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APUNTES

ONCOLOGÍA
2018

SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

Distribuido gratis por vetebooks.com


®
VETEB KS COM
NUNCA DEJES DE APRENDER
QUIENES SOMOS
Somos una sociedad civil, formada por un grupo multidisciplinario de médicos
veterinarios latinoamericanos enfocados en el área de oncología, que tienen
como objeto exponer la problemática del cáncer en veterinaria, difundir
conocimientos técnicos-científicos y crear vínculos de cooperación intelectual
para fortalecer el progreso profesional. 

Objetivos
√ Divulgar y promover la oncología veterinaria de manera ética
y responsable.
√ Fomentar en Latinoamérica la enseñanza, estudio e
investigación de la oncología veterinaria.
√ Estimular en Latinoamérica, la creación de redes
multidisciplinarias de trabajo que generen conocimientos
científicos aplicados a la práctica diaria en Oncología.  
√ Facilitar  el intercambio de información sobre nuevos avances
clínicos, diagnósticos y terapéuticos en Oncología Veterinaria
√ Organizar y realizar eventos científicos  que promuevan el
conocimiento en Oncología Veterinaria.
√ Difundir por medio de comunicaciones y publicaciones los
conocimientos alcanzados en la materia y dar cuenta de la
actividad societaria y la de sus integrantes
√ Propender a la vinculación y cooperación académica nacional
e internacional de sus integrantes, así mismo, con otras
áreas vinculadas a la oncología en general    
√ Desarrollar un ambiente de cordialidad y solidaridad entre sus
asociados y propender al mejoramiento intelectual y cultural de
los mismos.

3
¿Cómo localizarnos?
www.slovetunidos.com
Facebook: slovet
Twitter: @SLOVETonline
contacto@slovetunidos.com

¿Por qué asociarse a SLOVET?


SLOVET es una sociedad civil que procura asociar profesionales médicos
veterinarios   interesados en mantener una comunicación interactiva para el
aprendizaje y enseñanza de la oncología veterinaria en Latinoamérica. 

Los beneficios por pertenecer a la familia SLOVET son: 


• Educación continua a través de congresos realizados por SLOVET y por
otras asociaciones aliadas.
• Descuentos en cursos teóricos y prácticos de corta y larga duración a
desarrollarse con entidades de educación superior.
• Orientación en el manejo de casos clínicos y quirúrgicos mediante
interacción continua con todos los socios activos.
• Acceso a una base de información científica que incluyen resúmenes y
libros editados de conferencistas referentes en la oncología veterinaria.

¿Quiénes conforman la comisión directiva de


SLOVET?
Presidente: Martin Soberano (Argentina)
Vicepresidente: Lucas Campos de Sá Rodrígues (Brasil)
Vicepresidente: Alejandro Cervantes Arias (México)
Secretario: Jorge Luis Alvarez Gómez (Ecuador)
Tesorero: Osvaldo Vidal (Argentina)
Vocal titular: Rodrigo Fernando Montoya (Chile)
Vocal titular: Oscar Rodrigo Sierra Matiz (Colombia)
Vocal suplente: Alicia Decuadro (Uruguay)

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2018 ONCOLOGÍA
SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

INDICE

5
Capítulo 1: “Quimioterapia” . 12
Conferencista: Noemí del Castillo
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos

• Introducción . 14
• La quimioterapia y sus objetivos . 16
• Dosificación . 18
• Cómo hacerlo . 19
• Respuesta al tratamiento . 19
• Resistencia al tratamiento . 21
• Manejo y recomendaciones para la adecuada manipulación de las . 23
drogas oncológicas
• Toxicidad inmediata . 30
• Toxicidad temprana . 31
• Toxicidad retardada . 32
• Fármacos y ciclos celulares . 33
-Ciclofosfamida . 35
-Clorambucilo . 36
-Lomustina . 36
-Doxorrubicina . 37
-Mitoxantrona . 39
-Vincristina y vinblastina . 40
-Derivados del platino . 41
-Otras drogas . 41

6
Capítulo 2: “Mastocitoma” . 43
Conferencista: Noemí del Castillo
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos

• Introducción . 44
• Mastocitoma canino . 45
• Razas y localizaciones . 46
• Características clínicas . 51
• Citología de masa primaria . 53
• Citología de los ganglios linfáticos regionales . 57
• Punzar los mastocitomas: ¿Cuándo? . 58
• Estadíos del mastocitoma según la OMS . 58
• Apéndice 1: Correlación entre la citología y la histología . 60
• Tratamiento del mastocitoma . 61
-Diferentes protocolos quimioterápicos para el mastocitoma . 65
-Terapia de primera línea . 67
-Sobremedicación . 71
-Tratamiento de sostén . 72
-Resumen de la estrategia médica contra el mastocitoma . 72
• Mastocitoma indiferenciado . 74
• Pronóstico . 75
• Grado histológico como indicador pronóstico . 77
• Grados de Kiupel . 78
• Márgenes quirúrgicos como indicadores pronóstico . 80
• Indicadores pronóstico de los mastocitomas de alto grado . 81

7
Capítulo 3: “Quimioterapia metronómica” . 85
Conferencista: Noemí del Castillo
Tiempo aproximado de lectura: 5 minutos

• Introducción . 86
• Terapias antiangiogénicas . 88
• ¿Qué es la quimioterapia metronómica? . 88
• ¿Cuándo indicar quimioterapia metronómica? . 89
• Conclusiones . 90

Capitulo 4: “Sarcomas de partes blandas” . 95


Conferencista: Noemí del Castillo
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos

• Resumen . 96
• Introducción . 98
• ¿Cuáles son y cuáles no? . 100
• Etiopatogenia e incidencia . 101
• Diagnóstico . 102
• Manejo práctico . 103
• Estadificación . 105
• Subtipos histológicos . 107
• Tratamiento . 109
• Pronóstico . 113
• Seguimiento . 115
• Conclusiones . 115
• Apéndice 1: Radioterapia en sarcoma de partes blandas . 116
• Apéndice 2: Clasificación histológica y potencial metastático . 118
de los sarcomas de partes blandas

8
Capítulo 5: “Tumores digestivos no linfoma” . 120
Conferencista: Noemí del Castillo
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos

• Introducción . 122
• Tumores del aparato digestivo . 122
-Neoplasias orofaríngeas . 123
Tipos de neoplasias existentes . 127
Tratamiento . 127
-Melanoma oral . 129
Tratamiento . 130
-Carcinoma de células escamosas . 131
Comportamiento biológico . 132
Pronóstico . 133
Tratamiento . 134
-Fibrosarcoma oral . 135
-Osteosarcoma oral . 136
-Tumores tonsilares . 136
-Neoplasias salivales . 137
-Tumores de esófago . 138
Clasificación . 138
-Tumores gástricos . 141
Razas predispuestas . 141
Localización . 141
Tipos existentes en perros y gatos . 142
-Neoplasias intestinales . 143
-Tumores del intestino delgado . 143
-Tumor en el ciego . 146
-Tumores en el intestino grueso . 147
• Neoplasia de sacos anales . 148
-Signología clínica . 151
-Herramientas diagnósticas . 152
-Estadío clínico . 154
-Tratamiento . 156
-Pronóstico . 158
• Apéndice 1: Tumores orofaríngeos caninos . 160
• Apéndice 2: Tumores orofaríngeos felinos . 162

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2018 ONCOLOGÍA
SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

PREFACIO

10
Un puente al maravilloso mundo de la
oncología
Escucharás distintos acentos, verás caras nuevas, sentirás que algunos tienen
miradas alternativas sobre los mismos temas. Así somos, así está compuesta
la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET): somos
multiculturales, híbridos, diversos, inclusivos. Formamos una coalición
adaptativa compleja y entendemos que sin inclusión no hay prosperidad.

¿Quieres viajar con nosotros?


Nuestros Congresos anuales se organizan en distintos países de Latinomérica.
Este año en México, el próximo en Chile, Brasil, Colombia y más... Además
SLOVET te ofrece y gestiona, pasantías de perfeccionamiento para que
conozcas distintas maneras de ejercer la oncología.

¿Quieres capacitarte?
Dispones del Diplomado Universitario en Oncología Veterinaria, dónde los
profesores son todos nuestros socios fundadores y colegas “estrellas” invitados.
Es 100% online y con certificación de la Universidad Católica (UCASAL).
Su principal objetivo es ofrecer capacitación de excelencia, compartir el
conocimiento, generar un vínculo estrecho entre los profesores y alumnos y
que todo concepto sea de aplicación práctica para el medio latinoamericano
dónde vivimos.

Para nosotros es muy importante entender la realidad


de trabajo de los colegas con sus particularidades
socioeconómicas, culturales e individuales

La cooperación con otras Sociedades Latinoamericanas de Veterinaria nos


permitirá unir fuerzas y hacer “foco” en temas específicos y que requieran de
una visión integral. Un ejemplo sería la dermatología y el cáncer.

11
Creamos puentes con el mundo
Siguiendo nuestro progreso, en un mundo cada día más interdependiente,
debemos ampliar nuestra idea de comunidad. El contar contigo y con miles de
colegas de Latinoamérica nos hace fuertes y nos permite relacionarnos con otras
Sociedades de Oncología Veterinaria del mundo como la Americana (VCS),
la Europea (ESVONC) y la Japonesa (JSAS). De esta forma “jugaremos” el
Mundial de Oncología Veterinaria a desarrollarse en Japón 2020.

Crear puentes es nuestra meta, que cada uno de nuestros socios pueda
desarrollarse y acceder al conocimiento y al perfeccionamiento en oncología

Pero siempre hay un primer paso en el inicio de nuestra carrera: ese


paso es inscribirte sin costo de ingreso en la Sociedad Latinoamericana
de Oncología Veterinaria (SLOVET). Tienes dos opciones para hacerlo:

1) Google Forms
https://goo.gl/forms/NFHiyYZCnDG1Z60R2
2) Email
contacto@slovetunidos.com

Luego de completar dicho formulario, podrás interiorizarte y recibir información


contínua de todas nuestras actividades como: el Congreso SLOVET 2019,
el Diplomado Universitario en Oncología Veterinaria SLOVET/ UCASAL,
la Bolsa de Trabajo para oncólogos SLOVET, las Pasantías SLOVET, los
Trabajos de Investigación Multicéntricos SLOVET, leer libros como el que
tienes en tus manos, y mucho más.

“La arquitectura básica de una Sociedad del siglo XXI resiliente y próspera
tiene que ser una red de comunidades sólidas” (Thomas Friedman)

Bienvenidos a SLOVET, una comunidad dónde sus integrantes son protegidos,


respetados y conectados.

Dr. Martín Soberano, DVM


Presidente
Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET)
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2018 ONCOLOGÍA
SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

CAPÍTULO I

13
QUIMIOTERAPIA

Conferencista: Noemí del Castillo.

Primera diapositiva.

14
Introducción

El presidente del Colegio de Médicos Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires, Dr. Osvaldo
Rinaldi, recibe el diploma de miembro honorario de la Sociedad Latinoamericana de Oncología
Veterinaria (SLOVET). Entrega la distinción la Dra. Cecilia Menéndez, miembro fundador por
Uruguay.

“Una sola salud. Todos debemos ser transmisores de este concepto porque
formamos parte de una misma salud y, como veterinarios, tenemos la
responsabilidad de la salud pública. Los veterinarios debemos trabajar de
manera mancomunada con otras profesiones. Muchas veces no nos dejarán
integrarnos pero lo mismo sucede en todo el mundo. Seamos difusores del
compromiso que tenemos los veterinarios con la salud. No importa el ámbito
en que actuemos y, siempre, hagámoslo profesionalmente”, dijo el Dr. Osvaldo
Rinaldi, presidente del Colegio de Veterinarios de la Provincia de Buenos
Aires durante la inauguración de las X Jornadas Internacionales de Veterinaria
Práctica.

15
Acto inaugural.

Luego presentó a la española, Noemí del Castillo, graduada en la Universidad


Complutense de Madrid y referente europea en oncología. Es, a su vez, docente
en la Universidad Alfonso X El Sabio, de la misma ciudad capital española.

16
Elección del mejor tratamiento
Evento en células Intervención
neoplásicas
Mutación genética. Terapia genética.
Terapia endócrina e inhibidores
Activación del receptor.
de la tirosin quinasa.
Inhibidores de la transducción.
Transducción de señales. Señales: tirosin quinasa o
dependiente de receptor.
Mitosis. Citotóxicos.
Crecimiento tumoral. Agentes antiangiogénicos.

“Las drogas actúan en distintos puntos dentro de la célula tumoral y con


distintos mecanismos como la anti angiogénesis o la inducción a la apoptosis
celular”, dijo Noemí.

Quimioterapia
• Tratamiento de neoplasias diseminadas
• Aclarar objetivos y costos
• El veterinario debe conocer:
√ Comportamiento biológico del tumor
√ Probabilidad de éxito con quimioterapia
√ Toxicidad asociada al tratamiento

La quimioterapia endovenosa actúa sólo en las células que están ciclando, sólo
afecta a las que se están dividiendo.
“La quimioterapia actúa bien en los tumores con gran actividad mitótica como
los hemopoyéticos. Sin embargo, es poco efectiva en los tumores grandes, con
enfermedad macroscópica”, dijo la española.

17
Quimioterapia:
• Objetivo principal: calidad de vida
• Objetivo añadido: regresión/control tumoral
• Índice terapéutico: dosis tóxicas/dosis terapéuticas
• Dosis máxima tolerada
• Intensidad de dosis
• Beneficio terapéutico: sinergia
El objetivo de nuestra terapia será siempre la calidad de vida.

“Cuando mencionas la palabra quimioterapia la gente se pone tensa y piensa en


los efectos colaterales de la especie humana. En medicina veterinaria buscamos
la calidad de vida no la cura, transformar el tumor en una enfermedad crónica”.

Es igual de efectivo que tengamos una respuesta parcial o


completa: mientras siga teniendo ventajas en la calidad de
vida, ¡vale la pena!

Para ejemplificar esta parte de su disertación, Noemí mostró un cuadro de los


resultados en casos con linfomas, según terapias con una o varias drogas.

Respuesta del linfoma canino a terapias con una droga (doxorrubicina),


protocolos combinados, y la combinación de protocolos con doxorrubicina.
Tasa de Remisión Sobrevida
Números
Tratamiento remisión media media
de perros
(%) (meses) (meses)
Doxorrubicina
243 74,2 +/- 9,5 5,3 +/- 1,1 7,3 +/- 1,3
sola
Combinaciones 324 76,6 +/- 8,0 4,7 +/- 1,0 8,0 +/- 1,1
Combinaciones 11,9 +/-
618 80,0 +/- 9,5 8,8 +/- 2,3
+ Doxorrubicina 3,9

18
Dosificación
La funcionalidad de la médula ósea es dependiente del metraje cuadrado del
animal y varía en función de su metabolismo basal, flujo sanguíneo, gasto
cardíaco, disponibilidad del fármaco, entre otras cuestiones.

M2= [A x (peso en gramos) 2/3] / 10,000.

Perro:
M2= [10,1 x (peso en gramos) 0,66] / 10,000

Gato:
M2= [10 x (peso en gramos) 0,66] / 10,000

En animales que tengan una médula ósea con escasa


capacidad se recomienda una dosificación basada en
miligramos de la droga por kilo de peso.
Un punto importante es establecer la dosis máxima tolerada para evitar que
sobredosifiquemos y tengamos efectos colaterales.
“Necesito que haya intensidad de dosis y que los tejidos sanos tengan tiempo
de recuperación”, dijo Del Castillo.

Permitir la regeneración tisular es clave.

Modalidades de tratamiento quimioterápico:


• Tratamiento primario o neoadyuvante
• Tratamiento adyuvante
• Tratamiento de inducción
• Tratamiento de consolidación
• Tratamiento de mantenimiento
• Tratamiento de rescate
• Tratamiento paliativo
• Radiosensibilización

19
Cómo hacerlo
“Las drogas oncológicas se dosifican por metro cuadrado, excepto en gatos y
perros menores de 15 kilos de peso. No debo hacer una regla de tres simple porque
es una ecuación no lineal y siempre deberé remitirme a la tabla de conversión de
kilos a metros cuadrados”.

Una aplicación gratuita nos permite saber la tabla de conversión de kilos a


metros cuadrados: Vetcalc.

“Hay una versión gratuita que probé y es fiable. Al principio tuve mis dudas
pero la pueden utilizar sin problemas”, dijo Noemí.
Es importante que todos hablemos el mismo idioma y sepamos qué es una
respuesta completa, qué constituye una respuesta parcial, entre otros conceptos.

Respuesta al tratamiento
Medidas de respuesta al tratamiento y a la terapia contra el cáncer.

Término Abreviación Descripción


Remisión/ Respuesta Desaparición completa del
CR
completa. tumor y de sus signos.
Reducción del volumen
Remisión/ Respuesta tumoral > o igual al 50%,
PR
parcial. o reducción del diámetro
tumoral máximo > 30%.
Ni aumento ni reducción
del tamaño tumoral o de sus
Enfermedad estable. SD
síntomas (Ejemplo: +/- 20%
de cambios en su diámetro).
Aumento del volumen >25%
o de su diámetro máximo >
Enfermedad progresiva. PD
20%; aparición de nuevas
lesiones.

20
Término Abreviación Descripción
El valor de la mediana para un
grupo de individuos tratados
con una terapia en términos
Duración de la
del tiempo que lograron
respuesta media/
MDR/ MDS las respuestas completas
Duración media de la
o parciales (MDR), o el
sobrevida.
tiempo de sobrevida luego
de la implementación del
tratamiento (MDS).
Cantidad de tiempo pasado
sin evidencia de crecimiento
Intervalo libre de
tumoral (PFI), o la sobrevida
progresión/ Sobrevida PFI/ PFS
sin crecimiento progresivo
sin progresión.
del tumor desde el inicio de la
terapia (PFS).
Tiempo que pasa sin
Intervalo sin
recurrencia de la enfermedad
enfermedad/
DFI/ DFS (DFI), o la sobrevida del
Sobrevida sin
paciente luego de la terapia
enfermedad.
(DFS).

“La respuesta completa es, en pocas palabras, cuando desaparece el tumor.


La remisión parcial tiene una respuesta pero sin completar una reducción del
50% de la neoplasia. Y la enfermedad estable es cuando no hay cambios”, dijo
Noemí.

De las tres anteriores se agregó un concepto novedoso: el


beneficio clínico o biológico.
“Si el animal está mejor, da lo mismo que tenga una enfermedad estable o una
respuesta parcial”, dijo la oncóloga española.

21
Resistencia
Se la denomina en inglés multidrug resistance, es decir, resistencia a múltiples
drogas.
“Es un mecanismo de resistencia adquirida y un tumor puede ser resistente a
varias drogas”.

¿Cómo lo hace? ¿Cómo el tumor se hace indemne al daño?


• Reparación del ADN
• Detoxificación/ absorción
• Resistencia a la apoptosis

Es un problema en todo el mundo. El principal mecanismo es la expresión


de la glucoproteína P que expulsa el fármaco de la célula tumoral y la hace
resistente.

Es una proteína (MDR1) sintetizada por el gen ABCB1. Supone una barrera de
distribución del fármaco a los tejidos diana.

22
Sustratos seleccionados por la glucoproteína P
Agentes antitumorales Doxorrubicina
Docetaxel
Vincristina
Vinblastina
Etopósido
Actinomicina D
Hormonas esteroides Aldosterona
Cortisol
Dexametasona
Metilprednisolona
Agentes antimicrobianos Eritromicina
Ketoconazol
Itraconazol
Tetraciclinas
Doxiciclina
Levofloxacina
Sparfloxacina
Opioides Morfina
Loperamida
Butorfanol
Sustratos seleccionados por la glucoproteína P (continuación)
Drogas para el corazón Digoxina
Diltiazem
Verapamilo
Talinolol
Inmunosupresores Ciclosporina
Tacrolimus
Agentes misceláneos Ivermectina y otras avermectinas
Amitriptilina
Terfenadina
Ondansetron
Domperidona
Acepromazina
Vecuronium

También han descubierto razas dónde es más fácil encontrar mutaciones de la


glucoproteína P, en especial, perros pastores (Collie, Pastor australiano, Pastor
inglés, Ovejero Alemán, Border Collie) y de avistamiento (Whippet y Silken
windhound).

23
Manejo
Debemos evitar los efectos secundarios para el personal y/o propietario por
la exposición crónica a bajas dosis de drogas oncológicas (teratogénesis,
infertilidad, carcinogénesis, etc.).

“Uno de los puntos más importantes de esta disertación son los riesgos
laborales. Los quimioterápicos son tóxicos. Es súper importante protegernos”.

Los riesgos son: aerosoles, contacto cutáneo y la ingesta.

¿Se pueden ingerir accidentalmente los quimioterápicos?


Parecería una locura pero un abuelito puede confundir sus medicaciones y
tomar la ciclofosfamida del perro. También debemos evitar la fragmentación
de los comprimidos.

Recomendaciones para la adecuada manipulación


de drogas oncológicas.

24
• Área especifica:
√ Cámara de flujo laminar
√ Sistemas cerrados (Phaseal®)
• Inyectables:
√ Bata
√ Gafas
√ Mascarillas (N95)
√ Guantes (nitrilo, dobles)
• Vía oral:
√ No fragmentar
√ Manejo con guantes
√ No en la cocina

En el mundo ideal deberíamos tener una cámara de flujo laminar, pero es


muy cara (3.000 a 4.000 euros) y muchos hospitales españoles de humanos ni
siquiera la tienen.

25
Entonces, ¿Cómo podemos protegernos?
Hay que tener un sistema preparado:
1.- Trabajar en una zona tranquila, sin que ingrese gente ni exista demasiado
movimiento.
2.- Utilizar papel absorbente en la mesada de preparación y, si cae droga,
neutralizarla con alcohol o lejía (cloro).
3.- Uno debe vestirse con bata quirúrgica y doble guante de vicrilo (no los de
látex).

¿Por qué doble guante? ¿Para que no pase la droga?


No, no son corrosivas. Se usan dos guantes porque, si se
rompe uno, tendré el otro abajo.

“Hay que cobrar por estos servicios. No puede ser lo mismo la consulta de
control post quirúrgica que una consulta de infusión de quimioterápicos. Una
revisión la cobro 30 euros y una consulta de administración de quimioterapia,
unos 54 euros”, dijo Noemí del Castillo.
“Aquí soy pesada”, dijo la española. Y agregó: “Nos tenemos que cuidar. Y si
utilizamos la vía oral, evitar partir los comprimidos. Si lo hacen, no utilicen el
mismo cuchillo de la cocina y evitar guardar las drogas en el refrigerador con
comida”.

Sistema Phaseal

¿Lo tienen aquí?


¿Es caro?

26
Yo lo utilizo hace 10 años y lo cobro aparte. En un dispositivo que se inserta
en el frasco y permite la manipulación segura del fármaco, sin posibilidades de
pérdidas ni goteo. Lo comencé a utilizar muy puntualmente y ahora todos los
colegas lo utilizan.

Fuentes de contaminación:
• Viales
• Superficies de trabajo
• Paciente:
√ Heces
√ Orina
√ Fármaco y/o metabolitos activos
√ Vómitos
√ No son agentes contaminantes: saliva, pelo, piel.

Pocos estudios existen sobre la eliminación de las drogas en heces, vómitos u


orina: ocurriría durante las primeras 24 horas.

“No hay residuos de fármacos en saliva, pelos o piel. Es clave


saberlo para aquellos animales que conviven con niños”.

27
Según un estudio de 2010, la ciclofosfamida se elimina en las primeras 24 horas, la Vincristina/
vinblastina en 3 días y la doxorrubicina puede tardar hasta una semana en eliminarse. Bajas
concentraciones de doxorrubicina pueden encontrarse hasta 21 días después de la infusión.

“El primer paseo es crítico y por eso, lo tenemos que llevar a una zona poco
transitada. Si vomita o tiene diarrea, limpiar con cloro diluido en agua”, dijo
Del Castillo.

Lo que queda del frasco vacío debe ser eliminado en un dispenser amarillo
para citotóxicos. Debe ser retirado por una empresa acreditada. También
descartar guantes, viales, jeringas, etc. Estos contenedores deben estar en la
sala de manipulación como en la de infusión.

28
¿Todos tienen esto?, preguntó la española.
No, seguramente. Pero yo debo contar el trabajo ideal para ir acercándonos
poco a poco.

Limpiar las superficies con jabón (pH 4 o 10) y/o alcohol.

Toxicidad

“Del 80 a 90% de los pacientes no sufrirán de efectos


colaterales”.

Las características de la toxicidad de las drogas oncológicas son:


• No selectiva
• Bajo índice terapéutico
• Cinética (acción dosis dependiente)
• Dianas:
√ Órganos y sistemas
√ Obesidad
√ Especie: perro > gato
√ Raza: Cocker Spaniel, Collie, Westie (WHWT).

¿Pasa algo si come un poco menos? Nada.


¿Necesita tratamiento sintomático? Lo damos.

Recuerden que la toxicidad no es selectiva.


“Lo que veo habitualmente es una variabilidad individual entre los pacientes.
Pero los años me han hecho aprender algunos trucos y uno de ellos es comentar
los riesgos. No decir que no sucederá nada porque seguramente acontecerá. Y
el cliente se descargará en las redes sociales. En España hay mucha agresividad
contra el médico veterinario, no se cómo es en Latinoamérica”.
Un ejemplo de variabilidad individual lo dio sobre su persona: Noemí no tolera
la amoxicilina-ácido clavulánico. “Me siento fatal con estos antibióticos”,
agregó la colega.

Repitió que la toxicidad no es selectiva y que la obesidad juega en contra.

“Por primera vez en la historia de la medicina veterinaria,


los perros son más sensibles que los gatos, en este caso, a las
drogas oncológicas”.

29
Origen y órganos más sensibles
Los tejidos más afectados son los de alta tasa de replicación, por ejemplo,
la médula ósea. Esta trabaja constantemente y la neutropenia es el mayor
factor limitante de las terapias oncológicas.

La colega exhibió el cuadro de los grados de toxicidad según VCOG. Van del
grado 1 al 5.

Terminología sobre los efectos adversos luego de la infusión de drogas


quimioterápicas en perros y gatos, según Veterinary Cooperative Oncology
Group (VCOG- CTCAE).

Grados de efectos adversos Tipo


I Asintomática
II No necesita medicación de urgencia
Sintomática, respuesta moderada a la
III
medicación
IV Compromiso de vida
V Muerte

Tipos de Inmediata Temprana Tardía


toxicidades
Tiempo Semanas, meses,
24 a 48 horas. 2 a 4 días. años…
Leucopenia,
Anorexia, anemia,
Signología vómitos, trombocitopenia, Cardiomiopatía.
flebitis, fallo renal,
eritema, fiebre. estomatitis.
Observaciones Reacción de - -
anafilaxia.

30
Toxicidad inmediata:
• Con L- Asparaginasa:
√ Por vía endovenosa. Administrar siempre por
vía intramuscular
√ Reacción 1 hora después de la infusión
• Con Doxorrubicina (prevención):
Clorfeniramina 0,5 mg./ kg. IM
Dexametasona 0,1 mg./ kg. SC
Metilprednisolona 1 mg./ kg. EV

Identificaremos la toxicidad inmediata por la rapidez de su aparición y los


signos asociados: anorexia, náuseas, vómitos, flebitis, eritema, fiebre.

Las náuseas son de origen central (cuando es inmediata) o por


irritación (cuando es temprana).

“La droga de elección es el maropitant, 2 mg. / kg. PO o 1 mg. / kg. SC. Hay
que mantener la administración oral durante 4 días y valorar la metoclopramida
en los casos que no tengamos el maropitant”, dijo la española.

La doxorrubicina puede causar arritmias cardíacas, las cuales desaparecen si


la infusión es lenta, es decir, mayor de 30 minutos.

31
Toxicidad temprana
Tendremos problemas digestivos, de neutropenia y trombocitopenia.
El aparato digestivo le sigue a la médula ósea, en un segundo lugar de
quimiosensibilidad. “Es un problema parecido al parvovirus”, dijo Noemí.

• Efecto directo sobre el epitelio gástrico e intestinal


• 1 a 5 días después
• Anorexia en las primeras 24 horas (origen central), vómitos, diarrea
• Gato medicado con ciclofosfamida tiene alteraciones del gusto y
estomatitis
• Casos de pancreatitis con L- asparaginasa, prednisona/prednisolona

Podemos tener casos de pancreatitis con L- asparaginasa.

Neutropenia
• Antibioticoterapia profiláctica
• Tiempo de recuperación de la médula ósea:
√ Nadir 5 días
√ Lomustina, melfalano, carboplatino es retardada.

Trombocitopenia: sólo en los tratamientos prolongados.

32
“Durante la quimioterapia pueden reducirse hasta 70.000- 80.000 plaquetas
por µl. Las trombocitopenias severas pueden ocurrir con Lomustina,
doxorrubicina, citarabina y melfalano. Por el contrario, con Vincristina
tendremos trombocitosis”, dijo Noemí Del Castillo Magán.

Grados de trombocitopenia
Trombocitopenia grado I > 100. 000 plaquetas por µl
Trombocitopenia grado II 99.000- 50.000 plaquetas por µl
Trombocitopenia grado III 49.000- 25.000 plaquetas por µl
Trombocitopenia grado VI < 25.000 plaquetas por µl
Muerte

Toxicidad retardada
Tenemos dos problemas que pueden darse con el tiempo: cistitis hemorrágica
estéril y cardiotoxicidad acumulativa.
La cistitis hemorrágica estéril acontece en el 10 a 15% de los perros, siendo muy
rara en gatos. “Debemos hacer una detección temprana, dar la ciclofosfamida
de mañana con o sin el corticoide y con furosemida”, dijo Noemí.

Hablemos de la neutropenia
Noemí del Castillo amplió el tema de la neutropenia. Aclaró la fisiopatología
del problema y sus características principales.

“La médula ósea es muy sensible a las drogas porque tiene un alto índice
mitótico y factores de crecimiento: entre un 60 a 70% de sus células
están en actividad. Los neutrófilos tienen un tiempo de diferenciación en
la médula ósea de 5 a 7 días y en circulación de 6 horas (las plaquetas
circulan, por el contrario, por 7 días y los glóbulos rojos por 3 meses).

La neutropenia es dosis limitante.


“Con neutrófilos < 1.000/ µl. tendremos riesgo de sepsis. Habrá daño
a los eritrocitos, translocación bacteriana (Gram negativos) y falta de
neutrófilos. La sintomatología es vaga, con un animal decaído, que no
come, débil y con vómitos. Puede tener la temperatura corporal elevada*
o baja (shock)”.

33
¿Cuál es el tratamiento de un animal neutropénico con o sin síntomas?
Lo primero es administrar antibióticos.
Hay múltiples opciones:
• Cefovecina
• Amoxicilina- clavulánico
• Sulfa Trimetropin
• Marbofloxacina
• Metronidazol
*Sobre los grados de fiebre, Noemí compartió el siguiente cuadro.

Grados de fiebre Temperatura y duración


Grado I 39,5 - 40° C
40 - 41° C < 6 horas
Grado II
(no necesita hospitalización)
41 - 42° C > 6 horas
Grado III
(necesita hospitalización)
Grado IV >42° C
Grado V Muerte

Drogas utilizadas durante la administración


“Yo no utilizo los antihistamínicos”.

Deberemos tener los mismos cuidados que durante una


transfusión de sangre.
Monitorear los signos vitales como frecuencia respiratoria y cardiaca,
temperatura, pulso, color de mucosas, etc.
“Las plaquetas son las grandes olvidadas del hemograma”, dijo la española.
Lo importante es la serie de hemogramas durante el tratamiento: ver si las
plaquetas bajan un poco cada sesión. “Las tengo que vigilar de cerca”, agregó
Noe.

La neutropenia la tengo que interpretar junto con los signos


clínicos.

34
“La mayoría de mis pacientes son derivados y me cuesta bastante conocer
todos los datos. Por eso me recuesto mucho en la clínica”, dijo Del Castillo.

¿Cuándo preocuparse con la baja de neutrófilos?


Cuando bajan de 1000.

“Si al paciente con quimioterapia, lo veo cansado al 5° día, es para preocuparse.


La gente dirá que está raro. No sucede en los primeros días sino entre el quinto
y el séptimo día. En los primeros días acontecen los signos agudos”.

¿Cómo prevengo la sepsis?


Doy antibióticos amplio espectro. Antes usaba trimetropin-sulfa pero tuve
muchas reacciones cutáneas y nunca más volví a utilizarlo. Lo que más me
gusta es la Marbofloxacina. Si tengo menos de 1000 neutrófilos, pongo un
catéter endovenoso y lo trato por dicha vía (riesgo de shock séptico). También
uso el metronidazol a dosis baja, de 7 mg. / kg. y los probióticos. Recordar que
la fiebre es un indicador de neutropenia. Finalmente, les comento que no hago
tomar la temperatura rectal todos los días: sólo cuando lo notan raro.

La fiebre es un indicador de neutropenia.

Cada fármaco, un fase del ciclo celular diferente


Cada droga va a actuar en una fase celular propia.

“No hablaré de todas y cada una de las drogas oncológicas”, aclaró la española.

¿Cuál es el ABC de las drogas oncológicas?


Doxorrubicina, ciclofosfamida y vincristina.

“Es un ejemplo de protocolo dónde atacamos por varios frentes para llevar a la
célula a la apoptosis”, dijo Noemí.

La doxorrubicina, ciclofosfamida y vincristina son a la oncología lo que la


amoxicilina- ácido clavulánico y el metronidazol a la Antibioticoterapia.

35
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es una droga oncológica alquilante, no específica de fase.
Requiere activación hepática y su excreción es renal. La disponibilidad es para
su administración oral o inyectable:

“Hace unos años salió un trabajo que dijo que la ciclofosfamida oral tiene
los mismos resultados que la parenteral. Por eso la utilizo oral, 250 a 300
mg. / m2. Por ejemplo, un gato necesita sólo un comprimido de 50 mg. de
ciclofosfamida”, dijo Noemí del Castillo Magán.

Pero, la ciclofosfamida tiene una toxicidad especial: cistitis. Para evitar


dicho efecto adverso deberemos forzar la diuresis con furosemida o solución
salina. “En su metabolismo, la ciclofosfamida se trasforma en acroleína, una
sustancia sumamente irritante de la vejiga. La cistitis hemorrágica limita su
uso y la forma de disminuir esta toxicidad es suministrar los comprimidos por
la mañana y con diuréticos (dosis mínima de furosemida, 1 a 2 mg. / kg.).
“Con este esquema, hace siglos- sic- que no tengo una cistitis con ciclofosfamida.
Uso también antiinflamatorios no esteroides y nutracéuticos. Con relación a la
cistitis por la ciclofosfamida, sólo tuve que sacrificar un animal en mi carrera”,
agregó la oncóloga.

36
Indicaciones de la ciclofosfamida: linfosarcomas, tumores de mamas
en caninos, mieloma múltiple, anemia hemolítica inmunomediada,
quimioterapia metronómica.

Efectos adversos de la ciclofosfamida


• Mielosupresión (nadir en 7 días)
• Gastrointestinal (anorexia en gatos)
• Alopecia (capa de crecimiento continuo)
• Cistitis hemorrágica (sustituir por clorambucilo):
√ Prevenir dividiendo la dosis, por las mañanas,
con furosemida
√ AINE/ corticoide
√ Cultivo de orina
√ Antiespasmódicos
√ Durante 3 a 6 meses.

Clorambucilo
Es otro fármaco alquilante que se difunde de modo pasivo y se metaboliza en el
hígado. La absorción oral es muy rápida y tiene excreción inactiva en heces y orina.

“Me encanta el clorambucilo”.

Dijo la oncóloga: “Hace unos años era fácil conseguirlo pero ahora es imposible.
No hay clorambucilo en España y lo tengo que importar (de Andorra). Si lo
tuviera, lo utilizaría más que la ciclofosfamida”.

Indicaciones del clorambucilo: linfosarcoma de bajo grado en gatos,


leucemia linfocítica crónica, mieloma múltiple, quimioterapia metronómica.

Lomustina
La lomustina es un alquilante peligroso, pero bien utilizada es una buena droga.
Atraviesa la barrera hematoencefálica y requiere activación hepática.
“Desde que aparecieron los inhibidores de tirosin quinasa la utilizamos menos.
Como dije antes respecto al clorambucilo, tampoco tenemos lomustina en mi
país”, agregó la española.
Esta droga eleva las enzimas hepáticas. “Agrego SAMe y silibina por la
hepatotoxicidad. Es caro si estas drogas se agregan al protocolo”.

37
Indicaciones de la lomustina: linfosarcomas, mastocitomas, tumores del
sistema nervioso central, sarcomas histiocíticos.

Efectos adversos de la lomustina


• Mielosupresión:
√ Perro 1- 2 (1- 6) semanas
√ Gato 1- 4 (1- 6) semanas
• Trombocitopenia (10- 21 días)
• Hepatotoxicidad:
√ Agregar SAMe y silibina

Doxorrubicina
A diferencia de las anteriores, la doxorrubicina no es un alquilante sino un
antibiótico antitumoral.

¿Cómo actúa la doxorrubicina a nivel celular?


Se intercala con el ADN, inhibe el ARN y las ADN polimerasas así como
también la topoisomerasa II. Además alquila el ADN, oxida y altera la
homeostasis celular del calcio, entre otras funciones.

38
“Es una droga maravillosa. La utilizamos en todos los protocolos menos en
los de mastocitoma. Recuerden no dar doxorrubicina en mastocitoma porque
pueden tener una reacción anafiláctica por la degranulación de los mastocitos”.

La doxorrubicina se utiliza en todos los protocolos menos en


los de mastocitoma.

Como todas las drogas, hay que saber utilizarla. En especial, tener conciencia
de su cardiotoxicidad en pacientes con soplo o predisposición racial a
cardiomiopatía dilatada.

“Si tenemos toxicidad inmediata usaremos antihistamínicos y corticoides”,


dijo Noemí.

Indicaciones de la Doxorrubicina: linfosarcomas, tumores de mamas en


caninos, mielomas, leucemias, sarcomas, etc.

¿Cómo administrar la doxorrubicina y que recaudos deberemos tener?


• Durante 30 a 40 minutos, monitorizado
• Tasa de infusión 0,5 mg/ ml.
• Ecocardiografía (fracción de acortamiento):
√ Antes de empezar y con la tercera dosis
√ Si la fracción de acortamiento se reduce, dar
√ carbedilol 0,5 mg./ kg./ 12 hs.

Efectos adversos de la doxorrubicina: mielosupresión, nefrotoxicidad en


gatos, alopecia, trastornos gastrointestinales, estomatitis, extravasación.

En el momento de la infusión, la española utiliza maropitant y lo sigue por 3 a


4 días. Evita la sensación de náuseas y malestar. “Si no consiguen maropitant
o les resulta muy caro, pueden dar metoclopramida. No es igual pero ayuda”,
recomendó Del Castillo.

Concentración de la doxorrubicina durante su administración: 0,5 mg.


por ml.
Lo ideal es un pasaje en 30 a 40 minutos. Por eso, en un perro de talla pequeña,
diluir la droga en 100 cc. y en 250cc. en un perro de talla grande.

39
Evitar la extravasación de la doxorrubicina

“Ni la doxorrubicina ni la Vincristina se pueden extravasar.


Lo mismo que el tiopental, son drogas muy irritantes”,
exclamó la disertante.

¿Qué hacer si se extravasa la doxorrubicina?


En el mismo momento del accidente:
• Aspirar sangre
• Infiltrar con solución salina
• Aplicar una pomada con hidrocortisona
• Infiltrar los bordes de la cicatriz con corticoides

Mitoxantrona
Es un análogo sintético de la doxorrubicina. Se elimina por heces y en orina con
menos de un 30% sin cambios. “Hay que tener cuidado con la mielosupresión y
sus efectos adversos, además, incluyen anorexia en gatos, alopecia, trastornos
gastrointestinales, letargia”.

40
“Es casi igual a la doxorrubicina pero menos tóxica y se puede
administrar en bolo. El problema es que en España es muy
cara”, dijo Noemí.

Vincristina y vinblastina
Son alcaloides de la vinca con toxicidad relacionada con la dosis. Se difunden
rápidamente en los tejidos y se eliminan con velocidad por vías hepática y
biliar (renal < 10- 20%).

Los efectos adversos reportados son: mielosupresión (vincristina menor


que vinblastina), trastornos gastrointestinales, trombocitosis (vincristina),
neurotoxicidad perisférica en tratamientos prolongados, íleo paralítico y
estreñimiento (gatos), extravasación.

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42

Derivados del platino


Este grupo de drogas actúan sobre las bases del ADN, generando enlaces
cruzados entre las dos hebras. Se unen a las proteínas plasmáticas y tisulares;
su eliminación es renal: para el cisplatino de 5 días y para el carboplatino de
24 horas.

“El carboplatino aventaja al cisplatino y puede ser administrado a los gatos,


no necesita diuresis previa y tiene indicaciones para osteosarcoma, melanoma,
tumores de cabeza y cuello y carcinomas nasales”, dijo Noemí del Castillo.

Otras drogas (corticoides y AINEs)


Los glucocorticoides son útiles en los tumores de células redondas. Interactúan
con los receptores de glucocorticoides y generan apoptosis por mecanismos
desconocidos.

La dosis de prednisolona en perros es de 2 mg./ kg. o 40- 50


mg./ m2 cada 48 horas. La dosis para los gatos es de 5 mg.

Efectos adversos de los corticoides


Poliuria/ polidipsia Alopecia Pancreatitis aguda
Cushing iatrogénico Ulceras digestivas Diabetes mellitus
Hepatomegalia Atrofia muscular Jadeo

Los AINES (antiinflamatorios no esteroides) también son útiles y en la


actualidad se recomienda elegir el que mejor tolere el paciente.

La síntesis de COX-2 está inducida por: lipopolisacáridos, citoquinas, IL 1,


IL2, TNF, oncogenes, factores de crecimiento, promotores tumorales.

42
Antiinflamatorios no esteroides (AINES).

“Antes hablábamos que los COXIB eran mejores que los más antiguos
(piroxicam, meloxicam) pero hoy cambió. Comenzó como una panacea y
ahora vemos que todas las drogas tienen sus pros y contras”, dijo Noemí del
Castillo.

PERRO GATO
COX- 2 positivo COX-2 negativo COX- 2 COX-2 negativo
positivo
-Carcinoma -Linfosarcoma - Carcinoma - Carcinoma
de células -Mastocitoma de células de células
transicionales -Hemangiosarcoma escamosas oral escamosas
-Osteosarcoma -Sarcoma - Carcinoma cutáneo
-Carcinoma de histiocítico de células - Linfosarcoma
células escamosas transicionales - Carcinoma
cutáneo (vejiga (mamario,
-Carcinoma nasal urinaria) pulmonar,
-Melanoma oral intestinal)
-Carcinoma - Sarcoma
prostático del sitio de
-Carcinoma renal inyección.
-Carcinoma
colónico
-Carcinoma de
células escamosas
oral
-Carcinoma
mamario

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APUNTES

2018 ONCOLOGÍA
SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

CAPÍTULO II

44
MASTOCITOMA

Conferencista: Noemí del Castillo.

Primera diapositiva.

45
Introducción
“Lo más importante que tienen que saber es que el mastocitoma es una
neoplasia difícil, muy difícil. No se puede dar una única pauta para el manejo
del mismo, querer aplicar la misma receta en todos los casos. Necesitaremos
un acercamiento multifocal, como en los tumores de mamas”, dijo la docente
de la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid.

Los mastocitos sólo se encuentran en los tejidos, nunca los veremos en la


sangre circulante.

“Los precursores de los mastocitos se diferencian a mastocitos maduros en los


tejidos. Poseen gránulos metacromáticos con tinciones de Giemsa y Azul de
Toluidina”, dijo la española.

Las sustancias bioactivas que contienen dichos gránulos son:


• Heparina
• Histamina
• Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF α)
• Proteasas
• Otros.

Los mastocitos participan fisiológicamente de la cicatrización, inducción de


la respuesta inmune inmediata, actividad antiparasitaria y reacción de los
venenos de insectos y serpientes.

46
Mastocitoma canino
Son el 16 a 21% de los tumores cutáneos caninos y deberemos tener una
aproximación multimodal.

“Lo importante que deberá ser este tumor, que dos empresas comercializan
productos exclusivamente para el mastocitoma”, dijo Noemí y se refirió al
toceranib (Palladia) y el masitinib (Masivet).

“Les contaré algo muy nuevo, que nosotros estamos usando


hace poco tiempo: la mutación en el exón 11. Es la única
mutación con valor pronóstico, es decir, es un factor
pronóstico independiente”, mencionó la colega.

Razas y localizaciones

Un mastocitoma en la raza Shar Pei siempre tiene mal


pronóstico.

La raza Pug tiene mastocitomas de bajo grado y los Boxer, los tan vapuleados
Boxer, tienen mejor pronóstico. Se cree que esto se debe a que aparecen a
temprana edad, aunque el pronóstico empeora con los años.

47
Se sugiere que el mastocitoma tiene una etiología genética.

Alto Riesgo Menor riesgo


Boxer Boston Terrier Shih Tzu
Pug Labrador Retriever Maltés
Bulldog inglés Golden Retriever York Shire Terrier
Pitbull Terrier Cocker Spaniel Chihuahua
Shar Pei Weimaraner Teckel
Rhodesian Schnauzer Caniche

No hay predisposición sexual clara y la edad media es de 8,8 años. “Es muy
infrecuente detectar un mastocitoma antes de los 4 años de edad. En las razas
Shar Pei y Bulldog francés, la edad media es de 7 años”, dijo Del Castillo.

48
Localización
Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo y su ritmo de crecimiento es
variable.

El sitio más frecuente es la piel:


• 50- 60% en el tronco;
• 25- 40% en las extremidades;
• 10% en la cabeza y cuello;
• < 10% en escroto, periné y prepucio.

“Prepucio y escroto: me pongo nerviosa. Y si la combinación es prepucio-


escroto- Shar Pei, mejor mirar para otro lado”.

49
La localización en el escroto es de mal pronóstico. “En el mastocitoma es
muy importante el lugar dónde aparece”.
También podemos encontrar mastocitomas en la cola y el dorso. Otras
localizaciones son:
• Conjuntiva, nasofaringe, laringe, cavidad oral, tracto gastrointestinal.
tracto urinario y médula espinal.
• A nivel visceral en médula ósea, bazo e hígado.
• Leucemia primaria.

Las presentaciones cutáneas pueden ser solitarias o múltiples (10- 21% de los
casos) y se cree que la raza Boxer está predispuesta mastocitomas en varios
sitios al mismo tiempo.

50
La raza Boxer está predispuesta mastocitomas múltiples.

“Si tienen múltiples tumores no significa peor pronóstico, y deberemos


diferenciar mastocitomas múltiples de metástasis. Las metástasis crecen en un
margen menor de 5 cm. del tumor primario”, aclaró Noemí Del Castillo.

Mostró una foto de una masa circumanal y dijo: “Los mastocitomas en esta área
se pueden confundir con adenomas de hepatoides”.

Receptor de la tirosin quinasa KIT (RTK)

El KIT se expresa en las células madre hematopoyéticas, melanocitos y


mastocitos.
La unión de KIT a su receptor de la tirosin quinasa provoca proliferación,
diferenciación y maduración de los mastocitos.

51
“La mutación en el gen c- kit acontece en el 25- 30% de los mastocitomas de
grado intermedio y de alto grado. Los exones afectados son los 8, 9, 11 y 12.
Esta mutación se relaciona con recidivas, metástasis y pobre pronóstico”,
agregó la oncóloga madrileña.

Características clínicas

Es un tumor con múltiples apariencias y, por eso, lo llaman el


gran imitador.

Podemos observar:
- Lesión eritematosa
- Edematosa
- Cambios de tamaño
- Prurito

52
Su apariencia incluye:
Nódulos o placas epidérmicas de tamaño variable
Normalmente alopécicos y ulcerados
Nódulos subcutáneos, blandos, no encapsulados y recubiertos de piel normal.

¿Dan metástasis?, preguntó Noemí Del Castillo.


Afirmativo, y en especial a los linfonódulos linfáticos regionales, bazo e
hígado. La metástasis pulmonar es rara.

Degranulación
La reconocemos por el eritema, inflamación, hemorragia local y retraso
en la coagulación. A nivel sistémico detectamos la liberación de histamina
a través de los daños en la mucosa gástrica (úlceras). Se observan úlceras
digestivas en entre el 35 al 83% de las necropsias. “En ocasiones, debido
a la manipulación de los nódulos, tendremos degranulación, eritema y
pápulas. Este signo es el llamado de Darier”, dijo Noemí. También la
degranulación puede darse durante la cirugía y tendremos un paciente
hipotenso severo y con alteraciones de la coagulación.

El signo de Darier es un factor pronóstico negativo.

Si punzamos o manipulamos una masa y se hincha, cambia de color, se erizan


los pelos…estamos en presencia de un mastocitoma de mal pronóstico. Muchas
veces al operar las masas tenemos problemas por la liberación de sustancias
vasoactivas. Noemí mencionó amigos cirujanos que perdieron el paciente
durante la intervención por este incidente.

Aproximación diagnóstica
Pasos:
1. Citología de la masa primaria
2. Citología de los ganglios regionales linfáticos
3. Ecografía del abdomen (si es necesario)
4. Citología de bazo e hígado (hay discrepancias)
5. Hemograma, bioquímica y urianálisis completo
6. Enfermedades infecciosas
7. No se realizan de rutina:
• Radiografía de tórax
• Punción de médula ósea

53
Diagrama frente a una masa compatible con mastocitoma

Citología de la masa primaria

Es diagnóstica entre el 91 a 96% de los casos. Las características generales son:


• Abundante celularidad
• Más del 50% de las células deben ser mastocitos
• Frecuente infiltrado de eosinófilos
• Frecuente infiltrado de fibroblastos activados no tumorales.

Mediante citología podremos establecer si es de grado bajo o indiferenciado.

Grado bajo

• Abundantes mastocitos con gránulos metacromáticos que ocultan el


núcleo
• Cuando se puede observar el núcleo no detectaremos atipías
• Numerosos gránulos extracelulares a consecuencia de la degranulación

54
¿Cuáles serían los pasos siguientes al diagnóstico citológico de un mastocitoma
de bajo grado?, preguntó Noemí.

Si el mastocitoma es bien diferenciado o indeterminado, sin indicadores


clínicos de malignidad, deberíamos preguntarnos si podemos palpar el
linfonódulo. Recordar que no implica aumento de tamaño.

No se palpa el linfonódulo: Valorar la posibilidad de realizar una ecografía


de la zona para intentar identificar el ganglio regional y realizar la punción
con aguja fina.

Podemos palpar el linfonódulo: realizar la punción con aguja fina. Si


es negativo, planificar el tratamiento, y si es positivo continuar con la
estadificación.

Grado indiferenciado
• Abundantes mastocitos con escasos o sin gránulos.
• Criterios nucleares de malignidad en >50% de las células:
√ Mitosis
√ Células multinucleadas
√ Núcleos irregulares
√ Anisocariosis

55
“Este trabajo de Filippo Scarpa (2014) demuestra que se puede conocer el grado del
mastocitoma con una punción con aguja fina. La exactitud es del 94%, con una sensibilidad del
84,6% y una especificidad del 97,3%. Lo malo es que se puede subestimar el grado en algunos
pacientes”, aclaró la oncóloga que es miembro honoraria de SLOVET.

En resumen, la citología nos permitirá saber si el mastocitoma es


claramente bien diferenciado o claramente indiferenciado. En el primero
de los casos, deberemos preguntarnos si hay indicadores clínicos de
malignidad y, si la respuesta es afirmativa, considerar la posibilidad de
que sea un mastocitoma indiferenciado.

Mastocitoma de alto grado.

56
¿Cuáles serían los pasos siguientes al diagnóstico citológico de un mastocitoma
de ALTO grado?, volvió a preguntar Noemí.

Si el mastocitoma es indiferenciado o bien diferenciado/indeterminado pero


con indicadores clínicos de malignidad, deberíamos saber si podemos palpar
el linfonódulo. Recordar que no implica aumento de tamaño.

No se palpa el linfonódulo: Continuar con la estadificación...

Podemos palpar el linfonódulo: realizar la punción con aguja fina. Si es


negativo deberemos saber si lo podremos tratar de manera segura. Si no
podemos, continuar con la estadificación.

Citología de los ganglios linfáticos regionales

El mastocitoma puede dar metástasis a los linfáticos regionales que drenan el


tumor, previo a su diseminación. Esto es así, independientemente del grado o
del tamaño del ganglio.

“Aún no existe un consenso acerca de los criterios citológicos de metástasis


ganglionar”, dijo Noemí Del Castillo. Y agregó que en el 25% de los perros
sanos, hay hasta un 3% de mastocitos en el ganglio linfático.

57
Citología de los ganglios linfáticos (Criterios más aceptados)
No hay metástasis Presencia de metástasis
Falta de consenso
< 3% de mastocitos
Reemplazo absoluto del tejido linfoide por
mastocitos
Aislados Mastocitos indiferenciados con
características citológicas de malignidad
Más de 5 agregados con más de 3
mastocitos

¿Y qué hacemos si el paciente con mastocitoma tiene


metástasis en el linfonódulo regional?

Siempre deberemos continuar con el estadiaje o estadificación por medio


de una ecografía de ganglios interno, bazo e hígado. Da lo mismo que sea
un ganglio regional positivo (independientemente del grado estimado por la
citología) o con un ganglio regional no palpable.

58
“Si no encontramos alteraciones ecográficas deberemos valorar los riesgos, la
accesibilidad al ganglio, condicionantes económicos u otros factores antes de
indicar la PAF. Por el contrario, si la ecografía vino con alteraciones, hay que
punzarlas y determinar si hay metástasis”, dijo Noemí.

Punzar los mastocitomas. ¿Cuándo?


Puede ser de la masa primaria y de las metástasis, en especial, en bazo e hígado.

“Hay controversias de cuando punzar los órganos. Hay algunos estudios que lo
recomiendan siempre, mientras que otros sólo cuando detectamos alteraciones
ecográficas. Lo que si se sabe que es un factor pronóstico negativo (el tener
metástasis): 34 días de supervivencia versus 733 días”.

En la citología del hígado sin metástasis no se observan mastocitos, o sólo


mastocitos bien diferenciados y aislados. Es normal un número de un
mastocito por cada 100 hepatocitos.

En la citología del hígado con metástasis se observan mastocitos con atipías


significativas o mastocitos bien diferenciados en un alto número y/o agrupados.

Estadíos del mastocitoma canino según la OMS


¿Para qué nos puede servir conocer el estadío del mastocitoma?
“Sabemos que ningún mastocitoma hace metástasis distancia sin antes afectar
un linfonódulo regional. Entonces la estadificación es clave para el pronóstico.
Al momento de la primera consulta, 30,9% de los perros tuvo afectación
de linfonódulos y el 6,8% metástasis a distancia. Según el trabajo que a
continuación se publica, los linfonódulos son centinelas de la metástasis”, dijo
Noemí del Castillo.

59
Estadío Características
Tumor tras escisión quirúrgica incompleta sin implicación de
ganglios linfáticos regionales:
0
a. Sin síntomas sistémicos
b. Con síntomas sistémicos
Tumor limitado a la dermis sin implicación de ganglios
linfáticos regionales:
I
a. Sin síntomas sistémicos
b. Con síntomas sistémicos
Tumor limitado a la dermis con implicación de ganglios
linfáticos regionales:
II
a. Sin síntomas sistémicos
b. Con síntomas sistémicos
Múltiples tumores dérmicos o un tumor de gran tamaño con o
sin implicación de ganglios linfáticos regionales:
III
a. Sin síntomas sistémicos
b. Con síntomas sistémicos
Cualquier tumor con metástasis a distancia o recidiva con
IV
metástasis o afectación de sangre o médula ósea.

El estadio clínico nos servirá para saber qué camino tomar, los tratamientos y
el pronóstico.

¿A dónde le gusta irse al mastocitoma?, preguntó Noemí.


Al hígado y al bazo. No le gusta vivir en los pulmones. “Sabemos que para llegar
a los órganos mencionados, antes compromete los linfonódulos regionales
pero no siempre detectaremos adenopatías”. Como dijimos anteriormente,
algunos autores recomiendan punzar el hígado y el bazo como rutina para el
mastocitoma.

“Es un problema porque, a veces, los ecografistas no quieren punzar los órganos
por miedo a una ruptura capsular. No olviden nunca evaluar la coagulación de
los perros que serán punzados”, dijo la oncóloga española.

No tiene sentido hacer una radiografía de tórax de rutina.

“Me gusta hacer un relevamiento de enfermedades infecciosas, como


Leishmania, Ehrlichia y otras. Si son positivos, tienen un problema mayor al
mastocitoma”, dijo Del Castillo.

60
Apéndice 1
Correlación entre la citología y la histología

Según un trabajo publicado, es fácil detectar un mastocitoma grado 1 con


citología pero se complica con los grado 2 y 3. Con la citología podremos
saber si es mastocitoma y si es diferenciado o indiferenciado. No
podremos saber cuán indiferenciado son: sólo la histología nos brindará
esa información.

“Me gusta más trabajar con Kiupel que con Patnaik. Es más fácil y sólo
tiene dos grados. Además hay consenso entre los patólogos en su uso”.

Juntaron las gradaciones de Patnaik y de Kiupel para lograr determinar


con mejor precisión los mastocitomas grado 2.

Un grado 2 con bajo grado Kiupel es similar al Grado 1


Un grado 2 con alto grado Kiupel es similar al Grado 3

Por otro lado, el hecho de que la punción con aguja fina de un linfonódulo sea
negativa no descarta la metástasis. Es un paper del año 2017, muy reciente.

Tiene que pasar por el linfonódulo regional para dar metástasis.

Las metástasis en los linfonódulos son de mal pronóstico sólo en los


mastocitomas grado 3, no en los grado 2. Es muy importante.

Recientemente se estudió si hay mutación del c-kit en las células


metastásicas. Si la respuesta era positiva, serviría el mismo tratamiento
que en el tumor primario. Si así fue, se mantiene el mismo patrón de
mutación en el tumor primario y en el metastático.

Y algo a destacar, que quiero repetir durante todo este capítulo: que sea
un mastocitoma de bajo grado no significa que siempre tiene una buena
evolución.

Un mastocitoma de bajo grado no siempre tiene una buena


evolución. Un estudio italiano confirmó que el 51% de los
mastocitomas metastásicos eran grado 1 o grado 2.

61
Tratamiento

“El tratamiento de elección es el quirúrgico y la primera


intervención es la más importante de todas. Describiré en
forma resumida las maneras de tratar el mastocitoma”.

La cirugía es la modalidad terapéutica de elección. Los márgenes deben


ser al menos de 3 centímetros en dos planos junto con un plano de fascia
(exéresis en bloque)

En los tumores de bajo grado o intermedio, la cirugía podría ser curativa

En las extremidades, normalmente deberemos combinar terapias (radioterapia*,


quimioterapia, reintervenir la cicatriz, etc.) para alcanzar márgenes libres o
realizar la amputación.

Sólo el 20- 30% de los mastocitomas operados sin márgenes,


recidivan

*Usos de la radioterapia.
No debe ser utilizada como tratamiento único porque puede causar la degranulación masiva
radioinducida y la muerte. Con dosis de 40 a 50 Gy tendremos un 50% de control local a un año
mientras que con cirugía (en un estadio 0), la tasa de control a 2 años será del 85%- 95%. Se
sugiere la radiación de los ganglios linfáticos de las mastocitomas de alto grado.

62
Debemos preguntarnos si:
• ¿Su localización es susceptible a la cirugía?
• ¿Hay factores pronósticos negativos?
• ¿Los márgenes han sido amplios?
• ¿Qué grado? ¿I, II? ¿Grado III?

Antes de la cirugía deberíamos hacer una biopsia incisional para conocer el


grado histológico, una aspiración con aguja del ganglio y/o del bazo o hígado,
ecografía abdominal y laboratorio (hemograma, bioquímica y urianálisis).

Si pudimos alcanzar márgenes quirúrgicos amplios, deberemos hacer un


seguimiento al mes, 3, 6, 9 12, 15 y 18 meses. Cada 6 meses con exámen físico
y de los ganglios.

Quimioterapia para el mastocitoma


Su utilidad es para el control sistémico o previo a la cirugía (mejora la
escisión completa).

También podemos usar drogas para:


• Tumores inoperables
• Tumores de alto grado:
√ Grado intermedio con metástasis regional o a distancia
√ Índice mitótico elevado
√ Ki 67 alto
√ Localización en membrana y uniones mucocutáneas
• Tumores diseminados
• Enfermedad residual post cirugía

“Los corticoides in vitro inhiben la proliferación de los mastocitos, conducen


a la apoptosis a las células tumorales y disminuyen la inflamación y el edema
peritumoral. El Grupo de Oncología Veterinaria Comparada (VCGO) estudió la
prednisolona como único tratamiento (1 mg. kg. / día) y la respuesta completa
fue del 4% y la parcial, del 18%”, dijo Del Castillo.

63
Caso de “Nala”

Vemos un mastocitoma en la base de la oreja, ¿Qué hacemos?

Pedimos un estudio de inmunohistoquímica Ki67 para saber las tasas de


crecimiento celular. Dio bajo y le dimos corticoides por un mes.

64
VETEBOOKS.COM
65

Nala a los 12 meses posteriores a la cirugía: “La dueña la llamaba Donald


Trump, por el flequillo” (risas).
Diferentes protocolos quimioterápicos para el
mastocitoma.

Fármaco Beneficio biológico Protocolo Comentarios


Vinblastina

Opción A:
2 mg./ m2/ 7 días EV
durante 4 semanas
2 mg./ m2/ 15 días EV
durante 8 semanas
Grados II y III, no Opción B:
Toxicidad: 6%-
operables: 47% 2 mg./ m2/ semana 1°
20%
Vinblastina + 33% Respuesta 2,3 mg./ m2/ semana 2°
Mielosupresión
Prednisolona completa 2,6 mg./ m2/ semana 3°
Toxicidad
14% Respuesta 3 mg./ m2/ semana 4°,
gastrointestinal
Parcial 6°, 8°, 10° y 12°

Prednisolona
2 mg./ kg. / 24 hs. PO
7 días
1 mg./ kg. / 24 hs. PO
14 días
1 mg./ kg. / 48 hs.
Grados ALTO, no
operables: 44% Mielosupresión
5% Respuesta Toxicidad
completa gastrointestinal
70 mg./ m2/ 21 días PO
Lomustina (CCNU)+ 37% Respuesta Hepatotoxicidad
durante 4 ciclos
Prednisolona Parcial Terapia de
Grado II márgenes rescate después
sucios: 100% vivos de vinblastina y
al año; 77% vivos a prednisolona.
los dos años.
Vinblastina
2 mg./ m2/ semana
1° EV
Lomustina (CCNU)
Vinblastina+ 70 mg./ m2/ semana Administrar
Lomustina+ 3° PO varios ciclos
Prednisolona Prednisolona Máximo 6 meses
0,5 mg./ kg. / 24 hs.
PO

66
En tumores
inoperables: 57%
24% Respuesta
Vinblastina
completa
2 mg./ m2/ semana
32% Respuesta Toxicidad: 54%
1° EV
Vinblastina+ Parcial Mielosupresión
Lomustina (CCNU)
Lomustina 32% Enfermedad Administrar 4 a
60 mg./ m2/ semana
estable 6 ciclos
3° PO
Como terapia
adyuvante,
supervivencias de
10 a 40 meses
Vinblastina
2- 2,2 mg./ m2/ EV día
1 de cada ciclo
Toxicidad: 11-
64% de respuesta Ciclofosfamida(CFX)
14%
(RC + RP) 200- 250 mg./ m2/ día
Vinblastina+ Neutropenia
Como terapia 8 de cada ciclo, EV
Ciclofosfamida+ Cada ciclo dura
adyuvante, 800 días; o PO
Prednisolona 21 días
3 a 4 meses como Prednisolona
Mantener 6
terapia única 1 mg./ kg. / 24 hs. PO
meses
en dosis decrecientes
y retirar a las 24 a 32
semanas
Respuesta objetiva
de 38% (RC + RP)
Enfermedad estable
42%
Beneficio Biológico Clorambucilo
88% 5 mg./ m2/ 48 horas PO
El protocolo se Prednisolona
Clorambucilo + mantiene durante 40 mg./ m2/ 24 horas
Prednisolona 6 meses si hay PO, durante 14 días;
respuesta completa 20 mg./ m2/ 48 horas
El protocolo se PO.
mantiene de forma
indefinida si no hay
respuesta completa.

Fuente: Manual de Oncología en pequeños animales, BSAVA (2014) y Guía Gevonc frente al
mastocitoma canino.

67
Terapia de primera línea
“Utilizo masitinib como primera línea de ataque. Si el animal tiene la mutación
c- kit, la respuesta será muy buena. Si no la tiene, responderá igual y, por eso,
con o sin mutación los trato de la misma forma”, dijo Noemí.
Los mastocitomas de alto grado tienen la mutación en el c- kit. ¿Qué porcentaje
de ellos la posee? Del 15 al 40%. Aunque no tengan la mutación, algunos
pacientes con mastocitomas se benefician de los inhibidores de tirosin quinasa.

La respuesta al tratamiento es clave para saber el pronóstico y lo ideal es


conocer si el perro tiene la mutación en el exón 11.

Con el toceranib observamos mejor respuesta tumoral , y con


el masitinib mayor tiempo libre de enfermedad y supervivencia.

Si utilizamos toceranib en vez del masitinib, tendremos una tasa de respuesta


del 37%. Es para aquellos que no tienen la mutación del c- kit. La dosis es
inferior a la que se utilizó al principio: 2,5 mg. / kg de toceranib, tres días a
la semana.

68
Con el masitinib tendremos mayor tiempo libre de enfermedad y supervivencia. El 40% de los
perros tratados estarán vivos a los 2 años versus el 15% de los medicados con un placebo. Los
efectos adversos son similares a los del toceranib.

¿Y los resultados con el toceranib?, preguntó Noemí Del Castillo.


De los inhibidores de tirosin quinasa, el toceranib tiene una tasa de respuesta
de 37,2% (n = 82). Esta respuesta mejora en perros con mutación en c-kit (69%
versus 37%).

La respuesta al toceranib es mayor en perros con mastocitoma


que presentan la mutación en c-kit (69% versus 37%).

¿Tiene efectos adversos el toceranib?


Si, en especial gastrointestinales (vómitos, diarrea, melena, pérdida de peso,
hipo/anorexia) y neutropenia moderada. El dolor muscular está presente en
algunos pacientes.

69
Mastocitoma de alto grado previo al tratamiento (A) y tras un mes de terapia con toceranib (B).

Consejo práctico de Noemí del Castillo

“Dosis inferiores a las del prospecto son efectivas biológicamente y


reducen la incidencia de efectos secundarios. Hay dos formas de dosificar:
2,5 mg./ kg. cada 48 horas o 3 días de la semana”.

Trabajo que combina el toceranib fosfato con la lomustina en mastocitomas no resecables.

70
Podemos combinar los inhibidores de tirosin quinasa con la lomustina. “Hay
sinergia si utilizamos varios fármacos”, dijo Del Castillo.

Hay sinergia entre el toceranib y la lomustina.

Pero, ¿Cuál es la mejor combinación?


Hay varias formas de combinar los inhibidores de tirosin quinasa. Veamos
algunas alternativas:

• Toceranib con vinblastina:


√ Vinblastina 1,6 mg./ m2/ 14 días
√ Toceranib cada 48 horas
√ Respuesta objetiva del 71%
• Toceranib con prednisolona y radioterapia hipofraccionada:
√ Mastocitoma no operable y/o metastático
√ Respuesta del 76,4% (58,8% Respuesta completa; 17,6%
Respuesta Parcial)
√ Sin alcanzar supervivencia total: seguimiento de 374 días
√ Indicado en tumores no operables.

A la pregunta de cómo combinar los inhibidores de tirosin quinasa, Noemí


responde:
“Depende de muchas variables pero en general, me cuesta combinar
inhibidores de tirosin quinasa con otras drogas por la toxicidad”.

Hay un trabajo retrospectivo que recomienda la exéresis del tumor primario,


aun en perros con metástasis. Tendrán mejor sobrevida.
Y otra conclusión es que podemos usar distintos acercamientos según el
estadio.

Si es un mastocitoma grado 2, alto Ki67 y sin metástasis, la vinblastina es


lo que da mejores resultados.

Si es un mastocitoma grado 2, alto Ki67 y con metástasis, los inhibidores


de tirosin quinasa dan mejores respuestas.

“El uso de vinblastina es bueno, aún siendo una droga


antigua”, dijo Noemí.

71
Sobremedicación

Un trabajo de 2017 contradijo varias teorías, en especial, el del tratamiento post operatorio.
No hubo diferencias entre el grupo medicado y el no medicado, en pacientes con
mastocitoma grado 2 con márgenes sucios.

“Saben, creo que estamos sobremedicando a muchos pacientes. Se


estudiaron mastocitomas grado 2 con márgenes sucios y el 92% no
recayó. No hubo diferencias entre los grupos tratados y no tratados. Estoy
convencida que sobremedicamos”, dijo Noemí del Castillo.

72
Tratamiento de sostén
A las drogas oncológicas hay que sumarle los protectores de las mucosas
cuyos nombres y dosis se encuentran en el cuadro siguiente:

Función Droga Dosis


Antagonistas H2 Famotidina 0,5- 1 mg./ kg. cada 24 horas
Cimetidina 4 a 5,5 mg./ kg. cada 8 horas
Antagonistas H1 Difenhidramina 2- 4 mg./ kg. cada 12 horas, PO
Clorfeniramina 0,22- 0,5 mg./ kg. cada 8 horas
Inhibidor de bomba Omeprazol 0,5- 1 mg./ kg. cada 24 horas
de protones
Protector de Sucralfato 0,5- 1 gr./ kg. cada 12 horas
mucosas

Resumen de la estrategia médica contra el


mastocitoma
Para resumir el manejo del mastocitoma y darnos una visión práctica del tema,
la colega española hizo un juego de preguntas y respuestas.

Mastocitoma bien diferenciado sin metástasis en


ganglio regional

¿Cuál es el grado citológico estimado?


Bien diferenciado o indiferenciado.
¿Hay indicadores clínicos de malignidad?
No.
¿Cómo está el ganglio regional?
Negativo.

1 + 2 + 3= tratamiento de elección quirúrgico.

¿Se puede realizar la operación de forma amplia?


A ) Si, se puede.
Entonces, extirpar 2 cm. si el grado citológico estimado es bien diferenciado. Si
el grado citológico estimado es indeterminado, la exéresis debería ser de 2 a 3 cm.
“El estudio histológico posterior es indispensable para conocer el grado
histológico, el índice mitótico y los márgenes”, dijo Noemí del Castillo.

73
¿Cuáles podrían ser curados con un 90% de posibilidades?
Siempre que la exéresis haya sido completa y los mastocitomas hayan
sido:
• Mastocitoma Grado 1 (Patnaik)
• Mastocitoma Grado 2 (Patnaik) con índice mitótico < 5
• Mastocitoma de bajo Grado (Kiupel).
En estos casos, no hay necesidad de nuevos estudios ni de revisiones
periódicas.

B) No, no se puede operar de forma amplia.


Hay tres opciones:
• Cirugías radicales
• Tratamiento neoadyuvante con prednisolona ( 1 mg./ kg./ día por 10 días)
• Volver a preguntarnos si es posible la cirugía luego de dicho periodo
• Valorar con los propietarios riesgo versus beneficios de otras opciones
terapéuticas (radioterapia, quimioterapia, inhibidores de tirosin quinasa)

Mastocitoma bien diferenciado CON metástasis en


ganglio regional

¿Cuál es el grado citológico estimado?


Bien diferenciado.
¿Hay metástasis a distancia?
No.
¿Cómo está el ganglio regional?
Metastático o dudoso.

Recomendación terapéutica
• Cirugía del tumor primario con exéresis del ganglio +/-
• Radioterapia de la zona del ganglio +/-
• Quimioterapia

Hasta aquí, el mastocitoma era diferenciado o de bajo grado.

¿Qué sucede si el mastocitoma es indiferenciado? Las preguntas y las


respuestas serán distintas.

74
Mastocitoma indiferenciado
¿Cuál es el grado citológico estimado? Indiferenciado. También grados bien
diferenciados pero con indicadores clínicos de malignidad.

¿Hay metástasis a distancia? Aquí difieren las alternativas.


Si la respuesta es negativa, debemos preguntarnos si podemos hacer una
cirugía amplia (>3 cm.) y extirpar el ganglio. Si es posible, pedir el estudio
histopatológico para saber: el grado histológico, el índice mitótico y los
márgenes. A veces son necesarias otras pruebas con índices de proliferación
o valoración de kit.

¿Si es un mastocitoma grado 2 (Patnaik), ganglio negativo y exéresis completa?


Dependerá el índice mitótico

IM bajo: no más pruebas adicionales, no requiere tratamiento adyuvante. Sólo


revisiones periódicas
IM alto: pedir pruebas adicionales como el Ki67. Si el Ki67 es bajo, seguir el
mismo planteo que con un IM bajo. Si es alto, valorar kit.

¿Si es un mastocitoma grado 3 (Patnaik), ganglio negativo y exéresis completa?


Deberemos valorar la presencia de la mutación en c-kit.

Valoración KIT
Hay pruebas genéticas como la mutación en el exón 11 (de elección) o
pruebas inmunohistoquímicas como el patrón de tinción KIT (sólo si el
estudio de mutación no está disponible).

“Si el gen no está mutado (o patrón KIT 1), administramos quimioterapia.


Si el gen está mutado o el patrón es KIT 2 o 3, elegimos inhibidores de
tirosin quinasa con o sin quimioterapia”, dijo la oncóloga española.

Si hay metástasis a distancia o no podemos realizar una


cirugía amplia, deberemos pensar en un tratamiento médico
con prednisolona, quimioterapia o inhibidores de tirosin
quinasa.

75
Pronóstico

“La clínica es soberana”.

El pronóstico dependerá de las características del tumor y la sintomatología


sistémica. El sexo del animal no es considerado un factor pronóstico en la
mayoría de los estudios. Sólo uno de ellos describe menor supervivencia en
machos y pacientes castrados.

Factores pronósticos negativos:


1. Crecimiento rápido
2. Gran tamaño (> 3 cm.)
3. Ulceración
4. Eritema
5. Irritación
6. Presencia de nódulos satélites (a < 5 cm. de distancia)

Los mastocitomas estables durante años suelen ser de mejor


pronóstico.

Si vemos un tumor crecer frente a nuestros ojos, con signo de Darier positivo…
es malo. Aun si la citología nos dice lo contrario.

Otro punto clave es la localización del mastocitoma.

Las ubicaciones asociadas a peor pronóstico son:


• Base de la uña
• Cavidad oral y zona perioral:
√ Mayor probabilidad de metástasis
√ Largos tiempos de supervivencia con tratamiento adecuados
• Hocico:
√ Mayor incidencia de metástasis regionales (50%- 60%)
√ Dificultad de instaurar tratamiento adecuado
• Ingle y región perineal:
√ Peor pronóstico prepucio
√ Peor pronóstico escroto
• Unión mucocutánea

76
Las ubicaciones asociadas a mejor pronóstico son:
• Conjuntiva
• Localización subcutánea:
√ Parece relacionarse con un mejor pronóstico
√ Recidiva en el 8%
√ Metástasis en el 4%
√ 92% vivos a los 2 años y 86% a los 5 años

Estadíos del mastocitoma


Otra forma de evaluar el pronóstico del mastocitoma es a través de la estadificación.
Sin embargo, no siempre más es peor. Por ejemplo, la presentación clínica con
múltiples mastocitomas no implica necesariamente un peor pronóstico.

Estadíos Características
0 Tumor tras escisión quirúrgica incompleta sin implicación de
ganglios linfáticos regionales:
a.- Sin síntomas sistémicos
b.- Con síntomas sistémicos
I Tumor limitado a dermis sin implicación de ganglios linfáticos
regionales:
a.- Sin síntomas sistémicos
b.- Con síntomas sistémicos
II Tumor limitado a dermis con implicación de ganglios
linfáticos regionales:
a.- Sin síntomas sistémicos
b.- Con síntomas sistémicos
III Múltiples tumores dérmicos o un tumor de gran tamaño con o
sin implicación de ganglios linfáticos regionales:
a.- Sin síntomas sistémicos
b.- Con síntomas sistémicos
IV Cualquier tumor con metástasis a distancia o recidiva con
metástasis o afectación de sangre o médula ósea.

Las metástasis en los ganglios regionales es un tema controvertido y no es


como en otros tumores, dónde la positividad es siempre mal pronóstico. Otro
tema para la polémica es si las recidivas son indicadoras de una mala evolución.

77
“En las razas Boxer y Pug, los mastos son menos agresivos”,
dijo Noemí.

Grado histológico como indicador pronóstico

El grado histológico es uno de los principales factores pronóstico. En tumores


bien diferenciados tendremos largas supervivencias y, por el contrario, el ratio de
metástasis en tumores indiferenciados es del 55%- 96% dentro del primer año.

Tendremos distintas maneras de evaluar el grado.

Grados de Patnaik
La primera es la de Patnaik, que estudia la extensión del tumor, la morfología
celular y sus características nucleares.

Así, tendremos las siguientes gradaciones:


• 1 o bajo grado
• 2 o grado medio
• 3 o alto grado

Sobrevidas según los grados de Patnaik.

78
Grados de Kiupel
Establece sólo dos categorías (bajo y alto grado) y tiene mayor concordancia
entre patólogos.

Características Bajo grado Alto grado


Mitosis por campo x < 7 mitosis por
>7 mitosis por campo
10 HPF campo
Células mutinucleadas
<3 >3
por campo 10 HPF
Núcleos anómalos/ 10
< >
HPF
Supervivencia 70 meses 4 meses

Índices de proliferación como indicadores pronóstico

Nota del editor de vetebooks.com: Los resumiremos en una tabla para su mejor comprensión

79
Índices de
Valores Resultados
proliferación
Menor o igual a 5 Supervivencia de 70 meses sólo
mitosis/ 10 HPF con cirugía (grado 2)
Supervivencia de 16 meses
(grado 3)
Índice Mayor de 5 mitosis/ Supervivencia de 5 meses
mitótico 10 HPF (grado 2)
Supervivencia de 2 meses
(grado 3)
Mayor probabilidad de recidiva
Ki67 > 1,8 y metástasis
Factor pronóstico independiente
Mutada en
20%- 30% de los
Más probabilidad de recidiva
mastocitomas grado
2y3
Fosforilación: se
activa receptor sin Más probabilidad de metástasis
c-Kit necesidad de SCF
Inmunohistoquímica
Menor supervivencia total
de KIT
Detección de
mutaciones en exón
11

En 2016, se publicó un estudio en la WSAVA que combinaban los grados de


Kiupel, el Ki67 y las mutaciones genéticas.

Estos fueron los casos:


• 69 mastocitomas con mutación en exón 8
• 105 mastocitomas con mutación en exón 11
• 50 mastocitomas sin mutaciones.

Y los resultados fueron:


• Índices y grados altos relacionados con mutación en exón 11:
√ Menor tiempo libre de enfermedad
√ Menor supervivencia
• No relacionados con el exón 8 o sin mutación:
√ Exón 8: malignidad local.

80
Márgenes quirúrgicos como indicadores pronóstico

Antes de continuar e ingresar en el tema deberemos definir primeramente


algunos términos.
• Resección completa o márgenes limpios: ausencia de mastocitos a 1
milímetro del margen.
• Resección estrecha o márgenes estrechos: mastocitos a 1 milímetro del
margen.
• Resección incompleta o márgenes sucios: presencia de mastocitos a en
el margen.
√ Mastocitos con abundantes atipías (tumorales).
√ Mastocitos dispersos bien diferenciados (¿mastocitos normales?).

“Hay controversia en este punto porque vieron que sólo


recidiva el 23% de los mastocitomas grado 2, con márgenes
incompletos”.

¿Y los operados con bordes limpios?


Del 5% al 11% recidiva.

La recomendación es clara: si la escisión quirúrgica fue estrecha o incompleta


deberemos:
• Reintervenir la cicatriz
• Radioterapia
• Quimioterapia

81
Indicadores pronóstico de los mastocitomas de alto
grado

¿Y los grado 3?
Son otra historia…Podemos estudiar cuáles son los factores pronósticos de los
mastocitomas grado 3 por medio de trabajos publicados.

Un trabajo realizado por colegas italianos (Marconato, Pizzoni, Sabattini


y otros) evaluaron 95 perros con estadío IV, es decir, que el 91,1% de los
animales tuvieron metástasis en ganglios regionales.

Los criterios de inclusión fueron:


• Sin tratamientos previos
• Diagnóstico histológico (Patnaik, Kiupel)
• Estadío IV
• Mutación KIT

Hubo dos grupos:


• Tratados (cirugía, radioterapia, quimioterapia, inhibidores de tirosin
quinasa, combinaciones)
• No tratados

82
Resultados

La sobrevida total media de los mastocitomas grado 3 estadío


IV fue de 110 días.

Los factores pronóstico fueron:


• Tamaño mayor de 3 centímetros
• Más de 2 puntos de metástasis
• Infiltración en médula ósea
• Falta de control del tumor primario
• 51,1% en los grado 1 y 2 versus 35,6% grado bajo.

83
Por los pasillos

Dra. Noemí del Castillo junto al Dr. Jorge Nosenzo.

84
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APUNTES

2018 ONCOLOGÍA
SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

CAPÍTULO III

85
QUIMIOTERAPIA METRONÓMICA

Conferencista: Noemí del Castillo.

Primera diapositiva.

86
Introducción
¿Y la famosa quimioterapia metronómica? ¿No dirá nada la Dra. Del Castillo
sobre la novedosa forma de tratar el cáncer? Por supuesto que sí.

El objetivo principal de la quimioterapia metronómica es detener


el crecimiento y prevenir la metástasis; el objetivo secundario es
activar la apoptosis celular. Aún desconocemos si tiene un efecto
inmunomodulador.

En los años ´70, el Dr. Folkman postuló una hipótesis del crecimiento tumoral
dónde para crecer 3 a 4 milímetros necesitaría crear nuevos vasos sanguíneos.
El factor de angiogénesis tumoral era la sustancia secretada para promover la
angiogénesis. Esta terapia no curaría pero los volúmenes de la enfermedad
son controlados: se pasa de una enfermedad mortal a otra crónica.

Hay dos puntos clave: el microambiente tumoral y su vasculatura.

“En el microambiente del tumor encontramos un aumento de crecimiento


(VEGF, PDGF, FGF) y una disminución de las moléculas antiangiogénicas
(trombospondina, TSP- 1)”, dijo la Dra. Del Castillo.

En el tumor hay un gran número de vasos que componen su vasculatura.


Estos vasos no son perfectos sino que tienen filtraciones, una membrana basal
discontinua, menor adhesión de las células endoteliales y mayor número de
integrinas (αvß3).

La teoría de la quimioterapia metronómica

En los periodos de descanso de la quimioterapia tradicional, habría una


reparación de la matriz extracelular, angiogénesis, crecimiento tumoral,
metástasis y resistencia tumoral. Por consiguiente, una terapia efectiva y
que controle la angiogénesis debería inhibir el crecimiento de las células
endoteliales, no ser tóxica para la médula ósea, tener pocos efectos sobre las
células tumorales y no ser sensible al citostático.

¿Cómo se administra?
Como vimos, la quimioterapia metronómica surgió en los años 70´ pero su
aplicación clínica comenzó en los años 2000.

87
Es la administración ininterrumpida de bajas dosis de
citostáticos con un intervalo frecuente y regular que resulta
igual de efectivo que la dosis máxima tolerada y con menos
efectos secundarios.

La función del AINE (antiinflamatorio no esteroide) es inhibir la enzima COX-


2, la que favorece la angiogénesis tumoral.
“Por eso se incluyen los AINEs en la terapia metronómica. Se busca la dosis
mínima efectiva”, dijo Noemí.

¿Qué tipos de AINEs se estudiaron que funcionan?


En la córnea de rata se demostró que:
• Los inhibidores COX- 1 no son antiangiogénicos
• Los inhibidores COX- 1 y COX-.2 son antiangiogénicos a dosis elevadas
• Los inhibidores COX- 2 son antiangiogénicos a dosis terapéuticas

La Dra. Del Castillo mencionó que el objetivo principal de la quimioterapia


metronómica es detener el crecimiento y prevenir la metástasis, y que aún
desconocemos si tiene un efecto inmunomodulador.

“En los tumores hay exceso de linfocito T reguladores. La


quimioterapia metronómica reduce este tipo de linfocitos y el
sistema inmune vuelve a funcionar correctamente”.
Algunos derechos reservados

“Lo primero que debo decir es acerca de los linfocitos T reguladores. Ellos
bloquean la activación de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Además, inhiben la
actividad citotóxica y la síntesis de citoquinas de las células natural killers (NK);
modulan la presentación de antígenos por la células dendríticas. Los linfocitos T
reguladores utilizan distintos mecanismos para matar a los linfocitos T CD4+ y
CD8+”, dijo la docente de la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid.

88
Terapias antiangiogénicas
A la metronómica se la relaciona con las terapias antiangiogénicas.

Dijo Noemí: “Recuerden que la quimioterapia metronómica debe ser diaria


y a dosis muy bajas. Es una dosificación constante, como el movimiento
de un metrónomo. No es selectiva del ciclo celular”.

Por definición, una terapia antiangiogénica es la


combinación de la metronómica con los inhibidores de la
tirosin quinasa.
“Usar los inhibidores de la tirosin quinasa para tumores diferentes a los
mastocitomas es hablar de terapias antiangiogénicas”, dijo la docente de
la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid.

En resumen…

¿Cómo explicar, de forma simplificada, qué es la


quimioterapia metronómica?

“La quimioterapia metronómica genera un bloqueo de las señales químicas


entre las células, aquellas que hacen que migren los vasos sanguíneos a los
tumores. Estos no llegan a buen puerto y son vasos tortuosos con filtraciones.
De esta forma la neoplasia no crece o se activa la apoptosis por falta de
nutrientes. Estos vasos sanguíneos son muy distintos a los normales”, explicó
la española.
El fármaco que utiliza la quimioterapia metronómica no depende del tipo
tumoral ya que no daña en forma directa a las células tumorales.

Ahora bien, tenemos muy pocos estudios sobre el uso de los AINES en
medicina veterinaria. In vitro, las dosis para lograr el bloqueo de las señales
antiangiogénicas deberían ser muy altas, y por lo tanto, muy tóxicas.

¿Cuándo indicar quimioterapia metronómica?

Antes lo prescribíamos a todos los pacientes oncológicos.

89
Ahora, su indicación se limita a:
• Sarcomas de tejidos blandos
• Tratamiento de consolidación (hemangiosarcoma luego de la terapia
endovenosa)
• Tratamiento de mantenimiento

Finalmente, algunas recomendaciones prácticas para prevenir la cistitis por


ciclofosfamida.
Como mencionamos anteriormente en el párrafo de la ciclofosfamida, el uso
de la misma dentro de un régimen metronómico puede ocasionar cistitis.

“Entre el 10 al 25% de los pacientes tratados con


ciclofosfamida tienen cistitis luego de 3 a 6 meses de
tratamiento”.

Utiliza tiras de orina para detectar la hematuria: una por semana. Algunos
colegas sugieren agregar en forma permanente la furosemida (1 mg. / kg.), pero
la colega española recomienda ser cuidadosos por los problemas renales que
puede traer aparejado.

Artículo publicado en febrero de 2017 con la recomendación de administrar furosemida 0,5- 1


mg./ kg. junto con la ciclofosfamida. El seguimiento fue de 6 meses.

En el caso de no tener ciclofosfamida y tener que prepararla, aún no sabemos


si el efecto es el mismo de la droga original.

90
Conclusiones

“Queda mucho por saber, cómo la dosis óptima, los


marcadores de respuesta objetiva (niveles de CEP, Treg,
etc.) y estudios prospectivos. Está en nosotros responder a la
pregunta si no es la opción cuando el propietario declina otras
opciones de tratamiento. Lo mismo del riesgo ambiental del
manejo permanente de drogas oncológicas en los hogares.
Finalmente preguntarnos acerca de la efectividad de las
formulaciones. Son muchas cuestiones que se irán sabiendo
en los próximos años”, dijo Noemí del Castillo Magán.

Y agregó: “Utilizo los inhibidores de la tirosin quinasa en tumores no


mastocitomas. Es mejor el toceranib que el masitinib porque el primero es un
inhibidor sucio. El masitinib tiene un uso más limitado. Recuerden indicarlos
en los linfomas epiteliotropos y en las leucemias”, concluyó Noemí del Castillo.

91
Apéndice

Ficha práctica del manejo de la quimioterapia me-


tronómica

Opciones
• Primera línea de tratamiento
• Tratamiento de consolidación
• Tratamiento de mantenimiento

Ciclofosfamida
• Agente alquilante
• Toxicidad:
√ Digestiva
√ Cistitis hemorrágica estéril
• Dosis 7 a 25 mg./ m2/ 24 a 48 horas
• Dosis diarias > 12,5 mg./ m²:
√ Antiangiogénicas
√ Inmunomoduladoras

Toceranib + AINE (Antiinflamatorio no esteroide)


• Toceranib 2,5 mg./ kg. cada 48 horas
• AINE (Antiinflamatorio no esteroide) cada 48 horas

Toceranib + Ciclofosfamida + AINE (Antiinflamatorio no esteroide)


• Toceranib 2,5 mg./ kg. Cada 48 horas
• Ciclofosfamida 15 mg./ m2 al día
• AINE (Antiinflamatorio no esteroide) cada 48 horas:
√ Disminución de linfocitos T reguladores a los 14 días de tratamiento
√ Sin diferencias con toceranib en monoterapia
√ Sin diferencias en angiogénesis en mono/politerapia

Clorambucilo
• Alternativa a la ciclofosfamida si hay cistitis hemorrágica
• 2 a 4 mg./ m2 PO
• 0,1- 0,2 mg./kg./día generan menor circulación sanguínea de linfocitos T
reguladores
• Indicada para carcinoma de células transicionales

92
Lomustina
• 2,84 mg./ m2 PO
• Toxicidad hematológica y gastrointestinal

Cuadro publicado en Marzo de 2017 en Vet Comp Oncol (doi: 10.1111/vco.


12309).

Indicaciones de la quimioterapia metronómica

Tumor Fármaco Dosis Otros Pacientes Evolución


Etopósido
12,5- 15 mg./ 50 mg./
m2 cada 24 m2 en 24
horas cada horas cada TLE 178 días.
Hemangiosarcoma Ciclofosfamida 3 semanas 3 semanas 9 perros. Similar a
alternanado + piroxicam doxorrubicina.
con 0,3 mg./
etopósido. kg./ 24
horas.
Piroxicam
10 mg./ m2 TLE > 410
Sarcoma de partes 0,3 mg./
Ciclofosfamida cada 24- 48 30 perros. días (cirugía
blandas kg./ 24
horas. 211 días).
horas.
Sarcoma de partes Ciclofosfamida 12,5- 15 mg./ No. 11 perros.
blandas m2 cada 24
horas.
Varios Ciclofosfamida 25 mg./ m2 Celecoxib 2 15 perros. 40% respuesta
cada 24 mg./ kg./ 24 objetiva.
horas. horas.
Varios Ciclofosfamida 15 mg./ m2 Toceranib 15 perros.
cada 24 2,75 mg./
horas. kg./ 48
horas.
Varios Ciclofosfamida 14 mg./ m2 Inhibidores 24 gatos. 88% respuesta
cada 24- 48 COX. objetiva.
horas.
Varios Lomustina 2,8 mg./ No. 86 perros. 36% respuesta
m2 cada 24 objetiva.
horas.
Varios Clorambucilo 4 mg./ m2 No. 36 perros. 58% respuesta
cada 24 objetiva.
horas.
Carcinoma Clorambucilo 4 mg./ m2 Inhibidores 31 perros. 67% respuesta
de células cada 24 COX. objetiva.
transicionales de horas.
vejiga

93
La Dra. Noemí del Castillo recibe el diploma de miembro honorario de la Sociedad
Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET) de la mano de Alicia Decuadro, miembro
fundador por Uruguay.

94
De izquierda a derecha: Cecilia Menéndez, Cecilia Amaral, Noemí Del Castillo, Alicia Decuadro
y Martín Soberano; todos miembros fundadores de la Sociedad Latinoamericana de Oncología
Veterinaria (SLOVET).

95
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APUNTES

2018 ONCOLOGÍA
SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

CAPÍTULO IV

96
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Conferencista: Noemí del Castillo.

Resumen
• Pueden provenir de cualquier parte del cuerpo
• Se presentan con una pseudocápsula con márgenes pobremente delimitados
• Tendencia a infiltrar la fascia profunda
• Frecuente recaída luego de una exéresis conservadora
• Metástasis por ruta hematógena
• Pobre respuesta a la quimioterapia y radioterapia si son grandes tumores

97
MALIGNOS BENIGNOS
Liposarcoma Lipoma
Fibrosarcoma Fibroma
Miosarcoma Mioma
Hemagiosarcoma Hemagioma
Tumores de las vainas del nervio
periférico (PNTs)
Hemangiopericitoma Neurofibroma
Neurofibrosarcoma
Schwanoma maligno
Linfangiosarcoma Linfangioma
Quiste de inclusión epidérmico
Nevus colágeno
Histiocitoma fibroso maligno
Sarcoma histiocítico Histiocitoma
Sarcoma asociado al punto de
inyección (SAPI) en gatos
Fibrosarcoma
Osteosarcoma
Leiomiosarcoma Leiomioma
Tumores del estroma gastrointestinal
(GIST)
Rabdomiosarcoma Rabdomioma
Sarcomas de células sinoviales

98
Introducción
“Me emociono. Es que me gustan muchos los sarcomas de partes blandas”,
dijo la oncóloga española.

Este tipo de tumores tiene mayoritariamente diseminación


hematógena y las metástasis son pulmonares. Es muy rara la
expansión linfática.

¿Qué tienen en común todos los sarcomas de partes blandas?, preguntó la


colega.

Las características en común son:


• Masas pseudoencapsuladas
• Consistencia blanda-firme
• Márgenes histológicos pobremente definidos o infiltrativos
• Recidiva frecuente

99
Pseudocápsula
Rodea al tumor y es consecuencia del intento de detenerlo y controlar su
crecimiento infiltrativo.

Incluye una zona reactiva poco definida histológicamente, integrada por


una o varias de las siguientes estructuras:
• Capa reactiva vascular (nuevos vasos sanguíneos)
• Capa reactiva mesenquimal
• Capa de células inflamatorias (por necrosis o hemorragia)

¿Cuáles son y cuáles no?


Hay controversia acerca de cuáles son los verdaderos sarcomas de tejidos
blandos.

100
No son sarcomas de
Son sarcomas de partes blandas
partes blandas
Tumores de la pared Hemangiosarcoma
Hemangiopericitoma
perivascular cutáneo
Tumores de la vaina
Tumores de la vaina del del nervio periférico
Schwanoma
nervio pero no del plexo con origen en el plexo
braquial y lumbosacro
Neurofibrosarcoma Sarcoma sinovial
Sarcomas Tumor del estroma
indiferenciados gastrointestinal (GIST)
Fibrosarcoma Fibrosarcoma oral
Liposarcoma
Otros autores
Histiocitoma fibroso excluyen:
maligno Rabdomiosarcoma,
Mesenquimoma linfangiosarcoma,
leiomiosarcoma
Mixosarcoma

La tasa de metástasis es del 20% al pulmón y la extensión a


ganglios linfáticos regionales es rara.

“Hoy hay un cambio con relación a los sarcomas de partes blandas: decir que
los márgenes no están limpios no siempre significa que recaerá. Es importante
en estos casos el tamaño del tumor y los mayores de 5 cm. de diámetro mayor
recidivarán”, dijo Noemí.

Los márgenes histológicos son predictivos de recaídas

Excluyo a los rabdomiosarcomas y a los linfangiosarcomas por ser muy agresivos


y tener la misma conducta biológica de los otros sarcomas de partes blandas. Por
el contrario, los hemangiopericitomas son de muy buen pronóstico.

Los tumores > 5 cm. tienen menor respuesta a la radioterapia/


quimioterapia.

101
Etiopatogenia e incidencia
Se sugiere una relación con heridas previas, infecciones parasitarias, implantes
o traumatismos.

Un estudio realizado en el Reino Unido concluyó que la incidencia de los


sarcomas de partes blandas es de 122 casos por cada 100.000 perros por año.

Otro estudio holandés indicó que la incidencia de este tumor en Golden


Retriever era de 114 casos por cada 100.000 perros por año.

No hay predisposición por edad ni sexo, y están sobre representadas las razas
grandes y de edad avanzada (10 a 11 años).
Normalmente, estos tumores se presentan como:
• Masas subcutáneas solitarias
• No adheridas
• Sin características clínicas de malignidad
• Hemangiopericitomas:
√ Crecimiento lento
√ Pueden contener quistes
• Si son de crecimiento rápido e infiltrativo:
√ Úlcera cutánea
√ Infiltración de tejidos profundos
√ Signos de dolor

¿Dónde se localizan?, preguntó Noemí.


La ubicación más frecuente es en el tejido subcutáneo.

Sin embargo, podemos reconocer sarcomas de partes blandas en:


• Extremidades (60%)
• Tronco (35%, incluye el rabo)
• Cabeza (5%)
• Tumores de la vaina del plexo (PNTs):
√ Algunos autores excluyen origen en plexo braquial y lumbosacro
√ Dolor, cojera, atrofia muscular, parálisis

102
Procedimiento diagnóstico
“Como cualquier masa deberemos hacer una citología*”, dijo Noemí del
Castillo.

Y para conocer la relación entre el sarcoma de partes blandas y las estructuras


colindantes podremos indicar una tomografía axial computarizada o una
resonancia magnética nuclear.

¿Y el laboratorio?
En general, los hallazgos están dentro de los valores normales. En el sarcoma
histiocítico o en el hemagiosarcoma podremos hallar anemia y trombocitopenia.
La hipoglucemia es reconocible en leiomiosarcoma y leiomioma.

103
*Citología de los sarcomas de tejidos blandos: Su valor diagnóstico
es limitado. Escasa exfoliación. En ocasiones la diferenciación entre
neoplasia e inflamación se hace difícil. Sin embargo, es la técnica que nos
permite diferenciar entre un lipoma y un mastocitoma.

Sensibilidad para el diagnóstico de una masa subcutánea maligna: 89,3%.


Especificidad para el diagnóstico de una masa subcutánea maligna:
97,9%.

A pesar de esto, no permite diferenciar entre los subtipos de sarcomas. La


excepción son los tumores de la pared perivascular (hemagiopericitomas)
dónde el 96% puede ser diagnosticado mediante una citología.

Las biopsias incisionales se obtienen por Tru-cut. Permite establecer el


diagnóstico y el grado tumoral.

“Desaconsejamos las biopsias escisionales porque raramente


son curativas y si los márgenes son incompletos, la efectividad
de las futuras cirugías disminuye”, agregó la oncóloga
española.

Manejo práctico
“Si el sarcoma está adherido, su extensión es hacia planos profundos y, en esos
casos, la cirugía será menos eficaz”.

La localización en las extremidades complica el manejo. Cuando operamos en


esa zona, podemos observar la falta de inervación en áreas del miembro.

104
Importantísimo: el servicio de imágenes avanzadas como la tomografía axial
computarizada (TAC) con contraste.

Síndromes paraneoplásicos
Los leiomiosarcomas y leiomiomas pueden dar hipoglucemia como señal
paraneoplásica.

“De rutina pido una ecografía de abdomen para saber si hay extensión al
hígado y al bazo”, dijo Del Castillo.

Pero, si le dan a elegir a la española, prefiere la tomografía axial computarizada


o la resonancia magnética nuclear. “Prefiero la tomografía axial computarizada
porque es más fácil, más económica y hay disponibilidad”.

105
Estadificación
El estadío clínico se determina por:
• Exploración física
Citología/ Biopsia incisional
• Radiografía:
√ Regional para descartar invasión ósea
√ Metástasis en tórax: 3 o 4 proyecciones
• Ecografía:
√ Doppler: vascularización de la masa
√ Metástasis en abdomen
• Tomografía axial computarizada (TAC) y/o resonancia magnética
nuclear (RMN):
√ Colágeno: fascia relativamente radiodensa y facilita
la delimitación del tumor
√ El contraste resalta la relación entre el tumor y los tejidos
circundantes

El grado histológico es predictivo de metástasis

Tumores de bajo grado (Grado 1- 2)


• En general de buen pronóstico con cirugía
• Baja tasa de metástasis
• Son los más frecuentes (51%- 84%)

Sarcoma de alto grado.

106
Tumores de alto grado (Grado 3)
• Comportamiento más agresivo
• Alta tasa de metástasis a distancia
• Alta tasa de recidiva local
• Cortos tiempos libres de enfermedad
• Poco frecuentes (6,3%- 7%)

Metástasis de un schwanoma.

Entonces, a la estadificación le debemos sumar el grado histológico. Las dos


son importantes.
“Vemos cada vez más perros con hemagiosarcomas que dan metástasis.
Recuerdo un galgo que traté hace poco tiempo”, dijo Noemí.

“Yo convulsiono cuando leo un índice mitótico mayor de 10. En esos casos
el tumor está…PUM, PUM, creciendo como un loco”, exclamó la oncóloga
española.

Y recordad que a mayor necrosis, mayor agresividad.

107
Subtipos histológicos

1.- Tumor de la vaina del nervio periférico ( PNST) y hemagiopericitoma


Se incluyen los neurofibrosarcomas y los schwanomas malignos.

El marcador S100 es el de elección para el nervio periférico pero es negativo


en muchos hemagiopericitomas.

Se localizan frecuentemente en zonas alejadas al cerebro y la médula espinal.

El crecimiento es lento y tienen tamaños de 0,5 a 12 centímetros de diámetro.

En ocasiones se confunden con lipomas.

2.- Fibrosarcoma
Origen en los fibroblastos del tejido conjuntivo.

Tasa de metástasis de baja a moderada.

Si se localizan en piel y cavidad oral no se consideran


sarcomas de partes blandas.

Aparecen en perros viejos y hay una mayor incidencia en Golden Retriever y


Doberman Pinscher.

3.- Rabdomiosarcoma
Origen en el músculo esquelético estriado.

Potencial metastático de bajo a moderado: pulmón, hígado, bazo, riñones y


glándulas adrenales.

Se localizan en cabeza y cuello. También fue descrito en la


uretra, vejiga urinaria y miocardio.

“El diagnóstico histológico a veces se complica y deberemos pedir vimentina


y mioglobina (marcadores inmunohistoquímicos)”, dijo Noemí.

108
4.- Leiomioma, leiomiosarcoma
Origen en el músculo liso.

Los hallamos en tracto digestivo y sistema urogenital.

Cursa con síndromes paraneoplásicos: hipoglucemia, diabetes


insípida nefrogénica y eritrocitosis.

Nos adelantaremos al tratamiento para decir que:


• Si se localiza en el intestino delgado: escisión quirúrgica con 3 a 5 cm.
de márgenes.
• En esófago: normalmente son de bajo grado.
• Vagina: episiotomía y/o vaginectomía.

5.- Lipoma, liposarcoma, hemangiosarcoma y linfangiosarcoma

Lipoma Liposarcoma Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma


Masa de consistencia Variante Hemangiosarcoma
blanda y bien maligna del dérmico mucho menos Animales jóvenes.
delimitada. lipoma. agresivo.
Whippet, Saluki, Obtención de un
Rodeados de una fina
Pointer, perros de capa trasudado al tomar
cápsula.
blanca en general. la citología.
Tamaño
Pueden alcanzar Presencia de “aire”
medio de 4
grandes tamaños. en la zona.
centímetros.
Zona fluctuante o
Localización más Localmente Masa superficiales bien blanda en el área
frecuente es subcutánea. invasivo. definidas. inguinal, abdomen
y muslo.
Lipoma infiltrativo:
Extremidades y flanco Escisión
Bajo índice de
No presentan cápsula amplia hasta
metástasis.
TAC/ RMN para poder 1188 días.
planificar el tratamiento
Lipoma intermuscular:
Escisión
Extremidades
marginal 649
posteriores
días.
Crecimiento lento

109
Tratamiento
“Recordemos que hay más de 20 subtipos de sarcomas de partes blandas en
los perros. Algunos los hemos descrito anteriormente; la gran mayoría tienen
un comportamiento biológico similar: agresivos localmente, con capacidad de
metástasis baja a moderada y con distintos grados histológicos”, dijo Noemí
del Castillo.

Sarcomas de bajo grado


Estudios recientes mencionan que en los sarcomas de bajo grado, los
tumores con márgenes incompletos tienen evoluciones favorables.

110
La cirugía es el pilar del tratamiento y la primera es la más importante. Para
lograr bajas tasas de recaídas deberemos reintervenir la cicatriz o realizar
injertos. Si reoperamos la cicatriz con un margen de 0,5- 3,5 cm. tendremos
bajas tasas de recaídas (15%).

Insisto: la primera cirugía es la más importante

Necesitamos una escisión en bloque y con márgenes de al menos 3 centímetros


de ancho y un plano de fascia.

“Sin embargo, hay autores que afirman que la extensión de la cirugía no


influye en el tiempo libre de enfermedad. Tampoco conocemos ninguna prueba
diagnóstica que nos prediga los márgenes libres”, dijo la española.

Es importante remitir la totalidad del tumor al patólogo para que estudie los
márgenes y el grado histológico.

En las extremidades la situación se complica: la cirugía


es comprometida y podemos alterar la vascularización del
miembro; sin embargo, algunos autores sostienen que la tasa
de recaída en las patas es menor.

¿Qué hacer si los márgenes son estrechos?


Reintervenir con 3 centímetros de margen y un plano de fascia. O, sino,
radioterapia.

Si los bordes están sucios, hay 11 veces mayor riesgo de


recidiva.

La radioterapia es útil para el control local de los sarcomas de partes blandas.

Lo ideal es hacerla en la etapa post operatoria. Si no contamos con dichos


equipos podemos administrar quimioterapia metronómica*. “Estamos
colocando injertos de piel luego de cirugías radicales y nos están funcionando.
También hay nuevas terapias como los virus oncolíticos que son vehiculizados
por células madre y, en teoría, activarían el sistema inmune celular (con un
75% de beneficio clínico)”, dijo Noemí del Castillo.

111
* Chips marcadores: la última tendencia es dejar chips radioopacos en el campo quirúrgico para
que los radioterapeutas se guíen en la terapia radiante.

Número
Otros Respuesta Efectos
de Tratamiento Conclusiones
fármacos clínica adversos
animales
Grupo control
Grupo
n= 55. Tiempo
control: nada. Tiempo libre de
Adyuvante libre de Gastrointestinal
85 Adyuvante: enfermedad
n= 50. enfermedad grado 1- 2.
piroxicam 0,3 p< 0,05.
Ciclofosfamida 211 días.
mg./kg./ día.
10 mg./ m2/día.
Ciclofosfamida
12,5 mg./ m2/
día por 28 días Menos
A mayor dosis
(n= 5). Linfocitos
11 Ninguno. mayor efecto
Ciclofosfamida T reg
inmunomodulador.
15 mg./ m2/ (p< 0,001).
día por 28 días
(n= 5).
Cirugía más
radioterapia
(2 semanas
( n= 30).
Sobrevida total
50 Ciclofosfamida
286 días.
7 mg./ m2/ día
tras cirugía/
radioterapia
(n= 21).

¿Cuándo recomendar drogas oncológicas?


En los sarcomas de partes blandas grado 3, con índices mitóticos mayores de
20. “Estos sarcomas de partes blandas tienen una probabilidad del 20% de dar
metástasis”, agregó la colega.

Las recidivas de los sarcomas de partes blandas son frecuentes y dependerán


principalmente del grado histológico: en los de alto grado observaremos
nódulos satélites al tumor primario.

112
Este estudio menciona la importancia del grado histológico para predecir la
recidiva:

Grado histológico Tasa de recidiva


Grado 1 7%
Grado 2 34%
Grado 3 75%

Si los márgenes están limpios, sólo resta seguir la evolución del paciente.

113
Quimiosensibilidad baja
“No son tumores quimiosensibles. Los sarcomas de partes blandas grados 1 y
2 dan hasta un 15% de metástasis mientras que los grado 3, un 41%. El tiempo
medio al desarrollo de las mismas es de 365 días. Por lo tanto, las drogas las
reservamos principalmente para los sarcomas de partes blandas de alto grado,
aunque no hay estudios que demuestren su eficacia a largo plazo”, dijo Noemí.

La terapia metronómica brinda un mayor tiempo libre de


enfermedad.

En medicina humana utilizan protocolos basados en doxorrubicina. Sin


embargo, su uso es controvertido y sin respuestas significativas. Se sugiere
como neoadyuvante de tumores de alto grado. En los pacientes tratados previo
a la cirugía observaremos diferencias en la conformación de la pseudo cápsula.

En medicina veterinaria no existe evidencia que mejore el pronóstico. A


menudo se utiliza la doxorrubicina (con o sin ciclofosfamida), la mitoxantrona,
y la quimioterapia metronómica. Esta última parece ser efectiva en el control
de la recidiva en pacientes operados sin márgenes.

Pronóstico
En general es bueno.
Esperamos obtener un adecuado control local.

Los factores negativos son:


• Gran tamaño del tumor (> 5 centímetros)
• Márgenes quirúrgicos incompletos
• Alto grado histológico:
√ 29% de las biopsias incisionales lo infraestiman
√ 12% lo sobreestiman

Si es necesaria más de una cirugía, el pronóstico es malo.

Tendremos menor tiempo libre de enfermedad y mayor ratio de metástasis.

114
“La recidiva es posible aunque la cirugía haya sido con márgenes. Pero si
los bordes están sucios, hay 11 veces mayor riesgo de recidiva. Lo mismo
acontecer con un grado histológico elevado (> 9 mitosis por campo x 10
HPF)”, explicó Noemí del Castillo.

Veamos la metástasis como factor pronóstico

La tasa de metástasis es de 1,7% a 41%.


Como hemos mencionado, los de bajo grado tienen 15% de metástasis y los de
alto grado, 41-44%.

La metástasis es 5 veces más probable si observamos 20


figuras mitóticas por campo.

Por ello, el riesgo de expansión a distancia de los sarcomas de partes blandas


se incrementa por:
• El grado histológico
• Índice mitótico
• Necrosis
• Tasa de recidiva

115
Seguimiento
Cada 3 meses y por un año, luego de la cirugía. Luego cada 6 meses.

“El tiempo medio de recaída es de 365 días. Sepamos que el hemangiosarcoma


tiene una supervivencia de 3 años”, dijo Del Castillo.

Conclusiones

Entre el 20% y el 30% de los perros con sarcomas de tejidos


blandos morirá por causas relacionadas con el tumor.

Al final de su plática, la doctora Noemí del Castillo exhibió el caso de Ron, un


Labrador de 13 años con un sarcoma de partes blandas y que lleva 6 meses con
doxorrubicina. “Miren que feliz que se lo ve, comiendo sus palitos de premio.
Espero llegar a España para revisarlo y ver cómo sigue”, expresó la oncóloga.

Cada caso oncológico es un rompecabezas: debemos reunir las


piezas, tanto de medicina interna como de oncología clínica.

“Estoy en una fase de la vida que trato de medicar cada vez menos”, confesó
Noemí del Castillo.

Consejo: hablen con su patólogo


“Tengan buena onda con el colega patólogo y solicítenle el grado
histológico de malignidad si tienen casos de sarcomas de partes blandas.
Esa información debe venir indicada en cada informe histológico y
también márgenes e índice mitótico”.

“Los dueños de este Yorkshire Terrier vinieron a verme por un sarcoma de


partes blandas. Les dije el diagnóstico, pronóstico y las opciones de tratamiento.
En un momento, el dueño (un gigante de casi 2 metros de altura) comenzó a
gritarme sin parar. Luego de unos minutos se retiró y yo me quedé hablándole a
la esposa por unas tres horas. El hombre recapituló y regresó a pedir disculpas.
Este paciente hizo todo lo que tenía que hacer y vivió 3 años, con un injerto y
su diabetes mellitus controlada”.

116
Apéndice 1

Radioterapia en sarcoma de partes blandas

Es de elección para tumores sin márgenes y se valora la radioterapia como


opción en sarcomas inoperables.

“Hay que irradiar 7 días después de la cirugía, como mínimo”, dijo Del Castillo.

Objetivos de la radioterapia en sarcomas:


• Control microscópico
• Menos efectiva en el macroscópico
• Previa a la cirugía si:
√ El área a irradiar es menor
- Luego de la cirugía se deberá irradiar todo el campo
√ Posible inactivación de células tumorales periféricas
- Reduce la contaminación del lecho quirúrgico
√ Reducción de tamaño
- Facilita la intervención

Protocolos de radioterapia para sarcoma de partes blandas

32 Gy Dosis total dividida en 4 fracciones.


Tasa de respuesta del 50%.
Tiempo medio de progresión de 155 días.
42- 57Gy Fracciones de 3 a 4,2 Gy diarios.
Supervivencia de hasta 2270 días.
24- 36Gy 6 a 9 Gy semanales.
Tasa de recidiva 18- 21%.
Seguimiento 240- 2376 días.
63Gy 3 Gy en días alternos.
Supervivencia de 5 años: 76%.

117
Sarcomas de partes blandas y la radioterapia. Recidivas a los 700 o más de 780 días.
Supervivencia de 2270 días.

118
Apéndice 2

Clasificación histológica y potencial metastático de


los sarcomas de partes blandas

Potencial
Tejido de Sitio de
Benigno Maligno Sitio primario metastá-
origen metástasis
sico
Tejido Extremidades y Bajo a
Fibroma Fibrosarcoma Pulmón
fibroso cavidad oral moderado
Tumores de
Tejido las vainas Bajo a
- Extremidades Pulmón
nervioso del nervio moderado
periférico
Tejido Extremidades y Bajo a
Mixoma Mixosarcoma Pulmón
mixomatoso articulaciones moderado
Extremidades
y parte ventral Pulmón +/-
Tejido Bajo a
Lipoma Liposarcoma +/- cavidad hígado, bazo,
adiposo moderado
abdominal y hueso
torácica
Lengua, larin- Pulmón +/-
Músculo Bajo a
Rabdomioma Rabdomiosarcoma ge, corazón y hígado, bazo,
esquelético moderado
vejiga urinaria riñones
Gastrointesti-
Linfonódulos,
nal +/- bazo,
Músculo hígado +/-
Leiomioma Leiomiosarcoma hígado, vulva y Moderado
liso bazo, riñones
vagina; tejido
y peritoneo
subcutáneo
Sarcoma de
Tejido Moderado Linfonódulos
Sinovioma células sino- Articulaciones
sinovial a alto y pulmones
viales
Linfonódulos
Células his- Histioci- Sarcoma Moderado +/- pulmones,
Extremidades
tiocíticas toma histiocítico a alto bazo, riñones
y hígado
Vasos Linfangioma Linfangiosarcoma Extremidades Moderado Linfonódulos
linfáticos
B azo, hígado, Linfonódulos,
corazón +/- piel; pulmones,
Vasos
Hemangioma Hemangiosarcoma músculo, hueso, Alto hígado, sitios
sanguíneos
riñones y retrope- dérmicos
ritoneo distantes

119
Por los pasillos

¡Cuánto que hablé. Mi Dios!, dijo Noemí.

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2018 ONCOLOGÍA
SLOVET
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ONCOLOGÍA VETERINARIA

CAPÍTULO V

121
TUMORES DIGESTIVOS NO LINFOMA

Conferencista: Noemí del Castillo.

Primera diapositiva.

122
Introducción
“Hablaré de todo menos del linfoma digestivo, porque sino estaríamos
horas hablando del tema. Podremos hacer un repaso por los tumores orales,
esofágicos, del intestino delgado y grueso. Finalmente haré hincapié en
los tumores de sacos anales, que en España cada día los vemos con mayor
asiduidad”, dijo la oncóloga española.

“Soy así de rara: me gustan los tumores de sacos anales”.

El mayor problema de los tumores del aparato digestivo es que


no se ven.

Por eso, hay que realizar un correcto proceso de diagnóstico para no pasar por
alto nada. Platear un listado de diagnósticos diferenciales ayuda mucho.

123
Neoplasias orofaríngeas
Son el 6% a 7% de los tumores del perro y el 3% de los del gato.

“Hay x 2,6 mayor incidencia en el perro que en el gato y x 2,4 más en machos
que en las hembras”, afirmó la especialista.

Algunas razas son más predispuestas como Cocker Spaniel, Pastor Alemán,
Weimaraner, Chow chow y Boxer.

En un estudio observaron menor incidencia de melanomas en


Pastor Alemán y Boxer.

¿Cuál es principal motivo de consulta en los tumores orales?, preguntó Noemí.


Un colega respondió: mal aliento, halitosis. Dijo Del Castillo: “Es verdad,
pero lo que vemos es un animal con apetito, que se acerca al plato pero estará
renuente a comer. Lo huele, tiene hambre pero le duele al comer. Normalmente
la detección es tardía”.

Síntomas:
• Ptialismo, halitosis, sangrado oral.
• Dolor al abrir la boca, dificultad para comer.
• Deformación facial, exoftalmos.
• Movimientos linguales anómalos.
• Linfoadenopatía cervical.
• Pérdida de peso.

“El animal carece de interés por la comida y pierde dientes, eso es lo principal”,
agregó Del Castillo.

Lo primero que hace el propietario es cambiar de alimento o de dieta.

“Si a uno le incomoda mucho una carie o una úlcera bucal, imaginen un perro
con un tumor gigante en la cavidad bucal. Además, todas las estructuras de
la cabeza se comunican y tendremos deformación del paladar, exoftalmos,
invasión al maxilar, etc.”, explicó la especialista.

124
¿Por qué pierden peso corporal?

Puede ser por dos motivos: a) por baja ingesta calórica, b) por signos
paraneoplásicos.

Neoplasmas orofaríngeas: diagnóstico


El diagnóstico será igual al de cualquier otro tumor. Siempre deberemos hacer
el ABC del manejo.

Son útiles la citología y la biopsia incisional (evitar zonas de infección y


necrosis).

“En la boca habitan bacterias saprófitas que dan infección secundaria y


dificultan el diagnóstico citológico: por eso no siempre una punción con
aguja fina es diagnóstica, con muestras poco significativas (en especial en los
fibrosarcomas bucales)”, agregó Del Castillo.

Que una citología diga que no es tumoral no siempre es así:


hay que pedir una biopsia incisional.

Estadificación:
1. Citología de ganglios regionales (drenaje bilateral)
a. Linfoadenopatías no siempre presentes
b. Falsos negativos
2. Radiografías en dos proyecciones. Intraoral (evitar la superposición)
a. Lisis ósea cuando > 40% de la cortical está afectada
3. Tomografía axial computarizada (TAC)
a. Fundamental para determinar la extensión del tumor
b. Determinar la extensión a distancia
c. Planificar el tratamiento

El 45% de los tumores orofaríngeos dan metástasis ganglionar.

125
La evaluación de los linfonódulos es demandante. El 45% de los tumores
orofaríngeos dan metástasis siendo el 62% en el linfonódulo contralateral y el
92% en el ipsilateral (ver trabajo arriba).

126
Tamaño (T)
T0 Sin evidencia de tumor
T1 < 2 centímetros
T1a Sin invasión ósea
T1b Con invasión ósea
T2 2 a 4 centímetros
T2a Sin invasión ósea
T2b Con invasión ósea
T3 Mayor de 4 centímetros
T3a Sin invasión ósea
T3b Con invasión ósea
Linfonódulos (N)
N0 Sin evidencia de metástasis
N1 Adenopatía ipsilateral móviles
N2 Contralateral móviles
N3 No móviles
Metástasis (M)
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia

Estadíos según el TNM anterior

Estadío TNM
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, Nx, M0
Tx, N1, M0
IV Tx, Nx, M1

El uso rutinario de la tomografía axial computarizada (TAC) simplificó todo


porque podemos saber correctamente la extensión local del tumor. “Hace 12
años sólo la Universidad Alfonso X El Sabio tenía un equipo. Ahora hay unos
cinco en Madrid. El costo es de unos 350 euros y rinde. ¿Por qué? Si sumamos
las radiografías de cabeza, de tórax, la detección de linfonódulos (unos 200
euros)…termina conviniendo la TAC. Hay que sedarlos para las radiografías
de boca y lo mismo para la tomografía axial computarizada”, dijo Noemí.

“Trabajo con clínicos que tienen su negocio en un barrio popular, con mucha
gente desempleada e igual recomienda la tomografía axial computarizada. Sólo
tienen que pensar que se puede, que es algo realizable”, exclamó la oncóloga.

127
Tipos de neoplasias orofaríngeas
En la boca tendremos dos tipos de tumores: los odontogénicos (un ejemplo es
el ameloblastoma; curable con cirugía) y los no odontogénicos.

• Odontogénicas: épulis
√ Fibroma odontogénico periférico (osificante, fibromatoso)
√ Ameloblastoma acantomatoso
• No odontogénicas
√ Perro
- Melanoma, carcinoma de células escamosas, fibrosarcoma.
- Osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma anaplásico,
osteocondrosarcoma multilobular, carcinoma intraóseo,
mixosarcoma, hemangiosarcoma, linfoma, plasmocitoma,
mastocitoma, TVT.
√ Gato
- Carcinoma de células escamosas, fibrosarcoma.

Tratamiento de las neoplasias orofaríngeas

En casi todos los casos, la cirugía agresiva en etapas


tempranas es curativa.

La radioterapia es útil para algunos tumores con intención paliativa o curativa,


como única opción terapéutica o combinada con la cirugía. Los tumores
potencialmente tratables con radioterapia son: melanoma, carcinoma de células
escamosas, ameloblastoma, fibrosarcoma.

La inmunoterapia es utilizada para el melanoma oral y la quimioterapia ha


tenido resultados dispares. Puede utilizarse los derivados del platino como el
cisplatino o el carboplatino, tanto de forma intratumoral como sistémica (nunca
dar cisplatino EV a los gatos). Está cuestionada la utilidad de la quimioterapia
para el tratamiento de la enfermedad a distancia en los tumores orofaríngeos.

La quimioterapia es muy cuestionable en los tumores orales.

128
La excepción es el melanoma, porque hay que usar todas las herramientas
contra este tumor. Los melanomas malignos dan mucho respeto. Junto
con los fibrosarcomas, son los tipos orales de peor pronóstico.

“En España no quitamos una mandíbula todos los días. No es tan fácil y a los
propietarios les cuesta la decisión como en todos lados. Debo trabajar mucho
para convencer a los dueños de sus beneficios: consultas de tres horas, correos
electrónicos, mensajes, etc. Tampoco los cirujanos se sientan tan cómodos de
hacer las mandi/ maxilectomías: a veces hay que discutir mucho el caso para
llegar a un acuerdo”, dijo Noemí.

Los tumores en la maxila son más complicados y es más difícil la limpieza


completa del lecho tumoral.

“Hay casos que nos vienen inoperables”, exclamó la española.

Ahora bien, no todo lo que parece tumor, es un tumor.

Ameloblastoma versus hiperplasia gingival: Mestizo de 13 años, hembra (izquierda); Westie de 3


años, macho (derecha).

129
En este caso, ¿Es una hiperplasia gingival o un tumor?
Deberemos hacer un diagnóstico correcto antes de ingresar al quirófano.

Para concluir, deberíamos comentar que las terapias antiangiogénicas están


siendo utilizadas para este tipo de tumores.

Melanoma oral

“Si no están pigmentados son malísimos”, dijo Noemí del


Castillo.

El melanoma es el tumor oral más frecuente en el perro y lo vemos mayormente


en razas pequeñas como Cocker, Caniche, etc. Es muy raro de observar en
gatos.

El estadío clínico es un factor pronóstico importante.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los estadíos clínicos del


melanoma canino son:

1. Tumor menor de 2 centímetros de diámetro


2. Tumor de 2 a 4 centímetros de diámetro
3. Tumor mayor de 4 centímetros de diámetro y/o evidencia de compromiso
ganglionar
4. Cualquier tamaño tumoral, cualquier estado de linfonódulos pero con
evidencia de metástasis a distancia.

Los melanomas pueden ser melanóticos o amelanóticos. Cuánto más


indiferenciado son, más difícil es el diagnóstico histopatológico y son
necesarias tinciones especiales (melan A).

¿Hacéis habitualmente inmunohistoquímica?, preguntó la española.

130
Melanoma oral en el perro
Frecuencia 30%- 40%
Sexo No/ macho
Talla Pequeña
Lugar Mucosa oral, encía, labio
Edad 12 años
Metástasis regional 41%- 74%
Metástasis a distancia 14%- 92%
Macroscópico Pigmentado (67%); amelanótico (33%),
ulcerado
Invasión ósea 57%
Tratamiento quirúrgico Regular a bueno
Recidiva 0- 59%
Supervivencia media 5 a 17 meses
Supervivencia al año 21% a 35%

Tratamientos para el melanoma oral canino

En el melanoma maligno, cuántas más terapias podamos


combinar, mejor.

En España no tenemos la vacuna contra el melanoma oral: es muy cara


importarla pero hay gente que está dispuesta a hacerlo.

Se estudiaron 69 casos de melanoma estadíos II-III. Fueron operados 56 y tuvieron 455 días de
sobrevida; 13 optaron por el tratamiento no quirúrgico y 8 tuvieron respuesta clínica (3 en estadío IV).

131
“La vacuna, a mi entender, trae beneficios”, dijo la colega.

La receta de Noemí del Castillo para tratar un melanoma oral

Cirugía, luego carboplatino endovenoso, la vacuna contra el melanoma y


quimioterapia metronómica y/o toceranib (mantenimiento).

“Con este esquema multimodal tengo buenos resultados”, dijo la


conferencista.

Un trabajo, dividió a sus 17 pacientes en dos grupos: uno con cirugía (10
perros) y otro sin cirugía (7 perros). A los operados se les administró toceranib,
AINES con o sin metronómica. La respuesta fue mejor en los operados, con
un beneficio del 57% y un tiempo de sobrevida media de 537 días comparado
con 85 días de los no operados.

“El 20% de los perros operados estaban vivos al año del tratamiento”, dijo
Noemí.

Resumen de Tratamientos para el melanoma:


• Cirugía radical
• Radioterapia
• Inmunoterapia
• Carboplatino
¿Terapia angiogénica?
Pronóstico:
• Sin tratamiento: 2 meses
• Cirugía radical +/- Radioterapia +/- Quimioterapia: 4,8 a 12 meses.

Carcinoma de células escamosas

“Es el segundo tumor más frecuente del perro y el N°1 del


gato”.

Su comportamiento biológico varía por la ubicación del carcinoma de células


escamosas: el oral tiene un bajo potencial metastático mientras que el tonsilar
se disemina con facilidad. Este tipo de tumores suelen invadir al hueso.

132
“En el perro, el carcinoma de células escamosas localizado en tonsilas es muy
agresivo”, dijo Noemí y destacó la importancia de saber dónde se localiza el
carcinoma de células escamosas.

El carcinoma de células escamosas en gatos es el principal tumor de la cavidad


oral.

“El riesgo aumenta si el gato es fumador pasivo (x 2) o si es


medicado con antiparasitarios pulguicidas, comidas enlatadas,
o atún enlatado (x 3,5)”, aseveró Del Castillo.

La invasión ósea es severa y el potencial metastático es desconocido.

¿Cuánto sobreviven los gatos con carcinoma de células escamosas


oral?
3 meses si son tratados sólo con radioterapia, y 11 meses si se
combinan las radiaciones con mandibulectomía.

“El motivo de la eutanasia es la falta de control local”.

Con citología podremos diagnosticarlo muy bien, porque las células del
carcinoma de células escamosas tienen forma de huevo frito, según Noemí.

133
Con relación a la terapia de los carcinomas de células escamosas, hay un
trabajo que Noemí destacó: el uso de carboplatino y piroxicam.

“La respuesta objetiva es del 57% y la sobrevida de 1 ½ año”, exclamó la


oncóloga.

Es una opción para los carcinomas de células escamosas no


operables.

134
Tratamientos para el carcinoma de células escamosas:
• Cirugía con, al menos, 2 centímetros de margen
• Radioterapia si los márgenes fueron insuficientes
√ Tiempo libre de enfermedad de 36 meses
• Quimioterapia para prevenir metástasis (en especial en CCE tonsilar)
√ Piroxicam: 20% de respuesta objetiva
√ Carboplatino junto con el piroxicam
“Tuve un caso con excelente respuesta. Iniciamos el tratamiento el 24 de
abril de 2012 y lo seguí atendiendo hasta la muerte del animal por….DTVG
(dilatación torsión vólvulo gástrico). Una verdadera pena, pero no murió por
el carcinoma de células escamosas”.

24 de abril de 2012 1° de noviembre de 2012

12 de febrero de 2013

135
Fibrosarcoma oral
Es el tercer tumor más frecuente del perro.

El comportamiento biológico de los fibrosarcomas orales es muy agresivo y


son afectados los perros de raza grande como el Labrador o el Golden.

“Dentro de las neoplasias orales, es la de aparición más precoz: entre los 7,3
años y los 8,6 años de edad”, dijo la oncóloga española radicada en Madrid.

“Siempre es así, son muy agresivos y, por provenir del tejido conjuntivo, la
respuesta a la terapia médica es pobre”, agregó Noemí.

En la biopsia veremos pocas características de malignidad, y algunas veces se


informarán como fibromas.

La tasa de metástasis a pulmón y linfonódulos es menor del


30%.

Por este motivo, el tratamiento de elección es el quirúrgico aunque podremos


utilizar la radioterapia y/o la doxorrubicina como complementos.

136
Osteosarcoma oral
El 25% de los osteosarcomas son axiales y comprometen la mandíbula y
la maxila. La tasa de metástasis es menor que los apendiculares aunque el
tratamiento quirúrgico es más complejo. La radioterapia carece de efecto y no
hay información sobre la utilidad de la drogas.

“Recuerden que los osteosarcomas en la cabeza no tienen la misma tasa de


metástasis que los apendiculares. Son agresivos localmente y el motivo de
eutanasia es por la enfermedad local”.

Tumores tonsilares
En la región anatómica de las tonsilas podremos hallar linfomas o carcinomas
de células escamosas. Este último es más frecuente en áreas urbanas y entre
el 10% y el 20% de los casos presentan metástasis al momento de la
primoconsulta.

TAC de un tumor tonsilar.

137
El tratamiento de los tumores tonsilares incluye la cirugía, radioterapia,
quimioterapia (carboplatino, doxorrubicina, vinblastina) y la supervivencia
es menor a un año.

Resumen de los tumores orales:


Los tonsilares tienen pronóstico reservado (sobrevida menor de 1 año)
El signo clínico por excelencia es la disfagia (ingreso por urgencias al no
poder deglutir ni salivar)
“Lo que nos dice verdaderamente lo que está sucediendo es la tomografía
axial computarizada”.

Neoplasias salivales
Son tumores raros y los gatos siameses tienen predisposición. El tipo
histológico más frecuente es el carcinoma y deberemos hacer un diagnóstico
diferencial con mucoceles, abscesos y sialodenitis.

El diagnóstico citológico se puede complicar porque las células tumorales se


pueden confundir con las células epiteliales salivales.

138
El tratamiento de elección es la cirugía y, si los márgenes son incompletos,
se debe agregar radioterapia.

Tumores de esófago
Las neoplasias de esófago son menos del 0,5% de los tumores en perros y
gatos. Se clasifican en:

• Benignos:
√ Leiomiomas
√ Plasmocitomas (esófago caudal, esfínter esofágico interno)
• Malignos:
√ Tipos:
- Leiomiosarcoma (S. lupi)
- Osteosarcoma
- Fibrosarcoma
√ Metástasis a ganglios regionales

“Debemos aprender a diferenciar la regurgitación del vómito. En los tumores


de esófago tendremos regurgitación, como signo clínico destacado”, dijo
Noemí del Castillo.

139
Neoplasias esofágicas.

Debemos recordar su anatomía para conocer mejor la relación con otros


órganos del tórax y el cuello.

140
Los tumores en el esófago son raros y se localizan en las porciones más caudales del órgano.

“Da lo mismo que sean benignos o malignos: igualmente son inoperables”,


exclamó Noemí.

141
Radiografía de contraste con bario.

Tumores gástricos
La edad media de aparición de los tumores gástricos es de 8 años y los machos
tienen x 2,5 más de riesgo.

¿Razas predispuestas?
Chow chow, Standfford, Collie.

“Normalmente se localizan en el antro pilórico”.

La localización varía según el tipo de tumor:


• Carcinoma en antro pilórico
• Leiomioma en cardias (edad media 15 años)
• Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): 20% en el estómago

Los tumores gástricos son poco frecuentes, siendo en el perro el 0,6% de sus neoplasias.

142
Tipos en el perro:
• Carcinoma (70%- 80%)
• Sarcomas
• Linfomas
• Plasmocitoma extramedular
Tipos en el gato:
• Linfoma
• Plasmocitoma extramedular

¿Dan metástasis?, preguntó Noemí del Castillo.


“Los carcinomas concurren con metástasis en el 70- 80% de los casos; se
afectan ganglios linfáticos regionales, pulmón e hígado. En los tumores del
estroma gastrointestinal (GIST) la extensión es hacia los ganglios linfáticos
regionales. Otros sitios de metástasis de los tumores gástricos son: omento,
bazo y peritoneo”.

La clínica es de vómito crónico y el diagnóstico, por ecografía.

Profundicemos en el carcinoma gástrico.

¿Cómo será el hemograma de un perro con un carcinoma gástrico?


1. Anemia regenerativa o arregenerativa
2. Microcitosis e hipocromasia
3. Leucocitosis
4. Trombocitosis

Dijo Noemí: “La trombocitosis es detectada en forma ocasional al igual que


la hipoglucemia (en tumores de origen muscular)”.

143
¿Y la bioquímica?
Observaremos tres anormalidades:
1. Hipoalbuminemia
2. Azotemia
3. Hipoglucemia:
a. Leiomiomas
b. Leiomiosarcomas

El tratamiento de elección es la cirugía.

Como adyuvante, podemos utilizar fármacos como el 5- FU, Cisplatino


o Doxorrubicina. También los inhibidores de tirosin quinasa (VEGFR), e
inhibidores de la COX- 2. La supervivencia será de menos de 6 meses.

Neoplasias intestinales
Las neoplasias intestinales se dividen en las del intestino delgado y las del
grueso. Estas son algunas de las características propias dichos tumores:

Intestino delgado Intestino grueso


Malignas Benignas
Más frecuentes Carcinomas in situ
Pólipos e duodeno Más frecuentes en el perro.

Tumores del intestino delgado

Perros Gatos
Linfoma Linfoma
Adenocarcinoma (Intestino Adenocarcinoma (Intestino delgado
grueso) > grueso)
Leiomiosarcoma (Intestino Mastocitoma
delgado, ciego)
Leiomioma (Intestino delgado)
Tumor del estroma
gastrointestinal-GIST- (Intestino
delgado, ciego)
Mastocitomas, plasmocitomas,
carcinoides, osteosarcomas

144
Recordemos que no trataremos a los linfomas.

La edad media de aparición en perros es de 6 a 7 años y en los gatos de 12 años.


Hay predisposición en los machos y los siameses están sobre representados (x
1,8 más de neoplasias intestinales y x 8 en carcinomas de intestino delgado).

Detectaremos metástasis en:


• Linfonódulos regionales:
√ Carcinomas
√ 50% de los gatos
• Hígado:
• Leiomiosarcoma
√ Otros sitios como: bazo, hueso, riñón, omento, peritoneo
(30% de los gatos tienen Carcinomatosis), pulmón
(20% de los gatos).

La sintomatología dependerá de la localización.

¿Cómo será el hemograma de un perro con un carcinoma intestinal?


• Anemia regenerativa o arregenerativa
• Microcitosis e hipocromía
• Eritrocitosis (Leiomiosarcoma, Tumor del estroma gastrointestinal-GIST)
• Neutrofilia madura
• Monocitosis
• Trombocitosis/ trombocitopenia

¿Y el perfil bioquímico?
Observaremos tres anormalidades:
• Hipoalbuminemia
• Azotemia
• Aumento moderado de enzimas hepáticas

Para el diagnóstico de las neoplasias del intestino delgado podremos utilizar


las siguientes herramientas:
• Radiografía abdominal y torácica
• Ecografía abdominal
• Gastroduodenoscopía
• Laparotomía exploratoria
• Biopsia

145
“La pica es frecuente: los animales comen de todo y es un signo de un trastorno
en el aparato digestivo (enteritis). El diagnóstico principal es por estudios
ecográficos”, agregó la oncóloga española.

“Antes recomendábamos la toma de muestra para biopsia por vía laparoscópica


pero dejamos de hacerlo. Volvimos a la laparotomía exploratoria dónde
podemos tomar muestras de todo el espesor intestinal. Las biopsias quirúrgicas
de todo el espesor intestinal son las mejores”.

El tratamiento consiste en la cirugía con o sin el agregado de quimioterapia


(5- FU, carboplatino, doxorrubicina).

¿Y el pronóstico?

“La supervivencia media es de 1 año”, dijo Noemí del Castillo Magán.

Los adenocarcinomas tienen 14 días de sobrevida si no se operan, y 114 días


luego de la intervención; el 40% alcanza el año de sobrevida.

El 40% de los perros con adenocarcinoma intestinal sobrevive


un año luego de la cirugía.

146
En los gatos tendremos metástasis al momento del diagnóstico.

Los tumores del estroma intestinal (GIST) sobreviven hasta 37 meses sólo con
cirugía y, por el contrario, los leiomiosarcomas caninos tienen 7 u 8 meses con
cirugía (se ha descrito hasta 12 meses).

Los que mejor pronóstico tienen son los plasmocitomas cuando son extraídos
con buenos márgenes.

Tumor en el ciego
“Hay casos confusos si no contamos con herramientas diagnósticas modernas.
Por ejemplo, la histopatología dice que es un leiomiosarcoma pero si hacemos
inmunohistoquímica, es un tumor GIST. La diferencias es que este último tiene
buen pronóstico: 36 meses de sobrevida”.

147
Tumores del intestino grueso

“Sólo quiero hacer una advertencia: los pólipos en el intestino


grueso pueden malignizarse. Estén atentos”.

Dentro del intestino grueso, los lugares más frecuentes son el colon y el
recto. Hay razas predispuestas como Caniche, Airdale Terrier, Pastor Alemán
y Collie. Y recordemos que en el recto podemos hallar tanto pólipos como
carcinomas.

Pólipo:
• Rojo, friable, pedunculado
• Único o múltiple
• 40% recidivan
• Malignización

148
Carcinoma:
• Firme, infiltrante
• Invade serosa
• Metástasis a ganglios linfáticos sublumbares
• Supervivencia media con cirugía: 22 meses

Resumen de los tumores del aparato digestivo:


• En el intestino delgado de los gatos tendremos adenocarcinomas y el
tratamiento es la cirugía.
• En el intestino grueso del perro veremos carcinomas o pólipos. El
carcinoma de colon no tiene buena respuesta a la quimioterapia pero
podemos utilizar mitoxantrona o carboplatino. Los inhibidores COX 2 son
útiles en estos casos.
• Podemos mejorar la esperanza de vida con el toceranib.

Neoplasia de sacos anales

Provienen del epitelio secretor primario de la pared del saco


anal.

149
Son el 2% de las neoplasias cutáneas del perro y el 17% de los tumores
perianales.

La edad media de aparición son los 10,5 años y no hay predilección sexual.

Las razas más afectadas son: Cocker Spaniel, Springer Spaniel, Pastor Alemán,
Alaskan Malamute.

¿Los gatos tienen tumores de sacos anales?

Si, en especial la raza siamés de más de 10 años (12 años en promedio).


La incidencia es baja: son el 0,5% de los tumores felinos.

“No se me puede pasar por alto el tacto rectal en un perro


geriátrico. Lamentablemente no lo tenemos incorporado a
nuestra rutina de exploración pero hay que hacerlo: tacto
rectal de forma sistemática”.

Debe ser de rutina palpar los sacos anales de los perros con edad avanzada.

Los tumores de sacos anales pueden ser uni o bilaterales, dan


un 50% de metástasis al momento del diagnóstico y el 27%
cursa con hipercalcemia.

150
• La edad media es de 9 a 11 años (rango de 3 a 17 años).
• No hay predisposición sexual aunque podría ser mayor en los machos
castrados
• Mayor incidencia en algunas razas:
√ Cocker Spaniel inglés
√ Teckel
√ Alaskan Malamute
√ Springer Spaniel inglés
√ Labrador Retriever
√ Cavalier King Charles Spaniel
√ Border Collie
√ Pastor Alemán

La oncóloga tiene un caso de neoplasia de saco anal cada 2 o 3 meses. Antes se


pensaba que eran poco frecuentes pero no es así. Tal vez no los diagnosticaban.

El procedimiento diagnóstico consiste en la exploración general y la palpación


rectal, como mencionamos anteriormente. En caso de masas, deberemos
medirlas y también evaluar los linfonódulos sacrales.

Los análisis de sangre deberían incluir: hemograma, bioquímica y un urianálisis.

“Es muy útil la citología”, dijo Noemí.

Hay que separar las glándulas hepatoides de los sacos anales. Son glándulas
epiteliales modificadas.

151
Son localmente invasivos y derivan de las glándulas apócrinas en los sacos anales.

El signo clínico predominante es el tenesmo y la disquesia. El 39% son


identificados accidentalmente. Pueden tener poliuria y polidipsia por el
aumento del calcio sérico. “Siempre pedir calcemia en el perfil bioquímico”,
recomendó Del Castillo.

La signología clínica dependerá del tamaño del tumor primario:


• Inflamación
• Dolor
• Ulceración
• Tenesmo
• Estreñimiento

Cuando tienen hipercalcemia concurrente (20%), se agregan:


• Polidipsia
• Poliuria
• Anorexia
• Letargia
• Vómitos

El primer diagnóstico diferencial en una hipercalcemia es un


tumor.

152
Sin embargo, para algunos autores, la hipercalcemia no es un factor
pronóstico del tumor (si el animal sobrevive). Es un punto controvertido. Los
que la relacionan con el pronóstico mencionan una supervivencia de 6 meses si
tienen hipercalcemia o metástasis a distancia. Por el contrario, viven el doble
si están normocalcémicos (11,5 meses) y más aún si no tienen metástasis (15,5
meses).

Si tenemos hipercalcemia sin enfermedad renal avanzada (estadío 3 o


4), pensemos en un tumor: carcinoma de sacos anales, linfoma, carcinoma
tiroideo, carcinoma mamario.

“A veces la glándula es muy pequeña, no la podemos detectar y, al paso


del tiempo, tenemos la de San Quintín: todos los linfonódulos infartados al
momento del diagnóstico”, dijo textual la colega española.

La extensión a distancia del tumor de sacos anales puede comprometer:


• Ganglios linfáticos sublumbares y pélvicos
• Pulmón, hígado, bazo, hueso, corazón, glándulas adrenales, páncreas,
riñón y mediastino.

En las radiografías abdominales podemos observar metástasis óseas lumbares


y linfoadenopatías. Recordemos que menos del 40% de los pacientes tendrá
metástasis.
Para la estadificación son muy útiles las radiografías de tórax y se recomiendan
tres incidencias

Por ello, lo ideal es realizar una tomografía axial computarizada o resonancia


magnética nuclear (RMN). Con estas herramientas podremos:
• Valorar el tamaño real de la lesión
• Explorar los linfonódulos intrapélvicos
• Presencia de metástasis discretas
• Hallazgos de lesiones óseas discretas (TAC)

153
Es buena la combinación del ultrasonido abdominal y la TAC para evaluar los linfonódulos
iliosacros en perros con carcinomas de sacos anales.

154
Estadío clínico para el carcinoma de sacos anales (Polton & Brearly)

Estadío clínico T N M
< de 2,5 centímetros
I N0 M0
en su diámetro mayor
> de 2,5 centímetros
II N0 M0
en su diámetro mayor
N1 (< de 4,5
IIIa Cualquier T centímetros en su M0
diámetro mayor)
N1 (> de 4,5
IIIb Cualquier T centímetros en su M0
diámetro mayor)
IV Cualquier T Cualquier N M1

“Si las imágenes están OK, operamos. Si tiene adenopatía, retiro los
linfonódulos (algo que no siempre es sencillo). Si tengo metástasis hepática,
evaluar si conviene seguir con la intervención o iniciar una terapia paliativa”,
remarcó Noemí.

De los 28 pacientes, los 13 que recibieron radioterapia tuvieron un tiempo de sobrevida media de
447 días, comparados con los 182 días de los operados.

155
Si el animal tiene elevado el calcio no podrá ingresar al quirófano. Hay
que reducir el calcio porque sino el perro se morirá. Administrar fluidos,
corticoides, furosemida…y luego trataremos la causa primaria con la cirugía
de los sacos anales.

La cirugía es el procedimiento de elección y deberá ser


agresiva para evitar recidivas.

¿Recidivas?
Son muy frecuentes (45%) y, en general, la cirugía se queda muy, pero muy
corta.
• Las recidivas suceden en la mitad de los pacientes
• Son independientes de si se tratan o no con quimioterapia
• El tiempo medio hasta la recidiva es de 10 meses

En los Estadios IIIb, ¿Qué podemos hacer? Cirugía con radio y quimioterapia.
Así tendremos mejor pronóstico.

IIIb Cualquier T N1 (> de 4,5 centímetros M0


en su diámetro mayor)

La radioterapia es un tratamiento local con pocos efectos secundarios pero


que, a largo plazo, puede ocasionar heces estrechas, diarrea y estrechamiento
rectal. La dosis de radiación por día es de 3,2 Gy. A continuación un paper con
28 perros tratados, 15 con cirugía y 13 con radioterapia. La sobrevida con esta
última fue más del doble de días: 182 días con cirugía versus 447 días con las
radiaciones.

156
La sobrevida con radioterapia fue de 447 días. Por el contrario, con cirugía, fue sólo de 182 días.

Tratamiento médico de las neoplasias de sacos anales


Es la opción conservadora pero puede ser adicionado a la cirugía y/o
radioterapia. Son tumores con altos índices de metástasis y, por ello, se
benefician con el tratamiento sistémico.

• AINES
• Quimioterápicos:
√ Carboplatino
√ Cisplatino
√ Mitoxantrona
√ Melfalano
• Inhibidores de la tirosin quinasa

157
Carboplatino
Se aplican 4 dosis después de la cirugía. En pacientes con enfermedad
macroscópica, más del 33% tiene una reducción de tamaño de la masa.

El uso de carboplatino en 44 pacientes con adenocarcinoma de sacos anales no fue significativo;


el tiempo de progresión fue de 384 días y la supervivencia de 703 días. Los factores pronósticos
destacados fueron el tamaño de la masa y la extensión a linfonódulos.

Mitoxantrona
La adición de mitoxantrona a la cirugía provee una sobrevida de 6 a 11 meses
a los pacientes con carcinoma de sacos anales. Si los tratamos con cirugía,
radioterapia y mitoxantrona, la sobrevida aumenta a 31 meses.

La presencia de metástasis es clave para saber la respuesta a esta droga: 260


días (con metástasis) y 862 días (sin metástasis).

El control de la enfermedad es de 6 a 9 meses.

158
Quimioterapia en carcinomas de sacos anales (Adaptado de Dobson y
Lascelles)

Perros Porcentaje e
Citostático Respuesta
tratados respuesta
Respuesta
Cisplatino 13 31%
parcial
Enfermedad
Carboplatino 3 8%
Estable
Respuesta
parcial/
Doxorrubicina 4 50%
Enfermedad
Estable
Melfalano 1 Progresión 100%
Mitoxantrona 1 Progresión 100%

Un consejo de Noemí
El carboplatino es la droga oncológica de elección para las neoplasias de
sacos anales.

Otras drogas
Indicaremos antiinflamatorios no esteroides además de las mencionadas drogas
oncológicas (mitoxantrona, carboplatino o melfalano).

La revolución del toceranib fosfato

“Incluso en los tumores de sacos anales inoperables, con el toceranib tendremos


un año de control de la enfermedad”, dijo Noemí del Castillo.

Pronóstico

“Los expertos aún no se ponen de acuerdo con los factores pronósticos de este
tumor. Algunos hablan de una sobrevida de 6 a 12 meses y otros de 16 a 18
meses”, dijo Del Castillo.

159
Los factores pronóstico negativos son:
• Tamaño de la masa primaria (discutible)
• Estadios III y IV
• Imposibilidad de tratamiento quirúrgico
• Quimioterapia como único tratamiento

No se han visto diferencias significativas si:


• Tiene sintomatología clínica
• Masa < o > de 4,2 centímetros
• Márgenes histopatológicos
• Cirugías adicionales

El tamaño no influye en el pronóstico de los tumores de sacos


anales, es la excepción a la regla de la oncología.

Veamos algunos ejemplos:


• Cirugía, carboplatino, radioterapia hipofraccionada (9 Gy x 4
fracciones/ semanal):
√ Supervivencia media de 17 meses (7 a 27 meses)
• Cirugía, mitoxantrona, radioterapia (3,2 Gy x 15 fracciones/ diarias;
total 48 Gy):
√ Tiempo libre de enfermedad de 9 meses (2,5 a 35 meses)
√ Supervivencia media de 31 meses (5 a 47 meses)

160
Apéndice 1

Tumores orofaríngeos caninos

Melanoma oral CCE CCE papilar


Frecuencia 30%- 40% 17%- 25% Baja
Sexo No/ macho No -
Talla Pequeña Grande -
Mucosa oral, Mandíbula
Lugar Mucosa oral
encía, labio rostral
Edad 12 años 8 a 10 años 29 meses
Metástasis 40%- 73%
41%- 74% -
regional (amígdala)
Metástasis a
14%- 92% <36% -
distancia
Pigmentado
(67%);
Macroscópico Rojo, ulcerado Coliflor
amelanótico
(33%), ulcerado
Invasión ósea 57% 77% -
Tratamiento
Regular a bueno Bueno Bueno
quirúrgico
Recidiva 0- 59% 0- 50% -
Supervivencia
5 a 17 meses 9 a 26 meses -
media
Supervivencia al
21% a 35% 57% a 91% -
año

161
Tumores orofaríngeos caninos (continuación)

Acantona
Fibrosarcoma en Osteosarcoma
ameloblástico
Frecuencia 8%- 25% 10%- 15% 5%
Sexo Macho Hembra No
Mediano y
Talla Grande -
grande
Encía, maxilar y Mandíbula / Mandíbula
Lugar
paladar duro Maxila rostral
Edad 7 a 9 años - 8 años
Metástasis Si, pero sin
9%- 28% -
regional reportes
Metástasis a Si (35%), pero
0%- 71% -
distancia sin reportar
Plano, firme, Rojo, coliflor,
Macroscópico -
ulcerado ulcerado
Invasión ósea 80%-100% Si Frecuente
Tratamiento
Regular a bueno Regular Excelente
quirúrgico
Recidiva 31%- 60% 15%- 100% 0- 11%
Supervivencia 14 a 18 meses/
10 a 12 meses 28 a 64 meses
media 5 a 10 meses
Supervivencia 35% a 71%/
21% a 50% 72% a 100%
al año 17% a 27%

162
Apéndice 2

Tumores orofaríngeos felinos

CCE Fibrosarcoma
Frecuencia 70%- 80% 13%- 17%
Sexo No No
Talla - -
Lugar Lengua, faringe, amígdalas Encía
Edad 10 a 12 años 10 años
Metástasis
Raro Raro
regional
Metástasis a
Raro <20%
distancia
Macroscópico Proliferativo, ulcerado Firme
Invasión ósea Frecuente -
Tratamiento
Malo Razonable
quirúrgico
Recidiva - -
Supervivencia
45 días -
media
Supervivencia
> 10% -
al año

163
Por los pasillos

Representantes uruguayas de la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET).


De izquierda a derecha: Cecilia Amaral, Cecilia Menéndez y Alicia Decuadro.

164
SLOVET
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TABLA DE CONVERSIÓN DE KG A M2

kg m2 kg m2
0.5 0.06 26.0 0.88
1.0 0.10 27.0 0.90
2.0 0.15 28.0 0.92
3.0 0.20 29.0 0.94
4.0 0.25 30.0 0.96
5.0 0.29 31.0 0.99
6.0 0.33 32.0 1.01
7.0 0.36 33.0 1.03
8.0 0.40 34.0 1.05
10.0 0.46 36.0 1.09
11.0 0.49 37.0 1.11
12.0 0.52 38.0 1.13
13.0 0.55 39.0 1.16
14.0 0.58 40.0 1.17
15.0 0.60 41.0 1.19
16.0 0.63 42.0 1.21
17.0 0.66 43.0 1.23
18.0 0.69 44.0 1.25
19.0 0.71 45.0 1.26
20.0 0.74 46.0 1.28
21.0 0.76 47.0 1.30
22.0 0.78 48.0 1.32
23.0 0.81 49.0 1.34
24.0 0.83 50.0 1.36
25.0 0.85

199
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