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lactantes y niños
Por
Robert E. O’Connor
, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine
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A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital en lactantes y niños están
entre el 80 y el 97%. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario en lactantes y niños oscilan entre
el 40 y el 65%. En el paro respiratorio solo, la tasa de mortalidad es de 20 a 25%. A menudo, hay compromiso
neurológico grave.
*Si se cuenta con una cantidad adecuada de personal capacitado, la evaluación del paciente, la RCP y la activación del
respuesta de emergencia deben realizarse simultáneamente.
Previas al paro
La bradicardia en un niño con disnea se considera un signo de paro cardíaco inminente. Los neonatos, lactantes y
niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar bradicardia por hipoxemia, mientras que los niños
mayores tienden a presentar una taquicardia. En un lactante o un niño con una frecuencia cardíaca < 60/min y
signos de mala perfusión que no mejora con apoyo respiratorio, deben iniciarse las maniobras de compresión
torácica (ver figura Compresión torácica. ). Rara vez se ve una bradicardia secundaria a un bloqueo cardíaco.
Compresiones torácicas
Durante las compresiones torácicas en lactantes y niños (menores de la edad de la pubertad o < 55 kg), el tórax
debe deprimirse un tercio del diámetro anteroposterior. Mide aproximadamente 4 cm (1,5 pulgadas) a 5 cm (2
pulgadas). En adolescentes o niños > 55 kg, la profundidad de la compresión recomendada es la misma que en
adultos, es decir, de 5 a 6 cm.
El método de compresión torácica también es diferente en lactantes y niños y se ilustra a continuación. La tasa de
compresión en bebés y niños es similar a la de los adultos, de 100 a 120 compresiones/min.
Compresión torácica.
A: en neonatos y lactantes pequeños, en quienes el tórax puede rodearse con las manos, es preferible colocar los pulga
lado del otro para la compresión torácica sobre el esternón. En neonatos muy pequeños, los pulgares se deben superpo
B: en los lactantes se utilizan 2 dedos. Durante la compresión deben mantenerse los dedos rectos. En los neonatos, es
hace que la compresión se produzca debajo de la apófisis xifoides; la posición correcta es justo por debajo de la línea d
C: posición de la mano para compresión torácica en un niño.
(Adaptado de la American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical
Association 268:2251–2281,1992. Derechos reservados 1992, American Medical Association).
Fármacos
Después de una adecuada oxigenación y ventilación, el fármaco de elección es adrenalina (véase Fármacos de
primera línea ). La dosis de adrenalina es de 0,01 mg/kg IV, que se pueden repetir cada 3 a 5 minutos.
Puede darse amiodarona 5 mg/kg IV en bolo si la desfibrilación no ha tenido éxito después de administrar
adrenalina. Puede repetirse hasta 2 veces para la fibrilación ventricular (FV) refractaria o la taquicardia ventricular
sin pulso (TV). Si la amiodarona no está disponible, la lidocaína se puede administrar a una dosis de carga de 1
mg/kg IV seguida de una infusión de mantenimiento de 20 a 50 mcg/kg/min. Ni la amiodarona ni la lidocaína han
demostrado mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria.
Tensión arterial
Debe medirse la tensión arterial con un manguito de tamaño adecuado, pero en niños con compromiso grave es
precinecesaria una monitorización directa invasiva de la tensión arterial.
Como la tensión arterial varía con la edad, una guía para recordar los límites inferiores normales de la tensión
arterial sistólica (< percentil 5) por edad es la siguiente:
< 1 mes: 60 mm Hg
1 mes a 1 año: 70 mm Hg
Equipo y entorno
El tamaño del equipo, las dosis de fármacos y los parámetros de RCP dependen de la edad y el peso del paciente
(ver Técnicas de RCP para profesionales de la salud , ver Farmacos para reanimación* y ver Guía para
reanimación pediátrica—Medidas mecánicas ). Entre el equipamiento que debe tener distintos tamaños están las
paletas del desfibrilador o las almohadillas de los electrodos, las mascarillas, el ambú, las vías aéreas artificiales
(tubos endotraqueales, tubos de Mayo, máscaras laríngeas), las ramas del laringoscopio, y las sondas de
aspiración. Debe pesarse correctamente al niño y no se debe especular; también existen cintas de medición
disponibles en el comercio calibradas para medir el peso normal del paciente de acuerdo con la talla. Algunas
cintas tienen impresas las dosis de fármacos recomendadas y el tamaño adecuado del equipamiento para cada
peso. DLas dosis deben redondearse; p. ej., un niño de 2 años y medio debe recibir la dosis de un niño de 2 años.
TABLA
TABLA
Manejo de temperatura
Los lactantes y los niños son más susceptibles a la pérdida de calor corporal porque tienen una mayor superficie
corporal en relación con la masa y menos tejido subcutáneo. Es crucial mantener la temperatura neutra en el
ambiente externo durante la RCP y luego de la reanimación. La hipotermia con temperatura central < 35°C
dificulta la reanimación.
Para los niños en estado de coma reanimados de un paro cardíaco intrahospitalario y extrahospitalario, no hay
evidencia de que la hipotermia terapéutica sea beneficiosa. En los niños en estado de coma reanimados de un
paro cardíaco, se debe buscar la normotermia terapéutica (36 a 37,5 °C) (1, 2) y la fiebre debe ser tratada
agresivamente.
Vía aérea y ventilación
La anatomía de la vía aérea es distinta en el niño. La cabeza es más grande, la cara, la mandíbula y las narinas
son más pequeñas y el cuello es relativamente corto. La lengua es relativamente grande en relación con la boca, y
la laringe se ubica más arriba en el cuello y tiene una angulación más anterior. La epiglotis es larga, y la porción
más delgada de la tráquea se ubica por debajo de las cuerdas vocales en el anillo cricoides, lo que permite el uso
de tubos endotraqueales sin manguito. En niños pequeños, una rama de laringoscopio recta permite visualizar las
cuerdas vocales mejor que una curva, pues la laringe es más anterior y la epiglotis es más elástica y redundante.
Si no se cuenta con una vía aérea avanzada en lactantes y niños sometidos a reanimación, la relación de
compresión/ventilación recomendada es de 30:2 si solo hay un socorrista y de 15:2 si hay más de un rescatista
presente. Esta recomendación contrasta con la de los adultos, donde la relación compresión: ventilación es
siempre de 30:2 y es independiente del número de rescatatistas.
Con la vía aérea asegurada, se administra 1 respiración cada 6 segundos (10 respiraciones/min) a lactantes,
niños y adultos.
CALCULADORA CLÍNICA:
Desfibrilación
En la asistolia, no se utiliza atropina ni marcapasos.
La FV y la TV sin pulso aparecen sólo en un 15 a 20% de los paros cardíacos. No se usa vasopresina. Cuando se
utiliza cardiodesfibrilación, la dosis de energía absoluta es menor que para el adulto; la onda puede ser bifásica
(preferida) o monofásica. Con cualquier tipo de onda, la dosis de energía recomendada es de 2 joules/kg para el
primer choque, y se aumenta a 4 joules/kg en los siguientes intentos (en caso necesario— véase desfibrilación en
adultos). La dosis máxima recomendada es de 10 joules/kg o la dosis máxima para adultos (200 joules para un
desfibrilador bifásico y 360 joules para un desfibrilador monofásico).
Los desfibriladores externos automáticos con cables para adultos pueden utilizarse en niños desde 1 año, pero en
niños de entre 1 y 8 años es preferible usar los desfibriladores con cables pediátricos (shock bifásico máximo de
50 joules). En aquellos < 1 año, hay poca evidencia que recomiende o desaconseje el uso de desfibriladores
externos automáticos. Para colocar la almohadilla, véase desfibrilación en adultos .
Ante todo quisiera aclarar algunos conceptos, tales como, hasta qué edad nos consideramos lactantes
y niños. Pues bien, llamamos lactantes a los menores de 1 año y niños, a la edad comprendida
entre 1 año y la pubertad.
Las causas que originan las PCR en los niños son diferentes a las del adulto. En niños y niñas
previamente sanos y menores de 1 año, las causas más frecuentes son el síndrome de muerte súbita en
el lactante, malformaciones congénitas, malformaciones de prematuridad, patologías respiratorias y
obstrucciones en la vía aérea. Mientras que, en los mayores de 1 año, las causas más frecuentes son los
traumatismos: existiendo una mayor proporción en accidentes de tráfico, seguido de caídas,
quemaduras, ahogamiento e intoxicaciones.
Sería muy importante que supiéramos las diferencias referentes a la aplicación de técnicas de
reanimación cardiopulmonar en estas edades, ya que existen variaciones anatómicas y fisiológicas
entre el niño y el adulto y entre los niños y los lactantes.
Si nos encontramos ante una emergencia en una persona de edad pediátrica, ante todo
comprobaremos su inconsciencia, ¿cómo?
– Si el niño responde a los estímulos y no corre peligro, se mantiene en la misma posición en que se
encontró, vigilando y valorando periódicamente y solicitando ayuda.
– Si el niño no responde, pediremos ayuda, y si hay un solo reanimador gritará. Ante todo se
asegurará la seguridad del niño y el reanimador, solo se moverá si nos encontramos en ambientes
peligrosos y existe riesgo inminente. Tras esto comenzaremos la técnica de reanimación
cardiopulmonar:
Si existe PCR se comenzarán rápidamente las maniobras de RCP durante un minuto antes de
separarnos del niño para solicitar ayuda al SEM 061 ó 112. Si existen dos reanimadores se
procederá como en el adulto, uno inicia las maniobras de resucitación y el otro reanimador contacta
con los servicios de emergencias.
Ventilación en niños (B): se procede como en el adulto rodeando la boca con los labios y tapando la
nariz con los dedos de la mano que tenemos en la frente, tomando aire y soplando suavemente
durante 1 a 1.5 segundos.
Ventilación en lactantes (B): no se tapa la nariz porque se incluye en la boca del reanimador, que
debe sellarlas bien para evitar fugas de aire. Las respiraciones son solo a bocanadas y observando la
elevación del tórax.
El número de respiraciones será de 12 a 20 por minuto, siendo mayor el número cuanto más pequeño
sea el niño. Si observamos que las respiraciones no son efectivas y sospechamos presencia de un
cuerpo extraño se procederemos a retirar el objeto con un dedo a modo de gancho.
Colocaremos al niño boca arriba en una superficie lisa y firme, si sospechamos traumatismo se
movilizará en bloque, el punto para dar el masaje tanto en niños como en lactantes es el mismo que en
adultos, en el tercio inferior del esternón, en la parte central y anterior del tórax, comprimiendo uno o
dos dedos por encima del apéndice xifoides para evitar lesiones
En lactantes: con un solo reanimador, se colocan las puntas de dos dedos a lo largo del punto
mencionado y con la otra mano se sujeta la frente del lactante.
Con dos reanimadores si es posible con la técnica del abrazo, en la que se colocan los pulgares uno al
lado del otro en la zona mencionada con las puntas dirigidas hacia la cabeza y el resto de los dedos
rodeando la caja torácica.
Niños: se coloca el talón de una mano en la zona mencionada, si el niño es muy grande se procederá
como en el adulto, lo importante es deprimir adecuadamente el tórax, a una velocidad aproximada de
dos compresiones por segundo (100-120 lpm). La relación será como en el adulto 30 compresiones 2
ventilaciones 30:2 (en personal entrenado expresamente en Soporte Vital en niños la relación será
15:2). Se continuará hasta que recupere signos de circulación mayor de 60 lpm o hasta que lleguen los
equipos de emergencia. Solo en caso de que presenciemos una PCR súbita, cese de los signos vitales
de forma brusca, se procederá a llamar a los equipos de emergencias antes de iniciar la RCP (como en
el adulto).
Es muy importante que mantengamos la calma para poder realizar la técnica de forma efectiva y sentir
la inmensa satisfacción de salvar una vida.
Reanimación Cardiopulmonar En
Bebés Lactantes Por Persona Sin
Capacitación Médica
Medically reviewed by Drugs.com. Last updated on Feb 3, 2020.
Care Notes
Overview
Aftercare Instructions
Ambulatory Care
Discharge Care
In English
Comience RCP si el bebé lactante no está respirando o si está respirando con dificultad.
Continúe con la RCP hasta que el bebé reaccione, llegue la ayuda o tenga acceso al uso
de un desfibrilador externo automático (DEA). Un desfibrilador externo automático o
DEA es un dispositivo portátil que descarga un choque eléctrico en el corazón de la
persona cuando es necesario. Con frecuencia un DEA se mantiene en lugares públicos y
usualmente está instalado en la pared.
Continúe la RCP durante 2 minutos o 5 ciclos. A continuación, llame al 911 , o envíe a
alguien a pedir ayuda. Permanezca en la línea con el operador del 911 hasta que le
indique que cuelgue el teléfono.
Arrodíllese a un lado del pecho del bebé. Coloque las 2 yemas de los dedos en donde
las costillas del bebé se unen en el centro del pecho, entre los pezones. Este hueso es el
esternón.
Con las yemas de los dedos, presione directo hacia abajo del esternón del bebé 1½
pulgadas (4 centímetros). Esto deberá ser al menos ⅓ de la profundidad del pecho del
bebé.
No empuje hacia adelante con la mano cuando haga las compresiones. Mueva los dedos
sólo hacia arriba y hacia abajo. Las compresiones deben ser constantes y uniformes. Esto
significa que debe tomar la misma cantidad de tiempo para comprimir hacia abajo y
retornar hacia arriba. Permita que el pecho se relaje por completo entre
compresiones. Esto permite que la sangre vuelva al corazón antes de realizar otra
compresión. Deje sus manos en la posición indicada sobre el pecho del bebé entre una
compresión y la siguiente.
Haga 30 compresiones torácicas en un ritmo de por lo menos 100 a 120 cada minuto (2
por segundo). Empuje con fuerza y rápidamente. Es mas probable que las compresiones
fuertes y rápidas mantengan con vida el cerebro y el corazón del bebé. Cuente las
compresiones en voz alta para ayudarlo a mantenerlas a una velocidad constante y
rítmica.
Fíjese si hay algo dentro de la boca del bebé que podría estar impidiendo el paso de aire
por la parte posterior de la garganta. Algunos ejemplos son comida o juguetes
pequeños. Si usted ve algo que parece ser fácil de coger, sáquelo cuidadosamente con
su dedo.
¿Cómo realizo respiración boca a boca a un bebé?
Respire profundo antes de colocar sus labios sellando alrededor de la nariz y la boca del
bebé, de modo que no se escape el aire. Si su boca es demasiado pequeña para cubrir la
boca y la nariz del bebé, pellizque la nariz del bebé para cerrarla. Cubra su boca con la
suya.
No deje al bebé solo en una superficie alta, como en una mesa para cambiar pañales.
Mantenga los productos de limpieza y otros productos peligrosos fuera del alcance del
bebé y ciérrelos muy bien.
No fume cerca del bebé.
¿Qué es la RCP?
La sigla RCP es sinónimo de resucitación cardiopulmonar. La RCP es un
procedimiento de urgencia que consiste en administrar compresiones torácicas y
respiración artificial (boca a boca). Cuando se administra correctamente, la RCP
puede ayudar a restaurar la respiración y el flujo sanguíneo en las personas que
sufren un paro cardíaco. Las causas de un paro cardíaco en los bebés en general
se deben a una lesión o enfermedad grave, y rara vez a una enfermedad cardíaca
subyacente. Algunas otras causas pueden ser:
ahogamiento
sofocación
electrocución
envenenamiento o intoxicación
reacciones alérgicas que ponen en peligro la vida (anafilácticas)
Compresiones torácicas
Para iniciar la RCP, acueste a su bebé sobre una superficie firme y plana.
Colóquele dos dedos sobre el esternón, justo debajo de la línea imaginaria que une
los dos pezones. Realice 30 compresiones torácicas rápidas, aplicando la presión
suficiente para que el pecho se le hunda entre 3 y 4 centímetros (1,5 pulgadas).
Esto hará que la sangre le fluya hacia el cerebro y otros órganos vitales.
Respiración
Respiración artificial
Cúbrale la nariz y la boca con su boca formando un sello hermético (que no escape
el aire), y exhale lentamente dos veces. Si el pecho de su bebé no se eleva, vuelva
a acomodarle la cabeza, tápele mejor la nariz y la boca con su boca, y vuelva a
intentarlo.
Repítalo
Repita cada dos minutos este ciclo de 30 compresiones y dos respiraciones, hasta
que llegue la ambulancia o su bebé comience a respirar de nuevo.
Posición lateral de seguridad
Después de una RCP, es normal que el bebé vomite y tenga dificultades para
respirar. Simplemente colóquelo en la posición lateral de seguridad, con el rostro
vuelto ligeramente hacia abajo. Asegúrese de que nada le bloquee ni le tape la
boca y la nariz. La posición lateral de seguridad ayudará a mantener abiertas las
vías respiratorias del bebé.
Puntos clave
La RCP consiste en administrar compresiones torácicas y respiración
artificial (boca a boca)
La RCP ayuda a restablecer la respiración y el flujo sanguíneo al cerebro y
otros órganos vitales
Si su bebé está inconsciente y no respira, llame de inmediato al 911
Para verificar la respiración, fíjese si el pecho de su bebé se mueve. También
puede colocar la oreja sobre la boca del bebé para escuchar y sentir si
respira
Después de administrar la RCP, coloque a su bebé en la posición lateral de
seguridad. Esto le mantendrá abiertas las vías respiratorias
Norrmas facilitadas por el grupo espa�ol de reanimaci�n cardiopulmonar pedi�trica, publicadas en :An
Esp Pediatr 1995; 43: 245-251.
Concepto
La parada cardioffespiratoria (PCR) puede ser definida como la interrupci�n brusca, generalmente
inesperada, y potencialmente reversible de la ventilaci�n y circulaci�n espont�nea.
La PCR puede debutar como una parada respiratoria y posteriormente producirse la parada card�aca (lo
m�s frecuente en el ni�o), o bien, como una parada card�aca inicial.
La PCR es m�s frecuente en el RN y primer a�o de la vida,aunque en algunas unidades hospitalarias, con
ingresos frecuentes de patolog�a quir�rgica, puede ocurrir un importante porcenta je de PCR en ni�os
mayores de un a�o. La mayor�a de las PCR en la edad pedi�trica rara vez son un acontecimiento subito,
sino que se producen como consecuencia de un deterioro progresivo, m�s o menos r�pido, respiratorio o
circulatorio, secundario a enfermedades o accidentes, y que a trav�s de una hipoxemia y/o hipoperfusi�n,
llevan a una PCR.
Las causas que con mayor frecuencia provocan parada card�aca (PC) en el ni�o son las que inicialmente
producen fallo respiratorio : obstrucciones agudas de la v�a a�rea, neumon�as graves, accidentes
(aspiraci�n de cuerpo extra�o, inhalaci�n de humo, ahogamiento, traumatismo tor�cico, etc.), o
depresi�n respiratoria (por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la presi�n
intracraneal por causas diversas: traumatismo craneoencef�lico, meningitis. etc.).
En segundo lugar, la PC en ni�os es la debida a fallo circulatorio, siendo las causas m�s habituales en la
infancia: sepsis, perdida de fluidos (quemaduras, deshidrataci�n grave, etc.) o hemorragia.
En el ni�o, a diferencia del adulto, la parada cardiaca de origen primariamente card�aco es poco frecuente,
observandose casi exclusivamente en ni�os con cardiopat�a cong�nita, y preferentemente en el
postoperatorio cardiovascular.
El s�ndrome de muerte s�bita del lactante es una causa relativamente frecuente de PC en lactantes,
aunque no se conocen bien los mecanismos por los que se produce.
En el reci�n nacido (RN) las causas que pueden producir PCR son : hipoxia cerebral, aspiraciones
broneopulmonares, enfermedad de membrana hialina, sepsis, hemorragia cerebral y malformaciones
severas.
Los factores m�s importantes que determinan la supervivencia y calidad de vida tras la reanimaci�n de una
PCR son: el estado cl�nico previo del paciente, la causa y mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo
de PCR hasta el momento de iniciar las maniobras de RCP (cuando las primeras medidas b�sicas se inician
dentro de los 4 primeros minutos y las medidas de RCP avanzada dentro de los 8 primeros minutos se
mejoran las tasas de supervivencia), el tiempo y la calidad en las maniobras de reanimaci�n y los cuidados
intensivos postreanimaci�n.
El pron�stico es peor si se trata de una parada card�aca (PC) que de una parada respiratoria (PR). Cuando
lo que sucede inicialmente es una PR, el latido card�aco eficaz puede persistir durante unos minutos, y una
r�pida actuaci�n puede impedir que se produzca una PC. Tambi�n es peor el pron�stico si la PCR se
produce fuera del hospital, pues tanto la rapidez de actuaci�n como el equipamiento y formaci�n del
personal es inferior en la atenci�n a las emergencias pedi�tricas.
Cuando se compara con el adulto el pron�stico de la PCR del ni�o suele ser peor debido a que en la
mayor�a de los casos el ni�o lleva en hipoxemia un per�odo prolongado de tiempo,, con el consiguiente
da�o de diversos �rganos, antes de que se produzca la PCR, en tanto que en el adulto la causa m�s
frecuente es primariamente card�aca y brusca sin hipoxemia previa a la misma.
Prevenci�n de la PCR
a) Prevenci�n de los accidentes. A nivel domiciliario: guardar los medicamentos, art�culos de limpieza y
productos y t�xicos fuera del alcance de los ni�os, medidas de seguridad electrica y protecci�n de
balcones y ventanas.
Fuera del domicilio: medidas para evitar accidentes de tr�fico, tanto a nivel general como individual
(utilizaci�n del casco en bicicletas y motocicletas, cinturones de seguridad. etc.), protecci�n de las piscinas
y aprendizaje precoz de la nataci�n.
b) Valoraci�n frecuente de los signos respiratorios y/o hemodin�micos indicativos de riesgo de PCR
inminente (tabla l).
c) Traslado:
- En los RN: traslado de la embarazada de alto riesgo a un centro hospitalario con experiencia en la atenci �n
a neonatos criticos.
Concepto
La RCP consiste en un conjunto de pautas estandarizadas que tienen como objetivo inicial sustituir y
despu�s reinstaurar la ventilaci�n y la circulaci�n espont�nea.
La RCP estar� indicada siempre que exista parada cardiaca y/o respiratoria, excepto en las siguientes
situaciones:
Cuando se estima que no se va a obtener ning�n beneficio para el paciente de la RCP, como
es el caso de coma permanente u otras situaciones de severa afectaci�n vital igualmente
irreversible.
En situaciones poco claras se debe conceder al paciente el beneficio de la duda e iniciar siempre la RCP.
Suspensi�n de la RCP
- Cuando estando reanimando al paciente nos informamos que se trata de una enfermedad incurable, en la
que no hay justificaci�n de la reanimaci�n.
- Seg�n el tiempo que se lleve de RCP. En general se suspender� cuando tras media hora de RCP no se
observa ning�n signo vital, ni se obtiene ning�n ritmo organizado en el electrocardiograma.
Excepcionalmente puede prolongarse en situaciones de ahogamiento, intoxicaci�n por drogas depresoras
del SNC o hipotermia.
Existe la evidencia de que los reci�n nacidos cuyo Apgar permanece en 0 despu�s de 10 minutos no
sobreviven.
Protocolo de la RCP
Comprende la organizaci�n de los conocimientos te�ricopr�cticos de la RCP que se dividen en tres fases:
1. RCP b�sica. Comprende las diversas maniobras que deben hacerse para efectuar una RCP adecuada
cuando no se dispone de ayuda de equipo (medios t�cnicos). Su objetivo es conseguir una oxigenaci�n de
emergencia para proteger fundamentalmente el sistema nervioso central (SNC).
Bas�ndose en las diferentes causas y mecanismos de producci�n de la PCR del ni�o con respecto al
adulto, en los ni�os se recomienda efectuar estas medidas b�sicas durante al menos 1 minuto antes de
activar el sistema de emergencia, en tanto que en el adulto en que la PCR brusca e inesperada puede ser por
arritmia grave tras infarto, se aconseja activar el sistema de emergencia antes de comenzar la PCR, ya que la
desfibrilaci�n precoz es esencial junto a la RCP.
2. RCP avanzada. Comprende las medidas que deben aplicarse cuando se tienen medios t�cnicos adecuados
y personal preparado para su utilizaci�n. Sus objetivos son: establecer la ventilaci�n adecuada, restablecer
la actividad card�aca, normalizar el ritmo card�aco y estabilizar la hemodin�mica.
3. Los cuidados postreanimaci�n tendr�n como objetivo optimizar las funciones de los diversos sistemas
org�nicos que pueden estar comprometidos primariamente o secundariamente a la hipoxia, especialmente
la encefalopat�a postan�xica. Por ello los cuidados comprender�n:
* Control de los diversos �rganos y sistemas, con optimizaci�n del tratamiento de los mismos.
Por sus peculiaridades anatomofisiol�clcas y especialmente por las maniobras de RCP, las diferenciaremos
en tres edades:
En estas normas de RCP infantil se comentar�n las diferencias con respecto al adulto y se expondr�n a
nivel pr�ctico los siguientes apartados:
RCP neonatal.
La American Heart Association (AHA) estandariza los conocimientos te�rico-pr�cticos de RCP a partir de
1966, efectuando recomendaciones y normativas sobre RCP que se publican en la revista JAMA
peri�dicamente. Sin embargo, hasta 1978 no se establecen programas sobre RCP pedi�trica, cre�ndose
desde entonces un grupo de trabajo de -resucitaci�n pedi�trica, en el que se incorporan representantes de
diversas organizaciones peditricas, estableci�ndose avances en las t�cnicas separadas, de RCP pedi�trica y
neonatal, que se publican en cap�tulos aparte de la revista JAMA, y en 1988, en una monograf�a especfica
de RCP pedi�trica auspiciada por la AHA y la Academia Americana de Pediatr�a. Dentro del Consejo
Europeo de Resucitacion se crea, en 1992, un grupo de trabajo que publica en 1994 las guias para el soporte
vital pedi�trico.
En Espa�a. a comienzos de los a�os 80 se crea un grupo de trabajo en RCP que m�s tarde se constituir�a
en Comit� Espa�ol de RCP encargado de elaborar un Plan Nacional para la ense�anza y difusi�n de la
RCP. Este Comite est� integrado en el Comit� Europeo, que al igual que en los otros pa�ses han
establecido distintos grupos o comisiones de trabajo, entre los que se encuentra el de RCP Infantil, cuyos
objetivos son los de establecer los protocolos de actuaci�n en RCP peditrica y neonatal.
Por tanto, en el momento actual existe un soporte internacional con una infraestructura permanente para el
desarrollo de programas de RCP, tanto en adultos como en ni�os.
Reanimaci�n cardiopuimonar b�sica en pediatr�a
Comprende las diversas maniobras que deben aplicarse para realizar una RCP adecuada sin usar
equipamiento.
Su objetivo fundamental es conseguir oxigenaci�n de emergencia para la protecci�n del SNC y otros
�rganos vitales.
Para una adecuada RCP b�sica se efectuar�n los siguientes pasos (Fig. I):
I. Comprobar inconsciencia.
Para ello se estimular� al paciente en busca de respuesta. Al paciente pedi�trico se le estimular� m�s
cuidadosamente que al adulto, habitualmente por est�mulos t�ctiles (peque�as sacudidas, pellizcas, etc.),
habl�ndole en voz alta. En caso de evidencia o sospecha de traumatismo de cuello, hay que evitar que
cabeza y cuello se muevan durante la estimulaci�n.
Movilizar al ni�o solamente si se encuentra en lugar peligroso o si no es adecuado en caso de precisar PCR
2. Maniobras de RCP.
Si es posible se solicitar� ayuda si hay personas en el entorno, si bien las maniobras de RCP se deben
comenzar inmediatamente sin perder tiempo en la solicitud de ayuda ni en la llegada del equipamiento, pues
en lactantes y ni�os muchas veces lo �nico que puede precisarse es la apertura de la v�a a�rea, evi
t�ndose as� la parada card�aca.
Un ni�o inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la v�a a�rea (comunicaci�n entre el aire
ambiente y 1os alveolos pulmonares), por lo que la medida b�sica inicial de ser la apertura de dicha v�a
a�rea. lo que puede conseguirse co las siguientes maniobras:
- Colocando una mano sobre la frente efectuamos extensi�n del cuello, que debe ser moderada en ni�os
peque�os y neutra en lactantes. El occipucio prominente del ni�o predispone a la ligera extensi�n del
cuello cuando se coloca el ni�o en una super ficie plana, por lo que debemos asegurar que se mantenga e
posici�n neutra.
- Levantamiento del ment�n: se realiza colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del
ment�n. Durante es man iobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los tejidos
blandos debajo del ment�n, ya que tal maniobra puede obstruir la v�a a�rea, sobre todo en lactantes.
2. Ventilaci�n
Comprobar si el paciente respira. Colocarse aproximando nuestro o�do y mejilla a la boca del paciente, y
as�: mirar si hay movilidad tor�cica y/o abdominal, escuchar si hay ruidos respiratorios y sentir si existe
movilidad del aire golpeando nuestra mejilla.
a) Si el paciente realiza movimientos t�raco-abdominales (a veces pueden ser muy intensos) pero no se
detecta entrada o salida de aire, debemos pensar que la v�a a�rea est� obstruida, por lo que
procederemos a efectuar maniobras de desobstrucci�n.
Ventilaci�n boca a boca en ni�os, pinzando la nariz con los dedos pulgar e �ndice
Mientras efectuamos la ventilaci�n es muy importante mantener una adecuada apertura de la v�a a�rea.
Volumen y presi�n de insuflaci�n: Para una adecuada ventilaci�n debemos adaptarnos a cada ni�o, ya
que existir�n diferencias en el volumen y presi�n de insuflaci�n. Los vol�menes con los que ventilaremos
ser�n variables seg�n la edad. El reanimador observar� la movilizaci�n del t�rax, intentando
suministrar suficiente volumen para que se movilice, pero es muy importante, igualmente, evitar excesiva
movilizaci�n por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar, e importante distensi�n ,g�strica. Para
minimizar la distensi�n g�strica se debe optimizar la alineaci�n de la v�a a�rea y efectuar insuflaciones
lentas y mantenidas. En los ni�os se soplar� suavemente y en los lactantes insuflar s�lo a bocanadas.
En los lactantes. debido a la estrechez de las v�as a�reas. puede ser necesario efectuar una presi�n
relativamente alta pa ra conseguir la entrada de un volumen de aire que produzca una expansion tor�cica
adecuada. Si el t�rax no se eleva nada o muy poco, debemos de reajustar la apertura de la v�a a�rea y si a
pesar de ello contin�a igual, sospecharemos la obstrucci�n por cuerpo extra�o. procedi�ndose seg�n
maniobras descritas m�s adelante.
En general, y sobre todo cuando la causa de la PCR sea de origen respiratorio, las inspiraciones deben ser
prolongadas (1,5 seg).
Una vez que se ha efectuado la apertura de la v�a a�rea y se ha iniciado la ventilaci�n se valorar� si el
paciente est� en parada card�aca, procediendo a la palpaci�n de los pulsos centrales. Si se detecta
ausencia de actividad card�aca eficaz se proceder� a efectuar masaje card�aco.
- Carot�deo en ni�os. Para palparlo efectuaremos un barrido desde la l�nea media hasta la
car�tida.
b) Masaje card�aco:
Colocar al ni�o sobre plano duro. Es importante que mientras se efect�a el masaje
card�aco mantengamos la cabeza en posici�n adecuada para efectuar la ventilaci�n.
3. Solicitar ayuda al sistema de emergencia m�dica.
Tras realizar la RCP durante 1 minuto. si estamos fuera del hospital, se solicitar� ayuda al sistema de
emergencia m�dic abandonando moment�neamente la RCP si estamos solos. Si es posible alertar a nadie,
se debe proseguir ininterrumpidamen la RCP hasta que llegue alguien o sea imposible continuar p
agotamiento del reanimador.
Si se trata de un lactante peque�o no hay necesidad de interrumpir la RCP en ning�n momento para
solicitar ayuda, ya que puede realizarse el transporte y la RCP simult�neamente, apoyando al lactante sobre
un antebrazo, dar masaje card�aco con la otra mano y efectuar la ventilaci�n boca a boca y nariz
La eficacia global de la RCP se valorar� cada 2 minutos, suspendiendo la RCP durante 5 segundos,
comprobando el pulso y la respiraci�n espont�nea.
Si existe certeza o fuerte sospecha de obstrucci�n de la v�a a�rea superior por cuerpo extra�o se deben
tomar medidas para desobstruirla.
Si el ni�o/a est� respirando espont�neamente debemos estimularle para que tosa y expulse el cuerpo
extra�o. Si estos esfuerzos son claramente inefectivos y la respiraci�n es inadecuada procederemos
nosotros a la extracci�n del mismo seg�n los siguientes pasos:
1. Extracci�n manual.
S�lo se efectuar� si el cuerpo extra�o es f�cil de ver y extraer. La extracci�n manual a ciegas en ni�os
no debe llevarse a cabo por el riesgo de empujar el cuerpo extra�o hacia el interior de la v�a a�rea
provocando una obstrucci�n mayor.
2. Maniobras de expulsi�n.
Van a variar dependiendo de que se trate de lactantes o de ni�os. as� como de que el paciente est�
consciente o inconsciente.
Por tanto, en ni�os con edades por encima de 1 a�o, las cinco compresiones tor�cicas (en la cara anterior
del t�rax) son sustituidas por cinco compresiones abdominales, que se iniciar�n despu�s de la segunda
serie de cinco golpes en la espalda.
La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible. Su objetivo fundamental es conseguir la oxigenación de
emergencia para la protección del sistema nervioso central (SNC) y otros órga nos vitales.
Las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica son fáciles de realizar y cualquier persona puede
aprenderlas.
La RCP básica consta de una serie pasos o maniobras que deben realizarse de forma secuencial (Fig. 1). No
se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior esté correctamente
realizada.
¡Pedir ayuda!: si solo hay un reanimador, se solicitará ayuda a las personas del entorno, gritando ayuda,
pero sin abandonar al niño para solicitar la ayuda (ni retrasar la RCP para usar un teléfono móvil). Si hay
otra persona presente, se le ordenara que alerte al Servicio de Emergencias Médicas mediante el número
universal de emergencias 112 o al equipo intrahospitalario de atención a la parada cardiaca.
Abrir la vía aérea: se efectuará en todos los niños la maniobra frente-mentón, excepto en los que se
sospecha traumatismo cervical. Maniobras de elección en niños con sospecha de trau matismo cráneo-
cervical:
Comprobar la respiración: antes de decidir si no existe respiración espontánea se debe mirar, sentir y oír
como máximo durante diez segundos. Si el niño respira, se le debe colocar en posición de seguridad, salvo
que se trate de un accidente en el que se sospeche traumatismo cervical.
Si se palpa pulso:
Se debe continuar ventilando a una frecuencia de 20 veces por minuto, hasta que el niño respire por
sí mismo con eficacia.
Si el niño respira pero permanece inconsciente, se le debe colocar en posición de seguridad.
Si no se palpa el pulso central o si la frecuencia es inferior a 60 por minuto en ausencia de signos vitales,
se debe efectuar masaje cardiaco coordinado con la respiración.
Masaje cardiaco (compresiones torácicas): puntos de referencia para el masaje cardiaco: tanto en los
lactantes como en los niños, se deben realizar las compresiones torácicas sobre el tercio inferior del
esternón.
Activar el sistema de emergencias (SEM): podemos encontrarnos con tres posibles supuestos:
Si hay solamente un reanimador, este efectuará las maniobras de RCP duran te al menos un minuto,
y tras ello:
o Si sigue solo activará el SEM usando el teléfono si dispone de él, y si no es así abandonara
tan solo de forma momentánea al pacien te para solicitar dicha ayuda (no más de 60
segundos).
o Si ha acudido alguien tras solicitar ayuda, se le indicara que llame al 112 y active el SEM.
Cuando hay más de un reanimador, uno de ellos efectuará inmediatamente la reanimación, mientras
que el otro pide ayuda y, una vez solicitada, ayudará en la reanimación.
En niño con colapso súbito presenciado, primero se solicita ayuda y luego se debe iniciar la RCP.
Comprobación de la eficacia de la reanimación: cada dos minutos deben suspenderse durante un máximo
de cinco segundos las maniobras de reanimación para comprobar si se han recuperado signos vitales y/o
pulso y la respiración espontánea.
Cuando haya sospecha de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, se seguirá la secuencia
detallada en la Fig. 2.
En base a estos cuatro puntos nos podremos encontrar ante tres situaciones diferentes, niño/lactante:
Consciente con tos y respiración efectivas: hay que colocarlo en posición incorporada y animarle a
que siga tosiendo o llorando, sin efectuar ningún tipo de maniobra.
Consciente con tos y respiración no efectivas: hay que actuar inmediatamente, existiendo
diferencias en las maniobras a realizar según se trate de un lactante o un niño Fig. 4).
Inconsciente: se actuará como si el niño estuviera en parada cardiorrespiratoria, utilizando el mismo
algoritmo en el lactante y el niño. Se realizará RCP básica con masaje y ventilación, sin tener en
cuenta que el paciente tiene un cuerpo extraño. El masaje cardiaco es la maniobra de
desobstrucción (Fig. 5).
BIBLIOGRAFÍA
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professionals and lay persons: children are not just little adults. Resuscitation. 2004;61:173-81. [ Links ]
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Resuscitation Program's recommended chest compression depth using computerized tomography imaging.
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Referencia para citar este artículo: Manrique Martínez JI, Sebastián Barberán V. RCP básica en Pediatría
de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2016;(25):93-8.
ABREVIATURAS:
Palabras clave:
Pediatría
Reanimación cardiopulmonar
ABSTRACT
A critical analysis is made of the 2010 pediatric cardiopulmonary
resuscitation (Basic life support [BLS]) guidelines from the American
Heart Association (AHA) and the European Resuscitation Council (ERC),
to illustrate a practical way to make a systematic evaluation and
treatment in order to develop quickness, efficiency and safety in
managing a child with cardiopulmonary arrest or sudden cardiac death.
Keywords:
Pediatrics
Cardiopulmonary resuscitation
TEXTO COMPLETO
Definiciones
1.
2.
3.
•
Safety=seguridad.
•
•
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Activación del sistema médico de urgencia.
4.
5.
Cuidados posreanimación.
-
Asegurar el área: cerciorarse de que no haya riesgo para el paciente ni
para el reanimador.
-
-
-
-
-
Iniciar las ventilaciones: abrir la vía aérea con extensión de la cabeza y
elevación del mentón (haya o no trauma craneoencefálico); cubrir boca
y nariz en menores de un año y solo la boca en mayores de un año,
pero evitar ventilación excesiva.
-
-
-
(0,11MB).
-
Figura 2.
(0,07MB).
Figura 3.
(0,18MB).
-
-
-
•
•
o ∘
Figura 4.
(0,09MB).
o ∘
Dos reanimadores con un lactante: usar la técnica de 2 pulgares
comprimiendo en el tercio inferior esternal y las manos abrazando el
tórax (fig. 5). Conviene recordar que esta técnica mejora la presión de
perfusión coronaria y aumenta la presión sistólica y diastólica en el
niño.
Figura 5.
(0,07MB).
o ∘
Niños entre 1 y 12-14 años: utilizar una o 2 manos (igual que en adultos
(fig. 6 a y b) para realizar compresión torácica en el tercio medio
esternal (a nivel de las tetillas). Algunos estudios confirman que es más
efectiva la compresión con 2 manos.
Figura 6.
(0,14MB).
o ∘
Compresión solo con las manos: estudios en animales sugieren que solo
las compresiones, sin las ventilaciones, son suficientes para reanimar
un paro cardiaco inducido por fibrilación ventricular. Tres estudios en
animales y un gran estudio pediátrico proponen que en paro cardiaco
asfíctico o no cardiaco, mejora la supervivencia en reanimación con
ventilaciones y compresiones. Por tanto, se recomienda dar
resucitación cardiopulmonar con compresión-ventilación siempre que el
paro sea asfíctico o no cardiaco en niños. Cuando es de origen cardiaco
o el reanimador no desea dar ventilaciones, se prefiere hacer
«resucitación cardiopulmonar solo con compresiones» a no hacerla 13,17,18.
o ∘
(0,07MB).
Figura 8.
(0,1MB).
-
-
Figura 9.
2.
3.
1.
2.
o •
Niño con obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)
consciente (1 a 12-14 años): realizar compresiones subdiafragmáticas
abdominales o «maniobra de Heimlich», que consisten en colocar una
mano empuñada (con el pulgar dentro) y la otra encima de la misma,
en la zona epigástrica (línea media imaginaria entre el ombligo y la
apófisis xifoides) y realizar movimientos hacia adentro y arriba, con el
fin de hacer presión intraabdominal y permitir que el objeto que causa
la obstrucción se expulse y el paciente se desobstruya. Repetir lo
anterior en ciclos de 5 hasta que el niño responda o se torne
inconsciente (fig. 10).
Figura 10.
Maniobra de Heimlich.
(0,07MB).
o •
Figura 11.
(0,2MB).
o •
o •
Conclusiones
1.
2.
3.
5.
6.
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Correspondencia
Filiaciones
* Servicio de Anestesia Hospital Luis Calvo Mackenna y Clínica Santa María. ** Becada de
Anestesia Universidad de los Andes. *** Becado de Anestesia Universidad del Desarrollo.
Por estas razones es que las guías incluyen la mejor evidencia científica disponible escrita en
un lenguaje simple y dejan espacio para las modificaciones impuestas por la infraestructura
local.
El European Resuscitation Council (ERC) ha publicado guías para el soporte vital avanzado en
1994, 1998, 2000 y 2005. Las últimas dos se basan en el Internacional Consensus on Science
publicado por la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCoR). Este proceso fue
repetido en 2009/2010 y el resultante Consensus on Science with Treatment
Recommendations (CoSTR) fue publicado simultáneamente en las revistas Resuscitation,
Circulation y Pediatrics.
Los cambios más importantes desde la publicación de ILCoR (Internacional Consensus on CPR
and ECC Science with Treatment Recommendations) entre 2005 y 2010 se resumen en la
siguiente lista 1 :
El mal resultado de la palpación del pulso como método diagnóstico de PCR en niños.
Rol relevante de la ventilación en la RCP infantil.
El masaje cardiaco externo eficiente es aquel que comprime el tórax en al menos un
tercio de su diámetro anteroposterior: aproximadamente 4 cm en los lactantes y 5 cm
en los niños.
La energía inicial necesaria para la desfibrilación en el caso de FV o TV sin pulsos es 2-
4 J·Kg-1. Energías mayores, especialmente con un desfibrilador bifásico, también
podrían ser seguras y efectivas.
Uso de tubos endotraqueales con cuff.
La presión cricoídea durante la intubación de emergencia no ha demostrado ser segura
o efectiva.
Se recomienda el uso de capnografía para confirmar la posición correcta del tubo
traqueal y la efectividad del masaje cardiaco mediante la medición del ETCO 2.
La restricción al uso de concentraciones altas de oxígeno durante la reanimación. La
FiO2 debe titularse, especialmente luego de la recuperación de la circulación
espontánea.
La organización de equipos de emergencia médica (METs) y de equipos de respuesta
rápida (RRTs) han logrado disminuir la incidencia y la mortalidad del PCR
intrahospitalario.
Nuevos tópicos: incluyen el PCR en la enfermedad de canales iónicos y otras
situaciones especiales, como el trauma, ventrículo único, la circulación posterior a un
Fontan y la hipertensión pulmonar. Idealmente, en todo caso de un PCR inesperado
debe tratar de hacerse una autopsia, especialmente dirigida a buscar condiciones que
predispongan a arritmias fatales. Debe considerarse la conservación adecuada de tejido
para análisis genéticos posteriores.
Terminología
Epidemiología
Especialmente son dos los contextos que se relacionan con el peor outcome en el PCR
extrahospitalario: trauma y el síndrome de muerte súbita. En el caso del trauma es
típicamente por exanguinación, terminando en un profundo shock circulatorio donde el masaje
cardiaco externo en un corazón vacío no es capaz de dar perfusión adecuada ni a las
coronarias ni al cerebro. En el caso de los pacientes con síndrome de muerte súbita suelen
tener tiempos prolongados de paro antes de ser reanimados. De las series de PCR
extrahospitalario, entre un tercio y la mitad de los niños corresponden a muerte súbita. Es así
que el outcome del PCR extrahospitalario del niño suele ser tan malo como el
extrahospitalario no FV del adulto.
Pronóstico
No existen predictores fiables de éxito o sobrevida en niños con PCR (nivel de evidencia 1, 2,
3 y 4) 2 –5 . Es difícil establecer la predicción de la sobrevida y el outcome a largo plazo luego
de un paro cardiorrespiratorio en un niño. No es posible identificar un solo marcador
de outcome, pero la combinación de historia del evento, el progreso de la RCP y la respuesta
al tratamiento, junto con otros marcadores tales como el cambio de ritmo y el nivel de
ETCO2 apoyan la toma de decisiones sobre una base más informada que intuitiva.
Hay poca información sobre el valor predictivo del examen neurológico clínico, de los estudios
diagnósticos neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados somatosensoriales),
biomarcadores y de las imágenes (TAC, RNM o PET) en la evaluación de outcome neurológico
luego de un PCR u otro daño hipóxico-isquémico global en el niño. El scanner no es sensible
en la detección de lesiones neurológicas agudas. El valor de la RNM todavía no está claro. La
RNM con difusión podría entregar información de valor en relación a las lesiones isquémicas
en la fase subaguda y de recuperación.
Tanto para el PCR intra como extrahospitalario, la etiología es el primer punto relevante que
permite establecer un pronóstico de outcome. Tanto en adultos como en niños, el paro
cardiaco por una arritmia generalmente tiene mejor pronóstico que el secundario a hipoxia o
isquemia. Hay una excepción que es un grupo pequeño de pacientes con hipoxia límite en
quienes pequeños períodos de RCP bastan para reestablecer la circulación espontánea con un
pronóstico bastante bueno. En condiciones particulares como es trauma, sepsis, pacientes
oncológicos, desórdenes inmunológicos o metabólicos, la sobrevida es menor que en el grupo
de las enfermedades cardiacas.
El ritmo inicial también es importante, siendo la FV, la TV sin pulso y la bradicardia severa de
mejor pronóstico que la asistolía y la actividad eléctrica sin pulso. Cuando la FV es el ritmo
inicial del PCR, la sobrevida es bastante buena (35% en el PCR intrahospitalario) mientras que
la FV/TV que ocurre en el transcurso del PCR tiene peor pronóstico (11% de sobrevida). Esto
se debe probablemente a que estos últimos son manifestación de toxicidad de las
catecolaminas usadas durante la reanimación y de un desequilibrio metabólico severo.
Aunque varios factores determinan el outcome luego del PCR y la RCP, no existen guías
simples que determinen cuándo la reanimación es un ejercicio estéril.
Luego de 20 minutos de resucitación el equipo puede decidir si continuar o no. Dentro de las
consideraciones relevantes de continuar o detenerse están la causa del PCR, la condición
médica preexistente, la edad, el lugar donde ocurre el PCR, la presencia o ausencia de
testigos, duración de la etapa de no flujo, número de dosis de adrenalina recibidas, el valor del
ETCO2, la presencia de algún ritmo desfibrilable como ritmo primario o secundario, la
instalación de ECLS en forma oportuna para resolver una causa reversible y circunstancias
especiales, como la asfixia por inmersión y exposición a drogas tóxicas.
Luego de recuperada la circulación espontánea, las medidas estándar de función
cardiovascular y neurológica tales como la escala de Glasgow > 7, ritmo sinusal normal,
frecuencia cardiaca, presión arterial y débito urinario > 1 ml·kg- 1·hora-1 son buenos
predictores de sobrevida.
Diagnóstico
El paro cardiaco sin pulso se define típicamente como el cese de la actividad cardiaca
mecánica, determinada por la ausencia de pulsos centrales palpables, ausencia de respuesta
y apnea.
Aunque esta definición es muy simple, la separación entre shock hipóxico-isquémico severo y
el paro cardiaco sin pulso no es sencilla. Esta diferencia puede ser aún más difícil en los
lactantes por sus diferencias anatómicas y fisiológicas.
La fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso suelen ser el ritmo inicial del
paro en el 5-15% de los paros cardiacos intra o extrahospitalarios. Incluso se ha reportado
estos ritmos hasta en un 27% de los PCR intrahospitalarios en algún momento de la
reanimación.
Existen al menos cuatro fases del PCR: 1) Pre paro; 2) Sin flujo; 3) Bajo flujo (RCP) y 4) Post
resucitación.
En la fase pre paro las estrategias de prevención son las que tienen el mayor impacto. En el
caso del PCR intrahospitalario son especialmente efectivas aquellas destinadas al
reconocimiento y tratamiento precoz de la falla respiratoria y el shock. Este ha sido el foco
principal de preocupación de los equipos de emergencia médica y de respuesta rápida.
La fase de no flujo es la del PCR no tratado. La estrategia es iniciar rápidamente las
maniobras básicas de reanimación. El objetivo es optimizar la presión de perfusión coronaria y
el flujo sanguíneo a órganos críticos durante la fase de bajo flujo. La RCP básica con masaje
cardiaco externo continuo y efectivo es lo más relevante en esta etapa.
La fase post resucitación es un período de alto riesgo para el daño cerebral, las arritmias
ventriculares y otros daños por reperfusión. Las células dañadas pueden hibernar, morir o
recuperar completamente la función. La hipotermia sistémica durante la fase inmediata post
resucitación podría minimizar este daño.
Ventilación
Durante la fase de no flujo y de bajo flujo del PCR, el gasto cardiaco y el flujo pulmonar son
aproximadamente el 10-25% de lo que son durante el ritmo sinusal normal.
En el PCR por asfixia en cambio, durante la fase pre paro la sangre continúa fluyendo a los
tejidos por lo que la saturación de oxígeno arterial y venosa disminuyen y el CO 2 y el lactato
aumentan progresivamente antes de terminar en el paro. Aún más, el flujo pulmonar continuo
de esta fase sólo agota el reservorio pulmonar de oxígeno. Conociendo estas diferencias con
el PCR en FV, el PCR por asfixia resulta en una hipoxemia y acidemia arterial significativa
antes de la resucitación. En estas circunstancias, en el paciente pediátrico no parece
prudente pasar por alto la ventilación.
Circulación
El masaje cardiaco externo depende de la elasticidad natural del tórax para generar un
período transitorio de presión negativa intratorácica inmediatamente después del período de
compresión máxima. Este período de presión negativa, o fase de relajación, mejora el retorno
venoso hacia la aurícula derecha.
Lo básico es comprimir fuerte y rápido y evitar las interrupciones. Para permitir el buen
retorno venoso es necesario que el masaje permita la recuperación elástica completa de la
caja torácica y que se evite el aumento de la presión intratorácica por la hiperventilación.
Relación compresión/ventilación
La relación ideal es desconocida en los niños. Las sugerencias se basan en la tradición y en
reglas fáciles de memorizar. Hay algunos hallazgos fisiológicos que sugieren que la cantidad
de ventilación necesaria durante la RCP es mucho menos que la necesaria durante un ritmo
con perfusión normal, ya que al gasto cardiaco durante el PCR es sólo 10-25% de lo normal.
Los beneficios de la ventilación a presión positiva deben ser balanceados frente a las
consecuencias adversas de la disminución de la circulación.
En un modelo de maniquí pediátrico una relación 15:2 entrega la misma ventilación minuto
que una relación 5:1, pero el número de compresiones torácicas es 48% más rápido en el
modelo de relación 15:2.
Ritmo no desfibrilable: asistolía, actividad eléctrica sin pulso, bradicardia < 60 sin signos de
circulación
La mayoría de los PCR en niños y adolescentes en asistolía y actividad eléctrica sin pulso son
de origen respiratorio, de manera que es mandatario comenzar con la RCP antes de pedir un
desfibrilador. La actividad eléctrica sin pulso se caracteriza por una actividad eléctrica de
complejo angosto usualmente de frecuencia lenta y con pulsos ausentes.
La secuencia de acciones que deben llevarse a cabo en un niño con PCR con ritmo no
desfibrilable se describe con detalles en el algoritmo de la Figura 2.
Si el niño todavía permanece en FV/TV sin pulso, continúe alternando descargas de 4 J ·Kg-
1
con 2 minutos de RCP. Si aparecen signos de vida, confirme en el monitor la presencia de
actividad eléctrica organizada. Si existe, confirme la presencia de pulso central y evalúe la
hemodinamia (presión arterial, pulso periférico, llene capilar).
Identifique y trate cualquier causa reversible recordando que la hipoxia y la hipovolemia son
las que tienen mayor prevalencia en el niño críticamente enfermo.
Si la desfibrilación fue exitosa pero la FV/TV sin pulso reaparece, reinicie la RCP, administre
amiodarona y desfibrile nuevamente con 4 Kg-1. Continúe con una infusión continua de
amiodarona.
Sistemas de Rescate
Los equipos de emergencia médica (METs) y los equipos de respuesta rápida (RRTs) han
demostrado ser efectivos en prevenir el paro respiratorio y cardiaco en pacientes pediátricos
hospitalizados (nivel de evidencia 3) 6 ,7 .
Evaluación
No hay nuevos datos para cambiar las recomendaciones de ILCOR 2005 para niños que
requieran control de la vía aérea y ventilación a presión positiva por periodos cortos en el
prehospitalario.
a) Dispositivos de Vía Aérea: Ventilación con Ambu, LMA, elección del TOT con cuff,
inducción de secuencia rápida.
Inicie la reanimación con una concentración alta de O 2 (100%) y una vez restablecida la
circulación espontánea, titule la FiO2 para mantener saturaciones de O2 entre 94-98%.
Mantenga FiO2 altas cuando sospeche intoxicación con monóxido de carbono y anemia
severa con el fin de optimizar el transporte de oxígeno.
No existen datos para identificar la ventilación minuto óptima (volumen corriente o frecuencia
respiratoria). La evidencia muestra que la hiperventilación es frecuente durante la
reanimación y que tiene efectos deletéreos. El aumento de la frecuencia respiratoria durante
condiciones de bajo gasto cardiaco mejora la ventilación alveolar pero no la oxigenación y
reduce la presión de perfusión coronaria (nivel de evidencia 5) 25 . La recomendación actual es
que tras obtener una vía aérea segura, se debe evitar la hiperventilación durante la
reanimación, independiente de la causa del paro. Use una relación de 2 ventilaciones
seguidas de 15 compresiones torácicas (a 100-120 por minuto). Una vez que el tubo traqueal
esté instalado, ventile a una frecuencia de 10-12 ventilaciones por minuto sin interrumpir las
compresiones torácicas.
En relación a la intubación no existe evidencia que apoye el uso de tubos con o sin cuff, por lo
que ambos son aceptables en infantes o niños que requieran intubación de emergencia (nivel
de evidencia 5) 26 ,27 . En cuanto al tamaño del tubo endotraqueal a usar, el consenso actual
respalda el uso de la fórmula de Khine para el cálculo del diámetro del tubo (DI: (diámetro
interno del tubo en mm) = (edad en años/4) + 3 (nivel de evidencia 2) 26 . Existe evidencia que
avala el que se sume 3,5 a la fórmula en vez de 3, por lo que ambas fórmulas son
recomendables (nivel de evidencia 2) 28 ,29 .
Compresiones Torácicas
El concepto de reanimación con sólo compresiones torácicas es atractivo por ser más simple
y fácil que la reanimación con compresiones y ventilación. En base a la información
disponible, la reanimación con solamente compresiones resulta en mejor outcome que el no
reanimar, pero no tan efectiva como la reanimación estándar.
No hay mayor cambio en la evidencia respecto a las guías del año 2005. Se enfatiza en el
acceso intraóseo precoz ante la imposibilidad de lograr un acceso venoso en infantes y niños,
y se disminuye el énfasis en la vía traqueal para administrar drogas (nivel de evidencia 4 y
5) 36 . Si s e ha de usar la vía traqueal, para lograr el mismo efecto biológico que con drogas
intravenosas se deben usar dosis hasta 10 veces mayores (nivel de evidencia 5) 37 diluidas en
5 ml de suero fisiológico y seguidas de 5 ventilaciones. No se deben administrar
medicamentos no liposolubles (glucosa, bicarbonato, calcio). Se desconoce cuál es la dosis
óptima de naloxona administrada por el tubo traqueal.
Desfibrilación
Seleccione las paletas más grandes para tener buen contacto con la pared torácica. Se
desconoce el tamaño ideal, pero debe quedar cierta separación entre las paletas. El tamaño
recomendado es:
Posición de las paletas: aplique las paletas firmemente sobre el tórax en una posición antero-
lateral. Una paleta bajo la clavícula derecha y otra en la axila izquierda. Si las paletas son
demasiado anchas y existe el riesgo de que por el contacto se forme un arco eléctrico,
entonces deben ubicarse en posición antero posterior, una en el dorso por debajo de la
clavícula izquierda y otra por el frente a la izquierda del esternón. La impedancia
transtorácica no parece depender de la posición de las paletas sino más bien de la superficie
que abarcan, aunque un estudio sugirió que colocar la paleta apical en posición horizontal si
la disminuiría (nivel de evidencia 2 y 5) 39 , 40 .
Actualmente se mantiene la recomendación de usar las paletas más grandes posibles sobre el
pecho del niño sin que éstas se toquen una con otra (nivel de evidencia 5) 42 . En cuanto al
tipo de paletas, tanto las adhesivas como las tradicionales pueden ser usadas en la
reanimación del paro cardiaco pediátrico sin inconvenientes.
Se recomienda usar una descarga única seguida de compresiones por cada ciclo, en vez de
descargas sucesivas o acumulativas, ya que estas interrumpen y disminuyen el tiempo de
masaje cardiaco efectivo (nivel de evidencia 5) 43 , 44 .
Sobre el uso del desfibrilador automático externo (DEA) en infantes, muchos de estos
aparatos han demostrado distinguir en forma adecuada entre los ritmos desfibrilables y los no-
desfibrilables en infantes y niños. Adicionalmente el miocardio joven podría ser tolerante a
altas dosis de energía, por lo que estos dispositivos podrían ser usados en la población
pediátrica. Si no hay un desfibrilador manual disponible, use un DEA que pueda reconocer
ritmos pediátricos y con atenuador de dosis para los niños entre 1 y 8 años. Si no existe un
DEA con atenuador de dosis, use un DEA estándar con la energía usada en los adultos. Sobre
los 8 años, use el DEA de adultos con las paletas de adultos.
1. Desfibrilador manual.
2. DEA con atenuador de dosis.
3. DEA sin atenuador de dosis.
No existen nuevas evidencias, y por lo tanto nuevas recomendaciones sobre el uso de drogas
durante el PCR.
Cuidados post-resucitación
No hay estudios que evalúen el rol de las drogas vasoactivas en la post reanimación. Estudios
en animales y estudios aislados en niños post cirugía cardiaca que presentan bajo gasto
cardiaco, muestran una mejoría hemodinámica con algunos vasoactivos (dobutamina,
milrinona, levosimendan) por lo que sería razonable administrarlos en el período posterior a la
reanimación (nivel de evidencia 5) 69 , 70 .
No hay evidencia que apoye o refute alguna estrategia específica sobre el manejo de la
glucosa en la post reanimación, aunque existe asociación entre hiper e hipoglicemia y
peor outcome a largo plazo. No hay evidencia que muestre que el tratamiento de estas dos
situaciones mejore el outcome. La asociación de hipoglicemia con hipoxia e isquemia, sin
embargo, ha mostrado mayor mortalidad en niños críticamente enfermos (nivel de evidencia 1
y 5) 70 ,71 .
Situaciones especiales
1. Trauma: el PCR en el contexto de trauma mayor presenta una elevada mortalidad en
niños, sin embargo no es posible con la evidencia actual recomendar alguna
modificación a la reanimación estándar que eleve la sobrevida (nivel de evidencia 2, 4 y
5) 72 –74 .
2. Hipertensión pulmonar: se recomienda seguir los protocolos estándar de manejo del
PCR con énfasis en el uso de FiO2 altas, alcalosis/hiperventilación, uso de óxido nítrico
(NO) inhalado, prostaciclina en aerosol, que han mostrado una efectiva disminución en
la resistencia vascular pulmonar (nivel de evidencia 5) 75 .
La mayoría de los recién nacidos (RN) no requiere soporte alguno durante la transición de la
vida intrauterina a la extrauterina. Aproximadamente un 10% de ellos necesitará algún tipo de
asistencia y solo un 1% de maniobras de resucitación; 8 de 1.000 requerirán ventilaciones a
presión positiva y sólo 2 de 1.000 intubación traqueal. (Nivel de evidencia 4) 76 ,77 .
Frente a la falta de O2, inicialmente hay un aumento de la frecuencia cardiaca que progresa a
bradicardia frente a la hipoxia prolongada. La vasoconstricción mantiene la presión arterial y
optimiza el flujo hacia el cerebro y el corazón.
La hipoxia deprime los centros respiratorios altos llevando a una fase inicial de apnea. Luego
aparecen los reflejos respiratorios espinales que se traducen en esfuerzo inspiratorio
tipo gasping. Sin O2 estos movimientos cesan, con la consecuente apnea terminal. El corazón
sigue latiendo inicialmente, pero se enlentece hasta el paro con la anoxia persistente y la
acidosis progresiva. Este proceso tarda alrededor de 20 minutos sin oxígeno.
Puesto que luego del parto es imposible hacer la diferenciación entre apnea primaria o
secundaria, se debe asumir que el RN está en apnea secundaria y comenzar la resucitación
inmediatamente. Si la respiración tipo gasping precede la recuperación de la respiración
normal por un período prolongado, es probable que el RN haya estado en la apnea terminal.
La mayoría sólo necesita estar tibio y por lo tanto sólo basta con el secado y con las medidas
de mantención de temperatura. El frío (cold stress) disminuye la tensión arterial de oxígeno y
aumenta la acidosis, de manera que para aquellos que necesitan un poco más de ayuda al
nacer, la mantención de la temperatura es vital.
Si se necesita soporte, la prioridad son las maniobras de despeje de la vía aérea seguidas de
ventilación a presión positiva y finalmente masaje cardiaco externo, si fuera necesario. Sin
aire en los pulmones, el masaje cardiaco externo no es efectivo. Rara vez se requieren drogas.
El inicio de la reanimación, luego de la evaluación inicial, se basa en la
frecuencia cardiaca y en la evaluación de la respiración. La oximetría debe ser
usada porque la evaluación del color es poco específica.
Los RN de término deben ser reanimados inicialmente con aire y no con O2 100%.
El O2 suplementario debe administrarse como mezcla de O2 + aire y la
concentración guiada por oximetría de pulso.
No existe evidencia que apoye o contraindique la aspiración traqueal de rutina en
los RN con meconio, incluso si el RN nace deprimido.
La relación compresiones:ventilación sigue siendo 3:1; si el PCR es de etiología
cardiaca, las compresiones deben ser más frecuentes.
La hipotermia terapéutica se reserva para los RN de término o cercanos a término
que evolucionan con encefalopatía hipóxico-isquémica.
Las maniobras de resucitación pueden detenerse si luego de 10 minutos de
reanimación no hay frecuencia cardiaca detectable.
En los RN que no requieren resucitación, el pinzamiento del cordón debe
realizarse luego de 1 minuto.
La frecuencia cardiaca debe ser el primer signo vital evaluado, a través de la auscultación del
precordio, ya que un rápido aumento en los valores sigue siendo el indicador más sensible de
resucitación eficaz (nivel de evidencia 5) 80 , aunque es una medida poco sensible (nivel de
evidencia 2) 81 , igual que la palpación del cordón umbilical, que subestima los valores (nivel
de evidencia 4) 82 . Los cambios en la coloración de la piel, aún en RN sin alteraciones,
demoran en alcanzarse, por lo que no son una medida fidedigna de necesidad de oxigenación.
El oxímetro de pulso mide en forma bastante precisa la frecuencia cardiaca, por lo que está
recomendado especialmente para la monitorización de niños que requieran maniobras de
soporte, aunque su impacto en los resultados de una reanimación no han podido establecerse
(nivel de evidencia 4) 6 ,83 . La oximetría de pulso y la frecuencia cardiaca pueden ser medidos
con una mayor precisión a los 90 segundos desde el nacimiento, con un sensor neonatal o uno
diseñado para reducir el artefacto por movimiento (nivel de evidencia 4) 84 ,85 . Valores pre-
ductales, obtenidos de la mano o muñeca derecha, son mayores que aquellos post-
ductales 7 ,86 .
Estrategias de ventilación
Tanto tiempo inspiratorios largos como cortos se usan en la práctica clínica para ventilar de
forma inicial a los RN de término, pero no existen estudios que comparen ambas técnicas. En
algunas series de casos en niños de término, una ventilación inicial de 5 segundos aumenta
en dos veces la capacidad residual funcional comparada a controles históricos (Nivel de
evidencia 4) 101 . En niños de pretérmino, un estudio prospectivo randomizado demostró que
una ventilación inicial de 10 segundos seguida por CPAP, versus ventilación con máscara
facial, disminuyó la necesidad de intubación en las primeras 72 horas, el tiempo de soporte
ventilatorio y la aparición de displasia broncopulmonar (nivel de evidencia 1) 102 . Otros
estudios no han logrado demostrar este hecho 103 ,104 .
Durante el soporte ventilatorio inicial, la adecuada presión de inflado es aquella que resulta
suficiente para mejorar la frecuencia cardiaca o la expansión torácica. Esto se alcanza con
presiones de 30 cmH2O en niños de término (nivel de evidencia 4) 25 ,105 , y 20-25 cmH2O en
niños de pretérmino (nivel de evidencia 4) 106 . En estudios con animales inmaduros, la
ventilación a presiones mayores durante el nacimiento se asocia a daño pulmonar y alteración
en el intercambio de gases (nivel de evidencia 5) 107 .
La máscara laríngea, ha demostrado ser exitosa en entregar una ventilación efectiva como
aquella a través de máscara facial en recién nacidos (Nivel de evidencia 2) 116 , pero no existe
literatura que avale su uso en recién nacidos < 2.000 g o < 34 semanas de gestación, en
presencia de líquido amniótico meconial, o para uso de medicamentos intratraqueales. Otras
interfaces como la máscara nasal, han mostrado incluso superioridad ante la máscara facial
convencional en la asistencia inicial del recién nacido (nivel de evidencia 2) 117 . La
recomendación es usar la interfaz en la cual se está entrenado, más que usar algún tipo
específico.
La monitorización a través del CO2 espirado es la forma más eficiente y precoz para confirmar
la intubación traqueal en neonatos con circulación espontánea, siendo más preciso que la
evaluación clínica (nivel de evidencia 2) 121 ,122 , aunque se ha reportado falsos negativos en
casos de paro cardiorrespiratorio (nivel de evidencia 4) 123 .
No existe suficiente evidencia que indique mayor beneficio con el uso de detectores
colorimétricos de CO2 exhalado durante la ventilación, a través de máscara facial u otra
interfaz, versus la evaluación clínica por sí sola. No hay reportes de riesgos atribuidos a su
uso, y en series de niños de pretérmino en unidades de pacientes críticos ha mostrado ser útil
para el diagnóstico de obstrucción de la vía aérea (nivel de evidencia 4) 124 .
Soporte Circulatorio
A pesar del amplio uso de adrenalina durante la resucitación, no existen estudios clínicos
controlados en neonatos que evalúen la dosis ideal de esta droga cuando la frecuencia
cardiaca es menor a 60 latidos por minuto a pesar de adecuadas ventilaciones y
compresiones torácicas. La evidencia es extrapolada desde estudios pediátricos, que
incorporan niños menores de 1 año de edad, y que no muestran beneficios con dosis
intravenosas de adrenalina mayores a 0,03 mg·Kg-1 (nivel de evidencia 5) 139 ,140 . Un meta-
análisis que incluye 5 ensayos en adultos, indica que dosis mayores de adrenalina intravenosa
(0,03 a 0,05 mg·Kg-1) resultan en un posible retorno de la circulación espontánea pero no
ofrece beneficio en la sobrevida ni en el alta hospitalaria (nivel de evidencia 5) 141 e incluso
aumentaría el riesgo de mortalidad en estudios con niños si se usan dosis elevadas (0,1
mg·Kg-1) (nivel de evidencia 5) 63 .
En cuanto al uso de adrenalina por vía traqueal, la evidencia en neonatos está limitada a
algunos reportes, con uso de un amplio rango de dosis (de 0,003 a 0,25 mg ·Kg -1), que muestran
un posible retorno a circulación espontánea o aumento en la frecuencia cardiaca cuando no
está disponible un acceso venoso (nivel de evidencia 4) 142 ,143 . Sin embargo, algunas series
de casos indican que esta vía resultaría menos efectiva que la misma dosis administrada en
forma intravenosa (nivel de evidencia 4) 2 . Esto se condice con estudios en modelos animales
neonatales que muestran que se requieren mayores dosis de adrenalina intratraqueal para
alcanzar la misma concentración plasmática y respuesta hemodinámica que una dosis
intravenosa determinada (nivel de evidencia 5) 66 ,144,145 .
Terapia de soporte
Existe numerosa evidencia que avala la envoltura con mantas de polietileno en RN menores a
28 semanas de gestación, de manera de reducir las pérdidas de calor (nivel de evidencia
1) 153 ,154 . De no contar con mantas, la evidencia avala el uso de matraces de suero tibios,
siendo la combinación de ambas estrategias la más eficiente para evitar esta complicación,
aunque aumentaría el riesgo de hipertermia (nivel de evidencia 3) 155 . Las salas de atención
del RN deben encontrarse al menos a 26°C para recibir niños prematuros menores a 28
semanas ya que el riesgo de hipotermia en ellos es considerable, asociando siempre que sea
posible el uso de mantas y/o matraces de suero tibio para aumentar la eficiencia (nivel de
evidencia 3) 156 . El objetivo es lograr normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica.
Numerosos estudios randomizados han demostrado que la hipotermia inducida (33,5 a 34,5°C)
implementada durante las primeras 6 horas de nacimiento en RN de término con riesgo
elevado de daño cerebral, y con el posterior manejo en unidades de cuidados intensivos
neonatal, se asocia a disminución significativa de muerte y retardo del desarrollo neurológico
a los 18 meses de seguimiento (nivel de evidencia 1) 160 –162 . La maniobra es igualmente
exitosa mediante enfriamiento de todo el cuerpo, como selectivamente de la cabeza, aunque
no existen trabajos que comparen una técnica con otra. La terapia debe mantenerse durante
72 horas para luego recalentar de forma progresiva por 4 horas. Potenciales complicaciones a
monitorizar son la hipotensión y trombocitopenia.
En niños nacidos a término sin incidentes, existe literatura que muestra beneficio en la
demora del pinzado del cordón umbilical en al menos 1 minuto o hasta la pérdida del pulso del
cordón. Esto mejora la cinética de fierro durante la infancia, aunque podría asociarse a mayor
requerimiento de fototerapia (nivel de evidencia 1) 167 , además disminuiría la incidencia de
hemorragia intraventricular en niños de pretérmino (nivel de evidencia 1) 168 .
Fin de resucitación
En neonatos con viabilidad límite o aquéllos con condiciones que predicen un alto riesgo de
mortalidad o morbilidad, la práctica en cuanto al no inicio de maniobras de resucitación varía
de acuerdo a cada lugar y recursos (nivel de evidencia 4) 169 .
En aquellos RN que no presenten actividad cardiaca al nacer y que a pesar de las maniobras
no las presenten a los 10 minutos de vida, sería apropiado suspender las maniobras de
resucitación, ya que la probabilidad de fallecer o sufrir discapacidad neurológica severa es
elevada (nivel de evidencia 4) 170 ,171 .
Reanimación cardiopulmonar (RCP) en bebés y
niños. ¿Cómo se realiza?
11/03/2015
Fuente:
FAROS Hospital Sant Joan de Déu
Es por ello que creemos necesario ofrecer las guías básicas de cómo realizar la RCP. ¡Es sencilla
y puede salvar muchas vidas!
¿Qué es la RCP?
La reanimación cardiopulmonar básica (RCP) es el conjunto de maniobras que permiten identificar
si un niño está en situación de parada cardiorrespiratoria y realizar una sustitución de las
funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico, hasta que la víctima
pueda recibir un tratamiento más cualificado.
Pérdida de conocimiento.
Paro respiratorio.
Ausencia de signos de vida.
En lactantes, la PLS resulta complicada. Debemos procurar poner al lactante en una superficie
dura aunque sea con un soporte, ya que así mejorará la permeabilidad de la vía respiratoria y
disminuirá el riesgo de atragantamiento con vómitos o secreciones.
Mientras se realizan las insuflaciones de rescate, deberemos comprobar si provocan alguna
respuesta en forma de movimientos, respiraciones o tos. Si no conseguimos que entre aire,
deberemos sospechar que algún objeto está obstruyendo las vías respiratorias. Consulta cómo
funciona el manejo de la Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo Extraño (OVACE) o
atragantamiento.
9. Comprobar signos de vida. Para comprobar los signos de vida deberemos observar signos
de tos, movimientos y/o respiración.
Si presenciamos signos de vida: seguir con la ventilación boca a boca a un ritmo de 20 por
minuto hasta la llegada de los servicios de asistencia comprobando en cada momento su estado
de respiración y los latidos de su corazón.
Si NO presenciamos signos de vida: si el niño sigue inconsciente, no respira, no se mueve o
tiene mal color, son otros signos de que su corazón no late. Iniciaremos las compresiones
torácicas.
10. Realizar las compresiones torácicas. El objetivo es comprimir el tórax contra la espalda
de forma rítmica para conseguir que la sangre salga del corazón y circule por el cuerpo.
Colocaremos al niño boca arriba en un plano duro y con las extremidades alineadas y seguiremos
estos pasos:
Colocar el talón de la mano en el esternón, justo por debajo de los pezones, nunca en el
extremo del esternón. En los niños menores de 1 año colocaremos 2 dedos, y en niños mayores
de 8 años podemos utilizar las 2 manos.
Colocar la otra mano de manera que aguante la frente un poco inclinada hacia atrás.
Aplicar presión hacia abajo en el pecho del niño comprimiéndolo entre 1/3 y 1/2 de su
profundidad.
Hacer 30 compresiones dejando que el pecho se eleve completamente. Deberemos hacer
estas compresiones de forma rápida, fuerte y sin pausa.
A continuación hacer 2 insuflaciones más.
Continuar la RCP (30 compresiones cardíacas, seguidas de 2 insuflaciones y repetir).
Prevenir lesiones por accidentes de tráfico. Utilizar sillas homologadas según la edad del
niño y conducir con precaución y sentido común.
Prevenir atragantamientos con alimentos o cuerpos extraños. Enseñar al niño lo que debe
comer y lo que no, y hacerlo de forma pausada. En niños más pequeños hay que estar atentos a
que el niño no consuma objetos pequeños.
Dar al niño juguetes aptos para su edad, que hayan pasado todos los controles de
seguridad y calidad.
Prevenir la ingesta de productos tóxicos. Mantener productos tóxicos, medicamentos,
productos de limpieza, etc. fuera del alcance de los niños.
Enseñar al niño a nadar desde pequeño.
Enseñar al niño educación vial y a montar en bicicleta, triciclos, etc. de forma segura.
Nunca debemos subestimar lo que puede hacer un niño. Seguramente es capaz de hacer
muchas más cosas de las que creemos que puede hacer. Por ello es recomendable estar siempre
muy atentos a lo que está haciendo el niño y estar preparados ante una emergencia.
Por último, creemos que, aunque todos los padres, otros familiares e incluso maestros
deben conocer la técnica del RCP, son los padres de niños con problemas de salud causados
por patologías crónicas, especialmente del corazón o de respiración, los que deben preocuparse
por conocer cuándo se puede producir una parada cardiorrespiratoria y utilizar la RCP cuanto
antes.
Primeros auxilios:
reanimación
cardiopulmonar a
un bebé (I)
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En los niños, las causas más frecuentes son las que producen un fallo respiratorio.
Una vez que tiene lugar, la PCR lleva a la muerte o a graves secuelas salvo que se
inicien rápidamente maniobras adecuadas de reanimación cardiopulmonar, que
permiten una oxigenación de emergencia sin medios técnicos.
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Si el bebé sufre una parada cardiorrespiratoria, ya tenemos las nociones básicas
acerca de lo que tenemos y los primeros pasos a efectuar para garantizar que los
servicios de emergencia lleguen cuanto antes. Seguimos ahora con el modo de
proporcionar primeros auxilios para efectuar la reanimación cardiopulmonar
a un bebé, donde habremos de emplearnos a fondo para tratar de reanimarlo.
Se suele decir que los protocolos de actuación para RCP duran cinco años, y es
que este tema va cambiando cada cierto tiempo a la luz de nuevas investigaciones
científicas, por lo que seguiremos atentos a nuevos cambios en el futuro.
El masaje cardiaco en los bebés se realiza con dos dedos sobre el esternón del
bebé, aproximadamente bajo la línea imaginaria que une las dos tetillas.
Podemos calcular el lugar exacto del siguiente modo. El dedo índice de la mano
del reanimador se sitúa en el esternón, justo debajo de la línea intermamaria, los
dedos medio y anular se sitúan al lado del dedo índice; se levanta el dedo índice y
la compresión esternal se realiza usando los dedos medio y anular. También se
debe evitar la compresión de los apéndices xifoides, que es la zona más baja del
esternón.
Abarcando el tórax con las dos manos: se colocarán los pulgares sobre el
tercio inferior del esternón y se comprimirá el esternón mientras se abarca el
tórax con el resto de los dedos. Comprimir el esternón con los dos pulgares.
Esta técnica es más efectiva y está indicada cuando hay dos reanimadores y el
reanimador puede abarcar el tórax entre sus manos.
Hay que hacer 30 compresiones cardíacas, a un ritmo rápido y sin pausa (son 100
cada minuto, esto es, las 30 compresiones en unos 18 segundos), mejor contando
en voz alta, y dejar que el esternón suba entre una y otra compresión, sin quitar
los dedos del cuerpo del bebé, pero sin presionar (tendríamos que estar
continuamente buscando el lugar correcto para presionar).
Después de las primeras compresiones cardiacas hay que insuflarle aire al bebé
como detallamos a continuación.
Respiración boca - boca nariz
La maniobra de reanimación sigue con dos insuflaciones de aire al
bebé (aunque hay normas que indican que han de ser cinco insuflaciones),
elevando ligeramente el mentón del bebé, y abarcando con nuestra boca su boca
y nariz (en los adultos se hace boca a boca, pero esto es imposible en la cara tan
pequeña del bebé).
De este modo, introduciremos aire en los pulmones del bebé por su nariz y boca
mediante una insuflación profunda y larga (si lo hacemos correctamente,
observaremos cierta elevación del tórax).
Si hay más de una persona atendiendo al bebé, lo ideal es que se turnen cada dos
o tres minutos, unos cinco ciclos (30 compresiones, 2 respiraciones por cinco) para
reponer fuerzas y evitar la extenuación.
Imágenes
Según las nuevas directrices, para la mayor supervivencia y calidad de vida de los infantes, el
soporte básico de vida debe incluir la prevención, la reanimación cardiopulmonar (RCP)
precoz, una respuesta rápida del servicio médico de urgencias y la instauración rápida del
soporte avanzado, seguido por la integración de los servicios que ofrecen los cuidados
después del paro cardiopulmonar [1].
Uno de los principales obstáculos para la expansión de los cursos de entrenamiento en RCP
son los pocos instructores locales (28,5%), por lo que Urbano y colaboradores proponen la
creación de grupos en cada país para la planeación y coordinación de dicho entrenamiento, y
la coordinación de un grupo de expertos entre los países iberoamericanos [3].
Entre los aspectos clave de las últimas guías de RCP pediátrica se destacan los siguientes:
En las condiciones asociadas a un alto índice de supervivencia y de morbilidad aceptable, la
RCP está casi siempre indicada. Esto incluye generalmente a neonatos con ≥25 de edad
gestacional y aquellos con la mayoría de las malformaciones congénitas.
El primer paso en la atención del paro cardiaco son las compresiones torácicas de alta
calidad; sigue la desobstrucción de la vía aérea y luego la realización de dos ventilaciones,
para reducir así el tiempo hasta la primera compresión y mejorar el pronóstico. El personal
menos capacitado o lego debe realizar solo las compresiones torácicas hasta la llegada de un
desfibrilador o de un socorrista entrenado.
El profesional de la salud debe observar la ventilación mientras verifica si el lactante o el niño
está consciente o no, e iniciar rápidamente con 30 compresiones cuando está solo, o con 15
cuando son dos.
Para que las compresiones torácicas sean de alta calidad, los brazos del reanimador deben
estar en posición perpendicular al paciente, y se debe comprimir al menos un tercio del
diámetro anteroposterior del tórax, lo que equivale a 4 cm (1,5”) en los lactantes y 5 cm (2”)
en los niños. Es esencial permitir la descompresión completa del tórax entre compresiones,
es decir, que la caja torácica regrese a su posición inicial, ya que en el niño es fácil producir
barotrauma por aumento de la presión torácica.
La saturación arterial de oxígeno se debe mantener entre 94 y 99% para evitar la hiperoxia
después de la reanimación.
Para la desfibrilación pediátrica inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, y probar con
una dosis inicial de 2 J/kg. Para las descargas posteriores, los niveles de energía deben ser de
al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energía más altos, pero sin
exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un adulto.
Una vez que se comienza la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno
adicional, se deben evaluar de manera simultánea las frecuencias cardíaca y respiratoria, y el
estado de oxigenación, en forma ideal con el oxímetro de pulso, y no simplemente evaluando
el color.
Los neonatos y lactantes que requieren RCP están en riesgo de deteriorarse después de que
los signos vitales han retornado a la normalidad. Es muy importante su cuidado
intrahospitalario y su seguimiento para la prevención de lesiones. Debe existir un equipo de
RCP en todos los servicios, y personal preparado en forma adecuada para atenderlo. Una vez
que se establece la ventilación y la circulación, el niño debe ser transferido a una unidad
donde pueda ser estrechamente monitorizado y se le brinde la atención necesaria. La
hipotermia controlada por paro, de 32 a 34 °C, en los niños con ≥ 36 semanas de gestación,
debe hacerse dentro de las seis horas de nacido, y continuarla por 12 a 72 horas. También se
debe considerar la infusión intravenosa de glucosa tan pronto como sea práctico después de
la RCP, para evitar la hipoglicemia.
Es imperativa la monitorización con capnografía para confirmar el posicionamiento del tubo
endotraqueal, como indicativo del débito cardiaco y para la detección del incremento del flujo
sanguíneo ante el retorno de la circulación espontánea.
Se deben desarrollar protocolos en todos los hospitales para la detección del niño en riesgo,
de atención temprana y de cuidado organizado del niño reanimado de un paro cardiaco, como
parte de la supervivencia. Estos últimos deben incluir la evaluación continua y el soporte
hemodinámico, respiratorio y neurológico, intervenciones coronarias percutáneas cuando
están indicadas, e hipotermia después de todos los tipos de paro. De acuerdo con la evidencia
disponible, se recomienda que se utilicen metodologías de simulación, reportes para el diseño
de programas de educación para la adquisición y el mantenimiento de las habilidades
necesarias para la reanimación neonatal eficaz.
Fin.
Reanimación cardiopulmonar
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Este artículo o sección necesita ser wikificado, por favor, edítalo para que las cumpla con
las convenciones de estilo.
Este aviso fue puesto el 7 de abril de 2016.
Los principales componentes de la reanimación cardiopulmonar básica son la activación del servicio
médico de emergencias dentro o fuera del hospital y la asociación de MCE (masaje cardíaco externo
o compresiones torácicas) con respiración artificial (ventilación artificial). Otros componentes
relacionados incluyen la Maniobra de Heimlich y el uso de desfibriladores externos automáticos.2
Las recomendaciones específicas sobre la RCP varían en función de la edad del paciente y la causa
del paro cardíaco.3Se ha demostrado que cuando la RCP es puesta en práctica por personas
adiestradas en la técnica y se inicia al cabo de pocos minutos tras el paro cardíaco, estos
procedimientos pueden ser eficaces en salvar vidas humanas. 2Aunque un estudio publicado en 2010
ha puesto en duda el alcance del procedimiento, de 95 000 pacientes solo el 8 % presentó resultados
positivos.45
Índice
1Historia
2Indicaciones
3Tratamiento de la parada cardíaca
4Soporte vital básico
o 4.1Reconocimiento de un paro cardíaco
o 4.2Secuencia de RCP
5Dos o más reanimadores
o 5.1Compresiones cardíacas
o 5.2Ventilación artificial
o 5.3Desfibrilación
6Soporte vital avanzado
o 6.1Vía aérea y ventilación. NO es prioridad
o 6.2Soporte circulatorio
7Situaciones especiales
o 7.1Reanimación médica del recién nacido
7.1.1Factores a considerar en neonatos
7.1.2Durante las labores de parto
o 7.2Reanimación médica de una mujer embarazada
8Métodos obsoletos o discutidos
9Riesgo de la práctica de RCP in corpore sanum
10Referencias
11Bibliografía
12Enlaces externos
Historia[editar]
Para 1775 ya se describía procedimiento de hacer presión sobre el cartílago cricoides cuando se
realiza insuflación artificial por la boca con el fin de evitar la entrada de aire al esófago.6
A finales de los años cincuenta, Peter Safar y James Elan desarrollaron el concepto de la «respiración
boca a boca».
En 1960, William B. Kouwenhoven,7Guy Knickerbocker y Jim Jude describieron las ventajas de la
compresión torácica para provocar la circulación artificial. 8Safar luego estableció el protocolo de la
RCP,9 el cual continuó siendo asumido por la Asociación Estadounidense del Corazón.
Entre 1991 y 2000, un solo socorrista alternaba quince compresiones torácicas y dos respiraciones en
un adulto o un niño de más de ocho años; las compresiones se hacían a un ritmo de 60 por minuto.
Para un bebé, se realizaban cuatro respiraciones iniciales (dos durante el cálculo; luego otras dos
después del paso de la alarma) y se alternaban cinco compresiones torácicas y una respiración. Un
socorrista aislado y sin medios practicaba la RCP durante un minuto antes de pedir ayuda; si los
socorristas eran dos, alternaban cinco compresiones y una respiración, tanto en un adulto como en un
bebé.[cita requerida]
En 2000 se abandonó el término «masaje cardíaco» por «compresiones torácicas». En la actualidad,
los ritmos de las compresiones se unificaron: 100 por minuto, cualquiera sea la edad. Solo se realizan
dos respiraciones iniciales en bebés. Un socorrista aislado y sin medio de llamada da la alerta
inmediatamente, excepto en el caso de un niño de menos de ocho años, o en el caso de ahogamiento
o de una intoxicación, donde la alarma se realiza después de un minuto de RCP. Con dos socorristas,
se mantiene una alternancia de 30 a 2.[cita requerida]
Indicaciones[editar]
Iniciar las compresiones antes de 10 segundos desde la identificación del paro cardiaco
Comprimir fuerte y rápido: realiza las compresiones con una frecuencia mínima de 100
compresiones por minuto y una profundidad de al menos 5 cm. para adultos, al menos un tercio
del diámetro del tórax en niños 5 cm y lactantes 4 cm.
Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.
Minimizar las interrupciones entre las compresiones (tratar de limitar las interrupciones a
menos de 10 segundos)
Realizar ventilaciones eficaces para hacer que el tórax se eleve.
Evitar una ventilación excesiva12
El soporte vital básico es considerado para un solo rescatista como una secuencia de acciones
resumidas con las iniciales CAB y aplicadas previo a la llegada de servicios especializados de
emergencia:
Acercamiento al paciente en busca de elementos que identifiquen a una víctima que requiera RCP
Comprobación de las funciones respiratorias: el socorrista escucha la respiración, trata de sentir el aire sobre su mejilla, mira si el
pecho sube y desciende, y siente los movimientos del pecho.
A: alerta (despierto).
V: verbal (solo responde al estímulo verbal).
D: dolor (solo responde al estímulo doloroso).
I: inconsciente (no responde).
Aunque en adultos el paro cardíaco suele ser súbito y se debe a una causa cardíaca, en niños suele
ser secundario a una insuficiencia respiratoria y shock. Resulta esencial identificar a los niños que
presentan estos problemas para reducir la probabilidad de paro cardíaco pediátrico y ampliar al
máximo los índices de supervivencia y recuperación.
Secuencia de RCP[editar]
En adultos, niños y lactantes si solo está presente un reanimador, se recomienda una relación
compresión:ventilación equivalente a 30:2.12Esta relación única está diseñada para simplificar la
enseñanza de la secuencia del RCP, promover la retención de las habilidades, aumentar el número
de compresiones, y disminuir el número de interrupciones durante las compresiones.
Si se encontrasen dos reanimadores se prefiere una secuencia de 15-2 en niños y lactantes. 12Se
recomienda en recién nacidos una secuencia 30-2 a menos que la causa de la falla cardíaca sea
conocida, en cuyo caso la secuencia de 30:2 es la aconsejada. 13Si se halla presente un acceso
avanzado a la vía aérea, tal como un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea, se recomienda una
ventilación de ocho a diez por minuto sin que se interrumpan las compresiones cardíacas. 16
Cada cinco ciclos de dos ventilaciones y treinta compresiones, se revalúa la respiración. La RCP se
continúa hasta que llegue atención médica avanzada o hay signos de que la víctima respira.
Se colocan las manos entrelazadas en el centro del tórax sobre el esternón, cuidando no presionar en la parte superior
del abdomen o el extremo inferior del esternón.
Posición para la RCP. Los brazos se mantienen rectos, las compresiones se realizan con el movimiento de los hombros.
En un adulto se debe hundir el esternón 5 cm.
Insuflación boca a boca. La cabeza del paciente se echa para atrás. El socorrista cierra la nariz del paciente con
una mano, manteniendo la boca abierta del paciente, y apreciando en todo momento la barbilla.
Colocación de los parches del DEA (desfibrilador externo automático) durante las compresiones torácicas.
Tipo de PCR al que nos enfrentamos? No es lo mismo PCR traumático que médico. No es
lo mismo el PCR extra hospitalario que el hospitalario.
Ritmo inicial; desbifrilable vs no desfibrilable (manejo avanzado de AESP o asistolias con
actividad mecánica; guiado por tipo ritmo, complejo al monitor, monitorización arterial,
ecografía de urgencia)
Las fases de PCR (eléctrica, mecánica y metabólica)
La inmediata disminución de perfusión coronaria y cerebral con cada interrupción de las
compresiones cardiacas, y su lenta recuperación
La sangre cuenta con oxígeno suficiente para utilizar durante el PCR (inicialmente NO es
necesario aportarlo)
La ventilación a presión (+) disminuye el retorno venoso e interrumpe compresiones,
interrumpiendo perfusión coronaria y cerebral
Los cuidados post PCR (angioplastia, Hipo/normotermia terapéutica, neuroprotección
clásica).
La reanimación cardiopulmonar especializada (RCPS) por un equipo médico o paramédico
entrenado es el último eslabón de la cadena de supervivencia antes de la admisión al hospital.
En el caso ideal, los procedimientos especializados son practicados en los diez minutos que
siguen del paro cardíaco, después de la desfibrilación.
Vía aérea y ventilación. NO es prioridad[editar]
No hay datos que apoyen el uso rutinario de un determinado enfoque para el acceso y
mantenimiento de la vía aérea durante una parada cardiaca. El mejor enfoque depende de las
circunstancias precisas que causaron la parada del corazón y en la competencia del
reanimador. No hay suficientes pruebas para definir el momento óptimo de colocación de vía
aérea durante la parada cardíaca.
La intubación por medio de un tubo que se desliza en la tráquea y sirve de conexión a un
respirador artificial a las vías respiratorias del paciente, es considerado la maniobra óptima
para asegurar la ventilación artificial. Sin embargo hay considerable evidencia que sin la
capacitación adecuada o sin adiestramiento continuo para mantener la destreza,
la incidencia de intentos fallidos y complicaciones resulta inaceptablemente alta. 19
Otros dispositivos con diseño anatómico que ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y
a lograr fácil aspiración de secreciones incluyen tubos orofaríngeos que se adaptan al paladar,
tubos nasofaríngeos que se introducen por vía nasal y el tubo de Safar en forma de «S» o su
modificación con válvula: el tubo de Brook.
Para adultos el algoritmo para una parada cardíaca indica el uso inmediato de oxígeno al
100 %. No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de concentraciones titradas de
oxígeno o de la administración de oxígeno ambiente al 21 % constante en vez de oxígeno al
100 % en el soporte vital avanzado de un paciente adulto. 19Estudios experimentales muestran
que, tras la recuperación espontánea de la circulación, el pronóstico cerebral mejora mediante
la administración de oxígeno guiada por SpO 2 para mantener una SpO2 del 94 al 96 %,
comparada con una hora continua de ventilación con oxígeno al 100 %.20
Un acceso vascular o vía venosa es colocada, ya sea periférica (venas del brazo) o central
(vena yugular o vena subclavia, si hay imposibilidad de canulación periférica) prosiguiendo las
compresiones torácicas, incluido el momento de las insuflaciones: la impermeabilidad de la
sonda de intubado impide al oxígeno volver a salir en el momento de las compresiones.
Un capnómetro es colocado, que mide la cantidad de dióxido de carbono (CO2) espirado, es
decir la eficacia de la reanimación. En efecto, si el paciente espira CO 2, es porque el oxígeno
llegó bien a las células, y el CO2 fue transportado hacia los pulmones para ser expulsado.
Soporte circulatorio[editar]
También se administran medicamentos: adrenalina o equivalentes, líquidos de relleno vascular
o de alcalinización según los casos. El desfibrilador puede ser acoplado a un estimulador
cardíaco externo si el corazón es demasiado lento.
En una mujer embarazada, si el feto es potencialmente viable pero la reanimación es ineficaz,
hay que contemplar una cesárea urgente.una mayor reducción de la grasa corporal. Algo que
es muy importante durante el momento que estás haciendo ejercicio es hidratarse para que no
te descompenses, La actividad física (AF) es imprescindible para la salud, ya que ayuda a
sentirse bien psicológicamente (por la secreción de endorfinas) y a estar en forma física. Entre
los beneficios de la AF destacan la mejora de la circulación sanguínea y la capacidad cardio-
pulmonar, el mantenimiento de una composición corporal adecuada y la disminución de la
grasa.
Por otro lado, estudios estiman el interés en aplicar otros tratamientos prehospitalarios, sin que
estos constituyan por el momento estándares:
→Inyección de vasopresina:21 los músculos que controlan la apertura de los vasos sanguíneos
que ya no están siendo oxigenados, entonces hay una vasodilatación, lo que aumenta la
capacidad volumétrica del sistema vascular y perjudica la buena circulación de la sangre en el
momento de las maniobras de reanimación y en caso de recuperación de la actividad cardíaca
(colapso cardiovascular); la utilización de medicamentos vasopresores (es decir elevando
la presión sanguínea) permite mejorar la circulación de la sangre y aumentar las posibilidades
de supervivencia sin secuelas.
→Masaje cardíaco interno (MCI) por una minitoracostomia: 22 esta técnica consiste en practicar
una incisión sobre el pecho, al cuarto espacio intercostal izquierdo, y en introducir allí un
dispositivo que se despliega en el interior como un paraguas contra el pericardio; esto permite
presionar directamente sobre el corazón, y además ciertos modelos poseen un desfibrilador
interno; este sistema permite tener una mejor eficacia circulatoria, pero presenta riesgos de
hemorragia y de infección.
En Europa esta práctica requiere que el paciente sea transportado solo a partir del momento
en que la situación hemodinámica es más o menos estable (pulso presente con una presión
arterial existente). La reanimación cardiopulmonar pues es perseguida en el mismo lugar hasta
que falle (no logramos reanimar al paciente y este es declarado fallecido) o tenga éxito. Es el
método dicho sobre el stay and play (‘quedarse y actuar’, es decir: practicar reanimación en el
mismo lugar). Esto difiere con la práctica estadounidense, que preconiza el transporte lo más
rápidamente posible hacia un centro especializado, cualquiera que sea el estado del paciente.
Es el método del scoop and run (‘cargar en una camilla y correr’).
Esta diferencia se explica en parte por la ausencia de acción de otorgar carácter médico de los
primeros auxilios, en dicho carácter los paramédicos, pueden hacer los prcedimientos
requeridos en una sala de urgencia (intubado, colocación de una vía venosa y una
administración de medicinas) sobre el protocolo.
Si muchos estudios científicos mostraron el interés del CCP por ser testigo de una breve
desfibrilación (en los 8 minutos siguiendo al fallo del corazón) sobre el sobreviviente, el interés
en la práctica del cuidado médico en el apuro es menos obvio con respecto al número de
sobrevivientes.23
Situaciones especiales[editar]
Reanimación médica del recién nacido[editar]
La reanimación cardiopulmonar cerebral del recién nacido es un procedimiento programado y
no improvisado, empleado en la sala de parto o la sala de neonatología adyacente. Se suele
realizar con tres profesionales de la salud, uno asegura una vía umbilical, otro asegura un tubo
endotraqueal y el tercero la preparación de medicamentos.
El catéter umbilical o catéter de Argyle radioopaco de 3,5 mm para la arteria umbilical, o 5 mm
para la vena umbilical, tiene en la punta un orificio, mientras que los catéteres de lavaje o
alimentación tienen el orificio a un lado del extremo del catéter, haciéndolo poco útil para la vía
umbilical. El catéter de Argyle se inserta con ayuda de una radiografía para asegurar que
quede insertado a 1 cm por encima del diafragma, basado en la tabla de Dunn. Se suele
emplear unos 10 segundos para la correcta inserción del catéter previo a la radiografía.
El catéter traqueal o catéter de Portex, también radioopaco y sin balón de 3 mm o 2,5 mm para
los neonatos más pequeños se inserta 1 cm pasada la glotis. A este se inserta una bolsa de
reanimación o ambú transparente con válvula de presión sin exceder unos 30 cm de agua. A
presiones más elevadas el ambú produce un murmullo que advierte de las presiones elevadas
que ponen en riesgo el pulmón del recién nacido. Por la válvula de exhalación se expulsa
el CO2 cuya válvula se suele insertar una manguera corrugada para mejorar la concentración
de oxígeno en el ambú.
Las drogas utilizadas incluyen oxígeno que debe ser manejada con propiedad pues puede
intoxicar la membrana lipídica neuronal. La adrenalina sin diluir es altamente tóxico por lo que
solo se indica por vía subcutánea en pacientes alérgicos severos o con crisis de asma. Por vía
endovenosa se diluye 1 cc con 9 cc de agua destilada y de esa dilución se indica 0,2 o
0,3 cc/kg cada dosis.
Si por cada tres latidos o compresiones se produce una respiración con la bolsa Ambú, el total
por minuto es de 40 ventilaciones y 120 compresiones, más o menos los valores de frecuencia
respiratoria y cardíaca de un recién nacido.
Factores a considerar en neonatos[editar]
Los que se manifiesten como previos al nacimiento, tales como:
Diabetes materna.
Embarazo postérmino.
Hipertensión gestacional o preeclampsia.
Hipertensión crónica.
Anemia fetal o isoinmunización.
Muerte neonatal o fetal previa.
Sangrado en el segundo o tercer trimestre.
Infección materna
Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar.
Tiroidea o neurológica de la madre.
Polihidramnios.
Oligohidramnios.
Ruptura prematura de membranas.
Hidropesía fetal.
Embarazo múltiple.
Discrepancia entre tamaño y fechas.
Farmacoterapia, por ejemplo magnesio.
Agonistas adrenérgicos.
Abuso de sustancias materno.
Malformación o anomalías fetales.
Actividad fetal disminuida.
Sin atención prenatal.
Madre añosa.
Durante las labores de parto[editar]
Hervilla Ezquerra, S.
Facultativo Especialista de írea Servicio de Anestesiología y
Reanimación.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid.
Introducción
Las guías de Soporte Vital del Paciente Pediátrico del ILCOR 2015 están basadas en
tres principios principales:
Terminología
1. New born: Recién nacido nada más nacer.
2. Neonate: Las cuatro primeras semanas de vida.
3. Infant: Por debajo del año de vida.
4. Child: Niños entre el año y la pubertad.
Ante la presencia de un cuerpo extraño, el niño reacciona siempre con tos en un intento de expulsarlo.
1. Presenciar el episodio.
2. Tos/atragantamiento.
3. Comienzo repentino de síntomas de ahogamiento.
4. Historia reciente de jugar o comer cosas de pequeño tamaño
Signos de tos ineficaz:
1. Incapaz de vocalizar.
2. Parada brusca de la tos.
3. Incapacidad para respirar.
4. Cianosis.
5. Disminución del nivel de conciencia.
Signos de tos eficaz:
1. El primer paso es“ no lesionar“, de manera que si el niño tose y respira, no intervenir salvo para
animarle a que siga haciéndolo.
2. Si la tos del niño es efectiva, no es necesario ninguna maniobra adicional, sólo observar su evolución y
animarle a seguir tosiendo.
3. Si la tos del niño no es eficaz:
3.a. Pedir ayuda.
3.b.1. Si el niño está todavía consciente hay que darle golpes en la espalda con la cabeza hacia
abajo en posición supina. Si esto no funciona, se puede realizar una compresión del tórax en niños
menores de 1 año.
En los mayores de 1 año se puede realizar compresión abdominal con mucho cuidado (contraindicada
maniobra de Heimlich salvo que se trate de niños mayores).
Si es expulsado el objeto, vigilar el estado del niño y observar cualquier cambio en la respiración ya que
puede haber quedado una parte del cuerpo extraño alojada en la vía aérea. Además, las compresiones
abdominales pueden producir lesiones en las vísceras abdominales, por lo que ante la menor duda, el
niño debe ser examinado por un médico.
3.b.2. SI el niño ha perdido el nivel de conciencia, se debe pedir ayuda en primer lugar sin
abandonar al niño en ese estado.
En segundo lugar, abrir la boca en busca del cuerpo extraño de manera que si está visible, puede
intentar extraerse con un dedo teniendo cuidado de no introducirlo más.
Si el niño recupera la conciencia, colocar en posición de seguridad hasta que llegue la ayuda
experimentada. Si no la recupera, seguir con la RCP hasta que lleguen los médicos especialistas.
Soporte Vital Avanzado Pediátrico (ALS:
Advance Life Support)
En general está aceptado que la administración IV. temprana y rápida de líquidos isotónicos es un
elemento fundamental del tratamiento del shock séptico.
Sin embargo, en el caso de los niños con enfermedad febril que estén en entornos con acceso
limitado a recursos de cuidados intensivos (es decir, ventilación mecánica y administración de
inotrópicos), la administración de bolos de líquidos IV. debería emprenderse con suma cautela, ya que
puede ser perjudicial.
Si el paciente tiene un catéter arterial permanente, se puede utilizar la forma de la onda como medio
para evaluar la compresión hasta llegar a un valor específico de presión arterial sistólica.
Se bajó ligeramente la clase de recomendación porque no existen estudios pediátricos de alta calidad
que demuestren la eficacia de los vasopresores en caso de paro cardíaco.
En el caso de los niños que estén en coma durante los primeros días siguientes al paro cardíaco
(intrahospitalario o extrahospitalario), debe controlarse la temperatura de continuo y debe
combatirse la fiebre de forma enérgica.
Al tratar de prever los resultados clínicos del paro cardíaco, deben considerarse varios factores. Son
varios los factores que influyen en la decisión de proseguir o finalizar los esfuerzos de reanimación
durante un paro cardíaco y en la estimación de las posibilidades de recuperación después de un paro
cardíaco.
No se ha encontrado ninguna variable en el paro cardíaco o posterior al paro cardíaco que permita
prever de forma fiable resultados favorables o desfavorables.
Bibliografía
1.- Soar J, Nolan JP, Bí¶ttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars MB,
Smith GB, Sunde K, Deakin CD; Adult advanced life support section Collaborators. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 6: Paediatric life support. 2015 Oct;
95:100-47. (PubMed) (PDF)
2.- Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O“™Neil BJ,
Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Part 7: Adult Advanced
Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3; 132(18
Suppl 2):S444-64. (PubMed) (PDF)
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Correspondencia
Filiaciones
* Servicio de Anestesia Hospital Luis Calvo Mackenna y Clínica Santa María. ** Becada de
Anestesia Universidad de los Andes. *** Becado de Anestesia Universidad del Desarrollo.
Rev Chil Anest Vol. 41 Número 1 pp. 57-79|doi:
PDF|ePub|RIS
Por estas razones es que las guías incluyen la mejor evidencia científica disponible escrita en
un lenguaje simple y dejan espacio para las modificaciones impuestas por la infraestructura
local.
El European Resuscitation Council (ERC) ha publicado guías para el soporte vital avanzado en
1994, 1998, 2000 y 2005. Las últimas dos se basan en el Internacional Consensus on Science
publicado por la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCoR). Este proceso fue
repetido en 2009/2010 y el resultante Consensus on Science with Treatment
Recommendations (CoSTR) fue publicado simultáneamente en las revistas Resuscitation,
Circulation y Pediatrics.
Los cambios más importantes desde la publicación de ILCoR (Internacional Consensus on CPR
and ECC Science with Treatment Recommendations) entre 2005 y 2010 se resumen en la
siguiente lista 1 :
El mal resultado de la palpación del pulso como método diagnóstico de PCR en niños.
Rol relevante de la ventilación en la RCP infantil.
El masaje cardiaco externo eficiente es aquel que comprime el tórax en al menos un
tercio de su diámetro anteroposterior: aproximadamente 4 cm en los lactantes y 5 cm
en los niños.
La energía inicial necesaria para la desfibrilación en el caso de FV o TV sin pulsos es 2-
4 J·Kg-1. Energías mayores, especialmente con un desfibrilador bifásico, también
podrían ser seguras y efectivas.
Uso de tubos endotraqueales con cuff.
La presión cricoídea durante la intubación de emergencia no ha demostrado ser segura
o efectiva.
Se recomienda el uso de capnografía para confirmar la posición correcta del tubo
traqueal y la efectividad del masaje cardiaco mediante la medición del ETCO 2.
La restricción al uso de concentraciones altas de oxígeno durante la reanimación. La
FiO2 debe titularse, especialmente luego de la recuperación de la circulación
espontánea.
La organización de equipos de emergencia médica (METs) y de equipos de respuesta
rápida (RRTs) han logrado disminuir la incidencia y la mortalidad del PCR
intrahospitalario.
Nuevos tópicos: incluyen el PCR en la enfermedad de canales iónicos y otras
situaciones especiales, como el trauma, ventrículo único, la circulación posterior a un
Fontan y la hipertensión pulmonar. Idealmente, en todo caso de un PCR inesperado
debe tratar de hacerse una autopsia, especialmente dirigida a buscar condiciones que
predispongan a arritmias fatales. Debe considerarse la conservación adecuada de tejido
para análisis genéticos posteriores.
Terminología
Epidemiología
Especialmente son dos los contextos que se relacionan con el peor outcome en el PCR
extrahospitalario: trauma y el síndrome de muerte súbita. En el caso del trauma es
típicamente por exanguinación, terminando en un profundo shock circulatorio donde el masaje
cardiaco externo en un corazón vacío no es capaz de dar perfusión adecuada ni a las
coronarias ni al cerebro. En el caso de los pacientes con síndrome de muerte súbita suelen
tener tiempos prolongados de paro antes de ser reanimados. De las series de PCR
extrahospitalario, entre un tercio y la mitad de los niños corresponden a muerte súbita. Es así
que el outcome del PCR extrahospitalario del niño suele ser tan malo como el
extrahospitalario no FV del adulto.
Pronóstico
No existen predictores fiables de éxito o sobrevida en niños con PCR (nivel de evidencia 1, 2,
3 y 4) 2 –5 . Es difícil establecer la predicción de la sobrevida y el outcome a largo plazo luego
de un paro cardiorrespiratorio en un niño. No es posible identificar un solo marcador
de outcome, pero la combinación de historia del evento, el progreso de la RCP y la respuesta
al tratamiento, junto con otros marcadores tales como el cambio de ritmo y el nivel de
ETCO2 apoyan la toma de decisiones sobre una base más informada que intuitiva.
Hay poca información sobre el valor predictivo del examen neurológico clínico, de los estudios
diagnósticos neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados somatosensoriales),
biomarcadores y de las imágenes (TAC, RNM o PET) en la evaluación de outcome neurológico
luego de un PCR u otro daño hipóxico-isquémico global en el niño. El scanner no es sensible
en la detección de lesiones neurológicas agudas. El valor de la RNM todavía no está claro. La
RNM con difusión podría entregar información de valor en relación a las lesiones isquémicas
en la fase subaguda y de recuperación.
Tanto para el PCR intra como extrahospitalario, la etiología es el primer punto relevante que
permite establecer un pronóstico de outcome. Tanto en adultos como en niños, el paro
cardiaco por una arritmia generalmente tiene mejor pronóstico que el secundario a hipoxia o
isquemia. Hay una excepción que es un grupo pequeño de pacientes con hipoxia límite en
quienes pequeños períodos de RCP bastan para reestablecer la circulación espontánea con un
pronóstico bastante bueno. En condiciones particulares como es trauma, sepsis, pacientes
oncológicos, desórdenes inmunológicos o metabólicos, la sobrevida es menor que en el grupo
de las enfermedades cardiacas.
El ritmo inicial también es importante, siendo la FV, la TV sin pulso y la bradicardia severa de
mejor pronóstico que la asistolía y la actividad eléctrica sin pulso. Cuando la FV es el ritmo
inicial del PCR, la sobrevida es bastante buena (35% en el PCR intrahospitalario) mientras que
la FV/TV que ocurre en el transcurso del PCR tiene peor pronóstico (11% de sobrevida). Esto
se debe probablemente a que estos últimos son manifestación de toxicidad de las
catecolaminas usadas durante la reanimación y de un desequilibrio metabólico severo.
Aunque varios factores determinan el outcome luego del PCR y la RCP, no existen guías
simples que determinen cuándo la reanimación es un ejercicio estéril.
Luego de 20 minutos de resucitación el equipo puede decidir si continuar o no. Dentro de las
consideraciones relevantes de continuar o detenerse están la causa del PCR, la condición
médica preexistente, la edad, el lugar donde ocurre el PCR, la presencia o ausencia de
testigos, duración de la etapa de no flujo, número de dosis de adrenalina recibidas, el valor del
ETCO2, la presencia de algún ritmo desfibrilable como ritmo primario o secundario, la
instalación de ECLS en forma oportuna para resolver una causa reversible y circunstancias
especiales, como la asfixia por inmersión y exposición a drogas tóxicas.
Diagnóstico
El paro cardiaco sin pulso se define típicamente como el cese de la actividad cardiaca
mecánica, determinada por la ausencia de pulsos centrales palpables, ausencia de respuesta
y apnea.
Aunque esta definición es muy simple, la separación entre shock hipóxico-isquémico severo y
el paro cardiaco sin pulso no es sencilla. Esta diferencia puede ser aún más difícil en los
lactantes por sus diferencias anatómicas y fisiológicas.
La fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso suelen ser el ritmo inicial del
paro en el 5-15% de los paros cardiacos intra o extrahospitalarios. Incluso se ha reportado
estos ritmos hasta en un 27% de los PCR intrahospitalarios en algún momento de la
reanimación.
Existen al menos cuatro fases del PCR: 1) Pre paro; 2) Sin flujo; 3) Bajo flujo (RCP) y 4) Post
resucitación.
En la fase pre paro las estrategias de prevención son las que tienen el mayor impacto. En el
caso del PCR intrahospitalario son especialmente efectivas aquellas destinadas al
reconocimiento y tratamiento precoz de la falla respiratoria y el shock. Este ha sido el foco
principal de preocupación de los equipos de emergencia médica y de respuesta rápida.
La fase post resucitación es un período de alto riesgo para el daño cerebral, las arritmias
ventriculares y otros daños por reperfusión. Las células dañadas pueden hibernar, morir o
recuperar completamente la función. La hipotermia sistémica durante la fase inmediata post
resucitación podría minimizar este daño.
Ventilación
Durante la fase de no flujo y de bajo flujo del PCR, el gasto cardiaco y el flujo pulmonar son
aproximadamente el 10-25% de lo que son durante el ritmo sinusal normal.
En el PCR por asfixia en cambio, durante la fase pre paro la sangre continúa fluyendo a los
tejidos por lo que la saturación de oxígeno arterial y venosa disminuyen y el CO 2 y el lactato
aumentan progresivamente antes de terminar en el paro. Aún más, el flujo pulmonar continuo
de esta fase sólo agota el reservorio pulmonar de oxígeno. Conociendo estas diferencias con
el PCR en FV, el PCR por asfixia resulta en una hipoxemia y acidemia arterial significativa
antes de la resucitación. En estas circunstancias, en el paciente pediátrico no parece
prudente pasar por alto la ventilación.
Circulación
El masaje cardiaco externo depende de la elasticidad natural del tórax para generar un
período transitorio de presión negativa intratorácica inmediatamente después del período de
compresión máxima. Este período de presión negativa, o fase de relajación, mejora el retorno
venoso hacia la aurícula derecha.
Lo básico es comprimir fuerte y rápido y evitar las interrupciones. Para permitir el buen
retorno venoso es necesario que el masaje permita la recuperación elástica completa de la
caja torácica y que se evite el aumento de la presión intratorácica por la hiperventilación.
Relación compresión/ventilación
En un modelo de maniquí pediátrico una relación 15:2 entrega la misma ventilación minuto
que una relación 5:1, pero el número de compresiones torácicas es 48% más rápido en el
modelo de relación 15:2.
Ritmo no desfibrilable: asistolía, actividad eléctrica sin pulso, bradicardia < 60 sin signos de
circulación
La mayoría de los PCR en niños y adolescentes en asistolía y actividad eléctrica sin pulso son
de origen respiratorio, de manera que es mandatario comenzar con la RCP antes de pedir un
desfibrilador. La actividad eléctrica sin pulso se caracteriza por una actividad eléctrica de
complejo angosto usualmente de frecuencia lenta y con pulsos ausentes.
La secuencia de acciones que deben llevarse a cabo en un niño con PCR con ritmo no
desfibrilable se describe con detalles en el algoritmo de la Figura 2.
Si el niño todavía permanece en FV/TV sin pulso, continúe alternando descargas de 4 J ·Kg-
1
con 2 minutos de RCP. Si aparecen signos de vida, confirme en el monitor la presencia de
actividad eléctrica organizada. Si existe, confirme la presencia de pulso central y evalúe la
hemodinamia (presión arterial, pulso periférico, llene capilar).
Identifique y trate cualquier causa reversible recordando que la hipoxia y la hipovolemia son
las que tienen mayor prevalencia en el niño críticamente enfermo.
Si la desfibrilación fue exitosa pero la FV/TV sin pulso reaparece, reinicie la RCP, administre
amiodarona y desfibrile nuevamente con 4 Kg-1. Continúe con una infusión continua de
amiodarona.
Sistemas de Rescate
Los equipos de emergencia médica (METs) y los equipos de respuesta rápida (RRTs) han
demostrado ser efectivos en prevenir el paro respiratorio y cardiaco en pacientes pediátricos
hospitalizados (nivel de evidencia 3) 6 ,7 .
Evaluación
No hay nuevos datos para cambiar las recomendaciones de ILCOR 2005 para niños que
requieran control de la vía aérea y ventilación a presión positiva por periodos cortos en el
prehospitalario.
a) Dispositivos de Vía Aérea: Ventilación con Ambu, LMA, elección del TOT con cuff,
inducción de secuencia rápida.
Inicie la reanimación con una concentración alta de O 2 (100%) y una vez restablecida la
circulación espontánea, titule la FiO2 para mantener saturaciones de O2 entre 94-98%.
Mantenga FiO2 altas cuando sospeche intoxicación con monóxido de carbono y anemia
severa con el fin de optimizar el transporte de oxígeno.
No existen datos para identificar la ventilación minuto óptima (volumen corriente o frecuencia
respiratoria). La evidencia muestra que la hiperventilación es frecuente durante la
reanimación y que tiene efectos deletéreos. El aumento de la frecuencia respiratoria durante
condiciones de bajo gasto cardiaco mejora la ventilación alveolar pero no la oxigenación y
reduce la presión de perfusión coronaria (nivel de evidencia 5) 25 . La recomendación actual es
que tras obtener una vía aérea segura, se debe evitar la hiperventilación durante la
reanimación, independiente de la causa del paro. Use una relación de 2 ventilaciones
seguidas de 15 compresiones torácicas (a 100-120 por minuto). Una vez que el tubo traqueal
esté instalado, ventile a una frecuencia de 10-12 ventilaciones por minuto sin interrumpir las
compresiones torácicas.
En relación a la intubación no existe evidencia que apoye el uso de tubos con o sin cuff, por lo
que ambos son aceptables en infantes o niños que requieran intubación de emergencia (nivel
de evidencia 5) 26 ,27 . En cuanto al tamaño del tubo endotraqueal a usar, el consenso actual
respalda el uso de la fórmula de Khine para el cálculo del diámetro del tubo (DI: (diámetro
interno del tubo en mm) = (edad en años/4) + 3 (nivel de evidencia 2) 26 . Existe evidencia que
avala el que se sume 3,5 a la fórmula en vez de 3, por lo que ambas fórmulas son
recomendables (nivel de evidencia 2) 28 ,29 .
Compresiones Torácicas
El concepto de reanimación con sólo compresiones torácicas es atractivo por ser más simple
y fácil que la reanimación con compresiones y ventilación. En base a la información
disponible, la reanimación con solamente compresiones resulta en mejor outcome que el no
reanimar, pero no tan efectiva como la reanimación estándar.
No hay mayor cambio en la evidencia respecto a las guías del año 2005. Se enfatiza en el
acceso intraóseo precoz ante la imposibilidad de lograr un acceso venoso en infantes y niños,
y se disminuye el énfasis en la vía traqueal para administrar drogas (nivel de evidencia 4 y
5) 36 . Si s e ha de usar la vía traqueal, para lograr el mismo efecto biológico que con drogas
intravenosas se deben usar dosis hasta 10 veces mayores (nivel de evidencia 5) 37 diluidas en
5 ml de suero fisiológico y seguidas de 5 ventilaciones. No se deben administrar
medicamentos no liposolubles (glucosa, bicarbonato, calcio). Se desconoce cuál es la dosis
óptima de naloxona administrada por el tubo traqueal.
Desfibrilación
Seleccione las paletas más grandes para tener buen contacto con la pared torácica. Se
desconoce el tamaño ideal, pero debe quedar cierta separación entre las paletas. El tamaño
recomendado es:
Posición de las paletas: aplique las paletas firmemente sobre el tórax en una posición antero-
lateral. Una paleta bajo la clavícula derecha y otra en la axila izquierda. Si las paletas son
demasiado anchas y existe el riesgo de que por el contacto se forme un arco eléctrico,
entonces deben ubicarse en posición antero posterior, una en el dorso por debajo de la
clavícula izquierda y otra por el frente a la izquierda del esternón. La impedancia
transtorácica no parece depender de la posición de las paletas sino más bien de la superficie
que abarcan, aunque un estudio sugirió que colocar la paleta apical en posición horizontal si
la disminuiría (nivel de evidencia 2 y 5) 39 , 40 .
Actualmente se mantiene la recomendación de usar las paletas más grandes posibles sobre el
pecho del niño sin que éstas se toquen una con otra (nivel de evidencia 5) 42 . En cuanto al
tipo de paletas, tanto las adhesivas como las tradicionales pueden ser usadas en la
reanimación del paro cardiaco pediátrico sin inconvenientes.
Se recomienda usar una descarga única seguida de compresiones por cada ciclo, en vez de
descargas sucesivas o acumulativas, ya que estas interrumpen y disminuyen el tiempo de
masaje cardiaco efectivo (nivel de evidencia 5) 43 , 44 .
Sobre el uso del desfibrilador automático externo (DEA) en infantes, muchos de estos
aparatos han demostrado distinguir en forma adecuada entre los ritmos desfibrilables y los no-
desfibrilables en infantes y niños. Adicionalmente el miocardio joven podría ser tolerante a
altas dosis de energía, por lo que estos dispositivos podrían ser usados en la población
pediátrica. Si no hay un desfibrilador manual disponible, use un DEA que pueda reconocer
ritmos pediátricos y con atenuador de dosis para los niños entre 1 y 8 años. Si no existe un
DEA con atenuador de dosis, use un DEA estándar con la energía usada en los adultos. Sobre
los 8 años, use el DEA de adultos con las paletas de adultos.
1. Desfibrilador manual.
2. DEA con atenuador de dosis.
3. DEA sin atenuador de dosis.
No existen nuevas evidencias, y por lo tanto nuevas recomendaciones sobre el uso de drogas
durante el PCR.
Cuidados post-resucitación
No hay estudios que evalúen el rol de las drogas vasoactivas en la post reanimación. Estudios
en animales y estudios aislados en niños post cirugía cardiaca que presentan bajo gasto
cardiaco, muestran una mejoría hemodinámica con algunos vasoactivos (dobutamina,
milrinona, levosimendan) por lo que sería razonable administrarlos en el período posterior a la
reanimación (nivel de evidencia 5) 69 , 70 .
No hay evidencia que apoye o refute alguna estrategia específica sobre el manejo de la
glucosa en la post reanimación, aunque existe asociación entre hiper e hipoglicemia y
peor outcome a largo plazo. No hay evidencia que muestre que el tratamiento de estas dos
situaciones mejore el outcome. La asociación de hipoglicemia con hipoxia e isquemia, sin
embargo, ha mostrado mayor mortalidad en niños críticamente enfermos (nivel de evidencia 1
y 5) 70 ,71 .
Situaciones especiales
1. Trauma: el PCR en el contexto de trauma mayor presenta una elevada mortalidad en
niños, sin embargo no es posible con la evidencia actual recomendar alguna
modificación a la reanimación estándar que eleve la sobrevida (nivel de evidencia 2, 4 y
5) 72 –74 .
2. Hipertensión pulmonar: se recomienda seguir los protocolos estándar de manejo del
PCR con énfasis en el uso de FiO2 altas, alcalosis/hiperventilación, uso de óxido nítrico
(NO) inhalado, prostaciclina en aerosol, que han mostrado una efectiva disminución en
la resistencia vascular pulmonar (nivel de evidencia 5) 75 .
La asistencia adecuada y precoz puede reducir ampliamente la elevada tasa bruta de mortalidad asociada a emergencias
prehospitalarias.1
Índice
Cadena de supervivencia[editar]
La Cadena de Supervivencia es el conjunto de acciones -sucesivas y coordinadas- que permite salvar
la vida (y mejorar la calidad de la sobrevida) de la persona que es víctima de una emergencia
cardiorrespiratoria. Para que esta cadena sea eficaz, se requiere de eslabones sólidos (acciones
adecuadas) unidos con firmeza (acciones inmediatas y bien coordinadas). Como se detalla más
adelante, la Cadena de Supervivencia del adulto (¨llame primero¨) es diferente a la del niño (¨llame
rápido¨), pero en ambos casos la Reanimación Cardiopulmonar es un eslabón fundamental.
Ventilación en maniquí por un niño
La necesidad de optar por el enfoque ¨llame primero¨ o ¨llame rápido¨ es aplicable únicamente si
usted está solo. Por supuesto, si hay 2 o más personas presentes, una debe llamar al Servicio de
Emergencias Médicas y la otra persona debe iniciar la RCP.
La Cadena de Supervivencia en el adulto (mayores de 8 años) [editar]
En el adulto, la mayoría de los paros cardiorrespiratorios súbitos no traumáticos son de origen
cardíaco y el ritmo cardíaco más común es la fibrilación ventricular. La única forma de transformar
este ritmo potencialmente letal en un ritmo normal es a través de la desfibrilación precoz. Por ello, la
cadena de supervivencia del adulto pone el acento en la desfibrilación inmediata ("llame primero") e
incluye 5 eslabones:
Llamar: Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y pedir ayuda al Servicio de Emergencias
Ventilación manual:
Realizar la maniobra frente-mentón. Si se sospecha lesión traumática del cráneo o la columna,
efectuar maniobra de tracción mandibular. Hacer una inspiración profunda e insuflar el aire por la
boca, la nariz de la víctima, o el estoma en caso de personas traqueotomizadas. Comprobar que el
tórax de la víctima se eleva con las insuflaciones lentas y desciende tras dejar su boca u orificio por el
que se insufla libre. Deberemos intentar conseguir dos insuflaciones efectivas, si ello no es posible,
revisar la boca y orofaringe de la víctima en busca de cuerpos extraños, y la maniobra de apertura de
vías aéreas que estamos empleando. Una frecuencia adecuada podría ser la de 10 insuflaciones de
aire espirado en aproximadamente un minuto, tras las que deberá revalorarse signos de circulación, si
no los hay o tenemos dudas iniciar masaje cardíaco.
Compresión torácica
El masaje cardíaco externo mediante maniobras vigorosas aplicadas sobre el tórax cerrado debe ser efectuado en forma
oportuna, técnicamente bien realizado y con los medios adecuados de apoyo posterior. 9
Las compresiones torácicas efectivas hacen que la sangre circule hacia los órganos vitales como
el corazón y el cerebro durante la RCP y cuanto mejor sea la técnica de compresión sobre el tórax,
mayor será el flujo sanguíneo que se produce. Para que éstas sean efectivas los reanimadores
comprimen con firmeza y rapidez, a razón de, al menos, 100 veces por minuto para todas las
víctimas, excepto los recién nacidos.10 La víctima debe estar acostado sobre una superficie firme y el
reanimador situado a un lado del sujeto.
Palpar el reborde costal del esternón hasta identificar la apófisis xifoides. A unos dos o tres
centímetros por encima de la misma y siempre situados sobre el tercio distal del esternón, tendremos
el punto que nos servirá de referencia para situar el talón de la mano derecha. Según últimas
recomendaciones (2005), se colocan las manos en el centro del pecho de la víctima, en lugar de
perder más tiempo en utilizar el método de "el borde de las costillas". Situar la mano izquierda encima
de la derecha, entrelazar los dedos y sin que estos toquen el tórax, efectuar presiones manteniendo
los brazos extendidos de manera perpendicular al tronco de la víctima. Las compresiones deben
hacer que el pecho se hunda 5 cm.
Se debe permitir que el pecho recupere completamente su posición normal después de cada
compresión y la compresión y la relajación deben durar el mismo tiempo. Durante el regreso de las
paredes del tórax la sangre vuelve a llenar el corazón. Si el reanimador no permite que el pecho
vuelva a expandirse o vuelva a la posición original después de cada compresión, se reduce el flujo
sanguíneo durante la siguiente compresión, ya que el corazón no se habrá llenado adecuadamente
de sangre. Intente limitar el número de interrupciones de las compresiones torácicas, cada vez que se
interrumpen la sangre deja de circular.
Diversas instituciones internacionales recomiendan una relación compresión-ventilación de 30:2 para
todos los reanimadores únicos y todas las víctimas, excepto recién nacidos,
desde lactantes hasta adultos,10 es decir, después de 30 compresiones, abrir la vía aérea y hacer 2
insuflaciones. Para esto se utilizan diversos elementos de barrera y mejora de la maniobra al abrir
vías, como la cánula y el reanimador orofaríngeo. Volver a buscar el área del esternón y volver a
repetir la secuencia indefinidamente (30:2), sólo se interrumpen las maniobras en caso de que
aparezcan signos de circulación: el paciente respire, se mueva o tosa, o en el caso de que el
reanimador esté extenuado o de que sea relevado por el Sistema Médico de Emergencias. En caso
de que recupere los signos de circulación, el paciente se colocará en posición lateral de seguridad.
Manejo[editar]
Generalidades[editar]
El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulación espontánea. Esto se logra
implementando las medidas que nos permitan obtener la mejor presión de perfusión coronaria y
oxigenación. Hecho el diagnóstico de paro, inconsciencia, ausencia de pulso y apnea, es fundamental
establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente. Existen cuatro ritmos básicos:
Taquicardia ventricular sin pulso. Fibrilación ventricular. Asistolía. Actividad eléctrica sin pulso. La
importancia de establecer con prontitud el ritmo esta íntimamente ligada a la efectividad de las
medidas y consecuentemente al pronóstico. Los ritmos de mejor pronóstico son la taquicardia
ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el éxito de la
intervención es inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la desfibrilación. Dicho de otra
manera, mientras más precoz sea la desfibrilación, mayor probabilidad de retorno a circulación
espontánea. En un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnóstico del ritmo, ni siquiera el manejo
de la vía aérea.
Masaje Cardíaco[editar]
Como se señaló, con el masaje cardíaco externo, en el mejor de los casos se logra entre un 5 a un
10% del flujo coronario basal. De gran controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de
flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado que con la
compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de las válvulas aurículo ventriculares (bomba
cardíaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se ha
demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitarían la
transmisión de presiones positivas intra torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente
de presión arterio-venosa que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de cual sea el
mecanismo de flujo y basado en observaciones experimentales, pareciera que la relación óptima para
un ciclo compresión-descompresión es de un 50%, siendo la recomendación actual del Consejo
Europeo de Reanimación la de mantener una frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente
que el mejor débito cardíaco y flujo coronario se logra con el masaje cardíaco interno. Este debe
reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal bien entrenado. Modelos matemáticos,
con valores que reproducen la fisiología de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torácicas,
permiten estimar que el débito cardíaco generado por el masaje cardíaco a tórax cerrado es de
aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presión de perfusión sistémica, mientras que la compresión
y descompresión activas (Cardiopump AMBU) más el masaje abdominal interpuesto genera 3,1L/min
y 58mmHg.
Desfibrilación[editar]
Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3 claramente especificada:
1= encendido 2= seleccionar la dosis de carga 3= descarga de dosis seleccionada.
El operador maneja la derivación con las paletas inicialmente. Automáticamente se enciende en NO
SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de cardioversión eléctrica debe sincronizarse. El
dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud del registro. (Útil cuando se quiere
diferenciar entre una fibrilación ventricular fina y una asistolía) Sea sensible con la piel del paciente y
generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente. Es la
medida más efectiva para reanimar un paciente en taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación
ventricular. Úselo. Vías de Administración de Drogas
La vía de elección es la vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de elección
por la rápida llegada de las drogas al corazón. Si el acceso es periférico, las drogas deben ser
"empujadas" con 20 cc de solución fisiológica y el brazo levantado. No usar vías venosas por debajo
del diafragma. Ha habido resultados contradictorios con la vía endobronquial pero en general debe
usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diluidas en 10 a 20 ml de solución salina. Algunos
autores continúan preconizando la vía intra cardíaca, pero las complicaciones potenciales de esta
técnica ( taponamiento cardíaco, laceración coronaria, necrosis miocárdica y neumotórax) sumado a
la necesidad de suspender el masaje mientras se aplica, la contraindican.
Adrenalina[editar]
La epinefrina es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. Es considerada la
droga vasoactiva de elección en el paro cardíaco. Varios trabajos experimentales han comparado la
epinefrina con otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y últimamente la
vasopresina no observándose mayor diferencia. En los últimos años la dosis de epinefrina de 1mg
cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Esta dosificación data de 1963, de las observaciones
experimentales y clínicas de Pearson y Redding, en que la mayoría de sus pacientes en fibrilación
ventricular, adultos y niños, eran resucitados con dosis de 1mg.
En una reunión de Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible
se concluyó:
La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina La mayoría de los pacientes que sobrevivieron
respondieron a la desfibrilación y por lo tanto no recibieron epinefrina. No se objetivaron efectos
deletéreos de las dosis elevadas de epinefrina. Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5
minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos
pacientes en los que el régimen estándar fracase.
Antiarrítmicos[editar]
El Consejo Europeo de Resucitación considera que los antiarrítmicos tienen un uso limitado. En
relación con la lidocaína, consideran que puede aumentar tanto el umbral como la energía necesaria
para una desfibrilación exitosa, asociándose además a un aumento significativo de las asistolías post
desfibrilación. Concluyen también que los otros antiarrítmicos como los beta bloqueadores,
amiodarona y bretylium, si bien podrían tener efectos teóricos benéficos, no existe suficiente evidencia
clínica que avale su uso rutinario.
La AHA(American Heart Association) continúa considerando a la lidocaína y al bretylium como drogas
IIa, es decir drogas aceptables, probablemente útiles. Fundamentan esta recomendación en varios
trabajos clínicos y experimentales. Quizás uno de los argumentos de mayor peso, sea el hecho de
que algunos episodios de aparente fibrilación ventricular refractaria, sean la representación más bien
de una rápida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar
la lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de
3mg/kg.
El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular
Tachyarrythmias) publicado a fines de este del presente año, randomizó 504 pacientes con PCR en
taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a
Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron:
Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona. El uso precoz de la amiodarona producía mejor
respuesta. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico. Atropina
Se piensa que durante el paro existe un tono parasimpático elevado como consecuencia de la
estimulación vagal producida por la intubación, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo. La atropina
es el tratamiento de elección en la bradicardia sintomática a dosis de 0,5mg cada 5 minutos según
necesidad. Bloquea la acción de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la
frecuencia cardíaca y la conducción A-V. La asistolía es una arritmia casi siempre fatal y pareciera
que la atropina tendría un valor limitado en este contexto. La recomendación es no pasarse de la
máxima dosis vagolítica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El protocolo de manejo de asistolía que a
continuación presentaremos recomienda en el adulto una dosis única inicial de 3mg.
Introducción
Las maniobras de reanimación cardiopulmonar, que fueron descritas en 1960, han llegado hasta hoy en día con variaciones, incluso
con importantes discrepancias entre las diferentes organizaciones científicas que las propugnan y difunden (muy numerosas, pero de
especial peso la American Heart Association -AHA- y la European Council Resuscitation -ERC-). Esto motivó la creación
del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que abogó en su conferencia de 2000 por conseguir unas
recomendaciones unificadas y basadas en el respaldo de la evidencia científica.
Como primeros y principales acuerdos tomados en aquel momento para sus recomendaciones se hacía referencia a los siguientes:
Más adelante se verá cómo ha quedado esta clasificación en sus últimas recomendaciones.
La activación de los servicios de emergencias médicas será conforme a lo que permita el desarrollo de los sistemas de
emergencia en los diferentes países. En Europa se recomienda que los reanimadores activen en primer lugar los servicios de
emergencias médicas ante un adulto o niño mayor de 8 años inconscientes. Existen algunas excepciones en las que se hará
después del inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos víctimas de ahogamiento, trauma y sobredosis por
drogas o en niños menores de 8 años. Si hay dos reanimadores, el primero iniciará RCP y el segundo activará los servicios de
emergencias médicas.
Se produjeron cambios en la ventilación de salvamento y con reanimador manual de modo que los volúmenes y tiempos
ventilatorios en boca/mascarilla o ventilación con reanimador manual se podrían concretar en los siguientes: sin oxígeno
suplementario el volumen de aire en cada ventilación tiene que ser de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) durante dos segundos (clase
IIa); con oxígeno en concentración superior al 40% el volumen en cada ventilación tiene que ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml)
durante uno o dos segundos (clase IIb).
Se aceptó el uso de dispositivos de apertura de vía aérea cuando los reanimadores estén entrenados en su uso (mascarilla
laríngea, Combitube®, etc.) (clase IIb).
Se discutió ampliamente la dificultad de palpar el pulso central en aquellas personas no entrenadas o con poca práctica, por lo
que la señal para iniciar el masaje cardiaco o, en su caso, aplicar el desfibrilador automático externo ha venido evolucionando
y será la ausencia de signos de circulación (respiración normal, tos o movimiento). Los reanimadores cualificados han de
palpar el pulso, además de valorar signos de circulación.
En aquel momento (hoy han variado como se verá más adelante) se establecieron como principales características del masaje
cardiaco el que las compresiones en el adulto serán aproximadamente con una frecuencia de 100 por minuto (clase IIb). Si se
actúa conforme a recomendaciones anteriores, la relación 15:2 produce 50 o 64 compresiones a lo largo de un minuto, igual
que la alcanzada por la relación 5:1. Sin embargo, no había que olvidar que otro concepto crucial es la perfusión coronaria
obtenida, que es superior con quince compresiones ininterrumpidas que con cinco. Esta razón hacía que se recomendara la
relación 15:2 tanto para uno como para dos reanimadores en tanto se consigue una vía aérea segura. Esta recomendación era
válida tanto para la población como para el personal sanitario. Cuando la vía aérea está aislada y permeable por cualquier
método se continuará con un ritmo asincrónico de 5:1.
Existían situaciones en las que al reanimador le resulta imposible realizar el boca-boca y cuando se dan instrucciones
telefónicas a una persona sin experiencia en las que se recomiendan compresiones torácicas aisladas en RCP ante la
evidencia de que los intentos aislados de respirar habían demostrado que casi pueden mantener un volumen minuto
adecuado, al igual que la PaCO2 y PaO2 y dado que el volumen de sangre que bombea el corazón durante las compresiones
torácicas es solamente el 25% del normal, lo que reduce las necesidades de ventilación para mantener una correcta relación
entre el oxígeno que llega a los alvéolos y el que pasa a los capilares.
No se recomendaba la búsqueda y verificación de cuerpos extraños en la vía aérea que la obstruyan en una víctima
inconsciente. Si se encuentra a una persona inconsciente y se sospecha esta situación, se deberá iniciar la secuencia de RCP.
Cuando se vayan a acometer las ventilaciones, se tendrá que verificar la presencia de cuerpos extraños en la boca y
extraerlos.
El rápido inicio de las maniobras de RCP es el mejor tratamiento para la parada cardiaca en tanto se puede realizar la desfibrilación
automática externa y el soporte vital avanzado (SVA), ya que estas maniobras previenen que la fibrilación ventricular degenere en
asistolia, incremente el éxito de la desfibrilación, contribuye a preservar el cerebro y asegura un número significativo de supervivencias.
Por último, ya entonces se empezó a afirmar que los sistemas de salud han de permitir que la población disponga de desfibriladores
automáticos externos en lugares públicos.
Las fases de la RCP en pediatría son similares a las del adulto y con los mismos objetivos, si bien hay que resaltar que en los niños se
recomienda instaurar RCP básica durante al menos un minuto antes de activar el sistema de emergencia debido a las diferentes
causas y mecanismos de producción de la PCR del niño (asfixia en primer lugar) con respecto al adulto (fibrilación ventricular). Se
desarrollará siguiendo los pasos marcados en el algoritmo de la Figura 2.
Por sus peculiaridades anatomofisiológicas se diferencian las maniobras de reanimación en los siguientes grupos de edades (Cuadro
2):
Niño consciente
Si el niño responde con la voz o con movimientos (paciente consciente), se dejará en la posición en que se haya encontrado (siempre
que no sea peligroso), se pedirá ayuda inmediatamente a alguien cercano y se iniciará la evaluación secundaria, moviendo lo menos
posible al afectado para evitar el agravamiento de posibles lesiones o alteraciones existentes. Se controlarán periódicamente las
constantes vitales de la víctima. Se puede alertar a los servicios de emergencias médicas si se cree necesario.
Niño inconsciente
En caso de no haber obtenido respuesta (paciente inconsciente), se gritará pidiendo ayuda a alguien cercano y se iniciarán de
inmediato las maniobras de reanimación; no hay que perder tiempo en la solicitud de ayuda, pues en lactantes y niños muchas veces
lo único que puede ser necesario es la apertura de la vía aérea, para evitar así la parada cardiaca.
Para ello hay que mirar, sentir y escuchar acercando la mejilla a la boca del paciente para sentir y oír el aire exhalado. Esta acción se
llevará a cabo durante diez segundos antes de decidir si la respiración está ausente.
El niño respira
En ese caso se le colocará en decúbito lateral y se verificarán frecuentemente las constantes vitales.
El niño no respira
Se darán cinco ventilaciones observando que el pecho del niño se eleva; cada una de ellas tendrá una duración comprendida entre 1-
1,5 segundos.
Para una adecuada ventilación habrá que adaptarse a cada niño, ya que existen diferencias de volumen y presión de insuflación. Los
volúmenes con los que se ventilará serán variables según la edad. El reanimador observará la movilización del tórax sin que esta sea
excesiva, lo que produciría distensión gástrica. En los niños se soplará suavemente y en los lactantes se insuflará solamente a
bocanadas. En los lactantes, debido a la estrechez de las vías aéreas, puede ser necesario efectuar una presión relativamente alta para
conseguir la entrada de un volumen de aire que dé una expansión torácica adecuada.
Si hay dificultad para conseguir ventilar con efectividad, se volverá a comprobar la existencia de cuerpos extraños en la boca del niño, a
hacer la apertura de la vía aérea y se repetirán los cinco intentos de ventilación de los que por lo menos dos serán efectivos; ante un
nuevo fracaso (el tórax no se eleva nada o muy poco) se realizará la secuencia de desobstrucción de la vía aérea.
La zona y el método de masaje variará según la edad; en lactantes se recomienda hacer la compresión con los dedos medios y anular
(localizados longitudinalmente en el esternón) a un dedo por debajo de la línea intermamilar (Imagen 14).
En niños se efectuará compresión esternal con la base de una sola mano, en la misma posición que en el adulto. En niños mayores, si
se aprecia que la fuerza de compresión no es suficiente, se realizará como en el adulto.
La fuerza de compresión será suficiente para producir una depresión esternal de 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax del lactante o
unos 4 cm en el lactante, o 5 cm en el niño mayor. La compresión durará el 50% del ciclo. La frecuencia de las compresiones
actualmente recomendada en lactantes y niños es de 100-120 por minuto.
Extracción manual: solo se acometerá si el cuerpo extraño es fácil de ver y extraer. La extracción manual a ciegas no se hará
por el riesgo de empujar el cuerpo extraño al interior, lo que causaría una obstrucción mayor.
Maniobras de expulsión:
o Maniobras de expulsión en lactantes: se colocará al lactante en decúbito prono, apoyado sobre el antebrazo del
profesional, sujetándolo firmemente por la mandíbula con los dedos pulgar e índice, con la cabeza ligeramente
extendida procurando que esté en posición más baja que el tronco. Se golpeará cinco veces con el talón de la otra
mano en la zona interescapular con impulsos moderadamente fuertes (Imagen 15).
Se cambiará al lactante al otro antebrazo, en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más
baja que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas en la misma zona y de forma similar a las cardiacas,
aunque más fuertes y algo más lentas.
Posteriormente, se examinará la boca y se eliminará cualquier cuerpo extraño visible, se harán maniobras de apertura
de la vía aérea y se examinará la efectividad de las respiraciones espontáneas e intentará la ventilación con aire
espirado nuevamente. Si persistiera la obstrucción, se deberá insistir en las maniobras previas las veces que sea
necesario.
o Maniobras de expulsión en niños: las compresiones abdominales serán sustituidas por compresiones torácicas
después del segundo ciclo de golpes interescapulares. Los siguientes ciclos se combinarán con compresiones
torácicas o abdominales alternativamente hasta conseguir la liberación de la vía aérea (Figura 3).
Reanimación cardiopulmonar avanzada en lactantes y niños
La reanimación avanzada comprende el conjunto de medidas que han de aplicarse para el tratamiento definitivo de la parada
cardiorrespiratoria, es decir, hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiaca. La reanimación básica efectiva es un
requisito previo para que tenga éxito la avanzada.
Valoración
Simultáneamente al inicio del SVA, deberá comprobarse el diagnóstico de PCR, circunstancias en que se produjo, causas
desencadenantes, tiempo transcurrido y calidad del SVB efectuado. Con todo ello se decidirá la indicación o no de continuar la RCP.
Monitorización electrocardiográfica
Al igual que en el adulto, dos son las posibilidades que se pueden encontrar en la monitorización: FV/TV y otros ritmos diferentes no
encuadrados como FV/TV entre los que destacan la asistolia y la disociación electromecánica.
La monitorización se realizará con las palas del desfibrilador cuyo tamaño serán:
La colocación de las palas en el niño será una justo debajo de la clavícula derecha y la otra en la línea axilar anterior izquierda. En
lactantes se situarán en la espalda y el pecho del niño. Las dos primeras descargas serán con un nivel de energía de 2 Jul/kg, las
siguientes de 4 Jul/kg.
Cánula orofaríngea
Tipo Guedel, en lactantes y niños pequeños, se introduce con la convexidad hacia arriba ayudándose de un depresor o del
laringoscopio para desplazar la lengua.
Aspiración de secreciones
Ventilación artificial
Antes de la intubación se efectuará ventilación con resucitador manual acoplado a mascarilla. En líneas generales, existen tres
tamaños de balones de reanimación: modelo lactante, con una capacidad de 250 ml; modelo infantil, con una capacidad superior a los
450 ml y modelo adulto, con una capacidad de 1.600 a 2.000 ml. En RCP pediátrica se usan los modelos infantil y adulto, reservándose
el modelo lactante solamente para neonatos. Las mascarillas faciales serán redondas en menores de 6 meses y triangulares en
mayores. Serán transparentes para observar el color de los labios y las posibles regurgitaciones del contenido gástrico.
Las compresiones de la bolsa serán ajustadas para suministrar un volumen que permita movilizar adecuadamente el tórax.
Vías de infusión
Vía venosa: lo ideal es conseguir una vía venosa adecuada por punción en la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie
o cuero cabelludo (en lactantes).
Vía intraósea: vía de infusión alternativa durante la reanimación en pediatría cuando no se consigue un acceso venoso
rápido. Es una vía útil que permite una rapidez de acción similar a la de la vía venosa periférica, permite la administración de
cualquier tipo de fármacos y líquidos, si bien debe considerarse una vía temporal en tanto se obtiene un acceso vascular. La
técnica consiste en puncionar con una aguja especial intraósea o en su defecto de punción lumbar de 16-18 G, introduciéndola
perpendicularmente a 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna.
Fármacos esenciales
Adrenalina:
o Dosis:
Dosis inicial: 0,01 mg/kg.
Dosis posteriores: 0,1 mg/kg (máximo 5 mg).
Repetir cada tres minutos, si persiste la parada.
o Presentación: 1 amp = 1 ml = 1 mg (dilución 1/1.000).
o Preparación para administración: diluir 1 amp en 9 ml de agua bidestilada (dilución 1/10.000), administrar 0,1 ml/kg de
esta dilución.
Atropina:
o Dosis:
Dosificación: 0,02-0,05 mg/kg. Mínima 0,1 mg (0,1 ml).
Repetir cada cinco minutos si es preciso.
Dosis total en niños: 1 mg.
Dosis total en adolescentes: 2 mg.
o Presentación: 1 amp = 1 ml = 1 mg (dilución 1/1.000).
o Preparación para administración: no necesita dilución (Figura 4).
Cómo citar:
Lopez Gonzalez A, Rovira Gil E. Reanimacion cardiopulmonar. En: Rovira Gil E. Urgencias en enfermeria. Vol. I. Serie Cuidados
Avanzados. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2020. p. 151-77.
Reanimación cardiopulmonar pediátrica y atención enfermera
postreanimación
Introducción
Las fases de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en pediatría son similares a las del adulto y con los mismos objetivos, si bien hay
que resaltar el que en los niños se recomienda instaurar RCP básica durante al menos un minuto antes de activar el sistema de
emergencia, debido a las diferentes causas y mecanismos de producción de la parada cardiorrespiratoria (PCR) del niño (asfixia en
primer lugar) con respecto al adulto (fibrilación ventricular).
Por sus peculiaridades anatomofisiológicas se diferencian las maniobras de reanimación en los siguientes grupos de edades:
• Niño: edad comprendida entre 1 y 8 años.
• Lactante: primer año de vida.
• Recién nacido: primer mes de vida.
Comprende las diversas maniobras que han de aplicarse para efectuar una RCP adecuada sin usar equipamiento. Su objetivo
fundamental es conseguir oxigenación de emergencia para protección del sistema nervioso central (SNC) y otros órganos vitales.
Niño consciente
Si el niño responde con la voz o con movimiento (paciente consciente) se dejará en la posición en que se haya encontrado (siempre que
no sea peligroso), pedirá ayuda inmediatamente a alguien cercano y se iniciará la evaluación secundaria, moviendo lo menos posible al
afectado para evitar el agravamiento de posibles lesiones o alteraciones existentes. Se controlarán periódicamente las constantes
vitales de la víctima. Se puede alertar a los servicios de emergencias médicas si se cree necesario.
Niño inconsciente
En caso de no haber obtenido respuesta (paciente inconsciente), se gritará pidiendo ayuda a alguien cercano y se iniciarán de
inmediato las maniobras de reanimación. No hay que perder tiempo en la solicitud de ayuda pues en lactantes y niños muchas veces lo
único que puede ser necesario es la apertura de la vía aérea para evitar así la parada cardiaca.
En niños se efectuará compresión esternal con la base de una sola mano, en la misma posición que en el adulto. En niños mayores, si
se aprecia que la fuerza de compresión no es suficiente, se procederá como en el adulto.
La fuerza de compresión será suficiente para producir una depresión esternal de 2 cm en el lactante, 3 cm en el niño pequeño y 4-5 cm
en el niño mayor. La compresión durará el 50% del ciclo. La frecuencia de las compresiones actualmente recomendada en lactantes y
niños es de 100 por minuto. En niños mayores, la secuencia será similar al adulto, 30:2.
Maniobras de expulsión
Maniobras de expulsión en lactantes: se colocará al lactante en decúbito prono, apoyado sobre el antebrazo, sujetándolo firmemente
por la mandíbula con los dedos pulgar e índice, se mantendrá la cabeza ligeramente extendida procurando que esté en posición más
baja que el tronco. Se golpeará cinco veces con el talón de la otra mano en la zona interescapular con impulsos moderadamente
fuertes. Se cambiará al lactante al otro antebrazo poniéndole en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más
baja que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas en la misma zona y de forma similar a las cardiacas aunque más fuertes
y algo más lentas.
Posteriormente se examinará la boca y se eliminará cualquier cuerpo extraño visible, se harán maniobras de apertura de la vía aérea y
se examinará la efectividad de las respiraciones espontáneas y se intentará la ventilación con aire espirado nuevamente. Si persistiera
la obstrucción se deberá de insistir en las maniobras previas las veces que sea necesario.
Maniobras de expulsión en niños: las compresiones abdominales serán sustituidas por compresiones torácicas después del segundo
ciclo de golpes interescapulares. Los siguientes ciclos se combinarán con compresiones torácicas o abdominales alternativamente
hasta conseguir la liberación de la vía aérea.
La reanimación avanzada comprende el conjunto de medidas que han de aplicarse para el tratamiento definitivo de la parada
cardiorrespiratoria, es decir, hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiaca. La reanimación básica efectiva es un
requisito previo para que tenga éxito la avanzada.
Valoración
Simultáneamente al inicio del soporte vital avanzado (SVA), deberá comprobarse: el diagnóstico de PCR, circunstancias en que se
produjo, causas desencadenantes, tiempo transcurrido y calidad del soporte vital básico (SVB) efectuado. Con todo ello se decidirá la
indicación o no de continuar la RCP.
Monitorización electrocardiográfica
Al igual que en adulto, dos son las posibilidades que se pueden encontrar en la monitorización: fibrilación ventricular/taquicardia
ventricular sin pulso (FV/TV sin pulso) y otros ritmos diferentes no encuadrados como FV/TV sin pulso entre los que destacan la
asistolia y la disociación electromecánica.
La monitorización se efectuará con las palas del desfibrilador cuyo tamaño serán:
• Palas grandes (8 a 10 cm de diámetro):
- Niños de más de 1 año de vida.
- Niños más de 10 kg de peso.
• Palas pequeñas: 4,5 cm en niños menores de 1 año.
La colocación de las palas en el niño será una justo debajo de la clavícula derecha y la otra en la línea axilar anterior izquierda. En
lactantes se situarán en la espalda y el pecho del niño. La descarga será con una energía de 4 jul/kg.
Aspiración de secreciones
Empleando sondas de tamaño adecuado. El sistema de aspiración no deberá sobrepasar de 80 a 120 mmHg.
Intubación endotraqueal
Habrá que tener en cuenta que la vía aérea del niño es diferente a la del adulto, la laringe es más estrecha, más corta, más alta, más
anterior y con un ángulo más agudo. La epiglotis es más larga y en forma de “V”.
En los dos primeros años de vida hay un descenso rápido de las estructuras de la vía aérea superior, produciéndose pocos cambios
hasta la pubertad, cuando hay un mayor descenso de la epiglotis y el cricoides. Por estas razones, la utilización de laringoscopios con
hoja recta es la más adecuada en recién nacidos y lactantes.
El calibre de la tráquea es menor, presentando hasta la pubertad su máximo estrechamiento a nivel del cartílago cricoides, mientras en
el adulto este se localiza a nivel de las cuerdas vocales. Por ello, hasta la pubertad, es aconsejable emplear tubos sin balón para
minimizar el daño del cricoides.
Ventilación artificial
Antes de la intubación se efectuará ventilación con resucitador manual acoplado a la mascarilla. En líneas generales existen tres
tamaños de balones de reanimación:
• Modelo lactante: con una capacidad de 250 ml.
• Modelo infantil: con una capacidad superior a los 450 ml.
• Modelo adulto: con una capacidad de 1.600 a 2.000 ml.
En la RCP pediátrica se emplean los modelos infantiles y adultos, reservándose el modelo lactantes solo para neonatos. Las mascarillas
faciales serán redondas en menores de 6 meses y triangulares en mayores. Serán transparentes para observar el color de los labios y
las posibles regurgitaciones del contenido gástrico.
Las compresiones de la bolsa serán ajustadas para suministrar un volumen que permita movilizar adecuadamente el tórax.
La frecuencia respiratoria variará con la edad:
• 30-40 respiraciones por minuto en recién nacido.
• 20-25 respiraciones por minuto en lactantes.
• 15-20 respiraciones por minuto en niños.
Vías de infusión
• Por vía venosa: lo ideal es conseguir una vía venosa adecuada por punción en la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie o
cuero cabelludo (en lactantes).
• Por vía intraósea: vía de infusión alternativa durante la reanimación en pediatría cuando no se consigue un acceso venoso rápido.
Es una vía útil que permite una rapidez de acción similar a la de la vía venosa periférica, permite la administración de cualquier tipo de
fármacos y líquidos, si bien ha de considerarse una vía temporal en tanto se obtiene un acceso vascular.
La técnica consiste en puncionar con una aguja especial intraósea o en su defecto de punción lumbar de 16-18 g, introduciéndola
perpendicularmente a 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna (Imagen 2).
Fármacos esenciales
Adrenalina
Dosis
• Dosis inicial: 0,01 mg/kg.
• Dosis posteriores: 0,1 mg/kg (máximo 5 mg).
• Repetir cada tres minutos, si persiste la parada.
Presentación:
• Una ampolla= 1 ml= 1 mg (dilución 1/1.000).
Preparación para administración:
• Diluir 1 ampolla en 9 ml de agua bidestilada (dilución 1/10.000), administrar 0,1 ml/kg de esta dilución.
Atropina
Dosis
• Dosificación: 0,02-0,05 mg/kg. Mínima 0,1 mg (0,1 ml).
• Repetir cada cinco minutos, si es preciso.
• Dosis total en niños: 1 mg.
• Dosis total en adolescentes: 2 mg.
Presentación:
• Una ampolla= 1 ml= 1 mg (dilución 1/1.000).
El término reanimación del recién nacido (necesaria en el 2,5-3% de los nacimientos) se emplea en dos sentidos clínicos diferentes. El
primero es la situación de emergencia que ocurre ante una parada respiratoria y/o cardiaca inesperada y que requiere efectuar medidas
estandarizadas de RCP. El segundo se refiere al procedimiento empleado para asistir en el paritorio al recién nacido que puede
presentar algún problema de gravedad variable.
Se pueden considerar cuatro etapas fundamentales:
• Valoración de la necesidad de iniciar RCP y estabilización inicial (posición, temperatura, vías aéreas y estimulación).
• Oxigenoterapia y ventilación con bolsa de reanimación.
• Compresión torácica externa. Intubación.
• Administración de fármacos y fluidoterapia.
Entre las medidas de reanimación del neonato se incluyen el mantener la habitación a una temperatura próxima a los 25 ºC, situarlo
bajo una fuente de calor radiante y prevenir la importante perdida de calor que sufre a través de su cabeza.
Valoración y estabilización
Valoración de la necesidad de aplicar RCP en el RN
Respiración
Hay que estimular una o dos veces, aspirar y valorar. El llanto es la muestra de una correcta ventilación; también se puede hacer
valorando el ritmo y simetría de los movimientos respiratorios. Si inicia respiraciones correctas, se pasará a valorar la frecuencia
cardiaca (FC).
Si no inicia un ritmo correcto de respiración, está apneico o con gasping, por lo que se procederá a la reanimación respiratoria con
bolsa-mascarilla y/o intubación traqueal.
Por su parte, la frecuencia cardiaca se valorará mediante auscultación en ápex, palpando la base del cordón umbilical o palpando las
arterias braquial o femoral:
• Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto (lpm) se continuará con la valoración del neonato.
• Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm y no se recupera con ventilación adecuada, se iniciarán las compresiones torácicas
externas.
En cuanto al color, en el recién nacido solo ha de valorarse la cianosis central, pues la cianosis periférica es corriente en los primeros
minutos de vida.
Estabilización
Se empleará una fuente de calor para prevenir la pérdida de este. Todos los recién nacidos tienen dificultad para mantener una
termorregulación adecuada. La hipotermia será prevenida manteniendo el paritorio templado, colocando al niño bajo calor radiante y
secándolo inmediatamente después del nacimiento con toallas estériles precalentadas.
Posición: se le pondrá en superficie dura, en decúbito supino, y el cuello ligeramente extendido.
Aspiración de secreciones
La succión se hará con suavidad, durante no más de cinco segundos a intervalos en ausencia de meconio, con sondas 10 F (8 F en
prematuros) y con presiones que no excedan de 100 mmHg. Se ha de aspirar primero la boca y luego la nariz.
Estimulación
Durante la estabilización inicial con el secado y la aspiración se produce suficiente estimulación para inducir la respiración efectiva.
Otros métodos son las palmadas suaves en la planta de los pies y frotar la espalda del niño con una compresa templada.
Oxigenación y ventilación
Los procedimientos de estabilización no deben retrasar el inicio de esta etapa; si no tiene respiración espontánea son ineficaces y sobre
todo si la FC es menor de 100 lpm, se efectuará ventilación con balón de reanimación (VPP) con oxígeno al 100%, humidificado y
caliente.
Tras ventilar durante 15 o 30 seg se valorará la frecuencia cardiaca:
• Si la FC es mayor de 100 lpm se valorará continuar o no, dependiendo de la situación respiratoria.
• Si la FC es menor de 100 lpm se continuará con la VPP y se pasará a la fase siguiente.
Masaje cardiaco
Está indicado ante:
• FC menor de 60 lpm al nacer.
• FC de 60-80 lpm que no se eleva, a pesar de VPP con oxígeno al 100% durante 30 seg.
Técnicas
• Técnica de los pulgares: se colocan ambas manos abrazando el tórax con los dos pulgares situados en el tercio medio del esternón,
justo por debajo de la línea intermamilar.
La porción inferior del esternón no ha de ser comprimida debido al daño potencial de los órganos abdominales. No puede ser utilizada
si el niño es grande o las manos de reanimador pequeñas (Imagen 3).
• Técnica de los dos dedos: se aplica la compresión con los dedos índice y medio sobre el tercio inferior del esternón. Se tienen que
realizar compresiones de 1,5 cm de profundidad y un ritmo de 120 compresiones por minuto.
Intubación
Cabe recordar que las palas del laringoscopio para la intubación infantil son rectas.
Vías de infusión
Fármacos y fluidos
• Adrenalina.
• Atropina.
• Bicarbonato sódico.
• Naloxona: para revertir efectos de depresión respiratoria de los narcóticos puestos a la madre desde cuatro horas antes del parto.
Los fluidos estarán indicados solo si se sospecha hipovolemia significativa.
Diagnósticos enfermeros
Alto riesgo de asfixia, relacionado con la parada respiratoria
Prioridad: actuación ante las vías aéreas artificiales.
Intervenciones
• Disponer una vía aérea orofaríngea o un dispositivo antimordida para impedir la mordedura del tubo endotraqueal, si procede.
• Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado.
• Inflar el dispositivo endotraqueal/traqueostoma mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
• Mantener inflado el dispositivo con una presión de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la
alimentación.
• Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo.
• Comprobar la presión del dispositivo cada cuatro u ocho horas durante la espiración.
• Cambiar las cintas de sujeción del tubo endotraqueal cada 24 h, inspeccionar la piel y la mucosa bucal y mover el tubo al otro lado
de la boca.
• Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal.
• Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
• Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador desde los
soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles y soportando los tubos durante el giro, la aspiración y
desconexión del ventilador.
• Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vía aéreas.
• Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación
mecánica.
• Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado.
• Aplicar medidas que impidan la extubación espontánea: fijar la vía aérea artificial con cinta, administrar sedación y relajantes
musculares, disponer de sujeción de brazos, etc., si procede.
• Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un lugar de fácil disponibilidad.
• Efectuar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotomía.
Intervenciones
• Situar al paciente en el centro de la cama, sobre un plano duro (tabla de dimensiones adecuadas que abarque el tórax y caderas del
paciente).
• Colocar las extremidades del paciente en posición fisiológica.
• Al realizar el masaje cardiaco, colocar correctamente las manos.
• Realizar las compresiones de forma que el tórax se deprima de 4 a 6 cm con cada compresión. Unas presiones superiores pueden
provocar fracturas costales y lesiones de órganos.
• Antes de la intubación, lubricar el tubo endotraqueal con gel hidrosoluble. En ningún caso utilice vaselina. La vaselina puede producir
atelectasias y pequeñas obstrucciones alveolares.
• Emplear fiadores de dimensiones no superiores a las del tubo endotraqueal.
• Fijar el tubo endotraqueal sin hacer excesiva presión y usando un sistema almohadillado.
• Retirar los objetos punzantes y cortantes de la cama del paciente.
• Cubrir las palas del desfibrilador con gel, de forma que las recubra totalmente y no se establezca contacto entre ellas (cortocircuito).
• Asegurarse de que el paciente no lleva parches de nitroglicerina ni se le está perfundiendo.
• Si el paciente ha de ser trasladado a la unidad de intensivos, acompañarle y asegurarse que el traslado se hace en camilla asistida y
con la disponibilidad del material adecuado y suficiente para garantizar la posibilidad de RCP.
Intervenciones
• Aspiración de las vías aéreas:
- Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar lo sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara, si es el caso.
- Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración, si procede.
- Hiperoxígenar con oxígeno al 100%.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal o vía aérea del paciente.
- Disponer la mínima cantidad de aspiración necesaria para extraer la secreciones (80 a 100 mmHg para adultos).
- Observar el estado de oxígeno del paciente y el estado hemodinámico antes, durante y después de la aspiración.
- Aspirar la orofaringe después de terminar la aspiración traqueal.
- Detener la aspiración traqueal y administrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de la ectopia
ventricular y/o desaturación.
- Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
- Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
• Precauciones para evitar la aspiración:
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos y capacidad deglutiva.
- Controlar el estado pulmonar.
- Mantener una vía aérea.
- Disponer del dispositivo traqueal inflado.
- Mantener el equipo de aspiración disponible.
- Comprobar que la vía aérea no se encuentra obstruida por prótesis dentarias, cuerpos extraños, secreciones o contenido gástrico.
- Retirar las prótesis y cuerpos extraños. Aspirar secreciones o contenido gástrico, si fuese necesario.
• Vigilancia periódica de la situación del tubo:
- Auscultar el tórax después de la intubación.
- Inflar el balón endotraqueal, con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
- Fijar el tubo endotraqueal.
- Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del tubo y registrar.
- Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la traquea de 2 a 4 cm por encima de la
carina.
• Oxigenoterapia.
Intervenciones
• Actuación ante un shock.
• Control de electrolitos.
• Control del medio ambiente.
• Control y seguimiento respiratorio.
• Oxigenoterapia.
• Regulación hemodinámica.
• Vigilancia periódica de los signos vitales.
Intervenciones
Si no se participa activamente en las maniobras de RCP, y siempre que no se dificulten, hay facilitar el acceso de los familiares a una
zona reservada, evitar que otros pacientes observen colocando un biombo o cortinas entre las camas y favorecer que se respeten los
derechos a la intimidad y dignidad del paciente. Además hay que procurar:
• Evitar expresiones verbales relacionadas con la muerte inminente.
• Evitar maniobras ruidosas o violentas. Mantener la calma y actuar coordinadamente.
• Informar periódicamente a los familiares, sin mencionar diagnóstico ni pronóstico.
• Si la reanimación ha tenido éxito y el paciente se ha recuperado, hay que hablar con él, llamarle por su nombre, emplear un tono de
voz suave y un lenguaje sencillo, evitando las preguntas innecesarias, etc. Es necesario usar el tacto, mirarle a los ojos y acercarse a él
para hablarle. Instarle a que exprese sus emociones, sentimientos y dudas. Puede preguntarse si se encuentra bien, si siente dolor,
incomodidad o malestar.
• Responder de forma veraz a las preguntas del paciente sobre qué le ha sucedido. Usar expresiones tranquilizadoras que no incluyan
el diagnóstico ni el pronóstico.
• Mantener el entorno de manera ordenada y retire el material que se ha empleado.
• Cuando el paciente se haya recuperado permitir la entrada de un familiar y explicar a los miembros de la familia que el paciente
necesita estar tranquilo y la forma en que ellos pueden contribuir.
Problemas interdependientes
Deterioro del intercambio gaseoso, asociado a la parada cardiorrespiratoria
Prioridad: el profesional enfermero mantendrá el equilibrio ácido-base del paciente en niveles aceptables.
Intervenciones
• Regulación del equilibrio ácido-base.
• Control y seguimiento respiratorio.
• Control de las vías aéreas.
• Oxigenoterapia.
Intervenciones
• Actuación ante las vía aéreas artificiales.
• Aspiración de las vía aéreas.
• Control y seguimiento respiratorio.
• Control de las vía aéreas.
• Fisioterapia torácica:
- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia torácica.
- Analizar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta.
- Emplear almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie
de sonidos huecos.
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
- Practicar vibración torácica junto con el drenaje postural, si resulta oportuno.
- Practicar aerosolterapia, si procede. Usar el nebulizador ultrasónico, si procede.
- Administrar broncodilatadores y/o agentes mucolíticos, si está indicado.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración de los esputos.
- Observar la tolerancia del paciente por medio de la saturación arterial de oxígeno, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia
cardiacos y niveles de comodidad.
• Inserción y estabilización de vías aéreas:
- Seleccionar el tamaño y tipo correcto de la vía aérea, orofaríngea o nasofaríngea.
- Abordar la vía aérea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la misma en posición hacia delante.
- Fijar con esparadrapo la vía aérea en su sitio.
- Observar si hay disnea, ronquido o ruido inspiratorio cuando la vía aérea está colocada.
- Cambiar la vía oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa.
- Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal o de traqueotomía.
- Seleccionar vías aéreas con balones de gran volumen y baja presión.
- Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo necesario, colocando al paciente, administrando los medicamentos
ordenados y vigilando al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
Alta de enfermería
Son de aplicación todos los generales y además:
• La ausencia de signos de aspiración.
• Una vía aérea permeable.
• La ausencia de lesiones en epiglotis y tráquea.
• La ausencia de quemaduras.
• La falta de heridas, lesiones por presión en la comisura de los labios y lengua.
• La ausencia de fracturas.
• El mantenimiento de la temperatura corporal por encima de 36 °C.
• La reducción progresiva de signos y síntomas de ansiedad/temor.
Cómo citar:
Rovira Gil E. Reanimación cardiopulmonar pediátrica y atención enfermera postreanimación. En: Rovira Gil E. Atención de enfermería
en urgencias vitales. Serie Manuales de Formación Continuada. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2017. p. 73-86.
ntroducción
Tanto la anatomofisiología como las patologías que acontecen en las diferentes etapas por las que transcurre la infancia son diferentes
con respecto a las de los adultos, y especialmente cuanto más pequeño es el niño. En el presentecapítulo se va a comprobar que tanto
la causa que produce la alteración como la respuesta del niño a la misma, asícomo los objetivos y las acciones enfermeras, están en
función de la anatomofisiología del sistema y de la edad delpaciente. Un ejemplo claro de ello lo constituyen la vía respiratoria y el
sistema cardiorrespiratorio. Por otra parte,cabe decir de la infancia, con respecto a los adultos, que frente a situaciones similares o
parecidas, y en este caso deenfermedad, sus comportamientos también cambian según la edad.
En otro orden de cosas, dichas situaciones de compromiso para la vida de los niños provocan situaciones de estrésy de angustia tanto
para sus familias como para el personal que las presencia. En el ámbito sociosanitario existe unamayor sensibilización que con el
adulto, no sólo por la muerte que puede acaecer, sino por las graves secuelas quepueden derivar de dichos problemas, difíciles para
las familias y costosos para la sociedad.
Por todo ello, frente a las intervenciones vitales o de la máxima urgencia, las enfermeras deben ser capaces de valorar las posibles
causas desencadenantes y de actuar en cada uno de los momentos según la situación y la edad delpaciente de forma oportuna y
eficaz, así como de enseñar a los padres, a los maestros, a los tutores y a otros lospasos a seguir en caso de peligro.
Pasos de la RCP-B
La RCP-B consta de una serie de pasos o maniobras que deben realizarse de forma secuencial.
Conseguir la seguridad del reanimador y del niño. Se debe movilizar al niño sólo si se encuentra en un lugar peligroso, tanto para el
accidentado como para el reanimador, o si su situación o su posición no son adecuadas en caso de precisar una RCP.
Comprobar la inconsciencia. Estimular al niño mediante estímulos táctiles, como pellizcos o sacudidas, o hablándole en voz alta. Ante
la sospecha de un trauma cervical, evitar que la cabeza o el cuello se muevan durante la estimulación.
Pedir ayuda. Solicitar ayuda a las personas del entorno, pero sin abandonar al niño, ya que las maniobras de reanimación deben
empezar inmediatamente.
Maniobra frente-mentón: se realizará en todos los casos excepto sospecha de trauma cervical.
o Colocar una mano sobre la frente efectuando una extensión del cuello, que debe ser moderada en los niños pequeños
y neutra en los lactantes.
o Levantar el mentón colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mismo, y evitar cerrar la boca o
empujar los tejidos blandos ya que pueden obstruir la vía aérea (Ver Imagen 5).
Tracción de la mandíbula o triple maniobra: se realizará en los niños con sospecha de trauma cervical. La maniobra
consiste en tirar hacia arriba de la mandíbula con una mano mientras se sujeta la cabeza con la otra para evitar que la columna
se desplace. Otra posibilidad es efectuar una tracción de la mandíbula hacia arriba y hacia adelante colocando los dedos a
cada lado de la misma y levantando el arco mandibular.Al mismo tiempo se trata de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con
los pulgares (triple maniobra).
Comprobar la respiración. Mientras se mantiene una adecuada apertura de la vía aérea, aproximar el oído y la mejilla a la boca del
niño para:
Antes de decidir si la respiración está ausente se debe mirar, sentir y oír como máximo durante 10 segundos.
Si el niño respira se le debe colocar en posición de seguridad, salvo que se trate de un trauma cervical.
Si el niño no respira:
o Si hay evidencia o sospecha de obstrucción de la vía aérea, se procederá a la desobstrucción de la misma.
o Si no hay obstrucción, continuar con la siguiente fase de la RCP.
© E. Rovira
Imagen 5. Maniobra frente-mentón
Ventilación
Se efectuarán 5 insuflaciones lentas (de 1 a 1,5 segundos) durante las cuales se observa el ascenso y descenso del tórax. Al menos 2
de ellas han de ser efectivas. El reanimador debe coger aire en cada insuflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado.
El volumen y la presión de insuflación se deben adaptar a la edad y al tamaño del niño. Se observará el tórax y se intentará suministrar
suficiente volumen como para que se movilice, pero evitando una insuflación excesiva, que tiene el riesgo de provocar un barotrauma
pulmonar o una distensión gástrica.
Para minimizar la distensión gástrica hay que efectuar insuflaciones lentas y mantenidas, y en los lactantes insuflar sólo a bocanadas.
Comprobar los signos vitales. Tras la ventilación hay que comprobar la presencia de signos vitales, tales como pulso arterial central,
movimientos o degluciones, durante un máximo de 10 segundos. La palpación del pulso arterial central se realiza en la arteria braquial
en los lactantes y en la carótida en los niños (Ver Imagen 6):
Si se siente el pulso, continuar ventilando con una frecuencia de 20-25 insuflaciones por minuto en el lactante y de 15-20 en el
niño mayor, hasta que el niño respire efectivamente por sí mismo.
Si no se localiza el pulso o si la frecuencia es inferior a 60 latidos por minuto en lactantes:
o Combinar el masaje cardiaco con la ventilación.
o Continuar con la siguiente fase de la RCP.
© E. Rovira
Imagen 6. Pulso braquial
Masaje cardiaco.Para realizar el masaje cardiaco se debe colocar al niño sobre un plano duro. Es conveniente que mientras se lleva a
cabo el masaje se mantenga la cabeza en una posición adecuada para efectuar la ventilación.
Masaje cardiaco en el lactante: la compresión torácica se realizará colocando los dedos medio y anular longitudinalmente en
el esternón (Ver Imagen 7) o abrazando el tórax con las manos y comprimiendo con los pulgares en el tercio inferior del
esternón.
o Con la punta de los dedos, efectuar una depresión del esternón de aproximadamente 1/3 de la profundidad del tórax.
o La frecuencia del masaje es de 100 veces por minuto, unas 2 compresiones por segundo.
o La relación masaje/ventilación es de 15/2. Las últimas recomendaciones establecen una relación masaje/ventilación,
tanto en el lactante como en el niño pequeño, de 15/2 independientemente de si hay 1 ó 2 reanimadores. Cuando sólo
hay un reanimador, éste puede utilizar una relación de 30/2 para evitar la fatiga (International Liaison, 2005).
Masaje cardiaco en niños pequeños (de 1 a 8 años): la compresión torácica se realizará con el talón de la mano en el tercio
inferior del esternón, asegurándose de comprimir por encima del apéndice xifoides (Ver Imagen 8).
o Colocar el brazo en posición vertical sobre el tórax del niño y deprimir aproximadamente 1/3 de la profundidad del
mismo.
o Elevar la punta de los dedos para asegurar que la presión no se aplica sobre las costillas.
o La frecuencia del masaje será de aproximadamente 100 por minuto, menos de 2 compresiones por segundo.
o La relación masaje/ventilación es de 15/2.
Masaje cardiaco en niños mayores (de más de 8 años): la compresión se realizará con las dos manos y mcon los dedos
entrelazados, asegurándose de no comprimir sobre las costillas, en el tercio inferior del esternón.
o Colocar los brazos en posición vertical sobre el tórax y deprimir 1/3 de la profundidad del mismo.
o Pueden ser necesarias las dos manos en los niños mayores de 8 años, o en menores según su tamaño o la fuerza del
reanimador.
o La frecuencia del masaje será de aproximadamente 100 compresiones por minuto.
o La relación masaje/ventilación será de 15/2.
Activar sistemas de emergencia. Cuando hay más de un reanimador, uno de ellos deberá iniciar rápidamente la reanimación,
mientras que el otro solicita ayuda.Si hay sólo un reanimador, éste realizará la RCP durante al menos 1 minuto antes de dejar al
paciente para solicitar ayuda.
© E. Rovira
Imagen 7. Masaje cardiaco en lactantes
© E. Rovira
Imagen 8. Masaje cardiaco en niños
Comprobación de la eficacia de la reanimación.Se suspenderán transitoriamente las maniobras cada 2 minutos para comprobar si se
han recuperado la respiración espontánea y el pulso.
El cerebro es más vulnerable a la falta de oxígeno (hipoxia) que cualquier otro órgano del cuerpo, incluyendo el corazón. Esto se debe a
que el cerebro tiene una resilencia muy restringida para el metabolismo anaerobio. Cuando el cerebro es sometido a una severa
disminución de aporte de oxígeno, o a una falta súbita del riego sanguíneo (isquemia), la lesión cerebral se produce en pocos minutos.
La corteza cerebral es una de las estructuras más sensibles a la falta de oxígeno y sufre una lesión constante cuando la isquemia dura
más de tres o cuatro minutos. Si después de este tiempo no se reanuda la circulación y la respiración de manera apropiada, y el
paciente sobrevive a la parada, sufrirá una lesión cerebral irreversible con la incapacidad correspondiente.
Por lo señalado, las víctimas de parada cardiaca necesitan una reanimación cardiorrespiratoria (RCP) precoz que les aporte flujo de
sangre al corazón y al cerebro, de gran importancia en esos momentos.
La pérdida brusca de consciencia es el primer signo de alerta sobre la posibilidad de que se haya producido una PCR. Esta se origina
por alguna de las siguientes causas o por una combinación de ellas:
Hipoxemia: disminución de la presión del oxígeno en la sangre arterial que puede tener origen cardiaco o respiratorio:
o Cardiaco: fallo de la bomba cardiaca y alteraciones sistémicas o de homeostasis interna (alteraciones de electrolitos y
equilibro ácido-base).
o Respiratorio: problemas neuromusculares asociados a la musculatura respiratoria o a un fallo del sistema pulmonar
por oxigenación y ventilación.
Alteraciones cardiacas: existen algunos trastornos clínicos en los que se experimentan alteraciones significativas del ritmo o la
conducción del corazón como, por ejemplo, las extrasístoles ventriculares (pueden degenerar en taquicardia ventricular o
fibrilación ventricular -FV-) y los bloqueos auriculoventriculares (AV) de segundo grado de tipo II y los de tercer grado (pueden
generar una falta de actividad eléctrica -asistolia- con ausencia de riego, tensión arterial y pulso sin previo aviso). La
disminución de la función de bombeo del corazón, secundaria, por ejemplo, a isquemia o infarto de miocardio, precede muchas
veces a los trastornos de la frecuencia, el ritmo y la conducción. La víctima sufre una disminución del gasto cardiaco con
síntomas, como consecuencia del fracaso mecánico del corazón.
Trastornos electrolíticos: en el herido crítico se observan graves cambios del ritmo asociadas a alteraciones del potasio
plasmático, especialmente un incremento del nivel en sangre (hipercaliemia) y, en menor medida, del calcio o el magnesio.
Han de medirse precozmente estos electrolitos e iniciar el tratamiento frente a estas alteraciones.
Transporte inadecuado de oxígeno: en el transporte de oxígeno actúan varios factores que es necesario tener en cuenta, como
el gasto cardiaco, los niveles de hemoglobina y la saturación de oxígeno.
Conceptos y definiciones
Es necesario diferenciar entre los siguientes conceptos:
Parada respiratoria (PR): cese de la respiración espontánea. Persisten los latidos cardiacos durante un corto periodo de
tiempo.
Paro cardiaco (PC): cese del latido cardiaco. Si es la causa inicial, inmediatamente le sigue la PR y la anoxia cerebral.
Parada o paro cardiorrespiratorio (PCR): interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de
la circulación espontánea que puede iniciarse como una PR o como un PC. Si sucede en primer lugar una PR, el latido
cardiaco eficaz permanece durante algunos minutos y una rápida intervención sobre la víctima puede impedir el PC; si el
origen inicial es el PC, se produce un rápido deterioro de los órganos vitales por ausencia de oxígeno. Se origina daño cerebral
irreversible al interrumpirse la circulación durante aproximadamente cuatro minutos.
Reanimación cardiopulmonar (RCP): maniobras dirigidas a revertir el estado de una PCR, sustituyendo primero para intentar
restaurar después, la respiración y la circulación espontánea, con el objetivo de recobrar las funciones cerebrales.
RCP básica: maniobras realizadas para remplazar la función cardiaca y respiratoria de una víctima que está en PCR.
Fundamentalmente son compresiones torácicas externas y ventilación boca-boca.
RCP avanzada: maniobras y técnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo de la PCR, hasta que se logra normalizar la
función respiratoria y circulatoria.
Soporte vital: extiende el concepto de RCP e incluye aspectos de prevención de situaciones críticas, identificación, activación
del sistema de emergencias médicas (SEM), intervención precoz y formación y transmisión de conocimientos.
Soporte vital básico (SVB): maniobras y técnicas que se ponen en marcha para sustituir, mantener y restablecer la función
cardiorrespiratoria del herido. Se realiza sin ningún equipamiento o sencillamente con un dispositivo barrera para evitar el
contacto directo con la boca de la víctima. Este conjunto de intervenciones se tienen que completar con el uso de la
desfibrilación eléctrica.
Soporte vital avanzado (SVA): conjunto de conocimientos y medidas terapéuticas cuyo objetivo es el tratamiento definitivo de
la PCR, optimizando la sustitución de la función respiratoria y circulatoria hasta el momento en que estas se restablezcan.
Cadena de supervivencia: intervenciones que tienen que ponerse en marcha de forma rápida y ordenada ante cualquier
sospecha de PCR de cara a lograr una importante tasa de supervivencia con las mínimas secuelas. Está integrada por cuatro
eslabones con una secuencia de actuaciones e interrelacionados entre sí (Capítulo 1, “Principios generales de los cuidados en
urgencias: valoración inicial del paciente”).
Reconocimiento y alerta al SEM: contempla el reconocimiento de la situación de PCR y la activación precoz de los equipos
médicos de emergencias. Para ello es primordial formar a la población para que puedan ser el primer eslabón de la cadena.
RCP básica: incluye la realización del masaje cardiaco externo y soporte ventilatorio para enlentecer el deterioro del cerebro y
del corazón y, en cualquier caso, ganar algunos minutos para la desfibrilación.
Desfibrilación eléctrica: consiste en administrar una descarga que atraviesa el tórax de la víctima capaz de restituir el ritmo
cardiaco.
SVA y cuidados post-resucitación: los resultados logrados con la desfibrilación precoz se aseguran cuando se asocia el SVA y,
si el accidentado se recupera del paro, la puesta en marcha de medidas que le permitan recobrar su calidad de vida. En
ocasiones, es preciso llevar a cabo el traslado bajo reanimación avanzada de alta calidad durante el mismo (RCP de alta
calidad in itinere). Así, por ejemplo, se brinda a ciertos pacientes seleccionados técnicas o tratamientos como la circulación
extracorpórea (ECMO) a la llegada al hospital con capacidad de prestarla (centro de referencia), el cateterismo coronario
durante los esfuerzos de reanimación en una sala de hemodinámica o por el equipo de cateterismo cardiaco (prealertados de
la llegada del paciente), el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) también en la sala de hemodinámica prealertada o una
trombolisis durante la RCP, prolongando la duración de esta.
Todos los ejemplos descritos actualmente se realizan con resultados prometedores en lo que respecta a la recuperación
neurológica ad integrum (sin secuelas) en diferentes países y continentes. Las recomendaciones internacionales de RCP de
2015 (tanto de la American Heart Association como del International Liason Committee on Resuscitation) incluyen estas
opciones en lugares donde se puedan dar estas alternativas, a pacientes seleccionados, y cuando el SEM esté bien
implementado, sea capaz de brindar una RCP de alta calidad ininterrumpida durante el traslado y exista un centro receptor con
capacidad y experiencia para prestar estos cuidados e instaurar estas técnicas y tratamientos. Hoy en día, de hecho, hay
diferentes estudios aleatorios randomizados controlados a nivel internacional (enrolando pacientes en París, Praga, Vancouver,
Michigan, Viena y Maastricht) con resultados preliminares muy prometedores.
Cabe esperar un verdadero cambio de paradigma en el modo de abordar la RCP prolongada en muertes súbitas
extrahospitalarias refractarias a RCP avanzada tradicional en los próximos años, al menos para un subgrupo de sujetos
seleccionados como son los que presentan una PCR que, se sospecha o se ha objetivado, es de origen coronario o no
coronario pero con causa primaria potencialmente reversible (hipotermia, hipotermia tras sumersión en líquido, intoxicación
aguda, asfixia tras sepultamiento en nieve, etc.).
Seguridad del niño y del reanimador: asegurar la protección tanto del niño como del reanimador, separándoles de los
ambientes de peligro.
Comprobar el estado de consciencia a través de la aplicación de estímulos: hablarle, llamarle o sacudirle.
Si hay sospecha de lesión de la columna cervical, primero se le moverá en bloque, manteniendo alineados la cabeza, el cuello
y el tronco y luego se aplicarán los estímulos:
o Si se produce una respuesta por parte del niño: dejarle en la posición inicial siempre que no corra peligro y pedir
ayuda. Se controlarán periódicamente las constantes vitales del menor.
o Si no hay respuesta: gritar pidiendo ayuda e iniciar de forma secuencial las maniobras de reanimación.
A continuación, abrir la vía aérea:
o Maniobra frente-mentón: la extensión del cuello así conseguida ha de ser moderada en niños pequeños y se mantiene
la posición neutra en lactantes (Imagen 8).
Comprobar si el niño respira: realizar la secuencia ver, oír y sentir. Aproximar el oído y la mejilla a la boca del menor durante un
máximo de diez segundos, mirando el tórax para confirmar si existen movimientos torácicos o abdominales, escuchar si hay
ruidos respiratorios y sentir el aire exhalado:
o Si respira: ubicarle en posición lateral de seguridad, vigilándole.
o Si no respira: iniciar la ventilación con insuflaciones efectivas.
Ventilación boca a boca-nariz en lactantes y boca a boca en niños. Se insuflará el suficiente volumen para
movilizar el tórax sin que esta sea excesiva para evitar el riego de provocar distensión gástrica.
Inicialmente el ritmo es de cinco insuflaciones lentas y con pausas entre ellas.
Si hay dificultad para conseguir que el tórax se eleve, volver a comprobar la existencia de cuerpos extraños en la boca del niño
y realizar la apertura de la vía aérea efectuando cinco insuflaciones.
Observar si hay cualquier movimiento, tos o degluciones que pueden ser indicativos de la presencia de circulación.
Si no se detectan signos de vida: colocar al niño para realizar el masaje cardiaco sobre un plano duro en decúbito supino y con
el pecho al descubierto. La zona y procedimiento del masaje variarán según la edad:
o En neonatos y lactantes: efectuar la compresión con los dedos índice-medio, perpendicularmente, realizando el
masaje con la punta de los dedos, en el tercio inferior del esternón, si hay un solo reanimador (Imagen 9). Si hay dos
o más reanimadores se abarca el tórax con las dos manos y se comprime el esternón con ambos pulgares.
o En niños: llevar a cabo las compresiones esternales apoyando el talón de una sola mano, en la misma posición que
en el adulto. En niños mayores se utilizarán dos manos para las compresiones torácicas. Hay que comprimir el tórax
en todos los niños 1/3 del diámetro torácico anteroposterior. La frecuencia de compresiones ha de ser de al menos
100, pero no mayor de 120/min.
La relación compresión-ventilación usada en niños para los reanimadores legos será de 30:2. Para los reanimadores
profesionales será una relación de 15:2, sin embargo, pueden utilizar la relación 30:2 si están solos, en particular si no
están consiguiendo un número adecuado de compresiones torácicas.
Alertar al SEM después de un minuto de RCP si se está solo y no se dispone de teléfono móvil. Si no, llamar cuanto antes al
detectar una PCR. Continuar con la RCP básica hasta que lleguen los servicios médicos de emergencia, el niño recupere la
respiración y la circulación espontáneas o se suspenda por fatiga del reanimador.