Clinanesvet

Revista clínica
de anestesia veterinaria

2
Anestesia por inmersión en peces:
Alfaxalona vs MS222
Protocolo de anestesia y analgesia para
un conejo con fractura de columna
Anestesia en tumores cerebrales

[1
n 2
Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia veterinaria

índice

Anestesia por inmersión en peces: 2

Alfaxalona vs MS222.
Palacios Jiménez, Carolina

Protocolo de anestesia y analgesia 11

para un conejo con fractura de columna:
Caso clínico
Díaz-Caneja Domínguez, Danae
González Fernández-Cid, J.V.

Anestesia en pacientes 19
con tumores cerebrales
Miguel Martinez

© Gráfica IN Multimédica, S.A. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción,
distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la
autorización expresa de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
 Anestesia por inmersión en peces:
Alfaxalona vs MS222.
Palacios Jiménez, Carolina
Licencia en grado en Veterinaria, CertVA, PhD, DipECVAA
Western College of Veterinary Medicine, 52 Campus Dr,
S7N 5B4, Saskatoon (Saskatchewan), Canadá
carolina.palacios@usask.ca
R E SUME N
Los objetivos de este caso clínico son repa-
sar la fisiología del pez, la farmacología del
MS222 y de la alfaxalona, mostrar cómo
realizar una adecuada monitorización y
cómo se pueden construir dos circuitos
para anestesiar peces de forma sencilla. Los
circuitos usados son de recirculación (la
solución anestésica una vez administrada
en el paciente es recogida en un tanque
y suministrada de nuevo mediante el uso
de una bomba sumergible) y de no re-
circulación (donde la solución anestésica
es administrada al paciente una sola vez y
luego es descartada). Se presentan dos ca-
sos clínicos (celiotomía y enucleación) en
carpas doradas. Ambos explican de forma
clara y sencilla el uso de los dos fármacos
y los efectos secundarios que pueden ocu-
rrir con su uso. Si bien el MS222 produce
anestesia de buena calidad, la autora pre-
fiere el uso de alfaxalona en peces debi-
do a su gran facilidad de preparación, su
ausencia de toxicidad para el paciente y el
veterinario, coste reducido y disponibili-
dad en la clínica veterinaria.
2]
I N TR OD U C C I ÓN
Durante muchos años, la anestesia en los
peces ha estado circunscrita a laborato-
rios de investigación y a piscifactorías. Sin
embargo, en la actualidad es habitual que
nos encontremos a estos pacientes en la
clínica, ya que muchas personas los tienen
como mascotas.
El uso de sedantes y anestésicos en los
peces aumenta la seguridad tanto del pa-
ciente como del veterinario, ya que aporta
ansiolisis, inmovilidad y analgesia y redu-
ce la mortalidad y morbilidad asociadas al
procedimiento a realizar (Harms y Bakal,
1995; Ross, 2001).
Los objetivos de este caso clínico son
repasar la fisiología del pez, la farmacolo-
gía de los dos anestésicos más usados, mos-
trar cómo realizar una adecuada monito-
rización y cómo se pueden construir dos
circuitos para la anestesia de estos animales
de una forma sencilla.
F isiología
A p arat o resp i rat ori o
Todos los peces poseen branquias, aunque
cada especie depende de ellas de una for-
ma variable. La gran mayoría de los peces
fuerza el agua hacia las branquias mediante
movimientos rítmicos del opérculo y la
mandíbula (ventilación bucal u opercular);
otros usan la ventilación ram, en la que el
pez nada con la boca abierta permitien-
do que el agua llegue libremente hasta las
branquias.
 Algunos peces han evolucionado y de-
sarrollado órganos respiratorios accesorios,
como la proliferación de branquias en el
aparato digestivo superior (boca y farin-
ge), aquellos que son capaces de respirar
en la interfase agua/aire (colocan la boca
muy cerca de la superficie y sorben esta
agua que es más rica en oxigeno) o los que
poseen verdaderos pulmones, conectados
mediante conductos a la boca.
Apa r a t o c a rdio v a s c u l a r
 En la mayoría de los peces el sistema car-
diovascular consta de cinco partes: el seno
venoso, el atrio, el ventrículo, el bulbo ar-
terioso y el resto de los vasos sanguíneos.
El seno venoso es un reservorio de paredes
delgadas que recibe la sangre de las venas
del pez antes de drenar al atrio. El corazón
de la gran mayoría de los peces es bicavita-
rio, con un solo atrio y un solo ventrículo.
El ventrículo cuando se contrae empuja la
sangre hacia otro reservorio llamado bulbo
arterioso. Este bulbo arterioso manda la
sangre hacia las branquias, donde es oxi-
genada y distribuida al resto del cuerpo
mediante arterias.
M e t a bo lis mo
La gran mayoría de los peces son ectotér-
micos, por lo que la tasa metabólica de-
pende de la temperatura ambiente. Si el
agua está muy fría, la inducción y la recu-
peración de la anestesia pueden alargarse.
Si el agua está muy caliente, el pez puede
sufrir de acidosis, hipercapnia e hiperven-
tilación, lo cual promueve inducciones y
recuperaciones más rápidas de lo normal.
Algunos peces más evolucionados son
capaces de producir calor en los músculos
(aquellos de contracción lenta), vísceras,
cerebro y ojos y por tanto mantener una
temperatura más elevada que la ambiental.
Todos los peces teleósteos (aquellos que
tienen esqueleto óseo) presentan una se-
paración anatómica entre los músculos de
contracción rápida (glucolíticos) y los de
contracción lenta (anaeróbicos). Estos úl-
timos normalmente están localizados en la
línea media y tienen una alta concentra-
ción de capilares. Por tanto, las inyecciones
intramusculares (IM) en esta área tienen
una rápida absorción.
I n t e gument o
Aunque la gran mayoría de los peces po-
seen escamas, su distribución y estructura
varía mucho entre las diferentes especies.
Así, en algunos peces, como por ejemplo
los que tienen escamas duras y grandes, las
inyecciones IM son difíciles de administrar.
En muchas especies la piel es un órga-
no respiratorio, responsable en casos de la
absorción de hasta un 30% del oxígeno.
La piel es, por tanto, una vía de absor-
ción y excreción de anestésicos inhalato-
rios. La capacidad de absorción varía con
la cantidad y tipo de escamas, y su conte-
nido lipídico.
F a c t ores ambien tales qu e
i n fl uy en en la an estesia
Te m p erat ura
La cantidad de oxígeno disuelto depende
de la temperatura: a mayor temperatura,
menor es la cantidad de oxígeno disuelto,
por lo que se corre el riesgo de producir
hipoxia en nuestros pacientes.
Por otro lado, el agua caliente promueve
la disolución de los anestésicos, mientras
que el agua fría puede hacer que precipiten.
pH
El pH influye en la eficacia de los anes-
tésicos ya que altera la proporción de
partículas ionizadas y no ionizadas (sólo
las partículas no ionizadas son capaces de
pasar las membranas lipídicas). En general,
si el pH baja, la eficacia se ve reducida,
por lo que si usamos anestésicos ácidos
(MS222) debemos tamponar la solución
añadiendo bicarbonato sódico.
C o m p uest os ni t rogenad os
La acumulación de estos compuestos, es-
pecialmente amonio y nitritos, puede da-
ñar o inducir cambios en la morfología
de las agallas, lo que altera la absorción/
eliminación de los anestésicos y oxígeno.
F a r macología
M S 2 22 o met ansul f onat o d e
t ri c aí na (Fi gura 1)
Es un derivado de la benzocaína y tiene
un radical sulfonado, el cual le aporta solu-
bilidad e incrementa la acidez en compa-
ración con el compuesto original. Ejerce
[3
F. 1 F.2
FIGURA 1. MS222. su acción bloqueando la transmisión neu-
ronal a nivel de la membrana celular. Por
FIGURA 2. Alfaxalona. tanto afecta al sistema nervioso central,
unión neuromuscular, sinapsis ganglionar
y sistema cardiovascular (Harms, 1999;
Zahl y col., 2010).
Se absorbe a través del epitelio de la
agallas y también, aunque en menor me-
dida, a través de la piel. Se metaboliza en
el hígado y probablemente también en el
riñón. Finalmente, se excreta a través de
las agallas (en la forma original, sin meta-
bolizar, y en la forma acetilada). Secunda-
riamente, se elimina también a través de la
orina y la bilis (Harms, 1999).
El MS222 se comercializa en forma de
polvo, y debido a que es un ácido, se uti-
liza tamponado generalmente con bicar-
bonato de sodio (Harms, 1999).
En los peces el efecto secundario más
importante es la hipoxemia debido a la
hipoventilación que produce. Además, se
sospecha que es carcinogénico (Detar y
Mattingly, 2004) tanto en peces como en
humanos y que puede producir daños re-
versibles en la retina, por lo que se reco-
mienda el uso de guantes cuando se mani-
pule esta sustancia (Bernstein y col., 1997).
A l f a x a l o n a ( Fi gura 2).
Es un análogo de la progesterona que
induce anestesia general mediante la in-
teracción con los receptores GABAA, lo
que produce una depresión generaliza-
da del sistema nervioso central (Cottrell
y col., 1987). Al igual que el MS222, la
alfaxalona se absorbe a través del epitelio
de las agallas y probablemente también a
4]
través de la piel (se ha usado con éxito
en anfibios, McMillan y Leece, 2011). En
perros, gatos y caballos se ha identificado
la ruta de metabolización hepática (muy
rápida) aunque se sospecha que también
se puede metabolizar en el riñón, pulmón
y probablemente cerebro. Las rutas de me-
tabolización en los peces aún no han sido
investigadas. Se elimina principalmente
por la orina, con una pequeña cantidad a
través de la bilis (ratas, humanos, perros y
posiblemente gatos) (Warne y col., 2015).
La alfaxalona en sí es muy hidrofóbica,
por lo que está solubilizada mediante el
uso de una beta-ciclodextrina (molécula
tipo donut con un exterior hidrofílico y
un interior lipofílico), por lo que puede
usarse tanto vía IM como disuelta en agua.
La alfaxalona se comercializa en forma
líquida. Tiene un pH de 6,5-7. Por tanto
no es necesario tamponar el agua cuando
se usa en la anestesia de los peces.
El efecto secundario más importante es
la hipoventilación, la cual es dependiente
de la dosis administrada.
Mon itor iz ación
P l ano anest ési co
Hay varias tablas publicadas para describir
los planos anestésicos en el pez, pero no
se ha llegado a ningún consenso debido a
que los signos pueden variar según la es-
pecie y los fármacos utilizados (Oikawa y
col., 1994; Myszkowski y col., 2003; Detar
y Mattingly, 2004).
En la gran mayoría de los peces, la in-
ducción (si se usa anestesia por inmersión)
F. 3
dura unos 5-10 minutos. En esta fase, los
movimientos natatorios, la frecuencia res-
piratoria y le respuesta a los estímulos dis-
minuyen. Cuando el pez está en un plano
anestésico ligero se pierde el equilibrio y no
hay respuestas a estímulos externos. En pla-
no quirúrgico, hay relajación muscular total
y disminución de la frecuencia respiratoria.
Si se aprieta con firmeza la base de la cola
no debe haber respuesta (Neiffer, 2007).
Algunas especies pasan por una fase de
excitación y otras reaccionan con movi-
mientos parecidos a la tos cuando se intro-
ducen en soluciones con altas concentra-
ciones de anestésicos, debido a irritación
de las agallas (Neiffer, 2007).
Sis t e ma c a rdiop u l m o n a r
La frecuencia respiratoria corresponde al
número de movimientos del opérculo por
minuto. La frecuencia cardiaca puede ser
monitorizada mediante el posicionamien-
to de un monitor Doppler directamente
sobre el corazón. Si el pez es grande, a ve-
ces, se puede detectar mediante visualiza-
ción el latido cardiaco.
Los peces tienen una frecuencia car-
diaca y respiratoria menor que animales
terrestres del mismo tamaño cuando están
anestesiados (Stetter, 2001).
Otros parámetros que se suelen moni-
torizar son el tono mandibular, el color de
las aletas/agallas (si están pálidas puede in-
dicar hipoxemia, hipotensión o hipovole-
mia), y la respuesta al estímulo quirúrgico.
F.4
M a t eri al es necesari os FIGURA 3. Piedra difusora.
p a ra anest esi ar p eces
Para anestesiar peces podemos construir FIGURA 4. Contenedor con
dos tipos de circuitos anestésicos: recircu- solución anestésica.
lantes y no recirculantes.
En ambos casos, necesitaremos una serie
de materiales comunes:
1. Fuente de oxígeno. Puede provenir
de una botella de oxígeno con caudalíme-
tro al cual conectaremos un tubo plástico
que depositaremos dentro del agua. En su
defecto podemos usar piedras difusoras
(Figura 3) junto con una bomba de aire.
2. Agua proveniente del estanque/
tanque donde el pez vive normalmente.
Siempre que sea posible debemos usar
esta agua para anestesiar al paciente. Si
sólo disponemos de una pequeña cantidad,
debemos medir su pH y temperatura e in-
tentar reproducir estos parámetros. El agua
del grifo generalmente es clorada y por
tanto ácida, por lo que deberemos mini-
mizar el tiempo de contacto con esta agua.
3. Contenedores para la inducción, re-
cuperación y mantenimiento. Deben ser
lo suficientemente grandes para que el pez
pueda nadar (Figura 4).
4. Superficie para realizar la cirugía. Ge-
neralmente se usa gomaespuma, ya que es
fácil de cortar y crear la forma que más
nos interesa (forma de V) (Figura 5) aun-
que en su defecto podemos usar una pila
de toallas húmedas (Figura 6).
Si queremos fabricar un circuito no re-
circulante, necesitaremos bolsas de suero
(es mejor usar las que tienen tapón [Figu-
ras 7 y 8] ya que se pueden rellenar más fá-
cilmente; si no, podemos cortar la esquina
[5
F. 5 F.6
FIGURA 5. Gomaespuma en de una bolsa de suero normal y utilizar un
forma de V. embudo para rellenarlas) y un gotero. Si el
pez es grande, se debe conectar una pieza
FIGURA 6. Contenedor con en forma de Y al final del gotero para faci-
toallas húmedas. litar la perfusión de ambas agallas. Si el pez
es pequeño se puede introducir la punta
final del gotero en la boca directamente.
Para construir un circuito recirculante
simplemente necesitamos una bomba su-
mergible (de las que se usan en los tanques
para recircular el agua). La bomba se co-
necta a un tubo de un diámetro adecuado
para la boca del pez.
En ambos casos, el flujo de agua que se
debe suministrar al pez es de 1-3 L/Kg/
min. Si administramos menos probable-
mente no vamos a irrigar bien las agallas,
causando hipoxia. Si proporcionamos un
flujo mayor, el agua no sólo se va a distri-
buir hacia las agallas sino también hacia el
sistema digestivo, causando dilatación del
estómago.
CA S O CL Í N I C O 1
Sweetie es una carpa dorada (Carassius
auratus) de dos años de edad que se pre-
senta en el hospital con una historia de
tres semanas de distensión abdominal. Fue
comprada en un centro comercial y desde
entonces vive en un estanque de agua dul-
ce con otros 9 peces. El agua del estanque
proviene de un pozo y es filtrada antes
de llegar al estanque. La propietaria limpia
regularmente el filtro. El estanque no tiene
luces artificiales ni calefacción. El agua del
6]
estanque no se controla con tests de pH u
otro tipo. Los peces se alimentan tres veces
al día con una dieta comercial apropiada.
Ninguno de los otros peces presenta pro-
blemas de salud.
Durante las tres últimas semanas, el ab-
domen de Sweetie ha ido creciendo, come
menos y la dueña la encuentra más decaída.
Sweetie tiene problemas de orientación y
casi todo el tiempo nada boca arriba.
Los diagnósticos diferenciales son ascitis,
lipidosis hepática o hepatomegalia, neo-
plasia, abscesos, estasis folicular, e impac-
tación fecal.
Se realizó una ecografía en la cual se
observaron una gran cantidad de quistes
rellenos de líquido, por lo que se sospechó
de estasis folicular (Figura 9). La dueña ac-
cedió a realizar una ovariectomía.
El día de la cirugía, Sweetie pesaba 1
Kg y presentaba una respiración y una fre-
cuencia cardiaca normal para su especie.
Se procedió a medir el pH, la tempera-
tura y la concentración de oxígeno en el
agua del tanque en el que venía, siendo
estos 7,8; 23,5ºC y 98,4% respectivamente.
Empleando agua del tanque que apor-
tó la dueña se preparó una disolución de
MS222 de 100 mg/L para la inducción,
una disolución de MS222 de 75 mg/L
y un tanque de agua limpia para la re-
cuperación. Las disoluciones de MS222
fueron tamponadas a un pH de 7,7 con
bicarbonato de sodio (generalmente
es necesaria una proporción de 2:1 –
Bicarbonato:MS222-). En los tres tanques
se administró oxígeno con una botella y a
un flujo de 3 L/min.
F. 7
F.9 (vid e o )
Cuando todo estuvo preparado, se intro-
dujo a Sweetie en el tanque de inducción,
donde se dejó hasta que se notaron los pri-
meros signos de anestesia (reducción del
movimiento opercular, reducción de los
movimientos natatorios) lo que ocurrió a
los 5 minutos.
Una vez anestesiada se pasó al tanque de
mantenimiento, donde se colocó encima
de un trozo de gomaespuma con forma
de V. En el tanque se colocó una bomba
de agua sumergible que se programó para
proporcionar 2 L/min de flujo. La bomba
se conectó a un tubo plástico, cuyo extre-
mo se introdujo en la boca del paciente
(Figura 10).
La respiración se monitorizó contando
el movimiento opercular (10-20 respira-
ciones por minuto) y la frecuencia cardiaca
con un monitor Doppler colocado encima
del corazón (60-90 latidos por minuto).
Durante la cirugía, se presentó una bra-
dicardia de 40 latidos por minuto y una
F.8
F.10 ( video)
hipoventilación de 5 respiraciones por FIGURA 7 - 8.
minuto, que se trató aligerando el plano Bolsas rellenables.
anestésico (proporcionando agua limpia
del tanque de recuperación en vez del FIGURA 9. Ecografía.
agua del tanque de mantenimiento).
Como analgésico se administró butor- FIGURA 10. Pez intubado.
fanol 0,4 mg/Kg IM y como antibiótico
enrofloxacina 5 mg/Kg subcutáneo (SC).
Desgraciadamente, cuando se realizó la
celiotomía se descubrió que la patología
era tumoral y que estaban afectadas la ve-
jiga natatoria, útero, ovarios y estructuras
adyacentes. Se decidió tomar muestras del
tumor y concluir la operación.
Cuando el procedimiento acabó, Swee-
tie se pasó al tanque de recuperación don-
de permaneció media hora, hasta que sus
constantes vitales y comportamiento vol-
vieron a la normalidad (Figura 11).
Sweetie fue dada de alta al día siguiente
de la operación con una prescripción de
antibióticos durante 5 días.
[7
F.11 (vid e o ) F.12
FIGURA 11. Recuperación. CA S O CL Í NIC O 2
FIGURA 12. Línea de oxigeno
del hospital. Mindy es una carpa dorada (Carassius au-
ratus) de 8 años de edad que se presenta en
el hospital con una historia de exoftalmos
en el ojo derecho desde hace una sema-
na. Fue comprada en un centro comercial
y desde entonces vive en un estanque de
agua dulce con otros 5 peces. El agua del
estanque procede de un pozo y la dueña
hace pruebas regulares del pH, nitritos, ni-
veles de hierro y dureza del agua. El agua
es oxigenada mediante plantas y un filtro.
Diez días atrás la dueña limpio el estan-
que y durante la limpieza colocó los peces
en un cubo grande con agua del estanque.
Dos o tres días después la dueña percibió
que el ojo de Mindy parecía inflamado.
Durante esta semana, la dueña ha estado
observando a Mindy y la inflamación en
el ojo ha ido a peor, presentando ahora un
marcado exoftalmos y secreción purulenta
en el canto lateral del ojo.
Los diagnósticos diferenciales son absce-
so o tumor ocular. Debido al mal estado
del ojo la dueña autorizó la enucleación
del ojo afectado.
El día de la cirugía Mindy pesaba 250
gr y presentaba una respiración y una fre-
cuencia cardiaca normal para su especie.
Se procedió a medir el pH, la tempera-
tura y la concentración de oxígeno en el
agua del tanque en el que venía, siendo
estos 7,2; 24ºC y 96% respectivamente.
Con agua del tanque se prepararon so-
luciones de 10 mg/L (inducción) y 2,5
mg/L (mantenimiento) de alfaxalona y un
8]
tanque de recuperación con agua limpia.
Los tanques de inducción, mantenimien-
to y recuperación se oxigenaron mediante
el uso de la línea de oxígeno del hospital
(Figura 12).
Tras prepararlo todo, se introdujo a
Mindy en el tanque de inducción (Figu-
ra 13). Pasados 10 minutos Mindy apare-
cía sedada pero aún reaccionaba mucho
al intentar sacarla del tanque. Se decidió
entonces aumentar la concentración de
alfaxalona a 15 mg/L. Como tampoco
fue suficiente, se incrementó aún más la
concentración hasta 20 mg/L.
Cuando Mindy mostró signos de es-
tar correctamente anestesiada se pasó a
un tanque con toallas húmedas. La solu-
ción de mantenimiento se dividió en dos
partes, que se concentraron hasta 5 y 10
mg/L respectivamente. Estas soluciones
se introdujeron en bolsas de suero relle-
nables y se conectaron con un gotero. El
extremo final del gotero se conectó a un
catéter urinario 8F cortado (longitud final
de 5 cm) y éste se introdujo en la boca del
animal. La solución de mantenimiento fue
administrada con un flujo de 1L/Kg/min.
La respiración se monitorizó obser-
vando el movimiento opercular (20-40
respiraciones por minuto) y la frecuencia
cardiaca mediante el uso de un monitor
Doppler colocado sobre del corazón (50-
60 latidos por minuto) (Figura 14).
Como analgésico se administró morfina
5 mg/Kg IM y como antibiótico enro-
floxacina 5 mg/Kg SC.
Cuando acabó el procedimiento (Figuras
15 y 16), Mindy se pasó al tanque de re-
F.13
F.15 (vid e o )
cuperación donde permaneció media hora,
hasta que sus constantes vitales y comporta-
miento volvieron a la normalidad.
La única complicación que Mindy ex-
perimentó durante el procedimiento fue
una hipoventilación tras pasar al tanque de
recuperación. La complicación se solven-
tó con respiración asistida, que consiste en
ayudar al pez a nadar hacia delante (para
evitar un flujo reverso en las branquias).
Tras un minuto Mindy recuperó el mo-
vimiento opercular normal y continuó
nadando sola.
Mindy fue dada de alta al día siguiente
de la operación con una prescripción de
antibióticos durante 5 días.
DISCUSIÓN
El MS222 o metansulfonato de tricaína
es un anestésico muy usado en las pisci-
factorías y laboratorios ya que es fácil de
F.14 ( video)
F.16
usar y está aprobado por la Organización FIGURA 13. Tanques de
de las Naciones Unidas para la Alimenta- inducción.
ción y la Agricultura (para la sedación y
transporte de los peces, http://www.fao. FIGURA 14. Respiración
org/docrep/009/af000e/af000e06.htm), asistida.
por la Comisión Europea de la Dirección
General de Medio Ambiente, Seguridad FIGURA 15. Detalle de la
Nuclear y Protección Civil (para eutana- cirugía.
sia, Close y col., 1997) y por la Agencia
Europea del Medicamento (para aneste- FIGURA 16. Ojo enucleado.
sia, http://www.ema.europa.eu/docs/
en_GB/document_library/Maximum_
Residue_Limits_-_Report/2009/11/
WC500015660.pdf). El gran problema
que presenta es que es un fármaco bas-
tante caro y su margen de seguridad no
es muy alto (concentraciones de 100-125
mg/L producen anestesia, sin embargo,
concentraciones de 250 mg/L son usadas
para eutanasia).
La alfaxalona, por otro lado, no está
aprobada todavía por ninguna organi-
zación para su uso en peces ya que hace
[9
 poco tiempo que salió al mercado y su uso
principal ha sido en pequeños animales. Su
precio no es muy elevado, está disponible
en casi todas las clínicas españolas y hay
información científica publicada respecto
a su uso en carpas doradas (Bauquier y col,
2013; O´Hagan y Raidal, 2006) y carpas
Koi (Minter y col, 2014 en anestesia por
inmersión y Bailey y col., 2014 adminis-
trado de forma IM). La bibliografía indica
que la alfaxalona, cuando es administrada
por inmersión, produce sedación y/o anes-
tesia de buena calidad, rápida, fiable y sin
mortalidad asociada. Cuando es adminis-
trada IM, el grado de sedación/anestesia
es muy variable, de larga duración y hay
un riesgo de mortalidad del 33% cuando
se administra a 10 mg/Kg.
Los dos casos clínicos que hemos pre-
sentado explican de forma clara y sencilla
el uso de ambos fármacos y los efectos
secundarios que se pueden derivar de su
uso. Si bien el MS222 produce anestesia
de buena calidad, la autora prefiere el uso
de alfaxalona en peces debido a su gran
facilidad de preparación, su ausencia de
toxicidad para el paciente y el veterinario,
coste reducido y disponibilidad en la clí-
nica veterinaria.
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Protocolo de anestesia y analgesia para
un conejo con fractura de columna:
Caso clínico
Díaz-Caneja Domínguez, Danae
González Fernández-Cid, J.V.
Clínica Veterinaria Exóticos
clinicaexoticos@hotmail.es
RE S U M E N
Ya de por sí, la anestesia en conejos supo-
ne para los anestesistas algo más de estrés
añadido que cuando se trata de otras espe-
cies; si a esto le sumamos la complejidad
de la cirugía y que se trata de un animal
pediátrico de apenas 700 gramos de peso,
se complica un poco más el manejo del
paciente. En este caso optamos por una
anestesia general con mantenimiento del
animal intubado y administración de iso-
fluorano como gas inhalatorio, y para el
manejo analgésico nos decidimos por la
aplicación de una epidural, tanto para su
control intraoperatorio como postope-
ratorio temprano. El animal permaneció
durante toda la intervención en ventila-
ción espontánea y se despertó de forma
suave pero muy rápida. En el periodo
postoperatorio se mantuvo con AINES y
gabapentina, y durante los primeros días
con un opioide. Después de 3 meses de
reposo relativo y administración de gaba-
pentina, el paciente se reintervino para la
retirada del material quirúrgico sin mayo-
res incidencias. En esta ocasión elegimos
una sedación profunda sin intubación y
completamos la analgesia con lidocaína
local infiltrada e instilada. Actualmen-
te el animal se encuentra en periodo de
rehabilitación, ha recuperado bastante el
déficit neurológico pero todavía no lo su-
ficiente, sigue en clínica.
I NT ROD U C C I ÓN
Las fracturas de columna en conejos son
patologías que nos encontramos con re-
lativa frecuencia en nuestra actividad
clínica. Son animales cuyo esqueleto
es considerablemente más delicado en
comparación con su masa muscular (el
esqueleto representa el 7-8% de su peso
corporal, mientras que la musculatura su-
pone más del 50%), eso unido a su ca-
rácter nervioso y asustadizo hace que, en
determinadas situaciones, activen toda su
potencia muscular y sus huesos no sean
capaces de amortiguar determinados gol-
pes. Movimientos bruscos y fuertes como
patadas de aviso, maniobras de escape
cuando los inmovilizamos, saltos incon-
trolados desde grandes alturas, caídas de
objetos sobre ellos o “ataques” de otras
mascotas son algunos de los ejemplos ha-
llados como causantes de esta patología.
En la mayoría de los casos el pronóstico
es bastante malo, encontrándonos incluso
escalones completos en la columna (Figu-
ra 1) que seccionan la médula espinal y
en los que se hace necesaria la eutanasia
humanitaria del animal de manera inme-
diata o cuando la lesión es menos brusca,
tras varios días de ausencia de respuesta al
tratamiento médico. Su columna vertebral
está formada por 7 vértebras cervicales, 12
vértebras torácicas (algunos presentan 13),
7 vértebras lumbares y 4 sacras. Aunque
la mayor parte de las fracturas ocurren a
nivel L6-L7, sobretodo en animales jóve-
nes, en nuestro caso se produjo en T-10.
La médula espinal llega en un elevado
[ 11
F. 1
F.2B
FIGURA 1. Radiografía de
tipo de fractura de columna
más frecuente (no de este
caso clínico).
FIGURA 2. Radiografías
latero-lateral (A) y dorso-
ventral (B) que muestra la
fractura en T10, y detalle
ampliado de la vértebra (C).
12 ]
F.2A
F.2C
porcentaje de individuos (alrededor del
80%) hasta la segunda vértebra sacra, mu-
cho más que en el resto de especies, por lo
que debemos tenerlo en cuenta a la hora
de administrar fármacos por vía epidural.
CA S O CL Í N I C O
Nuestra paciente es una coneja Toy llama-
da Suchard, de 5 meses de edad y 705 gr.
de peso que acude a consulta tras haber
sufrido un accidente con otra mascota de
la familia: un perro de raza labrador que
jugando acabó pisándole la columna. El
accidente ocurrió dos días antes, acudie-
ron a un centro de urgencias donde se le
administró meloxicam y al día siguiente
a su veterinario habitual, donde se rea-
lizaron algunas pruebas no concluyentes
antes de remitirlo a nuestro centro. Los
propietarios comentan que ha comido,
bebido, orinado y defecado durante todo
el día anterior. En la exploración clínica el
animal se encuentra en decúbito esternal,
completamente consciente y con la cabe-
za erguida, pero sin capacidad de mante-
nerse en estación, con la actividad motora
voluntaria y la propiocepción abolidas,
el reflejo nociceptivo profundo presente
aunque con respuesta muy leve, y sobre-
distensión de vejiga por incapacidad de
micción voluntaria (que sí vacía al ejer-
cer presión suave y constante sobre ella).
Probablemente ha estado miccionando
por rebosamiento. En el resto de explora-
ción el animal presenta ligera taquicardia,
presumiblemente por dolor, auscultación
pulmonar normal y buen estado de hi-
dratación.
Realizamos radiografías simples, en la
latero-lateral no se aprecia ninguna lesión,
pero en la ventro-dorsal se aprecia la frac-
tura en diagonal del cuerpo vertebral T10
(Figura 2). Se remite al Centro Veterina-
rio Mediterráneo para la realización de
F.3 (vid e o )
un TAC que confirma el diagnóstico: “Se
observa una fractura múltiple de ambos lados
del arco vertebral que provoca un estrechamiento
del canal vertebral a este nivel. Se trata de una
lesión extradural compresiva consistente con frac-
tura vertebral” (Figura 3). Durante todo el
proceso preoperatorio el animal es medi-
cado con meloxicam a 0,35 mg/Kg/12h,
metoclopramida a 0,5 mg/Kg/8h y gaba-
pentina a 20 mg/Kg/8h. Aun no siendo
un pronóstico demasiado esperanzador, los
propietarios deciden operar.
Pro to c o lo d e a n e s t e s i a
y a na lg e s ia
Para un primer manejo, el animal se pre-
medica con medetomidina a 0,1 mg/Kg
y ketamina a 6 mg/Kg de forma intra-
muscular. Cuando ya está relajado se pro-
cede a la cateterización de la vena cefálica
con un catéter 24G. Se completa la pre-
medicación con midazolam a 1 mg/Kg y
buprenorfina a 50 µg/Kg intramusculares
y meloxicam a 0,3 mg/Kg subcutáneo.
A los 10 minutos el animal se encuentra
en un plano lo suficientemente profun-
do como para manipularlo y preparar el
campo quirúrgico, rasurando ampliamen-
te desde la zona lumbo-sacra hasta las
primeras vértebras torácicas. Preoxigena-
mos sin mascarilla, con el circuito en las
proximidades de la nariz, pero sin llegar
a contactar (muchos conejos entran en
apnea simplemente al sentir flujo del oxí-
geno). Preparamos un tubo del número 2
sin cuff con un par de gotas de lidocaína
al 2% en su interior y simulamos una in-
F.4
tubación para depositar la lidocaína justo FIGURA 3. Imágenes del TAC
en la glotis. En este momento se valora de la zona afectada.
la profundidad anestésica: no tiene refle- (Imágenes cedidas por el Hospital
jo palpebral ni corneal, pero sí realiza un Veterinario Mediterráneo).
movimiento deglutorio al depositar la li-
docaína en la glotis. Para conseguir el pla- FIGURA 4. Paciente tras
no suficiente que permita la intubación, intubación y marcaje de la
preparamos 10µg/Kg más de medeto- zona quirúrgica.
midina diluida con suero fisiológico en
relación 1/10 y vamos administrando de
forma intravenosa lenta hasta efecto. Pro-
cedemos a su intubación a ciegas, en este
caso, debido al tamaño del paciente, pre-
paramos el endoscopio rígido por si fuera
necesario, pero la intubación se realiza sin
problemas (Figura 4); sin embargo, en la
discusión comentaremos alguna pequeña
complicación que se solucionó antes de
comenzar el procedimiento quirúrgico.
Conectamos al animal a una T de Ayre
con un flujo de 1 litro/min de oxígeno
100% y mantenemos con isofluorano al
2%, comenzamos también con fluidote-
rapia a 5 ml/Kg/h con Ringer Lactato.
Preparamos el campo para realizar la epi-
dural, en la que administramos 0,2 ml/
Kg de lidocaína al 2% y 0,1 mg/Kg de
morfina, diluyendo con suero fisiológico
hasta un volumen de 0,3 ml/Kg, ya que
el volumen resultante era muy pequeño y
necesitábamos llegar hasta la T10; utiliza-
mos agujas medulares 22G de 0,7x40mm
(Figura 5). Tras esperar 5 minutos para
que hiciera efecto la epidural, se coloca
al animal con una toalla bajo el tórax para
inclinarlo ligeramente y evitar el peso de
las vísceras sobre el diafragma. Procede-
mos a su monitorización mediante elec-
[ 13
F. 5
F.6B
FIGURA 5. Aplicación de
epidural.
FIGURA 6. Radiografías
latero-lateral (A) y ventro-
dorsal (B) para localización
precisa de la zona afectada.
FIGURA 7. Abordaje
quirúrgico que expone el
foco de fractura.
14 ]
F.6A
F.7
trocardiograma, saturación de oxígeno,
capnografía, análisis de gases anestésicos
y temperatura. Durante todo el procedi-
miento se mantuvo al animal en ventila-
ción espontánea permaneciendo estables
tanto la pulsioximetría como la capnogra-
fía. Controlamos la temperatura mediante
una manta térmica eléctrica y, al no ser
una cirugía visceral, se mantuvo en nive-
les aceptables a pesar del pequeño tamaño
del animal. Durante la primera parte de la
cirugía el mantenimiento con isofluorano
se realizó a 1,5%, pero el animal, a pesar
de no mostrar aumentos significativos en
la frecuencia cardiaca ni respiratoria, con-
servó el reflejo palpebral. Dado el carácter
“explosivo” de estos animales, su rápido
metabolismo de los fármacos preanestési-
cos y la delicadeza que requería la cirugía,
se decidió aumentar el plano anestésico
y mantenerlo a 2% para evitar cualquier
tipo de movimiento voluntario.
P rocedimien to qu ir ú r gico
Una vez preparado el campo quirúrgico
con el protocolo habitual de esteriliza-
ción, procedemos a localizar con exacti-
tud la lesión mediante radiografías simples
y la colocación de agujas hipodérmicas en
las apófisis espinosas de las vértebras ad-
yacentes (Figura 6). Una vez identificada
la vértebra afectada marcamos con rotula-
dor permanente la zona de abordaje. Éste
se realiza por la línea media dorsal, dise-
cando la musculatura y ayudándonos de
pinzas de Gelpi y gasas para mantener la
hemostasia y exponer el foco de fractu-
ra (Figura 7). Procedemos a la retirada de
un fragmento vertebral suelto que se en-
contraba presionando la médula espinal.
A continuación se estabiliza la columna
colocando dos agujas de kirschner en las
apófisis espinosas de T11 y T9, que debi-
do a la poca consistencia ósea por tratarse
de un gazapo, pudieron ser colocadas ma-
F. 8
nualmente con el mango Jacobs sin ayuda
del taladro quirúrgico (Figura 8). Las agu-
jas fueron unidas entre sí por dos cerclajes
en cruz para darles estabilidad. Posterior-
mente se procedió a cerrar los planos qui-
rúrgicos con sutura reabsorbible monofi-
lamento PDO 3/0 para capas profundas y
nylon 3/0 para cerrar piel.
Pos to p e ra to rio
El procedimiento completo duró algo
más de dos horas, desde la primera par-
te de la premedicación hasta el cierre del
vaporizador de isofluorano. Revertimos
el midazolam con flumacenilo a 0,1 mg/
Kg de forma subcutánea. El animal se
despertó y reanimó muy rápido, a escasos
minutos de retirar el gas anestésico fue ex-
tubado y en media hora ya estaba con el
tercio anterior incorporado y empezando
a comer algo de heno (ver Figura 9). Ini-
ciamos la pauta de tratamiento estableci-
da para los próximos 4 días, que incluía
la administración de ranitidina 3 mg/
Kg/12h, metoclopramida 0,5 mg/Kg/8h,
sulfadiazida-trimetropim 30 mg/Kg/12h,
meloxicam 0,2 mg/Kg/12h, gabapenti-
na 20 mg/Kg/8h y buprenorfina 50 µg/
Kg/12h. Al día siguiente el animal es dado
de alta de hospitalización para continuar
con el tratamiento en casa y enseñamos a
los propietarios a vaciar la vejiga. A los 4
días ya empieza a mover algo las extremi-
dades posteriores y a miccionar de forma
voluntaria. Mantenemos con gabapentina,
meloxicam y sulfamidas hasta la retirada
de puntos a los 10 días de la cirugía y a
F.9
partir de ese momento únicamente con FIGURA 8. Colocación agujas.
gabapentina. En los dos meses posteriores,
la recuperación del déficit neurológico FIGURA 9. Paciente en el
es lenta y escasa pero constante, evolu- postoperatorio temprano.
cionando desde el decúbito esternal con
sólo la cabeza erguida, a estar «sentada».
La propiocepción y la movilidad de la
extremidad posterior derecha están muy
recuperadas, sin embargo, la propiocep-
ción de la izquierda sigue muy retrasada.
Se realizan radiografías para ver el estado
de osificación de la vértebra y decidimos
retirar el material quirúrgico.
R e t i r ada del mater ial
q u i r ú r gico
Esta vez realizamos un protocolo anes-
tésico más ligero. En estos momentos el
animal pesa 915 gr., administramos me-
detomidina 0,1 mg/Kg, midazolam 1
mg/Kg y buprenorfina 50 µg/Kg. Como
suplemento analgésico se administró li-
docaína 0,2 ml/Kg al 2% diluida en suero
fisiológico, la mitad infiltrada de forma
subcutánea en el lugar de la incisión y la
otra mitad instilada sobre la columna y la
musculatura una vez retirado el material
y antes de cerrar los planos quirúrgicos.
No se procedió a la intubación del animal
por dos motivos, el procedimiento iba a
ser muy corto y el animal presentaba mu-
cho contenido alimenticio en la boca con
el consiguiente riesgo de una neumonía
por aspiración (aunque se procedió a su
limpieza optamos por no arriesgarnos). Se
mantuvo con mascarilla al principio sólo
con oxígeno y posteriormente fuimos
[ 15
F.10 (vid e o )
F.12A
FIGURA 10 Y 11.
Evolución a los 2 meses de
la cirugía y rehabilitación.
FIGURA 12. Radiografías
latero-lateral (A) y
ventro-dorsal (B) tras retirada
del material quirúrgico.
16 ]
F.11 ( video)
F.12B
aumentando el vaporizador de isofluora-
no de 0,5% en 0,5% cada 5 minutos has-
ta llegar al 2%. El anestésico inhalatorio
fue bien tolerado y no se produjo nin-
guna apnea durante los 20 minutos que
duró la intervención. Durante el nuevo
postoperatorio volvimos a mantenerlo
con meloxicam, gabapentina y dos an-
tibióticos (doxiciclina y metronidazol),
debido a que presentaba dermatitis en las
extremidades posteriores y zona perineal
por contacto con la orina. Actualmente
estamos en proceso de rehabilitación, fa-
voreciendo la extensión de las caderas y
ayudando a caminar con ayuda de cintas
(Figura 10 y 11).
DI S CUSI ÓN
El no haber recuperado más el déficit
neurológico puede tener varias causas;
que la lesión medular ya fuera irreversible
desde el principio, que se perdieron va-
rios días previos al diagnóstico completo
y al tratamiento quirúrgico que pudieron
agravar la lesión medular, y que, al faltar
un pequeño fragmento de vértebra y no
poder colocar otro tipo de material qui-
rúrgico más adecuado para estabilizar el
cuerpo vertebral (debido al tamaño y
morfología de los huesos del animal), éste
soldó presentando una pequeña angula-
ción (Figura 12). A pesar de ello, el animal
no presenta dolor, micciona de forma vo-
luntaria, se incorpora y se mueve por toda
la habitación, por lo que estamos satisfe-
chos con el resultado.
La elección del protocolo analgésico
se debe a varias razones. Utilizamos la
buprenorfina en conejos durante las ci-
rugías porque con opioides puros hemos
observado una duración mucho más cor-
ta que la esperada en otras especies. En
numerosas ocasiones, al premedicar con
petidina o con metadona, el plano anes-
tésico cambiaba de forma muy brusca y
temprana (especialmente con la petidina).
Sin embargo, con la buprenorfina a dosis
altas, al ser su duración y potencia dosis-
dependiente, nos confiere una anestesia
más lineal y estable a lo largo de toda la
cirugía. Otro motivo para elegir la bu-
prenorfina es intentar reducir los efectos
secundarios digestivos (más marcados en
opioides puros), ya que una de las prin-
cipales complicaciones postoperatorias
en los conejos son los éstasis o cólicos di-
gestivos. En ocasiones sí usamos opioides
puros, como el tramadol, pero principal-
mente en periodos postoperatorios o do-
lores crónicos muy fuertes (como ocurre
en procesos dentales). Como la buprenor-
fina puede no ser suficiente en determi-
nadas cirugías, en la mayoría de los casos
lo que aplicamos es una analgesia multi-
modal, mediante distintos fármacos que
actúan como analgésicos por vías diferen-
tes. Utilizamos técnicas loco-regionales
(epidurales, bloqueos, infiltraciones...)
con lidocaína o bupivacaína o una com-
binación de las dos, en función del efecto
y la duración deseada, asociada o no a un
opioide (generalmente morfina por dura-
ción); un AINE, aunque en animales con
alteraciones renales a veces es sustituido
por una dosis baja de corticoides; el efecto
analgésico visceral de la medetomidina y
el cutáneo de la ketamina durante la ciru-
gía; y en ocasiones combinamos también
el efecto de otros fármacos como la gaba-
pentina o la pregabalina y el metamizol
magnésico, principalmente en el periodo
postoperatorio.
La intubación es siempre un momento
muy crítico en la anestesia de un cone-
jo, se realiza mayoritariamente «a ciegas»,
por palpación de la glotis con la punta del
tubo, observación del vaho característico
que se produce en la espiración y/o sentir
la corriente del aire espirado. Son anima-
les generalmente muy pequeños, altamen-
te estresables y con un metabolismo muy
rápido que predispone a situaciones de hi-
poxemia con mucha facilidad, por lo que
supone el momento de mayor mortalidad
anestésica. Si el animal está demasiado
profundo tiende a hipoventilar debido a
su pequeña capacidad pulmonar (volumen
tidal de 4-6 ml/Kg), influyen mucho el
posicionamiento del animal (es frecuente
la compresión pulmonar por el peso de las
vísceras sobre el diafragma, especialmente
en animales obesos) y su respiración ex-
clusivamente nasal, por lo que la intuba-
ción debe realizarse con relativa rapidez.
Sin embargo, si el animal no está lo sufi-
cientemente profundo y es consciente de
la manipulación y la intubación, el estrés
desencadena una serie de procesos, como
la liberación de catecolaminas endógenas
(con efectos cardio-respiratorios dramáti-
cos), la disminución de la perfusión renal
y la filtración glomerular, la alteración
de la función digestiva e inmunosupre-
sión. Además de la posible aparición de
broncoespasmo y edema de glotis por
intentos repetidos de intubación cuando
el animal todavía mantiene movimientos
deglutorios. En nuestro caso clínico, la
intubación se realizó de forma suave y rá-
pida, sin embargo, cometimos el segundo
error más típico que puede dar compli-
caciones anestésicas, la longitud del tubo
(o introducción del tubo) era excesiva. Si
se observa la figura 6, se aprecia que se
ha producido una intubación bronquial
izquierda, quedando el pulmón derecho
hipoventilado y atelectásico. Por suerte,
la radiografía se tomó al poco tiempo de
intubar y pudimos solucionar el problema
a tiempo: Exteriorizamos lo necesario el
tubo endotraqueal, se colocó al animal en
posición esternal durante toda la cirugía
(por lo que no se comprimía un hemito-
rax más que el otro) y en anti-trendelen-
burg mediante toallas para que las vísceras
no comprimieran el diafragma. No eran
posibles maniobras de reclutamiento al-
veolar como tal porque usamos tubos sin
cuff, pero se realizaron varias ventilaciones
con presiones mantenidas (dentro de lo
que permitían las fugas entre el tubo y la
tráquea) y ligero palmoteo de las paredes
torácicas para ayudar a abrir los alveolos.
En las radiografías tomadas al final de la
cirugía el pulmón se apreciaba ya sin nin-
guna complicación, durante todo el pro-
cedimiento se mantuvieron estables tanto
la capnografía como la pulsioximetría y
en el periodo postoperatorio no apareció
ninguna secuela respiratoria.
[ 17
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18 ]
Anestesia en pacientes
con tumores cerebrales
Miguel Martinez
Chestergates Veterinary Specialists
mamfer2000@hotmail.com
INT RO D U C C I Ó N
La patología intracraneal con sus síntomas
neurológicos asociados es relativamen-
te frecuente y su incidencia aumenta en
los perros de edad media y avanzada. En
muchos casos se necesitan realizar prue-
bas diagnósticas que a menudo requieren
la intervención del anestesista (resonancia
magnética, electroencefalograma, etc.) y
en ocasiones, las opciones de tratamiento
incluyen la cirugía y la radioterapia, aso-
ciadas siempre a un procedimiento anes-
tésico (Figura 1 y 2).
Como es habitual, la evaluación de esta-
do de salud del paciente y su interacción
con el procedimiento anestésico (conside-
raciones anestésicas) es fundamental para
obtener resultados óptimos. Es recomen-
dable realizar un examen físico exhaustivo
con particular incidencia en el sistema car-
diovascular y el sistema nervioso (Tabla 1).
La realización de un análisis de sangre
(hematología, bioquímica, electrolitos y
acido-base) es importante para descartar
causas metabólicas de los síntomas neuro-
lógicos, así como otras alteraciones con-
Tabla 1. Evaluación cardiovascular y neurológica.
CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardiaca
Ritmo cardiaco
Calidad de pulso
Presencia de soplos
comitantes que puedan incrementar el
riesgo anestésico (mortalidad y compli-
caciones post-anestésicas). De entre todas
estas hay que destacar la medición de la
glucosa sanguínea, una prueba sencilla y
barata, pero a la vez imprescindible previo
a la anestesia de estos pacientes. Cualquier
alteración detectada en la analítica debe
ser valorada en cuanto a su incidencia en
el protocolo anestésico y corregida siem-
pre que sea posible (Figura 3).
Previo al inicio de la anestesia hay que
conocer la medicación recibida por el perro
y su posible incidencia o interacción con el
procedimiento a realizar. Es frecuente que
el perro haya recibido antiepilépticos (fe-
nobarbital, bromuro potásico) y analgésicos
o antiinflamatorios (opiáceos, AINEs, cor-
ticoesteroides,…). En ocasiones, el animal
se puede beneficiar de la administración de
estos fármacos para estabilizar su condición
clínica de cara al procedimiento anestésico.
Hay que recordar que la preparación pre-
via del paciente de forma adecuada reduce
enormemente del riesgo anestésico y me-
jora las posibilidades de éxito de cualquier
procedimiento requerido (las prisas no son
buenas compañeras).
NERVIOSO
Convulsiones
Nivel de alerta
Déficits de pares craneales
Marcha y equilibrio
[ 19
F. 1 F.2
FIGURA 1. Resonancia A continuación describiremos una se-
magnética de un perro. rie de casos clínicos de craneotomía para
extraer tumores intracraneales. Esta serie
FIGURA 2. Meningiona de casos fue presentada y discutida en el
quístico T2. Congreso Mundial de Anestesia Veterina-
ria en Ciudad del Cabo, 2011.
MA NE J O A N E STÉ SI C O
DE 1 3 P E R ROS SOME TI D OS
A CR A NE OTOMÍ A
I n t ro d u c c i ón
Se analizaron retrospectivamente las fichas
anestésicas de 13 perros sometidos a cra-
neotomía para extraer un tumor cerebral.
Ma t e r i a l y métodos
Se obtuvo consentimiento informado
del propietario. Los perros, 7 machos y
6 hembras, edad (media± SD) 8±3 años,
peso 29±13 Kg, ASA 2-4 recibieron pred-
nisolona y fenobarbital previo a la ciru-
gía. Se premedicaron con medetomidina
y metadona IV seguido de propofol IV
a efecto para la intubación endotraqueal.
La anestesia se realizó con sevoflurano
con 100% O2 y una infusión continua de
medetomidina. Algunos perros recibie-
ron fentanilo, metadona o atracurio. Se
instauró ventilación mecánica durante la
cirugía para mantener un ETCO2 <5,3
kPa (40mm Hg) y suero fisiológico salino
0,9%. Se monitorizó Fc, fR, Pa, ETCO2,
ETSEVO, SpO 2 y temperatura. En el
20 ]
postoperatorio se administró paracetamol
y buprenorfina IV.
R esu ltados
Todos los perros fueron dados de alta del
hospital. La anestesia y cirugía duraron
174±30 y 112±31 minutos respectiva-
mente. La dosis de anestésicos administra-
dos fue la siguiente: medetomidina 4±2 μg
Kg-1, metadona 0,4±0,2 mg Kg-1, propofol
1,5±1,3 mg Kg-1 y ETSEVO 1,8± 0,5 %.
Los valores de las variables monitoriza-
das fueron: Fc 59±19 lpm, fR 13±5 lpm,
PAM 86±18 mm Hg, ETCO2 5,3±0,8
kPa (40±6mm Hg) and SpO2 97±3 %.
La temperatura al final de la anestesia fue
38,0±0,9 ºC, tiempo de extubación (me-
diana, rango) 10, 5-63 minutos y decúbito
esternal 19, 15-78 minutos. Las complica-
ciones más frecuentes fueron hemorragia
moderada y bradicardia.
C on clu sion es
El protocolo anestésico descrito propor-
ciona una estabilidad hemodinámica ex-
celente. La recuperación es rápida y suave
permitiendo una evaluación neurológica
temprana de los perros. Otros factores
como la localización del tumor y la expe-
riencia del cirujano posiblemente predi-
cen mejor la incidencia de complicaciones
postoperatorias.

F. 3
C o m e nta rio d e l a s e r i e
de c a s o s c línico s
Los tumores intracraneales afectan funda-
mentalmente a perros de edad mediana/
avanzada. Una vez realizado el diagnóstico
mediante resonancia magnética, en algu-
nos casos seleccionados es posible aplicar
un tratamiento quirúrgico con resultados
aceptables desde el punto de vista de la ca-
lidad de vida del paciente y la superviven-
cia. En ocasiones, el tratamiento quirúrgi-
co se puede combinar con la radioterapia
para mejorar los resultados. Este tipo de
procedimientos suelen estar reservados a
centros de referencia que poseen los me-
dios y la experiencia necesarios para llevar
a cabo las pruebas y tratamientos requeri-
dos en condiciones óptimas.
En general, el principal reto anestésico
de estos pacientes es optimizar y mante-
ner el delicado equilibrio entre la presión
y perfusión intracraneal. Al ser el cráneo
una cavidad de volumen fijo, cualquier
aumento en el volumen de los tejidos y
fluidos que contiene tendrá rápidamente
un efecto en la presión intracraneal. El
crecimiento de una masa intracraneal es
inicialmente amortiguado por una salida
progresiva de líquido cefalorraquídeo, que
mantiene el volumen intracraneal en nive-
les adecuados. Sin embargo, una vez este
mecanismo se agota, pequeños aumentos
en el volumen intracraneal (tumor) pro-
ducirán un aumento drástico de la presión
intracraneal (Figura 4). La consecuencia
directa de este aumento de presión es una
caída del flujo sanguíneo cerebral (entrega
PIC (mmHg)
80
60
40
20
0
Volumen intracraneal
F.4
de oxígeno y glucosa) que tendrá como FIGURA 3. Medición de la
consecuencia un daño a las neuronas. Es glucemia.
importante recordar que el tejido cerebral
es extremadamente sensible a la falta de FIGURA 4. Relación presión
oxígeno y glucosa debido a su alto ritmo intracraneal/volumen
metabólico y su poca capacidad de reserva. intracraneal.
En condiciones normales, la regula-
ción del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
está controlada por factores locales (ne-
cesidades metabólicas). Si las necesidades
metabólicas no se cubren, se produce una
vasodilatación cerebral que aumenta el
volumen sanguíneo y por tanto la entrega
de oxígeno y nutrientes. Los principales
factores que estimulan esta respuesta son
la hipoxia y la hipercapnia. En caso con-
trario, se produce una vasoconstricción.
La vasodilatación y vasoconstricción dan
lugar a una variación del volumen total
de sangre en el espacio intracraneal y por
tanto afectan al equilibrio presión-volu-
men-flujo.
La presión de perfusión cerebral (PPC)
viene determinada por la fórmula:
PPC = PAM – PIC
donde PAM es la presión arterial media
y PIC es la presión intracraneal. Es impor-
tante resaltar que presión y flujo no son
conceptos intercambiables y una presión
alta no es siempre sinónimo de un flujo
sanguíneo adecuado (P. ej., vasoconstric-
ción severa). Sin embargo, se puede decir
que en la mayoría de los casos, una PPC
[ 21
 F. 5
FIGURA 5. Monitorización por debajo de 50 mm Hg indicará una
intraoperatoria. perfusión cerebral insuficiente. En un ce-
rebro sano, el fenómeno de “autorregu-
lación” cerebral permite mantener una
PPC > 50 mm Hg dentro de un rango de
PAM de 50-150 mm Hg mediante ajustes
en el tono vascular cerebral. Sin embargo,
en casos de enfermedad intracraneal grave
(P. ej., tumor cerebral), la autorregulación
se pierde y la PPC depende directamente
del binomio PAM – PIC. Por lo tanto, si
la PAM (sistémica) es baja o la PIC sube
dramáticamente, la PPC se resiente y se
produce una lesión cerebral.
A nivel práctico, de la explicación an-
terior se deduce que en los pacientes con
presión intracraneal elevada (tumor intra-
craneal) que requieran ser anestesiados, el
mantenimiento de una presión arterial
sistémica adecuada y el control de la ven-
tilación (ETCO2) son de vital importan-
cia para proteger al tejido cerebral y evitar
complicaciones severas. En general, se re-
comienda una PAM alrededor de 80 mm
de Hg y un ETCO2 de 30-40 mm Hg.
A modo de ejemplo, si tenemos una PIC
elevada (P. ej., 20 mm Hg) de la ecuación
anterior se deduce que para mantener una
PPC > 50 mm Hg deberemos mantener
la PAM por encima de 70 mm Hg. Simul-
táneamente, la reducción del ETCO2 para
mantener una ligera hipocapnia produce
22 ]
una ligera vasoconstricción cerebral que
repercute inmediatamente en el volumen
intracraneal y consecuentemente reduce
la PIC (Figura 5).
En nuestra serie de casos, el uso de
corticoesteroides en los días previos a la
cirugía se justifica debido a su efecto an-
tiinflamatorio y su capacidad para reducir
el edema vasogénico inducido por el tu-
mor. Esto produce una evidente mejoría
sintomática a corto plazo en muchos casos
y crea unas mejores condiciones para la
anestesia. Los barbitúricos reducen la inci-
dencia de convulsiones y tienen un efecto
neuroprotector.
El uso de fármacos alfa2 agonistas en el
protocolo anestésico tiene varias ventajas.
Son fármacos con potente efecto sedante
y reductor de la cantidad de anestésico, de
forma que producen una anestesia más
equilibrada. Además, proporcionan anal-
gesia y una excelente estabilidad cardio-
vascular, evitando variaciones drásticas de
la presión arterial durante la intubación,
estímulo quirúrgico y recuperación. En
general, facilitan el mantenimiento de un
buen tono vascular y una PAM adecuada.
La combinación con analgésicos opiáceos
potencia la analgesia, aunque también
otros efectos no deseados como la hipo-
ventilación y la bradicardia. La hipoventi-
lación (hipercapnia) es de poca importan-
cia si se utiliza ventilación mecánica y la
bradicardia, si es excesiva y compromete
al paciente, se puede tratar farmacológica-
mente. Los fármacos alfa2 agonistas tienen
la desventaja de poder inducir el vómito,
que por ende incrementa la presión intra-
craneal de manera transitoria. Sin embar-
go, la incidencia es menor si se usan dosis
bajas por vía intravenosa. Ninguno de los
perros vomitó tras la premedicación.
La elección del agente inductor de la
anestesia es relativamente poco importan-
te. Lo fundamental es conseguir una pro-
fundidad anestésica suficiente para facilitar
la intubación endotraqueal sin producir
tos, vómito o una gran estimulación del
sistema nervioso autónomo. En este caso,
se utilizó propofol, pero otros anestésicos
como la alfaxalona también son adecuados.
El anestésico de mantenimiento elegi-
do es importante. La infusión continua
de propofol es una buena opción ya que
este anestésico reduce las necesidades me-
tabólicas del cerebro teniendo una acción
neuroprotectora. Además, no afecta a la
capacidad de autorregulación. Por el con-
trario, los anestésicos inhalados impiden
la autorregulación a partir de determina-
das dosis. Sin embargo, de entre ellos, el
sevoflurano es el que mejor mantiene la
PAM y además, por debajo de 1-1,5 CAM
(concentración alveolar mínima) permite
la autorregulación. La otra ventaja del se-
voflurano es la rapidez con que se puede
ajustar el plano anestésico y la excelente
recuperación, que permite una evaluación
neurológica temprana. Por estas razones,
elegimos el sevoflurano en porcentajes por
debajo de 1 x CAM como agente anesté-
sico de mantenimiento.
Para la fluidoterapia intraoperatoria de
mantenimiento se eligió la solución fi-
siológica salina al 0,9% debido a que es
isotónica y reduce la extravasación y el
edema si se compara con la solución Rin-
ger lactato. Los ritmos de infusión deben
ser moderados (2-5 ml/Kg/h). La pérdida
de volumen circulante por sangrado se re-
puso con bolos de coloide (pentastarch)
en proporción 1:1 cuando fue necesario.
Alternativamente, se pueden usar bolos
de soluciones cristaloides para reponer las
pérdidas por sangrado en proporción 1:3
(sangre:cristaloide).
La sospecha de aumento de la presión
intracraneal debe ser tratada inmediata-
mente mediante la reducción del ETCO2
y una optimización de la volemia y la
PAM. La taquicardia e hipertensión son
signos de aumento de la PIC. En última
instancia se produce el llamado reflejo de
Cushing caracterizado por vasoconstric-
ción severa (hipertensión) y bradicardia
refleja que debe ser tratado inmediata-
mente. Al control de la ventilación (hi-
perventilación e hipocapnia) añadiremos
la administración de fármacos hiperosmó-
ticos como la solución hipertónica sali-
na 2% (2-4 ml/Kg) o el manitol (0,5-1
g/Kg). Estos fármacos extraen agua del
compartimento extravascular y aumentan
la volemia con la consecuente mejora de
la perfusión cerebral. Su efecto suele ser
rápido, pero transitorio (horas). En algu-
nos casos, la descompresión quirúrgica
mediante craneotomía es la única opción
a corto plazo.
Para el postoperatorio se eligió una
combinación analgésica de buprenorfi-
na y paracetamol. La buprenorfina es un
opiáceo de potencia moderada con míni-
mo efecto sedante y depresor de la ven-
tilación. El paracetamol es un analgésico
con mecanismos de acción complejos. Es
compatible con el uso concomitante de
corticoesteroides. Posee un efecto blo-
queante de la enzima COX-3 que existe
en altas concentraciones en el cerebro de
los perros. La analgesia en todos los casos
se consideró adecuada con valores bajos
en las escalas de dolor.
Las recuperaciones fueron rápidas y
con complicaciones mínimas y todos los
perros fueron dados de alta del hospital
al cabo de 48-72 horas. El pronóstico a
corto plazo es excelente y la calidad de
vida también. Todos los perros eran capa-
ces de andar y presentaban una explora-
ción neurológica normal o con déficits
menores. Sin embargo, la supervivencia a
largo plazo es variable con recidivas tan
tempranas como 1 mes, aunque en otros
casos fueron superiores a un año. El sínto-
ma de recidiva más común fueron las con-
vulsiones. En el caso de los gatos, nuestra
experiencia indica que las complicaciones
intra y postanestésicas son más frecuentes
y normalmente debidas a hemorragia e
inflamación, con mortalidad que alcanza
hasta el 20%. Sin embargo, el pronóstico a
largo plazo de los supervivientes es mucho
mejor, con casos de remisión completa y
[ 23
F. 6 F.

FIGURA 6. Tumor intracraneal recidivas al cabo de 2-3 años. Algunos

T1 post gadolinio. gatos han sido incluso reintervenidos en Bibliografía
estos casos con muy buenos resultados
FIGURA 7. Recuperación (Figuras 6 y 7). 1. Hu, H et al. Systematic review of brain tumour
treatment in dogs. J Vet Intern Med, 2015.
post craneotomía. De nuestra experiencia podemos con- 2. Otto, K.. Physiology, pathophysiology and
cluir que con un manejo adecuado, la anaesthetic management in patients with neu-
anestesia de pacientes sometidos a cirugía rologic disease. Capítulo 28. Lumb & Jones, 5ª
intracraneal para extraer tumores cerebra- Edición, 2015.
3. Bekker A, et al. The effect of dexmedetomidine
les se puede llevar a cabo de forma exi- on perioperative hemodynamics in patients un-
tosa en la gran mayoría de los casos. Es dergoing craniotomy. Anesth Analg 2008.
fundamental una selección y preparación 4. Engelhard K, Werner Ch. Inhalational or intrave-
correcta de los casos, así como contar con nous anesthetics for craniotomies. Pro inhalational.
Current Opinion in Anaesth, 2006.
las instalaciones adecuadas y profesionales
bien formados y experimentados. La loca-
lización y tamaño del tumor posiblemente
juega un papel fundamental de cara al pro-
nóstico. Los tumores localizados en zonas
más rostrales (lóbulo olfatorio y frontal)
suelen ir asociados a mejores resultados y
menos complicaciones intra y postopera-
torias. La estirpe del tumor determina en
muchos casos su grado de infiltración local
y el pronóstico a corto y medio plazo. La
experiencia y habilidad de los profesio-
nales implicados (anestesista y cirujano)
también son factores a tener en cuenta de
cara al éxito del tratamiento.

24 ]
25 años
Al servicio del conocimiento
y de la práctica veterinaria.

Podríamos haberlo celebrado,

pero estábamos trabajando.
Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia veterinaria
2

26 ]