Capítulo 1

Anatomía y
Fisiología del Sistema
de Conducción

El sistema de conducción cardiaco o cardionector está

compuesto por tejido miocárdico altamente especializado en la
generación y transmisión del impulso cardiaco; sus células, carentes
de miofibrillas están rodeadas por el sarcolema, en cuyos extremos se
engruesa para unirse con otra célula -los discos intercalares-, los
cuales debido a su baja impedancia eléctrica favorece una rápida
conducción del estímulo de una célula a otra, de modo que la
velocidad de conducción es 6 veces más rápida en sentido longitudinal
que en el transversal, a esto se conoce como conducción anisotrópica.
El sistema de conducción está íntimamente relacionado con las otras
estructuras cardiacas: miocardio, válvulas y árbol coronario.

El sistema de conducción está formado por: (Figura 1.1)

- Nódulo sinusal o sinoauricular
- Haces internodales
- Unión aurículoventricular
- Tronco del haz de His
- Ramas derecha e izquierda del haz de His
- Fibras de Purkinje

El ciclo cardiaco se inicia con la despolarización espontánea

del nódulo sinoauricular (NSA), desde esta estructura la conducción
sigue por vías preferenciales de conducción intraauricular, son los
haces internodales; posteriormente, el impulso llega a la unión
aurículo-ventricular (UAV) donde sufre un retardo fisiológico,
seguidamente pasa por el haz de His y sus ramas hasta las fibras de
Purkinje, las cuales finalmente despolarizan ambos ventrículos casi
simultáneamente.
Figura 1.1. Diagrama del sistema de conducción y su relación con las
cavidades cardiacas.

NÓDULO SINUSAL
El NSA o nódulo de Keith y Flack es el marcapasos cardiaco,
por su mayor frecuencia de despolarización espontánea. Tiene la
forma de una coma, con una dimensión de 10-20 mm de largo y 5 mm
de espesor, es una estructura subepicárdica, localizada en la región
del sulcus terminalis, en la unión de la pared derecha de la vena cava
superior y aurícula derecha, en la región donde la porción trabeculada
de la orejuela derecha se une con la superficie lisa de la vena cava
superior. Su actividad eléctrica no puede ser registrada en el ECG de
superficie. Su presencia ya puede ser reconocida a las 11 semanas de
gestación.
Histológicamente se reconocen 3 grupos células: las nodales o
tipo P, las transicionales o tipo T y las auriculares. La tipo P son
pálidas, de 3-10 µm, ovoides, pobremente estriadas y con pocas
mitocondrias en comparación con el miocardio auricular adyacente,
estas células están agrupadas en una matriz fibrosa rodeando a la
arteria del NSA, y son las generadoras del impulso del cardiaco. Las
células T localizadas en la periferia del nódulo, son fusiformes, tienen
conexiones simples entre ellas; en tanto que, se relacionan con las
células auriculares mediante discos intercalares; las células T se
introducen en el miocardio auricular a manera de ramificaciones
proveyendo una vía funcional para la distribución del impulso sinusal.
Entremezcladas con estas células, algunos autores encontraron
células claras grandes, parecidas a las fibras de Purkinje. El tercer
tipo de células son las del miocardio auricular contráctil, cuyo tamaño
es de 10-15 μm.
 En los niños predominan las células tipo P, con el paso de la
edad se evidencia un gradual incremento de la matriz fibrosa con
tejido graso circundante. En los pacientes con enfermedad del NSA,
en la zona de las células transicionales hay gran cantidad de células
fibrosadas.
El NSA está irrigado por la arteria del nódulo sinusal, la cual
proviene en el 50-60% de los casos de la coronaria derecha, en el 40-
50% es rama de la circunfleja y en el resto de los casos la circulación
está compartida por estas arterias; muy rara vez está irrigado por una
arteria proveniente de la cruz del corazón.
HACES INTERNODALES
Desde el NSA el estímulo se propaga por las aurículas, la
primera en ser activada es la aurícula derecha, luego el septum
interauricular y finalmente la aurícula izquierda. Aunque existe
controversia sobre la existencia de vías preferenciales de conducción
internodal, la mayoría de los autores avalan su existencia, estos haces
están constituidos por células nodales tipo T y miocardio auricular,
tienen una mayor velocidad de conducción y despolarización y
potenciales de acción mas prolongados. Se describen tres haces
intenodales, el haz posterior o de Thorel transcurre en cercanías de la
crista terminalis, el medio o de Wenckebach, de trayecto variable, y el
anterior o de Bachman se dirige desde el borde anterior del NSA hacia
el tabique interauricular, dividiéndose en dos fascículos, uno que va a
la aurícula izquierda por detrás de la raíz aórtica y el otro que
discurre por el tabique interauricular hacia la unión AV, por este haz
la velocidad de conducción es más rápida, estos haces se
anastomosan entre sí por encima de la porción compacta del NAV. El
tiempo de conducción internodal es de 0,03 seg. y la velocidad de
conducción de 1000 mm/seg.
La onda P del ECG refleja la despolarización auricular. La des-
polarización de la aurícula derecha, al ser una cámara anterior, se
dirige hacia abajo y adelante; le sigue la despolarización de la aurícula
izquierda hacia la izquierda, atrás y abajo. A los fines prácticos, la
activación auricular por la dominancia de las fuerzas inferior y
posterior, es representada por un vector orientado a la izquierda,
abajo y atrás; éste, proyectado sobre el triángulo de Einthoven, es
paralelo a DII, razón por la cual es más alta en esta derivación. Las
ondas P de mayor altura son estímulos generados en la porción más
alta del NSA, como las que se ven en la taquicardia sinusal; en tanto
que, en la bradicardia sinusal el ritmo se origina en la porción baja del
NSA, razón por la cual la altura de la onda P es más baja.
 Normalmente el miocardio auricular y ventricular están
separa-dos por el cuerpo fibroso central, la única conexión normal
entre ambos es la unión aurículoventricular.

UNIÓN AURICULOVENTRICULAR
Aunque fue descripta inicialmente por Aschoff y Tawara como
un nódulo; conviene considerarla un área, de bordes no netamente
definidos, localizada por encima del anillo tricuspídeo, en el lado
derecho del septum interauricular y delante del ostium del seno
coronario. Hecha la aclaración y por su amplio uso nos referiremos a
ella como nódulo o unión AV (UAV) de modo indistinto. A ella área se
le conocen 3 zonas: zona de células transicionales, porción compacta
de la UAV y la porción penetrante del haz de His. La zona de células
transicionales, está formada por una mezcla de miocardio auricular,
haces internodales y sus interconexiones entre estos y la porción
compacta de la UAV; en esta zona se evidencian dos vías, la rápida
(beta) anterosuperior, de unos 2 mm corre por el tabique
interauricular cerca del tendón de Todaro; y la vía lenta (alfa) postero-
inferior, de 4 mm viene desde el piso del ostium del seno coronario a
lo largo del anillo tricuspídeo; la continuación de ambas es la porción
compacta de la UAV, -es de unos 3 x 4 x 6 mm- localizada en el
subendocardio del septum interauricular que separa la aurícula
derecha y el ventrículo izquierdo, por encima del anillo aurículo-
ventricular y el implante de la valva septal de la tricúspide, delante del
ostium del seno coronario, en el vértice del triángulo de Koch; la
porción penetrante de la UAV se continúa con el haz de His cuando
atraviesa el cuerpo fibroso central a nivel de la inserción del tendón de
Todaro. Por microscopía se observan células pequeñas pálidas,
anastomosadas entre ellas por proyecciones multidireccionales,
semejantes a las del NSA, entremezcladas con tejido colágeno y fibras
elásticas (Figura 1.2).
La rama nodal de la coronaria derecha irriga la UAV el 85-90%
de los casos, en el resto de los casos está irrigada por la circunfleja.
El estímulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un retardo
fisiológico de 0,06 - 0,10 seg, que permite un mayor llenado
ventricular antes de su sístole. La velocidad de conducción en la
unión AV es de 200 mm/seg, siendo más lenta en la porción
compacta, 50 mm/seg, esto es debido a que sus células tienen
potenciales de reposo de membrana más negativos que el resto del
miocardio; además, existen pocas uniones laxas entre células
sucesivas, por lo que hay una elevada resistencia a la conducción de
los iones. La duración del intervalo PR está determinada por el tiempo
de conducción a través de las aurículas, UAV y haz de His. Por otra
parte la UAV en ciertas circunstancias por su automatismo puede
llegar a ser el marcapasos cardiaco.

Figura 1.2. Relación de la UAV, (vías rápida y lenta) con las

estructuras vecinas. El triángulo de Koch está delimitado por la
inserción de la válvula tricúspide, el ostium del seno coronario y el
tendón de Todaro.

HAZ DE HIS Y SUS RAMAS

Es la continuación de la porción penetrante de la UAV. Es una
estructura troncular de unos 20 mm de largo y 2 mm de diámetro,
inicialmente discurre por el borde inferior de la porción membranosa
del tabique interventricular; cuando el tronco del haz de His
abandona el cuerpo fibroso central y el tabique membranoso
interventricular, se divide en ramas derecha e izquierda; la rama
derecha es fina y larga -1,5 mm x 50 mm y continúa la dirección del
HH-, transcurre por la cara derecha y debajo del endocardio del
tabique interventricular, hasta las cercanías del músculo papilar
medial derecho o el ápex donde se divide, una de sus ramas llega
hasta la base del músculo papilar anterior derecho, por la banda
moderadora. La rama izquierda es gruesa y corta -4 mm x 15 mm-, da
las primeras fibras para el fascículo posteroinferior izquierdo, luego
para el fascículo anterosuperior izquierdo, que se dirigen a la base de
los músculos papilares posterior y anterior respectivamente, y una
tercera rama, la medioseptal no descripta habitualmente, discurre por
la cara izquierda del tabique interventricular.
Tabla 1.1. Velocidad de conducción en el sistema de conducción
Localización Velocidad en mm/seg
Aurícula 1.000
Unión AV 200
Porción compacta (UAV) 50
Haz de His 1.000 – 1.500
Fibras de Purkinje 3.000 – 4.000
Ventrículo 300 – 500

El Haz de His y sus ramas están envueltas en una vaina que

las aísla del miocardio vecino. Las diferencias de longitud y espesor
entre ambas ramas explica por qué la rama derecha tiende a dañarse
más ante lesiones de magnitud similar. Sus fibras son largas,
vacuoladas, con mitocondrias ordenadas, y pocas miofibrillas. La
velocidad de conducción longitudinal en el haz de His es muy rápida,
debido a la presencia de uniones laxas de alta permeabilidad para los
iones.
A las 6 semanas de gestación ya se pueden identificar las
ramas derecha e izquierda del haz de His a ambos lados del tabique
interven-tricular, y a las 18 semanas ya están desarrolladas
mostrándose, la izquierda como una estructura ramificada y la
derecha como una cordonal.
El HH es irrigado por las ramas septales de las descendentes
anterior y posterior, esta doble irrigación hace que el HH esté menos
expuesto a daño isquémico. El fascículo posterior de la rama izquierda
es irrigado por ramas de la descendente anterior y posterior; y los
fascículos anterior y medioseptal por ramas de las perforantes
septales de la descendente anterior.
SISTEMA DE PURKINJE
Son las fibras de la porción terminal del sistema de
conducción, constituida por células grandes, vacuoladas, con pocas
miofibrillas y con mitocondrias que perdieron su disposición
ordenada, forma una fina red de fibras interconectadas entre sí por
conexiones látero-laterales y término-terminales (las últimas son las
más relevantes), mediante discos intercalares que favorecen una
conducción longitudinal rápida. La red de Purkinje es más abundante
en las bases de los músculos papilares que en el resto del miocardio y
tienen una mayor resistencia a la isquemia que el resto del miocardio.
Los ventrículos son activados simultáneamente de endocardio a
epicardio, el derecho toma menos tiempo debido a su menor masa
muscular. El complejo QRS refleja la activación ventricular.
 La velocidad de conducción en el haz de His es de 1.000 -
1.500 mm/seg, en el sistema de Purkinje alcanza una velocidad de
3.000 - 4.000 mm/seg (es la más rápida de todo el miocardio), y en el
miocardio ventricular es de 300 - 500 mm/seg.

CIRCULACION CORONARIA
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria
izquierda que luego de un tronco corto, se divide en descendente
anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el surco
interventricular anterior e irriga la porción anterior del septum a
través de las arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas
diagonales; a su vez la Cx irriga la pared lateral del VI. La coronaria
derecha da las arterias del NSA y UAV e irriga la porción posterior del
tabique interventricular, las caras inferior y posterior del VI y la pared
libre del VD.
El seno coronario es la vía final del drenaje venoso cardiaco y
resulta de la confluencia de la vena oblicua de la aurícula izquierda y
la gran vena cardiaca (drena las caras lateral y anterior del VI), el seno
coronario corre por el surco aurículo-ventricular posterior izquierdo, a
poco de su desembocadura recibe la vena cardiaca menor (discurre
por el surco AV derecho) y la vena cardiaca media (corre por el surco
interventricular posterior). El ostium del seno coronario está ubicado
en la cara septal, porción posterior de la AD, éste tiene una válvula
semilunar, la válvula de Tebesio, que junto con la válvula de
Eustaquio forman el tendón de Todaro.
INERVACION DEL CORAZÓN
La densidad de filetes nerviosos del simpático y parasimpático
es mayor en el sistema de conducción, en comparación con la del
miocardio; así, la porción más ricamente inervada es la zona central
del NSA, alrededor de la arteria central del NSA; en la UAV, la zona
transicional está más inervada que la porción compacta; finalmente,
el haz de His tiene mayor cantidad de filetes nerviosos que el
miocardio ventricular.
Tanto el sistema simpático como el parasimpático por medio de
fibras post-ganglionares regulan la descarga de impulsos por el
nódulo sinusal y en menor medida en otras áreas del sistema de
conducción. La dominancia inhibitoria vagal del corazón está
confirmada por la mayor actividad de la acetilcolinesterasa positiva en
las células del NSA y las de la zona transicional de la UAV.
El sistema simpático actúa aumentando el automatismo del
NSA y facilita la conducción a través de la UAV, favoreciendo así la
aceleración de la frecuencia cardiaca por un acortamiento en la
duración del potencial de acción; no obstante, en las fibras
isquémicas tiene un efecto paradójico (Capítulo 3). La estimulación
parasimpática a través del vago, produce retardo en la conducción en
la UAV; un ejemplo de esto es que la estimulación del seno carotídeo
deprime la conducción en la UAV, y por lo tanto bradicardia; por
último, el miocardio muestra una escasa respuesta a la actividad
vagal.

BIBLIOGRAFÍA

Anderson RH, Becker AE. Anatomy of conduction tissues and accesory

atrioventricular conections. In: Zipes DP, Jalif J (Eds). Cardiac
Electrophysiology. From cell to bedside, Philadelphia, WB Sauders,1990.
Castellano C, Perez de Juan MA. Conceptos generales de electrofisiología car-
diaca. En: Castellano C, Pérez de Juan MA, Espinosa JS. Electrocardiografía
Clínica. Harcourt Brace, Madrid,1998, 1-8.
Guyton AC, May JE. Estimulación rítmica del corazón. En: Tratado de
Fisiología Médica. 9na Ed. Ed. Interamericana. McGraw-Hill, Nueva York,
1997, 131-138.
Huzsar RJ (Ed). Anatomía y fisiología del corazón. En: Arritmias. Principios,
interpretación y tratamiento. 3ra Ed. Ediciones Harcourt-Mosby, Madrid,
2003, 1-20.
Lauer MR, Sung RJ. Anatomy and Physiology of the Conduction System. In:
Podrid PJ, Kowey PR. Cardiac Arrhythmia. Mechanism, diagnosis &
management. 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2001. 51-
79.
Marriot HJL, Conover MR (Eds). Development and functions of the cardiac
conduction system. In: Advanced Concepts in Arrhhythmias. Chicago. Mosby.
1998. 1-11.
Waller BF, Schlant RC. Anatomy of the heart. In: Alexander RW, Schlant RC,
Fuster V. The Heart. 9th Ed. McGraw-Hill, New York, 1994. 19-79.