Sistema cardionector

El corazn posee un sistema especializado de clulas precursoras modificadas que llamado sistema cardionector, este
sistema es fundamental para la generacin y conduccin del estmulo cardiaco que va permitir en condiciones de
normalidad la contraccin de las aurculas y ventrculos de forma secuencial para que el corazn pueda bombear un
volumen de sangre a nivel corporal.
Este sistema especializado est formado por un grupo especializado de clulas que como ya se mencion en el
apartado anterior son de tipo P, Transicionales y de Purkinje.
El sistema cardionector est formado por el ndulo sinusal (NSA) que se denomina tambin como marcapaso, fibras
internodales (Anterior, Posterior y medial), Nodo aurcula ventricular (NAV), Haz de His, rama derecha e izquierda y
fibras de Purkinje.
Nodo sinusal (NSA)
Este es la estructura en donde se origina el impulso nervioso en condiciones de normalidad, por lo cual se denomina
como marcapaso, se localiza sobre la porcin antero lateral de la aurcula derecha, en la unin con la vena cava
superior. Tiene aproximadamente 1 2 cm de longitud y 0,5cm de ancho. Su irrigacin se da principalmente por la
arteria coronaria derecha el 55% y por la arteria circunflejo en un 45%.
Fascculos o fibras Internodales:
Con respecto a las fibras internodales encontramos que stas se subdividen en anterior, posterior y medial. Con
respecto a la fibra internodal anterior, se divide en dos, Una rama que se dirige hacia la aurcula izquierda que se
denomina con el nombre de Haz de Bachman, y otra rama que permanece en la aurcula derecha dirigindose hacia el
nodo AV.
El Nodo Internodal Posterior recibe el nombre de fibra internodal de Thorel, desciendo posterior a la fosa ovale antes
de terminar en el Nodo AV.
Finalmente tenemos la fibra internodal Medial, denominada tambin como fibra de Wenckeback la cual se origina en el
nodo SAy se dirige por detrs de la vena cava superior se incurva hacia adelante descendiendo por el septum
interauricular hasta alcanzar el NAV.
Nodo Auriculocentricular (NAV):
Est localizado en el subendocardio hacia el lado derecho del septum interauricular, por encima del anillo de la vlvula
tricspide y prximo a la desembocadura del seno coronario.
Este Nodo est compuesto por clulas de tipo transicional y en menor cantidad por clulas tipo P como las que se
pueden encontrar en el NSA. En este nodo (AV), tambin se encuentran las primera clulas de tipo Purkinje que se
mezclan con las dems que all se ubican para formar una red. En caso de emergencia el Nodo AV es el que va a
funcionar como marcapaso, para poder suplir las necesidades del corazn.
Su irrigacin est dada por la arteria coronaria derecha entre un 85 90% y por la arteria circunfleja en el resto de
los casos, esta condicin depende directamente de cul de stas dos arterias se convierta en la arteria descendiente
posterior al llegar a la cruz del corazn.
Haz de His
El NAV se contina en su parte distal el Has de Hiz, que se encuentra formado por clulas de tipo Purkinje, los
potenciales de accin que all se producen son de respuesta rpida, su irrigacin se da por la arterial del nodo AV y
por la primera arteria septal anterior.
Ramas
8.2.1.2.5.1. Rama Izquierda. Se sita en el subendocardio al lado izquierdo del septum interventricular, se divide en
pequeas ramas que van a originar tres fascculos: uno antero-superior, uno postero-inferior y uno septal. La
irrigacin principal est dada por la arteria descendiente anterior, pero puede recibir un aporte variable por las ramas
perforantes posteriores
El fascculo anterosuperior: es ms delgada que la posteroinferior. Atraviesa el tracto de salida del ventrculo izquierdo
llegando a la base del msculo papilar anterior donde origina la red de Purkinje antero lateral y superior del ventrculo
izquierdo. Su irrigacin proviene de la arteria descendiente anterior.
EL fascculo postero inferior se dirige en sentido posterior hasta llegar al msculo papilar posteromedial, donde da
origen a la red de Purkinje posterior en inferior. Es irrigado por la arteria coronaria derecha y descendiente anterior..
El fascculo septal: Un gran nmero de fibras medio septales se originan de ambos fascculo pero en mayor nmero
del posteroinferior.

Rama derecha
Desciende por el subendocardio a lo largo del borde derecho del septum interventricular y alcanza la pared libre del
ventrculo derecho en donde se ramifica en tres direcciones principales: anterior, medio y posterior para originar la
red de Purkinje subendocardica derecha. Es la rama ms vulnerable por ser angosta y larga, de una sola irrigacin y
localizada en el tracto de salida del ventrculo derecho.























Anatoma y Fisiologa del Sistema de Conduccin
El sistema de conduccin cardiaco o cardionector est compuesto por tejido miocrdico altamente especializado en la
generacin y transmisin del impulso cardiaco; sus clulas, carentes de miofibrillas estn rodeadas por el sarcolema, en
cuyos extremos se engruesa para unirse con otra clula -los discos intercalares-, los cuales debido a su baja impedancia
elctrica favorece una rpida conduccin del estmulo de una clula a otra, de modo que la velocidad de conduccin es 6
veces ms rpida en sentido longitudinal que en el transversal, a esto se conoce como conduccin anisotrpica. El
sistema de conduccin est ntimamente relacionado con las otras estructuras cardiacas: miocardio, vlvulas y rbol
coronario.

El sistema de conduccin est formado por: (Figura 1.1)
- Ndulo sinusal o sinoauricular
- Haces internodales
- Unin aurculoventricular
- Tronco del haz de His
- Ramas derecha e izquierda del haz de His
- Fibras de Purkinje

El ciclo cardiaco se inicia con la despolarizacin espontnea del ndulo sinoauricular (NSA), desde esta estructura la
conduccin sigue por vas preferenciales de conduccin intraauricular, son los haces internodales; posteriormente, el
impulso llega a la unin aurculo-ventricular (UAV) donde sufre un retardo fisiolgico, seguidamente pasa por el haz de
His y sus ramas hasta las fibras de Purkinje, las cuales finalmente despolarizan ambos ventrculos casi simultneamente.


NDULO SINUSAL
El NSA o ndulo de Keith y Flack es el marcapasos cardiaco, por su mayor frecuencia de despolarizacin espontnea.
Tiene la forma de una coma, con una dimensin de 10-20 mm de largo y 5 mm de espesor, es una estructura
subepicrdica, localizada en la regin del sulcus terminalis, en la unin de la pared derecha de la vena cava superior y
aurcula derecha, en la regin donde la porcin trabeculada de la orejuela derecha se une con la superficie lisa de la
vena cava superior. Su actividad elctrica no puede ser registrada en el ECG de superficie. Su presencia ya puede ser
reconocida a las 11 semanas de gestacin.
Histolgicamente se reconocen 3 grupos clulas: las nodales o tipo P, las transicionales o tipo T y las auriculares. La tipo
P son plidas, de 3-10 m, ovoides, pobremente estriadas y con pocas mitocondrias en comparacin con el miocardio
auricular adyacente, estas clulas estn agrupadas en una matriz fibrosa rodeando a la arteria del NSA, y son las
generadoras del impulso del cardiaco. Las clulas T localizadas en la periferia del ndulo, son fusiformes, tienen
conexiones simples entre ellas; en tanto que, se relacionan con las clulas auriculares mediante discos intercalares; las
clulas T se introducen en el miocardio auricular a manera de ramificaciones proveyendo una va funcional para la
distribucin del impulso sinusal. Entremezcladas con estas clulas, algunos autores encontraron clulas claras grandes,
parecidas a las fibras de Purkinje. El tercer
tipo de clulas son las del miocardio auricular contrctil, cuyo tamao es de 10-15 m. En los nios predominan las
clulas tipo P, con el paso de la edad se evidencia un gradual incremento de la matriz fibrosa con tejido graso
circundante. En los pacientes con enfermedad del NSA, en la zona de las clulas transicionales hay gran cantidad de
clulas fibrosadas.
El NSA est irrigado por la arteria del ndulo sinusal, la cual proviene en el 50-60% de los casos de la coronaria derecha,
en el 40-50% es rama de la circunfleja y en el resto de los casos la circulacin est compartida por estas arterias; muy
rara vez est irrigado por una arteria proveniente de la cruz del corazn.

HACES INTERNODALES
Desde el NSA el estmulo se propaga por las aurculas, la primera en ser activada es la aurcula derecha, luego el septum
interauricular y finalmente la aurcula izquierda. Aunque existe controversia sobre la existencia de vas preferenciales de
conduccin internodal, la mayora de los autores avalan su existencia, estos haces estn constituidos por clulas nodales
tipo T y miocardio auricular, tienen una mayor velocidad de conduccin y despolarizacin y potenciales de accin mas
prolongados. Se describen tres haces intenodales, el haz posterior o de Thorel transcurre en cercanas de la crista
terminalis, el medio o de Wenckebach, de trayecto variable, y el anterior o de Bachman se dirige desde el borde anterior
del NSA hacia el tabique interauricular, dividindose en dos fascculos, uno que va a la aurcula izquierda por detrs de la
raz artica y el otro que
discurre por el tabique interauricular hacia la unin AV, por este haz la velocidad de conduccin es ms rpida, estos
haces se anastomosan entre s por encima de la porcin compacta del NAV. El tiempo de conduccin internodal es de
0,03 seg. y la velocidad de conduccin de 1000 mm/seg. La onda P del ECG refleja la despolarizacin auricular. La
despolarizacin de la aurcula derecha, al ser una cmara anterior, se dirige hacia abajo y adelante; le sigue la
despolarizacin de la aurcula izquierda hacia la izquierda, atrs y abajo. A los fines prcticos, la activacin auricular por
la dominancia de las fuerzas inferior y posterior, es representada por un vector orientado a la izquierda, abajo y atrs;
ste, proyectado sobre el tringulo de Einthoven, es paralelo a DII, razn por la cual es ms alta en esta derivacin. Las
ondas P de mayor altura son estmulos generados en la porcin ms alta del NSA, como las que se ven en la taquicardia
sinusal; en tanto que, en la bradicardia sinusal el ritmo se origina en la porcin baja del NSA, razn por la cual la altura
de la onda P es ms baja. Normalmente el miocardio auricular y ventricular estn separa-dos por el cuerpo fibroso
central, la nica conexin normal entre ambos es la unin aurculoventricular.

UNIN AURICULOVENTRICULAR
Aunque fue descripta inicialmente por Aschoff y Tawara como un ndulo; conviene considerarla un rea, de bordes no
netamente definidos, localizada por encima del anillo tricuspdeo, en el lado derecho del septum interauricular y delante
del ostium del seno coronario. Hecha la aclaracin y por su amplio uso nos referiremos a ella como ndulo o unin AV
(UAV) de modo indistinto. A ella rea se le conocen 3 zonas: zona de clulas transicionales, porcin compacta de la UAV
y la porcin penetrante del haz de His. La zona de clulas transicionales, est formada por una mezcla de miocardio
auricular, haces internodales y sus interconexiones entre estos y la porcin compacta de la UAV; en esta zona se
evidencian dos vas, la rpida (beta) anterosuperior, de unos 2 mm corre por el tabique interauricular cerca del tendn
de Todaro; y la va lenta (alfa) posteroinferior, de 4 mm viene desde el piso del ostium del seno coronario a lo largo del
anillo tricuspdeo; la continuacin de ambas es la porcin compacta de la UAV, -es de unos 3 x 4 x 6 mm- localizada en el
subendocardio del septum interauricular que separa la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo, por encima del anillo
aurculoventricular y el implante de la valva septal de la tricspide, delante del ostium del seno coronario, en el vrtice
del tringulo de Koch; la porcin penetrante de la UAV se contina con el haz de His cuando atraviesa el cuerpo fibroso
central a nivel de la insercin del tendn de Todaro. Por microscopa se observan clulas pequeas plidas,
anastomosadas entre ellas por proyecciones multidireccionales, semejantes a las del NSA, entremezcladas con tejido
colgeno y fibras elsticas (Figura 1.2).
La rama nodal de la coronaria derecha irriga la UAV el 85-90% de los casos, en el resto de los casos est irrigada por la
circunfleja. El estmulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un retardo fisiolgico de 0,06 - 0,10 seg, que permite un
mayor llenado ventricular antes de su sstole. La velocidad de conduccin en la
unin AV es de 200 mm/seg, siendo ms lenta en la porcin compacta, 50 mm/seg, esto es debido a que sus clulas
tienen potenciales de reposo de membrana ms negativos que el resto del miocardio; adems, existen pocas uniones
laxas entre clulas sucesivas, por lo que hay una elevada resistencia a la conduccin de los iones. La duracin del
intervalo PR est determinada por el tiempo de conduccin a travs de las aurculas, UAV y haz de His. Por otra parte la
UAV en ciertas circunstancias por su automatismo puede llegar a ser el marcapasos cardiaco.


Figura 1.2. Relacin de la UAV, (vas rpida y lenta) con las estructuras vecinas. El tringulo de Koch est delimitado por
la insercin de la vlvula tricspide, el ostium del seno coronario y el tendn de Todaro.

HAZ DE HIS Y SUS RAMAS
Es la continuacin de la porcin penetrante de la UAV. Es una estructura troncular de unos 20 mm de largo y 2 mm de
dimetro, inicialmente discurre por el borde inferior de la porcin membranosa del tabique interventricular; cuando el
tronco del haz de His abandona el cuerpo fibroso central y el tabique membranoso
interventricular, se divide en ramas derecha e izquierda; la rama derecha es fina y larga -1,5 mm x 50 mm y contina la
direccin del HH-, transcurre por la cara derecha y debajo del endocardio del tabique interventricular, hasta las
cercanas del msculo papilar medial derecho o el pex donde se divide, una de sus ramas llega hasta la base del
msculo papilar anterior derecho, por la banda moderadora. La rama izquierda es gruesa y corta -4 mm x 15 mm-, da las
primeras fibras para el fascculo posteroinferior izquierdo, luego para el fascculo anterosuperior izquierdo, que se
dirigen a la base de los msculos papilares posterior y anterior respectivamente, y una tercera rama, la medioseptal no
descripta habitualmente, discurre por la cara izquierda del tabique interventricular.

Tabla 1.1. Velocidad de conduccin en el sistema de conduccin


El Haz de His y sus ramas estn envueltas en una vaina que las asla del miocardio vecino. Las diferencias de longitud y
espesor entre ambas ramas explica por qu la rama derecha tiende a daarse ms ante lesiones de magnitud similar.
Sus fibras son largas, vacuoladas, con mitocondrias ordenadas, y pocas miofibrillas. La
velocidad de conduccin longitudinal en el haz de His es muy rpida, debido a la presencia de uniones laxas de alta
permeabilidad para los iones. A las 6 semanas de gestacin ya se pueden identificar las ramas derecha e izquierda del
haz de His a ambos lados del tabique interventricular, y a las 18 semanas ya estn desarrolladas mostrndose, la
izquierda como una estructura ramificada y la derecha como una cordonal.
El HH es irrigado por las ramas septales de las descendentes anterior y posterior, esta doble irrigacin hace que el HH
est menos expuesto a dao isqumico. El fascculo posterior de la rama izquierda es irrigado por ramas de la
descendente anterior y posterior; y los fascculos anterior y medioseptal por ramas de las perforantes septales de la
descendente anterior.

SISTEMA DE PURKINJE
Son las fibras de la porcin terminal del sistema de conduccin, constituida por clulas grandes, vacuoladas, con pocas
miofibrillas y con mitocondrias que perdieron su disposicin ordenada, forma una fina red de fibras interconectadas
entre s por conexiones ltero-laterales y trmino-terminales (las ltimas son las ms relevantes), mediante discos
intercalares que favorecen una conduccin longitudinal rpida. La red de Purkinje es ms abundante en las bases de los
msculos papilares que en el resto del miocardio y tienen una mayor resistencia a la isquemia que el resto del
miocardio. Los ventrculos son activados simultneamente de endocardio a epicardio, el derecho toma menos tiempo
debido a su menor masa muscular. El complejo QRS refleja la activacin ventricular. La velocidad de conduccin en el
haz de His es de 1.000 - 1.500 mm/seg, en el sistema de Purkinje alcanza una velocidad de 3.000 - 4.000 mm/seg (es la
ms rpida de todo el miocardio), y en el miocardio ventricular es de 300 - 500 mm/seg.

CIRCULACION CORONARIA
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria izquierda que luego de un tronco corto, se divide en
descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el surco interventricular anterior e irriga la porcin
anterior del septum a travs de las arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas diagonales; a su vez la Cx irriga
la pared lateral del VI. La coronaria derecha da las arterias del NSA y UAV e irriga la porcin posterior del tabique
interventricular, las caras inferior y posterior del VI y la pared libre del VD.
El seno coronario es la va final del drenaje venoso cardiaco y resulta de la confluencia de la vena oblicua de la aurcula
izquierda y la gran vena cardiaca (drena las caras lateral y anterior del VI), el seno coronario corre por el surco aurculo-
ventricular posterior izquierdo, a poco de su desembocadura recibe la vena cardiaca menor (discurre por el surco AV
derecho) y la vena cardiaca media (corre por el surco interventricular posterior). El ostium del seno coronario est
ubicado en la cara septal, porcin posterior de la AD, ste tiene una vlvula semilunar, la vlvula de Tebesio, que junto
con la vlvula de Eustaquio forman el tendn de Todaro.

INERVACION DEL CORAZN
La densidad de filetes nerviosos del simptico y parasimptico es mayor en el sistema de conduccin, en comparacin
con la del miocardio; as, la porcin ms ricamente inervada es la zona central del NSA, alrededor de la arteria central
del NSA; en la UAV, la zona transicional est ms inervada que la porcin compacta; finalmente, el haz de His tiene
mayor cantidad de filetes nerviosos que el miocardio ventricular.
Tanto el sistema simptico como el parasimptico por medio de fibras post-ganglionares regulan la descarga de
impulsos por el ndulo sinusal y en menor medida en otras reas del sistema de conduccin. La dominancia inhibitoria
vagal del corazn est confirmada por la mayor actividad de la acetilcolinesterasa positiva en las clulas del NSA y las de
la zona transicional de la UAV. El sistema simptico acta aumentando el automatismo del NSA y facilita la conduccin a
travs de la UAV, favoreciendo as la aceleracin de la frecuencia cardiaca por un acortamiento en la duracin del
potencial de accin; no obstante, en las fibras
isqumicas tiene un efecto paradjico (Captulo 3). La estimulacin parasimptica a travs del vago, produce retardo en
la conduccin en la UAV; un ejemplo de esto es que la estimulacin del seno carotdeo deprime la conduccin en la UAV,
y por lo tanto bradicardia; por ltimo, el miocardio muestra una escasa respuesta a la actividad vagal.














El msculo cardaco es miognico. Esto quiere decir que a diferencia del msculo esqueltico que necesita de un
estmulo consciente o reflejo, el msculo cardaco se excita a s mismo. Las contracciones rtmicas se producen
espontneamente, as como su frecuencia puede ser afectada por las influencias nerviosas u hormonales, como
elejercicio fsico o la percepcin de un peligro.
La estimulacin del corazn est coordinada por el sistema nervioso autnomo, tanto por parte del sistema nervioso
simptico (aumentando el ritmo y fuerza de contraccin) como del parasimptico (reduce el ritmo y fuerza cardacos).
La secuencia de las contracciones es producida por la despolarizacin (inversin de la polaridad elctrica de la
membrana debido al paso de iones activos a travs de ella) del nodo sinusal o nodo de Keith-Flack (nodus sinuatrialis),
situado en la pared superior de la aurcula derecha. La corriente elctrica producida, del orden del microampere, se
transmite a lo largo de las aurculas y pasa a los ventrculos por el nodo auriculoventricular (nodo AV o de Aschoff-
Tawara) situado en la unin entre los dos ventrculos, formado por fibras especializadas. El nodo AV sirve para filtrar la
actividad demasiado rpida de las aurculas. Del nodo AV se transmite la corriente al fascculo de His, que la distribuye a
los dos ventrculos, terminando como red de Purkinje.
Este sistema de conduccin elctrico explica la regularidad del ritmo cardaco y asegura la coordinacin de las
contracciones auriculoventriculares.
Esta actividad elctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de la piel, llamndose a esta prueba
electrocardiograma, ECG o EKG.
Batmotropismo: el corazn puede ser estimulado, manteniendo un umbral.
Inotropismo: el corazn se contrae bajo ciertos estmulos. El sistema nervioso simptico tiene un efecto inotrpico
positivo, por lo tanto aumenta la contractilidad del corazn.
Cronotropismo: se refiere a la pendiente del potencial de accin. S.N. Simptico aumenta la pendiente, por lo tanto
produce taquicardia. En cambio el S.N. Parasimptico la disminuye.
Dromotropismo: es la velocidad de conduccin de los impulsos cardacos mediante el sistema excito-conductor. S.N.
Simptico tiene un efecto dromotrpico positivo, por lo tanto hace aumentar la velocidad de conduccin. S.N.
parasimptico es de efecto contrario.
Lusitropismo: es la relajacin del corazn bajo ciertos estmulos.