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Cuello y laringe
Jason L. Sperry • Elizabeth Guardiani • Grace Snow •
Kirsten Meenan • David V. Feliciano
PUNTOS CLAVE
■ Las heridas penetrantes en el cuello, particularmente aquellas que
pueden involucrar estructuras vasculares cervicales, se agrupan en
tres zonas verticales separadas con diferentes exposiciones
quirúrgicas.
■ En la zona I, una lesión vascular por una herida penetrante o un
traumatismo cerrado puede causar un hematoma mediastínico o
extrapleural visto en una radiografía de tórax o una tomografía
computarizada (TC) del tórax, hemorragia externa de la salida
torácica o exanguinación intrapleural.
■ En la zona II, un gran hematoma lateral que comprime o
desvía la tráquea obliga a la intubación endotraqueal sobre
un fibrobroncoscopio; el fracaso de la intubación obliga a una
cricotiroidotomía.
■ En la zona III, la hemorragia exanguinante de la base del cráneo
después de una herida penetrante obliga a insertar un catéter con
balón de Fogarty para un taponamiento rápido.
■ Cuando todos los pacientes con heridas penetrantes a través del
músculo platisma en la zona II del cuello se manejan con una
exploración quirúrgica obligatoria, casi el 50% tendrá una
operación innecesaria.
■ Las opciones diagnósticas en pacientes con signos vasculares
"blandos" después de una herida penetrante en el cuello son la TC
INTRODUCCIÓN
Uno de los primeros casos reportados de trauma cervical fue
en Homer's Ilíada cuando Aquiles asestó un golpe mortal con
una lanza en el cuello de Héctor, “donde la clavícula marca el
límite entre el cuello y el tórax”. Esto fue retratado por Peter
Paul Rubens alrededor de 1631 y está colgado en el Museo
Boymans-van Beuningen en Rotterdam, Países Bajos.1
El tratamiento fue descrito por primera vez por Ambrose Pare a
mediados del siglo XVI cuando ligó la arteria carótida derecha y la vena
yugular de un soldado que había sufrido una herida de bayoneta.2
El paciente sobrevivió, pero estaba afásico y desarrolló una hemiplejía
densa del lado izquierdo.3 El primer tratamiento exitoso de un
25
arteriografía o ecografía dúplex / Doppler de flujo
color en la era moderna.
■ Una fractura-luxación de la columna cervical tiene una
incidencia del 30% o más de una lesión cerebrovascular
cerrada asociada.
■ Entre el treinta y el 40% de los pacientes con lesión contusa en la arteria
carótida y entre el 10% y el 15% de aquellos con lesión contusa en la
arteria vertebral sufrirán un accidente cerebrovascular sin tratamiento.
■ Las fracturas del hueso hioides son raras y la mayoría se puede tratar de forma
conservadora.
■ Los traumatismos laríngeos leves pueden tratarse con cuidados de apoyo,
mientras que los traumatismos más graves requerirán una intervención
quirúrgica.
■ Grandes laceraciones laríngeas con cartílago expuesto, rotura
de la comisura anterior, fractura del cartílago, lesión del nervio
laríngeo recurrente y separación cricotraqueal son
indicaciones para la reparación quirúrgica.
■ Los stents laríngeos se utilizan en presencia de lesiones
mucosas importantes, lesiones en la comisura anterior o
cuando existen múltiples líneas de fractura cartilaginosa que
no pueden estabilizarse adecuadamente.
La mayor lesin vascular cervical no se produjo hasta 1803 cuando
Fleming, a bordo del HMS Tonnant, ligó la arteria carótida común
de un marinero después de un intento de suicidio en el mar. El
marinero se recuperó de forma prolongada pero completa.4,5 Eves,
de Cheltenham, Inglaterra, informó de un caso similar en 1849.6
ANATOMÍA (VER ATLAS
FIGURAS 6 Y 7)
El conocimiento de los puntos de referencia de la superficie del cuello es esencial
para una evaluación y un tratamiento óptimos de las lesiones cervicales.7
Los bordes definitorios del cuello abarcan el área entre
521
522 Sección III Manejo de lesiones específicas

el margen inferior de la mandíbula y la línea nucal superior del ZONAS

hueso occipital y la escotadura supraesternal y los bordes
Las heridas penetrantes en el cuello, particularmente aquellas que
superiores de las clavículas.
pueden involucrar estructuras vasculares cervicales, se han agrupado en
La primera estructura palpable desde el borde superior al
tres zonas separadas desde la descripción original de Monson et al.8 en
inferior del cuello es la sínfisis menti, que es donde las dos
1969 (figura 25-1). Una pequeña modificación sugerida por Roon y
mitades del cuerpo de la mandíbula se unen en la línea media.
Christensen en 1979 no tiene importancia clínica.9
El triángulo submentoniano, ubicado entre la sínfisis menti y el
cuerpo del hueso hioides, está delimitado anteriormente por la La zona I es inferior a las clavículas y al manubrio del esternón y

línea media del cuello. Lateralmente, está delimitado por el abarca todas las estructuras de la salida torácica. Las estructuras en

vientre anterior del músculo digástrico y el músculo esta zona incluyen las arterias carótidas comunes proximales,

milohioideo forma el suelo. El cuerpo del hueso hioides se arterias vertebrales, arterias subclavias extrapleurales derecha e

encuentra enfrente de la tercera vértebra cervical. El área entre izquierda, uniones venosas yugulo-subclavia, vena innominada

el hueso hioides y el cartílago tiroides es la membrana izquierda cruzada, conducto torácico, tráquea, esófago, médula

tirohioidea, mientras que el borde superior con muescas del espinal, plexo braquial proximal y el nervio vago. La exposición

cartílago tiroides está al nivel de la cuarta vértebra cervical. El operatoria para lesiones en la zona I exige una esternotomía media

ligamento cricotiroideo o membrana ocupa el espacio entre el con extensión cervical, toracotomía anterolateral alta o una incisión

cartílago tiroides y el cartílago cricoides, que se encuentra al supraclavicular con claviculotomía o escisión parcial de la clavícula,

nivel de la sexta vértebra cervical y la unión de la faringe con el por lo que debe haber evidencia clínica sólida de lesión vascular o

esófago. El intervalo entre el cartílago cricoides y el primer visceral antes de operación. La zona II está entre la salida torácica y

anillo traqueal está ocupado por el ligamento cricotraqueal. el ángulo de la mandíbula. Las estructuras en esta zona incluyen las

Moviéndose hacia abajo, el istmo de la glándula tiroides está al arterias carótidas comunes y bifurcaciones, arterias vertebrales,

nivel del segundo, tercero y cuarto anillos traqueales. La venas yugulares internas, laringe y tráquea cervical, esófago

muesca supraesternal se puede palpar entre las cabezas cervical, médula espinal y los nervios vago, accesorio espinal e

claviculares y se encuentra frente al borde inferior del cuerpo hipogloso. La exposición operatoria para lesiones en la zona II

de la segunda vértebra torácica. Los músculos exige una incisión oblicua ipsolateral a lo largo del borde anterior

esternocleidomastoideos, que dividen los lados del cuello en del músculo esternocleidomastoideo o una incisión cervical anterior

triángulos anterior y posterior, se pueden palpar desde el alta (collar) con extensiones oblicuas para posibles lesiones

esternón y la clavícula hasta la apófisis mastoides. Los bordes bilaterales. La zona III está entre el ángulo de la mandíbula y la

del triángulo posterior son el cuerpo de la mandíbula, el base del cráneo. Las estructuras en esta zona incluyen las arterias

músculo esternocleidomastoideo anteriormente, carótidas internas, arterias vertebrales, venas yugulares internas,

Posteriormente, las estructuras del cuello que se pueden palpar faringe, médula espinal y los nervios facial, glosofaríngeo, vago,

en la línea media son la protuberancia occipital externa, el surco espinal accesorio e hipogloso. La exposición operatoria para

nucal y la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (las lesiones en la zona III exige la subluxación de la articulación

espinas cervicales 1 a 6 están cubiertas por el ligamento nucal). temporomandibular con alambres interdentales o una

El platisma, una delgada capa muscular, está encerrado por mandibulotomía de rama vertical. Una vez más, como la exposición

la fascia superficial. Su origen es de la fascia profunda que en esta zona es difícil, se debe presentar una fuerte evidencia

recubre la parte superior de los músculos pectoral mayor y clínica de hemorragia que no responde a la terapia con catéter.

deltoides, y se inserta en el margen inferior del cuerpo de la

mandíbula. Es el hito anatómico que se cita a menudo al
determinar si una herida penetrante del cuello es superficial o
profunda. Existe la posibilidad de lesionar una estructura vital
cuando se penetra en esta estructura.
Debido a que es la encrucijada del cerebro y el cuerpo, el cuello tiene
una estructura densa. Debajo de los músculos esternocleidomastoides,
correa y trapecio que envuelven gran parte del cuello, hay ocho sistemas
corporales que se encuentran dentro del cuello o lo atraviesan. Entre
ellos se incluyen los siguientes: (1) sistema esquelético (vértebras
cervicales, hueso hioides);
(2) sistema nervioso (médula espinal y par craneal [VII],
glosofaríngeo [IX], vago [X], accesorio espinal [XI] e hipogloso
[XII]); (3) sistema respiratorio (orofaringe, laringe, tráquea
cervical); (4) sistema gastrointestinal (orofaringe, esófago
cervical); (5) sistema vascular (arterias carótidas comunes,
internas y externas, arterias vertebrales, venas yugulares
internas y externas); (6) sistema linfático (conducto torácico); (7) FIGURA 25-1 Zonas del cuello. (De Monson DO, Saletta JD, Freeark
sistema endocrino (glándulas tiroides y paratiroides); y (8) RJ. Traumatismo vertebral carotídeo.J Trauma. 1969; 9: 987-999.
sistema inmunológico (extensiones cervicales del timo). Usado con permiso.)

PRESENTACIÓN
Los pacientes con traumatismo penetrante o contundente en el cuello
presentan abierto síntomas y / o signos, presentes con modesto o
moderar síntomas y / o signos, o son asintomático sin
signos de lesión aerodigestiva o vascular. La presentación
de un paciente conabierto Los síntomas o signos variarán
según la zona del cuello afectada. En la zona I, una lesión
vascular de una herida penetrante puede causar un
hematoma mediastínico o extrapleural en una radiografía
de tórax o una tomografía computarizada (TC) de tórax,
hemorragia externa de la salida torácica o exanguinación
intrapleural. Una herida penetrante en la zona II o una
rotura contundente de la unión cricotraqueal secundaria a
una lesión en el "tendedero" pueden provocar la pérdida de
la vía respiratoria y una asfixia temprana. La pérdida de las
vías respiratorias también puede ocurrir de manera
secundaria a la presencia de un gran hematoma debido a
una lesión en la arteria carótida. La hemorragia activa de la
arteria carótida o de la vena yugular interna en la zona II
puede ser externa y provocar exanguinación o interna en
una lesión asociada de la tráquea, lo que lleva a aspiración
y asfixia.
Pacientes con modesto o moderar los síntomas o signos pueden
presentarse con quejas de ronquera, disfagia u odinofagia y
crepitación palpable que sugiere una lesión en la laringe, la tráquea
o el esófago. Las otras presentaciones en este grupo son la
proximidad de una herida penetrante o una contusión contundente
a la vaina carotídea y / o un hematoma estable que sugiere una
lesión de la arteria carótida o la vena yugular interna.
Un asintomático El paciente tendrá penetración en el músculo
plastisma por una herida de bala o cuchillo o un hematoma o contusión
después de un traumatismo cerrado, pero no presentará síntomas o
signos de lesión en los tractos aerodigestivos, los vasos cervicales, la
columna o la médula espinal.
El manejo del paciente depende de la presentación. Los pacientes
manifiestamente sintomáticos tienen problemas “A, B o C” en la
encuesta primaria como se enseña en el curso de Soporte Vital
Avanzado en Trauma (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos, y la
reanimación inmediata se realiza en el centro de emergencia o en el
quirófano. Los pacientes con síntomas o signos moderados o
moderados se someten a una evaluación diagnóstica referida al sistema
sospechoso lesionado o que engloba los sistemas aerodigestivo y
arterial. Los pacientes asintomáticos pueden ser admitidos para
observación, pueden someterse a una evaluación radiológica, como una
TC de tórax o cervical o una arteriografía por TC (ATC), o pueden ser
dados de alta en algunos casos.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
SÍNTOMAS O SIGNOS EXTRAORDINARIOS
Zona I y Zona Inferior II
En pacientes con hemorragia externa exanguinante de la salida
torácica o del cuello anterior inferior, generalmente por una herida
penetrante, la compresión con los dedos ciegos del vaso sangrante
a través del defecto de la piel es apropiada en la bahía de trauma.
Capitulo 25 Cuello y laringe 523
(Figura 25-2). Otra opción de la bahía de trauma es insertar un
catéter con balón de Foley y ver si el inflado del balón taponará
temporalmente el sangrado. Si esto no tiene éxito, se realiza un
rápido agrandamiento del defecto cutáneo con o sin anestesia
local. Una vez más, se intenta comprimir el vaso sangrante con dos
o tres dedos insertados a través del defecto cutáneo agrandado. Un
intento fallido es seguido por un empaque apretado del área con
gasa de 3 o 4 pulgadas y transporte rápido al quirófano. Es
interesante que se haya probado un dispositivo de compresión de
heridas y se ha demostrado que controla la hemorragia cervical en
un modelo de cadáver perfundido.10 La incisión operatoria
dependerá de la trayectoria de la herida, si la compresión o el
empaque manual han controlado o no el sangrado, el estado
hemodinámico del paciente y la experiencia del cirujano. Por
ejemplo, una herida que se cree que afecta a la arteria carótida
común proximal en la base del cuello en lugar de más proximal en
el mediastino se expone con la incisión oblicua anterior estándar en
el lado de la lesión. Un paciente inestable con hemorragia continua
de la salida o presunta exsanguinación intrapleural debe someterse
a una toracotomía anterolateral alta (tercer o cuarto espacio
intercostal por encima del pezón masculino) en el lado de la lesión
para permitir el pinzamiento proximal directo o la compresión del
paquete de el vaso lesionado en la salida torácica. Si la herida está
en el lado derecho de la salida torácica y el paciente está
profundamente hipotenso, se realiza la toracotomía anterolateral
derecha alta, el esternón se divide transversalmente y se realiza
una toracotomía anterolateral izquierda estándar (debajo del
pezón). , así como. Esto permitirá el pinzamiento cruzado de la
aorta torácica descendente para aumentar la perfusión de las
arterias coronarias y carótidas a medida que se realizan la
reanimación y la reparación o ligadura vascular en el lado derecho.
Zona II
En la zona II, una herida penetrante puede causar asfixia inminente
por una lesión importante en la tráquea, sugerida por una fuga
continua de aire desde el sitio de entrada. El defecto de la piel se
agranda rápidamente con o sin anestesia local, y se inserta un tubo
de traqueotomía o un tubo endotraqueal a través del trayecto
agrandado siguiendo las burbujas de aire hasta el extremo distal de
la tráquea una vez que se visualiza. La lesión de "tendedero" antes
mencionada por un traumatismo contundente puede causar una
separación cricotraqueal. Incluso con asfixia inminente, solo debe
haber un intento de intubación endotraqueal de secuencia rápida
estándar.11,12 Si esto no tiene éxito, se realiza una traqueotomía
estándar rápida usando una incisión en la línea media (vertical)
para evitar sangrado innecesario entre el segundo y tercer anillo
traqueal debajo del área de la lesión. Si hubiera hematomas y
crepitaciones palpables sobre el cartílago tiroides que sugieran una
lesión en la laringe misma, una vez más, solo debe realizarse un
intento de intubación endotraqueal estándar. Si no se completa
esto, se produce una traqueostomía rápida, como ocurre con la
separación cricotraqueal.
La pérdida de la vía aérea en la zona II puede ocurrir como consecuencia
de una desviación o compresión traqueal de un hematoma resultante de una
lesión en la arteria carótida o en la vena yugular interna.
524 Sección III Manejo de lesiones específicas
FIGURA 25-2 Algoritmo para el tratamiento de pacientes con signos o síntomas evidentes.
también (Fig. 25-3). Con asfixia inminente, el paciente es trasladado
rápidamente al quirófano para un intento de intubación
endotraqueal a través de un fibrobroncoscopio. Si esto falla o si el
paciente no puede mover el aire cuando se ve por primera vez, un
cricoth
FIGURA 25-3 Hematoma importante de la zona II secundario a herida de
bala de la arteria carótida. (De BrownMF, Graham JM, Feliciano DV, et al.
Lesiones de la arteria carótida.Am J Surg. 1982; 144: 748-753. Usado con
permiso. Copyright © Elsevier.)
La incisión central limitada (en comparación con una traqueostomía
estándar) evita el hematoma lateral de la lesión vascular.
Con hemorragia externa de una herida penetrante en la zona II,
la compresión directa con un dedo o un puño en el sitio de trance
se realiza en el departamento de emergencias o en la bahía de
uma y de camino al quirófano. La decisión de dónde realizar la
incisión se puede tomar en el quirófano después de que se haya
realizado la intubación endotraqueal.
En raras ocasiones, puede haber hemorragia interna en las vías
respiratorias cuando hay lesiones adyacentes en la tráquea y la
cavidad carotídea. Si un solo intento de intuición endotraqueal
tiene éxito, el inflado temporal pero relativamente fuerte del
globo endotraqueal puede evitar la aspiración de sangre
adicional mientras se logra la exposición y reparación de la
arteria. Si un solo intento de intubación no tiene éxito, se coloca
una compresión en la arteria carótida en la entrada eo en la base
del cuello y se realiza una cricotiroidotomía. Debido a que se
habrá producido la aspiración, se realiza una oncoscopia con
fibra óptica una vez que se ha reparado la lesión de la arteria
carótida. A continuación, debe realizarse una reparación traqueal.
Zona III
Hay dos opciones cuando se produce una hemorragia
exanguinante de una herida penetrante a la arteria carótida interna
en la base del cráneo en la zona III.13 La compresión de los dedos es

a menudo sólo tiene éxito parcialmente en esta ubicación, ya que la
arteria carótida interna está profunda a la mandíbula. La opción
más rápida es mantener la compresión manual mientras el paciente
se traslada rápidamente al quirófano. Una vez que se intuba al
paciente y se cubre el cuello, se inserta un catéter con balón de
Fogarty n. ° 3 o n. ° 4 en la herida, se avanza 2 cm y se infla el globo.
14,15 Si la hemorragia continúa, el globo se desinfla y avanza 1 cm
cada vez y se infla hasta que el taponamiento con globo controla la
hemorragia. A continuación, se sutura el catéter a la piel y se puede
buscar el control endovascular de la hemorragia. Cuando el paso
externo del catéter con balón de Fogarty es sólo parcialmente
exitoso o no, se pasa un catéter con balón de Foley porque tiene un
globo más grande. Si esto tampoco tiene éxito, se retira el catéter y
se vuelve a aplicar compresión manual. Se realiza una incisión
cervical oblicua estándar en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo, se expone la arteria carótida interna y se
realiza una pequeña arteriotomía en el medio de una sutura en
bolsa de tabaco de polipropileno 6-0. Una vez más, un # 3 o
El catéter de balón de Fogarty # 4 se pasa a través de la
arteriotomía y se infla secuencialmente hasta que el taponamiento
con balón sea exitoso. En raras ocasiones, puede ser necesario
pasar catéteres con balón a través del sitio de entrada y a través de
la arteria carótida interna simultáneamente (fig. 25-4).
Además de las técnicas quirúrgicas que incluyen el
taponamiento con balón y la compresión manual temporal, las
técnicas endovasculares / angiográficas, cuando la estabilidad
hemodinámica lo permite, pueden resultar beneficiosas. Por lo
general, estos pueden realizarse en la mayoría de los centros de
traumatología de Nivel I y II en el quirófano, en un quirófano
híbrido o en una sala angiográfica y pueden proporcionar
información sobre el flujo carotídeo contralateral y permitir el
control proximal y distal ipsilateral. Este tipo de gestión
FIGURA 25-4 Paciente con herida de arma blanca a través del tímpano izquierdo en
la arteria carótida interna izquierda detrás de la mandíbula izquierda. La hemorragia
se controló pasando un catéter con balón de Foley a través del oído izquierdo y un
catéter con balón de Fogarty n. ° 3 a través de la arteria carótida interna izquierda.
(Reproducido con permiso de Ball CG, Wyrzykoski AD, Nicholas JM, et al. Una década
de experiencia con el taponamiento con catéter de balón para el control de
emergencia de la hemorragia.J Trauma. 2011; 70: 330.)
Capitulo 25 Cuello y laringe 525
disponible, y el paciente está temporizado, lo que permite un posible
transporte si es necesario. Se debe hacer todo lo posible para mantener
al paciente normotenso con un nivel de saturación de oxígeno del 100%
durante el caso. La monitorización de la presión intracraneal puede ser
apropiada para poder iniciar el tratamiento cuando se produce edema
isquémico. Si la arteriografía carotídea por TC contralateral documenta
un flujo cruzado inadecuado y un electroencefalograma basal es
anormal, se está produciendo isquemia cerebral. Esto es de esperar en
pacientes que han tenido un período de hipotensión significativa
secundaria a exanguinación antes del inflado del balón. En el pasado, se
recomendaba que un paciente con isquemia cerebral ipsolateral se
sometiera a una derivación de la vena safena desde la arteria carótida
interna cervical hasta la porción petrosa a través de una pequeña
craneotomía temporal.dieciséis
Actualmente, el procedimiento de elección sería el desinflado de los
globos oclusivos temporales y la rápida inserción de un stent
endovascular en la arteria carótida interna alta.17,18
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON
SÍNTOMAS O SIGNOS MODESTOS O
MODERADOS O PACIENTES
ASINTOMÁTICOS (FIG. 25-5)
Zona I
Los pacientes hemodinámicamente estables con heridas penetrantes en
las proximidades de la salida torácica deben someterse a una ecografía y
una radiografía de tórax realizadas por el cirujano. La ecografía (en
busca de hemopericardio) descartará una lesión cardíaca asociada y
documentará la presencia de un hemotórax.
neumotórax. La radiografía de tórax ayudará a rastrear el
impulso del misil y a documentar la presencia de un matoma en
el mediastino superior, la base del cuello y el área
supraclavicular. Ha habido varios fallecimientos retrospectivos
que documentan que un examen físico normal y una radiografía
estándar excluyen virtualmente una lesión vascular en el nervio
torácico.19,20 Aun así, ciertos centros de trauma usarán una T de
detección como un estudio adicional para determinar el rastro de
una herida penetrante en esta área.21 Cuando la trayectoria de un
misil o un cuchillo está cerca de los vasos en la salida torácica y
hay un hematoma adyacente en la radiografía de tórax, se realiza
una ATC de las arterias carótida, vertebral y subclavia. Esto
documentará la presencia y ubicación de una úlcera vascular y
permitirá la elección de un plan de tratamiento quirúrgico o
endovascular apropiado según el estado modinámico y los
síntomas demostrados por el paciente. Una ATC que es
inadecuada para hacer un diagnóstico debe ir seguida de un
arteriograma estándar con el potencial de manejo / intervención
endovascular.
Hay síntomas (ronquera, disfagia, odinofagia), signos
(crepitación palpable, fuga continua de aire a través de la
herida) o hallazgos en las imágenes (aire cervical o
mediastínico) que sugieren una posible lesión de la tráquea o el
esófago. El trabajo de diagnóstico se describe en la siguiente
sección "Zona II" y luego puede ser seguido por el manejo
quirúrgico apropiado si es necesario.
526 Sección III Manejo de lesiones específicas
FIGURA 25-5 Algoritmo para la evaluación de pacientes con síntomas o signos moderados o moderados o un paciente asintomático. CT, calculado
tomografía; CTA, arteriografía por tomografía computarizada; r / o, descartar.
Zona II
El enfoque de las posibles lesiones en esta zona ha variado
considerablemente durante los últimos 60 años. Basado en el
informe de Fogelman y Stewart22 en Parkland Memorial Hospital en
1956, se recomendó la exploración obligatoria de las heridas que
penetran en el músculo platisma. Esta recomendación histórica se basó
en una tasa de mortalidad del 6% en los pacientes sometidos a una
operación temprana frente al 35% en los que se sometieron a una
operación diferida.
Sin embargo, rápidamente se hizo evidente que las exploraciones
cervicales en todos los pacientes (abiertamente sintomáticas,
moderadamente o moderadamente sintomáticas o asintomáticas) con
penetración del músculo platisma en la zona II dieron como resultado
una tasa de exploración "negativa" de aproximadamente el 50% .23
Muchos centros adoptaron entonces un enfoque más selectivo de la
operación basado en síntomas y signos, como se describió
anteriormente. Un artículo de revisión en 1991 que comparó los dos
enfoques señaló que la exploración cervical obligatoria para la
penetración del platisma tenía una tasa de mortalidad del 5,8% frente al
3,7% para un enfoque selectivo.24 De interés, una operación cervical
negativa o no terapéutica ocurrió en el 46,2% de los pacientes tratados
con exploración obligatoria. Cuando los pacientes con síntomas o signos
moderados o moderados o aquellos que son asintomáticos son
gestionados con un enfoque selectivo, sólo entre el 55% y el 65% finalmente
entran en funcionamiento. Posteriormente, numerosos estudios de gran
tamaño verificaron la seguridad de un enfoque selectivo en los años ochenta y
noventa.25-35
EXAMEN FÍSICO
El examen físico por sí solo es muy preciso para evaluar a un
paciente asintomático con una herida punzante penetrante (a
través del músculo platisma) en la zona II. Esto también es válido
para pacientes con heridas de bala en la zona II, siempre que la
trayectoria sea tangencial o alejada de los vasos principales (lateral)
o del tracto aerodigestivo (central).35-37 Con la penetración del
platisma, pero sin una evaluación adicional mediante TC, ATC,
ecografía dúplex o endoscopia, son apropiados exámenes seriados
del cuello del paciente cada 6 a 8 horas durante 24 a 36 horas.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Durante las últimas dos décadas, la evaluación y el tratamiento de las
lesiones penetrantes del cuello han evolucionado significativamente. La
práctica ha pasado de la exploración obligatoria del cuello de las
lesiones de la zona II y la alta tasa de exploración negativa hacia un
tratamiento quirúrgico expectante y selectivo.
con evaluación basada en una mayor utilización de imágenes de TC.
21,22,38-44 Cuando los pacientes no tienen "signos duros" de lesión vascular
en la zona II, pero están "en riesgo de lesión de las estructuras vitales
dentro del cuello", la TC puede demostrar una trayectoria que se aleja de
estas estructuras.21Con tal trayectoria, “los estudios invasivos a menudo
se pueden eliminar del algoritmo de diagnóstico”.20
Los estudios que utilizan angiografía por TC helicoidal multicorte en los
últimos 15 años han documentado una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 95,5% en la detección de todas las lesiones vasculares
cervicales y aerodigestivas.44,45
ARTERIOGRAFÍA, ULTRASONOGRAFÍA DÚPLEX,
DOPPLER DE FLUJO DE COLOR Y CTA
Los pacientes con signos "duros" de lesión vascular en la zona II
presentan hemorragia externa, hemorragia en la tráquea o el esófago,
un hematoma grande en expansión o estable y / o un soplo audible /
frémito palpable. Los pacientes con hemorragia o un hematoma estable
en expansión o grande se someten a una exploración cervical de
emergencia. Un paciente con una probable fístula arteriovenosa debe
someterse a algún tipo de estudio de diagnóstico vascular para su
localización. En caso de que exista una fístula entre la arteria carótida
interna y la vena yugular, se puede optar por un stent endovascular en
lugar de una exploración cervical.
En pacientes con signos "suaves" (signos moderados o
moderados) de lesión vascular en la zona II, como antecedentes de
sangrado en el lugar; proximidad de una pista de apuñalamiento,
misil o perdigones; o un pequeño hematoma no expansivo, el papel
de los estudios de diagnóstico arterial sigue siendo controvertido.
Como se señaló anteriormente, la exploración física por sí sola es
muy precisa para descartar una lesión arterial en el paciente
asintomático. Sin embargo, al igual que en la evaluación de posibles
lesiones arteriales periféricas, existe al menos un 3% a 5% de
probabilidad de una lesión arterial reparable quirúrgicamente en
un paciente que presenta un "signo blando" vascular cervical.
Además, es probable que una combinación de “signos suaves” (es
decir, proximidad de la herida y pequeño hematoma) aumente la
necesidad de una intervención quirúrgica. Por lo tanto,
La arteriografía cerebral de cuatro vasos fue el tratamiento estándar
de oro durante mucho tiempo para evaluar las arterias carótidas y
vertebrales. La técnica es muy precisa para diagnosticar lesiones
arteriales, eliminar exploraciones no terapéuticas y permitir la
embolización transcatéter cuando esté indicada.46,47 Las desventajas
incluyen el tiempo requerido para permitir que el equipo de radiología
intervencionista regrese al hospital por la noche, la carga de colorante
requerida, el potencial de un pseudoanurisma iatrogénico y el bajo
rendimiento cuando todos los pacientes asintomáticos o
moderadamente sintomáticos son estudió.48
La ecografía dúplex, una combinación de imágenes en modo de
brillo (B) en tiempo real y velocímetro Doppler pulsado, se ha utilizado
en el diagnóstico de la disminución oclusiva aterosclerótica de la arteria
carótida durante 40 años.49,50 Básicamente, la tecnología produce
imágenes que definen la anatomía y un perfil espectacular que
documenta el flujo a través del vaso. Numerosos informes durante la
década de 1990 documentaron la facilidad y precisión de la técnica
cuando se aplica a pacientes con
FIGURA 25-6 La herida de pellet en un niño asintomático causó una sección
del 30% de la arteria carótida común izquierda en la zona II. Se realizó un
arteriograma secundario a la travesía del misil a través de la zona II.
heridas en la zona II.51-54 Se sugirió que la dúplex reemplazara a la
arteriografía convencional debido a la facilidad de realización y al
ahorro significativo de costos que resultaría.53-55 Esto no sucedió con
el tiempo en la mayoría de los centros de trauma porque la técnica
sólo puede ser realizada por un tecnólogo vascular registrado o un
cirujano vascular experimentado capacitado en dúplex.
También se ha utilizado una técnica relacionada de Doppler de flujo
en color para evaluar las arterias carótidas después de un traumatismo
penetrante en la zona II.56,57 En esta técnica, el flujo hacia y desde el
punto del examen Doppler se representa en una escala de colores.
Varios estudios realizados en la década de 1990 documentaron que la
combinación de un examen físico cuidadoso y el Doppler de flujo de
color era una alternativa segura a la angiografía con contraste de rutina.
56,57 Cabe señalar que las imágenes Doppler no deben usarse para el
diagnóstico de sospechas de lesiones vasculares en la zona I o la zona III
o en sus bordes porque las imágenes se oscurecerán debajo de la
clavícula o el ángulo de la mandíbula y pueden dar lugar a un falso
negativo estudio.
Durante las últimas dos décadas, se han realizado estudios para
determinar la precisión de la ATC, particularmente en pacientes con
posibles lesiones cerebrovasculares cerradas (BCVI). También se
han estudiado las lesiones cervicales penetrantes, con informes que
demuestran una alta sensibilidad y especificidad.44,58-62
Basándose en la facilidad y la velocidad de obtener imágenes precisas
reconstruidas a intervalos de 1 mm, la TC helicoidal puede reemplazar la
angiografía convencional en la configuración inicial de detección en la
mayoría de los casos.53 La ATC es capaz de disminuir significativamente el
número de arteriografías convencionales requeridas y las exploraciones
cervicales negativas realizadas.60-63 El entusiasmo inicial por el uso de CTA
se vio atenuado por las preocupaciones iniciales sobre su precisión en la
evaluación de posibles BCVI.64 Los estudios prospectivos multicéntricos
posteriores en la evaluación de pacientes con heridas cervicales
penetrantes fueron reconfortantes.44,45 Según los datos disponibles
actualmente, parece que la CTA helicoidal multidetector ha reemplazado
528 Sección III Manejo de lesiones específicas
arteriografía convencional como una modalidad de detección rápida y
no invasiva para evaluar posibles lesiones arteriales en todas las zonas
después penetrante trauma. Sin embargo, un estudio de detección
equívoco o en el que el área anatómica de interés está oscurecida por la
dispersión o el artefacto creado por fragmentos metálicos adyacentes
debe ir seguido de un arteriograma convencional.
ESOFAGOGRAMA, ESOFAGOSCOPIA Y TC
Los pacientes con síntomas moderados o moderados de una
lesión esofágica presentan quejas de dolor cervical profundo,
disfagia, odinofagia o hematemesis. En el examen, puede
haber crepitación palpable y dolor cervical profundo. La imagen
del cuello suele mostrar aire retrofaríngeo o retroesofágico en
los tejidos blandos, mientras que en la radiografía de tórax
habrá un neumomediastino si ha habido un retraso en la
llegada del paciente al centro de traumatología.
Históricamente, la tradicional "prueba de sorbos" se
realizaba en estos pacientes en centros con recursos limitados.
32 Se consideró que un paciente que podía tragar un trago de
agua sin molestias graves tenía como máximo una pequeña
lesión o ninguna lesión del esófago cervical y fue admitido para
observación. El paciente que tenía dolor severo al tragar luego
se sometería a pruebas de diagnóstico estándar para evaluar la
presencia de una lesión esofágica.
Aunque la TC se ha aplicado ahora ampliamente en la evaluación
diagnóstica de pacientes con traumatismo cervical penetrante y cerrado,
como se señaló anteriormente, su precisión para detectar una lesión del
esófago cervical no se ha estudiado exhaustivamente. Esto se debe a
que varios de los informes en los que se ha evaluado la TC no incluyen a
ningún paciente con lesiones esofágicas.38,44,45 Por esta razón, los
pacientes asintomáticos con aire en los tejidos blandos del cuello
después de un traumatismo, o una trayectoria o proximidad
preocupantes, o una combinación de síntomas y signos moderados /
moderados de una lesión esofágica deben someterse a la evaluación
diagnóstica estándar utilizando un medio de contraste. esofagograma y
endoscopia.65-67
Aunque existe el riesgo de neumonitis necrotizante secundaria y
edema pulmonar si se aspira el agente de contraste Gastrografin
(meglumina sódica), sigue siendo el agente de contraste inicial de
elección para los esofagogramas en la mayoría de los centros.66 La
precisión para detectar una lesión en el esófago cervical con este agente
es del 57% al 80%.67-70 Un estudio de bario “fino” sigue a una deglución de
Gastrografin negativa o se ha utilizado como agente de contraste
principal en algunos centros.66,67 No debe haber ninguna preocupación
por la mediastinitis después del esofagograma con contraste porque los
pacientes con esofagogramas positivos irán a cirugía de inmediato para
lavado, drenaje y / o reparación.
Debido a que los esofagogramas de contraste con Gastrografin o
con bario fino tienen una sensibilidad de menos del 100% en el
diagnóstico, a continuación se realiza una esofagoscopia flexible en el
paciente de riesgo con un estudio de contraste negativo. Se sabe desde
hace mucho tiempo que la combinación de un estudio de contraste y
esofagoscopia tiene una precisión de casi el 100% en pacientes con
lesiones esofágicas en la zona II.71,72 En dos estudios que describen los
resultados de la esofagoscopia flexible específicamente durante 16 años,
la sensibilidad fue del 98,5% al 100%, la especificidad fue del 96% al
100% y la precisión fue del 97% al 99,3%.73,74
LARINGOSCOPIA, BRONCOSCOPIA FIBERÓPTICA Y
TC
Los pacientes con síntomas moderados o moderados de una lesión en la
laringe o la tráquea cervical presentan ronquera, estridor o hemoptisis.75
En el examen, puede haber contusiones sobre la laringe o la tráquea
cervical, crepitación palpable, dolor a la palpación cervical profunda y
burbujeo, o una fuga continua de aire de una herida penetrante. Al igual
que con las lesiones del esófago cervical, generalmente habrá aire
paratraqueal o un neumomediastino en las radiografías simples de
cuello uterino, una radiografía de tórax o una tomografía computarizada
si se realiza.
En pacientes asintomáticos con aire en los tejidos blandos del
cuello o aquellos con una combinación de síntomas moderados /
moderados y signos de lesión traqueal, la evaluación diagnóstica
tradicional incluye laringoscopia, traqueoscopia de fibra óptica y
broncoscopia. La laringoscopia diagnosticará y localizará una lesión
en la laringe supraglótica, glótica o subglótica7,76
(ver sección sobre lesiones de la laringe).
La traqueoscopia de fibra óptica y la broncoscopia continúan utilizándose
para evaluar a los pacientes estables con sospecha de lesiones en la tráquea y
también en los bronquios mayores.77-79
Zona III
Históricamente, la arteriografía convencional se recomendaba para
todos los pacientes estables con heridas penetrantes en la zona III.80 Al
igual que ocurre con los estudios diagnósticos obligatorios y / o la
operación en todos los pacientes con heridas penetrantes del cuello, el
abordaje de las heridas en la zona III es ahora más selectivo.72,81 Al igual
que con las otras zonas del cuello, los pacientes con signos graves de
lesión arterial en la zona III tienen una probabilidad superior al 90% de
tener una exploración cervical positiva. Sin embargo, los pacientes sin
signos graves rara vez tienen una lesión arterial en la ATC o en la
arteriografía convencional que requiera una intervención quirúrgica.81-84
Por supuesto, la ATC o la arteriografía serán valiosas en un número
selecto de pacientes estables con signos duros que no incluyen
sangrado o una combinación de signos leves como antecedentes de
sangrado, proximidad de la herida y / o hematoma que no se expande
en este caso. localización. Cuando se diagnostica una lesión arterial
limitada en uno de estos estudios, sería apropiada la observación o la
terapia endovascular.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON POSIBLES LESIONES
CEREBROVASCULARES ROTOS
Aunque las IVCV se describieron por primera vez en 1872, el
conocimiento sobre fisiopatología, detección, diagnóstico y tratamiento
se ha acumulado principalmente en los últimos 35 años.85-88
La relación única de las arterias carótidas y vertebrales y el
cráneo y las vértebras cervicales es un factor causante de estas
lesiones. La arteria carótida común se bifurca en las arterias
carótidas interna y externa al nivel de la cuarta vértebra
cervical. La arteria carótida interna pasa hacia arriba y luego se
fija en el canal carotídeo de la porción petrosa del hueso
temporal hasta llegar al foramen lacerum.

La mayoría de las lesiones contusas ocurren en la arteria carótida
interna debajo de esta área fija en el cráneo. De manera similar, la
segunda porción de la arteria vertebral pasa a través del orificio
transverso (orificio transversario) de las vértebras cervicales C2-C6
antes de curvarse detrás de la masa lateral del atlas.
La lesión contusa del cuello que provoca un desgarro de la íntima en
la arteria carótida o vertebral puede provocar estenosis, oclusión,
pseudoaneurisma o embolización. Uno sospecharía que el círculo de
Willis compensaría la mayoría de las lesiones. Sin embargo, debido a que
el 80% de los individuos tiene una variación anatómica (segmentos
hipoplásicos o componentes faltantes) que conduce funcionalmente a
un círculo incompleto, hay menos capacidad de flujo colateral alrededor
de una lesión, lo que lleva a una mayor incidencia de accidente
cerebrovascular.89
El mecanismo de lesión contusa de la arteria carótida interna
puede ser un golpe cervical directo, una fractura basilar del cráneo
que afecte el canal carotídeo o una fractura de la porción petrosa
del hueso temporal. La mayoría de los autores, sin embargo,
sienten que el mecanismo más común es una lesión por
hiperflexión / hiperextensión cervical con estiramiento del vaso
sobre los cuerpos de las vértebras cervicales C1-C3.90 La lesión por
hiperflexión / hiperextensión es una presunta secuela del uso de
arneses para hombros en los automóviles modernos. Antes del uso
de estos, muchas víctimas en los asientos delanteros de choques de
vehículos motorizados de frente sufrían lesiones por hiperextensión
solo en el impacto con el parabrisas. La lesión por hiperflexión /
hiperextensión de la arteria carótida interna puede agravarse por la
rotación lateral del cuello alejándose del lado de la sujeción del
hombro.90,91
El mecanismo de lesión contusa de la arteria vertebral puede ser una
fractura de uno de los agujeros transversarios o una lesión de tipo
subluxación en la columna cervical con una carilla bloqueada, carilla
destruida o dislocación con inestabilidad. Dependiendo de la causa, se
producirá un traumatismo directo de la arteria vertebral (es decir, una
fractura) o una distracción del agujero con un estiramiento secundario
de la arteria (es decir, una carilla dislocada).
Incidencia y cribado
Las series más recientes sitúan la incidencia de BCVI en aproximadamente el
1% al 2% de todos los ingresos por traumatismo cerrado, lo que representa un
aumento significativo con respecto a informes anteriores con incidencias de
0,58% y 1,03%.89,92 Como tal, ha habido un interés a largo plazo en
desarrollar y analizar criterios de detección para aumentar el
rendimiento de los estudios de diagnóstico.64,93-100 El grupo del Denver
Health Medical Center / University of Colorado ha descrito criterios de
detección liberales que incluyen síntomas y signos de BCVI y lesiones
asociadas de un mecanismo de alta energía.93 (Tabla 25-1). Los criterios
de detección revisados que se agregaron a sus factores
desencadenantes de detección incluyen fracturas de mandíbula,
fracturas de cráneo complejas o lesiones craneales y lesiones de la parte
superior del tórax con lesión cerebral traumática. Estas adiciones han
dado como resultado un aumento significativo en la identificación de
BCVI en la selección.101,102
Al evaluar el rendimiento de los criterios individuales, el grupo
de Memphis observó que la incidencia de BCVI cuando solo estaba
presente un criterio osciló entre el 6% y el 17%.64 Cuando
Capitulo 25 Cuello y laringe 529
CUADRO 25-1: Criterios de detección de Denver para
lesiones cerebrovasculares cerradas
Déficit neurológico
Accidente cerebrovascular isquémico
Puntuación <6 en la escala de coma de Glasgow
Fractura de cráneo basilar
LeFort II / III
Hematoma cervical
Soplo cervical
Fractura cervical
Colgar / anoxia
Fuente: Adaptado de Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al. Lesiones cerebrovasculares
contusas: redefiniendo los criterios de detección en la era del diagnóstico no invasivo.J
Trauma Acute Care Surg. 2012; 72: 330-335. Usado con permiso.
En la Universidad de Cincinnati se analizaron criterios similares en 2009, las
incidencias respectivas de BCVI variaron ampliamente. Por ejemplo, las
fracturas de la base del cráneo a través o cerca del canal carotídeo tuvieron
una incidencia de BCVI del 16,9%; La fractura de la mitad de la cara o la
fractura-dislocación de la columna cervical tuvo una incidencia de
38,8% y 30,7%, respectivamente; y el síndrome de Raeder o Horner tuvo
una incidencia del 80%.98 Es interesante que un informe de 1987 basado
en un análisis de 1.398.310 pacientes con traumatismo cerrado en el
Banco Nacional de Datos de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
(incidencia de BCVI, 0,15%) señaló que la BCVI fue "mal pronosticada
mediante el modelado con otras lesiones".100
Imágenes para cribado
Con la disponibilidad de la ATC durante los últimos 20 años, ha
aumentado el entusiasmo por utilizar esta modalidad en lugar de la
arteriografía cerebral de sustracción digital para detectar BCVI. El
cribado por ATC se ha vuelto significativamente más común en todo
el mundo debido a la amplitud de la literatura sobre cribado y la
atención prestada a este complejo de lesiones.103,104
Se han realizado numerosos estudios que sugieren que la ATC con
multidetectores de 16 cortes o más es una modalidad muy precisa en el
cribado de BCVI. En un estudio de Berne et al.105 en el que se realizó una
arteriografía cerebral de cuatro vasos si una ATC de 16 cortes era
positiva o equívoca para BCVI, ningún paciente con una ATC negativa
desarrolló posteriormente síntomas neurológicos. Eastman y col.106
describieron 146 pacientes a los que se les realizó una ATC de 16 cortes y
una arteriografía cerebral y observaron una sensibilidad del 97,7%, una
especificidad del 100% y una precisión del 99,3% para la ATC. En el
estudio de Biffl et al.107 en el que 331 pacientes se sometieron a una ATC
de 16 cortes y los estudios anormales fueron seguidos por un
arteriograma convencional, ningún paciente con una ATC negativa
desarrolló una IVCV.
En un pasado no muy lejano, al igual que con la falta de consenso
con respecto a los criterios de detección, hubo numerosos estudios que
cuestionaron la precisión de la ATC en la detección de BCVI.108,109
En 2014, los datos de la Universidad de Tennessee, Memphis, documentaron
una sensibilidad del 68% usando CTA de 64 canales frente a una sensibilidad
del 51% con escáneres de 32 cortes más antiguos, y el 62% de
530 Sección III Manejo de lesiones específicas
los estudios de falsos negativos ocurrieron en lesiones de bajo grado que
probablemente permanecerían clínicamente silenciosas.110 Sigue habiendo
una variación significativa en la sensibilidad informada de la ATC a pesar de la
tecnología de 64 canales, con algunas series omitiendo hasta el 20% de las
lesiones carotídeas.111 En un intento por aumentar la precisión del diagnóstico
de BCVI, el grupo de Memphis agregó la ATC al diagnóstico de cualquier
paciente con posibles lesiones en la cabeza, el cuello o la cara. Al agregar
estas lesiones a sus criterios de detección, pudieron encontrar un número
significativo de lesiones carotídeas y vertebrales que se pasaron por alto
únicamente con los criterios de detección.112
Cuando se utiliza para ayudar a la detección de pacientes con antecedentes de
traumatismo contuso en la cabeza, la cara o el cuello uterino, la ATC con múltiples
detectores de 64 cortes o más tiene la sensibilidad para detectar BCVI clínicamente
relevante y ha reemplazado a la angiografía convencional como una prueba precisa
y no invasiva en la mayoría de los casos. de las circunstancias.
Solo un número limitado de pacientes con posible IVCV se han
caracterizado y estudiado adecuadamente con angiografía por
resonancia magnética.113 La literatura más reciente sugeriría que la
angiografía por resonancia magnética puede "potencialmente identificar
y evaluar con precisión BCVI".114 Sin embargo, las mejoras en la
tecnología y las imágenes de la pared de los vasos son prometedoras
para complementar las prácticas actuales de resonancia magnética y
mejorar la especificidad del diagnóstico para estas lesiones.115
Tipos de lesiones
La mayoría de los centros utilizan la escala de clasificación para la lesión arterial
carótida cerrada desarrollada en el Denver Health Medical Center por Biffl et al.116 en
1999. Esta escala de clasificación se describe de la siguiente manera:
grado I, irregularidad lumínica o disección con menos del 25% de
estrechamiento; grado II, disección o hematoma intraluminal con un
25% o más de estrechamiento luminal, trombo intraluminal o colgajo de
íntima elevado; grado III, pseudoaneurisma; grado IV, oclusión; y grado
V, transección con extravasación libre.
Gestión
Como grupo, del 30% al 40% de los pacientes con lesión cerrada de la arteria
carótida y del 10% al 15% de aquellos con lesión cerrada de la arteria vertebral
sufrirán un accidente cerebrovascular sin tratamiento.117-119
La anatomía del círculo de Willis puede ser un factor importante para
determinar qué pacientes tienen un accidente cerebrovascular.120 En la
era actual del cribado, la evidencia demuestra que el 37% de los
accidentes cerebrovasculares atribuibles a BCVI serán evidentes en el
momento de la admisión, y la mayoría del resto se diagnosticará en las
primeras 72 horas y solo un pequeño porcentaje (11%) después de las 72
horas. .121 Es evidente que, si se detecta, existe una ventana terapéutica
para el tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
en la mayoría de los pacientes. Los estudios han demostrado que son
seguros y equivalentes en pacientes asintomáticos con lesiones
carotídeas o vertebrales.122 Los objetivos de la anticoagulación y la
terapia antiplaquetaria son prevenir la trombosis, detener la
embolización y prevenir la propagación de un trombo que se ha
formado antes del inicio del tratamiento.
La heparinización temprana con una dosis continua de 10U / kg / h
hasta un tiempo de tromboplastina parcial objetivo de 40 a 50 segundos
es apropiada para pacientes con lesiones de grado III o IV de BCVI.123,124
La terapia antiplaquetaria puede sustituirse cuando la heparina está
contraindicada.122 Dependiendo de la tasa de hemorragia, una lesión de
grado V puede tratarse con la inserción de un stent endovascular con
inserción de espirales extraluminales según sea necesario o, en las
ocasiones más raras, cirugía después de la subluxación de la articulación
temporomandibular con alambrado interdental o rama vertical.
osteotomía como se señaló anteriormente.
La observación sólo sin la administración de anticoagulantes es
apropiada temporalmente en pacientes con una lesión de grado I a IV y
una lesión traumática del cerebro o de un órgano sólido asociada,
aunque el riesgo de un accidente cerebrovascular temprano es
significativo con las lesiones de grado IV.125 El momento de inicio de la
terapia anticoagulante en los grupos de pacientes descritos sigue siendo
controvertido en este momento, pero existe una ventana terapéutica
temprana para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.126,127 El
tratamiento debe basarse en la presencia o ausencia de hallazgos
neurológicos, la magnitud de la BCVI y la magnitud de las lesiones
asociadas y los riesgos asociados de anticoagulación.
El entusiasmo inicial por la colocación de stents endovasculares para
lesiones de grado III principalmente en la arteria carótida interna128-131 se
vio atenuado un poco por el informe de seguimiento del grupo de
Denver en 2005 en el que los stents carotideos tenían una tasa de
oclusión del 45%.132 Sin embargo, informes posteriores han demostrado
una disminución significativa en la tasa de oclusión.133-137 Esta diferencia
puede deberse a la estricta adherencia al uso de antiagregantes
plaquetarios durante el tiempo en el que es necesario que se produzca
la endotelización del stent. Cuando se compararon las terapias
endovasculares y quirúrgicas en 842 pacientes con lesiones contusas de
las arterias carótidas en el National Trauma Data Bank, no hubo ventaja
funcional o de supervivencia para ninguno de los grupos.138
El desarrollo de un accidente cerebrovascular posterior a la lesión y la gravedad significativa
de la lesión originariamente dan como resultado peores resultados después de la BCVI.139
GESTIÓN OPERATIVA
Principios generales, incisiones y
control de emergencia de la hemorragia
Una vez que se ha establecido una vía aérea mediante las técnicas de
emergencia descritas anteriormente o con intubación endotraqueal
estándar, se coloca una sábana enrollada transversalmente debajo de
los hombros para hiperextender el cuello. A continuación, se coloca al
paciente en una posición sentada para acercar el campo operatorio al
equipo quirúrgico.
Con un trayecto unilateral de una herida penetrante o con
cualquier lesión aerodigestiva por debajo de la laringe en la zona II,
se realiza una incisión oblicua ipsolateral a lo largo del borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo. La longitud depende
de la ubicación de la lesión conocida o presunta, la probabilidad de
una lesión vascular significativa y la experiencia del cirujano. Por
ejemplo, un paciente con un gran hematoma unilateral en la zona II
que recubre una supuesta lesión de la arteria carótida o de la vena
yugular interna debe tener una incisión que se extienda desde el
esternón en la parte inferior hasta la apófisis mastoides en la parte
superior. Una incisión tan extensa permitirá el control vascular
proximal y distal alrededor de la lesión antes de entrar en el
hematoma. Por el contrario, un paciente sin síntomas y signos de

una lesión vascular a pesar de una herida punzante profunda en la zona II
puede ser explorada a través de una incisión oblicua más limitada por un
cirujano experimentado.
Cuando la trayectoria de un misil atraviesa la zona II de forma
bilateral, es apropiada una incisión alta en el cuello anterior al nivel
de la trayectoria del misil. Dependiendo del estado hemodinámico
del paciente, se levantan los colgajos del subplatisma superior e
inferior, la línea media del rafe de los músculos esternohioideos se
abre longitudinalmente y los músculos esternohioideos se separan
lateralmente de los esternocleidomastoideos. Una lesión a ambos
lados del cuello que sea más alta de lo esperado puede exponerse a
través de una extensión oblicua de un lado de la incisión del cuello.
La incisión adecuada para una lesión probable o documentada
en la zona I dependerá de la lesión probable, el estado
hemodinámico del paciente y la experiencia del cirujano (ver Atlas
Figuras 15 y 16). Un paciente profundamente hipotenso con
hemorragia intrapleural activa por una lesión en un gran vaso en el
mediastino superior o un vaso subclavio detrás de la clavícula debe
tener una toracotomía anterolateral alta ipsilateral (por encima del
pezón). Si la lesión está en el lado derecho, se agrega una extensión
transesternal y una toracotomía anterolateral izquierda (debajo del
pezón) para permitir el pinzamiento cruzado de la aorta torácica
descendente como parte de la reanimación, como se señaló
anteriormente. A continuación, se obtiene el control vascular con
compresión del paquete o pinzamiento directo. Cuando el paciente
está moderadamente hipotenso (presión arterial sistólica 90-120
mm Hg) y hay un hematoma en el mediastino superior, es
apropiada una esternotomía mediana con extensión cervical o
supraclavicular. En el paciente estable con una lesión vascular
localizada en una ATC o arteriografía convencional, se elige una
esternotomía media o una incisión supraclavicular según el vaso
que esté lesionado.
En el raro paciente con hemorragia de una herida penetrante en
la arteria carótida interna en la base del cráneo en la zona III, se
pasa un catéter con balón a través del sitio de entrada en la piel,
como se señaló anteriormente. Un control vascular inadecuado con
el balón inflado debería provocar una incisión cervical oblicua
ipsolateral para permitir la exposición de la arteria carótida interna
y el paso transarterial de un catéter con balón de Fogarty para el
taponamiento interno. A continuación, se procederá a la
implantación de un stent endovascular, un injerto o una
embolización angiográfica, según corresponda.140
Lesión de la arteria carótida
(ver Atlas Figura 8)
Los pacientes con signos “duros” de lesión arterial, como
hemorragia externa de la zona II, hemorragia interna en la tráquea
o el esófago, o la presencia de un hematoma pulsátil / expansivo en
el triángulo anterior del cuello, deben ser sometidos a exploración
cervical inmediata. En pacientes con pérdida del pulso carotídeo
pero sin déficit neurológico, muchos centros optan por realizar una
ATC para verificar la trombosis de la arteria carótida interna. El
tratamiento de una trombosis documentada por una herida
penetrante en un paciente asintomático (observación frente a
revascularización) es controvertido. La presencia de un
Capitulo 25 Cuello y laringe 531
La sospecha de fístula arteria carótida-vena yugular interna, en
particular en la zona alta II o en la zona III, también debe motivar una
ATC. Dependiendo de la experiencia local, una fístula arteriovenosa
documentada puede tratarse con una endoprótesis vascular
endovascular o una reparación abierta.
Como se señaló anteriormente, los pacientes con signos
"suaves" de una lesión arterial aún se someten a un estudio de
diagnóstico en muchos centros. Se incluirían pacientes con
antecedentes de hemorragia en la escena o en tránsito, una
herida de bala que atraviese la zona II, un hematoma estable o
un déficit neurológico como ronquera por una lesión en el
nervio vago proximal al origen. del nervio laríngeo recurrente.
El tratamiento variará según la magnitud de cualquier lesión de
la arteria carótida documentada en una ATC, arteriografía
convencional, ecografía dúplex o examen Doppler de flujo en
color. En general, la extravasación, la presencia de un
pseudoaneurisma pulsátil temprano, la interrupción
significativa de la íntima o la interrupción significativa del flujo
al cerebro obliga a la exploración cervical ipsilateral y la
reparación de la arteria carótida común o interna.
PACIENTE CON UN DÉFICIT
NEUROLÓGICO ASOCIADO
Un déficit neurológico en un paciente con una herida penetrante en la
arteria carótida común o interna puede deberse a isquemia cerebral por
la propia lesión, hipotensión por hemorragia, intoxicación alcohólica
aguda o uso de drogas ilícitas. En pacientes con cualquier déficit
neurológico que no llegue al coma (puntuación de la escala de coma de
Glasgow <8), está indicada la reparación inmediata de la arteria carótida,
ya que se desconoce la etiología del déficit.141-146
El artículo de revisión frecuentemente citado de Liekweg y Greenfield147
en 1978 documentó que se produjo un "resultado favorable" en
sólo el 27% de los pacientes sometidos a revascularización
carotídea frente al 25% sometidos a ligadura cuando el "coma" era
la presentación.
En el paciente con una trombosis carotídea documentada en la
ATC con un déficit neurológico y un retraso significativo (varias
horas) en el diagnóstico, no debe intentarse la reparación debido a
la gran posibilidad de convertir un accidente cerebrovascular
isquémico en hemorrágico.
EXPOSICIÓN DE LESIONES EN ZONA III
Cuando una reparación endovascular no es apropiada para una lesión
de la arteria carótida interna en la zona III (es decir, hemorragia activa,
el pseudoaneurisma ha fallado la colocación de un stent con una bobina
trans-stent, la arteria carótida interna es muy pequeña), se indica un
abordaje quirúrgico. . La exposición de la arteria carótida interna distal
en la base del cráneo se obtiene mediante una mandibulotomía en
"escalera de mano",148 subluxación de la articulación temporomandibu-
lar con cableado interdental149-151 o con tornillos monocorticales y
cableado de acero,152 o una osteotomía de rama vertical.153
REPARAR
En ausencia de otras lesiones importantes, se utiliza la hepa- rinización
sistemática (100 U / kg) cuando cualquier reparación es más compleja.
532 Sección III Manejo de lesiones específicas
CUADRO 25-2: Principios de reparación de la
arteria carótida
• Heparinización sistémica (100 U / kg) si será necesaria una reparación compleja
(resección con anastomosis de extremo a extremo o injerto de interposición) o
reparación en la base del cráneo
• Sin derivación intraluminal a menos que sea necesaria una hemorragia posterior
inadecuada o una reparación prolongada en la base del cráneo
• Reparación interrumpida con sutura de polipropileno 6-0 en niños o en la arteria
carótida interna en todos los pacientes
• Secuencia de lavado después de verificar que la hemorragia retrógrada es
externa y luego en la arteria carótida externa y, finalmente, se restablece el
flujo en la arteria carótida interna.
que la arteriorrafia lateral (cuadro 25-2). Las reparaciones de la
arteria carótida se logran usando técnicas estándar que
incluyen las siguientes: (1) desbridamiento mínimo y
arteriorrafia lateral con suturas de polipropileno 6-0
interrumpidas para un defecto lateral; (2) angioplastia con
parche con vena safena, politetrafluoroetileno de pared
delgada o pericardio bovino para la pérdida de una pared; (3)
resección segmentaria y anastomosis de extremo a extremo
para lesiones completas o rotura segmentaria; y (4) resección
segmentaria e inserción de un injerto de interposición de vena
safena o politetrafluoroetileno13.142-144 (ver Atlas Figura 9). En raras
ocasiones, una lesión de la arteria carótida interna proximal
puede repararse ligando y dividiendo la arteria carótida
externa distal y utilizando el segmento proximal como injerto
de transposición (ver Atlas Figura 10).
En un paciente joven con excelente sangrado de la carótida interna o
de la arteria carótida común después de que se haya logrado el control
vascular, se debe realizar una derivación intraluminal. no indicado
cuando se completa la reparación. Con una rara lesión distal en la arteria
carótida interna en la zona superior II o en la zona III, la inserción de un
injerto puede tardar más de 30 minutos. En esta situación, se debe
considerar una derivación intraluminal temporal a medida que se
completa la reparación.
Debido a que el pinzamiento cruzado de la arteria carótida común o
interna después de un período de hipotensión y durante el período de
reparación puede resultar en isquemia cerebral ipsolateral, el cuidado
posoperatorio es fundamental.154 La posibilidad de una lesión por
isquemia-reperfusión con edema cerebral ipsilateral secundario exige
evitar la hipotensión y la hipoxemia, así como realizar exámenes
neurológicos posoperatorios cuidadosos en serie.
Si el paciente no tiene mejoría de los síntomas neurológicos
preoperatorios o desarrolla deterioro neurológico en el
postoperatorio temprano, se realiza una tomografía computarizada
de emergencia del cerebro. El edema cerebral ipsolateral se trata
con la inserción de un monitor de presión intracraneal, así como
con drenaje estándar y medicamentos como solución salina
hipertónica y / o manitol.
En una serie anterior, la tasa de supervivencia de los 129 pacientes
sometidos a operación en una arteria carótida lesionada fue del 75%. Cuando
se excluyó a los pacientes que fracasaron en la reanimación, la tasa de
supervivencia fue del 85%.142
Lesión de la arteria vertebral
(ver Atlas Figura 12)
Una lesión de la arteria vertebral, como una disección por traumatismo
cerrado o rotura de la íntima, un pseudoaneurisma, una fístula
arteriovenosa o una hemorragia activa taponada por compresas o cera
ósea en la operación, a menudo se diagnostica o confirma en una ATC u
otro estudio de imágenes en el análisis hemodinámico. paciente estable.
El tratamiento apropiado es la colocación de un stent endovascular para
un pseudoaneurisma o lesión de la íntima y oclusión aguda con balón, si
es necesario, seguido de embolización con espiral de una fístula
arteriovenosa o hemorragia activa.155,156
En pacientes sometidos a exploración cervical por hemorragia o
sospecha de lesión de los sistemas aerodigestivos, es probable que
la hemorragia activa que se origina en el cuello posterolateral
adyacente a las apófisis transversas espinales se deba a una arteria
vertebral lesionada. Aunque se dispone de descripciones detalladas
de los abordajes quirúrgicos a los diferentes niveles de la arteria
vertebral, se utilizan con poca frecuencia en la era moderna.157-159
Dado que es poco probable que la ligadura proximal de la arteria
vertebral ipsolateral que se origina en la segunda porción de la arteria
subclavia detenga la hemorragia, se usa comúnmente el taponamiento
con cera ósea o gasa y casi siempre tiene éxito (ver Atlas Figura 13).
Muchos cirujanos dejan la cera para huesos en su lugar, mientras que el
paquete de gasa debe retirarse en una reoperación. Después del
taponamiento, es apropiada una ATC vertebral ipsolateral seguida de
una embolización proximal.
Con la oclusión de la arteria vertebral por el traumatismo en sí o
por ligadura quirúrgica o embolización con espiral, la trombosis
anterior es un riesgo en el período postoperatorio /
posprocedimiento. Por esta razón, la anticoagulación con heparina
y / o la terapia antiplaquetaria es apropiada antes del alta. No está
claro en este momento si es necesaria la anticoagulación a largo
plazo.
Cuando se realiza ligadura, taponamiento u oclusión con espiral
unilateral de la arteria vertebral, se espera una tasa de mortalidad del
5% al 15%.157,160 Las muertes se deben invariablemente a un
exanguinación prehospitalaria o una lesión cerebral traumática asociada.
Lesión de la vena yugular interna
El tratamiento no quirúrgico selectivo se utiliza ahora en varios centros
de todo el mundo.161,162 Cuando es necesaria una operación, la venorrafia
lateral es apropiada para los defectos de la pared, mientras que las
lesiones más extensas se tratan con ligadura. Debido a que la ligadura
bilateral de las venas yugulares internas puede resultar en un
pseudotumor cerebral, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para
reparar una vena yugular interna cuando hay lesiones bilaterales.
Lesión del esófago
La técnica más sencilla para exponer el esófago cervical es
disecar hasta los cuerpos vertebrales cervicales y luego
levantar la pared posterior del esófago para separarlos con un
dedo (cuadro 25-3). La exposición del esófago anterior requiere
cierto cuidado, ya que los nervios laríngeos recurrentes son

CUADRO 25-3: Principios de reparación
del esófago
• Es aceptable la reparación de una o dos capas con suturas absorbibles,
preferiblemente en una dirección transversal.
• La pérdida de una porción de la pared en la zona II y algunos pacientes con un
diagnóstico tardío de perforación deben tratarse con una esofagostomía en
asa sobre una barra en lugar de una reparación tenue aguda que
probablemente se dehisce.
• Las lesiones combinadas con la tráquea o la arteria carótida exigen un
contrafuerte / separador muscular vascularizado, como el músculo
esternocleidomastoideo.
ubicado en el surco traqueoesofágico a nivel cervical inferior. Una
vez que se ha diseccionado el esófago en forma circunferencial, se
puede enrollar con un dedo o con un drenaje Penrose e
inspeccionarlo cuidadosamente tirando de él hacia el cirujano.
Cualquier área de tinción de hematoma debe explorarse
suavemente con una tijera para ver si la mucosa que se encuentra
debajo se ha perforado. Si la mucosa está intacta, el músculo
esofágico se vuelve a aproximar con varias suturas simples
interrumpidas de material absorbible 3-0.
En ocasiones, puede ser necesario que el anestesiólogo
ayude a hacer el diagnóstico de una pequeña perforación
oculta en el esófago cervical. Una técnica consiste en comprimir
el esófago distal en la entrada torácica con un dedo o una pinza
no aplastante y llenar el esófago proximal con 30 a 50 ml de
colorante azul de metileno en solución salina (una ampolla en
200 ml). La tinción de tinte de espesor total en cualquier lugar
sugiere que hay una perforación. Otra técnica consiste en
colocar la punta de una sonda nasogástrica en el esófago
mediocervical, comprimir el esófago distal y hacer que el
anestesiólogo inyecte de 30 a 50 ml de aire en el esófago
proximal a través de la sonda nasogástrica. Al llenar el campo
operatorio con solución salina, cualquier fuga de aire de una
perforación oculta se vería como burbujeo en la solución salina.
Con una lesión limitada por una puñalada o una herida de bala, se
realiza un desbridamiento mínimo. Una reparación de dos capas
comienza con un cierre continuo de la mucosa con sutura absorbible
3-0, preferiblemente en una dirección transversal. La reparación se
completa colocando suturas absorbibles 3-0 interrumpidas a través de la
capa muscular del esófago. Debido a que históricamente hay una fuga
del 5% al 25% de las reparaciones del esófago cervical, se coloca un
pequeño drenaje de Penrose o un drenaje de succión cerrado adyacente
a la reparación antes del cierre de la incisión.163-166 Este drenaje se lleva
hacia delante para no causar erosión lateral de la arteria carótida.
Cuando ha habido una pérdida de tejido de una pared o se ha retrasado el
diagnóstico de un esófago cervical perforado, una reparación con sutura
lateral simple o una anastomosis término-terminal no es apropiada. Se debe
colocar una esofagostomía en asa lateral en el sitio del defecto sobre un
catéter Robinson rojo (muy parecido a una varilla debajo de una colostomía en
asa) ubicado en la incisión o lateral a ella.167,168 Ya sea un lazo de material de
sutura absorbible
debe colocarse alrededor del lado distal del asa elevada
Capitulo 25 Cuello y laringe 533
sigue siendo controvertido.168 Mantener el esófago en continuidad,
incluso con un defecto grande, preservará la longitud del esófago y
evitará la necesidad de una interposición de colon o un injerto de
yeyuno libre en el futuro. La conversión a una esofagostomía en asa
en lugar de realizar una reparación tenue evita la complicación de
una fístula esofagocutánea grande con problemas secundarios
como fístula traqueoesofágica, reventón de la arteria carótida o
infección de la herida en el período posoperatorio. La
esofagostomía tiende a encogerse y a tirar hacia la línea media
posterior con el tiempo, y el cierre tardío suele ser mucho más fácil
de lo esperado.
Aunque se prefiere la reparación primaria cuando sea posible, las
opciones más nuevas también incluyen la colocación de endoprótesis
esofágicas. Esto se puede realizar de manera segura como un
complemento del drenaje apropiado cuando existe una contaminación
mínima en el momento del diagnóstico o cuando la reparación primaria
sería menos que adecuada. El stent temporal reduce la contaminación y
el derrame de una lesión esofágica documentada y evita las
complicaciones de una reparación “forzada” o tenue.169-171
Lesión a la tráquea
Las perforaciones anteriores o laterales no se desbridan y se cierran con
suturas absorbibles 3-0 de espesor total interrumpidas para crear un
sello hermético (cuadro 25-4).78,172 Cuando hay pérdida de tejido en la
tráquea anterior o lateral, se puede colocar un tubo de traqueotomía en
el defecto hasta que se tome una decisión sobre el uso de un parche
muscular vascularizado o una reconstrucción formal. Si el defecto
grande está en la tráquea proximal, la cabeza esternal del músculo
esternocleidomastoideo se separa, se rota medialmente y se cose
directamente al defecto para crear un sello hermético después de retirar
el tubo de traqueotomía. La resección de un defecto grande, la
movilización de ambos extremos de la tráquea y una anastomosis de
extremo a extremo se pueden realizar de manera electiva, pero nunca se
han realizado en una primera operación después de un trauma según la
experiencia del autor principal.
Cuando hay un defecto grande en la porción membranosa de la
tráquea cervical, se crea un colgajo pericárdico anterior longitudinal
de tres lados basado en la parte superior después de realizar una
esterotomía media. Luego, se cose el colgajo pericárdico al defecto
en la tráquea membranosa para crear un sello hermético.
CUADRO 25-4: Principios de reparación de la
tráquea
• No es necesario desbridamiento.
• Reparación de una capa con sutura absorbible si el orificio es pequeño o
moderado.
• Cuando hay pérdida de una porción de la pared anterior o lateral, se
inserta un tubo de traqueotomía en el defecto. Luego, el músculo
esternocleidomastoideo se separa en la parte inferior, se moviliza y se
cose de manera hermética al defecto después de que se retira el tubo de
traqueotomía.
• Cuando hay pérdida de una porción de la tráquea membranosa, se
cose un colgajo longitudinal rectangular de tres lados de pericardio
con base superior al defecto para crear un sello hermético.
534 Sección III Manejo de lesiones específicas
La reconstrucción tardía de una tráquea previamente lesionada con
una pérdida parcial segmentaria de tejido la realiza mejor un cirujano
torácico con experiencia en resección y reconstrucción traqueal. La
disección debe limitarse en las áreas de las 3 y 9 horas de la tráquea
para evitar desvascularizar los extremos. Pueden ser necesarios
procedimientos tanto de descenso laríngeo como de elevación pulmonar
bilateral con espacios en la tráquea superiores a 5 a 6 cm.173 La
reparación se logra con suturas absorbibles 3-0 interrumpidas, no se
realiza una traqueotomía protectora y se puede utilizar un colgajo de
músculo esternocleidomastoideo para reforzar la línea de sutura.
Lesiones combinadas de tráquea-
esófago, tráquea-arteria carótida o
esófago-arteria carótida
Se informó una tasa de complicaciones posoperatorias del 74% en
una serie anterior de 23 lesiones traqueoesofágicas combinadas.174
El análisis de las complicaciones documentó que la mayoría se
debió a fugas de la reparación esofágica. Esto provocó infecciones
de la herida, fístulas traqueoesofágicas, neumonías secundarias y
reventones de reparaciones adyacentes de la arteria carótida. Con
reparaciones adyacentes de tráquea y esófago, tráquea y arteria
carótida, o esófago y arteria carótida, se debe utilizar un colgajo de
músculo esternocleidomastoideo vascularizado para cubrir la
reparación visceral.175 (ver Atlas Figura 11). Esto debería reducir la
incidencia de una fuga de la reparación visceral y, si ocurre una
fuga, proteger la reparación arterial adyacente.
El músculo esternocleidomastoideo tiene un riego sanguíneo
tripartito que incluye el tronco tirocervical, la arteria tiroidea
superior y la arteria occipital. Por lo tanto, puede separarse del
esternón y la clavícula en la parte inferior o del proceso mastoideo
en la parte superior y rotar para cubrir la reparación de la tráquea o
el esófago y actuar como un contrafuerte vascularizado. Con
lesiones combinadas de la tráquea, el esófago y / o la arteria
carótida en el área superior o media de la zona II, el primer paso es
separar la cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo del
esternón si el músculo es voluminoso. Si no es así, se dividen las
uniones esternal y clavicular. A continuación, se moviliza el extremo
esternal desprendido o todo el músculo y se gira medialmente para
reforzar la reparación traqueal o esofágica y separarla de la
reparación en la arteria carótida. El músculo movilizado se cose en
su lugar con múltiples suturas interrumpidas de material absorbible
3-0. Cualquier reparación esofágica se drena en sentido anterior
con la vía de drenaje alejada de la reparación en la arteria carótida.
RESUMEN DEL TRAUMA EN EL CUELLO
(NO INCLUYE LAS LESIONES DEL HUESO
HIOIDES Y LA LARINGE)
Los pacientes con lesiones penetrantes o contusas en las tres
zonas del cuello presentan síntomas o signos evidentes,
presentan síntomas o signos moderados y moderados, o están
asintomáticos sin signos de lesión aerodigestiva o vascular.
Cuando hay síntomas y / o signos evidentes, estándar "ABC"
se realiza la reanimación como se describe en el manual de ATLS y
se debe realizar una intervención temprana. Con síntomas o signos
moderados o moderados, se utilizan una variedad de pruebas de
diagnóstico que incluyen TC cervical, arteriografía convencional,
ecografía dúplex, Doppler de flujo color, ATC, esofagografía y
esofagoscopia, traqueoscopia y broncoscopia con fibra óptica para
determinar si hay una lesión en el sistema de la arteria carótida, las
arterias vertebrales, el esófago o la tráquea.
Cuando se diagnostica una BCVI, está indicado el tratamiento con
heparinización o antiagregante plaquetario para las lesiones de grado I
a IV y la colocación de stents endovasculares, la oclusión con balón u
operación para las lesiones de grado V. Antes de repetir la imagenología
(ATC) en pacientes con lesiones de grado I a III, se administran aspirina y
bisulfato de clopidogrel en previsión de la necesidad de un stent
endovascular.
Los principios y técnicas básicos de reparación arterial se
utilizan cuando existe una lesión penetrante en la arteria carótida.
Las derivaciones intraluminales temporales sólo están indicadas si
el reflujo distal es deficiente o si se prevé una reparación compleja
prolongada en la zona alta II o en la zona III. Las lesiones
penetrantes unilaterales de las arterias vertebrales con hemorragia
se tratan con taponamiento, oclusión temporal con balón, ligadura
proximal y distal o embolización.
Las perforaciones esofágicas simples se reparan con una o dos
capas de suturas absorbibles. Cuando hay una pérdida de tejido
esofágico de una pared o un retraso en el diagnóstico de una lesión
esofágica, en ocasiones es necesaria una esofagostomía en asa
cervical.
Las reparaciones traqueales de las perforaciones de rutina se
realizan con una capa de suturas absorbibles. Un defecto anterior
más importante se trata con una traqueotomía en la primera
operación. Cuando hay pérdida de la tráquea membranosa, será
necesario un colgajo pericárdico de tres lados que se rote hacia
arriba.
Los enfoques de diagnóstico y las técnicas quirúrgicas se han
refinado significativamente durante los últimos 70 años, y esto ha
resultado en una disminución significativa de las operaciones
innecesarias y mejores resultados después de las operaciones indicadas.
LESIÓN AL HUESO HIOIDES
El hueso hioides es un hueso en forma de U en la parte anterior del
cuello. Dada su relativa protección anatómica por la mandíbula en la
parte anterior, así como su movilidad en todas las direcciones, las
fracturas del hueso hioides son raras.176 Éstos ocurren típicamente como
resultado de un traumatismo cerrado en la parte anterior del cuello y
están particularmente asociados con lesiones de tipo asfixia, aunque los
accidentes automovilísticos son la causa más común de fracturas del
hioides en la actualidad.177,178 Las fracturas del hioides pueden ocurrir de
manera aislada, pero a menudo ocurren simultáneamente con fracturas
en la parte media de la cara y la mandíbula, lesiones en la columna
cervical y lesiones laringotraqueales.177,178 Debido a su posición relativa a
la faringe, la fractura del hueso hioides puede resultar en un edema
significativo de las vías respiratorias, que puede retrasarse en la
presentación. También puede haber laceraciones faríngeas
concurrentes, que pueden provocar hemorragia y contribuir a la
obstrucción de las vías respiratorias.179
 Capitulo 25 Cuello y laringe 535

Diagnóstico CUADRO 25-5: Esquema de clasificación,

Los pacientes pueden quejarse de dolor en la parte anterior del características y manejo de
cuello, disfagia, disfonía, tos dolorosa, arcadas y / o disnea.178 Traumatismo laríngeo
En casos más graves, los pacientes pueden presentar hemoptisis y
Características de
dificultad respiratoria; sin embargo, los pacientes también pueden estar
Grupo lesión Gestión
asintomáticos inicialmente y puede haber otras lesiones más evidentes.
179 El examen físico puede revelar hinchazón o equimosis de la parte
Grupo 1 Endolaríngeo menor Observe al menos 24 horas,
anterior del cuello, crepitación y dolor a la palpación de la parte anterior
hematoma / laceración repetir flexible
del cuello.177 Una fractura del hueso hioides puede detectarse mediante
Sin fractura laringoscopia
una radiografía simple; sin embargo, la TC del cuello se ha convertido en
Manejo conservador Laringoscopia
gran medida en la modalidad diagnóstica de elección debido a su
Grupo 2 Edema, hematoma, directa y esofagoscopia para
capacidad para proporcionar un mejor detalle de la fractura y de la
mucosa menor dictaminar
lesión de las estructuras circundantes. La laringoscopia flexible también
ruptura Exámenes seriales de
es fundamental en la evaluación de pacientes con sospecha de fractura
Sin cartílago expuesto lesiones más graves
de hioides para evaluar la presencia de edema de las vías respiratorias y
Puede haber no desplazado Tratamiento conservador
laceraciones faríngeas. Además, la realización de una maniobra de fractura calculada Puede requerir intubación o
Valsalva nasal (pedir al paciente que exhale a la fuerza con la boca tomografía traqueotomía
cerrada) durante la laringoscopia flexible puede revelar inestabilidad del Grupo 3 Edema masivo, grande Laringoscopia y
hueso hioides y detectar fracturas que no se reconocen en la TC.180 laceraciones de la mucosa esofagoscopia directa
Cartílago expuesto A menudo requieren traqueotomía

Fracturas desplazadas Generalmente requieren reparación

Inmovilidad de las cuerdas vocales quirúrgica

Gestión Grupo 4 Igual que el grupo 3 más: Laringoscopia y
• Mucosa masiva esofagoscopia directa
Debido a la naturaleza poco común de las fracturas del hueso hioides,
no existe un algoritmo de manejo definitivo. La mayoría de estas
daño Traqueotomía
• Interrupción de Reparación quirúrgica con
lesiones se pueden tratar de forma conservadora con esteroides,
comisura anterior stent laríngeo
reposo, analgésicos y una dieta blanda.177 Dado que puede producirse un
• Dos o más líneas de
edema retardado de las vías respiratorias, se recomienda la observación
fractura
hospitalaria durante un período de 24 a 72 horas.176 En los pacientes en
Grupo 5 Completo Traqueotomía despierto o
los que existan laceraciones faríngeas significativas o disfagia grave, se
laringotraqueal broncoscopia ventilatoria para
debe considerar la alimentación nasogástrica u orogástrica. A veces se
separación asegurar la vía aérea seguida
requiere traqueotomía en el caso de edema severo de las vías
de traqueotomía
respiratorias. Se puede considerar la exploración quirúrgica en pacientes
Laringotraqueal
en los que existan laceraciones faríngeas extensas o fragmentos óseos
reconstrucción
que entren en la faringe o incidan en otras estructuras críticas. La
reducción abierta y la fijación interna (ORIF) del hueso hioides parece
tener una utilidad limitada. En una revisión sistemática de 41 pacientes
La causa más común de traumatismo laríngeo contundente son las
con fracturas del hueso hioides que se trataron de forma conservadora,
colisiones de vehículos de motor, durante las cuales el cuello está
todos informaron la resolución de los síntomas.177
hiperextendido, dejando la laringe expuesta a lesiones causadas por el
tablero de instrumentos o el volante. Otras causas incluyen violencia,
estrangulamiento y lesiones deportivas.181 Las lesiones laríngeas
LESIÓN A LA LARINGE penetrantes a menudo son secundarias a heridas de bala o cuchillo y
La laringe está protegida por el esternón en la parte inferior, la mandíbula en proyectiles de choques de maquinaria y vehículos de motor.
la parte superior y los músculos esternocleidomastoideos en la parte lateral. El sistema de clasificación más utilizado para el traumatismo
laríngeo es el sistema de Schaefer-Fuhrman (cuadro 25-5).182,186
También cuenta con el apoyo de numerosos músculos y tendones, que
pueden ayudar a dispersar las fuerzas del trauma. Su ubicación protegida Este sistema se describió por primera vez para las lesiones laríngeas contusas,
hace que los traumatismos laríngeos externos sean poco frecuentes. En la pero puede extrapolarse para las lesiones penetrantes.
década de 1990, se informó que la incidencia estaba entre 1 de cada 5000 y 1
de cada 30 000 visitas al departamento de emergencias en los Estados Unidos.
181-183 Un estudio reciente en centros canadienses informó una incidencia de 1 Diagnóstico
en 2478 presentaciones de emergencia, lo que sugiere que el traumatismo El mecanismo, la trayectoria y la fuerza de la lesión pueden ayudar a
laríngeo podría ser más prevalente que lo descrito anteriormente.184 predecir el subsitio de la lesión en la laringe, la extensión de la lesión y la
Los traumatismos laríngeos contundentes han disminuido en los últimos años afectación del nervio laríngeo recurrente. Un examen físico completo es
debido a las mejoras en la seguridad de los vehículos de motor, pero la proporción clave para diagnosticar un traumatismo laríngeo. Los signos y síntomas
de lesiones penetrantes ha aumentado como consecuencia de un aumento de los de una lesión laríngea después de un traumatismo cerrado en el cuello
delitos violentos.185
pueden ser mínimos y pasados por alto.
536 Sección III Manejo de lesiones específicas
La piel y el músculo pueden estar ilesos y los síntomas pueden progresar
durante horas a medida que evolucionan el edema, el hematoma o la
inestabilidad de la laringe.186 Los síntomas más frecuentes son disfonia y
dificultad respiratoria, así como dolor de cuello, disfagia, odinofagia y
hemoptisis.181,185-187 Los signos de traumatismo laríngeo incluyen enfisema
subcutáneo, equimosis o edema de la parte anterior del cuello, estridor,
dolor a la palpación e incapacidad para tolerar la posición supina.185.188.189
Los pacientes también pueden presentar paro cardiopulmonar, shock /
hemorragia y déficits neurológicos, particularmente después de un
traumatismo penetrante.189
La parte más crítica del examen inicial es reconocer y tratar una
obstrucción inminente de las vías respiratorias. Si el paciente tiene una
vía aérea estable, se debe realizar una nasolaringoscopia para evaluar la
permeabilidad de la vía aérea, la movilidad de las cuerdas vocales y las
lesiones de las mucosas. Debe evitarse un anestésico tópico para
prevenir la aspiración.186 Algunos autores abogan por la realización de
una TC en todos los pacientes con traumatismo laríngeo una vez
estabilizados.183,190,191 Otros recomiendan no realizar una tomografía
computarizada si las lesiones son muy leves o si son lo suficientemente
graves como para que el paciente se someta a una exploración del
cuello independientemente de las imágenes.192-194 En casos intermedios,
la TC puede ayudar a determinar si hay fracturas desplazadas que se
beneficiarían de la reparación (fig. 25-7). En pacientes con lesiones
laríngeas de tipo 2 a 5, se debe realizar una laringoscopia directa para
evaluar el grado de lesión, siempre que no haya una lesión en la
columna cervical que impida la extensión segura del cuello. La
broncoscopia y la esofagoscopia se pueden realizar en el mismo entorno
para evaluar cualquier lesión traqueal o esofágica. Si existe la
preocupación de una lesión esofágica concomitante que no puede
evaluarse mediante esofagoscopia, debe obtenerse un esofagograma.181
Gestión
Mantener una vía aérea segura es el objetivo principal en el tratamiento
del traumatismo laríngeo. La traqueotomía es la preferida
FIGURA 25-7 Tomografía computarizada de cuello que revela una
fractura severamente desplazada del cartílago cricoides y extenso aire
subcutáneo.
método para asegurar la vía aérea. A menos que se haya descartado la
separación laringotraqueal, se debe evitar la intubación orotraqueal y la
cricotirotomía. La intubación con fibra óptica con el paciente despierto
puede ser una opción segura en pacientes seleccionados cuando se
dispone de un médico con experiencia en esta técnica. Idealmente, la vía
aérea debe evaluarse mediante laringoscopia de fibra óptica antes de la
intubación para asegurar que la intubación con fibra óptica sea factible.
183,185 Se debe utilizar un tubo endotraqueal más pequeño con un
manguito de baja presión y gran volumen.181 Si se realiza una
cricotirotomía, debe convertirse en una traqueotomía en el quirófano.185
Los objetivos secundarios del tratamiento incluyen la preservación de la
voz y evitar una traqueotomía a largo plazo. Dependiendo de la
gravedad de la lesión, el traumatismo laríngeo puede tratarse médica o
quirúrgicamente.195
TRATAMIENTO MÉDICO
Los pacientes del grupo 1 y muchos pacientes del grupo 2 (cuadro
25-5) que tienen lesiones que consisten en edema, pequeños
hematomas, laceraciones menores de la mucosa sin cartílago
expuesto o una sola fractura no desplazada del cartílago tiroides
probablemente se recuperen sin intervención quirúrgica. Los
pacientes deben ser observados con pulsioximetría continua
durante al menos 24 horas y deben someterse a una laringoscopia
flexible repetida para evaluar el empeoramiento del edema.185
Deben emplearse medidas de cuidados paliativos (cuadro 25-6).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los pacientes de los grupos 3, 4 y 5 típicamente requieren intervención
quirúrgica. Las indicaciones específicas para la cirugía incluyen grandes
laceraciones mucosales, laceraciones que involucran el borde vibratorio
de las cuerdas vocales, cartílago expuesto, fracturas de cartílago
múltiples o desplazadas, aritenoides avulsionados o dislocados y sección
transversal del nervio laríngeo recurrente. En general, a cualquier
paciente que se someta a tratamiento quirúrgico se le debe colocar una
traqueotomía en el mismo lugar si aún no se ha realizado. La figura 25-8
ilustra el algoritmo de tratamiento estándar para el traumatismo
laríngeo.
LUXACIÓN ARITENOIDE
Los aritenoides son dos pequeños cartílagos laríngeos emparejados que se
articulan con el cartílago cricoides y están unidos a las cuerdas vocales. La
luxación aritenoidea es un hallazgo poco común asociado con un traumatismo
laríngeo cerrado y puede diferenciarse de la parálisis de las cuerdas vocales
con una tomografía computarizada o con un traumatismo laríngeo.
CUADRO 25-6: Manejo conservador del
trauma laríngeo
Corticosteroides sistémicos
Aire fresco humidificado
Tratamiento antirreflujo
Elevación de la cabecera de la cama
Descanso de la voz
Considere los antibióticos
 Capitulo 25 Cuello y laringe 537

Historia del trauma del cuello

Sospecha de trauma laríngeo

Examinar para detectar signos físicos de lesión

Obstrucción inminente de las vías respiratorias La vía aérea parece estable

Traqueotomía Laringoscopia de fibra óptica flexible

Vía aérea inestable

Mucosa significativa Leve a
Normal
Direc t Laringoscopia y esofagoscopia y Edema, hematoma, etc. Moderar
Endolaringe
Fractura desplazada Abnomalidad

Hematoma, pequeño Fractura aislada, cartílago tiroides Mucosa y Vía aérea estable
Laceración, pero desplazado o angulado, Cartílago Tomografía computarizada

Endolaringe intacta pero endolaringe intacta Interrumpido

Tiroides desplazada Tiroides no desplazada

Observación Exploración abierta del cuello Tirotomía laríngea o Cricold Fractura de cartílago con Normal
con reducción abierta y Fractura de cartílago Vía aérea estable
fijación interna de la fractura
Sin tirotomía

Laringoscopia directa y Más lejos Observación

Esofagoscopia Evaluación / observación

Cartílago laríngeo inestable, Cartílago laríngeo y

comisura anterior interrumpida, comisura anterior
Lesiones masivas de las mucosas Ambos reparables Cartílago expuesto Sin cartílago expuesto,
Endolaríngeo Sin interrupción interna,
Ruptura laceración mínima

Fracturas ORIF: Reparación de laceraciones Fracturas ORIF: Reparación

mucosas. Consideración por Laceraciones de las mucosas y
Stent endolaríngeo Comisura anterior Exploración abierta del cuello con
reducción abierta y fijación interna de
Fractura sin tirotomía

FIGURA 25-8 Algoritmo de gestión de traumatismo laríngeo. CT, tomografía computarizada; ORIF, reducción abierta y fijación interna.
(Reproducido con autorización de Jordan R, Norris BK, Stringer SP. Laryngeal trauma. En: Johnson J, Rosen CA, eds. Cirugía de cabeza y cuello de Bailey:
otorrinolaringología. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 1144.)

electromiografía (EMG). Una tomografía computarizada mostrará obliteración La membrana cricotiroidea se incide horizontalmente. Luego se
de la articulación cricoaritenoidea, mientras que una EMG laríngea ingresa al laringe haciendo una incisión vertical a través del
típicamente muestra un reclutamiento normal en la dislocación aritenoidea, cartílago tiroides que se extiende hacia arriba a través de la
pero signos de denervación cuando hay parálisis de una cuerda vocal.196
comisura anterior bajo visualización directa de las cuerdas vocales
La dislocación aritenoidea se trata realizando una reducción verdaderas. Si hay una fractura de cartílago tiroides vertical
endoscópica para restaurar la altura adecuada del proceso vocal. mediana o paramediana dentro de los 3 mm de la comisura
Para reducir una luxación anterior, se coloca un laringoscopio de anterior, se puede utilizar para acceder a la laringe. La endolaringe
comisura anterior contra la superficie anterior del aritenoides y se se examina minuciosamente y las laceraciones de la mucosa se
gira en una dirección posterior-lateral mientras se aplica reparan con sutura absorbible 5-0 o 6-0. El cartílago expuesto debe
contrapresión externa a la laringe. Para reducir una luxación cubrirse principalmente o con colgajos de avance de la mucosa
posterior, se coloca una hoja de laringoscopio Miller contra la local. Si se rompe la comisura anterior, el margen anterior de la
superficie posterior del aritenoides y se aplica presión cefálica, cuerda vocal verdadera debe suturarse al pericondrio externo del
seguida de rotación anteromedial.197 cartílago tiroides para resuspenderlo.198 Después de la reparación
de las lesiones endolaríngeas, se realiza ORIF de la incisión de
LÁGRIMAS MUCOSALES O CARTÍLAGO EXPUESTO tirotomía media a través del cartílago tiroides.
Los desgarros de la mucosa endolaríngea o el cartílago expuesto
pueden tratarse mediante un abordaje de tirotomía media. Se hace una FRACTURA DEL CARTÍLAGO
incisión horizontal en un pliegue de la piel al nivel de la membrana TIROIDES O CRICOIDES
cricotiroidea. Los colgajos subplatismales se elevan por encima del nivel Excepto por una sola fractura no desplazada, todas las fracturas de
del hioides y por debajo del cricoides. Los músculos de la correa se tiroides o cartílago cricoides deben ser reparadas por ORIF. Si hay
separan en la línea media y se retraen lateralmente. una lesión asociada al tejido blando endolaríngeo, el cartílago
538 Sección III Manejo de lesiones específicas
Las fracturas deben repararse primero para proporcionar un marco
estable para la reparación de los tejidos blandos. Si no hay una lesión
asociada al tejido blando endolaríngeo, las fracturas del cartílago
pueden repararse sin entrar en la laringe.
Se pueden utilizar alambre, sutura no absorbible, miniplacas
reabsorbibles o miniplacas permanentes. Se prefiere la fijación con
miniplaca porque es más probable que produzca una unión
cartilaginosa en lugar de una unión fibrosa y mantiene una mejor
reducción anatómica de las fracturas.187,199 Las placas reabsorbibles están
hechas de copolímero de ácido poliláctico y se absorben en 1 a 2 años.200
Si hay pérdida de cartílago en el anillo cricoides anterior, los músculos
de la correa infrahioidea se pueden suturar en el defecto para ayudar a
mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
STENTING LARINGEO
Los stents laríngeos están indicados en el contexto de lesiones mucosas
extensas y laceraciones que afecten la comisura anterior para prevenir la
formación de membranas y la estenosis laríngea. También están
indicados en el contexto de múltiples fracturas cartilaginosas que no
pueden estabilizarse con ORIF, como en una herida de bala en la laringe.
Si se coloca un stent laríngeo, también se debe realizar una
traqueotomía ya que el stent obstruirá las vías respiratorias al nivel de la
laringe. También es fundamental que el stent esté asegurado de manera
que no pueda migrar. Los stents Montgomery y Eliachar son dos stents
laríngeos disponibles comercialmente que se utilizan comúnmente en el
contexto de un traumatismo laríngeo.201 Si no se dispone de stents
preformados, se puede fabricar un stent a partir de un tubo
endotraqueal, o se puede cortar un dedo de un guante quirúrgico y
rellenar con material blando como Gelfoam. Los stents se dejan
colocados durante aproximadamente 2 semanas y luego se retiran por
vía endoscópica. Si se dejan en su lugar durante un período de tiempo
prolongado, pueden promover la formación de tejido de granulación.
LESIÓN AL NERVIO LARINGEO RECURRENTE
La inmovilidad de las cuerdas vocales en el contexto de un traumatismo
laríngeo puede indicar una lesión del nervio laríngeo recurrente. Si esto
ocurre como resultado de un traumatismo cerrado, estas lesiones
generalmente se pueden observar porque es poco probable que el
nervio haya sido seccionado y pueda ocurrir una recuperación
espontánea. En el caso de un traumatismo penetrante, debe explorarse
el cuello y, si se encuentra seccionado el nervio laríngeo recurrente,
debe repararse principalmente. El nervio laríngeo recurrente contiene
fibras que aducen y abducen la cuerda vocal, por lo que la movilidad
normal de la cuerda vocal no se restaurará si se repara el nervio laríngeo
recurrente; sin embargo, se pueden conservar el volumen y el tono de
las cuerdas vocales. Esto puede mejorar la voz y la deglución.202 Si no es
posible la reanastomosis primaria del nervio laríngeo recurrente, el ansa
hypoglossi, que inerva los músculos de la correa infrahioidea, puede
redirigirse y suturarse al muñón distal del nervio laríngeo recurrente.
SEPARACIÓN LARINGOTRAQUEAL
La separación laringotraqueal es la forma más grave de
traumatismo laríngeo (cuadro 25-5). Los pacientes suelen presentar
con obstrucción de las vías respiratorias, pero puede ser menos
sintomático de lo esperado si el tejido fascial anterior a las vías
respiratorias permanece intacto. La tráquea se retraerá hacia abajo, por
lo que se debe realizar una traqueotomía baja. Si el cricoides está
intacto, se debe colocar una sutura no absorbible desde la cara superior
del cricoides hasta la cara inferior del segundo anillo traqueal, atando
los nudos extraluminalmente. Si esto no es posible debido a la extensión
de la lesión, se puede realizar una anastomosis tirotraqueal.
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