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Cinemática
Carrie A. Sims • Patrick M. Reilly
PUNTOS CLAVE
■ Un cuerpo en movimiento permanece en movimiento, moviéndose a la
misma velocidad y dirección, a menos que una fuerza actúe sobre él.
■ La energía de un objeto y su potencial de causar daño son
directamente proporcionales a su masa y al cuadrado de
su velocidad kmi 12
= 2 MV).
■ La energía total de un sistema no se puede destruir, aunque
puede transferirse entre objetos o transformarse en trabajo.
■ Todas las lesiones pueden explicarse por cuatro tipos diferentes
de deformación (tracción, cizallamiento, compresión y / o
sobrepresión).
INTRODUCCIÓN
Aunque los pacientes sufren lo que inicialmente puede parecer una
constelación única de lesiones, todos los traumatismos pueden
describirse utilizando principios físicos. Como tal, comprender
cómo las propiedades físicas de la fuerza, la masa y la velocidad
contribuyen a la transferencia de energía puede ayudar al cirujano
tratante a anticipar, identificar y posteriormente tratar las lesiones
según el mecanismo. Este capítulo discutirá las leyes básicas de la
física que dictan la interacción entre el mecanismo lesivo y la
víctima. A esto le sigue una discusión sobre el trauma contundente,
con especial consideración de regiones y poblaciones específicas
del cuerpo. Finalmente, se presenta la ciencia de la balística y las
lesiones causadas por armas de fuego y explosiones.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL MOVIMIENTO
A finales del siglo XVII, el físico inglés Sir IsaacNewton (1642-1727)
describió por primera vez cómo se podían explicar los eventos
mecánicos utilizando las leyes del movimiento y la gravedad. Esta
sección proporcionará una breve descripción de la física newtoniana y
cómo sus principios se aplican directamente a las lesiones. 1
1
■ Si una fuerza provoca una disminución en el volumen original de
una estructura llena de líquido o aire, debe haber un aumento
concomitante de la presión.
■ La forma (y por lo tanto la densidad de sección) de una bala
está sujeta a cambios dentro del tejido e impacta
directamente en el grado de daño tisular.
■ Un proyectil crea una cavitación permanente o "trayectoria de
bala" y una onda de presión hidrostática que se estira y daña los
tejidos adyacentes.
■ En las explosiones, se transfiere más energía si la onda de choque
viaja a través de un medio de densidad similar (por ejemplo, el agua y
el cuerpo humano).
La primera ley de Newton es la siguiente: todo objeto persiste en su
estado de reposo o en movimiento uniforme en línea recta a menos que se
vea obligado a cambiar ese estado por las fuerzas impresas en él.
Según la primera ley de Newton, un cuerpo en movimiento
permanece en movimiento, moviéndose a la misma velocidad y
dirección, a menos que actúe sobre él una fuerza. El estado de estar en
movimiento, también conocido como impulso ( pag), se describe tanto
por la masa del objeto ( metro) y su velocidad ( v).
p = mv
Un accidente de motocicleta proporciona un ejemplo clásico de
este principio. Tanto el piloto como la motocicleta tienen su masa
individual y viajan a la misma velocidad. Cuando la motocicleta
encuentra un objeto, su velocidad se vuelve cero. Por el contrario, el
ciclista continúa en línea recta hasta que actúa sobre él una fuerza,
generalmente el suelo u otro vehículo.
Para cambiar el impulso de un objeto, se debe introducir una fuerza
que haga que el objeto se acelere o desacelere. Cuando una fuerza
provoca un cambio en la cantidad de movimiento, se denomina impulso.
Sin embargo, se trata de un intercambio bidireccional. Una fuerza
provoca un cambio en la cantidad de movimiento y, a la inversa, un
cambio en la cantidad de movimiento generará una fuerza.
3
4 Sección I Descripción general del trauma
El impulso de un objeto también es una medida de su cinética.
energía ( mi k). En otras palabras, la energía que posee un objeto se debe
a su movimiento y es directamente proporcional tanto a su masa
y su velocidad.
1
E k= MV 2
2
Este principio se puede utilizar para explicar las diferencias de
mortalidad por caídas. Para cualquier masa dada, una caída de cinco
pisos se asocia con una mayor velocidad que una caída desde parado.
Por lo tanto, las caídas más altas están teóricamente asociadas con más
energía y, por lo tanto, con más daño tisular en el impacto. Este principio
es válido hasta que la resistencia del aire evita una mayor aceleración y
se alcanza la velocidad terminal. Para los humanos, esto se traduce en
una velocidad terminal de 53 m / sy se logra cayendo 450 m en 12
segundos.
La segunda ley de Newton establece lo siguiente: La aceleración de
un objeto producida por una fuerza neta es directamente proporcional a
la magnitud de la fuerza neta, en la misma dirección de la fuerza neta e
inversamente proporcional a la masa.
Dicho de otra manera, la fuerza (F) es igual a la masa ( metro) tiempos de
aceleración ( a), donde la aceleración es el cambio de velocidad sobre el
cambio de tiempo.
F = mamá
La tercera ley de Newton establece: Para cada acción, hay una
reacción igual y opuesta.
Cuando dos objetos de igual velocidad y masa chocan entre sí,
sus velocidades se reducen a cero en el momento del impacto. Cada
uno ejerce una fuerza sobre el otro y, debido a que estas fuerzas
son exactamente iguales y opuestas, la fuerza neta es cero. Por lo
tanto, el cambio neto en la cantidad de movimiento es cero. Esto
significa que estos dos objetos cambiarían de dirección y
“rebotarían” en direcciones opuestas a la misma velocidad y
momento si se transfiriera el 100% de la energía. En escenarios de
trauma reales, sin embargo, las colisiones son inelásticas. Aunque
conservan el impulso, su energía cinética "funciona" deformando
los materiales que encuentran.
Trabaja ( W) se define como una fuerza ejercida sobre una distancia,
pero también se puede definir en términos de un cambio en la energía
cinética. Por lo tanto, el trabajo que realiza un objeto en movimiento
sobre otro es igual a la energía cinética del objeto antes de la interacción
menos la energía cinética después de la interacción. En otras palabras, el
trabajo realizado es igual al cambio en la energía cinética del primer
objeto.Cuando esta interacción pone en movimiento al otro cuerpo, el
segundo cuerpo ahora tiene energía cinética propia igual al trabajo que
se ha realizado, suponiendo sin deformación. Cuanto mayor sea el
impulso del primer objeto, mayor será la magnitud del trabajo que se
puede realizar.
Podemos entender la tercera ley de Newton usando el ejemplo de
dos autos que chocan de varias maneras. La figura 1-1A representa una
colisión frontal de dos vehículos con igual masa y velocidad y, por tanto,
igual energía cinética y momento en direcciones opuestas. La cantidad
de movimiento total del sistema es cero antes del choque y, según la ley
de conservación de la cantidad de movimiento,
Coche A C Coche B
A Colisiones frontales
Coche A
Coche B
C
C
B Colisión de T-bone
FIGURA 1-1 Energía e impulso disponibles en varios escenarios de accidentes
automovilísticos. ( A) Las colisiones frontales tienen el mayor cambio en la
cantidad de movimiento en el menor tiempo posible y, por lo tanto, las
fuerzas más altas generadas. ( B) Colisión de T-bone. Cuando los coches A y B
chocan, su impulso resultante los dirige hacia su posición final C; los impulsos
individuales en el X y y los ejes se disipan durante un tiempo mayor, lo que
resulta en fuerzas menores que en las colisiones frontales.
debe ser cero después del accidente. Si los carros estuvieran hechos de
un material perfectamente indeformable, toda la energía cinética se
intercambiaría y los carros rebotarían en direcciones opuestas a la
misma velocidad exacta. En realidad, sin embargo, estos vehículos se
deformarán por esta interacción. Debido a que la velocidad final es cero,
toda la energía cinética se convierte en trabajo que detiene al otro
automóvil y causa deformaciones como vidrios rotos, metal doblado o
intrusión física en el compartimiento de pasajeros.
Suponiendo que ambos autos se detengan como una sola masa
enredada (denominada objeto C), el cambio en el momento
representa una fuerza, que se aplica por igual a ambos autos. Si el
impulso del automóvil A fuera mayor que el del automóvil B, la
masa C resultante tendría el impulso y la dirección del automóvil A
antes del impacto. Como tal, la energía cinética transferida a los
ocupantes del automóvil A sería menor que la transferida a los
ocupantes del automóvil B. Para ilustrar este punto, supongamos
que el automóvil A es un SUV y el automóvil B es un compacto. La
colisión de estos dos vehículos tiene como resultado daños y
consecuencias predecibles.
En los choques de tipo T-bone, las direcciones de la cantidad de
movimiento de los carros A y B son perpendiculares y la cantidad de
movimiento se conserva en una tercera dirección, C (figura 1-1B). Debido
a que la energía cinética se conserva en parte en este nuevo momento,
se transfiere menos energía a los vehículos (y a sus ocupantes) con
menos deformidad. Finalmente, en las colisiones traseras, el intercambio
de energía es una función de la diferencia neta en el momento, no del
momento absoluto. El mayor impulso conservado por el

conglomerado de los dos vehículos (masa C), menos energía se
transfiere para deformar los vehículos o sus ocupantes.
TENSIÓN-DEFORMACIÓN,
Y BIOMECÁNICA
El estrés y la tensión son dos principios biomecánicos que impactan
directamente en el grado de lesión física. 2 La tensión, definida como una
fuerza por unidad de área o carga, provoca la deformación de un material
dado. La deformación, por otro lado, es la distancia (o profundidad) de la
deformación dividida por la longitud sobre la que se aplica la tensión. Las
lesiones pueden ser causadas por cuatro tipos diferentes de deformación de
la siguiente manera: tracción, corte, compresión y sobrepresión (Fig. 1-2). La
deformación por tracción se produce cuando las fuerzas aplicadas se oponen
y se concentran en un compartido punto. Como tal, la integridad de la
estructura se rompe literalmente. La deformación cortante, por otro lado,
ocurre cuando se aplican fuerzas opuestas a diferente puntos dentro de una
estructura. La deformación por cizallamiento puede ser causada por oponerse
externo fuerzas o surgen de una diferencia relativa en el cambio de momento
dentro de una sola estructura (o entre estructuras que están unidas). La
deformación por compresión es la deformación directa que se produce como
resultado de un impacto. La energía transferida en el impacto actúa sobre la
estructura, provocando una lesión de tipo aplastamiento con alteración de la
integridad estructural del órgano. Finalmente, la sobrepresión es un tipo de
deformación compresiva que se aplica a un líquido lleno de gas o fluido.
A
B predecir cómo responderán los ocupantes del compartimiento de pasajeros. 5,6
C como el piso / tableros todavía se mueven hacia adelante, la velocidad de
D
FIGURA 1-2 Mecanismos biomecánicos de lesión. ( A) Deformación por tracción:
fuerzas opuestas que se extienden a lo largo del mismo eje. ( B) Deformación
cortante: las fuerzas opuestas se comprimen o estiran en dirección opuesta pero no
a lo largo del mismo eje. ( C) Deformación por compresión: tensión aplicada a una
estructura que suele causar una deformación simple. ( D) Sobrepresión: una fuerza
de compresión aumenta la presión dentro de la víscera que pasa por el "punto de
ruptura" de la pared.
Capítulo 1 Cinemática 5
estructura, provocando deformaciones y una disminución del
volumen de la estructura. Según la ley de Boyle:
PAG 1 V 1 = PAG 2 V 2
el producto de la presión ( PAG) y volumen ( V) antes de que se aplique
una fuerza debe ser igual al producto de estas dos variables
posteriormente. 3 Por lo tanto, si una fuerza provoca una disminución del
volumen original, debe haber un aumento concomitante de la presión.
Este cambio de presión (es decir, fuerza) podría superar la resistencia a
la tracción de la estructura, provocando su ruptura.
La tolerancia de un tejido a una agresión específica varía según el
tipo de fuerza aplicada y las propiedades del tejido. Cuanto mayor sea la
densidad de un tejido en particular, menos elástico es y más energía se
transfiere. Por ejemplo, el pulmón está lleno de aire, es
extremadamente elástico y tiende a disipar la energía con facilidad. Por
el contrario, los órganos sólidos como el bazo, el hígado o los huesos
tienden a absorber energía y, como consecuencia, tendrán una mayor
destrucción de tejido. En particular, las estructuras llenas de aire, como
los pulmones y los intestinos, tienden a lesionarse en las explosiones
porque la onda expansiva provoca un aumento de presión localizado
que supera el punto de falla estructural del órgano. 4
TRAUMATISMO CERRADO
La transferencia de energía y la aplicación de fuerzas en los traumatismos
cerrados son más complejas que en los traumatismos penetrantes. Los
mecanismos más frecuentes de traumatismo cerrado incluyen choques de
vehículos motorizados, vehículos motorizados que golpean a peatones y
caídas desde una altura significativa.
Mecanismos
ACCIDENTES DE VEHÍCULOS DE MOTOR
Comprender los cambios en el impulso, las fuerzas generadas y los patrones
de transferencia de energía entre los vehículos que chocan puede ayudar a
En las colisiones frontales, la parte delantera del vehículo se desacelera a
medida que los pasajeros del asiento delantero sin sujeción continúan
avanzando de acuerdo con la primera ley de Newton. Las cargas de las
extremidades inferiores, particularmente las de los pies y las rodillas, ocurren
al principio de la secuencia del choque. Debido a que tanto los ocupantes
contacto relativa y el cambio en el impulso aún son bajos. El contacto del
pecho, la columna de dirección y la cabeza con el parabrisas ocurre más
adelante en la secuencia del choque; por lo tanto, las velocidades de contacto,
el cambio en el momento, el grado de desaceleración y la fuerza de contacto
son mayores. La compresión y el movimiento continuo de órganos sólidos
provocan laceraciones en el hígado o el bazo. La compresión del tórax puede
resultar en fracturas de costillas, una lesión cardíaca cerrada o un neumotórax
cuando el pulmón se revienta como una bolsa de papel. Finalmente, la
desaceleración repentina puede causar fuerzas de cizallamiento en la aorta
torácica descendente, lo que resulta en un desgarro de espesor parcial o total.
A medida que el conductor se lanza hacia arriba y sobre el volante, la cabeza
se convierte en el punto principal, golpeando el parabrisas con un patrón de
explosión de estrellas. El cerebro puede sostener contusión directa o puede
rebotar dentro del cráneo, causando
6 Sección I Descripción general del trauma
cizallamiento cerebral y una lesión en contragolpe. Una vez que la
cabeza se detiene, las fuerzas se transfieren al cuello, que puede
sufrir lesiones por hiperflexión, hiperextensión o compresión,
según el ángulo de impacto. Una vez que la cabeza y el cuello se
detienen, el pecho y el abdomen golpean el volante.
Las colisiones laterales, específicamente las que ocurren en el
costado del ocupante, pueden ser devastadoras debido al pequeño
espacio entre el automóvil que golpea y el pasajero. Si el costado del
automóvil ofrece una resistencia mínima (es decir, sin airbag), el
pasajero puede estar expuesto a todo el cambio de impulso. Estas
cargas generalmente se aplican a la parte lateral del tórax, el abdomen y
el acetábulo pélvico. Por tanto, las lesiones en el abdomen y el tórax son
más frecuentes en las colisiones laterales. 7
Las colisiones traseras se asocian clásicamente con lesiones
cervicales y proporcionan un excelente ejemplo de la primera ley de
Newton. Cuando el automóvil de la víctima es golpeado por detrás, el
cuerpo, apoyado por el asiento, experimenta una aceleración hacia
adelante y un cambio de impulso que no experimenta la cabeza. El
empuje hacia adelante del vehículo está asociado con un movimiento
repentino hacia atrás de la cabeza, lo que provoca una hiperextensión
del cuello. Este patrón de lesión también se puede ver en colisiones
frontales, donde un vehículo que desacelera repentinamente se asocia
con un movimiento continuo hacia adelante de la cabeza que causa una
hiperflexión del cuello. 8,9
Aunque con frecuencia existen vectores confusos en un accidente
automovilístico, la mortalidad está directamente relacionada con la cantidad
total de energía (o cambio en la velocidad) y la dirección de la fuerza. En una
revisión de los datos recopilados por Crash Injury Research and Engineering
Network, las velocidades más altas (40-80 km / h) se asociaron con una mayor
mortalidad (17% frente a 9%) y los pacientes sin restricciones tenían más
probabilidades de morir que aquellos que fueron inmovilizados (17% frente a
9%). 10 Curiosamente, aunque las colisiones frontales se han asociado
históricamente con el mayor riesgo de muerte, los nuevos datos sugieren que
los impactos laterales son en realidad más letales (17% frente a 11%). 9
Además, después de ajustar por edad, sexo e índice de masa corporal, el
riesgo de muerte en una colisión lateral tiene una razón de probabilidades de
3,06.
En contraste, los choques por vuelco tienen una mortalidad
menor a la esperada (<1%) porque el impulso se disipa y las fuerzas
proyectadas al compartimiento de pasajeros son aleatorias. 11
Dicho esto, la mortalidad aumenta significativamente independientemente del
mecanismo si el ocupante del vehículo es expulsado. Los pacientes
expulsados tienen la misma velocidad que su vehículo cuando son
expulsados y normalmente golpean un objeto relativamente inmóvil como el
suelo. En comparación con los pacientes inmovilizados, las víctimas
expulsadas tienen tres veces más probabilidades de sufrir una lesión cerebral
traumática significativa, cuatro veces más probabilidades de requerir ingreso
en una unidad de cuidados intensivos y cinco veces más probabilidades de
morir a causa de sus lesiones. 12
LESIONES DE PEATONES
Los peatones atropellados por automóviles muestran un patrón de
lesiones bien descrito según el tamaño del vehículo y la víctima. La
mayoría de los adultos atropellados por un automóvil tendrán lesiones
en las extremidades inferiores. Si el automóvil intenta detenerse antes
de golpear al peatón, el parachoques delantero se inclina
hacia abajo, golpeando al nivel de la rodilla del paciente. Si
el automóvil no se detiene, la fuerza se transfiere al muslo.
Durante la interacción peatón-automóvil, la fuerza aplicada
a la rodilla (o muslo) provoca una aceleración de la parte
inferior del cuerpo que no es compartida por el torso y la
cabeza, que, según la primera ley de Newton, tienden a
permanecer en descansar. A medida que las extremidades
inferiores se empujan hacia adelante, actuarán como un
punto de apoyo, llevando el maletero y la cabeza hacia
abajo con fuerza sobre el capó del automóvil, aplicando una
fuerza secundaria a esas regiones. A medida que el
automóvil desacelera abruptamente, la víctima suele ser
arrojada al pavimento. Este mecanismo de lesión típico da
como resultado una fractura de tibia / peroné, lesiones en
el torso, como fracturas de costillas o una laceración
esplénica, y lesiones en el cráneo y el cerebro. 13,14
CAÍDAS
Las caídas de altura pueden resultar en una gran cantidad de fuerza
transmitida a la víctima. La energía absorbida por la víctima en el
impacto será la energía cinética en el aterrizaje y refleja la energía
potencial antes de la caída, la altura de la caída, la masa de la
víctima y la aceleración gravitacional. Dado que la masa y la
aceleración gravitacional son constantes para el cuerpo que cae, su
energía cinética está directamente relacionada con la altura. Por
tanto, las lesiones sufridas dependerán de la elasticidad del suelo y
de cómo golpee la víctima. 3
La mayoría de las caídas libres en entornos urbanos ocurren desde
alturas moderadas (≤ 20 pies). Las fracturas son la lesión más común y
ocurren en el 76% de las víctimas. Casi el 25% de las víctimas sufren
lesiones en la columna vertebral, y el 3,7% muestra un déficit
neurológico. Las lesiones intraabdominales son sorprendentemente
raras. 15
Lesiones contundentes específicas
LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
La lesión cerebral traumática (LCT) representa el factor más importante
que contribuye a la muerte y la discapacidad después de un trauma. TBI
representa más de 282,000 hospitalizaciones y más de 56,000 muertes al
año. dieciséis Nuestro conocimiento de la biomecánica de las lesiones
cerebrales proviene de una combinación de experimentos llevados a
cabo con modelos de cabeza porcina, sistemas de rayos X biplano de
alta velocidad y modelos de elementos finitos controlados por
computadora. 17,18 Rodeado por un cráneo duro y bañado por una capa de
líquido cefalorraquídeo, el cerebro está compuesto por diferentes
tejidos con diferentes densidades. Las cargas aplicadas a la cabeza, por
lo tanto, dan como resultado diferentes fuerzas de desaceleración entre
los diferentes componentes del cerebro. Por ejemplo, una contusión
cerebral puede resultar de un impacto directo y con la tensión de
compresión asociada. El cerebro, sin embargo, está unido de forma débil
al cráneo circundante. Después de aplicar una carga, el cráneo tiene
impulso a lo largo de la línea de fuerza, pero el cerebro se queda atrás.
Cuando el cráneo se detiene (o incluso retrocede), el cerebro todavía se
mueve a lo largo de la línea de la carga inicial y golpeará el calvario en el
lado opuesto, creando un lesión de contragolpe.
 Capítulo 1 Cinemática 7

De manera similar, la aceleración hacia adelante del cerebro en relación

Shélearr
con el cráneo puede crear tensión de tensión en las venas puente
ffo ce
orrcmi
subdurales, provocando su laceración y la formación de un hematoma.
La lesión axonal difusa (DAI) es un fenómeno más complicado.
vm
Reactiiv ei
fuerza
Aunque el DAI puede explicarse por las diferencias en la deformación
por cizallamiento entre las diferentes partes del cerebro en el contexto
de la aceleración lineal y / o rotacional, existe un interés creciente en
Reactivo
cómo el trauma contundente (y sobrepresión) puede causar variaciones
fuerza
de presión espacio-temporal u "ondas" dentro de la cerebro. 19,20 Después Inicial
de un trauma, el cráneo vibra. La concavidad del cráneo enfoca estas fuerza

vibraciones como múltiples ondas de energía a un punto focal profundo

dentro del cerebro mientras que preserva las estructuras superficiales
más superficiales. Es importante destacar que esta "propagación de
ondas" puede alterar la integridad estructural de estructuras más
Inicial
profundas, como el sistema de activación reticular, lo que lleva a la
fuerza
pérdida del conocimiento. 21
Desaceleración horizontal Desaceleración vertical

FIGURA 1-3 Varios mecanismos de lesión de la aorta torácica. En una

LESIÓN TORÁCICA desaceleración horizontal, el corazón y el arco se mueven horizontalmente
alejándose de la aorta descendente, lo que provoca tensión de cizallamiento y
La lesión musculoesquelética del tórax depende tanto de la magnitud
desgarro en el ligamento arterioso. Una desaceleración vertical provoca el
como de la velocidad de la deformación de la pared torácica y suele ser movimiento caudal del corazón, provocando una tensión en la raíz de la aorta
secundaria a la tensión compresiva. 22 Con una fuerza contundente sobre ascendente.
el pecho, el esternón se deforma y la caja torácica se comprime.
Dependiendo de la fuerza y la tasa de impacto, las nervaduras pueden
fracturarse debido a la tensión de compresión aplicada a su superficie
exterior y la consiguiente tensión de tracción en sus aspectos internos.
También pueden producirse fracturas indirectas en los ángulos lateral y
posterolateral de la costilla debido a la concentración de tensión.
Además de las fracturas, el traumatismo torácico cerrado se asocia
con lesiones por sobrepresión. Una carga directa aplicada al tórax puede
provocar un neumotórax porque la compresión pulmonar aumenta la
presión dentro de esta estructura llena de aire más allá del punto de
falla de los alvéolos y la pleura visceral. Este mecanismo de sobrepresión
también se puede ver en el corazón. Como órgano lleno de sangre, la
compresión provoca un aumento de la presión, lo que lleva a una
ruptura cardíaca cerrada, que suele ocurrir en la parte más delgada del
corazón, la aurícula derecha. 23 Deformación por cizallamiento

Los patrones de lesión de los órganos internos del tórax reflejan

con frecuencia las interacciones entre órganos fijos y relativamente
móviles. Esta disposición permite diferenciales de momento entre
estructuras adyacentes que pueden provocar esfuerzos de
compresión, tracción y cortante. La rotura contundente de la aorta
torácica descendente durante la desaceleración constituye un
ejemplo clásico. En los impactos frontales y laterales, el corazón se
mueve en un movimiento horizontal en relación con la aorta, que
está fijada a la columna vertebral mediante uniones ligamentosas.
Esto provoca una fuerza de corte aplicada al nivel del ligamento
arterioso. 24 Cuando la tensión se aplica en dirección vertical, como Carga inicial
una caída desde una altura, también hay una discrepancia relativa
en el momento y se genera una deformación por tracción en la raíz
de la aorta torácica (fig. 1-3).
La lesión de un bronquio mayor es otro ejemplo de lesión
por cizallamiento de desaceleración. Dependiendo de la
dirección de la carga aplicada al tórax, existe una diferencia en
FIGURA 1-4 Mecanismos de lesión por lesión bronquial. La carina está unida al
el impulso entre el pulmón relativamente flexible y móvil en mediastino y al complejo espinal, mientras que los pulmones son extremadamente
comparación con la tráquea y la carina atadas. Esto crea una móviles, lo que genera una tensión de cizallamiento en el bronquio del tallo principal
fuerza cortante a nivel del bronquio principal (Fig. 1-4) y explica con la desaceleración horizontal o vertical.
8 Sección I Descripción general del trauma

por qué la mayoría de las lesiones bronquiales contusas ocurren dentro de los
2 cm de la carina. 25
LESIÓN ABDOMINAL
Los órganos abdominales son más vulnerables que los del tórax, y
varios mecanismos diferentes explican el espectro de lesiones
observadas después de un traumatismo cerrado. Sin la protección
de las costillas y el esternón, la fuerza de compresión directa puede
provocar la destrucción del parénquima del hígado, el bazo o el
riñón. La tensión de cizallamiento en los puntos de unión también
puede lacerrar estos órganos. Como se describió anteriormente, la
fuerza de deformación requiere un punto de unión para exacerbar
una diferencia en el momento. Esto puede ocurrir en el ligamento
falciforme, las venas hepáticas, el hilio esplénico o las uniones
ligamentosas entre el riñón y el diafragma. La tolerancia del cuerpo
a tales fuerzas biomecánicas disminuye con una mayor velocidad
de impacto, lo que resulta en una lesión de mayor magnitud con
colisiones de mayor velocidad. 26
La lesión por cizallamiento también puede ocurrir en las
transiciones vasculares, lo que lleva a una ruptura de la íntima, con
trombosis o una sección completa. Por ejemplo, la arteria renal está
unida proximalmente a la aorta abdominal, que está bastante
inmóvil debido a sus uniones a la columna vertebral, y distalmente
al riñón, que es más móvil. Una discrepancia en el impulso entre los
dos da como resultado una tinción por cizallamiento en la arteria
renal y un desgarro en la íntima (o íntima-media) aproximadamente
a 3 cm de la aorta.
Las lesiones de las vísceras huecas son relativamente raras en los traumatismos
abdominales cerrados y ocurren en aproximadamente el 0,3% de los pacientes. 27
y las lesiones intraabdominales, la incidencia de traumatismos en las
extremidades inferiores, en particular, ha aumentado. Sin embargo, es
posible que este aumento simplemente represente un sesgo de
supervivencia. En el pasado, estos pacientes pueden haber sufrido
lesiones fatales en el cerebro o el torso, quizás muriendo en el lugar. Sus
fracturas de extremidades asociadas, por lo tanto, no se habrían incluido
en la lista general de lesiones. 31 Alternativamente, las fuerzas finales
aplicadas a la extremidad inferior se cambian cuando se utilizan bolsas
de aire. sin sujeciones del cinturón de seguridad. En modelos simulados
de choques con despliegue de airbag, la activación muscular aumentó
significativamente la fuerza axial y el momento de flexión del fémur y la
tibia y, por lo tanto, aumentó el riesgo de traumatismo significativo en
las extremidades (puntuación ≥2 en la escala de lesiones abreviadas) en
más de cinco veces. 32
Aunque cada fractura es probablemente una consecuencia de
múltiples tensiones y deformaciones, existen tres biomecanismos
básicos (Fig. 1-5). 33 Cargas laterales proporcionan tensión compresiva
que conduce a la curvatura y al desarrollo subsiguiente de tensión de
tracción de la corteza contralateral. Inicialmente, se producirán
pequeñas fracturas en la cortical sometidas a tensión de tracción porque
el hueso es más débil bajo tensión que bajo compresión. Una vez que se
alcanza el punto de falla en la corteza contralateral, el compresor
Carga lateral Carga longitudinal con arqueamiento

La mayoría de las lesiones del intestino delgado se deben a un esfuerzo

Compresiva De tensión De tensión
cortante, que suele ocurrir dentro de los 30 cm del ligamento de Treitz o cepa cepa cepa
de la válvula ileocecal o en el sitio de las adherencias. Aunque las
lesiones ocurren lejos de estos puntos de fijación, son poco frecuentes y
ocurren en el contexto de una “pseudoobstrucción” con sobrepresión. 28 Carga
Compresiva
El ejemplo más común de este patrón de lesión es la rotura duodenal
cepa
contundente donde el píloro cerrado y el ángulo agudo del ligamento de
Carga
Treitz crean una "pseudo-obstrucción". Cuando se aplica una carga
compresiva, se comprime el duodeno retroperitoneal. Debido a que el
Carga longitudinal Carga torsional
gas no puede escapar adecuadamente, se desarrollan altas presiones y
se rompe el duodeno.
Otro ejemplo importante de lesión por sobrepresión es la rotura
del diafragma. Una gran fuerza abdominal contundente, como el
impacto de un volante, puede provocar una deformación temporal
de la cavidad peritoneal y una disminución concomitante de su
volumen. El consiguiente aumento brusco de la presión peritoneal
rompe el diafragma. Debido a que el hemidiafragma derecho está
protegido por el hígado, el lado izquierdo es la ruta preferida para
liberar la presión. 29 Compresiva Carga
cepa

LESIÓN MUSCULOESQUELÉTICA
Con mucho, las lesiones musculoesqueléticas son el tipo más común de lesión
después de un traumatismo cerrado, y los procedimientos ortopédicos superan en
número a todas las demás intervenciones quirúrgicas en casi cinco veces. 30 Aunque
las leyes del cinturón de seguridad, los sistemas de sujeción mejorados y las bolsas
de aire han disminuido la incidencia de infecciones intracraneales
Carga
FIGURA 1-5 Mecánica de fracturas. Una carga lateral que provoque una "curvatura" creará
una tensión de tracción en la corteza opuesta a la fuerza y una tensión de compresión en la
corteza adyacente. Si una tensión longitudinal provoca un "arqueamiento", se produce un
patrón de deformación similar. Si no se arquea, la tensión es totalmente compresiva. Una
carga de torsión provocará una fractura en espiral.

la tensión en la corteza ipsilateral aumenta notablemente. Cuando se
alcanza su punto de falla, se produce una fractura completa.
Similar, carga longitudinal s dan lugar a patrones de deformación
por compresión y tensión. Si no se arquea, entonces la tensión de
compresión conduce a la fractura. Por ejemplo, en caídas o colisiones
frontales, la diáfisis del fémur distal es empujada hacia los cóndilos. Por
el contrario, la fuerza de torsión aplicada en un carga de torsión
crea un esfuerzo cortante que es perpendicular al eje de torsión, lo que da
como resultado un patrón de fractura en espiral.
El tipo y la extensión de las lesiones asociadas a los tejidos blandos están
determinadas por el impulso y la energía cinética asociados con el impacto,
las características del tejido subyacente y el ángulo de tensión. Las lesiones de
alta energía pueden implicar una gran pérdida de tejido blando, compromiso
neurovascular y patrones de fractura muy concomitantes. Las lesiones de baja
energía a menudo se asocian con una tensión compresiva que aplasta los
tejidos blandos y da como resultado fracturas simples. Los mecanismos de
deformación por tracción y cizallamiento, por otro lado, dan como resultado
lesiones por desprendimiento y avulsión, respectivamente.
LESIÓN EN LA COLUMNA
La lesión de la columna puede ser devastadora y, con frecuencia, es el
resultado de una combinación compleja de características anatómicas
específicas y fuerzas transmitidas. Las fuerzas de desaceleración, como las
que se observan en los choques de vehículos motorizados, crean diferencias
de inercia entre la cabeza y el torso. Las lesiones están relacionadas con el
grado de flexión, extensión y rotación lateral; el alcance de la carga; y la
magnitud de las fuerzas de tensión o compresión generadas durante el
impacto de la cabeza. 34 La columna cervical se lesiona con mayor frecuencia
debido a su posición relativamente desprotegida en comparación con las
regiones torácica y lumbar. 35 Un mecanismo de flexión puede resultar en una
subluxación atlantoaxial anterior, una fractura de odontoides o una fractura
en forma de lágrima por flexión. La luxación facetaria y las fracturas pueden
ocurrir cuando la flexión se combina con fuerzas rotativas. De manera similar,
la espondilolistesis traumática del eje, también conocida como fractura del
verdugo, es el resultado de la extensión y distracción de la columna cervical.
Las lesiones por extensión también pueden provocar fracturas de odontoides
con desplazamiento posterior o fracturas en forma de lágrima por extensión.
Alternativamente, la compresión axial de la columna cervical mantenida en
posición neutra puede conducir a una fractura por estallido C1 o fracturas por
compresión de los cuerpos vertebrales inferiores. Finalmente, las lesiones por
distracción pueden resultar en disociación occipitocervical, un evento raro
pero frecuentemente letal. 36 A diferencia del traumatismo de la columna
cervical, las lesiones de la columna torácica o lumbar están más relacionadas
con los mecanismos de compresión.
Latigazo se refiere a un esguince musculoligamentoso que se
observa típicamente después de colisiones de vehículos motorizados por
detrás, donde el impulso de la cabeza crea una lesión de aceleración-
extensión, con o sin fuerza de rotación. Los pacientes suelen
experimentar dolor de cuello y espasmos musculares, aunque pueden
producirse lesiones en las raíces nerviosas cervicales o en la médula
espinal. 37 Aunque el latigazo cervical se puede tratar con inmovilización,
actividades de rutina o fisioterapia activa, ninguna estrategia de
tratamiento parece disminuir los síntomas a largo plazo, y casi el 50% de
las víctimas informan dolor y discapacidad un año después de la lesión. 38
Capítulo 1 Cinemática 9
Poblaciones especiales
PEDIATRÍA
Existen diferencias significativas en los patrones de lesiones entre adultos y
niños. En comparación con los adultos, cualquier fuerza se distribuye más
ampliamente por todo el cuerpo de un niño, lo que hace que sea mucho más
probable que ocurran lesiones múltiples. Además, los niños también tienen
una mayor proporción de cabeza a cuerpo con huesos craneales más
delgados y un cerebro menos mielinizado. Por lo tanto, a pesar de sufrir
grados comparables de traumatismo cerrado, los niños tienen más
probabilidades de sufrir una lesión cerebral traumática grave y menos
probabilidades de sufrir lesiones torácicas, espinales y pélvicas. 39
Aunque la lesión de la médula espinal es rara en los niños ( ∼
1-2% de los traumatismos pediátricos), hay varias características
anatómicas que inciden en la biomecánica de esta lesión. La
columna vertebral pediátrica está osificada de forma incompleta,
tiene articulaciones facetarias más planas con una orientación
vertebral más horizontal y muestra una laxitud ligamentosa
significativa. Además, la cabeza proporcionalmente más grande y la
musculatura del cuello menos desarrollada de los niños más
pequeños (10 años) dan como resultado un mayor esfuerzo de
torsión y aceleración. Por lo tanto, los niños más pequeños tienen
altas tasas de dislocación cervical superior transitoria, lo que resulta
en una lesión de la médula espinal sin anomalías radiográficas (SCI-
WORA). Por el contrario, los niños mayores tienen un punto de
apoyo más bajo del movimiento cervical (C5-C6), más osificación de
los cuerpos vertebrales y ligamentos interespinosos más
desarrollados. Por lo tanto, 40
Otra diferencia significativa entre adultos y niños es la distensibilidad
de la pared torácica. En los niños, la pared torácica es significativamente
más compresible y puede absorber un mayor impacto al tiempo que
muestra menos signos externos de lesión. Como tal, las fracturas de las
costillas, el tórax inestable, el hemoneumotórax y la lesión de la aorta
torácica ocurren con menos frecuencia en los niños. La presencia de
estas lesiones, por lo tanto, sugiere una fuerza contundente significativa.
Por el contrario, la incidencia de contusión pulmonar es mayor porque la
pared torácica dócil transmite fuerza al pulmón compresible subyacente.
41
Por último, una serie de diferencias anatómicas predisponen a los
niños a sufrir lesiones abdominales más graves que a los adultos si
reciben el mismo grado de fuerza. Los niños tienen órganos sólidos
proporcionalmente más grandes y más anteriores con menos grasa
subcutánea y una musculatura abdominal poco desarrollada. Su pared
torácica cartilaginosa flexible permite desplazar más presión hacia el
abdomen y más compresión de sus órganos internos. Además, los niños
también tienen riñones relativamente más grandes con lobulaciones
fetales que los predisponen a la lesión renal. 39
EL EMBARAZO
Según una revisión del National Trauma Data Bank del American College
of Surgeons, la mayoría de las mujeres embarazadas resultan heridas en
el contexto de accidentes automovilísticos (70,4%). 42
Varios estudios han demostrado que la causa más común de muerte
fetal en choques de vehículos motorizados es el desprendimiento de
placenta. La biomecánica de esta lesión implica la generación de fuerzas
de tracción y cortante dentro de la pared uterina circunferencial, que
luego inducen una deformación cortante a través de
10 Sección I Descripción general del trauma

la superficie placentaria. La tensión placentaria resultante conduce a una del pasajero al mínimo y evitando que la cabeza golpee el parabrisas. 18
separación de la pared uterina (es decir, desprendimiento). El uso de De manera similar, en las colisiones traseras, los reposacabezas evitan
sujeciones y bolsas de aire disminuye la fuerza aplicada al ocupante, una diferencia de impulso entre la cabeza y el cuerpo y disminuyen
aumentando así la supervivencia tanto de las mujeres embarazadas significativamente la hiperextensión del cuello. Se estima que los
como de los fetos. 43 reposacabezas reducen la incidencia de lesiones de tipo latigazo en un
70%. 49 Como tal, la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico de
EE. UU. Ordenó que todos los vehículos nuevos estuvieran equipados
GERIATRÍA
con reposacabezas en 1969.
Más de 3 millones de estadounidenses de 65 años o más se ven afectados por
A pesar de su eficacia, los dispositivos de sujeción también
traumas anualmente, y el traumatismo es la séptima causa principal de muerte en
pueden provocar lesiones. Los cinturones de seguridad de regazo,
este grupo de edad. 44 Las caídas desde la posición de bipedestación representan el
especialmente si se usan incorrectamente, pueden causar lesiones
mecanismo de lesión más común en los ancianos, con una incidencia anual de
por compresión como ruptura del intestino, fracturas de pelvis y
aproximadamente el 30% en los mayores de 65 años y aproximadamente el 50% en
avulsiones mesentéricas. También pueden actuar como un punto
los mayores de 80 años. Debido a que el envejecimiento se asocia con una pérdida
de apoyo para la parte superior del tronco, lo que da lugar a
de densidad ósea, las caídas con frecuencia resultan en fracturas de cadera.
lesiones por hiperflexión, como fracturas por compresión de la
Desafortunadamente, los pacientes de edad avanzada también tienen un mayor
columna lumbar. Como consecuencia, se requiere que los
riesgo de sufrir una lesión cerebral traumática debido a la atrofia cerebral
automóviles más nuevos tengan restricciones de tres puntos con
relacionada con la edad y el aumento de la tensión a lo largo de las venas puente
cinturones estilo arnés de regazo y hombros. Desafortunadamente,
subdurales. 45 Casi 30.000 pacientes ancianos mueren anualmente después de una
los arneses para hombros también pueden causar desgarros de la
caída, y una lesión cerebral traumática representa la mayoría de estas muertes. 46 Es
íntima o trombosis de los grandes vasos del cuello y el tórax,
interesante que se estima que el 25% de los pacientes de edad avanzada morirán
particularmente si la correa del hombro está mal colocada o la
dentro de los 120 días posteriores al alta, lo que significa la importante relación
víctima se desliza hacia abajo o fuera del sistema de sujeción
entre las caídas y la fragilidad geriátrica. 45
durante el impacto lateral. Incluso cuando se usa correctamente, 50

Se cree que aproximadamente de 10 a 20 muertes por año son

Cinemática en la prevención de
directamente atribuibles al uso de bolsas de aire. Más del 90% de estos
traumatismos cerrados están asociados con la sujeción inadecuada de adultos pequeños, niños
o bebés en los asientos delanteros. 51 Además, hay una serie de lesiones
Al comprender las fuerzas y los patrones de transferencia de energía en
menores que pueden ocurrir como resultado del despliegue de la bolsa
los choques de vehículos motorizados, los ingenieros automotrices han
de aire, incluidas abrasiones corneales, laceraciones faciales y
creado una serie de características diseñadas para reducir las lesiones.
quemaduras. 52
Para disminuir la fuerza transmitida al habitáculo, Mercedes-Benz
comenzó a fabricar automóviles con "zonas de deformación" en
1959. Este novedoso diseño permitió que la parte delantera (y trasera)
de un automóvil colapsara al impactar. El cambio de impulso
TRAUMA PENETRANTE
experimentado por el habitáculo, por tanto, se produce durante un Y BALÍSTICA
período de tiempo más largo. Debido a que se realiza más "trabajo" en
La balística es el estudio de objetos o proyectiles en vuelo. Balística
el vehículo, los pasajeros experimentan menos energía cinética. Otra
interna se refiere al estudio de los objetos mismos, mientras que
característica diseñada para disminuir la fuerza transmitida al pasajero
balística externa es el estudio de cómo la velocidad del viento, el arrastre y la
incluye la redirección del motor y la transmisión. En lugar de
gravedad impactan en los objetos. Lo que sucede cuando los proyectiles
entrometerse, el bloque del motor en los vehículos modernos se dirige
alcanzan su objetivo se conoce como balística terminal.
hacia abajo y no hacia el compartimiento de pasajeros. 47
Un proyectil en movimiento está influenciado por tres fuerzas. Estos
Los sistemas de retención de pasajeros, que incluyen arneses de incluyen la fuerza del propulsor (por ejemplo, una descarga o liberación
seguridad y asientos para niños, mantienen la velocidad de los pasajeros de la cuerda de un arco), la fuerza de la gravedad y la fuerza de
igual a la del automóvil y evitan que los pasajeros generen un diferencial resistencia causada por el medio (por ejemplo, aire, agua o tejido). La
en el impulso y golpeen el interior del automóvil. Además, estos cantidad de daño que inflige un proyectil depende no solo de su
dispositivos distribuyen de manera más uniforme las cargas aplicadas a construcción, masa y velocidad, sino también de las propiedades físicas
la víctima en un área de superficie mayor, lo que reduce el estrés. de su objetivo. Por lo tanto, si se conocen todas estas variables, los
Incluso con sistemas de retención, los pasajeros pueden desarrollar un impulso proyectiles tienen trayectorias y efectos predecibles. Esta sección
relativo y, por lo tanto, energía cinética durante un choque. Las bolsas de aire discutirá cómo los proyectiles causan daño en los tejidos humanos.
pueden disipar este impulso y energía convirtiéndolo en "trabajo" (es decir,
utilizando la energía para comprimir el gas dentro del dispositivo de la bolsa de aire).
Física del trauma penetrante
Numerosos estudios han demostrado los beneficios de usar cinturones de seguridad
y airbags, con reducciones de mortalidad del 51% para los cinturones de seguridad, Tanto la masa de un proyectil como su velocidad determinan su
del 32% para los airbags y del 67% para ambos. 48 Los cinturones de seguridad y las energía cinética de acuerdo con la siguiente ecuación:
bolsas de aire también han reducido significativamente la incidencia de lesiones en
1
el cerebro, la región maxilofacial y la columna cervical al mantener el impulso hacia
mi k = MV 2
adelante. 2
 Capítulo 1 Cinemática 11

TABLA 1-1: Características de velocidad y A

energía cinética de varias pistolas

Bozal
B
Calibre Velocidad (pies / s) energía (ft-lb)

Pistolas
0,25 pulg 810 73
0.32 pulg 745 140
0.357 pulg 1410 540 C
0.38 pulg 855 255
0.40 pulg 985 390
0.44 pulg 1470 1150
0.45 pulg 850 370
9 mm 935 345 D
10 mm 1340 425
Armas largas / armas militares
0.243 Winchester 3500 1725 Dirigir
M-16 3650 1185 bala
7.62 OTAN 2830 1535
Uzi 1500 440 mi
AK-47 3770 1735

Dada esta ecuación, es fácil ver por qué una bala de 9 mm que
viaja a 935 pies / s tiene menos energía cinética que una bala
similar disparada desde un rifle AK-47 que viaja a 3770 pies / s
(Tabla 1- 1). Debido a que la energía de un sistema debe
conservarse, una parte (o la totalidad) de la energía cinética del
proyectil se transfiere a medida que se pierde su momento. Es la
transferencia de esta energía cinética la que altera y daña los
tejidos. Sin embargo, la cantidad de energía que se transfiere
realmente depende de la interacción entre el proyectil y el medio a
través del cual viaja. Esta interacción, también conocida como
resistencia, se puede describir mediante la fórmula de la resistencia:
CD × D × v 2
MAMÁ
dónde CD es el coeficiente de arrastre del proyectil, D es
la densidad del medio, v es la velocidad del proyectil,
METRO es la masa del proyectil, y A es el área de la sección
transversal. Sin embargo, el coeficiente de arrastre es difícil de
medir y el coeficiente balístico (BC) se usa con más frecuencia. El BC
es directamente proporcional a la densidad de sección del proyectil,
o la relación entre el área de la superficie de su borde de ataque (la
flecha, la bala o la punta del fragmento) en relación con su masa
total. Cuanto mayor es la densidad de sección, mayor es el BC y
menor impedancia tiene el proyectil al atravesar un medio. En
cambio, los proyectiles con baja densidad de sección estarán
sujetos a un mayor arrastre que retardará su movimiento,
perdiendo así su energía cinética al entorno circundante.
Aunque las balas generalmente viajan por el aire en una
trayectoria recta y golpean la punta del objetivo primero, no
necesariamente continúan en un curso recto hacia la víctima.
Además, el grado en el que la punta de un proyectil se desvía de
FIGURA 1-6 Perfil de la herida de ( A) bala que no se fragmenta a través del tejido
con un desvío mínimo, ( B) bala en forma de hongo, C) tumulto de bala a través de
un órgano sólido, ( D) bala dando vueltas con grandes colgajos de piel de salida
debido a la onda de presión hidrostática, y ( MI) fragmentación de bala.
su trayectoria de vuelo es su guiñada, y este movimiento impacta
directamente en su densidad de sección (Fig. 1-6). Por ejemplo, una
flecha permanece estable con un desvío mínimo y, por lo tanto,
tiene una densidad de sección muy alta. Como tal, pasa fácilmente
a través de los tejidos. Por el contrario, una bala corta es mucho
más propensa a un desvío extremo, volteando sobre su eje a
medida que se ralentiza y "girando" a través del medio. Este
movimiento produce una disminución inmediata en la densidad de
sección de la bala, aumentando el arrastre y liberando así más
energía cinética en el tejido circundante. Es importante destacar
que esta transferencia de energía ocurre casi instantáneamente.
Dado que la fuerza es una función tanto de la masa como del
cambio de velocidad a lo largo del tiempo (aceleración), la
destrucción se produce porque los tejidos se desplazan
extremadamente rápido. 53
La forma (y por lo tanto la densidad de sección) de una bala está
sujeta a cambios dentro del tejido e impacta directamente en el grado
de daño tisular. Los proyectiles que son pequeños, duros y de punta fina
producen una cavitación mínima en comparación con los que son
grandes, blandos y anchos. Esta importante diferencia fue notada por
los soldados británicos a finales de la década de 1890 después de que
sus municiones se cambiaran por balas afiladas de cubierta dura. Para
su decepción, estas nuevas balas no tuvieron tanto éxito en detener a un
enemigo que avanzaba. Las balas se modificaron posteriormente
cortando la punta y exponiendo el núcleo de plomo blando. Estas balas
en expansión o en crecimiento fueron desarrolladas originalmente por
el Arsenal Dum Dum en India y
12 Sección I Descripción general del trauma
se hizo conocido como tonto s. Fueron tan destructivos que la
Convención Internacional de 1899 en La Haya prohibió su uso
en la guerra. 53
El cambio más extremo en la densidad de la sección ocurre
cuando la bala se rompe en pedazos o fragmentos más pequeños
que luego producen huellas y patrones de lesiones separados. En
su modelo experimental, Fackler et al. 54 señaló que la
fragmentación de una bala causaba una lesión tisular mucho mayor
que una sola bala en el músculo estriado. La mayor lesión se debió
al mayor número de “proyectiles” lacerando y aplastando el tejido.
Cuando un proyectil atraviesa el medio, el tejido se aplasta y se
desplaza, creando una cavitación permanente o "huella de
bala" (fig. 1-6). La bala también crea una onda de presión
hidrostática a medida que viaja, estirando los tejidos adyacentes y
creando una cavidad temporal. En la década de 1890, Sir William
MacCormack describió la naturaleza destructiva de esta onda
hidrostática en una serie de experimentos balísticos en los que se
disparó una lata de metal llena de agua. Cuando se examinaron las
piezas metálicas de la lata, fue obvio que la bala salió primero,
creando un pequeño agujero. Sin embargo, la onda de presión
hidrostática que siguió creó un orificio de salida final más grande e
irregular que partió la lata. 53,55
A diferencia del agua, el cuerpo humano está compuesto por tejidos
con densidad, elasticidad y elasticidad variables. Por lo tanto, la
transferencia de energía es mucho menos perfecta y más difícil de
predecir con precisión. Además, cada tejido tiene umbrales únicos de
estrés y tensión más allá de los cuales se produce la destrucción
permanente. En general, los tejidos con baja densidad (p. Ej., Grasa,
pulmón) no imparten mucha resistencia. Como tal, un proyectil no se
fragmentará ni se desviará significativamente y atravesará estos tejidos
con un daño mínimo. Por el contrario, los proyectiles que atraviesan
tejidos densos y muy inelásticos (p. Ej., Hígado, riñón) crean una
destrucción tisular significativa.
TABLA 1-2: Clasificación del Departamento de Defensa de lesiones por explosión causadas por dispositivos explosivos
Clasificación Definición
Primario Lesión por sobrepresión por explosión (onda expansiva)
Daño tisular directo de la onda de choque
Órganos llenos de aire con mayor riesgo (oídos, pulmones, tracto gastrointestinal)
Secundario Fragmentos primarios: del dispositivo que explota (ya sea de piezas del
dispositivo en sí o de proyectiles colocados intencionalmente en el
dispositivo para aumentar la letalidad del dispositivo) Fragmentos
secundarios: del medio ambiente (vidrio, rocas pequeñas, etc.)
Terciario Aceleración / desaceleración del cuerpo hacia objetos cercanos o
desplazamiento de grandes objetos cercanos hacia un individuo
Cuaternario Lesiones debidas a otros efectos de "productos explosivos":
calor, toxíndromes de combustibles y metales, etc.
Quinario Consecuencias clínicas de los contaminantes ambientales posteriores a la detonación,
incluidas las bacterias, la radiación y la reacción de los tejidos a los combustibles y
metales.
Lesiones por explosión
Las lesiones por explosión se encuentran entre las heridas más
dramáticas y devastadoras tratadas por el equipo de trauma. Aunque la
gran mayoría de estas lesiones ocurren en el contexto de la guerra en
tierras extranjeras, Estados Unidos no es inmune, con 699 explosiones
reportadas por la Oficina de Alcohol, Tabaco y Armas de Fuego en
2016. 56
Las lesiones por explosión se clasifican en términos generales como
primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias y quinarias, según una
taxonomía desarrollada por el Departamento de Defensa. 57 El cirujano
de trauma debe estar familiarizado y ser capaz de predecir las lesiones
asociadas de cada categoría (tabla 1-2).
El daño impartido por la onda de choque inicial después de una
explosión se llama explosión primaria. Las lesiones son causadas
por la sobrepresurización y generalmente afectan las estructuras
llenas de gas, como los pulmones, los intestinos y el oído medio. La
fuerza de una explosión primaria está determinada por el tipo y
tamaño de la carga explosiva, la distancia desde la carga al objetivo,
el medio a través del cual pasa la onda y la composición del objetivo.
La fuerza de la carga se compara típicamente con TNT
(trinitrotolueno), con una velocidad de detonación de
aproximadamente 6900 m / s. Algunos explosivos plásticos
modernos como Semtex y C-4 tienen velocidades de detonación
superiores a 8000 m / s. El medio a través del cual viaja la onda
expansiva primaria también determinará cuánta energía llega al
objetivo. El aire es extremadamente compresible y absorberá gran
parte de la energía de la explosión inicial. El agua, al ser
relativamente incompresible, transmite mucha más energía.
Las características del objetivo son importantes por varias razones.
Primero, cuando la onda de choque viaja a través de un medio menos
denso que el objetivo, como el aire frente a un cuerpo humano,
Lesiones comunes
Rotura de la membrana timpánica
Blast lung
Perforación / hemorragia del tracto gastrointestinal
Ocular
Concusión
Laceraciones
Lesión penetrante
Lesión significativa de tejidos blandos (incluidas
amputaciones traumáticas)
Ocular
Traumatismo cerrado
Amputación traumática
Lesión por aplastamiento
Quemaduras
Lesión por inhalación
Radiación
Septicemia

gran parte de la onda es reflejada y no absorbida por la víctima. Por el
contrario, cuando el medio y el objetivo tienen densidades similares,
como el agua y el cuerpo humano, la energía de la onda de sonido se
transmite casi por completo a la víctima. Las explosiones submarinas,
por lo tanto, son varias veces más peligrosas que las que ocurren en
tierra. Aunque las lesiones por onda expansiva son menos comunes en
terreno abierto, la onda expansiva puede reflejarse en las paredes de los
espacios cerrados, lo que aumenta la incidencia de lesiones a más del
90%. 58 Ya sea en tierra o bajo el agua, cuando la onda expansiva pasa de
un medio a un medio menos denso, las ondas de rarefacción provocan
un esfuerzo cortante dentro de los tejidos y la cavitación.
Aunque la lesión más común asociada con la explosión primaria es la
rotura de las membranas timpánicas, la lesión más fatal es el "pulmón
explosivo". Con esta lesión, la onda expansiva provoca una ruptura del
tejido en la interfase capilar-alveolar, lo que resulta en edema pulmonar,
neumotórax, hemorragia parenquimatosa y, ocasionalmente, embolia
gaseosa por fístulas alveolovenosas. 58 El diagnóstico clínico de la lesión
pulmonar por onda expansiva depende de la presencia de hipoxia,
dificultad respiratoria y los infiltrados patognomónicos centrales en
"mariposa" en la radiografía de tórax. Los infiltrados suelen estar
presentes al ingreso y pueden empeorar con la reanimación intensiva
con líquidos. El tratamiento es de apoyo e incluye ventilación con presión
positiva si es necesario, minimización de la presión espiratoria final
positiva (PEEP) y reanimación con líquidos juiciosa. El manejo de líquidos
en estos pacientes puede ser un desafío debido a las lesiones asociadas
por los efectos secundarios y terciarios de las explosiones.
Explosión secundaria las lesiones son creadas por los escombros del
propio dispositivo explosivo o del entorno circundante. Muchos
artefactos explosivos improvisados contienen municiones adicionales
como clavos, perdigones, cojinetes de bolas y chatarra y están diseñados
para aumentar la letalidad de la explosión. Las lesiones secundarias por
explosión son más comunes que las primarias porque los escombros y
los fragmentos viajan más lejos que la onda de choque primaria. Las
laceraciones, las lesiones penetrantes y los defectos importantes de los
tejidos blandos son las lesiones más comunes observadas por la
explosión secundaria. 57
Explosión terciaria Las lesiones son causadas por el cuerpo lanzado
físicamente a una distancia o por la caída de un objeto sólido sobre una
persona como resultado de la explosión. La mayoría de las lesiones terciarias
son el resultado de un traumatismo cerrado. Finalmente, cuaternario y
explosión quinaria las lesiones sólo se han definido recientemente. Son
diversas lesiones por explosión causadas directamente por la explosión, pero
a menudo se deben a otros mecanismos, como quemaduras, lesiones por
inhalación y efectos de la radiación. 57
Disparos de contacto
Las heridas de bala donde el hocico está en contacto con la piel se
denominan disparos de contacto y tienen un perfil de heridas muy
diferente al de los proyectiles. Además de descargar un proyectil, el
hocico libera gases en expansión que están contenidos en la piel y
el tejido subcutáneo. 59 Dado que la velocidad de explosión de la
pólvora supera los 20.000 pies / s, esta explosión contenida es
mucho más destructiva que la cavidad temporal de un proyectil que
pasa (<4000 pies / s). Como tal, el tejido
Capítulo 1 Cinemática 13
la lesión debajo de la superficie de la piel puede ser significativamente
mayor de lo esperado. En 1984, el actor de televisión estadounidense
Jon-Erik Hexum se suicidó en el set cuando disparó un revólver cargado
de balas en la sien. A pesar de la ausencia de un proyectil real, la
explosión de la boca fue contenida por la piel y se enfocó en su sien con
suficiente fuerza para causar una devastadora lesión cerebral que lo
mató instantáneamente.
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