Apendicitis Aguda- Guías de Jerusalén

La WSES es una revista mundial de cirugía de emergencia, Reunió 160 expertos en Jerusalén. Las
guías de Jerusalén son ítems que responden preguntas sacadas de artículos científicos para llegar a
diagnósticos lo más acertados posibles a cada caso. No es la biblia, son sugerencias de muchos
cirujanos que recomiendan ciertas cosas.
Diferencia entre Guías y protocolos
La apendicitis aguda:
 Guías: Opiniones sobre qué hacer
 Causas más comunes de dolor abdominal
 Protocolo: Algo rígido que hay que seguir
inferior que lleva al servicio de urgencias
Al salir del protocolo cometemos delitos, al salir de las guías no.
 Diagnóstico más común realizado en
pacientes jóvenes

 Países desarrollados, se produce una tasa de 5,7-50 por cada 100.000 habitantes al año (10-30 años)
Para el diagnostico se utiliza

 Clínica
 Imágenes
 Escalas diagnósticas
RIESGO DE APENDICITIS AGUDA DURANTE LA VIDA  USA - 9%, EUROPA 8%, AFRICA 2%

TASA DE PERFORACIÓN (16-40%)  < 30 AÑOS - 40 a 57% y en > 50 AÑOS - 55 a 70%

MORTALIDAD  No gangrenosa: < 0.1% , Gangrenosa: 0,6% y Perforada: 5%

 ¿CUAL ES EL VALOR DE LOS SISTEMAS DE PUNTUACIÓN CLÍNICA EN EL
TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON SOSPECHA DE APENDICITIS?
Alvarado Air score Ripasa AAS (puntaje de
apendicitis en adultos)
100% de la Es útil para pacientes Ideal para pacientes Especificidad de 93%,
puntuación mayor a 9 de bajo riesgo. occidentales bajo riesgo
pts nos dice que es
Apendicitis aguda
confirmada y menor a
5 puntos excluye el
diagnostico de bajo
riesgo
Esta escala no Sensibilidad del 92% Mejor especificidad y Imágenes diagnosticas
diferencia apendicitis sensibilidad que tienen valor limitado en
aguda complicada de Alvarado para pacientes con baja
no complicada irlandeses probabilidad de
apendicitis aguda
Es menos sensible en Especificidad 63% Mejor para mujeres
pacientes VIH +
En embarazadas Mejor para hombres Uso de sistemas de puntuación que combinan
puede haber características clínicas y de imagen, demostró
puntuación alta que el 95% de pacientes considerados con
debido a Leucocitosis Apendicitis aguda sin complicaciones fueron
correctamente diagnosticados.

Si Alvarado dice que más de 9 puede que no sea apendicitis, pero es seguro que sea un cuadro
quirúrgico (Quiste de ovario roto, divertículo de Meckel. Etc.)
Recomendaciones

 Enfoque de diagnóstico individualizado

para estratificar el riesgo según edad,
sexo y clínica del paciente.
 El diagnóstico de AA en pacientes
embarazadas tiene que basarse en
síntomas y signos + laboratorio y
parámetros séricos inflamatorios.
 No se debe usar Alvarado para confirmar
AA en ancianos y VIH +.

Diferencia entra Alvarado y ripasa: Alvarado es solo en un momento y es hemograma nada más,
no se pide orina simple. Porque la infección urinaria no da dolor migratorio, no da náuseas y
vómitos y no da anorexia. Sim embargo Ripasa toma dos momentos, llega el paciente se le hace
una puntuación y luego se le vuelve a mirar, por eso es más sensible que Alvarado. Pero el
Alvarado es un score yankee y todo lo que se hace en EEUU se impone en el mundo
En pacientes pediátricos, la puntuación de Alvarado y PAS (puntuación de apendicitis pediátrica)
son útiles para excluir el diagnóstico.

Recomendación: No realizar un
diagnóstico basado únicamente en
puntuaciones clínicas.

Biomarcadores:

Adultos:

 PCR más alvarado modificado en pctes con sospecha de AA no mejora la precisión Dx.
 La albúmina modificada por isquemia (IMA) es utilizada para determinar la predicción de
la gravedad en los pctes con AA

Pediátricos:

 el recuento de leucocitos y PCR son pruebas útiles para predecir a AA en niños. Además el
PCR mayor 16mg/dl y recuento de leucocitos mayor a 16000/ml al ingreso son fuertes
marcadores predictores en estos pctes

Para pacientes pediátricos se sugieren pruebas de biomarcadores como puntuaciones para

predecir la gravedad de la inflamación y la necesidad de una investigación por imágenes.

Diagnóstico por imágenes

 La combinación de parámetros ecográficos y clínicos mejoran la sensibilidad y

especificidad y reemplazar la TAC en pctes adultos con sospecha de AA
 Cuando esté indicado se debe preferir la TAC de dosis baja con contraste a la TAC con
dosis estándar con contraste
 En pacientes con estudios normales y síntomas que probablemente no sean de AA pero
que no se resuelven se recomienda la obtención de imágenes transversales antes de la
cirugía

Con Alvarado de 3 se va a su casa el paciente y con Alvarado 9 cirugía, Alvarado 6 y 7 le

internamos para hacer observación y si le voy a pedir algún estudio va a ser ecografía y si le
 voy a pedir TAC porque mi sospecha es alta por ejemplo es inmunodeprimido que hace que su
Alvarado sea baja, le tengo que pedir tomografía contrastada (la TAC simple no sirve).

 En embarazadas se recomienda ecografía transabdominal de compresión graduada como

método de imagen inicial en sospecha de AA
 y RM en pctes embarazadas con sospechas de AA con ecografía no concluyente

Vía óptima para obtención de imágenes en pctes pediátricos con sospecha de AA

 El uso de ecografía en niños es preciso y seguro.
 En pcte pediátricos con ecografía no concluyente se sugiere elegir la técnica de imagen de
segunda línea en función de la disponibilidad y las experiencias locales.

Tratamiento no quirúrgico
Adultos:

 la estrategia de antibioterapia puede considerarse segura y eficaz en pctes con AA no

complicada
 se sugiere no tratar AA de forma no operatoria durante el embarazo hasta que haya más
evidencia de alto nivel disponible.SI ESTÁ EMBARAZADA SE OPERA.
 El tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda se hace cuando:
o No esta complicada: Se necesita una TAC que certifique eso
o Menos de 16mil glóbulos blancos
o No debe verse el fecalito en la tomografía.
 El problema de no operar una apendicitis aguda es la recidiva.

Pediátricos:

 La antibioterapia en niños es segura y factible en AA no complicada como tto inicial, sin

embargo, la tasa de fracaso aumenta en la presencia de apendicolito, en estos casos se
recomiendo cirugía

Mejor tto no quirúrgico para pctes con AA no complicada

La evidencia actual respaldan los ATB intravenosos iniciales con la conversión posterior a ATB
orales hasta que se dispongan de más pruebas

Apendicectomía laparoscópica en comparación a la apendicectomía abierta

La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas significativas sobre la abierta en término de menor
dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, menor duración en la estancia hospitalaria
etc. Este método es recomendable en adultos como en niños.

No se hace tomografía a una apendicitis aguda si el Alvarado es alto.

A una embarazada se le hace ecografía y si no RMN. Si tengo dudas
en adultos se hace tomografía.
 ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere ventaja sobre la técnica de 3 trocares
en la realización de apendicetomía laparoscópica en pacientes adultos y niños con
apendicitis aguda?
Trocar son puertos de trabajo
 La técnica de 3 trocares es la técnica más común utilizada
 La laparoscópica es mejor que la abierta, pero si un cirujano tiene mucha experiencia en
abiertas y poca en laparoscópica, siempre depende de la experiencia del cirujano, es el
cirujano el que tiene que saber usar ese método.
 La apendicectomía laparoscópica de incisión única es básicamente factible segura y tan
efectiva como la convencional Pero los tiempos operatorios son más prolongados
requieren mayores dosis de analgesia y se asocia con una mayor incidencia de infección de
la herida. Entonces la que es con tres trocares es mejor que con uno.
Se refiere a que el paciente llega a
La recomendación en niños es débil y depende del cirujano.
las 10 se opera de apendicitis y a
las 15 ya se da de alta.

¿Es la apendicetomía laparoscópica ambulatoria segura y factible para pacientes con

apendicitis aguda no complicada?
La apendicetomía laparoscópica ambulatoria para la apendicitis aguda no complicada es factible y
segura sin diferencias en la tasa de mortalidad y readmisión.

¿La aspiración sola confiere ventajas clínicas sobre el lavado en pacientes con
apendicitis aguda complicada?
 La irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola en la apendicitis
complicada tanto en adultos como en niños. La realización de la irrigación durante la
apendicetomía laparoscópica no parece prevenir el desarrollo de IAA e infecciones de
heridas ni en adultos ni en pacientes pediátricos.
 No existen diferencias clínicas en los resultados, la duración de la estancia hospitalaria y la
tasa de complicación entre las diferentes técnicas descritas para la disección del
mesenterio.

¿El tipo de técnica de cierre de muñón produce resultados clínicos diferentes para los
pacientes con apendicitis aguda sometidas a apendicetomía?
 No existe diferencias clínicas en los resultados, la duración de la estancia hospitalaria y las
tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la disección del
mesenterio.
 Debe preferirse la ligadura simple a la inversión del muñón ya sea en cirugía abierta o
laparoscópica.

Después de una apendicetomía queda la base del apéndice (que está en el ciego) hay muchas formas de cerrar, hay
clips de titanio, de acrílico, endolux (hilos prefabricados). Y según las guías lo mejor es una ligadura con hilo, antes se
usaba la jareta que es la sepultura. Siempre hay que ligar, no hay que meter dentro, no hay que hacer la jareta.
¿Se recomienda el uso de drenaje abdominal después de la apendicetomía para la apendicitis aguda complicada
en pacientes adultos?
 En pacientes adultos se debe desaconsejar el uso de drenajes después de la apendicetomía para la apendicitis
perforada y el absceso/peritonitis. los drenajes no tienen ningún beneficio en la prevención de los abscesos
intraabdominales y conducen a una hospitalización más prolongada.

 Sugerimos contra el uso del profiláctico de drenaje abdominal después de la apendicetomía laparoscópica para la
apendicitis complicada en niños.

Clasificación:
Valor de los sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda.

 La incidencia de hallazgos inesperados en muestras de apendicectomía es baja. el

diagnóstico intraoperatorio por sí solo es insuficiente para identificar una enfermedad
inesperada.
 Los hallazgos quirúrgicos y la clasificación intraoperatoria parecen correlacionarse mejor
que la histopatología con la morbilidad, los resultados generales y los costosos tanto en
adultos como en niños.

¿Se debe extirpar el apéndice macroscópicamente normal durante la laparoscopia para el

dolor agudo de la fosa ilíaca derecha cuando no se encuentra en ninguna otra patología
explicativa? Sí se debe extirpar y mandar a anatomía patológica

Cuando entro por apendicitis aguda y al abrir y veo un quiste de ovario roto, soluciono el ovario, pero no se saca el
apéndice porque el quiste explicaba la sintomatología. Por ejemplo, si saco el apéndice y mi muñón apendicular
safa, era una posibilidad (si es una apendicitis aguda), pero si no es una apendicitis aguda y no saco, hay 0
posibilidades de que eso ocurra. Estamos agregando comorbilidades a la gente sacando órganos sanos.

¿Es la apendicetomía temprana un tratamiento apropiado en comparación con la

apendicetomía diferida para pacientes con apendicitis aguda perforada con flemón o
absceso?
El tx no quirúrgico es un tratamiento de primera línea razonable para la apendicitis con flemón o
absceso. El drenaje percutáneo como complemento de los antibióticos si es accesible, podría ser
beneficioso, aunque faltan pruebas para su uso de forma habitual.

Puedo tratar una apendicitis aguda con antibióticos si NO ESTÁ COMPLICADA, si me formo un absceso, le puedo
punzar el absceso y drenarlo (drenaje percutáneo), pero también en la guía dice que si hay buen manejo
laparoscópico es mejor utilizar laparoscopía.

¿Está siempre indicada la apendicetomía de intervalo para pacientes con apendicitis

aguda después de una NOM (Manejo no operatorio) satisfactoria?
La apendicetomía de intervalo y la NOM repetida en casos de recurrencia de flemón apendicular
se asocia con una morbilidad similar

La apendicetomía de intervalo es cuando se hace NOM(antibiótico terapia) y le digo te voy a

operar en 3 meses
 Terapia:
¿Se recomienda la terapia antibiótica preoperatoria para pacientes con apendicitis
aguda?
Se ha demostrado que una sola dosis de antibiótico de amplio espectro administrada
preoperatoriamente es eficaz para disminuir la infección de la herida y el absceso intraabdominal
postoperatorio. La aplicación del antibiótico se da entre las 0 a 6hs antes de la operación

¿Están siempre indicado los antibióticos postoperatorios en pacientes adultos después

de una apendicetomía?
En pacientes con apendicitis aguda complicada se sugiere antibióticos postoperatorios de amplio
espectro especialmente si no se ha logrado un control completo de la fuente.

Recomendamos el cambio temprano a la administración oral de antibiótico postoperatorio en

niños con AAC con una duración total de la terapia menor de 7 días.

Solamente una dosis de amplio espectro antes de la operación, está demostrado que con una sola
dosis de antibiótico. Le veo a un paciente hombre, con 16mil blancos, dolor en fosa iliaca derecha,
blumberg positivo, desviación leucocitos a la izq. Va directo al quirófano, no se necesita ningún
estudio complementario. (a parte del hemograma). Le opero todo, no hay complicaciones de su
apendicitis, se va a su casa en el mismo día y sin antibióticos.

Momento de la apendicetomía: ¿Tengo un paciente a las 3 am con Alvarado de 9 le

opero o no?
El paciente puede esperar hasta las 10 am, porque las guias dicen que un paciente una vez
diagnosticada la apendicitis aguda no complicada puede esperar hasta las 24hs y no hay cambio.

La clasificación intraoperatoria de la apendictis aguda A pesar de que muchos cirujanos estén

de acuerdo con que la AA complicada
Ya no se dice más flemonosa y esos nombres se dice grado I, II, III, IV. Etc (Gangrena (perforada o no), perforación,
WSES en 2015 propone usar una nueva clasificación basada en hallazgos: clínicos, absceso intraabdominal o peritonitis
imágenes y laparoscopía (Tabla 1). como recomendación se propone la adopción purulenta, presencia de fecalito) sea
de la escala WSES y de la AAST (tabla 2) Para la clasificación intraoperatoria. tratada con antibioticoterapia post
operatoria, hay una variación
considerable en la indicación de
tratamiento prolongado de antibióticos
después de la apendicetomía y de cual
debería usarse
 WSES 2015 clasificación
Apendicitis aguda no complicada
Grado 0 Apariencia normal del apéndice
(endoapendicitis/periapendicitis)
Grado I Apéndice inflamado (Hiperemia, edema +- fibrina sin o con
poco fluido pericólico)
Apendicitis aguda complicada
Grado II (NECROSIS) A Necrosis segmentaria (sin o
con poco fluido pericolico)
B Necrosis en la base (sin o con
poco fluido pericolico)
Grado III (Tumor inflamatorio) A Flemón
B Absceso menor a 5cm sin aire
libre en el peritoneo
C Absceso mayor a 5cm sin aire
libre en el peritoneo
Grado IV (Perforado) Peritonitis difusa con o sin aire libre en el peritoneo

Grado Clasificación AAST

Normal Apéndice normal
I Inflamación aguda con apéndice intacto
II Apéndice con gangrena con apéndice intacto
III Apéndice perforado con contaminación local
IV Apéndice perforado con flemón periapendicular o absceso
V Apéndice perforado con peritonitis generalizada