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Sistemas de Calidad y Mejora Continua
Sistemas de Calidad y Mejora Continua
y Mejora Continua
Introducción
La American Society for Quality, considera calidad, en una de sus acepciones, como
la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a su
capacidad para satisfacer las necesidades de un cierto usuario. Por lo tanto hace especial
hincapié en un factor sin el que la existencia misma del producto no tendría objeto: el
usuario y con él sus expectativas. Este aspecto sobre el que de forma recurrente será
necesario regresar, es prioritario a la hora de considerar que un producto o servicio
alcanza la excelencia.
Nota
Nota
¾ Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program
Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice
Guidelines, Institute of Medicine,1990. http://www.nap.edu/catalog/1626.html
¾ Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington:
National Academy Press. 1992. www.nap.edu/catalog/1863.html
Aunque lo consideraremos mas adelante, ha sido de gran impacto en los Servicios de Salud la
publicación: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health
System. Washington. Institute of Medicine. 1999. http://www.nap.edu/catalog/9728.html
Nota
En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran número de artículos al tema
de seguridad, conexionándolo íntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de
impacto con éste epígrafe: http://qhc.bmjjournals.com/
Mas adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.
CAMBIO CULTURAL
Fuente: Pérez-Fernández de Velasco. Gestión por procesos. Reingeniería y mejora de los procesos
de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.
Nota
De una forma esquemática fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la
época moderna, con los conceptos de estandarización y mejora. Walter Shewhart incorporó los
métodos estadísticos para controlar el proceso (gráficos de control), sus hallazgos ayudaron a que
las empresas disminuyeran el número de defectos. Juran, es considerado como uno de los
principales responsables de la revolución de la calidad en Japón, fundó el Instituto Juran, desarrolló
la trilogía de la planificación de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarrolló sus teorías
sobre cómo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto
con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad – Plan, Do, Check, Act-:
Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planificó, comprobar los resultados de la
acción y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad.
Crosby abanderó la recuperación de la industria americana con la teoría de cero defectos (bien a la
primera). Japón, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad.
A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M,
etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratégico fundamental de la
economía, empezando a diseñar la versión americana de la gestión de la calidad, y en 1987 se
promulgaba el premio Malcolm Baldrige.
Europa se uniría a este movimiento en 1988, con la Fundación Europea para Gestión de la Calidad
y la institucionalización del modelo de excelencia EFQM.
Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditación específicos,
y se han ido incorporando los modelos de gestión de calidad del mundo empresarial.
EVOLUCION DE LA CALIDAD
Enfoque
Empresa
Gestión de la calidad
Cliente Aseguramiento de la calidad
Producto
Control de la calidad
1918 1950 1970 1987 1988 1998 2000
Ford Co Gurús calidad Modelo Normas ISO Modelo ISO
Juran Deming EFQM 9000:2000
W Shewhart Crosby JAPON Modelo EUROPA
Ishikawa Joint Commission M. Baldrige Joint Commission
Acreditation Hospitals USA International
Nota
Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas
pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado
diagnostico/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo mas corto posible. La puesta
en marcha de una consulta de alta resolución, en la que a lo largo de una mañana sean atendidos
en la consulta, se les realicen las pruebas, el médico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su
proceso en pocas horas, produce alta satisfacción. Naturalmente la calidad latente se convierte en
calidad esperada y podría producir en el futuro insatisfacción.
2. Que todo trabajo o función forma parte de un proceso. Cada profesional tiene
suministradores y clientes. Existencia de clientes internos y clientes externos. La
gestión por procesos “engrasa” las interfases que producen grandes bolsas de
ineficiencia, es un elemento clave de la gestión de calidad en la actualidad.
Primero son los procesos y luego la organización que los sustenta y no al revés.
Las actividades fluyen a través de la organización, atravesando los duistintos
departamentos.
Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el análisis de los
datos y en la información. Naturalmente en un marco de la conocimiento y
experiencia.
Nota
Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente
nuestra práctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades
formativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de
su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es
suficiente, los hechos son los que avalan esa valoración subjetiva y su comparación con los
mejores. Es necesario indicar los niveles de infección hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos
adversos, satisfacción con el trato, información, satisfacción de los profesionales, etc.
Introducción
Dimensiones de la calidad
Calidad científico-técnica
Efectividad
Eficiencia
Accesibilidad
Aceptabilidad/Satisfacción
Adecuación/Idoneidad
Continuidad
Participación del paciente
Seguridad
En el área de la calidad científico-técnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) ha tomado en la actualización de la competencia profesional.
El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina
Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt, 2000.
Dado que no es materia de este módulo, nos limitaremos a recomendar las dos páginas de la red
en español con mayor contenido y enlaces a la MBE:
http://www.fisterra.com/mbe/index.asp
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53
(1218): 71-72. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm
Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , sólo
comprobar la cantidad de artículos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en
el desarrollo de la MBE.
En español se puede encontrar en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html
Nota
La efectividad es la dimensión real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa
resultados en condiciones controladas, en un ensayo clínico deberíamos hablar de eficacia, pero en
la practica clínica habitual se habla de efectividad. En calidad deberíamos referirnos a efectividad.
3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca
de su optimización. Para que una actuación sanitaria sea de calidad se requiere
que los recursos nos sean malgastados.
Las expectativas del paciente –esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la
satisfacción –esfera afectiva-, el modelo clásico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de
Linder-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista
satisfacción tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser
absoluta ya que existe una zona de tolerancia en la relación entre ambos conceptos.
Existen diversas formas para evaluar esta dimensión de la calidad, las encuestas de satisfacción
son el principal instrumento para su medición. En la elaboración de los items a incluir en dichas
encuestas, cobra especial importancia la investigación de los aspectos relevantes para los pacientes
(mas que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son
un excelente sistema para alimentar dichos contenidos.
Se puede encontrar una revisión conceptual en: Argimón JM, Jiménez J. (eds.). Métodos de
investigación aplicados a la atención primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.
Algunas encuestas de satisfacción del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha
derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva
expectativas - resultados.
Nota
9. Seguridad: la seguridad clínica del paciente ha irrumpido con fuerza entre las
dimensiones de calidad. Siempre ha estado presente, “primum non nocere”,
aunque en el momento actual debido a la complejidad de la atención sanitaria, ha
conseguido situarse en un lugar de vanguardia de la calidad y una prioridad de los
sistemas de salud.
Nota
Las complicaciones como resultado negativo de la atención sanitaria siempre han estado presentes
en la evaluación de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos,
complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos/terapéuticos, úlceras, etc.), aunque
actualmente es especialmente numerosa la información existente sobre seguridad clínica e
identificación y prevención de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
En el año 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó un informe ya mencionado:
Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a
Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of
Medicine. 2000.
http://www.nap.edu/catalog/9728.html
En este informe, los expertos estimaban que había mas de 98.000 muertes cada año en los
Estados Unidos debidos a errores médicos en hospitales, superando las que se producen por
accidentes de tráfico, cáncer de mama y SIDA que recibían mucha más atención. A partir de este
estudio se vienen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno
sanitario mundial.
Resulta de gran interés la síntesis elaborada por Carlos Aibar y Jesús Aranaz
(Aibar C, Aranaz JM. Prevención y control de de efectos adversos relacionados
con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007),
sobre las revistas de referencia y páginas Web de especial interés en el área
de la seguridad clínica, de ella entresacamos algunas, recomendando que se
realice un ejercicio de navegación que puede ser muy enriquecedora.
Revistas de referencia:
Theme issues:
• Especial sobre reducción de errores y mejora de seguridad. BMJ 2000;320:759-
763 (18-Marzo)
• Especial sobre atención centrada en el paciente. BMJ 2003:326; 7402 (14de junio)
• Especial Comunicación de riesgos: BMJ 2003; 327;7417 (27-septiembre)
• Especial sobre daños y beneficios de la atención médica. BMJ2004; 329, No 7456
(3-Julio)
Series:
• Comunication
• Evidence based practice
• Health Policy
• Needs Assessment
JAMA http://jama.ama-assn.org/
Páginas Web:
¾ Estados Unidos
¾ Reino Unido
9 Saferhealthcare www.saferhealthcare.org.uk/ihi
¾ Canada
¾ Australia
¾ España
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm
Durante el año 2006 se publicó el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; éste informe representa el estudio de
investigación mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nuestro medio. El
estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales españoles y abarcó cerca de
43.000 estancias; entre otros hallazgos se determinó que un 8,4% de pacientes desarrollan un
efecto adverso durante la hospitalización, siendo mas de un 42% prevenibles. El estudio se puede
obtener en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf
COMPONENTE
CONSUMIDORES PROVEEDORES GESTORES
DE LA CALIDAD
EFECTIVIDAD
QQ Q
EFICIENCIA QQQ
ADECUACION QQQ QQ
CALIDAD QQQ
Q
CIENTIFICO-TECNICA
Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodología. Barcelona: Masson, 1988
Es obligado dedicar un apartado específico a la división clásica de la calidad en
estructura, proceso y resultado que formuló A. Donabedian en el año 1966; este básico
esquema ha guiado multitud de análisis de la calidad, y aún hoy mantiene vigencia.
Nota
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203.
Existe una versión en español, publicada en un monográfico sobre la obra de A. Donobedian, como
homenaje a su figura al año de su fallecimiento:
Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16
Suppl 1: S11-S27
Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide
en:
Introducción
¾ diagrama de Pareto
¾ diagrama de causa efecto
¾ hojas de recogida de datos
¾ histogramas
¾ estratificación
¾ gráficos de control
¾ diagramas de dispersión.
CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas X X X
Grupo Nominal X X X X X
Diagrama de flujo X X X X
Análisis de afinidad X X X X
Diagrama de causa-
X X X
efecto
Campo de fuerzas X X X X
Técnica Delphi X X X
Parrilla de priorización X X
CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto X X X X X
Gráficos de control X
Histograma X X X
Estratificación X X X
Diagramas de dispersión X X X
Puede también descargarse libremente una pequeña monografía sobre algunas de estas
herramientas en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf
Lluvia de ideas
¿Cuándo se usa?
Es una técnica verdaderamente útil en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las
que se requiere de la creatividad del grupo: identificación de problemas y de causas,
propuesta de acciones, definición de motivos de resistencia, etc.
Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas ideas que aportar, aunque
hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo más ideas, para tratar de
superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que
dure entre 10 y 15 minutos.
Este proceso debe hacerse en discusión libre del grupo y lo ideal es quedarse
con 6 – 10 ideas.
EJEMPLO:
En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podían reformularse como: “Hay retrasos en la llegada de los
enfermos al quirófano”. La idea 9 habría que desecharla porque propone una solución y ese no era el objetivo
que en esta ocasión tenía planteado el grupo. Las ideas 5 y 6 podrían refundirse en un nuevo enunciado “Los
enfermos no tienen un personal responsable que sea su referente cuando llegan a quirófano”, etc.
Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo acuerdo entre todos los
miembros del grupo.
Grupo nominal
Es una técnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para
clasificarlos al mismo tiempo por orden de importancia. Fue desarrollada por Delbecq y
sus colaboradores bajo el principio de que los procesos de grupo en las fases de
generación de ideas y de evaluación deben ser diferentes.
¿Cuándo se usa?
Sirve sobre todo para aquellas situaciones en que se quiere sacar a la luz diferentes
propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el
ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificación y priorización
de problemas, definición y ordenación de la importancia de las causas, propuesta y
selección de estrategias de mejora, etc.
¿Cómo se usa?
Para que este método sea efectivo es importante que los participantes
estén interesados en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso.
EJEMPLO:
Tema: “¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de
citaciones?”
1. Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer día (37)
2. Citar en las propias consultas de los especialistas (35)
3. Enviar las citas por carta (30)
4. Que pudieran venir a citarse también por la tarde (28)
5. Poner un buzón para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicársela
después por carta o teléfono (28)
6. Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)
7. Poner un dispensador de números para ordenar las filas (25)
8. Poner más personal en las ventanillas. (15)
¿Cuándo se usa?
¿Cómo se usa?
Es un método lento que puede durar entre 45-90 días y que requiere que los
participantes estén muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:
El Delphi, es por tanto un proceso anónimo que permite opinar libremente, sin
impedimentos formales, que deja tiempo a la reflexión y que posibilita la participación de
personas muy alejadas entre sí, tanto física como ideológicamente. Su principal
inconveniente es la duración del proceso y el riesgo de abandono de los participantes.
Diagrama de Flujo
¿Cuándo se usa?
Puede ser útil tanto en la fase de identificación de problemas, como en el análisis causal
o en la identificación de acciones de mejora.
¿Cómo se usa?
Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar
(o diseñar) y hacer una representación gráfica de todos los pasos que se siguen (o que
deberían seguirse) entre esos dos puntos.
Retras
Decisión Acción
EJEMPLO:
Indicación
quirúrgica
Incluir en Lista
de Espera
Quirúrgica
Riesgo
ASA
NO <3
Citar para RX
SI
Valorar al
paciente en
Consulta
anestésica
Remitir a otros
¿Apto? especialistas o
repetir
NO pruebas
Dar
SI Documento de
Consentimient
o Informado
Avisar para
intervención
Análisis de afinidad
Cuándo se usa
Sirve para organizar y clasificar la información tras cualquier fase de creatividad del
grupo; por tanto, es útil para organizar una tormenta de ideas realizada para identificar
problemas existentes, para agrupar las causas en un diagrama de causa efecto, para
ordenar las posibles soluciones o para averiguar los principales tipos de resistencias que
nos vamos a encontrar a la hora de implantar una determinada solución.
El método de análisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y centra en el grupo el
trabajo de clasificación de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve también como
mecanismo para lograr el consenso.
Cómo se usa:
Las fases en las que se desarrolla la técnica del análisis de afinidad son las siguientes:
2. Tormenta o generación de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos
maneras:
3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o
pizarra sin ningún orden determinado.
5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen los diferentes
papeles adhesivos y se busca para cada grupo de ideas el nombre o categoría que
mejor refleje el contenido común o la afinidad existente entre ellas.
EJEMPLO:
Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cuáles eran las causas del gran
retraso con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnóstico en la secretaría del
Servicio (los médicos radiólogos entregaban a la secretaría dictáfonos con los diagnósticos
radiográficos para que allí se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se
encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.
Tras un análisis de afinidad, el grupo de mejora clasificó las causas detectadas en los siguientes grupos:
Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el El personal no tiene dedicación exclusiva para la
trabajo elaboración de informes
Llamadas del personal del hospital preguntando Falta de personal
por las pruebas que han pedido El personal de la secretaría de RX depende
Llamadas telefónicas particulares también de otro servicio
Llamadas por el teléfono interno preguntando por Falta de sustituciones
el personal del servicio Presión al personal por muchos jefes
(administrativos y médicos)
Personal desmotivado
Hay que teclear todos los datos del informe. Aumento de la actividad.
Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un
informe
Algunos pacientes se citan para algunas pruebas
en la propia secretaría
¿Cuándo se usa?
Sirve para representar de una forma estructurada todas las causas, posibles o
reales, que están detrás de un determinado problema, así como los nexos de conexión
entre ellas. Esto permite que todas las hipótesis formuladas por los diferentes miembros del
grupo tengan cabida, facilitando la obtención de consenso. También facilita la visión de
conjunto y la valoración relativa de cada posible causa con respecto a todas las demás de
su misma categoría o de otras categorías.
¿Cómo se usa?
1. delimitar el problema
2. descubrir las causas, mediante una tormenta de ideas, por ejemplo
3. definir las principales familias de éstas
4. trazar el diagrama y, por último,
5. seleccionar las causas más importantes.
PERSONAL CLIENTES
Causa 4
Causa 7
Causa 6 Causa 5
Causa 8 Causa 3
PROBLEMA
DETECTADO
Causa 2
Causa 9 Causa 10
Causa 1
Causa 12
Análisis causal realizado por la Comisión de Infecciones en relación con el “Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis
Antibiótica”. Previamente se realizó una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisión para listar todas las causas
posibles que estaban en el origen de ese problema.
MATERIALE ORGANIZACI
En el botiquín de Quirófano no No hay folletos de Prescripción en tiempo Mala difusión del protocolo
están todos los antibióticos apoyo incorrecto
Descoordinación en la
Programación quirúrgica
Se siguen
administrando dosis al
Bajo cumplimiento
del protocolo de
No se pone la dosis en las
ordenes de tratamiento
Algunos profesionales
desconocen la evidencia Algunos cirujanos no Algunos anestesistas se
científica que avala esta aceptan el Protocolo niegan a administrar AB
á ti elaborado por la Comisión en fase preanestésica
Algunos profesionales
creen que la profilaxis hay
CONOCIMIE que darla en todos los PERSONAS
Cuándo se usa:
Cómo se usa:
2. Se realiza una lluvia de ideas sobre los factores que contribuyen o favorecen
a la condición deseada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el
logro de dicha condición
Presión asistencial
¿Cuándo se usa?
Es un método muy sencillo que puede usarse cuando los participantes de un grupo
quieren establecer individualmente una ordenación entre diferentes propuestas,
generalmente como paso previo a la votación en común. Vale, por tanto, para
cualquiera de las fases del ciclo de mejora en la que haya que establecer un orden
de prioridades (elección del problema o de la causa o de la propuesta de mejora
más importante).
Cada problema o propuesta se compara uno a uno con todas los demás eligiendo
en cada par de comparación cuál de ellos es el más importante. Si, por ejemplo,
tuviéramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara con el B,
luego con el C, luego con el D y por último con el E y así sucesivamente con cada
uno de los otros problemas. Posteriormente se cuenta cuántas veces ha salido
elegido cada problema con respecto al total de comparaciones efectuadas.
EJEMPLO:
En la tabla siguiente se procede a la comparación de cada problema con los demás, poniendo en la celda
de intersección la letra de la propuesta que sale elegida como más importante en la comparación. En la
celda sombreada se hace el recuento de las veces que sale vencedora una determinada opción.
A B C D E
E A B E E 2
D A B D 1
C A B 0
B A 3
A 4
De acuerdo con este ejemplo, el orden de prioridad de las acciones propuestas sería:
En este método los criterios de elección se hacen explícitos al principio para que
todos los que van a participar en la ordenación actúen en función de los mismos
parámetros de valoración. En esto se diferencia de la comparación por pares
descrita anteriormente, en el que cada uno puede actuar en razón de diferentes
preferencias o consideraciones internas.
¿Cuándo se usa?
La matriz de criterios se utiliza en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las
que es preciso ponerse de acuerdo sobre la elección de una determinada opción y
se considera importante que se tengan en cuenta determinados aspectos durante el
proceso de decisión. Es fácil de utilizar y permite a los grupos llegar a acuerdos en
muy poco tiempo y sin apenas discusión.
¿Cómo se usa?
2. Elegir los criterios que se van a emplear para establecer las prioridades. Estos
pueden ser diferentes en función de la fase del ciclo en la que nos encontremos
(ordenación de problemas o selección de acciones de mejora). Por regla
general en una matriz de priorización no suelen usarse más allá de 4-5
criterios. Algunos de los más utilizados son los siguientes:
7. Construir la matriz con las opciones a elegir en las filas y los criterios en las
columnas.
9. Calcular la puntuación total obtenida por cada opción. Se puede hacer mediante
la suma simple de las puntuaciones parciales en cada criterio, la multiplicación
(si se quieren amplificar las diferencias), o cualquier otra fórmula que creamos
refleja mejor las bases del proceso de decisión que deseamos aplicar: por
ejemplo, sumar las puntuaciones de varios criterios y multiplicar su resultado
por la puntuación de otro que consideramos más importante [(coste + personas
afectadas + gravedad) * factibilidad].
10.Si hemos dado diferente ponderación a cada criterio habrá que multiplicar el
factor de ponderación que hayamos establecido por la puntuación obtenida y
luego calcular la suma.
INDEPENDENCIA
¿es el momento?
ACEPTABILIDAD
EFICACIA DE LA
OPORTUNIDAD
EFICIENCIA
PRIORIDAD
(producto)
EXTERNA
ACCIÓN
TOTAL
PROPUESTA DE MEJORA
Elaborar un documento de
bolsillo, tipo calendario para 2 2 3 3 3 108 4º
repartir ente los médicos
Hacer sesiones específicas
por servicio para exponer los 3 4 4 4 4 768 1º
resultados de la evaluación.
Traer un experto de prestigio
para que de una conferencia 1 1 1 3 3 9 6º
a los cirujanos
Organizar una jornada sobre
1 1 1 2 2 4 7º
infecciones hospitalarias
Difundir el protocolo entre las
2 3 4 4 4 384 2º
unidades de enfermería
Hacer evaluaciones periódicas
(anuales) del protocolo y
3 2 4 4 3 288 3º
enviar el resultado a los
servicios
Incluir su cumplimiento como
objetivo de los contratos de 3 4 1 2 1 24 5º
gestión
Que la profilaxis la
administren los anestesistas 3 4 1 2 1 24 5º
en el ante quirófano
Formar un grupo con
anestesistas, cirujanos y
enfermeras de quirófano y
2 4 3 4 3 288 3º
planta para estudiar y
mejorar el proceso de
administración de la profilaxis
Es un método gráfico para identificar las causas principales de un problema sobre las
que hay que actuar. Se basa en el principio de que cuando muchos factores actúan
sobre una situación sólo unos pocos son responsables de la mayor parte del impacto.
Este principio también se ha denominado como regla del 20/80 (el 20 % de las causas
determinan el 80 % del problema).
¿Cuándo se usa?
¿Cómo se usa?
EJEMPLO:
100% 100%
90% 90%
80% 80%
70% 70%
60% 60%
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0%
A
K
B
H
E
I
F
J
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
au
au
au
au
au
au
au
au
au
au
au
C
C
C
C
C
C
En el gráfico puede verse como entre las cuatro primeras causas acaparan
cerca del 80 % de las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.
¿Cuándo se usan?
¿Cómo se usan?
1. Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a ser
recogidos
2. Reunir una serie corta de unos 20 ó 25 datos y ordenarlos de forma cronológica.
3. En un eje de coordenadas situar en el eje horizontal los intervalos de tiempo y
en el eje vertical los valores registrados (que pueden ser nº de casos,
proporciones, medias, etc.).
4. Calcular la media o la mediana y dibujar una línea paralela al eje X con ese
valor.
5. Si lo que vamos a dibujar es un gráfico de control, marcar las señales de control
(valores mínimo y máximo esperado). Para este fin podemos utilizar los limites
máximo y mínimo de los intervalos de confianza en el nivel que consideremos
más apropiado (90 %, 95%, 99% etc.).
6. Analizar el dibujo del gráfico
6
Media: 5,01%
3
% de Reprogramaciones
2
0
en mar may jul sep nov ene mar may jul sep nov
¿Cuándo se usan?
¿Cómo se usan?
EJEMPLO:
Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala de espera hasta ser
atendidos desde la hora en que estaban citados para la consulta
30
30
25
25
20
20
15
15
10
5 7
5
4
0
0-10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 > 60
Estratificación
¿Cuándo se usa?
Sirve para analizar las variaciones de los datos en función del factor de
estratificación y para averiguar si en alguno de los estratos se produce algún tipo
de asociación determinada. Puede ser útil, por tanto, en las fases de identificación
de problemas y causas, aunque también vale para el seguimiento de las acciones
de mejora.
¿Cómo se usa?
1. Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma, gráfico
de control, Pareto, etc.) y ver si pueden ser subdivididos por alguna
característica común
P. Mantenimiento 41,6%
P Administrativo 40,8%
Celadores 24,3%
Auxiliares 29,6%
Enfermeras 38,9%
Médicos 42,5%
Gráfico de dispersión
¿Cuándo se usa?
Suelen usarse para estudiar la relación causa efecto entre dos variables,
aunque también pueden servir para analizar la relación entre dos efectos (que
podrían derivarse de una causa común) o entre dos causas.
¿Cómo se usa?
EJEMPLO:
120 120
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
0 5 10 15 0 5 10 15
Correlación fuerte
120 200
100
150
80
60 100
40
50
20
0 0
0 5 10 15 0 5 10 15
Para H. Vuori, la relación entre la calidad y los costes está regulada por una
función curva que aumenta de forma exponencial con las primeras cifras de
inversión, pero que se va aplanando paulatinamente a partir de un determinado
nivel de gasto (figura 1). Así, por ejemplo, la adquisición de fármacos
antiretrovirales de primera línea puede suponer un gran salto en la calidad de la
asistencia prestada en una determinada región de un país del tercer mundo,
mientras que apenas puede notarse el efecto de la incorporación a la lista de
prescripción de los dos últimos antiVIH en España.
coste
¾ Costes de fallos internos: son los costes provocados por los productos o
servicios que no cumplen con los requisitos de calidad establecidos pero que
son detectados antes de su “entrega” al cliente y, por tanto, éste no sufre
sus consecuencias. Ejemplos de este tipo de costes en nuestro sistema
podrían ser los originados como consecuencia de errores administrativos
corregidos a tiempo, medicamentos o material caducado que hay que
desechar, búsqueda de historias clínicas que no se han devuelto a tiempo al
archivo, material estéril que se desprecinta y no se usa, etc.
¾ Costes de fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o
errores en los productos o servicios y que son detectados cuando ya se ha
entregado dicho producto o se ha realizado dicho servicio.
¾ Los costes de evaluación también actúan sobre los fallos, pero en otro
sentido: al aumentar la evaluación se detectan más errores internos, pero
disminuyen los externos (porque los hemos detectado antes de que lleguen
al paciente). De esta forma, aunque el número de fallos totales permanece
constante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el
coste de un fallo externo viene a ser de dos a cuatro veces mayor que el de
uno interno.
Sin embargo, la manera más efectiva de reducir los costes totales de la calidad
y de conseguir unos mejores resultados asistenciales desde todos los puntos de
vista es invertir en prevención, pues con ella se reduce el número de fallos totales y
se necesita invertir mucho menos también en evaluación. De ahí la importancia de
la formación continuada, de la elaboración e implantación de protocolos y guías de
Fallos
Evaluación
Prevención
Tiempo
Organización Organización
inmadura excelente
La medida y control de los costes de la calidad puede constituir un potente
detector de áreas de mejora en la organización y un buen mecanismo tanto para
observar los logros conseguidos como para percibir el auténtico impacto causado
por la implantación de las medidas correctoras seleccionadas. De hecho es la base
de una herramienta de gestión y la filosofía que late bajo las metodologías ABQ
(Activity Based Quality) y ABC (Activity Based Costing), cuya explicación
sobrepásale propósito de estas páginas.
http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/guiasIntegrada.htm
Introducción
EJEMPLO:
Problema detectado: No se informa bien a los pacientes de las intervenciones.
Criterio de buena práctica: “Las historias clínicas de los pacientes intervenidos deben
contener un documento de consentimiento informado, firmado por el médico y por el
paciente antes de la intervención”
¾ Reevaluación: Pasado algún tiempo desde que hemos implantado las acciones de
mejora hay que volver a evaluar la situación para comprobar si realmente hemos
conseguido cambiar algo. En este proceso de reevaluación es posible descubrir que
algo no está funcionando como habíamos previsto inicialmente y podemos corregirlo
para tratar de conseguir lo que nos habíamos propuesto. Tras esta fase de
reevaluación el círculo se cerraría entrando el problema con su nueva dimensión a
competir otra vez en la fase de selección con el resto de problemas que hemos ido
detectando.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
SITUACIONES MEJORABLES
PRIORIZACIÓN
ANÁLISIS
CAUSAL
FIJACIÓN DE
REEVALUACIÓN CRITERIOS
Y AJUSTE
MEDICIÓN
IMPLANTACI ESTUDIOS DE
ÓN DE EVALUACIÓN
ACCIONES
DE MEJORA
Existen dos enfoques básicos para llevar a cabo los programas de calidad en los servicios o
en las instituciones sanitarias:
“toda situación considerada como deficiente o mejorable por parte del paciente
o sus familiares (cliente externo), por parte los profesionales (cliente interno) o
por la organización.”
Las fuentes de información para la detección de posibilidades de mejora y los métodos para
obtener esa información pueden ser múltiples:
- Estudios de monitorización
SISTEMAS DE - Estudios de registros clínicos
INFORMACIÓN - Cuadros de mando
- Benchmarking
En resumen, se trata de escuchar la voz del “cliente externo”, la voz del “cliente
interno” y la “voz del desempeño”, es decir de cómo estamos realizando nuestra
Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas de opinión son, desde luego, fuentes
individuales de primer orden para escuchar la voz de los clientes externos e internos,
aunque la lluvia de ideas, el grupo nominal o los grupos focales son técnicas grupales que,
por la interacción personal directa que suponen, pueden enriquecer mucho la apreciación de
los puntos de vista de los profesionales y pacientes. Los sistemas de información internos
propios de la organización sanitaria (cuadros de mando, infección hospitalaria, demoras,
listas de espera, etc.) constituyen también una fuente muy accesible para rastrear
problemas de calidad y deben consultarse sistemáticamente, sobre todo cuando se quieren
determinar mejoras en el funcionamiento interno del servicio sanitario. Una organización
sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia debería encauzar proyectos de mejora y,
por tanto, identificar oportunidades, en esas tres grandes áreas (cliente externo, cliente
interno y desempeño), poniendo quizá un especial énfasis en aquellos que afectan de una
manera más directa a los pacientes que, en definitiva, son los destinatarios finales de las
actuaciones sanitarias.
Una etapa clave del ciclo de mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele
entenderse como un mero formalismo es la definición de los problemas. Los problemas de
calidad identificados hay que acotarlos y definirlos con la mayor precisión y operatividad
posible para poder entenderlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros del equipo
de mejora deben tener una apreciación común y clara de los problemas o de las cuestiones
que se están planteando para poder pasar a la siguiente fase, la de priorización, con una
idea bastante precisa de lo que se esconde detrás de cada propuesta.
Un error frecuente en esta fase es el de formular los problemas, sobre todo si estos son
conocidos desde hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato de causas y
soluciones que dan ya por sentado y hecho el análisis de la situación y que limitan el
pensamiento creativo y la búsqueda de las soluciones verdaderamente eficaces.
Por el contrario, el enunciado de un problema debe dar luz sobre el objetivo exacto de la
mejora, indicando con claridad qué es lo deficiente y no por qué y cómo arreglarlo.
Algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de definir los problemas son los
siguientes:
9 Procurar definirlos por los efectos (síntomas) que producen sobre la calidad y las
personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por
un determinado hecho.
9 Describirlos de forma específica, sin mezclarlos con otros problemas
9 Dar evidencias a ser posible cuantitativas del problema: ¿cómo nos daremos
cuenta de que se ha resuelto el problema.
9 Formularlo de forma aséptica, sin mencionar causas ni posibles soluciones, ni
culpabilizar a nadie.
Los directores tendrían que pasearse más El 75 % del personal se siente alejado de
por las plantas los mandos directivos.
Los cursos de formación continuada hay que El 80% de los encuestados están en
hacerlos en jornada de trabajo desacuerdo con el horario de los cursos
La descripción de cada uno de estos apartados sirve para tener una visión general
del impacto real de cada problema, de la importancia de cada mejora y de sus
posibilidades de medición (todas las mejoras deben poder medirse) por lo que va a jugar
un papel muy importante como herramienta de comunicación para transmitir de forma
concisa y ordenada el mensaje de lo que se pretende cambiar con un determinado
proyecto. A continuación se muestra un ejemplo de una ficha de definición de problemas:
“El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que se les van a hacer”
“Mejorar la información a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar”
- % de pacientes que manifiesta que no se les informa adecuadamente de las pruebas que se
le van a hacer (encuesta).
- % de pacientes a los que se ha realizado una prueba de riesgo y tiene el documento de
consentimiento informado adecuadamente cumplimentado en la Historia clínica.
- % de pruebas suspendidas por mala preparación del paciente (de las que requieren
preparación previa).
En un módulo anterior ya hemos visto los diferentes usos y método de aplicación de las
herramientas más habituales en las actividades de mejora de la calidad. A modo de
recordatorio se reproduce aquí la tabla que sintetiza los principales usos de dichas
herramientas para subrayar la aplicación de muchas de ellas como instrumentos para la
detección de problemas.
CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas X X X
Grupo Nominal X X X X X
Diagrama de flujo X X X X
Análisis de afinidad X X X X
Diagrama de causa-
X X X
efecto
Campo de fuerzas X X X X
Técnica Delphi X X X
Parrilla de priorización X X
CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto X X X X X
Gráficos de control X
Histograma X X X
Estratificación X X X
Diagramas de dispersión X X X
En su primera sesión del año 2007 el Presidente de la Comisión de Infecciones del Hospital incluyó
como único punto en el orden del día de la reunión el siguiente texto: “Propuesta de acciones
para 2007”. Ninguno de los miembros de la Comisión había recibido más información y todos
pensaban que su Presidente, como acostumbraba otras veces, vendría con un plan de trabajo
prefijado que expondría de forma más o menos pormenorizada y lo sometería posteriormente a
votación para su aprobación.
Sin embargo, ese año el Presidente vino sin plan y, al parecer, también sin ideas. Nada más iniciar
la sesión lanzó la siguiente cuestión:
- ¡Buenos días¡. Gracias a todos por venir. Este año no hay plan de trabajo concreto y me gustaría
que decidiéramos entre todos a qué podríamos dedicarnos. Vamos a exponer cada uno de nosotros
un problema concreto en el que consideramos que deberíamos trabajar este año. El Secretario irá
anotando todas las sugerencias. Solo hay que exponer una idea por persona y no es preciso
argumentarlas de forma muy detallada. Tampoco hay que hacer comentarios ni apostillas a
ninguno de los que esté hablando y no vale repetir lo que alguien ha dicho ya.
- Comencemos por usted, Dr. Ruiz, en su opinión cuál es el principal problema que tiene el hospital
en relación con las funciones que tiene encomendadas la Comisión de Infecciones?.
El Dr. Ruiz, que sintió de repente el peso de todas las miradas, se removió un poco en su asiento y
contestó de forma un tanto acelerada:
- ¿Y usted, Dr. Moral – toda la atención del grupo se trasladó al unísono un puesto más allá- cuál
cree que es nuestro principal problema?
- .. pues que tenemos muchas infecciones según el último informe de incidencia, sobre todo
en los enfermos operados...
- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensión de tener que decir algo
original cuando veían que los compañeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo de las
ocurrencias más comunes:
- El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los médicos..
- Entran muchas visitas en las habitaciones y eso puede ser una fuente de infecciones para
los enfermos. Teníamos que hacer algo.
- No se cumple el protocolo de profilaxis antibiótica que elaboramos el año pasado. Ponen los
antibióticos que les da la gana...
- Tendríamos que usar solo instrumental desechable de un solo uso...
- El personal no sabe de antibióticos, usa el último que le presentan los representantes y eso
acabará creándonos problemas de resistencias..
- ...había que adquirir maquinillas eléctricas para el rasurado prequirúrgico porque provocan
menos erosión de la piel y los enfermos se infectan menos ..
Siguieron así hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no sabían nada más que
responder. El Presidente dio por terminado el turno de sugerencias.
Tras consultar algunos informes internos, la Comisión de infecciones redefinió los problemas
detectados en los siguientes términos:
1. Selección previa
2. Evaluación-Priorización
3. Selección definitiva
2. Evaluación/Priorización:
Una vez hecha esa primera selección, los diferentes problemas que han sido identificados
deben ser evaluados para determinar cuál de ellos es el más conveniente para iniciar un
proyecto de mejora. Para evaluar y priorizar problemas de calidad pueden emplearse varios
métodos como los de clasificación ordenada (escala lineal, comparación por pares,
ponderación, asignación directa, etc.) o de consenso (grupo nominal, delphi, etc.), aunque
sin duda el método más empleado es el de la parrilla de análisis, de priorización o matriz
multicriterio (ver apartado de herramientas para la mejora). Básicamente esta técnica
consiste en valorar cada problema sobre la base de una serie de criterios o parámetros,
entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes:
No existe una regla fija sobre el método más adecuado a emplear en cada caso. Más que
por la obtención fácil de resultados matemáticos que nos liberen de la responsabilidad de
decidir, el método de selección de prioridades debe elegirse por su mayor o menor
capacidad para traducir con fidelidad el proceso de reflexión subyacente sobre los
problemas de calidad que se están analizando. En este sentido, en dependencia de los
temas que se estén tratando pueden incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a
matizar más ese proceso de selección, como por ejemplo:
3. Selección definitiva:
Puntuaciones asignadas por la Comisión de Infecciones (media de todos los miembros) a los problemas
identificados. Cada criterio se puntuaba entre un mínimo de 1 y un máximo de 5 puntos.
PACIENTES A LOS
INDEPENDENCIA
BAJO COSTE DE
CORRECTORAS
FACILIDAD DE
RIESGO PARA
QUE AFECTA
NÚMERO DE
PRIORIDAD
PACIENTES
MEDICIÓN
MEDIDAS
EXTERNA
(SUMA)
TOTAL
PROBLEMA DE CALIDAD
Existencia de un consumo
inadecuado de antibióticos (se 4 2,5 2,3 3 3,2 15 4
desconoce la cifra).
Una vez seleccionado y definido el problema, el paso siguiente del ciclo es la realización
de un análisis inicial del mismo.
Se trata en definitiva de
“saber cuál es la situación de partida, descubrir cuáles son los motivos más
probables que están originando el problema y de determinar su peso específico
(su contribución particular al problema).”
Consiste en examinar y analizar todos los datos iniciales que podamos tener sobre el
problema para tratar de descubrir pistas sobre las posibles causas ocultas que están
actuando sobre el mismo. Las herramientas más útiles en esta fase son el gráfico de Pareto,
los histogramas, los gráficos de tendencias o los diagramas de flujo.
Se trata de profundizar bajo los síntomas superficiales del problema y generar ideas sobre
las verdaderas causas ocultas que están actuando sobre el mismo y que son responsables
de que algunos problemas por más que son “solucionados” una y otra vez sigan
manteniéndose como si tal cosa. Las herramientas que podemos utilizar en esta fase son la
tormenta de ideas, el diagrama de causa-efecto y el diagrama de flujo.
La mayor parte de las veces se necesita pasar por varias rondas de exploración-
hipótesis-verificación antes de precisar con exactitud la causa raíz de un problema, por lo
que va a ser inevitable tener que recoger o reorganizar los datos en varias ocasiones.
Desde el punto de vista operativo, la fase tercera del anterior esquema (comprobación de
hipótesis) es la que necesariamente implica medición y agrupación específica de datos y es
la que en la práctica va a marcar las condiciones para la recogida de esa información, por lo
que si somos suficientemente creativos en la fase de generación de hipótesis e
identificamos adecuadamente todas aquellas que nos vamos a ver obligados a contrastar,
podríamos aprovechar una única recogida de datos tanto
para conocer la situación de partida del problema como
para comprobar la contribución de los diferentes factores
causales identificados. Esta información es importante para
poder decidir cuál de las soluciones es la más apropiada y
para tener datos de referencia a la hora de reevaluar la
situación cuando hayamos implantado alguna acción de
mejora
Diagrama causa- Para estructurar y clasificar una lluvia de ideas sobre las
efecto posibles causas del problema e identificar aquellos procesos
que pueden estar implicados.
Medir es otra de las etapas claves del ciclo de mejora. Con la medición
se pretende objetivar cuantitativamente la situación de partida y
disponer de una variable principal, la “Y del proyecto” , para
orientarnos sobre la evolución de los cambios logrados cuando se
introduzcan las mejoras oportunas. La medición suele desarrollarse en
las siguientes fases:
La elaboración de definiciones operativas para medir cómo se está llevando a cabo una
determinada práctica asistencial nos lleva de plano a lo que, por el carácter tan específico
y complejo que tiene la práctica médica, se ha dado en llamar “audit médico” o, de una
forma más genérica, “audit clínico”. En el “audit médico”, en lugar de definiciones
operativas suele hablarse de “criterios”, “indicadores” y “estándares”. Dada la relevancia
que tiene, nos ocuparemos en el apartado siguiente del audit clínico.
Audit médico:
Por analogía con los productos, que han de cumplir una serie de especificaciones iniciales
para ser considerados de calidad, en el caso de la asistencia sanitaria hay que definir
también cuáles son esas especificaciones iniciales que deben satisfacerse para que podamos
decir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido de calidad. En el terreno clínico-
asistencial, el proceso de evaluación llevado a cabo para comprobar el cumplimiento de
esas especificaciones es lo que se denomina “Audit médico”, que de una forma más
académica podríamos definir como la evaluación retrospectiva de la práctica asistencial,
realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada a
encontrar soluciones prácticas a los déficit que se detectan. Para esta tarea se utilizan los
criterios, los indicadores y los estándares.
Criterio:
Un criterio es una condición, un patrón, que ha de cumplir la práctica asistencial para ser
considerada de calidad. Son la expresión objetiva de los diferentes aspectos de la asistencia
que tienen una relación clara y directa con que ésta sea de calidad o no.
EJEMPLO:
Es decir, según el criterio del ejemplo no se concibe como actuación adecuada, que a una
enferma se le realice una mastectomía sin esperar a que el resultado de la biopsia confirme
que, efectivamente, tiene una neoplasia de mama.
- Implícitos (subjetivos)
Grado de especificación
- Explícitos (objetivos)
- Empíricos
Fuentes de elaboración
- Normativos (ideales)
- De estructura
Aspecto evaluado - De proceso
- De resultados
- Absolutos
Grado de exigencia
- Óptimos
Los criterios son implícitos cuando se basan en el juicio subjetivo de expertos que emiten
su opinión sobre un determinado hecho asistencial en función de su propio conocimiento y
experiencia. Por ejemplo, si pidiéramos a uno o varios cardiólogos de prestigio que
revisaran todos los casos de dolor torácico atendidos en el servicio de urgencias de un
determinado centro durante un mes y les pidiéramos que juzgasen si la atención fue
adecuada o no, sin más elementos de consideración ni referencia que su propia valoración
personal.
Este tipo de criterios no permiten las comparaciones ya que incluso una misma persona
puede emitir juicios diferentes sobre los mismos casos revisados en ocasiones diferentes.
“Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben ser atendidos
correctamente”.
Se dice que los criterios son explícitos cuando se fundamentan en patrones de actuación
que se detallan por escrito antes de la evaluación. Estos criterios suelen ser elaborados por
profesionales conocedores del proceso evaluado y por la objetividad que comportan pueden
llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. Además, permiten las
comparaciones y pueden cuantificarse fácilmente.
“Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben tener un electrocardiograma
realizado en los primeros 10 minutos de su entrada en el servicio”
“La estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos con prótesis por fractura de cadera debe ser
igual o inferior a los 7 días (media nacional)”
c) Otra forma de clasificar los criterios es por el aspecto de la asistencia en que se centra su
función de evaluación: la estructura, los procesos o los resultados.
“En todas las unidades de enfermería debe haber una nevera para la conservación de
medicamentos con sistema de registro de temperaturas máxima y mínima”
Los criterios de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales
hacen para la asistencia al paciente, así como a la interacción y la respuesta de éste a
dichas actividades. Se parte de la hipótesis de que si mejoramos el qué y el cómo se hacen
las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los criterios de proceso son los
más abundantes en la evaluación sanitaria y la fuente de información más utilizada para su
evaluación es la historia clínica.
“Los pacientes de Atención Primaria deben tener realizado en el año anterior desde su última
visita un análisis para determinar su nivel de colesterol total”
Por último, los criterios de resultado se centran en el cambio del grado de salud del
paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Los resultados son sin
duda el aspecto que más interesa desde el punto de vista de la evaluación sanitaria, aunque
tiene también dificultades de interpretación ya que la influencia de los servicios sanitarios
sobre el estado de salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la más importante) y
muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pueden medirse cuando se necesitan.
“Los pacientes intervenidos de hernia inguinal deben estar en condiciones de incorporarse a su vida
laboral habitual a las 3 semanas de la intervención”
Para A. Donavedian, los criterios son más o menos idóneos para la evaluación de la
calidad asistencial en función de una serie de atributos que se detallan en la figura 9.
Considerados de forma aislada, de todos ellos, el más importante es la validez:
ATRIBUTO Explicación
Validez Tienen que ser capaces de medir aquello que tienen que medir y no
1. Científica otra cosa. Esta validez puede ser científica o consensuada entre los
2. Consensuada expertos y se deriva del grado de relación de la práctica definida
por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.
Modificado a partir de: Donavedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring
QRB 1986; 99-108
Criterio Excepción
Criterio 1: Todos los pacientes con IAM deben La presencia de intolerancia gastroduodenal,
tener prescrito al alta tratamiento con AAS.
antecedentes de úlceras, de plaquetopenia severa
o de alergia al AAS justifica su falta de indicación
Criterio 2:Todos los pacientes con IAM anterior o La presencia de intolerancia a los IECA justifica su
FE < 40% deben tener prescrito al alta tratamiento falta de indicación
con IECA
Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea Contraindicación para el uso de betabloquedores
de bajo riesgo deben tener prescrito al alta
tratamiento con betabloqueadores
Criterio 7: Todos los pacientes con IAM deben Edad > 75 años. La incapacidad física no debe
realizarse antes del alta un test de evaluación de considerarse una excepción
pronóstico y capacidad funcional
IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: ácido acetilsalicílico; FE: fracción de eyección; IECA:
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Tomado de: Cabrera F, et al. Garantía y mejora de la calidad de la atención al paciente con infarto agudo de
miocardio. Implantación de un programa de calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48
Indicador:
Ejemplo de indicador
Estándar:
El estándar es una medida concreta, el valor numérico que debe alcanzar el indicador para
considerar que la práctica evaluada es de calidad. Actúan como límite entre lo aceptable y lo
inaceptable.
Ejemplo de estándar
Elaboración de criterios:
Criterios elaborados por la Comisión de Infecciones para evaluar el grado de cumplimiento del
Protocolo de Profilaxis Antibiótica.
Criterio1: Los enfermos Enfermos sin indicación pero que Consultar el listado de
intervenidos de cualquier estén en tratamiento antibiótico intervenciones en el protocolo de
intervención de las señaladas en por cualquier infección previa Profilaxis antibiótica elaborado
el protocolo debe haber recibido por la Comisión
Profilaxis Antibiótica. El resto de
enfermos operados no debe
haber recibido antibióticos de
forma profiláctica.
Criterio 3: La dosis del En enfermos con sobrepeso o con Cualquier motivo de ajuste de
antibiótico debe ser la señalada insuficiencia renal la dosis puede dosis debe estar señalado en la
el protocolo ajustarse a sus situaciones historia clínica.
particulares
Criterio 6: Se administrará una Casos debidamente señalados en Los incidentes quirúrgicos que
única dosis del antibiótico el protocolo. motiven nuevas dosis de
indicado Cuando la intervención se antibiótico deben estar
prolongue más de dos horas o debidamente reseñados en la
haya habido algún incidente historia clínica
quirúrgico reseñable
Los pasos esenciales para diseñar los estudios de evaluación de la calidad son similares a
los empleados en cualquier otra área de conocimiento científico. El esquema general que
hay que seguir es el siguiente:
2. Revisión bibliográfica: Para conocer el estado actual del conocimiento sobre el tema y
observar como han abordado el problema otros investigadores (métodos, instrumentos,
variables que han utilizado y problemas que han tenido).
Ejemplo:
OBJETIVO: “determinar el grado de cumplimiento del consentimiento informado
escrito en los enfermos intervenidos quirúrgicamente” .
4. Determinación del tiempo del estudio: es decir de la relación entre el momento del
estudio y la acción evaluada. Pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La
mayoría de estudios de evaluación de la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha
concluido el proceso asistencial evaluado) del tipo pre-post (antes-después); es decir, se
evalúan los criterios de forma retrospectiva antes y después de la intervención.
Ejemplo:
POBLACIÓN DIANA: “Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 de cualquier
intervención quirúrgica programada o urgente”.
Figura 11: Fórmulas para el cálculo del tamaño de la muestra y de los intervalos de confianza
para poblaciones infinitas
Tipo de variable Tamaño muestra Intervalo de Confianza
CUALITATIVAS
(proporciones) 2 p(1 − p)
N = zx p(1 − p)
p±z
i2 n
N= tamaño muestra p= proporción observada
Z= nivel de confianza z = Nivel de confianza (para el
P = proporción esperada 95%, z = 1,96)
i= precisión deseada n = tamaño muestra
CUANTITATIVAS
(medias) S2 S
N = z x2 X ± zx
i2 n
N= tamaño muestra X= media observada
Z = nivel de confianza Z = Nivel de confianza (z= 1,96
S = desviación estándar esperada para un nivel del 95%)
I = precisión deseada S = desviación estándar
N = tamaño muestra
9. Técnica de registro de los datos: Debe diseñarse la hoja donde han de recogerse los
datos de cada uno de los sujetos o casos que va a ser evaluado, especificando las
variables a registrar y definiendo quién, cómo, cuándo y dónde se recogerán los datos.
El proceso de revisión podrá ser externo o interno en función de si son o no las propias
personas del equipo implicado las que realizan ese proceso.
10. Cronograma: Hay que establecer un calendario realista con todas las fases del estudio
para poder hacer seguimiento del plan de trabajo.
12. Estrategia del análisis de los datos: Hay que planificar el tratamiento estadístico que
va a realizarse con los datos recogidos, si se van a realizar pruebas de significación
estadística o no y como se van a presentar los resultados finales para una mejor
comprensión de los mismos (tablas, histogramas, diagramas de barras, polígonos de
frecuencias, etc.).
EJEMPLO (Parte 6)
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Diseño de estudio realizado por la Comisión de Infecciones para comprobar el grado de
implantación del protocolo de Profilaxis Antibiótica y los motivos de inadecuación:
Población diana: Pacientes con ingreso intervenidos en cualquier servicio quirúrgico en el Hospital
durante 2006.
Muestreo: Muestreo sistemático de una de cada dos altas del mes de octubre ordenadas
cronológicamente, con procedimiento principal consignado en el CMBD
Cronograma previsto:
- Recogida de datos: Febrero-marzo de 2007
- Mecanización informática: Febrero-marzo 2007 (concurrente)
- Análisis estadístico y borrador de informe: 1-15 abril 2007
- Informe final (aprobación por la comisión): 15-30 abril
- Distribución Informe: 1-15 mayo
Nº HªCª: Intervención:
Criterio ¿Cumple?
SI NO EXCP OBSERVACIONES
Criterio1- Indicación: Los
enfermos intervenidos de cualquier
intervención de las señaladas en el
protocolo debe haber recibido
Profilaxis Antibiótica. El resto de
enfermos operados no debe haber
recibido antibióticos de forma
profiláctica.
Criterio 2-Antibiótico: El
antibiótico administrado debe ser
el indicado en el protocolo
Criterio 4-Tiempo de
administración: En antibiótico ha
de haberse administrado dentro
de la hora previa a la intervención
Criterio 5-Vía de
administración: La
administración de los antibióticos
ha de hacerse por vía endovenosa
Una vez que se han recogido los datos del estudio hay que organizar los resultados,
comprobar las hipótesis causales que se habían generado en la fase
de análisis inicial de problemas e identificar nuevas causas que
podrían ponerse de manifiesto en este momento. En realidad esta
etapa se corresponde con la de verificación de hipótesis señalada en
la fase de análisis de problemas y a partir de aquí es cuando
seguramente necesitaremos iniciar varias rondas de “exploración-
hipótesis-verificación” hasta llegar a descubrir las causas raíz de un
determinado problema. La verificación de causas puede hacerse
de tres maneras:
¾ Criterios inaplicables por especiales características del caso: como pudieran ser, por
ejemplo, la urgencia vital de una determinada intervención quirúrgica que impidió el
que se obtuviera el consentimiento informado del paciente para la misma, o el
cambio en un medicamento señalado como de primera elección por otro ante una
situación de intolerancia o alergia del enfermo. A este respecto, en la fase de
elaboración de los criterios conviene contemplar y dejar señaladas todas las
excepciones y variaciones sobre el patrón definido en el criterio que van a
considerarse como igualmente aceptables.
Una vez hechas todas estas salvedades, la pregunta crucial que debemos responder es si la
forma en que se presta normalmente la asistencia debe ser cambiada para prevenir en el
futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso de
identificación y selección de las causas que pueden estar detrás de esos incumplimientos de
estándares puede utilizarse cualquiera de las técnicas descritas en el apartado de análisis
causal (espina de pez, diagrama de Pareto, etc.).
a) Causas organizativas: son las más comunes. Los sistemas no suelen estar
organizados alrededor del mejor rendimiento del proceso asistencial y de los intereses
del paciente, sino más bien alrededor de los intereses particulares y normas de
funcionamiento de cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas
rupturas del continuo asistencial (información, tiempo de respuesta, etc.) que están en
el origen de muchos de los problemas de calidad que vamos a tratar. Las causas
organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribución
de tareas, cambios de plantilla, cambios en el sistema de trabajo, cambios en los
circuitos, etc.
c) Causas de actitud: Son las menos frecuentes pero las más difíciles de contrarrestar y
pueden requerir transformaciones profundas en el centro o servicio
Las propuestas de mejora que se hagan deben estar en relación con el tipo de causa
identificado ya que de lo contrario carecerán de efecto. Para identificar todas las posibles
soluciones es recomendable utilizar alguna técnica de generación de ideas (braimstorming,
grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna
técnica de priorización. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son:
9 Eficacia de la solución
9 Coste de la solución (eficiencia)
9 Factibilidad
9 Oportunidad
9 Aceptabilidad (por dirección, implicados o afectados)
Las conclusiones del estudio de llevado a cabo por la Comisión de nuestro ejemplo fueron
las que se muestran a continuación.
Con esos resultados a la vista, los miembros de la Comisión hicieron una lluvia de ideas
para ver que soluciones podían implantar. Las soluciones que pensaron entre todos las
sometieron a una matriz de priorización para elegir entre todas ellas cuáles pondrían en
marcha. También se muestra el resultado de esa parrilla de priorización:
RESULTADOS GENERALES:
CAUSAS DE INADECUACIÓN:
100% 100%
90% 90%
80% 80%
70% 70%
60% 60%
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0%
A B C D E F
Principales conclusiones:
Adopción de Medidas
Tras el estudio realizado, la Comisión de Infecciones llegó a la conclusión de que en los criterios 3
(dosis), 4 (tiempo de administración y 6 (nº de dosis) estaban las principales causas de
inadecuación de la Profilaxis antibiótica (Suprimiendo esa causas se evitaría el 80 % de las
inadecuaciones).
Con esos resultados y el diagrama causa-efecto realizado inicialmente, hicieron una tormenta de
ideas para proponer las soluciones más apropiadas para favorecer el cumplimiento de esos tres
criterios. Luego aplicaron una matriz de priorización para elegir entre todas ellas. El resultado de
esa priorización fue el siguiente (las medidas elegidas sombreadas en gris):
INDEPENDENCIA
¿es el momento?
ACEPTABILIDAD
EFICACIA DE LA
OPORTUNIDAD
EFICIENCIA
PRIORIDAD
(producto)
EXTERNA
ACCIÓN
TOTAL
PROPUESTA DE MEJORA
Estos tres factores son los que marcan la probabilidad de éxito de cualquier medida que
queramos implantar, por lo que antes de su puesta en marcha conviene tener en cuenta los
siguientes aspectos:
Ejemplo:
“Solo el 40 % de los enfermos recibe profilaxis antibiótica de forma adecuada. En
un centro de cómo el nuestro deberíamos ser capaces de que esa cifra fuera
superior al 90 %”
b) Dar participación al personal afectado por las medidas. Hay que procurar
hacer partícipes del equipo de mejora a personas que puedan verse afectadas
por las medidas que se van a poner en marcha para que hagan suyas las
propuestas y sirvan de cadena de transmisión al resto de afectados.
Una forma de planificar de forma sistemática la estrategia para implantar los cambios que
queremos llevar a cabo es mediante la realización de un análisis de resistencias. Este
análisis básicamente consiste en tratar de anticipar cuáles van a ser las reacciones de las
personas que van a verse afectadas por el cambio y clasificar esas reacciones en grupos de
Las principales variables situacionales que originan resistencia a los cambios son las
siguientes:
4. Sentimiento de que algún valor personal esencial está siendo atacado (por
ejemplo el prestigio profesional, la honestidad, etc.).
5. Incomodidad de tener que aprender y que trabajar de una forma diferente (¡con
lo bien que me lo tenía yo montado!)
6. Miedo al fracaso, a no saber hacerlo (¡a muchas personas les dan miedo los
ordenadores¡)
Otro factor a tener en cuenta a la hora de implantar los cambios es lo que podríamos
denominar como “demografía de la resistencia al cambio”, que consiste en identificar y
clasificar a las diferentes personas afectadas en función de dos variables principales: su
grado de resistencia al cambio (poca, neutral o mucha) y su grado de influencia (poco o
muy influyente) sobre el resto de las personas. Con estas dos variables podemos construir
un pequeño gráfico en el que podemos identificar seis tipologías de personas, siendo quizá
los grupos 1 (personas muy influyentes y muy resistentes al cambio) y 3 (personas muy
influyentes y muy favorables al cambio) los que más interesa identificar principalmente para
ensayar estrategias de negociación y amortiguar la acción de los primeros y captar y traer
de nuestro lado a los segundos.
Análisis de resistencias
ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la
evaluación”
Nº de Impacto % sobre
Tipo de resistencia Motivos
personas (suma) total
Percepción de que se “Se les dice que están haciendo 5
cuestiona la algo mal”
globalidad de la 3
práctica “Vamos gente de una comisión y 8 25,0 %
pueden percibirlo como su
fuéramos una especie de tribunal”
Estrategia de actuación
Tras realizar el análisis de resistencias, la Comisión las ordenó por orden de impacto (% sobre el
total) y elaboró una estrategia de actuación para contrarrestar su efecto en la medida de lo
posible:
ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la
evaluación”
Sentimiento de ataque 6,2 % - Organizar sesiones las con los Jefes tratando
a valores personales de que sean ellos los que presenten la sesión
esenciales
- Resaltar los éxitos que cada servicio pueda
tener
Una vez implantadas las estrategias o acciones de mejora que se hayan considerado
necesarias y pasado algún tiempo para que surtan el efecto
deseado se debe realizar un segundo estudio de evaluación para
comparar los resultados con la medición inicial. La comparación
de resultados nos permitirá tener una estimación de la efectividad
de las intervenciones realizadas. Si estas han tenido algún
resultado o no.
Introducción
Ejemplo:
Partos mediante cesárea: 22 %
Estándar: 17 %
Los indicadores pueden hacer referencia a cualquiera de los factores o dimensiones que
determinan la calidad de la asistencia al paciente (efectividad, accesibilidad, seguridad,
satisfacción, etc.) y, por regla general, expresan su información en forma de número de
acontecimientos o sucesos que ocurren a un determinado grupo de pacientes en relación
con el universo total de pacientes en los que podría haber ocurrido.
EJEMPLO:
Tipos de indicadores
Hay dos tipos básicos de indicadores: los indicadores de suceso “centinela” y los
indicadores basados en un índice.
• Pacientes de Atención Primaria que en el año anterior desde su última visita tienen al
menos un análisis para determinar su nivel de colesterol total
• Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio a los que se les prescribe tratamiento con
antibloqueantes
• Pacientes con cirugía limpia-contaminada con profilaxis antibiótica adecuada
Por último, otra forma de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta la amplitud del
campo de información al que hacen referencia. En este sentido podemos distinguir los
indicadores globales y los indicadores específicos o parciales.
Ya hemos comentado que los indicadores son instrumentos de medida, y como a cualquier
otro instrumento de esa naturaleza hay que pedirle que refleje con fiabilidad y precisión la
realidad que está midiendo. En este sentido las tres características básicas que debe reunir
todo indicador son las siguientes:
¾ Sensibilidad: Grado en que el indicador es capaz de detectar todos los casos en los
que existe un problema real de calidad asistencial.
¾ Especificidad: Grado en que es capaz de detectar sólo aquellos casos en los que el
problema de calidad existe realmente. No detectar como problema de calidad lo que
no es problema.
Los principales pasos que hay que seguir para elaborar un indicador son los siguientes:
¾ Justificar el por qué de la elección del indicador: Explicar por qué es útil el
indicador y el proceso específico o resultado que se controlará con él. Por
ejemplo: “Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera,
retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos
innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización ineficiente de los
recursos”.
¾ Definir todos los términos incluidos: Explicar cualquier término que pueda se
ambiguo, pueda prestarse a confusión o necesite mayor explicación para objetivos
de recopilación. En el ejemplo: “Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla
uno de los criterios definidos en el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)”.
Un artículo básico para comprender los fundamentos de esta herramienta puede encontrarse en
el artículo publicado por S. Peiró y E. Portella en la revista Medicina Clínica : Peiró S, Portella E.
Identificación del uso inapropiado de la hospitalización: la búsqueda de la eficiencia. Med Clin
(Barc) 1994; 103:65-75.
Para una mayor profundización en esta nueva herramienta se recomiendan estos dos artículos
de Revista de Calidad Asistencial (se han añadido los enlaces donde pueden descargarse estos
artículos de forma libre previo registro gratuito):
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039956
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039955
Ejemplo 1
Todos estos parámetros pueden reflejarse de forma sintética en una ficha o formulario que va a
permitir una visión y comprensión rápida del indicador tanto a quien lo define como a quien ha
de usarlo.
A continuación se detalla como sería la ficha del indicador seguido en el ejemplo, así como la de
otro referido a otra área asistencial diferente:
Dimensión: Eficiencia
Explicación de términos Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla uno de los criterios
definidos en el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP).
Estándar: ≤ 15 %
Periodicidad Trimestral
Comentarios: -
Explicación de términos Suero hemolizado es aquel cuya coloración torna hacia el rojo y que
es apreciado mediante inspección y contrastado con una carta de
colores
Estándar: ≤ 4 %
Periodicidad Mensual
Establecer umbrales de
evaluación (estándares)
Seleccionar y
poner en
RECOGER DATOS marcha
acciones de
j
Comparar Buscar
con estándares causas
SI
NO
¿Objetivo
¿Se logra
logrado? REALIZAR identificar
EVALUACIÓN algún
problema?
SI
NO
SITUACIÓN
ACEPTABLE
Figura adaptada de: Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM.ª, Suñol R, Tomás S. Serveis d'urgències:
indicadors per mesurar els criteris de l'atenció sanitària. Barcelona: Agencia d'Avaluació de tecnología i recerca
médiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya,
2001.
http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/br0101es.pdf
http://www.semes.org/revista/vol13_1/60-65.pdf
http://www.bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_galleries/download/s_mujer/publicaci
ones/i_c_a_g_o.pdf
http://www.semicyuc.org/calidad/quality_indicators_SEMICYUC2006.pdf
Introducción
Este tipo de organización, típico del modelo tailorista, al delimitar los campos de
acción de cada departamento, facilita la formación, el conocimiento y el dominio técnico
de cada área y permite la realización precisa de trabajos altamente especializados. Tiene
el inconveniente, sin embargo, de generar áreas estancas de trabajo muy polarizadas por
la presión y la exigencia de su propio desempeño, muy centradas en sí mismas y atentas
a cualquier amenaza que pueda poner en cuestión la pervivencia de su tarea y poco
interesadas en someter su protagonismo individual al rasero del conjunto. Por desgracia,
los flujos de trabajo nunca siguen esa dirección vertical definida por las funciones, sino
que han de atravesar horizontalmente a varias o a todas ellas, dando origen a muchos
problemas de funcionamiento (ver figura 1)
¿Qué es un proceso?
El proceso tiene capacidad para transformar unas entradas (input) en unas salidas
(output). Entre esos dos momentos se realizan una serie de actividades coordinadas que
logran dar un valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido el proceso (ver
figura 2). En los procesos asistenciales ese valor añadido puede ser la curación o el alivio
del dolor, la información, la continuidad asistencial, etc. En los procesos internos de
trabajo, la buena cumplimentación de un volante de solicitud de análisis puede ser el
valor añadido apreciable por el laboratorio de análisis que actúa como cliente interno.
Normas/directrices
Valor añadido
Entradas Salidas
PROCESO
Recursos
Las salidas de un proceso tienen que tratar siempre de cubrir las necesidades y
las expectativas de sus clientes. En muchas ocasiones esas salidas se convierten en las
entradas de otro proceso. En el ejemplo que estamos siguiendo, el resultado de la
exploración radiológica se convierte en una de las entradas para la consulta médica y esa
entrada tendrá una serie de requisitos que satisfacer (entrega a tiempo, exploración
informada, etc.). Si un proceso no aporta ningún valor añadido apreciable por el cliente
al que va dirigido, ese proceso es absolutamente ineficaz y lo más seguro es que sobre.
Los procesos tiene dos características importantes que merece la pena reseñar por
su importancia para la gestión de la calidad: la repetitividad y la variabilidad.
La variabilidad quiere decir que todo proceso al ser ejecutado por diferentes
personas o por las mismas personas en diferentes ocasiones está sometido a variaciones
entre una vez y otra y su resultado final no siempre es el mismo. La variabilidad puede
ser de dos tipos:
• Aleatoria: no existe una causa clara que origine las variaciones, las diferentes
condiciones en que se ejecuta el proceso (fatiga, condiciones ambientales,
personas, desgaste de equipos, etc.) son las causantes de las variaciones
aleatorias.
• Procesos operativos o procesos clave: Los procesos clave son aquellos que
constituyen la razón de ser de la organización. Transforman los recursos para
obtener el producto o proporcionar el servicio en cuestión y, por tanto, guardan
relación directa con los clientes. En un centro sanitario, por ejemplo, la atención
domiciliaria, la hospitalización, la atención en urgencias, etc. serían todos ellos
procesos calve, ya que la razón de su existencia es, precisamente, prestar esos
servicios.
Guías
Recursos
Investigación Docencia
Atención
PROCESOS OPERATIVOS
ambulatoria
HOSPITALIZACIÓN
Atención
urgente
Atención al paciente
La información a incluir en una ficha de proceso puede ser diversa y debe decidirla
la propia organización. En el cuadro siguiente se detallan algunos de los elementos a
tener en cuenta:
Requisitos de entrada Condiciones que deben reunir las entradas para que
el proceso pueda comenzar correctamente.
En el ejemplo siguiente puede verse lo que podría ser la ficha del “Proceso de
Hospitalización” de un hospital.
Ficha de Proceso
Inicio o fin de Este símbolo se utiliza para representar el origen de una entrada o el
proceso destino de una salida y sirve para expresar el comienzo o el fin de un
conjunto de actividades
3. Monitorización de procesos
Para un mejor seguimiento y control, todos los procesos deberían contar con tres
clases de indicadores principales:
Fecha:
IND_PR_ACE_01 Proceso: ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA
24/07/2006
Fuente de
Indicador Fórmula Objetivo Periodicidad Responsable
datos
Nº de consultas Sistema de
Índice de
sucesivas / nº ≤ 2,3 Información Mensual Jefe SIH
sucesivas/primeras primeras visitas Hospitalario
(Nº de citas Sistema de
Citas
reprogramadas / nº ≤5% Información Mensual Jefe SIH
reprogramadas total de citas )X 100 Hospitalario
Demora máxima Nº de días hasta el
que puedo obtener Sistema de
una cita en la ≤ 20 Información Mensual Jefe SIH
agenda de consulta Hospitalario
con mayor demora
Demora media Nº de pacientes
pendientes de ser
Sistema de
atendidos dividido
entre el promedio
≤ 15 Información Mensual Jefe SIH
de pacientes vistos Hospitalario
en un día
(Nº pacientes
satisfechos o muy
Pacientes satisfechos con la Encuesta de
satisfechos con la atención en Atención al
consulta/nº
≥ 95 % satisfacción Semestral
atención en usuario
pacientes que en consultas
consultas
contestan encuesta)
X 100
(Nº pacientes
Pacientes satisfechos o muy
satisfechos con la
satisfechos con la Encuesta de
información en Atención al
información consulta/nº
≥ 95 % satisfacción Semestral
usuario
recibida en pacientes que en consultas
consultas contestan encuesta)
X 100
(Nº pacientes
Pacientes satisfechos o muy
satisfechos con el Encuesta de
satisfechos con el Atención al
trato en consulta/nº ≥ 95 % satisfacción Semestral
trato recibido en pacientes que usuario
en consultas
consultas contestan encuesta)
X 100
Datos
Datos Datos
CUADRO DE MANDO
Las principales herramientas que se utilizan para el control de procesos son los
cuadros de mando y los gráficos de control. Los cuadros de mando son soportes
informativos que reúnen la información suministrada por todos los indicadores de un
determinado proceso (coste, tiempos, errores, satisfacción, etc.) comparándola con los
objetivos planificados o con su comportamiento respecto a períodos precedentes. Los
gráficos de control por su parte, muestran el comportamiento cronológico de un
determinado indicador enmarcado dentro de los límites máximos de variabilidad (superior
e inferior) admitidos, de tal modo que es muy fácil apreciar visualmente si un valor
puntual ha sobrepasado esos límites y, por tanto, merece atención (ver capítulo de
“Herramientas de mejora”).
Las claves principales para que el esquema del “control del proceso” funcione
correctamente son:
Una vez estabilizados los procesos, con la misma información suministrada por los
indicadores es posible identificar oportunidades para mejorar el desarrollo o ejecución de
las actividades y tareas del proceso y conseguir con ello unos resultados que superen a
los previamente planificados. Esta es la etapa de la mejora de los procesos.
La mejora de los procesos puede ser de dos tipos, mejora continua y mejora
radical. La mejora continua consiste en ir introduciendo pequeños cambios en el
funcionamiento habitual de los procesos de tal forma que se van consiguiendo unos
resultados cada vez mejores sin modificar substancialmente la concepción global del
proceso. La mecánica que se sigue para implantar una sistemática de mejora continua de
procesos es la del ciclo de evaluación y mejora de la calidad vista en esta misma unidad:
se detectan, priorizan y evalúan oportunidades de mejora, se planifican cambios, se
implantan dichos cambios, se verifican los resultados de la implantación y se reajusta, si
es preciso, lo que no haya salido bien. Estas etapas del ciclo de mejora se conocen
habitualmente como ciclo de Deming o ciclo PDCA, que se corresponden con la letra
inicial de las cuatro palabras inglesas Plan (planificar), Do (hacer), Check (verificar) y Act
(actuar, ajustar). La forma gráfica de representar esta sistemática de mejora continua es
el de la rueda de Deming subiendo por un plano inclinado:
A P
C D
Gestión
de la
calidad
Cualquier organización, como principio de gestión, debe explorar cuáles son las
necesidades y expectativas de sus clientes y de otros grupos de interés (personal,
accionistas, administración, sociedad, etc.). A partir de estas necesidades y expectativas
y teniendo en cuenta sus propias limitaciones y posibilidades determinará cuáles son sus
metas y objetivos (calidad deseada). Posteriormente, el desempeño de su actividad, de
sus procesos, originará unos resultados que podrán aproximarse más o menos a los
objetivos planificados (calidad producida). Entre estos dos momentos, objetivos
planificados y resultados conseguidos, se encuentran los procesos internos de
transformación (ver figura).
Nota
Euscalit: http://www.euskalit.net/pdf/folleto5.pdf
Asimismo, Revista de Calidad Asistencial editó un número monográfico dirigido por Susana
Lorenzo sobre gestión de procesos: Rev Calidad Asistencial 1999;14 (4):243-32
Introducción
Las comisiones clínicas son grupos estables en el tiempo y suelen contar con
reglamentos de funcionamiento específicos donde se recogen sus funciones y normas
de funcionamiento interno (elección y renovación de miembros, elección de
presidente, etc.). Su forma de trabajo se suele planificar sobre la base de objetivos
anuales con sus actividades correspondientes, sus recursos necesarios y su
cronograma.
Ejemplos de este tipo de grupos serían: “Grupo para la elaboración de normas para la
prevención de la enfermedad tromboembólica”. “Grupo para la elaboración de
recomendaciones sobre analgesia”. “Grupo para la elaboración del protocolo del
estudio del reflujo gastroesofágico” , etc.
Con independencia del nombre o tipo, podemos definir las diferentes formas de
trabajo en equipo como
Los principios básicos sobre los que se sustentan los grupos de mejora son
Muchas veces será el propio equipo de mejora quien advierta y comunique sus
propios déficits de formación al enfrentarse a problemas progresivamente más complejos
6. Método de trabajo: Los equipos de mejora deben trabajar de acuerdo con unos
determinados objetivos y método de trabajo. La forma básica de trabajo es la
reunión, que debe desarrollarse en horario de trabajo y que no debe sobrepasar la
hora u hora y media de duración.
La importancia de la reunión como forma de trabajo del grupo es tan clave que ha
generado una abundantísima bibliografía sobre las principales técnicas de dirección y
participación en reuniones. En dicha bibliografía, proveniente casi siempre del mundo de
la psicología, se estudia principalmente los diferentes tipos de reuniones que pueden
tenerse, las condiciones básicas para preparar una reunión, los comportamientos
previsibles de las personas y la mejor forma de potenciar unos, contrarrestar otros y
conducir de forma eficaz al grupo para que la reunión acabe con éxito. Más adelante nos
ocuparemos de cómo debe prepararse una reunión.
Por “equipo” en su forma más sencilla se entiende “un grupo de personas que
realiza una tarea de forma coordinada para alcanzar unos resultados compartidos”. Este
hecho de realizar actividades de forma coordinada con vistas a un objetivo común lo
diferenciaría del simple grupo.
Algunas de las diferencias que se dan entre los grupos de trabajo tradicionales,
como pudieran ser los Servicios, Unidades o Departamentos de una Institución Sanitaria
y los equipos de trabajo pueden sinterizarse de la siguiente manera:
Ambas fases del trabajo en equipo son igualmente importantes. Si falla el trabajo
individual, las reuniones carecerán de contenido y si las reuniones son ineficaces no se
aprovechará la riqueza de la interacción individual y el grupo se desmoronará ante la
falta de resultados.
Un equipo eficaz puede definirse como aquel que consigue coordinar de manera
óptima el esfuerzo de sus componentes de tal manera que mediante un funcionamiento
fluido alcanza los objetivos propuestos. El éxito de un equipo casi nunca es el resultado
de la casualidad sino que detrás de él se encuentran una serie de factores que lo hacen
posible:
3. Definir la organización del equipo: Deben delimitarse las funciones que cumplirá
cada persona, dar a conocer las normas de funcionamiento, cómo va a ser la
dirección y quién la ejercerá y establecer un calendario de reuniones. Además, se
debe respetar las funciones específicas de cada uno de los miembros.
El papel del jefe del equipo es crucial. Debe ser una persona que sepa
comunicar, motivar, exigir y que sirva como modelo y se gane la confianza y el
respeto del resto del equipo. De él depende que el trabajo se desarrolle con
profesionalidad y con método, sin que nada se deje al azar.
Para que los proyectos de mejora salgan adelante es recomendable que los
equipos cuenten con la siguiente estructura mínima:
¾ Coordinador o líder del equipo: Suele formar parte del proceso que se trata de
mejorar y estar muy familiarizado con el trabajo que se está analizando. Es el
responsable directo del trabajo diario y de los resultados del proyecto. Convoca y
modera las reuniones del equipo y se encarga de mantener la planificación y los
¾ Miembros del equipo: De tres a cinco personas, que son seleccionados por su
conocimiento e influencia en el proceso que se está mejorando. Casi nunca se
dedican al proyecto a tiempo completo aunque debe estar clara y pactada la
forma en que van a compaginarlo con su trabajo ordinario. Son los músculos y el
cerebro para todas las tareas que se deriven del desarrollo del proyecto.
Organización de reuniones:
Las reuniones que pueden celebrar los equipos de trabajo son básicamente de los
siguientes tipos:
1. Objetivo de la reunión: Toda reunión debe tener un objetivo que deberíamos poder
concretar en una frase corta: lo que se desea que los participantes conozcan, hagan o
crean como resultado de la reunión.
Por otro lado, según aumenta el número del grupo, la duración de la reunión
debería disminuir. Las reuniones de tipo consultivo y de toma de decisiones deberían ser
las más pequeñas en número (entre 5-7 personas) y las meramente informativas
admitirían a un mayor número de convocados (30 o más).
3. Temas a tratar: Hay que determinar un orden del día con los temas esenciales a
tratar. Deben estar relacionados y responder directamente a los objetivos de la
reunión y han de servir como una herramienta para controlar el desarrollo de la
misma, centrándose sólo en los puntos más importantes. Conviene además asignar
4. Citación: La reunión debe ser precedida de una cita en la que se notificará quién
asistirá, el lugar, la hora y fecha de comienzo, qué temas se tratarán y la hora
prevista de finalización. Además se adjuntará toda la documentación que se considere
necesaria para el buen desarrollo de la reunión. Cualquier cita debería ser hecha con
una antelación mínima de tres días.
Ejemplo: A continuación se muestra un modelo que puede servir de ejemplo para realizar una
citación:
Dº/ Dª:
Miembros convocados: Fecha de la reunión:
Lugar:
Tiempo
Orden del día
aproximado
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Información adicional que se adjunta: El Secretario,
Fecha de la convocatoria:
En relación con el horario, hay que evitar horarios inconvenientes, como los lunes
a primera hora, los viernes a última hora o las tardes (sobre todo después de la comida).
Conviene también repasar una lista de posibles materiales que nos vayan a hacer
falta durante la reunión para no tener que interrumpir la sesión en plena concentración
del grupo (sistema de rotulado, folios, transparencias, aparato de retroproyección, etc.).
6. Desarrollo de la reunión: En este momento es cuando el papel del líder y del orden
del día se hacen más patentes. El orden del día va marcando el ritmo de los asuntos a
tratar que, por regla general se abordarán en tres fases (exposición, debate y
conclusiones o tareas a realizar) y en todo momento quien dirige la reunión tendrá
que concentrarse en tres tareas básicas:
• Unir al grupo: Durante el debate de los temas puede aflorar cierta agresividad
entre los participantes al posicionarse en determinadas posturas contrarias. El
director de la reunión debe procurar no tomar partido por nadie, proteger al débil
y remitir al grupo a los hechos.
• Centrar al grupo: Otro de los peligros frecuentes durante las reuniones es la
dispersión (por chistes, gracias o temas paralelos que surgen). El papel de
director en estos casos es remitir al grupo al orden del día, controlar el tiempo de
cada punto y confirmar la comprensión de los diferentes acuerdos.
• Hacer progresar al grupo: Cuando una idea está suficientemente debatida hay
que resumir las diferentes aportaciones, construyendo ideas, anotando las
sugerencias aportadas y pasando a otro punto si no hay nuevas aportaciones del
grupo.
7. Conclusiones: Cuando la reunión termina hay que hacer un pequeño resumen de los
acuerdos adoptados antes de que se levanten de la mesa las personas convocadas.
Esta es una buena forma de remarcar la eficacia y la utilidad de la reunión y de
constatar a los participantes que su tiempo ha sido aprovechado. Además hay que
remitir por escrito un acta de la reunión en la que se detallen los acuerdos y las
acciones adoptadas, se definan los responsables de cada una de las acciones y se
especifique el calendario previsto y la fecha de la próxima reunión. Es a partir de esta
acta cuando comienza la fase de trabajo individual hasta la nueva reunión del equipo.
Miembros asistentes:
Fecha de la reunión:
Lugar:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
Información adicional que se adjunta:
Fecha:
Hora: Fecha:
Ejemplo:
SI NO Regular
5.- ¿He preguntado sobre los puntos importantes contrastando los diferentes
puntos de vista?
Esta sencilla parrilla de preguntas realizada tras cada reunión puede ayudar a detectar los
puntos en los que estamos fallando y que debemos mejorar para que las próximas reuniones sean
más eficaces y productivas.
Introducción
Se trata de una estrategia que implica a toda la organización y que tiene unas
metas, se basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.
Nota
Casi la totalidad de redes sanitarias en España están introduciendo uno o varios de estos
sistemas para la gestión de la calidad en sus Comunidades Autónomas, su grado dispar de
desarrollo (algunos muy avanzados –EFQM País Vasco, modelo de acreditación y mejora continua
de Andalucía, programa de acreditación en Cataluña-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud
desarrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto éste, que ha generado desacuerdos
en el entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha
impulsado la creación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan
de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALI
DAD.pdf
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256
Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifestó que se trataba de la
iniciativa mas importante que GE había impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de
empresas: Motorola, Polaroid, Sony España, Honda, American Express, etc. Tiene todavía escasos
referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras están ofreciendo formación en
este método con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se
trata de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966%
el producto o servicio se ajustará a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva
en costes y satisfacción difícil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo
de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 años a nivel empresarial. Es un sistema muy
estructurado.
Naturalmente, la información tiene especial interés para los centros adscritos al programa, que
se aprovechan de las comparaciones con los estándares que ellos contribuyen a elaborar. Esta
es una iniciativa voluntaria, anónima y gratuita.
En la página Web de esta empresa se puede consultar las características del programa, el
listado de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los años evaluados.
Nota
Entendemos por benchmarking: ”el proceso sistemático y continuo para evaluar y comparar los
productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como líderes, con objeto de
mejorar nuestra organización”.
Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo más
próximo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo
está haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una práctica bastante
habitual pero no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un
problema de barreras y falta de información.
Existen etapas para la aplicación del benchmarking: determinar qué analizar, crear un equipo de
trabajo, elegir con quién compararse, recoger y analizar la información e implantar los cambios.
Introducción
Nota
La Fundación Avedis Donabedian (FAD) www.fadq.org , institución privada sin animo de lucro,
con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios
españoles la posibilidad de una evaluación independiente utilizando los criterios y
procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de
las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener
el Certificado de acreditación de la Joint Commission International. También ofrece una
evaluación mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por criterios.
Existe un Manual en español sobre los criterios y estándares: The Joint Commission
International Accreditation: Estándares Internacionales de Acreditación de Hospitales.
Barcelona: JCIA.& FAD; 2001.
http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospit
al_Docente.pdf
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medici
na_Familiar_y_Comunitaria.pdf
Y manuales para con los cuestionarios para auditar todas las especialidades:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc.htm
Nota
El manual de Auditorias Docentes, con el que se realiza un seguimiento de los Centros con
programas de formación, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa
una aproximación al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditación docente. Un equipo de
auditores se traslada periódicamente a los centros para realizar una auditoría, los centros con
residentes en formación deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores
comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y
resultado, incluyendo encuestas de satisfacción de los residentes en formación. Los centros deben
preparar determinada documentación previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan
Estratégico del Centro, Plan de Calidad, plan de información, cartera de servicios, normativa de
Comisiones Clínicas, memoria del último año, actividad asistencial del último año, plan de
formación continuada, etc.
Referencias
1. Direcciones y administración
2. Dirección y servicios médicos
3. Dirección y servicios de enfermería
4. Admisiones
5. Calidad asistencial
6. Derechos del enfermo
7. Sugerencias y reclamaciones
8. Trabajo social
9. Estructura física
10. Hospitalización
11. Pediatría
12. Consultas externas
13. Urgencias
14. Farmacia
15. Banco/Deposito de sangre
16. Dietética
17. Bloque quirúrgico
18. Tocología
19. Diagnostico por la imagen
20. Laboratorio
21. Anatomía patológica
22. Documentación clínica
23. Biblioteca
24. Esterilización
25. Cocina
26. Lavandería
27. Limpieza
Nota
EDP.2.1.1. La evaluación médica inicial se documenta en la historia clínica del paciente dentro de
las primeras 24 horas después de su ingreso.
AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones médicas las escribe en un lugar
específico de la historia clínica.
GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la información de la historia clínica del
paciente cada vez que le atienden.
El manual de estándares recoge para cada uno de ellos el propósito y los elementos
de medición con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad
en su implementación y posterior evaluación.
Nota
EDP.3 Todos los pacientes se revalúan en determinados intervalos para determinar su respuesta al
tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta.
Propósito de EDP.3.
Elementos de medición:
Introducción
www.iso.org/iso/en/iso9000-14000/iso9000/qmp.html
Nota
La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enumeramos a
continuación, pero debe adaptarse al tamaño y características de la organización. Si se es capaz
de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herramienta útil, en el caso contrario,
será un esfuerzo burocrático “rellenar papeles”, que no cumplirá su misión:
Capítulos de la norma:
1. Objeto y campo de aplicación.
2. Referencias normativas.
3. Términos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).
4. Sistema de gestión de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos generales de la
documentación, uso de los principios de gestión de la calidad.
El Sistema de Gestión de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:
• Declaración documentada de la política y objetivos de calidad.
• Manual de calidad: Documento que provee información consistente tanto interna
como externamente sobre el SGC de la organización. Es una panorámica del SGC.
• Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se aplica a un
producto (servicio) específico, proyecto o contrato.
• Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.
Otras normas
Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los
centros sanitarios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de
aplicación específica de los mismos. La más importante es la Norma UNE-EN-60601:1996
sobre equipos electromédicos, es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad
eléctrica tan importantes en nuestros Centros (descargas eléctricas, radiaciones, mezclas
anestésicas inflamables, etc.) Es la norma más importante en seguridad. Otras normas
que se usan en centros sanitarios son mucho mas específicas: ISO 15883:2003 sobre
lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espirómetros para flujo respiratorio;
numerosas normas se refieren al área de anestesia 740/A1:2004. Estaciones de
anestesia. Equipos de respiración, anestesia y reanimación; UNE-EN13328:2004. Filtros
de sistemas respiratorios para utilización anestésica, etc., etc.
El Registro RECAS, que hemos citado anteriormente, es una buena orientación para
conocer dónde se está aplicando certificación ISO en nuestro Sistema de Salud. Al
introducir sistemas de gestión de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del área
de gestión, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilización, y también
servicios clínicos, surge la duda de si son los servicios mas idóneos para adaptarse a un
determinado sistema, la revisión de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar
decisiones, y ¿por qué no, una visita?
www.calidadasistencial.es/
www.quality.nist.gov/HealthCare_Criteria.htm .
1. Liderazgo
2. Planificación estratégica
3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.
4. Medición, análisis y gestión del conocimiento
5. Centrado en el staff
6. Gestión del proceso
7. Resultados de la organización
Modelo de excelencia
EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)
RESULTADOS
PERSONAS EN CLIENTES
90 PUNTOS 200 PUNTOS
(9%) (20%)
POLITICA Y RESULTADOS
ESTRATEGIA EN PERSONAS
LIDERAZGO PROCESOS RESULTADOS
80 PUNTOS 90 PUNTOS CLAVE
(8%) (9%)
100 PUNTOS 140 PUNTOS 150 PUNTOS
(10%) (14%) (15%)
ALIANZAS RESULTADOS
Y RECURSOS EN LA SOCIEDAD
90 PUNTOS
60 PUNTOS
(9%) (6%)
INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE
La versión del modelo de referencia en el sector sanitario suele ser el que EFQM
distribuye como “Modelo EFQM de excelencia. Sector Público y Organizaciones de
Voluntariado”.
En el entorno sanitario existen también varias adaptaciones del modelo, entre las
que se encuentra la elaboración de un modelo simplificado fruto del consenso de dos
grupos de trabajo, el uno promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el
otro por la Fundación Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas
Comunidades Autónomas (Beca FIS 98/214). El número de subcriterios, en este modelo,
se ha reducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de
Hospitales, Unidades Asistenciales y Centros de Atención Primaria. La aportación más
importante de estos grupos de trabajo reside en la traducción de términos al campo de la
salud (atención primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de
resultados, de áreas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el
Metodología de trabajo
Nota
Entre otros el Hospital de Zumárraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquiátrico
de Alava, algunas comarcas de atención primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones
sanitarias con mas de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco.
www.hospitalzumarraga.org/.
En el año 2006 (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio europeo EFQM. Se trata de la
primera empresa sanitaria europea –publica o probada- que obtiene este premio.
http://www.hospitalzumarraga.com/gestion/memoria.asp
El conjunto de organizaciones –de todos los sectores de actividad- que han obtenido
reconocimientos de calidad en el País Vasco, y entorno internacional, con los años
correspondientes se pueden consultar en:
www.euskalit.net/erderaz/reconocimientos.php
Nota
Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora
directamente en una escala que se traduce a puntos de evaluación. Este sistema se puede realizar
evaluando solo los 9 criterios, o también todos los subcriterios. Hay un número determinado de
cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo
en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se
pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados
sobre puntos fuertes y áreas de mejora.
Esta herramienta práctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, útil y práctica,
reduciendo el nivel de formación necesario y, sobre todo, la dedicación de tiempo.
RESULTADOS
Determinar los resultados a alcanzar
ENFOQUE EVALUACION
Planificar Y REVISION
y desarrollar los enfoques Evaluar y revisar
enfoques y despliegues
DESPLIEGUE
Desplegar sistemáticamente
los enfoques
a.1. Enfoque:
El enfoque....
– ¿ Está sólidamente fundamentado?
– ¿ Se centra en las necesidades de los grupos de interés?
– ¿ Apoya la política y la estrategia?
– ¿ Está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado?
– ¿ Es capaz de sostenerse en el tiempo?
– ¿ Es innovador?
– ¿ Es flexible?
– ¿ Se puede medir?
a.2. Despliegue:
El despliegue...
- ¿ Está implantado en todas las áreas potenciales de la organización?
- ¿ Está implantado en todo su potencial o a plena capacidad?
- ¿ Está logrando los beneficios planificados?
- ¿ Se realiza sistemáticamente?
- ¿ Lo entienden y aceptan todos os grupos de interés?
- ¿ Se puede medir?
El enfoque y despliegue....
- ¿ Se mide periódicamente su efectividad?
- ¿ Proporcionan oportunidades para el aprendizaje?
- ¿ Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la
competencia, las medias del sector, los mejores?
- ¿ Se mejoran tomando como referencia los resultados del aprendizaje
y de las mediciones del rendimiento?
PARRILLA DE EVALUACIÓN
0% 25% 50% 75% 100%
Enfoque Sólidamente Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total
fundamentado: anecdótica evidencia
- El enfoque tiene una lógica
clara
- Existen procesos bien
definidos y desarrollados
- El enfoque se centra en las
necesidades de los grupos de
interés
Integrado: Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total
- El enfoque apoya la Política y anecdótica evidencia
Estrategia
- El enfoque está vinculado a
otros enfoques, según sea
apropiado
Puntuación Enfoque 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Despliegue Implantado: Sin evidencia o Implantado Implantado Implantado Implantado en
- El enfoque está implantado anecdótica aproximadamen aproximadamen aproximadamen todas las áreas
-te en ¼ de las -te en ½ de las -te en ¾ de las relevantes
áreas relevantes áreas relevantes áreas relevantes
ORGANIZACION: ____________________
Criterio 1 1a
LIDERAZGO 1b
1c
1d
Suma Total :4= x 1,0 =
Criterio 2 2a
POLITICA Y ESTRATGIA 2b
2c
2d
2e
Suma Total :5= x 0,8 =
Criterio 3 3a
PERSONAS 3b
3c
3d
3e
Suma Total :5= x 0,9 =
Criterio 4 4a
ALIANZAS Y RECURSOS 4b
4c
4d
4e
Suma Total :5= x 0,9 =
Criterio 5 5a
PROCESOS 5b
5c
5d
5e
Suma Total :5= x 1,4 =
Criterio 6 6a x 0,75 =
RESULTADOS EN LOS CLIENTES 6b x 0,25 =
Suma Total x 2,0 =
Criterio 7 7a x 0,75 =
RESULTADOS EN LAS PERSONAS 7b x 0,25 =
Suma Total x 0,9 =
Criterio 8 8a x 0,25 =
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 8b x 0,75 =
Suma Total x 0,6 =
Criterio 9 9a x 0,50 =
RESULTADOS CLAVE 9b x 0,50 =
Suma Total x 1,5 =
PUNTUACION FINAL =
Probablemente no sea posible afrontar todas las áreas de mejora y sea necesario
clasificarlas y priorizarlas. Los criterios de priorización son los habituales, ya descritos,
entre las herramientas de calidad, naturalmente habrá que tener en cuenta las líneas del
Plan Estratégico de la organización y directrices de gobierno en las que la organización se
encuentra adscrita; la magnitud del problema detectado y la factibilidad de la solución
suelen tener un peso importante en el intento de poner en fila las áreas de mejora; las
técnicas de consenso son una herramienta útil y eficiente para priorizar las situaciones
mejorables.
Compromiso y
formación AUTOEVALUACION
de la Dirección
Recogida de
datos
Puntos fuertes
Areas de mejora
Puntuación
MEJORA
CONTINUA
Introducción
Cuando los Servicios que comienzan a trabajar de una manera explícita en calidad
empiezan a elabora un plan de calidad, lo primero que mencionan es que muchas de las
actividades que recogen ya las vienen desarrollando; esto es cierto, pero no de una
manera explícita ni demostrable, no constan explícitamente los objetivos, ni las
actividades, ni las estrategias, ni los responsables, ni los tiempos de ejecución, ni los
indicadores de evaluación, etc.; nos estamos moviendo en el campo de la improvisación.
No es lo mismo hacer consentimientos informados en un servicio, que disponer de plan
en el que figure como objetivo mejorar la información, encuadrar en ella los
consentimientos informados, encargar a un responsable de su seguimiento y
actualización, establecer un cronograma, diseñar un estándar de buena práctica, realizar
periódicamente una evaluación sobre sus niveles de cumplimentación, introducir mejoras
sobre aquello que no acaba de funcionar todo lo bien que debería, y medir la satisfacción
de los pacientes sobre la información que reciben.
Improvisación Planificación
A veces se confunden los objetivos específicos con las actividades; las actividades son “cosas a
hacer”, “tareas” para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en dependencia de cómo se formulen, pueden
tener un epigrafiado u otro , sería un tema menor.
• Sesiones informativas para el personal de enfermería sobre el contenido del plan de
acogida en planta, distribución del documento.
• Aplicación por todo el personal del plan de acogida en planta.
• Entregar el folleto de información de la planta a todos los pacientes que ingresen
• Mejorar la práctica de la presentación del personal.
Establecimiento de prioridades
PLANIFICACION GLOBAL
PLANIFICACION POR PROGRAMA
Objetivos
Actividades
Movilización y/o
coordinación de recursos
Evaluación
Introducción
La norma ISO 9001:2000 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aquí
vamos a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha demostrado
su utilidad práctica en nuestro medio en servicios clínicos y de gestión.
¾ Portada: Debe figurar el título así como el periodo de su vigencia, un año o mejor
dos podrían ser una buena opción.
¾ Índice: sólo será necesario en el caso de una extensión superior a 10-15 hojas. En
cualquier caso las hojas deben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o
pié de página que reproduzca el título. Ya se ha comentado anteriormente, que el
mejor plan de calidad de Servicio es aquel que es breve.
Esta declaración se puede basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas
orientaciones. Ejemplos de estas orientaciones serían:
¾ Diseño del programa: hay que explicitar cómo está organizado y las áreas
generales de responsabilidad y colaboración.
Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lógicamente tiene asignadas en
el programa de calidad del Servicio, en especial de liderazgo y apoyo. Puede
consignarse el papel que corresponde a Gerencia, Dirección Asistencial, de
Enfermería, Gestión y Subdirecciones, o englobarlas todas en el área de sus
competencias.
• Cartera de servicios:
Hay que revisar los sistemas de identificación de situaciones mejorables para establecer
los que mas se adaptan a la situación concreta; ineludiblemente será necesario incluir la
voz de los profesionales y la del cliente –ambas-; la utilización de la tormenta de ideas o
un grupo nominal, para la perspectiva de los profesionales, y encuestas sugerencias y
reclamaciones para la de los clientes son opciones muy comúnmente utilizadas.
La suma de las dos perspectivas da una buena fotografía de la situación que permite
elaborar un listado de áreas de mejora sobre las que priorizar, mediante las herramientas
ya conocidas, y establecer líneas/objetivos de mejora.
Tipo de actividades:
Disminuir la variabilidad: elaboración/actualización de protocolos, vías clínicas.
Mejorar las competencias: formación continuada, desarrollo de sesiones regladas,
etc.
Mejora de las tasas de infección hospitalaria, de flebitis, de úlceras, de errores de
medicamentos, etc.
Tipo de actividades:
Establecimiento de abordajes mediante la gestión por procesos.
Mejoras de la derivación de pacientes entre atención primaria y especializada.
Mejora de sistemas de comunicación entre servicios clínicos y de gestión.
Actividades de coordinación medicina-enfermería.
Establecimiento de consultas de alta resolución.
Tipo de actividades:
Disminución de las estancias inadecuadas
Pruebas innecesarias
Tratamientos innecesarios o uso de alternativos mas económicos (genéricos).
Actuaciones con paciente hiperfrecuentadores en atención primaria.
Tipo de actividades:
Mejora de la información (incluye elaboración de soportes informativos)
Cambios en horarios
Cultura de la identificación y presentación
Implantación de sistemas de recogida de la voz del cliente
Actuaciones en el campo de la hostelería.
Muchas veces, es difícil clasificar actividades en las diferentes líneas de mejora, ya que
afectan a más de una (es un tema científico-técnico, que mejora la eficiencia y la
satisfacción de pacientes, etc.). Sin ir más lejos, podría ser discutible el epígrafe en el
que se han situado las actividades que se han descrito anteriormente. Debe intentarse
clasificar en la línea mas afectada; aunque lo importante es que las actividades se
expliciten en alguna línea de mejora, el lugar podría ser secundario.
Los audits que se lleven a efecto, en relación generalmente con temas científico-
técnicos, se incluyen en este apartado (evaluación de protocolos, etc.).
Un aspecto que resulta útil es que en las memorias de acceso a los niveles de
responsabilidad de los Servicios, se valore de forma específica su orientación a
la gestión de la calidad. Un jefe de Servicio que presenta un proyecto de este
tipo, es una garantía de su puesta en marcha.
Código:
REGLAMENTO INTERNO Página 1 de…..
DE FUNCIONAMIENTO Versión: 1.0
DEL GRUPO Fecha aprobación
DE MEJORA DE CALIDAD Servicio:
Fecha aprobación
Dirección:
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
“MIGUEL SERVET”
El grupo de mejora es el encargado de impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio/Unidad, bajo
el liderazgo del Jefe de Servicio. Centraliza la información sobre situaciones mejorables –identificación y
priorización de problemas y situaciones mejorables-, promueve el análisis y evaluación de los objetivos, y
propone las actividades de mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores de calidad del Servicio.
2. Composición:
- ........ médicos
- ......... DUES
- .......... Auxiliar de Clínica
- ............ Otros: Auxiliar administrativo, Celador, MIR....
Al grupo podrán incorporarse de forma temporal – para una reunión o un tiempo parcial- aquellos
miembros del Servicio que se encuentran desarrollando proyectos concretos de mejora de calidad y
dicho tema figure específicamente entre los asuntos a tratar por el grupo de mejora.
3. Nombramientos y renovación:
Los miembros se mantendrán durante un periodo mínimo de dos años. Al finalizar el mismo se
facilitará la renovación del grupo procurando mediante la renovación parcial combinar la continuidad
de los proyectos y la incorporación de nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad de ..............
renovará cada dos años el .....% de sus miembros. En el caso de no existir personas interesadas los
miembros se renovaran por un periodo de otros dos años.
4. Reuniones:
El grupo de mejora se reunirá al menos con una periodicidad mensual, será convocado por el
Responsable de Calidad y tendrá un orden del día prefijado.
El grupo elegirá un Secretario que elaborara un acta de la reunión, en el acta –que quedara
archivada en el Servicio/Unidad- figurará: el número de reunión correspondiente al año, los asistentes
a la reunión, la fecha y lugar de celebración, la hora de comienzo y finalización, así como los acuerdos
fundamentales alcanzados. Las actas serán firmadas por el Responsable de Calidad y el Secretario, y
remitidas al Jefe de Servicio/Unidad y la Supervisión de Enfermería de la Unidad, incluso aunque
formaran parte del grupo de mejora, así como a todos los integrantes del grupo de mejora.
El responsable de calidad informará del contenido de las reuniones del grupo de mejora de forma
periódica a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes del mismo se procederá a la completar los
análisis, y fijación de acciones de mejora, así como la distribución de responsabilidades en el Plan de Gestión de
Calidad del Servicio.
6. Memoria anual:
De forma anual el Responsable de Calidad elaborará una memoria que será remitida por el Jefe del
Servicio/Unidad a la Subdirección correspondiente y a la Unidad de Calidad.
En ella se incluirá al menos: Los integrantes del grupo de mejora, el número de reuniones
desarrolladas por el grupo, y actas elaboradas en el año, el Plan de Gestión de Calidad del Servicio, el resultado
de los objetivos de calidad del contrato de gestión anual, los indicadores de calidad seleccionados y
monitorizados por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.
Hay que finalizar con lo obvio: ningún programa de calidad camina solo, por
gravedad; es muy importante contar con el entusiasmo de las personas, pero se requiere
que los líderes trabajen y den ejemplo, que pongan en práctica esa habilidad directiva de
primer orden que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que
participan aporten su esfuerzo. Y ¿el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad del
Servicio?, el tema quedará resuelto cuando se integre como una actividad más a
desarrollar, de gran importancia estratégica, y no se considere una actividad
suplementaria –como una guinda en un pastel-, deben considerarse las actividades de
calidad como una inversión de presente y futuro y no como algo que consume recursos;
si las empresas que compiten en un mercado altamente competitivo lo consideraran así,
seguro que no sobrevivirían.