DIPLOMATURA SUPERIOR UNIVERSITARIA

EN AUDITORIA MÉDICA
Módulo 2
¿Qué es garantía de calidad en atención de la salud? Naturalización y taxonomía de lo indefinible.
Auditoría médica como garantía de calidad en atención de la salud.

TEMARIO Módulo 2
Tema 1
¿Qué es calidad? Definiciones y puntos de vista. La calidad de la atención médica.
Tema 2
Fases en el control de calidad de las empresas.
Tema 3
La calidad como sinónimo de excelencia de los protagonistas, el desarrollo de la calidad a través
de la inspección (siglo XIX),el control estadístico del proceso (década de los '30) y el aseguramiento de la
calidad (década de los '50) y finalmente la llamada Calidad Total (década de los '90).
Tema 4
Calidad en atención de la salud, aseguramiento y Mejora de la Calidad y elementos centrales de
acuerdo a diversos autores.
Tema 5
Un sobrevuelo a la obra de Avedis Donabedian y su enfoque fundacional de estructura, proceso y
resultado.

MAPA DEL MÓDULO

Objetivos
Que usted pueda:
● Conocer el desarrollo y evolución de los conceptos esenciales sobre la gestión de la calidad total, así
como las opiniones de los expertos de mayor trascendencia en la disciplina.
● Comprender el marco referencial de la filosofía de la calidad y su aplicación práctica en el área de la
salud y la auditoría médica.
● Interiorizarse de la obra del Profesor Avedis Donabedian y su legado, que sustenta la gestión de la
calidad en la atención de la salud.

Contenidos:
Para lograr estos objetivos, le ofreceremos información sobre:
Primera Parte
Introducción.
I. Conceptualización de la calidad.
Gráfico 1: “Mejora de la calidad de Geynt”.
II. Fases de la gestión de la calidad en las empresas.
Gráfico 2. “Fases en el control de calidad de las empresas.
II. I. La calidad como sinónimo de excelencia de los protagonistas.
II. II. Desarrollo de la calidad a través de la inspección (siglo XIX).
II. III. Control estadístico del proceso (década de los ´30).
II. IV. Aseguramiento de la calidad (década de los ´50).
II. V. Gestión de la calidad total (década de los ´90).
Segunda Parte
III. La calidad en la atención de la salud.
IV. Aseguramiento de la calidad y mejora de la calidad.
V. Un sobrevuelo de la obra de Avedis Donabedian.
 Gráfico 3. “Calidad de atención médica según Donabedian”.
Gráfico 4. “Implicancias del modelo unificador”.
Gráfico 5. ”Curva de costos”.
Gráfico 6. ”Estructura, proceso y resultado”.
VI. Conclusiones del Módulo II.

Conexiones:
La lectura de este primer Módulo, le servirá para conocer los detalles del inicio de la gestión de la calidad
en el ámbito de la salud, sus precursores y posibilitará orientar sustancialmente sus trabajos futuros.

Palabras claves:
Gestión de calidad – calidad en salud – estructura, procesos y resultados

Trabajo interactivo:
Participe en los foros, complete todos los trabajos prácticos y manténgase en contacto con su tutor a
través de la plataforma o por correo electrónico.

Trabajos prácticos:
Estas actividades son de suma utilidad y además obligatorias para aprobar el módulo. Usted las encontrará
al final de la unidad y deberá enviar las respuestas a su tutor/a.
 MÓDULO II
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD
Introducción

¿Cómo definir la calidad?

¿Quién determina que un servicio es de calidad?
¿Puede medirse la calidad?
¿Qué entiende y cómo gestionan las empresas la calidad?
¿Cómo es tratado el tema en los servicios de salud?

Son algunas de las preguntas que buscaremos responder en este segundo módulo. En otras
palabras, pretendemos un primer acercamiento a la filosofía de la gestión de la calidad relacionada al
ámbito de la salud, que funcionará como marco de actuación para la mejora de la calidad asistencial a
desarrollarse en las Instituciones de Salud.
En primer lugar trabajaremos el concepto de calidad y su devenir histórico.
Posteriormente, realizaremos un recorrido por las fases de la gestión de la calidad en las empresas.
En este punto nos centraremos en la “Gestión de la Calidad Total” (GCT), que está avalada por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y otras organizaciones de expertos. Destacamos esta manera
de gerenciar la calidad porque permite enfocar con mayor precisión la evaluación de la calidad asistencial
con el objetivo de asumir el compromiso para con la sociedad, así como reducir progresivamente la
variación de la práctica profesional, en resguardo de la salud de la comunidad.
A continuación, nos detendremos en la obra de Avedis Donabedian, cuyas ideas transformaron el
pensamiento sobre la gestión de la calidad en los servicios de salud.
Por último, a fin de ayudarlo a reflexionar sobre los aspectos más importantes de la problemática
trabajada, le presentaremos un cuestionario cuyas preguntas se centran en los aspectos más significativos
del módulo

I. Conceptualización de la calidad

¿Qué entiende usted por calidad? ¿Cómo podría definirla?

Probablemente no pase un día de nuestra vida cotidiana en el que veamos, oigamos o leamos una
declaración sobre la calidad de parte de empresas con o sin fines de lucro, entidades gubernamentales,
ONG o personas independientes. Se han derramado mares de tinta sobre la calidad y su profusa
terminología: aseguramiento de la calidad, garantía de calidad, mejoramiento de la calidad, administración
de la calidad total, etc. La mayor parte de lo escrito proviene del terreno industrial manufacturero,
habiéndose brindado mucha menos atención a la industria de los servicios. Y, probablemente, dentro de
los servicios, son los de salud los que
han recibido la menor atención.

Calidad es un concepto que está fuertemente enraizado en nuestra

cultura, pero, ¿cuántos de nosotros seríamos capaces de esgrimir
una definición y aventuramos en descifrar su significado?

Ante una obligada definición de calidad podría aplicarse aquella consideración de San Agustín
acerca del tiempo, que decía:
"Si nadie me lo pregunta, yo lo sé para entenderlo, pero si quiero explicarlo, no lo sé para
explicarlo... “(San Agustín. Confesiones. Libro XI. Cap. XIV).
Efectivamente, calidad parece un término fácilmente aprehensible en el lenguaje coloquial y todos
comprendemos intuitivamente lo que quiere significarse cuando se dice que algo es “de primera calidad o
de mala o pésima calidad”. No obstante, surgen problemas para establecer exactamente qué quiere
decirse, poniéndose de manifiesto el verdadero carácter multifacético y multifactorial del concepto, tan
elusivo que parece inaprensible.
En principio, esto es así porque calidad es un término primario o primitivo desde el punto de vista
lógico, es decir, se utiliza en las definiciones de otros términos del sistema, pero él mismo es muy difícil de
ser definido. Comparte así la situación de otros conceptos abstractos como belleza, bondad, etc.
La gran variedad de denotaciones y connotaciones del término, que involucra desde conceptos
culturales, situacionales y personales hasta coyunturales e históricos, le da un carácter muy rico y variado,
obstaculizando al mismo tiempo su adecuada caracterización, al punto que puede llegar a pensarse que
ésta es inaccesible.

¿Existe alguna manera de superar este dilema? ¿Es posible

llegar a construir una definición de calidad?

Existe un procedimiento utilizado frecuentemente en ciencias sociales llamado “operacionalización

de un concepto” (Lazarfield, 1985), que abre una solución a este conflicto. Consiste en un fenómeno de
empobrecimiento deliberado del concepto para dejar de él sólo lo verdaderamente medular, o las
dimensiones que interesan. La operacionalización permite además expresar cuantitativamente el
concepto.

En ese caso, la pregunta que nos hacemos es: ¿Cuáles serían estos
aspectos medulares en el caso que nos ocupa?

Para los profesionales de la salud, la cuestión de la calidad debería tener al menos una faceta
práctica y central: las acciones en pro de la salud deben poseer la más alta calidad, deben hacerse bien
desde la primera vez. Asimismo, se admite en la actualidad que las acciones para la calidad no deben
acarrear una elevación de costos del sistema sino aumento de la productividad.
Por otra parte, la cuestión de la medición subsecuente de la definición siempre ha colisionado con
cuestiones de validez. Esto es: ¿es verdaderamente la calidad lo que se está midiendo? Ya que existen
tantas y tan variadas definiciones que siempre llevan implícito un proceso de medición y unos estándares,
¿termina uno midiendo lo que se proponía medir?
El proceso de medición utiliza patrones que se seleccionaron a priori y están implícitos en la
definición. En definitiva, esto parece dar la razón a los que responden a qué es calidad con un rotundo:
¡Depende!

¡Depende!: Depende de quién pregunte, qué cosas sean importantes para él, depende de quién mida y
qué parámetros tome.

En este sentido, el gurú del marketing, Philip Kotler, advierte que la calidad, como el servicio, tiene
muchos significados.
Por ejemplo, si una automotriz proclama que fabrica autos de alta calidad, ¿qué quiere decir?
¿Que su mecanismo de arranque es fiable? ¿Que aceleran rápidamente? ¿Que consumen poco
combustible? ¿Qué son seguros? Los consumidores se interesan en cosas diferentes de modo que el
argumento de la calidad sin más no significa mucho.

Cosas diferentes: En definitiva esta es la esencia de la capacidad de segmentación de los mercados y del
posicionamiento empresarial.

Además, a menudo no se puede hablar de la calidad de un producto con sólo observarlo. Si

Usted decide comprar un televisor, dice Kotler, va a una casa de electrodomésticos, a lo sumo con una idea
vaga de lo que quiere, y ve decenas de aparatos que parecen iguales en imagen y sonido, variando sólo el
diseño exterior. Ya que Usted usualmente no pide que levanten la tapa para inspeccionar los
componentes, al fin y al cabo, y en el mejor de los casos, Usted tiene una imagen de la calidad sin ninguna
evidencia.
Los servicios se comportan de la misma manera. Todos sin duda pretendemos un buen servicio,
¿pero cómo se define un buen servicio? Los consumidores desean cosas diferentes en diferentes
momentos. Considérese un restaurante: algunos prefieren una comida rápida y autoservicio, en tanto
otros disfrutan y pagan por un servicio de mesa con mozos y poca luz.
En definitiva, cada servicio posee una lista de atributos y cada persona asigna un valor y una
importancia diferente a cada uno de ellos, aún en diferentes momentos y contextos para cada persona. De
esto se desprende que los mercados de las empresas son un blanco móvil que cambia constantemente y se
renueva cada pocos años (Kotler. 2001).

Retomando los párrafos precedentes, ¿de qué hablamos,

entonces, cuando hablamos de calidad?

Retomando lo dicho por Passos Nogueira, parte de las dificultades en definir la calidad surgen
porque las normas internacionales y los diferentes autores se refieren alternativamente a cada una de las
ideas anteriormente mencionadas (Passos Nogueira, 1999).
No obstante, es probable que las modernas corrientes de pensamiento gerencial sobre
calidad compartan algunos aspectos.

Producto: Entendido, en sentido lato, como bien o servicio.

Especificaciones técnicas de producción: Ilustran sobre la importancia de la variabilidad y cómo
evitarla, especialmente en el terreno de la salud, alcanzando y manteniendo determinadas
especificaciones.

En todo caso, y si bien en la base de cualquier metodología evaluativa hay una multiplicidad de
juicios sobre cada una de las propiedades o cualidades de un producto, consideradas individualmente o en
un proceso de mutua interrelación, lo más evidente al final del proceso es una especie de síntesis última
o veredicto.

Calidad sería, por lo tanto, una especie de juicio final sintético

sobre el conjunto de las cualidades de un producto. Para
muchos, el juez en esta etapa es inequívocamente el cliente o usuario.

En este sentido, suele diferenciarse la calidad de un producto de la de un servicio. Se dice que la

calidad de un producto responde a las características objetivas, externas, mensurables de éste (sus
especificaciones técnicas) y a su efectividad para un fin determinado (adecuación al uso) (Malagón-
Londoño. 2001). En el caso de los servicios de salud, a pesar de los numerosos factores de diversa índole
que participan en su producción, en la práctica el usuario mira el punto crítico o el punto más débil de la
cadena, juzgando a partir del todo el entramado de los engranajes, como si la impresión de conjunto
prevaleciera sobre el éxito relativo de una u otra acción.

Lo que deberíamos preguntarnos es si el usuario se encuentra

en condiciones de evaluar los servicios de salud. ¿Posee la
misma responsabilidad que el médico para determinar si un servicio es de calidad?

El tema de la valoración o juicio, en el caso de los servicios, es complejo. Por una parte, es cierto
que la satisfacción del usuario es considerada como metro patrón para evaluar calidad. Algunos se refieren
a esta satisfacción como la meta última del programa de calidad.
El mismo Donabedian, pionero en estas ideas, y a quien más adelante consideraremos en detalle,
no duda en incluir a la satisfacción del paciente como un objetivo de la atención médica de calidad.
Considera inevitable que el enfermo comparta con el médico la responsabilidad de definir los objetivos de
la atención, aunque en un ámbito diferente al del profesional, que es el terreno técnico (Donabedian,
1966). A pesar de esto, la cuestión de la satisfacción del enfermo presenta limitaciones inherentes. El
paciente posee un conocimiento muy incompleto del arte y la ciencia médica como para poder valorar
adecuadamente ciertos desenlaces o comportamientos técnicos. Como dice Kahn "...los pacientes
pueden sentirse insatisfechos con la asistencia recibida de profesionales o instituciones competentes o
pueden quedar satisfechos con servicios prestados por profesionales o instituciones incompetentes "
( Kahn, 1997 )

Desenlaces o comportamientos técnicos. A veces el paciente exige o espera cosas que hasta sería
incorrecto que el profesional le brindase, porque están social o profesionalmente prohibidas. También el
desenlace de la atención puede haber sido pesaroso para el enfermo (pensemos en la amputación de un
miembro) y él necesariamente estará descontento o insatisfecho, aún cuando la atención haya sido
inobjetable desde el punto de vista técnico.

Si quisiéramos completar lo dicho en el párrafo anterior, podría establecerse una diferenciación

entre la satisfacción, como sinónimo de evaluación subjetiva, por una parte, y la evaluación objetiva de los
servicios, por otra. Es importante considerar que ambas valoraciones a menudo no coinciden. La
satisfacción puede ser global, en relación al conjunto total de los servicios recibidos, o bien parcial,
relacionada con cualquiera de sus componentes, y daría lugar, en ambos casos, a un abanico de
satisfacción con múltiples grados (Varo, 1990. Freije Ocampo, 1992).
 Sin embargo, dice Varo, el cliente evalúa el servicio global y no aspectos parciales de la prestación,
coincidiendo en este punto con el citado Malagón-Londoño, y el resultado de esta evaluación es el grado
de calidad percibida. A diferencia del cliente de bienes de consumo -que puede estar insatisfecho con un
determinado producto, pero satisfecho, en términos generales con la empresa que se lo provee-, el cliente
de la compañía de servicio está o no satisfecho sin tonos intermedios.
En síntesis, no todos los autores consideran la satisfacción del usuario como resultado de una
buena atención médica y como instrumento de medida de su calidad, ya que el consumidor de servicios
sanitarios no tiene suficiente capacidad para ejercer su soberanía. Esta opinión da pie a cuestionar la
utilidad de la satisfacción como medida de la calidad de la asistencia, a pesar de que algunos afirman que
satisfacer al cliente es tan importante como la misma eficacia del servicio. Estos últimos autores opinan
que dudar de la capacidad del enfermo en evaluar la calidad sólo por carecer de conocimiento técnico
sería un error, ya que, en general, ningún consumidor tiene la capacidad y los conocimientos precisos
como para evaluar cualquier bien o servicio con un gran componente técnico o tecnológico. En este caso,
tiene que recurrir al consejo del experto constituyéndolo en su agente, instaurando una relación de
agencia que puede ser perfecta o imperfecta (esta es una de las llamadas fallas del mercado en salud)
quedando el ejercicio de su soberanía disminuido.

Retomando lo expresado anteriormente, la valoración implica

un juicio o medición. La pregunta que nos hacemos entonces
es: ¿Puede medirse la calidad?

Se dice que lo que no puede medirse no puede controlarse, por lo que ser capaz de medir la
calidad constituiría una condición sine qua non para poder encarar esfuerzos para su mejora. Y aquí
tampoco la cuestión está resuelta.
Más allá de la medición en las empresas productivas propiamente dichas, en salud está claro que
ciertos aspectos de la ciencia médica pueden medirse directamente y otros no. En general, los aspectos de
la ciencia médica son medibles, pero existen serios problemas metodológicos en lo que concierne al arte
de la medicina (tema que será abordado y ampliado por Donabedian, en otro apartado de este módulo).
Por otra parte, la distinción entre ambos no siempre está clara o es absoluta. Por ejemplo, se dice que
entre el 50% y 75% de la atención no quirúrgica pertenece al ámbito del arte más que a la ciencia de la
medicina (De Geyndt. 1990).
 Más aún, como veremos en extenso en otro módulo del curso, las tasas de utilización de diversos
procedimientos y cirugías varían ampliamente entre diferentes regiones y profesionales, en relación a
diversas variables.
De modo que la cuestión de si la calidad de la atención es medible no puede ser un simple sí o no.
Requiere identificar y agrupar los elementos de la atención en relación a su grado de medibilidad.
Si volvemos a la pregunta inicial: ¿Qué es la calidad?, podría buscarse una respuesta a partir de la
“problematización pedagógica” de su significado.
Deming, un autor clásico en cuestiones de calidad industrial, orienta su definición de calidad a un
relativismo de indiscutible efecto pedagogizador. Suele remitir esa cuestión a una serie de indagaciones
que estimulan la capacidad de reflexión de las personas, haciéndonos recordar, por su estilo, a la
refutación socrática, llevada a su máxima expresión en el Laques.

Laques: Escrito de Platón, que remite a un diálogo de su maestro Sócrates. En él, Sócrates se dirige al
General Laques, pidiéndole que le explique qué es la valentía, un tema de conocimiento para un General.
El interrogado cree ingenuamente saber lo que se le pregunta, pero a poco de avanzar el interrogatorio se
manifiesta éste como un falso saber. Mediante una serie de conclusiones legítimas y aceptando, al
principio, las respuestas como válidas, se pone de relieve el error o la contradicción inherentes. Es en
definitiva una pedagogía de la incerteza.

Pero, ¿en qué consiste el método? ¿De qué manera se llega a

la formación de un concepto?

La refutación consiste en demostrar al interrogado o interpelado, mediante una serie de hábiles (a

veces ingenuas) preguntas, que las opiniones que éste tiene por verdaderas son en realidad falsas.

Falsas: O, por lo menos, incompletas, insuficientes o contradictorias, incapaces de resistir el examen de la

razón.

Deming retoma el estilo Socrático y, en uno de sus escritos, se pregunta por la calidad y qué
significa, y dice:
“¿Qué es calidad? ¿Qué significa, por ejemplo, la calidad de un calzado? Si se está evaluado un
calzado masculino, calidad significa que durará mucho? ¿Qué puede ser bien lustrado? ¿Qué es
confortable? ¿Qué es a prueba de agua? ¿Que el precio está de acuerdo con lo que es considerado
calidad? En otras palabras, ¿cuáles características de la calidad son importantes para cliente? ¿Cómo
podría definirse la calidad de un calzado femenino? ¿Cuál es el principal defecto de un calzado? ¿Un clavo
en /a plantilla? ¿Un taco que se despega en poco tiempo? ¿Manchas? ¿Cuáles son /as cualidades que
provocan insatisfacción en /os clientes? ¿Cómo sabe usted que esto otorga calidad a/ producto?”

Su frase final: ¿Cómo sabe Usted…? remite a la necesidad de contar con pruebas sólidas y
objetivas, apropiándose de las ideas de Sócrates. Es obvio, también, que Deming hace alusión a que lo
más importante en relación a la calidad, más incluso que poseer una buena teoría sobre ella, es la
posibilidad de introducir en las empresas la discusión sobre cómo otorgar calidad a los productos y
servicios.

Sócrates: Sócrates solía preguntar: ¿Dónde están las pruebas? , solicitando que cada respuesta tuviera una
referencia de objetividad, una remisión a los hechos.

II. Fases de la gestión de la calidad en las empresas

¿Cómo se gestiona la calidad en las empresas? ¿A quién le corresponde?

¿Quién o quiénes son los encargados? ¿En qué momento del proceso de
producción se debe atender a la calidad?
 El desarrollo de los esfuerzos empresariales del último siglo para la gestión de la calidad permite
reconocer cuatro fases más o menos bien definidas (Bounds, 1989. James, 2000). A éstas suele agregarse
una quinta (Passos Nogueira, 1991), que se ubica al principio. Si bien es una propuesta didácticamente
válida, en el mundo real la separación es arbitraria. Las fases muchas veces no se presentan sucesiva sino
simu
II. I. La calidad como sinónimo de excelencia de los protagonistas

¿Alguna vez pensó en elegir un servicio médico por la formación de

los profesionales que trabajaban en él?

Suele pensarse que el grado de capacitación científica y tecnológica de los agentes o proveedores
de servicios, por ejemplo de salud, conjuntamente con procesos informales de evaluación entre pares, es
suficiente para definir la calidad. Este elevado grado de calidad, que se presume intrínseco y dado de
entrada, es una especie de reconocimiento de mérito emanado de la comunidad de iguales (usualmente
científica).
Se parte de la noción de que la calidad puede estar determinada desde el comienzo como si fuese
un punto de partida y no de llegada.

Passos Nogueira asegura que, a pesar de estar ausente en los manuales de calidad, esta es una
manera usual de certificar calidad en muchas organizaciones como universidades, escuelas y hospitales.
Concretamente en el hospital, el nivel de formación de los médicos, unido al grado de actualización
tecnológico, es lo que se mide o se percibe como "de calidad". También se ve que estos hospitales o
universidades buscan (y logran) vestir un determinado servicio o cátedra incorporando a un profesor de
gran prestigio, logrando que el aura que emana de él impregne de calidad a su entorno (Passos Nogueira,
1991).

II. II. Desarrollo de la calidad a través de la inspección (siglo XIX)

Se cree que la preocupación por la calidad empezó con la inspección. En la época de los artesanos,
únicos fabricantes de mercaderías, la noción de calidad estaba implícita en el propio trabajo. El alfarero,
por ejemplo, configuraba su trabajo integralmente. Así, la ecuación que definía su trabajo se
caracterizaba por una alta calidad, una baja eficiencia y un costo de fabricación elevado. También podría
decirse que su trabajo estaba orientado al proceso v no al cliente.

Integralmente: El artesano hacía su investigación de mercado, obtenía la materia prima, hacia los diseños y
los plasmaba en el tomo o los cocía, los controlaba para ver si alguno se había rajado o roto, y, finalmente,
los vendía. En definitiva, se ocupaba de todas las tareas.

Baja eficiencia: Ya que no podía producir gran cantidad de artículos.

Las inspecciones no sólo ocurrían al final de una etapa particular, sino en cada porción del
producto manufacturado. Cada componente era inspeccionado continuamente para asegurar que era
correcto para la próxima fase. Si aparecía un defecto, el artículo era apartado.

El advenimiento de la Revolución Industrial y la industrialización trajo aparejada la separación

entre la responsabilidad del trabajo y la de controlar la calidad de lo hecho.
Con la necesidad de más producción, la norma pasó a ser la estandarización en lugar de la
artesanía. Los gremios de artesanos, por su parte, resistieron la entrada de la tecnología y del incremento
de los requisitos de producción, ya que eran usualmente incapaces de producir según las especificaciones.
Podría decirse que la estandarización y la artesanía estaban en polos opuestos, sin la posibilidad de
encontrarse.
La estandarización en la producción dio lugar al nacimiento de la dirección científica, que requería
que cada trabajo fuera desglosado en sus actividades elementales más pequeñas. Esto llevó a la
descalificación del trabajo artesanal. El desglose en tareas elementales permitía realizar el trabajo a
cualquier individuo que hubiese recibido una mínima formación. Los artesanos, por tanto, se vieron
despedidos de muchas áreas de la producción.
Controlar la calidad: Se impuso la necesidad de crear puestos de especialistas que inspeccionaran la
calidad de los productos.

Es famoso el análisis de Adam Smith de una fábrica de alfileres y el trabajo de sus operarios.
Luego de analizar el caso, Smith estimó que un obrero que fabricaba integralmente un alfiler producía
unos pocos por día. En cambio, si se separaban las tareas y cada obrero se encargaba de una sola en
particular, se fabricaban varios miles. De ese modo, la eficiencia mejoraba notoriamente y el precio
descendía sustancialmente. A pesar de ello, decía Smith, el trabajo repetitivo embrutecía al obrero y
limitaba sus capacidades.

Adam Smith: 1723-1790. Economista que provino del área de las ciencias políticas y fue influenciado por
Hume, lo que dio a sus escritos un sesgo claramente filosófico.

Fabricaba integralmente: Se refería a un artesano que se encargara de todos los pasos de la fabricación de
un alfiler, desde cortar el alambre hasta afilar la punta y poner la cabeza.

Podría decirse que el sistema de control de calidad tiene una verdadera lógica perversa inherente.

El problema ocasionado fue el divorcio de la responsabilidad y los resultados reales del trabajo, es
decir: mientras que el trabajador fabricara el artículo de acuerdo a las especificaciones, no era necesaria la
inspección.
Sólo la inspección de artículos acabados se convirtió en norma. El problema fue que el equipo en
proceso no se mantenía en proceso y los defectos resultantes no se tenían en cuenta hasta ser
inspeccionados al final de la línea. Esto no permitía movimientos de proceso mientras se operaba con el
equipo, haciendo que los defectos resultantes sólo se pudieran detectar más tarde. Se perdía el valor
añadido del artículo defectuoso y se añadía un costo al proceso de producción y, por tanto, o bien se
incrementaba el precio del consumidor o bien se reducían los beneficios.

Con el estallido de la Primera Guerra Mundial y la necesidad de producir armas masivamente, fue
necesario llevar a cabo una inspección a gran escala. Cada pieza producida era inspeccionada. Así, las
competencias iban desde el personal de primera línea, (al igual que en la época de los artesanos), al
personal de inspección (en esta era de dirección científica). El uso de medidas daba más objetividad a la
determinación sobre si un artículo cumplía los estándares fijados en la especificación de producción.
Inspeccionada: Cada pieza, luego de ser inspeccionada, era aceptada o rechazada.

Se acepta que en el terreno de la salud, la producción de diversos insumos (medicamentos, sueros,

equipos) se somete, en mayor o menor grado, a este control interno de calidad.

II. III. Control estadístico del proceso (década de los ´30)

Veamos ahora otra manera de gestionar la calidad.

La gestión a través del control implica tratar con el proceso

utilizado para la fabricación de productos o servicios.

En la década de los 20, Walter Shewhart, trabajando para los laboratorios de la Bell Telephone,
analizó y desarrollo conceptualmente algunos aspectos que son fundamentales para el control estadístico
de la calidad.

Probabilidad y estadística: Inspeccionar al 100% no es necesariamente la mejor manera de garantizar

partidas de mercancía sin defectos.

Variable: Variabilidad que ocurre a lo largo del proceso y del tiempo.

Shewhart aplicó simples técnicas estadísticas, lo que permitió establecer causas asignables (en la
variación que no era normal) y no asignables de variación. La idea era segregar causas fortuitas y reales de
variación, y manejarlas eficazmente. Se buscaba aplicar este simple proceso de control de calidad a cada
fase de fabricación de un producto, corrigiendo las causas asignables de variación cuando estas aparecían.
De esa forma se lograba un ahorro significativo de tiempo y dinero.

¿Cómo podría sintetizar la diferencia que encuentra entre la gestión

de la calidad a través de la inspección y la fase de control?

La gran diferencia entre la inspección y el control es el enfoque. La era de la inspección se centró

en el producto y la del control de calidad en el proceso.
II. IV. Aseguramiento de la calidad (década del´50)

¿Es factible que el aseguramiento de la calidad quede sólo en manos

de los especialistas o de la dirección? ¿Es beneficioso para la calidad
de un producto que quienes lo llevan a cabo queden excluidos de su
determinación?¿Cuál es su opinión al respecto?

En la década del ´50 el aseguramiento de la calidad comenzó a vislumbrarse de diferente manera.

Se pasó de una perspectiva estrecha, totalmente en manos de los especialistas, a otra mucho más amplia,
que incluía una gestión más extensa. Ya no era eficaz la diferenciación y especialización de los trabajos.
Ahora era necesario un mayor conocimiento de las implicaciones de la calidad en toda la fuerza
trabajadora, en la dirección y, por supuesto, en el cliente.
La calidad empezó a convertirse en algo más que una preocupación del especialista. Su mejora no
podría tener lugar sin el compromiso de los trabajadores de planta. Esto determinó el enfoque de la
revolución de la calidad.
La dirección decidió que la calidad podía quedar "asegurada" en el lugar de fabricación. Las normas
internacionales como BS, EN o ISO, afirman que el aseguramiento de la calidad esta formado por aquellas
acciones planificadas y sistematizadas necesarias para ofrecer la adecuada confianza de que el producto
satisfacerá los requisitos de calidad. En este sentido, el aseguramiento de la calidad necesita de auditorías,
que están diseñadas para ofrecer una evidencia real de la integridad del sistema de producción a través de
una inspección independiente.

BS: British Standard 9000

EN: Norma Europea 9000

ISO: Organismo Internacional de Normalización 9000

¿Qué ventajas encuentra entre esta etapa de gestión de la calidad y

la mencionada en el apartado precedente?

La garantía de calidad represente un avance en relación al control, ya que actúa desde el

momento del planeamiento. Esta situación posibilita que un complejo conjunto de requerimientos sea
atendido en las diversas etapas por las que pasa el producto.

¿Cómo se manifiesta el aseguramiento de la calidad en el

ámbito de la salud?

En el ámbito de la salud se refiere a la elaboración de estrategias tanto para la evaluación de la

calidad como para la implementación de normas y patrones de conducta clínica (sistemáticas, algoritmos
de tratamiento, mejor evidencia científica disponible).

II. V. Gestión de la Calidad Total (década del ´90)

La Gestión de la Calidad Total (GCT) puede conceptualizarse como

el compromiso de toda una organización para hacer bien las cosas.

Total: El adjetivo total se refiere a que el control o gestión de la calidad se extiende a la totalidad de la
organización ( company-wide ).
 Atkinson (1990) afirma que la GCT afecta a cada persona en una organización y se cree que para
que sea competitiva y próspera, sus filosofías, principios y prácticas deben ser aceptadas por todos.
Oaklland (1989), por su parte, sugiere que la GCT es "una forma global de mejorar la eficacia y flexibilidad
de un negocio".
Esencialmente, la GCT necesita una revolución cultural en la forma de hacer las cosas en una
organización, cada elemento debe ser fácilmente visto, pero no nos ayuda a determinar las porciones
apropiadas de cada uno o el énfasis que se le debe dar. Aunque podemos asumir que los elementos son de
alguna manera interdependientes, hasta cierto punto deben existir para asegurar las filosofías y prácticas
de la GCT, las cuales, por tanto, mantienen y ayudan a desarrollar la cultura de la GCT.
Podría decirse que la GCT es una filosofía de dirección, que busca continuamente mejorar la
calidad de actuación en todos los procesos, productos y/o servicios en una organización. Atkinson dice,
asimismo, que la calidad total es un acercamiento estratégico para producir el mejor producto y
servicio posible a través de una constante innovación.
La GCT provee los medios por los que las organizaciones pueden proporcionar una participación de
sus empleados, satisfacción a los clientes e, igual de importante, lograr la competitividad en la
organización.

¿Cómo se lleva a cabo la GCT?

Generalmente, la aplicación con éxito de la GCT requiere los conocimientos de un especialista.

Estos expertos pueden ser auditores de calidad, que fijarán los estándares y prácticas de trabajo, o
maestros del cambio, para efectuar el cambio en la cultura de la organización. Si la alta dirección está
comprometida con la causa de la calidad, aunque el cambio resulte caro en un principio, con la
participación de especialistas, a la larga pagará dividendos.

Pagará dividendos: Es probable que los costos generales sean más bajos, que se satisfagan las esperanzas
de los trabajadores y que se genere la lealtad del cliente.

¿Puede extrapolarse la GCT a los servicios, inclusive a los servicios

de salud?

El sector económico tradicional de los servicios y los servicios de salud, en particular, pueden
beneficiarse muchos con los métodos de la GTC.
Lo que en principio pareció un desarrollo específico para el sector industrial, es susceptible de ser
aplicado con éxito en muchos otros ramos, ya que los conceptos que se utilizan en la GTC son aquellos
que unifican analíticamente a la industria y el sector servicios.

Ramos: Como bancos, empresas de seguros y servicios de salud

III. La calidad en la atención de la salud
En la industria de los servicios de salud la calidad ha sido históricamente definida por los
proveedores de servicios. A partir de los ´80, ha habido un interés creciente de parte de los compradores
de adentrarse en cuestiones relativas a la calidad.
En países como EE.UU estos grupos obligaron a salir a la luz datos sobre la calidad de la atención
brindada por médicos e instituciones. Pero a pesar de muchas iniciativas, como las propulsadas por la
Comisión Conjunta (Joint Commission o JCAHO) o el Comité Nacional Sobre Calidad (NCQA), parece que
proveedores y compradores no se han puesto de acuerdo en una definición uniforme de calidad.
En principio, el esquema conceptual donabediano de estructura, proceso y resultado fue
interpretado como un esquema basado en la inspección para medir calidad. Consecuentemente, la
temprana implementación de programas de evaluación de calidad enfatizó la acreditación de la estructura,
el proceso y el resultado por agencias externas.

Agencias externas: como la JCAHO y el King's Fund en el Reino Unido.

En años recientes se aprecia un notorio cambio desde estos modelos basados en la inspección a
otros más proactivos, orientados a la prevención.

Veamos en detalle cómo fue cambiando la concepción de

calidad en la tención de la salud…

Diversas definiciones de calidad fueron dadas a lo largo de los años en el área de la salud, y en este
sentido, los siguientes ejemplos ilustran cómo cambiaron las ideas sobre calidad en atención de la salud en
los últimos 70 años.
En 1933 el concepto de calidad en la atención de la salud se definió sobre la base de ocho
"artículos de fe" (Lee y Jones, 1933):
 En 1958, Esselstyn propuso que “los estándares de calidad deben basarse en el grado en el cual la
asistencia está disponible, es aceptable, comprehensiva, continua y documentada, y asimismo en el grado
en que la terapia adecuada se basa en un diagnóstico exacto y no sólo en la sintomatología".
Más o menos para la misma época, los famosos Myers y Slee definieron calidad como el “grado en
que se cumplen las normas+, en relación con el mejor conocimiento médico existente en cada momento,
de acuerdo con los principios y prácticas generalmente aceptadas".
Por su parte, Donabedian, a quien comentaremos por extenso en otro apartado de este módulo, se
refiere, dentro del contexto de su esquema trinitario, al proceso de la atención como el objeto primario
de la evaluación de la calidad. Al respecto, dice que éste, en su faz técnica, está determinado por el estado
de la ciencia y tecnología médica en cualquier momento dado, es decir, por el modo en que los maestros
hacen medicina y fijan las normas de atención. Por ende, la calidad del proceso de la atención está definida
como comportamiento normativo, es decir, por el grado de apego o cumplimiento de las normas++, con
lo cual volvemos a la definición de Myers y Slee. Estos autores, muy razonablemente, se cuidan de advertir
que debe considerarse cada realidad en particular, estableciendo sus recursos y posibilidades
profesionales, financieras y de infraestructura, para considerar normas cuyo cumplimiento sea
posible.

Normas+: Las normas aludidas remiten a la atención documentada de Esselsstyn y debe entenderse en la
actualidad como la mejor evidencia científica disponible.

Trinitario: Estructura, proceso, resultado

Normas++: En la actualidad deben agregarse los criterios, los estándares y la evidencia científica.

Normas cuyo cumplimiento sea posible: Las normas, para ser realmente útiles, deben ser elaboradas
localmente y relacionadas con la realidad y circunstancia.

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en una declaración típica y tan amplia que
hace difícil hacerla operativa, dice que la calidad en la asistencia sanitaria es "asegurar que cada paciente
reciba el conjunto de medios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención
sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimiento del paciente y del servicio médico y
lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos adversos y la máxima satisfacción del paciente
con el proceso ".
Es útil recordar que la propia OMS ha definido cuatro componentes en la atención médica, que son
precisamente y por definición los objetos del control de calidad en la atención de la salud.

En este contexto debemos enfatizar que calidad significa algo distinto para cada persona.
Tomemos un hipotético caso de una cirugía de reemplazo de cadera…
● Para el cirujano el resultado es de calidad cuando el paciente sale sin mayores sobresaltos de la sala de
operaciones, se recupera y es dado de alta rápidamente, y sin ninguna infección grave.
● El terapista físico que lo asiste puede ver el mismo caso como de alta calidad si el paciente puede
caminar con casi el total de su capacidad normal después del tratamiento.
● El paciente, por su parte, seguramente verá la calidad en su posibilidad de caminar, pero también si está
totalmente libre de dolor, que en muchos casos fue la causa que lo llevó a la cirugía. Accesoriamente, el
paciente tenderá a identificar como de calidad a una atención amable por parte del personal de la clínica, o
si la habitación y la ropa de cama estaban limpias, la comida caliente y gustosa y el baño en buenas
condiciones. Quizá considere esto en primer lugar si el resultado técnico fue adecuado.
● El administrador del sanatorio considerará el procedimiento como exitoso y de calidad si éste se lleva a
cabo dentro de los límites económico financieros establecidos y no incluye complicaciones costosas.

En suma, todas son consideraciones válidas, porque, como ya advertía Donabedian, la visión de la
calidad depende del color del cristal que emplea quien mire. Este ejemplo subraya, además, la noción
subyacente de calidad (y de auditoria médica) como concepto sistémico.

Complicaciones costosas: Como infecciones hospitalarias.

Concepto sistémico: Teniendo que atender a diversos puntos de vista.

En este sentido, suele utilizarse a veces el concepto de rendimiento institucional, que es más
preciso y operacional que el de calidad a secas (JCAHO, 1999). La propia Comisión ofrece definiciones
sobre las dimensiones de este rendimiento

1. Hacer lo Correcto
La eficacia del procedimiento o tratamiento en relación a la condición del paciente. El grado al que
la atención/intervención para el paciente ha demostrado lograr el resultado deseado/programado. La
adecuación de una prueba, procedimiento, o servicio específico para satisfacer las necesidades del
paciente. El grado al que la atención/intervención proporcionada es relevante a las necesidades clínicas del
paciente, dado el nivel actual de conocimientos.

2. Hacer lo correcto Correctamente

La disponibilidad de una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio para el paciente que lo
necesita. El grado al que la atención/intervención adecuada está disponible para satisfacer las necesidades
del paciente.
La puntualidad con que una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio necesario es
proporcionado al paciente. El grado al que se proporciona la atención al paciente en el beneficioso o
necesario.
La efectividad con que las pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios son proporcionados.
El grado al que la atención/intervención para el paciente es coordinada entre los médicos, instituciones y
con el tiempo.
La seguridad del paciente (y otros) a quienes se proporcionan los servicios. El grado al que el
riesgo de una intervención y el riesgo en el entorno son reducidos para el paciente y otros, incluyendo al
médico.
La eficiencia con la que se proporcionan los servicios La relación entre los resultados (de la
atención) y los recursos utilizados para prestar servicios al paciente.
El respeto y cuidado con que se prestan los servicios. El grado en el que el paciente o un
apoderado participa en las decisiones sobre su atención, y el nivel de sensibilidad y respeto hacia las
necesidades, expectativas y diferencias individuales por parte de los que prestan el servicio.
 Entre las definiciones más recientes encontramos la del Institute of Medicine (1991), que define a
la calidad como el grado en el que los servicios de salud para individuos o poblaciones incrementan la
posibilidad de resultados deseados y son, a la vez, consistentes con el conocimiento profesional corriente.
Melum y Sinioris (1992), por su parte, dicen que la calidad es el proceso de administración que
implica una mejora continua, un proceso que siempre busca exceder las expectativas del paciente.
En definitiva, parece claro que es muy difícil llegar a un consenso sobre lo que constituye la buena
calidad de atención por los valores inherentes en la definición.
Al respecto es fundamental tener presente lo que advertía Donabedian: debe evitarse que la
definición de calidad se ensanche tanto que termine siendo un slogan que signifique prácticamente
cualquier cosa que uno quiera que signifique.
Este autor admite que hay varias definiciones de calidad y cada una puede ser valida en el contexto
apropiado. Para él, los servicios de salud pueden ser analizados desde tres diferentes planos: la óptica de
los prestadores, la de los usuarios y la de la sociedad en general.

¿Y si en lugar de centrarnos en las definiciones de calidad nos

centramos en lo que la evaluación de la calidad es capaz de llevar a
cabo, es decir, en los objetivos de la mejora de la calidad?
En tal caso, ¿cuáles serían los objetivos?

Según De Geyndt, el objetivo principal de los esfuerzos por mejorar la calidad se vincula a
compromisos con la sociedad y con los individuos concretos. Parte de esto se logrará mejorando la equidad
y la eficiencia de los sistemas y servicios de salud.
En segundo lugar, debe lograrse el resguardo de la salud de las poblaciones reduciendo la
variación interindividual en la práctica de los profesionales. La introducción apropiada de nueva
tecnología y la reducción de los procedimientos innecesarios son también aspectos de este punto.
Por último la evaluación de la calidad debe perseguir objetivos educacionales.

Práctica: Variación

Variación interindividual: Abundante literatura avala la impresionante existencia de variación en los

perfiles de práctica profesional en el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tasas quirúrgicas y
aún de diagnóstico y tratamiento de entidades o condiciones clínicas corrientes.

Objetivos educacionales: Constituye la base para la investigación, provee materiales educativos para la
educación continua y define el rol y responsabilidad del paciente en el proceso de atención.

IV. Aseguramiento de la calidad y mejora de la calidad

A pesar de haberse considerado la calidad como la estrategia de negocios de los ´80 y los ´90, en el
ámbito de la salud ha sido el último en ser abordada. Si bien hubo actividades denominadas
genéricamente bajo el término aseguramiento de la calidad, no se han desarrollado prácticas
orientadas a la mejora de la calidad, definida por los principios de la mejora continua de la calidad o la
administración de la calidad total.

Aseguramiento de la calidad: Quality Assurance

Mejora de la calidad: Quality Improvement

Por lo mencionado anteriormente, Donabedian y otros autores norteamericanos han estado

involucrados, en los últimos años, en el desarrollo del campo especializado del aseguramiento de la
calidad, cuya finalidad es el monitoreo del desempeño clínico, buscando mantener y mejorar su calidad.
 Pero, ¿qué entendemos por “aseguramiento de la calidad”? ¿Y por
“mejora de la calidad”? ¿Cuáles son las diferencias entre ambos conceptos?
El aseguramiento de la calidad se refiere a un estadio en el desarrollo de aproximaciones para
mantener y mejorar la calidad, y representa un interín entre la era del control de la calidad y la mejoría de
la calidad.
La mejoría de la calidad, o su sinonimia, la administración de la calidad total o mejoría
continua de la calidad, es una aproximación gerencial sistémica que involucra a toda la organización. En
este sentido la calidad se ve como una anticipación, que encuentra y excede los deseos y expectativas de
los pacientes.

Administración de la calidad total: Total Quality Management

Mejoría continua de la calidad: Continuous Quality Improvement

En esencia, la mejoría de la calidad supera a la tradicional expresión industrial del control de

calidad, basado en el hallazgo y posterior deshecho de la “manzana podrida”. Establece que de haber
existido mecanismos de mejora de la calidad, la manzana no se hubiera podrido. El enfoque clásico de
hallar la manzana podrida establece umbrales y remueve los outliers que quedan fuera, asumiendo que el
error es provocado por el individuo. En el mejoramiento de la calidad, en cambio, los outliers o fallas se
investigan con el propósito de corregir el proceso y cambiar los comportamientos. De acuerdo a lo
expresado por Berwick, en este enfoque sistémico se asume que los errores son producidos y forman
parte del mismo sistema, por loque el verdadero mejoramiento de la calidad depende en la comprensión y
revisión de los procesos de producción.
Tal vez se entiendan mejor las diferencias entre las actividades de aseguramiento y las de mejora
de la calidad con un ejemplo. Consideremos la tasa de cesáreas o cualquier otro procedimiento cuyos
valores estén normatizados. Para cada caso se tomará una acción o se preguntará qué pasa si la tasa en
cuestión supera la tolerada como límite máximo, en tanto que si es menor o igual no se tomará ninguna
medida. En pocas palabras, habrá pánico si supera el valor o habrá complacencia si no lo supera.

Límite máximo: En nuestro ejemplo, si supera el límite sugerido por la OMS de 10-15%

Al respecto, la filosofía de la garantía de calidad en salud recibió fuertes críticas de autores como
Berwick. Este autor opina que los comités de auditoria actúan post facto evaluando la adecuación de la
conducta clínica, dentro de una muestra de casos analizados, utilizando la engañosa metodología de las
"manzanas podridas". Según él, esta metodología parte del presupuesto de que para mejorar el sistema
basta identificar y denunciar el error, como sucede en el sistema industrial tradicional. Aunque tal vez este
método tenga un cierto efecto educativo en los médicos, es caro globalmente y tiene bajos retornos reales
en términos de perfeccionamiento. Además, es criticado básicamente por estar fundado en un esquema
monopólico del saber que refuerza y amplía el poder del médico.
El enfoque de mejora de la calidad es diferente. Considera que la salida global del proceso provee
la base para la acción y no sólo los resultados inaceptables, que exceden lo que sería el límite de
especificación en la industria. Es decir, habría una intención de mejorar la tasa aunque ésta no excediera el
15%.
Al realizar un enfoque de mejora de la calidad, hay dos opciones a tener en cuenta.
 Podría decirse que la aceptación de una perspectiva de mejora de la calidad requiere un cambio de
paradigma en el sentido khuniano.
V. Un sobrevuelo de la obra de Avedis Donabedian

Hemos mencionado a este autor en repetidas oportunidades durante

el desarrollo de los módulos de este curso. ¿Pero quién fue Avedis
Donabedian? ¿Cuáles fueron sus ideas y propuestas? Lo veremos a
continuación…

Avedis Donabedian nació en Beirut, Líbano, en 1919 y murió en el año 2000. Fue médico en Beirut
y luego se trasladó a EEUU, donde obtuvo un grado en Salud Pública en Harvard. Rápidamente fue
reclutado por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan, en la que llevó a cabo la mayor
parte de su trabajo académico.
A partir de sus ideas, expuestas en ocho libros, cincuenta artículos e incontables conferencias,
Donabedian transformó el pensamiento sobre sistemas de salud. Su comprensión de la situación demostró
encontrarse en general muy por delante de la de sus contemporáneos, demarcando las líneas de futuras
investigaciones y desarrollos. A partir de su obra, el ámbito de los sistemas de salud se transformó en un
área robusta para la inquietud y la acción dentro de la cual el terreno específico de acción de este autor
fue la calidad de la atención médica. Su obra central, de 1966 introduce el esquema tripartito de
estructura, proceso y resultado, que es su mayor legado y constituye un paradigma para la evaluación de
sistemas y servicios de salud. A continuación nos referiremos brevemente a las ideas exploradas en el libro.

¿Qué entiende Donabedian por calidad? ¿A qué conclusiones llegó?

Donabedian comienza por plantearse la definición de calidad, a su juicio, un misterio a descifrar.

Señala que la calidad es una propiedad que la atención médica puede poseer en diverso grado.
Sobre lo que no tiene claridad es si ésta constituye un único atributo o un conjunto de atributos
funcionalmente relacionados. Incluso, piensa que puede ser una combinación heterogénea de atributos
aglutinados por conveniencia o preferencia personal. Básicamente, se pregunta cuál es la naturaleza íntima
del atributo, y si una determinada atención posee esa o esas propiedades.

Si para este autor, la calidad califica a la atención médica, ¿qué

definición da de esta acción?
La atención, por su parte, es definida como el tratamiento que aplica un médico o cualquier
profesional de la salud a un episodio de enfermedad o lesión claramente identificado, y que está
compuesta por diferentes componentes.

Aspecto técnico: Implica la aplicación de la ciencia y la técnica de la medicina y otras disciplinas de la salud
al problema concreto del enfermo.

Aspecto interpersonal: Involucra todas las interacciones que tienen lugar entre el terapeuta y el paciente.

Amenidades: Se refiere al entorno de la atención, al contexto físico y social en que ésta se lleva a cabo.
Tiene que ver, por ejemplo, con la sala de espera, la secretaria, etc. En última instancia, en tanto las
amenidades o el entorno implican elementos tales como privacidad, comodidad, reserva, cortesía,
aceptabilidad y otros análogos, podría verse como una forma de relación interpersonal, de la que es difícil
separarla aún en términos didácticos.
Veamos ahora cómo se define la calidad en cada ámbito específico, estudiando el gráfico siguiente.
 Como mínimo, dice Donabedian, la calidad técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología de una manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin incrementar sus riesgos. En
otras palabras, es el mejor balance posible entre beneficios y riesgos, que se expresa en la conocida
máxima: “Primero no dañar, usualmente lograr algún tipo de beneficio e idealmente el mayor beneficio
posible.”

La calidad técnica: Veremos que este es el núcleo duro de calidad, la quintaesencia de la noción de calidad
para este autor.

La bondad o calidad en el terreno interpersonal es más difícil de definir y se vincula

necesariamente con valores y normas socialmente definidos que marcan los límites de las relaciones entre
las personas. En otras palabras, el nivel de calidad en el ámbito de las relaciones interpersonales se mide
por el nivel de aceptación de estos valores, normas, expectativas o aspiraciones.

¿Cómo es la relación entre la calidad y la cantidad de la atención?

¿Cómo se resuelve el dilema desde la obra de Donabedian?

Adentrándose en el dilema entre la cantidad y la calidad de la atención, este autor opina que es
fácil definir intuitivamente una atención insuficiente como pobre en calidad, pero la inversa dista de ser
clara.
Cuando una atención es innecesaria o excesiva, seguramente, no está contribuyendo a lograr más
bienestar para el enfermo. Además, es también pobre en calidad ya que implica un cierto riesgo no
contrabalanceado por la posibilidad de lograr un beneficio, como vimos. Por otra parte, también
desaprovecha y dilapida recursos, es decir, es pobre en eficiencia, lo que agrega un demérito en la
evaluación de la calidad.

¿Y si la atención excesiva es inofensiva?

También es pobre en calidad desde la óptica donabedeana, ya, que en primer lugar no aportará
ningún beneficio, y en segundo término es socialmente ineficiente, ya que desaprovecha un recurso que
podría ser utilizado provechosamente en otras personas, esta atención innecesaria además implica por
parte del profesional descuido, falta de juicio o impericia en su trabajo, lo que agrega otro elemento
negativo de juicio.

¿Y la relación entre la calidad y el costo monetario? ¿Cómo es

trabajada por Avedis Donabedian?

La relación entre calidad y costo monetario es punto ineludible en el pensamiento de este autor. Es
cierto que la calidad cuesta dinero pero cuando la atención es excesiva (aún cuando sea inofensiva) o
dañina, resulta más cara y de peor calidad. Cuando la atención es ineficiente también dilapida recursos.

Ineficiente: Donabedian piensa en enfermeras haciendo el trabajo de los médicos y también en hospitales
subocupados o demasiado grandes o pequeños para operar adecuadamente.

En pocas palabras si bien la calidad cuesta, siempre cuestan más las acciones derivadas de la falta
de calidad.
Es de destacar en la obra de Donabedian la idea del costo monetario como un fenómeno
indeseado agregado a la atención.

Fenómeno indeseado: Como el riesgo para el paciente.

 Otra idea de este autor fue lo que él denominó el modelo unificador,
pero ¿en qué consiste este modelo?

Este autor trató de reunir varias de las ideas que venimos analizando acerca de su obra en un
modelo único y formal, que considera la cantidad de servicios, sus beneficios, la utilidad de los mismos y
los costos y los riesgos para el paciente. Un modelo al que denominó unificador.
Dice él que a medida que se añaden servicios hay, hasta cierto punto, un aumento constante de los
beneficios y un poco menos en las utilidades. Este incremento se hace cada vez más moderado, de modo
que a partir de cierto punto no se obtienen más beneficios o utilidades. Específicamente, la curva de
beneficios se corta con la de riesgos (y la de costos) y, por lo tanto, a partir de cierta cantidad de servicios
son más los riesgos que los beneficios que cabe esperar de estas acciones.

Estudie el gráfico siguiente.

Efectivamente, al principio los servicios tienen muchos beneficios y relativamente pocos riesgos, pero a
medida que se añaden servicios crecen paulatinamente los riesgos para el enfermo. De modo que la
llamada curva de beneficios (menos riesgos) tiene un punto máximo y después cae a cero.

Punto máximo: Que indica la calidad óptima.

Cero: En el punto en que los beneficios igualan a los riesgos.

La curva de costos también crece, en forma aproximadamente igual a la de riesgos, suponiendo

que fuera posible asignar un valor monetario a los beneficios y riesgos esperados para la salud. Esta curva
es de forma aproximadamente igual a la de beneficios (menos riesgos) pero de pico un poco más bajo y
desplazada hacia la izquierda. Con ella se establece un nuevo estándar para la calidad del tratamiento
técnico, ya que se basa en la idea de que el costo monetario es una consecuencia indeseada de la atención
y que puede agregarse en pie de igualdad a las expectativas de riesgo en la valoración del beneficio neto
del tratamiento técnico.

Curva: Determinada por beneficios menos riesgos más costos.

Estas consideraciones teóricas dan basamento a la idea de la atención médica óptima. Indican que
más atención no es sinónimo de más calidad.

Más calidad: Por lo menos a partir de cierto punto más allá del cual el agregado de servicios o prestaciones
no sólo no agrega valor, sino que lo disminuye, acrecentando los riesgos para el enfermo y los costos para
quien paga.

Otros autores coinciden con lo expresado por Donabedian. Por ejemplo, Vuori diseña unas curvas
semejantes, de tipo cuadrático, que indican visualmente que la calidad crece hasta un punto máximo, con
el agregado sucesivo de prestaciones, y luego decrece cada vez más, a medida que se incrementan los
riesgos y costos.
Volviendo a Donabedian, nos dice que aunque esta conceptualización unificadora que venimos
analizando parezca exagerada, en el mundo real los pacientes son capaces de valorar adecuadamente
los componentes aparentemente heterogéneos.

Valorar adecuadamente: Por ejemplo, cuando una afección seria pone en riesgo la vida, se olvidan de
refinamientos en la atención para imponer el acento en lo verdaderamente importante, como los
beneficios de la atención específicamente técnica.

El modelo unificador, en último análisis, implica que las expectativas y valoraciones individuales así
como el costo de las prestaciones pueden entrar dentro de la definición de la calidad de la atención. Al
mismo tiempo, y dado que definir la calidad implica establecer una norma, es útil considerar algunas
cuestiones.
En lo que hace a las cuestiones técnicas, es indudable que los profesionales de la salud deben,
como expertos en el tema, establecer lo que corresponde técnicamente. De este modo, como ya
mencionamos, la calidad de la atención médica se definirá como el tratamiento que sea capaz de procurar
el mejor equilibrio entre riesgos y beneficios. Esto es a lo que Donabedian denomina calidad técnica.
Cualquier otro factor se deberá considerar como facilitador u obstaculizador para alcanzar este estándar
de calidad, pero sin afectar al estándar mismo.

Otro factor: Incluyendo costos y expectativas y valoraciones de los pacientes.

 ¿Pero ello quiere decir que la opinión del paciente carece de
importancia? ¿Qué piensa Usted al respecto?

Si consideramos que una función esencial del tratamiento es mejorar el bienestar del paciente, es
inevitable que éste comparta con el terapeuta la responsabilidad de consensuar los objetivos de la
atención y de valorar tanto sus beneficios como sus riesgos. El profesional proporciona opinión experta, el
paciente valora, haciendo del médico su agente y pidiéndole que lo ayude en su decisión, poniendo su
saber a tal fin. Esta es la definición individualizada de la calidad.
En otras palabras, y como antes mencionamos, la valoración que hace el paciente de la atención de
que es objeto, expresada como satisfacción o insatisfacción, suele basarse en un sinnúmero de factores
y es de gran importancia. Proporciona información sobre el éxito del proveedor en colmar los valores y
expectativas de la atención y constituye un instrumento valioso para la investigación.

Definición individualizada de la calidad: Se la denomina de esta manera porque habría tantas calidades
como enfermos, de acuerdo a la valoración de cada uno.

Sinnúmero de factores: Entre estos factores encontramos desde cualidades del entorno hasta aspectos
técnicos, o lo que el paciente considera o decodifica como saber técnico. Por ejemplo, muchos pacientes
se fijan en conductas que, a su juicio, parecen significar competencia o calidad, así como interés personal:
puntualidad, respeto, atención, reflexión, etc. Otros pacientes, quizá mas experimentados, reclaman la
presencia de preguntas específicas. Muchos enfermos, y es esta una experiencia cotidiana, valoran la
calidad por la cantidad y complejidad de los estudios a que son sometidos.

No obstante, tal valoración tiene limitaciones. El paciente tiene una comprensión limitada e
incompleta de la ciencia y técnica médicas, de modo que sus juicios en esta arena suelen ser defectuosos.
Por otra parte, el paciente muchas veces solicita o demanda cosas que sería incorrecto o poco ético que el
profesional le brindara.

Defectuosos: Situación compartida por cualquier intervención profesional en terrenos altamente

tecnologizados.

En definitiva, la opinión del enfermo está relacionada a la calidad, ya que su satisfacción es en sí

misma un beneficio de la atención y figura en el mentado balance de beneficios y riesgos, que es el núcleo
vital de la ecuación de la calidad para Donabedian.
Estas cuestiones y otras llevan al autor a concluir que existen en realidad varias definiciones de
calidad o al menos varias variantes de una misma definición. No obstante, propugna su convencimiento
de que el balance entre beneficios y riesgos para la salud es el núcleo duro de la evaluación. Además, como
vimos, asigna a la opinión experta, técnica, preeminencia sobre otras consideraciones a las que supone
facilitadores u obstáculos, que no afectan el estándar técnico de calidad.

Variantes: Y cada una es legitima en el contexto apropiado.

Como ya hemos visto en este curso, otro punto importante de la obra de Donabedian
es su esquema tripartito: estructura, proceso y resultado. Pero, ¿qué utilidad
le otorga? ¿En qué consiste específicamente? ¿Cuál es la relación
entre sus elementos? Veámoslo a continuación…

El esquema tripartito es para este autor un marco de trabajo operacional, la manera de repensar el
confuso campo de la evaluación de la calidad. Al respecto, se apresura a decir que el esquema es una
abstracción de lo que en verdad es una sucesión de elementos encadenados. En tal cadena es estéril tratar
de determinar qué elementos son medios y cuales fines, siendo los propósitos y las perspectivas del
analista los determinan que segmentos de la cadena se van a estudiar. Si se ponen, por ejemplo, los
resultados al final es porque se supone que el objetivo final es mejorar la calidad, pero en otros contextos
quizá la mejora de la calidad sea un fin para lograr alguno otro aspecto, como el desarrollo económico.
Lo invitamos a estudiar el gráfico siguiente:
Elementos encadenados: En que cada elemento es causa del que le sigue y, a la vez, está causado por los
que lo preceden.

¿Qué se entiende por estructura? ¿Es factible medir la calidad

a partir de su análisis?

Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, puede pensarse en la estructura como el conjunto de

características más estables de los proveedores de atención, y los instrumentos y los recursos que éstos
tienen a su alcance. En otras palabras, la estructura incluye el número, la calificación y la distribución del
personal profesional, así como los recursos humanos, físicos, financieros que se necesitan para
proporcionar atención médica. El concepto va también más allá de los factores de producción para incluir
la manera como el financiamiento y la prestación de servicios de salud están organizados, tanto formal
como informalmente. La presencia de seguro de salud es un aspecto de la estructura. También lo es la
manera como los médicos llevan a cabo su trabajo y la manera en que son retribuidos.

Los recursos: Humanos, físicos y financieros.

Las características básicas de la estructura evidencian que es relativamente estable, que funciona
para producir atención o es un atributo del ambiente, y que influye sobre la clase de atención que se
proporciona.
Ya la hemos caracterizado, a la estructura. Veamos ahora si es
factible evaluar la calidad a partir de su análisis.

En palabras de Donabedian, como medio para evaluar calidad, la estructura es un instrumento

romo ya que sólo puede indicar tendencias generales. Una buena estructura es probablemente el medio
más importante para proteger y promover la calidad de la atención, pero como fuente de información la
evaluación de la estructura es de bastante menor importancia que el proceso y el resultado, es decir, es
una condición necesaria pero no suficiente.

Buena estructura: Hablamos de recursos suficientes y un diseño de sistema apropiado.

¿Qué lugar le cabe al análisis de los procesos y los resultados en la

evaluación de la calidad de un servicio de salud? ¿Cuál es la relación
entre ambos?

El estudio y el análisis de los resultados es otro enfoque indirecto para evaluar la calidad de la atención,
aunque esto pueda parecer paradójico. Según Donabedian los cambios en el estado de salud no pueden
tomarse como indicativos de calidad hasta que otras causas que puedan influir en tales cambios hayan sido
eliminadas y uno pueda estar razonablemente seguro que la atención previa es la responsable de las
modificaciones.

Resultados: Se refiere a cambios en el estado de salud.

Parecer paradójico: Puede parecer paradójico considerar al resultado de la atención, (refiriéndonos a

cambios en el estado de salud), como una medida indirecta de la calidad en vez de la más directa de todas.

Lo mismo puede decirse del proceso. Sus elementos no son garantía de calidad hasta que se haya
establecido su vinculación con los resultados deseados. Pero una vez que se comprueba que determinados
procedimientos, usados en situaciones específicas, están claramente asociados con buenos resultados, la
mera presencia o ausencia de ellos puede tomarse como una prueba de buena o mala calidad.

Procedimientos: Normas, algoritmos, medicina basada en la evidencia.

 Puede decirse que Donabedian considera que el objeto primario de estudio es la serie de
actividades que se tiende entre profesionales y pacientes, lo que se llama “ proceso de atención” y que
conforma la base para el juicio sobre la calidad.
En relación al tratamiento técnico, la relación entre el proceso de atención y sus consecuencias
está determinada por el estado de la ciencia y la tecnología médicas. Esto se revela en el trabajo de los
principales exponentes de esa ciencia y tecnologías, a través de publicaciones y su propia práctica, en
definitiva de las normas técnicas de atención. En este contexto es factible recordar la concepción de
Mayers y Slee sobre "el grado en que se cumplen las normas, en relación con el mejor conocimiento
médico existente en cada momento, de acuerdo con los principios y prácticas generalmente aceptadas".
De esto se desprende que para Donabedian, indubitablemente, la calidad del proceso de la
atención está definida como comportamiento normativo, representado por normas, estándares, criterios o
el peso de la mejor evidencia disponible.
Aunque podría dudarse de algunos detalles, es evidente que esta clasificación, además de brindar
cajones adecuados en los que almacenar lo que pudiera ser sobreabundancia de datos, puede servir como
instrumento que demarca puntos de partida para la búsqueda o redescubrimiento de métodos y modos
adicionales de medición.
Para finalizar es necesario referirse a ciertas cuestiones metodológicas como la validez, Los
resultados de la atención tienden a ser inherentemente válidos pero se presenta cierta dificultad al
considerar la base que existe para afirmar que algunos procesos conducen a ciertos resultados o que un
resultado dado es la consecuencia de procesos anteriores específicos.

Validez: Entendida como la precisión de los datos, por un lado, y la precisión de las mediciones que se
elaboran con esos datos.

Inherentemente válidos: Ya que, por lo general, no se necesita discutirlos. Si la relación causal entre
proceso y resultado no ha sido establecida con seguridad, la validez causal de las mediciones es dudosa y
no habría más remedio que emplear los resultados como medida de la calidad. Sin embargo, cuando los
resultados se utilizan para hacer inferencias acerca de la calidad de la atención, es necesario primeramente
establecer que los resultados pueden atribuirse a dicha atención. Esto es lo que se denomina validez
atribucional.
En resumen, dado lo poco que se conoce sobre la relación entre proceso y resultado, y lo
fundamental de esta relación para las inferencias que se sacan de los hallazgos de cualquier evaluación, es
importante, siempre que sea posible, emplear elementos del proceso tanto como del resultado
simultáneamente en cualquier método de evaluación de la calidad.

VI: Síntesis del Módulo 2

En este Módulo se ha presentado la garantía de la calidad en la atención médica, clarificando los
conceptos básicos y exponiendo los aspectos fundamentales para la búsqueda de la excelencia asistencial y
la calidad del servicio que debe prestarse al paciente y su familia. Hemos explicado los avances, a través
del tiempo, de las distintas propuestas y de cómo se conforma el marco conceptual que permite planificar
y desarrollar políticas y estrategias de la Calidad Asistencial en una organización de salud. Cerramos el
Módulo con la presentación de la obra del Prof. Dr. Avedis Donabedian, que constituye la contribución más
relevante en esta disciplina. La bibliografía utilizada, le posibilitará a usted profundizar aún más los
conceptos, facilitando futuros programas de capacitación en gestión de la calidad.