CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL Y CICLO DE MEJORA

Definiciónes: “Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciaría como igual, peor o
mejor que las restantes de su especie”. “Idoneidad o aptitud para el uso”

Joseph Juran: 1904 en Rumania, y fue una de las máximas autoridades en el control de calidad, tanto a nivel teórico como
práctico. En los años 50 del siglo XX puso en práctica, con gran éxito, sus teorías en japón.

Philip Crosby, EE.UU. en 1926 Consideraba que, en calidad es necesario definir previamente los requisitos para considerar
que el producto o servicio la alcanza. Una de sus principales aportaciones a la gestión de la calidad es la teoría de ‘Cero
Defectos’, que viene a decir que los errores nunca son inevitables, mejorando la gestión. Otra de sus teorías de calidad que
más han influido ha sido: "la calidad no cuesta”, hoy día hablamos de los costes de la ‘no calidad’. “Cumplimiento de unas
especificaciones o la conformidad de requisitos”

Kaoru Ishikawa Japón 1915 Introduce al consumidor de forma explícita en su definición y dice que ha de ser éste el que
defina los requisitos de calidad. “Satisfacción de los requisitos del consumidor del servicio”

William E Deming, 1900, Iowa (EE.UU.) Introduce los conceptos de disminución de variabilidad y de eficiencia. Junto a Juran
e Ishikawa, fue uno de los padres del denominado milagro de calidad de las empresas japonesas. “Grado perceptible de
uniformidad y fiabilidad, a bajo costo y adecuado a las necesidades del cliente”

Avedis Donabedian, Beirut 1919 Avedis Donabedian: a mediados de los años 6o desarrolla toda su estrategia sobre la
evaluación de la calidad asistencial (basada en la estructura, proceso y resultados). “el nivel de utilización de los medios más
adecuados para conseguir las mayores mejoras en la salud”

ISO 2015: “La calidad de los productos y servicios de una organización está determinada por la capacidad para satisfacer a
los clientes, y por el impacto previsto y el no previsto sobre las partes interesadas pertinentes.”

Sociedad Americana de Control de Calidad (ASQ) 2018: Es un término subjetivo que cada persona o sector tiene su propia
definición. 1. En el uso de técnicas, de calidad puede tener dos significados: 2. las características de un producto o servicio
que le confieren su aptitud para satisfacer necesidades implícitas o explícitas, un producto o servicio libre de deficiencias.

Gestión de la calidad: Conjunto de acciones y herramientas que tienen como objetivo evitar posibles errores o desviaciones
en el proceso de producción y en los productos o servicios obtenidos a través de él. Objetivo de servicios. Se inicia a
principios del siglo pasado con la intención de mejorar la productividad, disminuir los errores y, en definitiva, mejorar la
calidad de los productos.

Control de calidad (QuaIity control): Para conseguir mejorar la calidad de un producto o servicio se empezó midiendo solo
los resultados finales a través de la inspección de calidad, buscándolos defectos o problemas, es decir, aquellos productos
que no respondían a las características de calidad previamente fijadas por un experto, y se buscaba a la persona de la
organización responsable de los mismos, proponiendo acciones punitivas. Los trabajadores intentan ocultar los defectos a
los inspectores. A este modo de proceder se le denominó control de calidad. Poco a poco fue evolucionando a controlar los
procesos, acercándose a lo que pasó a denominarse garantía de calidad. Registro y medición de lo realizado en un servicio.
Tiene como objetivo conocer la actividad que desarrolla el servicio y cuantificarla.

Garantía de calidad (Quality assurance): En garantía de calidad se parte de señalar requisitos de calidad, no solo al
producto final, sino también a las acciones para obtenerlo (requisitos de procesos), y se proponen objetivos o estándares a
alcanzar.

Gestión de la calidad total (Total Quality Management, TQM): Proceso sistemático para crear organizaciones con una
participación plena en la mejora continua de la calidad. Es un estilo de gestión que afecta a todos los colaboradores de la
institución, que persigue producir al menor coste posible productos o servicios que satisfagan las necesidades de los
clientes y que simultáneamente busca la máxima motivación y satisfacción de los profesionales. La TQM busca el éxito de la
organización, y para ello trata de cumplir o exceder las expectativas del cliente a un precio razonable. Calidad total, según
Hunter, es un proceso estructurado, sistemático que usa métodos objetivos para crear o promover el cambio organizacional
y cultural que lleve a la participación en planificar e implementar la mejora continua en calidad en todos los procesos,
productos y servicios.

Las teorías que se encuentran detrás del proceso de la calidad total fueron desarrolladas fundamentalmente por Deming y
Juran. La premisa de la Calidad total la expresó Deming, en la siguiente secuencia: 1. Mejora de la calidad. 2. Disminución de
los costos, por menos errores, menos retrasos y mejor uso de los recursos. 3. Mejora de la productividad Con lo cual se
consigue: mejor calidad y menores precios, más prestigio, más mercado.

Deming estableció 10 puntos de la mejora de la calidad, basados en 3 principios básicos: orientación al cliente, mejora
continua y un sistema para determinar la calidad.

Juran, por su parte, a partir de una trilogía, “toda organización debe planificar, controlar (medir) y mejorar la calidad”,
estableció diez pasos como principios básicos de la gestión de calidad total: crear conciencia de la necesidad y oportunidad
para mejorar: 1. Crear conciencia de la necesidad y oportunidad para mejorar. 2. Poner metas para la mejora. 3.
Organizarse para alcanzar las metas (establecer consejos de calidad, ele- gir proyectos, designar equipos y/o facilitadores).
4. Proporcionar formación y entrenamiento. 5. Llevar a cabo proyectos para resolver los problemas. 6. Informar sobre el
progreso. 7. Reconocer los logros. 8. Comunicar los resultados. 9. Documentar puntuaciones. 1O. Mantener el “momento”
por medio de integrar las mejoras anuales como parte de los procesos y sistemas regulares de la compañía.

DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Y PLAN DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

El concepto calidad asistencial: Si consideramos que la calidad consiste en conocer lo que se hace (medir), proponer
acciones en la forma de hacerlo (cambios) para mejorar, comprobar que obtenemos mejores resultados (medir) y estos
cambios incorporarlos como requisitos de una asistencia de mejor calidad, podemos decir que la historia de la calidad de la
asistencia sanitaria coincide con la historia de las ciencias de la salud. Si consideramos calidad de la asistencia sanitaria
como una disciplina de la ingeniería industrial aplicada a los servicios sanitarios, su historia comenzaría a partir de la
segunda mitad del siglo XX.

Avedis Donabedian, la calidad de la asistencia sanitaria es “el nivel de utilización de los medios más adecuados para
conseguir las mayores mejoras en la salud.

Para la JCAHO es el “Grado del servicio de atención al paciente que aumenta las probabilidades de obtener resultados
deseados por el paciente y reduce las probabilidades de resultados adversos, dado el estado de conocimiento.”

OMS: “aquella cualidad que hace que el paciente reciba el correcto diagnóstico y los servicios terapéuticos, que van a
conducirle al estado de óptima salud conseguible para este paciente, según los conocimientos del momento de la ciencia
médica y los factores biológicos del paciente: edad, enfermedad, diagnósticos secundarios concomitantes, cumplimiento
terapéutico; con el coste mínimo de recursos; con la exposición al mínimo riesgo posible de un daño adicional; y con la
máxima satisfacción del paciente.”

Según la OTA (Office of Technology Assessment), 1988, calidad asistencial es el nivel del proceso de atención que aumenta
la probabilidad de resultados deseados por el enfermo y reduce la probabilidad de efectos adversos dado el estado de
conocimiento técnico. Es decir, reducir la relación riesgo/beneficio de cualquier actividad médica. Hacer las cosas
correctamente y hacer lo correcto. Para ello se han propuesto modelos y herramientas, uno de los modelos más utilizados
es: círculo de PDSA o de Shewhart (PLAN - DO - STUDY – ACT)

Calidad es una cualidad, se tiene en cuenta las necesidades, expectativas y satisfacción del cliente

Nivel micro: Los profesionales aportan una perspectiva individual de la calidad en su práctica clínica, haciendo lo correcto
de la forma más correcta. También los pacientes aportan una perspectiva individual, al exigir competencia técnica, ac-
cesibilidad y comprensión.

Nivel meso y macro: Por su parte, la administración y las organizaciones sanitarias tienen una perspectiva comunitaria,
buscando un equilibrio entre el rendimiento técnico, la satisfacción de los pacientes y el gasto económico asumible.

La (OMS), que plantea que la calidad asistencial es: "La medida en la cual los servicios de salud que se ofrecen a individuos y
poblaciones de pacientes mejoran los resultados de salud deseados. Para lograr esto, la atención médica debe ser segura,
efectiva, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en las personas ". El mismo concepto ya nos abre las puertas a hablar de
las diferentes dimensiones de la calidad asistencial, que es lo que hace posible convertir esta definición un instrumento
operativo.

Dimensiones de la calidad asistencial:

La asistencia sanitaria se caracteriza por su variabilidad.

Evaluación de la calidad. Es la medida del nivel alcanzado de calidad. Identifica problemas y los compara con los objetivos
previamente definidos. La evaluación es una parte fundamental de cualquier plan de calidad. La elección de la materia a
evaluar se basa en tres factores: la importancia, la representatividad y la accesibilidad. Es preferible enfocar la atención en
algo que ocurre frecuentemente y que está sujeto a errores que pueden ser corregidos.

Para evaluar la calidad asistencial se debería llegar a un acuerdo en su definición, pero como se ha visto existen múltiples
definiciones y, aunque haya mucha coincidencia entre ellas, cada una agrega conceptos importantes que otras omiten. Por
tanto, la calidad no es un concepto simple y ello hace necesario valorar los distintos componentes de la calidad que pueden
ser medidos: son las llamadas “dimensiones de la calidad asistencial”.

 Calidad científico-técnica: Representa la competencia de los profesionales para utilizar de forma idónea los más
avanzados conocimientos y recursos a su alcance, contribuyendo a la mejora del estado de salud de la población y a la
satisfacción de los usuarios. Esta dimensión considera tanto la habilidad técnica como la relación interpersonal que se
establece entre el profesional y el paciente. Es la dimensión más utilizada para medir la calidad de la atención sanitaria.
La calidad científico-técnica se refiere a la práctica clínica; el término calidad utilizado solo, sin otros adjetivos, suele
referirse a este componente. La práctica clínica es el proceso de la actuación médica en relación con la atención del
paciente. Es decir “lo que hay que hacer” y “cómo hacerlo”.
Cuerpo de conocimientos disponibles. Percepciones. Datos clínicos de los pacientes. juicios, razonamientos y decisiones
de los médicos. Procedimientos que utilizan. Intervenciones que aplican. Forma en que los profesionales mantienen y
perfeccionan sus conocimientos y habilidades clínicas
 Efectividad: Grado en que la atención sanitaria produce en la población el beneficio que en teoría debería producir, es
decir, el que se obtiene tras una intervención en condiciones de aplicabilidad reales (eficacia es el resultado de una
 prestación en condiciones ideales). En calidad se suele medir más la efectividad que la eficacia. Hay que tener en cuenta
que el objeto de un sistema de salud es mejorar el grado de salud de la población y no solo generar servicios.
 Eficiencia: Es el grado en que se consigue el más alto nivel de calidad con los recursos disponibles. Relaciona los
resultados obtenidos (beneficios) medidos por la efectividad y los costes que genera el servicio prestado. Los resultados
se miden en eficacia (efecto producido en la variable en condiciones ideales), efectividad (en condiciones habituales),
utilidad (cantidad y calidad de años que se aporta al individuo) y beneficio (resultado de la intervención medido en
unidades monetarias). De esta forma se configuran las formas de análisis de la eficiencia: análisis coste-eficacia, coste-
efectividad, coste utilidad y coste beneficio. La evaluación económica de los servicios sanitarios ha experimentado un
gran desarrollo y cada vez es más tenida en cuenta por los gestores de los ser- vicios sanitarios.
 Accesibilidad: Facilidad con la que la población puede recibir la atención que necesita. Esta dimensión contempla no
únicamente barreras de tipo estructural (horario, distancia) y económico, sino también barreras organizativas, sociales y
culturales. Dentro de esta dimensión se podría incluir la equidad (distribución justa de los recursos sanitarios entre la
población. Facilidad con la que la población puede recibir la atención que necesita. Esta dimensión contempla no
únicamente barreras de tipo estructural (horario, distancia) y económico, sino también barreras organizativas, sociales y
culturales. La Equidad es también incluida como una dimensión aparte en algunas clasificaciones. Aquí los análisis se
centran sobre si un paciente o grupo de pacientes está siendo tratado con ecuanimidad en comparación a otros.
Distribución justa de los recursos sanitarios entre la población.
 Satisfacción: Representa el grado en que la atención prestada satisface las expectativas del usuario. La satisfacción es
un resultado deseable del proceso asistencial. Puede medirse mediante encuestas, que preguntan sobre la satisfacción
en general, y sobre aspectos concretos. La metodología aplicada influye mucho en los resultados obtenidos: tipo de
encuesta, forma de aplicación, tasa de respuesta, etc. Otra forma de evaluar la satisfacción es el análisis de las
sugerencias y las reclamaciones presentadas. El modelo de gestión de calidad total también tiene en cuenta el grado de
satisfacción de los profesionales, los clientes internos los clientes externos son los pacientes o usuarios).
- Satisfacción y necesidades de los pacientes. … más allá de satisfacen sus expectativas
- aceptabilidad grado de humanidad y consideración con el que proporciona el cuidado / tratamiento
- adecuación grado en el que tratamiento se corresponde con las necesidades del paciente o la comunidad
- experiencia en la asistencia al paciente o receptividad a los pacientes o respuesta centrada en el paciente, que se
refiere a la importancia de las preferencias y valores de los pacientes individuales y sociedades, implicando que
deben ser tenidos en cuenta por parte de los responsables de formular políticas y administradores de asistencia
sanitaria.
- Seguridad se refiere a la reducción del riesgo - Relevancia se refiere al patrón general y balance de servicios óptimo
que podría alcanzarse, teniendo en cuenta las necesidades y carencias de la población como un todo.
 Aceptabilidad: Es la satisfacción más la adhesión del usuario (grado de colaboración del paciente, cumpliendo el
tratamiento prescrito, etc.). La satisfacción se refiere a tres grandes aspectos: organizativos (tiempo de espera,
ambientes físicos, estado de salud logrado y trato personal recibido por parte de los profesionales sanitarios. Este
último aspecto es fundamental. De hecho, puede darse insatisfacción del usuario con un alto nivel de calidad científica.
 Adecuación: Es la medida en la cual el servicio se corresponde con las necesidades del paciente o de la población.
 Continuidad: Se refiere al tratamiento del paciente como un todo, de una forma ininterrumpida en un sistema de
asistencia integrado. La continuidad se podría incluir como uno de los componentes de la calidad científico técnica.

CICLO DE MEJORA

Diferentes nombres: Ciclo de mejora continua de la calidad, Ciclo PDCA (del inglés Plan Do Check Act) – planificar hacer
controlar y actuar (PHCA), Circulo de Deming, Espiral de mejora continua.

Walter A. Shewhart estadístico, Bell Telephone: Noción inicial del concepto de Calidad Total y la mejora continua
Destacaba la importancia de adaptar la gestión de los procesos con el fin de crear situaciones ventajosas tanto para los
empresarios como para los consumidores.

Introdujo el concepto de ciclo de mejora continua, que incluye las fases de planificar, ejecutar y vigilar, Libro "Statistical
Method From the Viewpoint of Quality Control" 1939 Desarrollado por su discípulo W. Edwards Deming.

Deming era ingeniero, cursa estudios de matemáticas y física. Mientras estudiaba en Yale paso una temporada en los
Laboratories Bell. Japon tras la segunda guerra mundial con la finalidad de ayudar a establecer un censo de la población
japonesa Desarrolla y difunde entre los ingenieros japoneses el método de "control estadístico de procesos" Modifica y
populariza el Ciclo de Shewhart y pasa a denominarse Ciclo de Deming. Por eIIo se le asocia al ascenso de Japón como
nación industrial y a la invención del "Total Quality Management" o Gestión de la Calidad Total. A partir de las ideas de
Shewhart sobre control estadístico de la calidad y gráficos de control surgió el concepto de que estas ideas podían aplicarse
no solo al proceso de producción sino al modo en que la propia empresa se gestiona.

El ciclo de mejora continua (PDCA; PDSA, ciclo de Deming, ciclo de Shewhart), es un modelo para la gestión del cambio. Su
forma de circulo indica que no tiene fin, y que para una mejora continua de la calidad debe llevarse a cabo una y otra vez.
Dando lugar más que a un círculo a una serie de espirales alcanzándose cada vez una mayor "altura" de la Calidad.

Planificar (Plan): La planificación se inicia por medio del análisis del proceso que se está llevando a cabo. Objetivo detectar
cuales son las áreas del proceso susceptibles de ser modificadas para mejorar. Es decir, identificación de los problemas,
priorización y análisis.

- Definir los objetivos: qué queremos conseguir, porqué queremos hacerlo, cómo vamos a hacerlo, cuáles son los límites.
-Recoger datos: recopilar los datos de interés sobre el proceso tal y como se viene desarrollando.
- Análisis de los datos: convertir los datos en información útil para la puesta en marcha de los cambios. Analizar las causas
que dan lugar a los resultados que queremos optimizar.
- Planificar el cambio: el cambio es el factor clave en la mejora, si no hay cambio no vamos a poder mejorar: Quién se
encarga de cada fase, Cómo se deben poner en marcha las mejoras, Cómo se va a registrar. Elaboración de manuales o
protocolos de procedimiento.

Hacer (Do): Comenzar con un cambio en un entorno reducido de modo que podamos corregir los problemas que vayan
surgiendo para poder evitarlos cuando se implante el cambio en la totalidad del proceso o en toda la organización.
Una vez probados los cambios se implantan en el proceso completo.
Herramientas: Diseño del experimento o prueba, Formación / Entrenamiento, Comunicación, Diagramas de flujo o de
afinidades, Diagrama de Ishikawa o Espina de pescado, Técnicas de control de procesos ….

Chequear (Check): RAE, "examinar, controlar, cotejar". En esta fase se miden los resultados producidos por los cambios. Se
cuenta con los sistemas de registro previstos en la planificación.
Los resultados deben compararse con los objetivos / metas planteadas en el primer paso y comprobar el grado de logro de
los objetivos.
Qué tipo de comparación vamos a llevar a cabo con los resultados de la acción de mejora: Indicadores dicotómicos: se ha
cumplido o no el objetivo, Pruebas estadísticas: "En qué medida puede explicarse el cambio por el azar"
Herramientas a usar son: Observación directa del proceso: ¿personas implicadas? El punto de vista importa, Análisis gráfico,
Control de los pasos del proceso, Desarrollo de indicadores clave.

Actuar (Act): Según los resultados del paso anterior,

NO: modificar los procesos para alcanzar los objetivos iniciales
SI: ¿en el proceso se detectado nuevas posibilidades de mejora?, …….reanálisis
en los procesos, sistemas de información, flujo de la comunicación, instrumentos …

PDCA: Todas las etapas del proceso deben estar convenientemente documentadas.
 Si existen los documentos adecuados las acciones de mejora no dependerán de las personas y podrán continuarse,
aunque existan cambios en los equipos.
 Siempre hay que ¿volver a empezar?, ya que nunca se alcanza la máxima calidad posible.
 Herramientas a utilizar serán: Nuevos mapas de procesos, Estandarización de tareas y procesos, Aprendizaje de los
errores, Entrenamiento
 No es posible realizar con calidad ninguna actividad, proceso o servicio si se salta alguno de los pasos del ciclo.
 Una vez finalizado el ciclo respecto a cualquier oportunidad de mejora
 si se han alcanzado los objetivos propuestos, se inicia otro ciclo con otro problema u oportunidad de mejora, no
estemos conformes con lo conseguido se debe reiniciar el ciclo haciendo hincapié en ….mejorar la planificación sobre
los obstáculos que no se han salvado
 Cada vez que se desarrolla un ciclo iremos mejorando la calidad de la organización y las sucesivas vueltas de los ciclos se
convertirán en una espiral de mejora que tendera hacia la excelencia.

De la calidad como eje de la gestión nacen los 14 principios de Deming como base para la transformación hacia la calidad:

1. Constancia en el propósito de mejorar productos y 8. Desterrar el temor.

servicios.
2. Adoptar la nueva filosofía.
3. No depender más de la inspección masiva.
4. Acabar con la práctica de adjudicar contratos de compra
basándose exclusivamente en el precio.
5. Mejorar continuamente y por siempre los sistemas de
producción y servicio.
6. Instituir la capacitación en el trabajo.
7. Instituir el liderazgo
9. Derribar las barreras que hay entre áreas de staff.
10. Eliminar los lemas, las exhortaciones y las metas de
producción para la fuerza laboral.
11. Eliminas las cuotas numéricas.
12. Derribar las barreras que impiden el sentimiento de
orgullo que produce un trabajo bien hecho
13. Establecer un vigoroso programa de educación y
entrenamiento.
14. Tomar medidas para lograr la transformación.

Deming como base para la transformación hacia la calidad plantean 7 enfermedades mortales:

1. Falta de constancia en el propósito.

2. Énfasis en las utilidades a corto plazo.
3. Evaluación del desempeño, clasificación según el mérito.
4. Movilidad de la Gerencia.
5. Manejar una compañía basándose únicamente en las cifras visibles.
6. Costos médicos excesivos.
7. Costos excesivos de garantía.

El caso EFQM:

El ciclo PDCA aparece como trasfondo en muchas de las herramientas posteriores de gestión de la calidad. La EFQM
(European Foundation for Quality Management) fue fundada en 1988 por los presidentes de las 14 mayores compañas
europeas, con el apoyo de la Comisión Europea. Actualmente son miembros de esta fundación más de 600 organizaciones,
desde multinacionales e importantes compañas nacionales, hasta universidades e institutos de investigación.

El Modelo de Excelencia EFQM fue introducido en 1991 como el marco de trabajo para la autoevaluación de las
organizaciones y como la base para juzgar a los concursantes por el Premio Europeo de la Calidad, el cual fue entregado por
primera vez en 1992. Por lo tanto, el modelo permite comparar diferentes organizaciones en base a unos criterios objetivos

Dentro del modelo EFQM el ciclo PDCA se ha traducido como REDER (en inglés RADAR) que se corresponde a Resultados,
Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión. Este esquema se basa en la aplicación del ciclo PDCA a toda la organización.

Misión del modelo EFQM:

Estimular y asistir a las organizaciones en toda Europa para participar en las actividades de mejoramiento enfocadas en
lograr la excelencia en la satisfacción al cliente, la satisfacción de los empleados, el impacto en la sociedad y en los
resultados de negocios.
Apoyar a los gerentes de las organizaciones europeas en la aceleración de transformar la administración de la calidad total
en un factor decisivo en el logro de la ventaja competitiva a nivel global.
El modelo EFQM se basa en la AUTOEVALUACION, por tanto, es la propia organización la que comprueba en qué medida se
adapta a los criterios del modelo.
Los conceptos del REDER son los siguientes:
• Resultados (Results): lo que se consigue, deben estar correctamente monitorizados, y deben estar causados por el
enfoque.
• Enfoque (Approach): que se quiere hacer y por qué. Estará bien funda-mentado, con los procesos correctamente
definidos e integrado con la política y estrategia.
• Despliegue (Deployment): consiste en la puesta en marcha del enfoque, debe ser sistemática y documentada.
• Evaluación y Revisión (Assessment and Review) se comprueba en qué medida el enfoque y el despliegue dan lugar a los
resultados. Es un aprendizaje para mejorar.

¿Cuándo usar PDCA?

- Planificación estratégica: ayuda a definir objetivos claros

- Mejora de procesos: ideal para mejorar la eficiencia y efectividad del proceso.
- Control de calidad: si obtienes malos resultados, PDCA puede ayudarte a identificar los problemas en los procesos
- Resolución de problemas: metodología clara y rigurosa para resolver un problema
- Desarrollo de productos: probar nuevas ideas, refinar especificaciones y evolucionar servicios
- Erradicar los costos de la no-calidad o costos evitables y ayuda a mantener la eficacia y la eficiencia de las organizaciones.
- Participación de todos los trabajadores en los procesos de transformación de las organizaciones.
- Desarrolla actitudes y habilidades necesarias para contribuir activamente con el objetivo de conseguir la satisfacción de
los usuarios

Limitaciones de PDCA, Escenarios en los que PDCA no es la mejor opción:

• Mejoras incrementales, si buscas realizar pequeños cambios en procesos específicos con el tiempo, PDCA no es la
herramienta adecuada. Es más adecuado para abordar problemas generales o cambio estratégicos
• Resolución de problemas divergentes, si necesitas ideas radicales, fuera de lo común, es posible que se necesita un
enfoque divergente o de pensamiento lateral. Es una metodología bastante rígida, lo que puede ser limitante en las etapas
de ideación y tormenta de ideas de un proyecto.
• Falta de tiempo: Requiere planificación estratégica y requiere mucho pensamiento de todo un equipo de personas. Esto
consume tiempo y recursos. No es ideal para soluciones urgentes.
• Datos limitados: Te anima a evaluar tus datos analíticamente. Si no tienes el tiempo o los recursos para recopilar y
organizar estos datos, te resultará difícil implementar el método PDCA

Kaizen viene a significar: cambio (Kai) y mejora continua gradual y ordenada (Zen), Masaaki Imai. Consultor japonés, teórico
de organización y padre del “Kaizen” en los negocios.

PLAN DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

Macro Política sanitaria Planes de calidad Político sanitario

Meso G. Centro sanitarios Planes estratégicos Gestor servicio sanitario
Gestión del producto enfermero
Micro Gestión clínica: de cuidados Procesos asistenciales Profesional
Gestora de cuidados GPC
Ciudadano Opinión publica Participación Paciente
Profesional visible

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: Ley establece acciones de coordinación y
cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la
protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema
Nacional de Salud. Calidad, Equidad y Participación Social.

a) Equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad, que garantice el acceso a las prestaciones y, de
esta manera, el derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y posibilite la
libre circulación de todos los ciudadanos.
b) Calidad, que conjugue la incorporación de innovaciones con la seguridad y efectividad de éstas, que oriente los esfuerzos
del sistema hacia la anticipación de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos aparecen; calidad que
evalúe el beneficio de las actuaciones clínicas incorporando sólo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la
salud, e implicando a todos los actores de sistema.
c) Participación ciudadana, tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de
sus expectativas como colectivo de usuarios del sistema sanitario, y para permitir el intercambio de conocimientos y
experiencias.

Los principios que inspiran el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud son los de ofrecer garantías a pacientes,
usuarios y profesionales:
• Centrado en las necesidades de pacientes y de usuarios
• Orientado a la protección, la promoción de la salud y la prevención
• Preocupado por el fomento de la equidad
• Decidido a fomentar la excelencia clínica
• Interesado en impulsar la evaluación de tecnologías y procedimientos con base en la mejor evidencia disponible
• Capaz de generalizar el uso de las nuevas tecnologías de la información para mejorar la atención a pacientes, usuarios y
ciudadanos y asegurar la cohesión de los servicios
• Capaz de planificar sus recursos humanos con suficiente anticipación para cubrir adecuadamente las necesidades de los
servicios
• Transparente para todos los actores
• Evaluable en el resultado de sus acciones
El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud ofrece 6 grandes áreas de actuación que pretenden dar respuesta a las
cuestiones que afectan a los grandes principios y retos de nuestro sistema sanitario:

1. Protección, promoción de la salud y prevención

2. Fomento de la equidad
3. Apoyo a la planificación de los recursos humanos en salud
4. Fomento de la excelencia clínica
5. Utilización de las tecnologías de la información para mejorar la atención de los ciudadanos
6. Aumento de la transparencia

Estas áreas se concretan en 12 estrategias, 41 objetivos y 189 proyectos de acción.

Estrategia 1: proteger la salud

Estrategia 2: salud y hábitos de vida
Estrategia 3: impulsar políticas de salud basadas en las mejores prácticas
Estrategia 4: analizar las políticas de salud y proponer acciones para reducir las inequidades en salud con énfasis en las
desigualdades de género
Estrategia 5: adecuación de los recursos humanos del sistema nacional de salud a las necesidades de los servicios sanitarios
Estrategia 6: evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las decisiones clínicas y de gestión
Estrategia 7: acreditar y auditar centros y servicios sanitarios
Estrategia 8: mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud
Estrategia 9: mejorar la atención a los pacientes con determinadas patologías
Estrategia 10: mejorar la práctica clínica
Estrategia 11: sanidad en línea
Estrategia 12: diseñar un sistema de información del sistema nacional de salud fiable, oportuno y accesible.

INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO DE INDICADORES EN CALIDAD ASISTENCIAL

"todo lo que existe, existe en alguna medida" Cronbach 1918

"y si algo existe en alguna medida se puede cuantificar" McCall 1938

• La validez, fiabilidad y sensibilidad son las propiedades de medición de los instrumentos de medida de la salud y de la
Calidad de Vida Relacionado con la Salud.
• Los conceptos que pretendemos medir no son objetos físicos que permitan una medición directa, los evaluamos
indirectamente a través de un sistema de indicadores.

La clinimetría busca mayor validez y la psicometría mayor fiabilidad.

Validez

• Bondad con que un instrumento mide el concepto o atributo que pretendemos evaluar.
• Los conceptos que pretendemos medir no son objetos físicos que permitan una medición directa, los evaluamos
indirectamente a través de un sistema de indicadores.

• Validez de contenido
– Análisis lógico del concepto que se pretende medir y, en especial, en la definición de las áreas o dimensiones que abarca y
sus límites con otros conceptos relacionados.
– Se puede determinar a priori si el instrumento de medición contiene las dimensiones e ítems representativos de todas las
dimensiones que forman la definición del concepto y si su número es proporcional a la importancia que concede la teoría a
cada una de las dimensiones de la definición.

• Validez de criterio
– Relación entre una variable externa, un índice o un indicador del concepto que se está midiendo y el instrumento que se
considera.
– Si existe consenso, tradición, o un procedimiento de medida, se considera estándar o patrón oro -gold standard-, con el
que se compararán nuevos instrumentos.
– Sin gold standard se buscan variables externas que correlacionen. Si son coincidentes en el tiempo: validez concurrente. Si
es futura: validez predictiva.

• Validez de concepto o constructo

– Análisis factorial de los ítems que forman el instrumento.
– Determina las variables subyacentes que determinan las relaciones entre los ítems del instrumento. Permite diferenciar
entre una o varias dimensiones.

• Validez convergente – discriminante

– Los distintos instrumentos que miden lo mismo deben mantener entre ellos un cierto grado de relación.
– Cabe esperar que dos instrumentos que midan el mismo concepto establezcan interrelaciones elevadas entre sus
dimensiones o componentes, e interrelaciones comparativamente más bajas con las puntuaciones de instrumentos que
evalúan otras dimensiones menos relacionadas.

Fiabilidad
• Constancia (estabilidad) de los resultados cuando se repite el proceso de medición en circunstancias parecidas.

• Fiabilidad interna o consistencia interna

– Estabilidad de las puntuaciones entre los diferentes elementos que componen el instrumento de medición.
– Medida de la homogeneidad, si los distintos ítems de un cuestionario pretenden medir un mismo concepto es esperable
que las respuestas a estos estén relacionadas entre sí.

• Fiabilidad test-retest o reproductibilidad

– Estabilidad temporal de las mediciones si las condiciones o el concepto no cambian.
– Si el instrumento es fiable, la administración del cuestionario en dos ocasiones separadas por un intervalo breve debe dar
lugar a resultados similares siempre que no haya habido cambios en el estado de salud.

• Fiabilidad entre observadores

– Indicador de la estabilidad de las mediciones cuando el proceso de medición es realizado por varios entrevistadores u
observadores en un mismo entrevistado.

Sensibilidad
• Sensibilidad al cambio
– Capacidad para detectar modificaciones o cambios en la CVRS, o sea cambios reales en la salud.
– Se evalúa ante un tratamiento o intervención de reconocida eficacia

• Sensibilidad en distintas poblaciones

– Capacidad de discriminar entre grupos de individuos o pacientes con distintos niveles de gravedad de una afección
determinada.
– Puede disminuir la homogeneidad del instrumento.

Ventajas del uso de Cuestionarios

• Multi profesional:
– Lenguaje común
– No son específicos

• Gestión tiempo:
– Cuestionario cerrado
– Autoadministrado: papel, electrónico

• Validez y fiabilidad
– Propia del instrumento
– Mejoran la valoración y el diagnóstico

Medición de resultados

Qué es un resultado

 El punto de vista de los profesionales

El proceso
La eficacia vs efectividad
La eficiencia

Indicadores de Proceso ...

Hacer lo que tenemos que hacer

Indicadores de Resultado ... Indicadores clínicos

La eficacia ... Condiciones ideales
La efectividad ... Condiciones reales
La eficiencia ... Al menor coste

El salto de la eficacia a la efectividad

Prevalencia del problema
Captación / cobertura
Eficacia
Precisión diagnóstica
Elección de la intervención
Cumplimiento

 El punto de vista de los usuarios

La calidad de vida relacionada con la salud
La satisfacción con las personas y los servicios

La calidad de vida relacionada con la salud

~ bienestar
~ enfoques conductuales

CVRS concepto multidimensional: funcionamiento físico, síntomas físicos aspectos psicológicos, emocionales y cognitivos
aspectos sociales, actividades e interacciones

Utilidad, preferencia
Niveles de satisfacción subjetiva que perciben los individuos y que se asocia a la opinión que tienen los mismos acerca de un
determinado estado de salud.
Teoría de la utilidad esperada, de Neumann y Morgenstern, un método de toma de decisiones, bajo incertidumbre, basado
en el raciocinio

Satisfacción o calidad percibida o aceptación que el usuario perciba o sienta que la enfermera soluciona el problema que
motiva la demanda de su atención, y que esta solución cumpla las expectativas, requisitos o exigencias del paciente en
cuanto a lo que entiende que debe ser el cuidado por parte de la enfermera.

SERVQUAL: Accesibilidad, capacidad de respuesta, fiabilidad, comunicación, cortesía, competencia, seguridad, credibilidad,
tangibilidad

Coste de los servicios vs resultados

Coste efectividad: El coste de los resultados “profesionales”; Coste utilidad: El coste de los resultados “usuarios”

Desde la calidad
Hacer, lo que haya que hacer, a quien hay que hacerlo, bien, satisfactoria y eficientemente. ¿Qué sucede con una
intervención realizada en el centro más eficiente, sin consecuencias negativas y con enorme satisfacción......?
absolutamente innecesaria?
¿Una demora en la atención o una prolongación indebida de la estancia supone una merma de la calidad? ¿Y realizar una
intervención eficaz en una situación en la que no es efectiva, satisfaciendo al paciente, es mala calidad?

Relación entre tipos de resultados y estudios en IRS, Badía 2000

• ¿Para qué se mide la calidad? Para asegurar que cumple la misión que tiene encomendada
• Componentes a considerar: División de los tipos de datos para evaluar la calidad (Donabedian,1966) Estructura "lo que
debe existir", Proceso " Lo que debe hacerse", Resultado " Lo que debe ocurrir"

– Criterio: la norma o requisito que se debe cumplir. Herramienta de evaluación. Condiciones que ha de cumplir la práctica
asistencial para ser considerada de calidad. Referencia según la cual se va a determinar si la calidad asistencial es buena o
mala. Aspecto de la asistencia que se escoge como más relevante de un problema concreto. Patrón preestablecido que nos
sirve como referencia para juzgar la calidad en relación a un aspecto determinado.

Tipos de criterios:
 Implícitos. Son los que practicaría un profesional de reconocido prestigio (no están escritos).
 Explícitos. Especifican las actuaciones a realizar en cada caso (están escritos) *.- Empíricos (Surgen de los perfiles de
actuación habituales.) *.- Normativos (Se elaboran específicamente para una situación concreta.)

Elaboración de criterios deben ser: 1.- Explícitos y normativos. 2.- Realistas. 3.- Flexibles. 4.- Sencillos 5.- No controvertidos.
6.- No muy numerosos. 7.- Factor "vergüenza". 8.- Elaboración participativa. 9.- Revisión actualizada.

– Estándar: grado de cumplimiento exigible a un criterio

Es un umbral o nivel óptimo de cumplimiento de un criterio. Es el objetivo de la calidad que se pretende alcanzar. Deben
tenerse en cuenta las características del momento y del lugar. Nivel óptimo de aplicación de un criterio fijado antes de
empezar la evaluación, de acuerdo con la situación asistencial concreta donde se realiza el estudio.

– Indicador: Condición que debe cumplir la práctica para ser considerada de calidad. Es el valor del criterio – fórmula o
número-. Herramienta de monitorización

Parámetros susceptibles de monitorización, que pueden identificar problemas o variaciones en los modelos de actuación en
la práctica asistencial. Es una herramienta o guía que permite cuantificar el criterio y compararlo con el objetivo estándar.

Calidad asistencial: Evaluación de la calidad: Identifica problemas, Los dimensiona al compararlos con las previsiones, Emite
un juicio, Propone acciones para su corrección

TIPO DE DATOS
• ESTRUCTURA: características del personal, instrumentos y recursos, lugares físicos, tiempo
Cantidad y calidad de los centros y del personal.
Solvencia de la organización.

• PROCESO: conjunto de actividades realizadas por los profesionales, respuesta de los pacientes
¿Qué se hace para o por los pacientes?

 Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor añadido sobre una entrada (JM Costa i Estany)
 Sucesión de actividades en el tiempo con un fin definido. Organización lógica de personas, materiales, energía, equipos
y procedimientos en actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado específico (EFQM- European
Foundation for Quality Management).
 Concatenación de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales en un orden lógico y
secuencial para producir un resultado previsible y satisfactorio (A. Arcelay).

Procesos asistenciales son una Herramienta para:

• Mejorar la efectividad clínica
• Disminuir la variabilidad
• Promover la excelencia
• Controlar costes
• Forzar la coordinación asistencial
• Desarrollar la continuidad asistencial?

• RESULTADO:
Nivel de salud de los pacientes.
Satisfacción de los pacientes.

Elaboración De Indicadores

Indicadores De Medida: Instrumentos que permiten evaluar la calidad y su progreso en el tiempo. Se diseñan para
cuantificar los aspectos más relevantes de un proceso (número de errores, plazos, características, costes, satisfacción del
cliente, etc).

El Análisis De Indicadores Permite

•Identificar oportunidades de mejora

•Ayudan a establecer objetivos y estándares de realización más realistas.
•Sensibilizan a la organización sobre la necesidad de mejorar continuamente los procesos (cuantificado objetivamente
tanto los problemas como los progresos)

Requisitos De Los Indicadores

•Deben cubrir los aspectos relevantes del proceso.

•Reflejar fielmente lo que se quiere medir.
•Ser claros, sencillos y comprensibles.
•Asegurar el seguimiento de la evolución (sistema de medidas estable)
•Ser rentables (beneficio de utilización > coste de obtención)

1. Conocer las necesidades del cliente:

• Los procesos deben basarse en las necesidades de los clientes (internos y externos).
• Además se podrían tener en cuenta las necesidades de otras partes interesadas (la organización, sociedad, legislación, etc)

2. Traducirlos A Requisitos De La Organización:

• El cliente expresa lo que quiere, pero puede no hacerlo con el lenguaje técnico de la organización.
• Puede ser necesario traducir sus necesidades a algo concreto

3. Diseñar El Indicador Idóneo:

• Pueden existir muchos indicadores para medir lo mismo. Debemos priorizar los indicadores que mejor se adapten a lo que
necesitamos.

Mediciones del Proceso (Indicadores) debe tener en cuenta: Defectos (variación en los requisitos, variación en resultados
clínicos, complicaciones, satisfacción del paciente, etc.), Tiempo del ciclo (EM, demora en pruebas, retrasos innecesarios,
etc.), Coste

Requisitos de los indicadores: Relevancia (valoren aspectos críticos de la asistencia), Basados en la evidencia (EM, demora
en pruebas, retrasos innecesarios, etc.), Válidos (sensibles, específicos), Flexibles, Fiables (grado de reproductibilidad de los
resultados inter e intra observadores), Integración (con sistemas de información existentes), Comparables (entre centros).

Tipos de indicadores:

 Simples: proporcionan la medida directa de la característica a evaluar (valores absolutos, porcentajes o medidas)
 Compuestos: se obtienen por agregación (normalmente ponderada), de un conjunto de indicadores simples. Son útiles
para proporcionar la visión global de la situación de un proceso con varios indicadores, o un proceso con varios
subprocesos

HERRAMIENTAS DE MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Encuestas

• Telefónicas
• En papel
• Presenciales

Criterios:
 Encuesta validada: sirve para el fin que persigue
 Duración entre 6-8 min
 Recoge todos los aspectos a evaluar
 Realizadas por personal no vinculado

Auditorías

• De Historias Clínicas
• De registros

Criterios:
 Representatividad
 Realizadas por personal no vinculado al servicio
 Registro de auditoría

Tormenta de ideas / Brainstorming

• Búsqueda de causas, de oportunidades de mejora.

• Discusión sobre un problema planteado, una causa de no-calidad
• Cada miembro del equipo dice una idea sobre el problema
• Todo vale
Brainstorming

Sigue una secuencia estructurada basada en dos puntos:

 No hacer juicios de valor
 Obtener ideas de calidad a partir de la cantidad

Reglas:
 Las ideas se aportan de forma rotatoria una sola en cada vuelta
 no pueden criticarse
 se potencia la asociación de ideas cuantas más haya mejor
 Unas ideas estimulan la aparición de otras

Ventajas:
• No requiere preparación previa
• Es fácilmente utilizable

Inconvenientes:
• No prioriza

Grupos Focales / Técnica nominal de grupo

 Más estructurado que el anterior

 Conduce al consenso en la identificación de los problemas
 Prioriza

Técnica de grupo Grupo nominal

• Priorización de acciones
• Cada miembro del grupo dispone de 15 puntos. Con estos puntos puede realizar 5 votos.
• La puntuación se establece: 5, 4 , 3, 2, 1 de mayor a menor.
• Se suman las puntuaciones de cada acción

Grupos Focales / Técnica nominal de grupo

Secuencia:
• listado individual de los problemas listado grupal
• fase de discusión en grupo priorización individual priorización en grupo

Ventajas:
 De gran ayuda en Equipos poco desarrollados o con diferencias importantes entre los miembros.
 Las ideas se dan por escrito y no identifica a los individuos
 Es eficaz ante situaciones complejas

Inconvenientes:
 Falta de precisión (hay que votar para eliminar posiciones extremas)
 Puede hacer sentir a los miembros del grupo que están manipulados.
 Siempre presenciales

Criterios:
 Representatividad
 Semiestructurada
 Registro de la entrevista
 Grabación
 2 personas: entrevistador y observador de lenguaje no verbal

Brainstorming, Grupo Focal / Técnica nominal de grupo Sirven para: a) Buscar la causa de los problemas b) Considerar las
soluciones c) Modificar las resistencia al cambio

Lluvia De Ideas 5 W 2H

• En el Brainstorming se debe definir claramente el tema y el equipo que participará.

• En el 5 porqué 2 Qué de las respuestas deben ser exhaustivas y complejas en la búsqueda de información para llegar a la
causa raíz del problema. • Qué • Porqué • Para Qué • Cómo • Cuando • Dónde • Quién

Lista De Tareas / Checklist

• Es un formulario para tabular y supervisar datos de un conjunto de tareas necesarias agrupadas por categorías.
• El formulario debe ser claro, completo y sencillo.
• Contener el objetivo de la recopilación de datos, los campos de identificación de los procesos, así como para los
profesionales responsables de la recopilación de datos, los códigos de área y los responsables de la recopilación de
información.

Estratificación

• Se trata de dividir la información, los datos, en diferentes grupos para buscar las causas o fuentes de un problema.
• Es necesario separar los diferentes elementos en conjuntos por factores de estratificación. En esta herramienta también
se debe utilizar una lista de comprobación y los datos recopilados deben contener el evento que se va a supervisar y
examinar. Para ayudar en la evaluación de estos datos, se puede construir un árbol de estratificación para determinar su
idoneidad.

Diagrama de Flujo

Es un gráfico en el que se representa la secuencia de los pasos de un proceso.

Nos dice cómo, cuándo y dónde se da cada paso.

Diagrama de Pareto

Es un gráfico en el que los ítems se ordenan en orden descendente de importancia.

El porcentaje de cada barra sobre el total se va sumando en orden ascendente.
También se conoce como la ley del 20-80: el 20% de las causas origina el 80% de los problemas.

• Sirve para conseguir el mayor nivel de mejora con el menor esfuerzo posible
• Identificar las causas
• Cuantificarlas
• Establecer el porcentaje del total
• Establecer los porcentajes acumulados
• Representación gráfica: porcentaje total izquierda, porcentaje acumulado derecha

Diagrama Causa-efecto o diagrama de Ishikawa

Sirve para desplegar de forma visual un efecto y entonces identificar las causas o factores que contribuyen al efecto,
agrupar las causas y seleccionar la causa o grupo de causas que han de ser eliminadas o creadas.

1-Precisar el efecto que se va analizar: ¿Por qué? • ¿Qué problema? • ¿Quién o quiénes están implicados en él? • ¿Dónde
se sitúa? • ¿Cuándo ha aparecido por primera vez? • ¿Cuánto supone? • ¿Cómo se produce?
2-Escribir el efecto en el recuadro
3-Generar una lista de posibles causas ¿por qué?
4-Identificar las causas principales e incluirlas en el diagrama
5-Añadir causas subsidiarias de las causas principales
6-Añadir causas subsidiarias de las causas secundarias
7-Comprobar la validez lógica de cada rama
8-Comprobar la integración del diagrama
9-Conclusión y resultado

1. Defina qué problema se alcanzará y será el vértice del diagrama (las herramientas Lista de verificación y Gráfico de Pareto
contribuirán a este paso)
2. Determine las espinas primarias y cada una de las ramas del tronco principal, coloque el problema en su ápice
3. Ramas o espinas secundarias: causas secundarias o indirectas o incluso derivadas del proceso anterior según categorías
predefinidas e incluidas según el problema ya definido:
4. Recursos Humanos
5. Métodos: rutinas, procedimientos y protocolos de conductas
6. Materiales: medicamentos, utensilios, etc.
7. Tecnología
8. Entorno: temp., ergonomía, condiciones necesarias para realizar la actividad, área física
9. Medidas: cantidades, dimensiones, límites, datos, calibraciones y recopilación de datos
10. Directrices, planes
11. Procedimientos o Protocolos
12. Instalaciones (Equipo e infraestructura)