FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIES

I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GEN

FECHA: D M A VALIDEZ PERMISO (Máximo un turno de trabajo - 8 ho

TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURAS ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN C

Ubicación del sitio de trabajo:

Descripción de la tarea:

Altura aproximada del sitio de trabajo: ________________________________

PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓN DEL

¿El trabajador está ¿El tra
NOMBRES Y LABOR A certificado en el nivel encuentr
CÉDULA No EMPRESA
APELLIDOS REALIZAR requerido para el día en s
trabajo? segurid

Adjunto certificado Adjunto

afiliación y

_________
Adjunto certificado Adjunto
afiliación y

_________
Adjunto certificado Adjunto
afiliación y

_________
Adjunto certificado Adjunto
afiliación y

_________
Adjunto certificado Adjunto
afiliación y

_________
II. ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRA
ITEM PELIGROS Y RIESGOS ACCIONES (med
 FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIES

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONES SE

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES S N

¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos ? Casco con Barbuquejo
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Protección respiratoria
¿El trabajo se encuentra supervisado por coordinador Seguridad Ind? Protección Auditiva
¿La zona de trabajo se halla aislada y/o señalizada? Gafas de Seguridad
¿Sabe actuar en caso emergencia o accidente? Guantes
¿Existe procedimiento rescate? ¿Todos lo conocen? Botas de seguridad
¿El lugar de trabajo mantiene el orden y aseo? Overol
¿ Existe comunicación permanente Careta de soldador
¿ Existen puntos de anclaje ? Careta corte y esmerilado
Otro (s) ¿Cuál (es)? Otro (s) ¿Cuál (es)?

A. TRABAJO EN ALTURA
*Para trabajo en altura se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Auto reporte de condicione
de equipos y EPP

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS S N SISTEMA PROTECCIÓN C

¿Se revisó el estado de los arneses, anclajes y eslingas? Lineas de vida

¿Existen puntos de anclaje certificados? Arnés integral

¿El personal posee certificación para trabajo en altura? Eslinga en Y

¿Se diligenció el formato de auto reporte de condiciones de salud? Eslinga Posicionamiento

Banda amarre (tie off)

Existen puntos Anclaje

FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIES

Arrestador de caídas

Deslizador de guaya
 FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIES

ESCALERAS (TIJERA-PORTÁTILES)
¿Buena condición física?
¿Buena condición física de parales?
¿La apertura máxima es de 30°?
¿Buena condición de zapatas antideslizantes?
¿Buena condición Física de los peldaños?
¿Se encuentra limpia, libre de sustancias o producto?
S N
¿Existe medio de acceso?
¿Existe y se conoce el procedimiento p
¿Existen lineas de vida o puntos de anc
¿Esta identificada la posición de las cer
¿Existen planchones o superficies de a
¿Existen estructuras metálicas o de con
¿Existe una persona competente respo

ESCALERAS DE EXTENSIÓN S N
¿Cuenta con zapatas antideslizantes?
¿Buena condición Física de los peldaños? El Sistema de Protección Co
se labora en alturas superio
¿Buena condición Física de los largueros? punto de anclaje certificado.
¿La escalera sobresale 1 mt sobre la plataforma? sistema requiere para lograr
¿Esta templeteada la escalera en su parte superior?
¿El seguro auto-bloqueante esta en buena condición?

B. ESPACIO CONFINADO
*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Auto reporte de con
Inspección de equipos y EPP

ESPACIO CONFINADO S N
¿Se hizo medición de atmósfera? ¿Existen eleme
¿Existe y se ha hecho ventilación del espacio? ¿Conoce los co
¿La iluminación es apropiada? de trabajo?
¿Existe un acompañante u observador? ¿Conoce las fi
¿Esta previsto un procedimiento y equipo de rescate? ¿Los trabajado
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Otro (s) ¿Cuál (

MEDICIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONIT

Oxígeno Monóxido de Carbono Ácido Sulfhídrico

O2 (>20,5% <23%) CO (<35 ppm) H2S (<1 ppm)

1.
 FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIES

2.
C. OTRAS TAREAS DE ALTO RIESG
*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Auto reporte de con
Inspección de equipos y EPP

ENERGÍA PELIGROSA S N
¿El personal afectado ha sido notificado de la actividad? ¿Hay señalizac
¿La máquina o equipo admite bloqueo? ¿El área de trab
¿Se dispone de elementos de bloqueo y etiquetado? ¿Hay ventilació
¿Todas las fuentes de energía han sido bloqueadas y aisladas? ¿Se midió el EX
¿Fueron liberadas todas las fuentes de energía acumulada? ¿Dispone de ex
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Existe emisión
¿Está previsto un procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia? ¿La acometida
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? ¿Hay interrupto
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Los cables, pi
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?

NOTA:
1. Antes de solicitar la autorización, debe señalizar el área de trabajo y contar con todos los elementos de p
2. Este Formato solo lo puede retirar la persona encargada de ejecutar el trabajo y debe p
3. Este permiso queda cancelado al cambiar alguna de las condiciones evaluadas o en

Los actos y las condiciones inseguras generan accidentes de trabajo y enfermedades labo
El autocuidado es su responsabilidad.

OBSERVACIONES:

AUTORIZACION:
Las áreas han sido visitadas, revisadas y examinadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, toman
tareas de alto riesgo en la Secretaría Distrital de Integración Social. Basado en lo anterior se a

RESPONSABLES NOMBRE
 FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIES

Ingeniero Residente:

Supervisor/Observador:

Contratista:

Firme Unicamente Si ha revisado la lista de verificación y a

Es necesario renovar el permiso de trabajo: SI NO

 Código: FOR-TH-010
Versión: 1
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Página: 1 de 2

N Y DESCRIPCIÓN GENERAL

mo un turno de trabajo - 8 horas) Hora inicio: Hora final:

TRABAJO EN CALIENTE ENERGIA PELIGROSA

Unidad Operativa:

ZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

¿El trabajador se ¿El trabajador se
encuentra afiliado y al encuentra física y
día en sus pagos de Psicológicamente
FIRMA
seguridad social? apto?

Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ACCIONES (medidas de prevención y protección)
 Código: FOR-TH-010
Versión: 1
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Página: 1 de 2

GUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

EPP S N
Casco con Barbuquejo
Protección respiratoria
Protección Auditiva
Gafas de Seguridad
Guantes
Botas de seguridad
Overol
Careta de soldador
Careta corte y esmerilado
Otro (s) ¿Cuál (es)?

BAJO EN ALTURA
s Auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección
e equipos y EPP

SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS SN ANDAMIOS S N

Hay procedimiento de
Lineas de vida
armado? Lo conocen?
Arnés integral Numero de secciones
Hay buena condición en la
Eslinga en Y
superficie de apoyo?
Eslinga Posicionamiento Esta bien nivelado
Hay corrosión en la estructura
Banda amarre (tie off)
del andamio?
Están todas las diagonales,
Existen puntos Anclaje verticales y horizontales
pinadas?
 Código: FOR-TH-010
Versión: 1
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Página: 1 de 2

Plataformas en buenas
Arrestador de caídas
condiciones
Posee ruedas, frenos o
Deslizador de guaya
medios de bloqueo?
 Código: FOR-TH-010
Versión: 1
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Página: 1 de 2

CUBIERTAS S N
edio de acceso?
se conoce el procedimiento para el medio de acceso elegido?
ineas de vida o puntos de anclaje?
ntificada la posición de las cerchas?
planchones o superficies de apoyo?
estructuras metálicas o de concreto aptas para usar como punto de anclaje?
na persona competente responsable de la tarea?

El Sistema de Protección Contra Caídas (SPCC) debe ser utilizado constantemente cuando
se labora en alturas superiores a 1,5 metros y debe estar conectado por lo menos a un
punto de anclaje certificado. Se debe ser consciente de la distancia libre de caída que el
sistema requiere para lograr la protección real. Resolución 1409/2012.

PACIO CONFINADO
rmatos Auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato
ción de equipos y EPP

ESPACIO CONFINADO S N
¿Existen elementos de bloqueo y etiquetado?
¿Conoce los combustibles y Sustancias químicas presentes en el área
de trabajo?
¿Conoce las fichas de seguridad de las sustancias Químicas del área?
¿Los trabajadores autorizados tienen los EPP requeridos?
Otro (s) ¿Cuál (es)?

PACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMÓSFERA

Explosividad Temperatura

Ex (<10%) T (°C)
 Código: FOR-TH-010
Versión: 1
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Página: 1 de 2

AREAS DE ALTO RIESGO

rmatos Auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato
ción de equipos y EPP

TRABAJOS EN CALIENTE S N
¿Hay señalización y/o delimitación?
¿El área de trabajo se halla libre de material inflamable?
¿Hay ventilación y/o extracción de gases?
¿Se midió el EX (concentración gases inflamables)?
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?
¿Existe emisión de chispas y puntos calientes?
¿La acometida de alimentación del equipo es adecuada?
¿Hay interruptor corte cercano en caso de emergencia?
¿Los cables, pinzas y conexiones en buena condición y aislados?

NOTA:
ar con todos los elementos de protección personal necesarios para la realización del trabajo.
a de ejecutar el trabajo y debe permanecer visible cerca al área de trabajo.
e las condiciones evaluadas o en caso de presentarse una emergencia.

rabajo y enfermedades laborales. La Seguridad es un compromiso de Todos.

ado es su responsabilidad.

s los peligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas acorde con las
al. Basado en lo anterior se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.

FIRMA
 Código: FOR-TH-010
Versión: 1
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Página: 1 de 2

do la lista de verificación y autoriza el trabajo

NO

FECHA:
Hora inicio:
TIPO DE TRABAJO:
Ubicación del sitio de trabajo
Unidad Operativa:
Descripción de la tarea:
Altura Aprox sitio de trabajo
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIE
I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN G
Diligencie el día, mes y año en que se otorga el permiso
Diligencie la hora de inicio y la hora final del trabajo al q
Marque el tipo de trabajo peligroso que se va a realizar
Piscina, tanque de agua, ducto de ventilación, caja insp
Registre el nombre de la Unidad Operativa donde se ot
Describa la tarea a realizar: Limpieza de tanque de agua
residuales, inspección o mantenimiento de ductos de v
soldadura de reja, conexión de redes eléctricas, etc.
Registre la altura aproximada del sitio donde se realizar
PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓN D

Relacione el nombre y apellidos, cédula, nombre de la empresa contratista o proveedo

conexión eléctrica, etc.), registre SI o NÓ el operario, técnico o profesional cuenta con
que evidencie afiliación y pago de Seguridad Social Integral (EPS, AFP y ARL), evidencia
firmado y firma correspondiente de las personas autorizadas para realizar el trabajo de

II. ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL T

ÍTEM Relacione numeración (1, 2, 3, 4 . . . . . )
Biomecánicos (posturas mantenidas o por fuera del áng
repetitivo), Químicos (polvos, humos, gases o vapores),
PELIGROS Y RIESGOS
vibración), Eléctricos, Altura, mecánicos (taladros, llave
Locativos (pisos, paredes, techos, etc.)

Adecuación de sistemas de inyección/ extracción de air

ACCIONES (medidas de de protección contra caídas, medición de atmósfera (O
prevención y protección) Sulfhídrico,Ex=Sustancias inflamables y T=Temperatura
ambiente (dirección del aire, lluvia, radiación solar, etc

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONE

Marque con una X las medidas preventivas y la dotación de los Equipos y Elementos de
A. TRABAJO EN ALTURA
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Auto reporte de condiciones de sal
protección Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en altura, Sistema Protección c
Cubiertas o Escaleras de extensión y la dotación de los Equipos y Elementos de Protecc
B. ESPACIO CONFINADO
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Auto reporte de condiciones de sal
protección Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en Espacios Confinados se cum

MEDICIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - M

Registre los valores determinados por los equipos de medición, donde el O2 (oxigeno d
menor a 35 partículas por millón), H2S (Hidrógeno menor a 1 partícula por millón), Exp
C. OTRAS TAREAS DE ALTO RIESG
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Auto reporte de condiciones de sal
protección Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo con Energías Peligrosas (electr
hornos, Calderas) se cumplan
OBSERVACIONES: Registre datos que considere importantes como ti
recome
Deberá ser diligenciado por las personas que previa ver
AUTORIZACION: la ejecución de la actividad, diligenciando nombres y ap
Es necesario renovar el
Marque con una X si es necesario renovar el permiso d
permiso de trabajo
 IGENCIAMIENTO DEL PERMISO
Y DESCRIPCIÓN GENERAL
otorga el permiso
nal del trabajo al que se le ha otorgado el permiso
ue se va a realizar (Altura, Espacio Confinado, En Caliente o Energía Peligrosa
tilación, caja inspección aguas residuales, estructura metálica, Taller, etc.
ativa donde se otorga y se realizará el Trabajo de Alto Riesgo
de tanque de agua potable, limpieza de caja de inspección de aguas
to de ductos de ventilación, pintura, reparación techo, cambio de techo,
eléctricas, etc.
donde se realizará el trabajo
DO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

atista o proveedor, labor a realizar (limpieza, mantenimiento, soldadura,

ional cuenta con certificado de trabajo en Altura, si cuenta con registro
y ARL), evidencia de Auto reporte de condiciones de Salud diligenciado y
lizar el trabajo de Alto Riesgo.

GURIDAD EN EL TRABAJO
)
por fuera del ángulo de confort, manejo de cargas, movimiento
gases o vapores), Físicos (ventilación, iluminación insuficiente, ruido,
os (taladros, llaves, máquinas), Biológicos (Hongos, virus y bacterias),
)

extracción de aire, equipos y elementos de protección personal, sistema

de atmósfera (O=oxígeno, CO=monóxido de carbono, H2S=Ácido
y T=Temperatura), condiciones de salud, control de peligros en el
diación solar, etc.)

NTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

os y Elementos de Protección Personal se cumplen
JO EN ALTURA
ondiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de
 ema Protección contra caídas, Andamios, Escaleras (tijeras-portátiles),
mentos de Protección Personal se cumplan
O CONFINADO
ondiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de

onfinados se cumplan

CONFINADO - MONITOREO DE ATMÓSFERA

e el O2 (oxigeno debe estar entre 20,5 y 22%), CO (Monóxido de Carbono
a por millón), Explosividad (Ex menor al 10%) y Temperatura ambiente
AS DE ALTO RIESGO
ondiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de

Peligrosas (electricidad, radiación) y Trabajos en Caliente (Soldadura,

portantes como tiempo límite de exposición, cambio de filtros, etc y

recomendaciones
nas que previa verificación, revisión, inspección y acompañaran autorizan
ndo nombres y apellidos completos y firmando el permiso
ovar el permiso durante la jornada