PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS SGI-FR-14

Fecha de Actualización 26/06/2020 Versión 8

Fecha de Inicio del trabajo: Fecha de Finalización del trabajo: Altura aproximada de trabajo:

Hora de Inicio del Trabajo: Hora Final del Trabajo: Vigencia:

Empresa / Cliente:
Lugar específico de la labor:
Descripción y procedimiento de la tarea:

Permiso para Trabajo en Caliente Premiso para Espació Confinados Permiso para Riesgo Eléctrico Permiso para Energías
Peligrosas
Se requiere permiso
de trabajo adicional

Marque con una X las condiciones para realizar el trabajo en alturas

SISTEMAS DE PREVENCIÓN
REQUISITOS GENERALES C NC NA C NC NA
CONTRA CAÍDAS
El personal que realizara la labor conoce y/o se ¿El área se encuentra delimitada y
le explican los riesgos de los trabajos del área, señalizada según los peligros
(elaboración de APA)? identificados?
¿El personal está capacitado y certificado en ¿Se cuenta con ayudante de
trabajo en alturas? seguridad si la tarea lo requiere?
El personal conoce la ubicación de los equipos
¿Se tienen establecidos controles de
de emergencia (camillas, extintores y
acceso si se requiere?
botiquines),
¿existen equipos o medios de comunicación? ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
C NC NA
¿Cuál? ___________ PERSONAL
¿El personal conoce el procedimiento de
emergencia y rescate para trabajo en alturas, Casco tipo II con barbuquejo de
se encuentra en sitio el kit y el plan de rescate? mínimo tres puntos de sujeción

¿Existe acompañamiento permanente de una

Gafas de seguridad con cordón de
persona que esté en capacidad de activar el
sujeción
plan de emergencias y rescate?
¿Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta
Protección auditiva de inserción o
con socialización de fichas de seguridad y
copa
matriz de compatibilidad?
Protección respiratoria, cual:
CONDICIONES PERSONALES C NC NA
_________________________
El personal ejecutante manifiesta que se
Guantes, cuales:
encuentra en óptimas condiciones de salud
__________________________
para realizar el trabajo en alturas.
El personal manifiesta no haber ingerido licor
Botas de seguridad, cuales:
y/o sustancias psicoactivas y no estar bajo su
__________________________
influencia?
SISTEMA DE PROTECCIÒN CONTRA Otros EPP
C NC NA
CAÍDAS Cuál_____________________
¿Existe anclajes certificados en los lugares con
CONDICIONES DEL ÁREA C NC NA
riesgo de caída?
¿Las líneas energizadas de media
¿Se cuenta con líneas de vida portátiles o fijas tensión se encuentran a más 3
adecuadas y en óptimas condiciones? metros de distancia horizontal al área
de trabajo (fachada)?
¿Las líneas energizadas de media
¿Los arneses, eslingas, mosquetones,
tensión se encuentran a más 3
descendedores y frenos son certificados y
metros de distancia vertical al área
están en buen estado?
de trabajo (cubiertas y tejados)?
¿Las condiciones de los elementos de ¿Se hizo su aislamiento total y se ha
protección contra caída a utilizar son hecho control de energías en caso
adecuadas? de ser requerido?
En trabajos al aire libre: ¿se observa
¿Cuentan con eslinga de seguridad con
lluvias, vientos fuertes o amenaza de
absorbente de caídas?
tormenta eléctrica?
¿El área de trabajo está limpia,
¿Cuentan con freno de seguridad, certificado y
ordenada, libre de obstáculos y libre
apropiado para el tipo de línea de vida?
de sustancias resbalosas?
¿Se cuenta con líneas de vida para cada uno
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS C NC NA
de los operadores?
¿Las herramientas y/o equipos que
¿Los conectores o mosquetones son de doble
se van a utilizar están asegurados
seguro?
con cuerdas?
¿Las herramientas o equipos para
¿Los equipos y sistemas son compatibles entre
desarrollar la labor se encuentran en
sí?
perfecto estado?
SISTEMAS DE ACCESO C NC NA Describa los equipos y herramientas a utilizar:

¿Existen medios de acceso seguros o con

líneas de vida?
 Describa los equipos y herramientas a utilizar:

¿Las escaleras se encuentran en óptimas

condiciones, se realizó inspección pre
operacional?
¿El andamio cumple con las condiciones para
la tarea a realizar, se realizó inspección pre
operacional?
¿Los elevadores de personas cumplen con las
condiciones para la tarea a realizar, se realizó
inspección pre operacional?
¿Se cuenta con plataformas resistentes y
adecuadas para el desplazamiento?
OBSERVACIONES ADICIONALES Y ESPECÍFICAS DEL COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

Personalmente se han verificado los puntos anteriores y se considera seguro realizar el proceso, los trabajadores se comprometen a suspender el trabajo si durante la ejecución
del mismo existen cambios en condicione personales, sistemas de protección de caídas, sistemas de acceso, EPP, equipos o herramientas o condiciones del área, al igual se
comprometen a avisar a la persona que otorgó el permiso de trabajo cuando se termine la labor
Trabajadores autorizados:
NOTA: Marque las casillas correspondientes a ARL, EPS, AFP y examen médico si cumple o no cumple después de realizar la validación.
C: CUMPLE
NC: NO CUMPLE
EXÁMEN
ITEM NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA ARL AFP FIRMA
MÉDICO
1

10
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANIA FIRMA
COORDINADOR DE
ALTURAS

AUDITORIA O CANCELACIÓN DEL PERMISO

HALLAZGO PERSONA QUE LO REALIZA FIRMA

NOMBRE CARGO CEDULA

VERIFICACIÒN SEMANAL DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

ENTRE EL ____/____/_______ Y EL ____/____/_______

DÍA
Verificación del coordinador de LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
alturas.
(FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA)

NOMBRES Y APELLIDOS

CÉDULA DE CIUDADANIA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO SI NO

La actividad ha sido terminada sin novedades

La zona donde se realizó la actividad quedo en orden y aseo

Algún equipo de protección contra caídas sufrió daño en el desarrollo de la actividad

Fecha del cierre: Hora del cierre:

Coordinador de
alturas
Nombre Cédula Firma