PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO FOLIO:_____________

I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
VALIDEZ PERMISO INICIO: INICIO: INICIO: INICIO: INICIO: INICIO: INICIO:
FECHAS: AL (Máximo un turno de TERMINO: TERMINO: TERMINO: TERMINO: TERMINO: TERMINO: TERMINO:
trabajo - 8 horas)
TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURAS ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN CALIENTE ENERGIA PELIGROSA OTRO:

Ubicación del sitio de trabajo: Herramientas:

Descripción de la tarea:

Altura aproximada del sitio de trabajo: ________________________________ Empresa:

PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

EVALUACION EVALUACION EVALUACION EVALUACION EVALUACION EVALUACION
No. NOMBRES Y APELLIDOS LUNES - FIRMA MARTES - FIRMA MIERCOLES - FIRMA JUEVES - FIRMA VIERNES - FIRMA _________: - FIRMA

10

II. ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

RIESGOS EXPUESTOS GRAVEDAD DEL PELIGRO ACCIONES (medidas de prevención y protección)

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES S N EPP S N EN EL LUGAR DE TRABAJO EXISTEN: S N

¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos ? Casco con Barbuquejo Riesgo electrico
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Proteccion respiratoria Riesgo Mecánico
¿El trabajo se encuentra supervisado por coordinador Seguridad Ind? Proteccion Auditiva Riesgo de indendios o explosiones
¿La zona de trabajo se halla aislada y/o señalizada? Gafas de Seguridad Deficiencia de Oxigeno
¿Sabe actuar en caso emergencia o accidente? Guantes Riesgo de atrapamiento
¿Existe procedimiento rescate? ¿Todos lo conocen? Botas de seguridad Altas / Bajas temperaturas
¿El lugar de trabajo mantiene el orden y aseo? Overol Ruido
¿ Existe comunicación permanente Careta de soldador Falta de Iluminacion
¿ Existen puntos de anclaje ? Careta corte y esmerilado Sustancias Quimicas
Otro (s) ¿Cuál (es)? Otro (s) ¿Cuál (es)? Otros: Especifique
A. TRABAJO EN ALTURA
*Para trabajo en altura se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de equipos y EPP
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS SN SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS SN ANDAMIOS SN
Hay procedimiento de armado?
¿Se revisó el estado de los arneses, anclajes y eslingas? Lineas de vida
Lo conocen?
¿Existen puntos de anclaje certificados? Arnes integral Numero de secciones
Hay buena condicion en la
¿El personal posee certificación para trabajo en altura? Eslinga en Y
superficie de apoyo?
¿Se diligenció el formato de autoreporte de condiciones de salud? Eslinga Posicionamiento Esta bien nivelado
OBSERVACIONES GENERALES Hay corrosion en la estructura
Banda amarre (tie off)
del andamio?
Estan todas las diagonales,
Existen puntos Anclaje verticales y horizontales
pinadas?
Plataformas en buenas
Arrestador de caidas
condiciones
Posee ruedas, frenos o medios
Deslizador de guaya
de bloqueo?

ESCALERAS (TIJERA-PORTATILES) S N CUBIERTAS SN

¿Buena condicion fisica? ¿Existe medio de acceso?

¿Buena condicion fisica de parales? ¿Existe y se conoce el procedimiento para el medio de acceso elegido?

¿Posee visagra de articulación? ¿Existen lineas de vida o puntos de anclaje?

¿La apertura maxima es de 30°? ¿Esta identificada la posicion de las cerchas?

¿Buena condicion de zapatas antideslizantes? ¿Existen planchones o superficies de apoyo?

 PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO FOLIO:_____________

¿Buena condicion Fisica de los peldaños? ¿Existen estructuras metálicas o de concreto aptas para usar como punto de anclaje?
 PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO FOLIO:_____________

¿Se encuentra limpia, libre de sustancias o producto? ¿Existe una persona competente responsable de la tarea?

ESCALERAS DE EXTENSION S N
¿Cuenta con zapatas antideslizantes?
¿Buena condición Fisica de los peldaños?
El Sistema de Protección Contra Caídas debe ser utilizado constantemente cuando se labora
¿Buena condición Fisica de los largueros?
en alturas superiores a 1,8 metros y debe estar conectado por lo menos a un punto de
¿La escalera sobresale 1 mt sobre la plataforma?
anclaje certificado. Se debe ser consciente de la distancia libre de caída que el sistema
¿Esta templeteada la escalera en su parte superior?
requiere para lograr la protección real.
¿El seguro auto-bloqueante esta en buena condición?

B. ESPACIO CONFINADO
*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de equipos y EPP

ESPACIO CONFINADO S N ESPACIO CONFINADO S N

¿Se hizo medición de atmosfera? ¿Existen elementos de bloqueo y etiquetado?
¿Existe y se ha hecho ventilacion del espacio? ¿Conoce los combustibles y Sustancias químicas presentes en el área de
¿La iluminacion es apropiada? trabajo?
¿Existe un acompañte u observador? ¿Conoce las fichas de seguridad de las sustancias Químicas del área?
¿Esta previsto un procedimiento y equipo de rescate? ¿Los trabajadores autorizados tienen los EPP requeridos?

¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Otro (s) ¿Cuál (es)?

MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA

Monoxido de
Oxígeno Ácido Sulfidrico Explosividad Temperatura
Carbono
O2 (>20,5% <23%) CO (<35 ppm) H2S (<1 ppm) Ex (<10%) T (°C)
1.

2. C. OTRAS TAREAS DE ALTO RIESGO

*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato
Inspección de equipos y EPP
ENERGIA PELIGROSA S N TRABAJOS EN CALIENTE S N

¿El personal afectado ha sido notificado de la actividad? ¿Hay señalización y/o delimitación?

¿La máquina o equipo admite bloqueo? ¿El área de trabajo se halla libre de material inflamable?
¿Se dispone de elementos de bloqueo y etiquetado? ¿Hay ventilación y/o extracción de gases?
¿Todas las fuentes de energía han sido bloqueadas y aisladas? ¿Se midió el EX (concentración gases inflamables)?
¿Fueron liberadas todas las fuentes de energia acumulada? ¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?

¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Existe emisión de chispas y puntos calientes?

¿Está previsto un procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia? ¿La acometida de alimentación del equipo es adecuada?
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? ¿Hay interruptor corte cercano en caso de emergencia?
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Los cables, pinzas y conexiones en buena condición y aislados?
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?

NOTA:
1. Antes de solicitar la autorizacion, debe señalizar el area de trabajo y contar con todos los elementos de proteccion personal necesarios para la realizacion del trabajo.
2. Este Formato solo lo puede retirar la persona encargada de ejecutar el trabajo y debe permanecer visible cerca al área de trabajo.
3. Este permiso queda cancelado al cambiar alguna de las condiciones evaluadas o en caso de presentarse una emergencia.

Los actos y las condiciones inseguras generan accidentes de trabajo y enfermedades laborales. La Seguridad es un compromiso de
Todos.
El autocuidado es su responsabilidad.
OBSERVACIONES:

AUTORIZACION:
Las áreas han sido visitadas, revisadas y examinadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas acorde con las tareas de alto
riesgo. Basado en lo anterior se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA

Supervisor:

Servicio Medico:

Seguridad e Higiene:
FIRME UNICAMENTE SI HA REVISADO LA LISTA DE VERIFICACIÓN Y AUTORIZA EL TRABAJO

Es necesario renovar el permiso de trabajo: SI NO

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIA
I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRI
FECHA: Diligencie el día, mes y año en que se otorga el perm
Hora inicio: Diligencie la hora de inicio y la hora final del trabajo
TIPO DE TRABAJO: Marque el tipo de trabajo peligroso que se va a real
Ubicación del sitio de trabajo Piscina, tanque de agua, ducto de ventilación, caja i
Unidad Operativa: Registre el nombre de la Unidad Operativa donde se
Describa la tarea a realizar: Limpieza de tanque de a
Descripción de la tarea: inspección o mantenimiento de ductos de ventilació
conexión de redes eléctricas, etc.
Altura Aprox sitio de trabajo Registre la altura aproximada del sitio donde se rea
PERSONAL AUTORIZADO EJECU

Relacione el nombre y apellidos, cédula, nombre de la empresa contratista o proveedo

electrica, etc.), registre SI o NÓ el operatio, técnico o profesional cuenta con certificado
pago de Seguridad Social Integral (EPS, AFP y ARL), evidencia de Autoreporte de condic
personas autorizadas para realizar el trabajo de Alto Riesgo.

II. ANALISIS DE SEGURIDAD

ITEM Relacione numeración (1, 2, 3, 4 . . . . . )

Biomecánicos (posturas mantenidas o por fuera del

PELIGROS Y RIESGOS (polvos, humos, gases o vapores), Físicos (ventilació
mecánicos (taladros, llaves, máquinas), Biológicos (H

Adecuación de sistemas de inyección/ extracción de

ACCIONES (medidas de protección contra caídas, medición de atmósfera (O
prevención y protección) Sulfídrico,Ex=Sustancias inflamables y T=Temperatu
del aire, lluvía, radiación solar, etc.)

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CON

Marque con una X las medidas preventivas y la dotación de los Equipos y Elementos de
A. TRABAJO EN ALT
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salu
Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en altura, Sistema Protección c
Escaleras de extensión y la dotación de los Equipos y Elementos de Protección Persona
B. ESPACIO CONFIN
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salu
Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en Espacios Confinados se cum

MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINA

Registre los valores determinados por los equipos de medición, donde el O2 (oxigeno d
particulas por millón), H2S (Hidrógeno menor a 1 particula por millón), Explosividad (Ex
C. OTRAS TAREAS DE ALT
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salu
Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo con Energías Peligrosas (electr
se cumplan
OBSERVACIONES: Registre datos que considere importantes como ti
Deberá ser diligenciado por las personas que previa
AUTORIZACION: de la actividad, diligenciando nombres y apellidos co
Es necesario renovar el permiso
Marque con una X si es necesario renovar el permis
de trabajo
EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERSMISO
CACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
e se otorga el permiso
ra final del trabajo al que se le ha otorgado el permiso
so que se va a realizar (Altura, Espacio Confinado, En Caliente o Energía Peligrosa
ventilación, caja inspección aguas residuales, estructura metálica, Taller, etc.
Operativa donde se otorga y se realizará el Trabajo de Alto Riesgo
eza de tanque de agua potable, limpieza de caja de inspección de aguas residuales,
uctos de ventilación, pintura, reparación techo, cambio de techo, soldadura de reja,

sitio donde se realizará el trabajo

UTORIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

ratista o proveedor, labor a realizar (limpieza, mantenimiento, soldadura, conexión

nta con certificado de trabajo en Altura, si cuenta con registro que evidencie afiliación y
oreporte de condiciones de Salud diligenciado y firmado y firma correspondiente de las

IS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
....)

das o por fuera del ángulo de confort, manejo de cargas, movimiento repetitivo), Químicos
Físicos (ventilación, iluminación insuficiente, ruido, vibración), Electrícos, Altura,
uinas), Biológicos (Hongos, virus y bacterias), Locativos (pisos, paredes, techos, etc.)

ción/ extracción de aire, equipos y elementos de protección personal, sistema de

n de atmósfera (O=oxígeno, CO=monóxido de carbono, H2S=Ácido
les y T=Temperatura), condiciones de salud, control de peligros en el ambiente (dirección
c.)

SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

os y Elementos de Protección Personal se cumplen
. TRABAJO EN ALTURA
condiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de protección
stema Protección contra caídas, Andamios, Escaleras (tijeras-portátiles), Cubiertas o
rotección Personal se cumplan
. ESPACIO CONFINADO
condiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de protección

Confinados se cumplan

ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA

de el O2 (oxigeno debe estar entre 20,5 y 22%), CO (Monóxido de Carbono menor a 35
n), Explosividad (Ex menor al 10%) y Temperatura ambiente
AS TAREAS DE ALTO RIESGO
condiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de protección

s Peligrosas (electricidad, radiación) y Trabajos en Caliente (Soldadura, hornos, Calderas)

mportantes como tiempo límite de exposición, cambio de filtros, etc y recomendaciones

ersonas que previa verificación, revisión, inspección y acompañaran autorizan la ejecución
mbres y apellidos completos y firmando el permiso
renovar el permiso durante la jornada
ales,
e reja,

exión
afiliación y
te de las

o), Químicos
ra,
etc.)

de
e (dirección

ción
rtas o

ción

nor a 35

ción

Calderas)

ndaciones
la ejecución