Código: FOR-TH-010

PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO Versión: 1

FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: Memo I2021032638 - 28/10/2021

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I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

FECHA: D M A VALIDEZ PERMISO (Máximo un turno de trabajo - 8 horas) Hora inicio: Hora final:

TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURAS ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN CALIENTE TEMPERATURAS EXTREMAS

Ubicación del sitio de trabajo: Unidad Operativa:

Descripción de la tarea:

Altura aproximada del sitio de trabajo: ________________________________

PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

¿El trabajador está ¿El trabajador se encuentra ¿El trabajador se

NOMBRES Y LABOR A
CÉDULA EMPRESA certificado en el nivel afiliado y al día en sus pagos encuentra apto física y FIRMA
APELLIDOS REALIZAR requerido para el trabajo? de seguridad social? psicológicamente?

Adjunto certificado Adjunta certificado de

afiliación y pago ______

Adjunto certificado Adjunta certificado de

afiliación y pago ______

Adjunto certificado Adjunta certificado de

afiliación y pago ______

Adjunto certificado Adjunta certificado de

afiliación y pago ______

Adjunto certificado Adjunta certificado de

afiliación y pago ______

Adjunto certificado Adjunta certificado de

afiliación y pago ______

Adjunto certificado Adjunta certificado de

afiliación y pago ______

II. ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

ÍTEM PELIGROS Y RIESGOS ACCIONES (medidas de prevención y protección)

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES S N EPP S N

¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos los
Casco con barbuquejo de tres puntos
trabajadores?
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Protección respiratoria

¿El trabajo se encuentra supervisado por el coordinador de Seguridad Industrial? Protección auditiva

¿La zona de trabajo se encuentra aislada y/o señalizada? Gafas de seguridad

¿Sabe actuar en caso emergencia o accidente? Guantes
¿Existe procedimiento rescate? ¿Todos lo conocen? Botas de seguridad
¿El lugar de trabajo mantiene el orden y aseo? Overol
¿Existe comunicación permanente? Careta de soldador
¿Existen puntos de anclaje? Careta de corte y esmerilado
Otro (s) ¿Cuál (es)? Otro (s) ¿Cuál (es)?

A. TRABAJO EN ALTURA
*Para trabajo en altura se debe diligenciar adicionalmente el formato Auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo (FOR-TH-012)

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS S N SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS S N ANDAMIOS S N

¿Existe procedimiento de armado?

¿Se revisó el estado de los arneses, anclajes, líneas de vida y eslingas? Líneas de vida
¿Los trabajadores lo conocen?

¿Está identificado el número de

¿Existen puntos de anclaje certificados? Arnés integral
secciones?
¿Hay buena condición en la
¿El personal posee certificación para trabajo en altura? Eslinga en Y
superficie de apoyo?
¿Se diligenció el formato Auto reporte de condiciones de salud para trabajos de
Eslinga Posicionamiento ¿El andamio está bien nivelado?
alto riesgo (FOR-TH-012)?
¿Hay corrosión en la estructura del
Banda amarre (tie off)
andamio?

¿Están todas las diagonales,

Existen puntos Anclaje
verticales y horizontales pinadas?

¿Las plataformas están en buenas

Arrestador de caídas
condiciones?
¿Los andamios se encuentran
Deslizador de guaya
asegurados cada tres cuerpos?
¿Posee ruedas, frenos o medios
de bloqueo?
 Código: FOR-TH-010

PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO Versión: 1

FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: Memo I2021032638 - 28/10/2021

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ESCALERAS (TIJERA-PORTÁTILES) S N CUBIERTAS S N

¿La escalera está en buena condición física?
¿Los parales están en buena condición física?
¿La escalera posee bisagra de articulación?
¿La apertura máxima de la escalera es de 30°?
¿Las zapatas antideslizantes están en buena condición?
¿Los peldaños están buena condición física?
¿La escalera está limpia, libre de sustancias o producto?
¿Existe medio de acceso?
¿Existe y se conoce el procedimiento para el medio de acceso elegido?
¿Existen líneas de vida o puntos de anclaje?
¿Está identificada la posición de las cerchas?
¿Existen planchones o superficies de apoyo?
¿Existen estructuras metálicas o de concreto aptas para usar como punto de anclaje?
¿Existe una persona competente responsable de la tarea?

ESCALERAS DE EXTENSIÓN
¿Cuenta con zapatas antideslizantes?
¿Los peldaños están en buena condición física?
¿Los largueros están en buena condición física?
¿La escalera sobresale 1 metro sobre la plataforma?
¿Está templeteada la escalera en su parte superior?
¿El seguro auto-bloqueante está en buena condición?
S N
El Sistema de Protección Contra Caídas (SPCC) debe ser utilizado constantemente cuando se labora
en alturas superiores a 1,5 metros y debe estar conectado por lo menos a un punto de anclaje
certificado. Se debe ser consciente de la distancia libre de caída que el sistema requiere para lograr la
protección real. Resolución 1409 de 2012 del Ministerio de Trabajo.

B. ESPACIO CONFINADO
*Para espacio confinado se debe diligenciar adicionalmente el formato Auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo (FOR-TH-012)

ESPACIO CONFINADO S N ESPACIO CONFINADO S N

¿Se hizo medición de atmósfera? ¿Existen elementos de bloqueo y etiquetado?
¿Existe y se ha hecho ventilación del espacio? ¿Se conocen los combustibles y sustancias químicas presentes en el área de
¿La iluminación es apropiada? trabajo?

¿Existe un acompañante u observador? ¿Conoce las fichas de seguridad de las sustancias químicas del área de trabajo?

¿Los trabajadores autorizados tienen los Elementos de Protección Personal

¿Está previsto un procedimiento y equipo de rescate?
requeridos?
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Otro (s) ¿Cuál (es)?

MEDICIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMÓSFERA

Oxígeno Monóxido de Carbono Ácido Sulfhídrico Explosividad Temperatura

O2 (>20,5% <23%) CO (<35 ppm) H2S (<1 ppm) Ex (<10%) T (°C)

1.

2.

C. OTRAS TAREAS DE ALTO RIESGO

*Para espacio confinado se debe diligenciar adicionalmente el formato Auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo (FOR-TH-012)

ENERGÍA PELIGROSA S N TRABAJOS EN CALIENTE S N

¿El personal afectado ha sido notificado de la actividad? ¿Hay señalización y/o delimitación?
¿La máquina o equipo admite bloqueo? ¿El área de trabajo se halla libre de material inflamable?
¿Se dispone de elementos de bloqueo y etiquetado? ¿Hay ventilación y/o extracción de gases?
¿Todas las fuentes de energía han sido bloqueadas y aisladas? ¿Se midió el EX (concentración gases inflamables)?
¿Fueron liberadas todas las fuentes de energía acumulada? ¿Se dispone de extintor de fuego acorde con el riesgo?
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Existe emisión de chispas y puntos calientes?
¿Está previsto un procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia? ¿La acometida de alimentación del equipo es adecuada?
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? ¿Hay interruptor de corte cercano en caso de emergencia?
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Los cables, pinzas y conexiones están en buena condición y se encuentran
¿Se dispone de extintor de fuego acorde con el riesgo? aislados?

NOTA:
1. Antes de solicitar la autorización, debe señalizar el área de trabajo y contar con todos los elementos de protección personal necesarios para la realización del trabajo.
2. Este Formato solo lo puede retirar la persona encargada de ejecutar el trabajo y debe permanecer visible cerca al área de trabajo.
3. Este permiso queda cancelado al cambiar alguna de las condiciones evaluadas o en caso de presentarse una emergencia.

Los actos y las condiciones inseguras generan accidentes de trabajo y enfermedades laborales. La Seguridad es un compromiso de Todos.
El autocuidado es su responsabilidad.

OBSERVACIONES:

AUTORIZACION:
Las áreas han sido visitadas, revisadas y examinadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas acorde con las tareas de alto riesgo en la
Secretaría Distrital de Integración Social. Basado en lo anterior, se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.

RESPONSABLES NOMBRE CÉDULA FIRMA

Coordinador de trabajo:

Supervisor/Observador:

Contratista:

Firme Únicamente Si ha revisado la lista de verificación y autoriza el trabajo

¿Es necesario renovar el permiso de trabajo durante la jornada?: SÍ | NO

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAM

I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIP
FECHA: Diligencie el día, mes y año en que se otorga el permiso
Hora inicio: Diligencie la hora de inicio y la hora final del trabajo al que se le ha o
TIPO DE TRABAJO: Marque el tipo de trabajo peligroso que se va a realizar (Altura, Espa
Ubicación del sitio de trabajo Piscina, tanque de agua, ducto de ventilación, caja inspección aguas
Unidad Operativa: Registre el nombre de la Unidad Operativa donde se otorga y se rea

Describa la tarea a realizar: Limpieza de tanque de agua potable, lim

Descripción de la tarea:
ventilación, pintura, reparación techo, cambio de techo, soldadura de

Altura Aprox sitio de trabajo Registre la altura aproximada del sitio donde se realizará el trabajo
PERSONAL AUTORIZADO EJECUC

Relacione el nombre y apellidos, cédula, nombre de la empresa contratista o proveedor, labor a realizar (limpieza, m
profesional cuenta con certificado de trabajo en Altura, si cuenta con registro que evidencie afiliación y pago de Seg
diligenciado y firmado y firma correspondiente de las personas autorizadas para realizar el trabajo de Alto Riesgo.

II. ANALISIS DE SEGURIDAD E

ITEM Relacione numeración (1, 2, 3, 4 . . . . . )

Biomecánicos (posturas mantenidas o por fuera del ángulo de confor

PELIGROS Y RIESGOS Físicos (ventilación, iluminación insuficiente, ruido, vibración), Electrí
Locativos (pisos, paredes, techos, etc.)

Adecuación de sistemas de inyección/ extracción de aire, equipos y e

ACCIONES (medidas de prevención y
(O=oxígeno, CO=monóxido de carbono, H2S=Ácido Sulfídrico,Ex=Su
protección)
ambiente (dirección del aire, lluvía, radiación solar, etc.)

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES COND

Marque con una X las medidas preventivas y la dotación de los Equipos y Elementos de Protección Personal se cum
A. TRABAJO EN ALTU

Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salud y la lista de inspección de e
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en altura, Sistema Protección contra caídas, Andamios, Es
Elementos de Protección Personal se cumplan

B. ESPACIO CONFINA

Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salud y la lista de inspección de e

Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en Espacios Confinados se cumplan

MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINA

Registre los valores determinados por los equipos de medición, donde el O2 (oxigeno debe estar entre 20,5 y 22%)
particula por millón), Explosividad (Ex menor al 10%) y Temperatura ambiente

C. OTRAS TAREAS DE ALT

Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salud y la lista de inspección de e

Marque con una X las medidas preventivas para trabajo con Energías Peligrosas (electricidad, radiación) y Trabajos

OBSERVACIONES: Registre datos que considere importantes co

Deberá ser diligenciado por las personas que previa verificación, rev
AUTORIZACION: apellidos completos, numero de identificacion y firmando el permiso,
coordinador de la tarea critica espacio confinado

Es necesario renovar el permiso de trabajo Marque con una X si es necesario renovar el permiso durante la jorn
PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERSMISO

FICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

a el permiso
trabajo al que se le ha otorgado el permiso
a a realizar (Altura, Espacio Confinado, En Caliente o Energía Peligrosa
n, caja inspección aguas residuales, estructura metálica, Taller, etc.
onde se otorga y se realizará el Trabajo de Alto Riesgo

que de agua potable, limpieza de caja de inspección de aguas residuales, inspección o mantenimiento de ductos de
o de techo, soldadura de reja, conexión de redes eléctricas, etc.

se realizará el trabajo
AUTORIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

or a realizar (limpieza, mantenimiento, soldadura, conexión electrica, etc.), registre SI o NÓ el operatio, técnico o
afiliación y pago de Seguridad Social Integral (EPS, AFP y ARL), evidencia de Autoreporte de condiciones de Salud
rabajo de Alto Riesgo.

ISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

era del ángulo de confort, manejo de cargas, movimiento repetitivo), Químicos (polvos, humos, gases o vapores),
ruido, vibración), Electrícos, Altura, mecánicos (taladros, llaves, máquinas), Biológicos (Hongos, virus y bacterias),

cción de aire, equipos y elementos de protección personal, sistema de protección contra caídas, medición de atmósfera
S=Ácido Sulfídrico,Ex=Sustancias inflamables y T=Temperatura), condiciones de salud, control de peligros en el
solar, etc.)

AS SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

otección Personal se cumplen
A. TRABAJO EN ALTURA

a lista de inspección de equipos y Elementos de protección Personal

a caídas, Andamios, Escaleras (tijeras-portátiles), Cubiertas o Escaleras de extensión y la dotación de los Equipos y

B. ESPACIO CONFINADO

a lista de inspección de equipos y Elementos de protección Personal

an

EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA

estar entre 20,5 y 22%), CO (Monóxido de Carbono menor a 35 particulas por millón), H2S (Hidrógeno menor a 1

RAS TAREAS DE ALTO RIESGO

a lista de inspección de equipos y Elementos de protección Personal

ad, radiación) y Trabajos en Caliente (Soldadura, hornos, Calderas) se cumplan

onsidere importantes como tiempo límite de exposición, cambio de filtros, etc y recomendaciones

e previa verificación, revisión, inspección y acompañaran autorizan la ejecución de la actividad, diligenciando nombres y
n y firmando el permiso, para el caso del espacio de coordinador puede ser coordinador de trabajo en alturas,
ado

permiso durante la jornada

e ductos de

técnico o
es de Salud

vapores),
bacterias),

n de atmósfera
os en el
os Equipos y

menor a 1

ando nombres y
turas,