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Obra/Centro de trabajo:
Seleccione la clasificación del espacio confinado: Tipo 1 ____ Tipo 2 ____ Grado A ___ Grado B ____ Grado C ____
Trabajo en: Tanque ______ Silo ______ Camara o manhol _______ Pila _______ Otro ______ Cual _____________________
Descripción de la tarea a realizar diariamente (Describir concretamente las actividades) Herramientas y equipos a utilizar
Lunes:
Martes:
Miercoles:
Jueves:
Viernes:
Sabado:
Domingo:
Trabajador manifiesta
estar en condiciones de
Certificación vigente
Requerimiento de Aptitud Cuenta con seguridad salud Aptas. (Libre de
Diligencie (C cumple, NC no cumple ) Médica social Vigente Alcohol y sustancias
(Trabajador entrante. Vigía.
Supervisor de espacios confinados)
Psicoactivas.
Examen médico vigente)
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EPP, EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS, SISTEMAS DE ASCENSO
(Listado de epps y equipos de protección contra caidas requeridos para la actividad)
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Escalera
Molinete
Otro
LISTA DE CHEQUEO PERMISO PARA ESPACIOS CONFINADOS
Item a verificar
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo Observación
(C cumple, NC no cumple, NA no aplica)
AUTORIZACIÓN (Se firma solamente después de haber diligenciado y verificado el cumplimiento requerido en el permiso y listas de verificación)
FIRMA DE LOS EJECUTANTES
Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y conozco los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de protección personal establecidos; he planeado con mis compañeros la
forma segura de realizarlo y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la realización de estos trabajos en forma segura.
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Item a verificar
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo Observación
(C cumple, NC no cumple, NA no aplica)
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Los pileros cambian el turno o actividad
para evitar el cansancio y el deterioro a la
salud.
Los tarros están en buen estado,
reforzados con canastilla metálica y
asegurados con mosquetón en vez de
ganchos
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Está disponible en el sitio un botiquín de
primeros auxilios
MONITOREO ATMOSFERICO
MONOXIDO DE SULFURO DE
UBICACIÓN DEL TEST OXIGENO INFLAMABILIDAD CARBONO HIDROGENO
CO H2S
P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.
VALIDACIÓN DE FIRMAS
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Responsable de activar el plan de
Persona que autoriza el trabajo Supervisor espacios confinados Vigia
Fecha de Hora emergencia
diligenciamiento Inicio Fin
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
OBSERVACIONES:
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LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EMISION DE PERMISOS SI NO NA LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EMISION DE PERMISOS SI NO NA
1 Fue establecido y aprobado el plan y el plano de izamiento de carga y esta disponible en la zona de trabajo? 51 El equipo ejecutor tiene identificados los peligros de la atmósfera de este espacio y su forma de ocurrencia?
La grúa cuenta con la certificación técnico mecánica y vigente que certifique el óptimo funcionamiento mecánico, emitida por el Ministerio de 52 Existe medios apropiados y asegurados para acceso y salida en forma segura desde el espacio confinado? (Calderas, tanques)
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Tránsito y Transporte?
Se ha establecido barreras de control suficiente y dentro del radio de operación de la grúa para evitar que personas entren a la zona de cargas 57 Los ejecutantes están usando arnés de seguridad, eslinga y líneas de aseguramiento en buen estado?
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suspendidas? 58 Los comandos de motores, agitadores, bandas eléctricas y otros dispositivos fueron bloqueados y etiquetados?
7 La capacidad de carga esta claramente identificada en el vehículo o grúa y es cumplida? 59 Las llaves y cortacircuitos de circuitos eléctricos fueron desconectados, señalizados y bloqueados?
8 La carga esta protegida contra rotaciones, deslizamientos o movimientos involuntarios? 60 Se dispone de equipo de suministro de aire autocontenido para rescate de emergencia?
9 La carga será izada solamente en dirección vertical sin formación de ángulos? 61 La posibilidad de retorno de corriente o de flujos de materiales esta controlada?
10 Se inspeccionaron antes del funcionamiento los controles eléctricos, caminos del recorrido de la grúa, interruptores? 62 Los ejecutantes estan unidos a línea de vida que llega hasta el exterior del espacio confiando?
11 El diámetros del cable, terminales de conexiones, deformaciones y estiramientos en los ganchos, estan adecuados? 63 Dentro del compartimiento el equipo móvil está asegurado para que no se mueva (aspas, cuerpos de molienda, cadenas, etc)?
12 No existen alambre rotos que excedan el 10% del número total de alambres en un rango de ocho veces el diámetro del cable? 64 Son necesarias herramientas con aislamiento especial o a prueba de explosión?
13 El diámetro del cable terminales de conexiones, deformaciones y estiramientos de los ganchos, estan adecuados? 65 Fueron instalados inyectores/extractores para ventilación?
14 Se conoce el peso de la carga a levantar y la grua tiene la capacidad para levantar la carga ? 66 Están disponibles las máscaras con linea de aire o equipos de autocontenido en número suficiente para el trabajo?
15 Se ha asignado una persona calificada para liberación de amarres e izamiento de cargas?
16 Se solicitó y se verificó la ficha de inspección, pruebas y mantenimiento exigidas por OSHA-CMAA para la grua? Se han instalado restricciones, cintas o conos para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas dentro ó debajo de la zona de
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17 La carga a izar está atada y balanceada correctamente? trabajo (un metro como mínimo alrededor del sitio de trabajo)?
18 Los estabilizadores de la grua están completamente nivelados y sobre piso firme? 68 El equipo de rescate tiene disponible en la zona los elementos para un eventual rescate y definió un procedimiento?
19 El gancho de izaje no presenta deformaciones y posee seguro anti abertura? 69 El equipo de trabajo definió e identifico en el sitio, los posibles puntos de anclaje que van a utilizar?
Todos los ejecutantes tienen certificación de competencia emitida por el SENA en el tipo de trabajo en altura que van a realizar? Básico
20 La pluma de la grúa durante la operación de trabajo esta libre de contactos accidentales con cables electricos? 70
operativo Trabajo Seguro en alturas 8 horas. Avanzado Trabajo Seguro en Alturas 40 horas.
21 La grua esta posicionada con cuatro patas antivolteo? 71 Fueron desconectadas las energías existentes tales como eléctrica, neumática, hidraúlica, mecánica u otra?
5. TRABAJO EN ALTURAS
72 Los productos inflamables del área fueron retirados o adecuadamente protegidos?
73 Las plataformas móviles estan debidamente bloqueadas y aseguradas a sus puntos de apoyo?
22 Los materiales inflamables que pudieran salir a la atmósfera fueron retirados o están controlados mediante bloqueo? Los dispositivos de acceso en alturas a emplear: Andamios ( ), Escaleras manuales ( ), Escaleras verticales ( ), Elevador ( ), Plataformas
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23 Los ejecutantes conocen el procedimiento de apagar un potencial fuego generado en este trabajo? ( ), Canastillas ( ), U otro:___________________________están en correcto estado para su uso?
24 El equipo y las tuberías están aislados con flanche ciego, drenados y desconectados? 75 La estructura o los puntos de anclaje permiten que el trabajador se asegure adecuadamente por medio de una linea de vida?
2. TRABAJOS EN CALIENTE
25 El equipo o tuberías fueron drenados, lavados, ventilados, purgados y limpiados? 76 Los andamios, plataformas de trabajo y escaleras se encuentran en buenas condiciones y son adecuados para realizar la labor?
26 Fueron tomadas precauciones para la liberación accidental de vapores/gases inflamables en el área? 77 Los andamios, plataformas de trabajo y escaleras se encuentran debidamente anclados para prevenir su caida o desplazamiento?
27 Están disponibles en cantidad suficientes los equipos (Extintores, etc) para combatir incendios en el área? 78 Los puntos de apoyo de escaleras, plataformas y andamios son resistentes y adecuados?
28 Fue realizado test de presencia de gases inflamables/tóxicos en tanques, manholes, líneas, cajas y canaletas? 79 Las escaleras portátiles tienen dispositivo de freno antideslizante, en su extremo inferior?
29 Las manguera de cilindros de oxígeno y acetileno están en buen estado (no estan rasgadas, ni cortadas, ni reparadas)? 80 La forma de uso de la escalera portatil requiere que un operador la este sosteniendo permanentemente?
30 La válvula corta-llamas y la línea de la manguera próximas han sido marcadas en las salidas de los cilindros? 81 En los andamios se dispone de plataformas aseguradas y de por lo menos 0,60 m de ancho?
31 El equipo de soldadura esta conectado a tierra, y esta ubicado en un lugar seco y en un área clasificada como segura? 82 El acceso al sitio para trabajar en altura esta debidamente acondicionado para impedir una caida libre de altura?
32 Los cables eléctricos temporales estan en buen estado, sobre zonas secas, son aéreos en áreas de circulación y son encauchetados? 83 Se requiere y dispone de linea de vida para desplazamiento horizontal en buen estado?
33 Han sido ubicadas las mamparas, biombos o gabinetes para protección de personas y materiales ante las chispas? 84 Se requiere y dispone de línea de vida para desplazamiento vertical en buen estado?
34 Se tienen disponibles procedimientos para drenado de materiales o de aislamiento con mantas incombustibles? 85 Se requiere y hubo drenaje de tuberías sobre las cuales se realizará el trabajo?
35 Se ha limpiado adecuadamente el área para evitar presencia de materiales combustibles o inflamables?
86 Las fuentes de energía están desenergizadas/desconectadas y los bloqueos instalados?
36 El equipo ejecutor reviso los planos del área para identificar tuberías enterradas? 87 Los candados individuales y etiquetas están correctamente ubicados en los puntos de bloqueo?
6. TRABAJOS EN SUBESTACIONES
37 Se tiene identificado el tipo de suelo en el cual se hará la excavación: Tipo A ( ), Tipo B ( ), Tipo C ( )? 88 Los equipos, dispositivos y herramientas eléctricas poseen aislamiento adecuado?
38 Se disponen de los elementos necesarios y en óptimo estado para realizar el apuntalamiento según el tipo de suelo? Los ejecutantes están certificados de acuerdo al RETIE, tienen a la mano y conocen los procedimientos de ingreso a zona con línea
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De no ser posible el apuntalamiento o no se cuente con los elementos necesarios y adecuados, se tiene identificado el ángulo o sesgo para energizada?
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realizar la excavación según la profundidad y el tipo de suelo? 90 Fueron previstos los EPP adecuados para trabajar en línea viva con tensión ___________ voltios y __________ Amp?
ELECTRICAS
Se disponen de las herramientas adecuadas para remover el material excavado y se tiene identificado el lugar para disponer el material 91 Las extensiones eléctricas están en buenas condiciones, están encauchatadas y no está deteriorado su aislamiento?
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3. EXCAVACIONES
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Casco. 1 2 3 4 5 6 Eslinga doble con absorbedor. 1 2 3 4 5 6 Equipo de autocontenido. 1 2 3 4 5 6
Protección Auditiva
1 2 3 4 5 6 Freno para cuerdas. 1 2 3 4 5 6 peto de carnaza. 1 2 3 4 5 6
inserción.
Protección Auditiva Tipo
1 2 3 4 5 6 Cubre cabeza. 1 2 3 4 5 6 Delantal impermeable. 1 2 3 4 5 6
Copa.
Traje protección fuego. 1 2 3 4 5 6
Señalización, Demarcación,
1 2 3 4 5 6
Bloqueo y etiquetado.
Ayudantes de seguridad,
coordinador de trabajo en alturas, 1 2 3 4 5 6
Vigías, Supervisor de TEC.
Radios de Comunicación. 1 2 3 4 5 6
Mediciones de atmósfera
1 2 3 4 5 6
peligrosa.
Control de Accesos. 1 2 3 4 5 6
Rotación de personal. 1 2 3 4 5 6