ANÁLISIS DE ACCIDENTE

Incursión & Colisión en la Pista. Aerolíneas Northwest, Inc. Vuelos 1482 y 299 en el
Aeropuerto Metropolitano del Condado de Wayne en Detroit, Romulus, Michigan, el 3 de
Diciembre de 1990
Sergio Romero Velazco
Conferencista, Autor y Gerente de
Calidad/Seguridad Operacional
romeros8329016@gmail.com
 “Los sistemas de gestión de la
seguridad evolucionaron en respuesta a
la observación de que el cumplimiento
estricto de las normativas no siempre
es suficiente para prevenir accidentes;
cuando se les implementa
correctamente, pueden brindar a las
empresas herramientas valiosas para
identificar de manera proactiva los
peligros y administrar los riesgos. Sin
embargo, también pueden fallar — y en
formas que no siempre son obvias en el
papel.”

“Cuando los sistemas de gestión de la seguridad fallan”

Revista “Vertical”
Elan Head
11 de Agosto del 2015
TABLA DE CONTENIDOS
MÓDULO 01:
INTRODUCCIÓN

MÓDULO 02:
INFORMACIÓN DE LOS HECHOS

MÓDULO 03:
CALIFICACIÓN Y FORMACIÓN DEL PERSONAL

MÓDULO 04:
ORGANIZACIÓN DE MANTENIMIENTO

MÓDULO 05:
ASPECTOS INSTITUCIONALES

MÓDULO 06:
MEDIDAS PREVENTIVAS CONSIDERADAS

MÓDULO 07:
CAUSA PROBABLE
 MÓDULO 01
INTRODUCCIÓN
 Resumen Ejecutivo
• El 3 de Diciembre de 1990, a las 13.45
hora estándar del este, el vuelo 1482 de
Northwest Airlines, un McDonnell
Douglas DC-9, y el vuelo 299 de
Northwest Airlines, un Boeing 727,
colisionaron cerca de las intersecciones
de las pistas 27/09 y 03C/21C con una
densa niebla en el Aeropuerto
Metropolitano del Condado de Wayne en
Detroit, Romulus, Michigan.
• En el momento de la colisión, el B-727
estaba en su recorrido de despegue y el
DC-9 acababa de rodar hacia la pista
activa.
• El B-727 resultó sustancialmente
dañado y el DC-9 fue destruido.
• La NTSB determinó que la CAUSA
PROBABLE de este accidente fue una
falta de coordinación adecuada,
incluida una virtual inversión de
roles por parte de los pilotos del DC-
9, lo cual ocasionó que no dejaran de
rodar su avión y alertar al
controlador de tierra de su
incertidumbre de posición de manera
oportuna antes y después de invadir
la pista activa.
 MÓDULO 02
INFORMACIÓN DE LOS
HECHOS
Disposición del Aeropuerto Metropolitano de
Detroit/Condado de Wayne (KDTW)
 Actividad de Estacionamiento y Despegue del
B-727
• Se ordenó a la tripulación de vuelo del
B-727 que se pusiera en contacto con el
controlador de tierra del este cerca de
Oscar 9. Luego, se le indicó que rodara a
la pista 3C vía Oscar 6, a la calle de
rodaje Foxtrot.
• También debían informar al controlador
de tierra del este al cruzar la pista 9/27.
• Tras unos minutos, cruzaron la pista
27/9 y dijeron que habían salido de ella.
• Cuando giraron hacia la calle de rodaje
X, el Capitán pudo ver el final de la pista
3C.
• El clima en ese momento se estaba
deteriorando significativamente.
• Luego, el B-727 se detuvo en la línea de
espera de la pista 3C, y fueron
autorizados para el despegue.
• Dado que el ATIS estaba reportando una
visibilidad de 1/4 de milla y, como el
piloto tenía referencias visuales
adecuadas para mantener la línea
central de la pista, creyó que su
decisión de despegar era la correcta.
• Cinco segundos después de la carrera
de despegue, el avión entró en un área
de visibilidad reducida.
Actividad de Estacionamiento y Despegue del
B-727
“El DC-9 apareció de repente en el lado derecho de la pista hacia su ala
derecha. [El piloto] luego gritó y movió su cuerpo hacia la izquierda
mientras movía el timón hacia la izquierda y ligeramente hacia atrás. Tras
el impacto, abortó el despegue y detuvo el avión para lo cual aplicó la
máxima capacidad de freno. La colisión ocurrió 1 minuto 25 segundos
después de que la torre autorizó el despegue del B-727.”

Párrafo 1.1.2
Informe de Accidente de Aeronave Elaborado por la NTSB
No. 91-05
25 de Junio de 1991
 Actividad del DC-9 Previa al Vuelo
• Este vuelo fue el primero del capitán sin
supervisión tras un período prolongado
sin volar por razones médicas.
• La tripulación de vuelo completó sus
actividades previas al arranque unos 40
minutos antes de la salida programada.
• Pasaron este período discutiendo sus
antecedentes de aviación, deberes de
vuelo esperados e instrucciones para el
despegue.
• Poco después de que el capitán se
reuniera con el primer oficial, le
preguntó si tenía experiencia en
operaciones en DTW.
• El primer oficial respondió "sí".
• Según la declaración posterior al
accidente del Primer Oficial, su
respuesta al capitán significaba que
estaba familiarizado con los
procedimientos de retroceso y los
puntos de cambio de radiofrecuencia en
DTW en lugar de las operaciones de
superficie y el diseño físico del
aeropuerto.
 Actividad del DC-9
“El Capitán declaró durante las entrevistas posteriores al accidente que
inició un viraje hacia la derecha en Oscar 4 y, tras varios segundos, dejó de
rodar. Aproximadamente en ese momento, el control de tierra le
recomendó al vuelo informar haber cruzado la pista 27/9. El capitán dijo
que continuó rodando en un viraje hacia la derecha siguiendo la línea
amarilla, que posteriormente desapareció.”

Párrafo 1.1.4
Informe de Accidente de Aeronave Elaborado por la NTSB
No. 91-05
25 de Junio de 1991
Señales en Calles de Rodaje de DTW en las Áreas Oscar 4, 5 y 6
 Actividad del DC-9
• Tras la colisión, el capitán cerró las
palancas de control de combustible.
• El Capitán ordenó inmediatamente
una evacuación de pasajeros por el
sistema de megafonía del avión.
• La salida del cono de cola no se abrió
durante la evacuación.
• Ningún miembro de la tripulación de
vuelo o personal de rescate y
extinción de incendios del aeropuerto
activó la liberación externa del cono
de cola.
• Más tarde, se descubrió que el
mecanismo de liberación del cono de
cola interno no funcionaba
mecánicamente. Una azafata y un
pasajero sucumbieron en el cono de
cola.
 Controladores en Tierra
• El controlador de tierra del este declaró que
cuando la tripulación de vuelo del DC-9 le
informó que estaban "en el 0-4", se
preocupó más porque sabía que la calle de
rodaje Oscar 4 conducía a la pista 3C.
• Durante las entrevistas posteriores al
accidente, no podía recordar si había
escuchado al B-727 recibir su autorización
de despegue por parte del controlador local.
• Dijo que era consciente de que el Manual de
Estándares Operativos de Posición de la
Instalación DTW de la FAA había identificado
a Oscar 4 como un área potencial para
incursiones en la pista.
• El controlador local tomó la determinación
de que el B-727 ya estaba en el aire debido
a los ruidos de los motores y al tiempo
transcurrido desde que autorizó ese vuelo
para el despegue.
• Dijo que no trató de advertir al B-727
sobre la incursión en la pista, porque creía
que el B-727 estaba en el aire cuando se
dio cuenta del avión perdido.
• Cuando se le preguntó si alguna vez había
emitido una instrucción de abortar a un
avión en la pista, respondió
afirmativamente, pero no pudo dar
detalles.
 MÓDULO 03
CALIFICACIÓN Y FORMACIÓN
DEL PERSONAL
 Entrenamiento de Capitanes y
Primeros Oficiales
“Aerolíneas Northwest no ofreció a sus capitanes de línea capacitación
formal en Gestión de Recursos de Cabina (CRM) en el momento del
accidente. Tras el mismo, Northwest comenzó a exigir un curso de un solo
día en CRM para todos los pilotos durante el entrenamiento.”

Párrafo 1.5.1.1
Informe de Accidente de Aeronave Elaborado por la NTSB
No. 91-05
25 de Junio de 1991
 Experiencia
“El Primer Oficial declaró que había efectuado 22 salidas y llegadas en
DTW. Creía que uno o dos de ellas habían sido bajo las reglas de vuelo por
instrumentos (IFR).”

Párrafo 1.5.1.2
Informe de Accidente de Aeronave Elaborado por la NTSB
No. 91-05
25 de Junio de 1991
 Entrenamiento de Azafatas de NWA
• Al momento del accidente, el dispositivo de
entrenamiento de salida del cono de cola
era una plataforma que incluía una manija
de liberación de salida del cono de cola
colocada en el extremo de la barra que
estaba unida a la plataforma.
• Para describir la operación del cono de
cola, NWA usó un video para representar
la operación de la manija de liberación
externa del cono de cola. Este video decía
que “los tripulantes deben conocer la
locación de la maneta. Podría ser
importante liberar a los pasajeros o
auxiliares de vuelo que puedan quedar
atrapados en el cono de cola ”.
• Aparte de la información proporcionada
por dicho video, la capacitación de NWA no
instruye específicamente a los miembros
de la tripulación de vuelo para que activen
la manija de liberación externa del cono de
cola.
• Tras este accidente, los gerentes
(supervisores) de servicio a bordo de los
auxiliares de vuelo de NWA les dieron un
examen de 15 preguntas sobre
operaciones de salida del DC-9 a 238
auxiliares de vuelo que estaban
programados para volar en aviones tipo
DC-9. Cuatro de las 238 personas
evaluadas requirieron reentrenamiento.
Conjunto del Cono de Cola
Información de Liberación del Cono de Cola del DC-9

Ubicación del Cono de Cola Liberación del Cono de Cola Despliegue del Tobogán
 MÓDULO 04
ORGANIZACIÓN DE
MANTENIMIENTO
 Mantenimiento del Cono de Cola del DC-9
• El reemplazo del bloqueo / pestillo
deslizante superior izquierdo fue el
único mantenimiento realizado en el
área del cono de cola.
• Durante el reemplazo del bloque
deslizante/pestillo, su cableado estaba
mal instalado.
• Ni el mecánico que realizó el trabajo ni
el inspector que inspeccionó el trabajo
notaron que el cableado del pestillo no
estaba correctamente instalado de
acuerdo con el Manual de
Mantenimiento del DC-9.
• La inspección de control de calidad
final no fue realizada por un inspector
de control de calidad.
• Más bien, esta inspección fue realizada
por un mecánico que no tenía
entrenamiento formal en el
mantenimiento, operación, e inspección
del cono de cola del DC-9.
• También se supo que algunos
mecánicos recién contratados no
habían recibido capacitación formal en
DC-9 hasta 18 meses después de haber
sido contratados por NWA.
 Estado del Mantenimiento del B-727
• Las entrevistas con los auxiliares de
vuelo del N278US revelaron que el
interfono de la cabina no funcionaba.
• Este artículo no se reparó y no se
ingresó ni en los libros de registro de
mantenimiento de cabina ni de cabina
de pasajeros.
• El MEL del B-727 establece que el
avión puede volar con un interfono de
cabina inoperativo si el sistema de
megafonía está funcionando
correctamente, como estaba en este
avión.
• Sin embargo, los reglamentos que
establece la FAA requieren que una
deficiencia conocida sea rectificada o
ingresada en el libro de registro de
mantenimiento de acuerdo con los
procedimientos de la MEL antes de la
salida de la aeronave.
 MÓDULO 05
ASPECTOS
INSTITUCIONALES
Señalización Horizontal del Campo Aéreo
“No se utilizó pintura reflectante para la línea central de la calle de rodaje o
las marcas de la línea de espera, y no se requirió su uso. Se podía ver la
línea central de estacionamiento interior desde la toma C18 en dirección
este más allá de la estación de bomberos. Sin embargo, aproximadamente
a 60 metros de la línea central, a medida que se curvaba a través del área
de Oscar 6 variaban en visibilidad entre "muy descolorido" y "no visible"
bajo las condiciones del día VFR, según los investigadores que observaron
la calle de rodaje.”

Párrafo 1.10.4
Informe de Accidente de Aeronave Elaborado por la NTSB
No. 91-05
25 de Junio de 1991
 Aspectos Laborales
• Las entrevistas con el personal de • La falta de formación integral en
la aerolínea (NWA) revelaron que CRM para los pilotos del vuelo
la asimilación de los pilotos de 1482 influyó en sus acciones
DC-9 provenientes de Aerolíneas durante la operación de
Republic a la filosofía de estacionamiento.
entrenamiento de la NWA fue algo
difícil.
 Fuera del Avión, pero dentro del Sistema
• Las condiciones meteorológicas. • La evacuación de emergencia de
• La distribución de señalización la aeronave.
direccional del aeropuerto y el • La maneta rota de liberación del
mantenimiento de su señalización cono de cola del DC-9.
horizontal. • Toma de decisiones de los
• Acciones de los controladores en bomberos del aeropuerto durante
la torre. la operación relevante.
• Métodos utilizados por los pilotos
para determinar la conveniencia
de un despegue en condiciones de
baja visibilidad.
Declaraciones Inexactas del Primer Oficial
• Una comparación de los registros
militares del Primer Oficial con la
grabación del CVR reveló que
fueron exageradas las
declaraciones que le hizo al Capitán
antes de la salida del vuelo al
respecto de sus logros militares.
• Las falsedades que el Primer Oficial
le dijo al Capitán posiblemente
afectaron la opinión de éste sobre
las capacidades del Primer Oficial
en relación con las suyas.
• La NTSB cree que la exageración
del Primer Oficial sobre su
conocimiento de las operaciones
en DTW, así como y las
distorsiones de sus experiencias
de vuelo militar y logros
profesionales, demostraron una
falta de profesionalismo de su
parte.
Inversión de Roles en la Cabina de Mando
• La NTSB cree que en la cabina del
DC-9 se produjo una inversión casi
completa y sin retención de los roles
de mando poco después de que
comenzara el rodaje.
• El resultado fue que el Capitán se
volvió demasiado dependiente del
Primer Oficial.
• La secuencia de eventos que llevaron
a la inversión de roles comenzó
cuando el Capitán le preguntó al
Primer Oficial si estaba familiarizado
con DTW y éste respondió "sí".
• Luego, el capitán le pidió que lo
ayudara con las autorizaciones de
estacionamiento y el rodaje.
• La aceptación del Primer Oficial sin
reserva ni calificación, junto con su
falta de aclaración del alcance de su
conocimiento real del aeropuerto, le
impuso una carga de responsabilidad
considerable.
 MÓDULO 06
MEDIDAS PREVENTIVAS
CONSIDERADAS
 Cadena de Eventos
• El Boletín de Prevención de
Accidentes de Flight Safety
Foundation, fechado en octubre de
1991, establece que una “revisión del
comportamiento de esta tripulación
traza una cadena de eventos letal”.
• Esta publicación también afirma que
“cualquier acción que hubiera
interrumpido y detenido que esa
cadena continuara su crecimiento
podría haber evitado el accidente.
• Según esta publicación, lo que es más
difícil de entender es por qué, al
acercarse los minutos finales en su
ruta de estacionamiento, el Primer
Oficial no obedeció las órdenes del
Capitán de pedir auxilio no una vez,
sino tres veces y por qué el Capitán
no tomó la iniciativa de inmediato.
 Entrenamiento Idóneo
• ¿Cuánto entrenamiento necesitan
nuestros tripulantes?
• Las fuentes de respuesta para esa
pregunta se pueden encontrar a veces
en reglamentos o estándares
internacionales, pero la Gestión de
Riesgos (y el Portafolio de Riesgos)
constituye una fuente rica y enorme
para construir no sólo estudios de
caso, sino material de capacitación
específico para nuestras operaciones.
• Esta consideración también debe
considerar el tiempo asignado para
lograr los objetivos de aprendizaje.
• La mayoría de las veces, los cursos
de habilidades blandas o los cursos
NTS (CRM/MRM, factores humanos)
se programan en el menor tiempo
posible.
• El monitoreo de seguridad en los
informes o LOSA o FOQA podría haber
estado produciendo las fuentes
apropiadas, pero nadie está
"escuchando" estos canales
impopulares.
 MÓDULO 07
CAUSA PROBABLE
 CAUSA PROBABLE
“La NTSB determinó que la CAUSA PROBABLE de este accidente fue una
falta de coordinación adecuada, incluida una virtual inversión de roles por
parte de los pilotos del DC-9, lo cual ocasionó que no dejaran de rodar su
avión y alertar al controlador de tierra acerca de su incertidumbre de
posición de manera oportuna antes y después de invadir la pista activa.”

Párrafo 3.2
Informe de Accidente de Aeronave Elaborado por la NTSB
No. 91-05
25 de Junio de 1991
 Factores Contribuyentes
• Deficiencias en los servicios de Control de
Tránsito Aéreo provistos por la Torre de
Detroit, lo cual incluye el hecho de que el
controlador de tierra no efectúe una
acción oportuna para alertar al
controlador local sobre la posible
incursión en la pista, observaciones de
visibilidad inadecuadas, falla en el uso de
instrucciones de rodaje progresivo en
condiciones de baja visibilidad, y la
emisión de instrucciones de
estacionamiento inapropiadas y confusas
agravadas por una supervisión de
respaldo inadecuada para el nivel de
experiencia del personal de turno.
• Deficiencias en la señalización horizontal y
en la iluminación del aeropuerto y el hecho
de que la FAA no detecte o corrija alguna
de estas deficiencias.
• El hecho de que Aerolíneas Northwest Inc.
no capacite de manera adecuada en CRM a
sus tripulaciones aéreas.
• A la cantidad y gravedad de las lesiones
contribuyó el hecho de que la tripulación
del DC-9 no ejecutara correctamente la
evacuación de pasajeros.
“El enfoque actual de la supervisión regulatoria, que se centra en los procesos
de SMS de un explotador casi hasta la exclusión de verificar el cumplimiento
de los reglamentos, corre el riesgo de no abordar las prácticas y condiciones
inseguras. El (...) riesgo de accidentes podría aumentar si la (CAA) no adopta
un 'enfoque más equilibrado' que cambie su perspectiva hacia la inspección de
cumplimiento ".

Elan Head