Curso del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS)

Apellidos y Nombres: ____________________________________

C.I.:___________Fecha:________________Calificación _________

Cohorte/Semestre:________________, Curso:___

Instructor: CTA V Alexander Enrique Camargo Capó

Nota de estudio N°1:

El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown.
Los hechos

En las últimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista

sumamente contaminada por agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de
tripulación y 65 pasajeros a bordo sobrepasó el extremo oeste de la pista del aeropuerto de
Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pistas a corta distancia de su extremo. No
hubo ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo daño aparente a la aeronave como
consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la
aeronave quedó destruida subsiguientemente.

Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorológicas

predominantes para un día típico de verano entrañan estratos bajos y niebla en las primeras
horas de la mañana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se
calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principio de la tarde y persisten hasta
las últimas horas de la noche. Toda la región en la que está situada Anytown City es una
zona de tormentas durante el verano.

La pista de Anytown tiene una longitud de 4520 pies. Es una pista relativamente
ancha con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un radiofaro no
direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones
meteorológicas de convección. La iluminación de la pista es de baja intensidad y no existen
luces de aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante los aterrizajes
nocturnos la aproximación es un “agüero negro” clásico.

El vuelo había comenzado en la base principal de la línea aérea a 400 Km de

distancia. Este era el penúltimo vuelo del día para dicha tripulación de vuelo. Se había
presentado para asumir sus funciones a las 11:30 horas y debía ser reemplazado a las 22:00
horas. La tripulación había efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres
últimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario de cuatro días en otra ruta.
Había sido una tarde de verano típica con tormentas en toda la región. Anytown City había
sido afectada por las tormentas durante el comienzo de la tarde. No se disponía de
pronósticos y g

El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del comandante de demorar la

salida dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador
encargado de tramitar el vuelo no señaló a la atención de los tripulantes de vuelo la
necesidad de considerar que podrían tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y
no examinó las limitaciones de performance de aterrizaje con ellos. Después de una
prolongada demora el comandante decidió añadir combustible para contingencias y salir.

Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando había tormentas en la

proximidad del aeropuerto, así como una llovizna persistente. No habiendo ningún otro
transito previsto recibieron autorización para una aproximación visual nocturna. Después
de la toma de contacto la aeronave hidroplaneó y sobrepasó el extremo de la pista
ligeramente por encima de la velocidad de rodaje.

El comandante era un piloto muy experimentado. Había trabajado para la línea aérea
durante muchos años acumulando varias miles horas de tiempo de vuelo como primer
oficial en dos otros tipos de aeronaves de reacción de gran tamaño. No obstante, había
tenido una experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del
accidente. No había tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de
aeronaves de gran tamaño que había estado volando previamente no se utilizaban para los
vuelos a Anytown. Este era su primer mes como comandante. Era una persona bien
equilibrada sin extremos de comportamiento personal ni profesional. En el momento del
accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Había sido contratado recientemente
por la línea aérea y había estado volando para la empresa aproximadamente un mes. Había
volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro comandante pero únicamente durante el
día. Sus registros de instrucción indicaban una performance normal durante la preparación
para las operaciones de la línea aérea.

CONCLUSIONES

Inicialmente la investigación trataría de determinar lo que sucedió en Anytown. Se supo

que había llovido fuertemente en el aeropuerto y que había agua en la pista. La lectura de
los registradores de vuelo revelaron que el comandante voló la aproximación con una
velocidad aerodinámica en exceso que dio por resultado que el avión tomase contacto
suavemente pero mucho más allá de la zona de toma de contacto y que posteriormente
hidroplaneó más allá del extremo. Se determinó igualmente que el comandante omitió
consultar los gráficos de performance del manual de vuelo de la aeronave para distancia de
aterrizaje correcta en una pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectuó los llamados
necesarios durante la aproximación.
Estas acciones peligrosas de la tripulación de vuelo podrían por si misma explicar el
sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigación sobre una conclusión
de “error de la tripulación” como causa del accidente. No obstante, si se investigaran más
los procedimientos y métodos operacionales de la compañía y se buscaran los antecedentes
de otros factores que podrían influir en la performance de la tripulación, se podrían
determinar otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo
tanto, la investigación no debería detenerse en el punto en el que la tripulación cometió
errores.

Si la investigación tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante la

operación, se descubriría que no solamente el despachador omitió informar al comandante
sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la
compañía) sino que el agente de la compañía en Anytown no había notificado al
despachador e la base que había llovido fuertemente. La inspección de la pista reveló una
construcción y un pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. También se descubrió que
el mantenimiento y la inspección del NDB no correspondían a los procedimientos
prescritos. Durante el mes precedente otras tripulaciones de vuelo habían notificado en
varias ocasiones que la ayuda terrestre había suministrado indicaciones variables durante
las aproximaciones por instrumentos; no se había hecho ningún esfuerzo parta rectificar el
problema.

Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que las
acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y
habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado del mismo.
Dichas actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al
desempeño de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.

Después de esto, la investigación debería determinar si había condiciones previas adversas

dentro de las cuales la tripulación de vuelo tena que actuar. Las mismas pueden enumerarse
como sigue: 1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de precisión a un
aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta, ancha
y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4) falta de
información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información fiable sobre las
condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente una interrupción de
aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7)una llegada demorada de dos
horas, que ponía en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulación ; 8) una
aeronave no equipada con inversores de empuje; 9)una tripulación de vuelo
inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relación al
aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de accidentes, incendio y
salvamento.
El modelo de Reason clasifica estas condiciones previas como condiciones latentes, muchas
de las cuales estaban latentes por algún tiempo antes de que el accidente se produjese y que
eran consecuencia de acciones o falta de acción por parte de la gerencia de operaciones y de
las personas que toman decisiones. Por ejemplo, poner juntos a dos pilotos que no tenían
experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un
procedimiento de aproximación que no era de precisión a un aeropuerto con el que no
estaba familiarizado es el resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de
operaciones. Asimismo, el no haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con
el NDB y el no haber realizado inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una
falta de sensibilidad en cuanto a la implicaciones en materia de seguridad, o bien una
tolerancia al peligro por las personas encargadas de tomar decisiones, la gerencia de
operaciones y la autoridad normativa. La investigación constató que no se había informado
a los pilotos sobre el uso de los gráficos de performance para las pistas contaminadas y que
tampoco ellos habían practicado técnicas para el evitamiento del hidroplaneo. Estas
discrepancias pueden atribuirse tanto a la falta de la gerencia superior como de operaciones
en cuanto al suministro de una instrucción adecuada.

En la base de este suceso había otras “decisiones con fallas” tomadas tanto por los niveles
superiores de gerencia de la compañía como las autoridades normativas. La gerencia había
decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tenía deficiencias conocidas en
sus instalaciones (iluminación y ayuda para aproximación pobres, servicios meteorológicos
inadecuados). Más importante aún, decidieron operar sin el nivel necesario de servicios
disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento. Además, la
gerencia eligió este tipo de avión para esta ruta sobre la base de consideraciones de
comercialización y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en
Anytown. Para complicar el problema estaba también la decisión de la autoridad normativa
de certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo regulares a pesar de sus
importantes deficiencias en materia de seguridad.

La perspectiva organizacional ilustra el carácter interactivo de las fallas y el modo como

neutralizaron las defensas que uno podría imaginar que existen dentro de este medio
ambiente organizado y operacional. También ilustra la importancia crítica de identificar las
condiciones latentes que se relacionan con la prevención de accidentes futuros.

En resumen, este enfoque de la investigación desde la perspectiva organizacional alienta al

investigador a ir más allá de las acciones peligrosas de los operadores al frente de las
operaciones y buscar los peligros que ya están presentes en el sistema y que podrían
contribuir a sucesos futuros. Este enfoque tiene consecuencias directas en las actividades de
prevención de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, quienes deben
identificar y eliminar o controlar las condiciones latentes.
 Tarea solicitada:

 Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-

motor a reacción en el aeropuerto de la Ciudad de Anytown.

 De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:

1. Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y

que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por
ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación
de los recursos);

2. Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de

las fallas activas;

3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que

eran débiles, inadecuadas o inexistentes;

4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber

influenciado las decisiones del personal operativo;

5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

 Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro

02/01 – Análisis (Nota de estudio N° 1) clasificando sus constataciones de acuerdo
al modelo de accidente organizacional.
 CUADRO N° 1 - ANALISIS

Procesos Organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de
control directo.
Supervisión
Comunicación
Certificación del aeropuerto por parte de
las autoridades.

Condiciones del lugar de trabajo.

Factores que influencian directamente la
eficiencia de la gente en los lugares de
trabajo de la aviación.
Poca visibilidad de la pista.
Agua acumulada en toda la pista.
Condiciones latentes
Son aquellas que existen en el sistema de
aviación mucho antes de experimentar un
resultado dañino.
Baja intensidad de la luces de pista e
inexistencia de luces de aproximación
Sistema de drenaje de pista ineficiente.

Fallas activas
Son medidas tomadas o no tomadas, como
errores e infracciones, que tienen efectos
adversos inmediatos. Las fallas activas se
asocian normalmente al personal de primera
línea y pueden producir resultados dañinos
El despachador omitió informar al
comandante sobre los problemas
potenciales en el aeropuerto
Falta de experiencia del piloto y
Suboficial en maniobrar la aeronave.
Desconocimiento de la pista por parte
Del piloto.
Primer vuelo nocturno del suboficial.
Defensas
Medidas de mitigación específicas, controles
preventivos o medidas de recuperación
aplicadas para evitar que suceda un peligro o
que aumente a una consecuencia indeseada.
Un mejor mantenimiento a la pista.
Comunicación efectiva entre
despachador, tripulantes de la aeronave
y la compañía.
Consulta de Graficos.