El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Los hechos
En las últimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar
en una pista sumamente contaminada por el agua, un birreactor de
transporte con cuatro miembros de tripulación y 65 pasajeros a
bordo sobrepasó el extremo oeste de la pista del aeropuerto de
Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta
distancia de su extremo. No hubo ni tripulantes ni pasajeros
lesionados y no hubo daño aparente a la aeronave como
consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se
produjo un incendio y la aeronave quedó destruida
subsiguientemente.

Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones

meteorológicas predominantes para un día típico de verano
entrañan estratos bajos y niebla en las primeras horas de la
mañana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a
medida que se calienta el aire. Las tormentas severas son comunes
a principios de la tarde y persisten hasta las últimas horas de la
noche. Toda la región en la que está situada Anytown City es una
zona de tormentas durante el verano. La pista de Anytown tiene una
longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha con una
pendiente en bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un
radiofaro no direccional de baja potencia y corto alcance que no es
fiable cuando hay condiciones meteorológicas de convección. La
iluminación de la pista es de baja intensidad y no existen luces de
aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante los
aterrizajes nocturnos la aproximación es un “agujero negro”
clásico.

El vuelo había comenzado en la base principal de la línea aérea a

400 km de distancia. Éste era el penúltimo vuelo del día para dicha
tripulación de vuelo. Se había presentado para asumir sus funciones
a las 1130 horas y debía ser reemplazado a las 2200 horas. La
tripulación había efectuado vuelos con un horario diferente durante
las tres últimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario
de cuatro días en otra ruta. Había sido una tarde de verano típica
con tormentas en toda la región. Anytown City había sido afectada
por las tormentas durante el comienzo de la tarde. No se disponía
de pronósticos y el comandante había decidido demorar la salida.
El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del comandante
de demorar la salida dio lugar a varias otras demoras para los
vuelos subsiguientes. El despachador encargado de tramitar el
vuelo no señaló a la atención de los tripulantes de vuelo la
necesidad de considerar que podrían tener que utilizar una pista
contaminada en Anytown y no examinó las limitaciones de
performance de aterrizaje con ellos. Después de una prolongada
demora el comandante decidió añadir combustible para
contingencias y salir.

Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando había

tormentas en la proximidad del aeropuerto, así como una llovizna
persistente. No habiendo ningún otro tránsito previsto recibieron
autorización para una aproximación visual nocturna. Después de la
toma de contacto la aeronave hidroplaneó y sobrepasó el extremo
de la pista ligeramente por encima de la velocidad de rodaje. El
comandante era un piloto muy experimentado. Había trabajado para
la línea aérea durante muchos años acumulando varios miles de
horas de tiempo de vuelo como primer oficial en dos otros tipos de
aeronaves de reacción de gran tamaño.

No obstante, había tenido una experiencia limitada con el tipo de

aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No había
tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos
de aeronaves de gran tamaño que había estado volando
previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este era su
primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin
extremos de comportamiento personal ni profesional. En el
momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado.
Había sido contratado recientemente por la línea aérea y había
estado volando para la empresa aproximadamente un mes. Había
volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro comandante,
pero únicamente durante el día. Sus registros de instrucción
indicaban una performance normal durante la preparación para las
operaciones de la línea aérea.

Actividad del grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá
las discusiones.

Se efectuará un resumen de la discusiones y un miembro del grupo

informará en la siguiente sesión sobre los resultados obtenidos
por el grupo.

Tarea solicitada
1) Leer el texto completo del relato del accidente de la aeronave
de motores a turbina en el aeródromo de Anytown.

2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe

identificar:

a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y

que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por
ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación
de los recursos);

b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores

de las fallas activas;

c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a

que eran débiles, inadecuadas o ausentes;

d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber

influenciado las decisiones del personal operativo; y

e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro establecido para tal fin
 Recursos humanos del comandante de la tripulación, toma de desiciones asertivas en cuanto
al cumplimiento de la misión. Falta de entrenamiento (carencia de la compañia en condiciones
adversas por factores meteorologicos para cumplir con la misión, falta de gestión en cuanto a
los riesgos operacionales)

Pista llena de agua, falta de iluminación, radio faro

no direccional de baja potencia (falencias ayudas
aerodromo), pista corta, alto grado de inclinación Meteorología adversa, lluvia en horas de la tarde-
de la pista. noche.

fatiga de la tripulación, tiempo de descanso, Actualización de condiciones meteorologicas del

horarios muy ajustados. aerodromo.
Condición de hidroplaneo.
Peso de la aeronave para el despacho BOW

Revisar las condiciones meteorologicas actuales,

ATCO no informó condiciones de pista inundada o
indicación de acción de frenado, comandante (PIL)
abastecer más combustible, despachador no inquirió
a la tripulación las condiciones de frenado, haber
tomado la desición de NO salir a vuelo por la
reducción de visibilidad.
Tomar la desición de no salir a vuelo con esas
condiciones, operación nocturna por falta de
preparación del aerodromo, hacer un GO-AROUND
conociendo las condiciones del aerodromo.
Tecnología: ayudas tecnologicas abordo de la
aeronave , sistemas de información meteorologica,
ATIS, ayudas visuales y no visuales (ILS,LOC,PBN)
Entrenamiento: Plan de entrenamiento para las
tripulaciones en ese aerodromo y tipo de aeronave,
panorama o gestión de riesgos en aerodromos criticos.
Reglamentación: Incluir procedimientos en los SOP´s
aerodromos criticos, limitar ciertos topos de vuelos
(autoridad competente).