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Agosto 6, 2021

Volumen 1, N.º 05

Boletín de Seguridad
Operacional
SEGURIDAD OPERACIONAL POSITIVA
POR: SERGIO ROMERO

S
i bien es cierto el Anexo 19 de la OACI pone este concepto sobre la mesa, no obs-
tante, no queda del todo claro de qué se trata o de qué estamos hablando, con la
excepción del párrafo 3.3 del Documento 9859 de OACI, 4ta. Edición. Quiero
decir, en términos de cómo estar seguro de cuáles son los componentes de una
cultura de seguridad operacional positiva.
El Anexo 19 de la OACI establece la necesidad de fomentar una cultura de seguridad ope-
racional positiva junto con las condiciones relevantes, pero surgirían preguntas racionales
que cuestionarían cómo se podría entender esto, qué apariencia tiene esto o cuándo po- Contenido
dría decirse que tengo una cultura de seguridad operacional positiva en mi organización
aeronáutica. Pilares de una Cultura de Seguridad
Operacional Positiva…………………..…….2
Preguntas similares surgen en Europa lo cual se estableció en la publicación “Cultura de Contexto Operacional: Organizaciones
Seguridad Operacional para el Grupo de Trabajo del SMS de ECAST” bajo la autoría con- de Mantenimiento…………………………....2
junta de Michel Piers, Carolynne Montijn y Arjen Balk, cuando nos dijeron lo siguiente:
¿Qué publicación de seguridad debo
“Sin embargo, no existe un requisito específico con respecto a la cultura de seguridad leer?........................................................3
operacional en los reglamentos EASA salvo una disposición general del Reglamento Bási-
Asuntos Operativos Resaltantes en la
co de la EASA sobre la necesidad de instaurar una cultura de seguridad operacional”. Investigación del vuelo SMA 802D de
Entonces, ¿por qué nos preocupa este tema? Un uppercut no surge de la nada, y se nece- Summit Air (Abril 2019)…………………....3

sita la intención de explicar el ingrediente fuerte en el SMS: La cultura. ¿Qué sucedió en el vuelo SMA 802D de
Summit Air………………............................3
Se requiere que los seres humanos trabajen para las organizaciones aeronáuticas como
Factores Humanos en el vuelo SMA
una orquesta. Por ello, se les proporciona sus partituras (reglas, POE, requisitos), y el yugo 802D de Summit Air del 2019……….…4
es la posibilidad de que ocurra una desviación casi todo el tiempo.
En ese caso, la música no estaría sincronizada y la cacofonía podría ser el resultado. Puntos Clave
¿Qué hacer entonces?
• Cultura de Seguridad en Organizacio-
Las organizaciones deben conocer las actitudes, habilidades y competencias de los nes de Mantenimiento.
“músicos”. Las organizaciones deben tener una comprensión clara y brillante de los com- • Pilares de una Cultura de Seguridad.
portamientos de su personal, las dudas, las formas de organizar y las formas de resolver • Factores Humanos del vuelo SMA
los problemas, incluidas las desviaciones, ya sea inadvertidas o deliberadas, la autorregu- 802D de Summit Air.
lación y la mejora. Eso significa ser consciente de la cultura.
Pilares de una Cultura de Seguridad Opera-
cional Positiva
Compromiso Personal e Institucio- ye la información a todas las perso-
nal. Compromiso con la seguridad nas necesarias dentro de la organi-
significa en qué medida el personal zación. La información laboral rela-
tiene una actitud positiva hacia la cionada con la seguridad de la
seguridad y reconoce su importan- aviación debe comunicarse de ma-
cia. El Documento 9859 de OACI nera significativa a las personas
sugiere que “la alta dirección debe adecuadas.
estar genuinamente comprometida
Fomento de los Informes de Seguri-
con lograr y mantener un alto nivel
de seguridad y dar motivación a los dad. ¿Cuál es la tarea principal de
la organización en beneficio de un
empleados y los medios para ha-
personal comprometido a informar
cerlo también”. eventos y / o condiciones insegu-
Compartir Información de Seguri- ras? Se debe permitir y alentar a
dad. En cuanto a la información los empleados a informar sobre
que se va a compartir por motivos inquietudes sobre seguridad de la
de seguridad, es necesario que aviación y recibir comentarios so-
refleje hasta qué punto se distribu- bre sus informes.

“...la alta dirección debe estar genuinamente comprometida con lograr y man-
tener un alto nivel de seguridad y dar motivación a los empleados y los medios
para hacerlo también”.

Contexto Operacional: Organizaciones de Mantenimiento

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¿Qué Publicación de Seguridad Debo Leer? ¿Qué sucedió en el Vue-
lo SMA 802D de Sum-
El libro que recomendamos para das; definiciones claras de tipos y mit Air?
este número de nuestro Boletín de formas de error; y su muy convin-
Seguridad Operacional es "Error cente argumento de que los erro-
Según el informe oficial publicado por
Humano" escrito por el Profesor res son el resultado de procesos
el Ministerio de Cultura, Turismo y
James Reason. cognitivos normales. Aviación Civil del Gobierno de Nepal,
Según Wayne Douglas Gray, el Como conclusión de esta publica- “el 14 de abril de 2019, el vuelo pro-
gramado SMA 802D de Summit Air,
Profesor Reason no sólo ofrece ción, Wayne Douglas Gray dice matrícula 9N-AMH, que partió desde
una investigación significativa, que los errores surgen de proce-
el aeropuerto Tenzing-Hillary, Lukla,
sino una colección de referencias sos psicológicos normalmente de
al aeropuerto Ramechap, se estrelló
de diferentes tradiciones y déca- adaptación. en el aeropuerto Tenzing-Hillary mien-
tras el avión despegaba.

Asuntos Operativos Resaltantes en la Investiga- Grabador de Voces de Cabina


ción del vuelo SMA 802D de Summit Air (Abril de Mando
2019) • La aeronave estaba equipada con
un CVR de 120 minutos de capaci-
dad de grabación. No se encontró
daños mecánicos y térmicos signifi-
cativos durante su recuperación del
lugar del accidente. Sin embargo,
no se recuperó datos tras múltiples
intentos de descarga y decodifica-
ción en la fábrica Aircraft Indus-
tries, de República Checa y la Auto-
ridad de Investigación de Acciden-
tes Aéreos BEA, de Francia.

Análisis

¿Qué sucedió? • Todos y cada uno de los campos


STOL en Nepal son únicos y tienen
sus propias características peculia-
res. Un piloto STOL debe estar bien
familiarizado con estas característi-
cas antes de que se le permita
operar vuelos en solitario o con
copilotos.

• En el vuelo del accidente, el Piloto


Instructor / Piloto al Mando le cedió
el despegue al copiloto. Sin embar-
go, tanto el Reglamento Nepalí
como el Manual de Operaciones de
la compañía afirman que sólo los
titulares de licencias P1 aprobados,
tras completar los requisitos, pue-
den obtener la autorización para el
comando en los campos STOL. Sin
embargo, no existen disposiciones
para la autorización de operación
de copilotos en los aeródromos de
STOL.

Cadena de Eventos

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Factores Humanos en el vuelo SMA 802D
de Summit Air del 2019

Imagen del Ministerio de Cultura, Turismo y


Aviación Civil del Gobierno de Nepal

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