Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

2" edición
Tomo 1
CatalogacióÍ ei publicación de Ia Bibliotec¡ Nacional de España

Tfatado de ginecologla ¡ obsletricia 'düector, Luis Cabero Roum : coordlnádor

general. Eduaroo Cabrillo Rodrígue7 : coordiraoore(. Josi Baio AJenas,
Jñaqu:nC¿le' Als¡na.VicenqC¿rárách. lel¿l.l 2'ed. -Madrid Mddica
Panamericena, D.L. 2012
2v:il col:28cñ
Inclule refe¡enciá\ b'bljográfic$ e ú dice
Contiene: t. I. Cinecologi¿ y medicina de la reproduccidn t. 2. Medic;na
ñatemo-fetal
E la portadal Sociedad Española de Ginecología y Obstetrjcia

tsBN 978-84-9835-716-5
l GinecologÍa. 2. Obstetuicia. 1. Cabero i Roura, Ll. ]l Cabrillo Rodríguez.
lluardo. m. Brjo Arenas. J. M.

618.1t .2

l' edición Espaaa 2003

2' edición España 2012
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lro conocimienlo. se requieren modificaL iones en las modaLidddes terapeuticas y en los trarcmiento. tarmacoldgicos. I os auaores de es-
ta obra han venficado toda la hfb¡mación con luentes conliables para rsegurarse de que ésta sea completa y aéorde co¡ los estiándares
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ISBN 'Iomo l: 978-84-983-5-268-9

ISBN Obra Completa: 978-84-9835-716-5
ISBN Versión electrórica Tomo I : 978-84-9835,7 l4- 1

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 ndice de autores

Aha¡l M¡rtioe¡, l¡rrenr.o Aller Ifernin¡lr¿, M;rrrr l]tariz

Carc&ático dc Obstct¡icia y Ginecologfa,
Univ€rsidad de Murcia,
Servicio dc Obstet¡icia y Ginecologia,
Hospital Universitario Virgen de la A.rrixaca, Murcia.
Abad de Velasro, l,oren¡¡
Sewicio de Obsret¡icia y Ginecologla,
Hospiral Cllnico Universirario de Valencia.
AbaI [brada, [4iguel
Servicio de Obsretricia y Ginecología,
Hospital Univetsitari Vall d'Hebro¡, Barcelo¡a.
Alrengochea Corair¡a, il¡¡ronia
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Universiario La Fe, Valencia.
Centro Cochranc Iberoamericano,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
Alonro (irrci'r, §enti;rgo
Servicio de Obsre.ricia y Ginecologla,
Hospital Universitario de Fueniabrad4 Madrid.
Álra¡er Ch,¡rine¡, lirnesto
Servicio d€ Obsterlicie y Ginecologla,
Hospiral Univetsitario la Paz, Madrid.
,(lr¿¡c¿ Jr h,' I lt¿oi, luan l¡¡u,r< io
C¿tedrático de Obster¡icia y Ginecologla,
Unive¡sidad de Alcalá de Hena¡es, Mad¡id.
Scrvicio dc Obstctricia ¡ Ginccologla,
Hospita.l Universitario de Guadalajara.

Abel librr, lirnncesc (t) Álv¡rcy O'¿llc, M.rlin I esrir

Mie¡nbro de la Comisión Bioérica de la Sociedad Española Macstro del Ccnro dc Evaluacióa y Adicstraanicnto Médico
de Ginecologla y Obstetricia. Quinitgico de la Facultad de Medicina de la Uoive¡sidad Autónoma
Di¡ector del lnsrituto Borja de Bioética, de Nuevo l¡ón. Monre¡re1i Nuwo León, M&ico.

Acién Álvarez. trerl ro Amugual lleal. E¡drr

Catedrático de Obstetricia y Ginecologfa,
Universidad "Miguel He¡nández", Alica¡te.
Sewicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospital Unive¡sierio de San Juan, Alicanre.
Aciér Sír¡che¿ M" &¡htl
Profesore Asociada de Obsterricia y Ginecologla,
Universidad "Miguel Hernándcz', A.lic¿¡re.
S€rvicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospital Universitario de San Juan, AJicante.
Albaigés Bniget, (krard
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologla,
U¡iversidad Rovi¡¡ i Vi¡gili, Taragona.
Servicio d€ Obs¡e.ricia y Ginecologla,
Hospital Universita¡io Juafl )fiIII, Taragona.
Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca,
Arrle¡tua Rrrr¡re¡, A¡¡¡onio
P¡ofesor Asociado de Obstetricia y Ginecologla,
Universidad de Castilla la Ma¡cha.
Servicio de Obstetrici¿ y Gnecologla,
Complejo Hospitalario Universitario de Albac€re.
Arblés {iabrrrt, fuan Jord
Scrvicio dc Obsret¡icia y Ginccología,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Mad¡id.
.,\rtrués f,acadcna, l*si
Cat€drárico Emériro de Obsrerricia y Ginecologta,
Unive¡sidad de Fxt¡emadu¡a,

Albe¡to Bethc¡rcourr" Jcrsé C¿rlos Ardr¿rlo ñtar rinez, §ilri¡

Catedrático de Obster¡icia y Ginecologla.
Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife.
Sen'icio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Univcrsituio de Canarias.
Aliiotar Reig, faurne
Profesor Asociado de Medicina Interna,
U¡ive¡sidad Aurónoma de Barcelone.
Scnicio dc Mcdici¡a Intcrna I,
Hospitel Unil€rsitari Vall d'Hebron, Barcelona.
Servicio d€ Obsrerrjcia y Ginecologf¡
Hospital Universitari Vall d'Heb¡on, Ba¡celona
rtrmal Rautos, l{onorir:r
Profisor Titula¡ de Pediatrh,
Universidad de la l-aguua, Tcnerife,
Servicio de ?«li¿d¡, Hospital Univcrsitario de Cana¡ias, Tenerife.
ArtclL llerrr-.r+, Iuan Jrrsé
I)irector !_und¡ción Selud l¡novación Sociedad. Barcelona.
 lnd¡ce de autores

Asins C,odoñer, Enrique Bedoya Bergua, Carlos

Profésor Asociado de Obstetricia y Ginecologla, I'rofesor Asociado de Obstetricia y Ginecologfa,
Universidad de Valencia. Universidad de Sevilla.
Se¡vicio clc OLstct¡icia y Giuecologfa, Servicio de Obstet¡icia y Ginccología"
Hospiul Universitario La Fe, Valencia. Hospital Universitario Vrgen de la Macarern, Sevilla.

Bach Yallmaio¡ Concepció Bedoya Bergua, J,rsé Marla

Servicio de Obstetricia y Ginecolog.la, Catedrático de Obste¡ricia y Ginecologfa,
I fosp,rzl Uni"crsirario Dr. Joscp Tiucta, Cirona. Universidad de Sevilla.
Se¡vicio de Obstctricia y Ginecología,
Bajo Areoas, José Hospital Universitario \4rgen dd Rocio, Sevilla.

Ceredrárico de Obsretricia y Ginecoloda,

Bellan AIfonso, Jordi
Universidad A¡tónoma de Madrid.
Servicio de Obsteuicia y Ginecologla,
Sc¡vicio dc Obstctricia y Ginccologla,
Hospitd Universirario Cllnic, Ba¡celona.
Hospitel Unlversitaúo Santa Cristina, Madrid.
Presidenrc de Honor de la Soc;edad Española
dc Ginecologla y Obsretricia. Bello Muñoz, Jua¡ Ca¡los
Scrvicio de Obstctricia y Ginecologfa
Balagueré Lladé, Lorenzo Hospiel Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.
Profesor Tiurla¡ de Obsretricia y Ginecologla,
Bellrer Ptadar, José
Unive¡sidad de Barcelona.
Unidad de Medicina A4aterno-Ietal,
Servicio dc Ginccologla,
Ins¡ir uro Valencieno de Inferr'lid¡d, V¡lencia.
Hospital Unive$ita¡io de Belivirg€, Barcelona.

Belmar Jones, Cristián

Balasch Cortiua, Juan
Dcpanancnro dc ObsreLricia y Cinecologra,
Catedrático de Obstetricia y Ginecologia,
?ontificia Universidad C¿tólica de Chile, Santiago, Clile.
Universidad de Ba¡celona.
Diredor del IDstituto Clínico de Ginecologfa,
Bermejo Sánchez, Eva
Obsretricia y Neonatologla,
Insdtuto de lnvesrigación de EnÍ¿rmedades Raras (IIER).
Hospital Clnic-Irxtitut d'Investigacions Biomédiques
Instituto de Salud Carlos III, Mad¡id.
Augrxt Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Boada P¿lá, Montscrat
Ballescá Lagarda, José Luis
Departamento de Obstetricia, Ginecologla y Reproducción,
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Insrituto Univcrsitario USP Dexeus, Ba¡celona.
HospiÉl Universitario Cifnic, Ba¡celona.
Bon{ill Cosp, Xavier
B,¿¡al¡ona Orpinell, Marc Servicio de Epidemiologla CJJnica y Salud ?ública,
Sewicio de Ginecoiogia, Cent¡o Cockane lbe¡oame¡icano.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona. Hospital de la Srnta Creu i Sant P¿u,
Unive¡sidad Aurónoma de Ba¡celona.
Ba¡ambio Bermúdez, Santiago
Departamento de Ginecologla, Bonilla Bartret, Fraocisco
Cllnica D'A¡a, B¿rc¡lona. P¡ofesor Asociado de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Clf nico Universitario,
Bar<¡na Vil¡¡¡' C¿umcn Servicio de Obsterriciay Ginecología,
Unive¡sidad de Valencia.
Unidad de S¡Iud Pe¡inatai,
Di¡ección Gene¡al dc Investigación y Salud Pública, Valcncia.
Bonilla Musoles, Fernando
Caredrárico de Obsretricia )' Ginecologia,
Barri Rague, Pere Nolasc
Universidad de Vale¡cia.
Departamento de Obsterricia, Ginecologlay Reproducción, Servicio de Obstet¡icü y Ginecologl¿,
Instituto Universitario USP Dexeus, Barcelona. Hospiral Clfnico Universitario, Valencia.

Barri Soldevila, Pe¡e Nolasc B¡escó Torras. Pe¡e

Departamento de Obstetricia, Ginecologia y Reproducción, Servicio de Ohsterricia y Ginecologla,
Instituto Universitario 1,lS? Dexeus, Ba¡celo¡ra. Fundació Sanitlrie d'lgu:lada, Ba¡celona.

Ba¡rio¡ Gosálvcz, Ramón Bueno 0lalla, Beatriz

Sewicio de Obstetricia y Ginecología, Servicio de Obsterricia y Ginecologfa,
Hospital General Unive¡sitario de Alic¿nte. Hospiul Universirario Santa Cristina, Madrid.

Bu¡ade¡es Sánchcr" Ro¡¿rio
Depanamento de Obstet¡icia, Gi¡ecolotla y Reproducción,
Iostituto Universirario USP Dexeus, Barcelona.
Cabero Roura, I-uir
Carcd¡ático de Obsteticia y Ghecolod¿,
UniversidadAutónoma de Barcelona.
Servicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospital Universitari Vall d'Heb¡on, Barcelona.
Servicio de Obstetricia y Ginecologra,
Hospital Quirón, Barcelona"
?reside¡te de Hono¡ de la Sociedad Española
de Ginecologla y Obstetricia
C¡bero Rie¡a, Cristina
Se¡vicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Quirón, Barcelonr
! Cabero Rier¡, Cuille¡mo
Se¡vicio de Obsterricia y Ginecologla,
Hospiú.l QuiIóIl, Barcelona.
Cahcro Roura, Albert
Catedrático de Obstetricia y Ginecologla,
Unive¡sidad de Lleida,
Servicio de Obsteuicia y Ginecologfa,
Hospital lJnivetsitario Arnau de \Ala¡ova, Lleida.
C¿hezss Delamarr, Manuel
Profcso¡ Asociado dc Obstctricia y Ginecologla,
Universidad de Salamanca.
Servicio de Obsretricia y Ginecologia,
Hospiral Universirario de Sa.lamanca.
Cabrera Díaz. Silvia
Servicio de C)bster¡icia y GinecologÍa,
Hospital Universnari Vall d'Hebron, Barcelona.
Cabrillo R.odríguer, Eduardo
Servicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospital Sanitas La Moraleja, Madrid.
Director de Obsretricia y Ginecologfa
de Sanitas Hospitales, Madrid.
CalafAIsina, Joaquín
Caredráiico d€ Obstetricia y cinecologla,
Universidad Autónoma de Barcelona.
Servicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospnal de Ia Sanra Creu i S¿nt Pau, Barcelona.
C¡.lleio Olmo¡, Justo
?rofesor T,rr¡la r de Obsrerricia y G;necologla,
Universidad de Barcelona.
Servicio de Obsretricia y Ginecologia,
Hospital Sanr-)oan de Déu, Barcelona.
Cempcni Meggio, Susara Beatriz
Especialista en Endocrinologia Pediátrica,
Hospical de Clfnicas Avarez, Bumos Aires, Argencina.
índice de autores
C;rmpillo r Ari*r-Camisrin, Francisco
Dirccro¡ dcl I¡stiruto Campillo de Obstetricia y Ginccologia,
Hospital Ruber Internacional, Madrid.
Campins Marti, Magda
Sen icio de Medicine ?revenriva y Epiden ologta
Hospital Lniversitari Vall d'Hcbron, Barcelona.
C,arnpoc Delgado, Mitiem
Sewicio de Ginecología,
Hospital Universirario de Bellvitge, Barcelona.
Caner Estévez, Yolanda
Servicio de Obscet¡icia y Ginecologfa,
Corporació Sanitária Pa¡c Taulí, Sabadell, Ba¡celona.
C,ano §inche¿, A¡tonio
Catedrático de Obstetricia y Ginecologfa,
univefsidad ¿e valench.
Servici: de Ol¡sLeuicia y GinecologÍa,
Hospital Clínico Unive¡sicario, Valencia.
Carar¡ch Ramoneda, ViccnS
Carcdrático dc Obstct¡icia y Ginecologla,
Unive¡sidad de Barcelona.
Se¡vicio de Obscetricia y Ginecologia,
Hospital Universitario Cllnic, B¿¡celona.
Ca.rleii Genovés, Concepcién
Servicio de Obsretricia y Ginecologia,
Hospial Universitario La Fe, Mlencia.
Carrasco ütorill¡-r, Alfonsa
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
HospinJ Ceneral Universirario de Alic:¡re.
Carra.sco Rico, Santiago
Cated¡ático de Obstet¡icia y Ginecoiogí6
Unive¡sidad de Córdoba.
Servicio de Obstetricia y Ginecologle
Hospital Univcrsitario Reina Soffa, Có¡doba.
Cares Macii, José Marla
Depanamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción,
Instituto Universitario US? Dexeus, Barcelona.
Carrcra Martlnez, Marta
DirectorTécnico, Cent¡o de Patología Celular, Barcelono.
Car¡eras Collado, Ramón
Profesor Titular de Obsretricia y Ginecología,
Unive¡sidad Autónoma de Ba¡celona.
Se¡vicio de Obstetricia y Ginecotogla,
Hospiral Universitario del Mar, Barcelona.
Carreras Moratonar, Elena
Se¡vicio de Obsrer¡icia y Ginecolo6ía,
Hospital Universitari VaIl d Hebron, Ba¡celona.
 indice de autores
(laiarl¡r¡er¡¡ §aleedo, Alex¡r¡dra
Se¡vicio de Obste¡¡icia y Ginecologla,
Hospital Un iversitari Vall d'Hebron, Ba.rcelon¿.
Ca,sel l,Ls Caro, M$ruel
Profesor Asociado de Obsteúicie y Ginecolo#a,
lr¡ ive¡sidad Autónoma de Ba¡celona.
Servicio dc Ol¡stct¡icia y Ginecologfa,
Hospitai Universitari Vall d'Llebro¡, Barcelona.
(1,¡¡telo-Btanco lrlo¡es. Camil A¡drer¡
P¡ofesor Tituiar de Obstetlicia y Ginecologla,
Universidad de Ba¡ceiona.
Hospitd Universitario Clinic, Barcelona.
Cassadó Garrigt,.lordi
Scrvicio dc Obstctricia y Ginccologla,
Hospital Mútua dc'lbrassa, Barcelona.
{,a;¡¡rrl¡ Amorés. Edu¿¡do
Sewicio de Obstetrici¿ y Gilecolrgla,
Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Oebrecos l,erena. lsaac
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospiml Univcnitari Vall d'IIcb¡on, Barcelona.
Cerezrrela Requena, Jurn Fernaudo
Se¡vicio de Obstetricie y Ginecologla,
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
Checa Vizeaíno, Miguel lingel
P¡ofcso¡ Asociado de Obstctricia y Ginccología
U¡iversidedAutónoma de Barcelona.
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa,
I lospital Universitario del M¿¡, Barcclona.
Chiva de Agustin, Lrris
Departamento de Ginecologla Oncológica,
Hospital M. D. Andersen, Madrid.
Chung Sertano, Cesiu
Profeso¡ Titular de Obstetricia y Ginecologla,
Universidad de Granada.
Clavijo Rndtígtez, Matilde'lbres¡
Servicio de Obsteuicia y Ginecologla,
Hospital Universitario de Canarias, 1a l,aguna,
Sanra Cru¿ dc Tene¡ifc.
Clur Ohrado, Elisabeth
Departamento de Obsterricia, Ginecologla y Reproduccióo,
InstituÉ Uhive$itario US? Dexeus, Barcelona.
Coho Cobo, leresa
Se¡vicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Univetsitario Clínic, Barcelona.
Codin¡ Clapell¡, l,arrf,
Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecologia,
Hospital fufiltua de TLrasse, Barcelona.
Coellro, I;mncisco
Cenuo de Ecograffa Vitória do Frpiritu Santo, Br¿sil.
Coll l-.scursell, Oriol
Sc¡r,icio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital r,-niversitario Clf nic, Barcelo¡a.
Coll i Capdevila, C.rrmcn
Directora del Progruna de Atcnción a la Mujo dcl Maresmc.
Instituto Catalán de la Salud, Ba¡celona,
Comas Cabriel, Carn¡en
Departamento de Obsretricia Ginecologta y Reproducción,
Instituto Universitario USP Dexeus, Ba¡celona.
Cotrino l)elgado, Rafael
Catedrático de Obstetricia y Ginecologla,
Universidad de Cádiz.
Se¡vicio de Obster¡icia y Ginecologfa,
Hospiral Universirario de Pue-ro Rcel, CádJ¿,
Contlom Mundé, [¡rric
P¡ofeso¡ A¡ociedo de Anatomía Patológica,
Servicio de Alatomfa ?atológica.
Hospital Universirario de Bellvitge, Barcelona.
Có¡doba Cl¿rdona. Oct¡vi
Scrvicio dc Obsteuicia y Ginccologla,
Hospital Urive¡sira¡i Vall d Hebroo, Barctlona.
Cordón Scl¡a¡fhausen, Javier
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universitatio Reina §ofla, Có¡doba.
Coroleu IJerget, Buerr¡ver¡tura
Depa.rtamento de Obstetricia, Ginecologíay Rcproducción,
lnstituto Universicario USP Dexeus, Ba¡ceioru.
Coron¿ Cutiérrez. Améric¿ Aimé
Servicio de Obsterricia y Ginecologla,
Hospital Universitad Vall d'Heb¡on, Ba¡celona.
Coronado N{a¡tin, Irlt¡vio Je¡ú¡
Profesor A¡ociado de Obstetricia y Ginecologla,
Universidad Complutense, Mad¡id.
Scrvicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Cllnico San Ca¡los, Madrid.
Cortá León, Nlarta
Se¡vicio de Obstetricia y Glnecologfa,
Hospital Can Misses, Ibiza.

{lr*¡*inckrl M¡¡ti, Gemm¡¡
Direcro¡a Asistencial del Hospiral de la Saíra Creu i Saat Pat,
Barcelona.
(lreu^r Ferrr!, Mclnrerr¡t
ProGso¡a ,Asociada de Obstetricia y Ginecología.
Unive¡sidad de Barcelona.
Scnicio dc Obsretricia y Ginecologia,
Hospital Universitario Clf¡ric, Ba¡celona.
{lnrr v l-lermida" Jrrlio
Prof€sor Tirular d€ Obstetricia y Gi»ecologfa,
Universidad Complurense de Mad¡id.
Servicio de Obsretricia y Ginecoiofla,
Hospiral Central de la Cruz Roja. Madrid.
Cruz Coruálcr, Luiri .f ,
Senicio de Obstetricia y Ginccologfa,
Hospiral Nuwo Belén, Madrid.
Cr¡¡d¡edo l\{enger. (iarnrrn
Profeso¡a A¡ociada de Obstetricia y Ginecologla,
Unive¡sidad Auúnoma de Mad¡id.
Servicio d€ Obstetricia y Cinecologla,
Hospiral Universitario La Paz, MadLid.
Cuedror Lé¡er, Jori Luis
Profesor Tirular de Obstetricia y Ginecologla,
Universidad de Gran¡de.
Servicio de Obskrricla y Ginecologfa,
Hospital Clínico San Cecilio, G¡anada-
Cuéll¿¡ B¡¡bo¿¡, Alfredo Be¡narde
Maest¡o del Centro de Evah¡ación
yAdicstramiento Médico Quirúrgico dc la Facultad d€ Medicina
de le Universidad Autónoma de Nuevo León. Monte$ey,
Nuevo León, México.
I
! I):rli Arnrengol, Esteban
I Profcso¡Titular de Obsrctricia y Gincculogh,
I Universidad de Ba¡ceiona.
Servicio de Obstet¡icia y Cinecologfa,
Hospital Universitario Clfnic, Ba¡celona.
lle l¿ C¿llr Fernánder-Miralda, Maria
Profeso¡a Asociada de Obstetricia y Ginecologfa,
Universidad Autónoma de Mad¡id-
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospiral Universirario La Paz, Madrid.
f)c l.¡ F[or t¡ipcr, Miriu
Serwicio de Obstctricia y Cinccología,
Hospital Universita¡io Joan )O(III, Tirragona.
De la Fuenrc Pérer., ftcdrn
Cateddtico de Obste¡ricia y Ginecologfa,
Univemidad Complutense, Madrid.
Scrvicio dc Obstetricia y Ginecologla,
Hospita.l Universirário 12 de Ocob¡e, Madrid.
índice de autores
De Ia 'hr¡rie¡tc Eenim, Cerme¡ Belén
Seryicio de Obsreüicia y Ginecologfa,
Hospital Universitario de Salamanca.
Dc Iorenzo 1, Mo¡¡tcro, Ricardo
Socio Director But'éte de Abogados De hrenzo, Madrid.
Presidente de la Sociedad de Derecho Sanitario. M¡drid.
De l\tiguel Sesrnero, Joc{ Remón
Cated¡ático de Obscetricia y Ginecologla,
Universidad de Canc¡bria.
Se¡vicio de Obstet¡icia y Cinecolog(a,
Hospiral üriversirario Marclués de Valdecilla, Santandcr.
De l'¡hlo Lozarro, José I-uis
Prof€sor Asociado dc Obsredcia y Ginccología,
Lrniversidad del Pals Vasco.
Se¡vicio de Obsterricia y Ginecologla,
Hospital de Txagorrirxu, Vitoria.
Dc Santiago Carcia, Jevier
P¡ofeso¡ A¡ociado de Obstetricia y Gioecologfa,
Universidad ALrtónoma de Mad¡id.
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospital Universirario La Paz, Madrid.
Delg¡do Gutiér¡e¿ Julián
Servicio dc Obstctricia y Ginecologla,
Hospital Universiceri Vall d'Heb¡on, Ba¡celona.
Dcreu¡ liias de Bes, Sentiago
Deparramento de Obstetricia, Ginecologla y Reproducción,
lnstituro Universita¡io USP Dexeus, Barcelona.
Diago Almela, \4c.nrc Jor¿
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universit*io La Fe, V¡lencio.
Dí¿¿ Gómcz, Nicvcs Mart¡
Comiré de Lacrancia M¿terna de la Asociación Espatola de Pediatría.
Dícz Fchrcr, Edua¡rlo (i)
Servicio de Obsteticia y Ginecología.
Hospital Universitario Ia Fe de Valencia.
Díaz Reca-réns. Joaquin
P¡ofeso¡ Ti¡rlar de Obstetricia y Cinecologia,
Univercidad Auróloma de Mad¡irl.
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
lundación Jiménez Dlaz, Mad¡id.
Doll. And¡e¿¡
Institut de Recerca,
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.
f)omingo f)el Pozo, Javier
Insrituro Vr¡le¡rciano rle l¡rfenilitlad, M,
Las Palmas de Gra¡ Cana¡ia.
 indice de aulores
Domingo Del Pozo, Santiego
lnsri¡uro Valenciano de Infe¡tilidad, Valencia.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
flospital Universiurio Dr Peset, Valcncia.
l)oeñas f)íer, José Luis
Profeso¡ Tituler de Obstctricia y Ginecología,
Universidad de Sevilla.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospi.el U¡ive¡siurio Virgcn Macarena, Scvilla"
Duplí Pamgucs, Beattiz
Servicio de Obstetricia v Ginecologia,
Hospital de Cabueñes, Oviedo, As¡u¡ix.
Eixercl¡ Roce. Elisenda
Servicio de Obstetrici¿ y Ginecologia,
Hospiml Universiterio Clhic, Barcelone.
Iogeh C.alvo, Virginia
Se¡vicio de Obsteuicia y Ginecología,
Hospital Universitario Sa¡ta Cristina, Madrid.
Esrofet Rovir¡, Jr¡en M'
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospital SanJoan de Deu, Barcelona.
Escribarro Tórtola, Juan Jo#
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Universitario del Henares, Cosl¡da, Mad¡id.
Escudero Ferná¡dez, Mrn¡rel
Caredrárico de Obsrerricia y Ginecologfe,
Unirersidad Complurensq Madrid.
Depattamento de Obstet¡icia y Ginecología,
Hospiral Cfnico San Carlos, Madrid.
Espada Vaquero, Merccdes
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Quitón, Madrid
lxparza Martln, Mirian
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Universituio Mater¡o Infantil de Cana¡ias, l¡s
F-rpinóe Cómez" Jueo Josd
Profcsor A-sociado de ObsLetricia y Girrecologfa,
Univenidad Autó¡oma de Barcelona.
Servicio de Obsteuicia y Ginecologla,
Hospiral de la Sa-nta Creu i Sant Pau, Ba¡celon¿
tlpinora, Ana
Consultora en Ginecologfa y Obstetricia,
Di¡ectora de M¡ste¡sur, Centro de Diagnóstico Ecográñco,
Büia Blanca,,A.rgentina.
fspuña Pons, Montserrat
Profesora Asociada de Obsteuicia y Ginecologla,
Universidad de Ba¡cclona-
Servicio de Obstet¡ici¿ y Ginecologfa,
Hospital Univcrsitario Cllnic, Batcelona.
Erquivias López-Cueno,,f osd Javier
Departa-'nento de Anatomla Parológica,
Hospital Cllnico San Cecilio, Granada.
Estebar Garcia, Judirh
Servicio de Obsteuicia y Ginecologfa,
Hospital de Aranda de Duero, Burgos.
F"stcllés Cort&, Amparc
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospital Uniwersicario Arnau de Vil¿nowa, Lleida.
Eze¡arro Gonzalez-F.rv¡barri, Elis¡
Se¡vicio de Obsretricia y Ginecologla,
Hospita.l Nuestra Señora de Aránzazu,
San S¿bastián.
Ezcurdia (lurpegui,. lt{i¡¡uel
Servicio de Obstcrricia y Ginccologfa,
Hospital Virgen del Camino, P¿rnplona.
F'¡rbre Gonzálca Ernestr¡
C¡teclrárico de C)bsterricia y Ginecologla,
Univcrsided dc Zangoza.
S€rvicio de Obst€tricia y Ginecologla,
Hospital Universitario Lozeno Blesa Zaragozx.
Ferná¡dez del Castillo Sá¡chez, C¡rlo¡
Profesor dc Ginccologia y Obstetricia,
Universidad Neoonal Autónoma de México.
Directo¡ General del Centro Mexica¡o de Gi¡ecologfa y Obstetricia.
Ferndndez l.opsz <[t Hicrro, ñ{arla dcl C,armen
Servicio de A¡restesiología y Reanimación,
Hospiral Univercirario Cllnic, Barcelona,
Fcrn¿ío¡le¿ Moya, José ñ1"
¡ Cinecologla
Servicio de Obsrecricia
Fundación Jiménez Díaz, Mad¡id.
Palmas- Fe¡nández-Peinarlo Ma¡tlne¡. A¡¡
Servicio de Obsretricia y Ginccologfa,
Hospitai General Universirario de Alica¡tc.
Ferrcr Brruiendos, Francirco Jetier
Catedrático de Obstetricia y Ginecologla,
Universidad de Oviedo.
Se¡vicio de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospitd Universitario Centrel de A.str¡¡ies.
I.'errcr Mcnduiña, Queralt
Unidad de Cardiología Pediátrica,
Hospital Universiuri VaIl d'Hebron, Barcelona.
Ferercs Piñas, Joan C-arles
Profeo¡ Asociado, Universidad Autónoma de Barcelooe.

Servicio de AnatomÍa Patoiógica,
Hospitd Universitari Vall d'Heb¡on, Ba¡celona.
Fidalgo (iarcia, Soledad
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospita.l Universita¡io Cenral de Astu¡ias, Oviedo.
Figueras lletuerta, Francesc
Profesor lSociado de OLrsterricia y Ginecologfa,
Unive¡sidad de Ba¡celona.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Universitario Clínic, Ba¡celona.
Florido n-avio, Jesris
Departamento de Obstetricia y Ginecologia,
Universid¡d de Gra¡ada.
Fott¿lba Roca, Ma¡ía
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Universitari Vall d Hebron, Barcelona.
Fontán Atalay¡, lsabel
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universitario Virgen Macarena, Seülla.
For¿dada Morillo, C-arlo¡ M.
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Corporació Saniüria Parctull, Sabadell, Ba¡celona.
Fonury Ertivill, Albert
P¡ofesor Tiular de Obstetricia y Ginecologia,
Uniwe¡sidad de Barcelona.
Se¡wicio <lc Obstetricia y Gincr-ot-rgÍa,
Hospitai Universitario Clfnic, Barcelona.
Fr¡c¡ Padilla, Mercedes
Scrvicio dc Obstcr¡icia y Ginccologfa,
Hospital de Basurto, Bilbao.
§ Crlera t)rtega, Juann
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospitel U niyersitario Joan )CüII, Táragona.
Gallo Vallejo, Manuel
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa
Hospital Universitario Mate¡no-Inündl Carlos H¡),a, Málaga.
G¿mLa¡o, Emilio C¿rlos
Jefe de Sala de Ginecologia del Hospiral Intelzonal de Agudos.
Buenos Aires, A¡g€ntina. Docente Ad.scripro de Ginecologla.
Universidad Nacional de Buenos Aires.
Ga¡cía C¡-ldds, Montr€rtar
Unidad de Biologfa Celular y Genérica Médica.
Departamento de Biologia Celular, Fisiología e Inmunologfa,
Unive¡sidadAutónoma de Barcelona.
García Gimeno, Trinid¿d Carrnen
Servicio dc Obstet¡icia y Ginccologfa,
Hospitai Universitario La Fe de Valencia.
índice de autores
Garclr Gr¿ndal, thm¡ra
Sericio de Obstct¡icia y Ginecologla,
Fundació Sanitária d'Igualada, Barcelona.
Ga¡cia Hc¡ná-ndcz, José .Ángcl
Catedrático de Obstetricia y Cinecologla,
Unive¡sidad de L¡s Palmas de G¡an Canaria,
Servicio de Obster¡icia y Ginecología,
Hospital Universilario Mate¡no Infantil de Crnarias, Las Paimas.
Garcia Maoero, Marruel
Profeso¡ Asociado de Ohsterricia y Ginecologla,
Universidad de Nava¡ra.
Departamenro de Obstetricia y Ginecologfa,
Cllnica U¡ive¡sitaria de Navarra.
Gucia-Espantaleón N¡vas. Manucl
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologia,
Hospital Universiorio Puerta de Hie¡ro, Mad¡id.
Ce¡cí¿ Montaner, Natalia
Servicio de Obsterricia y Ginecologie,
Fundació Sanitlria d'Igualada, Barcelona.
C¿rrido Gómez- T¿m¡ra
Fundación Instituto V¿le¡cjano de Inlenilidad (FM), Valencia.
Gerrido Terucl, Rogelio
Cated¡ácico de Obstetricia y Cinecologla,
U¡¡iversidad de Sevilla.
Servicio de Obstcrricia y Ginecologla,
Hospital Universitario Nuesrra Señora de Valme, Sevilla.
Casc¡ Collrdo. Isabcl
Servicio de Obstet¡icia y Ginecología,
Hospital Universitado Nuettra Seóora de Valme, Seülla.
Gil Moreno, A¡tonio
Profcsor Asociado de Obsretticia y Ginecologfa,
Unive¡sidad Autóooma de Barcelona.
Scricio dc Cinccologia Oncológica,
Hospiral UniversiÉri Vall d'Hebron, Barcelona.
Gilebcrt Aguilar, Juan
Servicio de Obster¡icia y Ginecología,
Hospiul Univcrsitario Ia Fe, Va.lencia.
Cilabe« Estellés, Jtran
Servicio de Obster¡icia y Ginecología,
Hospiral Univcrsitario La Fc, Valencia.
Giné Martinez. Lluis
Servicio de Ginecología,
Hospital Universicaio de Beilvitge, Barcelona.
Ctime¿ del Rincén, Olga
Scwicio dc Obstcr¡icia y Ginccologla
Hospital Universitario Cllnic, Barcelona.
 lndic€ de autorgs
Gonzáee, Juan Antonio
Jefe de Informática,
Cooperativa Farmacéurica Andaluza (Coforáa), Mlaga.
Gonzále¿ Bosquet, Edualdo
Servicio de Obsteuicia y Ginecologfa,
Hospital Sant Joal de DeLL Batcelona.
Gonzácz Bosquet, Jesús
Servicio de Obste¡ricia y Ginecologla,
Cllnica Mayo, Rochester, USA.
Gonzílcr. de Agiiero l,aborda, Rrláel
P¡ofesor Asociado de Obstetricia y Ginccología,
Universidad de Zaragoza.
Se¡vicio de Obsteuicia y Ginecología.
Hospital Lrnir"crsitario Lozano Blcsa, Zaragozz.
Gonález de Mctlo, Gaspet
Profesor tuociado de Obsretricia y Ginecologia.
Universidad de Castilla la Mancha.
Servicio de Obstetrici¡ y Ginecología,
Hospnal Ceneral Universitario de Albacere.
Gonzálcz Gómez, Frarcisco
Catedrárico de Obstet¡icia y Ginecologia,
Universidad de Granada.
Gon¿dlez González, Antonio
Caredntuico de Obsret¡icia y Ginecología,
Unive¡sidad Autónoma de Madrid.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologia,
Hospital Universirario La Paz, Madrid.
González Gnnzilez, Nieves Luisa
?¡ofeso¡a Tiul¿r de Obsretricia y Ginccologl+
Universidad de la Lagune, Tenerifi.
Sen'icio de Obstetricia y Ginecología,
I Iospiral Un irersira rio de Car tu iar, Tcner.tc.
GonzáIez Lopere, Sandra
Direcrora Médica, lVI Bilbao.
GonzáIez Merlo, Jesris
Cated¡árico Emé¡ito de Obstetricia y Ginecologfa,
Universidad de Barcelona.
P¡esidente de Hono¡ de la Sociedad Española de
Ginecologla y Obstetricie.
GonzáIez Mess, Erresto
Sen icio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Materno-Infantil Carlos Hala, Málaga.
Gnnzdlez Rodrlguez, Silvia Pilar
Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospital Universitario de Canarias.
González Seorroe, Requel
Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Arquiteao Ma¡cide,,1,¡ea Sanitaria de Ferrol, A Cotuña.
Gorostiaga A¡.astuy' Javier
Servicio de Obscetricia y Ginecología,
Hospital de Txagoritxu, Vicoria.
Goya C.anino, María
Servicio de Obsceuicia y Ginecología,
Hospital Universitar,i Vall d'Hebron, Barcelona.
Gr¡tacós §olsona, Eduard
Ca¡ed¡ático de Ohstet¡icia y Ginecologfa,
Universidad de Barcelona.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Universitario Clfnic, Barcelo¡a,
Grimau Gallego, María
Servicio d€ Obsreüicia y Gioecologfa,
Corporació Sanitiria Parc Taulí, Sabadell, Barceiona.
Guadi¡ Martí¡' Pilu
Sen'icio de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospiral Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Guinot Gasull, Misericordia
Servicio de Obstet¡icia y Ginccologla,
Hospital de Ia Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
Guzmrin Changanaquir Alfrcdo
Prolesor de la Facult¿d de Salud Prlblica,
Universidad Cayetano Heredia, Pe¡Li.
Méclico Especialisra, Clf¡icr Santa Isabel, Li¡ra, Pell.
Guzmán I-ripez, Abel
Profesor del Departamento de Ginecologfa y (Jbstetricia,
tn;versidad Aurónona de \uevo f eon. Monrerey.
Nuevo León, México.
Hospirál Uniyersiario l)r. José lleurerio Gonzfez, MontErrey,
Nuevo León, México.
Guzmdn l-rípez, Santos
Depanamento de Anatomia Humana.
Director del Hospital Universiurio Dr. José Eleurerio Go¡zález,
Monterrey, Nuwo l-eón, M&ico.
Haya Palazuelos, Javier
Servicio de Ol¡sLeLicia y Gitecologia,
Hospital General de Ciudad Real.
Herná¡dez dc Alba, Crmilo
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologá,
HospiLrl de Sat José.
Iffrn¡ctor Asociado, Univeruidad de Bogorá, Colombia.
Hernríndez Aguado, Juan José
Se¡vicio de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospiral Infanta Leonor, Va.llecas, Madrid.
Hernáodez Cottés, Ginée
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla
Hospnd Quitón, Madrid.

He rn¿i¡de¿ Ga¡cia, José Manucl
Profesor'l itul¿r de Obstetricia y GinecoloBIa,
Universidad Complutense de Madrid.
Servicio de Obsterricia y Ginecologh,
Hospinl Universitario 12 dc Octubrc, Madrid.
Hcroá¡rde¿ Gutiérrcz, Alicia
Profesora Asociada dc Obsrerricia y Cinecologfa,
Unive¡sidad Autónoma de Madrid.
Servicio de Obsteuicia y Cinecología,
Hospial Universitario La Paz, Madrid.
Hcrnández §ánch.r. Á"gel
Departrmento de Obrrerricir v Ginecologfa,
Hospnal Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Hernindez Sánchez, Antonio J.
TitLrla¡ de Obstetricia y Cinecologla,
Pro feso r
Universidad Complurense, Madrid.
Dep;namenro de Obsrerricia y Cirrecologia,
Hospital Uníersirerio Cregorio MÍañón, Maddd.
Herrtro de Luc¡s, Fr¿¡rcisco
Servicio de Obsterricia y Ginecología,
Hospiral Universirerio La Paz, Madrid.
Hcr¡Ciz M¡¡tlne¿, Migrrcl Angcl
Catcdrático de Obstetricia y Ginecologia,
I-niversidad Complutense, Madrid.
Servicio de Obstetricia y Cinecologia,
Hospital Universitario Clírico San Carlos, Madrid.
Hcrcro Grrcía. Julio
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospiral Universitari Vall d'Hebron, Barcelona,
Hcrruzo Nalda, Alfo¡so
Cated¡ático de Obstet¡icia y Cinecotogfa,
Unive¡sidad del Pafs Vasco.
Hcrvíe¡ Viwencos. Bl¡s
Profcsor Titular de Obsretricia y Ginccología,
U¡iversidad de Cádiz.
Servicio de Obstetricia y Cinecologla,
Hospital Universitario Pue*a del Mar Cádiz.
Higucrac Sanz" MarJa 'Ic¡csa
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.
Holgadc¡ S{¡chcz" Devid
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospital Universitario de Salamanca.
Iglesias Brarrr, Eva
Servicio de Obsretricia y Ginecologia,
Hospiral Universitario Nuestra Señora d€ Valme, Sevilla.
indice de autores
Iglcsias Co¡,, Enrique
ProfesorTirular de Obstetricia y Ginecologia,
Universidad Aurónoma de Madrid.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecología,
Hospital Universitario Pue¡ta de Hierro, Madrid.
Iglcsiar Cuiu, Xayier
Catedúrico de Obstet¡icia y Ginecología,
Universidad de Ba¡celona.
Servicio de ObsLeLricia y Ginecologla,
Hospital Universitario Cllrliq Barcelona.
Inicsta Doñate, M. Dolores
Uliversidad dc Michigan,
División de Medicina Molecular y Genética.
Ann Arbor, Michigan.
Izquicrdo Gon¡{ler, F¡rn¡ndo
ProfesorTitular de Obstetricia )/ Ginecologfa,
Universidad Autónoma de Madrid.
Scrvicio de Obsretricia y Ginecologla,
Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid.
Jimcna Medina, Pilar
Servicio de Obsretricia y Cinecología,
Hospital Universitario Reina Sofís, Córdoba.
Jiméncz Caraba.llo, A¡tonio
Profeso¡ Asociado de Obscerricia y GirTecología,
Universidad de Sevilla.
Servicio de Obstet¡icia y Cinecología,
Hospiral Universirario Virgcn Macarena, Swilla,
Jirndner I)írz. Fr¡nci¡co
Servicio de Pediatria,
Ilospital Univcrsirario Virgen del Rocio, Sevilla.
Jiméncz Parrilla, Femando
Se¡vicio de Pediatría,
Hospiral Universitario Virgen dcl Rocío, Scvilla-
l¡-hoz Pascud, M" Isabel
Serwicio de Obsretricia y Ginecologia,
Hospitai Universitario Miguel Server, Zaragoza.
Lailla Yice ns, José M'
Catedrárico de Obstet¡icia y Ginecologla,
Univcrsidad dc Barcclona.
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital San Joan de Deu, Barcelonr.
Presidente de la Sociedad Espariola de Ginecologia y Obstetricia.
Leprc.sra Moros' Maria
§crvicio de Obstetricia I Ginecologla,
Hospiral Universitario Miguel Servct, Zaragoza,
Lanchares I'érea Juan Luis
Cared¡á¡ico de Obsterricia y Ginecologla,
Universidad de Salamanca,
Servicio de Obsterricia y Ginecología,
Hospiral Clfnico Universitario, Salamanca.
 indice de autores
l.lnrón f,ac¡u¿, Rarr¡ó¡r
Profesor Asociado de Otrstetricia y Gioecologfa,
Universidad de Zaragoza-
Se¡vicio de Obstet¡icia y Cinecologla,
Hospiral Universitario Miguel S€rvct, Zaragoza.
I;rrrzén Le¡;a, Allrcrto
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universirario Miguel Servet, Zaragoza.
[,artacoechea Barrionucvo, Juan
Servicio de Obs¡et¡icia y Ginecolog(a,
Hospiral Universitario Materno-lnánril Ca¡los Hzya, Malaga.
l -arracocc.hca Rornarate, Juan
Se¡vicio de Obs¡etricia y Ginecologfa,
Hospiral Uuiversitario Marerno-Inl¿rdl Ca¡los Haya, Málaga.
l;rrañaga ArcÍrate, C¡rlos
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Virgen del Camino, Pamplona.
L.asartc Velilln, Juan José
Comité de hctancia Materna de la Asociación }*pañola
de Pediatrfa.
l-¡u¡ini, Ricanio
C,atednítico de Anatomía Patológica-
Jefc de Sccción dc Patobgra dcl Dcsarrollo,
Hospital Universitario de Lund, Suecia.
I ¡rz¡ri. Araceli
Médico Especialista en Obsetricia y Cinecologfa,
Senicio de Tocoginecologf a,
Hospital Interzonal General de Agudos,
Ayudante de Primera, Universidad Nacional de Buenos Aires, Argenrina.
l,r.iárccgui Fort, José Altonio
Profeso¡ Titula¡ de Obsretricia y Ginecologfa,
Universidad de Ba¡celona.
Servicio de Ol¡stetricia y Girecologla,
Hospital Universitario Cllnic, Barcelona.
[-ere Las¿. Iíaki
Servicio de C)bstetricia y Ginecologla,
Hospital Santiago Apostol, Vito¡ia.
f izarraga B¡¡nelli, Sa¡tiago
Depanamento de Obstetricia y Ginecologfa,
Hospital Universitario Grcgorio MaraÁóo, Madrid.
l-liriona Belda, Joequin
Servicio de Obsretricia y Ginecologfa,
Hospiral Universitario La Fe, Valencia.
l-lurlra 0livd, Eli¡¿
Scrvicio de Obscetricia y Ginecologla,
Hospiral Uoiversitari Vall d'Hebro¡, Barcclona,
[,obo Ab¡s¿al, lt¡loma
Profesora Asociada de Obstetricia y Girecologfa,
Universidad de Castiila La Mancha.
Servicio de Obsret¡icia y Ginecologfa,
Cornplejo Hospitalario Univeniurio de Albacere.
Lob¡¡ lúertíoe¿. Sonia
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologia,
Hospital Universitario La Paz, Mad¡id
López Acevo, Carlos Augusto
Maestro dcl Ccntro dc Emluación y Adiestramiento Médico Qürúrgico
de la Facultad de Medicina de la Utiversidad Autónoma de Nuevo
l-eón. Monterrey, Nr.revo León, México.
t.óper de la Ora [¡cril¡ano, fñiso
Servicio de Obsrct¡icia y Cinecologla,
Cliniques Universitaries Si. Luc.
Universidad Católica Louina. Btuselas. Bélgica
Lóprr- de l* Ga Gonz¡ilee., Erlua¡¡lo
P¡ofesor Titula¡ de Obstetricia y Ginecologla,
Universidad Complutense de Madrid.
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospitai Cllnico Unive¡sitario San C¿rlos.
flípez (iarcía, Guillermo
Profeso¡ Titula-r de Obstetricia y Ginecologia, Universidad de Nara¡a.
Departamenrc de Ob"rerricia y Ginecología,
Clfnicr Universitaria de Navarra, Pamplona
I-rípez Garcla, Nicoliis
P¡ofeso¡ A¡ociado de Obsretricia y Ginecologla,
Universidad Complutense de Madrid.
Deparramento de Obsrerrici¡ y Cioecologia,
Hospital Univcrsirario Gregorio Marañón, Madrid.
[ápcr González, Miguel Ángel
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Virgen de Ia Luz, Cuenca.
Lripez Martin. l\f . -f c,iús
Se¡vicio dc Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.
trípez Salví, Antonio (f)
Servicio de Ol¡srecricia y Ginecologra,
Fundación Hospitel de A.lcorcón, Madrid.
López Serna, Norberto
Profe,or de Embriología, Faculcad de -Vedicina
Univcrsidad Autó¡oma de Nuevo Leóu, Monrerre¡
Nuevo Iróo, México.
Lépez'linrnneda, Fr¡ncisco
Catedrá¡ico de.A¡estesiologla y Reanimación,
Universidad Complutense de Mad¡id.
Servicio de Anestesiologfa y Reanimación,
Hospiul Clfnico Universitario San Carlos, Madrid.
 indice de autores

Lópcz Valerde, Miguel M{rqucz Ramircz, M¡:ruel

Profeso¡ Titula¡ de Obstetricia y Ginccologla, Sen icio de Anatomia Patoiógica,
Unive¡sid¿d del Pafs Vasco. Hospital Univcrsiario Clfnic, Batcelona.
Servicio de Obsretricia y Ginecologfa,
Hospital de Basurto, Bilbao, Bizkaja. Marsa.l Tcrés, (ilori¡
Fellov¡ dc Mcdicina Materna,
Lorente Gonzilcr, Juen Hospitál Unive¡sirari Valld'Hebron, Barcelona.
Servicio de Obsrerricia y Ginecología,
Hospital Universitario Reine Sofia, Córdoba. Man{n Calanra, Jc*rlr
comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatr{a'
Lor's¡o caz¡orino. Anto oio
Docto¡ en Medicina, Especialista en Ginecologia, Mo.i Cardoaa, M" Dolorc¡
Direcm¡ de la Cllnica de la Muje¡ Argentina.
Servicio de Ginecologta,
P¡ofesor Tirular consukor, Buenos Aires, Argcntine.
Hospital uuiversitario de Bellvitge, Barcelona.

l.ubidn tápcz. Fhniel

l,lofero¡ Asociado dc obst€tricia y Gin€colotl¿ artí¡ Cortér, Anronia
.- Universid¡d de Cídiz. Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital uaiversitario La Fe' valeocia'
! s.-icio de obrtetriJa y Ginecologfa,
Hospital Universicario Pue¡to P.eal, Cádiz.
Mertln Vargar, [,ucile
Luirín Alcaldc' §alrador Sc¡vicio de Pcdiar¡ía'
Profesor Asociado de Obsterricia y Ginecologla, HospiÉl Universiterio de Cruces, Bar¿kaldo, Bilb¿o.
Unive¡sidad del Pals Vasco.
Scrvicio de Obstetricia y Ginecologla, Menlrr Meríner. Alicia
Hospital Universiurio Cruces, Barakaldo,Bilbeo. Servicio de Obstetricia y Ginecologra,
Hospiral Universirario Mate¡no Infantil de Cana¡ias, Las Palmas.
M¡ch¡do, Femanda
INTRO, Salvado¡ de BaIía, Bra¡il. Mañínq. Benavidcr, Mc¡-cerlt¡

Macharro, Luis F-duar¡ro

Profesor de Oh*erricia y Ginecologia,
Facultad de Medicina de S¡lvador de Bahía.
Di¡ecto¡ de INTRO, Cenrro dc Ticinamento cn
por lmagem, Salr,zdor de Bahla, B¡asil.
H;ni;flru:l,lrJ,"i1iifl,-.*, r*rr.
Martínez Crecpo, José M*da
Diagnóscico Sc¡vicio de Obscctricia y Ginecologia,
Hospital Universitario Clfnic, Barcelona.

Megdaleno I)¡ras, Ire¡n¡ndo Mcr¡incz Ct¡er'¡c' I!lirt'!¡

servicio de obsrerricia v Ginecología'
i P.ofJ"o¡ Asociado de obsretricia y Ginecotogla,
- Universidad Autónoma de Mad¡id.
Hospital Universitario Carlos Haya' Málaga'
Servicio de Obsretricia y Ginecología,
Hospital Universitario la Paz, Madrid. Mart{ne¿ dc le Riva de la G{nd*fa, Ángel
P¡ofesorAsociado de Obscetricia yGinecologia,

Mssriñá ycc¡.n¿, Francisco

Servicio de Obstetricia y
Javicr
Ginecologla,
Y.Xfi. &:Ílll'i¿*:l;¿
Hospiral Uaiversitari Vlll d,Hebron, Barcelo¡a.
Mayo Graduate Sáool of Medicine, Mayo Clinic,
Rochcster, MN Me¡rinr¿ Escoriza, Juen {l.a.rlos

Mdrarre norr,Jos,
Dcpartamcnto de Obstetricia, Cinccologfa y Rcproducción,
i,':,Í::j#il1i1"1ti:::ffi:,lfJ:::'*"'
Scrvicio dc Obsier¡icia y Ginecologia,
fflstiruro Universirarió tlSP Dexeus, Barcelona. Hospiral Generat Universirario de Alica¡te.

Me¡za¡a¡cs Galjn, Sebastiá¡ M¡rtins¿ Fr¡lrco, Er,¿ NL

Se¡vicio de Obs¡et¡icia y Cinecologfa, Servicio de Obstecricia y Ginecologla,
Hospital Universitario Mrgen de las Nieves, Gnnada. Hospital Sant loan de Déu, Barcelona.

\ Ma¡gatl Corcoiucla, Nuria l\{artlnc¿,}'rias, Ir{. Luisa

Servicio de Microbiología, Profeson Titular de Farmacologia,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Universidad Complutcnse, Madrid.
 indice de autores
Dircctora del Centro de lnvestigación sobreAaomalias Congéniras
(c1,\c).
InstitLr¡o de Sahrd Carlos III, Mad¡id.
Ptofesora Asociada de Obstetricia y Ginecologia,
Univc¡sidad de Sevill¿.
Senicio de Obsret¡icia y Giflecología,
Hospital Universirario Virgen del Rocio, Sevilla.
ProÍtsor Titular, Escuela de Enfermerla,
Universidad deA Corúña.
Servicio de Obstecricia y Ginecología,
Hospiul Arquitccto ivla¡cide, Aea Sanitaria de Fer¡oi, A Coruira.
Sewicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Fundació Sanitiria d'Igualada, Barcelona.
Médica especiaiisra en lbcoginecología,
Hospical Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argen
Cated¡á¡ico de Obsrerricia y Ginecologia,
Unive¡sidad del ?afs Vaco.
Servicio de Obs¡et¡icia y Ginecologíe,
Flospitai Universitario de Cruces, Barakaldo, Bilbao.
Di¡ccror Cienrifico lM Bilb¿o.
Servicio de Obsteuicia y Ginrcologia,
Hospiml Universitario de Ca¡arias, Tenerife.
P,ofe'or T:¡ul¿r de Obsrerr i.ia y Ginecologu.
Universidad del PaG Vasco.
Servicio de Obstetricia y Gineco)ogia,
Hospital Universitario de Cruces, Barakaido, Bilbao-
Sen'icio de Obstetricia y Giaecología,
Hospiral V'irgen de la Luz, Cuenca.
Profcsor dc Obstetricia y Cinccologia,
^socjado
Unive¡sidad de Cádiz.
Servicio de Obstetricia y Ginccología,
I-lospirai Unrversirario Puerra del Ma-. Cidiz.
Servicio de Obsrerricia y Ginecologix,
Hospital de Txagorritxu, Vitoria.
Servicio de Obsretricia y Gin€cologia,
Hospital Universirari \¡ail d'Hebron, Barcelona.
Servicio de Obsterricia y GinecologÍa,
Hospital de Cabueñes, Gijón.
?rofesor Titula¡ de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de Exuemadura.
Se¡vicio de Obxerricia y Ginecologfa,
Clínica Unive¡sicaria de Navarra, Pamplona.
Profesor Asociado de Obstetricia y GinecologÍa,
Universirlad de Valencia.
Servicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospital Llniversirario l-a Fe, Valencia.
Scrwicio de Obste¡¡icia y GinecologÍa,
Hospital Universirario Miguel Sen'er, Zaragoza.
na.
Servicio de Obstetricia y GinecoiogÍa,
Hospical UniveLsiteLio Reina Sofla, Có¡dobe.
Profesor 'f itular dc Obsrctricia y Citecologfa,
Universidad Rovira Virgili, ?rragona.
Scrvicio de Obs¿e¡ricia y Ginecología,
Hospital Univcrcirario Jom )C{II, Tarr¿gona.
Servicio de RadiologÍa,
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.
Scr¿icio de Obstcrricia y Ginecologia,
Hosprral Universiiario Vjrgen de las Nievcs, Granada.
Prolesora Asociada dc Obscccricia y Cinecologla,
Universidad Complutense de Madrid.
Servicio de Obsre¡¡icia y Ginecología,
Hospital Univcrsirario dc Fucnlabrada, Madrid.
Servicio de Ol¡sretricia y Ginecologlá,
Hospital Universirario La Paz, Madrid.
Prote.o, tuo.iado dc Obserricia y Ginecologia,
Universidad deAlcalá de Hena¡es, Mad¡id-
Se¡vicio de Obsre¡ricia y Ginecología,
Hospital Universirario de Guadalajara.

Moilto]'e Veof os.r. Fra¡rcisco
Prolesor A¡ociado dc Obstctricia y Ginccología,
Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecología,
Hospital Universitario tr4rgen de las Nieves, Graoada.
l\lon¿d Mieller, An¡
Servicio de Obstetricia y Ginecologia.
Hospiral Universitario La Fe de Valencia
Mor:r tlervds, Itene
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa,
Fundació Sanitlria d'Iguáleda, Barcelona.
ñ{oreno Domingo, Julio
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologfa,
Universidad del Pais Vasco.
Servicio de Obsretricia y Ginecologfa,
Hospital Universitario Basuno, Bilbao.
lVtorillo Coneio, §lanuel
Servicio de Ob«etricia y Ginecología
Hospital Uaiversitario Rei¡a Soffa, Có¡doba.
I\'foz,as Moreno, Juan
Servicio de Obstetricia y Ginecologfa
Hospital UnivcLsirario \4rgcn dc las Nicvcs, Granada.
Mugtolo C¡¡rc¡ tino, Domingo
Especialista en Endocrinologfa Ginecológica,
Jefe de Senicio dc Obsterricia de Policllnica Bancaria,
Buenos Aircs, Argentina.
lr{uñoz Sinchez, Rar¡uel
Servicio de Obsretricia y Ginecologla,
Hospital Uriversitario del Mar Barcelona.
Muño¡ M¡klon¿rlo. Cerardo Enrir¡ue
Jcfe del §ervicio de Cirugfa General,
I Hospital Univetsitario "Dr José E. Gonzílez".
Coordinador del Centro de Evaluación yAdiestramie¡ro Médico
Quinirgico y Secretario Académico de Ia Facultad de Medicina
I'
L
de la Universided Aurónoma de Nuwo León. Monterrey,
Nuevo l-eóo, M&ico.
Muñoz I\{uñoz. Elki¡r
Di¡ector de Ia Unidad de Medicina Reproducriva,
lnstituto V¿lenciano de Infenilidad, Vigo, Pontevedra.
Nava¡¡ete Ilpcr-Cdr-:rr, l,.ui+
Catedrádco de Obsteuicia y Ginecología,
Universidad dc Gmnade.
Cllnica Ginecológica Duquesa, Grenada.
Olivero¡ Orozco, Itaula .{¡drea
Se¡vicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospiral lJnivenitari Vall d'Heb¡o¡r, Barcelona.
()llé Rodrlguez, (larmen
Scrvicio de Obstetricia y GinecologÍa,
Hospi@l Unive$irario del Mar, Barcclona,
Índice de autores
Ordi Maiá, lrurnt
Profesor A¡ociado de A¡atomla Patológica,
Unive¡sidad de Barcelona.
Servicio de Anatomía Patológica,
Hospiral Universirario CIInic, Barcelona.
(lrór Lr'r¡ree. Drritl
Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecologla
Hospiral Clfnico Universitario Lozano Blese, Zangoza.
()rrega 5olcr, (¡do¡ Ral'aal
Jefe de Servicio de Tircoginecologia, Hospital Interzonal de Agudos.
Director de la Unidad Docenre Hospitalaria de la Matanza.
U¡ivc¡sidad dc Bucnos Aires, ArgenLina.
Oyarrria t bensperger, L.nriqu*
Profesor titular, Facultad dc Mcdicina,
Dcpartunento de Obstetricia y Ginecologfa,
Pontificia Univercidad Católica de Chüe, Santiago, Chile.
Il¡dilla dc (iil, ll{¡r¡¡r¡¡
Jefe del Programa de Salud Reproducriva,
Departamcnto de Medicina Prcventiva,
Instirrto Salvado¡eño del Seguro Social, El Salvador
I'llacior Cil-.{otuo¡rio, §3r¡riag.i
Director del Instituto Palacios Salud y Medicina de la Mujer, Ma&id.
lhraclrr Hern;rnde r. ll,r.it r
Cated¡ático de Obsrer¡icia y Ginecología,
Unir"ersidad dc la Laguna, §anta Cruz dc Tcnerifr.
Depana.'nento de Obstetricia y Ginecologfá,
Hospital Universitario de Canarias.
Parrl Itoca, Juao
Servicio de Obstetricia y Ginecologia,
Hospiral de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
Parrilla Paricio, Jrran Jonr
Catedrático de Obstec¡icia y Ginecologla,
Sewicio de Obstetricia y Ginecología,
HospitalVrgcn dc Ia Arrixaca, Murcia.
Prllr Prnad{1, ,{ntuni
ProGsor Asociado de Obsretricia y Ginecologla,
Universidad Autónoma de Ba¡celona.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospital Univenitario del Mar, Barc€lona.
lellice'¡ h{¡rtírrc¿. Arrrorrio
Catedrático de Obste¡ricia y Ginecologla,
Universidad de Valencia.
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Universirario Iá Fe, Valencia-
Presidente dcl lnstitu¡o Valencieno de Inferrilidad.
l'eiro lb,lñe¡, Jord I uis
Unidad Cirugla Pediátrica,
Hospital Udversitari Vall d'Hebron. Barcclona.
 indice de autores
Ieñalose Ruit, 1.uis
Profcsor Titula¡ de Ol¡sreuicia y Gilccologfa,
Universidad de Salamanca.
Servicio de Obstetricia y Ginecología"
Hospital Cllnico Universitario dc Salama¡ca.
Pdrez [Iiraldo, Pilo¡
-fitular
Profeso¡a de Obstetricia y Ginecologl¿,
Universidad de Zaragoza.
Sc¡vicio dc Obstctricia y Ginecologla,
Hospial Clínico Uoiversitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Pérez López, Faustino R.
Tirular de Obsretricia y Ginecologla,
Profesor
Universidad de Zaragoza.
Sc¡vicio de Obstcuicia y Ginecologla,
Hospial Clínico Universitario, Zaragoza.
Pérre Lucarn Raquel
Departamento de Obstetricia y Ginecologia,
Universidad de Granda.
l¡érez lltedina- 'firso
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universitario ?uerta de Hierro, Madrid.
Pérez Ortcga, Ana
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universiurio de Guadalajara-
Pérrz Picañol, Emilin
Profeso¡ Titular de Obstetricia y Ginecología,
Uaive¡sidad Autónoma de Barcclona.
Servicio de Obstctricia y Ginecologla,
Hospital Germán Trias, Badalona, Barcclona.
Pérez Rodrigo, Carlos
Profesor Titular de Cirugla,
Univcrsidad dc Oviedo.
Departamento de Cirugla,
Hospital Universitario Cenrrel de Asturia-§.
Peraleo Ma¡ín, Alfredo
Profeso¡ Titular de Obstetricia y Ginecología,
Servicio de ObstetLicia y Gnrecologfa,
Hospital Univetsitario l,a Fe, Velencia.
Itess¿r¡odona Isern, Antoni
Profesor Asociado de Obsterricia y Ginecologla,
Univcrsidad de Barcclona,
Servicio de Obstetricia y Ginecologh,
Hospital Mrlnra de Terarse, Bercelona.
I)laza Aranz, Javier
Servicio de Obstetricia y Ginecoiogh,
Fundación Jiménez Díaz, Maddd.
Ponce i Scbasti:í, Jodi
Servicio de Gioecolog.fa,
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona.
-
lonsa Ationa, lnm¡cuhda
Deplrcamento de Biologfa Cclular, Fisiologfa e Inmunologla,
UniversidadAr¡tónoma de Ba¡celona.
Iucnte dgueda, Jo¡é N{anuel
Servicio de Obstct¡icia y Ginccologfa,
Hospital Universita.rio 12 De Octubre, Madrid.
Pucrtas P¡ieto, Alberto
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospical Universitario Virgen de las Nicves, Grauada.
Pucrto Nava¡ro. Bienyeuido
Servicio de Obstetrici¿ y Ginecologla,
Hospical Universitario Clfoic, Ba¡celona.
Puig Clota, Mont¡crr¿t
Servicio de Obstetricia y Gioecologla,
Hospital Universitario Cllnic, Barcelona.
Puig-Tintoré, Llnis M¿ra
Profesor Ti¡-¡la¡ de Obstetricia y Ginecolofa,
Udversided de Berc¿tona.
Servicio de Obsretricia y Ginecologfa,
Hospital Universitario Cllnic, Barcelona.
Quero Jiméoez, José
Carcdrárico de Pediatrfa,
Unive¡sidad Autó¡oma de Madrid.
Servicio de Neonatologla,
Hospital Universitario La Paz, Madrid-
Qullez Cerdá, Malrrel
Servicio de Obstetricia y CinecologÍa,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barc€lona.
Rrba¡al Nrlric¿, fu ntza¡re
Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universitario Clfnic, Barcelor¡a.
Rabclla Ga¡cfa, Nuri¿
Servicio de Microbiologla,
Hospital de Ia Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
Raga Bairauli, Fr¡¡cisco
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Clinico Universita¡io, Valencia.
R¡mlrgr Ga¡cJa, Octavio
Servicio de Obstet¡icia y Gioecologia,
Hospital Universitario Materno Infa¡rdl de C¿narias, Las Palmas.
R¡mírcz Pincda, María
Profesora Asociada de Obstetricia y Ginecologla,
L niversidad de Seülla.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospital Universitario Virgen Macarena, Swilla.

R¡mos Co¡dero, René Anto¡io
Médico Especialista, Departamento d.e Ginecologfa y Obstetricia,
lnsrituro Salwdoreáo del Seguro Social.
Médico Agregado Docente, Universidad José Matías Delgado,
El Saivador.
Ramos Corpas, I)orningo Jesúr
Ginecopren (Ginecologia. Ecografía prenatal), Uuera, Sevilla.
R¡ventós'Ihto, Rut
Scricio dc Obsrcüicia y Ginecología,
Hospital Utriversitari Vall d'Hebron. Ba¡celon¿
Remohi Giméncr, Josd
Catedrárico de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Universidad de Valenci¿
Direcro¡ dellnstituto V¡lenciano de Infertilidad, IVI, Valencia.
Renzi Bergaglio, Jo¡ge Alberto
Profesor Adjunto de Obstetrici¡, 1, Cátedra
dc Obstetricia, Facultad de Ciencias Médicas,
Unive¡sidad Naciona.l de Rosa¡io, Argentina.
Re¡ento¡ lluigianer, Jaume
Se¡vicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.
Roche Roche, Milagros
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Virgen del Camino, ?amplona.
Rodrfguez-Alarcón (iéuree, Justirro
P¡ofeso¡ Titular de Pedi¡trfa,
Universidad del Pars Vasco.
Scwicio de Neonatologla,
Hospital Universirado de C¡uces, Ba¡akaldo, Bilbao.
Rodrígucz. Garcíe, Jort Ramóo
Profesor Titula¡ dc Obsterricia v Ginecologla,
Universidad de l4urcia.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospital Virgen de la Arixaca, Murcia-
Rodrlgua llemánde, Josd Remón
Servicio de Obstenicia y Ginecologla,
Hospiral Los Arcos, San Javiea Murcia.
Rodriguez Melcén, Alberto
Scrvicio dc Obstctricia y Ginccologla,
Hospital UniversitariVall d'Hebron, Barcelooa.
Rodnguez Pinilh, Elvira
Centro ¿e lm.,Estig¿ción sobre Anomalías Corgénitas (CIAC),
Institum de Salud Carlos III, Madrid.
Romay Bello, Ana 8elén
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologia,
Hospiral Universitario Clinico San Carlos, Madrid.
Índice de autores
&¡¡mcu Sarrió" Albene¡
Profcsor A¡ociado de Obstetricia y Ginccologla,
Unive¡sidad de Valcncia.
Servicio de Obsteuicia y Ginecologla,
Hospital Universitario Ia Fe, Valencia.
Ro¡,o Maner<,r, Pedro
Ser¿icio de Obsret¡icia y Ginecologíe,
Cllnica Unive¡sna¡ia de Navarra, Pamplona
Rubio Rodriguer, Isabel I'ere¡a
Servicio de Obstet¡icia y Ginecología,
Hospital Universitari Vall d'Hcbron, Barcelona,
Ruiz Campillo, Céser W.
Serwicio de Neonarologfu ,
Hospital Uliversitari Va.ll d'Hcbron, Barcclona.
Ruiz Conde, Miguel Angel
Scrvicio de Obsrctricia y Ginccologla,
Hospital Universitario Miguel Sewet, Zaragoza.
Rui¿ Ro¡n¡rrce, Mar
S¿rvicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Hospital Universitari Val[ d'Hebron, Barcelona.
Ruoti Cosp, Miguel
Profesor Asistente de 1a Cátedra de Ginecologia y Obsteuicia,
Facultad de Ciencias M¿dicx (FCM),
Un;ve,'sidad I\acional ¿c Asunción (LDIA).
Coordinador Asistencial Depá¡taúento
de Medicina Pe¡inatal FCM, UNA.
Presidente Sociedad de Diagnóstico Prenatal del Paraguay
(SODIAPP). Paragua¡
Srbatell l-opez, Rosa I\1"
Profesora Tituiar de Obsteuicia y Ginecologfa,
Univcnidad de Granada.
Sabrii B¡ch. Enric
Servicio de Ginccología,
Hospiul Universirario Bellvi(ge, Barcelona.
Sahrii Bach, Joan
Sergicio de Obstet¡icia y Gi¡¡ecologfa,
Hospital San Joan de Deu, Bercelona.
Sahriá Rius. l«rsé
Servicio dc Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospital Universitario Dr, Josep tueta, Girona.
Segalá Mrnín" Juen
Scrvicio dc Obstctricia y Ginccologla,
Hospital Universitari Vall d'Heb¡on, Barcelona.
Sainz Murtiner, [iosa
Se¡vicio dc Obstctricia y Ciaecologfa,
Hosprul Universiurio Puerra del Mar, Cádiz.
 lndice de aulores

S¿nt*¡ra¡ía I <rzano, Rica«lo

Profeso¡Tirular de Obsrerricia y Ginecologle, Se¡vicio de Obste¡ricia. y Ginecologfa,
Universidad de Granada. Hospital General de Segovia.
Servicio de Obsterricia y Ginecología,
Hospial Virgen de 1as Nieves, G¡anada. §lnriago Illdzquez, .[uat Catlos
Servicio de Obstet¡icia y Ginecologfa,
Hospital USf, Marbella, Málaga.
Servicio de Obsterricia y Cinecologia,
Hospital Lrniversirario Sanra C¡isri¡a. Madrid. Sanronj* Lur.es, José Juao
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologia,
llniversidad de Valencia.
Jefe <lel Dcpartamcnro de Ginecologla y Ol:steuicia, Servicio de Obsteuicia y Gnecologia,
Director del Ilospitai Universirario "Dr. José E. Gonzále2" Hospitál Cf¡ico Universirerio de Va1encia.
y de ia FaculÉd de Me¿icina de la Univers ad Au¡ónoma
de Nuevo León. Monrerre¡ Nuevo Lcón, Márico. S¡¡¡¿ ¡lc G¿hle,r¡r¡r ¡\lrira¡¡d¡e, Elena
Departamento de Pediatr{¿ Obstetricia y Gnecologia,
Universidad de Va.lencia.
Prolisor Asoci¡do de Pediet¡fa,
Universidad Aurónoma de Barcelona. Sam. Magla
Servicio de Neonatología, INTRO, Salvador de Bahla, B¡a¡il
Flospital Universitari Vall d'Hebron, Ba¡celo¡a.
§ccaduras trlora, M' Anrparo
Servicio de Obstetrtcia y Ginecologla
Se¡vicir¡ de Obstet¡icia y Ginecologfa, Hospitai Universitario I-a Fe, Valencia.
Hospital Nuesrra Señora de Ar'ánzazu, San Sebastián.
Sc¡ra Renom, José Maria
Servicio de Cirugía PllsLica, EstéLica y Reparadora,
P,or.'o, Asocirdo de OL.r er r i. ir y Ginecoiogir. Hospital Quirón, Barcelona.
Universidad Aurdnoma de Mad¡id.
Servicio de Obstetricia y Cinecologia, §crra Zantop, Bernar
Hospiral Universitario Puerra de Hie¡ro, M¿drid. Departamenro de Obstetricia, Ginecologia y Reproducción,
Inscituto Universita¡io USI Dcxcus, Barcclona,

Serr¡¡ro Nava¡ro, Jaré Rarrdn

Profesom Asociada de Obstericia y Ginecoiogía,
Sewicio de Obsteuicia y Girccologla,
Univeridad Au¡ónoma dc Mad¡id.
Hospital Alto Deba, Arrá¡ate-Mondragón, Güpúzcoa.
Servicio de Obstet¡icia y Ginecología,
Hospiral Universitario La Paz, Mad¡id,
Simón \¡allés, C¿rlos
Caredrático de Obsterricia y Ginecologia,
Universidad de Valencia.
Servicio de Obstetricia y Ginecologia, Iundación Instituto Valencia¡o de Infenilidad (FM), Va.lencia.
Hospiml llniversitariVall d'Heb¡on, Barcelona.
§obreviel¿ l-,arer¡¿d¡. §{e¡cedes
?rofesora Asociade de Obstetricia y Ginecologla,
Servicio de Ol¡stetricia y Cinecologia, Universidad de Zaragoza.
Hospiral Universitari Vall d'Hebron, Ba¡celona. Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
Hospital Uaiversitario L ozzno Blesz, Zaragoza.

Catedrá¡ico de Obste¡ricia y Ginecología, So[é tnareios, l\{iqrrcl

Universidrd de Sevilla, Departarnemo de Obstetricia, Cinecologh y Reproducrión,
Servicio de Obsrerricia y Gioecología, Instituto Universitario USP Deneus, Barcelona-
Hospital Uliversitario Virgen de la Macarena, Sevilla.
Solís S:inchez, José Lnís
Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecolog.fa,
Jele de Unidad de Enseñanza e Jnvestigación,
1a Hospital de Cebueñes, Oviedo, Asturias.
Je{i del Departarnento Quirúrgico,
Unidad de Cuidados l¡rensivos Obstéirico§, Suy Franch, Anna
Hospital Nacional de Maternidrd "Dr. RaúLA¡gueilo Escolín', Servicio de Obstetricia y Ginecologla,
San Salv¿dor, El Salvado¡. Hospital Universitari Vall d Hebron, Barcelona.
 índice de autores

Especialista Consultor en Clinica Quinirgica ylerarquizaclo en Cir*
gia Infanril. Director y\7ebm¡srer dc SofrNlédico.
Fundador y Coordinado¡ de FETAIGROUP
Bahia Blanco, Argentina.
lvléct;co del'llabajo, Sen'icio de lterención de Ricsgos Laborales,
Complejo Universitario de Santiago de Composreta, A Coruñá.
Departarnenro rle Obstetricia, Ginecología y Reprodrrcción,
Insrituro Uniersitario USP Dexeus, Barcelo¡a.
Servicio de Epidemiologia Clínica y Salud Pública,
Centro Cochrane Iberoamericano.
Hospital de la Sana Cnu i Sanr Pau, Barcelona.

Senicio de Obsret¡icia y Ginecologia,

.Servicio de Obsrer¡icia y CinecologÍa, Hospital Universnario Son Espases, Palma de )\4allorca.
Hospital Universitario 12 de Octub¡e, M¿drid.

Carednirico Emérito de Obsretricia y Ginecología,

Profeso¡ Asociado de Obsrerricia y Cinecología,
Unive¡sid¿d de Salamanca.
Se¡vicio dc Obstetricia y Cinecología,
Hospnal Clfnico y Univer¡irario de Salemanca.
lrolcsor \oci¡do de Obver ri. i¿ r C i¡eco logi r.
Universidad de Zaragoza.
Se¡vicio de Obsterricia y Cinecoiogía,
Hospital Universitario Miguel Server, Zaragoza.
L,niversidad Autónoma de Madrid,
P¡eslde¡re de Honor de la Sociedad Españo1a de Cinecología
y Obs.erricia.
lrofeqo, Ti' u la- de OD'rerric.a y Cincroiogir.
Univenidad Autónoma de Madrid.
Sewicio de Obstetricia y Cinecologfa,
Hospital Universirario La Paz, Mad¡id.
Strvicio de OI¡sLerrici¿ ¡ Ginecología,
Hospiral Universitari VaJl d'Hebron, Barcelona.

?¡oféso¡a Asociada de A¡atomía Patológica,

Universid¿d de Barcelona.
Senicio de Obsrerrici¿ y Cinecologfa,
Senicio de loaromía Patológica,
Hospital de 1a Santa Creu i Sanr Pau. Ba¡ceiona.
I{ospilal UDiversitari Vail d'Heb¡on, Barcelona.

Caredrárico de Obstetricia y GinecologÍa,

Servicio de Ginecoiogía y Obste*ici;r,
Universidad de Barcelona.
Hospital Universirario Son Espases. Palma de Mallorca.
Sewicio de Obstetricia y Ginecologla,
Hospiral Universitario CIínic, Barcelona.

l¡ofe<or Titul¿r de Oosrerrir,., v Crnecotogi¡.

Universidad de Sevilla.
Servicio de Obstetdcia y Giuecologla,
Ser-vicio de Obsretricia y Ginecología,
Hospitai Universitario de Valme, Sevilla.
Hospital Universirario Virgen de1 Rocío, Sev11la.

Di¡ecto¡ del Deparmmento de GinecoLogia, CEOGA" Lugo.

Profesora Asociada de Obsretricia y Ginecologia,
Unive¡sidad Rovira i Visili, Tárragona.
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospiral Unive¡sitá,.io Juan )C(Il, Tarragona.
Deparrarlelto de OixreLricia, Gnrecologfa y Reproduccnír,
I¡stituro Universirario USP Dexeus, Barcelona.

Servicio de Obstetricia y Cinecología, Servicio de Obsrerricia y GinecologÍa, CEOGA, Lugo.

Hospiral Unir.e¡sitario Ciudad de Jatu.

Servicio de Obster¡icia y Ginecología,

ILofeso¡ Tinrl¿r de Obstetricia y Ginecoiogía,
Univcrsidad dc la La$n¡, Sant¿ C¡uz dc Tcncrifc.
Servicio de Obsrerricia y Ginecología,
Hospital Uli,ersitario de CanaLias. La Laguna,
Santa C¡uz dc Tcnc¡ifc.
Hospiral Arquicecro N,Iarcide, Áea Sanitaria de Ferrol, A Coruñ¿.
Servicio de Obsretricia y Ginecología.
Hospital Ceneral de Segovia.
 indice de autores

Vergara Sinchcz, Ftancisco (f) Villave¡tle Frern¡í¡¡dez, Sect¡¡dito

Se¡vicio de Obstet¡icia y Ginecologfa, Servicio de Obsteuicia y Ginecoloefa,
Hospital Virgen de las Nieves, Gtanad¿. Hospital Certral Unive¡sita¡io de Asturias, Oviedo.

Ve¡¡ret Tomá, M' Ma¡ Visca¡llla¡ Molinr. Pcdro

Servicio de Obstet¡icia y Ginecologla, P¡ofesot Titul¡¡ de Obstetricia. y Ginecolog{a,
Hospital Universitario del Mu, Barcelona. Universidad de Barcelona.
Servicio de Obstericia y Ginecologfa,
Vidort Aragrin, José Anronio Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelo¡¿.
Catedrático de Obsret¡icia y Ginecologfa,
Universidad Complutense, Mad¡id.
Voto Mendillo, Liliana Srrs¿na
Servicio de Obstet¡icie y Ginecologla, P¡ofsora Titula¡ de Obsteuicia,
Hospitai Cllnico Universituio San Ca¡los, Madrid, F¿cul¡ad de Medicina,
Unive¡sidad de Buenos Aires, Argentina.
Vieio Llorcnte, Aurota Jefa del Departamento Marerno-Infanto-]uvenil,
Hospi*l Juan A. Fernández, Buenos Aires, Arg€ntisa.
Scrvicio dc Hcmatologla,
Hospital Universitario la Paz, Madrid.
Xercavins Nlonrosa, Jordi
Cated¡ático de Obstetricia y Ginecologla,
Vilar Checa, Eduardo
Univexid¿d Autónoma de Barcelona.
Scrvicio de Ginecologla,
Se¡vicio dc Obstc¡ricia y Girecologfa,
C[nic¿ Medicerráne¿ de Neurociencias, Alicantc.
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.

Vilcrr Yengle, Luz M.

Zaurarriego Crespo. José
Servicio de Medicina Preventive y Epidemiologf¿,
?¡esidentc dc Honor dc la Sociedad EspaÁoia
Hospital Universitari Vall d'Hebro¡, Ba¡celona.
de Ginecologfa y Obsteuicia.

Vill¡r Fernindez, A¡a lsabel Z.amora Navarro, Mn Pilar

Abogada del Ilustre Colegio de Abogados
Sewicio de Obstet¡icia y Ginecologla,
de Santiago de Compostela, A Coruáa.
Hospitd Universitario La Ie, Valencia.

Villaverde Barón, Soff¡ Zapardiel Gutiérrez, Ignacio

Servicio de Hematnlogía, Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Cao Misses, Ibiza. Hospital Universitario la Paz, Mad¡id.
 Prólogo a la 2a edicién

A la Sociedad Española de GinecologÍa y Obstetricia (SEGO), le corresponde, colno a toda sociedad científica, analizar
y difundir los últimos avances médicos y científicos e indicar sus aplicaciones clínicas, y debe hacerlo con un objerivo claro,
que es el de ofreccr los medios para desarrollar la mcjor asiscencia posible en el cuidado de la salud de las mujeres y los fctos
¡ para ello, debe fb¡mar e informar a todos los médicos especialistas, de forma continuada, veraz y objetiva de rodas estas
aportaciones. En cs¡c scnddo, entcndcmos que esros rra¡ados son fundamentales.
La SEGO debe asumir la labo¡ de liderazgo en la formación cie todos los especialistas, entendiendo por Iiderazgo Ia ac-
titud de guiar, de señala¡ un horizonte y un objetivo, de promover y suscitar ilusión y confianza. Enrendemos que un li-
derazgo comporta tener ideas, doctrina y objetivos ¡ además, se debe comunica¡ con c¡edibilidad y confianza, y esto es lo
que se preten<lc con esta nueva edición del Ti¡tta¿lo d¿ Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción.
Esra labo¡ de Iiderazgo sólo es posible ejercerla con la colaboración, con el trabajo con.junto y coordinado de Ia ma-
yoría de líderes de que disponemos en nuesra sociedad, cada uno en su campo, cada uno aportando los conocimienros
y las bases cientfficas de los numerosos temas que conscituyen nuestra especialidad. Esta suma de aportaciones -todas
ellas de un nivel cientffico elwado, pero, al mismo tiempo, asequible, incluso, para el lector no especializado- hace po-
sible que esta obra que estamos prologando sea conocida y valorada por todos nuest¡os socios.
La oportunidad de que esta suma de aportaciones constituya una obra única y coherente sólo es posible mediante una
dirección y coordinación excepcional, y ésra corrcsponde al Prof, Ll. Cabero Roura, direcror ya de la primera edición. Su
amplia experiencia en ente campo así como su capacidad de traba.jo y de coovicción son imprescindibles para lograr cerrar
una obra de este estilo, en donde se combinan, como hemos dicho, Ia selección de las evidencias científicas con los criterios
personales y de las dife¡entes escuelas de nuest¡a especialidad que existen en España, sin perder en ningún momento una
lfnea de cohe¡encia y de consenso. Gracias, Lluis, por tu trabajo ¡ desde la SEGO, te emplazamos ya para que vayas pre-
parando la tercera edición.
Felicitación y agradecimiento deben r¡ansmiti¡sc también a todos lt¡s autorcs y coaurores dc todos y cada uno de Ios
capítulos ¡ principalmente, a los dife¡entes coo¡dinadores de las distintas pames del tratado. Es difícil hoy en día selec-
ciona¡ analizar, compamr y razo¡ar las distintas aportaciones quc se publican a diario y sacar de ellas todo el provecho
posible, no para un caso dete¡minado, sino para crear un cuerpo de doctrina que sirva para orientar una asistencia clínica
de calidad, Gracias a todos a tftulo personal y dcsdc 1¿ SEGO, quc es lo mismo que decir de todos y cada uno de los
obstetras y ginecólogos no sólo de España, sino también de muchos pafses de habla hispánica.
Agradecimiento a la Editorial Médica Panamericana, con la cual venimos uabajando desde hace años, ya que conocemos
el buen hace¡ e¡ su trabajo ¡ además, nos consta el ca¡iño con que trata las obras de nt¡estra Sociedad. Sabemos hoy en
día Ia dificultad edito¡ial existente para sacar adelante una ob¡a de esre estilo ¡ por ello, nuesrro agradecimiento del¡e se¡
también mayor.
Gracias a todos.

José M. Lailla Vicens

P¡esidente de la SEGO
 Prólogo a la I" edición

Tengo el gran placer de presentar una de las ob¡as más emblemáticas de la Sociedad Española de Ginecología y Obsterricia,
eI Tratado de Ginecologla 1 Oústetrici¿, Es¡a obra co¡sta de 223 capítulos y un CD con cinco anexos (?rotocolos Asistenciales,
Documentos de Consenso, Conse¡timiearos I¡fo¡mados, Ca¡te¡a de Servicios y los Indicadores de Calidad). Su edición, en dos
tomos, con un total de 2.012 páginas, es una muestra de las dificultades superadas y de los conrenidos de la misma, La obra,
realizada por más de 350 especialisras (la práctica totalidad de Ios Caredráticos, Jefes de Servicio, Líderes científicos, erc.) hace que
no haya hospital o cenrro representativo de España que no esté reflejado de alguna forma en el lib¡o. Además, se ha invitado a
más de 15 lideres de opinión l¿ti¡oame¡icanos a que formen parte del grupo de autor€sr con el fin de que el libro tenga un
mayor impacto y un vator añadido, especialmente para esa área.
La Ginecologia y ia Obstctricia ham sulrido en los úitir¡os aíros un irnportatte cambio ta¡rto doctrinal como técnico, de manera
que se ha incorporado un gran número de nuwos aspecros en las dis¡in¡as ramas de nues¡ra especialidad. La moderna Medicina se
basa en la interacción de diversos profesionales con el objetivo de consegür, como decía Shot en su dÍa, 1a máxima cantidad y Ia
mríximacalidad de vida. Con el advenimiento de una cadavez más sofisdcada iecnología, se ha podido ir adentrando en esa "caja
de Pando¡a' que constituía hasra hace poco el cuerpo cientlfico, de mane¡a que han llegado a aseorarse conccptos como cl dcl fcto
como un verdadero paciente, que Ia mujer posmenopáusica sea motivo de atención especial, o queel cáncer ginecológico deje de ser
visto como unasumisión antela e¡fermedad, para devenir un importalte campo de estudio y rerapia efectiva, Por lo tanto, los equipos
terapéuticos se enf¡entan a "pacientes" absolutamente distintas, con intereses y plaoteamientos diferentes, y con metodologías de
estr:dio y esuategias terapéuticas ¡ asimismo, distintas. En este sentido, hemos üsto cómo en muy poco tiempo sc ha llcgado a dcscubrir un
oúmero importante de patologías, que daban explicación a or¡ás tantas siruaciones anómalas, algunas de las cLlales pueden ser
manipulables y corregiblcs.

Es menester poner unaespecial atención en un hecho que entendemos muy significativo. Cuando se analiza la lireratu¡a actual,
f¡ecueotemente se halla una importante disparidad de criterios y de pautas ante siruaciones parecidas. Nuesiro trabajo en equipo
ha hecho una labor de gran mérito que consiste en cotejar esas info¡maciones con nuesrras propias expenencias ¡ a su vez, ramizarlas
con los preceptos de la medicina de la evidencia, de forma que el análisis, las discusiones fisioparológicas, las pautas y las guías de
actuación sugeridas cienen el aval de la Insritución, as/ como el ma¡chamo de la Medicina dela evidencia, de manera que aquellas
que no están bien testadas, no se aportan como elementos fundamentales. Así mismo, dent¡o delas distintas opciones, se ha escogido
aquella que demuestre se¡ la más eficiente, amén de efectiva y eficaz. Esto tiene un especial interés cuando se habla de cierras pnrebas
complementarias o de ciertas estrategias rerapéuricas,
La forma en la que se ha desar¡ollado la obra, cs la propiadc un tratado, y ha querido tener por base el programa que
constituye el ma¡co de ¡efe¡encia de nuestra especialidad, añadiéndole aspectos diversos que van desde los históricos, epi-
demiológicos y economicistas, hasta Ios médico-legales. Esre escenario, demasiado rígido y a veces muyajeno a los principios
elementales del quehacer médico, obliga a que las normas y preceptos técnicos queden perfectamente reflejados y existan los
mecanismos adecuados de co¡t¡ol a fin dc prcscrvar los intcrcscs dc rodos (enfermo, proveedor ymédico), Esreescenario, además,
ha impuesto una serie de requisitos imprescindibles, entre los que desracael respeto al papel que cada uno tiene dentro de
la acción médica. A fin de que el enfermo pueda confia¡ su decisión al facultadvo elegido, éste debe antes proporcionarle un
nivel de conocimiento adecuado (tanto en términos de canridad como de calidad), hecho no siempre fácil. En esre senrido,
las Sociedades Ciendficas denenun papel enormemente relevante cuando, fruto de consensos ente profesionales, se esrablecen
guías de actuación, en las que se esdpulan distintas estrategias curativas, de manera que cada pacienre pueda encontrar su
mejor solución ("traje a medida"). Esta herramienta, denominada habitualmerte Protatolos de Actuación o Pntocab¡ Cl.lnitos, es
el ¡eferente para que el profesional muest¡e al enlermo las distintas alternativas terapéuticas a su caso particular. Decir el
referente no significa, ni mucho menos, la norma de obligado cumplimiento, dado que, en las circunstancias en que el profesional
entienda, pueden no ser aplicables. El enfermo, dentro de su poco conocimiento médico, ha de se¡ info¡mado para que pueda
elegir entre alternativas. Esta acción, paradigma de la ¡elación médico-pacicnte, es la l¡ase de lo que se enriendepor Cor-
sentimiento Infbrmado, acto de repercusión lega.l y de obiigado cumplimiento según la Ley General de Sanidad. Pues bien,
toda esa metodología se ha querido plasmar en los diversos capítulos del Tiatado.
 Prólogo a la 1'edición

La ob¡a se complementa con la edición de un CD que conriene ¡oda una se¡ie de info¡maciones relevantes entre ias que
quisiera destacar los Protocolos Asistcncia[es y de Procedimientos dc nucst¡a Socicdad, muchos de ellos ya actualizados en los ú1-
timos tiempos. Ni que decir tiene que estas guías de actuación implican toda una serie de t¡ibutos entre las que destacaríamos
que no suplen en modo alguno al bagaje doctrinal que el responsable asis¡encial ha de poseer; es decit no es un manual ni
un lib¡o de texto; es simplemente un lib¡o de protocolos. En segundo luga¡ hemos de destacar que se trata de unos protocolos
para ser utilizados eo centros de cualquier nivel. Po¡ último, y concatenado con lo anterio¡, el personal que ha de utilizatlos
(todo el eiluipo) h¿ de estar la¡riliarizado col los elementos t¡atados. Eu este mismo sentido, debe renarcarse que el personal
de soporte al equipo médico ha de utilizarestos protocolos como punto de ¡efe¡encia, pero no como verdaderas guias cle actuación.
Es más, de estos protocolos han de derivarse las actuacio¡es de enferme¡ía a t¡avés de sus correspondientes protocolos. De ahí
que, como resumen final, estos protocolos sean puntos de referencia para los profesionales, que, según cada caso, adecua¡án de
manera Peftinente.
Además, se induyen los Documentos de Cousenso de la SEGO. verdaderos puntos de ¡efe¡encia a¡rte multitud de crrcunsrancias,
y que han significado un gran bagaje cieltífico para nuesLra e¡rtidad, En el CD, se ilciuyen ¡odos los edirados hasLa el monelro;
es decir, 24 documentos.
Por ottolado, se han incluido los Conseotimientos Info¡mados que, una vez revisados y son la base que utilizarán
"*pli"do.,
unagmn carrtidad de profesionales. Cada uno de ellosha sido co¡cienzudamente discutido y avalado por las instarcias judiciales
p€rtinentes, lo cuál les da un valo¡ añadido muy importante.
Asimismo, en ese CD se incluye[ también los indic¿do¡es de calidad de Ia Sociedad. Estos indicadores, fiuto de la colaboración
con la Fundación Avedis Donabedian, han representado una herramienta de incalculable valor para identificar zonas de
mejora en los Scrvicios dc Ginecología y Ol¡stctricia.
Por últi¡¡ro, se incluye además 1a Carterade Servicios de l¿ SEGO, ele¡lenro de gran valor para los ¡rlanificado¡es ¿sisren-
ciales, dado que se define cada proceso, y se establece quién debe realizarlo, dónde, con qué y con qué resultado. Conside¡amos
de gran valor esta aportación.
Por lo tanto, el CD es u¡r complemento al fia¡ado que ha de constituir un elemento de utilid¿d alta y frecuente por
parte de los especialistas en ei ejercicio de su profesión,
Quisiera agradecer a todos los auto¡es del Tiatado el esfuerzo realizado para adecua¡se a Ias no¡mas editoriales, no sólo en
Ios aspectos de extensión, sino también en los plazos de realización, así como su pulcra redacción de los disrintos capírulos.
Sin su ¡naest¡ía en el a¡te de la docencia y de la lireratura rnédica, no habria podido ¡edacta¡se esta obra. Asi mismo, no
cengo palabras de agradecimiento a los coordinadores de las distintas secciones de] Tratado. Han hecho un esfuer¿o denodado,
a¡monizando la información yrealizando fi¡nciones de ensamblaje entre autorcs tan diversos y a veces ran lejanos en el espacio.
Y a Edito¡ial Paname¡icana, la esmeradaedición del fiatado, haciendo gala de su profesionalidad, a la que ya nos riene
acostumbrados, El maquetado, la composición, así como ia calidad de los elementos, son fi.rera de Io común. El esftrerzo editorial,
el gran trabajo de coordinación y la pasión por la's cosas bien hechas no han pasado desapercibidos, y ei rcsultado ahí está.
(Jn¿ ol¡ra eml¡lernática y de alidacl envidiablc.

Espero que guste a todos los proGsiolales, ¡ así mismo, desear¡ros que sc transfo¡mc en la ob¡a de cr-,nsulta y lLc¡ramicnra
de trabajo más udlizada por todos, Po¡ la calidad de los auto¡es y por el conteoido de la misma, no cabe duda que será un
relerente de muchas escuelas y servicios, ), en todo caso, no hab¡á de faltar en ninguoa de las biblio¡ecas de nuestros socios.

Luis Cabeto Rou¡a

P¡esidente de la SEGO
 Prefacio

En los últimos años, nuestra especialidad ha evolucionado de mane¡a espectacula¡ incorporando, no ran sólo conccptos
teóricos ¡, fisioparológicos, sino, incluso, concepruales, fruto de los avances recnológicos, que han abierro horizonres y po-
sibilidades difícilmente sospechadas en el pasado. Todo ello ha suscitado interesantes debates bioéticos y científicos y, con
ellos, se han abierto expecrativas y creado esperanzas que no siempre se han yisto colmadas. En la medida de lo posible, la
mo¡bimortalidad ha ido disminuyendo, aunque no desapareciendo, lo que ha morivado en Ias pacientes unes expecrerivas
que, a veces, no se ajustan a Ia realidad. Sin embargo, se puede aceptar sin ningún tipo de reparo que, ell esros momenrosr
nuestra especialidad ha dado un gran paso hacia adelante desde que se ediró la primera edición de esta importante obra
hasta aho¡a. Ese gran cambio ha propiciado que la primera edición haya quedado obsoleta y que mucl.ros de los capírulos
que se redactaron en su momento hoy día necesiten una actualización imporrante para pode¡ continua¡ cumpliendo con
su obieti.zo docente. En este senrido, no cabe duda alguna r¿mpoco de que Ia Sociedad Española de Ginecologfa v Obste-
rricia (SEGO), con sus más de I30 años de existencia y con el privilegio de ser la sociedad cientlfica más antigua de nuesua
especialidacl en toda Europa, ha cumplido siempre -desdc su fu¡rdación en M¿drid el 14 de Junio de 1874, bajo Ia presi-
dencia del Dr. F¡ancisco Alonso Rubio- el comerido de ues¡udiar a la mujer eo los diferentes estados de su organismo, y
promulgar los elementos fundamentales de la fo¡mación continuada de los profesionales. Según se especifica en los dos
primeros apartados de sus actuales Estarutos, son fines de la Sociedad:
1. Estimular el progreso científico dc la Bpccialidad de Ginccología y Obstetricia.
2. Promove¡ refo¡mas que contribuyan a mejorar Ia calidad de la arención sanitaria que nuesrra Especialidad desar¡olia.
Es curioso observa¡ cómo en pocos años se ha producido uno de los cambios más espectaculares en nuesrra pro[esi<in,
de rrranera pausada )'sutil, pero efecriva. Del médico t¡adicional, parernalista, omnipresente e ilustrado, al agenre de salud,
al velador de los sistemas. Es evidente que el papel dei médico en los sistemas sanitarios ha cambiado en los úl¡imos 30
años, con el convencimiento de que este proceso evolutivo no ha llegado a su ffn. Sin cmbargo, la formación quc sc pro-
porciona, no tal sólo en el pregrado, sino también en el período de la especialidad, muchas veces no se a.justa a lo que elbc,
tivamcnrc el profcsional va a dcsa¡roliar y e.jercer. Y esto denuncia la sec¡o¡ización del ejercicio profesional, en el que cada
estamento o elemento es capaz de actua¡, independientemente de otros esramentos o elementos, sobre el médico, quien
hab¡á de asumir la responsabilidad de las decisiones que se tomen respecto al enfe¡mo. De todas maneras, tal como muesrra
la ob¡a, la Comisión Nacional de la Especialidad publicó el nuevo programa formativo poniendo especial énfasis en el
mapa de competencias que debe desarrollar el residente y el tipo de responsabilidad que ha de adquirir durante su período
fo¡marivo.
Pcro, tal couro decÍa, el trabajo del rnédico ha suf¡ido importantes cambios en poco tiempo debido a varios factores,
entre los que cabe destacar la progresiva intervención de las instituciones políticas en un te¡reno habirualmenre reservado
a la práctica liberal profesional, el impo¡tanre cambio del esccna¡io social -mnto desde el punto de yisra económico como
cultural y demográfico-, el continuo avance tecnológico que brinda al profésional distintas oportunidades diagnósticas y
terapéuticas ¡ por último, el cambio cn los pat¡oncs c iodicado¡cs de sa.lud, cspecialmente, en los países desarrollaclos, con
un estado de bienesrar muy alto y tutela¡. En este último aspecto, ha de incluirse la nueva patología emergente, secunda¡ia
a las nuevas enfe¡medades y a la patología de la llamada supervivencia.

Por Io tanto, el profesional está sometido continuamente al ¡ero de enf¡entarse al enl:ermo y su enfermedad, para lo que
se ve obligado a poseer una competencia cada vez mayor, adaptada a Ia ¡ealidad del caso y su enro¡no, y que requiere,
además, cambios en ios conocimientos, habilidades y actitudes, a medida que los nuevos escenarios lo soliciren, lo que
comporta que la fo¡mación del médico se prolongue durante toda su vida profesional. Esta singuJaridacl rcalza, aún más si
cabe, toda la problemática de la formación médica continuada como algo consusrancial del quehacer del médico y que, en
cierta forma, matca su horizon¡e profesional. Como ya se ha dicho en multitud de ocasiones, el objetivo de la
Jbrrnación
médica ¿ontinuada es el mantenimieoto de la competencia p¡ofesional, que debe adquirirse en las dos primeras fases de la
f'ormación ¡ si es posible, su perfeccionamienro con¡inuo; por lo tanro, forman parte de ella rodos aquellos conocimienros
y habilidades que permiten al médico ¡nante¡re¡ el nivel de calidad y mejorar la atención que ofrece a sus pacien!es.
 Prefacio
xxvilt

En este contexto es en el que nace la necesidad de ac¡ualizar la obra que ha sido y será probablemente la base del
conocimiento de nuesra especialidad en el ámbito de nuest¡a Sociedad, dado que no en vano se r¡ata del tatado de
la SEGO, es decir, el libro que marca las pautas de la o¡todoxia en Ia especialidad. Conocedo¡es de esa responsabilidad,
se ha hecho un gran esfuerzo de ¡evisión y me)ora de prácticamente todos los capitulos cle Ia obra, incluyéndose eu
ellos los datos bibliográficos más oportunos y acruales sob¡e los distintos temas abo¡dados. Cabe mencionar que un
t¡atado no es un conjunto de ¡evisiones temáticas; para ello ya existen otros medios tanto en sopo¡te impreso como
info¡mático. Un tratado es la organización reglada del co¡ocimiento con el fin de que se adquiera de manera est¡uc-
ruracla.
I a evol.¡ción de ciertas temáticas ha sido verriginosa ¡ a día de hoy, la lectLrra de algunos capículos de la primera edición
nos hace sonrojar debido a las opiniones que en ellos se vierten. Me place poder indicar que, en estos momentos, la obra
está rotalmente actualizada y considero que los distinros autores han hecho un esfuerzo muy impo¡tante para conseguir
nestar al día, sin menoscabar el precepto de la sensatez y la evidencia.
Asimismo, en la ob¡a se han incorporado diversos capítulos nuevos, que obedecen a Ia aparición de nuer.os problemas
que me¡ecen ruestla atención. Alguno de ellos, como el dedicado a la violencia doméstica o el de las mutilaciones, de una
envergadura social y médica de gran calado y sobre los que el especialista debe estar Formado a fin de poder prestar apoyo
y terapia a un grupo, no pequeño, de mujeres o niñas sometidas a esas situaciones tan adve¡sas. Po¡ ot¡o lado, se recogen
innovaciones como la cirugia robótica o Ia cirugia fetal, pasando por los avances que se han realizado en los estudios he-
modinámicos fetales y su trascendencia en la vida posnatal -especialmente, cerebral-, o las nuevas posibilidades de estudio
del feto y sus anejos con los sofis¡icados aparatos de ultrasonografía.
En términos médicos, se ha incorporado un capltulo sobre una gran pandemia como es la obesidad y que ran en jaque
tiene a Ios sistemas sanita¡ios mundiales y a la propia OMS, o el del ac¡etismo placentario, puesro que esta enfermedad
está aumentando en todo el mundo, fruto del incremento incesante y desmesurado de la intervención cesá¡ea. Además, se
ha int¡oducido un capítulo sobr-e la gripe y el embarazo. Todavla coletean los impactos de la influencia de la gripe A sobre
la población gestante y los profesionales hal tenido que incorporar los conocimientos sob¡e esta infección ví¡ica de manera
fra¡¡mentada ¡ a veces, confusa. Consideramos que un capftulo sob¡e esta remática es roralmenre procedente ¡ además,
beneficioso para la asistencia cor¡ecta de las geslanres con esra cnfcrmcdad.
Por otro lado, desde hace un tiempo se habla de Ia posibilidad de aprovechar las potencialidades de la sangre del cordón
umbilical como fuente de trasplantes para determinados pacientes o, incluso, para el propio sujeto que hizo la conservación.
Además, no solamen¡e las células hematopoyédcas han demostrado sus potencialidades, también orras, como Ias de la ge-
latina de \7harton, pueden tener una serie de posibilidades de futuro. Conside¡amos que los especialistas hoy en día han
de saber proporcionar información y actuar en consecuencia en relación con esta temática.
En el campo de la oncologÍa ginecológica y mamaria, se han incorporado las innovaciones terapéuricas y los cambios
más importantes en la guías de actuación. En el ámbito de la oncologia mamaria, así como en 1a or.á¡ica, se han hecho im-
portantísimos avances que actualmenre permiten afrontar esas enfermedades con una esperanza ¡erapétrtica mrry grande y
es necesa¡io que ello se vea refle.jado en el rexto.
Se ha incluido, además, un capítulo sobre cirugia reparadora de la mama, analizando las técnicas más vanguardistas
como la implanración de adipocitos en el remoldeamiento mamario.
fuimismo, se han iocorporado sendos capítulos relacionados con la fo¡mación del especialista, pues se considera que
hoy en día debe saberse cuáles el proceso por el que deberán pasar los médicos que inician su proceso fo¡mativo como es-
pecialistas. Se hace un anáiisis del mapa de competeucias y se explica con detalle el Real Decreto que regula la formación
de los especialistas ea España. Por otro lado, se hace una descripción de la tecnologia de la simulación en los procesos de
aprendizaje del especialista, ¡ealza¡do sus innume¡ables ventajas en las cun'as de aprendizaje. Por ultimo, y como no podía
ser de otra forma, el Tiatado cuenta con un capitulo especifico que ralora el papel que desempeñan las sociedades científicas,
y en especial la SEGO, en la problemática de la formación continuada del profesional, significando las disrintas opciones
así como las distintas estrategias de las que se dispone.

Todo ello constituye la nueva obra a la que, además, se le ha cambiado ligeramente el formato y el maquetado. Se
ha incorporado, asimismo, un pequeño suma¡io en cada caplrulo gue consdtuye una especie de tahe-home messages,
cs decir, la informació¡ que indiscutiblementc todo lector debe rerene¡ de ese capítulo, y que constituye la esencia
sintética de éste.
 Prefacio
L

Quiero expresar mi más ferviente gratitud a los autores que han participado en esra obra, agradeciéndoles su profesio-
nalidad y entrega en la conlección de capírulos, esquemas y figLrras. Ademá, quiero agradecer la generosidad con que han
trabajado los coordinado¡es, ¡evisando y ensamblando los distintos capltulos.
Agradezco de nuevo a la SEGO su sensibilidad e in¡e¡és en Ia confección de he¡¡amien¡as de fo¡mación y de formación
continuada, no en vano Ia propia Junta Directiva ha participado ampliamente en la redacción y la revisión de capítulos.
Por rlltimo, y sin ánimo de es¡ablecer ún orden, me gustaría expresar mi agradecimiento a la profesionalidad de la que
nuevamentc ha hccho gala la Editorial Médica Pala¡re¡icana, ofiecier.rdo una obra de 6ran calidad editorial y con un ma-
quetado joven, moderno y langrrardista, que hárá ias delicia,¡ del lector y del estudiante.

Luis Cabe¡o Roura

Presidente de Honor de la SEGO
 Intro duc ción y generd lidades

Anatomía y fisiología
r,iir,:!rl!,trr i 1l¡)!3ljllir

Ginecología general

j
TOMO I
ñt Medicina de la reltroducción ltarnana
-- L:il
{)ncologia Parte V

Cirugía ginecológica Farte Vl

Fisiologia obstétrica Parte vll

i-' Asistencia preaatal al embarazo

Parte Vlll
! paTto norn 4l
TOMO 2
ril
x
Asistencia al embarast
--t ttt situaciones patoló§cas Parte lX
'.

.^ '].::::":-:!,1::':^
J puct?erro pa tologtto§ Parte x

ERRNVPHGLFRVRUJ
C'

índice

Tomo I
CINECOLOGÍA Y MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN

Capltulo 9
INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADTs Legislación y embarazo.....................................-.......................91
Al. l. ftí¡ ro 1)a*1,.4. Vilia¡ Fnq¡iul¿z
Capinrlo I y I, lla*ittct l'i*- ll¿nt*¡¡-t¡t
Evolución histórica y advenimiento de la especialidad.
Concepto accual de obsrctricia y ginecologia: criterio 'ü Capltulo lO
unitario. Contenido. Características y evolución actuales.......... 3 .Bases de la gestión dínica........................ .....,.........,....,............97
G. (inyu,ítrlel i,tu*i

Capítulo 2 ,fl
Capltulo 11
Una ¡evisión histó¡ica de los puntos más significativos Evaluación económica de la asistencia sanita¡ia. . . . .. ... .... ,...,... , I 02
de la especialidad. La historia desde la perspectiva acruel......-..12 J J. .4r k Hoto',t
, l Cepltnlo 12
CapÍtulo 3 Control de calidad y oporrunidades de mejor¿
La fo¡mación de la especialidad en Ginecología en obstetricia y 6ineco1og1a...,...,......,..,.............................,.,.,.108
y C)bstetricia en Espaia. La Comisidn Nacional R. S,t¡tt ¡tt¡ría l.ttz¡uo
de la Especialidad... ..................................20
-ü Capltnlo 13
Internet eo giaecologla y obstetricia.............,......,..,...........,...I l6
.1!. Gtllo lklklo, El. Fc*tt Go»xlle,l. A. Goaetilcz
CapituJo 4
I-a simulación como herratnienta en la enseñanza
A. Et¡iaosa, J. Sutlir,t .7.
ll. kwti (oq
médicadelosresidentes....................................-...................--..51 '[ Capltulo 14
Papel de las sociedades cie¡rtífica¡ en el desa¡¡ollo profesional....130
|. j.
Ctbur R,,utw, Zantan icgo Crt¡o.r'J, BajoArttt:

Capltdo 15
Capítulo 5 Morbimortalidad matetna y morbimortalidad perinatal..,...,. 138
Aplicando [a medicina basada en la evidencia
J. E. fu Miprl Scsnrro
pararesolverprobIemascIínicos................,..............................59

'ü Capltulo 16
La mortalidad materoa en paJses etr das de desarrollo -..,.....,.144
Capítulo 6 A. iittznin ()Ltngttn¡ui l, Cal»<t Rowa
.v
Principios generales de la bioética ............. ...............................66
:;l Capltulo 17
Fármacos y drogas duranre el embarazo .......,......,,.................156
Capíotlo 7 L (.¿hatt R¡:,;¡a
Aspectos médicoJegales de la especialidad ..,........-.-..._....._.....72

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Capítulo 8
La infor m¿riLio asisrerrriai. -tI .ousertir¡ienro- Capítulo 18
El consentimiento info¡mado ....,..................................,..... .....83 Anatomia del aparato genital femenino..,............................... 169

ERRNVPHGLFRVRUJ
 índice de capitulos

C¿pltulo 19 Capltulo 30
Embriología del aparato genital femenino Serualidad humána. Fisiologia sexral aspectos
y de 1a glándula mamaria.......................... .............................177 neuroetrdocdnos y Psicológicos .....,..,.,... .......,..,,.......,....,..,,,,266
-1, Floriio Nn'ío.t R. Py'rrr Luc¿¡

Capítulo 20 Capltulo 31
Histología de los órganos genitales y de la mama..................187
Slntomas de las ginecopatías, sltrtomas menstfualesi
rcrmieologla y consideracioncs gencrales.
El flujo genital y sus tratamie¡tos ........... -.-,.............,.-........,.271
Capltulo 2l
Il Mir,¡nda \e¡'nuo, S. Ah¡sa G¿¡cy'¡
lntroducción a las y genéticas
bases celulares
y l. E Ccrtzult Requent
delagametogénesisfemenina...............................................-197

. Cepíü¡lo 32
Capítrlo 22 Historia ginecológica. F-x¡rloración ginecológica bá,rica.........284
Bases de la endocrinología reproductiva. ...............................203 l.l. .4,bn¿" (¡h¡"r¿, ( .rftlkt lhto»uno
y.l. Arbués l,andeno

Capítulo 23 fl C,epltulo 33
La adquisiciórr del sexo ..........................207 Exploraciones complementaria¡ brísicas.. ....-....................-.....296
E. Conz,ila Bosquct

Capitrio 24
Fisiología femenina I: ciclo or'árico. Pisiología del ovario:
gametogénesis. Ovuleción. Esteroidogénesis. Acciones GINECOIOGÍA GENERAI,
de l¿s hormonas ováricas. Ciclo y fisiologíe úbárica.............214
! Capltulo 34
El prolapso genital.. .......,,.,.,.,,,.....,...,,,,.307
Capitulo 25 E. Daú Annetgol y X. lghsia: Guit
Fisiología femenina II: ciclo utedno, Ciclo endometrial.
Menstruación, Ciclo miometrial, Ciclo endocervical. Capfuulo 35
Procesos reparativos cen icales. Ciclo y fisiologla Bases de la uroginecolofa. La o<ploración uodi¡ámica,.,,,,.313
de la vagina r la vulva ,...-,.,.......-..,.....-...222 il{. Ls¡u.ña I'ow 1 !f- P*ig Clota

fll Capltulo 36
Capítulo 26 Ti'atamiento de le incontine¡rcia u¡ina¡ia ..........,.............,.....320
Fisiologia ma-.culina, Tesriculo y gamerogérre'is. ll Br¿xó, l. lltor.t, J. t) l4tter, 1'. Garría G¡ardal
Regulación funcional testicular. Glándulas
.7 N. Gdn'ia llla*a»er
accc$oÍi¿s scxualcs ma,sculinas.
La eyaculación. El eyaculado y su composición.....................236
.il Capftulo 37
Disme¡orrea, Slnd¡ome de tensidn preme1struaI.................329
J. Frntr &trriodo:, C Pbez Ralriga
Capitwlo 27 y
J. J. Henln¿lez Atqa,.llt
Regulación neurohormonal de Ia funció¡ ¡eproductora,
El e.je diencéfalo hipéfisis-gónadas..,. ....................................241
O Capfulo 38
Consideraciones generales sobre la infección g€nital
y las enfermedades de tra-asmisión sexuel...--.............-..........338
Capítulo 28
R {*net* Coll¡i¡' y tr[. ¡1. Chta I'iz¡ai¡o
Pubertad................. .. -........,...,...............248

,! Capftulo 39
Cqic'Áo 29 Infecciones del tra«o genital inferior.
Fisiología del climaterio. Cronología. Fenomenología. I. Agentes bacterianos y otros .,.... ... .... ... .., ...,. . , ,...,.., .,.., ..,,, ..,.340
Mecanisr¡o .-.....256 J. A. Vidart Aragoa. lI. Esculcro Ferxinda,
A, l»'fir1'o@ Naulrra .y ll J. Carczaát lslartín

ERRNVPHGLFRVRUJ
 índice de capítulos

, Capitulo 40 Capltnlo 51
Infecciones del tracto genital iufedor. II. Agentes v1icos......347 Malformaciones del aparato genital femenino
C. Va¡¡r¿ll, nÍ. Qaílca Co&i, N. ll¿belh G¿¡ti¿ y de la mama ..,....... ...............,........,......418
l, N. trl¡¡gdll Cc,'ccl*l,t R. (fanitlo Tinrcl t l'1. l'krgas llmqutr*

Caplnrlo 41 i! Capltulo 52
Enfermedad pélvica iaflamatoria ..,.........................,.-,.-.........3 5 8 Malfo¡macione¡ de los órganos urinados infedores.
It- Cn,xra, C!,tbdo .y .1f., ;ll. Vrr»ct lb»uis Fístulas urogeoitales ,.............................429
G. Goxztil¿z ¡l¡ llrr!¡¡, A. Án¡es¡ad Rr¡o?.r
d Capltúo 42 v M¡'Í,a Ab,t¡ul
Tüberculosis genital .......,.,.,,,,.,...,..,,...,..367
E D¡si,4ntetgol I Capítulo 53
Violencia doméstica ...,.,,,,.....,.,,,..,.,.,,.,,,432
üCapítulo 43 L. C¡l¡tm R¡»r¿ y D. & diLnr Rottiprz
Trastornos no neopláicos de Ia.sr¡lva.
Lcsioncs ptemalignas de la r'¡¡hz ..,.,,,....,... .,,,...,.......,....,.....,,371 ,L Capltulo 54
Il l. { omnda ,1la!r, lll. Esru¡lco lcr»,iurlcz Tiaumatismos y herides del aparato genital,
y J. A. l'ilon Atrght Agresiones sercuales. ....,,..,....,.....,..,,,..,...445
M. A. Scctdtr¡s Mor¡, t. ()t*rla A¡¡n t
:iD Capítulo 44 y J. l..lixiond Btlda
Endometriosis: co¡cepto y clasiñcación. Epidemiolog-la.
Etiopatogenia. Anatomla patoldgica y cllo¡ca,.,.,.,,..,.,,..,,...,..379 !l Capínlo 55
J. 1.. Duertas Diez. A. /i»hex {trahallo Mutilación genital femenina...,.............,.. ,,............................451
y 1ll. Ramlrn !,i»dtt l'. N. Bati SuUu,il,t

'!1 Capltulo 45
Diagnóstico y traramiento dc la endometriosis.
Adenomiosis ........... ..........,,........,..,,.....,386
/. Balaseh Ct*nt r MEDICINA DE LA REPRODUCCIóN HUMANA

{l Sección I Endocri¡rologfa gi oecológica

Capftulo 46
Desgarros vulvovaginopedneales
yfistulasrecto,raginales..,....,,,,....,.,....,............,,.,.,...,,.....,,..,,,392 O Capltulo 56
C. R. Otcga Sala', E C. G,ntbwa y A. Lt*z,tri I¿s estados intersexualcs ............,..,...,.,,. ,,,,.,,,.......-......,......,461
J. f)ttlejo Ohnot l E. ,ll. lf¿thrz Frdxro
,lü Capltulo 47
Patologla ginecológica de la infancia
'* Capítulo 57
y de la adolescencia.....,,......... r......,....,.,.. .,,....,,..,......-..-,.......,399 Patologfa de la pubertad. Pubertad precoz
L. López rte b Ora Go"z.il¿x ? i. f 4"a 11¿ lB O,¿ l'*¡ri!,otm y rehrdo puberáI..,, ,..,,..,,...,,.,,,.....,,.,.,..472
A, Mttr¡i¡t Cotti¡. C. Llart* Gor¡'¿s
''ü Capitulo 48
y.,1. Romzu lt:trii
Dolor pelviano. Sfndrome de congestión pclvia¡re..,.............402
R. Usaaiixaga El{oyl. A. üaddi*ga Btga*i:ttin ü Capltulo 58
dte¡acionesmenstrualesenlapubertad.,.............,.,.,,,,,,,,,,,.477
.iD Capltulo 49 J. I. Du¿ñ¿: Di¡2, l! G*tlix ,Il,¡rtit
e L Pantáa tltahya
Psiquismo y ginecopatlas. Medici¡a psicosomática,
Terapéutica con psicoÉírmacos en ginccologla.
Aspectos sociales de ta giaecologIa,..,.....,.,,..,,,,,....,,..,,,,,.,....,,407 ,:ll Capltulo 59
J. C»tzy Hrmtilt,J. l[a7a Palaznelos Amenorrea hipotalámica .....,,,,,,.,..,,..,,...482
1 1.. J. Cruz. Gtnzikx l. CaL('"4|:iat 1 ). J. hri,¿iT cimer

..l Capftulo 50 ': Capltqlo 6o

Disfunciones sexuales ............................., ............................-.413 Arnenorreas de tipo hipofisario........,,......, .,.......,........,...,...,..487
l. Fhridt Nuh y R. l»lnz Lurat J. J. Eqiná' G¿ñrz y.!. Calzf .4ki»t

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lnd¡ce de capítulos

, Capltulo 61 { Capfta[o73
Hiperprolactinemia . ..............................498 Técoicas de reprodl.cción asistida,..,...,.......,,........................599
C. thnrcll Barfut, J. J. üpitós Gónez1J. Calaf Akiu ll, Con¡l¿u, R, Buxad¿r¡s, R fio, M. Sola
E. Clua, M. Doda y P N. B»ri
rñ Capltulo 62
Fdlo ovárico prematuo....................,..........,..,.......,......,.......505 * C*pla¿lo 74
C. A. Cnstelo-B¡arco Floret y A, Rabtnal Núaez Esterilidad masculina. Etiología, diagnóstico
y úatanúento.......... .........................-.....610
rü Capltulo 63 J. L. Ballesci Ldgarula
Ameno¡reas uterinas, Protocolo diagnóstico .-.......................51 1

C. Cuadrado Margzl M, llt. Molht¡ Hira 'lI Caplnrlo 75

y S. Lobo Martt»ez Aaticoncepción: consideraciones gene¡ales.
Clasficación de los métodos anriconccpüvos.
rlü Capltulo 64 Técnicas, indicaciones y resultados
A,trovulación hiperan&ogénica......,...........................,......,....516 de la anticoncepción ¡ planficación familia¡......,..................615
A. C¡b¿ro R¿txra
J. Herrtrc Garía, O. Valdes Martincz 1 C. ()bero Ricra

'lD Capitulo 65 ':il Capltulo 76

Hemorragias uterinas ñ¡¡cionales. Concepto. Métodos de barrera y métodos ¡atu¡ales ... ......................-.....620
Hemoragias ovrrlatorias. Hemorragias A, Monzá úliralbs, T. G¿tcía Gimeno, E. Díez Fehttt
anolr¡l¿torias. Hemorragia de causa extragenital.........,,,..,....533
14. Ro»teu Sarrió
R, M¿¡ona¡ Weirig J. Esrban Gartn
1t T. Gonzálcz Lopera it Capltulo 77
Anticoncepción hormonal ...............,..,........ ,.,,,.,,,,.....,.,........624
:C Capítr¡lo 66 C. Coll i Ar¡tda,ik
Patologíadeldimaterio.........................,....,-...............-.........538
A.Cano S¿incber l Capftulo 78
Anticoncepción uterine ......,...,.,.,..,,..........,..................,........638
{ Capíulo 67 l. Le¡e La¡a
Tiatamiento de la patologla dimatérica: THS .......,........,.....545
J. Calaf ALina y M. Gainr G¿¡ull ,5 Capltulo 79
Anticoncepción de emergencia o poscoital...................,,..,.,,644
al Capltulo 68 C. Olü Rodriguez
Terapia hormonal sustiturira y cácer ginecolégico.,....,,.,..,.550
R. Co*ino Dclgaio I D, Lubián Lopcz ]D Capítu.lo 80
Métodos anticonceptivos i¡reversib[es-
riL Capítolo 69 In&caciones, técnicas y resultados ................................... -.....65 0
Medidas complementerias o alter¡ratiyas F. Canpillo I Arint-Cdntisón
en la menopaüsia.... .........-.-.....,....,.,...,566
E Vázquez Fenúndez, A. Vázqacz Rodrlguez :! Capítulo 81
1 L. T Wizqtez Rodríguez La anticoncepción en la adolescencia...... ,......-....,...,.......,......656
R A. Rznos Corul*o 1 M. I'adilk de Gil
Sección II Reproducción (iofertilidad y contacepciótr)
ü Capltulo 7O
Fitoestrógenos..,.,.,. .. -............. -..,...........57 5 ONCOLOGfA
5, ?¿ h¿'io¡ G i l- At tu fia t o Sección I Oncología ginecológica
{l Capitulo 71 iD Capltulo 82
Infenilidadr etiologfa, pautas Bases molecula¡es del cáncer ginecológico.................,...........665
diagnósticasyconductaaseguir.........,...,...,,.........,,..............581 A.Gil Morau, A, Doll. J, Retentos Putgjarex M, Aú¿l Po¡ad¡
J. A, Va*ell Dlazy M. C¡eas Fctrl y S. Cabnra Diaz

!l Capltulo 72 i- Capltulo 83
Enfoque diagnóstico y ter¿péutico Patologla tumoral de la rrrln y la ragina I.
de [a pareja estédl ... ..........,......,..,.-,....,..589 Neoplasia intraepitelia-l de la mlva,,....... ,..,...,....,,.........,.......671
E. Mañoz Muñoz jt A, lellic¿r Marttn¿z E- Goaarilez Bosquct I.f. Íarache Hetnáadzz

ERRNVPHGLFRVRUJ
 índice de capítulos

)t Cepltulo 84 ll Capitulo 95
Patología tumoral de la rdra y de la vagina IL Marcadores tumorales en cáncer ginecológico..,.....,....,.,.......785
Ca¡cinoma de la vulv¿. Otos tumores malignos J. I'ontc i bb.lrrri. I. ,ll¡trt¡ ( ¿rdona.
de la n¡&,a" Cáncer dc vagina..... ............677 t'1. Baruhom Or¡intll,
N, kipcz Gania,,4. Hcn*iud¿z &i¡tcb¿t lÍ. (anpot y l- Ci¡e Tlartin¡¿
I S. Liztr*Xa fron li
:l) Capltulo 96
.i
Capftulo 85 Cuidados paliativos y maneio del dolor en grnealogía.,..,...,792
Patología tumoral benigne del eérvir.,,,,................................686 1.. Chiua ic Agtstit
E. A¡ht¡ Codoúet
Sección II Patologla mamaria
:il Capírulo 86
Neoplasia intraepitelia.l del cérvix (ClN).
. C.aplnrlo 97
Exploración cllnica e instrumental
Diagnóstico, tratarnienro y seguimiento.............. -.................691
en patología mamadai evidencias y estrategias ...,.,......,.,.,.....79 8
LL lV. l\tig-Titlrl f. R. I'iret Lipcz
':il Capitulo 87 I Capltu.lo 98
Clncer invasor del cucllo utcrino .......,... .......-......................706
Nuevas tecnologlas en el üagnóstico
R, I¡¡zóa l¿rtt, ilí. ¡í. &,ti, {-otdr
y el control de la patologia mamaria,..-..,.-,....,,.,....................81 I
y A- Ldwfu Laga
Q. Llordoh¡ (¡tntotu¡ ¡ l. Mircnda Liót¡¡rz

ill Capftulo 88 . Capítulo 99

Mioma uterino ....... .....,.,..........,.,.,...,.,..719 Patologfa benigna de la mema I. A¡omalías,
E. Igletias Gor .v ll'f. G" Fspruulúr Nat'a: Tiastornos funcionales. Mastodinia.
Procesosi¡-fla¡natorios....................,,,....,,,....,........................816
lD Capltulo 89 J. Il" Roárígucz Onrtu r J. fr. Rodrigurt llt»,íwlct
Lesiones prema-lignas de endometrio. HiperpIasia.................730
J. l-. Alw*z dt lu lltmt, J- C M¿ntt M<trado lü Capltrlo lOO
.v ,4. 11. I'iret Orttg,t Patolofa benigna de la mama II.
Patologfa tumoral benigna....,...,,............ .....................,.,.....,.824
rD Capltulo 90 J. Tontcaboa Pagis I L. Amorgral Rctl
Carcinoma del cuetpo uteriflo..,...........,............,., -...............7 36
lll. Garr/¡ M¡nzm, l? Rap Marco .y G. Lripez Gdn it ,l Capítulo l0l
Cáncer de mama I. Epidemiologla y factores de riesgo.
iI Prevención primaria. Diagnósüco precoz. Lesiones no
Capltulo 9l
Patología tumoral del ovado. Clasificacién palpables. Clínica y desa¡ro[o. Clasificación TNM.
y termioologla de los tr¡mores del ovario. Biologla del carcinoma mamario (marcadores)......................829
Histogénesis y anatomla patológica......,,. ,....,....,...........,.--...-744 l. Xrr**i»; lÍontosa, 0. (.\'idoh¡ A¡tỡ,t t I. fl Rut¡io tu¡¿l¡.lrttt;
L. Balag*cní Adé y E. Conlon tluad{
!D Capítulo 102
'.I
Capltulo 92
Cánce¡ de mama II. Ca¡cinoma in§lt¡ante de ma¡¡ra,
HistopatologÍa. Tumores no epiteliales. Ca¡cinoma
Cllaica, diagnósrico y ¡r¿rárnienlo de los rumores
i¡fl¿mato¡io. Cáncer de mama en el ra¡ón............................841
bcnignos de ovario.. ...-,.,,...,...,.......,.......757
A. tlrnttzo Naltu y J. J. E:qút,ias lLi¡,oz.Cwr«,
I. Martinex Solneá» y J. J. Escribato Tdrtola

,fl rt Capltulo fOi

Caplnrlo 93 Cáncer de mama III. Hi¡toria natural del cáncer
Clloica, üagnóstico y tratemiento de los ftmores de mama- Lesiones premalignas. Carcino m ir, sitlt.
malignos de ovario.. .....,,,........,..............765
Quimioprevención., ...,...........,..-...-.,......8r 1
ll. Ga¡rid<¡ T¡rtel I. Gasc¡ Coll¡d¡ A. Harnca N¿li¿
y E- lgletia. Rrut'o
ü Capítulo 104
.. Capítulo 94 C¡íncer de mama fV Tiatamicnto locorregioual
Prevención y diagnóstico precoz del cáncer del cáncer infilt¡ante de mama. Factores pronóstico.
genital femenino...., ..............,,.,,.,,..,,...,.773 Tiatamicnto ad¡*'ante.......,,......,....,..,..,.,..,..,.......................860
l. Gouikz filctl.o ,y J. Goráltz Boqtct A. Hc:rntzo Na/¿l¿, \. Ltiar .4lralde ¡ l. tlllorno llantingo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ind¡ce de capitulos

Capítulo 105 Capltulo 109

Tratamiento del cá¡rcer de ¡rarna localmente avanzado. l,a histerectomía vaginal -............. . ....................................,..903
Seguimiento y control del paciente con cáncer de nrama.
Tiatamie¡to de las recidirru................,.,......,..,......................878

Capírulo I l0
Cirugía de la rnama . ........-....................910
Capítulo 1O6
Cánce¡ de mama durante el embamzo-.....--.....-.-.....-....-.---..-.883

Capítulo 111
lnyecciórr de grasa en la ci¡ugía mamaria ...,.....-..-......-..-.......92i

CIRUGIA CINECOLÓGICA Capitulo 112

Cirugía endoscópica (laparoscopia).......... ......... ..................930
Capitulo 107
Consideraciones generales sobrc operaroria
ginecolagic,r. A nertesi¡ en ginecologír. Capitulo I 13
CuiJaJus prro¡rer att,r ior y posropcrarorios. Cirugía endoscópica (histeroscopia) ......... ............................941
Principales complicaciones postoper¿lorias
y su tfatanliento.,.-., ................ ..... .......... B 91
Capltulo 114
Cirugía tubárica...... ...............................951

Capitulo 108 Capítulo 115

Cirugía abdorninal.. ...............................89, Cirugra roboti.a apli.ada .r la ginecologi¿ ............................ rb0

Tomo 2
MEDICINA MATERNO.FETAL
,ll Capltulo l2O
FISIOLOGTA OBSTETFJCA Duración del emba¡azo- Modiffcaciones
de los órganos genitales y de las mamas.
CapítuJo 116 Molestias comunes del embarazo normal...........-...-............1003
Establecimiento de la gestación: gametogénesis, 0 Rt»ircz (i¿xüt, A. ll¿v¡h ManÍnrz
fecuudacién, desarrollo embriona¡io e implantación...,....,.,,.971 y l. :1. Ga¡rü Hirnatdez

:C Capltulo l2l
Capítulo 117 Modificaciones de la sangre en el embamzo.
Morfogénesis y morfología de la placenta a lo largo
Cambios ci¡culato¡ios y respiratorios.
de la gestación. Fisiologfa de la unidad llroplacentaria.........978
Alteraciones del sistema inmunitario y digestivo.
Sistema óseo y dientes. Cambios en la piel.
Otras modificaciones.........-.......,............,...-..",..........,........,1007
Capítulo 118 .\. Yilltrc,-¡lc F¡t xindez, ,,1, Rodrigu* Mckón,
Anatomía y fisiología de los anexos fetales y otros Ba » y.\. Filzlga Gatía
§. \'il!,n,ade
de I' placeora. El líquido amniótico......................-....-..........989

Capitulo 122
Capítulo 119 Cambios endocdnos y metabóüc.s
Inmunologiadelembarazo..........-.....-...................................995 du¡a¡te el embarazo. .,....,.,.......,.,.....,.,..1015
C. Merccd Viz4tcz, ll. Ga-ya O,trtiw
y L. CdbeTo Ro r,1

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Índice de capitulos

rifD Capltulo I23 iD Capítulo 133

Considetaciones generales y concepto de edad Factotes laborables, flsicos y so<ualidad
perinatal, El feto en los distintoo rrreses del emba¡a2o....,..,.1021 durante e[ emba¡azo ......................,.....1084
J. ,11. litn'cs l4rti. A. lfetero k)¡cl J. ,4. llfuguzz Sarz, M, {! Ztr>¡¡r¡ N¡t¡tr¡?,
.y ,rt. A. l.á¡rz Gouzztlrz y
J. ¡1. ,\lt¡¡tuc Miho

' Capltuto 124 'ú C¿pitdo 134

Circulación, nutrición y metabolismo fetales Nutdción y embarazo ,,.,.,....,.......,.......1090
y su efecto sobre el desarollo ncurológico.. ...........,............,1026 R. Goxziilc da Agiicto t-tln¡á¡, E. f¿b¡e Go*dkz
-1. C. Bctlo lll¡¡t1oz, A. l)uatiw¡t¡ts ,\al«do y M. Salt¡st'i¿fu l"*rnada
.l' Il Ar¡lw¡ l)liv¿tat ()ru¡ta
l! Capftulo 135
,I CaPltulo 125 Control de crecimiento fetal. Ca¡acte¡Isticas ecográfica.s..... 098 1
Bases fisicas de los ultresonidos.
8. l\e¡o ,\at¡rto. E Figantr Rctuerta.
La orploración ecográfica.,................,..................................1041
J. ll. llarthet Crcspr 1 0. Gin* iel Riwórt

Capltulo 136
Capltulo 126
' Madurez pulmonat fetal. Métodos de conüol.....................1 105
Sistemática de la explotación ecográfica
,ll. Co¡¡i, L¿ot. l. l, \attngo Gdrtn
durante la gestación ..,.,..............,.....,...1045
E. C.zbrill<t Roitignrz
J. IL Bajo Araas, T Pircz Medi¡t¡t ^¡
t L. Haw l'¿hza¿ln:
I Capítulo 137
CaptulJo 127 Iuduccidn a la madu¡ez pulmo¡ar...............,.......................1 112
Crecimiento feal normal. Variables y parámetros....,..,...,...1052 1.. Cth*a Rpxra v l iin D¡lga,lo
C. H¿n¡án¿lcz rb Alba
rra Capltúlo 138
Control del bienestar fetal anteparto.
Métodos biofisicos y bioqufmicos .,.,,,.,..,........,........,......,...1 I2t
ASISTENCIA PRENATAL AI EMBARAZO ll. (, ln lbll¡u,. .tt trl,¡¡¡n¿¡ t un¡,
Y PARIO NORMAL _y C. Sa,ttbga Blizguez

It Capltu.lo 128 !t Capltulo 139

Consultapreconcepcional.................,...........,,,,........,,.........1061 Educ¿ción maternal. Método de preparación
f. lhhr (i»*alcz 1 . Orris bipt:t para el nacimiento. Grupo de trabajo pospárto...,,.,..,......... t l3l
A. l!¡rth*
dc h Rit'¿ ¡t¿ la Cánd¿r¡
,{l Capltulo 129
Diagnóstico cllnico del embamzo. Diagnrístico biológico, Capltulo 14O
inmunológico y ecográfico. Otros problemas diagnósticos Inicio del parto....... .....,...........,...........1137
durante la gestación .....,.,.......,...,.,.,....,1068 X. Sa*loul Lopcz y L. C¡l¡ffi &ats¡t
E Goaz$ax Gám¿z
;l Capltulo f4l
r capítulo l3o Inducción del parto. Madr¡ración cervical.....,..........,,......,.1145
La co¡ducción del embarazo no¡mal: consulta p¡en¿tal J. §tpti Mdttht
Concepto de riesgo elevado y su dctccción. Exploración
en los rlltimos meses ,......,........,,.....,,.,.1073 ,{!
Caplurlo 142
tri. I tq¡utiz"t!.t (hl¡arton Estudio anatomodínico de la pelvis ósea.
Esrrechos, plaaos y diámeuos pélvicos.
€t Capítulo l3r Pelvimetrla. F¡tudio radiológico de la pelvis.
Concepto de riesgo elevado y su detección......-...,...............1076 Dife¡e¡ciació¡ se¡ual de la pelvis................,,.,...,,.,....,........1 151
f. A. Ccx.ía flcrttndc¿, A, t\lotit Martlna; E. Pl¡'¡z Pi¡añot
y 11. Esprtat lfart,rt
!l Capltulo 143
la Capítulo lr2 Mecalismo del parto.........................................-.......,.,.......1 156
Factores psicosociales y embarazo,..................,.,.......,......,...1 080
/. A. Mitt*la Carr,z*a4 F. lTortrrya l¡tttoto
J. lll. fudo¡a furyu,t, E lítt¡é¡t* ['¡tnilla '¡ F. lit»é¡t¿x biez y S. tlf a»taxntr Gtüt

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lndice de caoÍtulos
XL a

Capltlo 144
Iil canal blando del parto y su formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 165 ASlStntCn AL EMBARAZO
EN SITUACIONES PATOLÓGICAS

Capítolo 155
Capltulo 145 Abono: concepto y clasificación.
Evolución clínica del pato en presentación normal Etiología, anatornla patológica clínica y tr¡tamiento...........1237
del occipucio. Diagnóstico, pronóstico
y duración del parto ............................1169
Capítulo 156
Aborto de repetición .........,..................1245

C.apítulo f46
Cont¡ol del bienesta¡ fetal duante el parto.........................1174 Capltr o f57
Prevencién del parto pretérmino...............................,....,,..-1,257

Caplulo 1,47 Capítulo 158

Separación y exp*lsión de la placenta. Diagnóstico y tratarnienro de la a,.'enaza

Capltulo 148 Capitulo 159

Asistencia al parto normal en sus dife¡entes Períodos. Embarazo cronológicamente prolongado .,.............,............126g
Direcciriu r¡rédic¿ del pa1to...,..,...........................................1 185

caPit*lo 149 capltulo 160

Capitulo 150 Capltulo t6t

Capítulo 151
Establecimiento y ma¡rte nimiento de l¿ l¿ctancia..,............,1202 Capítulo 162
Embarazo cctópico. ...........................-.1285

Capítulo 152 Capítulo 163

Capitulo 153 Capítulo 164

Adaptación a la vida o.trau¡erina. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente
Cambios respiratorios y cardiovasculares . ......... . ..-.............1219 inse¡ta, Ot¡as a¡roma1ías de la implartació¡.........,.,.,,.,.,,..,.1299

Capltulo 154
Fisiología y cuidados iniciales a los ¡ecién nacidos...............1229 Capítulo 165
Actetismoplacentario..........................................................1305

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capltulo 166 Aromalías del aparato locomotor y embarazo.....-. -......... -...1 402
E¡fe¡medad¡rofoblástic¿.....-.-..--..,-.-...........---.....................1315

Capirulo 167 Capitulo 178

A¡atornía patolégita dc la placenta: rxrnbios rnadr¡¡ativos ..... 1325 Enfc¡medades infccciosas y emb:uazo L... ...... ...................1406

Capítulo 168
Hidramnios y oligoamnios. Otras enibrmedades Capatt o 179
del amnios. A¡omalias del cordtin urnbilical. Eafermedades iofecciosas y emtrarazo IL. ....... ............. .,...1416
Prolapso del cordón. ......-....,................1330

Capitulo 169 Capítulo 180

Cirugía feta[........,... ..... .- ....................1336 Gripe y embarazo ... .......................---.--1424

Capítulo l7O Capítulo 181

Rotura prenratura de Irr€¡rlrr¿rras,.,.....,.-....,..........,...... - -.....\345 Sida y er¡¡l¡¿¡a2o.....- ..............-........-..---1134

Capirulo 171 Capítulo 182

Corioamnionitisr etiología, métodos de diagnóstico Drogadicciónyembarazo....................................................1442
y tratarniento.-........ -.... ..... .................1353

Capitulo 172 Capítulo 183

Náuseas y vómir.os. Hipererrcsis gravídica..........................1360 Patología respiratoria en Ia crnbar¿2arla............................... i.l.l¿l

Capíttrlo 173
Estados hipertensivos del emba¡azo. Preeclampsia..............l364 Capítulo 184
Enfe¡¡ned¿des de la sangre. Coagulopatías........,................. 145i

Capitulo 174
Prevención y tratamiento de los estados
hipertensivos del embarazo (EHE) .....................................L379 Capltulo 185
Cardiopatías y gestación. Enfe¡medades de los vasos...........1462

Capítulo 175 Capítulo 186

Sínd¡omc HELLP... .............................1387 Enfermedades de los sistemas digestivo
y urinario durente el emba¡a2o.....................................,_..... 1469

Capíu:7o L76
Síndrome antifosfohpido. Características clínicas, Capítulo 187
diagnósticoytratamiento...................................,................1392 Colestasis intrahepática gestacional........ ...................--........147 5

Capíulo 177 Capítulo 188

A¡omalías del desa¡¡ollo y estática uterina durante Afecciones de la piel ............................1484
la gestación. Tumores genitales y embarazo.
Otras ginecoparías durante la gestación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ¡ndice de capitulos

Capitulo 189 Capitulo 199

Enfe¡medades del sisteme ner-vioso l)istocias ¡or anonralías del canal blando del pano:
y psicopático durante la gestación .......................................1489 fttmo¡es, cicatrices, alresias y otros problenus..............,......1552

Capítulo 190 Capítulo 200

Diabetes y embarazo ..-,...,.-,,,,..,...........1493 Rotu¡a ute¡ina. Otr¡s [esiones genitales durante el parto .......15 56

Capitulo l9l Capitulo 201

Atercién la salud de la mujer obesa...... ......................,,.,..1504 Retención de la plecenta.
a
lll. Goyr Caaino, A. A, Corona Gutiénez 1 L. C¿bero Raur¿ Hemorragia del a.lumbramiento.
lnle¡sitin uteri¡ra. ......... ......1561
Capítulo 192
Cánce¡ v e¡rl¡arazo. ............ l5l0

!l Capltulo 202
Infección puerpcral ...,............,.,..,.,,.,,1566
E. Da»i Arn¿¡got
ASISTENCIA AL PARIO Y PLIERPERIO PATOLÓGICOS
r Ca¡rltulo 203
I Capítulo 193 Tiomboflebitis. Flebotrombosis y embolias
Distocias ünámicas. Estudio de sus diversa¡ formas...........1519 en el puerperio. §qbinvolución uterin¿. Patologla
G. flcrai»d¿z Coné:, E. Cúrillo Rodríguez puerpe¡a1de la ma:ne, Oros trastornos puerperales ...........1572
y M. Cortis Lún E. l'ild¡ Cb¿¿ y llt. D. hticst,, Doñ/tt.

:fl Capltulo 194 :ü Capltulo 204

Distocias del objeto del parto. Distocia Embolia de liquido am¡iótico......,.........,..........................1578
pof situación anofinal de1 feto: oblicuas y transversas. M. López Vahmrle, J, R. St¡ r,t¡o Na tt¡t o
C-o¡duct¿ obsrétrica .......................,....,1523 1M, kata Padilla
¡11. Ez¡atdia Gurptgui, C. La*ñuga Azrártte
.y ll, Roclte Roelr Capltulo 205
Considcraciones generales, Erzcuación ute¡ina
rND Capltulo 195 er caso de aborto diferido. Legrado postaborto.

l-. L¡bero Rour¿ /. de Satrtiago Gat'tía, 11. Cortl¡ Leén

I' E. Calt,illo Rd,lrig*z
{D Capítulo f96
Distocia por deflexión de la cabeze. Parto de sincipucio, {t Capítulo 206
fiente y cara. Evolución y conducta obstétrica........,.........,.,1537 El pato instrumental ...................,......1t85
A Rr»zi Bngaglio y J. C. Mebbm M,tr"u; J. J. Táhtjdt Homr ill. Larrcst¿ Moros
e l. l¡thoz Prueual
X Capítulo 197
Distocia por posición fttal ano¡mal. Pa¡to f, Capitalo 2O7
en occipitoposterior. Otns posicione-s anormales, Finaliz¿ción del emb.uazo con cesár€a..... .............-.---.....-...,1592
Distocia por anoma.lfas y monstruosidades fetales.-..,..........1541 L. Ctb¿ro Ro¡tra .y E. Ctb,illo Ro,bípcz
L. Solis gircbez D, Dtplá Pantguer y L. Mier Lob¡m
rl CaPltulo 2o8
;it C¿pitüIo 198 Histe¡ectomíaobstéuicn..........-.........................................,.1606
Distocia ósea. Clasificacióu de las aaomallas pávicas. A. kle§ Arrcgi 1 E, E*ttatro Go¡t*ilcz-E*¿bati
Etiologla, diagnósúco ¡ pronóstico
de las esteoosis pélücas. Evolucidn y mecanismos ;5 Capítulo 209
del parto. Influencia sob¡e el feto Concepto y diüsión de la patologla pedaatal.
y sobre la madrc: conducta obstétrica.... ...,,..,.,,.,..,...,..........1544 Causas de mo¡talidad perinatal ................,..........,.,.,.........,.1609
-
J. Sá»rhez Ranos, M. Martlnez Benatidt¡ E. F¿b¡v Goxz,il¿2. R. González le Agikro ltbonl¿
1() Beday &cryaa 1ll Pitcz Hiraklo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 índice de capítulos

Capitulo 210 Ca,piwlo 222

Lesiones net¡natales secund¿rias a la rocurgia..........-. ....-.... 1615 A'luerre fetal urtepalto........-......-.......................... - . ......1713

Capítulo 211 Capítrla 223

Erit¡oblastosis fétal. .. ........ .. .,.,..........I622 Considera. iones gener¿le. de rcr¿¡ogenia:
principales agentes teratogénicos..........-.... . . .. . .... ...-....1719

Capitulo 212
fcro dr rie.go rlerado. ( or¡rol drl l,'iruesr¿r Capíulo 224
fetal anteparto .........16-12 l{alformaciones congénitas: clasiñcación ¡, forn¡as comrrnes.. I 7.j6

Capítulo 225
Capítulo 213 Oromosonropatías. Lb¡mas más fiecuentcs.......................... 1740
Ll¡idad r¡l¡stúr¡ica de vigilalcia intensiva..................,..........I638

Cryia:Jo 226
Capítulo 214 i\'larcadorcs bioquímicos dc cromosornopatías.................... l7¡rS
Crecimientointrauterinoresrritgido......................--.......ifj41

Ctpíatlo 227
CapitLrlo 2 I
ñlarcadores ccográñcos de cromosomopatias...................... I756
5
r¿rops J¿k li' io itt . . ...................k;41)

Capítulo 228
') écnicas invasiyas dc diagnóstico prenat
.
Capíulct 216
Biop.i,l <ori.rJ. Amnin.en¡cri. Cordocenrc,is.
Patología fetal-........ ...........................1(r53 ()trastécrricasi¡'rvasivas..-...-................................-...............1764

Capiaio 217
Terapia fetal ... ... . . .. . . ....... . ..................1659
Capítulo 229
Diagnóstico ecográfico de las rna]fornacio¡es fetales........ . 177l

Capitulo 218
Diagnrisricn v tr¡¡¿micnro dcl .ufrimicnr" Capítulo 230
fetal intraparto..... .. .............-.....-.-.-.-...-.-.--.-..1667 Nuevas técnicas de exploración ecográfica fét¡I...................1793

Capitulo 219 Capítulo 231

Sufiimie¡to tital agudo en el trabajo del parto. Asesorrmiento reprodLrctivo ............ ......... - . . ........... . ....18U9
Fisioperologíaycarrsas................-.....................-..-............1682

Capítrlo 232
Capítulo 220 Fin¿lizacirin voluntari¿ dcl cmbarazo.
Rcanimación del ¡ecié¡ nacido.........-................-.---..-.. . .. t69t Aspectos legalcs. Abono de prirner v segundo t¡imcstre.......-. I8l J

C¿pítrlo 221 C^pílo:J,o 233

Tipos de i»fección en el ¡ccién nacid<r, lnfección prenaral. Sangre dc codón umbilical. Visión desdc
Riesgo obstétrico de infección. Septicemia neonaml ..... .....1698 el punto de vista terapéurico....- ..........1818

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .

PARTE I

tl

',',',

,t,1,]
ERRNVPHGLFRVRUJ

Evolución histórica y advenimiento de la
especialidad. Concepto actual de obstetricia y
ginecología: criterio unitario. Contenido.
Características y evolución actuales
Es difícil escablecer el lugar y Ia fecha dei origen de la obsretri-
ciay la ginecologia. Thomrs (l90+)y O Dorvd y Phiflip ( I9qa) l¿
situan en ei v¡lle del Indus, en l¡ lndi¿. hrce unos cincó mrienioi.
El interés por el arte de ia obstetricia y ginecología se expresa, pro-
bablemente e¡ esta época, mediante pincuras dé mujeres eestanres
y dando a luz (como la,s que aparecen en cuevas) y eitatrrás con ñ-
guras de mujer que representan diosas de la fertilidad (como la 7a
nas de Willerdo$ atya antigüedad se cree que se remonm a los años
22000-24000 a.C.).
5e que los conocimienros sobre obslerricie ginecoloqra
'upone 1,
a lo Jargo de rodo esre tiempo. que ha sido llamada époc.r de l: fun-
d¿cion, eran muy rudimenrarios. J rgual que roda lá medi, in.. l-n
mano. de s¿cerdores y magos. en muclar árcas geográficr.. se limira.
ban, en su mayoría, a ritos y exorcismos, Algunos pueblos prestaron
mavor inrerÉs v l¿ oh<terrici: v ginecologia en sus m¡nos ¿lc¿nzcj cier
ro áes,rrollo. Él pueblo hebreo"manifie'sr. en varios rexros.u inrere.
por la obsterricia_v ginecologia. pero er fundamenralmenLe en ei 7¿/-
zrzldonde se dan una se¡ie de normas sobre la mensrruación, las se-
cteciones de 1a vagina y el pene, sobre el parto y el aislarniento de las
p.rérper.rs. Destace el comentario acerca de que lx mujere< que aJum-
bren por el vienlre no nece,icarin del riempo de purificación habi
rurl.'dando a enrcnder que vario..iglos anres áe Crisro alguna'
nLujeres sc,bre,ivíarr ya a la práuti.a de la ce"ire¿. Tambicn se esraL.,le-
cen normas sobre la fetilidad y la esteriiidad.
En las diez mil t¿blas de a¡cilla de Mesoporamia, hacia el año
3000 a.C., se hace reflrencia a Ia exisrencia dél embarazo prolonga-
do. y ,e c.rabl<"e la .,lad J< l2 año. pzra l" u¡raLir ión d. l¿ merrár-
q ra y dc +0 años para cl inicio dc la'menopa'r rsia.
El papiro egipcio de Ebers, llamado así én hono¡ a su descubri-
dor, George Ebers, data de unos 1J00 años a.C. y en él se aconse-
lan medrdas para el rrararnierLro del prolapso urerino. de cierr,s
enl:ermedadei de la ulva. de la leucoirea produ.ida por Ia gono
'
¡¡ea, de t¡as¡o¡nos de la menstruación, desencadenamiento del-ebo¡-
to, inducción del parto y asisrencia al mismo, del incremento de 1a
l;cr,nci" y de cierras alreraciones de la manra. f.n él se hace lc pr i-
mer.r relerencia a un e:permicida quimico. I a rnujer egipcia. aJ iIral
que en otros pueblos de la época, daba a luz en cuclillai, se¡tadi en
una .illa. L¡ rredi.irr.r griege prehipo.rjtica esra dominada por los
diose.. es el periodo de la medicin¿ de Io' remplos. de los fil<jrofos
y de los e.criiores. Err elsiglo r a.C.. <orr Hipócrares (4ú,0 J'- ¿.C.r
'eorigina un imporran(e cuerpo de docrrina en medicina. Hipó-
(rrrc\clefiende qrre la iti.a debe presidi. la rel¡ción médico-pa-
ciente. I a escuela medica hiooc¡átira ¿lcanzci un aho nivel v ouhllcó
72 libros. Lsro, libros lueron denominado. Corpus Hipalc)oriu, y
die¿ de ellos se dedicarorr a Ia ginecol_ogia y la embriolog.a.
AJejzndria. ciudad del norLe de Al:rica fund¿da en Ál JJ2 ¿.C.
po- AJejandro Magno. fue la hereder¡ del apogeo de la ciencia mé-
dica ¿l declin¿r el esplendor de Grecia. AJ li-seion rrituyó la biblio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo I
J. González Merlo y E. González Bosquet
te<¡ mjs numero.a e import:nre de la Fdad Anrigua. Se cornren¿arr
.t pracricar aurop.ias de1 <uerpo humano. En la escuela de AJejrndria
destacó He¡ólilo de Calcedonia, clue escribió un libro de Obyetrí
rü J00 anos e.C. r desrrihio. ¿l p.rrecer por reu primer¡. el ovario.
l: escuela de Alejándria fue rLna'dc las Áas famá,as de la antigüe
dad. Se ha dicho de ella que fue la precursora de la época anatómi-
ca del Renacimienco.
En Roma convergeo el senrido clínico de la escuela de Hipócra,
tes y el anatómico de la Escuela de Alejandría. Sus principales repre
sentan(e. \on Aurelio Corneliu' Celsu, (2- ¿.L.-50 d.C.). C:riLr.
PliniusSecrrndus r2,-'9 d.C.). Sor¿node Efe,o t08-l \B d.C.,. Ru
fus de fFeso (I I0-I80 d.C.) y Claudius G¿leno (lJ I.201 d.C.,.So-
rano. nacrdo en EFe.o, ciudad de A,i¿ Menor. e,tudró en Alejandlia
y ejerció en Roma; fue un prolífico escritor Comprso an Tiatado de
Ginecologla q:l.e tt:vo ttna gran diñuión. En sus numerosos trabajos
publicados supo recoger los conocimieotos ginecológicos existenres
hasr¿ entonce. y ¿líadirle. ,u plopi¿ experiencia r in\ e.riÉl,rcionel,: e.
c¡ibió también una biografía de FIipócrares. Sorano desc¡ibió la ver-
rión inrerna. las posiciones leralesl est¿l¡leció el ¡rimer inrent,' de
d¡sific¡ricjn de l¿i ¡her¿cioner mensrru¡le' disringLiendo eurre "me
norrea primariay secundaria, así como una serie de reglas para las ma-
tronas en las asistencia al parro yr por primera vez, describió las
maniobras de protección del periné y se ocupó de1 cratirmiento de la
infección puerperal y de1 prolapso ute¡ino. Galeno (131-201 d.C.)
mostró poco interés por la obsretlicia y la ginecología.
Con l¿.aíd¿ del Imperio romano. en el siglo t. el progre'o de
la medirina y de la ohsrárricia y la ginecologír"qrreda deren"r,lo h¡..
ta el siglo xr. El cooocimienro científico desarrollado hasta encon,
ces, incluida la ginecología, traducido al larín, se conservará en los
n,olla'rerio'. Der¡p¿ re, ida. lr, e¡. rrela, rnidicas griegas. r on ranas 1
alejandrinas. Bizancio situad¿ a orill¿. del Bosloro. lidernrá l, en-
señanzay ei culiivo de la ciencia médica. Realmence, Bizancio recoge
los conceptos científicos griegos y romanos que son traducidosil
árabe. l,a obstetricia y ginecología, al igual que roda la medicina de
Bizancio..es h con¡inuid¿d de la gre.orromana rirr roenas apo-L:r-
arones oncrnales.,€ r n reres
La meáicina y Ia grnecolosia de los siglo. xtl y xl.t esrrLvieron li
-y
derados por el i.Íam los :'aÉe.. L¿ disici¿n d'el cr,erl'o ¡,!,'rr¡.
fue prohibid.l, la obsrerrici.r ¡ la ginecoJogia debían.e ¿jercid¿. so-
io por mujeres. por las (omrdro;ec rQÜowd y Ph¡llip. lqqr). En
f'pañe. en la ciud¿d de Ccirooba. capital del califato de Occidcnre.
se desarrolló una de las escuelas árabes más prestigiosas. En ella se
creó una importanre biblioteca con más de sesenta mil libros. Avi,
c.'na (980 1057), médico persa, ha sido considerado una de las r¡ás
presrigiosas autoridades de h epota ¡ sus obr¿. ruvieron una grarr di-
fusión e influenci¿ en Luropa y A'ir. Su. es.ri¡os recogen loi con.,
cimiento. de l¿ medicina ¿nrretr¿ sur aoenas aoo¡rarion<. r,ricinrle.
sobre la obsrer ricir y la gineroLgia. AJÉucrsi. igJG t0lJ'.de"origen
esp.ñol. lue orro presrigioso medico de la ipo.a. De.cribio la pre-
sentación de f¡enre, la posición colgante pa¡a el parro, la amniáre-
xis a¡tiñciai en la conducción dei par¡o la embriotomia, e introdujo
el cauterio.
 Parte I Introducción y generalidades
En Irali¿ se [undó l¿ Escueia de Sale¡no hacia cl siglo vl, la
cuel prestd especial arencidn a Ia Embriología 1 fue coñ.iderad¿
por alguno. como urr Rerracimiento anticip"do.
A partir de los siglos xr ) xrr la medic;n, y l; obsretricia v gi
necoiogra curopcas inicjan una gradual recuperaci<in. Se c rear uñi.
terrid¡des en disúntos Iuga;e.. Paris, Bolonia. Oxford, Cambridge.
ñlontpellier. et.. Arnaldo Vilanora. nacido en 1230 en Espana lper-
renecienre a la E.cuela de Monrpellier), pre.,ró espe€iál aiencicin al
cmbárazo normal y parológico. la versión cefálica v podálica. la es-
terilidad y la sexualidad.
Al.comienzo del Renacimiento (1450,1600) los conceptos de
la medicina de la Antigüedad clásica siguen en su mayoríaiún vi-
gentes; Galeno conti¡úa siendo citado. En esta época, la anatomia
¿lc¿¡z¿ un gran auge. Leon:rdo da Vinci l5l0J di'ec¿ c¿djveres
par, obrerret modelos para,us dibujor. En éstos rcprc,cnLr los ór-
ganos genitales mascrrlinos y femeninos. Ketham, eÁ 1J13, pubiica
en Venecia uno de lo: primeror atlar en el que se represenran lo" ge-
nitales lemenrnos. A¡irees Ve"¿Jiu. r l5q3i. gran ,i,.to.irrr.
"ni,
tr¿tado De Humani Cotpors Fabnca detala, con grán exdcrirud. los
gelir¿tes femeninor. Gabriele Fallopio ( 1523.1\62) dcscribe por
p¡imera vez la rrompe en 1561. Aranzo estudió la anatomía del úte-
ro qesLance !. de'crib.<i eo el feto el conducro cue lleva su nombre.
F-l ésplendoi que:l.an¿a I¿ an¡¡omí¡ iolluyó davorablemence en el
desarrollo de la obsteuicia y 1a ginecología. Paracelsus, cuyo nom-
bre er.r l'hilippus Aureolus Theophrasius Bombasr von Hohen-
heim (149J-15+lt. lue un gran revolucionerio. que queno los
lib¡os de Caleno Avicer¿ á la pl:za de le Univeisid¡i de Basi-
'
Iea. Manr.ni¿ <¡uc L" medicina ha de ser difcrenre parJ l¿ mujer
que para el uarón e inició el rrat¿mienro de mercurio por vla or:J
contta la sifilis.
Un aconcecimiento importante ocurre en esta época. El parto,
que era asisrido e\!lusivamence por mujeres ha"ri e.,orces, co-
micnza ¿ scr arendido rambién pol el midico. ful 9e refleja en v¿-
rio' trar¿do" de la epoLa, como el magnífico libro escriro en l5lJ
por Eucharius Rósslin Der Scbaangern Frau¿s and HebammeTt Ro-
sezgarten y los deDeñian Carbon (1 541) y el de Reiff (1 545). Otra
figura imponante del Renacimiento fue Ambrosio Paré (1510-
1540), que revalorizó el uso de Ia versión podálica y realizó una im-
portante firnción docente, formando discípulos como Ia comad¡ona
Louise Fourgeoi,. cuya lema como ob:retra a su maesrro.
En el ano 1500, el suizo lacob Nuler comun iró"uperóhaber realiz¿do una
cesárea; probablemeale ia primera.
El comienzo del siglo x\,tt marca el inicio de la epora del Barro-
co (1600-17+0J, r¿mbién ll¿m¿da époc¿ del racion¿lismo. Nom-
bres como De:carres, Ba.on y Caiileo descacrn en este período.
!(uilliam Harvey (1578-16J7) describe en 1628 la circulación ma-
yor de la sangre y es considerado coino uno de los fundado¡es de la
embriologia. Aparete el microscopio. .in que se conozce col exac-
ticud quién fue 'r inventor rl ian Lippershe Jansen, CaJileor. Sigue
pre,rdndose gran inreris por la anaromia. que.e hace m¿s dinámi-
Probal-.,1emenre, el obsrerra rnás represeñrarivo de e,ra época fue
"a.
lrangoi, Mauriceau \)63a-1709t. En'su ob¡a describió el áecani,-
mo del pato, la cstcnosis pélvica y la presentación dc frente. Asi-
mirmo, fue el creador de uña nraniobri para exrraer Ie cábcza en el
parto de nalgas, que lleva su nombre. También t¡ató Ia cesárea, la
versicin. l¿ ec[ampsi¿. el enrbarazo er-rópico y probablemenre fue el
primero o uno de los primeros en defender'eidecúbiro rupino pa-
ra dár a luz. Pe¡o el mérito lund¡men¡al de .u obr¿ fue el-ca¡áire¡
cien¡ífico de rodas sus oublicaciones.
Un aconrecimiento importanre fue la invencicin del lórceps por
Perer Chamberl¿in (1575.1628t. EI insrrumeoto lue o.ulüdL v
ma¡renido en secrero tanro por él <omo por su familia dur¿nre más
de 100 ¡ño5. tn I672, I¿ R;el Ac¡demiá de Medicina de París en-
cargó a Mauriceau grobar el inst¡umento ideado por Chamberlain,
ERRNVPHGLFRVRUJ
pero la prueba no fue sarisfacroria y Mau¡iceau emirió un info¡¡ne
negar ivo del lórceps. Regnier de C re¿[ t1641-16-1) hizo uoa apor-
rac:rin imporranre al de:.ribir los foliculos del orario. V¿n Leeu-
wenhoek (1632-1732) describió, por primera vez, ios espermarozoos
y Caspar Bartholin llamó la átención sobre la existenciá e¡ 1a vulva
de las glríndulas que llevan su nombre. Ocros destacados obstetras de
lz ipocr son Cullemeau Jusrina Siegemundin. TrruLman. Je"rr Palfi-
ne y HendrJk van Roonhuyze.
Fl siqlo xutt es la épore de'¿ Il¡srracion. también llamad¿ de la
rrzón y del humanismo. AJ final del .iglo xvt 1 comienzos del xra.r.
Hendrik van Devenre- r l6< I I72-t public<j sus escuaios sobrc l¡
pdvi' norm;l v la parológica. Dedi.ó erpecial arenc ó1 a las delor-
midades de la pelvis y se creó el concepro de disrocia ósea. Poste-
'iormenre. conJcan Louis Baudelocqu. (171)-1759).
i¡ici¿ Ia
"e
medid¿ de lor di.cintos diámerros de l¡ pelvic (peh imerrf¿). Vllliam
Smellie (1697-1763) i¡ventó un nuevo modeio de fótceps en In-
glaterra y Alldré Levrer (1703-1780), en Francia, desa¡¡olló o¡ro
modeJo de lórceps dorado de un¿ turv¿rura, que se llamó Delviaon.
con la Cn¿tidad d" ¡d:ptarse mejor a l,r pelvir. Ambos modelos ru-
vieron gran di[usión en su( respect ivo5 paises. Roederer I I 726- l 76J)
dcscribió <on decelle el encajrmienco de la cabeza y las medidas de
lz pervi.. Field ing Ould r t- l0- ¡-84) aconseja el pirro en decúbiro
J¿reral rzqurerdo.
Fn Ia segunda mirad del sig'o w.tt se crean uná serie de escue-
como hospiLales Lon camxs para la m¿ternidad.
Ias obsrétric¿:. asi
Aparecen la. primeras a:ociacione, cicnrific¡s y la: primera: revisrar.
La obstetricia ha experimenrado un gran progreso como arte y se
inicia_sr.r estr¡dio ciencífico. La ginecología, en cambio, está poco de-
sa¡¡ollada.
Orros obsterras reprcsenrarivoj de la dpoca son: Villiam Hun
rer. Cha¡les \X4rire. Aie*ander Cordon. J.L A,,rr.. Bartrrolomew
Mosse, Puz-os, Sigault, Chaussier, Madame Lachapellc, Bae¡, §í¡ie-
gald, Naegele y Osiander. Es de justicia mencionai a Battista Mo¡-
g¿gni r t682-1-71). oue fue lundador de I¿ ¡nacomf¿ parológi.a y
áe"sc¡ibió l¿ parología de alguna' ginecopara:.
'litlir r l:.
En el siglo xrx aparecen dos movimientos importantes: el Ro,
mañticismo. rend€nc;r arrísLic¿ y culnLral que r iene lugar en el regun-
do cua co d el ,,iglo. y el Po.iri' ismo, mor. im ienr o cienrifico filosófico
que ¿paJece en la segunda mirad del siglo, Los grandes adelanror de
la fLica y de la quimica permirer poner a punlo une serie de récni-
cas, El médico se siente inclinado a Ia expe¡imentación como no lo
habla estado hasta entonces.
El ¿conrecimienro mÁ imporrante de esre.iglo. en el ámhiro
de nuert¡a esoeci¿lidad. fue la orc,Elaxis de la intec.i¿n nuernerel Fn
""i l, ¡.f.-i¿.
el .omienzo del sielo xx. Ia;o¡r¿lidad mare¡nr
puerperal era elevjáa. El irl¿ndc. RoberL Collin (j801-t896) co.
municó oue h¿bra conseeuido dismmui¡ Ia morrelid¿d marcrn¿ Do¡
infección n-ediante el Empleo de cesinfe.ción con clorine. En
ttUU. Olile Wendell Holmes (180e. 1894r oublicó en 1843 que
la infeccirin puerperal era ¡ransnirida del mdico o la comadroni a
la pa-turienu y aconsejó una de medidar proCJár. tj"a. para pre-
'erie
venirla. Ignaz Philipp Semmelweis (I8IB-1865,l, de la escuela de
Viena y disclpulo de Rokira¡sU ¡ Skoda, fue quien conrribuyó en
mayor meditJa a ootenciar la profilaxis de la infec.ión puerperaJ,
sencando las basei cienrificas de la prevención y del rraramienro de
ler mi"m¿r. §emmelweis observo rtue las parrurienras asi,ridas por
esrudianres de medicina que prrciicrb"n'autop\ias conúaian ¿on
mi' l¡ecuencia I¡ infeccion puerperal que aquellas asislidas por co-
madronas. Ademá, obse¡vó v dárcribjb el mecanismo de cáotaeio
de Ia infec.ión que condujo a la muene a su compañero Kolle(s¿h-
ka. Apoyado en esco: datos, di.ro medidas higiiniéas tonsisrenrc. en
que los estudianres debian lava¡se las manos con clo¡ina an¡es de
explorar o asistir a mujere,. y con ello redujo significarivamente
'e
la incidencia y la morralidad marerna por infección. Sin embargo.
 tvolución histórica y adven¡miento de la especialidad
en esá epoca, los patios asistidos en ca\¿ comporr¿bán un menor
-ie.ge de ioFección que lo. arendido. en hor¡irále<. Po.re-iormenre.
Joseph LisLel I82'. I 9 I2 t creó la asepsia yiotrsepsia. y I ou is Pas-
reur (1822 I 89ll de'cubre el esrreprococo como ¿gcore eriologico
de la inlección puerperal. Conrinúa cl r,r¡cli,-¡ Jc lí. Jel'ormidides
de la pelvi. y se re¿lizan las primeras clasificaciones de l¿s mism¿,.
Gustav A. Mjch¡elis (1798-18481 describe Ia medida del diametro
conjugado verdadero, y otra serie de autores aportan estudios de in,
'erés: Lirsman. Naeg<le, Breus. Kollr.io. Calwey. Mulv. D'Fsopo.
T¡rnier (1877) int¡oduce Ia rraccion ,*iaJ en el fórceps y re desiri-
ben con detalle las indicaciones, condiciones y contraindicaciones de
las oper¿cioneq obsrérric.rs: lórceps. rer,ión, embrioronria y rinfio-
siocomia. operación esra úlrima quc parccc fue re¿liz¡da por prime-
la vezen ParisporJean RerLeSigaul en 1777,¿'ítomo la m¿nit¡br¿
ide:rd; por Karlo SF Credé (189r- I8qr) para exrracción de la pla.
cent3.
_La cesá¡ea abdominal, que hasta entonces comportaba una ele-
"¿da nr"rr¡lid¿,j, crperimenró un gran de"alrollo. Iá áseps:¿ y ¿n-
¡isepsi¡ inr¡oducid¿'por I isrer, J¿ iécnic¡ recomendada por iorro
( I 8-6) y l, mejora de surura al útero conreguida por
Kehier y Srn-
ger { I8á2), unida. , lo" ar'¿nces expe.ime.lado, 'por la hcmásr¿si¿
/Pean. Doyen f smarch y Rivera, y la ane'resia (Simp:on y
Mor-on1.
conllcv¿n una dis¡njnucicin considerable del rie:gó de li cesárea 1
permite que esta inrervención pueda ser empleadá para resolver al-
gunos panos diffciles.
La ¡nesresj¿ y la analgesia re des¿¡¡oll¿n en ob¡r§(riciJ. J¿mes
Young Simpson ( I 81 I - 1 870). profesor de Edimburqo. introdujo la
anerre:i¡ clorolcjrmica en el parro con cierra opo'icién por p.rrre de
l¡ sociedad de enronce.. No Lluidemos que Ag'ne, Samison'fue eje-
cutada en Edimburgo en el año 1!p1 por inientar sufrimir el do-
lor del parro.
En 18lq René Laennec 11'81.182(:) invenr¡j cl es,eros.opio y
de e:t¿.[orm¡ se inicia la ausculracicin c¿rdi¿ce. Un dis<ípulo.uyo,
Kergaradec. en 1822, Io aplicri aJ abdomen de Ia madre para escu-
ch¿ilos latidos leLalet, peio hasra 1805, con el diseño del esce¡os-
copio lerJ realizado por Pin¿rd. no <omien¿e a exrenJerse el conrrol
de los Iaridos ca¡diacos.
Al final del siglo xx se siente la conveniencia dc los cuidados
ptenatalr:. Aunque habiru¿lmenre \e afirma oue los cuidrdor o,..
nar¿les se iniciaíen e[:iglo¡¡,r, Rayn¿ld, ei ]540, rra¡a aleuno.
de su" aspecro. en su )i6ío By,ri of Man*¡ a/a, fr; n o is Mauácer u
',
en Des maladiet desfemfiet gtosyt e¡ araoLtlhees dedicc rar.ios capiru
lo, ¿ lo..uidado. p'.enarale-s, y Picrre Dionir, en 1?19, en su'libro
A gene,al reai,e of nidwift.1. aborda rarrbiérr esre rema. El plimer
ü lib.o dedicado (oraLnenre a l: exposición de los.uidado, pienata-
ie. fue el deThom¿s Bull. publicadoen 1837, con el tido'Hintsto
Mothenfo, the Manngemeá ofl tealrh During rhe Penod ofP,egnan,;y
and t4 ih¡ [yng-in kaam. Li
'eiiora Becqiet de Vi.nj creS en Él
ano 1892 un¿ fundación qr,e fue el primer albergue o :silo para em.
l¡arazadas necesitadas sin posibilidaies. lo.o rie"mpo despJé., Paris
cootaba con el Asilo Michelet, donde se recogÍa iembaiazadas sin
recurso\. que luego daban a luz rn I¿ clínica 6audclocque, diriqida
por Pinard. Sin-embargo. no pa rece ex:cro que l,r firnd¡cicin de li se.
ñorr tsecquer fuera la primerá de esie qénero, y¿ que fecnon des-
cLibe en ,us Ahmories )cs Hópitaut, en"l788. cámi en el Ho¡el de
Dieu de P¿ris re realizaba una función seme.ianre eo ernbara¿ad¡,
sin recursos. En Edimburgo, en 1899, se in¿ueuró r¡n cenrro Dáre-
cido ¡ los mencionado, eñ conexión con l¡ Ráv¿l \4¿Lernirv hos-
prtal. Ln rodo, eslo) (enrros descriros re rr.ídia a ee.rrni.s rin
ie.rrrro, con alrer¿ciones en el <urso del embr..r.r. "
En el año 1827, Ka¡e Ernst von Baer ( 1792- 1g76) observó, por
primer¿ vez, el óvulo y, gracirs a la )egra urerina diseñada por ile-
cemier. fue po.ible iniciar el escudio del ciclo endometricl pór Kun
dr':r y Engilmann cn 1873, esrudios qu< posrer iorrneáre serán
perfeccLonados,
La cirugü ginecológic¿. que durrnLe grsn parre del siglo hrvr
es¡ado rntegrade en la clrugia general, experimenró un gran des¿-
ERRNVPHGLFRVRUJ
aapitulo I
rrollo en la segunda mimd del siglo, gracias a Ia introducción de la
asepsia y la antisepsia de Lister y de las técnicas anestésicas de Mo¡-
ton. Vicent Czerrry j842-)926), en Heidelberg, fue el principal
Fromotor dc Ia hisrcrc.romia v¿ginal er l8-9. A. M. Hearh y Ch: r.
Ies Clay. en Manche.Ler. lo lueion de I¿ h'srerecromia abdonrin¿l
en 1843-1844. La histerecto¡ria abdominal por cáncer del cuello
uterino se asocia en este siglo con'Walter Burnham, en Massachus-
set..
¡9Js, con freuud, (n
con Freund, L.srra'burgo crr
en Estrásburgo l8 8. y p,jnrip¿lnrcnre,orr
en 1878,
l/y'erthei
wertnerm, m, en Viena
vlen¿ en It¡\ró,
8o8. t?reaeque
Pirece que j¡mes
lrmés M¿rion Sims rI IlElJ-
M¿flon5rms 8 I J-
1883) comr-rnicó l¿ primera oper¿ción de reDarrcion con ixjro de
un¿ físrula ue"ico'as'inal tO'Dtwd v lnillio.'I994r.
l¡ ¿n¿¡omia pJrolOgica. i nrroár.,<id¿'fund¿mencalmenre por
Morgagui, alcanza en esie,iglo un gcan clc"arrrrllo c,rn Ru,Irlf V:r-
chow (1R21-I902).
Aunque ia medicina psicosomárica riene sus antecedentes en las
obras de Jorge Lrnesto 5r¿hl Tcaia n¿dira wqt tl-O7t y De ant¡ni
morbi(1708).la gincrologia psico:omáric¿ no comien¿¿ ¿ elcenzar
un cierto desarrollo hasta el siglo xt;i.
En I 896, Vilhelm Conrad Róncsen t I 84 5- I q2J, descubr ió lo.
¡¡vos X
En conclusitjn.la ob5cerricia a principio. del siglo;,1-< renia ya
un alro oivel ricnico y a lo largo de esre siglñ v, hlciéndo.e c¡d¿
vez más cien¡ifica al ir'incorporando concepro, psicol<igico,, em-
briológrco:. hisroparológicos y rer¿peu Licos.
l-aginecologra. en cambio. e,rá aün poco derar:ollada en el siglo
\l\. y ¡a cirug,¿ ginecológica esrá inregrada en Ia cinrgir general. EI
gran desarrollo de la cirugfa ginecotogrca, en I¿ .egundi mi¿d del si-
glo y,x. pone de merriliesro la convcniencia e incluso I¿ necesidad dc
separarla de la cirugfa general. pot la espr.ial topografia y sus r.pc. i-
lir¿s cer¿c¡ericricas. Se propone entonces ñr<ionar la cirugie gi-
necologica con la obrte¡ricia de forma que la nrreua especialidad
comprenda el estudio de la biología y la pátología de la mujer.
A comienzos del siglo >c<, Ia obsrerriciay Ia ginecologia esrán fir-
sionada. y consritLlyen unr er¡ec:alidad medici única én una,erie
de,pafses. A Io largo del siglo.s,, renco Ia obs¡etrici¡ como lx gine-
rmpoilanre. aváncc(. rnrcnrrremoc en,,mer¡f
[.].f11:f::'I:l:1,
B¿lla¡ryne, en 1901, publicó su lihro iul¿do A ol¿n lor n oro-
nareniry hospiul. y desrairi la necesid¿d de lo, .uidráo. p",.nli.r.
Siguiendo estos consejos se crea una serie de camas prenaiaies en di-
ve¡sos hospitales pa¡a mujeres embarazadas con efi_Grmedades ges-
racionaLes. tn Bosron. en lg}l,le ln,rructhe l\-ur¡inq A,¡o¡ia;on
-reo un sisrema de ri.irss a rodar las enrbar¡¡¡d¡., A¡ie el ér,iLo al-
caozado por €sre establecimiento, se desarrollaron dispensarios pre-
nela¡es en di[erenres Iuqares. los cuLdados pre¡ra¡"ie,, que yi se
habran inir iado en siglosl nreriores, alce n¿an én el tiglo r«'una
yor eficacia no scilo por su mayor generalizaci<in y sis(em¿ti¿¿ción,
-r-
rino rambien porlos av¿¡ces habidos cn erros ¡iempos.
La radiologfu fue uLili¿¿d¿. en Ia prirnera mirad dd r<. pam
el esrudio d(l leto y para el esludio de Ia ¡elris marerna "iglo
lradiopelvi-
rnerrla). En ginerologia, .e empleó fi.Lnda¡nenra]mence oara esiudrr¡
la morFologriae la c:-uidad ureiin¿. Posreriormen¡e. h: .ido ¿..0¡rr.
da por otras récnicas mis exacr¡s y ruá¡ inocu¿s oara el feLo-
En la segund¿ mirrd delsiglo »'. Caldcyro Bar<,. y Hon inrro.
dujeron el regisrro conrinuo dála frecuencij , eroraca fár¡l de torma
elecr rónica 1' con ello se con rrolri Ia dereccion de la hipoxia lera I d r-
r¡ntc el ex¿men pren¿r¿l ) en el curso del parto.
Los ultraronidos. inr¡oducidos en lq5b po- f¡n Dorald. con¡-
tituyen aI final del siglo »< un método diagriO"i.o ai .r,;ráin;-
rio v¡lor Larrro en obsrerricir como eo gineiologia. La ecogralía y el
Doppler color petmiren el esrudio del leio y d.i'úr.ro .on-gran pre-
cisión. asicomo de gran parre del apararo geniral.
La amniocente.i< inrroducid¿ por Menees y cols., en 19J0, y
por Bevis. en 1953. v Ia feroscopiá. inrroducid¿ po' WESTII\ eÁ
 Pane I lntroducción y generalidades
19i4, han pernrirido conocer el esrado del feto en fases relatira-
menre ¡recoces de la gestación. Esr¿s récnicas han pcrmitido. con Ia
ayud; de experros cn gcnérica, crcar el consejo genérico o repro-
ductivo como parre inregrarrre de los cuidados pránatales en el úlri-
mo cuarto del siglo xl
Fn eqte punro. la inr roducción de nuevar recnologías, derermi-
naciones bioqumicas ecografia, anrniocenresis. biopria coriaJ y ror-
docenresir hr permitido el diagnósrico prenaral de Ia mayorla de Ios
delectos congéniros del feto.
En el siglo rc<, la asistencia al patto ba cambiado notoriamente.
El rrumcro Je muieres que inqresa en los hospir¿les par¿ d.rr ¡ luz .e
incrcment¡ de tal lorrna quc. á finalcs dc sigJl, .l pJrcenraj. d" p,rr-
ror hospir,lario..e ha calculado en rorno al 100% en muchos pai-
'es.
Coincidiendo con cl ¡arro hospirrlario. cl médico obsrcrra cad¿
vez ¡srmL'un papel már imporranre en la direccicin del parto. La
comadrona, que há)(a hrce poco tiempo era. como rnujir.. qrrien
condlr(i¿ y átendi¡ ¡ la partrrrienra cn e1 proceso de dar a luz. in la
scgunda mitad dcl siglo »i pasa a ser au-xiliar o ayudante del médi-
co en lo que se refiere a la conducción del parto. La analgcsia obs-
tétr;ca experimenró, igualmente en este siglo, importanres cambios.
La morfina y ia escopolamina, empleadas-a comieozos de siglo co-
mo alalgésico en el parto, fireron reemplezadas a partir de 1á déca-
d¿ de I oJ0 por la uesreria con g.rser (parr icu l,¡tmenie. el rrilene). por
l¿ dol¿nLina y, pos¡.eriormenr(, oor el oentot¿l/sódico. A oa¡tir de I¿
dé<ad¿ de ¡Ó.Ü
'e introduce rrmbi.ri l¿ ane.resi¡ locoriegional, l,
en(rtcsi¿ crud¿1. la analgesia e¡idural y el bloquco cle los pirclendos.
Parricular difusirin ha renido Ia analgesia epiiural. Finalmenre. se
aconseiaron los llamados métodos naturales para a;nrdar a )e pefiL1-
rienta a dar a luz y contra¡resta¡ las ¡rolestias inherenres al pario.
Las susrancias estimulances de la cont¡acción u¡erinise cono-
cían antes del siglo >«. Los derivados del cornezuelo del cenreno o
ergoricos y la,¡uinina lueron cmpleados ptra aLelerdr el parro. En
1q06. H(ory D¿le obt ierre exrr¿cLos de la glár,dula pir uir:r i.r po:re-
r¡or. de ios cu¿le. se exrr.rjeron sustarrcias. como el pirocrn. que fue-
ror cmplcad¿r par-r esrimul;r l¿ ronrraccicin rrririna dui¿nte el
parro. e inclu(o p¿rá la inducri<jn al parro {Theobald, lq52r. Mjs
rardc ,e ¡irló l¿ oxiLocin¡ pura y se \in ierizó (Viccn L Ju Vignu.rud ).
y de e.re modo se empleó'cl para esrimuhr e in'du, ir ei
"iirro.inón
parro lBois'orras y col5.. t9551. Fn lq¿8. Krrim iotrodu]o en la
pr;L ri(r uLsré, r ic.t .rr ro por<nre esrimulanre d. la . onr ruc.ión u re
rirr¿. h. prosragl¡ndinás. que ñreron emple¿d¿s fundarrenralmen¡e
para conseguil h.madura.ion del cuello uterino ¡r'evia a la induc-
cron clel perro reáll7¿d, con srntoctnón, I oq ergo (os luero reser.
vJdos pxra esrimulrr la contr.tccirjn ureriná en;l Ler(er periodo del
parro. Se disponrá así de porentes nredic¿menros para ionrrolar Io
dinámica uterina.
Se hrn pu.,r" a punro m¿rodo\ y ápJratos que permiren regi.-
rrar l¡s.onrr¡ccione' urerinas y nrrdirla acrivid¡d urerina rSchrrz
en 1872; Poullet en 1880; Poáleschka en 19321 ÁI,.arez v ialdev-
ro-Barcía en I950, etc.). La introducción de la monitorir"'.iórl.lá
trónica feml permició el registro continuo de los latidos cardiacos
del fero. El metodo de microtoma¡ de sanere de la o¡esenlación Ie-
rrl proprrerro por §aling pennirió el esrudi! del equilibrio;.ido-ba.
.e Jel lero. Con la cumbinaci<in dc ambos mérodos, ie consieuió
crtuJia¡'el e,rado del fero y sc ruvo.rsí Ic posibilida.l .le derür¿r
prc(D/mcnre I.r hi¡oxia inrraprrro del feto. Probablemenrc.:po-
ydndose en esro. mérodo.. cJ numero de inducciones de p.rrto sc in-
crementó norur i¿ffrnrc. L.r duraciún Jcl parro re i¡rencó r«lueir. en
la crcerrci: de que ari se podria disminuir la mortalidad perin.rral, De
est¡ fo ma. en l, decada de I070, O Dr i(oll, cn Dul¡lin, in¡odu-
jo lo qur .c I an ó marrejo ¿c(ivo del I)arro. Lr rerrnin:r.itirr opera-
to¡'ia del prno por.esire¡ se inLremenró. y en ¡lgunos pai'e\ )
uentros
'e
¡lca¡¡¿ron riis¡\ por cncima del )00,0.
A partir dc Iq-0 lO Dor¡d y Phillip, ler)4r, h muter inrenra rei-
vindicar una mayor participación en la toma de decisiones sob¡e la
arrsrenci: a ru parro ¡ finalmenre re lomenta en algunos ambienres e[
parro narurd (lnch. i982r OalJey, Io8+;Telr. l9q0: Ddly. lq9t).
ERRNVPHGLFRVRUJ
A los avances anteriormenre rese6adosr se unen dos hechos im-
poftanlesr p¡imero, la introducción de la penicilina en la década de
lo40 1 la puesca a pr-rnro de los disrinros Jnribióricos: y segundo. el
descubri.rienro r.ilirrdo por Land¡eei'reru l«icncr.'en i940, del
[a.tor R]r y el perleccionamienro de la rran'fusión de sangre.
De esr¡ lorrn¡, la mort¿lidao marerna por el proceso de la g.s.
racitin re redr¡ce exrrao¡din¿ri¿menre a final del siglo rr. en los pai-
ses desar¡oilados.
La neonarologia iniei¡ su des¿rollo r .omierrros delsiglo »t, y
mi!mo allanzr un imporranrc nivel con l¡ iÁrroduc
a lo largo dcl
ción lGiblerd y Biaikley, l9J5 ) y pcrlcccion¿rnienco de l¿ reani-
ma,ión del rer;én r)acido. la ruolucion de las incubadoras r la
i¡troducción del c¿tetcrisño de los vasos del cordón umbilical, ian-
ao del neonato como del teto intraútero guiado por la ecogra8a, per-
miten conocer y cuantificar el estado de la oxigenación y tritar
adecu¿d¡nenre al lcciin nacido, de forma que a Frnal del sielo x]{ la
neonxrologíe ha adquirido un i-porrrn,e 'cr.rpo de dociina c.,.
mo e.pecialidad ¿fin ¿ la obsrerricia. U nivel alcanzado por lr neo-
natologír. jun ro corr los ¿vances enumer¿dos a los largo dil siglo rc<.
ha conseguido reducir de forma importante la monaJidad peiinaral
en los países desarrollados.
En conclusión, la obstetricia, al comienzo del siglo t«, tiene yra
un ¿lto nivel ricnicol pero a lo l.rrgo de esrc srglo se v¿ inrorpol'en.
do una gran r¡nridad de corocimienros cieniffi<or. Uno de lo' ¡.
ptcro: mj, e imporrarrrc' hi ,ido Ia ;rencJón prcrrada
rl estado del"eracrerísricos
fe¡o. t ¡n ro d ucan,i ru errpa lnrráurerirra como:nles de
(u concepción cn ,u vrd¡ neon¡r¿l. poniendo : punto los recurso.
I
nece,;rio. para , on.egu,r I r arlecu.ad a prñf'la\i\. el áiagnó'ri, o y el
tr¿lamienro de cus posibles aher¿ciones. En Iq84 se cieó la Socie-
d¡d InLernacronal th¿ fetus a¡ a l¡tten¡.
Por todo ello, se ha propuesto que el término clásico de obstet¡i-
cia sea slrsliruido por el más amplio dc medicina marcrno-fe¡al-.
Al conrirnzo del siglo xx. la anaromia p¡rológica habia ajcanz.r.
do un gran esplendor con Rr:dolfVichow (1821-1902). La anaro-
mia parolcigica del apararo geniu I femenino no puede susrr;erse de
era rcndcn,ia y sLrrgen fiquras con_o Hirsmann. Adler, Schroeder.
R. Meycr, FrrnlJ y Noral,. quienrs Jrscril,cn con grcn exacrirud l;.
vari¡cione. his¡olrigicx qur erperlmenra cl cndonrer rio ) la rclac}ón
de estos cambios con el ovario.
Je arsran hormonas (lel
aíslan las normonas ovario y se ponel
del ovarLo punro nétodos
Se PoDe[ a punto netoctos
que permiten sr.r valoración (A1len, Doise¡ Corner y Butcnandt).
5e describen y aíslan las hormonas
ho¡monas hipoñsarias relacionadas con la
funcicin gonrdal. rsi.omo ]¿' hormona. hiporalamica: productoras
función
de gonadorropin.rs hipofi.aria' (.{¡drew Shrll¡ prenrio Nobel en
de
I q '7). {rchheim I 7-ondek. en lq2-. descubricron l¿ tunció¡ hor-
mon¿l dc la placenra.
Erros he.hor. .u.rnr¿merrre enrrnrer¿dos. sir vieron de base par'a
la creación de la e¡docrinologfa gi»ecológicr actual, que en loi írl-
rimns aññs hr erperimentsdo un gran des:rrollo. lJ ginecologia
que. a principio de siglo. dom.n,rda por los corrceptos de Virchow.
erá lundamenralmenre orgdnicr y lc.ional. te h¡ce mis [unclonrl
con el auge de la endocrinología.
P¿ralchmenre al de.arrollo dc l.r endocrinofoer¿. l, e.rerilid¡d
experimenra rarrrbién imporranres av¿nces. Se re¿iíz¡l disrjnras e¡-
pluratiorrrs para cun,cer Ia capacidad de reploJurciún de l.r p.rre
ja. tanro de l; mujer <omo del rarón. Podemor cirer el bio¿nilisis
(Corner y Allen, 1929), la temperatura basal (Bordeau, 1818); la
histerosalpingograffa (Rindfleisch, 1910), el moco cervical (Papa-
nicolaou, 1946), la laparoscopia (Nitze, 1879), la biopsia de endo,
netrio (Noyes, Hertig y Rock, 1950-1971),Ia detección de los
riveles en el suero de progesterona r¡ediante ¡adioinmunoanálisis
(Yen y cols.. I 970;Johanson, 1971), el análisis espermático (Moench,
1920; Holc, 1931), la prueba poscoital (Sims-Hünter), el test de va-
lor¿ción esrricr¡ de la morfologio e5pe¡máriLJ de lorma m¿nual o
compu(¿ri7-rda {Kruger. 1986). el esrudio compurarrzcdo de la mo-
r ilidad espermir ir r (Twing. 1995r. las pruebas para valorar la .apa-
cid¿d fecundanre de los e.permarozoides: el rest dcl himsler
 Evolución histórica y advenimiento de la especial¡dad
(Yamagi'nachi y col'., I9-6), el test de la hemi¿ora {Fr¿ni<en y cors..
I 990,t, el rtsr d. la acr o:oma l-Ialbor y Chacon, 1 0B' t. el esr udio de
l¿ ¡e,ierva ovárica, la investigación del lactor inmunitario y orras.
LI diagnósrico de los a¡omálirs cromosom;cás preimplánráción
se ha iiltentado mediante Ia dete¡minacióo del ADN genómico
espermádco (Rudack y cols., 1978), la biopsia en ei primero o se-
gundo corpúsculo pojar (Verlinsk" ) cols.. l9¡10) y preferenremen-
re Ia biopsia oe uno o dos blaraómero' del embri<jn en f*se precoz
de seis a ocho células, cuya biopsia no altera su desa¡rollo uiterior
(Hardi y cols,, 1990). Pueden así seleccionarse los embriones no¡-
males para transferencia y rechazarse Ios anormales. Igualmente,
puede seleccionarse el sexo del embrión.
EI tra¡amie¡to de la esce¡ilidad ha experimentado, igualmen-
re. imporra-rre( ¿vances en el siglo xx. I a m i(rocir ugiá r.¡bári< a ha
mejorldo lo, re.ulrados de la cirugia convencionallLa incltr.cio¡r
de la ovulación ha mejorado extraordinariamente, las gonadotro-
finas de suero de yegua (Hamblen y Ilavis, 1945) ha¡ sido susti-
tuidas por las gonadotrofinas extraídas de orina de mujeres
poim€nopluqi(as lDonini y Monresemolo, lg49). despues por go-
n¿dorroñna' oL¡,erridas de ertratros de hipc,firi. humjn, tCeniell
r cols., 1958). posterio¡menre por gooedorronn¿ r"uy purifir.rda
procedenre de orin¿ menopiusic¿ tl unenfeld y col... l9o0r Ven
tu¡oli, 1983) y finalmente gonadorrofi na obten ida por tecnologia
recombinante de ADN. Tambié¡ se han empleado ios análogos de
la ho¡mooa liberadora de gonadotrofina (GoRH) (Fleming y cols.,
1983), el citrato de clomife¡o (Greenblatt y cols., 1961) y la re-
sección cuneiforme del ova¡io. La inseminación ertifici¿l homó-
loga y heteróloga han mejorado las tasas de embarazos en el
rratamiento de la esterilidad. Aunque se ha interrado el t¡ata-
mieDto de las este¡ilidades de origen inmunitario, los resultados
obrenidos han sido poco convincentes,
Sin duda. la aporración nras inrpor'rante ¡ llamarive err el rapí-
rulo de l¿ esreriliiad h¡ sido l; fecu'nd¡<ió o i,¡ ui¡ro, es decir, la'fe-
cundación de ovocitos humanos en el laborato¡io v la Dosterior
üaosfe¡encia de los embrioncs al útero, que Roberts Édwárds y Pa-
rrick Steptoe reallzaron por primera vez en 1!/8, que culminó con
el nacimienro de la niña Louise Brown- Esta técnicá se extendió rá-
pidamente por todo el mundo.
Aunquc la fccundación iz¡ uitro y la transferencia embrionaria
(FIV-TE) constituyen las técnicas de elección, se han propuesro
orr¡s ¿lrern¡riv¿,, como la Lrarrslerencia inrr¡rubárica di eimeros
tCltT) rTesa\ir, 1983: tuh y.ol:., I98+l) la tr"n.ferenc"ia inrra.
rubjrica de zieoros lZlF l): 'in embar¡1o, esras récni<¿. h¿rr tenido
e¡ca,¡ dilu.iún. Orra. récnicas enrplcadás :or¡ I¿ trans[erenci¿.le em-
briortes y la ¡r¡n.ferenci¡ de ovociror, y ¡,rrricularmenre e.r, r'rlrim¡
h'r desperrado gran interi.. Las récnic¿s'denomlnedes de micromr-
nipulación, ideadas para mejora-r la FIV clásica y empleadas fünda-
men¡almente en el t¡atamie¡to de fac¡or masculino, son la
perlorcrión de la zona pehrcida {Cordon y Talans§-. I980,. lr di-
sección par. ial de la zonc rubmuco¡¿ lCohen y col... l988l la inse-
minación o inserciórT mecánica en el espacio perivirelino del ovociro
llaws Ki'rg. I08-), pero Ia quc riene mayor accp(drióo cs la in.( r
, icjn mecánira dr un sr-,lo cspermarozoide en el inrerior del ..ro
plarna del ovocito (lCSll Llalern o. l9c)2).
\flillmat y cols., en 1997. "onsiguieron clonar una oveja, cono
cidá como Dolly.l¿ clo¡eción con-sisre en tr¿nsfe¡ir el núcleo di-
ploiJe de una célula adulr¿ del individuo q-re quiere clorrar.e r urr
ovocito, el que precisamenre se ha exrraído el núcleo (SCNI). Se
plantea a"i I; .lonacirin reploducriva. que prerende I¿ t reac.on de un
individuo genirica men tá id¿nrico a árro,..r¿ récnic¿ es c¿si unr
vers¿lmenre reáa¡ada. y la cionación dc cilulas madre a p¿rrir d( un
bla.tocisro. es decir. de un embrió¡ preirnplanrado de 5-6 dla. de vi-
d; aproximadamenre. Tcmbién <e h¡n obtenido célul:s madre a par-
li' de determinados re,idos letales, del cordór umbiliccl. de Lr
placent.: y ciertos teiidos ¿dulro'. L¿ clonación rerapéutica ha abier-
to importantes perspecrives en el rratamiento de ciertas enfermeda-
des incurables y en la invesrigación biomédica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C¿pítulo I
v
Un aconteomiento importálte cn cste siglo es cl dcsarrollo y la ex-
tensión alcanzada por la piarrificación familia¡: los métodos de ba¡re-
ra (los preservativos y los diafragmas inventados por Mensinga en
1880); los métodos naturales de plaoificación ámilia¡: mé¡odos del
ritmo (Ogino, Knaus), método de la temperatura basal, método de
ovulaciórr de Biliings (basado en los cambios del moco del cucllo ute-
rino\: Ios dispo'iti,os ir¡traurerinos tGrálenberg. l9J0; Opperhei-
mer. 1959r lchihamc. 19!9). Ior disposirrvor inrr¿urerino' liher,tdor.s
de cobre (Zipper y cols., 1969) y los dispositivos portadores dc gcs-
tágenos; Ia anticoncepción hormonal oral (la más urilizada), los arti-
conceptivos inyectables d€ acción prolongada, los anriconceprivos pol
implaltes, la anticoncepción transdérmica, la á¡ticoncepción por a¡i-
llos vaginales libert,:dores de hormon.rs y la .mriconcepcJón pos, o'r.rJ.
lambión ha Lenido gran acepraci<in la irircrrupción de la .oÁrinuid,d
de la trompa por vía laparoscópica y la vasectomia del varón.
La importancia y la extensión de los temas implicedos en le re-
produccrón y en la endocrinología ginecológica han propic,-do l..r
creación dc una subcspecialidad tirtrlad.: ginccologi,r cnJocrinoló
gica y reproducción humana».
La¡ enfermedades de t¡a¡xmisión sexr¡al increme¡rm¡ extraordin¿-
riamenre su incidencia llegrndo a consrituir un¿ verdader¿ pandeml.r
mL,ndi¿1. Éauorecida probÍbtemenre oor lo. incesa,rte. des¡.rirralni.,,-
ros de gente de unosiaises a orros. '
La¡ técnicas eñdoscópicas aplicadas a la Ginecoiogía alcanzan
en este siglo )« uo gran desarrollo, parricularmente tras le intro-
ducción de la luz fría por Vulmiere en 1954. En principio, se utili-
zaron como método diagnóstico, pero posteriorrnente se urilizan
.omo via adecu¿d¡ ¡ar: realizrr proccdimirntor rluirúrgicor. I ¡ l¡-
paroscopia (Nitze. I87r): Kelling, lq0l:Jacoben.. lq I2: Ruddock.
I937; Palmer. I Oo4: 5teotoe. lq6-: Semm. l9z-. y orros). L.r dorr
gloscopia lDecker. 104+). fin¿lmenre de.plazrda ráralrnenr. po. l,
Iapaloscopia, la hi<rero>copLa lAubinai,. I86r: P¿nr¿leoni. I BtBr
David, 1908; EngLund y cols., 1957; Burner, 1964; Marieschki,
1966; Joelson y cols., l97l; Ba¡bot, 1975; Semm, 7977: Pare¡t y
cols., 1978) y otras.
Ante los ¡nedioc¡es ¡esultados obrenidos en el rratamierrto de
la jncontinencia ¡rio¡ria, lo. eirre. <ilogos .e h¿r inrcre'ado en el
estudio de I¿ ¡n¡romi¡ ,opogül'., y je le Éunción del r¡acro uri-
nario bajo. p¿rticularmenre l¿ veiigr. y han porenciado mérodos de
diaeno"rico. corno l¿ ulodirr¡rra. v re her propuesro nuevas rno-
dalid¿des de rraramienro. Ha surgiáo asr la uroltgra gine.ológica.
l-.a g:ne(ologra psrlosom¿lic¿. qre ya h.rbra ini.i¿do su de.a-
rrollo en el siglo x,\. ¿lcan¿a en ésre un gran e'plendor con ios
r¡¡b¿ios de Durbar. §leis y Engl,'l-. Deurcf, ¡ Benodek. Villi.m.
Kloger. Charles Freed. enrre o',os. Se.ienre l¿ ne,e,,idad de in-
tegración er}rre el cuerpo y 1a psiquis y se destaca la gran impor-
tancia de los factores psicológicos en determinadai afecciónes
ginecológicas.
Se ¡rerr; arencióo a l.r qine. olo¿ia.ocial como p¿le'nreBrán(e
de Ia sóciologia médica. Ei.er que"enferma uir. erj el ,eno d"- ,',,,
.ocied¿d y fir ilmenre se comprcnde quc renga delecho ., una :sis-
te¡cia médica. Sociólogos, médicos y economisras han compre¡di-
rio la necesidad que la sociedad tiene de prestar la debida aiención
rnédica a todo pacienre enfermo, independienremenre de su condi-
ción social y de sus recursos económicos. La conservación de la sa-
lud es un derecho fundamental del individuo. Por otra parte, el
ptogleso de la medicina ha elev¿do exu¡ordin;r¡amenr. Ió. cosres
del ejercicio de la mis'n¿. Por ello. r¿ so.rerribilidad del sisrem¿ r¡
nitario exige una e,treclla colabo¡ación enrle el medico y el econo-
mi.ta s¿nirario para obrener la m;yor efecrividrd posihle de lo.
rccurS0s ecofl omrcos drsDonlbies.
Enrre lin¿le. del siglá vx y plincipio. del yr. se ponen a punro
técnicas quirúrgicas radicales para el tratamiento del cáncer de cér,
vix, utilizando bien lavíavagioal (Schuchart, i893; Schaure, l!02;
Stoeckel, 1931; Amreich, 1932, Adlcr, 1932), bien la abdominal (tues,
1985; Cla¡k, 1895; \l'e¡theim, 19)2; Bonne¡ 1925; Meigs, 1944).
A¡tes de1 descub¡imiento de los antibióticos. las réc¡icas abdominales
 Introducción y generalidades
8
ten-:a¡ une moftdiJad primrria elev¿d¿. por lo que se prelería l¿ vf¿ v¿-
ginal o la radiorerapia. Con l¿ inrrodu.ción de los anribioricos y la
rr¿n'fusión de tangre. las ¡icni, ar ¿bdominales despla;aron. en gran
rnedido. a l.rs vaginales. fn los ültimos ¿-ños del siglo x.. con l. iarro-
duccicjn de la li¡fadenecromra realizada por laparo.copia. l. via r:di-
cal vaginal ha vuelto a ser utilizada asociada a ella.
En el c¡aramie¡to del cáncer de vu.1va, se p¡opuso por Basset, en
lQl 2. le vulvectomu r¿dical con l.r errirpacórr in blóque bilareral
dc Ios ganglio' inguinales y profundos. A p,rrrir de la
'rperficiales
década de 1980 se introdujeron récnicas ménos radicales, iomo la es-
cisión amplia de la lesión, Ia vulvectornía radical simple y la linfa-
denectomía unilateral.
Un aconrecimiento importante de este siglo ha sido la descrip-
ción de las lesior, es premalignas localizadas e¡ distintos niveles dil
aparaco genital femenino. Son Iesiones epiteliales que rielen capa-
cjdad pa¡a traosFormarse en cánce¡es invaso¡es.
Tarnbién ¡elevante ha sido la demost¡ación del importante pa-
pel que la infección por el papilomavirus humano (\¡PH) desem-
peña en la gine'is rento c¡ l¿. le,iones premalignrr como en el
cáncer geniral (Zur Hausen, 1985).
_frrur
La cJrologia cervicoragrnal. inrroducida por lapanicolau y
en 1'.t4J, ha permitido disrninuir de lorma la incidrn-
cia y la rnorralidad del cáncer de cuello urerino,'ignifiiariua
uno de fos rumorrs
con mayor prevalencia del apararo geniral. La <olpo<.opia. ideada
por Hin'.lmen en I 925. y Ia detección de la infe.cirin por VlH. . o-
rrodúcid¿ ¿ linal<: del :iglo §', son elic:ces auxili¿¡e' de l¿ ¡irolo
gfa cervirotagin;J en el d:agn<i'rico dcl camcr gcniral.
Rer ienrernenre se ha inr rodr,cido l¿ ,¿cun¿ Ércrrre al v irus de oa-
pilom¿ (Larnerr y col>..2u06: Kour'§ v Harper. 2006: \lrighr y
cols.. 2006\. qLre ha sufue.ro un irr po"ranre avanr e en l¿ luche con.
rrá l'¿s lesiones preñaligna. y el -ancer de cuello: pero como no ga-
ranri¿¡ una proreLcidl ¿l J 00úo, y la duraci.in de l¡ inmu¡idad ro
se conoce con segu¡idad, se aconseja un sisrema mixto de vacuna-
. i<in 'eguido dc .ribado con cirologra. que se disr¡ncia r¡ a 4.5 airo..
L¿ inrud.rció r de tccnica" b¿.ad¿s en lr romografia por emi-
sión de posj.¡ones (PET) parece que ha mejorado las posibilidades
diagnosticas.
La rrdioterapia y b irradiarión coñ el rudiu,n ¡descubierro en
l8q8 por el m¿rrimonio Curie) comenzo a ulili,¿r.e, a .omien¿os
de s.gLo. como rerapia.del .ánrer genir:rJ. Er un.principio se re.u-
rflo ¿ LLI (omo "lrernali!d ¿l rr¿ramiento quirürgico. pero ponro,e
¡so.io (on la cirugia. A lo largo de esre siglo se han perfeccionaJu
lar técnrc¿". y el ndiunha silu susrituiJo pc,r cc'i,-ryr iriJio.
tn la seeunda mirad dL'l siglo n .e inicir l; "lquimiorerapia tCil
m,nn y Phi'lljps, l'r+trr. qr-r¡ cn'cl rilrimo cuarro ic ,i";. 1,, ,r
irnporcante cuerpo de doctrina y que, junto con Ja "igl, radioterapia y la
cirr.rgfa, mejora significativamenre los resuhados obrenidos hásm en'
tonces eu la ce¡¿oia del cáncer penir¿I.
La biologia molecul¿r alcoiz. un gr:n dcsarlolJo y 5e 5upone
qlr< <xi.rcn m"l*"u1.:r re.ponsables de la nr,1orí: de la\ enlernreda-
de.. Lo. geoe, .ou en la caden¿ delADN que codificán
'egmenros
proreíne" específi.r.. Fl número de gene, supera lor-100.000. Se
aie¡r: el he.ho de que mucacioner de los genes produzcan cierras
enlermed¡de'.5e h¿ de.criro r¡na se¡ie de senes relacion¿do5.on
l¡. dis¡inr¡s enfermed¡de. g,inecologic,:. f,n"lo" canceres geniráles.
los genes desempeñan, igualmenre, un imporrante papel fse ha in,
"r,.i8aJu cl¡e gene¡ e'cin impli,ado, rn ló. diFerenre' rtll¡orer ge-
nirales. FI I0o¡ de los c.incere. de mam¿ conrene .n genie
supresión tumoral, el BRC4-1, que ha heredado una pérdida de su
función. tl i-lu9o de los cinceres de or¿¡io es heredirario y riene
unc esrreche rtJa"iolr eeniric.r mn mur¿ciones oel een l,tcl -¿. l n-
bién se h¿n enconrr¿do mu¡¿cioner heredir¿ri¿s del een,BRCI.2 re*
ponsablcs del cáncer de ov¡rjo f¿mili¿r en lns casoi que no se hall¿
el gea BRCA .l . En la a.Lualidad. es posible detecrar ásr¡" mu,¿.iu-
nes de los genes relponsables de fos cinceres de m:¡t¿ y ov¿rio y asf
conrrol¡r aficalmenre a esus mujeres o poner en meirha posible"
m¿rodos dl3 prevencron,
ERRNVPHGLFRVRUJ
La terapia génica es una nueva e interesanre modalidad de tra-
t¿miento que prerende conseguir la curación medianre la rransfe-
renciá de marerial genetico AD\ y.1RN.5e realize sobr. celulas
germinale". modrfic¿ndo el genomá (rerapi¿ géni.a germjnal) o .o-
b¡e el emb¡ión o el feto. Para conseguü su objetivo utiliza como vec-
rores ¿ retrorirus, ¿denov.ru. y a conrplejor lipo<oma, plismidos.
E: una rrrapÉurica aúr en la,e e,rperimental que permire rransferir
material generico en ei hJm¿no ) (onlrolrr la expresirin de los ge-
ncs inttoducidos. Necesita todavía el perfeccionaniento d€ su réc-
nica, pero tiene un b¡illanre fuuro.
CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGiA
Algunos auL"rcs han drGnido l¿ ObsteLri.i¿ y Ia Cine'ologa
"o-
mo l¿ c¡en( ir que )e o-Lrp¿ de la biologia de Ia mujer. Gu'berg, en
I984. propu.o sus rir u ir el nomb¡e de Obsrecricia y Ginecología por
cl de biologi. de [a reprodLrc.ión.
La Comi.ion NacionJ de Obsre.ricia ¡ Cinecologla realizo la
guiente definición de Ia especialidad en 1979: uSe éntiende co¡ro "i-
Obstetricia y Cinecología el estudio de la fisiología de la reproduc-
cirin de h mujer. sL. alrer¿(iones patokigice" y la clíni.¡ (diágnós-
r:co y rrrrámienro de las mism¿J... y anade que la C)b.rerricia y
Cinecologia es una erpecialidad unic¿ e indi"isible.
Los cérminor -estudi" de l¿ fisiologia de la rcprutJur. ión en la
mrLjer"
'e ernplean en senrido amplio. de forma que comprerrden el
esrrrdio del ro¿rato eeniral femenino ranro en el iiclo de;.""." ."-
mo <n eJ .iclo gesra?ional. Consideró. además. que el .onLpro d.
Ob.rerrici¿ y Cine.ologia debe con prende. lo
'iguienre:
"ti estudio de la. inrerrelaciones ron oúó: ó¡s¿nos o siste-
nra. de l¿ econonra. que e,rin dirrcramcnce iirplicador en
el proc€so reproducüyo».
.fl organismo fernenino como conjunro en cuánro (on¡ri-
t-rye desde el punro de visr¡ selu¿l el ele¡neoLo lemenino de
la especre humána '.
Se h:n publicado gran ca¡tidad de deñniciones sobre l¿ Obste
rrici.r y Cinecologi:. Sin cmba"go. la de6nición dada por l¿ Comi-
sion N¿cion¿l dt Ia E.pe, ialidad anreriormenre :eñalada resporde
bien al titulo del apa¡tado que describimos, es decir, da respuesta a
lo que creemos que consriruye el concepto actual de Obstétricia y
Ginecología.
CONTENIDO DE LA OBSTETRIC¡A
Y GINECOLOGiA
La Comisión Nacional de la Especialidad de Obstetricia y Gi-
necologra (omLrnico el I 5 de julio de l rSo que -la ObsLetricia 1
Ginecologia e. r-na espe<ialidad de contenido amplio vvariado que
entiende»:
«De los fenómenos fisiológicos y patológicos de Ia repro-
ducción humana,.
uDe la 6siología de la ges.ación, parro y puerperio así como
de su. de'vr¿ciones pacoiógicas-.
.De la fisiologia y patología inierente a los órganos que corls-
tituyen el tracto genital Gmenino, incluyendo la mama,.
uDe los aspectos p¡eventivos, psíquicos y sociales que nece-
s¿riamenre .c rel¿-iorr¿ban con los ¿pa:ra,lrs ¿nc<riore. .
Denrro de esre apanado figuran. inexorablemenre,.onoci-
mientos básicos de sexologfa.
Ent¡e el conte¡ido de ia Obstetricia y Ginecoiogla deben frgu-
rar algulus principios o conocimienLos básicos de medicina prima
ri¿ o de l¡mili¿. Esr¿ afirmación !e epoya en el hecho. coniirmado
por di"er.ar en-uesta'. de que
'on mu.ha.s la' mujere" clue no con-
sultan con nineún o¡ro m¿di(o duranLe muchos aios. de forma oue
el gineccilogo, á neno: en principio. ha dc ejercer una rarea orién-
tadora y preventiva.
 Evolución histórica y advenimiento de la especia¡iclad
I os av rnces que ha experimenrrdo la Obsretriria Line.ologir
l ca¡díaca fetal es casi la regla. La terminació¡ opemtoria del parro se
v que hemos reseirado escueramcnre al exponer ru erolución hi.io-
tira hacen nece'ario que el conrenido de rrue.rr¿ disc.plina se,rm
plle con conoc,mrentos básrcos de:
Biología celular y molecular
Genética reo¡oductiva. Cenes v cáncer
Inrnunobioiogía de la repro<Jucción.
Para facilirar y oprimi¿ar l¿ asr,tencia a la mujer. la docenci¡ ¿l
es¡udianre. h especiafizaci<in aJ posgraduado y l.r inresrigacrón, ro-
dos e,ro' conocimiento se disrribu".n en cuarro grupo(:
l\ledLcin¿ r¡arcrno [er¿1. rambién llamad¿oLsrerrici" 1 peri
n¿rologi¿.
Cinecologia general.
Ginecología oncológica.
Ginecologia eodocrinológica y reproducción humana.
A su vez, cada uno de estos grupos contiene diversas mare-
rias cuya exposición excede a nuesrro propósito.
AJ exponer lc evoruci<in hisrórica de l¿ L)bsrerrici.¡ y Cinecolo
era. ya expreribamos ei c'iterio trniL¿-io de nuesrra disiiplina. con-
-epto que ¿ nuesrro juicio debe ser marrrenido er el fu,uro.
Fn Medirina matern..feral la lendencia má! im¡orl¿nre dc
..ruesrro riempo qon los cuidado. prenáraies que (e presi¡n ¿ la mr-
dre v ¿1 fero.
lv{ás caracrerlstico actuaLnente es el co¡rtrol clel fe¡o mediante el
diagnósrico prenatal, que permi¡e de.ecrar la mayoría de los defec-
(o) congéni¡oc si ia mujer o le prrej; lo de<c:n. De e,re modo, si ,e
derect¿ un defecro congeniro del lero. la mujer prrede a(oqerse ¿ l¿
nrerrupción legal del emo¿rrzo. De\alor r urradan.enre, la cár le.. ión
de los efectos coogéniros mediante cinrgía intraure¡ina clurante la
gestación tiene aún grandes limitaciones- Se ha in¡entado resolver
mediante cirugía intrauterina la hernia diafragmática, les obstruc
ciones ureterales- los grandes rer¡ronr¡s. el dren¡je de hidrocef¡liar.
ercerera (Kunisaki. 2008).
lll con.ejo genirico o reproducrivo eonsriruye un complcmen-
to elice.r y po'ible del diagnostico prenaraJ
Erploraciones r ono La ecografia. l¿ amniocenre',, y la moniró-
riz¿rión lcral elecrrónira son ré?nic¿s hcbirL¡¿le. e,npl.ada" co,' ge-
neroridad y gran efic.lcia. Fl regisrro conrinuo de I¿ frecueni ¿
c¿rdiace feraI v la. conrraccioná. urerina:, el re\r no esrresanre
NSTr. el re.r de f6.e y el perfil bioti,rfo fe¡¿l rMr;;,;;. 1,;iii '
pucden "1 udar nos a esrudrz,:el e.r¿do del fero inr r¿úrero dir¿nre el
,. nrbar¿zt . Fl Doppler perm ire ertudiar cl flujo sangu ineo u reropla.
cenrerio. umbiliral y Íreral (hemodinami¿ ferdt ).di esta lorm¡ de-
recr.rr posible' e'rtrdo' de hipoxio tlel fero.
EI n¿cido con bzjo peso planrca, en L acrualidad, imporr:nrc.
prolrlemas asisrcn.i;Jr! y ¿ricos. L.rs progr<.os habiJos en Io. úlr;
mo\ áno' han áumenrado la. po,ibilidades de suoe¡riven-i¿ de es.
ros recrén nacidoq. pe'o á la lez ,e h¿ incren¡err¿do la incidenr;a de
,ecuelar. Ln Lcpaña a.i se ha derecr¿do en n"cidos de baio ocso. l)e
e5rá forma. l¿ rás¡ de nacidos dc bajo pero de mcnos de ).s'OO g rr-
merrró dc 4.9qou (n l980a7.sqoorn 1905 ¡5au,o ,l. rum.nr-,, ,.-
larivol: l: de nacido. de muv bajn pes^ ¡menos de I .500 gr :umenrti
en las mism¿s fech¿s de 0.É3 a l.)3oo i48co de.rumenü rel;rivo1,
y Ia dc nacido. de peso exlrem¿dmen¡e báio mcnos dc L000 g) ,(
in.remerrr<j de 0,3J0/u a 0,51o0 (aunreuro relá(i\o 55olo) t¡ai;e v
col... 20001. L e¡licación de la. nJev¿\ ricnicás ha mciorado Ios re'-
sulcados del rreram ien ro de los ná<idos de bcio peso. pero no lr pre.
venciófI.
L¿ a.isrenci¿ al p¿r¡o tienr ca¡¿"rerisricas di[erencial€s cou éDocar
¿rteriores (O Dow<d y Phill.p. crr 199,1. tl parto. Lab.ruJmcnre.
Liene luge-r en Io< hospirales. el uqo dr ia anetésia epidural .e hr qe-
'e inc-emenr¡ .rrrroüi
ner¿lizado. el rúnrero de p:rr.rs induciao.
nrri.rmenre. Ia -onducción del parro mcdianre inlusion dc oxirocin¡
v ei re8isrro conrinuo de I¿s conr¡¿.cione. ulerinJs y de Ia lre.uen( r
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
dispara alarmaltemenre. En EEUU, la rasa de cesáreas aumenta in-
cesantemente y e¡ 2000 alcanz¿ el 19,05olo. En los datos suminist¡a-
dos en 199' por la s¿nidad de ..r-. distinr¿s tomrLnid¡des auronómitas
t. derraca que en algunas de ell¡s l¡ r¡,a d< ce"arecs supers el 2Uo/o
f Cacal uñ¿,'12.-n o: ó al jcia, 20.+7o: A¡d¿luci¿. )O,jo/ol
¡ tVe r gat a y
colr.. 2000). En conrr;posición. en los úl¡jmor ¿,ios en cier¡oi arn-
bienres se [omenr¿ la pracrica del p¿rro n¿rur¿].
Ln el ¿rea de la Errdocrinología y rcproduc.i<in humana l¡ c¿
ra"rerisrica mÁ significerir¿ de l¿ ¿cruzlidad e' la rcproducción asis.
tida en sus dive¡sas modelidades. La aplicacióo de €sras nuevas
(ecnologf¿s há revolucionado eIdiagno,(ico y el rrxrJmienro de Je es-
relilid¡d. Se ha <¿lculado que alrededor de un 50oo de l¿. pare,as es-
rériles se beneficr¡ de esros procedLmienros. Fl esrudrocienriñcode
cqros metodos h¿ pcrmirido conoccr mejor la llsioloRía de r¿ rep¡.o
duccjon y modificar alguno! concepro5 cllsicos.
E,,r¿s técnicac harr permitido póner: punro el diagn<i.rico ge
nécico preimplanmrorió que,e lleva ¡ c¡bo median¡e É b;op"'o"d.
uno o do: blasrómeros procedenres de emhriones de 6.8 ciiulas, y
que nos bricda Ia poribilidad d< prereoi¡ enfermed¿Jc. scniu.js
hereditariar Iigadas'al .exo y .els¡cionar el .exo del nuero ier.
Sin embrrgo, escas recnologras de reproduc.iórr a"istida que en-
trrñ.n manipula(ión del semcn, del ovoriro y del embrión: don¿
cicin de semen. de <mbriones o de ovociro.l de criopreservaciún dr
embriones. erc., plantean una serie de prohlema. ériios ¡ legale' que
han sido traradoj ampJiamenre por la iomisión de Bjoé;ie"de lá §o-
ciedad Espanolz de Ginecología y Obsre¡riria. y e, ,.rlli donde rrn i-
rimos al lector inreresado (Veigara y cols.. 200J).
I a planificación [¿miliar .á ha generaliz.rdo y la' enfermedades
_
de tr¿nsmisión sexual consriruyen. en la acru¿lid¿d. un imporrrnre
riesgo que es neces¿rio rrar¿r adecuadamenre e inrenrar. en lo po,i
t,le. su prevenclon.
Las técnicas endoscópicas (hisreroscopia y laparoscopia) han al-
c,rnzado g,an difusión no sólo por su linalid.rá diagnó.rire.
rambién como medio para pracricar inrervenciones q-uirurgica-.'ino La
cirugla. 'ealizada por ur¿ laparo.cópic¡. ha renido grin ace-pración.
tn la acru.lidrd. !on5riLuye el rr¿t¿¡nienLo rle elcciión en i¿ endo.
mefriosis y en cieflás [orm¿cione. quisricas del ova¡io.
Denr ro de la cirugia lap.rroscópica. ha a¡arecido la cirugir lapa
ro.cópicá l¿ciliradá po. Ja robócica. que cn csrudios prceliminares
tiene unos resultados simila¡es a Ia esránda¡, con unise¡ie de ven-
tajas (Sarlos,20i0)).
Los ginecólogos siguen iflreresedos en el r¡aramienro de ciemos
síntomas urológicos, pa¡ticula¡mente la incontinencia urinaria. Dis-
ponen de técnicas que permiten el estudio de la función del tracco
urinario,bajo v siguen ideardo nueva. ré<nic¡s r¡ui rgic;. cnrrec
tofas Cle la rnconttnencra de orin..
En Cinecologra onrológica. la prewención conriuu¿ siendo el
principal obierivo a conscguir. I I concepco de lesiorres premalignas
esrá bien esrehlecido. r¡nró en el cuello urerino c.,mo en la ,ulü, la
vagina y el endometrio. EI diagnri.rrco de esras lesioner y el traLa-
miento adecuado de las misma' consriruve un¿ eñc¡r mrner.r de
prevenir el cáncer genital.
Recientemente, se ha denosuado el imporra[te papel desem-
periado por el VIH en la génesis del cáncer iel cuello irir ino. de ta
vagina y de la vulva. Su dercccion .e ha incorporado asociado a la r i-
tologia cervicovaginal, aI cribado en el diagnósrico de las lesjones
pr rmalignas y en el cjncer cervical. La -ecieñre pue.ra a punto de l.r
\¿cune anri-VTH. cuya eficacia ha rido demorlred¡, oero no llep¿
al l00oo de los caso.. l-a rconsejado su empleo y el di's¡¡nc;amieí-
to del cribado.on cirologl, cada cu¿rro o cinco'eños.
_En la cirugia por cánier geniral. la aporrar.iótr mjs significariva
en l¡ acru¿lidad e_s la cir ugia por uía lapaio..ópica. media"nr. la . u: I
\e pr¿ct;c, le linfadenecromia pé vica y paraa-órti.a. lo que ha per-
mirido de nuevo el empleo de l: hisrerecromi.r uaginJ radical.
A.tu¿lmcntc invcsriga la posibilidad dc rciunciar a la lin[¿-
'e
denectomra en la .irugía del .jncer geniral. medi¿nre el e¡rudio del
 lntroducc¡ón y genera¡idades
t0
que se há llxm¿do grnBlio ((nrinela, quc \erj¿ el primer ¡¡anglio dc
la cadena h¿cie la que Jren, l.r linLr. Sr e're ganglio no eiri áfecrá-
do. podria lenunciar'.e a l¿ linfadcnecrom ia t on una razonable pro
bcbilidod de qu. no cxisr:era irv,sicin ga nglionar r Draz. taes y . ol'..
)0071
Ei perfeccionamiento de las récnicas de radioterapia, el auge al-
canzado con la quimioterapia y el empleo de la radioquimioterapia
¿roci¿da ¿ r¿ . irugia ladicaj han contlibuido rnejorir lo' res,-rfra
"
dor ob¡enidos en el cjnccr geniLal (González hlerlo. 2000).
Los estudios en biologia mole. ul,r han ¡,<rmirido conoc.r nru-
taciones de dete¡rlinados genes que son responsables de algunas en-
fermedades girecológi, as. De gran inreré. hr sid.r l¿ constatacjón dc
la cxicrcnci¡ del r:in,er de ova¡io f¡r¡iliar o heredirario. Se h* de
mostrado que la hercncia está producida por mutaciones del een
BRCA-1 (Boyt1, 1997) o menos f¡ecuentemente por mutaciones del
geo BRCA-2. En la acrualidad, exisre la posibilidad de derecrar la
prc<cncir dc mrrr.rciones de di.hor genes y. ¡or ranro. la de conoccr
¿[. per:ora: con riesgo de prdtrer dicha enfermedad y somercdx a
los con trole< ¿de, u¡do5 o.inc uso x poribles rr.:ram renror prevenci
vo( como q¡llmrñprcvc¡)cron L or' ¿n conccp vo§ u notorectomrr
prolilj. tita (Con¿rlc¿-Merlo. 20011. Támbñn el l006 de los c:r
ceres de mama está producido por mutacio¡ies hereditarias del gen
de supresión tumoral BRC4-1.
La terapia génica, como )a hemos expuesro, pretende modificar
el gcnom.l mcdianLe l¡ rrrrslerenci¡ de m¡rerial g<néri.o ADN o
ARN. E. un rr:r;micnro con poribifidade. dc ñrruro,:rl parecer.
A rodo e.ro rendri¿rro: que rnrdir que. hoy en dia, el gincco-
log,,. c:dr vez már. debe a.r.rar iomo médico de lamiiir. ye que son
muchas-lxs mlrFres que no acuden durante años a otro especialista
en medrcrna prrrnana.
Si repasamos 1o que hemos expuesto en el apartado anterior, so-
bre las ca¡acte¡ísticas y la cvolución actual, distinguiremos tres gru-
pos de conocinientos l¡ien difcrenciados:
L¿ llanrada Medicina macerno-feral, que correspo¡de con el
conocimienlo clásicamente denominado Ohstet¡icia. en el
que se ha potenciado el estudio del Éeto y el esfuerzo para
conservar el buen estado de salud del mismo.
fI.egu'rdo grupo. ll¿madoCinecologia end,-,crinológica 1 rc-
¡roJuutión hun¿,a. ,<.uge el aspe. rc, fur'ciorral de l¿ Cinc-
cologia y la. modern¿s rdcnic¡s de reproduccirin arisrida. qre
como hcmo\ cxpucsro han ,1, rpcrraclo problcm¿. de cr i.¡.
i*r I
LJ\ La Obstetric¡a y la Cinecología han exper¡mentado, a lo largo
de ¡a historia, iñportantes camb¡os que han ampl¡ado y mejo-
rado, de forma importante, sus conocimientos y las han dotado
con un enfoque mucho más C¡entífico.
La Obstetricia y Cinecología constituyen una especialidad úni-
ca en la mayoría de los países.
Su contenido puede resumirse en los siguientes puntos:
. Fenómenos fisiológicos y patológicos de la reproducción
humana.
. Fisiología y patología del embarazo, parto y puerperio.
. Fisioloqía y patología del tracto gen¡tal femenino, incluida
la mama.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El tercer grupo es denominado de Ginecologla oncológica.
Es interesante destacar que el tratamiento quinírgico que re-
quieren lo. rumores malignos del ¿pararo geniral Éemen;no
necesira, para se- efecrrr¿do cnn eficacia. un enrrenrrrrienro
p evio. que excepcion¡lmente po.een los ginerólogos que
¡erminan l¿ formación MIR.
A nuestro juicio. c¿da uno de esto> gnrpos riene un cuelpo oe
doctrina específico y suficienremenre ¡mplio y dirpone de meiodo'
diagncisrico< y de rrararnienLos bien des¿.rollados 1 propios, arimis.
mo qozan de una cutonomfa lo suG.ientemente amDÜe en el seno
dc.iertra discipl.na como para poder rer considerádo, como su.
bespecialidades.
En EEUU, en 1971, se reconocieron oficialme¡tc estas t¡es su-
bespecialidades: Ginecologla oncológica, Medicina materno-fetal y
Endocrinología reproductiva y esterilidad, y se estableció un perlo,
do de fornacion erpeclfica. un¿ vez re¡minad¡ la residenci¡ en Obq-
tetricia y Ginecologrr. para obrener expenos o (ubespecialsrrs en
estas materias.
En nuestro país no se ha oñcializado el recooocimie¡to de estas
sube.peci:rlid¿des. ¡cro la rerl.dad et que exjsren numerosos gine-
(dlogo§ .onsaerado' al cjrr L icio rr, lusiro de una .le es¡¡s cre. ratrras
de nrre.rra disci¡lina. y son numero.os lo. deparremenros de Obr-
retrici: y Cine,ologia qu" tienen organizado el servi(io (on esr¿s
cres i¡e¿s: Medi.ina marerno-ieul. fndocrinoJogla y reproduccion
humana y Ginecologia oncológica.
l¿ Socied¿d kspariola de Cine.oloqí" y Ob.rerricia publicó ha-
ce unos año. u¡ dol umenro clt e di.rrib"uyJ enr,e srrs *i"rr,bro.. . on
un «Proyecto de subespeciaiidades,. En él defetdla la crcación de
las tres sr.rbespeci.rJidade: anreriormenre citadas y e.rpliciraba el pro-
grama de formación qrre debe_ian seguir lo. fu,irnt.*p.r,o..,i ..
tas materias.
Lreemus que lo exitrencia de e¡ras tles subespecialidades y el
ejercicio adecu'ado de las mi.mas podria inc¡e¡¡enrlr la eficaci.r isir.
tencial y Ia productividad cn invcstigación, Asf se ha manrenido
en diversas publicaciones (Pitkin) y parece haberse demostrado en
EEUU en los úldmos 30 años tal y cr.rmo informaba en 2000 la So-
ciedad Americana de Cinecolopos Oncr;looos.
No .orros p:rridano, de qr,"e po, el moi¡ento sea be.reficiosa le
c¡eación de otras subespecialidades.
bn conclu.ión. creemos que ser ia bcneficioso p.ra e quehrcer y
la inve:tigatión de nuestra di.ciplina oficializ¿r la exisrencia de las
tre. subetpecialidades expuesras. 5in embargo. se requiere (orro con-
Jición
'irc,.\t,a
ra de un esrLdio (uid¿doro del núrnero de,ubes-
perialista. nece'arios en relación (on el ror¿l de ginecólogos y una
lormación ¿decu¿da de esros expertos.
. Prevención, ps¡cología y sociología de los aspectos ante-
liormente enumerados-
. Deben complementarse con biología celular mol€cular, ge-
nética reproductiva, genes y cáncer e inmunologÍa de la
gestación.
Se acepta actualmente que es aconsejable establecer tre5
súbespecial¡dades:
. Medicina materno-fetal.
. Cinecología endocrinológicay reproducción.
. Cinecología oncológ¡ca.
 Evolución hjstórica y advenimiento de la especialidad
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Una revisión histórica de los puntos más
significativos de la especialidad.
La historia desde la perspect¡va actual
Siempre ha sido bueno que de vez en cuando los ginecólogos
hagamos una pausa en nuestro camino y dirijamos nuéstra visti y
nuestra memoria para valorar el tesoro qrre estamos disfrutando en
eJ eiercrcio ploferional. \o cabe duda de que eJ siglo rc< fue el de ma-
yore\ avxn(e\ cue ha tenido lc cienc¡¿ a lo largo de l: hisroria de l.r
hr¡marr'd¡d. fl sielo xt <omenzó con -eaiidaáes esol¿ndidas: v¿
habfan de.cuhien",, mucho, n-ic¡obiosr se hrbio csreblecido la á.ep- "c
sia y la anrisepsia.omo uoa pracrica obligaroria en La cirugia; dr¿ ¿
dla sr ib¿ domin¿ndo l¿ ancsres.¿r la ci-ugia gradrralmenr-e obrab,r
sobre enfermedades curándolas; la inmunología estaba romando car-
ta de naturaleza; el descubrimiento d.el radiumy los oyosXofre-
cían un Éururo promctedor. En fin, tod¿s las ramas de la medicina
estaban destinadas a d:u un salto de calidad duranrc el siglo xx. Mu-
chos de los que ejercemos actualmenre nuesrra especialidad hemos
vivido lo quc ha ocur¡ido en las últin-ras seis décadas, primero como
esrudianre. y y¿ dcspue. como médiios cjrcutantes.
Invito a los lectores a que hagamos un rápido ¡eco¡tido de esos
últimos sescnta años y volvamos a vivir Io que pasaron nocstros
maestros directos d€ grnecologíay obstetricia, y lo que nosotros, gi-
necólogos v obstetras, también hemos tenido la for¡una de hablr
vivido.
Esta década es a la que le dedico más espacio. Fue la que vivie-
ron mi' maesrros direcLos. y en eJla ruvieron la o¡onunidad de apre-
ci¿r avance: imporr¿¡rer en la ginecologla y la ob,rerlicia. Yo em¡ccc
a es¡udiar en la I acultad J< Medi-ina dr la Unilersidad Na.iónal
Aurónoma de México el año de 1949. La década de l¡s años cua-
rent¿ Éuernn riempos muy difícile,, porqueesa década surgió en pJe
rra II C¡erra Mundi¿1. que run ro daio le hizo r Ia humanidad y quc
paradójicamente impulsó el c¡ecimiento de Ia ciencia, la medicina
y la cirugía. Se desarrolla la computadora. Se siritetiza ei ácido li-
sérgico de dierilamida o LSD. Se inventa ia bo¡nba atómica. Se emi-
re el Código de Nú-cmberg para la invesrigacion en sercs humanos.
5e crea la Organizacion de l¿. Ir¡ciones Unid¡. rOI'r U). El 7 dc
¡bril de l'148 se funda la Organiza. ion Vundial de l" Salud ,OMSr.
Bern¿rdo Houssay es el primer medico larino"mericano que gana el
Premio Nobel poL su.: conrril:uc.one.. al d:r ¿ conocer l¿ relación del
lóbulo a¡te¡io¡ de Ia hipóñsis en el metabolismo del azúcar Se fun-
da el Estado de ls¡ael. Asesine¡ a Moharma Ga¡dhi. .Sudáfiica vota
por el apartheid. Se emice el informe Kinsey sobre el comportamien-
to sexual masculino. Se funden la República Federal Alemana y Ia
República Democrática Alemana. Los comunistas dominan China.
Hítler orde¡a la mueru de gracia a bt e-nfermas incurabhs y matan a
700.000 enfermos; más tarde o¡de¡ará el espantoso genocidio, don-
dc r¡urieron nillooes de personas. En los campos de batalla surgen
horpiraJe. ncceralios. 5e apliu rerapéuri.amerrre la penicil:na. Se
desc-ihq el rrndronre por aplasramienLo por los bombcrdeos. 5c
comorrLcba ouc l¡ r¡rbCola. duranre el primcr rrirnesrre. ¡uede carr.
.¿r d'e'de le.er r muy graves rnomi ¡al .orrginirá'. Se hlcen inju"-
tos e inhumanos expe¡imentos en se¡es humanos. Se logra el priurer
éxito con el riñón artifrial. Se interviene co¡ éxito a una niña con
tetralogía de Fallot. Se descubre la ho¡mo¡a del c¡ecimiento. Se de-
sarrolla la angiología, la angiografla y Ia cirugía vascular. Se logran
con énto los traspLantes de có¡nea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2
C. Fernández del Castillo Sánchez
La derecc i<in oporLuna dcl cj¡cer esr¿ b lt<e c¿ rrJ dc naruráls¿¿ con
las aponacione. de lap:nicol:ou, igrralmenre fue prodigioso el poder
di:6nosricar le exi.rencia de c¿nccr.é¡r.ico urerjno ¿un anreJ di que
el cérvix mosuá-ra clínic.rmenls l¡. m¡nilcsra¡ioncs anrr.omoperoló.
gicas macroscópicas, y cmpczó a divulgarsela tonra, con el uso de una
pipera plor i.ra de una perilL aspiradora. de una muesrra cJtológi<a en
mujeres m:ryore, de 10 en,,.. de edad. J. f,rnesr Ayre diseñó Lrnr e.pá-
tuia de madera p,lrr Ia tomr oe cirologia cervical. §urgió la pn<ibili-
dad de pooer en(onrr¿r un catttnoma in iru del iiulr y hubo
diferencias de criterio terapéutico en esa etapa, unos a favor de arn-
putar el cervix, ot¡os hacia la histerectomía total con extirpación de
trompas y ovarios en mujeres mayores de 40 aíos. Hubo un acuerdo
universal de no basar el diagnóstico definjtivo er los er.ide¡tes ha-
llazgos citológicos, sin o siempre tomar binpsi* honria en ctellos apa-
¡enLemente rano\ o en l¡s ajrer¿ciones visibles, v emoezaron ias
Loni¿aciones. lo. legrado" ,rrerino. o iagnó.úcos lrircio nalo, lendo.
cervical y endometrial). 5e con.idero la conveniencia de que aun
rrarjndose de diagnd,icos rempl?¡os. I¡ hi.re¡ecromJ¿ deberia com-
pletarse con linfadenecromía pélvica, perGccionando la hisrercctomia
de'ü/ertheim. En esa misma década y también para traramiento del
cáncer del cénix invasor a órganos vecinos, surgieron las exentera-
cionrs pi| it:s ¿nterio¡es. hi'rere. ronr'¿ ex'irpación de
"on "ejjga
poster iores con <:.tirpacjon de ¡ecto centr aJe. con exrirpacicin de la va-
gina. y Jar cirugias derivariva. ur.reralcs h¿cia cl coLon o: una vejiga
ile-1 y colo'ronria, delni r ir ¡,,. Fue ura erapa heroica de Ia cirugía. r
principio con elerada morcalidad y morbilidad. que [ue supcrjndose
y que también logró curar a muchas mujeres. Se ñre abandonando la
práctica de Ia histerectomía subtotal, supracervical, para evitar el ries-
go de ul cáncer en céwix u otras enfe¡medades en el cervix ¡esidual.
Antc cl tcmo¡ del cíncer del ovario se puso muy e¡ uso la oforecro-
mi¿ con ov¿¡ios sa¡os en nrujere. que ya habian renido L mcnopau-
:ia. Enrpreza a .on'iderar"e Ia posibilidad dr hacr¡ mrr.rmectr,mias en
Iugar de hirrerccrorrí;. y l- hisrere, romia con disecci<jn cervic¿l in
tra{áscial se agrega a las técnicas usuales. Se avalza eo la ginecología
pediírrlc.r. en lr cirugia rr.on.r r ucr iva d< las rrompas de ÉaJopio y el
la. recniras rluirúrgic.r' Para corregi el prol;p.o <e rgrega la opcración
de'Vackins.
In esa década se estableció como una buena alte¡nativa la his-
terectomía vaginal. Pienso que, por la II Guerta Mundial, muchos
cirujanos norteamericanos estuvie¡on en ei frente de batalla en Eu-
r.opa, y admirados de la destreza de los cirujanos europeos y por los
maenfico. re'ulr¡do. posroperarorio'. aJ regres:r a los Escado. Uni-
dos la hi.rerecromía va3ir¿l se Dopularizó en-re los ginc<ólogo.. ¡a
quc. corno derrrosrró Hernne¡. er una <irugía que.c realjza en me-
nos tiempo y es menos traumática para Ia paciente.
tn Ios an.r. c.r¿¡err ta se err pezar on a public¡r numcrosor r raba-
io. cierulicos sobre endomerriosis. Hubo ¡esi.renci¿ generalizada
p¿r¿ no L¿srrrr a las mujeres jo,enes. sino darse a la rarea quirúrgi-
ca redio:¿ d, c.rtilparlx\ lecionesde enJonrerriosispara cons¡r".¡rl,
reproducción y comprobar el beneficio del embarazo para comba-
ti¡ la enfermedad. Ya que es frecuente que la endomerriosis se
acompañe de miomatosii, rambién empezÁn a pracrice-rse l.-s mio-
mectomlas colservado¡as. Po¡ la dismenorrea que acompaña la en-
dome¡riosis se consideró la cooveniencia, ya sugerida añós antes, de
hacer una si¡npetectomia pélvica.
 Una revis¡ón histórica de los puntos más s¡gnificativos de la especialidad
En 1a década de los cuarenta se iniciaron estudios fo¡¡nales so-
b¡e Ia i¡continencia urinaria de esfuerzo, y fueron apareciendo téc-
nicas quirúrgicas para levantar la uretra por vía suprapúbica. La
cirugla ruvo un incremenro imporran re debrdo a la ilegade de Io. an.
ribirjrcos. Ios avances en Iá anesresi¿. rodo poiel
'obre 'urgimien.
ro de la anestesiología como una especialidad en Ia mediiioa, la
limi¡ación de las á¡eas limpias en los quirófanos, las ¡éc¡icas de es-
reriliz¿ción de insrrumeor¡ly ropr, li. mejore: r.orrdicrone. eco
nómicas y la coberrur¿ de gasros por comp¿ñias de
'egr,rro..
Di.minuyeron l¿" complicaciorres abscedadas de l¿ gonorrer flá nr-
berculosrs g€nrtal.
Se avanzó mucho en el conocimiento de los tumores de ovario.
Fue una etape de inicio de la hormonorerapi¿ pár¿ (m:ro¡nos men.
rrualer y orias endocrinopatia,. Curiosamenre hacfan aplicacrones
de baja. do'ir 11e rad iorcrapia para -esrimular-"ea los ov¿rios. prá.( i
ca que 'e deid. y,: que en animale' de experimentacrón se observr-
ron muracione. que dieron lr"rgar a mon\rruosidrde( en segunda o
tercera generación. También se inició la hormonoterapia en cáncer
mrmario ¿,¿nzado. más que n¡da (un in(enLione\ "nJgj.ica,. Sr
injcia el empleo d. rr-po'ne. para Ia higiene lemenin¡ iur¡nre la
menst¡uació¡.
(e rnrroduio en el rr¿baio djario la pricri"a de Ja dor-rglarcopia y
la.uldo,copia como mérodo diagncisrrco d. gran ualo,. " ' '
Se le dio much¿ imporranci¡ al folrdo osicoromárico Dre\enre
en la di<menorrea. pruriro url'ar. frigidez, áispareunia. estl,rilid¿d.
y los ginetólogos rúvielon que allegaise cono¿imienros y experien
cia o¿r¿ enfrenr¿r esros problema.. surgiendo asr la ginecologia psi-
cosomá¡ica. En esos años .soü Dumerosas las publicaciones relaciánadas
con 1á operación de Maacheste¡ meovag,inas, moniliasis, tumo¡es
luncionales del ovario, co,porcopia. .,upre"ion de l¿ luncion orári
ca en cincer de glinduia mamarra median¡e ¡¿di¿cicjn de l¿ oelvis.
I . Halbelstaedre-r y A, Ho.lunan Ueru.alér r. cn l9+6. empiezarr a
presclibir erinil esnadiol en menop,rusia. Hay numerosos informes
ieÉerenres a la flola b¡crer'i¿n¿ vaqinal normál y D¿roloeic¡. 5e in-
rrodu( e en la clinic a . or idiana l¿ lete' m inacióri Jel pH"' agirr"J. se
\uesriou¿ que l¿ reronexión \rctina sea a larma l.'f:rnbi¿n hav de.
dicaiicin cipecial para cl csrudio del dolor pclvico. Se cvira le'otb
rec¡omia en el embarazo ecropicotubario. Sbn muy intere,anres Ios
csrudios de la anarnmia quirúrgica pam aplicarse'cn l¡ hisrcrecro-
mra raginalqu. hizo §liil¡ed Shar" rn el 5r. Barrholomew'" Horpi-
tal de Lnndres. P¿lmer (l¿rís, Francia) jnrroduce la celioxopii y
Lrciliza una cáoLlla intraute¡i[a como manipulado¡ y se logra insu-
fl¡r i.r c¿,idad ¿bdominal Dara crear neurnoDerironeo ¿ ri¿ves del
üLero o de la pared ¿bdomin¿l. Se emplean endoscopio: con vr,ión
lateral. 5e rporran úriles rrararnienros para Ia rricominiasis ,agin¿1.
En la ¡uber.ulosi' genital se aplican diversos r¡.¿tamienros.,-nclu-
yendo r¿diolerápiá. L¿ endomecriosir se enloca como un peligroso
problema quirúrgico. Se logran muy bueno. rcsulrados ro:r Ia apli-
czr iórr rópica de podofilina en el r¿r;mienro de los condiiom¡s.
Hay <ontribuciones muy inreresanrer oara el di¿pnós¡rco diferen-
ci,ide lo,, qindrom., uirili.,¡nre.. 5o,, .',rl¡ni,r".',.í 1", ba,e. o¡m el
rrar:micnro quirúrgico ¡ radi:m-radiorerapia dcl canccr dcl'cin i,r
del cuerpo urerino. Sr lograrr erito. <n cl rraramiento dc la di:-
"menorrer
con dil¿tación ceivical y neurecromía presacra. Se cono-
cen Ios p;sos del meraboli'mo de lo. esrrógeno' en el h gado. Se
aplica le isquemia urerin: rransoperaroria en-.irugía del < ue-rpo ure
rino y esrrepto:nicina en ei traramienco de Ia rubárrulo,is.5á aplica
la peni, ilina como pro0la-tis y re pre,cribe la combinación de peni-
crlrn¿ ) e.rrepromiLina parr rrat¿mienro de esc;dos febriles gineco-
)ogicos y t birirricos. Eiruuo en uso cl implan.e dc endomeirio cn
ia cúpula vagrnal en pacientes hisrer(cromizadás conrerv¿ndo los
anexos p¿r, mantencr la
'elaoin ¿ndo n¡¿trio-o ua rio. 5e popul.rrizó la
rérric¡ de Kennedy par¿ rrarámienro de l¡ in.onrinencia irrinaria de
erfuerzo. Emoez.ron a ¿b.rndonxrse la" /igamentopexia, urcri»as y
lo. - tratanttc,.t¡o¡ de nzrrar- al comprobar -h inurilidad de esa priJ.
rica. Se tlifundio la exisrcnci¿ Llel sindcome de Meig,. y la hi'rerec
tomía de ]ü/ertheim fue mejorada noreblemenre. Los trastor¡os
ERRNVPHGLFRVRUJ
r3
menstruales se fueron cofielacionardo con patología endocrina del
ovario, de la tiroides y de ia hipóiisis. La biopsia de endomerrio em-
pezó a ser un estudio frecuente en la práctice coridiana.
Cabe destacar el conocimieo[o del factor Rh, 1o que permirió
acl¿¡ar muchos casos de crit¡obla'rosi'. De.de en,orrce: e. óbLgaro-
rio.onocer el grupo sangurneo y ei Facro. Rh de ambo. conyuqe.,
y en .aso de rncomparibilidad esrudia' la herero u homo.ieociáad
de ambos para establecer pronrjsrico. Quedó bien compro-bada la
direcra relación de anomali¿r [etales con mujercr quc ruñcn rubeo-
la durar¡te el primer rrimesrre del eml¡¿r¿zo, Se,rbti.ne el prim.r
electroe¡cefa.lográma del feto (D. B. Lindsley). Hubo un avance im-
porcan[e en Ia< pruebas diagnósri.¿s del embar¿zo: Fueron cam-
biando lor arimaJes para ral proposiro: r'atas. concias. ra;ras hcmbra.
ranat m¿cho. y la rapiJez de Ior r<sultados ¡vanzo mucho. Fl preg-
nandiol urinario empezó a emple*rse con ese propósito y ranibién
l: prueba larmacolcigica <on prosrigminc. .Asim¡.mo. delxmos <on-
sidcr¿r cl csrudio de la cirologia vaginal y r.rrin"ri, lurocirogram.rr.
La diabetes y el embarazo fue¡on estudiados cuidadosaménre; se
ofrecie¡on clasificaciones de esta enfermedad, y es famosa la clasifi-
cación de Ia doctora V/hire. Esruvo muv en uso la o¡escriocion del
dietile.tilbe.rrol como prevenri\o del aborro hab¡rual. FuLro¡ sur.-
giendo, lizlizr especieli¿ad¿s err diferenres compli.aciore' nrédicas
dur¿nre el emb¿razo. Io que:hrió la. pue.ras j la medi.in¡ inrer
disciplinaria ¡ en ddcadai posreriores. i la perinarologí1. Se erT pe-
zaron los esrudroq r¿diokigicos Jel Iero en el üre,o. pa ia urr Lam. no
y edad ge'racional. m,,.r,? [.,r1. anomalia' de pre'!nración y pusi-
.ión, dÁproporcion r.ef:rlopilvica y ¿nom¿uas :ongeo ir rs y iáqui-
ridas. la celalomerria y la pehinrerría ocup.rron unlug.rrde mrriho
valor. iunto con el esrudio morfológico dé la pe'uis y ius anormali.
dades.'El cri¡erio de hacer epis oroiío profil"iclc¡ í e*rendió ,m-
pliamenLe. y asimismo el crirerio del u"o de lórceps profil:icrico p¿r¿
ibreviar la ülrima pane del segundo periodo del'pe'rro. se inicr¿ron
las exanguinorransfusiones en lo. reclén nacidos con eritrobl¿.rosi.
y ocras isoinmutizaciones.
Se conoció bien la histología del cérvix y del istmo ute¡ino. Son
dignx de exalrar l¿r contribuciones de Reynoids y Cillerpie err el
estudio del miomerio y de l¿ c.nrracrilidad urcrina durunic el em-
barazo. Hubo polémica, igualmenre, ¿cerca de extrae¡ manualmen-
te la placenta o dejar que el alumbramiento Íirera espo¡¡rá¡eo. Hubo
conrroversi¿q acerc¿ de Ie convenien.ia o no de coioc;r un tapona-
miento uterino en la hemorragia pospalo, Lo, que re mosrr¡blr en
\oorrr argumenr¿ban. por un lado. la bond¿d de lo. oxir<jci.os y.
por orro. la inrerlerencie que el t¿ponsmienro hacia a lc propi,r cnÁ-
traccicin 1 reuaccicin, adenr,s de la exposiciorr a Lrna posrble nfr.-
ción. La inlección puerperal se abrrid con la llcgada y uso de nueuos
anribiciricosl sin em[-,argo. d< c'a !p.,cz hay inlormrs freiu.nr<s r]r
hisrerecromia posparro o poscesalea por infección grave. Por razo-
nes de infección se conrinuaron haciendo ron [r.cuen.r¿ cesi¡eas
extraperironeales. Hubo evidenres beneficios para el rraramienro de
sifili.l emb¿razo. y ruberculosis oulmorr¿, y embararo.
!.1 tratamiento de ias hemorragias propi* de la \eguodr mrad
del embar¡zo fue dejando poco ; ¡ro.o la prjctira de inrroducir.l
m?ftaurínt?r v el r..rponamienro vaginaI por recurso, nrá: :inrple..
corno la ruprur¿ de menrbranas ¡ la plehensicin del <uero c¿bellu.
do del 6ebe con pinzas de \Villetr paricom¡r.imilIa placenr, a rr.u -
cion¿r al bebé. Pira el r rar¿mien¡o de Ia placenra preJiu, cada uez fue
p¡acticándose con más frecuencia la cesárea de urgencia. Disminu,
)eron Ias hictcrecromlas por dcsprcrrdimienro picmarrr"o de pla
centa y apoplejia htcrina. Se cuen,, ya con una del'injcidn de
prematu_ridad (Henderson, de Edimbtrrgo). La anestesia en obs-
tetricia fue p¡ogresa[do mucho con eJ bloqueo caudal, la aneste-
sia sub¿racnoidca et .illa de mon¡nr, y:e Fue evirando Ia antsresi:
.uLaracnoide¿ no cotrrrolada. Io que , au.ab¿ retcror e.r¡dos d. lri-
porensión arrerial marernoferal.
 lntroducción y generalidades
14
Se agregó la penicilina para la prevención de la oftalmía en el
recién nacido, y se introdujo en 1a práctica la administración ruti-
n¿riJ de vlramin¿ K al feto para euitar hemorragiar.
La mer¿ in¡erna. ion¿l de di.minuir l¡ mo, r¿lidad materr.a ¡ ¡'e.
rinrral se fue logrando consi5tcnrcmLnre por r"ri¿s r¿¿one,: por una
parte, se fueron abriendo las residencias en ginecología y obstetricia
en muchos paises a cargo de excelentes especialistas y seleccionan-
do a los aiumnor, y. por orre ptlrre. empeziron a [unda-se ran_bién
err muchos lugares so"iedrdes y federecione' de gine, ologia y ob"
tetricia, que oftecían buenos cursos de actuaiización y capacitación
para médicos generales y médicos que arendla¡ a num¿¡osas pa-
cientes emba¡azadas: la existe¡cia de o¡ganizaciones inte¡¡¿cionáles
para ia ginecologla y obstetricia y Ia organización de congresos pe-
riódicos dio lugar al proselirismo vocacional no sólo en médicos, si-
no t¡mbién eD enfermer¿s p:ra prouecho de rradre. y behes. Se
agregan ¿ la terapéutica los hiporen"ore. en la roxemia gravidica l7r-
rarum uiritle)- Se pone en uso la esparteína por su efecto oxitócico,
al igual que Ia quinina, la crgobasina o partergina o timofisina. Se
€ncuentran nume¡osos informes de broncoaspiración como grave
aompli.á(;ón materna durarce el parto. 5e acepr¿ en c,-'tlas pafle. la
nece,id¡d de corr¿r con un banco de sargre en hospiralo di obsre.
rri,i¡. Se an¿liza 1¿ morr¿lidcd mrtern¿ iomo ,¡n oroblem¿ erave
en la obste(rici¿. Ln lor hospiraJes s< abren ,ecciones iar: la.,reícion
de premrruro.. Frcror mrry romenrados los Lrebajós de.- docrc,ra
tdirh lotre- acelr: del [¡cror Rh. 5c iniciarnn l¿s er¿neuino-
tr¿rr, u:iones err los recién na,.idos con e¡irroblastoris. Se e"srudi¿
la excreción de drogas a t¡avés de la leche marerna. Se describe el sín,
drome de Sheeh¿¡. En esa iooca los embarazos se ve,ao comDlica-
do, lrecuenremente c¿rdiopari¿r ,allrulües de orisen ¡eum;uLo.
"on
y eso dio lrrgar a imporranre" arence. en el esrudio di las modilica
cione: cardiac.rs y hemodina¡nica¡ dur¿nre la ge.ración. laml¡ién e.
rrabaio de peno Éue motivo dc rcvisicjn imporrante y lueron F¿mo-
sn. lo. maniqui<, de H. C. Moloy rNc,,, iorkl. L¿i disrociar ex¿j.
taban la experiencia en el a¡te obstérrico para log¡¿¡ rotacionesj
,ersiones. ¿rcrrción del parco pélvico, aplita.iones de diverso< fór-
cePt y 'u\ consecuenres cornPlicrcione.. En e.¡ dicada se inicid la
reflna.rrjn de las r.cnica. de cesárca, l esruvo muv de mod¿ h¿.e¡ la
ce(árer e\Lrrperironp¡l de \tiLe¡,. I ;' (ulfonrmída. se u.eron mu
cLo .omo plofilaxir de infección en ces:i¡ea.. y se emprendió la re-
comendación de ,rprovechar la cesc'rea para esrerilizar .; la mujer
medienre lá ligadura de las trompas de Falopio. El conocimienro de
lo. grupo< !¿nguineos y del facror Rh permirió considerar la rráns-
fusión con srrgre rompauble. 5e loqrci la prodlcción de un.o:n-
puesro oxitóciio, pa'rrir del a.;a-o liserg;co. qLe dio lugar xl
nacimiento del popular met\ergin para lograr el rraramienro de las
atonlas uterinas y pr€r,enir una hemorragia posparto. Esos años nos
dejan como herencia importante la deambulación precoz posparto
y posrirr,rgfa para preverir íleo, rro'¡boflebjrir y embolirs pulmo.
nares. Tambicn l¡ recomend¿cron Je espacial el nacimiento de lo§
hijos para permirir a la' rruje-e. resrablecer:e del desga'rc d.l em-
b,razo. el p,rro y lr la.tanci¿. Para las mastiti" y absceios empezó a
prescribirse la penicilina. En esos años se iniciaro¿ eo los niños na-
cidos en parro disrúcico lo. esrudior y ul¡serraciones neurologic¿. ¿
largo plazo.
Se esLabiece el e.tudio inregral de Ia fenilid¿d en ambos.snyl-
ges. Se ñrndan asociaciones p,ra el e:trrdio de la lenilid¿d. Se, onoce
el papel de la hialuronidasa en la fer ización (Swyer, Londres). Se
publican los primeros informes en inseminación artificial hece¡ólo-
ga. Se agrega al esrudio endocrjm, de l¿s mujeres la grá6ca de l. tem
peratura basal y ovrrl:cicin. I ue empleando:e c¿d¿ ,ez con mir
[¡ecuen,i, l¿ hi'reros¿lpingograffe ] la quimografia rgráfica densu-
fl:cióo uteroruharia) a los casos dr escerilidad.
Se inicia la douglascopia y culdoscopia como método de diagnós-
tico para la patología tuboov:írica. la espermatobioscopia comienza a
ERRNVPHGLFRVRUJ
.cr un esrudio bi'i.o er¡ es¡.riliJaJ. La gr:ifi-a de l,
renrperarura
basal adquiere popularldao para deLccrar Ia or ulación. Se inicien c'
rudios de la ovulación ], fertiliTición en los primaces. AI moco cer-
vical se le empieza a dar la enorme importaacia que tiene en el
mecanismo de la fecundación.
Este periodo fue muy generoso en ei estudio ordenado de las pa-
rcjas csrérile'. y no' deja en herenci¡ el di,:gnósrico inregra.l para la
cv¿luacion de l¿ Ferrilicl¿d. indispcnsable para evaluar ló, l¿crores
marculino ¡ finrenino "rlre. Je pte.cribir ningürr rraramjento. C;-
be recorda- Ios [as.in¿¡ces e'rr,dio. de Herrig y Ro.k e¡ el e.¡udio
,Je. rgoror er, di.rintas fxes Lempranas dc .u der¡rrollo. Se logró co-
rocer al der¿l,e el cic-o laginrl. el .iclo cervic¿J, el ciclo endomc-
rrial_y cl ciclo urir:"o v enterJer Jos porm.nor'es de [o, tactores
cervrco!agLn¿les y espermáfl cos.
Ll iono.imienro del fa.rur r,perrrrjrico abriJ la ¡ruerra a la frr-
ciliz¿cióo ¿.istida medianre .¡ :n¡eminación cervicoutlrirra, q.re
"eu-
sd muchá. conrroversiJs por la. 'nseminariones hererólóg;s. §e
hicieron los primeros informes de fertilizació¡ in uitro en aiin:'tles
por Miriam F. Menkin y Jonn Rc;ck ¡A I Ob'r & oyu- 19+8;55:
4+Or. 5e exrr¿e progc,rrron; de l" Diosco"ca meÁceni M¿r
Ler). se de..ribe el 'r'ndrome de 1.hr¡m¿n. 'Russell
En la década de los cilcuenta la humanidad sufie la injusta y
der¿'¡adora guerr: de Corea. Churchill roma el mendo b¡iráni"r¡
po- scgunda vca. Tnzing Norgay y Idmond Percir.r' Hill.rry con-
r¡rristan el Himalal;. Se ini< ia la e'a planeraria r on el lanzamienro
del §putnth, el prime' saLélire soviérico. y poco después re envia el
Sputmik ) llera-td,o a la perra LatÉa. Se lu nda l¿ Comurrid¿d Furo
pea. Muere el papa Pío XII y su sucesor es el papa Juan )C(III, am-
ho. pruy inc.re'edos <n la medicira. ia.irugta, la ginecologia, la
obrtetricia v la medicina de la reoroduc.ión. Han, Selve describe el
sind"onc giae,al de odapración afe¡,is.'Waron y CricÉdercribiernn
la estructu¡a del DNA (ADN). Se logra con éxito el primer tras-
planre de riririn. Se uriliz¡ l¡ r¡dia.rivid¡d en el dr.rgnci,rico y la ce
rapiurica y L mpiezr n los garrmasrama:. El 2t¡ de julio de I 05,r. en
Ginebra (Suiza), se irnda ia FIGO (Federación I¡rernacionai de Gi-
necologia y Ob.Lrr¡iti¿t. StLrgerr Io" pricotirmecos. Se re¿li¿¿ col
ériro l: cirugfa cardiopvlmon¿r con rtlculacidn et t rarorprlrca. Se tts-
rituyen los crirralinos por lenres inLrao.ularcs. Se des¡rroll¿ la qui-
mrorer.rpi¿ (onrr¡ el cá¡cer. Se rnrroduce [¡ rauwollia para rmtamienco
de l; hipertcnsión rr.erial. 5¡l« der, ubre la vacunr'rontra la polio-
micliris. \evero Ochoa /1955) logrr s.nrer'zar el ARN, y un año
desprres A. Kornberg:inrerizara el ADlr. ¡e aplicarl Io, primcros
marcapasos cardíacos. Se logran imágenes dei feto con ultrasonido.
Se detcubre en ': sr,p. rficie de Ios leu.o.iros el anugeno rel¿ciona.
do con I¿ hi.rocomp¿tjbiLd¿d (HL\r. Se lograr lor primeros rras-
ol¿nres ¡1e mi,lr¡lr oe
Se ap¡ovech¿n lor estudio. rcerLr del rr¿r¿mienro quir.irgico de
l. inconrinencia urinaria pubhcado' por Axel fnghelmrn-Sundbcrg
(Estocolmo), And¡ew Marcherti (Esrados Unidos) y Charles l).
Re¿d llondrcs). f¿-nbien se apli.an lar cécni.". de exenLer¡, iones
pelvi.as en (alr(er. La lu'enci¿.urrgerrira de lr vagina se rrara cre-
aodo neovrginrs con moJific¿Ljone\ a la ricnic¿ oiiginál Jc Ar. hi-
b¿ld Mclndoe I loj-. Inq'a re.r: r. 5e encuenrran proÉu.as ,elerenrix
.obre c¿ndrdi¿"is. uso d;esrreDrorni(:n¡ en rubirculosir eenir¿l. de
cJoron-icerinr en el rra,amienio del granuloma ioguirral ! u.o pro-
fili.ti. o de di, uma¡ol anre oosibles Lrombosis teno"as. Hav ¡v¿nces
en el esrudio de Ia endomeiriosi' y oe lo, r,-rmoles funcioJalt." d.l
.lariu. l¿r¿ el .i.rr.er geoiral h,y acepracicin unilersal de .¿ cla.i-
licacion de papanicol¿ou: I ll negarivos. lli ro5pcchoso. lV y V
"
positivo'. Haru Hrn"elmznn lH.rmburgo. Alemanir)rcorscj¿ v reco-
mienda el uso lrcc uenrc dei colpo.copio para el diegno:Lico tlel tan.
 Una revisión histór¡ca de los puntos más significat¡vos de la espec¡alidad
,er cervical. Se cuenta ) a Loo clasiÍicrciones parr er¿pificdr el (¡rci-
noma del c¿rvix. la primera lue la de la Liga d. Ias N¿.rone,, már
tarde la de la Organización Mundiai de la Salud, después la de NLre-
va York, y finalmente, la de la FIGO, que ha tenido modificaciones
favorables con ei transcurso del tiempo, Se integran grupos multi-
disciplinarios para diseñar los mejores tratamientos en cáncer. En
los trastornos menstruales hay muchos estudios concernientes a ia
dismenorrea y a la clasificación de las ameoorreas. Se obtienen más
estrógenos siúréticos. Se populariza la hislerectomía inúafascial de
Aldrige. La anaromia de la urecra y de Ia pared v¿ginál ¡nrerior es e'-
tudi¿da cuidado:¡mente por Kermjr Edward fu¿nz. L.ruvo en u'o
1a fenoftaleína pala evaluar permeabiiidad rubaria, basada en la ab-
so¡ción por el peritoneo y elimilación po¡ ia orina a los 30 minu-
tos. Se hicieron aportaciones relativas al traramiento del cistocele
por vía abdominal duranre la histerectomía. Se combatieron Ias ofo-
rectomías innecesaries. Hay muchos altlculos sob¡e el cierre de fls-
tulas vesicovaginales. l,a citología vaginal se empleó para evaluar los
¡esultados del t¡atamiento con ¡adiaciones. En cirugia se aplicó pro-
gesterona para facilitar la cirugfa radica.l por cáncer'. Se llamó Ia aten-
cirjn <ob'e l¿s secuelar rardias posrradirción de la ¡elvi.. Se inrroduce
Ia tirugia endocrtna par¿ el rretamienro paliarivo del <ancer mana-
¡io. Destacaron muchas publicaciones referenres al lratamiento hor-
monal Je l¿ hemorragia u¡"rin¿ disl:uncion¿1. Sc invcsriga la
ci¡culación humana con Doppler.
Tjio y Levan comprobaron que el ser humano riene 46 cromoso
más. Antes, Ba¡r y Bertram habían desc¡ito el corpúscuio cromatíni-
co que está p¡ese;te en la memb¡a¡a nuclear de ias mujeres. Jerome
Lejeune, M. Caurier y R. T urp;n desrubren tres ajios despuér que en
el srnd-ome de Down h¿y una rrisomra del cromo:onla 21.
Se define l¿ vaginosis'bacteriana y el Haemophillr,s uaginali. ,an.
l¡i¡ .u nombre por el d.e Co,ynebactrlarz y. finalmenté. por el de
Ga¡d,terclla Laqinalis, en honor de Cardncr, rlcscubridor Jel /¿-
mo?hilus. Se rcmptt)eb¿ la rransmisibilidad del condiloma geniral.
Se desc¡iben los síndromes de amenorrea-galactorrea, Se descubre
que lo. facrores liberadore. de gonadorropina' se Iibe¡an dc lo.
elen'enros nerriosos ¿l inte¡ior de los capilares del .iscema por-
tahipotá1amo hipofisario. Se info¡ma de Ia presencia y actividad de
prosraglardinas en la sanqre mensrruel y se logra su sinreLización. Se
!strL¡le".e lo derrorninacióir v cl¿sific,cián de É. .r.,-.,..,-". r D.n -
ver). Se describen los p o/,lli, d¿ ¡ambo, en lo. glóbulos b ancos de las
mujeres. Se ¿mplia¡ los esrudios sobre el srndrome de feminiza.ion
testiculat Ia t¡isomía X (superhembras) y la disgenesia gonadai pu-
ra. Hay comunica.ione. vinculedr\ ¿ las aJreraciones de Jos lipido.
duran¡e el climarerio posmenopáusico. 5e describe como un¿ errri,
dad patológica sindrom? prcmcntl'ua1. Hay inrereranres aporta-
^l
ciones relacion¡das.on I¿ anorexia nervios¿. A parlir de esr¿ d¿cadá
irán apareciendo nuevos mate¡iales de sutura, Se inicia la laparos,
copla.
Se inrroduio en Ia Japaroscopia lt coagulacion monopolar y már
tarde la bipolar. Se introduren Ias fibras ópricas en eJ iaparo.copio.
Se inicia ei desarrollo de tecnologla para cirugía laparoscópica en
Aiemania. Se.rdvierre la posibilidad de ,omplicácioné. cardfaca" por
l¡ disten"irin abdomin¡l'erce,iv¿ con CO,:
5e descubrela pí/dora an,)concepiua. i lo ltrgo de currenrr ano,
ha tenido importanres modificaciones. bajando la dosi' de esrróge-
no y combinándola, de diferenres maneras. con proge,rdgenos.
Par¿ evalua¡ indirectaraente la sec¡eción de estrógenos y pro-
Betleroni por i¿ pla<enra se ponen en pra.rica la cirologia vaeinaJ y
el urocirograma. Se Iogran avances eo eJ conocirr ien rd radiológico
Je la pclvis ó,ea. Sc,liluoJc el conccpro, pt i.tica lel patrc p,it,t-
prolilártico. Se,logran buenos e'rudios sobre la incomperencia del
o¡ilicio cervic¿l inrerno, y pera su rraramiento quirürgico se Luenre
con las operaciones de L.lsh y de P¿lmer. El aborro áspontánco es
morivo de inve'rigaciones. Se recomienda hacer el diaghósrico pre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
coz del embarazo ectópico. fas complicaciones médicas del emba-
l'a?o 5e ven benefi<i¿das con inves(ig¿ciones .obre cardiop¡ti.r. tu-
berculosi', nurri(;ón. di¿bete.. complicariones ler¡le,
complicacioles en el parto, etc, Eriste un buen número de ¡eferen-
cias acerca de sífilis y penicilina en el embarezo. También se inves-
tiga sobre patología en enfe¡medades del trofoblasto, poliomielitis,
hiperernesis, insuficiencia renal y diálisis peritoneal, anernia, toxe-
mia, hiperensión arterial crónica y embarazo. Se hacen útiles estlr-
dios sob¡e el embarazo de la adolescence. Caldeyro-Barcia estudia
ai fero a rravé. de ce ritere' rran.¿bdomin¿Lcs. Sc iccibcn l;s .rporra-
cionei de HErmuBEne' Á,¿rez y ,l* Rob<r ro Calde¡ ro- Bar. ia rl co-
nocimienro de la conrr¡crilidad urerina y ru (orreld(idn Loll
frecuencia cardia<¿ [et¿1. Se esrable.en lat ünidades Monteuideo pa.
r¿ (uanlifiLar la activrdad u¡e¡'ina. Hry un buen número de pr¡bli
caciones sobre efecro de adren¿lina v enrnef¡ina en l¿ conrr¿.iilid¿d
urerinal jnduccidn del perro medianre rupru¡'¿ de mem[¡r¿nar. oxi-
rricicos¡ hemorragias abund¿nres por pleLenrá previa y de<prendi.
mienro a:ociadas a ne/losi: de neurona baja. 5e pracrira el
¿lumbramienro inducido. fl pregnandiol urinario se emple¿ ire-
cuenremenre en l: vigilancia del embar¿zo. Ll dierile.rilbe."rol se
utilizó mucho para le prevención del .rborro espooráneo. pr¿(ricJ
que se abandonará años m.ís tarde, ai comproba¡se que causebx ade-
nosi' vaginaJ y
"arcinom, de cdlul¿s clar¿ en ugina y a[eraciones en
cl d(sarrollo d<l úrelo. tn eros años hay riras bibli.rgráfi<as intcre-
canEei de embrr¿zo ¿bdomin¿1. Lx conr¡ibuciones clisicas de A.
Brinde¡u. A. Hinglai: y M. Hingl:is (Paris, Franci¡r a<erc¡ de err-
lermedade. del rrofobl¡sro han.ido muy apreciad¿s de\de enron-
cer. Se oone de mod¿ el córtcl en analpesie obstétric¿. mez.lrndo
simult¿ieamenre lenergán lirarol escopo'íam'¡6 y d¡¡¡erol. Fue muy
popular el bloqueo de pr.rdendos. 5e hicieron ex(elenresr^onLribu-
ciones para establecer una clasificación de Ia altura cefálica y aplica-
ciórr de [órceps. Se desiacaron los riergos de disLo.ia y dairo letal err
el parro pelvico. Se hicieron esrrrdior imponan(es p¿rr el diágnosri-
co del sitio de inserción placentaria mediante rayos X. Además, en
eso! años hay muchos e\rudios ¿(ercJ de la hemon:gia po)l)arro y
de 5heehan. De igrral forma. hay aporrrcione' signific¿ri.
"indrome
vas sobre pr€fnaturidad. Hay avances en el conocimiento ¿el morl-
golismo. En 195J, l¿ docrora Virqinia Apgar rporra ,u evalu:ción
i cal ificar ¿ los rec id¡r na"rdos. y :"mi juiiü o prr LiL de ello se (on-
vierce en la mad¡e de la perinatología. Se logra diagnosricar el sexo
Fetal en eJ I.qr-rido amnióti.o. Se ha.en la. primeras lero:ropias. 5e
inrroduce Ia ecograha. 5e )ogra la monirorizacion teral ex rern¿ e in -
terna medi¿nre c¿teter intraurerino. Se de'arrolla el uso dc amoiifi-
c¿dores en [¿ monito¡ izacicin Feral. Se .srabl<.< l¡ , or rc a, ión inrr<
Ia altu¡a del Éondo uterino, la edad del embarazo y el crecimiento v
Ia madurez del mismo. '
Se reportan fá¡macos tocolíricos (simpaticomirnéticos). Debe
.onsiderárse la ¡re"encia de meconio como un <ompromi.o iun.
cional de l¿ placenr: y sufrimienro leral, y consecuenre rie5go de
broncoaspiración fetal, desarrollo de acidosis y aumenro de morbi-
mortalidad fetal. Se desaffolle eI uddon exty"dct¿¡ de Malmsrróm. Sc
comDrueban los benefi"ios de l" fororer¡Dia en el úaramienLo d. 1¿
icrericia del recién necido. Se oescribe la lnfe¡medad de m.mtrr¿na
hialina como un déficit del surfactante. Se co¡relacionan las ano-
malias fetales con el cl¡¿ nagabuirr$. Se a\slaron la oxirocina y la va-
\opresrnz. 5e describe l¿ recnic¿ de McDonald parJ el cerclaje
ceivical. Se uúliz¿ el fluorane conro ¿nesre.i¡ en ooirerrici¡. Se dei-
cribe el choque séptico en abo¡tos infectados.
En el área de la fertilidad se avanza en el diagnóstico de la per-
meabilidad ruLrari,, J< l¿ urul¿cion y dr la r.mperarura ba.nl. Sr
progres¿ en el conocimiento del meceni.mo de orul¿cirjn 'nedia¡r-
re gonadotropina' hipofisarias FSH. LH ¡'lureorropina. Se progle-
!¿ mucho en el .ampo de la cndocrinología de la reproduicion y
del conocimienLo de l¿ uirr¡esirucrura de'l espelmarózoide huma-
 lntroducción y generalidades
l6
no. Empiezan a editarse nunerosas publicaciones ¡eferentes a la fer-
tilización asisricla mediante inseminació¡r a¡tificial. Se logran em-
barazos a partir de espermatozoides congelados. LJ cirugía
ronren.dora re .rplir-a cn e'reriliJ¿d Fmenin¡. En mu.Lo: paf,e.
conr inua la lu ndai ión de a.o.i¡r iones par¡ el esrL¡dio de l¿ Éercilidad
hum¿n¿. Se dercriben numeroq¿§ ré.1¡ica\ quinirgices en ci-ugiá r u-
bari;. 5e pcactica mucho l¡ resecr ión cuneilorme de ovrrios. Se .on-
rinüan aplicendo dori. b¿ja. de r¿diación en distirnciones oriri.¿'.
H¿v informe. impon¿nrcs cn [arvaluacicin dcl -qinnba,Leit- y tris.
mlizaciti¡ del no,o ..,uiral -omo indicaJor de orulación. Sr em¡le-
.lron tuDos de pohcr leno como prolesis en I¡ re, analiz". icjrr dé l-r
rrompa. de Falopio, \q inLroJ.r.e l¿ operac.on de Jone. para la me
rropl$tia en úteros hicorne.. A1 comlirobar que l¡ orin¡ de nlujerer
posrneoopáusices tiete importantes cantidades de gonadotropina, se
con'idera Ia poribilidad de utilizarla pera rraramienror hormon.les. 5(
urili¿<i hormon¿ c"Lirnu anrc dcl folículo y hormon¿ lurernizarlre ex.
Lr rid, de h ipo f i' pa. r mo,¡e'n pat ¿ i¡du.ir o,u [¿cirj.r.
) .e loqró tLn
primer embarazo. Se pacenra el ciurru Je clornif.no. 5r l"qraT.rrili-
zár ovoci¡us de conej¿. 5e provo< ln esrados horntollaler de ieudoem-
barazo par: rrarami.nro de l¿ e¡domerriosis.
f)urante la décacla de los sesenta diecisiete países del rifrica ¡e-
3ra logran '"r ir,Je¡,,endenc'a. Se pouen a l:t verttll, píldara, aati-
rclff?ita.. Yrrri A. Cagarin es el primer asLronaura que vi::ja en un
satélit€ ruso. Se celebra e1 Concilio Vaticano II y en sus documeo-
tos hay imporrantes refe¡encias a Ia bioécica. El astronauta Joh:r
Clen n tl¿ I¡ r uelLa ¿ ia Tier r¿ rre< veceq cn la cápsrrla e,pr"ral .ly'rr
rr1. tn noviembre de l96J e. ¿sc.in¡do lohn F. Kcrnedy, ¡rcri.
dente de los F.stados Unidos de Norteamérica. La humanidad sufre
la injr.rsta y cruel gue¡ra de Vietnam. Tiiunfan los Beades y los Ro,
Iling Sroner. I I Corcjeralo.uc"o Lenna¡r Ni':<on obtiene l¿. prime
ri( [oros ¿ culor de Jc(o, hum¿nos vivos denrro del urero ¡ ¡r¡ves de
le.o..,-,pLo. Lhlri¿n Neerthling Barnard logrr el primcr rrasplanLe
de.or¿¿ón de un¿ pe-)ona e orr¿ cn el Hospiral Croore Schuur. en
Ciudad del I aho (§udáfricr). el J de di.ieirbre de lo(,-; (e le ex-
t¡ae a Denise Darvall, víccima de un accidente de tránsito, y se le
trasplanta a l.ouis Washkans§ qr.rien por inl'ección muere l ti dias
después. Es asesinado el defenso¡ de los de¡echos civiles en los Es.
rados Unidos de Norte¿mérica Marcin Luther King, el4 de abril de
1968. Por primera vez el hombre pisa la Luna el 20 de julio de 1969,
al lograr el alunizaje ds la nave espacial lpolo 11 la odisea la iogra-
ron \eil Ar'¡rrong y Fdwin A.ldrin. I-.1 pap: Pab o VI emire le en-
cllit) Humdnae Virat ', 6a.e señal¿micntos sobre reprod rcción y
sexr¡alidad humana. Se irrenta el riirón a¡tificial y se aplica con éxi-
ro. Se Je".r.bre que el rimo conrrolc el si.rrma inmrrnológico. Se
comprueb., qrre la ralidomiJa e) c¡(asrrófica pol t,ru.;r locomelia.
Se inu o,lucc la crio. irugla err la ¡rrot.rr.. ronü, y nrás ralde
'e apll-
cerá eD nrucho' <irg.,nos. Sc dercubren lo¡ v;r(¡s ds iir h(p¿llri5. 5c
emi'e l¡ Decl¡racion de Hel.:nki par¡l¡ regrlacicin dc iruecrigacione.
co humáno<. >e deñne la errru.iu¡. de lo"s anricuerpo'.5eínici.¡ l¿
vigila¡l.ra ele, Lróri.aJe Lo:pacier.tes. Se t,'epra <|ue li ntene c, reb'.l
lincon'ciencia ab.olr,rr¿, l¿lca de ercir¿bilidad, ,nmovilidad, o¿ro ¡es-
piratorio. auscncia ah.olura dc rcllcjos rra;o clcctrocncclJoqráli.o
l r00.00U en el ovario. 5e describen 1o' cambios Lrkreesrrucruráles
planot c' l, mue rte de un rndividuo. Se logan lo, homorr,'plure' de
vena, p¡ra ru,ri¡uir ¿¡rerias coronarias obsruidrs , úypa:i/. 5e descu-
bre que lo. antaqon',ra' del calcio dil¡r¡n I.s ¿rreri¡s ór.on¡r ie.. Se r.,n
log.rndo con erito rra'plante' de hrgado. de corazon. de r;i1.;n r' ¿"
pulmóo, \e descubren nuevo\ nerrorransmlsoret,
Sc comprueba que es mejor hacer un legrado urerirlo hemostáti-
co y biopsia en Ia hemorragia disfuncional. Se estudian las lractu¡as
por osteoporosis. Se descubre que en eIADN del virus del papiloma
está ci factor p¡omotor tumoral. Resulta beneficioso el uso dé cstró-
ERRNVPHGLFRVRUJ
genos para manrener ia femineidad, así como ei uso de ¿cetaco de ci-
poreron¿ p¿ra el trarar"lienro del hirsurismo. Se descubre una eleva-
dr pnsibilidad de proccsos adher.nciales e¡ las resecciorres
cuneilormes de ov¿rio(, Se cuenr¿ con presenrrcione: farmaceuticas
con estrógenos y progexerona, imitando el ciclo normal para rrata-
miento de trastomos menstruales. Se hacen ventrofijacionts del úre-
ro por laparoscopia y otr$ intervenciones mn ese víe de acceso. Se
desctlbela uejiga inestubl¿. Se pft.ric Í estudios u¡odinámicos.
Se hacen registros fetales mediante un elecrrodo coiocado eo el
cuero cabelludo del fero, primero corl úna gtapa, luego con una es-
piral. Queden e<¡eblecidos lo, rirminos bá.icos pará describir los
palrone5 de frecuenci¿ ca¡di¿c¿ ierai. Se esrablecen las tases ]¿renre
y ¿ctiv¿ del rrabajo de parro. lara los regi.rro. rococá-rdiogrificos se
Iogra la filrlacicirr dr eleurcr.ro" nrarer¡ror par¿ obrener regi"rro: [e-
r¿les de mejor calidad. 5e publiuan numerosos e'rudioi parl la in
terpretación de las desaceleraciones t€mprallas y caráías de Ia
trecuenci¿ cardiaca fer¿1. Se e.tablecen prtrones de fre.uenci¡ car-
dra.¿ fetal rel¿cion¿dos con hipox:a y iu valor pronósrico par; la
cl¿:ilic¿cirjn de Ape,r. Lr perd da de l.r variabilid¿d de l¡ frecuen.
.i¿.ardíaca ler¿l se aroci¿ ¿ l¿ ¿cidoris feLal. Se logra romar mic]'o.
muesrra( s¿nBU'ne¿: fer¿lcs d.¡r¡nrc cl parro para dcrectrr acidosi'.
5e ronsigue regisLr¿l ir oxir¡erria leL¿l 'rrn)pdrro. Se comprueba
quc el Lrso de arropina rumenrr le fiecuencia c¿¡clfaca [cr¿1. Se di,e-
ña el cardiotocógrafo de Hammache¡ industrializado por la Hew-
lett-Packa¡d. Se hace el registro de la f¡ecuencia ca¡diaca feral en
papel. Aparece eI Dop¡¿z¿. Se obtiene la electroencefalografía fetal.
5e e.r¿blecen lx pruebc: d< efuerzo con oxirocin¡ par a evalu¿¡ el e.-
r¿do feral, y rambien l, obseira,.irjn v reeisrro de movimienros [e.
cates esponrarreo.. prueba ,i', r¡r,ri. §é esr¿blecen prueb;, dc
maJurez feral rmpt<ando sull¿to.l.,u,rl rrilo rn líquido amrriótico
parc rehir de color narr"jr las célular de la piel lerul. Se inician l¿,
ira¡sfurione. r¿ngufnea. al feto in u¡cro. Se-logla medir la con.en-
rr¿cidn de creátin'in, en liquido amn.cirico. M"edianre el .rlrraso¡rj-
do 'e mide el d iimrr r o brpaneral y dem:is parlmerro' dc fe romerrra
Iet¡l po¡ ulrr¿sonido. Se des,r.olla el ulrra'onido de riempo real.
Bishop aporrr la cr,alua, itjn obstétric¿ del .érvü. Par¿ ev¿lu¿'r la ma.
durez fetal se valo¡a el aumento de lecitina y la relacióo de lecitina
(sfi ngomiel,ua, la clett r mrn¿ci.in de e.rriol. iacrogen,r placen tar io ¡
la prueba de Ia burbuja de Clemens. Se crea el crleúo áe emb¿razo
de alto riesgo. Se esttdia la respuesta de 1a frecuencia ca¡dlaca a la es-
r imula. ión [eca] con son ido. Se .onsider¡ la apreciación y reqisrro de
lo: moviniento, lerales por l.: propia m;dre cbmo predi.ti"ó de bie-
nesrar letal. Comprobacidn de que et rabaquismo márerno eq d¿ñj.
no para cl feto. f)escublimiento del lactógeno placenrario. Estudios
etpe( r -oTo romer ri(os en liquido amnióLiio. Se cornprucba el elccro
lerarogerrco de la r¡lidomiJ¿. S( (onL,c(n l¡s ¿lreraciores Lromo-
somic¿s de lc: rrsor¡i.¡s I8 v 2l . Uso de ororr¿ollndina como in-
ductorr. de aborro ) parro.'Se dc:r riben'la récica de Shirodker 1
ia técnica de [,spinoza para cerclaje cervical.
Se determina que ia re.eru¡ de lolilrlos primordiaier es de 200
¿
cicli(os en el endomer¡ro. \e logr¿ l¿ de¡ermi¡¡cio1 de hormontt
medi¿nre rrd io inmunoens¿\'o. Se los¡a¡ emb¿rr¿os oor el uso de
.lc¡mileno. re describe el acámodo de las firnbrios ru6aria, r l¿
perfi.ie ovjricr duranie la or ulacion. Se e'rable.e l¿ exi)renLi¿ "u-
del
factor inhibidor de protacrinx. 5e exrr¿en y purificen las hor monas
e'rirrulanre del folrrr¡io v lr,reinizanre de ¿ orina de mujeres ¡or-
rrenopáu.icas. y ucilizan prra irducir la oruiación. A¡reriormLnre
"e
se urili¿uban gon¿(-lorooilra. de yegr.,as embarazrdes, pero.e dej:-
ron de emplear por la lorm:ción de rnricuerpos: esre rraramienro
dc,arroll¿b¿ cn una< p¡!icnrc. fas.s dc cucrpo amarillo corrá\. \c
si'lreriTá L bromr-,criprina y ru enérgic¿ :ccirin dopaminérgica.
 Una revisión histórica de los puntos más significativos de la especialidad
Se aclara la secuencia de los ar¡inoácidos de la prolactina. Se llevan
a la práctica cotidiana las pruebas de penetración espermática por el
moco cervical empleando rubos capilares. Se estudian los procesos
de maduración del foliculo de Ia mujer. Se logra la lerrilizacirin lx
ui¡ra de óvulos humanos desa¡¡oll¿do¡ también in uina. Se h¿ce¡
con éxito las i¡seminaciooes artificiales i¡uaucerinas. Se populari-
za el método Billings como método natural en planificación fami-
liar. 5e describe Ia operación de Sttassmao para €l t¡atamie¡to del
útero bicorne. Se describe la técnica de Tomkins para el uatamien-
to clel útero doble y bico¡ne. Se inrroducellos anticoncepcivos pa-
rente¡ales.
Se ¡ecomienda la vasectomía. Se apruebao en varios países las
leyes que permiten el aborro. Se describen los anlicuerpos enties-
Per.natozoides.
Dur¿¡re la ddcada de los serenra hay muchos conflicros ooli¡i-
co< yeconómiro. err toda" prrres. Termiia la guerr.r de Viern.im. Se
acoplan en el espacio una nave ¡usá! SrJr'rr 19, y una norteamcrica-
na, Apollo 18. La ONU proclama el aírc 1975 como el Aiio d¿ la
Mujer. Fdlece el papa Juan )C( ll. le sucede por un mer el papa Juan
Pablo I y a.l lallecer es designado papa Juan P¿blo Il, que hirenido
pa¡ticular interés ei¡ los ava¡ces de la m€dicina, la cirugía, la gené-
tica, la ginecologia, la obstetricia y la medicina de la reproduición
y ha emitido importantes encíclicas que compe¡en al ejercicio pro-
fesion.rl de lor médicos y demj' trabajadores de la .alud. Sc iniisre
en que el sedenrarismo es delerdrco para la ralud v hay que combr-
cillo con el ejercicio. Nace h medicina espacial. Ln imaginologia se
i¡troduce la tomografa axial ronpurarizada, aportxión del ioge-
niero elecrrónjco briránico Codlrey N. Hounsfield en I973 H¿y
deb¡res sobre l; Lev del Aborro en muchos oaíse\. Se o.iJenr-Lliz¡
la acupunrura ch ina. Se compr ueba que el colesrerol clcvado es cau-
sa de are¡oma. La i¡munologia avanza con la obtención artificial de
anricuerpor. Surge Ia especiaJización en rcrapia inten.iva. Surgen
con imperu lxs demrndes civiles 1 penales conrra los médicos. Piar.r
combatir la sobrepoblación se aplica de mane¡a masiva cn difcren-
res parses la esterilización en mujeres y hombres.
Se de"cribe el ,l'ork ¡óxico. predisprresro por el uso de rrnos t¡m
pones vaginales pare la higiená menlrrual. §e de,cubre la presencia
de a.tinamjcc¡ en usu¿rias de disposirivo inrr¿urerino. Sé correl¡-
cionu l¿ adero'is vaginal y el ráncer de células claras de Ia vrqina
por el u.o de d.erilbes(rol en las embera,,ed.¡s. Se inrroduce el-da-
nazol a la rerapiurica. Se hacen estudios cienrífi.os de los caml¡ios
en la piel despues de la menopausia. Se e\plican l¿s fracruras sileo-
ciosas de column¿ dorsolumbar por osreoporosis. 5c adviele l3 frc-
cuencia elevada de las fracru¡as de cadera en el climaterio v
senectud. Se ¡ecomienda añadir progesterona at tratamienro escro'-
génico durance el climate¡io. Se encuentran correlaciones entre el
cáncer de mama y el endomerrio, 1 correlaciones ent¡e el clncer de
colon y el cáncer de ovario. Se acepca el beneficio en la prevención
de co-onariop,rrias con el uso de estrógenos. 5e utiliz¿ cáda vez con
r¡ás fiecuencia Ia hi"ceroscooia. La culdostopia es reempllzada por
Ia laparoscopia, la curl permire diaeno<ricai parologia inrrapil"ica
rrinromárica. 5e inicia¡ las sururai endorcópicas. 5e inrroáuce l,
coagulación bipol:r 5e inrroduce Ia endocoágulecicin ¡érmica. Se
aplica el rayo láser para r¡atar lesiones cervicales. Se desar¡olla el lá-
s€r para uso con el laparoscopio y en cirugía abie¡ra, con su§ va-
riantei CO.. arg<in. neodino (NdYAC) y porasio rir¿nilo losla¡o
(K1 P) paralratimienro de ¿dherencias. eídometriosis. ov;rios po-
liquristicos y nerlrecromr¿ de presacros. Se hace ciruqia ováric¿ la.
peroscdp;cá. Sc cmplea solución de dexrrano para disrender la
c¿vidurl urerina en las hisrcroscopia". Se discñ¿ el histeroscooio de
con¡acro y la m icro< olpohisreroscopi:. Se realizan lrparo.inpi.r,
ERRNVPHGLFRVRUJ
l7
con anestesia local. Se aplica la histeroscopia como un procedi-
micnro ¿mbulatorio. Se utiliz¿ CC), para disrender l¿ cavidad cn-
dometri¿l en la hisreroscopia. Se hace cirugfa his.r'o:<ópica y sr
edrierren Io" riesgos. Se consigue hacer ¡blación endometrial his-
reroscópica. Se aplicr cimetidina p¿ra pre\ enir regurgitaciones ¿ci-
das durante la aoestesia. Surge la clasificación de Acosta para la
endometriosis. Surge la clasificación de la American Ferriliry So-
ciery para Ia eodomerriosis.
5e h¿ce i¿ descrioción de la enLerocoliris necroriz¡nre del re<ien
nacido. Se logra la lelemerria de doble ranal para regisrro de pre-
sión intrauterioa y frecuercia cardíaca feral. 5é aplica cada vez más
Éecuentemente la ca¡diotocografía para vigilancia dei rrabajo de par-
to. Se D¡oducen av¿[ces en el errudio de la conr¡'¿crilid¿d cardí¡cc
leLal. periodos de preinfección. Aument¡n las cesáreas por cl ri.ra de
monirorización. Con el decúbiro lareral se evita el si¡d¡ome de com-
presión de ven¿ cava durante el embarazo y el párro. Se descubre
que c.rando hay delecros del rubo neural feral aumenr,¡ l¡ alI lero-
proteina. Se hecen esrud;o) sobre la acerilcoline,reras¿. Se dereImi-
ná Iá secuencia de aminoicidos de la gonadorropina corióni, a de la
placenra de mujer. Se hacen las primeias biopsiai de velloridaces co-
ri¿les. Se reali¿an las primeras cirugr.r" laparostópicJ\ prrr rr¿rr-
mienco del emberazo ecrópico. Se consigue inhibir I¿ l¡crancia con
bromocr itina. 5« descubre que las vcllo'idrdes coriale. ¡erci.r¡ ias apa-
¡ecen e oarrir de l¿ seman¿ 30-
\;'.1::
:
Se descubre el pico de hormona luteinizante Lrn dla artes de l¡
ovulación. Se descubren los cambior pulsátile. en l¿ secrecirin de go-
nadorropinas hipofisarias. l¿ secuenci'a de lo. ¿minr-,ici,l.s cn la h_or-
mona estimulaote del foliculo y en la hormone lrrteinizante. Se
desc¡ibe la estructura química de las hormonas liberado¡as de ho¡-
mona estimulante del folículo y de Ia hormo¡ra lureinizaÍ¡re. Se com-
prueba que el clomifeno afecra a la calidad del moco cervjcal. Se
aplica gonadotropina coriónica para ioducir ovutación de lolículos
ováricos desarrollados con 20 mm de diámet¡o. Se recomienda el
uso de bror¡rocriprina para meiorar la lase lúrea deficienre. Se des-
orbren folículos lureinizados que no ovularon. Se inForma de que las
mujeres pueden caer en ame¡torrea po¡ exceso de ejelcicio. Se inicia
la microcirugia rubalia. 5e correl¡cion¡ l¡ esrerilidad con L preserr-
cia de micoplasma. Se prepara uoa .olucicin con pinrb.rro. .rrrr ibro
ticos y albtimina como medio favorable pa r¿ la fer¡iliz¿<ión in uitro.
Se desarrollan irsr.umenrqr para poder ispirar foliculos. 5e urilizrrr
gonadorropinas hipofisaria'. coriónicas y clomilén p,lrr .r'egural la
m¿duracidn de folículos y llev¿rlos a f¡se preo,ularoria prrJ se, es-
pirados. Se logra transferir embriones humanos al útero. Se logra el
26 de julio de 1978 e1 nacimiento dele ?i͡?ra nirtd de probetu ui-
,4. Louise Brown. Se concluye quc para lograr fcrrilizaciones i,r rl-
,/a.on más éxito es meior obr(ner los óvLrlos de lohculot oue h¿n
-recido e:,ponráneamen(e, medianre lápároscopia efectuada ác I 5 .t
2' horrs rlespués deL pico de hormon¿ lureinizanre. Se logra la as-
pirarión de quisres ováricos baio conn'ol rrltrasonográfi(o. Se mo.
¡ritoriza el crecimiento folicular con ultrasonido.
Aumenta el número de gemelos, trillizos, cuatrillizos, erc., como
¡esultado de récnicas de fertilización asistida.
Se hace elecc¡ocaute¡ización translaparoscópica para esteriliza-
ción. Se diseñar los anillos de Hulka pará esreriliiación rubaria, y stL-
cesivamente ¿p¿recen p¿ra esrerilizacidn o¡ros di.posirivos para
coloc¿ci<in rubaria ta¡illos de Yoon. clips de riranio.ircererat.-
i ._-t.. :r.j.-.fj , :iq r.rt 1...
Conrinúan por rodos lados serios plohlemas politico:.. c.onó.
¡i6¡. y sociales. En l¿ mism¿ plazr de San Pedro del V,cic¿no. ¡n.
 Pdrte I lntroducción y generalidades
tó
Le ¡l prp¿Jua¡ Pablo []. hiriéndolo
una mLrlrirud. se inrenca ase5in.rr
Br.¡\.emen le porermr dc lucgo. lndira Candh i muere victim¿ de un
arcnradu. Viaia por primera vez libre en el erpacio el ¿¡rronaurá Bru-
ce McCandles, de la NASA. Hay una catástrofe nuclear en Cher-
nobil lRusi¿). El 5lDA surge como un nuevo IJagelo de la
hum¿nid¿d. C¿e el muro de Berlin. Llega a su ñn el ap7,thid. Se
cuenra ya con la l¡tot.i ia ex¡"acoroó,za para rrar.rmienró de l: litia-
ren¿1. Se dcsarrollarr rrucvc,5 ap;raros p¿r'a mamografia. Se hacrn
"is
ang.oplasrias de coronrri¡s. inrroduciendo ceréterea. lrrvés de 1r.
Ler'as fenr.r¿le' o hr¡merale.. Surgen nueu¿" drogas para los adic-
ros. 5e obriene un nuevo mérodo imagenológico. l¿ reson¿ncia
magnerica nuc]ear. que fue de.crira por primer; ver por el quimico
esr¿dounidense P¿ul Chrisrian I aurerbur. Surgen probl.rnri ericos
rcl¿cion¿dos con el mnterial genétro. Sc compruebl la rrriJidad de la
cilospctrina como un podeloiso agerrre inmu;osuplesor Se e.rable.
cc Ia e: pe. ial itJal médrca é,e )a geriatria. Se logra iomar biopsias de
la' vello.id¿de, coriale,. Se obiienen avancelimporranreien im-
piantación colear, para beneficio de los sordos, yie produce el in-
vento de anreoios elecuonicos para Io" ciegos. Se t ánride¡a al¿rmanre
le sobrepoLlacidn de midicos. Surgcn debárer sobre el suicidio asisri-
do como una euranasia indirecta. Nace el o¡imer bebé o.re esruvo
cnngclado cono embrión en Ausrrali¡. Sc edvierren los gravcs rics-
go. para la <alud dcrivados Je la conra¡rinaLión ambienáI, Se apli-
ca con éxirr.r el rayo lá.er en ofr¿lmoloela. Vrrios oaíses ¡ceoran L
pldo"a aboniun RU t8ó. Ava¡za de maier" ."rp;.;¡;rr. á:i;gi;
fi:tal en mujeres embarazadas.
Se aplica el lá5er en el
lrJramienro ouirúrsico- Se lopra Ia ¿hla.
citin enáome¡ ri¿l por diferenrc" p.o..ji*i"nio., .le< tr3.¿ureriza-
cicin y rcrmocoagulació n. Se introduce L¿ tibolona para el
rracamrcnro del climaLe¡io. Se oone en uso l¿ c¡lcironina o.rra la ore.
vención y el L'atamienro de o.reopo¡osis. Se initia el empleo de[ve-
ralipridc pra cl tratamienro dc Ios bochornos del clim¿rerio. Cad¿ vez
se observan con más freuuenci¿ infe"<iones genirales pot Chlanidia
Ía.0mati,. S(;mp¿rren cursos dc capaciración para l¿p;roscopi¿ diJq-
nóstica y quirugica. Se perlecciona ia recnologia lap:'roscópil-a. fí-
brican asas para ligadura de pcdiculo' y mor"eladores "epara
fibromiom:s y útero. Se inLroduce el fimbrioscopjo y el salpingos-
copio. Reich iEsrrdos Un,dos) hace I.r primerr Éir,.í..,o.ni" Iip,
rolcópiüa. Se hacen salpingoscopir' li'neales para rrrrr.i.n¡n'd"
cmbarazo ecrópico y de hidrosálpinx.
5c ¿vanz¿ mu.ho en cilugf.r lristeroscopire. se aplica d \olle' ball
y rayo IÁcr prra ablación enáomeLrial. Se'errirpan'pd'ipos endome-
irialÁ y mioma, .ubmucosos por via hirrerosópica.'5e inrroducen la
romoprafla ,:-rial compura¡izadi. l¿.¡e'on¡n¿ia mignéric,r.y el uso de ca-
moriién p¿ra el rr¿ramienro delcáncer m¿ñario y ovárico.
Se esrablece la puntuacirin del perfil biofkico del feLo: movi.
mienros rerpirarorior [eta]es. movimienros corpo.ales fetales, el reqis.
rro rococardiogrjfico rcaciuo. el tono feral y el voJumen del llqrr"ido
amniórico. Se hacen registros rococardiográficos de al meno,30 mi-
nuros de duracirin. Se e:ublccc el grado dc madurez placenraria eva-
luada por ulrrasonido tGranmumZ glador de j¡¡a¿dura ¿ ¡¡¿¿r,r.).
5e comprueba que la moniroriz¿ción fecal Éavore.e una mejor califi-
cación de Apgar aJ exrraer por ce,área a los bebés que mue.rran regis-
tro de suJiimiento. Se inrroduce la terapeurica con surfa¿ra¡re. Se
esrablece con el ultrasonido el diasnós¡icó de hemorrapia irlravenrri-
(ul¿r cerebral fe¡al. la oe¡inarolo-eía se funde como ,í, i-""nrn,.
erpecialidad en [a obsrecricia, y pógres¿ de ma¡cra ¿dmirabie en lo,
aspector a:istenciales, docenre.. académicos y de invesrigacicin. 5us
avan.<s, descubrimienros y ¡crivid¿des rebasan Ia oo'ibiliáad de rele-
rirme a ellos en esre espacio. Se comprueb: la urilidad de ácido loli-
co para prevenir defectos del rubo neur¿I. Se logra obrener muestras
de sangre dcl cordón umbilic¡l con la ayuda deTulcrasonido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se logla estimular la funci<jn ov¿rica <on adminisrr¡cj<in pulsá-
til de hormona liber¡dor¿ de gonadorropinrs. Se aplicao los aqo.
nistas de ia hormona Iiber¡dora dc hormona luteinizrnre- Se
desarrollan mérodos ¡ápidos para determinar elplro de honnona lu-
(einiz¿nre. En ovarios poliqur.ri.o¡ hay h iperinsu linem ia y rcsis
¡encia ¿ Ia insulina. Se llgro l, errrarcián di hor*onr..tiiutarue
del folículo pura. desprovisra de horrnona lureinizante, y con ello sc
lograron esrimular cimulraneamcnre v¡'ios lolrculos piimordirler.
Süporran con fre.uencia (a.us de h ipere.rim u Iación tvárica por e1
empleo Je lacrores liber"dorc5 de gonado¡ropina:. Se inicia el uso de
análogos t1e hormon¿ lit-,er¿dor¡ di hor rnor,¿ lureiniz¿ n(e y se lugra
un primer emb¿razo. Fl u,o continuo de esros cumpuesros esrable
ce une hipofsec,ovtia tn¿rt(a. Sut}e el esquema de iplicar gonado-
tropinas humrna, junro con aqonisrrs dc honrron¿s liberador¡s de
gonadotropina\. 5e emplean andlogos de hormonas liberadoras de go-
nado(ropinr\ p¿ra reducrr el L.rm¿ño de los miomas uterinos. 5e fún-
dan centros de reproducción asistida que absorben a los bancos-de
senenJ y se roman precauciones para evilar Ia cransmisión de inlic-
ciones. Se ini.ia Ia ra7¡ri¡arún e'permática. Se iniciala ¿Janacih de
cmbrionet \' tu tansfernri¡. Se inicie la congeleciór de emb¡iones de
ocho <éluÍas. P¿ra íncubar lo. orocitos se ríma e, cuenre la presen-
ti¡ de crimulol si ya estj presenre el procedimienro de i¡crbación se fi-
ja cn seis a o.ho horas.l si aün no lo ha¡ la rncubacjón ,e lle"¿ dc 24
a 26 horas. La transferenci¡ de embriones congelados se hace en eJ dia
I a 4 despues del pico de ho¡mona luteinizanie. Se logran embarazos
despues de rrans[erir espetmarozoider y <ivulos junros i las uompas de
FaJopio (GIFTt. y sc cstzbJecen prorocolos sirnil¿res en varios ccnr¡os
de fe¡tiliz¡ción asisrida. Se hace ál GIFT con ór,r-rlos regal¿dos. Se ha-
ce inseminación di¡ecra inftaperitoneal yse obtienen algunos embara-
zos (DIPI). Se hace t¡¡nsG¡encia intratubaria de cigotós (ZIFT) y se
logran racimiertos. Se hace t¡ansferencia inrraperióneal de ovociros
y espermatozoides consiguiendo embarazos (POST), Se hace rransfe-
rencia de espermaroroide: a l.r rrompa a r¡;ve. de un carérer rra¡sure-
tino. 5e esrablece como dprimo para ferrilizaci<in asisrida que un
folfcu¡lo c¡ezc¿ de 20 ¿2 mm. Se iogra Ia obrención de ovociio5 por
via rrans', aginal medianre rontroi uirrasonográfico. Se progresa en las
oclu\iones n¡biricál usando ei hisreroscopro.
lráctic¿menre rodos los capfrulos de esre rreLádo h¿.en refeleL¡-
Lr¿ ¿ Io que ha ocun ido en iós ulrimos diez años en ginecologia.
ob,rerricü v medicin¿ de la reoroduc.ion.
De rodás formas, en esr¿' áos .rltimas décadas ha¡ ocu¡rido fe-
nómenos nruv destacados que conciruyen verd¿deros hitos. En el
cámpo de la obsterricia se han inrorporado nue\a5 recno¡ogia! d€ €s-
t¡dio feral (modos dc valor¿cicjn de la per[usión risular -medienre
efecros Doppler. robre rodo en .orazón y cerebro). se hrn incorpr-,-
rado nuevas tecnologfas de .erapias tetales como, por ejemplo, larte-
rrpéuricas quirúr'gica. .obre las válv.rlas c¿rdíacas Fer¿ler, o el
rrátamiento medianre o¿r(he. de l¿s anomálía. comu rnenitrgoceles,
erc. Además, se hal esüblecrdo cierros marcadores de oatoloÉfas col
mo los marcadores de preeclampsia (e.rudio de lrcLoles aniiangio-
ginicos. o esrudios del fluio de la ¿ne¡ia urerin¿. erc..; o nueios
ma¡cado¡es de cromosomoparías, ercétera. Se han incorporado, ade-
más, nuevas terapias para ei control de la actividad urerine, como el
bloqueador del receptor de oxitocina (arosiban), o el tratamiento de
la hemorragia posparto mediante la insertació¡ del balóo inr¡aute-
¡ino. Y uo hecho de gran rraJcendencia ha sido la concienciación
de que el enrorno inc¡aurerino pued. ser el responsable de parolo-
gras que se manifesLarjn en la del adulro desarroliando de ma-
"ida
nera más profunda la teorla de Baker.
l.n el ámbiro de la ginecología y oncologla ginecolciqica se ha
hecho un especr:cular arance en la rerapia di lai neoplx-ias. espe-
.i¿lmenre en l¿ de la mem¿. Desde lo: craremiencos neo.rd!,uvanles
 Una revisión h¡stórica de l05 puntos más significatjvos de la especialidad
hasra Ias cirugías mínimamente invasivas, la incrodtrcción del gan-
glio centioela, etc., son hechos ve¡daderamente relevanres y que han
can'¡biado tadicalmente nuestro ejercicio proFesional, con mejores
resulrados. L¡ utilización más prolija de la endoscópia ha permiti-
do reaii¿ar interrenciones de aJra complejidad medianre laparo:.o-
pia, pueden considerarse ejemplos de ello.[as intervenciones ¡adicales
o incluso las linfadenectomlas recroperitooeales por laparoscopia.
Hace pocos años, además, se ha hecho rrn mariclaje entre tecnolo-
gía infbrmática y endoscopia, naciendo la cirugía robótica, que tan
bucnos resultados augura en determinadas patolbgías. Así mismo, en
otro o¡del1d€ cosas, el papel del papilomavirus en el origen de cier-
ras parologias uncerosas, y su esrraregia prevenl iva. medianre l¿s va -
cunas que hán demo.rr¿do su alra eficacia. ha sido rarnbién uno de
los avances má ¡elevantes-
En el campo de la endocrinología ginecokigica. rambién ha ha-
bido nuevos e imporrantes avances, La nueva generaci<in de con.
*á,
L,J\
5e hace una revisión de Ia evolución histórica de la especiali
dad, poniendo especia¡ énfasis en la década de los cuarenta,
con la introducción delestudio citológico (papanico,au), la in
troducción de la histerectornia vaginal, e¡ mejor conocimien-
to de Ia endometr¡osis y los primeros tratamientos (on
estrógenos en Ia menopausía. En obstetri(ia se cono(ió el fac-
tor Rh, se mejoraron las técnicas de la cesárea y los trata-
mientos para la prevenaión de la hemorragia posparto. En
medicina de la reproducc¡ón se establece el estudio de la
esteril¡dad de la pareja, se emp¡ezan a hacer los pr¡meros
estud¡os endocr¡no¡ógicos y se inic¡a la ap¡icación de la tem-
peratura basal.
En la década de los cincuenta se ¡nician los verdaderos trata-
mientos quimioteráp¡cos, se descubre la histocompatibilidad,
se mejora las técnicas quirúrg¡cas del cáncer, se define la va-
ginosis bacter¡aha, se acepta el síndrome premenstrual, se in-
troduce la laparoscopia y se instaura el tratam;ento
contraceptivo oral. En obstetr¡cia es la déaada del coñoci-
miento de la fisiología del parro, y se in¡cia el tratamiento del
dolor en el parto con métodos farmacológi.os y además se
describen los fármacos tocolit¡cos. En reproducción se ¡nician
{o5 tratamientos de fertilización asistida con espermatozo;-
des congelados, y se conoce mucho mejor el proceso del c!
clo gen¡tal.
En los sesenta entran de l¡eno las píldoras ant¡conceptivas, se
' descubre el ADN del virus de¡ papiloma, se describe la vej¡ga
inestable y se mejorah los actos quirúrgicos por laparoscopia.
En obstetricia se realizan los estudios del bienestar del feto con
I
reg¡stros cardiorocográficos y .on estudios del pH del feto, y se
t.
Ebert Johannes, Smird Andreas. Crónica dcl siglo xx, Pleza E¿ Jaoes, EdiEo-
res:r999.
Greenhill JP The year 6ook ofobsretrics and Gynecology. Toda la colección a
parrir d€ su public:ción. Chicago, USA: Ed. TheYor Bookpubl¡he rs,1944
d 2000.
ERRNVPHGLFRVRUJ
I9
treceptiyos, con dosis mucho más ¡educidas, la aparición de nuevos
gestágenos, con acción conaracepriva) y muy útiles en d€rermina-
dos mome¡tos de la vida de la mujer; las nuevas pautas estimulero-
rias de la ovulación, de gran impacro en los resulrados de la
fert ilización asis¡ ida, o ios avances en la prerervación dc la ferrilid.d
en las pacientes oncológicas (criopreservación de tejido ovárico, c{e
oocitos, etc.) han abierro gra¡des esperanzas en mujeres jóvenes con
cáncer de mama, linfomas, etcétera- Así mismo, se ha conocido la
influencia de ciertas rerapias urilizedas en eJ periodo perimenopáu.
sico y el cáncer d. -".'". lo que ha permirido co rregi, .i.rtr', .,
rraregias en pro de una disminución de la prevalencia del cáncer de
marna.
Por lo tanto, en estos momentos nuestra especialidad está en una
escalada imparable de novedades y avances qu}, en pocos arios, ha
rán obsoletos todos esros arpe(roa que hemos ido mencionando en
este apartado de ios años noven¡a.
introduce el concepto de madurez pulmonar fetat. En repro-
ducción se estandárizan los tratamientos aon clomifeno, 5e des-
cubre la bromocriptina y se intentan los primeros embarazos
con fertil¡¿ación artificial ¡h v¡tro.
En los setenta se introduce la vía culdoscópica, se generaliza
el uso del DlU, se instaura la clasificación de la eñdometrios¡s
y se diseña y aplica el histeroscop¡o. En obstetricia se conocé
la enteritis necrotizante, se utiliza la laparoscopia para el tra-
tamiento del embarazo tubár;co, y se introduce la ¡nhibición
de la lactanc¡a con bromocriptina. Se utiljzan los u¡trasonidos
de manera ¡nicial para el estudio del felo y sus anomalías. En
reproducción se conoce mejor la secrec¡ón de LH €on un pico
previo a la ovulación, se comprueba que el clom¡feno altera el
ñoco cervical y se consigue el primet embarazo in vitro.
En los ochenta se introduce el láser en ciruqía, se inician los
tratamientos posclimatér¡c05 con productos hormonales para
la prevención de la osteoporosis y la5 enfermedades car-
diovasculares y se avanza en la cirugía h¡steroscópica. En
obstetricia se i¡ician los estudios aon ultrasonidos para co,
nocimienta del bienestar fetal, se comprueba el efecto bene-
ficioso del ácido fól¡co para prevehjr el defecto del tubo n€ural
y se consiguen las primeras ¡nuestras de sangre del cordón
umbilical mediante punción qu¡ada con ultrasonidos. En re-
producc¡ón 5e inician lo5 tratamieñtos con agon¡stas, las do-
nd(iones de embriones. la Lapa(itación espermática, se
íntroduce el GIFI, etcétera.
La evoluaión de la espec¡alidad a partir de los años noventa sé
recoge en los capítulos de esta obra.
Lee HSJ. Dares in Obsrerrics & Cynecology. New York, Lo¡don: The
Panhenon Publishing Groupr2000.
O'Dowd Michael J, Philipp Etior E. The History ofObsrerrics & Cynaecolo-
g/. New York, Londoni The Perthenon Publishing croup;1994.
Schot Hcinz, ct al. Crónica de 1¿ Medicina. 2.. ed. Plaza & latles. Edirores,1994.

La formación de la especialidad en Ginecología
y Obstetricia en España.
La Comisión Nacional de la Especialidad
La lormación de la especiairdad eu Ginecoloefa v ObsreLriciaen
fspaña. con derecho a rirulo de especialisra en e inecologia y Obs.
tetricia. solrmence puedc conseguirse a rravés del Proqrama Nacio
nal del sisrema de médico: internos y residenres (Mlñ).
l-a introdu.rión dc la lbrm¿ción dc cspecialisras médicos a tra-
vé. del sisrema MIR, hace )ra mls de 30 añbs, constiruyci uno de los
elcmento: mis significativos y relevantes p.rra consegíir la moder-
nizacrórr de nuesrro sistema de salud y suóuso r¡na rñuv sipniGca¡i-
va contribución a la mejora de Ia caiidad de la atención qué reciben
lot ciudrdrnos, ¡anro en rerminos dc los esrjnd¿res asisrénciales in-
tetnacionales como en los resultados de salud objetivados eo ios ril-
timos decenios, y todo ello gracias en parte ai i¡cremento de la
compereacia de nuestros profesionales fórmados mediante esta es-
rraregia..r tl pre*igio del .i.rema MIR español es reconocido inrer-
nacionalmente. Esre sisLema surge en Fspaña en el aho 1978. y:e
consriruye como eje verreb-ador de la [ormación del médico espe-
cialisra. apoyado por el Real Decrero 20t5/)9,8, en el que se ie-
rermina la duración. criterios y conrenidos necesarios pa¡a Ia
fo¡m¿ción en las disrincas especialidade" nrédicas. H¿sr¿ áe nro-
menro, Ia Iormación de especialisras quedab¿ en cierra forma reeu-
lada por las disposiciones ¡arciaJes dá la ky de Especialidades"de
I955. El Real Decreco aprobado en 1978 l¿cilircj uri ct erpo de co-
nocrmrenros y de exrgencias comunes que garantizaran la co¡recra
fó¡rn¿cirin. Dicho decreto se amplió y cóncrerci eo I984. con Ia ou-
blica.iórrdel Re¿l Decrero 127l'i9B4,de ll de enero (ptrhliradd en
BOE del J t de enero de I984), en el qu< s< reeufd la fórmación e,-
pecieJizada y la vra para Ia obrención dil rfmloáe especialisra y esra.
bleció l¿ denominadaT í¿ MIR como el único sisrema de obtinción
de tÍrulos de médico especialirta para rod^ l*s especiaJidrdes médi-
cas que requieren fi¡nd¿men¡alnrente Formación hospiraJalia. Dos
años már rarde. la Ley l411q86, de 25 de abril, Ccner¿l de Sani-
dad, que sienra las bases del Siireme N¿cional de Salud, concempló
la docencia Lomo un¿ rarea Árnd¿rnenral de los .en¡¡os hosoi¡alaiios
{a¡tlculo 68) y dererminó Ia disponibilidad de la esrrucru.á asisren-
cial del sisrema sallirario para su urilización con fines dc l¡ doceo-
cia pregraduada..posgraduada y conrinuad¿ de los profesionales
(título VI, capltulo l, art. 104).
En el RD l2¡l1984 ya se esrableció oue se crcaba el Conseio
Nacional de Especialjdades Médic¿s ¿si cómo l¿s Comisiones Na-
ciorra[er, una parr .ada espcriaJidad ¡ enargadas dcl correcto cum.
plim ienro de los requisiros formari"os. Esc¿s Comisiones no sólo se
encárg¿rlan de derermlnar y acredicar las diversas unidades forma-
rivas (unidades docented, sino que ademai se en(ersan de esuble-
cer los programas [ormcrivos de cade especi¿lidad. -
Aunque l; realización de exámrnes MIR da¡¿ dc 1979, cs cn la
Orden V inisceri¿l de fe. h¡ 27 de iunio de I 089 donde se cst¿blc-
cen las norrnar regulad,-rras Je la5 prueb¿) selecrivas para el ecceso a
plaza. de form;ción S.rnirari:r Especializada. Esra oüen:erá posre-
riormenre modificada por la Orden del 22 de noviembre de i 996.
EI Conseio N¡ciooal de lispecirLdades Médicas (CNEM). err
l¡ nomenclarura antigua. que se creó como un órgano consukivo
conjunro de lo, I\linisrerio, de Sanid¿d y Consu-oi, de Ed,,.rción.
Culrrrra ¡ Deporte y quc riene la fioaliáad de irrloimar a la Ad¡rri-
nistración y p¡omor.e¡ todos los aspectos relacionados con la for-
m¿cion médica.especi¿lizada. de a.uerdo con Ias disposicioncs que
regulan srr lunc¡onam¡enro, se creó, rál como yá se mencion<j. me-
dianreel Re¿l Decrero 127l1984. El ¡rtículo I'! de erta di.posición
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3
L. Cabero Roura yJ. Bajo Arenas ,
regula su composición y el artfcuio 16, ias funciotes del ¡nisrno. Di-
chr disposición rüe modiiicada plimero por rl Real Decrero tJ9l
2003 dc z de rebrero de 200) por el que ie acrualiza en parre le re.
gula"ión de l¡ folmació.r miJi,r e,¡<ci.,lizrda, pero ,<.ambi¿ tle
denominacicin por el Consej" N¿cion¿l de l¿s Ciencia, de l¿ Salud
e¡laLq, 4412003, de 2I de noviembrc, de Ordenación de Ias P¡o-
fesiones 5ani¡¡ri¡s. tn el .ir¡do precepro leg;l s. conrr mnla t.¡nl-
bién l¿ cre¡ci.ln de l¿. Comisiones Nu.ron¡le1 de les fsp..irl;d"d."
en Ciencia. de l¡ S¡lrd. fl primcr picno ru,o lue¿r cl dia 29 de
m¿r¿o de 200-. cuhnin¿ndo cor dicho pleno la consrirución dc I¡
creación de rodas las Comisiones NacioÁales.
F.n los al.tículos 28 y 30 se esral¡lecen las características de fun-
cionemiento y Ia composición del Consejo Nacional y de las Co-
misiones Nacionales:
Po, cnda uq¿ de ln¡ E¡perta/idad,: e» Crcnci¡" de la Salwl. y nmo
ó,gano asesor de los Minrslctios d? Ldun, it)n, Culrura y Deporte
Gn la ¡rnnhdad Educación ¡ Cicnein) t'de Sanidad t-Coi,umo
en el , nnpo de ln ro,,¿¡po,¡dientr op.cinlidad. sc co,t:titrir,l u¡,tt
Comi:ion Na..iounl desigxadz por , I Minisrerio de \anirlad y Con-
tmo tün a ltg tntP rompalttt¿n:
Do¡ Voc,tle: d¿'ipnndos oa, el Mi¡¡i¡¡crio dc Edttrión t' Cienrin.
uno, al m¿¿o¡,7e los i,tale¡ dtbeú o¡tentar la rond,lii, dr rr-
to" d¡ ln fonnnrian , n la cote,pondienre etperialidad.
L uatro Vocalc¡ ,le et¡tr¿ la" espcialiu, dt reconocido p,e,ri{o
qr,e p"opon.qa la CtmÁiol ¿fu h¿, t,:o. Hunanos dcl S*t¿mn Ñn-
cional de Salud.
Do-s Vocales en representación de l¡s Entidade¡ 1 Sociedades Cien-
rtfi«: de imbiro e,mral lcgalm"nc consinridas en el á"nbiro de
la etpccialidad.
Dot Vocales en rPret?,ltación ¡le la, especialisras en firmación elc-
i.
gidos 1,o, esro,. k fonna qr, ,, drimine rcglaiunra,iancnte.
t-/n uo¡al e¿ reDrcte4tatiin ¿tr la orua»izatión coleqjal corres
li
fiandien¡"- Si c¡oe, i¿lid,td o¡rcda
'tulador ir tnsada oo, frn,inrot ti-
la destgniriort del ip*,enranre se efec'ruari ,!e rontu»
atutrdo Dor la. .omo,,arion.i urr¿saondtmis-
fn el raso áe espccialiZade' plu,idioolimtes, Gobierno podrá an-
'l
pliar el nrinei dt b' uocaü, p,erirci en el pánafo b t dct ajarndo nu-
trior, cou rl lin Jt a,egu,ar k ortecuatta ripre.en¡a¡úq t lo¡ dii¡t¡0,
inLzios quc teng,"n nrre,a ,? la rorff,?o,xdi¿nt¿ eg?i11lidad.
Tódo¡ los ,niembro¡ d¿ h romi ion.:aluo lo: ptziisrot en elnpa"ra-
¡lo 1.d,, n ¿n¡ontyav:e I n pos?jión de[conespondirnti título
.dcben
ltc csp.rnlBta.
I os m¡cqbro, dc la co,ni¡iú pteui,to, ¡n lo¡ pitafos a), D, d y c)
dcl apnrnJo & csr aniulu podrá,t se, disigrÁ.dos nueu,tninie
.l
Pntn ono ?ettola 4e lgu11t 11 ñt(/in_
No obtttlnte, cesanín en nts fotciott¿s cuatdo as/ lo amerde el de-
partantcnto a co»tr:ion que lü prop -o o ld Jociedad o.orpuration
a ld qa¿ rc/resen¡an,
Fl ,nandaro de lo, mtembro¡ d" la romi¡tdn preuiro: en elnparta-
do l.d) de ette artícuh ¡erá dt do¡ año¡.
Fl Minisrerio ie annidad y Con¡t,ma, oar rc"o/uadn matitada t
oida ptutaue»re k rot¡esJ,ond,¿¡¡t¿ roniión. podra acor/t,elci-
¡c ¿tc o¡1o¡ los nrcmbros.li la npna o de pa,¡e dc ello,, cuanio la
comisión no cump/a aáecwdamante na fnciones.
 La formación de la especial¡dad en Cinecología y Obstetricia en España
" Cada comi¡ión elegirá, dz enne sus miembros, al Preti.dcnte y al
Vicepresidente.
Reglnmenrariamenre te det¿rminarán ks funriortts de las Comt-
siinc Nncionalet de fuperialidad. qre en"rcdo caso ¿ctltrrollirin-
¿lcntro de lo¡ rtiterio¡ camunc¡ aue in su uso d¿termine el Conseio
Nacianal & Fsperialiladet en ti¿ncia¡ de la Salud- lar sipuienrls..
La ekboración dcl programa fornaiuo,le la e'pecialilatl.
El establerimienro 2e Iá¡ rriários ¿lc ¿tnluaritii de los
tA en formaciórl. "specinli,.
El e$;bled¡nient| de las criteriot ?ara la eualuación ¿n el su-
pueto de uueua especia/izarión ¡reuino m el atlrulo 2-7.
La propuesta de cteacidn de áreas de apacitatitin específica.
El istablerimiento de c"iterios para la cialu¿ción de )nidada /o-
acn t¿i y forfiaiuas.
Fl infurnz sobre progranñ¡ niterios rclatiuos a /a formación
] etapas que grrántiTan el (orrecLo t¡ncionamienroiel sisrema M IR
.o4¡inuada de los profrsionale, en áras funcionale¡.soetifrcas
denro delcampo de lá especialidad.
La participación en el diorc de lo' planes integnks dento dcl
imbin de la conespondienre ctpecialidad.
Lat que se seialan cxDres¿?'nent? eh ctta kx o se d¿ktmin?n ¿n ln\
dispotirionu du mda¡ eniu de¡a,,alla.
"eghmintanat
El Conscjo Nncionalde L,spetialidades rn Ciencias de la Snlud t¿n-
drá la siguiente compotic«ín:
Los Presidentes d¿ la¡ Comisiones Nacianal¡s de cadz etpeciali-
dad en Ciencias de k Salu,l.
Dot e,pecialistas por cada uno de los ¡íntlo¡ uniucrsirarios qttc
tengan a.(esa direcro a alg,na espccialidad en Cicncias de lt¡ Sa -
lud, elegidos, para un periodo de da¡ años. uno par lnr niemhrot
de las Comisianes Naiionales qxe osrcntcn el drulo dc ouc sc ¡ra.
te, y oto por la otyanización calegial dc entre dirho, mi¿mbro¡.
Dos rcp,e,entantcs del Mitistc,io d¿ Edu,arión y Ciencia.
Dos ripresenranns del Ministtio de Sanidad yto^u-o.
Dos rcpnseruantes de Lx conunidad?s ahtónomL dtsignadot por la
Comi¡idn d¡ Re*not Humanos d¿l lisema NadondT de Salud.
El Con:qo Nacional de E pc, ialidades en Ctcncias de h Satn¿l clc-
girá, de ento su mitmbrot. ¿/ l't¡¿¡;1¿nr" , ¿ Vt.eptsidente.
El Co,uejo finriona,ti ¿n Pleno o cn l¡¡ cimisionei;y grupos dt na-
bajo qae el propio Conseio decida constitttir En tocli cáo, se cons-
titu i r,ln ldt sigt i efi,es :
La Comisión Permanene. que rendrá ltu finciones quc cl Pleno
del Con:ejo le delegue.
Una Comiión Delegada del Consejo por uda uaa de las ¡itula-
cion¿s o a?aD¡cion¿s de ¿¡o¿cia/idiús aue:¿ d¿termin¿n-
El Lonsep ipibará su propio r"gln-ento'd, réginen inrcrior que
te adaprará a lo disptesto respeao a lot drganor rolepiados en ln Ley
J0/19a2, de Mrimen /widico de Lr Af,mintst¡aion", hiblias'v
del Pnccdinienlo Adnlinis,aaiuo Comtin. No ob¡unte, ¿l t oto le
r¡¿la uno de lo¡ micmbros del Can¡eio se oonderuri en furciin ¡|e
la compo,irión cowreu del mi¡¡no,'ar¿ndiendo a oiteíio¡ dc pro-
porconalidal resperto al número de especialistas.eptzsen¡adoi.
Corresponde al Consejo la coo,di,tad(ii r!¿ la nctuirián dc la¡ Co.
mi¡ianes Na¡ionalcs dc Esoecialidadps, la oramoción de la in»¿rti.
gación .1 de hs innouattoncs térnicar'1 metodoldgirnt en la
erperiahzación saaitntia, y ln nryerior aiurencia y atÁoramienro
tár,tiro y cienifr¡o al Mini:rcio de Sanidad t, Coito*o r,, -o¡"-
in de li"mnobn sa»iraia ?,peciali?ada.
El Corucjo elegid, d¿ ¿nt¡e sis miembrc¡ cua¡,o uoale, dr h Co
n n Coxsulti ua Profe¡i o nal.
is ió
La acrual legislación sobre los sisremas de especialidader ororga,
sin dud¿ un papel preponderanre a las Comisiones N¿cion¿lesie
Especialidades. Esta: cumplen do" funcione. Drint iDaler. l.a nrime-
ra. de cara al residenre, conrisre en gerrionar un phn personátizado
(posibilirar al menol esla opción) que permjra tc co¡iecra adouisi-
ci<in de habilidades y acrirudes qué le iapaciren para su actuación
ERRNVPHGLFRVRUJ
profesional. En este orden de cosas se incluye la evcluacion l con-
rrol de dicha formación. En.egundo lugar y e,Lrechamenre vincu. I
lado a lo anterior, Ias Comisiones de Especialidades rambién se .. -
ocupan de la acreditación de lrs unidades docenLes v de la,rLrdiro
rí¡ de las mism¿s. De est¿ [orma se prerende dor¿r ¿l'.iste.n¿ de fol
'nación de centros adecuados para la [ormación. acredirando con
cierca periodicidad lh¿bitualmente cada rres rños) que un¿ unid rd
dererminada posee una serie de caracrelsticas oue lihacen merece-
dora del certihcado dc centro o servicio fo¡maio¡ de esoecialisrrr
Para ello los Minisre.ios de Educ¿ción y Cu.rura. jLrnro i de Scrri
dad y Corsumo. esrablecen aquellos requisiros básicos para la .rcre.
diraáión. L¿ ¡irul¿ción I¿ oroigada el Miniv.rio de Éducación v
Culrura tras olr el inForme del fonoeio Nacional de Esoecialidade's
Médicas. lala concluir este proceso se hrn de seguir un, .er;e (t.
de formación de especia-lisras.
Las Comisiones Nacionales, lormadas por especialistas de pro-
b¿do relieve. deberán ademas srrpervi.ar y ácrediiar ¿ los Lt¡tores de
re,idenre., quienes velarjn po, l" .orr..i" Formación de lo. médi.
cos en Formación aslgnados a su unid¿d. Es importante por r.rnro.
como pieTá clxve en;l (islema de formación. g:ranrizar'que el ru-
tor leúna una se,rie de requüitos que le permitafl desempeñar co-
rrecramente <u función. Dichor requisiros vienen recogüo. en la
Orden de iunio de 199J, mq!¡fig¿¿^ po\rsriormenie por el Rerl
Decrero 183/2008, de 8 de feb¡eror. Aií misrno. elr esé decrero se
regulan las comisiones de docencia de cada unidad docente asl co-
mo los sistemxs de evaluación de la formación de médicos especia-
listas
Todas las Co¡lisiones Nacionales cucotan con üepresenración
de los residenres en formación. de marera que cada dós año. re ce-
]ebr¿n elecciones en los cenrros hospiralariios acredirados para lr
docencia para elegir a dos represenreltes por (Jdr una de la. cipecir-
Jidades y que forman parre de l¿s Conrisione; Nacionale.. Los pre-
sidenre" dc cada una de Ias Comisione, son elegidos de enire''r¡s
miembros por mayorla por cuatro aúos y pueden-ser renovados por
otros cualro más.
Por úlrimo, I¡ cntr¿da en ,ieor del lr¡r¡do de Roma. ,esdn cl
cual exisre enrre los rrabajadores áe los pefses m jembro: de [a Únión
Europea liberrad de desplazamienco 1,de rrabrjo. obliga a conren-
suar unos mínimos de exigencia para lor midir.os especiali'rcs, ¡ fin
de poder dar respuesra a la dem¿nda asisrenci.rl acruál y [urura.. D.r-
da la prrvia hcrerogeneidad de los progrumas de fo¡m¿ción en los di-
versos parse(. 5e hiTo ne.esa¡io br¡scar un contexto not mativo común
que hiciera referencia a la formación médica general y también a la
especializada. P¿ra ello se fue¡on rea.lizando eir número de tres rura
seLie de inlormes, que culminaron en 1986 <on la uublic¿ciól del
Tercer Informe del ,4 dt'ior¡ Commite on lvlcdiral T)aining. En él se
esreblecen los sisremss evalu¡rorios recomendabler. en lor áue ce hr-
s¿ el acruál sistema español. que (onsisren en Ia re¿,izaciJn ,le e¡r-
trevistas individualizadas tutor,residente, Ja cumplimenración dei
libro del reridenre. de fichas anuales y por roracion;s, esí como ia rc-
¿lización de exámenes reciricos. DicÉd informe in,iste a su ve¿ err l¡
necesidad de acredita¡ unidades docentes y tutores para la forma-
cicjn. asi como el desarrollo de program¿s e<pe(iGcoi para cad; es-
pecicJidad. Resulral paradójicas'y piemonirolia, en el ielerido rexr.,
la¡ referencias a l¡s Iimic¿ciones dé Ios exámenes clisicos como.ir-
¡ema evaluatorio.
fl nuevo si¡¡ema MIR necc.iró que se aceler¿se el de.¿¡.rollo de
la Ley de Ordenacirin de l¿s Profeslones S¡nir¡rias (LOPS) pro
mulgada a finales de 200J. En esra lev se dibuiaban uon oreci'rjún
.ufic-ienre lo. c¡mbios: rroncalidad, párenciacián de las fiiuras del
rutor ¡ del jele de esrudios, mejora de los mecenismos d; evslu¡-
ción docente. obligatoriedad de.rna ev¿luacicin final de la reriden-
.ia, flexibilizecicin de los m¿rcos comperenciales v de loi reoLrisiros
para acceder ¿ lo\ pueslos de tabajo-especializado. y prpel pror.,.
gonisra de lrs Comunid¡des Aurónomas en el La insi¡ur.r
'isrem:.de lo¡macióñ
ció¡ de la troncalidad, al establecer períodos comunes
 Parte I lntroducción y general¡dades
pJra di\r;nr¿s espe( ialidades rel;cionadas, permiciria disponer de es
peciali,ra" ion conrpcrerr.ias más amplias y flexiLili¿¿r iu ubi.ación
l¿t¡orai en disrinros ¿mbiros del ,i\rema sáni(ário,
La excesjva lentitud en la int¡oducción de estos cambios o, to-
davía peor. su igrrorancia esLá poniendo en peligro urlo de lor prin-
crp¿les y más presri8i.dos y moderno" avarrces de nuestro p.rfs en el
campo de la atención tle salud. el sistem¿ de fbrrnacjón especializa-
d,¡. Él siwc-, MTR
La figwa clav< del aprendizajc del residenre es su ruroÉ, en cu¿n-
ro e. <l rcspon'¡ble de iu rJpervirión direcra y rontinuada. Sus fun-
ciones 1 arributos, asi como su depcndencia jerjrquica y luncion*1,
virnen recogid*s en el ya mencionado Real Dec¡éro l8j/2008, de
8 de feb¡ero,.
Ef Minisrerio de S¡njdad Consumo phnifica Ie formación es-
l -
pccializada. ya que dercrmin.: el numero'de espe.ialisra: a formar,
la via de ¿cceso a la especi¿lid¿d, Io:.onrenidos definidos oare ca-
dr espc.ialidad,et ful.ión dc l¿ Comirión Nacion¿l de Eipecialj-
dldcs correspondienre1 y lo\ mecanismos de ev¡luación de resiie¡rrer.
A"i nis-¡o. le compere l¿ acredir¡r ión de Ia ca¡,acidad doienre de
un cenrro para imparrir una erpecialidad y Ia posrerior validación
mediante audi¡olí¿s bas¿d¡" lu¡rd¡¡nenralmenre en .riLerio. .s-
t¡uctu¡ales.
La formación médica, como la de otras ciencias de la salud. ha
recibido siempr. en la Europa Comunir:rra un¿ e.pecial consider¡-
riórr que jurrifi<a la exisrencia dc dirc.rivzs esoeciales oara ¡eeula¡ los
ronrenidos curricul¿res. l¡ duración de los el¡udios ti Ia ord"enación
de los mismos . Orro ¡anro puede decirse de l¿ Éormrcjón médic¿ es
¡ecializad:. que ha recibido arencidn especial desde momenros muy
LemPranos. trr l9z< sepublican dtFrrenre: direcrirasque requlan.s
pectos esencirJes de la forma.ión medica porgraduaáa coi u¡r de.
ilarado ince¡és en poncr las bases prr, un'f,.rrüro m¿rco for m¿r ivo
<omün que permira es¡ablecer ba'cs.ólid¿s prra un fururo e"pr, io
cuLupco de [ibr. jrcularión prrrfcs¡onal con rod¿, Ias g,ranriás. La
directivaT5l362lLLC refiár. al reconocimienro de üruios v l¿ li.
b¡e ci¡culació¡ de médicos;"e
la directiva 75l363i EEC establJce los
principios báicos de ia fo¡mación de médicos especialistas, y la di-
tectiveTi/364|EEC r¡ea un Comité Consultivo para la Formación
Médica cuyo ob.jetivo principal es «conrribui¡ a asegurar un nivel
tomprrable de exigencia en la form¡ción en (rodó. Ios Esrados
miembros de) la Conrunidad". El objerivo es que un ¿lto ni,el [or-
me_rivu universálmcnre aceprado sea un requisiro para l¿ aurénri.
c¿ lihre circul¿ción de medicos y.l ,econoiimienio ¡ecioroco de
cu¿lific¿.iones en el seno de lr únirin Er¡roue¿. En nuei¡a.so.-
cialiJad. cl org"nismo que re.ljza el ..luer¿o de definir I;s b¿"e"
p:rrr )c armooiza.ión de crirerios. conreñidos, du¡ación. acredi¡a-
cioncs. erc., en la fo¡'maciúo midic¡ continuada, cs el I BCOG JEa-
mpeat, Bond ond Colhge o/ Obsrerrirs-and.Gwe,ology del gur la
5LLLI llle uro de )u) oncc mtembros fud¡rlurrs, cn l'¿ris en l99l.
5on numero,os los esrudios comparativos reali¿¡do, e¡r esre pc-
r{odo con el fin de ir av;nzando cn l¡ homoeenización d..o.r,ái-
dos y crirerios de eva-luación de <alid¡d cn la lürmación de p,-,sgrado,
rn.rnrenienJo :iempre un¿ considrracirjn e:pe.ial por los faiñs eu
ropeos con procesos de adhesión a la Unión en irámite. Po¡ ello,
cuando en 200J rc produce la incor poraci<in de HungrͿ, Eslovenia,
fslovaqrri¿. Chequia, Esronia. Leto¡ri¿, Liru¿ni¿, Po-lonia, M¿lu y
Chipre. con:riruyÉndo¡e l¡.Europa de los 25". gran parre del rra
bajo de inñrestrucrura esri ya rea[i,,ado. Y ouede-deci'rse or,. l, l."-
cienre incorporacion de Rurnania y Bulgarij. el primero de enero de
2007. no he veriado susra¡cialmenrc lai previsiotres.
L¿ siru¿cidn en rérminos (omparerivos, en el momenro acrual,
puede rcrumirse de la siguicntc foima cn lunción de los principales
criterio. seguido' para conseguir objerivos de unificación.
Organimo quc caifrüc la n alifitatón. Varía enrre lo5 dile-
renr(5 pái1(§, siendo muy romúnmrnre un minisrerio del eo-
bierno, sanidad o educrlión. Dn (ierros caos es la unive¡siiad
(lraJi:t. los colegios profcsion¡le" (Ponugal. AJemania, lrlan-
da). u órganos mixros entre varios de Io. ¿nreriore,.
ERRNVPHGLFRVRUJ
P,ocediniento d¿ adnrjiá¡¡. Prácticamente rodos los paises tie-
nen pruebir. de ¿dm :irju para reeular el nü¡nero dé esoe.ia-
list¿s Iorm¿dos. Son excepción órecia y Luxemburgd, con
acceso Iibre. En general el procedimienro es una pruiLa Dü-
blica abierta com-peLiri' a, con leve< variacjorr.. ., !Jn,-o" tr-
rses qr-rc puede ineluir ,¿lor¡cicjn dc currículo viL¿l oirrrrevista
personal,
' Programas fo,natiuor. L.r mayoría de los paises tienen esrable-
cido> progranras drfini,1o. para el perioio de forrnación. Son
ex(epcjón el Reino Unido. Dinamarca, Grecia y aJgrrnos pal-
ses-de Europa orienrai. tn los casos en que no exisrdprográma
dehnldo, los contenido. son respons¿bilid¡d de los respon,abler
de tormaoón en cade ce¡ tro.
Duración de kformatiót. En la mayorla d,e los casos e.s de cin-
co años. Son excepción Espaóa, Italia, Grecia y varios de los
parses centroeuropeos de recienre iocorporación, con cuatro
eños, Holanda. Pori.rgal y Finlandia. con seis años. y el Rei-
no Unido- con ocho ¡ños
Centrct de/otm,rcion. En rodos los pafses los hospicale: cnc:r.
gado. de le formacion rienen un leconocimienro. Muy co-
múnmente ,on hospirales universirarios. La acredit¿cirjn oara
la docenci¿ de especrali.r¡, incluve rro sólo cricerios de iali-
d¿d en [un.ionamirnro v pro"cdinrienros. sino minimos Je
volumen a\istenci¿l que r\egrtren casufsric: suficienre parc la
docencia comprometida. No,-"malmenre es¡os c¡irerios de acre-
ditación esrán sujetos a la ar¡diroríe exrern¿ de Jos oreanismot
que regulan la fo¡mación de posgrado.
' Ca n n ol de a t iuidn de" litrma ri uas. Es inconstanre la exisrencia
de un regj5rro de ac(ividades realizadas por los medicos en fo¡.-
mación. se¿ un libro de acriridades, lib¡o curricular o 1oe
book. Su uso es muy riguroso en cierror parses (Reino L n ido-.
Bélgica, lrlanda o I irxeíl'urgot. variabre en orro'. incluso ron
dilérencias enrre cenrros denrro del mismo país (Frenc¡á, Ho-
landa. Pon ug¡J.. . r y .ru\en re en lr mayoriá:
Superuision de la lotmatión. Pricricamenre rodos los páises
miembros rienen mecrn;§mos de supervisión de la ensen¿¡z¿
y medios dedicador a la rrrisma. Los orgarri"mor responsable'
de la cualificac ión disponen de comisiones de supervisión y
audiror ía. que acrúrn e dem¡nde o de oficio para verificar los
con¡enidos de ios programas, las inst¡lacionés de los cenrros
hospitalarios y el voJumen asiste¡cial de los mismos. A.lgunos
modelos disponen de pro.edimjenros ad hoc de formaiión y
vaioración de los rurorcr o responsabLes di¡ecros de l: form¿-
ci<in de los esoecialisras-
" Subeqecialidade: o ireas de mpaciación especlfa, Todo,, )os
modelos incluyen l¿ form¿ción corre.pondiénte a áreas de
especial <ntrenamienro o capaciración. que pueder¡ vari¿r
sus(an(ialmenre enrre diferenre" pafses. pero que en gener¿l
§e agrupan en roruo a la Oncologia Ginecoló§ica, lc Repro-
ducción. la Mcdicina Marerno.lcr¿l v I¿ Paro[ooí¡ M¡m¡ri¡
como conjuntos oe acrividad. fsros á.p..ros [o-r*rtiuo..r-
tán reconocldos como subesoecialidades sólo en aouellos
parses que rienen reconotida la rcrividad profesional iorres-
pondiente.
" for¡nación ei ottot Le nos ) paio. La apelura en la movili.
dad de los especir,isra: iormación'e" una de l¿s conse.
"n del esrablecimiento de modelos
cue¡cias más beneficiosas
comunes hon,olorabl<, en la Urricin Europea. La meiora e¡ l¿
.alidad que poder programar pjne de I¿ Formación
en dilerenres'igniñca
cerrros, necionáles e inrernaclonalcs, e, uno de
los activos más valiosos derivados de la lib¡e ci¡culación.
L¿ siruarión aciualde l¿ [ormacicin de sinecriloeor,obsrerras en
ei seno de la Unión puedc calificarse de bu-ena, peñ esro no sieni-
fica que no haya que dedicer ¿ún un esfuerzo considcrable a miio-
rar determinrdo5 aspecros. E, muy consi<.lerablc el alcance de los
result¡dos obrenidos en homoge ei¿ar y cohesionar el sisrema. en-
rendido en su inregridad. pcro T: rec;enie y rápida incorporación de
 La formación de la especialidad en GinecologÍa y
¡umerosos nuevos palses requiere perfeccionar diversos eler¡e¡tos
pa¡a obrener un co¡junto de la máxima calidad.
Según el EBCOG, los objetivos educacionales son6:
Cauntizar que en el momento de cooseguir el nombramien-
to de e'peciaJi.ra, obrretras r ginecrilogo, han alcanrado el ni-
,el de conocim;enros y habilidade" para r¡rr.
'uirien¡.,
puedan practicar los niveles de competencia que se defineo
en el libro de regisro.
Alentat la adquisición, aplicación y evaluación de técnicas y de
información con el fin de mejorar los estánde¡es del la prác-
tica clíoica.
' Fomentar-la actualización de los conocir¡ientos reóricos y
prá<ticos adquiridos como re:ulrado de esa cduca.ión y foi-
mació¡.
En relación con el prirrer objetivo:
Defini¡ el contenido de la formació¡ en u¡ prog¡ama que
rer is¿ periódir.amenre (A¡exo I ).
Definir las habilidades clinicas oue deberían haber sido ad-
quiridas por el especialista en C)dster¡icia y Ginecología.
Deñnir el comportamiento personal y profesiooal de los atri-
butos que son deseables en un especialista.
Organizar la eval:ación durante el perlodo de fo¡mación.
Garantizar que los distiflros p¡ogramas de formación de pos-
grado y Ls evalrraciones son !upervisádo\ por un , oordin¿dor
designado por cada unid¿d de lormación.
En relación coo el segundo objetivo:
Caranrizar que la prácrica clínica se b¿sa en sólidos prin"ipi"s
cienrrficos.
Carantizar: que el acce.o ¿ las inst¿lacione. para le forrnación
de porgrado're ofrece para rodos los olumnás.
Cararrizar que la evaluación de la formación refleja los nue-
vos avanc€s en la especialidad.
Ofiecer oportunidades para el reclutamienro de los médicos
de alta calida,l.
En relació¡ con el tercer objetivo:
Organizar reuniooes periódicas p.rra la revisión crírrca de los
.¡rances clfnrcos v cienrífirns
D". ,.onoc.¡ lo. ,r.revos avánces €n la especialidad.
,: ..,t ¡,:..:,'" :i,: t, . ..: :.:.
En todos los pafses de Luropa la aprobación de la formacirin y
de los fórm¿dores debe ser responsabilidad de un¿ ¿utoridad nacio-
nal n regional que renga la faiulud de re¡irar el reconocimi¡nto si
es necesa¡io,
Aprobación de una insrituciófl como un cent¡o de fotmación.
DcLe revis¿rse la siguierrre inlonnación:
Esr¡dísric¡s ¡n',¡1".
Concrolde c¡lid¿d jnterno y Je audirorfe
lrorocolos de gesrión cIfnica
Turores designarlos individ u¿lnren tc
Ptan educa¡i-vo del residenre
SuDervisión de la caDacir¿cid11
Seii""." d. ."..;,"i, .li.t.,
c¡ite¡ios r¡ínimos de actividad clínica v se
Se establece¡án los
obte¡drá el aseso¡amiento del Comiré Permanente EBCOG e'n la
acrediracicin (re(onoc¡mienro) del hospiraJ. con la parricipación
de expertos cuando ser necesario. Fl TBCOC publicari rigular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
obstetricia en España
mente uDa lista de centros de fo¡mación europeos reconocidos. EI
EBCOG comparará los c¡ite¡ios ¡acionales para la acreditación y
realiz¿rá xn asesoramierto uniforme pará ¡odos lo' centro' er¡ro
peos de lormación.
Evaluación de los alumnos:
Todos los alumnos deben ser evaluados lbrmalmenre por 1o me-
nos una vez al año,
Ll progreso duranre la forma.ión debe registrarse en un libro de
regirrro, listarldo Ios procedimientos realizados y Iá pJrriciprc;ón en
los programas de enseia¡za de conformidad con l¿s ¡ecomendacio-
nes del EBCOG. Se recomienda el r¡so del Iibro de registro prepa-
rado por el EBCOG en 1a Comunidad Europea.
La evaluación duranre la formación se¡á de rres ripos:
Auroev.¡luación. Ef Secario deberá regisrrar en ei cuaderno su
opinión en el desempeño de los procedimienros recomen
dados y su opioión acerca de su interección con sus insrruc-
tores.
se La evaluación formativa. Los instructo¡es dellen registrar en
el iibro de registro, por lo menos anualme¡te, la evaluación
de la.omperencia del residenLe el el desempeho de r¿rcá\
clinicas. T"¡¡lbién )e anor¿rán la inreracción con los Diciel.
(es y con los compáñeros de rrab.rjo.
' Evaluación s¡m¿tiv¿. §e recomienda que re lleve a c¿bo r,rr¿
evaiuación inte¡media por el tutor después de un año con el
fin Je iderrific¿r las dJficiencia, qr. ¡iece.rran medid¡s co.
rrcctiva\ o. eñ su caso, recomender un <ambio de especiali
dad. Cada país seri respon"áble de la oreani¿ecidn de su
propia evalLiación del prtgrama de c;paciri.;tn. S. d, prio
ridad a la eveluació¡ durarre el entrenemieoto que noll fi-
nal del mismo.
I eqr;e' lr;'i:rl: . i. 1r';'r'.:
Le formación debe orienrarse hacia el logro de competencias.
Durante la capacitación, es esencial participar en una amplia gama
de actividades que irnpliquen clinica anbulatoria y de hospitáliza-
ción. asi como la arención de emergencras. Ia canridad de expe-
liencia necesarir como clínico ¡e.ponsabfe del paciente. err Io,
disúnros ámbiros de l¿ formación. indi.¿d¿ por un ;úmero dererm i
nado de procedimientos recomendados. no debe co¡sidera¡se como
obligatorio sino mmo simples directrices. Además, cuando la forma-
ción en algunas de estas técnicas no es posible en un cenrro de for-
mación, es aceprable susrituir algunos procedimienros por otros o
acoldar la fo¡rnación en o¡ro cencro recono(ido.
. Obsterricia
Examerres uh rasonogr áflcos anren¡r¿les: 200
Parros normales: 10Ó
P¿rtos in,runrencales uagin,:le' ffórceps. v¿cuum cx¡r¡r-
ror, nalgas):40
Cesáeas: 40
- P¡ocedimien¡os diagnósricos
Colposcopia:50-
Hysteroscopia: 25
Erámenes ultrasooográficos ginecológicos: 1 00
Laparoscopias: 25
" Cirugía ginecológica
- Laparoscopias diagnósricas o esre¡ilizaciones: 40
- Cirugía laparoscópica menor (embarazo ectópico, quistes
de ovatio): 20
Histerectomías: 40 (abdominalesr 2!; laparoscópicas: 10
vaginales: 15)
- Cimgia del prolapso: 10
- Cirugía mamaria incluyendo el cáncer: 20
' Comunicacioncscientíficas
- Se recomienda que al final de la folmació¡ cada alumno
debe haber presentado al menos una comunicación o pós-
 Parte I lntroducción y general¡dades

¡eurión científica y publicado ál mellos tl¡l rra-

rer erl una
bajo en una revista cientlfica.'
En tspana. desde hace esca,o. mesr.. la Comisión Nacional de
la Lspecialidad ha diseáado un nuevo progr¿ma dr formación deI re-
sJdenre dc ruesrra especi¡ljdad. b¿sado en lar comperencia, rmapa
de comperencia:), que por su (rascendenr¿l imporrancia tron.cribl-
mos ente¡ame¡te7. Lamentablemenre, el programa está basado en
r,na dur¿r irjn del prnceso for-¡¡tiro de cua¡rá años. riempo toral.
nenre insuficienre. pero l¿ Adminisrración. que es quien riene las fa-
culrades para dererminrrlo. establece el períoáo de ct-ratro aÉos como
el propio par.r la cspccialidad. siendo Fsparia uno de los poco. pai-
:es de ra UL quc r icne e"a dur a.ión, cu¿ ndo cn Ja rnayorfa es de r in -
co año§. e indlrso en algún pais. de más ricmpo.
El documenro se inicia con la denominación de la especialidad:
. Denominación oficial: Obsrctricia y Ginecología
Duraciónr 4 años
' Licenciatura: Medicin¿
exigir y recibir de la insrirución donde desa¡rolle su lat¡or la clirec-
ción y tutela más adecuadas du¡anre ese período.
La crpecialidad de Obsrerri.ia ¡ Cinccología debe <on.cptuar.
'e acru¿lr¡enrc.omo un; e:pecialidad de conrerrido exrenso y (-li,
verso que abarque:
La 6siología de la gestación, el parto y el puerperio, así como
.u Par"logr, y :Lr rr¿r¿rnrc,rro.
La fisiologn y la p.,rologia...rs, .trno su trar¡rrir nro. inheren-
resi lor órgrno\ q.le,Án,rrruyen el r"acro Benir¿l femerino.
inchle.,l" l, -,-,
L<¡s fenóme¡os fisiológicos y patológicos de Ia reproducción
Itumana y su tratamiento.
T.o' a'pe.to. pre\enrivo.. prrqulco( y \o(i¿le, que necer¿r;a-
menle \c relJ-ro1en con loq ¡p. r"do, ¡nreriore.,

i i i .- . . r ; r' 1 . , : , ¡ i.
_Ll ohleriu,t p,i,uano a tubri porcl prograrra do,enrede la e:pe
El presente documento ¡ecoge de modo estructur-ado los cono- .i¡lid¿d .-r¡ el de ofrecer h, lírre;s generaleide.rprendiz.rjc para ohre-
cimicntos. las l-abilid¿des y I¡q ¿<rirudes clue deben adquirir a lo Iar- ner e.pe. ialisra. que di,pongar dc lx c.n pecencia. necet,iia. p,r. el
go del periodo de lormeiión Jc la especialidad de iinecologfa y ejercicio de la e,pec-alid¡d. r' .e'uir<n ucile. a l¡ rociedrd donde Jebrn
Obsreuicia. En los úlri'r¡or ¿nos ha exnerimenrado un crmbio;,,; desar'¡ollat su acrividad. La fo¡mación del médico residente tiene pues
significariro. incorporando nuevos conocimientos y habilidade,. Lor .omo objerivo tu¡d¿ment¿l lorrnar uur e,pecial,.r¿ !omperen(¡ en
¡vances en la, ¿re¡s de meJicin¿ fe,al. endocrinolóeí¿ .eproductir a, Ol¡sre¡r'i-i,r r t,irrccologi.r. L'ro impli.a friilirer la adquisi.ión.Je k-,,
suelo pÉlr ico. cdncer de mama. el papel cada vcz ¡iár ft,ndamen¡¿l (onocimierrr,ñ. a. hal¡iJid¿der r lr rcrirud..,¡rr lo c,:p¿ciren
fi¿r¿ re-
de la ecogralia iraginal y hemodinámic¿), de l¿ ci¡.ueia eldoscóoi- ;liz¡r.on efca,'i¿ I¿ a.i,renci¿ , lr muier duranre ll ge.taciónie. pa;-
ca. de la Zirugia m-ayor imbularoria. o las nueras,eájcas de tra'co- ro r el ¡uerperio. diagnosLi..- v rrar;' lor problemr'linec"logic^. de
miento de la incondnencia urinaria o de los prolapsos uterinos, se lr rnut. r. 'n.luyendu lo. de I" mam¡, pronrocion:r ru ,aJud rcpro,luc
han incurporado en los ultimo" ¿nos ¿ Ia espicial.rlad. Fsto obliga riv.r vdirgnosricary rrarar los problema. dc inlcnilid¿d.
¿ definir. no un progr¿má de lormación, sint un mapa de co-p?-
Len( i¿s acru¿lizádo que sngloDe lo. conocimienros. l¿s habilid¿des
So¡¡ ob iet i uo,
"" ",tl¿,ip; Jel pr ogr¿r na Jourrrre Je l¿ crpcrielitl¿J
dc Ob.rerric a I tiirrecoiogr" el obriner e.pe.ialicr¿s cap;(e5 dc scr
y la" acritudcr .1ue Jebe alquir ir el médico en cade año de lor m¿- ¡u,o.rii, o'. mánrerrer ura acrirr.,d p.r.,.nánre de ,prcnii,,aje y iór
cicjn, reniendo siem¡re en (uenra que cl residenle es el principal macicjn conriruada. crpace: de desarrollar proyecros de invesriga-
proragonisr¿ y el responsrble de su'propra fo¡mación. SJr:
"u
es- .iin ,, de ¡'umir -or' resporr,abilidad la gesririn .rdecu"da de Ior
fuerzo personal. debid.rmenre ori<n rado. prescindiendo de conride- re\ uri)\ qJe l¡ .n ,,.. rn
racjones esrr¡crámenr. laborales. lo que le lJevar;i z poder cumplir "o.ied¿d ¡on. '".,,.
iatisfacrorirmenre el objeri,o desrudo.in -e',orcabl de q,r. dibo

Anatomía del aparato reproductor ferñenino y de ta rnama.

FisiologÍa del aparato reproductor fem€n¡no y de la mama.
Fisiologia del apárato .eproductor masculino.
Regulación neurológ¡ca y hormonal de la función reproducrora. -
Fisiologia d€ la pubertad y del clim¿terio.
I
La adquisición del sexo y eJ desarrollo €mbriológico.
Fecuñdaclón, implantación y desarrollo del embrión y de ,os anejos ovulares en los pr¡meros esradíos de 1a g€sta.ión.
E
Principios de as€psia y ant sepsia.

Principios fundamenrales de la bioérica.

II
[4tR I
Factores psicosoci¿l€s, é!nicos y culrurales que iñftuyen entas dec¡sionés robre salud reproductiva.
Iv€todologia de análisis bioético.
Eltatus ontológ¡co del preembrlón y del feto anencéfalo.
Asp€ctos bioéticos def diagnóstico preñatal d€ las matforñaciones congénitas y del embarazo.
Aspe.tos bioéticos d€ 1a anti(orcepción, contracepción de emergencia e ¡nterrupclón voiunraria del embarazo (tVE). I

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La formación de Ia especial¡dad en Cinecología y Obstetricia en España

la reper(usióñ de Ia violencia de 9énero en la afecrada, famllia y.omun dad. MIR 2 MiR 4

bioétiaos relacionados con la asisteñc¡a a pacientes en sirua.ión termlnal, fr4lR 2 [4lR 3

de ética asistencial v de ¡,lR ? t\,í R 4

2. LEGISLACIÓN SANITARIA
MIR ] M¡R 2

§anitária específrca de la .omunidad ¿utónoma donde se encuentra el cenrro de formac on. MIR ¿
MIR t
de salud de la comunidad autónoma donde se en.uentra el cenrro de formación. rülR:
sobre Ia autonomía del paciente y a docum€ntac,ón clínica. Ei consentlmlento informado, MIR:
a mujeres victimas de m¿los tratos y abusos sexuales. MIR 2

Legisla.ión sobre la elaboración de informe5 de alta hospiralaria. Lllli i

MlR ]

MIR 2

sobre técnicas de reproducción humana asistida. MIR 4

SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB)

Conocimientos anatómicos y fisiológicos básicos y recursos para llevar a término un Soporte vital Básico con desfr¡bi,
lac¡óñ automática (5v8+DEA). tltR I

4. MEDICINA EASADA EN LA EVIDENCIA (MEE)

Tipos de publicacionesr editori¿les, consensos, revisiores, añí.ulos or¡9¡nales.

se interpretan los estudios médicos: c¡.lañt¡ficación del riesgo y la in€ertidumbre. MIR 2 MIR 4

Lectura crítica de artículos de diagnóstico, pronós!ico y tratarnrento. I\,IIR 2 IüIR 4

Le(tura crítica de las revisiones médi(as. M¡R 2

Niveles de ev¡dencia y grádos de recomenda.ión. f!,11R 1 MtR 2

Le(tura criii.a de 9uías, protoco os y vías clí¡icas. M¡R 2 rütR 4

METODOLOCíA C¡ENTíFICA

ITIR ¡ MIR 4
Ele..ión de poblaclón y mu€stra. MIR I MIR 4
Es!adísrica descrjptiva. I\4IR I MIR 4
r\¡tR I M'R 4
de proporciones y ñedias. MIR I MIR 4
Elaboraclón de comunicacioñes médicas. MIR 2 MIR 4
en la elaborac¡ón de articulos. MIR 2 MIR 4
Ele.ción de la fuente de MIR Z MIR 4
ANAMNESIS, EXPLORACIONES Y PRUEEAS COMPLEMENÍARIAS

Aspectos específicos de Ia anamnesis en Obstetricia y Cinecología.

6.1- Exploracio¡es

MIR I MIR 2

¡¡lR l MIR 2

6,2. Pruebas h¡stopatolóq¡ca5

FLrndamentos básicos de la cit( MIR I IVIR 2
rundamentos básicos de la h¡s, MIR 2 M¡q 3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción y generalidades

6.J. Ecografia
ultrasonidos: atenuacióñ, absorción, reflexión, velocida.t d€t sonido. MIR I MIR 2
Efectos tisulares de los u¡trasoridos: efecros biológicos rérmicos y no térmicos. ------ 1 MIR ] MIR 2
Princip¡os técnicos sobre ultrasonidos y equipamlenro:
. lnstrumentación de eco pulsado, sondas linea¡es, convexa, sector¡al, transvaginaly re.tal, MIR I t\,1tR 2
' Ecografía Doppler: cont¡nuo, pulsado, mapa (otor, power Doppter. tlIR I t\¡tR 3
' Adquisi.¡ón de la imagen. t\¿tR I MIB 2
' Procesado de la señal: escala d€ grises, compensación temporal, ranqo dinámico. foco dinámiro, digiralizacjón,
ganancia. MIR I MIR 2
. Artefactos: interpretación y evitado: reverberación, sombras acústicas, realces, etc. MIR I Ir4tR 2
. Sistemas de medidas: llnear, elip!oide. Áreas y votúmener. MIR 1 MIR 2
. Sistemas de medida Doppler: flulos, vetocidades, iñdices de velocidad, anátisis de la onda espectral,
MIR ] M¡R 3
' A,ma.enado y análisis de las imáqenés. MIR I MIR 2

6,4. Otras té(ni(as de imagen aplicadas a¡ estudio det aparato reprodu.tor femen¡no

Ls de maqen (TAC, Rt4N, e¡r.)- t\4tR 2 MIR 3

FundañÉntos de lá MIR 4
7. GESTIÓN cliNIcA Y sALUD PÚBLICA
en España y !!s conrunida.l€s autónomás. MtR I MIR 2
lndicadores de acLividad y d€ calidad er Obstetricia y Cinecología. [,4tR 2 MIR 3
Aspectos bás (os cie Ia gestiór clinica eficacia, eficiencia, €fectlvidad, qrupos relacionados de diagnóslico, case-mix,
valores atípicos, €rc. M¡R ¡ MlR 2
Elementos quc compon€n la var abilidad en la prác¡ca ctíni(a. MtR I MIR 2
de medición de la €f¡.iencia y del beneficio en salud. f\4tR 2 [4tR 4
Cestión por pro.esos asistenciales ¡ntegrados. n4tR I MIR 4
Unidades de gestiór clinica. Direc.ión por objetivos. MIR 4
Hospital del día y cirugía r¡ayor ambulatoria en Obsretricia y Ciñecotogia. M¡R 4
Valoración del ¡mpacto global de los problemas de satud en una pobtación determ¡nada. t\4¡R 4
Factores epidemloió9¡cos que influyen en la satud reproductiva de la n¡ujer. [4 tR 3
L4onalidad y morbilidad en Obstetricia y Cinecoloqía. Efectos adversos. Sesuridad det p¿(jente. Ir4 tR 3

a. rDtoMAs

8,l.lnglés
tlltR I N¡ IR 3
I\¡ IR 2 N¡IR 3

MIR 1 MIR 3
9" COMUNICACIÓN

Componentes de la comun cación €fect vos verba es y ro verb¿ e5. tvltR 3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La formac¡ón de la especialidad en Cinecología y Obstetricia en Esparla

CONOCIMIENTOS EN EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO

Avanzado

I. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL

MIR 2
de la unldad feto-placentaria. [4rR 2
lnmunología de la gestación. MIR 2
Fisiología del líqu cio amniótico y tlr utilidad.liñi(a. MIR 2
Adaptación materna a la q€stación MIR 2
Diagnóstico clínico, blológico, inmunológico y ecográfi.o de lá gestación. MIR 2
¡r'edidas preventivas preconcepcionales y durante la gesta.ión. MÍR 2
Control médico d€ la ge5tacrón normal como proceso ¿sistcnaial integrado. MIR 3
C.íbado de altera.iones .romosómicas. MIR 3
MIR 3
MIR 3

tv R 3

MIR 3

MIR 3

I adapta.ión del feto a la vida extrauterlná en el racimiento. MIR 2 MIR 3

Explora(ión y reanimac¡ón del rec¡én nacido. MIR 2 MIR 3
Conocer los diferenies desgaros del canal blando del parro MIR i MIR 3
MIR:
MIR 3

MIR 3
MIR 3

MIR 3
MIR 3

2. EMEARAZO, PARTO Y PUERPERIO PATOLÓCICO

general
asistenciales y atenc¡ón general
Concepto de embarazo de alto riesqo, ¡dent¡ficá( ón, n¡veles asisrenciales
ry MtR 2 M¡R 3

MIR ]
Embarazo ecróp¡.o. MtR I MIR 3
Hiper€mee¡s qr¿vidi.¿. MtR l MIR 3

Enfermedad trofobLástica. MIR l MIR 2

Anor¡alías congénitas. MIR ¡ MIR 2
P¡nciplos de ¡eratologíá. Agenres teraiógenos. MtR l MIR 2
Polih¡dramnios, o igoh¡dramrios y otras alteraoones d-.1 ¿mnios. fVtR l MIR 2
MIR ]
Despreñdim¡ento prematuro de placenta, MIR I
Amenázd d. ó",
aTpnr/d dr ó-rr.
ru pr
ór e.e
er -" MfR I
Rotura premal!ra de membraras y corioamnlon¡¡s. MIR I
Embarazo geñ€lar y r¡últiple. M¡R i MIR 2
Creclmiento intrauterino restringido. [4lR 1 MIR 2
perina!¿|.
AloinmLrnlza.¡ón y enfermedad hemolit¡(a MIR l Mta 2
Cestación cronológicamente prolongada. MtR l MIR 2
Esta¿os hlpertenslvos del embarazo. MIR i MIR 2
Diabete! gestacional. MtR I MIR 2
lüuert€ fetaT in¡raútero. MtR I MIR 2

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Introducción y generalidades

2.2. Enfermedades coincidentes con rd la gestac¡ón.

gE5larrurr. Erec.or
Efectos sobre el cüaso de la enlermegao
enfermedad v sobre
Ia gestac¡óñ, atención obstétrica, compl¡caciones y trat¿miei¡to
tvllR I MIR 2
EnFerrnedades respiratorias, MIR ] MIR 2
Enfernredad tromboembólica. MIR I MIR 2
Enlermedades r€nales y urológicas. MIR ¡ MIR 2
tlltR I MIR 2
Enlermedades hematológicas. MIR ¡ IVIR 2
Díabetes pregesta.ional. MIR ] MIR 2
Otras enfermedades endocrinas y merabó icas incluidas ta obesidad. MIR I MIR 2
Eñfermedades del tejido conectivo y síndrome añttfosfotípido. MIR I tútR 2
Enfermedades neurológicas. [¡tR I t\flR 2
MIR I f\4tR 2
tnfermedades de la piel. MIR I MIR 2
Anomaiías del aparato locomoror. MIR I MIR 2
Neoplasias malignas, MIR 2
Enfermedad€s infe.cio5as. i
It¡tR tv R2
2.3. Embarazo en s¡tuaciones especiales
Efibarazo en la adoles(encia y en edad ávanzada. MIR ¡ MIR 2
Embarazo no suficientem€nte control¿do. MIR I MIR 2
Bases del consejo 9enético y reproduct vo.
M¡R I M'R 2
Admi¡istración de fármacos y radiaciones tonizantes durante eternbarazo. MIR I MIR 2
fndicacione5, métodos y collrplicaciones de la rnaduració¡ (ervical y la tnduccjón del parro. M¡R ] MIR 2
Control dei parto er gestantes con patotogÍa gesracional. MIR I MIR 2
Control del pano en mujeres con patología co ñctdeñte (on ta gestación. MIR 1 MIR 2
Fisiopatología, diagnósrico, complicacion€s y rratami€nto de la hipoxta feral intraparro. tlltR I MIR 2
Alteraciones de la dinámica uterina duranre el parto y su tratamiento. MIR I MIR 2
Parto en presentac¡ones (efálicas deflex onadas y posiciores occ pitoposter¡ores. M'R ] lv|lR 2
Pano en presentación de nalgas. MIR ¡ MIR Z
Parto gemel¿r y múltiple. MIR 1 MIR 2
Dlagnóstico y tratamlento del parro detenido, MIR I MIR 2
Oistocia de hombros. MIR ] MIR 2
MIR ] MIR 2
Parto lnstrumental y cesárea. lndicaciones, técnica, y complicaciones, MIR I MIR 2
Enfe¡medades y lesiones d€l reciér na{ido relacionadas co r el rrabajo de parto_ l\,llR I MIR 2
lmpli.aciones de la qestación y el rrabajo de pa(o en la patotogja det sueto pÉlvico. tlIR I MIR 2
2,4. Epidemiología, etiopatogenia, clínica, d¡a9nóst¡co, compllcaciones y trararñ¡ento de:
La hemorragia del posparto inmediato, puerperat precoz y tardío. MIR I MIR 2
Los dlferentes tlpos de infec( ón puerperai. MIR ] M¡R 2
La patología tronrboembólica puerpera .
MIR I MIR 2
Patología de la lactancia, MLR ] M¡R 2
Control dei puerperio en muJere5 cor patología coinctde¡re con la qestactón. I IrllR 2
EXPLORACIONES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La exploración en la mujer embarazada. t\4tR 2
Expiorac¡óh del esrado fetal. I\4IR 2
Iléiodos de control del bienestar ietal durante la oesta.ión. MIR 2
I\,létodos de control del crecimiento fetal duranre ta gestació¡. MIR 2
Fundamentos de la ar.nioscopra. t\4lR I
Fu¡damento§ de cardiotocografia y de ias pruebas de valora(lón del estado fetal anteparto e intrapario apoyadas en ella. MIR 2
Técnicas empleadas para el diag,róstico prenaial precoz de las malform¿c¡ones congénitas (excluida ecografia), MIR 3
Las té.ricas endoscóp cas én Obsietricia.
MIR 3
Fundamentos básicos de Ia ap¡icación de los uttrasonldos en Obstetricia y cineco¡ogfa. MIR I

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 La formación de la especialidad en Cinecología y Obstetricia en España
29

4. ECOGRAF¡A OBSTETRICA

4.1. Gestac¡óh precoz

Aspecto5 normales de la gestaaión precoz: saco gestac o¡al, vesíc!la vitellna. corio¡iaidad, amnionicidad. MIR ] ñ R 2

BiometrÍa embrio tetal: longitud (ráneo-caudal fCRL). MIR I ¡¡IR 2

Determinac'ón de viabilidád feial. MIR i MIR 2

Diagnós¡ico de la gestación precoz anorñal, intluyendo la mola hidatifornre. MIR 2 MIR 3

Esrrdro ecosralico y b.oq"rm (o de d gesLd(ión e( ópi.¡. M¡R I rlt¡R 2/MrR l

Desarrollo le Iá ¿ñatomia fetal en la g€stación precoz in(luy€ndo la detecclón de anomalías sonoiucencia nucal, hlgro
ma quGtico e h drops fetal, etc MIR 2 MIR 4

Fundaméntos de lá medlción c€rvical en rela.¡ón con la amenaza de parto pretérmino. MIR I MIR 2

Diagnóslico de la patologÍa uterina y anexial en la gestación precoz. MIR ] MIR 2

4,2. Valorac¡ón del líquido amniót¡co y placenta

Estimación delvolume¡ de líquido amnióticor subleiivo, bolsillo mayor, índire de lÍquido amniótlco. MIR I MIR 2
Valoración de l¿ placenta y cordón umbilical. M¡R 1 M¡R 2
Localización placentarla. MIR I MIR 2
Valoración del número de vasos del .ordór umb¡lical. MIR I MIR 2

4.3, A¡atomia fetal normal entre las semanas l8 y 20

Valoración del (ráneo fetal. MIR I t!1rR 2

Valora(¡ón del perfil fetal. MIR 1 MiR 2

Valora(ión del cerebro fetal: ventriculos, fosa posterior y rer€belo, .lsterna magna, plexos coroideos y quls¡es de los
MIR 2 MIR 3

Valoración de la columna v€rtebral en .ones longrtudinales y üasvereabs. t\4tR 2 MIR 3

Valoración cardiaca. Ritmo cardíaco. Cortes de 4 y 5 cámaras. Válvulas auri.ulovenrrl.ulares. Tractos de sa ida- MIR 2 MIR 3

Valora(ión pulmonar. MIR 2 MIR ]

Valoración abdominal: ertómago, higado, r¡ñone! y vejiga, pared abdom¡naly sero unrb¡lical. MIR 2 MIR J
Valora(ión de extrem¡dades: fémur, tibia, p€roné, húmero, rúbito y radio. Pies y r,rano§. ln.lLryendo en todos, el e5tudio
de la forma, movjmiento y erogenicidad de ios huesos largos. M¡R 2 MIR 3

Estudio de la gesta(ión múkiple y corioni.idád. flIR 2 MIR 3

4.4. Estud¡o de la epidemiología, diagnóstico diferencial e h¡storia natural y manejo de las

anoñálías:
ESTRUC]-URAI.ES esqueléticas, nerviosas, cardiovas.úlares, torácrcas, re¡ales, pared abdominal y diafragma, gastroin- MIR 2 i¡lR 4
test¡nales. ivlarcadores de anornalías.

FUNCIONALES: polih¡dramnros, olrqohidramnios, hidrops, arritmlas. l{tR 2 ¡,flR 3

Pronóstico y tratam¡ento. Terapi¿s invasivas MIR 2 lr4tR 4

4.5. Estática fetal

4.6. viral¡dad fetal

Detérmina.ión ritmo cardia.o ¡¡tR I

4.7. B¡ometria fetal

Iuedidas fet¿les. Valora.ión del desarrollo: diáme(ro bip¿rietal, perímeúos celáli.o y abdoñinai, longitud del fémur. [.IlR I MIR 2
f\,1edidas fetales. Valoracló¡ de patologia: asras de venr¡ículo lateral, diámelro cerebeloso, ptieque nucal. MiR 2 MIR 3
4.E, Estimación de le edad gestacional y del crecim¡enfo fetal
lnterpretación y valoración de l¡m¡taciones de la ecografía en el cálculo de la edad fetal. MIR 2 i R 3

lnlerpretación y valoración de l¡mitaciones de la ecografía en el cákulo del .reclm €nto fetal. Seguimiento del crecimrento
MIR 2 t\4tR 3

Estimación del p€so fetal. MIR 2 MIR 3

4.9, Test biofís¡(os: interpretación, Lirn¡tac¡ones

fono Fetal, movimlentos fetales, respiración fetal. Ritmo cardlorrespiratorio. t!4tR 2 lnrR 3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción y generalidades
30

4.10. Evaluación hemodinám¡ca fetal y utero-placentar¡a

Coño.imierto de la henrodrnámica fetai y útero-plac€ntaria. isis e i¡terprct¡c¡ón del fl!lo sarg!ineo e¡ varos ui€r¡ f\¡ tR 2 MIR 3
nos v feta!es. Perlil hemodi¡ánri.o fet¡l ^ná
Predicción de la preeclamps¡a y rerardos de.r€.imtento: apt¡cac ones clinicas y tim ta.iones. MIR 2 ¡, R 3
¡loriroriz¡ción de los leto§ pequeños para edad gestac¡onal, isoinmun za(lór, dLaberes y arritmi.rs ca.díacas Ap¡rca
.ione§ clinicas y limit¿ciones. MIR 2 MIR 3
Cono.inr enlo de os proceclimieñtot di¿9nós¡i(os (am¡locente5is, biopsiacorial, fu¡icu o.enress, er.-l yie-apautlcos
(dreD¿jes,.orre(clón de hernias, (orr€..ión vansfuslón fero f€tal, etc.). MIR 2 MIR 4

CONIOCIMIENTOS DE CINECOLOCiA

Bás¡co Avanzado
I. SEMIOLOGiA
Altoraclones rlrenstrual€s: clasificac¡ón y nomenclatura. Hemoragias de.ausa orgánica. l\4¡R 2 MIR 3
El dolor pélvico: f¡pos. CIas¡fica. ón. Er¡ologia. La d¡smenorrea. La dtspareunia_ Dotor pétv¡co de .ausa orgánica. D ag
¡óstll'o y maneto. MIR 2 MIR 3
El sindrome d€ t€nsión premenrirual- MIR 2 t\4tR l
La €u(orrea. Tipos. Etiología Diagnóstrco etioló9 co. vanejo. [4tR 2 [nrR 3
VLrlvodinia. D ag¡óst¡co. [,1anejo. MIR 2 I\4IR 3
Mastod¡nl¿- Telonea. N4anejo MIR 2 MIR 4

2. EprDEMrolociA! ET|oLOCíA, FtstOpAToLOcíA, CLíNtCA, DtAcNóSTtco, pRoNósTtCo ! MANEIO DE:

inlecciones de Ios ba¡ros inferiores del aparato g€¡ital. MIR 2 MIR 4
Enlerredad pélvica inllamatoria. MIR 2 MIR 4
TLberculosis del aparato ge¡ital. MIR 2 I\,4IR 4
Erdometritis, mastitls y galactoforitis. l'¡lR 2 N¡tR 4

MIR 2 MIR 4
Anomalias .on!énitás del aparato g€nitalfemeni¡o. Clasificación. Repercusión.línica. Cenitales ambiguos. Hinren tm
MIR 2 MIR 4
La parología orgánica ben¡gna de la vulva, del introito y de tas q á¡dulas de Eaiholino y de Skene. MIR Z MIR 4
l¿ p¿roloq'd org;nr(r ber qna cle b rrg 1J MIR 2 MIR 4
La paiología o19ánic¿ benlgna del cÉw¡x uterino. MIR 2 t\4tR 4
La patología orgánica benigna del rLrerpo ur€rino. patoioqia det nriornetrio. parotogía det endometrio. MIR 2 MtR 4
La patología orqá¡¡ca benigna de la rronrpa de Fatop¡o y clel ovario. e!¡sr€s f!ncionales det ovario. MIR 2 t\4tR 4
La patologia or9ánica ben¡9na de la mama: Displas¡as Qu stes. Aliera(¡ones dérmicas del pezón. TLrmore5 benignos. T!
t\4tR 2 MIR 4
Urgencias en Cinecología. t\¡tR I IVIR 3
C¡ne(ología pediátr¡ca. l\,llR 3 MIR 4

3, SUELO PÉLVICO
Eiome.ánira de los órgdnos pélv¡cos de la mujer y fi5ioloqía de ta mtcción. [4tR 3 ¡4tR 4
ln(onI¡nen(ia de or¡na F¡siopatoloqia. Clasificación y tipo§- f\4tR 3 t\4tR 4
Fisiología ano-rect¿|. Fisioparología de ld inco¡rrnencia anat. MIR 3 Mtfl.4
Concepto y tipos de disfunc¡ones del 5uelo pélvico. MIR ]
La5 diferentes léc¡ricas quirúrq¡cas para la correccrón de los defedos de suetopevjano. MfR 3 MIR 4
Las dif€renLes térn¡cas qu rúrlricas para a (orr€crión de t¿ incont¡¡en.ia de orina de estuerzo MIR 3 MIR 4
Los ¡rat¿mienlos mÉdlcos y rehabilitadores de los defertos det sueto pétvt(o. MIR 3 ItllR 4
Conocer e inlerpr€tar las diferentes pruebas dlagnósricas de ta patotoqia del sueto pé vico. lvllR 3 f\¡tR 4
DiaqnósLico y tratamrenro de las físruias urinarias y rectovaqinales. MIR 3 t\¡,R 4
,4odificaciones fi5ioló9icas de los músculos del suelo pélvico üas un parro vaginat. Pr€venció¡ y ka¡amienro cle as e
sione5 perinea es en el parto. Rehabilita.¡ón posparto det sueto pé vico. MIR 3 MIR 4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La formación de la especialidad en Cinecología y Obstetricia en España i¡

4. ENDOCRINOLOCIA
ESTADOS INTERSEXUALES alrericiones de 3 determina.lór y.1! ir.liieren(ia. ó¡ ie>:u¡l Preudohern¡fradrt !mos Cl¡sr
ir(ació¡, €!ropatoge.ra. d¡a9nósti.o y r¡ntamiento. MIR 3 Mlfi 4
Hlper¡ndrogenismos. Clas fica.rón, enopalogeñia, diaqnósi¡co y traialnr€¡1. MIR 3 MIR 4
Alrerac,ones rnenstruale5 por defecto. Clasllica(ión. Amenorr€¡! prima¡ins. Amenorre¿ tccundan¿. Cla5rf¡.¡.rón,
eirop.lto9en a dia9nóslico y trat¡mrcnro. MIR 3 MIR 4
llemorr¿9ia disfuncionai. Cla5rficac¡ón, erop¿togenia, dia.!nósr .o y traianl e¡to. MIR 3 MIR 4
Cronopalolc,gía de la pub€rtad: cl¿sil¡l:a.ró¡. etlopatogenrá,.1i¡9nóstico y rrara.n¡e¡ro. MIR 3
A¡ovu ición.rónirá. Ci¿sificnción, et¡opatogen a, diaqnós¡ico y trá¡¿nriento. [4tR 3 MIR 4
CIrna¡erio clúrlca, diagnóstico y alrernati!,as ierapéutrcas. l\,llR 3 Mtn 4

a¡¡icorcep.ón T¡po§. iVÉc¡nisnro de a.crón Cfiterios Ce el.agrlrrlda.l. lndr.¡crone! especif,(¡;. Re5qosy benei.ros. Ir4lR I rutR 2
Ann(oncep.ión en situacioñei espe. ale5 adolesce¡tes. Disn1rnüidas fÉ cos y psiqur.oe P¡liente§ .oñ patoiogia :lrocra.le. Ir4tR 2 i4iB 4
EsIe!lizac¡ón. Bloqueo tlrbár co. V¡5eciómia. Qlsrosir¡vos rnrrarubáriros. IVIR 3
lnle.tilldid Conceptos, eprdenliologia, at ologia, di¡gñósnco. MlR 3

l-5timulac ó¡ ovárica en reprodu(.iói1. Trrtdmirnto5 horflro'rnles e¡r reprodur(iói. MIR ] MIR 4

Técni¡:as de r€pro.lr¡cción asistrda tipos e ind.a.iones. MIR 3 MIR 4
Conrplic¿.ion:s de las técnr(.:ts d€ reprodrcc¡ón as¡st,d:r embar¡zo mü trple y sin.lrom,p de hiperestlmu ación MIR 3 l\,ftR 4
5. ONCOLOGíA GINECoLÓGIcA

HisIo.i¡ñatur¿l del .án.er orL.len,.lesarrolio, vias de e¡ren!¡¡n tpr.leñió(]9i¿. F.iria,er de I-"sqó MIR 2
Eases ñol€cu ¡r€s del cáncer on({r9€nesLs. MIR 2 t\{tit 4
Ba5€s g€n€ra es del diagnóst.o y scgurmi€nto d¡ l¡ p¿clente onrolóqic¿. i\¡aiciidor.! tunrornles MIR 3 MIR 4
. 'p, o. gpaFro e\ de "\tddr-lc r '(ro.-. T,ono.l -o< MIR 3
Ba5e5 q€nerales del tratamiento ¡nlrneoplásr(o: cirugia o¡.oló.Jrca radrcal conservadora, quinrioicrap¡a adyuva.re
neoadyüvant€! radioterap¡a y sus valantes. Hornronoterap a, []mrnoter¡pl¿ y ótr¡s r¡od¡lldades l€rapéuricas MIR 3 tll!R 4

5.I . Cáncer de Vulva

tpid€¡riolo.lin. F¿.to¡es de Rrergo. MIR 3 l'llR 4
Lelio¡es preinvasoras de la vulv¡ n€opl¿si¿ rn aepiieii¿l vulv¿r {VlN) t\4lR 3
Trpos histolóq cos, ciíni(a, diagnóstico y prevenc¡ó del rá¡cfr d! v!lva. Ir4rR 3 MIR 9
Tratam¡ento: quirúrq¡co, r¿dioterápr(ci, qu nioreráp co, ollos r,arn¡¡¡enr{rs. S€9ui¡¡ ento. R!. divd. MIR 3 ¡r¡¡R 4

5.2. Cáncer de vagina

Epidemloloqia. Fáctores .le ri¿s!lo MIR 3 MIR 4

Lesiones preinvasoras d€ la v¡crjn¡ neopl¿sra lnlraepiteiiál vaqinal (VAIN). MIR 3 I\,{¡R 4

Tipos h¡elológi.os, clíni(a, di¿9,róiíco y rraiamrento d€ r¡n.:€r L1c vdEtl MIR 3 [1iR 4
S.3. fá¡cer de cuello uteriño
Epi.lem o 09ía F.1(rores de r¡esgo. Eriologia v us del p¿prlom¿ humara. Prevención pn,narrr. M¡R 2 ¡r¡R 4
N€oplas¡á ¡nir¡epitelial del cérvix lClN). Leslones intraepireljaies dia.l¡ósrico, traramrenro y se9!rinrienro. MIR 2 MIR 4
T¡pos histolóqicos, clinica, d a9nósli(o y rratam enio. Preve (ion st.ufdaria det cáncer ¿e .é^/ r MIR 3 M¡R 4

5.4. Cáncer de endomelr¡o

Epidemiologia, Faüore5 de riergo. Hiperptasia endor¡elrl¡t. MIR 2 MIR 3

Tipos histológicos. Clin¡ca. diagnó5tico y rr¡lamiel]ro del cánc,ar cte.n.to,xerrio MIR 3 M¡R 4
Tratamiento: quirúrqicc, rad oterapia, horntonoterapia qLrim¡orerapt¡, etc. MIR 3 [!tx 4
5,5.5araomas uterinos

EpidemioloqÍa. Tipos hlstoló9icos. Clini(a, dtagnósrico y Ü¿r¿mienro MIR 3 l4tR 4

5.6. Haden carcinoma de trompa

Ep¡dem¡ologia. T pos hisroló9i(o5. ClÍnica. d¡a9nósti.o y trarar¡iento MIR 3 MlR 4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción y generalidades
32

5,7. Cáncer de Ovar¡o

EpidemiologÍa, facrores de riesgo. Clasif cación y tipos histológtcos. MIR 3 MIR 4
Cf ínica, diag¡óst¡co y trátamiento. MIR 3 MIR 4
5.8. Cáncer de mama
Historla natural. Epldem ologia. Faclores de rie5go. CIasif¡ca.jón_ Clínica. Diagnóstico. Esrádiaje. [4tR 3 MIR 4
Diagnóstiró precoz. Programa5 de cribado. MIR 3 MIR 4
Lesiones premalignas y de riesgo.
MIR 3 fiflR 4
Detec€ión de lesiones no palpables y palpables. I\¡anejo.
MIR 3 MIR 4
Factores pronósticos y prediciivos.
MIR 3 MIR 4
Tratanriento del cáncer de mamar rnanejo muttidiscipt¡nar. SegLrifiierto.
M¡R 3 MIR 4
Trataniento quirúrgico. Cirugía consenr'adora. Cirugia rad¡cal. Cirugía profitáciica. Linfadene.romra. Cangtio cen¡neta.
C ru9ía reconstructora. Complica(ion€s y secuelas.
f\ltR 3 MIR 4
Tratam¡ento neoadyuvante y adyuvanre de ta ñama. Otras modatidades térapéuticas: inmunoterapia.
MIR 3 MIR 4
5.9. Otros aspectos relacionados con el cáncer genital y mamario
Prevención y di¿gnóstico precoz d€l cán(er en la mujer. j
MIR 2 tv R 3
Cán.er y embarazo,
MIR 3 MIR 4
Cán€er y ferrilidad.
NIIR 3 M¡R 4
Cáncer y (onsejo 9€nét co.
MIR 3 MIR 4
Manejo del doJor €n la pacl€nte oncológica.
t\,1tR 3 MIR 4
6. CIRUCíA EN GINECOLOGíA
Nomenclatura y función del instrunlent¿l quirúrgico de uso ke.uente en cirugÍa abierra y endoscóp¡ca del aparato genital
femenino yde la ñama.
MIR 1 MIR 3
Las suturas e¡ ciruqía del aparáro genit¿t y de ia mama. MIR ] MIR ]
Las distintas vÍas de abordaje quirúrgico. l
Ir.,llR MIR ]
Prin.ipios de asepsia.
MIR ] MIR 3
Las técn¡cas de hemostas¡a.
MIR I MIR 3
llanejo de a nutriclón, equilibrio acido-básico y f uidoterapia.
IVIR 2 MIR 3
La cicatrización de a herida quirúrgica. MIR I MIR ]
I\¡an€jo y preven.ión de las (omplicaciones posqu¡rúrgicas mas fÍ€cuentes.
MIR 2 MIR 4
Complicac¡ones tardías de la cirugía.
N4IR 3 M]R 4
lndicaciones, manejo y aspecros éti.os de ta hemoterapia y hemodertvados.
MIR 2 MIR 4
Técni€as laparoiómicas.
MlR 2 fiflR 4
Técnlcas de histerectomía.
MIR 3 M¡R 4
Técnica!Ére linfaden€ctomla pélvica, paraaóriica, nguinat y axitar.
MIR 4
Fundamentos y técnica d€ la histeroscopia.
MIR 2 MIR 4
lñterpretación de los haf la2gos histeroscópi.os.
[4tR 2 tvtR 4
Fundamentos y tócñica de la laparóscopta.
MIR 2 MIR 4
lrterpretación de los hallazgos laparoscópi.os
MIR 2 MIR 4
7. EXPLORACIONES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las exploracio¡es funcionaies det aparato reprod!cror femenino. MIR 2 t\llR 3
Las exploraciones funcionai€s del aparato reproductor mascutino.
t\¡ tR 3 I\,IIR 4
8. ECOGRAFíA CINECOLÓGICA

8"¡, Cor¡ocim¡ehto de la añatomía pélvica normal

úTERo
Tamaño, posición, forma y medidas
MIR 2 lvrR 3
Camblos cíclicos dei endomerrio.
fvllR 2 [4rn 3
Medición del grosor endomerriat.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La formación de 1a especialidad en C¡necología y Obstetr¡cia en España

OVARIOS
I
MIR 2 MIR 3
cíclicos morfo{ógi€os y dinám;cos, MIR 2 MIR 3
de los folí.ulo5 y cuerpo lúteo. MIR 2 MIR 3
MIR 2 MIR 3
8.2. Patología 9¡necológica -*.*.!*l
úTERo
MIR 3
Endometrios¡s. MIR 3

y.áncer endometriales. t\flR 3

re
MIR 3

y otras anormálidades tubáricas. MIR 2 MIR 3

\¿
OVARIOS
¡¿tR 3

MIR 3

MIR 4
diferenc ál dé l¿s más¡s

8.3, Reproducción

de 5índrome de hiperestimulación.
*___:***f MIR 4

MIR 4
de ovario poliquGtico. T4IR 3

t\¡tft:i
8.4. Procedimientos invasivo5
MIR 4
de abscesos pélvicos. MiR 4
intrauterinos, §,{i& 4

DOPPLER EN CINECOLOGiA

en ¡nfertilidad y parología tumoral.

----t t\4tR 4

I O. OTRAS TÉCNICAS DE IMAcEN APLIcADAS AL ESTUDIo DEL APARATo REPRoDUcToR FEMENINo

MIR 4
MfR 2 lvltR 3
MIR 2 MIR ]
MIR 3
Té.nicás eñdos(ópicas MIR 4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntroducción y general¡dades
34

MAPA DE COMPETENCIAS DE OBSTETRICIA Y CINECOLOGIA

HABILIDADES GENERALES

Básico Avanzado
I. BIOÉTICA APLICADA

l.l. Aplicar los princ¡pios de la bioét¡ca a las dec¡siones eñ zona de incertidu$lrre, con espe-
c¡al atenc¡éñ a:
Pr€embrlón y feto anencéfa o. MIR 2 MIR 4
Diagnóstlco prenatal de las mallormacio6e5 conqé¡rirás y del enrbarazo. Ir4lR 2 MIR 4
Anti(oncepción, contracepción de emerqencia e interrupc ón vo uniaria del embafazo (tVE) MIR 2 MIR 4
Fetos en el limite de a viab lidad. MIR 2 MIR 4
Técnicas empleadas en reproducc ón asisrjda. MIR 3 MIR 4
Ser capaz de establecer un pla. de actu¿clón integral y coordinado, en colaboración con el trabajador sociat, hospira y
servrcios soc al€s. MIR 3 MIR 4

2. SOPORTE VITAL BÁ5ICO + DESFIBRILACIÓN AUTOMÁTICA

Realizar las maniobras básicas rnanuales e ¡nstrur¡ental€s de los supueslos est¿indares: (pérd¡.la de conc¡ercta a sl¿cta.
parada respirator ia y carcliorrespiratoria). IVIR ] MIR 2

3. MEDICINA BASADA EN PRUEBAS

Reconocer üna necesid¿d de nfonrncióñ y translormarla en ufa pregunra ctínica. ñflR l MIR 4
tlaborar estrateglas d. búsqueda biblrográfica. f! RI MIR 4
Ejecutar búsquedas b¡biloqiáfi.as en b¿ses de datos o a traves de buscadores. i¡lR I MIR 4
Ut¡lizar lnternet para locallzar suias l\rllR I MIR 4
':li¡i.ar.
Rea izar l¿r le.tura crtui.a de arríft lo5 de d¡a9nósr (o. [¡ rR 2 MIR 4
Realiz¿r ia críticá de articulos de pronórtico. ñflR 2 MIR 4
Realizar la l€crura crítica de alticu os dé trat¿m¡ento. MIR 2 MIR 4
Re¿iizár la lect!ra cr,ti.a de rev s ones :nédi.as MIR 2 MtR 4
Valorar a relev¿ncra y apl¡cab lidad de los resulra.tcs a t¿ prop a pobtación. [4tR 3 MIR 4
Realizar {a le.tLra crit ca de guias de prá(tic¿ cTínrca y valorar la aplcabitidad a a propi¿ poblactó¡. I[,||R 3 MIR 4
4. METODOLOCiA CIENTÍFICA
Paniclpar er proye.tos de invQ5t gación. MIR I MIR 3

Colaborar en ensayos clínl(os. ]\,IIR ¡ MIR 3

Elaborar y presentar cornuñ¡.aciones €n se5ióñ clínica. MIR I MIR 2
Elaborar y desarrollar cor.!ni.aciones en congresos. MIR 2 MIR 4
Escribir articulos .ien¡íficos. MIR 3 MfR 4
5. ANAMNESIS

Reallzar h stor¡as clin cas pormenorizadas en todos los aspecros de la salud d€ a ñruJer. MIR I MIR 2

6, EXPLORACIONES
Rea izar -oxploraciones fís cas E€nerales (inspección, patpactón, per.ustón y ausc!tr.lción) en una mujer. MIR I MIR 2
Realizar pa paciones abdoml¡ales. MIR ¡ MIR 2
Real zar insp€.cioñes de los genirales externos. MIR I MIR 2
Realiza irspe.c ones de ja vaq¡na y de cérvix nrediante vatvas y/o espécu o vaqinlt. MIR I l\,llR 2
Rea izar tnctos combtnaaos vao noabdominales y rectovaginales, MIR J MIR 3
Realizar pa paciones clc la nrañra, a axila, la regtór ingu fat. MIR ] IflR 2
lnterpretar los ha lazgos de la exploractón genitaiy r¡amariá. MIR I I\,I IR ]

ERRNVPHGLFRVRUJ
i-

7, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
MIR 2

MIR I
MIR I
Ios r€sullados de los estudios hormonales básico5. MIR ]
correctamente las tomas de muestras para.itología €n €l aparato reprodu.tor y la manra. MIR ] MIR 2
¡os resu tados e informes émtidos por el anatomopatólogo. ]\4IR ] MIR 2
pruebas de imagen (exclu¡da mamoqrafia) empleadas en Obst€tricia y Ciñecolog;a- MIR 2 MIR ]
rs de pruebas de imagen €mrt¡do! por otro5 especialis!¡!. MIR 2 MIR 3

8. cEsrróN cLíNrcA ApLTcADA y SALUD púBLrca

rs de alenc¡ón [4lR 2 t\4lR 4

Orienrar la imponancia relativa de los problema! de sálud en una pobla{ión detér¡inada. MIR 3 MIR 4

en cuenta la s€guridad de las de€isiones: y¿trogenia y efectos adversos. MIB 4

el índlce riesgo-beueficio de una decis¡ón médica. MIR 4

€l índice coste €lectividad de un¿ dec¡s¡ón médica. MIR 4

Ut¡lizar adecuadamente los recursos d¡spon¡bles. MtR 4
CeEtiona. ádÉ.uád¡m€ñtÉ el MIR 4

INFoRMÁTIcA

I\¡IR i

r o. coMUNrcActóN
emocionales en la relación médiro pa.ieñt€ y en la relaclón ¡n¡erpe.ronal. MIR I MIR ]
habilidades emocionales para mejorar la rela.ión con los pacientes y con otros profesionales. t\¡tR i NIIR 3

[¡tR] MtR l
,4lR2 MtR l
M'E ] MIR ]

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducc¡ón y generalidades

HAEILIDADES EN EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMALES Y PATOLÓGICOS

Avanzado
I. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMALES
Realizar la profil¿xis farmacolóqica de la qesr¿nte normal. MIR ¡
clínicamente el parto, MIR I
Realizar e inrerprerar las diferentes técnicar de control det estado feta¡ intraDarto. MIR 2
Realizar asistencia al trabajo de parto no tntervenido, MIR I
Dirigir médicamente el parto. MIR 2
a: pano vaginal espontáneo. MIR ¡

MIR 2

MIR 2

IvllR I

rlltR t
Evaluar ei sangrado genital durante el parto, el posparto inmediato y el puerp€rio, MIR I

MIR ]
Realizar lnforme clínico y aha hospitalaria. MIR ¡

2. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO PAÍOLÓCICOS

Real¡zar el di¿gnóstico y dlagnóstico d¡feren.iat de las hemorragias del pr¡mer y segundo ¡rim€stre_ MIR I
tralar el aborto séptico. MIR 3
diferentes té.nicas de evacuac¡ón urerina en la primera nrirad de ta gesta.ión. NI¡R I MIR 2
Realizar cerclajes cervicales. [,ltR I MIR 2
Realizar diagnósticos e iñstaurar tratamientos en la abortadora habituat. t\¡tR I MIR 1
Realizar diagrósticos clinicos de la gestación ectópica. MIR 1 MIR 2
Realizar diagnóstico €cográfico de la gestación ectópica MIR 2 MIR 3
Realizar tratamientos rnédlcos de la gesracióñ ectópica. l\ R l t\ R 2
Realizar tratamientos laparoscóp¡cos de la MIR I MIR 2
Diagnost¡car y tratar hiperemesis gravídicas. MIR ]
Realizar diagnósticos, tratamientos y controles postevacuación del embarazo rnolar, MIR 2 MIR f,
Realizar diagnósticos y traramientos de la neoptasi¡ trofoblástica gestacional. MIR 4
a qestantes con feto malformado. MIR 1 [4tR 2
Diagnosticar y tratar polihidramnios. MIR 2
Realizar amnio(entesis evacuadoras en polihidramnios. tütR 2 MIR 3
Diagr¡ostic¿r y tratar oligohidranrnios. MIR 2
D agnosticar y tratar h€morraqias de la segunda m¡tad de la gesración. MIR 2
Real¡zar d agnóstico y rraramiento de la APP. MIR 2
Diagnosti.ar y tratar la rotur¡ prematura de membranas pretérmino. MIR 2
Diagnosticar y tratar la (oriamnionitis, MIR 2
Rea izar la valoración del crecimiento y complicacioñes fetates en ta gestación gemetar y múhipte. MIR 3
Diagnosticar y tratar las complicaciohes maternas y feta¡es de ta gesración gemetar y múkiple. MIR 3
Realizar dlagnóstico del cre.irniento intraurerino restrinqido (CtR) MIR 2
Realizar diagnóst¡co del estado fetal y rnanejo del CIR en Ia gestación_ MIR 2
Realizar ia preven(ión de la aloinmunización Rh_ MIR I
Diagnosticar eÍrfermedades hemolíticas perinatates. MIR 2
Tratamiento de enfermedades h€nrolíticas perinatates. MIR 4
Reaiizár dl¿9nóstico y man€jo de qesracion€s cronológicamentes prolongadas. MIR I I\4IR

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 La formación de la especialidad en Cinecología y Obstetricia en España
37

D¡agnost¡rar y tratar preeclarnpsias y eclampsias. MIR ¡ MIR 3

Realizar sequimiento de qestantes con hiperiensrón (rón¡ca y dlagnost¡car y tratar sLrs compl¡ca.iones obstétricas. I\,f¡R l MIR 2

Reallzar crib¿dos y diagnósticos de diab€tes gestacio¡ales. MIR ¡ MIR 2

Realizar seguim¡entos de gestantes con diabetes gestacional y diagnosticar y tralar sus compli.aciones. MIR ] MIR 2

Real'zar versión externa en feto con presentación podá ica. MIR3 MIR 4

Asistir a qestantes (on feto muerto. MIR I MIR 2

Participar en el abordaje multidisc¡plinario del tralam¡ento de las gesrañtes con hipertensrón crórrca. MIR I MIR 2
Participa. en el abordaje multidisciplinario del tratar¡¡ento de ¿s gestantes con card¡opát;as. MIR 2 MIR 3
Part,cipa. en el abordaje mult¡disciplinar¡o del traramienio de las gesranre5 con enfermedades pulffonares. M¡R 2 MIR 3
Diagnosticar y tratar trombosis venosas profuñdas y/o embol¡as pulmonares. t\4tR i MIR 2
Reallzar la profilaxis de la patoloqía romboembólica en la qes¡ación. MIR I MIR 2

Participar en el abordaje multidis.iplinario del tratamiento de las qestarte5 con enfermedades renales. M¡R I MIR ]
Diagnostica. y tratar nefrolitiasi5 en la gestac¡ón. I{4¡R 1 MIR 2
Diaqnosticar y tratar paioloqías diqestivás altas. MIR ¡ MIR 2
Partlcipar en el abordaje muhidisc pl nario del tratamiento de las gestante! (on enfermedades de¡ intest¡no delgado,
fútR 2 t!1tR l
Partl(ipa. en el abordaje muhid¡sciplinarlo del tralar¡iento de las gestantes con enfermedades del hígado y de las vía5
MIR 2 M¡R 3
Diagnosticar y tratar aneñri¿s l€rropé¡icas y otras anemias en la qestación. MIR I [4lR 2
Panicipar en el abordaje mult¡d¡scipllnario d€l rratamienro de la5 gestant€s con hemoglobinoparias. t\flR 2 t\¿lR 3

Diagnosticar y realizar el s€quimiento de los trastornos plaquetar¡os €n l¿ 9€stación. t\4rR 2 Ir4'R l

Participar en el abordaje rnuhidisciplinario del tratam¡enta de los def€ctos hered¡tarios de lá .oagulación. t\4!R 2 t!flR 3
Particlpar en el abordaje multldisciplinario del tratañiento de las qestañtes con d¡abetes preg€staciona . l\¡r8 2 MIR 3

Realizar el seguimiento de la gestante con diabetes pregesta.jonal y diagnosticar y t.atar sus cor¡plicaciones obstérri.as. MIR 2 MIR ]
Participar en €l abordale muhidisciplinario del tratam¡€nto de las g€stantes con eñdocrinop¿tí¿s d ferentes a la diat,et€s. MIR 2 MIR 3

Participar en el abordaje muhidiscipliñario del tratamlento de las gesta¡tes con lupus €ritematoso y otras enfermedades
inmun¡tarias o hered¡tarias del t€jido.on€.tivo. lvllR 2 MIR 3

Partic¡par en el abordaje mul¡idisclpl rario del tratamiento de las gest¿ñt€s coñ epilepsia y otras enfermedades neu-
roló9¡car. MIR 2 [4rR 3
Realizar e seguiñiento de la gestante con epllepsia átendie¡do a sus complicac¡ores obstéiricas y el conrrol de lo5 nivc-
les terapéuticos de los antiepllápt¡.os. t\,1tR 2 MIR 3
Partjcipar en el abordaje multidis.ipl¡nar¡o deltratam ento de las gestantes con enfermedades psrqurátricas t\,ltR 2 MIR 3
P¿rticipar en el abordaie multidis.¡plinar¡o del tratamiento de las dermatos¡s del embarazo. MIR 2 [,flR 3
Participar en el abordal€ multidisciplinario del tratam'enio de las geslantes con enfermedades <utáneas preexletentes. MIR 2 MIR ]
Particlpar en el ábordaje multidisciplinario del tratamiento de las neoplasias malignas coincidenres con a gestación. MIR 2 MIR 3

Diagnosticar las infecciones vklcas en La géstación y apl¡car paüta de maneJo de Las mism¿s. MIR I MIR 2
Prevenir la transmlslón vertical de hepatitis B y del vjrus de la inmunodeficencia huñrana. MIR ] MIR 2
Dragnosticar y trá¡ar las lnfecciones bacrerianas en la gestación, MIR 1 [¡tR 2
Dlagnostica¡ y tratar las infecciones protozoarias en la qertación. MIR ] [4 tR 2
Dlagnostica. y tratar las ¡nlecciones micóricas eñ la gestación. MIR ]
Real¡zar el diágnóstico y el tratamiento de las infecciones er¡erqente5. MIR I MIR 3
Diagnosticar y tralar las enfermedades de trasmisión sexual en Ia gestacrón- II,{IR I [ttR 2
R€alizar recomendáciones de cuidados previos y duranre os viajes qu€ deb¡ re¿lizar ia gestante. MIR I MIR ]
Vaforar el registro coñtinuo de la dinámica uierira. tlltR l
Real¡zar el diagnóstico y el tratar¡ienro de los trasto160s de la dinámica urer¡na. I\,'IIR I [4tR 2
Utilizar oxitoc¡na en la conducción del trabajo de parto. MIR } MIR 2
llrilizar medicac¡ón uterolítica en las hiperdinamias con reper.usión feta. M¡R ] MIR 2
Dlagnosti.ar el riesgo de pérdida del bi€ñcstar feta . MIR 1 MIR 2
Valorar el €anal y el objeto de parto en el parto drstócico. MIR 2 MIR 3

Realizar pano de prueba en parturienta con parto de evolución tórplda. MIR 2 lirllR 3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción y generalidades

Diagnosicar el parto detenldo.

la amenaza de rotura uterina. I\,IIR 2 [4tR 3
A!i .ten(id d oar¡o on prptpnG(ró1 poo¿.i/ ¿ t\4lR 2 t\¡lR 4
al parto en las deflexiones y pos.iones occipitoposteriores. t\¡ lR 1 I\4IR 2
Asisti. al pano vaginal de un fero pretérmino. MIR I MIR 2
Asistir al trabajo de pafto y pa(o de la gesración gemetar. M¡R 3 MIR 4
Recono(er el tipo de corionicidad y amn¡ocidad de la gestación gemelar por ei esrudio de la placenra posralumbramienro. MIR I I\4lR 2
Asistir al trabajo de parto y parto del feto con C R_ r\4lR I lvllR 2
Ap icar fór(eps medios y eñ las dilerentes ¿isrocias de ¡oración y deflexión. [4rR 3 MIR 4
Aplicar extracción por vacío en el expulsivo protongado. t\¡ tR 2 M¡R 3
Reaiizar extra(ción mediante cesárea en úteros sin cesárea previa y fetos en presentación cefáliaa. MIR 2 MIR 3
Realizar extraación mediante cesárea en otras circunstanc¡as obsiétricas. MIR 3 MIR 4
Real¡zar valorac¡ón de la función urinaria y anorectat en et posparto. f\4tR 3 MIR 4
Asistenc¡a a la distocia de hoñb.os. MIR 2 MIR 4
los desgarros del pano perineales grado ttly tV. [4tR 3 MIR 4
Asistencia á puérpÉras con retenciór Lnnaria. MIR I M¡R 3
Asisten(ia ¡nmed¡ata a los recián nacidos deprimidos. IutR 3 MIR 4
Asistenc¡a a parturienlag con cesárea anterior. I\4IR i M¡R 2
a partur¡entas con rotura uterina, t\4tR 3 fvltR 4
Asistercia a parturientas con inversión uterina. MIR 4
Asistencia a puérperas con heñorragia del alunlbramiento y posparro inmediato.
Participar en el manejo mu¡tidisc¡plinario de mujeres con
Asist€ncia a la puérpera con hemorragia puerperal pr€coz y tardía.
y/o choques hipovolémicos. -l
- Ir¡

MIR
lR 2
3
IvllR 3
MIR 4
MIR 2 MIR 3
a la puérpera con patología ¡nfecciosa. ]\fiR 2 MIR 3
á la pLrérpera con patologia tromboembólira_ --ü MIR 3 t\¡tR 4
Asistir a la puérpera con patologia mamaria en rela.ión con ia t¿ctancia.
Reali2ar el consejo reproductivo a mujeres con pérdida repet da de ta gesración.

consejos Preconcepcionales,
+
= t\rIR 2
t\¡ tR ?
rúrR 3
MlR
MIR
]
3

EXPLORACIONES Y PRUEEAS COMPLEMENTARIAS

Realizar las man¡obras de Leopold. t!ÍR t Ir¡ tR 2

Evaluar con precisión la akura urerina y diagnosticar ta esrárj.a fetal med¡ante patpactón abrlomiñat. MIR I

l
tvtR 2
Realizar corre(tamente auscultaciones fetales con estestoscopio obstétrico. MIR I MIR 2
Realizar la explorac¡ón obsrétrica de una gesrante en trabalo de partol MIR I MIR 2
. SitLración, presenta.ión con su altura en la pelv¡s y actitud fetal. MIR I MIR 2
. Dilatació¡, borramie¡to, consistencia y posiciófl d€t .érvjx. MIR I MIR 2

3.1 . Pruebas complementarias

Realizar auscultacion€s fetalet roñ apararos de !ltrasonidos. tlIR I
Reaiizar med¡das de la altura uterina a lo largo de la gesta.ión. Ir, R 2
Aplicar y valorar un sistema de registro de mov¡fiienros fetates. ]\IIR 2
Reállzar tesr basal de la frecuencia cardiaca feta .on y sin estímulo vitrroacúsIco. MIR 2
Realizar pruebas de estir¡ulo con contracción, MIR 2
Partlcipar eñ el abordale d€ l¡s d ferentes pruebas de valoración del estado fetat durante la qesra.ión. [4tR 2
amnioscoplas e interpretar ios h¿llazgos. MIR 2
e interpretar registros cardiorocográficos ¡nraparro. MIR 1 MIR 2
lnterpretar ios resultados de Lr estudio det equitibrio á.¡do-base en muestras de sañgre fetat. MIRi

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 La formación de la especialidad en Ci¡recologÍa y Obstetricia en España

4. ECOCRAFÍA OBSTÉTRICA

4.1. Geslación preaoz

rte.tar saro! qestac¡onales y vesicuias vitelina5 con 5o¡d3 tr¡n3vac¡r.¿l 4lR l I\rltR 2

Diagnosticar gestaciones gemelares ron su corionicidad y amnioni.idad con sonda transvag¡nal. MlR i MIR 2

f'/edir la ¡ongitud <raneocaudal de los embr¡ones (on sonda transvaginal. MtR ] M¡R 2

Medir los diámetros biparietrles fetal y loñgitud f€moral. MIR ] MIR 2

Detectar latidos cardÍa.os. MIR ] M¡R 2

MIR ] MIR 2
MIR 2 !,ltR l
MIR 7 tvt¡R 3

[4edir sonolucencias nucales. t!4tR 3 Mtñ 4

ei cérvix uterino d€ las

4.2, Ecografía morfológica

y conocer'1a§ imágenes co¡resE I"ltR i
sacos gettacionale5, IrltR 3

movimientos embriorarios y letales y la frecuencia (ardia.a fetal. ¡gtR 2

la situacióñ placeñtaria, su grado de madurac¡ón y Ias anomalías correspondientes, MIR 3

el.ordón umbilicaly sus vasos. MIR ]

biometría5 fetales y estimar pesos fetales- MIR 3
exploraciones de cribado de malfórmaciones mayores. M¡R 3

las cuatro cámaras cardiacas entre las semánas 22 y 24- MIR ]

ldentificar sig¡os de hidrops (ascitis, hidrotó.ax, erc.). MIR 2 MIR ]
la cant¡dad de liqu¡do amniótico (té.nica de los cuatro cuadrantes). MIR 2 M¡R 3

MIR 3

4.3. Ecografía funcional y hemodinám¡ca

n4lP,2 MIR 3

Nledir flujos vasculares maternos y fetales (uterinas, umbil¡(ales, cercbral MlR 2 M¡R 3
los resultados hemodinámicos. MIR 2 Mtñ.3

5. Unidad de d¡agnóst¡co prenatal

MIR 3
lnterpretar los marcadores de (ribaje de malformaaiones duranr€ el pri.¡e. trimestre. MIR 4
lnterpretar los resu tados genético§. MIR ]
5er ayudante en funiculocentesis y (ardiocentesis- NlIR 4 Mte ¿

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 lntroducción y generalidades
-

HABILIDADES EN EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMALES Y PATOLÓGICOS

Básico Avanzado
tractc, genital inferior. M¡R 4
y manejar la y funcional del aparato femeniro y de l¿ mama. MIR 4
ldentifi.ar los fáctores de riesgo en relación.on las diferenres MIR 4
quirúr9ico adecuado. MIR 3 MIR 4
el consentiñiento infornrado ¿<orde a derecho. MIR 4
Realizar el control del (líquidos, drena.jes, suturas, etc.), MIR ]
tratar las complicecioñes MIR 3 MIR 4
Realizar frotis €n fres.o identificando hongos, tricomonas, MIR 4
Realizar el tratamiento de las infecciones genitales y mamarias. tütR 3

MIR 4

MIR 4

MIR 3 MfR 4
I. SUELO PÉLVICO

MrR 4

t\4tR 4

MlR 4

MIR 4

MIR 4

MIR 4

t\4tR 4
tvttR 4
MIR 4

MIR 4

MIR 2

MIR 3

MIR 2

MIR 4
ENDOCRINOLOG¡A Y REPRODUCCIÓN

MIR 3
Exploraclones de n ñas y adolescentes. MIR 3
Evaluar los car¿.teres sexuales y clasificarlos 5eqún los estadios de Tanner. t\4tR l MIR 3
MIR 2 MIR 3
MIR 2 MIR 3
la ovulación. tútR 3
lndicar y os dlst ntos tratamientos hormonales_ f!4tR 3
Realizar asesoramiento MtR l
MIR 3
MIR 3

MIR 3
tvltR 3

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 La formación de la especialidad en Cinecología y Obstetricia en España

3. ONCOLOGiA GINECOLÓCICA

magnélica nucle¿r, gammagrafía, tomografía por de positronos, etc,

de las compliaaciones pr¡ncipal€5 del iratamlento ón.ológico.
Realizar controles posquirúrqkos especializados.

Explora.ión orientada hacia la detección de recidivas.

ldentificar las imágenes colpos.ópicas rormales. l,flR 3

MIR 3

el test de Schiller. MIR 4

Examen de la vagiña con ácido acético. VULVOSCOPIA VACTNOSCOPTA tütR 4
MIR 4
correctamente los tratamientos locales en vulva, vaqiña y cérvix: aia de Lletz, conización. etc, MIR 4
las las tras la biopsia v tratamientos MlR 4

PATOLOGÍA MAMARIA
¡,1tR 3 MIR 4
de la mujer con lesrones palpables y no pa¡pables- MIR 3 MIR 4
de la mujer con alteraciones del pezón.
las técnicas de irnagen de la Datoloqía mamaria. MIR 4

diagnóstico5 pu ncron asprracron cor [4lR 4

técn¡cas de anestesia MIR 4

5 CIRUGíA DEL APARAÍO CEN'TAL

el lnstrumental adecuado para cada tlpo de intervenclórL, lvllR 2 MIR 4

rorrectamente campos (abdominal, vaqlñál). MIR 2 MIR 4
corfectamente las e§tructuras anatómicas en una inr€rven.ióñ quirúrgica. llllR Z IL1¡R 4
como primer avudante en la ciruqía local. MIR 4
[¡ane.jar la profilaxis infec.iosa y Íomboembólica. MIR 2 MIR 4
segundo ayudante en ¡ntervencioñes quirúrgicas abiertas delaparato genital y de la mama por procesos no
[4IR ¡ MIR 2
Acluar como primer ayudante en intervenc¡ones quirúrgicas ábie(as del aparato genital y de la mama por proceso§
mal'qños, MIR 2 lflR 4
como segundo ayudante en interve¡ctones quirú.qicas endoscópicas delaparato qenital, ftllR 4
como primer ¿yudante en intervenciones endoscópicas del aparato genital. [4tR 4
tomo primel ayudante en interven.iones qu¡rúrgicas delsuelo pélvico. [4tR 4
como segundo ayud¿ote en int€rveflciones quirúrgicas abiertas del aparato gen¡tal y de la mama por
MIR 4
.omo pr¡úer ayudante en intervenciones quirúrgi.as abiertas del aparato genital y de la rrama por pro(esos
MIR 3 MIR 4

Actuar como primer c¡rujano en las intervenciones sigu¡entes:

Iu¡R 2 MtA 4
Biopsias. MIR 2 MIR 4
Poiipectomias- MIR 2 MIR 4
IVarsupializaclón de la 9lándula de bartolino. MtR 2 iflñ 4
Procedimientos cervicales menores, t\,íR 2 n4tR 4
Excisión de l€siones vulvares. Ml§ 2 l\4 tR 4
Elt rpación de tuñorac,ones benignas mamar,as. A¡IR 2 MIR 4
Laparoscop¡ar diagnósticás. ¡\¡ tR 3 i\4tR 4
Histeroscopias diagnósticas. MIR 2 MIR 4
Miome(tomías no complicadas. tvlR 3 MtR 4
Histerectomías abdominales de baja corr r\4tR 3 1lR 4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Introducc¡ón y generalidades
;

MIR 2
MIR 3
t\4tR 4

Rea¡izar correctamente la biopsja de:

*ffi MIR I fútR 4

MIR 3 MIR 4
. vagina MIR 3 MIR 4
. [érvlx MIR 3 MIR 4
MIR ] MIR 4
MIR 3 MIR 4
lnterpretar los ¡esultados de los esrud¡os flrncionates. MIR 3 MIR 4
R€alizar colposcopias e in¡erpretar los hallazgos, MIR 2 MIR 3
lr vulvosropiar e interpretar los hal azgos. Ir4 tR4
MIR 2 t\4tR 3

f\4lR 2 MIR 3
MIR 4
Realizar

7. ECOGRAFiA
I MIR 2 MIR 4

MIR 2 MIR ]
Medir útero nórtrál MIR 2 MIR 3

ovarlo normal y foliculos. MIR 2 MIR 3

la linea oñdom€tr ¿1. MIR 2 MIR 3

MIR 3
Dere.tar ovarios.
teatar y medar las anomalías morfológi(as d€ útero y ovarios. MtR 2 lr4tR 3

ldentiflca(ión d€ liquido libre en cavid¿d abdomiñal o rondo de saco de Douslas. MrR z MIR 3
7.2. Ecografia mamaria

medir las estructur¿s quisticas y sól¡das. MIR 3 MIR 4

7.3. Ecografía func¡onat y hemod¡nám¡ca

I I

lumorac oner gen¡rales. MIR 4

l¡terpretar los marcadores hemodinámicos de t\4lR 4

RADIOLOGíA

8.1. ldentificar las imágenes más aaracteaisticas de:

MIR 4
ut€rina (taoto €n esteril¡dad como en patotogía endorlrerriat).
Fa.tor tubári.o en ertudioi de eslerilidád.
Tumoraciones ováricas (te.atomas, etc.),
a MIR 3
MIR 4

Irl lR

Ir,llR 4
.1

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 La formac¡ón de la especialidad en 6inecologia y Obstetricia en España
43

MAPA DE COMPETENCIAS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGiA

ACTITI.JDES

1. Generales Básico Avanzado

Conside.ar que la paciente €s la protagonista eñ elacio méd¡.o. MIR ] MIR 4

Considera. que atie¡de a personas aon unos determ nados problemag y creeñcias inrnersas en un .ont€xto familiar y 9o.
cial que coñslituye un todo indivisible. MIR ] MIR 4

5e. cons.¡ente de qúe ti€ne ura alta responsabilidad so.ial respecto al uso ef¡(iente de los re.urso§ sanitários- MIR I MIR 4

5er consciente de que el uso iñadecuado de un recurro !an¡tario representa un riesgo de yatrogenra y un coste de opor
turidad para su uso ádecuado. MIR ] MIR 4
Favorecer la equidád en elácce5o a los servicios de salud, MIR ] MIR 4
Velar por que esté asegurada la atención en un t¡er¡po razonable a la pa.lenre. f\4lR ¡ r,4¡R 4
fener un compromiso con la mejora conlinüa manteniendo al día su5 conocimientos, habilidades y a(titudes profes¡onales t\'ltR I MIR 4
fe¡er un compromi5o con la propia espe(¡al¡dad y con la formación de nuevos p¡ofeslonales. [4tR I MIR 4
Ser consciente de la imporlancia de la autoexigenria en la formació¡ profes on¿1. Ir4tR l MIR 4
5er cons.i€nte del valor del tutor en la formación del residenre. MIR ¡ Mlñ 4
Valora y participa en la forma.ión de nuevos residentes. [,ltR ? MIR 4
Ser consciente de que l¿ ¡nvestiga(ión es una parcela fundamenral de la prácr¡ca profesiona{. MIR 1 MIR 4
Ser exigente con a administración sanitaria y resto de actores del s¡5tema sanrtario, reivi¡d¡.ando un fun.ionamienro
MIR 1 MIR 4
f\.,1ántener una ¿ctltud étrca irr€pro(hable eñ sus relaciones !on los paciente5 y con la sociedad en qeneral. MIR I MIR 4
ll¡ntener una act¡tr¡d éti.a irreprochable en sus rela.jones con ia empresa laniraria para la que lrabala. MIR 1 t\,1tR 4
fvlanteñer u¡a actitud ética irreprochable con la industria farmacéutica. MIR ] MIR 4
Respeto a la auto'romia de la pa.iente- MIR I MIR 4
Aseg!¡.ar el derecho a la intimidad y a 1a (onfldencialidad de ia paciente MIR I liltR 4
An¡eponer de manera especial el princípio de no rnalefi(encia al de benefice¡cia de la paciente. MIR I MIR 4
Debe evltar que sus lia¡tos ¡nt€reses particulares se anteponqan a las neresidades de la población q!¡e at end€. MIR I M¡R 4

2. Con réspecto a la relación médico-paciente MIR I lvtR 4

Ser co¡s(¡ente de la ñec€sidad cle establecer, antener y.oncluir uña rela.ión aristencial adecuada. MIR ] MIR 4
Acordar con la paciente l¿ acción más apropiada par¿ cada prob,erña. MIR I t rñ4
lnformar y educar según las necesidades de la paciente. MIR I t\4tR 4

Ser consciente de que debe ulil¡zar el tiempo y los recursos adecuadamente. MIR I MIR 4
Coneciar adecuadamente (on ta pa.ieñte y/o sl¡ famrl¡a. MIR ] MIR 4
Asegurarse de que la paciente y/o su familla comprenden la naturaleza del problema de salud. MIR I MIR 4
Asegurarse de que la pac ente y/o su familla comprenden el proceso y los estudios diagnósticos recomendados. MIR ] MIR 4
Asegurarse de que {a pacleñle y/o su familla comprend€n el plan rerapéutiro estable(ido. MIR ] MIR 4
Llegar a un a.uerdo (ofl la pa(iente y/o su lamilia sobre los problemas de salud, los procesos diag¡ósti(os y las €di.
MIR ] MIR 4
Promover la djsposición de la paciente y/o su lamilia a aceptar el plan de tratamiento. Negoclar (uando 5ea pr€ciso. frllR ¡ l\rllR 4
Alivlar el suf.imiento Físico y psicológico de la pacieñte y/o su familia MIR I MIR 4
Asegurar la satisfacción d€ la pacienre y su familia. MIR ! MIR 4
Cone(tar con la pariente y/o su famiJ¡a MIR i MIR 4
. Saludando cordialnrente y llamando a la pa.¡ente por su nombre. MIR 1 i{lR 4
' DPmostrando ¡¡terés y re5peto. MIR I N,IIR 4
' Demostrando un comportamieñto no verbai adecL¡ado: cortaclo visual facial, postüra y posición MIR I MIR 4
. Legirimando y a.eprando el punro e vlsta del pa(ien¡e y/o su familia 5in reati2arjuicios d€ valor. MIR I MIR 4
. Mostrando empatia y ofrec¡endo apoyo. MIR I MIR 4
. Traiañdo con s€nsib¡lidad l05 ternas embarazosos, los r¡ortvos de sufrimjento y ta exptoractón fist.a. MIR ] M¡R 4
. D€mostrando un interés genu¡no por la pa(iente. MIR ] MIR 4
A(orp¿ña adecL¡adarnérre ld e,plora,ron rrsrL¿ MIR ] M¡R 4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntrodu cción y qeneralidades

. Pidiendo penniso. MIR I [rlR 4

' Explicando lo que se va a hacer y por q!ré. MIR I t\4tR 4
. Coffpartiendo con la paciente los hallazgos. MIR I lr4lR 4
Llegar a !o a(uerdo (on la paci€nte y/o su famil a sobre la naturaleza d€l problema, la informacjón y el pla¡ de acrua(¡ón MIR I MIR 4
- Proponiendo expli.aciones y planes di¡e<ramenre relacionados con ta forma en que t¡ pacie¡te y,/o su famrl a ven
los probleritas. MIR I MIR 4
. Facilitando labidireccional¡dad. MIR I MIR 4
. lmplicando á la pa.iente y/o sus familiares en ta ¡oma de decisiones hasra rlonde e os de.tdan. MIR I MIR 4
Permi(ir la comunicaclón ranto de iaforma.lón como de pensamiento y emoc¡ones en el¡rato con la pariertÉ v/o sus fa-
rr4rR I MIR 4
Mostrar un r€speto incondicional hac¡a las pacíentes, 5us famillares y su5 cLridadores (aurque no necesafla,¡en¡e a sus
MIR I MIR 4
I\,1ostrar respeto hacia la a!tonomia y la individunlidad de la pa(iente. lvllR l MIR 4
Ditposición a compartir parte del proceso diagnóst¡co y terapéutico con las pa(ie¡res, sus f¡miliares y 5u5 cui.ladores. MIR ] MIR 4
Disposl.ión a trabajar con pacientes de diferenres razas¡ cutrur¡s estratos sociates y persoñalidacles. MIR ¡ MIR 4
Mostrar cur¡osidad y prestar ¿tención a las diversas dime¡r§ioñes de aenf€rmed¿d {biotó9 ca, psicotógi(ay jociat)que
Pueden darse simrltáneamente. MIR I f\4lR 4
Actitud abierta, de curiosidad y p.edispuesta a explorar nue!¡ras propias actitudes, creencias y expe.rativa§. iflR I lvllR 4

3. Con respecto al razoñamienro cl¡¡iao MIR I MIR 4

Con!¡d€rar 1a incertídumbre como inherente al proceso de toma de de.isiones. MIR I MIR 4
Considerar el examen clinico como herrern¡ent¿ más eficaz que las pruébas complementarias en el proceso diag.óst co. MIR ¡ MIR 4
Recoñocer los limit€s de la .ompetencia y responsabilidad personal, identificando las siiuaciones .linicas que requieren MIR i MIR 4
ser consultadas o derivadas.
t\4!8- l M!! 4
Con5iderar los errore5 en la formación remprana de hipóresjs.

4, Con respecto a la gestión de la ate¡ción MIR ] [4tR 4

Ser consc ente de la importancia de la medicina basada en la evidencia €omo instrumento para la gestlón .tínica t\¡tR l M¡R 4
Ser consciente de la importancia de rrabajar en equjpo mutrid¡§.iptinar. MIR ¡ MIR 4
Utilizar la negocia.ión como instrumento para gesr onar los €onfticros. MIR I MIR 4
Utilizar de forña adecuada los sistemas de reg¡stros, ianto ¡ntroduc(ióñ de datos como su proceso y extracción de
MIR I MIR 4
Actitud positiva hacia la evaluación y el cono.imiento del error como mérodo de mejora. MIR I MIR 4
Act¡tud pos¡tiva hacia la crítira consrructiva de ta actividad personat. ¡4tR 1 MIR 4
Ser consciente de la pres¡ón de los factores externos en la práctira clinica con ,a f¡nalidad de dism¡nu¡r sus efec¡os, M¡R I MIR 4

Atención al embarazo normal

P:r¡ ¡lc.rr¡¡r com¡errn<iar propia. del e,lcci;lisr¡ cn Ob.-
Lrr RI Atenc¡ón al puerperio norrral Rl aR4
terr-cia y Cinecolugia. el ¡csidenre h¡ de rorar poi 1,, Jilerenre* c* Atención a urgencias
tructums quc fo¡manla Unidad l)ocenre, de modo qre se cubran Atención al embarazo y puerperio patológicos Cirugía
todas Ias oecesid¿des lbrma¡ivas. 6inecología gener¿l ginecológ¡ca
La distribución dc la atención obstérrica y ginecolóqica enrre lor R2 Cohtracepción progfamada
ámbrto, dc ¿¡cn.ión prrm¿ria ) hospir¿l¿ric y la org.rrrizrcirin inrcr. lvlenopaus¡a Atenc¡ón al
na dcIorh,rspiraic: e'mu) \an"ble. Pole'ra r¡znr el.elrnd.rn.,lc Suelo pélvico parto
rorrL rones. cuyr diri'ion rcnrpor"l u, orrrnr¡rir¡, n" hr Jeflnido Patología cervical y deL tracto genital inferigr
',,
por rrniJ,des.rsislenci¿les. cino IJor irc¿. Je conocin'icnr,'. C,¡d¡
Unid¿tl Docenre lo rdaptari :: rus propiar car:crelisLi..r,. progr.:. R3 Endocrinologia y reproducción
Ateñción a
mcrrdo l dirrribuyerrdo cl riempo Jr e.ranci¡ en c¡cl¡ unid¡d iqis- Histeroscopia urgencias
renc:.r1. dc rrodu que predan ,umpli-sr Ior objerito, dccenrcr Oncología ginecológica obstétricas y
particl ares y delconjunto de [a €ormaciór. R4 Patologla mamaria ginecológi.as
Diaqnóstico prenatal

. Tanto la cirugía ginecológica programada como la arención ya que son las áreas donde se desa¡rollan las dest¡ezas más com-
al parto se distribuyen a lo iargo dé loicuatro áños de Fo¡máción, plejas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La formación de la especial¡dad en C¡neco¡ogía y Obstetricia en España
En la medida de lo posible, el tipo de cirugía en la que partici-
pe el residenre ha de coincidir con las áre¡s de Formación por l,:s
ir. u, ,orrndo. e.pccialmen(e dr¡ranlc el rercer y.uarro rñJ.
Cada Unidad Docente debe organizar la fo¡rnación correspon-
diente a la atención aI parro dentro del horario laboral normal o de
atención continuad¡ (guardias). En todo caso deben cumplirse los
objetivos doccntes.
l,a atención a urgencias ginecológicas y obstétricas debe hacel-
sc drLrante los cllJrro Jños de formación. Se recomienda qrre, ,lde.
más de las correspondienre. hor¡s de e¡ención conrinuad¡, dur¿nrc
el p¡imer ¿no dc [o.m¿ción s. progr¿me unr ror¿ción por urgen-iJs
dent¡o del horario labo¡al normal.
El ¡esiden¡e de Obsterricia y Ginecología debe realizar su for-
mación en los diferentes ámbiros asistenciales doride acaúen Ios es-
pecialistas, con independencia del grado de integracióo que exisra a
¡rivel asistencial cn cada comunidad autónoma. En aquellos cenrros
JoL(n(e" (n los que r)o re h¿ra uroduci,lo urra inregraciórr de la asi.-
terrcia primaria i ho.pir.rJarla. Ies Unid¿des Doce-nres de Oh,¡erri-
cia v Cinecologia dcben definirse con dispositiros perrenecienrc. ¿
los dos ámbitoi asisrenciales.
lara la conrpletr formacirin del especialist,r en Obsrerricia y Ci-
rrecologie !e considera dc grzn urilidad Ia adquisicion dr .onoci.
mientos de otras especialidades con competencias cercanas. Del¡ido
al limitaclo tiempo de formación, que en España es de cuarro airos,
e5lls (or¿c;ones se h¿n definido como oprarivas.
5e con.ider¡n corno ¡ales l¡s roraciones oor: C[usi¿ Generá]. Uro -
logia, Medicina lnrerna.¡ especialidade, nrédic* re.iecielmenrc Crr-
diotogía y EndocrinologÍa), Medicina Familiar y Comunitaria (en las
comunidades dondc Medicina dc Familia desarrolle programas de
atención ¿ la salrrd de la mrriert y Cenér.ca. Cad¿ reridenre del¡eri le
¿iizar al menos r¡la ror¿cidn ooiativa dur¡nre s¡r form¡cirin. I i riem-
po dedicado a las rotaciones optativas será dedos a tres ñeses.
lgual que el proceso lsistencial h¡ de .enrrrrse en el pacicnrc, cl
proce<o do.enle ha de esrar centrado en el residenre. En u¡ra
"aJ¡ sufi
de l¿r áreas d< lornr¡ción, el re(idenre ha de alca¡rz¡r el nivel
ciente de conocimienros y habilidades (ral como se detallan en el
rnapa Jr cr,mpetencias). y Ia lunciún de los especiaiisra. corr lo' que
trabaJ¿ es lacrlrc,rr esre ¿prenchzá,e,
La;dquisici<in de conocimienror debc b¿serre en el ¿utoápren-
dizeje rutorizado. .:yudado por seminarios. r¡llcrcs, discusiin áe ca-
sos con expe¡tos cn cada cema y otros métodos que estimulen la
responsabilidacl y la autonomía progresiva del residenre. f)uranre
ceda uoa de las rotaciooes, el residenre debe demostrar que dispo-
ne de los conocimientos suficientes y que los utiliza regulaimclrá en
el razonamienro clí¡ico.
I ¡ Comisión de Docencia de rad¡ cenlro dehe orgr.liz.ar ! l¿ci-
liter I¡ [ormacion en .ompecencies comunes de los ¡etldentes de ro
das sus U¡id¿des Docenris-
Cad¡ rez mis. en mcdicira sc promueve la urilizaciór dc guias
cl{nir ar y prorocolos para diqminuii la variabilidad de la pricricá cli-
ni<c y ¿unrenrrr la .eguridarl y la efi.iencia. El residente debe corro-
cer lo. de rodar las unidades asistenciales oor l¡s oue ror¡ r, ¡olic¡¡rlos
correcrámenre. Ha de ser <apaz. trmbi.,nide realiz¡r unaie.iur¿ .ri-
tica e idenLifitar el grado de cvidencil en el que se susrenrrn.
l-n cada un¡ dc las área.2 ¡as que se iniorpore. el res.denre ha
de parocipar en rodas J¡s ¿crividades habiruale. de lo' espcciaijsr¡s.
ranro en los aspecros a:isrenciales de cualquier tipo. comó cn los de
[ormación. irrve"tigarión y gesrión tlinica.
Le capacidad parA reálizar determinaclos acros médicos instru-
menlales o quirúrgicos guafda reiación co¡lel nivel de conocimientos
v experiencia. Por ello deben considerarse tres niveles de autonomía:
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Niu¿l 1. Lzs h¡ÉilidÁes ¡douiridas nermi¡en al mérlico residen.
¡e Ilevar a c¿bo acruacidnes de Áaner¿ jndependjenre.
Nioel 2. El ¡eslde*e tiene un extenso conocimienro pe¡o no al-
canza Ia experiencia suficiente para h¡cer un r¡¿ramienro
com¡lero d'e forma independienre.
Niu¿l J. Él médico residente ha visro o ha ¿l.udrdo r derermi-
nadas actuaciones, pero no tiene experieÁcia propia.
En cada período de formación el residente realizerá un mínimo
de actividades que le permitan asumir con eficacia y seguridad ios
distintos apartados del proceso clínico. No obscanre, no puede ni
debe asumir responsabilidades que estén por encima de sus cepaci-
dades, por ello se ha de considerar el duel de respoxsabilidad.
ly'l¡,¿/ 1. Son actividades re¡lizadas di¡ectamenre po¡ el residenre, sin
necesidad de rt¡rela direc¡a. El re.sidenre hace v Iuepo in[orma.
Niuel 2. Son acrividades rc¿liz¿da¡ diretramen(e por;. residenle
"up<rvi:ión del ruror o de ¡n laculrati'o respon.able.
bajo la
Niucl 3. \on actividades realizadas por lor especiálisrá\ y obser.
,ades o rsis¡idas por el médico'residente.'
Cada Unided Docenre debe defini¡ el nivel de resoonsabilid¡d
del residente en cada una de las ror¿ciones y especiaJ,nente para la"
acdvidades invasivas o de alm complejidad, En cada caso, deben ser
el turor del residenre y el médico respon'able de [a rotaciórr los que
de¡erminen cuándo el médico en formacion ha alcanzado lr capa.
cidad para asumir activid¿des con nivel de recponsabilidad L
TJ como esoecifica cl Rc¿l Decrero l8 ]i20b8. h s¡roervisión del
residenre de priüer ario deb< scr diretca. po, ,*rro no pddri d.fini,..
pra él un nivelde responsabilidad I en ninguna de hs roracione..
El oivel 3 de responsabilidad se reserva p¿ra equel[¡r activid¿des
alramente cu¿Jificadas. que corrcsponden ¿'áreas Jc c¡paciració.r e(-
peclfi ca o subespeciJidádes.
AJ firralizar el primer ¿ño. el residenre debe 5er c¿paz de re¡liz¿r,
con el nivel de auronomía reclucrido. la. siguienres ¡crividades:
Competencias comunes
Nivel de auronomía I
Establecer una ¡elación con las pecientes y sus familiares o
ecompáñanres que sea resperuosa con sus derechos. espe-
ci¿lmen¡e con los de auronomía, inlorm¡ción y confidcn -
cialidad.
Desarrollar y aplicar récnicas y habilidades fundamenrales
del esquema de comurlicáción cerrrrada en la paciente.
Realiza¡ una cor¡ecla historia clínica y exploración obsré-
t¡ica.
Realizar r¡na correcta historia clínica y exploración gine-
cológica.
Reeliza¡ una entrevisra cllnica completa.
Diseñar y realizar una estraregia de búsqueda bibliogrfca.
Inrerprerar correlramente los niveles de evidencia y gra-
dos de recomendación de la lireraru¡a médica.
Reaiizar un soporte viul básico.
Cesrionar ¿decuademcnre el propio tiempo.
Presenrar una sesión clinica. '
Nivel de autonomia 2
Obtene¡ un consentimie¡to info¡mado válido.
Incorporar Ios concepros de .egurided clfnica ¡ de rjesgo-
benelicio al razonamienro clínico.
Realizar u¡a prescripción ¡azoneda de pruebas comple-
menrariec y de medicamen¡os,
Embarazo normal
' Nivel de autonomía 1
Realiza¡ u¡a visita obstétÍica coriecta err cltalquier mes de
la gesración, incluyendo:
' Recogida de info¡mación y exploración obstérrica
complera.
 lntroducción y generalidades
lndic.rcion e inrerpretación de pruebas complemenraries,
Tr¿nsrnisión Je inlormaci<jn iomprensibli a la gesran
re y recomend.rcione. para el cuid:do del embarizo,
Ti¿ramierrto de l¿s posrbies mole",ias acornDaá¿nr€s.
lndicar los cribados dé cromosomoparlas, de i;lecciones y
ot¡as enfe¡medades maternas con repercusión fetal, reco-
nendados durante la gestación.
Indicar las profilexis reiomen,lad.rs dur:¡nre l: gesración.
Realizar r-:na ecografía correcra para: diagnósticó de qerLa-
ción. del númcro de emL¡rionei, determ-in¿ción de ii¿bi-
iidad emb¡ionaria, biomet¡ías embrionaria y fetales,
fetal, locali¿¿ción ol-rcenr¿ri¿.
esrár ica
Indica¡ realizar e inrerpreiar co¡recramenre tes! no est¡e-
Indicar, realizar e inrerpretJr aofrectalnente ahnioscoDi¿r.
ldcnrifica¡ el nivrl de riesgo dc la gesración y derivár ,a
ate¡ción cuando sea necesario.
P¡omove¡ ia lactancia mate¡na.
. Nivcl de autonomía 2
Indica¿ realizar e inrerprerar las siguientes exploracioDes
ecográficas: diagnóstico de corioniádad y.rmniocidad en
la gesr,rción gemelar, e"rudio morfológi, o leral. medición
de longitud cervical por vla vaqinal, medición de LA.
lndicar. rceliz¿r e itrrerpretar-corrc,tamente resr estre.
santes.
, Nivel de autonomfa I
Rc¿lizar un¿ corrcct¿ exploración en el ouerDerio. rr¡s oar-
ro vaginal o cesarea y piescribir los cuiáados adecuadi".
Hace¡ una corecra esúmulación o inhibición de la l¿c-
tanciá.
Trarar el dolor puerperal.
- Hacer el diagnóstico dife¡encial de [a fiebre puerperal.
Diagnosricar y tratar infecciones u¡ina¡ias, éndoher¡ids,
masriris e infecciones de la herida quirúrgica.
Diagnosricar y rrarar [a anemre posparro.
I,JentiÉicar probrenas respirarorios y card{acos agudos.
Da¡ l,r inlbrmación adecuada sobre: l¿c¡anci¿, iuidados
del periné o Ia cicatriz de cesárea, control posterior al al-
ra. causas d-e consulra ¿ urgencias y orien(a¿ión sobre pla-
I1lircaclon tamlllar
Redacta¡ co¡¡ectame¡te info¡mes de al¡a.
, Nivel de auto¡1omía 2
Atcndcr a puérperas con enG¡medades asociadas.
Atender a puérperas con complicaciones grayes du¡aflre el
Parro.
Urgencias
. Nivel de autonomía I
- Realiza¡ el diagr-róstico diferencial y la orientación tera-
péutica:
De le' hemor ragrar de la pr imerr o la segunda mirad de
r¿ gesr¿c,on.
, De la sospecha de dinámica uterina a término o pretér,
mllto.
De la sospecha de rolura de membranas.
De Ia viabilidad embrionari: y el bienesrar Ieral.
Diagnos car el parro y su. condiciones.
Realizar el diagnósrico dilerencial y la orienración tera-
péutica:
Del pruriro gctiral.
,, Del dolor abdómino-ge¡iral.
De las amer:orrear y metrorragia:,
De las molestias m¿ma¡i¡s-
Realiz¿¡ co¡¡ectamence in-formes de aha en las consulras
de urgencias-
ERRNVPHGLFRVRUJ
o Nivel de auronomía 2
Realizar evacuaciones uterinas en abo¡tos de primer tri-
mesüe.
- Identificar signos de alarm? en geslanteJ y ¡ealiza¡ la orien-
taaión ter¡DéLrrica.
ldenrificar'signos de alarma ginecoiógicos y realizar Ia
orientación terapéutica.
Cirugía programada
El residenre debe actuar coño primer ayudante en inter-
venciones menores y como segundo ay-udante en intervenciooes
mayo¡es.
. Nivel de a¡.rtonomía 1
. Comprobar los proro.oLo' prcqrrirúrgicos.
Describir la parólogia. ia jniiicación {uirúrgica y la récni-
ca operatoria,
Realizar una corre<ra preparaci<in personaJ para Ia cirugla.
Vesúdo y asepsta.
. lreparar el c¿mpo quirürgico.
. ldenrificar el insrrument¿-[ habirual en cirugia gioecológi-
ca y sus indicaciones.
Recolocer y describi¡ las esrrr¡cturas anatómices.
- y",il:T,f:J*""mentos y el nrarerial de campo de ña-
P¡escribir el rrar¿mienro postoperarorio. incluidas las pau-
ras de analgesia.
Solicita¡ un info¡me anatomopatológico.
, Nivel de autonomla 2
- Abrir y celrar pared abdominal.
- Re¿lizar el informe quinirgico en pacologfa no oncológica.
- lnlorm¿r a los lamiliarcs en parología no oncológica.
,4sistencia al1>arto
. Nivel de au¡onomía 1
Realizar un correcro diagnós¡ico de Darro, incluyendo la
v¿lor¿ció,r de Ia pcl,is, dél cérvix. dc la presenrrción y va-
liedad fecaj y deibiene"rar letal.
Valorar ¿decuedarnenre la orosresión del Darro-
Conrrol¿r la dinlmica urerila yiiagnosric¿r sur anomalias.
. Realizar e interprerar las disrinra. lécnica. de conr¡ol del
bienesr¿r fe¡al-
.. Idendficar situaciones de earergencia maaerara o fetal en
sala de perros.
fuistir aJ parro vaginal esponráneo.
Re¿lizar un¿.orrecra protección de periné.
Indicar. r'ealizar ¡ surrirar una episiolomla.
- Asisti¡ al alumbr¿miento.
- Rerisar el canal de parto.
.tveluar un sangrado vaginal duranre el parro y puerperio
inmediato.
- Reanima¡ ¡ecién nacidos nom¡ales.
. Nivel de autooomla 2
- ldenrific¡r ¿nomalia' pilvicas.
Idenri fi car presenracioncr ¡nóma,¿s.
- Trata¡ adecuadamenre les disdinamias.
Diagnosricar y reparar desg.uros no complicados.
- Actuar como ay,uda¡¡e en cesáreas.
Realiza¡ una extracción manual de placenta.
. Nivel de autonomía 3
- Asisti¡ a I¿ rcalización de fórceps y veorosa obstétrica.
Residente de se{*r.''to,r:!r,
Al finalizar el segundo año, el ¡esidene debe ser capaz de reali-
zar, con el nivei de autonomía requerido, las siguientes actividades:
Competettcias comunes
. Nivel de autonomía 1
 La formación de la especialidad en Cinecología y Obstetricia en España
Realiza¡ prescripciones razonadas de pruebas comple-
me¡tarta§ o tretamlentos.
Explicar el razonamiento clfnico que Ie ha llevado a una
decisión diagnóstica o terapéutica.
Obtener un consentimiento info¡mado válido.
Exponer un caso clinico completo para discusión.
Realizar con eficiencia rrna búsoueda de info¡mrción bio-
médic¿.
Presentar par: disc usión ldenrro de la unid¿d docenre) un
clrso de conflicto bioirico obsrér¡ico.
Presentar una sesión clíniL¿ con suoervisión indi¡ecr.1.
Distinguir los indicedores dc ¡criiidad y de calidad en
Obsrerticia y Cinrcologia.
Elaborar una comunicr.idn médica y presenrárli.
" Nivel de autonomía 2
Comunicar malas noricias.
Realizar una lectu¡a crltica tuco¡izada de a¡tículos de diag-
nóstico, pronóstico o lratámiento.
Explicar el razonamiento clínico que Ie Ileva a tomar deci-
siones de ingreso o ma¡tenimieno de ingr€so hospitalario.
\-
Embarazo 1 puetpetio patológico
Nivel de autonomia I
Diagnosricar v (rarár l¿ enfermed¿d trofoblásrica ge'ra
cion"al.
Diagnosricar y rrarar la hiperemesi: gravídica.
lndicar e interoretar l¡s dilerenre' orueh.rs de bienew¡r fe-
ralen [etos a tÉrmino o prerérminó. incluido el pcrf)l bio-
Ffsico-
Realizar biometrías fetales y la escimación del peso.
Diagnosticar y tratar la patología propia de la gesración:
" La ame[aza de pa¡co prematuro.
'" La rotua prematu¡a de membranas y la corioamnio¡itis.
" La gestación cronológicamenre prolongada.
' fl <recimiento inrratrterino resrringido.
' Las hemorragias de h segund.r mir;d de la gest¡ción.
* Las alte¡aciones de la cantidad de líquido amniótico.
" I a preeclampsia y lr ecl,rmpsia.
' La diabetes qestacioral
Diagnostic.rr li enfermedad hemolíric.r perinaral y poner
en m¿rch¿ el proroaolo terapeútrco.
Atende¡ ¿ 1¿ p¿cienre coo fero nralformado o fero mueno.
, tt""t la nefroliriasis y las infecciones uri-
3.'i9l"t"t"t
Diagnosticar y tramr las anemias del embarazo.
Diagnosticar y tratar las dermatosis del cmba¡azo.
Diagnosticar y tratar las trombosis veoosas profundas y/o
embolia pulmonar.
" Nivel de autonomía 2
fndicar y realizar un cerclaje cervical.
. Participaren el conrrol de h gesración de mujeres con pr-
tologia asociada. y especialmerrre cn casos de:
"- HTA crónica.
Diaberes pregesracional.
. Cardiopárías.
Diagnosricary trarar [a'complicecione. obsrélricásen md.
con parologr¿ ¿rsoc¡ada.
,eres
Realizar el estudio morfológico feral.
Realizar el estudio hemodinámico lital-
Valorar el crecimienco y hs complicaciones ferales e¡r l¡
gesración gemelar y múlriple.
Controlar el puerperio en mujeres con patología asociada
grave.
' Nivel de autonomia 3
Esrudio firncional y hemodinámica fetal en casos com-
plejos.
Procedimie¡ros de terapi¿ fetal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ginecología gened
' Nivel de autonomía 1 I
H¡cer un¿ entrevi.ra ginecológica correcta, inclrryerrJo
anamnesis..exploración, orienr¿ción diagnósric.r y te|r-
peLlr rc¿ ernlorm¿c¡on a lr Paclentc.
Solicirar las pruebas diagnósricas adecuadx a cada proce-
so e interpretar los resuitados.
Localiz¿r medi¿nre ecogrclía abdomina.l y/o los g<
'agincl
nilales inte¡uos. identifi,-a¡ la rnorlologia normal y me-
dirlos.
- Idendficar los factores de riesgo quirúrgicos y pau.ar la
profi laxis prequirü rgica cdecu¿da.
Re¡liz¡r un conrrol posquirúrgico adecuado. incluyen-
do el t¡atamiento del dolor y el cuidado de la herida qui-
rúrsicá.
- ldeicific¿r precoTmente los procesos infeccro.os rel:r.io.
nado. corr la cirugia e iniciar su rrat¿micnro.
Idenrific¿r la. alrer¿ciones,¿,cul¿re". problema. rerpira-
rorios agudos o caldi.rcos.
Realizar correcr¡menre informes de aJr.r hospiralirria.
Ofrecer u¡a rnlorm¿ción adecuada a lat paciénre. y su* [.t-
miliares.
' Nivel de autonomía 2
- Realizar el diagnósrico y esrablecer la conducra rerapéuri-
ca de ias pacientes atendidas en régimen ambula¡orio.
Identificar, por ecografra, anomalfas morfológicas del úre-
ro o los ovarios,
ContracePcidn
' Nivel de au¡onomía 1
Realizar un consejo contraceprivo conecco (femenino y
masculi¡o):
" En la poblacién general.
.
.
En mujeres con patología asociada.
Eo mujeres legalurelr¡e no aurdnomas.
- idenri&car factores de riesgo y corrrraindicaciones para el
u!o de .¿da conrr¿ceprivo.
lnformar de maner¿ 2omprensible sobre los merodos ne
turales y de barrera.
- Prescribir contraceptivos hormonales y dar una informa-
ción correcta sob¡e los mismos.
.
Colocar y retirar implantes subcurdneos.
Colocar y rerirar dispositivos inrrauterinos.
.. Realizar una contraceDción de enrergenci:.
idenriÍcar l¿¡ comoLc.r"iones de la coiLraceociorr r Lr¿r¿rl.rs.
lnformar y orien¿r,r la pacienre qr¡e Io lolicié l¡
ioterrupción voluntaria del embarazo. 'obre
. Nir.el de at¡tonomía 2 / 3
Cirusía en c¿sos de perloración trterina por DlU.
ColoZación de dispos'irivos in¡rarubáricos por hisreroscopia.
Contracepción defi niriva por laparoscopia.
' Nivel de ar¡tooomfa 1
Evalual correc¡amente Io. perímelro' de la m:s.r ósea.
Eraluar correctamenre los facrores de riergo c¿rdiov¿scular.
Informar y formar l¡rs muieres perimáopáusicas sobre
'r
hábiros de vida saludebles.
Aplicar correctamente las distinras estraregias de trala-
mirnLo horrnonal ¡ no lr,r'mon¿1.
Suelo péluico
' Nivel de autonomía 1
Realizar una exploración correcta e interpretar las pruebas
diagoósticas.
Valor¡r el suelo pélviro n'as el parro y recomendar ejerci-
cios de ¡ehabilireción.
 lntroducc¡ón y generalidades
48
Identifica¡ los defectos del suclo pélvico, realizar una ex,
ploración completa y conocer lai técnicas quirúrgicas de
corlecctofl.
Idendfica¡ la incontine¡cia urinaria de esfuerzo, rcalizar
una exploración adecued¿ y (onocer les récnicar quirúrgi.
cas ale cürreccrón.
Identificar fistulas u¡inarias y rectovaginales y conocer su
tfatamrento.
Nivel de autonomla 2
Tnrecpretar rrn regisrro de urodinamia.
ReaJizar el plarrteamienro ter¿peuti(o y de segujmierro.
R<aliuer una elección ra.onrdi de la rJcni"a,luirúrgica.
Cirug[a programada
EI ¡esidente debe actuar, en.generel, como círujaoo en in,
tervenciones meno¡es, como plime¡ ayudante en inte¡vencio-
ne\ m¿)orc§ no oncológicar y como seguodo ayudanre
en
rntervencrones mayores oncológtc¿s.
Nivel de autonomla 1
Abrir y cerral pared abdominal.
Realiza¡ una elección razonada de la técnica quirúrgir:a.
Pautar la profilaxis infecciosa y rromhoembófca. -
Re¿liza¡ leerados einecoldsicos.
Re¡liz¿r bi"oosia. " " Colabor¿r en l¿ elabor¿.icin de urr ¿rrfculo para publr-
Realizar polipectomias.
-. Marsupializar de glándulas de Ba¡tholino.
Realizar procedinieotos cervicales meno¡es.
Re¿lizrr exci,ión de lesiones r ulrarc".
Reelizar el inlorme quin rgico en"parologa no on(ológic:.
lnlormar ¿ lo5 lemtlráJes en parologta no oncologica.
. Nivel de auro¡omía 2
Extirpar tumoraciones benignas de la mama.
.$istencia al parto
. Nivel de autonomía I
Atender duranre el parro ¿ gesranr(i con nivel de riesgo
I
l ll
iGalizar un pronóstico rie parto.
Diagnosticar Ia inadectada progresión del parro y sus cau-
Trac¿r co¡ rcc¡¿mcnre Ias disdin¿mias.
Irr ic iar y conrrola r la progrerión de indrrt ciones ¿ (¿rmino.
Diagno"ricar la sospecha de pérdida del bienesrar feral y
romar la de.ision rerapéu ricicorrecta.
Indicrr y .ealiz-ar una excracción manual de pla"enra.
Aplica.ión y erLracción de recien nrcidos con lórceps <n
IV plano.
Diagnosric:r y rrrr¿r precozmenre las hemorragias del
aJr-rnrblamienro y del purrperio inmediato. -
Nivel de auronomía 2
Asistir aI pa-rto vaginal en feto pretérmino.
Aplicacion y extracci<in de recién nacidos ron fcirceps o
\enrosás en v¿ried¿des anre'iores en lll olano.
A(isriru p¿rro. genlelárei ¿rérmino.
Asisti¡ a la distocia de ho¡nb¡os.
Asisrir al parro en presenrrción podálica.
Realiz¿ción de cesáreas no urge;res ni.orrrplicadas.
Acruar ;omr.r a¡.uJanre en cesá'e¿s rugen(es o complicadas.
Urgencias
" Nivel de autonomía 1 Indicar e incerpretar exploraciones de silla turca.
Realiza¡ evacuaciones uterinas cn abo¡tos de primer tri-
meslre,
Diagnosric;u v rrrcrr el aborro sépLico.
Diagnosticar la geriac:ón eciopi(¿.
. Diagrrosricar correcramenre la p¿rología urgenre duralre
la gEsracrón:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Arnenaza de parto prernaturo y rotura prematura de
membranas.
Hemorragia de la segunda mitad de Ia gestación.
Preeclampsia y eclan:psia.
ldentificar orros signos de al¿rma en una gescanLe y orien-
tar1os correclamenre
Nivel de auto¡omía 2
Es¡ablecer el rraramienro inicial de la patologla urgenre
durante Ia gesrión.
Al fitaliza¡ el tercer año, el residente debe ser capaz de realiza¡
con el nivel de autonomía requerido, las siguieotes attiüdades:
Competencias comunes
Nivel de autonomÍa 1
Comunicar malas noticias.
Inrelp,er,r ul inform. sobre ¿.¡ividad o calidad asisrcn
cial en Obsterricia y Cinecologia.
Distinguir en la práctica entre problema de salud, necesi,
dad saniraria y demanda asistencial.
Rcaliza¡ de forma autónoma una lectura crídca de ar¡lcu-
lo' de diagnósrico. pronosrico o rr¿tamienro.
cación.
Presentar para discusión un tema de conflicto bioético gi-
nccológico.
Supervisar a residentes de primer afro.
Nivel de autonomía 2
Realizar de forma tuto¡izada una lectura crltica de revi-
siones médicas. Valora.r la relevartcia. y la aplicabiiidad de
Ios resultados a Ia propia población.
Realiza¡ una Iectura c¡ltica tutorizada de protocolos y gulas
clínicas.
Lee¡ un a¡tfculo de evaluación económica. Diferencia¡ los
conceptos de cosre/utilidad y coste/beneficio.
Comunica¡ e¡ situaciones diÍiciles (pacientes y/o familia-
¡es en situaciones emociorrales poco conúoladas).
Patología ceruical y del tacto genital infeior
' Nivel de autonomía 1
Realizar una correcta exploración de vulva, vagina y cér-
vlx,
H¿cer un¿ correcra colposcopi.r e idenrificar las imágenes
anómahs.
Realizar biopsias de vulra, vagina y cérvix.
Aplicar asa de Lletz para biopsias, r¡atamie¡ro de lesiones
COnlZaCtOneS.
,.\7
Tratar las compiicaciones de las biopsias ylas asas de Llerz.
Interpretar y los resultados histopatológicos,
Orientar el seguimienlo o ttatamienro de las pacienres.
Endo oino lo gí"t §ne co /é§m
Nivel de autonomía 1
Re¿li¿¿r un¿ anamnesi" y una explor;ción complcra.
Realjz¿r a¡amnesi. y expioracioné, de ninas y adálescenLe,.
Cl¡.ific¿r ¿decuaJ¿m.nre el gredo de m¿durez sexu¿1.
Indicar ror_ecramenre e inrer¡rerar ancliricas hormon¿-
ler. b¿sales y funcionales, ginecologica., riroideas y su-
Pranenales.
ldentificar y o.ienur el diagnósrico eo los ca:os de geni.
rajes amblguos,
Estadifi car el hirsutismo.
. Nivel de autonomía 2
Realiza¡ orientaciones diagnóscicas y terapéuticas co,
¡¡ectas,
 La formación de la especial¡dad en Cinecología y Obstetricia en España
49

Reproducción Laparotomías y laparoscopias €xploradoras.

Nivel de autonomía 1 Nivel de autonomía 2
Realizar una an¿mnesis y erploración . omplera. Realiz¡r.ersion exrernc en feros en presenrJción podili<a.
Indicar.e inrerpretar correccarnenre las pruebas complc- Tr¿ramienro de embarazo5 ccrópicoi por l¿parotomia o la-
ftlentáftrs. ParoscoPie.
Orientar un estudio de esterilidad.
Nivel de autonomía 2
Interpretar los hallazgos en las téc[icas endoscópicas diag- Al finalizar el cuarto año, el residenre debe ser capez de rcáliza.r.
nósticas. con ei nivel de autonomía requerido, iás siguientes accividades:
Hace¡ inseminaciones. Competentias comunes
Realizar una inducción, estimulaciófl y frenación ovárica.
Nive I de auconomía I
Apiicación correcr; de las di,,rinras reápias hormoq¿1e,.
Comunicar con pacientes err sinraciones emocionales ines-
Nivel de autonomía 3 tables.
Cirugla de la esterilidad. lntcrpretor un informe de actividad o de c¡lidad en Obs-
Preparación del ciclo para técnicas d€ reproducción asistida. terricia y Ginecologia.
Controles foliculares. Re¿Lizar de fo¡ma autónoma una lectura critica de las re-
Técnicas de reproducción asiscida. Yisiones médicas.
Realiza¡ de fb¡ma aurófloma una lectura crítica de proto-
Nivel de autonomía 1 colos v sulas clínicas.
Identificar y utilizar co¡recr¿mente el instrumc¡tal de his- Elabo'r¡ide lorma aurónom¡ rrnc.omunic:rión I un ;r-
teroscoPras. tículo para putrlicación.
ldenrific¡r l¡ anaromía endnuterinr norm¿l J párologi. á. Superwisar a los residentes de primer y segundo año.
Nivel de autonomía 2 Nivel de autonomía 2
Realizar cirugía histeroscópica ambulatoria. Interpretar un artículo de evaluación económica en salud.
Realizar cirugía histeroscópica programada. Valora¡ el coste/utilidad de una decisión médica.
Participar en comités de calidad y de ética asisrenciai (op-
Nivel de autonomía 3
tativo).
Colocar dispositivos intratubáricos para esterilización pcr-
manente vla histeroscópica, O n c o logia ginero lágic a

Ciru§a pragamada Nivel de auto¡omía I

Reaiizar una anamnesis y explo¡ación correcte.
Nivel de autonomía 1
lndicar e interpret.rr Lorre.lámen(e hs p-uebas tomple
l,aparoscopia diagnósrica y lerap¿uticá.
menráriás (m¿rcadores biuldgi.os. m¿rcadorc. brof¡"iios,
Miomectornia no complicada.
RNM,TAC),
Nivel de autonomía 2 Inrerpretar los resultados de anatomía patológica.
Histerectomía no complicada. Orienrar el proceso dieqnór(ico ) (erJpéurico.
Asistencia al parto Realizar etctnrrol pr.qiirlrgi.J¡ posquirürgico e'pecia-
Nivel de au¡onomla 1 Lzado.
Atención durante el parto a gestaates de alto riesgo ma- Realizar una exploncirjn orienrad¡ a Ia búsquedr de reci-
terno o feral. divas.
Asistir el parto de feros prerérmino. Nivel de auto¡omía 2
Aplicación y exrracción de recién nacidos con fórceps o Comunicar a la paciente y sus familiares la sospecha diag-
ventosas en variedades anre¡iores en III Dlano. nósric¿. I¡s alrernarivas rerapéuricas r el pronósrico.
Cesáreas iterativas. Parricipar en Io< comiré. nrLrlcidi"cipiinaiet p.rra decidil el
Cesáreas no urgel tes ni complicadas. plan terapéutico.
Nivel de autonomía 2 Patologla mamaria
á parLos gcmclares p.crc.mino. ñvd de autonomía 1
^siclir ión .¡ cxtraccicin d< rrcicn nacido. con rór,eps
Apli.rr en Realiza¡ una correcta anamnesis y exploracióo mama¡ia.
presentaciones ttansversas y posteno¡es. Diagnosticar y tratar la secreción mama¡ia.
Asistencia a partos de nalgas vaginales no complicados. Diagnosticar y trarar las tumo¡acio¡es benignas de la ma-
Cesáreas irerativas y urgentes. ma.
Ayudante en sururrs de grande, desgarros vaginaJes. Diaqnoscicar y rrarar las lesiones rlel perón.
Ayud¿nre en ht!lerectomt¿< urpenres, Ideirlficar paiie,,r.. de elro r iesgo oricológico.
Supervisión de residentes de primera y segundo año. lndicar. inLcrprctar y .om unic¿r , orrecr¡menre las pr ucbrs
Urgencias crnrpl.menrarias (mrmngrafirs. ecogr.rftas. re.oirrr,. i¡s
Nivel de au¡onomfa I magnéricas. pruebá\ hormooales. r'e.ulLados Je
"n"romr.:
Srpervisión,de c¿"o, de.riesgo segun protocolos (pree- pacológica).
clJrnPslas, placentas prevtá5, amena¿es cle pJrto premátu Orienrar cl procc.o diagn<isrico y rcrdpéurico.
Realizar procedimicn ters diaqncisri. os i nvr\i \ o. (lAA l-,
Realizar Iegrados posparto. BAC...).'
Asirrir a i¡¡¿¡¡¡p.¡oncr legales de embarazo lvolunra- Nivel de autooo¡¡ía 2
ria). Comunicar a la pacienre y su. l¿mi.i¡res la sosoech¿ diae
Quistes de ovario torsionados, sin otras complicaciones nóstica, l¿s alrern¿riva" rár"peuri.rs I el pronJ"rico.
quirúrgicas. larricipar en los com ir és mulr idisciplina res pa ra decidir el
De"bridamienros de abscesos m¡marios. pian rerapéutico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntroducc¡ón y generalidades
50
Diagnóstica prcnatd.l
Nivel de autonomía 1
Establecer un pronóstico con los ma¡cadores bioqufmicos
y ecográficos de cromosomopatías.
lndicat y realizar amniocentesis de I y II trimesrre,
Orien ra r lo< resulrado' genéricos.
Orient¿u los casos de patología infecciosa prenatal.
Nivel de autonomía 2
Realizar un consejo reproductivo.
' Nivel de autonornía 3
Biopsias coriales.
Oras técnica invasivas fecales si se realizan en su uoidad
Cirugla programada
Nivel de autonomía 1
Cirujano en casos seleccionados de oncología no compli-
cados.
Cirujano en lesiones benignas de mama, biopsias quirirr-
grcas y tumore ctor'¡ras.
' Nivel de auronomla 2 gestantes en situación de riesgo vital.
Cirugla benigna por laparoscopia.
Tumorectomías con marcaje.
Mastectomías simples.
Nivel de ar¡tonomía 3
InterverLcio¡e. laparo.e<ipic¿. y leoa¡oLdmica¡ oncoideic¿r.
Li n [adenec romi¿' axilr ion,pierr' / C¿nelio cenl rnel:.
Cirugía on. oplásrica reconsrruciiv¿ de ñ mam¡.
Asistencia al parto
" Nivel de autonomla 1 nera que complementen los de las á¡eas de la Obsietricia y Ia
Supervisar y coordinar a los demás ¡esidenrcs de la guardia.
§fNTEsls coNcEpTUAt
La formación de ¡a especialidad en Cinecología y Obstetricia en
España solamente puede conseguirse a través del programa Na
cional del sisteana de médicos internos y residentes (MlR).
El Consejo Nacional de Especialidades N,4éd¡cas se creó como
un órgano consultivo co¡junto de los l\,,liniste¡ios de Sanidad
y Consumo y de Educación y tiene la final¡dad de !nformar a
la Administración y promover todos los aspectos relaciona
dos con la formación médica especializada.
Las Comisiones Nacionales de Especialidades gestionan el
plan que permite la correcta adquisición de habilidades y ac-
t¡tudes para la actLlación profesional. Además, se ocllpan de
la acred¡tación de las Unidades Docentes y de la auditoría de
las mismas.
1. Moreno A y Cabero L.Vsi6n histórica de la formación de espcchlisLrs en
España. ProgramaNllR. En: Ma¡ual delTutor del lvflR. L. Cabem (d). Ed;
rorial Médi.á ¡añámeica¡a. Madrid. 2007.
2. Rel D€crero 183/2008, de 8 de febrero, por el que se dereLminan y clasifl-
can las especiaLidades en Ciencias de Ia SaLud y se desaLollan derermi¡ados
aspecros del sisrema de fo¡mación súi.¡.ia especisliza¿a. BOF. núñ. 45. 21
ftbrero 2008.
3. Cabero L. ¿Cuál es e1 modelo de apecialisra que debemos formar? La de-
m¿ndr social lre¡te a la oferra profesional. En: Manual dcl Turo¡ del MIR.
L. Cabe¡o (ed). Edirorial Médica P¿lúmericana. Madricl. 2007.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asistir a partos gemelares pretérmino.
Asisrir a distocias de hombros.
Diagno.ticar'1 rr¿rar l¿ rorura urerina.
Re¿liza¡.esáre¡s complicadas, urgenres.
Surur¡r dehis<encia, de ceráreec ¡nreriores.
Repatar desgarros de periné complicados.
Nivel de auto¡omía 2
Atende¡ a pacientes en situación de emergencia vital
(shock de cualquier etiología).
Diagnotticrr y rrálrr Ia inver!ión urerina.
Realiza¡ Ia histerectomía posparto.
Urgencias
Nivel de autonomia I
Realizar laparoscopias diagnósticas.
Indicar v realizar laparotomías exploradoras,
Real-zar la <rrugra de u rgenciar en anejos con procesos ad.
herenciales c infeccitxos.
Nivel cle autonomia 2
Participar en el control y rratamiento multidisciplinar de
Solucionar ectópicos accidentados por laparoscopia.
Trata¡ eventraciones y dehiscencias quirúrgicas.
Rotaciones optatiuas
T as rotaciones r.rprar i\ ds se pueden programar en diferenres
¡ños de lorrn¿.:ón. dependiendo de los objeri\,os tbrmarivos,
del sistem¡ orgarizrtivo de.rda cenrro docenr y de los inrere-
ses concretos del residente. En cada caso, el tutor del reside¡rte
definirá los objetivos de formación de la rotación elegida de ma-
Ginecologla a la que son afines.
En España, desde hace escasos meses, la Comisión Nacional
de la Especialidad ha diseñado uh nuevo programa de forma-
ción del residente basado eñ las aoñpetencias (mapa de com-
petencias).
En cada período de formación el residente realizará un mÍnimo
de act¡vidades que le permitan asumir con eficacia y seguridad
los distintos apanados dei proceso clinico. No obstante, no pue-
de ni debe asumir responsabilidades que estén por encima de
sus capacidades, por ello se ha de considerar el nivel de res-
ponsabilidad.
Cada Un¡dad Docente debe definir el nivel de responsabilidad
del residente en aada uña de las rotaciones y especialmente
para las actividades invasivas o de alta comp¡ejidad.
4. ManualdelTi¡tor del MIR. L. Crtrero (ed). Edirorial Médica Pa¡americana.
Madrid. 2007.
5. López de la Osa Gonzilez E. Los modelos de turmación del esp€cia.lisra en Eu-
ropa. En: Manual del TlroL del MIR. L. Cabero (ed). Editorial Médica Pa-
namerica&. Madrid. 2007.
ó. EBCOG. Recomme¡darions for posrgraduate .¡aiñing and assessmenr in
Obmerics and Gynaecology.
http://w.ebcog. org/conrenr.espxlPagelD=84.
7. Conisión Nacioml de la Especialictad de Obsrerricia y cinecología. Minis-
terio de Sanidad ). Consü¡no. Madrid-

La simulación como herramienta en la enseñanza
C. E. Muñoz Maldonado,
Podemos defini¡ un nsimulado¡» como un objeto lisico o repre-
sentación de un proceso completo o parte del mismo, a veces ésros
pueden recrear un ambiente completo donde múiriples procesos
puedetr llevarse a cabo. .sirnulación, se refiere a Ia aplicación de si,
muladores en la educación o ent¡enamiento de ciertas habilidades.
La simulación con propósitos educarivos y de evaluación de
competencias profesionales, tanto en La medicina cor¡o en otras dis-
cipiinas. puedc dividir',c en .inco ripo.:
Lc,s es..naritx verl¡¿1e..
Pacientes estandarizaclos (actores).
Entrenadores de procesos parci:rles (físicos o de realidad vi¡,
t",l).
Simuladores de pantalla (sofnvare vircud).
Maniquies de baja y al¡a fidelidad.
Desde l; anrigüedad.e lr.rn urilizarlo rimul¡dores rel¡cionado¡
con I¿ med:cin¿. en mulriple, culrurrr ¡ ron lines di\rinro§. -o< pri-
meros erdn en ru m¿yori¡ reproducciorrer de JiFerrnr(s (nGrme a-
des que podian servir'ranto poru ilrrsrrrr: Ios aprerdice. de medicin,
como prr; edrrr rr pohla. iorre.. Los moJelo" znarómiro, sewien por
ejern¡rlo prra que.l p:cieuLe pudiela re.ono.er su p;decimienro.
prinripalmence en el erer genirrl ¡nr morivo. de ¡udor: e\!o( mo
delo. etolucion¿ron o¿r¡ converrirse en l¡s ¡eo¡oduc.ione, anaro.
mic"' p¡ra c,',..,s dc -or[ología urilizados en ic ¡crualidad.
Los simuladores de procesos con fi¡es de educación médica su¡-
gieron a mediado< del siglo rc< c,rand,, se derecro l¡ ne.e,idad de
rnodelni¿.rr la educacidn médic.r. A p,:sar de que en ln, rnos cin.
ruenra \as estue\ac de enlermeria ya uri)iuaban ¿ Mrs. Ch¿se , un
¡rodelo hunr¿rro de tarnairo real quc ¡,ermiria p.acricar cierr¿s ha.
bilidades, rrrvie¡on que ¡a.ar ca.i diez rño" pará que,e compie¡rca
Resusci-Anne@. Resusci-An¡e@ fue el primer maniquí que'repro-
ducía ycr<ladc¡os cscenarios médicos, en su caso parrñulai pe.niitía
prar r car lrabilidade. Jr reanima. ión cardio-puinronar. Li irnpor-
ranci¿ de Resusci-Anrreo redica en que tire uriliz:do ampliamenü en
el muldo y sirvió de base para lo.'m:r,iquíer qr.e se iesa¡rollarían
en el lurrrro. tnlq68 §ecreó He¡vey@. un maniquicon rr.rido. pul-
nro¡rares y Lal'díaLo(. E.r< rnarriquí 6.re morivo <j< lo. prineros er-
rudios que brrrcab¡¡ demosnar i¿ verda,lem uLilid¿rlde lj simul¡ci<jn
en l¿ ed".¡ción medic.r;i5ro. se public¡ron en los ochent¡ 1 rrrojaban
un mcior cntRnrmienro .ardioloqico cr esrudianres de meJrcina que
pra.Licabrn con Har v.f anrc, Je-explorr pauienre, re,le.. Sim .Orjro
.e invenró c¿'i ¡l mismo rien-po y Éue el primer simul¿dor ron rrnlado
por computadora con ñnes de enrrenamiento en anestesia, desgracia-
danrenLe la recnologia del momenro Io I¡ací¿ demasiado caro y"nun.a
pudo producir.e, esre es un ejemplo de I r ,uerre que,uFririan muchos
proyectos de simulación de aqr,ell,r época.
Durcnre Jas siguienres década.. micnrras se conrinu¿b¡ el dec¡.
rrollo de maniqr,íes. se direñaban paralelamcr,rc modelos m¡rtmá-
tico( que reprodr( í¿n ambienrcs fi,iológic,r" y farm;cológiro,: ésLos
se conocían como nsimuiadores basados en panallas, y cómo ejem-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4
médica de los residentes
D. Saldívar Rodríguez, S. Cuzmán López,
A. B. Cuéllar Barboza,
C. A. López Acevo y M. j. Álvarez Ovalle
plos tenemos a SLEEPER@ o su ve¡sión evolucionada BODYo, que
no se popularizaron debido r que las compurrdora-s comerciale, Je
aquello: años no conr¿b¿n con la capaciJa,l nrccsaria p.rra rrsarlo:
¿decuadamerre. En lq89 esro. proqrámas b¿.c 'c rimpLific¿rorr p¿r.r
poderse urilizar en .o*prr*doi". i" se !nlocaron'.r Ia
"..ritorio ¡
medicin¿ criric¡. qrre renia mejor romercielizacirjn, rom¡nJo urr
nuevo ¿uge. El mjs popular:e conoció como Con"ulror dc Simu
l.rdor de Ane're.ia lnSCo por sus ,igla, en ingl*r y c.rr reni" ul-rjr-
riros de aprerrdizaje. recomeodacione: de nr.rnejo y er,rluación.
Estos modelos se frre¡on combi¡ando con los maniquíes más mo-
dernos para desarrolla¡ 1os simuladores de la acrualidad.
En 1995 ya se habían combinado las ¡ecnologías de maniquíes
I modelos computarizados y los precios ascendíen a 250.000 dóla-
re,. Dor cnesre.iologos del Depenamenro de Anesrcsiologia drl
Hospiral de Baltimore. e Dr. Rene Con;ale< y john Scn¡eter. di'e-
haron un modelo n¡ucho mj, bamro, moril I p.ácrico .ono.iJo
¿cru¿lmente romo I ¡edral §imm"n@. y es el punro Je reGreucia de
los -'imuiadore, de p¿.ienre. humanoi de dr; fidelidrd -, (onocidos
como HPS por rus siglas en inglé". Esro< simL,l¿dores nroderrLos ¡:er-
miren ofiece¡ enrren¿miento es¡¿¡dari¿ado, prá.ti,.as repetid". de
procesos invasivos y situaciones de manejo <ic c¡isist al rnismo
tiempo permiren cali0car objerivamente a los alumnos, dan retroa,
limentación inmediata y arrojan información estadlstica de grupo.
Duranre la dec¿da de lo\ novenu v r pr.nr ipio\ de csre siglo r\t se
impulsó como nunca ia ne.e.id¡d de á oll,ion¿r h edL¡.aciói me.li.-:
por distintos modvos. Se detectaba¡ dos fa.llas esenciales del e¡trena-
miento tradicional con el paciente real; primero porquc muchas veces
lo. i¿lumno' r ro h¿l¡i¿¡ adquirido pr imero bs habilidades bÁi, a, dc l.r
erplorarión normal en pacienres esrand¿ ri¿ados h¿cie¡do dificil I¿ ex-
ploración sistemática del paciente con patología específica. Seguodo
porque es comolicrdo enconrrar paLologias y escen¿rios indir idcales
par; urda ajumno en la pra'cric,r rro sólo de l¿ propedéurica sino del
trac¿miento c intervención. Estas flllas del sisema tradicional, auna,
drs al auge de la medicina b¡-sad¿ en, evideni¡, el c¡ecienre é¡rl¿sis en
la seguridad del pacienre y Ios nucvo, a,pccro. legales. ¡sl rrmo el des
arrollo rápido dÉ nueváJ rrL'nologi¿s e¡r la s.mt laciór m<dic¿, h..ie
ron la elidenre necesidad de cambio prra much¿¡ in.riruciones.
Ciertos individuos aprenden Je m¿ner, rjpid: mulripie, ¡roce
ros. otroi son lento. y pueden ¿bar.¿r u¡l¿ canrrd¿d ménor de los
r¡1ismos, pero liegari ¿ domürarlos a mayor profundidad. A pesar de
que no puede cambia¡se la manerá finál en que el individuo aprende
procesos, si se puede influir imporccnremenre en l; curva de apren.
dizaje exponiendolo, a un ma¡ ór númcro dc erper ieocix rrediante
l¿.rmul¿ción. De lorma principal se bus(¿ que el resrdelrc est¿ er-
puesro : padecimienros in[recrL!nres o muy .lrrie.g.rdo. per,l prrcri-
c¿rse en ellos de ini.io (( omo le medicin¿ (ríric¿t. pero no se_limrr¡
a esio'
) permire rarnbién pracricar sobre los Sallazgos nrd" fre
cuenres o las habilidades m¿i ba¡icas.
La simul¡.ión reguiere ur' :mbienre mulridi"ci¡linario de
"x-
perros en el jre¡ cll'riáa. en el áreá de la pedagogia y del mundo de
Ia ciencia computacional y la tecnología- El sistema tradicional no
(uenrr con grupos multidi.cipiinario' que cumplan esros requi.i-
ro.. .iendo eire'el ,.ro, "rp.rrr r..urlmenre. L¿i insrirucio¡ei lna's
 (f lntroducc¡ón y qeneral¡dades

inte¡esadas lo ha¡ abo¡dado dedicando áreas enfocadas exclusiva-

men¡e en Ia simul¿ción y ru aplicacion a la edL-rr acicjn midica. Co-
mjenzan a epereccr en el univer.o de la Iire-¿cur¿ médica nuevas
¡evistas dedicadas solamente a la simulación y queda claro que es
cuesrión de tiempo el.que la apliceción de est.ri recnologias-en la
educacrón médrc¿ sea Ia regla.

_ r .l
I c qimul¡.ión es imporcmre inclu"ive derde el momento de lr
sclccción de.andid¿Los para realizar su enrrenarnienro en cierro
curro de posgr¿do. Un esiudiu enconr<j imporrante relaci<in enrre
ei qxamerl psicomér¡ico y la aplicación de simulado¡es de ¡ealidad
r.irtual. Sc les pidió por ejemplo a cierto. e,pir¿nres a la residenci¿
de cirugfa que rerlizar¡n inrenenciones en iLn simulador de iapa-
ro.<opi¿ sin pre! io en( renamienro y .e enconrro un mejor dermpiho
en Jos c¡ndid¿tos con alros resulr¿165 6¡ ¡azor¡mienro absrr¿cto, Lsto
puede indicarnos el sugimienro de nuelos paránetros para la selección
de residentcs dc distintas cspecialidadcs, aunq[c sc rcquiere de ú ayor
investigación en el tema.
Ot¡os estudios se han enlbcado en el desarrollo de habilidades
Juran¡e I¿ re.idenri¿. De nuevo en el c¿moo de la ciruela seneral se
le pidici r rrn grupo dc re.idenres de los disiintos aio' ty" po-r lo rarrro
con dilerent'e: gr ados de entrenarr ienro) que real izarjo b¡o¡rco.co.
pias llexibles en un .imulador vinu¿l. Se enconrró que lo" re,iden-
Les de año) mayores (on experien«ia re¿l en dicho pro(edimiento
rcn¡¿n mcto¡ dcscmpcño. pcro, tnlcrc\¿nremenrc. sc encontró qre
residentes que habían estado expuestos a cu¡sos distintos de simu,
lación renían taml¡ién buen desempeño (algunos residentes de pri-
mer ¿ío r on esta. car¿cterísricas ruvieron eJ mismo re.u]r¿do qr¡e Ios
dc ¡ercer ano). F.ro nos in,lic¡ en primer lrrgar que .iertos simul¡.
doreq bien esrudiados a"emejan suficienrlmenre ¿ lor procesor
"e
reales 1, por otro hdo, que lr erposición remprana.r le simulación
ayuda.r asimilar mcjor modelos má.s <omplejós. Por io ranto la e.-
¡imul¿ción r.mprana duranre la educarión basica y los primero,
an,¡s de residenii¿ ¿ modelos de ,imulaciórr pueJeri influlr Iuerte-
mcnL< quizj en el furu:o desa¡rollo de h¿biliá¿des re¿]es.
Desde el punro de visra de ta evaluacjon Je médi.os res;denrc'
s< han dcr¿¡¡ollado orrás invc\(ip¿cioncs. Se pidió al nrirmo glupo
rnenc ion¿do ¿rriba que idcn Lifi.l¡an cieías e"rructuras ¿ naróm ic,s
Llur¿¡tc I¿ re¿liz¿ción de la bror, oscopia y lus rerjtlentes de malor
experiencia :e descmpeñaron mejor. Se le. aplicó posreriormenre un
ex¿men escrito y.e ob.ervd quc no <xistia relrción entrs el conoLi-
miento teórico y el desempeiro práctico.
l-a medici¡a c¡írica o de emergencias es quizá el campo más ex-
perimentado en la aplicación de herramientas de simulación tanto
para el crrrrcnamiento de e,rudi¿¡te: como recidento como para s.t
eualua. ión. V u r ipler cu rsos di.cñ ados ind ivid ualmenre por insriru-
.i"ocs cdu.¡riva',., implcmenrados a nivel inlern-cion¿l como el
ATIÁ (Aluance¿l Trauma Lifr 9uppord del Ame,iran Collese of 9t-
geon'. cl ACI S (Actuanre,l r'ardialogic Life Suppor4 d,el Anc,ka,t
H¿a¡t ,4:oci¡ion o el I a'LS ( fedk¡,ic Aduinced l ift Suppo,t 1 también
del Ame¡i¡ o,7 Hca,t Assona¡iot basa¡ su ¡o¿n¿do Drácrico en di\rin-
ros modelos de sinulación. É*"' han
'ii" ¿mollamanerc esr,,d;*
dos. relÁrmado' y han der¡oso'ado ser herramienras conF¡bles en el
enrrenamienro de [a medicina cririca (Fig. .l- I).
A conriuu¿(idn se derall¿n lo, di,r.nro' ripos de simuladores y
su apJicación en el enrrenamiento del médico iesidente, La Evalua-
r. iórr Clínica Obieriva f structur¿da ( f COE) rr OSCE por :us ,ielas
err irrglé.. conro es nrás popuJarmcnre conoc-da. engloba rodos elor
apartados y se hará referencia a ella al ñn?l de esre-capltulo.
L imposible determin¡r cuj ndo .e implemeutaron por pr imera
vez los esien¿rios ,erbalc,. Es .omü¡ qu.'dur-'c el pLe áe ,irira
F
wE/-§
N4aniquí utilizado en Ia formac¡óh de Ia rean¡mación
del recién nacido.
o Posterio¡ a éste los maesüos expongen esus alumnos pacientes hi-
potéricos buscando que el médico residente determine un diagnós-
tico o una solución ordenada de dicho padecimiento. Este módelo
eclucarivo, aJ principio improvisado, se ha ido cstanda¡izando hasta
converti{se en una he¡¡amie»ta básica muchas veces complementa-
ria de otros modelos de simrrlación.
Los paciences estandarizados son acto¡es encrenados para si-
mular un padecimienro en particular de manera precisafsiendo
éstos capaces de recrea¡ la historia ciínica, pe¡sonalidad, hallazgos
lísicos y rc.pucsLa dr un p.rcienc< á (slen¿rlo\ re¿les. Er¡os acro,es
deben entrenar.e de torm¿ ristem"rita. esen"ialmente con quias
que expliquen su padecimiento y su forma de actua¡ mostrarlés ví-
deo' de orerios eiercicios e, de m,-rch¡ urilidad y e. iguJ de im-
por le¡te que pracriquen previo a la simu]ación coo un maeirro de
dicho curso para que éste los aptuebe y cor ja si es necesario. Se
bu'c¡ de e.r, ma,rera que la ¿cr-ración .ea 'o nris ¿peg¿d¿ ¿ l¿ ree.
lidad porible y que presen c la menol rarracidn posible encre re-
Presentaclones.
Esta simulación b¡¡sca obse¡var disrinta,s habilidades del estrr-
diante: comunicación (relación médico-paciente), capacidad para
llegar a un diagnóstico yhacerlo de forma ordenada principalmeate.
L¿ irrreracción (ol) un acror pueoe \er un ejelricio pracricado ex
clusiv¿rnente e¡rre dos "u,eros o incluyendo un rercer ol¡servador
que puede qervir como ev¡lrador o como .arrador. Los pacienres
e.randalizador pueden incl.rir Ir exploracicin lírica de manira hipo-
(eti(r. que se llevz r c¿bo prirrcipalmenre de Forma ve¡ball por ejem.
plo: .Aiora me encuenrro cxploráñdo el rdru dcl p:ciinrc. qui
encuenrro- a Io que e pa.renceoel n¡rr¿dorexterno conre\ta: "Se
encue[tran ruidos vesiculares disminuidos en hemitó¡ax de¡echo,
digamos en el caso de un neumorórex; otre forma de hacerlo es aóa-
diendo modelos anaromicos \ J .e¿ en eJ caso de racro prostári.o o
vaginal, por mencionrrulguno.. lr bién,epuede inre'rvenilo rra.
rar, c'¡os acrorcs d. mancra hiporirica, a lo que ellos re"ponderán
modúrcando su cooduc¡n.
Lo. es,enerios verb¿les y lo: pacienres escrndariz¡do. errán Íi¡er-
remenre ligados y ,e
"-nrremrzr ian en mülrjples ocasionc,i- Un pa-
ciente üaumadzado, por ejemplo, hará necesa¡ia la inr€¡yención de
un personaje externo que rarre al estudiante la historia del acci-
dentc, posteriormcntc el ¡nédico elr entre[amienro seguirá de forma
o"de¡rada un prorocolo de di¿enórri.'c,-uaranrienr,r y el pr.i.nr.
reaccion¿¡i dJ¿cuerdo ¡ dichas_in tervenc ion.., . *nio .l pr.i.nr.
te en.uentrá inconrcie¡Le el personaje exrerno cendrá un¿ función
erenci¿l indica¡rlo al e,-udi¿nce cual es la re¿.ción del organirmo:

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La simulación como herramienta en la enseñanza méd¡ca de los residentes
53

Por ej€mPlo, «ei pecienre ya oo se erLcu€ntra taquicidico» o «ha

mejorado la diuresis,, en el caso de una infusión de liquidos en un
pacienle en shock hipovolémico. Cursos bien diseñados como el
AILS, el ACLS o el PAIS basa¡ buena parte de la sesión práctica
en este modelo. Es necesario rener much¿ precri.á p¿r apoder des¿rroll.r l- rde-
Los escenarios verbales y los pacientes estandarizados son eva- cu¡d¿¡ h¿brlidades moror* qr" ..q,li.,.n en la re.rliz¿.ion de una
".
endoscopia. Ensۖar, asesorar y evaluar dichas habilidades puede ser
luados mcdiante una lista dc cotejo donde se busca que el csrudianre
vaya cumpliendo cierros requisitos. La lista puede lJenarla el mismo difícii y sobre todo hacerlo de forma obje¡iva. F,l simuladór de en
actor o un observador exte¡¡o. Las iistas de cotejo permiten rrna doscopia de AccuTouch@ cuen¡a con tres modalidades: broncosco,
evaluación objetiva. pia fleúbie y endoscopia gastrointestinai superior e infeLior flexibles.
Se profundiza más en este rer¡a en el aparndo de ECOE. Esta he¡rallienta uriliza gráflcas en riempo real y proporciooa uro-
delos a¡atómicos desa¡rollados en base a datos de pacientes reales e
inrerlaces roboricas lFig. 4-2).
Cada endos.opia se di"ide en distintos nródulor. c¿d.r uno dr
éstos busca enseia¡ disrintas habilidades en base a casos clínicos. Al
init io del modLrlo se muesrra el c¡ro clrni¡.o escriro v Dosreriormerrre
se real iza la e:rdosropie: esros c¡so. vc¡ desd" esrudioi normele. p¡ra
L¿ realidad vinu¡i e' l¿ recnolog.ia que permire a un u,uorio re¡lrradorer sin experienria donde se placri.a el manejo mi.mó dc
inreracru¿r con un_¿mbienre rimul¿rlo oor computadora, ya sea rrno Ja endoscopia. h¿sr¿ err¡cioncs que pérmiren pracricaL haLrilidadcs
real o imaginario. Esca puede ser visual mediar,te una pantalla o vi- l":nradas como polipe((onrl.\. biopsia, o coléci.roprncrearngrañ.r
sores espe.iale., o¡ros ¿n¿den.,onido v fin¿lmenre loim¿s rrau¿¿.
endoscóprca rerrógrad¿.
dos incluyen cacro por medio de la rec.nología . hapric,.. fl pacienre tiene una re.puesta fisiológica en riempo re¿l que e,
El p.in¡s¡ m.¿e¡. dc realid¿d ui,rual tíncluso'an,cs dc quc .c
acuñara ei termino) fue desarrollado en 1968 por Ivan Sutheiland.
deperráierrre del m¡neio. parl refejarl" e*il,..,n .oniio. q,,. .u."
üa sus signos vitáles; el modelo también responde a1 cloloi con mo-
tste sistema de.¡ealidad aumentada.. era muy p¡imitivo. ooco rea.
li,ra y muy apa-aroso. Jaron Lanier acuñó el rérmrno de ,eriidrd uir. "imrentos ) .onidos Lcomo roc o quejido() y h.ry rn:ner.r de nredicrrlo
de di:rinr¡s lu,rn¡'. Exisren r.mbién la. diLl""r", tomplic,rciorr,,
rual <u Ios ochenr¿: su equipo "Lenguaie. de frograrnación Virrual . de la medicación, de uña récnica inadecuada con el endosá¡rio (per-
desa.rolló los primeros modelos de "grranres y ,rnreojos que se hi- foración intestinal o lesión de la írvuJa) o de er¡o¡es en ia inre¡i,en-
creron famosos en esra década. ción (pcrforación con cauterio).
Duranre la década de los novenra.¡ a principios del siglo t«r se
tomó gran ioterés en una nueva ¡uta d,: investigacióni cómo ios hu-
maaos percibimos los objetos a rravés,Cel tactodirecto y a rravés de
he¡¡amie¡tas. En los años cincuenta s,: habían creado ios prime¡os Ll solrwJre de i'r¿ (¡ .imil¡r ¡l d< Ia endo.c,-¡ui¿, .irr emb.¡reu lir
b¡azos robóticos sensibles a movimiento corlocidos como releope- recnología urilizada difiere. f're necesi¡¡ de r.,n .i.rema.onoiido
radores para propósitos de ia indust¡ia nuclear En la década delos se¡-s §ü.queda óptica de alra vclocidad que mon irori¿a dos in.rru.
ochenta ye se urili¿aban re¡eoper¿dores en rodo Lipo de i:ibrica, de mentor quirúrgicos aJ misnro rienrpo y permi¡e de csr¿ manerr ci.
ensamblaie. Enrre IqqJ y Iqq,se rr¿brjó enTelem¿nd urr br.¿zo ro- mular el prncedimienro. El laparosiopio ui'r¡¿l cuenr.r de lr misma
bótico que reflejaba fuerza a1 operador por medio de un guante v un m¿nerr (on m<idulor ¡ ésto' permiren ciesarroll:r habilid¿de. b¡.;i-
exoesqueJero. c1 mismo riempo V¿rc Lazerom. des¡rró]ló un tór- cas como reconocimiento a¡arómico ¡ manejo dei instrumenral,
ceps para cirugía de inrasión minima con las mi(me< \ardcrerisri. como es(aciones más ¿r'¡nzadx q.re iniuyen, cole.lstecromi¡. ooto-
cas. La tecnoiogía conocida como «force feedback, revolucionarla 1a recromiá. srlpingoclásia, rratamierro de endomerriosis ¡ lurrdupli
sensación táctil e¡ un a¡nbiente vi$ua1, ahora el conjunto de estas cetura de Nissen.
re.noloBí¿s 5e conoce como haptir's- h¡apirs se ha incorporado a la
'. ui.lir".,,
uida diaiia dr lar per,onr., ío, conLroles de i¡s..onsolas
de videojuegor. para producir vibración en lo: relefono. movile,. .e
aplica a Jgunas palancas de ¿uromó\ i es, erl.
Una de l¿s companias más imporranres cn el der¿rrollo de
haprics es lmmersion@. su r¿ma mérlica (lmmersion Medicalo.l
ha creado una tecnología conocida como AccuTouch@, y múlti-
ples herramientas de simulación virru¡J se h¿n creado qracia. a
G*
"r1
elle <omo lo .on: simulador de endobcopia. simul¿dor áe inrer-
ve¡ción endovascula¡ simulador de hisreiecromía y simuledor de
accesos yasculares,
ts¡os siululado¡es.onsrarr en generáJ de ur¡ rnonicor de aLa c¡
lidad. un CPU que pro(esa la informeción y Ia esracirin de Accu-
Touch@ donde sé inser¡an los insrrum:ntosr es ,mporr.rnre recalcar
que el ¿pararo (on el que se realiza el I'roredimiento (por ejempls,
el mango y el rr¡bo del endoscopio) ion reprodrrccione. exacri, I
(olamenLe 5e edápr.ln en su parte más disral p:rra embonar con el ,i-
muledor. Duranre y posrerior al di"erio deliimul¿dor la compañi¿
rrabaja con rnúlriple" expertos midicos. quienes refieren det¿llis ,u-
tiles del proceso real. y cualdo,e hace.nirega d.l pide,
a los experros de cada insr itucicin que p'ue-hen la "imulador.e
<onfiguración e..
tándar y realicen cualquier modifiiaci,in que considere"n nece,aria.
De esta manera se busca que estos si¡ruladores sean idénticos a la
se¡sacióIr real de taclo. Taller de formación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntroducción y generalidades
Este simulador pernrite ¡ealizar colocación dc prótcsis vascula-
re\. rnJrcrll¿\u. ) angiu¡1.:rria.. ¡drr ir.'uent,¡ -olno lo. ou.o. ir\-
rflrmFnro. .'\n _rproJrrccirin rc;l ,le l¿ sen.¿ción r con rrcnologia
¡'¿nzal.r de reprod rc.ion,lc flun,.*"¡ia.
Los simuladores de procesos parcieies buscan ser la iflirodLrc
ción a distintos procedimienros i¡rtervencionistas pa¡a residenres
sin cxperiencia, en un ambiente flr€ra de riesgos para el paciente.
lor orro l¿do permiren enr.),rr.r los de m;yor errrcnamirnto cn
distintos ambientes de creciente dificul¡ad. F.l simulador propor-
ciona información obietiva de c:rda inte¡vención a cada usuario.
Por ejemplo, de¡errnina el porcentaje de mucosa observada du-
',nre l" endo,icopie. rierrpo rot.rl del procedimier.o. porccr'.rjc
dcl rirrl.p,, qur rl pacicrrre.ufrij Jol.,r'1 rr, que grodo. por(errájc de
gas edministrado. porcentaje de gas que quedó ett colon, derec-
ción de les lesiones a estudiar, erc. Esros perámetros pueden ser-
vir para que el es¡udiante ol¡se¡ve su progreso indir.idualmente o
pueden utilizarse como refe¡ercia para evahlar a rLn grupo de le,
sidenres.
Hace faha realizar un mayor naimero dc estudios que perrnitan
determina¡ 1¿ relevancia de comenzar el enrrenamienro del r-esidenre
en este tipo de simuladores, si sc convierrc en una tentaja r¡ue dis-
minuya los errores en procedimientos reales y si puede considerarse
como herrnmient¿ confiablc para la cvaluación de hahilidades y des-
uezas. Mientlas esros estudlos se reálizan, /taptics pr<tmete ser uta
aplicación de gran utilidad en el lururo de ia cnseñanza médica y
sobre todo en la inrervencionism.
Conr, ,¿ 'e ¡ncrr.'iond ( n l: ¡arte hisró.ica J, .,'r . apirulo lo.
pa(ienre' Lor¡pdrJri¿aJo'srrqie¡on,omo modclo( máremjr;(o\ u
usimuladorcs de pan¡¡llar. Actualmenre
se cuenla con una gamá am-
plia de software de<licadr¡ a di
rentes ranas de la medicira. Esros
progr¿m:rs en su meyoría se hao integrado a HPS o e modelos de ¡ea-
lidad vjrtual, por lo que se menciona cn estos apartados.
Los rn.rniqrLícs o modcLos anatómjcr¡r de baja ñdelidad tienen su
mayor urilidad cn la enseñanz¡ médica de pregrado y de enferme-
ría. -Estos rnarliqllíes enseáa¡ hal¡ilidades como tacto recrxl, racto
Simulador de endoscopia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
vaginal, colocación de sondas) accesos vasculares, etc. Los maniqules
de RCP y maniob¡as de desfibrilación externa utilizados e¡ ACLS
también e¡t¡an en esta caregoría (Figs. 4-3 y 4-4).
La mayoría de 1as residenr:1as aplicando HPS a sus currículos son
las de anestesiologla ya que ellos fueron los pioneros eo desarroliar
esta cecnología. En segundo plano los programas de posgrado en
emergencias o Jas especialidades qr:e requieren de un enrrenamiento
enemergenliac (medi(iná inrernll ) cin gia general principalmenre)
cambiin se h¡n esfor¿"d" en lo" úlrimo" ;iro' por incorporarlos. La
mayorie de .o" H PS por io rr ilro eslan en foc¿dos a curros de reani-
nación avanzada (Fig. 4 5).
Fl Lecdral Simmano c\ Ll e,tándar de lo' maniouies de ¿[¿ fi.
deli,Jad y cuenta con la..rguienres urilidades:
Dc t ia acrtn: inrub.ciJn. ¿rLol lrronouial a¡¿rónriL¿merrLe co-
r recro pala la realiza-i¿n de b.or.o,ropjo áe fibra óptica. r enrilación
másca¡a-válvula, combitlrire, cricotomia, detección de CO, y esce-
nanos Lon (omplicárione. como ob,rrL.t ción faringea. Lrismrs. la
ringoesp.r'-no, di,minL,crrjn del complian.e pulmonar, ruidos
pulmon¡rF( con di.Iinros ercen¿rio<. ercétera.
Fancione¡ cardíac¿¡: ¡ealización de EKG con más de 2.500 va-
riantes, desfibrilación exrerna o maoual, aplicación de marcapasos
externos, ruidos cartliacos con mr'rhiples esce[arios y maoiob¡as de
RCP
Exploración uascular: explotaáón de pulsos periféricos, roma de
pre'ión arterial. acce.o. va,cul¿res periléri.os y adrninisrracJón de me-
dicamentos.
O¿r¿s: ausculración de ¡uidos in¡estinales; sonidos de tos, vó-
mito v qucjido,r genitalcr para pracricar apl.c¿ción de rondas. lodo
e'ro maneiado pol un".ompuradora porráril y conrroL remo¡o.
E¡ el 2006 el número inaugural de Ia revista «Simalation in He-
aLbrare publrcó que d rToo de los progr¿mas de posgrado en emer-
gencia, de EEUU corr¡b¿n con HP5. otro Jloo lo. renia
disponibles de orra frrenre v un /90o de loq residentes en emergen-
.iar conr.rbcn con ,c(c)o.l l-LP5 5( (ncuncró oue un 920lo de eslo\
progr¿m¿(.uenran eon man.qurer de ACLS y'.ólo un 3o9o cuen-
tan con simuladores de pantalla o pacientes computarizados.
Varias publi.acioner re-lizaror¡ r ¡eqriona¡jos. Ias insril u.ione.
men.ionaron que e p-incip,l olr.'aculo p¿ra adquirir HIS cr sr-r
.o.rol los maniquie. de ¿lr¿ fideiid¡d se en.uenuan en un rango de
precio enrre J0.000 y 200.060 dól¿'er. tl hecho de que los HPS rro
lo-men parte de la m"yonc de las in"riruciones de entrenamienro
en posgrrdo explic,r que au.\isi3 (^ la mayoría tle los ca.os pro.
gram,s formale' que incorporen Ia .imulación. Con el propcisiró de
solucion¿¡ e,La problemati.á re crearon los LCOE.
l\,4aniqui sobre el que se realizan maniobras de re-
suc¡tación (masaje cardÍaco).
 La simulación como herramlenta en ¡a enseñanza médica de los residentes

*ws
rytr:
Cenrro de Evaluación y Adiestramiento Médico Qünirgico (CEV,AM).
El propósito del mismo es proporcionar un espacio que permira una I
educación y evaiuación objetiva de co¡ocimientos procedimenta-
les, compecencias profesionaies y quirírrgicos del estudiante de pre-
* grado y posgrado.
&,,,....,o El CEVAM es un área de 1.000 mr sitetacla en e1 Hospital Uni
versita¡io Doctor José Elerte¡io González de la Facr¡lrad de Medicina
de l¿ UANL. ¡ husca conjun';r'en un \olo espacio l.r, hen'amienr¿s
nccc(.rri¿s p¿rr aplic¿r l.r .imul¿ciór en <u. distintas form:rs ¡ cursor
% de pregrado y posgrado de una ¡nanera estaada¡izada. así cor¡o Ile-
var a cabo experimenración en remas ¡elacionados co¡ la educación
y ia simulación.
El espacio educativo del CEVAM se eqcue¡tra dividido en dis,
rintos laboratorios con propósiros diferentes.

fl laborrtorio de comoura.ión tiene ¿or obicrivos Fl nrimero

es identificar. desarrollar 1'promo'er el uso de .áf.*,r" nrJdi.o
co¡¡o el entren¿mienro en el crpedienre ¡r'edi.o eleLrrñniLo. que ".i
: aiir,r;. r '.. Diversos tamaños de maniquís fetales.
r1;dc, de.arroll;r I;,' lr¡l¡;lid,dL.:. rrrtdrca. i .linico-qrrirurg,r,rs. tl
srg-urdo objetivc,, . pr umu\ (r quc l¡ ev¡lua,:rjn ,lni, ¡ v rI r,r( rá..
rivr lFig. 4-6).
r{-;f I
L¿ Lvalu¿ción Clínic¿ Objeriva Esr¡ucrurada (ECOE) fue crea-
da .on el propó.iLo de .olucionar ploblema. presenrados duranre la
evalu:tión pr:ictica cradicional de alumnos de pregrado o posgrado.
Por , osru mhe És¡a se llev¡b¡ ¿ cabo en una s¿l) dÉ ho.piril cán p¿-
<ienLes.e¿ie. con disrinros padecimienros. I a evaluacrón clá,ir¿ pre
5entab¿ problemas Lomo lalra de parjmerros fijos en la evalucción.
distintos crirerio,enrre maestros y ladiferencie enrre pacienres. Lo§
ECOL buscab¿n resolver esto' pioblema. a rraré. de p¿cienres es-
rándárizados y listas de cotejo. '
Acrualmente Io. ECOE incorporan las disr i' rr as mod¿lid¿de. de
s:mulación. Constan de escenarios cllnicos o¡eviamen¡e esrahleci
dos cuc incolporan el conocimien¡o már lignificariuo de cierro
crrso. Se dividen en esr2cioñes y cad;t una eválú¿ <ierra h¿bilid¿d.
Por ejemplo, el ECOF pzra evaiuación de estudiantes de pregrado
aue finalizin la c¿rrera en medicina que se ¿plica en nuesrrá prir
incorpor a l4 pacienres e..tanda.riz-ador. elguno. cor,, mrniqu(es gata
led)zac)ótt dc etp)otadon fisica y 4 esraciónet estátic¿J paia evdu¿t
conoLimienros con qi.nuJadores de panr,rJla y orros m: niqutes. Cada
esración cuenra con una lisra de corejo donde se ev¡lú¿ en b¿se ¡l
todo o n.rda, erto e5, solamente si el esrudianre ¡ca-liza la ¿ccidn es-
pecífica señalada por la lista de cotejo ésta se malcará. Figura 4-6. Sala de s¡mulación ¡nformática interactiva.
Fl ECOE incorpora la" disrinres mod¿lidade. de simulación
dependierrdo de l¿s necesidades. Ln inic¡o lo' pacienrer esranda
rizados eran la herramienca preferrdc, esros srn e mbar¡¡o requieren l .rl¡,-.ratori¡-' ¡j,r .¡dirst¡:rr*i¡¡rli- rl¡¡ir-o
de disponibitidad de los acrores. riempo de entrenamierrro i
cos.o
por acruación. Cuardo se verific, bien el desemp*ro del pacienre es- El área de examinación clínica consiste en 12 cuartos que fun-
tandarizado (esro previo y durante el FCOE). lás resulraios son ex- cionan como un ambiente de prácrica. Diez so¡ ilamados consul,
celentet. La exploración de parologias especfflcas es necel¡r;¿ torios_y dos cuartos simulan salas de emergencia o unidades de
dr:ranre los ECOE. conseguir páciencci q,.re lás presenLan represenra cuidados in¡e¡sivos.
ur1 reto ya que no es aconsejable a veces que esté tipo de perionas se En el área de examinación clínica los esudiantes tienen Ia opor-
encuenrren expueslas a roda une qesiór¡ de ECOE. Los mánioufer de runidad de vivir simuiaciones esDecllicas como oecienres inre;na-
alta fidelidad h¿n mostrado su ucilidad en esro' caso\, po, e'i.-plo dos, externos o de cuidado critico'escoeiendo los s'inromas a simular
en los de exploración de ruidos cardíacos en casos de picienres ion o patologlas especlficas de los mismoiLos casos cllnicos son lleva.
cardiopatlal. dos a c¿bo con actores, maniquíes de aha y baja fidelidad o una mez.
Exisren diversos manuales que guían al alumno por diFerente. cla de los rres (Figs.4-7 y 4-B).
ripos de ECOt, los conoci¡nieátos-necerarios pot esiación y posi-
bles esceneflos. Laboratorio quilir gico
Contamos con dos qrriróFanos equipados configurados con las
CEVAM condiciones y estándares'de quirólanás ieales. Aqui?l simulador de
pacicntes re.ponde a disrintos rnedicamrnros c iilrcrvenciones.
A ¡ravés de la Faculrad de Medicina de la Unive¡sidad Autó- Dirigidos por computadora¡. Ios HPS pueden ser reprograma-
noma de Nuevo León (UANL) nuestro equipo ha diseñado el do< con <,aracterísricas propias de pacienre( reales conr¿ndo con va-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Introducción y general¡dades
56

IVa¡iquí sobre el que se rea¡izan exploracrones geni- Maniquísobre el que se realiza el entrenamiento en a
tourinarias y rectales- auscullación cardíaca.

ri:rl¡les collo Ia edad, alatonia v fisiología, facrores que intervie-

ncn en el enr¡e¡amiento médico. Básicamente la prin'rira sala flrn-
ciona como emulador de situaciones que requier€n ¡eanimación Esta área ctLenta co¡ simuiadores de procesos parciales. El pri-
avanzada y la otra funciona como una sala de ántrenamiento de gi,
mero es el endoscopio de Imme¡sion Medical@, con el que se im,
prrLen (ur.o\ ¡ re.id.nre. Je r.ugi" general. neumu'lc,gra. gastroen.
necología y obsrer¡icie (Figs. 4-9 y 4-I0).
rerologia. etcérera. (Fig. +ll
r.

ll cucrro Jc.onu'ol de iompu-u c5 el rerebro del ClrVAM.

Todos los daro, de 'oz. rrn"g.n r".oniJ,, ,orr alm.r.encdo" y leJili
gido. r las .ire^ Jond. .. lo. r cr" ir". l)uranre l:. prueba-.. el . u"rLo
Jerorrtrol opLra.(,n1u un¿ L. a, icjr rle rnonirL-,rco para lo. in'u u, -
tores, permitiendo obsen ar ios disrin¡os laboraiorios desde aquí por
medio de rrn gur c,r.r'ir^ d- . . nrrrrr que permiren envi;r' iñragen
_v 'onido de ¡ ra de0ni\'ur r er l,. nrpo real a tr¿r es de lnrcrner eln-
tt.lnrrl:rsr.umu l; grab;.i,ln J. ,, mper.ncj¿s p.rrr una rcrru.rli-
merracicin md, ele"(iv.r tl J.urnno. frre -urrro ¿demás oermire
dirigir a los e.rudi¿nre'.i e. re.r.orio. errvi:ndo órd<nr.'o suge-
re¡:r€ias asi corlo preglrnras 1- evirancLo la presencia física clel ins,
t¡uctor en 1os laboi-atíios, hi:ieocio el ambiente de simulación más
re¿1. F.l cuarto de con¡rol ¡aml¡ién esta equipado para rransmitir o
reciiri¡ videoconfere¡rcias (Figs. ,l-12 y 4-i3f.

Sala con capacidacl para 50 pe¡sonas que funciona paraimpartir la

Sala de partos simulada. teoría de los distintos cusos asl como vidtoconfe¡encias de inierá.

Asiste¡cia al pa.to sobre maniquí. Observación simLrlada de una broncoscopia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La simulación como herramienta en la enseñanza médica de los residentes
5?

Sala de control, Panel de control de los distintos ambientes docentes,

grabándose todo lo que ocurre.

Tabla 4-l simuladores en el CEVAM

Actar d-fib 25 pack Surqical Sallv Auscultation trainer & scope

Infantry, I0-pack Chest tube manikin Firstsave aed ñanikin pl(g
Arter¡al punctu re arm Critical (are airway trainer Aed trainer '10 pack
Anerial arm skin & vein l(it Terry trauma manikin Simulador para manejo de vias aéreas
Advanced iv arm Pda stat man marca Iaerdal mod. Airway
Noelle maternal/b¡rthing sim Ear d¡agnostic trainer Ivlanagement trainer catálogo 2 500O0
Patty patient, advanced Rectal examination simulator Maniquí simulador de cuerpo .ompleto
Eva exam model Zack male care 5imulator para rcp y aplicación de qcpr
Forceps delivery manil(in lnfant crisis w/4-leads 5¡stema para rcp, qcpr
Diabetic retinopathy trainer Rhythmsim patíent simulator
Actar d'fib lungs, 50 per pkg

CONCEPTUAL
El utilizar recursos de simulación para la enseñanza se ha
hecho indispensable para una preparac¡ón adecuada en cual-
quier campo de la lr4edicina,
Los recursos de 5¡mulac¡ón pueden dividirse eni escenari05 ver-
bales, pacientes estandarizados (actores), entrenadores de pro-
cesos parciales (físicos o de realidad v¡rtual), simuladores de
pantalla (software virtual) y maniquies de baja y alta fidelidad.
La utilidad de los escenarios verbales en conjunto con Ios pa-
(iente5 estandarizados ha sido plenamente demostrada a tra-
vés de cursos internac;onales basados en competencias y
listas de cotejos que se han convertido en está¡dares de re-
ferenc¡a de calidad. Es interesante las perspectivas y aplica-
ciones que podráh tener en el campo de la Gihecología y Obs-
tetficia.
En la a.tualidad, la adicióñ y la utiliaación exclus¡va de enrre,
nadores de procesos parciales (físicos o de realidad virtual), si-
muladores de pantalla (software v¡rtual) y mañiquíes de baja
y alta fide{idad se empieza a extender en el campo de la Ci,
necología y en la enseñanza de la Medicina en general. D¡chos
recursos, además de brindar una opción sin paralelo en su-
perar las c¡.¡rvas de aprendizaje, se extenderán en el futuro
conforme al avance de la tecnología.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntrodu€ción y general¡dades
5B
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Aplicando la medicina basada en la evidencia
para resolver problemas clínicos
X. Bonfill Cosp, M. B. Aller Hernández y C. Urrutia Cuchí
Ma¡ía esrá embarazada de ocho meses y sc dirigc a una visita de
control con el ginecólogo que atenderá su parto.'lras el reconoci-
miento médico y las pruebas de rutina, María Ie pregunta a su mé-
dico si tienen previsto realizarle uel co¡re,, Ia que alguna vez ha
oído hablar del tema en los medios dr: comu¡icación. El einecólo-
go le respoade que ellos realizan la episioromía a rodas las mujeres
qtre rienen urr parro v,gin:J. pues(o que.c t¡rra de un¡ in.i,ión
mjs ütil de reparlr y cicltr,za mejor que el desgerro que ,rrl'cn ll-
gunas mujeres duranre el parto. Además, le co¡rinúa argumenran-
do, la episioronría es muy útil para evitar una futu¡a incontinencia
Pocas horas después, María esrá romando un café con lnés, una
br.Lenaamiga que dio a luz hace un par de meses. María le explica la
conversación que ha mantenido con su médico: "DesDués d.e oír ha-
bta, de la .pi,i,onia, te a rurio,u)ar! por *,bc,,i ibin a ha,¿,n,"/n
Mt ginerologo ne ha dicho qte ,egu,o que
"í-.lne. se ercrair¿ ¿l oir lo'
argumentos de su amiga. A ella no le r:ealizaron la episiotomía y no
tuvo nirrguna cor'npiicación duranre el parto ni desptrés.
Al día .iguiente, lnec decide llamar ¿ su ginecólogo. el Dr. Re-
dondo, par:r explicalle l; convers¿ción que hl m¡nreñido c"n V¡-
ria. Despues de escucharla con atención, el Dr. Redondo le con-renta
que Ia episiotomía es una práctica muy extendida entre los ginecó-
logos, pero que en los esrudios clínicos que se han realizado para
evaluar su eficaci¿ rro:e harr hallado pruebas que apoyen e rrroru
rinario de erra inrervencidn. Ll Dr. Redondo. conscienLe de oue lo.
rncjores algurnentos midicos ron ,ien ¡rre aquello' resp,rldrdts ¡ror
pruebas cientilicas. se ofiece a proporcionade inform¿. icjn ac.rc¿
de la episiotomia para que María pueda enrregársela a su ginectilo-
go, el Dr. Martln.
(MBE) ha sido de6nida co-
L¿ medicina basada en la evidencia
mo la utilización corsciente, explíci¡a y juiciosa de la rnejor evi-
denci¡ cienrffica drn.ca disponible p.rrá tomár dec .iones sobre el
cuidado de los pacienres. En orras p.rJabras, la lvlBt proporcionr un
conjunro de herramienras, habilidades y crirerios quc buscan [orra.
lccer a lrrs medicos pera que pued:n inregrar de for ma aoecu¿d¿ el
ronocimiento eljuicio clirrico adquirido con l,r
exisrenLe y
"ien¡ifi<o
.xp-ri.ncia, lot.nciando a"i .u aurooomí¿. Una exper ienr ie Jinica
que no inr orpora l-s meio¡e. evidencia' di.ponibles ricne el rie,go
de quedar obsolera en der rimenro de los p.rcienres. Por el (onrrJrro.
una pr icric: supue'ramenre ".ien(ífica" ba.¿d¿ en la apli. ¿ción me-
. áni"a de los re'ulrados de los e.rudio...líni, o. r¡ene el rie'go d. ,o.
rnerer Ia rom¿ de decirjones ¿ un rlgido corsi que no ri.n. e-n r t,e
la e.¡ecificidrd de cada pacienre. Áún c¡hrí,¡ an.¡dir un rer(er ele- ',ra
mento cada vez más ¡eleva¡te en nuestro en¡orno. cooro sería la ca-
pacidad de incorporar los valores y preférencias del pacienre en la
toma de decisiones. Es claro, pues, que se requiere de 1á adccuada in-
regra. ión de rodos esror componenres ri se dese¿ esrar en condicio-
ne' pare ofrecer lo. mejores ruidador a los par ienres.
Dicho proceso se inicia en e1 mooenro en el que a un clínico le
s'rrgen dudas acerca del mcjor cuidaJo quc ha de ;dmini.rrarie a
un ¡acienre en el conrerro de la prj.ri.-r .lfnica re¿1. Cu¿ndo c:to
sucede, el clínico puede optar pot seguir el proceso propuesro po¡
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 5
la MBE y acabar ofreciendo a sus pacientes ur'r cuidado acorde con
los conocimienros científicos actuales- Se identifican cuetro er:rDas
secuenciales y estructuradas:l
Formul¿. ión de Lrna pregunra clin:.: clera lefelcnrc rl ¡ro
hlem) rlct oá.ienF
Bri"qrrecla en le lirer¡iur¡ cienrlficr ¡ara idcnrific¡r lor,rr.
rrculos cLnicos relevanres.
Evaluación crítica de }a evidencia para dere¡minar su validez
utilidad.
¡r
Aoliracion de lor hallazgos úrilc en la pricri.a clínica.
Ve¡rno". de la mano del Dr Recondo u .n relacio¡r con L ep,-
siotomía, en qué consiste cada una de esras ecapas.
El primer paso que tra de seguir el I)c Redondo es translo¡rrar
i, con.ulta realizada por lné. (la in.erridrrmbre) en un.r plegLnr.l
crinic¿ bien e"r¡ucrur¿d¿. Lr rsrr c¿ro concrero. la p'egrrnr.-r .:lin'..,
e"tj rel¿cion¡d¿ con un rspe\ro particul.rr del m.neió de un¡ p,¡.
crenre, el r¡3lrmienro (pregunu rerepéurica\,
Las preguntas terapárticas sc dividcn en cuirtro componcntes
clave:r
Paciente- Desc¡lbir las caracterísricas elemenrales del pacien-
re que puedan ser determi¡anres e¡ su manejo (rnujerjoven
embarazada, de bajo riesgo obsrétrico).
lnteruención. Concrerar Iá intervención que se desea evaluar
(realizar una episiorornía duranre el parro en rodls las mu-
jeres con parto vaginal Iepisiotomia rutinaria]).
Comparación. Especificar con qrré alternaciva va e compa,
rarse laintervención (realiz::r ula episiotomia en elparco so,
lar¡entc cn caso de indicación [cpisioromia restricriva]).
Retultada. Determin¿r qué es lo .1ue ,e consider¿r'i un re'ul.
r¡do cLnicrmenre significarivo y que reri un fa.ror der. -
mincnre en el momenLo de de.idir apLcrr o rro l¡ i¡rervcnción
tinciJcncia de ¡¡aum¿usmo. perine¿les. inr iden,.ia porrcrior el
paJro de in(onrinen(ia urin¿¡ie. d,rlo, perinrrit.'
Ie lormul¿cicin de la pregr¡nr¿ clinica esirucLur¡d¡ r,ne mu.
chas ventajas tanto porque ayuda a enfocar los esfuerzos de ia bús-
queda y Ia interpreración de los resulrados como porque posibilira
el empieo de los términos identificados para realizar lás búsqueclas
en las bases de datos.s
EI Dr. Redondo no duda qrre la epi.ioromia esrá indic¡d¿ er .rl.
g,.rnrs sirua, rones .omo, por e¡empJo. en el prrro inqrrur¡enrcdo.
en el qucrc,¡.ud;a zcrpulsicindcl b.[,c mcdianrc c.pjrula' o ftir'.
(ep'. Sirr e,nb¿rgo. Ia pregur'r: planteada erpecífi.arrerrre aqui er ,i
la epiriorom ía debe hac erse de mrn-r¡ r rrioaria ¡ ¡ oJas las mujere'
'
.on prrro ragin.:J. La 6orm ¡leción podría,er ll sigLLiertre:
¿En las mujer{ con un paft7 por uía ua?inal, lo, bencfitio, dc rra.
lizar rutinarianente /a eoi¡iot¿'mia L'omD?n\ah 1o: nr,¿o: ¿u ti, ¡tt
nos de t¡aumoti,,no uas'ina/ o oe.inn,l, inrun,,,t,,tri, ü,ia,z\a o
dalor perineal en , onfa,arió»' ro, l¿ rcalizanrin ,e;triliun ,!e /¡
Si el Dr. Redondo desconocie¡a las est¡ategias que permiret ha-
1l:r la mejor informació¡ cie¡rífica con lá m,í"im; eficiencia, pro,
 Pane I lntroducc¡ón y generalidad€s
60

l¡ablemente hul¡iera acudido a un libro de texto de la especialidad

o consultado dirccramenre en Mec{line a través de Pubmid. En es
'J popul¿r b¿.e de drro, bibliogr.ifi..r. el h¿brie idcnrificrdo un¡
g,.r' trnrrda,l de.rlrrt Lrlu" Je rnuy d ver.a rr dol< ¡ ralidad,. uyr le. -
(ura se hubier¿ revelado irnposible reniendo en . uenr¿ el lini¡¿do
tiempo quc podía dedicar a tal consulta (una búsqueda realizada en
PubrneLi en al¡ril de 2008 urilizanclo el desc¡il.to¡ ,,episioro¡ry, arro-
ja ur, resrLltado de 1.809:rrticulos). Por suérte paia é1, el br. Re,
donlo c,..'roccdo¡ de.¡rr-.r exi.re,rr¿ revisión ,i.r.rn.i¡ic.r de
'ufi, r, rrre c¡lid¡.1 .ol,re rn Jerermirr¡do renrr, c\rJ puedc a).ud¡rl.
a resol\,er Ia consulta en mu), pocos minutos,
Una ¡evisi<in sisremática es ur, estudio que aborda una cuestión
lormrl.¡o¿ J.rr¡rrenre. y que unliT.r nrirodos.i remjrico. ) expiiciro(
p.ru:dcnrificrr. s(lE-(;on.u r rv,rlr¡.rr cridcJrrenre l¡ irrve,tie¡cion r.-
l(\ ¡rte. J.i ! urro p¡r¡ uLrcncr y
"l-aJirar lu. ci.rror dr lor rirudiu: q ur
sorr incl.riJ.rr,r l¡ r'c\¡rron. Denra¡.elrqu..i , I Dr Redondo ic.n-
rifi, ¿ un¡ reri,idn si.remjri.a que ucre de recponder a I: mimr pre-
gurr.r clini.a,tue el .e h , pl,rnreado. y rderrj, dich" revision ei de
br-en¿ . ¡lid¿d rrrcroJokiqica. lo. arrror.. .e l¿ revi,ion t.r hrhrrn ¿cu.
mulado y re'um;dn la rneior eviJrrr, i" citrri[..r d,sponible.
Pa¡a localizar ¡evisiones sisternáricls es aconsejable consulrar en
prirrer Iugar br.e' de d..rro, e.pecitrc,r-. de
esre ripo de e.rudio,, ('r-
rre lá\ que de5rrc¿n Ia Bibliore. ¿ Lo.hr'¿ne o l¿ DARE ¡Dantbae ol
Ab,t''itr of Reuieus ol frfe,ri,-, ",». ba.e dc daro' gesrionada por ia
Unive¡sidad de York). Los orelabuscadores (motóres de bús(ueda
en lnrernrr) .on orrr buen¡ ñl( on p¿r¿ iniciar l.r bu,queda de r-
'is o¡es. F.l ob¡crivo de los nrcr;Lu.,¡dorcs e. l¡.ilir¿r al mr,imo y
hacr- mis eñ.rqnre .a bu.q ¡.d¿ de rnform¿cion rneci¿nre l¿ bu;-
.lueda 5imulránea (n
'nulri¡i(r b¡sc, de daros. tnrre los nrer¿bu'-
cadores disponibles de ei T,i1' Dabatey e1 Sumsearch. FiLtalntenrc,
"raca
rambién puedcn emplearse orras bases de daros genéricas como
Meclline o F.MBA-SE, empleando filtros especificos para 1a identi6-
cación de revisiooes sistemáticas.
lJn recurso Lrril v (,peLiric. ' en el imbiro ob.rerrico es lr Biblio.
'cca de i¡ S¡lud R"¡rod'rrc'i'a dc l.r O-ganizecicin Mrndirldc l¡ S¡-
lud, basada funda¡rentelnrenae e[ revisiones Cochrane. Esre recurso
arali/a revisionc\ 'r:Lema'lii.r. y -.rego ?J los rr¿ramierro, ev¿lu¿-
do. en fur r ón dc l¡ erid.rr,'r,1ue lo. .espal,Ja. arlalizá \us in-pri-
ca.iones p"rr l: pracric¿ e it lr'fc unJ serie de recursos prjclcos. En
la tabla 5-1 se ofrece un resumeo de lás principales fi.¡eotes de in-
fo¡mación exisrentes.

Tabla 5-l Recursos útiles para encontrar revisiones sistemáticas y sintesis de la evidencia en el campo de fa obstetricia

Bases de datos y sintesis de la evidencia

B¡blioteca Cochrane
(www.bibliotecacochrane.net): la Colaborac¡ón Cochrane es una organizaa¡ón internac onal, sin ánimo de lucro, que prepara, pro
mueve y facilita el acceso a revisiones sistemáticas sobre las intervenciones en salud, La Cochrane Library (en su versióñ or ginjl en
inglés) o la Biblioteca Cochrane Plus (en su versión en español) es una base de datos de revistones sistemáticas que se actualiza cu-
atro veces al año y desde Ia que se pueden acceder, además de a las revisiones Cochrane, a otras bases de datos útiles para iden-
tificar estudios. El Crupo co.hrane de Embarazo y Parto ha realizado más de 3oo revisiones sistemáticas sobre ¡nteryenciones en
el embarazo, en el parto y en el posparto.

B¡bl¡oteca de la Salud Reproductiva de la OMS

(www,rhlibrary.comlBSR/)t la BSR es una biblioteca electrónica que presenta revisiones sistemáti(as y comentarios realizados por ex-
pertos sobre los últimos avances en la planificación farnil¡ar y sobre la prevenc¡ón y el tratamiento de la ñorbilidad y la morialidad
por causas relacionadas con el embarazo, el parto y otras circunstancias de¡ ámbito de 1a reproducc¡ón. Los principales objetivos
de la Bibl¡oteca son proveer la mejor evidencia d¡sponible, categorizar los tratamientos de acuerdo a su efectividad demosiracla y
poner la evidencia de la investigación en un contexto práctico.
-
The Ddtabase of Abstracts of Rev¡ews of Effectiveness
(DARE) (www.yorl<.ac.ul</insl/crd /): la DARE es una base de datos que contiene resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas
5obre efectividad diagnóstica y terapéutica publicadas en otras fuentes distintas a la cochrane Library, fundamentalmente en revistas
biomédicas. Las revisiones sistemáticas ¡nclúidas en la base de datos son evaluadas por los investigadores del Center of Rev¡ews
and D¡ssem¡kat¡on en \ork (üK).

Evidencia C¡¡n¡ca
(www.evidenciacl¡n¡ca.cortt/): se trata d€ un libro electrón¡co cuyo objetivo es flromover la toma de decisiones contando con la
mejor inforñación d¡sponible al presentar de manera resumida lo que se conoce y lo que no se conoce acerca del tratamiento y la
prevención de cerca de 200 condiciones méd¡cas.

Trip Database
(www trjpdatabase.com)l es un sistema de búsqueda en lnternet de documentos elaborados co¡ metodología de la medicina basa-
da en la evidenc¡a. Se trata de un Sistema de búsqueda con má5 de 17.000 referencias pertenecient€s a 75 6ases de datos y fuentes
de información.

SumSeach
(httpi//sumsearch.uthscsa.ed¡r/espanol.htm): es un metabuscador que emplea filtros para buscar en recursos de alta calidad, fun-
damentalmente de la Nat¡ohal Library of M¿d¡c¡ne,la base de datos DARE y Ia Nat¡okdt Cu¡deline CIear¡nghouse.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Apl¡cando la medicina basada en la evidencia para resolver problemas clinicos
F.l Dr- Redondo inicia la húsoueda en la Biblio¡eca Cochrane.
urilizando l: esrraregia más sencillá posible consisrenre en bu*car ro-
dos los documeoros que cootenga¡ la palabra nepisiotomía, eo el
rexto (con un resuitado de 4l revisiones sistemáticas). El hecho de
que un texto conÉnga la palabra clave deseada no garantiza que éste
trate acerca de ese mismo tema. Para ello, es ¡ecomendable acorar ia
búsqueda aplicando estrategias un poco más específicas. A conti-
nuación, el Dr Redondo decide delimita¡ la búsqueda a los docu-
meotos e¡ los cuales la palabra nepisiotomía» aparezca en el título de
la ¡evisióo (con un resultado de dos revisiones sisremáricas). Esta
vez, la búsqueda ha arrojado un resultado más especíñco y maneja-
ble que en el primer intento. U¡a de las dos revisiones sisremáticas
parece responder la pregunra planrcadá en esre cdso, que es la de C.
Carroli y J. Belizán. "Episioromi¿ en el parro vaginal frevisión
Cochrane traducida) . En Ld Biblioteca Cochttne Phs 2008., n.o l.
Oxford: Update Sofi:wate Lrd. Disponible en: http://www.update-
sofrware.com (traducida d.e Tbe Cochrane Lib¡¿r'y, 2008 lsir-re t.
Chicheste¡ UK: John lffiley & Sons, Ltd.).5
liv¿luac¡r¡n critic¡, riu i¡r c-ritirncir pa;a ti.:rernr::r.rr
s¿ validrz y rtiiirl¡d
El esrudio iden¡iñcado por el Dr. Redondo es una revisión ris-
temirice Cochr¿ne. Esre ripo de revisioner consisre err un resumen
sis¡emático y actueiizado de la evidencia científica más fiable acer-
ca de los beneficios y riegos de la atención sanirarie.{ Las revisiones
Cochrane es¿ín elaboradas para ayudar a tomar decisiones prácticas
v se basarr prinripalmenre cn errsayos clinico' conrrol¿do". Con lre-
cuencia se combinan estadísticamen¡e los daros resulLantes de los
diversos esrudios prim.rrios trecni.e denominada mer¿¿nilisis) p¿-
r á incremen rar I¿ po(encia de a¡álisis de sus hallazgo., los cuale. se.
ríarr demasiado pequeños para producir resultados fial¡les de lorma
individual.6 Por lo general, es de suponer que una revisión Cochra-
ne es de buenr elid:d rnerodolóqica va que siguen un proceso al-
remenre aleatorizado y exlgenre. SiriemÚargá. aú riasí es ,ecimendable
realizar un análisis crítico de la revisió¡.
;{)tc ¡JniFt.,- 4?,.it i'n,.," t,t¡ .¿t:,:!ist,
Re¿lizar un ¿nálisis critico de Lrn es¡udio implica analizar
tículo (ya sea un esrudio primario -<omo un enseyo clinico. o se-
'i el ar-
cund¡rio -<omo es una relisrdn-) riene suficienre validez y si e' útil
p¿[a (om¿r Lrr]¿ dccisicin c inica. Se cunsidera que un esrudio es vi-
lido:iri sus
lido lcprererran una evaluacióÁ
sus resulrador rcDtesenLan imo¿rcial de l¡
evaluacióñ imn:rcial l¿ ver
ver-
lelx de lormr
dad subyacenre, es dec'ir. si el estudio reflej.r,le ficble lo.¡ue
tormx rrcDle lo que
econteció re¿lmente en los pacientes que palri.ip.rron
parciciprron en el esrudio.
errudio.
Po¡ otro laclo, un estudio cs Li¡il si la inlornución qLrc tr'rroporciona,
ndcolils de ser íi¡[r]c, ricnc Lrna apiicabiiidad clínica pira orros ¡ra-
cientes como los que oritineron la pregunra clinica original.
[,xis¡en diversas esrrarcgias que el,.rrdán a realiz¡r tur aná]isis cr-í¡i-
co dc las revGio¡es sisremáticrs. De enrre todas elLas, merece la pena
.or.i.lcr ar l¡ que prob.rble¡nerrte h,l rrrrido rrrr r nr"yor e.epr.rcior. Or i-
Sir,,Jrn. nre. ñ,e publi.ad.r err l. relisr., lA,\1,\ dcrtru oá la cole.. icin
d,.norn inrda Gur¿ dr U.rr¡rios de la Li¡erarur¡ Ci nr ir i,.r: ,¡ucde .on-
.r¡lt.ir:( <r) lr tp:'/\^1!1^'.Lch(.nevuscrs-¡.riJes/olcrvi,u'.rrf . ( on'i,r,e
.,r rLr,., gui¡ que :ryud,r a lo' I'r"L'ronJe" .le l.' s,rlrrJ .r cllrru¡r l.r t.li.
d.¿ tlc lu' c.rudio, r.n c'rc c¡'o, dc l¡s rt r r:ioncr) ¡ul'lic,rJo. crr rr i..
us bis»)É{icas, a eDtrnürr srs ¡esu\r¡üos r', 1-lD¡l¡rente. x lelorer su
u.iliJ.rJ. P.rra eilo. Ia gui:r Frupolre reJizá; un,l 'e.r rr¡ o¡dcnaoa en
,r(. (rl!.r\. rrredir¡Le u¡r¡ ,.ri..1. preeurt.¡ cl..r'c qrre le.r.ud.rr.-in .r1
lc¡¡,,- r' r..oh e¡ c:rd; u,r'r, le.'r.r, er rpiu.
Llprimer bloquc d,, Ilregun(r, esrj oricnr¿.to.r rrrill.¡r'- '¡li-
dez inrern¡ <le la revisi<in. No tiene ningún senrido realizar el es-
firerzo de ieer y rrarar de err¡ender los resulrados c{e una revisión, a
veccs complejos y exhausrivos, si antes no esramos conve¡rcidos so
ERRNVPHGLFRVRUJ
bre '¡ ralide¡. Fn otras ¡alahra.. que los reiulrados \e han ohreni.
do medianre un proceso rigrrroso en el que.e h¡¡r ¿plir¿do mérodor ¡
adecuados. La validez interna es!á mu1' direcramenre relacionxda
con cl discño y et dc"arrollo de l¡ rcviqió.. aspecros que derernrin.rn
'u (¿prcid¿d pa a evitar posibl* sesgos. " frr la raLla 5-.2 ,r cs¡rcri-
fic¿n l¿. preBu¡La. rcclc¡ de la validez i'rterna de h revi.irjn.
Tabla 5-2
Cuía para la lectura crítica de una revisión
1. ¿5e hizo la revisión sobre un tema claramente definido?
Un tema puede ser defin¡do en térmihas de:
.la poblac¡ón de estud¡o
. la ¡htetvencióh real¡zada
. los resultados («outcomes») considerados
2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados?
La mejor «clase de estudios» es la que:
. se dirige a la pregukta objeto de la rev¡s¡ón
. t¡ene uk diseño aprop¡ado
3. ¿Crees que estaban incluidos todos lo5 estudios importantes
y relevantes?
. ¿qué bases de ddtos b¡bliográf¡cas se hak usado?
. ¿hubo segu¡fi¡ento de los referencias?
. ¿se cohtactó con expertos?
. ¿se buscó tañbiéh estudios no publicados?
. ¿se buscó estudíos publ¡cados en id¡omas d¡stintos del ¡hglés?
4. ¿Crees que los autores de la revis¡ón han hecho lo suf¡ciente
para valorar la calidad de los estudios incluidosT
Los autores necesitan cons¡derar el r¡gor de los estudios
que han ident¡f¡cado. La falta de t¡gor puede afectar al re-
sultado de los estud¡os
5. Si se han «combinado» ¡os resultados de la revisióñ, ¿era ra-
zonable hacer eso?
Cons¡dera si:
. los resultadas de los estud¡os eran s¡milares entre sí
, los resultados de todos los estud¡os ¡nclu¡dos estáñ clara-
fiente presentados
. están discut¡dos los rnotivos de cualau¡er variación de los
resultados
6. ¿Cuál es el resultado global de la revlslóñ?
Cons¡dera:
. si tiekes claro los resultados últ¡mos de la revisiótl
. ¿cuáles soh? (n méricqñente, si es aprcpiado)
. ¿cótfio están expresados los resultados? (NNT, OR, etc.)
7. ¿Cuán precisos son los resultados?
. Busca los ¡ntervalos de confianza
8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?
Considerc si:
. los pac¡entes cub¡eltos por la revis¡ón puedeh ser suf¡c¡en-
temente d¡ferentes de los de tu consulta/medio/área
, tu medio de trabajo parece ser muy diferente al del estud¡o
9. ¿Se han considerado todos los resultados importantes?
10. ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perju¡cios y
costeS?
NNfr número necesano parartz\arOR: adds rat¡o.
 Parte I lntroducción y general¡dades
62
Solarnerrrr después de lraLqlerilit¿clo la r¿lid« de la revision,
r;ene.€nrido planrcarse cLrále\ son lo. resulr¡do,, e\pec;almenre rn
el c;so de 1ue se ha¡a realizado un meraanj-li,i,. l¿r¿ ello, deberj
comprenderse cudl es la rnagn.rrrd del efc.ro y su precisión rsegun.
do bloque de pregucl¿i). Ll nrer¿cnáli'i:.ombin¿ daro' de d"o. o
rná. erLudioi lrjmarios. propor\ion¿ndo un¿ esrim¿ción combin¿-
d¡ dcl efecro. Sorr r¿rias las m¿rera' posible, Je le¿.i¿ar los ¿rrJisi,
lmodelo¡ m¿remá-ito,) ) de presenrxi los re,ulrádos (medida) reta-
riva< ¡ ;bsolurcsr. que el Iecror deberá.aber inrerprcrar adccuada-
mcnrc. las medidr" de preci\ior irfornrán ¿.erc.r áel papeldelaz.rr
er lo: re"ultados,:yurlindonus a v¡lorer [a confianr" iue podemos
tener en ellos.
finalmenre. u¡¿ ve¿ se há (omprendido bien cuáles son 'os re-
sult¿dos del estudio o Ia rer iricin, <l l<c tor aebe olanrearse hr:ir.r nué
Funto ¿\ro\ ror¡ útile\ o a¡licahlcs.r su( p.r.ienie\ concrero, \rer¿er
y úitimo b oque de pregun(¡r. Ntrev:menre, en la rabla 5-u se e.-
pecifi.an la, pregunras que pueden \er de alud¡ pa,.r v.,Jor.rr lc va-
lidez exrern:.
En.úh im¿ in,rancia sienrpre debr rernos pl; nre¿rnos si l05 re.ul-
cados_de la invesrigrrjrilr sorr jriles parr re5olvcr l)uesilo problemr.
I a calrdad merodológie y la ralidéz llrerrra de u¡ esrudjo no ga-
ranriza n
'u aplicabilid rd o capacir.l:d de gcnr ralizacion en enrorño<
diferenrer. lor e'lo. no, d(bemos cuesrio-n¿r.i los psc,enres del e'-
tudio pueden ser diferenres de los nuesrros, o bien si el ámbito don-
de se ha realizado el estudio difiere Io su{icicnre de nucsrro enrorno
dc rrabajo. Si los re,uk¿dor son apJi.ablrs, deberiamos evtui,r ji ,e
han cun":t-lrrado rodos los le.ulr¿do. clíniros relevrnres p¿I.¿ la. ne.
cesidades d€ nuescro pacienr€, o por cont¡a si el esrudio se centra
en ¿(pecror de inreris marginal que po(o nos pueden ¿yud2r á de-
cidir qué opción de rr¿r¿mrenro resulra l: másidecuadi pera nues.
tro páciente. Fin¿lmenre, ¡ambién se debe evaluar .i los beneficios
quc pued. aporar la aplicacion del re.ult¿do del esrudio compe.-
\an los posjblci peluicios o cosres que la apJica.ión dr di-ha inr.r
vención pueda suponer."
Tr.r. reali¡¿r unr rvaluación criric¿ de la revisidn sisremiric¿. el
Dr Redondr, co,'cluyó que la revi<ión renia una validez merodoló
gi.; adecuada ¡ pol lo rarLro. podi: ..onfiar en sus resulr¿dos. Ade-
má.. la. c¡r'acrcristicas dc las mujeres i¡r.luidas en los de l¿
revisidn er¿n rimil¿res a l¿s rnuierer que él arendra err".rudios
el ho.pirrL. y
si cl prrro de Mcrtr no renfx ningurri compli.ación. s r pário seric
Tabla 5-3 Resultado del metaanálisis de la var¡able «trauma vaginal/perineal severo»
Revis'on: Eoisiolomra en el parto vdginal
Comparaciófl: O] EP,SIOTOM¡A RESTRICTIVA Versus EPISIoToIVIíA RUTINARIA (todas)
Re5ultado: 05 Trauma vaginal/perineal severo
Estudio Tratamiento Control Razón de riesgos (Efectos
n/N n,/N 9s
Argentine I993 53/r 308 47 /1278
Klein 1992 30/349 29/349
Sleep I984 4/498 1/so2
Total (95% tC) 87/2155 77/2129
Prueba de heterogeneidad de ch i-cuadrad o=1 .42 f1=2 p=0.491?
Prueba de efectos global=o.7,l p=0.5
ERRNVPHGLFRVRUJ
semejanre al de las mujeres i[cluidas en ios esrudios. Pero in
¡cómo
terpretsJ los resultados de une ¡evisión sisremática?
ít!tel.i.r!!ici.;':, : ,,. j.-,.
Los rqsultados de una revisión sisremárica está¡ consdmiclos oor
una sfntesis cualirativa de los estudios i¡cluidos, y sólo cua¡rdo es jer-
rinente (Í nd¿menrclmenre. que lo, esrudios sean cL'nicmenre c;m.
parabler y que no hayr hercrogeneidad csradtrio cnrre sus resulados),
por una sfntesis cua¡titariva (metaaolisis). Enla sínresis cualirariva se
desc¡iben todos los estudios idenriticados en la revisió¡r lbásicamenre
I¿s caracLerfsrica. de los palricipanres. l¿, inrervenciones. Ias me-
didas de reculrado y aspec(o\ Llr\e del di5eÍro) ¡ a menudo, se acom-
pañan de tablas descriptivas para facilirar su consuita. En la síntesis
cuantitativa se combina¡ los ¡esulrados de vaJios estudios primarios
eo un¿ unic¿ e5r in r¿( .tin a.umrrLda ,.; global del efecLo.. E^sia esrima-
ción resume y cuá¡li6(a de [o-m¡ numérica la magnirud deJ efecro
ob.enado pa¡a cad¿ r'-¡i¿ble de re"uir¿oo ¿n¿liz¿da."
l¿s va¡iables de ¡csuftado incluidas en una ¡evisión sobre la efica
cia de un¿ inreruencion ya.ea tarrracologica o de orro ripol. pucden
5er clrcorómrcds o r on.tnua§. Segtin 5ean é5ra\, r¿nto \u represtn(aCión
numér:ce Lomo su :nre-pl'eracidn son diferenre5. Una variable di-
corrimica se define porqu, (olo pJede romár dos v¡lores murua-
mente excluyenres, que se plleden codifical con un sl o un no (por
ejemplo, muerte (si/no) o traumarismo petineal fsi/nol). Las varia
bie, conrinuas son aqucllas qL,..liucden rom¿r diferenrer valores di,-
uibuidos rn ur coflrinuu rpui ejenrpto. dura.ión de la esr¿ncia
hospltalar¡a o presrón arre aL),
I es variables dicorcimic¿. .uelen elpresarse med;anre el empleo
de medida, rel¿r,vas, principalmenre el iiesgo relarivo (RR) y el |llr
r¿¡¡¿ (OR): o medi¿rrre elempieo de medjdis absohrra:, como la di-
lerencia de ric'go. rDRr ) el nu,n.ro nece'ario para rrarar lNNTr.
Las variables continuas permiten medir el efecto de una inteneoción
comparaldo las medias del ¡esultado en uno y orro grupo de pa-
cicntes (diferencia de medias [DM]) o cornpaiando lás Áedias es-
rrnJrrizide, de -rmbo, grupo. de pccienrei(diferencia dc medi¿s
estandarizada IDM Ll,. Veamo. cori uo ejemplo de la rcvisión - Lpi-
.iotomi¿ en el parto .aginaJ. .<in:o s,- inrcr.¡ri<ran es¡os r¿loles.
La rabl¿ 5-3 repre5c-nL¿ un mer¿análisi' iealizado a Darrir de rrcs
eqtudjo'. Ie vari,hle de lesulL¿do e.rudi¿d¡ es la incide¡ci¿ d. rrru-
füos) ponderación Razón de riesgos (Efectos fi.jo s)
% tc (%) 95%rC
61 .3 r .r 0 [0,75. ].621
37.4 r .03 10,63. r.691
1.3 4.03 I0,4s.39.951
r 00.0 r.r I [0,83. t.50]
 Apl¡cando la medicina basada en la ev¡dencia para resolver problemas clínicos
matismos vaginales o perineales graves. Se compard este resultxdo
obtenido mediaote la realización de episioromías de fo¡ma ¡utina-
ria con respecto a ula estrategia de episiotomía restrictiva. Los r-e-
sultados de la comparación están representados como urazón de
riesgos, o, 1o que es lo mismo, en tiesgos relativos, y Ias estimacio-
nes se presentan junto con su i¡tervalo de confianza (lC) del 957or0
(véase [a úlrima columna de la gráÉica).
En L parte central de la figura. ..rdr esrudio errá repre.enrado
por un cu¿dr¿do ) un¿ barr¿ horizonc¡i: el ramaho del cuad¡¿do re.
presenr¿ el peso del esrudio cn cl mer,unlisis y la barra horizonr¡i.
c. IC. Firralmente, el ron¡bo ,irn[.,oliza la conrbina.ión dc lo' e¡ru-
dios y sus vértices horizon¡ales represen[afi el lC de la esdmación
(generalmente, 957o). En la línea horizont¡l inferior se observa la es-
caia de medición del efecto de la i¡tervención. En el centro de esra
linea se encueot¡a el valor 1, que está identificado rnediante una li-
nea veftical. Cuando la magnirud del efecto se presenta en forma
de riesgo reiativo, un valor igual a uno (el cuadrado o el rombo se
superponen a la líneavertical) representa que el efecto de las dos in-
rervenciones comparadas es el mismo.
AJ rnrerprerar un mecaanilisis ss mJy imporranre evrlua-r previ¿-
menre.i ere l<ig.co haber combinado los estudios primario.. S. dos o
mas esrudios hen .ido realizados en poblác;ores dáramente diGren-
ciadas, o las intervenciones evaluadas no son las mismas, o la ma¡era
de medir el ¡esultado es difere¡te e¡tte los estudios, o la metodología
de estudio varfa entre e[os, ¿es lógico combina¡los pa¡a obrecer uD es-
timador global? ¿Qué información nos esta¡á aportando realmence ei
estim¡dor? Probablemente ninguna. Es por esta raán que la ruayoría
de los ¡netaan¡lisis incorporan una prueba estadlsrica pata erduar ia he-
rerogeneid¿d en(re sus esrudio.. I¿ prueb¿ de hererogeneidad del .ri
curJrado. empleada en la. revi.iones'Cochr¡re. parre Ee la hipóresi. de
quc los estudios del mera¡náli(is son rir¡il¡res enrre ri, y por lo r.r.nro,
.i elP-"alor ¿soci¿do ¿ dicha prueba es inferior a 0.0, (si el lC ,ceprr
do e'. del 95oZo). enronce. deÚeri concluirse que er.isre hercrogeneiiad
enlre Ios e(rudio( o, lo que es l" mi'nlo, inconsisrenci¿s impo"tanrer
entre ellos.r' En nuerrro ejemplo, el ¿--alor asociado a la prueb, de
hererogeneidad era de 0.4q l7 rsuperiór a 0,05) y permire cor< I' rir. po'
lo L¿nto, que no exj.te hererogeneidad sigrrificarjv¿ encre lo\ esrudios.
FI e'rimador gtobal del m"era¡nili'i.iurge de r ombinar esradí.ri-
camenre los rres eltudios primaio.. Nu .. rir" de re:Jiz:r un simple
promedio. sino dc gcnerar un valor ponderado. asignando e a cida
i,no d. lt s .sr udios Li peso difer.nre.ir el esrimador giobal e r ñur.ión.
principalmenre, de ,u precisión lla < ual'a columne de Lr figura'. El RR
requl¿nte et de l. I L io que re inrerprera como que en el grupo en el
qL,e se realiza la episiocomía r r.LricLir r hay uo I I o,o mis de ir¡unlas re
gin,rles/perineales grave" que en el grupo de mujeres en la, quc 1e lea-
lizó la epi.ioromí,, de m¿ner¡ ruti¡aria. Pero ran rmporranre como
saber interpretar el RR es saber inrerprcrar su IC. El IC nos sirve parr
conocer l.r precjsicin deIestimador y se puede inrerpr erar de la siguiirrLe
m¿r)er¿: (on u¡ 95o, de corrfi¿nza. elr.elor re¡l del RR crLi compren-
dido enrre el 0.83 (una reducción del rre.go del J706) y el I .50 tun in
cremenro del riesgo del 50ool. Esre i¡r-rvalo inclrrye ranro el deño, ef
beneñcio y l.r rguJüd enLre ambas estraregia o. dicho de otrc nrrne.
,a, no oodemoi^firr,rr a oarir de l¿ inloráación ¡cLu¿Inente dloo-
nible qrre erras dos esrriregias rrngan un elecro di[erenre en la
prevención del rrauma perineal/vaginal severo.
Los principales resultados de la revisión ftre¡on:
Tiaumatismo perineal posterior: RR0,88 (IC 95o/o: 0,84,0,92).
Necesidad de sutu¡a: RR 0,7 4 IIC 9 5o/o: 0,7 I -0,7 7 ).
Complicaciones de cicatrizrción: RR 0,69 (IC 95%:0,56-0,85).
Tiaumarismo perineal mrerior: RR l,7J tlC 95qo: 1.5§-2.0-).
Trrumrrismo ragirr.l o perineal .e'ero: RR LII rlC rroo'
0,83- 1,50).
Dispaurenia: RR 1,02 (IC 95olor 0,90-1,16).
Incontinencia urinaria: RR 0,98 (IC 95a./o: 0,79-1,20).
Dolor perineal a los tres meses: RR 1,5 1 (IC 9 5o/a : 0,65 -3,49 ).
Esro, re:ultadot se pu(den resumir de Ia siguricnrc lnancr¿: el
Liso re\Lric¡ivo de la epiiiotomr.r tiene un r iesgo"menor de rr¿uma -
ERRNVPHGLFRVRUJ
63
rismo perineal po.rerior, de necesidad de 'urura perirreal 1 de com-
plic.rciones de ia <icatri¿acicjn. El uso rutinaJro de l, episioronri¿ ric-
ne Lrn rie\go menor de Iraumacismo perine¿l anterior. No se
observaron diferencias entre ¿¡nl¡¿. erfr¿reqi¿J respeclo de los r¡au.
matismos vaginales o perineaies graves err cuanto a la dispaurenia,
la i¡con¡inencia urinaria ni en ei clolor perineal a los tres meses.
'
1-¿ última eraoa de l¿ o¡ác rica tlt l¿ \4BE cs h .oli.a.ion Je lo' I'a.
üazgo' úriles en la' pricrica dínic.r. No hay que olviá.rr qr.rc el cerrro dc
1a atención clínica es cada pacienre concreto, por lo tarlro, es oeceseria
la .onsideración global de tod¡s I¿t circunsra¡ci¡s exj.renre. !J Loma¡
las decisione' rclerenres ¿ su. cuidado.. La experien.ja clínica y las ex
pectarivas y preferen,-ir: del pa.ienre s,.,n Jo' pirza. rlel pr,z[ .¡uu nu
del¡en olvid¿rre, sino qtre h:rr de acopla:re y análi?dr\e Lonjunrar¡en-
te (on l¿s evidenci¿r provenienre. dc lo. rsrudios ci<r,.'fico'.
I o: principale. rrgLrmento. quc .c han cmplcrdo prra lJ -cJli.
7ac;orl d( l¿ cpiriotonria ior), er pai¿bra\ del Dr. M¿'¡r. el ¡nedico
de María: " La episiotom¡a ¿s hna in, Li¿n nás fii.il ¿l? p?r tat ).. m.
trza mejor que el desgarro qu¿ ?t?r mcntaq a/guna: mujcrt duita-
p .l p¿tta. Ad?ma\. la pp^toto,n;a ct mqt üril para euinr uno frnt"n
inon¡incncia ttrinaria - Pero en funcicin de la rcvitión Cochrene
identificada por el Dr Redondo no sólo es incierto qtLe Ia episioto-
mla sea más fácil de reparar y de cicatrizar (menos mlrjeres rie¡en
problemas de cicat¡ización ante la estrategia resüicriva), sino que,
además, no ha dcmosrmdo prevenir la inconrinenci¿ urin¡ria en las
mujere,. Firralmerrre. la inciderrria de de:gar-o: perirre"le,/v;ginaJe'
grave. no tre
'ignificariv¿menre dilerenre enrre ambo\
grupos.
Tras reali¿¿r rodo el proceso, el Dr. Redondo le errrre3a un,.o-
pia de la revisión a Inis para que ésra. sr Jo desea. se i, h.rgr llegar al
Dr. Marin a rravés de M¿rLa. Lsre, ¿l ieer la revisión sisremiric¿, se
queda sorprendido, pi¡esto que no conoc€ esre dpo cle estudios. Las
revisiones .i.remitic¿q sñn relr¡ivamenle recienrer y no todo. lo\
profesjonales ,anic¿r¡os estjn [¿mili¿riz¿do, con ellas. Ai rerm.n¡¡ l.
lecrur¿, el Dr. Mrrin .e conven(e dc <1ue las prr,ebls olrecidas por
]¿ re r i s i ci n : s r e n r d t i c r <o'r Io <u ñc iell ternenre Loncluyenres como
i
para planterrre un cambio en ,u I'rjcrica clfni.r. De enrrada, u..n-
do la sensibilid¿d de M¿rla con resoecro ¡ l¿ episiorornia ¡ desprrés
de v¿lorar conjunrameot. los pro. y los conrrer. Ie propo;e no rri
iizar la episiotomla a no ser que sc revele necesa¡i¿. María, conien-
!a y convencida, acepta la propuesra.
Es bueno no olvid¿¡ oue ia disoonihilidad de evidenci¿s v de revi-
siones fi¿bles sobre los eféctos de irácü.:-s especr6.a¡, ¿un-
que necesarias par¿ Lomar bien üs deciriones. "uriraria-s
"epr.sinran sólo un
requisito a fin de garantizar que la mejor asistencia saritaria pueda,
efectivamente, prestarse. Esto implica, de manera imprescindible, que
hay que tener en cuenta una serie adicional de factorés socia.les, políti-
co) y econónlicos par¿ impuls¿r', en crd.r ámbito .orrcreto, la adop-
ción de aquelJas formas de asisrencia cu)a eficacia haya sido demo.rada.
as[.como d€sestimar áquel]á5 que \ erosimilmenre puedan \er m* per
Judlcrales qLre beretlcrosas.
La, guras de pr'ácric: ciini"a b¿sadas en Ia evidenci¿ .on los in*
rrumenros más idóneos para inregrar rodor esros facrores, y en los uJ.
rimos años se ha re¿lizado un imporLanre e.fuerzo merodológi"o
para esrrucrur¡r y [ormalizar los mecanismos de prodLlccjón de
guras.rr Las guras de prácrica rLinica (GPC) §on informes eláborados
sis¡emáticameflte para ayudar aI profesionai sanltario y al pacienre
a tomár las decisiones adecuadas en circunstancias ciÍnicas especÍfi-
cas. Las GPC no son un instrumento toralmente nuevo (pues deri-
van en parte del impulso de los antiguos protocoios clíniios), pero
su interés en ellas dl¡rante esta última déc¿da ha ido progresivamenre
 lntrod ucción y generalidades
64

en aulneDro. tire m¿yor pror¿q,oni,mo se enriende erl D¿rte Dor Ia

nece5idxd de lo' .i¡rámas'sanii¿rio. de «¡cion¡liz¡r .us' ,er,ricios v
enfienIárse á] incremenro de lo. costes. generador por una maror de-
,n¿nda de sen icio, srnirarjos. de n,,erá. tecnolog,r, y por el enre-
jecimiento paularino de la población.t3
Las GPC son un insuumenlo de enlace enire la invesdeación ),la
prácdca clínic¿, y es e¡ este sentido en el que a¡tdan a los p'rofesiona-
les a ximilar, evaluar e implantar la cada vá
vez mayo¡ cantidád de info¡-
maciól o literatura cienrffica disponible y las opiniones basadas en la
mejor práctica clinica.'a Una GPtl ha de teier en cuenta en s1¡ mero-
dologla, entre otros, los siguientes elementos clave: estar desa¡rollada
por equipos multidñciplinarios, estar. basada en revisiones sistemáti-
r-ar d< la Lirerarure ¡ pre5enrar unus reLomendaciones rxplícilas y acor--
des con el nivel de evidencJa. para que orofesjonrJes ypa«enre, puedan
ofr< e. y recibir. resperri.amenre. lá mijo, arención ianinrü polible ,e-
nierdo en cuen¡a cada conrexlo locel.''' Ademár. la evideocia di.poni-
ble apunta a.que las GPC son capaces de mejorar la efectividaá y la
eficiencia de los servicios sar.ita¡io.s.r6
Po¡ último, recordar que por muy fundamentada el ia eviden-
cia qu€ pueda estar una decisión ciínica, pero sobre [odo cuando el
balancc ent re pocenc,ales benel,cio\ ) riesgo' es mjs incierco, es prc-
, rso planrenr :l
<ouespondienre pacienrJlas diver.as opcione' iis-
porrible'. F.n la medida en que lo. pacienres 1 ciudadanos ecred¡¡r
¿ fuenres independien'e. y amigable" de inlorn"acion, impli-
cacrón rempouermena) Jeri más fdtil. AJgunas fuenre, de "-rinlorm¿.
ción son los m¿Le¡iales de Medlmr ?o,s. disoonible' cn cas¡ell¡no
en hrrp:/ medlineplrr..govi.¡,lni:h. o los de Br¡r frcatments sn
hrtp://wn"".¿skboor"he¿lrh.r om¡), del .ual se oresenr¡ err I¿ fipur¿
5-1 el m¿rcri¿l rel¿ci,n,J,.r,n ia epi.iororrra.l-
Como todo proceso, 1a MBE consiste en una serie de pasos o
eslabones que se
'uc.den de iorma ordenada y lógica. Pueiro que
el desencadena¡re de esre proceso es unr dudá ó incer¡idumLre
clinica y s..r finalid¿d es Ia res,rlu, ión de la misma. esre procelo de-
be ser entend¡do con'o irer¿rivo o en lo'má de ciclo. Po¡ lo Lan-
to, el úlr;mo paso del ciclo de la MBE consisre en evaluar Ia
repercusión de las acciores adoptadas, coo Ia finalidad de valo¡ar
su impacto. lndud¿6lemence. p¿rJ complerar el p¡oceso de Ia apli-
c¿<¡ón de I¿ M BE a la pricrica cl,n,ca se deberí¿ re¡lizar un and-
Iisis de I¡ informa.ion auroEenerada en el conrexro de la prácrica
clfnrcr real. lara ello. el difrosirrvo intorm¡rivo prcrio J l:s de
cisiones dcbc
".r compleminrado con lo, drros'rcfcr.ntcs a su
aplicación en cada ámbito concreto, en rérminos de resul¡ados
clínicos ob¡enidos (ottcome), efectos secundarios, coste-efectivi-
dad. erc. E' imprex indible. po. lo rarrro. disponer de l-ra,e. de
d¿.trq clinicas alramenre inreRrad;s en e, si.rema de inform¿ción
rle .ada insriruci<ln y muy espc.ífi(ds p¿ra cada enlermedad o pro.
ceso, que hagan e6cienres los proceros de recogida, procesrmlen-
to v análisis de los á¡¡o<
'solamente
estaremos en condiciones cle cerrar el círculo de
calidad cuando podamos evaluár los resultados o consecuencias de
nrresrras propias decisiones clinic¡, y com¡rober que esr:mos ob-
renrendo 1o" resuLado" que.abil e.per:r Je acuerJo iun lrs rne.
jores evidencias halladas. En caso contrario, el proceso deberla
reiniL iars<. a la büsqucda de orr¿ ¿lle¡nariva que resuelva rnejor
nuesrro problema.
Aplicando este principio a la situación clínica que nos ocupa, se
¡odria iniriar un regi,rro prospecrivo pera eu;luar-de forma oLjeri-
vo y no sesgada los rc,ulr¿dos a .orro. medio t largo plazo de los
partos rcalizados en Frnción de dive¡sos factores, e¡rre alios la prác,
tica de las episiotomlas.

Durante el parto, la pie¡ y el músculo que hay entre la vagina y

el ano pueden desgarrarse. O tanlbién es posible que el méd co
necesite realizar un corte (ilamado episiotomía) para ayudar a
Orificio para la orina sal¡r a tu bebé.
Orificio vagina
La zona que hay entre la vagina y el ano se llama perineo. Du-
rante el parto, el perineo suele iensarse sin que se produzca
erineo ningún desgarro. Sin embargo, el peritcneo puede desgarrarse
durante la última etapa de parto generalmente cuando sale la
cabeza o los hor'roro5 oel oellé
-
Labios de
---------'. ¡no La episiotomía es la realizac¡ón de un corte en el per¡toneo. Este
la vagina
' corte hace que la abertura de tu vagina sea mayor, facil¡tando la
sal¡da de la cabeza del bebé. Antes de realizar la epis¡otomia, el
méd¡co pone una ¡nyección (un anestésico local) que adormece
la zona para que no duela.
Los médicos te realizarán la episiotomía si quieren que el bebé nazca rápido o si van a emplear fórceps (unas pin-
zas largas) para ayudar a nacer a tu bebé. Pero, antes de realizarte una epis¡otomía, los médicos deben dis€u-
tirlo contigo y pedirte tu consentimiento.
Actualmente, los médicos realizan muchas menos episiotornÍas de las que ¡ealizaban antes, La mayoría de ellos
opinan que tanto los desgarros como las ep¡siotomías deben evitarse siempre que sea posible, pues pueden retrasar
tu recuperación tras el parto.
Dispon i ble en: http://www.askbootshealth.com / a_to _z/ <hildbirrh._tear_or_cut.
iExrraído y adapl¿do de los material€s de 8€i¡ ¡r¿,¡fl¿rts.

Ejemplo de material sobre la episiotomía d¡rigido a mujeres embarazadas,,i

ERRNVPHGLFRVRUJ
¡É
§INTESI§ CONCEPTUAL
La MBE propone un conjunto de herramientas, hab¡lidades y
criter¡os para ut¡lizar de forma consciehte, explícita yjuiciosa
las mejores evidencia5 científicas disponibles para tomar de,
cisiones sobre el cu¡dado de Ios pac¡entes que maximicen ,as
probab¡lidades de un beneficio. Como todo proce50, la MBE
consiste en una serie de pasos o eslabones que se suceden de
forma ordenada y ló9¡ca, que se d€sarrollan en este capítuloi
ti I ti [-,L1f: Il a !: i 4
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ERRNVPHGLFRVRUJ
i Ét
,ili
\s¡
l
l
1) formLrlación de preguntas clinicas, 2) búsqueda en la lite- i
ratura científ¡ca para ¡dentificar los artículos clínicos relevan-
tes, 3) evaluación critica de Ia evidencia hallada para
deterrninar 5Lr validez y utilidad, 4) aplicación de los ha¡lazgos
en la práctica (línica en conjunción con la experiencia clinica
y ¡os valores y preferenc¡as del paciente, y 5) evaluación de las
acciones adoptadas, con la finalidad de valorar su impacto.
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 Capítulo 6
Principios generales de la bioética

L. Cabero Roura, F. Abel Fabre(t) y F. Vergara Sánchez(t)

sada en ei principio de bene6cencia. es cada ve¿ má.s cuesrioDada, y

va adquiriendo preemineocia el prrncipio de auronomía. La mcdi-
Lr una -ealid¿d que desde hace unas decadar e,¡amo. ¿rirriendo
cina bas¿da en la cvideocia (MBEt no puede esre principio
a un camhio en el modelo de ¡.i'rcncia sanira¡ia. moriv¡do oor v¿- "oarrar
rio. factores no ran solo so.i¿|e.. siro in.luso profe,ionale.i en un
básico y no debe conve¡tirse en un instiume.rto p"r, p"rpituar á.-
(et minadas es(ructL¡ras ¿ exoensas Jc la ooblación a ouien dice ser-
mar.o rrr el r¡rc rl rrrcremenro prugresivo d<l gasto.an rario, -rl sr.
vir._EI princip:o de equidad, motivado prir la necesidaá de garanrizar
ruarse por cn<imJ del ctecimienro Je la econo;1ia. ouede Doqer eu
la disponibilidad y acceribilidad de ¡écurso" siempre esásos, ad-
pelitsro ld hn¿nciacidn d€l \¡srema, condi(ionardo i¿s pre;rd(iones
quiere también un papei fundamental, pudiendo plantearse impor-
y reLu,sos que pueden olre(er\e ) :rmplianclo.
'i r,be, ia de
exi\renie enrre los rccur(os disponiblcs y [¡s expecr¿rivar
diferen.i¿
Ios cit¡.
mntes problemas éricos enlre tas ¡ecésidades iirdividuales v las
poblacionalcs. Dado que los pacienres no pueden reducirse a uoos
dadanor. ¡ro[undizándose la' disrinras inequid;de. del sisremr. Lás
meros algoricmos l que er Ii pre'ración áe cuidados inrervienen
refórmá. que vienen de.¿rroil¿indose en lor parse. occidenr¿les tie-
otros fáctores ademis de l¿ er idencic cientí6ca, re hace impre.cin-
oen como objerivo mejorar la .alud y la c.rlidad de vida medianre
dible un esfuerzo colecrivo oar¿ inr remenra¡ el erado de cilebora-
un¿_¿.isten"ia t¿nir¿ria ei;cLiva. con una ¿ccesibilid¿d equirarivá y
ción e implic;ción de lo. prolesronales y r.u"iio, en el proceso
solidaria, en el marco de una Enanciación adecuada, así iomo uni (incluida Ja gesrión) de la arención.
implicación real de todos los acrores del proceso en su desarrollo. En
La medicina siempre ha provocado crlica. y ha generado nor-
es.e conrexro, es posible que la práctica de la medicina en uo futu-
márivas y recomendaciones como <onsecuencia de la fa-lt¿ de corres-
ro próximo esré <onditionada por cuarro asDecro. ñrndamenrales: lá
ponden"ia enrre las a,r'ibuciones que le ha.n asignado al médico y
aplicrción del conocimienro sábre la L¡ase de la evidencia cienríñ.o, 'e hiDocárico.
los resultados de su acruación. El iuranrenro la invoc¿ció;
las polírrcas de los -uidados de,aluJ, h economía (en términor de
de Maimónides o ios más modernos códieoi deootolósicos no son
cosre-efecr ividadt ¡ espccialmente. la ética.
más que la formalzación de gararlr ías para isegurar al paáenre y a sus
Un¿ de las translormaciones mis radic:ler oue sc esrá Drodu-
lamiliares una a.ruacion médica rigurosa y honesra.
ciendo en la a:irrcocia s¿nirari¿ c, «l c.rmbio <n'la relauijn'pro[e-
En Ia siruación de cambio aceler¿do que vivimos acrualmenre,
sional-pacienre. Hasra la fecha la dinámica €¡a la siquienre: la cer,
Ia prolesi<in médica se halla er una e'rciucij¿d¿ vital. fomenrada
riGcecion ¿cadémica ororg¡ba 3l profcrional l" auro-ridad y l, re.-
por Ia aparición de un buen número de agences no sanitario" que
pon.ebilid,:d ülrima de decidilobrc lar ac¡rLaciones máa Lonve-
intervienen en el mundo sanirario, la meri:a¡tilización de Ia salud
lientes parc reslaurar la salud del prrienre: de acuerdo con sus
<onocimicntos y expe¡iencia. instaur¡ba una paura de diaenósrico, ),1a influencia de las ideologías economicistas sobre los modelos sa-
rratamienro y curdeiol quc el¿n acepr.rdos sin discusión ,_rn,o por.
En un sistema i¡ico ide¿l. el midico del¡e ser un suiero de for-
el prc;(nte.omo por lamilia. Corrlorme au-nento el nivel c¡ltu
"u nuevas recnologiar mación complerlsima y perntánen,emenre actualizada. que posea
ral ) se generáli7an las de qesririrr del conoci- habilidades cur¿rivas y las e¡nolee ,iemore en beneficio de sus oa-
mienco. Ie inlorm¿cicin cs mucho rná. ice'ibli(l\ltDl INI.plLrr.
cienres. Lsra ¡¡urrción mJri<¿ tra manrenido la 6gura del m¿dico co-
Coogle. erc.). lor consumidores comienzan a planrearse pregunrrr
mo imprescindible socirlmenre y muy apreciada por parre de lor
no sólo.obrs su proceso de r¡lud-enfermedad, sino rrmbien"sobrt
entermor y su\ familiares. Es muy posible qrre la 6abilidad en Ia sa-
la. decisione. qui de ese proce(o se dcrir¡n. Eil. ¡.¿e <o-o.on.e-
bidurra y en Ja honesridad ayudara al ixiro rirapéurico, aunoue u:n-
cu.rrci¿ que lr dcsigriald¿d de infornr¿crón entre pro[esionales y po-
bien ile"er¿ implfciro un alro riesgo de decépcióo. ConÉorme el
bl¿ción er c¡da ve¿ menr¡: pronunciadu. qt. una mayor progreso, la cülrura y la inlórmaciót compa,rtida var\ Íesta,r\do a la
erigen.ia por pertc de lor pacientes y qu. r.isra ""ist<
prodrrciendo r,na Medicina su clrácrer mágico. )o, entermos y sus ¿llee¿dos han ido
¡.:érdida en el papel de agenre que hasLa ahora rsumla el proFe.ional exigiendo Lrn ejercicio prá[e:ional que esré basado en-crirerio, cien-
senirerioi pro[e\ionál que, por orrá p¿ne. l¿mbién ua a vbr r¡cd,rri-
rfficos y en mérodos riguro.os, más que en ia concepción parer-
ztdr sur rcrurciones por las nue!¿s lormas de ge.ti<in. El pacienre nalisr¿ de un m¡dico, i'rbirro exclusirjo de las decisidnes,otre el
ya ¡o €s un sujeto pasivo, sometido a decisiones unilatcraies, sino un
enfermo.T Es procedente señaiar que Ia asunción del rol profesional
protagonista acrivo del siscema, con derecho a recibi¡ la info¡ma- no es, en la mayorla de los casos, intencionadame¡te voluntaria.
.itin qrrc lr corrcierne tobrc .,u proceso de ,alud-enle¡med¡d (in. Asimismo. va impuesrr en I¿ conducra del medico por los años
<luid¡ la que ¿fecr¡¡ e lo. aspécro, orqaniz.rrivos) y a ¿doprar. de formacion y ejemplari,,acicin que rermin¡n moldeando I¿ mane-
comperenre y volunr;riamenre. aquellas decisiones que ron d¿rer-
' ra de ¿(tuar con un parernrlism,, dilícilmenre ertirpable y que crea
minantes par¿ man'ener un¿ vida cct iv¡ y ,alud¡ble.
en el médico un¿ acriri,d de inconscienre dominio moral qüe, a ve-
ces. no corresponde cor una esencial y vcrdadera venraja icica.
El c-oocepro de proles¡on¿lismo médico inrluye cuárro compo-
nenle§ fundünenrales:
E. en esre enrolno. complejo y din.imico. donde dcben ser rein Conocim,ienro especializado. esro es. e¡.udición y sabidrrrla
terprerados los princrpios dc [a erica clínica, cunscnsua¡do y coni!r- en la meclLctna como clencla.
gando los legitimos inrerese( de los prolesionales s¿nirario, y de los Autonomla en la toma de decisiones, que, en el caso especí-
.iuJ¿danor {pr.ienre' reale' o porencinles) con jor relores soci¡]c.. 6co de la medicina, consrrruye la e.eniia del acro medico.
El rerpeto al pri¡cipio de nn malefi, encia incluye la no realiz¡ción Compromiso de servicio ¡ l¡ socieded. en el contexto érico,
de prueba. diagnd<ticas, rraramienro! y tuidadós innecesarins que moral y deonrologico de la medicina.
no apolren un valor añadido al pacienre, La relaciórr parcrnaJisra. ba- Autorregulación, que diferencia a las profesiones de los oñcios.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Princip¡os generales de la bioética
: ,r¡,r:,:::::ir;¡r¡ :.r:,: r' Li:,,.:-.
El primer cornponente del profesiotalisrno es el conocimiento,
la inreligencia médica. EI conocimienro biomedico es r ¿.to y cre, e
d:n.r día con grrn rapidez. la invesrip;acrón cienrí6c¡ acrecienr¿ el
conocimiento, el cual debe ser puesto al se¡vicio de la sociedad. Es
deber del médico velar por este objerivo, evitando que sea interfcri-
do por mal concebidas regulaciones gr.rbernamentales o por intere-
ses co¡poraflvos.
la revoluciór: de las comunicaciones y el desarrollo de las tec-
rologias de la información, esto es, la iofo¡mática, ponen el cono-
cimiento al alcance del médico, si¡ lfmites de fronteras o de tiempo.
El conocimiento médico consiituye el capital intelectual de h Ñ4e-
dr. ina. el .ual debe .er salvcgua rdrdo e incremenrrdo por . ualquier
si.rcma de salud ¿ u¡"ir de programa' de c:paciraciórr. educa.irin
continueda, investigación y el esrablecimienro de bibliotecas y faci-
lidades de i¡formática. Es obligación del médico actualizar en for-
m¿ pcrmanenre su c¿pir:rJ inrelecrual. que er el primer e.c¿ldn en la
consrrur r:i,in ¡1.l, i.loneirl¡d
La medicina, como ias otras profesiones, es dueira de un arsenal
de conocimientos especiaiizados y de su administración para bene-
6cio del paciente y de Ja comunidad, En épocas anrerióres, en lo
percinenre á l¿ Medicina, eJ _nanejo Jel cono(imienro ocunió en
folm.r monopolica. Pero hoy en dia ello no es ¿sf. dada la globaliza
ción y la explosiva revolución de las comunicaciones. Hoy el públi-
co tiene amplio acceso al conociñienro en selud y, en rérmi¡los
gener¿les. cari con t,nra l¡t ilidad romo el rnédico. la s¿lLrd h¿ ve-
nido a ser parre de la culrura genrr:J, lo que el físico Mat,ct ro
Alotsso ha ll¿mado la "te¡cera cultura,.
!:.,r.
:.'i,:1.,
'.,
L¡ .;,'
Este segundo componente diferencia una profesión de un o6cio.
fn el caso de la profesión medica no puede ser abolid.r por decis,o-
ne. brrrocritic¡r proven'enres de empre,a. inrernrediaria.. cuyo ob-
jetivo principal es la conte¡ción de costes. Pero el profesionalismo
médico impliLa quc Lot pcolesionales .ean tonscienre, de la dispo-
n brlidad de re!u¡\o\ y rengán b c:pa,;JaJ Je nego.iar las priori-
dades sociales a 6n de lograr un equilibrio ent¡e los valo¡es de la
medicina y otros valores de la sociedad (Wynia y co1s., 1999).
FI rerce- componentc dcl profc"io.raliimo cs el compromiso de
servirio rocial en rérminos de velar con alrrui.mo por l¿ s¿luJ Jr [¿s
pobl¿.rone.. É.ra es la ra¿ón de ser de Ia Medicio'a, ésre es su prir-
crpal objetiro. fui.róreles diio que el fin de la Medicrn¡ e. I¡
"¡lud
de las gelres, y el imperativo hipocrárico esrablece un ptopósito de
beneficencia soci:. para Ia Medicin: en un (unrexro éiico, mor:l y
deontolrigico. Esre compromi"o se inicia con la rclación médiro.pa.
.ienre. donde el midrco es el aqenre del pariente como fideicomi
..rrio de l¡ conñanza que.n"él o .llr'deposirr. Fsra rclacicin
.on.riruye l¿ esenci¡ del corrr r¿ ro soci¡l de la n redicina. y ,e <xcien-
de ¡o sóio al individuo sino a la comuniclad. En mI capacidad, e1
médico ¡ient 'a oblig-<iórr morai de di,entir de poliricar o eLri! rda
de. corpor¿r iuas que erosionen lo. r ¿lorcs firndamenrrle, d< l¿ .rcn.
cicin de l¿ sai¡d. Como lo alirman Vyrria, I :rham y Kau. aqur re,ide
la diierel^ia enrre el v_e.dadero profe.ional y un'simple do.ror aJ
servLcro oe una comPami.
,. . ,i r.r .,,1 l los valores imperenres 1 de urilrdad pre.enre y furur,:. (in que e«o
Lar profesiones se regulan o sr mirrn:, por diversos mecanirmo.
de conrroll en conrr'¿5re, los olicio' son regul¿do: Jerde Iuera. La
Vedicin¿ ha esrablecido en el devenir de iu hisroria una ¡ecie es-
tructura aurorregulatoria a través de códigos de ética, estándares de
pricrica prolesion.rJ. <o-¡irés de ¿udiro-ii, a.reditación ¡ .erri6ca.
cicin por pares y rribunales de éric¿ médica. El lorralecimien¡o de Ios
ERRNVPHGLFRVRUJ
pítulc
mecanismos de auto¡regulacióñ es ga¡antia de idoneidad para la so- T
ciedad. y éstor nunca d.ben .er susriruidos por .egulácione\ em.¡.
n¿d¿s de enres est¿cales o privados.
Reconociendo que el profesionali,mu médico cs un cunlepro
!omplejo que compreode una varied¿d de actiLudes, valores y (om-
porr¿mlenros. orros aurores lSwick y coi'.. l9q9) lo dellrre¡r segrin
cuatro alributosi
' Subordinación de los intereses propios pa¡a favorecer los io-
rereses del paciente.
Observación de elevados estándares éricos y mo¡ales.
' Respuesta a las necesidades de la sociedad.'
Posesión de valores humanisticos (empatía, integridad, a1-
truismo, confianza).
_. r': F!,:15'¡1a,,r1
Como consecuenci¡ del ,lesa¡rolto cientf6co, social. poliriro v
e(onómico, l¿ evolución del recoooc;micnlo popula' oc lá Mcdici-
na h¿ renido. en los úttimos J0 añor. unos cambios manifieiro\ (tue
han t¡¿scendido los llmite' de [a relación médico-pacienre p¿ra. in-
cluso, supo¡er riesgos para Ia humanidad y su supervivencia. Bas-
tantes de estas alarmas por los daños posibles a la especie impJican
de un¿ form¿ direcr¿ a la especiaJ idad dc Obsterricia y Cinecolog,ia:
el abo¡to. l¿ anriconcepción, las Lécnicas de reproducción a"isticla.
en especial Io que atañe a los embriones y a su manipulaclón con pe-
Iigro de alterar el sentido de la leproducción sexual.e Resulta evi-
dente que lo' progresoc en las ciencir" compromeren la entidad d"
valore( que se crelan 6jo. en su enrigua simplicidad y que la solución
¡ esas cuestiones suDe¡a n1ucho las crDacid¿de. v resoonsrbilid¡de.
del médico, implicándo o or'as esrruituras socicler. i¿. so'ucione"
requie¡en una aplicación prácrica y que no sean meras especulacio-
nes ambigu¿<. A impulsos de esras necesidades, se h¿ ido estrucru.
rando l¿ Bioerica con'o disciplina académica. Como roda cienci¡. ri
se estudiá¡ sus antecedentes resultan muy remotos, auoque es en la
dic¿da de 1970 cuando empieza c concrerlr(e de una formá reglá-
da el diálogo enrre cien¡ificü" y hurmanisra, que ua a dar lugar i la
Bioética. La designación mediarte esra palabra pretende sinretizar'
los términos implicados en esta nueva materia. Según su creador, el
oncólogo de formación bioquímica Van Rensselaer Potrer, la disci-
plina prerende rdver r ir del peligro que el des¿rrollo impone I la h u
rnanidad y a su supervivencia y de Ja necesid¿d de. re¿¡ una estrucr ura
qr¡e nos enseñe a emplear sin riesgos 1os ouevos conocimieñtos. No
patece casual que fuera precisamente un obstetra, Heliege¡ el otro
pionero en la utilización del ré¡mino .bioérica,, aunque con una
intención más rest¡ingida y con mayor conexión con los problemas
esrr;c(¿menre cllnicos y de invesrig.rrión médica. Esta segrrnda .rt ep-
ción e' la má. divulgadr y balo <u influen.ia se lorm¡li,,o l.r deGni-
ción de Rncu, que sc divulgó rápidamente: la Bioética es cl estudio
sisremático de la conduc¡a huma¡a e¡ el área de las ciencias de la vi-
da y de la salud, exa¡nina¡do esta conducta a Ia luz de los r,alores y
principios morales.
T a B:oérica resulrc un¡ di({ iplrna con Iine' y urilid.rd dudos.t .i
se aplica para brrscar soluciones iuc ai
"r¿¡ r la l.un-¿nidad enrera.
a 5u (ela(ion con el medio ¿ml¡irnte v a rLr .uDe¡viverr-ia. P¿r¡ en.
Iender se debe rener en <rrenia que la'Bioérrc¡ es unr ér¡cá
'us Énes
aplicada ,r, tiene entrelazados tanto un aspecto reórico como otro
práctico. fl aspecro re<irico lo consricuye lá reflexión érica que rrrn-
tJamenta juicios rnolalesi el pl¿(rjco \e rehere á su plocedilniento p¿-
r¿ la rom¿ de decisioner de aplrcacirirt re.rJ. razonadas, ajrr.rad;s a
quiera decir inmodi6ccbles. La imbrlc¿ción muru¡ de es¡o;dos ac
pe(tos se logra con el diá1ogo inrerdrrciplinar en el que deben par-
ticipar, sin exclusiones anticipadas de oingún ripo y cón vocación de
enriquecimiento mutuo, ¡acionalidades de tres ripos:
' Cientí6co-técnica, con prioridad de la e6cacia y del rendi-
mlento,
' Ético-Elosófrca, con interés por lo éticamen¡e bue¡o.
 Pane I lntroducción y generalidades
luridico-polirica. coo vis(¿s á esrablecer l: leqi.iarión que
norm¡lici l¿ aplicacirin de los nuevos de.cubri"mien,e. y.-"-
r"blrzr¿ lo. rninimos eLjro:.I-re hagan soporr.rble la cJnvi-
vencia ¡ el bien comün en una ,ociedád con inrereses
individuales can dispares.a
lc rr delimir:r sus objet:vos con 1 i)ra5 r una urilidad rer, se rier-
de ¿ nucle¡r su ¡ctirid¿d en rres ámbilo. coo(reros: lJ l¡ clinic.r o
relcción de los pr:oré'ionales s¿nitarios <on los pa"ienres. Arien,le
lo\ ¡(pecros del inicio. de';rrollo y 6rr de la vid¡ del individuo: l.¡
la erper'irrrcniación con
'ere<
rivo' y eo especial la inrerrigación en
hum¿nos, y J) lar po]Iücar r;uirrrras con respecro a lt diririoución
l'rancesc Abel, con todas estas co¡side¡aciones. ha macizado mí\
l¡ de6nr. ior r de Bioérict lr:. ta exporrer la er es¡o( término\: es el e.-
rudio inre¡disciplinar trrrnrdiscipiror, orienrad.¡ a le roma de deci.
siones de los problemas planrecdos a lo, di[ererrrc'.i.remas iLico,
por los progre'o' médicos 1 biolcigicos, en el jmbito micro:o.ial r
macrosoci,rJ-, 1 su repcrir.r:iórr err la"rociedaJ y su.isrema Jc valorei.
tanro en el momen¡o presenre como en el futuro,
. No puede deiirse que el co)ectivo midico hnya a,umido con di.
ligen.ia su.prrriLipaci<jn en l¿ Bioirica. fsLo.e ir¡ inrenrado expl..
car por var'ios nrotivos:
En su propuesra inicial,
su. propuesta iniciaJ alg.Lnos
algunos pueden pe'cibir urra inrerr.
ción de [reno al desrJrolJo
rouo clcftfln(o quc jrca
cicnríñio nuc ctce rcsritenctas
rcsisrencias que
no rienen 6.lnd¡-menro. ya que Ia di'poiicicin original de la Bio.
érica recono(E que unu cleius prupciriLo. es ale-nrar_el progre-
so y, en ningún
ningun caso,
cato, resuhar
resuftar Lr;
un ob,ráculo para l¿ cieniia.
o¿ra la cienci¿.
fl lenguaje con que \e expone la Bioéri.a es. en barlanles
ocasiones. ran rcenruad¿menre filo,ó6co que re.ulra ex.
rr¡ño.o tedio.o pcrr e[ colccrivo r la rdrpctiion
I una rer.
minologra que no es lz
[a \uya
suya labirua
nabitual requiere Un esfuerzo
que fácilmcnre provoca dcs.rpego
desopego del
del medico a los debares
bi<¡éticos.
Sentimienro de usuL'pacion del proragonismo Je la labor
Jel médico cu¿ndo la. de. i.iones la. ¡-j6¡6 q,'" rorn¿r isre
dram¡ri.amenre y de forma inapJazable ,i'n consulrar ¿
otros €stamentos_que son visros después revestidos de una
inrelectu.rl irrir.nrcmeáre in jrr.ra.
- "uperrorid:d
Temor a gue el debare bioérico de lugar a cyc. rcsrrirrivas
jmpid,n el benelicio dc deci.ionei provenierrres de nre-
-que
dicos experimertados y holescos que, anre el remor a res-
ponsabiJidades legales, se i¡hib¿n.
Ei medico corrienre quc o.uo,r densamente.u demDo con
lo' problema, reale, elude Io, conorrmienro. bioér ios co-
lno ejcnos y eso tor,rr ibr.¡e a rlerpre.'ar la BioÉLic¡ rumo
cienr ia rro propia y disranre de su comerido.
Lst" r,i,ión parcial re:ta nrucha eñcacia al dialogo bioerico. don-
li medicina impere
que 1i
de. pe,e a que imgere en el debate.
es ii:rp'esci.dibJe la
deL,ate. es
inLerrcncirin r.le urr¿s racion¿lidades para
o¿ra obrene
obtener cónclusiones de
valor érico.
Pf{tNCtPf o§ DE tA EIOETICA
I a ¡regunu clisica de L Bioéric¿ es.i rodo lo recnicrmenre po
sible es rce¡rablc cricamenre. La cxperiencia dernue,o: que, ,i se
f¿cilir'r lo. medios. lo récnicemenre posible se rerliz¡ indélecrible-
nrente y es de:pues de su eje.ución cu.rndo brora r las alarnas y 14.
¡recauciones. Pa_ecc. por lo ranro. már adecuado que l, cue.ricin re
olanree inq.rirlendo quiéner v cd¡¡6 js§s¡ reglznrinrar la sir uaiión
Darr ¿s.gurar que lo que se hagá redunde en Senelicro del proqreso
\uma¡o. Par¿ encontr¿r los lund¿menro" que gLrien la rondTu, ra
en el iml¡iro de l.r s.rnidad 1. en general las cienria< de la vida y de
la salrrd. se han propuesro cuarro-principios por ,nfluencia de l, pre
pond(¡Jnre Bioé.ic¡ no¡'reame,icana. En un principio, t. reffeiádos
en el conociJo inlorme Belmon¡. csru' licron lr"s,'rutonom,r, he-
neficerrc.x y iusricia. A Jos que^lo. 6lo"ofo" Beaucharnp ¡ Childre,"
:loaclleroll un cuarto, no malEhcencre.'
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es inLcrc.¿nrc scñalaL qut
'u adopción por los bioiricos no fuc
hech¿.o'¡o resulrado d" merúdi.o. j,o.."": deducrivo, filosó6"os,
:iru "omo hallazgo intuitivo. a. .onrIrobar qlre. si se rienen en cuen-
ra. el enrendimiáto y el con.en.o er¡n más inmcdiaro. en la roma
de decisioneq éri.¿s. Todor ellor ¡ienerr menciones muv an(ipuas.
como corresponde a ru orlgen instrnrivo. en l¿s r¡¿diciones deóro-
lógicrs médicas judeocn"rránar y en l¿ éLi.¿ 6lo.ónca. Son, en de6-
niriv", rn¿ r'cañrmac'on dc lo, derecho' a la uid", ¡ la Iibcrrad y a la
igu:ldad. A pe,ar de lo gerreralizarlo de su pertepción. se pJantean
¿lBUnas dileren.ix, al .r¿r.rr dc tlescribirlos en Io. dis¡intos rrxro..
Resulta por ello convenienre una descripción más individualizada y
pormcnorizada.
ir,irl.iirir {:. itr ... r.
En conLra de l¿. dilerencra. que pued¿n exisrir para definir lo
que es el bien. har un ¿cuerdo g"n.ol .n ,..p,rr.¡r.,e se obr¡ bien
(Lr¿ndo se Jávore( e lo que ncruraln,enle le conviene al hombre. Sien.
do la buen¿ "¡lrd l¿ cualioad rarur¿l má. convenienre ]. esrimada,
el mayor bicn que,e Ie pu.de proporcionar al hombre cl proregér-
sela cuando la riene o lesrabiecersel. ri la ha perdido. I a aiepta,.Iorr
de la salud como valor moral la convie¡re én el fin últimó de los
profesionales s:nitarios.a
Asi pues, este principio no debe entenderse como una mera in-
ren.'ión; se debe corrcebrr como Ia ob[eatión oLre riene el médico de
lograr unc óptioa torma(ion, m¡rreierl¿ y atrualizarla para Favo.
,eier al en[ei-o. E..pue. undebcrval miimo riempo rrn dercc]o.
ya que la proG'irin uriraria es la que estc capacirada par'a ejercer.lo.'
I a. .lccrsiones para lavorecer al p¿cienre no deben ser absolur¿s,
pues han de terrer en cr¡enra circunsr¿ncia. ¡erronales del pacienre,
parr lo. rral lo mejor e. que el medl.o .e en el lugir del pa-
.iente y medire,obre Io ¡¡ás .orrvenienLe'upongaii él"fuera el aÉcrado.'Sr.
rellexión no debe con\erir5e rerminánremcnre en un¿ imposición.
sino. mi" bieu, en una posibilrdad enne orras propuesr¿, alrcrnari-
var. de l;, cuale. el u;cicrre deber inlormado para parricipar en
"er
Ia elección de l¡ m¿i f¿r'or'¿bl.: o¡r: él
Ll prjn-ipio de bcneFcen.rl, e" rel.rtivo pue'. ,runque su apli.a-
ción. es protagonizada por el rtrédico, debe conrar, siempre que sea
posible, con la aceptación del enfe¡mo.
I'rir,cipi,., ri,: :; .' ,
Esra expresrdo desde ¡ntig.ro en el dirho -primero no daiar y ha
.ido fimdamenro de l¿ mor¿lid¿d en l¡ Medicirra. Ls deber del m¿di-
co no h¿cerle nad¡ r"Jo al enii, rno aunoue él mismo lo solici¡e. Pa
ra algurros no es dilerenre del prinripio de benefirencia, pero Ia
,xperiencia demue.tra que es ¡rrelerible diferenciarlos. Si para iealizar
el pr io.ipio de benefi.er.cra e\ r re( c\ario ¿Lrua:. para t umplir con el de
no maleficenci¿ es prec.so absrerrelse. f' l¿ omisidn de la acción lo
qrre le da serr ido. Además. el princ ipio obliga de una lorma primaria
incluso rnres de cu.,lquier in[ormación o cónsen,i¡Dienro. ñunc¿ se
del¡e harer el m.rl mienrr:, qr,r sólo e vece. no es bueno h¡cer el bien.
Su conside'ación se r'etiere igualmenre, no v¡ ¡l daño con(rero y bjen
perfiJado. sino al riesgo de dano y para er irarlo. el m¿dico cstá obli-
gado ¿ ¿cruer riempre arenra y.urdado,anrcrrt.. C.rmo deperrde ex.
clu(ivamenre del que ejecura la rccion, fi.rndamenra la objecicjn de
<onciencia del médico. con la cu¡l ésre puede negarse a imprrir:J
enfcrmo u¡a ¿ccion qrrejuzgue mala o pirjudi.ial-prra el miimo. La
con.ideració,r de m¡l¡ no cine solo ¿ I.r erler¡ del enlermo. sino
"e Je iurricia
que esrá influida por crrrclio. y equid.rd.
i': iacipi.; cr r.r... .,.,.
_ La evolución de la sociedad, con sus quiebras con el pasado, llevó
al reconocimienro de l¿ per.on ¡ romo ,er'individuaj doLido de racjo-
nalidad y liben'ad qLre se di.r,nguc. en la inevi¡able far,alidad del mun-
do ffslco. _por rer fue.Le de nr.,rali,i¿d con poder para ordenar ,u
enroroo y lograr el perfeccionamienro propio. Ésro fuá el or.igen del re-
a.
conocimiento de la dignidad del ser humano en sí mismo y no por la
posición que ocupar; en l, sociedad: con lo que se entró en el pensa.
mien{o moder¡o y ap¡recieron los Jerechos individua-les, dc los que el
primero en reconocerse lue el derecho a Ia vida y el segundo el dcrc-
cho a la liberud. I'ar¡.lel¿menre a estos ¿vances y de une formr ¡cele-
rrda en los úlrlmos riempos. la Medicina se ha enriquecido <on
mirodos diagnósricos y rerapéuricos realmen(e elicrces. que requieren
una complicación técnica enrevesada. Su diftrsió¡ en los medios cle co-
municación, con sus éxitos y l:racasos, l.ra influido en la toma de con-
.jenci¿ social para intervenir activamenre en las condiciones para str
apliuuiórr, De urra fblma gener.rJ. esros ar,,arces han supucsto una con-
mr,.ión de los iimienros mordei de la soc;edad 1. de urra fo'ma indi-
vidu¿i, h¿n conducido ¿ la erpo,ición de c¿urel¡s que,,irven pra Ia
prorección de un dominio del poder mÉdico s.rbre las personas. lor
orra parre. los primitivo: derecho" indi"idu¡le. han d,do lugar,r otros
de t¿rácter soci¿l entre ios que se encueorr¡ eJ derecho á l" a¡isrencia
saniraria y ,: rodo lo que conforma cl ll¡mado Ecrado de Biene,tar.
La conside¡ación de la dignidad del ser humano, fundamenta-
da en su racionalidad y en su aptirud para decidir libremente e¡ las
ctesriones que Ic:fecuo, ha d:¡do luger al principio de aurononrra.
ts un principio subjetivo del paciente que debe conr¿r con sufi.
ciente información de Ia narur'aie¿a de su m¿l v de las consecuencias
de las distinras opciones diagDósric¿s y terapé'uticas y no tener pre-
sión exteroa aiguna, Las decisiones protegidas por el principio de
autonornfa deben ser intencionadas después de un proceso intelec-
rivo de discriminaciófl. Para [enerse eo cuenra deb¿n e\.ita¡ ser ac-
cidcntalcs, inadverridas o caprichosas.
'r an¿liza minrrciorame nre, alguno\ cue(rion¿n l, eri\-
Cu¿ndo
tenci¡ de le ¡utonomia pLrra. argumenrando qrre scilo en lo mi, pro-
fundo de l¡ .oncienci¿. en lo nrás inrimo de la persona. er.isrcrr
6lindajes a influenci:rs exrern:s y que el proceso r¿¿ional que ller¿ e
rrn individuo r escogcr es cxcrsrv¿mrnic complicádo y frigil p.Lta
asegumr que conduce siempre a lo mcjor. Cuando la mismá enfer-
n¡edad u otras condiciones limita¡ al enfermo para decidir y es a1-
gún represertanre legal, algtin miemtrro de su familia o el propio
médico quien roma la decisión. ésre lo hace acogiindose.rl princi-
pio de beneficencia. La ¿uronomfa llevada al exrremo, inrenrantlo
convertiria en un principio absoluro y sin excepciones, conduce a
aber¡aciones no meoores que las del paternalismo bene§cientista,
en palabras dc D. Gracia. El principio de auronomi¿ se turela me-
diante el ,¡nienrimienro informado. A comicnzos de siglo, jueces es.
tadottnidense r re¿ron la ñgura d<l conserrrimienr.r infiirrrado. cuya
encid¿d.secriti.ó al prin.rpio anre la objecion de,i era¡ertin-.nre
que tos Iur¡stas se entfome er¿n cll asuntos Jlenos ¿ su lormacton:
y fue en 1957 cuando se folnalizó, con obligaroriedad, el consen-
rimiento infor rn¿do. que, ademj: Je ser rituJl en los prorocolo" de
inrerven(iones, e. imprescindible en la pnrricip.rció'n en ensayos
clinicos. Aprrrc de la'dificulr,rd qu" ...1 l, adapración de la'in-
formación ¿l nivel inLelectual o al esrado emocional del oaciente.
¡mbienres disrintos pueden discrepar sobre la impor ranlia lerjr-
quica de es(o5 prinripios: l¿ <r,hur¿ norreameric¿na ju¿ge. en casos
de conllicto. má. enjundiosa la auronomia quc l¡ beneficenci¡. Es-
rr polarización no es exfiaña si se consider¿ que la erica juriJic:r h.t
re;ido su esenci, en la defen.e de [a auronomla. mienrr¡s oL¡e el
principio iriro de l.r Medicina ha sido la beneFcencir. Hayqrierd
mirir que e[ derccho de los pacicnres a ser informados y a áecidir en
Lon\ecuencia l(s h¿ venido inlprre.lo a los medicos por los jueccs.
En rlgunos c;sos, el principio de auronomia puedi r iolar los có-
digos deontologico. porqrre el derechn a la infolma.ión choca ¡ ve
ce<<onel derecho ¿ Ia 'nrir¡id¡d. P"r'a evirar e,ros conflicro. dehe
r I midico.ono.er l¡ sistern:¡ri't ¡. idn Jel .onsenrinrienro in[ornra,lo
y su normativa pará eludir responsabilidades-
El serrtido genérico del rirmino "jusricie" no e. el srgni6c¡do
que en Bioérica tiene esre vocáblo. En el m¿rco eminenremenre so.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cial en que se desenvuelve la atención raniraria. la aspiraciórr de jLrs-
ticia ent¡a en elterreno de lo que los tlcisofos llaman jrrsricie disrri- I
buriva, es decir. el reparto jusro de los biene. asignádos á la sánidad
por la comunidad y cuya úlrima responsrbilidad es misión del Er
tado. EI principio de jusricia es ejercido po¡ Ia sociedad y persigue
que la atención saniraria y las decisiones médicas que se tomen sean
lo más justas y equitativas posible, con atención preferenre a los más
débiles.
Lo mismo que no hay una verdad absoluta, no puede habla¡se
de una justicia disc¡ibutiva universal, ya que cada ulo prefiere lo
que más le conviene y esro pucdc váriar hasta cn cl mismo indivi-
duo según ¡ie¡¡p6 y 6ircunsr¿ncia. Las épocas, las cul¡ur¿s. io¡ mo-
v¡mientos so(iales han impuesto motlos diversos de entender l¡
jusricia disrributiv.r. Se ha propugnado el reperro según el mériro o
Ia dignidad de l:s personas, o regún lo pacr¡do o conrrr¡ado. o.e-
gún,la ley. Las ide¿s s-ocialisr¿s de iguald:d persiguerr un reparro
iguaJitario para rudos. Los movimien ros ur ilir: r isrrs aspir er r a que lo
iusro sea Io que bene6cie a mayor número de per'sonas: <reercia
muy unida a lo que se considera el Est¡do de Bienesrar. Todes es¡¿s
ide¿. han influido en t¡emDos cercanos en l¡ oreanizacion sanirari¡
y <n la rela.iún médico-en lern ro. L¿ soluciórr iáeal o urópic: es la
asistencia saniraria gratuiLa que. posihlemence por asrucjr' polirr-
cas. ha rirulado asf sistemes que no son grrruitos ell absoluro ya que.
realmente. Ia sanidad se subvencjon¿ (on l¿ contribución de grrn
parce dc la sociedad. Al i¡ creciendo cada vez más la necesidad cle
medios récnicos y humanos en l¿ sanid¿d. coo el consiguienre en
c¡recimienco, \e pl¿nter muy cercáno el .onfricro entre la limir¿-
ción de recursos y las ¡ecesidades reales. Cootribuye a agravar este
compromiso l¡ crcación de necesidades falsa. por concepciones rné-
dic¿s alarmisras e inrere<adas. amparadas por medior Ji cornunica-
ción Doco risurosos.
Ei eguili6rio que puede aporcar el principio de jusricia r la Bioe-
tica es fúndamenral en la acrualidad. tanco en Ia recepciór' de beneli -
cios como en la distribución de cargas, Admitido Lur derecho de los
ciudadanos a los cuidados de l¿ salud.;cuál debe ser el limire de esos
cuidados con cargo e los prerupuesros? Se discure sobre lJ perlinen.
cia de arender las"necesid¿des ie reoroducción asisrida coir orohle-
mática de excesiva diñculrad. Igualmente, lá cirugÍá esrérici riene
dudosos limi¡e¡ en cuanro a su cóncepción como reinedio básico. Fn
este jenrido, pueden plante¿rse muchas orra¡ cuertiones que ponen en
evidencia el desequilibrio en Ia arención preterenre po; mórivos de
oportunidad. a algunos temas, en derrimento de ot¡¿s nece¡id¿der
má primarias o más extendidas que aún no están cubier¡as. La dis-
cusróo trasciende al buscar la prelación de los servicios senirarios con
relación a necesidades de educación, vivienda o sen icio' b.isicos. L¡
sanidad sr.rjera a inrereses ooüricos tiene el riesgo de ¡rrim¿r ¿cririd¿-
des médic¿s por el efecto propagandisrico y lÍ repeicusión poprrlar
que tiehe su atención er¡ detrimento de otras necesidádes reeles de
menor impacto. Otro aspecto en relación con los recu¡sos se¡itados
es la obligación de aclarar hasra qué punro Ia propia adrnirrisrración
que los dirrribuye no debe ser analizada y racionalizada para ev itar lo.
gastos gue se producen por su composición in¡rfnsec¿. enrevesada. no
selectiva y sin apenes control exrerno, que excusa sus evidentes des¿-
cierros con inculpaciones injusras al personal sanirario. El áprove.hr-
miento Jel elemen¡o hunrano puede.er otro punto i- debciir dcnrro
del prinripio de jusrici¡. La cairid¿d de m¿dilos en ¡rro despué. de
un, cosiosa formacicin y "¡ misma seleccicjn son remls rela(ionados
con la discribución de recu¡sos.
Todos estos ¡rrincipios. que lran sido co nrplemcn ra,.Jo: ¡rur orlos
mát ¡ccesorio\. han producido algun:r <ontrórersia e¡) cu;nro ¡ \u
jemrquización, aunque lo mejor a esre respecto es adaptar el orden
a los casos conc¡etos. Su aplicación práctica se realiza medianre dis-
Linras mcrodologias. En Esrador Unidos sc urilizan tanto el mérodo
prin"ipialisra, que ecler¿ los problemar érico" recurrierrrio de>dr <l
comierizo a los principios expuestos, como el método cásuista, que
inicia el debace parriendo de l¿s circunsr¡nci¡s de los c¡'os cirniios
concretos.'' tn ese mismo pah se empiez¿n; percibir rendencras an-
 Parte I lntroducc¡ón y generalidades
liprincipi¿lisras que vuelve¡ a aprecia¡ ia impo¡rancia de la irtfluen-
cia de médicos ejemplares que son referencii y paradigma de com-
portamrentos éücos.
En Europ.: se rienen cn cuenra lo, principios pero sin perder de
vi5rr lirs Lons§(uenci¿s de lus acros e inrenrando oue l¿s decisiones
a tomar rengJn siempre una jusrificaci,jn racion¿1. Las dificulr¿des
párá enconrrar soh¡ciones a los complejo, probletn¿s éricos que sc
pl¿nlein h he.ho recur¡ir a veces ai Dcrecho como mccanisáo ar-
birraJ yr preesrablecido. Rc,ulra un gcrro dudoso. y,r que la Bioéci.
cá y el l)erecho 5on do5 ámbiros dilerentes v aunoue enLre ello*
dr bc cxi,rir un¿ rrriculacidn 6uida, no sc dcben confirndir Ieg¿.lidad
y moralidad. La influencia excesiva del Derecho como armoñizado¡
Je v¡lorer en en un¿ sociedad élica v (ulruralmenLe Dlurd
"onflicro
pr,etle ohligar. con legislaciones rig."nres. aJ iumplimienro de solu-
<iones no r¿cionalizadas adecuadarnenre y a l.r cieencia equivocaJa
de que la unica verdad radica.n los juecir y que la única iespon,.r-
bilid.rd es ia Ieg;J.rn
Háce ¿ños. el Colcgio y''rnericanu de Obsrerr¡s y Cinecólogos
dio r:oa, recomendaciones para que sur ¿fili¿dos se Í¿miliarizaian
con los v¿lore. ) prirr.ipio. que susterrren el :irrema érito-nrérljco
qr,e rrsultan váJida: pare el obie,i!o de esre capirulo.
Fl médico dehe rener una ider mrv cle;r de la evn,cr"r¡ ,le
su Dropio si\rcma de valores v de [i fo¡m¿ en oue sus iuicios
p.itonies infl"y"n en las decisio¡re. relaciorr"ár. .onio qu"
es bueno o málo.
El médico debe tene¡ un cooocimiento básico de la ética co-
,no disciolin¡
tl pror est por eltu.rld
médico lJega a lar decisione éricas y las
implementa debe ser sistemárico y-consistente con la lógica.
gtÉ_l
iLJ\
Una de las transformaciones más rad¡cales que se está pro-
duciendo en la asisfencia san¡taria es el cambio en la relac¡ón
profesional-paciente, puesto qúe el paciente ya no es un su-
jeto pasivo, sometido a dec¡siones unilaterales, s¡no un pro-
Iagonista activo del sistema.
En un sistema ét¡co ¡deal, el médico debe ser un sujeto de for-
mación completísirna y permanentemeñte actualizada, que
posea habilidades curat¡vas y las emplee siempre en beneficio
dé sus pacientes.
La pregunta clásica de la Bioét¡ca es si todo lo téan¡camente
posible es aceptable éti<amente.
El profesionalismo médico es un concepto complejo que com-
preñde una variedad de actitudes, valores y comportamientos
e incluye el conoc¡miento especial¡zado, autonomía en la toma
de decisiones, el compromiso de serv¡cio a la sociedad y la au-
torregulación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando todo ello se rransporra al ejercicio profesional, sur-
gen los cuatro tipos de valores propios de toda práfesión, que son:
altruismo, disciplina, eficiencia y compromiso. Y el ucóre, del
ideario profesional (e compendiá en el ejercicio de Ia aurorrequ-
lacion, por un lado. y en el principio ñduciario base de la cón-
ñanza del cliente, por orro. Así, en cuanto a la profesión médica,
sus principios esenciales ha¡r de ser la primacía del bienestar del
paciente, el respeto por la auronomía del mismo y la promoción
de Ia justicia social.
Todo ello se traduce eo una serie de responsabilidades básicas
ent¡e la. que se de.rac¿n la comperencia prolesional, la honerri-
"onqdenci¿lid¿d. lj adecuada rel¿ción mé-
dad con el pacienrr, le
dico.pacienre. la celidad ari:rencial,la cquidad. Ia gesrión racional
y eltcaz de los recursos. el ronocimienro cienuñio, el ma¡reni-
mienao de la confianza social a través de una gestión adecuada
del conflicro de intereses y l, áurorregulacidn yil respero muruo
en tre colegas.
lor lo ¡anro, lor rres imbiros comperencirJes exigible< aJ médi
(o de hoy !on el ámbr¡o concep(ual rcónocim ienr os),'el técnico (ha.
bilidades) ¡ el de rrlación inrcrpenorral (acrirude:).ttrr
Y, en un esfuerzo por aunar Ia visión tradicional y la más actual
de Ia. tare¿s propia. del pro[e.ion:l médico. ést.rs se estipulan en es-
tablecer el_di.rgndsti.o adecú.do y .rr tret:rmienro efeiri,o para l.r
dolencia del p¿(ienrer m¡nrener una buena comuni(ación con el
paciente y suۖrorno; ofrecer soporte individual al paciente duran,
te toda su enfermedad; proporcionar al paciente las posibilidades de
rell¿bilit¿ciórr para Ios procesos cLrinicot, y :rcrua r' pleren r rvirrrer r re
cuando sea posible.
- Para encontrar Ios fundamentos que guíen la conducta en el
ámbito de Ia sanidad y de la salud, se han propuesto cuatro
princ¡pios: autonomía, beneficencia, no malefic¡enc¡a V iusticia.
Principio de autonomia: la.onside.ación de la dignidad del ser
humano, fundamentada en su rac¡onalidad y en su apt¡tud para
decid¡r libremente en las cuestiones que le afectan.
, Principio de beneficenciai aceptar que se obra bien cuando se
favorece lo que naturalmente le conviene al hombre.
. Princ¡pio de no maleficencia. «Primero no dañar»: es deber del
méd¡co no hacerle nada malo a, enfermo aunque él mismo lo
solic,te.
Principio de justicia: el reparto justo de los bienes asignados
a la sanidad por la comunidad; persigue que Ia atención sani-
taria y ¡as deci5iones médicas que se tomen sean lo más jus,
' tas y equitativas posible, con atención preferente a los más
débi¡es.
 Principios generales de la bioét¡ca Cap¡tulo 6

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ERRNVPHGLFRVRUJ

Aspectos médico-legales de la espec¡al¡dad
Ln l,r e:perirlidad dL Cirre, oiogia. Obrtcrrr"ir y I\l.Jicina dc la
Rrproúr.. iol es ficil c"r.'r¿r¿' er-progrc:ivo .,urir.rr" d. l¿ -o,,-
4rtrviJ"d ",r .l¿nrbito J. L, rcl.r.iones medi.o-r'¡.ierr.<. O¡:¿i
Lrajo lr in0uen, ,a Je lo, .i\rcnr.r\ dc re,pon.al,i.id.rj rluc upcr:r'n rn
olro\ p¡ñe\ Jr nuctrro crrrurno. o r¿l tez po, h<.ho ,ie ,¡rLc l,r, c 1,,-
d,¡d¡ru' l'¡¡' ido adquir rnJu unr mayo¡ 2on."liencjn o.,u, J.recnor,
se obserrr un rrporrinrc eurrrrrro de las recl¿rn.rtrone. por d¡r,o.
v periui(iu' en r'r,r r'¡'ccirlrdrd. lo que provo.a un.r ju,rrtic,rJa
hnnda prc^. u¡.rcion. (rnr.,lr.rrJ l^. f¿irlr¿tivo. como p;¡r¡ h' cm-
I',15¿') adnrirri.rra\ inne. ',rrriralra. ¡ar.¡ las que lo, r¡i.irro' l,re,r¿n
lrrForta destacar;hor¡ orr el re.onocimienco dr h ororeccion
dr 1., ,,¿lud como dere.ho implic.r cJ paso del fundamenio de l, r.e
l,rciurr rnidi.o.¡,uienrc Jc,drcl ¡rri rcrpiu del parernali.mu aJ Jeru-
tonornir. quc llieg,o Cr¡.i,¡ G¡,rllén defir<, .iguienJ,' :r Locke,
rli.ien.lo qrrc ru.tu ser hLr'rr.rno porqs. q¡ prin.ipi-o. conrplcr; lib.r-
rrd p.rra ordenar \u\ rcros v I.,r.r drsp.rrer de sr-r, prupieJader y de
5u Pcr\otte de r.L¡erJ" (olr .u volunlr(1. J, nLro d( lo. lit i«" J. l¡
le¡ n,rnrrrJ. srn que .u Jeci.ijn ¡ued-r dep.r,dcr de l* rolunr:rJ Je
rrirrgr,na or ra l rr.nrr:,. Lrre t-,rr. ir. en el proreso dcl plinr ipio de pa -
r.rn¡li rmo rl rl< ¡urnn"nr ; ¡ h.rn t-.nido una ex.cpciorrrJ inrporrán-
cr¡ l¡r drcisiorrrs iuJrc¡¡1.., .rr l:r que puedrrr ái.unlrrir.. cu.rrro
i¡,e: o peri.rJo': I'rirncro. rn el qu. ditinc la figurr iurrdic.: de l.r
'e
m.¡l¿ frá(ric¿ nal p"a,¡¡r" , scgr¡ndo. el J"minado ¡ior l,r iJc, dc
ttrc.ián (ban.')t
coLlln i¡rerven.i.j¡ en el ruerpo Jel cnl,¡¡r¡o cirr
¡relrrri.u :.ryo: ter.cro..r¡.1 quc'r rlc0n. rl cun.<pro ¡ l.r figur, J.l
.on.. rr im ienro infórntio (i»fina,d con eqt, y L urrro y ulrl mo. crr
c cuee' ¡rin.i¡rod. ¡uronomr¡ (lelenr\rnrodi lrgerr l,r.rpar'cion
dc lo' ,.,drgos dc lo. dcrc. h,* dq r6.
0".i.n,"t.
La ciencia médica distingue en la actualidad enrre diagnósrico
l,r¡.,,n..prrr,' y di"grr,:i.r ir ,.' prcn¡r¡1. F I prirncro de cllo, * rcfi<rL
¡ l¡ in fo¡ m¿. ior p.oporL iorflJá por el med ir o a lo: fur rrro. p¡J r, s
{u,t rrna I'cr\onr .rnrcs dr'l rmbar.rzoT ¡cer.- de.o, rie.gos dc c.n-
c.l,.i,;n dc ur hrlo .on e,'i«rmcq,clc" o mal[orrn,..iorr.", J. origcrr
gcr'leüco.
Por di.rgnd,tr. o ¡r cn.rr.'1. . rr c¡m hi,,, en ienJe <l , ,,rrjrrrr ro de
r nósri,r'o gate o mu¡ graue.
e,,plor.tcionc' 'c
¡ pruebr. qrr( l\Lrmilen prrdecir lor riesgur Jc rr.rnr-
mr.ion rl. enlermed¡J.. r, .r¡rom¿lr¡s inre. de qu..e-¡roJuzc.r el
nacimienro de u¡r nuevo scr humano.
1 a OM S hr d.fi nido, orno tli:qr'üstico prcntt :1 . odm aqrella,
n, t tútrc' !t ?,?dtd tp qt,, t,,4,t n pnr objer o la dirc, cio't t. u ¿l diai,,a,u
,o de nr defe,o,.o,,t,u;,o,
",u,,rrr,U
pu" ut ru.h ,uu"t,r/t,i"/, *-
,ro,lolAgr". e:tru, tural. junrioual ¿ ¿¡6/¡, ¡t2" 4¡te pn,enre al
'n".,t/lo
t,n,et /au,tque pue,la tna i/"tot,¿,n,t' tutd, cxtc,na o i,¡t¿,,ja, lin,i
lim " e,po¡ndira. hcridtt¡'i¡ o na. untra o n lti¡l,,.
En ¡cl¡.rr: r .on el dia{rro:,ri.o prenrral. la_primcrr tl,: iar.ues.
tionc. Ju r idic¿. que sc ¡l.tnr, .Ln c'r r iba en der e r-m inr r h ,. orr pctel -
.i.r pr.rL sior).rl p.u, ll. v.rr.r . ¿ho <l ni.mor ) al rcrpe, ro ..rbc ,erioJ.rr
,¡re. al rro e'rar.onfigur..rda .onro e.¡<.ialrd rJ mrd,..r ¿urónorrr¡ l¿
rr:rliz:rr run Jr ¡.ros midii¡, ¡sl¿rrto. ¡l Jragnosricn prrnrral. ).re.
niendo en cuelca las dive¡sas cécnicas exisrátes parj llevar a cabo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7
R. de Lorenzo y Montero
dicho diagnósriro tamoiocenresis. ecografia. erc.¡, debe estimarse
que la realización de l¿s recnita. prenaáes de ca¡jcrer invasivo co-
rresponden a los erpeciali. res en Ginecologfa y Obsrer ri. ia.
La segunda de las cuerriones jurídicas quc planrea el diagnósri-
co prenatal hace rcfc¡cpcia ¿ los rcquisitos para Ilevar a cabo el mis-
rno. con arreglo a lo dispuesro en la norrn¿civa exisrente en nuertro
pa§.
En tal se¡tido cabe seia1a¡, en primer lugar, que el Convenio
p:rra la Protección de lo< Derechos v la Dipniáad áel Se¡ Humano
1
con respecro a las Aplicaciones de la Biologia y la Medicina seirala
que. una inreruención en el ¿i,tbito dr la s¿nidad sólo podrá cfecruar-
se dcspuá de qr" la pe,sona hala a¿ao su librc c inJormado cin rari-
miento" la¡lculo 5.1). rrayéndo.e a colación el citado Convenio
roda vez que. al exisrir cl riesgo de que el diagnóstico preneral pto-
duzca lesiones no solo a la eeiran¡e. iino ram6ién d feio. rensa ouc
rec¿barse el consenrimien.i informado de los orope¡iLo¡es. " '
Por orra oarre. en l¿ leeisiación española anre;ior al Convenio
turopeo de 4 d. enero de'jt97 se ha.e referencia expresa al diag-
nósriio prenaral en la lry dc Ticnicas de Reproduciión Humaña
Asisrida. ¿¡í como en la Ley:obre Dorración y Uriliz-aci<jn de Em-
briones y Fetor Hum¿nos o de sus Células, lelidos u órganos.
La Lry I 4 I 2O06, de 21, de mavn, sobre Técn icas de ñeproduc.
ción Humanr Asisrid¡ decla¡a, en su arrfculo 3.1 sobre condicioner
personales de la apli.¿ción de l¿. técnicas que
"hs técnia: ¿le repro-
ducdán humana asistida sc reali¿¡rin solamentc caando baya poiibi.
/idddes razondble, de ixita, na supongdn ietgo grau? pa* ü salud,
fisica o »slauica, de la muil o la oo¡ible descenden,ia v or¿uia ace»ta-
-.ión
li6re i consct¿nte ¿,le',u aoliiación oor oarrc d" lÁ kuin. oi ,1"-
berá babeí ¡ido anterio, , delida-"rrr'irdr-odo d" i^ibit¡d"d"'
'"'
dc iri¡o. a¡i ¡omo de ,uí ,iesgos 1, de k, iondiciones de ?itha aplia-
ción» y, en su ardculo 13 sob¡e técnicas terapéuricas en el pieem-
brión. dispone que "cualquier inreruenaón coifnes rcrapéuic'os sobre
elpreenbrión uiuo in w¡i ,ólo podrti «ner lafaalidad dc ra¡ar un¡
eifcrmedad o impedi, )u trun,;l"¡on, cot: g¿r;n.íai razoaabl j rol-
»astad.at La terapia que se realice en preetibtiones in úffo ¡óla'se au-
tarizari si sr rumplcn lot igt icnret.equiito,:
Que lo piryo o. r,.,,o. ü nujenok haya sido debida-
menre iq[onnada "í sob,e los pro«dimientos, pr*ebat diagnó'ri-
cas. posibilidadzs y iesgo,de la rcrapia propuesta l
bfhayan
lc¿P tddo P re u iaútenta.
. Qtle se trate de ?dto/ogías con un diagnóstico precin, de pro-
que ofezcan po bilidadet razo-
_1,
4?l¿t 11¿ flelona o curatú11.
Que no 'e nodifiqucn lo¡ roract¿rcs hcr¿diuiot no patolóRi s
ni"e butquz la selercit)n d¿ los indiu¡duo' a d¿ lz -
riza.
Qt e se nalire cn ent,o, soni¡arios auto¡izados y ror equiDo¡
r)alifrcados, dotado: de lo, medio¡ qe¡e,a,io¡. rin¡or-"'r"'dr-
r",ii," ooíR""1 Duo,o"
Otr¿ de l¿s'cuesriones que merecen ser examinadas en relación
con la rcsponsabilidad en el diagn<isrico prenaral s la denominad¿
-doctrina PerroLrche.,, en el ámbiro judicial francés.
Los hecho' sobre le. que versd l¡ 5encencia consisrieron en que
el médico de [amilia de los esposos Perrouche consrató el l7 dc ¿bril
de I982 que la hija de la pareja, de cuarro añor de edad. presenra-
ba una erupción curáne¿, al parec.r rubiola. El mismo facul¡arivo
comprobó que la :eñora Perróu, he prerentaba una erup(ión seme-
ianre a la de su hija. asociada a lcbrilidad y adcnoparla, que consti-
 Aspecto5 médico-legales de la especialidad
a'
ruyen signos de rubéol¿. Así como la infección de ninos y de adul
ros no suele ser grave. la del [ero presenr; rnos signos muy graves.
conocidos bajo el nombrc de sind¡onre de Cregg lle"iones audirivas.
sordera, lesiones ocula¡es que llegan hasta Ia ceguera, cardíacas y
menmles). Exisre el riesgo cle nacimienro de un niño ciego, sordo-
mudo y mentalmente efecrado.
Cuando diagnosticó Ia rubéol¿, Ia esposa pensaba que se ha.
llab¿ encinra,'e1 se Ie prescrrbió un .crodiagrrcisrico de la rubiola ¿
pracrirar por un lrboratorio de biologra médi.r. [il primer análisir.
de f2 de mayo de lt)82. dio re.ulrado negarivo: el 27 de dj( ho me,
) ¡ño .c pr¿cricó e, sigurente por el mismo l¿bor'¡rorio. el cr¡al dio
resukado posirivo, con pre.encia de anticuerpo. con porcenraje dc
I / I 60 r se,rrn firmó el embarazo. A¡r c l.rr rrá mrnir: conr¡adictorios
proceJí¡ (como riene previsro la reghmenreción sanira¡'e frznrcsar
un ¿nálisis de conrrol de una' mue'tras conservadas del primer ¡nl-
lisir. El resuitado dio pos¡(ivo, con una r¿s¿ de l/ 160.
[,1 ]q Je enero de lgBJ nació r,rn niño, \icolás. que presenraba
casi roda la sinLomarologie del sfndrome de Cregg: lé,ioñe' neuro.
lógica' graues, sorder¡ bila¡eral. retinoparia, falra de visi<in por el
ojo derecho. gl"ucoma y (rrdiopariai implicando la necesariá pre.
¿ leDcie de uná reraera person¿ par¿ su cu¡dedo. lo que es consecuen-
ci¿ de i¿ rubéol¿ conr,rsi¡da rn via ureriua.
El l¡ ibun¡l de Car¡ción indemniTóá lo. ludres, primero, y aJ ni-
ño rninusválido. despuér. medianre Senlencie de I7 de noviembre
de 2000. ¿ parrir de la siguiente cleclaración:
" Pu*o qnc lo' lallas cotheidl' ?or d m¿dico y el labotarorio ea el
rumplimiento de ru rutürato tu,1Jo'?!1? P?rrorche impidieron a éta la
opnón de inenumpit d embarazo a fin de eu!,") el na.itniento d? un
runo ryinu,¡,álido, isrc ot'¿de demandar la r¿o¡ració¡¡ det ¿¿riui,iu re
,uhanc de minu:ua'lia ¡,ausado po, lot lnln, ,rr,rr iá^." - Ia madre. I¿ Audien.ia Provincial revocó li Serrrenéia dicrada p.rr el
"u
Esta misma declar¿, ión jrrdicial ñ¡e confirmada con posrerior;-
dad por la Corre de C¿sación fran.esa en casos en los que enjui-
"e
ció la conduc¡a de unos ecografi"r;. que no derectáron grave,
rr¡lto rmacioncs en fc,o.. qu. li.go...,idencirron en el pario. En
r
todos estos c¿sos. los jue.es a,ordaron conceder un¡ indemniz¿cicin
a lor padres, pero rehusaron concederla a los hijos. jusrificando di-
cha decisión en que no eristia un¿ rel¿ción de c¿uselid¡d direcra en.
rre les f¿lL¿r conrr¿r¿d¿s de los médiros v el esrado de los ninos.
En nuestro país, la responsabitidad pór el diagnóstico preoatal ha
dado lugar a varias acrLraciones adminisrrativas y judiciales-
Por Io que se refiere ¿ las actua.iones adminisrrariras, merece
desr¿c¿rsccl DiLtamen del Consejo de tsr¿do de 2l de diciembre
de 2000, Jim¿:r¿nre de un <xpediérrtc de reclamarion de lesponsa-
bilidad p;rrimoniel deducido contre el Miniqlerio de Sanldad y
Consumo a consecuercia de una deÉicienre pre.ración de asisrerrcii
El caro. que se romerió a la corsicler¿crcin Jel Cunsejo de Erra-
do, con<istia en que la reclam,rnte con rres hermanor v¿rones con
deficienci¿s menteles no bien conocid¡s. fue ob¡eLo de esrudio. y
anilisir en un hospiraldependienre del Insaiud y en orro cenrro s¿-
nirario exrranjero por indic¿cidn de los médicos españoles, mediante
los que se le indicó que presenraba un 500/o de probabilidade. de
ser po.radora de l¿ entermed¡d conocida como...rndronre del X-
frágil-yun 259o de que sus hijo' nacier¿n enfermos. En t99l turo
una hija normal y en I902 volvió a quedarse cmbaraz¿da y se le
pracriraron análisis que no dieron resultado. y el 9 de enero de l9o3
dio r lt¡z un niño varon. ¿Darcntemenre normal. oero al oue ¿l
co ciempo se le manrfesrarJn lor sintomas del X frágil. Formuló Ár,"o-
tarde u;¿ reclmrcidn de responsabilid:d parrimánial ¿l Ministe-
rio de Sanidad y Consumo, eí"ual, anres di rts.¡lver. solicirri .l iri-
rerio del Consejo de Esrado. que se manilestó en el senrido de que
los daños involados, releridos'al hijo nacido con dich¿ deficienii¿,
no son impurabler ¿ la Admini.rr¿ci<jo-
Por su parre, Ia Sal¿ de Io Civil dclTribunal Supremo ,e ha ocu-
pedo en varias ocasiones de l¿ mi.ma problemárica. debiéndore de-
racar ¿l elecro la siguienre re\oluciói judicial: Sentenci¡ de 6 de
junio de 1997.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dicha Sentencia declara, porque así se deduce de los hechos de-
clarados probados, que se hubiera podido evir¿r el Becimiento de un I
niho con síndrome de Down, ,d,tda la disposinón de k n¡dn a inre-
frumpir el cmbadzo dtnrro dr lo" parámerio, nomrulcs. puesto que si la
n¿isma hubita ¡abido con el :ufrcienre tiempo el froraso dr Lu pniebas de-
terminillt$ d¿ la sinútiin dcÍliro, dcnta'del tinire de rienio legal. hu.
bi¿ra a¡ruad¿ en ron¡ett cnria r ¡lenrn ¡lzl anndro tc ln ¡lor¡rina ¡lcl
ltibutal Conrurucional, Dor lo aue se bul,ntul'Drctado a h iurcnen-
citu midiea de ix¡rntp,iin del inbaraza, 1si illo no fie asi sc debit) a
la actu.ttción negligenle de k doaora R.Pi. que aie ro
unicó a su
ticmpo el frdcaso de ks pluebas, lo q c s? hubiera podido remediar,on
la rpetición dc lat mismas o con otras de igtalga.a¡ttia o fiabilidad" puct
h"bra pha:ufcientc ain, como ya se ha indicaú', pa,a p.ocede, a in-
teftumpir el embarazo denr.o del pkzo kgal permi¡iua. De ¡orlo lo cual,
dado el nacimiento de un con Lu deficientias ya descriut y la uol*n-
'er
ud an¡ec¿dcntc de /a mz¿lre d¡ cuiurlo lee¿l mc)tft. atí como k rcnduc-
ra médira que inpidió lo anterior ¡ que uiry bie» hn ido olifcada como
acrunrión pro/itional irregular'. hnce que surla lo quc el f,ibunal de ?n-
mera ln¡tancia de Luxemburyo dcnomina cn su Scntencia dt 6 dt juho
dc 1995h rupt,csta uiolación del printipto d? prote..ión de h ru;fan.
z,a l¿gltima, qu( sa cxtiende a todo pauitular que se encucnrc cn una si
nmcióu ¿lz reclamar h dcrfe'aa dc sut interete,. En ot at palabta:, pnrn
ronduir que ha.habdo irción nldi,a negligetue, un pctlutcto griuisi.
lno j una f?l4fton fiUrAl c trc dmbot aconte(tmtPnl,s-.
L,os anrecedentes de dicha Senrencia son los siguience,: et lu7.
gado de Primera lnstancia estjmó en parre la demanda lormul:da
por los padres de una niriá rl¡re habla n¿cido con muy gr¿ves á,to-
málíás, condenando al lnsalurl al pago de '5 milloneide pc'eras
con sus inrereses legales. absol"iendo a la ginecriloga que arendió r
Juzgado de Primera lnstancia y absolvió ;l Inralud, y el Trihunál Su-
premo dedaró no haber luqar aJ recurso de casr( ión inrerpuesro lor
ios padres de la menor. "
hechos declarados probados en Ias resoluciones judiciales
^ Loslos
tueron slgurentc5:
El dia 2l de junio de 190) n¿ció la niña, hija de los deman-
dantes. en el Hospiral Virgen de la Vega de Salam;nca, perrene-
cien¡e ¿l lns¿lud. ¿ l¿ cual se le derecraron en el mómenió ¿. §,'
nacimiento múltiples anomaltas congéniras, co¡sisrenres, enrre
otras, en: ausenci¿ de ancebrazo v maro izquierda, el brazo derecho
con Ia ma¡o con dedos fusionaáos, el miemL:ro inferior izquierdo
presenra ausencia de la pierna y el pie. en el lado izquierdo y dere
cho sólo exisre medio muslo, hipoplasia lingual con anquiloglosia e
rmperlorac¡ón anal.
La madre. sin ánrecedenres familiares, ni tampoco su esposo,
por maJ[ormaciones congéniras, fue seguida durarre su embarazo por
la ginecóloga docrora O. Durarrte el seguimien¡o de dicho emb¡ra-
zo se le re¿liza¡on a Ia furura madre las riguienres pruebas: rrna ¡ri-
mera ecograffa, eo la que se aprecia uúrero ocupldo por vesíCula
gestacionáI con embrión vivo», que correspoode á las siéte semanas;
posreriormente. pruebas analirica.s, control de pero. conrrol arrerial.
¿lturá ulerine; \egunda ecogrellz. con €l resulrado de un lero vivo
con diámetro biparieraJ de 49 mm, longirud de fémrrr de J2 mnr.
larido cardj¡co, cbrresoondiendo dicha eéoprafia a l.rs 20 semrnas de
gestación. no apreciándose ninguna alreraiión; la pacienre es con-
(rolada en marro y ábr il de lq91 por la m;rrona dc de ¡o-
cología, de ¿cuerdo con los prorocolos, no.rpreciindose"onsuha
ninguna
alreración exolorarorial a las 32 semanas se Dracricr una nueva eco.
grafía, apreciándose fero vivo. laridos cardí'aco" y movimienro. fe-
tales positivos, diámetro biparietal de 80 mm, iongitud de fémur
de 5-7 mm y líquido amniórico normal; el 20 de ju;io de t99l se
verifrc¿ ecoerifica y exD¡oratoriamente una oresenración roral cefá-
lica, donde"se obsér.,a: diámerro biparier:J ie 92 mm, área abdo-
minal de 96 mm, Iongirud de fémirr de 68 mm. ¡exo femenino.
liquido amniórico normal. correspondiendo a una gertación nor-
mal de J8 semanas. Tod*s las expioraciones realizadar
'e ajusraron
a los prorocolos fijados a r¿¡ efecro por el Insa]ud. asi como las eco-
 Pane I lntroducción y generalidades
gaflas efectuadái, las cuales eran de las consideradas como nivel l,
rufiriente para un embar ezo de bajo riesgo. ( omo ere. \ i\ros los , ni-
lisis y demá. (eguimienro. así como lor-anrecedente< de Ia madre.
l)os¡criormenre I la últim¡ ecogrJlíil nrencion¡d¡. la furura madre ,e
rrasládó á Toledo. donde se le realizaron dos ecogralía. en el ho.pi-
tal en que trabajaba una hermana como anestesiita, donde lo único
especial que lc comenraron lue qr-re el lcro rra prqurño.
l:l liibunal Supremo desesrimó el re.ur'ó de ccairción inrer-
prrr.to por los padrcs dc la menor porquc los hcchos probador (re-
flejedor con anterioridad¡ declaran expresamenre quá le acruación
nrlJrc; >r adapr<i complerrmerrre o l:¡ l¿x nrtis a.d lnt..sr. r., a l¿
corrclucta exigible.r un médiro en l¿s circunsrencias clini.as y ric.
nicas del centro donde presrd 5us servicio\: y. ;demás. porque no se
de¡nostró l¿ rel¡rión de. ¡,tLsa-efec ro en¡re li a.tu¿tióri méiica r el
hecho del n¡<imienro de u na n iña tan rrisreme¡re afe.r¿d¿ oor ÁJ-
formaciones y delormidcdes. Se declara qrre la qenérica sc Érlla ñre-
ra de lar posibilidades de que la do.rorr'qr. icendió a la ge'rante
evirara el resultaoo. y. ademi,. es r¡na simple hrpóresis de"iique en
c¿'o de ser informad¿ la mrdre gesrcnre hJbríz romado la diFícil de.
ci,ión de irrrerrumpir el cmh¡razo. Y en rercer lugrr. porque l: doc-
rrina predornirranre rcchua que el rracimiento en irtas circunsLan.ia5
sea urr derio prr rr, y los que defienden que el da¡o es ja privJción dcl
derecho a o¡rar no hecen mis que 'ostener de modo m¡, o meno. in.
direcro que el daño cs el nacimienro.
PosreriormenLe. el_lribrLnal Supremo explic; qu< el caso resuel-
ro en la Senrencia comcnrad¿ difiere del resuelto en la Senrencia de
6 dc iunio dc loq7. cuy:r,loc¡'i,ra no e< ¡plicable.r aqrrilla porque
en€l pr esen re eirá demást r rdo que con los'medio' ,lel iugl iue io-
srblc dcsconocet las maltof maciones.
Trar el análi.is de ¡mbas §enten.ia' delTribun¿l Suoremo orre-
da plantearse, para ron.luir esre apanado. si están err con¡r.adiciión
las resolutiones Jeo dc junio dc,99- 1 4 de l'ebrero de l()90. 5o-
brc t,-'do porque lr pr imera de ell¿s p.rrecia manrencr rrn derecho aJ
rborro. mienrrs quc la mÍs retienrc lo nicg.r dc forma rajanrc. Dc
la, argum.nracionis conrenid.l< err l, seg,rn"d, d. l¡s 5enrenci¿s ci-
trd.r,, p;rrce J<sprendcrse que ltrs hrchos enjuici:dos en.rmLns.on
dile¡entes. En I¿ Sen-cnci¡ mis anrigue exis(e Lr¡a clara neqligen.ia
médio, aJ no comr¡nicrr a lá sesr¿nre Ia ne.e.idad de re¡Iizi¡.,na
nuevr pruebc diagnósr i«r anLül [rrc¡.o de la precedenre. y pe<e al
¡nrerés m¿n¡fes(rdo por la plciente en conoter cl rcsulrado. < uando
¡ a lo sup., era demasiado rardc pera lc inrcrrup(ión Jel emb¿r¿zo.
Por el tontr¡rio. en la 5e,r¡(ncia má\ reLtenre no exisre ningura con-
ducta repro. hablr. ni en Ia atruación Jc la einecriloga ni -en el ren-
r¡o ¡,isrénr ia l. De ¿hi l¡ dilercnre ¡¡gumenñcidn jrridic a de ambas
re'olu.iones judi, ialcs, porque lo, hccho' declarados prohados cn la
primera Senrencia conducen a la esrimacidn de lr demtndir y l:r con
den.r rrpararrrrie, y los decl.lr¡dos prt¡bldos sn lx resunda 5¿nrencia
tuponen la desesrimación de la pieren.ion indemnlz¿roria deduci-
da por los padres de ie nenor y la absolución de los dcr¡¿nd¡dos,
por errtcnder que no he exisrido inf¡ac.iór de l¿ lex ¡,ti,,td bo. en
la ¿c¡uación del orofesion¡l sanirario-
\obre L¡n arunto semeiár)re a lo. anreriormerrte elpuerto\ \c há
pronunciado t¿mbién l¿ Sal¡ de lo ( onrencioro Admini'trarivo del
TubunJ Supremo. ¿l resolv.r un asunro sobre re.ponsebilidad ¡ro-
[esionrJ, en ia .senrenci¡ de Gc ha de I 6 de o. rub re ke 2007. meiran-
te la que rc"olvió el returso ds casación inrerpuesro contra un,
senter,cia de la Sala de 1o Con¡encioso Administ¡irivo de Ia Audien,
cia Nacional por l,r que se decestimó el recur'o inrerprresro por los pa.
dres de un menor conrre lc desestim¡cion ore5unrlr de la re:lamá.ión
de re.ponsabilidad pacrimoni.rJ qrLe habian'for mul¿do solicir¿ntlo una
indemnización de J60.607,2ú euro.. y ello oor no h¡berse or¿ctica.
do a riempo a la gesr.rnre un¡ amniocánresi:'pr." pod., opLr', po.,-
inrerrupción volurrraria del embarazo, pese a Lub, ilo ."il.itado'en
rias o."siones ¿l con¡ider'¡rlo de rie,gu. habicndo dado e luz final- "a.
menre, uná niri¿ .on síndrome de Dowl.
La Sala de i¡stancia hizo reFerencia en su sentencia a diversos
informes médicos dive¡gcnres enrre si. Los progenirores formularoo
ERRNVPHGLFRVRUJ
un único motivo de recurso afirmando la vulneración de los a¡tícu-
los 106 de la Consrjrucion y ) 39 de la I ey 30/1992, así como la ju.
risprudencia que los desarrolla. Consideraben que se les había
privado de su derccho a l¿ ruroderermináción y i la iorerrupción
voluntaria del embarazo al haber impedido a la señora, a pesar de su
edad -35 años- y su inge,ra anrerioi de dererm;nados fr;macos cu-
yos efecrus se ignorabarr.l; posibilidad de hacer una amniocenre"is
con riempo sulicienr€ y no habe:sele derecrado a riempo la exisren-
cia de malformacione, feralcs. pesc a los indicios exiircnrcs en las
ecografías de conrrol diario.
Asi pues, los progenirorer de la r.riatura ejerciraron la denomi-
nada ¡or la docrrina acción de wrangful binl,. concretando el daño
en la privación e la gesunte de Ia facr-rlrad de decidir acerca de Ia in-
cerrupción voluntaria del emba¡azo.
L,e ljbe¡tad de decisión sobre l¿ procreación ftrturc, asi como la
facultad de inrerrupcion volunrari, del embarazo, son.on(empladás
por disüntos ord€nemien¡os en r"conocimienro de un interés de sus
titulares y sobre la base de su lib¡e desarrollo de la personalidad, in-
regridad. salud. erc. la privación de esras lacultades como conse
cuencia del negligente comporramienco del faculrariuo -que impide
que la decisón se adopte acarrea-se allr¡na- un daño susceprible.
en su caso, de indemnización.
L¿ rentenci¿ que (e comeota, con áDoyo de otra: orecedenres
del mismo orden iurisdic.ion¿l (en parricuiar SSTS de"l4 de mar-
ro de 2007 -RJ 2007. )750- y 3O de junio de 2000 -Rl 2006.
6580-) ve daño mo"al .en d caso de qu¿ se bubiese ksionado el oo¿l¿r
de au¡odet¿rminarye, lo que, a sn tz, Do¿lrín run¡inir una lrsión de
la dignid"ld". Admicid¿'la po,ibilidaá de indemnización por daño
morá, elTribunal Supremo'. con cira de senrencias anre¡iores, af¡on-
ta le concurrencia de los demis requisiros configuradores de la res-
ponsabilidad parrimoniaJ y,.n .on.r.ro, [a relaiión de causa]idad.
Sobre esre particular. uae ¿ .olación la teoría rle los cursr¡s causa-
'e
Jes usada por la jurispruden.i¿ norleamerica¡a en caso de crrores en
el diagnóstico prenaral, que permire al facultari'o aducir que no es
seguro que cle haber sido co¡recro el diagnóstico la decisión de la
interesada hubiese sido distinta, si bien enis.os supuesros se hace re-
<aer sobre el médico la carqa de prober que rál deii,ián hrhrfa sido
la mirm¿ con un dirgnd.ci?o acertado. Erra reorfe -recuerda elTri-
bunal Supremo- ha renido distinta acogida en la jurisprudencia, de
manera que mientras fue seguida por la Sentencia de Ia Sala Prime-
ra, de 6 de junio de 1997 R) lrtT ,4610-. frre ab¡ndonada e» las
dicr¿dx con lechas de 4 de febrero de I999.RJ 1999,748 ,7de
junio de2002-RJ 2002. 5216- y I9 de junio de 2007 .RJ 2002.
5216 .. si hien hay Senrencias que reroman la referida docrrina, co-
mo Sentenci¿ de 2l de diciembre 2005 -RI 2005, 10149- v de 23
de noviembre de 200,r - Rj Z:OB- 2+. en-la" que no se consideró
probado que la madre habrla abo¡tado de conbce¡ las ¡Talfo¡ma-
ciones del feto.
La senrencia que esramos comenr¿ndo. de l6 de ocrtrbre de
2007. acoge la docuina elaborada por la mi'ma Sale 1 Sección en
reirerad¿s senrenciaq conforme r la cu¿l ,incumbe a la Administra-
rión d¡mandada la ra,qa de prab¿, d.c [o,'ma indubitada auc en el ¡u
puesto de conoce, k mí¡", ü .otfo.-árid, a"l fcto no hubicra opudo
por un aborto tetapéuaia,. Fsa [álra de prob¿nza de¡ermina en el ca-
so de auros que "4aep
11pft:ar ?! n$o. clkrnl.para la ?xigibilida¿ d?
la acnón de responsabi.lidad pttimonial. y cl moiuo d¿ rycuno por
tanto h.1 de ter ¿stlmado,-
La sentencia objero de esre comerrario, si bien se refiere a la po-
sible lesicio de la dignidad personal. hace descans¡r el dano "en k
Ptiua(ián a la gettnnte de la faculmd & decidir ace,ca de la innnup-
ción uo/unt¿ia dcl emba¡azo" lo cual puede resu[Lar trascendenie.
pues el enlace direcro del daño con I¿ inFracción del arLfculo I 0.I fa-
cilita e¡ buena nedida su identi§cación como daño. Ello conduce
a una cuestión que nos aleia de esras nolas -y, en esa medida, no va
a ser tratada-, a sabe¡ si se debe o no rest¡ingir el concepto de daño
a la lesicin de un derecho subjeri,o, reniendá presente que la posi-
bilidad deabor¡e¡ oo ronsLrruye propiamen,. ln derecht de lJges
 Aspectos médico-lega¡es de la especialidad
tante, sino más bien ufla facultad, corno, por otra parte, es caliñca-
da por la Sentencia de 16 de ocrub¡e de 2007.
Fn úlrimo rérmino. ocro arperro de.r.rcable -direcramenr. rela-
cion¡do con elan¡erior- h¿ce referenci¡ ¿ Ia'egirimecion part lá in-
rcrposición de la acción de wrongful birth quc la senrenci¿ concede
a ambos progenirore.. siendo asi que en relación ¿ ia decisiún.obr<
la interrupción del embarazo únicamente la gestante parece legiri-
mada para reclamar mediante este acción, dudo que ella es la titu-
lar de Ia facultad de decidi¡ sobre el aborro.
Al margende los supuestos en los que el médico se comprome,
re ¿ obrencr l¡ curacion del parienre, pro-ede
h¿cer n enrinn de
aquello. oLro, en lor que queda obligrdo a oh¡ener con.rernq rcsul
(u-ación en senrido eruicro. Veamo, c¿d¿ uno
r¿dos dirersos de l¿
de ellos separadamenre.
En .el.rcion ron las cirrdr" especrolidades, rnerece,eñalrrse qu<
su Iinalid¡d no e: la cur¿ticjn ,l.i.nlcrrno, qu.. po, .l .o,r,i,
rio, constiruyen un medio o instrumento para "r,rolograr esa finalidad,
aunque por si mismas obliguerr al facuirativo ¡ le obiención de un re
sukado dererminado. A modo de eiemplo, l¡ re¡liz¿. ión de u¡r ¿r¡¿-
li"is de .¡rrgre ¡l par ienre perrnrr ir'á .r ,r,juii. r u aues de su re"ulr.do.
conocer srr di"enú:tiro <on mi. ex¿crirud. d. modo o,re.e faciLr¡ri
la epli.acron di rrn rrrrrmier)ro adecuado p¡rá obren;r sLr.ur¿ción,
como recoge la Sencencia de Ia Sala Civil delTribunal Supremo de
23 de octubre de 2008 -JUR 2008, 3433007.
A la luz de lo dicho, esco es, en la medida en que las aclu¡cio-
ner derir'¿d¡' de dicha. e.pcci¡lidades midic¡s se dirieen ¿ l¿ ob-
rención de un -rsutrado qrie puede servir de .r1udr pará ll"rnzar Ia
cur¿<iórr del pa. iente. e, claro qrre nu configurarár. normalmcnr.,
obligecionc. ai.lad¿. de re\ulrcdo. rino oue ie intesr¿rán cn el cor-
rra(; de servicios médicos jurto a la principal dc nráros, sjn que ello
modrfique la.alificacró¡ de l¿ relacirin que lig.r a las pa.res.
En esm line¡ cabe cirar, inicialnreare, Ias especiaiidades de anlisis
cLnr.os 1 la bioqurmica clinica. que origin¡¡. <ón carácrer qerreruJ. una
obligaci<in de re,ulrado. rod¿ vc/ que:u re¿lizácidn e iniirpn,r¿ción
no lle", impLcro ningün nrargen de aleacoliedad y error. Pueden ci
tarse. r n)odo Je eiem¡'lo. los;náli.is de derermi¡ación de RH, ur¿.
rolesLerolo qlucemia. Ln Io. que.e procede dc rnodo mecanico.
Se podriaentender que la implantación de prótesis derermina a
rargo dcl medi, o la oblig.rción oe desarroll.rr uña rrrividrd dirigida
¡ la obLencirirr de un re.ulr.rdo; ¡ .¡bcr, l¿.o.oc¡ción Je un aoai¿ro
protésico de determinadas características y calidacles.
indud¡blemcnre. I¿ afirmación a¡rerior cncicrr¡ gran int¡reci-
siónr gerrer.rlrdad. pues cahri.r siruar rqui la ¡ctivid¿d de dirers¡' e*
pecicl.d.rde: midic¿r. como. por elemplo. le coloc¡cron Je rrn¡
denradr:ra ur orras prrircsi. rorno¿.¡i"idad'propi. de la cspccirlidrd dc
odorrrologi:r. la implarrrrcidn J( un ap!rJru ¿rri\un.r.rii'o <n,jinc-
coiogia o inclrr.o h de derelminados prrire'i. en cirugÍá pla.ti..rl
thc¡¡ciu¡¡c¡ & v¿rerromiz y ligrdln dc rroro¡u
p¡rr l¡ obknüoo rlt un n¡uludo conmtrrk¡
crr lr ruprrion d< una t¡.uh¡rl biokig¡¡¡"
L¡ porici,o¡¡ dc
la doct¡ine y h irrirprurtencie
Las inrervenciones médicas dirigidas a translormar la activid¿d
biológiro-sexual del clienre, concre-radar en Ias operaciones de v¿-
ERRNVPHGLFRVRUJ
/\
.ectomia y ligadura de rromp¿s. han sido objero de esrudio rcircra.
do por la imporrancia que en ellas revisre la inlormación quc el mé- I
dico ha de dar robre derermin¿dos exirefiros de las mism¿' y, en
pa¡ticuiár, de los riesgos, aunque sean atípicos.
Cuando el profesional sa¡it¡rio acomere una de e.r¿. inrerven-
.iones. lc po:iriún mayoriraria de l¿ doctrina abono la resis de quc
el mismo asume una obligación de medios, pues la alearoriedad en
la obtención del resultado deseado no puede suprimirse totalmen-
re, io que es indiscurible .i reoaramos en la obseruacirin ef:ecru¿da en
aJguná senrencia. regún la cu'el .el mérodo perfecro de esterili¿¿ción
no exisre rodarí¿., (Senrencia de I¿ Audiencia Provinci¿l de la Co-
ruoa de l7 de julio de 1992).
Asimismo. no debe con.iderarse que el carácrer no curárivo de
e.tas operaciones sirva como arqurneoro p¿r¡ situzrl¿s en el ámbiro
de las ábligaciones de ,esulradolAquel d.iro debe servir. ünic¿meo-
te, pera extrema¡ el cumpliñienao de ot¡os debe¡es, como el de in-
formaci<in, que. sin embargo. sfconlorma una obligación de resultrdo.
y cuya obrervancia rigurou puede derermrnar. paradcijicamenre, el
éxito de la inte¡vención.
Y decimos que paradóiicarnenle por cuanro que resulr, t urir.¡-
so que ese m¿rgen de probabilidad de no obrener el re.ull¿do en
una operación de vaseccomia. porque es Lrna obligacicin de medio'.
se viene a paliar o, más rodavía, : suprimir ri el fuculrarivo pro.
porciona unJ informacicjn rer¿peurica ¿decuada robre conrroles
poslcriores fp. ej.. nrrevos análisisthasra que quede roralmenre eli-
minado el carácrer aleatorio de l¿ obrencirin de la e'rerilizac;dn
Expresado en otras pal¡bras. si el médico d.r cumplimienro r l¡ in-
Iormación terapéurica y el pacienre sigue sur indicaciones. en un
derermin¿dr..¡ mtrmsn(o desapJ¡cce¡á Ital(¿rori<dad de la misrn¿ o.
mjs exactamente. se conrrolarj: lo que. en definirrra, permilirá re-
conocer la existencic de una objigación de resultado. por lc inci-
dencia del Éacror del deber de-inÉormación rerapéurica
cumplido escrupülosamente. 'i es
[,n fleha de 2] de marzo de 2001. por el Minisrer:o de S¡nidad
y Consumo. se autori¿ó la com erciali¿¿r ¡ón del ürmaco cono.ido
como p dora pouoirulo píldorn del dta fusprrr'r. cuyo principio rcrl-
vo es el Ievonorgestrel.
Dicho ¿cro administrativo qeneró una grrn polimica prolesio
nal. so.ill y mediáric¿. cen¡rad-a ft,rd"me.,i"Im.n,e el el'enrorno
sanirario v Éarm¡cérrrico
\o c:ic duda de que la aprob.rL ión por h auroridad 'r n i¡ar,a de
Ia comercializaci<in y d'i'pensJci<in de Lrn'Farmaco que in(idc sohre lá
concepcrón v la ¡íidacion del óvulo prodr:ce i#porr.rnr., con"e-
' - ir
En ele.to. en primer Iugar.r.rpone rrn conflitru inrerno para Jos
prole.ionales ranirarios oue consideran qr¡e es Lrná pildorr de ca-
iácter ¿l¡orriuo. frenre a atuellos oue sosri'enen oue e-i.isLen elemen-
ro. de salud pública muy'imporr', n r.. -ar.."Jo... de proc.cción
lembarazos no deseados err menores) que ju'rific.rn la .rdopción de
dicha decisión por la. auroridade, sanirarias.
De otra parre, suscira ptoblemas en releció¡ con la presraciól del
consencimienio para la utilización de fármacos, sobre rodo e:r me-
nore: de ed¿d que ¿cudcn al proFesional sanitario dcm¡¡rd¿ndo Ia
denomtoala piLlo,a del clia J?'ptt¿s sit Ia compañia de rur progerri-
rores o allegaáos mayore, de eáad.
Además, ha de interp¡etarse en cad:t c:lso lo que ranto La doctri-
ná como la iurisprudencia vienen denomilr ¿ndo .,h ,4itnria madtt-
,'¡? -, así como la inlorm¿ción oue todo D¿cien(e meoor ouc sc
presente al l¿cultetivo como m¿duro dcberecibir de lar Adminir.
rraciones Públicas-
En relación con e<t¡s circun.rrncias se DI¿nree el problenri de l¡
dispcnsa. ión de l: píldor; po'(oiral a los menores de edad.
Con respecto r e\(a cr¡esridn han dc arralizar:e las ¡oribles re.-
pon'abilidaies en que pudieren incrrrrir Io, faculr:rivt. que pre.-
 Parte I lntroducción y generalidades
76
L¡ib¿¡ ¿ pá.ienre. menores de ed¿d. sin Lonocimieoro de sus padres
o rurorcs. l.a pildora poscoical.
Al pare"er. un¡ de I¿. razones que promovjeron Ia aurorización
de I¡ cumerciali¿acicin del fárm¿<o lue la impon¿nle proporc¡ón de
menores de edad que acudían a consulta del facultativo sola¡, sin ia
companra de sus progcnitore>, reprcsenr.rnres legalcs. lutore\ o ¿lle-
q:dos mayores dc edad dcm¿nd¿ndo la orescrioción de l¡ oildora.
- tl proilem, radica, por terro, .n la derermiira.ion del ÁomenLo
de J-_ adqui.icicin Je la iapacidad legal suficienre para que el menor
-
puedá presrár de un¿ lorm; rilid¿ él consentimiénro.
Para ¡esolver adecuadamenre la cuesdón planteada debe acudi¡-
ai regirnen normarivo previsro er el an lculo 9 de la Ley 4 1i2002,
'e I4 de nor iembre.
de básica reguladora de la au tonomia áel pa..ien -
re y de derecho- y obligaciones en marer i¿ de informacion y Jocu-
mentf,clon clifllc.1.
El arriculo 9.J de_dicha Ley prcvé una serie de supuesror cn los
que )e Jebe oLo.gJr el conselltimienro por rcpresenuiión. que son
los siguienres:
Cu¿ndo el pacienre no se:l capez de romar decisiones a cri.
rerio del médico resporrsable de la a,iscencia o su e'r¿do fí-
sico o psiquico no le permita hacerse cargo de su siruació¡.
fn erre rupuesro, si e[ pacienre care-e di representanre le
gal, el consenrimienro lo presraran lar personas \ inLuládes a
il por razorres [¿milia¡es o de hecho.
Cuando el ¡.:aciente esre inca¡racirado legalmence.
Cuando el pacienre menor de ed¿d no ,ea capaz inrelectuai
ni emocionalmen¡e de comprender el alcanie de la inrer-
ve¡ción. En €ste caso, el consen¡imiento lo dará el repre-
selrante legal del meno¡ después de habc¡ escuchado su
opinión si tiene doce años cumplidos, Cuando se r¡ate ¡le
mcÍ¡o¡es nO incapaccs ni incapacitados, pero emancipados
o con dieciséis airos cumpliclos, no cabe presrar eJ corrserrti-
rnienro por represcnrá(ión. 5in embargo. cn caso de a.rua.
ción de grave riesgo, según el criterió del facultativo, Ios
padres serán inforaados y su opinión será tenida e¡ cuenta
para Ia toma de la decisión co¡respofldienre.
. En definitiva, para resolver [a cuestióñ que se a¡aliza h¿ de acu-
dirse a las norm¿s conrenidas en la Ley 4l12002, de l+ de noviem-
bre. lar cuales dcrcrminan que si el p).ienre rro es.apaz de ronrar
deci'iones lsegún crirerio del midico respons¿ble de lá asisrencia) o
su csrado tirico o ¡síqrrico no le permiré hacerse cargo de Ia siru¡-
ción, el consenrimienro deberá 5er Dresr¿do oor sLr re;lesenr¿nre le-
gal o personas vincul¿das al prcienre por i¿zones familiares o de
hecho; en el calo de oLte el p¿cienre no se".roz inrelecrual ni
enrocionalmenre de comprender el alc¿ncc de l¿ pre,cripción de l¿
pildora pc,scoiral. el consenrimieuto dcberá scr oiorgadó por el re-
prcscnr.rrrre legal del menor, despues de haber escuchldo Iá opinicin
de esre si Liene do.:e años cumplidos: por úkimo. en c;ro Jé pre..
cripcion de la plldora poscoital a men_ores no incapaces ni iniapa-
cit.rdo:. pero emancipados o con diecisiis aRoi cumplidos,
el
consenrimien ro solamenre oodría ser ocorgrdo por el pacienre, pues-
ro que ; renor de lo dispuesro cn el arricuJ"o l.-tlc de Ia' ky I t IZOO:.
de i+ de noviembre, nó cabrie en este c¿so el ororgam ien'co del con-
sentimiento por ¡epresentación.
Por orro lado, ha de tenerse en cuenta la ¡egulación contenida en
la Ley Orgínica 111996, de 1! de enero, de Piotección Jurídica del
Menor. que en su Exposición de Morivos ya de,raca qr,e eldesarro-
llo legislativo posconstirucio»al relleia el reconocimiiuro oleno de
l¿ rirul¿ridad de derechos en los mcnores de cdad v d. *"r.;-
""1 d. 1,.,¡.-
dad progresiva para ejercerlos. inr roduciend" la co'nd;ciOn
to de Jerechrr" ¿ l¿' perlond5 menores d< (dad. Así. el conceoro de
"'er e.cu.hado si tuviere sufi(;en(e iuicio" 5e h¿ ido rra"l¿dando a ro-
do el ordenamienco jurldico er todas aquell.rs cuesriones que aGc-
(au al menor. Esre concepto inrroduce Ia d:mensión del désa¡¡ollo
evolu¡ivo en el ejercicio direcro Je sus derechos.
Señ¡la r¿mbien la Ley de Prorección Iu¡idica del Mcnor oue
las limiraciones que pudier¿n deriv¿rse dei hecho evolurivo deben
ERRNVPHGLFRVRUJ
interpretarse de forma ¡estrictiva. Más aún, esas limitaciones de-
ben cent¡a¡se con mayor éofasis en los p¡ocedimientos, de tal ma-
oera qu€ se adopterán aquellos que sean más adecuados a la edad
del sujeto.
EI Ordenamiento Juridico y la Ley de Protección Jurídica del
Menor. en parricular. van refiejando progresivamenre una concep-
ción de las personas menores de edad como rujetos activos, partiii-
pativos y c¡ealivos, con capacidad de modifica¡ su propio medio
personal y social, de parricipar en 1a búsqueda y satishciión de sus
necesidades y en ia satisfacción de las necesidades de los demás.
EI conoúmienro ciendfico acruai nos permite concluir que no
existe una diferencia tajante entre las necesidades de proceciión y
las necesidades rel¿cionad¡s (on la ¡uronomía del suiéro, sino oue
l, Ieior form¿ de g:r¿¡uz¿r social y ruridrcamenre la prorección a ta
rntanci¿ es promover su auronomfx (olno sujecos. De esra manera.
se señrla en la Exposicion de -Vor¡"os, podran ir consrruycndo pro-
gresivamenre una perc.pcion de contloIacerce de ru per-
"ituacitin
sonal y de su pro) ección de furu ro. Rsreeselpunrocrrricoderodos
lo. .isrenas de proreccion ¿ l¿ infancia en liacrualidad. Y. por lo
tanto, es el reto pata todos los ordenamientos .jurídicos y los áispo,
sitivos de promoción yprotección de las personas meno¡es de edad.
Ya con el ca¡ácter de Derecho Positivo, el artículo 2 de la Ley de
Protección Juridica del Menor dispone:
. *En h apliación de k presente Ley primanl el interés nperior de
lot menores sobre n,alqu¿er oÍa in¡erl¡ l¿gltimo que pudiera io,t,unir
A,¡i,mi¡.uo, cuatta medidas,se ad,tpren al amparo de k pretenrc Le¡
4eoerdn t? er n canlt¡er ?duLit¿ro»
-lat limit¿.ian?' n ln capnrirlad de ob.a, ¿le lo¡ m¿na,c: y intet
pretarán de ftrma r¿snlciua".
Pot str parre, el artículo 11 de la Ley decla¡a:
-L¿s Administ a¡iaues lübli.as ¡acilitatán n lot mcno,c¡ h a,i-
rcwia adecuadrt para el ejerriio de íu:, dererhos".
-l a' Adminisnaciane' P¡,bl a¡- en lasdnbito, quc lcsrcnpropios.
atirukú »oliri@t tnteqralp, endmtna¿a! al desinolk,l¿ ü iifan-
cia a traui" 2¿ bs medior"opo*,rrr, de modo mul cspecial cuorrroi" ,"-
fera a lo, de,erbos entrrte,ado, "o c¡to L"/. Los íneiores tiene4 derecbo
a acceder a tale¡ seruicias por il m;¡mos o d. traués de s ¡ pa¿Lfts, o tuto-
ra, o institationes en potición equiaalente, quiene¡ a ¡u uez tienen eld¿-
bcr de utilearlos cn benefcio de los meno,e'".
"Las Admiust,aciones Piblica¡ d¿berdn tencr cn tuenta la nece-
sidades del menor al ejercer sut competetciat, especialflefite en fiateia
de conaol sobre producrot alimefiticios, consumo, úuiend¿, educación,
sanida{, cultara, deport¿, etpectác bs, mediot de corlunicdción, trant-
portes y espacios libres en ks ciu¿la"de¡,.
De ot rr parte. rodo pacienrc menor que se prescnre ¿l médico
to¡rro maduro debe recibir ia .nform¿crón má' amplia posible sobre
el craramiento, ya que ei meno¡ tiene derecho a reáibirlnformación
de las Administracio¡es Públicas confo¡me a lo estebiecido e¡ el ar-
tículo 5 de la Ley 111996, de 15 de enero, conforme al cual:
«Lo¡ menores tienen derecho a buscar recibir 1 utilizar infor- k
mdción adecuad¿ a su d¿s¿rrnlk,.
La opinión que se exp¡esa viene avaiada, edemás de por las nor-
mas a que se ha hecho mención a¡teriormenre, por el Convenio Re-
lati,o a los Derecho' Huma¡os y a la Biomedicina, firmado en
Oviedo el4 de abril de t9 7 '. ¡ rarificado por España medianre lns-
rrumenro publicado en el BOE dei 20 de ocrubre de 1999 1de-
biendo renene en cuenra que su viqencie comenzó el I de enero de
2000), cuyo arriculo 6.2 determina que:
"Cuando. stgún la Lev. un meno,io tenga capacidad para cx¡trc-
lar ¡ coruentimieflto para und intrrae ción, ésa sólo podrá efectuar-
$ con auroiaació\ de sL rEr¿s¿ntante, dc una autoridad, pirsona o
ixstitución dtsignada por h Lry».
"La optnióu dzl menor '?ú tonada ? consid¿raaión .omo Ltn fitc-
tar q.u? s¿rti ¡anto m¿) determinanc en fiincit)n de su edad y grado dt
na¿ rez,.
 Aspectos médico-legales de la especial¡dad
Como es bien .abido. el rra.planre de sangre del cordon umbi-
Iical es una¡lrern¿rivaal rrasplante de rnéd.rla ósea ¡ aJ trrrplanrede
sangre periférica en el tratamiento de enfermos que padecen enfer-
medades congénitas o adquiridas de la médula ósea, corno las leu-
cemi¿s. La i¿ngre procedenre del c.r'dón unrbilical po"ee una
.oncenrracicjn eler¿áa de célüas hematopoi iri.as. lo qr-. le ar ribu
ye propiedades diferentes de la sangre ordinaria.
L-¡ récnic¡ del cr¿sol¡nre de sansre del (ordón umhilic¿l oresen-
ra algunas 'enr:ias sotre L del rrar"pJante de médulr ósea. jues la.
células responsables de Ia respuesta inmune en Ia sangre procedeo-
r e del . o-dón umbilical h¡n r enido menor conracror Die\ iós con rn-
tigenos excernor y, pol consiguienre. desarroll¿n meno, reac.ione,
inmunolcigica, en el rrarplanre, lo que facilira la bú'queda de un
clolranre para c¿d¿ pácrente.
En Esprñ¡ existe el Regisrro Espanol de Don¡¡res de Védul¿
_(REDMOI. creado por lr I undaci<in C¿rrcr¿s en I q0 I y que
Osea
dispone de un acuerdo con el Minisrcrio de 5anrd¡d y Con'umo
desde 1q94. Este Regisrro acrúa rarrbién en relacicjn .ón l¿s dona-
ciones de sangre del cordón unrbilical. Por otra perre. exi.,e ,gu¿l-
ment€ un Registro internacional denominado Eurocord.
LaLey 1411986, de 25 de abril, Gene¡al de Sanidad, en su arrí
cuio 40, aparr¿do 6, encomienda -a la Ad-minis¡aaón del Lsudo.
:in menotcabo d¡ la¡ competencias de ks Comttrtidddct Autóaom.Lt. la
rella c4ta¡ ¡ón y autori¿orión de las ar¡;uidadr, y lo: almatcner dedt
.ado, a la dist"ibrrión n,a¡ori,ra de medtramentis y -d"mns proluno,
.t,arh.ulos incluyerdo aquello" "que. al ali, tar ol ,er Lu-
'a11tt¿triat-,
m,tna. puedet tupotm un tie'Ro pa,a la dc las pe,sonas" tenue
'alud
lo, cujles sin dud, .. encueiti¿ la procedÉnre del cordrjn
umbilical). "angre
I a Ley 4t12002, de 2l de noviembre, básica regr.rladora de la
"utorromfa del parienre y de derechos y obligaciones-en m¿teri¿ de
inlormaci<jn ) do.umenración dlnica, di"póne en su ¿rLrculo 2.2
qtJe «toda_dctuación en el dmbito de la ¡ani¿lad requiere, con carácter
grneral, el ¡reuia mntrn¡imienro de lns Da(i?aftr; uruaios. y xcl-¿tx
-gue
e/ coi,enrimiento, que debe obtenirse de,p,"ó de qt e el 'pncirn,"
re"iha una inlbmarión a,tecuada. se haú p¡, c)ü¡ra in la' rupu,,tos
preuittor en la Ley".
La disposición adicional sequnda de la Ley 30/lo-9, de 27 de
o(rubr«. .obre c\rrácción y rrallanrc dc organo, dicc quc .la p.c-
sente Ley lo .eri dc ápli,.acjór: a la urilizac ón rrrapéurici de Ia ,arr-
gre,humrna y :u,.deriv¿dos-. pero añade que._,.sin embrrgo..u
reglamenración se inspirará en los principioi irForm¿dores de e.ra
Lcy . Por .on' iguien rc. ]a oorm¿ proycc(ad¿ dcbe in.pirarsc cn los
principio' infor-m,,Jurcs d< la Ley'301f9-9
Con carácter más específico, el Real Decreto 411/1996, de I de
marzo, por el que se regulan las actividades relativas a la utilizacióo
clínica de tejidos humanos -no¡ma acrr¡aLnente derogada por el Real
Decrero Il0l/2006, de l0 de noviembre, por el cLre se i.r¿ble, e¡
les normas de ca idad y segrrridrd para la donación. la ohrer, irjn. lr
evalu¿ción. el procesamienro. la p,eserv¿.ión. el aJm.rrenamienro y
la distribución de celulas y rejidó: humanos l ,c,rpruehan las noi-
ma¡ de coordina"idn y lunciánanrienro prr*
', uio en
reguló espe. ific;menre I:¡ acrivided de impbnracirin
lrumanos
de ¡rogeniro.
rer hemaropoyirico:. incluyendo enrre elló' l,,,ngr.
procedenre del -cordón umbilical,. laparrado"*p'..rmenü
i del Anexo;.
fn par ricular. el aparrado I del Ane¡.o del Real Decrero I I l/ 1f96,
de I de rnarzo. en,us lerras a) a m). e\r¿bleció los reqüsiros mfnimo.
t omures exigido, a los centros p:Üa que évor pudiet'¿n ob¡ene' l¿ au
rorrzaririn p,ua la: -a.rividades de implanración, de "progen,rores he
maropoyéricos" procedenre' del "cordón umbilical-. ' '
Por orro l¿do. debe reprr;rse en l:t Drre, riva 200ql2JlCf del
Pa¡tamenco Europeo y del Lonscjo, de 3l de marzo de 2004, rela-
riv¿ al establecimienco de nolmas de calidcd v de sesuridad oa¡a la
don¡ción. la obrencirin. la evalu¿ción. el prolcumiínro, la ireser-
ERRNVPHGLFRVRUJ
7t-
vación, el almacenarniento v la dis¡ribución de células y tejidos hu-
ñaaos. Efectivemente, en el ámbito de aplicación de la Di¡ectiva se
Induye el almacenamienLo de.elul¿. y rejido' hunrano.. a.r <orno
de producro' elaborados deriv¿dor de célrrl¿s y rejidos hum.rro' de-
tinados a su aplicación en el ser humano, Corno sc aciara en el Con-
side¡ando 7 de la Di¡ecriva, ésra «se debe aplicar a los tejidos y
.éluia¡. in'luid¿s las células progeniroras hemaropoyerrLar de r¿ngre
perilirica, Jel cordun umbili.al (,arrgrer ¡ de l¡ merluL ó.ca.. lo.
Depósiros de.a¡gre de corddn umbilit¡l qr¡e el De..rerú fru)(L r,r-
do regula son. en la Dirertiva. "est.rblec¡mienros de rejido.- rdefi-
nidor como un banco de teiidos. un¡ unid:d de un lrorpiral o
cualquier otro centro en el quc sc llcvcn a -¿bo actividrder dc pro
ce.amienro. preserva.ion. ¿lm¿cenamienro o dirrribución de celt¡.
las y tejidos humanos,).
I n cuanto .rl regimen de lor esrablecimienros de rejidos, en 1.,
Dire.riva regula su arLroliracicin rexigrendo que "e reficra; la'
'e
áct ir idades Ltue"puede emp¡ sndLr. ¿ ld\ Lándir i.¡nes ,rur d.Lrc . unr-
plir y a los mérodos de piep:ración de Lejidos y.ilüJ:s qrre el ."-
tablecimienro prede,rplicar: rnrculo or. .c le, imporen ob.igacione,,
de registro e infbrme anual de actividades (este último accisible al
público: artículo 10), se obliga a las autoridades competentes a l)e-
var un regisrro de establecim ien ro, de rejidos (ibídem) y se impo.
nen derermin¡d¿r oblrga.ione. relariv¿. ¿ l; ge'rión de la calidari
{¿rricLrlo l6), a la necesidrd de desiqnrr un.r-pers,rn.' rcsponsrhle
quc dcbe rcunir dcrcrminrdo" rcquisiro" /,rri¡ulo l7t y al'person.rl
de que tlcbcn disponer (arrrculo iB).
Con respecto a lc' cdr-rl:. y a lo. rejidos;lmrceoador (entre lo.
que ie encue¡rlrr lJ \rngre pro(edenre del cordcin umbil .alr y r los
proce:os relativos a é\tos. ie e\rablecen dereIminador principio' <n
rel¿(ión con !udonacidn (¡nictrlo I2, que incluyr la rrgulacion Jr
la publicidad), se mencio¡a la necesidadde consenrimiento o auro-
rizació¡¡ del donance (artlculo l3), se regula de forma compleu la
rrazabilid¿d dec.;lulas¡ reiido' (¡rrrculo. 8y25r. asícomo la nori.
ficación de los r[.. Lus y Ias reac. iones adver.as grave. (:r ri. ulú I ] ¡,
se ga.rantiza exp¡esemente la prorección de los datos y la confiden
cialidad (artícu1o l4), se establecen los criterios de selección, eva-
IuaciOu y obrcrrción de reijdos (¿r¡iculo I5. en el or¡e .c r.l.rr; ore
e¡rel .arodedonaiio res ¿u¡ólogas deber aplicar',e cr':rerros pari la
selección del donanre de celula. o tejidos"). Ia, p,rFLrs de I:bor¿-
rorio e que háy que \omerer los rejrdos o celulas rü r.r re. ep. ion rar-
Llculo _19), el procesamienro po'rerior de las célula' o rejidos
(¡roculo 20), ¡us condiciones de ¿lrn¿cen¿mienro t¿¡.r i, ulo 2 J i ) su
etiquetado, documentación y acondicionamienro (artícuio 22). Se
prevé que dererminados cri¡erios de ca¡ácter técnico (los contem-
phdos en el arrrculo 28, al que ,e remire por eiemplo et arriculo I -;
.e¿n esrablecido¡ por un Cómite rarti.u[o 29).
También son objeco de regulación en la Directiva Ia disrribu-
ción de céluias y tejidos por el establecimieoto de tejidos (artÍcuio
23) y su importación y exportacióo (artfculo 9), la ilspección y con
trol de_las obligaciones que deben imponerse con arieglo a aquélla
(artículo 7) y las sanciones que deben preverse (adculó 27).
La Dtrectwa,2004l23lCE del Parlamento Europeo y del Con-
sejo, de 31 de marzo de 2004, ha siclo incorporada a nuesrro orde-
namie»co jurídico iore¡no mediante la piomuigación dcl Real
Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se esrablecen
l¡s norma' de calid¡d y.esuridád p.rre la donauicin. la obrerrciór, I¿
er¿luación. el ploce"amienro, la pieservacion. el alnra(erán,ienro y
I¡ di.rribucirjn de ceJulas v rejidós [¡¡¡¡¿¡6. y se rprueban.¿s no;.
m¿s de coordinación y funcionan-ienro prrJ., u'.o en lr.rmano..
norma esra en Ia que se po[e de manifiesro que el trasplante de cé-
Iulas y tejidos humanos es un á¡ea de la Médicina qúe ha experi-
me¡tado u¡ eno¡me c¡ecimiento en los úhimos años y está
pronorcjonando grándcs posibilidade. re,apéuricar pala mu< ho. pa .
ricnrcs y que su trecicnre urili¿¡, i<jn clrnica lequrere la aprobaciun
de un.r norm. que parricipe de los principio. de rolunr:rried.,d, ano
nirnrto entre donanre v receptor. rlrruismo y que ca.
'olidaridad
racrerizan elmodelo de'rrcspllntes del >isreml Na.ionJ de (alud y
 Pañe I lntrod ucción y generalidades
que recora 1os avances técnicos y ciendficos producidos en esra rna-
reria, ol riempo qlre prevea los sistemas de control de los procesos
que se suceden desde la obtención de las células y tejidos hasca su
implantación, y las condiciones que deben reunir los centros y uni-
dades de obtención y aplicación y los establecimientos de teiidos.
lodo ello con cl obicLiro de aseeural la calid¿d v h sesurrd¿d de la'
ciluh. y rejido. urilizador que áircn l¿ rrarsmi,ion Je.rrfermed¿-
des y facil:ren su uLili¿¿.ion rerapéurica. Adem¿s. esre Real Decre
ro (onrernp r gue la di.ponrbilioad de celrrlar y rcjrdos humanos
con lires reraDéLL(ico' deoende. en sr'.rn medid¿. de l.r dxnosición de
los c:udadano' -r haccr ricc riu¿' la.'don rcionc'. de ahi cr!e. como se
ha lecomend¡do reirer¿d¿mcnre a lo" L,L¿do' miembios .le.d-- ta.
instituciones de la Unión Europea, se promueva la existencia de sis-
temas y canales de inlormación precisos sobre la donación de estas
célula' y tejido.. asi como de (rirerios rrrn(prrenre\ y objer.vos de
¿.-eso ¿ e.t¡¡ célLrlas v reiidos.obre l¡ b¿ce de una ev¡luacidn obje-
r.v¿ de las necesid¿de. médic¿.. y sc fomenre unr oanicio¡ción des
racada dc[.<. tor püblico I dc lai organizacior., sin ¿ninro dc lu"ro
en la pre'ra(ion de los ssr''.cio" de urilización dr celrrla. r rejidns
humanos.
T os principios oe e're Re¿l Decrero re deben aplit.ar ,r rodos los
r,jidor y cclulas human.rs. inclrryendo la. célrl¿: proqen.ror¡. he-
mrropoyéricas de srrrg-e periférice, coldór umbilical o médula cjse¿l
Ics celuJr' reprodr,cror.r\, er!eDro e fos aspecros regulado' rn la I ey
l412006, d;26 de mavo. s^Ére re.nica. be reproá,rcción hum,na
¿ris¡id¿r lrs cilul¿. v relidos fer,lcs. y I"s cilula. rronc¿le. adulr¿s y
eml¡¡io¡ra¡ias cuando su finalidad sea el uso terapéucico o la apiica-
ción clíflica.
QrLedan excluidos, sin embargo, ia sangre y los productos san-
gurneo., á e\cepc:ón de las célul¡s progeniioras Femaropoyérica. y
los órgrno' humanos. fampo.o cubre Io. procedimienros áe rnrei-
tigación con célrrias y cejidos que no incluvan una aplicación en el
cuerpo hum¿no linvesriga.ión in r irro o cn rnodelo. ya
"nimales),
qur solu sr rxigiran las ri"nn¡r d. caliJaJ y de srgurrdad qu. err'.1
Reál Decreto \e reco8en a rqrr.,llo, rejidos v, élulis que
en ensayos cllnicos con aplicrciones en seres hu¡nanoi. 'e-urilicen
fs(¡ nor¡¡.¡ preve, ¿drmis, la oo<ibilid¿d de oue exirL¿n esra-
blecimienro. enrre c.ryas acri,"idades fiqure -a preseivecrón de célu-
las y/o reji¡l-6q p¿ r¡ u¡'er entu.l u,o Áunque no cxisre una
b¿se cienr.fir¡ ¡cru¡l ni rcsp¿ldo dr"u,álogo.
I¿' insrin¡cioner eurooc,s ¿ di-
drr prdctica,.r h,.r cousiderudo ne((5ario regu'arla dada la pre,encia
) pro8re\iva implenración de e.re ripo de esr¿blecimienms en los
países de nues¡ro entorno. Esre Real Dec¡ero establece las condi,
ciones que tales estabiecimientos deben cumplir
E¡r la redección de este Real Dec¡ero sehan tenido en cuenta
l¿ C:¡r¿ d. f)ere.ho. Fundament¿le. de la Unión Europea y el
Coovcn o dcl Conscjo dc l-uropa parr l¿ proLcc.ión de lb, di,c.
cl.o: \um¿nos y la dignidad del ser hulrano r.e:pecro tle Ias rpli-
ca.iones de l¿ liiolosfi vla nredicine. suscrico e; Oviedo el di¿ c
de ab¡il de I997, y que entró en vigor en España el 1 de enero <{e
2000. De'de e ¡un.o de vista del orden¿mienro jurldico irrrerno.
en el rr¿r:miento de lor daroc personales q,re sein proce.edor en
aplicación de los principios desarrollados en esre Réal Dec¡eto se
ha considerado lo dispuesto en la Lcy Orgánica 1511999, de 13
de diciemb¡e, de P¡otección de Datos de Carácter Personal, y desde el
punro Je ri.ta del régimen dc los de¡'echos clue pudieran ver.e afer-
iadns, la -eie¡eo.i¡ n'e.e,,ari¿ h¿.ido lr Ley 4tl)OOZ, de t4 de,ro-
viembre, b;sira reeulado-¡ de l¿ auronomi¿ del o¿<ienLe v de
derechos y oblig.r.iónes en mareria de
inlormación u docrn'Énra-
ción clínic¿.
Por riltimo, en el ar,álisis normalivo dc la materia ha de citarse
Lo dispuesto en la Ley 1412A07, de 3 d,e jtiio, de Invesrieació¡ Bio-
ñeJ La. norm¿ e\r¡ que mari,Te que lx iñve"rigacicin biomédica ; la
qre se refiere aha rca la irve.rigacior hásica y lJ r llnira . on evclusión
de los ensavos <lLni.os cotr medic"menros y el implanre de órgano",
rciidos v célules. qLre se regirá, po. nor*i,i,, .'i,.fiÁ.r, y.;:;.-
to al sistema de garanrías, se recoge una ¡elación piecisa que poni los
ERRNVPHGLFRVRUJ
limires del principio de lihcrrad dc La inr-estigación en la defensa de
la rlignidad e identiclad del sel irumano y enla protección de su sa-
Iud. I se reg.-rlrn de rnancra espe.ili, rel con)cnrinr-enro inlorm.rdo
r cl dcrc.ho.r Ia inform¡c:or. l,r ororcr, i,in de daro. penorale, ¡ el
áeber de.onFdenci¡l c,d. l¿ .o di.c.iminación por mori',. gene
ri.o! o por reru nci,l a la ¡,r á"r i-a de rrn " n:l .is ginirico o a li par-
rici¡rciór en ,rna inve.riq¿, ion. r graru.d.rd en l¿ donaci¡jn t,
urilizaciou de mue.rra. bioidgr..r.. la garanria de h rr¿zabilidad y I.
.rgrrrid.rd (rr el ,r.o de 1,. , el¡1.r,. re1:dos y curfquier mareti¿l bio.
lógico de origer, hum"¡6 ''. po. ulrino. .e ist¿ble.en lo' limires que
dcben re.perar.e en Io. ;r:ii,, gcnericos.
EI régirren de obtenciór:, conservación, uso v cesión de mues-
rras bioldgi..,. e.. r,i.r,.rno.,Ljero de una rcguláción der¿ll¡d¡ en
el c:pnulá r.r.ero d, c.r¡ riruln .omo cr fóg"iro cl mar.o j.rrídico
gira de nuero en ro¡no al consentimienro del sujeto fuente de la
¡r recra \ ¿ la iniorrl¿ciÁn f re\', que I esre re.pecro debe.erlesu
mini.r¡edá. tn.u¡nto, lr ¿:.),r,'irr,obre lá lo(ibilidJd dc oror-
gar rrr ronrenrirrri"nr¡ cu'uJl(lqmenre genérito o bien e,pe. ífico
."obre el uqo o fosreriore' ur.. de l¡ mueirra. l, L e¡ ha oprldo por
un régimen internedio v fle:<ib1e, en ei sentido de que el consenii-
miento inicial puede cubri¡ si así se lT a previsto en la información
pr.porirorr;rl.r p,e,ri,,,,srrr.. .uJero iúe,rre. i.rre'riBario.re" posre-
'l
riore: ¡elation¿d¿: cu
''¿ iri.i¿1. ir.l.rida. la. invesrig¡ciones qr,e
puedan se¡ realizadas por rerceros y las cesiones a éstdl de datoi o
n'uerrras ide
't.fl,¡rl.. u iJ.r.ill..rL, e.. DL orlo: rnodos. s< h¡ ore
visro ,rn réqimen rr',n..rorro :'cspec,o " I¿. muecrr¿s biológic^ ob-
tcn:da. con crralqrric- frn rlidnd .on ¡nreriorid¿d .r I¡ enrr¡d, cn
vigor de e.ra I ey, .on el proporir" d. r,o errrorpecer su u,o para la
.nv.,rigrción.. rel¡rdo a m:.rno .iempo por lo' inLerese: de los ,rr
Jeros luen re úc ¿qLrélirs.
En estrecha rel¿ción con la utilización de muest¡as de orieen
humano, ia Lcy deline y aclara el esra ro jurídico de los biobán-
cos y los dife¡encia de otras coieccioncs de muestras bioiógicas que
pudiela r eri.rir corr fi-c. J. i¡re.Lie.cicjn biomédica. sin perjui-
iio J" qu..', ¡¡r,l¡o..,,o..lcl . proi.Jer"c.r ., i,,".rip.ioi,.Á.t
Regisrro \.:rion.rl de Biobrn.o". Se..tabl..e el si,rema dc regis
t¡o único, cualquie¡a que sea la finalidad de1 banco, incluidoslos
p o¡,ó.iro' de uso -lili, o err pac,<r,rrs. de Íor n,r .r.[u.iva o .orrr-
p*rtrda corr lo. Je irr.t.trga.iór,. I ,in ¡erjuicio de Ia. medider e..
pecificas qüe del¡an desa¡r-olia¡se reglamentariamente para el
lu ncion¡mierrro de. ¡d¡ b¿r.co .equn .u re.pecri, a na.tLraléz¡ y fi -
ne'. Se fiir ,rdemjr que i. .r:rorizi, ior de L, cre¡cidn de bioúan.
cos .orrerpondera : lo. l.¡,r' o. , ñmletenles d¡ l¡ .omnnid;d
aurónomr cor -e.¡rond ien re. " .,1. o de ra. , rr iciarivas quc pueda ro.
mar el l¡rsriruLc, J" :.luJ Carl"' ltl sobr< l- cr€ación de Brn.o.
\acionales cl< mue,'r¡. hi¡ oe:c¡. c^n fine' de inre:,rigacj¡jn er
¡ren. rcjrr ¿l ¡¡6¡s. genet'.r1. rn , u\ o c¿so Ia ¡u¡ori¿acidn corres-
ponderá al Lzlinisrerio de Sanidad y Consurno.
C"'r¡o e. r¡bido. :l ordenarnienro iuridico se ha nreocr¡nado en
'odos los tiempos dc:e¡ial:r.u¿l e. el rno¡renro qu.,rrrlr.l <o
mierr¡o dc ia uLr.on¡lidad. L.La.uesricin .. Leiiida por la
"',,u.,,',., lo unipar-
(onlluencia J( (onsrdel'acrone. dc 'n.r diferenre.igrro.
Le. hay r.r,one, de ordqn or irriro: , b!-.n que nro*..,o,'n nLieto
rer pucde sc'.uiero de derecl^o, heredarloi y, e \u ver. lrJnsmiri¡..
los. H;y tumbién iJ, a: Je o'¡cn rrologi, o: scnalar en qud momen.
ro el elm¿ "e ¡ne con ei cre-Po. a p.,rrir dc qré morrcnro cl fcrn. quc
no er biologic¿men,e uD \er vi1o. puede ser considerado cor.o u',
5er aurono no. independrenre. De esle modo. resulrJ (l¡ro que el
order:-nier-rn jruidito h; d. e.rrblere- un: :erie de requ:riroi con
el fin de fiiar ineqLrrrocamenre el hrcl.o del nacimienro. pa,, cu--
plir con cilo las fin.lid¿de. Irr( ucr\ que hrn sido erpuisre' .rnre.
 Aspectos médico'legales de la especiaiidad
Nucstro Cridigo Crvil señala. en el ¿¡ rícrrlo 30, que par.r los elec
ros civiles sólo se repur:ri nacido el fero quc rur icrc figura hr.rmana
y viviere veinticuatro ho¡as enteramente desprendido del seno ma-
rerno. De e,;re r¡odo. di.io Código crige la vida exrr¿rrrer:na. he.
cho e're que .e produce a parrir dá la rufrtrra del cordón umbili.al
y nrediaure la supervivencir de vei¡rricuarro hor¿\. E,re pl¿zo (e
com¡rrra de momenro á momenro y no diflsre rri retarda Ia adqui-
sición de la per"onrlid,rd. sino que Ia condiciona. Cumplida la cón-
diciórr, la personalidad re h¿brá rerrido desde el momenro del
nacimiento, fi:ncionando el plazo automáticamenre. Si el recién oa-
cido sobrevive, posr la personalidad sin más, y si no llega a cumplir
las vei¡ticuat¡o ho¡as, no llega a aclquirirla, cualc-luiera que sean Ias
razones por las que haya rnllerro.
Anre' de rxponer lo. razon¿mienros perrinc'rres en ordcn.r l;l
propiedad Je l: rangr< del .ord<in ,.rnrbilical, convienr h¿rel nor¡r'
que, en lo rel,trivo ¿l nacjmiento de lt per.ona y a Ia adqui.ición de
Ja capacrdad juridica y de obrar por perte de l¡ mi"m¡, no. errron.
traños clararrrente en el ámbito de los de¡echos de la personalidad,
cues[ión esla qLIe lTab¡á de ser tenida en cuenta para tlar una ade-
cued: respuesta e ia irrrenoganre phnread¿. Desde esrn per\pecriv¿.
los derechos de h per"on¡lidad son el desarrollo ¿c¡u¿l denrro del de-
rec\o prit.rdo de rquel anrigrLo rr, tn v ip:um, o sea cl derecho so-
bre,i misr¡o y lr obligacion que rienen los demás de re\per¿r e(e
Jc¡rcht-r. [-a plimiriva cLrrr. epcion del de¡'e.l¡o sol¡re l: p-ópia per'-
son¿ lr¡ superada y ma¡i¿¿d¿. v re enriende ,, r.,1,..nr. ¡nr.
'ido
derechos de la personalidrd lo, que corresponden ¡ de.elminad¿s
cualid¡des o ,LribLrro. firico. o -;*1..,1. L tr^on, h,,ñ,n,
Los dereclrus de la perron.rlidad olredeceir ¿ or o <rrloque dis-
rinto qLre las garanrías individr¡les y: qrre se ejerciran ,obre la pro-
pir per'onr o sobre sus cualidades o ar¡iburo.. p;ra asegu_rar cl goce
de nrte\Iros PropLo\ brene5 rnrernos d( nJcslr¿, energfas lÁicá, ) e5-
piriru¡le): \on lo. derechos que riene l¿ persona poi'u rurur¿ie/¿.
l:enre ,¡ otros hon_bre' .u< iBualer. y no frenre al Errado. aunque d:
re. conro l:actor del bien corñun y consewador de h paz publiia de-
be reconocerlo' (no otorgarlos) y s:ncionar sus riolariones. El
carnpo de Io' derechos de ia oerson¡lid¿d lueda co-nprendido cla-
r¿mente en el derecho privado, pues son rélaciones enr¡e hombres
juridicamenre ig,raJes. En c¿mbio. I¡s ll¡mada, g;ranuas individua-
les <on tos dereihos del ciudad¡no lrenLe al E.rádo. ) .on por r¿n
ro, parre del dereciro públic,:.
La protección que el Derecho Civil presta a los derechos de la
personalidad es tanro o más eficaz que 1a que el derecho público
presta a los derechos del <iudad¡no, pues eñ lc vrd.r diarrc los;ra
ques a la es¡era juridic¿ elemcnr¿l de la per.ona mucha\ \cccs Dro-
ceden de orros parricularer anres que clil E.,¿do. L.n .tr, rci¿<ión
Ifpi(¿mente privarLrica e' en l¿ quc de¡arrollan Io'derecho"
"e
de la oersonalidad.
Li d.finiti,r..on l;s expresiones. dererho, ñ¡ndamcnralcs.. o
nderechos de la personalitlad, se suele hacer ¡efe¡encia a un con-
junto de derechos inhelentes a la propia persona que todo oide-
nanriento jundico debe re.pec¿r, por ions,irrrir en definiriv¡
maniFcsr¡cioncs vari¿s de Iá d:gnidad de la persona y de su propia
c"f.ra individ"al.
Nuestra vigente Constjtución contempla e1 rema qrre nos ocu-
pa en formr <¿t:.É¿crori¡ y ampli¡. La propi: Con.riruiión subr..ry.r
la injercr.ia de ral conjunro de derechos al propiu.on<epro de per
sona: -L; cJignrdad dc la pelsonc. os dere.hor inviolabieique le ,on
irherenres, el libre de'arrollo de la oelsonalidad. el resoeLo., Ia lev
y r los derechos de los dem.s polrn.o
'on frindamenro ¿el orden ' 1
áe ia paz social, (artículo 10 de la Consrirución EspaÁoh),
En los tiempos contemporáneos, ios de¡echos inherentes al de-
sarrollo de la personalidad de todos y cada u¡o de los miembros de
la.olec¡ividad e' obiero de esDeci¿l ¿tenLión oor oarLe de lor esne-
cialisras dei Derecho civrl. Asilde fornr¡ simuitáneo a la aorob".iór.,
de la Constitución, la sección tercera de laLey 6211,978: de26 de
diciemb¡e, de Protección Jurisdiccional de los Derechos Funcla-
metrtales de la pe¡sol'ta, lleva como ¡irl¡¡ica la de ogarantía jurisdic,
ERRNVPHGLFRVRUJ
cional civil,, manifestando que, en ¡elación con ios derechos fun-
damentales, existe igualmente una perspectiva juridico-privada que i
puede deslindarse de las demás.
Una de las cuestio¡es que ha originac{o mayor pol¿mice entre los
autores radica en establecer los criterios clasificatorios de los dere-
chos de l, oerson¿lid¿d. Uriliz¿ndo un crirerio ouramenr-^ in.rrr,'
menral y diáácrico. lo. der<, hos de la pe¡sonalid:d'scr"i¡r cncu:,rJr a,los
en los grupos que á conunuación se con.ideran: vid¡ e inregridrd Fi-
sica; iiberrade¡; integridad morai y esfe¡a reserwade e [a persorra; y
de¡echo al nombre.
En Io quc resprcra r las caracteLisric¡s de lor derecho' de la ¡rer-
.onalidad,'¡ueden deqtecarce como ules las siguienres:
. Inherenciá ¿ Ia pe'soru.. e. decir. corre\ponden e lá per,ñn¡
pot el mero hecho de serlo.
. Condicrón de derecho. per'onalisimos. es decir. deoen ser
eiercirados ex.lusivamenle gor su rirul¡r.
. Son generales o ,bsoluro". ü el senrido de qrLe deben .e. re-
conocido' y resper¡dos por rodo" los miembros de lc socie
dad y por el Esrado.
. Son exrraparrimoniales.
. Aclu¿lmenre la doct¡iua predica que los derecho. ¿. ¡" n", -
sonalidad ton ,erd:rderos derechos subjerivos. cuán{o per!
miren ¿ su rirular reclamar el respeto gcrerLl y. .n..oó d.
lesicin. pedir el auxilio de la Jusricia v la opor run¿ .anción .rl
inf¡ac¡o.
Sob¡e el derecho a )a vida, conviene señalal que la proreccjón
jurldica de la persona parte del reconocimie¡to del de¡ecl¡o a la vi-
da y a la integridad fisica, conremplado en el artículo 15 de la Cons-
rirución: .Todoc rienen delecho a la rida y: l: inregridad [i.ic.r y
morál. sin que. en nir:gún ca,o, puedan ser:omeridos ¿ rorrur:l o.
¿ Den¿s o Lr¿los inhum¡¡os o desradantes. Orreda ebolicl¡ la oen¿
dJ mrerte, '¿l,o lo que puedan frpon". 1., icyc" penalc, milii.,rc.
Pára riempos de guerra,.
EI desarrollo legisltrivo de ral m¡ndaro co¡srirucional exige. so.
bre rodo, ¡render ¿ la reguleción del Cddigo Penrt tpronrbición del
homicidio, asesin¿to, inl¡nricidio, p¿rricidio, Iesroni', induc. ión ¡l
suicidio, ercérera).
La materia considerada tiene también repercusiones puramente
civiies. en crranro cu¡lquier agresión o lesiónde I- vida o inreqridíd
lisic¿ de Ia per.ona. runque-no consriru¡c dcliro. da oligcn"a lcs-
ponsabilidad exrracontractual,
I a r ida e incegridad lisica son cl¡r¡mente dilerenci¡hles: l.r vida
propiamente dicha consriruye e' pre.rLpue.-o de la a¡ril¡ucion de lo<
dere.hos a un¿ persona cuelquiera: la inregridad [rsi.a. por su par.
re. verrdria referida a La plenirud de lo: arriburo\ tfsi.oq áe una;er-
son¿ en vida. EI derecho ¡ la inrcgridad [í.ica -debe enrenderqe como
una deriv¿( ión del derecho ¡ l¿ vida . lor rarlo. ,rralqtriel acro le
lativo a la integridad fisica no puede considerarse di¡ectá¡nente aren-
ratorio . onL ra dicl¡o dere.ho, salvo que lealrnenre ponga en peligt'o
injusrific:damente Ia vida de la persána en crrerrión.
Ha de ponerse en reláción l¿ cue\rión relarir, ¿ l.¡ roLegridad fi-
sica. la sa1ü y la con l.r dis¡.onibilidrd de sangre pro.eienre del
,ordón umbilical"ida que. según los esrudio' ciertificoi y lr pricricr
médrc.r, resulra exr,emadamenre úril oara el rrar¿micnro di derer-
mi nedos procesos parolcigicos.
Las disposiciones normarivas, que luego se r,ralizarin y que re
_
gulan la donación. roman como ide] morriz que el alrr'.rismb y Ia so-
fdaridad que deben cerácreriTrr l¿s rel¡.ioni. ro.i¡les (onllev¿n l.r
permisividad y licirud de ia cesióo de la sangre, siempre y cuando se
rerperen lor prin.lpiosjrridicos el la m:rreiir. que breuemenre po
clriamos lclenühcar en los slgluentes:
. Fin¿lidad (eraDéurica o crenrificá de l¡ cerión de 1o' ele-
menros fisioló[icos.
. Caracter graruiro de la cesión, con la evidenre fin¿lided de
evitar la indignidad de la comerci¿lizacirio de lr
. Caranria de que el con.enrirnienro par¿ L don¿ción '¿ngre.
.e re¡-
liza de torm¿'¿bsoturamenre libre y conscierte. ap.rrre de
 lntroducción y generalidades
80
que puede h¿cerse con.rar esra cjrLunsmncia eypresrmenre
por escüto_
Entrando ya en el análisis concreto de le crestión reLariva a ia
propiedad de Ia sangre procedence deL co¡dón umbilicai, ha de
hac<rse consrar que. a fin de retolver de Forma ajusrada a Derecho
ect¿ cuescion, ha de disringuirse claramenre enrre dona!ió,r y conscr
vacicin dc .angrc p.oteden¡c rlcl cordón um bilical, o, lo que r icnc a
'er lo misnro, <ncrs disponibilidad de lr sangre procedenre del cor-
dón unrbiii.¿l para uso hererólogo o prr" u,"o
(lomo ce ha dicho en el .pigrale p-ecederrre."ir,ologo.
enrré la no¡.m¿riva
quc rcgul; csra maLcri¿ sc cn. uenu'a l¡ Direrriv¿ 2OO1l23lCE dcl
l¿¡lamento Europeo I del Con"ejo. de 3 | de marzo de 200¿, curo
¿rticulo 2 derermira el jmbiro d< apliccción de la mr'ma y seir¡la
Io srgurcn rc:
1. La presente Directivase aplicará a la donación,la obrención,
l¡ ev¡luacion, el procesanrienro, la pre:elvación. el J.rrace-
nam ienro y la disr ribucidn de célulai y rejidor humanos de.
cinados a
'u aplic;ción en el ser humeno..r.l .omo de
producros elaboredo. de'.v.Jor de célula' y rejidos hurnenos
destinados a su aplicación en el se¡ huma¡o.-Cuando estos
producros elaborado\ esrén regul¿oos por o(r¿s Direcriva\.
la presenre Directiva ,ol¿menre se apliiará a la donación. ia
obrelción y Ia evaluación.
2. L: presenre Direcriva no se ¿plicar¿ ¿:
¿J las célnles y rejido" urilizador como injerros auLologo(
denrro del mismo procerlirnienco quirurgiuo.
bt l.r,angre y los co;pon(nres languineos i.rJ como \e de-
6nen en l¿ Directiva 2002/98ici,
c) lo) drganor, o parres dc organos, si su nln"ión es la Je ser
utilir¿do. en rl ruelpo hu-rnano.or I¿ rni>r¡a llrralid¿d
que el órgano compicro.
Por srr parte, el altícr¡lo 2.1 de la Di¡ecriva 2O02l9BlCE d,ecla-
ra que 1a misma será apiicable a la exr¡accióo ;, verificación de la
s:rngrr humlna o su" componenres. \eá r'u¿l ,,ea su de.úno. y e su ¡rr-
camienro, aJma.enamienio y dicr.,hucidn cu¿ndo el desrino.ea la
transfusión.
La Exposicidrr de Morivo.dc l¿ Djrecriva 2004/21/Cf ponede
rn¿nifies¡o que el rra,planre de células y rejidos hum:r¡os e,'un se(-
ror de Iá m(d i( in¡ qlte regist r¿ un lL¡ene crecimienro y enr r aña qran -
des opor r urridades par e el r r:r¿mie¡.o de enfernredader hast¿ i}or¿
incurables.
fuin_ismo, la citrda Dirccriva preve que exisre l¿ rrreenre nece-
,id.rd de disponer de urr marco uniQcado ¿ fin de garantizar unas
norrn¿' clev¿d¿r de catidad y,egulidad en .,rrn,o i l" oblencion.
eu¡lu¿.ión. plu"esrmiento. rlmac( namienLo y disrribución de reii
dos y.élul:i en rod, la Comunid;d y de far ílirar los intercamhios
para los pr. ienre, gue rcciben c¿d¿ a¡io e're r ipo de terapia. lor corr-
siguienre. cs esencial que..on independenrra del uso pre,isro. las
disposrcione. comuniru'iás dseguren quF los rejido.l_ las cé ulas hu
nrjrno¡ rcnqrn un, r,lid¿d v una.csuridad como¿rabie.. Por r,"r".
cl c't¿blecin¡ienro de e"ta, no,-rrio¡r¡ribuiri a corrvencer a l: po.
blación de que las células y los tejidos huma¡os obrenidos en oi¡o
ts¡¡do miembro presenrln lrs misma. grranlir5 que los p,o¿¡ds¡-
res oe su ProPlo P¿rs.
Y.ontjnúr
Y continúa séíralardo la
"ci,¿l¡rdo la l.xpo'i. iJ'r dc Mori"u. dc Ji.ha Di-
recti\a que IJ n¡i'm¡.e del.,e ¿plicar a los rejidos y celulas, inc.uid¿,
la" célul¿.
las células progenitoras hemaiopoyéri.:s á..rrigr.
p¡ogeniroras hemaiopoyéticas áe sangre periié.i.r.
periférica, d.l
del
co¡dón unbilical (sangle) y de.la méduia ósea, a-las células repro-
Jur Livor iovulos. esperinato¿oide:), a la' . elulas y ceji.lor leLale,. ce.
lulas troncales adL,lias v embrion¡ri:s
Señala también la cirada Directiva, err su Exposición de Motivos,
que la misma no debe inte¡fedr en las decisionei tomadas por los Es-
rados mie¡rb¡os en ¡elación con la udlización o ¡o utilizáción ¿e
cualcpier tipo especÍfico de células humanas, induidas las células
germinales y las cÉlulas progenicoras embrionarias. No obsranre, si
se autoriza en un Esrado miembro un uso específico de esras célu-
las, la presente f)irecriva exigirá la aplicacióÁ de todas las disposi
ERRNVPHGLFRVRUJ
ciones necesari¿. p¿ra proreger la salud públi.a. drdor los riesgos
especrJicos de es,as celulas. .obre l¿ oasr del cono.imienro ciertifi-
co y de 'u naruralez.r e.per ifir a, y g:ranrizar el re.pero de los derr-
chos ñrnd¿men¡ales. Adernis, .a prerenre Direcriva no debe in¡erferir
en la. dirpo'r.ione. de los t.rado" nriemb¡o' en las que se deline el
rermino jurídico de -per\on¿ o individLro,.
Y por riirin.o. cn el ¿r ucúlo J de 'a Direcriva, relarivo ¿ las de-
fioicionrs. se dirringuc crrre .u.o alogénico.. es decir, la, rélula, o
los Leiido' exrraido. de unr prr\onr y;¡rli.ados a orra: y -u"o aurci-
logo., esro es. ¿s celulas o lo. rejicoi eirraidos y aplicaáo' a la mis-
ma pc!sona,
A rin de trrsponer l¿ cir¡d¡ Dire.rv¿ a nue'tro peís, se dictó
el Real [Jerrero lJ0l/200o, de ]0 de noviemb¡e, porelque sees.
r¿blccen Ia, nor¡ras d. calid;d y scgurid:d p;ra ta donación, la
obrenci<in. l¿ ev¿luacicin. el plocesrmienro, [á prerervación, el al-
mJ.enamiento y la di.L"rbucrcjn de células y teiidos hJmanos y se
rpluehan la' nolm:. de coordrr acion y firncionamienro para su uso
en humano§. norrna e\la , o¡ l'eipecro á Ia cual ,e planreó un con-
flicro de compererr"ia" po, pr,,.i. l¿ Comunidad'de M¿drid. a¡.
¡e el I¡ibunal Con.rirucional, rorfL.co cn el or,e se insró oor la
citada comunid¿d aurdnom¿ la suspensión de la ejecución de-dicia
disposicion reglament;ria. prerensión esr¿ que fue rechazada por eJ
Tiibunal Cons¡itucional medianre Auto 25812007, de 23 de mayo,
cuya parre disposirirr acordd no ¿ccede¡.a la suspensión de la vi-
gencia del ReaJ De.reco I J01,200o. de l0 de noliémb¡e, por el que
"e esrablecen Icq norma: de ralid:d y seguridad para la dona,ión, la
obtención, la eralu¡cion. el ¡'r91.r"*' n,o, le preserva.ión, el a.
rn¿cenamie¡ro y Ia di,trrbucion de céluJa. y rejidos humanos v.e
aprueb¿n las normd. de cooldina.rón y luncionámiento para sLr'Lrso
en humaros, ni a ia de sus arriculos 3;5, 13,14.2,25,26.2y4,28,
30.2y 35.4 y 6.
Ha dc recold¡r:c. cn e,rc prrn o. que Jo. Scrvicio.Juridico, dc
la Comurid¿d de Madrid alegarorr. anre er l-ribunal Consrilucio-
nal. que el m¡¡rer¡i,n jerrro áe lc efec¡ividad del Real Decrero
1301i2006, de 10 de novicmbrc, causaría perjuicios de imposible o
difícil reparación al propio orden consritu¿io;al de disrribución de
.orrrpcc<njas. dada I¡.1-r;,pr,;.n.ia cle rruJiJu.l Je pl.no rler.ihc,
de I¿ norm¡ por falr¡ de h¿biUt¿.ion o fundmenro iepal oa¡a dic-
rarl; y por la impo'ib lidad Je que la, comunidades aúrónom . y
en ¡arricular l¿ Comunrd¿d Je Madrid. puedan de.rllollar regle-
mcnrariamenre est¡ norrrarrv¿ y ejercer su, competencils ejecLrri.
vas cortorme a sus propias polirica ranirarias. eo espe,.ial en lo
rel¿Livo ¿ l¿ resri.ti':a regul¿.ión de lo: ba¡cos o esr¿blecimiencos
privado: de rejidos desLrrLado. a urru e\erru¿l apli(ar¡órr a la propi"
persona oel doncnre 1el denon¡in¡do uso aurólogor. A conrinLcLn
Ia represenrerion pro.e.al de l¿ Comunid¡d de Madrid erpone I¿.s
not¿s fund¡menr¿tes del reginren jLrridrto de los nueros esrablec.-
miento, o b¿¡co. priv:dos de celula' y tejidos desrinrdos al u,o au-
rologo eventu¿1. para .oncluir que,; la uisrr de la misma, es
pr-i. ricrmenre irviable que err<trn emprc.,s que decidal cre,r e'-
rablecimien,o' o b¿rr.o, pri,rdo. de,.irlas y rejidos. vulnerándose
ron ello la liberr¿d de empresá recolocidr en el ¿rrfculo J8 CL I lar
leqírima. erpecrarivrs dc lo,.iud¿d¡nos en re'ari<jn con le conser.
vación de l;s células contenidas en Ia sangre de los co¡dones umbi-
licales, cuestión fuerremente vinculada a1 principio de protección
rncegrel de Ja iimiJi: ) ,ic lo, hiio. (JniLuló. 19 Ct) y aJ derecho.r
la proreccirin de l¿ ,¿lud l¿rric¡lo-r ¡ Ctr.
Por su parte, la Abogacía del Estado, en repr-esentacióu del Go-
bierno de la nación, alegó que se oponla a la suspensión del Real De,
creto 1301/2006 ¡subsidiariamente, de sus ariículos 3.5, 13, 14.2,
)\,26-2 y +,28. J0.2 t1..r v 6, soliriradas ambas por el Letrado
)
de la Comunrdad de \4aclrrd . n .u e c.,ro de oromoción. -lal ooo.i-
ció¡r se lundamentrj en l;,
'iguicuLer alega.iones: 'e¡ala inici¿ln.icnce
qur. de conformid:d con la docr rinr con,rirucronal err ¡el¿ción con
l¡ medid¿ caurclar clr,u,pensiun. no bar¡a con I¿ mera invoc¿crón
de lo' prerendidos perj.ricins ,ino que é,ro' han de ser acredirados.
ya que, en cáso conrrario, jucga la presunción de Ia constitucionalidad
 Aspectos méd¡co-legales de la especialidad
de la norma o acto objeto de conflicto. A ello ha de añadi¡se la ne-
cesidad de ponderar adecuadamente los intereses implicados, tanto
el general y púbiico como el parricular de las personas afectadas, eo
relación con los perjuicios que se irrogan de la suspensión, debiendo
electuar.e e"ra v¡lor¡ción ¡] m¡rpen de I¿ viabilid¿d de las cuertiones
q,,e.e forrnulao en l, d.'"a.d"j siendo c¿rgr de qr.rjen in.ra la.uv
pensión acreditar los perjuicios que aduce.
A cotrtiluación considera que la alegación ¡elativa a Ia eventual
lulidad de pleno derecho del Real Decreto 1301/2006 y a su im,
posibilidad de desarrollo por las comunidades autónomas no hace
sino ¡eiterar la cuestión de lirndo que plantea en el mismo escritr:¡ de
demanda. por lo que dicha alcgacion dcberí¿ ser rec}azadá. Por orrJ
palte entiende que no resulr¿n a(redil¿dos los graves per'juiuios Jc
-paraci<in impo.ible que'e
reparación_imposible que se irrogerfxn a lo" ciudadanó. 1 a las em.
p reias por l¿ reirrjcLjv¿ regul¿clon oe de Io. esr¡ blecim ier rros privedos
d e tejidos desrin:dos al uso aurólogo evenrual. De esre .nodo ,e in.
cumplr la carga de argumrnra, ión que rec¿e sobre la parrr acrola.
pue(ro que la dem¿nd¿ se limirr á -el.¡cion¿r los a,¡ecro, frrnda-
mentalei del régimen jurídico de esre ripo de estableiimientos y a
considerar generiramen(e
considcr'ar genéricamente que ral regr,laciol hace inviable qrre
tal regulación cris.
que exis-
t¡¡
rln emPfesas que Yayan
emp,'eias que vayau a dedicrr'sJ¡ esta acti.idad, frrrsrindo a:r
las e<pettativaide los ciudadanos en relación a la corservaciór de las
células progenitoras hematopoyéticas conrenidas en la sangre de los
cordones umbilicales. Fren¡e a estas afirmaciones el Abogado del Es-
tado considera que no se ptoducetr daños irreparablcs a la liberrad
de empresa nj para el inrerés general, puesto que el Real Decrero
1301/2006 no impide que puedao implanta¡se establecimientos de
rirrrlaridad priv.rda p.rr'.r el depórito de:angre de cordon uml¡ilic¿1.
.iempre que cumplan lor requiriros reglamcnrarramcnrc c'r¿bleci-
dor. rri tampoco que pued¿ deposirar lá misma en un ban.o en .l
exterio¡ siempre que "e el centro donde se extraiga y el centro extran-
jero ccngan aurori¿¿.ión para el ejclcicJo de e.a acririd¿d, ¡ lo que
oebe añjdi¡se la exi'renciá oe ocho banros pribli.os de cordón um.
bilial e¡r nuestro país en los que resuka posible depositar los cor-
dones donados.
Por su parte, la Comunidad de Madrid dictó el Decrero 2812006,
de 2J Je marzo, Dor el oue cc rcerrla l¿ con¡tirución r répimen cle
[unciorramr.nr o ie I.,' depósi ro'"dr,angre pro.edenie. $ . ordór,
umbilical. y I; Orden 832i2006. de r¡ diabrrl. qre de,arrnlla el .rn-
terior. norm¡s regl.rmenrcrias esra..uya nrrlidad ha sido declarad¡
por Sentencia de la Sala dc lo Contencioso Adminisrrativo del Tri-
bunal Superior de Iusrici¿ de M¿drid. Sección Noven¿. de fecha dc
28 de dicienrl¡re de 2007.
No. enconrramos, pue., en relaciün con ia iuestion rehr,\.¿ ¿ l¡
plopiedad de la ,angre del cordón unrbilical. con dos nor mas regla-
mer Larias, un¿ Ji. r¿d¿ Dor el f n'ado, eo l¿ oue se di.cinsue enLre es-
rebtecimienros de riruliridad ¡rivaJa para il de¡o'iro áe .angle de
<ordon umbilical v e.t ablecim ien tos de tirularid¡d pública pala l,r
doneción de.angre de rordór¡ urnbili.¡1. norma s.ra cuya aplicabi
lid¿J no lr¿ .ido
'r.rspeldida ¡,ol el T, rburral Cons¡irución¡ll y orr¿.
dicrada por la Cornunidad de Madrid. por la que se regu.arr lo. ban.
66. pri"idor de sangre de co¡don unrLilical, c,ry; a¡iic.,bilid:rd .e
halla susperrdidr, sin que, en pnncipro. dich¡ cuesriérr pred.r a[e<-
r¡r de nranera decisiva a la resolución de l¿ J rrda .ohre lJ propied.rd
de la sangre depositada eo dichos bancos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
aDítu lo 7
En efecro, si lo que se prerende por el propierario de la ,angre
del cordon umbilicai es I¿ .onserraJion de'la misma en un b¡¡ios
o establecimie¡tos privados de rejidos desrinados a una evenrual
aplicación al titular del co¡dón umbilical o dc sus descendientes di-
rectos (el denominado uso aurólogo), resulta daro q,:e, en este ca-
so. no <e hr producido una donac;ón de la sangre procedenre del
cordóo umbilical en el senr ido previsro en el a¡rículo 6l 8 del Có
digo Civil y en la norm¿riva s¿niraria sobre donaoones de sangre
o de órganos. es decir. (omo un ácro de libelalidad por el cual una
persona dispone gr:tujr¿menre de un¿ cosa. o de un de¡echo de la
personalidad. a l¿vor de orrá que la a(epr¿. sino anre un, consel
uación del cordcin umbilical. oira una evenrual utiiización [Lr¡ rrra.
siguiendo orrenrando el propierario dcl coldón umbilical la pro-
pi"eded sobre el *i.mo en la med da que nun."
do Ia cesión a un tercero. "n '. h" p..r.n,1i-
Si. por cl conrrario. lo cue se pretcnde por el propierario de l,
.angle áel cordón urrrbi]ic¿l la donaci¿n del mismo ¿ u»¿ insrirución
senitaria y [a conservación en un ba¡cos o establecinientos públi-
co de tejidos destinados a una eventual aplicación a pacientés dis-
tintos del que ñre titular del cordón umbilical antes dé la donacióo,
e¡ este supuesto resulta claro que estamos aote ulra aut¿ntica y ver-
dadera donación.
Senrado lo anrerior, solamen¡e qrreda por:(l.rrar, Dara (onclrrir
la presence ponencia. Ia cuesrión reljri,¿,'l¿ propiedaá de la
'angre
procedentc del co¡dón umbilica.J. para Jo cual áebemos prrrir óel
cun epro dc (con!erv¿(ión en cenrro s.rrritorio privado del .ordórr
umbilicel» o «donación del cordón umbilical a uo cenoo sanitario
publico', ral y como anles se expuso.
En el primero de los supuesros corrcemplado'. er decir, en el de
la conservacicjn, ha de re. or dzrse que no dona dicho .-ordcin pa-
'á
r¿ su evenru¿l uriliz¿ción por un Lercero, ajeno al propierario ácl
mismo y a su circulo lemili¿r má. lnrimo. sino que Io qLie se prc-
rende es la,conservación del mismo parr L¡n ev¿nrrel uso fuiuro
por parte del propieta¡io o de sus descefldientes. En este caso, pare-
ce claro que la sangre del cordón umbilic¡1. un¿ vez e(lrafd¿. y de
conlormidad con el Derecho Civil espairol (vid,r del recién nacido
duranre veinticuarro horas sefarado del seno marenlo) y coo l¡ nñr-
mativa sanitaúa española, es propiedad del recién ¡acido, habiendo
sido el cordón rmbilical un elemenro que, ¿nres del n¿cimienro,
formaba p;rre de la personalidad del naicirurut, pot lo qac. e.'r.n-
demos, cabe reconoce¡ al recién nacido una facultad ilimitada de
disposicicin sobrc la sangre que proccdc de aquéI. esrdndo repre.en-
t¿do el reciin nacido. hasra su mayoría de ed¿J. por \u, progenj(o
.es. los cu¡les, como es obvio. pueáen decidir hasi¿ el cumpli"mienro
de la mayoría de ed¿d del recién nacido. donan el .ordon o. por
el contÉrio, lo conservan.
"i
En el segundo de los supuesros ¡¡re* nren.Lonados, h¡bi¿ndore
donado el cordón umbilical a un cenrro s¿nirarro pübiico para la e' en-
ruai utilizacion de l¡ sangre y de sus derirados poi rerceroi que lc pre
ci.en para tesrablecer su r¿lud, resulu obrio que el rirul¿¡ de l¡ .a¡grc
es ei centro saritário, el cual Ia adquiere por donacióo (arrlculo 618 áel
Código Civil) pera .rr urilizarión no¡ un rercero. rromerro e.re en el
que ese rer(ero adquiere la propiedad de la mirma aJ h;berse ,plicedo
dicha sangre a su organismo. formaLdo. a parrir de e'e momenio. ¡ar-
re de los dere.hos de le personaliclacl Je esi pacienre.
 Parte I ¡ntroducción y qeneralidades
srl
tJ\ En la especialldad de Cinecología, Obstetricia y Medic¡na de
la Reproducción es fácil constatar el progres¡vo aumento de la
conflictividad en el ámbito de las relaciones rtédico-paciente.
Se hace énfasis en que el conocimiento científico actual nos
permite concluir que no existe una diferencia tajante entre las
necesidades de protección y las necesidades relacionadas con
la autonomía del su.leto, sino que 1a mejor forma de garanti-
zar social yjuríd¡camente la protección a la infancja es pro-
mover su autonomia como sujetos,
Alba.ar LopezJl,. El consentiorie¡to informado en los rraunieDros no cur¿¡i-
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\{ad¡id. 2001.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se establece un análisis pormenorizado de s¡tuac¡ones part¡.
cularmente conflictivas como es el diqañóstico prenatal, ha-
ciéndose mención de ia diferencia con el diagnóstico
preconceptivo. En este sentido, la primera de l¿s cuest¡ones
jurídicas que se plantean estriba en determinar la competen,
cia profesional para llevar a cabo el mismo. Otro tema es el de
¡a píldora posaoital, espectalmente en la paciente joven. Asi-
rnismo se analiza la problemática de los bañcos de sangre del
cordón umbilical y sus consecuencias medico-leqales.
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¡niemo lnformadr¡ en Gnrecología y Ol,sre.ricia. Socjedad Espaíola de ci-
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Eduardo CabLlllo Rodriguez. Crspo detabajo:losé Bajo &enás; Jaime De
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Sánchcz Fieffo, J(direcror); Manín Cortés, M; García Posada, Jr De Lo¡enzo y
Montero, R Ortega Limón, JM y Onega Limón, { AvaLez FLaiLe, C; Her,
nández Pascual,J; MaLtla¡ Sob¡ino, Nr Monroya Melg¡a Aj Luis-yáeue Sán-
chez JR; Plaza Pinol, F; Badiol¡ Diez, JJ; Clérigues Beltoch, JE: Anadón
Navarro, A; Mar¡í¡ Sob¡ino. N; MeLino Gonzalez, A; Olmo Qrrintana, V
Código Sanixario. Re.opilación Lesislariva del Derecho Sanirario Espairol.
Tomo L- Sisrema Sanjtario: Tomo IL- Prof¿siones Sxnirarias; Toflo IILI.-
Medicamenro y Producros Sanna¡ios; FundaciónA¡tra Zéneca. Tomo III.II.-
FarmaciayOtrosEstablecimie¡rosSani¡arios.Tomo IV-SaludPúblicaySe
guriclad Alimentaria. ]\,frdrid, 2004, 200j, 2006, 2OO7 y 2008.

La información asistencial. El consentimiento.
EI
La iaclusión de un capítulo dedicado a la información asisten-
c¡al.¡l consenrimiento y al ll.rm,rdo conscnrimienro inf:ormado en
un rr¡redo de ginecología, obsrcricia y medicina de la reprodu.-
ción, direcrrmenrc parrocinado y Jirigido por Ia Sociedad Españo-
l» de Ginecología y Obscetricia iSEGO). es indicarivo de l¡
importancia que ha adquirido para el ejercicio de nuestra especiali-
dad el gran terna de la información, que como parte sustaocial de la
relacjón nédico-pacie¡te ha coblado cn nuestrcs tiempos especial
relev¡ncia. i'rregrirdose necesari¡menre en el quehacer diario del
especrálrrra $necólogo.
l"os médicos vereranos y co., muchos años de ejercicio profe-
sional ¡ecordamos, no sil cierm aíToranza, los tiempos, ya de6nici-
vameore pxados, en Ios que la rel.rci<in medico-paciente se 6asab¿
eo lr confien¡a roral del pccienre lracie str mioico-amigo. lo que de.
tivaba en Ia aceptación sin reservas, a veces excesivamerte simplista.
de l¿s recomendaciones y sugerencias que el médico le daba. Era
una reJación, pues, basada en la nprotección, del médico, que el en-
fermo aceptaba gustoso (principio de beneficencia) en el con-
vencimiento del superior conocinic¡rto del profesional, al que
profund¿mellle respetaba, y que teni,r sus raices en la ya cirada cón-
fianza. que era. sin dud¡, muru¿. Lor tiempos han cambiado y. .igu-
iendo los modos y formas que modul¡n l¡s relacioner enr¡e los
individuos en nues¡r¡ nr,eu¡ sociedad. nos enconrramos con que en
relatiramente poco\ años Ia relación médico-p¿cirnt< se ha rr¿n.-
f,.:rmado profundamenr. ha.ia una rel¡rió¡r má. dist¿nce en lo alec.
rivo. cie¡rrrmenre mucho mi. efic¿z con los medios que proporciona
la moderna medicin¡ cien¡ifica. pero al mi.mo tiémpo mj' fríar
dor,de ya ta confianz¿ mt¡tua h; iej.rJo paro, en dema"iad¿s o.¿
siones. si no a l¿ des.onñarrze previa, sí a )a erigenci.r de resulredor
sienrpre lavorables y a un rech¡zo de la enfermedad y de la muerre
por parte dcl pacicnte, y en donde al médico se le exige que pro-
porciorre en rodos los c¡sc¡' la curacidn y la salud. AJ,ora bien. el
medico espariol. r concrer¿merrte cl esoeciali.r¿ en obsrerricia y gine-
.ologra. a qureí van dirigid.rs .rrri lír""r. ai enfrent¿¡se'¿"una
siru¿.rrin nucv¿ ha podido rener o riene rodavia un senrimienro de
iiusrr¿cirjn v hasr¿ de redriuo hacia las irnpositiones, incluso legales,
qr. l, n,r.í, relaci<in medico-pacienre áemanda y.*ig.. En'..."
punto .orrviene declar¿r qrLe en esre nro¡nenro la nuera le¡
i I ¡zoo:, d. I 6 de noviembri. b¿sice regrrhdora de la au,ono-,, dÉl
u¿ciente y de derechos v oblis¿ciones á m¿reria de información v
áocumeítación clínica,'que"entrci en vieor el dia I5 de mayo d'c
2003. consagra como.us pr-ncipios l¡ásicor: Ia dignidad de l: per-
iona. el rcspeto a la autonomi¡ de su
"olunrad y a su inrimidad. Frr
esle conrexro emergen, de fornra n¿rur¿l y ya tanrbién imperatrv.r
con "¡lor de ley. el áerecho a l¿ informaci<in como algo esericial y cl
deecho a autorizar como un corolario imprescindiblé (principio de
¿utonomi¡). lo que proporciona .rl pacieute un nuevo esraius, como
porecdor de derechos 1 obligaciones, e, indis.uriblemenre, le dor¡
de un¡ nurra Iiberrad y dignidad. Aceprernos sin reserlas. en lorrna
po.iriv,:. el rero de edaprarnos ¡ las nuevas exigenrias
'otialer ¡
legale:. e introduzcarnos erre nueva liorma de ejerc-er la relación con
Due\rrJs paLien(es no como t¡n¿ catg¿. sino como un enrirluec-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo I
consentimiento informado
J. Zamarriego Crespo
imiento en esa relación. La informacióo y el consentimienco se
habrán tr¿nsformado ¿sr en una par re importanre de nuestro que-
hacer prolesronal drano.l
Derracada ¡.r la rrascendenci¿ de proporcionar al pacienre in-
fo¡m¿ción. conviene cenrr¡rnos chora en el cuándo. como y p.,'
quién y a quiénes clcbe proporcionarse esta info¡mación etr el ,im-
biro clÍnico o asistencial. que a nosotros. como espe. iaJirr as. nos irr-
teresa. Aqui tambien debemos agladecer a la cir,rda Ley 4 i /2002. ,r
h cue ¡eoeridamenre se hará mención. el oue nos a¿lare sLrfi. ien¡e.
-.irt. ,od", 1^, .u.rtiones ¡elativ¡s.r l¡ inlármación asistencial. ¡ l.l
que dedica nad¿ menos que dos arri.ulos. el 4 y cl 5, ) quc c\cn-
cialmenre y de forma re:Lrmicla. pero lireral. dice: .Los pacienrcs
rienen de¡echo a conoce¡ con motivo de cualquier actuación en el
ámbito de su salud, toda la informació¡¡ disponible sobre la misma,
s¡lvando los supuesros exccptuador por la Lsy". Además, ¡riade:
"Toda persona ciene derecho a que se te:pere su voluntad de no scr
inform¡da. la información, que como regla general se lrofor-
cionará verbalmenre dejando constancia en la historie clrnice.
comprende, como minimo, la finalidad y la-naruraleza de cada inter-
venclon, sLls flesgos y sus consecucncras^. Y en el mismo arri ulo 4
amplla que "la información clinica Éorma parre de roda. [a. ,rcruir-
ciones asistenciales, seri verdadera, se comunicará ai paciente de f'or'-
ma comprensible v adecuada a sus necesidades y le a¡rudar:i r rom:rr
decisiones de acueido con srr propia y libre volúnrrdi'. Es de ,e.rlr¡r
algunos daros expuestos y que parecel especialmente ¡elevan¡es:
Ios oacien¡¿¡ iencn d¿rerbo a rribir ¡od¡ la i»tornadón-
Los'parien¡e: ¡amb¡én tt¿n¿n derecbo a no ser iíformado¡.
La i nlo. a,x r ¡ ¿ n, o,¿gla l, y rá ?,o p oíc i a n n da a,n l -
co m .qt n e ra
La información forma parte de la propia atitencia clinirn.
) os Tiibunajes de Justicia ya habían considerado la in lor m¿ción
verbal como válid¿ v ruficien¡e. siemore y cuardo dicha inlorma-
ción hubiese sido cJmplera. con,,,,u"á" ¡"..ra2. La Ley General dr
Sanidad de 1986. ahora en gr:n parce derogada por la Ley 42l2OO2-
exponia que ia in[orrn¿cicjn del¡ra darse <ompleta y cor,Linuada, ,er-
bJ , ...rit,. ... incluyendo d iagrrósri.o. pronristrá y alrern.:riv.r. clc
traramiento.a El Convenio de Oviedo relarivo a los Derechos Hu-
manos y la Biomedicina, de 4 de abril de 1977, yen vigor en Espaira
por r¿rificáción (BOt no 251. de 20 de ocrrrbre I9i9r, explicir;:
"... dicha persona 1la afecr¿d¿) deberi recibir un¿ informacióo ¿dt-
cuada,. De rodo 1o hasra aquí expuesro cabría resumir:
Trasr.¿ndencia de la infornaciót nl patienre en la p,irti.n
m¿drta artual
La infornación e¡ ut de,erlto fundamcn¡¡|, conÍorq¿ la uo.
lunrid del ¡tacicnu ¡ es bnse di * dfunidad persinal.
La¡ cardcterí¡ticas que debca nlbetga, la inlormaciti't san: adc-
cuada, runtin¡ada. uetu¿), en lc eral,0tu|.
Cooviene prestar ahora atención especial a los protagoniscas de
la inform¿ción ¿srsrenciaJ. que oo puedén ser orros. en primer Irrg.rr
gue el/los laculuriro/s , cargo del paciente y el propio pacienre.l"en
Iorma suplcroriz y/o secundarir. 5u repre\enranre legal, familiarcs
y/o allegados.
En lo relarivo al f¿cuharivo. la Lev ¿+ll2OO). en sur principios
básicos. derermina que -todo pro[esiánal que inrerurene en Ia'.rc-
 Parte I lntroducción y qene ralidades

rivid¿d ¿risrencial esrá ohligado. .. aJ crrmplimicnto dc los dcbercs de pacicnrt o usuario ricnc derecho 2 negars( rl rraramiento, cxccpro
inform¿ción...", v ¿ñ¿de an su ¿ru!ulo 4: -El médico resoonrable cn los (atos dererminJdos en l.r Lev. (u-negativa al rraramienro con"-
dcl pacieute garanrizr el curnplirnienro de srr dcrerho a la inlorm¡. ta¡d por esc¡ito».
ción. Los prolesionales que le ¿iiendan dur:nre ei proce.o asisrcn. Es r;n imporranrc cl co'r'enrimienlo que juridicamcnre el
cial o le apliquen una téc nio o un proccdimienro concrero rambién cr¿¡¡mienro 5¿nirario liene en éJ su propio fundamento. ¡rarur¿l-
ser:au responsables de ir¡forma¡le,.- menre otorgado despui5 Je un¿ inform¿.icjn ¿decuada.-
En orro aparrado, la misma Ley punrualiza quién es eJ medico EI consátimienio que en esre lprrrado esLam05 considerándo es
reipon5¿ble. y ¿sí. en \u árrculo J. rxnone que se rrrrr .del proie- el genirico y se otorgard de Forma verbai, como ya se hr mencionado.
siorrel quc riene: su cargo (oordinrr l: infoim¿ciórr 1. la asi,ien.ie
sar)irJlir Jel pacienre..., sio periuicio de Ias obligaciorre. de orros
prolesionrles que perric¡pan en las ac(uaciones iistenciaies,. So. EL CONSE} RMADO
bran l.rs precisiones o comenrarios al rexro de la Iry en csro. prrn-
los Por su extreme claridad. DeGnición
En cuanro al sujeto receptor de la información, el artículo 5 de
Ia citada Ley expone literalmente: LaI*y 4112002, en su a¡tículo 3, define el consenrimiento i¡-
El rittLlar del derecho a la info¡mació¡ es el oaciente. T¡m- lormado (Cl) como , la conFolmid¡,1 lihre, volunraria y corucierrre de
l¡ié¡ serán info¡madas5 les
rar per50na5
las personas vlncL po¡ re- un paciente. maniFesrada cn el pleno uso de sus facutcades después
Dersonxs vinculadas
doas ¿ el 00I
a é1 ra-
zonc. larniliares o dc hecho. en la medrda que el pacienre lo de ¡ecibir la inlormación ade.tr.dr. prra que teoga l..,gr. r.'i r.-
tuación que atecra a
permira de manera expresa o rácira, 'u sal¡d,.dcspuis
porcantc es cl consenrimienro
Fsra definición claiifica que lo im.
Ei pacicnte,era inform¿do, incluso cn ca,o de inc¿pacidad, dc re.ibir inlormación, pero
de nrodo adecuedo a sus posibilidades de compiensión. deja abierro el modo de mani[esrjrlo.
tumpliendo con cl deber di infor¡nar r¿mbién a su repre-
sendnte legal.
\-lranco
Cuando ct pactcnrc, sepuo
cl oa
cfpaciente, el \alleuo
según et criterio del Inédlco
médico ou--
que le
a:ists..¿¡ezi¡ de upacidad prra entender l¿ inlormalion ¡ ¿Esto supone que el CI deberá ser necesariamente escriro? La
plopia Ley lo a.Jara <n ,,u;rrI:ulo 8. rl dc.ir que -el consentimien-
dc su estado
ceusa de esrado físico oiraui. o. la
fisico o piíquico, informrr ián se
l.r información nnn .
ce pon,
io (informado ,er¿' ve-bal por regla generai..i Es decir, qrre desde
drá en conocimienro de la' personas vinculadrs a él po'r ra- aho¡a rólo será prcciso un do.umenro dc Cl (Cl escriro) en todor
zo¡cs famili¿res o dc hecho.'
. El derecho a la infornaciór.r saniraria a los pacienr€s puede
aqucllos supuesros que la Dropir Ley djspone en el arrlculo 8.2:
t?r ue n c tó n q u tti iyt ca,
I fi 1

limirarse por la exisrencia acredic¿da de un e.r¿do de neceri- Pmrcd in i e n t ot din g»óst iros ¡ te raptu icos i n ua nres.
dad rerapéuricr. 5e cnrenderj por necesidad rerapéurica la
Apliración dz p,oidi",irrios.gui ¡uponen ihgo' o inconue-
f¿culrad del midico para acruai profesion¿lmcnre_sin rn[o¡-
nien¡¿s.dc nato¡ia ) pteui,iblc rcpcrcusidn ncgatiua robre la
mar anre:,rl pacienre. clrlndo por ra?ones objerivas el salkd d¿l racknte.
conocimienro de su propi.r situeÉicin pueda periudicar su
Aqul ha1 que conren'r que el legislador ha dejado un gran mar-
s¡Jud de m¿nera grave. flegado csre ca.so, el midico dejará
gen a le inrer pletación subjer i'a del [¿r ulr¿tivo en el rerceriupuesro,
cofftancia ¡azonada de las circunstancias en la histo¡ia clÍni
y podrfa dejar aJllos midico/. en un csrado de indeFensión sino re-
t.r y comunicará su decision a l:rs personas vinruladas al pa-
quicren un CI escrito, y luego el jrrzgador. anre unr demanda. con-
cienre por razoner f¡miliarss o de'her ho
clu¡e que se ha ornirido ir¡,lebid¡rrrente.
Se observa por pa;re de legi'la,lor una grcn minut iosidad. Ll.¡.
Para no proceder. pLes..on imprudencia convienc ajuternor a
ma ld a(€l,ción Ldmo la Ley aclara que la informacion a la-s person:rs
lo que Ia ranrar veces menrionada l.ey 411200) aclara en ,r¡ ar-
vi:rcul.r<[a-s al pacienre serj sólo Jada si e[ pecien(e ¡o ruLorizr, y só-
cícLrlo 10.2: ..El medico rerpons¿ble deberá ponderar en rada caso
lo incap.rcidad será morivo para dar rambién l¿ inform¡ciórr a
orrs'rr pcrsonal. El punro 4 cs del mayor interés. al recoger el legis- llue (u¿nro mls dudoso ,e.i el resulr:do de una inrewención, más
necesario resulta el previo consenrimiento po¡ escrito del paciente».
Iador cl comünnrenre llamado.privilegio rerapÉurico-.-y que eñ el
rerlo sE J<numina necesidad terapéuric.r. En elecro. a veces la in-
lornracidn puedr periudicar la cur¿ción del pacienre por morivos
emociolalcs o de temor inconc¡olabie. Peroi eso sí, ei rexto exige No.orros, como especi¿lisrrs eu einecoloefa, debe¡famos ¡coueri¡
que el perjuicio puede ser grave. dc nuestras pacienre. á. .u .r.o. á" ,,,. IegalJs. fa-
"n
miliare. o allegados un documerrro 'óresenranres
e"pecífiio de C[ escriroi
IL {0i{:l-1,] I iíllllN:-i}
f
Por imperarivo legal {por le Ley < 1/2002):
An¡? nda in!?ruent ioa quiúEica.
En tres oca"ione. se refiere I¡ Lcv 4l I 2002, imprescindible Anre nalqute, p,¿¡¿/¿idiogr1riro o ,rrop"rt;.o dr .a,¿c.
"e.
lerencia ¿l rema que nos ocupá. ¿l consenrimiento en qeneral, que ter inuasor
cl pacienrc como rirul¿r dei de¡echo a Ia información á sus repre- Afite todd dchtación que pueda:atrdñar rie:gos pretitiblet
sentanre\ y/o tamiliares deben otolgar a lo l.rrgo del proceso ási- c tmPortantes para n ?sh.a pdcQnte.
renci.rl. y que la Ley explicira en1r¡ altículdJ al üecrr que se Tambiérr, por irnperaLivo legal especffico. exisren una serie
¡onsider,¡ in¡ervenci<in "a roda acruacicirl realieadr con fine, pre- de siruaciones que esran amparadar por disposiciones de
"entivo', diagnó"ricor. rerapéuricos. reh¿biliradores o de iové'ti- c¡¡ácrer e'rar¿l con r¡nqo de Ley o ReaJ Decreto ¿crualmenre
gacicin-. Debe quedar aclarado que la palabra 'inrervención' no \i8ente, )'que exigen un Cl escriro tÁ,nexo I)."
equivale. lógicamenre. a inrervención quirúrgica o inva'iva. y que el F.n I¡ or:icric¡,
con(cnllmrento no requerlrr. er gencrát. otra cos¿ que asenrlmlen. A)p nda i,n¡ffucnrton que , o,,lleue anesresia g?nerdl o lo-
ro vcrb¡1. rácito o expliciro. es deiir. cn Jo clue en la'prácrica médi- coryeglo at,
ca habirual e5 norma del buen quehaccr prófesional.' La¡ té.nira, dc rndtalogia in¡en¡cxcionitta.
. La I ey 4 l/ 2AO),en su" ¡riicipios b'ásicos, incluye al referirse
a la necesid¡d de con'enrir que .el óacicnre o u,ua¡io ríene derecho c
Los l,oredinienro¡ n tirnirat cndosúpica¡
Ln' touas de biop't.a ronside¡nd$ di
decidir libremenre, después de recibir Ia informacrrin adecueda, en. lodo acto a,isreiaal p¡adrado cn un'iesco.
qiirólano o lagar
Lre ias opciones clfnicas disponibies". y rambién expone que.todo \tmllaf.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La información asistencial. El consentimiento. El consentimiento informado
Ahora bien, conviene insisti¡ porque así lo hace el legislador, que
el conse¡dmiento libre y voluntario del afectado, aunque ¡ro r:ece-
sariame¡te escdro, debe obrenerse «er¡ toda actuación en el ámbiao
de la salud..., (Ley 4112002, an. 8.1), y que «.odo pacieflte o usuerio
r;ene derecho r ser advertido sobre l: posibilidad de urilrzar lor pro
cedimiento, de pronósrico. diagnósrico y terapéurico\ que se
apiiquen en un proyecto docente o dc investigación, que eo ningún
caso podrá comporter riesgo adicional para su sa1ud, (irr. 8.4).
Para mayor del pacienre. la misma Ley expres;rmenre
'eguridad
djce en su arriculo 8.5 "que el pacienre puede re!ocár libremenre por
e§(,i¡o su consentinriento en cualquier momento-. se sol¡ree¡riende
que á¡tes de ¡ealizarse Ia intervención, acto o procedimiento.
i,r;rit¡ rjcl, r,¡r.r:-.,.i¡¡rie¡¡t,r lxir!!i:;t! j{,
Derogado< los apartedos ,, 6. 8. ') y I I delartículo l0 de Ia Ley
Gene¡al de §anidad { LCS) por la I ey 4l I )002. el legislador señal:
las excepciones al CI e¡ el artículo 9.2.
No se preci.ará tonrar con el consenrimiento:
' -Cuando exit? r-ictgo para la salud pública a oua dt ra¿one¡
sanitaia¡ establetidas por h Lc1,...o.
" -Cuando exite riesgo inmedian gmuc pn,a la integndnd fui.
ca opri4uica dcl cari,mo l no es posible conseguit su at'¡ori¿arión,
consalrdndo. cuand.o las circuwtancias lo permitan, a ,u: la
milia¡es o a la¡ personas uineulada¡ de he¡ho a él-.
L'ras dos c¿usas oai¿ no obtener el consentimienro va cran .on-
rempJadas en el anículo 10, ahora derogado. de l, tiS de tqSO.
Pero la.Ley 4ll2OO2 aiiade un tercer e importante Iímite al CI, y es
Ia renuncia del pacienre a recibir información", si bierr el ¿rrícu
lo 9.1 limi¡aesr¿renuncia"porel in¡eré. de la ralud del ¡ropio p.r
cienre, de terceros, de la.oleiri,idad y por lr, .rig.ncias rérrf.u,i'.r,
del caso y exige que la renuncia.ea e,cpresa y."onste docrrmenrcl
menre. Aiadec.rc alrítulo 9.I algo muy imporr:rrre. yesque -la re-
nuncia a recibir información no exinre de la oLliga.irjrr de obrcner
consenrimienro previo par¿ l.l inrervención" por pa e del pacienre.
Una cose es no recibir rnlormeción y or ra Ia obtent ion dei consen.
timiento para ia irrrervención.
l-i¡¡rsi:nti¡nient¡¡ l'r¡¡¡- ¡eplr-criarion
La Lev 4l/2002, en el imoo¡ranre v a veces coflfli(rivu xsDecro
de la obrención dcl consenrimienro en Zesos de incapacid.rd dil pa.
ciente, distingue en su a¡ciculo 9.J los riguientes rupue.ros:
' El patiente -no tea capaz de tam,-ar d«isionis a ttiteio del
midio responsable de la atis¡encta-.
FI paciente no e! capáz de lomar decisiones ,porque.su esi¿do
._
físi(o o psiquico no ie permire hacerse cargo de.u siruación-.
l_n este supuesro. el consen rimienro lo ócorgará el represenrante
Iegal, y en su ausenci¿, la, personas vinculadai al paciénrc pol ra-
zones lamiliares o de hecho. Es imporrante re'aliar el papel que
señal¿damenre se confie¡e al médicol
" «El pdcieflte ettá incapacitado legalmetteu.
tl leeiclador no lo señ¡la exolíciramenre. oero oarece claro oue
el represáranrc lcgal es el indicaáo par.r cooseririr eri oo*b.e del ira-
ciente.
' Fl patien¡e a ,.menor de ed¿d" y "na !et1 caDaz inteleaual o
emlociot,almeate d" co-prendcr íl alunce de'la inte,ucnrión .
El ronsenrimienro cor¡e.pánde aJ represenranre legaj. pero,i e'
paciente tiene l2 años cumplidos deberá escu.harse su opinidn. En
otros ca\os. de -menores no incáptces ni in.ap¡cirados. pero eman.
cipedo( o con l6 años crrmplidos. no cabe preitar el conienrimrenro
por repre,entaci<io ,. Sin embargo, "en caso de acruacidn dc gr¡ve ¡ie,.
go regún el crirerio del f¿cr¡lra¡ivo. los padres serár inform.rdos y ru
opirrión serj tenidr en cuenrr para la toma de Ia de.isi<in coo.espon-
diente'. Puede que no se señale quién derermina si e1 pa.
"orprender
cienre menor de edad e5 o no lapaz de (omprender el alcance y rieigo
de l¡ intervención. Sería razonable admirir que debe ser, rambiin ¡qui.
el méd ico ei que lo derermine. I o al meno; sea consuirado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
85
Por úlrimo. el artfculo 9.5 señala: "L1 prestrcrón del consen.
rimienro por represen¡ación seri aderuada a fas circunsran"ias y pro-
porcionada a las ¿ecesidades que haya que atcnder, siempre a favor
del pacienre y con respeto a su dignidad personal,,. Y rermina con
une frase llena de significado: "El paciente parricipará en i¿ medida
le dc Io posible en Ia roma de decisiones a lo largo dcl proccso sani-
tario».
De esta manera quiere enfarizar la Ley, una vez más, el papel re-
levanre y directo del paciente como iitulrr en el proceso de l3 in-
lormación y del consentimienÍo, aun en cesos excepciorále§.
En el caso de ias t¡a¡:sfusiones de sansle acordadas contra la vo-
luntad deI prciente poclría halrer un ataq-ue a la )iberrad religiosa 1,
a la libeltad per.onal. Esro' supr.esro\ tueron ernu dia re,uelio.l,or
elTribun:rl Supremo.oble l.r hr,e de dos erimcnr.,i Jcl Codiqo P.
nal (art. B) relativos al cumplimienro de ulr .lebe¡ eLr un cai, 1. a
un estacio de necesidad, en el orro.t
I\4rry -ecienremenrc ( lO dc julio dc 20U2). el Tr ih,rn¿l Corrrri.
rrrcion¡1. en un caso de rr;n.fr¡rión re.h.,z.,J., p"r Lrn nreoor pol
moti!os rcliglosos, absolvi<j ¡ los pad_es, que no ir¡renr;ron con.
vencer ¡ srr h:ju baránd"'c .rr que la judiii ¡i Jc rrrn,l urdir ro
"r,J.n
puede crtender.e a la privrcióo r lo: pedre' dc.u derecho lurdr-
mental a la libertad religiosa,
Sobre esta cuestión se ha pronunciado el '['ribunal Constitu-
cional en STC de 27 de junio de 1990. Se alegaba que auroriza¡ la
alime¡¡ació¡r for¿ada del paciente quebraba la liberracl ideológica. El
Tiibunal negó esta posibilidad, pues, a su juicio, la resolución jtrc{i,
ciai autor¡zan.e no impide cl cjercicio dei derecho de huelga, y por
Lrl rxróIr. lJ. Lonsidera"iorr<. r¡ue elTiiburr.,l t,,n.rir,rci"rr¿l rr¡li¿,
v¡n reÍerid¡s ¡ l¡ coli.idn enrrc el dereclro a l,r r ide v lr rtignidad dc
la persona.i
En cstur.aso:. rcalmcnte cxccpcionale.. h¡y que (Lner Lomo
priorirrrio ei dercchrr Jcl p¿LirnrÉ ¿ \J ;nri¡nid,,rl qrrr
' JigniLJad,
obl,ga rl secreto profe'ioir. del medico. .¡lv. t^..¡,ol e¡r qrre ,.
pueda pcrjudicar gravemerre su propia ralud, l.r ,.rlud publica o se
produzcan daños a la sociedad. La recien¡e Ley 4112002 no aborda
este tem¿, salvo parcialmenre en su a¡rículo 5, 1.
El prcicr,re riene derecho I otor'gar \u con.enrimienro prrr lr
re¡liz¡ción de sólo rn r p.r.(e de lo que se le prop"rre. fu e.ce c.,,o.
el med:.o '.rlorrri ¡ su v.z l.r poribilid"d cle
'.rrj"ftcc¡ lo. dc*o' d, I
pa.irrrrr o rcnrrrriiar " ¡a l,r;ctiL.r Je lJ irrren,en..orr propuerra. d,r.
do' lor ruero. riesgo, o desvcnrair' eue pueden ,rparecer. Lrt Lc¡
1tll2002 no abo¡dJes¡e rem¡
La exigelcia del CI se hace, si cabc, más precisa al considerar el
ejercicio de la llamada meclicina satisfactiva, és rlecir, rquella que no
riene por objeco la curación de una enfermedad o problema óbjeti,
vo dc .¡lrrd.
'ino que el midico ejcrce pol rolrrnr,rrl Jel pa. ierrr<
para.or,egirloqueaer¡e ro lc.¡ri.facedesrr fisicu. Fn.srec¡.ñ:e
rr¿t¡ri¡ de un ¡Irérrriro arre¡d¡mie¡rto dc obr¿ rorr cxrg.nrr.r de
uno( deler¡n;n¡dor re'ulu,.los f¡vor¿ble<. 4qui. Ia irrtbrm:!iórr rierr.
que ser exhausrir.a v la obrención del documenro del CI, ineludible-
Existe amplio posicionamienro judicial al respe«o.
 Parte I lntroducción y generalidades
Unacirc,lnslanciaquerevisrcesFeci¡l inreréses la.i¡uación que
conc¡ernc e problcmas esrricr.rmcnte fet¡lcs. En base a lo hoy áia
acepedo como nedicira feul, en ocasiones se plantea la circuns-
rln. ia de que debe darse Lln consenrjmjeoro no c¿n sólo parr 50me-
re_sel¿ mJdre á un Proredimienro. sino rambién el piopio fero,
como en lo' ca:os dr cirugir leral. En e.re sentido. es necásario re.
l¡arcar en el documento de consenrimieoto eue la madr.e asimis,
mo ororga su aucorización para proceder a tal Jirugía. En cualquier
caso, ral como dice Chevernak, en el ma¡co bioéiico de [a medi-
lll¡rr¡¡tr¡ro :iel lv¡r¿s¡¡rrrienro inii¡nr:ad¡
llititt¡, ;,; ,!r! i);
Do.:on, sin drscu<ión. los
proraqonisras en el nromrr,ro de la
obrención dei documcnro: cl m-édicdy el propio p¿cienrc. tn oca-
crones. ademas. pueclcn rntewen!rolro! acrorcs. <omo parirnrc.. ru-
tore\ y rcpresenranre' legale': sierupre de [o¡nr¿.uple¡o¡.i¿ y/o
sccund¿ri¿.
' El né¿lico
. Aqui, cl midico especialistr en ginecologia I otrsrerricia asume
el papel esencial dc eipll.rl e inlolmer aJ-¡.iiente tle rodos los
rprrudos. que segrin llr bucná pr.ui' deben incluir"e en el docu-
mcnto y que mls ¿del¡ntc sc urpli.ir.r,in. [.r imporrante rcualcar
que el m¿di(o ¿sunre r.rnrbicr I¿ re,pon5¿bilid¿d de rodo lo qrre no
inforn¿. L¿ informa.ión. y esro ei dererm;nanre, debe daise en
lcrtp,uaie cl¿ro y .encillo, rd¡pt¿Jo ¿ l¿ culrura v rensibilidad d--l o¡.
delrn omirir palabr*ié<ni*., no.lrr.J,j.
cieñrc. ,le m,nera que .e
la nomenclarur¿ rnid.ca y cn lo po,ible porcenraje,, r sabiendo
tr.:nsmirir un merrsajr de confian¿¿ en el consejo que se propone. Se
trata, pues, de conseguir sin coacciones un consintimienio infor-
mado, nunca un consentimienro asustado.s
Naruralmenre, el (ará(rer y el buen hacer del midico es el que
converrirán e,ite momenro lundamenralmente informarivo en p¿'rre
del proceso asiscencial, que haga aumenrar la co¡fianza de nuest¡o
pacrente eo nosotros mismos, ouestro equipo y nuestra institución.
Se hace impresciodible, prácticamente siémpre, el diálogo con el pa-
ciente, cl sabcr disipar sus dudas y sospechis. El gineciílogo, como
r¿nrJ\ ve(es, hace ahor, labor de p.icologo. en bénefiuio áe sL, pa.
cien(e. El rono de vo¿, la sensación de no rener prira. erc.. son Éac-
tores a valo¡ar Sin duda, el lector ahora se cuestiona¡á Ia viabilidad
del procedimienro ¿nre lá premur¿ y falr; de riempo que a rodo"
no: agobia y corrdiciona. Pero con un buen enrrenrmierrro y una
mcjul disposición. el especialirra gan,da la confianza del pacienre,
tienc cn el documenro éspecífico ja elahorado. y qr.re se jntrega al
pa.icrrre pa.a que lo lc: col tranquilidad arrres rl. d¿r ru co¡\en-
timienro. el mejor apoyo para L obtención del CL Lr prácrica de no
rplar de conseguir l¡ firm.r del Cl eu el mirmo momenro de la in-
lormacion cs muy re-omendáble, parr asegurar ;J prcitnre [a opor.
tunid¿d de leerio .in presiones ni .óaccione-s, y en unr seeunda.;irirc
despejar posibles dudas y obrencr el Cl con plena validá.
" Elpadenrz
Nuestro pacrcrle se ercuenrrá en una posi.ión dihcil. Tr(nc quc
rornar decisiones que pueden cfecrrr'á su e.rado de r¿iud e in.luso
a.su supervivencia. En estas condiciones, mil y una dudas y pre,
gunr¿s se egol¡¿n en sLr menrel por ello, ne.esira, irnpre.cindible
menre, que el medi. o quc le aLiende y que rbo,da la explicación e
inlorm¿ción arerc¿ de un plocedimienro diagnósrrco. y rio digamos
ri se trat.r de una inLervención quirúrgica y a vece' corr un diigncis-
l,cu de pru(eso gr¿vc, se comporre con la serenidad y seguridad del
bucn prolesronel.
U paciente. b¿s¿do en cl principio de auronomía 1 en defen-
sa de su propia dignidad. riene de'echo a ser rrarado siempre <on
respeto e incluso con la m¿xima palier)cia y generosidad-. Debe
d¿r cl consentimiento plenamenre inlormado y acl¿rad¿s rodas
duda. y vacil¿ciones.Valorard cl beneficio de eceprar l.r pru.
'us
ERRNVPHGLFRVRUJ
denre propuesro del medico er el oue coDlia v el riesso de re.
-hazar .rqucllo que se ,e planre, par¿ ru propio'beneficfu. s Esru.
dia¡á las á t¡e r naiiv¿s t, p, op,r.ri" qu. ,é le 'hace, y deposiraJa la
impre.cindible con0an¿¿ " en'el nridico. eouioo e üsriiuci¿n oLre
leinform;dar'á§(r(on\enr;mienro,re'errinio"esiemoreel de're-
cho a revoc¡r dicho con.,enri¡riento h¿s¡a el momenro mismo de
la inrervencióo.
Cdrdt:t¿r|sttrt,! .t,, .. I
' Generales:
- Nunca de carácter genérico.
- Específico para el procedimiento a realizar.
- Lenguaje sencillo.
- Clarificador e info¡macivo. No asustame.
- Breve (aconsejable en una sola hoja).
- Evitar riesgos y ahernarivas no probadas cienrífica-
nlenle,
- tliminar profusion de porcentajes.
- Incluir espa.ios en blanco para situaciones del pacienre
que cordicionen rie.gos y compficacione,.
-
- ldentificaciones:t
. Dei paciente: nombre, dos apellidos, edad, domi-
cilio y DNI.
. Del represenranre )egal, si procede: causa de la re,
presenración, nombre, dos apellidos, edad, domi-
ciJio y DNl.
- Decla¡ación o cuerpo del CI:3
. Del fa.ul¡a¡ivo que proporciona la inlormación:
nombre dos apellido, y número de colegiado.
. Del procedimiento: diagnóstico terapéirtico pro-
puesto.
. Descripción del procedimiento, Modalidad de la
inte¡veoción.
' Cons((uenLias rele!anres o de irnporrancia que la
intervencicjn oligrna con seguridad (Ley e 1/2002.
art. 10.i.a).
. Compiicaciones y/o riegos y fracasos (Ley 4112002,
art.10, 1.c). Actuación ante imprevistos quinlrgicos.
. Riesgos relacion¿dos con las circunsra¡c¡¿s perso-
nale, o p-ofesionales del pacienre. Incluyá con-
uaindi(¿cione\ (Ley 4lI)002. arr. I0.J.byd).
. Alrernariv¿s lógi(as, segün crirerio cienrífico con.
trrsrrrlo. s' exrsre n
. Cuidadosposteriores.
. Anesresia: precisa C.l especifico del servicio de
anesieste.
. Transfusiones: precisa CI especffico del servicio
correspondiente.
' Anatomfa patológica.
- Comprensión, ¿cl¿r¿ción de dudas. posibilidad de re-
voceción del Cl:
. En este apartado del documento, el paciente declara
habcr comprend.do rodo lo expuesrá a¡rteriormenre
(consecuencias, r¡esgos, alrernárivas, etc.) y esrar rn-
Formado de las po"i6les consecuencias de;o realiar
el procedimiento propuesro. Finalmente, una vez
aclaradas rodas sus dudas, siempre tiene la posibi-li-
dad d. revo.a¡ el consentimrenco oue Dresra erl
cualquier momenro anres del procedimienro o in-
tervención que se 1e propooe.
- Consen¡i¡nienro:r
. Del procedimienro a realizar.
' Lugar y fecha-
. Fi¡mas: pacienre o ¡epresenración legal, si procede,
y facultativo informante.
 Revocación del consenlimiento otorgado:2 Declaracirin explrcira de Ia revocacicin dcl con.cn-
. Pacie¡te: nombre, dos apellidos, edad, domicilio y trmrenro oLorgado,
DNI. Fecha y lugar.
' Representance iegal, si procede oombre, dos apeilidos, Firmas: pacienre o represenrecidn Iegrl, ri proceJe.
edad, domicilio y DNl. y Facultativo.

ANEXO I
A continuación se enumeran aqueilas disposiciones de carácter esiatal con rango de Ley o Real Decreto. no derogadas, de especial im
portancia y por orden de antigüedad:
Ley 30/l 979, de 2 7 de octubre, de Extracción y Trasplante de órganos.
Real Decreto 2409/1986, de 2l de noviembre. Centros sanjtar¡os acreditados y D¡ctámenes preceptivos para la práctica legal
de la iñterrupción voluntaria del embarazo.
Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técn¡cas de Reproducción Aststida.
Ley 42l l 988, de 2I de dic¡embre, de donación y utilización de embr¡ones y fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos.
Ley 25l1990, de 20 de diciembre, del l\4edicamento. Regula el consentimiento en materia de ensayos clínicos.
Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan con carácter general los requisitos técnicos y condiciones
mínirnas de la hemodonac¡ón y los bancos de sangre.
Real Decreto4ll/l996,del de marzo. Regulalas aativ¡dades relativas a fautilización clínica de tej¡dos humanos.
Rea, Decreto 412/1996, de 1 de marzo. Establece Ios protocolos obligatorios de estudio de los donanres y usuarios relacionados
con las técnicas de reproducción humana asistida, y regula la creación y organización del Registro Nacional de Donantes de
Cametos y Preembr¡ones con fines de reproducción humaña.
Real Decreto 207011999, de 30 de diciembre. Regula las actividades de obtención y ut¡lización clínica de órganos humanoe y
la coordinación terr¡torjal en mater¡a de donación y trasplante de órgaños y tejidos_
- Ley 41/2Oo2, de I4 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pac ente y cle derechos y obligaciones en rrateria.le
información y documentación clínica.

ANEXO II
Listado d€ documentos de conseñtim¡ento ¡nformado de la SEGO

,. C¡necologia general, O¡necologia onco¡ógica ll. Obstetric¡a

l.
l. Biopsías gine(ológicas. ll. l. Inducc¡ón al parto.
l. 2. E¡ectro-crio-cauterización del cervix uterino. l¡. 2. Asistencia al parto.
l. 3. Cirug¡a del himen y/o inrroito vulgar. ll.3. Parto vaginal con cesárea previa.
l. 4. Cirugía sobre la 9lándüla de Barrholin. ll.4- Cesáreaprogramada.
l. 5. Corrección del prolapso genital (cistocele, rectoce¡e, 11.5. Conducta expectante y tratamierto médico del emba-
prolapso !terino, prolapso vaginal, enterocelei. razo ectópico.
l. 6. Prolapso de cúpula vaginal. 11.6. Tratamiento qu¡rúrgico del embarazo ectópico.
L. 7. Repar¿ción ouIur9i(¿ del per.1é.
ll. 7. Amniocentesis genética.
l. B. lntervención quirúrgica por malformación uterina y/o
vaqinal.
ll. 8. Biopsia corial.
l. L Histeroscopia diagnóstica. ll. 9. Amniocentesis no genética.
l.l0. Histeroscopiaquirúr9ica. ll. I 0. Funiculocentesis
l.l I Laparoscopta diagnóslira y terapéut¡ca. ll.l 1 . Amnioscopia.
l.i 2. lncontinencia urinaria. ll.I 2. Cerclaje cervica¡.
l.I3. Legrado diagnó5t¡co. ll.l 3. Legrado evacuador obstétrico.
l.l 4. Conización cervÍcal.
l-I 5- Vulvecromia simple. I ll. Reproducc¡ón
l.l 6. Vulvectomía radical. ' lll.1. lntervenciones de oclusión tubárica.
l.l7. l\¡iomectomía. lll.2. lnseminación artificial con semeñ de la pareia_
l.I L H¡sierectomía. lll.3. lnseminaaión aatific¡al con semen de donante.
l-l g. Histerectomia radical. lll.4. Fecundación ¡n vitro-transferencia embrionaria.
1.20. Tumores ováricos, paraovárrcos y de ligamento ancho. lll.5. Recanalización tubárica.
1.2l. Explorac¡ón de la cavidad abdominalisospecl.ta de pro lll.6. lnserción del DlU.
ceso neoplásico, principalmente de ovario).
1.22- Cirugía conservadora de la mama. tv.
l_2 3. Ivlastectomía rad¡cal. ¡V.j. Denegación del consentimiento al tratamlento pfopuesto.
L

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción y generalidades

ANEXO l|¡
Ejemplo de documento de consentim¡ento informado de la SEGO

t.18. Documento de consentimiento informado para hjsterectomía

DOÑA.

.............,......,.... y DNI No

DECLARO

QUE EL DOCTOR/A DON/DOÑA

(NOMSflE Y OOsAPELLIDOS DET fACÚLTATVO AUE PROPORCIONA LA INFORUC¡ÓN¡

me ha explicado que es necesario/convenient€ proceder, en mi situación, a rea¡¡zar una HISTERECTOMÍA.

1. La histerectomía se puede practicar por vía vag¡nal, abdominal, laparoscópica y mixta. En mi caso se practicará preferente-
mente por vía .......................... ......... La intervención consiste en la extirpación
del útero <on/siñ cuello (histerectomía total o subtotal). As¡mismo puede llevar asociada la exrirpación de los anejos (his-
terectomía con anexectomía un¡ o bi¡ateral -ovarios y trompas-), según edad, patoloqia asoc¡ada y criterio méd¡co en el mo-
r¡ento de la rnle-vención. En mi caso concrelo, el tipo de histerectomta que se prog¡ama sprá. .......................

2. Coñsecuerc¡as: La histerectomía supoñe Ia no posib¡lidad de tener hijos, así como la ausencia de menstruaciones. La h¡s-
terectomía con anexe€tomía bilateral conlleva la ¡¡stauración de la menopausia en mujerjoven, pudiendo recibir terap¡a hor-
monal sustitutiva posteriormente, seqún indi.ación médica.
3' complicac¡ones y/o riesgos y fracasos: Toda ¡ntervención quirúrg¡ca, tanto por Ia propia técnica corno por el estado de
salud de cada paciente (diabetes, cardiopatias, h¡pertensión, anemia, obesidad, edad avanzada, etc.), lleva ¡mplícita una se-
rie de posibles compl caciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos com-
plementar¡os, tanto médiaos como quirúrgicos, asi como, excepaionalmente, un porcentaje míñ¡mo de mortalidad.
Las compl¡caciones espe(íf¡cas de la histerectomía pueden seri
a) lnfecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared abdominal, pélvicas...).
b) Hemorragias y/o hematomas con ,a posible necesadad de transfusión (intra y/o postoperatoria).
c) Lesiones vesicales, ureterales y/o uretrales.
d) Lesiones intestina¡es.
e) Fístulas vesicovaginales e intestinales.
0 Reintervención quirúrgica.
9) [esiones vdsculdres y/o neuroló9icas.
A largo plazo podríán existir prolapsos (descen5os) de cúpuia vaginal, herntas poslaparotómicas (abdominales), así (omo
patologia de ovarios restantes cuando se conservan los anejos.
5i en el momento del acto quirúrgico 5urgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá rnodificar la técnica quirúrgica ha-
bitua¡ o proqramada.
4. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones, como

5' Alternat¡vas: Me ha sido expllcada la existencia de otras posibles opciones terapéuticas, por eJemplo: miomectornias para
miomas, pesario para prolapso, tratamiento ho¡monal para hemorragias y endometriosis...
6' Anestes¡a: La histerectomía preci5a efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Serv¡cio de
Anestesia,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La información asistencial. El consentim¡ento, El consent¡miento informado

7- Transfus¡ones: No se puede desaanar a píori que en el transcuaso de la intervención programada suúa la neces¡dad de una trans-
-_l
ius¡ón sanguínea, que, en todo caso! sé realizaría con las garanrías debidas y por el personal facultativo cua¡ificado para ello. I

8. Anatomia patológicar La p¡eza o piezas extirpadas en la ¡ntervención 5e someterán a estudio anatomopatoló9¡co posterior
para obteñer el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante le9al, en su caso, informados de
los resultados del estudio. Oe dicho estudio podrá, a veces, derivarse la realización de una nueva c¡rugía para complemen'
tar la añterior.
He comprendido las explicaciones que se rne han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendi'
do me ha perrn¡tido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado,
fambién cornpreñdo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el conseñtimiento
que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recib¡da y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento
quirúrgico propuesto.
Y en tales cond¡ciones

CONSIENTO

Que se me realice una HISTERECTOIVIIA.

Fdo.: EL,/LA MÉDICO Fdo.: LA PACIENIE

Fdo.: EL,/LA REPRESENTANTE LECAL (si procede)

DE "" "" iirói,,,iii; ¡lEil1ódi ói ; ;,i¿:É;.iEi

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ......................-........ y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con
esta fecha por finalizado.

Fdo,: ELILA MÉDICO Fdo.: LA PACIENTE

Fdo.: ELlLA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntroducc¡ón y generalidades
da)
+_J\
La Ley 4l /2002, bás¡ca réguladora de la autonomia del pacieñte
y de derechos y obligaciones en materia de información y do'
cumentación clinica, dice: «Los pacientes tienen derecho a cono-
cer,conmotivodecualquieractuaciónenelámbitodesusalL¡d,
toda la información d¡sponible sobre la misma, salvando los
Supuestos exceptuados por la Ley». Además, añade. «Toda per-
sona tiene derecho a que se respete su voluntad de ¡o ser
informada. La información, que como regla general se propor-
cionará verbalmente dejando constancia en la historia ciínica,
comprende, como mínlmo, la finalidad y la ñaturaleza de cada
intervención, sus riesgos y sus conse(uercias,.
1. A«¡ciación Espeñola de Derecho Sanitario. Rcsponsabilidad trgat del
profesionai sanhario. Madrni: Edicompler; 2000.
2. De Lorenzo Nfo¡rerc R. El conscntimiento informado en Dcrmatología.
lvladrid: Ediro¡€§ M¿dicos, S.A.. 2000.
3. Lev 4112002, óa 14 de novieBbre, b:isica reguladora de Ia auronomía del
pa.ienre y d€ derechos y obligaciones en m¡reria de int'brmación y
documenración clinica (BOE n. 274, dc l5 dc nov;er¡b.e 2002).
4. Ley Cenc$1 de Sanidad. Ley l411986, de 25 de abril.
i. Lópr¿ B¡rj¡ de Quirog'¿J. El consenr;nienio i¡6rDado. Sem;na.io conjunr,r
sobre responsrbilidad del pcrsonal sanirario.I{adridi Minisrer;o de Sa¡idád
y Consuraol 199.i-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dice la Ley que el pacrente o usuario tiene derecho a decidir
libremente, después de recrbir la lnformación adecuada. entre
las opciones clínicas disponibles, y también expone que «to-
do paciente o usuario t ene derecho a negarse al tratamiento,
excepto en los casos dererminados en la Ley- Su negativa al
tratamiento constará por escrito»,
La Ley 41/2002, en su artículo l, define el consent¡miento
informado (Cl) como «la conform dad libre, voluntaria y cons
cien¡e de un paciente, manifestada en el pleno uso de sús
facultades después de reclbtr ¡a información adecuada, para
que tenga lugar una actLlación que afecta a su salud».
6. Madnez-Calcerrada L, De Lorenzo R. Derecho médico.Tiatado de derecho
sannaio, tomo lll. Madrid: Edno¡ial Colex;2001.
7. Socledad Espanola dc Ginccologíay Obsrericia (SEGO). Aspectos médicos-
legales en Ginecologia y ObstetLicia. M¡drid: Ediciones DOYMA 1997.
8. ZrJnaruiego Crespo l. Propuesles de las Sociedades Ciencificas sobre
consenrimiento. Madrid: lnsri¡uro de Fomento Sanirario; 1996.
9. Zarnarricgo Mo.eno Jl. F-l Consenrimienro de los ñ.nores Fara ta
asistencia s¿niraria. Tesis doc¡oral. Madrid: Universidad Complutense;
2402.
10.ChervoaL Fd McCullough LB. fthics offeral surgery. Clin Pe¡inarol 2009;
36:237-46.

M. J. Teijeiro Dacal, A. Villar Fernández yJ. Martínez Pérez-Mendaña
El Minisrerio de Sanidad y Seguridad Sociai estabieció median-
te la Orden núme¡o 1978127295. de 24 de ocrubre de 1978 entre
los sistemas de conrrol y seguimlento del embarazo, la Ca¡rilla Sa-
ni¡¡ria de la I-rnharazada, a laque nencderecho roda benefici.rrirde
i: seguridad.ocial que se en(r¡enrre (n ettado de gesr"cion. y qur
conservará a fin de que sean anorados los datos delnterés sarrircrio
en cada uno de los reconocimientos médicos; los centros senitarios
dorrde se Irryr rrendido el parro. o en caso evenru¿1. lo. rnéd.cos ge
ne¡¡les. rellenar¡n b "hoja resumen- <on lor daro. de la qesranté I
cerr rficar iun dc ¿siitenc¡a al par¡o, r'c miLiindose ¿ la Dire*iór, l,o-
vincial de l¡ Comunidad Auionoma cor respondiente. Unr dc hs fi
n¡Iidades de dicho documento es la prevención de la subnormalidad,
que ya había sido regulada en el Real Decreto 2176l I978, Plan Na-
cional de Prevención de la Subnormalidad. Posteriormente, y me,
di¿nre La Ordco Jl¡ 1980 del Mini.Lr¡io de Sanidad y SesuriJ¡d
Soci;¡1. sc dicr¡n d rers.rs ¡nrrrucciones ¡enirari;r ¡ara li p-Ñencior
de l¿ subnormalidad. co¡ ¿lusron. respecro.llemEarau o. ún¡c¡men-
re a la ya mencionada carLill¿ s¿ni¡aria de i¡ embarazrd¿.
Orra de las cuesciones fundar¡ettales con respecto al conrrol del
embarazo es la dete¡minación del VlH du¡ante el mismo. En este
senrido, el att. 40.12 de Ia Ley General de Sanidacl6 arribuye a la
Administración Ge¡eral del Escado la comoe¡encia en materia de
procesos o siruaciones que supongan un rieigo para la salud de in-
cidencia e in¡erés nacional e i¡ternacionali con frndamento en tal
precepro, se diL¡an drdene\ parl l¿ corcesión de ayrrdr. con desri.
no r finrn. irr p-ogremcs de prcr en. r<in y conr¡ol d< l¿ r ntcr m«l¿d.
tn la legislación comunirari¿. medianrc l¿ Dccision t¡¿-lotr/Cl.
del PallamCnro y del Consejo. se ha eJopralo un pn grama par:r la
prev.n(rór del sid.: y de orr¡s ellermed¿de. rransmisibles que in-
cluye diversas rcciones conro "la oronrocion de il|vesrie¡ciones so.
bre'l¿ efica.ia y Ia viabilidad de l¡ deLeccicjn ,i.reñirica p¿r¡
detcrmirrados tipor de en[e¡ med¿des rr¿n:mi.ibler t¡ubercuiosi'] hc.
pa,iti.. et..). en parricul.rr en las muieres eml¡¿razada:, ,.rordi:l¿.
ción de la investigación para reducir al mínimo la transmisión cle
enférmedades de madre a hijo, e «intercambio de pareceres y de ex-
periencies sobre inlo¡macicjn. a.esoramienro y asisrenci¿ p'i.ológi-
ca a las mujere, embaraz;da' o que deseen rener hijos y q.re iorrir
el riesgo de transmiti¡ al bebé el \/1H,.
]DENTIFICACIÓN Y REG]STRO
DE RECIÉN NACIDOS
fs le in'cripción en el Rcgistro Civil que,e correspond¿ ro¡, la
realidad la qu< garanriz: l¡ vinrul¿ciú¡r c;vil del nr.id; ¿ verd.-
dera familia y a lo, apellidos quc lc percencc..n.¿r y "u
consecr.,errci,r
'n
Ia Lcy del Regisrro Civil señ¿la que son in'cribible. los n¿cimien.
aos en que concurian 1as condiciones cstablecidas en el a¡r. 30 del
Código Civil,,, es decir-, tener figura humana y vivir 24 horas enre-
ramenre desprendido del .eno ri¿rerno. enrendiendo:e por criar,r.
ra\ ¿borcrvJs ¡r\ quc no reún¿¡ r¿le. circunllan(irs, de,cuerdo ioll
el RegLmento del Regisrro Civil. EI mÉdi.o. com¡drona o ¿yudán-
re Lérnico sanirario que ajisra ¿l n¿cimiento esr¿rj oblip¿do a dar
inr¡ed,¿r¿men¡e palte e5criro del mi:rno al encargado de'i ReEislro,
dehiendo igtLalménre .omLrorcer el ¡lumbramienio de l¡r .rñr,rra*
¿borrv¡¡ de más de 180 di¿s de vida l'er¿l .roroximad,men¡e
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9
Legislación y embarazo
En el momen¡o de redacrar este capÍculo está er1 r¡amiración el
.\ntepro¡ecro d. ley del nuevo Regisrro Civil. En el borr¡dor rcrrr,¡l
\e conrempls, err re orIos. l¡ cre¿.ión de un regrrtro ele.r ronito ú rrr-
co y Ia asignación cn el mornento de la ir, scripcióo de un Código
Pcr'onal Lle Ci¡d¿d¿rria. Corrcsporrder'ía a lc,s cen ¡ros s¡ r'ir¿ rio< , o.
mrrnicar por vra relemirica l¿ dócumenr¿.ión nece\a ri¡ prrr ir,.ri
bir los nacimientos.
Por su parte, el Código Penals protege el esrado civil dc las pcr-
(on¿s. cásrigrndo la suposicirin de parro. la o.ulración o enrregr a
rerceror de un hiio p:ra alterar o modificar.u filiacicjn y Ia .u.riru-
ción de un oiño por otro, así como Ia sustituciófl en ce¡tro sanira-
-io o sorio.anirarro por imprudencia grave de los lesponsables de .u
idenrifi cación v crsro,li¡
La actualidad impone hace¡ una refe¡encia aLsupuesto de la ges-
L.Lción por .tr.rirrrción. r¿mbien II..rm.d,r ,rrbrog,:. ión .r. rir.r. rn¡
rerrid¡d.ubr,,g¿d¡o.mi.uon_unmerre.r'raJlede¡lqLriler'-..,rrf,rLe.ro
cn cl .¡rrc L nr n-uter, pnr en(rgo .cofrc,e¡llev¡r'¡..r1'orl 1'"^ q
so de gesr.« ión. irnplanr"nJosc el ernbriór en el r¡rc'o dr .rnu rnu.
jct distinta a la que rienc la vcrdadcra voluntad cle reproclLrcción. Jin
F.pane. rr.r<rrLrrrrclr..c h, ;¡,rol,ado ir ic) l4i 1006. .l( 2L J.
m.rvo.'r soble Ié( nir¡c de reprodrrcciorr lr r ¡¡rr r .t.i.r'd r ,ll. rl,.
rermin.l l.r' r;(ni(.' de reprodl.crdn ¡.i tid.r ¿rreJit¡d.L...ien'i1,..'
r clrnic¡me¡rc. y. rnlre orrJi cLl(cliule\. rtgul,rI,r don,rciorr dc ri:.
neros r preemLrione. med.¿nte Lonr rJlo gr,r' uiro. decl¿r'.r¡oo nu', JL
plerro dir.ch. crrJquier corrrr',rro po, .i 1r" ,. cor,'eng., l. ge,t.,
c;ón. cor o in ¡recio. .r car¡o d, rrra mujel qu,. ccrrrrr. i . l¡ lllr.L
ción ¡naterna a lavo¡ del contrarante o de un tercero, (arr. l0). I-a
filiación dc ios hijos nacidos por gestación de sus¡itución seri de¡.'¡-
mirada por el parto. La cirada Ley ha sido nrodificada por la l.ey
l-r/2dü dc rnr<.riercion brornérl.cr. rc'peruo.,. orr la f ol,rl¡i.r".' d.
r ,'on¿cid¡r human.r rcproducriua, pJr l.r L.ey;':Oti-. ' sobre r",
'ifi.¡cion rcgi.tr ¡l "
de la merr io ¡ . el.rLir. .rl s. xo Ju l.n p, r., 'n.r..'
El Código Penal actual,3 eu su arr. 1/r4, casciga alquc plodtrzca
el aborro dc una nujer sin su consentimienro. P;r o.ro lado, en el
ar,. l4i 'e c,.r'ig:, cl "bolto'..rliz¿,lo cor.cl ron.er'rir¡ienro Je l¡
rnr'1er r.r
l,r m.rjer -que Irrodrrjere rr al,olñ,r c^nsirr,iere que ofr.t
personr re lo.arrse.. en imbo' ca'o.. luer, de los su¡uerro, per,r,r.
ridos por la le¡ La causación del aborto por in,prudencia giave se
.ipin"r cn (l "r. lro. (¡rc !orri(re rrn" ig',,..,.ió,, ..p.. rTi..r t'r,.r
el qrrrrre¡rn de comi'io¡ po' inrun.den, ir profr.i,,n.rl. A\r rr,r.nro.
el Codigo Perr"l. err ru di.posici,ir' delog.rrorir úni".r. e"r'lu¡. d. l.r
dcrog.r.,on .lel Código Fen,l anccrioi¡D.cr..ro i0.)o/lir/1./ .l
.r¡. 4l- b;:. ¡rur l. r:nr. rigcnrc. Da.i" L irnpr:rtLLr,..a -l< rrl ¡-,rr
cepto. e. ne. e.a' io proceder ¡ .lr anilisi.. y en e.re .r r Lido. <igu i. rr-
do ¿ I. del Rio. el ¡rt. +1. bis conrcmpl" un.
'erie de rcqiri,i,.,s
iuvo cur¡rplinrienr,r es inrprc.cindible pr i.r ia apre.ia..ón de ir' c.
'r
sas de exencio¡ que el mismo recoge:
Comunes a todos los parrícipes: que se dé LLn¿ usiru¿ción de
necesidad,, que exista consenrjmiento de la ernbarazada, qr,re
 Parte I lntroducción y generalidades
il aborro .e realiLe por un médico o h¡io su dirección y que
se !unlplen dererminad¿s plazos eo las rndicaciones rej¡-
piucic;s y eugené,icx. Tra, la publicación del Real De.rero
)40q11q86. se ded.rce que ha de rra.ar,e de un espe, ialista
en Obstetricia y Ginecología.
R€specto a los plazos, deben observarse el de 12 semanas en
I¿ ;ndicación érica y 22 en el de la eugenésic¿, pero l¿ ley no
dt r<onina a parrir de qué rnon enroTra Je coÁpurar.e.'l o,
médicos suelen.onr¿r e'embara¿o ¿ urrrir dei o¡ime¡ día
de Ia última mensrru¿ción, v ¿ñ¡den l'0 dra: ¡ lo', ¿70 nor-
rnale. par:r dererminar el paito. Esre crirer,o ro puedc apli-
c¿r'e al Dere, ho PenaJ. y la docrrina m:yorirarii .on:id'era
que el plaro comienTa a áomprrrarre derdá el rnomenro de l¡
.rnidación, que normalnrenré.e ploduce el deci.note¡cer dia
clespués de la fecundación.rz
)ixigible sólo a te¡ceros: que el aborto se realice en centro o
e"¡¿blecrmienro sanirario. publico o privado. ccredirado y
con los dicrimenes etigidos en las indic¿ci<,ncs (erapéuric:
I eugenésira. F.¡os requisiros no afecr¿n ¿ la erención d< r.es-
ponsabilidcd de la cmb¿¡az¡da. EI Rc¿l Decrero 2+09/1986
regula los requisitos necesarjos para acredirar un cenrto.
La-s indicaciones señaladas en el texro punirivo son:
Terapeurica: cu¿¡do es recesario pJra evirar un qrare pe
ligro para la vid.r o la "¿lud trsic¡ ri p,íquica de la embar"-
zada y así conste en un dictamen emitido con ante¡io¡idad
a l¿ i¡rcrvcnciór por un rnidlco dc la c,pecialidad corrc,-
pondJenre, di'rinco de aquel por quien o balo cuva di-
re(ciun te pr¿Ltique el abono. Ln caro de urgencia pol
riesgo viraJ prra lá gesranre podra pre..irdirse"del diára-
men v del .oI1senulnlenro expreso.
Erice, ploced. cuando el enrt-rrazo es consecuenciá de
un cleliro dc violarión, ha¡a sido denur.irdo y el abor.
Io renFa lugar denüo oc las l2 primer;, sema¡¿l del em-
barazo,
Eugerresi.a: qur se pre\um? que el [.ro habrá de n¿ccr
con graver raras ffsicas o p,iqui<*,. se prccriquc denr ro de
l:s ?.) prinrcrar rem:n.:s de gerracicin 1 el diccrmcn. pr.-
vio aJ ahono, sea emirido por dor especirlisras de centro
o esr¿blecimienro sarit.rrio, público o priv¿do. ¡credir¡-
do ¿l ¿fec¡o. y di,tinros dc a'quél por iuien . b.io cu¡r
direcci<in se pracrique rl ¿borro.
En las J,¡. ulLimar indi-:.ione, rro er punible la conJu.ra d< i¿
ember¡z¡d¿ ¿un cuando no:e pracrique eh uno de los centror cira-
do' o no se h.ry:n emiriJo los dicrjmenes médicos erigidor.
En junio de 2010 enrrri en vigor la Ley Orgán ic¿ dJs¿lud sexu¿l
y reproducrira_y de Ia inrerrupciorr volr¡nrariJ del embarazo.rr que
inrlodure c ambios i¡¡porranrel en el ma¡co normarivo ¡eguladoide
la :nrerrupción voluni¿ria del embarazo. alguro de lo. ctiales erp..
ncmos a continuación.
L.r Ley cbordr h ploreccidn y garan¡fa de los derechos retativo,
a l¿ s¿lud se¡ual y reprodur riva de mane¡ a rn¡eorel v orevé la ,rdon.
cidn de un conjúnro de accione" I medida. teiro án .l ¡-b¡,o ."-
flrráfro como en el educárrvo.
Esrahlece, ¡simiqmo, una nuev¿ resulación dc la inrerruocicin
volunr¡ri¿ del embar¿zo fuera del (-ótrigo lenel bus.ondo ali ,n¿
mayor g,rranrí: jurLdicr r¿nro párJ l.r mujer como para lor profe.io-
naL r ¡a¡it¿rioi re'ponsables de Ia segurioad de .u: ¿ctu¿cion<" en ¿s
iotervenciones de interrupción del embarazo.
Podrá ioterumpirse el embarazo de¡tro de las primeras 14 se-
rnanrs de ge.rrcion a pericir-irr tlr la emilar.ur¿d¿ :i.mpre y .uarlJc,
se ha¡ a infor mado a la mujer los derechos. presta.ione. y ayu-
'obre
das pública. de opouo a l¡ maternid¿d y nunci anres de pj.ados
3 dias desde esta info¡macióo.
A diferencra de la regulación ¡rrrerior ¡ Ia;probacion de esra
le)'. .e e5rablecc rrn limire remporal en la zplicación de la indic¡
ción (erap¿uricr. de modo que en ca.o de existir riesgo para ia vidc
o s¿l.rd d.l¡ mu jer m;is aJli cle la 22.".<mana de gesiación, lo,rdc.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuado será la práctica de un parto inducido, armonizando así eJ de,
¡echo a la rid¿ e inregridad fsi, ¿ de l¿ muier y el de la proreceión
de Ia vida en formacion.
Por otro lado, en los supuestos de que, pasada la 22.u semana de
gestación se derecten anomalías ferales incompatibles con la vida o
una enfermedad en el feto excremadamenre giave e incurablc en el
momento del diagnósrico. ,eru f\reciro conrai con la opinión de un
comire clinico que decidir¿ de ¿cuerdo con l¿ evidenci¿ cjenrlfi<-a del
La Le¡ e<rablece ;demi. un coniunro de ga¡anrías en relación al
acceso a Iá pre"r:cicin sroirdrr¿ de la inrerrup<'ión voluntaria del em-
barrzo. a [a prorección cle l¿ inr imidad v corifiJencialiJ¿d de ias mu-
iere:. Recoge rambrerr Ja obje. idn de conciencia de los profesionaJe,
En relación al Código Peoal, se redacta de nuevo el ardculo I45
modificando la pena impuesra a la mujer que coosienre o pracri-
'e
ca un aboro fuera dc los c,so. pcrmitidos pt- 1a le¡ climinanáo, crr-
rle otras-medidas. la perra priv:riva de liberrad. Por otro lado, y err
lo que aJecrr a lo\ profesion¿le, sanirario:, se iorroduce un nuevo ar-
rí.rrlo. I45 bis,; fi¡ de incorporar la penalidad correspondienle cle
las conducr¡s de qurenes pracriran una inrerrupción áel em ba¡az.r
denrro de los casos conrernplados po, lr le¡.. peró sin cumplir los re-
qursrros exlgrdos €n elLa.
Por rlrimo. !e ¡nodific¿ rambjen l¿ Ley al l2OO2, Bjsica Resu-
ladora de la Auronom l¡ del Pacienre, con il fi n de que el .onseñri.
m ienro para la prjr_r,c; de una .rrerrup. ión volunraria del embar¡zo
se sujete ál regimen general Drevisco en esra Ley y elinrinar la ex-
cepcionalidad establecida en Ia actualidad. En el caso de mujeres de
16 y 1- anos les correspondc ¿ ellas el consentimienrn. siempre y
cuando haya sido informado prerirmenre aJ menos uno de.ús re
presentarrro legales. si bien ,e pr*. indi:á de esr¿ infurm¿cidn cuan-
do la menor fundamente que esto le ororoca¡á un con0i.ro grave.
marrife.r¿do en el peligro iie¡ro de,itl.r,cia inrrafamiliar. ¿fie¡¿
zx, coacciones. malo. tr¿tos, o se produzca une siruación de deq¿-
rrargo o clesamparo.
:_E5iif iii Ii .-1.r._ :. ]:
El derccho español protcgc la vida del feto, y así lapropia Cons-
rirLrción esrablece en el ¿rr. l5que lodorrierre¡rdere.hoál¿rida-.
Por ello. eJ Código Penrl crsriga J que por cualqu:er medio o pro
cedimienro caLr.are en ur lrer,r una le.ión o enleimedad qrre párju-
dique gravemente su normal desarrollo, o provoque eo el mismo
unz grave rarr frsicr o psiqui.e. Igualmenre casrig l¡ .omisirjn de
loshechos anreriore,' por imprudencia grave. con impunidad para la
emharazzda. y establece un¿ irhabilir¿iión especial para el ejércicio
de la prolesjon. ofi.io ., .argc.,. si han
dencrá proterronal. 'ido comcr.iáos por impru-
L[ü!51,i¡.{-] :. ,.
A teno¡ del Estarrr¡o de los Trabajadores:2o
, Es nula la «decisión exrinriva del conrraro de rrabajo por cau-
sa-s objerivas, asl.omo el oe.pido disciplinario ,, dura¡re el oe-
riodo de susperr.ion po. márernidaoio la rrorficada en una
lecha ral que el pl::o de preavi:o finalice dentro de dicho pe-
rfodo. rsf co.¡o el de lr. rrabrjrdorr-s embararadx, desde la fe-
cha de inicio del emb¡razo has¡¿ la del comienzo de aouel
periodo. y el de los rrabal:do'es que hayan rolicrrado los ¡ier-
m isos previsros en el arr. J-. o eslén disTrurando de ellos, o ha
yan solicirado la cxcedcn, ia prer i: a en el arr. 46.3.
Lo a¡teriol no.erá de zplica.iorr cua¡do se declare l¿ proceden(e
de l¡ decisión errintiv¡ por m.,¡i*,os no relacionadñs (on ej emb¿razo
o con el ejercicio del derecho a los permisos y excedencia seña.lados.
' En el supuesto de contrato de trabajo para la formación, la
acción protector:a de la Seguridad Social comprenderá Ios

casos de marcrnidad así como las presraciones cconómicas
corresPofidientes.
Las siruaciones de maternidad que afecten al trabajador du-
rante el per íodo de prr-reba inierrumpen el cómpuro oel nri. -
mo siempre que se produz.¡ acuerdo en¡re ambas pArres,
El conr¡ato de rrabajo podrj su.penderse por marernidad 1'
por riesgo duranre el embarazo de la mujer rrabajadola.
En el .upuesro de parro. lá sulpenslón rendrá una dur¿-
cion dc I6 scmenaJ inintcrrumoidas, ampliables por par
ro múlriple en dos semanas más por cáa hijo'. páni,
de1 segundo. F.l período de permiso.e distribuirá..r op-
cron de la lnrere§ádá (lPmpre que o semenes \eJn rnme-
diatamente posteriores ai parto. En el supuesto d€ qüe
padre y madre rrabajcn. csr.r puede opter. sin perjuiciode
Ias 6 reman¿s inmedi¿r¿s Dosreriores al D¿no de desc¿§-
so obtigarorio pa.r la maire, por qrre ll padre disfrure
de uoa parte derermrnadc e ininterrumpida del periodo
posrerior ¿l perto bien de [orm¡ rimulránca o iucesiva
Lon el de lá madre lexcepro que suponga ricsgo para la
de la madre su inco.poración al rrabalor. En los
'¿lud
cúo( de pi¡rto premaruro y en rquellor en que. por cr¡ál-
qu;er otra causa, el neonaro deba oermaneier ho.oir¿li-
/;do J coniinu¿cidn del parto. el periodo de su,pcnsión
podrj compur:rse. a instancia de le m¿dre, o co ru de-
l'ecto. del padre. a parrir de la lecha del alra hospiralaria.
5e excluyen de dicho cdmpuro las pr;meras seis \em¿nis
posteriores al parro. Por úitimo, la Ley Orgá¡ica 3l2OO7
amplía el permLo de ma¡ernid¿d en do\ sem¿nas para
lo. iupue.io, de hijo o hij.r con dircapacidad. pudie'ndo
hacer uso de esta ampliación indisrintámente ambos pro-
gen r rores, L4
[n el supuerro de riesgo duranre el embar¿zo. Ia sus.
penrión del coniraro finalizará el dia siguienre en que 5e
inicie la suspensión del contrato por maternidad bioló-
gica o desaparezca la imposibilidad de la trabajadora_de
reincorporarse a su puesto aDterior o a o¡ro compatible
con su es¡ado,
No
se compurarán como laltas de asirrencias la¡ ausencia,
debida¡ a marernidad. riesgo duranre el embarazo. enferme-
d¿tl<, c¿rrsad¿s Dor ei emb¿r¿¿o. o¿rro o lA!Lallcir.
Permisos:
Las embarazadas cend¡án derecho a ausenrarse del rra-
bajo el tiempo indispensable para la realización de exá-
menes prenarales y técnicas de preparación al parco que
deban realiz¿r.e denuo de la jornada de rrabajo.
En caro de nacimienro de hiios premaruros o que debrn
permanecer hospiralirados a (oncinuación de[ parro, la
m¿dre o el p¿dre rendrá derecho a ¿usenrarse d¿l rrab¿-
jo una hora, asl como a reducir su jornada hasta 2 horas,
con disminucion proporcional del salario.
Las rrabajrdoras rendrán derecho ¿ una hora de ausencia
al trabajo por lactancia de un hijo menor de 9 meses,
que podrán dividir en dos fracciones o sustiruirlo por
rrn¡ reducción de su iornad¿ media hor¡. F"re oermiso
podr: ser disfrucado ind isr in rarnenre por l; m.áre o el
padre. si ambos rrabajan.
Los Lrab¿iadore. rendrán derecho a rrn periodo de exce.
dencia rcompur.rble a efecros de anrigüeáad). no superior
a 3 airos. para arender ¿l cuidado de cada hijo. a conrar
desde Ia fecha de n¡cimienro de ésre. 5i rrabajan ambo.
padres, sólo uno podrá ejercirar esre de¡echo.
La Lev C)rgáni.a J/2007'esrablece un permiso de pa-
rern idid dá rrece dí¡s de duración, ,rmplLble en caro de
pano múkiple en do. dfus mis por cadi hrjo o hija a par-
tir del segundo. El objecivo de esr¡ ntedida es favoriccr
la conciliacidn dr la laboral y familiar y se rrara dr
"ida
un derecho individual y exclu.ivo del padre.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Legislación y em barazo
93
En relación a las prestaciones económicas clel sis¡ema de la Se-
guridad Social por maternidad y riesgo dura¡re el embarazo, rigc c[
Real Decrero 1251/2001 . oue scoara deGnitiv¿menre (l resimen iu-
rfdico del subsidio prr"..i., .ri,,..ro.. del subsidio po-lncap.rri-
drd temporrl: asi mismo, desarrolJa la posibilid.rd de que el periodo
de descanso por m¿rernid¿d pueda di'frutarse en régimen de jor-
nada a riempo parcial, lo que derermina la comparibilidad del srrb-
sidio con uo¡ acrvidad laborel.
Por su o¿rre. l¿ Lev O¡pánic¿ I /2004 de nredid¿s de ororección
in regral coltra la generor'' ha modificado la Ley del 8..
'iolJnci.r'áe
raruro de los T¡abaiadores:
La leüid) del arrlculo 52, a cuyo renor no se compura-
rán como faltas de asistencia las ausencias debidas a ries-
go durante el embarazo, enGrmedades causadas por el
embarazo.. ,, eflare otras causas.
La letra b) del aparrado 5 del artfculo 55, declarando la ¡u-
lidad deldespido de las rrabaj¿dor¡\ embirezádas desde l¡
fecha de rnicio de embarezo hrst¿ la del comienzo del oe-
¡iodo de <uspensión del conrrato de rrrbaio oo. -ar"-i-
d:d. ricsgo dLralre el embarazo. riesgo duranie la lactaqcir
natural y enfermedades causadas por embarazo, par¡o o
lactancia natural (ent¡e oües causas de suspensión previs-
ras en [a Ietr¿,¡ del mismo aoarudo v a¡rrculor.
Por ultimo. indicar que ranro la I cv Orqiíica 3/200? dc lgual-
rj¿d efectiva de mujeres ¡ hombres ,comol¿ Ley 20/2007 del E.-
tatuto del Trabajador Autónomorü inrroducen numeros?s .tledidn\
para mejorar la situación de las trabajadoras y r¡abajadores en si-
ruacicin dc m¿rcrnid¿d o oaternidad. exrcndiendo l¿ acciórr nrore.-
lora econdmica y social a )a" rrabajadoras y rrabai¿dore) ¿ulórrotno,
especialmcnte en lar siruaciones de .na¡ernidad y ¡arernidad. rie,igr,
dürante etembarazo y riesgo durante la lecrancia'
_ En rel¿ción a la legislacidn gerreral del Esr¿do en la qr..e se ha.e
referencia a la mujer embar¿¡ada de.rac¡mos ¡ re< rspecros.
Por un lado. el Reglameoro Ceneral de CLiculacion tRD
142812003) eximc dcl rrso del cinrurón dc <cguridad a -l:s
muieres encintas. (uando dispollgan de.rn celrific¿do ¡ri
dico en el oue consre su situació[ o esraJo de emh¿rat" r l:r
fecha aproiimada de su fin¿liz¡cicjo" (redaccicin oada po'r cl
RD q65l2006. de I de sepriembre).
Lar exple¡¿.¡on.. radioló[ic;s que se vavan a realiz¡r a mu.
"y
ierer en rdad de procrerr que'pudieseÁ esutr cml¡¿r¡z¿rl¡s
hao de est¿r absolur¿menre jurrifi."adar. sobre rodo si l¿ "e-
gión rrradieda es rbdomen y pelvis. Esra jusrifi.rcr<in debe
rá consrar en l¿ hisroria clínica. trre aspccro erti regularlo
por el Real Decreto 815/2001.
Por úlrimo. en rel¿ción al rabaco, señalar que Ia anrerior
normativa que prohibia [umar en lugares donde rrabaja-
ban mujeres embarazadas qued,r:in efecto tr¿s l.r pr-rblr.:-
cion de la ley 28/2005' , y dur en(ró en vigor cl I áe enero
de 2006. Dicha ley amplia la prohibición Je lumar a cu¡l-
quier cenrro de trabajo, pr'rblico o priv.rdo. y scilo se podrá
fumeruI erre hbre-
Por otro lado, el Real Decreto 1079120A2, de 18 de octubre,
obliga a los fab¡ica¡¡es de rabaco a eciquetar un porc€Draje derer-
minado de paquetes con la frase nias Arrrolidades Sani¡a¡ia-s advjer.-
ren que fumar durance el emba¡azo daña al futuro hijor.
En el año 2001 la OIT rerisó la Recomeodación y el Convenio
del ¿ño 1952 en mareria de protección de la marernidad. En esros
 ¡ntrod ucción y generaiidades
94
do. do. u menro. .e h,. e retelrn. i¡ ., l¿ . ¡.i rr,,¡lid¡d de los ¡roe, .os
relrciolaJo\cou lc ¡'rore..'cirr LJr la
'aluJ. la ¡rorcc.iún lrL,,r;'rl ) l¡
protección sociel dá la üabajadora embaraz¿i¿.ru,rr
.r ,/8s/(
L¡ L)irec,ir ¡ EF rrguia I r aplicación d( medrd¡. pr
ra promo\er la mejolr de la ,eguridad y dc l: salud en el rr¿h¿ro
Jl la rr*bej.rdorr crnb¿r-z¡tJ¡, q-r,e h¿v¡ i¡do ¿ luz o cn o<rodo de
la. r¡n. i¿. Po.rerio rm.n,.., oirror.'d" 2000. l, Comil¡o" .1. 1,.
",,
Corrrr¡nid¿de' L.Lropca. e,rablr. i,¡.¿s dirrcr-.te: p¿r¡ ela[¡¿r lo\
rie.gos I;bor.'ler de csr¡s ir¿b¡j¡dor¿s.' l¡r rc de ésr.r dire.r:vr y.r
ha 'ido ado¡rada ¡nr h legislacirin ,
'¡rRol:r. rcgrrl,rrdo direrso,
aspectos de las concliciones de trabajo de la mujir embarazada o
cn penodo dc Ir.'ranri¿, como los oue.e exponen J . o,rtr¡luJcion.
A'i. el Re¡ L)ccrero 2o8/200q p,'r e[ que',e moditlcr el Rcgla
m, rrn dc lo\ Scrri, ios de Prev"ireion. cn rel¿cion ¡on l, opli,,
ci.r tl¡ n,edid¡, par¿ pron,orrr la rrrcjor, dc la:clrriJ¡d y de l"
'¿luo en e. rlrb"jo de la rr.rbajadora crnLarazad.r.-qur hain rrrJo
i lu7 o en fef'odo de l¡cr.Ln<ia. r'ecoge lirrar oo.xh¡,rstiv¿, dc
agcnrc.. procedimienro'), Londi(ionerde rr.rbrjo que pueden in.
fiuir n.g.rrivanrcnLe <n la .¡lua del fero o nino Jur.,rnre el enb¡r"¡o
o.n el ¡.nodo de lacl¿ncix nau¡ral. De acuerdo con e\t:r nolnari.
va, ni la.rrabaj¿dora embarazada Ri en periodo de lácta¡cia podrán
r.else obligadas, el ningún caso, a reali; acdvidac[es que, de acuer-
d..on l, .v¿ u r, ¡on de riesgo'. .upongan er riecgo dc exposi, i,'n ¡
lo. mi.mo¡. ponicndo cn priigro .cguridad y,u
'rr
fn ,odo . rqo. <s rmporrenrc s(n¿la; que. §r bieñ 'al.rJ.
hJy srolsciñnc.
Llue se pueden consrder'.r' d. rie.¡:o
"per .e. p:r; l, mujer cn-bara-
z-rda 1 lacr:nre. en h mayoria dc le. ocasionrs e, preri,ro individua.
liz.r L¿d.r de. i.ión rc riendo <r iur nt¿ l¿' (¿ra(rer.sii.¿, dE ext)oricidrl
J rr(\go\ I lburalc\ v la" carlcrerlrr l, ¿s de emb¡rr/o. IJ que no
"rLl¿
c\is((n do, \iru.lcin.er lahnr¡le' er,cr¡menLe igrrales como ná exi.-
I, r' do. eml-¿r.r¡os iguales. l-,r eilo es pre.i.dme¡orJr lr inrerlo-
¡rru¡ri,a,,,'n er rrrrl rquip,'rJ"iii-r(,úlugr r v obsr(r ir,a que iiquc r I
emb¡r¡zo de'de el punro rJe r i.r.r c lin itó ¡ el equipo de prer e'n. ion
d. 'ic'go. r.,bur.rics, ) dc nr rner. n,uy e.pecial(n esre cllo ej nredi
,o espe.i.li.r¿ er m<dicin, dcl ¡r¿ba o. ¡.<,pur,¿hle Je e,¿luar lu,
liesgo. drl ¡ re.ro de ¡rab¡io ) de idenLificai Jcnro de
-rdr ¡ue"ro
lar r a-e,r. que ubi.rir arrenrr' , or.r inryen rrn ri.,go p;ra h rr uj"r .m
l¡¡r¡2",1.
\ ele.,os d, ,rplirrcián de lrr ro.mrrivaen prevención de riesqo,
i¿bor.rlc... prcciso a.larar,luc un.r r'l;b¿j.,dñ'; (. ."n ,idcr., .mÉ"-
ra¿oda , u.,rroo comrrnica .u e¡rado ¿l cmpresar io. prla que irrr puc.
,la irnplar,r.rr las lrr,liJLr, L1r prurc.'.iLin que le .<an de ¡plicacion cn
(erl.t cJ(o I (n a¿da momerro de sr¡ emb¿r¿lo.
La Ley 3l / 1 995, de Prevención de Riesgos Labo;.ales,, oblisa al
ernpresrrio.r evaluar lo. riecgo, l¿bor¿le, reniendo en crrenra lo, l:r..
io'es de r;(sgo lLLe puedsn ircid. en L,r Iunc¡cjn de ¡r.ocreacitin Jc
lo. u¡b ri¿dore, r, rrroajarJora,. en pan;cr.lrr por li expo.i.ion o
cgcnr(. ri\ico.. guimi(or ).biolcig,ct. que puida. eierce. cle.to.
rnuL¿giIi(o\ o Je rox;.jd¿J p¡r¡ la procr..r. irn, renrLr (n lo\ .r\Dec.
ro. dc I¿ leril'd¿J, como deIdc,¡rrollo del¿der.enderr.:ir .on'oh
iero,lc rdopra- l;. medid.r, prcvcnriv.rr nccc(rri¿\. De ¿cueroo con
el Reglamerrro d. los S(r\r.io. d< ft.ev.r.ron, Re¿l Decrero
J',/ ,'lq') (, 'rr..5ponde ¡l .srr i. io de nrevenr.ón de rie.eos l¡l-or¿le.
J. l: em¡rr,e c' rrdiar v v¡lor¡r l;,,,¡o.ici<in l,rbor.;l iriesgo, pala
la muier ernb;r"zada o de prlro ¡ccienre. y /roporer'r, rrredid,lr
¡Jccu,,la. p¡r¿ ev,rnrlos o ied,rcirlos. ,." Á.i;rn,. nrcd;d¿s ti.ni-
cas u organizxtivas.
La:rcruación a ller.ar a cabo en los casos en que se identifique
u r¡ sirurririrr Jc ricsgo.lur.rrrr cl <rrb¿r¡zo e.ri ritocid¡ en lr l ey
t,r/1.)qL) dr ( or, ili¿ción dc l: vidr Lrniliar y l¡bo.,,i-Cc l:, pcr.o'-
rrrc rreh¿Jrdorr\. dc r¡l maI'er¡ que, lenien(.osn cuen,¿ tarnbien l-ll
moJirluriL., ¡¡, rnr uJu, iJ¿s J rrJ\ e\ J( lr Le¡ Orgjnica J/200-,
cr¿ndo la adapración de las co¡dicjones o del tiempir de ttabajo no
ERRNVPHGLFRVRUJ
resultase posible o, a pesa¡ d< tei adapración, las condiciones de un
pu.rr.r J. rrrL.ri., prr,l;grr¡, ¡n¡"¡, rrcgaLivamenre en j¿ s¿lud de la
traLajadora ernbararad¿ o d.l le,o l ir lo ce¡tiliouen los Servi.io'
Midiuos del lnsrirrro N¿.:on"l d. l.r Seguridad SáciJ o de l¿' Mr-r-
r.ra'. er funcior de la Enridrd Lon '¿ qLe Ia emores¿ renp¿ coDcer-
L¡dr le cob. rura de lolrr,go: profesionrJes, ion el in-forme del
mcd'<o del Scn i, io NacioncJ dc Salud que a,i"r; fa.uh¿riv¿mcnLc
r ia trabaiadorr, e:r" deberj Cesemucn¿r un Due\ro de u¿b¿io o llrn-
-iún rJi[rrcn.c y.ump¿tibl. ..rr .,ie,r,do. il empresrrio deber.á ,Je
Lennln¿r. lre\ ir con\llrd Lon lo, represerranrcr de los rral)aiednres,
la relacicin d. lo¡ prrcrr", dc rrabajo c.Lcntns dc licsgos, esror efec-
tos. E¡ los supuestos en los que el [uevo puesto se; de inferior ce-
regurir o nrvel que el de pro.edel, iJ. se rntn(endra el r,rlrr o d<l
pues¡o oe oflgen,
Si c're cambio no e. posrble, 'e decl¿¡¿ a l¿ inreres"J¡ en ,i-
r urcion de rie.go d.rr:onr e el en rb¡ r.r¿o L on prore(crón rle la 5< eu-
ridcd Social. No se cun,iderrri siruacion pioregida l¿ deriv¿da"de
-iesgo.,' pa.ologra, rlrre l,r¡ed¡n infl,r,¡.neg¡rivimente e¡ ta jálud
d< la nrujer rlabajaJora o del t. ro . u¡ndu -no esré relrciorrrdr \on
eBenaes, procedimien{os o.ondiciones de trabajo dei puesto de-
semPeñado.
l¿r¿ cl ¡'., onocrni, nro del dere. ho. l¿ cmb¿raz¿d, nresen¡,r.¿
un inFornle rLr(dico de t¿.u'r rriro dcl :rrvLio PüL¡li.o'Je S"tu.l.
¡si com,¡ un.r cerrificccjón nred:L,; erpedid¡ oo¡ lo, servicios medi
co' de l¿ enrid¡d geqor/ re\pór,rhl( Je la pre,r;<iórr de la in.apa-
cid,rd remporal por .onlingenli¿) (o-aunes. en la que \e áLredit; il
)rruacrón d< embJr¿lo ) que lxs -ond ciones del ouesro de trablio
de,¿rroll¿Jo por la rrabaiaoo"a irrfluy.n neeati\.¿áenre en ,u ,rlud
y/o L del ieto. fu.mr>mo, <eri nece;aria un¿ der I¿r¿ciórr de l¡ em
presa sobre le iDexisrencia de puestos de rrabajo compatiblcs con el
estedó de la rr:h:ir,1or¡
Sea crul firer< el ripo de u;ba¡o .1rre realiue l-r mujrr rmbarare
Ja ¡madrc Ia.tcnre. el Reai Decre¡ó ,86/lqr)- sobre las dispo.i-
ciones minim r\ de segLri(lrd )' §¡l ¡d el lo, l.rq¿res de tr¿b¿io reqlJá
la ¡osibilidad de qrre puedrn de,c¿n.¿r tum-b¡da' en condiciJoes
¡de. u¿cl¿' cl.r,rn¡r J¿" p:rrr.J.. ¡i(ndo oe ipli(r(ion pare .ooo lipo de
rr.rb¿lo. rndependienrerre.lte de \Lr (ardcreristic¿§.
De ¡< ueldo con lo recoqido en el RecJ DecreLo -8-)/2001 , y dev
de el momenro en el que la-cmba'¿z¿da romunique ru csr;do.rJ ri
r ular dc la insr¿lación, la prorec. ron del Fero deberj se¡ comoarable
, la de pelsona, no expll(\rrs proles.on¿lrnerLe. dr ¡al mr¡.r¿.tLre
la do.is equi,¿lenre:l re'o,e¿ mp¡obable que exceda I mSr áu-
rente todo el embrrazo.
lor otro hdo. l.¡s rru eres ernb¿r¿¿adas v en periodo de la. r;n-
cr.r quedarr cr,luic.rsdt p.r,L.\rprr en oper.rciones erpeciale,
1en
general de a< tiüdades que \upongú un rie.go *ignific:riro de , onra-
minación ¡adiacciva.
Los.¡'irerio. para la q\¿rurr;on ) prevencidn de los ric:go, dc la
cxposición? ¿Benre\ bi,,logi.o. dur:¡re el embarazr, y la Iacrancil e.
rJn r*ogidus (n <l Re¿l Dt.rrrr¡ u64ll9c) yen laguir rdcnic.r co-
rrespo,rJien¡e elaborada po. el lr\li ,ro N¿riooal-de Seguridad e
Higrene en cl rrabajo.,[,ra g.rua.lasifi.a lo: ¿e.enre. bjoláejco. en
do, grandes grupo' err frncro-n de po"rble r..§eriurLón enia rrluJ
de Ja mujer rrabajador,: y eJ [cro:
'r,
Virus de fe ubeola u To.t¿p/a¡na j.rr1ll. solamenre pudrin
lealrzJr a(flvrd¿dc. que \upong¡n un riesgo de exposiciorr I
esr.r. ¿genrcs ¿,.lu.ll¿' mxjeres emberJzad¿s que por .lr csra-
do lnmunit¿rio esrelr ¡decuadamenre proregid.r, conrra es-
tos ¿gentes.

Todo el resto de agentes biológicos recogidos en el ancxo II
dei Real Decreto 664l 1997, entre los que se eLT cuentra alguno
con elecro' nrár especificoq en l.r enrb¡r¿z¿de o en el Fero. co.
nto:on el Lnmp¡loLncrer ferus. cl T.,pone,nn pallrlt,"t e) Cy-
tontcgilou;tu,. el Herp,, nn¡h.t. ut,t: y cl t^o, ridinide,
En rodo c¡so, cor-e.ponde al servicio de prevcnción de riesgos
laborale. de la .mpre.: ei la qrre nab"je la rn, j., .rn b.,r"r"d, 1., ."u.
luación del riesgo de exposición en función de la probabilidad de
q'r- .e prodrtzca ún drno r iá <alud. fsr¡ probrbiliJád Jcoend.rj.
en¡rc orros factorer, del opo i efi..rcia Je la. nrcdid¡¡ dr f'evencjon
indiridurl 1 .olec(rvr exi!tenrer. y no Lini<.rmcrrre de lr presenc,r o
auscnci¿ del agente biológico.
Así, e¡r lireas generaies, la guía técnica define dos siruacion€s
posibies:
r
I a exposirion es prede.ible y cuntrolada. \n ,qt'ella, :irua-
ciones en Ls qLre :e conocc cl agLrrtc hioiir;, o y 'e ¡rueden ,o-
ma¡ medidas adecuadas de contención y cle prevención. Es ei
caso de los laborato¡ios de investigación en miclobiología.
La exposición .r agenre; biolóiico, e. posible. p.ro difi. rl
de ¡re',er v/o el agelte biologr.o no e'r.r iJentifi.¿do. En e,-
rc
"a¡.. ia cv¿lu.rtrdrr de lr expr-r'i.iór se h¿¡¡ indivrdu.'l-
mcnre. rn. l,r)'e¡,clo. .i e, po.ible. l¡ dererm ii¿cion del ecr¿ ru'
,nnlunoloqico. l¿ Jeci:i<jn re\pecro ¡ lá continuid¿d er) el
prre.ru de rrabaio duraor< cl crrbarazo,c romrri por lo rrn
to también a nivel incliviclual una vez analiz¿da Ia situación.
Ln rel¡<ion a I¿. L'"b¡j¿dor¡. er pcnodo de lacrrncj¿, ci l¡ á.r..
r id.rd l¡bo'¡l i,rplita ei conra.ro di-ei,o ron m.¡reli:les in'¡((ro,o..
se e\trernaráD las medidas higiénicas con el fin de evit¿r la con¡a-
mir-reción de la piel v le ropá de la madre, ran¡o para prevenir ln
masritis cono las infecciones del leciérr nacido.
De acueldo con la Directiva 92185/CE,j traspuesta al derecho
e.pañol nrcdi.rnte el Re¿l De-¡c,o q8-/119- sobre n "rripu.r.ión
m¡nu¿l Je Larga.. curndo ,e objerire la preser,.jr de riesgo de lr
'ioncs rer¡le, o"de de'prendimienro.. pl'r..nr., en nrujer!, embr
rau ad,.r, que rr.rnipulan r;rga' pe'ados.e procederr a unu,rd.rpra.ion
del prr.st., J< traLaio cumpatible corr h siru", ion oe crnbor'¿¿ó. ri e..
ro no (s po'ible. \e propondrá ull crmbio de puesro de rrabrlo. tr.
te ñismo c¡iterio s€ sequirá h¿sra r¡es meses después del parro.
La legidación cspañola rcgula Ia exposición laboral a agentes quí-
micos eD el ailo 1995 mediaute el Re¡l Dcc¡ero 363/ 1995, v sLr Guia
Té. nicr .on'eqpondien re el¡bor ¿dJ por el Insrilrro \¿c.or..rl de \e
guridad e Higiene rn el li¿b¡jo. ' in rel.,.ron e lo. riesgo. prrr L
desre¡der, i¿- el r¿rnrir)o tt tlt¡oge'ti,.o:. u.riruido por e1 dé
^-i,o
pn-a ln rcp.oduc,r.o.n p¿rJ releririe ¿ aoirella. (u,ran, i¡s v prepar¿do,
.lLrc. por inlrál¿( iÁrr. inge"tior' o penerr..ion r r f1eir.
l,Lled¡n pro-
drcir eli,ro. ncgari'oino hereijrariu. en i¡ de.cende¡,.i¡. o "u.
.ncnr"r l¿ fiecuenria de é'ro', o ¡'i, l¿r de lorm¿ neg.r(iv¿ ,t l¡
ERRNVPHGLFRVRUJ
Legislación y em barazo
funci¿n o¿ l: c;pacidad reprodLrcrora.,. L¡ loxicidad pare la repro- .'"'!.
ducci<in inrluye cl dererioro de l¿ funcidn o capacidad reprodu.¡o. I
ra masculina y femenina, así como la inducción de efeccos nocivos !. ,,,i
no hereditarios en la descendencia.i Así pues, estos efecros pueden
clasificarse en dos grandes grupos:
" Efeccos 'obre la Ferrilid¡d m¿sculina o Fcmcnin¿, inclurdos
efectos nega[ivos sobre la lilJido, comportamiento sexual,
cualqrrier aspecto de la espermarogÉnesis u ovoginesis, o (o-
bre Ia a<rividad ho¡mon¡lo la resDuesra fisiolócice oue oue-
da inrellerir con l¿ capacidad dc terrilizar, el p'"opio'p'oc.so
de lertiliz¿cirin o cl desarrollo del huevo teiunladt hasra
la fase de implantación, con inclusión de esta tilti¡na.
. Toxicidad del desa¡¡ollo en sentido amplio, incluido cuel-
quier efecto que interfiera co¡ el desá¡¡ollo normal, talrcr
antes €omo después Jel n¡cimienro. Aqui se incluyen lo.
e[e. ros ilducidos o manifesrados en ipo.a ¡rren¡al .ríi como
los que se manifiestan rr¿. el racimiánro. .\. incluye¡ e[ec-
ro. embriotoxitos ¡ fecoróxicos romo por ejen'plo di.minu-
ción dcl peso corporal. rerraso del cretimienro y dcl
desarrolJo, toxicid¿d pa¡a los ór'ganos, mue,'e, aborLó, de-
fer Los errrucr¡rales (efecror reraráqénicns), defecro. funiio-
nales. defecros periposnarales, y pr;blemá( de de¡¿¡rollo lírico
o menral rr¿s el nácimienro hesra l¿ fáse de dexanollo de lr pu-
bertad normal, con inclusión <{e ésta.
Enrrr Ia) sustan(ias o preparado. quimicos <orr eleutor solrre el
emba.¿zo se inclrrven aquell:. . on efecro m.rr,rginicn. er decir aque-
llas que puedan producir alteraciones genédcas heredita¡ias o au,
mentar su f¡ccuencia, independienteménte de Ia vía de enrrada en
el organismo.
Asimismo, se coflsideran dentro de los róxicos para la repro-
ducción y el desarrollo aquelles suslancias que se acumulen en el or-
garrismo y que puedan pasar posteriormente a la ieche duranre Ia
lactancia.
Una de las fuentes de info¡mación sob¡e Ios riesgos para la re-
producción derivados de la exposición e agenres qúímiios se en,
cuentra cn la fich¿ de securid¿d de los oroducro. oue se uriliz:n e¡
el mcdio labor¿l así comJen el .riqueraáo de los eni:ses. .n la que el
riesgo específico se inr.li.¿ meJi¿rrre [rases R ¡ las indicaciorris de
peligro, donde T refiere a toxico 1' Xn a nocivo. l.¡s l¡ascs de ries-
'e
go relacionadas con la reproducci<)n ) lacrancia son:
Tóxico para la reproduc.ron. embarezo y hLr¿nciJ:
R60: Puede perjudicar la lerrilidad.
R6): fuesgo dur¿nre el emb¿¡azo Jc rfectt ¡ ¿tlve¡'sos
para el fero.
R62: I'o¡ible rieseo de oeriudicar l¿ lelLilid¡d.
R63: Posible rie'io d,rr¿,,te el emb¿rozo de e|c(¡os ad-
versos D¿ra ei teto.
R64: Puede iesulrar nocivo prrr el lrcrrnre.
Efecto carcinogélico o mutag¿nico:
R40; Posibles efecto" canceiísenos.
R45l Pt¡ede causar cá¡cer' "
R46: Puede c¡u.ar ;lreraciones geniricas her.dir¿r¡¡,.
Rq9: Puede c¿u,¿r cjncer' ¡ror iñhalacicin
R68: Posibilidad de efectos i¡reversibles.
 Parte I lntroducción y generalidades
SÍNTE§I§ C§NCEPTT}AL
En este capitulo se abordan los distintos aspectos legales re-
laciofiados con el embarazo, tanto los relacíonados con las
garantías jurídicas de la qestación cor¡o de los derechos la-
borales y de protección ante riesgos laborales de la mujer em-
barazada.
La evolLrcióñ científica en cuanto a técnicas de reprodu(ción
asistida y los cambjos en valores soc¡ales en relación a la in-
terrupción voluntaria del embarazo ob¡igah a una regulación
y revisión de las normas juaídicas que regulan estos aspectos,
!§r t0rlftAFIA
1 Comunicación de la Comisión sobre las diecr¡ices para la erduacióo dc los agenre
quimicos, tísicos y biológicos, 6i <omo los p¡ocedimienros in¿úffia]c considerados
como pel;srosos pM la sa]ud o l¿ sesurided d. la üabajádora emba*ada, quc halr
da¿o aluzo en psiodo ¿e la.'tucia (D;eüjva 92|85/CEE derConsjo). Brüelar:
Comisión de las Comunidades Europes; 2000.
2. Del Río Pa¡do Fl. SemiDario de Derechó P€¡at e Instirüto de Climinologta,
Universidad de Sanriago de Coñposi€le; 1989.
3. Drcftivá 92/85/CEE del Coosejo, de 19 de ocrub¡e de 1992, rel¿riva a le
¡plicación ¿e mcdidd parapromover I¡ nejoe de la sesuridad ), de la salud en el
rrabajo de la rrabajadora embarazada, que Laya dado a luz o cn perlodo de
láctancia (Diui. Oficial, nr'lmero L 348, dc 28,t 1-92).
4. Guia técnica para ia o¡luación y prevencióD de los riesgos ¡elacionados con 1á
expósición a asenres biológicos. Insdiuro Nacioflai de Segúddad € Hisiene en el
Tr¿baio. Madrid, 2001. Disponible en hrrp://winshr.es
s. Nárional Insri re for occupárionál SeFery lnd Heált¡t. Electos de los riesgós
ócupá.io@les en la satud reproduclivá de l¿ mujc. USA: NIOSHj 2002.
Puhli.ation Número 99-104. Disponible en hrrp://u.a1v..dc.govApúish/niosh
6. Ley l4l1986, de 25 de ábril, cene¡al de Sanidad (BOE 29-4-86).
7. Lel,31/1995, de P.eveñdón de Riessós Labomls (BoE l0-11-95).
8. LeyO¡sáDic¿ 10/199r, de23 denoviembrc, del Código Penal (BOE24-11 95).
9. Ley39l1999 de , de noviembre, pará promove¡ la con.iliacjón d€ la vida f.¡iti¿r
y labo.al de las p€¡sonas üabaj¿doras (BoE 6-t I,9e).
10. ky Org:ínica ¡/2004, de 28 de didembre, de medidas de proteaión inlegral
.onrr á v:olencia dr género 'BOt 20- l2-0 r).
11. L.y 2812005, é.e 26 ¿e dicicñbre, de nedids saritarias frente al rabaquismo y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con el fin de garantazar 5us derechos laborales y mejorar la
conci iación de la vida laboral y familiar, en los últimos años
se regularon distintos aspectos relacionados con el despido y
permisos a los que tiene derecho la mujer embarazada.
Debido a una mayor conclenciación social en materia de pre-
vehclón de riesgos laborales, las autoridades laboraies y sa-
nitarias introducen con cierta frecuencia nuevos criter¡os que
aseguren una protecc¡ón específica en elcaso de mujeres em-
barazadas y en período de lactancia.
resuládora de la v&ra, el suninlsrrc, el consumo y la publicidad de tos p¡oduc¡os
dcl rabaco (BOE 27-12 05).
'12. L.y 1412006, de 26 ¿e
mayo, sobre récdc* de reploducción hurar¡a a,isrida
(BOE 27 05-06).
13. Lry 312007 , de t5 ¿e úarzo, reguladora de 1a rectificación regisrr¿l de la mención
.€larivá ¿l sexo dc ld pe6on (Bol t6,3-07).
14. Ley Orsáñice 312007, de 22 de md,o, para l¿ isuatdád efecdva de nujees y
honb,es (BoE 23,3-02.
15.l¡y 1412007, ¿.3 ¿e ju.lio, de rdvesdgacjón l,iom¿d\.á lBoL 4-7 -O7).
16.lcy 20/2007 , det1 ¿ejtlio, del Estatuto del trabajador áuróDoÉo (BOE I 2-7-07).
17. Muñoz Conde F. Derecho Penat, Parue specid,7. ed. V¿lencia: Timn lo Blanch;
r988.
18. Organiación Inrer»acio¡al del'frabajo. Cl83 Convenio sobre lapro.ecció¡ de
l¿ marernidad. OIT: Ginebre,2000. Dispotrible en hiip://wilo.ors
19. Orgúiación lnÉrnacio¡al dcll'¡ábaio. R19I Recomen.láción sobre la pror<ció'
de la malc¡nidad. OIT: Cinebn! 2000. Disponible en hnp://w*w.ilo.org
20. tuaI Decreb Lesislarivo l/1995, de 24 de úarzo, por el que se aprueba d Texo
Rcfundido de la Ley dc Estarub de los'Iiabájadores (ROE 29-3-95).
21. Roñco Csabona CM El médi.o anre et Derecho. Madrid: Mnrisrerio de
Sánidad y Co¡sumo; 1995.
22. Ley Otgár\i.a 2l2OtO, de 3 d€ malzo, de sálud s*uel y reproducriva y de le
inrerrupció. volunrdia del emba¡aro (BOE 4-3-2010).
23. Guia récnic¿ para ia ryeluáción y pr€venció¡ de los desgos r€lácionados con
ágenres quinicos. Inri.uto Nacionál de Seguridd e Hisiene o el'Éábájo.
Mad¡id, 2000. Disponible en hrrpr//1¡/§&.i¡shr.es

¡ NTfl {f t}!_,ü{ !ü i.¡
Un capltulo como éste, en un libro clestinado a profesionales de
la medicina, hace algunos años quizá hubiese llamado la atención
por su originalid.rd, pero probablemenre habna re.ufrado alejado
de la. neccsidadcs percibida' por lo" faculrariuos.
Huy rn dia. <in rmbargo, seria inron.ebible planrear qrre en ,a
erma dc ronocimienro. necesario, para abordar.on ixiro el desa
rrollo profe.ronrJ especi,J'z;do pudiese [aJrar un aparrado de.rina-
do a la gesrión clinica. y cs por el[o que inrenraremos aqui ofrecer
un resumen de conceptos y de herramienras para su implanración.
Ello ade¡ris deberia conllevar per se l¿ conrecución de rrn pri.
mer objerivo. que no es orro que el de esrablerer urra culrura gene.
r:rl y un lenguiie de consen,t que ácerque las sensibilidedl. de
clrn¡cos y gestores,
tqte es el único escenario posible para garanrizar la so'renil¡ili-
dad y el progreso de cu.rlquier sisrema sank,rrio. oblig:do a gesrio-
nar ¡ecursos limitados en un en¿o¡¡o cada vez más complejo, canto
por 1os cambios demográfico, y:ociales como por la rápida evolu-
clon clen¡¡rca y t(cnologrcJ.
Di:.r¡¡,1ici i;
El concepro de gesti<ir r.lü¡i.¿ deriv¿ del de ,nantyed care o me.
dicina gesrionada. que no es más qrre la aplicación de-l: kigir.r de la
gestión emp¡esarial a las insrituciooes sanita¡ias, inicialmente desde
la perspecriva de los directivos de las mismas, y finalmenre rrasladada
a lls piofesionales.
I-videnternente, el desarrollo r l¿ ¿olicacirin ¿i secror s,lud de
herramiencas de gesrión desde la cúpuia direcriua,e revei¿ incL!ll.
cienre cuándo rr'abajamo" en una organil¿(ión de profesionales.
donde las decisioner fincles sob'e l, lioducción y la urilizacicin de
lecu¡sos no esfá[ en manos de los directivos sino en manos del
clínico.
Las múltiples definiciones existentes de la gesrióD clíDica coin,
ciden en que implic.r un rambio en el diseño de la orgenizeción cor
el objerivo de ¿cerc¿r la roma de decisione: a los reipon"able' del
proceso (linico. dora¡do al profe5ional sani(ario de lá capacidad 1
los instrumentos necesaLiu5 par¿ hacerse resporrsable de Iz gesrión
de los recursor que uriliza en su prácrir a clínila, reniendo co"mo ob-
ierivo fin¡l alcan¿ar los ¡neiores'niveler de efecnvidad ] eficie!l(u.
En rerumen. se ¡r¿ra de ¿sumi' l¿ responsabilid¿d de hacer bien
aquello que hay que hacet en todas las dimcnsiones de Ia actividad
clínica, gestJonando cle mane¡a eficienre los recursos disponibles pa,
ra ello.
L,or principales c;mbios que la detinicion rnrerior gererá ,obre
cl cnloq,re clásico del ejercit io profesion,rl son:
' Orienracicjrr al procesoclfnito-asisrencial
Orientación a ¡esulr¡dos
Tiabajo multidisciplinar'
Objetivo. definido. \ (omunes pala rodo el equipo
Comperenci:s en la gestitin de los rccuno,
METODOLOGIA
Las herr¿mient¿s ú¡iles para el ejercicio de la gesririn clínica son
múltiples. y su urilizacjón va a e.rar en función dé cuáles se¿o nues-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo I O
Bases de la gest¡ón ciínica
C. Craywinckel Martí
tros objetivos y también de cuál sea nuestro punro de parrida, tan-
to,en posicionamiento personal como en rnadurez de la organiza-
cl0f1.
Con e'¿ base vamor a inrentar explicar d i"rir ro. elemenros dc la
gestión clfnica, ,abiendo quc su aplicacidn .ecurrr.irJ y rompleta
sólo se daría en una situación ideal de punto de partida cero, y cpe
probrblemenre en nuesrro dri a día lo que vamoi r hacer e" uuliiar
con:enrido comÚn los que meior se ad¡'pren á nue\rrás necesidades.
vámos a cenr-¡r.ro§ rlllc\ en lo\ \rqulente\ puntos:
. Plari0caciónesriatégica
. Gestión por procesos
. Gestión de casos
" Anáiisis de la producción clínica
Pli¡i{ic¿cic!r .:.¡.:¡i,.'ri:.
La planificación eslratégi(¿ e\ la qrre surge en .ln.r orgrnizacion
cu¿ndo se ¿n¿liza su hirroria y su prcsenre y re definc cuál \c espcra
que sea su futu¡o.
Consrituyc rrna heramienra imprescindible para definir polrt;-
crs gl.rbalrs y marcar objetivo' y plánes de o..iói. y permire cl .e
guimiento y la evaluación de la consecució¡ de los mismos.
P¿rte de un análisis interno de la oruenizeción á rodo. [o\ nive.
les y de un analisis de su entorno, e inr.ír¡ defrni¡ escenario. de ru.
luro teniendo en cuenra todos los l:acto¡es ¡elevantes v orientando
las acciones necesarias para conseguir los objecivos deánidos.
Como dijo Sun Tzu en El ane de la gr,errn. hace 25 siglos: .§r
las estimadoie¡ realiza¿la¡ arucs de la bauTl¿ indica» uicrot ri, et pn, -
qtte lol cál¡t¡loi cai¿adosd?nente ftd.lizadot muettrin que tur condicio-
i¿: ¡on mti: faorables que l¡,,andiciones dtl enekigo:,i indrcnn
derrotn, e¡ ooroue muc¡,,an nt¡c la¡ condiciane¡ lauorablet »ara k ha-
¡alla ¡on ,n'enoi¿s. Can unn cioltnción rutrlndav". unu pt eÁ ue»-er: ,in
ella, no puede. Muhas menos opo,tunid¿de, d¿ uirto,ia tendra aq¡t,l
que no realiza tálculos cn dbtlhato"
. La reoria de la planif,icación e,rarigica se ba.a cn unr secuen.,iá
lógica de cuarro pasos que definimos icontinuación.
.11i¡iti:, t,i¡ió:¡. -¡lo¡ ¡.;
Conocer esLos parámer ros (onsriruve lá base de . urlquier pl.ni.
licación esrratégica y es el punro de parrida más razonable para
aiionlar con éxiro cualquier proyecro de f'rruro en nueslro rra6ajo.
Son elenenros que siempre erisren, s<ilo que con lrecuencia nn
"e
lormulan de form: explí'cita. Responden, pr.gunr". rimples. que
debemos ser capaces d" ,..pond"l co,r,o ..rpoír"bl., d.,-in .irni.'-
to de gestión.
La misión es aquello por lo que la organización, servicio o equi-
po tieoc razó¡ de scr. Es la dcfinición de qué somos, y de por qrré,
para qué y para quién trabajamos, Es clara, concisa y estable en el
flemPo.
La uisión matca aquello que queremos ser e¡¡ !¡o horizonae tem-
poral dererminado. Define nuesrra. etperr.rrivas de cambio y mejo
re. Debe se¡ lo loncr¿r¿ Dara ooder evalu¿; con el
prso del tiempo"uficienremen(e
si se ha llegado r donde se quiria lJegar.
Los ualates so¡ Io, elemin¡o, mo. profundor c inirinsccos de Ia
org¿niz¿ción. lo- que marcan \u.ultura colecliva y sL lorm¿ de ec-
tuar, y los que guíar: sus acruaciones dándoles ualidez mor¡l ir¡Ler-
na y exteana.
 Parte I lntroducción y general¡dades

,4n'i!i:is I¡tt-F{)
Se conoce con estas siglas un análisis especlfico que permite si-
tuar la organización en el presente, teniendo en cuénticuáes son
a
las circunstalcias in¡ernas y cuáles las del entouro.
Permite analizar ampliamente la realidad y relizar un buen diag
nó.rico de situacion. medi,ure Ia idenrificación de Ios .á-
garivos (Debilid,rdes inrcrnos y.4menu:r del enrornor y ".pecro.
loi positivo,
(lonalc¿¿s inrerna' y Oporrunidades del enLorno.).
fs un¿ herr¿mienr¿ que en ru forma nrás parricipariva y ex-
haurriva proporcion; rna inTagen muy fiel de la árganiz¿ción én un
momcn ro ddrcrmrnr.lo

i'iat;'l: (..1 l'l §

La' ,igl:" CA.VE nor indi,¿r el enloque e,rratisico con el qur
abord¿r siru¿ciones concrer¿s sureid¡r de nues(ro ¿n:¿lisi\.
L¿ elección de rrn¿ , orra e.r ríegi, .,nce esas s ilua. ione, vcnd¡á
dad: por l.r represenr.rcion m,rucial del análi:i¡ DAIO, donde se di
br-jan cu.lro cuadrarrres que nos mlut.rn I.r. clcves esrr¡régicas de l.r
orgariz..rción y srrr prioridadcs,.iemprc cn linea con lo, prin.ipios Figura l0-2. Cestión de procesos con formato PDCA,
qu-e.e hayrn á.fi,,iio.n l¡ mr.ión. iisión y valorer rFig.' 10- I i.
E. imprescindible corrrglraquella: sirurciones en qué somo: dé-
biles v a la vez esr,¡mos amenan dos
Vale la pena nbon¡a, ¿guell¿< riru tciones en las que.rnte uoa
¿rnenaza tlos senumos luerte\- entrada.r ,.- ¡r )arrsij ----- -E, salida
5i renemos una oportunidad en el en,orno para mejor.rr algo en
Io que somos débiles. debemo. inrcnr¿r nodifira, esa ádhtlidÁ.
Fs indudable gur si lray en e enrorno para hacer Figura lll-3. Secuen(ia de acciones.
aigo en 1o que somos frrerres,"¡orruni,i,J..
debemos rzprender ese proyecao.

tiru;
{-}i:je y I'ia.t;cs áe,:rrión
Una vez de0nidas las lrneas csLrarigicas de la organización, pa-
ra c¡da rrra de ellas debemor lórm u ler ábjerir os coni rcro" y definr r
lo' plane' de ac.ion necesrrios para su ( onsecucion.
Los objeriros deben \el conc,eror. menslrrirb'es, rcorxdo\ en c'
riempo y po"ible", pero al ¡r¡smo riempo deben represenmr un re
ro. y cleben rmPlr(a-r conse.ucrón y logro.
tle¡tiria dc prorcsos r por prrr.csrrs
Tal como hcmos indicado anrcrio¡mcnre, en el cen(ro de la pes-
¡ión t lirrica enconrr¿mos l¡ orienracióo
aJ pr.o.e,o .sisrencial ! al
proceso clinico.
F..r¿ v¡ a
'el i¿ idez alrededor de la gue e.r rucr uraremos una po.
lírica de ev¿lu¿cion y meiorá (onLinu¿: riguiendo un esquemr .lj-
sico de.aliLl¿J. Lun un [orma¡o PDCA {p/az; planificar do: ha"er.
implaotar; chech: e\aluar; act: acruar, cor;egir) 1Fig. 1O-2).
Delinimos \n ?roce¡o cot o una secue;cia de acciones o pasos
orieltados a geflerar un valor eíradido sol¡re una enüada, pa¡icon-
se8uir un re\ulrJdo dererminado (producro o servicio;. sirisfacro.
rio paraIo\ requ.-rimienro< del clienre rFig. 10-Jt.
Un proceso debe cumplir las siguientei características:
" Misión definible (qué, para qué, para quién).
" Fronteras claras (cntradas y salidas concretas).
" Secueocia de acciones integrables (subprocesos).
. Medidas idencificables (indicadorcsdecantidad/calidad/cos-
te/dempo/... ) (Fig. 10-4).
La gesridn por proce:or e. un principio de excelencia y un \e(-
tor cl¿ve de la gestion. ya qut l.rs orgaaiza.ione, rorr efioces y efi-
.iente" en l¡ medida en que lo,on .us proce¡ot. Ello conlorm¿ el
nücleo de las e'rmreqi¿. Il¿mad¿. . de calidad roral-. y en Lonc.ero
del modelo de excclinci, de r IFQM lfimpean Éolndarion Jbr
Quality Managetnent) (Fig. t 0,5).
La gestión por procesos conduce a:
. Enrende, rnejor Ia organiz¿ción.
". lnregr.u y coordin¿r É-rnr ion¿lid¡dcs.
ReguJar la, relaciores enrre proceros. sir dejar espacios wacios.
'. Disponer del mapa de proce.os de ioda la organización.
Ev¿lual medienre indr.:dores
. Esr¿bleccr rulrura dc ncjor¡ conrinua.
. Esrablecer rulruL'a de res-¡l¡ados.
. tiabajrr (on r<spun\rbles de proceso.
. Implicar a la ma¡or p.rrre de la org:rizactón.
En furción de nresr¡a Dosicidn e¡r Ia organiz¿ción. v siemnre
de.de nuesrr¡ r isiórr con o prole,ionales de Ii pod'emo. Ji.-
tinguir y rrabajar en dos ripos bás'co" de proce.o:'rlud.
. Proce.os ¿sisrenciafes. qrre.on aquellos procesos de ripo or-
ganizativo asistencial, caracterizados po¡ su transversalidad
en la est¡uctura funcionai de la orgaoización. Reúnen una

Amenazas Oponunidades

Fortalezas Afrontar... Emprender...

Debilidades Corre9ir... N4odificar... Procedimiento = cómo

Análisis DAFO. Fiqura I0-4. Med¡das identificables.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Bases de la gestión clínica

Agentes 50% Resultados 50% |

Personas t;l
9%

Politica y esÜateg¡a Re5u ltados

L¡derazgo
10%
r 8% r:: l
Procesos
14%
clave
1 504

Alianzas y recursos
8%

_l
N40delo EF6N4.

rerie de car¿c¡erisriczs horrrogénea,5ee cLrál se. el plocc)o
, línico al clue dan cabida, ranro por lo que hace referenci, l
l¡ uriliz¿cicin de ¡ecu_.o. .omo por (us indicadores de con-
troJ y medida de resultador /por ejemplo. el proceso qtrirur'.
gi"o o el proccso de lrospiraliza.iór).
Procesos clínicos, di¡ectamente relacionados con la secue¡-
cia necesarie para Ia resolución de problemas de salud con-
6reLos t'por ejemplo. el proce'o de la lracrurc de fémur. o el
proceso de l2 neopbsia de mama). En funcicin de la co.npJej.-
dad del probletna de salud. vcn : requerir de mayor o mcnor
interdisciplinariedad y multidisciplinariedad dentro de la o¡-
ganización, o incluso fuera de ella cualdo ir:rpliquen a otros ni-
veles asistenciale-s.
Para plantear la gestión por procesos, disponemos de dos ripos
l¡i,¡cos de herrrmienras mer odológicas:
Aquella. que nos permiren elaborrr un m¿p¡ oe proceso\ y
dibujar cada uno de ellos. reniendo en cuenr¿ rodos ios ele-
mentos en juego. \orm¿lmenre son merodologiar muy pro
L b¿das en el mundo empresari.rl, siendo l, má'ieconociia la
lDEl I lnregared Delirrriaz). merodologia para l; gesri<in
irrregr';da de Ios procesos. que en sus disrinra' versioni. pe'
mirá e.c¡lonrr lnregr¿r lo'. dirrinr ñrgáni7á¡l\ o\
". procesos
e
desde el ni,el rna. global l.asta el mínimoderrJlerFig. l0-ot.
Herr¿mienr¿s más e,pe.f6cas del ¿mbiro clrni.o. que han
evolucion¡do de,de los proro(olo\ y €l \oncens, h¿,,,. l* a.-
idales gl¡in, clínic.ls. erporrenre. d'el concepro de medi.in:
bas¿da"en la ev¡denci, ii.nufica.
Se deltne una g,la dc p¡.ict;.a diiicn tGPC) como el conjunro
de recomend¿crones des¿rroll¿d,¡ de lorm¿ sisremjr it a para r¡ ud:r
a los profesionales y a los pacientes el la toma de decisiooes sobre
l¡ atenciorr sanitari¡ mjs .rpropiada, selecciorrando las opcione, diag-
nóslices i/o terapéu(;!¿. m¿s adecu¿dás en el abordajc dc un plo.
blema de o condicJcin rlrnica espe.ifira.
'aluddebe reunir l¡s sisuientes rondi.iones:
Una GPC
Validez
Fiabilidad
Flexibilidad
Reproducribilidad
Aplicabilidad cJrnica
La merodología para la elaboración e implantación de una guía
de prácri.¿ clfnica pasr por las siguicrles f¿'e.:
E.pecificar la coodición clínicr que aborda
Especificación de posibles resulcados
Revisión sistcmática de la evidencia cientifica
Determinación de ia factit¡ilidad
Redacción preliminar
Rer isión ex¡ern¡ de l¡ vel'sión Drelimin¿r
Pnreh: nilnro
RedacciLn de la ve¡sión definitiva
Diseminación a los usuarios potenciales
Evaluación del proceso de implementación
Planificación de las acrualizacioncs
Debemos rene¡ en cuenta que no es flecesario que cada organi-
zación genere sus propias GPC, dado que su proceso de elaboración

t--- Procesos
estratég icos

Proveedor Entradas Procesos

Sal¡das Clie n te
clave

Procesos
de soporte

Conceptualización iDEF.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte i lntroducción y generalidades
i00
cs, muy iargo v cosroso. y es perfectamente r¡zonehle proceder a
adrptacioncs de las ya exisrenre:.
En p:ralelo a las GPC sc e:r¿blece la <¡iLura de l¿s L¡¿recrori¿,
clínicx'y la proLoLoli¿acion dc los cuidador de eo[ermelií, .o¡r Io
que. mr«lianre un¿ din.jrni(á de rrebaio mulridi.ciplinar, sc earan.
riza r.rna visjón única v global del proce,o para los disr'nro. cóletli .
profesionales Jmpliádos.
"os
La gcsLión de.¿sos surge bá'i(amente como respuesra a una ri-
. cl¡sific¿ciorr r¡r orienr.,d." ¿ Jenril.¿r,
polog'a determinad: de.<llente., de los servi.ios sanirario', afecr¡-
do porr.rn proceso-comp§o y/o crónico, que requiere de los serwicios
de múltiples profesionales de distintas especiilidades y en distin-
ros nivcles a¡isrenciale'. E.t¿s per"on¿s ¡equierer mriJtiple. conra.to,
con cl risrema, v .i no lo. idénrificamos'y conducimás Dor lo\ .n.
rre.ijos deJ mi.mo, su proccso nunca e5tár¿ conrempiadb ba o rrna
po.pccrira global. tle manc.a que ello: no esL¿r¡n bien areidiJor.
y ademls se generárán ineficienr ias en el risrema debid¿s a un uso
inadecuado de una gr¿n (anridld de re(ursos. I os ejerrplo. ripicor
de eslo, proce.o<
'enan el crn(er, l¿ rntuñcicncr. "¿rdlaca, o en re-
sumen el -pac-enrr lrJgil- {.mciano y plu ripa rologico;.
Para una adecu;da gesri.in Je , ¿sos d.bemo. ái.porrc. de:
Recono. imienro expiiciro dc l¿ 0eu¡a del pesLo, de.r..,..
Soporre nretodológico con b¡'e"e,, la euüencia.jeutrfic¿
(gufa. cllnicrs y rrayecrorias de enlermeri.g.
Comunicación 0uid¡ en¡re esoecir'idade\ v enrre nivele.
arisrcncialc\, dealmenre :oporrada po. un,.iírem: de infor-
mación quc permrra comp¿¡rir ¡a historia
Lst¿blecimienro de si:remas de elaluaci<in y"lrnic¿.
mejora conrinua.
Una vez definido qué hacemo" 7 .cinro lo ha.emo., debemos re.
ner lnsrrumenro\ que no. permiran jdenc.ficar complejidad ¡ co"-
Let de lo5 proLeso. (lrnicor, idealmente en cualqui.r nivel li.rin, i,l.
Evidcnremenre el primer paso es garanri¿jr inlormación <uan-
rirarira de nue'rro prod Lr. ro (r¡rtmero de alr.r: hospitalaria., <.La nr ia
media de las mismas, número de visiraj en const]ltas externas. nú-
me_u de inrervancione\ qui rqicá§, elc,). oero oa¡a ¿¡r¿lizarla v sa-
ber si dich¿ producci<in !. efic]enre. d.É.rnor.onrrr.on si"tJn,r,
qrre nos perniran definir.u valo¡. y qui,rsó de recursos:e consrde-
ra adecuadrr para su resolución. Asl aparecen uomo instrumenro, de
planil-icación,finrncia.ión rrna sc¡jc dc cariJogos, de u,o b¿>r¿nre
homogéneo en el sistema sanitario-
I os sisterlr¿s de clxific¿ción de oar. ienre' m¿. rmole¿dos r n ivel
ho'piralario agrupan los procesor en fun.idn de sus iiaenó'ri.os y
io. ¡rncedimienros asoci¿dos. a.igná¡do'es rLn pc'o rclatiro lCRD:
grupo. rela.ron;do' con el diagnó.riro, b¿sedó, en que presenran
crer ro n ir el.de homogeneidad cfinica y ,, -or.urno .sp.rádo d. r..-
c,rrsos sim rl¡rr
P. La
CONCEPTUAL
gestión clínica debe entenderse como elemento incuestio-
nable en el desarrollo de la labor asistencial, y como una com-
petencia propia de los facultativos.
La planificac¡ón estratégica debe ser el punto de part¡da de
cua¡qu¡er proceso de diseño o (ambio organizativo_
I
ERRNVPHGLFRVRUJ
A nivel de asistencia primaria y de asis¡encja sociosanitaria
exis¡en rambien de car¡lopación simila¡e' rAC(,:,41ia,
'irrem¿.
rcd Clini,:al Croup" y RUt,: Reroui" ütili,atian Groupr, r<"píci-
tl uso de e.ros raralogo. ¡er ni e de una parre el aráli,i, inrer-
nu fcorocer ru;l e, "ue'r.a c¡sr iqr ic" ) cdnro la I ar,rmo,t. y de or¡¿
pa"re la implemenración de ¡racr..as de bc,tcbmarbin! \tompa¡a
. icir .on el re.¡ o de proveedore, e rden. ifi.a. ión de .rquállos qui ob.
rrenen melores resutrados).
I ¿r dinámica. de expior.rL iJn m¿) háDiruJ.r dc c'ro. sisLcm¿s de
Los procesos más frecrrentes.
Los procetos ma. eticie'r¡q. y to, menos eñ(ienLe, en la gesriur-
de recurso. (b¿u¡do,e <ohre ¡odo en l¿ estanci¡ mediaL
I o. pro.e.os qüe geniran aumenro r di"minución de l,
compLejidad globrl.
L. ¿de.u¡ei<jñ ¡ par.i'ner-o "r,alitativor esperables (morbi-
lid:d¡mor,¿lid¡Jt. :'u.Lrdo' por rie,go.
L.a gesririn Jcl poten.ial aml,ulaLorio.
ExicLerr ¡¡mhiir orro..i'rem¿, uLili¿¿bles p¿ra ¿nalirar olras v¿.
¡iables de la producción clinica, 1,a sea valoranclo ia indicación del
ingre.o ho<pitalario t \fl: 4atqt,¿,y Lualu,,trcn I\ororol, y AC\C:
arybttl¿o,! rarc scnu¡iue rcndt,ii,t,). o e.tim:ndo Io: co.rei cn Iur,-
ción del .onsumo por a,ri, ioaJ lABC: .i.renra de cosnc bas,do en
l.rs ecrividrdesr
De roJo lo exprresto hasra alrora ,e ded.r.e que láj herrrmienra\
sr¡. múlr iple:. pr..u el fa.rorpr in,.ipal para aplicar :s va a .er que el
f
prolesional ;sisrencral qL,iera asumi -a rerponsabilidad de Ie gcirion
.Lni.a. y qu, lo haga inregrjrdol: cornó u,,, p.rrre mj. dEl .on-
cepto de buena praxis, ya que con ella contribuirá a la calidad, a la
sosrenibilidad y a la equidad dei sistema.
lare ello. el p«rle.ior¿l lleLe\r.á oue \É den la, condicionc, ¡a-
ra el cambio, que besicamenre son uÉs,
fonprun,i:o del ¡,,'o[.'.o .u irrstiLuriürr y con cl .i,r.rna
'.,r torr
sarirario. [a.ilirado media,,te Ia parri, ipa. iórr y la iepre'enracion.
Mottuarión, a ¡rave, drl.rd, .rrado liderazgoy de Ia frrer,,, Je unr
visión compartida.
Empowermcor. que no e. mr( que un anglicismo lorz.rdo que
podemo" rr.ducir por lórr:lrcimienro reve.r'mienro de podei¡l
¡rofc'ional. Io qur t on5(Bu,re no\ -nrdianrc lorrnacirin 1 dir¿rrollo
oe comPetencr¿s.
Tal como dijo Heráclito hece 2.500 años, «el c¿mbio e¡ la única
cosa Permanenr¿», y anre ello no podemos hacer orra cosa que inre-
qrarnos (n cr( mismo c,.nbro. apolra,rdo nue'a' vi.ione", mrs .r¿rs.
rersales y holísricar. fre¡re ¡ 1,,. vie¡o. v nuevo, rero: de [a prjcrica
cInic¡.
La gestión de y por procesos clínicos y as¡stenc¡ales es uña
forma de abordar la gestión clínica coherente con las mejores
estrategias de calidad.
Ex¡sten múltiples herramientas de gestión, pero eléxito de su
aplicación va a requerir siempre de un profesional responsa-
ble, motivado y comprometido.
 Bases de la gestlón clín¡ca

Agency foL heahhcare research and qwlli§. hrrp:/^N1v.rhrq.goy/ The ACRE.E Collabora¡ion. AGREE Instrument. htrp://mw.agreecollabora-
Aymcrich, i\'1, Sánchez E. Dcl conocimiento cienrífico de Ia iDvcsrigación clí, tion.org
nica ¿ I:r cabecere del eniirmo: las guías cle h práctica clinica ¡ su imple, VarelaJ, Castells X, Iniesta C, Cots F. Insüunentos de garión clinica: desarrollo
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hrrprA$N.upcr.cl,pl¡nirpcr/archivoldocunrenros Ioano/o20ll.pdf http://calidad. umh.elcurso/docrmenros/pLocesos.pdf
Disease Menagemenr Associarioo oaAnreri.. hiip:/^qr r,.DMAA.org hrtp://w*v.ledq.orgl
Europeatr Founda!ion firr Qu¿liry Man¡senlenr hrrpr/ww§:efqm.úg hq://lÑ. gesrioncl;nica.pfi ze¡.es
Mutr Cray JA. Evide¡cc-bascd Heal¡hcare. Pearson profcsional limired 1997. http://r.*rv.gorinkai.com/rextoshunr¿u.htm
orLílr v GÉslión .línica y sa¡tkri¡. D. la prácri.a r1iÚir r ia ac,rdcr¡ia, a ¡, hrtP://wwwsui6¡lud.es/home.arp
vuelra. Masson 2003- htrp://www.iasisr.com/es/recuaoVglosario
süaregor: Esrraregü, e! rrucrtm, .lecisión, ldenr idad. B;bliocmprcsr. I4¡s!o¡ 1995 hrrp://www. juntadeandalucia.es/servicioandaiuzdesalud/
Scorish Inrencollegiáre Guidelines NeMork. A guidelinc devcloperi hrndbook. hrrp://www.pdcá.es
&linburs: slGNi 2001: Public¡rion n.. 50 hnpr//mnvsign.ac.uk

ERRNVPHGLFRVRUJ

Evaluación econórnica de la asistencia sanitaria
En años recientes, la economia de la salud ha presenciado un
imporrante desarrollo en Ia evaluación de programas de asistencia sa-
nireri¡ como lornr¡ de análisis de opcionés aLernariva' y con el ob-
jero de mejorar l, c¿tid¿d del proceso de decisión. En el ambiro dc
la asistencia sanitaria, la elección suele efectuarse en dos dimensio-
nes fundamcntalcs: por un lado,la elección ce»üada en el paciente
indi,idu.rl. que comporr¡ .¡ roma de deci'iones soble cuil e, ei tr¿-
tamiento mir indicado para el parienre: pur utro lado. l¿ de.i'ión
accrca de q.re opriórr o ¡rogr.rma e< rejor en rirmino. del uso de
r.cur.o. ) de los beneflcios que puedan atribuirse a
a la comunidad e¡r sener¡I.
'¡¡ rolecrivo o
En este írltimo ántexto, la dinensión económica de semejante
eualuación t.cnc por objcro la asLgrraci<irr eficienre de recLrrsor quc
en el jle¿ ¡ar¡itari¿ al .gual qrre en el ¡rsro de l¿ economi¿,.on i,-
casos y susceptibles de ser dirigidos hacia la consecución de objeri,
vos cliversos y concurrentes.
Alguno' economirralr.q' ty medicosrs h¡n revi:ado I¿ lire-
¡.¡rur, rel¿¡iv¿ ¡ la ev¿lu¡i'ón economica de l¿ oferta sanLcarie en
un intento de bosquejar los principios de los procedimientos eva-
luativos y el avance en su aplicación a distintás demarcaciones sa-
Dltarlas,
La cuestión preiiminar y decisiva a la que cudquier ejercicio de
eval:ación se dirige podría ser desc¡ita de ácuerdo ion: I ) los obje-
tivos propuestos y 2) la mejor marera posible de llevarlos a cabo ¿
partir de los medios disponibles. De hlcho, esta distinción es, en
ocasione,, una.r.,e.ticjn .onvercional que cued, a la discrecion del
anali.rr que pl:nrea Ior ri¡mir¡os de ,.l."r.,,'.in d.l problcma. A1 c.-
tudiar los aspcctos coocretos (programas de a¡ención psiquiátrica
comunirrria. ¿rencion inscirucior¡al y aren. ión comunirlria. pro-
gr.lmx de preven.ion de la monalidad perin¿ral. deci,ione. de d:s-
tribución te¡ritorial de cenrros de a¡ención primaria en una red
metropolirana sectorizad¿, etc.) se hace evidente que algunos obje-
tivo..on. a 'u vez. medios o¿r¡ la obrención de oiro' obierivo'. Se
de o no con (e'
'ufiiicnte especificaciórr una lerarqui. de objerivos
deci¡ una estructura de prioridades), ladimensión releva¡¡e en cu.ll-
quier tipo de evrluacidn con"isre en el hecho de que eila responde
a l¿ ncccsid¿d d. ,lcgir c»Lrc alccrn.rrivar. yr sear esra. ¡lrernariv¡,
objerivos (voloraciones competitivas de metas distintas), ya sean me-
dior. progr:mr'. rrurrmienror ,¡ .r.cione: disrinrrs dirigid.rs.r l.r con
rccrción dc objcriro. ridénrico, equi'¡len esr. En principi<,. la
"
nora quc di.ringuc la evalu¿cirjn ccononica de.uaiqu.er orro ripo
de evaluación radica en que aquélla sc basa exclusivarrreote cn ias
ct¡¡secuencias inevi¡abies de la escasez de recirrsos, en relación con
la erpan. ón 'ir recho ¿p¿renre d. las neresid¿de, ¡ dem:nda d.
'anrra'ios de:¿lud). h esc¿sez oe recu,.os,L,pole l,
scruicro. (y ,re-
ce,idad de eleqir enr re poribilidades para el agcn Le dccisor. La no. ión
eLonómic¿ de ¡lrc. n¿tiv¡¡ no sicmprc considcra que Jn progrdmr
.¡lrerrr¿rivo" delrr.cl nec.s,riarnenie Jisrinro. t".i},c.;aJÁen"re im
for ran le rener en ! r¡en, á que. cn o( a\iones. .er'¿ acorr.ej¿ble pla n-
rerr Lomo ¡lrern¿riv¡ a un progrrma obiero de ev,rluación ru
susPensroo.
Es imporranre rcner presen(e esra precision en el .ire" s¡nrr¡ri¿.
donde plrece ..normal, que:ierlp.e se den tormas aJrernarrr.as ,¡ di+
rinr"s. v menos n¿ru.¿l la in¿cción. l. dec.r. que Jode Ia perspec-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo II
J" J. Artells Herrero
tiva económica la evaluación no soiamente plantea cuesriones acer-
ca de cómo podria se¡ of¡ecida la atención sanitaria, sino también si
tratamientos o técnicas c¡ curso deberían o no se¡ seociilame¡rte
de.c;rrados. Ln rérmir,o, generale,, las elecciones que con m¿yor
fiecuen.ir se planrean en el ¡e¡ "a n il¿r j¿ podrlen ser re:umjdas en
los siguientes términos:
Cómo alcanza¡ determinados objetivos en rérminos de in-
crcmento, mejo¡a o mancenimicnto de niveles positivos de
salud o de evitación de su decerio.o.
Cuál es el va.lo¡ social de iniciar.
En ei caso de que se juzgLre qoe un progmma puede ser imple-
mentado o mantenido, el análisis económicó ofrece, además, unira-
tamiento genérico a las cLlesriones:
Cuánto dcbería scr producido o qué »ivei deberia ser alcan-
z:do en [a provi,ión del p-ogr:ma objero de ev¿lu¿ción.
Quien deberr: rener ".. ..o pr<[<rrntc a los .rrviciu: y bene -
licin< ¡on elin.
E¡ la evaluación económicá, .be¡eñcio» significa aumento de
utilidad, que a su vez puede interpretarse como aumentos de piacer
o disminuciones del dolor o la incomodidad. Los eféctos rnás óbvios
de los t¡atamie¡tos sanitarios eh ré¡minos de ampliación de la vida
o mejora de su calidád representan beneficios, ya que los individuos
y Ia sociedad valoran 1a buena salud e¡ si mismay por los beneficios
que se obrendrán de nestar sanoo, raies como el incremeoto de la ca-
pa.iJacl Jr pruduc.;órr dc bicres y .en icio..
El coste ent¡aña sac¡ificio o ¡e¡uncia al beneficio o 10 que se de-
nomina «coste de la oportunidad,. En términos dc la pólítica de
¿.isrcnci¡ sariraria. e.ro,ignifi.a.1L.c
"l elegir urra opción derermi-
nada se tenuncra a la oporru n idad de urilizar lo' re..rr.os par, algün
olro fin desceblc. Por.onsigr¡ienre. pone de relieve la nete.id,id.
co¡side¡a¡ no sólo el beneficio obtenido. sino ¡ambié¡ el beneficio
a1 que se haya renunciado.
Conviene distinguir entre lo que se entiende por eveluación eco-
nómica en ¡elación co¡ orros ripos de procedimientos de evalua-
ción que tienen algún uso en Ia gesración, planificación y control de
fa producrión y di'r ribucicjn ,le los servicios sanirarios. f.n prin"ipio.
la disrinción se b¿5¿ en la presencir o au<en. ia del trice¡io de e0-
ciencia económica. Los economistas usan este concepto cua¡do exa-
minan los mé¡itos o deméritos de distintas mane¡as de plantea¡ la
¡.onsecución de un objerivo o, en sus propios té¡minos, cuando a¡a-
Iizan problemas de nasignación óptirna de recursos,. De acue¡do
con su enfoque, se es¡án utiijzando eficienremente los recu¡sos (es-
casos) cuando se obtiene con ellos el mayor beneficio social nero
posible. De.de un punro de visr¿ económico. l¿ evalu¿ción s¿nira-
ria pone de relieve de modo distintivo como criterio de «selección»
la capacidad probada de un programa sobre los demás para generar
la mayor diferencia posible ent¡e benelicios y costes soéiales. El ad-
jerivo " 56qi¿1 . 5s ;r.¡¡fira en r¿¿ón de l¿s sigüenres inrerprecacione¡
o suPuestos:
. E¡ el anrílisis de ia eficiencia son relevantes ranto la satisfac-
ción o provecho (beneficios) como las pérdidas o sacrificios
(costos) que son dislrutados o soportados, respecrillamente,
 Evaluac¡ón económica de la asistencia sanitaria
por rodo\ o ¿lquno de lo. .omponenres de la -.ocied¿d-
irfecrados po. l8s elecros de une ¡erer m indda acci<in o pro
grama.' UrT alorro de recu¡sos obrenido por un hospital a
bcse de recorrar el período de hospitalizairón po. con"rJe-
cencia pod ria genera r un incremenro de ga\tos p¿ 'á el gr u-
po de pr(ienres afÉcr¿do. asi.omo prrr sus [ami]iare. y
ailegados-
Derde el¡runro dc visra rconrjrnico, no imporra rarro qurén
reciba los heneficios o el soporre de los co"ios .omo la iden.
rificacion dc rodos los beneficios y cos¡es relevanres. Nor-
nraJmenre. se supone que si los oenifi.io" compensaran a los
peliudicados ¡ cl ex.eso de beneficior sobre costcs quc sc si-
guiera dr ello fuera po.irivo. el Frt¡gr¿ma, en ..-
'u onjunto,
,
rÍa soci¿lmenre beneficioso.
, 5c consider¡ que lo. proglama.s objero de rniJisi. han esra.
do.clcccionados en funclón dc su orob¡d: eficacia Lécnic¡-
Es decir. qur en general .erár descarLado" de ¿nremano {r ¿.
tamientos téc¡icamente inefi caces.
La distinción e¡tre eficiencia económica v eficacia ¡écnica esti
cn la rtu¿ !nisma de l¿ disri¡ción enrre las disiinras modal,dades de
evalu¿cirin en cl Jrea saniiari:¡. I a r.r¡ndi.ión cirad¿ ds oue Lua-ouiÉr
arignacicin eco¡¡ómic¿menre eficiente presupone la.fic¿cia rein,."
se traduce en la exigencia de que un programá no irse más inpurs que
los estrictamente necesa¡ios. De esra mánera ha de ser posible sepa,
rar un¿ relie de rratamientor, orocedimienros o a.cione, oue. r ;e.
Io
s,rr de rel diqrinros
¡nr qrre rer¡ect:r r le ,..nol.,gi" .uhy"...'.,
sean rodos ellos técnicamen¡e eficaces. De todos estos progianas (y
en el supuesto de qoe todos eilos se dirijan a la conseáucún de un
rni'nro obierivo u objetivos er¡rriraJrrrLes), el prograrna rnás cosre
efec¡ivo seria aquel que rerelara el menor coite ril¡rivo. De roda.
maneras, ei programa más coste-efectivo no es necesa¡iamente el
programa rociaJmenre rn¿5 eficienre ):r que el cr,rerio cosre.ete( ti.
ridad indica cónro seleccionar un ni,el deseado de resu[¿do o efec
ro al minimo cos[e. pero no indic¡ si rale la pena obrenerlo rpor
m,ts bárrLo que seá) en ausencia de la v¿lor¿ci<jn social de tales ele<-
tos; es decir, sin una consideración comole¡a de todos sus benefi-
cios ty no sólo lor -te. nicos,l y de rodo' ius costes f)'no 50l¿menre
los cos¡es frn, n.rero()
Recapirulando, es posible erquernatizar I¡s con.ecuencia. de l¿
inrroducción del crireiio de e0cie¡rcia econó.nica señalando lo si
guienie:
. La aceptación de escasez de recursos significa que a1 efectuar
una elección se esrár¡ sacrificaÍdo detérminadis posibilida-
des de consumo alrern¡tivo (o rsiqnacione( perricul,rres de
re.ur'os) qrre permiren uriliz¿¡ loi r"cursos Llibe,¡dos, en
consumos alternativos.
, La decisiórr Iso(iall de disponer ) uLilizar derermin¡do< re
(urros pará re¿]izar un proqr¿ma se rtaduce en un .cosre
de oportunidadu que se conceptualiza y mide err rétminos de
la oporrun idad de consu mo más v¿]ioia a Ja que se rerru n.ir.
El uso explicito de la noción de función áe produccicin
cu:urdo se seña.la la necesidad de tener en cuente; la vez tan-
ro cl v¡lor de lot recursos nccer¡r iol oara rcalizar un oropra.
má cumo Ie valor¿cidn de sus
-
,.tdLádo',r.f..,.,..
Desde el punto de vis¡a de Ia eficiencia económica, toda me-
dida saniLari:r (por ejemplo. las encaminrda: a h prerentión de la
morr:lidad y morbilidad perinrralt. ¿pale su eÉec,ivid¿d midr(r.
conium( rer ur\or cscasos que podríerr utili¿arse Jr urr o moJo (n
el propio marco de la prevención perinaral o en orro \ampo (on
posibles beneficros. É,llo lle' a a pr.,tunr.rr"e, por eiemulo, .i lo. re-
curso' adicionales se emplearian án -ayoi eficienri, en la pre
la dccisióD referidas a Ia irsrirución que produce o consun¡c, sin menció¡ alguna de posibles efec(os sobrc oircs sujcros o i¡srir;ctones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
103
vención primaria que en actuaciones de «crisis,, tales como los
.
procedimientos obsrétricos i¡te¡vencionistas. A su vez, si se de-
mo\l rara que es meior em plearlo: en la asistencia prevenr rva. po.
dría planrearse que Iormas de prcrcnción producen los efecros
mi" eficienres como contr.rparrida ¿ Jo. recursos JdiLionrles co.t-
sumidos a ral fin.
Si bien el cérmirLo cosre-beneÍlcio se uriliz¿ con Lln senlido also
general. Ia lircrarura á(rudl1' r'" se mreslr) de acuerdo en ,rpliri'-
lo a loq esrudios que a¡¡liz¿n progr¡m¿s ¿hernarivo, de a"i(re;cir sá-
nitaria a t¡avés de la consideración de todas las consecuencias, ianto
adversas (costes) como ventajosas (beueficios), que afectan a todos
los miembros de l¿ comr¡nidad. I n t¿les esrudioi re.omn.rr.r el ro.
r¿l de los beneficios soci¿les ! el roral de co*e' sori¿les niedi,rnte la
uriliz¡cion de v¿lu¿ciones mánerarias que hare¡.o»mensur.¿bles las
dimensiones dife¡entes de beneficios y cosces. Sin embargo, corno
.eñal Mooney. "mr¡cho. es¡udio. dá asi,renci¿:aniraria"que p¡c-
teriden ser de cosre-beneficio son, en realidad, estudios dé coite,
eFectividad". La diferer¡cia eirribr er que en lo\ análisis de
cosre-efecririd¿d la cu¿nrific,.ión de benéfi<ios elrá re\rrinpide a
unidades ff',<¿s, r¿les como aios de vida ganados. morralidad-ferr-
naral evitada o incidencia reducid¿ de malÉormaciones congenitas.
\X/illi¿msr señal¿: "El ¡nálisir co're-beneficio descansa en l¡ o.o.
posici<in de que deberramos proporcionar servicios,olarnenre :i su.,
beneficios.uperan a sus cosres..- Losestr¡dior cosre-beneflcio h¿cen
hrncapié en la sencilla verdad de que Ia decisioo de regurr o no de-
rerminad¡ Iinea de acción depende ranro del cosre coño de lo, bc-
nefic;os,
Asi, la filosofia básica del análisis cosre-beneficio es sencill¡ v
apela a proposicione. indircuriblcs, en el renrido de que,olamente
deben seguirse opcione, (uyos benellcios ercedan a los cosres, de
que los juicios sobre lo que consriruye cosres y beneficio, deben ha-
.er.e er el m¿rco social mjs am¡lio ¡osible y que la valor;ción de
beneficios y cosres es mejor que ia hagan lo. miimos que deb.n be-
neficiarse o no a causa dc lo' cÉecros dcl proye.to.
.r.r{.i.1_¡-;J ,, -. ,-
--.-1,_.:ii..-
El análisis coste-beneficio es r¡na he¡ramie¡ta indicada par.a
identificar (en ausencia del mecanismo de mercado) la dimeniión
socialmcnre eficicnrc dc la ofcrr¡ públicr. Junro con ci ¿nalisis cos.
te-elecrividatl, runstiruyer I:s récnica" d., euiJuacirjn e"onomir a mjs
divulgadas. disringtirse encre ¡nilis;\ cosre-beneficio; aná-
-Debe
lisis coste efe«ividad, puesao que, aunque comparren las mismas
raíces teó¡icas metodológicas, tienen aplicacionés y proporcionan
respuestas disainras. EI ¿nálisis coste-efecrividad se dirige Éuoda-
men¡¡lmente a ruministrar i¡f6¡¡1¿6;on uara Ia elerción ánlre nlo-
cedimienros o recnologias diferences. Tra¡a reón.cmente de i¡
decisión acerca de -có.¡o..obrener obierivos <specificado, dc anre-
''H ptopó.i o d"l coste-efectividad es el esturlio sistemá-
Iico de l¡s indica"iones"nálisis
per; l.r obrención de un objerivo defin do rl
mcnor coste social posible. o c¿mbién l. ron.idera.ion de l¿ ¿lrer-
nativa nrenos to.ro.r oso.i¿d¿ e l¡ obrención del maror ,.orodrcro..
I outcomp) pa\ib1 e y tompar ible con
Lrna derermin;d.r'f i,nir¿ciJn prc.
supuestaria. Debe quedar claro que no er propósiro del anrlisis io,i.
re-elecrividad la aporracion de crirerio,-económicos de decisiÁn
 Introducción y generalidades
104
respeLro .r inici¿r. corrirul]r o derener pr ogr ama\ ni sobre qué nivel
de provi.ión cs óp';mo. Dc(dc rrr pLrnro dc \ i.rr rplic.rdo al an:ili.
sis cosre-efectividad, exige investigación sistemática ace¡ca de las
siguienres dimensiones relacionedas con los programas objeto del
análisisr
Defir¡ición consisrente de los objerivos del programa.
Ioenrificecion del ;rco de po.ibilidadcs r(crii.r;relevrn¡es v
¿l¡elnarivas.
Dclimi¡ación cuanrirariva de los efeccos at¡ibuibles a cada
alternatil,a.
Cái.u lo Jel .osre de opor r u n i<rad
"r¡, i¿Ju . on , ¿J.r una de
lae opciones.
l¡
e.pecifiracicin de objerivos con,riruye unc ia.e decisir.z. yr que
r¿l conoseñala Moone¡. "una er¡eciñc,ció. inco,recrc de ob;e,ño.
puede dar lug,r r unr evJuáción compleramenre inelcv¡nre-.
E' rambien rreces"rio erpresar lo. objecir os cuanrirariv:n erte er
dimerrrione: r¿n cer.arr¿s (or¡o \.¿ oosible r l"r aa7r,. fir¡les'¿no,
dc vida prolorrgado.. rr¿lliorma.iones e,ir;rd¿<. er(.J'. Obvidnrenre. l¿
inclusión de rodas ias alternariva¡ ¡elevantes (récnicas viables y efica-
ces) e' e.encial prra no perd(' la ner\Decriv¿ en la coml',ración.
I-a f¡.e refeienre, f, .rrr,,l-i.r.ión de lo, cle.tos de.as opcio-
nc' (. eien.i¿1. N" basra corr [a preru n. rórr o la opinión "aurór i,, a-
dr,,dc que rn r_;ramierro 'ea étlc¡¿. si¡lo que,á neceriren d;ros
eprdemLotogrcos concluyenres.
Solamente Ia cuantificación del producto de programas dife-
rentes permite ia comparación.
Cochrane y Chalmers,r.r entre orros, han estableci<lo sólida,
nenre l¿ rece'id¿d de la aplicr.'órr sisremJricr delexperimenro epi-
demiológico paru ob,.n.i medidas significativ.r. dJ a elerriridad
clinicay de Io'¡rogr.rm¿c de s¿lud pública. fo' trabajo' de Bunker.
ll,illip" y \\bll. rccopilan quc la cxpcricnc.a cn la aplicacion dc la
er¿lr,¿ciórr cpiJemiolcigi.a err el iie,r de la.rruqra. la pedialia y l,
gerjaLri¿, permilen ob¡ener una perspecriv: aclu¿lizaJa de I¿ rr".
cendencia rle esn É.¡se.
:e ha e:r¿blecido Ia esca'a probabilidad de que el incremenro
unil¿(eral de qa,ro sarirario en i¿ denominad¡ medi.i¡a de criv.
tenga un rendimiento apreciable en rérminos de mejoras en el nivel
tolecriro de.al¡d. t om" 'e ha dicho. es re-omendable <1ue en el
cálcuio del coste de cada opción sean tenidos en cuenra no sólo ios
cosres monera¡ios (financieros) evidenres quLe son soporlados por
la. in,ritucione' producror"s de lo, seni.io¡ evaluado" lSegLrridad
)o. ial. ho.li ¡le'. e¡c.). .ino qre r,¡mbiin deb.r rFnÉrsÉ e,r'tr inci-
p.rl con'ideracion Io. cosrc. soportedo, por orra, errrrdade, y agen-
ci¡s (¡urorid¡lts [,.aIe.. ¡,ocie.ionc, volunr¡ri¡s. ,r¡¡.t 1 poi lns
propio. p¡c'enrcJ 1 farriliare,. Aunq.re no rodo. esros Lo\cés o s¿
crifi<io: dc recur'os re¿n medibles 'ri iu¿nrific¿bles en la n¡sm¿ me-
dida, es impor-tanre reflejallos para que el responsable de Ia decisión
lo' renga en cuenrr en el proce.o de eleccidn. D.rdos lo' objerivos.
la ri.r¡ de ol,cione.. l,: efeiriridad convenienremerrre ¡roh rc, ¡ lo,
costos, los programas objero dc análisis pueden ser oidenados de-
crecienremente ¡r.ndiendo :J cosre por .rnidrd de p-oducro homo-
geneo arribuible: c¿d¿ uno de eloj. Como y, ha:ido indicado. el
rnálí<i' . ¡r. -c[c. ¡ iv:d.rd proporc,ona indi.¡-iones .ohre l¿ eficien -
'
cia en la consecución de obletivos preestablecidos. Las cuesriones
reiacionadas cr.¡n el «cuánto» y a «r¡uién, son cues.io[es a las que as-
pirá a dar respuesta en a¡álisis coste-beneficio.
Para algunos ecolomistat, el análisis cosre-efectividacl es un a¡áli-
sis coste-beneficio ufrustrador, en el sencido de que no ha sido posible
-' Tampoco basta con afirma. quc la opción 1 es ñ¡l eGcdva que la opció¡ 2. Es necesa¡io sabe¡ cuál
púación de los cosrs so.iáles cor.espotrdienler se¡ inielisible.
ERRNVPHGLFRVRUJ
culminar una serie de operaciones y lases que, en eso de haberse po-
dido llev'ar a cabo, proporciona¡íán criterios más complejos de decisión.
Por esta razón, no es sorprendeare €ncontrarlas aparentelnen¡e repeti-
das en ls der.ripción del planreamienro convencjonal cle un anilisis
(orre-beneficio e ¡arrir de .igr.,ienre conjunro de proposi"iones.
Si se acepta qr.re deberian suminisr¡a¡se los servicios o llevarse a
cabo los programas cuando sus beneficios fueran superio¡es a sus
costes sociales, entonces también se acepta que:
Exisre la posrbilidrd ce dem,:rcar precisamenre c¿da uno de
lo. prográmas ob¡eto de evaluacicin.
k posible ra elección en{re los programas, es decir. que és.
tos detxn 'er rirni.¿ y cconcimicamente alrcrnerivo<,
Es posibie deterrninar cua[tirativamenre las dimensiones de
5us producro,. r'e"ulrrdo: o elecLos respecrivos.
E. po'ihle la valor¿ción moncrariá dcl producto o rerdi-
mlento,
Es posibie el cálcLrlo de los costes en té¡minos monecarios.
Se admite como cri¡erio de decisión que deberfa suprimirse
el prog.ama. desrartarse el rr¿ramienro o sr-lspenderse los rer-
vicios cuando la di[erenci¿ entre heneficios v cosres qoci:les
registrara unos beneñcios netos negativos. '
De acuerdo con Villi¡m.. r
se acepra la viabilidad y la iusrifi.
L¿.rón de los punto' I al o. el último aparrado e\ solamente el re-
flejo del acuerdo general.
L¿ delimirac¡on de programas robjero: y medios) es una pre-
condición indispen,able para la correcra producción del análisis.
Normaimente no es una tarea ¡an sencillá como puede parecer a
simple vista, puesto que exige rener en cuenta distintas mane¡as de
definir el probtema en coniunro ) .ldá ,rn¿ de sus parre, en p¿rri-
cul¿r. Asi,.la.decisiór, .obr" sep¿¡ar los programas por ripo, de pa
cienre'. ni!elel dc riesgo, e:peciaJidades. instiLLrciones o ¿gencia'
irnplic;das, lo<alizaciorr 6eogriñca, cronologfa del traranrieuto, etc.,
es en gran medida una cues¡ión que depende de la ciaridad que se
dé en la definición del estudio.
Tal y como ya se ha comenlado, ia posibilidad de delimitar los
Progtamas es fundamental, como se desprende de la propia natura-
Ieza del análisis coste-beneficio concebido como Io esiá p;ra of¡ecer
cri¡erios de elección entre alte¡nativas. Cullis y \7est, han identifi-
cado los siguientes posibles contextos de demarcación:
Dem¿rc¡r ión referid; al ripo de Lrara¡njenro o program¿ que
debería ofrecerse y a ucuándo, debe¡fa suministrarse (por
ejemplo, la cronologfa de Ia aplicación de programas pre-
ventlvos y progr¡nJs clr rá llvos).
Delimir¿ción refelida.rl espa.io o ripo de insriLuci<in donde
debcrla loc¿liz¡rse Ia ad m inirrr aci.iri ., provisión delprogra-
ma. Por ejemplo, tratamiento institucionaly tratamiento do-
miciiia¡io; localización de centros primarios en una red
jerarquizada de servicjor s¿n i tarios.
'. Dema¡cación referida a grupos de pacienres en ¡elación con
Ios que debería establecerse un sistema de p¡io¡idades de ac-
ceso al programa (por ejemplo, criterios de selección y moni-
to¡izació¡ de emba¡azos de riesgo en u¡a unidad obstétrica).
Delimiracidrr re[erida ¿ la elecci<jn entre Licnicas ipor ejem-
plo. tratamienro quirur'gico de l¿s v¿rices y esclerorerep;a
es Le diferenciá prccisa en su lespeciiva efec,ividád par¡ que la com,
 Evaluación económ¡ca de la asistencia sanitaria
Iinyección-compresión] o diálisis renal y trasplante de ri-
l:-
Por lo que respecta a la medición del uproducto, de los progra-
mas sanrtarios, deben mencionarse, entre la ya abundante Iiteratu-
ra, las aporraciones de Pooler3 soble Ia importancia dcl tcma en el
traramiento de la discusión de las orioridades intrasecroriales, de
Wrighr. o quien ha ¡evis¿do exren<;menre l"s récni,,r, form¿les de
mediciór y cuanLificacicin del gasro en su inve.rigación sobre eva.lua-
ción económica de programas geriál¡icos; ¡ ia aportación clínica de
Rosser y W'atts.lr
En el anilisis económico no ha¡ diFerencia.on(eprLal algLrn¿
enrre un coste y un beneficio. Ambor son con:ecuencia o efecro.
concreLos de Drosramas \anir¿rios cue se valo¡en con ricnos ooue.
to.: lo, elecro, disfarorxbles sor .o'rr", y lo. l¡'or¡bleslbenefirios.
Una evaluación económica ideal6 de Ios programas sanitarios debe
cubrir la enumeracicin y cuanrificác;on de Ios aspecros rrguienres:
l'le.tos .obre e, esrado de
'aJud. incluyenáo la eval"r¡acior de
lo' ca¡rbior en dicbo estado por parre del pacienre, lo, exper-
ror / orros miembror de Ia comunidad.
Cambior en lo. recursot que se refieran no solo J servicio ra-
niLario (aspe.to. financieros oel t¡'¿ramien¡ol. srno raJrbjin
a algurror re.ursos srrmi¡i.rr¿dos por el ¡rropio pacienre. ra.
es como lremllo, oue. tiptcflmenre. .no lteneprecto.,
Cambios e¡r Io, ...u.ro.iue ca"n luera del seiror sa,rir:rio;
por ejemplo. .obre las ¡uioridade: locales y lo. cuerpor Jo
lunra¡ios.
Cambios e¡ el gasro producrivo debidos e cambios en la
mortalidad y la morbilidad.
A menudo 'urgen problem¡\ ¡ c¿u5a de Ia ignorrnci¡ de lo. be-
neñcios de las rerapias. E'ro obliga al analisra aifecru:r'jui.io. dis-
rinro. ácer(r de lo\ beneficios prnbahle.. somererlos a un análisis de
sensibilidad y e'rudiar el electó de estas vcri¡c:one. en los resulrado'
dc la valoración.
El economista no se encuentra solo en la percepción de la nece-
sidad de medidas de este tipo, como lo prueba la riqueza de posi-
ciones desde disrinros punros de vi'r.r profesionrles involucradás en
ei incerir por el desa¡rollo de indic¿dores dc salud: D.icóloeos. arra.
lisr¿s de si<rem¡s. ré(ni(os en invesrigacicin Lrperariva, epiJerrriúlo.
gos, es(¿dlli(o\ y socicilogor. En esrij-ea. el análisis ecánómico se
muesrra o¿rtrcularmenre rriblrario de la aplicación de I¿ inlerenci¡
carr';J pdr n'cdio dcla epidcmiologia e.alurriva. Respecro aesra re-
laci.jn. iesi de subsidiariedad. \lilllamsr rrora gue -il arraiisra debe
confiar en el -onocimienro v en la experiencia áe orros profesion.r-
le' . En el c.rmpo de la med.cina debc.aberse cuales pulden ser la"s
po'ibles consecuencia. de un¿ intelven.ión. en ucz dc orra en la qrrc
la ¿lrernariv¡ puede ser l¿ inacción. E.r esre rerreno, el análisr, cós-
re.beneficio puede a"umir rodo lo qrre sea conocido por la.ienci.r
médica. pero no puede esperarse que el anjlisrs ecónomico de-
mucsrrc quc 5ea beneficioso algo sobre lo qrre aún no se sabe lo su.
fl.ienre. De rodtr. mtrdos, el Larjcrer no Lon(lLyenre de gran
fabla I l-l categorización de los costes y beneficios asoc¡ados a programas sanitarios de evaluación económica
Tang ibles
Dírectos
C'r y B"' e5trechamente relacioi'rados con el proyecr:o
y valorables en el meraado.
lndlrectos C* y B"'" estrechanlente relacionados con el prcyecto
y no vr.iorables en el mercado-
De oullis lC ywest. p. r ¡
Cost€s. senefc ós
ERRNVPHGLFRVRUJ
1ü5
núme¡o de tra¡amientos e intervenciones médicas puede ser sorte-
ado, en parte, planteando disúntas hipótesis en rorno a la cficacia I
pote[cial y analizando posreriormenre l¿ sensibilidad de disrin¡as
conclusiones. Es también írtil que, como resuit¿do de un análisis
coste-beneficio, sean iden¡ificadas zonas de La cecnología médica en
las que sea especia.lmen¡e c¡ucial la fal¡a de información relevante. Fs,
asimismo, importante la búsqueda sistemática de pruebas acerca de los
eÍLctos beneficiosos sob¡e el ¡ivei de la salud- EGcros cuya verifrcación
debería presidir sin disr usión cuaJquier pl¡rrearienro'rle av¿nce
'¿-
nitario. Pero no siempre la disrinción entre costes y beneficios es ran
clara, y por ello conviene lener. p¡esenre la nccesidad dc proceder
sistemácicamente en la identificaciól de carnbios (en uso de recur-
sos y en efectos) atribuibles a los programas evaluados (especialmen-
te en lo que -e refiere a la asign.rción de re.ur.os. la ccpacidad
producriva de los indjuiduo' y lo. niveles de sá lud en sí mirnros). Lr)
ia tabla 11-1 se oÉrece un c¡ite¡io de ciasificación de cosaes y bene-
Gcior alternativo al que se ha <omenrado
Si los efeccos de los programas objero de análisis ha¡ sido enu-
merádos y cuanrificados en unidades fisicas (vidas salvadas, recién
oacidos con malformaciooes eviladas, años de vida recuperados,
etc.) y en términos de carnbios en ei uso de ¡ecursos, entorices la fa-
se siguiente consiste en la valoración de bereficios y cosres. F,sra ñse ha
sido lo que ha generado más polémicas, tanro por los aspectos emo-
cionales asociados a la valoración monetaria expiícita de dimensio-
ne( no demasiádo comlrnes en los rópicos econcimicos f',,¡lor de la
vida humana. valor¿ción relaci,¡ a Ia <¿lidad de vid.r prolong.rd.r.
erc.) como por cues(iones más ricnica. lelacion¡d¿< con los miro-
dos empleados y su posible sesgo polírico. La valoración común-
mente empieada en el análisis coste-beneficio corresponde al
concepto de beneficio o sac¡ificio en el bienestar individual conre-
nido en la ¡eoría del bienestar Generalmente se rrtiliza la noción de
disposición a pagar (raillignes to pay) paraobtener una posición acre-
edora al disfmte de los be¡eficios o la evitación de los costes aso-
ciados con una dete¡minada opción o programa. Tal como
D¡ummond ha seialado, pueden disringuirse cuarro posibles enfo-
ques valorariro. disrinros, según cucnren Ias diJerenci¿¡ individua-
les ¡ se rengan o no en cuen¡a lo" precio* d< ¡nercaJo. §eBún..'¿
taxo[omÍa, pueden enumeraase:
Patece razonable qr.rc éste sea el tipo de valoración para recursos
y productos para los que exisre un me¡cado. A veces, sin embargo,
los precios corrientes debe¡ someterse a algún tipo de ajuste para
elimina¡ la influencia dc factores exógenos que los mandenen á¡ti-
ficialmente altos o balos (como consecLLencia de subsidios o impo-
sición). Otra valoración, aunque indi¡ecta, basada en el mercado,
es la que utiliza como referencia el tiempo como unidad de valora-
.ión llisras de e.pera. rr¿lrsporrel, la disrancia, et..
lfttangibles
C" y B" estrechamente relaaionados con el proyecto.
aunque no valorables en el meraado.
C' y B':'' estrechamente relacionados con el proyecto,
aunqu€ no valorables en el mercado,
 Pane I lntrod ucc¡ón y generalidades
106
Vtlortcióx indiv l¿al e¡ a*¡¿¡tia ác arreanla
Suelc rcr r¡n.r sinr¿ciun gcner¡liz:d¿ ¿qLrella en oue el jndividuo se
cr,f_r'errrr .on un pre.io.er'o.rr u,, ¡r,nro áa ao,,r,
de ¿¡encicin s¿-
nirui¿. F.r ert¡ \iru¿cion h¿ conocifo un¡ aplic;ción 'oprogrc,iva la de
rivrción de vJorxdone\ individu¡ie: por rncdios inárcÁos ¡c"rtrdio
dc l¡ ¡"<r'ión al rie.gnr v por r¡edio Je c.re,rionarios. Jone.-tre. en
urt t rrb;jo pioncr,,. mu(\Lrr Ir \ drixbi[idrd Je e,r im¡¿iol de h -r ¡r i¡-
rión com¡rrr';da' ; pa rir del anáJi .is dr inlór,na(rón senerudo Dor.e
r ic, dc dúcrc¡rc. a. tirudcs
I ¡rc[rcnci,s individrrJerinre .irr,:ciones
q.re irnplic,rrr disrrn.:" p,ob.,bilid¡des de deÉu,rciórr.
E¡ esre ,e¡so se descarca explíciaamente la valoración individual
) se ¡onrr,1 en c¡ns,drr¡.ión or jui.ios
d< valor irrrpliciros de los
erpe«os (edrninisrrado¡e.. médicos. Uabrjrdores.oci¿1e., erc.t. que
e¡ su acrividad cotidiana ¡oman decisioies de alcance colecri,á .
con repercusiones económicas.
lirnhien Voney lr¿ revis¿do e,r.r fuerrre de valor¡cirin harnJa
en el ¿nili.,i. de deci,ioncr ¡nrelior.:. e. de.ir, el ¡nali.ir de l¿ r¿lo.
racidrr impl . rra en polrr icr. o proer.trrra, err r iEol re[<rcnres a Ie pre-
ven(ton (legr(Jr(rón prc\enll\¿]. o en la jurirprudencia robre
coNpensaciones por moftaiidad o accidcnrcs laboialcs.
La aproximación a los cosres en el análisis coste,beneficio of_re-
ce ral vez mpno' problemas. cn l¡ m.dida cn quc se.rp icá un¿ apro.
)ilmácron bten deltntd. y r.eprada (cono n ninro, enrre lo!
economistas), co¡no la noción de cosre de oporrunidad. A_sí sucede
en el coste de ltn rraramiento o de la realización de un progmme sa-
nitario consistente en el valor de los rnismos recursos üpleados en
Ja rnejor rJrcrrrat.va posible. f ste cn loque.. rprrrr.u.rrn. irl,r,.n,.
de Lr nocion.orr¡l¡le o ¡dmini'u¡,rr¡, que solo consider¿ relev.rn
te5 loc gr.ro. nr¿rcfi.rliz¿d,.:. moncr,ri¿minre e individu¡liz.dos por
lugarer Je <o'Lo. ( omo se h¡ indi.¿do, el ecrrrromirr¡ cor:idcra io.-
re . rralquiel sa.'r'ñ. io que i.fe. rc a l. . onrunidal crr , uniunro intlc-
pendienrcmenle Je quicn lo joporre. t r, ve7 'denrifir¿dos r
r.rlor¡dos economic;nrenre los llu,o. Jr b.reficio. y c..res,ociale.,
el ¿njli'is co<rc-beneficio prere-r.r orra eJaboráciún que prcccde ¿ h
comparación enLre sml¡os- Esra fase consiste en i¿ aétu:úización del
fur
TJ\ La evaluación económ¡ca se basa en la presencja o áusencia
del críter'o de eficiencia económica.
La evaluación sanitarla pone de relieve cómo criterio de «se-
lección» la capacidad probada de un programa sobre los de-
más para generar la mayor diferencia posible entre beneficios
y costes sociales.
La aceptación de escasez de recursos significa qile al efectuar
una elección se están sacaificando determinadas posibilida
des de consumo alternat¡vo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
v.rlor'de los rosres y los beneficios. De esta manera, se toma en Lon-
sideración el hecho de que. en generai, Ios efecros de un programa-
rratamiento o acción saniraria no suelen sff puntuales enil riempo,
sino qur se excienJÉn a lo largo Je un¿ serie dc aios que pueáen
coincidir o no con l¿ .vid, úril'. del proyecro. La ricnica urilizada pa
ra incorporar esra dimension remDoral .lue refleia ia o¡efe¡encia so-
cial por'el consumo d<fin.do e' la det'descueÁro dnanciero o l¿
ac(ualización. 5u aplicacicin da lugar a que lo" cosres ) be¡reficios
que rienen lugar a lo largo de un dererminado período de riempo
son homogenc:zaJus, de muJu que la prefrr.niia por rl .on.umo
presente o dilerido de l¿ comunid¡d sea renido en (uen(a. Lá ac.
tueli¿¿ción permite, pues. expre)qr lo( beneficios y costos futuros
en rdrminos de su valor plesenre por medio de Ja aplicación de una
tasa social de desLuenro. L¿ réLn,ca de acrualización permire de es-
te modo establecer el valor actual de flujo de beneficiós proyectados
al futuro Bo, Br, B:...
_ B, B. B,
r=0,B
' (l+D (l + r):: (1 + r), (l
'
+ r)'
Y de un modo simila¡ dacla la corriente de coscos C0, C1, C2...
Ct. es r.rmbien posihle <§rablecer que el v¿lor acLu¿l de l¿ diGrencia
(v¿lor nero) enrre beneficios v co\ie. socr¿le. del proye.ro viene da-
do por:
T s -c,
¡=0-=0
(1 +¡),<
Fsra expresión consr ruye l¿ Frirmui¿ u:ual de presenración de I:
-
intormación generado por el a¡álisis err fo¡ma sintiric¡. En ia me-
dida en que el proceio de cálculo haya incorpor¿do todas I¿s fascs
comen¡adas. la rel:ci¡n
B_C:O
ofrece un criterio de decisión desde la perspectiva de la eficiencia
e(onómica ¿cerca de si v¿ie o no I¿ peña iniciar, manrener o des.
mrntclar un proqtarn¿. t, de.,r, m¿ner¡ como el ¿njlisis cosre-be-
neficio ofrece una alre¡nativa más completa y cohe¡ente con las
decisiones que se ton,an sobre la base de queAis más barata que B,
.in considerar Io. beneficio, respeclvos. o,olamenre renienáo en
.'uenLa su efecririd¡d rel¿rir¿ sin rener en cuent¿ los cosre,.
Los estudios coste beneficio comparan el total de Ios benef¡-
cios sociales y el total de costes sociales mediante la ut¡liza-
ción de va¡ua.iones rnonetarias que hacen conmensurables
las dimensiones diferentei de benef¡cios y costes. En los aná,
l¡sis de coste-efectividad la cirantificación de benef¡cios está
restringida a unidades físicas, tales como años de vida gana
dos, ñortalidad perinatal evirada o jncidencia reducida de
malformaciones conqénitas.
 Evaluac¡ón económica de la asistencia sanitaria
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Control de calidad y oportunidades
de mejora en obstetricia y ginecología
Toda actividad encaminada a obtene¡ un lin, en u¡ momento
determinado, requiere el planteamiento de dos cuestiones elemen-
r, e.: ¿.e ha realizado hienl,:'e puedc nreior¡r? En una palabra,;qLré
, ¿lid¿d riene la a, r.".dal re¿liz¡,]¡: La Re¡l Ac¿denri¿ tsoa¡"ü i-
fine el.,oncepro de calid¡d corno "l: propiedad o conjuito de pro,
pirdad.s inherenres a un¿ cor¿.quc permice aprcciarla.omo igual,
-neiol o peol que lx rcsr.rnrer de \J nrsrrJ cspeLre-.
L¿ aLenciór ha pre,enrado en las úlrimas decad¡s un,
'"nir¿Lia
clara traoslórmación, pasando de un colcepro en el que un «ser su-
perior" (.-l profesional sanirario) p-e,raba zu alenció; c un -ser in-
ler.o- lel p¿cienre). que ¿!eprrba ,¡n discusiorr ni parricip,rción la
labor realizada, a una relación conrractual, r,irtual o_real, por la que
-rrr agenre proreedo. dc icrvic,05 prclr¿ c.ro, a. ¡,r ,.o.nprador de ]os
mi,mos. t'ro. 'rrvir ros ( on\lit L¡yen la ¿si\ren. ia sanirrIia y, , omo cr
ldgico. harr rl<.erualor¡do. en o¡'den r con<rarar si l¡ -elición con
tractual se ha cumplido. Este cambio de culnrra en la asistencia sa-
¡ritaria ha llcvado a la realidad actual <te necesitar una evaluación de
l¿.¿lidad en las pre.racion.s realüudr'. y el fin r,lLjmo de e.La. se¡ i
el consequir el glaJo de tnanrenimienro, recupera.ion y oronroción
nr,,xim"l Cenr-á d. la' ¡o,ihilidadc. qu, ofrecen l¡" cieíci.u de l¿ s¡-
luJ. por lo que, (n esle rereno. re pucdr definir l¿ c¿lidad , or¡ro el
nircl tlr rLili¿a.ion de los mrrlio, m.rs ade, uados prra conseguir las
mayores mejoras en la salud.3
La O M r', de.¿r¡olla el conccpro de la calidad en el carr po de la
.alud Jileren.r¿ndo cr¿lro,,.Dc(to\ corr(reto!:
l.a pá, rr,a prnfivonal .e prererrde otreccr a los rLrLrarios lac
¿ccividedc" d. di;gnó,rico y rral¿mienro que propicrcn lr
conse.ución de un res.rh¿do ¿corde c",, lo. co ,oc;mi.',r.,
¿-ruale¡ Je l¿ rienci¿ midi"¡ y lo\ re(Lusos disooniblcs. rc-
niendo en (uenrá siempre lo,lacrore< l,iolrigico, del p,,. en-
¡e v su col:hor:cion '
I n' ttti/en, ú¡ de la: ¡rr¡,r,¿¡; ,e deber¡¡ e.r-Dle¿r lo, recursos
minimos pJr, ¡lc¡nz¿r el resulr¡do óprimo pre\is(o. 5e per.
.;gue ,.egrrrar I¿ idonciJad dc l¿r ¿liviJ¡de. Lrisleuciale,
que cornportáo un gasto (i¡glesos, esrancias, exploracioles,
e.cétera).
La gestión clel riesgo: se tenderá a disminuir todo lo posible el
ricsgo de da6o adicional resultante de la asistencia prescada.
Se caracteriza por la crcación de un sistema de identificación
y rrbr-rluci&r de rquel a_..ir.ra.ione. en hs que los pacienres
pueo.ln surrlr argun L1ano.
la "ati'lac,;i', dcl us¡d¡lr..sc prerenri( aicanzar l¿ má\jnr¿
<¡, is[,. rior posiLl< r-lel usu.trio cr¡n el proceso a<isren.ial.
la i¡retacción co¡ el sistema sanitario v los resultados ob-
renidos.
La rermrnologra empLerd¿ e r e,re relreno h¿ sufrido .l¡ra¡ mo.
drti.,rciones 1 LLnJ evolu(idn en un intenlo de accr(a¡se ¿i obteu\.o
pretendido y cle no crear ¡ccelo en su apiicación.rr Si biet Én un
pri.ncipro .e .rtilizo el Grmir¡o rontrol de ra/idad qua/ v ro,?t'olt. és.
Le h¡ rirlo 'u.tiLurJo pur otra. denominacione,. iole.,omo,ozz¿/
toml dr la ratdnd ¡ratal qua/iry ron,rul), a¡,e ramienra o catant¡n de
h ralil¡d qruliry a,¡*.in"c].-,nejo¡a de k iil ad ¡qt,olfi tup,ot e-
término\ que \i bien prer, nden reliej¡r ¡quellá quise hace en
/"t¿,/¡./,
rela.ion con I¿ c¿lidad, en múltiples o-a,iones, de loim¿ inconec
r", sL u ,n indi\rinrprtenrc. F' qrnd¿mencal obrener ei conceo¡o ,[e
que el e.rrdió de l¿ calid¿d no puscle rezl:,,aL.e medi¡r¡e rna t b-
se¡vacióo punrual de un proceso á-sistencial o de un fenórneno, si-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo I 2
R" Santamaría Lozano
no que debe ser fru¡o de ur proceso e\¿lu¿do¡ continuo. siendo qui-
7is cl ¡érmino ryeio'o .o»inra de la c¡lidad rontinuo¡ qualin im-
pro eme ) el que mejor .e ajusre al objerivo de Ia valor¿iion.-
Cuando prcr.ncJe cv¡luar un renia concr.¡o desde el punco de
"e
visu de I¿ calid¿d hay que con.iderar isra desde tre. posibles f:cer:r..
1 ¿ cirC,ad, demandnd¿ es ¿queJ¿ q Lre se considera como necesari¿r I¿
calid¿d disenada es la form, en la que se programa I¿ ¿c(Lráción parr
oLrrrrcr la anccriol y. por ulr,nr". la caliC,ad producida es la realiáda
u obtenida finalme¡re. La coincidencia de lai ues calidades se¡á la si-
ruacicin ideal. El merodo de n,edida de la aoroximación o desviacrcjn
a es¿ siruác.on ideal e, el obler i,o de e.re cjpírLllo.
Se ¿sr¡n,e que todo prote.ronrl ¿\rue de la mejor lorm" porible
p.rra alcanzJr el objerivo ade<u:rdo. irero esrr premi5a hay que de.
rnosrrarla midiendo el glado de calidad aplicado y obrenidó. Esca
ev¿lu¡cirin permitirá an¿liz¿r'Ia. raus¿s de [¿s di.crepa¡.ias encre re-
sulrrdos y expe(r¿ritr. i jer,r,qu r¿r la re\olución de los problcma.
(priorizrción). Los merodos de escudio de esre proceso \é han ¿po.
yádobásicemerleen losdenominedo. circuloidec¿lid¿d, quedi.
ver\os rurores o pro(edimienro.. lr,ran. lshiLawa, rueda de Dámirg.
PDCA, crc., han deserollado de torrna ,imr[ar. De uno u orro mó-
do.-rodor Leflejan cLárro pLnros ba,i.os ,Iig. l2-[l reiacionados
en form¿ de Dro.cso .err,rdól
Definicion dcl,¡,uelde,alitlad; determín¿r¿ el s¡¿do de cáti
dad que el lrospir:l J..ea qLc rengan,¡' *rri-ios en fun-
ción de lo' recur.os , i¡! ñece'idides. esrableciéndose los
obierivo' de (onrroJ y m.ir-r r rplinilc,rción ' en 'os plr7o,
que se eslimen procederlres.
Fua/uaciin de k "alidol. es l¿ medida con la que se siguen y
re.ogen Ios daror relev¡n(es de [¿ arenLión, rel¿cionadós con
los paramerros de r,lid,d elegido..
Corrección de las dejictos 1 solucián dr problemr¿t: se propon-
dran e implarrr-ron Ia\ medid¿s correiroras que <o;du;Lan
e l¿ meror¡ de l, ,(rsren.r,
Reeualiacián. valoración de las meclidas imolantadrs con un
nuevo p¡oceso de seguimiento y ev:luación (cierre del c{rculo,
según ¡efleja Ia figura 12-1).
Definición de1
nivel de €alidad
Reevaluación Evaluación
de la calidad
Corrección de los defectos
y solución de los problemas
Proceso básico de la evaluación de la calidad.
 Control de cal¡dad y oportun¡dades de mejora en obstetricia y gineco¡ogía
lndependientemente de los métodos que se usen pae reallzar
esre acción, siguiendo los c¡iterios de Donabedian,a deben
dife¡en-
ciarse rres niveles de aplicación de los mismos: estnrctur¿. proceso
I a ?ttructurn englob¿ todo lo rela¡ivo a lo. arriburos esrables
en ¡os que se dá la ¿sisrencia. ranro mareriales como organi-
¿a(ivos. Se relacion¿ con los componenres arquirec¡ónicos.
sisremás org.nizarivos ydor:crón de aparator y de personal.
H prottso comprende rodo lo que los profesionálcs dc la
sanidad hacen por Ios pacientes y 1a habilidad con que lo
hacen, reiacionándose con la realización de tas diferentes ac-
tividades.
El resukado es un cambio en la salud auibuible a la asisten-
cia recibida, objetivándose en el producto final fruto de la ac-
rividad realizada.
Indudablemenre, estos tres niveles puede¡ esta¡ claramente re-
lacionados, pero la acción evaluadora podrá ¡ealizarse de forma in-
dependrenre en carla uno de ellos )egún el rem¿ obje(o de esrudio.
Como consecuenci¿ de es(a relación !e Duede deducir oue una bue
nx esrrr.rcrüra aument¿ las posibilidades de un buen iroceso y el
buen proceso aumenra las po,ibilidades de unos buenos resu,¡ados.
La eval,ración Je la e.rructura y el Droceso aoorrar.i información so-
bre las c¿usas de un problemá. El esr¡-rdio iel resultado permirirá
idenrificar el problema v Ia magnirud del mismo. Hay Ln cierro
acuerdo4 en quc la evaluació¡ de la est¡r-rctura o diseño de sistemas,
aurrque imporcanre, no es Lrn mérodo suncjenremenre sensible o es-
pe(ífico para la moniroriz¡ción de la actividad sanitariar parriendo.
además. del hecho de cue la esrrucrura no dependerj ránro de los
proferionales relacionados <on la asistencia dir'ecra como de las dis-
tintas administraciones o direcciones específicas. Parece coherente,
por canto, centrar la evaluación de la calidad en el estudio del pro-
ceso y el resulrado, v¿lo¡aldo cada uno er, función del procedi-
mien¡o asistencial estudiado.
Hay una serie de facto¡es básicos en la evaiuación de la calidad.
Se consideran <omo criterior aquellos elemcnLos de la esrructur¿.
proceso y/o rcjultado que hacen que un juicio benefir io'o sea ela.
bolado, apo¡indo.e eo <aracrerisricas prcdererminadar de lp .ren-
ción medica que se pueden comparar <on la asiscencil presrada. El
indicador es la medida cu¿nrirariva que pcr m irc morritorizar y eva-
luar a:pecros de crlid¡d r"t<,anres c¡i I¿ isisrencia. Los crireriás son
juicios de Ia buena pricrica del Jmbiro que e"ramos esrudiando, Ios
iudicadores cu¡nriflc.ln esos ,uicios. Por'úlrimo, estdndar es el pun-
to que delimita la calidad aceprable de la inaceprable.'
Los crire¡ io. son l¿ bese de los estudios de calidad. ya que per-
miten definir y medir qué prácrica es co¡siderada correci.;n ¿ada
mornen(o.r L¿s fúenres hal-¡iruales de crirerios son:
Normarivas legales.
Código érico y deonrológico.
Protocolos, normas o sistemáticas de funcionamiento esra-
blecidos.
Confe¡encias de consenso.
Lite¡arula cientí&ca sobre el ten¡a.
Opiniórr y experienria de ¡rrolcsionales experros.
l'rácüca prevalente.
Prjctic.r de prolesioneles o de insriiuciones líderes.
En lu'1ción Jc sus c¡r¿crerísricas, los cri¡erios re cl¿sifican:.
Según enFoque:
Estnrctura.
Proceso.
Resulrado.
. Según fuentes:
Normativo.
Empírico.
' Según expresión:
Implícito.
Explícito.
Según Formato:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lineales ulista,.
Parcialmente ramilicado. I
Totalmenre ramificado.
Segrln ponderación:
Igual.
D;ferenci:,1
Los ¡ndiccdore. .on insrrr¡mentos de medid.r c¡ue indi.an la ¡rc
scnc¡a de un fenomeno o suce.. y 'u inrensid¿d. F.s l.r hefl¡mierrl"
que pcrmite e"rrblecer sisrem ls Je
'¡onitorizacinn de Ia crlid.rd p.r'
ra la valoración, en lorma periódica, de aspectos signifrcativos de l.r
jstencia. Esre sis¡ema de trabajo tiene cono fin úlrimo icle¡tificrr
probiemas. siruaciones mejorables o desviaciones de los objetivos fi-
jados, urilizando los indiodo¡cs como seri¿les de .rl,rrm: qrre advicr
rrn de e,ra" posiLrilidade,. Ur irdi-¡dor es r¡mbien urr rrirerio dc
c;lidad..rrrnque mrry e.l,ecifi(o (e\.u insnumenro dc rrrcdidaT. stcrr-
dole aplicables todas las condiciones y características rcferidas a los
criterios, por Io que artes de profrrndizar en las cxncteristicas pro-
pias de los indicadores ¡esulta necesario rcvisa¡ los ¿t¡ibr¡tos máJim-
porranrer que dcscrihen v cla'ificrn .r ios rrirerios.
ljn sistema de rnooirolización de la calidad ¡nide y evaiúa, <{e
forma periódica, aspectos reievrnres de le asistencia, meáialte el uso
de indicadores qLle cons[ituyen la u¡idad básica de esre nrérodo.
Un indicador, según lo define ltt Joint Commisian for the Accredita-
tion of Heabhcare Otqanizations ICAIHO),- es Lrna medida cuanti-
lir iva que pr e¿e u\¡Jse como gu;r p"r': vigila. y r.rlor.rr' l¡ calid.r,l Je
lJ Jtenclón J ulr DJCrenrc conro conJecuencia del descmoeño Je ios
profesionalcs dc la srlud. orro ripo dc pc.son,l 1 orros lirtcmo' Je
orgániz,rc;ón.' Srgún esra organireeiün. ja .orfirl-,ilid,d de L,rr irr
dicador se derermina pregurrrando: ¿idcnrifi<.r uurrcrramerrre eJ irr-
dicador el suce.o cllnico al que.e h¡ di.igido la vigil:rnci.:?
Para queun indicador pueda ser urilizado cor¡ecun¡enre clebe,
rá cunplirdererminadas condiciones o propiedac{es.r La u¿lidez,
que permite iderrrificar las sitr.raciones en que se puecle nrejorar 1a c:r-
lidad de la asistencia, midiendo únicamente aqueilo que se pleren-
de evaluar La ¡ensibilida¿|, entendiendo como ial Ia capacidád para
detectar todos los casos en que se produce una siruació¡r anómáh o
problema real, sienJo caprz de
"¡pr¿r la' deficien.ias en el :rspe-ro
estt¡diado. I t rrper;Jir;dad. captcid¿d de derecrer
"ilo ¡qrr.lln. c r.o.
en que existen probiemas (descarra). Sumando los ¡nteriores, defi,
oidos por Donabedia¡, se puede conside¡ar, por úhinro, el ,arr.z-
ra, condición por la cuai todo indica¿lo¡ debe sei plenan, ente aceptaclo
por el coleccivo que lo urilizará.
I eJCAHO- dirringue do' ripos de indicadole§: .er(irell o de
"u.
reso< y los ba'rdo' en l¿ frecuencia. Fl indrador ¡,,,u¡teln niC,e ¡¡
Jcontecimienro o proccso grare. exccpcion¿1. inde.cahle y ¡ menrrdo
e,'irabler dadasu brja frecuen.ia.,ro.i pr,<Jr l.¿L,lr Jr u..irlerr.i¡ r,
pelada, y la aplrición de un.olo c.so rrur¡erilj un.. inve,ris.rción ilr.
*.d,"t.,. El ¡i,{iado, dc ¡asn o d¿ ,6va,"icin .uatfrc t lo. irce.o..].
,rtrn. ión en pacicnrcs que rcquiercn m.ryor v¡ior¡ciún. ,rdmiricnd-
crl su definit i<jn urr denorninadol que debe rorrrer,el rl rrunreradol y
tendere,r 0 o 100 regun el resulrrdo espelado. L-n llgurr.rs ocasiones.
Ior indicadores lt¡eden expre\ar.e en forma de nrcdil..
Soo las diferenres ca¡acrerísticas o ar¡ibutos cle la atención:rsis-
rcncial suscepriblc,, dc evaluar p,rrr quc e5ra )el con,idcr'rda dc c¡.
lidad. EsLe aspecro está.ondi.ioll,,do. genélicatnculc, ir tre. É¡ctorr,
in terrel¿cio nados: II
 Parte I Introducción y generalidades
Cnffrio r¿ irc: relacionr cl aspc( ro puramsnre cienrifico y
técnico con un problema sarrirario indjviduál: maximor be-
ncficjos.sisrenci¡les. minimos ¡ieigos.
- Criterio interpetsoz¿l: relar iona la iirrerácción sociL v Dsico.
ldgi"a enrre éf pacienre y el profesion¿1. lmolic¿ l¿ l¡üsLr"d,
de-Í equilibr io in l¿ .lirica rclar-ión médr.olenlermo. '
' Crit¿rio económicor evalúa el balance calidad-cosre como dos
fa"rores inseparables medi¿n¡e la disrribucirin y urilización
racional de los recurso: regún Ios objerivo. propuesro,, obli-
gando r esrablecer prioridades asisrenci¡les. L¿ asisrenci¡ in-
)ulicienre, er(esiva, innecer¡ria o ineficaz en un proceso
concrero origina un cosrr de calidad necq.ario p¿ra la aren-
ción en orros procesos (concepto de caliüd nrixime y cali-
dad óptime).r
Un indicador podrá rener un¡ o varias jIea¡ de:rolicación oue er
tardn englobadas en los rres fatrores cit¿dor, enrendiendo loi mis.
mos como los aspecros básicos de la evaluación de ia calidad:r,
' Acce'ibilidad: posibilided de rcceder geogrifica, T,sica u or
ganizarivamente a I.r a,istencia. Retle]a ü, opclon<. de un
pacienrc para obrener l¿ ¿¡isrencia necesaria cn el lugar, mo
menro y (on los rnedios adecuados que pl,ecisr.
Conrinu_idad: persistcrrcia del proceso de-atención. Refleja la
¿:istencja como un lodo. pdru que é:,ra sea cocrinua y coor-
dinad¿ con eJ fin de qu. l) .,te'i.ión (inregrada) al plcienre
progrese sin inrerrupciones.
Efniuidad. evdoaclón del l¡eneficio,a¡irario a parrir de Ja
¡sis¡encia dada. Relaciona Ia capacidad de Io, froccs.r de
irerrción de forma que los paciéntes <onsigan el resulrado
lniJ deseable.
Efirienria: cosres generadoi por los .ervicios sanirarros Dres-
tados en relacjón-con lo. rerulr¿do'. Relaciona el imd¿cro
real de un servicio y sr.r cosre de produccion
' Aderuación: presra.ión d. 1o...*i.,o, neces¿rios en ¡clación
con l¿r necesidades de los p¿cienrer. Comorende ranro l¿
. ¿nridad dc los rect¡rso' <omo su di:rribucián eeoeráfica.
Rresga.' consetuencias negativa. de la aren"ión"preirada. I a
prestacióo asistencial minimiza o no incremenñ los efectos
secundarios negativos.
Paniripación im-plicacicjn del pácienre y su! lámiliares en re-
l¿ción con i¿ información y educación sobre ei oroccso.
Satisfacrión dcl paciette: valoración del paciente de los serui-
c¡os presr¿do! en relación con los resulr¿do,. Cr¿do dc cum-
plimienro de las expecrarivas en cuanro ¿ la ¡rención recibida
v los resultados de la mism,
' Sar*fncción del profesional: grado de complacencia del pro
fcsioo¿l con las condicione' de rr¿bajo. La sacisfacción libo-
¡al tiene una influe¡cia positiva en la calidad del trabajo.
{ ri'r'til ; 1,rt1i!t:.-rü[3 üE lriF".,* A
En una organización s¿uitaria (cenrro á5is(enci¿l), como el
cualguicr ripo de organi¿ación. no solamenre cs urópico, sino im-
posible. el planrearse una mejora ehrolura .,1c rodo,l. Ha d. pl¿n-
lear\e que ie debe mejorar y qui se puede rrrejolar. y. por tinro,
hcbrá que definir l¿ mater¡a, evaluir. La elec.i<in de é,,", y por
r¿nto de lo" indicadores que ryuden a ello, puede estar rujera a di.
versas consirleraciones (¿d m in isrretir,as. leg:Jes. políri.as, ctc.t, si
bien. desdc el punto de vrs(a purrmenre ¿"slr.niirl, l¿ b¡,e de la
elección puede ser dererminad¡ us¡ndo el princioio del "mjximo
beneficio posible,:rIregún el ct¡al cs preÉeritle enfocar l¿ arencirin
en álgo que ocurre lre( uenremente. que eslJ sujero I lrecuenres erro-
res dc nranejo. que sea posibl. corrcgir y que esLa .orrecci.rn pro-
duzc.r grandes béneficioi. Euidenrerninrá, para inici,r esra eleciión
el prinrier paso serd dererminar quién o qüéncs igrupo de pcr.onrs
comperentes) deciden cual será la m¿reria a evalüar. Deoendiendo
de és¡a, el grupo esrarl lormrdo por médicos de la instjrución,
miembros de una asociación prolesional o expenos en gener¿l con
ERRNVPHGLFRVRUJ
acreditada formación ranto en remas de calidad como, específica-
mente, en el tema objero de estudio.
Bien e¡ forma de ¡euniones o bien en forma de conracto no di,
recro enrre los micmhror del grupo de tr¿baio, el segundo oaso
rá la clccción de l¿ mareria a üluar. Han de segürsáu-nos iriterios "e-
de priorización (parrilla de priorización) que seián definidos según:
' Número de pacienra: volumen de pacienres afec¡ados eñ re-
lacion con ia incidencia de un proceso.
' Riesgo: grado de reper.usion en rérminos de mortalidad o
morbilidad que supone la oresenci¿ deI o¡oceso.
' Vaiabilidadi grado de variabilidad de lj prácrica cllnjc¿ en
cuanro al proreso diagnósrico y/o terapdurico.
' Con¡umo d¿ returs¿s: cantidté, de ¡ecúrsos humanos y rec-
nológi<os consumidos en la ¿rención del proceso-
Pueden utiiiza¡se ot¡os criterios de priorización segin situacio-
nes plnruales, rales como la evidencia de los probiemás en la prác-
rica-diaria.-inrerés especifico de dererminados esramenro, o güpo"
proleslonales. er(. La percepcjon de los cri¡erios básicos mcnciona-
dos es_subjerirz. por lo que Ja aplicación práctica que llevarra al de-
sarrollo de esre Droceso \e apoy¿ en el iuicio oe¡sonal de los
miembros del gnrpo, medianre punLuación'de cadá uno de los <ua-
tro punros mencionados, respccto a una lisra o <oniunto de male-
rias de posible evaluación. La ¡abul¡ción finaJ. ya obieri"a, obrenida
.<gún esre proueso definirá l¿ m¿teri¿ a esrudiar
Una vez deGnido el p,or¿¡n a eualuat, habrán de idenrificarse los
aspecros más relel,anres del m;smo que sean susceptibles de cu¿n(i-
licar medianre eiá¿¡jo de indi.ado,ei específicos cuyo puato guia se-
rá el esrándar elegido en c¿d¿ ceso. Ln ést¿nd¿r es un ,alor oibjerivo
y normativo qre seri definido por el cenrro donde se eplique anre
una situación concrera. por la bibliografta de referenciial ifecto o
por h opinión conrrast¿da de erperros. Esrablecidos esros cuarro
punros, según se expone en la figur.: l2-2,r se esrablecerá un sisre-
m¿ de rerroaiimenr¿cion que pelmira evaluar la m¿reri¿ elegida y
actuar según resuhados.
La formul¿ci¿n de cada indicador de calidad debe incluir aoue-
üos aspe6¡65 nu. r¿1.jen clar¿menre la mareria e,,sluada en cua¡ro
a areas y niveles de aplicacron. l;s l-:ases para su elección, el esrándar
que defina ei nivel acepuble v las consideraciones DroDias de ceda
lndicador iFig. l2-3). En el ierrcno de la evaluacidn dc la calid¿d
hay gue tener presenre que a grandes aspiraciones, escaso, resulra-
dos. Una muesrra cxccsi menre ámplir'o una frlenre de daros reó-
ricamenre plena de información harj diFÍcil llerar a la prácrica un
proceso de estudio preciso, factible y posible. Las fuentes áe datos se-
ran tan variadas como los lugares donde se encuenue la información
o doñde se quiera ,..og.r. pi,o no siempre será posible acceder con
claridad y fa¿ilidad a laí i.-, y. prrncipámen(e, ;o sieñpre será [ác-
tible obtener los d¿ros que se riquieren. Las posibles ñrerires son:
' Observación di¡ecta de la estructura, proceso o resultado.
' Daros descripriros de Lenrros o instituciones sanirarias.
' Estadísricas de instirL¡( ione\ o profes¡onales ibases de daros).
' Daros de historias chnrcas-
' Sistemas de info¡mación de incidentes.
' Técnicas de simulación de orobiemas.
' Urilizaci¡in de actores.
' Encuestas a pacientes.
' Fncuest¿s de de l¡ ooblac¡ón.
"¿l.rd
' Metodos rndirec¡os.
Los indicadores son una her-rarnienta par-a la evaluación de la ca-
lidad que debeo ser generados automáricimente yobtenidos de for-
ma sencilla y continur cn cl rienrpo." En cualquier caso, los
indicadores, como insrr unrenLo. de rnedida de los ciirerios, v utili-
za¡do lo¡ esrándare' .omo purrto que delimira lo aceprable di lo no
aceprable. deben ser:
' Cansensuados por rodo' los prolesionales implicados. sin re-
lef lrse a a§pecros (onrfoverttdos.
' For,nuhdos tk.a ) r <phi iramente, pudrendo coorener excep-
ciones acepradas en el < umplimienro de los esrándares.
 Control de cal¡dad y oportunidades de mejora en obstetricia y g¡necología

Definir ldentificar asoectos D¡señar Establecer

------------>
el proceso mas relevanteS tnc,tcadores estándares

Recoger ldentificar y poner en

y tabular marcha med¡das correctoras
I
+
V
Comparar con Buscar causas
estándares

L-
Utilización de indicadores en arn sistema de monitorización de la calidad (modificado de Crileris de Qualitat e¡ 'Arenció Primár a
de Salut, 1993).

' R¿alista¡, alcanzahles con los recursos disponibles.
' Deben tener esriprlados una periodicidzd de eoaluación y una
personá o personas responsables de dicha evaluación.
ELABORACION DT If.¡DItrADORES DE CAL¡DAD
Cuando se re¿liza un programa de mejora utilizando indicado-
res de calidad debe renerse presente que ésre no es un fin, sino un
medio. EI fin es alc¿nzar los-objetivos-previsros. mientras que el
Á¡ea/ Aspecto/s relevante/s de la asistencia que
Dimensión valora.
poblac¡ón Desc,ipcrón clár¿ de l¿ unrdad de e\rudio' poola.
cron tot¿1, mueStra.
Tioo Segun el elfoque de la ev¿luacton: estrLlcturd,
' proceso, resu ttado.
Fuentes Origen de la nformación y secuencia de obten-
de datos ción de datos.
Nlvel deseable de cLrmplimierrto dei ,ndrc¿do,.
Esrándar fl¡en en totma pre( ila u orien,dtiva.
Reflexión sobre la va¡idez del indicador. tndi-
Comentarios cación sobre posibles faatores de confusión.
Otras observaciones.
Formulación de un indi{ador de calidad.
dicador es el inst¡umento que a)"uda a conr¡olar la obrención de di-
chos objetivos. Ha de tenerse r.¡n cuidado exquisiro en el momento
de valorar quién dlseña los indicadores y con qué fin se uriliza esre
mitodo. La lireratura sobre me,ora (onrinua de la c¿iidad muesrr¿
discrepancias en cuan¡o a su efectividad. yr que si bren esrudios no
randomizados sugieren beneficios cuandJ esr'e insrrumen ro e5 u l ili-
zado por profesionalcs concicnciados o con cuhura de ¿uroeralua-
ción, Ios esrudios randomizados. basados en la labor de amplias
in' organizeciones, no muesrrán estos bueno. resultedos,l0 La utilizá-
ción de la meiora de la calidad se cmolea con c¿rácrer más impac-
raote en estos medios denrro de un ¿mbienre comp(ririvo corr
variados incenrivos, fu nda men talmen re el económico.
En ocasiones, muchos de los indicadores usados en los hospite-
les son excesivos e inefecrivos. y soo orientados más a evaluar planes
se
de salud o progremas a.sisrencia-les globales que a ayudar al p,ofe-
sional que presia la arención direcral Anre, de aplicJr un indicrd,rr
se deben plantear cua¡ro cuestiones:
" ¿Cuando los casos identificados por el indicador so¡ exami
nadores es posible enconrrár un conjunto de procesos defi-
nido, y eviübles qur generarár: un mal r"rulrádo?
' ;Con lor instrumenros de conrrol diseirados se pueden idcn.
iificr qué procesos problemáticos esrán presences?
' ¿Hay susrancialmenre más situ¡ciones no de.eables cn aque-
ilos casos idenrificados por el indicador o ., *ry,r..l nú-
mero de casos no idenrificados por el mismol
" :El indicador es úrrl para el esfuerzo personál de mejorr de
ia calidad delque presra la asistencia d puede r¡mbiéri cous-
tituir un método de cor¡(¡ol externo?t
Cuando se utiliza este insr¡umento de tral¡aio ha de valomrse
previ¿menie qué se pretende analizar. con qué fin y quién lo ha di-
ie¡ado. El indicadoi debe ser una herramieira al séru'icio del prole-
sional. no al revér. que le ayude a mejorar su c¿ljdad asisrérrcial.
Cuando en un plan de mejora se uriliz: un indic¿dor han de renerse
en cuenra unos puntos clavesr
' El i¡dicado¡ es uD medio, no un fin.
No debe prerenderse abarcar un exceso de temas.
Dcbe ir dirigido única y cspeclficamenre al aspecto que se
La aplicación de un indicador requiere que la identific¿.
ción de un problema debe llevar implÍcira la posibilidad de
la existe¡cia de soluciones para la corrección del mismo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fart€ I lntroducc¡ón y generalidades

Su aplicacicin precisa de un consenso enrre ¿qucllos gue par-
$crpan eI] l.l cuesrLón ev¿luada.
La Socied¿d Lspanola de Obsrerr.icia y Cinecolosia, como aoovo
¿ l¡
¡crivid¿d ¿:i¡ren'ia.l denrro de l, especialidad. h", .L¿boradJr un
coniunto de 10J indicado¡es de.aJidad <1ur prerende ¿b¿rc¿r, en la
medida de lo porible. Ias rJcer¿s y p.ocesos que se <oncemplan en el
quehacer coridi.;no lAnexo I ). E¡ros irrdicadores, que re relacion.rn en
Foroa esouematizada, no e\cl.ryen I. el¿bor¿cjón de rodos aquellos
que !e jruguen neces¿rios. conforme a ie. condiciones referidas en es-
te capítulo, en función de las necesidades de cada medio o siruación.

ANEXO I.
Resumen de indicadores de (al¡dad de la Sociedad Española de Ginecologia
y Obstelric¡a. Resaltados los considerados releyantes.

Proceso Indicadores Estándar

l Rec¡én nacidos con d¡agnóstico de RCI o macrosomía sin diagnóstico de sospecha du,
rante la gestac¡ón 95%
2. lnvestigación de co¡onización Stre pt. agalactiae Próximo al 100%
3. Repetición de exploraciones compler¡e¡tarias Próximo al 0%

I 10. Uso de sonda vaginal ۖ exploraciones en el primer trimestre

Diagnóstico prenata¡ I l. Oferta de estLldio cromosómico en qestantes de 35 años o más 100%
de lo\ clele(!os 12. Perdid"ls gestdcrondle5 postarrniocínte.ir 0,3% - 1 ,2%
congénitos I3. E<ografias de screening de malformac¡ones I00%
fetal
Co¡trol 14. Valorac¡ón de las pruebas de b¡enestar fetal, por un especialista I00%
anteparto I5. Duración excesiva de test no estresante patológico lnferior al 1%

Cestaciones
extrauterinas I6. Ce5tac¡ones extrauterinas no diagn05tiaadas No establecido

Ernbarazo 17. Diagnóstico de cigocidad

y parto gemelar 18. Tiempo entre nacimiento del primer y segundo gemelo

19. lñhibic¡ón del trabajo de parro 100%

Amenaza de 20. Administración de betasimpaticomiméticos con bomba de perfusión con tinua I00%
Parto Pretérmino 21. lndúcción de madurez pulmonar 100.a
22- Traslado de la amenaza de parto pretérmino inferior a 32 semanas No establecido
Rotura prcmarura 23. Proftra¡is ¿ntib,orica en Rpi\,4 en gestaciones pretermtno 100%
de mernbranas 24. Finalizacjón de gestación con RPI\4 confirmada, en gestación supeflor a 34 semanas IOA,A a
Trastornos 25. Apancrón de eclampsia en estado hipertensivo de embarazo y tiempo de ingreso
,-
n -
;;;;^;:,.,^.
pefiensrvos suDerior a Ir
superior
supenor hora
nora próxi¡ño al o%
0%
O%
"l::'"-'_-:::: 26. Cortrol
Corrrol metabólico
merabólico durante ta gestación
duranre la
duranre gesración
sesración
;j;;;;;;;
oet emoarazo
27. Control metabólico en trabajo de parto
parto
1oO;4
1OO%
100.,4
próximo al O%

Asistencia
Asistencia 28. fulacrosomía en recién nacidos de mad.e con diabetes gestacional No establecido
a la gestante 29. H¡poglucemia neonatal en re€ién nacidos de madres con diabetes gestaciona o pregesta-
dlabética c¡onal próximo al o%
Creaimiento 30. Ecografia ser¡adaen gestaaiones con retardado
CIR IOO%
intrautenño 3l . Cardiotocografia basal seriada en gestaciones con CIR I OO.A
retardado (ClR) 32. Estudio hemodinám¡co en gestac¡ones con CIR próx¡mo al IOO%
33. Analítica especif ca en pacrentes seropositjvas ai VtH 100%
por
lnfecaión 34- Ofrecimiento de profilaxis de transmisión verticai con ZDV en gestantes
V H y gestación cién nacidos No establecido
35. Realización de screening de VIH 1OO%
36. Estudio analítlco preparto
Asislencia al 37. lncidenc¡a de desgarros per¡neales
parto norm¿l 38. Parto con analgesia regional
lnducción j9. Frecuencja de partos induc¡dos por ind cación terapéurica
l_recuencra terapéutica Superior al 80%
a¡ parto 40. Dirección del parto mediaote oxitocina aon bomba de perfLlsión
perfLlsión 1000,4
1OOo,4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Control de calidad y oportunidades de mejora en obstetricia y ginecología 1¡:'

A'IEXO l. fco¡t,I
t
Pro(eso ¡nd¡(adores Estándar

Parto podálico 41. Exploraciones ecográficas en parto de nalgas 100%

42. Tasa total dé.esáreas

Cesárea
43. Cesáreas med¡ante ¡ncis¡ón d€ Pfanneñst¡el No establecido
¿4. Pdrto por vía vaginal después de cesá'ea Superior al 40%
45. lntervalo indicación extracción en cesárea urgente menor de 30 minutos S u perior al 95%

Neonato 46. Realizaciór de estudro ácido base en sangre de cordón 99%

Púerperio normal
y p¿tológico

ff[tliT".,U, 53. Estimulación de la ovulación o insemihación No esrab¡ecido

l";I:i:3:" as¡stida 54. Resultados de ia Frv' rcsl No estableciclo

Vulvovaginitis 55. Infecciones vaginales No establecido

fi,,lioma utcrino 56. Clrugía conservadora en nliomas No establecido

Endometriosis 57. Diagnóstico de certeza en endomerriosis Próx¡mo al 100%

58, Estadiaje No establecido
l-l iperplas a 59. Uso de ecografía transvaginal l0O%
endometr al 60. Estudio hlstológico endometrial 100%

::l:::111 -^,. --
lnflam¿Iofla petvtca 61. Tralamiento de ¡a entermedad inftamatoria pétvica l OOo,Á

DisfLrnción 62. Diagnóstico de incontinenc a urinaria I00%

del suelo pélvlco urinaria
63. Control poslratamiento de incontinencia urinaria 10O%

. Ecografía vaginal en tratamiento hormonal sustitutivo Il0O%

00%
l\,4enopausia
. Mamografía en tratarriento hormonal sustitutivo 100%
lnfe.cion oor
l,:::__":''',
vlH en
vrñ grrecologra
eo grrecorogra
66. Sequrmientoen pacientes inmunodeprimidas Próximoal I00%

67. Estud¡o de extensión 100%

Oncología 68. lntervalo ¡nferior a 30 días entre diagnóstico y tratamie¡lto inicial 100%
general 69. Linfadenectomía I 00%
70. lntervaio inferior a 3 semanas entre tratamiento inicial y adyuvante Próxifio a{ 1009ó
71. lvárqe¡es afectados en cirugia de neoplasia vuivar Próximo al 0%
tá n(e r oe vutva
72. Exploracrón insuficiente 100%
Lesiones 73. Segu¡mieñto de pacientes tratadas por lesiones CIN I ll lll 10044
IOOaA
prelnVasoras 74
74. lñte.vzlñ entre rli:ññÁ<ri.ñ
lntervalo- enrrF histo¡óqico vy rrrr,trirñr^
diagnóstico hi<rñ!Áñi.^ tratamiento .ló
de Ja.i^héc ñréin,/r<^.rc á-
lesiones preinvasoras de
de cuello uterino .¿ir¡* 100%
75. Bordes de conización libres próximo al I00%

Carcinoma de cérvix 76. Colposcopia en SIL de alto grado 100 16

Adenocarcinoma
de endometrio 77. Tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de endometrio No establecido

Carcinoma de ovario 78. Laparotomía de estadiaje inicial Próximo al I O0%

79. Determinación de receptores hormonales Próximo al 100%

Carcinoma de mama
80. lntervalo entre biopsia diferida y cirugia def¡n¡tiva Próximo al 100%
81. \,4arcaje de imites de oieza qu.rurgt(a 100%
82. Cirugia conservadora SAÓA 7A%

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntrod ucción y genera¡¡dades

ANEXO L ((ont,)

Proceso lnd¡cador€s Estándar

83. Estud¡o preoperatorio 100%
84. Estudios preoperatorios no utilizados lnferior al 0,5%
85. Clasificación por estadios preoperatorios 140%
Cuidado 86. Correspondencia entre ndicación quirúrgica inicial y procedifiiento qirurgico
preoperatorio definitivo 100%
87. Profilax¡s de tromboembolismo pulmonar 100%
88. Conseritimiento informado 100%
89. Profilaxis quirúrgica antibiór¡ca Próximo al 100%

Cirugía 90. Conversión a cirugía convencional lhferior al 20%

laparoscópica 9t. Histerectomía tras histeroscopia No establecido
92. Saipingoc eisis por laparotomía lnferior al 5%

Legrado 93. Legrado incompleto postabono

94. lnforme de AP poslegrado evacuador
95. Histerectomía en mujeres de menos de 35 años
96, lngreso postoperator¡o prolorgado:
. cesáreas
.
Histerectomía vaginal
.
H¡sterectomía abdom¡nal
. Histerectomía vaginal con plast¡a
. Cirugía Iaparoscóp¡ca
. Cirugía h¡steroscóp¡ca
. Legrado
Se9 u lm ie ñto 97. Analgesia postoperatoria 100%
postoperatorio 98. Infecciónquirúrgi(ai
. Histere.tomía abdominal 4,77%
. Histe¡ectomía vaginal I,71%
. Mastectomía
.cesárea 1 ,87%
99. lnfecc¡ón urinaria 4%
I 00. Anemia posquirúrgica No establecido
I01.
,I02. Complicaciones del postoperatorio No establecido
Reintervenciones No establecido
'103. Reingresos
o readmls¡ones no previstas No establecido

§ÍNTE§IS CoNCEPTUAL

Se puede definir la calidad como el nivel de utilizaciófl de lo5
medios más adecuados para consegu¡r las mayores mejoras
eh la salud.
Es fundamental el concepto de que e¡ estudio de la ca idad no
puede realizarse mediante una observac¡ón puntual de un
proceso asistencial o de un fenómeno, sino que debe ser fru-
to de un proceso evaluador co¡tinuo, siendo quizás más apro-
píado el término the_jora cont¡nua de la cal¡ctad.
Los métodos de estudio de este proceso se han apoyado bá,
slcamente en los denominados «cÍrculos de calidad», que in-
cluye¡ la def¡nición del nivel de calidad. Ia evaluación de la
aal¡dad, la corre(ción de los defectos y solución de problemas
y la reeva¡uacióh.
Los indicadores son instrumentos de medida que indican la
presenc¡a de un fenómeno o suceso y su ¡ntensidad, y e5 la
herramienta que permite establecer sistemas de ñonjtoriza-
ción de la calidad para la valoraaión, en forma per¡ódica, de
a5pectos srgni[i(ativos de la as.stencia.
El indicador centinela mide un acontecimiento o proceso gra-
ve, excepc¡onal, indeseable y a menudo evitable,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Coñtrol de calidad y oportunidades de mejora en obstetr¡cia y ginecoloqía
BIBLI06RAFiA
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lnternet en ginecologia y obstetricia
M. Callo Vallejo, E. Fabne Con:ález, J. A. Conzález,
A. Espinosa, J. §vetiiza y M. Ruoti Cosp
En ei mundo médico, la electr-ónica v las comunicaciones se
han desarrollado de ¡¡na forma tan especiacular, que el ginecólo,
go qu. dc,ca cirar corre(ramcrre inibrmado .ob-e los-último,
av¡nces dc Ia especi¡lid¿d v de la i¡rernre bibl-oprafia oue
nr-
'e d"
lrlica.r. Luo'menie nece.ir¿ iene- unoi m,rimos r"ono.iÁi.rr.o,'
informática y de Internet.
El futuro de las publicacioncs médicas será en fo¡mato elec¡ró-
nico, por sus llnun-er¿ble, ,,enrrjas: r.rpidez. econom¡¡. accesibili-
daJ. etc. lnrcrn.r e' y.r el m.dio d< c.ré,o ,l rodas ellas.
Internet se ha convertido en el mayor y más eficaz insorrmento
de inform¿cion. propagaciórr. colaboracion y comunicación enrre
personas y mjquina" en rodo el plancra y er¡rrcialmenre en nrcJi.i
n¡. ,oluciona¡rdo cualquier problema derivido de la disrarrcia qeo.
grálic;. lnrerrrer evolnrion¡ndo dir r di,,. y no.s.rvennriado
'igrre
decir que el ginecólogo que no evolucione a ¡ravés de Internet se
quedará obsolero cn sus conocin,ientos.
Esta breve introducción a Internet está pensada no sólo para
p.irrcipi.,nre' .ino "dem¿s prla lo, que ya ri,.ncn conocimicirros
avanz¿do,. con el ob'erivo de logr..rr una mayor.adhe:ión ,: e"ra hr-
rramicnrr poJ.r.rsa Je comunic;.ión y. ;por t¡.,e no?. de lou,ración
continu¿.n nuesrr;rspecialidad rrn¡á.n.1 asl,ecrn ¿.iste¡tcial co.
mo en ra rnvcr gecron.
lnrerner .e puede defirri' corno un¿ gig¿nres.a red (telarrn.r
rnunJirl) forrladr por milcs de ordermdore' dlrribuid,rs oor r,:
do el nundo y .onec'ado' errrle si. que compáre,r '¿ irrlornr,¡.
ciórr y Jos reiurror que exirren er) ."do un'o. lnterner es un
corrjunto descenrrolirado de rcde' de romrrnic¿.ior intcr<urrr..
taJas por linca: relelo¡ri.as. fibrar óprrLas. c¿ble. ,ubm¡-inos )
enl:ces nor s¡¡élire
Sc Ia describc como I ¿ du¡olistn dc ln tt,{ot.marión,
v¿ or.e oor l¡
Red cir.ul¡ consrantemenre ui¡ c¡nridad iícrcible de inform,i.ió"-
Hry millone' de nrernaur:s, es decir, de personr5 que nalvegar por
Inrcrncr en odoel mundo. Scdice nnuegi, porq'r ., norm¡l ver" in-
lorm:cirin qre proviene Je r'nucha" prires'distinr¿s del mundo en
una sol¿ sesrón.
Inrrr nct nace a principio, de l¡ dé(¿da de I Q(rO en Lsr¿dos Ur i-
el ejérciro usri unr ¡ed de c.mprrradores, Ilamedr AR-
-dqf 1.¡dl
lA.NY1 (Aduanted Reseorcl.t Prcj«ts Agcir) Nenuorb), plra ¡,,1t
miliur. A conrinurción .e <xrendi¡ su uso al mundo unirersirario
¿meric¡rro, en el que se emDcz.lron a r jslLlmbrer las inmen.;. oos,.
biliJ¿de, de e.r¡ rid infolmJri.r para,u rplicacion ¿ l¡.iencil.
In te-ner n¿cio corr el ploposiio de coripalr ir ir tbr nr¿c id¡r en -
tre univeniJ¿cles..omparrÍ.rs, gr.rhrernos e i.rdividuo". A parLir dc
áhr \e desarrolló de lotma cxponencirl, rrn¡o en rr\úer;os \omo erl
r.cur.o.. Acl ualmerrre,e e>,riende por nrás de 200 pafses ¡- c.rerrrr
con más de 1.000 millones de u'ri¡r.io'. A ¡rivel mundi.,l, Lhin¡
ocrr¡a el p-imer lugar enrre los usuarios y F:paña. e lJ.. :u rre
<rmLento va a u¡ rilmo verriqinoso, Constanremenre meioran l<rs
c¿nales de conrurricacion. con cl Ijn de aumenr¿r le rapidez d. cn-
ERRNVPHGLFRVRUJ
capírulo I 3
vio y recepcion de d¿ror. C¿d¿ du qur pasa se publican en la Red
miles de documenros nuevos y \e Lonecran por primer¿ vez miles
de persoaas.
E¡ elaño 1995 se produce la gran eclosién de Internet comer-
cia] y en 1996 narc lnterner 2. . on un proyecro univerrirario en Es-
rados Urridos. pensado par, .i ,r.o cientiiico y recnológico, para
('e¿r un¿ red pro¡ia com¡ar,l,le . nlr lá acru¿1. que solucione rodos
)os problemx de band¿ ¿n.h¿ v con un buen numero de aplicacJo-
nes revoluctona¡las.
,-.. :;.,r:
; ,
Cualguier ttpo de ordend,lo' pred. ronectare a Inrernet, des-
de lo. porenres ordenodores . enr rales de las insriruciones has-
ta el ordenxdo¡ personai domicillario. Cuelquier persona
puede transñirir informacién desde su o¡denádor á ot¡o a
t¡avés de la línea telefónica utilizando un módem.
Los ordenadores esriir conectados enrte si de formas muv
diferentes: lloea ¡elefó¡ica de cobre, línea Rl)51 (red dieirá
de servicios integr.rdo.). linea ADSL. Gbra,,prica e inclu"o
enlaces via sarélit-e.
es ADSL? ADSL (Asymetric Digital Subscriber Line) es rn
¿Qaé
servicio de Inrernea, comercializado en España por Telefónica des-
de agosto de 2001, que proporciona acceso a lnte¡net con una ve-
locidad de dercarga u,rrr.,s rece',rrperior'; la di,ponible con un
módem ana¡ógi(o v permire r., conexión permanenre a Inrernet.24
horas al di¿, uon r¿ri[a pl:n.'. FueJcalcanzrr hasra los J 50 megabirs
por segundo (Mbpl h;, i¿ el ¡hon¡do ) Lrnor 100 kilobirs por se-
gundo (kbp<) de'de el ¡b"nado. De e't¿ diferencia en I¿ veltcidad
de rransmisión según su direccroo proviene el rétmino asymmetric
Los servicios ADSI pcrmire" ir n.:r' clla dc la nrrr,r rravegacJón y dis-
Iiurar de reieconlerer'tj¿s. "iJ<o. n,ü.i, a de alLa caJidad. jr,regos in-
teractivos y otras muchas aplicaciones er1 multir[edia. Permite
mantener simultáneamen(e una conexión de voz c J¡rtetnet eo ban-
da ancha.
El ñrruro de Inrerner fijo c. r
'e.noiogi¿ VDSL Nery High Speed
DiqiMl Subscibe, Lt ?e/, que c. un 1,",ó s,su,.nre a ia rei¡oioela
ADSI , y s,r djlerenci¡ bj"íc¡ e. la ,elo.¡ded". y.r quc permiürá u"na
casa de descarga de !00 Mbps. E[ VDSL cscá en fáse áe pruebas en
Espaéa. El futuro, ya presente en Españr, de Inte¡net móvil es el
acceso inalá¡rrbrico a Inret¡et a ¡¡¿vés de ADSL v también la tec-
nologfa GPRS (General P¡chtt R¿dio S'arlria), quJaumenrará la ve-
locidad de t¡ansmisión entre dispositivos móviles.
' I-a mayoria de los orden.rdores conectados a l¡ternet fo¡man
parte de rcdzs locales nás pequeÁas, ubicadas en unive¡sida-
des o empresas. lnre¡ner es una -Rrl/¿ redcs,ya q:.e está for-
mado por ia unióo de mrilriples recles locales de érdenadores
conectadas e¡rre sí como si fuese u¡a rnalla.
. Cada ordenado¡ d e le Red exá conett¡do directamente sólo ¿
anos pocos orcleradot¡ que está[ a su vez conectados a otros
pocos, y así sucesir,anente. El resultado ñnal es la conexión
enrre rodos. hccho cue pueoe ocurrir por caminos insospe-
chados.
' Todos los ordenado¡es conectados a l¡ternet intercambian
informació¡T utilizando »n lenguaje común.
 lnternet en ginecología y obstetricia
I17

sólo dos. En Estados Unidos, la última palabra indica a qué tipo de

org¿niz¡cion perrenere el ordenador al que se hace referenLir. En (l ¡
Inrer neL fun.ion¿ con la e:..rategia clienr/scruidor. lo que signi- res(o de los p¿r¡e(, que se unieron a lnrerner posreriorñenre. L¡ ril-
6ca que en Ia Red hay o¡deo¿dores servidore'. que d¿n una infor- tima palabra es la abreviatura aceptada del país, por ejemplo, ar; -Ls-
m¿ción concrer¿ en el momenco que se solicire, y -por orro lado- paña; /e: Alemania (Deuschland); aÉr Reino Unido (Unired
ordeoadores clientes que son los que piden dicha información. Pa- Kingdom); cu:C\tbat ar: Atgentina, etcétera.
¡a co¡nunic¡¡se entre sl a través de Interner, los ordenadores utilizan Por lo tanto, con sólo ver la última palabra del nombre de do-
lenguajes que se denominan protocolos. En Internet toda la info¡ma- minio prrede averigua¡se dónde está localizado el ordenador el quc
ción, y por ende la comunicación enue los ordenadores, se cransmite se hace reÉerencia.
mediante el protocolo TCPIIP (Iiztrusfcr Control ?rotocol/lnternet Pro-
,¿ca/). Entre sus características están:
Cuando un o¡denado¡ manda a orro un fichero de daros, lo
primero que h.rce e, partirlo en trozos pequeño5 i¿lrededor
Para poder conecrarse a lnrernet y acceder a los servicio" que lrr
de unos 4 kbt. C,rda paquere con¡iene ia direició:r en l.r Red
rerner oliece se requiere (F_ig. l3- 1):
a la que ha de llegar y la dirección que remile. Los paqueres
viajan por la Red de forna independiente, escogiendo un
Una llnea telefiaiat, que se conecra al ordenador. Sirve la mis-
camino enrre los cienros poribles, segun la sacuracion de las
ma lí¡ea Lltilizada para hablar por teléforro. Normalmenre, es-
ruras o Io' posibies ¿rascos. fuí, aunque Falle algún ordena
ta línea telefónica ¡iene un conecror en la pared, a1 que se suele
dor inrermedirrio, siempre exisre comunicación enlre dos
punros de la Red. enchufar el relifono.
Para poder enchufar el ordenador ¡ esre conecror. debe di.rro-
C¡ando un ordenador intermedio .e aoasa o se 5¿tura cuan-
nelse de un módem. q e viene con un c¡hle de relélooo F.l
do un rlozo de fichero pasa por é1. un piquere de infor,r,a-
único inconveniente de esta con0guración es que cuar, do se
ción se pierde por el camino. Cuando esro ocure, en nuest¡as
panrallas faitará una imagen o un rexro en el lugar donde utiliza el teléfono no es posiblc conéctarse a lnrciner yvicever-
sa. Mienr¡as se esré co¡1ecedo, el teléfono dará señal de co-
deberí¿ esr¿r. Sin embarqo. es mejor que se pie«lr r-rn pe-
municando, puesro qlre se está ocllpendo la )lnea co¡r la
queño porcenraje de Ia Ln%rmación a qle se plerda roda por
conorión al o¡denador.
un co¡te de la Red.
Un módem. EI módem cs un ¿parJro que rrunsfor-na la in-
lormaeión digital de los ordcnádore, en anrlógica. l.r urili.
zada por la línea relefónica. Permire coneLr¿r el;rderrd,)r á
C¿da ordenador que se !one(ra ¡ ln¡erner s€ idenrifica por ia linea telefónica con una derermiflada velocidad de rr¡ns
medio de una direcrión ll (lnte¡ner Protocole). Esid se compone misión. Cuanto más alt¡ la velocidad de transmisión, ma-
de 4 números comprendidos enrre el 0 y el 255, ¡mbos inclusive yor eficie¡cia; cs recomendable quc al menos sea de 33.600
y reparados por punro.. Así. por eiemplo. una dirección Il podría baudios por segundo.
Ufi icceto d lfiteútet: una cuenta de acceso a loternet, pro-
'er 156.211.17.33. Cada oúmero de la direcclón IP indica ura porcionada por un proveedor de acceso a la Red. Los pro-
subred de Inter¡et. Los tres primeros núme¡os indican la ¡ed a la
qLre perrenece nLles¡ro ordenador y el último sirve para dilerenciar veedores son empresas que permiren la conexión dé los
nue"rro orden¡dor del ¡esro de loc que están en I¿ mis¡na red. No ordenadores de los Lrsuarios a la Red. Disponen de ordene-
pueden existir en l¿ Red dor ordenidore' disrinros con l¡ misr¡¡¿ dores llamados servidotes a los que conectamos nuesrro or-
dirección. No es necesario cooocer singuna de esras direccio¡es denador y que a su rez nos coneci¿n a l,r Red. Generalmenre
fP. ya que las manej.rn los ordenadores en sus comunic¡ciones de el proveedor nos proporciorarj un núnrero de celélono .r,
m¡nera invisil¡lc para los usuarios. Sin cmbargo. es necesario po. que podemos llamar desde nucstro ordeoador. Esca ll*m¡dL¡
tret u¡ nombre a los ordeoadores conecraclos a Internet, para po- nos conectará coo uno de los ordenadores del proveedor, el
der elegir a cuál pedir información. cual nos conec¡arí a la Red.
Hoy las empresas ¡¡tilizar¡ IP dinámicar, que consriruyen un Un otlenador Sus caracterÍsricas pucdcn ser muy variables,
recurso para conectar mayor caoridad de usrrarios con menos can- aunque existen unas condiciones ¡¡linim¿s, No es necesario
rid¡d de ordenadores. Co¡¡o e. impo'ible que rodos csrin <o-
nectádos al mismo tiempo. cadá vez que ,rn u,u¿rio \e conecta a
l:r Red, el raarcr asigna una lP disponible. que seguramenre ser'á
d'férente c la úlrima utilizada por ese mismo ordenador. lo: in- ;"
lJIT
rernáuta§. con esr¿ modalidad. sdlo podr'ían ¡er rasrre¡dos por las
empres¿s proveeclores del !ervrcto. wffi
Los nambres de ¿lomizl¿ son la traducción para las personas de
la. dirccciones l11 l¡s cu¡les son úriles sólo pjra los oidenadores.
Asipor ejemplo, ole.es <s un nombre de dominio. Como se pue-
de rer. los nombres de dominio son pllabra" separadrs por pun-
ros. en vez de nümeros como en cl .¡"o de l¿s dircr"iooes IP; por
ejemplo:
- TTl
arg organizaciór.; net: red.: edu: ed]Ucación.,
mil: mtlitar
com: comercía);
No rodos los ordenadores conectados a Ia Red tienen un nom- nlródem
bre de dominio. Sólo aquellos que reciben numerosas solicirudes de
información, o sea los ordex4¿lores seruidor Ea cambio.los ordena-
dores clienre, los que consuk.rn por lnrelner. no necesir¡n un non--
bre cle dominro. puesro qre ningun u'uario de l¿ Red v.r a pedirles
inform¡ción. fl núnrero oe palabras en el ¡ombre de domlnio no
es fijo. Pueden ser dos! rres, cuatro, erc.¡ auoque ,¡o¡malmente son Conexión a lnternet-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción V qeneral¡dades
ue ser elpecielmenrc,rJpido. aunque serla recomendable que
rsPusrese al meno§ rle lo stgutenre:
Un procesador Penrium o suDerior.
Memori¿ RAM \Rando'u Aties¡ Mt morT) recomendablr
enrre 64 megabyre: tMb) y 250 Mb pjra stindowr 98,
512 Mb p¿ra \lindow. XI v ál menos I o 2 gigab¡ei
(Cb) -según l¿ versirin- paia Wrndows Virra]óuíto
más moderno seá el ord¡nador, mjs mcmorja RAM
¿(cpr¿ra. hácicnJo mj. rápid¿ ja n¡resatidn.
Disco du ro de ¡l
rnt rros 500 CB. Cu¿nrJ mJvor (¿Daci-
dad..rrrayor ,rpa. in ,rsrgrra el :i:ter,,,
¡ra,a gurr.lrr tn ,,,..
morl,l Pr8urrs cuy,, r((eco (e rep e. por lo que
Bencjr
in nrcr'l i¡ rez r rr i:r cerge, rirmprc qre .i'a p.igiia ná na¡,
\ido 'nodifi.¿d¿ Jcsie srr rilr rmo ¿cceso.
Tarier.r graficr ¡. de.orriJr,: snn es<nriales. p(ri, s€rír unr
rrrcza que no vinieran inregr¿dz5 en Ia plci., rnadr. lro"
cn dir. Tanrbión prcdcn ;dicionar.c ¡ 1,, b,hi¿, pet fp¿'-
ri¡lrral Coupoticrtr lute¡"ounect) como lercÉra) tlarre\l
L un memorj r MI I pr.pi:r o rompa l rrl¡r ton rl .isrema.
Sojt n re. El soltw ar neci.alio ,e pucdé cl.rsifir¡r. en r re" r ipos:
Siikna op¿ro ¿o. que dcb,.ii.r ser grJfico. .,r-o Úin.
Jowr u O!/2. Err lafgura lJ-2 ,e ob"seru¿ h di.rnhu.ión
tlcl¿ lle.r,enci¡ d. lo"si'remrs operrtrvor nr.i, urili¿¡do,
en Ia accualidad.
S"liu ar de ettnLkinri¿nto dp k rca?xjot¡_ Es rrrr ploprim;1
c¡l,eciJi¡;do err ll;m.rr
aJ proveedor, repoci¿r ri (ría.e
(on(c,¿r r Ir Rsd. Vi..nc ,n¿lüdo con
Vi;dow, (r,1«o
lcfuni,o ¿ redcs). P¡r¿,u irrsr¿lación .ólo dehen .eguir:r
los paros que proponr l.r .ry,ude que.rcomprña ¡ Vrniow".
Ll sofn nr, tprognma, y lengrraje., de ord'.n,Jor) qrrc per-
n),re lt (omuntc¡ctón cnrre el otdenJdor (l(l u,u.rrio y el
.ervidor. que recibc cl lornbte genérito de aL,ryador.
Si I,¡crro.i'ren djvcr*r's l,rurulolu¡ d( rransfe¡<n. i¿ ¡n.rlimhr i.-r de
el mi,
¡roptrl.rr e ',.1 W i¡ i tu ntlejr Ji,ltltD,r, que es un nonrhre d(
-datos.
f.rnr*i; rlur inJiur l¡ utiii¿rción,le l.r norm¡-jLÉL tlnsiruc ofEler
nic¿l ¡nJ fl¡ctronic' Lngin,m) 802.1I (Fig. 1J- t,.
§i :. Jc.ca gcnerar une r.d hog.ucna, iolo debe in.orporar un
rourer in¡l¿iml,rico ¿l mcidem ADSI . L,re ra¿¿a 'c
rransmitira la scñ¡l.
qr,e .erá crpr;d.r por la placr de red inaljmbri.a que deberá pos(cr la
aotchook. .l orde¡edor. o el rel<r[orro inrcligenrL tsmartpbonet.'Las pla-
1 ,95% 4,62% 0
L
Gráfi.o del sis¡eña operativo. Tomado de hitp://es.yikipedia.orglwiki/Sistema-operativo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
c¿sde red pueden esr¿r inregraJa" a un prrerro PCI para unaPC lprr.
¡aut conputrrD o mtni.PCl (p":a r_na noeboal). o a Ios puerto. I,CV-
CLA, lPrnonal Cnnpuret Minory C,o,1 ltrcrna¡ional',Astl.int¡on). o
USB (Uniuersal Serial B*rJ. Los dos esrándares más utilizados alcanzan
\.elocidade( de Il
y 54 Mb por segundo de rra¡sferencia, por lo que
siempre serr má rápid¿ utrA ;ouexi;n por c.rble tEtherner).'que rrans-
6ete daros a 100 Mbps.
Hoy so¡ ¡¡r¡5.¡s... ¡.¡. di.posiri',os a los que se les ha Jereeedo
une plrc¡ de recep.icin de \)ü:Li: .rlgunos reléiono, celularei, árros
Jisporirivor dc m¿no than¿hrlLr:t rripo PaJm. erc.) y hasra c;marrs
de foros.
Como gran vcnrejr. (.rd¿ v(z !^n mes los sicios püblicos ouc
comparren \Ll red inilimbrica. en lorm.r graruita. o de pago. lo que
peimite esár comunicados prácticamenté en todos losiulares a ios
que se vaya.
Conro desvenr¿i¿. se lr¿ (onrprol,¿do que la masificación pro-
gresrvil Lle su uso no.ólo gener¿ nurneros.rs inrerlerencil§, sino oue
puede producir Er¿n cont.tmin¡cinn mágnérica del medio ambién-
re. Pororrr plrte-lo: bar&e"s t r¡¿rl¿¿'r eitan enrusiasmados con es-
te Lipo de cone\iót. que es ir nr.is ,ulnercble si no \e (omatr los
recaudos necesarios.
. Hoy en dí,r. ]trs scn.icior nri. us¿dos en lnrerner son: a) correo
v
elccrrór1ico. b) §lorld Wide\Xet,..t busradores. d) Ii,ras ie6o,,.,r,
rl e) foros de dist usion. €) grupo, d. rrotiri:s (zra.,r), g) charla' (rha O,
h) inrercrn-hio de archivo.. u ,ervicios de relcfonia-
El correo electrónico o €-mail (el€ctonic mai\ es un servicio de In-
terner que permite mendaf mensájes de Lexto o cualqüer fichero, in-
cluyendo imágenes, diapositivas. sonidos, proqramas ejecutabler, erc.,
a o(¡asfersonas de ¡r Red siruadas en cualqüér lugar del mundo. co-
rno si fuese un¿ cart¿ o un p¿querc norm¿J. cn cu-cstión de sequfldos
o minuros. dependiendo de la c¿¡tid¿d de rexro que se remita:
Con el correo elecr¡ónico, el papef y el lápi7 ¡ir¡ sido susúruidos
por el ordenador, yel recladn y et bizcin, por él módem. Sigue el mis-
mo pDncrpro que el correo convencioral: se escribe una cán¿ o men-
saje, gue se envíe a ur desdnarario. el cr¡al lo recoge de un buzón.
El correo elecrrónjco oliece muchas venraja, iobre el correo coo-
vencional:
Windows XP
la Windows 2000 o anter¡or
I L¡nux
Mac OS X
Simbian OS
 lnternet en ginecologia y obstetric¡a
INTERNET
l,I *#,
Pcmcia WiFi
-.-.
ROUTER WiFi
Conexión inalámbrica. ADSL: Asvtkñetr¡c D¡g¡taI Sub.
scr¡ber L¡net LAN: Local Area Network PCI Per¡pheral Conlponent
lnferconnect, Pcñaiat Persanal Computer Memory Card lnterna-
t¡onaI Associat¡oh, WiFi W¡reless F¡delity.
Es más rápido, alca¡Tzando su desrino en minutos, sea cual
fuere el lugar al que se renrire.
Requiere menor trabajo qrre el envío de una carla a rravés
del co¡reo co¡vencio¡al.
Es muy barato.
Se puede enviar la misma i¡formación a varias personas a la
Entrega la informació¡ en r.rn fo¡mato legible por el orde-
nado¡.
El desrioatario puede enviar la respuesta de forma inmedia¡a.
En el correo convencion:rl h.ry que indicar de algunu manera l:
¡errona a Ia que se der.., n,"ndr, í,r', .".r*. la¡a ello] se e.criben .us
daros petsonales (nomble y dirección) en el sob¡e que conri€ne el
rexto. En el co¡¡eo elecrrónico se hace algo perecido. Cada carrx que
se envía por correo elect¡ónico lleva asociada unt cabecera, en la
que se indican los d¿ros neces¡rio. par.r que la car,.r llegue correr-
r¡menre a su desrirro. Lno de esros d,rros es la direcció¡r ilecrrónic¡
de la persone a la que se envia l¡ carra.
C¿d¿ usuario de Tnrerner qLre renga un¿ cuenr¡ de correo dis
pone de una dirección de cor reo. El orc{en¡dor del proveedor de In-
rerner del remicen¡e gesriona el correo. Acrür cám, ,r luese un
buzón. en el que ie ál-mácenrn los men.ajes de corrco elec¡rónico
que vayan llegatdo con nuesrra dirección, para que, cuando nos co-
nectemos, poda¡ros comprobar si tenemos corrieo nuevo en é1, €n
cuyo caso nos los remite.
Cad¿ direcciól de correo eleclró[ico esrá formada por un nom-
b¡e del cliente o usuario, el símbolo @ (arroba) y el nombre com-
¡lero del dominio del o¡denador que esrarno, uriliz.rndo o del
proveedor de acceso que hemos conrrar¿do.
P.rr¿ en riar un correo electrónico es nece:¿rio:
Una conexió¡ a l¡cernet, u¡a dirección de correo, que nos
dara nuesr ro.proveedor de Inrerner. y un prog.r-" ,iquc se
(lenor¡Itna cl4nte d? ürfto-
A su vez, este clienre de correo puede esrar en lrue5rro Dro
pio orderiádor (t-udora. Pegaius. Messenger. Otrrláok.
Ouriook üpress, Exchange. etc.) o.n uq oráen¿dor' ,e*o-
ERRNVPHGLFRVRUJ
1i9
ro o servidor (p. ej.. con el programa I}INE ¡l'rogram for ln-
tcraer News and fmait[L Todos ellos urilizan un pro(ocolo de
tr¡nsle¡encia de da¡os que puede ssr IMAP (Internet Messa-
ge Access Protocol), en el cual el mayor volumen de informa-
ción reside e¡ el servidor), o POPf (trost Office Protocol 3),
en el cual la info¡mación se va bo¡rando del servidor y que-
da írnicamente en nuestro ordenador, es decir, que si borra-
mos un mensaje. no h¿6rá form¡ de recuperarlo.
T!mhién se puede prescindir dc un prograrna inscalado: e, cl
c¿so del \Vebm¿il. ya que utiliza el protocolo HT-l"l lfl¡
P?r¡?xt Trnn{?r P,otorol/. que permite leer los mails con los
mismos gestos de una navegació¡ por I¡aernet. En el á¡en
resrringida de los so.io. de la SECO se cuenla cor e\ra po-
sibilidi'd (hrrp:/lwebmail.sego.es). a Ia que se puede ¿cceier
tambien desde la página principal.
l,a dirección de correo electrónico de la persona a la que de-
sea enviar cl mensaje.
El objeto principal de cualquier aplicación de co¡reo elec-
trónico es enviar mensajes, por lo que para empezar vamos
a enviar uno. Parc h¡cerlo abrimos el gesror de correo 1 clic-
ruamos lo siguiente:
E¡ la ba¡¡a de herrar¡ientas del §Tebmail de la SEGO pul-
samos sobre el botón REDACTAR, con lo que aparece el cua-
dro de diálogo RTDACCTóN DriL MENSAJE (Fig. 13-4).
En la cabecer¡ del mensaie. situa.Ja en la parre superior. se in
trodrrcen Io. daros necerario. pa'a enuir', ef ,n.nsaje. L' co-
mo el sobre de una carta y coiricnc rod.r' y *d" ,r,, d" lr'
siguientes líneas;
D¿ (lden¡idndl: i¡dic¿ quiCn va .r envi.rr el mensajc y con.
tiene la dirección de coireo «1c,. rrórri,-o Lle l, p., io,i" .1r,
eovía el mensaie.
Pzra; indica a quién se envía el mensaje; conriene le di-
rección de correo elecr'<inico del desrinarario.
. Cc (Con copia): lndica aquellos qr.re recibiráu una copia
del mensaje además de aquel a quieo se remire (es op,
cional).
Cco (Con ropia oruha) o Bcc: indica .rquello' que rcci-
birán una cápir sin que lo sepan los désrinar.riios ubi-
cados e\ Pard ! Ct. Es ideel para cuando se quiere hrcer
un envio_ masivo. ripo Ii*as. por mulriples venrrjas 1er
opcional).
. A¡unto: descripción en una frase del tema objeto del
mensaje (es opcional).
Elcuerpo, situado en l.r parre jnferior, es donde se escribe el
rexro del mensaje (Fig. 13-4).
kEt
ig]tu,+ E.q,-
¡-ih¡@,-f,^.qd& F,-¡
tr.-¡ld!-6aqn(
I\¡ensaje nuevo en el Webmail de la SEGO.
 Piüte I lntroducc¡ón y generalidades
r20
Si hemos finalizado de redactar el mensaje, podemos en,
via¡lo. La forma más simple es pulsarsobre el botón ENr¿,cR
MENSAJU.
Part rcetbtr ttn ncn,aje debemos reaii¿¿r la conexión con el ser-
vidor (rl igual que si dese¿moi enviar un mensaje;. El program,
comprueba si €xisae¡ mensajes en el buzón del servidor, en cuJ,o ca,
so los deposira en nuestra B,r.ior;a ot eN:'nlla piua su lectuá pos-
te or,
La maloría de los programas de coneo elecrrónico permiren a1-
jun¡ar (anach) un lichero ¿ un mensaje. De e.rt forma. junro <on el
mcnsaie pueden enr i¿rse ¿rchivos de texro. presencaciones, imáge
ne.. fichéros de audio. páginas wel,. erc. Eir¿ o¡ción es mrry ú"ril
ru¿ndo dese¿moi enviar a alguien con rapidez un irabajo que hemo'
reJlr¿¿clo p¡á que lro! ern.¡á su oplntón o,.rmplernelre. para que
to tenga en 5u pooer,
Adju n r,r r u ir archivo es .encillo (Fis. l J-5J. l¡ imero, debe crearse
un mail de i¡ .rlismr forma que.e ha cxplicado. Despuds se ejecura
el comando An' rr\<--, ADJLN to de l¡ venran¡ Mtuialr= r.uívo. o
se pulsr sobre el icono que conriene l.r imaqen de un ciip (fle< h.r rre-
gra de Ia figura lJ-5). [n¡onces dparccc al (u¿dro de diilogo Iu-
SERI'AX ARCHIVO.
A rr'¿v,is dc e:tc cuodro de diiloeo exololanro! nuerLro disco dlr-
lo ha'ra llegar al lugar en que rerremos almacenado el archivo que
se de.e¿ enr iar. Un¿ vez ¡llf, sele. ciona el archivo haciendo .li. s.r-
'e
breil (flecha grisde la figura l3 5tyluego.obreel boón ltsrnl¡n.
En ese mor¡ento. en Ia parre inle¡ ior di la venrana MLNsalE Nr r.
vo áperece cl icono del archi,o que re he adjunrado. El procedi
nrienLo puede reperir (rrra\ veces como archivos 5e descé envi¿r,
sicmpre considerando el ramaño del envio, ya que ar.:hivo. muy pe-
saJoi imas de l0 Mb en Lrn envío) Dr"d"n i,o j.r..r.nr,I.r' rij.,-
rinarario por las lrmir¿ciones ré(niaa\ de los serridoresl
La \[oLld Vide \Veb, \i7\l\V o lii/eb, corno se suele abreviar, es
un conjunro J< ordenadores que con(ienen documentos escrito\
en un lenguaje e(peci.rl. r lor que se puede ¿cceder en form¿ rjpid¡
y sencill:. Se los de¡lomina dontmenros dc hi¡tert¿).r, y conriinen
unos elementos denominados hiperenlaces, qrie permirán trasladar-
nos a ot¡os documentos existentes en el mismb oidenador o en orros
oldenadores.
El responsabie cle la \W\X,^Ñ/ fue Paui Kunz, Iisico de Stanfo¡d,
California. Este visitó un laborato¡io de física de Ginebra (CERN),
donde conocio.rj programador britinico Tim Berners-l ee. quien
h¡br¿ cst¿blecido el plimer servidor de Ir rernec. A
'u vuelL¡ ¿ Cal:-
lornia, el I 2 dc diciembre de 199I , diseñó la Drimera Dáeine web e¡
Internet. que .e componia de J lr¡le¿s de rexio, un enlaá d. correo
elec(róni(o y orro r un¡ b¡(e de drros cienufica. Desde enroñ.es. el
diseño de las páginas web ha cambiado sust¿ncialmenrc con la in-
In5ertar archivo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
co¡poración de los gráficos, fotografías, el movimiento, los sonidos,
etc. Un año despue. de su cre¿cidn. se scuñd el cé¡mino .n¡vemr
por Ia Red" y en I99+ la C¡sa Bl¿nc¡ dispuso de su página web. -En
I 997 re vcndió cl nombre Bu¡¡ine¡.rcm oo¡ 1 50.000 dél¡res v ooco
después elservicio de registlor Nen
'ori Solutions ya renia 2'niillo-
nes Oe págr nas web.
Según datos de Netcrafr de junio de 2008, existían en Internec
172.338.726 sitiosweb (\Yeb sites). Esto permitiria obtener, sobre la
base supuesta de que cada sitio web riene publicadas 254 p:igioas,
la nada despreciable cifra de 43,770 milloná de páginas en juño de
2008_
La pdgina web cr el sisrenr¿ rnás p"pular p¡ra acceder e lá in-
lo¡maciórr exisrente en lnterner. que distribuye la información en un
fo¡maro similar e una rcvisra. En ia Red queáan alm¡cenada. las de-
nominadas páginas wcb. 1oe no son mis que páginas de rexto con
gráficor o fáro"s. Aquellos'que se conecten'a Irireinet pueden pedir
acceder a dichas páginao v, acro seguido, ésrás apxrcccñ en lá p;nra-
ll¿ de su orden¿dor]fsre \isrema d"e visualización de la infor¡'ración
¡evolucionó el desa¡¡ollo de lnrerner. A parúr de ia invención de la
\leb, muchas perronás en)peraron ¿ coÁecr¿rse a la Red desde sus
domicilios, como mero entrerenimiento. lnte¡ner recibió un p¡an
impulso, hrsta el punro de quc lroy en día ca.i siempre que se hábla
de Internec se hace ¡eferencia a la \X/eb.
Ia §?eb estl co¡srituida por páginas de :nformación enlazad¿s.
Cada págirra de informacicjnioniieÁe re¡ ro, imágenes y enl;r es con
or¡as páginas. I a página web es l¿ unidad básica de información en
la \Iy'o¡ld \Yy'ide \ñ/eb. Consra de cuat¡o elementos necesarios para su
creación, transmisióo y presenración:
URL o iocalizado¡ u¡iforme de recursos.
Hioertexro e hinerenl.aces
PrJrocolo de trán.fe,enciá de hiperrexro.
l,enguaje de hiperrexto.
_ Cada página web que existe en Internet se designa mediante su
dirección üRL (Unioer¡/tl Resouru Locatol) . La URI contiene la in-
form¿ción exace sobre dondc un documenro, Cada
documento que existe en la Red "..n.u.nio
se identifica por su dirección URL.
Cuando se desea cargar de la Red una página, debe esc¡ibirse su di-
rección URL en l¿ celda dispuesra para este propósiro en el n¿vcga-
dor. Asl, por eiemplo, cuando se desea acceder a la página de la
SECO, si escribe ia dirccción: hrtp://wwv.seeo.es. Éi í"u.n"do.
descompone la dirección URI en sus parres e lñicia la búsquüa de
la páginl solicitada de Ia forma siguienre:
Las delp,otorolo. La ahreviarura hdp://indica que la infor-
"iglat
m¿ción se rr¿nsfiere r¡edianrc HTTt Es el p¡ocedimienLo esránda¡
por el que se presenran rn pantalla las págiñas web y se rransfieren
los documenroq. No es el único proLocolo exisrenre. pero si el más
utilizado.
Nombre de dominio d¿l ordcnado seruidoz Desplrés viene el nom-
bre del ordenador servido. de lnterne¡ al que vámos a conecrer y
que nos dará le inform¿ción solicicada. Noimalmente, tos ordena-
dores servidores de páginas web tienen por nombre de dominio al-
go parecido a: awa.tego et. Las rre. ierr¿s ¿¿a,¿u delprincipio indican
queel orderrador escá-destinado a "ervir páginas web. Despues vie-
ne el nombre del orden¿dor que en esre caio essago.ru (Fig. I3-6).
En la Veb de I¿ SEGO hay dos posibilidadó de nalegación
y se diferencian en e- color de los borones del Menú. Los hátones
bláncos son de.¿cce'o público" y los naranjas son de "acceso pri-
vado" (restringidos a quiene. rienen la clave que provee Ia SE-
Go) (Fie. 13-7).
Un buscador de Intem?, es una di¡ección más de Ia §feb que ofre-
ce al usuario las direcciones URL de otras páginas o servicios, u otro
tipo de información en el ¿ato de buscadorés especializado,, acen-
diendo al c¡ire¡io de büqueda que .e haya seleicion¿do. Memás
permiteJ en la mayorfa de los casos. acceder a los recursos localjze-
 dos mediante enlaces, facilirando asl ia navegación, ya que sólo es
necesario conocer la dirección del buscador pára moversádentro de ¡
la Red.
s.E.G.O. Los busc¿dores f¡cilitan I¿ rarea de localizar l¿ información que
esri dispersa por la Red, razcin por la que ion las páginas más visi-
tadas, como punto de partida para obtener cualquier información
que se encuentre en Inrernet sobre un rem¿ concrcto. Enconrrar l¡
inlormación deseada en l¿ Red no es f¿cil. Localiz¿r un tema con.
cretopuede ser muy diLcil. ya que existen milloner de páginas web
y cu.rlqrrier bü,queda qr.re se realice sin c¡'irerio seri uni plrdida de
tiempo, sin encontrar lo que se busque.
Exisren dos mirodos de bLiroueda oor la W'eb: at bLisotred,¡ oor re
mas y b) búsqueda por" p:rlabra. Jlrr.. Áunque inicialmenie exisiia una
cl¿ra d ifi¡enci¿ enrre Ios buscadores sepún il mérodo de bLisoueda orre
utiliz¡ban. en l¿ acrualidad es¡a distiniión es aleo ¿rtifici¡I. y¿ quÉ la
Ir"* mayorfa de Ios buscadores incorooran ambas oD:ione\.
I ia¡ro Los burcadores ¡¿,niticor o indi.et d,r;poñen de una bare de d¿¡o"
que almacena las di¡ecciones URL dc laipáginas web agrupadas por
temas o categor/as. según un orclen jerárquico, descle el nrás gcner.rl
hasta el más concrero. 5on como un árbol cuya! ramal prinripales
Página prin.ipal de la SECO. son los ¡emas mis gener:rles, que se vAn ramifir¿ndo prog,.i,r"-
men¡e en subremas cad:r vez más esoecfficos, hasu llep¡r ¡ la. oápi-
t*- nas que conrienen la' direcciones. La base de d¿to. es"c¡""d, dor""l
equipo humano que admrnisrra el buscador. explortn.llr lc ReJ err
busca de-direcciones que incorpora a la base dJdaros según los re
mas y rubremas exisren¡es. Lor buscrdores remáricos son muv ¡de
cu¿dos cuando se busca informacidn sobre un rema 'nuy gcncral,
por eiemplo, r¿¡,is¡ru online, rine, o snlud d¿ h mut¿¡. P¿r:r;ád¡ r..
ma, el bulcador presen¡ar.i Ia dirección de muchai piginas relacio-
' !,1 :.l a n:das. Le principal vent.ria de los busc¡dores rem¡(j¿o, e( oue lr
informrcián que_conricnc su basc de d¿ros ha sido prcri¿mcnie su-
pervisada y clasificada adecuadamente por parre del :dministrador.
Esro hace que la búsqueda sea menos ruido'sa y más sencilla. ya qu.
r¡s PaSln¿s estan rnoexad¿s y §ele(cronedis,
.o. Los buscadorcs po¡ palabr¿s clau¿ o d,e tipo mator de bü"qreda ex
plorarr la Red ar.¡romáricamenre urilizandá progr.rnras específico..
conocidos como ar¿ñas. cLrya misión es localizari incorpoiar las di.
recc¡oñes URL a hs que accede. A diferencia de los rndiies, los mo-
B ¡,re.ú rores de búsqueda no presenran la inform¿ci<jn jerarquizada en
caregorlas y subcaregorias. lara re¿li7rr la búrqueda hay que es.r.i-
bir, en el cuadro de diálogo. las palabr.rs .lave que mejoi definan el
criterio de búsqueda. Son"tiriles <uando .e busc'a inlorm¡ción sobre
un remá muy concrero. Por ejemplo, si se desea obtener in formación
sobrc neural nrbc defecrs. lo mejor es buscarlo con este ripo de bur
\oti.i¡¡ rle gin€.logi¿ cador Los bl¡scádores por palabrar clave suelen tener un¿ [ra:r de d¡-
r os más emplia. Io que los hace más porenres pero menos scle,.rivos.
Aisqueda bibliogrifi.¡
ts neces¿rio definir con precisión los parjmerros dc Ia busqueda.
y¡ que en orro caso se recibirá una iuformaci<jn caórica, ot¡¡énicn-
Bo¡¡a de €úpl6 r ,r¡¿ter!¡l do miles de páginas web que conriencn la palabra sele.cionada.
Cu¿ndo no se s¿be cómo empezar para loca[izar ciena informa-
Ar.ncii¡ ¡Lru¡rio seb ción. lo mejor es uriliz¡¡ un buscador temarico. pues el direccorio de
remas permirirá acorar la consulta.
Tal vez el busc¿dol más urilizado hoy cn dia, con unos 40 mi-
llones de visir¿s al día. er Cougle (wvrw,google..onr), Erplicar rod.rs
las funcionalidedes de esre meáaporral ocL¡oiia mi, oue un caoirul.,
de esre libro. BJsicrmenre, ha"y que saber iue los robors d. iooqle
recorrcn perr¡¿neniemente I¿ Web, indcxando los sirios por rcTc-
vancia y jerarqufa Para posicionarse cn los primeros lugcres. los si-
tios deben cumplir con una serie de exigenciá(. por e_jemplo no
deben tener vínculos inexi:renres y el rexio debe ier claro v cohe-
rente. Debc cumplir rambién orrás exigencias de ripo récniio.
lilsroo l De esu form¿, <uando realizamor una búsoueda, Cooele.nos
protcge, mosrrando en sus primeras páginas Ios sitios de máyor ca-
lidad v relevrncir
LJ gran mayoria de los internautas tiene conocimienros rudi-
menLa¡'ios o báricos a la hora de hacer una búsoueda. Pol eiemolo.
l\,4enú de la página principal de la SEGO. si queremos busc¿r inlormación sobre los perros de ,rr, Éeagle y

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntrodLlcción y generalidades
t22
ponemo\ '.per,05 lleagle.. primero aparc.eriin los sirio. que cor-
rengan amba: palabras y. por ulr:nro. áquello. que conr.ngrn cual-
quiern de las dos. fui, ap,reccrá informaiión sobic Derros oLrr no son
Beagle y:obre el canal dc Bergle, que no nos inreiesa de nromenro.
El resulr¿do son 491.000 págioas.'
L¡ ft¡rma .orrecra de h¡cer l¿ búsoledá ¿nlerior es -+De-
rros . beaglc -catrJ". Asi. anreponienlo el sie.no -{ , 5e"oloc¿r
filerza . que
sea obligaror io que dicho rirnrino esri conteirido en cl sirio que iis-
te el bu:catlor. lbr el conrr¿rio. .urrcporriendo el .igno -- . ci evir.,
que lisren lo: sirios que conrengan dicho rirmjno. El re"ulrado
'e
son 286.000 páginas que se refieren sólo a perros de raza Beagle.
List t€
\c
t.¿t¿ de un grupo de personfls con un inrerÉs comün, que in-
terc¿mbi¡n inlormación sobre un rema e:pecí6co a Lravé. de torreo
electrónico.
Una r ez .rceprado el usu¡rio como miembro de la lisra, enrpie-
z¿ a rec¡h¡r todos lo: mensajes distribuidos en cll¿. Támbién esrá h¿-
bilirado a envi¡r.u, cornenrerios. direcr¡nrenre .r l¿ Iirr¿, :obrc el
tema que se esté discuriendo. Estos mensajes llegan a un servidor
que gel era autornáticamente una copia para cada uno de los res-
tantes suscüptores.
Cr.ralquier usuario, teniendo acceso a Internec y ula cuenta de
correo elect¡ónico, puede establecer una lisra de coireo.
Para que la lista pueda ser utilizada por los suscriprores, es ne-
cesario alojarla en un .ervidor habilirado-pr.a ral fin. lü respecro, (e
Clrspone de v.r fl¿s opcrones:
Ett :tt" PtoPio: ¡er ui¿lor¿: o dznk dc .b¡ t?o: si sr planee tener
sólo rrn número reducido dc suscriprores, potiblemenre Ia
mcjor alrernaLir a sea ll dc utiliz¿r su propio programa dc
correo electrónico.
Stuilttret gratuirrtt: ,:5rán rnu) dd moda últimamenre. dado
que sus servicios son cadr dla mjs l mejores y. por supue§.
toi porque no cu€stan nadA. Como cootiapartidi, suelén in-
cluir publicidad por p¿r¡e de l¿ errridad seitora del servidor,
y la' dire.ciones de lc\ li5r¿s mue\rran el nombre y el dorni-
nio del proveedor. AJguno. rerridores que ofrecen hospcda.
le g¡áLutto ¿ list¡s de (orreo son: elisr¡¡.»ct v Donteus
(h ri¡://wt wdomeur.e'/ ) e¡r "ascell¿no: Yal,oál Croup.
lhrrp://groupr.yahoo.com/) y Topicr (hnp://ropic.r.comi).
en inglés.
Semidores da pago, o ¡oluciones romerci¿le¡: se utilizan clran-
do las listas gratuiras no rermiuan de proporcionar una so-
lución viable para muchos.
¿Qué clares de lisras exi:ren? BÁicamenre 2 úpos: abierrat 1, mo-
dcrad¡:. Lx primeras..i bien son má¡ denrotrjtl.¿¡ {porque cual-
quier miernbro puede e:,cribir cualquiel cosa a la lisu. y e,re m<nsaje
se disrrit'uye siempre), suelen ser clóritas. pue" es roúy común que
los integr.rnres hrgan conlenrários que nrdá rienen que'ver con el ió-
pico de dicha Iisr¡. Las moder¿d¿i requieren del rrab;jo dc una o
ma: personas que e\ alúan cadc nrerrsaie y dc(rden desDués si e5 Der,
rirrente que se disrribuy.r cl resro de lós mie¡»bro,. Es muy'im.
porlán(e que los miemb¡os conoz(¿n ler normariv¿s de la'lisr¿,
qrrc por lo gcneral :on dicr¡d¡s ponus admirristradores (¿unque
hay una nornr.rriva ba!rrnre universel qúe puede ser consulrxdr rn
http://wwrv. rediris.es/list/list-moral.es.hrmi).
Son grupos dc personas que intercambian información sobre un
rem¿ especifico, pero a diferéncia de las li,ir¿s de correo, que lo ha-
cer ¿ rravis,le correo elecrrdnico. en los foros de discusión,e ,rrili-
za rrna pagioa Auoque ambas herramienras rienen el mismo
-web.
ob.,eL,vo. cs dil<renLc el m<l¿rriqmo de r<cepción por pane de los
usuarios. Utilizando un ejemplo simple y piá<rico. se fuedc decir
quc en hs listas de corrco cl mecanismo á iimil¿r al de L.a empre-
sa que disrribuye un rnemorando a {odos y cada uno de.,rs.,n-
ERRNVPHGLFRVRUJ
pl<ados; en los foros de di.-uqión esre rri¡mo memor¿ndo e5 colo-
cádo en !na .áJtrlerr pard que seá \'is¡o por (odos,
Los loros en ]nrern, r invir.,n ¿ usuarios a discurir o companir in-
fo¡mación relevante a la temática del sirio, en discusión liire e in-
form¿|, <on Io cual se llega a torm¡r.Jnir (omunidrd en rorno ¿ un
in¡erés común. L¿s discusiones suelen ser moderedas rror un coor-
din¡dor o din¡mizador, quien generelmenre inrroducé el ¡ema.
Urr foro en Inrerner, comúnmenre, Dermire oue el adminis-
tr¿dor del si¡io defina varios [oros sobre una sola plaralormr. E"-
tos funciona¡án como conren€do¡es de las discusiones que
qTpez¿rin los usu¿riosl orro! uluJrios pueden responder en las
dl\custones ya comen/ada! o empeTar urJs nuevas. según Io crearr
convenlente.
lara una melor conrfren..dr del lurrcionamienro de esra im.
po¡ránie l'erramientá para nuesrra ácriv;Jad, con sus reglar, venra-
t¿s y dcs!enraias, se ol-c.erá como eiemDlo el foro F¿alm.ou». Ú¡
forá de medicin¿ leral ¡ perinaraJ en lenqlas larinas, prinSpelmen.
re en úsp3ñol. que.i ti.r es un foro ác discu,iónl po'.! h.rr"-
mienr¿r de distribucion al igual que la' lrsras.
;r,,,., :_: I ,l.t i ,. r: .
El Fetalgroup es un lo¡o de discusión sobre medicina fetai, diag-
nóstico prenatal y perinaroloeia.
Se crrú cn el áml¡iro Jr l. SocirJ¿d Iberu¿metic¡r¿ Je Diap-
nós(ico y lra(amien¡o
Prenar¿l t§lAD I P) como consecuencia d?l
T Cor¡senso lnrernacron¡l de Cirugia I-er.rl realizado en abril de 2006
en Buenos Aires, Argen¡i¡a. Sus 6rndadores son: Dr. Javier Svetliza
(Argenrina). Jiretroi ricrrirL-r, L)r'a. Ara Espinosa (Argenrin¿), ad-
ministradora, Dr. Manuel CJlo /L\pahe). Dr. Vario Falermo (Ar-
gentina) y Dr¿. Lili¿n¿ Voro i{rgenrina). La idca original era el
inrercambio de e.rper icn, i¿, enrre srupo", del¡ido ¿ la esias¿ c¿sufs-
lice que sc disporie en esre remr.-Contaba con J0 miembro. y el
movimienro del for. er¿ muv esre.o. En el ¿ño 20O8. p.erio reilu-
temie¡rto de 100 mien¡bros 'nuero,, se inicia una ,periur¿ del foro
e los temas menci.rn¡dos, r¡endo ¡-tualmen¡e conform;do por aJ-
rededor de 700 miembros.
bl foro esri integrado por ploresores de rrayecroria inrern¿cio-
n¿l. médicos asisrencialer o dr investigaciciu. formados y en proce-
so de lormación, n,iembros del equipo d. salud qr. sérn ,ñn.r,
estos temas, Enrre Ias especiatidade. que cuenra hay generisrás. obs-
retra\. neonárólogos y pediarras. medicos de lamifia. médicos rura-
les. imagenólogos. citujalos generales. cilujanos y urólogos pediarras,
nefiólogos, neurólogos y cardidloqos inlarrriler, anaromoó¡tóloeos,
anestesi<ilogo". bioqrimr, o.. obsr?rricas, biblioLec¿¡ios, inform-ári-
cos, c(c, y poscc uD coordinrdor y un ¿dminilcrador.
Los inregranres perrenecen a Esp:ñr. Ponugal, Inglaterra, tsta-
rlos Uuidos.-lnJi¿ ¡ roda Larirroameri.a. Los lügares"dc pro-eden-
cia son desde granáes ciud¡des h¿sca pequenx IácaJidadés en áreas
qerranas. rur¡les o desénicás. donde lar necesidades son mayores.
Los idiomas son en prime¡'lugar el español y, en segundo lugar, el
POrrugues.
Fr¡¡enración !í.¡ ; ¡rrril1r.:irl
flloro se de.a¡rolla sobre el sopo¡e de Googh Crupol
1ue pre-
sent¿ numerosas herr¿mlent¿s par¿ el lunclon¡Jniento de los Jofos,
Tiene una PÁGI¡-a t¡.N( ipAl tFig. J3-8) en Ia que se visLraliza la
in¡roducci<in y los objcriuos deJ foó 1. a la derecha, se observa el
MENú con los boLorres para c¿da u¡ra de las funciones.
A conrinuación :e ¡nali¿ará c¿da irem del Mrrrr.
fu posicioncrse y hacer clic en P4r.lr.l¡,,seabrendosposibilid.r.
des: Euento¡ ,ecom¿,tdad7r llig. l3-9) yT^BLóN Dj. ANL(ctos (Fig.
13-10)-
La función de e.ras pjgioas es el inre¡ca¡nbio de jnlormación
sobre eventos, becas, erc. que.e dcsarrollan en los lum¡es dc r¡aba-
jo. asi como conBresos / or¡. at rivid¿des cle releriancia que Jo:
miembros quieren dilundrr al re"r<, dcl loro.
 §o.-'Bl[ G*F.r
FETALGROUP

ED el I'EI \l-GROI Ir con¡pafiiruos experiercias sobre Peri¡atolosia. DiaEróstico

Preoatal- 1 \ledicira Fetal.
f,r ruclro gnpo coEür.o prof.ro¡.s d. t¡lr-€(toria htrmacior.l. l ¡órrks -@.@
peritrrtólogos. \o obr¡rt..
todot l¿nrdos pár. ¡pr.uder t ens€riafi todos tror .nrlqüe(.ren¡os .on l¡e €rplri.¡ci¡s (o ¡¡§
pr.gu!tas) d.l olrc, De§.a¡nor D¡nt.héru[ foro d.lnt.r.¡ublo. por lo que los ¡r¡léEb¡o5 prtilor. que
duranl? ür rno no hr]'a! p.rricip¡do. s.ni¡ auror¡¡áiicaÉ.¡r. r.lrorldos,

La id.¿ d. s.'1!r¡r c,rc g1Lpn. nr. ro::crbida cn él s.no d.la SL1DTP iS!.i.dad I¡.roarrcricam C. Diacróíic!
Tmta1:rl.rro Prc¡¡ral . dú.¡:r. .l I Co!:s.!rr¡ l!:t.nr5.iorál {ic Cj.dei¡ Fcrol. ¡j¡ a].to dc r,rucbas co:, cirüic¡rrc,
\ §i
t¡t
s.r'id¡r.s. ros co!r&ri!1 Lasrá .r.
.5r¡ci... T
Er des.áblc quc ¡odos l.s ¡Dicrlrbros sc ror .tr rm !¡rilttro para 1.., llm sui! dc rcco .rdá.io ., qu. Fu.d.n 6cc€rar ->DESDE AOt i<- r
qJ. nos fidárá a áSftar .l ñii:rrir.' Ce c'!c r-.tu'.

Tori.r los i¡¡cgá¡rc! ¡c1r.r d.rc.ho á pub[.ü.rr:o' rcl¡.iorldos (on las esp.cialidldes d. I.'s nieübro, dct Grp§. \
r..opilüdo¡.! .¡ In¡a nu.!a ¿4bé
Irá3 rnió.mr.óo §oóré erorur
Dcsc.mos por ulim,r. qu( disirur. ,u ircorpoücion. \ q\¡..r.u.:nr. .r.lEETAI6ROUP lo qL. rlro a ¡urcar. \I¡cba. F.li.idadcs \
Gnciás por uür¡. . (!i¿ r'irn ,¡

Dr.J¡llc¡ Srerllza D!?, A¡¡ Erpirola

c¡orórado. Adñi¡ri.!¡r¡C.ra

Figura I J.8 Página principal del Fetalgroup.

dro,ñá¿sBñor¿€qñ¡f..om r ¡!i!!rr:r " ir iúr

I &!rl j 11l! Mrs¡l! I :rt¡

En.5t! r.oé1,ón l,r6os s.oo¡rLL&do 1¡ lnfo¡mcl.ón rob¡. 1ór EI,E¡Í¡OS

r.co¡n r¡atlalou por au.lt¡or ñi.¡nb¡or.
Upcoming Ico¡t.l¡lnot qu. 1r vj.rtt. p.!LódLc&.nt., y¡ qu. !¡é .. n.c.r¡rio
iDf,orrñlr r tavór d. .uj,L sob!. lot ñirnor, pu.r todos lo. qru.rio.
Ev¿nts cLl g$tro ti.ñ!n la !.@1t.d y .l .¡.r.oho d¡ rubi! ¡!éhj,t'o. rt
¡E!¡¡C'ROUP

¡!¡4:ltÁ¡-glr!!dr
!arireq!fJio.$!rr!-!!a

Fetalgroup: Eventos Recome¡dados.

El botón DrsATr:s es el de mayor imporrancia del loro (Fig. 13,
I l). Es cl núcleo drl loro. Al mom(nro de escril¡ir <sr< artirulo ha-
l¡ía 254 debates iniciaclos.
Los dcbatcs sc pueden it siguiendo online, con la llegada de los
co¡reos electrónicos a Ia casilla de cada miembro (lo que ie verá más
adelante), o se puede acceder a ellos desde la página.-
Generalme¡¡e se inicia un debate con la consuita de un miem-
bro del foro, por ejenrplo, colr respecro a un diagnóstico pren:rtal,
presentando el ¡esurnen de ia histotia clínica, preferenremente
acompañado con las fotos o vídeos de ia ecografia realizados. Lue,
go 1os miembros contesran de acuerdo con su experiencia, material
l:rbliográ|rco, papers, lugares de derivación para el cratamiento de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducc¡ón y generalidades
124

E3t€ és!¿.r"3 est¿ esp€:ia15erre d:5rined. a ,,::iqir-,. :a1-:.r_atÉ::::r

.l3b:r:Ie:, y be:¿i dF Fer:e---.i:r:;1ie:1r-. ::s :i¡.-":-..: ::
l¡5ii¿u:i.5.3. c Je:es Ce sElvi:t. . .,rxii¿d qü. F:!r_€:1.::aa :l
a lrstitu¿ia:téJ.
:ri ::r3dÉ!_ad.¡es recibi::ros ]i: iaqrri.tud.s .:r ru:s1::.-r rrr::::
Far:ti:uLalEs (€s.!ibir e :
:.Laisi.n . 1..3 per:iler regueridós, y lueg3 tj publica:..s e:r .¡!€

Bécá on Ecuador
Escrlbio et Dr Armando Gotdñan et 15 de Enero de ?OO9:
ur,ñr!o il.á'co..uá!trtño ó.p'dLo oFFEzaa una béc. ¿e kabsio.i Ecu.3o¡pof6 ñee.s pa,á uná r¡.olca,oñ.d¡ coñ ercuÉo eucerorre¡rr!ádo lé FifoLoa/A
CERVTCAL ri p3gá¡d p¿sár. iro iteñro . o^,d, r úúdor ss co¡ tá torbi,rdd e' qlsra rn.óGo'if§e aráb3r3rp¡§aJos *I"** i.o,"xp,"u.,"^,."r"i,.,
cento ñel.o cr'nc COIPOSCOPISfA esp..ra'drJ €5cárá po' ¡qú€[os ]áree
S' s¡ben da ¡rqu'Éi o lo sub¿n ¡lqrupo porfa.o.cúela,d.€s¡dasácoñracraconD'qo,rmánd.róLdo.-:háccoñrqueyo¿su €r ta.cn€nó..n Er$Jor
-l
f Ed;*r;árm f s,F,m;r. É¡!d,l veÉ,ón ¡crua Fü,J,.,¿, s,r,:i 1a ¡n: !

Fetalgroupr Tab¡ón de Anuncios. Ofrecimientos de becas y rotaciones en las especialidades afines.

Coi,glecrupos

FETALGROUP

DEBAftS
iiios de mádr€s con oreéclambsiá
o3h§u'do!.0'ó94!d€lelálg,ou!..roJ'nlsasáoo.ñe\p.r.rc'áspe.ro¡aeso.¡sr'sn..sderdú.scomo.rk¡bároeNo{adosoue,eñe,enrásór-,on
n.urolósE. d. hijG d¡ m.iiro! st{rrd.6 dp pr.ecrámsr¡.ect5ñpr'¡ ,¡ur E.ieréreródúá6npÉc,sá.s¡etd.erio oieuroog,¿ooe!á16-,;,ersSó.o,f".dof,o,
l¡ Fem¡ruñded o.{re u. i.cto¡ hrpó¡¡¿o.tónco ¡rrrtrdo d¿sd€ élñic@ de t¡q.srecún 4!ii
Po' Aniból lgn.<io Pul¡do R.nro! - .ii .-l-a!ll!9 t::]ai¡!rÉt
Dérramé perGrd¡co
Ou i§iá.. .omp.ni e.le creoiemrla úno yt drscutido liDROfORAxr Pr.Bnre §!á coñeúlra pór 1,e¡ ei 1,r e.eÉ 09 dé 3i5ñor lé edr¡ G5 pl €!rí{ ñr *5.¡dóñ
ar
eñbá40 d.20 $m¡n.§ {r .ne.ofaár rae á.o§rañ¿ t éco c.¡d og€ñá doPple,,er!tidi ;dá1et.cogi.i§tar iádtúnto inrorñés } torost !jl!:r C!rliBE.!''n ¡r!§rea
Por sergio Vivor . 2G er.. 4_r¡v!vn¡..ii r.]rit :.r" :?¡9ns!sré@,^L1lla'lr!
túeosve]lga
Esl¡m.Jos colégáÉ dt lElalgouP L¿e agcdezco múch'eoo ¿ todos lóe qu. me di.Én sú ¡p¡¡id¡ Les cúeño qo. l. p..'e¡le erá de oko core3¿, ius ioño. B etrio dá
erlá Fo'que ásr.br iñtáñ¡d.p,E coilrotdé 3u dr.bEt.e áer&dorod.quídÉ porto qu. mé olr.ci. poñm! nco¿do.on rJ& pso $lo seir¿ ¿n :a¡o
presedr3e olr¿ p¿cÉnle roñ ñ.lb.m.c'ón.e p¿rá c ont.cláñó s €¡ lúrm, p@co! L.s.é!llo much.r gr.cr¡s Lesriiom..6 do ta E¡tuc'óñ
¡¡
' l]! .{ .... üatr
i\.,t..r tr.tf.t¡, ) .. :.,..
Ouiste abdomrnooeM.no
L*ñ ¡o_l¡.loró¡lu€ co*6gui dEltuio con quEt..bdonrñóp.Má¡o Lápnm6r..éo s. rc.tEó. ta.16 sE6anás dondá intoñ. q!i5h.a addrm,ncplt¡rana Je
ong.Ó ird.lñdo Mid.31t20\19 13 leguñd¿ r. r6.lEó á1..20 s.mrá! dond€ inioma lom.cióñ dá 2sp€.ro qúilrico de 50r38y¡0'ñro!Én
v;rl1.c se,o Gir ór¿scul,ño,.0
sá reákd Únotipo) Sé lie!.1E. áclási¡ p¡rtocatrctatbird.r.l Er ddr d.ré.ho dé 5 6 , Ét i¿qúEdó d. 5 i ¡¿-¡!!]J!3-!Ari!da
ol6e.!0!6ñ.6 m l¡6 plde con¡e¡uir porlu€ lá pÁ.'ád. tu. d¿rádr eñ erdia de ¡yérátHosFitlttl5.td.8uerosAre3 lgualñe . dsseá¡..oro.É, ociñron.s rü§ inrd ñ,c'óu 3ób.é :r orui
tubidn lo§ ñ.nt.ndri inl§m.do! dá t. aorucrin, ¡¿soru.ún det c¡so G'e & Biirr
É- Ñr,.. fri3abcr r,r6ieLr ). ,. ._",... -__:,_
ECO ENDOtIEf RIAL ENOOCERMCAL
B!e¡.. t3.d6 coñpáñ.üs n€ bdo re.renláñánle !ário! .llcuros que habl¿n Eohre rápr$.ncia dótoco endoñer.á o¡doconcá coño predi.ro, dé trabsro de parro
p.s!.tnrho ¡.&Édo t úmlongilud c.otald€ menos de 20ñ m Bsp.lrarmenre e stúd ¡o s r¿prñésés t.tgunos de bresrL ñe sueran! 3abE.qué orensan ¡¡resle.to

Debates en el Fetalgrotrp.

alguna aÉécción, si hace falra. Lo más valioso
rr plana. no h:1 jerarquias denrro dc ell¿: corrrcir,n tle.de lo. prin.
cipJe¡ ref¡renres inrerna.ion¡les h¡.rr miembros que pueden esrat
en formación. sir disrinción alqrroa. Err rasos comb el del eiemolo
-el
mencionáJo. puede .onrirruar inrerc¡ml¡io dur¿nre Iá evolución
delrmbcrazo, con incorpo-aci<in de nuevas fo¡os de la oacienLr..o-
menrrrios clc la terapeuiica que (e Ie realiza, daro, del nacimiento,
es que la comunicación de ésre o de los proccdin¡enros, evoluciórr posnaral, infolme"
"ideos
de los especialistas pediiriror. er..l es decir, codó lo necesario pa:a
enriquecir et debari. especi¿lmenle en cáso de enfermedades o iras-
tornos de b¿ia prevalencra.
Or¡as veáes'el debare se inicie con consulras sob¡e enfe¡medades
márernasr o sobfe neon¿ros o l¡cranLes con enfermedades coneéni.
us. y el desarrollo del inrelcambio e. similar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lnternet en ginecologia y obstetricia

Los ARCHIVos con\riruyen otra dc hs fun(iones imporranres del nuevos miembros, se modera¡ los miemb¡os según el comportamien
for o Í Fig. I 3- I 2), Aquí los'm iembros ruben imágenes. paprrs. a lgo . to de és¡os den¡ro del foro, se rnodiñca ia configuración del1bro, se de- |
ritmos, vldeos, ercéterá. ciden bajas, ercétera.
Hrsra aqui se han descriro los sirios a los que puede acceder Ia to- Se habÍa mencionado que [os clebares puedeo ser vistos desde
ralid¡d de loi miembros del [oro. Hay orro MenJ J que scilo pueden la Página del Fetalgroup. La otra forma de participaciór,, qrre es la
acceder el coordinadory el administrador, referido a la administración más utilizada, es a t¡avés del cor¡eo elecrrónico (Figs. 13-13 y
del foro. Desde aquí se acepte¡ o se recha?an las incorporaciones de los 13-14\.

Co',gle c.u¡'rs

¡T.llI:

.l
t- ' c¡rdñ;tvo
I?@n& F¿cnád¿ia§úpdg
I iDoáslrpsau,s,s dl
3 ,t¡gseñ a
áfche Con¡¡elilúo
I áx áóa¡.oño'60
\ ltre§
I caf.iJco 6 iP6
Congres.Pr!ra Éo

§ loro bebe DrL rrrT róo 2 ióo

fj loro bÉbe ¡ll INT llo 23 @o áñitlutria ú16.úñ¿
li lóro bebe prl r¡rT 60 É i¡o !!!J!!9!D¡!1!!lc!r93¡¡¡t
! GAsrRosoutsls 1? sEi.r o.r¡c
I

E
I :p-oa ü',. si]Pc
Iñáñ&ED'

Ar, hivos d-^i Fetdlg-oup.

helena o,h$Éndl ¿oldÁ/ir¡ . o¿llhrdetsrr.s 16..¡. , §R;lpiidq

FErA!6Aoup@googr.q'oups com
,á.1 g.oup <lárarsmuFOOdóq .g,oups (óm> I

<FEiAIGROUP qooqrhrouFi c!fr >

I r:!:¡r3 9691.9o!P3.0ñ
rrr+. I soogidlElri com

lloe Íegd.lSéMc'o eela pánfile con un¡ qerl¡q!¡ d! 17 sensnás Fue dem¡d. porhrlteso ros¡.f.o
Té gJr.M e¡be' ,u.r6 ór.nd t r
x : hd. úmr d rero dt s dr«uo, ar¡róñr¡;

0r. tffi AGñ..!i

lnicio de deb¿te por mail_ Se observan el t€xto de corsulta y los archivos adjuntos (flecha).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ¡ntroducción y qeneral¡dades

-{
¡sp¡ndr núp.6ds
-.¿l *J
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FÉARqp€ro.evor*$ s eir. d. Gór& r,iorffi l¡¡É¡Agrlr,o] :r ri: i rrr:r,:r:::r¡::i:.i:r i ¡
FErAl6R(Lp¡Éod!!o4.@

Eírnadi Ed.¡L
T¡I t.z ef¡¡ot &at.áu c¡to d.súl..¡c.ph¡lr u¡a ¡iüa lor¡1d. dcsaÍollo d.l telenc.f¡lot' Eut ¡.ñlrrlo {erapa .obrjo¡ana - -rl)D§t o r¡¡iech USSüca ¡¡u¡.§i!¡na¡ ¡
b)dlrnü.ep¡il!porcigro C¡li no hltñ¡reid r,.s.h.Alalico, r¿r !.r solo i.tso d.b¡s.l galBlia. ur a¡oll!¡t po! cidr

e$a tüdütado d. \bluna! ú todo c¿so hr¡na que colsid.r¡r .§r¿ plüto 6 c¿so d! qu. ta ú0¡d¡¿ .ooplci. .l plaodo dr ?eracinu

Te tg¡d(üia coDuniqu¿, .l ¡.po'r. dd P}f] hbi.s. ido pr¡.iicado.

F;r¡ r.r ¡ i,l ¡t. lJna respuesta a la corsulta.

El irtegranre hace la ince¡consulta sobre una dete(¡ninada pro, presentando los acona€ciüriel.os con los demás integr-antes r.1el lb-
blemirica, l¡ que er recibida en forn¿ simulránea por roJo. los ro. Adcmj.. sor rIil,, f¡r¡ .rrrrr r o\ m r/Ure, enemigol, qr e ron
micmbro. cn su corrco clL(rronico. cn l¿ lorme cn que esros la ha- los rpazrr. Cada nuevo ir1[eg¡enie recjbe al ¡ro¡nento del alta esas
yan con0gurado: recepción en el momento o resumél diario, si en norn,as, junto a una scrie de pasos quc debe seguir para registrarse
esa fecha se realiza¡on más coosultas. Las ¡esouestas a esa consr¡lta y abr:ir una cuenta de Google para accede¡ a L pagina dit leral,
también las van ¡ecibienclo todos los miembrás ¡ cte esa manera, se gfollp.
van sunL¿ndo al debare r .c eyir¿n las reper:( ion<1 o \uperposicio.
nes de respuestas.
Todo esto debe ser estableciclo dentro de normas o ¡ecomend¡-
ciones; si no, sería imposible una comunicación fluida y no estéri[. Hay diversas formas y todas son sencillas. Desde www.fetal-
Estas recomendaciones son establecidas en un principio por los ad- g¡oup.com, desde 1a \,X/eb de I,r SIADTP (mwv.siadtp.com) o desde
ministradorcs y sc van modificando en función de éórnt se v.y"n el buscador de Google Grupos (Fig. 13- 15). Una vez que se ingresa en

¿,!!:-!r!i1
a;i=- ,-,r"¡¡..ra!
Cg"crgle B!eéa.e¡ O lodoÉ lor qrupoe O ctopos d.Goopte

Grupos Rósulrados 1 5 dá 5prcnm¡damenté 6 da LEtgroup

O¡d6nar por im,]o6n.¡á OdE!¡Er h.na

aD ¡EUIGAOUP
5_ Forc de o*rs¿i 3o m¿d'.r Fr, O.asro{roEensrat t
6?0 ñ'émb'ós . h:.r 0 di:3

Oui¿¡ás quiso dect ,r.rrbr¿rt

Microtubulés ánd tioht lúftri oñs
bii rle!ñ dó!rn.sL. 7 6ñr¡rdás . r :flo@s . ult ñá ¿r&d: ?oadi rqeq
1}.B¿ *.o .cr'ár'd ne rnlar§{t áFd ireneety i. mLra..e en ir rhe
r.Elgrcüp TháÉ *s.á rD , wEtEll¡t .hr^96s ,r ,.,át or yodng Da*18..
51o gd r,i roóJrp (on ¡rq 6Fr¡r r 2Sd rl'!e5ó5+r 9olrb8e¡a.r.?.61:

Dodors' DiscrJssio¡s. Need hioh dskob/ovr - Mom to Mom Forums...

I dld hm ro r$ rhe MlléBrl F.b¡ G.oup .i rhr Hospi¡.1 ú.n my ron ú.. 50ñ
Irsyú.@.ygood l.coh.d'D*p,09á .mná.ndh¿d3r,sr:iaq"s...
hdr, j?Gi)3hore no »sikenD com,meñbeEiJ.uicrad cis ¿§pr79L37 j6lam

Mpnoamnrotc Monochononic Suopot Grouo O( Ja¡et I 'ealv reed ...

Jrnerh.r m.^l¡or.d rh. !h dain pánnátolosy sroops in A áih rid úo u6d thé
Mlléñál Fúl gioup a¡yúly , Etuiter !t Nonhrd€ Hosúr.t Nigh Risk .,.
hnp,tw*i fi cioáhñ,ol'. o'g,c!-binrurtim.letb cgl!bh=qéLtop'c F21

Medielio¡ to §oó iabor - JustmMñi¿s Forums

I eñl'ad¡s L{lrma entrádá 20 r.lar ?0!6
As lhft laid in prsoús posts lhad a troko brct{ in D€. .o I had sn
¿ppoinlmrx *irh rh6 M¿i.ñrl F¡t ¡ GEup Ed Tnu6 .,,

Coogle Crupos. Búsqueda del Fetalqroup_

ERRNVPHGLFRVRUJ
estos si
os) el aspirante debe brinda¡ a los administradores los daros
que le solicitan, enrre ellos sr dirección de correo elect¡ónico. lJna
se
vez que cumple con los requisitos solicitados, se le otorga el alta y las
instrucciones para poder navegar correctameote por la páeina oficial
1 par'a efecruar cdecu.damcnle el envio de consullas, reipueslas o ar-
chivos al rerro del foro por el correo electrónico.
ElFerdgroupes rurr herramienta poderose y novedo.r pra l: prac-
ric¿ a.isrenci¿l dc nuestra espccialidad. medi¿nre l¡ cual rodos:plen.
denos a diano, de"de lo. ,u'cercon.ulrores de lenonrble inccrn:cion.¿l
hxta los integrantes del equipo de salud en formación, sin fronteras,
ni problemas geográficos, ni jerarquías, buscando rodos a uavés del
hecho de compar'tir experiencias, inquietudes y conocimientos.
tll!r¡ra: rit !¡.rt;ci1: 1ri.ri,!r,l
Los grupos de noticias rier,en un rronco común co¡ las listas dc
discusión o los foros. Cuando en 1979 dos esrudianres es.edou¡ri-
denses (Tom lrurcorr y Jame, Ellis) enronrr¿ron que las litr;s de
disrribución no cubrian rodas sus necesid¡des, ,déaron urr seric
de aplicaciones que denomina¡on Ntwork Neas (noticirs de la
Red). Con el tiempo pasó a llamarse USENET (acrónimo de z¡s¿ri
nehtolh o red d¿ u-tuáriar). Está rotalmenre integrado a Internet, y al-
gunos clrenre' de coueo inc.uyen la opción dJconligur4r su recep.
ción (Fig. 13-i6).
Conro se ,precia en las figrrra: I J- I 7 y I 3- l B. podemos confi-
grlr,rr uná nue\¡ cuenr¡ en nuestro clicnre de aorreo, con lo\ valo
res que Dos ceda el servidor de noticias (que visirar¡os previamente,
encont¡ándolo a trar¡és de un buscador Veb). Comeniaremos a re,
cibir las noticias y, rápidamenre, comprende¡emos la tónica de di,
cho grrpo y nos animaremos x prdicipar.
Pero a luerza de romprender la re¿lid¿d, difrci menre sinr¿mo'
l¡ re, esidad de hacer Io, puer los loros de la;cruclidad icomo el Fe-
talgroup) posee[ herrarnientas mixtas, comparciendo las virrudes cle
las listas y de los grupos de Doticias.
t .tt;ti¡., i./t,t¿ ¡
El 'ervicio IRC (lntc¡nc¡
R ry Ch¡¡, permire enrabler un¿ con.
\er(¡crón er) rrempo real (on un,r o vrrias per.oncs por medio de
Córpeta!,ocale!
g Bandei de entrada
6i Bandeja de salida
j €lementos énviado§
Elemantor eliminádo5
Cor¡eo ele<trón¡<o r¡o
[otertainr¡eñt : , tcmunidades
Miembros tet¡lgroup de Microsoft
paJ¿dor.¡-
PIDAMB I.]
roflmedko -
Figura I 3'l 6, Crupo de noticias: configuración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
lexto. Todo lo que escribimos eo ei teclado aparece en las pantallas
<ie los que parricipan de la charla. Tambiéo permice el envío de imá-
genes u otro tipo de ficheros mientras se dialoga. El orde[ador se
utiliza para maoteoer conve¡saciones con olrot usuarios que esfén
conectados.
Hoy en día es posible estAblecer un ¿1.7¿rcon voz real, a rravés de
lncernet. Los programas messenger permiten hacerlo. Lo único que
hay que hacer es seguir las instrucciones para poder hablar con cual-
quier lugar del mrndo y con cuanras person᧠{e de.ee de forrn¡ si-
mulráoea. a precio de [nrernet.
Hay varias ofertas de orros programas y con posibilidades mix-
re', por eiemplo. el 5§pe er un program, pala efecr,,ar llamadas
relelónic¡' enrre usuarios 1 c numeros fijos. que rxnbiin permle crr
"iar menrajes inst¿ntáneos e¡rrre usuar'ios.
lrierc¡¡rl¡i¡ ¡i: ¡¡¡ ir i..,, r
EIF-IP (File Tiansfer Protocol) es ur protocolo que riene por ob-
jeto el intercambio de archivos. Facilita el envlo y la recepción de da-
ro' ¡-roL Irrternet tsra posibilidad perrnire obre rel fi.heros qrre.
conleniendo informacicin de rodo r,po (arriculos. libros, p-ogr.ama..
imágenes, sonidos, etc-), están eo otros ordenadores.
Sen'icics di- ttirli:¡;¡:r
Los se¡vicios de telefonfa son las últimas aplicaciones que han
áparecido para Internet. Permiten establecer una cooexión ion voz
entre dos personas conecradas ¿ Inre¡net desde cuelquier parte dei
mu¡do sin tener que pagar el cosre dc una llamada inte¡¡acional.
Algunos de estos servicios incorporan no sólo voz, sino también
imagen. A esto se lo denomina videoconferencia. De esra forma,
una persona puede comunicarse con orra u otras, no sólo teclean-
clo en el ordenador, sino rar¡bién mediante sonido e imasen. La
caliclad del sonido es aceptable y depende <{eJ programa yiiel ser-
vidor utilizados y del tráfico que haya en la Red. Es obvio que pa-
r¿ con(eBUir e,i¿. prest¡cioner e. neceserio conl¿r en el eqrip.r .
urr:r rarjer:r de sonjdo. un mic"ó[ono. alrevoce. y un.r rjmrr¿ §leb"r'
conectada al o¡denador.
Mostrar l05 grupos de not¡(¡¿s que (ontenganr
I
Euscartambien]
fodo S$crito
Grupo dc noti(ia5
microsoft.pubf i(.accer5
microroft.public.¡((e!r.3rdp¿rt/t]5rgrp
mi<ro!oft .p¡.rblic.acces§.¿ctivexcontrol
microsoft.public.acces5,ndp.sqlrervÉr
 Parte lntroducción y generalidades
128 I

Seleccionártipo de cuent¿
un¿ serie de rcru¿c,ones p¿rr [á(iijur l¿ enrr¿da rle sus miembros al
crberesp¿cro:
¿Qoét¡po dr <úent¡ dÉt !.9r.9ó.? Reforma complera d,.l¿ web. con nuev¡ presen¡acion y más
pfuinas, siendo visi ra da 22.144 yeces en el mes de diciembre
x ---.- de 2008. tl ¡oral de piginas fi.e de j8.081, y la mis visira
da Fuc Fnpleo/ofeua". por Agenda y por fublkacio.
'egutda
fies. De las visitas inte¡nacionales, el país que más visitas
f, ,. c,.n,. o"e^po o.no,r.i",
realizó fue Arsenriná-
-;tr -
l,os enlaces pr"incipales -como PRo'l-ocoLOS, FETALI Es'l RE-
CEIIIIFTCACróN, ACD\iDA, CORREO y GACETA- rienen boro-
nes propios y de Fá, il acceso ¡ rodo. e"rln en la piginr
prm.rpal.
En el área privada exisre un sinfín de publicaciones, pro-
tocolos,.rccualizaciones de ey.elen(ia ránro en elMenú pe-
neral como'n .nd¿ p¿gina de las distirc¡..ecciones de"la
Crupo de noticias: nueva cuenta. SEGO.
Edición en formaro electrónico de Ia Gaceta de la SEGO. en
torm¿ dr un ncw.lerrer quc:e publica dcnLro dc la página
Nombre del se¡.,idor de notici¿s de l¡ter¡{.i \feb de la SEGO y que se ¡ecibe además en cl correá élec-
trónico de los socios mensualm€¡te. Posee va¡ias secciones,
Es.riba.rn.ñb'ed.rÉ. id.¡ d! ñalid¿, (NNTPt prqpo(io¡¿do po. .r p,cfe€dor de como Cárra del pre'idenr.. Noticias. A fondo. Temas jurí-
re,ioos¡ntemét,
dicos, erc.
SÉiridor de ño¡cE§ (f.llJTPl: En la misma forma que Ia Gaceta, e7 socio ¡ecibe mensual-
I mente ur.:. P¿uisión bibliográf.ca, excelente aportación diri-
gida por el Dr. Oscar Ma¡tínez Pérez, cuyoJobjetivos son,
liel!¡o!eédor der¿fri.ior Int¿ñ<t req!i.c qúé rn(t.la s¿rión eñ etsetuidor d.oori<t¿s según sus autores: tener una herramienta de formación con-
(NNTp) y lc hr piopór('ondo !. ¡oñl)la d¿.u€nb NtlTp
/uñ¿ connd¿¡¿ acrive h
.árilh de,erifi¿¿cÉnqueápár¿.éó.ontñuárió¡ tinuada, es¡mcrurar las mate¡ias para que puedan ser utili-
z¡d¿s en lo, drferenc.s serr icios cómo ñvislón biblios¡afic¿
r El ,erjdor de ñoti(ii5 requiere que lñir¡e ,{ion oficial. elegir fa. revi.r¿, que pueden ser consulradaíen la
mayoría de los centros, proporcionar los enlaces desde cada
Grupo de noticias: configuración. NNTT: Networla ¿rricuto revir¡do ¿l ¿rrrculo comolero y caralos¿r cad¿ ar-
News Tra nsport Protocol. rlcu o en funcicir de l¿ evidencia m¿dica. Adem"¿,, ,iene un
apartado de articulos de auro¡es espeéoles publicados en
Medline y en rer i.r¿" exrr.rnjer¡s.
Org;niz:cicin de ralJerer prj. ticos de lnrerncr pa'a gintcó-
logos, etcerera.
L¿ SECO ha ircorpo.ado <orno uno de Ios oil¿res fundamerr- lireas de drfusrony form¿(ron perm¿nenre. dirigidas c su.
Lales.r lnrerner ¡ h.r caiegorizalo Je r¿l form¡ , iu *eb. qrre en ..- <orios. a rr¿tec de inrerner. ¡cerca de , ursos. simposios 1
to\ momenrrrs e\r¿ er ut)¿ d. la, mejores §ehs en gine(o'ngia ). cong_e,os de l¡ qlCU o e5peclficos sobre diver,¿s remiri
ol¡.-enicj¿ ¿ nivel ;nrerorcioná1. Ha real.z¿do desde i.rn, 'Jtiúm¡ cas. organizados bajo el parlocinio de la SEGO.

lnternet se ha convertido en e¡ mayor y rnás eficaz instru-
mento de información, propagación, colaboración y comu¡i-
cación entre personas y máquinas en todo el planeta.
lnternet funciona con la estrategia cl¡ente/se¡vidor, lo que sig
nifica que en Ia Red hay ordenadores servidores, que dan una
información <oncreta en el momento que se solicite, y, por
otro lado, ordenadores (lientes, que son los que pideh dicha
información.
Para comunicarse entre 5í a través de lnternet. los ordenado-
res utilizan lenguajes que se denominan protocolos. En lnter-
net toda la informacióh, y por ende la comunicación entae los
ordenadores, se transmite mediante el protocolo fCp/lp.
El correo electrónico o e-mail (electronic mai, es un servic¡o de
lnternet que permite mandar mensa.jes de texto o cualquier fi-
chero, incluyendo imágenes, d¡apositivas, sonidos, programas
ejecutables, etc., a otras personas de la Red s¡tuadas en cual-
qLrier lugar del mundo.
Un buscador de lnternet es Llna dirección más de la Web que
ofrece al usuario las direca¡oñes URL de otras páginas o servi-
cios, u otro tipo de ¡nformación en el caso de buscadores es-
pecialjzados, atendiendo al criterio de búsqueda que se haya
seleccionado.
El serviaio IRC (/r¡¿rr?et Relay Chat) nos permite ehtablar una
Conversacióo en (iempo rea ron una o vanas personas por
medio de texto.
E\ FfP (File Transfer Protocol) es un protocolo que tiene por
objeto el intercambio de archivos y permite enviar y recibir fi-
cheros de datos por lnternet.
Los servicios de telefonía permiten establecer una conexión
(on voz entre dos o más personas conectadas a lnternet des-
de cualquier parie del mundo sin tener que pagar el coste de
una llamada internacional.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 arsuocrarín
Iab¡e E, Gallo M. Gula de lnternet para el ginecólogo. Madrid: \lyeth Leder- hnp://www.redeprpa-org/elistas.pdf (accedido en enero de 2009).
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dido en cneto de 2009).

ERRNVPHGLFRVRUJ

Papel de Ias sociedades científicas
en el desarrollo profesional
L. Cabero Roura, J. Zamarriego Crespo yJ. Bajo Arenas
La delinicidn de lo que e. una sotied¿d cienrrñca (5C; no esrá
ror¿lmenre;cor¿do. E, decir, eri,terr Lrn sinFín de oosibilid¿de, oe
deñrritiór. v proL:ablemenre Loc", ellas cierr:s. <o la m<dida qur sr
er rdencia en c¡d¡ un¡ un aspecro relev:nre de l.r SC. Sin embirgo,
en e conte\ro que r¡2r¿mo. .rna SC er la herramien., qr.i'.
grupo proferional ¡rricul¿ a"hora.
fin de mantener y prerenar ru propi,
Funcirin prolesional. viendu ph'medos su, pt riro' crrrerianor'en .u.
e'r¿ruto.. h¿ciendo mención especial y espicific¿.obre las medid¿s
y_ esrrrrcgiar que rod¿ SC. por mandaio esrarur¡rio. ha de hacer pe
ra ouc su" proFesionaier marrrengan eJ rriuel compcrerrci¡l ¡dccuado
a I¿ necesid¡d del enlermo. lje icra lorm¿ se deiuce que gran prr.
re de I¿ e'encia de la, (SCC sea preci.amenre Ia F\lC "
Lr Socrcd¿d L.pañola de Gine.ok-,gia y Obsrerrici.r SEGOT e:
h F"dcnt.ion de la, su¡i,dtu/.s d" Ginecoloik y Obxenicia de la,ro-
munid¿des aatátzoma¡ de Bpaña, Car' sus-más de 120 ¿íos de exis,
tcnci¿ ticne cl prir ii.gio de ser l" so<iedad cienrífica mjr arrlqua de
nue'rra espcci:Jidad en tod; Eulopa. Fue lur'd¿d¿ en M,driJel L líticas en un re¡reno habirualmence reservado a la práctica libéral
de junio de IB-4, b.rjo la presidcntir del Dr. Francisco Alon'o Ru-
hio. coo ohjer" de e,,rudiar a L rrru jer en los di[crent* esrados dc
sr orgrnismo. . Fn 1q87. (on ocAsidn del )C(lll Longreso Fspañol
celebrado en Oviedo, cambió la a¡te¡ior denominacián de ésocia-
ciótr de Ginecólogos Españoles (AGE) por el actual de Sociedad Es-
paiiola de Ginccoiogía y Obstetricia (SEGO).
- Según especifican sus acruales estatutr-rs, aprobados en 1994, son
iines de la Sociedad:
t.¡imul¿r¡l ¡rogreso cienrifico de l¡ e.peciJid¿d de Gine
coLogr¿ y L)bsret cr¿.
Promover reforrras que conrrrbuyan : mejorur la ralidad de
la arención .anir,ria que nuesrraLpecialidad de,arrolla.
Representar ante el Estado, corporaciones públicas o cnal-
quier entidad, el interés científico y asistencial de la especia-
iiclad o de sus socios.
l)efender los intereses profesionales de los socios, bien por
iniciativa de laJunta Directiva, a requerimiento de entidades
autonónicas o de las secciones dc la socieclad, o a petición
de algún .oc.o crr:ndo el rnorivo q.re .e expongo rró.e¿ del
imbño cx.lu.ivo dc un¿ crrid¿d *u,onómico "o del inreris
principal de alguna sección, y siempre a juicio de la Junca
Di¡ectiva.
Esrablccer acrediraciones en rrpecros concrero, de la espe.
cialidad para aquellos socio' que reúnan cierroe rqqui5j¡;5 y
demretr¡en conocimienros espec ifico,,
Emirir opiriún o dicramen ,obre a.pecror deonroldgiro.,
cienoficos. pr^fe'ionrJcs y/o Jegale, qi,. afecren a la e,[scia-
lidad o a los especialJscas.
Es necesario hrir- norar que sus dos prjmeror fines son orecira-
mcnte l¿ e.¡imulacitjn del ¡r'ogre.o y proinor er leformas q.r'. mejo-
ren l¡ calid¿d de I¿ a,isrencia. F, decir. rodo aquello drre.tamenre
relacionado con la enG¡ma.
t' cur ioso ob:ervar cómu en pocos ahos :e ha producido uno de
lo. camhin. mr's c.pr-cr¿cuJ¿re. en rru<su¿ oroferión. de ma¡cra oau-
:adaI suril. per.r ele.rir;. DeL n édi.o u¿dicion.rl, parernali.t:r,Lm
niprcierre e ilurtrado. alagenre de
'¿lud. al velrdor de lo\ si,remas,
al rclación de agenci". fs evidcn.c que el papel dei médico en Io: sis-
rem¿r,¿uirariol ha c¿mb.ado en lL. ültiniot 20 eños, <on el cor-
venrimienro dc que esre proce,o evoluLito no ha llegado a:u fin. Sin
embarBo. lr formación que se proporciona. no sdlo cn cl pregrado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo I4
.ino en pcrlodo de la espccialid;d. mucha. veces no se aiusÉ . lo que
efécriv¿mente el profesional v¿ a desarrollar y ejercer. Y esro áe-
nuncie l¿ secroti¿¿ción del eiercjcio profesionáI. en el que.ada es
ramento u elemento e\ -.rDar de acruar, sin un consen.o -on.Lr
predeceror y con .u.uceroi,.obre el midico que habrá de tomar la
responsabilidad de las decisiones sobre el enfelmo. En este escena-
rio, urr tanto esperpéntico, se halla inmerso.
Ha de explicitarse que en mcdida alguna est¿ si(uacion signifi-
ca zo¿ob¡a o claudi.¿.ión. .ino rodo lo conrrarro. [,e esencia delpro-
fesional, y el motivo fundamental de su exisrencia -la preservación
de la salr.rá del enfelmo-. per.isre ,igorosa <"Á. ai, !" qr..ilr-
"t del ejercicio
ró cl prccepco HiporrJrico. sin embrrqo el e"cen¿rio es
ab'oiuramente disúnLo, enpe,ando p-or eJ propio enlermo.
Pero. r¿i como decie, el rrabajo del rrédicb ha suliido impo¡-
ranres.¿mbio, cn poco rrcmpo cebido ¿ varios facrores, .,,tri [o,
que cabe desracár la progresiva intervenciófl de las institucio¡es po-
profesional. el irrporranre ca-hin del escenario social. rahro derde
el pLrnco de vi(ta economico como cu tural y demográfico. el con-
tinuo avance tecnológico, que brinda al proÉesional distintas opot-
runidades diagnósricu y terapeurica', ¡. por último. el c¿mbio en ios
parrones e indicadorcs de salud, c.pcci.lncnre en lor paGe( desr-
rrollados, con un esrado de Li<¡resr¿r mr¡v alro v turelar. En este úl-
timo aspecro ha de incluirse l, ¡"'tol.;f;
secu¡daria a las nuevas patoiogías y a"u.í" ";.;Á;;;.,
la patologfa dé Ia llamaáa su-
Pe¡vlvencra.
Por lo tanro, el profesional esra sonrerido conrinuamenre al ¡e-
ro de enfrenraroe anie el enlertro y ru enfermedad, esrando obliga-
do a una competenti¿ cada ,ez mayor. adaprada ¡ l¿ rcaLdad del
.¿so y su enrorno. reqr;rriendo ade'njs camblos en los ronocimien-
ros. hat-,ilidades y acricudcs..r mrdid¿ que los nuevos escenarios lo
soliciten, lo que prodLlce que lr forráci¡o del médico se orolo¡sue
duranre rodi,u uidr profÉsional f"ra genuinidad real¿a ii cabe"ro-
davla mas toda la problemirica de l¿ foimaci<in médica con¡inuada.
como:lgo consusran.i:l de.u quehrcer. v que en cierta forma mar.
ce su ho¡jzonre proFesional. Como 1a sc hi dicho en mulrirud de
ocasrones. el objetivo de \a lor na, it;,t mtdica coninuadn (fMC) e.
el manrenimienro de l.l.ornprrencLa profesional. qr.re debe adqui
rir<e en las dos primer aq lases de l¿ formación ¡ ri ei posible, el
¡ier.
feccionamicnto conrinuo de la misma. por lo tanto forman parre
de l¿ mism¡ codo. ¿queljos conocimienio, y ¡rUiii¿r¿., qr"'p"i-
miren al médico mariener ei ni,el de calidaá y mejorar b a'r.néion
que ofrece a sus pacientes,
Es nece:¡rio hacer n,ención de varios hechos. Desde el oLrnLo
de visr¿ orrodox.r, la FMC es le acrjvidad por la que un;édico
manliene su comperencia para practicar la medicinicllnica, lo que
implica mancener e incrementar los disr in ros aspecros de la capaci-
dad (conocimienros. lr¿brlidades y acrirudes) a iravés r¡nro clel arr-
toaprendizaie como de la insrru,.ión recibida por otros, reniendo
como base ai cnfermo. T¿l como exp.icira la Diclaracicin de Dou-
blin. el médico tiene un. doble obl.gación ética hacia sus p:cientes.
P,-,r un lado. debe ¡econo.er:r,r limiraciones y no realizir aquello
para lo que no re sienre capacitado. Por otro lado, debe permánen-
temente bu¡car incremenr¿r . u. c¿oacidades en aquellos Lema, cn los
que rrabaje. Tal romo rndica la üEVS. en.u ¡elolución del 20 de
m¿rzo del 1994.la FMC par a la profesión méd ica es una necesidad
¡'una obligacion. consriruyendo un deber profesion¿l natural de ca-
 Papel de las sociedades científicas en e¡ desarrol¡o profesional
\,
da médico, totalmente inregrada en su ejercicio. Por lo ranro, ha de
estar regulada denüo de la norma que ordena ia asislencia sanitaria.
Desde hace ya mucho tiempo, a veces con otra semáotica, e in-
clu.o con orra lirurgia, las 5SCC. en espec.al la SECO. h¡n ido de-
i Por lo tanto, el papel de las SSCC oo queda relegado al esreble-
srr¡ollando las disrinr¿, c!¡pai de ur)¿ correcra FM C qtre. ral como
se explicira en múiriple> rexros. empicza por urra defini"ióo .l¿r ¿ de
lo que es un espetialist:r y sus fr.rnciones, denrro de un :istema a.is-
tenciai mixto, como el español. De ello se deducen dos implicacio-
resr que no se puede hablar de FMC sin saber o sin haber defi¡ido
lo que es un especialisra, y qué modelo tendrá el escena¡io doode ac-
ruará. En ¡elación con la primera premisa, se debe aoalizar no ran
.iiln lo qr.re se coosidera como e.peci¿lisra desde el punto de vista ofi,
cr:l (Comisicjn Nacional). sino rn.luso lo que la sociedad -cir il" es-
peta de tal profesional. Ejemplo dc ellolo tienen dete¡minadas
e'pccialidades a la,, que lr socic,lad les ha asignado un papel de(er-
rninado. dirrinro al que podriamos denominar in.rirtrcionil. Dit ho
esto. como puede lceprarse, la FMC conrinuada.erj disrinta en un
En l¿ medide en eue una 5C esrá debidamenre arriculad¿. la
firnción de im¡arrir y favorerer la FMC enrre su< ¡soci¡do. serj mjs
fácil, y a la vez, más efectiva, Una sociedad C con poco cuerpo or-
ganirariro, con objerivos poco definidos. con recursos ránro nlxte-
ri¿les como hum¡nos limirados. con elementos de con¡ror
delecLuoros, erc., diÍicilnr<nte podrá servir ¡.us ¿sr¡.i.rdos de lorn.¿
satisf;croria. Y ello es.rsf en sinronia con un mínimo reoue¡imien-
to social para qLre se ejerciren Ios precepros de ral accicjn'docenre.
La. merodologí.rs urilizadas ser (omunes en roda, la{
'uclen
55CC. lra: Ia dcfinición LJcl e.peciali.ra y su enrolno. s< conlercio-
ni. conjunlamenrc. unos objerivos que alcenzar. bien defin¡dos. bien
discrimin¿ro¡'io:. alc¡nzabler y medibles. E"tos objecivo. probable-
mcnrc dcban corregirse en función del indir iduo para quienes esrán
diseñados. así como para el enrorno del mismo. No es igual cl ob-
jetivo de IMC de un médico de un hospiral rcrciario que el de un
ambularo¡io. T¡as ese paso elemenral, y áo fácil, se ha de marcar la
estracegia a seguit y que es distinta para cada objecivo. Es del todo
evldenre que. sin una ¿dscuad¿ me¡odología. dificilmenre se consi-
g,re el obierivo, y ésra pesir pol el cumplimienro de de¡ermin¿dos
precepros. En sinresi' pueden acepr:rse los riguiences: idenrifitacion
de l¿s rrecesidades. definición clara de los objérivos. urilizacrón de las
récnicas 1' racLicas adccuadas. poniendo especial énfasis er el apren-
dizrje acrivo ¡,evaluación de los result¿dos.
Por lo ranto. como paso previo. hav que revisar la" deficiencias
,ctuales de [¿ prexi\ méáica. Én esre.eir;áo. el rener.omo referen-
.ia las normas de la buen¿ or¿xis es li.¡¡damenr¿I. Como Du(de com-
prender\e. las SSCC en elre p¿rricülar punro son deñnitivas. L¿
mayoria disponeo de guías de acruación. de prorocotos asisrenciales
y de procedimienros. documen¡os de consenso. erL.. qnc con5riru-
yrn el re[erenre de la buena pmxis. De rodas maner¿s. h¿ de ¡.emrr-
carse que no sólo los conrenidos propio! de (adr irc¿ son morivo d(
Ia FMC, sino que ¡denris hey orros. concernienres ¡l simole eierci
.io de la mediiina y q"" y, É^n sido cir¿dor anreriorm"n,". El pr-
pel de las SSCC. en consecuencia. es capiral. Si se anxlizán lo5
obierivos en s¡,s fu(áruros. el müimo rxponenre corresponde a Ia
fórmación precisamenre de erros posrulado\. Es más. sio esre co.
merido. sen¿n simples asociaciones gremiale(. sin nineün rentido
dado que e.ra parcéla esrj cubierra pór orro ripo de cn,ldade".
En este aparrado lar 55CC rienen una gran experien.ia, y no en
vano la mayor parte de la FVC realizada h-asra esie momenio lo h¿
sido ba jo su rurela.
Es evidenre qtre la FMC ha de llegar a rodos los proFesionales. y
qlLe isros han de rener un papel acrivo, de forma quc dcba tomen-
tJrse con énfasis Ia p:rricipación. Ha de ser prácrica, es decir, rela-
cion¿da con la prjcrica <lÍoica. ylencilla. Ha de fomenrar ¡ro solo
I.r me¡ora de ios conocimie¡rros. sino ta.nbién de los comporra-
mienros y las a((irudes. Tendria que ser conrparible con c,rrabajo
diario. y parl ello deben h¡cerse esrraregia, individualiz¡d¿.. Se h¿
de prerer un sisrema de .feed-back" parJh.rcer las correcciones per-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tinentes, coo lo que se estipula u¡ grado de flexibilidad ai¡o. Ha de
favo¡ecer el autoaprendizaje o el trabajo coopemtivo, p¿ra no de- !
pender de un rutor.
cimiento del conrenido. L¿ vehicrrlización del mismo h:sra el pro-
fesional raml-'ién represenra parre d. su [un.ión. Se ha de rener
presente que desde sus c¡eaciones, ias SSCC han ido organizando las
distintas actividades de la FMC, en forma de cursos, c¿ngresos, fo-
ros de discusi<jn, edición de libros, publicación de re,i¡rai. erc. Por
lo ranco, Ia gran máyoria nenen una gran experlencia cn c\¡a mcro-
dologia. Es curioso obsewar cómo. desdc Ji.rinro' punros de nrira,
se quiere discutir este papel que desde anraño han cénido ias SSCC,
y que durante ranro tieñpo han re¡lizado casi (on exclusividad.
Ninguna entidad está ra¡ cerca del profesional como la propir en-
tidad cienríñca. qrre es el escerario nlrural de los conteuiáos'del es-
pecialista. y por ello de su competencia. No riene discusion que otras
entidades (colegios, unive¡sidad, administraciones sanitarias, etc.)
puedan proporcionar IMC, sob¡e iodo en árees que les son muy
propias y que, como las doctrinales, son básicas pari que el médico
conrinúe siendo comperenre. Pero nadie discute. y las propias or
ganizaciones inrernacronales así Io avalan. que deben se¡ las 55CC
las que básicamenre, y <on el consenso de sus proGsionales. mar-
quen el ritmo. En España, gracias a un buen enrendimienro elrrre
colegios mcdicos y universidades. ha exisrido urr ciirna pr opic io pa.
ra que entre rodos pongamos nuestros recursos en ese cómétido. Es
loable ver como estas otres entid¡des, conscienres de la imporrancia
del rema. han puesro sus imporrantes infraesrrucruras a diiposición
de las SSCC, ) <orrjuntamenre se han diseñado planes di FMC.
Consideramos'que Áre clima, propicio par¡ renro; orros objerivos.
ha de prevalecer anre el objetivo común, pero sin menospreciar ni
competir (on la esencia de cada una de el[¡s.
Lamentablemente hoy dia. y en nuesrro pais. rod¿vía hay poc¡
-cuJrura" de FMC. y fiuro de ello es que llega a po.os profesionales. Es
en ese cometido donde la conjLrncióri de rrire.eies deÉe srpera. ios."-
collos, La Administración, loi colegios, las universidades y las SSCC.
han de hacer un grao esfuerzo coleirivo, cadr uno con sú correspon-
diente papel.
Asi. Ias funciones especific¡s de cada piler son distinrás pero
complemenrarias. Desde nuestro punro de visca. por pane de la Ad,
ministración debel¿n ser: cre¿r v vel¡r por el marco iegal que regu -
le la FMC. permirir la uriliza¿idn di las e.rrucrura's sjnirar"i¿".
introduci¡ la FMC en los sistemas de baremación, permirir y pro-
piciar que la FMC se haga en el lugar de rrrbajo. faiilitar el acieso
de rodos los protesionales sanirarios a los programas de FMC y es
rablecer cencios de referencia de FMC.
Por parte de las sociedades cjentíficas: Defirir la let artis y lx
normas de actuación, establecer los mecanismos evaluadores de las
normas, motivar a sus miembros hacia la FMC, detecta¡ las necesi-
dades objetivas, deÍinir los conrenidos de los prograrnas de FMC, es-
tablecer las esrraregias y acredirár las acciooés especifica..
Las funciones de la universidad serian; adecuar los <u¡ricula de
pre-grado, genenr acútudes positivas en los escudiantes hacia la
FMC, panicipar en los programas de FMC y ftcilirar las herra-
mientas docenres (bases do(umenr¡les. merodologia dorenre, erc.).
A los colegios midicos les corresponderfa: moii,¿r a lor colegia-
dos haci¿ la FMC, velar por el desarrollo de las carrer¿i prof€sioie
les. veJar para que el profesional ¡enga ¿c(eso ¿ l¿ l-MC, e,¿luar el
rendimienro y la recerrificrcion de Ia comperencia.
Todas estas funciones no son excluyences para ninguno de los
pilares Íindamentale.. Es decir, no obsia para que ios colegio. me-
dicos o las universidades no pued¿n ser oiganiiadoras de ictirida-
des e, incluso. ac¡ediradoras áe acrividadesl
Un xpecro de extremo inre¡és es Ia incenrivación del profe"io-
nrl para que se acoja a los programas de FMC. De hecho', deberi¡
ser una buena incenrivación el considerar que con une mcjor capo-
citación se realiza una meior Dra-\ij, convi¡ Liéndose l¿ orácrice mc-
dira satislactori¡ en el elemenro már ircenrivador Fn esre sen¡;,lo
 lntroducc¡ón y generalidades
la Administ¡ación debe superar las actitudes y medidas desincenti-
vadoras del ejercicio profesional.
Como elementos incentivado¡es pucden aceptarse el soporae
económico (sustituciooes adecuadas, por ejemplá), la prcm;ciór
del rrabajo en equipo tinrerprolesional y pluriprofesionrl¡. la in-
corporacidn en el diseño de programas de FMC. de docencia y de
investigacicin. Ie eliminación de barreras denrro de ios .irremás y,
cómo no, Ia baremación peninenre (incorporacidn de la FMC). '
Junro a rodo ello ha áe decirse que un asDecto ñrndamenral de
las SSCC cn Ia I-i\lC es la er aluación de su iÁoaqo, No cabe duda
que un esfi.rerzo perronal y colecrivo de esra envergadura ha de re.
ner un resulmdo idecuado. Par¿ ello en primer lusa"r se han de mrr.
car Jos objeriros. que deben ser cu¿ntifiÉables. v o"or ende medihles.
[i mis. se han de iqr¿blecer lo" indicadores peirinentes, definiendo
hasr¿ que nrvel de objerivo cumplido puede'aceptarse {en base a un
cnrerro. esrablecer un esrándar). Este proceso, que no es fácil. ha de
se¡ realizado de manera inequfvoca poi las SSCi. Es por ello que és-
ta5. ¿men de drsponer dc l¿ ioft.aesrrucruta Derrinente D¿ra el dise-
áo de los programas y su merodologir, no ot,eden (ni áebentdeiar
de lado el especto evaluarivo, v ellJconlleve orro rioo de oLanrea-
mienro. mu¡; disrinro del primero. lnctuso me a¡rerjrí¿ a decir que
deber'lan ser esuuctu¡as oá¡alelas.
Por rodo lo dicho. hJ de reconocerse qre las acrividades docen.
tes han de ser uná dc l¿s acrividades prióritarias, y las sociedadcs
cienrific¿s han de utiliz:r uoa cancidadingentc de rácur.os para rea-
li¿ar este comerido. Las sociedades que qu-iera¡ inresra¡se eri un o..r-
grama de formación conrinuada han áe rener rei¡el¡os roda'una
serie de a:pecros bj.icos de inftaesrrLrc(ura, empezando por la pro.
pia oferta cientifica.
Ye se hc cirado con anrerioridad que la FMC ha de estar orien-
rad: h¿cia unos objetivos. y ellos se han de enmarc¿r en lo que <e
considera Ia competencia del prolesional. Para ello, ha d< esrai bien
definido qué es Io qu....rooiid.r" un opeci¿lisra en una derrrmi-
nada á¡ea de conocimiento, y consecuenremente con ello defini¡
cuil es el proceso de formacián. _lodo esre cometido es re5Donrabi-
lidad de la Comisión N¿cion¿l de la Especialidad, y eraciai ¿ la de-
finiciórr Je su prograrna [ormarivo .« csiipul¿ el m¡rio docrrinal de
la misma. Pues bjen. una vez egrablecido e[ merco. han de perfilar-
se las va¡iaciones del mismo a renor de los nuevos avances y, a suvez,
ertablecer qué récnicas y procedimientos reqrrieren unr manurel-
ción de l¿ comperencia. Esra primera acción'ha de realizarl¿ Ia SC,
derecr¿ndo las zorras meiorables. Fsro rlue er ¡án fjcil de decir, €s
muy dificil de hacer. y si un¿ sociedad nó esrá bien esrrucrurada, en
[órma de comiLes o secciones que velen esDecífica¡nente oor es¡os he-
cho'. es dilicil que lo <onsisa: Además, ha de tener diioonrbiiidad
de una serie de proÉcsion¿lei sensibi]iz¿dos.n.r'o" ,.r.im o"., o,r.
estipulen le mejor manera de adecuar el .onocimienro (comisiones
de form¡cion concinu¿de). organiza¡do ya seá une esrancia, un cur-
so o un¡ acrivioad no p..".n.ü1. P.ro, ,á¡ ve, resue.ro el rema con-
ceptual. la SC ha de disponer de infraerLruccura merodolósica,
medi¿n¡e los sis¡emas de evaluaci<in perrineores y los de reeisrá de
acrividad, lo gue. como es de suponer, no es preciiamente fá"cil, sren.
do a,i que sc requiere una importanrc inversión de recursos a fin de
poder realizar Io. De a}i que se acepre que es¡¿s entid¿des h¿n de ser
(onscienres de-que esre ripu de responsabilidad obligará a una de-
dicac:ón de esfuerzo imporranre. sihien es uno de lo"s objerivos es-
tatutaüos.
Todo ello ha de acomp¿ñirse de uo sisremá de ev¡luacion de ja
calidad a llo de derec¡ar ¿onas de meiora. Al isual oue cualouier
programa de conrrol de c¿tidad. o de detección?e zonas de meio-
ra, eo esre arpecro rambién ha Je hacerse. No es lácil aceptar indi-
cado¡es que info¡men de la caiidad, y obviamenre iniicado¡es
diseñrdo' para cada objerivo. pero lon del rodo necesarios puerro
que, si no, no se pueden derecrar l¿s ¿nom¿lia" subs¿n¿bles.'
La UEMS esripuJa. además, que la FMC ha de esrar orqaniz.r.
da, reaJiada y supervisadr por Ios propios prolesionaJes. ,.oripiera-
menre rndependienres de las hlenres de financiacicjn, de los diversos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Brupos de opinión. de los rnrereses poliricos y económicos, de las
eotidades aseguradoras, del Gobierno y de las uoiversidades. Ade-
más. ha de ser volunraria. aunque inéentiuada, y solamenre será
útil afecra ¿ l¿ prácrica dia¡ia. Y rrn oun(o de i¡rerés crD;ral es
'i remarca que la calid¿d ha de esiar conrrolada oor lts oro-
cuando
pios profesionale,. prelerenrernenre mediánre comir¿;, en los qLje
estén represenrado(
"ociedades cienrrficas. universidades v cole-
gios médicos. Fiiense qLre la entidad europea no descarLa Áingún
elemen¡o o prl"r. e ,ntegr¿ a rodos en un esquema r¡iparri¡o, si
bien los profesionales .on Io. que lo organizan, realizan y super-
vlsai,, rndependienremenre de cierr¿: enridades que pueden ser
Fruto deerra reflexicin. y .on(ecuenres con ella. es ohvio que las
sociedadescienriñcar,:sí como coiegios y uni"ersidades. hin ser
proveedores de servic¡oc y a su vez lo-s garonLes (acrediradores) de
los servicios brindados por otros colecrivos y enridader (servicios,
hospitales. indusrrias. eic.). L¿ experiencia aiumufada por el Iargo
periodo de tiempo prevro, ari como por l¿ c¿pacid¿d dáelaluarién
de la correspondeniia enrre con(eni¿o y objÉrivo del producro. las
hacen lar acrediradores narurrles. Fn la gran'mayoría d'e páfses. ran-
to de nues[ro ento¡¡ro, como de orras z;nas deiarrolladas (EEUU,
Au¡rralia. e¡c.1. son La. únlcar r.o¡' capacidad reconocida de acredi-
ración en m¿reria de conrenidos doctrinales.
Y si eso es cie¡¡o en el ámbito de la formación continuada. no
lo er menos err el ámbiro de l¿ definicicin del modelo organi¿ari'o.
que tiene su base más emblemática en la definición del Plan de Sa-
lud. Es obvio que los profesio¡ales han de esrablece( coniunramenre
con otro ripo de profesionales, las Iineas maestras de los disrintos
pl*nes ysubplanes de salud para una población determinada. L¿
priorización. lc delim: racicin, 1z estrateqia, eLc., son aspecro5 que no
puc¿cn redacrárse s;n la parricipación a*criva de las SSóC ¿ rr¿vés de
sur profisionales. T¿mbién. en orro orden de cosas, el modelo de
gestión así mlsmo ha de scr esrablecido de maner¿ coniunra. Si ana-
lizamos los djsrinros eprgraie, que pueden constiruir ios eiemenros
de gesrión. podremos identrficar'al menos cinco o seis en lo( que
Jos prolesionales han de esrar involucrados; a saber, la deftnici'ón
de los elemenros de gestión empresárial, l¿ aplicación de etemenros de
medicina gescion:da. corresponsabilización de los agenrcs rmp[ica-
dos. cl conocimiento de los cosres reales, el análisii de las nuev¿s
recnologias, y una esrraregia de interrelación enrre los <ervjcios,a-
nir¡rios v los soci¿les. Asr. si esros disrinios aspecros configuran el
modelo de gesrion. Ia coparticipacion de los proFesionalei, y con
ellos las SSCC, serd impe;iosa.
Cuando se re¡liz¿ un a¡álisis de la situacicin accu¿l desde I¿ Ders-
pecriva médica, uno se emprel¿ a dar cuenta de que p¡obablcmen-
tc la socicd¿d civil empicza a evidenciar Ia diFerencia que hay enrre
el n-édiro que oferta el ri'rema y el mÉdico que demanda Já socie-
dad. Y es posible que. frr¡ro del cambio de esceoario. por cierro ex-
cesiv¿menre rápido. muy pronto el médico r¡l como aclual¡nence
estj concebido sirv¿ de poco para dar saljd¿ a Los innu¡nerables re-
ros del fururo. El médico ¡crual e. fr uro del proceso acumulerivo de
adquisición de conocimientos y habilidades que se inicia con ult cu-
rriculo pregrado, lleno de ma¡erias que rienen poco que ver con el
e.jer<icio posteriur de la prolesión. y con una lalm imponanre del
desarrollo de aquellar heriamienras (ue el prolesional dil fururo de-
beri urilizar. En el preerado.. eiercicio memorisrico v
"rag..".i sobre lo propiamenci
poco.el ejercicio reiacÉn¿1. l¿ absir¿crión
práctico. El estudiante de medjcina centra su atención,_en istos mo,
mentosJ en cultivar el efecro Thorndike, que consiste en estucliar
solamenre aquello que se evalua, y desgraciadamente el esrudi¿nte
i»icia su and¿dur¿ pen,ando .n que ai finel le espera un examen
MfR que m"rcará su posible desaliollo posrerior. En la medida que
ese examen se bas¿ máronraliemenre en aspectos memorísúcos. el
c¿ndidato a medi.o cenlra ,u ¿covidad en lá rnemoria próxima. Es-
re hecho obvia el ejer"rcio de la gestion de los conocimienros y de
las Íi¡en¡es de los mismos. En orr-¿s latitudes va sE han dado.r,;ñ,,
de que Io imporranre de un nredico es s¿ber ínrerrelacionar ncosas,
 Papel de las sociedades científicas en el desarrollo profes¡onal
e- inform¡ciooes". Y Io imporranre es saber encontrar Ias cosas y las
inFormaciones relev¿nres de cada siruacicin. ¡no acordarse de áed.r
uno de los elementos de l¿s situaciones! Por 1o ta¡ro, se cenrra el
aprendizaje en la mani¡ulacióo de la infnrmación y su cribado. De
aIí que las nuevar recnologies hayan provocado un vrrelco susrancial
en lo. objetivos docences. Y si por [alta de previsión el médico no a]-
c¿nza uná m¿durez suliciente en esros rerrenos, Doco ¿ Doco ¡ri sien.
do despl;zado de su pr ivilegiado Iugar cenrroméri(o del sis(ema p¿rá
ir adentrándose en el osrracismo del oi"ido v del desencanro orofe.
sion¡1. Ha de hacer.e mención que cada dia'más el pac ienre. Áse ser
que dependta básicamentc de la decisión un ranto parcrnalisra del
médico, poco a poco va adquiriendo un papel relev¿nre en Ia toma
de l¡ decisirin sobre su alrernariva de s¿lud. de manera que. inclrrso
en cie¡tas ocasiones, el enfernro está mejor infor'mado que el propio
médico acerca de su enfermedad, sjru¿ción que provoc¿ mái de un
sonrojo moral al profesional que deberia esrai prÉpa,ado para la ges-
Uón de esás sltueclone§.
Desde el punto de vista formativo, es una realidad que los pro-
gramas de esrudios ra¡ro de pre como posgrado han quedado ob-
soleto" y deben sufrir una profunda rranslormación. El nuevo plan
docenre de l¿s f¡cuh ¡des en cierra manera inrenra oaliar ei déficir es-
r¡ucrural incremenrando el nrlmero de crédiror jrácticos rsí como
procediendo a un sisrema,rnregrado e integradoi_de las disciplinas
y areas oe (onocrmrento. de manere que Ia m¿ten¿ se dtcre 1- ense-
ne de man<¡a coniunl¿ (araromía, parologfa. clinica, farmacorera-
péutica, etc., todo unido y concorniranr¿ en el tiempo), En este
sentido, las directrices de Boionia serán, sin lugar a düclas, uno de
los elementos más esdmuladores-
La formación de posgrado renderá a una subclasiGcación y rrans-
vcrsalización importanres, fruro de la adecuación a las demandas.
Por un lado ¿ la Iormación de ginecólogos de base. que no deben ser
incegrados en prograrnas sofisric¿dos de enseñanza (cirugla del cán-
cer, diagnóstico prena¡al. asisre:rcia dcl airo riesgo obsté-irico. erc.).
es decir. la fo¡mación de lo que podríamos derróminar el ginecólo-
Bo general. pot otra pa¡te el mis necesario y numeroso. Los resran-
tes serán los que [ormarín el conjr.rnro de los nuevos subespecialisras en
materjas concrecas (oncoiogía, reproducción. salud materno-feral, erc.).
Bre cambio con.eprual puede permidr cl abararamienro de los cosres
de {brm-ació¡r. puesro que para los primeros, un periodo de rres ahos
scrfa suficienre, rrientra.s que para los rest¿nres el periodo deberf.r in-
cremenrarse a los <inco año.. ral como está hoy dia en ia mayorí¡ de
los países de la Unión Europea. f.l incremenco de un año en esce
grupo. no supera el ehorro de un año en un 85o/o del número roral
de especialistas.
ü Así pues, ptobablemente estemos formando especialistas poco
adecuados a i¿¡s verdaderas demandas sociales. Se éstá invi¡rii¡rdo
una gran ranridad de esfuerzoc en dar unos conocimientos y habi-
lidades a los nuevos especialisrar que en muy pocas oasionás van a
rener ocasión de prac¡it¿r. Tal como se esrá fe16lando el modelo sa-
nitario, cada vez más la asistencia se está s;crorizando, de manera
que, en aras a la u¡ilización eficiente de los recursos, la asistencia
primaria va adquúiendo u» papel fundamenral y regulador del pro-
pro s,steme, l'or lo (anto, un número nruy importante de especia-
lisra¡ irin r ejerccr su profesión cn ese sécror; luear en el oue no
deben presrar asistencia de alta complejidad. privarivo de los .inrros
especiaJizados, Por Io tanto, une ver más es necesario plante:rse Ia
necesidad de redefinir el programa de fornreción de loi luLuro: es-
peciaJistas en base a las edecuaciones a le rcalid¿d, de m¿oera que el
programa base se cenrre en la lormación gencral y primaria. mien-
rras que un número limitado reciba la formación neiesaria para ejer-
cer en los centros de complejidad.
Por otro lado. rambién la pacienre ha ido variando sur caus¿s de
consulLa ¿l ginecólogo. H¿sra hace ¡an sólo unos pocos años (no
má. de quínce). la proporc;ón de con\ulra por medicina prevenr;va
cuponia sol.menre el 5olo de las causas de consulración, mientr.ls
que, en líneas generales (no puede romarse como punro de referen-
cia los grandes hospitales, dado que asisren a una población muy
ERRNVPHGLFRVRUJ
sesgada), hoy día ese porcentaje se ha incremer¡rado a más del 2070. .
Por lo ¡¡nro, una de cada cinco mujeres. acude hoy día al midico en I
busca de planes de prevención. El resto se disrribuye en disrrnres pa.
tologías en firnción del recror eráreo. Entre los 20 y 35 años. la pr:n-
ciprl causa es la enfermedad inleccios¿. sesuida de las -rircr¡cioue.
dÉl ciclo tinclr-ryendo l¿s alreracione<
-.ni.u.,i.. propirrncnre dr.
cha'). A par rir de los .,}5 .rios hasra los 4 5. son l¡. ¡licrairon.s mens-
rruales y las alreraciones álgidas las c¡usas má¡ frr.ueDrcs. A parrir
de los 45 h¡sta los 55 eños. son las paroJogier e.rrogenodep.n7ien-
res (perimenopausia) y hs mámarias las más fre(uentes. A p.rrrir de
las 5s ¿ños. la pacoiogía rrrogenital {suelo pélvicot y l;
neoplasica
son l¿s mis ficcuenres. Por Io ¡¿nro, l¡s distin¡a. c¿us¿s varí¡n con
la edad de la paciente.
Un hecho significarivo es que Ie cuhur¿ orédic¿ pohle.ional se
ha increment¿do"de ral manera'que la mayoría de paiientes acuden
aJ ginecólogo en primer,r instancia, es decir. acuden por propi.r ini.
ciariv¿. sin haber sido deli,"¿das por orro médico, hecho oue no ocu-
r ría hace ran sólo pocos lusrros. De ahi el papel de médico
"íamiliar.
que eierce.el ginÉcófogo, v de aht la reiiiÁdicación de su perma
nencia en l¿s dre¿s de a,isrencia primaria. iunramenre con il gene-
ral ista y el pedLarra.
Fn el hrrrrro este esquema renderá á ercalonarse de manerl que,
aun persistiendo el papelde médico b:isrco. el generaliste asumirj la
asisrencic y <ontrol de dererminados procesos de la eslera ginecolo-
f!¡ca. en eras a manrener un adecuado cos¡e elecrividad en la asis-
tenciá ¡ l¿ muier. De hecho, Ia mayorla de comunidádes ¿ur<jnomas
han ido configurando sendos plane, de salud de la mujer. err los que
reser!?n un papel derer minante a los médicos de familic y a les má
ronas, como elemer¡los del sisrema sanirario capaces, debido a su
[ormación especffica. de dar Ia coberrur¿ de lor primeros eshbone.
xis¡enci¿les áe l¿ muier reservando aJ especialisi¿ para eqr¡ell¡s cir-
cunstancias en las que deba utilizar un nivel de conocimie¡tos lnás
especializados, Con ello las necesid¿des de especiaJistas, rodo y sierr-
do c¿da vez mavores, no se disp¿ran a coras que el propio sistema no
podría asumir. con el consiguienre lrace'o orgrni)rri,o. l)or lo an-
io. en el futuro se deberán eltipular de manerr"rdecuada. y .obre ro-
do de manera prorocoiizada.' lor correcros circuiros a.i'.renciales,
Lonsen5uados. y adecuadamenre conrrolados, a firr de.orregir las
desvraciones ei que podrl¿ incurrirqe. en derrimenro de la aJecr¡a-
da calidad csisrencial. Los programas, y los conrraros progr¡mrr \(c-
rorizados, hán dc ser I¿ her¡¡mieora de rr¿baio de los résoons¡hles
sanjrarios. y con elto el garanre de i¿ eficienre disrribucion de las
disrinras cargas de trabajó asisrencial.
La pacienre del fururo dem¿ndará los servicios prevenrivos ten-
to en cuesriones de planificación [amili¡r. asisren.ia correcr:] al
embarazo y su caralogaciórr del riesgo, la Iucha anticancerosa, há-
,icamen¡e del cáncer2e cérrix y de-la mama. la prevención de I.r
estroqenodeficiencia (osreoporosis, alceraciones .i¿sculare, v cere-
bralei, ¿lteraciones neurológicas. e{c.}, la prevención Jel l¡rc¡so
del suelo péluico, eLc. De ahí que se rede¿ren planer de preven-
ción, con p¡orocolos basados en Ia evidencia de la eficien¿ia asis,
renciel. menren;endo los principios de rniver<alidad 1. equ;dad.
Esre.tipo de proceder llerJrj impliciro un irnport"n,.'."nibio .,.,
los drsr¡nros s¡\remas de inlormación. Por eiemolo. no o-rede ocr.
mirirse el siscema reper'r Llna Litologiá ,ealirodJ.,., o,ro cenrrL 1o
comL¡nidad) tan scjlt unos -.....ríá". o unr exploraci<irr radio-
Ióqic¿, etc,, por el mero Irecho de no di"oone¡ de iu ¡e'ulrrdo- En
clfuturo, y con l¿. adecuadas garanríasie.onfidencielid¡d c jn-
rimid¿d, se deberá urrir rotl¿ I¿iolorm¿,.iórr disuonil¡le de urr¿ oa-
ciente t¿oto en red conro en soporre magnérico (tarjeras.;nrcariás.¡.
con lo que se disminr¡irj de m¿nera dererminanre ias duplrcjdades
estériles y cosrosas.
De m¿nera lormal pueden reconocerse rres grandes periodos en
Ia formació¡ del médiio:
La Jormaciia p¡¿ga1le o licenciatura, en la que se tdquieren
los conocimienros suficienres para Ia prácric, de l:r médicin¡
general.
 Parte I lntroducción y genera¡idades
' La formarión posg,ala o de especi:rlizacicin, en la que se rd.
quisren I05 conocimienros. habilidades y acrirudes qur co-
rresponden ¡
un áre¿ concrera (especialidad) de Ia Medicina.
" La fotnacüxméd.ita continuada gue se extiende de manera
indefinida desde el momenro elr que finaliza la formacién
posgrado y pelmire m,rrr.ener y máiorar la conrperencia ad-
La rti<jn dcl furu,o méclico. y su rol cn la socicdad civil y en la:
estruc¡ur¿s sanir¿rias. o su respon:.rbilidad err el ejercicio ploGsio-
nal. es moriuo de que l¿s disrinus en¡idades con re.ponsabiiida,J so-
bre los médi.os se hayan unido para conrmsrar diversos punro. de
vis¡a. fur, la FACM F (l-eder¿ción de Asociaciones Cicntillco Médi
ca, Espariolas). h OMC (Organización Médica ColegiJ). el Conre.
jo Nacional de Especialidades. la Conlerencia de Decaoos de
Facultades de Medicina yla CESM (Confederación Española de Sin-
di.aros Médicos) :e hao reunido en diversas ocasiorres'para trarar es.
ta temitice, v h¿ cxistido un acuerdr-J general en que ha de redefinirse
el nue.o papel d.l midieo, su conren-ido, su misián y su pepel en l¿s
di¡¡inca. e.rrucrur¡¡ u¡ir¿ri¿s. for lo ¡¿nro, la tarer c: mucha I sc nc-
cesirr empezarla por algún sirio para seber adónde se quiere il
Pero ¿sabemos realmente adó¡de vamos? Hagamoi r.rn ejercicio
muy ilusrracivo. lnraginémonos que no" rerro¡rri*o. en el iienlno,
.r principios de los noverrra. En aquellos nro-en¡os .e enlper¿ban ¿
ir:trodu.ir Jeterminarlas rcrapiutiuas hemodinámic¿s. se-esr.,ba en
los albore. de leslCSl, el diagrrórrico preimplanr¿rorio ni se cono-
cÍ¿, Inte¡ner hacir srrs primeros balbuceos comerciJes, Ior relÉfonos
móviles no exisrrrn (omo ¿hora. err. 5r en aquelJos momeltos nos
hubie'en dicho que dibujárcmos el esrenario ie prin<ipios de :iglo,
es decir, de la siru¿rión ¿cru¿i. ni los más elucubr¿ri'"os e imagina-
dvos lo hubiesen dise6ado como está, ¡ro sólo cientifica sino ócial
y recnoldg"(alll(üre. Pucs bien. lragamos ahora de nuevo cl sjercicro
y pensemos, de manerr sens¡ra, cuil Dllede scr el esceneJio Dara den-
:ro de dier años. Y pensemos .ómo eitará orgniadr la
soci'edad. cci.
mo serán los servicios médicos, los socio-sanitarios, los avaqces
recnológicos. la relemedicina. el hospiral en ca.a, los senrore: con
ti¡uor, etc.. y en roda es¿ consrel¿c¡ón de ficrores y hechos esrará cl
médico. ese profesional que no esrá claro ni que se'rá ni ccimo debe.
rá e¡ercer. qué (oncepro de salud deberi delcnder, etcirera.
Hacer un varicinio de lo que nos espera sería del rodo preren
i;oso por nuesrr¡ perre, y probablemenre nos quedar iamos cónos aJ
ser imaginativos. Algunos hechos los intuimoi, e incluso me ao€-
veri¿ a J<r ir los empezamos c rer (terapia genica, ter.apia de cierros
cjnrere', erc.), y otros los vislumbramoj en el horizónrc como lo
que hoy dia re <nriende por simbiosis entre lo orgJnico y lo arrifi-
cial. la biorecrrología, prin.ipalmenre la ingcnicriigenéric.r y la uri-
lización de injeno", cibernirico: para ,,upliio meioür funcitnes de
nresrro cuerpo, los.iborgs. o Ia nanoreinologia. recnologia e csc:-
la moieculat. Literalmente Ia capacidad de const¡ui¡ cual(uier cosa
a partir de los iromor que l. consr ¡tuyen: superorden:rdoies del rc .
m¿rio de Ie falange de un dedol ceptadores sólares de alr¿ eficienciá
capaces de sarisfacer nucsua demrnda energérica. En 0n, y rodo r.rn
coniunto de heclros que di[ícilmenre nos pódemos irnaginar a]ola,
pero que ¿ buen seguro llegarán.
lulio Serra. en La Vnnguardia ya en el ¿iro 2000. se planteaba
esra rellexióo a Ia luz de la emergencia de lo que él denominaba lo,
seres porhumanos artificialer. y áecíc: "Esro. mis que un¡ recnolo-
gia en .f, es un área de desa¡rollo donde confluyen diversa. lineas de
csnrdio: robóric¡. cienci¡ cerebral, inrelisencia ¿rrifici¿1, invesris¿-
ción en lorm¿s de vid.r virtuales y ,,tra'.. todo ello nos delirrita-ul
campo donde se Lrabaia con h posibilidad de llegar a crear formas
de vida artificiales, auroconscientes. En conjunto, como ha indica-
do Ker in Kelly, el surgim ien lo de un nuevo ;aradisma recnoorsan i .
ct¡. Es de.ir, Iá fusi¿n-de [o org:inico co¡r 1,, ¿¡¡ifi8ial, de Io criado
biolcigJcamenre con lo diseriadÁ por ingenieria. tvidenrcmcnre, esro
nos dará un poder inimaginable respecio al qrre ha renido cualqüer
orra generariJn anterior, La pregunta es sr leremos sufr.ienremenre
m:duros para maneiar esa capacidad y ese poder
ERRNVPHGLFRVRUJ
¿Qué podcrnos hacerl (¿Pregunta del millónl No.) Podemos ha-
cer much¿s cosas. La orimera. ev¿lu;r dcinde v cómo esrrrüos- l-a se-
gunda. definir las priáridades lurur¿'. La reráere, c<jmo alcan¿¿r los
obietivos priorizados. La cuarta, esudiar las situeciones emergen-
tes, con su análisis conceptual perrinente. La quinta, formaciónádi-
cionll sobre nuevas docrlioas ciencífico-cécnicas. Y podríanros ir
e[umeraodo varias posibles acciones, con sus consabidos desa¡rollos
estlategrcos.
Pero aun a sabiendas de ser poco rnbiciosos. pelrrrftanno: cerr-
lrarnos en la prinrera palabrr áe [a primera accjbn propuesra. La
evalu¿ción (evaluar dónde esramor). Nuestra posicirin ¿¡ie la socie-
dad ciril h¿ variado de manera bier palpable desde hace ya unos
año§. r¿l como ye se hd mencror)ado. L¡ei médrco resperadó. idola-
trado y, por que no decirlo. envidiado, .e h¿ pasado al tr¿baj¿dor de
la sanidad, ¿l rervidor del p¿cienre. ál agenré dispensador de salud.
Probablemcnre ni Io plirner'o ela bLLeno fseguram¿nre er¿ injusro) ni
lo.egundo es lo deseable, rccorrando ¿l médico ese p¿pel fundá-
mentrl (e hiporrjr icamenre design¿do) de s¡nador de los enlermos,
que sigrrificá que nuertro ob¡eriü final y único es el enfermo. Pero
Io cieno es que también nos debernos a la sociedad y a sus enfermos,
y de ahl qLre hemos de empezar ,.i no lo hemos hecho ya) a asumir
que nr¡esrrás ac¡uaciones h rn dc srr evaluada". hacicndo gala del
mis elemenral de los delecho* del enferrno que <s (ener coúrmcia
de la competencia de quien Ie va a sanaq ai que le deposira su par-
cela más preciada, su propio cuerpo enfermo. Yesta cultura evaiua-
tiva está poco asumida por nuesrro colectivo. Probablemente la
asociación de evaluacion .on frscalizacion ty por ende capacidad ou-
oitiva) haya.ido la,¿us¿ de mucho( de *rl.s'. En mrhi-
tud de ocasioncs se ha hecho sinónimo ',ué.r.o.
la evaluación con la
posibilidad de derecrar "punros débiles, por donde ser "atacados,,
y nada más lcjos del ve¡d¿dero senrido de la evaluación. En realidad
ha de ente¡de¡se itr¿ mmo h oponunida<l de derecrar zona. de me.
iora en los circuiro. ¡ procederes asisrenciales. de manera que. rras
las estrategias adecuadas, se nejore la calidad del producto linal. Por
lo tanto, Ios sistemas evaluativos han de asumirsé como herramie¡-
Lar de rrabajo dc ios prolesionalcs en su queh¿cer di¿rio. De ahf que
ya no se acepre la posibilidad de no rnejorar. Que »o se rolere Ja fal-
La de sensibiliJad al progreso. Que sea lncomprensible la ¡u¡ornar-
ginaciór o la inrolerercr¿ ¡ros in'rrumenLos de oporrunidad de
mejora de la calidad.
Antes hemos mencionado, adrede, que esra gran cometida ha
de ¡er re¿lizada ent¡e todos. Nadie puede esrar e-xciuido. ni n¿dje
pucdc excluirse. Y a nadic ha de cxrranarle que cstc planreamiento
podlía no \er compal lido por otros ¿genres ran(o iociales como
rientificos o profesionales. ;lero que m5r da! Es lógico que nuesrro
posicionamienro se; v.sro con recelo, e incluso con esnobismo (pa-
labra ¡a en desuro, pero de gran contenido), pero esros vienros err
contra lo único que h¿¡ de hacer es darno' el coraje de senrirnos en
el c¡mino edecuado. De rodrs m¡neras. c¡be esperar. y no nos [al-
ta ¡azó¡ ¿l decirlo, que quie» ¡rrimero ha de asumir este diseño es
el propio médico. y pre<isanrenre éste es posiblemenre el paso pn-
me¡o () prim¿rior más drfi.il d< ha,er. Lo" habrá que diran quées-
remos exager¿ndo le siruación los habrá que dirán que no es r-rabajo
nueslro disenar el fururo, lo' habrá que dirá¡ que cuando llezue-
mos a rener problemas ya lo. re*olverémos, los hábr'á que dirán"que
no se pLrede hacer nada prra preuenir los aconrccimienró. que no áe-
penden de nosorros. erc. \ es pc,'iblc quc cada unos dc ellos tengan
un poco de r¿zón, p€ro esramos convencidos de oue no la denen
toda. Y bajo ese pt isma es en el que se ha de rrabajar. Asum iendo las
Iimiracione¡, los jn.onvenien¡e". los deránimos, ias incenidumbres
e, inciuso, Ios desconocimienros.
De rodas ma¡er¡*. no qurJrer'á rermjnar esto. comenrarios sin
mencionar los aspectos positivos (¡qLre son los másl). Es más, soy
muy optimist.r sobre el auenir. Creo firmemente que, con la ayuda
de todos. y en es¡:e.ial .on el papel que lran de jugar las sociedades
cienrflicas (la SEGO es un ejemplo perfecro), sabremos enconúer
nuest¡o camino colectivo, y io más imporrante, sabremos cumplir
 Papel de las sociedades científicas en el desarro¡lo profesional
ü
con las expecrativas puestas en nueslra ma.ravillosa profesión. Es pre-
cisamente esra reflexicin. signo de responsahilidad. la que nos debe
inlundir confianza, y es ju.temente l¿ unión de todas lar -[uerzas-
médic¿s la que darj el ímpctu y el sopo¡re pxrá ¿lcanu¿r ia mer¿
cietrti0ca y. sobre rodo. humana. Pocas veces en nuestra hisror ia pr o-
fesion¡l han esrado ran unidos rodos los elemenros. y esrr circ;nr-
t:rncia solamenLe t¡ene una salid¡: el é¡.iro,
Si bien eJ avenir del p¡olesional se ha esbozado anteriormenre,
ei ptonunciamiento sobre el futuro de la especialidad y sts especia-
listas, en el escenario de nuestro ¡;is, ofrece además una seiie de
ronnoraciones. algLlnas de lar cuales dependen de la rnisma e:pe-
cialid¡d su, destiros. pero no ccbe ningun.: drLda de que orr"s ie-
'
p.nd.n á. la cvolución'de l¿ propia soci"edad err si. de inanera que
l¿ introdutción de determinadus LonccDios do.trinale. en oroiria
'u qu.'no
cultur¿ harj que varie de manera sienificariva I¿ demand".
la necesid¡d. de crertos servicios. Ejemplo paradigmírico de este
pl.rnteamiento pudiera se, la eu.nturi d..anla de slerricio. sociales
domiciliarios {fruro de la expecrariva Jr longevidaJ quc se avecinar.
Ari. la rcrividad profesionalvendrá caracrerizada por dos hecho': El
primero por el cambio radic¡l de los 'istemas formariros del profe
sional, y dc su capacitacrón con¡inuada, r,cl segundo por el cambio
de las patoJogías asisndas. alguoa: de nueva apaiición 1iida. HPV. re,
sistencias neoplá<ica'. erc). orrar por el mejor conocimien(o de Ia
lisiopatologia (preven. ión de osreoporosis. enfermedades cardio-
vasculares, AJzheimer, ecc), y por último. orras por la nuev.r formr
de la dispensación de los cu dados a le mujer (cácer de mem¿, dia.
betes gesracionaJ. crc.r, Estas úlrimas han:ido. y tcrán rodaví¿ má:.
fruto del nuevo papel que adquiere el especialiita e¡ el rram:miento
irrregral de la mujer. de menera que.rnrés Ia mujer acudía e su mé-
dico dc cabeccra cn cuanro norába una al(er¿ción de su\ mrm¿s. he-
.ho quc :crualnrente no ocurre. ponidndo"e en contacto i¡rnrediaro
con el ginecólogo, lo que le ha propinado más de un airercado con
los cirujanos, que se consideraban los idóneos pe¡a el traramienlo de
las alte¡aciones mamarias.
La salidad española en su conjunto se ha ido desarrollaodo sobre
la bese de una rransferencia de las resoonsahilidades de su pes¡i<tn ha-
cia Ias comunidades aurónomác. quienes con los recursoi adjudicr-
dos, y probablemenre menos de los necesarios, las han plasmado
nrediarrte send;rs norma" lleye' de orderra¡-ión ,¿nir¿r iat que de m¿-
nera razonable y razonada arricula¡ co¡¡o debe hacerqe la ¿rlsrencia sa-
nirari¿ denuo de sus respecrilzs áreas de competenci¿. teniendo como
obietivos una serie de Duntos base irrenunci¿ble< v comunes ¿ todas
ellas. Así l¿ u¡iversaliz¿ción y equidad de la asisrencia, la definición dcl
financiador y el provisor de servicios. I¿ ca¡rera de servicios <¡lertada,
el mercado de la complemen¡¿riedad. erc.. son aspeccos que ejercen los
ejes fundamenrales áe les leye" de ordenación saniraril 1LóS¡, que
como su nombre indica prerenden ordenar el secror.
Cuando se revisan geniricemsnte los disrinros asp(cro\ que Lon-
figuran los prerepros de esre ripo de leyes, repiLo. en -uihot ,.-
pecros se incide de lleno en la rarer y objerivoi de las SSCC. Y¿ se
ha ¡re¡cionado cómo en rodas las LOS ie establece el mecanis¡no
de colaboracicin y parricipacion de los disrinros agentes. uno de los
cuales son los profesionales sanilarios ¡ Lravés de les SSCC. Tema.
como la definición de la propia carrera de servicior, y eo especial las
parricularidades de Ia misma en remas como la prorocolización de
los procesos así como los procedimientos, el establecimiento de los
planes de control de la calidad de los servicios presrados, la defini-
ción de fos:ervicios complemenrarios e incluso-l¡ definición de los
servicios prevenrivos. son parceJas en ias que las SsCL h¿n de deia¡.
oír su voz cn la medida que sus aportaciones delimi¡¿n de manera
ecuánime los servicios. Las disrintas SSCC, por regla general, den-
rro de sus.acruaciones ya conremplan e<ras parricullidádes. y es por
elio que disponen de una gran expelienciien eso. (emas. Áde;ds,
por sLr especial conocimiento de la materia, son los inrerlocurores
ideele' p¿r¿ rnarcar las paura! recror¡s de los disrinros planes de a<-
tuacidn. b-asado en Ia cienciá y en lo demosrradamenie efica¿, efi-
clente y €tectrvo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Y si eso es cierro en ei ámbiro de la cartera de servicios, no lo es
menos en el ámbiro de la definición del modelo organizarivo, que I
tiene su base más emblemá¡ica en la definición del Plan de SalL¡d.
Es obvio qte los profesionales han de establecer, co¡liuirame[re con
otro tipo de elementos sociales, las lireas maest¡as de los distiotos
planes y subplanes de salud para rrna población determinada. l-¡
prioriza.iórr. l¿ dclimicación. le et¡rrtegia. ecc.. son aipe(ros que n.)
pueden red;r rarse sin la parricipación activa de l¿s SSCC ¿ rraves dc
sus proFe\¡orr¡le§. Un ejemplo nororio en e\ic (ampo es la políri..r
de actuación en el olan de chooue conrra lai lisras de csDera. En es
ros momenros. lr comisión creid¿ ad hoc poc parre delConsejo Io-
terrerrirori¿l del Sisteme N¿<ional de Saiud e'rá rrebaiando
conju¡tamen(e con las SSCC a través de FACME con el fio'de es-
Iablecer para lo" proceso. más llumerosos en lls lista" de es¡era
una mecodologÍa de ¿<ruacicin basad¿ en Ia ooinión v direcr;i.e.
de lor profesioñ¡les, est¿bleciendo. mediance lis corre"ootdienL".
guias de acrucción, los puntos Fundamenrales quc corirr:ruycn lr
indi"aeión del procedimienro, y de"criLi<ndo quc lacrores purderr
ser L¡rilizados como discriminarorios de u¡a piiorización di la ur-
gencia. es decir, Ilegar a esrablecel qué crireiios pueden servir (le
base para decidir si urra inrervcnciin puede o no puede e,perar r.rn
margen de riempo. y cuál puedc ser ésrc. Viase, pues, qul ,i
po de ac(iones, que corresponden al ire¿ de dr0nición Jel "r,"
m<,Je
Io organizativo, han de contemplarse en conjunción con las
sociedades médico-científi cas.
En or¡o orden de cor¿¡, el modclo de eesricjn t¿mbién ha dc scr cs-
ublecido de manera conjr-uru.5i ¿nali¿ámos lo. Jisrirrros epigrales
que pueden consritrrir los elemenros de gesr ión, podremo, idéniiricar
al menos cinco o seis. a saber, Iá deñnición de los elemenro5 de qes-
rióo emprerarial. la apljc¿ción de elemenros de nredicina gesrionad.r.
corlesponsabrlización de Ios agen¡es impli<-¿dos, cl conocimienro d<
Ios.ortes reales, el ¿¡álisis deI.s nue"¿s recnoiogí¿s y Llrrr esrrareg;,l
de interrelación ectre los se¡vicios sanitarios y loi socia.les. Así, si és-
Ios dis¡inros xspecros conllguren el modelo de qeslon, como se cont-
prenderá, en muchos, la cóo¿r ricio¿ción de lÁ orofesionale. v. rnr
;llo, de I¿s SSCC será imperioso. §u opinión sohie.ierros elernento.
de la medicina gesrionada, la correspons.rbiliz¿ción, el a¡alisis de rrue-
vas recnologfas o la inrerrelación con los servicior sociAles son ronai
que caen de lleno en las at¡ibuciones de los comeridos de las SSCC,
y por el¡o su consenso y parricipa. ión :,o:r imperarir rs.
Desde el punro de visra esrricrámen(e profesional. la mryoria de
laq LOS hablan y normadzan sobre.rspecros merlmeote profesio-
nales como la promo.ión, el ¡econocimienro de la compciencia, la
lornar ión midica corrrinuad¡. Ia investigación y Ia do.encia, erc,.
y por ello * irrenunciable la parricipacióñ acriva y real de la. SSCC
Retomando el hilo de fas I OS, como prrede enrenderse, Ia p¿r-
crla prolesional esri íorimamerrre ligada a le, accioner Je l¿s SSCC,
y por ello han de red.rcrarse con su parricipa"idn.
Por úlrimo. en los aspecros de la inveirigacicin 1 en los de do-
cencia. en conjunción con las univer.id¿del e" un hccho que l.rs
SSCC rienen un papel fund:menral. No cabe duda que un páis de-
srrrollddo se mide (on el grado de jnversión en I. D. LelLcr áesdc sl
pu nro de visra cronómico-como esr rucrural. En Erpa hr. Iejos de e<.
lar entfe Ios pJí\es con un¿ inroorrante oarticiDa.ión en ese carrrru-
io, ha inuenjio mucho ,n.rro. i. Io ..q,i..ido para llega, a un jrado
de competencia semejcnre a otros países del entorno comunilSr.io,
y Poco á po(o, selvo que exisran mecanismos correarores, llor v:¡.
mos desplazando c¡d¿ vez más de los que podri.rmos dcnomrna¡
paíse' dé Ia cabecera. Es por ello que en ma'rcrir sarriraria, las LOS
han de ser explfcitas y realistas con la l-D, brindan,lole un des¿rro-
llo amplio y generoso. que intenre paliar Ios déficir. radicronales. El
desarrollo de una estraiegia de l+D pasa ine,<orablemenre por les
organrzacrones que ¡renen est¿turariamente esa responsabilidad, y
las SSCC son precisrmente las mas paradigmj¡ic¡r. Ptrr Io ran¡o, esr
rírulo ldesarrollado en rodas las LOSl ha Je esrar e,rricramenre vin-
culado a las SSCC, enrre otros agehres.
 lntroducción y generalidades
r36
P¡r¿ fin:rliza¡. rro, ha parecido Je i¡rrsr<s tranxribir el JL,¡u
menro oll(i¿l que reda.re-ou l¿. sociedadcr médic,:r de eEUU y
Can¿dá err releción con el papel del médico y cr¡ profe,ion¿ljsmo
¿nte I¿ sociedad. Erre marco es cl que. en cieri¿ loima. rige lo. di-
seños v l¡s decisiones de l¡s socied.rdes cientific.rs a fin de
foder d:rr
¡espuesta a esos posrulados.
El profesionaiismo es la base dci contrato dc la Mcdicina con la
so(iedad. tste concepro f),ige coloc¡r el inrcres del pa.ience por en.
tirn¿ dr los dcl midico. esr¿bleciendo y rnanrcnirnáo errjndares de
LomDerenc;¿ e illregrided_. y proreyendn de r\esofla expe ¿ ¿ lJ so.
cicdad cn nrarcriar dc s¡lud. t'ro. prin.ipios y lcsponsabilidade.
que <e expres¡n como profesionaltsmo médico deben .er clar¿men.
re enrendido\ ranro por los propios prole.ioneles como por le so
cieJad. Fs esencial en esre conrlaló h confinn,a nrihii.á en cl
médic.r. Io qur dependc (.ñro de lá inregridad de loi midicor, in
dirid.ralrnerre. Lomo de lr de rodos los frofesion.rle'.
AcruaJmenrc Ia profesión médicr se vi cniieurad¿ a url exDlosión
re, nolrigica, ¡ hrcrz¡s del mercádu cambi,rnres. a probiemás en el
o(orgamien¡o de cuid¿dor de s¡lud, ¿l biorerrorismo v ¿ l¿ slob¿li-
zacitin. Re.ulrado dc ello es que los médic.s.n.r.nirrn.id" u",
nris di[ícil .arisl¡cer su. respor'¡bilidades con lo. Dacienre5 v la,o-
cied¿J. frr c\rr\ .ircun,rarci¡\. rcAflrnrrr lo\ prinripios y valore.
fundamenr¿jes ) u¡riverrale" del prolesiorrali.mo nrédiio. qúe,isuen
sicndo ide¡le" pr.curados por rodos los midicos. resuhj,er áe l¡
mayor importanci:r.
La profesión rnédicr en rodas partes está iome¡sa en diversas cul-
turas y tradicioner n.rcionales. pero rus miemhros comparcen el ¡a¡el
de s¡n¡dores. Io qrre tiene raícis qrre remun¡rn J Éipó.,"r.i. §;n
dud". laproÉesión médic¡debeenJlenr¿¡'ec 'e complirdá, fuerze"po.
lirica'. IegJes y dc mercado. Mls ¿ún. exisrcn vrri:nres cn l¿ drerrc;ón
rnidica y en laspr'ácrieas a r¿vé,de lascu¿les cuclqr.:ierpLin.ipro gc.
nerJ Duede expresirse r¡nto e¡l lorm¡ (omoleiJ conlo surii- A Dc.et
de e.ris diferencias. emergen lem¡\ (omuná. iuc fo.man la b.üc dc
e.r,r ded¿ración. cn l.r lorma de rres principios lundamenrales y corno
un conjunro de responsabilidadcs p'rofesiánales defi nid¡s.
lrinripio de prinaci¿ del bienc¡r¿r del oa,iez¡r. Esre orin.ioio se
b;,¿ en uia deJc¿cicin a rervir los incereis del p,,.i..ré. El aür ls.
mo conrribul r a l; confiaozr que es fundanrerrr ¡l en l¡ relación mé-
dico.pacicnre. La. [uerz.r, del me¡"¡do. las prrsiorre' so.iaJes ¡ l.rs
exigencias adminisrrarivas no pueden afectai a este principio.
Principio de autonarn;la del paciente. Los médicos de6elr rene¡
res¡eco por la.rrrronomra dcl pacienre. Ticrrerr que ser honesros ,.on
sus p.rcicnres y darlcs la c.rprcidad para rorn:r dcci.ioocs inlo¡m¡.
d¿s :ubre .us t rr¡amienro<. L¿s de.isiones de los Dacienres resDeclo
,r s' u cu id.¡do. dr bcrr
'er soberarrrs, .n ,rnro "r". á..i,'on., ,.'"r.n-
g;n .r pricricas ér:r¡s r ¡r, dcrr lugar a dcrn¿nd¡s de cuid*dos ina-
ProPrrdos.
Prntripio dejn:ticia,ooal I: prolericin medic.r drbe promovcl
justicia en el sis«ma de rren.icin de calud incluyendo lidisrribu-
ción eqr-rirativa de los reLrrr\os arislencirlcs, Los rnédicos deben r¡.¿-
bajar e'lorz.rdamenr< para eliminar l¿ di..rimin¿cicjn en lo:
cuidado' d. ralud, sea quc csré basada cn cr¡es¡iones de r¿z¿, gene-
rr¡. esr¿do sot ioeronomico, errricidarl. religión o cualq-riera oria re-
tegoría social.
Comprnmiso ron ln rompeten, ia profesi¿z¿L Los médicos deben
compromercr\c al aprendizajc permanenLe y.er responsables de
ERRNVPHGLFRVRUJ
mante¡er el conocimienro médico y las destrezas cliricas y de equi-
po neces¿ria( p¿ra proporciooar cuidados de calidad. Más amplia-
mente. la prolesicin como cuerpo debe esforz¿rse por lograr_que
todos sus miembros sean comperenres y debe aseguar que exi.tan
mecanismos apropiados para que los médicos cumpJan esms meras,
Compromiso a ser ltoncsto, con los pacientcs. Loi médicos deben
asegurarse de que los pacienreq ran completa y honerramenre in-
formados anrrs de consen, 'r <n tr¿r¿mienros y después de recibirlos,
Esras expecrativas no signiiican que los pacienres se¿n involucrados
en cáda mínime decirión sobre sur crrid¿dos midicos; más bien, de-
ben <er capacicados p¿ra decidi¡ sobre el curso de la rerapia. Los mé-
ditos deberán. rembién. recorocer que en el cuidado de h soJud
ocurrerl. a veces, er¡oles l¡rédicos que provocan daño a los pacien-
tes. Si los pacienres qon d¿h¡dos como consecuenci¿ de inierven-
ciorres méJicas. ellos deben ser inform¿dos de inmediaro. poroue
una lalle en este senrido compromere seriamenre la co¡fianza iel
paciente y de la socied.rd. ln Éor ma r y anal izar las eqrrivocaciones mé-
dica' proporciona la base para esLablecer esrraregias apropiadas de
prevención y mejoría y para compenser adecuadamente a los pa-
cientes afecrados.
Compromio con la confidrncia/id¿d dc lo¡ oaricn¡es. Losrar \a
ronfianá y.onfidencia de-lo. p¿rierrres req.rieíe que ro*!n."I-
vaguardas apropiadas de reserva al da¡se información de "e los pacien-
tes. F,ste compromiso se extiende a la discrrsión con persoñas que
ác(üan en resgu¡rdo de los pacienres. cuando no es posible obteñer
elconsenrimienro de los propios pacientes. Cumpliiel cometido de
confidencialidad es hoy más indispensable que nunca, dado el uso
amplio de sisremas elecrrónicos de inlormación para acopiar datos
de ios paciente' y por la plogresir.a disponibilidjd de inform¿ción
genérica. Los médicos reconocen, sin embargo. que su compromi-
lo con la ¡rivacidad de lo. pacientes debe. ic¡sionalmenre'. cede,
anre consider¿ciones sobrevinienres. en inrerés público lpor ejem.
plo, cuando los pacien(e\ exponen a daño a terclros).
CanzDromiso dc ma'ttener ,,/acion,s aDroDiadat con los oacient¿:.
Dade la r.ulnerabilidad y dcpendencia inherenres de los pacienres.
cier ras relaciones enrre par icrrtes y midi<os deben ser evir¿das, P¿¡-
ricularmente. el midico no debe explorar jamás al pacienre procu-
rando.lavor€s seyu¿les, lucro personrl o cualqrrier orro propósiro
pDvacto.
Comptomíso de peyfe«ionar la ulidad d-e la atcnción. Los médi-
cos deben parricipar en el perfe.ciona m ienco conrinuo de l¿ cali-
dad dc lo. cuidados de salud. E.re comDromiso suDone no sólo
manrener Ia conrperencia clini,,a sino trabajar en colabor¿<ión con
orros profesionates per¿ reducir los errores médicos, aumenrar la se-
guridad de los pacienres. resrringir el dispendio de los recursos asis-
tenciales y optimizal los resulrados de la ate¡ción. Los médicos
deben participar acri"rmente en el desarrollo de meiores indicado-
res de l¿ calidad de los curdados y aplicarlos para evaluar rutinaria-
mente el comportamien¡o dc rodos los individuos. insriruciones y
sisremas responsables del cuidado de s¿iud. Los rnédicos. taoto in-
dividualmenre corno a rravér de sus asociaciones de profesionales,
deben hrcerse responsabler de l¿ cre¿crón e implemeniación de me
canismos desrinados a esLimul¿r l, meiorfa próBresiva de la calid¿d
de los cuidados.
Com?rumio d¿ mciorar I arce'o a la atención E prolesionalismo
médico exige que el objrriro de rodo sisrema de aiención sea dis
poner de un adecu¿do y uniforme errándar de cuidados. Los pa-
cientes deben ser indivjduai y coJecrivamenre esrimulados a reduci¡
las berrerx hacia un: equirarrla ¿¡ención de salud. En cada sisre-
ma. el rnédico debier¿ Lrabaj¿r p¿rr elimin¿r los obsráculos ¿l ¿<ce-
so. basados en drs.r im inaciooei por morivos de educación. legales.
financieros. geográficos y.oci¿1e". Un compromiso con la eqüdad
supone la promo(ión de [a salud pública y áe la medicina prévenLi-
va. asl como la preocupación social de cada médico, sjn oue preva-
lezca el inrerés propio de los médicos o de Ia profesión.
(omprlmka Dot und dist,ibuaón in,ta de rccurso¡ limitad.o¡.Enle
satisfrcción de lás ne. esid¿des de pácienrer individuales. los médi-
 Papel de las sociedades científicas en el desarrollo profes¡onal
cos son llamados a proporcionar atención de salud en base a un ma-
nejo inteligente y costo-efectivo de recr¡¡sos clínicos limitados. De-
berán comprometerse ¿ tr¿bájer con orros médicos. hospirales y
proveedores para desarrollar gufas de procedimienros para un cui-
dado eficience. L: responsabilidad profesional de los médicos, por
unr disrribución apropiada de lo" recursos, recluiere evirar escrupu-
losameote los eximenes y procedimienros superfluos, Proveer servi-
cios innecesarios no sólo expone e nuesrros pácicnres ¿ daños y
g¡sros e,itables. sino gue disminuye los recurios disponible: para
otros.
Conp"omiso por el conocimien¡o ciennfco. Cran parre del con-
rraro de la medicine con la .o,. iedad se basa en la inrelridad y el uso
¿propiado del conocimien¡o cienrifico y de la recnofogíá. Los mé-
dicos tjenen el deber de preservár los estándares cienríficos, promo-
ver la invesrigación y crear nuevo conoc¡miento, ¿segur¿ndo su
.rpropiadr uriliz.rci<irr. La profesión es responsable por la integridad
de ese conocimienro. besado en la evidencia cienrffic.r y en Ia expe-
riencia médica.
Compromüo de martener la corfanza manejaxdo los conflictos de
iz¡¿¡¿¡¿¡. Los profesionales médicos y sus organizaciones rie;en mll-
chas oportunidades de afecrar a sus responsabilidades profesionales
persiguiendo g¿nancias privAdas o venrajas personales. Tales situe-
ciones son especi¿lmenre arriesgadas cuándo se procuran inrerac-
COfiICEP,rUAL
La práctica de Ia medicira en la época actua¡ sufre desafíos sjn
precedentes en prácticamente todas las cultura5 y sociedade5.
Estos desafíos se centran en las disparidades, en aumento, en-
tre las le9ítimas necesidades de fos pacíentes, los recúrsos dis-
ponibles para satísfacer esa5 ñec€sidades, la dependencia
creciente de las fuerzas del mercado para transformar los sis-
temas de atención de salL¡d y la tentación de ¡os médicos de
claudicar en su tradicional compromiso con la primacía del in-
terés del paciente. Para mantener la fidelidad del contrato socaal
ERRNVPHGLFRVRUJ
137
ciones personaies u organizacionaies con indusrrias lucrativas, in-
cluidas las manufactureras de equipos médicos, compañías de segu- I
ros y emp¡esar farmacéuticas. Los r¡édicos rienen la obligación de
reconocer, aclarer ante el público general y r¡atar los conflictos de io-
terés qt¡e surgen en el cumplimienro de sus deberes y acrividades
profesionales. Las ¡€laciones enue las industrias y los líderes de opi
nión deben ser divlrlgadas, especialmente cuando los últimos de-
terminan los criterios para conducir e informar dc eosayos clínicos,
€sc¡ibir editoriales o gufas telapéuticas o ac(uar de edirores de re-
vistas científicas.
Compromiso con las respaasabiliclada profctionale¡. Como miem-
bros de una profesión, se espera que los riédicos rrabajen colabora-
dvamente pare máximiza¡ los cuidados de los pacientes, ser
resPetuosos entre elios y participar en los procesos de auto¡regula-
ción, incluyendo Ia restauración yla disciplina de los miembros que
no han alcanzado los estándares profesionales. La profesión deberá
también definir y organizar los procesos de eclucaciór, y estableci-
miento de estándares pa¡a los miembros ectuales y fuuros. Los mé-
dicos cienen obligaciones ranto individuales como colectivas de
participar en estos p¡ocesos. Estas obligaciones incluyen incorpo-
rarse en evaluaciones internas y aceprar escru¡inios externos en lo-
dos los aspectos de su comporramiento profesional.
de la medicina en estos t¡empos turbul€ntos, creemog que los
médicos deben reafirmar su activa vocación por los princip¡os
del profesioralismo, lo que comprende no sólo 5u espec¡al de-
dlcación al b¡enestar del paciente, sino también Ios esfu€rzos
colectivos por mejorar el sistema de 5alud para el b¡enestar de
¡a sociedad. Esta «Dec¡aración sobre profesionalismo médico»
¡ntenta estimular ese comprom¡so y proñover una agenda de
acción para la profesión médica, que resulta universal, tanto en
su perspectiva como en su5 propósitos.
 Capítulo I 5
Morbimortalidad materna
y morbimortalidad perinatal

-i" fi.. de Miguel Sesmero

muertos) con pe,o al necer de )00 g o mÁ, La rase de moruJidad pe-

se obriene por la :iguienre lci-rmüa:
rinataJ
El objeLivo Je la mcdicina materno.leLal ss consesuir que rudo
emb-arezo y parro.ulminen <on une madre y Lrn hijo,'anos. Valorar
la efi.acia y ialidad de los cuid¿do: obsrerr icos es y será la mjxima Toa de motalidad perinetal
Nxcdos mueitos + Mu.n6 nón*álcs pdc6
= x 1.000
preocupación de cualquier horpircl o instirución. E,t¿ ¡recesidad nos N¿.idos !¡!\ + Nr.idos nnú'os
conduce dc lorm¿ ohligzda al analisis esradisrico, riendo preciso ma-
rrejar derernrinador rzdices dc ¿uala¿ciót¡ ob:¡rrr¿c¿. Los indices que
L¿. r¡tr. J' r¡rorrrliJ;J pr riraral JeLerr Dr(\( ¡lilrss Dor yruDos
sc manr.jan con más lrctuencia en l¡ acrualid¿d l. m¡a de mor-
"on de peso rl rra. r r y scgurr l-r eá"J gerracior,.l. ilu¡ ndo l,¡" esr¡d-isrice"
nlidad matcrna y l¡ tasa de monalidad ¡tennaral. Además existen son dc nta»rjo m, io¡,,,1, ,e d-|,.n
otros indic;dores para u¿lora¡ la morbilidad tnn¡e,l¡ t orri¡ntal.Del 'n.
lujl teros r lecién n¿cido. con
pe.o na.<i de 50n g o n)r.. u (n \u JeTe.ro un¡ ed.rtl gcsr.rciorr.rl
Je 22"l.e¡nan¡, o m,i. u..r su d, lé.ro uo¡ longitud corpór¡l (coro.
e.rudi.-' y ¡JecuaJo ¿¡álisir de r¡Lor ínJi.es puecl<n óÉrunene las ,i-
guientes conclusiooes:&t njll¡-r¿ldnlclr 25 crn. Lu¡r¡do la. ",tadrsrica.-'on de iau¿ia i,tt¿t
Conocer Ia salud m;rerno-perinatal de un, comunid¡d o
't¿cio',al u e,¡á-¡J¡t, - deLcn rr-lrrirlero,! ru(iir) nrcidos.or DE\o
¡ai' e.i como lo. grupos de riesgo rnrrerrro-perinaral. "l r¡..r Lle L00U g,' r¡¡1. ¡ ¡¡1 u leLcrr.,,,,rrniL cJ¿rl x<srircri,n¡l
Elaborar y dirigir programas coñ sus adecuaáos recursos ha- de 2ti semarra. contpl(.1.,\ u rn i,r det¿(to longtrud rori,nil a-lrlon rl
cie dererminado' grupo. o ,ecro.es Je la pobl.rción. n¡ccr de 35 cm. De*le j'r¿j0. rdr en( uesrrr oe morralicl¿d perinrrel
tv¿lLr¡r ia calidcd de los cuidados obrrérriios presrado,,. ana- reJlrT¿da( en Esp.LnaL:' ,ndi,.¡, uu,¡ r.educcrón de la r¡s.¡ di morra.
lizando las posibilidades de mantener, cor.regir o anular de- Iidrd (,s00 g) dcsJc el lr.-o o rlo80, hasr¿ el l0.4qoo e¡ 1992, y
termioadas actividades. del l0,l00m er¡ Iqqs. iu quc reflej, rrna mcjor calidaJ asistcncial dc
lode, conrp,r,r dererminados urdi.es con lor de cr.Lalquier Ios cuidados pcrinrrales (T¿bl¡ l5-ll.
orr.r insrirución o prls y permirir a las aurorid¡des saniririas
del ámbito.orrespondientc rna.ron¿1. rcgional. locaj¡. el di-
seño de programes obsrérricos adecu¡doi.
En csre rapirrrlo se esrudia¡á¡ la morralidad pcrinaral, Ia mor-
bilid¿d ¡ronar¿1. la morralid¿d marerna y la moihilidad ma¡erna. o r.ider;n ¡¡ ¡.:, Jlr. ue,,e perin¿r¿l l¿s eulrrualala oron-
Se r

fio a rcri;t, ),n.;do. bren derermin.'nre. '¡rirrci¡alesr o

i:.I,".:I I.':"ri,.i, !,1,,i, ",. I prin;ipal« o pr¿dilou¿,tt.,. Deten incluir"e en el (errrllcedo de
EI e:rudio dc las <ausas que evplican l¿ morr¡lid¡d perinatal e<
un ,r'pecro bjsico r esencial para conocer h c¡lid¡d de la csisrencja
obsrérrica. Prrede parecer ,orprerdenre que se emplecn daro. de
morr¿lid'r.l perirratal como medid¿ de .aiud.' pcro la mrrerre del fe-
rt¡-rcciirr n.rcido reprcsenta.l gr.rJo nras extremo J< mala adrpr.r-
"ión del 'cr huma¡ro en el perlodo perinatal. por l,' que su esrudio
y determinrcidr .upone uno de los rnejores indicadores de salud
perinaral di'ponible. r,a que Ia muertr ej urr hecho.r_rncrero, irJen-
tificable en Ia clinica y fácilmente recogido en las esradísticas.
Fuc Von fl¿¡¡616¡ quien prcscnLó el rérmirro de mor¿lid¿d peri-
natai. dere¿ndo re"a.l¡¡r la leperr. usión que derer m jn¿das afrccior es del
embarazo o parto renla¡ en la mo¡ralidad de los recién nacido<. l,nrcs
de exponcr el concepro de monalid¿d perinaral. e. neccs¿rio de6nir
alguno. rérminos básrcos según FICO-OMS.,r r Se considerape
riodo ¡eriutalcl comprendido enrre la 2f." sem.rna comolera { L 5,r dí
asr dc gcstación {peso Fetal ai n¿cer es de s00 g) y ei sépri¡no di¿
,.ompleto de:puer del nacimienco. Se considc a miit¿ nconiml D,¿toz
la muerre de un recién nacido vivo durante los prrmero" 7 días com-
pleros ( 168_ho'ás) de uida. Marnlidad peri,ntai es la quc sc produce
cn el pen'odo perinar:J, e incluye los n.rcidos mt¡erros y los mr.rros
neonerele'. l,¿ ra'n d¡ norulidatl p?n4atal e: el númeio de nacidos
muerroc már el número de muerré neonaL¿les precoces de reciin na-
cidos con peso al nacer de 500 g o rnás por 1:000 nacidos (vivos y
dicio'te. dcl
predi.porcnrc'. .r.r con¡o l¿s "nfe' 'uedadc, o cou,li.iiurs ,i,¡tctnn,
mu<.rc pc¡in¡r.¡1. L,i C)V\-l lCü 'recomiendrrr quc 5e cumpli
menrc urr cerrific:rJo esp<cif.o par.: r.gi.rrar Ls.nrr.,,r,ic morrili-
dad perinatal. Lo csrc ce¡¡ificado se de6en ¡eseñar:
I u./en,nrlnl o ,,,,'1., u,t l, i¡tct!-l ,t¿l Fo o rc. i.:rr naciJo <¡ue
haya.onr_ih.riJo ¿ Ia _',re.re perinaral. ,sr con,o.r.¡s cj,.r-
s..r,,¡rre rrmhic r' ¡tre, l,n h.rbe'.ondicioo¿do I¡ muer¡c.
¡.nf4.,'1,1.¿.. ",.d^tu,, pntnl at tl, la ut,drc que átyt {c<rt-
do ;rl lctn o recren n.r. rJo, .r5i Lorno oLrJs ente¡m.d.rde. mr.
rernr: quc r.ln,l,icn pu:da. h.rbe, condicion¿Jo Ii¡ nrucnc.
Las.'r¡disri..r, tlc n,o:r"liJ¿tl pe'rnrtal deben .o¡litj.¡nc de
acu.'rdo .orr l, li.r.r Je ..r,e.-ri"' dc : Jigirus clr la Cl,r.ifir,r, iirr ln-
rrnr.rcioorl dr trrfcrre't.Lie, (O\lc , "-,erilión) .o¡ o sin.ubca
tegorin' de r d;giro. lrr trrr.icin-del :nomenro en qtre ricnc lrrgrr l.r
rnrrertc prrin"r.rl s" . 1.,''fi.¡ en ,í,ral rtnLeparto c in,r¡p,¡rro; i,,"¿-
¡,¿¡¿1 l ,¡ divcr.o. <,,udr"' ,. ¡1i,,¡dos ooi l" s...i¿n i" V.i;,;",
lerin.rr¡l dc la 5oried.rd E.p,',.1; de iinccoloeia v ObsLer¡icin"
han demo't¡¡do i.r ¡.'io¡c del .i.rcma Je ilariñcacion de le
OMS(CIE). Según los rcsultados delas enare¡t¿u nacionales ¿le ttor-
Tabla i51. Tasa de mort¿l,dad Derinatal {%. nacidos)
(Tl\4P). Lncuestd Nacioñal de morialidad oéri:
natai de ,d Secciór de N4edicin¿ Peiináiái áe la
sECO'.' ?
Año i980 1983 1986 i992 i995
TMP r 5,4 13,7 t3,t lo,5 t0,2

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Morbimortalidad materna y morbimortal¡dad per¡natal
139

ralidad perinaml realizndas en Fspaia entre I q80 y I q95. las c¿usar Tabla l5 2. Causa\ de mortalidad Oerinatal. EnLuesta Na.
de mo"ralidad perinaral se disrribuyen de l: siguienre lorna. de ma cional de morralidad Derinatal de la Seccion
yor a trrenor f¡ecuencia (Tábla l5-2).r.q.r: de Medicina Perinatal ¡e ld SLCO'
' Hipo:¿id intrd.uterina y a¡fu¡a al ndc¿r. Represencó el 2570 de
la mort¿lidad perinaral. 5olo puede ser a\ign¿d¿ como ( ¿ura
pr incJpal de mlerte perinaral irando e" l¿ ínic: causr que há
Causas de mortalidad perinatal % de ¡a mortaiidad
podido ser identificada. Se observci preferenremenre r¡i.prr-
to. I ¡s enridader oh'¡érric¿s qlle se a5ocian con más frecuen. Hipoxia ntraútero y asfixia 2 5,8
cia a esra.ausa son desprendimienro premar u.o de la pl¿cenr¡ Malformación congénita 19,7
normalmenre inserra ('DPtNl, y portlogia funiculari Patología mal defin¡da 9,1
Anomalt¿¡ ronginitas. Han represenrado el 199o de rod¿s Crecimiento ntrauterino retardado I0,8
Síndrome de dificultad respiratoria 9,3
las mucr res perirrarales, siendo las más frecuenres en este
lnfección perinatal 7,3
grupo l.ri anom:rliar del sistem¿ nervio,o cenrral y lar
"ar Otra patología respiratoria 6,4
diovasculares
'' Accimiento intr¡aterino retardado l feto d¿¡rattid,o. Se ob-
Duración corta del embarazo 3,9
Eñbarazo cronológtcamente ,8
servó como causa prlncipal en el 10o/o de las muertes peri- Traumatismo obstétrico ,B
natales. Fn esre grrLpo Jos trasror nos hipe-rensivor se ¡sociiron Hemorragia feto-neonatal ,6
en el 200/o de los crsos. Otras cau5as ,3
" Sindrome de dif.c bad re§?iftltoria. Representó el 9olo de to- Enf. hemo,ítica perinatal ,0
das las muertes peririaraies, observáodose en este grupo el
embarazo múltiple, la rotura prematura de membránai y la
insufi ciencia ístmico-cervic¡ l.
" lnficciones del pcríoda peritatal. Han representado el 7olo de
todas 1as mu€tces pqir,atales, elconrraldo conro causas im-
portantes ia infección inrraamdiótica I sepsis neona¡al. Como indicedores de mo¡bilidad ¡eonatal se considera¡ los si-
Ota pntología rapimtain dcl neona¡o. Supuso el 60zo c{e Ia guientes:2
_fesr
mon:Jidad pcrin.rral. encorrr ri¡rdo.e preferenremenre el .in. de Apgar de 4 o meno, ¿ los 5 minuro..
orome oe asPtlac¡on. ' pH inferior a 7.00 eo arte¡ia umbilic;¡J.
' Tt'aumntismos.Repre.enróel I,8o/odel¡ mot.l¿lid,¡d nerina- ' Traumacismo intraparro: distocia de hombros, cefalohema-
tr l. .r expens,rs Je la hemorragir srrbdural y cerebral. Esra pa. toma, parálisis de Erb, fracrura de clavícula.
rologia re asoci<i plefcrcnrcmenre:r la asi:rencia del parrode Síndrome de aspiracirjn meconial.
nalgas, aplicación de racrrum y fcirceps. Convulsiones cn neonaror; le rmino,
' H.normgia fenl 1 neonarnl. Represeátó el .60b de (,rda la ' Neo¡atos a término insresados en cuidados inrensivos.
I
mortelidad perineral. riendo l¿i c¡usas mas lrecuenre. he-
- Necesidad de traslado ñeonaral a la unidad de cuidados in-
morragia inrravenrriru[ar y subaracnoidea y perdidr de :an- tensivos de otro hospital.
grc lerel.
Fnfe,netlad hemolitin perinatal. Reereseató el I o/o de rodis
l¡. muerte. perinar.rlei.
siendo la iiosensibiliz¡cicjn Rh el
57%o de estc grupo.
" Otras úwor. Se expone¡ en la tal¡la 15-1.
El inlorme de Ia Org¿nización Mundial de I¡ SaJrd tOMS) del
aÍro 2000rr esrimrba que ol ¿ño fallecí¿n 521.000 rnuie¡es e¡ oai.
ses en desa¡rollo. Ln ei Conercso Murdi¿l de M¿rrakesh lMariue-
cos) de 199- se inFormó, segün <ilras de la OMS. de que duranre
el perrodo reproducriro. .rnñrrrro, párro y puerperio f'^11...,, .n .l
Se consideran 1os sisuienres facrores: múndo anualnrerLrc 58s.000 muierei, perti¡iecieido el 99no de ellas
' faagry hiológirí, de la madre. Se incluyen err e.re aparrado a peücs no de,arrollado, o de renra bája. r, Previamenre Ia Confe
l,r edad ¡ p;r-üad. ¡sf como la hi.rori¿ ieprod ucriva'( muer- ¡enci¿ de Nairobi de I98_ ¡cordo que la morrrJidad marerna er¿
te perinatal previa) y el intervalo intergenésico. un imporcanre problema de s¿lud. tsie horrible panoramir munJ,al
' Factores ¡ocioeconómz-rar. Cuanto más baio es el nivel socioe, traduce una iosuficienre asistencia médica, un grive problema social
,orrúrnico y culrural de la lamilia aurnenr¿ l¿ nrortalid¡d pe. y polftico, asl como la i¡xolidaddad de los paísies mái desarrollados.
rinatal, ya que se asocian en csre flrupo fa.torer co.no Del medio millón de muertes mate¡nas inuales. ran sólo 5.000-
;dolescencia. mulriparidad. ,rebainr rán ¡.rriga y uriliz;ción 6.000 perrenecen a paires desarroliados (Tabh ts-31. Ia rasa de
rn¿decu¡da de lo'.uidado. médico., morr¡lidcd marern¿ es uno de Io' indicadores demográfco, que me-
A tiuidad ltrhoraly háál¡¿.. Los r ¡ ab¡ios con ex(csi\'¿ É:lrjgá sc jor ilustran la.s diferencias socioeconómicas y sanitar'ias entreios dis-
han .el¡ciorrado ion ¡Ia. rasas cle morc.rliJad oe¡ir'l¿i ,,1 tinlo\ príses, situacion que p;ra la OMS represen(a una de l¡s
.omo I:s mujcre. qlre Lonsrmen ¡lcohol en.i...o y o,r^. mayores inju.rir ia>. En algunos paiscs de bajo desarlollo o renta ba-
dr ogl.. ja, i.r srru;ción es dranc'Li?a. r Át,,.onfluyen vario. a,pecros socio-
A,i«¿ncia n la uisilanria tr¿naral. tl délicir dc cuidados nre. económicos
económ rpobr o¿ y analfabetismo)
i.os (pobrcza analfaber ismorr; vioiencia. mutilación genital,
gen ital,
neráles o l¿ ¡u.incia de los mi"mos incre-ent¿ l¿ mr'rbi- agre'iüo y prostltucro¡r,
agrcsro[ prostirucio¡r. ademá¡i
además de Ia porrr VIH.
n po(
la irrfecciórr VlH. La
V1H. L¡ UMs,rL
ÓM
OMS,'r
S,',
mortalidad perinatal.3 rn
en un informe
lnrorme oet airo 2000,
del ano zuuu, esflmJ
esrima olre en A-frica existen e¡rre 3-
AJuca e_¡.t
' Fnttores feralcs. Se induye¡ en erte aDarrido el Deso el nrcer v q millone: de r¡uieres co¡ fisrular,r¿ginales o rec¡¿les.
la edad gestacional. asi como el sexd y el embaiazo múh iplJ. Para definir «mue¡te mace¡na» sJsiguen los criterjos de la O¡-
Pa nlogia rctr0mitattrc,l)teexi)tent? y etpe.ifrca del en¡bara)o y ganización Mundial de ia Salud (OMS)(CIE-9),¡ considerá¡dose
p.nno. |¡¡e apat.ado ,od, ia paroiogia obsrérric:. ás ..ln muer¡e de una muEr en cl orso de b pe:ta,jó4 y dr,n4t¿,1 olnzo
'upone
decir. el embara¿o de ¡iro riesao, si¡u¡ción-oue inclemenr¿ fu .t2 dias desprá de sit rcrminarian con iídepc4deici¡ dc tn J in¡ión
la probabilidrd de monalidad-perrnaral. t localizariói de la ge'tarion pa, rualqurr uu,i relario,t,t.ln o agrn-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 P;!r¡e I lntroducción y general idades
140
U

Tabla l5-3' Fallecimientos anuales en el mundo dos vivos. Puede datse la rara de 20l100.000 nacidos vivos (media).
En los paises en vías de cleser¡ollo, la rasa de mortálidad marerna en los
mismos períodos de tiernpo se estimaron entre 90,1.000/ 100.000 na-
país cidos vivos. Puede estima¡se una tasa media de 44011.000.000 nacidos
Fallec¡m¡entos eri un año vivos. En algunos países Ia siruación es especialmente crfrica (África
subsahariana), con TMM de 1,000/ 100.000 nacidos vivos. No es fa-
Asia 3r 0.000 vor¿ble en Áf¡ic¿ occidenr, (Mauritania, Senegal) más con TMM en-
tre 900- 1.300/ 100.000 nacidos vivos.r,
África 150.000 En función de las tasas de mortaiidad materna, se calcula el ras-
ga de ryaerre qat?ma lp-ob¿6i idad de muerre corno consecuencia
America Letina 35.000 del cmbarazo p¿rro. puerpenoi. Para los palses.n vlas de desarro-
llo. se estjm¿ en ll I 8-J2o gesL¡ciones. y iara los parses desarrolla-
Paises desarrol ados 6.000 do. es de I /6.000 9.000 gesracione"r0 lTablas I 5 3 y 15-4t. Asf. e.ra
ratio es de l/14 en Africa subsahariana.rr Sin embargo, las estadís,
Esrimación total mundial 501.000. ticas oficiales de molralidad ma¡e¡na no revelan la di¡nensión rea-[ de
s8s.000r". este problema, que probablemenre esré subestimado. Así, se estima
' D¡tot relendos ¡1983. que en algulos paÍ,es la ¡a.¿ real de morralid¿d marerna puede ser
-'a.hgresó de Maú¿[esh (19c7) ,
,rn 25-809o superior á lz convderad¿ como oficial.'0¿0 Las caus¿s
de esr¿ sube,rimacrón h;y que buscarlas en el déficir de la declara-
ción al eumolimental los ceruficados médicos. o bien en la codifi
udtld por c/ cmharazo o por;u ash*ntia, pera no por cansas acciden- cacióo in¿dlcu¿da, asr (omo en la falr¿ de investieación sol¡re el
¡olc. o in¡id-t,¡le'. 5egrLn la OMS trilE-o.. las (ausr. de deiuncrdr cstado gravido.p.rcrp,rrl al rtrmplirnen,,r el certifiiado de defu¡.
pueden dividirse en dos rrpos: oón. Asi mismo la concomir¡ncie de dirersas oaroLopias como cau-
Causa obstltica ¿lirecra. Son las que se producen por alter-a- .a dc la muerre. aJguna: no obstérricar. viene a comilicar aün más
ciones patoJógicas propias del estado gtár'ido-puerperal, por esta siruación. los certificados médicos de defuncion deberi¿n ser
inrervencion. omision. rraramienLos inconectos o compli. revisados o modiñc¿dos ral y como ha ,olicirado la Sociedad Espe-
.'.rcione. re'rrlrenrer de cualqrr.er.r de esro, f¡crores. ñola de Cinecologia y Obsterri,ia rSLGO) en v¿rias ocasiones a los
Caus¿ obstétrica indire.ra. So¡ las que se producen por pa- Ministerios de Sanidad y Justicia.
tología médico-quinlrgica previa o concoáitante con el eh- Un proyecto de inr.esrigacion de la SECO que prerende cono-
barazo o puerperio. que no depende dc lr gcsración pcro qu( ceÍ l¿ rasa de morr¿lidad marerne en España ha empleado una en-
puede agravar.e p<,r los cambios fisioJcigi,os del embarazó o cuesta hospiralaria. basada e¡r el n¡odelo de cerrific¿do europeo de
r'67 m.-rertc maLerna.' El perlodo de esrudio incluyó los á¡os 199t. 1996
Perto
Posteriormen¡e la OMS, eo la 10.. Revisión de la Clasificación y 199?. Ln esre estudio hubo que lamenrar 26 muer res marernr..
In¡ernacional de las EnGlnedades (CIE-10),u22 aporta algunas va- en¡re J6J.589 nacidos vivo', Io c¡-rc significa una casa de morcalidad
marerna (TMM) de 7. I r/ 100.000 N V (IC: 4.8. 10,6). con un ries-
Mherte matcr,la io.t¡da con la gcsta,ión: reLoge lJ dell- go de muerre m¿rerna IRM\lt de 111+.661NV. Se$itr los dalos
"ela,
¡':cirin ¿orerior,CII'. qt. p"ro ind"i"ndo.ua quiei dc ipo.t*do. po, el jNE. en ese mismo período se pádujeron 30
"ausa muertes maternas, lo que signi§ca r.:naTMM de 2,74li00.000 Nl/
muerre. es decir. incluvendo ¿cciderrr¿le. e incidcn.
"¿us¿s
tales. Se evira la clasificación etioparogénica, por lo que 1a y un RMM de 1/36.364 NV
recogida de los datos parece más séncilla y fáci1. Coo lx debidas ¡eservas, cabe concluir que la rasa de moftalidad
Muerte m¿terna ardía, que amplia el periodo de inclusión ma¡erna considerada cor no olicial en EsDañá ouede esra¡ subesdma-
cn¡ rc cl 41.. di¿ del parro y msno. de un ¿,io decpues de la da en un 38olo y que i¿ res¿ de morr"üárd *'"..*r.n nuesúo país
Lcrnrin"cidn de la ge,raciór.. lncluye por lo ranró aqu.Lk muy probablemente esté más ce¡ca de 7-8 por 100.000 nacidoa vi-
lallecimrenros posrerioret aJ puctperio. pero que es¡Jn cn cl¿-' vos, Esla tasa está rnás ce¡ca¡a a las cif¡as comunicadas por otros paí-
ra dependcncia con cl csrado grávido-puerperat. ses de nuesüo entorno. Así en F¡ancia, para el períodó 1995-97, *
obtuvo la TM M de I 0.8 por I00.000 N VI Pt¿ corregir la posible
subesrimación cn Ios casos de muerre marerna es preciso mejorar la
recogida de datos, para lo qu€ serla r€comendable incluü la Cl¡sifi-
Para obtener Ia tasa de mo¡ralidad ¡'¡ate¡na se iflchve en el nu- cación Inte¡nacional de Enfermedades en el ce¡tificado de deñrnción
me¡¿dor el nümero de mu eres laltecidas y en el denJmin¿dor er y/o en el boletín estadistico de defunción, haciendo coosrzr ádemá,
número de nácidor vivos. [ ¿ raso de m. aÍid¡d mxreflla se exp-e5a en alguno de los docu men ¡o, r icados, ,i h nlujet ?tuba o babia au-
por K (naciJo, vi,oJ, por lo gencral cien mil n¿rrdos ¿unque do ,,ibarazada duro»t¿ el aiü a,¡Eiur a la mut*e, a¡í como h nlacij¡
'iros,
pr.rede haber modific¿.ione, ,egün cada u¿ciór:. Asi. puedr expre- de la gestación con la catu¡dJi&damental d¿ l"a ¿¿f.r?¡ión.
sarse por 10.000 o 100.000 oacidos vivos. Además seria acon.ej¿6le re¿Jiz¿r un conuolepidem.iológico ri-
guroso a n¡vei nrcional que recogier¿ (odas las muertes maternrs,
Númc¡o dc mue¡i¿s mareqrs en u¡ año
Tara de mortalidad máterna = xK
Númc¡! de ¡acidos vn.s d, u ano
Tabla 15-4. Tasa de mortalidad materna CrMM) seq ún
diversos países
Hay que tener en cuenta que, por cada muerte marerna, habrá
l0 20 mrrjerer que rrrlran algún cipo de <omplicaci<in grate lmor.
btlidad materua\ q:ue puedal repercutir clesfavorableme¡lie en su vi- PaíseS
T¡!4 f"4 en I OO.00O nacidos
da po.rerior. Fnr-e estas complicaciones se ciran la inconrinen.i¿ vivos
Lrrin¿ri¿, el prohp'o genital, la: firrLrJas vé.ico-r'aginales o recto-va-
ginales. la .nfermeJal pélvica inrltmaroria y I; esrerilidad. enue En vías de desarroilo I 00-l .000 o r¡ás a
árro,,. Fn los p:ises de.¿iroll¡dos. la ¡ara de morr¡l dad m¡rerná en
las décadas de 1980 y 1990 se estimó enrre el 2-151100.000 naci- Desarrollados

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ¡,4orbimortalidad materna y morbimortalidad perinatal
141

codificando l¿s causas del fallecimiento. an¡liz¿ndo les oosibilidades Tabla 15 5 Causas dp morlalidad materna en Fspaña.
de evirabilidad y asegurando Ia máxima <onfidencialii¿cl. Incuesta SEGO (l 995-] 997)/ I

Caüsa de muerte N ,/"

Eorte las causru que explicen h mor ralidad marern¡ se describen
la: cnusas abs¡i¡rim¡ rlirccm¡ las cauv: ob¡tin irat indireaar 1t lo" fac-
toret soooecoxómicos y c ul tt ralet,
Obstétrica d irecta i3 50
Causas obse¡ric¡¡di,eua¡. Lrs causas obsLétricas direcr¿s re-
H iperten5 ión 4/13 30,7
presenran el 50-98% de ¡odas las muertes maternas en los Embolismo pu lmonar 3/11 23,O7
países en vías de deserrollo. Para la OMS, este porcentaje se He morragia obstétrlca 3/13 23,47
estima en el 80o/o en p¿í.es rro desarroll¿dos. Dentro de er- Otras 3 /11 23,O7
te epigr¿fe, l.r hemorragra grávido. puerperal es un subgru-
po muy importanre. Se co¡sidera que represenra del 25-30%
Obstátr¡ca indirecra t1 42,30
de I¿ mortalidad marerna, y junto al embolismo pulmona¡
Patología cardiovascular 4 36,30
hipertensión e infección suponen las cuarro causis mis im-
Hemorragia cerebra¡ 3 27,27
porranre. de muerre marern¿.n este grupo.-rt - En África, ln fecció n 2 I8,t8
las cuatro principales causas son: hemoriagia (25%), sepsis
N eo p¡as ia I 9,09
(15olo), preeclampsia (120lo) y aborto clandestino (130lo). Es Patología nefrourológica 1 9,09
inreresanre resaltar que el p.r.ro .rbstruido represenrr el Boo
de esre grupo..' En los pafses desarroli,rdos. esre porcenlrje
Desconoc¡da 2 7,69
no alcan¡ a el 5Oo/"
Causa, ab¡te¡iiras indt¡erta¡. Este ¡oarrado está consriruido
Total 26 100
por una paroJogia diverra, conro Iá,cpsis exrrageniral, car-
diopatía, nefioparla. heparoparia, accidenre cerebro-vascu-
y
lar agudo neoplasias. entre orres enfermedader. Sin hospitahs de referencia.rr La dificultad pala poder llegar a
embargo. en Los países desarrollados se observ¿ recienre un hospiral. aunqrre sea de p imer nivcl. es en oc¡'iónes
meore la aparición de (aus¿s Jcciden(¿les e incidenLales. Asi. el obstjculo más irnporranre. 1a quc Lr rarrercras rro
por ejemplo. cn Suecie el I loo de l¿s muerre\ márernas se exisren, y al cont¡a¡io, ios accidentes geográficos (ríos,
deben a ¡raumarismos de índole diversa.r. En la ciudad de Iodrz.rles) pueden h,rccr imprat ricrhle rl rrins.ro. Io qu<
Nueva York (1987-1991), el 390lo de las muetes marernas se retras¿ oscinsiblenrc l¿ asistÉncia. Adern,i., la l'rlra dc til
debic¡on a homicidio". suicidios, acridentes de tráfico y con- tros hospiralarios. dc medicos, m:rtrou.rr, cnfclrrr.r'r. y
sumo de drog¿s con sobredosificación.rrr Eo los países de. recursos récnicos (o¡rdi¡ion¡n una defiuirur. ¡,isrer,(r.r.
s¿rrollados esre porcent¿je se sitúa en r¡n 5J0l0. Pobr¿za. Disc»imiunrión ¡exu¡l de ln tunjer v ducndenrin
En Ia encuesr¿ hospiralaria organizada por la SECO.- de los 26 del u¡rón. A,p¿rto¡ c¡/n,tnlcs diuera" ¡oi i'í//ue'ncin ¡teon-
c¿sos de muerte marerna a¡¿lizaJos en Esiaña, en l3 <aso, (50oo) iua pau la "l¡lud n¡tr"a,?.rr Lá mujer cn pai"e, no dé-.a-
la cau,a de muerre se clasificó como obsrÉiric¿ direcra v en I I mu- rrollados no Liene ..rpaciJrd de.irori¡ luró¡¡om.. El
jeres (42,3o/o), como obsrétrica indi¡ecta. Po r úktmo,2 Áos (7 ,690/o) varón (marido. l¡nr'li:rr) consider¡ adecrr,rtio que l: mu-
se cl¿silic¿ron como de or;gen descorrocid<¡. Dentro de lrc causas jer esté subordin:rdr a su auroridad: e(ra condLrcr;i lor-
obsrétricas direcraq. la hipertension (preeclampsia-eclampsia), con 4 ma parre de un orJen narulal. ignor'.rrrdo rodo lu
crsor, tue el grupo mJs frecuenLe y represenró el 30,7602o. seguido referénre a la expericncia y decisión Ze Ia mujer.. La rr-
de las hemorragias obsrérricas y embolismo pulmonar (23.07% res, capacidad de Ia nrujr. r o familia ¡:ara idrntifical un pro-
pectivamen(e) (Tabl¿ l5-5). En el grupo de causas obsré¡ricas indi- blema. los prejLricios cultural(s. con de.corrñrnza de lo.
recras, Ja parologia cardiovascular represcnrd eJ aparrado más medios terepduricos de paise" de,arrolhdo', conllgurJn
lrecuenre (j6.30/oi (Tabta t 5-5). estos lictores de riesgo. Ademis la sol¡rcc¡rga l.rboral, rc-
Fac¡ores biológico¡, w(¡ac.onómiros Mnitarios y culrurales. De- alizarrdo rrabajo" !o1 imporránre e.ñrcrró fÍsico y sirr
terminado¡ lictores pueden lavorecer la mrerre -rcaan". prevencrón de riesgo, gerreran mayor ricsgo dc _norbi-
con pre[ere¡TCia en palses subdcs¿rrolhdos: morralidad marcrn¡
Adokstencta y embarazo o planif.rado..!1, En lifrica la La mejora socioeconómica, educativa y saniraria, así como el
mitad de las primigesias so; ado'lescenres. Esras jóvenes empoderamierrto de la muier y la eJevación del nivel dc r id.¡ qr¡. ,c
son por lo general anallabetas, con escasos reculsos eco- ha producido e¡ los úlrimos 20-j0 años en ios oaise, dcsa¡Loll¿dás. [,¿
nómicos y con un dilicil o nulo acceso a servicios de ola. induido en Ia reducción de l¿ morralid.¡d maiernr r erpcrr. rs de .e,
nificacióá lamiliar. Se esrima que en Áfri.r.ni'" t¿'-l+ causas dr recr¡s r' al riempo qrre esre progre.o sanir.rrio-lra propici: .
millo¡res de adolestenles quedan gesran les, de laq qLre ¿l- do que mujere. con severcs pcrologia, pueJrn opr.tr por L ge:ra-
rededor de 70.000 moriiin en -el D¿¡ro como ¿on\e. ción.
cuencia de un parro ob.rruido (fra'nca desproporción
pélvico-ceftlica), debida a una pelvis adoleice¡te es¡e-
nórica. Ya se ha expuesto aotes, el riesgo de fístula obs-
té¡rica, que las apartará de su entorno social, enrrando Se consider¡ que la dismrrrucion de l¡ r¡orr¡lid¡J nr:lrcrn.r cn
en una rnarginación en su qrupo fami]iar o en su comu- Europc se relaciona con Ie irrrrodurrión de av;nce. y dc l,r rsi.re'r-
nidad. En e"te grupo de ¿dolesccnres. la prá<rica de un <ia ohsté¡ric: básica, como l¿ ce.ire¿ seement.lri¡, l.¡ oen:. ilin¡. l,r
¿borro clandesrino aunrenr¡ osrensiblemente el riesgo de asisten(ir al pa¡ro en hospirrler ¡ ra genéraliza.r,rrr,le lo..uidedo.
muerre. Aproximadamenre a o miliones de mujeres ado- Frenatales.:'Se crlcul.r qr:e poJriar evirJrse del r¡0.ll 80.b de las
les.enres ü jes realiza un abolro en malás.oid,.ion.r, muerres nieternJ\ en el r¡undo rneior¡rrdo el nivei
".rlrrrr.rJ ¡
de "iJ;r
con aioa alta tasa de muerte maaerna. de Ia ,ociedad. prestando rervic.or ranirarios prevcnrivo' y crrlarivus
JnÍae¡trucrura sanitaria y faba o esültez de me¿lio! tetu1- básicos e tod¡ la población. res;lr¡ndo l¡ phnifi.,r, iün lamriiar y
péuticot.Fdlta ¿e cent nt ¡sistenciales, sin fiicil conexión con rrabairndo .n el jmbiro inrernacinn¿l para corrsegrrir ,"p.rr,u
',n

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción y generalidades
142
mJr equiurivo de J: riqueze que rermine con l¡s malas condjciones
de lor pueblo. más desfavorecidos. Carrere et alrT definen los r¡es
retr¿sos que geoera¡ mortelidad mate¡na, asp€cto§ donde se rendría
que actuar a modo prel.entivo:
' Rctraso para buscar ayuda cualificada.
' Rerraso en llegar a un hospital.
Rerraso en recibir a¡rda apropiada.
I a prevención puede conseguirse y. de hecho, esto es lo que ha
sucedido en lor países desarrollado,, donde la meior¡ del nivel de vi-
da y los crances sanit.rrios han con,eguido la reducción de l¡ mor-
t¿Iidad m¿tcrna. En los paises crr vias Jc dcsarrollo, esra disminución
de la mo¡Lelid¿d marerna seri una cuesrión no sólo médic¿, sino
rambiin so.ial, econórnica y polfric¿. sin olvida¡ la imooruncie oue
en csre cu(srión riene I¿ soiiáaridad de los palses deslrrollados.'La
Asamblea Gene¡¿l de Naciones Unidas estábleció e¡ el año 2000
los_.Millenium Developmenr Coals- robjecivos de des¿rrollo del
milenio). que propooe I objerivo" y l8 mer¿,. I'l objecivo número
4 propone reducir l¿ nro¡ralidad irrlanril y c[ objetivo número 5,
meiorar la s¿lud marerna. y la meta 6 se c¡ft¿ en reducir en rres cuar,
ras parres Ia mort¿lidad ma(erna enrre 1990 y 2015.', En algunos
parser de Africe. l¿ Comisión de [a Unión Ah.icana he diseñaáo un
plan de acción (Mapuro Pla¡, 2006) par¿ esre fin.'' En Erpeña, Ma-
rres Mundi, Aqencia solidati¿ dc l¿ l¡tn,national P¿rinatal Medici-
w Gtoup, ha di'eÍtado un plan inregral par¿ reducir le nrorralidad
marern¿ en Africa Cenrral qPlMMAt) áuranre 2008-2009.r-
Debe consegLrirse una disminucjón osrensib[e de Ia mt_rerre ma-
rerna. In mu¡e, no debería nont nmo rons¿cuenrt¡ del ¿mbara¿o,
parto o p*etperio. La mujer que upare sola, tan sólo ayudada por
SIHTESI§ COHCEPTIJAL
Los índices de evalúación obstétrica más utilizados son:
.
Morb¡mortalidad ñaterna"
.
Morbimortalidad perinatal.
Estos índ¡ces nos permiten conocer la salud materno-periná,
tal de una comunidad, elaborar programas adecuados y co-
rregir las estrategias del cuidado obstétrico.
La tasa de mortalidad per¡nata¡ puede expresarse con pesos
felales de 500 g o rnás y con t.OOO 9 o más.
Las cuatro causas más ¡mportantes que explican la mortali-
dad perinatal, según SECO, son:
. Hipoxia jñtraútero y asfixia perinatal.
. Anomalías congénitas.
. Crecimiento fetal intraútero restring¡do.
' Sindrome de dificurtad respiratoria.
Al año se estima que fallecen en el mundo 585.000 mujeres
gestantes'puérperas, €orrespond¡endo el 99% de ellas a paÍses
no desarrollados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dios,, o la que nf¿llece err su cama,, o la canción de las r¡adres ta¡-
,rn:rs.rrrc\del prrro_r mer"y"l m¡r , bu.c¿¡ rrn bebe, pero el ca-
mrno .( lrrgo. y pued, cde llo vue rl-). reprerenrarr sinr:rciones qrLe
ya debericn pasir I l¡ histonr
De¡tro de los indicadores de morbilidad materna sc conside¡anrr
Rringr<so no l,r.\ i.ro o prog amado denrro de los I + di¡s si -
guienrcs;l .rlr;.
Tara¡¡ien«r con antibiólicos más de 2/+ horas después de
trn parro vagioal a tér'mino-
Extirpación, lesión o reparación no programada de cualquier
órgano dulanr. la cirugía.
N.ccsid¡d .lc r r¿nslrs.o" 1/nquincr mllrcrrr.r.
Hem.rro. riL.r nreno, Jel 220o o hemnelol,i:ra meno: de . e.
De:rerrso de I l 'o del hem¡rot rito oie J,5 g en l¡ hemJ.
globina.
E.r¡rr, i¿ m.rrer'r.r srrpelior :I dra. posprrro vaginal o de
/ olSs Dosae§i1re¡.
I cl, mDsr¡
Rcinrcrvcn¡.ón, h t r. c- o¿riro.io o o¡i¡ólano.
lndu.c.ón .l« u,¿ de prrro que fi,leliz¿ err resir.e¡,.
Primeras cesáreas por hipoxia fetal.
I'rimer¿. re..i,..¡, ¡,nr ¡alrr rle progre.ion.
N(onrros de pe.o irrlerior a 2.r00 g o ep¡ri,.ión dr disrre,s
resp raror.io cn ru.irlo' p". ce.jr.,i programadc o por in-
cluccrón de p¡ rro.
La tasa de mortalidad materna {expresada por l OO.OOO naci"
dos v¡vos), ajustada a países en vías en desarrollo, se est¡ma
en 100-l .000/100.000 nacidos, mientras que en países de-
sarro¡lad05 es de 3'l 8/l00.000 nacidos.
En España la tasa de mortalidad materna (período 1995-
1 997) es de 7,1 5/1 00.000 nacidos, considerando como po-
s¡ble una subestimación, frenre a.ifras oficial€s, de un 38%.
En los países desarrollados, las causas obstétricas directas re-
presentan más deJ 50% de todas las muertes maternas. En
nuestro pais, y dentro del grupo de causas obstétricas direc-
tas. las tres prin(ipales patologtas son'
.H¡pertensión.
. Embolismo pulmonar.
. Hemorrag¡a obstétrica,
 Morbimortalidad n'raterna y morbimortalidad per¡natal
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 eapítulo I 6
La mortalidad materna en países
en vías de desarrollo
A. Cuzmán Changanaqui y L. Cabero Roura

que cl aumenro conrranrc. aunque lenro. en la cobertura de asis.

rencj¿ calificad¡ du r ante el parro podr ra haber contribuido al decli-
Fn los p¿íres en vías de de,arrollo l¿ muerre ocurre cn los jóve-
re de I¿ mortalidrd maternr.r'H.:y diversos eiemplos que pueden
nesy no en los vieios. La mayor par.re de las muertes que ocurren analizarse y que esceniñ.an esro, cóndicionantes. En la ñguia l6- J
anualmenre en estos palse. son en menores de cinco arios y en mu-
se aprecia Ia meiorla ob.errad¡ en alsunor oalses.
jeles en cdad reprodricriva.
EI orimer
Se estima que hoy dla exisren 342.900 (intervalo j02.100- "hieri,o de le. Na, ione-s Unidas oa¡a el Desarrollo de
los Objerivos del Milenio lODM-51 es reducirla r¡sa de morralidad
394.300) muertes maternas en todo el mu¡do cn 2008, frente a las materna (MMR) en todo el mundo en un 75o/o entre 1990 y 2015,
526.300 (446.400-629.600t que se supone que hubo en I980. L¿
con.la proporción de.parros arendidos por.personal sanirario espe.
monalidad m¿rerna (MMRI sé redujo ie 421 (358-505) en 1980 r c,al,z3do. que se uUlr¿r como ¡ndrcador de proqreso. La scgunda
320 (272 a J88) cn 1q90, y ñre dc 251 q22l hasta 289) por 100.000 me¡a del ODM-5 es logr,r el ¿cceso universa'l ¿ i'os servicios"d" sa-
nacidos vivoq en 2008. Encre I¿s que no mt¡eren. ouedan 300 millo- lud reproducriva, a juzgar a travcs de indi,.adores como la rasa de uso
ncs de mujeres que viven. acrualminre, con problem¿s de y dis-
"alud de aoticon.eprivos y l¿ ne(e\id¿d insarisfecha de planificación la-
caprcidades debido a complicaciones dei embarazo y pano. miliar. En la acrr¡alided el progreso hacia el ODM-5 cstá scriamen-
En los ultimos aÉos se ha objedvado una cien¿ disminución en la re fuera de ias prerisiones,"i (Fie. l6-2). Enrre 1990 v 2005 se
ta¡a anual delaMMRrnundial quc desde 1990fuedel I.3olo(1,0- produjo una dism inucrón de la mor r¿lidad marerna en América La-
1,5). Du¡ante 1990-2008, las tasas de dedive anual en la MMR va- Lina y el Calibe, con una MMR que disminuyó de 179 muerro ma-
rialon entre países, del 8,87o {8,7-14o/o) en las Maldivas, con un ternas por 100.000 nacidos vivos a I 32 por 100.000, y en Loda Asia,
incrcmento del5,50./o (5,2-5,6) en Zimbabue. Es ¡ecesario deslacar corr una disminucron de 4 t ¡ ¿ 529 por 100.000. 5in embargo. las
que mis del 50oo de todas l¡s muertes m¿te¡nx se oroduieron en só-
rasas de mo¡t¿lidad mxrerna en el Africa subs¿hariana se han ria¡re-
lo scis parscs cn 2008 (lndia. \igeria. P:kistán. Afqanisrán, Etiopi¿ nido ¡lt¿s, en más de 900 muertes ma¡ernas, por 100.000 nacidos vi-
y Ia Republica Democr.irica del Conso). [n ¿use¡ija del \4H, ha- vos.s En esra zona la prinripat causa de muerre continú¿ siendo la
brí¿ I¡¿bido 281 .500 1243.900-327.970) muerres m¿rern¿s en rodo hemolragia posparro" (Tibla 16,2)
el mundo en 2008 (Thbta 16-1). El 980/o de las mue¡tes marernas ocurren en países en desarrollo.
LI andlisis de los d¿ros disporribles de la rronJidad m¡¡erna des- De les cuales un 90Qo or urren en A'ra v los oake. del sub-Sahe¡a de
de 1980 a ,2008 para l8l
paises ha mosrrado una disminución cus- Afiic¡. 5ólo un pais. fndia. perricipa corr el-250lo de estas muerres a
tancial de ias mue¡tes marer[as, La mejora habria sido mayor si la nivel munJi¡|, mienLr¿: ou< orros scrs o¿is<s como Balglade"h.
epidemia dcl V1H no hubiesc conrribu'do ¿ un ¿rrmenro ttiopla. Indonesia. Nepal. Nigeria y lalisrán p¿rri.ipán".on un
de l¿ morralid¿d marernc en el esrc y el sur de Afr ica. ,l "risrancial 300,o adicional.{ Una cr¿rra Dárre de le mor.alidad sen!¡el de mu-
Los progresos mundiales pera reducir la MMR ral vez debe¡f¿n jeres en edad reprodutriv: en los parses en desarro'ilo resulran de
ro ser vistos como sorprendenrcs. Cuarro condicionanres de qran aJ complicaciones eo el embarazo, pairo o puerperio. Asimirmo, en el
c¿nce de la monalidad materna cstán meiorando en la mav-o.;.1.
los pal,e, En primer lugrr. Ia r¡sa de fecundrd¡d globol há dümi
nuido de J,70 en l¡180, ¿ J,26 en 1990v2,56en 2-008. A oe'¿rdel
aumenrn en cl ¡úmrro de lr. muicre\ en edal reproducriva, l¿ dis-
rninución de la tasa piJobal Je fecundid¿d h¿ n¡anrenido el ramaño
de los nacimientos mundiales estal¡le.
Socied¿des en l;. que disminuve la rasa global de fecundidad
son ¡amb'e¡ lugares con Ia disminución de la ñlMR. ya ésra un¿
'ea
releción causal ó mediada ¡ ¡ravés del cambio social, ia crresrión no
csri ¿clar¿d¿. En .egr¡ndo lugar. el ingreso per cápira. que puede
condicion¿r l¿ morralided máternr á rravé\ de va¡jas vi¡i, dcsde el
es¡ado nutricional de las nrad¡es al acceso flsico v financiero a la
¿(enriórr dr la salud. ha ido en aumenro panjcul¿imenre en Asi¿ v
lLrnérica Larina. En rercer Iugar. el nivel'de in.rrucción de la ma'-
dre, oro condicionanre fuerre de la mortalidad marerna, ha ido en
,rr¡merrtol po¡ ejemplo. los años promtrJio de escolarización de las
mujeres de 25 44 anos en el Alric¿ ,,ubs¿hariana aumenró de ),5 en
1980 a4,4 en 2008.
Por úldmo, aunqr.re no se incluyó la proporción de mujeres que
paren con asisceacia calificada como cováriable, ha de mencio¡ar.se El progreso es posible.

'Deacuc¡do¡l¡XCl¡ificaciónlnicrn¿.ionaldeEñferñe¿ádcs,lamuefucma¡úna«lemuertedcu»añüjernienusesal,acñb aa¿aodeorrodelos42.lfásdrér
dcl embar¿o, si¡ rerer en cue¡ra la dumción o d sido delembaram, o por cualquier causa relaciooada á agravada por el embrruo, peto no
pu eua-s accidenrales o
"rino

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La mortalidad materna en países en vías de desarrollo

Tabla I6-l Comparativa de mortalidad materna entTe 1 990 y 2008

I

I oA de
"A Carnbio
MMR Muertes MMR Muertes cambio en anual (%) en
(Ratio de maternas (Ratio de rrate rnaS ¡a MMR la MMR
mortalidad mortaIidad entre 1990 entre 1990
materna) mater!ra) y 2008 y 2008

TOTAL I\¡UNDTAL 400 546.000 260 358.000 34 _2,3

Regiones desarrolladasb 16 2.000 l4 t.7OO t3 0.B

é".Á",*"iiiijclii;' -- '
Estados lndependientes de la
68 3.200 40 t.s00 -41 3,0

Reqiones en desarrollo 450 540.000 290 355.000 ,14 -2.3

África

África Norted

África subsahariana 870 199.000 640 204.000 ,.26 Ll

Asia 190 315.000 I90 139.000 -52 4,0

Este de Asia
Asia I l0 29.000
2S.000 4l
4t 7.800
7 80O 61
6l \5,5q
As¡a del Sur 590 214.000 280 I O9.0OO 53 4,2

SurestedeAsia 380 46.000 t60 l8.0OO 57 -4,7

roeste de Asia i l4o i 6t ooo 68 3.300 , -52 , -4,O

| -' .: .
l
I

Latinoamerica y Car¡be i I +O I 7.OOO 85 9.200 : -4t 2,g

- :_.... .. -
Oceanía , z9o i s¿o j 230 r 5so I -22 ). -1,4 i

lr es',ñJcion.s de lq90 se hJn rcvis¡do Lr:li¿ando lá misml merodólosiá usrdJ nañ el 2008, a fin ¿e póder srr compxrrbls. L¡ MMR se h, ¡cdon,J.¡(lo ,ir á(,,.rdo-
con el si8uiente e.qIenra, < 100 tro modific¿doi 100-99e rcdondcrdo h;rra el ,¡ló- m* .e¡oo. Lo. de h';*r,cs máre,ner se h.,¡ rcJonderdo d( l¿ fo,mJ
siguinre . 1.000 redondeados ¡ la décima r¡ds ce¡caner 1.000-9.999 redondcedos ¡l r0O m¡s cercá¡o; "¡me-s
y > 10.000 re¿ordeados ¡t r.000 ¡nd¡ ccrcano.

raqui:, Eslovcnia, EsDrhr, Su.ci., Sui,,r, ReDúblie Yuso5hv. daMicedo¡ir. lnpl¡rcin. r esr¡dor ttnraos
I Exclur Sudan. que h! sido inciuido en Alric. Subsa}ári¡n¡.

mundo, cerca de ocho millones de niños mueren anualmen¡e al mo-
me¡ro del parto o en la ptimera semana, muchas de estas mue¡tes
como consecue¡cia directa de una mala atenciór.r durante ei em-
barazo_y parro. Muchos otros quedan con daño( que los dej¿ men-
t¿l o ftricamence discapacicados para siempre.ri' La nroiralidad
infancil y la mortalidad marernaa, indicadores clásicos del esrado so-
cial y dc salud_de un país, son aún sumamente elevadas en los país-
es en desarrollo, representando una in¡eccsari¿ pérdida de vidas
La mayor parte de las muertes de niños menores de un año y
muieres en edad reproducriv¿ son por causas [ácilmenre prevenible"
con mcdidas bfuicas de salud, como :on el sa oe¡ mienroim bien l¿1.
pror.isión de agua limpia, inmunrzaciones. adecuad¡ nrrrricirin. con-
trol prenaral. rtencicin prolesionrl del parco y planificación fami-
Iiar, El problerna es que en los paises en desarroilo muchas mujeres
y niños carecen de acceso a servicios de selud, ya sea por barreras geo-
gráficas, económicas o culturales. A ello se agrega, desde el lado de
la oferta, una capacidad resoluriva iimitada y una escasa adecuaciórr
cultural por parre de los proveedores que originan. por cjemplo. que
sólo una proporción de los parros en esos pafses sean ¿rendido. en
esmblecimie¡tos de salud y pnt personal cüificado.
A este hecho ¡elacionado con los servicios de salud, se agregan
problemas de salud y nurrición que afech¡ a las mujeres y niñosiEs
así que casi 500 millones de nTujeres sufren de a¡emi¡. A esto hay
que añadir el riesgo que significa para la maternidad qrre las muje-
res se emb¿racen muy rempr¿no o muy r¿rde en sU vida reproduc-
liva. que tenBan muchos hijos. los reng¿n muy seguidos o que no Io\
deseen. Los nesgos son elev¡dos cuando los embar¿zos ocrrrren en
muieres menores de l8 años o mayore' de l5 ¿ño., co¡l Un inren a-
Io menor de 24 meres y c¡¡ando oru rren más de r res emh rr¡zos, Por
eiemplo, en Perú. según la Encues¡¡ Demográfic.r 1 de 5rlud Fami-
Iiar del 2000 (ENDES 2000), cerc¿ de la mirad de los n¡cimienros

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntroducción y generalidades

morralid¿d m¿rerno-irtanril. A pe:ar. que duranLe l¿ úkima década

se ha incrementedo Iá propor'ción de muleres que usa¡ méLodos ¿l¡-
riconceplivo5. aú¡r cr,isre en los parses rn desarrollo rrna demanda
insarislecha en planificacion familrar.L lara arender esa demanda in-
\ati\Fechá no sólo se ne.esir¿ mejor¿¡ el acceso a los servicios de PIa-
nifi<aciOn Familiar. sino que esros \ean de calidad, cuenren con una
g:ma variada de mérodos anriconceprivos y que sarisfagan lat nece-
sldades de las mujeres. cosa que no esrj ocu¡riendo.
. lJna muerre marerna es una tragedie parr las mujer.es. las fa_rni-
lias y Ia comunidad. Cuando una Árier mue¡e en <u er¿pa repro-
ducrivá es [recuenre que de.c a hiioq pequeno, que diflcilmence
robrer iven sin rl <uid"áo -r«,, nr, duná. f¿s niñ¡r"on I¿s más vul-
r Muy poco progreso en los objetivos def t\¡ilenio (OD[4). ner¿bles. Siendo la salud reproducriva. en ru concepro inregral. una
es(r¿tegia prevenriva imporranre para reducir l¿ morralidad marer-
na. es necesario que las poLticat p,rbli.-as sean conseclrenres con ello!
(48olo) de los últimos cinco años ocurrió en alguna cordición de :rl- a1 considerar que ésra sea un componenre esencicl de la poürica de
co riesgo reproducrivo. La pobreza y la discriminación que sufren es- salud. comprome¡iéndore el Ls(ido ¿ reforTarlas y darfes rodo el
peci,rlmenrc.las nrujulc,i conLribuy.n , agrav.rr e*,e hecho. aPo/o necesario pa¡a que cumplan su Fdnción.
Un¡ de I¿s causas imporranre, de lJnrorr¡lid¡d r¡rare¡.n¡ es el l_n el <¿.o de la morralio¿d Tarerna, será necesario un comoro-
¿br¡rro r.l¿nJeslino. Cád.l ¿Íro je regisrrdn ¿ nivel nrundi.rl. según e.- miso nacion:J para su solucirin. donde el E.rado y la sociedad cjvij, asl
timJciones. l2 milloneq de cmb¿rjzc,s no de.e¡dos. l7 millo'nes de como la comunidad. ¿rriculen es6rerzos para su reducción, al sel una
aborros provocrdo. en condiriones dr ri.,:go t9<oó de los cuales ocu- muerte merern¿ no sólo un ¡¡urto de salud. sino de injusricia sojal.
rrcn cn países en desarrollo) ) 0q.00U det¡ncione\ nlrternr. por e\-
rrr.ausa./'conrlibuy,rdo el rborro.l¿ndesr¡¡ru con cl 259Jde l¿,
muerres mitrcrnas. E'to esrá relacionado con ix aún b¿ia o¡evalen CAUSAS DE MC¡¡i1 ;11lü,i1-! |!{ATERNA
cix ¿ntiLon-epriv¿. cn especiál dc mérodos modcrnos y s.euro. Jc
muchos de 16. p¡irer en des;rollo. impidiendo a l.:s mr-iei.es sariv De acuerdo a un reporte de la Organización Mundial de.a Sa
facer sus d<seos reproduauvos,
lud (OMS) en I948. mis de un 2QozJdel roral dc airos de vjd¿ sa-
Lr anriconcepción no sólo e\ un dere.ho hr¡d¿menral de I¡< ludable se pierdel en mujeres en edad reproductiva debido a tres
facto¡es: morbilidad y morralidad mare¡ná, enfermedades de t¡ans-
per\on.r.. es dccir. eldere.ho ¿ decidir(ujndo y ruanros hijo. rener,
sino que riere urr impác(o imporranre en l¡ s¡lud publrca dc urr mi.i<jn sexual { E1 S). incluyendo M HAida, y cáncer ginecológico.
país, al se¡ una nredida prcvenriva de primera línca en la mo¡bi- I¡ mo¡ralidad m¿terna e. rctualmenr. con¡ider*d"'.o.o u'n in-
dicador de desalollo v de c¿l.dad de vida de una DoblaLidn. lsrá aso-
ciadc al nivel de des¿irolio social. coberrura y calidad de los servicios
de salud, y la posibilidad de ejerccr Jos derechos rcproducdvos. Es un
Tabla 16-2. Ánalisis de las causas de muerte maternat una re-
visión sistemática indicador panicuJarmente sensible de ir requidad. Lá inlor mac.ón acer-
ca del nivel y las rendencias de l¿ mor¡alid¿d marerh¿ es necesaJia, no
sólo por el hecho de que nos dice los rresgos del ernbara-zo y Ia repro-
ducción en un pars. sino que nor habl, cambjén de la saludde la m"-
ier y su esrarus ,ocial y económico. lodo emb¡r¡¿o Dresenra riessos
pari las mujeres, pero esre es m,ryor en paJ'es donde ios r...urro, ion
escasos y los scrvicios dc inarcesibles e insuficienres. De ro-
'¿luJ 'on
das las esradísricas de salr¡d monirorcada¡ uor la OMS. la lnavor bre-
2.823 4 508 cha enrre países ricos y pobres esrá visra en los niveles de morralidad
't 3,4% (4,7 14,6) materna. En lor ¡:íses en desarrnllo lrr complicacione. del embarazo,
parto y puerperio son causa¡tes de al menos eI250lo de las muenes de
las mujeres en edad reproducuv¿. comparadas con menos del lolo en
16,1% (6,7-24,3) 9,1% \3,9-21 ,9) los palses desarrollados. Es asi que mien cras en A-ftica el riesgo de mo-
2,1% (0,0-5,9) ril de una rnujer a car-ra del emba¡¿zo es de I por cada 16, y en Amé-
rica Latina y el C-,ar ibe. Je I por cada I 30, en América del Nor¡e es de
8,2% (0,0-0,0) 3,9% (0,0 23,8)
I por cada J.700 ( labl¡ l6- I ). t^sro. en parre. es debido a las barrerx
0,0%" (0,0-0,0) 4,1% (0,0 r 0,3) de acce'o a los.ervicios de s¿Jud o a la falta de person:J capacirado e
0,0%+ (0,0,0.0) 3 ,7% (A ,0,1 3 ,2)
infraesmrcttua que permira solucJonar ias emergencix.
A rodo ello hay que agregar Ia' conJicionei en que se drr estos
0,0%* (0,0-0,0) 6,2% (0,0 r 3,3) embararo, en esros paroes. es decir. con un fondo de cjrencia nurricjo-
4,9% 10,4.7,4) nal. prcscncia de tnsrornos preeristentes y condiciones de riesgo re-
4 ,9% {O ,O-21 2,0% (0,0 5,6)
producrivo. La pobreza y Ia discrimrnación que rulren e"pecia.l;renre
1 ,2)
las muieres son lacro¡e. oue co¡rrjbuven a ru oob¡e conái.ión .1. *r-
2r,3% (0,0-33,9) 4,9% (O.0,r 0.3) lud. Por Io r¿¡ro, en pa.k en desarrállo el emb¿¡azo v oa¡ro son un
14,4% lO,0-51 ,21 1 6 ,7óA {9 ,1 -29 ,31 riesgo especialmenre en u r entorno donde las <ondicrones de acceso a
los servicios de urgencie obsrirrica.on limirador, considerando que
4,8% (O,0-22,9) 5,4% (0,0-21,8)
aproximadamente rrn I5'lo de l¿! embara¿adas, en cualquier circuns-
l(hald s Kh¿n, Danlelwojdy¡a, La e say, A N,tet ¡ ciilñezostu, pa!t F A Vá. t_oó<. rarlcia y ámbiro, necesit¿rj únr ¿rención de urgencia. Pór ello se dice

. Se denoflin, oemánd" o ne(esid¡d insá sr..h.r ál po,«n,¡¡ dc muÉres en ed d rerrii gu( no dcre rne n,¡ h;io. ñ r, .fltñ, dspuÉ(. Dero qúe ¿Lru¡tmenre no esrrñ
,Hndo ñinsuo mc,o¿o ¿nfl(on<epr,rc. tuiñ,'mo. . .laur a, ¿uyo úi,;h. .-baÉzo no tu¿ de.q.lo o no ,". pi,;i"J;.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La mortalidad materna en países en vías de desarrollo
que la mortálidad mele¡na no es únicamente un hecho aislado, sino la
culminaciól de un proceso-17
M tent ras que orros indic¿do¡e. de s¡lud han mejor.rdo en las úl-
rimas dos décad¿s, la morralidad marerna he Dermánecido inv¿ri¿-
blc en los paises en dcsarrollo con ¿le,una, e.icepciones. Las citras
pueden ir ie,J< I .700 muerre' x I 0ó.000 na. iáo, vivos en Afga
nistán. ha,ta 6 x 100.000 neridos vivos en 5uiza, Caoadi y Norie
ga.-: Como lir morrelidad matern.r es drlrícil de medir co» precisrón,
aun cn pcrscs desarroll¡dos con nivcles riprimor de regirrio. se cree
que lray un imporranre sul--rregistro en los parscs sr¡Lder¡¡rollodo.,
por lo cual las cifras podrian sér rún m;^yorr..
La. principries c¡usas direccas de muerte marerna son: hemo-
rragir. hipertensirin irrdu. ida por cl en:bararo. inletción, aborro y
p.rrto ob.rrrrido rFig. l6 J). La hemorr.rgia e., de leios, la prLnri
pel causa de morralid¿d máiern.r por comglicacionc', principal-
men te Oufxnte el par(o y el puerper¡o. complrc¡ctones que podrían
ser lácilmenre evir¡bles con un¿ aren, irin inmediara. En ciérro. re-
rrito¡ios, como en Áf¡ica, La HPPs la causa más importante de
MM. (Tabla l6-2).
La morralidaJ marern¡ ús mulricaus¿1, hay la.tore, Lri.¡lóeicor.
.or i¡ler) culnrrale.. tsros van derde h siruacicin de la mujer. .riedu.
cación y su estado de salud hasra l¿ accesibilidad a los servicios y Ia
rolucion de llIs emergencias. Desde ei punro de visr¡ bromédico l¡ ías
irnporranre carrsr p.,rccc ser la brrrtra que exi.rc para el ¿cccso ¿ los
ren icios dr .alud y l.r lim irada capacioad resolr¡riva de ésros. I a his-
roria muesrra que le clave para reducir la morr¿lidad nr¡rerna no e\-
ti en el desrl'rollo social y econornico,.ino en losrar oue un
trat¡mienro efccrivo esri disponible y accerible. A concinu¡<ibn rra-
tarcmos de analiz¿r los facrores que impiden logrerlo.
:........']
5c calcula que una propor.icin imporranre de la pobla,ion de
los paises en des¡rrollo no riene rcce\o ¿ los servicios de srlrLd. l-sro
es especialmente crírico en Ias ¿íreas rurales y en las zonas más pobres
lnd¡rectas
18%
3va
Otras directas
1t% \ ción con la vidr y la salud. La c¿reocia di un conocimicnro muruo
Embolismo
1% --'/
H ipertensiófl
\". qP§¡§
8%
18%
Fuent€: Prellminary dara fiom a WHO 5ysreñatic review of (auses óI ñater¡at dearhs.
Causas de mortalidad maierna a nivel ñundial.
maciones de I997-2OO7.
rern¡s son por c¡us¡ d¡recris.
J S¡lid¡ de la plactnfa.
plrcrcroñe,. ,r'5umo' rmed¡cin$ ), segur¡) v cducacir;n pernrrnenre en s"n ic o.
'ngre
ERRNVPHGLFRVRUJ
147
de esos paises. Las b¿rreras má5 importan(es son geográfice§. eco.
nomlcas y culturales, I
Rar¿,a¡ g,ognífas: muchas vece\ la inadecuada planificación
territorial de los esreblecimientos de s¿lud. asi como f¡ dificil seo-
grafía del pars. son razones por las que peseá que los parqe5 cucír€n
con urr número ap¡eciable de establecimieDtos, éstos se encuentran
¿ún a considerable disra¡cia de los poblados. en especial eo el áre:r
rural. Según se aconseja, los esrablecimienros deberian en(onlrars(
a una distancia de t¡es horas en l¿ zona ru¡al, utilizando el medio de
(ransporte mis rrsual, y de unos 20 minu(os ¿ pie en la. zona" u¡.-
brnas margineles..'Pero en mrrchos p,:íser predominan poblacio-
ncs dispersa' y de un rrúmero pequeño de habiranres. §egún di".r'.,.
encuestas realizedas a nivel inrcrnaclonal, se mencionala disrencir
al establecimiento como problema para el acceso a los servicios dc
salud. Esla drmol¿ en llegar ¿ un ertal¡lecimielrro de talud lrenrr ¡
une emergenci: obstérri<a, o se¿, la ¡ccesibilidad firic.¡. l¡ disr¡nci¡,
las facilid¡de' de vi¿ie y lr dirponibilid:rd de medio' de cr.rnspolre.
es uno de los trcs retraros planieados porThaddeus y Mairre para l.r
comprensiórr de h carrsalid¿d de la mrrer,e,naLe.,,i.'
Barreras aconómica¡: las barre¡as económicas de acceso etr un
contexro de paise\ con una proporcidn imporrarrre de l.r población
por debajo del nivel de pobreza, y que van, én elca'o de Améric¡ I a-
tina. desde un 6506 como es el ca'ó de Hairi v Bolir i¡. el 50o/o de l¿
población como en Perú y Horrduras. harríun mi¡¡imo del lOa,o
como en México se han visto agravadas en el úlrimo tiempo por la
crisis económic¿ de Ia.ubregiórr y el desempleo.r^ Lo paradójico e.
que cu¿ndo \e competa con el gasro total en ralud de e"os pafses. el
mayor aporre es de los hog;'er. desde un rango de i00zo en Brasil a
már dei 600'o en Ecuado¡. m.rvor.rl ga.ro del Esrado o de las ern-
presas pára sus rrabajadores. Como porcentaje dcl producto inre.
rior br uro IPIB) el g.rsro del bolsillo (como así se llarnl) flucrúa enrre
el 2,3ol0, en el caso de Guatemala, al 3,370 en el caso de Ecuador,r4
Pero este gasro en que incurren los hogares es, en lln alro porcent¡je.
en medicinas rompradas direcramenre en larmác;á, l¿ mayorfa de lr(
veces de form¿ iriacional y sin pasar por Ia co¡rsulta
-édi... Mí.
irracion¿l resulr¿ aue siendo l¿ mo¡Lalidarl m¡trrn.L un or.blern,
priorirario de salud en r¿rios de esro, peíses, no se hubieri previsro
ningún mecanisrno de exonemción o iubsidro c la ¡¡encirjn del enr-
batazo y parto por pa¡te del Estado hasta sólo la úlrir¡a dicada, c¡
la que en Jgunos pafses se diseñaron politicas de asegurlmicnro pri-
blico en ralud con incidenci.r en el imbito mate¡nolrnl¡nril
Bar"eras mhwal¿¡: l¿ p,r.nn diversidad cultural de mrchos de los
paiscs en desarrollo Droduce diferentes oerceDciones sobre el olo.e-
io talud-eufermedrá y de la relación en'rre vi'da v muerr.. fn i, n,¡-
yoría de palse. el sisrema de,alud h¡ desarrollado muy limiradrnerrtr
sus c¡pacidades prrá comprender cómo la pobla.ión enriende su rcla-
y la ausencia de diálogo enrre el sisrema rradiriorral y biumÉdi(o.
/ dominanre en salr¡d. cánsrirulcn lts causas básic¿s de-la inaccesibi-
¡
lidad a veces rechazo, de h población a los servicros de.alud exis
tenres,l- Hay cosrumbres ancestr;le, que aúü el sistem:r occiden¡rl
no reconole, como, por ejernplo. la posrura ver(ic¿l en el par ro tcn
cuclillas y de rodiJI:s). ..para que rodb baje y ralga- {sangré. plricn.
t¡. wawa). el simbolismo del alumbramienro.r y h poiicioi hori-
zontai y necesariamente e¡ cama de los tres primeros dias del
puet perio, para que salga la .angre. O el hecho d? <1ue no les ll¡ms
I¿ ¡rención I¡ hinchazón du-an¡e el embararo oo¡.orie ésr¿ es enren.
dida como buena, ya que se esrá :lcumuhndo bien la sengre. O el so-
Esti lo ¡cudir al conrro] préneraJ cuando el embarazo está m"al, pues isrc
no es un; enlétmedad. por Io tanro si rodo ra hien no necesira ce¡
 lntroducción y generalidades
148
vis(r por un extraño. Por úlrimo. prelerir el parto en cara porque
esrin ¡compari¿des. están (alenriras. ettán cómodJs, y no en uoa
camilla fn¿, sin raparse y con fos pies colgados, v adeáás no (ener
que levanr¡rse inmedirrnmenre después de[ pa co. Por ello muchar
mujeres campesines y rur¿les mue;tr¿n resijrcncia ¿ scr arendjd¿¡
en los establecimienros de salud, pues los protocolos de atención de
esros cen(l0s choL¿n (oo sus co((umbre5. Driocio¿lmente cuando
no l¿t arienden en l¡ posicicin que ell.rs prefiir.n. Én u,r proy..ro d.
UNICEF en la serranía del Pe¡ú, el 50% de las gestantei manifestó
desrgraJo por los procedimienros y/o eximenes;eallzados en los es-
r¿blecimiencos de salud.rg
L¿s barrer¡s de a.ceso c loc sen'icios, ¡Lrnado a la Doca (ro¿cidad
resolu¡'iva de lor er¡ablecimienros para afronrar emeigerrcias obsté-
tric¿s o inJ¿¡tiles. 1 el deficienre sirrema de re[erencñ y conrrarre-
fcrencia.on los l¿ctr¡rcs que manrienen una alra t¿sa de'morralidad
marerna. Las complicaciones que amenazan l¿ vido de un¿ gesran.
te son las m¡smar eh codo el mundo. Sin embargo, la c¿oecüad de
sobrevivir de e"ras conrplic.r.rooes varia gr¿ndem"e¡re de'acuerdo al
conrexro legel de un país y a los esrüdarls de cuid¿do midico. Por
ejemplo. el aborro inseguro y el pano obsrruido ,on rerponsables
del l3oo y 8% de las muerres maiernx paises en desarrollo, pe-
ro son menores al 1% en EEUU. "n
Por dé, adas los ¡rogramas ma¡e.no-perin¿rales inrenr¿ron re-
dr rc ir Ia morr¡l idad ma(€rne bás¿dos en lá a:unción de que Ja: com-
plicaciones obstér ricas podfan ser usualmenre predecidas o preven id.:s.
E resulrado et quc se énlá¡izó en cl control o¡enatal v eri la cr.rr.i-
tación dc parreras rr¡dicionales. L¿ revisión de i¡ Iiiera¡ur¿ acru¿l
dc:alud publi"a. si:r embargo, ha nro:rrado que Ias conrplicaciones
obsrérricas no pueden ser predecidas o preveiridas. pero sí rlar¿das
cuando son ideniificad;s oporrunámenre y el estable(imiento de sa-
lud cuenra con lo, recurcoi necesarios para resoluerlas. f¿ morrali-
dad marern¡ es uno de los pocos crsos de salud oúblice o¡ra el cual
el ¡rar¿miento médico es Ia ctave.'r Por ello l¿ inire¡ven.iin debe se'
en mejorar la iofr¿estructura de los esrablecimiencos dc salud oara
una ¿deruad.r iderrrific¡ción. estal¡iljzación, relerenciu y mancjo rle
las ,.omplicac iones obsrérricas. Mucho már impacro en ia reduáción
de Ia mor ralidad mlrern¿ ha sido el conr¿¡ con'esrablecimienros oue
puedan resolver las emergencias, que los más rigurosos conrro)es
prcnareJes o el llamado eñFoque dÉ riesgo. La rán
er simple: las
que esrán más en riesgo son aquellas que probablcmcnre us¿n mc.
noc los se¡_vicios de s¿l ud, particular mente los servicio: o¡evenrivos-
Es lo que se llamr la "ley de tuiJaJo inverso.,'.r! Por io ranro, no
son visras por el sisrema de salud. A ello hav oue aerepar oue la cá-
lidad dcl cuidado prenaral en muchos paíse.'ná .. 1.,"m7. Oitima- Es
más bien de ripo productivisca, es decir, interesan lo: nümeros más
que el (onrenido. Lo que sf puede el cuid¿do p¡ena¡al lograr a rra-
ris dc las diÉerenres vi'irar ei que el oro,eedoide salud o,-ued¿ oe,
su¿dir a [a gesranre y familijres
iy a la vcz d¿rles l¡'confi¿¡za
necesarial para que el parro ocurra en un establecimienro que pue-
d¡ ofiecer Ios cuidados ob.tétricos esenciales en c¡"o de reáueiirse-
Un esrudio en la lndia reveJó que aquellas mujeres que ruviirorr un
elev.rds su¡¡¡¡s¡rr.r*ral trruieron cur¡ro ueces mrs posibilidades de
ser asisridas en el par ro por personaJ competenre." En el Perú, seqún
ENDES 2000, sóio el 5q9o de los p¿rro',on aLeldido! oor or;f<-
sionales de saluJ. sicndo uno de los rubros q.re -.nos se ha in...-
menrado. Por lo r¡nto, la ¿¡ención prenaral'oodria s.r uno rle los
mcdio. de c¿nalizar un meyor nrimáro de gesr¿nre, h¿cia un prrro
instirucional.
Arec,o a de anriconce\idn:asi como hav oroblema¡ de
'eruitio¡
acccso ¿ ios servicios de ¿rención mrrer0a, rambién'ciisre un insu-
r «Inverse are law« en su idiom. original.
ERRNVPHGLFRVRUJ
liciente accero a infor macrón y rervicios dr .rnr iconceocjrjn de r ¿ li-
dad. lo que se r radrce en u n m rnirnu uso de mér odos ánriconcepr i-
\os. en especi¿l por mujere. del irea rulaly adolescenres. por noser
los servicios adecu¿dos que ellas eiper¡n. Si conocemos que dentro
de Ia cadcna caus¡l de ia mor'ralidaá mare,na se nece.ira q'ue ésta es-
rd embar¿zada. crraJquiec intenención debc considera( iedu.ir I¿r
posibilidades de embara¿¿r\e en áquellas mu jeres con corrdiciones de
riesgo y en aquellas que no desean rene¡ descendencia.
Actu;Jmenre la prevalencia a,rr icorr, epriva enrre muieres unidas en
edad férLil IMUEFt es 5um¿n1en(e baja en muchos paí,es de África
Occidcrrral, llep,a,,d".n promedio a un /Qu p¿ra lodás los merodos,
pero que al considerar sólo la prevaiencic de mirodos modernos pue-
de se¡ de Iozo cn M¿urira¡i¿, ioo e'r Benin v qolo en Cuinea-ConáI¡v-
CiGas muy distanres oel 80qo p.u-¡ rodor Iós mérodos y del ,7JUo p,-
r¿ sólo los moder nos, en Europ¿ Occiderrrall o del 7 2o/o v el 6iolo.
respectiv¿rnenre. part los paisui de Améric¿ del Sur'2:
Se calcula que 150 millones de muieres de los Daíses en desa-
rrollo preferiri.rn planificrr ei nú¡nero de hijos. pero no están
urando ningúrr método anrr.orrceptivo. Orros l5b millones no
rienen ácceso r mérodor de planrfii.rción familiar eficaces.,r Sal-
vo poc.rs excepcioner, el ¿boro e. el re.ulr¡do de un embar¿zo
no deseado.
Dado que el se.ro' público ,iigue sieodo l¿ principal 6.renre pro-
veedo¡¡ de mérodos anLi.on.epüvo. -odernó. en muchos palset
en desarrollo, es impoctante manrener la conrinrridad de lo. rervi-
cios de salud reproducriv, y con l¿ mds anrplia gama de rnÉtodos.
lor cada rnétodo adicionl dirponible en un parsila prevalencir an-
ticoncep(ivJ aumenr¡ en J,J punros porcenrimles. di ¿cuerdo a da-
to( de En-uesr¿s Demográficis v de §alud de 44 palses. r
O¡ ros f¡(rore. ya mencionados y que conrribuyen a la alra rasa de
mor tal¡dad m¿L.:r na err los p.ri.er eri di,arrollo esrárr rel¿uionados utrn
el emba¡¡zo en ¡dole'cerrres. el ,L:o¡ to. la infección por VIH/sida y el
cáncer cervical- A continuación rer.isaremos brevemente éstos.
Un grupo poblacionaJ que merece u'lJ lrención opecial en salud
reproducrivá e. el de lor/l¿s ¡dole..e'rres. Fn el rnundó aproximada-
merrte l" milloncs de muieres menores de.20 arios rienen un u.rrro.
Una gran ploporción de los embarazos en rdole"cenres no son de-
se;Jos. por lo que lrs posib.lid:des de que rerminen en aborro pro-
vocado son mayores. Las muieres de esre qrupo de edad reeis' ran el
lOqb de los ¿horros, l¿ m¿yoria de ellos eñcondiciones deiicspo. ,l
ser de ripo clande"rino. En r u¿ .ro al embarazo, Áte a una edad-rem-
prana enrraña un riesgo (onsiderable para las ióvenes de rodo el
mundo. Y como Ia! posibilidrdes de ¿cieder a un servicio de salud
son menore!. hace que su. riesgos se incremenren. El riesgo de nro-
rir duranre el parto de uná rradre adolerce¡re es dos veie. mayor
que en las que ya cumplieron .or 20 rños, y esimismo sus hijo, ion
más r ulnerables ¡ los rie.go. dc ralud. EI embarczo cn adolescenres
trae además una serie de consecuencias sociales que se inician con el
abandono de los estudios, Io cual limitará en el_fucuro sus oportu-
nidades laborales y de superación.
De lor 42 rn.lloncs de abo, to. que sc rerlizarr en el mundu. cer-
ca del 800/o se re¡Jiu ¡ en D¿r:er en desarrollo. de los cuales cerca de
20 millones sc realiz¡n iliqalmcnrc y
"n .ondiciones de riespo. Les
difcrenci¿, que exisrer de-morr¿lidad eLrrre los ¿borros en"condi-
ciones dc liesgo realiz¡Jos er¡ prr,c* en desarrollo y ircluelJos pracri.
c¿dos de formr lícir: en paisei des¿rroll¿dos son ibis-rl... En In.
pnmcros lx morr¡liclad es de 100.f,00 defuncione¡ por 100.000
eborros, mienrras qrre en los seguudos es de 0.tr defiinciones por
 La mortalidad materna en países en vías de desarrollo
100.000 abortos.ra Esta diferencia muesrra el alrlsimo riesgo que
significa en los paÍses e¡ d€sar¡ollo el eborto ¡ealizado en condiclo-
nes de riesgo. A ello habría que agregat las miles de mujeres que so-
b¡eviviendo a Jil ¿borro realiz.Ldo en es¿s condiciones oueoan ¿on
severas complicaciones que le.ausán infertilidad permenenre. dolor
crónico o algú¡ tipo de discapacidad fisica.
En América Lati¡ra cuatro millones de mujeres de rodas ias edá-
des y caracterísricas arriesgan sus vidas cada año al recurri¡ al al¡o¡-
to clandestino. De ésras 7 de cada 10 mujeles viven en seis paises:
Brasil, México, Perú, República I)ominicana, Colombia y Chile.r
En el Perú, según el estudio reciente de Fe¡rando, se producen anual-
mente 352.000 abo¡tos.r0 De cada 100 abortos, 39 se complicar, pe-
ro de ellos sólo 14 se hospita-lizan. O sea, el sisrema de salud sólo ve una
peqlleñísima pa¡le de 1os abortos, Io cual probablemence ocurre en
otros países de caractedsticas semejanres, por lo tanto siempre habrá
dudas sobre el número ¡eal de elloi-
Los aborros rlendestinos se Droducen con una diverrided de me.
codos, derde los má' modernos.'como l¿ suc. idn al v¡cio, hasr¿ la iu-
troducción en la vaglna de objetos y hierbas, dependiendo dei nivel
socioeconómico. Existen nrétodos mds c¡uentos como maseies del
abdomen con piedra cle moler, que sólo muesrran el grado de de-
.espera.ión ¿l clue lueden lleg:r esra' mujere. para rerminar con un
embarazo que no dese¿n. Lo< ¿borros en Ias mujeres rurale' pobres
son re3l;7¿dos _r'ryormente por em¡rfricos o por ella. mi(rn¿s. el
cambio las mujeres urb¿nac con rerutsos rienen una rnJlor propor-
c.ó¡ de abortos realizados por medicos y per.onal de salud. I o[ica.
mente lrs complicaciones son meyores en esta, mujere. pobreique
eo las urbanas.
Al final de 1998 habfan muerto de sida cerca de 14 millones de
person¡s derde el irri"io oe l¿ epidernia, y a fines de 1999 m¿s de 36
milJones de per so nas vivrarr con MH/sida. AJgtrno' patses. como la ln-
di¿. ricncn cuarro millones de personas entámes, y limb¿bue riene
ai 25o¡o de su pol,l¿ción infecr¿d¿." Lo. pajse. de Afric¡ ¿l sur del 5a-
hara son el eprcenrro de la pandemia. En el áio 2000 en e.o\ páises
ocu¡ rió el 70oo de todas las inleccroner nuevas u 80So ae l:s m;re' re,
regisrrada.. Casi la mir¿d de l¿s mujer.s en rus'airo, rcproducrivos. y
má, de un millón de niños Fueron iofecraoos p,,r.us midre.. se lra cs'.
omado que cerca de J,5 millones de mujereiVlH porirjva, se ernba-
razan Lad¿ ano, lo que significa que cerca de 600.000 niños <erin
inlecrado. anu¿lmente por rrensmi)ión marerna.:ú Lo\ e.(imadoc de
trallsmisio¡r vcrrical (rn¡dre-ninol varian grarrdemenre del I5-25o0
eo Europa y EEUU al 25-4Oo/o en ÁÉrcaf Asia.zo
En América Larina se tienen 180.000 casos de sida v hav
1,500.000 infcctados con VIH, y hasta 1999 habían muertá
557.000 personas con sida. Cada año casi la mirad de los casos ¡rue-
\os de rnfeccidn por el VIH y por lo menos la rercera parre de lo"
nuevot.átos de infecciones dé trcn'misión sexual ocutren en l¿\
personas menores de 25 aios. Cada d,ía 7 ,000 jóvencs contracn el
vi¡us. E¡r e1 caso de Ias adolesceotes, ellas estáo desproporcionada-
mente afectadas, ya que rienden a lene¡ relaciones seiua-lis con hom-
bres mayores que ya están infectados. En Ia infección del VIH cada
ve_z ha¡ un mayor compromiso del grupo femenino. Esre cambio
de rer¡drncia podria lJegar denrro de-pocos años ¿ scr rro,ólo I:1.
.ino qrre podrie ;nvertirse romo en B'¡sil si er que no rom¿¡ me-
'e
did¿s adicion¿les. L¡ inleccicin esr¿ arrm.nranáo en lorma ¿cele¡e-
da ent¡e ios 1.5 y 25 años )¡ en estratos populares. El inicio sexuai
muy temprano de ios homl¡res, el núlne¡o de parejas, su inicio con
prostitutas y homosexuales (hasta un 209o) liacen que el hombre
.ea un f:cror de riesgo de inleccion muy imporranre, especiaJmenre
para su parei: y espo'¿. A los 2r ¿rio. de ed.rd e[ número de parejar
en Ia vida de un hombre e. aproximadamenre i l. micnr¡a. que in
la mujer es de I a 1.5 parejas en promedio. I o concrero enronces e\
que la inlec"irin afecra siendo má\ jdvenes .ada vez, y que las mrrje.
res conr¿giadi( por tus espo\os adquieren la enlelmedad. se emba-
ERRNVPHGLFRVRUJ
i .-l
"l
r¿¿an v rienen niños con el ries!¡u Je rransmisión verlical. L¿ velo-
cidad del incremenro de la rraismirión h:cia ias mujeres muestra
que la epidemia está pasando de ser una enGrhedad concenrrada en
1os grupos de riesgo a una gene¡alizada en la población.
Derdc qu. cl VIH. en su principal r,ánsmisión. es por vrJ \e-
xu:1. y ma¡'o.mente de cipo hererosexual, es impor¡¿n(e el ni\el de
prevalencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en los di,
lerrltes parses -l¿ epidenli¿ sileocio¡a. como se l¿s denomin¿. . ) la
necesidad de diagnosricarlas y rrararles. f)e Form; qLre el rer porra-
dor de una ETS influye el el coatagio de Ia enfe¡medad. Si urhom-
bre y una muier tienen una releción sexual v el hombre esrá
i.rfeitado, se pirede transmicir uno por cada 1.Ó00 relaciones se,
xl¡ale), pero si uro de los dos riene una úluer¿ eeniral. \e rr.rn(mire
uno poi cad.r i00. y si ambo, rirnen tilcerr gen'iral e\ uno nor crda
50. Quiere decir que se porencia de manera ¡otable al tenei úlceras
genitales inducidas por una ETS.r2
\uevos retos.. han pre'enr¿Jo en I¡ epidemia del .ida er, algu-
nor paises. Uro es el cr"cienre núme¡o de enlermos de sida y q,re.r
la vez so¡ tuberculosos resistentes, lo que crea un gran peligro eo e1
contagio y manejo futu¡o. El ot¡o es el_alto costo q-ue .epreÉnra pa-
r.a pacient(s. y en algurros ca.os par: lo' p*i.e, e'r¡¿rjmienro ion
medicamentos rerrovira¡e\. que puede lJegar a rer J.l rubro de U\
I q.000 al ano. P¿ises .onld Sui*fri.., virasil han coñenzado a
producir sus propios producro, despues áe una gr¿n dispurx (on Ie\
empresa. farmaciutica, dueiras de las parcntes. logrando qrre cl .o-
¡o anu¿l de lr¿r¿mienro para uI enleimo de ÚS 5 f¡0Ó.
"ea
Mundialmence el cáncer cervical es la segunda causa de cáncer
en Ia mujer, con aproxirnadamente 450.000 éasos estimados anual-
men Le, Es la primera caura dc muerre por ctnc( r cn Io\ palses eo de-
,¿rtollo. La: más ¿lt¿s cifra' rc encue;rr,r0 en Jus paf'és del Aric;
:ubsahariana. y de América Cenrral y oel Sur. En los ,rlrimos arios
diversos esrudios han most'ado l¡ cl¡r¿ rsociJción eu(re el des-1rro.
llo de cáncer cervi<¿l en una m ujer y el número de pareja. scxuaicr
que ella haya renido. o las que su pareja haya tenrdo. Esra a"ociación
sugiere un agenre de ll¿ns'nision s€xuál en Iá eriologia de h neo.
plasia ce"vicaJ. fn Ia acrualidad el virus del p.rpiloma !umano
(VlH). parricularnrente lossubripos 1b1 l8,se ha consider'.rdo co-
mo lacror c¿us¿l de esra enfermeáad. Peio ¿ oer¿l de corrrer cou el
conocimiento epidemiológico de la neoplasia'cervical, no se han de-
sar¡ollado hasta el momenro estraregias efectivas de prevención pd-
maria en ningún paÍs. El mayor progreso en relición ¿l cjricer
-ervic¿J h¿ ocur rido con los programas d. de.pisrajr cirológico a r ra-
vés de la prueba de Papanicol,oiun rimple Leir inici:do hr7. .* d.
70 añor y que ha ,ido ia ú¡rica y más efecriva herr¿mienr¿ en ¡edu-
cir l¿ morbrmortalidad del cincer cer"ical inv;sivo. lrro exisren .o.
d.rvia uoa ser¡c de berreras en los n¿fle. er des¿rrollo para ller,ar a
crbo programas de despisr.rje de cencer cervic:J. Aunque el Papani.
colao es una prueba,imple y de bajisimo cosro para eJ desprsrrje
masivo, exis¡en problem¿s en la calid¿d de la lcc¡ura. La [a]t¿ de ci-
totecnólogos ha sidc¡ una de ias ,<rias deficien. i¿s de los plograrnar
en l¿ mavo¡ia de oaises en vias de de.,r rollo
. Derriro de própuestas nor.edosas en el campo de ia lucha contra
rl cincer rervical se encuenrr¿ cl lrovccro TATIr llc\ rdo ¿ cairo nor
la Orgaoización P¡name¡ir¡n¿ de Ia SaluJ con;untam.nrL ron ra-
rias orga¡izaciones, como PAfH, IARC, JHPIEGO, ENGEN-
DERHEALTH, y los Minisrerios de SaL¡d de diversos países de
Amér'ica Larina. Se realiza ramizaje con PAP e inspe.ción vnual con
icido acérico (lVMt ¿soci¿do a .iiorer¿pia como:[ernariv¿ o com.
plemenro del PAP L un proyecro de de¡¡osrración de una eslr¿,egi¿
cosro, efectiva para pre\ enir el cáncer cervicouterino para mu jeres?e
malor rie\go. e¡ decir. enrre 25 y 49 arios de edad. Parricipan ob.
rerricer (principalmenre; y médicos u se realiza en Duesros ; cenLro(
dc salud de la icgidn. coí cenrros d; relerencia pára colpóscopia y
electrocirugía cuando es necesario. Hay ademái todo ún compo-
 lntroducción y generalidades
r s0
ncn re de pr ornoLiJn cle la prcr cncicin Jcl < ár,cer. or icnrado ¿ mori .
u¿r a la. mujerei y gener¿r un¿ dem¿nd¿:nlormada. a fin de in.re-
menlrr el uso y amplier cl ¡cce\o á los servirios de:alud. Fn un
proyecro dr ecce ripo, que se llev¿ ¿ cabo en la regidn de San tviar
rin en Perú, de L440 muiereq somerid¿¡ ¿ lV,{Á en el oerlodo de
nouiembre del 2000 a ago,ro del 2001. se reatize¡on l]249 IVAA
magnificado y sc cn(onrró JJ cdncercs (ervic¿les, de jos cuales 22
err'r av¿n7alos. y que ruv,eron que ser dcriv¿do. al Insriruro Na-
cional. de. tnlermed¡des Neoplásic.r, qlNENr " par.r \u manejo er
l,a morbilidad y morralid¿d mare.na. p,rcden redu.irsc a través
dcl .inergi.mo de úna serie de inrervencio;es.ombinrdá(; e\r¿\ in.
ciuyen: cduca(ion p¿rl lodo(, ácce(o univer.al ¿ servicios de s¿lud,
n-rrrición ¿nres. duranre v despues del D¿flo, :cce.o a eervicios de
planifica.ión familiar, ¿rención prolesional del pario ¡ ¡cce(o ¿ ser-
vi. ioq obsrirricos dr ralidad en cá'o de emergerr'cias obsritricas. As.-
mjsmo, pollticas que eleven el estatus eco'nómico y social de la
muler.
Para lograr esta sicr.ración la única forma €s a rrnvés de un com-
prami.o r¿cionaJ que defiend¿ el derecho, l; vida de la. muir-es.
E' incomprensiblr que \ienJ!, ésre un derecho humano funda.rrer-
tal y habiindose r¿rificrdo por ir mayoria de Daise( uná (erje de
acuerdo\ in(crnarion¿lec en materia de oe¡echoi hum:no¡ u."1,,d.
y en especial de salud reproductiva, éstos lo se han ¡ranilesiado e¡i
un¿ polkic¿ Düblicr nriorirJri. que nrovilic( a lodos lo. sec¡ores y a
lJ llohlacr(,r1 en Su aonlLtnto.
Un cjemf'lo de un conpromiso de esre ripo, y de lo que (c Due.
de logr.rr. es el Je §rr Lanki. donde l: morrc]id,d mcrer;r des;err
di<i de 55s por 1r10.000 ntrcido. vivo( en to60 a J0 por t00.000
n¿cidoc en I (1q0. En ucinra año, logró Io ouc oal"cr cáo un mrvor
nivel de inqleso. no hrn loqrado. Srilnnl<a'rieác un -nprero Der:a-
p:ra Jc UsS 700, iguál q; ( o,r¡ de Marfil, donde lr"mori¡lid¿d
marerna ci dc 8.10 por 100.000 n¡. ido, vivor.'
l-n el .,mpo .ocj¡l c. fund¡¡cnr¿l lomcnc¿r ooiiric.. hacia el
empoderamieñro de l.r mujer. eliminando roa¿ poirri.á Jis\rirnin¡
rori.r. foment¡ndo la edrrc.rción. y rem.rrc:rndo,u dc¡e. h. ¡ldi.fru
te de una \¿lud r"producrir"a graüficanre.:in coerc:on. sin remor ¿
infeccicin o emb¿r¿¿o, no dcseado.. ¡ el dcrccho ¿ un p.rr¡o seguro.
fl rero acrua.men¡e es reorient¿r lo\ progranra) eu'irrrerv(;c¡o-
ne5 friorilariJ5 ) r¡ovilizar 'uficien¡er reiurio( para \u implemen.
reci.in. \y'ucho\ más rp.u.§o. har prrcró. en lo. rltirnos
tiempos cn el cuidado prenacal que erl'ido la etención del parto y en el
maneio de ( omp¡ crcrone, del p¿r¡6 y ql ¡§orro. La gran nrcyor i:r de
complrca( roBe\ v muerres xp¿recen duranrc e iomedixr¿menre de\.
pués del ¡arro.: cru.a de repcnrin.rs c incrpcrada,.omplicrcionr,.
Pc-o ¿si como l¿ -n¿yorí, d. complicacionés obs,eLric¿, no o-rcd.n
§er prede( iJer o pre;eniJrs, ésr,. po,lrian rer r¡raJa¡ con érlro. por
ello hav qrre acelelar en lo po,ihlé la rra¡sj.ión hacia <l pcrro in.ri-
rul:ional en rrn mediano p'á¿o. y que ésre se di en rrn r'is(enra qur
pu(d¿ brind¿rle a ¿sisLenaiá nece\.;iá en (¿so de surgir una compli-
El modelo de los res ¡etrasos de Maine es un excelenre nodeio
para que gereotes de programas y la comunidad puedan compren,
d<r los derermin¡rr<, dc nror¿lid¿J m¿rernd \ rroner en (llu;ar i:,\
rcspue,ras cdecu;drs. I or rrer retr.rso"
"on: Ij ñr,rso en reco"n.rce.
el -iesgo la ne.e.rda.l de [u,rar a¡rda: 2] rerr¡so en lleg¡r, un
I p¿rreras emprricas d¿ndole5 Ln en(renamien(o apropiado y arricu-
sc§.icio; 3) lerraso efl obtener c1 cuidado apropiado en el se;vicio de
salrd, un¡ vez oue se lles¿ a éi.rs
Lo ide¡l ,eria rraoajai en lo, rres lrenre\ ¡ la r ez, er decir, a nivel
comunirárjo, cn vlas de comunicecion v mccanismos de al¿rma v
rranspur(e. y en mejora de lacap:Lidad-re.oluri'a de los icioí.
lero er¡u mu.h"s r c.(r (s po(o real. Por oLrr o¿rre. la iósica "err
nor i¡-
oic" q ue uno deberi¡. al imolemenra r un¡ erLrareqi.r de re?ur cirin de
la mo¡talidad matcrna en un dcterminado ámbiá geográfico, bajar
ERRNVPHGLFRVRUJ
en las acciones desde el ámbiro comunitario hacia el sistema ,1. .,-
lud. Ie¡o -as evidenciar señaJar que en un aJLo porcenraic la poblácjó¡,
(obrc todo en el mcoio rurá1, no ie acerLá ¿ los es(ablecimie;Los de se-
lud, porque saben que no van a pode¡ solucio¡ar sus problemas,
Puesto que éste no cuenra coo los medios necesarios. Muchas mu-
.jcrcr son cons.ien rcs dc (\ra( crrenci¿s. d( ahi la d if. rcncra que cxi.-
re entre el nrí¡cro de muieres que rectbe conrrol prenaral y las que
!'uelven para arender su pano en el e\rablecim tenro. Las per.ona.
no estárán mor:vád¿s a bu'car avuda médicaen un es¡ahlerimi"nro
de salud si cre€n que lo\ .er,,.,o. son de mal¿ c¿lidad. no tienen
medicamenro(, el perronal e\ra ¿usenre o [os p¿ciÉntcs 50n m¿lrra-
rados. L5 (ruci¿l no comenzár . on acrividádes que moviliten a la
comunidad ¡ rnenos qxe lo. de s¿lud eirén disponibles y
[u¡tionando. Por ello debemos'crvicios
empezar for rrrom¿r la confi"¡., de
la población meioraodo lo. si.remx de ialud, haci¿ndolos mj, efi-
cientes y de calidad, brindando un trato cálido y respetuoso hacia las
creencias clrfturáles de la población. Una vez alcaniado esto, debe-
r¡i rer dado ¿ cono(er a rraves de esrrxreqias de mercadeo social. v
luego io será por Ia: propias usu¿-.ias del-sisrema ¡l senrirsc sarj.lé-
cha' con el servicio reribido. [)e aii que se debe comenzar por el l:r-
lalecimi(nro y mejota Je la ..r¡'acidad resoluriva.
El te¡cer rerraso en la causalidad de la mo¡talidad ma¡e¡na nos
di.e que la emergencie l-ega:, un esLablecimienro de salud y ésta o
demora o no logra re.olverla pur trlrr de inlr¿esrn¡crura. ¡ecurso,
hum.no. o insumo.. Por e<L.L rJzon. en pri-ner lrrgar debemo, or-
ganizar nuesr¡a red de servicios. La implementación de redes y Lrna
aderuada planifieacrdr geogrdfica dc los scwicio' pcrmirirra un ma-
yor orden en el mrreto y re[eren. ia de lo, ca.os, Ln euías elabor¿-
das c<rniuntamenre emre OM S. LftrllCEF y U N FPA. i recom ierda
que por cada 500.000 habita¡tes debe haber cuatro estableciróien-
tos que of¡ezcán atención obstétrice básica y uno llue ofrezca aren-
ción esencial. Este último estáblecimiento incluve además de la
¿lención del par(o vaqin,r,, reriro m¿nual de la placenra. ¿soir¡.irjn
m;nrrl endourerina lAMf[ 7, colocrriórr de Éndoueno:ol v ¿nri
hiorerapi;. la po.ibilidad de realizar .irugia ob,rérli,a. rep.rraririn
de laceracione'. banco de.anqre. ¡cr (omo esrábijizlción v m¿neio
-n
de ¡rohlem.rs hiperren'ivo.. I algrrro. paí.e.. por lo dispÉrso de ru
poblcción en aJguna. area< rur¿les. será imposible Iograr Já que se re-
.onrrend¡ en lu guie. pero dcbc rüner.e e; cucn(¿ eir( modelo p¿r¡
poblaciooes que se tjusren d ello. Vienrra¡ ranro re debe garan;:7¿r
el tuncion¿mienro adecu,do Je i¿
"cd de servicios p¿¡¿ f¿cfira, l¿ es-
r¿l¡ili¡atiún, ,clerencia ¡ ac.eso dc'¿. gerranrc, a zquellos e:rableci-
mien(oc que ot¡rren Luidado\ obrtérii"or esenciiles o inrensi\os
segrin el caso. FlPlan dc Redr¡ccion dc Ia Morralidad V¿rern¿ en el
Perú hae.tablecido cuaro r,pos de esrablecimiento., segün l¿s lin-
ciones obsrérric¿s que éscos realizcn: lunciones obrréL11.as prima-
rias, 6ásicas, escnciales e intcnsivas.
A"egurar la aren.ión profesional del parro y un¡ ade"uada lor-
m¿ de tran'porre en ca'o de emergencias es quizá. la már crltica in-
tervención a la que lor siqLemas dé r¿lud debin abocar.e para hacer
una marernidad
'eguro. Para ello se debe conrrr con el ,ufi<iente
núrnero t-le pro[e,,orale. de raluo, <n esper ral obsrecri.os, y disrri
buirlos er I¡. áre¿s lrrrale. con los aJecuados i¡,Lrrnos y iquipos.
Pero no siernpre los medicos ) obsrerr¿s esran acce:ible. o i ul-
ruralrnentr a.cpraJo.. por l.r qu. hay que r rabajar rambiér"onco:r las
iarl¿. .on ci,i'rema dc s¿lud, lo que imDlicr su;e;isión; mecr-
nirmos de referencia p*r, ca'.,, .omplicaüos. '
Con respecio.rl nümero Je esrab{ecimieoro, que hav que prio-
rizar para ci mciorami(nLo de le .¿p¿ciddd resoluiiv¿, .i ,l.ni qr"
Iev¡nr¿r un esrudro de infi¿c"trucrur¡ y "e. urso, del ...,o, .*lrj. y
de ¿cuerdo a ello d'sponer unr J.suibución. Un¿ lonna dc hacerlá
e:. u:¿ndo los indicedores de rroceso de Naciones Unid".. oue us¿
el orograma Aucrring Matcrnal Dcatband D obitiD, tAMDD\. del¿
 La mortaljdad materna en países en vías de desarrollo
Escuela de Salud Pública Mailman de la Unive¡sidad de Columbia,
con un Crant de la Fundación Bill and Melinda Cates, y que se ini-
ció en 1999 y tiene como primera premisa en la ayuda que brinda
a diversos países para melorar Ia calidad de sus servicios óbsrétricos
l¡ evahración de necesid¿des en cad¡ oeis. Desde su inicio el nro-
grrma AMDD h¿ re¡lizado q0 determinaciones de neccsidad'e'.rr
Se srbe que en algunor palser. por diferenres razones, se concenrr¿
un alro porcenrrje de la ¿tención de parros y cesáreas en un grupo
de esrablerimienros. Pues es e}i donde se deberá <onocer y méioiar
lar condiciones de los ertablecim ien ros pára la ¿relrción de emer-
genrias obstét ricas, lo cual y: no: da Ia posibilidad de mejorer no-
rablcrncnrr la calidad de la ¿rención Por Io ranro. al meiorár la
cápá( idád resolur¡vá en esre número de esrablecimienror podemos
tener un impacro enorme y a cor(o plazo en la morr¿lrdad materna
i¡rrLitucional. Er¡e nú¡nero de ecrablecimienros deberán rer someri-
dos a una evalueción de necesidades, siguiendo las guías ya existen-
res parr dererminar su real capacidad resoluriv; en báse á su
inlraestrucLura y rcct¡rsos humanot. Porreriormenre dcbemos asig-
narle <l tipo dr luncidn obsrérric: que deberi desempeñar b¡sado á
el ¿n¿ili.L de la red a la que perrenece y la di..rribuiión geogrifica.
l-o ¡de¿l eq lograr rLnc disrribución que perm;r¿ Ia exis¡eñcji de un
esr¡blecimienro que brinde una funlión obsrétrica básit r (l.OB) r
unas 3 hor¿s de viaje de la mayorie de muieres, y uno quc brinde
lunción ol¡srirric¡ esenciaj (lOEl ¿ I2 horas. Esro: riempos errjn
bas¡dos en el promedio esrimado de riempo que rr.rnrcu,r. entreel
inicio de una complicacion obsrérricr mayor i la muerre. L, mayo.
ría de las complicaciones rienen un tiempo pmmedio de I2 horas o
más. Ia excepci.in es la hemorragia pospario. que puede causar la
muertc de una ntuier en meno. de un¡ hora.2- Se imolementará
la inÉraesu'utturc ne(esaria y se proveerá de los recursos hum¿nos
aderuados p.rra el ripo de luncicin obsrérrica a desempeñar. La es.
cá\ezde especialisras. sobre rodo cn aquellos asignados con funcio-
nes obsrer ric¿s esenciales o inrensiv¿s, deberia ser cubierr¿ con los
residenres de úlrimo año de hs e<pecialidades rcque.rdas. los cuales
deberán ror¡r un mínimo de rres meser por esos eirablecimienro.. Si
esro no es suficienre se debe¡á ent¡enai a médicos generales er.r el
manejo de emergencias obstétricas, i¡cluido la realiáción de cesá,
reas. Prioridad especial tienen las regiones do¡de la mo¡ralidad ma-
lern¡ er mayor. y por elio por ahí es por donde se deberá iniciar el
rrabajo.
Pero no Jebemos qrscribirnos a la atención del oarLo. El crri.
'ólo
dado en el puerperio es fundamenral. ya que el 6]ouo di la. muertes
cn los países cn des¿rrollo ocurren en ese pcríodo. EI -8o,0 ocurrc cn
lr primeras 24-48 horas. principalmenre, por hemorragia. cuando la
hemorr:gia por aronía o rerención de re.ros puede oiurrir. Luego
por en[ermeárd hiperren<ivr ¡ rardíamenre, pbr sepsis. La rrrujer.ia
lamilia e incluso mrlchos pro'le'ionale, de siud no son con.ci.n¡es
de.lor ¡ iesgos duranre esre periodo. Por ello las primera' 6-24 hor¿s
deben ser vi.r¿s como parre de la atención del parro. Una o¿rricular
vigil¡ncia es nere.aria én las primeras 4-6 horai y deberá oiganizarse
rna visira domicili¡ria cn los primcros Lre. di¿q dcsouÉs dil oarLo.
Un elemcnrtr lundamrnraJ en ia incesridad dc l¡ ¡rcoción obsiétri,.a
er gue los eervirios ecrdn en condici-ones de olrecer informrrión y
servicios de aot¡concepción posparro y posrrLorro.
Un cuidado efecr ivo de salud en el áre¿ rur¡l deoende dc edu-
car ¿ la comunid¿d en conductaq y hjbiros saludahies, pero en io
que respecr¿ r mo¡ talidad marerna hay que insrru ir ¡ la cómunidad.
in.luyendo hombres como esposo. y padres, irderes y decidores de
opinión, a.erca de lor preparaiivo. dál parro, complicácioner. signos
dr alar¡n¡ c, irrcluso. éxrácoón de plácenra. El riebajo cou auiori-
dades poliricas es crucial para que comprend.rn la magnirtrd del pro-
blema v las posibilid.rdes que riene su comunidrd i el rirr.*" de
sa'ud de cvitar esar muerrc.. Se deben forr¿lecer los li¿os entre ¿een.
les comunit¿rio\ de salud y el ,istema lorm:J de salud. Hay quige-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ne¡a¡ un cambio de actitudes y prácticas. Se deberá diseñar r¡n¿ es-
rrategia inregral en salud marerno .inl¿ntil, como Ia experient ia de
UNICEF en P¿¡uro. Cr¡zco. Esra estrategia tiene v¿rio5 componen.
re'. entre ellos: parcicipación c^munitaria. implemenración-de lro-
gares maternos, adecuación cukurel de servicios de a¡encién de la
gestante y rccién nacido, información, educación y comunicación
(IEC), capaciración de agentes comu¡ira¡ios ¡ por úlrimo, segLri-
mienro. supervi.ión, moniroreo v ev¡lr¡ación. lr parricipaci<in co.
mr-¡niraria irat¿ de iograr la paríicipa.irin acriv,r'de l¡s'diferenres
instancias comunale' en la prevención y promoción de Ia s¡lud ma-
terno-inlan¡ il a uavés de esr raregias de senribilizacion. capaciración.
implemenración y vigilancia de Ia gest¿nre. A rravés de ódo ello se
organizaron comités de vigilancia comunitaria integrados por auto-
ridades ,r,líderes de la comunidad, incluyendo al prámotor de salud.
Esros comirés permiría;r un cuidado de l¿ eesr¿nre ool un Dromo-
ror. la <ensibilii¡ción del esposo o lamilia d"e la gesránre y d'. l, .o-
munidad para su ¡ra.lado a'un esr¡blecimienro"de .aluiy ha.ra lc
presencia de un pregonero que comunica al establecimiento de sa-
lud la exisrenci¡ de una emergencia. Hay conrempladar nredidas coer.
cirivas en caso, que la gest.rnre. esposo o familiJse negaran a:rcudir
aJ establecimienio de ülud, colabtran rambiin en el í,"p.n y rada,
de gestantes, para la identificación de la totalidad de geitanies que
formao parte de la poblacióo dc un essblecimie¡ro, "y claboran ei
ll¿mado radar de gesrenres. De esa forma ,ic ubicar,in. .e ripifitará
'u riesgo. se program:rá su cuidado prenaral y sus viriras domicili.r.
tias y se conocerá el número de psnos esperado< mensualmenre."
Un intenso trabajo de IEC a través de asambleas comunales y me-
dios masivos permirirá un mayor ápoyo a l¡ l¡bor de los coíités.
Dando inforrnación y opciones, la genre puede realizar inreligenre:
decisiones. En un rrabajo realiz¿do en una comunid¿d de j.ilndi"
logró que las famili¿. coñocieran que el pero ob.truido, le hc-
"e
morragia, <onvulsiones y :cp.ir er¿n condiiior,es tr.arables. por lo
oue debí¿n acudir al es¡atrleiimien¡o ¡le srl¡r¡i r'
-' La aplicación de medidas, como las descriras, permitirán eo,
lrenrar el primer rc¡raso. I a capaciración de parrcrr. rradicion¡les
pt¡ede disminuir el riesgo de in[iccioner y pueJ( ;drmjs cunrplir rrn
papel de bisagra inrerc-ulrural. Pero deniró de la caparit¿ci<j¡i debc-
ra incluirse primeros auxilios obsrérricos y la provirion de un pe-
quere de emergenci¿ obsrérric¿ que pueda ser llevado a Iot
domicilios o ¡ es¡¿blecimierrro' de nivel prirnario. que rnclrryá oxi-
tócic_os, antibio¡ico<. añripirérico\ y un ambu para ré.ucir¡,lón neo-
naral. como medida remporalsi el rransporLe á o¡ro esr¡blecinrr.nro
Ilcva.a hor¿s. Un mccanismo dc fondo iorrrorio podrrr manrcn.,r el
abastecimie¡to de las mcdicinas. U¡a medid¿ di mucha urilidad y
probada en ooo" p¡íses es la implemenracirin de récord. mare¡no.
c¡seros. que es unr cárrilla pi,.rórica sin lerr¡s en la cual la. mLrieres
meni¡enen un récord de su ialud durante eJ embarazo y adernjs pro-
vee de una hisroria complera de su vida reproducriva.
En cuaoto al segundo retraso, es decir, el acceso a los servicios de
'alud. en lo que respect.r .r les barrera. geografi. a.. h ly do. meJ id¡s
que debcrian scl contemplada.. La pri-meia cscapa al:rs posibilida-
de. de los sisrenr¿s de y se refieie a la consrr uc.i<in. iepara< icin
y manrenimienro de l¡s "alud
via< de comunicación, sobre rodo cn el irea
rural. Pero será labor del secto¡ salud sensibilizar.a las autoridades
respon'ables par¡ que vean la prioridad de mejor.rr sl rcceso er)
aquellas regiones de ma¡ or morialidad marerna. Pero hay orrr ,1ue
sr puede me,orarse, se rm(a de ¡ogtar un oporruno rcceso e ltn (cn-
rro con cap:cidad resolurira para el manejb de la" emergenci.rs oos.
rétri(as. Esro se inicia en la comunidad con la implcménr.rcirirr dc
un sistem¡ de alarm.r y rran!porre qur perm¡r¿ u;á adecu¡d¡ rcte-
rencia de lrs emergenci;s. Al ser im¡osible que rodo. los e.rrhleci-
mien.os de salud cuenren con mediós de transpo,re, ésros debcrin
ser organizados desde la comunid¡d. al menos el que v; del puchlo
al esriblecimienro. En poblados m"yor.' pr.de <t,:,pro..i.rre la
 lntroducción y generaiidades
movilidad de la policía o ei ejército para el traslaclo de las emergen-
.,".. Entre e,rrblccir¡icnroi de.¿lud. es deseal¡le cue l.t reJei d.
lo':irio. priorizados rengan un :is{ema de tran<poi'e que permira
eolazar 1os estableci¡nientos. Otra estrategia es la info¡mició¡ de las
emergencia, en dor vÍa5. para el epolo il¿ re"olu,rón de la emer-
gencia u la esreLilizacitrn de ésca. ¡'i.omo par¡ ¿nricipar su Ileeada
á un cenlo de relerencia. La fo¡ma de Iograrlo c. doLlndo, loi c*-
¡¡blecimientos de sisrem¿s de.ornuni.aiicin Dor ¡adio o Lelelono
'aLelir¿I. L n 'i,rcm¿ de rad.o de do. r ias y ¿mLul¿nci¡ con camilla
lue eJ risrcma que redujo ei riempo. romo en Mali, enrre lr rrans-
m'sión dcl mensaje y cl rr;nsporre dc un d:a r sóro alqunar horas.'
El uro de <asas de erper¿ mrrernas en aquellos c;sos qie e. po"rble
oetect¿r un ¿nfeceoenle e5 un re(urso Lmooltante.
En ru¿nro ¿ la b¡r'er¿ económic¿ para el a.ce.o a lor rrrvicjos,
la ú ni"a Grma de super¿ria r. ¿ rravé, áe l¿ pu<sca en rrrar, lra ue uo
Je ¿\eBur¿mienLo público que colliemple, en(re orro( be.
'isrema
nellcio., lr ¿Lencion del errh.rrazo. [rrro y puerperio, ,rsi como en-
riconcepción y manejo del ;borto inromplero en rodas las muieres
en edad lé¡ril. D. esta folrla, Lode ee5rd;LL ,¡t e reouie¡¿ cuid¡dos
esen(iale) obsrétricos podra accedeñ ello, que medie ninqu,,,
barrera de ripo econcimico. Much¡s vere¡ las'inf¿milia, desean plgrr,
pero no rienen el efecrivo ¿ nra¡o cuando lu ueces,r¿n. lt*Éerir¿-
mienro público es Lroa lnedidá cosro.efecLira que pelmit. rerálver
urr grave problema de
"elrrd.
fn un análisi: qloÉ¿l d-".o:ro-efc, riui-
drd de una de inrer.,encjones de s¿luá llevado a cabo por el
"erie
Banco Mundial y ia OMS enconrraron qre los .ervicro. de pi¿nifi-
cacion lamilier i lo. marerno\ eran l¿s intervencione. de.¿lLd r.jc
co'to-efecr iv¿s en cérm in os de m uene( \ di,c¿o¿cid¿des o¡o enidas.
Ll Losro de un paqurt<.omplero.omó elde OM5. ..lviorher-Brby
Package.. que in.luye: . onrrol prenatal. pa-ro ¡rofe.ion.li, cuidadá
de complicacione. obsrerriua' themorragij. p.rrrb obsrruido. eclarnp-
si¿. sep.is. compli.
". iones de abolro). cu.d"do neorraral. planili.a.
cicjn lamili¿r oosparro y nrarre¡o de ETS. cue.ra enrre ires ¡ s.is
dol¿rc" estadounidcnscs por person¿ ¿l ¿ño.
Se debera'conriou¿r en I¿ ¿decu¿cion cu.ru¡al de ro, e,raLle.i-
micnros de s¿lud como una estraregia imporranre para disminuir la
bar'rera culr¡r¿1. I a perspecriva inrá< ¡lrur¿l en s¿lud es,rn¿ rondi-
ciún. h¿bilid¿d_)-(apacidad para ertraren conr¿cro con -orros. que
trenen lorm¿s diferenre< de renrrr. pcnsar y ¿cru¡r en s¡lud. lc.ui es
imprescirrdibie adquilir en pr.es -on divcrsidad érnica y -ulrural.
Los servicios deben ineorporar récnicas rradicionale, de ¿ren-
uion del parro para aqué'las quc ari lo de\eerr. l-n estr ca¡o lo. par-
ros reri¿n arendidos por las pariela. rr¡dicio¡aler, ron respaldo de
Ios Frole.ionrle. de s¿lud. que acrrrarian ante alguna compijcacion.
1'ara logral esro se debe rensibilrzar.¡ capaciár aJ per.orral de sa.
-
lud. implemenr.rr el mobiliario y l¡s rutinás de stencióo. Lcro im-
plica la movilización de recur,os recnicos y finan.iero, y la ,oluntad
poitti.a de h¿cerlo. Los c't¿blec jm icn Lós ya adecuados deberirr.
rJoprdr\< comu,'rn¡ros Je capaciracion paia e,rudianrcs y Lrabaja-
dores de salud. esro ler permirirá .er mds- r..feruo.o* con l¡s ¡r¿di
ciones cullr'rales ¿nLesLrrle, de algrrna. erniis poblacionaJe,. )<ilo
conociendo sus concepciones etnofi'siológicas ,e ltgr.rrj .u r onfirrrza.
É,.te es .,r', qrre merece ser desacado a la luz de las úlri-
mas evidencias ^.p...o
ypropuestas de la OMS, Todo embarazo conlleva un
riesgo, y según la evidencia actual no se pued€ seguir contando con
cl conrrol preraral y el eoÉoque de riesgó como sólucicin para la re-
dr,r..ion de l¿ m"rralidad nra rcr na, EI ánrrol oren¿Laj rjáe un oo-
bre valor predi"rivo. Las romplicaciones del emharazo y prr",o ion
dilicile' de prer errir. lor lo que el objeriuo critico e. m¿, bierr loercr
que Lodas L-s mujeres gcstanres tengan .-,cceso a rervit ios adecua?or
1.de calid.rd .¡ue puedan derecrar v sobre rodo conrrolar complica-
clones.
Más que el cono"ido y difundido ¡r¿,¡ dr ricsqo, donde se pon-
de ¡b¿ una.erie Je anreLedcn(es personrle, y sociale", ha1 qri, ba-
ERRNVPHGLFRVRUJ
sarse en 1os anrecedentes obsrétricos previos, como son abortos, na-
tirnuen05. (esáre¿ orevia. parto' previos con bajo pe.o al nacer o
antecedenies parolcigiros en \us ge\rácione( ¿nLeriores y problemas
acruales como hiperre rrion. dirbere.. enlérmeded rena1. maJpo.i-
cion fetal. sangrado vaglnal o cnrbarauo gemelar.. A.simismo,_si es
rrnord< lc'año,o m,lorJ. r0. SoloelJ0-30q0 de roda, las mu.
ierrs c¿ralog¿drs como de ¿lro rie:go erper.imenrart ulla Lomplice-
ción adver.a que el !o/r de -ie:go debería predecir.. Lo" faérores
irrdir,idu¿le'
'on
pobre' predi"tore. y
'u
impá.ro ha csrado mj, en
predecir el re<ulrado iolántil que el iesuL¿do malerno. L¿ renden.
cia acnr¿l er idenrific¡r gcsranrcs qLrc rengrn problcmes que ,c ptrc-
1
dá hacer algo aJ respecto.
El culdado prerraral, como es llevedo acr ualmenre, se or ieinó de
los modelog europeos en o. .omien¡os del sielo xx. t t, Á'rr"¡"
de las acriuid¿des q,re,c reali.¿n esr¿n ,,in m¿vá¡ cr-Éio d..d'..n.
(once5. Se ha agregaJo,,, u,e,ie de raliosos áxiinreoes ¿uxiliares y
re\rs. pero la m:yoIIa de ellos. e\aminJdos en esrudios randomjzj-
dos. ceso conr rol y dohle . iego, no hrn rno,rrado d iferen¡.ia sienifl-
c¿civa en . ua nro ¿ l¿ m¿vorii d. lo, re'u lr¡dos perin: ralc, . Ad"emas
mu(ho. son poco rplicobles a nrvel n:cional por su alro co.ro. F[
esquerna de conrrolpren.rral;cruaJmenre puede ¿lcanz¿r hasm lú vi-
sir¿r. El númcro. rr,,zfu4 r conrenido parece mi, propio de rirual
que de urr cuidado bas¿áo en cvidc¡<ijs. Ll .onrroi p¡i¡r¿r¿l quizjs
es con dilerencia l¡ ¡cr ir ided med;ca mls rurin¡ria. Aichie Coárane
escribió en 1972: uPo¡ una cLr¡iosa siruación. el cont¡oi orenaral ha
escapado de la evaluación cririca a la cual todos los ocris procedi-
mientos de tamizaje hen sido someridos»,re Y realmente fr_¡é asf has-
ta tiempos recienre" en que.e ha dedicado une más rieurosá
ev¿l¡¿ci<jn al nineto. ritningy conrcn¡do de éste. Los diferen-tes es-
tudio' ller¡do' . cabo l'o ,'ru..r r¿n dilererrc ia cn los resulLados m¿-
te-nos enrre el ouevo lnodelo p,opuesro por l¿ OMS de cuarro
visiu. y lo. rurina,io.. I n e'rud'o de ripo mulricCnrrico rardomi
zado y caso-control fire llevado a cabo en clínicas deArgentina, Cu-
ba,.4.rabia Saudí yTailanclia. Si bien no se usó la tasa dámo¡ralidad
m¿Lerna por nere.trar§e una poblacrón mayor, resultados secunda-
.io: como bajo pcso al uaccr, infc.crones del rracro urinario o pree-
,lrmpsia no fuero¡ dilerenre,. Hubo un efe, ro prorecriro sobre la
severa ancmia posparro en <l grupo del nuevo modelo.7, Orro erru-
dio re¿li¡edo en Zimh¿ue no mosucj dilerencia en cesáreds, remo-
rrrgi¿ anrep¡rro y po\p¿rro o '¡o¡r¡lidad marern¿. Si hubo
dile'enci¿ en el grupo de inrcnencrdn al di.minuir en é'¡e l¿ inci-
dencia de o¡eeclamnsi¡-t
Sc ha frobado <iuc uu -onfrol prenar¿l de menor número de vi-
sitas pero de mayor ,-alidad e. lo.uficienten¡eu¡e ¿deuu¿do. tn I¿
primrra <jta se h¡ce un¡ er.rluccion de lo. .rnrecedenres o riergos
pre\enler de rcuerdo r ur; li,,ra de chequeo de I8 irems y se las"di-
vide cn dos grrroos. A aqrreil,:. <in ¿ncécedenres o riesgo se les su-
mlnr,rrá el ónLrol de ruiina b¿io el nuevo modelo. ya"que se.ree
qLe no nccesirárin uoa eveludcio'r posrelior o . uid¿do especial en
l¿ I'rimer¿ r irir r. de ¿cuerdo a ,..r deccrminado crircrjo dr riesso ba-
s¿do en la li.t¿ de chequeo. A la. orra. se le, brincl,r el manejó ade-
cuado p:ra rualquier rondicicjn dererrada o facror de riesgo.
tn¡onces.en la p-imer¡ risit¿ la. mr¡ieres.o¡l divididrs en aqueiia.
gue nece,iran o no neresiran rnayorer ev;Juaciones o un cuidado es-
pecial. Ias que no nere,itarr los c rrd"do¡ espeLi¿les \on <nroncrs
enroladas en los cuaLro -onrrole.: ,lnre, de las I2:<menas (ideal.¡,:
las 26,32y 38 sema¡as.re Las actividadcs del nuevo modelo inclu-
yen:.el ramizoje de l¿¡ .ondiciones de ,¿lud que puedan incremer,-
ta d rirsgo. inLcrvrnciones rcrapéurica, conócidi: como benéjlcas
e inrrruir y aferrer á Ja gesrarrre a.erra de emergencias y su apropia-
da respuesra. La lisra de.hequeo esr¿ incluida en ra historia clrnic:,
por lo que prede re, re\ i.ade en los diferen¡es conrroler,
Un conr¡ol prenatal de calidad debe además establece¡ u¡a re-
lacicin posirira en¡c Io' plovcedorec y lar gestanrer y sus familiares
direrros. debe con:rruir utlá conGalr¿¿ ). lomenLar el uso de parLo
insr irucional. Debe re,ponde, a las necesidade. de ja\ eerr¿nres, in-
cluid¿s pruebas. re,r, o inrer \ enc iones. Debe accerible 1 esrar Io
'er
 La mortalidad materna en países en vías de desarrotlo
mjs cercano de donde reside la pesr¿nre. Por ello creemos que para
las condiciones de m uchos prise! en desarroito es neceqaria i¿ iri¡ r'o-
ducción del nuevo modelo de conrrol prcnaral a nivel na( ion¿l por
ser costo-efecüvo, Esto significará indudablemenre una ¡ecapaciia-
cicin de los prolesionales de salLrd.
Todas lis medid¡. ¡rriba desc¡irs dcbcrán.onr.rr con clcmen-
ros indispensables que permitao el adecuado proce.o:
Aplicación de guías nacioneles y prorocolos ¡,rrr esrandarrzar el
olanejo, en especial, de las emergencias obstétricas, hacerlo más efi-
cientc y conrener los costos. Estas guírs deben conrener. tdemás. §i-
ruaciones nuevas como el caso parricular de la prererrcidrr de la
transmisión verrical del VIH/sida. en que es importanre >eñrJar las
rnedidas de prevención. como elevirar resrs invasivos. y la necesidad
de realizar el parro por cesárea. pues por es¿ vi¿ se disminuye en un
809o l¡ transmisión verrical, y de rcsrrirgir la lacra¡cia marerna. Asi-
rnismo, inclr.ir los esquemas de uso de drogas arrrirlerrovirales co.
mo zidovudina, tanlo'perá lá g".rrn,a .ornl para el recién nacido
antes de las 48 ho¡as y'por seis"semanas, El costo de los anrirrerr.o-
viralcs es alro y es una de las limiraciones pa-ra el rratamienro. De-
beri verse I¿ forma de abararar su! costos, Dor ciemplo a ¡ravés de
compras globalei. inuerrir más en prevencrón y dar rrar:mienro
complero a los ninos. En el caso de lor adulros deber:i conremplar-
!e, dadas l¿s resrricciones presupuesrálel de muchos paises, la posi-
biUdad de der sólo un tiatamlento parcial. Los anrirrer¡orirales
del¡erán ser incluidos dentro del paquere del ,eguro público para
aquellos cásos consrderados pfloflrefios de tra(¿¡,
. Ma:rrener un activo sisrema de reporre v,vigilancia epidemioló-
gica que nos permira recoger frecuencia, analiz¿r, examinar causali-
dad, clasificar las muertes y. a p¿rtir de ello. romar acciones
inmediaras. Esro se logra (on la implemenráción y obliqaroriedad a
¡ivel nacional del llenádo de las dilerenres lichas áe nori-ficación in-
mediata de muerte marerna y de invesrigación epidemiológica de
muerte málerna en Ia aue se encuentra la "au¡oosia vcrbal-. oar¡
aquellos casos de muerre ocurr¡d¿ fuera de los esi¿blecimienros de
salud. y la autopsia social,, que da información sobre les roodi-
ciones sociales de la occisa y recopila información sohre los ¡res re.
trasoi en lá caus¡lidad de l¿ muerre m¿rern¿.
Los daros que se pueden obrener con el sisrema de repor(e y vi-
gilancia epideririolOgica Do son ran úriles para conocer ál progreso
de un plan o programa de reducción de la'muerre marerná. yi que
son ai fin y al cabo indicadores de impacro. Lo que necesiramos ün
indicadores de proce.o específicos para er.al uai la disponibiljdad.
uso y aJidad de los servicios. especialmenre con fi.¡nrlones ohsré-
rricas esencia-les {FOE). EsLos indicadores han sido desarrollado: por
UNFPA, OMS y UNICFF y son usedos por Ia Escuela de Salud
Públiea Mailma¡ de Ia Universidad de Columbia co su ploqraÍn¿
AMDD. En algunos parses se les denomina indicadores traza'dores
y nos dan in[ormación sobre: proporción de parros atendidos por
profesionales, número de relerenci¿s de casos de emergencia, parro
ins¡irucional. porcenraje de mujeres co¡r compl¡(acio;es qu¿ son
arendidas en los esrablecimientos con Funciones obsrétricas ésencia.
le<, número de cesárerr. cobercur¡ de gesuntes, erc- Sólo de esa lor-
m¡ se rendrá un moniroreo ex.rcro del progreso del program,r y se
podrárr rea-lizar los ajustes convcnientes. si ie considár¿ q-ue el I 59o
de las mujeres embarazadas pueden desarrollar alguna cornpliLación
ob¡tétrica suficientemenre g;ave como p¡ra ser r¿rada. debemos re-
ne¡ al menos el I5olo de todrs nucsLr¿s embarazadas Jr un¿ lorali-
dad arendidas en una unidad con FOE. Lóeic¿menre lo oue se
intenta_es lograr que todas aquéllas con compl-icacioncs pu.dan se,
arendidas en unidades FOE. También es inteiesante conóce¡ la can-
ridad de cesáreas que se esrán re¿lizrndo en un FOE, y la experien-
cia inte¡nacional nos dice que ésta no debe ser menor del 5o¡o de
todos los nacimienros de una población ni mayor al I 5olo. Esro per-
mitirá prevenir su sub o sobreurilización. La calidad de l¿ areniión
en un FOE podría ser analizada con un esrimádor bruto. como l¿
tasa de leralidad, que vendria a ser l¿ canridad de muerres marernas
entre mujeres con complicaciones obsrétricas traradas en los FOE.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay formas más refinadas, pero má. complicadas, como Io* ¡¡rCli-
sis en profundidad revisando los casos de rnlrerres y on'os esrrrdior I
cu¿litativos. De todas formas, esta rasa de ler¡lid¡d no dcbcrfa na.
s¿r del Iouo.r_ En une reciente ev¡lu¡ció¡ relliz¡da en un¿ repióri de
Mozamhir¡Lre y Nepal, y a n.vel nacional err Senegrl. ie enco;rró en
general que en dich¡s muestras de cst¡rhlecirnienros se conr¡ba con
el número suficien¡é dc éstos con FOE, pero con menos del l0olo dcl
número recomeodado de estal¡lecirnientos con FOB. Asimisnro,
menos del I lozo de la< mu¡eres con complicaciones esrdban reci.
biendo el tratanuento oue necesitaban v en cl cst¡blecimienro ¿de-
cuado. con un porccnrai. ran bajo áomo un 5,4% cn Nepal.
Además. el porcenreie de cesírcas como proporción de rodo" lo,,
partos era di I o/o en Mozambique, 0.F,2" 'en \epal y L lolo en Se-
negal. muy por debajo del porcinraie rn ínimo cJnsiáer¡do. 5,1o Jc
un rango de 515olo, Po¡ último, la iasa de letalidad en les rres mues-
tras estaba por encima del lo/o.2
I'r¡r.-¡i¡ -r:h¡'. ..,. -., ¡i.-., . i., !,.,,
Deotro de lar r arias condicrones de l¿ .adenr causal oue del¡crr
concurrir para que ocurra uná muerte maiern;, la primeri e,, que h
mujer debe estar emb¿razada. Por lo r¡nro. prra reducir Ia morrali.
dad marern¡. cualquier inrer\encrón debe incluir la redu.cion de
las posibilidades de gesr¿r en las mujeres. lara ello hay do. acciones,
educación y acceso a servicios de anticoncepción, incJuyendo anti-
.oncepción or¿l deemergencia (AOf). Lo" óbjerivosson: rcrrasrrel
inicjo sexu;l y la edad de unión y eviral embarazo' no planeados o
deseados que pueden rerminer en aborro o puc,Jen pr,ner en ri."g,r
la vida de un¡ mujer. Se considere que con el uso de planificacr,3rr
famüar se reduciría en un 20ozo el nún,ero de embr.ri.,s. Muchos
fartores determinan qtre más de l¿ mirad de las mujeres en edad fer-
ril en diversos paiser'no usan nin6ún mérodo de pl,rnificación fa-
miliar. La ¿ccesibilid¿d , los.cruiiio. rienc oue vir con ello. oero
también exis(en los parrones culrurale<, l.r, cieenci¿s religio.asl ac-
Lirudes personales y Ja gran desin[ormación por miros o cóncepcio-
nes erradas de los mé¡odos anticonceptivos moderoos. EI miédo r
los efecros secundarios, err especial de daño a la salud. conrinLia en
Ia menre de muchas muieres. Por ello l¿ inForm¿ci<jn y los conseios
son lundamenr¡les. F.l impacto de Ia phnificación f¿milia¡ en l¡ re-
ducción de la muerte marerna errá suJicienrernenre documenrado.r'
En cuanro al manejo del aborro incomplero. deberá conrinui¡r.
se con los esluerzos de imolementación de la récnica de asuir¿cittn
manual endourerina (AIVEU) e') todos los esrablecimieriros con
FOB en fo¡ma ambulatoria. Esta técnica, a través de diversos esru-
dios en diferenres países. ha demosrrado ser más segura y de menor
costo que el legraáo urerino convencional. La areíción'inregr.rl .rl
aborro incltrye el rornponenre de información y anticoncepción-pos.r-
borro. La utilizacióf amplia de la anriconcépción de émergrncia
puede evitar entre u¡r 75o/o y 85o/o de |os embaiazos no deseadós, de-
pendiendo de la combinación y lr pronrirrrd de su edminisrración
a¡res de las 72 horas. Bre es un ré<urso valioso e¡ el caso de las
adolescenres que han ¡enido un coiro sin ororecc;ón en un oeriudo
de riesgo de embarazo, y ,rsimi\mo en los r¡sos de viol¿ción. Por [r
que no sólo debe esrar en el conocimiento y a disposición en los ser-
vic¡os de salud, sino en rodas aquellas insriruciones v deoendencias
que rienen que \er con los caso' de viol¡cron, Ilárnénse dependelt-
cias policiales, dependenci¿s médico-jeg¿lcs u orernizlciones no ur.
bernamentales (ONC). Un recienre e'scudio reflizado en Shr¡ie¡i
concluyó r.¡ue rrn 600/o de lo, ¿bonos inducidos cn el período icf
e¡nrdio (l 997-98) podrian haber sido orcvenidos si la. muiercs dcl es-
¡udio hubier¡n usádo l" AOE d. p'ogesrjgcn,., sot.r.-
5e deben promover servicios de salud reoroductir.a inreera]rs v
amigables a la mujer que incluyan planificaciór famil:ar y preiención
de ETS. &ros deberiñ cont ener u na gama de reruicios c1úe,ayan des-
de lo obsrétrico y ginecológico hlrsr.r iamizaje, consejerla y derivar ión
 lntrodu.ción y generalidades
r54
en los casos de violenci¡. Dentro de la oferta de mérodos aoricor-
ceptivos se debe¡á contar con infonnación y servicios, desde ios mé,
tudoq dc absrirrencia periódic¿ ha¡ra AOt. Ln la dereciion y mancjo
de ITS y \4t llsida se debe considcrar consejcria e"pecífio. Én lo qrre
rr'specra .r rlctr. cióo dcl rinicr ccrvicel y esto. se¡vicro' deberán cón-
tar no sólo con de.pivaje cirolr;gico, .ino r.rml¡iin con IVAA y pro-
leer cl rn,ur<jo de lesiones cervicaler de b.rjo grado, cs decir. displasias
I condiloma a través de crioterapia. Se ha estimado que bajo un sis,
remr simple donde una mujer pucda ser somerid.r a dcspi.raje cada
rres a cinco ¡ños cDrre las edades de J5 ¡ 61 arro,, se pueáe producir
una rcducción en la incidencia de cáncer cervical en un 90%.3 Es¡os
servicios integrales de salud reproducriva debeclo cstar implementa,
dor y uhic.rdo'. en especial. en hospirales locales y en .abeceia. de red.
Por úlrimo, debcrán conrar.on apoyo nurricional, (¿nro en mirru-
nutrientcs esenciales para la rida reprodr.rctiva como en hierro y ici-
do lólictr. 1 no >olo Jur¡nre el embJrc-zo. asr romo aporre virrmfiri<o
dLrrante la gesr.r.ión. \4uche" de la. rnuerrer por hcmr,rraqiá han re-
nido . utno agravante el pobre esrado nur ricion:J .le Ia gesrirre, en es-
pecirl el grado de ar:erni;r.
U¡ra consideración especial merece l¿ necesidad de implemencar
ccnrros dc orienr¡.idn para adoJc.ccnre. con horarios y rspacio. di-
ferenci¡dos. .rrerrdidos por personal capacir:do. que per-
mrt¡ ¡ los rdoiescenrcs acudir a por información, "en"ible.
consejária.
anuconcepcion. dcteccirin de f TS y WH/sida. conrrol Frenar¿l en
lo" .asos que requiera y hasra apoyo psi.olugico en caios de pro-
"e
blr¡nas dr rel¡ciorrr. inrerperso,lal(s. \r-, nccer¿r.lrnerrrc erro, ien-
tros debeán ser localizados en los esrablecimientos de salud, Io ideal
es que e\tén ubic¿do. donde se hallen lor jórenes. en sus imbienre\
de socialr,¡¡.ion. Sr diseno dcpenderá de hs ncceridedes percibidas
y su creecion y'luncion;mienro implica rrn \ompromiso con orro§
set rores e insriruciones y gobierno, locales, incluyendo la comuni-
dad. qtrizir: tr¿"é' de los clube' de m¿dres.
#ür"l
T.J\
Ex;sten grañdes diferencias en cuanto a las tasas existentes
entre los distintos paíse5 (en vías de desarrollo y los desarro-
llados). En lo5 primeros las tasas son unas 100 veces supe-
riores, y en afgunos países aún más.
Las causas más frecuentes son Ia hemorragia posparto, que
constituye el 25% de las muertes, ei parto obstruido, la infec-
(ión y el aborto no seguro-
Se denuncia la gran infradeclaración existehte, con sus con-
secuentes connotaciones de dif¡cullad en la provis¡ón y plani
ficación de servic¡os. La infradealaración es importante incluso
en los países desarrollados.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Con el nuevo siglo tenemos un reto y es el no seguir permitieo-
do la muerte innecesaria y preveoible de nuestras hi.jas, esposas y
madres. Desde una perspecúva de derechos humanos se debe com-
batir todo tipo de discriminación, en este caso la disc¡iminación del
de¡echo aI acceso a la salud de las mujeres sir, importar raza, nivel
econórnico o lugar de ¡esidencia. Por décadas, en el caso de la mor-
ulidad mate¡na la labor del sector salud no ha sido efectita. La gran
cantidad de ioformación y evidencias de ¡ivel internacional y na-
cional hacen que en este momenro conozcamos qué es 1o que ñrn-
ciona y qué es lo que deberíamos hace¡. Pero para hacer realidad
esto, tenemos que lograr ufl compromiso nacional para esta cruza-
da, debemos eliminar 1os factores sociales, ecor¡ómicos y cultuales
que limitan el desarrollo y la toma de decisiones por parte de las
muje¡es y atender sus necesidades de salud; debemos arúcular el ua-
bajo a nivel de la comunidad con el sistema de salud; debemos lo-
grer implementar centros de calidad y bien equipados para el
manejo de las tomplicacioncs y emerqencias obstétricas y que sean
accesibles para la pdblación ruri y mlipobre de los paisei; jebemos
implemeorar el aseguramienio püblico. que permitirá lograr paca v,
todos el derccho a l¿ saludt dcbemos rrabajar muy inrensamcrrte con
los adoles¡entes para apodererlos cn su aurr¡cuid¿do, responsabili
dad, auroesrima. (om¿ de decisiones y ¿serrivid¡d; debemos mejo-
ra¡ el registro de Duestros casos de ctíocer y co[tinuar implemenlando
esuacegias de prwerrción: y debemos asumir nuestro compromiso en
la lucha conLra la violencia la mujer'.
"onrra
En el momento poseemos el conocimienro y los medios para
que la muerre y la discapacidad permanente que ocurre por com-
plicaciones durante el embatazo y parto sea un hecho poco común
en los países en desarrollo.
En los países desarrollados las causas son d¡stintas, siendo la
infección, los trastornos hipertensivos y los vasculares las más
frecuentes.
La mayoría de muertes no son predecibles por factores de
riesgo; la mejor forma de prevenir la muerte es intentar ase
gurar la asister'cia de toda oiujer de parto por un profesional
entrenado y en un centro adecuado.
Ex¡sten tres retrasos (retraso en diagnosticar, retlaso en acu-
dir al centro, retraso en traiar adecuadamente) que justificañ
gfan parte de ¡as muertes maiernas, y se pfopolen ciertas e5-
trategias para disminuir los tres retraso§ anleS citado§.
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Fármacos y drogas durante el embarazo
El avancc e¡r Ios úitimos años en el t¡atamiento de enfermeda-
des ha posibilitado la gestaciór en mujeres con enfe¡medades c¡ó-
ni.¿.. lalalcl¿menrc. -po, ,anro. te há planceado l¿ .uesridn del
posible efecro dr lor agenres I;rm¿coldgi¿oq .rdminisrr¡do. a l¿ m.¡-
drc sob-e el des¿rollo embrion¿rio y létal.
L a mayor ia de l,,s l.rrna"o. pu.den ar r;ue.ar la plecenr ¿ y ¿( ruar
el embrión y el fero. 5e acepta ho¡ día l¿ necisid¡d de un u,o
'ob.e
-¡-ion¿l de lo. firm¡cos drrranre la gcsreción, individualjzanclo Io,
ca.o: y valorando cüdadosamenre lj rel¿ción riesgo-berreficio.
_ S< <"rim¡ qur cl 90o'o de lar gesralre" ingiereá menos un me-
di"¡menro a lo largo de la geir¿ción. l-xisren do, que
merec(n e\pe(i¿l ¡rencidn. La prinrera es la de h mrrjer 'irr-racinnes
sometid¿ ¿
craramienros en fa"e p,eco¡ de la gesracion y qLre rod¿vía dercono-
ce s.r emb¿r¿zo. ¡ h
"egunJa. el de las gesranrer que esrán sorneri-
das ¡ rr¿t¿mienro a lergo plazo por problemcr méd cos aieros a la
g(slr.ron y que. por tánto, se e).poncr ¿ un mirqen mjs ¿mplio de
su,rcpri bilidad crunológicir. E¡i s.r. ulcimo a'pi-. r<.r. lc,. tiimacos
deben con"ider¿rre como lacroreq ¡mbienr¿le¡ .io¿.es de afecrrr de
modo de.rauor¡l¡ie el desarlollo y/.r l¿ funcirin [e'Lales norm¿]es.
5e e.tim¡ que l¿ p"r tic ipa-iórr gk,b¿l de [rctores ambien r¿les co-
mo re.pon.:ble" único. de ¡nom¿lías congén.t.s fecaler no supera el
I0oo del ro,¿i dc las ¿nomcJrar,ongéniras, 1 concrcr.rmcntc ia par-
ricipa. ión de los fárm¿co. e. del l--soó. Silembargo. e' cierro'que
<sLar an.m¿li¡s sr,izn reóricamentc eviral¡les en lr mavorú de lor
c¡so., l¡ra el]o, e. per tirenre rcco¡d¿r elsunos asoe(tás penerales
en l: gcnesi. de anbrralias fetales por la<",o..r rrnbicnra"les (te."-
to6¡énesis).
I ¿ r(ra(oginesi5 es l¡ indu, ción de ¡nomalias conginit¡s fetale.
por factore" ambicnt.rle'. tl efe< ro rcrarogénico puedé producirsc ¿
iravi. de disrinL,.rs mec¿nismos de inrerfe"renci¿ iobre el creLimicn-
to, la proliferación y 1a diferenciación celular Eso eúge la interac-
ción del rgenre con receprores esperificos y en e.radioi,u,ceprihles
del dcs¡, roll"
La <xposición a un dererminado terároqeno en un período cro-
rologicrmenre derermirrrdo de .u.ceprioiIidrd es repiodu-ible. y
resulr¿ en Lln parrón reiono.'h e de m¿llorm¿.ione' debido , l, e,,-
pecifit dad fárm¡co-¡eceoror'. siendo Io jrico rlue permirr la ider-
iifir ¿, icjrr i¡L.ue,rion¿ble d( rerdrdgerros huma¡ior.'
L¿ sensibilid.ld rerálogénica en la especre hum:na e, disrinra a {o
largo de la gesracirin.
D¡r¿rrre I¿s do. seman.\ po.conlep.iórr (esc¿dio de prein,-
pl"rrt.r.ión y prediferencilción) se.on.idem qrre h éxpo"i-
ción a tóxicos ambientales no produce anoma[as en el feto.
Se produce el efecro del utodo o nada,, es decir, el efecto no-
civo rnrpediria la irnplcnr.r.iórr y l.r pé'dida embriorr¿ri¿
preimpl.mrr.ión prs.rri¿ cllnic¡¡renre ináerec¡ad:. Asr. el elec.
lo puede \er Ieral. co.r de.rrur, idn y reab.orción, o puede pro-
duiir.e la .ulervirrncia ¡or¿l ¡ r'avá, de celrJr. roriporenciic..
de modo que la peld:da de.r,gun.rs pu.de ser.u,rlruida.
Durarrre el per iodo de orgarogéne,i' (en rinnino. gcncr¿lcs,
e) primer rrimesrre) la susuepcibiljdad e. alra. la probabili-
¡
-nillor,¡ac ionrs poi exiosi.ión ,
JaLl clr quc
'e produzc;n
L¡n rerarógeno esr asimismo, elevada. La fase más sensibie se
'iitúa entre lo' dr¡' I iJ y 55 fr.e Je d ferenci;r ión rápida. en
los que le le'rdn es con frectre.r. ia ,r.reprrable. A pa-rir de los
1c dras .e ploduce d:.rorsión de e,r ucr ur¡s va fá¡madas to.
ej.. oocio teral y efecros dcl c¿rbim¿:o ).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo I 7 \,
I-" Cabero Roura
La mayoría de los terarógeRos parccen tenet una ventana de ac-
ción ¡elativanenre estrecha eD sentido cronológico. Por ejemplo, un
teratógeno bien reconocido v documentado como la taLidomida es
rer:togénico
'cilo enrre lns dírr 21 y JO po\Loncepciór. fugunosdr-
ganor crecen y se diferencian rápidamence a lo lárgo del disarrollo.
pero en orros la le>icin puede ocLrrrir en cualquier época de Ia gesta-
ción, como es el L¿ro del sisrema ner"ioso cenrral (5\Ct.
Fxis¡cn difcrcnrias en le s.lrrepr;bilid:d, condicionadas genéti-
ramerlre. á determinad,:s .La.oge o. et_ e disrinras crpecies y pro-
b¡blemenre entre individuo. de un¡ mi.ma especie ldisrinra raza).
Fsro di[culra .in dud¿ I:, exrrapola, ión r la especie humana de da-
ros procedenres de l: e'<perimen ración ar:imal.
Los Éárm,rcos son .ap¡ces de ¿rr¡,esar l¿ placenra. El transporre
de su.rancias errue madre y fero te e.tablece alrededor de la quinra
semana. Este paso depende de:
El pe'o mole.ular (1N47. lor elemenros con PM supcrior a
1.000 no cruz.n .on feriiidad la placenra.
La Iiposolubilidad.
El metabolismo placenra¡io.
Exirre una dosi.-J.pendel:¡i¿ <n la rcspuerta a diversos faoores
farnrrcológi.os y un ul,lbral de a.ciór pór debajo del cual puede
que no se observen efectos adve¡sos, Sin embargo, para Ia mayoría
delos.teratóBenos este umbral no se ha estableciáo en la especié hu,
Or,0u.., la acción reratogénica de los fármacos puede realizar-
.",
Directameote sobre el Gto a través de:
La acción directa del fá¡maco.
La acción di¡ecta de sus metabolitos.
La acción indireco, acruando como antago[isra.
El efecto farmacodinámico del fármaco.
lns efectos qrre interfieren en el baiance endoc¡ino feral
Indirectamenre, por accióñ sob¡e la mad¡e o la placenta a
cravés der
La acción sobre ei Íiujo plarentario
I a inrcrfcrcnci¿ cn cl t¡.nspor re ¡crilo placenra: io
L¿ acción :oble J" producción del Jlquido amnióri.o.
Existe una importante limiración en el estudio de los efecros te-
ratogénicos por obvias razones de mérodo, y la información dispo-
rrible ss h. de generar de dr.r.nra. formas:
Lndio, de e"petimcnta,ió,t ,.tni¡n¿/. Son jtilr: ¡rara esrudiar a.-
ciones a nivej celula. r posibles mec¿nisros de inrerferencia en el
desarto[o, pero no son totalmenre válidos, porque los resultados no
siempre son extrapolables entre especies. Cuando los hal[azgos son
rrproduciblrs En diver\r. e5pgsie.. puede rJTonablemenra(ospe-
charse que lo .ean en l, e<pec'e h.rm.rna.
Esn dia' d¿,ohorre,?";s?a1tüo,). Valoran el resultado al finel de
la gestrcicin con grupo\ de c6n¡¡61 .6-Oo.r6les. Exigen habiruJ.
menre series exrenq¡s. Sr, co,Le es eler.rdo ¡ son dilicilés de reali¡¡r.
r\sí, por ejemplo, para demost¡at una incidencia doble de una a¡ro-
nTalía que en la población general es del I o/o son necesa¡ios 18.500
casos de exposición y otros tantos controles,
Fttu,!;o¡ ra¡o.ront o/ t\"trov?t¡tüot) son los mis uriliz¡dos. Se
pa-le de cr\os obse.\¿dos.'or un¿ deierminada anorraJra o parrón
mallórnl.riro. :e ¿uJi¿'r rcr¡ uso<r tr, arnenrc su hisroria y se cbmpc-
r¿n con la incidencia de l¿ anómai:a en un grupo conciol releccio-
¡ado e¡ el que no hubo Ia exposición a.l Tacior estudiado. Son
 Fárfiracos y drogas durante el embarazo
esrudios más ft( rles de reJizrr que Lo( anrenore\. pero menoq fi¡blc\.
.lrl¡iJo a enores Je ¡ccrerdo err la oonoloqíl de l: expo.itión o a
pirdilrs ge,racinn.rles no idcnri6c¡d¡..
Casos c/ínico¡ aislados. Son útiles sólo en llamar la atención sobre
un posible ellcro v en la progresiva ecumulación histórica de er.i-
de:rcia.
La experiencir bien conocida de la ralidomida en tos aÁos se
senta lue rrágica, pero r¡istementc irtil eo algunos xspecros aleccio-
Se urilizó como hipnó¡ico-seda¡rte, indicación en la mayo¡ía
de casos no imprescindible.
Fue ev¡lurd:r
'u inocuid.rd p.rr:r direr',r. especie,, ¿n males )
pcsó rodor lo' conrrole" cnronce. ecriblecido. por la Reprl-
blica Alemana.
Aulque inclucia ura asociación clara de defictos anatómicos,
v: nnlmrnre ¡arognnnroniu:r. reqrrrrio velios ¡ñrrr de uqo y
cl r,:.ir,r.rrro de mile. dc,n¡llo¡m¿do. rrrre. dc qrre sc c.-
cableciera una relación causa-efecro.
La m¿vo¡i.t de nredic¿menr.,. o¿san al {ero , rr,,ve. oe l¡ nl:-
cenra. meái¿nre dilLrsi<in .implc. il. con el eradirnri de
concenrraciones existen¡e. l-os canbios".u.rdo
farmacocinéticos que se pro-
ducen dlr¡ante el e¡¡b¿razo hacen nrodifica¡ I¿s concenrr-aciónes
phsnráricas de los lárrnacos ¡ por ranto, su paso hacia el futo.
L.L ¡bcorcidrr Jc lus furm.r.o. puede nrodifi.;r.c por 'os rambio,
Iisi, lrigiros que.r\onrpanan.rl cnlb¡rc¡o cn lc [urci<irr grsrloinrc'
ri¡r"1. la' ,n"dific,rcioner dc l, funcio¡r pLrlmonrr y h, qrrc rienen
lugar en el flujo srngurneo rcgional.
I i.,nn.o¡ dc,¡h¡o,ctdn d,qc tu¡: lt nl..r',ora de lárm¡cos oue re
;rber lar grrLar te. 'e ¡drn ini"rrr.r n p"r r ír'orJ. por lo qrre el i'nr p.rc.
'
ro nr.r' imporr*nrc 'obrc la ¿bsorción de lárm.rco. dur.,nre cl
cmb.t'¿¿o c.r'esnonde ¿ lo. (rmbio. dc la Lrn.icin c.,.troinrerrinal-
Fl v".r¿rnicrrro g.isrrico esr:i rer¡,drdo durr,,re"el ernbsrazo lo
,lue (ondrciorra uni¡ r¡s¡ nj' lenia dr ¿b'orcion. y ¡ol r;rnro un rre-
rro- ¡ ma' r.rrdio prco de.orrcenrr:r.ión del firn"io. Adc¡n.í...r i¡
:ustrrrc;¿ no (( (.labl,: en medio icido. como sucede.on lr pe ici-
lirr.r G. su ¡erm rrenci.: prolongrd.r en el esrórnágo puede inacri-
r,rrlo. Fl rránsir,'r lo largo del i¡rre'tioo delg¿do r.rnrbien e" mj.
lsr,.o du¡¿¡rre el ernb¡razo; ello conlletr urlr rniayor rh,orción dr Jos
[i¡'rn.rcos..obr. rodo de los oue h¡l¡iLu-r]menre se ¿trrortr.rr ooco o
J., lo. que +,n rl,.orbidos en el rrrye.ro duodencl.
Finno.o¡ d. ¿l'so,cútt nl¡ eoln, rcs/,i¡ntana: dul rn r, el ernbarazo
se observá un ,¡,rmerr o de la rentil.r.jón ¿[ eola r t]e,cle L, primer.r.
scrnanr, de qesraiión. Arrnqrre la lrec,rencie re,pireroria no ¿umen
¡". el lolrrn.en cor¡ienre lolrrce en r¡r 40oo y el volumen re"idurl
disminuye en un .)0oo h:rci¿ el rér'min. del embar¿zo. l-sros c¿mbios
rienen como resultacio un desa¡¡ollo más rápido del cquilibrio en-
,rc cl Ii rmar. inh¡l.rd,o v,lo. gcscs dc los pulrnoner. lo quc derermioa
ull.t llDsc'füon fia\ r;l l) rrle
f¿r,,k¡cos fu al.,,u,), i;q r tnuict, ri,tLn.. d,tdo qtLe cl flujo r¡ngrine^
lrr.i.r l.r piel ¡umerrr¡ durenr< <l crnL,,rrá/o. ciL.,e <,p.r.r. rl rneno.
eo reonr. L!r ru,nc,ro de l¿ ¿l¡.or.irjn dc lo, f"rm¿co, fol vi¿ rr¡n.-
..¡rin<a. fste,rumento de la v¡.i.¡l¡riz;rrion tutirre; crpliraria el
vrloci<lld Je :hsorcitin qrrc <e no\er va en la inyecciór
.r,rnren ro de Ia
subcutánea de hcparina durante la gescación.
\=
Lo. c¡ml¡ior oel vo.umer pli\m;rico v s.rnsuirreo. tlel ¡sLl¿
,orpoll 'orai y cl< la gr.r.r.orp,,rrl roral p'Lrcdcñ.r1..r.,r a l" ái,
rribucion de lu. [ánn¡ios. Durinrc l¡ e(sr;.iór,. (l *ulrLrnen plr,
rniLi(u surr errra err promedio urr 109o y ei rohrmcrr erilrociiario
ERRNVPHGLFRVRUJ
se incremeora en un 2090. Pero además del aumento del volumen
iotravascular se produce un aumeoto de agua corporal totai, con !
un incremenro promedio de cinco litros del líquido exrracelular.
Como resultadJ direcro de esre ar¡menro de lo; volumenes de Ii-
quido intravascular, extravascuiar y tisulár hay un aumento en el
volumeo de distribución de ios fármacos hidrosolubles ¡ en con-
secuencia, la administraciór de un fá¡maco hidrosoluble tendrá
uná concenrración plasmática más baja durante el ember¡zo que
fuera de il, La grasa corporal rambién áument¿ durance la gesra-
ciónr la mujer embaraz¿da que aumenra I2 kg durante el emba-
ruzD agtega 3-4 kg de grasa Lorporal a rus depósiros de grasa. El
aumento ponder¿l del embarazo asociado a los depósiror de grasa
tiene lugai duranre los dos primeros crime'rres. Esr¿ incremenio de
la grasa corporal total aumenta el volumen de disrribr¡ciór de los
fármacos liposolubles; después de una adminisrración prolonga-
da, los fármacos liposolubles se libe¡arán desde estos de!ósitos de
grasa corporal aumentados,
Debido a que la perfusión de la grasa corporal es escasa, la libe-
ración del fármaco depositado puede rener una mayor duraLión.
con Io cual se plolonga la acción del Fármaco. Este es el mecani:mo
medianre el que aparece una somnolencia posrenesrésic¿ prolonqa-
da cuando se'administra una analgesia cori barhirúricos ii,'raueí"-
sos en las mujeres embarazadas.
Metrt¡oli:;m¿'
No hay evidencias de que el merabolismo hepárico de los tár-
macos altere durrnce la gesraciónl el flujo ranguineo hepírico no
5e
se modifica duranre el emb"arazo; por lo ra;¡o, l¿"eliminación hepi-
ric¡ de los fdrmacos no se eltera ¿urante el embarazo normal- Lr
placenta posee una capacided limirada para metaboli¿¿r firma.os
cuando se la comperá con el hígado nrarerno. y es probable que no
conrribuya a la eliminación global de la ma¡oL parre de esro(.
No obsranre. Ia placenta puede llevar a cabo ran ro las reaLciones
de fase I de eliminación de fá¡macos como las ¡eacciones de fase Il.
En los dos tipo" de reecciones el objerivo final es obtener un¿ mo.
lécula más hidrosolLrble, L¿s reacciones de fase I de elimioación de
fármacos ponen al descubierro o introducen más oruoos Doleres en
l¡ molecula del fármaco: enrre las re¿<ciones en 6"e'l que pL,eden
lener lugar en la placenra figura la oxidacirjn por parre de las enzi
mas moioxigenaias de la clíse P¿50 y por paite de l* MAO. Tr--
bién son poiible" Ias ¡eacciones de'rÉdrcti¿n, pero cor niveles
mínimos. Las enzimas oresenres er la olacenla r¿mbién DLreden ca-
telizar re¿cciones de hidrcjlisis de los eice¡es y ias amidas.
En las reacciones de fase li, las moléculas obtenidas en la fise I se
conjugan con ácido glucurónico, sulfato, glicedra u orros grupos. Iás
re¿cciones de fase ll presenres irrcluyen bájos nivele. de glLrcuronida-
ción y sulfacación, y niveles rel¡tivamente alros de conju[ación con el
6lurarión. Aunque el hígado teral po'ee la opacidad dirnet¿bolizar
lármacos a parrir de la sexta semana de gestacion y posee hepatoci-
tos maduro\ a partir de l¿ sem¿na I2. el merabolismo de los lár¡na-
cos por parre iel hlgado feral no riene eGcro men"ural¡ie sobre ln
concen¡ración marern¿ de los fármacos debido a su pequeño r.rma-
ño. En el J00/o de las mujcres emL¡ar¿zadas la concenir¡cicjr srn-
guinea de seudotolinesrerasa disnrinuye: en algunos casos esra
disminución de enzima es sufirienre pari alrer.rr licepacidad de hi-
drolizar ia succinilcolina. con ia coi'igLrienre prololga.iórr de su
actividad cuando se administra en dosii escándár,
f i¡ar:iria.r I;r; plorrrn::.'
La disminución de las ororein¿s séric¿: oue se observ¿ dur.rnLc
el embarazo se debe sol¡re'todo a Ia dismrnlcirin de l. albúmina.
Durante Ia primera mi.ad dei emb¿r¿zo la concenrracion de albri-
mina plasmárica desciende de 35 a )5-30 glL. En los Fármccos que
se fijan en alra proporción a I¿ albúmina sáaJtera la proporción án.
tre fra(ción libre y fracción fijada ,r prorelnas, por Ió que la misma
concentración tor¿l del fármáco en la.angre puede dar como re\ul-
 lntroducción y general¡dades
r 58
¡¿do ur¡o ca¡ridad lelarivamenre mayor de fimaco libre rn Ia ger
ianre. E(ro de¡ermina un¿ ma¡or cenridad de firmaco dilponible
pára eiercer su: efe(ros rerapéurico: y tóxicos. pero tambiÉn har e
que se disponga de unr mryor.anridad de lármaco para su elimi
nacidn. El efecro real de una dosis dada sobre la conienrr¿ción si.
ri(a de un fármaco será di[crenre para rada Fármaco, 5i :e está
empleando la moniror izacion terapéurica en el c¿so de lo, Pármauos
9ue se fiian cn aJro grado a iar prorcinas. e( imporrdn(e uriliz l¿
fr¡cción Iibre del fármaco y no.u concenrracicin roral.
En e, feru, la concenrra.ión de albúmina :irica ¡ument¡ de for
ma gradual con la edad gesraciona.l, y es mayor que Ia concenrración
materna duranrc el ültimo rrimes¡re de eescaci¿n. lese a oue la re-
lación cntre la concenrración plasm:rica"de albúmina del'feco v la
materna es superior a I al final del emba¡azo avanzado, la fijaJión
de l; mayocia de los fármacos ¿ la. proreines plasmjricas en el feto
es consider¡blemente menor que la observadá en la m¿dre.
Dur¿nte el embarazo 5e produce un no¡¿ble aume¡rro del fndi-
ce de 6ltración glomerular (iFG1.
tlIFC ¿uménra desde I00 mL/min en r'esrado de Dre€mbá-r¿-
zo haqra l-0 ml/min en Ia erimera mirad de eesracidn.'Los Eirm¡.
co: que:e eliminan por orina rienen una cliñin¿ción más rápida,
por lo <LraJ su vida mcdi.r esca disminuida. Ademas, como la fiia-
cidn a las proreínas es menor. en el c¿so de algunos lármacos que se
fijan en alro grado a las prnreínas cabría esDe-rar olre Ie fra<ción no
unida fuerá e-iimjnada cón mayor repidez. con el'resultado de una
concenlración sdricá roral más baie que en elesrado pregesracional.
No hay inlormación disponihle in cuanto al á"1 .-b*r"
"[".ro
zo normal sob¡e la excrecion hepática de los Éármaro..5in embar.
go, lr coles(¿'is puede inrerferir en ls eliminacion de los fármacos
por la bilis. con prolongación en I¿ vid¿ media de alguno de ellos.
Por los mi'mos mo¡ivos enumerados en el caso di l¡ ah.orción
el equjtibrio enrre los Fármaco, eliminados por los pulmones y los
gasei ¿lveoia¡es se lográ con mayor ripidez. con Io jue lo reloc'idad
de eliminación de fármacos por via respiraroriá tombiin aumenra.
Lor es¡udios experimenraJcs h¿rr demostrado que diver\¿s rus-
Larcia' qur'mi(as rienden a loc¿lizar\e efl dererminalos tejidos y ór-
ganos, El diedlesrilbesrrol. el acerominofeno y el rerinol se;cumulan
de modo preferenciaJ en el higado [c¡¡]r Ios bifenoles polihaloqena-
dos (pesricidas co.no e[ DDT) y Jrs hid¿ntojnas rienáen a coñcen-
rrarse en las glándulas suprerrenales: el mercurio. el ¿rsénico y l¿
L-dopr sc acumulan en lenre: ópricrs. y los merale. pe'ados y las
¡eüacicljnar. en huesos y dientes lerales.
Muchx susranciar quimicas rienden a ¿cumular.een mavo¡ sra.
do en el cerebro leral que en el marerno, debido ¡ oue cn el Dri;e.
ro la brrera hemaLoencefálica es relarivamente ineh.- d",;",. l,
rida prenrtal. de modo que firmacos que pueden no producir elec-
to en el SNC de la mujer adulra lo producin en est¿dio, cr ír icos del
desar¡ollo emhrioleral.
Orro concepto imporrante de disuibución selecriva consire en
que sustancias nfisiológicas» (vitaminas, aminoácidos, gJucosa y otros
microelemencos nutitivos) tienden a mayores conceni¡acionés en el
compartimienro fera-l que en el marcrno.
lin condicione. noimales parece que el papel de la biorrrns[or-
mación fet¡l dc [drmacos y su áclaramien'o mirabólico tienen e,ca-
sa influen.ia sobre los niveles dr merahoiiro. y en la farnracologf:
feral.
Es dificil esrablecer a nivei clínico una co¡relación precisa entre
los fármecos ¿dminisrrado5 duranre la g(statión y las üalform:cio-
oes (onBénirás. po\iblemenre por la dificuJrad de reali¿¿r Ios e¡rudios
adecu¿do'. rál como y¿ hemos mencionrdo. En cl pasado, la ma.
yoria de iar invesrigacioncs re b¿r¿ron en esrudios ierrospectivos.
Como ya se sabe. cste ripo de meLodologra e" insaci,fac¡oiia. debi.
do a Ia escasa fiabiiidad de la memoria dle las pacientes estudiadas,
a la poca concreción de las historias clínicas y, posiblemente, a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
inadecuación rempéurica con l¿ que en el piaado fue¡on admi¡¡is-
trados los fármacos. Es más, en esrudios reéientes se ha podido ob-
serva¡ que de todas las historias estudiadas el los mé¡cionados
estudios, solamente el 300/o de los casos en que la gestante había si-
do trarada con ldrma.os porencialmente peligrotós lonireba en lá
T¿mbién, como ya se ha mencionado¡ numeroso, rrabajos de-
mLrcsrán la gr¿n crridad de medic¿menros que inqieren las rnuje-
res durrnte cl embara¿o. Un errr.¡dio realizacio en Escocia mosrró
cómo el 820lo de las gestantes tomaron r¡na media de cuatro medi-
camentos distintos; el650lo de ellas se automedicaron con una me-
dia de 1,5 fármacos.
Este punto de la auiomedrc¿ción es de muy parricular impor
tancia. Se sabe que el 9<oo de l¿r ernbar¿z¿d¿i si auromedici. Es
más. se¡udo apreciar en r,n e:rudio prosper¡ivo cómo I¿s do¡is in-
geriJas habirualmenLe eran ,uperiorri a iar que les lrabia prcscriro el
fac ul ¡arivo.
Un punro inrere.anre es el que denuncia que las lumadoras ¡n-
gieren más medic¿menros que las no fumadóra.. y que el labaco,
como es sabido. inrer6ere ¡u_nerosa. funciones 0siológicas, asf co-
mo es luente denumero.a¡ inreraccione" F¿r^".oi¿ni.rt 8 ," Á
lactor adicional de dificult¿d en el momenro de esiablecer l¿s rela-""
ciones de causalidad.
En la tabla 17-1 esrá desc¡ita ia clasificación de le FDA (Food
and Drug Adminisrarüz¡ que ,e ar<pra pala los fármacos, y en la ra-
bla l7 2 esrán los hrmacoi cl¿\ificido; en fiLnción de loi crire¡ios
anre¡io¡es. En la l¿bla 17 -3 se dcscriben los fánnacos terarógenos
conocidos. La rabla 17-4 muest¡a fimacos con sospecha o co"ntro-
versia acerc¿ de su capacidad reralogenice. En l¿ rabh l7-5 se obser-
te¡ ñrmacos con efecros rdve¡sos coiro.idos cu¿ndo se adminisrren en
el tercer üimesrre
Por último. debemos indic¡. que los esrudios de excreción de
fárma,os en la leche marerna dcmue.rran ,1ue virtualmerre todos
aquellor cu¡o peso molecufar es bajo se encuenrran en Ia leche ma-
terna. Esro debe rencr:e en iu.ntc en la reraDéurice farmacolópica
mererna duranre la iacr¿nc¡¿. a c¿usa del poriLle efecro sobre elfac-
ca¡re. En la rabla l7-6 se ofrece un¿ relición de fármacos orrc re
consideran conlrá;ndicado. duranre la lacuncia.
Dado que e" Jilicil precira¡ t u¿ies son los efecros perjudrciales de
cada fármico sobre el iero. la norma gerrérica .erá {Lre'la prescrip-
ción de Firmaco. ,e realice ru¿ndo sea"escricremente neces'¿ria. '
En primer lugar. en la pr,mera visira scrá necesario invesLiq¡r
si Ia mujer embarazada rom.r elgún medicamenro habiru¿lmen-re,
con o sin prescripción. Si fue'e nccesario, se debe consult¿r con el
midico general o con el espe.ialisLa acerc¿ de lá conveniencia de
la continuación de lo" medic¿menros. especialmenre en parologia§
c¡ór¡icas.
Se ha deinform¿r de ma¡crá nruv par iLuler de que se ha de evi-
tar le y. por lo rrnio. no ,ornr, ningún medica-
mento ^utomedic¿ción
srn pres(flpLton. por trrocuo gue páre¿(a,
Tál <omo se ha di, ho, el primer irimesr¡e de la gesración es un
pcriodo particularmenle .ririt o. durunte el cuaJ muchos agenres de
Lipo vírico. Físico lp. ej., rrdiaciones, erc.) o químico (p. ej.. medi-
camenrosl pueden producir aJreraciones, Drrarrt. ,.ri qran Darre
de este peri'odo. ¿nr;, de la ren er¡ o . uerre semanas. la rír,ie,'pue-
de desconoce¡ su esr¡do de gravidez. y por ello es necesario ñco-
mendar medida. con'racepi,ra, *ui.r.r en edad fértil ouc
re(ib¿n determinados rr¿t¿mienros "n
f¿rm¿c'ológicos. Asim ismo, aJ fi
nal del emba¡azo, en las úlcimas semanas, la ádministración, sob¡e
todo si es conrinuad¿, de algunos farmacos puede facilitar la aDali-
ción de complicaciunes en e] niño duranre y despuér del parro'.
. En los- casos en que por los condicionanres dé la gescante se de-
ba prescribir un fármaco, se deberár leoer presenres-unaj premisxs
b¿sicas,
 ---------- - ---li':i:::-v_9t:93:_1::1i'_"_:l:r!t:i'-:_ _

Tabla I7-l Clasificación de la FDA sobre la utilización de fármacos en el embarazo

I

. Los estudios controlados no han demostrado riesgos

. Estud¡os adec!¡ados y b¡en controlados en la mujer embarazada no han podido demostrar riesgos para e¡ feto
la utilización del fármaco en el primer Ir¡mestre de la gestaaión, ni en trimestaes sucesivos.
. La pos¡b¡lidad de peiigro para el feto es rerñota.
No hay evidencias de riesgo en lá especie humana:
- Los estudios e¡ anirnales no han demostrado riesgos para el feto, aunque no existen estudios controlados en la
- Los estudios de reproducción en an¡males han dehostrado efectos adversos (diferentes a una disminuc¡ón de la
fertilidad) que no han sido confirmados en estudios controlados en la mu.jer tahto en el primero como en suce,
sivos trimestres del embarazo.
. No se puede descartar ta existencia de riesgo.
C . No existen estu.dios en el 5er humano y los estudios en animales ind¡can riesgo fetat o no han podido demostrar su
' inocuidad. Los fármacos inc¡uidos en esta categoría sólo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales iustifi-
can los posibles [iesgos para el feto.
L . Hay evidencia de riesgo.
. Los estudios de invest¡gaaión o los informes tras la comercial¡zación del producto han demostrado la existencia de
- riesqos p¿ra el feto.
r^< hañ6{i.i^.
Los benefic¡os de su utilización en la mujer embarazada pueden justificar su uso a pesar del riesgo, como en situa-
ciones que amenazan la vida de la mLtier o cuando existe una enfermedad grave en la que fármacos más seguros
no pueden ser util¡zados o son ineficaces.
. Contraindicados en el embara?o.
. Los estudios en animales, o en humanos, o los ¡nformes tras la .omerc¡alización del fármaco han demostrado la exrs-
tencia de un riesgo fetal que supera con claridad .ualquier posible benefic¡o para la madre. El fármaco eltá con-
traind¡aado eñ la mujer que está o que puede estar emba¡azada.

E.coger el mcdicamenro que sc h¿ de adminisrrar en fun-
cion del riesgo. be nefi cio, b¡sado en la inlormacidn que \(
conoz¡-¿ h¿s¡a ese momento y explicándolo asi a la gesianrc.
en términos intelipibles.
Urilizar pleferenre'mente aquellos medica-rnenro. en Io, que
sc disponga de unr mryor experiencie ( línica.
l evirar aqúe-
llol de comercral,zác,o¡ muy rec¡ente, calvo contade§ ex-
cepciones. evitando la pre,ión de la propia mujer. lruto de la
iniormacion de que di'spone. f,e.r.nr.-.rr. r.sgrdr.
Prescribir siempre la dosis míninra eficaz y duranre el mí-
nimo riempo posible, dando lcs inrrrucuioneq por escriro )
con claridad.
Evitar los preparados con múkiples principios acrivos, de-
bido a la dificultad posrerior de estudiar sus efectos adversos.
Es necesario explicar a las gestenres que aquellos medica-
menro\ que pare(e que sjrvan un poco para rodo pucden re-
suJrar conrraproducenLes,
Peúcilin¿s. Han sido los primeros y más frecuenremenre urili-
zados duranre el embarazo.
Ar..r nque no exisren esrudios prorpecrivos ni sistemáricos sobre
su efecro prenatal. no hay cviderrt ias de que \eán leraroBiniLar en el
humano. Cruzxn l, pla(enra y se encLrenrran en el líquido amniciri-
co y tejidos fetaies, por lo que se puedeo uriiizar e¡;l
rratamient )
intraútero de ciertas enfermedades (sífilis) como proñlaxis o trata-
mienro de la infección amniórica.
Celalosporinas. No ertán rontraindicadas en el embarazo, por lo
que se h.rn usado [recuenremenre debido a su baja roxi.idaá y srr
efic¿cia clíoica. Las cefalosporinas cruzan la barrera placenraria, y
aunque los nivetes plasmftico" fetales son inferiores a ios marerrroi,
las conce¡traciones halladas a nivel de lfquido amniótico y sangre de
cordón umbilical están denrro del rango rerapéurico.
Tátaciclinas. Durante el embarazo, y especialmente derpués del
cuarto mes. todas las retr¿ciclinas esrán conrraindicádrr, debido al
efecro pernicioso que rienen sobre el desarrollo oseo y denral lpig-
menraciones amarillas. hipoplasia del esmalte y caries dentai), Lós
efectos teratogénicos de la¡ te¡racicli¡as dulante el primer rri¡nesue
son dudosos, no siendo de esperar anomallas congénitas- La ¡dmi-
nistlación endovenosa con altas dosis puede ser ciusa en la mujer
gesrante de esteacosis hepática, aJ igual que de pancreariris e insuñ-
ctencla renál.
Amiroglucósidos. Los aminogluc<isidos deben ser adminisrr¡do.
con precaución du ralte el embara¿o. debido a su posiblc efecto róxi-
co sob¡e el oct¿vo pa¡ craneal; no obstante, el paso iransplacenrario de
estos antibióticos es bajo, por lo que niveles reiaffuticoi en suero ma-
terno se han asociado a concenrraciones ¿ nivil fetal oue esrán oor
debajo de las necesarias para producir ¡rartornos en el ¡lervio acú'sri-
co. Dentro de este grupo de anribióticos, en la esrreptomicina y la ka-
nam¡c¡na esLos efectos han sido puesros en evidenCia repetidamenre,
mientr¿s que en la gentamicina no han podido ser demosrrados.
Macrókdo¡. La erirromicina es el anribiórico más utilizado de es-
te grupo. Su uso durante el embarazo es seguro, ya que no se ha re-
lacionado su administ¡ación co¡ defectós congénitos. El paso
tra nsplace nrario es pobre. hailándose a nivei fer¿l-concenrr¿ciánes
subterapéuricas. 5e ha ob\ervado que el es¡ola¡o de erirromicina in-
duce hepatotoxicidad en la m ujer gestanre. por lo que su urilizacion
está conrrajndicada en el emba¡aá. La espiiamicini ha demosrrado
ser igualmenre inocua duranre la gesra.ión.
Sulfdnidat L¿s sulfamjdas cruán ficilmenre la placenra en rodos
.
los estadios de la gestación, establecié¡dose de una-forma rápida un

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte I lntroducc¡ón y general¡dades
(,

Tabla l7-2' Cfasificación de la FDA para algunos fármacos de util¡zacion común

Aaetar¡¡nofen Ac¡clovir Acetohexamida retinoico

Amilorida Amikacina Ácido etacrínico Aminopterina
Atenolol Am¡nof¡lina Acido valproico Benzofetam¡na
Buspinona Amoxicilina Andró9enos BL¡su lfán
Carbenicilina Ampicilina Azatioprina Ciclofosfam¡da
Cefaclor Aspirina Barbitúricos Danazol
Cefalozina Betametasona Carboplatino DES
Cefoxitina Bromocriptina Carmustina Co5e relina
Clindami.ina Carbamazepina Ciclofosfamida lsotret¡noína
Digital C,oranfenicol Ciclospori¡a Leuprorelina
Doxilam¡na Clord¡azepóxido C¡splat¡no Lovastat;na
Eritrom¡c¡na Clorpromacina Citarabina Metotrexate
Espectinomicina Dexametasona Cloram bucil Misoprosto¡
Fenobarbital Diacepam Etopóxido Nafarelina
Hidralacina Efed rina Fenacemida Penicilamina
lbuprofeno Etambutol Fenitoína Progestágenos
lndomelacina Fenilbutazona 5-fluorouracilo Qu inina
ln su lina Furosemida Haloperidol Ribavirina
Lin com icina Centamicina Heparina Talidomida
Lope¡amida Clucocortico¡desr H¡dantoína Trilostano
l\,4eclocina Haloperidol Hidroc¡orotiacida urofilitrofina
N4eperidina lsoniacida ldarrubi.lna Warfarina
Meticilina Metildopa ¡nhibidores ECAr Yodo-l 3l
I\4etoclopramida Nalodol Lit¡o
l\¿etronidazol Prednisoha Lomustina
M orfna Propanolol [4elfalán
Naproxeno R¡farnpi.ina Meprobamato
Nisrat¡na Teofilina 6-mercaptopurina
Nitrofurantoína Tetraciclinas Metimazol
Paracetamol Trimetropran sulfametoxazol Parametadiona
Piridoxina Pr¡midona
Plimixina'B Procarbacina
Propolol Tamoxifeno
Ritodrine Tetraccl¡ñas
Sulfonamidas Tiouracilo
Sulfato de magnesio Tioguanina
Terbutalina Tobramicina
Zolpidem Triamcinolona
Trimetad¡ona
Vinblastina
Vincristina
Yodúro potásico
lodos, erceptó triarirc¡nolona, que pefieñe.€ al grupo C.
: cat€qóna c en el primef rrmestre. categoria D en €l segundo y rerrer rrimerre.

er;uilibrio enrre la¡ concenrracioncs rnarerna y fcral. Lto.ricjdad dc
esrr¡: fárm¡cos se puede observ¡r cuando son admirirrraqos innredi¡-
tamente antes del parto, produciendo en el recién nacido icrericia, ane-
mia hernoliric; ¡r recjricamenre, kernicterus. debido a la gran afinidad
qlle rienen por l¿\ proretnas plas:níricas, con el conriguie-nre desplaza
micnro de I¡ bili¡ rubi¡ra fetal. aunque en alguoos esru?ios no se ha po.
dido demosrra¡ esu asociacici¡r. Bpor¿dic¡¡ienre, )e h¿ ¿5ociJdo oiros
delecror congenito' {persisrencia áel ducrus arrer¡o.r¡s, colol¡oma, ob,-
¡ucción rrretral. erc.¡. [¡ ¿sociación de sullamerox¿¿oly rrimeroprim
debcría conrr¡indirar.c duranre lá gcsración, deL:ido a la posib;iidad
teóri<: de que el rrimeroprim rndr-rjera malfor.macione, fereles duran-
re la embriogdnesi", I
e] ,ulramcrorazol. las alreta.ione:.omenr¿da¡
para las sulFamida.r. aunaue. rl igu¿l que en esra,. no qe ha podido de-
morrr¿l urra t¡¡* mis ¡[a de defecros esrrucnrrales.
Cloranfeniol. El cloranfenicol está contraindicado en el último
t¡imesr¡e de Ia gestación y durante el parto, debido al riesgo poten-
cial de producir «síndrome gris, en el neona[o. Duranre el emba¡a-
zo debe adminisrtarse exclusivrmen¡e en casos de infecciones graves
por microorganismos sensibles al antibiódco.
Lincósido¡. Su adminisr¡ación se limita exclusivamente en los
casos_ en que se sospecht una infec.ión por an¿erobios. Aunque
atrevlesan rápldarnente la pl.i(enre y sc encuentran en concentra-
ciones altas a rTivel fetal, no se han descriro defectos adversos so-
i¡¡e el feto.
No se ha descrito aumento en la incidencia de malformaciones
congénitas con ia utiiización de varias combinaciones de fármacos
ánrirubercu¡osos. las cr-rale, inrluyen rilampicina y eramburol.
.lampoco
, se han descriro coiplira.ion'es en el rr¿ramiento con
Iosfomicina y antisepricos urinarios del ripo de la n irrofr.r raorofna.
Altiparasirarios dei tipo del met¡onidazol no h¿n demosrado
ser nocivos para el lerol no obsranre. se recomienda no utilizarlos en
¡as Pflmeras semenas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fármacos y drogas durante el emba.azo
l6r

Tabla l7-3. Fármacos teratóqenos conocidos (¡a omisión Su u¡ilizació¡ al lln¿l del embarazo prede pro\o.rr rrasror'ros pa-
no implica seguri-dad) recidos a los del acido acerilsalicilico. por Jo que !u uriiiz¿cicin Je-
bería se¡ cuidadosa.
.Talidomida El resto.le ana-lgáicos.ar r iin flfiarorios no esreroidale\ rendrrin
. Esteroides sexuales los mismos inconvenienres oara su utilización oue el icido acerilsa-
, Lirio licílico y la dipirona. fn c¿so de mitrañr no d¿ben urilir,^€ erg.j
. Tetraciclinas Itcos.
. Agentes alquilantes Corticoides. Sólo se deben utiiizar cuaodo existe una indicación
'BLrsulfañ médica precisa, pues sLr uso durante el primer rrimestre se ha rela,
- Clorambucil cion¡do con hendidura palrrina. 1'en lor casoq de ¡r,r¡rnrienro. pro.
- Ciclofosfamida Iongados .c ha asocrado con rctr¿so de crecim,enro, aunque ésros
. Antimetabo¡¡tos electo. no han podido ser confirmados. Cuando deben sei uLili¿¡-
- Aminopterina dos se reconrienda el uso de l¿ Drednisoná con o¡elere¡rci¿ a ,¡r'.,s
.C¡tarabina .orticoides, debido ¿ su...r.o áxo Lr¿vi, de i, olecenra. Lú, re-
'Fluorouracilo "
cién n¿cidos de madres qr-re han cecibrdo rraramiénro (orucoideo
- Mercaptopur¡na prolonsado deben esL¿r baio vieilancia uor la posibilid¿d oue rie
- Metrotexate nen de-desarroLl¡r una insuficieí.ia,upiirrren.ri rr-rn.irori,.'
.Anticonvulsivantes
. Antjcoagulantes dicumarinr(os
. A(ido retinoico (rsotretinoína, etetrinato)
:v lnhibidores de la enzima conversora de ¡a angiotensina Fenile/rina. Anticongesrivo lrecuenre en los preparados indi.:t-
. Misopfostol dos para el.re'friado comün o la gripe. Nodebe admirrisrrrse por.el
Lrn slmpatrco-mlmetlco.
Los expecroranres y mucolirico" puedrn ler uriliz¡dor.
Lor glucocorr icoides por vfa inhalada rbudesonid¿ I becl,me
tasona) no se asoc;án, un aunren(o del riergo de meltárm¡cioncs
Pa,acaamol. Es el analgesico (ongénit¿s. I os cor r icoides po- via sistémrca se re'ervan p; rc el r ra
"rrtipiréríco de clección duranre el
embararo. A pesar tJe que cruza In placenra. no se han eviJenciado r¿miento de l¿ crisi. ¡smárii¡, cu¿ndo son neces¿rios.
electos le¡atógeños, au¡que i¡ammie¡ros prolongados a dosis ele-
vadas pueden efecrar al ¡iñón feral.
Aida a.?¿;l!a/i, ilito. Debe con.idera¡re como analsésito v arrri-
pirético de ecgunda linee, urili¿jndose exclr¡.ivamenrJconr; ágen- En el embarazo se da uoa gran variedad de sinlomas diEesrivos
Ie dnLi;,1flam¿rorio en el rr¡ramienro de diverlar form¿\ de.rrrIiris. que precisao tretámiento médico. Las náuseas y vómiros son fi.e-
5rr uriliz¡.icin dur¿nre el emb¿r¿zo Dlrede comDortar un, nrolon- cuentes durenr€ el primer trimest¡e de embarazoy ia mayoría de las
geci<in en el (iempo de rángriá. <or el consig,rieore peligro de san- veccs ¡ro Drecis¿n rraramie¡rto lermacológico. .iendo suficieore ¡rre-
grrdo en lo, ca.oide aoorio erponráneo. part p.e-l,rur:o, ptacenr, diJa" dieiéticas y/o psicorerapicas. En c.,io de preci.rr rrar¡nrirrro.
previa y er: el momcnto del parro. lgualmenre se ha dertriro un¡ la combinación mác exper imenrada y u ril,¿adi. sin efe. ro, indc.¡,¡-
prolonga.irin del ernbarazo. probablemenre debido ¿ un clecro ¿n bles demostrados. es la pirido,rin* con doxil¿min¡. -l¿mbiin sc Ir¿rr
riprosraglarrdinico. A ni,el letel:e h¿ descrito una prolorrgrcicin del urilizado los anrihisramínicos, ¿unque éstos h¿n rido incrirnin¿Jos
riempo de srngrír. lo que comporra una m¿)o,. incidenii¡ de he- como responsables de nr¿lformaciorres corqéniras err la expcr.inrerr
m¿roma .efálico v mclena, en el neorraro, e icrcri.ia, A c¡u,¡ dc su tación animxl; a pesar de eilo, en clínica humana no se ha podido
acción,:nri¡rro'raglandfnica. rcciricamente podria ser responsable de demostrar ningún efecro re13togénj(o.
un crerre frernaluro del (ooducto ¿r ¡erioso. Sin entbarRo, el bere Los anriáridos son fírmacos-rmpliarnenle util;z¿dos dL¡rinr( el
ficio dc l.r ¡dminisrr¡ción super.l los riesgo, en enrid¿d'es como el emb¿razo debido ¡ la alr.r prevalencia que riene l.r piroris. soblc ro-
sind¡ome anrifosÉolioidico.' do en la regunda mirad. Se pueden urilizarcasi rodus lus ¿nriicidos
Mdrfios. No \e'h¿n de'criro m¿l[orm¿ciones <ongeniras de- de uso h¿biru¿l (hidrcjxido de ¡luminio y rrisilicaro m.rgni.icor. rl
hid¿. a esLos farmacos. Su urilizariórr. no obsrlnre, de_be ser cri- ser su abso¡ción Drácticamente nulá.
dadosa, debido a la posibilidad de depresión ¡espiraroria en el Pa¡a e1 estreáimiento se recomiendan los iucrementadorcs <{e
rreon¡ro cu¿ndo son urili¿.rdos cn el momenro dél p.rrto, ,obr. r¡asa no abso¡bibles como la merilcelulosa.
todo si qe rrara de feros premaruros o quc hay.rn prcscntado un su. FI misoprosrol es un an:ilogo de l.r prosraglrndina indit.rdo e¡r
lrimienro fet¿I. el tracamienro de l¿ úlcer.r gásrroduodenal y en el rrrr.rmrento y
Dipirnna- Tatrto és¡¿ como orros derivador oi¡aztrlónicos nLr". prevención de l¡. lesiones gisrricas producidas por antiinfl.rm.ro
den pre,enrar. sobre el fero y neonaro, los misrnos probl.mas d! ro rio¡ no esreroideos. Es un porenre e.rimul¿nte de l:r conrr;rt.icjn
xicidad medular que su utiliz¡c¡ón e^ el ¿dulroi p'o. orn parre, no urerinr 1'produce abonos ranro con I¿ ¡dminiqr¡cicjn or¿l ..rm.,
se h.r podido desc)rr¡r su efccro rerardgcno cn el'primcr riimeirr.. vaginal. Con su uso (e hxn descriro nralformaciones. En la nrayo-
ri¡ de los tasos desrriros se h¿br¿ uriliz¡do para inrenr.rr aborirr.
Los defectos más asociados con su exposició¡ int¡aÍrte¡o so¡ Ia se-
Tabla l7-4. Fármacos sospechosos o sobre los oue hav cuencia Moebius, con la disrirción dei rerriro¡io de Ia subclavia.
controversia sobre su capacidad teratogénica' siendo el período crítico de exposición entre las semanes 6 y B pos-
concePclon,
'Aminoglicósidos
.Quinolonas
. Antidepresivos Los glicósido. cardioróxicos ldigoxina.¡ no son c¿usa de cnr.
. Antima¡áricos (mefloquina) booferoroxicid¡d ni ¡¡enen efecro. Éraroginitos cuarrdo sorr .rrl.
.Benzodiacepinas
. minisrrados a dosis rer:péuric,rs. aun cuan-do.e pueden ¿crrmul¡r
Vitamina A
en el higrdo fer¡l ¡ coi .enrr¡i,ones diez vecel .up.riore. ¡ l¡,
' Tretinoina tópica
materoas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducción y generalidades
162
labla 17.5. Fármacos que ¿clminist¡ados durante el ler-
cer lrimestre pueden provocar efectos adver-
so5 en el neonato
Fármaco Efecto adverso
Ácido acetilsalícilico Dismínución de agregabi,icjad p¡aquetar
AINE Cierre pr€maturo del ductus
- --
Antico¿oulantes
vLene intrauterina, hemo.'a9ia posnaral
;rrl;;-'-
Ahtitiroidales Bocio neo¡atal, h¡potíroidismo
Fenitoína v o[ros
Enrermedadher¡orrági(aneonatal
"nri"pii"píi-t--
Enfermedad hemorrágica neoñatal, sín,
Fenobarbital
drome de abstínencia, hiperexcitabil¡dad
Psicofárrnacos Síndrome de abstinencia
lsRS Hipertensión pulmonar
L¡tiO Cianosis, flacidez, letargia, bocio
Opiáceos Depresión neonatal
Sulfamidas lctericia
Los antiar¡irmicos (onsri(uyen un grupo heterogénco de rus
tancias cuyor elecro. rerárngeno\ virián cn funci<in del [ármaco ad-
ministrado. Le quinidina sc ha mo(trado segura duranre el emb¿razo
a dosis rerapéutica:; por el conrrario. la ariiod¿rona esrj concrain-
dicada. Asimismo. el propanolol rambién esrá contraindicado, ya
que. aunque no .e han podido demosrrar efecLos rerarogénicos, de-
bido a su ¿ccion oxirocirr-like puede scr respon.able d? ¿bor¡o, o
partos premaruros; además, su administ¡ación prolongada se ha aso-
con reLraso del crecimierro, hipoglucemie y bñdicardia neo-
"iado
naral persisrenre duranre algunos día's.
Los vasodileradores coronarios, del ripo de Ia nit¡oslicerin¿, no
han demosrrado ser perjudiciales p:ra elTero cuendo ón ¿dminis
rrádos durantc el emb¿razo. La nifedipina sc puede adminirrrar.
igualmente, de forma segura duraote la_gestación.
Los anrihipenensivos <onsriruyen orro grupo hererogéneo de fár-
mácos. ¿lBunoi de los cu¿le. debeiser pre.c"riro'..on espe"cial cuidado,
mienrra5 que otros se harl demolrrado inocuos du¡a¡rte él embarazo. [e
hid¡alacin¿ es uno de los Firmacos de ele.rión en la hioe¡renrión in-
ducida por eJ embar-azo. iunumente con el Jaberalol y ja metildopa, no
habiindose derecrado cfcccos embrioróxico. ni reraiopinicos en esra.
s Lrs ranci¿.s. .Lti¡ cláJamiencr con¡reindic¿dos los inhitidores de Ia en-
zima conve¡¡ido¡a de la angiotensina. Los derivados de la ¡auwolfia, ri-
po reserpina, se han asociado a reraroqenia feral (microcefali¿,
hidronelrosis, hernia inguinal). además pueden presencar feroroxici-
dad en un I006 de los ra,-os, por lo que erian coorándicados en el em-
barazo. I-or berabloqueanres en gener¿l no producen reratoBenia, pero
esei descrira la posibilidad de producir rerra.so de crecimjenrJcon lá ¿d-
ministreción dela¡enolol en segundo y rercer rrimerrre.
los diu¡éricos han sido uril-izador lrecuenremenre duran¡e el em-
barazo, y aunque no se han reGrido malformaciones coogénitas clebi-
das a esror compuestos, su ¿cción merabólic¿ oucde deseincadenar en
la madre accidentes graves, como hipouJiemia, al.aloris o una dis¡nj.
nucion rápida del voluñen inEravas(ul¿r. con la consiguienLe di:mi
nución de Ia perftrsión u¡ero pla( en ier i¿, pudiendo com;romerer toda.
ellas ei bienesra¡ feral. Tanro los diuréticos mercurialeicomo el ácido
etacrinico no deben emplearse duranre el embarazo, debido a la ne-
ftoroxicidad de los primiros y le posibilidad de provoc¿r sordere feral
ERRNVPHGLFRVRUJ
de los segundor. La5 liacidas. ;unque no tienen una cont¡aindicación
¿bsolura dura¡re el emba¡2.o. Jcbérian limira"e. Jebido a que pureden
provocar en el fe'o y en el recien nacido rrombociropeni¿, hiberbili-
rrubinemir y aJteraciones en rl mer¿bolirmo Ir idroc¿ibon¡do.'
Lot antico.rgulanres orale. esrán conrr¿indicedos dur¿nte el pri-
mer y tercer rrimestre. del emb¡¡a¡o. Ll ¿cenocumarol e, el fárm¿.
co de estc grupo más utilizado en nuest¡o medio; aunque no sc han
visto maiformaciones congénitas debidas a é1, su admiriistración de-
be restringirse. debido a que ru u\o eo el rerLer trimesLre se h¿ rso-
ciado a hemorragia, de mülriples localiz¿ciones (cerebro, rimo,
pulmón. hfgado) en el neonero. Por su parre. la warfarina, que es el
anrir.oagulanrr mrjor errr¡di:rdo.. d<má. dc provocar rrastornos hc-
morrágico. en el neon¿ro. se ha asociado a un síndrome polima^l-
for-¿ii'o con hipoplasia n:sal. hipertciorismo. condroáispla'ia
punctara y opar idad .lel t r isr,lirno cuando se ¡J minisrra enrre-la 6.,
y la 9.¿ semana de gesracicin. Le heparina no aLravies¿ la placenr¿,
por lo que es ioocua dur¡nrc rodo el emberazo. En las pacicnres que
necesrrar descoagul;cicin pclmanenre. la heparina es il anricoagu-
l¿nre de elección en el primer y lercer ¡rimestre<.
Los anticonvulsivantes más frecuenremente utilizados en clíni-
ca puede[ tener efecros rerarógenos y/o ser fetotóxicos, con una fre-
cuencia doble de la esperddá en .: población sener¿l, por lo que su
urilizaciún dur¡nre Ia c(5racidn ,e debe limirár a los crsos.sirjcta-
menre ne(csarios. A Ias fenirofnas re las h¿ asociado a un sfndrome
polimalformativo que comprende anomalías craneofaciales, rerraso
de.recimienro, rerr:so mental, hipopl¿si¿ r.¡neueal v disir¿I. hendi-
dura palatina y cardiopati.r congéiir'a. Al iguii que'el fEnobarbiral,
la¿dministración de Leniroina siha asociadó ¿ una dcficiencia de vi-
Lanrina K en el neonaro. La ca,bamacepin¿ y el á"ido valproico ¿u-
mencan ligeramenre el riesgo de defe(ró del rubo neu¡aj. Por elLo lo
r¡zonable-en un¡ mujer eiileprica que desea gestación es conten-
su¿r con el ncurólogo la
po.ibilidad de retirar el rratamienco, segrin
ta lejaoía de las crisis.
La adminisrracicin de benzodiacepinas duranre el primer rri.
mesrre se ha asoci¿do a herdidura palaiin:. Cuando se aáminisr¡an
al fi na.l del enrbarazo pueden t.r.áuso clc hiporoní¿, Ierargo, hipo-
rermia, dificulr¿d respirrtoria y de su((ión'del recién naiido. Ño
obstanre. rodos e\los rrasrornus rienen una incidencia brja, no ob-
selvándore, en la gran meyoríá de casos. ¿ pesar de haber sido ad.
minisrradas a ¡l¡as dosi. de m¿nera ac(ideni¿I.
De los fármaco. a;rrip.icórico'. l¡s [cnori,cidas ia excepción de
la proclorperacina, 1 el haloperidol se considerar fá macoiseguros,
no habiendo sido descritos efectos teratógenos, aunque sl algin ca-
so de t¡artorno exüapi¡amidal en el neonato.
L¿ adminis¡r¡ción de litio dur¿nre el Drimer üime\rre le asocia
a un riesgo de deterro( congéniros en geniral. cres r.ecer m¿yor que
en la pob"lación generaJ y u"nr irrcideniia de defectos cardfaios (lo-
brc rodo a¡om¡lia de Fbsreinl 8 vecer mayor que en lá población ee-
neral. pasando ¿ un rie(go,Jel l-z% de alrer¿cirjn clrdí¿ca. S&lo
deberic urilizarse par¿ el rr.¡¿mienro de la lase maníaca del tr¿stor-
no bipolar, <uprimiéndose (u uso. por lo menos en el prjmer r¡i-
me'tre, cuando se urilice como profilaxis de las mismás.'
Los anridepresivos rricíclicos, la ¿mitripcilina. la imioramina y la
desimipramina han sido urilr¿ados frccuentemente en'el humano,
no h¿biindose relacio¡ado con la reraLogenia, a pesar de qur sí se
han cl¿do en la experimen,acidn animal. Urilizadós ¿l finefiel em-
barezo, se han a,ociado a.rnd¡ome de abstinencia. A pesar de todo
cllo, es aconseiable no uriliz¡¡los en el pnmer rrrmest:.e.
Los inhibidorer de la rec.rptación di seroririnc (IRSS), como [a
jluoxerina, no han demosrrado efec,os Leratógenos, pero los daros
son insuficienres como para asumir que sean ótalmenre reguro".
Los inhibiJores de la m on oa m inooxid¿sa (¡MAO) son-rcraró-
g€nos, deroosarado en animales, además en la gestante puede pro-
ducir crisis hipertensivas con alteraciones v^..rr1a.es graves.
 Fármacos y drogas durante el embarazo
Los estrógenos no se deberfan utiliza¡ durante la gesración, ya que
no exisren evidencia¡ de que sea,r beneficiosos; por ora perre, re han
regisrrado elécros férales imporranres rra¡ la administr¿cicjn de estró-
genos duraote el primer tdmestre. lá ingesta de dietilestill¡est¡ol se ha
asociado e adenosis y adenocarciroma de vagina en muieres jóvenes;
en feros varone" se ha¡ observado qujsres rescicularer y oligospermir.
l-e progesrerona natural y su5 ésteres son inocuos para el fero. Lor pro-
gestágeoos derivados de Ia l9-nortestoste¡ona estár conr¡aindicados
durante el embar-azo, debido a los informes exi¡reotes que los asocian
a a¡omalJas cardíacás, ¡educción de los miembros y masculinización de
los fetos femeninos.
Los efectos reratogénicos de la virami¡aA dependen de la dosis.
Se han descriros efec¡os adversos en el Feto a partir de 10.000 uni-
dades/día adminisrrada via sistémica.
Los de¡ivados de la vitamina A utilizados en el .¡aramiento del
acné (isolre(inoin¿ y eu'elinaro) esún conrr¿indic¿dos err la gerra-
ción. por su eÍecto sobre el aumenro dc la incitle¡rci¡ d. aboirot y
de mallormaciones. Pueden producir anomalías en cráneo. car¡. co-
ra¿ón. extremidades e higado, asicomo hidrocefalia, microcefalia y
trasto¡nos cognitivos. Pa¡a la isotretinoina el riesgo es del 38%, el
80%o cle los cuales slrelen ser malformaciones dl SNC. Se reco-
mienda esperar un periodo de rres meses para la isorreriroina y de
doo años para el errerinaro a¡re: de iniciar una gesrarión. Cuando
la adminisr raciór¡ es rópica. err general, el pe¡ íodo recomerrdable an-
tes de un emberazo es de l-3 mese§.
Aunque no se han evidenci¿do efectos adve¡sos en la adminis,
tración i¡advertida de vacunas de virus vivos a[enuados, esrán con-
Lraindicadas en el emb¿r¿zo, e\pecialmelnre duranre las orimera,
l4 sem¡nas. La única excepción es la vacuna de le polio que puede
recomer¡darse en dete¡minadas situaciones de riesgo. la vacr.rna de
Ia gripe debe recomendarse en el segundo y ¡ercer rrames(re.
Las siguienres vacunas pueden ádminisrrarse en siruaciones es-
peciales si se cumplen los crirerios de exposición, riesgo para ia ma.
irelfero y seguridad de la v¿cuná: p,.-,lisa&idos simplei (,,'"u-o.o.o.
meningococo y Haemophilus inJlimzae tipo B)l vatun¡s ví icas ¿re-
nLradas lhepatiris A. B, rabia y polio): siendo las pauras les mismas quc
a en ausencia de emharazo.
En los casos de fiebre amarilla, cólera y 0ebre tifbidea, sería re-
comendable ret¡asa¡ el viaje, ya que ninguna de estas racunas debe
recomenda¡se de rutina.
Se ha descrito producción de ¡etraso de crecimienro inrraurc¡¡o,
hendidura palarina. ovarios hipopljsicor. anomrlícs cornealel, age.
nesia ren¡1. mallormaciones digitrlcs y deÍecros card{acos.
La informaci<in de c¡sos ai']ador indica uoa incidenci¡ de niños
con malformaciones de 10-50%, dependiendo del fármaco.
Está¡ descricas malformaciones del SNC (hidrocefalia, menirr,
g,.,reJe, ertce[rJocele. anenLeLliá). oculare! yherrdidurr palarinr. r,i
Lomo Jrerrcionei de lcs extlemidadr. y lor dedo..
Le aminoprerina produce un síndrome propio car..rcrerizedo por
dirósrori..t raneal. hidrocel¿lia. hiperrelorismo. micrognari; y hin-
clrdur¿ p¡l¿Lrna posrerror,
ERRNVPHGLFRVRUJ
163
Los casos no¡ificados indican una i¡cidencia de malformacio-
¡es del7 -75o/o.
La alimentación con leche matema b¡inda rnuchos beneficios al
lacranre:.demj. de proporcionar un.r nurrición óprimr le ronfie-
re beneficios inmunokigicos. Lo' lacr¿¡rrrs elimenr¡rI,. .,:n lr. hc
materna tienen menos infecciones gastrointesrinales y nlenos aler-
gr.r: .rlimenrarirs. Por lo ranro. es imporranre derermin¡r lo' posrbles
eÍéclos adver.os de los lá¡macos adminisrrados ¿ la m¿dLe ¡obre e
lactante alimentado con su lechc.
L¿ rr¿nsferenci¡ de un ljr.naco ¿ I¡ leche e.re inflrri.l¡ por l¿s
propiedades l'isico.qurmira: del lámaco, es de<i'. el r¡ma¡ó de le
molécula del fármaco, su ionización en la leche y en el plasma, su so-
lubilidad en el agLm y en los ltpido. y fijación r la. pror(.íná.. L,l
mayor parre de lo: ftrmacor ingresan etl "u l.r Jeche m.rreinr por dilu-
.icin simple. No obsr¡nre. la difu5i¿n f¡cilirada. el rrrnspoie activo
1 la pinociro.i' Lambi¿n son me(ani,mos posibles dc rranrferer¡.i¿ de
los lá¡macos de.de el plasma haci., la ieche m¿rero¿. Cu¿nJo.e ha.
hl¿ de rranslerencia de [ármacos h¡ci¿ l¿ leche marerrra. la medida
cuan(i(ativa u¡ilirad¿ con ma¡'or lre,.uencia e. la relrción leclrc-plar-
ma. La relación leche-olarm¿ e, ia relación calcuiada nor medi; de
l¿ división de la concenrr¿ción dcl firm¡co en Ia lr.lie por la corr
cenlración del fármaco en eJ plasma mrrerno. 5i .r que ei
Iirmaro se enruentra en un esr¿do e.rable, puede urilirarsc"rr¡onc
la rela-
ción leche/plasma marerno pam cel.ula¡ la dosis del ftrm¡co reci
bid.r por el lacr;nrc alimencado con la lccllc marern¿.
El paso del Íárm¿co del suero a la leche de lá m¡drc csri influido
por el gradience de concenrración del lármaco libre. v l¿ mavona ,l< los
krmaár difunden de forme pa.ivz a levor del graáienr, i".on..n-
lració[ desde e1 suero a la ieche mate¡na. La vía v el hora-rio de admi-
nistración del fumaco a la madre,junro con las tasas de absorción y
distribución y la vida media del fáimaco e¡ la madre, influyen sobre
el pxo del fJrmaco a la leche. ñ¡ndamenralmenre por el gr.rdienre de
concentracJón que se ertablece con su <ombincción. Así. los ftrmacot
adminisuado: por via parenrerel. quc son absorbido. y disr ribuidos de
forma rápida y que tienen una viJa meJia prolonga,i .n Ie rra,.lre. e.-
rablecerin los gradienres más elevados. Dado que <oJo la por.iórr de lÍ
maco no unide á l.r proteinas conrribuye a ertablecer el gr:rdienre. h
fijación a las protefnas influle sobre el gradienre efecrivo presenre. E-.
t< efecto puede ser ilusrrado por los drr;vado: del dLumarol. Cada
m¡embro de err¿ familia de ar, ricoagulanres riene un grado difercnre de
fiiación a las proreinas. Ia warfarina. el aBenre que"má\ se une ¡ I¿s
proterna.. es el ünico er.cretado -n 'a Ieche materna en c¡nridades de.
masiado baias como pa;a causar preocrrp;ción en \urnto al efecto \o.
bre el lacranre alimenrado con esr¿ leche.
El ¡amaño de la molécula del €imaco también influye en la trans-
fe¡e¡cia hacia la leche mate¡na- Cuanto más peqr.reóa sá la molécula
del fii¡maco, más fácil se¡á la t¡ansferencia. Loslármacos con un pe-
so molecular dc menos dc 200 pueden pasar a rravis de los poros
acuosos p-resences en las membranas de Itmama para encrar en la le,
che. Los fá¡macos de este tamaño rienen en generai una relación le-
che/pta.ma cercana a uno. Dado que srilo lasiust¿nci¡r no ior,iz¡da¡
pasan del plasma a I.r leche, el grido de iooi¡aciór del ilrmaco in.
[1trye en su p,aso haci, la lechc. fl pH de la Ieche marern¿ Je 6,8./,J
er má: bajo que el pH del plasma m,rrernn, de 7.36- ,qc. tnr lo
Lrnto, como y¿ sc h.r comen¡ado, puede producirse.l .rrrapamien
to iónico en el c¡so de los fámacoi bá,icbs. Esro puede.ei ilu,rra
do por las rel.rcioncs lcchc/plasma y los valorei de pK:r de rres
sulfonamid¿.: la rulf¿.eramiJ¿. con un pKa,-le 5.+. rielre rr¡r¡ rela-
ción leche.plasma de 0.08. La sulf¿meraclna. con un pKe dc -,2. rie-
,rc una rela¿ión leche-pla<ma de 0.51, mienrras oue lj sulfanilamida.
con un pKa de I o.4. iiene una rclación leche-piasma Jc I . Lu¿nro
már básrco el lárnraco, mjs elevada 'rrá la rila"ión le. he/plorra.
'ea
 lntroducc¡ón y generalidades
r64
Siguiendo el patrón general de transfe¡encia a través de las menr-
brrnas biológic.r., cl paso de l)rmacos h¿cia l¿ leche m¿rcrnd au-
menr¿ corr el-incremenro de la lrpo.olubilid¡d del fá¡m¡co. Adenrá,,
tlel¡ido ,rl conrrnido lipídico mucho más elev¡do dc l¿ leclre, los tjr
maco5 lifo\olLble, rienden á pcrrarleccr disuelro. crr l¡ f,.e lipídi-
c¿ de la leche -e5te er ei c¿so del .err¡hid.ocaunabiol. principio
activo d€ la ma¡ihuarra- y pueden alcanzar concentracion¿s mu¿ho
más elevadas en la leche que en el plasma materoo.
Las consideraciones en cuaüro á la aclminisrración de fármxcos
á rnuiere\ Ircr.rnre( comienza corr Io: prin.ipior generale. de lr bue-
nJ rerrpiUrrcu. Es dcc¡¡. debc consiJcr¡rje ri het inrerve'rcione\ no
fermacológicas raTonables que puedrrr ol¡viar ei empleo del lárma
ro. y l, [ar m,. orc rapi.r e' neci,rria para la s,lud o il biene.rar m¿-
'i
rerno debe llevarse e c¿bo . on i¡ ¡lter ¡rativ¡ rnenos roxit di5oonible.
Si se di:pone de d¡ror acelc¡ del ftr¡n¿co con.ider¿dJ p¡rr el
Ir.rrrmienro, esros deben ser er'¡lu.tdos cuid¿dosamenre. li_el fir
rnaco ha dcmo.trrdo ser \eguro por m<dio del uso clíni, o previo, rro
5e requiere firIlgulle con.ider¿,ión ¿Jlcion¿1. En caml¡ro.,i ¡,o.e ra-
bc,i el lirm¡co r'ienc L¡n po(enli¿l ró\ico patr el Ia.ranrc qr,e esta
lecibiendo la lcchc marerna, dcbcn planrcjr'c már inrerroeánrc,.
Si el ftr n r¡co no se por via or al. no hay moriuüe preo.
"bsorbe
cup¿cidn.por el uso del furm¿.t, ., rneoo' qu. ésie posea porqnLirl
pára producir reacciones alérgicas o idiosincrásicas no relácion:rdas
.on l¿ do.,i.. No obrranle, Id aprrición de re¿ccioner ¿lirpica. o idio-
sin(ri<icá' no d.pendientes de l¡ dosr. umbién e\ un. prcocupa-
cicin en el caso de:rquellos [jcma.os que ron ¡bsorbidos en <l r."i¡o
gasrroinresLi n¿l de¡ lacranre.
Fl indice dc <xposición (lt; ., una rnedic¿cidx r. cl oorcen¡¡ie
de Ju,is rerrpiurii.r ingcriJa. Valrres rnenores del l0oo del IE se
consideran seguroq. pero mis imlrorrrnre\ (on lo. nivcie( dc erpo.
que se ¿lcanz¿n en el suero fer¡1. lo que deperrde de la Lr-
'ición
m¿cocinéti.a influidr por I¿ inmadurez en I¡ metaloliz,rción de l¡
mayoría de los medlcamentos) lo que permire que en ocasiones se al-
cancen nivelcs clrr'¡do, ¡u r ru¿rdo el lE ,cr ba¡o.
Por orra ¡arre. es imporranre con.id.¡cr si loi efe(ros porer(iá.
ler s.rl-,r,. e] lacr.rrrrc pueJcn ser recono.idos y si 5on re\criible§. x.f
como 'i el fjr,naco es c¿pa¿ de enmJ5Larrr \ignos rempr.rnos de en-
[erned¿des métlic¡s en el Ia.r]nre
Uoa consideración final a tener en cuer¡ta es el porencial del fár-
mico prra rcumul.rrse en cl lact¿rrr.. Se h.rn des¿iroll¿clo modelo"
Iirmacocinericos p:lr.t rbotdxr esta cuc\r;ón Uná sol¿ do,is dc rrn
Iirrn¿co riene como resultado unr con(cnrr¿Lión basrarrLe b"j.
La mayoria de Ios fármacos pueden atravesar la placenta y ac,
tuar sobre el embrión y el feto. Se estima que el 90% de las
gestantes ingiere al fieoos un medicamehto a lo larqo de la
gestac¡ón.
La exposición a un dererminado teratógeno en Lln período cro-
nológicam€nte determinado de susceptibiiidad es reproduci-
ble. La mayoria de los teratógenos parecen tener una ventana
de acción relativamente estrecha en sentjdo cronoló9i.o.
El transporte de sustancias entre madre y feto se ¡nicia alre-
dedor de la semana 5 y depende del peso molecular (pf\4), la
liposolubilidad y el metabolismo placentario.
Existe una dos¡s-dependencia en la respuesta a diversos fac-
ERRNVPHGLFRVRUJ
del ftrmar o en el l¿(tanre. \'nemb¿rqo.puedeptesenrarseunel¡c-
to acumularivo si [¡ m¡dr, c, rr¡rrda"co; dosis;eoeridas de firma-
(o dureore rrn periodo. si Ia vid¡ rnedi¿ del fárm¿co en el lactante
es prolongada y.i el fárm¡¡io rrue.Lra un rípido equilibrio enrre el
plasma y la leche de la m¿dre. Deb¡do ¡ la progresivi adquirición de
madurez de los distintos sistemas en el lac;anÉ, los neonaros e]imi-
nan lo5 fármacos cor r ¿r'ol lenrirud oue lo, lacrantes de m¿ror
edad. razón po' la cual Ia eded def lacránre t¿nrl¡ién afccra al po-
tenciál de,rcumulacidn de lo, f¿rmacos
A pes.rr de rodar e,ras cousider¿ciones, el uso de Ia máyorfa de
Ios larmacos e, seguro durar¡e la laccancia
En la mayor parte de los casos, la elección cuidadosa de los fár-
mácos permitirá conriouar con i¿ alimentación con leche mare¡na.
'ara aquellas r¡edicacione\ que pueden ¿lc¿nz¿r niveles signilicari-
vo' e:¡ la lechc debs."o¡J,rr,¡'r la dosific¡ción del lárnrico. pico
de aparición y horario de l¿.r¿ncia. Lsualmenre. el mejor moÁen-
ro para tom¿r un [árm¡<o e. inmedi;ramenre después de la romr.
Fn Ia t¡bla l7-6 se olre(e unr rel¿ción de flrmá<os que se consi-
dere¡ contraindic¿dos dumDre lx iactancia. En la práctiá es útii evi-
rar la adnrinisrracion de lár1l¡co. que se concenrr¡n en la leche v oue
esrin en duda sobre su elecro err eflacraore, adminisrrurdo los fá¡ma-
cos inmediatafien(e despues de l.r rcLada, evirando su rrpecición en r.rn
p'i¡rinro de . uar ro [oras ¡ err lo o.,sible hasra .ei, \oras. y esublecJen-
do la paura rerapéurica eá el per'íodo eficaz más corro pdsible.
Tabla l7-6 Fármacos contraindicados durante la ¡actancia
Fárn'!aco Efectos
lnmLrno5upTesotes
y quimioteráp cosr ln in irnos u pre5 ió lefecto des-
Azatioprina, clclofosfamrda. acfocido en et crecimiento o
€iclosporin¿ doxorura,r-.a, pasible carcinogénesis
metotrexate
Endocrinoló9iaos: andrógenos Alterac¡ones endocrinológ¡cas
Yodo radiactivo
r-lrradiación
Drogas de abuso lrritab¡lidad, convulsiones
Tabaco lnfecciones respirator¡as
tores farmacológicos y un umbral de acción por debajo del
cual puede que no 5e observen efectos adverso§.
La absorción de los fármacos puede mod¡ficarse por los cam-
bios fisiológ¡cos que acoñpañan al embarazo en la func¡ón
gastrointestinal, las modificaciones de la funcióh pulmonar y
las que t¡enen lúgar en el flujo sanguíneo regional.
Cuando se deba prescriblr un fármaco 9e deberá esaoger el me-
dicamento que se ha de administrar en función del riesgo be
neficí0, utilizar preferentemente aquellos medicamentos en los
que se disponga de una mayor experiencia clínica y prescribir
siempre la dosis míniña eficaz y durante ei mínimo tlempo po-
5ible. Evitar los preparados con múltiples prircipios activos,
 Fármacos y drogas durante el embarazo

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 PARTE II

ERRNVPHGLFRVRUJ
a, Capituto I 8
Anatomfa del aparato Eenital femenino

5. Cuzmdn Lopez y A. Cuzrn6n Lopez

catrices oue resultan de la ovtrlacicin. Estin situados rerrooerito-

nealmenre adheridos a [a hoja posrerior del ligamento ancho. 5u
Los drganos del aparato reproductor femenino se encuentmn tamaio es variable deoendiendo de la oaridad de h muier v la ino
protegidos por ia pelvis dsea, la cual estd formada por ambos hue- ca del ciclo reproduct'or; ri.n.n co*o'medidas pronrejio'J cm dc
sos coxales, sacro y c6ccix. Ambos coxales se unen hacia delante en longirud, 2 cm de ancho y I cm de grueso (Fig. l8-.r). Esros se en-
la sinfisis p(bica, hacia atlds ambos se arriculan con el saclo a rra- cuentran siruados en ia mu]er rrullpira en la pared lrreral de la pel-
vis de la articulaci6n sacroiliaca. Cada hueso coxal consta de tres vls. por debajo de la bifulcaci6n de ia arrEria primiriva. con el
parres unidas, que son el ilion. el isqrrion y el pubis, los cuales se urdter hacia arras v la insercidn oilvica del lipanren ro .rncho hacia
unen para lormar Ia cavidad toLiloidea. rambiln conotida como delanre, asi como de l; arreria rrmbilical oEl,terrda, esrrucnuas
aceribulo- que limiran la fosa ovirica.
La pelvis falsa se encuentra sobre la linea terninal y la pelvis ver- Para su escudio analizaremos las sisuientes oorciones:
dadera se encuencra por debajo de este limire anardmico. EI limite Polo supenor o ubin rar exr remo de mayoies dimensiones. re
posterior de e"ra pelvis lalsa soo la. vdrtebras lumbares. el lateral por Iacionado inrimamenre con la rrompa urerina. htlo inferro, o utt-
l.rs losas iliaces y el anterior por le porcidn inferiol de la pared ib- rina. extremo afilado y relacinnado con el irero.'unido a il
dominal anrerior (Fig. 18-1). mediante.el ligamento del ovario, tambi6n Ilamado ligamento
La pelvis verdadera es la porci6n de m,ryor imporrancia pam el utetoovanco.
parro. Erra limirada hacia arriba por el promontorio, l.rs al,u del sa- Borde anterio\ hiliar o maoouririco: borde m:is recro y esrrecho,
cro, la linea terminal y el margeri supeiior de Io' huesos pdbicos, y dsre se encuentra unido a la hoja posrerosuperior del ligamenro an-
hacia abajo, por el estrecho inferior de la pelvis. La cavidad de la cho por el mesoovario, doble hoja de periioneo. Fs po"r esr. borde
pelvis verdadera puede describirse como ulcilindro curvo oblicua- por donde los vasos y nervios ovdricos lleqan al ovano, Borde poste-
meote truncado con su altura mayor en el lado posterior, porque su rior o libre:6ord,elibre, grueso y con,rexo- dirigido hacia el eje me-
pared anterior en el nivel de ia sinfisis pubiana'mide apr'oxirirada- dio del cueroo.
mente 5 cm y su pared posrerior rrno. 10 cm. Cara sua'erior o medial esta cara del or ario \€ Enclrenrra en es-
Las paredes de la pelvis son en parre dseas y en parre Iiganrencosa.s. rrecha relaii6n con lrs asas inrestinales, y en el lado derecho ade-
El limiti posterior es'la superficie lnterior deisacrt 1 loriimires iare-
rales estdn formados por Ia superfrcie inrerna de Ios huesos isquiiricos
y [os ligamenros y escoraduras sacrociirices. Los limices anreiiores de
la pelvis verdadera son los huesos pubianos, las ramas ascendenres su-
periores de los huesos isquiiticos y los fordmenes obturadores.
, Ala del 5a.ro
Extendiindose desde el medio del borde posterior de cada is- EeDlnn AqLrleror
quion esrdn lx espinas isquidricas. Las espinas iiquidricas rrenen mu- s.1(lo!
cha importancia obsrirrica. porque Ia disrancia entre ellas represenrr anteroslperloi' - nnteriore5
habiruaimenre el menor diimerro de la cavidad oelvi:na. L-hia. Eff rf€n.ia
-
E!pina rl:( i(.:
sirven como puntos de referencia mrry rlriles para evaluar el nirel - --:
iliopactinea Re(lo
v hasra el cual el polo de presenraci6n fetal ha deicendido en I.r pelvis Ac€t:bulo - ' 'riqrna
(l.li<i(
verdadera (Figs. l8-2 y l8-3). bi.a
CIiions. pL]
A9!l€io ob(urado Rana
lsquiopirbl(a

Pelvis 6sea.
En general, los huesos de los hombres son mis grandes y pesa-
dos que ios de ia nrujer, siendo evidences las caracteiisricas difiren-
ciales ai comparar una pelvis masculina y una femenina, donde la
mayorla de esras diferencias son con el objerivo de hacer posible el
embarazo y el parto (Tabla l8-1).

i l_ [?ijA ?r i{}
Son los drganos sexualer primarios de Ia mujer. Son a su vez
gldndulas mixras, cuya secreci6n externa o exocrina or igina ovoci .
ros secundarios, ordinariamenLe llamados ovulos. Mjenirar que .u
secrecjon intelna o endocrioa genera las hormonat ovJricjr 1e.-
rr6genos, progesreroDa. inhibina y relaxina), que inrer\,ienen. en-
rre otras funciones. en la produccicin de los-caracteres rexuales
secundarios de la mujer. Son esrrucruras anatomicrs de color ro\a Diametros de la pelvis. A. Transverso del estrecho su,
grisiceo y de iuperficie irregular de:puCs de la puberrad por I;. ci- perior. B. lnterespinoso. C. Conjugado obst6trico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Farte ll Anatomia y fisiologia
Tabla I8'l Comparaci6n de la pelvis femenina y la masculina
Punto de comparaci6il
Estructura general Ligerada y delgada
Pelvis falsa Poco profunda
Estrecho superior de Ia pelvis Mas grande y ovulado
Acetabulo Pequerio y dirigido hacia delanre
Agujero obturador Ovalado
Arco prt lico Anqulo mavor de
nr.is podrfu le,acionarse con el rpindice ccc:1. E.rr ruoerficie se
encuenrra arqueada por lr rrompa de Falopio. Ca,a i',[erio, o la.
rrraL e.ri en.onrcclo con rl perironeo prrieral. quc rcrubre la losr
oviirica,
LiAa) .utu )u'penronor ranrbien llamado infundibulo oClvico de
I Icrrle o lumboovdrico, es un plieguc perirone;J qtre se e,.riinde desde
el c\rrcmo superior del ov:rio ha-sta la pared larir.rl de la pelvir a la,
apofi'is rrrnsversrs de l.r" uJtim.s r errebrcs lLqr':bares, sobre los va.sos iL'-
x(05 y mLis. ulo p\oas. Sc enrucrrLla lbrmado por fibras aponeur6tica:
dependicnres de la fascia crarsre-ralL y lccubiir ro por cl ocrironeo ua-
rreral:.rJemas es considcrado como la porcion latiral dil mesoovario
dt,l ligamenro rncho. En il rrens, u'ren los v.rsos ov.iricos, va,os lrnld-
ticos y neNios.
Ltgamento propio dd ot,ario: tar.]ltbi.rrl conocido como ligamento
utcroovarico, cs un rcvo dc la porcron rnjr Jr;r del eobenriculo ovi-
rico dcl lero. Va desde el er.rremo inlirior del o,arro. a rruvrs del liga-
mento, hasta el dngulo lareral del ritero.
Mqant atio dependen.',r inerdmica del perironeo que une cn
horde.,nterior con la Lara puslerior del ligamenro ancho.
El ovario csrii formado por tejido fibroareolar llamado estroma,
que corlslste en cuaclo aapas:
l:pirclio gcnninariuo o t pelfcial:(ape de rcvesrimienlo \imple
(. o cdbico bajo) qur recubre la iuperlicie del ovario y guar-
'uamoso
da concinuidad con el mesotelio de recubiimiento del rnesooiario.
Esre <pirelio no es el rc.ponsable de' origen de los tir rrlo... Acrrral-
mcnre .e sabe quc lo, dvulos provienen del endodermo del saco r i.
rclirro y cmiglan a los orarios durrrrre ei desarrolio embrionario. EI
eprrelio sc <onrirria bruscamenre ,on el perironeo [ormandn lt linea
de lhrri, caracterizada por una linea blinca brillantc.
i 0tero
Diemetros de la pelvis. A. Conjugado verdadero. B. Con
jugado obst6trlco. C. Conjugado diagonal. D. Anteroposrerior del es-
trecho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mujer Hombre
6ruesa y pe5ada
Profunda
Pequefio y en forma de coraz6n
Crande y dirigido hacia un lado
Redondo
9Oo Angulo menor de goo
Tinna ulbuginea: ninica o cipsula blanquecina de rejido conec-
riro denso e irregular que rerubre'el ovarioi no es tan gru;sa como h
tesricular pera permirir que se rompa ftcilmenre por lo-s follculo: ter-
ciarios. De esra capa depende el .oJor pdJido de la g6nada.
Cotcza: es Ia porci<in funcion.rl dcl ovario. Cipa localiz-ade in-
nrediaramcnre por dcl-,ajo dc la runica albugineal isra conrienc lo-
Iiculos ovdricos.
Miduln: esra lormada pol ceiido .onccl ivo la-xo v cs Ia oue Lon -
riene los v$os sJngurneos v linf:iricos. asi como loi nervio', proce-
dentes del hilio ovririco.
I os ovar ior rcciben su apc,rre .a nguinco de l; arreria o,lrrca, ra,
ma directa dc l.r aorla abdominal, oriiirrdndose inmediaremenre Dor
arrib:r del <omienzo de [: arrerir renaii ]a cual descjende al o'ario oor
el ligamenro ruspens"rio de iste. F.sc.r ar reria, en el polo inlerior'del
ovario, se anastomosa con ia arteria uterina, originando con esto un
adccuado aporte sanguineo.
El drenaje venoso sale del ov:rio a rravis de su hilio oor una red
abundcrrte que se enastomo\.r por una prrre con Ias redes venosas del
ritero, en el me'oova'io. 1 en .l LgarnerrLo ancho (rras ven3.\ forman
un plexo ovlrico o pamp;niforme que (omunica con el plexo uleri-
no. La lcnr ov.irica;zquierd. dcsemboca en la vena renal izquielda
y la vena ovlrica drrerha desemboc.r direcramenre el h vena c;va il-
lerior, El drenaie linfirico a(omDefiJ a los valos sansulneos v. iun.
ro con lo< que proceden de la rron-pa ,',..ina y d. lr"prrre sLipcrio,
del irero. rerminan en Ios grnglios lirr[iricos prea6nicos y a6rricos
laterJes. Las Iibrus simprricas originades de Io: plexos preatirticos si-
guen a lo largo de la' arrerias ovJr'cas y llegan a lo. ovarioc.
Los nerr ius proceden de lo. g.rnglios mesenriricos suDcriores,
ureadrr icc,s y de los r rorrco. que va n ai rincinl tle esros ganglios se ori,
ginan ramas que acompahan los vasos urerooviri,os. Ilegando al
ovario por ru hi[io or a'rico. dirtribuyerrdorc en los ,asos tramo. vas-
cularesl y en los fojiculos (ranror sensiLivos).
Oviducto I
U16ter
Sinfisis vaginal
pndca --------)-
Corte sagital de pelvis femenina.
 Anatomia del aparato genital femenino
t/l

Es necesario conocer la anaromia del ovario v su estructura his- La integridad de Ia trompa de Falopio es neccsaria para la rraos-
toldgica para identifrcar cualquier patologia, tant'o en la exploraci6n portacidn del huevo ferrilizado, de ahi qr-re efl casos de dairo rubii-
como con medios de imagen. rico pueda presentarse emberazo ectdpico. que se presenu en I por
Las rumoraciones de ovario son los hallazgos mds comfnmente
enconrrados en la pracrica clioica delgineco-obsrerra. ya qrre la ma- La localizaci<in mis frecuente del embarazo ecr6oico e. la am-
vori: de ellos son :sinromirico< polla has(a en un 9506, en el ovarjo 506. cornual 2 4io. abdomin.tl
' Los sintomas generalmenre son inespecificos y pueden ser de 0,03olo, por io cual es importaare conocer la anatomia de la trom-
compresi6n tumoral. Pa y sus porclooes.
H.rsrr el . 5-780o de los rLrmore\ de o\alio ,on benignos. denrro Las rrompas pueden ser evaluadas mcdianre esrudios de imagen.
de los ctrales podemos enconrrar,lri.re, fun, ionales, endomerriom.r. la lri*erosalpingogralia no: permire valor ar \u per nreabilidad, nrien.
embararo ecrdpico, cisradenoma nlucinoso o seroso. eDtre orroJ lras que con la c.ografia pudenros hacrr diagnd.riuos rorno emba-
(Fig, l8-5). razo ect6pico y salpiflgitis.
los rurn6lq5 rn3llr^.. se cla:ifi<an segdn su hi'rologia. Asi, pr.r-
dernos describir rumo-re. de celr.rlas germin.rles. del esrlo'nra y epire
liales.
6rgano inrrapelvico accesorio de Ia reproduccicin. impar. hue-
co. de pared grucsa. muscular. cn lorma de pera. de unoiS cm dc
longirud. 5 cm de anchura en su exrremo,uperior y mds o meno(
Son organo. rc..sorios de la reproduc.i6n, rambidn ll;orado. de 2.5 cm de grosor fFig. l8-7). localizado en la pelris verdade-
oviducro. (Fig. l8-6)l son condrr<ro: pares mrrsrrrlares de aproxi. rr entre h vejigr. por del.rnte. y el recro y el colon iigmoideo por
madam€nte l0 cm de longrtud. queeomunitan la cavidad uierina detrds: salvo en caro de cmb.rrazo. 1a que :i es a,i lo fodremos cn-
con la cavidad abdominal y que esrjo sicuado. err el bordc super ior con.rar err .-avidad abdominal. Su cavidad, err [orma de rridrreu-
del ligamenro ancho Imerosilpinx). Su princip.rl funcidn eila d( lo. esrd aplanada anreroporreriormente, con su ba.e enrre los
rran"portar los 6vulo( ha(ia el Lire.o. Se les consideran cuarro por- orificios de l.rs trompas urerinas y con sLr vdrri(e localizrdo en el
ciones. consrando de un isrmo.:rmpolla. in[undibulo y fimbiias;
ademds. presentan dos extrenros. en donde rn<onrramor el orificio
abdominal, de uoos 5 a 8 mm de didmetro, que esra siruado en el
fondo del pabelldn o infundibulo y que esr,r limirado por las fren-
jas del prbell<in o fimbria, una de esras fimbrias. .ni. desarrollada
qrre la. demdr. llam.rda franja ovjricr, manrienc unida de forma la-
xa el ovario con el ernemo iareral de la rrornua.
Fl orificio abdominal <ouducc.r una dilaiacidn de 5 cm, llama-
da ampolla, que se estrecha en el isrmo, el cuai es recro y de pared
gruesa; por riltimo, a la porcidn del oviducto que atraviesa e1 ritero
se l;,conoce corno la porcicin inrersricial de la irompr. que relrnina
en el orltrcro Lrterrno.
Hisrol6gicamcnrc se las considera una mucosa, muscular y se,
ro.a. La tdnica mucosa corrsi:rc cu epilelio tilinclriro alrcrnendo
corr cdlulas ciliadas: iste \e dispone cn pliegues complicado.. qene.
r.rJnrente longitudinales, mejor desarrollad"s en Ia ampolla. I.r ru.
nica nruscuiJr se.dispone en una capa inrerna o cir:cul,rl y una
exrerna o longrrudlnal,
Irrigacidx: las ramas rerminales de la arteria uterina irrigan la
porcion medial de las trompas; €stas se anastomosan con la irteria
ovairica, que suminisrra la irrigaci6n a la porci6n lateral de la trom-
pa. El drenaje venoso se produce a travdi de venas homdninras. Corte frontal del Itero.

Ligamento

tiqameriti

Patologia ovirica. Corte coronal de itero y oviducto.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
or;ficio inlerno. Pre.enra un ineulo enrr'e su cueroo v el cuello
{rnteflexidn, rambjen forma uridngulo de I00 a l l0; con la va-
, dos hoj.rs del ligamenro .:ncho 9e (onrinLien entre sl a n'ivel de su
gina 1:nreversidn), por lo que se dici que Ia mayoria de las veces
se encuenrra en anrever\oflexi6n. Esra oosici6n esrd dade oor el
esrado.de le,ejiga y el recro. asl que cuando la esri llena. ei
rirero lo podrcmos en(onrrar cB rerroversidn. 'ejiga
ParI sr-r esrudio sc
anali,,aldn sus grs. porciore.. el cuerpo. isrmo y. por debajo de Cs-
re. el cCrvix o crrello
Se di'ringu<n en il dos .arcs: la anrcroin[ertor (fnries uaicnli) y
Ia posrerosuperior (p.i?s iakttinalis), Los bordes direcho e izquiei-
do srrven de incercidn al ligamenro ancho. y en su parte superior
desembocan las trompas de-Falopio.
La cara postcrosuperior se encuenrra relacionada et colon
sigmoideo y con la. asas del ileon. El perironeo reviste "on es(as dos c.r-
ras..el Luel sr prolonga hr, ia los ladis del rirero. en el ligamenro
ancho.
I a cara anreroinferior (faciet ucsicalil se encuenrra en esrrecha re-
lacion con Ia vejiga.
La porcidn superior redondeada del cuerpo ulerino, situada
cnrre la desemboca,lurJ de las rronlpas de Falooio en cada anpulo
exrerno- hs Ia parre mds ancha dct drgano. midiendo de pro,nidio
unos 5 cm en (en(;do rransv(rsal. t,c-e se errcuenrra diri;ido lra.ia
deiante y hr.ia arriba. relacionindose con las asa. deiinre.rino
delgado.
Es la parte estrecha del ritero, loca-lizado eoue el cuerpo y el cdrvix.
Casi cilindrico, de unos 2 a 3 cm de longitud, separado del cuer-
po uterino por e1 istmo.
Tiene paredes gruesas y preseota una luz estrecha, el conducro
cervical, que comunica hacia la cavidad uterina a traves del orificio cer-
vical interno: hacia abajo esre conducro cerv;cal :e abrc en la vagi-
na a travis del orificio externo-
Este se encuentra dividido en dos porciones en relaci6n con la
vaglnai
Porci6n supravaginal, a la que corresponde casi la mirad del
cuello, se haila por encima de la vagina, relacionada por de-
Ianre con la cara posterior de la veiiga.
Porcidn vaglnal. que es la qre protruye hacia la vagina. AJ-
rededor d< e.ra porci6n rc localiza cl ldrnix. que es el surco
localizado enrre las paredes de la vagina y el cirvix.
El orificio <ervical riene Lrna forma de h"endidura rran,ver.al. li-
miteda hacia arriba y:bajo por lo' Iabio, anrerior y posrerior. U la-
bio posterior es mCs gruero y mis redondeado que el anrerion ambos
labios generalmente se encucnrran en coflaacr; con ia pared posre,
rior de la vagina.
Como se sabe. el perironeo recubre la cjra suoerior dc la veiisa
y "c refleja h;.ir arrib.r cerca del borde porreriorie ese <ireano'ri
bre el rirero a nivel de la union del isrmo ron el cuerpo;-a conci-
nurcidn prsr erriba y adelanre recubriendo la,uperficie rnferior o
vesical del cuerpo urerino, formando asi el fondd de saco vesicou-
rer.nol despudr p;sa hacia ab.r1o y arri. recubriendo la, ara anrerior
del recro, lormarrdo asi el londo de saco recrourerino.
llaoucrrio o hQamentu! anchos: rcsul.a de la union de las hoias
pelironeale, qu< recubren las superfiries ve,icale inresrinaidel tire-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ro, exrendidodore I.rreralmenre hr. ir la o:r'ed larcral de Ia oelvl. La-s
borde superior, en donde r'odean l,r. r rompas urerinas. EI oaramerrio
se defioe como el rejrdo conecrivo y muscular liso entre ambar ho-
jas dei peritoneo. sie rdo er' la parr< ruperior del ligemenro de an-
cho escaso. dumerlrando en cenrid.rd cuanro mis separadrs escin las
hojas del iigamento ancho. f)entro de las estructuras incluidas en el
ligamento ancho estdn las rrompas uteinas, el ligamento redondo
y el ligamenro suspensorio del ovario.
Mesosilpint: la yane.del ligamenro ancho que queda enrre el li-
gamenro \uspenrorio del ov,rrio. el ovario y la rlompa urerina. con-
tinuaodose hacia firera comn liqamenro.u.penrorio del ovario. El
meso:dlpinx es mjs Irbre en ,rr po'cion lareial, lo que permire que
la parte latereJ de la trompa abrace el ovario. Fsra porcion del liga-
mento ancho conriene lai esr-ucrura" vesrigialcs llimada. epodfo"ro
y para6foro.
Ligamentot rcdonaot: liqarncnr os Fbtosos que c.omienzan en los
bordes lareralcs del dre.'o,-.ruzao lo' vaso. iliacos exrernos v lipa-
mento. ingrrinrles. enrran.u el aniJo ingurn;l in.ern<, o profunlo
y en el conducro inguinal. par: Lerminari por rlhimo, en los labios
nlayores.
Ligamenros,ardinale" o lryamento larcrul dd cuello urcrino o de
Mackenrodt:lascia endopClvria depcndiente de la hoia anrerior det
ligamento alrcho, que rode,: Ia vaginr y el cdrvix y se dirig. hlq;* 1,
pared lat<ral de la pel,is. inclurdo en la por.ion baja di lo. liga-
mcntos anchos. pare rer,nrnar in.elrindose en la aponeulosis pio
fi.rnda de los mriiculos elevadore\ del ano.
Ltgamento: ureroncror; relido endopilvrco dependienLe de Ia ho -
ja posrerior Jel ligamenro an.'ho que va de"de el cervix hasta la l*,.ia
profunda que recubre la cara anrerior del sacro. Aqui enconrramos los
ncrvio: que se originan en los plcxo: hipogdsrricos inferiores ) se diri-
gcn al drero.
Ligamentos peritoneaks: llamados tambiCn ligamentos falsos, ds-
tos son reflexiones del perironeo que vrn de.de?l Litero haria orros
6rgano:: por ejemplo. el r e"icourCrino {plica vesicourerinay, eJ rec-
rovaginal (lig.rmenro posreriorr y el sacrog<nital. que cubre a los li.
gamelltos urerosacros.
. Hablando de los prircipale' medio< de Cjacirin. i.ros esuin da-
dos por la pcJr is 6seJ y el de la misma, de,cansando :obre Ja
vejiga y eJ recro. nras ro 5e "irelo
dpo) an direr ranrenre en ellos. E, por er-
to que la resirren(ia del s.relo e'encial para el adecuado m;nreni-
"s
mienro d.l drero, y esro depende prirrcipalmenre de la inresridad
del nucleo fibroro ccnrr.rl del perioe. er cual es bastanre su,c6tible
a laceraciones duranre cl pario. La relaiacrcin de esras esrr.,lr,rr..
puede m;nilesrarse clinicamenre como prolapso urerino, cistocele o
rectocele (Fig. 18-8).
Prolapso ulerino.
 Anatomia del aparato genital femenino

Conocer h anatomia del ritero es fundamental pare diagnosticar

o descarcar patologia de origel emblionario. Una simple exploraci6n
El ritero se encuentra formado por rres capas principales, de den-
fisica combirTada con ultrasouogr-afia puede revelar tabicaciones, nral-
tro aluera son: mucosa o endomeftio, muscular o miometrio 1, se-
formaciones o segmentaciones arormales (F;g. 18-10).
rosa o perimerrio.
h,dametrio: lisa y st ave. esrr conn ir uidr lror epirelio columndr.
p.rrri:Jrnenre, ilirdo. Ademi.. podremos enionrrir en il eldndrrl:s
rubulares.inrplc' que pueden extender.e hasra mrisculo.:l n^ exis-
rir submucosa. En el cuello la mucosa es Lro poco mds firme y fibrosa
que en el cuelpo.
Miometi-io: is:.l se eicuentm fonnada por fibras rnusculares lisas
)' con(rinr.', , purciurr plincipal de l: par.d urerinr. La porcirin Son rubo< ciego' torruo.os lorriizador en el mesosilp:nx. ccr. r
md< superli, I '- lc musculrr envia prolongaciones ha, i, .os plie- del hilio ovirico. \asra rl .orrducro del epociforo, rubo.iego lo-aii-
gr.. ,.i,o, 'rL.' i'r. y ha.ia los ligaminLo: rldondo. ' ovaLicoJ. z:do pa.alelamenre r lr rrnrnla de Fcl"pio. Esro. corresponder .r
Perimeffio: cot'tsiste en tejido perironeal, que se encuentra firer- Ios conductos deferentes del resriculo, y su coiducio, ai aonducro
temente adherido .l fondo 1 cu-rpo urerinoi en carr,rbio. (elcr de loc del epididimo.
border puede despegarse con cier ta lacilidad.

Estructura localizada enrre las franjes o el mesosilpinx, cercr c{el

Recibe su aporre ruu icional principalmenre por las .rr rer'ias u re- exrremo del epodforo. Esras esrructuras saculares corrisponden a los
r;nas. que \on rama\ dilecras de la iiiaea inrerna. pero .rdernis r"ci ctibulos cefdlicos del rresonefros.
be irrigaci6r de lis;rrer:rc ovjrica., que.on ramar direcras de l:
aorra, En cttanto a su drenrje venoso, e<re se produce a crave, de tri
bucarias que termirran eo la vena ilia<, irrerna.
Fn r urnro a los linTalicor. (sros rerminan en lu. ganqlro. linfi- Son una serie de pequeios cuerpos amarillos localizados en el
riro. aorticos. Lo. linftricos del cuello se dirigen h:cia l& ganglios mesosdlpinx, entre el epo6foro y el hrero; isros corresponclen a los
sacros y a_todos los ganglios iliacos; ios del cuipo terrninan en los tubos caudales del mesonelros.
ganglios iliacos externos.

5e deriv.r prin"ipalrnerrte Jel pl.xo rrrelovaginal. quc
localiza
'e
en las cercrnias del cuello ure|ino. Fsre se conr'inLla Sacia arriba con
los plexos si'nparicos pdlr icos. Ademi'. el dtero recibe fibrac parr-
.impdricas de Io. nervios S2-S4 a rrave. de lo. ncrvios erpliririror
p€lvicos.
El ritero es un cirgano generosamenre irrigado. es por eso que la
parologir que involrrcre hemorragia. puede o.a.ional reveros esta-
Jos de anemia en las pacienrer. Se e,rima que hasta en un JOoo cl
6rgano scxual secundario quc rccibe el semeL-r eyaculado del coi-
to, siendo ademis el canal del parroi con una longitr.rd media de
B a l0 cm del ritelo al vestibulo, situada enrre la vejiga v el recto.
Localizada en su mayoria dentro de la cavidad pilvica, dsta atr.a-
r jes.r el suelo pelriro y .crmina .rbrierrdo:e en el vir,ibulo enrr'. lo'
l.rhin' merrorJ<. Con irra inclinacidn hrcie ribr y .rr ..r. 'olrrr.rrJo
".
uo cngtrlo de q0' con el .ire,o. \ rr.rves de c re orgirro e, pos.ble r i
sualrzar cl cucllo urcrino. que Jc oldin.rr'o debi,.rlor.,i.. err ,n.r
cxplor:rr irin gine.ootrsr crr ic:. Fl
^riGcio cen icrl c*r,.rr o sul,.e nru.
dificaciones segin la paridad de la mujer, siendo prrntiforme eo la
nulipara v en forma de hendidura en la multipara.

I {r
morivo de (onsulra de mujere" ron ginec<ilogos es debido a hcmo-
rrlgia utenne anorm,:1. de esra' el porcentaje mjs emplio lo ocupa
la miomarosis urerine (Fig. I8-9).

[]t€rodobebcorn€ Utero birorne !nl.olis

P6lipo €ndomerrial

l ff1 i'{
.t P6lipo endocervical
tJtero didelfo Lltero septado

Patologia uterina. I\lalformaciones uterinas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
174
C"n.ra dc parcdc. anrcriol y posrcrior. l;r,u.rlc, c"rin cr co.r
r*Lrol en \rs pa'ede,,c obser,:n pliegue. rr:o.versale, dependien
Ll.ucllo.rrr.rrie..rla porcion,upcriorrJeld pared vaqin. i.lr(
rio .\ (i .rtrco .rnrrhr o fdrnix ronea la por.ic;n taginal-d<'
cervix,
.iendo el mis profrrnco. I rond.r ae ..rco oo,rerior o -fdrn;. Do,Lcrior
A los l.rdo. lo' fondo. dr..rco L,rer.rl 1 r,Lrelior.. el cuaJ
"c'd,spouen
es poco profundo.
Cata anre,iot: en r.ia.i.in. con la parcd posrerior dc la r ej:ga r.
uI<lrr. Trrr/iL, rpru-\tmrdo Jc .\ .n.
( a,a po:tciat: e''t rtlr.idr ( on e londo de r:rco reirourelirro l lr
empolla recr.il.'llmario :provimado: U.r I I .rn.
Cn,n ltr,,al,:..n su ri.cio mcJro se relacioni ron los murcLrlos
eler.dore. del Jno. oicuele<ror\riruven un imponJnre\iJpore l
vaglna y utero.
La paled raginrl e(tr rollstitL!id3 pnr (rs\ cipl). a \rbet: mu"o-
,,. nru,.ul..,r y fi1,r":;. L,, mu.o.r ron5r\re en epi(elru e,L
e\( rr
"r:n.Jdo
trini,,:do: e.c.r nrrr. nsa. tlispue\( I en nlieeucs,
o ouer
'ro\o
mir. la disren'idn r agiraJ dur;rre .l , oiro. I .r mu,culir cJn,j,re crr
mr.iculo lico di.nLesLo )onginrdinJ y .ircular nenre: I" oisren\idn Je
e\r.r c.rn,r L's imporr"nte drrr.rnre el parro. L; .ap.r fibrora.orr<isre
en reiid.,.one,rivo den.. cn.-.l,.rr:do cor, fibu' cl.r.rica'
Rarna. J< la.'terir urcriru 1' ranr"r r"g:n:Je. Jir..ra, J. l: rrrc-
r.r il12cJ irrrn)r. Lr) venxs Lbrmrl .l t)tc\;\xoinal en 1.1Dorci6n !u-
perior dc l.r ,.rgina. J'rnarrdo en h ilr".iinrcrrra. '
l-ldren:ic linlirico esrr d-do de'en,
l,l nrrrelr:
'iguierLte
El tercio superior de la vagina drena a los ganglios iliacos in-
rerflos y €xrernos.
El rercio mcdio dc la vagina drcna en los ganglios iliacos in-
F-l cercio infi:rior drena hacia los ganglios illacos inrernos, asi
como rambidn en Ios ganglios inguinales super.ficiales.
I,,. Ju. er.ro. supcriur, s clt L v,cina c,r.in Jedos oor cl olcxo
urcrovasi'la1. L, p.,rre baja de ll ragin-r erri dadr por el nerriopu-
dendo interno.
Scdcfinc Lomo perin(o; la porcion del rronco localiTrdo po.
deh,rjo del di.rlr;gnapihico.,nrre Los musJo*r Io" qjdreo', limlr.,.
du lr;iia dclanrs por al rrLo priLi.o. iarcr;lmcnre p6r la" r;ma, is.
v la. ruberosididcs irquiarica, ) hdaiJ Jrri, por lo,
-quiopibic.'
ligJmenro\ s,r.rotiiri.os m,r)o' \ ntenor: e, por e\lo qrrc r:cnr for-
mr romboid:i. pcr l" que ,i de,cribe un rri.jnBulo anierior. llama.
do tambiin urogeniral, y un tridngulo posteriorl llamado eoorrecral.
En la mujer, como los pTliegues qenimles no se lilsioran, se forma
en h linea mediael vestibulo, en donde encontrrren-ros 1o sisuienre:
la_hio: mayone,: plregue. Lurineo, i.rgilrles quc en ,u_porcidn
caudal son mds gnresos que en su porci6n venrral, en donde cubren
ln .inh,is pLi6ica, forrr:ndo a.r unr pro.nioencia ;di|6r1y 16.ds6-
deada llamad; monre de Vsnuc. I a , in exrern, de lo, I rbro" mrvo-
Le\ esla Lubiertr Jr vel o, no rsi r,l (ar" inrerna. Hacia delanri se
[u.ion,rn lormrndo Ia con- i.ura ar:r. rior r hacia arrds ouedan,eor.
rado. lor un pliegue.utineo inmeJi,rarrrer:re delan'"'d.l
su espesor cncontramos el ligamento rcdondo. "r,o.tn
ERRNVPHGLFRVRUJ
Labias menores: localizados entre ambos labios mayores. Iistos son
plicgues de piel sin vello, exrendiindose desde el clitoris hacia atrris,
uniirrdo.e ha-i: dJanLe en -u, plicgu( ( urineollartrlalo Ie,]illo Lbial.
Cerca del cllror''.. .edn 'rbio .e drvide e.r do: hojas: lc rnrerior fornrc-
ri e' prepu( io del clirori, y [a posrer ior. el lrenrllo deJ cliror is.
CLnns: homologo al perre. esLe no er rLrrve\rdo por l, urerra.
Ds una Iorreirt d media de uno' I cm. Lon(i('re un pJr de cuerpo,
\rvernoso\. con..u5 ralLe. €n cl comparrimienro perineal srrp<rlicirJ,
{mbo. cuerpo' c.rir rod.ad.s por unr vaina dc rcjido fibro.o, quc
{"r r, a el cuerpo del c lr(ori\i e\re er ro,ren;do por el Jigamen ro suspir
solio, que se une a la slnfisis pirbica.
Se denomina r e.rrbulo dc la vagina al psp.rcio Lomprendido en-
lLe los lab,o. n-enn[c5. L.ll donde dercmbocan ia uretra. la ]
"agina
los conductos de las gldndulas vestibulares. La desembocaduri de la
uretra Ia encon(aremos a u11os 2 cm del clitoris. inmediatamente
po' Jclanre de l: vagin,. I " .n,-ad" a la vaginr esrj , ubierr.r en [a
rrrujer rrLibil po- rl l.in'err. Jespud. de.u roiurr er)corrrirremo\ lrs
llarnrda. <ordncuhs himen:lcs {Fiq. I8.1I;.
f.nrre la I,orcirin onsrerinr del n-ificio de la raginr locrliz:rmo.
Ios orificios de la. gldndula. ve.ribulares mayore.. rtlvovaginales o
,\er-
de Barrholin. que corresponderr en elvardn a l;s glindulas-bulbou
reterales.
Tanit rro d"l l,cri,tco:\e nrieina en la .rra irrrern:r del isqu iorr 1
en el rale rnovulvrr o nri-leo f Sroso cenrral del oerine-
Bu/baraue,noso: origtnaoo h,rcia ar.aq err el raie ann'uluar o nri-
.leo 6broso cer rlal dei peline. en donde.us fibras,e entre.ruzan
con las del esfirrrer erterno del arro dirrg,enJosehaciadelanre,u-
briendo aJ , uerpo bulboccvern..o y a la glinouir de B;rLholiu, a--
canzando al .litori. v dir idiendose en dol haces. Lrno de lo\ cMIe\
termina insertdodose en Ia cara dorsal del clitoris y el otro, en el li-
eurnento 5L\pcr,\ori,r rlcl cllL,,r:'. f.te rrrris"ulo ll,irnr un anillo quc
rbarcd el exrremo inlenor de rr vJgrna. por )n qre (on\rilu_ve rn er-
llnrer de L raginr. r r)r ac..on es L, de favorecer la ereccirin dci J'-
rori\ ), comprimir el brrlbo 1 l: gl.rnduL de Barrholin. ademas de
esrrechar el ori{lcio inJerior de Ia vaginr.
hquiocaurtnc,,o:se origin r en la ruberosidad isqrridrica. diLigiin.
do.c hatia dclarrc rodc"ndo cl bordc inferior de la ramr i,qrriopu
bica y cuerpos cavernosos. Telmina insertiindose en las car'as zupeiior
y lateral del clitoris.
Tiatsuerso profmdo dcl parinea: se orig\na en la rama isquiopri-
bi.a I en el rafe anoyaginJl. L"re mur.ulo .e encuenlra entr; amtas
hojas de Ja aporeurosis perineal media.
f'.frarer txrclao d? b urcrrn a etpiado d? la rrrrr.. esre md(culo
se dispone alrededor del conducto uretral por debajo de sr eslinter
Cenitales externos femeninos.
 Anatomia del aparato genital femenino
'i.o. rierr< rrrr.r disposi.ion.ir.rriar \uferior y.emilL-
n;r en.u por,ir;riin[erior. exrendiendnci"r 'r porcidn
de.de ei iue'lo ie ln
'.jr.
s.r al mearo urinario.
" len a] urdro. 5u .1r1 \uperor e"ri cubicrre por perironeo ) e\lj en
L'J],,,", ene,rn d"/.,ao mrisculo en ir porcidn rnal dcl
recro, riene forma de anillo. "iruado
Mti't t"/o nquncoc,ryeo; rnri.culo rriurgulrr pl.mo qu..e erriende de
l, cara irrrernr d. la c'p'inr isquiiri..l y eliganrenrn .rcrc. i:iri. o nrerror
a los lados de las porciones adJacentes del sacro y el c<iccix.
L obsuu..idn Jcl .odu.r" de Bi:Lrl,oliu er cornLrn v oued. r"r
c,:u'rd,r 1.r infeccione, o rr,rrrr.rri.mo. lormando un q,li',.. qr.
il:i:: j""li::[.j:" .s,rdx des.urol]r u,r absl.\o. con dolo'. infla-
Los iluisres pueden ser detecrados en ura exploraci6n de rutina,
ya que la mayolia de las veces son asintom;iricoi.
fl rr"rarnienro del qui:r"e. h etere,i.. a Jilercrr.ia de rb,.e,o,
qu. debe .er JrenaJo 1 nranupializ.rdo.
L,rrs estrrrcrur.:, arraroni..r.. de untx 25 a J< rm d.largo. iorrer.r
del lado medial de.adu liiron a l.r vejige. se i.r e,ruJi,,r do' forcione'.
la abJ,"l , ri,ral y la pr:lvic,r. Alc.rnzrr lJ pe \ r\ dl cruTrr por d( l)rrrc de lo.
va'os ilircos prirniriro, o.ohre el nrigen de los u,-,i i,,oc.,, exr"rno..
prr.r llcg.rr a ia c.rra p,r'telror de l.r veilg,r. F5ro\ (ruzJn pol der rro Jel
rcrvio r'vaso, obrur:dore: 1 de lor va.os re,icalcs
'upeiiore.. la por
.iLirr piir ira Je* ribe rrna cr:rva lrrc ia .rrris parJel r rJ borde sr pcr ior dc
la escotadure cidtica mayor; a la llltura d..la espina cidtica, loiurCceres
in.lirrm hr.i.r del.lnre.obrr l.r prred lateral de..r p,jri, r se d.r'iee,r
"e
hacia rdenno. r'rrzando.l ,rrclo p.|u.,., err cl plexo'de lr''r...rr
r:lcs inltliorc.. para rermir).r (r,l.i rgrrlo la-era1 de la
'.i.,
I tper.
'rjigr.
roneo pdlvico recubre 1a cala intern:r y los separa del recto, del colon
sigmoide y de las asas intestinales del ileon.
Eo Ia mujer desciende cerca de la cara pos rerior- del ovario vestd re,
ue.tido por el pcriLoneo harr.r la r.,iz dcl ligimcnro ancho: c. aqu i dnr-
de c rrza por debrj., J. I; ar eri.r ur< r ir r.,r,. r.l.r. i"ru de lor rn, e,r r.-l,a
,.n l; car: Lter.rl del .rre{lo'rrerino r I .2 cn de isre.
l-qaria'r dep.nde de los v r.o. o,ar.<os er 'u porcion abtlorn rnrl
y de lo. ra.ur ve'icrle' 1' hcmo'roidrJcs medio. en l.r por.rdr pehic.r.
\e encuerrrr'" cn l.r por(.on dnlerior de L prlv:s verdJderl. T.c
rrr lornrr tle rerreedro. !on LLrrro cari\ y cu-uo irrgulo(. I o. dos in-
La pelvis 6sea esta formada por e[ sacro, c6ccix y los huesos
coxales, y 6stos a su vez se forman por la Ltni6n del pubis,
ilion e jsquion. Esta dividida por la linea terminal en una por-
ci6n superior o pelvis falsa y una inferior o pelvis verdadera.
El ovario es la g6nada femenjna, Ia cual se sitia detras del li-
gamento ancho unido a €ste por el mesovario. Sus di.nensio-
nes eh promedlo son de 3 x 2 x I cmyseenauentrafijo ala
pared palvica por el ligamento suspensorio y al itero por el li-
gamento uterovarico.
Los oviductos son conductos musculares de 10 cm de longi-
tud en promedio que comunican la cavidad uterina con la ca,
vidad p6ivica unidos al ligamento ancho. Se divide en cuafto
porcionest infundibular, empula, istmo e intramural,
ERRNVPHGLFRVRUJ
175
gulos post€rolateraics rcciben a los urdteres, eD ranto que su lngulo
inf.rior.e prolong:: l, rrerra: el cu.rno.rngulo. cl rnrerior. dr ori.
relaci6n con lrs asas del ileon y del colon sigmoide. Las caras ante-
rolatemles estdn erl relaci6n con el rnrisculo obturador interno y ele-
vador del ano v de sus respectivxs xponeurosis. Entre la vejiga y estos
mrisclrlos trxnscurre el nenio y los vasos obtrlradores y vesicales su-
perioles. La relaci6n anterior de la vejiga es el espacio rerrophbico
ocupado por tejido adiposo v ei plexo venoso. it
La vejiga al estar llena se localiza enrre ia pared abdominxl y el
perironeo. E[ la mujer se relaciona con el cuerpo urerino, efl don-
de el peritoneo va de su cara supcrior al cuerpo u(erino, forluando
asi elfondo de saco anrerior o vesicoL!re!iDo. Ademds, el iDgulo in,
ferior de la vejiga se encuentra relacionado de formr m:is estrecha
con los mrisculos elevadores dei ano.
Esti dada por el complejo de arrerias vesicales superior', inferior
y obturatrrr. La errerir ve:icrl .uperior .e conr;nu,r comu lig;nt. n-
io umbili.al ()rerno. quc a5!ienJe harra el omhlieo.
Adernds, en la nujer la r.ejiga puede encontrar aporre sangui,
neo de l:rs arteries uterinas y vaginel.
En cucnro al drelrle esr,i r1 rdo pr:r ,l plrro ve'r-rl. qu-
'enoro.
Lomunira con el plexo vaginal y rcr'rnir.r en l,( vcn,r, i'racas'nr.rn.rr.
Estructura anat6mica fibromuscular- con una longitud de 3 a4 cm
de longitud, coo un orit'lcio uret€ral interno dirigido hacia la veji-
ga, incluida en la pared anterior vaginal, terminando en el mearo
urinario y locelizada en el vesribL o vaginal, entre el clicoris y e1 in,
lrolto vagrnal.
Hacie delante se relaciona con la cara postelior de Ia sinlisis pri-
bica, que se une a cravds dc ligamentos puburcteralcs. las fibras mLrs-
culares de la uretra rodean su tercio medio; ademds, ln conrracci(il
de los elevadores del aDo ayuden de forma adicional al esfinter.
L: r,retr.r.e encuerrr,r irrig.rd"r por 11. lrreti3s \.(icJle\:,rQno
res J el rerorno venoso.r rr'ares dcl plexo ve.icel.
La mucosa recibe su inervacidn sensiriva de1 nerwio pudendo in-
terno de 52 a 54. los cuales, adem:is, illeNan la r-Lrerra a rravds de los
nervios esplicnicos p61vicos.
El ritero es un 619ano muscular piriforme de 8 cm de longi,
tud, 5 cm de ancho y 2,5 cm de grosor situado entre la ve-
jiga y el rearo. Tiene cuatro porciones: el cuerpo, el fondo,
el istmo y e, c6rvix, ademas de una cavidad. Este fijo a Ia
pelvis mediante los ligamentos anchos, redondos, cardina-
les y uterosacros.
La vagina es un conducto fibromuscular de entre 8 y lO cm,
la cual atraviesa el suelo p6lvico desde el c6rvix uterino has-
ta el vestibulo, situada entre la vejiga y el recto.
En eltriengulo urogenital encontramos los genitales externos,
que incluyen al monte de Venus, labios mayores y menores,
clitoris y vestibulo, donde Iocalizamos l05 orificios uretral, va-
ginal y las glrndulas de Barrho,in.
 Parte ll Anatomia y fisiologia
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 Capitulo I 9 I
Embriologia del aparato genital femenino
y de la gldndula mamaria
D. Saldivar Rodrlguez y N. L6pez Serna

ma intraembrianario (futura cavidad abdominal); esta estrucrura es-

ll,rpararo geuiral .e derrrrolla junro con el :parrto urirario "
par Lir dc rrir e\ll ulllrrJ , omurr conocrda conto nte'or/o',tto t,tte,
atedin, el .u.,1 en cl !ur.o del desa,rollo \e dilerenci., pirr fL,rm,rr
por \epir.rdo rmbo\ rpar.tor. I r direren(ir.ion del rpiraro qcnital
crrrsa por rrrs ertpts y'i[",rn, iaciaa s6t46,ia1i4, drft,ra'nr;", ,"-
,,, a1ydili'rcn,intiatrlenotiptu. La prirrera 'e Ilev,r'r rahoJur ri,tc
la fectndaci6n cllando se firsionan los pronicleos de los gametos
(6vuJo y espennatozoide), los cuales son haploides ya qut posee[
'dlo la ,rrrad de.o\ cromosorrcq. f, sero del embrion dipenoc dcl
cromo.oma 'cx-rr' dcl esperm.,rozord.: rua'do el .romo om r e, X.
se cletermina hacia el sexo Feme,Tino; si es Y serd d€ sexo masculioo.
L r Jitelerrciacicin 3a,n'lnl ala'ic.,,t p^r tr'.r (rrp., rJ G n, tc l l.r
cuJ lr gorrad.r desd< el pur ro de r ist.r rrro.foldg.. o c, i,.-ral en .rrn.
bos sexos v se inicia a prrrtir de la sdprirna semanoi en el sexo tirne,
llI ro cs Dnmordirr b presencia dc l:: ielula, gerrni.rr'., pl|a qr.. .r
]leve., , .,lr..or_ectrmenre este proceso. t .t i,f",rn n,,a,', lc, o'ttl,.,.t
corrprende a dilclcn.i.rciorr der sisrenra dc co:r.lrr-ro y de lo, q-
,r;L1le5 e\LErno., Io
craciorr de la gcinada.
"rrrl 'rr<edc ur oo(o rnJ\ del"nr, d. l.r -rr.rir,-
tiL revesrida por el eltitelio cehmico (Fig.19-2A) y puede identificar-
(e durante la cu,rrte semana. En la rluinra remana, dicho rebordc se
diferencia en dos regiones: una lareial lhnada corlon nrfrr)genu que
lorma la mayor parte del aparato urinario, y ora medial conocida
como rebode gonadal,Fig. Io-2B). Curndo llegan las .ilrrla. gcr-
minales. el epitelrc celdntito del reborde gunadal sc inr.rgirra eu el
mesdnquime y dr origen a los cordones gonndald tsexuales prinra-
rios). que se localizan en la correz. y esrin fijos inrcialmenre rl cpi-
telio que les dio origcn (Fig. l9-JA). Una rcz formadr. lr g6nidl
consta d€ dos regiooes. Ia cortez,r y la nridula: esra\ c.rr,rcreir'ri.ac
ron ripicas de la 96nad.r indi[erenre indepenJienr.-mrnLe del gene-
ro del embridn; si esre er lemenino se desarrolla la colrezr mieor]'a,
degenera la mcdula, si es masculino se desarrolla la region medul,,r
y desaparece la correza.
Una vez csrablecida la gdnada indilerenLe, el rnesinquirna qrre
la const:ru)'e es escabilizado y preperado pala su diferenciacidn a
ELr:oCeimo
Alanrolde5

Al inicio de Ia tercera semana, las cdlulas epiblisticas que se di-

[,.rerr. ien r .tila,te]''ro etta\ie\an I; e<. i.r primii.'.r. allur'r. d. ella .
S aa5
sobrcr'doL.qu",e locrliran.n la legiorr.rld.rt de . rrre....un Je. 'r i.llr.
LsnnindJJ5 r .elrrl.r. germi'rativa' p-irrrordraJe. d"b,do a l.r - rpre-
sidD del een BMP-4, posteriormenre se sitiLan .D eI sdco livji o \
cer.t de lr alantltdA. Duranre el plegamicnro dr.l crnbl dl la, .e. C6lulas germinativas
lL-rlrs eermin,rri'.r' mier:r medianie rirovimier-ro. rmeboideo, n.,, / ,/ primordlales
llcg.r'"" tr.tr.:' d-l mclcnrerio dor",rl d.'l inre,rino primi,i'.,,, 1.,'qo. I\,4esodermo
nad.' en de\,rrollo alred<clor <le la qu r,ra..m.rn., Fiq. lo-lr: d,.. A espldcnico
rrrrte .u migr.Lion ll1r cel1rl11 rs,p6nd.. r fa. r,,n, rirogenico
como cl LIF que e\ pernrile,eguir nulupli..rndo.e,' t^ -;.e'U.
la' JiploiJe' idenrica,. Lr migracidn rcrmina al fin.,1 ,lc h o-rr"'
5ernalr*: .e e(rimr qur en e\e rnr mrnlo cxi.rrn,'recreJ,,r tl< LjUO
.dlr.rla. dentro de c.rdr u n L de las gdnadas en 'o ma. id r. D'rr.,nr, r.,'
.igrrienlc. '.rs.elulJ\
'emrrJ\ ger;incri".s se d'feren-..,r -t droQa]ltn- Reborde
y rorr rinrlJn un. ac,i"idad -nirdrica inlcn<.r: en rr< -l rc3, rndo u qr,in- lntestiro
io..'..rtr.. ,r (liferen.i.n a ovu(;(us primrr ,r.. lu.."r.r'.re,,,i,rr" prlfi tivo //"
, u rooenttal
Ia
ln m.u d ivision meiuri. r \ se derie-len durr n re la plola.e e" . ra
pa ,Je diplor.rr", l, crr-l en algrtnos se rFanudr..! r pilir de ) p'r.
trertarl \ -__ N.4esenterio
Ala ntoi.ie s : dors2l

Duranre la nrorfogene:i, inrerr irrrt n procesos qre ruquirr(n nn.r
(rdena de evenroc en los crLe ;,rri, rp,r di"er'oi gcnei llar..rao
natft;g-qot, que (odificarr [r"ror es de r r.rn.crip.' ' n. hormon.,. y en-
TrorJs que euian cl des"rlollo n.rn ,l Jel (m biidn. I o. e\ euLo, mor
logener.cos q"re prrricip..rn enl,.r [orrnrrron de la qdn,,d,r ndr[e tnr"
.on independien e, de .rcr:r'dad lrornrorr;l ,eliaJelo\rIrooqrc
la
durrnre e.ra ctapa el tne<odprmo inLermeJio p oliier.r v.e dit.rcn.
cia como re<pue5la d ia cxpre.ion de los genes L,rr l. I rro 1 Emxi
[olnr.rnJo,,n reburde lorrBirrrdin.rj bi]lteial el rrla,d, rnyinn/, el
cual se localiza a los la<los de la llnea nredia y pr.orruye hacia el rr/a-
LelUlaS germrnatrvas
primordiales
A. Esquema longitudlnal de un embri6n de tercera se-
mana donde se observan los a€dmulos de las c6lulas germinativas
primordiales cerca de la alantoides. B. Esquema longitudinal de un
embri6n durante la quinta semana donde se observa la migraci6n de
la5 c6lulas germinativas primordiales a trav6s de 1a alantoides. in
testino primjtivo y mesenterio dorsal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia

nadnles ('exuale, pr imalios, ,e Jisdrcg,n en la mJdu la par.r lucgo

degenerar ,or esra junro.or algunar cilulas germinales,5iendo
susriruido< por un esnoma vas(u-idriTedo (f;g.19-JA). Alrededor
del cuarto mes, los cordones corticales se diigregan er la corteza
y se diferencian a cdlulas foliculares, las cualis r"odean a las ovo-
gonias. que paulaLrnamenre pierden su.rcrividad mi16rica, se di-
lntestino lerenci.rn en ovociros prim"rio\ y .nrran en la primera divisi6n
pr mitivo
mei6tica como respuesta a factoLes arin no diluiidados qtLe pro-
Reborde r ienen del meroderno'Fig. l9-18). I a primera divisidn'nreiriri
urogenital ca .e inrerlumpe en el diplorruo de la prola'e I debido a la
influencla del ti"ror rnh ib dor de la meioiis oue Lberan las rrla-
la,Joli,ula,es, permaneciend,) en esrado larenrc hasra la pubcrtad.
periodo a partir del cual se reinicia ia divisidn al bloquear la,4or-
mo tta lu teiai za ntr e. lacror inhibidor de la meiosi!. S; esrima ore
a las 20 seman:, de vida ter.rl el ndmero de ovociros primario,'es
Epitelio de 7 millone, y posreriolmenrr declrna debido a le inte-rupci6o
cel6mico de la actividad mir6rica y oor la degencraci6n de.lgunos de ellosr
A al relmino de la gesracion \u rumero aproxirnadJe, de do, mi-
llones. \l complir:r:e la lormacicin del'ovario. los ovociros pri.
marios esdrl rodeados de celulas foliculares pianas que consricuyen

Rebord e

h M€d u la
Cordones
gonadales
(corteza)
f\4esoovatio

ind iferente

Celoma
I
intraembrionarlo
B

l
Cordones sexuales
Cordones en regresi6n
Esquemas transversales donde se observa la diferen- corticales
ciaci6n del mesodermo intermedio. A. Durante la cuarta semana (corteza) lvleSoovario
se observa el reborde urogenital. B. euinta semana, difer€nciacj6n
del reborde urogenital en reborde gonadal y cord6n nefrdgeno.

ovario o re'ri<.rlo por l: acr:vacion deJ gen WTI y receprores lru-

cle rr er .o,nu rl fa.Lor esreloidogen co- l"{Sl. ) r. qLr'e reguia la rr ans-
cripcrrin de un.r glarr r anrid,rd digere" .nrulrLcr.rdor eriel des,rrollo
de esra rlea.

Ivlesonefros

\
Ovogonias
La d,frrenciocion tlcl o,ario e pcrtir de ]a e6nada indiferenLe
no requi€re de a<riridad hormonai, sin cmbarfo cs indispens:ble
J. pre.encia de Ias ciiulas germirales prinror.ii;lles y qu. los do,
.lomo;omas Y escdn rcri"os. No se na dererminado la par.:cipa.
F\
., t -'.
. ' ,r'\'.1"r.
cirin de genes e<pe.l0cos. sin embrrgo exisren esrudio, in ratones
tl'
,',.].

l
sobre I; ;ctividad de los gene, 5OX.) DAX I , ambos ,rcrivos du
lante b difcrencjacirin de la gdnadar 'erre rilrimo rumenra \lr c\- E f,,e;';, 17
presi<in al desarrollarse cl ovario mienrras que la acri'idad de Nrcleos de las c6l Lrlas folrc u la res
SOXQ disnrirruye. Duranre Ia siprima semana, debido a Ia au-
.encia del gcn Sry qexclr,rsivo del clomo.oma Y). .rprre\e una nue-
va gcneraci6n de cordones, los cordones cafti;ales a sex! les A y B. Esquema rransversal de ia formaci6n de la g6-
nada indiferente durante la sexta semana. C, D y E. Corte semifi,
secundarios, que se originan tambidn del epitelio celdmico, dsros no de ovario fetal de I9 semanas. Tinci6n: azul de tolouidina.
permanecen en la co rteza ovd,rica; mientrai tanto los cordones go-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Embriologia del aparato genital femenino y de la glandula mamaria

los fbliculos primordia/er; el mesodermo forma el tejido de sostdn

v los vasos sanguineos, mienrras que en la superficie se Forma una
delgada.apa llam:da rlbrrginea cuhierra por urr epirelio de celu Ircnlpas
Irrs poliedticas que se conoce corl el nomblc de cnpn Rcruutnl. de Falopio

. Ovario

En el periodo embrionario el ovario esti fijo cranealmente por Il es6nq u ima

el /igamento suspetzsorio del ouatio, cuyo origen es el ligamento dia- Cubernacu lum
fragmitico del mesonefros. caudalmenre est:iL frjo por el grbernacu- Utero
lr',t formado por mesodermo que \e encuenrra entte lt [a'(tn
,t,bserosnt-el perironeoi r,ra eslrucrlraen forma decordcins< lo.
caliza a ios lados de la columna verrebral y recone la cavidad ab-
donrirr.,l h.r.ra le tnxi,t rubtuniu,,r d,e lo, plieg"a lnbtoetora/",
/Fig. I o--tA). La posicicin originel dc la g6nrd.r es a nivel de l.r re-
gidn tordcica y durante el rercer mes inicia su descenso guiado por V
Pliegues
el gubernaculum, el cual, en ausencia de hornrolas masiulinas, no
sc xcorra ni degenera; en Ia regi6n craneal forma el ligamcnto re, Iabioscrotales
dondo del ooario, que io fija al rirero, caudaloenre da origen al lga-
. mento rcdondo del itero y la parre terminal se fija al reJido de los
* labios mayoles (Fig. 19-48).

Ligamento
redondo del utero
La rrapa indilerenre del .isrenra de conducro.. se caracreriza por.
lr pre.enci., dr un par dc r undt,cro, ncsontf,i, u, o de \Y/uf (",r..;li- t-igamento
no,\ y .rn par d. ,on,ltctor pn,nxtesone/ncot o de l\liille,1le rtenino,l.
, redon.lo
lo< tottrlnrta, nt,sonifria, esrirr tornrados destlc la quinra ,enrana --- del ovario
drl desan ollo. !ou pa-rre del rii<jn inrcrmedio v de"c ilndcrr c.rLrdal- Ligamento
menre hLsrr (onecrarre al rccho del rara aloq,",?lra/ (fuLura veiie.rt. En ancho del rltero
l.r region ceFalic.: los conducros de Mtilieiesr,rn ]o,alizado."exre,-
namcntc en relaci6n a los conduc.os de Wolf( caudalmenre (a ni-
vel pel!ico/
'e cru/rn por del.rnre y se fusionan errrre si formlndo el V
Pti"rcdio \t.t-atngli/, que h:rce conracto con el ,eno urogenrt.rl. al Labios mayores
c(lal inducc v oca'iona que el endodermo de esa regijn pi16l11s|s),
lorme unr crrrrrcLura llamadt ttbinvlo sinar"rl tJc Miillcr) orrr rl.r.
rj origen r la regicin c.rudai del cpirelio de la vegin: {l ig. tq-iAl
Ambo. p.rres de conducros carrrrerizan a h erapJrndrlerintr v per- A y B. Esquemas frontales que ilustran el descenso
sisren haste la siprrm, (emana, Luindo re inici! l" dif.r.n.irJi,i,,. del ovario y la diferenciaci6n del gubernaculum.

Cord6n
nefr6geno

Primordio
uterovaginal

Tub6rcu,o si
(de Metanefros
^,40ller)
urogenital

Esquemas frontales del sistema de conductos. A. En la etapa indiferente estan presentes los dos tipos de conductos.
B. Diferenciaci6n de conductos de tr4Liller y regresi6n de los conductos de Wolff.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
180

pdlvica en dos romparrimenros ll:rmado. foados de:acai el u?rico -

t eri no. locaJizado entre la vejiga y el icro. y el reaouterino, situado
Duratte la sdprima sernana en el embridn Gmenino, anre la au-
\encia del rrono:otna l{ los condu.ros mesondfricor depeneran. enne el recro y el u(ero 'Fig.l g-7A.8). A ias 22 semarrrs el drero,
mierrrras que lo. ra,r/, rtot parutn?sonif irct;rr icia n su difere-nciacidn rrompas de Falopio y loo o"arios esr:jn localizados en la cavidad pil-
c<rc procc\o se pr€(enfa por la expresi6n del gen \Unr-4. mienrrr, vica sobreqaliendo el londo del rirero (Fig. lq-7CJ.
qrre Ia expresi6n del gen Wnr-7 desencadena li acrivacirjn de rarios Dur:nte el deqrnollo del .i"rema diconducros en el embri6n
genes Jlam.rdo. Hoxa que se lotalizar en los conducros Dara oue \e femenino. pueden prr:isrir aJgunos remanenres. En el caso del coo-
ducro meson(1riro se puede observar el 4rirdice uesiuhr. louliza.
diFerencie cada uno dc su, De c<ra lorm.r, r l,,re lj .dp-
"egmenros.
Ii.na y octa!J semana. los dos do , erca del ovarro y corresponde a ,escos del extremo cefa'lico. El
tercios cranelles de los conducto" pa-
rarnesonifricos forrnarr las nompa' de Falupio. in.luy<ndo' epooloro y el paraodforo.iruados en el mesoovario son rejlos de los
el
inJandibulo y l-' fmbrias: dicho proceso depende dc la ixpresi<in rubulillos mesonihi.o> y del eoididimo, resoe(rivamenre. Ll .rr,-
del gen Hor,aO (Fig. l9-6A). En la ddc ima :emant el primardio ute- dur.to de Cartnet siutado en el lig.rmenro ancho cerca del riLero o lr
tot.tgitol fornta el iero y la regicirr celilica de la vaqiria debido a un vagina. es un resro de la rcgidrr iudal. Iambi6n pueden observarse
proce:o de apoprotii cn la regidn donde se fusiona6n los runducro, remancncer dc los conductos por;mesonilricos loca.lizados cerca del
pa tt ne,t,tif,'iLos. Postcriorrnenre el Dti ntordio utcroLaqitMl exDande
iu regi<in <ililice para lorrnar el fo.ido del ,i,.ro..l cierpo y !l .i.-
\ rl'l dur e.rr er lpr el cirvix ocupa Ix dos rercerts parres del urero lntestino
"nre
fF€. I q-6B/: la er.pre"i6n de lor gene* Hora l0 y 1 I resp,n.ables caudal
del de'arrullo de ior cvcnlos m?nciorrado, anieriormenre. 'on Conductos
El Iig"-
mento ancho del Lirero se forma del mesinouima ou. rodca aT.,. de Mi.iller
i
cond u(,os prre mesonifi icos que prot iene del zresodirmo interme- Letoma
dio: dicho ligamenro fii.r ,enrralmente r la rrompa de FaJopio y dor- intraembrionario -ld
.I
salnrenre al 6t aio. Ll ligamento anrbo y el itero dividen t .*idrd I

Trompa
de Fa oplo Mes€nquima

Ovar os

Mes6nqu ima I!,lesovario

il Fondo de saco
rectoLlterino
Tabique en uterOVaginal
regresi6n 0ter o
Tub6rculo Regi6n cefflica
5inusal de la vagina
Ligamento
ancho del 0tero

Fondo de saco
vesicouterino

Trompra Ovario
de lalopro
Fusi6n de
condLictos
Cubernaculum de Miiller

Vej iga Trompa de Falopio

B
Fondo del ,tero
\/ejisa

A. Esquema Frontal de la diferenciaci6n de los con- A y B. Esquemas que representan la formaci6n del lig-
ductos de l\,{rliier. B. Feto de 9 semanas donde se observa la difer, amento ancho del itero y los fondos de saao. C. Disecci6n a niv-
enclaci6n de los conduclos femeninos. el de la region p6lvi.a de un feto humano de 2O semanas,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Embriologia del aparato genital femenino y de la glendula mamaria

infundibulo de la trompa uterina, a los cuales se les conoce como /ri-

ddtide de Morgagni.

Fl terrio srrperio- de la ungina deriva de los (onducl05 prrame-

sooelricos v lo9 do5 tercios inferiores del seno urosenitxl. i)uranre
la mor[ogiiresis los conducros paramesonifricos 6isqonados sc unen
con el seno utogcnital y forman rrn engrosarniento de orig,en errdo-
dirmico liamado rz6irculo dc Mi;ller ltr66rcr r lo sintrsal). a parr ir del ll
cual se desar rollan lo,, bulbo, sinouasinnles. o.re al crer er din orieen
a h limina uaginnl lqig. 19-8A.8):La cavjdad vaginal se lorm"ard
como resultado de un proceso de apoptos* que canaiiza la limina Ligamento
vaginal entre el tercero y quinco mes, en la regi6n ceQilica se forman ancho del
los fondos dc saco uaginales (Fig. l9-9t. Eo el cuarro mes Ia vagina al- itero
canza su Lugar definitivo y e'ri separada del exrerior por uni mem-
brana endodCrmica (funro himex\ que degenerr parcialmeote
durante el quinro mes. La pared muscular dC la vagina deriva del ronaoae z//
mesodermo eiplicnico de la porcidn c:udal dci inristino primiri- saco vaginal
vol la expresi<in del gen Hoxil2 incerviene err el derarrollo Jel rer-
cio superior de la vagina.
Vagina

I ig ra l9 ti. Esquema frontal que representa los derivados defini-

tivos de los genitales internos femeninos.
Ligamenlo
overico

Trompa de N4esoovario
DESABROLLO DE L*:r CENITALIS IXI"L.RT.i*!
Falopio l\.riotto irtlilcr*lre
Utero
Duranre la (ercera semana, algunas ciluJas del eltibksto pasan
Gubernaculum' lV esd nq u lma por Ia hnea primiriva y se diferenciin a cilulas merenquimjricas que
migran hacia la regi6n caudal del em b rion hasta la iembnna rlia-
Seno
aaly foEman duranre la cuarta semana dos prominencias liamadas
plieguet cloacales, cefalicamente a Cstos apareie r:n abultamienro lla-
--- urogenital
mado tubirculo genital (Fig. I 9- l0A,B); esre proceso se lleva a cabo
bajo la expresidn del gea BMP-4 y el factor dc crecimicnto dt fibro
blantot. Dwanre la quinta semana, el rabique urorrectal oivide in-
A ternamette a la membraxd clodcal en d,os regiones, la regidn ventral,
llanada membrana urageninl, qtre limia a1 seno urogehiul (luura
vejiga), y la regidn do rstl,la membrana aaal qr-:e limita al inresrino
0tero caudal (Fig. 19-I0C). Duranre esra erapa se desarrollan los pliegucs
; urogeniulcs a parir de los pliegues cloaialer y lareralmenre aparelen
las tumefacciones hbiosc,otales (Fig. I 9-l 0D). Esras caracLariscices
son similares para el sexo femenino y el masculino,

Bu ltJos []ilcreotrac,rl
sinuvilq nJ e5
Los estrdgenos placenrarios y marernos inrervienen en Ia dife.
renciacidn de los genira.les exrernos lemeninos y su de:arrollo er evi-
'd. denre durarre la- novena semana. El tub1rcilo o?nitul \e :,late^
formando el climrisi los Dlteues uroccrutalet se diferencian a labio,
menont;las ntmdaccioni labiosrrotahs forman los kbios mayorer el
seno urogeni(al i;Lerviene en Ia lormacidn del vesribulo vagirial en el
que d€sembocan la urcrra v Ia vagina. A las 12 semanas se p,-ueden re-
conocer ios genitales exrernos fe-meninos, sin embargo el'desarrolJo
conrinria hasra aproximadamenre las l8 semanr" (Fig, l9-1 lA,B).

Tercio sLrperior qLTERACIONES EN LA D!FLNTI.ICIACION

de la vagina
A. Esquema frontai qLre represenra la formaci6n del
Lilero y la vagina. 8. Esquema sagital que ejemplifica la formaci6n
del tercio inferior de la vaqina.
5[\IJ 1I
geniticas, hormonaJes y vasculares. entre orras.
I-as alreraciones
pueden ocasionar un defecto en la secuencia de los evencos morfo-
geniricos causando anomalias congdniras. Las alreraciones de la di.
fercnciaci6n sexual pueden presenraric a nirel de [a 96nada, conductos
y genrtales exlernos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte ll Anatomia y fisiologia

Alantoides
Seno
Tub6rculo urogenital
genital
Membrana
cloacal Ivle m brana
urogenital
Membrana

Cloaca
Tabique
urorreatai

Tub6raulo Tub6rculo

Ivlembrana Pliegue
,\,lemb rana urogenital
Pliegue urogenital
cloacai
cloacal

Tu mefacci6 n Prominencia
labioscrotal labioscrotal
I\,4e m brana
anal
B D

. A Esquema sagital de la regi6n de la cloaca de un embri6n durante la cuarra semafla de desarrollo. B. Esquematizaci6n
de los primordios de los genitales externos. C. Esquema sagital, diferenciaci6n de la rnembrana cloacal y aparicion de, tub6rculo geni-
tal durante la quinta semana. D. Esquema de genitales externos en etapa indiferente.

l-l produ.to e' [emenino t6. LXr. posec,',arjo". rromprs de

Esta anomalia sc presenra por la lalca cle un cromosoma X
(45,X0)t el fenotipo es femenino. sin embargo hay ausencia de los
o";rios va quc la. .clrrlas germinrlcs.legenei.,n y s6lo ,e ob,erv.rn
acdm,.ll^r de celul.r cn cl .:irio en donde-deberr.rn c.tar l;. grirr:rJas.
Otras c:rractcristicas dc los pacientcs son: talla corta, cuei-lo corao,
microgntrtia, linledema en manos y pies, aooDralias lerlales y de1
aPa.rto cardiovascular.
Eo el hennafodita oerdadero coexisre tejido ovirico y resricular.
Cr: nJu lr,ly mo.,r iii.nropueden c), i\r ir ov,rrio d( u n lado y re,r rr u.
lo dcl orro, en algunas o\J')one. l-ay rejido de lo, do. en ia mi.mr
gdnrJr: J c:ra es(ntLrurJ iL 1.1(onL,Lc Lumo arrlp,1rr. L)Fpendiendo
del teiido lrmt iunal predorninenre lo\ genirrlcs crrer nor pucrlcrr .er
m"'culino_s. fenrenirros o.rrnbiguos, embargo I.r nr"1or partc de
Ios hermafrodiras verdaderos so:r 116,"in)C( con feoitales externos fe-
meninos, pueden rener hipertrofia del clitoris.-
FaL'pio v irero. pero los Fenirrler c-rcrnoc puedcn.er m.r,culinos
o,,ihlgu".. F. iebido
" i.expo.i.id,r anorinrl dcandroecrro. du.
r,.rrrre e. primer rrimesrrede l, !,'r.:rion, fi e<uenren-enrr iociado a
h ipe rp Lx i a adrena I ca ngl ni.ta.
EI lcto es marrulino r4U. XYl, pero ron genirale' extcrnos fe-
tnettinos. pot lo qtre srrelen .cr rJLrcados como mujerer. Lo, geni.
raler cxrerno' no rc,ponden r lx rc.ro.rerone debido a una murrciJn
en el cromosoms X:
Embriol6gicrmenre se clasific.rn en dos grupos: defectos por age-
netia o alr'n
y defccro, d.e fr',o', a ncrion l:l sitd,o,ne Roltu,tstry.
Knstet -l{ar,ci e cnplifice .J. r,,aler., ular: al primcr grupc, ya qrrr Jn
dlse encuentran ausentes las estruccuras derivadas di los ctn<iuctos
paramesonifiicos (rompas de Falopio, ritero, parrc dc lavagina y los

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Embriologia del aparato genital femenino y de la glendula mamaria
183

Clitoris
#
i#
':n

Orificio
.'?..- --- -"-'- urcltal e

Labios
menores
Vestibu lo
vaginal
A

Himen
Labiot,-//
mayores

t
. Lirio, ii

fsquer'1as que representdr d ver\.rs alrera(iones de

rrompas de Ealopio, ule,o y vaqrna. A. []tero diderfo. B. Utero didello
con vagina tabicada. C- Utero bicorne. D. 0tero unicorne, E. 0tero
bicorne con un cuerno rudimentario.
l.bios-
m e nores
gina tabicada; el rabique puedc ser verrical u horizonral, localizdn-
dose mls frecuencemenre en los dos rercios inferiorcs. En algunos ce,
so( puede hrber JBener.r de vrgin; dcbido rl deJecro en l: t6rm,rci,irr
de le ldmin.r v;gin.rl.

I
-J
',r'.. :r
A. Esquema de los genitales externos diferenciados.
B. 6enitales externos de un feto femenino de I8 semanas.
derrvaJo" del rrrbdrculo geniralt. I.r ragina es rudimcnraria esran-
do pleserrte srilo la porcion derivada dil endodermo del seno uro.
genirali lo\ ovario(,on normales:nar<imica y funclonalmenre. Fn
algunos casos existen nrdimenros de las trompas de Falopio y cuer-
nos ucerinos atrisicos. El shdrome Rohitansky-Kuster-Hauscr se
puede aiociar corr alreracione: dei apararo urinario, anomalias es-
queleticas y del oido medio.
La falta de lusi6n o resorci6n de los conducros miillerianos ori-
ginari diversos grado, dc.rnom.-rLi;. urerines y vagin.rlc.. Si la falta
dc uni6n es conrplera se enconlrari un drero duplic.rdo, Ilamado
tncto didelfa tFig. I9- l2A). el cual pucde acompanirse de agina ra .
'
bicada (Fig. l9- 12 B). Si Ir talra de fusidn es in'complera t,,e"locali-
za en la regidn ceftlica re observari un t;re,o bio"n; \Fiz. 19 l2C).
Si ex is Le degeneraci6n de uno de los .onducros se obseriari un dre-
ro u n icorne (Fig. I 9- I 2 D): cuando la degeneracidn es parcial se pre-
:enta un urero unicorne con un cuern.r rudimenrario (FiE. l9- I2E).
Los d.efec.os en la apopralr vaginal dardn origen a la presincia de ua-
La glinJrrl.r rqamaria se .onsidcrr como rrrr;r qljrrJul; sudori.
para m5dific.rcl, de r i po apo(nna. su morfogeneiis i c.rr,rcrer iza p,rr
l.r inter.rccion cpirelio. rnesenquiml 1 es .iriiler en rnrbos sexos ir r,
ta ll puberr.-rd: \e csruoia en .ur(lo etipJs: pcriodo embr.iunario.
rdolelcerrcir. embarazo y lr,'rncia. E,,i.apirulo .rh.r,Jrri ,;,, 1.,
cmonogenesrt.
I n L.uarra r mrna cl embricirr,rdouiere su forrn, Lubul,r,ro,
el proceso cono. rdo . or.r.o plqdtat(nrc, duranre cl .url oc,rrren ,n,
vimienro. mor{ogcndricos qrr.. sirri.rn tl m<u,ltn,,, :,totittru tn rl
;nr<rior del ernb.icin cn conLrcro Jirerro ron el ecrotlcrm. sup, rfi-
.i.rl. Por influen. i.r del nrsitquintr,obre el ecrndermo, e,rc p-oli.
lcr.r y forma dos errgro.amienro. l.ngitudin.rle. tltt'nJo. rbord*
natnarios l<>s cuales son visibles a los .15 dias de desarrollo: isros se
Jocalizan en la regidn ventral desde la lucura regidn axil:rr hesta la re,
gidn inguinal (Fig. 19-13,A). l)uranre la sortisemana los rebordes
rnarnalios iniriatr,rr regreri6rr ex(ellro c r la region pecrorol. clorr.
de per.irte un p;r de eiio. conro rcrimrrlos s<jlido,; ..rrJ\ \e coir,F
cen aomo ]?fint Primarrar y son r.isibles durante la octava semana
(Fig. 19-]38). Durente ladEcima semana la l,ema primaria se ex,
plndc en cl mcr'nquima v fonra la' ycm.. .ccund r"ias con,rirrriJr,
por cordones srilidos il-ig. lq. I JC, D). Po.ceriorm.nrr, qrr el sirio
donde se inici6 la iovaginaci6n del ectodermo, dstc prolifera y for.-
ma el pez6n, aunque iste se mantiene deprimido, ia piel ciicun-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisioloqia
danre prolifera y forma la areola e internamente el mes€nquima se
diferencia : fbroblanos y cilubs ndiporas. Para lar 20 sem;na( los
cordones re canalizan formando los .andurtos {alactdforos. con eor
relio cuboidal Ijmicado por una memhrana basA (Fig: I.,- tjE/, ;or
luera de isra el mesdnquima se diferencia a alula' mToepitcliales tott
Ii-rrrci6n contricril erencial para la eyeccirin de la lecie. DuranLe el
serro mes la esrrucrura basiea de la gldndula mamaria se ha estable-
cido.los condunos galacrtiforos esitn separados por cih,las grasa" en-
rre ei esrroma de rejido conectiro. Al finaliz"r la ge*acicin la
gldndula manraria consisre dc l5 a 25 conducros lr,.,fGse, q,,q 5a
abrer! a una pequeha depresr6n en la superEcie llamada fdue) n,a.
maria', al nacimienro el pezdn estd deprimido y se evierre iuran rc la
vrda posnaral.
E n la morfogin*is de ta gldndula mem aria es muy im portanre ei
conracro cilula-cClula debido al papel inducror que ejerce el me-
Reborde
/ m)n)rir
A c
I!,1es6nquima
Yemas
Yema
primaria secundarias
D
Esquemas que representan el desarrollo morfol6gico
ERRNVPHGLFRVRUJ
sCnquima para que ini.ie.,u lormacicin, asi mi,mo elpapel quejue-
gan algunas hormonr, placenurras
"orrtribuye aJ desarrollo correc-
to; se sabe que los estr6genos estimulan el crecimiento ductal y la
progesrerona pafticipa en el desarrollo lobular.
Con cierra frecuencia pueden observerre remanenres del pri-
mordio de las gldndulas mamarias. lo! cuales pueden .n.o',rrrrse
en cualquier_ nivel de la linea mamaria. Esros remanentes pueden
consistir en la presencia s6lo del pez6n, anomalla conocid; como
politelia, obien d.esarrollo de tejido mamario exrra, defecto conoci-
do como polimastia. En el caso de la politelia, la alteraci6n es mis
trecuenre en varones; la polimastia, cuando se presenta, suele ob-
servarse principalmente duranle la gestacidn.
Epidermis
Yemas
secundarias
\
Mes6 nquima
Conductos
de a qldndula mamaria.
 Embriologia del aparato genital femenino y de la glandula mamaria

shrrEsrs csHC[rruAL

Erpresior de Eactor Steel y LIF

Jnducef proiiferac ror ae ular

v
l*".-
i;r j..tl

--
'
..q1rr..i
'1
I** WT I y iactor
esterordoo!n co
{511)

Regulado
por el gen Wnt-4
Diferenciaci6n hacia el
g6nero masculino

Conductos meson6fricos
(de Wolf0
Diferenciaci6n hacia
conductos masculinos

,ctrvacion de los genes

Hoxa

Hoxa 9
rklBr

i*ffi*-
,l
Hoxa 12

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Parte ll Anatomia y fisiologia
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Histologia de los organos genitales
y de la mama
Los genitales extetnos incluyen los lahios mayores y menores, el
cliroris y el vesribulo con sur gldndulas arrexes y rienen rrn origen ec-
toddrmico.
El monre pubiano o monre de Venus, situado sobre la sinfisis dei
pubir, corsta de une almobadilla de pr.r.a cubierre nol lr niel con ,rrs
lorr.spondierrre. rnexos (ellndrlas ,lbiceas. foli<ios oili,os v chn-
dula. iudoriparas). El rejiJo adiposo srrb1"..n,..s abr'indan,.l ion..
tiruYendo rrrr,r orpa de 2-3 r-m de g|o:or qrre puede alcanzar Ios I0 cnr
en mLl,eres obesas,
I o' l;bios mal ore' son pliegues cutirreos longirudinales adipo-
sns con un, cLLbrerm eprdirmlca que corr\rr de rrn epirelio esc.rmo,o
estratificado con di[eientes gradd. dc quer.rrini.,acion rupcrficial y
con pigmenr.:< idn meldnica",ariablc, piinc ipalmenre en ,'u ."r, .r'
rerna. debido:r l.-r exisrencia de melanociros (Fig. 20-l ,. Debajo de
dichr epirlermi. exisre una capo de tejido .onecri-vo que se acompl6,r
de algunas fibras musculares li:a' a modo de mirculo cur:inco, ho.
m<ilogo al drnos del escroro. Se observarr loliculor piloso-,r:bdccos
y gldndul:1\ (udoripJres ecrinrs v apocrioe,. Dicha.-glindulas apo-
crrna' sdlo exisrerr en dererminada" zonas como las a-xilas. residn
perian.rl y mamas. y su .ecrecidn. que se inicia cn Ia puberrai, sc
ploducc por decapiracidn. : di[erencir de Lr caracrerisrici pirJirJa ce-
lular de la gljndula sebdcea (l,olocrinr) y de Ia acrividad- secrerori.r
citoplasmdtica de la gldndr.rla ecrina. En ocasiones se detecta verda,
drro tejido memario. La [orm.r y consistencia de ]os labios rnayores
depende de urrr Formaci6n particular. el crrerpo adipo.o o saco'clJs-
oco de 5rppey.r'
Los labios menores o ninfas cor-rstituyen estructuras mds firmes
qtte lo, mayoles, Esrjn cubierros por un epiLelio e.c.:moso nras del-
g:do que el de los labios mayore.. ca.enre de capa granular y que
muesrra e\ca\a o nula querarinizrcicin. El teiido es_de
'u6vacenre
ripo conectivo ,"r.ular] con aigunr. fibrrs ela,ri.r"'y muscul,rre"
lis.rs. ar.rnque
'in Lejrdo ,rdipo,o.-l a cap.rcid.rd erictii de las ninfas *c
aLribuye.r l.r rxisrerrcia de rmplias venas y de haces musculares. Se
ronsidera normal una leve infilLr:cidn linfocitaria subepidermica.
No exisren folirrrlo. pilosos, aunque si nunrerosa( gljndula, rebd-
reas. quc vierten su re.recj6n direciamerrre en h supeifi.ie. I a. gldo.
dulas apocrinas son escasas.
El clitorir esrd <onrriruido pol tejido vascular er€cril que difiere
dcl pcnc por careccr de cuerpo esponjoso. Desde el purrto de visrr
embrioldgico los dos bulbos vesribulo-vaginales. coniunro, de vrn.s
sir uadas por deb.rjo de la parue anrerior de las e.rrucruras Iabiales, co-
rresponden en la mujer a un cuerpo cavernoso dividido. acompa-
nindose de una inrrincada red nervios".
La ureo a lcmer,irra, que de.emboca en el mearo ur inario. se halla
rapir.rd:r por un epirelio rran,i. ional, salvo en las proximidades del
mearo. donde penerr: el epirelio escamoso vulr.rr. Elesrrom: es muy
lexo. corr rica vascularizacirjn t conriene un comoonenre linfoide.
tr: cl margcrr inferiol del mearo esrin siruados los orifitios de las
gldndul.r< paraurerrale: tghndulas de Sl<ene).' r, Estas gldrdulas de
Skene esrdn consrituidas for epirelio colrrmnar mucinoio que aboca
ru secrecidn a unos ductos revesridos por epirelio tr.rnsicional que
corren jurrro a la uretra en una disrrnci.: apiox-mada de 1.5 cm.'
FI himen, que cierra parcialmenre el or;ficio de la vagina, con-
sisrc en unr membrana curdneo-rnucosa, con una doble-banda de
epitelio escamoso no queratinizado. Entre las capas de epirelio es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capituto 2O
M. Mdrquez Ramlrez yJ. 0rdi Maja
camo.o exisre un rejido conecrivo laxo con abrrndanres rrsos r.rn-
guineos y linEricos. terminaciones nerviosas. numerosas fibr:rs elis-
ticas y escasos haces muscr:lares lisos. No exiscen en el himen
gldndulas propia', aunque se plreden idcnri6car resros de la porci6n
terminal del conducto de Cartner. Ler c-rrrincula. hirnenealei o mir
tilormes corresponden a resros del himen oue se observan frecrren-
remenre en eliirtroiro
EI vestibulo, zona comprentiidr enrre los labio" menores. en
cuya parte anterior se halla el mearo urinario y por clerris la rermi-
ruci6n inferior de la vagina. errj reresrido por epirelio e'<.rmos. con
escasa o nula queratiniz:ci6n. A cada lado delorificio vagin.rl y pol
dcbajo del epitelio vesribular exis(en dos sisremas ueno.os lbulbot
dtl vesr ibulot que .e lurrran por del.rnre de la tinea media. debrlo dcl
Llilori.. ( orrespondiendo l lo, cuerpos c.rverno.os del hornb'c.
Ademas Je la vagina. Ia urcrrz y los conducros de l;s glindrrL.
de Skene, se observan en el vestibulo dos orificios, uno a cida lado,
que corre\ponden e la d<scrnbocrdura dcl conducro excrerol d,. lrr
ll.tmadas gldnduias dr Bacrholin.' r" J" dispo:iui6n .rlra.iru,ld.r.
Estin rodeadar por un rejido . onecrivo, aJ que se agregar lbrirs mus-
culares eslrirder. procedenres de los mtlsculos adyeceires. Se r r.rtr de
una gljndula acinosa mucose(lerora. con epilcjio cilindriro alto y
tlalo y nicleos besales r.iroolasmas va<uolidos (Fip.20-2;. El eoi
rclio isrrarific:do del orificio de la gldndula deja pi"o r,rn, ur"i".
dad tran,icional en el conducto prin"cipal. Cuando esre se diviJe ei
epirelio va mostrando menor nimero de copas. .i bierr la sup<rficiul
sigue sieudo de celulas cilindricas o cuboidias.
Las gl:indulas vesribulares menores estdn compuesras por acinos
mucosos simples v ramificados.
Histoldgicame n rc la pared vaginal consra de Lre! caprs: mu(orx,
muscular yiJventicia. Li crpa m"ucos, o inr<rna preseirr'r urr cpir.-
lio plano esrrarificado glucogenizado v no queuiinizado.imillr al
del exocirvit Mue carece de gljodula.. Debalo del epirelio l.r lr-
mina propia contiene fibras eljtcicas y abundanres capilares \ er)osos
y linfdticos, En ocasiones la porci6n superficielde la IJnrirra propia
muesrra un tejido conecrivo laxo que pbsee rdlulas atipicrr eirreila-
dr" con escaso ciroplasmr, algunas de ellas multinucleadas o con
nticleo" muirilobulados e hipcrcromdricor, aunque sin tigurc, de
mirosis.rr La r apa muscular o meLlir ( onsLa de fiblis rnurculir:e' lisrs
que.e disponen en dos esrraros mal definidos, uno interno de hcces
circulares y orro exrerno de haces Ionsirudinales. L-a ceoa adventiva
o exrerna estd inregrlda por un tejidoionecrivo dento adherido; la
nruscular, que <onecra I.t v;girra ron las estrucruras ;dy:rccntcs
(urerra, porcidn inFerior de vEjiga urinari;. recro 1 perirdneo pel-
viano) a modo de fascia vaginal. Conriene venas, Iinfirico\ i fi-
bras nerviosa-s.
La superficic de la regina posce un fino trasrrdado jcido (pH ,1.51
debido a la presencia dcl dcido ldcrico procedcnre del meraLoli,nro
del gluc6geno epirelid por el Lartobtriillus aridophillu: o brcilo de
Ddderlein.6I
Altes de la puberrad y despuds de la menopausia la mucosa v.r
ginal es delgada como consecucn.ia de la desaparit idn dcl cstimrrlo
hormonal. En el periodo posparro se prodrrce tambidn un:r aoofia
rrlnsiroria En la muier adr,h.r el erosor del eoireiio ofiece rtr nr.t-
rimo desarrollo mosLrando c,rmbi6s de ripo crdi(o, ), sr: ha dcmo(.
 Anatomia y fisiologia
@r
Vulva. Epitelio escamoso queratinizante caracteristi-
co de lo5 labios mayores. En el estrato basal se evjdencian algunos
melanocitos. (Hematoxilina'eosina, 200x).
rrddo qrLc lo" .clulr\.es(rmosr\ Jc la v-rgin.r conti( n.rr rcceprore<
hormonales intranucleares.
Es posible identific:rr resros del conducro wolFfieno (mesonC-
Frit,,. o de Crrrrel cn Ia mujer adrrlr;. Dichn. vcirisios. irrrisihle.
ma\ro\cdprcAmL'nrc. suelen verre cn I.r.ubmucrr,.r. ei, l.r prred dn.
terolaterel de Ia vagina, circundados a veces por una c+.r hiper-
trdfica de rnirsculo liso.l,:r Dichos restos coustan de conducto
<cnt-al con q\ruLrur.rs glanduliformer en str perifcria.uvas lures
po.errr u n m:rrr rial co. rio0lo. hraiirrizaJ,. S', ic' <.r,n,i.nio .on r.r
de una sola capa de cdlulas, no ciliadas, de escaso ciroplasma y nri-
.leo protrtinente, sin mitosis. En ocasiones se quistificin y son ma-
crosc6picamcnre osrensibles.
Hisroldgic,rmenre, el cirvix difiere del cuelpo urerino principal-
mente por el car-icter dc su epitelio. El cuello uteiino csti rcvestido su-
perlicialnente por dos cipos de epirelio, toraimenre diferenres, que
Vulva. Clindula de Bartholino. Acinos mucinosos_
(Hematoxilina eosina, I 00x).
ERRNVPHGLFRVRUJ
dcbcn ser conocidos por pl:r're:r i'nporrarres problcmas en I: prz'c-
ric a ginecoJ6grca (Fig. 20-3). La por.icin del cirvix que esrd en con-
tacro con la vagina. conoLrdr como exo(irvix, o itmbitn porio
uagiflalir fiuesL? !^ epirelio es.rfioso esr.arificado semejanre al de
la vagina. L.rr.ambio. el endocervix o canal endocervicai posee un
epitelio columnrr alro con gldnduid,. Normalmenrc, el epirelio es-
camoso exocervical no nrue,trr auerarinizacidn. aunoue en los
caso( de ProleP(o puede cornrficerle y parecerse a la piel.
El epirelio escamo<o exo-eruical prerenta rres zon;s dilereDcia-
das 6"20 La crDa begr'/D,labJral o perminal conriene dos riDos de
riluias: las ba<aler, qrre conlorman-una sola hilera de celulai crlbi-
cas coD nddeos gEfldes y las parabasales, m{s superficiales que las
arr(e,iores y que po\cer un ciropla.lna rlgo maytrr, Las cClula.s basa-
les reposan .obre la membrr nT b rsal que Ias separa de la Jdmina pro-
pia subyacente. La [ur rrr6 r prir cipal de esra cipa celular consisre en
la regeneraci6n celuJ.lr: Mienrra' que las ciJulas basales parecen con"-
riruir Ias c{lulas de rerervr, hr cdlule' plrabaseles repreientan el ver-
dadero comparrimenro prolilerdnre, hecho que se pone claramenEe
de mmifiesto en las rincrones urmunohistoquirricas con clantigeno de
proliferacidn Ki-6- :0 La .apa in rermedia istj consr iruida poi varias
hileras de ciirlas grandes y polieonales en maduracidn, ias cuales
no se dividen v co rier)Ln abundanre slucoscno en su ciroolasma.
que confiere u; aspecro (lJro a sus ciro"plas#as. Por r.iltimoJla capa
superficial esr.i formada por cdluias escamosas grandes, aplanadas,
lLue muestran un nLicleo picnotico y un ciropla. ma eosinolilico que
contieDe abunden(rs lilamer'tor. Io que ler confiere una marceda_ri-
gidez. L funci6n de dicha c.pa es la prorccLidn de las cd.rlas epi-
teliales subyacenres. Tia. la menopausia el epirelio escamoso'es
errdfico. prerenlando muv escrso gluc<igeno ciroplasmdtico y au-
sencia de maduraci6n super0cial.
La mucosa endocervical posee un reves(imienro eoirelial [or-
mado por una sola lrilera de cilulas cil{ndricas o columnares, en em.
palizada, mir altas qr.re la" del epitelio endomerrirl. Poseen un
amplio citoplasrna. qrre se riiie irrren,antenre con los colora,rres er-
pecificos de la mucinc (mucic:lrm'n. ozul alcian. PAS). Los nicleos
son pequefios u ovrler _r orup;n el polo basal de Ias cilulas. Esre epi-
relio se acomp.r6; de nurrerosas qiindulas que clisicamenre se con-
sideran de ripo racemoso.orn[u.",o, rafir"d". po, un epiLelio
semejanre d de Ja superficie. No obstante. el examen minucjoso de
corres seriados. correspondienres a Llrero normales y gri"idos, ha per-
mitido demosrrar qui rro son verdaderas gldndular,-sino un inriin-
cado sisrema de rdneles y hendiduras de Ia mucosa, que se riunifien
dando Ia impresi6n ilusoria de gldndulas.
EI llmice enrle ambos epirelio', escamoso exocervical y colum-
nal errdocer"ical. puede.er brus.o iFig. 20-3). Sin embarqo, con
lrecuencia exisre rln, zona de rransicidn o de rransformac-i6n es-
camo-columnar, consrituida por un epitelio formado por varias
hileras de cClL as en distintos esudios de rnaduracidn, con l_as calacte-
risricas propias dr la llrm:da merapla'ia escemosa, de gran impor-
lancia en Ia Detolosla sineloldsica Dor con\rituir el orrnro de inicio
de las lesiorles prJ."Yignr. y"-rl'ignr. de tipo esiamoso.'r0 Un
punro de conrroversia lo consriru ye l.r localizacicjn de dicha zona de
t ransici6n. Cldsicamenr e. se rcepraba que el l(mire entre ambos epi-
tclios :e sicuaba normalmcnre.r ia alru,a del orificio cervical extemo.
Pos(eriormenre s( (omprobd .u variaci6n en el rlanscurso de la vida.
fui, se han observado difrrencias en relacidn con la edad. Ia gravi-
dez y la paridad. En la acr rralidad .e admire que dicho limire eirl si-
ruado por luera del or ificio cerv,(al rxrerno in el 70ozo de los c.rsos,
principalmente en li re(ien rr.rcidc, en b mujer sexualmenre ma.
dura y en el embarazo. L,l eorrelio cilindrico puede exrcnderse ha,ta
I cm por luera del or ificio ceru ca] excerno, dencro de la normalidad.
Por el .onrari,.r, a Darrir de los 40-50 anos el eoitelio escamoso
(jende a penetrar en ei c.rnal endoce,vjcal. por lo que el lim ite enr re
ambos cpirclios (e <irLi.l. cn -rvor o menoi p.olundidad, en pleno
endocdrvix. De lo expuesr o ar ( erior men r e se'd ed uce que exisri gran
variedad tanro en lo'q,re se refiere .r la morlolosia co;o a h lo"cdi-
zacidn de dicha zona de rran.ici6o. En cuanro ala morfologla, el es,
 Histologia de los 6rganos genitales y de la mama
189

que se ha descrito tambiin en un 60lo de mujeres posmenopdusi-

(as.r0 Asimismo. pLleden observarse alreraciooes ripo Arjas-Srella,
mdr lrecueores en el epirelio de las cripras glandularer que en el .u-
perficial. El esrroma cervical presenta edema que. junro con el au-
menro de la vascuiarizacidn, da lugar a la ripica hiperrrofia del cuello
uterino eo el embarazo.rrn La presencia de signoi de reaccicin dcci
dual consriruye uno de los hallazgos mjs rclevanres. Aunquc la. aJ-
reraciooes deI epitelio escamoso ;xocervical son menos os'ren5ibles,
puede observarie un aumento real de su espesor. con hiper.rcrividad l!
de cClulas basales y prrabasales. oue muesiran niclcos hioercronri-
ricos y con abundinres mirosis. asl como diversos grado' de rripia.

CUERPO U IERII{O
El cuerpo uterino posee tres capas bien diferencjadasl mucosa o
endomerrio, muscr.rlar o miomerrio y serora,

r:..:,rJ,,;.,1u,' t [. r.r.: . uu,,1,.!!:.r

El endomerrio consriruye la mucosa oue (aoiza interiormenre le
' ,. r. 'C6rvix uterino. Un i6n escamo-columnar. Se evidencia el cavidad corporal urerina. Su caracLerlsrica'priniipal radica en su per-
epitelio escamoso exocervical maduro y uha transici6n abrupta ha- ficra respuesra a los esrim ulos hormonales del ovario.- TaJ respuista
cia el epitelio mucinoso endocervical. (Hematoxiljna-eosina, I OOx). \e traduce en imporranres cambios morGl6gicos. que condr.rcin I su
descamaci6n, cada 28 dias en e[ ciclo rioo-. reeerierindose rioidr
menre. En la esrruc(uta histol6gica del endomirrio hcmos de con-
rudio de (0 caso\ en nuestro deparr+mento. efecruado hnce airos, siderar rres clemenros c,rnsrirutiivos: epirelio superficial, eldndulas y
revela Io siguienre: 540'u de lorma abrupr.r,22olo en lorma de mera- esrroma. que sufren modificaciones ilo largo del ciclo. Fl llamado
llla(i. es(anlosi y 24o'o no [ue valorable. En cuanro a ia'oc.rlizacidn, ciclo endomerria.l fue descrrro por primera vez. en 1908. por Hirsch-
600o se Iocalizaban en el canal endocervicrl, ) 6o,c en el epitelio cer- mann y Adler. En el mi'mo hemos de considerar trer la.es: prolife-
vical ex(erno, IoQo en ei exocirvix yen el l{o/o resGnre no re\ulrd rativa o preovularoria. secrelora o posrovulacoria y descamativa.
valorabie-6 meastrual o hemorresrca.
En sectores profundos el c€rvix estri constituido fundanrencal- Enel ovario, la oiulaci6n riene lugar hacir el dia 14 del ciclo
mente por tejido conectivo-0broso, sin apenas fibras musculares tipo. El periodo anterior a la misma, iproximcdamenre enrre los
iisas en lo que se refiere a la portio, que slie observan en el endo- dias 4 y 14. correspondc aJ crecimienro y rnaduracidn dc los folicu-
cirvix, aumenrando su proporci6n al aproximarse al orificio ccrvi- los, con la consipuienre DroduLcion de ertr6prnos. oue induce la
cal inre.no, aunque en mucha menoi cuanria que en el cuerpo fese proliferati,a En el end'omeLrio. Tias Ia ouulicidn, si in ic ia la lor-
uterino. macirin y desarrollo del cuerpo lileo. con la correspondienre secre-
Los restos del conducto mesondfrico (wolffiano), normalmente ci6n de esrr6genos y progesrcrona, quc da lugar a la'Fase secrerora en
arrofiado en el tracro geniral fcmenino, suclcn idenri6carse en zonos el Endomerrio. cuya duraci6n es aptoximadamenre de l4 dtas. A
proFundas del escromr enJocerrical, principalmcnre en la pared la- continuacidn, enrre Ios dles i y 4 del ciclo, se Drodllce la fase des-
reral en el seno de la capa fibromuscular. o'bien ordximor'a la mrr- camariva, hemorrdgica o mensirual. Tanto ei eirroma como el epi-
cora en secrores alros cercanos ai orificio cervical inrerno. Tal hallazso Lelio glandular y superGcial del endomerrio p,...ntan ....proie,
se demuesrra err urr ?-20oir de rodos los cuellos urerinos. Su€l:n
identificarse como rrjbulos aislados o como canaliculos, rapizados
por una sola cap:r de cilulas cribicas bajas, con un rrarerial eosinci-
tilo en le iuz tFig. 20-+1. A parrir de ralis e,trucrura. pueden oligi-
rrarse lesiones hiperpldricas. que pueden extenderqe di'6rsemenrein
el espesol de la pared. asi como quisre:, y adenocar. i.romas. A di[c-
rencia de Ias esrrucruras mullerianas. loi resros mesonilrico..r.pre-
sao el antiqero CDl0.)'1
Dur,nre el emberazo.e oroducen alreraciones cervicales orre
afecran ranro a los epirclios e'camoso y , ol,rmnar como aJ e.croma.
EI epitelio endor.ervical sufre urra eveisi6rr, localizindose Dor fuera
del orificio cervical exrerno en conr.rc(o con el medio lapinal v su
pH dcido. lo qrre induce a una merapl.tsir escamosa. principalmenLe
cn el r.ime.rre de Ia ge'raci6n. Las gldndulis endbcervica-
"egundo
le\ alrmenran en su nrimelo. al mi.mo riempo que olrecerr mayor ra_
m:rio y rorruosidad. dando lugar a un cu:dro pseudoadenomaroso.
,: nrodo de encaje fino. aj mismo riempo que ie rornan hiperrecre-
roras. Ademis. el epirelio glandular riinde r esrrarificarse en dos o
.res.capas. con [ormacirin dc proyeccrones hacia la luz glandular. La
prolileracion epirelial puede cordr.Lcir a nueva. eljndulac denrro de
l:s luces originales, ripizadas por epirelio colimoar o Jplanado,
darrdo lug:r a rmdgeni, intrinirdrs que oligrnan el cuadro deno.
Restos del conducto meson€frico {wolffiano)en cdrvix
rninado hiperplasia microglandular debido a-ia acci6n de la progcs-
uterino: tibulos aislados o como canalicu os, tapizados por una
terona tanro exdgena como cnddgcna. por Iu que ademdr je en la gold crpa de celLras cdoi(a< balas. (on un marerrdl eosi.]otilo F 1 la
gesraci6n apare.e en muieres .omeridas a conrraceprivor or;les. run- luz. (Hemato^ lrna-eosina, 2OOll).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisioloqia
r90
nucl(arc\ de estrdJenus y de progesrcroni. aunqLs en pa c lrs Jt -
dc los escrdgeno. esr.n mcdiadds indirecr-menre por el [ac-
"i<rner
tor dE creclmlenro eprdermrco,'
Inmediaramenre despu6s de la menstruacidn el grosor endome-
tlial es de l-2 mm. En esre momenro, las glindulasion rubulares y
rectilinexs (F;g. 20-5). Al aumenrar el espesor del endomerdo, las
qljndrrle: rambien adquieren nrryor jongirud, hasrr el punro de lle.
grr r .er;lgo mi. Iarg,rs que cl gro*or rndomerrial h:iia el finel de
la la.e proliferarira. por lo que olrecen uno ligera rorruosidad, al
mi.mo oempo que sc produce un.t discrera diljrrcir.rn dc sus lucci.
E[ epitelio de las gidodulas, de tipo c bico, es bajo al principio de
esta fase, coo n cleos redondos que ocupan casi toda la idlula. Hacia
rl di.r z-8 del ci.lo, lo: uri.lcor iicnJen r :itu.rr,e -r difercnrcs npe-
les (seudoesrratificaci6n). A.l rnismo tiempo empiezan a observarse
ligur.r' dc rnitos;s quc ran crr ;urnento al di'.,rrii, esra [.rse prolife
r arir.r, sicrrJo francarnerrrc ,rbrrldanres al final de l.r mi,m:r. Timbicn
re idcnt ifi. an celulz> ciliadas quc alcanzcn su mixirno hrcia h mir.td
dcl ciclo p;r, .educ.rsc postcriormcnce cn la lase secrerora. El epi-
telio ruperGcial ofre.e rnodific.r, iorrc< semej;rrre5 r 'a\ descrirai en el
gl.rnduler. :rroque menos osren'ibles. Son posrbles c.rmbios rnerapl.i-
sico, rarr ro mr,coide' como es.rmoso:, esi como de r ipo cilirdo.,: Fl
cruom.r ci pledominantemenre denio. con .dlul".; de escaro cito-
pla,Da que po:eerL nucleos ovalcs o iir:iforrnes. A par Lrr Jrl dra z-8
empiczal i obierrr'ahe mitosis. Hari.r la mira.I de liEse proliGrariva
<e ohsewa, en ocasiones, un cdem.r de veriablc intensid.rd. '
Las gldnduias endometriales continfan su crecirniento y se hacen
cada vez mds tortuosas, ofteciendo al final de esta fase er, ias seccio-
rresIongirudLnale' su ripico aspccro en sierr.: 1fig. 20-t,1. El epirelio
que las r€visre. al iniciarse esrr fase. rumen[a e-n alnrrr, observin-
dosc un lincimcno muy pcculiar que cunsisre en la lparicion dc va-
(uolas 'u[,nu(ledrcs en ei polo balal tle las celul"s. que leclrrzrrr el
nu(lco hrcir el polo:pi,:rl y que correrponden a glu.6geno y mu
copolisacdrido.. lo cu.ri re confirnra rn L:s rincione. especificas como
crrmin dc Be\r o PA5. lales vacrroles subnucleares colsrrrlrten el
plimer signo morfoltigico de actividad secrecora en las gidnduias en-
dometriales. Posteriormente los nrlcleos se desplazan Tracia el polo
Endometrio prollferativo. Glandulas endometriales
rectilineas delimitadas por c€lulas que presentan una marcada seu-
doestratif (aci6n nuclear y flguras de mitosis. (Hefiatoxilina-eosi-
na,40x).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Endometrio secretor. Glandulas endometriales muy
aserradas con secreci6n luminal y estroma con transformaci6n pre,
decidual. (Hematoxilina-eosina, 40x).
basal, observindote un amplro riroplasma desflecado y vertiendose
l; sc.rcci6n de glucogcno a la luz gl,,ndular. la cuzl esrd ligeramente
dilatada. El epitelio superficial tambiin ofrece cambios sacrctorios,
aunque menos rp!r(ntrs q.re cn la< glindulas._ El esuoma sufre ram-
bien inporrante" modifi,aciorres qr,e se denominan rerccicin pre-
decidu:1. Ias celulas son rnJvores. con un amplio ciroplasma
debilmente teiiido. adopr:r,do uru nrorfologr'a un iarrro po[igonal.
particularmenre o<rensible alrededor'de los ,asos. sobre rodo las ar.
terias cspiraies, debido al mds iotenso estimulo hormonal de estx
zonas. Hacia la mirad de ia fase secrerora se aprecia un edenra mds
o menos acentuado. En los riltimos dias de esta fase las ciltrlas de-
ciduales se disponen a modo de mosaico. La imagen puede alcanzar
un grado tal que recuerde Ia reacci6n decidual propia de la gestacidn,
de aqui que este estadio secreror avanzado se denomioe tambidn
como predecidual, progesucionrl o pregr.vidico. !.rr la prJcrica re-
sulta a veces irnposible d,srinEuir Lrn endomerrio progesta(ional
ava[zado dc un embarazo precoz, excepto por la prisencia de rro-
foblasro.
En los fltimos dias de la fase secrerora el endomeuio, que al-
canza un espesor de 3-8 rrrm y un aspecto pdlido y edematoso, pre-
senra tres capas genetalmenre bien diferenciadas. En la capa
suosrficialo comu.rtra las slindul.rs son basrante recrillneas oor co-
rresponde, a ,u i...-bo.ld,.rr. 1 e.rjn separadas enrre .i'po. l.rn
amplio cstromr que oliecc l^ -aracrerisricas propias de la reac.i6n
predecidu:1. Ia capa ir, erm.dir o e'po:rjosa mucsrra abundanres
glJndulas muy flexuosas con un esra.o esrroma inrerglandular. En
la capa profr"rnda o basal se hallan los fondos glandulires tapizados
por un epitelio que reecciona poco o nada al esrimulo hormonal
aunque clguoos autore\ sugieren cierro grado de respuesta. concor.
darrre tambiin con nuesrr: erperieocia.'AJ final de li lase secretora,
sc inicia trn infilrrado Ieucorltaoo. que va en rumenro hasra ini-
ci"rse la hcmorragia rnerrsrrui l. .o qr,e corrfiere un caracrerisrico irs-
pecto granular a la .ompacLe enJomerriJ. con la consiquierrre
disociacion esrrrrctrrral. LI infil,rrdo leucocirario esr{ fotmado fun-
d:mentalmente por Iinlo.itor granul.rres. que corresponden a una
subpoblecirin especilica de celui,rs narrrral kiJler endomerriaJes (NK)
con un inmunofenoripo palticular, puesro qlre expresan de forma
muy intensa CD56, pero no orros anrigeoos de cClula Nl( perifirica
como CD16 o CD57.'o
Se han csublecido una oerie de pardmerros morfokigicos <on el
fin de elecruar una cor-ec(.r .aloracion funcional del endomerrio-
Los elementos histol6gicos a considerar son: glindulas (tortuosi-
 Histologia de los 6rganos ge.ritales y de Ia mama
dad), epitelio (seudoestratificaci6n, mitosis, vacuolas subnucieares,
se(recidn) y eslroma (edema. reacci6n predecidual. mirosis, infil.
rracidn Ieucocitaria). Los crirerios r-tilizados para la datacion del en-
domerlio fueron descriros lra.e ya v:rias dicadas oor Noves v cols.-
Siguiendo rales parjmetros, la fase proliferliua fuede d'iuijirse en
precoz o inicial, media y tardla o avanzada. No obstante, conro es
obvio, tiene mucho mds valordeterminal eldatado endomerrial en la
fase secreton, lo cual es posible realizar con una exactitud del 95olo y
un margen de error de ; 2 dirs. En lor di:rs de mixima recepriuidad
endomitri.rl. la fase dcnominad; ventana de implantecion siruada
errre lo" dias 6 y I0 po.tovul.rcirin. se han desrrito cambios ulrraes.
trucrurales en la polo apical de la. celula: dclepirclio de superficie. con
pre.encia Jr rrnas peculiares proyec.ione' Lulbosa, de apaliciorr fugaz
denorr inafus pinripo.los 1Fig. 20 7).' | 'tembien en esri periodo re-ha
descrito ia expresi6n en la mucosa endornetrial de una serie de moli-
culas de adhesion, habi6ndose postuiado su parcicipaci6n en el pro-
ceso de implantaci6n del blasrocisro.4 i. r r.tr
Las modificaciones erldometriales descriras var encaminadas a
obtener un hrren suhsrr;ro prr.r Ia anidocirin del blasrocirro. Si el
ovociro no he sido Fecundado, riene lugar h descamr. icin mensrrual
.tet endome i6
Se ha discutido mucho sobre las causas v el rnecanismo de la
descamacidn mensrruat. En prin.ipio, se co'nside.a,rue debido:r
la involuci6n del cuerpo ldreo con la consiguienre c.rid,r hormonal.
principilmenre de los estrdgenos. se perdcrir lr integridad de lr.
mcmbranas lisosomales. <on liberacion de enzimas liric.rs que des-
tr.ririan las glindrrlas. cl estroma y los va'os en,lometliales.-l a des
trucci6n del endotelio vascular causaria dep6siros fibrinosos.,le
En cuenro al cuadro hi'roldsico, h descamacidn sucle no ser
unifbrmc, Al iniciarse, se produce"<ierra disociaci6n esrru(rur.rl Drr-
tic ular mente osrensible err Ia .ompacra, donde se observ.r una mar,
cada infiltracidn ieucociraria iunLo con hemorragiai y signos dc
necrosis. rcompanindo.e de gldndulas secreroras regrcsive; colrp-
sadas. Clisicamente, se admiria Ia exoul:i6rr oe le m.rvor oane de
Ia fi.ur.ioneJ. con desprendimienro de Il compacra y di.olrrcidn de ia
esponjosa, rrds o menos necr6tica, hasta quedar denudada la basal,
efectu:indose la regeneraci6n . .xpensas de esta riltina. En Ia ac-
rualidad se admite oue fisiol<ieicamente debe rerenerse oarre de l, e*-
ponios.r. q,,e inr.ruie,re en la iegeneraci6rr del nt e', o e,ldo-etrio, .e
Pin6podos: proyecciones bulbosas en la superficie
api€al de la mucosa endometrial, caracteristicos de los dias de
mexima receptividad endometrial (dias 6 y I O postovulaci6n). Mi
croscopia eleatr6nica de barrido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
elimina Ia zona de fibras reticulares mds finas (compacta y porcidn
superficial de la esponjosa), quedando la capa de fibras rericulares
mds gruesas. Probablemente, la cuantia del endometrio expulsado
e'ri sujerr a variaciones individu.rles. En le. znrus no exJ,ul",rd.rs
produ(en trun\[ormacioret que hacen posible Ia supervivencil de 'e
lor epitelios glendulares y las ciltrlas del estrornr. 1 su inchLsion err los
procesos [i:iolcigicos del p16xinro.iclo.
L regerrer;.'icin endomerrirl esrj inducidc por cl e'rrnLrlo Lol
rnonal. prinripalmenre estrogeniro, aprec,indo\e variacroncc ir,di-
viduaJes. I'l eprtcho de revesrimienro parle de lo. mu,iones gl,lrrdulrres
de Ia b;sal o de L luncional pro[unda. Hacra cl rer.er dra sc observa
Ia regenelaritin dcl epirelio superfirial. que aparece rotalmenrc re.
generado el clrirro dir. EI endonrerrio y.r regerrerJdo mue.rr,r gljrr-
dulas rerriliners .on epitelior ligeram.nre ser.rdoestrarificrdo.. y
diversa proporcion de 'nitosi>. piucdger.,. El e'Lrom.r v.rlr.r enr re
'in
denso o ligerantenre lc-ro,.on alg,-lrras dgura, de rnirorir.
Ln crso de gesr icion. el
crr.rd ro Ir iperr rrjfico y recreror lregr r\ r.
dico se hace mi"
marcado, result.rndo imperceprible la ri.rns'ici6n
de! endomerrio Drenrensrrual a I.r decidu-r nrul orecoz. L,rs clirrdu-
Ias de Ia decidua son fe,rone.rdo..,.on un cpirilio bajo, rico-cn glu
c6geno. Posreriormenrp. la ronlrosidad rs mucho menol r . l eoir,lio
seiplana senrejando linftriros y vinules. Ir reecridr di Rr;.i.-Sre.
lla re encuenrrn en un 2iQo de los c.rsos oe gesLecione. incr.r y ex-
trauterinas, si bien en ocasiones esros cambios pueden ser miniDros.),1
Lar cilulrs del esrroma se hacen grandes y p,iligonale....,rr rrrr ,rm-
plio citoplasma. consiiru)endo hs tip'cas cilula. decidurle.. dis.
Puestas a modo de mosrico, francamente extenso en los scctores
superficiales de la compacta. donde las gldndulas )on es!3s r\. En le
e.poniosz dichas glanJuJ:. sun nruy flcxuora' y prorrrirrcrrtc:. ror,
delgados tabiques estromdlicos inrerglandulares.
El miometrio consriruve l.r capa urerina dc r"r.ryor er".or. Iie
Bando a alcrnzar l-2 cm. tsrd inregr:do por lace. de l'ilrr.r' mrr'.
cul.res l;\es senarrdr. enrre por diver.a poicicin de rejido conecrivo.'
'i
Lrs fibras murrulares se dirponen en rre\ grupos. Ia prinrcr.r.rpr
exrerna es delt:da, con fibra" que se dirporren longitudin.-rlrrrcrrie.
a.cendicndo desde la cara antcrior del cinix h,rcia el .r.n)o rrrc.
rino. pa.ando pol el funrJus. y .les.iendrn hari,r la cara posrr'riur d<l
cuello, FI gr upo tnj" voluminoco de fibrar se di.porren lor rn.rndo .r-
'
rias espiras que rodean la cavidad uterina en el mismo sentido y en
el opuesro de i:s agujas de r-rn reloj. La tercera c;p,r. circLrl.rr,'nr.rl
de6nida. esrj lormada por fibr:s musculare. que se disponen en
rorno al os(ium urerino de h rrompa y del orificio cervicel inrerno.
El conrenido miximo de flbra. musculare. cone<pond. r lr zon.r
del fondo uterino. Su porcenraje desciende del fondo al istmo y en
el cdrvix es s6lo de uo i 0olo. Las caras anterior y posterior del cue-
llo uterioo conrienen mds 6bras mtLsculares que lai larerales, debido
probablemenre a la superposicidn de lar nri.ma. rl turion.rr.c los
conducros de Miiller prra consriruir el r.itero. Licmbara,,o aunrcnra
el contenido de fibras musculares del cuerpo uterino y del iscmo,
pero no del cuello.
La serosa peritoneal recubre las (aras snrerior y po.rcri,-rr del
cuerpo urerino. en toda.u exrension. adhiriendo:e finajrnerrre,: il,
Io qrre dificrrlra la diseccirln o reparacirin del perironeo del miome-
trio a esre nivel.
p:red tubjrica esri corrsr iruida por trcs < apas: inrer na o rn rr -
L,r
cosa. media o muscular y erterna o.eiosa.'s
La mucorr prerencl uni .erie de pliegues o franir' cr.r1a cnrn-
plejidad aumenra desde el c'rrr,:nro uririno 1,,.r, la porcidn ,rrrrpu
 Anatomia y fis iologia
192

l,r. de c.rl form.r que en ei exrremo proximal ptdcric.rmen.e sdlo e].is-
rer cua(ro plreBlrrs que (onlreren el aspecro de una cruz en un aorte
Irr n\versal, nrien rras que junro rl pabelldn las frarrja, rubrric.rs son
tJn numerosas que o(upan cJsi tod! la luz de la rromp.r. La mucosa
mLresfl, una hilera dc cClulas cilLndricas oue recubren lor olie
'ola
gues y Ias porciones sirurdr, entre cllo.. Ex.tr!n do. ripos de;ilu.
las en el revesrimiento tub{rico: ciliadas y secretoras no ciliadas. Las
pri.ncras po.een un ciroplasmr renuc y ut.t ndcleo rolumino:o si
ruado en Lr proximidrd dcl polo apical y rodeado f-ecrrenremenre
por un hrlo claro. f.rr' cdlulas poieen lirgos.ilio. que juegan un
imporrantc papel en la propulsidn del o, ulo. [.a. cilulas ,eciecora.
son cilindr iqL. crrecen de cilios y ciroolrsm:r se rine mxs inren-
salnentc qLLe el de l;s anteriore.. 5u'unicleo se sirria en las oroximi-
d.rde' deJ polo b;uJ, aunque o veces se halla prdxirno al bo;de libre.
Sc deselil,< un tcrcer ripu de <ilulas.ienominadas inreraJares, rJe
morlologla cuneiforme. qlc se derectrn especi"lmente en las [ases
pre y Posmen)rrurl. \on al.rrgadas y rienen rrn ciropl.rsmr c\(r.o v
nrlcleos rbollonedoc. Se han dc'criro errp,r' de ,rrnsicion enrre estal
celrrlas y lrs secretorr\, por lo que.e ciee aue oueden reDrejenlrl
diferenies f.rrer del rnismo cicio riral. Finalmenre se Aimire un
cuarto dpo celular, las cilulas iodiferenciadas, situadas elr la base del
epirelio norm:J. mer ab6licanren re mds accivas que la. anrerior.es, de
las.ualct progcllirords. Entre el cpirclio y Ia !rpr mus(ular \c
"on
obserya rrn reiido conectivo dcnominado ldminr propia, \emcirnre
JI e.lrom;r e,rdomerrial y que puede mosrrar rea..idn decidual en el
Se ha descrito un ciclo en lxs cdlulas de la mucosa tub:irica- I-as
celular cilirdas rumeDran ru volumen hdsra aproximadamenre la
mirad dcl <iclo. para luego di:minuil lentamenre y alcanzar su
menor "olumen y alrurr en la [a.e premen.rrtral. Las cil.rla, secr.-
toras aumentaD rambiin su altura hasta la [ritad del ciclo pero pos-
rerjormenre, en lugar d. disminuir'. manrienen dicha alrur: harra
un. epo(a rnu(ho mi\ avanzada que las celulas ciliadas y vierrcn su
<e!re\r6n en li llrz r nb;ricJ. L,:r r rompa, prepuberales y seniles pre-
.cnren rrn epirelro bajo runqLre.on los dos tipos prin.ipales de cc.
lula'.. Fl epiielio de la rrornp; posmenopjusic'a puede seguir siendo
alto durenrc muchol arios. , on persirrencja de los cilior.
Ia capa mcdia o mrsLular consra de nbrrs mus(ulales lira\ or
grDizxdas err dos c:pas, ul.r externa .on hacec dispuesros longiru-
ornrrmenre que e\ hr\l(amente una eytenston del mlotnetrro. y olr,
interna, con fibras circulares, verdadero mrisculo aut6crorro dal ovi-
Jucro. Adernis se adrrrire l; pre,encia de orra <apa. maJ defi:ri.1a. de
fibras muscul:res que Je exrlenden a los pliegurs mu(osos y [ruede
rencr u. papel en dl rmnsporLe de marerialef
l-a capa exrerna o serosa esri con\rir uida por el perironeo, que,
I rr5 propor(iunar unr cnvollura Lr\i rotal a lr I rompa, en !u porcidn
inlerior se prolonga hr. ia abajo ponidndose cas; e; con(acro emha(
ho,as y cnnstir tryendo el rnH\o tubdrico y el ligam( nro rncho.
decidual obsenada prjcricameote en rodos los ovarios al final del
En el momenro del nacimiento exisren aoroximadameoLe 400-000
follculos primordiales. Duranre Ia edad tdiril, ros follculos primor.
diales se discribuyen de forma irregular formando una banda mal
definida en el c<irier superficiaJ. Ca"da lolicuto primordial esrd cons-
rjruido por u.n ovoci(o prjmario de 40.70 mm de didmerro, rode-
ndo por una capa simple aplanada. mrL6ricam€nre inacliva, de
c6lulas de la granulos: di'puesras sobre una fina memhrana basal
(Fig. 20-8). Lo: ovociros muesrran un nucleo grande. esferico. de
cromarina laxa, y un ciroplasma amplio con ab-undanre ejucdeeno
y una irrcensa aciividad de {orlarasa elcalina.
ijoliiulireirr-.i-. , :,r, ,,,
Durante Ia ed:d reproducrir a en cada ciclo mensrrual un sruoo
de fol{culos primodiaies inicir un proceso de maduraci6n qrie d'e-
nominamo' foliculogCnesis o maduracicjn folicular- Habirualmenre
scilo uno de e.tos [oliculos v: r alranz"r la madrrrcz completa, mien-
tras que el resto va a iovolucionar dando lugar a foliculos atr€sicos.
Esre proceso madurarivo riene lugar r.rmbiin duranre Ia infancia y
el embardzo, aunllue en etros peiiodo" la madr-rraci6n ,.ro...o-'-
' EI plimer estadio de ia maduracidn folicular, denominado lo-
liculo primario, consisre en un aumenro de ramafro del ovociro y un
cambio en Ia morfologla de las celulas de Ia sranulosa que ado;ran
una morFologr'a cibicl. Posreriormenre, las iilulos de fa granuJosa
proliferan harra formar enrrc (rer y cjnco (aoas concdnr;cas v al-
ianzar un dijmetlo entr" 50 1 400 mm, con'sriruyendo el Foli'cuJo
recundario o preanrral (Fig. i0-9).,En esre esradio las cdlulas del
estroma ovdrico que circundan el loliculo iniciar un procero de e:-
pecializrci6n que dard luqar a la formaci<jn de Ia reci. En este mo-
mento se inicia la secreci<jn de mucopolisacdr idos por parre de l.rs
cdlulas de h granulosa que daru lugar: por coalesceicia'a [a forma-
ci6n dc una cavidad o anrro, delimitada oor varias caoas de cdlulas
de la granuJora (folicrrlo rerciario o anrral). El ovociro conrinrla pa-
ralelamence su madur aci<in. llega ndo a alcanzar su tama6o m{rimo,
y una posicidn excdnrrjca en un polo del follculo. En esre polo Iar
cClulas de la Branulosa forman un acrimulo denominado cr.imulo
ovigero, que conriene el ovocito y prorruye hacia la carj&d antral,
dar,do lugar al foliur.rlo maduro o dc Giaaf, cuyo didnrerro es r.le
4-5 mm.I El proceso de foJrculogenesis se inicia'en Ia Fase ldrea de

Lo' uvarios esrin clrbierros por el epitelio ove'rico \uperfici;I.

cons(iruido por mesoreiio modificado. Se rrrta de un epirilio mo-
noeilrarificrdo, aplrnado o cdbico. separado del esrroma'subv.rcente
por una membrrn, basal. En el epirelio ovJrrco superficial si ha de-
mosrrado l,r frelen\ia de Jnriscnoi rsociado. con los (umore, ovi-
ri.os epircliales como CAI25 y CA I9.9., Ll esrroma ovirico
cons(ituye Ia mdyor parre de !a corrsza v l:r midula v esrd rormrdo
por las cilrrl.rs eirrom;les, de morfologia lusilorme'<emei.rnre a la
del fibrohl.rsto. ripicamenre ditpue.rai f,rmarrdo renrolinos en cl
seno de u r denlJ (rtma rericulini(r v coldsena. Fn el e.uoma ovj-
rico se Irallan rrna.erie de celul-rs dilerenrei las cuales deriran pro-
bablemenre de las cilulas esrromales. Enrre ellas desracan las cdlulas
Iureirriz*las. ar.ladas o cn ptqueoo' grupos, de morfolog(a poligo-
Ovario: foli(Ltlos primordiales en el cortex ovarico.
nal y ciropl.rsma eosinolrlico inmun"orriacri,o para l, i"nt iIinal v Los ovocitos primarios esien rodeados por una capa simple de
celulaq mllsculare,, liras.rr' Tanrbiin esposibledeie.rar.ilulij del es. c6lulas de la granu 05a atenuadas. Se observa estroma ovarico con
troma endomerriaJ. que sellan posiblemente el origen de la reac,i6rr su tipica distribuci6n en remolino. (Hematoxilina-eosina, 2O0x).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Histologia de los 6rganos genitales y de la mama
ii:;L-r;r '1):i Foliculo secundario o preantral: las c6lulas de la
granulosa proliferan hasta formar entre tres y cinco capas con,
c6ntricas y alcanzar un diAmetro entre 50 y 400 um. (Hematoxili,
na-eo5ina, I00x).
uD ciclo y prosigue duraore la lase Foiicular del ciclo siguienre. Ha-
bitualmenre son menos de cuarro Ios folicrLlos que alcinzan 1a ma-
durez en la fase ltrea media o avanzada de un cicio, y r.Lno de ellos
llegara a ser el foliculo preov'rlarorio del ciclo .iguienrc. En c:re fo-
liculo. el ovociro, Ia zona pclL'rcida que lo rodea y rrn.l r'orr,rra de ci-
Iulas de la gtanrlosa (coron,t radiaw) se desprenden del cimulo
ovigeto y pasan a nadar libremente en el flrido antral. En este mo-
mento, el fol{culo preovulatorio, que alcanza un di{metro de l5-
25 mm prorrrrye en la superficie ovdrica en une zon, que represenra
el futuro punro de ,uprura, en el cuel el epirelio superficiri y el es-
troma ,.rn a degenerar. dando lugar a la ou aritin, eo la que el ovo-
cito y sLr corona radiata var a pasar a I.L cavid;d perirensal.r '"
.. 1... ... t.l
EI ovocito o cilLrla germinal rriplica su ramafio duranre el pro-
ceso de foliculogdnesis, y se lodea de una membrana filamentosa
rica en mucopolisacdridos y protelnas, folmada en partc por las cd-
lulas de la granulosa que se denomina zona peldcida. Thmbidn du-
rante esle proceso el ovocico rermine su primera divisi6n meydtica
e inicia la segurrd:, la cual se paraliza en la merafare y no rermina
hasra que la Ferrilizacidn riere lugar El maLerial excedcnte produ-
tido en Ia reduccicin cromos6rnicide ests dos divi\iones nle'vdr;.as
da lugar a la formaci6n de los cuerpor polares que son expuliados.r
Las cilulas de la granulosa en los foliculos en maduL.acidn son
poligonales y miden enrre 5 y 7 mm, y presenralr una inrensa acri-
vidad mirdtica que cesa en el momento ae la ovulaci6n. Las cdlulas
de la granulosa no acumulan Ilpido en su ci(oplasmr hasra urrar
horas anres de Ia ovulecidn. Tipicamcnre Formar pequenas cavida-
des que conrienen marerial de membrana basd y que ie denominan
cuerpos de Call-Exner. son inmr.rnorreacriva: pira qucratina, vi-
mentina e inhibina.-ro
Ias celulas de la ce<-a se difleren-ian de las .ilulx esoomales oue
rodean el follculo, constiruyendo una capa bien definidr en con-
racro con las de Ja granulosa o reca inrerna y una segunda
-cdlulas
capa poco definida o reca externe. La reca interna ricne un e;pesor
de 3 a 4 capar de cClulas y. .r diFerencia de Ias celulas de la granrilosa,
pre(entan ya caracrerlsr;(as de hrteinizrririn duranre el irrrdio de
maduraci6n folicular. Las cilulas de la reca Iureinizadas tienen ciro-
plasmas amplio" (i5-20 n rn dc dilmctro). cosjnofilicos y vatuola-
dos. que conrienen abundlntes llpidos y son jnmunorreactiva, para
ERRNVPHGLFRVRUJ
la inhibina y la vimenrina, perc no para la querarina.3 En Ia reca in-
terna se detectan abundantes vasos crpilar€s. La teca exterfla, que
rodea a la an.erior, estd formada poicilulas fusiformes grandes
que muesrrarl una elevada acrividad mir6ricx ) que se conriniall de
dorma imperceptible con el ercroma ovirico. La hornrone produ-
cida prinlipalmenre por las celulas folicuiares duranre lrs /,r"es de
desarrollo lolicular es ei e'r'adiol.
i-i cuer po l',r.., I
Tras la ovulacidn el foliculo ovulatorio colepsado se convierte
en una estrucrrra de contorno lobulado, de 1,5 a 2 cm de didme-
lror ocupada en su centro por un codgulo hemorrdgico 1, unx c6l6-
raci6n emarilla-anaraniada denominrdr cuerpo lLireo. En el , uerpo
ldteo maduro, las celul.rs de lc granulosa esrln lureinizadas. presen-
Iando una morFologia poligonal y un (iroplasma eo.inofilico va-
cuolado que contiene abundantes lipidos. Las cdlulas de la granulosa
luceinizadas conrinr.iao cxoresirnclo vimcntinc c rnhib,na. oero uo
quemt;na.r La teca interna Forn La una capa perifiri.a de celulas ram -
biin luteinizadas. aunoue de rnellol ramair'o ouc las de la pranulosa
y con menos conrenido lipldi.o. Durcnre Ia madulaci6n del cuerpo
h'rreo. los vasos capilarer de Ie reca inrerna penerran en h cepa de l.r
granulosa y alcenzan h cavidad cenrral.
Si no se prodLrce ferriliz,rcion, hacia el dia 8-9 postovulacidn se
inician Ios cjmbios regrerivos del cuer po lrireo. Las cdluJas de la gla-
nulosa luteinizadas ref,ucen su tamario, rrri.leo deviene picnoiico
v aparece un infilrrado de linlocitos T CD8,"u y de mecrdfrgos que
iniiian la disoluci6n v faqocirosis de las cdlulis del cueroo"lnreo.'
Trrs esta disolucidn dll ctlrpo ldreo se sigu" un pr,rces,.,le fibro,is
progresiva durente verios meses, que dar;i Iugar a la form.rcidn dsl
cueroo albtcens.
ia Formaci6n y ei manrenimienro del crrerpo lireo err.in bajo el
conrrolde la LH, y Ia progesrerona es h prin.iial hor-ona
dea producida por el. "rt..oi.
En caso de que el <ivulo sea fertilizado, el cuerpo lirreo va a per-
sistir y va a aumenrar su tanreno, el cuel puede llegar c reprerenrer
la mitad del volumen roral del ovario. Crin oarre de esr" a,tn,enro
de tamaio se realiza al principio a expensas'de la cavidad quisLica
cenrral. rellena de sangre y fibrina. A parrir del quinro mes isca ca-
vidad centralemoieza a colaDserse v e!rd comnleramenLe ohlirerada
rl final del embaiazo, oueda'ndo suititurda Dor reiido conccLivo. Lr
primera evidencia de que se ha producido la [ecundaci<in es b .ru-
tl
L,
Cuerpo l0teo maduro: c€lulas de la granulosa
luleinizadas, presentanclo una morfolog[a poiigonal y un cito-
plasma eosinofilico vacuolado que contiene abundantes lipidos.
La zona central estd o.upada por material hemdtico y fibrinoso.
(Hematoxi{ina-eosina, I 00x).
 Anatomia y fisiologia
194

sen.ia de signos de regrcsion en lar cilrrlas folicularc: lurcinizada.,
las cuales. por el .onrdr;o. irlcremenran ej rr.nano dc su. ciroplar-
tn.rs. llegzndo.r tlcanzrr 50-60 mm y acumulrn en su inrcrioi in
clusiones hialinas caracreristicas de1 embarazo. l-os nricleos de las
cilula-s de l: grrnulosa del (uerpo lLiteo del embarxzo rienen un (on.
ienido poliploide de ADN.. Ia reca inrerna, por el (on(rario, re-
ducc su grosor'. h.rsra cari des.rp.rrecer al rdrmino del embarazo. La
BonadorrollnJ coridni(a nlacenraria er Ia hurmona resptrnsablc del
manrenimicnro del cuerpo rntarillo del emb.rfllo. el crLal produce
Ios niveles de progesrcrona necesarios para manrener el c;barazo
hasra el rcguodo mes de pcsrrcidn, cudndo lJ DroduLcion mxvorr-
r;ria dc c,ie hor-ona pa.i .r .cr asumida por li plrccrrr.r.
. I os cuerpos ftitco< e^n regre.ion .on invrJidos lor rejido c"ne, -
rr\o ) converridns de lot'rnx gradutl cn un, cicarril colrgcna.
(uerpo-albicJns. En un principio. dich05 cLrerpos nLienen;lgu nos
co
mJcrdfrgos y hemo'iderin:r. pa.a cranslormarsc. fin en un circrpo
bien cirr unscr;ro, de borrles lobrrl,rdos. lormado casi cxclusiramenrc
por coligena con escasos fibroblastos, En ocasiones pueden ser quis-
ticos o cstar calcificados.
El 99,9% de los 400.000 lbliculos pLeserres en el nacimiento
de'ar-olJan alresi,t. proccso que empiczi y, :nrc. dcl na. imicnto y
(ontinua h r\u el fin de la eJrd lerril. En ios foliculo. nrimordirl*
i preanrrale( el proceso.e inici.r con la dcgcDcracidn dei ouociro y
se resuelve con Ja desapclicidn .omplera del foliculo. Fn ramhio.
crr lo' loliculos rntralcs la rcgrcsion se inicia en las celulas de Ir era.
nulo'a. el ovo(ito puede.sr,6-rvivir un liempo mds prolorrgad"o
oeJan unJ pcquena ctca(n/ hrJllnrTadJ.
Tanro los cuerpos albicans como las cicatrices de los foliculos
atrdsicos son fi nalmenre reabsorbidos.
Las ccluras hiliarer oviri.a. o cdlulas de I erdis hiliarcs son mor
fokigicamerrtc idenrrces a ls celula' de Leydig 'rerr"icul:re'. Ap.irecen
en Ii vrde ler.rl. no re idenrilic.rrr err la in[arcL, reaprlecen en la ou-
berr:d v e,r:in presenres_de-lorn),l casi consrrnre e; les mujeres pos
menopiusi'.rs. las cilulls hiliarts lorman Deoueios pruDoj oue sc
localiien cn el hilio ovarico. rnuy d menuao iod.aljo irr,.,i n.,.
vio'as. Miden lS.2s mm de didmcrro y mue\(ran un cirooL,ma
eo)inol,ilo et) el quc es po,, ble dcrcc(Jr rnJr esrrucrulr, e,nr"ificaq
crlindrica. co.inolilicas denominadas crisraioider de Reinke vr, r'o-
la. lipidira. 1 pigmenro p;rdusco. I as cilulas de Leydiq son inren-
\.tmeorc polilivai para inhibina y produ.cn fundarninralm.nte
androsrcndiona.
La rete ourtrii, un resro embrionatio de origen wolf{iano, cs el
anjlogn ov;r'iLo dr 1z rcte re'ri y puc.lr dcmoJ..,r.. rn <l lrilio tle
todos lo5 ovrrios. l-orma una led de rdbuios inreranarromusado"
con proyecciones polipoides intraluminales, delimirados por un
epirelio cLibico o columnar. posi(ivo psrr querarina. vinrenriue )
CDIO, ,
maduraci6n. El estroma ovdrico incrementx con frecucncia su yo-
lumen enrre la ceLarra y la sdprina dicadas,
Las glindulas mrm.rria! \on gLdndulas sudoriparas modificrde\
'ituadas cn Ia crr: anrcrior oc {a
pr..d rorjci..r, cuva luncicin esoe-
cializ;da es la de rrutri' ,i re( ien nrcido. El desarrollo .i ,."":,"
"
hisLol6gico de la mama
"utren durrnle la vida imporrarrter varia-
ciorrcs relacronedas con inflrjos hormon,rles. Las hormonas mds in-
volucrad3\ en esr( pro(cso \on lor cs(r6gcnos, qu( promueven el
crecimienro y de:arrollo del ,tis,ema du. ral.la proqesierona, que es-
rimula el crecimienco lobuliliar, y la prolacrina,'necisaria para L:bo,
proceso:. De esLe modo. ) iunque puede observarse uni hiperpla-
lia mamaria rransicorra en algunos rcciin nacidos dcbjdo al paso
el transplacenrario de hormonzs. uo erisre dur ante la in[an.ia rnls que
un 'isrem.r Jucral minimarnenre r.:rnificado. L.n Ia puberrad .e ini-
cia, bajo el influjo de las hormonas ovriricas e hipotllimices, el cre-
cirnicDro v la ramrficecion del , stenr.r ducr;l y lobulillar y la
proliierrriin del escrom.r periduccar que J.rn lueri al des:rrollo de
la mnmc;dulra. Durarrre 1,, edad rcproducriva-la mam:r prc(cnra
carnbjos mur norable. e trc,u e,rr'lrcrur.t cn reposo y \u esiructLlla
durrrrre ios perrodos dc gcsrr. ion 1, de l.rcrrncii. Tras l.r mcnopau.
si.r la mamr su€re imporr;rrrre. cambios involuriv6r r.,-
La mama:dulra c.r.r coml,uesrr pol l5 a 25 kibrrlo. que rro ron
1
maLro\copica-,nenre iden,ifiL.rble.. C:da uno de elros l6bulos esLd
fornraJo por un sisremd Je .obu illor y ducros que aboc.r ,u secre-
cirln al pez6n por un mismo cond.,ceo colector. Los conductos
mamrrio( reciben nornbre. difererrrcs err ru) disdnra\ parre\, recolto-
cienJore as(. derde el pezdr y en s(nr:do disTJ para cada kibulo. el
conducto colector, el seno galactdforo, el conducto galactdloro, los
ductos mayores o subsegmetarios y las unidades terniinales ductales
que curs(ituyen los lobul,llo' mamarios (Fie. 20- I l;. Fste sistema
drr. ral constitrrye l.r unidad lrrrr, ional d" lirnama, pero ta mavor
parre Je li nra)a ularr:r rd e:r.r Lonsritu iLia por el I ejitJo fibroadiposr-,
acompiiiante.
Con b e-rcepcicin dr rrr p( querio ,egmenro rerminll de los con.
du. ros.olecrorcs. revesrido por epicelio e<carnoso. el si(lerra du(ral

Fn el nacimienro b .ore4r ov.iri(r esri compleramenrc oruu.rda

por.rproximadJmenre 400.000 folrculo. primordiales muy pi6xi
mos unos J o(ros. Los ovocitos se hallan cn el momcoro de na"er en
la protase de l" primera dir isi6n rneyddc.r y cnrr.rn en urr periodo de
iltcrllsc que sr proionga hasLa que sc producc le mrdurr(ion o arre-
sjt iolicular._En cl momenro de la puherrad. pricri.amenre el 90ob
de los follculo* presenre. el el nacim,enro h.rn desarroll,rdo .rrresi.r,
lo cual. junto rl inrremerrro simulrineo de esrrorn, o!jrico, rcsulrr
en uo incremenro de la distancia entre los foiiculos.
{\4ama: lobulillo mamario compuesto por miltiples
Tias la menopausia los ovarios tipicamente dismjnryen de ta- dLrctulos. Se observa la capa de celLllas epiteliales que rodean las
mano y p,elcnrrn lrne superficie rrugada. cerebriforme. Hisrol<j luces. centrales y la capa perif6llca de .6lu1as mioepiteliales con
giLrmenrr di:s(a!a lr ausenr ia de foliculor primordiales o en lase de citoplasmas claros. (Hematoxilina-eosina, 4Ox).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Histologia de los organos genitales y de la mama
esti revestido toralmente por dos capas de cdlulas, una interna, con-
rinua. formada por cilulas epireliales. y orra exrerra, formada por ce-
lulas mioepitelales que rodean de Forma di"conrinua r la prime..r.
Rodeando completamente a los ducros sc cncucntra el esLroma ma-
mario especializado. Lcs.ilulas cpitrliales. cle morloloeia Ldbi(r o
cilirrdrica. e.xpreran cicoqueracinas de lorma consrirurivi y Iacralbu.
mina solo durarce los Deriodo: de rcrividad secrerora.rrr Las cdlu-
las mioepireliales ,Je mbrlologia mds lir.iforme expresan. rdemrs de
citoquerarinas, proreina S-100, actina, miosina y CD10, y ultraes-
tructuralmente se caracterizan por presentar mio0brillas intracito-
plasmicet. " Enrre la capa de cilulas mioepiteliales y el esrroma
_
suby.rcenre se halla una membrana basal.
Se han descriro en la mama en reposo una serie de cambios mor-
fol<igicos <iclicos, que 5eguirlan los cambios Lormonales del ciclo
men!r,ual. Iar di[erencias ciclicas mir obvias son 1,, exi,rerrcir en la
Fase proliferativa de acrividad mitdtica en las cilulas epireliales, con
Lr.es colap"adas e,r los ducros y un e\rroma mis denro. nrienrra.
que en la faie posrovularoria sc observr un esrroma edematoso, luces
glarrduiares abierrzs y'con (eLreci6n, eusencia de acrividad mi16rica
! r atuolizacion de li' riluias mioepireliale,.
Tras la menopausia ja mama inicia un proce\o de involrrcion
de.us elementos parenquimaroso.. con dism'inuci<in del ndmero de
siNT E5I5 CONCEPTUAL
Los genitales externos rncluyen los labios mayores y meno
res, el clitoris y el vestibulo (on sus glendulas anexas, y tie-
nen !n origen ectodermico.
La vagina, histologicamente! conSta de tres capas: mucosa,
muscular y adventicia. La capa mucosa o interna presenta un
epitelio plano eslratificado glucogenizado y no queratiniza-
do, similar al del exoc6rvix y que carece de glAndulas. La ca-
pa muscirlar o media consta de fibras fiusculares lisas que se
disponen en dos estratos mal definidos, uno interno de haces
circulares y otro externo de haces longjtudinales. La capa ad-
ventiva o externa esta integrada por un te.jido conectivo den-
50 adherido a la muscular, que conecta la vagina con las
estructuras adyacenteS.
Histol69i.amente, el a6rvix difiere del cuerpo uterino princi-
palmente por el carecter de su epitelio. El cuello uterjno esta
revestido superficialmente por dos tipos de epitelio, total-
mente diferentes, que deben ser conocidos por plantear im-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
r95
acinos y arroEa y atenuacidn de las cdlulas epiteliales, engrosa-
miento de la membrana lTasal y transformacicin del esnoma peri-
ductal en un rejido coldgeno denso.
Los cambios morfol6gicos m:is drlsticos ioducidos duranre Ia
gestacidn tienen iugar en el iobulillo. ,{si, se produce un marcado in-
cremento del nufirero de acinos por ltibulo, to que se rraduce en una it
importalre expansi6n de los lobulillos, con reducci<in del esrrom:r
interlo[,ul.rr. 5e produ.e adcrrr.rs urr acdTulo protrecivo de rn.rren.rl
dc sccrecidrr que comiql)/r en ri xgun(lo rrime\rrc Llc l.r ge,ra.rorr
y llne rrenLr.lcioD de J.r cap, de celrrlr. rntoepitelille.. ,'
I-c produc, ion de leche.e inicia dc"prres del pnrro y rqri bicn e'.
tablecida enrre ei .egundo y el quinro di,r pospalto. L r rram,r lr.rrnLc
presenta una marcada prominencia de los cambios gcsracionales (clis-
tensi6n de ios acinos, atenuaci6n de h capa de cdlulas mioepirelirles)
junto cor la presencia de vacuolizacidn de las cilulns epirelialcs y sc-
crecirir luminal. Los cirmbios lacraciorlales iniciarr su regresidn siere
a diez dias tras finalizar la estimulacidn del pezdn. pero ia m,rrna no
vueh,e a adoptar pol completo sus caracrerisricas de reposo hasrr que
no han trar,scurrido trcs o cuatro meses,li.17
portantes problemas en la prectica ginecol69ica. La mucosa
endocervical posee Lrn revestimiento epitellal formado por una
sola hilera de c6lulas cilindricas o colLlmnares.
El cuerpo uterino posee tres capas bien diferenciadast mucosa
o endometrio, muscular o miometrio y serosa. Se han estable-
cido una serie de paaemetros morfol69icos con el fir de efectuar
una correcta valoraai6n funcional del endometrio. Los elemen-
tos histol69icos a considerar son: glendulas, epitelio y esiroma.
Los ovarios estin cubiertos por elepitelio overico superficial,
constituido por mesotelio modlficado, El estroma oviraco
constituye la mayor parte de la corteza y de la m€dula y este
formado por las c6lulas esrromales, de morfologia fusiforme
semejante a la del fibroblasto.
Las glandulas mamarias son glindulas sudorlparas modifjca
das situadas en la aara anterior de la pared toracica, cuya fun-
ci6n especializada es la de nLrtrir al reci€n naaido.
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lntroduccion a las bases celulares y gen6ticas
de la gametogdrnesis femenina
6AMETO6iNESI S FgMEI*IHI'I
Se denomina garnetoginesis al proceso mediante el cual los or-
galismo, sexuados prodLrcer rus gamero'. En d i. ho proce.o. la pro -
li[e .rcion mirorira, a exi:tencra de unr divisrdn celulor p:rricula,
(meiosist, cluc permire un reparto equilibrado dcl marerial he:edr-
rrr,o, zl mismo tiempo quc lrcilira rrr reduc, i6rr ; la ,niLad, a'i co-
mo la diferenciacidn y maduraci6n de las cClulas germinales, son
etapas comunes a embos sexos. No obstante, su secuencia, asi como
su duracjdn. varian en grar manera en tunridn del texo. de lorm.r
que hs dilerencias ericrenrcs condicionan rotalmenre el en[ooue de
cualquiel problema Ieproducri,o o dc :nJli'is de rie,go roxicologi-
co. tn ningrin (rso. pres, es po,il'le la exrrapolacion mecinica de
datos de un sexo a otro,
En el desarrollo de esre capitulo se introducirdn las bases celo-
lares v gerriti.as dr la ovogioesis. l:s;ualr' al,udardn a enrender la
compleiidad de los ovoc'ros en el conrexro de )LLs origenes. asi , o
mo r clarific:r.hs implicrcione' clinite, de e'te p.rrricula- proce:o.
rmr)li.rre! en el sexo femenrn.
El rinico objetivo de la gametogdnesis es la formaci6n de cdlulas
aitamenre especializadas. los gamero:. que rra. inrenenil en un pro
ceso de fet undacidn sear capaces de consr luir un nuero ,..,r gani"m,-r
gendticamente distinto de los que proceden.
La gametogdnesis empieza con Ia difetenciaci6u de las cdlulas
germinales primordiales. Estas cilulas son roripor€nciales, siendo
lar dnicas del cuerpo que pueden originar a un nuevo organismo.
E:ta calacreristica. que depende de lacrore. nucleares y crrople..
miri,os. e. una propiedad q,re el citoplasma del r<.ro de las cilu-
las cmb_ionarias pierden oaularinamenLe a nredida que van
diierencidndo.e. A'esre ripo'de cilulas roLipoLenciale" la' deno
mina cdlul,rs mrd re "e
Si se.onsider.I el producro final de la qamerosinesi., los eame-
ros. cl discurso cambia roralnrenre. En ge"neral .ihrblo d. l"o. gr.
rnero\ cono cilula" altarrenre especializldas. y ati er en e,crsote
I65 6'p6.matozoides. Fl proresn de consecrrci6n de los rnisrros a par.
tir de e,perm)rogo'rirs habla claramente de suq obieriro,. tn e're
serrrido. lr" do' divisiones meidricas, la diferenciecron; lr madur,-
cirin experimentadas duralte la erpermarogenesis y e>permiogdne-
sis, asicomo la capacira.i6n obrenida en el rrr, ro genirJ femenino.
tienen una sola finalidad: la adquisiciSn de una sirie de caracteris-
ricas que'e: permiran un rra.l;do rapido. orienrado y seguro del
material hereditarjo del que son porridore,. pcra fin.rJmenie llegal
en condiciones ciprinra5 al o'"ocito, reconocerlo I fc.undarlo
No todo esriran claro en lo, gemero, [<m.ninos. El oro.iro
pre'enu Ia paradoja de ser una celul.r alramente diFererciada que
no ha pe'dido por ello,u c-apacidad totrpotencrel. En un principio,
el ovocrto que lnrcra la pflm€ra dlv lsto n t(a e\ una celuld pe-
.mctdt
qLede y monoporen.ial. Gra. ias al cr<cimienro y madLrracidn i>.-
perimenrado por Ia misma duranre la foliculogdnesis. el o\ociro ,e
conr ierte en una cdlrrJa dd cuerpo h umano dilicilmenre carelogable.
Ls capaz de presenrar una diviticjn reduccional l rer el mi.mo-riem-
po un gamero fecundrble. Asi pue'. y aunque la producci<in de un
cigoto rirble requirre de la fecundacion. e,iundo a.i los problema.s
de la impronca. su op:.jdad de direccidn y re"olucidn dura;rre aspri-
meras eapas posfecundacidn, cuando la actividad dei geooma em-
ERRNVPHGLFRVRUJ
capitulo 2l
M. Carcia Cald6s e l. Ponsa Arjona
brionario se preseora bajo minimos, es absolutamente imprescindible
en la deseable resoluci6n correcta del proceso.
En humanos, taato en hombres como en mujeres, la gpmerogi-
nesis comienza muy pronco y presenta diferer,tes etapas, algunas de
ellas claramence relacionadas con el desarrollo gonadai. A los 20-22
dias de vida embrionaria, airededor de un millar de cdlulas de ori-
gen ectodirmico primitivo (rinicas cdlulas embrionarias que en aquel
momento manlienefl la propiedad de lornrar cilu]as roriporencia-
les), asenradas en la pared del saco vitelino, emigral de lbrma pre-
cisa hacia las crestas genitales.
La emigraci6n, que riene lugar hasta la quinta-sexta semana de
gestaci6n va acompr6ada de prolrfera.rcin. 5on las cilula. gerrni-
rales primordirles (CGPI una pequei,r poblacion de cel;las qr.re
se separan muy pronto de los orros linajes celulare', y son lcs u ni.
cas que pueden originar los gametos. E.ntre la ocrava y la dicima
temana de gesraci<in las CGP empiezan a di[erencirrse en (dlula.
germinale\ (CC) lovogonias o espe, marogon iasl , err funcidn del
sexo del embri<jn, del desarrollo gonrdal que haya renido luglr
consecuentemente al mismo y de las seiales que les proporcione
el ambienre en el que se encuenrran en definitiva. En el feto mas-
culioo, la Lonversi6n de lar CC cn <sorrmarosonia! sipnili.ard el
final de la erapa prenaral de Ia gameioginesi."renrre lis .enran,rr
I6.I8 de gesracidn). La rntimr inr.eraccidn de l.rs espermarogonias
con las cilulas de Sertoli du.anre la formacion de los rribulo'
miniferos i'npide de alguna forma el inicio de la primera divisirin'c.
meidtica. La espermaroginesis s<iJo rendra Iug,rr con Ia llegada de
la pubertad. y de lorma conrinuada d r ranre toda 'a vida del adul-
!o hasta su muerte.
Hacia la novena decima semana de pesracion dE un fero ferru-
nino empiezan a observrrse ovogonras ailadac, lac cuale,. medran.
re divisiones miL6ricas. !e Lraniforma.1 en grupor de ovogonias que
muy pronto, alrededor de Ia undCcima semana de eestacidn. v de
forma ,oralmenre a"incrdnica empiezan la primera dYvision mcl6ri-
cay. conella.sudilerenciacicjn en ovociros I (fig. 2l I ). Al nrismo
tiempo, Ia interacci6n del ovociro i con las cilulas de la pregranu-
lo,a dari lugar a la formacirin de Ios plimeros loll. ulo. plimordia-
Ie' hacia las 22 semanas de gest:cidn. Se rrara del i;icio de la
foiiculogenesis. l: meiosis queda bloqueada al finalde la profase.
I as ovogonias que. )unrarrrenre con las CCP se presentaban en
un ndmrro aproyimado de 600.000 al final de segundo me' de ge.
taci<in, pueden llegar a los 6-7 x 106 en el quinto mes de gesracidn
si se les suman los ovociros I a los que han ido dendo lugir. El nLi-
mero de CC alanzado no serj y" ,uierado. Los Ien<jmenoi de arres.:r
empiezan a fiecuenrar y las ovogonijs viables acabarl rransformdndo.
se en ovocitos I, de forma que a partir del sexro mes de gestacidn de-
jan de exiscir como rales. E. por ello que rodos lo" grmeros
fcmeninos producidos en la r ida adul'r deberjn proceder necesa-
riamente de los ovociros I formados hasta ese momento de la vida
Fetal- Su nrimero queda prefijado; es decir, en la mujer, a diferen-
cia de Io que ocLrrre en el hombre, no exisre Lrna reietva de cilu-
las germinales poco dilirenciadas que puedan ayudar a resolver
cualquier problemritica reproductiva coyuntural. La existencia de
ovogonias acLivas en ov:rios de algunos mamlf"ror contradice que
durante el periodo feral se esrablezca el ndmero roral de ovociios
 Anaromia y fisiologia
198

C6lulas germinales primordiales

2n = 46, XX (4 x ADN)

Periodo embrionario Ovogonias (proliferaci6n por mitosis)

y f€tal 2n = 46, )fi (4 x ADN)

Ovocito I
2n = 46, XX (4 x ADN)
I ( bloqueo mei6tico

Creclmiento del ovocito I

Desde la vida fetal

lvladuraci6n del ovocito I

M
e
Adquisici6n de la competencia mei6tica i

o
s
i

Ia divisi6n mei6tica: asim6trica y completa 5

Desde la menarquia
hasta la menopausia
Ovocito ll y I ercorprsculo polar
N = 23, X (2 x ADN), n= 23, X (2 x ADN)

2o bloqueo mei6tico
3i6tico

Ovocitaci6n

No fecunda.i6n Fecundaci6n

Degeneraci6n del ovocito ll 2. divisi6n mei6tica: asim6trica y completa

Zigoto + 2o corpisculo polar

2n = 239+ 23Ci, n=23,X(1 xADN)

Etapas de la gametoqenesjs femenina.

viables de la vida adulta. Estas afirmaciones se encucntran acrual-
menle en debat€.
Lo. foliculo. primorriales, endor . inul6eic; menre inaLrilo\. son
recluledo, :r [oliculo' prinarios tuni y multilaminares] y secundarios
*rrrales. Fsre recluramien,o, quc conl lcva crccimienro v diferenciacirin
de la: ceJuJrs dc la gr:nulo,a no o.ure de forma Lrnil'areral. r-:, mul.
crPles ) v.rrirdas ronerion". homdlogas v hcrer6logas de l,rs cdluhs de
la granulora con el ovociro I per miLen hablar del ldllcujo como un ro-
do l llamerlo u n idad teprodtrcLi"a del orario. Se rrara de un proceso
dc crccinrieuru 1' Jc rlifcreniiaci,jn arincrdni.o conLinuado sonado -
nopina lndependienre. que empieza antet del na.imienro. Se"acenrda
en las nii,as de forma paulario:! a parri de los seis a6os de edad, se in-
crementa coD Ia pube,rad, \e enlenrece (n el ffibarazo y Iacrancia. pe-
ro no se inrerrumpe hasra e agolarrlienro de los loll.ulos primordiiles
lormadoq en la etapr preno al de l;r ovogioe\is.
La lormaciin de la rera. l.: adquiricidn de irriseci6n capilar, la
aparicidn del lrqurdc, lolicuh- v c reorganizaci<ii del lolicuio en
funcidn de e,to.'cambio. nos ili'a al ibliculo preou.ularorio. que si
es. gonadotropina dcpendierre. Su desarrollo
{uedarri, pues, ligado
a la menarquia.
En los primeros dlas de cada ciclo mensuual se lleva a cabo una
seleccidn entre los fbliculos preovulatorios hacia la consecuci6n de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducci6n a las bases celulares y gen6ticas de la gametog6nesis femenina
r99

un foliculo dominanre ovularorio capaz de proporcion.rr un ga-'ne.

ro femenino fecrrndrhle
l-os ovocitos que, Ilegados a diploreno, son rodeados por cdlu-
las de la pregranulosa, dando lugar a los foliculos primordiales, em-
pielan su elapa de crecimjenro de lorma paralela a Ia Fase de
recluramienlo. Se rrara de un proce<o largo y lenro. Serj alrededor
de los- seis meses de-gestacidn cuando el ovocito I, a pesar de hallar-
se aJ final de la profa.re d. la primera divisirjn mcicjtica, se compor-
rari como u4a riirJa <n fase de Lre(irnien(o eouivalenre a la erana lt
C, del ciclo mirdrico. Drrr:nte los l0-5(J a6o. ei lo" que e'e lolicLilo
tarde en transformarse en ouulatorio, el ovocito se mantendri en es-
tado quiescente, crecido y sin madurar. A.l voluminoso nricleo con
-rn gran nucldolo bien estrucrurado .e Ie llama !eri(ula germinal.
y <e u(iliir como indicador de su e'rado de desarroll.r. Con lo.
proc€sos de formaci6n de los follculos preovulatorios, asi como
los de seleccidn del ioliculo ovularorro. .e inicia la maduracion y
con ella ia rorura de Lr vesicula germinal. que permiriri finalizar l.:
primera divisi6n mei6tica. Serd la llamada unidad de fecundaci6n
(ovocito Il, priroer corpdsculo polar y las cdlulas del cimulus) la
que surja del foliculo domin.rnte y emprenda el c.rmrno hacia io.
rrompas de Falopio cada ciclo mensrrual. jusro despues del ercl-
mulo gonadot16pico menstrual.
F.lovociro Il crecido y maduro que rnicia la segunda divisi6n meio-
ti.a e\ una celula que pracricamenie ha cLradrip-li.ado.u diimerro y
pre:enta un volumen I 00 r eces suoeriol al oue Lenla al urincioio de sL,
vida lolicutar. De ser Gcundado riene capacidad para fi nalirai la meio-
a:l ,::,
'i.. a:i como para dirigir la: primera. ciapar de la embriogdoesi<. Se rr:rlri
tratr. pues, de una cilula a-ltamence diferenciada, que r pe;ar de esra
gran especiaJizarion manriene inracra la rotiporencialidad de las cdlu.
la, germinrJes primordiaies de las que'argarnenre procede. frr .on-
tlasre con ru predetesor. el ovociro I, su vida muy cor1a.
'erd Creaci6n de nuevas combinaciones gen6ticas a lo
largo de tres generacrones.

B un ripo de diri:ion celular presenre en los organismos con

leprodu., ion sexual que con/lcrc vcnLaia5 evolurivas. Li meiosi. per-
mire que la5 .ara(rcrisricas gcnerita. Lir lo: Jos progenilore5 se rne?.
clen. formando nuevrs.ombinacione. que fa'ioricen l: ap.r:.icidn
de org.rnismos.or doraciones cromos6mices originrJes y diriint.s de
las cuales proceden (Fig. 21-2).
Flsignificado biolcigi.o de la meiosis es:
M;nrener el numero de cromosoma: de la esoecie. desorres
de l.r fecr-rndacion, graci$ i l. reduccicin previa de este nri.
mero r l,i mirad. En nuesrr: e'pecie. dichi -edu, cion se lle.
va a c.rbo duranre el dcsarrolk, v difer.n.ia.iin de la line.r
germinal. A la primera divisi6n mei6cica se la llama divisi6n
reduccional (Fig. 21-3).
Provocar la variabilidad qendmica enrre Dr.oeerirores v de5-
<endencia. A pesar de coirpa.t,r la mit,d'de la doracirjir .r.o
mo!dmiLa con rrs progenirures. la dcscenderrcia preserrrar.i.
una combinacirin generica original y dnica. Los nuevos ge-
nomes lurgirln gracia.5 a que la divisi<in leduccional conllir"a
eo los gametos resultantes una segregacidn de los cromosomas
aI azar (Fig. 21-4). Tedricamenle, Ias cdlulas de un individuo
qu-e enr r"n en meiosis pueden llegar a producir 22J gamero,
diferenre", y ello .i sdio se uene?n cuelt.r h ,egreg'acidn.rJ
azar de los cromosoma' hom<ilogos en la divisi<in reduc. io-
rral. Al mismo riempo, y por ,i-erra fi-enre de ra.iabilidad
no Iuera ,uli ienre. durenre el l)loceco de alrrermienrn l,re-
r.io a dicha disrribucidn se dan una serie de incercambioi de
naterial hereditario enrre las crom:itidas homdlogas (re-
.omLinacidrr.t. Lsre pro(ejo dd lugar e nuevo\ crom;coma\
estrucrurados a parrir del material heredirario procedenrc oe
ambos progenirores (Fie. 2i-5).
tl ciclo celular de una cCiula germinal (o,ogonias o esperma,o-
gonla-r, que !"4.r enlrJr en melosl5 re cf,recrerlTa por Prerenlrr une
inrerla.:e premeiciticr mis larga que la premrr6tica. Li, esp.r rnar<,
gor)iar que se t-anslormarir en erFcrmatociros I pre.enLan urra irr-
terlase premeidrica hasra sers v.ie, md. larga que la" inrerfase:
premit6ricas de las espetmarogonia-s en prolifeiacidn. Segirn parece,
exi.ten mero. punros de origen de replicacion en las molecuhs dc
ADN. aJ riempo que se preseorr una progresiva hecerocromrrrz.r.
ci6n del marerial hereditario. Aho.a biin. ll eraoa 5 no srilo e' md'
Iarga. sino quc en la mi'ma no.e replica rodo el ADN tscilo un 09.8.
2c).90/ol. El 0.2-0.lobquequedaporduplirar lo hard en plena pr"
lase meidtica. Asi pues. >e con'idera que en el momenro dr inici:r
la I, div;,i6n meidrica. la cClu.a germinal presenra la misma dora-
cicjn cromosrimic: que las celulaisomjricei en el ini. io de rrna di-
visicjn mi16rica. Tienen una doracr6n diploide de 2z cronrosomes.
cada uno de ellor con 2 <romi-idar hermana (23 pa.eja, de <ro
mosom<rs en la e.pecie humanat. Es rarnblen duranre csr; irrLerftte
cuando se.inreiizar Ias proteinas de cofresidn lcohc,inas) nece.arras
par: que la segregacicjn de lo< cromosoma< y de lrs cromdridt" se
realice de forma correcta.
Ia prolase es la erapa mis larga (90olo de Ia duraci6n rotirl del
proceso meidtiro) y mis acriva. ya que en l: mirml rienen lugar el
lpareamienro de los cromosonra. hom6lo9o" y la recombinaiir!n.
En los varoncs adulros lor c"permatociros ine,.riran hasra lo dir.
para superarla. I os ovo, icos I del fero lemenino rambiin lievarr .r
(abo e5ra pro[a.e en un peliodo equivaler te, aunqlre unr ve7 es-
tru(turadog en forma de tolrculo primordi:l interrumpen el pro.e-
\o y no lo con(;nuarin hasr,r I0-s0 anos despue.. en L vida rduha
de la mujer. La plofase es un proceso conrir.uo que se ha subdividi-
do en diferenre' erapa" par a ru rnejor esr udio (l-ig. 2I -(' r: lefro(eno,
-
zigoreno. paquireno. diploreno y diacinesis.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Pnrte il Anatomia y fisiologia
200

S, se inicia la segunda divisi6l mei6rica con caracrerisdcas total-

M€ioir menre similare. a la divjsrd'r .<lLrl.Lr por mirosis (Fig. 2l -Jr. En la mis-
/-/----\ ma sc mantiene el numero de cromosoma: duranre la divi"ion,
dando lug* a cclular germin,:le. cou r Lromosomas. pero (on una
\-7iR "ola
cromarida.aJa urro Jt lllo.. Erra exoli.acidl roialmenre rili-
da en la espermatogeue\rs oe un hombre iduJro. y que provocard la
Z-A\ lormacidn de ctrarro ce'ula. haploides por cada celula que haya ini-
ciado le meiosi.. no es del rodo ,ilida en la ovoginesis. EI ovociro
\84. tl inLir la segunda Jrvr.16n ,r'sioLira t .rl llegr a -metafase lI e" or o
-l r,
cirado como unidad de [ecundacion. 5dlo en el caso de ser lecun-
dado finalizari .a segunda dir r.rdn meirjrica, con la lormacidn del

@ Seq,eqa(Lor de. ornosomas

homoloqo! a po os oouestos
seguodo corpJ'culo pol:r. \o exj.re. pues. la cClula germinal ha-
ploide.quiv.lerrre,l ,,p.rrnarozoitlc (l-is. 2i. l). Con la fu'iOn de
las membranas de:mbos garneros se iniZia la prrmere profcse mi-
rrjrio embrioraria. sin qle haya hebrdo firsicjn de rus doraciones
/3 $-\
|ilt cromos6micas, y fundamentalmeute dirigida por el citoplasma del
Il.
r\4,t ovocito
rtv s 6i neiotKa
r'\

Los aproximadamenre 2 x 10., foliculos primordiales y rri-

mario" que una niriA pre>enra d. nrcer. se craniforman aproxima.
damente e1 300.000 o 400.000 en la menarquia. tsre clcr.ado

C€hla diploide
i:r) ca : /-fr-\
2" dvrs or me.n.a (H)
"/Y-'**,". \ry-l
/'6\
@@@@ @@ U'
M ear d;,1orT*md 2t=?
Principales caracteristicas y diferencias de la divisi6n
mei6t ca y mit6tica.

/6\
En leptoteno se inicia ia condensaci6n cromos6mica v. coo ella,
Ja brisqr:eda de hon,ologias. f,os apareamientos emperailn a con-
cretalse en zigoreno, de forma toulnente asincr6nica. Al misrlo
@ $,
tiempo empieza la recombioaci6n. Se rrata de un intercambio de cro-
m:itidas homdlogas que finalizard et paquiteoo, momenro de mixima
condensacidn cromosrimica (prof{sice) que coincide con el aparea-
mierrro ror:l d< I^\ Lromo:o.n;\ homolog,,.. Fs en dioloreno ruan-
do 'e llera r cabo lr .eparJ.ion de los tiralenre'. ponienclore de
@@ 2.=4
m,rnifie'ro los punto. de inrercamL,io. r irualizado, como quia"mas.
El ovo. iro I del fcro fr mcn,no no
"ontinuari sLr andadura hacia m"-

m)
tafixe I, al contrario de Io que le ocurre al esperrnarocito L La c€1u-

@ \.{!-rl @@
[a germinal femenina se deslizari hacia una etapa que podemos
considerar de transici6n hacia metafase, llamada diacinesii, y de la
que resurgird sdlo dcspuds de haber crecido y madurado durante los
plocesos de reclutamienro y sclccci6n qr.rc ie dan en la foliculogi- ,,i;\ /6-;\ /6\
\s_-/ ars,
ap rffi)
nesis. La rotura de la vesicula gernrinal indicar:i el primcr paso 5a,
cia la segreglri6n al arar de loi cromo\omr! homologo.. cuyat
cromiridas presenrorm fenomenor de retombinaci<jn. Li cirocirre-
sis es simCtrica, pero no total en la meiosis rnasculina. La formacidn ires par.sde.romosonas 2r=8
de un sincitio lavoreceri un estado mctabdlico equivrlcnre, a pesar dc
di[erencia. geni(as que puedarr exisrir ertre la. celulas gerinirrJe"
mas.ulirus. En el caro de l.r ganLeroginesis lemenina. l; iiro.ine"is, veinit.s pares ile nomo5oma5 2:r = 8 x t03
aurlque compler2- es rotalmenre a.imitrica d.ando lugar a una,ola
celulc gcrmrnal: el o"ocrro II y al primec corpr.isculo poiar, rnb rs ci
l'.rlar haploides cor a cro-o"omi' y con 2"cromjLidas (recombina- Variabilidad gen6mica oriqinada por la distribuci6n
tlas o tto' ert cada uno de ell.r'. A parrir dc errr mome.rro y )rn eupr al azar de Ios cromosomas paternos y maternos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lntroducci6n a las bases celulares y geneticas de la gametog6nesis femenina
20r

Rotura en A Entrecruzamiento
BI? lrb cromatidas B de cromAtldas
hom6logas hom6logas
CC a.
DD D Dci

Cromosomas
recombinados

AA
Lanreios 6 b
pos roles

CC

@@@@
Dcl D.

Variabilidad gen6mlca originada por el intercambio de material hereditario entre crometjdas homologas.

nivel de arresia se mantendrd inalterado hasra, alrededor de los
37 afins de edad. momenro en que esra dr"minuci6n.e acelera
significaritamente. De los renrenares de mile" de ovociros que
llegan; la puberrad. sdlo ovocirardn unos 400 durance los J0 aios
o mds de vida reproductiva de la mujer. Es decir, el 99,9o/o de los
ovocitos desaparecen por arresia. La atresia, que ya se observaba
en el perlodo prenaral de Ia ovogenesis. es muy lrecuenre en esra
ecapd posnarxl, hasta el purrro de poder afirmar que el complejo
Ciclo de apareamiento del cromosoma I3 durante las
diferentes etapas de la profase de un ovocito humano. (Fotos (e-
didas por l. Roig. lmegenes obtenidas al microscopio 6ptico de Flu
orescencia, 1.000x).
proceso de la ovogdnesis ac:ba en la ovociraci<in. pero funda.
mentalmenre eo arre,ia. tn esre caso. se define a la aue.ia corn.
la pirdida de inregridad [o-icul:r.on ronsecuencrrs,rre,ersibles
en la idenridad del ovocico. Se obrerva en mavor o menor prado en
frrnci6n dcl estado fisiol6gico dc la person'a (edad. satr,fr. erc.t.
del punto de desarrollo folicular y de lacrores gendticos y am-
bienules.
La pirdida de cilulas germinales se llevJ a cabo. fundamenral-
menre. en el peliodo prenaral y prepuberal. y el ploceso es irre,ver-
sible. Debe tenerse chro que los [ollculos pueden converrirse en
rtrisicos en cuaiquier nromenro de la foliculogdnesis: no obsrarrre.
err un ciclo mensrrual normal, la ftecuencia se eleva en la fase lu-
teal, cuando las gonadotropinas presenran sus concenrraciones mds
bajas.
Esre proceso degenerarivo se ha explicado como el resulrado de
la adaptaci6o evoluriva a la viviparidad, asociada a una descenden-
cia menos numerosa que en orros grupos. AlterDativamente, se con-
sidera a la atresia como Lrn mecaoismo por el cual las cdlulas
germinales y las somiiricas. programadas para morir, proporciona.
r[an producros ya sinr€rizados y preparados a J..rs p<-'ros loliculos su-
pervrvlel-Ites.
Esros mismos argumentos! que intentan justificar la eievada
a(resia obsenada en la gametog6nesis feme:rina, podrian cambiin
ser aplicados a la gamerogdresis masculina- La dilerenre percep-
ci6n que se riene de la atresia en la ovog€nesis y espermarogdne-
sis no procede de la ausencia de isra en el proceso de obreocidn
de espermatozoides, sino que en todo caso procede de Ia posibi-
lidad de ureponeo que sdlo exis.e en el hombre, gracias a1a pre-
sencia de espermatogooias acrivas durante toda su vida adulta.
De hecho, los dos testiculos de un hombre firtil pueden llegar a
producir hasta un total de dos trillones de espermatozoidei du,
rante toda su vida. No obstanre, el tesriculo humano no est{ pre-
parado, en terminos crranrilarivos, para sosrener la gamerogetie\is
masLulina. La eficiencia de Ia espirmarogenesi, .i-uy lir;., en
hrrtnanos. Lo' porcenrajes de espern'at&oides con anom;lias
morlolcigicr' y/o problemar de movilidad en individuos ferriles
son bartente elevados. De hecho se considera que alrededor de
un 50lo dc l-a poblaci<in humana adulta mascuiina prcsenra pro-
blemas de fertilidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l,Jrt€ ll Anatomia y fisiologia
202
A modo de resumen. podemos <onsiderar c la pametopinesi, fe-
merrina como un pro(eso cllyo desarrollo.e lle.a"a.abJde lorma
esincrdnica en errpas r irale, muy dererminadas, (on inlerrupciones
de hasr: 50 anos. iun una frecLenLia ,nuy (le.ada de arresia y oue.
duranre su erapa pJendral. oansforma rofas ru. ouogonias en ovo-
ciros. A parrlr dc. aproyimadarncnrc, los reis meses di cdad feral en
general. se Lonrideraque no e\isTen ni pueden llegar a exisrir
las gcrmi"r.:le. lr-nen i nas cn prolifer ari6n. "elu.
En el hombre adulro. e parrir de unr bi,'psia de resri(ulo o in-
clJso de una mue\rrr de semen. puede andilarse rodr la esperma-
rogdnesi'. La exi.ten(ia de uoa errpa prenar;l y oornrrri en Ia
Bameroginc,is de la mujer cambia absoluramenre el'panorama. En
ella no e. po<ible obrener en una mi\ma muellra u;, visi6n (om-
plera de Ia ovoginesjs. Se necesiralan dos muesrra. como mjnimo
y nunca pueden pe ene(er a unr sola persona. No se puede saber
el origen exacro de los problem:s reproducLjvos de una muier adul-
ra,. pero rampoco puede asegurarse quf ripo de vida reproductira
habrld preserrrado ulr feto l€menino, del que se corr.,.< la profasr
meiorica, xl [egar a l, vJda adult:.
La quimiorerapia. la radiorerapia. lar drogas irrmunodepresoras,
la exisrencia de conr.;minanres ambienrales,-erc.. son rolo Jsunos
ejenrplos de poribles inducrores de d.no genotdxi.o irreversiblE v no
controlable en la gamerogine.is fe-neni-na. ir ausencia de ov;go-
nias proliiiranrer en la mujer adulu no hace mjs que cumentaila
gravedad del problema provocado. En €i mismo seniido, la existen-
cia de follcLrlos primordiales que puedefl ser redutados al poco de
El foliculo es la unidad reproductjva del ovario que se consi-
dera un sincitio funcional. Esta estructura serA la que permi-
ta que la gametog6nesis femenina pueda cumplir su objetivo,
la formaci6n de un ovo(ito fecundable.
El reclutamiento de foliculos primordiales empieza en la vida
fetal y tiene lugar, con diferentes grados de intensidad, has-
ta la menopausia. Mientras, la selecci6n del foliculo ovulato,
rio s6lo tiene lugar durante la vida reproductiva, desde la
menarquia hasta la menopausia.
La fase proliferativa de las c6lulas germina e5 en la qameto
g6nesis femenina este limitada a Ia vida embrionar,a y fetal,
implicando que el nrimero de ovocitos fecundables sea finito.
Cabero L, Ssldivar D, Cabrillo E. Obsterricia v Medicina Marerno-Ferat. Ed
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siry kess; 1995.
ERRNVPHGLFRVRUJ
su lorn aciun. .ncluso en el tcro pero que pueden no .ello 5asra 40.
50 anos despue,, hace absoluramenre imposible e"rrblecer una rela .
ci6n entre la causa y el efeco que puedi haberse detectado. Sobre
todo, teniendo en cuenra que ei da6o pudo ser caus:rdo mucho
tiempo aates de poder set visualizedo.
Ha quedado clara la elr\r. ncja de una elresia muy elet.rda, ma-
tiz;da sienrprc por el medio. la necesid:d de rluimioierapia y/o ra-
dioterapia, por ejernplo, puede rener como efeitos securiarios nna
elimina(io,) de una parre de ia pobl;cidn de loli.r osexi.renreser
el ova;io. Sdlo en el ca'o Je que qLreden loJLculos primordiales .erd
posible no ya la existencia de una vida reproducdva, sino incluso la
reanrdacjon dt i ciclo ntcn,rruai. la problcmdrica mds frecucnt\ cn
e\te (jpo de pa(iertei e( d enlrad, eir la nterropausia por lallo or.iri.
co premrruro. las po'ibler con.ecuen.ia, de la urilizacirin de recniqts
Je ruperou.ula. icin inr rari: n en esre rango. aunque. evidenremenre. sin
eleclos necesaflenlenle tan dramiucos,
Por LiJrimo. 1 pa'a acrba'. ahadir que la exisren.ia de unidadcs
discreras (omo son lo' lolrculorl en el o,,rrio no facilirr que los re
sultados analizados, a partir de biopsias oviricas o de ovocitos ob-
terlidos de\pue. de una rupero"ulacion. sear) represenLa(ivo\ de Itr
canr idad de foliculo. pr irrordiales. y mucho menos de la calidad de
Ia..celulas germ:nale' que qr.dan en el o\ario biopsLado o supero-
r ulado. Al mismo riempo. hav qr.e rener prejenre
!lue, en lod.o ca.
"o. el nrimcro de celular germinnles ob.enidx nunci,erj suficiente
para llwar a cabo escudios estadlsticos fiables de lo que en realidad ocu-
rrc en ese ovano.
Err , unre.uen. ia. en l.r ,r1u .r ao (5 po.ibl< lievar a cabo un diag-
Fost ico que. de exisrir. lr.ilir; r ia el prondsr ico.
El ovoaito es una c6lula altamente especializada que, a diferen-
cia del espermatozoide, mantiene su capacidad totipoiencial;
capacidad que s610 se manifiesta despu6s de la fecundaci6n.
La meiosis es un tipo de divisi6n celular especializada que se
da en Ia formacj6n de los gametos y permite reducir a la mi,
tad el nimero dip,oide de cromosomasr asi como combinar
el ADN de los progenitores.
La meiosis femenina es un proceso muy largo, con interrup-
ciones que pueden llegar a ser de l0 hasta 5O affos, y que da
lugar a una sola c6lula fe.undable.
En la mujer no es posible ilevar a cabo un diagn6stico repro-
ductivo con valor pron6stico.
GrudzinsLcJG, Yovich lL, ed. cametes. The espermatozoon. Ed. Cambridgc
Universiry Pressj 1995.
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Vogel F, MotulslT AG. Huuran Genetia. Problems md Approaches. Springer;
1997.

Bases de la endocrinologia reproductiva
Las rel.rciones enrre el eje hiporalamo, hipdfi.i. y overio hen
r.r lardo a lo" cientificos desde h.rce muchos aios. De'ie lo' .l,srco'
corno Caleno. Schneidcr y Lowcr. quc reorizrban cn cl siglo rr tr-
.obre la eliminaci<in de las imp.rrezas del cerebro a .rave" -,.1e la hi-
pdfisis e la nasofaringe, pasando. ya en los principios del .iglo "r,
por Creen y Harri>. que logran inducir la ovul.rci<jn err animales a
'rr,:ve' de la e,.imr-rlaci<in elictric.r de la eminenci,r media del hipo-
r.rhmo, o \Wertman, en el ario 1937. oue demucstr-, ouc l,r .ecciri.
del r:rllo hipolisario inhibe h ovularion, llegamo. a la iCcada de lo,
= serenrr con Schalll y Cuillernin, cuvos tribajos, merec.doles del
\obel, orienran Ia idenrificacidn dc la GnRH. Ya el final del .rglo
surgerr los pipddo' inrraovilico: y rermina, hasra hoy. el ciclo. -
Los disrinros descubrimicnro,, iban colocando a [a esrru.ture in-
restigada como centlo requlador, y hemos dado Ia vuelra pare I'eqar
d. nucvo a colocar al ovario romo m:rrrad"r del ciclo. furilirrr.,.-.
en cste capitulo las sustancias que inrervienen y su origen.
fs la parre del dienci[:]o, en la ba*e dcl cerebro. oue forma el oi-
.o del rerce, venrriculo y prrre de ,ur paredes lare.rl'e.. t, cl encl,-
grdo dc descodificar lo' mensaics enrre los dos sisrcma: de inlormar i<jrr
rnd.s irnportantes del organismo, el nervioso y el endocrino. Esro lo
rerliza .r rravis de cdlula< que son capaces de ronverrir l.r irrlorrnacirin
nerviola que llega a rravCs de los nertrotran.mi,ores en neuro\ecre
cidn. qrLe e,, tra:ladada a la hipofi"L a rr.rvis de un sirrema r..rscrrl"-.
Anelicemos esos facrores.
Fl s*tema uscxlnr:la irrie.rcidn de Ia hiocjfi'rs rnrerior oro-
uiene de abundanres ."piar", qu. irrigan la emilencra',ne-
dia del hipor.ilarno. rluc drcnan r".o, po.,, qu.
"r"lo"
de.cienden a travis ,lcl raJJo hipofisario. La sarrgre drena J.-
de el celebro ha'ca la hipofisis'por esre sisrenra-porrahipofi-
sario. Esre circulacidn er bidireccional. de tel fornrior,e
hormonas hrpofisaria" pueden \er rr;sladadas al hiporjlamo.
Exisre otra <irculacion adiciotral oue irriea la hiodfisis oor-
rerior Se esrablece.rsi trn si.rema due oer"mire le ci..,rlrli;n
enrre las hormonar hrpofis:rrias e hrpotaldmic.r,.in diluirse
en la circulaci6n eeneial.
Nou rorrautmitori lat ciluh, ncrviosas puedeo r ra nsn,irrr la
informaci6n a travds de cambios de potincial de membrana
a trav6s de su rx6n, que puede ser muy largo. Pero para co-
municarce con neuronas vecinas se establece uoa relacirin
hurnoral que denominamos neurotransmisi6n.
Los neurorransmisores se producen e-r le\ terminales nerviose\,
us:ndo precursore< merab6licos del ciroplasma rerminal de a neu-
rona. Para que se produzca la liberaci6o del neurotransmisor de6e
darse,un cembio,de porencial de membrana.que provoque la aper-
rura oc ras vesrcula( stnlFltca\ que ( onflene el neurotransmlsor. Lle_
pendiendo de la localizacidn de ias cdlulas, este trarsrnisor puede pasar
r la .irculacidn general, aJ llqLLido cefalorraquideo o oueden qrredar en
L lrendidura sinjprica; en circ caro oas:rri , acruar sobrc lo.'r".".,t.,.
res posrsinJpriro' o bien serd recapridt por la.ilul.r emisora. '
Dentro de la ehdoLrinologia reproducriva. los neurorraosmi\ores
mis <onsiderados.on la dopamina y la noradren.Jina, mer.rboliros de
la rirosina. y la seroronirra. merabolito del rripr<ifla..ro. La dopamina ,e
ERRNVPHGLFRVRUJ
capitulo 22
J" C. Alberto Bethenc0uri
sintetiza en el nricleo supra6ptico y paraventricular, es inhibidora de Ia
secreci6n de gonadorropinas. indirecramente a rrar.es de la CnRH y di
reccamenre de la proJattina. La noradrenaiina y la seroronina .c sinre-
l;ran en el mesencCGlo y en el pedrinculo cerebral inferior, y son
estimuladores de la sinresis de GnRH. mediados por endorfinas.
Junto al papel de Ios neurorransmisores serii preciso citar otros
factores. Los opioides. cualquiera de sus rres Familias. pelo prir.r-
palmenre las blraendorfinas', estin implicadar en Ia ;nhibi.iOn d.
LH. EI neuropiptido Y y la galanina estjn implicados de forma di-
fircnte y no muy aclarada en la liberaci<in de CnRH. Lo. ncurocs-
rcroides GABA-A y Ia DHEAS tambiCn estdo relacionados con este
mecanismo. En resumen, estos &ctores citados, por mecanismos
arin no del todo aclarados, tambidn nos revelarjn bases eadocrino-
ldgicas en reproduccidn.
Neurosecrecidn: la ttaducci6n del impulso nervioso en secre-
cidn hormonal se realiza en una cilula mixta que llamrre-
mos neurosecrctora. Y sr. rlilcrencia.on L r
que el m;rerial de secrr.idrr e. de ripo pepridico, nJ corno
Ios ira:rsmisores. y a1 contrario tyue i,rt no se segrege er, el
"
citoplasma rerminai. sino en lai proximidades d"el "n* 1.".
siendo rransportada por vesicuJas hasra la rermirr.rl, donde
son vertida.! a la sangre pam cumplir su funcido hormonal.
En rcproducci6n, Ia neurohormooa nrls importaare es la GnRH,
y a ella nos vernos a referir.
En 1971, la escuela de Schally y Guillemin logrd idenrificar una
sustancia qrre era capar de liberar las gonadorropinas FSH y LH. L.r
dircusidn de si era una o dos sulrucias ha quedado superada y lroy
admirimos sdlo una. La disrinra respuesra de ias gonrdoiropina, l-5l l
o LH a una misnra CrrRH se debe a la modul.Lci6u del medio endo-
crino. especificamente a la accidn de los esteroides ovjricos y srr rerro-
e.limenracirin. si bien ha quedado demosrrado que Ias cilul,:. secrerora.
de GnRH no tienen reccprores al esrradiol, y cire conrrol perifirico se
ejercrri a rravCs probablemenre Je los neur orran:m isores._
Se trara de un decapiptido, cuya molicula iiene una conligura-
cidn en horquilla, siendo los eminojcidos 6-7 y 9 l0 los mjs
bles para sLr fragmentaci6n por endopepridasa.s. Los aminodcidos "cn.i-
2-3 son los inducrores de su unidn a1 rcCcptor de membrana.
Se segrega principalmenre en el n!l(leo rrcLlaro y se tra(lada por
l: vla de los axones hasta la circulacidn oorral. Ticne ,,", ,,d, ;"
dia muy corca, de rres-cuarro minuros. be sus le(reciones oulsjri.
les rabemos, desde los experirnenro" de Knobil. que de:rrulci el
ntcleo arcurro del mecaco rhesus y vio c6mo con un oulro ooi ho.
ra de CnRH se resLituia la secrecion a nivel normal: ii ,,,-."-f.'
los ritmos de lo. pulsos desaparecia la secrcci6n de gonadorropirras.
y si los espaciab.r disminuia la secrecidn de LH. p.r;no d( FSH. Es-
tos pulsos estin conttolados por los neurorransmisor.es, (otnu y.r in
dicamos. y por el neuropCptido, que estimula los pulsos de Gir R H.
Varian en amplitud y &ecuencia eo distintos momentos de la vida
reproducriva y de cada ciclo. y se corre.ponden con la secreci<in pul-
sitil de gonadotropinas.
Su mecanismo de acci6n celular se realiza igual que en las demris
hormonas tr6ficas, es decir, unidndose a un reZeptor de membrana
 Anatomia y fisiologia
244
de la superficie relular. sin enrrrr err la cilula. como luego veremos
en las hormoDas asterolricr(
Estos leceproles de menrbrana pucden a( tuar aonlo ageDres :rc.
tivos y despuis de la unidn oper.rr (omo ccnal i6nico o c6mo enzi-
mas. Otrn alrernarila es que l,r_ pro(eina receprora se una a un ,gente
aruvo rntrecelular que dLria de segundo mensajero. l,os principaies
de e.Le grupo son el AM Pc mensajer:o de Iar gonadoriopi.
na.). cl I .4.5-crifosfaro dc inosirol
"egundor IPi) y cl 1 .2 -diac i-lglicerol (i.2
DG); estos (ltimos son el segundo mensajero de ia GnRH.
l.a GnRH se une al recepror de la membr?na y en ese momen-
to se inicia una movilizacidn del Ca exrracelular hlcia el interior de
la cilula, aumentando su concentracidn intracelular, que bajo la ac-
ci6r, de la calmodulina produce utra liberaci6n por exocitosis de los
grdnulos de secreLr6n de gonadotropinas. AI rnismo riempo. por ac-
cr6n de lP3 y 1.2-DG. acriva la proreincinasa C. que ocarion; la
'e
lo.forilizar idn dr la: prureinas del ciro.oj que promueve la \lnresrs
y alnraceuamienro de gonadorropinat. Luego aqui, eJ segundo men.
sajero no es ei AMP ciclico.
Cada cilula gonadotropa hipofi saria contiene aproximadamen-
Le 10.000 receprores de CnRH, y es ruficiente oue se ocuoe el lolo
para Droducir ia Iiberacion md-xinra. Unr vcz sc produce la'uni6n al
receptor, se desplazan por la superftcie de la rnembrana celular has-
ca Ia micruflgregacidn. lo que arnpliOca.rr accidnr cumplida Crca se
inrrodure cl , omplejo en la cilrrla. y alli la GnRH se degrada y tam-
bien el recepcor, o urel,e a la supeiGcie celr.rlar.
Es una glinduL de secrecidn irrrerna siruada debajo del hipora-
Jamo. aloiad:r en ld )illa rurca, en lo que emblioldgica y luncional-
menre iray qltc distlngulr dos partes:
l a postertor o neutahipfrr, que consrituye una prolongacidn
sir, soiucidn de continuidad delhipotdlamo. Estiforma-da por
?uo,res de lo, nddeo. rupr.rdptirq y p.rravenrrirular que con-
tiene en su in(erjol gr,inulos de secrecron de oxitocrna y l.rso-
presjna.
La lnteriot o ad.enohipd/;r.r, que estd formada por cilulas epi-
reliale' rodeaJa-s de urra fina red,.aoilar. E.ra uarre actria de
rraductor enrre el hioorllamo v las s[ndula. ieriliri.ar re*-
ponrables de las fuoJion.. hor*onJo po, *.iio d. ho,rno-
rrx proteicas. En la reproducciSn. las m:is irnporrarrtes,on la
folirr,loestimulanre rF5 H ). Ja lureinizanre 1LH r y la prolacrina
(PRL).
Il,stol<igicernenre. esri forrn.rda por una rgrupacion de cilulas
irregular. que cuando se urilizabar merodos hisroqulmicos se <lxifi-
cab,rn por aperencia" unrdrer( que nrdn reni.n que v;r con li sccrccj6D.
Hoy. con rndrodos inmunolcigicos, se idenrifcan perfecramenre la hor-
nrona y su cdluJa secrerora.S-abenro.:riqtre cxd; horrnonJ es recre
tad.r oor un Lipo derenninado de cilr.rlas. Por lo que respecrr las
gonadorlupinas. se di.cure si rou dos o una, aunque la mayoria se
" en maduraci<in s6lo rrno or ula v el re.ro se atresia. Esro da lupar a
in< lirra por uno. I a prola.Lina es .egrcgrdd por un ripo Je cilulas lL-
m;Loas,actotlopo,
Lo. mediadule: son los encar'gado, de lieuar la infor"naci<in
rl'anscrirr a los cirq.no. .exuales per-ifericos.
Desde el pun,o de viota bioquim ico, son eli@Droreinas de afto oe-
so moleculrr cn espctie y comrin. en l:. qrc"podemos disringuir los
subunidades: la alfa y la beta. l-e alfa es espe-i0ca d. tres ho1mo.r."
glicopr.orercas: la FSH, LH TSH y la HCG pJacenraria. La subunidad
bera es especr,rica de.:da horrnona y responsable de su ;.rividad bio-
logica. La .ubunidad beta e la re'po,rsaLle de las rercciones cr uzadas
y se produce en mayor canridad. pelo no riene ar vidad bioldgica.
5rr mecrnismo de a.cidn a nivel celr-rLar es ei de les hormona.
proleicas. No affaviesa 1a membrana, sit]o que se une a un receptor
ERRNVPHGLFRVRUJ
;
de membrana; la uni6n activa la adenilciciasa, que, a su vez, hace lo
mismo con el-{TP v lo convicrte en AMP ciclico, que aqui sl que
es el segundo mensajero. Este se unird a Ia s"i""ialJi"gri"i"i"'J.
la proreincinasa, dejando libre la subunidad catalitica, IJcual, a tra-
vis de la losforilir:c i6o. pone en m, r.ha fencimenos de repuesra co-
mo la esreroidogdne.is o la proerinoslnreris
Las acciones fisioloqicl. de la tSH son necesarias para el desa-
rrollo del [oliculo, mi( rili de la fa'e de oreanrral. Estimula la oro
Iifercci<in de la capa gr'.,r.uln.;, .inirqi"amenre con la LH y el
estradiol. Aumenta Io" iecelrort, de LH en la sranulos,
"r- ".;"r-
rarle para la secre.iorr Jr pr,-rg<.rcrorra que..nj"biJi.a.t pi.o J. fH.
Ademds. estimula la rromarrz^rcrcin necesaria para la vida del folicuJo.
nlenreniendo un buen cocienre de e. r r6ee no sTDrosesterona-
La LH actda rom. promoror de la"esceroidofienesis. ranro cn lx
teca. promoviendo ia .inresis Je ,rndr6genos, como en la granulosa.
provocando Ia slnreris de proge.rerona. Es Ia fundamenral, pero si-
nersica (on la FSH, oarr oroducir la rorura foliculer con su oico v
de.6loqueando la mJiocis inhjbie'rdo el OMT lfacror de inhitici6i
de la maduracidn ovocicaria).
Desde el punto de vjsl bioa'rfmi(o. e5 una Dtoreina Dura. no co-
mo lar gonadorropinas. que.on glicoproreinas. similar'a la hormo-
na oel creclmlento.
Se segrega en las cdlrrlas dcl lecrorropo, que son las mds nume.
rosas de la adenohipdfisis. l: rcrcera parre. Su secrecidn estd con-
rrolada por un raccor,nhibrdor cl FlF. que se identifLca con Ia
doparnirra y que ricne , ,rn ro ia-rur s,r rnr ulador la seroronina.
Se ha discurido su prpel r rrivel goncdcl. Existen evidenci.:s de
que puede inrervenirerr Ir l:.e lr,rer. De hecho. rz r,irra se ha vis.
to que disminuye la r(nresis de l\rogesreronr en la granulo.a, y de-
be hacer lo rnjsmo rz aizo. Su .rciir;n bioldgica mfu imporranre es la
mamog€nica y lactopoyEtica.
Dentro de nuesrros prop6siros iniciales nos queda por analizar
el ovario y el proceso de desarrollo folicular.
El elemento fundamenral del ciclo ovirico es el foliculo, que en
zu fase inicial consrituye el foliculo primordial. Su desarrollo y ma-
duracidn cienen tres caracteristicas firndamentales: selectividad, con-
tinuidad y regularidad.
La seleciuidaddel Folic'rlo Jesrinado a ovular orocede de rLn oaal
de Foliculos en cre. imiento, que a ..r r"z procedi de un ooot d,L to-
liculos primordiales err repo<o. Es decir. que de urrios (ue entran
una dcplcr ion germioal dc l, g3.rda a lo largo de toda la vid? re-
productiva de la muier, Je rnanera que. hacia los 50 afior, la" reser-
vas foliculares esran exhrusr,rs
La continaidad,la puesra en marcha del desarrollo folicular, es
un pro.eso (onrinuo. hasta que las reservas estdn exhausras. Los fo-
]iculo. inician su crecrmienro bajo cuaiesqurela circunsunciar fisio-
l6gios, no detenidndose ni e,r el enrbarazo ni eo la anovulacidn.
La regukridal. dcl des.,rrollo folicular consilre en que exisre un
inrervalo de tiempo.onsranre parJ que un detcrminado nLimero de
lolicul<-rs inicren su cl'eclmrenro. siendo precisamente esce ndme-
ro de loliculos rambidn consrante. En cada aase de su desarroilo, Ios fo-
liculos rendrdn dos posibilid:de.: p;sal al esradio siguiente o arresi:rse.
tl periodo de rrdnsiro enrre un esradro y orr'o Embidn es consran(e.
Esro permire que exj\raD en rodo momento lollculos en creci-
miento disponibles para ser estifiulados en srrs etapas frnales de desa-
rrollo por las gonadorropines hipofi'arias. Insisrimbs en que esio s6lo
es vi-lido para las etapa' tinales, puer el principio de su desarrollo es
 independiente de las gonadotropinas. Luego el inicio de h foliculogi-
nesis en forma de oleadas a oarrir de los fol(culos nrimordi.ale' es rrna
propiedad inherente nJ ovarlo, y sdlo podrdn coniinual su desarrollo
hxra Ia or.ulacidn aquellos que.n un.r erapa dada dc su crrcimicnto
coincidan con los niveles adecuados de gonadocropinas.
Ya hemosdicho c6mo Ia recien nacida disoorre de rrna detacirin
de 300 a 400.000 Foliculos primordiales.,li los cuale. srjlo 300,
aproximadamente. complerar:in su desarrollo hasr;r la ovLrlacidn y
lo5 demas se atreslarl-
Lo. tollculos primordiales se disporren debcjo de la albugtnea y
e.rin Formados pol rLn ovociro en esradio de diplorene de liprofa
se mei6rica, rodeado de una sola hilera de cdlulas de la granulosa,
planas, por fuera de la cual se halla una membrana basal-que sepa-
ra ambas eslructlrres del tejido adyacente.
El inicio del crecimiento es un Droceso conr inrro reer rl.lr e inde.
pendiente del esrlmulo gonrdorrdpico, desconociendo- acrLra lm er,-
te el mecanismo descncadenanre. El ntmero de foLc.rlos cue inician
el crecimienro es proporcional alpaolde follcLrlos renanlnres.
Cuarrdo se hincan los ciclos menstruales tiene luaar el rerlutamiento
en el g.Le,,in que sepalno5 por qui. un direrminado nLime-
folirukr,
.o de {oliculos se porren en marcha en cada ci.lo. El 6vulo,rccc v la.
cilulc: que le rode.rn roman [orma cr.rboidca. uru]ril)li.il)do.c para'lor
mar la capa granulora. Por fuera. el rejido <onjunrivo se condensa y da
luear r lx rece. furo consriruve el 6/alo onantal-
- Ha:ca aqui el desarrollo foliiular es'independienre la
de acci6n
de la.gon-adtrropinas y de las hormonar esreioideas. Para seguir dc
sarrolldndose necesita tres modificacioncs:
Di./i,endncidn de la teca; en las celulas mis inre, nr, de la reca
se diferencian .ilulas crrboideas producroras de esteroides
que estin en contacto con un tejido conjuntivo, aotigua
leca exlerne. que es ricarnenre vascular. y por el ouo lado,
con la granulosa av.rqcular. Con erto se'consigue que pol
primera vez ei foliculo esri en con(acro con las hormon;:,
plasmdticas.
Apaicidt de los ,gap1unttutl,: puenres alramerrre e,pec.ali-
zadot enrre'as cilulas de la gr.lnulo,a que permirrrr el inrer.
cambio de iones. esceroides, AMI ciclico y que son. _por lo
tanto, ios responsables de la respuesta del folicuio.
Aparieidn de lo' rc"e\torcs hormonnles: los receoroles de la
Fl5 H se encuenr ran en la granulosr. junro a los iel esr radiol.
Las cdlulas de la granulosa pueden fabricar los rres esreroidesi
estrdgenos, progesrerona y andr6genos: pero. fundamental-
mente, fabrican esrradiol, por laleoria de do: cilulas. dos
hormonas. La LH actia sobre la teca esrimlrlando la forma-
ci6n de andr6genos, resrosrerona y androsteodrona; i.ros re
difunden a rra-vis de la membrena y allf. por la accidn de la
FSH. se aromatizan a esrrdgenos.
Pero rambiin aparecen en la granulosa re.eDtores de andrdc€no\.
Esro es imporranri. pues la producririn inrrafolicular de rerro"srero-
oa inteffiene en la modulaci6a del crecimiento v atrofia folictrlar.
Electivamente, estos andrdgenos no son el lustraio de la formacidn
de e.rr6genos, sino q.rr a bajas do.is e)rimul:rn. pero i. alLas dosis
bloquean. el desarrollo lolicular, por androgenizacidn.
Por ranro. el foliculo conrinuir:i su desa-rrollo si ia adecuada ac-
cirjn de la F5H consigue una correcra proporcirln e.rrogenos/an
dr<igenos. Si falta la FSH o hay un auminro dc LH. se nntrrogcniza
el lolicrrlo v se arresi:
Baio el esrimrrlo concinuado y sinirgico de la F5H y esrradiol va
a tener lugar Ia selecci6n del follculo dominance. Se produce un au
ERRNVPHGLFRVRUJ
mento de la produccidn del liquido lolicular. que se acumula plime-
ro en Ios espacios inrerceluJares y luego forma cr.imulos localizrdos
que termirran conluyendo en una (avidad cenrral o anlro.
Esro condrlce al desolazamienco del ovociro hacia la oeriferia.
que queda lodeado por una digiracido de la granrrlosa (c mulo c:vi-
gero). cuya cepa mr's inrerna en conrrcro con la membrana pel -
cida fotma \a corona radiata.
Elliouidololicularcstd{ormadoootomtzinauelettrnlno:.czst,-
nuripol*aciidos r.gr.- ' ;1
dados dei plasma a rruvcs de los vasos'tecAes.
gdos por Ia gnnulosa y gonadotropizar que llegan por un pro;so ' . -
finalmenre regulado. ya que verian en funcidn del tamafio del folicrr-
lo y de la fase del ciclo. La FSH tiene una concentraci6n uniforme en
todos los follculos antrales, independienremente de la fase del ciclo.
La LH no se derecca haira Ia Fase preovularoria. el la que
(remenco brusco. La prohctina sigrre movimientos opuesros 'rrlie rrrr irr-
r h I H.
Se ha sugerido que Ia alleracidn de esro" paLrones inrrrfolrculzLre" de go-
nadotropinas prrede <ondrrcir a siruaciones paroldgicrs. como h.rno.
urlacidn o el SOP l,a concenrracidn inuafolicular de hormonas
esteroideas tambidn varia. En los foliculos oruiatorios se eleva el conte-
nido en esrr6genos y progesrerooa. descendjendo el de andrdgenos en
los lol{culos pequeirosr la relacidn androgenos/csrr6genos es ;ds al(a.
En esre perlodo de folirulo anr.al y selecrivo .e completa ranr.
hidn Ia inreracci6n enrre los comoarrimicnlo! erinuloso;recal Dara
la produccidn de estrdgenos. Hay una concenilaci6n de receprore,
de FSH. que estimula la aromarizncidn y la alr.: produccrdn ic [i2
que conducird a su pico preovularorio.
El ramafio del foliculo ve a lleqer a 20 mm dehido al aumcoro
del liquido lolicular. lo cu,rl lleva a'una compresidn del esrroma cir-
cundante o teca externa.
Tambitn en esra fase van a aDarecer los receorores oar: I H. nro-
lacrina y prosraglandinas en las'cdlulas de la qia,lulolr. La FSA <s
la responrable del aumenro de receprores a li IH, que alcanzr su
prrnro mdximo en el momenro preovulatorio en relacion con el pi-
co de LH. No csrd claro el papel de la interacci6n prolacrina. recip-
tor en el desarrollo del [ollcult. sibien a]eunos lo ielacionan corr'l.r
produc<i6n de progesrerona por la grAnu'Iosa. El p.rpel de las pros-
taglandinxs pucde esrar en relaci6n con el mecanisrno inrirno r.le l:r
roura folicular, que lueqo veremos.
En esu [ase, (omo ya hcnros di(ho. riene lugar l.r selecri<irr y do-
mioancix, proceso que conviene explicar. Entre los dias 5-7 del ciclo se
produce un xumenlo significativo de I? e.cndiol en la vena oviriqr del
orario, que conriene effoliculo dominanre. tsta elevaci6n se colres.
portde con la disminLrci<in de FSH observada a mirad de la pri-
mera fase del ciclo. Este feedbarh negativo frenarla esl el esrlmulo
gonadotrdpico sobre los loliculos, salvo, paradcijicamenre, el seleccio-
nado, que a pesar de seguir dependiendo de la FSH se escapa aJ efec-
ro de la disminucirin de sus niveles. y esro debido a rres hechos:
. Su mayor conrenido en receprores de FSH. debido a un
mayor desarrollo de la granulosa.
' Su meior vascularizaci6-n por un mayor desarrollo de [a reci
' iTtll. de los pipricos intraovir icos no esreroideos.
Estos rilrimos son pCpticot ovdricos no esreroideos que dlrim,l-
mente hen acaparado el inreres de los inwestieadores. 5u misidn es
inhibir la producci6n de gonadorropinas {go-nadosrarinar) o esri-
rnularlas (gouadocrininas) o bien modLrjarlas (ciberninas).
De codos ellos, elmd' imporrante es l,r inhibina. Sesrepada oor l.r
grarulosa. se vierre aJ Ilquiddtoliculrr y a la .-gr. uen6rrlA.t,1, .o-
bre Ia hipr50sis inhibiendo ja secrecidn de FSH."Se supone que l:r in-
hibina puede parricipal en el proceso de selecci6rr del foliculo
dominante. ya que err real irlad este sdl" podr L producir el leedback ne-
garivo de estradiol cu.Urdo ya se haya consriirido y no anres. Sr por-
tr-rJa asi que la inhrbina ploducida al principio de l,r fa.e folicut:ripor
todos Ios foli.ulos del 2aa1r eclutado fienani la secrecidn de fSH, has-
ra que el lolicuJo do.ninarrte marl ifiesre claramenre srr preseucia con la
elevaci<in de estrediol. Ello significa que el balance enire FSH e inhi-
bina limita el ndmero de folliulos que entran en crecimienro, evite Ie
 Anatomia y fisiologia
206
hipcrcstimulacion y comienza L :eleccirjn. Una vez que el [oliculo es
seleccionado, podri erigirse y manrerrer su dontinancia por medio de
la produccidn de inlribina y de la alra producci6n de ritr6genos. fui
puc'. la regr rcidr de Ia secrecidn dc F5H. iniciada por la in}ibina .c.
gregada en lor folicuJos delpool. e. despues e oninuida pot el feedbach
tleJ esrradiol y la recrecion de inhibin; dEl folicu]o dominanie, com-
perr.arrdo a.ide paso la dirminucirin r le la producci<in de inhibina oue
lle,.r aprrejada Ia aueria de lo" demi" Foliiulos. En resumen, una;e-
duc, ion graclual del esrimulo de la F5H cs Ia responsable Jc que un ft .
Iiculo rinico adqui,:r: primero y manrenga despues la dominancia. Asi
van produciendo Ja: fases de la Ioliculogrneii, de recluramiento. se-
'e
leccidn, dominancia, ovulaci6n, luteicina y lute6lisis.
Ademds de la inhibina, existen otros pipddos inuaoviricos a los
que nns releriremos con mdr detalle. pero ciremos de pasada el OM I
o inhibidor de la maduraci6n del ovociro, que euitaria la madur;-
ci6n precoz del ovociro anres de la ovulaciori; el IL o Lnhibidor de la
Iureinizacidn dc Ias cilulas de Ia granulosa: la gonadocrinina. de
e(truclura (emeianle a l; LH-RH. que puede.rcruar en la foliculo-
ginesisl y los;uton:s de creuimiento lepidermal. rran!formenr(, so-
m.rromedina C. derivado de la. plaquetas, izszlrn. liken. erc.1, son
su<r.rncias de acci<in localque regulan la respuesra folicular.
En la riltima fase de su desarrollo, el foliculo aumenra la vascula-
rizacidn de la tec. y aparccen abundar:res fieurx de mirosis en la sra.
nulosa. que rdemds se
'a.uoli7e. La meribrana lolicular rermina
abombando la suprrficie delovcrio como una vesicila op:rlina y trans-
pcrcnrc<on un didmerro dc l5-20 mm. Y cl ovocjro empicza'a .epa-
rarse del resto del fol(culo, rodeado solarnene por la caiona tadiita.
Ia primera senaJ vrsible de las pr6ximas ovulaciones es el esrig-
ma observado por Valron y Hemmon. que e\ una manch; hlania
avasculal en el cenrro de la vesicula de abombamiento. En el centro
de erre esrigma sc lorma un <ono cuyr base se ronrpe y comienza a
,alir lenrem-enLe el licor folicular, si.r nineun, seoraci<iri de esrallid,,-
El gobierno hormonal de esta ovulaiidn es lundamcnr:hncnrc
debido al pico de csLr:diol, con lo cual es el propio loliculo el que
rontrola la orulrci6n. ffectivamenrr:. a nivel geniral es el responia-
ble del pico de LH, y a nivel local mejora y fivorece la acci6n de la
FSH para producir los receptores de FSH.
El diena6falo es el encargado de descodificar los mensajes en
tre los dos sistemas de informaci6n mis jmportantes del orga-
nismo, el nervioso y el endocr;no, Esto lo realiza a trav6s de
c6lulas que son capaces de convertir la informaci6n nerviosa
I
que llega a trav65 de Ios neurotransmisores en neurosecrecl6n.
I que es trasladada a la hip6fisis a travEs de un sistema vascular.
l. Los neurotransmisores se producen en las terminales nervio-
sas, usando precursores metab6licos del citop,asma terminal
de la neurona. Los neurotransmisorei m;s considerados son
t todos ellos, el mis imporrante es la inhibina.
la dopamina y la noradrenalina, metabolitos de la tirosiha, y
la serotonina, metabolito del tript6fano.
BIBLIOCRAFIA
Cason PR" et at. Dehidroepiandroslerone pplementatioo augments ovarian
srimularion in poor .€sponder. Hum Reprod 2000: t5 (t0):2t29-32.
Marco F;licori. Advances in Inlerdliry treatment. Monduzzi Edirorej 2002.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pero adcmds del pico de I H sabemos que rambiin hay un ar.r-
menro de proge'rerona en lJse preo\,.uleroria, que es consecuencia de
la lureinizacion de la. celulas de la sranulosa. Aunoue Deoueio. en
cifres absolutas esre incremenro rien; imDonalcia fili"l3nil". ,,'a
a) polen.ia la acci<in del estradiol en eJ 'desencadenamii'nro f,el"u. 'pi-
co de LH. qLre es mi( inrenso y se produ(e anres que en su ausen-
ci:, y b) si no existe elevacr<in de proge.rerona no seproducc el pico
de FSH que acompaiia al de LHl "
Esrc pr.o de fSH seguranrente re debe a la acci6n conjunra del
pico de LH-Rh. qur rs md, inrenso para Ia LH. pero. de ridas for-
mas, contribuye a [a liberaci6n del 6vulo por disiinros mecanirmos
e indrrce Ia [ormacicio de receororer de LH en la sranulosa oue sir-
van pam una ade( uada produccion de progesrero;r en la [as6 lLirea.
EI meranismo intimo dc k /ilicilar no esri adarado y es
molivo de conrroversia. En un "oru,aprincipio se baraiaron las reoriai de
la hiperpresi6n por aumenro del hquido folicular, pero la simple ob-
<ervaci6n descana el estallrdo v. adimds. se he medido la presi6n in-
tratoh€ular y no aumenra,
Desde 1975. Io. japoneses manrienen que se debe a la contrac-
cidn.de la, fibras musculares lisas que estdn'en la reca. Mds rarde se
oalalalon teortas enzlmetrcas.
A la luz de los conocimienros acruales se po.tula Ia siguienre se-
<uencia de hechos. tl
pico de I H provoca un aumenro i"ncrafolicu-
lar de AMP <tclico a pirtil del ATR lo or,e oroduciria. oor Lrn lado.
la puesta en marche'de la meiosis del civoiiro v una lureinizaci6n
de'la granulosa y aumenro de f:crores intraovlricos. El aumenro de
progesterona a nivel general frena el pico de LH y a ni\,el local au-
menrarla la distensibilidad de l, parei del foltculo.
El aumenro de ,A"MP .iclico, por un lado, y de progesrerona, Dor
otro lado, acrivarle enz;mas Droreolicicas (colaee'nasl v ohsmi'nat
responsables de la digestioo de la pared loliculai
Las prosraglandinas rambiin p:recen esrar^implicadas. ya que
aumenta su concentraclon ,nrrJ,oilcurar en ta taie preovula(orra, y
los inhibidores de la< pro\(aqlandioas por via seneral o inrrafolicu-
lar pueden inhibir la ovularirjn en animalcs. Su mecanismo dc ar-
ridn puede ser liberar enzima. proreolfiicar o bien escimrrlando la
conrracci6n de las 0bras mLsculares de la rec.r.
Una vez que produ, e l.r ovulacidn en el foliculo, riene Iugar
'e
una pequena hemorragia y la lureinizaci<in de la-s cClulas de la gra-
nulo.e. Iormindose el cuerpo amarillo, que luego se fibrosa rermi-
nendo en cuerpo albicjn.
El elemento fundamental del ciclo ovarico es el foliculo, que
en su fase inicial constituye el foliculo primordial. La selecti-
vidad del foliculo destinado a ovular procede de un pool de
foliculos en cre€imiento, que a su vez procede de un pool de
foliculos primordiales en reposo.
Los p6pticos ovdflcos no esterotdeos tienen (omo misi6n in-
hibir la producci6n de gonadotropinas (gonadostatinas) o es-
timularlas (gonadocrininas) o bien modularlas (ciberninas). De
Vestergrard LG, et al. Inaeosed r;sk ofeady pregnarcy loss by profoud suppresion
of luteinizing hormone during ovdimrimuladon in normogonadorophic
won1€n mdergoing ai\isred repmdution. Hum Reprod 2000j t 5: 1003-8.

J. Herrero Carcia, M Ruiz Romance y O. Vald6s Martinez
El sexo, caracterfstica fenocipica de un feto, es el resultado de
un complejo proceso de desarrollo eo el qr.re interacnian de forma
conjunta genoripo y arrbienre.
L r
.efral ambienral o cromosdmica va a media r Ia acr:vacido del
gen o genes de derermiuacirin sexual. y a su vez acri'"ard los genes de
diferenciaci<in sexual de los caracreres sexuale" .ecundarios-
Los aparatos genital y urol6gico aparecen de forma sincnjnica en
el cmb-ion. v su proximidad anaromica hace qlre e.rCn inrim.rmen-
te relacionados. Esre desarrollo con.junro derernrina le frecuenre rpa-
ricidn dc malformaciones asociadas. Cerca de un l09o de Ios ninos
nacen con aJguoa anomalia en las vias genirourinari.rs. En Ia prdc-
tica ciinica nos vamos a encontrar un 0,1 -29o de e nomalias urerinas
en la poblacirin genere[.
El sexo va a esrar coudicionado en su evolucidn hacia vardn o
hembra por ia presencia del cromosoma Y en el espermatozoide,
!1le se encuenLra supedirado al momenro de la lecundaci<jn del ovo.
ciro: la 96nada s<ilo.rdquiere.aracreres morfo169icos masculinos o
femeninos a partir de la siptitra seraana de desairollo.t
Las gdoadas tienen rres origenes:rz
Mesotelio: epitelio mesoddrmico de la pared posrerior
MesCnquima subyacenre (rejido <onjunrivo).
Celulas primordiales germinales.
El desarrollo de la g<inada va a tener lugar en dos fases:lr
Fase indrlirencinda.
Fa\? /lP l,f-"",i",iA"
Las gdn;dar comienzan .u formacirin en la quinra semana de
gerr.rciri-n a modo de dos excrecencia-s a ambos ladbs del mesenrerio
dorsal dei embriSn, en la ruDerficie vencromedial del meronefios
iFig. 23-11. E,re engrrsamrenro en roda :u extensi6n longirudinal.
que incluye el mesonefros 1 lr gonadr. es la cresra urogenital.B
Hacia las crestas urogenirales van a migrar las cilu)as germina-
r ivas pr imordiales. que re han originado en la tercere semana de ges-
tacidn. a nivel del saco vitelino, enrre las cClula. endoddrmicas, circa
del alenroider. Este fen6meno u: a r.ner lug:r en la sexra seman,l de
gesracion y va a esrar inducido por un facror.qrrimiotacrico o relo-
leron. La por. i6n mis exrerne y ven.ral de la cresta urogenital. de
nominada_ epitelio celdmico, prolifera en el momentJ eo que el
embricin alcsnza una lonqirud de mm. A srr vez .e produrin in-
"-9
vaginaciones del meseuqrrima superficial
) penerran cn profun-
didad en la gdnada primiriva. lormando'los cordoner iexuales
grimarios que se interdigiran con el mesinquifia subyacente.r2 Ari
se van a crear en la g6na& dos zonas difereociadas: li correza mis
perilerica y la mls inrerna. la midula., Los cordones sexuales pri-
marios permanecen unidos al epirelio celdmico de superficie, y en
isra es imposible distinguir la gcinrda femenina de la masculina. por
io que se Ia denomina g<inada indiferenre. tn el sexo lemenino la
,.orrezr se diferenciard hicia ovario y la mddula desaoarece. En ei se
xo mnsculino la mddula se diferenciari hacia testicuio v Ia correze re-
gresa, a excepcir5n de los remanentes vestigiales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
capitulo
23
I-a adquisicion del sexo
Cornienza en la siptima sernana y es m{s precoz que la femeni-
na (Fig, 23-2). Los cordooes sexuales pierden el corrracto con la su-
perficie del epirelio celdmico. La limina superficial de la rLinica
albuginea quedard constituida al aplanarse elipirelio cel6rnico y, a
su ve7. su superficie mds ex(erna darJ Iugar al mesorelio. Los re.-
ticulos crecen, se separan del mesonefros fquedan suspendidos por
su mesentdreo: el mesorouio-2
Los cordones sexuaie! se desarrollan hacia rribulos seminifero',
t(bulos rectos y red testicular. La red resricular se continia con 15
a 20 tribulos mesonifricos, rransformados en conductillos eferen-
tes! que se conectan con ei conducto mesondFaico. Este conducto
mesonCfrico se convierre entodces en el epidldimo.s Los t{bulos se-
miniferos permanecen s6lidos hasra Ia puberLad. Sus paredes estin
compuestas por cilLrlas de Serroli y espermatogoni.rs.
Las espermarogonias rienen su origen en Ias c(lulas germinales.
L:s cilulas susrenraculares de SenoL se diferenLian r Darrir de las
cClulas de los cordones sexueies y \€n a producir la bormona anrimii-
Ileriana y [a proteina fijedora de andr6genos. L: hormona anrimiille-
riana produce la regresidn de los conducros de Miiller.- e indtrce la
lotmaci<in de los Lfbulos seminiGros a prrrir de los cordones ,exuales
Prrmarlos.r
Las cilulas inrersriciales de kydig rienen su origen en el me-
sdnquima que rodea a los cordones. Estas cClulas incluyen recepro.
res para la HCG humana. que son inducidos por la presencia del
anrigeno HY. por lo que adquieren la capacidad de produrir resros-
terona y atdrostendiona sobre la octava semana.l
La pginada mascuiina esri condicionada gendricarnenLe, y pre.is:l
para su?iferenciaci6n del cromo"oma Y deL inrigeno HY y del fa.rot
determinante del testiculo (TDF).r,3,r0,r3 En el iromosoma Y el su
brazo corro, en el een SRY esLd ubicado el locus del TDF itrnto con
Ios genes FIY, que-codifican el antiqeno de superficie IIY E anriqe-
no de superficie HY interacciona co-n el locus del TDF. Fl arr rlgeno-de
superficje LfYesd presenre en Lodos los individuor con tesriculos, El
TDF a ser responsable de la diGrenciacirin de los cordones sexuales
'ra
a los conducros seminiferos.r0 Se cree oue al menos l9 senes esrln im-
plicados en la dererminacidn del sexo fir.rmano. En eldisarrollo gona-
dal van a intervenir genes autosdmicos que reguJan la migracidn -dr las
cClular germinales, el funcionamienro delsisLe-ma antigen-o HY y la co-
diGcaciZn de lrs enzimas de la esreroidosCnesis.- El e?n SRY e's el in-
rerruptor de unx rascade de wentos co"nrrolador p;r orros mucho5
gencs, como se demuesrra tomando un Fragmenro de 14I,,8 de ADN
de rardn que r-onLiene sdlo el qen SRYy que es capaz de inducir la for -
macidn di tesrlculos y el desairollo mJscr]lino cu;do se inrroduce en
embriones femeninos. Tambiin lo corrobora el hecho de cue en indi.
viduos con fenoripo femenino y cariotipo XY. con el cromosoma Y in-
tacto. se objeriven mutaciones en el SRY,
Desraca la indcpendencia hormonal. ya que Ia difcrenciacion se
ve a prodLrcir incluso en elclso de que no se halle h presencia de lns
ovarios, y va a ser debido a la ausencia de cromosoma Y La exiresis
de las crestas genirales del embri6n desencadena el desarrollo fe-
menino. Esto indica que si el individuo es XY y hay resriculo se
 Anatomia y fisiologia
208

t,,t6dutasuprarrenat Aorta canglio

Primordio de la q6nada

_.--Nivel de corre C
Celulas
9erminativas

C6iulas

Reborde gonadal (genital)

!
Z"uu"."ur\\

W/
l\,lesenterio urogenhal

Condu(to meson6frico
roo
TIbulo mesonefrico
C6!as
germinativas
&o.
Corteza suprarrenal

[,4€d ula del testiculo

Mesenterio d€1 iftestino caudal Cord6n sexual primarto en la corteza

A) Corte sagital embrionario qLre muestra la migraci6n de c6lulas germinativas primordiales a padir del saco vitelino hacia
el embri6n. B)_Diagrama_que refleja la ubicaci6n de las crestis genitales en el embri6n en uri corte transverial. C) Ampliaci6n que pone
de rranifiesto la migraci6n desde el saco viteljno a las crestas gonadales en un corte transversal. D) llustraci6n del desarrollo de lo; cor-
dones sexuales primarios en la corteza, asi como los conductos parameson6fricos. E) Corte transversal que indica el clesarrollo, en una
etapa mas tardia en fase indiferenciada, de las g6nadas y los conductos meson6frico y paramesonefrico.

inhibe el desarroLlo femenirro euc sc da oor Jefecro., H Loi6ui.a-
menre, elovario no va a poder dilerenciaise ha,ru..asi la ddcimi,e-
m:na. y desde el punro de visra cllni.o el qCnero no va a ser
manifierto hasra,.erca de la duodicima semanai Las cilulas germi-
neles llegan ha.ir h cresra genlral, cerca del decimo ni"el iorjci.
to. hacia la ocfrve \emana de gesracion.'Aqul inducen la
prolifer.:ci6n en la, c{lulas del mesonefros:dyacente y del epite-
lio_celdmi.o prra formar los reL:ordc, genita)es medirles el meso-
nefros. El desarrollo de la grinada depende absoluramenre de esra
proJifcraci6n, porque dichas
"Clulas
consrituyen un rgregado ce.
lular de sosrCn (cordones sexuales primitivosl qrLe reviicelas cilu -
Ias germinales, sin ei cual la gdnada degeneriria. Los cordones
sexriales primitivos disgregin en cr.imilos celulares y foliculos
'e
primirivo.. caJa uno de los ruales esri consriruido por una or-,qo-
nia. Las oogotria. derivan de las.Clular germinativa'r primordiies
que se rodean por una <apa ai.lada de celulas foliculares aplanadas
con origen en un corddn serual. Despuis del naciorieriro no se
forman ovogonias. y en esre momenro la dotaci6n aproximada vie-
ne a ser dc unos dos millones,': I as ovogonias se dlsarrollan har-
ta constituirse en oocitos prirnarios antes del nacimiento. El
espacio ocupado por los co.dorres sexuales primjtivos va a-ser.us-
riruido por ertroma mesenqrrimaroso var(ula.i7ado, que formard
la rere ovari. En l,r correza, il epirelio celdmico de suoerficie escd
separado por una cdpsula fibrosa delgada: rJnica albuginea. A me-
dida que el ovario se separa del meionefro. en regre-si6n, queda
suspendido por su mesenrireo. el mesoovario.,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La adquisici6n del sexo
209

Desarrollo de los testi(ulos Desarrollo de los ovarios

Agregaci6n de c6lulas de la (resta neural

Tubo neu ral
Canglio simpitico

Cond{rcto parameson€irico
Cordon sexual primario
C6luias genninativas Primordio de la m6dLrla suprarrenal

Conada indiferente Primordlo de la corteza suprarreral

Corteza

vr

iniciales

Conducto

Celulas germinales

C6lulas lntestino caudal

germi Cordones.orti.ales

[4esorquio'"'""''" ...
paramesonerflco &
Red en degeneraci6n
testicular
Conducto y tubulo

ovatico /
Cord6n seminifero primordial Trompa uterina

20 semanas 20 semanas

C6lulas inn
(d€ Leydig)
Cdlulas del estroma

Esp€rmatogonia Oogonia

C€lula sustentacLrlar C6lula folicular

Corte de un tibulo seminifero Corte de la corteza oviri.a

Desarrollo de las g6nadas rrascu lina y femenina. El margen izquierdo muestra el desarrollo testicular, y el derecho, el oviri-
co. Queda refle.jada la sucesi6n en los acontecimientos desde el periado indiferente a las ainco semanas. Et inicio d; la diferenciaci6n se
produce a las siete semanas en el caso de la g6nada masculina, y a las doce semanas en lo que respecta a ia g6nada femenina. posterior.
mente, el grefico demuestra el dimorfismo sexual gonada! testicular y overico a las veinte se'manas. (Modificaao del Iibro Moore persaud.
Embriologia Clinica. 6a ed. Vol, ll. M6xico: [.4cCraw-Hill tnteramericana; 2O0t , p. 344, 346 y 352)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
210
Procedenrcs Jel mesdnquimJ. que rodea a Io< cordones, prrsis.
ren algurra.s ciluls que se disponen en nidos formarrdo jas celulcs hi-
li.re_s. que guard:n similirud con la' celuJas de Leydig.
Se va a generar una segunda formaci<in de cordone-s sexuales que
creceri desde el c6rLer a pir(ir de cilulas coiteliales: esre Droc;so
o.urre solo en ia gdnada lernenina. siendo un signo dilereiciador.
Lo: cordone" sexualej secundarios se van a disp-oner alrededor de
las . dtulas gcrrnroalcs sin formar rdbuJos y se rr anshrrmardn mj. rar-
de en las c€1ul.l de la grarr.rlosa. Las cilulas del esrroma de la e6nada,
rBrupdndose enrre lo! folitulos en desarrollo, formarin las ciTulas te-
<;lc:. Las cdlulas germinales van inrciando su divi,i<in mei6rica en la
duodecima semana, dando lugar a los loliculos orimordides de6niri.
vosi qLre collrienen las ovogonias en la profase de Ia primera divisidn
mei<jrica. Esra divisicin se dedene en diproreno \e va a manlener en
)
repo5o Ilasra la puberrad. Posteriormenre, con <ada cjil,.r ovdrico en
cierros fol(culos se <ompler.rrd la di.r'isi6n mcidrica.s
P;ra el desarrollo y madrrraci<jn de h: rdlulas serminales se ore-
cisa inexorablemenre [a nornra]idad de determinidos larls del iro-
mosoma x.
En la sema,ra de ge\tacidn comienzrn a desarrollar,e los
conducros"exta
paramesondfricos o de MJller y el meranefros o rifion
definirivo, esro sucede paralelarnenre.r la iorra donde esran ubica-
dos los conductos mesonCfricos o conducros de Volff. quc sc ex.
tienden desde el mesonefros al seno urogenital.2
Los conduuros parame'onifricos o di V tiller se orisirran de una
ir:vaginaci<in del cilomr, y el orificio inrcial de parridi (onsriruirr
el lururo o,rium de la rrompa, La progresion se iroduce en senrido
rraneocrndal. diferenciindose cres poiciones::.a'
La porcion mds proximalconsriruirj la furura rrompa de Fa-
lopio. qur va a discurr ir par.rlele aJ conduoo de \*olfC
luera de dl
La porci6n central que discurre en direcci6n oblicua hacia
Jentru y cruza err po'ici6n renrral al .onJu"Lo de \ /c,lfll
Esri siruada a la alrura del hgamenro ingrinal del mesone-
fro", que une el ,.onducro iniuinal con i oua1i6 96 fs11nr-
ci6n. De esra porcion se desa-rrojlara el Litero y los cuernos
uterinos,
Fn <u porcidn mis disral, los conducros de M iiiler
se
ximan en rorno a ia linea media sin fusionarse v
"e oos-
verri(aler. Su exLrctno caudaj re provecra hacia la oared
rer ir.:r del .eno urogenital, defiormanio esra zona rdandJ lu-
ga, al denominado rubircLrlo de Miiller. A (ada lado de la
aPertLrrJ \( detarrollan la, yemas urerrale", qLre crccen cra-
nealmenre h.rsr.r alcar)1ar J metanefros. consiiLuvenoo el r i-
fi6n definitivo.
Lo. conducros dc \Uolffo mcsond6 cos.e orieinan de la exrre-
midad <efllica v lareral del mesonelros. y desde ali excienden
se
--_- cn
direccidn caudal hasta alcaozar el seoo-r,irogani,rt .i"".".
" genitales). Eo le sexta sc.nana de qesraci6n los pliesues cloacales se
^ Va En
feto.rl
a depender del influjo holmonal al que se halle somerido el
los testiculos la testosrerona se p;dlrce en las cilulas de
Leydig y es rransporrada a lor rdbLrlos por. la ororelna rransDorrr.
dora de ar,drrigcnos. De esta forma ,e indu.e el desarrollo ie los
conducros de Wolff, de lo'.1ue ua a deperrder el :i.rema du.tal ,e
xual en el v;ron. A par rir de isre conducro de Voll'[se desarlolla el
cpididimo, lo: conducros deferentes, las vesi"ulas seminales v el .on-
ducto eya.ulador, que uniri h vesicrila semi.,rl con la u,etra., En l,
ureira, desde:u porr-i6n prosrdtira, van a surgir evaginaciones en-
dodirmicas, q e crecen hacia el mesenquima iubvacinre v o,re dr-
ran lugar al epireJio glandular de la pr6irr(a. tl mescnqJinia dr_.d
ERRNVPHGLFRVRUJ
lugar al estroma y a1 musculo liso. Las evaginaciones de la urerra en
su porci6n esponjosa van a dar lugar a ias gldndulas bulbouretrales,
que contribuyen a formar ei ieme;. E-n laicilujas de Serroli se va a
producir el la.ror de regresron de lrs conducros de Miiller, que es
responscble direcro de su des.roa jri5n. Corno vesrigio procedenre de
esri conducto va a quedar el urrrculo prosrdrico, "quJ se abre cn la
uretrr pros(iri\, y que
'eria homrilogo de la lagina.r) El epirelio
el
del utrlculo prosidrico proviene del seio rrrogeniial y en il'se de-
teccan cilulas endot riuas que segregan serorini y enljza. .emejarre
a le se.recidn neuronal.. tl coirculo seminal corresponde al himen
femenino y consrrruy< unr pcqueha elevaciSrr en la'.rreua prosraci-
ca. en su parre posrerior. En el polo superior del cesriculo apare.e el
apindice vesicular dc los cerrirulos. con origen cn Ia porcidn supe-
rior del conducto paramesonefios. rl
Cuando no existe reiidu rrsticular, el rracro eenital se desarrolla
en senrido femenino. Los conducLo, de \(olff re-presan. asi como el
mesonefros. quedando solo algrin verrigio junro j o.ario, que cons-
tituyen el epo<iforo y el para6-foro. Lai parres del conducio meso-
ndfrico correspondienras :l conduc(os deferenres y eya(ulador
puedrn perrisrir como conducro dc Carlner encrc las irojas dcl liga-
menro ancho a los lados del uLero o veqina.' Aunque en ios ferosTe-
tneninos se produzca e.ra regresi<in Jil condu"ro de \ /olff, cicrue
una funcidn inductora del dcsarrollo del conducro paramesonefri-
co o de lvliiller"
EI desarrollo femenrno riene Iuear a oartir de los conducro, de
Miiller por la ausencia de le ,usraricia i;hibidora miilleriana. Los
conducros de Miiller te inrcian a parrir de los primordios ureterales
que nacen de los conducros me'onifricos discales, y en su desarro-
lio acabarr por fusionarse en su porcidn disral (primordio cer vitova-
ginal). En la regidn ulerina se produce una adhesidn con relleno
desde abajo hacia arriba del esia, io enrre ambos rtibulos primiri-
vos. La zona pror,imal no se fusiona y da luear a Ias trooroas. Mar
tarde. el tejido me:enquinral pro*imo prolilira v consrirul,e el rei-
ro de la pared de urero'y rromp".. .u, ,i;idos eniomerrial (en el ca-
p,_,r
so uterino). muscular y (oljunrivo. La fusicin de los conducro.
parameroniliicos une rambien dos pliegues peritoneales, dando Iu-
gar a los lig:menros .rn. hos y crealdo loi fondos de saco v+icoureri.
no y recrourerino o de Douglas. A los lados del Litero el mesi[ouima
prolifera.y cons(i(uye el p-aramerrio de rejido conjuntivo Iexo y
rnLisculo liso.2
GENITALES EXTrRN,
;pro-
hi."n
lieoodo inrliti:renre
El intestino caudalen.u norcirin inleriorsufre una anerrrrr: hr-
cia el exterior. dando Iugal r una cevidad con origen en el endoder-
mo lLamada cloaca (Fie. I r J). I rr la ,.r..r" ,.i-r".r" de sesLari6n
las ciluJas mesenquim:ios.r de Ia regidn de ia linea prjmirivl migran
en rorno a la membrdna cloar dl, lormando unas eminencias. los
pliegues cloacales. que \e unen en su prrre superior formando el ru-
-_- l
bdrcuio gerriral ronsriruyenJo los plicgues urogcnirales. A cada la-
do se desarrollan la. Lumefaccionis libioc-orJe" (tumefac.ione.
dividen en pliegues urerri.e( y ar,aIe\. al aparecei uniabique u rorrec-
(ai que arravresa en d ireccr<in tran,r ersal ia membrana cloccal, coin-
cidiendo con la divisi6n en rrembr.rna uroeenital v anal. Las
membranas anal y urogeniral \e rerhsorben en;u eorra'cenrral for-
ma.ndo el an.r y el ori6(10 uroBeniral A cada lado de Ios pliegues ure-
rrales 5e forman dos prominencias. que ron las pronrb-erancias
gcnirales. Fn el ca.o lcmcnino ,an,o la,rrerr, vagina van a
desembocar a una misma cavidad: el vesribulo"omo'la de la vagin'a.r
las caracteristicas dileren<r:doras aDarecen duranre la noven,
senana y son mjs pacentes Iacia la duoAd(ima 5emana (Fjg. 23 3).

Los genitales externos se originan de les mismas estructuras en arn-
bos sexos, (Tabla 23-1).
En el var<in la diferenciaci6n sexual estd inducida oor la testos-
terona. gue por accion de lc 5.alfa reductasa se rranslb'rmc en dehi.
dro,esLorLerorrr. aue e" la verdaderamenLe efi.az. Iln lr muier l:
d iferenciacion se lieva .r cabo por l: influencia de los esrruiqenos que
se producen en Ia madre y en le placenta. Esto riene lugir a pairir
de la dicima semana del desarrollo- '
El pene va a constituirse gracias al cr€cimiento del glande y de los
pliegues urogenitales, que se aproximan en la linea media hacia el sur-
co urer|al tFig. 23- Jl. EI surco urer ral va a ,er revesrido por cdJulas en-
dodirmicas [ormardo la plae uretral. I os pliegues uro[enitales, en su
eproximacidn, van a englobar al surco \rrerral, que quedar{ de esta
forme canai izado, dando origen ; la uretra peneana.yl; porcidnque
se 'e en!,lrelro Je lo. piiegues urogcniraJes corresponderd a la urerra e5-
porjosa. Su zona mds exterior, que cstaba compuesta por cilulas ec-
rLrdirmicas, .onsriruird el rale peneal. la urcrla esralrleceri
comunicacjon con el exrerior gratia, a rrne invaginacrrin ecroddrmicr
que parre del glarrde y progre$ en proti.rndidad. H:ria la duodicimr
senrana. desde el cenrro del espeor del glarrde va a parrir una inrrgi-
nacidn del eurodernro. que aJ independizarse del cejido vecino da lu-
grr e un pliegue dc piel circundanre. el prepucio. Lo'
cuerpos
r-;vernosos y e(poniosos del pene .e desar-rollan
a par rir del reiido me-
.enquimaroso circundanre. I as rumefacciones labiocroraler.e fu,io.
nan en el lafe cscrotal medio, creando el escroro.13 12
No existe un acuerdo undnime en la lireratura reFerente a Ia gd-
nesl de la vagina. La hip6resis mis aceprada sugrere que a parrir-de
los conductos de Miiller ,e originarian los do. iercioi sup. riore:, y
desde el seno urogeniral rendria lugrr el derarrolto del rircio infr.
riorrr (Fig. 23. 11. Esre se invrginaria creando los bulbos sinovagi.
uoles, que prolileran v conracran con el exrremo caudal de l-ot
conductos de Mriller, creando una olaca vasinal. Las cilula. cenrra
les de esra placa se rompen y d.rn lrig;r a laiuz de la v:grna hacir la
vigdsima semaoa. La luz vaginal se separa de la cavidad <Iel seno uro-
genical por una mcmbrana, el himen, cuyo origeo se sitia en el ex-
rremo cauda'de la vaginr aJ expandirse. EI himcn va a rompcr\c
duranteel periodo perinatal y permanece como un pliegue.2 3 r: Los
<irgano. que se correlacionan con le prdsrara en el vJ rdn ion las gldn-
dula: u-etrales y plr:rulerrales (de:i<ene;, que se derarrollan c"omo
un crecimienro de 1a uretra hacia el mesinquima. Las gldndulas ves-
tibulares mayores o de Barrholino van a rener su orige-n en las inva
ginaciones del urogeniL.rl. y son el organo homdlogo a las
'eno l.. 7.1
sHndulas bulbourerm , "enrrnl.
',.ai. de lorma rimilar al lalo, pero de-
" El clirori. u. , ir evolucionardo
bido a] influjo horn-ronal alrededor de la decimooava \ern"n; su cre-
cimiento disminuye graduaimenLe. En la vida aduira ejerceld un papel
prcdominallte en las relacione: rexuales, como recepror de esLim;los y
mediador del plater. al igual que el prrre mas"ulino, det,ido a Ia ebunl
darre dotaci6n de terminaciones nerviosas.rr Los pliegues trrogenira-
Tabla 23-l ' origen genitales externos
Estructura originaria Va16B
Seno urogenital I Pr6stata y uretra prostatica
Tub€rculo genital I G lan de
Protuberancia genital I Escrot0
Pliegues uretrales i Uretra peniana
_t-
ERRNVPHGLFRVRUJ
La adquisici6n del sexo
2l1
les lormair los labio. menores. por lo que no van a firsionar.e. s.rlvo
er la zona inlerior, en el llamado frenillo de los labio: merrores. Los
pliegues labioscrotales tambidn permanecen en su inmensa mayorra
sin fusionarse. dando luqar a los labios mayores. Si que .e unen en la
palte posrerior. formando la comisum labiiJ posterior. y delante. para
coruriruir la comisura labia.l anterior y el monr" Je Vsnus.,
,l
Est:in relacionadas con la expresi<in dr genes que parricipan err
el desa-rrollo sexual. desde eJ gen SRY a la: enzima. quc labricar hor-
monas.T
El desarrollo t omdn en erapas iniciales del aprraro geniral mas-
culino y [emenino ocasiona qrie los detecros derivadoide anonr:r
Iras cromosdmica: rreodarr: manifesrarse. desde el punro dc uista
clinico, con genicales ambiguos. Estos tras.o.nos se conocen corno
trastornos intersexuales o hermafroditismo, y se clasifican segdr el
aspecto histol6gico de las g6nadas.r.r.rr
Va a manilistarse como la presencia de forma conjunta de teji-
do ovdrico y testicular, ftecueot'emente como ovotestes compuesros,
pero en alguna ocasidn aparecen como una grinada tesricular, de un
l.rdo. y orra grineda ovdrica. de orro lado. En e.re dlrimo ca.o pue
de deiarrollaise una rrompr urcrina y un solo cuerno urelin! ip.
"ola
silaterales al ovario, debido a la ausencia de hormona anrimiiileriala
local. EI hermafroditismo verdadero es extremadamente infrecuente,
suele rener odcleos positivos a cromatina (co[tiene cromatina del se-
xo) y un 70olo tiene una constituci6n cromosdmica 46 )O( Se acom,
paira de mosaicismo cromos6mico en un 20olo 46 XXl46 )(Y,
rrttracicin o segmentacirin anormal que alecra a los . romocomas X
e Y y en un I0o/o presenra cromosoma XY.
El sexo genitico.indica un ginero y los gcniralc. cxL.rno, mrres-
rran caracrerisrrcas dei genero opuesro.
Tienen nr.icleos negativos a cromarina (no con(iener cromarina
del sexo) y una constituci6n cromosdmica 46 XY. Presenran geni-
tales feminizados como:
Hipospadias. cierre incomplero de la abcrrrrra urereral en la
supcrficie vcnrral del pene. o Ia fusicin inromplcra d< los plic-
gues urogen,rales o labio"crorales a nivel Prrede ma-
nifestarse en el glande. peneal, pcno:crorll o perincal.
Epispadias: si el cierre es incomplero en Ia suprcG.ie dorsal
del pene. Esr:s anomaliar dependen de l; produrr icin ina-
decuada de resrosrerona y de /actor inhibidor de rniilleriarro.
lxisten cinco delectos geniticos conocidos que condicionan una
slntesis an6mala de terrosre"ron,, y una aleraciSn en l; diferenciacicil
de las cilulas de Leydig.t
M ujer
Tercio inferior de vagina y uretra
Clitoris
Labios rnayores
Labios menores
 Anatomia y fisiologia
212

Tubarculo senital Tub6rculo genital

I Pliegue urogenital

Membrana cloa(al
elieeuesurosenitales Tumefa..i6n labioscrotal
I
\ or* iloile-ente (d y o soa ioanncos,

Tumefaccron€s lablosrrotales

It4embrana urogenital

CIande del pen€

Clande del ciitor s

Piiegue urogenital Surco uretral

6land!lar
Ciande del clitoris
6lande del pehe

Surco Lretral

de pliegues Er

Comisura labial

It4onle prbico

Clitoris
Orificio uretral

Cuerpo
Vestibulo vagjnal

Rafe escrotal (linea Himen

de fusi6n de los pliegues
Comisura labial
posterlor

Esquema iiustrativo que refleja el desarrollo de los genitales sexuales (diferenciaci6n sexual seaundaria). A y B muestran el
desarrollo de los genitales externos durante la etapa indiferente. Los gr*ficos C, E y C se refieren al desarrollo de los genitales externos
masculinos en las semanas novena, und€cima y duod6cima, respectiv:amente. En el margen izquierdo se priede obseivar el proceso de
formaci6n de ia.uretra esponjosa. Los diagramas D, F y H muestran el desarrollo evolrltivo de 1o5 genit;le; exteinos femininos, de-
te-ni6.ndonos en.las semana nove,na, und€aima y duod6cjma, respectivamente (l\4odiiicado del libro M-oore persaud. Embriologia Clinica.
6a ed. Vol. ll. N,46xicor McCraw-Hill lnreramericana; 2OOt, p. 344; 346 y 352.)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Lo: individuos con dolacidn senirica femcnin.r ouc sufren seu.
dohermafrodirismo p."aanrr,, g."nirrl"r exrernos viriliTados. (omo
hipertrofia de clitoris y cierto grado de filsidn de los pliegues uro-
genitales o labioscrotales. Tienen nicleos positivos a la cromatina y
un cariotipo coa cromosomas sexuales )C( Un dificit de hormonas
sexuales o alteraciones en ios receptores de las hormonas sexuales
causan este tipo de hermafroditismo.
Hi perplasin,u Dran cna I o4!1,1 i ta; es la et iologia implicrda
.j,
ir..u.n,J-.nr". en lr'que se ren alecridas la" r,,ras
de sintesis de testosrerona en los testiculos o de andros-
rendiona de las gldndulas suprarrenales.4 Para compensar
la deficiencia de 1a gl:indula suprarrenal crece y se produ-
ce la hiperplasia.
Slndromc de insensibilidad a los tndnigenar.. resulta como
consecuencia dei luncionamiento defectuoso en los re-
ceptores de andrdgenos en los tejidos. EI m{s manifiesro
es el si6drome de feminizacidn testicular, que es debido a
la muracidn del gen de los receptores de andr6genos y que
erri ligado al X. Los individuos son leno(lpicemenre mu-
ieres. El rcsro de "eudohermaFlodirismos de ocla eriologia
no son habiluales y .uelen resulLar de la adminisrraci6n
de andr6genos o de gestdgenos administrados en episo-
5la{TE$
Las g6nadas comienzan su formaci6n en la quinta semana y
provienen de tres origenes: mesotelio, mes6nquima 5ubya-
cente y c6lulas primordiales germinales. El desarrollo va a te-
ner lugar en dos fases: la indiferenciada y la de diferehciacion.
A partir de la cresta urogenital migran las c6lulas gerfiinativas
primordiales; la porci6n mes externa y ventral es el epitelio ce-
l6miao, que produce invaginaciones para formar los cordones
sexuales primarios creando asi dos zonas djferenciadas: la cor,
teza y la medula. La corteza se djferenciare hacia ovario en ca-
so femenino: en caso masculino la m6dula sera testiculo.
La diferenciaci6n femenina tiene independencia hormonal, se
realizar; incluso a falta de ovarios, s6lo por la ausencia del
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ERRNVPHGLFRVRUJ
La adquisici6n del sexo
213
dios de amenaza de aborto en el primer rrimestre Ce rrn-
hruzo':
El arrenoblastoma: lumoraci6fi ov:irica matelna, tambiin
puede !er crusa de virilizacidn lcral.
Como casos sumamente jnlreLuenrr:. pueden citalrc:'
La agenesia dc Xenitalcs,xtrlror: resuludo de arrsrn. ia de ,L -
sarrollo del ruberculo gen iml.
EI pene doble, bifido o mrcropene.
Ti'ompa: en la nluier- ano n allas de la r rompa cc,n,o .rusenii,' d.
ll
caralizaci<in o quisre' hidaridicos. o inclrr.o Lr,rrrsencia corn
pleta de trompas.
Ute,o.-en el Lilero. una f,rlra de fi,sidn de Ios .orrducros p.r-
ramesonilricos determinala oresrn.ia de un Irelo didel-
lo o doble (corr vagin: nnila o doblc;. Si cl rresrorr.
queda limitado al cielpo urerino se denomin: rlrer'<-r bi-
corne. Si no se lleva a eabo el desar rollo del (orrdu, ro p:r-
ramesonilrico de lorma un;larcral se desarrollari un riLcr.r
unicorne. Como caso exrremo ouede nresenLrr.e u,ra er,
,encia d.,agina y r.itero por Falia de desrrrollo de los bLrl
'inovagirrales y le placa vagin:1. como o(urre cn el
bos
slnd rome ile Rokir:nskv
Vagina: ,i sirmplemenre Ia plac.r
,aginrl no sulre Lrn3 per mei-
biiizacidn dard lugal r
una arre'ii uaqinal, y .i el pioblcmi
reside dnicamenrden el polo mas cauilal dc la placa vaein.,l,
cl resultado seri un himen impcrforado.
cromosoma Y. Las c6lulas germinales llegan a la cresta geni-
tal, estas proliferan a celulas del mesonefros y del epitelio ce-
l6mico que forman los rebordes genitales; el desarrollo
gonadal depende de esta paoliferaci6n. Los cordones sexua-
les primitjvos disgregan en cimulos celulares y foli(ulos pri-
mordiales, cada uno de 6stos constituye una ovogonia. La
dotaci6n de ovogonias al nacer es de 2 millones y se desa-
rrollarin para converti15e en oocitos primarios. Hacia la duo-
decima semana de desarrollo las c6lula5 germinales inician la
primera divisi6n mel6tica, esta divisi6n se detiene y se man-
tiene hasta la pubertad, posteriormente en cada ciclo overico
se completari la segunda divisi6n-
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 Capitulo 24
Fisiologia femenina l: ciclo ovirico. Fisiologia del
ovario: gametog6nesis. Ovulacion. Esteroidogenesis.
Acciones de las hormonas ovdricas.
Ciclo y fisioklgia tubirica
J. De Santiago Garcia y A. Hernindez Guti6rrez

zao a prclilerar medianre micosis, de manera que al final de la erapa

Durartte la vida de la mujer, una vez alcanzada la madurez se,
xttal. se producen de [orme fisiologica en el uvario una ser ie de canr -
bios dc manera reperirira y conrinur que se ronocel como ciclo
ovirico. Esros cambio: rienen dos 0nalidades bisicas,
[^a liberaci6n cic]ica d€ ganetos.
la produccidn de hormonas esteroideas.
Estas dos finalidades b:isicas no se alcanzan de forma aislada si-
no qr.re son interdependientes la una de la otra, y tanto la obtencidn
de un ovociro maduro como la formaci6n de un curroo [ireo o la
f'reper:. idn del endomerrio par':r la nido.irin ..,n pro...o. q,,. ,.-
quiererr una per ficra coordinacidn remporal y que esrin prcsididos
por el foJrculo ovrrrco.
Como veremos en lo sucesivo el foliculo ovdrico (follcuio pri-
mordial) inicialmente estd constituido por uo ovocito recubierto
puc una hilera dr crluiar (pregranr.rlosa) y experrnrenra una serie de
mndifi.acione"; lo largo ieliiclo hasu convertirse en una es(nrc.
turr de enornre complejidad r[olirulo a nrra11 morlol69ica y funcio-
nal. consrituida por un ovociro m.rduro rodeado por:uoi de
"erie
capas <cJulare" cnca'gada: dcl la rintc,is y sccrccidi de hormonas.
lara analizrr la fisiologir Jcl ovario consideraremos por:cparr-
dc' lus a,pecros rcl.rc-ion.rd-os con lo maduraci6n de los oJocirol rg.r-
metogdnesis) y los relacionados con la sintesis y secrecir5n de hormoias
esteroideas por parte del ovario.
de gdnada indilererciada. en la rexra semana de dcsarrollo embrit
nario, llegan a alcanzar un nrlrrnero aproximado de 10.000.
Los primer'os signos de diferencreci6n ovdrica se refleian en la
ripida mulriplicaci<in mirdtica de las ciluJas germinales desde las
6.8 semanas, alc:nzardo un nrirncro de 6-8 millones en la l6-20sc-
manas. En esre periodo la gdnada se diferencia en senrjdo Femeni-
no y las cClulas germinale,- Jan origen a las ovogonias. Esre e. el
momento en que enconlramos en el ovario el mayor nrimero de
ovogonias. Haiia el 6oal de Ia
'eman: I 2, I*s ovoeonial se disoonen
en a?timulo' rodeados por una capa de cdlulas epiteJia.les planis (cC-
lulas foliculares). Cuando ,e inicie l; primera divisirjn miiririca, ias
ovogonias se diferencian en ovociroi primarios. [nmediaramenre
despues de esta diferenciacidn, Ios o"ociLos primarios duplican su
ADN y enrran en la prolase de la plimera di"isi6n mei6rica v la de-
sarrollan hasta el c,rjdio ciiplotini"o; momenro en el qrrc se derie-
ne la meiosis y los ovociros permanecen en esre esrado duranre el
resro de la vidr feral, la infanci: y la oubertad.
Durante la vida letal se oroduce una pdrdida significati,a del
contenido de.ilulas germ,nr'1"*. no llegenio roda" a'tran"formarse
en ovocitos, por lo q,ie en el momenrJdel nacimienro s<ilo encon-
tramos entre l-2 millone* de ovocitos en Ia cortical ov:irica-
El desarrollo posrerior del ovociro oueda detenido hasra l, o"-
beruad, momento en el cual la masa de celulas germinales se ha redu-
cido a 300.000-500.000. De isros, s6lo 400-50-0 serCn seleccionados
hasta alcalzar la ovulaci6n.

Lrttendemos corno ralet coniunto de cambios m.rdurarivos oue

tienen lugar en las cilLrlas gcrminal"s desde Ia erapa leral ha.ra la vi
da adulta y que dan como resultado la exisrencia de cdlulas aptas
para la fecundaciorr. Ovogonia

(Fie 24-r) J
tl deselrollo del ovario lcral podcrnu, divitlirlr eu:rl
Etapc de gdnada indifererciada.
Etapa de diferenciacidn.
Eraoa de muJciplicaci<in dc o,ogonix ) lormrcion del ovociro. 3 ctcotere
Formacidn del foliculo. i c,{"i."""
Ei scxo del embri6n esr{ dcrerrninado geniticamente desde el
mornento de 1a fecur, dacidr, sin ernbargo la-r grinadas no adqirieren
caracreres m6rfol6gicos masculinos o femenin-os hasta la siprima se- Y
mrnr de de<ruollo. L; primera manilesracion de la< gdnada\ esri 46 cromosonras --
constituida por un cngrosamicnro longirudinal quc.oiienza a lor.
m.rr.e duranre la quinra semana de gesracicin : ambos lados del nre-
scntarjo dorsal dcl embridn, sobre lo. conductos mesonifricos.
^
U --'
Primer corpU5(ulo
v
23 cromosomas -<-Ovula(i6n
denoorinado crestl geniral o gorradal. polar (23 cromosoma,
-/
I rs cilulas germinari'a'.naduras son de"cendienre, de Ia. rihr- <- Fecundac on

las germinatir,zs primordialcs, que apatecen en la pared dorsal del sa- () Y

co virelino hacia el 6nal de la rercera semana de desarrollo. Estas Segundo corprlsculo
polar (23 (romosoma9
cdlulas emigran por movimientos amcboides desde el saco vitelino Vtda adulta
hacia lar g6nada: en desarrollo, a tas <ualcs llegan h:cia el final de
la o el r-omienzo de la quinra semana. Duranre la mipracion
"uarta
hacia Ia cresra gonadal, Ias celulas gerrninales primordiale, c-omien- Ovogenesis.

ERRNVPHGLFRVRUJ

En aquello. se]eccionados el proceso de meiosis se (omplera.
dando lugar ; l.r lorma<i6n del primer corprisculo polar y el ovoci-
co de segundo orden (24-36 horas previas a la ovulacidn). Se inicia
inmedrar.rnrenre despuds la 'egunda me,osl\. que 5e detiene rnrei
de la ovulaci<in en metafase. Si sucede fecrrndaci<in y rr:rs Ic pene
rraci6n esp€rmrtice, llnaliza esta seguoda meiosis con expulsi6n del
segundo corpirsculo polar. Se complera por tanro la maduracion del
Las celul.rs germinales iniciaJmenre se disponen denrro de nidos
estromc inLerpuesto (cilulas del sirrcirio). A las 18.20 ,ernarras la
'in
cr'neza del ovarjo es invadid.r por (Jnalrs vtrculares que I ienen de
h zona medular del ovario, lo oue indicr el .omierrzo de Ir Forma.
<ion de los foliculos. Esros ra,os'[acilircn la lleqada de cihrla, de ori
gen rn€senquimal y epitelial que acaban rodeando al ovocito. Ei
le.ulrado e. el lol{culo prinrnrdral. cons(iluido por rrn ovocito de-
Lerido eo h profase de l,r prinrera m..iosis. rubierro por rrn: hilera
dc cilulas pregranulosas y rodeado por una membrana basal.
Para entendcr el Iuncionamienro v los cambios <rue se Drodu-
cen a lo largo dei ciclo ovirico er riril ronriderar por separrdo rres
lrres distintas: la fase folicul.rr. Ia ovul.rcrdn y la fese lrirea. Lsr.rs
Lre. faser re sigr.en en el riernpo y parr q're oiur.an de lorm.r ade
cuuda es rrecesario que los procesos involucrado< en c.rdr rrn.r de
ellas y en ia precedeote discurran con normalidad.
Es una fase que normalmente se completa en 10 14 dias y que
ganotiza la exisrencia de foliculos maduros adecuadan,ente prepa-
rados para la ovulacidn.
Normalmelre el desarrollo folicular en el ovario se mantiene de,
rcnido e': Ia fcse de lbliculo. orimordi.rlcs hasta oue se inici; la nLr
berrad. De aqui rn adelanLe. 1 en la nrayoria de los c.r.os. s6lo_urr
foliculo con<ider.rdo dorn nrn-. logr.lri rcrminar su desarrollo eu
.rda cicl.. I os loLculos que no llegao a rerminrr su desarrollo de.
geDerafan, convlerUendose cn :ttrc\lcos.
De acuer do a su organizacicjn e:rrucrural, pueden definirse .irr-
co faser del de.arrolloToii, ul.rr: foliculos primordialer, primarios,
secur)darios. rercirrios y de Creffo preovulatorioi. si bien es (omin
rla.ificar los loliculos en prcrnrrales (desde primordiale' hasr: se.
.trrrdar io:) y anrrales {deide rerriarios hesta' preovularoliosr. [,na
vcz llwada a cabo Ia or.ulaci6n, ia estructura folicular evoluciona ha-
ciir la form,rcion de un cuerpo lLlreo. considerado como la fa.e fin.
de madrrracirin del folic"lo
Los primeros cambios en el desarrollo lblicular cuando los fo-
liculos primordiales abandonan su esrado inactivo v reestablecen sLr
desrrroilo sol indeper,dientes de la estirnulaci6n gonadotropa,
micotras que en las riltimas lases de la evoluci6n deffoliculo, du-
rante la etapa antral, el sistema se vuelve extraordinariamente sen-
.ible y dependienre de las gon.rdorropinas. f)e forma cirlica mucho.
foliculos abrndonan Faie de reposo y enrran en la l:rse de desa-
lrollo independienre "ude gonadorropinai, rodos ron potencial de de.
sarrollar su maduracirin-
Lafase de folio o ptzafitfi/ comienza con el aumento del tama-
io del ovocito y con el cambio de las c€lulas que Ie rodean, que pa-
san de teoer una forma escamosa a cuboide. Simuldn.r-in,i..
produce-la forrnacidn de uniones altamenre especializadas enrre las
c,(lulas de la glanulosa y el ovociro que permirin el irrerc;mbin de
nrlrrienres y susrancias regtrladoras. 5on 1.r,, llamedas gapjrrrrriaru.
Se produce un proceso dJm ulriplicac idn de les cdlulai dJla granu
losa qur pasrrr a rener una dispo'icidn mrrlricapa. separada. de Ia.
cilula' del esrrorne por un; membrann be.al. lljmad*ldmrna basal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiologia femen ina
2r 5
Duraote esm fase de crecimieoro ei foliculo, cuaido alcanza un de-
terminado mmaio, pasa de localizarse en la corrical a penerrar den-
tro en la Lapa meduLr, zona mucho meior vascularizada. donde la,
cilulas que rodean la limina basal se diferencian en capas con.Cn-
tricas, la teca interna y externa. Estas capas aparecen cuando la
granulosa tiene un grosor de 3 a 6 capas.T Esre crecimiento y difcren-
ciaci6n depende de las gonadotropinas, las cuales tieoen tambidn un
efecto direcro sobre Ia esceroidogdnesis.
Las cilulas de la granulosa producen fundamenralmenre esrr6. lt
genos. aunque son capaces de ploducir rambidn andrdgenor y pro-
gesrerona. Le produccidn de estrdgenos depende de la llcgada de
andrdgenos sinretizado5 en la teca iorerna a rravis de la ldmina ba-
sal y que sufren un proceso de aromatizaci6n gracias : un sistema de
aromatasas. Esta aromatizacidn es activada por la acci6n de la FSH,
cuya unidn con e[ recepror produce la actiracidn delsisrema adrni
lato ciclasa, que finalmenre es seguida por la expresirin de mrilrrple'
ARNm que codifican las prorelnas responsables de Ia proliler:rcirin,
diferenciaci6n y funci6n de las cilulas. De ls misma manera la pro-
pia FSH aumenta y disminuye la concentraci,.in de sus propios re-
ceptores en las cilulas de la grarrulosa. acci<in modulada por hcrores
de crecimiento.
Las cilulas de la teca y de la granulosa rccrlan de forml .incro
nizada y reguladas por la arci6n de las gona,Jorropinas'sisrema de
dos cClulas).3 En los foliculos. las cClulas de la granulosa.o'r las rini-
cas que expresan receprores de LH, miencras que las de la granulo.
sa srilo expresan recep(ores pir:l FSH. La LH istimularia e-n la reca
la produccidn de andr6genos a parrir del colssLerol, mientras que lr
FSH esrimularla en la granulosa la producci6n de errr6genos par. i
tir de los andr6genos (Fig. 24-21. Esre sisrema no e5 compleLamen-
te luncional l':asra erapas posrsliores del desarrollo folicuiar.
A mcdida que prosigue el desarrollo lolicular por la acci6n con-
jr.:nta de Io: esLr<igenos y l: FSH se produce un acdmrrlo de llquido
entre las cilulas de la granulos.r hasra formarse una autinrici crvi-
dad, llamada anrro folicular. lo que marca Ia etapa ont al del desa-
rrollo folicular. La formaci6n de esra cavidad y la presencia dy
liquido folicular crea un medio eodocrino que permite la outrici6n
CClula de la te(a
---
i
C6lula de la
g€nulosa
,"a*t,*"a*l
i
-l
al
l
Sistema de dos.6lulas.
 Anatomia y fisiologia
216
del ovocito y de la, <ilutas de la granulo:a. C-rando Forma la ca-
'e
vidad aorral cl ovociro se .ir Lia dJformx excen(rica rodeado Dor vr-
ria, cepx5 de cilulas de la Branulosa que "e denominan qrimulo
o<i[oro.. EJ liqrrido arrrral conriene proreinas plasmdrii;s. hormonas
egrcroide.rs. gonddo(roplnas. ploreuglicallos. ionesyelectroliros. fl
acumulo Jc lrqu,do anrral supone un in( remenlo del ramano lbli-
culrr que al(aoza uno. 20 mm de dijmerro al final de ,u desarrollo.
En la mujer, el foliculo destinado a ovular en un ci€lo menstrual de-
terminado habrd comenzado slr fase antral de desarrollo aproxirna-
damente dos meses antes,
La mavoria dc cstos loliculo: srrfr.en apoprosi,: sdlo algunos so
b,e,i.',en p,,a comperi, p,.a ta,ele..icin lL"i" f.i,.rf. J&,ir.r*,
y fiorlm<nte, por Io general, es un solo foltculo el que logra la evo.
lucion definitiva r ovociro ferriliz,rble. Tiene que exisrir.u"n proce.o,
por trnro que permir.r el desarrollo adecuado d.l lolLulo desrin.r-
do a orular y qre ademds esrablezca qrre los demas lolrculos sulran
aLresia. Esre ri,,Lema ciclico puedc dividirse en rres inrervalos que se
denominan rccturamienro, selccci.in v dominancia.
Reclura,tienro. fl proceso de re.luiamienro comicnza al final de
l:r fasc hirea del iitlo anreric,r, dcsde rl <omienzo dc la mensrrua-
cidn hasta los dias quinto a sdptimo del ciclo en curso.
En un cicio mcnstrual nonnal, duranrc la mayor partc del ciclo
la. con.entmcione, de gonadorropin.r-s son baj.rj paia esrimular el
Je""rrotlo foli.ular. I'ero crrando no se produce .onccocion y Jccli-
rta la funcicin del cuerpo .: marillo Ias r.ncenr r;riones'de err iadiol v
progesreron.r Jismiouyen. lo que produce. por <lecro de retroali-
menr.rciol. unc accidLr e'rimuladora del eje hipordl.rrno.hipdfisis v
,rna elevaci6n r ransicoril de gonadorropinas. Err el .urso de e.ra ele
vacidn <e produce un periodo breve de tiempo f.rvorable oara ouc al-
gunos foliculos anrralc\, (apaces de responder a esta esrimuiacidn
de la I-SH, entren eo dcs;rrollo. Lste grupo de follculos se denomi
oa rohone y esra Lse d< e,rimul.rcidn"se'deno mina rer/r,rartienro.^
Esto, Foliculos, rescrrado( de la apootosis. son imouLados de csra
mduerr rl (s(Jdio preanrral. La FSH indu.e la aromaLizr.idn de lo.
arrdr<igenos en Ia gr.rnulosa, favoreciendo h produccidn de esrrrige-
nos, y,rrlcnrj' acljr sinirgicamenre con jor e5ucjqeno\ prru incL-
menral cl contenido dc rerepcores de FSH del folicul<, v a.i ooder
ejercer una aL-ci6n mirrigenr iobre l.r. cdlulas de la eranulosa. qie au-
mentxrdn la producci6n de lrquido iblicular, queie acumula'[acili
rando un m.dio en el que el ovociro v las celrrlas dc la sranulosa
cir. ulldaure'.e encu(nr;an en un ambiente endocrino esie.ifico
Selecciln. Es la <r.rlminaci<in de la erapa de recluramiJntc, y
pone que en rlgrin momenro enrre los dias quinro y seprimo cic 'rL- un
cicLo nolmal un follc,.rlo quede desrinrdo a o,ulai. Esra <poca
'olo
ir u. ral marca el punro en que u,l solo loliculo crea rrn arrbienie en
el gue sdlo dl puede madurar adecuadamenre y alcanar Ia ovula-
ci<in. Lste proieso rcqul(a dc do\ aucion...sr.ogCni.^.,'
La inreracci<in de estrdgenos-fSH dentio del foti.ulo.
El efecro dc lo: (\Lrdge;os sobre la secrecirin Iripofis.rria de
FSH-
I os esrr<igenos influyen por un lado posirivamence sobre Ia ac-
ci6n del loliculo en ,i,s i. maduracion. olro rienen un efecro de re
rrorlimeora(idr negarivr robre h hip;fisis. qrre r<rira el apoyo
gonadorropo a los orro, loliculos menos desarrollados. La.airla dc
nirclc' de FSI{ provoca di<mjnuci6n de la acrividad aromJrr); y li-
mita la product.dn de esrrdg<nos en hrliculos menos mrduros. Es-
to a su vez inrerrumpe Ia proliferaridn y la funcirin de la granulosa.
cr"Jndo un microambiente anJrogenico e inducierdo Ia airesil irre-
versible del folculo.
l'ero e[ foliculo dominanre debe escaDar a esra suDresidn de I.r
FSH indurida pors,r plopia prodLrccidn Jeestrtigcnosi Esto locon-
sigrle gracias ; dos venraias fiindamcnrales: preserita un nLimcro
'r,.r-
)or de recep(ore\ de FSI-J ya que ru rasa di proliferecjdn de cClules
de la granulo,,a er mayor, y en dl h accirjn di la FSH e. m;yor bicn
por lr alrr concenrraci6n de e<rr6geno< dentro del propio folicu-
Jo u por la rccion.de pipridos loc;les. Ademis el crecimrenro y acu-
mulaciSn de cilulas de Ia grarulosa se acompaia de uo desarrollo
ERRNVPHGLFRVRUJ
jmportanre de [a vascularizacj<jn de la reca. de forma que Csra es mu-
cho mls densa en cl IolLtulo oominante que en el resro de iolicuJos. .
) asi se logra una liberaci6n prelerenre di gonadorrooinas al folicu-
lo dominante. quc.olabora: la consewac]6n de Ia icacrividad a Ia
FSH y al desarrollo y [uncidn conrinuos a pesar de que la propia
produccl6n de csrr6genor induce una disminucidn de lor niveles
plasmdricos de gonadotropinas, que esr, eFectando firndamenraL-
mente el resro de ios foLculos de la cohorre.
Dominancia. Esta fase es el intervalo de crecimiento folicular
prece1l9_a_la ovulrcicin una vcz que se ha producido la selecci<in
-qY9
folicular. El follculo dominanr. conriola su crecimienro pero a su vez
ronrrola rambiin cl medio endocrino, les vles reproducioras y el eie
h iporJl;mo .h ipofi rir p,rra lr ovulncidn. Cuando nos eoconirr-6s
en la fase de foliculo_preovL,larorio, las celulas de la sranulosa se
agrandan y se llenan de inclusiones lipidicas mienrras iuc en la re-
ca aparecen vacuol:s y vasos cangLrfreos en cantidad abundanre. En
esu [a5e la slntesis de errr6genoi a]carrza sus tasas mis aLas, rlcrn-
zarrdo un pico rnixinro 24-36 lroras arrre, de la ovulacidn. Los ni-
veles ahos de esrradiol desencadenan el pico de LH.i Parece el orooio
el encargado de derencadenar el e.rtm'ulo ovularorio s rrares di Ia
produccidn esrrogenica. La I:SH induce en las cilula. de la eranu-
losa la apariuron de rcLeprores Je LH y la producrir.in de esrcioides,
que rlrmenran brrrscamenre cn la mirad iel ciclo orodLrciendo un
efecro de rerroalimentaci6n po<irivo y desencadenan el pico de LH.
La I H promueve la lr.rreinizacion de ias cClulas de la eianulosa, lo
que hace que se produzca proge\rerona. Ya en el dla Ib del cido se
prrede derectar aumenro de la progcstcrona.'hccho de suma im-
porranc;a. La progesreronr. cuando hay une preparaci6n previa con
estr6genos, fa-cilita Ia rer roalimentacirin posiiivi por accirin directa
sobre Ia hiptifisir. De igual r,rrma la progesrrrona es cn gran medi-
da responsable del pico de FSH rsin eJliesre pico no aplrecet que
acomparia al de LH en Ia ovula"idn. E-sre pi.6 de FSH'concribJye
a la expulsion del ovociro e induce la lor maci6n de rrn n(mero ade-
cuado de receptorcs de LH en las cdlulas de la granulosa.
:
Es el hecho fundamental del ciclo ovdrico v Ia culminaci6n de
los procesor de desarrollo folicular.
Desde el punto de vista morfoldgico se caracreriza por ta xcele.
racidn del crecjmienro clel foliculo. efcual se aproxima a'le zona mds
superficial de Ia cortical ov&ica. Las ciluias di la granulosa presen-
ren u n aLunenro de volumen y ab u n danres va(uolas lioidicas. mien-
rras la reca ricne un ,(pecto muy vascularizado yvacuolizado. Anres
del mismo momenro de la ovulaci6n (rotura folicular) se produce
sobre la misma superficie del ovario en el polo mds suDerficij del fo.
llculo una zona de m;yor vascuJarizaci6n que prouuye sobre ia su
perficie del ovario. Aqui es dondc ricne lugar la rorura lolicular y la
er,pul'idn del conrenido del foliculo (masa celular ovoci(o-cdmulo
y liquido folicular7. [,a expulsion del ovocito y del contenido foli-
cuJai te produce de maneia p-ogresiua y no brr-rsca debido a un au-
menro de presidn intrafoljcutar.
Se han posrutado algunas hipciresis parr explicar el mecanis-
mo de rorura folicular. lir una parce el cimbio en Ia comoosici6n
del lrquido folicular en la Ia,e de rdpido crecimiento, provocado
por cambios en el conrenido ho|monal con cambios en la pre-
si6n osmcirica. Por orra p.rrre rambien iuearir un DaDel imDor-
tanre la sintesis Ioc:l de su:ran"iar oro,."olf,i.r, o".'
sobre la llmina basal induciendo su iorrrr. l). t..lt.. ".,"r'rfr"
t, t;t'"*-
cidn del ovocito esri asociada con cambios en e[ coldgeno de Ia
pared folicular, provocado por Ia exisrencia de enzimai proteoJi-
ticas que digielen el coldgeno de la pared folicular. La, cdlulas de
la granulosa y Leca producen acLivadores del piasmindgeno como
respuesra a la FSH y LH. que acrivan cl plasminrigcn6 para pro-
clucrr plasmtna. Lsra a su vez genera colagenasa acriva que por ril-
Limo induce la rorura de la pired folicular Tambidn ie hi
"isto
que dererminadas prosraglaodinas de las series E y F aumenran
 Fisiolog [a femenina )1'7

muy significativameDte de forrna periovularoria dentro del liqui- Tabla 24-l

do folicular, alcanzando un mdximo en el momento de la ovula-
ci6n.r0 Las prostaglandinas pueden liberar enzin,as proteoliricas,
promover angioginesis e hiperemia y tener efecto cooudcril sobre Poblaci6n
el m Factores A((ion
'culo liso dr L capa errerrrn del foli.ulo. conrribuycndo a la
expulsido del concrnido foljcular.
ce lu Iar

Desde ei punco de visra endocrino es el propio foliculo el que de- C6lulas Citocinas Angiog6nesis
sencadena la ovulacidn a travds de la sl[tesis creciente de estradiol, leucocitarias lnterleucinaI3 Sobre las c6lulas
que cuando a.lcanza un nivel determinado acriva el mecanismo de re- rnft luteiricasi II
(ro.rlimentacidF que esrimula la liberaci6n de gonrdorropin.rs has- Prostaglandinas Esteroidog6nesis
ta aJcarzar su plco or,tJarorio ceracrerisrico. Aunque exisren verieciones Luteolisis
entre un ciclo y ot ro incluso en lr misma mujer', Ia ovu laci6n se pro C€lula endoteliales Endotelina-l Luteolisis
Juce "proximadanrente l0-12 horasdespui: del pico de LH. unas
34-36 horas de.puis del ini.io de e.re pico. Fl pico de gon;dorro- Celulas lute,nicas Factores reguladores Actian sobre las c6lu'
p'nas es el responsable rilrimo de la ovulacidn. C6lulas pequefras de la funrr6n de (6. las grandes a trdv6s
El pico de LH se asocia con los siguientes efectos: Celulas grandes lulas grandes de qap junctions
Reanudaci6n de Ia meiosis en el ovocito, a rravis de la inhi- P6ptidos (oxitocina, Esteroid096nesis
bici6n del OMI (facror inhibidor de la meiosis). relaxina, inhibina, Luteolisis mediada por
Luteinizaci<in de las cdlulas de la granulosa. factores de creci- endotelina
Esrimulo de la acrividad proreoliricr y sinre.is de prosra- miento)
gllrrdinas eser,ciale. parc la rotura del [oliculo. Prostaglandinas (F2()
El pico de FSH riene tambidn varios eGctos:
Aurnento de la prodrrccirjn de activador de pl.rsmindgeno.
Secreci6n de icido hielur6nico Dor Darle de las.elrl:s.tel
crimulo quc facilita Ia expansidn y dispersi6n de las celulas Las hormonas esteroideas tienen una estructura similar en cuya es-
del <Llmulo y permire que lstas floren librenrenre err el ll- tructura bdsic. en(onrrarnos unr molCcuh de ciclopentahoperhidro-
quido folicular antes de la rotura. finanrreno. [-os esreroidet sexuales. al isua] oue el resro dc hor-o"a.
Carantiza un nivel adecuado de receptores de LH en la gra- esteroideas. derivan del colesreroi (mol?cula-de 27 carbonos) y pue.
nulosa necesarios para una funci6n hitea adecuada. den dividirse en cres Brupos segdn el nrlnero de 4tomos de car6ono:
Aquellos cuya estrucrura bdsica es el pregnano, con 21 dto-
mos de carbono y que incluye a los corri-oides y los proges-
tdgenos.
Una vez terminad.l la exoulsidn del ovociro se orodu.err una se- Aquellos cuya estructura bdsica es el androsrano, con 19 dro-
rie de cambios en el foliculo ranto desde el punro de visra morfol6- mos de caibono y que iacluye a ios andr6genos.
gico como endocrino. Aquellos cuya esrructura besica es el esrrano, con 18 dtomos
Incluso antes de la ovulacidn las cdlulas de Ia granulosa co- dc carbono y que incluye a los estrdgenos.
mienran .r eumenrrr de tam.rio y adopran ur; .rpariencia vacuolar La vla bdsica de la bioslnresis de esteroides aparece en la figu-
con dep6siro de un pigmenro amarillo {lureina) que le.onfiere su ra 24-3. EI colesterol es el elemento bdsico en la bioslntesis de eite-
aspecro y nombre. cuerpo lr.ireo. Orro fen6meno i.rracreristico rrt( roides sexuales y puede provenir de dos fuentes:
la owla.rdn es la prolileraci6n de fibroblasros v capilare. sanquineos
(angiogdnesisJ quL penerran a rraves de la ldmin; basrl y p;ner rdn
en la capa granulosa. Esta angiog6oesis es un paso ftrndamenral en
el proceso de lurernizacidn y parece mediada por lacrore. de creci- ------> Acetato
miento foliculares. La exisrencia de esta vasculariz.acion v su elev.r.
do flujo sanguineo permite le llegada dc susrraros al .uirpo l,-ire,
necesarios para la sinresis hormonal. 6lndamen raJ men te permiricn-
do que el colesterol-LDL llcgue r las cdlLrlas de la grrnulo"a en can- Pregnenolona
r rdrd sufr(renre pira srnteu?ar proge.reronr.

Desde el prrn(o de visra endocrino el cuerDo llilco e' la lu.nre I

principal de esreroides \exuales en e,L; lase dei <ido. Su capacid.rd v

furnciona.l y vida media depende de la .ec eci6n de LH en ausencia I 7-OH
de cmbarazo. mienrra. que si existe embarazo la responrable del Pregnenolona
nranteoinrienro del cuerpo llileo es la hCC. En auseniia de emba. l

razo la vida media del cuerpo lrireo es de aprovimadamenre do, se- Y

mrnas, rras la: cueles se p.oduce ru regresi6n. convirriindose en
l7,oH Dehidroepi-
androsterona
cuerpo albicans. lodemo" considerar coho normaJes aquelias [asc<
lurea,i que_duran enLre I I y l- Jias.'ArJemj, del soporti de Ia I H. I

para que el cuerpo lureo cenga una lulcirjn normal e\ necesario que Androstendiona ,--
se haya producido un desrrrollo folicular normal en las lares pre-
vias del ciclo ovarico, at{ (omo una lureinizacirin v var.ular;zaiir;" Y
Estrona
adecuadas de las cd|-rlas de lagranulosa duralre la fase lureinica rem-
Prana.
En el cLrerpo hiteo podemos enconrrar, ademds de las c€lulas
iurelnicas orras pobiaciones celulares (endotelio. leucocitos y fi-
brobla:tos) de ereu imporrancia que se correlacionan con la icri
vidad esreroidogenica i rravis dila produccidn de rrna rerie de
licrores (Tabla 24-1) Biosintesis de hormona5 esteroideas en el ovario.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
2r8
Sirrce.is loc-al a parrir de acetato. Todo> los drqarros cap.irs de
produuir esreroides. sal!o la placenra, Lienen isu caoacidad.
A parrir de la circula<ido gcncral. a travds de ur) re!epror dc
membrane celular para las lipoprotelnas de baia densid.rd.
Fl'ra rs la mayor fucnrc de colisrirol para las celulas ovlricas.
La conversi6n dll colescerol en estetoides v de un esteroide en
di carbono' <e produ'
::':;'*.'jil;::::i:.,d:'pJ::y* j::ror
Divisidn de Ia cadena lateral del colesrerol con producci6n
de pregnenolona. Incluye rres reacciones: 20cr-hidroxilacidn,
22.hidroxilaci<in y scpamricin dcl cnlacc C-20,22 (desmo-
lasa). E.ra reaccidn estd cat.rliz:da oor la enzima mirocon-
Jrial P450*c. 1 rieue Iug.Jr cn el inicrior de h mirocondria.
Las hormonas gon.rdorropas rienen un efecro direcro sobre
esras reacciones: aJ rrnirse a lo. receotores de la oroterna C de
la superficie celular. activan la adenjlarociclasa y aumenta cl
AMPc intracelular E*re proroca Ia rrascrrpci6n de senes oue
codillcan enzimes esreroidoginicas, esrirrula la hid"r<ilisiide
esreres dc colesrero' (deposiro de colesrerol intracelular) v rt
uansporte de colestero[ hacia Ia mitocondria. Un, v.z ior-
mada la pregrrenolona, la,'adelra [riosintetica porierior
prrcde rrerrscurrir a rravCs de la formrci6n de cetonas (pro-
gesrerona y I7o hidroriprogerteronz) o I rravCs de la via de
los J0-h id roxies reroide, i tz--Ol I-pregnenolona 1 dihidroe-
piandrosterona).
Conversidn de grupos hidroxilo a cetonas, con conversi6n de
pregnenolona en progesterona. incluyendo Jos p,rsos: I;s re;-
cciones de la Jp-hidroriesreroide deshidrogenasa v de la Dq.
5 isomerasa.
Reaccion de hidroxilacidn: una vez concluido el oaso de for-
nracirin Je ceronr., la progL.srerona es hidroljzada en pori-
!i6n l7 p.rra iormar Iza-hirdoxiorosesrerona. orecursor
bisico de la rinresis de rndrogeno,. La"p..gn.nolonr. .on.
verrida en l7 OH-pregnenoLona y dih idroipiand rosteron a
pnr -c-h idrox ilacidn po.rcrior: .livalc dc la cadena Iarc-
,l .y
t.".cron convrelre estos precursores en an.
il;.f".jry,"
Aromatizacidn: una vez formados los ceros[eroides afidros,
tendiona y testosterona, la alomatasa ios convierte en estr6-
genos.a rravds de reacciones de hidroxilaci<in, oxidaci6n y
deshidrogenaci6n.
L:. enzimes esreroidogdnicrs .oo Jas de.hidrogenasas o las cnzi-
mJs inte8rant(s del grupo de oxidasas dcl citocroiro p450. La. cn-
zimas p450 idrnrjficada. e implicadas en la csreroidogdne,is
aparecer en la tabla 24-2.
Una vez sinrerizados, Ia mayor parre deJ esrradiol v Ia restoste-
rona circrrlan err sangre unidos a protclnas.inrerizadas rn ei hlga(1o,
la SHBC (steroid harmonz bindiig globulin). Un porcrnuje m'enor
fabla 24-2. Enzimas p450 implicadas en la esteroid096-
nes ts
Enzima Localizaci6fi Reac(iones
P450scc I\,lltocondria Rotura de la cadena lateral
de colesterol
I Sintesis de ptoteinas en ei citoplasma, determinando la ac-
P450cl l\4itocondria I I hidroxilasa, l8'hidroxi
lasa, I9-metiloxidasa
P450c17 Reticulo endoplSsmico t T,hidroxilasa, I 7,20 liasa
P450cZl Reticuloendoplismico 2l-hidroxitasa
P450arom Reliculo endoplesmi(o Aromatasa
ERRNVPHGLFRVRUJ
(10-30olo) se une a la albrimina, rniencras que aproximadarnente el
l9o circula libre. El resro de esreroides r.DFlA, androsrendiona y
dihidroterto'reron;t \irculdn en su mryor plrre unidos a albLimi-
lll. en tnenor (urnri, a SHllC. y err un porcenraje pequeho sin
unron r protelnxs,
Lor esrrdg<nu. cir,uhnrc. .n la mujer pru.cJen de la suma Je
la secrecidn o,-vari,-a direcra r
Je Ia conversion perilirice de precur-
sore,. Fl principal c<rrogeno que proJuce ei ov"rio e' el eslradiol.
que procede dc l: a-orrarizaci6n Je la re'torreron.r. Parre del estra-
diol procede rambien Je l.r rrrdrosrendi,rna via esrrona. Los andr6
genos Iihres 'e corrvierten per i[ericamer re c n csr r6genos co .rJqunos
rejidor..omo la piel. aoipo,ar, misculo, indomerriol
L; produ.citin Jc "CJula'
proHerrLruna $ una combinaci<in de la srcre-
cidn de las suprarrenaies y Jcl ovario. I-a produccicin por parre de lar
ruprarrenales es ."."rr. i. qu. hace que anres de lj rplricirjn del
cuerpo lireo l.r concenrracion pla'mdircr de esra h.rrnina sea baja.
para aumentar 20-30 veces en lise Litea.
Los princip,rles andrdgenos o' dncos son h DHA y androsren-
diona y minimamenre rerio,re-ona, sinrerizados por lar cilulas del
cstrorna. AproximaJzrmcrrLc el 509o ,1. la uroduc"iJn diaria de DLIA
y endrosrendiona proviene de las suorarrenales. l.l 50go resranre de
androsrrndiona es produ.ido por e. ovario. miel(ra\ que el resro
de DllA procede en p:rres igurJe. del ovario y reiidos perifiricos.
!.1 50'b de lc resLo,teron'r cir c-u'.rnrc err h mujei pr.ovieni de la con.
versidn perifirica de androsrendiona, cl 25olo dc sccreci<in del ova-
rio y el otro 25olo de las suprarren:les.
Los ester.-ritlc. vaJ.r: principalmenre en el hlgado y \us
'on inacr
merabolrlos eliminaoor por la o-.ri.r en forna de rulfoconlusados o
g.utocolugado.. El mcraboli,mo de lo' esrrrigenos.c efcciLia por
una 'erie de hidror ilacion es. Lo. esrr,rgeno, si cor)juBan prrferen-
remenre con cl icido gluclL,oq;co, aunque rJntbien se forhan,ul-
firor. conjug;rdos m.iro. y pola-cs. fi cs,riol, nrcraboli,o dc la
ertrona y estr.rdiol, es el errr<ieeno ur inario m{s imoorranre. i a via
mlrabrilica principal Je Jos esrrugenus er le formaci6n de 2 hidro-
xiesrrrigenos y de 2- merox ierrrogenos. Tanro los esrrcigenos como
.us Loniugados sUfieD una circul,:c'dn enrerohepltira inrensa. sien.
do elimrnado" pol la bilis y reab"orbrdos despuis.
Lr progesrerona se elimira fu.lddrnerrralminte en torma de pL.eg.
nanodiol. a rrarer de su ron'"cr:rcin prt via a 20-hidroxiprogcsterona."o
a travet de pregnanorriol. meceooliio de la I 7-h iclroxiprofesrcro n a,
El metabolismo de los andr6genos riene dos viai principales: la
via cet6nica a travds de la androstendiona, y la hidroiilada; rrav€s
de Ia 5adihidrorcsro,terorra. Lo. meLaboliros principales de lr Les-
tosterona \on la androsreron" 1 la crio.olalrolona. ci.rerados soble
todo en form.r Je olnrrrrnn'do<
. Eiercen su arci6n gracras a Ja plesencia de rrcqrarr. en el rejido
diana. La :ecrrenria bj'i.. e, l, siguienre:..r
La horrnorra atravie.a l: nrelnbrana celular por simplr di-
fusidn.
Se transfiere al nricleo.
Uni6n aJ receptor.
Tnreraccirir del complejo receptor. hormona con el ADN.
Sinresis delARNm.'
Transporte dei ARNm a los r.ibosomas.
rividad esoecifica.
La acrividad Aroldgica es mrnrenida mienrrar el comp.ejo H R
esri unido al ADN. por lo qrr. a rrLayor riempo de expoij.iorr ma-
vor efecro. De esre modo. el esrriol compensa qu ercasa acrividad
con un mayor tiempo de exposici6n con el receptor y Ia carga cto-

Dc forma simple y general podemos decir que los esrrdgenos son
susrancias que est imuJan e] rrofismo ,le los drganos de la rep rod uc, iri n
mientras que lo' gesrjgenos son susranciJr que el organismo uriliz.r pa-
ra la conservari6n del rmbarazo. No obsranre elras susrrncia5 ricnen
efectos tambiin sobre 6rganos y sistemas extrag€nirales.
Los estr6genos tienen una acci6n rr6fica, incrcmenrando la vas-
crrl.rrizacidn y turBencia. rigiendo la funcicjn de las gldndulas de
Bartholino, de Skene y sebdceas, ptodutiendo aumento de su se-
crecion. El desarrollo dci cliroris. hbios mayores y vello pubiano es
provocado por los andr<igenos.
Los esrcogenos ongin:rn engrosamienro y maduracion del epire-
lio vaginal, esro queda reflejado en las ciLologix medianre li prr-
sencia de cCiulas con un mayor indice eosindfilo, cariopicndtiio y
con un desplazamienro hacia la derecha en el esrudio dil indice de
madrrrrri<in. Manrienen de forma indirecta el medio fisiol6pico dci-
do de la vagina. ya que el gluc<igeno pro,enienre de lar cil=ula, su-
perficiales desc:rmadas e" uriljzado por los bacilos de Doderlein y lo
convierten en dcido ldctico. Por acci6n de los estrdgenos lavagina se
alarga y se hace m;is eldscica.
La progestcrona puoduce una dis'rera disminutidn del gr.oror
de dicho epitelio. mienrras que a nivel cirokigico se aprecian-cdlu.
las agrupadas, plegadas, basrifilas y menos caiiopicn6iicas. Por ac,
cidn de istos se produce una descahaci6n masiva de las cilulas
superficiales.
Por acci6n de Ios esrrdqenos se produce crecimiento del irero en
la puberrad. Ya duranre la vida adulra los esrrdgenos rienen un elec-
to t6nico sobre el tono y conrracciooes urerinas, mientras que la
prcgesterona ac(ia de modo opr.resto, origilra se&ci6n del nrismo.
Durante le fase preovulatolia Ios esrrogenos rumenran la am-
plitud del orificio y conducro cervicai. alcaizando su maximo en el
momenro de la ovulacidn. Aumenran la cantidad de moco cervical,
drrminuyendo ru vircosidad y el conrenido leucocirario de manera
que el moco r.'welve mds acuoso, rransparenre. filarrre. permirien
do y aumentando la.apacidad de perrerracion de lor e.permaro-
zoides. Dado su alro conrenido in.loruro.ddico en los dias
periovularorios. es ciprca Ia <ristaliz.rcidn del moco en forma de he-
iechos cuando lo deiimos desecar un porraobjecos.
"obre
La progesr<rorra provocJ una regresi6n de los c,lmbios anrerio-
res de lorma que se err recha el canal endoc ervical y el oriJicio cervi-
cal, se origina una disminuci6n en la cantidad de moco y se vuelve
mis yiscoso, opaco, dificulrando el paso de espermatozoides.
ElJl:rmrdo ciclo endomerrial esrd gobernado por Ia accicin di-
recta de i05 esrerordes sexuales produciendo una ierie dc cambios
trascendenrales en la c.rpa ftrncionaJ. Los escrogenos inducen creci-
miento y prolileracidn de las gldndulas, epicelio y esrroma. La pro
gesrerona derermina los cambio, secrelo;es de la segunda fase del
ciclo- Las rres fa<es que componen el ciclo endomeriial {lase proli-
lerauva, tase secretora y tase menstruel) se corresponden (on las fu-
ses estudiadas del ciclo ov:irico.
.Estos
cambios se rraran en orro apirrrlo de este obra. por lo que
no los consrderarernos ahora
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiologia femen ina
219
Los efeqos de los esteroides sobre ias trompas se vedn mds ade-
lante en esce capitulo.
la marna es un 6rgalo in0uenciado por una glal variedad de hor-
monas. Ar.rnque de 6stx las mds importantes son los esteroides sexua-
les, hay otras con gran influencia sobre todo duranre la lacrencia. Existe
rrna accidn sindrgica enr re alguna: dc las hormonas que inllrryeo err la
mama. de forrna que algunos de los efecros caracrerf,ricor de ellai r)o
compleran sin la accidn simulrdner de orr:s.
'e
Los est rdgenos provoc.rn un aumenro de t.rmafio de lJ msmr en lI
puberud y embalzo, Gvoreciendo el dep6sito de gra.a. crecimienro
del esroma y del sistema ducaal de la mama, proioviendo el creci-
miento de los conducros glandulares y dilaracidn de los excretores.
La progesterona estimula el crecimiento 16bulo-alveolar', induce
aumento del reiido conectivo y Droduce edema del esrloma oerilo-
bulillar por aumento del liqui'dri inrersricial. Io que jusrifica'el cld-
sico aumento del volumen mamario y la exi.tencir de tensirirr
mamJrir premer)(trual. Lr progesterona prepara el Jobulillo manr.r-
rio para la Iacrcncia [avolecicndo el crecimiinro de lobulrllos y aci-
nos mamarios. Para ello es necesaria la presencia de prolactina.
Los estr<igenos propiciarr l: aparici6n de los cambios puber:les
caracterlrticos y diferenciadore, enrre ambos se,{os. Provocan la Jis.
rribuci6n c.rr:cteristica del rejido adiposo subcur,ineo c induccn
c.mbios en el desarrollo del sisrema 6:eo de la pelvis. con[ormando
el aspecto caracteristico del cuerpo femenino. Tieneo electo tam-
biin (eurrque escaso), sobrc la discribuci6rr colporaJ del ,ello, soble
rodo a nrvcl pubiano.
Acruando sobre la piel. hacen que isrr renga un aspeLto c5pc-
cial, lisa y eldsrica, aumentando su vasculariea.ion. Se hr conr-
probado que los esrrdgerros incremenran el conrenido de agu.r d<
la dermi:. la concenrraci6n de mucopolisacJridos y el conLenido de
coldgeno.
Favorecen la retencicin de aeua. sodio \ cloruros oor Ios rLibulos
renaler. reniendo ercasa rr.rscenZ.nci, en iondicionei nolm.rles, pe
ro induciendo cambios y efecros intportanter en ca(o de embarazo
o tratamienro hormonal-
_ _Los estr6genos, como la testosterona, provocan crecimiento de
los huesos, esrimulando el dep<isito de maciiz dsea, ocasion.rndo por
tarrto rctenci6n de calcio y fd5foro. Acelemn la madur.rcion d.ca y
cierre de las mer:i6sis, conrrihuyendo.r la derenciorr del crecimierr
to. El efecro sobre el hueso se ijerce de forma direcra sobre lo: re
ceprores del osreoblarro e indirecramenre e rravds de citoquinas y
f.rcrores de crecimienro locals5. Altr.r, 6a..ra..iroqrin""'induci'-
das por el estradiol inhiben L diferenciacicin delprecuisor.del o'rco-
clesto. produciendo inhibicidn de la resorcirjn 6sea.
Merabolitmo liptdico. Esra esrablecido que los errrdeenos au-
menran las conceniraciones de I [DL-colesteiol v dism;",i,e" 1,. ,1"
LDI-colesrerol, acci6rr medirda por Ia dirminu'cidn de la;crividad
de la Lpasa hepdtrca. TambiCn pioducen un Jumen(o de los rrsli-
ciridos probablemenre debido i un aumenro en l: producci,in"de
\rLDL. Por ranro. aumsntan la Iipemia y la colesterinemia.
Metabolimo proteico. Aunque con elerro mucho ntenor oue lor
andr<igenos, los esrr<igenos rienin poder dnabolizante y rumenten l.r
sintesis de proteinas y estimulan el crecimiento y desarrollo de la
piel y de lar mucosas aumentando la pigmenraci6ir de h :reola. bs-
rimulan la sinresis de proreinx hepltkai. aumenrando el.rngiorensi-
n6geno,.SHBG y algunos lacrore. 6brinolrricos y de la coa{L aci<in.
Actryan la efl rropoyesis.
 Anatomia y fisiologia
220
I a proge.rerona riene efecro catab6lico aurrque con poce Lras-
(endencra alinicr err cl cicio mcn'rrual normal. Erie etecro oodria re-
ner irlporran(ia duranre el embatalo Lotno sistema Je movilizacidn
de p uteinr. plrr <u urilizaci6n po, pale del fero.
Mienrras q're los estrrigenos conducen a una dismintrci<in de la
Lemper?rurr corporal. Ie progesrerona ricne una accidrr hiperrcr-
mica e induce el <araLrerislico xumenro de [.r Lemperarur.r bisal en
la segunda fase hltea, a tmves de su acruacidn sobre centros regula-
dorcs centrales,
Desde el punro de risra puramenre anardmico las rrompas de
Falopio son unor conducros con forma cillndrica que consriruyen el
segmento disral del tracto reproducrivo, unidos rl ,jr"ro en ir.,.*-
rremo caudal y que se .rbren libremente en su extremo proximal a la
caridrd abdominal.r- Se encuenrran envuehos oor la serosa abdo-
minal que una vcz que los rodea se frrsion; formando el mesosal-
pinx. queconecra la rrompa con el psritoneo postetiorysirrecomo
medio de sosrcn. nervioi y vrsos linfdricos.
Hisrokigicamente se disringuen rres capas: la serosa, l: t apa mr:.-
cular y la mucosa o endosalpinx. En la mLcosa de la trompa de Fa-
lopio disringuimos cuarro ripos de celula,: las cilulas ciliadrs,
cilindricas con ciroplasma claro, nricleo voluminoso en el oolo ani
cal y Iargos cilios que se originan en las proximidade, dei nricli.o;
las cilulas secrcroras,.ilindrkas con ciroolasma oue se Li6e mds in-
teo\rmenie! nLicleo baral mds peqrLeno y (areor;s dc riliosl las ci-
lulas inrercalares. "en cuira, o .en claJilr,. alargadas .on escaso
ciroplasma y ndcleo abollon;do, que p:recen deri"vadas de lar cdlu-
las tc.retoras qrre hcn verrido str conrenido: y Ias cilula' basales que
parecen elementos regenemrivos y de rcserva.
5cgdn la localizaci6n, la canridad de musculo liso y las caracte-
risricaide la mucosa dirringrrimos rrc( segmenros rlil'erenres: por-
c]on ampuJar, por!Lon lsrnltca y porcton tnrramurel o lnter\uclaj,
Porcidn ampular: o la rona mis grue,a y rermina lormando una
:erie de lengiietas llamadas fimbrias, que se di"ponen en forma de
campana o ernbudo. Lx fimbr ias e.lin rubiertis por una fina capa
de serosa que en una de ellas las une de forma lai.: al orario 1firir-
bria ovdrica). Las 0bras muscr.rlares se disponen en esta porcidn de
lorma longirudinaJ y la mucosa presenra abundanres pliigues y tie-
ne abundanres ci[-rlis ciliadas y iccrcrorias. La ampolia pr".,cpiaforen-
re dicha se extiende de:.ie el osiium tubirico hasra ia porcidri iscmica
1 vs la parte mJ. larga de la rrompa. La mucosa esrd lormada por epi-
telio cilfndrico monoesrrar ificado, siendo las celul.r ciliades'las mds
El diagn6stico y tratamiento de las anomalias de la funci6n
menstaual debe basarse en comprender adecuadamente los
mecanasmos fisiol69iaos que regulan el ciclo normal.
Para comprender el ciclo menstrual normal, es otil su divisi6n
en tres fases: la fase folicular, la ovulaci6n y la fase litea.
Hasta hace.elativamente poco tiempo, el hipotelamo era con-
siderado como el responsable del caracter ciclico del proceso
reproductivo en Ia mujer. Los ,ltimos avan(es en este sentido
han sido importantes, demostrando las relaciones dinrmicas
entre el hipotelamo, las hormonas hipofisarias y las gonadales.
Sabemos que son necesarios factores oviricos especificos,
que act0an directamente sobre los ovarjos con el fin de con-
ERRNVPHGLFRVRUJ
abundantes y ticas en microvellosidades. El m(sculo liso i[terno es
circuJar y el exrelno. loneirLLd;nll, lormando ranro rrayecros espira-
les como longirudinales "que 'e encrelazan.
Ia porcicin istmica se caractcriz,r por un engrosamiento de Ja ca-
pa muscular y una di.minucrdn imporranre dc los pliegues de la
mucosa en comparacion con la ampolla. La capa muscuJar se dis-
pone en Irc< capas: r'na inrernr longirudinal y delgada. rrna inter-
medir grues€ y d< orienracion.ircular y orra ixrerna dctgada
orientada helicoidalmenre. La mucosa liene un n(mero menoir de
cCJulas.iliadat en proporcion ron las ceiulas sccreroras.
El segmenro inrramirral se Io.aliza en eJ espesor de Ia pared uLe-
rina, se caracteriza por un aumenro drdstico de la capa rnuscular y
una disminucidn progresiva de las ciiulas ciliadas a lavor de cilulas
ripicas de Ia mu.:osa Jndomerrial.
De esta compleja anaromia de 1a rrompa es fdcil deducir que el
oviducto no solamente sirve como utubor_de uni6n entre el &ario
y.el ritero. rino qu. su lL.rt r6n es mucho mls rrascendenre 1 com-
pleia. La trompa no iolo rranspor ra el zigoro sino que prwiamente
sirve como gula para el Jojamienro y ascenso de espermatoToides,
par'a Ia captacirin del ovociro. el rransporre ovocirario. como lugar
de encuenrro y ferrilizacidn. y manrenimienro y rransporre del-zi-
goto hasta ia migraci6n final a lt cavidad urerina. La comprensirin
exacta de los lencjmenos implrcados en esras funciones es dificjIde-
bido a la variabilidad entre disrinras especies, Io que dificulra esra-
blster un modelo experimeoral, y la imposibilidai eric,r de reaUzar
estudlos en humanos 1,2 ,rrr-
Al igual que en el resro del apararo geniral en la rrompa pode-
mos djstinguir un ,ciclo rubari.b" <ondicionado por ios cambios
clclicos en el funcionamrenro del orario. Asl. podemos distinguir
dos fases: Ia folicular v la secretora.
Fase folicukr: en isra fase la acrividad contrdctil del m(sculo li-
su aumenra progresivamenrr. 1 s< hace bidireccional y propuisiva
en la lase periowlatoria, con el fin de posibilirar e[ascenso de los es-
permatozoides y el rransporrr del ovociro en sen rido caudel para fa-
cilirar el encuentro. En h mucosa va aumenriodo paularinamente
el porcentaje de cdlular ciliadas, y l:, secreroras acumulan orodrrc-
(os de sinresis en su regidn api, aJ. La secreci6n hace que el flLido irr-
rrarubdrico aumente hasra la ovulactdn
Fase secretora: tras 7a ovulacidn el aumento de ptogest€rona cau-
sa una disminuci6n del rono muscular y disminuci6n de la activ!
dad contrdcril tubdrica. Por el conrrario se produce un aumento de
la movilidad de los cilios y de la secrc.i6n hacia Ia luz. Si tiene lu-
gar el embarazo esta siruaci<in perntenece. el epirelio rubirico sufre
una marcada atrofia, con reporo ciliar, de la acrividad secrerora y
perist{ltica.
seguir una regulaci6n adecuada del desarrollo y crecjmjento
foliculary selecci6n del foli.ulo ovulatorio. Ademis, el ovario
es el elemento regulador del ciclo genital gracias a las varia-
ciones de su producci6n de estr6genos, modulando la ljbera
ci6n hipofisaria de gonadotropinas y determinando su patron
de secreci6n cicli.o.
Los factores ova.icos que determinan el nImero de foliculos
que han de ovular en €ada ciclo s6lo pueden actuar si las gona,
dotropinas circulantes estAn por encima de unos niveles mini-
mos. Y, por otro lado, los productos de secreci6n ovirica act0ah
en forma de feedback nega\ivo sobre la liberaci6n de gonado-
tropinas hipofisarias.

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16. Suzuki T, Sasano H, 1a[aya lr, F-ukaya T, yriima A, Nagura H. Cyclic
changes olvascularurc and vascular phenorypes ir nornral hunan ovarics.
Hum Reprod 1998 Apr; 13 (4):953-9.
r7. vcduSo P Anaromia rurcionxl dc hs rrompas de lalopio. En: lDrcrtilidrd
en el hombre y la mujer. Di:rgndstico y rraramienro. Edirori:rl Mldrca
Pananrericana I992; 37-66.
 eapitulo 2 5
Fisiologia femenina ll: ciclo uterino.
Ciclo endometrial. Menstruaci6n,
Ciclo miometrial. Cicls endocervical.
Procesos reparativos cervicales.
Ciclo y fisiologia de la vagina y la vulva
J. L. Lanchares P6rez y 5. P. Conz6lez Rodriguez

Se errtierrde corno ddo gmltal ftmc ino aquel coniunro de
fen<imcno. rnar6nrico.. hisrJl69icoi y funcionaler qLre re repiLen
de manera oeriodica en el organismo de l: mujer derde la menarqtria
a la menopauria, e. decir, durante roda la er;rpa de madurez seiuol
femenrnc. reiterindose. por ranro. mjs de +00 veces.r lo largo de h
Si bien el fen6meno fundamental en esre ciclo es la ovulaci6n
(liberacidn del ovocito secundario), como funci6n exocrina del
ovario. la g6nadl lemenina presenra ademJs una lunci6rr endocrina.
produciendo ciclicamerrrc hormonas que desarrollan accioncs ranro
en el dmbiro geniral corno e-xr rageniral y que presenran como misi6n
fundamenral lr preprracidn del organi)mo de la mujer prrr una
posible fecundaci6n ( Fig. 25 -1 ).
Aunque existcn receptorcs para las hormonas sexuales femeninas
(escr6genos y progest:igenos) en pricrican, ente todo el organismo,
la den:id..rd re.epLorial es mdx'rna r nivel del rracro geniral. con lo
que e., a:irni'mo. mixima Ia arciorr estroprogerrrgCnicr en el
mismol y d.rdo que lo, nivele' pla:mjricoi irornro-nales sufren
variacione. periodi..rs. e. tambiin uarjable la infltLencia que esr.r.
ejercen .n si,s cirganos diana. De esu ,brmr puede hablaie de un
ci.lo urcrino. cndo.crvicd e. inclu.o, vulvovaginai. simuhineos con
el ciclo que tiene lugar a nivel del ovario y que se produce a expensas
de la acci6n endocrina de €ste,
T!nrbierr otro: <irganor v sistemas srrfierr modifica'iones ciclic,r.
dererminadas por lrs-hormonar gonadales femeninas. si bien esras
son menos acusldas.
El ftero sufre ul a secuencia de cambios que adquieren su mayor
exprcsidn cn la mucosa cndometrial, quc ha de ser modificada de
m,rnera inren.; pera poder aJbcrga. a. producro de la concepci6n.
pero qur interc"an. asimi:mo. al musculo urerino.
Todas esms modificaciones se orientan al mismo fin: hvorecer la
consecuci6r, del proceso gestativo.
El endometrio, la capa mucosa que reviste la cavidad uterina,
sufre. gracia,i a la acci6n de l.rs hormonas loliculares y lLLreales. rrne
serie de modjficaciones imporranre. desrinadas a posibilirar la
irnplantaci6n del blasrocisro err ca.o de produc.rse fecundacidn.
HistoJ6gicamente, el endometrjo comprende, de una manera
simplista. un epirelio cilindriro \ornpuesro por urra rrronocapa de
cdlulrs ciliadas secrcrolx. que asienran sobre Lrna membrana basal y
ce continua con numero'as gldndrrla' rubrrlosas srmples corctiruidas
por <dlul*. secretoras. que se encuentran sulpendidas en un estroma
o corion. similar al mesinquima embrionario. <on t€lulrl esrrelladiL.
de ndcleo ovoide en una malla rericul{nica.
Sio errrbargo. dadas la' r
"ri:cioner ciclicas a las que esri
<ujero,
es nr(e\rrio realizu una Jirisirin furr.ional del endometrio. oor la
que.e esrablecen dos capas, una superficial y orra prolunda. de lcs
cuales colo Ia prirnera prere,rrn hormonodependencia. por lo que se
la denomina funcional.
Erta cepa Funcioral se consrituye por tejido conecrivo laxo y
glindulas y se descarna en cada mensrruaci6n, pam regenerarse en
c:rdr nuevo ciclo. Represenrr lor dos tercios superficiales de la
mucosa y es el lugar de proliferaci6n. secreci6n y degeneracidn.
La capa profurrda o barrl se consriruye por endomerrio no
funcional y su aspeclo es poco diferenciado. En ella se sitrian los
fondos de saco glandulares incluidos en un estroma denso, sin
encontrarse sujeta a cambios c{clicos, Representa el cercio m{s
profundo de la mucosa y su funci6n se limira a regenerar la capa
funcional tras la pdrdida cirlira.nen,trual.
El endornerrio dc la regidn isrmica y el de los recc"os cornuales
de los orificios tubdricos posee meno! espesor, menor densidad
glaldular y es menos susceptible a las variaciones clclicas hormonales,
permeneciendo pritricrmerte inratto a o largo del ciclo.
En relaci6n con lc vascularizacirin endomerrial, las arrerjas
espirales, segmento re'minal de la' errerias r.rdiales. que irrigan Io
capa [uncional endornerricl. resulran extremadamenrc seruibles a
los cambios hormonales y no presentan anastomosis eotre si, por lo
cual ve favorecida la necrosis y descamacidn de esta capa anre los
se
dificit sanguineos por vasoconstricci6n. Contrariamente, la capa
endometrial mds plofunda se irriga por las arterias basales, ramas
de las radiales, sobre las que la influencia hormonal es minima.
Dentro del ciclo endometrial se han di*i:renciado diferentes fases
que resultan paralelas a las quc atraviesa el ovario. Segin los distintos
aotoLes, se reconocen hasta cinco fases, histofuncionalmenre de0nidas,
en virtud de los cambios especificos observzbles en el componente es-
uoma-l, ,ascular y ghndular dcl endomerrio. De eilas. son acepLadas
univer"almenre la fase prolrtera'ira y ia lase ambas
"ecretora.Algunos
subdivisibles en "pret oz" y "tlrdia-, y la fase descamariva.
autores difererrr.ian. ademdr, una Iase de preparacidn para lo
implaoraci6n y premensrrual (Fig. 25-2).
Dado que <l frn6meno clroicamcnre md. iderrrif)cable es la des-
camacirjn endometrial que constituye macroscdpicamente la
menstruaci6r,, se considera este evento corno el inicial del ciclo, si
bien en senrido estricto el ciclo se ioiciarla con la proliferacidn
eodometrial y ia menstruaci6n serla el acontecimienro frnal en caso
de no producirse la fecundaci5n.
Los len6nrerros md. imoorrarrer oue ocurren en cada fase de
un ciclo endometrial que no .ulmine'en gerracidn son descriro"
seguidamente.
La hse de prolifelaci6n endometrial se ectiende desde el final de la
menstruaci6n {dIa.s rercero a quinto del ciclo, aproximadamerrrel hasra
que se produce la ovulocidn (enrre los dias IJ a l5 del ciclo). y en
eLla se verifica la reconsrrLrcLidn y crecimienro del endomerrio.
Al comienzo de la misrna, ia mucosa endomerrial se encuentra
adelgazada, existe una escasa calridad de gldndulas rubulares y
de luz estrecha y las cdlulas presenrrn un bajo indice miL6tico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fisiologta femenina ll: ciclo uterino. Ciclo endometrial. Menstruacion. Ciclo miometrial

l I
l
AP: Area pre6ptica
Est16s emocional AHA: Area hipotal. ant-
NS: Ni:rcl€o supra6ptico
Sonido -----> auditivo
NVH: Nn.leo ventral hipotalemlco
CHO: Quiasma 6ptico
Olor ---.-> olfativo

visual 6ptico
--+
t------ Secreciones neurohormonales
por el sistema pona hipofisario
RF goradal

Hip6fisis arterior Hip6fisis posterior Los esteroides ovii.lcos

ej€rcen un r€trocontrol
sobre el hipoit;lamo

#; ]@ '17aOH
Est16geno
\
200 pglmL I nglml
t,s
50 ps/mL

r nglml

T-i-l;;__l il
,i
t l, '{'rlB
$illi t t:
Proliferaci6n t
!l r0 fl :{ d
b5

El ciclo menstrual. Tomado de Schlossberg L. Atlas de Anatomia Fui,tcional- Capitulo 20. The John Hopkins University-
Ed- t\45D.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiolog,a

'rsffim

. Histologia endometrial en A) fase prolrferativa precoz, B) fase proliferativa tardia, C) Iase secretora precoz, y D) fase secretora
tardia. Tomado de Mastroianni L, coutifafls C.
"Fisrologia reproducttya>. En: Manual sobre repro;ducci6n humanj. ftco, Barcelona, 1991 .

De este modo, exisce incapacidad para recibir al producto de la
cor)cepcron.
A parrir de la capa basal. que per\r\re sin de.crmarse, ce r; a
reepiLelirar la ca!idrd urerina. desepirelizada rras la de.camar ron de
Ia capa luncronal en la mensrrua(;o:1. Ilosreriormenre, rendran luear
el res.ro.de las modificaciones prra -onseguir un endometrio aito
Parx la rmplal-rtacrLin.
I a lase de prolileracicin endo.nerrral es Dcrrlel.r r.dcoendienre de
l: [a-re f"[icul.,i o".irica, Jor,Je duranre el de*rrrol]o'del ftll.uio ,.1..-
cionado se van produciendo cantidades crecientes de estr6genos,
incrementdndose asi el estradiol sdrico que, actuando sobie los
recepto_r'es endometriJes. vd l dererminri un eumenro del groror
de3c l0vecesel volumen inicial de e,r, mu.o,a.
Para verifirar esre pro.cso dc adecrr.r. i<jn a una po,ible imolan-
taciorr. e-xisren ,nr r.,ji. d. r,odificaciones ran,o hiltolopice. J.,.,r,,
lis.ologica.. qu( a su te7 rejponden a una serie de bio-
qLrmica" y ulrraesrrurrurale, que rientn lugar en 'arialiones
el endomerrio.
sremPre grtclas a le acuon eslrogenrca.
Hisrologicamenre. podemo' observar carnbio, en rodas y.adr
unr de las e.rru<ruros que .'onsrirulen la mucora endomerrirl, de
modo quc ,l final dr la ta.e
'e ha producido un endomerrio
hiperplJsi"o en respue.r: :J hrperesrroginismo.
Asl. es el componenr. glandular cl que prescnra unr r.spuesra
mJt acentuade a Ia accion esr,ogenr.a. L.l iodice mitdrilo aumenta
y. en consecuencja, el cpitelio pbno monoerrari6cado que revisrc
la luz glandular .e rransfor mi en p,eudoesrratificado (presenra
alrura, nudeaes dilerenre\ ) sr hace cllindrico). conractando <on'o<
epirelior glandulare. dr Iar gldndula5 rd),acenLes y firroranclo de erre
modo un rere\rimien(o epilclial .onriouo. Lar luces glandulares,
inicialmenrc apenr\ evidenres..e dilaran, siendo blen visibles
durante la segunda semana. eo la que re enqancjran. En conjunro.
exisLe un incremenro en nLmero v longitud del componence
glandular eodometriaL.
EI componenre err.omal, den"o eo la fase menrtrual y en la lase
pr oli[.ra uiva prcL u/! \e llaLe lero. de ripo rincirial, tras arrevesar una
breve lase edemarosa. Sin embargo. el crecimienro esrromal no es
rzn acclcrldo como cl glandular. de modo que al no exiscir
pdralelismo enl'e arrbo.. la. glrndulas se hacen fle\uosas. mientms
el componen(e eslromal ,dquiere uo ,Lspecro di,gregado. Sin
embargb. la flerrrosidad .c pjodu.e excl.r i ivamen re"en-lar capas

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fisiologia femenina ll: ciclo uterino. Ciclo endometrial. Menstruaci6n. Ciclo miometrial
media y profunda del endomerrio, consr;ruyindose de ellos [a ccpa
esponjosa delendomerrio y rluedan.lo srrpra.yacenremence le capa com
pacra super0cial, de rubos glandulares rectos.
Ias esrrucrrrras vasculares, represenradas por los vas,rs espirales.
no se Dtesentan ramificadas ni .oo su dxoosicitin caracrerisrica en
tirabuion hasrr la fase prolil:erativa rardia] A nivel de la mernbrana
basal constituycn una red (xpilar que inicialmente no es profusa.
Durrrrte ia lase proliferariv: precou, la vascularizacidn crace pro-
porcionrlmen(e al resto de Ios componentes dei endomerrio. peio es
en la lase tardia cuando las arreiiola" se esDiralizan en li or.r..
profunda del €ndomerrio, se crpilarizan periglandulalmenre y se
estirao para al.anzar la porcidrr mds superficial del corion.
Tanto lar cCiulas esrromaler conro las glandulares y las epireliales
sufren un desarrollo paralelo al incremenro de los niveles esrrogirricos
circulanres, de modo que la proliferacidr presenra ru acrni haci-a el dia
I0 del ciclo, coincidiendo con lo, nivrles iiricos miximo. .lr csr radiol
mixima densidad de receprores esrrogdnicos a nivelendomerrial
'v Ia Err el aumenro del grosor <ndonreirial inrervicne. ademis de
esta proliferaci6n acriva, la expansidn esrromal por capracidn de
consiiluyenres de la marriz acelular, dei tioo d. ,,Lr.,ouesros
hidroidnicos o aminojcidos. Crrando comienza la secrecidn de
progesterona. se inhibe la prolileraci6n endomerr;al. Je nrodo que
La Liminc funcional tendrC una altura media de unos rr-s mm en el
momento de la ovulaci6n.
Puedeo obterverse rambiin otros ripos celulares en el esrromr,
en cantidad mds escasa. procedenles de le midula risea, como las
cClulas del sisrema mononuclear fapocitico o de errirue linfoide-
Citol<igicamenre y ultraesrru(ruralmenre. se puede apreciar
cdmo lar ailulas del epitclio poseen duranre la lasc prolifer.rtiva
preco? ,bundanie rericrrlo endopllsmico rugo.o (Rt.R) y ribo.omrs
libres, un pequeno complejo de Golgi supLinuclear. miiocondrias y
un oicleo cl.ro: sin embargo,:rl fin.rl de h fue prolil'erari,.r, en les
cClulas glandulares puede obsirvarse c<imo las miroiondrias aurnenran
de tamaffo, se rodean de cisternas del RER y aparecen en el polo basal
celuiar acumulaciones de gluc6geno.
En el esrroma aumenran tambidn las figrrras nrirritices. Io qrre
derermina el incremenro dc la celr.rlarided que se observa.
Puede tambidn observarse un incremenroin el nrimero y actividad
de los receprores escrogenicos del errdomeo io, y. de mrnera elgo mis
rardia, de los p roges tagin icos.
Es inreresante destacar que t,rmbien se producc rrn incrernenro
que comienza en los diirs 7-8 del riclo err los ciJios de las cilulas quc
se encuenrran alrededor de las aberruras glandul.rres y de las
microvellosidades en la cara superficial de lJcelula", los Drimeros
como estrucruras cinirica: de li cilula. los como exten-
siones ciropldsmicas rodeadas de membrana."egundos
Funcionalmenre, en estos cambios hisrocelulares se oroducen
elevaciones del mecabolismo glicidico. iipidico y de los aminoicidos
y dc h slntesis de ADN y ARN y prorcinas. necesarios para rodo el
proceso de crecimiento y madura.ion cndomerrial. Fl in. renrerr ro
de la sinrcsis de ADN nuclerr y ARN citoplasmirico y. subse-
cuentemenre, de la sintesis proceica es. l<igicimenre. mii.nrenso
en la capa func;onal de los dos rercios supEriores del drero, que es
el lugar donde se requicrc mayor:crividid mirorica, dado quc en
dl se produce de manera mds habirual Ia implantacir5n Jel huevo.
Por otra parre. los estrdgenos esrimuJan, ademds de L sintesis de sus
propios receprores, la de los receprores progesrcgioicos. preparando
los canbios endometriales que indu.e la proge"reiona en la Ge Iurea.
De erta forma, al final de la fise prolitsiariia y coinuidiendu con el
comien?o de Ia produccicin de progesrerona por el ovario, conrienza la
ac(,vidad secre(ora en las formacrones glandulares endomerriales. El
epitelio glandular crea vacuolas dondi se;cumula eluc6eeno. oue
servid di fuenrc energCrica para el cigoro. InicialmenrE. esrei uacuola.
se sil(an en el polo basal. El incremenro del ramairo mirocondrial se
relaciona con un incremenro en las necesidades de obrenci6n de
energla de la c€lula y la presencia de abundantes cisternas de RlR
encuentra su explicacidn funcional por el incremenro de la sintesis
ERRNVPHGLFRVRUJ
proceica que ha de llevarse a cabo ea relaci6n con el comienzo de la
secreci6n glaudr.rlat,
Las cilula: ciliadas de Ia aberrura slandular. oue increnrenran su
mncentraci6n v desarrollan un movimienro de rnrlido rrn;,lirecri.nrl-
colaboran en'la movilizaci6n y disrribuci<in de Ias secrecrorres
endometriales en [a flase secrerora. Las microveilosidades que se
observan en la cara lurninal aumenran la super0cie acriva de hi-cilu-
las, dado que srrponen prolongaciones de lf membrana citoplismica,
dotadas de sus mismas firnciones.
Consecuentemerrte a la cransformirci6n del foliculo oostowrl.torio
en erP16 lurcum. se incremenran los niveles siricos de'proBe'rerrrna,
que van r ejercer su a(cidn especificr en cl eodomerrio, que enrr.r en
&se secrerora. Esta fase comienza con la ovulacidn (hacja ;l di, l4 d(j
ciclo) y se extiende hasta el inicio de la mensrruacido (dia 28), si bien
pueden difercnciarse al final dc la misma una fase dc preparaci6n
para Ia implanraci6n y una premenstruxl.
Lr lase secrerora se caracreriza por Ia preparaci6n defioiriu,r dcl
teiido endometrial no s6lo pala l"ro..J., j" implanracion. .inc,
rambiin para nurrir adecuadamenre al producro de [a conc(p.i(in,
que se concr(ra err una serie de modific-eciones hisrocir,rl6Ai.a,.
ul$aestructurales y de la fisiologla tisular
Hisrol69icamenre, es crracreriirico el cese de la proliler,rcidn
epireliai que sc produce aproximadamenre rrcs dias r rai la ovulacion,
dado qus si bien la concenrracirio de csrrrigcnos permanece rlcvada.
Ia progesterona ejerce un eferro inhibidor de la acci6o d< los
mismos,
Tras la ovulacirjn y durante escasas horas, el endonrcrrio
disminuye su espe"or debido al colapso f..'licular, que ouasiouu rrrr.r
brusca disminucidn de la horrnonosecrecion. Posreriormentr ss
recupera la alrura preovulacoria, incluso se supera.
Dado que el grosor endometrial no aumenta, Ias glindulas,
que coniindan proliferando a un ritmo menos acusado, han de
adquirir aspecto helicoidal, de modo que en la fase secrerora rar-
dia presenran un Iumen muy rortuoso (al corre hisroloqico, las
glindubs prcscnran un aspccro dentado, en hoja de sierra) y
distendido en el que se acumula una secreci6n rica en nurricnres
(principalmen r e. aminoicidos, glucdBeno y glicoproreinas). Las
superlicier de las ciluJasse presen(aJr fragmenradas.
Poco despuds, cesan las mirosis prdciicamenre por complcro y el
epirelio glandular alarga, desapareciendo la pseudoestrari0crcidn.
"e
Con relacidn ai componenre esrromal. ixirre una progrcriva
edemarizacr6n del mismo, especialmenre en los ddtimos dias dela fase.
El componenre vascular prosigue su desarrollo y rlongrcidr.
adquiriendo un arpccro mis helicoidal ceda vez err la zona prufurrdl.
siendo progresivamenre mds Jrrominenre. y alc;nzando li porcirin
superficial de le mucosa.
. Citol6gica y ultraestnrcturalmente, se puede apreciar c6mo las
cElulas epiLeliales se va-n cargarrdo dc glucdgeno segrin av.rnzr I.r frrc
secretoria, desplazando Ias vacuolas a los orgdnuJos hacia la perilcr.ia.
EI nicleo se siirir en el ,-rnrro de Ia cilula. les mitocoodria.'giga rr ter
,rn re.trperando su tamirrio nornral. el apararo de Colgi alcarrzl ,rr
mdximo desarrollo y comienza a verificirse la secreci-cin apocrin:r
(despren dimien ro de porciones del dpex celrrlar) comprresra por
gluc6geno y vesirulas de secreci6n procedenres del Golgi. que tiine
lugar en los siere dias siguienres a Ia ovulaci6n, principialmcnre. El
primer signo de que la oiulacidn se ha producidoes elaspecto dc la5
vJcuolas iurraLiroplasmiricas de glucogeno. El llamado risrerne del
cenal nucleolar pr...nt, ura iinage; incon[undible, clebitlo al
influio progerreldnico y al plegamienro inrerno de las membrana"
El desplazamienro dcl nJclco hacia el cenrro celular desde su
y la zona elecrr<jn-licida de la base de la cilrrla,
base es caracterisrico
que corresponde a los dep<isiros glucoginicos, va exrendiindosc
hasra visLralizarse a niveJ apical.
 Anatomia y fis iologia
226
Se aprecia una disnrinucirin de las mirosis y sinresis delADN
cuando se emplean marcadores, Ln gran parre e:ras alteraciorres
sr dchen ala acci6n que cjcrcc la progesrerona, que inhibe ia
exl'resi6n de receproles esrroginico. y esiimula le 17?hidroxiesre-
roide deshidrogenxa" 1 l: rulfocrnosferasa, que con! iene el esrradiol en
sullaLo de estrona. el <ual e. rdpidamenre e-rcreudo por la cilula.
Ademis, Ia plog€sterona suprime la transcripci6n estrogeio-
dependiente del ARNm de aquellos r:ncogenes qui son estimulados
por estrdgeoos y que determinan el crecimiento endometrial.
Ii.iol<igicemente. la proge"rerorra junro con Jo, esrrogenos punc
€ll lu,r.ionami<nto la macuinarja secrcrora celular, previamenre
des.rrrollad.r por dsro.. Lr secreci6n de,onrenido rico en'nurrienres se
incremenra progresivamente de m,rdo que hs vaorola, glucoginicas
le nrrrc"en disdi la b"se haci; la luz r se'uar Liberendo. htu Jcanzar
un mixirno h:ci: c' dia l9-21 (sicrc iias rr.r, el pico de qoradorropinas
dc la miLad del . iclor, momc n to prer isiblcmenic ma. J'obrbl. oln I.,
lieg;d: del civulo Gtundad". quc corlesponde corr el momeirro de
prcpar.rciorr dprima Jrl rndonrrrrio para la implanLa.i6n. Adernd.
de e.t.r sccrecion vecuolar aLliva. la rrriudacidn de plarma con rribr ry.
a lru secrec:ones eodomerriales. Las proteinas rrensporadorus pro.
ducidrs por el.epirelio e<tracn inmunoglobuiinas de l:'<irculaciSn para
liber.rrlas cambicl rl endometrio.
Denomirrada de este modo tror alsunos aurore5. oodria
corresponder a la Jase secreroria rardia, abarc;dn la Lllrima semina del
ciclo (dias 21 a 28). I)uranre los dos a tres rjltimos dias de la mjsma
tienr lugaL la prede. iduaJizaci6rr endornerrial, de>arrollindosc la
decrdualizacidn propiamenre dicha s5lo.uardo exisre implrnracion.
F,r .u decrrrollo de<emnerian un imponrnte oaoel los influios
progesragirricor de l: fa'e lLrrea,y t., pLoducci6n Jubsiguierrre de
lircloI,e\ par.r y Jurocflnos J ntvel endornerflal,
5c caracceriza por urr rumcrlro del edema en el €5rromJ y sL
exren\ion ,r rodo el endomerrio. con una dilar:cirjn glandular cada
vez rnalor y, de esra lorma, aumento del espesor endometrial. Unos
13 dias tras 1a ovuiaci6n, en el endometrio pueden dilerenciarse tres
zonas perfectamenre defi nidas:
La basal, no modificadr y que en esre momen(o reoresenra
enue l/l v l/a del esoe'or i,.l rcii,l.
La <apa media o..rriro..ponioio. que representa aproxi-
mademenre Ia rnitad del v..rltLmen toral dil rn' rno v o-*
prcscnu la\ modificrciones referidas en mdximo {raio:
esrroma €demaroso y laxo con mtlltiples vasos eslirales
lrcliroidale. y glanduias rortuosas de aspecro dilarado'.
Sobre elta. repre'enrando un 25olo de li.rltur.r endomerrj.rl,
.e exliende la denomirradr c.rpa o eslraro compe(to. cuyos
,rxyccrot glandulares re halhn iomprimidos, 5. p.odr.. ,1n"
irrrcrrsa secle"ion a l.r luz del irrbo glandular t, po.terior-
mcnre, r ia c.r. id;d endomeo'icl. de modo oue el giu.Sseno
rellera toralmenre los Irimenes dilarados y rorrr-losa y"que
adquieren contornos muy festoneados, comprimiendo elis-
rroma las paledes adopt.roJo una imagin en "cspina'
conjuntivas>.
En cl {mbito celular, puede obserwarse c6mo el nfcieo adquiere de
r,ucvo unl sirua.ion ba'al. Exj*err exp;nsioner ciroplasmjricar de las
celtrlas del epitelio glandular que esrabie.en .onracro inre..elLrlar hasra
torr nar una estru(rurr compacra M.mjs, haren aparicicin orros rioos
celulere.: Io ctlulas K tdel rirmino.iemin l(rimthenzzLlen, cih,l*
semilla ). derivadas de granulociro, de locqlizacidn periva:cular. quc
se cree eierccn Lrna hrncion in mu nopror ccrora en la implanrrcioo y
pl.rcenracJorr y que, cc'mo reria e.peraEIe, aunrenr.rin .u concenrracidn
en ca5o de produ( irie ge'racidn. alcanz,rndo un miximo duranre el
primer rrimestre del emberezo.
las denominadas celulas predecrduale" (oue se corresoonden
t on elementos <slulares del esrromat se observin periuascularmenre
hacia el dia 2.1 del .iclo y sc carAcrerizan por su gran rama60.
ERRNVPHGLFRVRUJ
abundante citoplasma con nricleo prorninente y frecuencia elevada
de fiprrras mir6ricns
Flsiol6gicamente, la infl uencia esrroprogestagdnica determina
urr incremenro en la.inresis plo.raglandinica, Io cual. junro con Ia
produccidn de lacrores autocrinos y paracrino\. condiciona un
allmenro en el nrimero de figula< mirdticas en el endorelio. que sc
observa a oarrir del dra 22 del ciclo de modo oue esta orolifericidn
implicl un nrayor enrollamienro de vasos esprrales. Esros -njsmos
factores dererminan un incremenro de la permeabilidad r,ascular y,
subsecuentemenre. del cdema tisul.rr que esraba reniendo lugar. Bajo
esra influencia, lar cClula: dcl esrlorrra'endomerrial translor;adas en
decjdLr rs produren un uran n-imelo de hormonas {rela-tina. oro-
'mrenro nrulinJibe gtow
Iacrin;, renina) y facroleide cre, (r jhloors
y sus proreinas ligadoras). que van a ser necesarioi en c;so de
producirse la concepci6n.
Se desarrolla entre el dra 25 1 28 del ciclo. y se c:r.acreriza por el
descenso de lo* niveles eso'oplogesuqenicos siricos que aconrece en
caso de rro tener lugar h te. u;d;jdn,.ubsiquiente implanracidn del
bla.roci.ro, dado qie en tale. circ,,nri"r,.ia"-no se DroJucen sonrdo-
rropinas desde eJ rioloblasro que susriruyen: Jar dil cuerpo l-rireo, en
drgeneraci6n. p*a malrrcner ); pluduition d< <,reroides sexuales.
La caida de los nivele' er r np "oge: ragdn icos ecarrea como
consecuencia la involuci6n de todos aquellos elementos histo-
celulares que habian sulrrdo uo de..rrrollo dependience de esras
hormonas. Asl. se puede observar apopro'is de cilulas esrromales.
disminucicio de la alcura endomelridl Dor Ddrdida de llouido a
nivej del esrroma, infihracicjn endomerrial de Leucoijto, v
extravasati6n ,ntraglarrdurar cle saogrr ocasionad, .n parre poi
reacciones ,asomoiolrs de lrs rrreiiolas espirales. Eiras esi{n
determirradas fundamenralmenre por incremenros en la sinresis
prosraglandlni<;. que se conclelan en rLor[amienros de las'nismas,
con disminucion del Flr,to a .rr ('aves y vasodilaracidn oue se sipue
de vasoconsrriccicin y relajaricin lL(mrca de esros vasoi, de mJdo
quc lo. cspasmos:on eda rez m.s prolong:dos, hasca oosionar la
esclerosis de la ljmirra [urrcroncl, irecrosis ri.ular v descam.rciSn
de la menstruaci6n.
5e defioe como mrn5rrualior a aqLlel proce5o fisiol6gico que
ocurre de manetl oeriddi..t y repular y se car..t.riri' .r.,i l"
de.c:macicin hemoridgico de,';,pa Hrncio'nal endometri.rl, lon su
postetior expulsi6n a1 excerior a cravis de1 incoito r,rrlvar.
La nrenstruaci6n ocr.rrre como consecuencia de todas las modi-
ficaciones ciditas oue,ufre el endomerrio oara ad(cuarse d una
posible implanracicin. que h-rrr sido descriras anteriormenre. en
aquellos.iclo. en que e,r" inrplaoraci6n no se produce.
En la genesis del .angrrdo men,rrua[ inrervienen una serie de
Factores, aJgunos de ello. de indole pasiva y otros, activos. Asimismo.
exisren ficrores sirrCmicos. endocrinos. y o(ros auro y prracrinos
implicados en el proceso.
Parriendo de [a adecurcior que se ha producido con anre-
rioridad en el endomerrio y su Lele6logi:r. pcre'ce l6gico suponer que
en caso de no generarse gesraci<in l.r capa funcional hiperpldsica no
tendrd morivo de exiqrir. Es por elJo que Csta er elin inada para volver
a desarlollarse en un riclo uirr.ior y <nconrrarse asi en dorimas
condi(iones Dara cada imDlanra(id11 mefisual oorencial-
Err ia dcscamacidn endomerrral, e, Ia va.cJarizacicin el elemento
histol6gico que va a de.empeirar un prpel preponderanre. de.modo
que las reac(lone( vasomotora\ van a derermlnar Llna rsquemla, que
causard la necrosis de la.capa Funcional y su posterior desprin-
dtmtento v elrmrnr.r6n )lerrenor
 Fisiologia femenina ll: ciclo uterino. Ciclo endometrial. lVenstruaci6n, Ciclo miometrial
Como fen<imenos pa.ivos que decerminan esre proceto de'ca-
mrrivo, se deben setialar l*s influencias hormonales sobre la hem.
dinimica urerina, que origina por fen6menos no vasoespdsricos
alteraciones en el flujo sarrg"uine6 eodomerrial,
Como se ha iodicado anteliormenteJ los fliveles esuogdnicos de
primera fase derermin;n una ploliteraciSn de los cap.lJr'es endo-
merriales que consriruyen unr esrrucrura reriforme y se espiralizan.
Pero, ademds, el estradioi derermina una alteraci6n de las
propiedades reoldgicas de la sangrc, por modificaci6n en el balance
pro y anticoagulanre que ocasiona un incremento de la velocidad
circulatoria, aceleraci6n quc se lentifica al decaer discretamente los
niveles siricos de cstr6genos hacia el dir l4 del ciclo. lo que causa
una conrracci6n endome(rirl. y en dererminadas ocasiones, una
escasa pirdida hemor rd.gica I spo tti nf).
Durante Ia segunda fase del ciclo, los niveles combinados de
esrr6genol y progesreron.i dercrminan que la rcd capilar.se hega
promtnente y alcance la superftcte de [a mucosa. La progesrerorra
ejerce el efecto conrrario aJ de los esrrcigeno, sobre Ia velocidrd del
flujo arreriolar. de modo que isre se inlenrece re\pecro r Ia lase
rn.erior, prro es en los rilrimos dies del riclo cuando, al de.cender
bruscamente los nivele" hormonales, 5e reduce de rnanera mdr r1o-
rable la velocidad <ircularoria y disminuye la pre"ion intracapilar.
Esra eerasis disminuye.l ,porti sanguinei *l .ido..,r.o.
Otros de los flrcrorer que deben ser desracados, de indole no
lrormonal, incluyen cuesriones meramenie fisicas. como Ia pirdida
de sosrdn que sufren las arreriar espirales cuando te pr,riu.. ej
colapso endomerrial de la fase premensrrual o la compreiidn meca-
nica exrerna que se ejerce sobre la pared vascular, con h corrsecuente
di.minuci<in del aporre uascular y necrosis (isular,
Sio embargo, los factores probabl<menre mjr imporranres y
hxra hrce poco tiempo minurvalorados. son l05 euro y'paracrino;,
que derelminan la vasoconsrricci6n de los esfinreres piecapilale. de
los vasos arrerioltes errdomerrrales, prirrcipalmenre desde las 2q holas
gue preceden a la aparicidn de la mensrruacicin. Esre espcsmo se
derermina por una serie de mediadores. como la prosriglandina
f2a. De esre modo. la sangre es derivada a rraves de lrs anai(onrosis
arteriovenosas con que cuenta [a red arterial endometrial, hacia los
senos verosos, que, al incrementar la presidn en su interior pol
encima de su liniire dc resisrencia,.ulren un esr:llido d. r,, pri.d.
Orra serie de facrore. de acruacidn local son detallados'en el
apartado -Bioqulmica de la menscruaci6n-.
I a isquemia endomerrial provoca, de manera similar a Io que
ocurre en Io, infaltr: hemorrdgicr,s de cuaiquier otro ripo de rejido. Ia
Senesrs oe numerolas susrenctas desunades, en su mayor prrte, a
incrementar el aflujo sanguineo a la zona. De esre modo, se prodt,ce
una dilataci<jn reacriva en vasos dr permeabilidad arrmenra&, con la
consiguienre edematizrcidn y exrravas.ci6n sanguinec. quc colaboran
cl desprendim;enro de eslacilos endomeuriales. ie veriGia, ademds, l:
separacidn entre el esrraro barr-l y el esgonioso, de modo que un,r vez
producido e"te despegamienro. el cstraro superficial colapsado sc
descama de manera irreqular, comenzlndo oor el firrZrt o"r^
extenderse a rodo el rireri, eliminindose sus l..ro";'lnro.on'lo.
componentes hemiricos cirados (srgr'rn aumenra el prociso isquimico,
la .nembrana basal se fragmenra y los componenres hemiLi(Ds inrer.
celulares se elirninan hacia la ca"idad endomerrial), consriruycndo el
fiu]o mensrrual, que es euacuado merced a las conrracciones'rtierinas
erdmuladas principalmenre por las prosr aglandinar. y la conrribLrcidn
del efecro graviracional. Ll cese de este fluio viene dererminado oor
dirersos facrore,. eotre lo. que destacan oor srr imoortancir'los
len6menos hemostdricos de I ipo de le vrsoconsrr i. cj6n prolonuada. el
propio colapso risular. la esra.ls uascular y Ia reparacion'de la jrimera
lase del ciclo, conducida por los niviles esiroednicor crecienre.-
Contrariarnente a lo que aconcece en el puerperioi la conrraccidn del
misculo rniometrial, no hipertrofiado enau.encie dr gesracion, carece
prdcticamente de_ imporrancia para cohibir la hemorigia mensrrual.
Como ya se ha qehalado, la regeneracidn endomelrial se realiza
a parrir de Ia capa basal, que pe ianece inregra. no siendo degra
ERRNVPHGLFRVRUJ
'> 11
dada por las enzimar liricas lisosomale, y meraloprorr.:ras que
digierin elesrraro superficial enzinririca es
Esra resisrencia a la lisis
posible gracias a una capa hidrocarbonada de naturaleza mucosa,
que es producida a parrir de cilulas glandLrlar€s y esrromales.
l: r
La err:sis vascular y el incremenro de la presirin irrrr.rcrlrilar
dererminedo localmenre Dor el esDasmo ..0.rr..1r"" ,. ii.,.-
micamenre, por las modificaciones hormonales va a derenninirr una
migraci6n de (omponenres de la serie bLanc.r (leucociros) y roji.
(erirrociros) sanguineos hasra alc.rnzar el inrersricio rsrrotn.il. por
mecanismo de diapddesis. 5e pueden apreciar procesos de he.
mostasia primaria (rapones plaquetarios) y secunderil trnallas de
tibrina) a nivel inrracapilar. Finalmenre se produce hemorragir
inrerrriciaJ por rorura arceriol:rl v de capilares slrperficiales.
Tanto en las cdluhs endoreliiles como esrr,rmales y rpir,.lialc. y
en el espacio inrercelLrlar se pueden observar frrgmenraciones de l.rs
membranas liso!omale:. con objero de liberar Iis enzima' que dsras
conrienen. Estos orgJnulos v las vacuolas digcsrivas inrr:rcclulare,
lrarr sufrido un ini'remenro (n Ios dias pieuio, , ..rc e.en.o.
opreciable por el microscopio electrdnico.
A nivel celulcr. es caracierirrico apreciar urr:r perdida de .rdhesirin
celular y en los etementos endom",rirlo, .on,r"t.;on.r de volumen
y condensaciones crornarinicxs v finalmenre ccriorrexjs y citorreris
ifragmenracidn ntrclcar, y.elul.ri). Es el procero denomii"do.rpop
tosii. por et qr. probr." rn denominado -suicidio celuhr..'o
".
muerte <elular programada. que re acompir6.r de desesrrrrcrrrracirin
de la matriz exrracellular v dela rerraccidn de los vaso' esDirrles.
Hi:totdgicamenre, puede obrervarse una fr:gmenracirirr ,r rnodo
de plano de diraie enrre el esr raro esponjoso y el bisal. por el que se v.r
a elecrrrar la .epalaci6n para la descamacit5n exclusiva dil primero. Lat
imigenes regeoerativas rempralas a partir de la capa b.*r pucderr ob-
servarse incluso durarrte loidiac 6na-les de la menirruacjdn.
Existe un hallazgo citol6gico caracteristico que aparece enrre el
sexto y rdprimo dla posmensrrual y que cJreae de.ignrficr.iorr
clinica. Se crara del denominado dxodo mensrrual, lo-rnr.rciones
compuesta. por placas dc cilulas del errroma y del epirejio
endomerriaJ. que desracan (1,ramenre sobre cl tondo epireli,rl de los
Fotis ciroldgicos (Fig. 25-3).
Como ya se ha exptresto anreriormenre, e\i\rell f;tctores
sistemicos y locales implicados en la genesi. del srngrado men.rru.rl,
algunos de los cualer han sido rccjinremenre coiocido.. perma-
neciendo muchos orro' ddbilmenre es"lareciJu. {F;g. 25-4).'
De los factores sistimicos sc ha hablado yr flnr+iormenr., Dor
lo.que se va a desrinar esre rpn"rado a describir los proceso. bioqur-
micos que se originan como corlsecLrenci,t de lo' descensos hormo
nales estroprogestaginicos. y que son lo. responsablEs rilrinro. de
cada uno de los len6menos que htn de suceder oara oue rcncl lu-
ger la menstruacidn; ri bieri no pucde olvidarse el pap.l qie lr"
f,ropias hormonar sexuales desrri-ollan de nr.rrcra d1...,"
"n
..,.
proceso descamativo.
Probablemente, el elemen.o mds relevanre y mejor estudiado de
acluellos que inrervienen en la mensrrua;ion :ean l,r, rrr,rsra-
glandinas^. eicosaroides derivados del jcjdo arrcluidcinico que'poseen
diversas lunciones segin s.r n:rrr-rraleza. 5e crei que el urio".o.,smo
y la dinjmic: miome-rrial propiar de {, lase mensrrual dcl ciJl,, po
drian ser mediadas por la pro.raglandina F2o dc las ce)ul;r glin-
dlllare\ {que e]ercr un notente efecto vasoconsrrictor drrrrosrrado
|eJlto in uiu0 como it? u,zo), dado o e el conrcnido dc prosr rglanc{inas
del endometrio secreror se irr'crement,r cu..,to -ruir.
". l,
proximidad a la lase rnensrr ual. Desarcollaria r.rmbien Lr/ efccro en
esre senrido la endorelina-1, produ.id, no ,<jlo oor las rJlura,
endoteliale'. como ocurre en orros drg-aros. sino por lx cilrrlas esrro.
males decidualizadas
 11a Anatomia y fisiologia
a\odo menst.ual. 5e apre( ia el componente de san
grad-O menstrual V deS(a-nc.i6n epttelial v una cOrOna htstrocitaria
pelrler r(d,,o nrdo o, [f o. n. - r' la\ a. Ct atoS@ \ agnat.
La produccidn de proscaglendinas sc relaciona con la [iberaci<in
de enzim:s liricas y fosf:raias alcalinas de los iisosonras, liber.r.
ci6r que se origina al desestabiiizarse las membraras de esros
orginulos por el descenso dc las concentraciooes siricas de las
lrormona, sexualer. De esre modo, las prosraplardinrs alcanzarlan
una e[evadJ c,rnuenrraci6n local a] virificaise esros procesos y
determinarian tarto la desramaci6n del endomerlio como si
eliminacidn posrerior por la conrraccirjn urerina. He rhi el
lundamenLo del empleo de jos anriproscaslandinicos en la Lera.
pdutica de las patologlas de esta fa'e del cicl-o.
Ademds de las prosraglandinas, exiscen orros muchos com-
pucsro. impiicados cn la gincsis del sangrado men.rrual. algunos de
ellos aJn no bien conocidos y relr(iolados corr cada uri de los
Activador del
plasmih69er|o
o
lnhibidor del
TCF-p --^_'> activador del
t, plasmin6geno
_^,______l
TC F-R
(,
TIMP
Factoles bioquimicos impliaados en el proceso nlenStrual,
ERRNVPHGLFRVRUJ
diferentes procesos que ocrrren en esm fase; asi, por ejemplo, la
epopro\iq pare(e esiar rre(li/da por diferenres ciroquinas, y
determinadas proreinar esperificas producirian la diqesti6n de las
cadherinas tran.rnembranirra... proieinas responrable-s de Ia unidn
intercelular e inrracelular.rl citoesqueleto.
Una familia de errTimas, l.r, rneraloproreasas, ha sido amolia-
menre eqrudi:rda en sus lunciones de deeradaci6n de comoonJntes
de la marriz exrracelular 1 de h memb"rana basal. Es l6|ico pre-
quponer qlte ejercen un prp<l lele"anre en la menstruaci6n dido
que la plivacidn de proge(reronr c las ciluias endometri.rles induce
un incremento marcado de las enzimas cons(i(urivas de e5ta familia
en la fase secretora tardia y mensrrual inicial. A dicha lamilia
pelrene(en las colagenasn'. que realizan el primer paso de la degra-
daci6n de los dilerinres ripo. de coldgenos', renro'de Ia -"-bri.ra
basal como del esp,rcio intirsticial. las-qelatinasas, que continr.ian la
degradaci6n del coldgerro, y las e,rromiii"i.na., qui degradan otros
componenres marriciale.. del ripo de la fibronecrioa, laminina y
glicoprotelnas. EI incremenro de los niveles esrrogCnicos de le
primera lase dcl ciclo suprirr iria la expresi6n de esras inzimas, cuya
acrividad se encuenrri ademds [imirada por los denomlnados
inhibidores risulares especlficLrs de las metaloproreasa'
Dentro de las ciroclna. cl factor mds imoortalre en el oroceso
men\rrual es el denomrnado de necrosis iumoral rioo o. cuva
(oncenrraci6n sufre un incremenro mediado oor el desicenso de'la
proBesaerona en la mencrruac:orr. de modo qu'e. sin modi6caciones
en Ia densidad recepror ial del m smo en el endomerr io. :e ejerce su
acci6n apopr6rica e iohibidorr de la proliferaci6n r dos niveles:
endorelial y del epirelio endomer.ial.'asl participa ademds en la
'pirdida de adhesion inrer e inrrarelular.
La pirdida hem:irica mensrrual se regula, igual que a cualquier
otro nivel orginico, por un equilibrio entre el iistema de lt coaqu-
Iaci6n ;r el de la fibrincilisi.. P;ra asegurat la corrccca eliminaci-<in
del flujo mensrrual, es necesarin oue Zsre no coagule crr Ia cavidad
endomelrirl. Era incoagulabrli,.ia,l se consigue giacias a la presen-
Plasmin6geno
Plasmina
v
I
I
Familia de las
metaloproteinasas
. colagenasas
. gelatinasas
o Laminina, fibronectina,
urion del colegeno
mol6culas de adhesi6n
a
. estromelisinas (integrinasl
(, I
Degrada.i6n
de Ia matriz
Tomado de speroff L, cta;s RH. )ra\a t1c Ead..rinotosiq qinecoiogta e inleftiliadd.
 Fisiologia femenina ll; ciclo uterino. Ciclo endometrial. Menstruaci6n. Ciclo miometrial
cia de la plasmina, que actia sobre le formaci6n del rap6n
hemostdrico secundario (rnalla de 6brina), v a la accion de la
prostaciclina (prostaglandina 12), que inhibe la agregaci6n plaqueta-
ria. En cuanro al sisrema fibrinolirico. la plasnlinr onginrJa dei
phsminogeno pro\ oc.r h Iirir de los codgulos flor mados. 6n luncion
dcl predominio de los Facrores acri"odore" del plasrninoqen^ y lor
inhibidores de esros acrivadorer {en especial, el IAI-l ), tie forma
similar a lo que ocurre en otras localizaciones. Exisre un faccor
especifico, denominado factor risular de las cdlulas del esrroma
endometrirl, que estimula la coagulacidn por unicin al [a.ror \41 y
que posee rambiin rctivadores e inlribidores cara!rer is( i(os. Al pare-
cer. la magnitud del sangrado depende esencialmenre del ir)crr.
menro de los activadores de este factor y del plasminrigeno, y del
aumeoto de los niveles de los inhibidores de estos activadores, asi
como del incremento de las meralooroLea.as. modi6c.rcioner rod:'
ellas orasionadas por los descenso( mensrruales de l:s concen.
fiaciones estroprogestagdnicas. Con menor relevancia, existen Facto-
rc.;ntirrombinico, quc dificulran la iormacion del co.iplulo raJemi:
de los que lo Iisan una vez lorrnado;, y enzim;" lir.cji de alguno'
frcrores de la coasulacion, corno el ll. V y VII. Se ha demosrrado
adernds la preseniia de susrancias fibrinoiicic.rs en l.r composic.dn
del moco cervrcal-
_ _Sin embargo, si el flujo meostlual cs abundante, prredc haber, y
de hecho hay, coagulacidn.
La extravasaci6n de la sangre en el endomerrio provoca el
cornienzo de los procesos de hemosrasia primaria (agiegacidn v
acrivaci6n plaquet:ria) y secundaria lsisrema de la corgulacirin). asi
como la neoangiogCnesis. puesro que uFa ve7 eliminada la capa
superficial del endomerrio se pierden los facrores fibrinoliricos y ias
prostael;ndinas, con lo oue cesan las.ontr.rcciones miomerriales v
.e uerifrcan dos de las treicondiciones de la rriada cld,i.a dc Vichorl,
para quesc produzca l: rrombosis inrravascular: la esrrsir sangrriner
y el desequilibrio de los facrores pro y anricoagulaores en f.;or de
los primeros. Asi se produc-. tronrbosis en lei porcir,nes basales
resrant€s de las arreIlas esp,rales.
Si bien el ciclo erdomerrial cl{sico se reproduce cada 28 dias,
correspondiendo de los cre! a los riete prim.ios a la Fase mensrrual.
exisren grandes variaci,rnes inrer e inrraiodividuales en esre p.rr16n.
Fisioldgicamerte, la eliminaci<in menstrual tien€ unas caracte-
risticas clererminadas de,irmo (es admisible que se produzca de
manerr no parolcigica cada 2 I r a0 dia\t. duraci6n Lerrrie dor y ocho
dias) e iotensidad (de f0 hasta 80 o 100 mL, diflciimente cuanri-
ficable a efecros prdcticos). Las desviaciones de estas variantes de la
normalidad se consideran parologias por exceso o delecro. guar-
dando o no relaci6n con el ciclo (sujetas o no a cierta periodiciiadl.
que hen de ser somet,das a estudLo y que se exponen en orros cepl-
tulos de este rexto.
Es ademds Frecuente que los ciclos sean mis prol.rngaJos (e
incluso se admire una cierra irregularidad fisiol<igica) enlos arios
que:iBuen inmediaramenre a li menarquia y in lo. de la pe-
rimenopausia.
En condiciones normales, el sangrado menstrual presenra ung
cadencia. de modo que elsangrado r-umetrta del primer al seeundo
dla. momenro hasra el cual sJhabrin eliminado iproximada-menre
e] 50olo de los detritus mensrruales, para luego hacerse mis escaso,
Iencamente, ha:ra desaparecer, eliminindose en roral enrre 50 v 150 p
de susrancias de deseiho. de lar cuales el romponenre mayirirari8
es sanguineo (507o), consriruydndose el resro por los producror de
descamaci6n endometrial de la capa luncional desrruida. Iouido
de edema, moco cervical y exudado in0amerorio, eritrociros, enzi-
mas Ifticas y cilulas de descamaci6n vaginal.
En reiacidn con el langrado .ensrlual ,. puede o no producir
uo cortejo sinromirico, que cuando esri oresenre adoDra una
inren"idid rnuy varirble in rerind ividualmerr re y pracricamenre
ERRNVPHGLFRVRUJ
colrslante para una misma muier. Denrro de la sinrom;rrologia
variopinra qL-re puede producirse. cabe rese6ar la hipog.rstralgia.
tensirin rnamana, sens:rcidn de hinchazdn abdorninal, <elileas. dis-
foria e irritabilidad, insomnio y ansiedad, rJteraciones dc Ia libido y
modificaciones del hdbico deposicional, entre otros. Es(a cohorte de
sintomas puede aparecer sincrdnicamente con el comienzo de Ia
menstruaci6n, denomindndose enronces de modo clifuico nmolimen
caramenielr. o preceder a la aparici6n del sangrado menrtruel.
(onsfl tuyendo el sindrome premensrrual,
Ambos serin detallad"s en capitulos posrerrores.
ii_, i, ,.. r..,,.,
Menos imporente que el endometrial en cuanto a su trascen-
dencia, cabe difelenciar tambi€n un ciclo miometrial en el mrlsculo
Iiso uterino. Realmenre, el mfsculo urerino no sufre cambios
hisrologicos aparentes durrnre ei ciclo, pero su conrractilidad si es
difercnie e" 6i".i,i" ,i. L f,*
AdemCs del papel que desarrolla el miornetrio en los procesos
reprodrrcrivos y por su hipenrofi; e hiperplasia en la gesra,'i,in. para
posibilirar el rrabajo de parro, Ia mus.ulatura d.el fundus y li del
isrmo se encuentran someridas a las influencias ciclices de lat
hormonas ovdricas.
En la fase preovularoria cl cuello y el isrnro se en(uen(ran
abierlos, mienrros qrre el miomerrio del cuerpo uterino desarrolla
contracciones que fivorecen el ascenso esoermdrico hacia lls
trompas para posibilitar la fecundaci6n. fsta dindmica es mixima en
el momento de la ovulaci6n. Posrovularorianreote, el cuello y el
istmo se cierran. presenr.rndo eontraccidn y espasnro. mienrrrs el mio-
merrio corporal permanece rel.rjado, p.rre favorecer la anidacidn del
blastocisto en el lugar mds adecuado para ello: el fi,ndu, werino.
Este ciclo estC. al igual que el endomerrial. int imamenre IiBado r Ios
niveles de hormonar rexuales circulanres. A<i. los eitr6gerros
favorecen el crecimienro urerino y aumenran la acci6n dinjmic: de
la oxirocina (ambas funciones de modo poco significativo fuera de la
gestaci6n), mientms
gesracidn). quc los progcsrigenos
mienrras que progcrr{genos deprimen
deprlmen la
Ia ex.irabrlrdad
excitabilidad
de las libras miometriulcs y h respuesra oxit6cica, puesro quc I;s
contracciones impedirirn la gesiacidn, y min(iene cl cirvix
cerrado. imp
imoidiendo la dilataci6rr
i6rr cervical.
En la fase menstrual, las conuacciones urerinas son evidentes.
mientras que el isrmo y el cuello se relaian para posibilirar la
excrecidn de Ia sangre menstrual. Como corrssponde al esrarus n,r
gesrecional. los receprores de prosraglendinas son mucho rnis
abundarrtes oue los oxit6cicos. de modo oue esra resouesra conrricril
es mediada por pros(aglandinas del ripo de la F2cr, que incrementan
su concentraci6n en esu fase del cido.
Al igual que sucede con las endometriales, las cdlulas nrrco-
secretoras endocervrrales tamorin pre\en13n u r acllrrdird cicjica
hormonodepen,lienre.
De esre rnodo, la sccreridn mu(o5i 5e irr.remenra
progresivamente durante la lase folicular hasra la ovulaci6n, en
cunsunancia Lon los riveles erlrogCnicos cr'ecicnres. No sdlo es
cuan(irativa l,r modific.rci<jn dcl tnoco cervicar. sino que rambiin
s( aumenran \us piopiedrdes reolrigiua.. de Iluidez {disrrrirrule la
viscosidld). transparencia. claridad y filancia. Asirnisrno, la com.
posicidn bioqurmrca del tnismo se alrera observ.indo\e un mryor
cor'nponenre acuoso. mineral e hidrocarbonado, en cspccial de acido
sidlico. muy rel.r,ionado con el grado de filarrci.r y dc,nuciD,r
hidrolizada.
En la preovulacidn, el moco presen(r uDa c,rp.r. idrd de
crisralizacicjn al desecrrqe. en forme de hotas de helecho. c,rpacid:rd
que se expondrd mds adeiante.
 Anatomia y fisiologia

Volumen lvoderado En aumento [4ixima Disminuido Minima

continuo (mucorrea) Esras nrodifica.iones han sido emoleadas clisicamenre uara
Viscosidad Alta lvloderada Baja Baja Elevada determinar el momenro;proxim"do,.le la ovulacidn y, elpe.
Cristalizaci6n Ausente [4inima Ausente cialmenre. con fine. conrrieptir,r. (merodo Billings o dil moco
desarrollada o ausente .ervical). Asl pueden diferencr'a
Filancia 1-2 3-4 15-20 ro-15 r-3 Lse:
Ptueba de la filancia: en el momenro de la ovulaciot y, como
conrecuenci.t de lc menor viscosidad del moco. es oosible
estirarlo enrre un oorrJ v un cr-rbreobietos o enrre ias do"
hojas de un.r p;',:a h,sri hacerlo formar' .rn delgado fil.r-
menro que al.anza urra longirrLd de t:-8 cr'r.
@ Prueba de la arboriza.i6n er, helecho: las modificacioner en

Tlt /ol
Ia comporici,in quimic, del moco .onllevan aden-is un

&b
incremenro dei conrenido mrneral. dependienre de le

Preovulatorio
(fase foll!ular)
bEl concenrracion esrrogenica. De este modo. elparrdn declisLa-
lizccidn del mo.o-se relaciona con los niveles riricos de
esrr6genos, siendo er forma de helecho poco antes de la
ovulaci6n cuando se coioca Lrna gota de sicrecidn cervical
DrimEr.o
ocE ^
(, (9 QD @@ sobre un portaobjetos y se ia deseia (Fig. 2!-6).
Ambas pruebas re negarir.iz;n cuando lo> niveles oroeesLasCnicos
de la lrase lrirer.o,rrr",r.*r,r,' la in0uencia esrroginic-r ("1 ,."r..ro o
.: .li. cualro dia posror.ulacidn t. de modo que el mocd de la segunda Fa,e
:,"1
uohffi#tffrT,F6& ^ Jcl ciclo posee nrenor filar,.ra y s-r iap,rcidad de crisraiizacidn es
esc&sa.

Cambios en la secreci6n mucosa cervical durante el

c iclo. La mucosa que revlr(e el endo.ervix, sLr epireljo cillndrico
Modificado de Mastroanni L, Coutjfarls C. (Fisioloqia re\odrclivan. En: Monuat sobrc muLosecreror y los rlumero'o. pliegues en rodas las direcciones
repraducci6h humano, FlcO,oarcelona, l99l;y de SchrtzW, Anti.an.epcibs hotdonal,
Mad.id, 1996,
Olicae palfiatac) que esre [orm; ,pinas suflren variac;one\ mor-
foldgicas durrnre el .i.lo r.rerrsrru,ll. Tampo.o sufren rnodi-
ficaciones rslevanres sus invagrnacLorres profundas. qLre constituyen
Iar gljndulas cervicales. gldndulas rubLrlosas ramific;da. en el seno
Trasla ovuiaci6n, y con el predominio ptogestag6nico, el moco
de un corjorr conecrivo der.o que si ven, sin embarqo, incre-
sedensifica (al disminuir su contenido en dcido siilico) y opacifica, mentada su accividad produ\Lord de moco acuoso e hidrocirbonado.
perdiendo la flancia y la capacidad de crisralizaci6n. En cualquier f.se del crclo puedcn enconrrarse celuhs endo-
cervicales dispuestas en empalizada, con su forma cilindrica alargada
y nrldeos basales. Alguoos de ellos presentan pequefias protrusiires,
caracterlstico de s u origen encloccrvical (Fig. 25 -7) .
Todas las modificaciones descritas tienen su obiero en la
Duranre la fase de marima selrecion esrropdnic.l del ciclo. con
lseiliracion deJ proceso de fecundacicjn, de modo que el medio es
secrecion de moco filanLe rransparenre por el cirvix, pueden elistir
6ptimo para el ascenso espermdtico hacia Ias rrompas urerinas en ldminas de cdlulas endocerviea]e5 mucosecrerorlls co; abundanres
los dias de la ovulaci6n. Los estr6genos provocan, ademds, dilaraci6n
citoplarnrar que espatian los nLideos. que son de morfologla uni.
del conducro cenical {pudidndose apreciar un orificio cclvical en- Idrrne. regulare., cun cromarina bien disrribuida,
tre.rbierro) y ensanchan su, cripras, facilirando adn mi. la pere-
trar icin de los gemeros mrrculinos. L:r fluidez del moco eo esLa fase
hace posible su salida a travCs del ori6cio cervical exrerno, de modo
que se favorece su contacto con Ios espermacozoides, y la proteccion
de dstos de le acci6n del pH vaginal, litico para los mismos. La
disposicidrr reticular de las glucoprorcina< del moco cn esta lase
orienra Ia progre.idn de los cspermatozoides en la direccion del eje
del canal , ervical. poribilirando uo desplazrmien(o mis recdlineo y
una morilidad meyor que en el fluido srminal. dererminando
ademds ia secreci6n cervical, junto con la uterina y la rubririca. la
caprcitaci6n cspcrmirica. o proceso por el cual Ios espermarozoides
adquieren su capucida,l lccunJ:nre. Ctrncre tamenre, e[ moco rervi-
cal accria a modo de sistema de filtro que sdlo permire el paso a los
espermatozoides m:is m6viles y elimina el llquido seminal, cuyos
componentes inhlben Ia reaccidn acros6mica, indispensable para la
fecunda.idn. De este modo. la ioteraccirin enrre moco ceruical y
espcrmarozoides e( un paso imprescindible para la fecundacidn,
siendo causa Jc rsr<rilidad r.Lna alteracidn en la mjsma (valorable
por e1 tesr poscoirnl o de Hiihner). Los gestlgenos favorecen los
lerrrimcnor opues.os. de manera que se inreifiere el rransporre
espcrmjLico en los momeotos no id6neos para h fecundaci6n. Fn
e[o se ba.en. en parte, los conrraleptivos de composicicin gesLa- Cristalizaci6n del rnoco aervical en hojas de heleaho.
Tomado de rVastroiarri L, CoLrifaris C. (Fisiolosia .epr.dr<ti,rat. En: Manuat sobre rc
genrc:r arslad,r. ptoduccidh hudaha. FIEO. Earcelora. i991.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fisiologia femenina ll: ciclo uterino. Ciclo endometrial. Menstruaci6n. Ciclo miometrial -l?r

situindose la zona de transici6n a nivel del orificio cervical exterrro

en la mujer en vida lirril y no gesrante.
Como ha sido expuesto en anteriores capitulos, el cirvix o cuello Esra cransicidn enrre ambos ripos epireliales vcrificar,<
uterino se recubre, en su canal, por un epirelio cillndrico, de origen "urle
por una zona de caracteristicas intermedias, de extensi6n entre I
miilleriano, mientras que el exocirvix o ectocervix lo hace por y 13 mm, que es donde suele rener lugar el proceso de metaplasia
epitelio poliestrarificado plano, de origen en el seno ulogeoiral, escamosa o susrirucidn del epitelio cilindrico er plano polies-

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C6lulas endocervicales y c€lulas de reparaci6n endocervical. rohado d e Moir ). Atlds.!e c)talogia vasinal_

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatom ia y fisiologia
232
trariU.ado, procero qrre cabe c:rlilicrr de fi,;ioldgico. d:do que riene
lugar vali.r, vccr: rn L vida dc Ia mLrjer..ir repi-cusiun clinica.
De e.re modo. re(ulra fi\iologica la inva.ion por prrre del
epirelro endorervical hacia el ex"iervix de manera (o;gdnira l
prepuber.rl. ocurriendo en la erapa po)menop;usica el fei,rmeno
La parocronra dc la merapla.ia (e efe(ruarir de manera que
inii,.rlrncnrc:c proJuriria un:r inrasr6n dcl epirElio cilrndrico
endocervicrl hacia el exocirvix, originando trna lesi<in visible a la
explor.rcicin con espc(u[o o valvrs. denonrinada eritropla,ia ts<ilo
debe hablan< ,je eiropir .uando .e hr realiradu en diagndsri.o
colpos(6pico) (Fig. 25-8).
L; eriologia de esre pro.eso permane(e incierra. pero se han
posrul.ldo diversJs reorics Fs posiLle qLre la infecci<jo o inflcmcci6n
desempcrien un en-'rr gine.is. po.n rlado que .e apoyarla en la
_papel
presencia de infilcrado inflarnatorio subyacente en estallesiones y en
la prevaletrcia de cerviciris cr6nicas antiriores en esras pacienre;. E^s
Iogi.o, J,ol orra panc. quc cn io( proLcsos repararivos quc impiica
la inflarna. ion se den respuesra: di reepirelizacirin an6mala,, como
in,ento delbnsivo: de rnodo simil.rr a lo que ocLrrre a orros niveles
t isu ler es. romo, por eicmplo. en el epitelio'respirarorio. que da paso
por.rBre\ion corrinuada a_uno de ripo epide[moide, siendo lsi e.re
trpo de carcrnoma el mjs frecucnLe en esle drgano,
De modo paralclo. Jas lesiones originadar in el epirelio, aunque
no sea r dc ,ndole irrfe.tiosa ni caus-en reacci6n i;flr^^".ir'd.
intensidrd considerable, se muestran eDide m iol6picemenre re-
lacionrda. con Ia modificacidn del epirelib cewical. A.i. lesiones o
de.garro< inrrap,rrro (indepen d ien remen te de la eversi<jn mucosa
que prrede producirse por la dilaracitin fi.ioldgica y pernr:rrente de
las muloparas) o m:nipulacioner inqrrumen,iles d;l cirvix, DIU,
eroricin cndocervical poslegrado. rJectrocorgulacicin o crio(oa-
gula.idn cervical pareccn Beneredores poren, iile. de erir roplasia.
Las inlluencias hormonales ramhjin son noLables en esre pro-
ceso, de hecho, la frecuencia de esas lesiooes es mrxima entr; las
mujeres jovenesj embarazadas, en las porradoras de cumores secre-
Visi6n colposc6pica de una ectopia, donde puede
apreciarse su aspecto tipico. lomado de usandi2aqalA, De ta Fuente p. rzra,
da de Absktticto v Anecolagid- Madtid, 1997 . produce uoa solucidn de.on-inuidad. como las ya citada,,. I iine
ERRNVPHGLFRVRUJ
toras de estr6gelos, usuarjas de anticoocepcidn hormonal oral o en
estatus hip€resrrogdnicos en generll-
El epitelio monocapa que rrFizr es!ac ronas no resulra suficienre
pzrJ re.rliz:lr Ia proreccio'r ader radi anre el rzlrar cervical dcido o
presen.ia de mic_oorgit)i\mos, mi. rorrarrmes del coilo. acarreando
como consecuencr.r la genesr' de u na celr. iciris r16nica en el esr roma
subyacenr( I Ia rcepireliza.ion en ei .cnrido orieinal del exocdrvix.
C.rando e,ra., ire.r, r'e, ubierr,s de epitelio filindrico vuelven a
rapizarse de.pirelio <s"anro,o. puede hablarse de reparaciun orro-
plisica o bien de mer,rplasia escimosa.
Exisren diferenrei rpo,ia5 q're inrerrran e:clarerer c<imo se
produce la rransformacion epirelial.
AJguno' aurores posrrLl:n que l. reparacion se producirie desde
el epitelio esrrarilicado prtiximo. por exrensidn de las cilulas basales
dcsde la perifcria de la ccropia con crccimienro de las mismas baio
las del epitelio cilindr iuo, dirermirrardo la fornraciril dt ouirres d--
Naboth si se produce 12 obsiruccion de la saljda de conducros
exctetorer de gldndulas cervicales reoformadis. Sin embargo, el
pro.eso dc rcepireliacicirr no siempre sucede en zonas ad1a.""nres
al epitelio poliesrrarificJdo. por Io que se propuso una co;reccidn
de esra reoria, por Io cual ,e apr.rn16 la posibilidaa de la persisrencia de
cilrrl.rs basales sublacence, i las cilindrica,, qur. J no desapareccr.
se enconirarran 5uscepribles de comenzar prolileraci6n inre lo.
e\rlmulos adecucdos. Lsre tipo oe repar,tcion en eJ que no existe
prof iamenre rren\[ormicion errre epilelios. sino exrensidn epirelial,
se derromine por alguno.. aJ(orer reprrr.idn ortopldsica. Sin em
bargo, y aunque rro ptrcd( descrrrarse, la raptdeT con que \e reparan
algunas eltopias hace pensar que exisren otros mecaflismos invo-
lLrcrados.
que,bog:rbar por Ia posibilidad de una
Las reorias mds anugrras.
rranslormecidn direcra de los eierrrentos del epirelio cil(ndrico en
pavimentoso, ha-n sido Jescrhadas. por rachar'e di indemosrrables. Ie
posibiljdad de meraplasia indirecta cursaria de modo que el epiteiio
cilludr ico a nivel ecrocer-vical, no apro parr esta locatDa.i6n, si verra
someLido a influencias lesivas de'dilerenre naruraleza. que derer-
mirurlan una accion Ildca sobrc esrc epirelio, cuyar.iluJx resrantes, al
proliferar, se diGrencir lan hacia epirelio poliesiratifi<ado, [.,ca teoria
!e Fundemenra en Ia o(urren.ia. bien documenrada, de prouesos
similares a otros riveles orgilticos. como ya se ha expuesLo.
AgrupJndose por alsunos autores como orra lbrma de mera.
plasia indirecta, y resultando las nrds aceprades en la acrua.lldrd. orrrj
teor{as se basrn en la presen(ia de cdlulas embrionarias oluri-
porenciales, esesamenre diGrenciadas. cn cl cpicelro cilindrico cervic-rl.
cu)la presencia ha sido demosrrada y c,tyo significado es incierro.
Al parecer, los tLrado. elernerrros cel,.rlares pudrian, baio Jererminada.s
!ondjciones. hiperpla:iar'c v po'reriormenre dilerenciarse hacia epi-
Ielro escamoso. l)ara alguno. orros du(ores) esras cdlulas de rescrva o
basales subcilindricas pisen urra, un origen comdn con la: basales es.
camo.as. de donde podri.r derivrlse I.r biporencialidad que presenra,
de modo que la rrarrsfolma.ion en ,mhor senridos podila ri.p"nd"t
a estimulos fisiol6gicos.
Sea como 6-rere, en .l proterc
"ocraplirito, hisrol6gi.amenre y de
manera muy relumida, se verifi(arian una serie de fases, de modo que
en principio podria apreciarse la presencia de cClulas basales baio las
cilindricas. mulLiplrcindose aguillas hrsra hacer desprender a la.
supiayrcenres, paJJ consrruir los dilerenres esrraros qlre se Dlreden
obsenar en un ipirelio exocervical normal. posrcriormerirc. C,rando la
reparaci6n se ha efecLuado. los dnico" veitigios que indicarlrn que
exisrid anreriorm<nte urra ccropie cn oa localizaCidn podrian rei la
presencir de elemenLos elandulares epidermiTador o ld consrirucidn de
quisres de Naboth desar"ollado. o incipienre.. Frecuentemenre exisre
una infilrraci6n leucocitaria en el conJunrivo subyacenre.
, Ln 1a cirologra. poJemos apre.iar rres enridades diferenciadas y
de signifi cados distintos:
Lar cilrrla' de regenerr. idn o lep;r.a.,rin endocervical 5e obser-
van en las pacienre, aletra: de una agresirin endocervi(al que
 Fisiologia femenina Il: ciclo uterino. Ciclo endometrial. lvenstruaci6n. Ciclo miometrial
importancia su correcra valoraci6n, para rto ser consideradas
elementos aripi(os.5e asemejan a las cilulas endocervicale.. pcro
exisre gigantrsmo celulcr y nudear y nucleolos prominenres, siendo
caracteristico su abundaDte ciroplasma. Otras veces se obticncn cn
ldminas. con los ciroplasma' bar6filos ripicaorcnre f.,,iltrme"..on
nucliolos prominenres y ma(ronllcleos. La pre.encia de abundarres
mi,o.is normale. les confiere su caricrer de [-renisnidad. -Li conve
niente. sin <mbargo, valolar la hisLoria clinica gii'ecologi- y I"acer
controles para descartar un proceso de atipia endocervical (Fig- 25-7).
L;s.elulas merapljsicas se (onsid(ran e emenros celulares
normales. lueden per.i:rir durante tiempo en las tomas <ervj.ales
'in que elio rraduzca manrlesracidn clinica relevanre. Se rrara de
celulas con ciroplasmar intensarnenre rerlido,. (on vacuolx mul.
riples poco definidas y nri.leos uniformes. redondo. u ov:les. Su
perfil celular presenra prolongaciones iiroplasmJr icas y Iormar que
recuerdrn cu amoldamicnro Lon orras celulas, en alqund\ de eile\
persisren vcstigios de puenres inrerLelulare
Las cilulas metapljsicar aripicx provienen de zon.rs de ..ans-
formacidn metaplasiL del cervix lpJeden dar lugar a imagene, de
:ripia coJpo"cripice). Anre su apancidn es riril valorar la cx-isrencia
de mucorreas endocervicales, descarrar ETS, hacer derermilaci6n de
!.r anticlerpos monoclonales para clamidias y valorar coiposcdpi-
cemenre el cirvir. Son cdlular con ci(oolasrnar inrensamenre reni-
dos, con vacuolas mdlriples poco definidas. con rebordes pre'enrando
proJonga.iones y formas alargada'. Los nricleos .on acrivo. v disrre.
rrmenre irregulares, sin pCrdidr de ia relaci<jn nrideo/<iropl;sma. En
la genesis del carcinoma de cirviy, podrian suponer un predecesor
porenr ia] del mismo. po, lo quc han de \er reei aJu6clz5 y qer.r;6.t
i corrtrol, como serd eipuesro en el capitul,r.orresponiienre.
C}CLO Y TISIOLOCIA DE I.A VACINA
Y LA I/ULVA
El epitelio vaginal rambiCn sufre importantes modificaciones
crclicas. dererminadar por los n:vele. hormonale,. como ocurr( cn
el endom--rrio v endocCnix
Escas modificaciones periridicas se concretan en cambios en lo
qlre a la hisrologia vaginal se re6ere.
Fl epitelio vaeinal {asi como el exocervical, que es un epiteJro
'en.ible a las hormonas orjricas, sufre modificaciones r'irli<ac
superponibles a las del vaginal) es un epicelio plano poliescratificado
no querarinizante, mrry sensible al esrr,rdiol. en el cual se diferencian
esencialmente rres grLrpos celuiares, que con,riruyen crprs de
morfologia diferenciada. Esros e.tratos son el de .diulas bj"ale. y
parrbasaJes. el intermedio y el .uper ficial.
Esre epirelio presenra rin si,tema de renov;rcirin de modo que .e
produce una divisirin y maduraci6n en sencido ascendente para
convettirse s-rs cilulas en elemenroq escamosos de dese.ho orie se
desprenden hacir h luz. arra,rrardo con ellos los,r,,.oo.grni..o.
y productos patoJ6gicos adheriJos.
Fisioldgiranrente. .e dirringuen dos fa.es principales paralelas a
equella5 ya descrira' clue arraviesJ el endomerrio. y que en esla
ocasi6n se deoominan de proliferaci6n y descama.iva.
tn rusencia de esrradiolelepirelio presenta exclurivamenre una
hilerr dc celula' basalc,. En mo*.n,o dc la mensrruacidn el
"l e' dr ls0 e t80 y ,us tilulas
erpesor roral del epirelio,aginaj
F.
pre.enrrn nucleo. Esre groqol va a incremenrarse de
"esiculrris.
lirrma coincidenre con la lase loliculaidel ci.-o, al aumenrar la carec
estrog(rrica. de modo que la, figuras mirorica. r. pr...n,rn ._n
r,rlmero imporrante en el esiraro ba"al. eumenrando el e<pesor de la
capa basal i intermedia. ranto por incremelro del voltrmen celular
rndividuat <omo del nr.imero de cdlulas. Es decrr. los esriosenos
provocan u n rumenro dc la den'idad . elular y una madur:ciri"n dcl
epirelio polie.rrarificado de la vagirra. Los elemento. celulare., esoe-
cialmenLe de la c-apa intermedia]comienzan a producir glucrigeiro.
que puede observarse a la dnci6n en su citoplisma. A niedidi que
ERRNVPHGLFRVRUJ
t)a
se acerca mis 1a ovl aci6n, escos elementos se haceD mis grandes y
secornifican, y sus nfcleos se fragmentan o desaparecen, de manera
que el porcenrrje de cdltrla. co"nifi<ad tl puede emplerlr€ Lomu
indice cuantitarivo de Ia acrir idad esrrog;n;ca. Conro es logico. .tl
aumenrar la\ c.rpas rubyacenres. finalmente. la.apa
'uper'fici.rl,
requlrrnte de la division de ella,. rarn6idn engrue,ia. Asi. hrri.r lr
ovulaci6n, el grosor 'e
del epirelio es aproximadamenre del doble del
que presenlaba al inicio del ciclo.
Tias la ovulacidn comienza Ia fase descanativa, donde histo- II
ldgicamenre se aprecia cdmo las cdlulas superficiales su6en
balonizacidn (aumentan de volumen), lo cual incrementa arin mis
el grosor del epitelio y. posteriorrnenre. estas .dlulrs se desprenderr.
desc;mlndose hacia la luz vaeinal. Cooforme va oucdando mis
superficial. la capa irrrermedia-pierde el glucogeno y di:minulc Jc
griror por desprendirnienro de'.u. cilulis. "
De esre modo, es posible determinar el estatus hormonal 1.,
consecuentetlenre! la fase del ciclo mediante el examen micros-
t 6pico de los frori" vagirraler obrenidor de la pared vagrnrl lareral.
mostrdldose diferencias celulares ciclices en h err r,,cr',,, , d"".id,d
de Ias mismas. Estas variaciones en Ia citologia se .xpii".r, .r', el
apartado re err ple<i esre merodo p4r'/
'iguienre. Cldsicamsnce,
diagnostirar el momenr,-' de la ovulacidn.
Es interesante resef,ar tambidn que el estradiol incrementa las
secreciones vaginales y las posibilidades de fecundaci6n. La 0ora
vaginal se va modificando con Ia edad en ftrnci<jn del estarus
hormonal, pasando de ser, en la etapa prepriber y posmenopdusica,
una me7cl, de lecaly curdnea a pre\enrar una seiie de gireros es
peclficos de la edad fCrtil porrer'iormente. encre lo. cuclei c:be crtar
Preuotclla sp., Pa,phyro monas sp.. Mobtluncn, rp. y mulriples
especies de esueptococos y esrafilococos de diversos grupos, pero,
con especial relevanci a, se erige el Lactabacillus atidaphylum (bicilos
de Dcjderlein'. que derermina h produccicin de rin mcdio acido
pro(ector vaginrl en condicionec fi.ioldBicas. por le degrrdacion
mrdianr< rerpiraci6rr arraerobia lfer'menraridrrr del g_iucogeno
acrrmulado en las celulas inrermedir. dei epirelio vaAinai t,or eFecro
estroprogester6nico alrededor de Ia ovulaci6n.
De este modo, para conseguir un pH dcido fisioldgico, es
necesario un aporre glicidico correcto. a iu vez dependi.nG Je lo,
niveles circulanres de-estrdgeno( y po.reriormen,e. i. p'1rge\rerona.
Cuaiquier alteraci6n en el escatus hormonal puedi alierar esta
funcidn protecrora y favorecer Ia colonizacidn pol patogeno\.
TambiCn es resefiable que rodos lo. elemenroi celultrr:. y no
solamenre el epirelio v:gini. son rede ,le esros <ambio,. A.r', los
conductos interepiteliales, mecanismo existente en ei epitelio para la
migraci6n de macromoldculas bidireccionalemente, sufren .rna
disminuci6n duranre la or,ulaci6n y fase l{tea del ciclo por elecro pro-
qesterdnico, De manera similar, la concentracidn de cilules de etriroc
iinloide de la I:'nirra basal vaqinal sulren modificaciones, .ierrdo
mdxima en la fase l1tea, incrementiudose tambiin en esta fase las
rdlula-r ciroplasmicas y pudiCndose aprectar luminaJmente en la tr\e
mensrrual marrdlago', granulocitos y linfociros de este origen.
Sin embargo. los cambio.,icl:ros a nivel del epirclio vaginJ rro
desempedan un papel viral en lo que a Io. mecan i,mos reproirc
'iur.
se refiere, dedo que err Ia nr:yoi parre de los <asos el e.perma e,
depo.irado direrramenre por delanre de la porLio. ronr vrginal que se
€ncuentra alcalinizada por influeocia del moco cervical.
En Io" lio-ris vagin,rles pueden encontr.,r:e diGlenres ripos celuJarcs.
ron Jos signiGcados que e co.Linuacicin :e rr.ogen (Fig. )5-9,:
CClulrs supeifi ciales: corlesponden ;'r, o eGiro esr roginico
intenrc. de modo que lo\ esrrdgenos prodrrcen unr me-tima
maduracidn 1 proli'iraci6n celul"arprevia a ia de.carnaci<in. Se
pueden observal en Ia primera fase del ciclo y rambiin se
obrienen entre lor dirs 7,l l0 rlrs h adminisrrarido de un
invecrable de estrdgenos, lo cual constituye un tesr de proli-
 Anatomia y fisiologia

frr'acit-rn tobre un coirclio con arrofia inrensa v a[erecione.

Jegenerariv:.. permiriendo en la posmenopru.ri oilu.idar Ios ls.
. a:os de auipias dudoqrr. Son celul.rs mrdurx. apirrecen en
mayo' crnt;dad cuando ios niveles esrroqenicor son mj. *.
elevados. es decir, inmediacamenre res de"la or,'t acion. La i.l r
morfologia celular observada es la siguiencer se trara de cdiulas _r'rlt.
pavimenro\rs, mu1 aplarad.rs. poliedricr\, del e.rraro super-
I
fici:J del epirelio exoci-vi.aJ y viginal. con rircicjn eosinti6la
g:s: s
(acid6filas), citoplasmas en pdtalo de rosa, bien distendidos.
con nricleos <entrales punriLr-mes tpicndrico:, es de.rr, -r 4.
+ a'.
peqrrerioo e hiperoomiricoJ. Su ciropla,ma e. riro en rorrofJ"-
melltos i pLe\elll?, oclii,-,rralrrrenre. prjnulOS de ouer?lohiJina- {8
liofirmo cclular con predomjni"o de cdlulas del e,rr;ro n +{ .#
inrermedio. No e< especifico de un elecro ho-monal dereL.
minado. Srilo rraduce lr e:iisten.ia de un tono hor.nonal de
-t --?!$.,

ItrnJo J< ripo (rrrog(niro o prog(rr(c6luco modrraJo o un.r I

accicin conjurru de esros dos. Se n'ara de cdlula.s parimenro"a. G'
del e,rraro inrermedio roD ciruplr(mas po,iqonrles bas6filos
:
(coloraci6n azulada), nricleos peque6os vesiculosos, redondos,
con Lromadna fina e isocariosi.. \on cilulas pom madurr\ con
, itoplasma pdJido pobm en ronofrJamen,o..
lrofl<mo celul.rr en relaciSn con un inten(o efec(o proge,
&'
rerdnico o ldreo. Se ob,erval en urra sepund" Iase defciclo o
en b gesuLidn en curso. Fl epirelio pro ilera. simrlarmenre a lo
que ocurre brjo la accidn esrroginica, pero la nradura.ion no
sobrepa.a la fasr clc.dlulas inrermedias. 5e oUserr.n cClula.
i*t.,..,
inrcrmedias. culos cirnpL.nras preserun mrilriple, vacuol,l,
de glucogeno. lo qrre le. hecc reiirse en coloil ocre. La riqueTa
dc glrrcugeno <iroplasrnico rechaza el ui.lr.r, Io . url. sumado
a la escasez de tonofilamenros, permite que los bordes cito-
plasmicos se enrollen perfil.indo el reborde cclular. ddndoles
ur d'pe(to naricul:r. E: iecu.rrrc r muy (araLrcrist;(.r Lr &r
de.canracirin en placas. con el

duos celulares y leucocitos.

.iudo plegamienro ciropldsn:ico
y nudeo, resicrrl:re.. U froris corricne frccucnrcmente resi- I , r..:,.
#

Frotis atrdfico: existe un predominio de cdlulas basales y

prrabasales. Refleja la talra inraJ oe er(imLle(idn esrrogeni.-.,.
que se produ. e en la amenor.ea secundari,:. froris posparto o
c 'ry
err la amenorlea lisi,rl<igi,.r ,lc la menopau,ia , Ja pr.puLerrad.
fn el caso de colp:(is arroficr o de lroris de dudosa ioter-
prera{i6n, es posible administrar Lrn test de proliferaci6n
,'nredr:,rre esl<jgeno.) para nrejorr el errado epirelicJ per
1
mitirle aJ crrrilogo tm.r correcrr valorrcjorr. 5e aprccirn celulas
basaler o pro6-rndas del epirelio vagioal con cj(oplamas
redondos basdfilos y n(deos redotclos, voluminosos, con
urumarina bien di,rribuida. Aleuno" de ellos pre\enran at-
[errciones Jegeneraliva: benier$. Nun.a
.elul:r en mijere. con cicloifirtile,. "e
obs'erra este tiuo '{&, *

l, vulva. como cualqlli(r otra zona cu(r'nca, se encuenr-/

sonrcr;da el influjo hormon,rl csr roprogesrtgen ico, modificando su,r
caracreristicas con les variaciones de estos niYeles.
Si bien_no puede hablarse de un ciclo wlvar, a diferencia de lo que
oLurte en el endomerrio. endoGrvi y r agira. siexisren una serie de'al -
re aciorres fi.iol6gic.+ en el rever im ien tJ curineo de l. vLllva. que por
no presenlar el interCs que deflen lals manifestaciones dei ciclo e; el
resro del dpararo genirar. nr) han s'do convenienremenre esrudi;da".
(areciendu adcmds de imporcarcia para d<finir el <urso del ciclo.
El in0ujo esrrogdnico derer;ina un incremenro del gro.or
dtrmo.cpidcrnico. por incr.menro de srr .arga coljgina 1.
asinismo, causa modiicaciones en las caracterisdcis biomJc:inicas
d< Ia piel, corno la erLen,ibilidad y laxitud y orras condiLiones de la
le\rurJ curan.e. (omo \u hidrerr(idn y trofi!mo,
Esra.s influen.ias sr,n mi-s marc.d,i cn la gesra.icin y cuando se
enplea ei traramienro hormonai sustitutivo (THS) en la meno,
Histologia del epitelio vaginal. A) Celulas basales y
parabasales. B) c6lulas intermedias C) c6lulas superficiales.
Iomado de Morinl. /Adrr de Citologid vdgmdl-
pausia, pero pueden observarse, de manera menos acentuada,
d.r anre la fase loli-r.lrl dc] ci,lo. Teleol<ieicamcnrc. Iar condiciones
lo.ales lavolables conrr ibLriran r lo realiza.i6n de oenetracirin .in
disp"reurria, p,ropiciarrJo ult(riorm(r)r( la c,rn"epiion. La. secre-
-iones. Crviuo-vaginclrs . orrrr ibur en. asim ismo, a lubrical.el inloiio
vulvar. con est2 mism: fin;rlid:d
Los progesrigeno. poseen orra 5erie dc elccro, curaneos. que se
apre.irn de rnancra mu.ho nre. en el seno dr l.r idmi-
'ignifi"aLira

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fisiologia femenina ll: ciclo uterino. Ciclo endometrial. lvlensrruacl6n. Ciclo miometrial
listracidn de aflrico[cepci6n hormonal ora] o de THS que en el
ciclo menscrual fisioidgico.
Es posible apreci:r,ira cieru regresicin de
las or:crerisricas cuu-nea:
alcanzadas durante la fase anterior, motivada fundamentalmenre por
el descenso del influjo .st.ogini.o mds que por el increme'nto
progesragdnico en si, que determinarla una edematizaci6n muy leve,
en el ciclo fisiol<igi.o. fn I.r perdida parciJ de rrofismo
'ubtlrnica
cn I: picl r.ulvar desarrolJa rrrr imporranre papel la dismirucidn de
la secreci6n cirvico-vaginal, escasa eo la segunda fase del ciclo. Esta
pdrdidr de l:s crracrerkricas biomec:inici. y rexrurale, de Ia piel
vulv.rr aJcanzedas por el aporre esrrogeni, o es progre.iva. <onloime
SINTESIS coNcEPTUAL
Se entiende cofio ciclo genital femenino aquel conjunto de
fen6menos anat6micos, histol69icos y funcionales que se re-
piten de manera periodica en el organismo de la mujer desde
la menarquia a la menopausia.
El ciclo endometrial tiene dos fases: proliferativa y la secre
tora.
Se define como menstruaci6n a aquel proceso fisiol69ico que
ocurre de manera peri6dica y regular y se caracteriza por la
descamaci6n hemorragica de capa funcional endometrial, con
Alft:nsin Somoza MC. L6pez Roca A. Fisiologia femenina II. En: Manual del
rcsidcnre de Obstirrica v Ginecologia. Madrid: Ed. Cabero Roura I_.
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Eschenb,ch DA, Thwin SS, Parron DL, Hooton TM, Srapleron AE, Agnew I(,
ERRNVPHGLFRVRUJ
se avanza en la fase ldrea, lo cua1, como el resto de las modificaciones
del rracco genital inlerior en la lase lLirea, r eleoldgica men re se
corresponderir ron una carencia dr- nece,idrd de prep:r.rcicjn p.ra
el coito, dada la imposibilidad de que dste resulrase fecundante.
La inspecci6n de la vulva con luz ultravioleaa revela ciertos
cambios de las propiedades curdneas en la regi6n genital cluranre 1as
diferentes fases del ciclo. Durante la mensuuaci6n, la vulva es a la
Iuz ulrr aviolera de color roio vir o, Dar: hacer.e de rono \ iolaceo cr
la la:e plolilrrariva. y violdceo rnd. inrenro er la posrovula.icin. ,ro
habiendo sido pocible es.;rdarizrr la cololirnerria de e,re merodo.
raz6n por la cual no goza de amplia difusi6n.
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reproduccirin humana. Barcelona: FIGO; 199 t.

Fisiologia masculina. Testiculo
y gametog6nesis. Regulacion funcional
testicular. Gl6ndulas accesorias sexuales
masculinas. La eyaculacion. El eyaculado
)i su composici6n
Ll restrculo es el respon'able d, la produccidn de espernarozoi.
de. y de hormona: esteroideas y pepriai.a. y. .rl igtral que el ova.io,
se di'.rrrolla a parrir de una prolif.ir,iOn celomiia en ]a cara intcr-
na Jel rnesonelros, a cuya c,oltrci6n ,e unen los esbou os de los con-
ducros de Woll. que generardn el <trol geniral ma:, ulino. TcrJas
esra\ ecrrucrurar son indtLcida' a su derarrollo por la presencia del
cromosoma Y Harra lra, e po.o se crela que e.ia funcirin era regu-
l:da por un ar rrgeno denominado f:cror de la hirrocom p;r ibil d"ad
(anrigeno HY). JUnque er1 la accualidad
duda de quiqea €ste ej
"e resricular, ya que se ha
injco facror dererminanre de la l'ormacion
observado el desarrollo de tcsticulos sin nivelcs dctectablcsZc dicho
urrlgeno. por tar,to cc.abe que existcn numerosos genes. oraliza-
dos err djver"os cromoloma. que e.rin implrudos e-n esre comple,
jo proceso.rt
A partir de la cuarta semana de vida embrionaria aparecen to-
dos los pr.. rrlsor.s de las celulas tesriculares inrrarubrrlarer. ou-
dicndo yr obseruar"e tilulas germinr.es primirivrs {gonociro.t.
que darjn origen a las esperma rogo n ias, y que 5erdn p6r, ranto la.
cilula' prccur'oras de la produrcion espermlri<a. lambiin en es-
ra errpa \r identifican las.ilula. de Seiroli prinririvas. que serin
la. pr..urroras Je Ias llama.las ..ilula, oodriza." en rl '.esricultr
adulro y que desempenorin ur prpel fundcmenral en el proce,o
de la e\permJtogenesrs.
Lrc celula. inrersricj.rles de I cr die inician su desarrollo mi. trr-
de, despue, Je la serrrana octava di vid'a embrronar ia, siendo esras ce-
lrrlas las rcqponsables de la produccidn androgdnica oece.aria para
que.e realice la corrccra emigraci6n y dc.ceni_o resricular. I n" vez
finalizado el mismo, y asi coiro la diferenciacidn genital externa e
interna, su actividad quede pricticamente parada paradJhasta que el in-
dividuo inicia l,
diviJuo la edad puberal.
ouberal. En este periodo
Ln erte oeriodo bharo la,r.cion de
l,r' g.n:dorrofi
l,r\ gun:dor ron nr\ hipoh,ari,r,. .uyot
nr, hrPotlsarr,ls. .uyo, n,veles
niueies ctrcL
circulan
an te\ se i. evar,.to-
res 5e evar rro-
taLle mcnre. re reini. ia la secrccion
.rndrogenio del rertr. u]o, complc-
tdndore asilos caracrercs po'ibililmdo el inicio
del r-aron y posibilitando
"ecundario,
de su actividad sexual,
rr-5'r t{_ t.(
tl tesriculo e, un cirgano par. e'<rr.rabdominai. que,c halla :i-
tuado en el inrerior drl csc-oto. errruc rura que desempeia .rra firn-
.iorr b*qira en la irnporrante regulaciorr iernrira di las gtirradas
mrrculina: a tlno( J2.5 o( graciai al mrisculo dalrrol e5crofal.
F.l resth u lo adu co m idc aprox irradamen re 4- 5 cm en .u eje m.r.
) or por uno\ 3 cr r en su eje menor. 1 tiene un espesor o( unos J 5 crn.
alcanzando uo peso de alrededor de los 20-35 g.
I a c{psula que envuelve al rcrriculo e' la llamada albuein.a, que
e' una mcmbrana blan.a v fibro,a con un espesor aproxiriado di I
mm. En su pa re posrerosuperior *" engrue.l Formando el ilemado
iuerpo dc IIiglLr.roro. del que parren numero5os raLique' qur
abriindose ra.li,Jmerrte como si de un abanico se rrarase d-viden el
testiculo cn Lrno$ 250 a 300 lobulillos de forma cdnica, v en cuyo in-
terior se sitrian entre tres-cuatro tfbulos seminiferos que configuran
ERRNVPHGLFRVRUJ
capitulo 26
J. L. Ballescf Lagarda
asl Ia pulpa testicular Los tribulos seminiferos pueden alcanzar una
Iongirud de hasra 70 cm de longirud y una* 200 mjcras de didme-
tro y, a pesar de su ang.sro y rortLroso r rye( ro, se orientan rodor ha
cia utta misma direcci<in [ormando en su derembocadura una
laberintica red de canales. Es la llamada rela ram. Entre los t(bulos
seminiferos se dispone un tejido de sostCn o intersticial formado por
reiido conecrivo, en cuyo inrerior localizan las cilulas de Leydig.
'e
y por el que disturren los ceprlarcs rangulneos y linfaricos.
Ias cClula. de I eydig.on las responsable, de la sinresi. y Iibera-
cidn de diversas hormonas ecre-oideas tson los llamador andr6ge-
nos). aungue cambrin srnrerizan pequeias canr i.Iade. de esrr6gen-os.
Los rubulos seminiferos esrir enr uertos por una pared o mem
brana ba.al e.rrar ifir rda que . onrieue en su in re"ior lar llamadas ce-
lulas mioider. entre Ia. que dircLrrren algunas fibrar coldqenrs. Lrr;s
cilul,rs mioides r.rrian dvor"cier.do la iccirin.onrricril-del r[buio.
imprescindible para el correcto avance esperm{tico intratesticular, y
participan en la regulaci6n paracrina del testiculo.2
Las ctlulas de Sertoli son de gran tamaio. Su extenso e irregu-
lar citoplasma, que contiene un nricleo grande, asi como un de;a-
rrollado nucldolo, se halla nral delimitado y se dispone entre las
cdlulas germinales,re que se encuentran en difereotes fases de su de-
sarrollo evolutivo; es decir', en ei proceso de Ia espermatogCnesis,
aportdndoles un apoyo nutricional y ftrncional que les es impres,
cindible para que esta evoluci6n de la espermatogonia hacia el es-
permatozoide se realice de forma correcta. Permite, asimismo, la
unidn de unas ciluias de Serroli con sus vecinas mediante los lla-
mador -p.renre. < iropb,'n;r;, o.", lo que permite a esr:, cilulas una
acruacion Srncional sinergica. zl ,iempo que dividen el restlculo en
do. comparrimcntos el grado d. .r.1r,., d. l.rs cilulas qer-
"cgrl'n
minale', conrriruyendo" la llrir;d, barrera hemaroresricular. ieq-
ponsable de evirar el contacro del conreoido hemdtim con las cdlulas
espermdticas maduras y la coosiguiente aparici6n de aoticuerpos an-
tiespermarozoides. A .u vez. la. de Serroli sinrerizan y segre.
"elules
gan diversar surra,r"ia: que .e liberan en la luz del rdbulo como pirre
Iel fluido resricrrlar, o qr. pr,^n r Ie circulaci6n sangufnea.r0'
El proceso de formacidn de espermatozoides, o espermatogCne-
sis, se inicia en ia pubercad )'se mantiene. en mayor o menor in.
tensidad, duraate el resto de lar.ida. La espermatogdnesis consisre en
un; serie de rranslor.naciore. medi.tnte Ias cuales las erpermaropo-
"spermarozoide".'t.re pr#e-
nias evolucionan hasra converr:r"c en
so dura entre 65 y 75 dias.
fxi'ten do' ripo. de espernarogonia.: l.rs de ripo A, que a su vez
pueden ser o.cura. o claras, y Iai d6 1ip6 B. procedenre: de la divi-
si6n mit6tica de las anteriores. Estas riltimas, al dividirse mit6tica-
menre. originarin dos esperm.rroci'os primarios o de plimer orden:
cdlu_las con carga genericr ,:dn diplorde y que. medi:nre un prore-
so de meio.is, redu. irir a la n irad srL c.rrec cromos6mica. oripi.
nJndose aqi los espermatociros de l "1.2
".gunido orden, ciiula
haploide con un diferen.i.do cromo.orn'a sexLra] X o Y. Para ello La
pasado por una serie de fases de evoluci6n maduratir,a denominadas
preleprorene. leprorene. zigorene. p"quirene y diplotene. I os esper-
marocitos de segundo ord<n inrcian una nueva mirosis. daldo orlgen

cada uno de elloi .r dos esperm.trides. siluxdar ya muy prdximas a la
lrrz del rLibulo. fuLas sulrirln una rerie de moiifi.'aclo'nes que con-
sisten en la condemxci6n y elongaci6r del micleo, que se desplaza
hacia la periferia celular, al tiempo que, a parrir del apararo cle Gol,
gi. se origina el flagelo y se libera el cirophsma sobrante. dando ori-
gen ai espermatozoide. A csrc proce\o se lc dcnomina
espermioginesis. El espermarozoide asi formado es liberado a la Iuz
del t(bulo mediante la espermiaci6n-
Se calcula que diarianrente, en condiciones normales, se liberan
a la luz de los tribulos semiuiftros mis de 180 millones de esoer-
marozoidc' arin inmaduros y. por ranro, carenres rle mo,iliJ,rd |ro-
pir. (lue sol transpor(ados parivamenr( mrdianre el fluido resrrrular
gracrrs r hs contracciones de las paredes rubrrlares. Asl avrnzan has-
ra alcAnzar la rec tetts. que drenard su conrenido en el conducto
epididimario. v a travis dc los conducros efirenres alcanzarj el epi-
didinro.
El epididimo es un largo y flexuoso conducto, que se halla ape-
lotonado, de forma que su [onEitud aproximada es de unos seis me-
tro'. pero que aJ repjegalse qucde reducido a unos 5 cm. En su larga
rraverir pol el mismo. dura unos l5 dias, el espermarozoide su{'re
grandes modificaciones; se rrara de la llamada madur,acido esper-
rniricr inrraepidid ima rja, con.isren re en rrna <ompacrccicin cromo-
srinric;. lo que sr.rpondri una reduccr6n del tameio de srr cabeza y
un in<remenro de su AMP ciclico. Todo ello se rraducird en la ad.
qui'icidn rlc una movilidcd proqre:i,a propia e independiente. Al
condLrcro epididimario le sigue el condlcro delerenri. de rraye<ro
regular v asLendenre. forrnando parre del corddn espermdr ico, y con
una longirud de entre J5 y l5 cm. Finaliz: este en il punro de con-
iun.icjn de las resiculas seminales y del conducto eyaculador. que
lenerren y arraviesan oblicuamenre la prds(ata. rermioando en la
uretre posteflor.
El ftrncionalismo tcsticular es conrrolado por el eje hipordJamo-
hip6fiso-gonadal. cuyas secreciones se aurorrigulan, coniricuyendo
cl conrrol cndocrinokigico del resricrrio.
IniciaJmenre se crey6 que la adenohio6fi"is era conr rolada oor el
hipordJamo medianie le ser recicin de doi hormonas rcgulador'as in.
depenJicnres de disrinla errucilrra bioquimica: la LH(H y la FSH.
RH. qLrc se responsabilizarian dc l.r literacirjn re"pectivr'de LH y
F5H. " Aunque se sigue sorpechando que esro 1ee asr. hasra el mo-
mento ectual sdlo se cono(€ un dnico factor oue resula a ambas. v
que Fue descubierro aJ inicio de la dicada de los sereir.r por Schallrl.
Se rrarr de rrn decapdptido hiporaldmico, denominado CnRH, que
regula la produccjon hipofis;ri: de Ia FSH y de la LH. hormone de
mrly corra vida media (intre 5 y 20 minutos), cuya funcidn es im-
prercindible para un <or recto ftrncionamienro hipofisario y, por tan-
ro. resriculer. Parece ser que esta srrsrancia no tiene espe.iGiidrd d"
especie y. por ranro, tenriria igual esrrucrura para rodis las e.pecies
animales.r
I a CnRH estimula la adenohio6fisis a la oroduccirin v libem-
cidn Je gonadorrofinas, es decir. di FSH y Lli. de forrn, .'irmica o
pulsjril. En la especie humana r ienc un riimo aproximado de enrre
'7 y 1- pulsos cada 24
horas. siendo mayores las oscilacioner en el rir-
rno de produccicin de I H que en la de FSH. que.e realiz.r de for.
m; mis conrinua. El conr rol hiooralimico eo li oroduccion nrrlsiril
dc GnRH (ore fl Lrrgo de uno\ mrranismos di aurorregulicidn o
,anto positivos. es decir esrimuladores, como neEarivos.
Je?dbn& es
drcir lrenadores. Se disringuen rres ripos de nivel de coi'rrol: uno
"lrrgo" o o disrancia, que rendria dependiendo de los njveles de hor-
monas esreloideas de origen gonadil circulan(es Ios andr6geno. y
los esrrogenos li uno.corro,, que vendrla regido por la secrecjdn
de gonrdorrofina" hipofisarias: y, fi naJ menre,"u no 'u lrracorro en el
que la GnRH regula srr propia sintesis y secrecidn, que vendrla de-
terminado a rravis de una serie de susrancias de producci6n local
pr6xima. Asi, por ejemplo, los opidceos, tanto eoddgenos como ex6-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiologia masculina
genos, frenan la sintesis y liberaci6n de CnRH. Por el conrrado, la
adrenalina y, probablemente, la noradrenalina rienen un efecto es-
timulador y, por ranro. inducirin su produccicin.r0
Las gonadotropinas son glicoprorelnas corsciruida\ po- dos ce
denas de aminodcidos. denominadas cadena o y B. probablemenre
consecuentes de Ias slnlesis de diferente origen cromos6mico y, pos-
teriormente, unidas. La cadena n es idinrica y comin para arilbxs
gonadotropinx FSH y LH, aJ igual que parc la TSH y pal Ia HCC.
iendo,.por trnto..la cadena 0 Ie que les conFere su diferente y erpeci- lt
trca ac vldad broldgtca,
La LH es producida de forma pulsJril por la hipofisi. y se dc-
grada por las enzimas heplricas, aparcciendo muy e\aaramenrc er l.l
orina. Actia preferenremenre sobre los receprores especificos de lar
cdiulas de Leidig del inrersricio resricuiar. eirimulindolos a srnreti-
zrr y Iiberar (esrosrerona. al tiempo que incrcmcntan el ramrfio de
dichas cilulas. Err la producci6:r androginic'r rienen corno medi,r.
dor el AM Pc. A su vei, los esteroides asiiinret;rador \ervirin de n1r.
canismo "largo- en la fienaci6n de la producci<in de LH hipofisrria,
bicn accuando de forma direcra, bien a travds de clguno de sus de-
rribados, como la dehidrotestosterona,s que se origi-na a partir de la
testosterona medianre la ec(idn de la 5.o-r'educraia.'Oiro porenr.
freno de la producci<in de Ia I H eq el estradiol. oligin;do direcra-
mente por el lesricuio o procedente de ln con"ersi6n perilerica an.
drogdnica. Por ranro. la cilula de Leydig es la fuerrre de produccidn
de testosterona mds imporranre en el var6n. Esra susrancia es irn-
prescindible para iniciai y mantener una correcra esperma(ogill(.
sis. fu ademds responsable de Ia errimula<idn y no;r)rrl
funcionamiento de las gJJndulas sextrales acresorias. asiiomt de la
aparicir5n y desarrollo de los caracreres sexuale" secundarior rnascrr-
linos, y de regular la respuesra sexual del var6n. La LH rambidn se
introduce en el interior de la cClL a de Leydig para controlar la crea,
ci6n-inducci6n de receptore. en su membiana. Asi, un exceso de
adminirtraci6n de e:ra hornrona apotard dicLos receorores. imnori.
bilirando Ia respr.resta adecuada dela cilular esto es, proiucila un
perlodo relractario.r la respuesta hormonal. 'e
La FSH actria preferentemente sobre los rereprores de la' cdlrr
las de Sertoli, acruando por el sisrema de Ia adeirilciclasa. esrimu-
laado la sincesis por parte de esras cilulas de unr rerie de proreinrs
especlficas como la proreina rransportadora de androgenos. la Il.{-
mada ABP. inhibina B y cl activador de plasmindgend. La preserr.
cia de ABP en los rribulos seminlferos es imorcsciniiblc o,r.r rx,l.,
tr ansportar a su interior [os andr6genos sinrerizados p,rr ia cilirla dr
Leydig. que es extraluminal, y cuya parricipaci6n es necesaria el l:r
producci6n esperma(ica.ru A su vez. la cClula de Serrolisinrerizr in
hibina B. suscancia capaz de regular Ia produccidn de FSH hipofis.rria.
Para Ia produccidn de inhibina B pareie imprescindible que,e acrive.
al menos ha.u cierra Fase, la esoeimaroeCnesis: dsta e' Ia n ncra oue
riene la hip6fisis de escar informada de Ia actividad esoermdtica telLi.
cuJar y. err de0niriva. de saber el ndmero de espermaiozoide, que se
producen, ya qrre isros no pasan , Ia circulacidn.
EI control funcional del testiculo no se reduce a la accidn de las
secreciones hipofisarias. s sino que rodas sus cilrrlas parci.iprn Je
,.n, u orr, [orma en Cl, consrituyendo el llamado coniro] oaiacrirr.
tesricular. La relaci6n entre Ias iilulas eerminales v la" de'serroli es
tan lntimo que a esras ilrimas rambien-se Ia. conoie con el nomhle
de -cdlulas nodrizas". Asl, unas orrar producen susrancias que ayu.
l
dan a su autorregula(i6n. que serfan los llamados facrores de creci.
mjento. Unos inducirian etapas de diferenciacirjn, como el lacror
de crecimienro nervioso (NCF), y otros acruarlan como f:crores de
desarrollo o de supervivencia. Estos serlan los facrores de crecimicnro
Gbrobldsdco, (TCF) e iosulinicos como los ICF_l e IGF-ll./,./r Esros
factores irian variando clclicamente en su produccidn segfo el esta,
dio evolurivo germinal. TambiCn conocemos. auirque;l no Lon
excesiva precisidn. el papel fundamenral de las cihrlas de Se.toli en
la regulacidn del proceso mei<irico del espermarozoide, ranro en su
induccion medianre la liberaci6n dei llama do M?ia,is lnducins-Su-
razrr (MlS), como en su finalizacicin a rraves del facror frenaJor de
 Anatomia y fisiologia
238
diclro proceso, o Meiosi-Preueflt;ng-Sustance (MPS). A su vez, Ias
cdlulas de Serrolisegregao facLores que modulan la accidn de Ias cd,
lulas de Leydig, potenciando la respuesta de las mismas a Ia acci6n
de la l.H para asegurar asi su correcto funcronamiento, con lo que
garantizan sus requerimientos endrogdnicos.r, Tambi6n ias ciiulas
mioides peritubulares se hallan involucradas en el compiejo control
paraclino testicular. producierrlo lactorer que inrer:ccionandn con
las celules de Leydig y las de :erroli. probablemenre r rraves del lac.
ror irrhibidor del plasrninrie.no. De erre modo lc resro>rerons pro
cedenre de las celula, de LEldig tsrimulcri,r la accirin conrricril de
las , elrrla. mioidcs. I" quc FacilrrarLa [a proglesi6n esperndcica de
lor ma pa'iva a lo largo del rLihulo seminirero.r-rr
De rodo ello podenos deducir que una.orrecrr produccidn es-
perma'tica e" el resulcado de un complejisimo equ librio dc inrcrac-
.iones de di'ersos facrores. De alri la dif. ulrad de
regulaci6n.ro 'u e'rudi,'y
EI eyaculado es la suma de la secrecidn de una serie de sustan,
cias originadas en L. glindul.lc terrr,rle. acce.orit' del varcin. que
uren al fluido resriculxr v a su <ontenido e.permirico. Por ranro.'e
existir{n dos evidentes fraccionesr una liquida, formada por el plas-
mc .eminil: I olr, (elutar. formoda lundamencalrnrnre pol eiprer-
m.rtozoides y celulas dc la c.pcrmarogenesis.
Las glindulas sexuales accesorias nasculinas son la pr6stata, 1as
re'iuul.rs hs glCn,lula, bulbo,-rrerrales de Cowpir y la. giin.
'ernin;1e..
dula. urerr.tlcs o de Lirrre. Tndas ellar arlnan \us se.reciones en efmo-
nT ento de la eyaculacido.
Lrr glind.ll,rt Lrrerrale( y Ia\ bulbourerrale. parecen rener lur..
drmentalmenr. la [.rn. ion de [ubrifi. ar. La. primiras se hallcn en nu.
mcro r'triable dispersas por la mucosa uretral, y las segundas, en
ntmero de dos, se hallar a cada lado del bulbo uretral comunicando
con la uretra a travis de un lino conductillo.
La pr65rrrr r. una gl:ndrrl; rinic.r formada por cllarro reRiorc!
dc diferenre' crrrcrensri(as [unciona]e,i: l: periliric.r, l.r ceniral, l,:
plepro.raric,r y el esrlorn.r fibrorrrus.ular anirrior. S. h.rll.r lor.rlizr-
da por debajo de la vejiga urinaria y rodea la urerra proximal. Estd
con.riruida por urra se-ie de glandulillar rubulo-aJveolares que. en
numero de un.rs 50. segregen un .iquido que LonL;.r,e iunJamen-
rJmcnLc [o'[.rrrsa. icidas, :icido cirrico, Jbriminr, calcio. ci'rc. m.re-
nesio 1' anrigeno prosrari, o erpecifi<o r lSAr.
Las vesict as semio:les se hallan en nimero de dos localizadas
por dcbrio de l, ue1 i6a urrnaria v por cn, im.r de la prosr,rre. S.gre
g:n lirnrlemenralmenre li-uciosa. .uyo. niveler de produccidn ror
andrdgcno dcpcndicnrcs. Tambiin son las gl:ndu)is mi' rica. Jei
organismo en la producci6Lr de prostaglandinas de los grupos A, B,
E y F, cu1'as funciones, no bien conocidas, se han relaaionado con
Ia inducci6n de contracciones urerinas favorecedoras de la progre-
'idn e"permirica por el rrr.ro geniral lemerrirro.
La eyaculaci6n supone un conjunto de fen6rnenos mediante Ios
.tral.s progre.; el \emen y iLr conrerrido espermatico h.rci.: l; uretra
hasra .u erprl.irin. Par.r cllo. prc, isa Je L conjrrnci6n de una .erje
de elccros neuromusculaLe(. a,guro. de ello, perlerrarrrrnre tli{e
renciables, talcs como esrimulaci6n, exciraci6n, ireccirio, orgasmo y
eyaculaci<in.
Vediant< la ex-itec,on .erual orieina d consesridn Jel Luer-
po oponjoro qu( rodea lr ur.rra."epr.,lu.i;rroo,e'ia erecci<in, que
modifi.a e.rr; l: convierre en un ranal relro, Io que lacilir.rra la
progrcsidn dcl semen al tiempo que en su ettremo proximal forma
l. quc podenros ror:.idela- uoa iinrer, Jc presion. lundamenralpa-
ra la emisi6n del evacrrla,lo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pol medio de irnul^ sexual suficiente v rarial,,le oara cada
ur r e'r
.ndi,iduo se poneen mrr.ha el ..<rrro de la iyaculacid'n- quc. a
tra'ds del nerrio h pogerrrio. r-.rn.1orr.r ln, esrimulo. orrosimpiri-
cos adrenCrgicos rorrLolumbares D .L2 hesra los genirales. tsro'
impulsor rrrnsporian el pl.rsrn. .enrinrl y lo, espermarozoide< has-
ra la urelrJ po,rerior, al riempo que se cierran ambos esfinrere: ure-
trales a[terior y posterior, 1o que hace que el fluido retenido en la
uretra posterior aumente sr.r presi6n, produci€ndose Ia sensacidn
eminenLe de eyacuiacirin, que se corresponderl con la fase de ex-
pulsi6n seminal, controlada por el newio pudendo interno mediante
el sistema parasimp:irico Sr-Sq. Esto origina la proyecci6n rltmica
del contenido a eyacular desde 1a uretra posterioi hecia el meato, lo
que produce que se relaje y abra el esfinrir externo, origindndose asi
ia emisi6n al exterior del eyacolado. Generalmente, -esta ernisi6n
coincid.'cronolcigi.arrenre .'on el orgasmo, aunque no siernpre de.
be ser esr.
Durante la eyaculaci6n, la producci6n tesricular consriruida por
fluido testicular, espermatozoides y formas inmaduras de la esper-
m;togcncsis lalmacerrado rodo ello en la cola epjdidimaria v en la
ampoJJadelerenciall .e unen. ral como ya ha si'do dercriro.'con el
resto de secreciones originacias en las gldndulas sexuales accesorias.
El eyaculado es el produco de Ia elaculaci6n y tiene un volumen
que. par: ser .on.idcrado nor m.J. debe ser como minimo igu:J o su-
perior r los 2 mL, variando en relacidn a m(ltioles ticroris indivi
dual<s. frr"uencia de la: relaciones rexu;le' r ei.rd del v,r;n
En la fbrmrcion del e1 rc,rhoo. la' gljndllrs que io originrn no
prod[cen y liberan sus secleciones de forma an{rquicx, sin; que ds-
tas se programan de forma sincr6nica; siendo la primera fraciidn la
procedenr e de la gJjndula prorrarica. por ranro rica en rl con renido
de etra gldndula. pero pohre en erpelmatou oidc.. A csta le sigu. el
conrenido del deferenre v ampolla delcrencial, que er la md: rica
en conrenido e.pernr;ri. o. I inr lmen re. \e e/acula la secreci6n de
las vcsicula. seminales. que es la fraccidn r 6lumCrricanren re mas
imporranre yr que f'.'ede \uponcr h,rsra el 75o,o del volumen e;.e-
culaJo. 1 que rico en lo. conrcnidus de es(as gl{ndulas.
'erd
Como es evidenre, el e'rudio del plasma.eminal venori derer
minado por la valorar.icjn bioquimica del mismo. asi como por su'
propiedadc' ffsicasl micnrra. que el esrLrdio del esper marozoide obli
gar.i a su valoraci6n cu^lrirari\r y cualitativa.
S eJscminoglama rnu(srra ILJIJ valoracirjn con rodos sus pard-
metros dentro de Ia normalidad, en principio ro ser.r preciso el rea-
Iizrr mis plr.bas lcpet ri'a.. pcro ,i iicho errudio resulta con :lgrin
valor akerado o en niueler Iimire". re rconsejar5 su lepelrcion.
Se entiende por normospermia aquellos eyaculados volumdtri-
calnente normalesi es decir. cnr re ) y 6 ml.. Volti mcncq inlcriores .e
calalogaran de hipospermia' y uolunrenes por encinra dc los 6 nrL
serdn hiperespermias.
El eyaculado deberia rener una coloracidn blanquecina m{s o
menos transparente en relacidD con le concentracidn espermdtica y
a su conceniJo proleico. Cuando renga un excesivo (onLenido de
hemarie". adquirird un aspe.ro rojrzo {hemospermrr]. o verdoso en
caso de un mayor ntrnero de leucocitos (piospermia). 'Iambidn ai-
gunos coloranrcs biologico. y fdrm,co, pueden ser eliminados por
el eyaculado. modificando rsr su rrornral coloracion.
El pH scminal normal debe oscilar enrre 7,2 y 7,8, debletdo
realizarse su evaluaciirn anres de una hora posteyaculaci6n, ya que
con cl rransrrrso del tjempo re rlcalinirando, realmenre su me-
"a
dicicin apotra e.casa i,r[ormacicjn clrnica. Las infecciones de l.rs vlas
scminalcs pueden modifi<er e[ pH incrernenrirdolo pol encima de
8: por el conrrario. ranro en lo" cacos dc obsrrucciones que impidan
il Jrtnaje del eonren,do de las,e,r.ulos seminalcs como en las aee-
lle5-a\ de la: rnismas rlu que puede ocurril eil pacienles porredoier
de la fibrosis quLri"at el ev:culado tan sdlo conrendri:ectecj<jn
prostar,ca. lo que har:i que el pH descierrda a valores jnferiurcs a 7.

El plasma seminal no es m{s que el vehiculo transportedor y
protector de los espermatozoides en su larga y compleja travesfa ha-
cia el encuentro con el 6vu1o, para asi lograr su penetraci6n y fe-
cundaci6n. Por tanto, son los espermatozoides los protagonistas
principales masculinos de este importaate proceso caracteristico de
Ios seres vivos y que permice participar en la conservaci6n de ia es-
pecie, al tiempo que transmite asi la informacidn gemdrica parerna.
Para que ello ocurra normalmente debe existir una cantidad y cali-
lad sspermJtica minima que la Organizacirin Vundicl de lr Selud
(OMS) ha curntificrdo, consider'rndo corno norrnal ul)a conren.
traci6n minima de espermatozoides de 20 x 106/mL, Io quc su-
pondrii un ninimo por eyaculado de 40 x 106 espermatozoides,
debiendo estar dorados al menos un 25olo de ellos de una correcca
movilidad progresiva o un 50yo con movilidad m{s o menos pro-
p1:e'i,a. El estudio de la morfologla espermiri(a tarnbiin er un pa.
rinrerro furrdamenral en la valoraciSn del pot.rr.i.J leprodu"rivo
del var6n, ptrdiendo aplicatse dos criterios er su estudio: el cricerio
cldsico de la OMS,r'que cjfrilria cotro normai un minimo del 307o
de espelmatozoides morfoldgic.rmenrc normalet. y rl criterio de va-
loracion mds esrricto o de Kruger. que e"t:blecerii (l hmi(( minimo
de normalidad en 147o, limite ran,biin aceprado en ia actualidad
por la OMS cuando se aplic*n estos criterios mds resrricrivos en el
esrudio de la morfologia espermdtica.
Ei esrudio del recuenro Espermdriro. de su morilida,l y dr :u
morfologi.r penn ire €srablecer in diagnosrico rcmin:1. Asi. hablere.
mos de azoospermia cuando rTos haliemos ante una iocal aLrsencia de
espermacozoides en el eyaculado, oligozoospermia cuando el nir-
mero de espermatozoides sea inlerior al nolmal, astenozoospermia
cualdo la movilidad sea inlirior a la flormal y (e$aozoospermia clrxn-
do la molfologi: cspcrrn.irica see inferior a la esr.rblecida .om o nor-
mrl. No e. infretuente que ertas Jrerac;oner 'c hallen arociada.l
segtn como se dC dicha asociacidn, caralogaremos la parologia se-
minal como oligoastenoteratozoospermia, oligoxstenozoosparmia,
oligoteratozoospermia o asrenotcrarozoo.permie.
coi
Ei testiculo se origina en el embri6n de forma 5imilar al ovario,
pero, a diferencia de 6s!e, para funcionar correctafiente debe
emigrar y localizarse extraabdominalmente. Al igual que el res,
to de glAndulas, es regido por la hip6fisis fiediante un comple-
jo sistema de autorregulaci6n hormonal, siendo el responsable
de la formaci6n androg6nica y por tanto de los caracteres se-
cundariog masculinos y de una adecuada respuesta sexual.
El testiculo este constituido por una red de tubulillos en cuyo
interior se genera el espermatozoide. Funcionalmente esta
formado por tres tipos de c6lulas. Las intersticiales o de Ley,
dig ron las respoosables de la producci6n de andr6genos. El
interior de los tibulo5 este tapizado por dos tipos de c6lulas,
las germinales y las de Sertoli; las primeras seriin las respon-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiologia masculina
239
l-a valoracirin citomorfol6gica del eyaculado carnbi€o nos permi-
rirJ la dereccidn 1 el estudio de otras cilula. presenres en el rni.nro, ra-
les como cdluJas epireliales, hemaries y leuroci(os. que generil,nenre .e
encuentraD en concenlracion€s bajas, As1, una presencia de mrs
de I x 10('leucocitos/ml puede ser Ia etpresi6n de un proceso infla-
matorio cuya clinica puede habersido m& o melos silente, ya que en
ocaiiones es totalnente xsincomdricr. I-os esrudios de la morfologia
espermdtica tambiin nos permitirdn la deteccidn en el e),aculado dc
formas inmaduras procedenres de la espermrrogenesis. tl
En ocasioner, Ia elev:da presencia de lerrcociLos aconsejara el
cultivo de la muestra seminal. Su interpretacidn no es siempre {icil,
dada Lr frecuenre presencia de girmenes procedentet de h conta-
minaci6n a su paso por Ia urerrr. En los cukivos p;u bacrerias.re-
r6bicas su concentracirin no debe exceder el ndmero de 1.000/mL.
Si €ste se superase, serla aconsejable la realizaci6n del antibiograma
ante Ia posibilidad de precisar eJ recurso i un tratamier,to .rnribio-
cico. debiendo seleccionarre esre ruidadoscmente a fi11 de que se lo
gre su paso a las gldndulas sexuales accesoria'.
La composici6n bioquimica del eyaculado es compleja, pero
nos rraducird la producci6n y secleci6i de la gldndula accesoria
donde se origina la.ustancia bioquimica an.rlizada. Asi. la prrisra.
ra serd la respon.able lundamenr:al de Ia eliminacirin dc tosfrrr.a:
iicidas, dcido citrico y cinc. las veslculas semilules liberarrir frucrosa
y prostaglandinas. El esrudio de los niveles de fruccosa adquiere una es-
peciel relevancia en los casos de pacientes azoospdrmicos obsrrrrcrivos,
)a que (u presencia o ausencir en el eyaculado nos permitird delimim.
el nircl dc la obstrucci6n.
Las eJlaglucosida:rs. l.r carnirina y l.r rlans-
ferrine son considerada-s marcadores de origen epidirlimari". r
Elestudio molecular esperm{tico est{ alcaozr.ndo un relevante in-
teris v va acrualmenre e!(i permiriendo el diagncisrico de po'ibles de-
fecroi xociados a dicha" alrlraciones; pero, sinit,gar: dudas, podemos
alirmar que Ia profundizaci<in en esra lirrea de irivesLigacicin dc prore-
6mica y epigenitica estii abriendo esperanzadores horizonres en ei es-
tudio y tratamiento del factor masculino en la esterilidad conyugal.Trr
sables de la producci6n espermeti.a y las segundas participan
de fgrma activa en los procesos de la espermatogenesis, al
tiempo que particiapan en el sistema de requlacion funcional
del testiculo.
En la actualidad los nuevos conocimientos del estudio bio-
quimico del espermatozoide permiten ampliar las poslblida-
des de investiga.i6n a este nivel y su posible correlaci6n con
la capacidad de fecundaci6n, a5i como la viabilidad de los em-
briones obtenidos. En esta linea cada vez aparecen mis estu,
dios que correlacionan la integrldad del ADN con el dxito en
la obtenci6n de Ia qestaci6n, tanto de forma natural como me-
diante el recurso de t6cniaas de reproducci6n asistida y el que
6sta llegue a buen t6rmino.
 Anatomia y fisiologia
240
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Regulaci6n neurohormonal
de Ia funcion reproductora.
EI eje dienc6falo-hipofisis-gonadas
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El proceso reproductiro de la esperie Iruma-na dcpende prirr"i-
palmenre de Ia ovulacidn reguJar de un ovocito maduro a mirad dc
cada ciclo men.rrual. Lr iniciacicin y m:nrenimienro de este com-
plejo proceso depende de la inregridad anatomi.a v funcional del eje
hipotdlamo-hiprifisi'-ov.u io y de los cstimulos aferentes dc orros si..
temas "securrdarior", como s.rn las glirrtlula. riroidr, y.upranenal.
el higado, el pjncreas y el ririon. implicados en el merabolismo de
Ios esteroides sexuales-
En esrado de homeostasis, la activacion firncional del eje hipo-
rdlamo.hipcifisis-o,aric, se debe al establrcimienro de l.r setreci<irr
pulsicil de la hormona liberadora de gonadorropinas. conocida.o-
mo GnRH o LHRH.: parrir del n,ftleo arcuito localizado en el
hipo,ilamo medirl b.rsal. En el .er humrno. el parrrjo de secre.idn
de gonadorropinas inducidas por la CnRH uari, ,
Io largo del de-
sarroilo s,rxual, P,r l,r tanto. prra comprender la firiologra y 0sio-
patologia de la deficiencia funcional o consritucional de GnRH es
necesario un encendimiento claro de la constituci6n anat6mica v de
la secuencia de activacidn del eje hipotrilarno-hip6fisis-ovario. '
L.rs neuronas eue secletm CnRH comoarten un oricen comrin
con hs que lorman ei cpirelio olf:rorio.r' El ipirelio olfaroiio, ademjs
Je proJucir las neuronas ol[aturix prinraria.r, genera un: poblacirirr de
neuroblascos migrarorios que residirjn finalmenre en el hiporJlamo.
En el aduico, estas oelrrcnas secreta.r{n GnRH. Las neurona.s de GnRH
se origin.r en la placa ollatoria y migrrn durore el penodo emhrio-
nario hatia rl cercbro anr.r'ior a lo largo dcl nervio vomerooasal. l-sco
se ha demosrrado en rodas las especies r,errebrader esrudiad*s y la
'e.
cuencia de arninodcidos de la CnRH ha sido esencialmenre consene.
da a Io largo de la evolucido de los vertebrados.
l,as neuronas de GnRH son las rinicas del sistema nervioso central
(SNC) que originarr perifericamenre y quc rrquiererr un nrer.ani"mo
"e
para ingresar dentro del cerebro. Este mecanismo es desconocido ac-
tuelmenre, pero se cree que rnvolucr-r la mielrcidn de lx neuronas o.e-
lerencialmenre a lo largo dc los axones del rierrio vomerona.al, cunque
en ausencia de isre tambiin ,e ha ,isro que se pLodLLcc migraciriir a
truvis de la rama ofiilmi.a del nervio r rigimino.'l-a. molicrrl-:r de ad-
hesitin expresado sobre los axones neuronales lacrlJcan esta migr.rcidn]"
en la semane 9. ["a hormona loliculo e.rimulantc (FSH) y I:r-hormo-
na lureinizante (LH) son derecrabl* .n la hipdfi"is humarri hatia la JC-
cima remanl embrioncria y ru conrenido aumenra hasrs h remana 25
a 29.r ' L hipcifisis empieza a liberer gonadotropinas a la circuJaci<in gc-
oeral en ia semana embrionaria I I -12. L,rs gonadotropin..rs .rJcruan un
pico a mitad de gestaci6n y posteriormente ambas gonadotropinas dis-
minuyen hacia el final del embarazo. Los gonad6tropos de los feros
humanos responden a la GnRH liberando FSH y LH rinto in vitro co-
mo in tivo, siendo las concenuaciones mavores en los letos femeni-
nos. La rcrroalimenracion negarivr de los crrc'oides ordriror es
-durarre
ft-rncional en los Gros I',rmanor la sesraci<irr rardia cLrarrdo lo.
e5rr6genos csrin elevados. ta Iiberacirin de-gonadoLropinrs es puJsaril
tarnblen J csta5 edades remprxnas.r
a primera ovulaci6n.
En los primates, las neuronas de GnRH maduran mucho anres
de la pubertad. Esto es debido a que no hay diferencias en el nd-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capir.ulo 27
mero, en la fonna de las neuronas de GnRH ni en el nivel de ARNm
de CnRH enrre monos idv(n(5 y adukos. Lo. esrimulos cldcrri.os
sobre el hiporal-rmo medial bas.rl en monos prcpuberale< inducen la
liberaci6n de GnRH de manera similar a Ia observada en monos
mayores.
En los neonaros femeoinos, los niveles de LH esrjn sdlo liecra-
menre elevados duraore los primeros meses de vida y lo' nivellr de
l_SH permanecen elevados los primeros cinco me.es de vida. A par-
rir del sexro mcs de vida, lo. niveles circulanLes dc FSH y LH y los
esteroides gonadales esran disminuidos y el eje hiporilamo-hipdfi.
sis-gcinadas enrra en un esrado quiescente hasra el momenro d. la
pubertad. En paciences con disgenesia gonadal, las gonadorropinas
estin marcadamentc elcvrdrs. pero duranre el periodo prepubcral
los niveles sericos >on idirri"os a lo" de lo' ninos eugonrdclcs, lo
que sugiere que hay orros facrores mis involucrados en-la supresi<in
del generador de pulsos duralte la infancia.
Antes del inicio de Ia pubertad, Jas gonadorropinas tambien se
secretan de manera pulsiLil. pcro con un predomioio marurrno. Al
inicio de la puberrad, los niveles de FSH y LH aumentar:, l,r pul.a-
tilidad se hace nris marcada y se porenci.r el incremenro nocrurno
de gonadotropinas, aumentaodo tanto la frecuencia como ia am-
pliLud rle los pulsos de LH. Esre incremerr(o de gonadorropinrs (s-
timuJa Ia produccicin de esrrogerros oviricos, lo que resulia en los
signos ripicos de la pubercad. Los niveles de esrr6genos durarte es-
a l:ase del desarrollo algunas veces alcanzan nivelas preouiatorios,
pero no se produce un piccr de LH hasra la primera ovulacidn. Es
ro se denomina infertilidad puberal. Despues de la primcra ovula-
cidn, tanto los niveles basales de LH como la amplitud de los pLrlsos
de LH disminuyen y desaparece el incremeoto n;cturno caraareris-
rico de la liberaci6n de LH para conver irse en una pulsarilidad i lo
largo de rodo el dia.r
En definitiva, elsisrema de GnRH parece e,rar acrir.o duranre l:
in[ancia, pero esrd suprimido por estimulos CABAirgicos. El inicio
de la puberrad ocurre con le reduccidn Jc la inhibicicin CABAdlsi-
ca y la subsecuenre esrimulaci6n glur.mttic, sobre las neuronas?e
GnRH, produciendo el incremento de la frecuencia y la amplitud
dc.los pulsos de GnRH y de los niveles basales de GnRH. Despuds
del inicio de Ia pubertad, ouos neurotransmisores como el neuro,
piptido Y y la noradre[aiioa ejercen conrrol sobre el generador de
pulsos. lo que aumenra su amplitud y los niveles basalis de CnRH
que producen la primera ovulaci6n. La arenuaridn de los pulsos
nocturnos puede deberse al aumenro del rono opioide,
En los primates, Ios esrrogenos exdqenos no inducen un pi.o de
LH hasra despues de L mena".qui". .urido los oiveles basales'dc LH
han aumentado hasta cierto oivel. Los niveles basales de LH se re-
lacionan con la magnitud y corr la larencie mixima del pico de LH.
La habilidad del hi"pordlarno para responder a ia reuoirmenrecion
posiriva de los estrrigenos es expresidn de la actiridad secretor:r de
GnRH, que aumenta constanre,nenre durante la pubertad hasta la
Ya que cambiin ocurre una liberacidn sjgnificariva de GnRH du-
rante el pico de LH inducido por los esrr6ge"nos eu monos puberales,
 Anatomia y fisiologia
242
Ia inregridad de rodo el circuiro que conrrola la liberacion de GnRH
e eserrciaJ p:ra I: rerroalirncntaci<in po:itiva de los esu<igenos.
tl hiporjlanro se encuenrra en la parre anrerior e inlerior del
diencifalo y csr.a :iruado en la base dei ierebro. en.ima del quiasm"
6ptico y por debajo del_fercer venrriculo. Esrd consdruido por varios
agrupamienros de nicleos celulare. o pericariones. los cualer dan
lrrgar; los nLiclco. hiporalamiros. Esrd-divido en hipo(dlamo lcre-
ral y en hiporilJmo medial. EI lareral e5d lormado principalmenre
por fiblar ncrviosa. originadas cn oLr* regioncs .erlbralej. Las rres
dreas o regiones mayores del hipotJlamo medial la regidn ma.
n ilar. rnd. caudaJ. que irrcluve lor nriJeos mantilar"on y posrer-i,or: Ia re-
gi<in ruheral. mds medial. que irLcluye los niclet.' dorsonredial,
venrromedill. ndcleo.rrcuaro y el :irea hiooraldmica larertl: v la re-
gicin supra6pr ica.
,ri.r crrrreal. que irrcluy'. los rrd. leos ,upr a6pr ico.
paravenrricular y las jreas anterior y lareral.
Los a-,<orrcs de estas ncurona\ se encarsan de disrribuir los oro-
ducro. de .ecrecirin por lss divcrsrs ireas ie influencia hipotalimi-
.:as. Forman varius rra.ro' denrro del hioorilamo oue ierminrn
liberando su. producto( de nell-osecrecidn tanro en L circulaci6n
corno en el sistema poiral hiponsar-io o en otlas ir€as cercbrales me-
diante conexiones a-tonCmicas.
los menrlfero: adulros, el impulso paro el eje hipotdlanro hi
^L,ll
pdll:I5-gooadru es provisro por un grupo rinico dc ncuronas hipo.
ralimi.es que secretan el de.apeprido. horntona liberadora de
gonxdotroprnas,
A diferencia de otras neuronas neuroendocrinas que tienden a
estar loca]izadas en nricleos discretos, las neuronas de_GnRH estln
diqr riburdas difusrmente por rodo el hiporilamo. Sus proyecciones
axonales convergcn a rravis del rra.ro rub(roinFundibuiar in la emi
nencia mcdia, dondc sus terminalcs liberan sincr6nicamentc des-
cargas inrernritentes del dr"apcprido denrro de la v.rrculrtura
hipofisarie ponal. que consriruye el condu(to hormonal enrre hi.
potilamo v is. La de<rruccicin de Lrs nrras vl,rs qrre no
!e proyeclin, 'rderrohip6fi.
Ia eminencia media no afecta a la secrecicin dc'gona.
dorlopin,s. l" quc refLr.rza l,r imporran. ia de e,ra . ia en el c.inrrol
de la secrecirin dc l:s misnrr<
La ;ecreiicin pul.atil de hormona lurcinizarrt< originada en la
lripolisis es pro'o.,da por las rrerrronas de GnRH residinres denrr.o
dcl hipor;ilamo y el irca p ctiprira rlrl crrcbro. Frrrs neuronas po-
rer'n u na a. rir id:rd eldcr r i. a inrr_inscca que lc. pernr ire dcsca-gar im .
pulsos rirmicemenre.s La secrecidn de GndU
-,r..tra t"ito ,r.,
rir mo circadiarro como uno ulrr;diantr. lnrr:uesro sobr< la secreci6r,
basal de t,nRH e lo lalgo del dla esrj el riinro ulrradiano rie secre-
tirjn hormonal. caracrerizado por epi,odios rirmico. cuya fretucn-
ria.y amplit,rd J< pul.o' de I H
"rri.r su,trncialmente a io largo .t.l
ciclo ordric,-r l .ulminan en rl pi.r, masivo de LH a mirad de"c,clo,
que e: el direcr,menre responsable del inicio de la ovulacirjn. L.sras
ob"erva< ioneq se han con lirmJdo en el ser humano al demosLrar cue
la admini:rracidn de CnRH de maner, nulsaril r muieres ton dJfi-
ciencir cisl.rda de CnRH prodrrce los c,lmbios hormonale: obsen
dos duranre el ciclo men.rru.i y resrauran la ovrrlacion v la fcrrilidad.
"-
Acimisrno. el uso de anilogos de l.r CnRH de manera conrinua o en
Ios pr,rto.olos -l;rgo," de esrimul;cidn ovdricc para -eprodu. ci6n
asisrid:r. produce rrna liher)cidn inicial brrrcca de eonadorrooinas. se-
guida ripid.rmenre de una hipofisecromi.r mtdiia re'clsibie.
Las neurorras .,e.reroras dr CnRH se cn.uenurn Jirpersa, oor
vcria. ireas dcl SNC como unr red rnterLonecradr (on aferenLe\'de
varios sitios del SNC, to quc pcrmire una interacci6n con neuro-
transmisores, hormonas y facrores de crecimienro pa.r.a modular la
ERRNVPHGLFRVRUJ
liberaci6n de GnRH. Asi, se ha demosrrado Ia presencia de CnRH
en el sisrema llmbico, incluyendo el hipo.ampo. en la , orreza del
cingulo y err el bulbo ol[aroiio. esrrucr.ur.a, que son responsables de
la expresidn de las emociones.
La Iiberacidn pulsjril de Gn fuJ es requerida para el pico de go-
nadorropinas a mirad del <iclo ovirico. el cual e.ia'regulldo pri,ici.
palmenie por retroalimen racio n hormonal de los eiceroides y lo,
pepridos ovdricos a nivel hipofisario. siendo el papel del senerador
de pulsos de C n RH er1 e\re ;sper ro pcrmi.ivo.- En otras cipecier dc
rnanrifelos. especialmenre en roedoies, ej hiuorjhmo iuesa un oa-
pel rundamental en esre proce5o y con jusra razdn se le co"nsideri e[
"director de la orquesra- reproduLtiva. Sin embargo, las gr:ndes di-
firencias reproductiva( en esra especie, con cicloshultil6liculares v
relarivamenre cortos. r dileren.ia de los primares no humanos y de
Ios humanos. esencialrrcnre monof"liculares y con foliculogdnesis
largas. ha;r hecho diflciJ rr,rnspolar los resulrados de los ernrJios en
rJlones ( on io que sucede en io. hunanos.
Knobil demosrrci en el rnuno rhesus oue el n[cleo arcuaro en el
hipordJamo medial baral er el lugar donde.e generan los pulsos de
GnRH. ' La correcta funcidn del-eenerador dE oulsos de GnRH es
esenciaJ para la reproduccion en ro-dos los mamiferos esrudiado" has-
ra h lecha. Los pulsos de Cn RH son un reouisiro indisDensable Da-
ra la secrecidn dc gonadorropinas. El nriclio arcuaro ic cncuentr"
localizado por firera de la brirela hemaroencefdlica, Io que lo ton-
viene en el puente de unirin Jel cerebro con ios 6rganos'perifCricos
involucrados en los procesos producrivos.
La acrividad puisiril cs.nj: frccuenrc y de menor amplitud du-
raute la fase lolicular que.n la face ldrea. Duranre Ia fase folicular
remprana. \e obser!a un pico de LH cadr 90 minulos de una aln.
plitud de aproximadamenrc 6,5 U. Du'anre Ia fase Folicula.r rardfa.
la trecuencia aumenra a un pico cada lrora y la amplirud disminu-
ye a 5 U, Duranre la [a'e luria, presenta un pico iada I00 minu-
ios con una amplrtud de l2 U. y"een h parre rarlla de isra, se observa
rrn pico crda 200 minuros con una amplirud de 8 U. La hipdfisis
Lambiin posee un parron pul,dril propio carac(erizedo por pulsos
de alta lrecuencia y de bala arnpliurd.
Los mecanismos neuroquimicos que condu(en a la secrcridn
pulsJtil de CnRH in,olucran neurocrjnsmisores como la ooradre-
naJina y el :icido gama aminoburir i.o. Ademds, olras carecolaminas,
aminodcidos neurotransmi\ores \ neuroDdD(idos iuesan un nanel
modulaLorio en l.r funcidn del qeneradorie pulso.de"GnRH] Mu-
chas de las ner-rronas CABAirgicas en el hipordlamo son esrrdseno-
receprivas, por lo que l; acriridad se re -odulada po, los caribios
ciclicos dc csra.s hormonas durantc cl ciclo ovdrico normal.,
Sin embargo, hoy en dia se piensa que ei propio or.rrio. a crawds
de sus esrlucttiras ci.licas (el loiiculo dbminanre y el cuerpo ldreo)
er el responsable del inicio de la secuencia de ev;nros coo'rdinado.
quc controlan cl ciclo menstrual a traves de mecanismos hormona-
les de retroelime ntaciOn .ob'e ei eie hioordlamo-hioofitario. L\tu.
dio. en munr.rs con lesiones del hipordJamo o de la eminencia media,
pero con ovarios normales e inracroq, a lo< quc les administr6
CnRH de manera pulsiril a un pulso por hori sin'er ariar a Io larpo
del ciclo men<rr uaJ, pre.enra,r. iiclos ,n.n.r r uales o"tlarorios de )8
dfas cornpletamenre normales. fuimismo, el uso de GnRH pulsdril
en muieres h ipogonad orr6pi, as por deficiencia de GnRH e'nddge-
na resraltre (omplet.rmenle lal men,rruaciones normrles, Lsros-re-
sLrhados indican que el generedor de pulso. hiporaldmico en los
primatei desempeia un plpe[ permisivo en la r.egtJaci<in del cido re-
producrivo. siendo los alerenres oriricos los reiponsables de la sio-
crooizacidn de las fases del ciclo rneostrual (reloj pdlvico).ro
Sin enrrar en ma1.o" conrloversia. se puede'c;ncluir que en el
mono rhesus los estr6geno. csiimulan la Iiteracidn de GnRH a par-
tir dcl hipordlamo y quc ,rdemJ) lon caprc€. de estimular el pici de
LH direcramenre de los ponadorrooos.
En los prim:res no h Jm,nos. y'probahlemenr e eo los hum,no.,
el papel directriz del hipotalamo
'obre la funcirin reproductiva ha
ido perdiendo rerreno lrente a Ia hipofisis como gl:induJa resporuable
 Regulaci6n neurohormonal de la funci6n reproductora
directe de resoonder a las seirrles ovdricas oue le indican al SNC la
presencia de un Foliculo periovulatorio m'aduro. la hip6fi;il res-
ponde a la esrimulaci6n sosrenida por parre de los niveles clevados
y sostenidos de esrr6eenos. provocando Ia liberacidn de gonadorro-
pinas tipica del perioio perrovulatorio. Los estrdgenos. aiemds. sen-
sibilizan a la hip6fisis a la acci6n de la GnRH al aumenrar los
receptores hipofisarios de CnRH. Esu acci6n necesita, sin embar-
go, el cebado basal de GnRH para Ia producci6n y almacenaje de
Bonadotropinas en elprrlde reserv? que se descargard a mitad de ci-
clo. Es aqui donde el papel permisivo del hipordlamo y de Ios diver-
soq centros cerebmles y sustancias enddgenas que modulan su funcidn
roma relevancia, y (omo (e observa en siruaciones paroldg:cas de es-
trCs fisico o emocional. puede rfecrar a la [untidn reprodu.riva.
Numerosos neuropCpridos y neuLorrarrsnrisorcs modulan la ac-
tlvidad Jel grrreradol de pulsos dc GnRH (Tabla 2 7- I r- Algurros de
ello' median la:ccicjn de'os esreroides sexuiiles mienrra' or-ue orros
mediarr los efecros inhibirorios de Io. fecroles embienralel tesrres,
ciercicio excenuanre, deprivaci6n cakirica). EI generador de pulsos
Lambiirr e.td srror inrido durante el embarazo y Ia lacrancia.
i-l neuropeprido Y, urr piprido hiporahmiro de J6.rminoici-
do', es un porenrc estimulador dcl apcriro cucrrdo .e inye(ra direc.
tarnelrre en c. rerebro de roedo'e.. El neur'opiprido Y esrirrrula lr
ingesta de alimencos, disminuye la prodrrccirir, di calor e incrementa
la secreci6n de insulina y de cortisol.'Ianto ia producci6n como la
secreci6n cle neuropiptido Y esrin indmanrerTte ligadas a la leptina.
Como se mencion6 antes, ei nricleo a:cuato, al estar fuera dela ba-
r-era henr;roen, efilica, responJc a los e:rimujo' a[eren(ej oricina-
dos en disrinro. or'qrno: de la economia.:
El ayLrrro y.l eiercicio ex(enuanres dismi6uyqn la
"errr..irin
de_ieprina, lo que.r su vez incrernenra la erpre'i6n de neuropdp-
rido Y err el rrritleo rrcuaro y su liberac:on en las rerminaciorres
neuronale. derrrro de los ndcleo. paraventr.icul.rres y dor<omedial.
Ln los seres htrrnanos.l gcn Iep no esrd rcqnlado agud3mcnre
como en los roedores: por lo ranro. los nivelei de leprinr ;umerr-
t.rn lenr:mente itrnro corr l.r insulina de<pui, de la" comidas. I a
Tabla 27'l
sustancias que modulan la liberaci6n de GnRH
Neurotransrrlisores
. Noradrenalina
.Dopamina
'Acetilcolina
. Serotonina
.Melaionina
Neuropaptidos
. Neurop€ptido Y
,Calanina
. CRH
Neuroesteroides
' Alopreqnenolona
. DHEAS
CRH (hormona liberadora de coriicotropina),
OHEAS (dehidroeplahdrosrerona).
ERRNVPHGLFRVRUJ
243
insulina genera dna retroaIimenraci6n negerive a nivel cerebral
sobre eJ neuropiptido Y
EI neuropdprido Y acrria ranro a nivel hiporaljmico conro rn la
hip6fisis anririor modulando la secreci6n degonadorropinas. En el
hipotdlamo, el neuropdptido Y estimula la secrecidn de GnRH en
presencia de niveles fisiol6gicos de estr6genos ysuprime la iiberaci6n
pulsJtil de GnRH despuis de ovariecromia. La inyecci6n inrravcn
rricular de suero cntinerrropdprido Y bloquee o rerrase cl pico dr
LH en rater ovariecromizedas cebadar previamenre con esrrrigenos,
Se cree que el hipogonadismo producido por el esrris emocionrl se
debe en parte a la acrivacidn de las neuronas productoras de neuro-
piprido Y en el ndcleo arruaro. Io que conduce a la acrivaci6n de la,
neuronas tuberoinfundibulares dopamindrgicas y a la inhibicidn de
CnRH. Ademis. el neuropdprido Y regula er el nucleo arcuato la se.
creci6n de B-endorfina.
A nivel hipofisarir,r. el neuropepLido Y cs capaz de ejrrcer una
acciSn direcra amplifi<ando la secrecion de gonador ropin.rs, e,pe-
cialmenre de LH, dependiente de GnRH. f[neurop6piido Y e; Ii-
berado denrro de la circulaci6n porral hipofisaria en colrelacicjn con
la secrecidn de CnRH antes del pico de LH. El netrropiptido Y a[ec-
ra a la Iiberacirjn de LH y FSH de ceiuhs hipofisarijs rz ulra y au-
menra la liberacidn de LH dependience de CnRH. Esros daros
implican al neuropdprido Y <omo un imporranLe modulador de le
alrividad neurocndocrina que. a mirad del <iclo. c ulm ina con elpi-
codeIH.
Lo' opioides endrigenos rjenen un papel imporranre en la regu-
laci6n de la sinresis dr h.rrmonas liberaJora. hio.rfirarias. , El r:irel
de los opioides endrigenos se plasma en I".oni..u.n.', d.l .lnir-
mo crdnico de morfina que -e rsocia con Ia inhibicidn de I..r ovuh.
cidn y Ia producci6n de amenorrea hiporaldmica y dc su reversion con
la administraci<jn del anragouisre opiJceo nakrexona. La admirri.r.;-
cidn de morfina o de sus anilogos produce liberacidn de prolacrina y
de hornrona de crecimiento e inhibe la liberaci<in de gonadotlopirras
y de tirocropina.
los opioides end6genos provienen de tres pCpridos precursores:
la propiomelanocorrina (POMC). la proencelalini A y B. y l. p,oen-
dorfiria. La POMC es, edemis de los opioides endrigeno.. p'iprido
precursor de laACTH. La POMC tiene una distr.ibuci6n diFLisa eo
toda le economla. enconcrindose en hipor:ilamo, hipcifi.i<. t erebro,
SNC, 96nadas. placenta, cracto diqestivo y pulmones. En h hipdfi-
sis ante-rior. la modific;cidn oosrraislacioni de POMC oro,l,rce e'.
pecialmenre ACTH y B-liporropina. prirrcipaLnente en respuesra al
estrds. mienrras que en orrai parres del cerebro predominan lor
opioides endrigenos, parricularmenre en el hipotdJamo. eu el ndcleo
arclraio y nUcleo venrromedial. y en la amlgdaJa cerebrJ donde pre-
domina la producci6n de 0-endorfinas con poca produccidn de
ACTH. Lr p-endorfina se con.idera un ne roiransmjsor, unr neu.
rohormona y un fleuromodulador
. La expresi6n del gen de la POMC a nivel hipofisario est{ concro-
Lada por la hormona liberadora de torcicorropina (CRH) y regulada
por los niveles siricos de glumcoricoides. miintras que en el .irebro
la expresidn del gen de la POMC estd bajo el conrrol de lor esteroides
sexuales, Recienremenre se demosrr<j en el humano, medi:nre cl rrso
del radiorrazador opioide selecrivo lr Cl..ufentalil y de romografia de
emisirin de posinones, que el sitio orincioal de oroduccidn v reirLla.irin
de opioides endogenos Lrjo conr rol de los esreioide. ser.uaje, J', en lu-
gar del hipor:ilamo. la :mlgdaJa cerebral. Esra se asocia a las lespue.cas
emocionales y aJ procesamienro de las memoriits emocionales. pro\e.
yendo de este modo un vinculo de uni6n neuroquimiLo v ileu;u.nt-
idmico entre la funci6n reproducriva y la emocio'nal.', '
tl rono opioide denrro del SNC es imporranre parr el conrrol
del ciclo y de ia flrrocidn reproducriva. E.ruiios en hJ mano. no pri.
 Anatomia y fisiologia
244
mxt(s han demosrrirdo que lo\ niveles de,J-cndorfina en el sisrem,
Portal hipofi.ario Frogresrn lel|tarnenle desde un nadir eo el mo-
mento de la mensrruacidn, aumenrando desde la mirad de la [a:e fo-
Iicular, hasta alcanzar el acmd en la fase l6rea.
Los estrdgenos son los responsables del manrenimiento del [o-
no opioide a io largo del cido oririco, 1"a que la reduccirin de e:-
tradiol. ranro en li menopauria como despues de ooforecromia,
p.uece esrar:sociada con uia disminuci<in di la lun.i6n ooioide ce-
rebral valorada a travis de los niveles plasmiricos de p-endorfina.
Esro es firilmenre evidenciable ya oue'el efecco de la naloxona na-
la aumcnrar la liberacion de LH se rivier re con la adminisrra.ion de
estradiol y progesrerona. Tanro el estradiol como la proqesrerona
por si solos incrementrn el rono opioide. pero los e"irci{eno: po-
tencian la actidn de la proge.rerona, lo que explica la supri.i6o md-
xima de CnRH y de l.r fre.ueneio de pulso de gonldorropina.
dnrante la 1,". l,iio, i
I os opioides enddgenos inhiben ia secrecitin de gonadotropinas
al su prirrrir Ia libe Laridn de Cn RH. Los ooir,itlcs endl-,ieen,s no mo-
rlu1.:rr la secrecidn de gonadotropinas a nii,el hipofi"a-riJ. El aumenro
del rono opioide producc uoa disminucitjn di la frecrrencia de Io,
pulsos de LH, h cual es rrecesaria para la correcra produccirin de
gonadorropin a lo largo del ciclo mensrrucl. Los orincioales ooioi
des enddginos que afec-ran a la recrecicjn de CnRH son ia p-cndor-
fina y la dinorfina, y probablemente su acci6n esrd modulada por las
vias catecolamioirgicas, principalmenre por la noradrenalina^.
Ulrimamcnrc se ha deDlosrmdo que los cambios olasmdricos de
['i-endorfina no se relacion:n ton los niveles en el siqrema oorral hi-
polisario. Io que denor.r que a pesar de que los opioides perifir.icos
puedan a)canzal el 5NC, no Io hacen lo suficieniemenre como Da-
ra rlecrrr el tono opioide cenLrd. Erro enfatiza que l,s medicione.
cen(rrcs de la funcrdn opioide son imporranres in el estudio de l.r
influencia sobre ei cido mensrrual.
El eie hipotilamo hipofisis-suprarrenal juega rrn papel impor-
rarttc en l:s respucsrar al esrris jr.nro con <l .arou,,al" y el sisrem.r
ncrvio,o ar.rrcinomo (si:,rema noradrenirgico del loct: ce). hult. El
principal modulador dc esre eje es la hor-mona Iiberadora de corti-
.otropina (CRH)junto con laarginina-vasopresina. L.a CRH e' uo
piprido de 4 ) am inojc ido' lotalizado principal men r e en las neuro-
nas parvi.elulares del nduJeu paraventricular h.pr-rraljnriuo. La CRH
rc(dr como facror de libera-i6n hiporrJnmico y como neurorrtns-
misor. El nurleo paraventricular sc'proyccta d uavii dc iu5 Jxon(s
en Ia emincncia m.di-, lib.rardo Cfu I dentro de la cilcuJa. idn por
ta1 hipofisaria. Las neuronas rlel n6cleo paraventricular tambi€n se
proyectan al rallo cerebral y al locus ccntbus, entre otras zonas. Exis
te una extensir interacci6n entre la CRH y los sistemas noradrendr-
gito:. opjoides 1 \croroninCrgicos. La noi.rdrenaJine riene rrn papei
cstimul.rrorio cn la funci<jn de l:s neuronc. de CRH del nrjcleo pa-
r avenr r icr,uar La seruronina y la
".er.L olina estimulan la liberaci<jn
dc CRt I a panir de los rrJcleos hiporaldmico:. mientras que el dr i-
do gama aminobuLirico inlribc.u secrecion.
Exisre una interacri6n bidirec.ional enrre el sirrema de resntrerr,
al csrrds /hiporiiamo-hipdfisis.'upr"rrcn.rl y locu: ceruleul y ei sisre-
ma reproducrivo. La CRH inhibe la secreci6n de CnRH del nricleo
artuato." Los gluccr.orricoides inhiben ranto la secreci<in de GnRH
como la secrecidn hipofiraria de LH y rornan los reiidos esrr6qeno-
sen,ible, re.isrenre, a Ios mi\mos. [-l gen de la CRH rierre deniro de
su promoror lln clcmcnro de respuesca a los esrrrieenos. v esLos resu-
lan direcremerrre I.r expru.i6n del gen de CRH. lJque.'plica cl li"g.-
ro hrpe( urtj,oli\rno de la\ muiere\ con respccto a los varones.',
El estres, en firrmr de Icsidn mecinita, psicol<jeica o inmunold
gic.r. produce la liberaci6n de CRI I con la'subsig"uienre accivaeidn
ERRNVPHGLFRVRUJ
dcl cie hipocllamo-lrrp<i6.is-suprarrenJ. La CRH puede de hecho
actuar direcl.urenre
"obre
l* neuronas de GnRH oara reeular a la
bala la sinresis dc GnRH. o puede:cruar indireccamenre airavCs dc
la via opioide mediada por las B-endor6nas. Re,.ordemo' que la
CRH favore.e la prod.rccrcin de lOMC.la molecula precursora de
opioides. Errudio's in t it,o han sugerido que la CRH puede incre-
meatar Ia sensibilidad de la neurona de GnRH a la prolacdna al au-
mencar ia siotesis de receprores de prolacrinr.
La conse.uencia cUnica de i" acrivaci6n del eie hioodlamo-hinti-
fisis-suprarrenal es Ia amenor rea hipoeldmico propia del esLrCs, deprc-
sion, rra\rornos alim(ntrrios. ej(r(i(ru exrenuanrc y tJri sindrome de
Cu-:hing. Estos rr:s,olnos cursar con hipercorri"olismo relarivo debi-
do al incremento de CRH y ACTH. probablemenre aumenrado por
la e.rimulacirin de Ia se, re. rcirr de ACTH po- el neuropiptido Y.
Durante el embarazo y el puerperio, el generadoi de pulsos de
GnRH esri cn reposo por el aumenco del rono opioidc pioducido
por lo. esrrcigenos y po. el .unrerrro dcl corrisol circulanre.
La CRH pJacenrarie rumenra considereblemen(e y produce un
rsrado de hiperr orris^lismo n;rerno que puede. como ya se men-
ciono. suprimir ranro el componenre hiporalimico como el hipofi-
sario de la ftrncidn reproducriva. La .ecreci<in hipotaldmica de CRH
se 4ormaliza a las 12 semanas.ro
PAPEL DE LA t 508flr
t A f l.iNCro& VA
La prolacrina rdmbierl e( c:p:u de suprimir Ia iiberaci6n de
GnRH despuCs de l.r acriraciin de las neuronas de CRH. la pro-
lactina en expl:nres hiporaldmicos esrimuia la liberacicjn de nora-
drertalina, que a ,u vez acriva la secrecicjn de CRH. E^srudios en
auimaies harr demo"rrado que los receprores alla adrenCrsi.-os me-
dian los efecros jnhibitorios de,a pL'oli.rina la GnFH iz zr-
"obre
tra. La amcnorrea a<ociada.on la hipelprola<tinemia se debe a la
;rthibicidn de la se( r<cion pul,iil de CniH. Le hip6fisi. en rsLos ta-
sos responde normalmenie a la infuqidn de CnRH. La adminisrra-
cidn; corro plazo de anragonisras opioidcs sugiere quc cql.r
inhibici<in er mediada por uniumenLo d'el rono opi"oide. '
Los neurorran:misoler mjs importantes en el conrrol neuroen-
docrino de la reproduccirin.on la. carccolaminas. la dopamina y
ooradrenalina. y l: indolamina, reroronin.r. Lrs carecolaminas soi,
aminas que se producen a parrir de ia tirosina. La enzirna tirosina hi-
droxilasa ronvierre la rir osin: en dop:, que a su vez er descarboxila-
da en dopamina. Ia Joparnina ox.dasa convierce Ia dopamina en
rroradrenalina. Medianrr la mcrilrrarlslera"a. la no,r.lr.nalina se con-
vierte en adrenalina
El precursor de ia seroronina es el tript6fano, el cual es conver-
rido primero en 5.hidroxirriprolarro por Ia enzima rripr<ifano hi-
droxilala. tl 5.hidroxirriprciLno es descarboxilado a serotonina.
El concepro acrual rcer. a de la accidn de lor neurorrarsmi.orcs
es que las catecolaminas biog€nicas modulan la liberaci6n pulsdtil de
GnRH, probablemente aherando la frecuencia y amplitud de sus
pulsos, La noradrenalina tiene efectos estimulanies y ia serotonina
inhibitorios. De e'ra forma, lo, fa.roles fi.iol6eicos o farmacokisi-
Los que afecran r l.r fuocion hipoF.aria io bacen afierando la slnie-
sis o merabolismo de h. c;reroiamina, v. por Io ranLo. la liberaci<in
pulsitil de GnRH.
r{}N
)L{}fir{(}1
Los neurotransmisores acrfan de distintas maneras para modu-
lar la secrecidn de las hormonas hipotalimicas. A travts de conexio-
 Regulaci6n neurohormonal de la funci6n reproductora
(.,
n(s Jire(us.Jula-( i[Lla o a r ravi" de comunicaciorres mulLisin:ioLic"..
el neurouan.misor es liberado en la placa siniptica de lorma quc des-
polariz: el recepror robre la celu-e hipor;l:imica. E-rra despoiariz,r-
citir resulra en la liberaci6n o inhibicion de una hor mona especifir.r
hipotaldmica.
Estos evenros especificos se pueden a1rcrar por la adminisrracion
s-stemica de cienas d.ogas. lor ejemplo. h merildopa puede bloquear
i
la .rn resir de dopam ina y nor rd rendlina al inhihir Iir irosina \idro-
xilasa. I.r re.erpina v la clorproma-,ina pueden inrerleri. con Ia union
y:lm:<enaje de noradrenalina. oop.rmina y seroronirra. Los anride-
presivos rriciclicos pueden inhibir la recaprura cle neurotr:ursmisores,
mienLras que medicarnenro, como el propanolol. fenrolanrina. halo.
peridol 1 ciprohepredina pueden bloquear lo, receprores a nivel hipo-
r:rlirnico. Corno consecuerrcia cdrer ci de[ uso de esro. rnedl,,".,,i"..
muchos pacienrer de.arrollan galacrorrea y nligomenorrea debidrs r
hiperprolaccinemia o a alreracrorro de la seclecion de CnRH.
L:s cars(olaminal se han imolicalo en la repulacidn de la libe-
racion de gonadotropjnas.- La inlecrijn de noridrenalin; en el nr.i.
cleo paravenrricular ruprime la liberacirin pulsariide GnRl en rarar
a travds de rnecrnismos dependienre: de CRH. Esrudios jz air,a e
in ua indican que sur clecros e.Lin rnediado, prrncipalmenre Dor
los receprores alla-l adlenergitos y.L, ele.ro e" iosi" fependiente.
La primera eridencia de que lar onrrona, noradrenirgica< influ-
yen la red de neuronas de CnRH .e obruvo de la obsinaciorr de
'obre
que la owlacidn en coneias se bloqueaba con un anraeonisra de los re.
ceptores alfa adrendrgicos.r Las neuronas noradrendrlJcas que se pro-
yeclan en la ve(indad de los clLerpos neuronales de GnRH del irea
pre6pric, en Ia rla provienen esencialmenre de la mddula venrrolate-
rel del r,:llo cerebral y dei nicleo del rr.rcro soijrerio del mesencifalo.
Esto rruesrra relac;dn con el rumenro de la liberacidn de noradrcnali-
na dentro del drea predprica despuis de laesdmulacidn eldctrica de es-
rx zonas. Sin embargo. no se han podido demosrrar uniones sinipticas
direct* enrre esros dos ripos celuJares, pero si Lr oresencia de recioLo-
res alfa adrenirgicos en lis cClulas de CnRH, Io quc."ajl,jma la ,leu-
Iacicjn direcra Je esrar neur.na" por la noradrenajina. Por otru ldoiar
neuronas CABAdrgicas preriprios estin reguladas d.recramenre por
la. neuronal noradrendrgi<.as del raJlo.erebral
Ll efecro globcl de linorcdrenalina pul.dril de
'obre naruralera
Ia
secrecjdn de GnRH parece mds bien permisivo y depende de un gla-
do apropiado de acrividad de los receprores adrenergicos dentro Je la
vtcindad de_los cuerpos de CrRH. tsrar oeuronaiespe.ificas nora-
drenergic.rs dei rallo cerebral son recep(ivas a lol esrrrjeenos. va oue ,e
ha demostrado la presencia de receprorcs csrroqinicosfLos esrr<ieenos
aumenrar la excirabilidad eldcrrjca de las neuro-'nrs que se proyecian al
drea pre<ipLica" asi con-o Ia expresidn genica de uirosin.r hidioxilxa. pa
rece razonable ,uponer que lbs estrdienos pue&n eumenrar la uan.
mi:idn noradrenCrgica denrro de l"a red de CnRH. fuimismo, la
inflr-renci; de la noradrenalina sobre la secrecirin de LH en rarx de.
pcnde del ambienre gonadal. L-a inyeccicin de noradrenalina en el rer.
cer venrriculo en animales orzriectomizados reduce [asecrecirjn de LH,
mientas qr.re en animales cebados con esrrdqenos promue,e la libera-
ci6n de LH. Lo: e,teroides gonadales moduJan el njmero de recepco-
re5 adrenirgicos. Por lo ranLo. Ios erreroides sonadal(5 Darece'uue
nrodulan el componence noradrendryico & la ied de CnAH de ma.
nera.pre y posrsinJptica. rlterando l: liheraci<jn de noradlenaJina y el
funcionamienro de los receprores.
Los nfcleos arcuato y periventricr.rlar contienen neuronas do-
pamindrgicas que se proyectan a trav€s del tracto dopamindrgico tu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
245
beroinfundibular en la eminencia media. La administraci<il intra-
venosa de dopamina a.or-ia con la ,uprcridn de Ia prulauina tir-
"e
c.llarrLe y de lts niueles de gon;dor-opinas. L; dopa.nirra no prrece
ejercer un elecro direcro roLrc la,,ecrecjcin hipofisari.L de eonador'o-
pinas. sino mds bien parccc rctuar a nivel hiporalamico inEibiendo la
liberacion de CnRH. Sin embargo. existe ewidencia Je un efecro esri-
mrrlarorio sobre la secrecidn de LH medrado oor la dooamina. L-L cor,.
.,usicin general de escos daros conlredi(lo-jos es qrre.rJgurro, de lo,
elecros de l; dopamina soL:re la CnRH eyjn mediado, p-,r h presen-
cia de los esreroides ovaricos y de la acrividad relau,a di lo. JJt
I
mas carecolamrnergicos (rroradrenalina y dopaminar involucrudos ":sre-
err
Ia regulacion de la secreci<jn eplcidica de LH."
El efecro e,pec,'firo de la dopamin.r:oore la .e"recion de qonr-
dorropin;s dcpende del tipo de re.eoror doprminrrgi.o presenre
"
rada nivel deleje hrpoidlimo-hip<iisis. Se'han de,irito'cinco re.
ceprore, dopaminirgicos dilerenres tDl r D5J. E,rudr., err rarrr
con anragonis(ar del lecepror DJ hrn demo,tr.rdo que e\(e recepior
esri involucrado en el ciicco esrimularorio dc la doo;n,in.r.ohi" i,
liberaci<5n de GnRH a nivel central. Ei recepLor Dd esrd localiz,rtio
en as /onas limbicas del cerebro y esrd a.ociado con 'a,.uncione.
cogn irivas. emocionales y endocrinas.
Ln la hipcifisis <e ha:i localizado receprore, D2. por Io quc rro ,<
puede cxcluir un papel de la dup"mina i nivel hipofi.ario, aurrque
el *iri.r principal J. acciin .c,oir.idera que es el liiporiJrrno.
El siscema neuronal serotonindreico iuesa un oroel imoorranre
en el maarenimienro del jninro. erria regulacidn', Gcr iva y s6 .*-
merosas lrlnc'ones auronrjmicas. La rnayor poblar idn de neLr'.rnrs
reroLoninirgicas se encuentra.r en el rafe medio. oero exisre une oo-
blacidn de ieuronas GABAireid" en el hiood.lamo orimeLe oui.e
han implicado cn cl conrrol rriuroendoclino de la seJreci6n aJ pro
Lerina y de LH. Estas neurona" CABAergiuas expres/n releprurr!
nu(leares para esLrdgeoos y progesrerona. especjolmet,re err los n,r-
cleos arcuaro e infurrdrbular; sin embareo. no te ha demosrrado oue
la seroronina afe( re a Ia liberacion de"CnRH. at nq,.e e"rimula' l,
sccrecidLr Je prol:crina. proLablernenre e5rimulando la liber.ci6n
del facror hiporaldmico d; liberacidn dc prolacrina. dopamina.
El aminodcido inhibirorio icido gama rmino buririco |CABA.)
es el rreur oi ransnr iso r inhLbiLor c, dominanre errel hioorilarno.' f_l
CABA se origina de la decarboxilacicjn del sluramaro en ore,encia
de la dcido glurjmico decarboxiLsc. Lr sinre""js de CABA ocurre en
la. eeurorerminale. CABAirgicas v en los pericariones y d.ndritas.
La rer aprura dc CABA de la placa sindptici :e re:lir.: a trave. de ua-
rio\ trdnsporradores. siendo el predorninetrre el CAT-1, crrro serr
tuene un elemenro sensible j esircieenos. Dor lo oLre es
l, reduccidn de la concentrccrdn d-e CABA en l.r'eminincia ""ri;1.;,,.
meira
al comienzo de la pubertad se deba al incremento duranre el desa-
rroilo de la acrir.idad del rransoortar
f)e los rres receptores CAbA. ei reLepror CABA-r e"ri involu
crado en la reguJaci<in de la Iiber.r.ion de CnRH. Fsre recepror csra
modulado por ;gonirras alosLilr, o'. berrzodiacepinrs. neuroe'rrero.de.
(pregn,uro' plincipalmenrr y p.or cl aJcohol. Lr Io. nronos rhcsu,,
la liLeracidrr de. CAB{ err ia errrincn, ia rnedir disnrinuye con.o-
mita'rrempnre con el increnrenro prrberal de CnRH. Erio sugi.,e
que los niveles elevcdo. de GABA in la eminenciu medi.r conrirbu-
y. n a ia
'uprt si<in de la CrrRH rLcs del inicio de la prrber rad. Cam-
bio. cn la confu. m.cirin dr la. .ubu n idade. Jel "eceoror CABA. a .e
han relat ion.rdo con la de,inhibicidn de la. neu'orir, de CnRH al
inicio de la puberrad en monos.rT
 Anatomia y fisiologia
246
El GABA puede cambiar la actividad de las neuronas de GnRH di-
rectamcnte. En los primates, no se ha podido encontrar rura inervaci6n
directa de las neuronas de GnRH por las neuronas GABA" pero si se
ha demo"urdo que los pericaricrrcs rienen .inapsis GA-BAJigicas in-
hibirorias. Sin emb.rgo. lz inhibicidn CABACrgica de las neuiona" de
CnRH pu.de mediarse por las neuronas gJurama(Crgicas. )" que exjc-
te une ioervaci6n reciproca de estas oeuronas en el mono.2t
tl papel del GAB { en el conrrol de la CnRH parece rcr ranro
inh:birorio (receptore. CABA a) iomo e:rimulrrorio (recefrore.
GABA-b). Muchas de las neuronas GABACrgicas en el hipotilamo
concienen en su( receprores elementos sensihle. a e.rr6qcnos. fl GA
BA e: rrn imporranre inhibido. antes del pico de LH ferio'ularorio
y cn la rctroalimenracicin posiri,r estroginica. L; libeircidn dc CA-
BA disrninuye anre: del inicio del pic,-, de I H indu.ido por los es-
tr6genos en ratas.
l.aq neurona' CABA n los receprores CABA-: median ios elec.
tos de la progesrelona. La alopregranolon:, un neuroe:reroide dc-
rivado de la progesrerona. ejerce un" e((ion la.ilrradora direcra sobre
los can.rle. de cloro del rccepro. GABA a en las neurona: dc enRH.
Las neuronrr (IABA rambiCn Darecc que median Ia ;cci<jn de lo.
estr6geflos.
La galanirra er un peprido de 30 aminoicjdos.intetjzado y al-
mr(enrdo er los lacrorropos <n la hioofi:is aDrerior oue orreLe e\-
rar inrolu.rado en e' conirol lotal de'la Iiberaci6n de la. ior^n.r'
hipo0s.rias. - Ln el 5NC. Ia galanirr esrd irnplicade en la regulacr<in
rreLrron.J de L depresi6n. la reproducci6n v el .omporrarniento ali-
menrario.
La cxprc<i6n de galanina esrd regulada por los errrciqenos. y vr
ria en fu n. icin del momenro del ciclo _nensrrur. Lo. esirdgeno" re-
gulan tanto a los gonadotropos como a los lactotropos, ylos niveles
elevados de esrnigenos facilitan el pico de gonadoiropinas a mitad
de ciclo. en p"r re aumenc,ndo lor n ir eler de gon;doriopo\ qlre res-
ponden e Ia Cn RH.:3 Asr. la galanina parece i.r un regulador para
crino de Ia funcidn de los gonadotropos. Se ha localizado ianto
CnRH corno g: anina en el si.rem.r porral h:pofisario. y la galrni
na incremenu I: ,,ecrecidn hiporalimica de CnRH y, por lo ranro,
porrr,<ia la lil,era.i6n de I H. La zdministra.ion dc ariri"uero con.
tra galanina disminuye la secreci6n de LH y arenda el pico de LH.
La g rlanin,r 'e libera er l; circulacicin porial d. rraneia pLrlsjril e
inlluencia dc manera po'iriv; L terrecicin de I H. La sc._eci<in de ga-
lrnina e" inhibidr pot la d^p.rmina y esrimul.rda por la TRH y Io.
esrrogehos,
El piprido simil:ra lagalanina lCALP) I ricnct0 aminoicido..
Se ha demostrado que la expresidn de GALP se limita al nrideo ar-
cuaro cn el hipoLdJamo de mor)oc y que (s(a expresirin e,Li bajo t.rn-
rrol de la leptina. La adm irisr rrcicjn de Iepr irra produce u n aumenro
de la erp.elo; cle CAIP en el hiporJla:no. a diFerencia del ay.uno,
que disnriuuyc la mirmt. Lste hccho quedri plasmado por lr derec-
ci6rr de receptores de leptin.r sobre l.r. cClrlJas que expresrban ARN m
de CAIP Estos nuevos descubrimientos han reanimado la idea de
Ia relacicjn del pcso corporal.on Ia reproducci<in. La inyercidn in-
r r ar r rr t r it r rlar de CALP err r arar pr,
'Jurc un Jumrr ru sisnifi.ativrl
de lo, nivele. dc LH circul.rnres. Lo' e'rado. paLolciei.o' de di'm-
nu(j6n de peso. como la anoreria nerviost 1 il ejeriicio exrenuan.
ERRNVPHGLFRVRUJ
J
te, se rclacionan con niveles bajos de leptina que, a su vez, disminuye
la expresion de GALP en el hipordlamo. L; demostraci<in de que
las cClular que expresan CAIP y l:c rreuronas de CnRH se en(uen-
tran enrremezcladas y cornparter el mismo sitio anat6mico estable-
ce un estrecho yinculo ettre el estado metab6lico v la funcidn
reproducdva.
EI 6ido nlrrico (NO) se ha convertido en los tltimos a6os en
el objeto de varios trabajos sobre su papel corno rnodulador de las
respuesras neuroendocrinat. El NO er un radical que se lorma por
la ionver.icin de arginina en cirnrline po' la enzim', \O sinrera-sa.
y es el producto principal del eadotelio vascula.r. Neuronas que con-
tie[en NO sinterasa neural se localizan par-ticularmente en los n(F
cleos pa.raventriculares y supra6pticos y se prol'ectan hacia la eminencia
media en la rata. La NO sintetasa neural tambiin se encuentra en
Ios gonadoropos hipofisarios.
Existen evidencia, de que el NU modula la acrividad ranro del
eje hiporilamo h ipr; irsis g6n.rda.. como del eje hipordJamo.hip6fi v
5i'-suprarrenal. c Ll \O neu-onal se expresa de foima mjs ma-iada
eu el hiporJlamo en.irear proximas a los cuelpos,.elulares neuro-
nales. dunde ejerce influeJcia sobre la activ'dao neuroendo.rina.
Poco sc <abc aJn dc las .enalc, de cixido nfi ric o q re rnodulan direc-
ramente la liheracion neurohumoral denrrode os va"os portales hi-
pofisario. a parrir dc las rerminzc:ones ncJLU(nJocr;nda JcnLro de
la eminencia medi:
La via intreiiporal:mr,a rnedianre le cual el NO rontrola la li-
beraci6n de CnRH incluve:inap.i. de neuronas gluLaminirgicas
con rerminales noradrenergicc' en el hipordlcmo rnedirl bral que
liberan noradrenalin.r. la cual acr,ia sobre los receprore, alfa-l adre-
nirgicos de las neurooas de NO para activar la NO siotetasa. La
NO sintetasa diftrnde a las terminales GnRH y activa Ia guanilaro-
ciclasa, ciclooxigenasa y lipoorigenasa, provocando la libiraci6n de
CnRH, PGE2 y lcucotienos. Esta via estd rcgLrlada por la liberaci6n
de ciroquina5 por las celulas inmunocomperenteq. Ia inrer-eucina I
(lT 1) se expre.c en el rerebro t dererminc el parr6n de secreci6n hi-
porJJamo-hipofisalia caraccer i.rica de lo< esradb, iofeccio:os. La lI .2.
mediante la activacidn de oeuronas colindrgicas, promueve Ia se-
creci6n de NO sintetasa neuronal. EI NO difunde hacia las neuro-
nas de CRH 1 esrimula \u liber;r:dn. Ir lL-2 rambidn acr[a \obre
la hipdfisis para estimular l.r se, reridr de AC I H. Po" orro lado. l:
IL- I alfa bloquea la liberaci6n de GnRH inducida por el NO, es-
pecJalmenre la pulsarilidad de la LH.
El CABA rambiin bloquea la respue.ra dc ias neuronas de
CnRH al NO al .lcruar (n iu. -"."o'o'r"r sobrc las neuron.r. f,ro-
ductotas de GoRH. El 6ctor estimul'ante de crecimienro de codias
de granulocitos bloqLrea la respuesta de la neurona de GnRH a la
noradrenalirrr medienre lz acrivacirio de las neurona" CABAdrgi"ar.
1a que el bloqueo prr,"de
qer .evertido por Dicuculina, el inhibidor
competitivo de los receprores GABA.
Por todo lo anterior, el 6xido nit co juega un papel en los cam-
bios y en la liberaci6n de pdprido\ hiporrlimi(oJindu.idos por la
infeccion. Las cirocin;'. conro l; Jl-li rambien acr[rn robre la
hipdfisis, por 1o menos en piute ac[iyando Ia NO sintetasa indu-
cible. El 6xido nitrico inhibe la liberaci6n de las hormonas hipo
fisarias.
 Regulaci6n neurohormonal de la funci6n reproductora
La fisiologia del ciclo ovArico y menstrual es dependiente de
las seffales que el reloj overico envia al cerebro para indicarle
que se encuentra listo para llberar su producto principal, un
6vulo maduro a mitad de ciclo.
El cerebro, a trav6s de mriltiples impulsos aferentes, regula la
producci6n de CnRH para mantener un estado constante de
secreci6n pulsetil que favorece la liberaci6n de gonadotropi-
nas a mitad de ciclo, lo clral desencadena la ovulaci6n.
Los esteroades y p6ptidos gonadales influyen directamente so-
bre la hipofisis para desen<adenar la retroalimentaci6n posi-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
tiva por la Secreci6n de LH; sih embargo, su acci6n es modu-
lada en el 5NC por varios neurotransmisores, neurop6ptidos
y neurohormonas que aflnan ias sefiales para un desarrollo
6ptimo.
La noradrenalina ejerce un efecto estimulador sobre los pul
sos de CnRH, mientras que el efecto de la dopamina es inhi
bidor.
El neurop6ptido Y modula la secreci6n de gonadotropinas a
nivel hipotalemico y la amplifica a nivel hipofisario, sobre to,
do la secre.i6n de LH.
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A. Lorusso, S. B. Campeni Maggio y D. Mugnolo Cosentino
l-os cambios lisicos y pslquicos objetivables durante el desarrollo
puberal surgen a parrir de.a-lnbio'.ecuenciales cn la arcividad cnJo-
crin:. Fn cjcr ra ft..rrma, la pubcrtad seria una rr.aoiLulaci6n de aouellot
cambios o. urr idos duron're la vid: leral y el periodo neonarr]. 'A.i. la
puberrad puede ,er vi,,r; .omo el proc""o qui involrrcra el periodo de
ciempo ne. es:rio para el d.,arrollo de .aracrere, sexurles seiurrdarius.
l-a.JaJ ,1.,,,m;snru Jc la pubrrrad c. hoy cn drr mas pre( o,,
qr.e en rl .igJo pasado. Tal re;. la inreraccion del esrado nurricion,rl
adquiera particular importancia, sobre todo si tenemos en cuenta
deternrinadas iireas mundiales donde la nutrici6n es sub6pcima. Por
orro lado, la obesidad moderada (hablando de un 30Zo di sobrepe-
.o). e.ri a'ncird; corr rrn.r nrenarqrri: m.i. rerrurana (arrnor.Le la obe-
,idad patologic: se a:ocia a menarquia rrrdrai.
Lo. fa.rore" qenCri.os rembiCn juegan un imporcenre rol en el
ini.io pubera, (denro'rrado por similari. edade5 js mgnslqLrlx,.^.
t.e nriembros de un mismo grupo drni(o o por la aparicicin mis p,c-
coz de caracrer.: selLLale\ secundarios crr nirras de rJTa negra.
comparadas con les de raza blanca)-
Se de:ra.an asr la influentia inequrroca de f;croreq del medio
ambicnte. nutriciotr.ies y dc:alud generar. en lo< que pued: ,er f.rc.
Lible Jgun ripo de intervencicjn. rJe.nr, d. lo. g.n..,'.or.
La maduracidn puberal, puede ser descrira en tirminos cle se-
cuencia y riuine propios. Dicho rrming. tiene ura imporr.rnre in.
flucncia,obrc cl crccimicnro. eJ pcso la. conducras. Asi. los
maduradores rempranos :e Jsocian a url.r " ralla m.nor y a urra mal o
adiposidad.
. La pubertad consiste en una serje de eventos predecibles que im-
pli.an rLna 'ecuerci: de cambio' bioldgico.. conocidos .omo ca-
rrc(en'ricas sexuales \ecundarias. Esros cambio. impli, an a lr rez. l:r
presencia de un impacro psicosocial.
La estadificacidn o documentaci6n de talcs evenros cstd refcrida a
le publicada por\l.rr,hall y Ten ner, v . ono.ida como csradio, de lan
ner.. Frr elb, \e enLrL€nrr r sisternarizaco: los..ambios rnanrari,rr. ce-
niralc5. ) o*cllo lubiano /para arbos rexoJ. dirididor en cin'ro
c-r.egorias qrr. ;bar.an desde el e.r:dio preprrberal al grado complero
de de.arlolJb. equip:rado d del edulto r'Figl 2e-Jr. "
lor orrr p;rre. la madurecion a la cual no, referimo, implic; un
.omponente co5nirivo tde'arrollo del pensamienro lormal operar i
ro): uno psrco.ocial le'radios de la adolesceociar y por dltimo, rrn
componenre bio16gico.
Ia informaticin ,le que .e di'pone ace..e del tintiry del co
mrenzo puberrl riene en crenla la re'acirin enrre los ta,,oier prico-
socialcs y aquellos dc manejo mddico, de condiciones relacionadas
con el in:.jo puberrJ. AqueJlos F:crore. qu. regulan ei eje \ipoLala-
mohip6ti.ogon.rdal. v modulan po- ende el untngpubenl. perrra.
necen incier ro\. \in embargo. csti claro quc parre de e.ra rcguJa.ion
esta balo conrrol P(neEtco.
Es rabiJu que h cdal <J<.omi.nzo puberal esra infl.Lenci.rda oor
fa.rore. rrphienralrs. ernicos. ubiracion geogrifira 1 e.tado nuiri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capfrulo 28
Pubertad
cio[al. En recientes estudios, las niflas han desarrollado caracteres se-
xuales sccundarios de 6 a 12 meses mls tempranamentc con res-
pecto a estudios previos.
Se concluve:
Los clinicos deberian estar alerras acerca de la posibilidad de
un inicio rnds rerr,prano de los cambios pr.rberales en niiras.
Serla dese.rble redeiinir lrmire< de corte pcra puberrad precoz
o retrasada sobre la base de daros medioambienrales, etnia,
nutricidn, etcitera.
Los nuevos estudios sugeririan que Ia maduraci6n sexual es
precoz cuando tiene lugar antes de los 7 afios en ninas de ra-
za blartca, y an*sde los 6 afios en las de raza negra.
Surge la n., rsidad de evaluar rrri, lemprrnamenic:
Programas de educacicjn rexual.
Implicaciones de una fertilidad mls precoz.
DE'TERMINi{NT[5 PAR.A II,. INICIO PUBERAL
MECANISMO OI, P{JSHR Ai}
Los e"entos biologico. que rienen pe.o en e[ initio puberal, no
esr{n bien definidos. 5e..be que el eje hipocalamohip6fisogonadal
c. rbsoluramenrc funcional en la vida leLal e inmediiramenLe des-
puCs del nacimienro. La raz6r por Ia cual decJina cor: el avance de
Ia ninez no esri clara, oero la pr,lsarilidad eonadorr6Eca forma una
rnesera ha"ra lo5 5-b aiio. dF;dad rhasra e"sa edad habria una inhi-
bicion ronic, del hipordJamo . y a parrirde ahi lapulsarilidad go.
nzootrotrca reaparece imecrnlsmo \ en ( ral:,),
Serian considerados determinantes del inicio ouberal los si-
guientes eventos:
La aparicirix del ritmo diurno de LH, FSH y testosterona, a!-
rededor de lo< 5.6 afrr,s de edad. I' decir orie la oreoaracidn
para el <omienzo puberal en las nirias puel" teJer lugar h"-
cia los 5 6 airos de edad.
Llpiroenlaratrmrrarid,1de5HBG\na8litoproreinaque
transporu a dehidroresrosterona) testosterona y escradiol),
y que disminuye gradualmente en su cc.rncentraci6n con
ei avance de la edad (en parte por disminucidn de su vida
media).
El incremento en la ptoducci|n de esteroid.es andnlgenos: dife-
renres esreroides andrdgenos jueqan un imporraire rol en eJ
proceso pubc-aL. El conilol Jc suLio,inresii, asl como sus di-
ferentes 6rganos blanco en varones y mujeres, estdn en dis-
cusidn.
El incremenn en la concentracidn de es dgenos enddgenos (et'
fiad;o l, et trotfu1, e strio l).
Siendo que la seiraJ e>rroginica en rejidor blarco depen-
de de ia .oncen rracion csLrogdn ica ri.ular y de la pre.en
cia del leceptor estroginico.
La fuente estrogdnica deriva de las gdnadas y de la con-
versi6n (aromatizaci6o periftrica).
Los estrdgen-os inducen el desarrollo de los rejidos re-
productivos femeninos.
Lo< estrdqenos son rcqueridos para la normal madura-
ci<in del e"ie neuroe.,dJ.ri,rogonadal y de a lorrnacirio
dsea en ambos sexos.
La adquisicidn dc an peto cntico corpaml.

Ha sido propuesto que la adqrrisicicin dc un peso critico
corpor. eq el hiro m;is sobresJienrc para el desarrollo y
mantenimienm de los eventos puberales.
Ese claro que el.peso corporal y l: funcido reproducti-
va csten correlaclona.los.
Existe un incremento en los pliegues subclrrioeos, se-
guido al pico de velocidad de ralla, especialmente en
niias.
Las niias adolescentes tienen una mayor proporci6n de
grasa corporal, y esra diferencia eorre ambos gdneros se
ve incremenrrd, a lo largo de la puberrad.
El nmin.q necesario para la maduracirin serual estl m;\
relacionado con el peso corporal que con Ia edad crono-
16gica.
l^a puberrad parece comenzar con una caracteristica ma-
sa grasa corporal subcutinea, que es independienre de la
edad de comienzo.
Los cambios de peso reflejan alteraciones ginero-especifi,
cas de Ia conposici6n corporal (especialmilte en li masa
magra corporeJ y en la proporcicin de gEsa corporal).
Sin embrrgo, el peso corporal por sl solo raJ vez no se.L su.
ficienre exolicacion como determinarte del inicio DLrberll-
La lrptina, ha sido pmpuesta como hormona responnble del
inicio 1 progresirin puberal.
La sintesis de leptina (expresi6n del gen OB), riene lugar
en el tejido adiposo blanco, placenti y grasa parda. -
La conccntraci6n de leprina se correlaciona directameo-
tc con rl contenido de gr;sa cor'poral (e.pecificamenre
con el IMC o indice de -m,rsa corporal).
El incremento en la concentraci6n de leptina en nifias, se
dsocia por lo ralro con el incremenro di gr.rsa corporal.
y con un inicio puberal m* remprano uirn irf).
La leprina parece jugar Lrn rol clave en:
f.l control de Ios deposiro. de grasa <orporrl rpor regu-
laci<in de la conducia alimentaiia.
El conrrol del lango metabolico.
[.a regulacion del sistema nervioso aurdnomo.
El balance energdtico corporal.
A nivel del SNC, en la regrrlaci6n del balance energdtico.
Serla uno de los factores hormonales que servirii como
:ehal (a nivel cenlral) parr prorlover el inicio dc la ma.
duracirin ,exrraJ y reproduciiva {relacionado con un ade-
(LrJdo deposiro de grasa corporal).
I a reduccirin dc la rcspucsra aJ esrris.
a, En conclusi6n:
Segun esro' hallazgos. la relacidr encre leprin: y el inirio
puf,eral no csrj claia, aun.lue es probable qu. ,- ,rivei su.
ficienre de leprina pucda ier nccesario para el inicio prr
beral. En efecro, Ias nirias mis pequefiar irecesiran alcanzer
un IMC critico, o tal vez deban siflterizar una cantidad
cririca de leprina para iniclar el proceso puberal.
La leptina rendria influencia en la madur.rcl6n del eje qona
dor16fico. Asi e: que las concenrraciones de leprina au-men.
tan inmediatamente anres del inicio puberal, en ambos
gdneros, aunque luego del inicio existe un parr6n tlpico g€-
nero-esPecifico.
Esros esrudios confirmarren un porenre rol de lo< esreroide,
gonadrle\. como mediadores deldimorfiqmo sexual cxisten-
te en los niveles circulantes de leptina. Asi, en las ni6as las
r.oncenuaciones de leDrina * incremenran r lo l.rrpo de le
pubertad. y tienen un cor relaro coo La suma de plieg-ues 1ab-
ddmi no-,ubcurlneo, abd<imino-visceral. rubetiapLlar. peri-
fdricos) y con la concentraci6n de testosterona y estridiol
libres.
La testosterona suprimiria la coocentraci6n sirica de leptina.
Ll dimorfismo sexuai, del quc hablam.r., quizj' pucja re-
flejar una accitin direcra o iridirecra de or rrJ variable. mera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pubertad
249
bcilicas sexo dependienre:. tales como: in'ulina. CH. disrri
buci6n de grasa corpor.J, electos geniricos cronrosoma X o
Ydependientes, disponibilidad de glucosa como fuenr€ eoer-
g4tica.
La leprina y la di.pooibiJidad dc glucosr servirran como co-
derernrinanres en cl iming pubcrd.
Por Itimo. la leprina puede influir en el tining puberi. :it-
viendo como garillo p.rra la recrer idrr de 1g11. .usr iorno por me-
dio del inrremento de la disoonibilidad de glucosa. t!
Orros dererminanres implicados en el inicio iubcrrl:
La di,ponibilidad de'glurcsa per se.
Se piensa que puede rcruar como 5enai mcrabdlica. en
Ia regulrcicin de la secrecicin de I H \tining\.
Habria una inrerrelacidn importanre en(ie los ni\ele"
plasmirico' de leprina, la concenrracr<in de insulina de
ayunas, la sensibilidad insuiinica y el gasto energCrico.
La Ieptina intervendria en la regulaci6n de la captaci6n
de glucos.r. regul;ndo ia disponibilrd.rd de Crra.
Se hademosrrodo que la sensibilidad in:ulinica e" mayor
en varones prepuberales y puberales tempranos! con res-
pecro a las nirias. Esre efecro esrd dererminado primrri r.
menre por I; masr rorporal, ai{ romo por Ia ac.idn
poerilirica de GH. De eira marera. se generJ en Ii5 ni
rias una resistencia relariva y fisiol6gira, tanto e la accion
i
de la insuiina como la accidn de GH lver luego).
A:i, el IMC (indice de masa corporal) es el mijor pre,
dicror de la sensibilidad in:ulinici.
En conclusidn:
Sedemostr6 que las ni6as puberales tempranas sofl me,
nos insulino:ensibles que los vtrooes. y por lo rrnro
compensan era resisrencia insrrJinrca rrl.rriv.: con rrrr in-
cremenro de la,eclccidn iosulinici.
El qe GH-IGf,.
Es sabido que el incremerto de las hormonas sexuales
resulta en un incremenro en la coDcentraci6n sdrica de
GH, IGfl c IGfBP3 durante la pubertad normal.
Bajos liveles de hormorras sexmles durante el periodo
prepubera.l podrian in[iuir de manera irreverribli,anLo r
nivel del eje CH-lGIl, como I nirel cenrral en el inicio
de Ia maduraci<in sexual (actividad gcrreradora dc CnRH j.
lCf se corre[aciona Jir(Lrameure-(olr el pcsu. la alrura.
el IMC. y Ia masa magra de las niias prepub<ral.s. pu.
diendo romarse Ia concenrracion de lCf, como un Indi-
re de los cambios somiticos {ramairo coipor:ri).
Orros errudior.r en cambio no denoran evidenci.r lala
creer que el eie GH lCfr aler ra realmenre el pr"c.*o d.
inicio puberal.
Inhibina A, inbibina B, Acthina A, Folistatina (Tabla 28-1).
Se ha sugerido que los cambios signifi,:rivos en la con-
centraci6n sir ica de los pipridos .eguladores de FS H du-
ranre el inicio puberla, parecen liflejar la maduraci6n
ovri(ica.
Sc concluye en esre aspecro que:
Ambas inhibinas sr .orrslacionan po'iriv.rmenLe con
FSH, y por Io tanto con la etapa prepuberal.
EI incremento de ambas inhibinas, con su correlaci6n
posiriva ton FSH, orovee evidencia.:cerca dcl des.rrrollo
iolicular esporjdico r lo largo de la inlancia.
Seria consistente el concepro de crecimiento lolicrrlar.,
dependrenre de I.r elevacidn de FSH por encima de un
punto cririco.
Se requeriria de un anjlisis de los cambios dinimicos pa.
ra enrender cudl serfu la funci<in de csros pdpridos e; la
regulaci6n de la secreci6n gonadotr6fica.
Mecan*ma no etteroidco implicado en cl inirio pubrral.
L.a puberrad resulraria de'la presencia de un'mecanismo
gonadosr.iriro, unido a un incremerrro de h sensibilidad
 Anatomia y fisiologia
250

Tabla 28-l P6pticlos regulaclores de FsH

Sitio de produccion Correlacion/acciotl

lnhibina A Crandes foliculos y.uerpo lrteo De.e'- abl- a parrl' de puberrrd (drd d.
- Correlaci6n positiva con edad 6sea y conceniraai6n de E2.

lnhibtnJ B Cpluia de ld qranu,osd ov;-ica

(en pequehos loli(Llos rnLrares)
- Bajo influencia de FSH.
- i
Aumenta a part r del estadio de desarro lc marnario (telarquia I a 3), indjcan
do aumento de la act'vidad folicular prevra arl .lesai.lollo de ciclos ovulatorios.
Activina A No varia significativamente a lo largo de los estadios puberal€s.

- Disminuye con el avance de la pubertad.

Folistatina Correlaci6n negativa con edad 65ea y concentraci6n estrog6nica.
Circula unida a activina.

gonadotrdfi,a al CnRH. Ha sido hipoccriz.do que la li-
beratirin Je t,nRH poJria esrar -ncrJulada por un me-
canismo no esteroideo. AsI, modificaciones en las
concentra\iones de neuropeprido:. neu,oirarsnri\ores y
n.uroe.L.roide. podriarr Jelineal el comienro del proc,'
so puheral (Thbl: 28-2).
En conclusi6n:
L,l cornienzo puberal derivaria de una compleja inetacci6n
ertle neuropiprido.. nerrrorrrlsmirorcs y neurocsrcroidcs.
que concurriridn aJ .despelrar- del eje hipotdlarrohipdfi-
Por otro lado, la mlla alcanzada durante el pico puberal es el mds
impurrrnr( clrrerminanrc Js la diterencia eiisrenre enrre la ralla
adulra fita.ly la talla obicuvo dererminada geniricamente.
I a dcterminacion de la edad osea reuelali el remancnre de talla
en el paciente puberal.
. A su vez, el pico puberal est{ mediado por varia-s influencias en-
docrinx (Fig. 28-2).
Por consiguiente, se debe tener en cuenta la urilidad en el dosa,
je de los niveles fi,Lologico'.Je gonadorrofinas como herramienra
.liagndscic.r del inicio puberal<n ninas.

C. el componenre que nos olrcce los cambios rni. objeiiu.r-

htes. r sher.
Crecimiento lineaL
Cambiosfisicos o desarrollo de caracteres t€xualas *cuhdnrioi.
Cambios en la composiciin cotporal.
Cambios en el tamaiot mineralizacidn 6sea.
Canbio. cn el eje neuroendocr.no.
Desarrollo de Ie fertilidad
Cambios en el sistema cxrdiovascular (mayor reserva ae-
r6bica; cambios ECG; cambios en la TA).

Ll incremenro en ahura ,:lecta rrnro e' eje axial (troncol, como

el apendi. Jal miembros). La ecelcracirin dc Io, miembros cs prc-
via a l: del tron.o,con aceJcraci6rr de la pon ion di.tal. a.u vez mir
precoz que la proximal). As(, el adolescente remprano es (rodo ma-
nos 1 pies .1'r que en la anolc.cenci.t r;rdia el crecjmi<nto es pri-
mor d irlmenre rroncal {colunrna,errebrrl).
El ining para el carch u7 pu6ertl (velocrd.rd de crecrmienro.J va-
ri,r con el gcneto. ulriendo aproximadamenre dos trios mdr rem-
^.
pr'an" en lar rnujrre, que er' los ,arones.
En.el figura 28,1 observamos c6mo el pico de crecimiento
prberal (catch up grtber ), es un evenro temprano en las ni6as,
pero mis tardio eo varones (ll-12 aiios liente a 13-14 aiios res-
Pectivamente). 'a
I a diferen. ia en ralla ;du.ra lin.l que erJ,re entle hombler v
nrrLjeres re.ulra Jel rlisrinrtr rjralrgcntre ambos sexos.
Sin embargo, aunque la edad de velocidad de talla v de deren- TarnerlNr,whirehouse RM,TaGrsh N.arch Disch d4t,454, 1966(partet)
y4l,6ll, I966 (parte t).
ci6n dei pico puberal eitd bieo dererminada, la edad de iiicio del pi-
co pube.J esui menos clr ra, Jebido a las <aracrerisricas indir idu a1es
de cada pico puberal, y ala ausencia de metodologia que pudiese do- Comparativo y rezagado con respecto a las njias, se
cumeDtatio obserua el pico (catch up) en varones,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Pu bertad
,i'
t,

Tabla 28-2 Neurop€ptidos, neurotransmisores y neuroesteroides que regularian o modularian la liberaci6n de CnRH

- Opioides p€ptidos
- Neurop6ptido Y (NPY) Sefral excitatoria hipotalemica mas importante para el control
de la secreci6n de LH -+ en presencia de estr6geno (por T T T
de afinidad y sensibilidad del receptor al NPY)
- Regulaci6n de la secreci6n de g-endorfinas (importante en el
control de secreci6n de CnRH) lt
- Puede actuar como co-modulador en la estimula(i6n de la
Neurop6ptidos Iiberaci6n del CRF
- Calanina - Estimula la ovulaci6n , por acci6n directa a nivel hipotalamo-
pitLlitario
- Estimula la Iberaci6n de CnRH (por mecanismo distinto al del
NPY)

- Cotticotropin releasing factor (CRF) - Efecto inhibitorio.obre los niveles circulantes de LH (5isrema
CRF/6-endorfina involucrado en el est16s)
-- lmportante rnl
lmnnrl,.ro rol 6n
en ltr
la in.l!,r.1;h
inducci6n r.l6
de lrla adrenarquia
..lroa:ra',il

- Noradrenalina - Facilita secrecton ciclica de LH \/ Cn;tH

- Dopamina - Estimula la liberaci6n hipotalemica de CnRH, a trav6s de Lrh
mecanismo AMPc dependiente
Melatonina - lnhibe la funci6n sexual, pero no existe evidencia de relacion
con el inicio del proceso puberal
Neurotransmisores - J en amplitud y frecuencia del pico de LH
- Transforning growth factor d (TCFa) 111antes y durante la pubertad
Estimula la liberaci6n de CnRH
- Neurorrequlina lmplicada en el inicio de la pubertad

- Acetilcolina - Estimula el pico de LH (efecto sobre el eje hipotalamohipo-

'serotonina fisoovarico), mediado por norepinefrina
Allopregnanolona - Modulador de la actividad del eje hipotalamohipofisogonadal.
- CABA-A agonista
Neuroesteroides - Puede ser importante en el comienzo de la gonadarquia

- DHEA S (dehidroepiandrosteaona sulfato) - Un GABA-A antagonista neuroesteroide

- .Rol en el despertar del mecanismo gonadotr6fico?

Por lo tanto, la presencia de mds de seis foliculos, con un clii-

t-o. cambios tnico: fueron dc,"ri(os Dor un mirodo obietivo desa-
oretro mayor a 4 mm, es indicativo de pulsatilidad en ia secrecidn
gonadotrdfica, y puede ser vista en niiias normales prepubcrxlcs y
rrolla.lo porTanner. r.rl como lrerrros nr.nrionado corr rnt.rioridad.
puberales premendrquicas.
Los grados para desarrollo mamario y de velio pr.lbiano se mues-
r r;n err el grifico qLre ilu:r ra los estadios de Tanrrcr (l-iq. 28.Jt.
Arl. esra .rpariencic mulriqulsrica- es.onsider:rd:r.,rr.'.rerr.,i,.r
Ll de:arrollo de la maora esri pnmar;.m(nre corirrolado por de la lase de pul'arilidad de Ie secrecicin gon:dorlofi.a.
(Jrro dato t tener en cuenm (s oue los Derodos ovul:rrori,^ o,re
Ios e.tr'6geno' p:oducidos a rrivel ovdrico. nrierrrla, que el d.rr-
rrollo del vello puhiano y axiiar esri bajo la influencia de lo. den desarroliarsc cor anterioridad a Ia apalicirin de c.u.rir<re. scx.rr.
en-
drdgenos adrenales.
lni"ialmenre, el de:arrollo mamario puej" ser unilrreral ool ra-
rior meser. Por orro lado, lo. cambios erl el diimerro de h p'rpih o
de la areola estin ligados a los estadios de desarrollo mamaiio (?- Tabla 28-3 Limites de desarrollo puberal normal
bla 28-3).
Asi. por ejemplo, el dijmerro papilar no incremenra dernasiado
durance elcsrcdio de vello pubiano I a J. o durarrre el e"radio de de
\arrollo mamario L J (diimerro 3.a mmJ. En cambio, h.ry un in-
cremento noralTle a oarrir del esradio .l {mosrrf,nJo un merodo
objetivable de dilLrenciacicin del esradio 4 al i1 tn esLe rrltimo, el
didmetro final alcanza aproximadamente 9 mm. MEDIA -2DS 8,92 aios 8,26 afros 10,3 aios
(centilo 2, S)
lvlEDlA 11,8 afros 10,8 afros I 2,5 afros
(centilo 50)
A nivcl del desarrollo ov;irico, la mayoria de los foliculos van a N4EDIA +2DS 14,68 afios 1 3,34 afros 14,7 afros
la atre,ia anres del de:arrollo puberal. en , amhio unos po(os de.r. (centilo 97,5%)
rrollan duranre la ni6ez- Limlies normales de la edad d. alcance de esradios puberales e. Arqenrina

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia

les se.undarios. Lo cual signifiua que aquellrs Dinar con aparicncia in-
mrdr.ua pueden 9er lerriles.
Otros cambios llsicos put'erales (Tabla 28-4) en las adolescen-
(e' experimenrrn vr"io. ripos de nraduraci6n. incluyendo no sdlo
Lr b iokigia. sino r: mbiin -ogruiL iva r desa lrolJo del pensamieuto for-
mal operaftvo) y pstcosocral.

Lo, porcent.rjes d. malr n,asrd .orporai. -JI'5;j1-i,,,."..,

por. .son iguajes duranre la .r.p'a prep'uberal en ninos f ninas.
Hormona tiroidea
L.l lncremento en la rnasa magra comienza alrededor dc los 6
1r fosfata alcalina (s6rica) ano. en las nina,. y de lo, 9 5 "rri6s en los varones, riendo esre ei
Tr cl2 protein (56ri.a) canrbio mis ternpri',o en . urrrro : la conrpusicion corporal ubrer-
vado en pubertad.
Ya hacia la adulrez. l:r muj61..,,.n.n Oor Io menos el doble de
grasa corforal que los varones.
A su vez, el desarrollo rjseo esr:i determinado pot (Fig. 28-5).
rh$ia 18.1. La interacci6n entre estos factores no estd, al,;.\ deflnldz.. ,4ri, ld
pubertad tiene un rol claue para el desarrollo dseo.

l\
,\/\

\
*t
\\ 1

GEdo 1. Pr€prbcii: elvdlo sohEelpubis6 iguatd Grado 2. CEciiniento de vcllos ldgos, suav$ y l€r Grddo l. El ldlo es considcrabteEone ft{s oscuro,
detat,ir.d abdomin.l, es deci., i6 hayvelo !!biano_ rahenre pismentdo!, lacios o le€fenk rizados, aspcro r rizdo. se ex.icnd. ci foma mla sobr d
p ncipaLnmie e lo laBo d. Ios hbios mayo6. Esre
cshdio $ muy diffcil de rcconoer cn 16 lotogEflas.

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Cndo 4. ta caE rensi.N delyelloso! d. tipo adut Gqdo i. %no dulto en caniidtrd y aiidad, co. ti, Ghdo 6: Exrnsi6n l.*a la lin.a,lba.
ro, pero h rupeiiciecnbiefts\ rcdavia n,.norquc cn s ite sup€rior ho.izonul.

Estadios de Tanner. Grados de desarrollo del vello pLlbiano en niias.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Pubertad
253

Tabla 28 4 cambios fisicos puberales

Vagina Aumenta de longitud tempranamente y

tinia elongando hasta la menarquia.
Modifica el porcentaje de c6lulas superficiales y rGf GH
profundas. I

La secreci6n vaginal se hace ecida. L

lt
Efectos sobre hueso y masa muscular
Ld mucosa adquiere qrosor y suavidad.
Engrosamiento y elongaci6n del orificio himeano.
Desarro'la mas tejido graso y 5e elonga.
Labios - Se elongan y adquieren superficie rugosa.
mayores por estimulo de la absorci6n y retenci6n de calcio
Clitoris - Discreto elongamrento en pubertad .lormal. li
Utero - cambra a retroverso ftex,on. lL r,lasa
r4asa muscutar "--------lll',1'rTj:bd,'.'lr, "';,""::'#".
muscular
Miometrio - Elongamiento y aumento de justo mrisculo'hueso
- profundidad,
"- lnqesta de -iii,ezjl"r."
hrFvio: la menarqui;
previo a L mcnirdri. 'alcio
e C6rvix Adquiere forma adulta y se elonga el canal cer Y
vical. (omo factor adi(ional
- Comienzo de secreci6n muco de que forma he
bras (por influencia estroe,6r ica).

Hacia el final de
de la pubertad, los varones denen casi
un 5(lolo mis del calcio corporal roral. con rcsperto a
Ias mujeres.
En oifias, la veiocidad del pico
ninas, Ia oico de conrenido
conrenido mineral
mineral
d:eo. rrerre l.rg;r a Ia edad dd la menarqui, tenrre 9 y I 2
meses posteri6res tallaoo catih
posteriores al pico de velocidad de talla catch up
pubetal).
Los cambios en el didmeto dseo (ancho), en el conteni-
do mineral, y en la densidad 6sea ocurren miis tempra-
11o el1 ]as niias (entre 12 meses antes y/o despuds de la
menarnrrie)-
Para meximiza'r rl pico rJc masa 6sea deberian oprimiuarse los
fa.rores ambienrales 6crible" d< modificar, previo al ilicio de la pu-
bertad, y ser mantenidos a lo largo del periodo de crecimieoto r:i-
pido, hasta alcanzar la madurez sexual.
Estj clara la asociacion entre (Fig.28-6).
Duranre el pico de crecimienro puberal. exirre un relacidn en-
rre la remodelrcidn osea y el aumenro de osreocalcina (romo mar-
cador de crecimiento rlpido) y de fosfatasa alcalina.
La edad media de adquisiri<in del conrenido mineral <iseo escd
alrededorde los I 4 airos en losvarones ( I2.0-15.9 aio.): yenrre los
12,5 airos (10,6-14,6 aios) en las ni6as, ocuriendo en ambos casos,
con posterioridad al pico de velocidad de talla (0,6 aiios en varones
y 0,7 a6os en mujeres).
Otro dato importante es que el tiempo critico para la mine-
ralizacidn 6sea ocurre alrededor de los 2i6os de obrener el con-
tenido mineral oseo. Con esto se marca la validez del calcicr
dierario (s6lo un 260lo del calcio del adulto es acumulado dulan-
te esre perfodo).
(Figura 28-7)
! GnR-/7 (horuo4a libetadnra de onadot,ofna,):
La frccuencia de la l:bsracidrr episddica del CnRH, raria con
el desarrollo. e[ sexo y cl esradio del riclo, mosr rando u rr rit.
mo iotrfnseco que podria ser responsable de esta liberaci6n
coordinada y puls{til a partir del hipordlamo.
EI pulso generadol de GnRH esta afectado o modulado por
neurorransmisores aminobiogdnicos neuron roduladores. er..
(vdase mecanismo no esteroideo implicado en el inicio puberal).
I-a CnRH accLia oor medio de la rrnirin .r receorores dc
'rr.
perficie especificos dc l*s cdlulas gonadocropari
Los esrrcigenas inttnrtttan y lo: ,tndiqenot dis tiauvrn/o,r?
ceptores jara k GaRH. implicando rin irnporrrnri r,.l en l,r
regulacion de la funci<!n gonadocropa.
Gonadotrofnat LH I FSH:
Diferencia entre estadios puberales
fifi,rg' de inicio pubetal
Menarquia
Rango de madura<i6n pub€ral
Edad cronol69ica

\/
Altamente relacionado con la densidad mineral 6sea I El conte.ido m neral os€o y la ders dad mireral 6sea rienden a 5er mayores con e
avance de la edad (onologica (las n ia5 maduradora, lenias tendrian una mayor masa
6sea comparadas.on las maduradoras lempranas).

fiE{1.a JE-i aigdr. ft $

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
254

Er.i'te un claro rir n'o diurno p:rra h secrecicin de l7 B-ertradiol

lnteracaiones dinimicas en pub€rtad ha.ia la puberrad rardla iesedio deTarner 3 y 4). Sin embar-
Bo, este parr6n dirrno )e pierde alairo de la menarquia.
A su vez, las niiar produ(irirn mayor secrccidn de CH que
los varones, l)or esro, las rr,iras requeririan de mayor con
/ I rencracidn de CH para ejercer.imilar efe.ro merabrili<o-
Leptina GnRH Se desprende que eo las ni6as habria una resistencia relativa
I
a la acci6n de GH a ni,el perilirico risular (aunque requ;e-
I + re de mayor estudio afir mar que sea secundaria a la acci6n es-
l FSH rrogenrce).
t f IGf, (uiasc lnicio puberal).
Mcunismo de feedbach o cl conrol hipotalamohipofsogona-
Regulaci6n r6fr Erteroides sexuales
dal (Fie. 28-8i.

\l-.-/,'=o-,,,
Rol en la adquisici6n
El procero de adrenarquia comienua alrededor de los 6-8
anos de edad, y conrinda hacia la puberrad rardia.
ACTH parece rer necesaria. pero no suficienre en el con(rol
del porencial d€ talla del incremenro de la actividad adrenal-
final, y de cambios
en la (omposici6n Ia presencia o ar.sencia de adrerra-rquia no parece influen-
corporal ciar en el comienzo de la puberrad.

figura 28.; l{ipotSlamo

Ll pare,n dirno de LH y F\ H. resrosrerona v esr radiol. es R E

Ii presenre ) a ;lredeJor tls h
edad rlc 1-0 anrj, en las ninas. o l

En cambio el pico de LH y rescosrerona iene Iugar en el ini G

cio puberal
Asi. ia concenrraci6n sirica y Ia amplitud de pulso de LH
E

s
I
aumenra rempranamenrr dcide el eltadio puderal haci:r el Hipdfisis
T
comienzo de la pubcrrad.
E
5in ernbrrg_o. lai concentrcciones de FSH y h amplirud de
pr-rlso de FSH son :ignificrrivamenre mayores que LH du. R

r.rnre el perlodo prepuberrl.. Le l-5H,.por csr<r. puede jugcr o

un rmpottante rol en el lnlcro puberal. N
GH 1 estrtigenot durnnte la puberrad:
tn las ninas rornrales. la producci6n de CH e,rj direcra-
mente relacionada con ia concentracidn sirica de escradiol.
Asl. se produce un incremenro en el doble de amplirud en
los prrJsos.dc GH. en el Iapro que media el estadio peripu-
beral v el rnlaro de los .r.lor

fl.1
+' Yt
La pubertad cohsiste en una serie de eventos que implican
una secuencia de cambios biol6gicos, conocidos como carac-
teristicas sexuales secundarias, asi como cambios en la esfe-
ra psicosocial.
Las nifias desarroilan la pubertad entre los 7 y los l4 afios,
aunque 6ltimamente lo hacer mas tempranamente.
La maduracidn sexuai es precoz cuando tiene lugar antes de
los 7 aaios en nifias de raza Lllanca, y antes de los 6 affos en
las de .aza negra.
50n determinantes de la pubertad: la aparici6n del ritmo diur-
no de LH, FSH y testosterona. el pico en la concenlraci6n de
5HBC, el incremento en la produc(i6n de esteroides andr6ge-
nos, el inaremento en la concentraai6n de estr6genos end6-
genos (estradiol, estrona, estriol) y la adquisi(i6n de un peso
critico corporal- La leptina, ha sido propuesta como hormona
responsable del inicio y progresi6n puberal.
Los cambios mis significativos de ese periodo son: cre.i-
miento lineal, cambios fisicos, desarrollo de caraateres se-
xuales se(undarjos, cambios en la composici6n corporal
(cambios en el tamafro; mineralizaci6n 6sea), cambios en el eje
neuroendocrino, desarrollo de la fertilidad. (ambios en el siste,
ma cardiovascular (mayor reserva aer6bica; cambios ECCi
cambios en la IA).

ERRNVPHGLFRVRUJ

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Fisiologia del climaterio. Cronologia.
En la dlrima decada ha habido un exrraordinario inreris oor
todos lo< Ierna" qLLe afecran ,r la mujer aJrededor de su menopar]sia
y e.to e, debido a dos fen6menos socia.les del mundo acrual: en pn-
mer lugar. la prolongaci<in de l.L espeunza de vida. y en .egundo
Iugar. una vez mciorada L canridad de mejonr la calidid.
"ida,
Los Grminos cliuateio y tnenolnasia. a.roqu e su sign ifi, ado no
es el mi)n o con frecuencia se urilizan de manera sinonima.
El Comitd Ciendfico de la OMS y la Sociedad Internacioral de
Menopausia en su Primer Congreso internacionalr celebrado eo la
Grande Morre (Francia) en 1976 y ateoradas oor el Baard d,e h ln-
ternarbnal Meuopauv Sarrr4 en Ocruhie de li)99 han con.en:uado
unas definiciones para evitar enores terminol6gicos.ri
Menopawin: es el ces< permanente de Iar mensrruauione, que
resLrha Je la pirdida de acriridad folirtrlar ovdrica. Ls la iil.
tima regla y suele ocurrir aproximadatrenre a los 50 afios. Se
reLonoce lrxs l2 merc' corrse. utivos de amrnunca, sin que
erista ninguna ona caura paro'ogica o firioldgiia.
Peritrc,topausia : inclLryc cl penodo inmcdiarai.reore enrcrior
a la nrcoopausia (crrando comienzrn las m.rnil:e,raciorrcs err-
docrinoldgiccs. bir.llcigica. y cl{ni.as indic.rrivas de que se
ap-oxima 1, menopausia) y romo rrinimo cl primcr.r;o .,-
gu,ente a ia menoPausra.
Premenopausia: abarca la totalidad del periodo reproductor,
con 'inr.rm;tologn hasra el dlrimo periodo menirrrral.
I'orm?fiopnriia inmedinra: este periodo rr.rnscurre desdc la
dlrima mencrruacion lrarra I ario despuds.
Transiddn menoptintirtr; e' el perlodo de riempo antes dcl Lil
rimn perioJrr men'u'uel cuando Ia rariabilidad en el ciclo
mensrrual normaimence se au[1enta.
Esre rdrmino puede usarse sinrjnimamente con pret eno-
pausid, atrnqt,e e$e (t lcinro t€rmino puede confundir y debe
abandonarse.
al periodo que comien-
Pasmenopausia establecicla: se refiere
za a parrir'de Ia menopau.ia. .i hien i,te momenro ,,o ,e
pueJc derermrn,rr hasr; que .e hayan ob,ervado l2 mcse, de
arnenorrea espootlnea,
Climaterio: $ aquella [rrc, en el proce.o de enveie. imicnro
dt I; mujer. que marca la rrrnsicion del e'rado reprodtrcror.
rI esrado no reoroducror.
Siniromt cliryntitra: eiclimarerio e"ca. aunque no lrecesa.
ri;menre siempre, rsociado con la sinromarologia. Cuando
esto ocurre) puede utilizarse el tdrmino clima-
"sindrome
tirico,.
Men.opausia narural: es la que ocurre de fornra gradrral y pro
gresrva por el normal cnvelectmtenro ovirrco.
Menopausfu arnrlicial. cs la plovocadl por la re.rra.icin qui-
rrlrgica lerrirpa"irin de los ovrrios. <on o s.n histerecromia)
o por mecanismos desrrucrores de las cilulas germinales co-
mo son rJdirciones o quimiorerapia.
MenaPaurin prccoz:h que ocurre'arrres de los,ti) arios.
44znopausin ndla: la qrre ocurre derpues de los 55 ario,.
Senilidad gerianh gtneroldgirn: .e idcula por to general a de J44 mujeres con menopars;r pre,oz establece uoa probabilidad
,o
partlr oe los o) anos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
capitulo 29
Fenomenologia" Mecanismo
A. M ifrano Navarro
La poblaci6n mundial va a continuar creciendo hasta el afio
2100 o 2150, cuando se espera qur sc cstabilice cn unos I I billones
de personarr esre eumenro de la poblaci6n presenra dos caracrer{s-
ricas desucables: una es que el 95ozo del crecimiento ocurrirC elr par-
ses en vias de desarlollo. I la orla. que la poblaci6n de mujeres
malor de 45 anos aumenkrd de un modo mds acusado'. En relaci6n
con esra dlrima caracrerisrica. h pirimide de poblacidn que se espera
para el afio 2050 presenrari una lorma mis'recrllln." iif.,.r.iin-
dose de la forma L:pica que hesra ahora hab{a seguido. donde la po-
blacr6n de mayor edad era minoriraria.r
La demogiafia de nuestro pais muestra una rendencia similar
a la del resro del mundo. La poblaci<in de derc.ho de muieres ma-
yores de 45 afio:, referida a I de iulio de -2001 v c"]cutada a oar-
rir del (enso de 199t. era de 8.4-5.507. y en el e6o 2020 seri de
10.7 26.680 .7
El incremenro consranre de la esperanza de vida durrnte los Lil-
timos aitos en los plise. de"arrollados es un logro de los mejores <ui-
dado' en la s"Jud. EspaR.r es uno de los 3ipalses en los que la
esperanza de vida cs supcriol a los 80 anos: cn concrero, la muier e*-
pafrola riene urra esperanza de vida de 8I anos.' El ulrinro daro exis-
tente ofrcial es de 2005. siendo Ia espcranza de vida de 83,4 a6os.
Por orro lado. vivir muchos :nos no iignifica. necesariamente, vivir
vidas mis sanas. Varia: en.uesras level.rn una proporcidn de disc-a-
pacitadas enre las mujeres climatiricas que pbdria oscilar entre el
57o en la sexta d€cada de la vida hasta ei 20-olo por encima de los
85 afios.r0 Dado que en el momento actual mds dela mirad de las rrlu-
jeres mayores de 60 aios estdo viviendo en parses en vlas de desarro-
llo (198 millones comparad:s con i 35 miilones que viven en los pa-
ises deserrollados) y que e\ra propor(r6n aumeniari en la pr6xima
dicada hasta alc.rnz.cr los do" errios, Ie. coosecuencias econdmicas y
pol{ricas que pueden derivarse de esros datos son imponanres.
La edad en que se plesenta la menopausia en las mujeres no esrd
asociada a los cambio' en l" esperanza de vida, no se acomparia el
vivir mds a6os de un ala-gamienro Jr la vida reproducri,a d< la
mujer En la tabia 29-l se mueslrao r,arios rrabajos que rerinen entre
todos un gran nrimero de caJos,rr 16 destacand el_de Mc Kinlay'z6
por haber seguido de manera prospectiva a 2.500 pacienres hasti el
momento de la menopausia; como resumen de todos ellos, se puede
cs(ablecer le cdad media de L meoopausia en Lorno a los 5d anos
(nirel de evideoci: A). De orro lado, se ha visco que no hay impor-
ta[tes vaaiaciones a Io la|go de la historia ya que edades similares se
comentaben en los escriros de las culturas griega y romana.rT Asf
pues, una mujer que vi.va en un pais desalollado va a piuar la mitad
de su vida adulta en estado climatdrico.
Varios laccorer han sido escudiedos como resoonsables del cese
de la acrividad ovlrica. Eo pr,mer lug.rr. se obs(rva en la clinica un
cierro componenre lamiliar en elenvejecimienro ovarico, existiendo
una correlacion enrre madres e hrjas. y Lrn esrudio de casos control
relariva (odd, raio) de I ).+ (q50/o Cl 4,+ a )4,2; de padecer una
 Fisiologia del climaterio. Cronologia. Fenomenologia. lvlecanismo

Tabla 29-1 Edad de la menopausia registrada en distintos trabajos

Autor A6o Pais Disefro estudio Muestra Edad

Medi.al Women Federationr I
r 933 Reino Llnido Transversal l.l97 47,5
Boteila: I 948 Esparia Transversal 550 47 ,8
tulac Maho nrr I960 EEUU Transversal 1.2r9 5 0,0
De Waardrr 1964 Holanda Transversal 739 5t,2
lMc l(inlayrs 1964 Reino Unido Transversal 7)6 5 0,8
.lasz man nr6 1967 Holanda Transversa, 1.548 5l,4
gLrr( hr; 1967 Nueva Zelanda TransverEal 485 5 0,7
Maqursl(yrs 1967 Checoslovaquia Transv€rsal 6.877 5t,2
'fhompsonr') 1970 Escocia Transversai 226 50,1
FLlch sril 1974 Alemania Transversal 2.097 5t,t
: Catrallero:l r 975 Espana Transversal 2.000 47 ,8
Brand,r 1977 Hoia nda Transversal 5r,5
197I Au st ralia Transversal 650 50,4
[4c l<inlay,a 1985 EEUU Transversai E.050 51 ,4
Comino?! 1991 Esparia Transversa 500 48,6
Mc t(inlay,c I992 EEUU Prospectivo 2.574 s2,3
2005 Espafra Prospectivo 300 51 ,7
Reynoidslr
I 2005 EEU U Prospectivo rL 797 52,6

menopausia precoz cuando varios parientes (madre, hermana, tia o
abuela) la han padecido,s (nivel de evidetcia C). Tambiin apo,va un
posible componenre gendtico responsable del agotarnienro folicular
urr csrudio sobre 27t gemela. monoci96rica. y t5J qemelas dicigd-
ticas en las que (e (uvo ell cuenra la p,rsible influencir de orro" tl.-
tores ambierrrales (omo el ribaco, el nirel rocioecon<imico, la
obesidad o el uso de anovulatorios orales, que pudieran aiterar los
resultados; dicho estrrdio encuenrla una influencia de la herencia eo
la et{ad dc la menopausia, que se cifra en un 630lo:, (nivei de evi
dencia C). Ademris, existen en la lirerarura gran nrimero de trabajos
que correJacionan alrerar iones en genes. lirndrmcnralmenre err el
cromosomd X, ton el tallo ovirico -precoz. 0
Urra arnplia g.rmr de factorer,rnrbicnra]es (diera. esrilo de vida.
nivel socioecon6mico), reproductivos (fecundidad, edad de la me-
narqrLir. ed.rd del Li[rmo p.lno) y rnLropomeuico. (obesidad. del-
gadeT\ sc han rrrrerlrrdo correlacion.rr con la edad de rparicion de La
irrenopausia: de rodos ellos. el rrbrco ha demosrrado urra reiacirjn
clara con el adelanto en la edad de la menopausia. El metaaniilisis de
Midgette,rr que reinen en roral a mis dJ cien rnil mujeres, com-
para a las flmadoras acruales o antiguas con las [o fumidoras y en
cuentra un adelanro de 1,9 y 1,7 aios respecrivamente en la edad de
aparici6n de la neuopausia (nivel de eviiencia A).
ia altera.ion de la esreroidoginesii. con descenso de lo. e.re-
roides ovdricos, [undamenra]menre esrrrdiol, ve x condi(ionar roda
la bioiogia femenin:r.
Sobre ei aparato lienital se producen fen6menos regresivos er.r
todas sus estrucruras. El ovario, disminuido de tamafiol tiene una
configuracidn ucerebroide,, rugosa, de su superficie- Histol6gica-
menae desraca la ausencia de foliculos. La trompa se atrofia eo su
conjunto, deslacaodo la atrofia del endosdlpinx, ranro de las ctilt as
secretoras como de las ciliadas. El iteio, tambidn dismiouido de ta-
maiio, ha perdido su rurgencia y elasticidad, ya que su pared muscu-
lar estd altamente infiltrada de tejido conectivo, lo que le proporciona
una consistencia frbrosa. El endome$io, atrdfico, acusa Ia faka de es-
rrmulecidn secuenciil es(rdgenos-progesLerona. EI [en<imeno :rrd.
fico en la,agina determina una disminucidn en Ia inrensidad dc la
descamaci6n celular, constiruida fundameltalmerrce por cilulas de
las capas mds profundas. El nrimero de capas de revesrimienro epi-
telial de la vagina esti disminuido g asimismo, esld arenuado el ie-
Iieve de las "columnas rugarum.. Todo ello hace que la vagina se,r
mds susceptible a la incidencia de infcccionesl por orra farre, l.r
pirdida de elesticidad propicia la aparicirin de mblesrias doloro'as
en las rel.rciones sexuales (dispareuni.r). EI froris citol<igiro e" muy
caracteristico, siendo espectacularmente demostrativr:) del fenci-
meno atr<ifico,
Exa atrofia es rarnbien muv evidenre en los senireles errerrros.
De [orma lenramenre progresiva se arrofian loi Iebro, menore", al
mismo tiempo que los rodetes curdoeos que constituyen los labios
mayores pierden rersrrra y relieve, lo que conllev,r. despuer de urra
erolucidn dilatada en el riempo, l.r transformaci6n de ias e"rrucrr,-
ras vulvares en una simole hendidur.a-
En la mam:, rambi6n lo, aspectos regresivos son evidentes. El
componente adiposo d. l, -r-r' ,l,men r""1 los ligamentos de Coo-
per se atresian, Ei parinquima glandulaq muy disminuido, estd ade-
mis ftrncionalmenre rrrdfico. exi,riendo un luerte componrrrre
conectivo. La mrma riende.l caer haciindose pendLrla.
Los esreroides ovdricos. ejercen Eambidn un e,rlmulo rrdfico
sobrc el epirelio vetical. sobre todo en la zona del rrigono. La de.
privaridn esrr.ogCnica re lraduce eD una a.rofia de esre epirelio. quc

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomfa y fis iologia
258
favorece su irritabilidrd y Ia aparicidn de molestias urinar.ias en el cli
matcrio. Bte estimulo tr6fico del estradiol ov:irico se da tambiCn, en
ric.ra medida. sohre lrr esrrucrurls de Ia dermi(. rrnro.obre el epi.
telio como sobre el tejido conecrito. La caren.ia de esrradiol faci[ra
la pCrJida de tersura de [a piel y lr aparici6n de plieBues..
l.os esrr6geno) parri(ipan en la inrcrtrci6n armonica de lo\ cen-
rros hipotaLimicos; su dificir va a alterar este equilibrio, siendo la
causa de:
Cuadros periodicos de vasodilar*cidn con rudora(idn. que afe(-
tan fundamenralmenre r la cara. cuello y parre .uperior dll r6rax.
Habitualmenre son de corta duracidn y su ieircracirin se da con una
lrecuencia e inrensidao muy valiables de una mujer a orra. I a caust
seria Ia liLrcrrci6n.*,.n,po,,in.". en lor nLiclcos hiporaldmico,, Jc
pipridos opioides end6genos.
Una alteracidn del metabolismo del tript6fano, con niveles baios
de serotonina, estaria en Ia base de la disiimias, tan frecuenres en
este periodo de la vida. Esta inestabilidad emocional da Iugar a res-
puestar exageradx ante esdmulos exrernos o situaciones ifectivas,
quc rerian asumidas de forma mis pondereda en condicioner nor-
nraies.5on frecucntes las alreraciones del suc6o y lar rendencias de-
presivas.
Es una conocida cridencia el papel prorecror que ejercen los es-
rrcigeno' trenre a parologias va:culares: arrerioesclerosis. inlarro, <tc.
Sin embargo, en las mujeres climatdricas, csa patologia no debe vin-
cul.rrse como una relaci<jrr causa-efecto co|r la car.ncia de estrde"no",
pucsto que incidcn tn rsra problcmdrica muchos orror f"crorei,odi-
ha'biros alimenrarios, labores. esrrds. tabaco, alcohol, er..
"iduajes:
Ln los rilrimo> aios. el papel dcl dificir de e.rrcigcnos en Ia os-
reoforo(i\ climrriric; ha sido revlluado con la irtorporaci6n de
una tecnica de radiodiagnristico, la densiromerria. que pcrmire vr-
lorar Ia sirur< idn de la nlasa cjsea. Ln el proceso dinimi'.o de la re-
gcr)craci6n 6se;. ei papel de los esrrogenos es imporrante para
manrener el.equiJibrio enrre reabrorci6n-losreoclasro.) y rcgenera-
ci6n (osteoblastos).
Es un proceso rrarural y sin embd-rgo no hay do. mujcres igua-
le.l creemor que se debe a que el ser humano es racionrl..ereSral,
con un sisrema nervioso desarrollado, complicado y susceprible, Lcil
prre aherar"c anrc un deteqr.rilibrio endocrino como el que real-
mente se produce,
A partir de los 40 ano. dc edad y de forma wriable en cade
mujcr. la furrcidn de los orario.,ufic una rerie de Lransformaciones
progresi\as. hasta que re Ilega a un roral agoramienro de Ia reserv:r
(olicrrlar Fsre e,, el elemenro dererminanre-de la aoarici<in de la me-
nopausia. que,.onllera urra pCrd da de la capacl,lrd de secrecicjn
hormonal ovdri.a y Ia puesta in mrr.cha de una serie de mecanismos
de compensacldn-
. I: menopausia tiene su base en el agoramienro de la reserva fo-
licular. Fn la finalizacicin de las lineas,-e-lulares ron caoacidad endo-
crine esrd la bare de los lencimenos clinicos v h".-""J* "h**,d".
en la menopausia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A esta situaci6n se llega como consecuencia de un gasto conti-
otro sucesivo de un capital folicular predererminado.
DLrrante la vida inrraurerina la-s cdlulas germinales, elementos que
verrebr;n la esrrucrura foli.uJar. emiqren Jla cresra gonadal desdc el
endodermo primirivo del saco vrrelirio, cerca de l.r alantoider. Desde
alli sedesplazan .iguierdo el me'enrerio dorsal dcJ intesrino po:rerior
hauia la regi<in de los pliegues gonadale,, esr*rdo codo el proceso com-
plero en un momeor\) Lemprano. hacia la 5u o 6, semara" de r,jda in-
trauterina. En los pliegues gonadales rienen luqar dos Iendmenos
determinanrcs del nUm?ro linal de loliculos: uno-multipiicador, mi-
r6tico. gr,e aparece primero, y orro leducror, de arresia. qr-re aparece
_
despuds pero que perdum hr.tc la misma menopausiir.'-
Lar cclulas germinaJcs. prc. ursora" dirccras de los c.permarozoi.
des y de los 6rulo.. se han multiplicrdo por rnirosi. hasca un roral de
100.000 hacia la 6. semana. Con ello sJ comolera Ia lase de ednada
indilerenciada. esn uc( lra esr. que en rurencii del cromosomi Y pa-
s;rd a constiruir el ovario. Con el comienzo de le m r-rlriplicaci6n mi-
roric; de las cilular germrnales.e elctnza, hacia la semana 15. una
poblacidn de 6.7 millones. A partir de esta cifra mLxima, el ndmero
de ciluJas germinales disminuye paularinamenre de marera ldDida
hasra el uac-imiento 1 conrirrria ion rrayor lerrrirud duranrs la vida re-
productiva h:xra la menopa.r.ia. Los diversos aurores que han ecru-
diado la dotacion folinrlai de ia reciin nacida discreprn en cuan(o a
su nimero al nacer: Bal(er, 200.000;jr Block, 73.000-.31Este n{mero
era mucho mds elev.rdo durcnre Ia vidr embrionaria v.e ha llepado
a el por un proceso de rcdu.. ion. La maduracidn y iJ arrcsia foTicu-
Lr diezman progresivamente la doracidn de l.rs.elulas germinale..
Lo' oociros reculranres quedan bloqueados en esradio de diploreno,
correspondiente a la pro[:se de la primera divrsi6n meirjrira.
Por lo mnro. exisre un proceso de redu.ci<in que perri\re dulente
roda la vida rcproducriva de la mu jer A los ues ancis di edad :e alcorza
una cifla un 30ao menor que el numero de ovocitos presenres cn el
momento del nac;miento. que lleg, al <0ouo a los siecea6os de edad,
y el-I sucesivas (oleadas, de atresia folicular el nrimero se va reduciendo,
irrdependienremenre del esrlmulo gonadorrooo. hasra el aporarnienro
"
de dichas estrucruras ovdri.a. aJ Ile"gar ; la mlnopauria.
Dur;nre el periodo reproducrivo solo uno de lor foliculos que
iniciaron el desarrollo en cad" ciclo alcanza [a medurez roral; los res-
tantes involucionan en distintos momentos, convirtidndose en
fol{culos atrisicos. Por lo tanto, durante Ia vida reproductiva se su-
perponen de rnaoera continLlada los fen6menos de reclutamiento,
selecci6n y arresia. Independienremenre del nivel de eonadotrooi-
nrs,\5 el proceso de arreiia e. conrinuo. Por esro dura"nre Ja puber-
12d ya se he producido una pcrdida signi6carrv.r y el [endmeno
(oncinLie hasla el climererio. [ste hecho rambiin Dodria exDlicar
que las mujere. que lran romado conlraceprivos orales d,rrcn're un
periodo de su r ida o h.rn esr,do en ameroirea de origen cencral no
presenran un rerraso en la edad de l: menopau.ia, Ademjs, la edzd
de la menopausia no se ha modificado en los riltimos siglos.r
la menopausia narural rparece coincidiendo con uni reducciSn
importante de la doracirin folicular. que quedaric alrededor de las
mil unid.rdes. A esta riru,r.idrrsc llegaen luncion de ladoracidn [o
licular inicial y del ritmo d< ar-esia, ral y como se ha relerido. E.re
ilrimo puede influenciarsc po, orros fairores, como los hormona-
les. los geniri.os y los roxicor. I-nrre los rdricos destacan los rraLa-
mienLor con acunicos y quimioLeldp.ro' y el hdbito del rabaco, Hay
pruebas de I exisrencir de un rrecani,mo no conocido de adaprj-
cidn al rirmo de atresia en furcirjn oel pool de foliculos restantes.
EIlo explicari.r que rras un.r ovariecromia uoilareral no se ahere de
lorma imp-or cante la edad dc Ia menopausia. Despuis dc la reduc-
cidn significariva del numero de loliculos se produciria un reajusre
en el nrimero de foliculos reciutados en cada ciclo.
fuchardson er alr- verifican, en un rrabrio Dublicado en I987, oue
la causa inmediara de la rran.icicjn hacia la'minopausia scria la aceie-
 Fisiologia del climaterio. Cronologia. Fenomenologia. Mecanismo
259

raci6n de la depleci6n del nimero de los foliculos. A raiz de esros es-
tudios se planiea la hip6resis de que el aumenlo selecrivo de hormona
[oliculo cstimularte (fSH) el quc estimularia una mayor pro-
'eria
porci6n de loliculor primordJales par.l iniciar su desarollo. l-llo conr-
porra a \u vez un mryor ndmer o de lbliculor por ciclo.'\ Pare
"rresico'
probar esra hip<ire,is esrudiaron hi.rologicamenre ia doracion folicu
Lr er r r<s grupos de pacienres en dilerenie esrado nrrnsrrual lciclos re-
gu leJcs. perimenopeusiA y pormenopausia) y de edades comprendidas
enrre 45 y 55 ahos Las mujeres con ciclos requlares presenran un nri.
mero de loliculor mayor que las que presenran irrCguleldad mens.
rrual. Sin embargo. el nrimero crrrico de foliculos a partir del cual
cesarr lor ciclos o probablemenre variable en cada mulei .kto tambidn
erplica las intermirencias en la acrividad ovjricr ohservadas con cierra
lrecuencra en la clinica en el periodo perimenopituico.
Anteriormenre, Cougeon y Block'3r'habian analizado la dis-
nrinucidn en el nrimero de foliculos en rrlarion con la edad en rnu-
jeres con ciclos regulares en edades comprendidas entre 7-44 a6os.
Segdn su; hallazgos. si el rirmo en la pirdida de los foliculos lirera
colrstanre. en el momento de l; menopausia debcrlan quedar arin
miles de foliculos. Sin embargo. segin el esrudio de fuchardson. al
cesar la actividad mensrrual exisren mu(hos menos foliculos.
Cuando observamos los resulcados de ambos rrabajos conjunra-
menrc sc observa una franca aceleraci<in en la pdrdida de los lolicu-
los en la tiltima ddcada de actividad menstrual, coincidiendo con el
aumento selecdvo de la FSH.
Si analizamos exclusivamente a las mujeres con m:is de 40 afios
de edad, la pirdida folicular e. mayor en las oue oresenran irrepLrla-
ridaJ mensirual. E ro prueba una correlaci<in enire la disreeul;cion
Irormon,J y el incremenro en el riLmo de arresia.
fn r:atones, la hipoGse(tomia rerrasa la D6rdida de los fol{culos ori.
mordiale,. indicando que una o mls de eitas hormonas hipofisaria.
estrrian implicadas en el procero de reduccidn [oJictrlar."n Exisicn pocos
estudios realizados en la especie humana acerca de los mecarismos que
modulan esra disminuci<in. AJguna: evidenci;s sugieren rambiin que
Ias gon;dotropinas desempenan un papel imporraire en erte proceio.
La hemior,zr iectomia. que se acornpa6r de un aumento rrarsirorio de
FSH,en plxma.,r aumenra temporalmenre el ndmero de lolicuios pri
Po.teriormente. el ovarro es incapaz de general seiale'. I t,3ves
d,cfeedbnch negaLivo. para manrenej nivelei normales oe gon.,do-
tropinas, manifesrjndose por as.enso" leves en la concenrraci,irr
basrl de FSH. I lay que remarcar qr.:e el parrciu del .;,lo rodavi.r e.
normal..on excepcicin del acorramierrro de,a fue folicular. Sr p'rc-
den enconcrar ascensos de FSH circr:nscriros en los primeros diai del
-
ciclo o inclu.o al conjun,o de la lase folicular."
La reducci6n de ios foliculos no es un fen6meno bnrsco. Al con-
rrario. crata de una reduccidn progres;va que determinari los .:rm.
"e
bios clioicos
y endorrinol6gicos.-Es un pr ociro lenro y arjrquico, rn
el que pueden pre\enlarse de lorma roralmenre imprevi,ible, irlor
anovulatorios u o'".u1:rorios. ,ncluso despues de rur cierro periodo de
amcnorrea v un patrrin endocrioo correrpondienre a un [a]lo ovdri.o.
E"re periodode regre'i5n ovirica es ic duracirin varieble de rrnr.
mujeres: otras y sus marrilesraciorres clinicas no rienen un purrto dc
inicio tar claro como la menopaL-rsia. En el esrudiodeleo]ar,'trrs
un ceguimienro de 2.270 mujeres duranre vrrios a6or, sc pudrcron
observrr J93 cd5os en los oue se llcp6 a la menooausia.iurunLc cl
curo del esrudio. En tales c'asos, la ef,ad media de'entrada en l:r fase
de ciclos irregulares fue de 45,5 afios, y su duracidn fue de 2 a7
3nos. En esra Cpoca exisre una disminucirjn del nrjmero de ciclo,
ovularorios, con des;paricidn dcl parr6n regul.rrdelciclo. juuro con
un dererioro de la .rcrividad hormonal ovdrica. E,ro se aiocir a un
reajusre en el blo__que hipotilamo-hip6fisis, con aumenros en 1as go-
nadotropinasl6 (Fig. 29- l).
J N0mero de foliculos del ovario
,l
iI J lnhibina (€6lula granulosa)

moralrales que rn,clan su crecrmrenro.

t;
Basdndosc en esra evideocias se ha sugerido una parrir.ipacicin
de las estrrrcruras neuroendocr inol6eic$ eil la resula.idn de la rn.- 1 FSH (estradiol normal)
nop.ru,,ia. 5in embargo, la mayoria di los esrudios-apunran hacia un LH normal
protagonismo md: imporrante del ovario, bien a liavis de ld requ-
Iacidn esteroidea, bien por medio de pipridos reguladores comd la
inhibirra. ral y como comenr;remor nrjt adelanti.
Acortamiento de los ciclos
Ciclos anovulatorios
AaLes de alrerarse de manera evidenre el pacr<in de cidos regula-
I
res, existen una serie de cambios que.rrruncian la oroxrmidad deJ 6r-
caso ovdrico. Se trara de una lase prcvia a h perimenopausia. en l: t
que se derecran modificacione. drl-parr<in rrensrrual dcide el punLo
di vista cllnico que corresponden, in el rspecro hormonal. a insufi-
D6ficit progresivo de progesterona
ciencias en la funcidn del ovario. La longitud tocal del ciclo se acorta.
L.sre aco.Lamienro se lleva r cabo a expEnsas de l.r fase fol,.ula1 con
cristencia de ov,ulacidn y lase hirea de duracirjn normal. Treolar,. en
Cambios hormonales en la perimenopausia_
un esLudio de seguimienrn de 2.220 muieres a lo largo de varior a6os.
enruerrtra que la duraci6rr nredia de lo" ciclos llega"a ser de 26 dias .r
1o.40 dros. Tambien se obser,,z que, iunro a unI cendencia hacia el
i
aLorramienro. aparece una mayor inciden.ia de eguJaridad.,l ['.n el pe'rodo perinrcn,,prrr.rro .c,rbsrrvan. .r lo larg,, J. ll r],,
Lo que mds reralra de esra erapa es la disr inra ve-loridad con oue cl , iclo, rrnor niveles fei:ur. rnc,r,...lcv-do, tls r.rn.enLr" ion ol.r,
(e presenra la insuficienria funcional en lx disrinras errru(rures
Iun. nrj i..r de I \H en cornu:rr.r. rorr coq lJ etrpr rnedr r J. i.. r rd , r,
damerrrales del foliculo. ts lo que se puede definir como di:ocirci<jn
l,rocucri\a. Est( rlrntrnlo ,.,.criro d- Lr f\h. 1,re,e prnd ... :r
centroperifilrica. pr:es el centro folictrlar, ocuoado Dor el samero. sufre pesaL de la existencia de conccnrraciones plasmiiicas de esrrecliol
un dererioro evidenre en las muieres drededor dei cuarr"o decenio d. nolnrales o incluso elevadas, nos har.ia peniar el la disminLrcic,n clc
la vida. de manera que las opciones de fenilidad caen &amdricamenre. h produciion de inhibirr:r qu< libcrrri: parci rlrnrrr', -l reLri iroriir,,l
Sin embargo. Ia peri[eria. constir_uidc por el coniunro recaBranulosa, IrerJIr\o.ob-re le secrecjorr de I sl l. I I di'minrLriorr pr.ogrr..r , J, I
no muesla aparentemente detenoro alguno. nLimero de loliculos que tiene lugal dirranre e1 periodo irrinreno

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
260

piusiLo se acompari.l de un descensr-r de la respue5r, de la inhibina
al estlmu[o gonadorropo. E9(o explicar{a el aumento progresivo de
la FSH raly como se observa en varios esrrrdios.ar
Tambiin se hal descriro parrones endo.rinos singulares, como
elevacicin de ambas gonadoriopinas en un conrexro"de niveles cs-
rrogCnicos medios o elevados.*'Con menor frecuencia se ha en-
contrado LH elevada con FSH normal.
fn el esr udio de Vercalll'- siernpre denuo de la irreqularidad,
pudo establecerse cierra relac idn enrri los parrones endocr:inos y del
.iclo. Los cidos largos. por cjcmplo, acumulaban los casos en los
qLre el parrdn era ripj(arnel(E rnenopiusico, <on qonrdorropinas
altas y csrrdgenos bajos. Ei porcenLaji de ciclos ovilarorios, inrer
calados alearorirrnenre en inrervalos inrermen.cruales irreguhrer,
podrir acercarse al J0oo. aurrque de:cendla a rnedida que.e Jcercaba
Ja edad de la menopausia,as
Junto a la produccidn esteroidea. el ovalio es origen de mulrir ud
de pipridos. iuya funci6n sdlo .rhora conocer. En
"-p.r"r.oi,coo la inhibina.
cuanto al fallo ovirico renemos datos relacionados
La exisrencia de urra "inhibina" fuc sugerida inicialmenre ool
Sherman y Korenman, en I q75.'q La inhibina es de erpecial inriris
por su acci6n sobre la FSH. Esra susrancia se produ(e en le granu-
losa r.rvdrira y rembidn en la.elula. re'ticulares de 5erroli, en ieiidos
exrragonadales de ambos sexos (cerebro. hipr5fi:is y supr arrenaJ, erc.)
y (n la placenra.
La valoraci6n del pCprido en ciclos de muieres oenmelloDjusi-
ces ha morrrad, algunas'discrepancias. Mi.nri", qL,'e
res enconir:tron que la edad "lq,-o"'ruto-
no condicionab: difer.eicias en lor
valorcs besales, o s6io lo hacia durante procesos complejos de in-
ducci6n de lr ovulaci<in,'' otros errudioi confirm.rron qu. -u-
jcres pe rimenopiu sicas los niveles de inhibina duranre "n la lase
folicul:rr lueron inferiorcr a los encontrados en DremenoD{Lrsilas.'
Esros lesultados sugieren que Ja caida de la acrir'idad de fa inh.birro
estd ligada a la disminucidn del nrimero dc foliculos.
A Iavor de la responsabiJidad <omparrida enrre el esr radiol y orros
clemenror (inhibina y/u ouos) oviricoi crr la reeulacidn de la FSH du.
r.rnrc las siruaciones de dCficiL ovdrico. esri la ividencia de que la re-
posLi6n de estr.rdiol c nirel fisiol<igico en h mujer rnenopdurica no
b.r.ca para lJeva a las gonadorropinis harra un nivel premcnopausico.
Fn un esruJro realiz.rdo pur Reyes er ;l.or valoranrlo lus niveles
siricos de FSH y LH duranre crclo. men.rruales ovulatorios en 58 mu-
jeres en funci6n de la edad, se observ6 que los niveles de FSH mos-
traban una..r'relaciJn siqnifi.aLiva con le eda.l en rodas les lares
del ciclo. Sio embargo. en- lns valores de LH esta correlacidn no .e
Prcsentaba.
Duranre l,r etapa reproducriva. er l:olicuJo y el cuerpo am.ui[lo son
mis inrpor ranrcs de e.reroides. A medida qL:e disminuye el
las luenres
nrimero de folicr-rlos y maduran de lorma menos sitisfactoria, dis-
minuye su ploducci<in Je estrdgenos y progesrerona. Mds adelante se
:lcan:a un punro en el qrre los niveles son ur: bzjos que no inducen Ia
proliferaci6l del endometrio. Esto condr.rce a Ia falta de menstruaci6n
y aparece clinicamerrte la menopausia. La remision en la producci6n
de esrr<igenos persi.re, r'eper.uricndo *obre muchos de los tejidos
que. de alguna forma. dependen de ctlos.
Tarrro la. cilulas de la grrnr.rlosa. teca y e'troma del ovario rieuen
la capacidad biosinriricc"pa-a producii A2 (aodrosrcndiona), f
(rcslos(eronaJ, P {proge,reronar. DHT tdihidrotestosLerona), es-
(roua y E2 (esrradioll. Es ds.,r.,ualquier parre del foliculo riene la
capacidad para producir cualqurer hormo;, esreroidea en cua[qrier
Fase del ciclo mensrrual o en cualquier e'radio del cre.imienio o
arre:ia {oliculcr.sa 5in embargo, la runcicin esreroidogenica depende
de la inrerrelacion enrre las cilul.rs de la teca y l, gran"ulosa en l'as dos
rrnidades funcionales bjsicar del ciclo: el foJiculo y el cuerpo
amarillo. A erta teoria LriosrntJtr.a que relaciona Jas cdlulas de la
te"a 1 la grarulosa er Ia labor .omLin di sirrretizar e<r nlgeno. se la de-
nomina teoria de las dos c6lulas y dos hormonas.
Al inicio del desarrollo foli. ular te Droduce A2 Dor Darte de las
celules de le reca, difundiendo a rrari. de la membra'na basal se
arcmatiza a estr6genos en las cilulas de la granulosa (Fig. 29-2). Bre
paso es crucial. ya qrLe esros e\rr6geno\ favolecen di manerr si-
rnulrinea la m,-JLiplicacirin de la" celr.rlas de l.r granulosa y de los re-
ceprores para FSH. Si ios andrdgenos no son aromatizados, aumenra
su concentraci6n en el iiqLrido Ioli.ular. lo oue derermina la evol.r-
r i<jn ha.ia la arre,ra. L; rorura loircular da lugar a la vascuJrrizaci<in

. Algunor aurores han sugerido un eventual proie"o de senescen-

cia en los ajtrsre de los feedback positivo y negaiivo, en el bloque hi-
de las celulas de la granulosa y al paso de prog;srcrona, junro con los
estr6gcnos, a la circulaci6n general.
poralamoh ipofi:a rio.-1""2 trra cuesri6n esrtreniendo gran inreris,
errendi6nclose hacia otror sisrenras. como el eje hipotdJ-amo hipofi-
sosuprrrrenal,.donde se ha corrfirmado un ciero dererioro depen- Esteroidog6nesis en la edad reproductiva
dienre de Ia edad.
fn el eje teproducrivo se La descriro que el si*ema de feedbark
posir ivo prsenra deficiencias en mujeres pirimenopausicas con , ua-
dros anovularorios y metrorragia.'r Algunos autoies han urrlizado
e.te riltimo daro parc sugerir un cambio- treuroendocrino, re,ponsa. Retroa(ciolr inhibina FSH LH
blc de In vrriatidn en le ra"a de crecimienro foli. ular, y por lo ranro
afecrando al proceso de:poprosis celular que con.tinrye la arre"i.r.
Aurlque parece que les gonadorropinas no rienen un efecto sobre Ia Foir(ulo
loliculogCnesis anres-de la lasede formaci6n de anrro. quizi puedan
goLer nar dc algtrna forma los lacrore, que resulan la arie,ia. h lavor
Granulosa Teca
Je ello, Ia manlpuJa<itin de lo. ni,,.les de qoiadotropirra5 err loedo-
res han denrosrrado algrln efecro sobre lirasa de dlsaparicidn fo-
li<.rlar.' De nue,,o en roedore., \e cocuentr.{ bien cstiblecido rrn
claro conjunto de cambios a nivel neuroendocrino, coeristente con
esre periodo de rransici6n hacia el fallo ov;irico deflnitivo. El+E; Piel grasa
Err esre conrexro no es destarrable que disiunciones liExdas a la
sencscencia puedar condicionar una alieraci6n en la repulacidn di-
lerencial de FSH I LH a nivel h ipotale moh ipofi'a ri.. di suerre que
esto pueda \er olro ,icror con(riburi"o a lo va mencionado Dar, l,
inhibina en relaci6n con los aumerrros.eleciivos de la FSH
En el periodo perimenopiurico el aumenro aislado de FSH serir D6ficit Frogresivo de progesterona
responsable de una aceleraci6n en la maduraci<in [olicular y en con-
secuencia de ciclos acorados. hasra que la funci<in ovularoria.e aJ-
Eera y se enrra en inegularidad mensirual.
Reguln( o- d, 1., . \ra'o dog6aests Fn la p-em"n6p.1y.;3.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fisiologia del climaterio. Cronologia. Fenomenologia. l\4ecanismo
En el periodo perimenopriusico, cuando la reserva de cilulas ger-
'u fin. los foli ulos re'ranres rcsponden de ma;era
miralcs llega a
inadecuadial esrimulo ccnrral. Con frecuencia s! desarrollan varios
fol(culos que son incapaces de producir una concentraci6n suficiente
de e:trdgenos para irrdu.ir un pico de LH. pero mrrrrierren la se-
cre.idn de cant idade' variables de esrrdgeuo..
Esre fenomeno re interprera como rcrulrado de la rcrividad re-
.idual de cohortes folicularec donde, bien por str nrala calidad, bierr
por consrirrrir un nrlmero inferior al de la'.masa cnricx" neceiariir,
no hay seleccidn y dominancia de un foliculo que sea capaz de lle-
gar a ovrrlar.
Valoraciones direcras sobre ovarins procedenles de muier.es pe-
rimenopiusicas o merropdusic.rs han conErmado que. con ciclos're-
gulares. el nrimero de foliculo, era l0 reces superior r enconrrado
en perimenoplusicas con irregularidad.{,lice t anovulrcirjn. Fn Les
posmenoplusicas el nrimero iie folicrrlos era inderecrable.
Esta relacidn coofirma claramenre que el tamafio de la masa fo-
licular es un dererminanre de cornooiramienro det eie hiootala-
m oh ipofi soovdrico. Alrernarivamenre, el defecro podr.la e'rjr en el
funcionamiento del leelhacl, posirivo, oue nor nerder la sen,ibili-
drd no podria aporrir un pico adecuado de LH'. a pesar de recibir
seriales estsroideas adecuadas desde el lolicrrlo "
los cambios h.rmonales tFig. 29-l) se mani6esran al prirrci-
pio por un acorramienro de lo\ (iclos a expensas de la fase lolicu-
lar. con exisrencia de ovulaci6n y de unl fase ldrea de dur.rcirjn
normal, Posteriormente los ciclos cortos alternan con otros mds
lalgos, en los que la ovulacidr, se retrasa y presentan una fase lttea
corra. ?rogresivamente la incidencia de bvulacioles disminuye
hasta desaoarecer.a6
56lo ei un IOob de tos cesos eera rranqlcr6o DerimenoDdusica
ocurre dc Forma regular sin alreraciones de ning(o'ripo. En Jn 909o
de los.asos esra trarrsieion es irregular. corr la-, alreiaciones que re
han referido.<r
El estinulo estroginico aumentado o mantenido, asociado a una
ausencia de seclecidn de progesterona. ouede dar lusar a un end.-
merrio.prolifersrivo c.on maiuraci6n iiregular o hifierplasia glan-
Oular slmple o quts ce.5t este esrimulo re m.rntiene de lornra
indefinida se puede llegar a la edpia y al adenocarcinoma de endo-
met o.
Esr.r parologia urerina que enconrrantos en la perimenoplusia re
asocia con lrecuencia a lesiones benignas de mama, <omo I) masro-
patra fibroqulstic"r. rlue es la enfernrjdad m:is lrecuente en ia marna
en las mujcre, premenopiiusicas. Esrudios realizado. pnr Mauvai
Jarvis cr alto mueqtr"r la exisren.ia prdcricamenre consranre de r,na
insuficierrcia relativa de progesrerona en pJcienres alecras de lesio-
nes.marnaric benignrs. La lalrir dr progesterona lrrnbiin repercure
en la masa dsea. Estudios realizado, pol Prior er al. han demos
rrado quc l.r perdida Je masa risec cstj aumenradl en mujeres con
menrlr'ua(ione. rrgulares qu< habran reniJo ciclos alovularorios u
lares Idreas acorLadas, arribuyindolo a un descenso de L recrecicin
de progesrerona en la fase lrlrea.
Posteriormente, anres de la insrauraci6n definitiva de la mcoo,
p.rusia. la anovulacidn es persisrenre y se manrienen los niveles de
FSH elev:dos. I ac conceniracione. de e:rradiol .on ,ariables y pue
den presentarse pdrdidas esporddicas por deprivacidn o disrupiiSn.a6
En la po.mcnopausia el ovario es de nrenor remano como con-
ret u<nci.r del: deple. iJn [olicula-. y los c:rmLio, involrrrir o, enrre lor
que.derra, aremo< la e"clelosis arteriolar ohlirerariva y h tiLrosis cor-
tical.'q'' No obsranLe. el ovario pormenopju\ico no es un rirgano
comptelamenre loacuvo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1Cl
A pesar de la notable disminucion en el orimero de oociros, des-
puds de Ia menopaosia pueden enconrr,rrse algurros foliculo< cn di-
ferente: lases de evolucidn, 5e lTrn observedo loliculor .rLresico'.on
degeneraci6n quisrica o lureinizacidn en mjs dcl 300/o de l;s pa-
cienres, hasta tres aflos despuds de la menopausiJ. y cn el soo. l0 .liios
derpufs de la mrsma. Se hi deseriro l.r presencia Je cuerpos ILit<o. en
cercr del 2J7o de las mujeres con trn: ed.rd la de 50 .riio. ,o
'uperior a
Gran parte de la correza y la m€dula ovdrica posrnenopdusicas cstC
ocup.rdrs por laminas difusar o agreqrdos nodulcre. de celula, e.-
cromales: Ia morfologra de esras cd-lulis e< hereroginer; aunquc por
lo generaJ son fibroblasros. est.rs cilul:rs pu"d.n i.,nrertirse c,, tini
dades esteroidogdnicas ecrivas. Ln el J5d,o de las rnujeres entr.e 56 y
z0 ai:os de eded. se h.r obser v.rdo prolifelacinn de cilular de h cs-
rromJ,.rsi com,, hasca en el 20o,o de l.rs muieres de meyor crJ;d.
Tambi€n se enctrencran cilulas de la escroma u[uteinizadas,,, es deci:.
que mues(ran acriviJad enrimdLita. en el Joo/u de"pues de Iu" -0
;66c y en el J5ozo anres de esa cdad. fllo explic,r Ia iparicidn csno
rddica de pdrdidas en los prirneros anos de la posrnenopau,ir y la<
senribles diFerencias en_el perfil hormonel de l.r'po.nrenop.rusia qui
rdrgica con lespecro a la narural.
Las celulas_hiliares (on orros componenles ov:irrco,. pnrcnciil
mente esteroidogenico", que pueden a(tivarse en io. oririos po-
menopduricos. Su incidencia en Ia menopausia es dcl 20oo rnrcs Je
Ios -0 afios y del 40oo despuis.is Fsta,cilulas suelerr esrar.err rn-
time relecidrr con fibras nerviosar no mielinizada. v ouederr orisi-
narse de los rema,renres embrionarios o en formit i. m.,.r"h.i"",
partir de cClulas dc la esrroma. Comprobamor pue. que, y: i Drrrir
de los primcros meses. la produccidn endocrirr.r Jel o,'rrio dcbi [,us-
carse en otras esrru.ruras de [a gl{ndula. Esta evoluci6n en la corn-
posici6n gonadal genera cnmbios ranro en la bioslnresis ovirica
como en la respuesra del componenre cenrral del ejc reploJrrcriro.
que analizaremos en esre capirulo.
El ovario humano erri inreerado nor rres <omDonenies con (:rDr-
cidad endocrinc: las cilul.rs de ia qrarulou, las de ia rec" y l:s ,le l,r'e,-
troma ovdrica, i. y como hemos relcrido anreriormc;re. Lo: do5
primeror ripos celulares eqrdn inregr:dor en Ia esrrucrura folicrrl.rr y
cooperan en. base a un sisrema reg-r,lado por las gonadot ropirrrr. lri-
pohsarras. !.1 rercer comparrimenro ovdrico esti inregr.ldo por l:r es
iroma propiamenrc dichi y la midula. que rambie,, p8'een capr.iJad
rsteroidoginica para Io. r res tipus de esrrroides, auoquc L , e.
muy inlerior a la de los orros comparrimenros foliculares 'rliiJad
L.r producci6n de la esrrom.r esr:i nra"ivamenre despllzad,r hecir
los andr6genos. esencialmcnle androsrendiond y te5r;sreronr. (on
muy esrasa producci<in de progesrerona y es,rogenos. Lr pro,lLr..
cion de androsaendiona, sin embargo. e. marginalsi se comp.rrJ con
la originada con Ia teca folicular. "
Aunque la actividad horrnonai de la estronra es insufi. ierrrr p;ra
manrcner el trofismo y drsarrollo r.Jc los disrinr.r: cirgano\ oiJna Jc
los esteroides sexuales,la acrividad de este tercer comiartimenro de-
termina, en cualguier caso, que el ovar.io posmenop'riusico sea aLin
una escrucruru endocrinol6gicamenre acriva.
Knobil.ir en un esrudio realizado en Drimares. clemoslr6 oLe rras
la ovariectomia persisre una secrecidn pulslril de GnRH. cuy.r arrr-
plirud es superior a la de la fase folicuiar normal. De ello se ouede
deducir que tambidn en Ia especie humana y en la mujer posmeno-
piusica cxisre una secrecidrr aumenrada de GnRH, secund,rria a la
ausencia de rerroconrrol ovit'ico por la di,minuci6n en le sectecidn
de esceroides ovdricos. I a cilrrla hipofisarra. e5rimulada (onsrrnre.
menre por lor pulsos de CnRH de gran amplirud. ve porenciada la
 Anatomia y fisiologia
262
sintesi: y la ;t rivrcirjn haci.r los depositos de Liberaci<in inmediar:.
E.cos rambien liberados en c.:da pulso al no ac(uJr lo. eslrdge-
"on
nos como Iimitadore. dc la secrecidn, con lo cual la cdlula eonado-
flopr (s in.apaT de con:riLuir una ilcscrva de LFl. Ade#js, esta
hip^cr:ecreridn de GnRl I enddgerra porrncia la respuesra de la hi-
pdfisis a Ia CnRH ex6gena.
En estx condiciones, la administraci<in de GnRH induce un in-
cremento significativo en las concenlraciones de LI-{ (aproximada-
rnenLe Luuu'o reces la Lrasaly ) meno: pronunciarla in l.r FSH
{aproximadamenr e cuatro '"ece. la b.s.rit. Lira respucsta pucde mo.
dih.arsc mcdianre Ia adrninisrraci<in de cstcroidcl excigcnos. La ad-
rninistracidn de esrr6genos es tedricamente capaz de -disminuir la.s
gonadotropinas y situarlas a niveles similales a los existentes en el pe-
riodo reproductivo.
Con rerperot los mc.anismos hiporal5rnicos quc conLrolarr la
secrecion de CnRH, se ha,le'criro una nlayor Acrlvidrd noradre.
nCrgica con disminucion de h dopamina. quizi por un aumenro re.
larivo de l.rr carecolesrr<igenos 12 hidroxilaiion.l frcnrc a lo.
c\r rogenos normales ( l6 hidroxjlacionl. 5irr embar eo. no se han oo-
Jido-demosrrar aumerros cn lo\ nreraboliros urinirio" de las cire-
colaminas.
_ Los csnr<lior 'obre el papcl de lo' opiiceo: err cl conrrol hipoLa-
ljmico cn la po.rnenopausi:r re:Ji,,ados por fcnn er al' ,demosriarorr
que. en lo" prlrnrter cesrrado(, los niveles d< opidceos en le sanqre
porral del tallo hipofisario cran muy h.1i6. y aumcnreban -on la ;d-
rn:ni,rracion de esrradiol. y sobre r;do de;srradiol y progesreroni.
En mujcr<s posmenopdusic.r' Ia na-rolona no aumenr; l.r Tiberr.irjn
pulsdcil de LH,@ lo cual indica clue en este periodo existc una haia
ectividad en los opidceos hiporaldmicos; sin embargo, el rratamienio
con estr6genos, y en especial asociados al acetato de medroxipro-
ge,terona. modifica ,ustanciclmenLe la respuesla de la nalo\ona. in-
dicarrdo que e.ra" sustancias aunenran cl rono opiicco.
E.re de.equiiibrio en Ios ncurorran.nrisore, dilsisrema rrervioso
centtal (SNC) es consecuencia del descenso de estrrigenos que riene
lugar en la posmenopausia, Tal y como se ha referid"o, Ias neuronas
llue segreterr la CnRH esrdn siruadas en el hipordJ:mo anterior y en
el ndcleo alcr.raro. y se rncuenrreJl muy proxima. a Jos cenrro. de ter -
morregulacldrr, rituado' tambiirr en el irea rn rerior del hipordJamo.
5e supone que probablemenre lo. mismos neurorransmisores rcgu-
lan de forma simulcinea el pu.so de producci6n de GrrRH y sJo-
Lo\ (FiB. 29-J). Esto explior ia <1uc cn la hipofiscctomir, con ausencia
J Estrogenos (irculantes
Sistema central alfadrendrqico
Neurotransmisores (opioides)
Centro termorregulador Neuronas de GnRH
Sofoco Pulso de LR
Fisiopatologia de las sofocaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
por lo tanto de pulsos de LH, no se impida que sigan produciindose
si[tomas vasomotores] y por orra patre, Ia administraci6n de sus-
rancias anragonisras de GnRH, que inhiben la liberaci6n de LH en
la mujer posmcnopdusi.a. no afecre a la frectrencia de solocaciones,
demostrindose con ello que Ia serrecion puisltil de LH es indepen .
diente de los sinromr.
',:"-",.'."
DespuCs de L.rna fase de trrrrsici6n perimenoprusica, en le cual
eldcscenro dcl nr.imero de 'olicujur da'luear a un aumenro Droere-
sivo de la FSH. sin exi.tir var iacione: en Ta LH. el agoramienro-de
la re'erva folirular implicr un aumenro paralelo de LH y FSH. Asi-
mismo, al estudiar a iaciente. sometida" a una ovarieciomfa, re hr
observado que lor va]ore. Je I H y l-SH rumenrarl) alcanzando el
mhimo a los 40 dlas despuer de la intervencidn..5 EI aumenro de
Ia FSH cs siempre superior al dc Ia LH, debido a la supresi6n pa-ra-
lela de la inhibina, facror Je retroconrrol de la FSH, ytambiin por
.l hecho de que la vida media de la [5H es mds Iarpa oue la di le
LH.u2 Una vez se ha esrablecido la menopausial los n-iveles de FSH
aumenran unas 10 veces y los de LH, unas 3 veces (Fig. 29-4).a2
Las concenrraciones piasnrdcicas de FSH son siempre superiore>
a las observadas duranre el ci.lo normaJ, ioduso en el'momlnro del
pico oltlatorio. Estos niveles permanecen relarivamenre esrables de
un dia para orro y en una mi:ma mujer. persjstiendo durante varios
airos despuCs de la menopausra y derecrdodose incluso a los 25 anos
de establecerse la misma.'j Lr LH aumenra a niveles superioles a los
observados duranre el periodo de acrividad ovdrica y puede incluso
sobrcpasar las cifras que se alcanzan dr.rranre el pico ovularor io. 5u
nivel varia a lo largo del dia para una misma mujer. y de un dia para
orru, al conrrario .tue l.r F5H. Esr:r variacidn del nivel de LH ouede
lo. escr6genos circulanrcs.a/
deberse a Ia flr.rcruaci6n de los nivele" de
En efecto, la producciorr de e,rrdeenos eo el oerl-odo oosmenoodu-
sico, aunoue iiendo muv e!!asa. ;ana de un dia oam orro v oirede
influir en la regulaci6n ie la .er reci6n de la LH hipofisari;.'La Ii-
beracJdn pLrlsdril y exagerada de gonadorropinas refleja la pulsarili-
dad y aumento de GnR h hrpotilimica. Su eleuada ioncencraci6n
sc debe a una mayor ampLtud de los pulsos. No exisre modifica-
cidn en [,r frecuen2ia. Esra diferencia ei Ia amplirud se explicc por
un aumento en la oferta de GnRH hacia el gonadotropo, y por una
potenciaci<in de la retpuesra del mismo ante <ada puJso'dil deca-
pdprido. como demuestra Ia respuercr a GnRH sincicica o, mCs cla-
ramenLe. a un err(mLrlo con anilogos de la CnRH.
tn el periodo pormenopdusico hay un descenso de Ia concen-
tracicin plasmdt ica de prolaccina, que seria un efecro direcro del hi-
poescrogenismo, Reyes et al'. enconrraron en sus esrudios, una
correlaci6n significativa enrre los niveles de PRL y estradiol duranre
el ciclo menstrual y el periodo posmenopdusico.
LH.,
Teca cortical
42xT
Aromatizacidh
piel
Erasa
Esteroidogdnesis en ia menopausia.
 Fisiologia del climaterio. Cronologia. Fenomenologia. Mecanismo
Erlrtr.oiieq ar'rrtttisac de adagtetiia
1ll y como hemos comprobado, la actividad secretora del ova-
rio posmenopiiusico es mioima, pero no nula. l-os estudios realiza-
dos por ludd er el,^u midiendo los ni,eles hormonale. en la
oririca y en la <irculaci<jn periferica, o err esta dirima rras la 'ena
ova-
rierlomia. observaron que el ovario produce principalmence resros-
rerona. TrmbiCn produce androstendiona. esrrona y esrradiol. pcrcr
en canridad mucho menor que el ovario normal. Esia acrividad ori-
rica es €specialmenre sign;(icariva duranre los primeros aios de la
posmenopausia. Correspondicndo a los hallazgos morfologicos anres
cirados se pueden derecrar nivelc. de esteroides circulantes scnsi.
bJemenre superiores dura;rre el primcr affo de la pormenopausia.u
t"sta capacidad marginal de esreroidoginesjr ovirica esrablece la di.
[erencia para le respuesra biol<igicr lranLo clinica como bioqurmica).
enrr. la menopausia narural y la quirr.irgica. obligando. en ecta ril-
dma, a una inrervencidn terapdrrtica mds precoz y agr€siva.
En la posmenoprusia tardia exisrc una disminucidn imporrante
de Ia secrecion de'estrcigenos de origen ovdrico. Los nivells circtr-
lantes proceden en la mayor prrte de la conversi6ll de Io, andrdge.
nos aesrrdgenos a nivel de rejido adiposo."' En efecto, los adiposiros,
la piel y rambiin el rnrisculo poseen el complejo enzimdriro que per.-
mire la xroma(izr(i6n de los andrdqenos. El complejo aromrrrs.r
consra de dos enzimas: la a ro marasi ci rocroma P450 y unr flaro.
proteina, Ia NADPI Icirocromo y P450 reducusa.
El rejido adiposo es el principal lugar donde la androsrendiona
se convierte en estrona. Esta capacidad de aromatizaci6n aumellta
con la edad ycon la obesidad. Por ello una mujer posmer, op:iusica con
una obesidcd imporrante puede llegar a producir cuarro veces rnis
esrrona qur un, mrrjer de peso nor mal. Ademjs. el esrradiol en el pe-
riodo posmenopiusico procede prinripalmenre de la rranslorma.
.ion periferica de la esrrooa,
Hav que tener en <uenra que en las pacienres obesa(, la Jrx/d/
mone biu,ting globulizr (SVG) sc encu;nrra rambiin disminuida,
probablemente a consecuencia de un cierro gtado de resisrenci:l in-
sulini"r y rambiin por un efccro relacion:rdo directameore .on la
rnasa corporal."' Por cllo la fracci<in librc del estr.rdiol esrerd au-
menrrda en esre ripo de pacierrtes con respecio:t la rotal. siempre
denrro de los niveles balos propio' de la posmenopausia. De roJo
ello deducimos que podemos enconrrar muieres posmenopdusicas
con una buena impregnacidn esrroginica. aunque ru ovario apena.
segregue esrrdgcnos. Esros esrrtigrnos circulanres err l.r mujer po*
menopJusica provicnen prinripalmenre de la merabolizacirin peri-
lfrica. Esto se confirma con lo. esrudios hornronales realizador en
pacrentes someridas a casrracidn quirirgica, en lx cueles. a medio
plazo, lar conccnrr,rciones de esrrdgenoison compar.rbles a las rnu-
Jeres con menoPrus,a ne ftlral,( "
F.n el periodo posmenop.rusico e\ros erreroides pre(enrtn con-
<entracioner muy beias. los curles. segdn aurores, son de origen su-
ERRNVPHGLFRVRUJ
263
prarrenal y ov{rico. Probablemente, la progesrerona cjrculalrte no
representa mrs que el valor de un melabolito intermediario en la
cadena de biosfntesis de los esteroides a partir del colesterol hasta
la producci6n de cortisol en la suprarreoal y de andrdgenos en la
suprarrenal y el ovario.
En una mujer en edad reproductiva, la procedencia de la an- tI
drostendiona es en un 507o del ovario y en el 50olo suprarrenal.To
Debido a la reducci6n de Ia actividad ovdrica, la androsrendiona
disminuye un 50olo despues de la menopauria.
Asl. en la mujer posmenopdusica, los 2/J de andro"rendiorra
circulante provierren de la secreci6n ovririca." La edminisrracion
de dexametasona disminuye los niveles de androstendiona y una
ca\tracidn quilrirgic; Ior modifica poco, si bien disminuyen, l,r
cual indica una parricipacion ovdrica de esro, esrcroider. Frr la
menopausia tambidn cambia la procedencia de la testosterora.
En la mujer en edad reproducriva.la resrosrerorra circulante pro-
cede en un 50ozo de la conversirin perifirica de la;odrosrendiont,
mientras que el ovario y la suprarrenrl conrribuyen aproxim;da-
mente en un 25ozo cad.r uno. En el periodo posrnenopdu:ico. la
testosterona procede en un 50o,o de la glindulr !uprarren.rl y cn
un 50olo por secrecidn ovdrica y por conversidn de la androsten-
diona en el tejido adiposo y muscular En este momento, el ova-
rio y la suprarrenal segregan mds tesrosterona que en el perrodo
reproductivo, aunque iu con(entracidn plasmarica se enclrcntrd
drsmrnurd,r-
Este hallazgo se expli,..r por Ia respuesLa del rejido esrromal
ovirico al esr(mulo de las gonadorropinas. aumerlrando la pro
ducci6r de lcstosterona"u' y, por orrr. por la reducci6n r.Je l.r ac
tividad ov:irica global, con lo que la anclrostcndional, susuaro de
la testosterona en la conversi6n perifdrica (tejido adiposo y mus-
cular), disminuye en un 50o,'o en el periodo posminopiusico.
Hasta cierto punto resulta sorprendente quc la SDLIA segregada
principalmenre por la glindula ruprarrenalpresenre nivrlis infe-
riores en la menopauria qrre en el periodo de actividad ovdlica.
Este descenso tambiin se ha observa<lo en el var6n y se arribr.rye
a una alteracidn de los mecaoismos de biosinresis de la glindula
suprarrenal. Sin embargo, a pesar de que los niveles de indroge-
nos esrdn disminuidos en el periodo posmenop.lrsico. a veceisr
observan esrigmas androgdnicos. Esto se explicaria por 1a ausen-
cia de las dos principrle. hormonas antiandioginicis. que son el
6"rr,rdiol y l: progesierona. y la disnr.nuci6n Je la proreirra por.
tadora, hecho que conlleva el aumenro de la actividad de ioi an-
drdgenos sobre sus receptores.
Todo ello explica la Jivcrsidad de gr.r,.los d,: iorpregrra.idn es
trogdnica que po'demos encoorrar en Ia_mujer posme'noiiusicr. L,s
vatiaciones en la secreci6n gonadal y suprarrinal, la cipacidad de
tralsporte y la metabolizacidn perifdrica dan lLrgar a un perfil indi,
vidualizado de biodisponibilidad de e:rrrigenos que es imprescindi-
ble tener cn .ucnta en el trrrranrienro clirri'co y en h .leccilrr Je ,rn,r
eventual rerapia hormonal sustiturivr. i
 Anatomia y fisiologia
264
Mehopausia: es el cese permanente de las menstruaciones
que resulta de la p6rdida menstrual. l2 meses consecutjvos
Menopausia precoz: antes de los 40 a60s. l\renopausia tardia:
despu6s de los 55 afios.
Demografia: la esperanza de vida en las mujeres espafrolas
(datos del 2005) es de 83,4 a6o5.
Edad de la menopausia: la edad media es de 50 afros y no se
ha modificado a lo largo de Ia historia. Hay un componente fa-
miliar en el envejecimiento ovrrico (madre, hermana, tia y
abuela). Tambi6n se ha rela(aonado el fallo overico precoz con
alteraciones en el cromosoma X. De todos los factores am-
bientales, el tabaco es el alnico que ha demostrado una rela-
ci6n clara (on el adelanto de la edad de menopausta.
I
i El d€ficit de estr6genos es el responsable de los sofocos, al-
I teraciones psiquicas, alteraciones cardiovascLllares y 05teo-
I
porosi5.
t teos por encima de los S0 arios en el 23% de los casos.
I Conadotropinasi los niveles de FSH aumentan I0 veces y los
i Agotamiento de la reserva folicular: desde la 15 semana de
I
t
gestaci6n en la que se produce el miiximo de (6lulas germi-
nales (6-7 millones) hasta la menopausia, se va produciendo
una atresia folicular.
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El ovario en el climaterio: la fienopausia aparece con una do-
taci6n folicular alrededor de las mil unidades, Las mujeres con
FSH elevada tienen un ritmo de p6rdida de foliculos mayor.
Cambios hormonales en Ia premenopausia: se producen modi-
ficaciones del patron menstrual, la longitud del ciclo se acorta
a expensas de la fase foliclrlar y las reglas se hacen jrregulares.
Regulaci6n de las gonadotropinas: en la perimenopau5a la FSH
este mds elevada durante todo el .iclo, a pesar de un estradiol
normal (debido a una disminuci6n en la secreci6n de la inhibi-
na por c6lulas de la granulosa). El eje hipotalamohlpofisario e5-
ti envejecido y falla en el feedback posilivo y negativo.
Regula<i6n de los esteroides: la producci6n de estr6genos de-
pende de la interrelaci6n entre las a6lulas de la teca y la gra-
nulosa en el foliculo y el cuerpo amarillo.
Funci6n oviirica en la perimenopausia: se desarrollan varios fo-
liculos incapaces de inducir el pico de LH. Los ciclos cortos al-
ternan con ciclos Iargos en el 90% de los casos.
Repercusione5 del estimulo estrog6nico: mantenido asociado
a un d6ficit de progesterona da lugar a un endometrio proli-
ferativo o hiperplasia glandular simple o quistica.
Elovario en la posmenopaprrsja: pueden aparecer cuerpos lr-
de LH,3 veces.
Estr6genos: la androstendiona (Jos 2/3 provienen de la secre-
ci6n overlca en ia menopausia) se convierte en estrona en los
adipocitos.
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 ( Capitulo 3O
Sexualidad humana. Fisiologia sexual:
aspectos neuroendocrinos y psicologicos
La sexualidad humana inreqre rres ripos de orocesos: biol6sicos.
alecrivo-relacionales y.ognitivis. La combinacidn de es,o. p,.i."o.
va a expres.rrse en lendmenos de ripo fisioldgico. emorivo y cogni.
uvo. cuyo conlunro va a contlgurar la respue.ta sexual.
El desarrollo sexual del cerebro es llctado por el medio am-
bienre hormonal prenaral y posnaral, el genoripo y el aprendizaje.
Arrnque las dudas'planreaias ruclcn .elac%nr.s'. c6n manifcsrrcio-
nes perifericas de la respuesra.exual humana, debemos rener en
crrenrc Ia presencie de enlermedades y ldrmacos que eiercen efectos
centralcs y perifCricos "obre la funci6n scxua].
ESTRUCf URAS NEURONALES IMPL'CADAS
EN EL COMPORTAMIENTO SEXUAL
Para analizar los fen6menos neurofisiol6gicos implicados en el
com-portarniento.sexual, se consideran tres niveles de integraci6n:
perifirico, espinal y cerebral.
Crrn parte de los carnbior genirales y extrageoirales que conlle.
va'l U respuesr, esrin regulados por la ,crivrdad de los ner-
'erual
vios derde el sistema nervioso ce"nrral. Dicha .nervaci6l orooorciona
divisiones simpiricas y pararimpaticas del sistema nervioso au16no-
mo, quc repiula la acrividad d< diversos drsanos del .uerpo. A Ia
rcrlr idad parasimp:irica se le arribuycn los lenomenos dc vasodila.
racion ycrcccid[ caracteri.r icos de la F.rse dc ercir.tcion (erecci6n y
Iubricacion vagin.rl). I a a.rividad simpjrica prcdomina claramenre
sn los lendmenus orgismicos. ranro genirales como exrragenirale<.
asicomo en l,r va qoc o n striccirin de los drgaros ericriles. Ll inerva-
cidn sorniitica rransmite las seiales sensoriales h.rndamentalmente
del proceso de excitacidn y respuesta sexual, como 6rdenes motoras
a grupos musculares especificos, fundamentalmente a travds del ner-
vio pudendo (ralces S2-S4).'
La lesicjn de esros nervio' por rumores y su rraramienro quirrir-
gico. especiaJmente cn inccrvercioncs radicales dc la prcisrara2, o el
-
recro,' er causa frecuenre tle dislirncionrs sexuales-
La rcrpuesta rexual <onlleva un coniunro de arcos reilejos que se
localizen rn mayor parrt en Ia medula espinal. Los circuiro. bi-
"u
sico" para lor reflejo. de ereuci6n parecen loirliarse en los segmcn-
ro. inferiole, (lumbosacroJ de la mddula e,pinal. Hay un rlrcuito
vrzo (S2-54) que incluye hs aferencias parasimpirica: dererminan-
re" de la ,e.pti.",a reiliia. El orro ci,ciito tora.:olumba, 11 tl-L21.
cuyas scfialc. ralcn pol el plexo sim pirico. se atrivar i;n por estimu-
Ios p"iqui.o.. En el suiero rrormal ambos luncionarian de un modo
coordinado, combin{ndose mutuamente los estimulos mecdnicos
(reflejos_iocales) y psiquicos (cerebrales) para producir respuesra sos-
renida de ercccidn y vasocongesricin pClvica.
I.a re.pr.re"ta eyaculatoria dcl r.arcin es arin m.is sensible que la erc<-
cidn a-las Ic'iones espinales: parcce ser que la epcular i6n implica ar.
co' r'eflejor largos en lo< que interuienen crnrroi.erebrale.. En sujeros
<on lesiones meduleres por debajo dc I ). se puede producir emisido
seminal. 1a que el .entro roracolumbar de la mirmr ionrerva su cooe-
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Florido Navfo y R. P6rez Lucas
xirin cerebral, aunque carece de fuenr. por falrar la accidn propulsora
de los m,jsculos del suelo pelviano. Lrs mujeres <on lesionls medula-
res parecen rener menos problemas. 1a que se recurre a la esrimulaci6n
de zonas er6gena: situadas encirna de Ia lesirjn (mamas, Iabios, erc.),
La excitaci<in sexrraJ er provocada por estimulos tanto externos
(risuales. auditivos. ol[atorios, erc.J romo intracerebrales (fanrasias,
recuerdos, erc.), siendo su Drocesamienro traducido en deseo o eoe-
tito sexual. I a generaci6n ie esre estado requiere la acci6n intepgaio-
ra de diversas drias < erebrdes: Iim bica . h ipoLaldm ica y r roncoencitilica,
utiJizando para ello neurorransmisores.
La disminuci<in dcl deseo es Fecuenre rru lesiones de Ia reei6n hi-
pouJdmica o los raros casos Je mallormaciones conffniras deliisrem.;
olfatorio e hipotilamo-sepum, como el sindrome Je Kdlmar.
El l<ibulo tcmpomJ. concrctamen,e el po[o anrerior. y e:trucru-
ras asociadas parecen impor ranres para el conr rol y oriencacrrin de la
conducta sexual. Las lesiones de esta regi6n y la epilepsia temporal
se acompaian de expresiones inapropiadas de esri comporremien-
to o de su completa [lh,bict6n.\
Estudios experimentales6; muesttan la gran importancia del :irea
pre6ptica mediaJ del hiporjJamo como <eniro eseniial en Ia respues-
ra copulatoria masculina en diversas especies esrudiada:. Tambi6n re,
visten imporrancia algunas zonas llmbicas, como los nfcleos centrales
de la amlgdala y sus conexiones, ari como la resi6n Drecenrral v 6rbi-
ro-fronralde Ii correza cereblal en la ginesis "de morivacidn ierual.
Po-r oua pane, los nricleos rrntromedia-les del hipotd.lamo modulan los
rellejos espinales de la ere(cidn y el esrriado venrral, especialmenre al
nricleo aclmbcrrs se le arrrbuye un imporranrc prp.i .r, lx p*,.r*.
motorai de la conducla ser(uel-
Las tdcnicas de tomografla por emisidn de positrones (PET) y de
re.orrancia magnirica funcional (FMR) muercran, en humanos, qLre
duranre la esrimulacidn er6rica se produce un aumenro de Ia activi-
dad en las zonar limbicas, corno en la region anterior de la circunvo-
luci6n cingular (involucrada en la exprdsi6n emocional y el corlrol
neurovegetativo), en la insula,claustro (percepcidn e integraci6n de
sensacioncs viscerales), los gargiios basales tprocrsos aperirivos-mo(i .
vacionales) y diversas ireas corricaJes (proceralnienro cognirivo).
MTCANISMOS OE CSMUNITACION
INT€RCELUt.AR
Huroonas
La col ducta sexual estd estrechamente iigada a la actividad de las
gonadas y Ios niveles plasmiricos de hormoias. aunque rro jueguerr
un papel deLernrinanie robre <lla como sucede en la mayorir d"e los
mamiferos.
Los ertr6genos conrribuyen ai desarrollo y mantenimienro de
los catacteres sexuales recurrdarios, todo lo cr,al conrribuye aJ arrac-
t ivo sexual. Asi como su accidn rr6fica sobre la vagina posibilira los
cambjos fisiokigrco. durante la respuesra sexual, la deprivacirin de es-
ra hor mona, como ocurre duranre Ia .nenopau"ia. puede hacer que
el coiro se rorne doloroso (dispareunia). si bien en el uofismo vagi-
nal influyen orros factore". rn.lurda la acrividad sexual.
 Sexualidad humana. Fisiologia sexual: aspectos neuroendocrinos y psicol69icos
El testiculo es la principal firente de esteroides con actividad an-
droginica. entre los que desrace Ia lesrosterona. Se han locJizado rc-
ceptores androgCnicos en muchar de bs dreai llmbicas. hipotalimicas
y troncoencefdlicas in"olucradas en la produccidn de la ronducta
sexual. Eo la mujer, el ovario y la coteza adrenal producen andr<i-
genos dibiles que ptreden servir para ia formaci6n perifdrica de tes,
rostcrona y orros andrdgenos potentes. Estas hormonas en la mujer
tienen una acci6n facilitadota del apeciro sexual. Por ello la dismi-
nucidn del deseo sexual suele acompafrar a Ia menopausia, ,iendo
mds acusada en Ia menopau,ia ouirrirsica. dado oue los orariot si-
gLren siendo fuente d. mri! aJld de la menopausia.s
"rid.6g.no.
Ademds de la noradrenalina y la acetilcolina como neuro-
iransmisores mjs imporranres usado" por el sisrema,impjrico y
parasrmpaflco re!pectlvalnente, tlenen un papel tmporraote otros
neurotransmisores como el pCptido intestinal vasoactivo (VlP) o
el <ixido nirrico (NO), que parecen \er mds imporranres que ir
aceril.olina. fsros neurorransrnisorcs del tisrema tlervio5o aurd-
nomo interact(an con seiaies neurorreguladoras producidas por
'o' propios rejidos genirales. Esros merrsajeror locali. proceden del
endotelio del rejido cr6crily las celulas musculares lisas como.on:
diversos prosranoides, vasoconsrricrores v va5odilaradores {orosra.
glandina Er. pepridos (endotelina) y dxido nitrico prodrrt ido por
el endorelio.,ro
ton muchos los que inrcrviencn en los circuiros ccrcbrales y es.
pinalrs de la,.onducra sexurl. desracando enrr( ellos lai m,rnoimi-
nrs dopamina, noradrenalina y serotonine. Les dos primerrs
intervrenen en las u(as ceurr.rles laciliradoras del comDoridmienro
serual. mienrres qu. a Ia seroronina se le arribuven efecros predo-
minanremenre in'hibirorios raunque segdn el d. ,e'cepror
implicado). "Jbripo
Uno de Ios me(aniqmo( por los que dichos rreurorr.rnsmisore,
puederr iofluir sobrc el comporramienLo sexr,ral es pol su inrer.
rcncido Jirecra en los relevos sindpricos de las vias neuronates.
cenrreles o perifiricos. Or ra forma es irrfluir robre la ar I ividad en
docrinl del hrpor:lamo y Ia adenohipcifisis y secundrriamerrte so-
bre la secreci<in de los esreroides sexuales. A su u"z. la, honnona,
gonadales influyen sobre alguoos neurorransmisores centrales, es-
pecialmenre monoamirras. La hormon,r adenoh ipof) saria plolac-
rina disminuye la motivacidn y reactividad sexual, de hicho la
disluncidn sexual puede ser el sinroma inicial de un cuadro de hi-
perprolrc nernta.
El ciclo de la respuesra lexual se caracreriza por la presencia de
cuatro tases: exctrecrdn, mesetr. orgasmo y posteriormenre resolu-
ci6n, como 6re descriro ya clisicariente por Masre., v lohnson.l
Aunque posteriormenre este modelo ha sufrido imporranre, crfiicas
para expiicar ia respuesta sexual humana. iniciaJminte porque deia-
ba ftrera un elemento imporrante como es el deseo y posteriormen-
re porque era d ificil explicar dererm inadas situacionesi sobre rodo en
la respuesra de las muiercs. sigue siendo exrraordinariamenre riLil
para describir los cambios gerriialer qrLe se dan ranro en ja muier co.
mo en el varon. De aqul qr-re nosorr'oi sigamos iniciatmenre esie mo-
deio. aunque posreriormenre <omplere"n-os con orros surgidos con
posrerioridad.
Fase de excitacidn: se caracteriza por un aumento del aporte san-
guineo de la pelvis y regidn genital, debido a la vasodiliracidn de
ERRNVPHGLFRVRUJ
267
los {1gsnq5 que conriene. En la mujer tiene lugar en las mamrs la
primcra evidencia de exciraci6n. inicialmente se-produce la ereccion
de los pezones secundaria a una contracci6n involunraria de las fi-
bras musculares, que no siempre es simultinea y de la misme am,
plitud en ambas mamas, En el cliroris riene luqlr una congesti6n
venosa que Provoca un aumento del tamano y de la consisrencia dcJ
6rgano. La respuesta sexual femenina transforma una vagina seca y
tensa erl un receptdculo bieo lubricado para la recepci6n del pe-
ne. En esr. respuesra riene lugar un periodo vasocongestivo lnt.
cial encargado de producir la htrmedad vagioal y Ia expansirin de
Ja misma qrre denominamos como fuse de /ibtimtidn-hiirhazdn. Si-
mulrdneamenre se produce un rrasrrdado de las paredes de la vagi
na como consecuencia de la dilatacido del olexo vinoso oue la rodi.r-
EsLe exudado lubri6ca el introiro v oermi're la entrada ael Dene. Se
forma la llamada platufotmd orgd;mi.a que (onsisre en rejidos hirr
chador que rodean el inrroiro. A medida'que re incremenia lz excj-
r:ci6n si produce un aumenro y elevaci6r urerina por ta llegadr de
sangre, hiciendo ouc el cirvix se colooue en una oosici6n fa'vorrhle
pari la Ferrilizaciciir. La fase de lubricacidn-hinchaz<in se halla bajo
el conrrol de la divisi6n parximpirica delsisrema nervioso aur<ino.
mo. Los cambios aDr'ecirdoq en los labios mavores van a deoender
de si las muieres son nuliparar o muJriparas. En las mujerer nulipa-
ras los labios mayores se adelgazan y apJanan conrra el perineo.'fa-
voreciendo la apertura vaginal secundariamente a la congestido
venosa de los labios mayorer y del rercio exrerno de Ia vagina. Frr las
muieres mulrlparas. los labios mavores se congesriooan fdisrienderr
con rapidez. piro no muesrran ei.rdelgazam i;n ro.
En el hombre [a fase de exciracidn s; rraduce enlr erectiin del oe'
ne y aurnen ro de las secreciones del rracro geniral y de l.r gllndLrla prls-
rdtica. La erecci6n consiste en un Gn6meno neurorl$cula. -.d;rd"
por factores psicrigenos y hormonales, Exisret tes ripos de ereccidn:
Lr erecci<in psicdgena: aquella que se genere con impuisos
sexuaJes y riene su origen en los niveles superiorcs drl risre-
ma nervioso cenrral. Fs oroducida como resuhado de Den-
samren(os relacionados con el deseo sexuei y esrrmulo"
sensorieles (visuales. audi rivos y olfativos).
La erecci6n refleia: se desencadena por esrimrrJos tdctiles so-
bte el irea genirai que llegar a los renrros espinales de Ia erec-
ci6n (52-S4) y generan una respuesta neurovascular. Alsunos
esrlmulos sigue-n una rrayecror'ia ascendente y ron recJnoci-
dos como sensaciones erdticas. iniciando o complemenrao-
do el mecanismo psic6geno.
La erecci6n nocrurna: lorma parre de los procesos fi,iol69i-
cos gue acompafian a Ia fase de movimienros rJpidos de los
oios (REM). Se ploducen enrre 2 v 6 eoisodjoi rrocrurnor.
teniendo su origin a nivel mererceldlico.
Hoy dia se conocen bastanre bien los procesos locales en los
cuerpos cavernosos involucrados en la erecci6n, donde existen re-
ceprores allaadrenirgicos (l y l) y beraadrenergicos. Los alla
diez veces superiores a los bera. Las conrraccionis del mdsculo "orr liso
es(ln exclusivamente mediadas por lot receprores aJla l. La acrivr-
ci6n de los receptores alla 2 seila producida por carecolaminas y
neurorransmisores Iiberados in situ. El parximpirico acrr.la inlri
biendo aIsimpirico y modulando orro, sisremas neuroefe"rores, fa-
cilirando ia relajaci6n no adrenirgicr no colinirgica (NANC),
mediador lundrmenral de la erecci6=n. A nivel del eidorelio tlu..
no.o se sinreciza endotclina l. que es el piptido vasor onscricror nrds
potenre. y el pdptido inresr inal vasoacr ivo. Tarnbiin se izr pro:-
taglandina E I . que provoo relajacidn del mrirculo Iiso"inrer
rrabecuiar. y
prostaglandina E2, que tendria una acci6n antiagreganre sobre las
plaqueras durante Ia ereccidn.
La hemodinemia de ld ereccidn consra de vrrias fases:
Fase arterial: comienza con la dilataci6n de las arterias heli,
cineas, Provocando la afluencia de sangre arrerial a los espa-
cios sjnusoidales. Esta lase la dese-ncaden, el sisreina
parasimpdrico, que esrimula los nervios del sistema NANC
y reduce ei tono simpdtico dominante en Ia rigidez.
 Anatomia y fisiologia
268
Iase :inusoidal: se prc,tlut e el llenado de lor sinr.rsoides con
el consiguientu aumenro dc volunrcn y prcsion en lo< cuer-
pos cavernosos, Predomina el tollo parasimpdrico ,1/ no adre-
nergico no colindrgico (NANC).
Frse de rigidez sirrolica: los sinusoides compnmen Ies vena\
subrlLuginea\ (onrru la runira, quedando ia sangre ar,apa-
da dentio del sinusoide y loerar)do oue el oene a"kence rn,r
erecci<in rr'gida. Esrc fer16mioo es conocidt <omo nrecenis.
mo corporovenooclusivo, Er. esta fase hay un mcnot tono
parasirnpdtico y NANC.
Fase d. rigidez ruprasisrctlija: la conrraccion de los mLi,"u-
los isquiocavernosos favorece la reduccidn del volumen en
el segLnenro proximal de Ios cuerpos cavernosos. que \e de-
riv.r.r los scgnrentos d.srales, prouo*ndo un aurnenco de la
presidn. En esra fase el rono nervioso predomiftan(e es el so-
mitico motor pudendo.
Fase de detumescencia: se produce por la contraccidn del
rnLiscLrlo rinusoidaJ. por in(reurenro deI rono rinrpjrico.
..
l-ds? de mA(M. esra lase dura entre 30 segundos y J minucos.
Er un Ttqo de las mujeres puede ,preciar,e in rubor sexual en la
piel y en las mrmaj que comienzain el epigastrio que se exrjen-
de hacia la cara, el cuello y la frenre. Eo lai iramas si ptoduce un
nuevo aumenro de mmaio de hasaa un 250,6, asi como_de las areo,
las mamarias. La vagina conrinda con secrecidn.runque (on me-
nor inrer sidad queZularrLe la f.rse Je ex.ira,idn. \ ei clrvix 1 el
rirer'o se de:plazan hacra arriba, (reando un recepra(ulo anardmi-
ro para el lrqr-rido ,emin.rl en la pared po,rerioi de la vasina. AI
fital de esra lase de mesera el deiplazamienro ur(rino al;nll su
grado miximo.
Ln el hombr e se oroduce un leve incremenLo de la cabezr del oe-
ne. con unr ronalidad mjs o". ur, oor el acoDio de jansre. Ademas
la varucon'rri. c drr plovoca err Ius rcsr i..rlos la hirrchazdi du lo, mi,-
mos. que lo) hace un 5ozo mds grandes. A medida que la rensidn ,e-
rrral strbe. lo, resriculos empieian a rordr hacia delanre haJra que la
porrerior se pon; en corla(ro coo el perini, indic'ardo
"uperficie
la inminencia del orgasmo.
tat orgisnia: re caracteri/a por las conrracciones inrermiten-
re( rrnro de lr murcularura li:a di lot organo: genirales como dc l.r
e.quelirica. Ln el homble riene lugar .a etd( ulaJdn, h cual e. Jn le-
n<jmcnu secrrenci:l de coorraccione{ de l.lr gllndulas sexuales. via es
permar icr y mrl\cu los bu lbo per inealer bajJ u n con rrol neurologi,o.
por rl cu:l se produce la seJida anrer<igrrda de la, secreciones iesti-
culares y plssma sefl);orl.
La eyaculecion comprende rres l'a5esj emisidn. eyaculacidfl y
orgrsmo. I J cmision es Ia dcposici<in dcl llquido scminal a parrir
dr-ln. conducros e) aculadores cn Ir urerra prostdtira. La eyicula-
. ic,n es la enr.iir,n ie ,emen desde la urerra IrosrJrica hacia !l mea-
to ure(ral. EI orgasmo e5 un.t funcidn co icat ,imr.rlrjnea a lr
erniridn y l.r eyecula.icin cuy.r dcfinicidn riene variaciones,ubje-
tiva'. La emi!idn y la eyact lacion )e encuen(ran conlroladas poi eJ
sislemx nervioso,impdrico, sin 5rber a aue nivel cerebral o esoi.
nal actia el Jstimulo;ferenrc. ll nriclco rallmi.o,nreri,,' .i'i-
.leo prr<ipri.o del hipora'lamo reguJarian l; eyaculaci6n a'.1 Lraves
dr la su,rarrcia gris inrermediolareral medular EI cenrro rezulador de
la cm,ri6n ,c encuentra a nirel de Dl2 a Ll y el de la ey-atulacidn
enrre 52 y 54.rr
. Eo la mujer la respuesta sexual culmina c on el argrrsmo, g:,e con-
sirre en conrr,c..ones refleias involunrari.rs y rfumicas-de los nitisculos
y rciidos que rodean al inrroiro
'aginal rambiin algunos mdscu-
y
los pilvico:. En conrrasre con ci oriasmo m.sculino, il orgasmo fe-
rrrenino srilo rierre una la:c. fn es-ra lase k-rs mrisculos oirinerl...
vuh rres y puboc,'ot igeos. los mGc ulos del suelo del per iiJ y los ua
gioales inter nos se conrraen coo(rr Ia plataforma org:ismice de for-
mr rirmiLa a inrervalos de 0,8 segundo,. sierrdo los retrprtrrer
propioceprivos profundos y los sensoriales viscerale, Ios que crans
miren las sensaciones orgismicas al ccrebro, hacidndose asi cons-
cientes y placenrelas.1r
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fase de nsoluciin: 6sta es una fase de duraci6n variable y depen-
de de la evolucion de las fases anreriores. Representa una inversi6n
fisiol6gica del proceso, pasando por Ias fases de mesera y de excira,
ci6n hasta 1legar al estado de no esrimulacidn sexual.r En el caso del
var6n existe un periodo rehactario que le impide repetir el ciclo de
resprresta sexu:rl hzsra cue haya pr"ado tro tiempo que es variable
de unos rndrvrduos a otros-
En el ciclo de respuesra sexual tambidn existe u[ ]nercado com-
pone[te extrageoim] que aflcta a diversos 6rganos y sistemas. Llay un
:umenro de la presidn arreriJ. lrecuencia caidiaca y ventilaci<in pul-
mooar que alcanzl :u m.{ximo en el orgasmo, decayendo cras el mis
mo. Tambiin se han cnconrrado cambios en los niveles plasmJri.os de
Lormona:. .i<ndo lo mis Jorumcntado los .rum.nr<r, de va,oprr"ina
duranre la exciraci6n. de olirocina drr;-rte el orgasmo y de piolacri-
na tras el mismo, asi como el aumenro difuso y sostenido dradrena-
hna. gonador ropines y resro.reron-r asociador j la ectividad sexual. Se
producen igueJmenLe cambios pslquicos. como alreracjones caracte-
risticas dei estado de conciencia de intensidad r.eriable en la fase or,
gJ'mica- Todo ello indica que [a ropuesra sexual implica una respuesra
inregrada. que aJe.ra a la toralidad del organismo.t{ I'
La funcidn sexual se ha descriro como una secucncia de aconte-
(imirnroi fisioldgiLos y p'r.ologicos. tl DSM-lV propone una se-
LuenciJ en la respue.ra se,<ual de rres fases consisrenre en deseo,
excitacidn y orgasmo16 que son de alguna manera independientes,
aunque tambidn sr.rceden en una forma de feedbach positivo. Este
modelo rrara de corregir la falLa de referencii a Jos faciorcs psicolci-
gicos en el de Mrster's 1 Johnson y recoge lundamenralmenre las
aportaciones de Kapian consecuencia de su experiencia cliflica en ei
manejo de las disfunciones sexuales.rT Seg,in esta autora, la fase de
deseo se considera un precursor necesaritpara la excitaci6n y el or-
galmo. tanro en varones como en mujeres. El deseo serle un proce-
so .erebral y I.r exciracirin y el orgasmo serian su colrelaro periferico
rneOrado por centros esplneles.
El impuiso sexual era considerado la expresi6n de.una <necesi-
dad de evacuaci6n, (del semen del hombre), o como un impulso
que incira a la reproduccion. Se propuso disringuir entre dos iom-
ponentes del impulso: el impulso de derumescincia que prerende
el alivio de la ten.i6r en los cirganos sexuales. y el impulso de con-
treracci6n. <l insrinro de aiercarse, Loc4r y bela, r otra persona, por
lo general del cexo opuesro. MienLras que pueda que no exisra rrn ie-
seo sexual innaro. es mds posrble Ia presencia de condiciones jnna-
tameote placenteras (como la estimulaci6n local de los genitales y el
orgasmo). Se postula que los motivos sexuales estdn baiados en ex-
pcr irnciar aprendidas resulranres Je e<periencias teales o de proce-
sos imagirarios. Las moriva.ione. sexuale. no e,rin Iimir:das a
experiencias a1 aprendiTaje de e),pectarivas posirivas (el ripo de ap:.o-
ximacidn), Ios motivos pueden ser rambiin de eviracidn (como re
sultado de expcriencias oegarir,as,. Sin embargo, la mayor parre de
Ia tonducra motir,ada e' am-bi*al<n1.,
'.,na
sitirar y negarivas. Iar expecrarira. negativas.
mezc]a de exue.rriira. oo-
como lrr'.ancione\'so.
ciales y los sentimientos de culpa, provocan inhibiciones a la expresi6n
sexual. La morivacion :exuai incluye el esrudio de Ia excitabilidad se
xuaj. definida como la propen.rrirr del irrdividuo para ja exciracion rrrs
urra estimula.iin .o,ua-l adrcaaJ.r. [-a oruiubilidad lexual lenrral es,
iunro con la cognicion (imrginrciones inrernas) y eJ afecto (el esrado
de hunor). una de l+ rres condicione' del apeclro sexual. La excirabi,
lided cenr ral .rpunrr r uq mecrn,smo neuroh,iol<igico que derermina
la sensibilidad del sisrema dc .espuesru so.url t.oi-rpon'.r,r...ntrr.l y
geJlrtal) a lo) estirnulo, ilt<Lrros ! exrernos.lb
 Sexualidad humana. Fisiologia sexual: aspectos neuroendocrinos y psicol6qicos
La excitacidn sexual puede ser producida por mulcitud de esti-
mulos externos (visuales, tdctiles...) e internos (fantasias sexuales).
Ademjs, Ia ext i_acion sexual puede ser referida medianre ner sisre-
mas de re.pue.ra dilerenres: informes verbales, resprrerra fi.iolcisica
y conductir manific.r.r'.rs Bancrofrr'presrnro un modelo Leoiico
que denomin<i "circulo psicosomdrico dcl scxo.,. Lor princip,rles
componenrr\ de l.r excitaci<jn sexual \on: el aperiro sexual, Ia irci-
iacidn centr.l. la excrraci<in pcrifirica y la respuesta geniral. En el
nodelo se c\rcblece un ordel secuencial que postula vinculaciones
enrre .los ,, .r e.os cognrrivos que influencian el ltmbi.o y
"i:tema
otras prrre( ,1. ,, rebro. !uminisrrendo el substraro neurofisiol<igi-
co pdrr nuesrJ .ual:dad. Erre.i'rem.r influen.ia r la vez la vra pt
rifirica. la medul. espinal y lo. cenrros re0cjos.onrcnido' cn cila,
los.uale' a nari' Je los nervior orri[iri.os sorniri.o' v los,urono-
mo\. conrrolan las re"puerras geriitales aci como orras manifestacio.
nes peLrlCricas tle excirceion .cxual. La per.rpciorr. el drr,r cuenr.r
y el proce,amicnro cognirivo de esros clmbios genirales y periliri.
cos complerao cl circulo tota]rlence,.
Byrne2o describi6 el modelo de (secuencia de la conducta se-
xual,, en el cual se sugiere que la re"puesta .exual humana puede
depender tanto de la' sugerencias eroricas no aprendidas como de lx
;prendida.. f't.rs sugelen"ias pueden producir erciracion rexu:l fi-
sioldgica, respuesras afe.ri"a' y rcspuisras cognirivas {es de.ir, in.
lormarivas. expelrarivas e imaginarivas). TaJes conduct.rs pueden
tener consecuencia. recompensantes o punitivas que rerroalimen.
rarr cl si:renra e influerrci.rrr'la conducra'posterior. '
El estado del humor abarca desde un extremo (esrado de optimis-
mo y euforia) a otro (estado de pesimismo, depresidn), inlluenciado
por numeroscs circunstanci.rq rxrro endogerres como ambienra.les,
Probablemenre el humor in0uva r,'bie la sexualidad oor su efe.-
ro soble la .ognici6n. pero ademi. es posible que ranro ei humor co.
mo la sexualidad puedan esrar influenciados por proceso(
hormonales o bioquimicos subyacentes,
Fn Io que respecra a la relaci6n enrre los esrllrdo( dc humor nc-
garivo y la respuesra sexual. .e ha comprr-,bado tlur cl humor dr
presivo inducido experime n {almenre d i.minuye la exciracidn scxual.
l:: <<ilera puede facilitar ranro le fantasia como la exciracion sexual,
Pcro Pororra pi rrc. cl fallo a respondcr sexual men re puede lacilir,t r
o causar la cdlera.
Con r.especto a la ansiedad, su papel en la disfurci6n sexual es
cxrr:rordinrriamenre complejo. pued-e se. una senal de que la sirua
cicjn :exual er amenaza.ntc de alguna lorma. aunquc la respucsra, csr
amena/^a puedr scr variada. Baju r ondi.rones rspc< ifi*s. l" arr.ieJarl
puede faciliral la e.rciraci6n se.ual en sujeros sexrralmenre ftrncionale,.
mienrr:r qrre puede dismrnuirla o.mulerL en disfuncion.ies.-l
La exciraci6n sexual puede ser alcanzada ranro por el racro. a ni-
r.ello.al ,cliroris, ninla,. erc.J o generrl lrcta. eroienai: cttita,inn
ref*dgena, Lomo por e\timlrlaci6n cenrral Lransm-irida por aleren-
cias al cerebro (estimulos visuales o auditivos) o generadoi en el mis-
mo mediante faotas{as o recuerdos: a<citacidnVsici7efia. En t^ito
que la exciraci<in reflexcigena es conr rolada por cenr ios reflej.r. me-
dularer, re supone que ambos mecanismos acrrian sinCrgicamenre
en el control de los <ambioc Benitales. Aunque oo re conicen bien
los me,..rni'mo" implicados err Ia iniciaci6n, la faciliraci6n o la in.
Libicirin reciproca de la.respuesra. se sugiere que las respuestas re.
tle\ogena\ podrirn inhibirs( cuando \e pte5e lan esrimulo\
psi,ogenos de culpa. hosrilidad. pensamienros disrrayenres no se-
Segrin Byrnc, cxisten mecanismos innatos de excitaci6n sexual,
desde el rnismo mometrc del nacimiento se producen reflejos sexua-
ERRNVPHGLFRVRUJ
269
les y tambidn en el feto al final de la gestacidn, derectdndose ereccio-
'1esespontineas en los nino, en Ia: primera. 24 horas despuis del paF
ro. ari como lubricar idn vaginal y creccidrr del dlLori: en la: nrha'.
Del mismo modo. el placer geniraJ pareLe exisrir innatamcnrc 1
rcomp.rnr al e'rrmulo geniral. El empJ."jamien,o del e,trmuio .el
xual con emocrones que produzcar placer o desrgrado. , rrlves Jcl
aprendizaje, dard lugar a respuestas emoc:onrJe: po:iri"as (erotofi-
lia) o negarivaslerorofobiar resperrivamente. Loi eirinrulor.on rrcu-
tros por nat uraleza. no \on in rrinsecamenre sexuJles. Por orra pjrr r.
un esrimulo, dependiendo de las c.rcunsrancias y del conrexro. aci
como de la hisroria person.J dcl sujero. puede generrl difererrres
'ig-
nificados, sexuales o lo. Por ello, en la" nriqml, ciltunsrancia., u-n
estimulo puede perder su caricter er6tico de un morrento a otro. Fi,
ealmente. por erposrcLon reperida :nre un obie,o o <iruacicirr erciri.
ca baio la\ mismas circunsrancias (ritu;lizacrdnl puede perder,u
Laricrer er6rico. llegando r ocasionar inciuso indifelen<i.r y hastio.
es decir, se origina un fen6meno de exrincidn.
Por con'iguienre. rrn esLimulo
'e conridera serurlmcnre arle-
c.rado .urndo se ie arribuye un significado capaz de pro-
"exual,
vocar una cxciraci<in geniral v/o subjeriva pcrcepriblc por el
rndividuo. yr qr,e la pioduccioi, de
"ambio.
i*.lriir",re,it" g"-
liiales no les colfiere caricrcr erdrico, ya que los cambios pued_en
producirse en una serie de ci.cLurstanciai inespecificas, no pro,
piamente sexuales.ll
Los modelos [ineales de M.rsrers v Johnson y de K.rpl.rn se han
reuelado como especialmenre insufici.n,.s para'erplicar en su inr.-
gr'idad la re.puesra sexual lenrcnina, en l: que las cuesriones psi.o-
l6gicas y dc relacidn inrerpersonal ,on espicialmenre relevanres.--
lor ello surgieron los llamidos modelos circulrres, mucho mds irr.
tegradores.
El modelo de \X4ipple y Brash-McCreer)r rendria las fases de .e-
ducci<in tque in.luia deseot, de la: sencaciones (ex( irrci6n y mesera),
de enuega (orgasmo) y reflexirjn (resolucidn r, pero estas [asi. quedar
lejos de ser progresivas y lineales. Para estos autores las experieniias se,
xuaJes posir;ras rendriar un elecro porcnciador del deseo, y,rJ conrra-
rio actuarlan las experiencias negacir,as. MJs esper lficamenre. Ia
reflexidn placentera en Ia respuesra iexoal puede condrrcir a la fase Ce
seduccr<jn del ,iguienre encuenrro sexua[.
Sin lugar a Judas el modelo de respuesra sexual lemenina mds
aceptado en la actualidad es el de Basson,ra eo el que ei deseo de se-
xo no precede neceseriamenre a la exciracidn. fl inicio del sexo en
muchas mulercs. mds oue rn impuJso sexual propiarnente dicho. es
consecrencia de un de'<eo de acircamienro, inrimidad, cornoromi-
so o expresi6n de carirlo. fure modelo asume que el nrclo l.euho de
que la mujer se implique en la relacirin sexr-ral^y en la estimulaci6n
no_significa que se encuentre excitada. La excitabilidad puede verse
influenciada posiriva o negatiramente por experienciai anteriore..
temores o una mala consideraci<lo de su imagen corporal. En caso
de darse condicioncs posirivas t <sr imulacidnide, r-raJa, [a muier e.
capaz de concentrarse en Ia estimLrlacicin sexrral que e\te experi-
mencando. de manera que a medida que aumenra la excitacidn iam-
biCn puede aparecer e increnentarse el deseo, y esro recrprocarnente.
fn exte modelo el orgasmo y Ia resoluci6n dejin de ser l-actores esen.
.:ales en Ia respuesra, y la s:rrisfaccirin sin oiqarmo en algunas mu-
jeres, como ya habian ienalado Masrers v
Johi.on. .s perlecram.n,.
posible.
Orro aspecto importante del modelo Basson es que los senti-
mienros de exciracidn subietiva no si<mpre se correlacionan corr rne-
diciones fisiol<igicas de cdngestirin genirrl, y asi los pensrmienros y
las emociones rienen un papel mi. importante en Ia er,cirecj6n se.
xual que los es.imulos provenienre. de la va(oconge\liou geuLral. En
erte mode)o se subraya Ia amplia variabilidad de iespuesri sexual en
 Part€ ll Anatomia y fisiologia
270
la mujer, tanto en estimulos como cn excitabilidad objetiva, a dife-
rencia de lo qLre sucede en e1 var6n.
Se ha visto, en estudios de laboratorio, c6mo en mujeres nor-
males se da Ia cagacidad de experimentar los procesos fisioioeicos ti-
picos de la excitaci6n (vasocongesti6n y lubricaci6n vaginal) sin
Estructuras neuronales implicadas en el comportamiento sexual:
' lnerva(i6n periferica
' lnervaci6n espinal
' lnervaci6n central
Mecanismo de comunicaci6n intercelular:
. Hormonas: estr6genos: estro o <calor sexual), and169enos
(mayor disminu€i6n del apetito sexual en la menopaLlsia
quirirgica).
. Neurotransmisores: del sistema nervioso aut6nomo (noradre-
nalina, acetilcolina, VIP o p6ptido intestinal vasoactivo y el 6xi-
do nitrico, NO), neurotransmisores centrales (monoaminas,
dopamina, noradrenalina y serotonina) y la prolactina.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
percibir la excitacidn sexual y viceversa. Sin embargo, erl .!,arones
existe uoa conelaci6n estrecha entre la sensacidn de excitacidn y el
desencadenamiento de la et'ei.idn. kra drr.rlidad segLin el genero
riere una imporrrrcia cru-ial no .Olo en la compresjrin de que la
respuesta sexual en mujeres y en varones tiene un modelo diferen-
ce, sino tambiio en el campo del tratamicnto dc las disfunciones se-
ruJ.', yr qu. Io' ug. rrr<' r arot ongesr ivos .omo los irrh ibidr-.rles de
la 5-fosfodierrera'a ren Liri e( en cl traramienro de la dislurr.idn erec-
til en el var6o tienen escasa aplicacidn en las disfunciones sexuales
fbmeninas.,,
Fases del ciclo de la respuesia sexual:
.Deseo s€xual
.Excitaci6n
. Fase de meseta
. Fase orgasmica
. Fase de resoluci6n
Aspectos psicologicos de la sexualidad:
' Deseo sexual
. Excitaci6n sexual
. Estado basico del humor
' Los estimulos
[.os modelos circulares de ]a respuesta sexual femenina.
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\. Capitulo 3l
Sintomas de las ginecopatias, sintomas
menstruales: terminologia y consideraciones
generales. El flujo genital y sus tratamientos
P. Miranda Serrano, 5. Alonso Carcia yJ. F. Cerezuela Requena

la regulaci6n del ciclo menstrual normal. No siempre la sintomato,

logia asocrada e esra reflcia siru.lriones claremenre prroiriBicasl ciclos
re[ulares con pCrdidar hemiricrs de canrioad y duraci6i nor'-n.r er
se acompa6al de un cortejo sinromitico que pucdc afcccar dc Fornrt
Se define como tal un indicador subietivo de enfermedad o cam- imporrante a la caiideJ dr vid: de lc pacienr<.
bio en el esrado general percibido por ci paciente o cuidaoor quc:e I a secrecirjn vaginrl ro es mj( que el reflejo objerivo del llr-
rranrmire al proGsion:rJ Pueden'ser'descrito, de [orn.r'a ,o. mddo ecosisrEme \Jgin;J. lo que ha.e necesario dilerenciar lo quc lr.
lunraria o bien oLrtenido. "an'rario.
drrranre rrna enrrevisra o consu[a:.rrelen dc,onsidelar'e como flujo vagrnal normal o 6.iolog.co dc la icu.o.
cualirativos.
'er
rrea rntecclo\a o neoplastce,

- Obr.ru"do por el facuitarivo o proferional sanirario. no es orra

cosa que la confirmaci6n obicciva de los sjnromas.
Re'ulra complelo esrablecer una <larifica. idn d< I,rs slnroma. dc
las ginecoprrlas. ya que una grrn pan. de los mismos son compar-
ridor por m.is de una de ellas. Por oto l.rdo, desde el punco de vi'ra
erioparogdnico. isras pueden ser de dos tipos: [uncionale, (cndocri
nopar(as) y orgdnicr': erras d{timas, a su vvz. s< sul_rdividerr cn rn:-
lignas y benignas-
El aparato genital femenino, siruado en Ia pelvis, funcional y
anatdmicamente se encuenrr.r inrim.rmenre ligailo a olro, cirq.lnos,
con los que comparte las e\rrucruras de tosrin que conforirn cl
suelo pelvianol lat dislun.iones de esre rilrimo comparLen s(nromas
uroginecoiogicos y digesrivos.
Le m.rmr. alejad.r anrrdrnicamenre de la pelvis. se con.
"unque
sidera parte del apararo genirall muchos sinron-as mamarros forman
parre Jel correlo sintumdrico de algurras endocrirropatias l.rrasror-
nos oe la menslr[aclon.
La clasificacirin de sintomas por ripo o loelizaci6n anat6mica de
los diversos proccsos ginecoJdgiios pirece la mds ritil, aun a riesgo
de reiterar alguro de ellos.
La men srruaci6 n, y sus rra st ornos. errd in rim amente ligada a los
mecanismos fisiokigicos que intervienen tanro en el inicio"como en
Tabla 31 -l . Clasificaci6n
(Tabla 31- 1)
Asi se definen las alteraciones del sr.relo de la pelvis tanro a nivel
musculofascial como neuroldgico, acompai:indose de disfunciones ve-
s,cales. anorrrcrales y prolapso de los <irgarros y esrrucrulas pdlvi.as.
Segrin el iltimo inForme conjunro sobre terminoJogia de l: Tzrcrza-
cional Coninenre Socieg llCS\ y la hte.nationa! lJro-gyneco/ogical Aso-
dation (IUGA),\, publicado en abril del 2010, que ha nodificado
parcialmente [a estandarizacidn realizada por Ia ICS en el 2002,r los
.lnromas relacionados con Il. dislincionis del ruelo oelvi.rno leme-
nrno se subdividen en cinco grupos de alrerac:oncs:
Prolapso de cirganos pClvicos.
Alteraciones de la funcidn vesical.
Disfunciones anorrectales.
Disfunciones sexuales.
Dolordel tracrourinarioinferiolrorrosdolorespel,ranor.
tlrrarar.. dc una.lasifi.a.iorr r.cienr(. (ur,lgunol tir.n.ino,
nuevos que r,o han ,odavia e,rand:rizados en cirell,rno. hemo,
"ido

- Dlsfunciones del suelo peiviano: musculofasciales, vesjcales, anorrectales, de la funci6n

Sintomas de las ginecopatias
SiBtomas menstruales
sexual y dolor p€lvico (acicllco).
- Patologia vulvovaginal: neoformativa, infecciosa, dermatitis.
Patologia uterina: neoformativa (benigna y maligna), malformaciones, posquirrrgica, o-
fecciosa.
- Patologia anexial: ovArica neoformativa (benigna y maligna) y funcional.
- Patologia mamaria: neoformativa (benigna y maligna), funcjonal, cutenea, infecciosa.
- Endometriosis: uterina (adenomiosis) y otras localizaciones.
Enfermedad jnflamatoria p6lvica.
- Sintomas asociadoi a endocnnopdtias.
Trastornos de la pubertad: funcionales y malformacjones.
Alteraciones menstrualest origen furciona,/organico. lrregularidades en la cantidad. fre,
cuencia, duraci6n, ausencia de mengtruaci6n (amenorrea).
- Dolor relacionado con el ciclo (dismenorrea, dolor ovulatorio),
- 5indrome premenstrual.
- Otros sintomas menstruales.
- Trastornos de la menopau5ia: d6ficit estrogdnico.

Flujo genital. Tratamientos - Ecosistema vaginal: normalidad y desequilibrio.

Vulvovaginiti5: infecciosas y otros tipos (atr6fica, cuerpo extrafro, descamativa).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
272

decidido colocar el tdrmino en inglCs junto a cada uno de los sinto,
mas descritos.
Se definen asi los sintomas rclacionados con el descenso de uno
o mis cirganos pih icos (pared vaginal anrerior 1 vejiga. pared vagr
nel pogterior. que puede irrvolucrar a recro //o inresLino. cucllo y
cuerpo uterino o cripulavaeiial posthisterecromia), consistentes en
Ias d.."ia.iones erpcrimcrrraJ;. Je l.r norrnal scn.ibilidad. e.rruc-
rura o funci6n de esros drganos.
Sintomas asociados con prolapso:
Sensaci6n de bulto vaginal (taginal bulging): es la, mo-
lesria que erperimenra la pacienle que.iente que alqo
dertiende harir o a rraves del inrroiro vaqinal, qrre ii'-
cluso puede palparsir o !e-,e en un espei;i puede diG.
cultar la deambulaci6n, aparece de forma co;rinua o se
provoca o aumenta con el esfuerzo y la bipedestaci6n.
Presi6n pdlvica (Veluic pressur): pesadez y molestias en
hipogastrio o pelvis.
Lumbalgia o dolor a nivel sacro (hu backache): qte
produce asociado rernporalmente con el prolapso
Nece"ided de digitaci6n o compresidn pirineal ldiEra-
rionhTlintinfl: molerria. qre oc,rs,nna la nece.idad di re.
poner el prolapso digiralmcnre o comprimir de . ualqu ier
lorma le vegioa o el perrne para corrsiguir el vaciado v.,.
sical o l.: delecacirin (.rrele <er mls fleirrcnre rn ca:o. de
proiapso grado III y IV de Blaivas).
Sangrado, secreci6n o ifiecciin (bleer/ing, discltarge, irr
fection): en relaci6n con le ulceraci6n dil prolapio, ge,
nelalmenre de larga euolucion.
lncontinencia urinaria inconsciente (insensi ble inconti-
nmce): tirmino nrevo para referirse a las p€rdidas invo-
lunrarias de orina que Ia paciente ignorJ c6mo se han
producido.
Incontinencia urinaria coital (coital inconinence): t€r-
mino nuevo pdrr las pirdidas involunrariar que se plo-
drrcen durante el <oito: podrlan divididas en las que
'er y las que re produ.
p'odr,ren durarrre la penerracicin
'e
cen durante el orgasmo.
Frecuencia miccional diurna aumentada (lrTcredsed da!-
nme urinary /ienu nry): queja del pacienre que conside-
ra que orina dem"sirdo a menudo; clds;carnente re
definia en mds de ocho micciones/dia. Equivale al tdr-
mino po/aquiuria. A veces hay que descarlar rrn incre-
mento desmesurado de la ingesta liquida.
Nrctrtia (noaurio): queja que manifresta el individuo al
despertarse por el deseo de orinar una o mds veces du-
rante Ia. no.he. Cada mrcci<in c5ld precedide y seguida
se
POr Penoctos de lueno.
Urgencia (urgentyl: de<eo imperioso. repenrino e inc<-,n-
rrolable de orinac. que es dificiJ demorar
Siodrorne de vejiga lriperacuva lorer,tliuc bladder. OAB.
urgenc;y synd,ome): es el conejo sintomdtico que se .a-
racreriza princrpalmen,e for la presencir de urgencia
micciona[. muthas veces acompadada de aumenc; de la
[re< uencia diurn: _u rricrur ia. ron o sin irrconrinencia uri-
naria de ulgencia, en ausencia de iofi:cci6n urinaria o
cualquier orra patologia orgrinica.

Dewiaciones de la sensa.ion normal que se produce du-

Segt,n h es'andarizaci<in terminoldeica recicnremenrc publi-
<ada. ii' (ulro grupos.
di.fun.ioner de la micci6n ,e di"viden .n
SinLomas JL in, or Lirencia urinar,a.
Slntornas que aparecen en la fase de llenado vesical.
Slntomas sensoriales.
Sintorrras que apar€cen en la fase de vaciado vesical y pos-
miccionales.
Irrcontinencie nrin.ria (urinary inronti,, nce) como tinta-
zn: e. la qucj: dc eno per,lidas involunraria. de orinr.
Jn.onrinencja urinaria Je esfuerzo G,.r-, tn,oninente,
acti qt-ftlated incontinence): (:'tarrd.o las p€rdidas de ori-
na involuntarias perciben en relaci6n con algrin es,
-se
fuerzo, ejercicio fisico, tos o estornudo.
Inconrinencia urinaria de urgencjr tutg?tuI ;ttconincn-
rr): cuando l*s pirdidas involunrarias estln asociada. r
urgencia miccional (deseo intenso de realizar la micci6n,
que no se puede posponer).
Incontinencia urinaria postural (p ostural incontinence) :
es un nuevo tirmino para rrferirse a las pirdidas invo-
Iuntarias de orina que se perciben a1 cambiar de posi-
ci6n. Por ejempio, al levanrarse de una posicidn de
sencado o tumbado. Es un slntoma comtn, que a veces
e. Jili"il asoriar a r..rr ripo u otro dr irrlonrinentia.
Erruresis nocturoa (nocturtal enuresis): queja de tener
pirdidas involunrarias de orina durante el suerio.
lnconrinencia nrinaria mixta (mlred incontinence): r.rro-
lesda que ocasiona la pdr'dida involuntaria de orina aso
ciada tanto a urgencia como a esflrerzos fisicos.
Incontinencia urinaria contlnna (clntin ous ;ncor?inence):
cua-ndo la perdida involuntarja de orina es <onrinua.
rarre el llenado ve:ical. Normalmenre, conforme aumen .
ra el llenado vesr.al re \a produ(;endo un aurneorr, dc la
sensacJdn de Jlenado, queie aso.ie rl deseo de olinar.
Sensaci6n vesical aumentada (increa*d bladder senta,
uon\: precoz y persisrence deseo de orinar. que difiere
de la urgenura por e' hecho de que puede posponer el
vaciado.
Sensaci6n vesical dism intida (reduced bkd*r sensatiot)i
queja de que el deseo de orinal se produce demasiado
rarde. respecro a la experiencia previa. a perar de ser cons-
cienre de que la vcjiga se esr; llenando.
Sensacicin vesicrl alu'enre lnbsent b/adder sentat-ion):
queja de no percitir el llenado vesical ni el deseo de
OIIN I.
Dificuimd para comeruat la miccidn (hesitanE): percep-
cidn de retraso no deseado en el comienzo de li micci6ri.
Flujo miccionai reducid.o llou ttrea,t): perc:tbido en com-
paraciolr con Ia elperiencja previa o con orms personaJ.
Flujo miccJonal disperso l:pmlingorspli ng ofiimm rre.
am): cuando el 0ujo micr ional no es en un iinico chorro.
Flujo interrnitente (inten tte q)i con paradas y co-
mienzos en una o m{s veces duranre la micci6[.
Micci6n fbrzada lstraining to aail): Necesidad de em-
plear la prensa abdominal o presi6n suprapibica para
iniciat, manterrel o mejorar el flujo miccional.
Sensacirin de vacirdo incomplero lfecling of inrompletc
'. p.r.'b..ri. la iiicidn.
bladdcr empryng): q,'"
Necesidad de reevacu aci6a inmediata (need to immedia-
tely re-uoi): guejt de precisar una lrueva mirci6n muy
pronto tras el vaciado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sintomas de las ginecopatias, sintomas menstruales
Inconrinencia posmiccional (postmicrunrion leahage):
pdrdidas inrolunc:rnrs rris una compler, err"ur,i?n.
Previamente se denominaba ngoteo posmiccional,,.
Micci6n posici6n-deper\diente (positio -d.epexdent mic-
taritiln)i corcepto nuevo pan explicar la necesidad de
adoptar una posicidn especffica para poder cvacuar cs-
ponr{neamente o mejorat el vaciado vesical. Por ejem-
plo, echarse hacia delanre o hacia detr:is mientras se estd
sentado en eL beno. o bien rener que orinar en unr posi-
cidn semisentada.
Diswia Qfisaia): qreja de quemazdn u ora molestia du-
rarlae el \,,aciado vesical, que puede ser en el mismo trac-
ro urinario o externo a.l (diuria uuluar).
Rerenci6n urinaria ( u,i natl rctzn.ioa)t imposibilidad de
comenzar la micci<in a perar de esfue.zos persisrenrtr.
A veces asociado a grandes prolapsos en Ia muier, con
necesidad de digitaci6n. En otras ocasiones relacionado
con denervaci6n quirrireica u obslruc(ion urerral yatro-
gena (cirugia de inconr i"nenci.r urinariat o rumori.
No son infrecuences en las disfuociones del suelo pelviano.
Incontinencia anal (dnal incontinente) como slntoma:
es la queja por la pirdida involuntaria de gases o heces.
A veccs como secuela de uauma obstduico, er,jdenre u
ocu)co. acompairado de rle.gar ro perirreal e incluso e"-
finreri:nor no referi'da erponrJneamenre por Ia
"uele.er sdlo en el rrarscurso de un cui-
pacjen(e. manifestandose
dado.o y selecriro interrogarorio.
Inconcinrn.ia lecal (fe,al inrontinerce): cuando la pildi-
d,r involunLaria e! de he(e\. Se subclasifica en:
Para heces solidas (ralr'l).
Para heces liquidas (}4zil).
lncontinencia
fecaJ pz-'iva lpassite {ecnl inrontinen-
r): se muestra, a menudo, como un manchado fecal
sin sensaci6n o aviso.
Incontinencia fecal cond (coital Ji:cal incontinence): la
que ocurre con Ja penerracidn vaginal.
Incontinencia de gases (flatal incontinence): cuaa<lo la
pirdrda involuotaria es qolo de gases.
Urgencia defecatoria (re.tal or ft.al krR?ncy): repenrino c
irrrerrso deseo de defecar que es dificilde demorar
lncontinencia fe.al (o de gases) de urgencia lfeulo"fa-
ral u4ency inronrinenrc): anres denomineda -incorrri-
nencia anal de impulso, (a gases o heces). Es la pdrdida
iovoluntaria de gases o heces asociada a urgerrcia defeca-
to11a.
Defecaci6n forzada l)tainiag to d?f?.at()t necesid^d de
hacer un eshrerzo inrenso, bien por Valsal"a o Sicn por
presidn suprapribica. para iniciar manrener o mejora; Ia
delecacirin.
Sensrcidn de evaLuacidn inrestinal incomolera (/reliza
ofinconplete bo*el cLa.udtian)i n'olesLia q,i. proiu.. 3
no sentir vacio el recro tras la defecaci6n.
Sensacidn rectal disminrid.a o auser,te (diminLhed or ab-
sent rectal sensation).
Es(reirimienro (.a,?J/?ation).: percepci|n de que Ios mo-
vimientos in(esrinales parr lJ evacua('ion son DoLo frE.
cuenres o insuficienrei o exisre Ia necesidad'de h:,er
esfuerzos intensos o digitaci6n para conseguir la defeca-
cion (crirerios deRoma ll).r, La necesidad dedieiracion
es frecuenre en prolapso severo del comparrimeiro po,
terior, pero no siempre el es$eiimiento es secundario al
prolapso.
Prol.rpso recral I reta I prolapsc): molesria por la sensaci<!n
de que se excerioriza la nrucosa rectal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recrorragia/secrecion mu(osr reccJ l,eaal bh,dinghenal
queja de perdida de sargre o moco por el recro.
"zra,,):
Son aleraciones de la s€nsibilidad o la firrcidn que experirnenra
la paciente durante la actividad sexual. Considerdndosc como tales la
disninuci6n persistenre o recid ivanre oel de.eo "exual, Ia avr r;idr r .r
realizar cualquier ar rir idad serual, la dirlcrrlr.Ld p;r.r r onsequ ir I r ex
cit;cidn o oara alcanzar cl orpasmo r la.lisoercunia.' II
Ei infoirrre .on;"n,o ICS.IUCA riasidca lo, ,irrrom,r' d. dis
lunci6n sexual como sigue:
Dispareu n i: ( d;yspareu n in) : perri\renre o re.r r n enrc mo-
les.i.r o dolor que.e relnciona con el inter'ro o la pene
traci<in vagirral. Es el sinroma rle di.fun.irin.eru.l n,;'
frecuentemente relacior,ado con orras disfirnciones del
suelo pilvico.
Dispareunia superG.ial o inrroicrl ttupe'fria/ Jy'pornr-
zi):.uando produ.e en la errrrad:r de h vaq.rr,r o en
'e
el inrroito.
DLpareun ia profunJa lcletp t$gannnin\: ,'urnJo sc l\ro-
duce en Ia penerr,:cicin pro[undi (en el ,er.io medio o
superiol de vagina).
Obstrucci6n coital (abstructed iatercourse): cualdo no es
podible la penerracidn debido a ob.rrrrccicin.
La-riLud vaginal Q,aginal larirj: quejir por urr (\(({ivr
relalaci6n o laxirLrd r aginaj.
Otros sinromes: incluyendo t.r) di,mirrution J<l Jcsco
sexrtal. (b) disminucirjn de l.r cxt iracior rexu.1,. \c) dis-
minucidn o r-rseoLia dcl orgasnro I (d) di,n-irru.i6rr o
absr.nc irin de relaciones sexri,rler ,cr rrrrJ.trias .r orrt' Jis.
funciones del suelo p€lvico femenino.
Hay muchas otras clasificaciones de disfunciones sexuirles ae-
meninas (no d€ sintomas); la mds cidsica es la basada en el modclo
de re.pue"tr texual lineal de Masrer y John:on, pero acrualmcrrre la
md: ut ilizada es la precooizads por la American fot ndnrnn of L/,o-
loyical Di:ca*,9ue considera ocho caregoria5 bi(icr\ de di:,I-uncro.
nes sexuales en la muJer:
Aiteracioner drl Jeset-r/rnreris.exurll .arritcrizaJa por'
la :u.encia o di.minucidn de los ienLimientos. deteo. y/o
fantasias sexuaies.
Alteraciones combinadas de la excicacidn sexual.
Alteraciones subjetivas de Ia excitaci6o sexual.
Ahera,iones de le exciLaricin del irra eeni,aJ: r"ociado en
esre caro, dirminucidn de l.: lubricalion y la ingurgirn
ci<in vulvovaginal.
Alteraci6n persistente de la excitaci6n sexual (involun,
rena. e(pon(inea. no ,sor iaJ; a c:Limulo o inrcrc\ .r-
xurl)
f)islunci6n org:ismica.
Vaginismo: caracr"rizado por h irnpo.ibil:drd dc inrlo
ducci6n vegirral del pene o de, ualquier objeco (ranrprlrr
o espiculo, por ejemplo), esta siruaci6n se asocia gene-
ralmente a fobias.
f)ispareunia: dolor persisrenre o recrrrrenre :l m.rnr.ner
una relacidn sexual vaginaJ; ripico de las siruaciones.no.
cEdas a hrDoesrronrsmo.
\o rodc. e.cas disFun.iones consr;ruyen rrn sinroma de unr p.r.
rologir orgenica o funcional subya(enre. si bien.rnLe unJ consulu
de esre tipoes aconsej:ble descrrrarla. Muchas vcces los srnromas dr
disfuncidn sexual pueden ser producidos por agenres externos a l:r
paciente..
La terminologia relacionada con el dolor pillico. y espe, ial-
mente cu.mdo esre es cr<inico lrnar de J meses), es .ieirdo deb.rri,j.r
por varias sociedades, con idea de simpliftcar y reeslructutar las
 Anatomia y fisiologia
clasiftcaciones existences, Por ello ia ICS v la IUGA han decidido es-
raole.er un crirerio locrlisra deldolor y rio jnc.uiren su clasifica.icjn
los s,ndromes que dcllnen los dolori. pelvicos <rcirricos ha.ra quc
no exista consenso:
Dolor ve"i.al tblatldzr pait):,1,..,1,..rr. pre'icin o nolc,ria
sup-apubica o recropribica. arribLrido a la rejiga, que ge-
neralrenre alrmenre con el llen:do vesicrl. Frede pir
gisrir o permenecer rlas la micci6n.
Dolor urerrel \urethral paitt\t rul..rdo el dulor.e percibr
en la urerra y a.i lo.ehlla la pa, renre.
Dolor vu'r ai o r.,ulvod inia pirlunl patn): dolor pcrcibido
en la ul,a o alrededor de ella.
'
Dolor vaginal (uaginal pain): dolor percibido interna-
menre. por encirrt del inrroito.
Dolor per'neal tpn;a.nl pat tt dolor per. ibido enrre la
horqurila perrneal y el ano.
DoJor pdlvico tpch ic patn\: dolor que se percibe en la
peh is y que no se asocia a otro\ stnromll suqe\tivos de
disfuncicjn inre'r,n:1, scxual. Bioecologicr o del rracro
urinario inferior.
Dolor pelvico riJico L, y l;al peluic painr: en relaci6n con
lo men'rruaci6n o cuilquiei orro momenro del ciclo
men.rrLral. Aumenrr la posibiJ dad de.au,: ginecoldeica.
Neur;lgia del pudendo lpudendal newalgio1: dol-or o
quernazdn vaginal o vulvrr <on exrensi6n in le zona de
inervaci6n del nervio pudendo. Recieotemente se han
plopuesto cinco criterios necesarios para el diagn6stico
de Ia neuralgia del pudendo denomitados cri;rios de
Nantes:re (a) dolor en la regi6n anardmica de inerva-
cidn del pudendo. (b) que empeor: en posi.idn de se-
desraci6n. (c) que rro despierta r la picienre por la
noche, (d) no se elrcuenrru dificir sensrciuo en-la ex.
ploracrcin y te)_deseparece con el bloqueo enesrdrico del
rlervro Dudendo.
Dolor lrrinico del rracro urinario ioferior v otros stn-
dromes de dolol pilvico lchronir loucr urt,,,tiy r,ort pain
aaJ atltr, ptltic pain tlndrome).
_ La piel vulvar, al igual que Ia del resto del orgarismo, es asienco
de rodo tLpo de afeccione'.urdncas no espe.i6c-as. asl conro de le.
srones y eteccrooes proplas.
I a mavor de la. ,rfeccionc. vulvarcs comparren sinromas, dr
'orma quescilo la inspeccion. asorrad, o.., rli;.";;r.-;J-.J-
rivo y/o biopsia permiten con0tmar el diagn6stico.
. . La patologla vaginal se desarrollard en ell tercer apartado eeneral
del capitulo (El flujo vaginal y sus rraramienros).
Es posiblemente el sintoma miis lre.uenre. monrando une de
cada I 0 consulus de sinccologia general y esrardo presenre en prdc-
ticame.e roda, l"' rle.,.io#' J. l, Son
',i"".
lnleccionrs: y; sean bacrerienas. parariraria:"io v!
micciricas,".llu"Jr.i",
riaJs. purrmente \..ulvarer o vulvov:ginales.
Fnlermed.,der dc Ia piel: Ieucoderm";to,is y psoriasis. enrre
ouas; eo estos casos aparecen sintomas de oftas localizaciones
rur rers.I-a TSSVD (Sociedad Inrernacional pera el furudio de
la. Lnfer:redades de la Vulva) errablecio una clxificaci6n tcr-
rninok;gica dc las dermatosis nrlvares en 2006.r
fnfelm.d:des gener;les: . onro diabeL. o Iinfoma:.
Dcrm.liris alergica: Ie5 nlis 'rc(uenLes: producidas por pro.
ou(tos co5meUcos o rexflles-
Arrofi ; arociada .l hipoesrronismo: habirualm.nre ;pare.e
en l; posmenopausial se relaciona con di>pareunia y en oca-
siones con sinromas urinarios, habirualmenre urgencia y po-
laqr'liuria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Disuofras r,ulvares o trasaornos eDiteliales vulvares oo neo-
pldsicos: ya sean ao'dlico,r o hipertroticos: en (uyo ca5o re
objetivan cor la s mplc in.percidn o vuJvo:copia las iesio-
nes (urdneas tiDicas.
Neoplasias vuliares. )- searr irrtr.repireliale' (VINt o infil
trrnres: rambien acornp rnrda' de lesione' papulale, o ulce-
rores. inLca\ o rnulrple,. de "oloracidn rojiza, blanca o
hiperpigm en rad a. ruyo diagn<isrico definiri'o srempre:era
anatomop;lrologlco.
fl pruriro vulval obliga err rodos lor ca'os a pro6rndizar en su
pLrsrbJe eriolugia. ya que. comu a.abamo. d( ver. e5 cc,mparriJo por
pricticamenie todes las alteraciones de la vulva.
Iiu riiceras vrrlvares rinicas pueden coresponder a enfermedades de
transmisi6n sexuai o a lesiones neopldsicas, casi siempre infiltrantes.
Por el conttario, las uiceraciones railtiples, doloiosas y precedi-
d.r. o aso.i.rd;s a v."r.r..la, v lrsione,.o.uo.as son ripicai ic l: in
feccicin herpCrica.
L,n or ros caro.. lc pacierr'e acude refiriendo la apa icidn de pe
querias Ie:ioner papulos-s. gen.ralmenrc mulriplcs: en o.asioncs v;-
sibles con h simple inrpecci<in o. en oua.. rra' la apli.aci6Lr dc icido
ac€tico.
tn cuaJquier.aro. es aconsejable la vulvoscopia y la biop.ia. yr
que pueden ser la manilesracion .linica de una infeccion iudrica, de
una infeccidn por virus del papiloma humano \rPH o de nna neo-
plasia inrraepitelial vulvar (VlN).
Suponen ccsi siempre la nraniFescaci6n cilni.a de una jnfecci<jn
porVPH de bajo ric"qoi so4 Llr)icr\ o milriplcs. invadicndo cn oca-
rinrre: ambo. labro, e inclu.o urerra ),o reglcin perianal. Su a\pecro
es liperque,aro\i(o y la prlicnte las rcficre con sensa.ion dc bulro
genital y prurito.
Trarado ya en el aparrado de lx drsfu nciones del suelo peh iano.
ProFundizarimo' aou'i en el dolot r ulvar.
f-ene diver.os origeoes y puede .er agudo o crdnico. Se puede
d(onrpaiiar de lcucorrea y p, ur i ro rn el r.aso de parologia infcccrot.r.
Orraq veces .e manifle<La ambien Lon ardor, cs.ozor e irnracidn
cr6nica. Constituye un proceso especial el dolor de causa no frliada,
que rfecta.grrverrrerrLe a l. .:iid,d de da os Ja. pacienre, 1 clue
"
rrene dlticll rrarrmienro
La ISSVD (Sociedad Internacional para el Estudio de las En-
fermedades de la Vulva) estabiecid una iiasificacidn terminol6gica
del dolor vulvar en 1991, que fue acruaiizada por la misma socie-dad
en 2003::::
Dolor vuhar relacionado con un trastorno especifico (se sue-
le acompaiiar de otros sintomas):
J nfeccioso r candidi.Lsir. herpes, ercerrra).
Infl :matolio (lrquer plano ampolloro, etcitera).
Neopllsico (enfdmedad de Paget, carcinoma escamoso,
etcdtera).
Neurol6gico (neuralgia herpdtica, compresidn de nervios
espinales, etcicera).
Vulvodinia: molesrias rul'are. descrirx casi siempre.omo
quemazdn. que se producen en ausencia de hallazgos visi-
bJes imporranres o un rr'l.rorro neurol6gico e.pectli?o y clf
nicamenre identifi cable.
Generalizada: afecta toda la vulvar
Provocada (sexual, no sexual o ambas).
 Sintomas de las ginecopatias, sintomas menstruales
' No provocada (sin detonanre fisico especi0co).
Mixta (provocada y no provocAdr).
Localizada (vestibulodinia, clirorodinia, hemivulvodinia,
ercdrera):
Provocada (sexual, no sexual o ambas).
No provocada (sin detonante fisico especifico).
Mixta (provocada y no provocada).
La vulvodinia, entendida como un dolor vulvar cr6nico, mani-
festado como tal, o tambidn como ardor, escozor e iniraci6n, cons-
r ir u1e un pro. eso e.pecial de caus.l no filiada que aticra gra"emenre
la calidad de vida de lar pacienres y que riene dificil riaiamien{o.
Fue dcfinido por la ISSVD (Sociedad lrrrer nacional par.r el t,rudio
de las Enlermedades de la Vulva) en l99l, r diferencidndose do,
slndromes doiorosos diferenres:
Vestibulitis lrrlvar: dolor severo provocado por el tacro de
dicha zona o hien por la penerraii6n vaginal. es clisico qrre
la pacienre mani0este imposibilid:d de merrrener relacione.
sexurales o simplemenre de urilizar rampones vaginales.
Diresresia vulvar: el dolor es crtjnico e independienre de la
manipulaci6n, ia inrensidad del mismo va de Ieve a severo,
puede lp:rr'ecer de [orma conrinua o discorrrirrur y es perci-
Lrido tomo sensccj<in de ardor. no asocrado a prurito.
Su sintomatologia es similar a ios de cualqrier otra localizaci6n,
consisriendo en dolol rumefic.rdn. con o sin fiebrr. 5e pueden lo-
caliza'en Foliculo/s piloso/s o en la gldndula de B:rrrholino rbrr-
rholiniri.). Se confirman .on la simple inspecci6n.
La sensacidn de masa urecral, disuria y discreta hemorragia va
precedida de un esfuerzo fisico. Es uo cuadro infrecuente y p-ropio
de pacientes j6venes de nza afroamelicana.
Aparece en la inlancia o en lot casos de disrro6a vulvar atr<ificar
en el primcr caso es un rirrtoma o signo percibido por la tr"dre o
cuidador.r, afecra e los labros menoreiy. aparte de Ia'.errsacidn sub-
jeriva de oclusi6rr. conlleva, curlrdo e' severa, diliculrades en Ia
micci6n.
!"
Ap.rrre rJe las aheracionc,, mcnrLrualcs, gcnerrlrnenre dc oriqrn
funcional. en el rirero se asienran mIlriples -pro..,o. n.ofo,-a,"uo,
ranro benignos como rnaJigrros. irlecciones, sectLelas posquinirgi-
cas, malfotmaclone\ y malposrcrones. de las que la mds frecuenlc es
- acompafiada seneralmenre Je dolor lumbar ridc irradiaci<in
el prolapso. al que ya nos hemos referido.
Las mallorm:ciorres urerin:,, agenesia, drer'o doble o bicorne se
manjfie.ran clirricamenre como ,i,eno.rea primaria (cgenesi:) o
como causr dc estcrilidad. aborLo y parto inmiduro o preriaruro; en
el primer caso \er.ln motivo de anilisis en elapalrado de rrasrornos
menstruales, y en el regundo, en e! de oarolosi.r del embarazo.
Fnrre los'r in roma." mi. lr.cuences'asociado, coo la patologi.r
uterina estin.l
Que puede ser ciclica (coincidente con la menstruacidn) o aci,
cJr.al la primera se define como rnenorragia. <onsiderdndose como
fisiol6giia lr perdida men.rrual enrre 50 I50 mL y de dos a siere
i
dias de dtrraci6n.
Tlnto los miomas, firndamentalmente los submucosos. como h
adenomiosis (presencia de rejido endomerriel funcionanre inva-
dierrdo el miomerrio),.,. 5 cnrsarr con menorragia. En ambos casos
ERRNVPHGLFRVRUJ
275
apalece combinada con otros slnromas, como dolor y compresi6n
de drganos vecinos.
La hemorragia aciclica, fundanentalmente posmenop.lusica,
esld pre5eure en los polipos endocervi,rles y endomerriales y en el
adenocarcrnoma endomerfl al.
La pirdida hemitica aciclice, esponrineJ o provoc:rd.r por las re-
lacioner sexuales (coirorragiai. <orr o sirr dolor. y en oca"ione. ma'
nifestada como lcu.orlea
"irohemdri<r,
.t," ,rnibii,, presence en el
carcinome infilLranre de tirvit y en Ia' lesione. p.e'evlq6rr. r,.r.. ti
cldas por el vilus del pepilome humrno.
La endomctritis tuberculo..r. poco frecuenre acrualmenre. puerlr
presentar hemorragia junto con orros.inromas: doloI o febricula.
La presencia de dolor durante la menstruacidn, dismenorrea,
seri analizado eo el apartado de los rrastornos menslruales.
EJ dolor aciclico aparece como sinroma dnico o.rsoci.rdo a on.o.
en diversas parologiai urerina. y, mencionadas:
Dolor agudo: caracrerisrico de Ios proceso. Je ror:i6n Jc un
mioma oediculado o de necrosis de miomas de cuelouier ri.
po. ramafio o localizacicin. junro rorr fiebre .igno, cie irrir.r
ci6n perironeal y/o leucocirosis.
Dolor crdnico: rnds interrso durante la menstluaci6n o
presente como dispareunia, obliga a descarrar una adeno-
Dolor c6lico o espasm6dico: los miomas submucosos de cre-
cimicnto ex.esivo o ripido, causances de necro,is 1 dcsplerr-
dimiento secundario .on po.teriol exprrlsion dci mi'mo ,,
rravds del cervix, pueden pioducir dolor oor un lnecauisnlo
de contracci6n rrlerina ,inrihr a le del peirodo expulsivo d.l
parto. de similares caraccerirrica.s a esri (mir-rrnas p.rr'ido.1.
Dolot Iacerente continuo en hipogasrrio, con o(isionrl irra
diacitjn a miembro: inferiore.,'es"sinrom" xcompanrnre de
los proceso, neopldsico< de cirvix o endome(rio. en esrrdio
awnzido y con infiloacidrr paramerrial.
Son aquellos derivados de la <ompresirin de drganos o eulrcrurrs
vecinespor procesos benignos o ncoplisicos de localiz.tcitir rrrerina:
Compresicin vesical, con disrrinucidn de l:r crprcid.rd de l.r
misma. que se manificsra como aumento de l,ilrecrrencia u
pol:quiuria, y en ocasiones oligurie e inclu,o diliculrrd p.r
ra orinar. Presenre en caso de riiomas de errrr t.rnr:rno lo,a.
lizados en la cara anterior del irero.
Compresidn urereral. yr sea por miomas enclavados en l.r
pelvis posrerior o por infilrraci6n paran-errral neopljsic:
causardo hidronefrosi:. oligurie \. in cJsos gravrr. .rn.lr.i.r.
urcteral-
C,rmprr:idn Je cstructur.. venosa* y lirrfiricas u rrir rl par.r-
mer"ial en neoplasias urerin.:s avari,,adas o reridive ri< l.rs
mismas puede ser causa de edema de vulva o de Dienbros
1llte Ores.
Compre.idn inre"r inal. gener:lmenre rectorigmoidea, corr
diG. ulrades en la defecaci6n, q're s<ilo excepciJn; lmen rc de-
ra oflqen a un cuadro obstru(llvo.
- Induiria la parologia rubdrica y ovjrica: la segunda. mucho mris
frecuenre. Ab.rlca procesos benigr:os y malignos.
(Thbla 31-2)
Los procesos neoforrnari\os ovrricos benignos aparecen en edad
reproductiva y son uno de los problenas mds frecuentes de consulca
 Anatomia y fisiologia
276

Tabla 3l -2' patologia ovarica Slntomar hormonalcs: dcpcndientes de la hormona circu-

I*nre, pueden ser:
Slntomas de hiperestronismo: hemorragias, genetal-
T!moaaciones benignas mente aciclicas.
' l\4asa abdominal Slnromas ds hiperandrogen ismo: virilizaci6n, siendo el
.Dolor: mis frecuence el hilsurisiro.
'C16nico Amenorrea: suele eDere(er en los rumores producrores
- Agudo (rotura, torsi6n) de inhihinr
.Compresi6n: Sindrome de hiperestirnulaci6n ovCrica (SHO). Este sin-
Vesical drome es una respuesta del ovario desenca-
- "uprafisiol6sica
A. digestivo denada tras la administra'ci6n ex6i'ena de gonadorronina
- Vascular cori6nica. Es. por ranro. un c,radrolatrogini.o.n l, m'^yo-
Tumoraciones maliqnas rla de los casosr excepcionaJmente puedeler prorocado por
. Aumento del perimetro abdominal un adenoma hipofisiri". Siruado. fo.,"nro. inrr.l"r.nio-
.lMetrorragia crinoparias y los procesos ovdricos orgdnicos, Puede ser leve,
. Compresi6n (ascitis): moderado o grave. segin la severidad y Ia intensidad de los
- Digestivos sintomas:3
- Vesicales SHO leve: cursa con distensi6n abdominal y sintomas
- Vasculares digesrivos. como diarrea. n.iusees y v6mitos.'
- Respiratorios SLIO moderado: acciris de mayor o menor inrensidad y,
T. Cordones sexuales (sintomas endocrinol69icos) por ranro. aumcnr o deI perimerro abdominal y compre-
, Virilizaci6n
.Amenorrea 5HO grave: dirnea o dificulrad respiraroria. oliguria y
, Hiperestronismo "inromir
rromboenhcilicos de cualqLrier localizac-i<in.'

El proce:o rubdrico n'as frecueore es el embarazo ecr6pico ru-

y cirugie ginecoJ6gica. Presentan, en lincas generalcs. slrrtomas co.
birico, no siendo motivo de e.rudio en esre capirulo, las nebplasias
munes inJependienres de hisrologir..ieod]o en mucha, ocasione.
inclrrso rsintonr;riro< I 'u - malignas, muy poco frecuertes y con cuadro_clinico similar a las
ovdricas, y lor cuadros inlecciosos e in0rmarorios oue se encuadrar
Los ncopU:ico: cornparreo srnromatologia con los anteriore., es.
dentro de la enfermedad inflar,.rroria pdlvica.
perialmenre en los estadios prcco.es. En fasciavanzadas de su oroceso
evolurivo. en la. qu,, tleraforrunadamenLe .e diagnosrican nrdr del
40o,ode los crso(. il .orrein sinromjri.o e\ muy ve'riado y complejo. (Thbta 3r-3)
Un grupo aparte lo consdtuyen los tumor;s de los cordon'es'se- La siruaci6n anardmica de la n anra hace de ella un 6rpano ac-
xuales, productores de hormonas y, por lo tanto, causantes de una cesible. de forma que cualquier cambio o rreraci6n es Ficjlm'enre de-
sinromarologla depen<lienre de la hornrona circulanre. recrado por la pacienre. Ademds de su parologia orgdnica benigna,
Err cualquier caso. h sospecha de ma.:a o rumorar i6n o,irica dehc maJigna o infecciosa, hrncional o curinea, la mama puede re0ejar en
s.r . onfiunada elugrificamclrre: ia determinacidn d< hormonaq o ocaiiones el efecro l"arroginico de algunos Grmacosl aun asi, el es-
nrarcadores cumorJes sdlicos rros av.udarj a or ienrar el djarudstico pectro sintomirico es limitado.rl
h:cia un dererminrJo tipo hi,Loldeico. uero solo cl esLudii.,rr,rro-
'noparoldgico nos pcrmiiir'; esrableier el'diagnd'rico con cerreza.
Vase abdominal: srilo cuando la ruiroracirin e' de prrn ra-
mano o €D pncieltres mu) delgadas. el slnLoma quc-morivr
lr cc'nsulra cs la scnsreicin de rir.rsa o tumoraci6n, que suele Tabla 3l -3 Patologia mamaria
ir acompanada por aumenro de perimerro abdominal.
Dolor: cl dolor cr<jnico po(3s vece5 se relaciona coo rumo-
racidn oviric;. salvo en los ca'o, de endorrrerrio:isl si rpare-
T . Ciclicoi mastodinia
.Aciclico:
ie. es definido como pesader y/o molesrias en regirin recral Dolor - Ectasaa
cuando re localiza en el fondo de saeo de Douplai. - lvlastitis
El dolor agudo que debura de forma blusca es:ecundario a - Extramamario
un episodio de rorsicin o rocura del lumol el (uadro corres-
ponde clinicamerrre.r un abdomen .rgudo. dilerenuiirrdose .Galactorrea:
por el diagn6stico ecogrifico de tumoiraci6n aoexial. ' Bilateral
Sinromas comprcsivos: qur no sE difercncian.linicamenre Secrecion
- Pluriorificial
.Telorrea:
dc los descritos en el .a.o de mioma,.
Ascitis: dertro del cuadro evolutivo de las neoplasias ov:iri- - Serosa
cas.t e. lretuentc la presenci,r de asciri.. aun en ecr:dio" en
' Hemorrigica: telorragia
que el rumo- e:rd localizado en el ovario sin invcdir orras es- 'Benigno:
rrucrr"rrasl dcpcndiendo dc L canridad. se acompa6a de un - 56lido
correjo sintom.irico mis o menos 0orjdo, oue in-luve: - Quistico
Aumento del perimerro abdominal. ' N6dulo .Maligno:
Dispcpsia y oros sintonus digestivos. - Duro
Oliguria e incluso arruria. - lrregular
Edema de vulva y miembros inferiores. - [4al delimitado
Difi cultad respiritoria: disnea-
Fsrrenimiento y cuadro obscrucr ivo. Retracci6n pez6n
L:: rJ, clla{qalm

ERRNVPHGLFRVRUJ
 sinromas de las ginecopatias, sintomas menstruales
Es el morivo de consulta md.s frecuente; puede ser de varios cipos:
Ciclico: generalmente premenstrual, se denomina mastodi-
nir. es brIrer.J. desap.rrece:] iniciar'e la menrtrueiidn. se in-
rensifica con el roce y/o la complcsidn. er ripico de la cdad
FCrtil o en la premenopausia, generalmente asociado a hipe-
restronismo, rro tierre un claro significado paroldgico, pero
,i puedc efe<rrr
a la c.rlidad de uida de la: prcienti'.
A.iclico: aparecc en loq casos de crraria dLicral. quisres ma-
marios a rensi6n o procesos infecciosos agudos (mastitis), mis
rara es su presencia el1 el cincer de mama. Este suele ser un
proceso indoloro, salvo en estadios avanzados o asociado a
cuadro compresivo o inflamatorio. La exploracidn clinica y
las explorariones complemenrrrias tecografia. mamografia.
rntre otras) permiri n esr:rbleLer el rJirgnristico Jilererrcial.
Origen extramamario: en mu(hrs o(dsiones ei dolor leferi
do a la nramr rs r<'1ejo de un proLeso infl.rmrrorio o trau.
mdtico aondro.osral o metam.;rico. ya sea compresivo o
neuritico (herpes zoster).
La secreci6n o derrame por el pez6n fuera de Ia lactancia o em-
barazo se denomina relorrea o galactorrea,
Calacrorrea: rrele ser de rrpecto lxcrescenre. bilarer:l plu-
liorificiaJ, espontdne; o provocada por ia expresidn y iela-
. ionada con un incremenro de los niveler siricos de prohcr ina.
ya sea de origen yatrogioico o por orra causa, como endo-
crinopatia, o adenonra hipofi sario.
lelorrea: secrecicin generalmente unilarerrt, unroroficiaJ y de
origen orgdnico, puede ser hemitica: telorragia, causada ge-
neralmente por un papiloma, neoplasia o uni ectasia ductal;
o bien pur'ulenta, en los casos de mastitis o galactoforiris, y
acompaireda en esr( caso de.inromas inflamarorios. como
fiebre. rrrmeFrrci6n o rlolor
Generalmente dercubierros oor la p;riente o pel'sona cercanr.
de forma for ruir.r o duranre lrna ;urnexplorrcionl no riempre la per-
cepci6r, subieriv.r de masa o ,rr.gularidad correspondc:eal*inte
corr la presencia de n6dulo p.lrol5-gico. si bien er imprescindibl<
(omproba(ion mediJnre exploracidn o diagn<istico de imagen. 'u
-fenro
Ia: tumoraciones berrignas sdl^das o quirricar conro los
(arcinomas debulan como nddulos palpables. En caso de pacienre.
en eded premenopdusica. debe presrrrse especial alencidn a la exi.-
tcncia dc asimerrias palpablo. que no desaparecen con ll
mens-
r r rra(ioll y que no corresponderr a nodulos cl:r;menre delimitador.
ya que en ocarioner son el plimer srntorna de un catcirtoma. corrs-
rirulendo una de lat causa. md" frecuenres de error dirgrrrisri-o en
mujeres de menos de 40 a6os.
Este sintoma, motivo relaci\.amenre lrecuenre cle corNulta, tiene
signilicado parolcigico si debura en una mama previarnenre rrormal
1 no e, posible su repo"icidn con lar maniohras de expresidr. ya que
su causa puede ser una neoplasia.
Enridad clinrca definida como h presencia de [oco, de endo-
mcrrio ectdpico 6rcra de la cavid:rd urerin:. que responde en mayor
o m<nrrr medida a [as hormona. esreroidea.s.'
Ia adcnomiosir o inrraurerina ha rido analizada Dreriamcnre,
en ranro qLre la endometriosir exrerna puede locelizrise en orcno.
rrompa. perironeo parieral o '. isccral e inclu!o en cirganos ertrapel-
vrcos (rntesrrno. prel, pulmdn. erc.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
?77
La endomcrriosis pilvica es la mis fre(uenre, curs.tndo con un
cuadro sinromirico mlly ripjco:,0
Dolor cicljco o dismenorrea. Casi siempre secundaria, pro-
gresivo y de inicio premenstrual.
Dolor pilvico no ciclico. En ocasiorTes se inrensifica duran-
te la menstluacidn, irradidndose a regidn lumbos:rcra y
miembros inferiores.
Dispareunia. Mds lrecuente en las localizadas e$ fondo de
saco de Douglas.
II
Irregularidades menstruales. Que aparecen hasca cr, un 607o
de lo. (a\us. v casi siempre como rra:,orno hemo'r,giro.
Lsrerilidad. Considerad'a por nruchos aurore" como"un
toma mes del Droceso. "ir,'
En cl cr"o d" endo'merriosi. ovirice (endomerrioma:), cl ruadro
es similar al de cualquier rumoraci6n ovi ica, aumentando la in-
tensidad de los sintomas con la menstruacidn y pudiendo sulrir epi-
sodios de rotura o torsidn ya descritos.
En ei caso de afectaci6n intesrinai pueden aparecer siotomas
como disqueccia o rectorragia catamenial.
Concepto que incluye todos los cuadros infecciosos del aparato
genital inrerno, en los gue resulta diflcil la mayoria de las veces de-
tetrninar con exactitud el tirgaao afecrado, que. por orro iado, suele
ser mis de uno. Aprre.e dc forma esponrinca cn mujcrcs con vida
sexual acriva o secundaria rras una inrervenr i<jn. par ro. Le\jrca o
aborro.
Puede ser asintomdtica, firndamentaimente ea el caso de cervi-
citi' o endometritis level los rinrofias sc rcla.ionan generaimeDre
con l, presencia de absceso rrboovirico. Dicha sinroinatc,logi.r nc,
difiere de la de cualquier proceso infeccioso agudo, caracreiizado
POr:')
Dolor intenso, localizado_en hipogasrlio, unido en o.asiones
lrrrtaLlon pentoneal,
a slgnos cle
Fiebre. Por encima de 38".
Leucocitosis y hallazgos ecogrlficos compatibles con enilo,
metritis o absceso tubdrico.
Al igual que sucede en orros procesos gir,ecoldgicos, es diflcil es-
tablecer un limite claro entre endocrinopitias y xkeraciones mens-
rruales. va que Ja funci6n menstrual esrd inrim.rmenre liged.r al
correcto funcionamicnro dcl eje h iporala moh ipo fisoo,i rir6. rela-
cionado a su vez con el rerro,lr las gldntlulas errd,-rcrinas.
Ademis de las irresularidades mensrruales traradas en orro aDrl'-
cado, es obligado al hiblar de erro. proceros hJcer referen(ie.t lres
sinromas claves:
Definido como la ausencia de menarquia y desarrollo de los ca-
racteres sexuales secundarios a los l4 aios, o sdlo de meiarquia a los
16. o cese de la mensrruacidn por un perlodo superior a seis -neses.
Las rau'as son mr'rLipJes: central o h ipotalamoh ipo6sar ir, ovr'ric.r.
uterina. orras rndocrinoprrias o crI[ermedades gr,rver. p:iL r.rprtias,
[rasrornos del comporramienro a]imencario o yarrogeniJs.r4
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios masculinos debido
a uoa hiperproduccidn de hormonas masculrnas de origen ov.iri, o
o suprarrenal: en las formes m;' grave. cursa con hiperriofir dc.lr.
roris, alteraciones de la voz y alop"ecia, pero ]as formls mds frecuen-
aes cursan s6lo con hircurismo o exceso de vello faciai y corporal.l:.le
En muchas ocasiones es idiopdtico y no asociado con olris alrera,
ciones. En el caso del sindrome de ovario poliquisrico (SOP), o de
 Anatomia y fisiologia
278

]o. tumorc. ovaricos andlogCnico\. cur.sJ (on alteracione, men,- dio; e'r muchas ocrsione, la causa es :diondt,ca. oero es convenienre
trrulcs. obcsidad Y orros snrio-,. reeliTar estudio endocrinolcigico pa ; des.arcrr or ro origeo.
Lrn

A Ia quc ya se ha hecho referen( ix denr.o de la parolosia mamaria. Ya definida previarnente como retraso eD la aparici6n de la me-
de rriologr mdlriple, pero relacjorradr con Ia hiperprol.riincmia. rarquiai su or igen es mnlriple . deLrendo de.( arra; en esto! LJsos la\
mal[ormaciones genira'er o amenor.reas primerias de origen hipofi
sario.21
De particular interds, a pesar de sll escasa frecuencia, es la ame-
(Tabla 31-4) norrea primaria asociada a himen imperforado, erl la que ia pacieote
flciclo nrencrrurl FLrede alrerrlsc por difercorcs .ruja\. ranro
lurr.iorule. , omo orginic.r'. 1'de L,.aiizac,dn ranto Dolor ciclico: al menos eo los primeros momentos, si bien
err el rjc hipo-
ruJ.r molr ipofisoovdric-o,como ;n eprrAro genirrJ, orra, gljndulas'en-
luego pu<Jc.ronifiiarr. y aparicer dr forma per:isrenr< p.rr
oocflhJs o cnlermedrd (lltrmtca gt3ve. el nematomcIra
Fisiologi, amenre, l,r mensrruicicin se acompaia de sinto.nos Desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios. El
leve". aceprados como norn,ales por I.r m.yorla de l.r, m.rierrs; de. diagndstico se confir'ma con la simple inspeccidn.
pcndiendo oe l, inrensided Je lo, mtmor y del urrbral de toleran-
cia dc Ia p-tcienre ron morilo de.orrsulLj: en orr.rs oca:ione,, l.r
sintonaaologia respo[de a una verdadera disfunci6n menstnral.
Aparte de la anrenorrea, uuE Duede ser seculdaJi, rlaj un oen-
Antes cle an,Jizar: los ttasrorno. rnerrs| uale5 \ ru5 5Lnronrrs. Da- odo di reglas normaJe. -va e.i'rdiade-, la ,inromaroloeia de lo.'rres-
r(cc oe.es.rrio eirrblet el los cr irrrio. tle lormalihrd,:
'lelarquia o ini.io del derarrollo m:mario: rdad torno: delciclo men"rrua] ) lJ men\rrudc.dn pr.piame"nre tJicha son
media prr.r mriitiples.
l.r raza blanca:9.9 afros.
P€rdida nenstmal. Cldsicar:rente, las variaciones en cantidad o
Putrarquia o desarrollo del velio pribico y axiiar a los 10,5
duracidn de la regla se arenian a una clasificac;dn compleja 1, farra-
gosa. acrralmenre simpli6cada::5
Mcnarquia o primerr nren<tr'rraridn a los 12,88 ano.
Varia.ioner erl la crnridrd y/o la Fr.ecuencia se denon-inan
Fn . uarrto a lr duracirin. Frecrcucia y canridad de perdida he-
hrpermmor"ea, s, l; pa.renre refete tncrcmenlo, e hipom?.
maricr. la flGO eslJbl<ce un pa(r6r que debe adaprai,e a lo, si.
guientes periimerros:?5
larrea..i manifierra regle esla"a o infrecuente.
Polimenorren se denomina en el caso de frecuencia inferior a
Cantidad: de 60-80 mL (limires; 50-150 m1-).
21 dias y oligotnaorrta si e. superior I J5.
Duraci6n: dc tres-cuatro dlas (limites: 2-7 dias).
[,as alreracione. mencrruale\ a\ocitdas a dumenro de la Dirdid,r
Interwalo: 28 dias (limites: 21-35 dias).
menslrual y les in'cgularid.rder on Ia dura< idn son ml. FrectrJnres en
I a r.rngre d<bc ser loja e inroaqui.rble.
la_ Cpoca prepuberal y posmenopeucicri subyace ca(i siempre uo
ti cese Jciinirno de h mensrruaci6n se define.omo menopau. rlecro cnovulerorio r h ipere,r rogdnico.
sia y su edad media se sitria en los 50-52 aios.
Climrrerio: La oligomenor r ea-se rela, ion; con sindrome LIc ovario poliquis.
es el periodo en el que [a nru]er pasa J.l c.r,,1o tico'r y con oLras disfuncionrsl cn e primcr crlo se asocian orros
[erfl[ i Ia posmelropausrx.
Transicidn perimenopdusical es el tiempo rrenscunido enrre srntonras, , omo obEiid,J . hirsuri5m".
el inicio de lar irlegularidades nrenlrrualcs hasr: la meno-
parrsir propiamenre dicha. inicijndose mIs o menos a los .r 7
Dismenonea o dolor meDstrual discapacicarre, percibido en
[orma de c;larrbres en hipogasrrio ) en el que irrele ser ne
cesaria la ingerr.r rnalgesica."luede 'ser primaria, apare. ien-
I o. trarornor propios de esLe prnodo $n de do. rjpos: el ini- do desde Iaiprimeras-regla.. o secundaria, que detura mas
cio preco., Je la mensrru,rci6n y loi len6meno, que l.r preceden o su rrrd{rmenre y rras ur periodo de rcglas indoloras. Mientras
la pri.nera ei idioparica. la segunda"suele a\o<iarse a endo-
metriosis.so
Dolor ovr,laror io: (au)ado por Ia rorur.a lolicular v la ore-
sencia de liquido libre en l,r cavidad perironeal. refirjdo co.
En cuyo ca'o. el molivo de con5ulra e\ I; ap.rricidn de relarquia, mo brusco, err la Ie"hr , oincidenre .on la ovulacidn, con
o pub:rquia r,rre' de los siele rfros. o bien la menarquia anres di lo: sinromas de perironrsno y que habiruaJmenre regrese es-
ponrJneamenre en unas horas. Puede reperirse en Lodos o
casi rodos los ciclos.
Tabla 3l -4' Alteraciones menstruales Dolor ovularorio por rorula de Folrculo hemorrdqico: al cua-
Jro anre: ior se asoci: n .ln tomar de anemia, en oAsiones lan
grave que precisa interyenci6n quinirgica para cohibir el fo-
Amenorrea co sangfanre,
Perdida menstrual
P.imaria Duraci6n/Cantidad:
Secundaria > Hipermenorrea Corre;o rinromitico a veL'cs mLy florido, en ei que ce hJn des-
- < Hipomenorrea
cr ito mis de I 00 sirrtonras, con ur'a dru ac irin dc mas de
Frecuenciai y de inicio premenscruai.
< 2I dias: pol menorrea Los slntomx mds frecuenres son:26
- > 35 dias: oligomenorrea Distensi6n abdominal, con sensaci6n de pesadez e hin-
chaz6r.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sintomas de las ginecopatias, sintomas menstruaies
Masra-lgia. con ren'ion y aunrenro de la,ensibilidad dcl pe-
zdn. irradiindose en oca.ioner el dolor a la axila.
Aumento de pesor de hasra 2,5 kg.
Edemas e hinchaz6n de miembros inferiores.
Ccfalea migraiosa.
AJteraci6n del apetito con polifagia y ansiedad.
AItera. iones neuropsiquic:r\: insomnio. perdida de concen-
rgresivid.rd. lrrnro. .rngurri; 1. depre.i<io.
:,*.":;.:*,,,
Acrualmente, dentro de esre sindrome se diferencian dos cua-
dros: uno. el descriro. y orro, el llamado sindrome dislririco pre-
mensrrual. en ei qlre predomintl la,,inromrrologi: neuropsiquica,
que debura en la sequnda rnir.rd del ciclo. rl menos (onfumado en
dos de ellos segr.ridos y descartada orra pacologia.
Cel:alea o rnigrafia, comosi'T toma mensrrual aislado mds fre-
cuente enrre Ios 35-45 afios, acompafrada o no de aura neu-
rol6gica.
Convulsiones carameniales, muy infiecuertes.
Asma premensrrual: hrsra rrn J5ozo de las mlljere< asmiricrs
.uf'en'un agravamienro de srr <inromarologia previa o coin.
cidenre con la mensrruecion.
Desde su ini.io y duranrerrn periodo de riempo variable, aigu-
nrr P:rc,enres Pre:enrJn srnromas vrriado\ y severos que Jkeran no-
rablemenre la celid;d de vida. eo ranro que orras o no los perciben
o. lo hacen. no corrsultan: por ello, esra" diferenci:s riencn no s6lo
'i
un firndamento personal 1 biol6gi"o. sino rambidn \ocioculrural,
hasra el punro de que lrry idiornes en los que oo er.rsre ninguna p.-
labla p*ra delinir los sofocos.rn
Son patognomdnicos de h rncnopausia:
Sofocos o enrojecimiento curdneo iocalizado en cabeza, cue-
llo y t<ira-r. acompaiiedo de inrenso <alo'y 'udoraci<jn pro.
fuse. que durc desde unor segundos a minutos. con frecuencia
rariable. mis comuncs durarrte la noche y exacerbados por
el ralor. el nerviosisrno ) el es(ris.
En muchas mujcres.e inician cn {a premcnopausia 1 se.irJcula
en estudio. tranrversele\ en el 40ouo. y er h posmenopau.ia lo, pa-
decen cl d5Jo: habrrualrnenre desaparecen e los dos anos. scilo en
algunar muieres perdrrr;n mi. cle cinco. No pllnrc:n ningtin riesgo
para la salud, pero repercuren sobre otras lunciones viralis que..io
a ser analizadas posteriormcnre.
Todos ellos, secundarios al ddficit esrroginico propio de este pe-
riodo. sc mrnifiesran rn Jilerenrer drganos, corr un abarrico amplio
Vulvares: perciLidos como prur,ro. escozor v. en ocariorres
graves, como srnequla vulvar.
Vaginales: des"riros como escozor'. leurorrea. re[1ejo de vagi
nitis de reperici6n y dispareunia.
Urinariosr con sensacidn de disuria v aumento de 1a fre-
cuencia miccional,
Cutineo.: corr perdida de )a elasrieidad de la piel, lo que d,
lugar a;rrug;s. asi como r.rmbiin pCrdida di l; poreici.r y
rono muscrrlar-
Orras mucosas: sequedad de boca, sequedad de ojos.
Descritos como depresion, asrenia y pCrdida de inrerds, irri-
rabilidad y nerviosismo. Hi'rriricair'enre se hrn asociado a
ERRNVPHGLFRVRUJ
279
la rnenopausia; sin embargo, los estudios mis recientes no
rnuestran diferencias de gdnero tan claras como se crcia; ac-
rualmente, parece que tanto la fatiga como la irlitabllidad
son secundarias a las alteraciones del sue6o, qLre a sLr vez se
relacionan intimamente con los sofocos.
Cambio' en la luncicin cogniri,,: es ripico que la p.riienre
menopiu\ica refierr disminuci6n de su crp;cidal inrclc,
rual, coD pirdida de memoria, en principio no claramenrc
relacionada co,r la faka de esrr6genos, y si es posible qrre sc ;;
debir al impacto del envejecimiento gener. .
El posible efecto negarivo del ddficir esrrogdnico sobre ambas
parologiar e. discutible. sobre rodo para rlgunos rspecro',lc la
enfermcdrd vrscular, pero. en ca.o. l.r .inrom,rt,,logi.r
"rr:rlqirier'
propia de c'to' pro..lts no lo cs de la rncnop.ro'i" propian,crire
dicha.
El flujo vagrnal norm.rl es blanco, rro homogineo. inodoro. fH
que varia a lo l.rrgo de l: vida. riendo en la edad reprodlLcrilr de
3,5-4,2 y en las srttaciones de hipoesrronismo, de 6.!
Est:i constituido por secreciones, crasudado, cilulas dcscamati-
vas y gClmenes.
Las secreciones proceden de las gl{ndulas vestibulares, de Bar-
rholino y endocervicales. LI trasudado. de la prred vaginal. la. r elula.s
de la vagina. ecro y endocirvix. Ademds el flujo vaginal conricne ger-
menes y leucociros. Aumrnta durante Ia ovulacirin. en e"rr flte rs
transparente y filante gracias a la hiperproducci6n endocervical, dr.r-
rante el embaEzo y con el estir1lulo sexu4l.
La vagina y los girmenes que la ocupen consriruyer el ilamado
ecosisrenra vaginal. en el que el epirelio vrginal rcpre.enraria el "hd-
$i121,, y los gdrmenes, Ia ubiotar. Thnto enrre los gdrmenes habi-
tuales y el epirelio como enrre Cstos y los exdgenos se establccc en
ocasiones una comperic idn por la .upervivencir.
El epirelio vaginal es un epirelio plano, poliesrrxlificado cn cua-
rro c;pa< celulares. que maduren dc l: h.lse a Ia greti.rt d
'uperficie
efecto estroginico: las celLrlas superficialec envejecidrs re desc;man
arrasrrando girmenes adheridos.
I os esrrdgenor aumentan los depdsitos de gluccigeno. quc a su
vez con\riruye el susrralo para los lacrobacilo,, produ.rores dr
jcido ldcrico y re.ponsrble. del manrenimienro del pH vrginal
entre 3.8 v 4.2.
F,ste epitelio sufre cambios a Io iargo de la vida, asi:
Los tres primeros dias de vicla cs grueso. pol efc.Lo dc hrs rs-
rr6genos marernos, con esLxsos lacrobecilor 1 un pH jcido.
Desde este momenco e h puberrad esta rdelgazado. pH 6.7-
7,J y carece de oroteccion lrenre r las in[e<<iones.
Desie la puberiad a la menopausia. glacia, al c.rimulo es-
trogenico, Ia mu.osa es gnle(A. el gluc6geno i Iacrob.rcilos
abundanres, y el Ph. 3,5. por lo que esra proregida lrenre a
las rnlcccrones-
Durarrte ia meoopau.ir, Ia situacidn es simila a la prepuberrl.
L.a flora microbiala !s(d consrirrida por gram posirii,os'y nega-
rivos. aerobios y anaerobios. y l.rs inrericciores que.e esriblcc-en
Pueden s€r:
Antagonistas, a travds del dcido Licrico, toxinas y bacte-
rl0clnas,
Sindrgicas, porque un germen produ?ca el marerial necesa-
rio para la supervivencia de orro o dos de ellos comparran
susrrato, oxigeno por ejemplo.
Se, es1m.a gue en Ia v.rgina r onviven de 5 a I 0 especies bacreria-
nrs- clasrrrarndose en:
 Anatomia y fisiologia
280

Habituales o muy fiecuentes: en el 90olo de las mujeres. Es-
rin presenres especies de corynebacterias. eslreprolocos y
lacrobacilos (saprofi ros).
Frecuentes: entre el 2-407o de lx mujeres; estreptococos B y D,
enteroba.terias {E. coli). anaerobios, csrreptolo(os vaqinalis,
Ga rdncnlla y Myaplasma (porencial.menre parogenos)i
Excepcionaies: s6lo en un porcentaje de mujeies inlerior al
2oloi n<umococo. eslreprococo v Hemophilti influenzae.
El equilibrio del ecosisrema uaginil ,e rompe en'muchas cir.
cunsrancias y por diferenres causas:
Hormonale': menopausia. embarazo e inge<ra de anricon-
cept,vos orales y menstruacton,
Actividad sexuaJ, hdbicos sexua.les.
Espcrmicidas. d,rchas y Iavador vagiueles.
Indumerrraria sinriti"i, j. r..pe."tu.r, irr-.nto
"u.entoalergias. '
de humcdad. hipersensibilidad.
Anribi6rico., antisepricos y corticoides.
Ticnicas diagn6sticas.
Intervenciones.
Lrrologics asociadas: diaberes, inmunosupresicin, entr.e otras.
EI eco.isrema se defiende freore a las infccciones po, varios mc.
canismos:
L.rcrobacilo': produ. rores de iciJo ldcrico. HrO_, rfrenrc a
los anaerobio.l y median(e los micropillis, a ILs que se ad.
nteten los mrcroorganrsmos.
Secreciones vaginales: que conr ienen Iisozimas. lacroferrina
IgA secretora.
Neur 166los y monociros (fagocitosisl.
tn lo que se rcfiere a la percepci<in subjetira de fluio vaginal ex-
ccsivo o leucooca. er morivo muy liecucnie de consuka, sibien en
el 10o/o de los casos no es patologico.
. El aspecto de esra leucorrea no diGere dc la del flujo normal. ya
descriro. Habria que arladir que en el exarnen micro.",jp,co no're
observ.rn leucocitos. rrichomona" ni hongos.
(T:rbla 31-5)
Se considera como tal la inflamaci6n de dichos 6rganos acom-
paiada de leucorrea, siendo la causa del257o de las coisuJus de gi-
necologla.a,e
La paciente co,rsulra por ler.rcolrea, en ocasione, malolien,e,
acompaiada dc pruriro. escolor y a veces disuria. sensacidn de ca1or,
dispareunia y sequedad. Las mds frecuentes son las de causa infec-
ciosa,:unquc un lOob \on de otro ripo: errdfica, descamariva. por
cuerpo ex(rano, rraumrqca, alerglca,
Dentro de las infeccrosa., las rres mj, frecuenres son: vaeinosis
bacreriara {40. 500,o de los c.rsos) I r ar rdioiaris (20 2506), la m;s mo
lesta para Ia paciente; y trichomoniasis (15-20Vo). Establecido el
motivo de consulft, el protocolo diagn6stico debe seguir los pasos
slgutentes:
Anarnneri:: que incluird cronologia del cuadro, sinromas
concurre.rres, medicarioner habiruales yro recienres. hisroria
mensrrual. procesos de otra localizacidn y auromedicaci6n.
Lxamen fisiio: incluyendo inspeccirin de r.uJva. vagina y cir
vLt, eva-luando ia plesencia de edema- enrojecimien6, dlteras,
vesicul:r. erosionec. pjpuJ:s. pigmenracidn o depigmenraci6n.
arrolia..inequia v hern"rr"gia.. El examen puedeiompJcrarse
r on la prdcrio di vL,l' o'colia y colposcopi!.
fuimismo. re objerivarin'las caraiterlsticas de la leucorrea:
consistencia, color, olor y canridad.
Examen en fresco: con sle.o srlino y con hidr6xido de po,
tasio al 10-200/o.
Culrivo e,peciiico: pz-a los microorganjsmos correspon-
dientes. -
Conocida como vaginitis por Gardrcrcl/a, al considerarse este
germen como el fnico causanre. La informacidn de que se dispoue
hoy sugiere que la flora v.rginaJ habirual domin:da pbr microorg:-
nismot aerobios (lacrobacilosl se ve \usriruida por un crecimicn'ro
excesivo de bacLerias anaerobras como Gardnerelh, Ureaplarma Mi-
to?ldtmd, Mobil ncu'. Prcuorella y otras. mulriplicindose L
cenrraci<5n habirual de bzcreria. oor 100. "ou-
La respucsta inflamaroria c, escasa, a.rmenrando ia Droduccidn
de ami.nas cau'anres del cla.ico olor a pe.cado. qrre aumenra con la
alcallntzaclon.
Es mds tiecuenre en muierec (exualmenre activas, raza negrJ.
porradoras de DIU, m ujeres que realiz: n la,ados vagioales y las iue
carecen de cepas de l;crobacilos producrores de Hp, y {cido ljc-
cico. siendo ei morivo de .onsulr.i la leu.orrea maloiieiie v el lipero
prurito o ardor; cl mal olor aumcnra con la men"r.uaci6n y lai re-
l:ciones,exuale.. no aso.i"ndo disuria ni dispareunia.
, La lcucorrea es blanca grira.ea con otor a pescado y pH superior

Tabla 3l -5. Vu lvovag initis

Normal Vagii'losis bacteriana Candidiasis Trichomoniasis

,-.i
Leucoraea
-Cantidad Normal ++ ++
- Color Blanco Blanco'gris Bla nco Verdoso
- Consistencia Normal Normal Crumosa Espumo5a
-Olor lnodoro IV aloli€ nte lnodoro Ocasional
Prurito No No

Dispareunia NO

Eriiema No No si si

pH < 4,5 > 4,5 > 4,5 < 4,5

Aminas (KOH) No ++ No +/-

Soluci6n salina Lactobaciios Clue-cell Esporas Tricomonas

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sintomas de las ginecopatias, sintomas menstruales
El examen en fresco, con suero saiino, muesrra la presencia de
ciiulas clave (> 200lo), cdlulas epiteliales cubiertas, ncebadas,, de bac-
rerias oue octrltan su lmrde. Lot lactobacilos esrirr au.enres.
Al lnadir hid.6xido de por,rsio IKOH) se produce un aumento
de la liberacion de aminas, incremenrindose el mal olor. ts discu-
til-rle la utilidad de culrivos esoecificos a Gardrerelk debait esoeci.
ficidad..iendo ma< riril La rincido de gram: sdlo se aconseja su
pricr ica en vaginrr is de reperici6n que no-cumpla los crirerios clini-
cos y rnicroscopicos de vaginosis bacteriana.
T"aumtenro: recomendacioDes de la Conlerencia de Consenso
sobre Vaginosis Bacteriana y sus rratamienros (CDC 2002):rr,'6
Mujeres no gestantes:
Verronidazol 500 mg v.o., dos al dia, durante 7
dlas.
'eces
Vetronidazol gel al 0.-s9o. un aplicador l5 g) inrra,a-
ginal. une vez al dia. durante 5 dias.
Clindamicina crema al 2ozo. un aplicador r5 g) inrravr-
ginal. una vez al dia, duranre 5 dias.
Tinidazol oral, I.000 mg, una vez al dia, durante 5 dias.
Mujeres gestanres:
Metronidazol 250 mg vo., tres veces a.i dla, durante 7 dlas.
Metronidazol 500 mg v.o., dos veces al dia, durante 7 dias
Clin&micina 300 mg vo., dos veces a.l dia, durante 7 dias.
Las pacrenres deben evitar el alcohol hasra 24 horas deipui" de
rerminar el rraramienro con merronidazol. La clindami.ina en
crema puede debilirat los preservativos de larex.
Se elimina la recornendacidn previa de los CDC 1998 de do.is
rini..l de 2 gramos de merronidazol por ser meno5 eficaz.
Actualmente no exjsle recomendrci6n de trara- al companero
sexual.
Deben tratarse:
Iodas aquella. mujeres p.rr raJor ar sinromdricas o no que va-
yan a ser someridas a un proccdimienro quirrirgico o diag-
rl6stico invasivo.
Todas las pacientes sintomdticas.
Gestantes portadoras sintomdticas, evicando merronidazol en
pr.mer Lrime:tre (aurrque la CDC no lo impide). Acrualmen-
re no se recomienda el steeningy trar:u::.,ienro de la vaginosis
bacteriana en todas las gestantes asintomdticas para prweoir el
parto prerdrmino y su< consecuencias.rc En la revision Coch-
rane de 2005 sobre el rcma no re observd que el rraramienro
redujera el riesgo de pano prerdrmino, el de rorurx premalu.
m de membran:s prerirmino o el de parros prerCrmino en pa-
cie_ntes con antecedente de parto pretdrmino.l3 Tampoco hay
sufrcientes datos para recomendar como prictica ruiinaria e1
scrc?tingy tr'arar,tienro de las mujeres ges(anres con anrece-
dente de parto prct€lmino.r6
Existen autores que abogan por tratar a la embarazada por via
oral, y no porvievaginal. Aducen que de esta manera se trat; ram-
biCn los potenciales casos subclinicos del tmc.o genital superior.
La Academia Aanericana de Pediatria considira Ia clindamicina
compatible con la lacrancia marerna, sin embar.go tiene potenciales
efectos secundarios sobre la flora inte-.tinal del ieonato,_por lo que
se recomienda meior el uso de la via vaginal para el tratamiento.
Parece que el tratamiento de elecci6n en el momento actual es
1a clindamiiina.
El_tratamienro prevertivo con el uso de ubacterioterapia selec-
cionada. prra recolonizar Ia vagina y manrener un ecosisrimo vrgi.
naJ s:no e"ri pendienre de estudios conclu)cnres. Lo mi(mo ocu;re
con los traramienros vaginales acidificantes a bas€ de 6vulos de vi-
ramina C.
No e' la mit
frecuenre. pero si la oue moriva mavor nLimero de
consultasl no con.idera una eofcrrncdad de transmisidn se>,uaJ; el
se
riesgo de padecerla a 1o largo de la vida es del 750lo en mujeres pre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
)or
menopiusicai y del 41oo en pormerropdusicasl el 80-o20r de los
c-sos esrdo prodr.rcidos por la Candida nlbicanr.' y el resro. por la
Caadida rorulopsi, Candrda hrusey. Candida glab,nu o Candda r*.
?icalis, enrrc oi-a\. Erras dos rilt ima* son rerisrenres a lor pr epar,rdor
imidazdlicos. Las formas no tropicales estdn ganando teneno en Ios
iltimos afios, ;flora importada?
Lnrre el l0-400o de muieres sanar asinromiricJs pre\enrrn ur.1
coloniz:ci6n vaginal por l.andida, estamos pues anre uu pardgerro
alearorio. iI
Entre los factores de riesgo estdnt gesracr6n, menstruaci6n (si-
ruacidn hormonal esrrogirica), ingerra dc anriconcepri!o\ orrles
con alro contenido estrogdnico. (orricoides, anribicjricor. la diabc-
tes ylos estados de inmunosuDresi6n. Orros factores inclrrven malos
hadiros hieienicos e indumerrLria indecuada (aunoue no'exnre evi-
dencia dcilta.alidad)y condr.rcras sexrrale. de.i.sgo. No re rrarrs-
mite n€cesariamente por cortaclo sexual, pero el var6n infectado
puede ser fuente de reinfeccidn.
EI morivo de con'ulta suele ser: prLrriro y rrdor vulrovagirrl.
a(ociado a leu( orrcr crpera. blanca y de a,pecto grrurro.or se incre-
menta la sintomatologia en el periodo premensrrual y disminuye
pasada Ia regla.
Fn el examen lisico se obieriva edecra y enroje, imienr" rulvo-
vaginal. asociados a leucorre, grumosa. espesa v rdherenLe con un
pH ioferior a 4,5.
Lo el examen en lresr o. <on suero salino, aparecen escasos leu-
cocitos y miceJios de Candida nlbirans: en el (J.o de la glabmu se
observan esDoras.
Con el kOH s<ilo se obserran esporas de Candida.
El culLivo esgecifico sdlo se recomierrda en pacienre sinromJrir a
con examen en tresco negatrvo,
Tratamiento: las portadoras asintomdticas no debeo ser tratadas.
l,a pareja no precisa rratamiento si estd asintom{tica,
Tracamienro de inleccioncs ro complicada. (episodio, e.por.r
dicor. slntomas suaver a nloderados. probable (,tndida albraas. nr.:.-
jeres sanas oo embarazadas):17
lmidazol o clotrimazol por vla v.rginal, en . rema o r:rbleras.
con Ia riguiente dosificacion: 10'0 mg/dla. siere dlasr 200
mg/dla. cres dias: 500 mg/dla. un dir, puede reperirse a la\
48 h.
Itraconazol, via oral, 200 mg/dia, tres d{as, o fluconazoi, via
oral, 150 mg/dia, un dia. El inconveniente de cstos dos fir-
macos es su hepatotoxicidad, aunque algo m€nor que el ke-
toconazol.
Serraconazol comp de 500 ms vra vasinrl monoJosis o se-
Ldconazol crema )o6 vta ragin"d I aplicacion/24 horas du.
r2nle / drrs
Tratamiento de infecciones complicadas (diabetes mal conrro,
Iada, inmunosupresi6n. consunci6n..in(omas severos. especies no
albican, cmbarizo):r7
Sinroma'.everos: de 7 a l4 dia. de rerapia con im,d:zol r<i.
pico. o I t0 mg de fluconarol oral en doa dosis sep,rradas por
Especie ro albicans (glabrata): icido b6rico en cipsulas va-
ginales de 600 mg/dia durante l4 dias o 5 g de Iiu,.iro.irra
en crema raginal diaria duranre 2 remanas.r Tambien acido
bdrico tripico 300-600 mg/dla durante 7 dias comenzando
despuis dei quinco dia del Lielo. '
Embarazo: clonimazol o mrconazol vaginal Juranre 7 dias,
o nistatina durante 2 semanas. La via oral con imidazoles es-
t, coniraindicrdr duranre el primer rlimesLre.
Recomendaciones en ei caso de candidiasis recurrenre:
Descartar causa" concomiranre\.
Descartar via de contaminaci6n (apararo digesrivo).
Descartar infeccidn por cepas resisienres a imidazoles (espe-
cialmente Ca ndt da sla b ra ta).
Descarrar irrfeccirio"de comoahero sexual.
Las medidas rerapduticas aconseladls en esro. casos.on:
 Anatomia y fisiologia
282
Eliminar causas.
tatar compafiero/s sexuales.
Tratamientos prolongados con:
Fluconazol, 100 mg/dia el segundo dia del ciclo, duran-
te cuatro-seis ciclos.
Iuaconazol, 200 mg/dia, Ios tres dias iniciales de ciclo,
durance seis ciclos.
Clotrimazol t6pico 100-200 mg/semana o incluso dia
riamente durante 6-8 semanas.
Fluconazol 150 rng cada 72 h duranr€ rres dosis, segui-
do de una toma semanal durante 6 meses.'7
Estipor demostmr Ia utilidad de la acidificacidn del pH vaginal
con ovulor de \ iramina C. Timpoco hry ,uGcienre e''iderci,r para
rcionrrrclal la inmrrnurclapia ragirrrl ,, .l u,o orel o r<ipico Je'le, -
tobacilos aciddfilos.
Cau.ada f'or rrn prororoo y rrrnsmirida sexu.rlmenre, el primer
sintoma e, la leucorrea verJos:. que solo rr;s un periodo de evolu-
ci6n m:is o menos largo se acompaia de prurico, escozor y dolor en
hipogastrio; con rrn pH superior a 4,5.
A la exploraci6n se objedva una leucorrea amarillo-verdosa, es-
pumosa; la vagina y el cdrvix estiin enrojecidos y sangranres al con-
Ilcroi a l.r exploracidn colpostcipi.a. rrts la tincirio con ),odo.
adquiere un a,pecro moreado , omo ..rf.esado-.
F,n cl cxamcn en frcsco con sucro salino se obsenan abundan-
tes leucocitos F formas moviles del prorozoo.
En ocasiones, el diagn6stico es citol6gico, si bien antes de rrarar
es aconsejable confirmarlo.
lraramiento: debe rrs$.r'e J lx pJ(ienre r\inromir icc. " Debe trr
rarse a )a pareia. Meior por !ir quc r<jpica.
"ral
#\ -i\
Sintoma: se def ne como ta1 un ndicador subjetivo de enfer,
medad, percibido por el paciente o cuidador que se transmi-
te al profesional sanitario.
Signo: observado por el facultativo o profesional sanitario, no
es otra cosa que la confirmaci6n objetiva de los slntomas.
Resulta complejo establecer ura clasificaci6n de os sintomas
de las ginecopatias, puede hacerse por tipo o localizaci6n ana-
t6mica de los diversos procesos ginecol69ico5; 6sta parece la
mes otil, aun a riesgo de reiterar alguno de ellos.
Sintomas de las ginecopatias:
. Disfuncione5 del suelo pelviano: musculofasciales, vesica-
les, anorreclaies.
. Patologia vu lvovag in alt neoformativa, infecciosa, derrratitis.
. Patologia uterinai neoformativa (benigna y maligna), mal-
formaciones, posquirirgica, infecciosa.
. Patologia ahexialt ovArlca neoformativa (benigna y maljgna),
funcional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El rarrmiento mdr hrbirual es con merronidazol 2 gramos
en dosis rinita /e[ecro
furtrburt. Se puede utilizar tambien ti
nid;zol 2 gramos monodosi, o mcrronidazoi 500 mg cada
l2 h duranre 7 dias. I-a dosir simple es al merros ran efecti-
va como la leraprc de una semana'de duracion,l"
En pmharazad,u: el mer, onida-,ol es la re..rpi: de eleccirin. El CDC
no desaconsej.r su uso er eJ primer rrimesrre. AJgurros aurores prefie-
ren 500 urg do. veue aJ dra de s-l J,as a la nronodo.is de 2 g.r;
Chmidia: genetalmente asintomitica, frecuente en pacientes j6-
vcle' v \el(ua[menre a, r ivr". e' ,, onseiable su rraramierrio por ia po-
.ible evoluci6n a enfermedad inflamaroria pClvica c.n: ' '
Doxicilina: 100 mg/l 2 ho,a.. rh orrl. sieredias. o
Arirrom:cina: I g. oral. monodosis. u
Ofloxacino: 300 mg/ I 2 hora'. via oral, una semana. o
Fritromicina. ba.e 500 mg/6 hora-s. vla oral, una o
suceinato 800 mF,/S horrs. vra oral. una semana. "emana.
Anofira: Caattertzada pur Dru r iro, €\(o7or y disDa-re.tdir. co]l
escara leucorrea; puede aso(iar'o no germene": resp'onde a trara-
miFnro.on esrrrigenos topicos. altnqlle l.ros deben utilizrr\e de
forma conrinur<1:
Cuerpo ext aio: se presenran con leu, orrea generalmenre malo-
liente. la mas frecuente es la cau"ada por eL olvido de un rarnpdn
raginal. Los lavados con ur arrisepti.o tras la exrracci6r deJ objero
causante son suficientes.
Agentet qaltnicos o irritantes: jabones, desodorantes, tejidos sir, -
tdticos, ftrmacos, espermicicim, lubricantes.
5erundarias a enlc rynedadet,t:tlmtcas. drrmari ns, dcrmaro :t::.o-
lagenopatias, rrrsrornos meubdlicos. enFermedad de Crohn. der-
- matitis d€ contacto, liquen plano, sindrome de Behget, pdnfigo,
penfigoide, psoriasis.
. Patologia mama.ia: neolormativa (benigna y maligna), fun-
cional, cutinea, infecciosa.
. Endometriosis: uterina (adenomiosis)yotras localizaciones.
, Enfermedad inflamatoria p€lvica-
Sintomas menstruales:
. Pubertadr funcionales y malformaciones.
' Alteraciones men5truales: origen funcional/orgenico-
' lrregularidades en la cantidad, frecuencja, duraci6n, ausen-
cia de menstruaci6n (amenorrea).
. Trastornos de la menoparsra d6ficit estrog€nico.
Flujo qenltai. -f ratam;entos:
. Ecosistema vaginal: normalidad y desequilibrio.
. Vulvovaginitis: infecciosas y otros tipos (atr6fica, cuerpo ex-
trafro, descamativa).
La vagina y los g6rmenes qLle la ocupan constituyen e1 llamado
ecosistema vaginal, en el que el epitelio vaqinal representaria el
<habitat", y los 96rmenes, 1a <biotD. Este equilibrio se rompe en
muchas circunslancias y por diferentes causas infecciosas o no.
 Sintomas de las ginecopatias, sintomas menstruales
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Historia g i necologica.
Exploracion ginecologica bdsica
J. J. Arbu6s Cabarre, C. Mill6n Palomino yJ. Arbu6s Lacadena
El ginecdlogo debe Je,ar rollar acriridrd en un ambierrre co .
.nodo. A rece. la mujer rruesrra an,iedrd, "u
preocupacior, e;nclu5o
(ierta !erquenrd y (eme que su fncuenrro (or el midico y la explo-
raeidrr .e.rr de.agralables crr lo <rnu< ional v lo iisico. I-n ronsulir sc
le pide tlue cominr." sus proolemr" firrimoiy dcspues que
'e dervis-
t, para .cr examinad. por un exrrano. No deb" solprenJernos que la
consulte ginecologica pocas vece5 ,ea e.perada.on enrusiasrro.
Es importente indagar por qud se presenta Ia mujer y qud temas
Ileceilra que <( comenren. SLpongamos que.on5ultJ por leu.orrea
malolie,rr( rras cl .oiro, con.l r"'nor. no c,,p.c,rdo dc una cnfcr-
medad de transmisidn sexual. Si el midico se ientra en la eraluaciin
de la vaginosis, sin conenrar cl remor, la muier se va con cl sinto-
ma resr.Lelto pero insatislicha.
T ; a. r itrrd dcl rnid ico e. imporr;nre p.rr r d isip" r la anried,d de
la mujer y esrablecer una rela.ion de confianzr; sier laculrarivo rie-
ne u na .rc r irud br us, a. a.-rre'ur c da. dudosr o Je incorr rod irJrJ. pu< -
de de'rruir urr: rel,cion meJicc,. pacienre sarisl'acroria.
La semioiogia ginecoldgica comienza con el inrerrogatorio y si-
grrc con cl c>,amcn cl{nico general 1 del ap,rr.rro geni,.rl .n p^,i;.u-
lar, rnedi.rnre m.L.,Jos nranuales, ir,trru r-,enLalei o de laborrLolio
1ue deb<rr ser adeiualamerrre elegidos.
Ll intcrrogatorio bien dirigido puede ser la clave de un conec-
ro diegnosrico.
Ia histori. clrni.a dehe lener r I orden encasillado I .rsi nrncr
falr:r'in daro. impo,rante,1 rodo< ellos e:raran en .u r,r;o; e,.re nro-
delo de historia tiene e1 inconvenienre de que el incerrogatorio re-
sulta lrio y burocr:itico.
. La anamnesis en ginecologia se debe sujetar a las reg)as genera,
les de rodo ;nr(rr,,garorio r lin:<o. pero riene rasgo, caiacreiisti.o,
que.on lo. que !?nro\ a (ontencar. [l gLririn puede el .iquienr,':
Filudon. Nomh,e. 'er
ner,.rmlezr, doiicilio. ed.rd profeion.
l Los tres grandes,tnrorras gine.oltigicos ron: dolor, hemorragia
La edad hay que aceptarla con escepticismo poi la rendencia a
conlcsrr rnenos ano". I z parologi, gine. ologica v"rir nocablemcn.
re Lon la eded de l.r pa, renre, pero. e r gener:J, duranLe Lr .rdole.-
cen. ir, anres de lo( 20 ,rio., predominari .o, orocesor endo.rinos r
la' altera.ione' ronqerrica., en la ipuca de la madurez. enrrc los )il
1 lo' 45 afior. debe pen'rr.c fundementrlmenrc en las alrereciune:
de la r,producciorr: duranre cl climaretro. dc 45 a 5q ario., iunro J
lo< proceso. endo"rino.. son muy irnporrante,las rrcoplasias: y en la
,
vejez. por en, irr r dc lo, 55 anos, jL,nro l.r, .eoplr,ia, .n tismi-
nu.i<in. impc."n ,o, procesos di,rroti-o' 1 lo, pro[.rps,r,.
Prra v;lorur'l: gradacion.ocial ha1 que re.oger la.'cohizlridn
y cducrciSn de lr piacienrc dc analtaheLa a e"rrrd[' supetiorer: Ia ca
'i{i.a.
iril proFc.ioneJ dr c'la o de srr crlro.o, el ripo de ir"baio v el ni
r el de ingreso' qrre puede errablecer.e er r una e'c:l; dc urro a cin-o.
Hitaria lamilin': l\luchos de I;. c.rrrcrerisricas de la p.uoloqi.l del
rp: raro genirrJ son de indole cunsr ir ucional y cn gra n parte heiedir,-
rias. La aparici6n de una enfermedrd roaligna, en espicial c;incer de
ot-rio o de mamr. lo mi'mo qu< lor miomis 1 la endomeLrio.is. sue-
len tener orrgen Lam r Lar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 32
Antecedenn: per"ona/e,. Condicrorre. de vida y riimenraci<in en
la adolescenciz y anrecedenre. ginecologicos qui pueda rener: ex
ploraciones. r'atamienros I opera.iones. rerriendo en cuenra la< er.
I'licacione' que h,ya reciSido de orros midicos (yarroqenia).
Breves daros de orros drgano. y apararos: digeitivo.-respirarorio.
cin ul:rorio, endocrrno. melaholiimo. erc-
_ Hirorin gcnlsica. Pre.irar codos lo, embarazos y abortos por or-
den cronolcigico y cuanros me. de{rlles mejor Si hiy esrerilidad de-
be aclararse si es voluntaria o jnvoluntaria io mismo que la causa de
los abortos.
La anamneri: obsrCLrica es importanle porque la enfermedad a.-
rual puede trrigir ,,rs. err .rn .n,l.rrr.,zo. prr,lu, ilr,rr,o. La e*rerilidad
o inlerrilidad pueden )er \ecundaria( a un rrauma flsi(o-pgiqulco. e
un trasrorno endorrrno o.lna inler(idr1 de oripen obs*uico-
Hitroria menstrual. lnterr.gar la edad de la"menarquia, evolu
cidrr ulrerior de las reqlas. dolores menrrrualer y f6rmuli expresada
por un quebrado poniendo en ei numerador los dias de duraci6n
dc la mensrruaci<jn y cr' el denominador el interralo entre ellos.
Normalidad: Eumenorr.a 2 7 t 21-35. 50. I 50 e de sanpre.
Duracion: Oligorrenorrea < 2 dras.
Polimelor.rea > 7 &as.
Cantidad: Hipometorrea - escasa.
Hrpermerrorrea - excesiva.
Iorervalo: Proiomenorrea < 2l drar.
Op.ornenolrea - J5 dias.
Menorragia: Poi-h,p.rnr.norrra.reglasprt,longarJaryexccsivas.
Merrorragia: Reglasirregulares.
ts corvenienre qrre la pac.enre explique ru sioromr principal de
una manerr ecponrjne., hablarrdo sin inrerruociones v recoslendo
en la hisroria sus propia" pal,bra.: .e oL-rtiene menos intormicidn si
el mddico hace preguntas que s6lo pueden responderse afrrmativa o
:
negarlvain€nte,
^
y fluJo vagrnal.
El do or pCl"ico rrene unr criologra diversa. 5u comienzo puede
ser de forma aguda y.i ls inr. rr.rdad e. crecienre requiere uridiag
nd'rico urgentc y precr.a diferenciar si procede del aoararo genica-I.
ufl nafl o o gastrotntesfi nat,
Ll dolor cr6nico puede 5er organi(o o psiquico y Ix causas mds
lretue:rrc<son la enJoln(rrios!s t, las ddhcren(jar. Debe aclararscsu
cardccer clclico o aciclicoj e1 inrarmenstrual suele esrar relacionado
con la ovulacidn. Si coorienza con Ia menstruaci6n v no esri aso-
riado a enlermedad orgar ica. re rr ata de dismenor rea fitimarjar si no
es rcn ricmico Lomo en la dismenorrec orim.rri.r oero se inren'ificr
con la mensrruaridl. se debe r pro.eso. que pueden cursar con dis-
menorrea secundalia .omo p.iiipos endomeiriale., miomx, endo-
metriosis o adenomiosis.
La hemorragia geniral puede ser.lclica o acrciica. mensrruJ o
conrrnua. Mrrchas vece. lo irnporr:nre es lo conrr:rio, la amenorrea
o Ias alteraciones mensrruales
La leucortea er une queja lretuenre. que puede ler una impre.
.idn subjerjra por creer que e.ra oemasiado hrimeda. o .er anormal
 Historia ginecol69ica. Exploraci6n ginecol69ica besica
o mrlolienrc, pero la explorscidn no corroSorr la exisrenc:a objeri
va de flujo con irriracion r ulvovaginal. con pruriro. escozor y que
mzz<in. incluyendo la , oiLolgia y clisrrri:.
Junto a esta triada de slntomas, existen otros motivos de consulta
como prolapsos genirales. inlerrilidad. con(ejo rnri!oncep(ional.
problem;s.cxuale.. micdo al cjncer o chequeo anual preventivo.
( on arreglo r,r.:rr,.rr.llsicrs
de exploraci<in, despui' de Ia
anamncsis ie debe hicer la inspecciorr qrre en gine.ologia .,har.a dos
aspectosi la iospecci6n geoeral de todo el orgarismo y li local del ab-
domen y aparato genital.
in'peccidn,general pucdc ser Jr il para comprobar alguna per-
.L-a
turDacron grne(ologrca, LlJslllcar i la muJer broupoloq,ccmenre y
observar el estado de nutricido y el color de piel y mutosas por si
exlste anem,a crontca.
Otras observaciolres como las manos, que pueden presenrar al-
lera(rone5 conLomilanrcs con la fun\i(ln del overiu (n)rno genirell
o elvello corporal ripo androgirico o la falra de vello pub,co hipo-
€strogdnico se obtienen por Ia inspecci6n.
le exploraci<in del abdomen ha de consriruir el primer riempo
de la exploracicin ginccol6gita. La en[erma en dcc(biro dorsal. <on
el abdomen a1 tlescubierto, col un pa6r: que le cubrird los rruslos
hasta el monte de Venus.
Por inspecci<in se pueden ver las caracteristicas estrias de la ges-
ta.idn. (icarricer de anriguas inrerven, iorres laparocrim.cas o Icpa-
ros.6pica\, red venosa y los cambios en el ramario y en la forma del
abdomen. Un aumento de tamaio del abdomerl se encuentra err las
obesas, embarazo, ascitis, runrores voluminosos y meteorismo. Ha
de comprobarse si el aumento de tamaf,o es sim€trico o no, y si la
superficie es regular o con deformacio[es.
Las decciones ginecol6gicas que defotman el abdomen, asi como
el embarazo, .afecran preferentenrente a Ia mitad inferior; pero en los
tumores voluminosos o embarazo ava-nzado se extiende a todo el vien,
tre. En ambas ocasioaes, el vienre es salienre y de forma eslZrica u oval
de eje mayor vertical; en las ascitis, el vientre'es de barracio-
Si Ja nTujer se incorpora sin apoyarse en los brazos, vemos dibu-
jarse netamente los bordes internos de los mdsculos rectos cuardo
hay alguna didstasis y, en[re ellos, sobresalir la zona intermedia. 5i
:e iuvita a hacer un esfuer zo o to.er, se puede ver el ;hulramienro de
Irernirs irrguinales, crurales. urnbilicalcs. de la linea alba.
Ha de realizarse con ambas rranos, sigtriendo las norme( gene-
:bdominal: al princi[io con suavidad y p-oco a
rales de l.r palpacicin
po, o eumcntado la prc.idn hasra e[ mjximo que permiran lai resis.
rencia.. 4l ginecdlogo le inreresa especialrnerrre la palpacidn de Ia
mitad inferior deJ abdomen y. sobre rod,',. del hipogrsirio. foras ilt,r:-s
y los Banglros rngulneles.
La palpacidn permite comprobar si hay o no zonas dolorosas,
contracturas y tumoraciones. En este caso habrd de precisar todo lo
posible su llorma, conrorrT ol €llaato, consistencia, movilidad y sen-
sibilldad.
Si hay zonas dolorosas, trataremos de localizar a punta de dedo
los llamados prrnros doloroso'. EspeciaJmente imporra la explora.
cidn de los punros apendi(ulrres: il de M.Burr.1-, eo medio de la
Iinea que une el omhligo <on la espina iliaca anrerosuperior derecha;
el de Molris, en la Lrnirin del ler(io inLerno con los do. e*r..n.,. d.
esta misma iinea.
Deben explorarse tambiin los puntos ureteraies anreriores: el
superior. en el cruce de la horizonral que pasa por el ombligo con la
verrical que prse por el punro de McBurneyr el inferior. por denrro
y por debaio del punto de MrcBurney. Los punro. ovjricos,rbdo-
mioales denen muv ooco valor
. ) a palpacirir: ,.'nil inter.sr.rrndo se pte,.a a confusi<in una pa-
tologia ginecol6gica y renal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
285
Normalmente, el ri6dn no es palpable o a 1o sumo se percibe el
polo inGrior del ri66n derecl,o, que est{ mds bajo. Por tarto, cuardo
se palpa un rifi6n es que estd descendido o aumellmdo de tamafio.
Para palpar un riri6n por el procedimienro cl{sico de Glioard,
se ( olocan ( uarro dedos de una mano en el pla no po.r erior y e'r el
arrrerior el pulg,rr, plocur',ndo coger el riririn enrre ello. y a) rrJnrr-
do con la otra rnano de'de la pared abdomirral aoretior. farl expk
rar el peloreo renJl (maniobrr de Cuyon) s. coloca rrn mrno en lr
regi6n lumbar y otra por delante sobre el abdomen, deprimien-
do la oarcd ebdominal. Mediante presione. brus.as de lc marro po.
relo,l a modo de clroques... pio,u', que el riricil r" n,,,.i,,,
choque contra la mrno anrerior.
Sirve para delimirar con precisidn rumoraciones, ranro s6lidas
.omo liquidas. que dan sonido mare al percurir. Fn lar rr.morrcio-
ner liqurda. puede percrLrir,c la.cnsacidn de oleadr corocrrdo lb,er
ta la palma de la mano sobre r.uro de sus polos y percuriendo con un
dedo sobre el polo opuesto. A veces convier,e que un ay.rdante co-
loque su mano de canto, sagitalmente, en la lilrea rnedia. Si el li,
quido estd a tensi6n dentro del quiste, no sc nota la oleada, sino [x
renirencia, sensacido vibrft il calaccelLri":.
En la asciris y colecciones liquidas que estin libres denrro de la
cavidad peritoneai, la zona de maridez a la pelcLrsi6n cambia segrln
el lado sobre el cual estd echada la enferma.
La arrscultacidn diferencia un rumol genital grarrde o disrensi6n
intestinal de una gestaci6n. Dispolemos de tCcnicas que captan los
latidos fetales en fases muy precoces del embarazo.
La mensutaci<in deI oerimetro abdominal v la disrancia e:.i.ren-
tr <ntre el borde superior de lz Lunrora.i6n 1 ia rrnfiris del I'rrbi. cs
Liril en el diagn<isriio dilerencial cnrre un -i.,-, 1 un, gcria.i6n 1
ambiin permite evidenciar si la turnoracidn crece.
Segin \Wynn debe preceder al resto del examen genital.
Comprende la exploraci6rT clinica ylas pruebas complernentarias.
Por rnspeL t ion. primero ron los blazos a los hdn. y de,pue' clc-
r.rdos por encimr de la.abeza. permire apreciar cl volumerr y sinle
tria de la mama, desviaci6n, aplanamicnto, retracci6n, eczema o
secleciones por el pez6o. Permire, asimismo, observar Ia vasculari-
z:ci<in v el edema de la piel, carisado por ei bloqrreo de los lirfiri
cos subddrmico. al acumrrlarcc la linfa'denrro de'ls prel.
Para examinar el grado de filacion de una cumoiacion r l; pi..l.
el acro de elev:r los brazos por enci'ra de Ia cabeza Dlrede revclJi re
(recciones de la piel. Tam6idn si Ia pacienre flexioia,u rronco 1,.r.
cia delante ) extiende Los brrTos pari que su. mamcs pend.rn. pr, de
comprobarse 5r hay asrmetfla,
lara e:.plurar el gr;do d< fija.idn dc Ia ruama a lo. nruscul,'
pecrorales. la muier debe.olocar slrs mrno\ en las.aderrs y pr.sio.
nar hacia denrro: ri el rumor esra fiiado aj pecrolal, la rnemr dcs-
'e
plazara' hacia arriba anormalmerrte o de form. r"imdrrica.
Con la pacienre qenrada en la me.e de e,{p]oracio"r. se inic;x la
paipacicin. de mlnera suave y con las yemas de lo. dedoc. de L, r.e.
giones supraclariculares yarilares. con los breTos levanlado\ prrme.
ro y luego bajados contra el pecho.
La palpaci6n de la mama debe realizarse coo la mujer acosrada,
de manera suave y or'denad:. rorando en el sentido de l"s :rgtri.r. dcl
reloi. Inclincd.r a h derecha para er.eminrr los c,-r,dr:rrrerlrLerno,
de la mama derechayextcrrorde la izquicrdr 1 lucgo inc'in*dr a lr
rzqurerda para examtnar los contranos.
 Anatomia y fisiologia
286
Si l-:y una rurnorrciorr debe derrrrniua,se,rr rarnairo 1la nredi
. icin clfnica co mayor que lr paLolcigica). Iorma rmuy irregular en el
cdncerT. delimiracidn (ln. rumores 6enignos se delimirrn'meior oue
los maligno')..on'istenci, llos crrcino;as, leriosa). movilidad (lor
bcnignos son mdviles y lo" malignus. fijos) y siruacion (lo. tumores
rcrruareuh'es o Jc lo\ LuaJrrnle. inrerros y,r.rco subrrmario rie.
ncn peor pronosrico).
[,] mddico dcbe explicar e la pa.ienre lo que hace. enseriindole
r.orno debe hacel.e eUa la.ruroinspeccicin. arirque.sLo \e, ur rcr-ra
polCmico. l-laager'sen afirma qlre .en\ehJr e lar mujeres cdmo exd-
minrrse sur propios se os es rnls -mpor(anle que enceiar la tecni
c.r ,r los mddico... Por orra parre, Moore senala-oue -el examen Dor
le propia pacienre ha resul(ado un mdrodo no fiable e improducri-
vo Je idenriflc.rcion de raros. Lr oralricJ de e,te examen es pedirle
demasiado a la muirr comrin y corrienle-.
- { pesar de la mamografra y orros merodos diagndsricos. lo mds
Itrcuerrte er que la propia mujer de(e(le el rulnor.
Mamog,afia. E. la principal explorrci<in radioldgiur de [a mam;
). proheblenrenre. el rnejor medio diagnci.ri.o,.le quc dirponem,-,.
err l.r acruaJiJad, aunque no es absolur;nenLe decisiva Darad.Le. DLr
diendo d;r talso, posirivos o negarivos. Vjs recienremenre, miro.
dos perfe.. io nadoi.como la e.re;orr-xia o h namogr.rfla digiraL han
pcrmitido mejorar los tesultados.
lbnog"afa Po, enisidrt de po,iro'tes r lf l). Permite dere<Lar re
cidivas locorregron"les y a disrancia cuando los resr convcnrionalc,
no solr concltyen!es.
Pu nridn- aspirtcin. En Lurrrores.dlidos sr !,un,iona y ajpire
t,-r
varioi rl),ecro\ dentro del rLmor lrari deposircr el conriniJo Oe lc
aguja en un pu aobjeros. los quisres se pin(han y asp;ran obre-
niendo un l,quido que ca'i sicmpre es benigno. En crso de se, he.
morragi\o o reproducJrse, e, ooligada la cirologra del Iquido.
Orros medios de exploraci<in como la ecosralla silr en oara dis.
ringuir rrn quisre de un rumor
La rer"mografla. r(lerermo-
grafia y tcrmogralia de r onracro "cilido.
rienen mis valql ln 6] 5.-pLr1m1sr,,,
Je Ia pa, icrre'que en rt diagnci.ri.o. La rran"ilumina.id"n ayrr,la a
discingurr los qui'rei de Io" rumores scilidos.
toptorrci6n
Coo la paciente sobr. l" -.r" d. en decdbito su-
pino y las piernis flexionadas, col bueni iluminacidn, se procede
a l; in,pe, cirin de los genirales e"rerno< debierrdo consideiar: dis-
tribu.irjn del vello y .antidad de' misnro. e inspeccicin de lor labjo,
mayores y menores. Enrreabrierrdo lot labio{enrre el pulgar y el
indice. in.pe,ci6n del cliroris. meato. inrroiro vuh.ar, hime-n o's,r.
restos- lerin.l y srcrecione. o \rngrc quc 0uvan dc l: ragina. De.
hc p,lparse el j.e.r de las eJ{ndulir de Barrholino, de Skine y pe-
rirLreu:1e.. aderrris de h ,rrcrra er: roda :u lorrgiruJ..n bu.ia d.
caflhculas o infecciones.
Invir;mos a la pacienre: harer rrn e<luerzo con la prensa abdo-
minrl para \er prolrpso, o de'.en<os y tambidn ri la riejiga e. o no
Le rulra esrj (omprreqrr de piel. mrrco,r y mrilriples grados de
tranricidn enrre ambo. epirclios. qLre recibe isumuld. hoimonale,
sexuales, con influencia en su desarrolJo y en e1 nantenimienro del
rrofismo. Su Lompl<jideJ aner6mica. hiirol6qice y biol<isica expli-
<.r las mulriple. enlcrmedades qr-c puede,.n."r...i-n ro,i
{nomaJra' corrgCnitas y m;Iformaciones ladherencias dc Ia-
bios. ano vesribular o perrneal. epispadias, hiperrrofia de cli-
toris. hipertrofi.r de labios menores, prilipos del himen y, mas
raramenrc. apla'ia. hipopl.rsia. h ipeirrolia v dupl ica..icin r.
Hererotopiai {rejido m:mario, erido:nerriJsisl.'
Infecciones (bartolinitis, enllrmedades de transmisidn se-
xual).
Distrofias (liquen escleroso, \4N I-II,II!.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumores benignos (quistes de rerenci6n, quistes disontogi-
nicos y derivados de 1os conducros de \folf)
Tumores benignos epiteliales (papilomas, hidroadenomas),
conjunrivos (lipomas, leiomiomas, hemangiomas, linfan-
giotras, neuriienonas, enfermedad de Recklinghausen, ca-
nincula rrretrrl).
Neopla,ia' intraepireliale, (ipo elcrmoso (VlNt y no e(ca.
moqo (en[ermed.rJ dr Pagrt. r,relmurn" in sitrr.l.
Ttrmores m.rligno.. EprreliaJe.. conjunriros. mera\rjsicos.
Para de.rrrbri. )'."Laloger m-1or l:s lesione' es riril el empleo de
una lrrpa tr,.ulvo'copiar complerada con el colposcopio., p6.o rr-
mento. lare el diagncisrrco de la neoplasia vulvrr iniraepiielial. re
currrmo\ a la b opsi:. urilizando previrmenle la prueba_de azul de
tolLridina, que se rerJize r.rr:ndo con el colorar,re ia vuh,a, que la-
va aLcabo de tlec minuros con aLido aLdlico al lo,l,. Lrs jrer, de"erro-
sible neoplari;: intraep'teliaj vulvar retienen el coloranre y. de esra
"ele"cionar I.r. zonas : biopsiar. Esr,r prure-
lbrma. sirve de gura pr rr
ba ciene un alro indice de re'ulrados falsos ranro poiitiros .o*o n.-
gati"os. por lo qu< rr hr sus'iruido <n tsran p.rrte por la .olposcopia.
Ll un,(o merodo deirnlflvo pera cx(lLl.r la tn\3sr6n (ancero(a
la biopsia
es
"or el ,.rcaboc;dos de Keyes o corte.on bi.ruli. y el
exarnen mic-osc6pico de cualquier;irea vulral con carecrerisricas
anormales.
La citologfa de vuh,a riene escasa utilidad.
txpktw ioa de /a t nona. 5e realiea con la av.uda de un esoeculo.
el de r:mano md. gralJe. que no p oduz.: mole'rias y p"r#it" ,rro
mayor observ:ci<i"n. l,ra ticiliral (u colo(acidn se deirime el ir.
rroiro ,aeinrl ron do, dcdo, y se hrrmedece el esoiculo'con apue tr-
bia. pero no con orros JulTricanre.. para no aJiir'ar lar .r.reiiones
que prerendarnos analiz:r. 5e inrroduce en el introiro terrado y de
<anto. re gira derpuis rl plann horizonral y. crrando,e llega eJ i:on-
do dc Ia rzgina. se.lble lerrarnenre. prrr inspeccionel las p-;rede. de
ista y el cdr"ix. Existen nrdltiplrs modelo. (Trelat, Cu"co, Lollin,
Grave'. virginal). pero uno nru) empleado es el modeJo en , pi.o de
pcro-. P;r',a la croloracirin di,-ccra de la vasirla es oreferible emnlear
ia valva5 1gi;6, lGirreller' que, moviindoli en diirirras dir.eccitne",
pcrtriten ver bien toda la vagina. El espdculo tiene laventaja de que
no se necesita ayudanre.
Si renemo< en cuenra que. h:.t: no hace mucho, la anamnesis y
los sintomas subierilo. era| los tlnicos daros parr la localiz.rci<in di
Il enfermedad. dado que los rnedjo. rdcnicos eran muy simple., sor.
prende que el esptcuJo.;c. una cx-cpc.on. lo" rr,tados di gineco
loera anrigrros rcnalarr que rzl rnsrrumcnro era <onocido di.de la
m:is remota antigiiedad. El Talmud, 1.300 ajios a. C., lo describe co-
mo un tubo que incroducr,rn en Ja v:gina para el di:gncisrico dife-
rential de lai hemorrrsias, eiroaoaba comoielamenre el
\,
algoddn. la hemolragia p"rocedi; ", se
del utirJ, si solo e.i,papaba l.r c-r
ra e:terna. L hemorragia era de la ragina. Hipdcra res iambiin de:-
(ribe un especulo y. en las rllinas de Pompcya, sc cnconrrrj uno
rrivalvo y uno cuatrivalvo. Tarnbien lo describen Caleno y Sorano
de E[esu. y dc un moJ,lo ,.1. ,.parador vrginal se sirr,i<i [mbro:io
Pard. Por tarrro, oodemo. decir que el insrrumcrrto perrenece a ro-
da. l.s ipocas y a rodas Las cir ilrzaciones.
Fl redescubrimierrro dele.piculo se debe a Recanrier. que lo us6
p.rr.r avrriguar las hemurragr,r. de una pacienre que tenfa por tacro
una ulceraiion del .uello. f lo dio d conocer en il Hotel Dieu. Lrs
molesrias que,ufiian l"s p.rcienter aJ ,pli,arJcs el hstrumenro eran
gLande. hr.rr queJobelr de Lambill.rn e"rabJecl6 el prin.ipio de que
un buen especulo debe drl,rr,r,se r.nro como sea posible en su por.
cicin inrcrna y no eo Ia region vulvar. que es inexreniible, <onirru-
-
l endo e[ apararo bi,alvo.
Halhzgos. I n <ond,<)one. normoles, las paredes de Ja r agina rie
nen un color rosa pdlido unifo'mc. Presenran una ser.ie de olieeues
rransversales. nri\ pronurciados en la mirad .*,.rn", qr. "J.r-
pJicgan ft"ilmenre.orr las vJvas. La vagina esrd humedicida ". pero
sin que pueda r(cooocerse secrecion. algunos peqltehos gtumos
".rlvo
blanquecinos en el londo de :a. o posrelior.
 Historia ginecol69ica. Exploraci6n ginecol69ica besica
Anres de dar por rerminrda la inspcccidn. debenro. plo, eder .r
l.t recogid: del mrterial necesario parJ el esrlld;o del exadado vegi-
nal y cervical, para pracricar el esudio citolSgico y bacteriol6gico,
segirn veremos mds idela[re.
Podemos observar alteraciones co[]o:
Malformaciones cong€nitas (himen imperlbrado, aLrsetcia
congenita de vagina. atresia. vegina doble y rabiquest.
Traumari.mor (lesiones pol coiro. accidenre. cuerpos ex-
tra6os).
Infiamaciones (enfermedad de transrnisi6n sexual).
Fistulas (urinaria, recrovaginal, inrestinal).
Neoplasias (benignas; quistes, adenosis, pdlipos, condilomas;
rnalignas: VlN, carcinoma, sarcomas, meltnoma, (umores
nrctastjsicos).
El cuello rLterino, hocico de tenca, cdrvix o porrio, esr:i cubier-
to p-oruna murosr lisa. igual que h vagin: y con (u rni\mo ror1o.
Su forrna varin seedn se rrare de luliorras o mulrio.rrr.. l.-n l:s nrr-
lipara'. el cuello e". pequeio. conico.'corr el orificio cxrrrno redon
do v punriforme v. en las mulriprrrs. cs gruero. cilindrico, con e'
orilicio exrcrnu rrarrsversalrrrerrre aJrrgaJo. por lo,1uc.l cuello r.
.ulu dividido en do. labio'. .rnrelior J po!rerior. '
En su explorarion podremos obscivar:
Malformacior, es (agenesia, cuello doble, tabicado).
Desgarros, estenosis.
lnflamaciones (cervicitis inespecifica y especifica).
Erosidn cervical o eritroolasia.
Tumores benignos ip<ilipos. prpilomas. niome'; o mclig
no. (neophsi.r cervical inrraepireliaJ. carcinom.rr.
el diagn6sLi.o de la' lesiones preneopljsicr-r, h simple in..
li,ra
peccidn no anonii .asi nada. por ello debcmos empleilr otro\ melo-
dos (colposcopia, citologia, biopsia).
En los cdnceres invasores se observan ulceracioles o masas exo,
firicas; ayuda eo ei diagndsrico el test de Chrobak: presionando
\uJvemenre con urra sonda.obre la trrmorzcidn, esra pclrmite su oe.
trerr acidtr ett los carc:nonr:s pero no err los rrrmo,e' bi,rigno,, poi su
consrstenqa y otgal zacloll.
La luz cndocervical esri constiruida por pliegues del revesti-
micnto rlr la nrucoqJ que k:rmat los plicac pa/marar o pliegue, en
D.tlme. AJ corre transversal, la lrrz del rirvix riene une c.,*ol.L, ..,n.
figr.rccirin rami/ir,rnre o jrbol de l-r r id:r.
Lr muciGcacion del cpirelio errdo.er'"ical es l.r reac.ion.rnre lo.
.arnbios .icliuu. dr h. 5((;eLiores Irornroualc, v alcarrz.r su mi,.inro
en el momento de la ovulaci6n, cuando las cifias de estrdeenos son
aJL.rs. Lr. mu.jeres pucden apreciar el ;rrmenro de la crnrrdid de mo-
co cn la vagina. coincidiendo con lr orulacicin. A nrirrd del ciclo,
cuando hay predominio de estr6geoos, el moco es rnucho menos
espssu y consr., de o5o/o Je agua. Sr romp"rre de fibrillas nrarro-
rnolrcrrlarcs dispuesr..r. en prrrlelo. con e.picios suficienres para per-
milir el paso de los e'permarozoide\, qlle emigrdl por el moco de
micrd de ciclo a Lrrra,!t".ia,d a..r.: #,',imii, mJulid.d no sufi
cienre prr.r explicar sLr rjpida llegada.r las rlompa,. Lor.spcrmato-
z.rider se alojan en criprar cervicurrrerinas quJ sirven dc dcpri,rr,
pare la Iiberacidn prolonqada.
Ll nroco dei cervir inrerviene en l.r selecci<in de esperm.rrozoider
/, posiblemente, sea el sitio donde comience su capacitaci6n- La mi,
gracitin por el mcrco .e inhibe del carjcrer espeso de dsre, crra,tdo au-
menrr la proge<-erona en la fa"e lrirer posrovularoria.
Ll rnoco cervical e: una mezch de aomponenres procedenres de
rodo\ Ios rramos del c,rnrl geniral quc Forman un hidrogel. donde
pucden sep.:rarse dos fracciooes: urr , omponenre de ecc;se v:scosi.
dad o fase:crrosa. compue,ro fi.rndamenraimenre por los ele.rrdliror
y conrponenres orgdnicos de bajo peso moleculari y un componenre
ERRNVPHGLFRVRUJ
muy viscoso o fase de gel, formado principalmenre por on enreja-
do de macromoldculas de glucoproteinas.
Asi, los diversos componentes del moco cervical son:
Comporrentes celuhres lciluhs exfoliad.r. y hemirica:, brc-
Lerias, leuroci(o5. espcrmatozoide:).
Componentes de escasa viscosidad (electr6litos, aminoici-
dos, hidreros de carbono. lipidos y agur).
Componentes de alta viscocidad (macromoldrrrlas solubles y
componerte"emisdJidos: glucoprorelnas). NI
F.i pH del moco oscila normalmenre eorre - ) 7..11 es de.ir. sue-
le ser alcalino y Jcanza su puDro mdximo de Alcalirridad en la [a.e
ovulcroria. Se ha demosrrado qtre cuanto mayor es lr rlcalinidad del
moco, mejor es l.: prrreb; de penerlacion de Io. e.permatoroider:
por el conuar;o. sc h, descriro la exisrencia de e.rrrilidad pLoduci-
da por acidez excesira del moco. sin orra lesirin. Lr rlerermiracirirr
del pH del moco puede realizarse con papel de rornasol.
Del esrudio del moco ccrvical pueden obtcncrrc dalos de inrc-
res di:gn6sritr,. La toma pueJr hrrL'crss medi.rnre la' rama. de .rrr.,
pinza o aspirando con una cjnula, y se explora l,r 6lrncia o el.:sricr-
dad separ.rndo las rnmas de la pinz.r cl m.iximo o separ.rndo dos por
taobjecos despuCs de haber deposirado una gora d( moco cn uro de
ellos v midiendo el hilo que se lorm.r hasre romperie. I rfilancir nu-
men,i, lo largo de Ia la'se proliferrriva del cicio
hasrr al(rnr.rr ul
mdximoen la ovulecidn de l0-15 cm. halldndose condicionada por
la secreci6n de estrogenos y disminuyendo por la secreci6n de pr'o-
gesterona.
I a cristalizaci6n se produce al dejar secar una qor. de moc, so-
bre un porra. de modo que aparecen crisrales que ricnelr la lorma dc
ramas de palmera o helechos. El fentjmeno se atribuye a la exisren-
<ia de proteinas o produ.ros de 'u deg:adacidn cuando halian cn
interacci6n con eiectroliros, fundamenLalmenre -loruro"<
'ddi(o. L.r
cristalrzaci<in se hace -yrd. inrense aJ prosres la fase de proliferaci<irr y
dcanza su m:Lximo en el -omen,u'd. L ortl;ci6n. A lL 4S ho.r" d"
Ia ovulaci6n,la crisraiizaci6n comienza a desaparecer.
Vemos c6mo la {ilancia y cristalizacidn es un mitodo senciilo y
riril para estudiar de manera bisica el ciclo menstrual, la secreci6n
de las hormonas estr6geno y progesterona y el momento de ia ovu-
lacirin. Los resrs poscoirales pucden proporcionar daros valioso" err
esterilidad. aunque rilrimamenr e .e duda de esre v:lor para prede.ir
las posibilidades de embarazo,
Hace mis de dos siglos, la escuela de comadronas de Viena re-
nia como anagrama una mano co lctirud de (acro. con Lrn oio en I.l
yema de los dedos, sinonimo de su fidelidad. Hoy el ojo puede srrs-
rituirse pol la rentana ecoqrjfic.r. Se ignore quiin ruro, ion finali-
dad medica. la primera idei de inrrodi.ir el indice en el inrerior rlc
Ias cavidadcs natulales de sus pacienres. pero debiri rer coniderada
rrna tarea degr:rdanre. r.niendL en crrenia el car:icrer sLrb::lrelno dc
:rquellos que lo realizaban en la dpoca en qrre el pudol de laenrrrr
le impedia auscuhar el corazdn de una jovin a nb r<r'por inrenne-
dio de un pequeio rubo.
- La expJolaci6n bimanual consiste en una exploraci6n combila-
da por racto vaginal, uni o bidigital, con Lroa ma;o, mienrras ia orrl1
se coloca sobre el hipogasttio.
Pata tacrar la vagioa, paredcs dcl pubis y cuello urcrino, es in-
necesaria la mano exrerna y isra seria la primcra parte de Ia expLr
racicin. Si se inrira a la muier o empujat 1 luego conrraer'los
elevadore. del ano. se aprecie el ..rrdo iei .uilo piirico.
Para explorar'tos organo. interrros,e neceriirrr ambas manos.
AJ deprimir el perind de la muier se inrroducen loi dedos a lo hr
go de la pared posterior de la vagina. colocando los dedos tras el
cirvix. Es riril apoyar la piern.l en un soporre y de.cansar el codo
de la mano vaginal en cl muslol es(c apoyo pirmirc mayor scnsi-
bilidad digicel. AI mismo Liempo. apli.a ia orlr m;no.obre la
'e
pared abdominal de la pacienie inreoiando coloc.rrla derr is del
 Anatomia y fisiologia
288
ri Lero. Si csro .c .onsigue per mire aprcciar posicion. forma, rama
rio, consrstencia y mo,ilidad del r,irero. la movilidad del drero
puedc e!aluarse rodar ir mis ri re .olo(an los dedos en un lado y
se mucre al conrr:rio, para idenrifi<ar las:dherencias y cembio"
inflam.rtorios cr6nicos o ;Lqudos.
Si rro se logra racrar.l irero puede rrararse de una rerroflexi<jn
y:,. .olocan Io1 dcdos cr, el fondo de saco anrcrior, empuiando cl
cirvix hacid arris y coeiendo el lundo del rirero con uni mano ab-
donrinrl. Esra rcposiciSn no sitmple cs posible y. si los intenros son
dololosos, puedi trararte de una ierroflexicin liia. lara exolorar lo.
anejos. los dedos vaginales se colocan en el londo de saio larcral,
e.tpuiando los anejos hacia la mano €xterna, que se coloca a nivel
del cLrenro urerino corresoondienre.
La crompa normal raramcnre es rdctil indu.o en muieres bien re
lajadas y delgcd;s- I os ovarios .uclcn rdcriles con un'a dimcnsi<in
media dc 3 x 2 x 2 cm en una mujer "er dclgada que coopere, pero un
L,\ano (larJmenre cngrosado puede no percibirse por un cxperro si
la pa(rente es obesa o no coopera.
. I os engrosamicnro\ oviricos pucdcrr ser:dlidos o quirrico., uni
o bilarcralc., ) cualquiel aumcnro debe invesrigzrse.
. Si l- p.r.irnrc sc quei.r dc dc,lor larerJ. es riejor empezar la ex.
ploracion de los rnejos por el lado que no duele.
Sc realiza irrrrodutierrdo elrledu indicc, proregiJo oor un puanre
o dedil previmenre iubric.rdo, por el recro. L, ,nan-o err.rna ,eJzo las
misrnas ftrrrciones que en cl racro vaginoabdominal. Esra cxploracirin
e' util cuJndo se quiere enjuici:r el eslado del rabique recrovasinal, asi
como los paramerrios y los ligamenros urero.r..us. qr. r. r."Iir, -e-
jor q e por racro vaginal. Fs gror tenro necesario cu#do re quiere ra.
lorar el grado de progresion del carcinoma cer-vical. TambiCn esrj
indicado en la erploracion de mujeres virgenes y niiras.
En mujeres obesas, rens"s c incap.:ces de relaiarse. la exDloraci<in
es mrrl diflcil. En general. cuando quedan dudas serias acirca de la
prescncra dc masas ancxialcs, los rarros y la exploracidn bimanual
puedcn rralizarse baio anesresia o analgesia. ainque exisren diag-
n6sticos por imagen que mes adelanre comentamos.
Realiz.rda la in.peccidn. procedernos a la rorna de marerial para
esrudio mi. rubioldgi.o. ciiolcigico e hirrol<igico, si procede.
En condiciones fisioligicas, en la vagini de una mujer normal
exisre una secreci<in de las gldndulas geniiales lvesribulates, Bartho.
lino, cuello urerino y endomeuio), uh rrasudado de los caoiiare. de
la pared vaginai y <dlula" de descamaci<in del epitelio escanioso de la
vdBina. ecrolervix y menos dcl eprrelio endocirvical.
. .Todo c:te conglomerado hurnedece las mucoca. sin que la mu-
Ie[ lo note a pelaf de exlsl]r girmerrrs en nimero ilnpor trnte. ran-
ro ieroblos como enaeroblos-
Cierro. Facrorer inl'luyen cn el ndmero y rioo de pirmrnes exis-
renres err las ,ecrecioner vigrnales: el glucogino que coirrieneu hs ci-
lulrs dcs..rmedar del epitelio et.;-o"o-es rransfonnedo oor los
laer.rbacilos produciendo jcido licrico y un pH icido <.r,j, lauo-
recienJo cl desarrollo de lo: girmenes icidriAlos, corno el lacroba-
cilo. c inlribierdo el trccimicnto de orras bacrerias potencialmenre
patdgenas.
Los esrr6gcnos eler an el conrenido de gluc6qeno exisrerrte en las
cdlrl;. epireli.rle', por lo qrre las rnujeres,-on fu-ncicjn ova'rica acriva
ricoen mas lacrobacilos que la5 posmenopdusie: o con bajos nive-
ies estroA€,rrcos.
En la vagina existen distintos ecosisremas y, probablemente, exis-
ta una compleja lelaci6n entre los microorgaaismos exisrentes en
esl0s ecoslstemas.
la leucorrea o flujo genital es el aumento parol6gico de las se-
creciones, constiruyendo el25o/o de las causas por las'que la mujer
acude a Ia corr"ultr'-
ERRNVPHGLFRVRUJ
- En la historia cllnica, 1as caracterlsticas de los slnromas nos
orienran hacia el diagndsrico de une de las tres causas principeles:
Tricomonat uagi nalis,"Cattdida a lbira ns y Gardnerclh uiginnli.
En la .andidiasis vulvovaqrnal. el slncoma fundamenral es el pru-
rito intenso, que se ;n( rementa en la segunda fase del ciclo y diimi-
nuye cn la fase mensrrual. ,on sensaci6n de inflamaci6o o ardor
vuh operineal e incluso c on disu ria vulvar (dolor al orinar que a veces
confunde con disuria ureLral y cisritir). fufiere disoereumia v fluio
blanco y espeso. Se desu,olla lla Candda atando inciden facrorc" pr-
toginicos predisponentes como embarazo, conrraceptivos omles, an,
tibidticos, diabctes, ropa no transpirable o ddficit inmunitario.
Enla Gardnerclla uagi,ralr, o inespeclGta. el sinroma rf-
"aginosjs
pico es el Iujo. maJolieire. ca,r.sieirpre sin iriiracldn ya que el ger-
men no cause rntlrm).ron hlsrr.,
La tricomoniasis tiene una clinica mds variable, puede ser asin-
tomdtica, aparecer flujo y, si es mds intenso, prurito, dispareumia y
quemaz6n vagirral y. a vecer. sin,orras utinarios.
5i exisre ademis dolor pelr.iano hay oue oensar cn la oosibili-
dad de orra infeccirin veniria asocirda como ionorrea o Cbknydia.
La explorac!6n debe comenzal por inspecJonar la vuJva y las se-
inrralabiales. La gardnerella no inflama los reiidos piro deia
"reciones
un flujo gris:iceo. homogin-eo v malolienre recubriendo ia.,ulia. La rli-
comoniasi no se acompana de inflamaci<in rdvar, aunque esco puede
ocurrir cuando <l flujo es abundanre c irrita la uulur. t Jandida je ma-
nifiesra en forma de erirenra vulvoperineal e incluso en " ]a cara ioterna
de los muslos. edema y Iesiones i. rarcado. EI sintoma mds desra-
cado tle la<andidiasis. el pruriro. es un sinroma ltlvar, ya que la vagi,
na carece de las teroinaciones nerviosas necesarias pala detictarlo. -
Luego debe inspeccionarse la mucosa vaginal y el epirelio del ec-
rocervix. Tras limpiar lcs se.reciones de Ias paredes vagina.les y cdr
vix (cdrvix en fresi). se observ:: a veces edema, eritem"] h.*o'..agia
puntiformes o pequeias ulceraciones en cindidas y tricomonasfla
gardnerelh no ioflama los rejidos.
Las. caracre ris ri cas del flujo'"cgirral orientan ha.ia el diagn6sri-
co etioldgico: en las candidiasis es blanquecino. erpeso, pegajoso,
en ltorma-de pl_acas semeiarrres al reques6n o yogtrr y-pfl I +ij. gn
las rncomonjaJis es amarillo-gris espumoso y con pH > 4.5; en in-
lecciones por gardncrelh. grr,aceo homogineo, viscoso y malolien-
teypH > 5.
Para el diagndsrico se pracrica un froris en lresco. Se roma una
pequefra c.rnridad ,.1e s<.recion del londo de saco poslerior
y se coloca en dos porraobjeros: en uno se ahaden"aginJ d6s goix de hi-
dr6xido pordsico aJ t006 y, ii exisre infecci<in por gardneiella, se des-
prende un inconfrrndible olor a oescado v ademds el KOH idenufica
ia.Candida atbirans, yu goe digiere y desrruye las cdlulas epiceliales
y lcucociros, dejando sdlo los micelos y espora. del hon[o. En el
otro portaubjeo, a la muesrra Je 0ujo se le afiaden dos goras de sue-
ro_fisiologico. Esro permire iderrrificar las rricomonas p'or su movi-
Iidad, las cilular clave o cdluias de Ia vagina con :specto rebozado aJ
esrar cubierrrs por .ocobac ilos. propiasie las vagiriosis inespecifica.s,
y da informacidn de la carlridad de leucociros que es proporcional
al grado de infeccidn.
Cuardo las exploracr'ones previa"s no sean suficienles pars escla-re.
cer eJ diagndsrico o en pacienrer con raginiris de rcpedcidn rebeldes,
enrran en consideraci6n al examen becteriol6gico ton rdcnicas de cin-
ci6n de Cram, Cjensa. erc., o la confirmacitin del diagn6scim por cul-
tivo de ia mucs(a, aislando e identificando el agente microbiano.
Las enfermedades de transmisidn sexual (ETS) constituyen un
problema de salud priblica por su frecuencia y el grsro econd.i.o
que originan. A las cinco cldsi.as enfermedades vendreas (gonorre;,
si6lis. chancro bl.rndo, granuloma inguinal y linfogr;nulolma vend-
reo) se han aiadjdo orras tTS. causadas por diverios agentes: bac-
rcrias lGa rdnerelh uasi nalis, Chlamvdia $a.homnti). iJ*, ol"'-"
ureabticum), pror.on6s (Tricoaoni uaginalis), hongos liandida
albicau) y rirrrs (herpes simple, papilomavirus, hepiriris B, <iro-
megalovirus y virrrs de la inmunodeffciencia humani).,o

El virus del papiloma humano (WH) es una de las inleccioues
de rransmisiSn sexual mds lrecuentes. Segtin disrintos mirodos di:g-
nristicos. se puede esrimar que cada afio se infecran s<ilo en EEUU
enr re 4 y 7 millones de personas. debiindose rener rn cuente quc di-
lirentes esrimaciones sugieren que aproximadamenrc ej 70olo de lo-
das la. mujere. serualmenre activas deserrollari en rlgrin mornenro
de sr.r vida una inlecci6n por uno o m:is cipos del VIH. Ademds.:e
ha calculado que el riesgo acumulado de iofeccion entre los adole.-
centes puede alcanzar el 75o'o enrre I y 5 ;fios despuCs de su primera
exPerrencra sexual,z/
La importancia del VPH radica en que la infecci6n persistenre de
los ripos l6 y 18, llamados rambidn di .alto riesgo., son un lacror
de riesgo necesario paa el desarrollo del cincer de cirvix in,asivo. del
que se diagnosri.an en el mundo 4q0.000 nuevos caso\. y en el efro
2002 fue causa de muerce de alrededor de 15,000 europeas.
La infecci6n genital se origioa por la penetracidn de los virus a
travis rle microrraumas DroJucidos duran(e cl coiro. Los virus oe-
netren en el nricleo de lis eClulas basales. lo que ocasiona lr pio-
li[eracirin anormal de esras cilu]as, que, al midLrr.rr. se desplizen
c I: super0cie y se querarinizrn. Es Cn esre momenro cuanao rie.
rre Iugar la replicacion del ADN virico, la sinre.is de prorcinas es-
trtrcrurales y la posible produccirin de alreraciories celulares
especificas.
EI VPH produce en la mujer inl'ecciones a nivel de vulva. vagi.
na, cdrvix uterioo, perirrC y aoo. La lesi<jn se caracceriza bien por la
presencia de condilomas acuminados o verrugas vendreas, habirual-
menre mrilriples (subripos 6 y I I ), bien por un curso subclinico en
el que las lcsiones rcsuhan poco o nadi aparentes a la inspcccidn
simple (subtipos 16 y l8).r
La mayorla de las mujeres qu( sc infecLan. nforrunar]amenre
eliminarin Ia infecci6n en uoos 6 a 24 meses. y una vel que isra
desaparece, el riesgo de desarrollar c:incer vuelve a las tasas nor-
males.l7 Eo las pacientes que persiste, y s6lo cuando Ia infecci6n
no desaparece pors[ misma durante ese tiempo, aparece el cdncer de
cdrvix. Necesira un Iargo periodo de riempo para desarrollarse, qui-
zi del orden de l0-J5-a6os despues d. qrl. i, mujer se inlecra lon
un riporlr VPH de aho riesgo. be ahl diriva la imporrancia de lra-
cer un diagn6sri.o y seguimiento intensivo de la enlermedad.
El diagnristico realiza por: a) inspecci6n simple. b) colporco-
-se
pra prra detecrar lormas :ubclinicas. que son condilomas DIanos
que, aJ impregrrarlos con icjdo acirico al 57o, rprrscen como r,na
ruperficie blanca, c) cirolog(a cervicoveginal convencional detec-
tando coilociros y disquerar;ciros. d) cito'iopie en medio fiouido. e)
biopsia d irigida, f) m ilroscopia elecrron ica fiue perm ire der'ecra rui-
rus en el inrerior d< lar cClulas, g) inmunohistoqr-rimica o inmuno.
ciroquimicas. h1 tdcnicas de h"ibridacidn de VIH que no,<;lo
permiten el dicgn6srico sino el subripo de papiJomavirus. Los md
iodos SourherriBlot, hibridacidn iri sltu i lCn son los mds im.
porrarres. Pueden efecruarse tanto en pieparaciones citol6gicas
como en biopsia.
Segr.in un esrudio realizado sobre J4.000 muieres, y publicado
etla revixa Jouraal of the National Lanrer lnnituft,)n l1t Ir ueba del
,irus del papiloma humano (VlH) de alro riesgo es la hirramienra
que en mujeres enrre los 35 y 60 aflos ha resultado significativa-
mente mds sensible para el cribado del c.incer dc cirvixl Este erru-
dio, financiado por ia Uni<in Europea, es el primero alearorizado y
conrrolado en el que se conrpara la prireba de ADN del VPH con
la citoiogia <onvenciorral y con la cirologia basada en mcdio liq,rr-
do. siendo hasm la lecha el mayor en.ayo publicado en el que se de-
muestra una venraja considerable de la prueba del ADN del VPH
sobre la citologia, independientemente del tipo de cirologla uriliza-
da. Los aurores informan de que la prueba iel ADN d;l WH es
alrededor de un 40 por cienro mds <ensible oue Ia citolosia con-
vencional y alrededor de un 30 por cienro mjs sensiblique lr
citologia basada en nT edio liquido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Disponemos de dos vacunas profiliictica.s frente al VPH, que es-
tjn compuestas por parriculas semejanres a los virus narivos (Cer-
varixD bivalenre 16. ) 8 y Cardasil@ Lerravaleore 6, Il, l6y J8). La
vacunacidn frenre al \?H cuenta con evidercias de alro nivel clue
confirman su,eguridad y eficecir. Su apliocron prelerenci.rl a nrrias
preadolescenres (md;.imo potencial prerenti"o) y J mujeres hasra
los 26 a6os (alto potencial preventivo) es una recomendaci6n firme.
En mujeres de 27 a 45 aios la indicaci6n deberd ser individualiza-
da. rtrnque l* gran mayoria dr mrrjeres sexualmenre acriv.rs dc esre ti
grupo podrian benefici:rr.e de lr vacunecidn. 'u 'r
EI virrrs del herpes simple (VHS) posce dos v:riedades que se
diferencian csrrucr;ral, ,niigiri., y b'ioldgicamcnte: el hcrpes ri-
po I, que prorluce lesiones lo.alizadas lundamcnralrncrrre prr rn.
cima de la cinrura. y el herpes ripo 2. r.sf,"nsrble de l:r. leriones en
el rracro genJtal.
La inlcccicjn primaria se manifiesta c]inicimenre por numc rosas
te"iculas agrupadas. lon tendencia a confluir qrre en dos u rre: dias
se rompen y dan lugar a tilceras. Precediendo a la. dlcer,rs pueden
observarse pusruhs y. si las le"iones esienran en Ia picl. l.r, rilcer.rs
pueden ir seguidas de lormacion de cosrras. l.$ lesione. se scom.
pahan de pruriro, qucmaz<in y Jolor. A los l5 o 20 dia: prrcden .rpa-
rcc-er adenopalias inguinaJer y. a veces. sir'rronras ge,riral." corn,,
cefablgia, fiebre. mi.rlgias y molesrias generAle\. I ra lcsiorres r uran
en I5 dias, pero en muchos crsos el herpes se reproduce en h mis-
ma zona o en dreas vecina5 aunqllc con leriones mis lcves.
El diagnristico preciso del herpcs genir.rl sc rcalizr mas ldcil y co-
rrecramenre en el momento dc urra infecc nn de herpes actrvr. pre.
fereotemenre la infecci6n sinromdrira iniciai. El diasidstico rmdli.a
que el mddico haga la hisroria midica, que realice rin exanren llisico
y que tome una muestra para det€ciar la presencia del virus.
El diagn6stico de sospecira es clinico, mienrras que el de segu-
ridad es medianre <ulrivo y aislamienro del virus en mue.rras 6b-
Ienidas por raspado de lar bcses de las vesiculas corr escobillon o
del liquido de lcs vesiculas por aspiraci6n con.:guia. Orros mdro-
dos indirecros empleados son: a) Ia cirologla exloliariva que pone
de manifiesto las celulas giganre. mulrinucliares, con inclrrsioni. in-
rtalucleares, b) derecci6n de enrlgenos vrricos err la lesicin por mi-
croscopia elecL16nica. inmunofluirescencia, in m u n operoxid.r,.rs o
hibridacidn de ADN. c) derclminrcidn dc anr icuerpos. _\4ls
Un andlisis uosirivo eD sanpre de anricuerDos de uuo 2 au-
menra la proba'bilidad de inliccion por VI-iS genirrl, p.i., n..'
prlleba de confirmaci6n. Por ello debemos pedi'r a la picienre que
l,uelva a la coflsulta para una prueba de culrivo cuando iparezcan ios
slntomas geniales o las molesdas.
A causa de que es porible para una personn con una ET.S sufrir
orros ripos de:nFecciones geniralcs asociadas, deberno< prrcricar rrn
chequeo ginecol6gico complero. Lo que debe in clu ir urrexamen del
exudado cervical-
11,a4
Es un procedimieoro de exploraci6n ginecol6gica que consisle en
.
el examen dcl cuello y vagina mcdianre un sisremz riprito que pro-
porciona de l0 a .20 aumenros. Fue introducido por Hin:elnrenn en
i 925, y la Lerminologla que uriliz6, unida a la pr&eosi,jn ,le id. nrifi-
car el cirrcer cervical mediante este mitodo, ha dificulrado su di6-sidn.
EIempleo de una rerminologia mds real y la modificaci<in de le'
pretensio^nes de l, colposcopia han favorecido su urilidad y, por ran
ro, su difr.rsi6n.
A priocipios del siglo xx aparece el concepto de carcinoma pre-
.
clinico. es decir, r.umor maJigno en su esrrdomds prlstirro, clinita-
menre mudo y sohre el qrre si puede acruar rerapeuricarnente de un
modo eficaz. Como el tiempo de laterrcia puedi dur':rr aaos, s( re3.
lizaron grandtr esfuerzos, sobre rodo err Aiemania. pera diagnosrr
car esta oeoplasia en dicho periodo.
 Anatomia y fisioloqia
290
la atenci6n concedida aI esrtrdio del cuello uterino estd condi-
cionrda a algunos hecho.: fugoni.Stern. a mirad delriglo >o< habia
norado Ia escasa incidencia del cdncer de cuello cnrre la, muicrcs ci-
librs. lo clue confirm6 Caqnon en I950 esrudi.rndo comunidades re-
ligiosas al no encontrar oonca un carcinoma sdlido de cuello
uterino. Sidemosrr6 Wunder una mdvor trecuencia entre hs oros-
riturrs y precoces rexrraler. Hin.elrnann afirmaba no haber ha]lado
uo carcinoma sdlido de cdrvix en mujeres con mucosa original y
orifi cio cervical externo puntiforme.
5e ha de rerlrzar rrrra vi<ion de la superficie dc la oorrio oue oer-
rnirr rpreciat con dercJJe los siguicnres ditos: disposici6n de li suoer-
ficie de la porrio. color. irnagen aspecto de los vasos. Del evudio de
l
esros datos obtenemos inlormacion sobre las crra, rerisricas micrcs-
cdpi.as del rciido, t Jes como: ripo de epirEljo (es< anros.r o cilindrico).
grosor hdelgaz.rdo, engro.ado o eurenr.t. exisrencia de desembocr-
dura. gLndulare^ y su relac-<in corr el epirc[o cillndrr.o c(\amoso, y
diqr ibucidn de lo. y su proxim irlad a la super ficie.
"aso'
La .'crmbin.tci6n Jc c:ro: elemenros hace aoarecer en le suoerfi-
cie de la portio disrintas imdgenes que caracLeiizan cada r,,,., ie t,.,.
cuatlro: colporcdpicos \eg[n li nomenclatu.r propuesra en 1972 en
el Congreso Murrdial de Colposcopia en Mai del Plara y la posrc-
rior cla,i6caci<in de Gonzalei-Merio,'' que seguiremos por.on.i-
derarla muy diddctica. En I991, la Fcd-eraciSn Internicional de
Patologia Cervical y Colposcopia amplid estl clasificaci6n.
El colposropio es rLna lrpa binocrrlar ton una disrancia focrl de
uuos 20 cm pare fircilirar el ex.rmen del cuello: dicha lupa, segdn
nrodelos, proporciona enrre l0 y 20 cumenros. Aumcntos infeiio
re'
'on insulicienres y careceo de poder resolurivo: Ios superiores di-
ficulran cl cxrmen por impedir l! vi"i6n panordmica dei cirvix.
El si:tema dprico lleva incorporado un sisrema de iluminaci6n
putcntr cul o haz puede ser inrerferido por u n filrro verde. que pre-
(isa con gran nitidez las caracrerisricaq de los v.rsos. La colpofoto-
gralia incorpor.rtJa permire comparar diversas foros de las Ieiione. y
oh,ervar su evotucion en el riempo, ademJ. de rene. u',a gran uri-
Iidad pedagdgica.
Ll instrunrenral se complera con espiculo. pinzar porrarorun-
das. marerial de .om;s cirol69ica. y biopsia releiciv", jcido acCrico
al JDo. suero Gsioldgico y s,rluci6n de lLrgol.
Se procede a Ia colocacirjn dsl e,peculo y a la observacidrr col-
posdpi,a de) cuello rras limpiar las s.,.r"cione" con una bolc dc al-
goddn humcdecida en suero firioldeico. Los varos se esrudian con el
lrlrro ya quc cl cnrpJeo po:rciior con dcido acirico. por ac-
"crde. "u
ci<in vasoion.tricrora, dificulra l"r v.rluraci6n. A continuaci,'rn .e rea-
lizirn hs romrs p.rrn el esrudio de cirologia y luego se pinrcla el cuello
con {cido a.irico. qrre disuelve el rn&o'y falili,n'la lisi6n dc I;,
Imjgene.,. Evenrualmenre se pincel.r cl cirvix con soluci6n yoduyo-
Jurada (rest_de S-lrillerJ para ver el cu,nportamienro yodo po.iriro
o negarivo de dererminadas im:lgenes.
Terminada la erploraci6n y in rquellos caso. de imdgenes col-
poscdpicas ccipicas. se realizard biopsie bato control colposropico.
Finalizad.r la exploraci<jn. .igrriendo l.r paura iodi.,ada, se proce-
de .r la exploracidn ginecol<igici hab.rual.
Exi,re conrloveisia lobr; que pAcienres deben ser exarrinadas
con rolposcopia. Unos s6lo Ia practicrn cuando la cirologia es posi-
riva o bien lo acolseje la visidn macro:copica del cucllo. O-r ro, li re.r-
lizan sisremiricarncnre, junto con cito,ogia, a rodar lls muieres,
cuaJquiera qLre sea el motrvo de con.ulrar-con esre proceder diag-
rrosrican mis catcinomcs in sir u v displasia, graues. a pesar de renir
crrologias nege vas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lndgenes colposc6picas normales:
Epitelio escamoso. Es Ja imagen colposc6pica del epiteho es-
cejnoso normal que aDarcce como una suDerficie lisa de color
ro.a uniforlre y brillinre. A ueccr se ven los capilares del es-
uoma en forma de rrdec finas, apenas visibles. Esra inragen se
llamr hab:rualmenre rrueosa originaria.
Epirelio . ilind.ico. B la imagen coLposcripica del epjre]io ci-
lfirdrico o columnar. Tras la prueba del jiid., acirilo apare-
,.e una superFcie irreeuhr que recuerda un ,rcimo de'uras.
La presencia de epitelio colunnar en ectocdrvix es normal el
cielto: periodo. de la v.da de la nruier, por lo qur es mds co-
rrecro emplerr el Ldrmltco eoircliu ci/intiriro ori el de e.roo,a.
Zon.r de rirn.lormarion o i.epirelizacirin. RJpresenra h i'ma-
gen colpo:copica de I,: mer:plasma escamo:a. Ap.rrece co.
mo bandas o islores de caloi rosado pdlido. con vasos de
disrribLrci<in regula.. Pueden observ:rse orifi cio, glandulares
.biertos y gldndules qrisr'ficada, o hueuo: de Niborh.
Imdgenes rolposc6picas arrorrrrales:
Zone de tran"form.rcion aripi.a. Ls la merapla"ia escamo-
sa con arlpir( miq o menos imporranre. en su maduraci6n
o diferen.iacidn v, por ranro. puede corresponder d una ne-
oplasia cervical rnrirepireli;l 'o a un carcinorna.
5e pueden observar las sig.rierrrcs irndgenes:
Epirelio blanco. ranrblin llamado Jeucoplasia. Aparece co-
rro un drea blanca de lfmires neros y superficie Jiia o tigera-
m€nte elevada o irregular y situada iobre ,r.r" ,oni de
reepirelizacidn o por luera de ella. Se produce por hiperpa-
raqueratosis o paraqucurocis del epirelio escamoso.
Punteado circunscnro o br.e. Apareie como un punlea.do ro-
jo. disrribuido homogdnearnenre. y ocupa un i;ea reducide y
bien limitada del rcsro dc la m.rcoia. Es producido por Io, ca-
pilares del esrromc subepitelial que. aJ crrcontrarse cerca de la
supcrficie. se l,a, rn mu) rplrcnrrr. yaqueexisren papilas con-
junrivas que. en lorma dj digiracionei. penerran en el epire-
lio a-sccndiendo y aprox.mando los capilarcs a la superfiiie.
Mo,aico. Sobre'la'supe,fic,e,prrece'n par..Jas p6ligonales
lormad:rs por line.rs rt j..r,, orrgrnadas por Ios capilares de.las
paprtas conluntrvJs que pene"ran en el eptiello y asctcndcn
hacra la superttcle.
Va'o. rripicos. Lo' s. di.ponen en for.me tle tirabuzdn
"a,r,s
u horquilla con brus.os cambios de direccidn y mosrrrndo
un c-rlibre ilregular con Jil.rra. iones y errr.chririento..
Orificros ql;nZulares blrncos. Aparicen en forma dc aros
blanco. que lodean las de.embociduras glandulere,. Se ori-
ginan por epidermizaciSn de las gldndula: muclparas. Con.
za'lcz Merlo acon"eia incluirla enrie las imjgenes iospechosa..
Zona de rransformacron {riDica o reeuiLeli"zacion ailoica. Se
(Jrrcreri.73 por dilerencil" Je nivel con elcuaciones y' depre-
siones de la super$cie, cambios de coloraci6n sustiiuyendo
el color rosa de la porrio por un tono amarillento yvaicula-
_ rizaci6n irregular.
Esre e' el concepro de C"pple:on y Reid que abarca todas lcs
imjgenes a' sospc, ho'as (leucoplaiia, base, mosaico y
.colposcdpic
vasos a
prcosl.
Otras imdgener colporc6picri no 5ospechosas:
Atrofia. El eJ'irelio esc,rmorn es mrry delgado y la red vas-
cular subegiielial .e hace mtry aDeren(e'oero con normal
disposicirin arl,onlo rne o err reJ. A u.J., ,. obs.rua,n
punteado loio incenso por pequeria, hemorragias subepi,
teliales.
Cambios inflamatorio,,. Ceruicitis u coloiris. Sc caracreriza oor
punteado roio. difuso. homogineo y extendido por eJ cuelio y
la vagirra. Se d,ferenci., d.l prinreado .ircun.criro por la excenl
yor. que en la cer!,l( tfl, y .olprr$ es tnuy exr(nso,
Erosio vera. Se observa la eusercia total del epitelio, de mo-
do que el estroma se hace visible apreci{ndolb de color tojo
intenso. Suele ser de origen traumritico.
 Historia ginecol6gica. Exploracl6n ginecol6gica besica
Vemo.. pues. que la colposcopir puede idenrifica; el epiteliL, es-
camoso uormal, el cilindrico y la meraplasia escamosa medianr<
imdgenes normales.
Iambiin puede dcrecrar anomalps oe Ia maduracitin y de lr di.
ferencia.idn de la n,ereplaria es.amo.a rredianre las imjgenes col-
poscdpicamente anolmales o zona dc r r; nsformacidn aripica. como
epitelio blanco, punreado circunscriro, mosaico, vasos atipicos y ori-
ficios gJandulares blancos.
Cuando se asocian varias imdgenes colposc6picas sospechosas, la
atipia del epitelio escamoso es mis acenruada.
La colposcopia s6lo tos informa sobre Ia arquitectura del epitelio
e, indir'ectamente, de cier ros oroeesos brolocicos celularet. rrro no nor
informa sobre la morlologia de las disrinras"es,ru.,ur"...l,lrr.".
De cuanro henros .xpu(sto ie desprende que la colposcopia pro.
for(jona una visi6n aproximada de la :rquicecrura del rejido que
examinamos, pero no permire conocer las caracteristicas de las id-
lulas que componen el epirelio. 5dlo indilecrrmente podemo( for-
nrrrnos una idea del nrimero y tolumen de ios nicleos celulare:.
AI no poder eujrriciar Ia molfologia del ciropla"ma y del n cleo
de las <ilulas. no podemos nunca aErmar ni riegar con .erreza la
exi.renci: de un ciircer Por ello- scilo no. proporciona :ignos de sos-
pecha y nLrnca un dicgn6srico de cerreza, yr que necesiri.iempre l.r
.on,fir'mrci<jn histoldgica, por lo que roda irnrgen colposcopici so.
pecnosa deDe ser DroPsLaoa.
Una gran exrensi6n del ap:raro genirzl es arcesible e obrener ft-
(ilm(nre mercrirl p rra estudio hisrol<igico.
Ya descrita aoteriormente.
. 1.1
Cuando al explorar clinicamenre el cuello observarnos una le-
sion con indicacirin de biop'ia el proceder mis urilizado es la pin-
za sacabocirdos.
Si ia indicaci6n viene dada tras una citologia sospechosa, es
imporcante que la roma del rejido se realice enll lugjr id6neo y.
por ranro, (rls la tinciSn con lugol en las zonas yodo nega(ivas y
bajo vi.idn colposcopica. se biJpsia selectivam.'nr.. L, iom, .l
cuatro cuadranres o Iar milripler.rl azar se prreden realizar ambu-
laroriamenre y no requieren anestesra. per.r'ricnrn menor seoirbi-
ir lidad diagr6stica.
El mdrodo m:is seguro para ei diagn6sdco de cdncer in situ es Ia
conizacirin. que consisre en la exrir'prri6n de un cono de ceiido dcl
cuello. c{e dimerrsionrs variable,, qr-ri incluye ecrot irvix. orilicio L er
vical erterno y parte del conducro endocervicel y que ptrede reali-
zarse con bisturi o con l:iser.
El cono con bisruri frio se realiza en rdgimen de cirugia ambu-
laroria, con anestesia general. El test de S;hiller nos deiermina la
ba.e dcl cono por fi.rera de Ia. zonas yodo nrgdriva\ qtrr es donde se
efecr a L iurisidn circular corr el 6isturi v"orofundiza hasra oor
encima de ic lesi<in del conducro endoceruical. Le complicaci6n
postoperatoria mds frecuente es Ja hcmorragia, quc obligi al rein-
greso dc Ia par ienre. por lo que es necesario ina hemosraiia rieuro-
se.on elcctrocoagulacidn y (urura de las ramas cervicales d"e lar
arrerias ut€rina\. enres de dejar un raponamienro duranre 24 horar.
El cono con ld.er de CO2 es un procedimienro semejanre al an-
rerior: medianre disparos dc energli ldser se marca h base del cono
e'n el ecrocirvir y sc unen luego los puntosl con una pinzl se rrac-
ciona de la base del cono oscjlindo el haz del Iiser para re,cionar el
esrroma tan profundo como conducro endocerviiat deseemos ex.
rirpar. La hemostasia se hace por er aporizacidn de la superlicie con
electrocorgulaci6n. La. lesiones rCrmicas son minimas, no modifi-
cando las int€rpretaciones histoldgicas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
291
En los riltimos afios, se ha propuesto la extirpaci6n total o par-
cial de Ia zor,a de transfornacidn medianle un asa diatirmica, que
corta a la vez que coagule el tejido. Para ello se requiere un apararo
de electrocauterio unipolar con el que se secciona la zona de rrans-
fbrrnaci6n, proporcionando pam el examen histopatoldgico una
muestra conilorme i.r5
5e re.rlize inrroduciendo en el endocirvix un.r legre peqrrcn:l v
r,rspando rodo el condlLcro con irrsisrencia. No es ncccs:riah dil.r
racidn y estd indicada cuando tenemos una citologia cervicovaginal
positiva sin visualizar lesiones.6
La obrenci6n de rejido endomerrial para el escudio histol6gico
puede realizarce de varias formas:
Lcgrado total de toda ia cavidad uterina, separando endo-
cdrvix de endometrio. Precise hospitalizaci6n, anestesia y di-
latacidn delcuello, pero riene la venraja de obener abuncl:rnte
material.
Legr.rdo parci.rJ. corr la microlegra de Novrk. que 1ie11( en su
porcirin disral una exrremidad-corrante o lrien inrroduiirn-
do cdnulas como la de Cornier. que ur ilizrn la a'prracion y
ron dcscchables. Se rerliza ambularorirmenre y sinarresresia.
Histeroscopia. La biopsia se obliene medianre control visual.
La biopsia de endomerrio se realiza para el diagn6stico de prro-
cecos or8inicos o luncionales. En 1or procetos neoplisicos. la zorrr
rris frecuenremenre afc. tada c. el endomcrrio siruado en los incu.
lor urerorubdlicos. De esras ireas e. de donde h:y qrrc ol'tenriul
material-
Para el esrudio funciooal, si se desea una buena informacidn de
los trcs elementos fundamenrales del endometrio (gllindulas, esrro-
nra y,"asos). lo' dias mis apropiados par; la biop'ia sorr los t,-- posro.
r ularorios para el esrudio de Ja secrecidn glandul.rr y. p:ra Ia re:rc, iarr
predecidual del estroma, el dia I2 posrovulatorio.
En c:so de erii:tir un,r hemorraqia urerina con perdida dcl ciclo
tnenstru3l. Ia biopsia puede realizar"re en cualquier'nromentc,.
Puede realizarse en el curso de una laparotomia o de una lapa-
."
toda lesidn sospechosa org:inica o trastorno funcioial
:.rt;.?j;:,
Existen dos tdcnicas fundamentales: la biopsia por punci6n y ia
excisional. I a primera se hace con eguja fina o tien con r,r,-lr,r. cc,n
;neste:ia local y en Ia propia <onsilta. La excisional se rcaliz.r cn
quir6fano trarando de extirpar roda la lesirin con un margen de te-
iido .ano a su alrededoc Lsra puede ser inrrroperlroria. con rodo
preparedo para.ontinur la inrervencicin si el lesultado es po.irivo,
o puede ser con re<.rlrado di[erido y hacerse cotr ane'reria locel. rho-
rrando.a la pa(ienre Ir hospiralizaci6n:i el resultado es benigno.
Se hr generalizado que, previo; I:r exrirpacidrr de Ia les;orr, el
radi6logo coloca como marcador un hilo meirilico en forma de an-
zuelo, guiado por mamogralia. esreoraxis o ecogral{a. Exrilpada h
pieza. debe comprobarsr. radiol6gicam(nre que il fragmenr., e',',,r
ido comprende ioda l, zona 5osp"echosa.
Se ocupa del esrudio de las cilulas descamadas de los rejidos,
casi :iempre epireliale<. tanro en condicioncs normale, como pa-
tol6gicas. que quedar depo.iradas en el londo de saco rceiru]. I rrire
rnezcladas con estas c6lulas se acumula ia flora saprofira-y pardgenos
 Anatomia y fisiologia
792
de la vagina, asi como elementos ir, flamatorios y hemdticos del trac-
ro geuical. EI cstudio microrc6pico de esre conrenido permire
l:",i guien res JeduccJones diagn<isr ices: 'acaf
Cirodiagnosrico funcional. Por la' variaciones .rclicas que
pre.errtan las cdlulas vagin.:les segrin la secrecidn hormon.rl
31ii',il*,.u*t.. orgdnico. Las cdt'las exfoliadas, natural o
arrifi.ialmerrre. de los epirelios geniuJes conservan duranre
aJgrirr tiempo sus prin.lprJes caracrerer mor[oldgicos. de ral
modo que. cuando proceden de lesiones maliqnis o poren-
cialnrenre malignas, puede idenrificarse.u ori;en.
Cirodiagn6sri.6 bacieriolcigico. Permire dar ina informa-
cid'r de l:r flora uaginal, incluso h.rcer un diagn6srico de lo.
pflnclpales tlpol de vaglnttts.
Fn corrdiciones fisiol<igicas el upirelio vcginal se renueva cada
oclro dras, pcro eu .ondicio.re. paroldgica5 la desranraudn es mjs irr-
rcnsa cuenro mjs inmrdura cs la lesirin, ya que entonces disminu-
yen las fuenas Jc cohesidn qr,e la' cdhrlas rienenenrre si. Lr morfolopix
dc la: ciiulas erfoliadas indica la nornralided o a"".-,1;d,.1 J. i.r
tejidos de donde proceden.
Fn la v:gina sc reroge el m:rreriaJ esponrdneamenre exfoliado de
la pared later.rJ y del londo de saco posierior. o rcsprdo de la lesidn
con cspicul: de madera.
Err el cuello, corno merodo de diagnrisr i, o plecoz del cdncer dc
cir vlr. se realiz.r la rripJe tonr.r: forrJo Ze vaqinal posrerior, ras-
prdo del exu. ir r i>, ior e'pdrula de Ayrc y"acoroma e-nJocervi.al r un r"
cobilJa. Si y.r exi,ten lesiones clinicrmente evidenres, se raspa de la
le.idn iunto con roma endocervit-al y raspado de fondo de""aco de
vaSlna.
T a exreosi6r' se practice en un mi,mo portaobjeros div,dido en
trcs prrre\. torr:r vaginal. erocervical I endocervical, v escribierrdu
en la zona Iateral esrieriladar los d,rros'dc idenrificacidn anrcs dc rc-
alizar la toma.
La fija. i6n 'e realiza pol inmenitjn err alcohol eLrljco de 95" ,.r
mrdiante pt vrriua.i6n ron spray a l5 cm del porra, y Dasado5 sie.
re minuros la pelicula prorectbra lorrned.l.rl seca-"e la'riebulizacicin
permite el inmediaro en"io del porra al laborrrorio para la cincicin.
De las rrurrrerosas tecoicas descriras prru la color.rci6n citol6ei..L. la,
mjj .ceprades son irs de l)apcnicolau y Shor y modificiciones.
Mfu recienremcnre se han inrroducido nucvar "us.icnicas ouc han
meioudo su sen'ibilidrd. ralcs (omo Ia cirologir en medio iiquido
y la lectura automarizada. Comp:rr',rdx .orr la"t iLologia convcnci._r-
nal riencn una sensibilidad ivamenre malor. .runque . u cos-
"ignrficar
te es mis elev.rdo
El grado de m,lduracidn de l.rs celul.rs exloliada, del epitelio de
la vagirrr e,rj <n rcla.icin con la acrividad hormonal delovario. Aun-
qrre cl e.rudio de l.r fun. icin ovdr ica estd ampliamcnre ruperado por
or ras rdlnir rs, s; usrno, la cirologia, l.r zona ina. adecurdi para efec-
tuar la roma es el rercio .uperioric la p.r red larer:rl de la Lo.
crirerios di.rgn6sLicos de li acci6n hormonal ""gin".
Accion csrrogdnica: "on:
lndi.e eo.in<ifilo. Cornparaci6n dc las c{lulas con ciro-
pLsmr eosindfilo r on lr, de citoplasma basdfilo. A ma-
ynr nrimero de eosindfiles, mayoi accidn esl roeinica.
Indicc cariopicn<irico. Comparacicin de cilul.ricon nu-
cleo picntirico con lx que rienen ndcleo vesicular A m.r-
yor nimero de picnriricos. mryor A(cidn esrrogdnjca.
lnJi.. de maduraci6n. Rclacirin enrrc las cifules uo-
fundas. inrer'medias y superficiaJes. A rnayol nurnero rle
celulas profundar, rnenor accidn esrroqdnica; la mayor
acci6rr esrrogtniLl se maniiiesra por elaumenro de'las
ciluJas superfi cia.les.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Accidn iuteinica. So inrensidad se indice por cruces.
Cdlulas maduras con plegado de los ciroplasma-r.
Agrupamien ro celr.rlar Formando placas.
l6
El diagnrisr rco precoz del rdncel de cuello urerino es la aplica
ci6n md. import..rnre de la ciroloeia. Para realizar Ia coma. L or-
ciente debe errar fuera dei oeriodo mensLrual. sin h.rberse pueito
medicacidn r6pica veginal re(ienre y sin rener metrorragic, l-a <iro-
logia en pre.encia de mer rorragia no es ritil para diagno-sr:car lesio-
ne: preinvasota. que no rengin rela-ion con la hemorragia, aunque
si es riril para desirr rar un clar.inoma iouaror como carisa de elfas.
El diagn6srico se basa en l, morfolog{a celular y en la di&esis o
londo del-errendido. Fn la rnorfologra-celular se ixamina el ciro-
plxma. que informa sobre el ripo celular, escamoso o cilindrico, y
sobre Ia maduraci6n. El nrjcleo inform: sobre la.rcrividad celular y
manifiest: los caracrete! de rulignidad.
En condiciones fisiol6gi.a.. lis cilulas escamo<as madrrra, mucs-
rran un citoplxma abundanre. den:o. poligonal y de bordes bien
definidos. Li es(ruL(Lrra nu-lerr manifiestaia act'ividad orooia de
crda tjpo celular y la red cromarinica es de disrribuci<in regullr con
cromocentros DeoLLeios 1, reslllares.
En ia" alceiaciones Je Ie-m,rdurJcicin. el citoolarma es menos
ebundanre. redondeado y de bordes menos de0njdos en las formas
mis inmaduras; en las mas indjlerenciadas es dil(cir disrinsuir del
epirclio cilindrico. tn el nu.leo. la red cromariniia;; i;;&;ir;;
presenLa imigenes rrucleares con aripias que son mds a.eni,rad:r
cuanto mas grave es la leston.
ri,20,25,23
L-a Sociedad Espariola de Citologia larific6 er r 1990 Ia aa ua-tizacidn
de Ia nom<nc'larurr iiruldqita segLin-d nrrevo sistema Berheda de diag-
n6.ticos citoldgicos. Reunido' lo. cxperros en el Naional Cancer li.
rita,ren diciembre de l r88 y (ras analizar las clasifi cacioncs oristenres,
reconocieroo que el sisrema de informe de Ia ciroloera cervicovaeinal
debe cumplir los .iguicnte" rerluirrros: ,uministrar u-na comuni.a"cidn
eie.tiva enrre citoparriiogos y c'inrcos: lacilirar la correl:rci<!n cirotrigi-
co-hisropatol6sica; f.ciliLar la invesrieacj6n eoidemiol6pica. biol6pica
y-p*olcigica de-la lesion < e*i. air y. ooi ,ik imo. p,r opo,ciSnr,:drro""fia-
bles para elecruar andlisi' errrdirricos y compara!ivos. Esle sisrema re-
cibid nr.rmerosx criricas en los aios I990-92 v I993.
A parr ir de esros hechos. se intr.rducen sJlo dos rirminos: lesion
incraepirelial escamosa de bajo grado (LSILt y lesi6n iorraepiteiial es-
carrro.r de alro grado fH 5lLl. Ln ambos rCrminos, bien dilerentia-
dos. se incluye r.,do el espectro de definic,ones ) rdrminos hasra
ahora utilizedos prra designar las alreraciones precursoras del carci-
noma escantoso invasot
EI informe del segundo nivel diagn6srico 1o esquemadza a-si:
DiagndscJcos descriprivos.
Infecci<in. Especifi ca; causa.
Ptoceso de tipo benigno. Meraplasia, reparaciSn arrofia, et-
cetera.
Atipias celulares escamosas:
Atipias no concluventes.
LSIL que incluye lo quc denomina displasia leve o
CIN I y la.s derect iones por 'e
papiioma virus del condiloma.
HSII. que inJrrye la anrigu; displa:ia moderada, gravc y
rar.inoma in siru o CIN Il y CJN lll, que puedi o no
presentar compooente de \rPH.
Carcinoma escamoso invxor.
Atipias en cdlulas cilindr.icas.
Prqsencia de cilulas endometriales benignas en mujercs
posmenopdusicas.
Atipias de cdlulas cilindricas no concluyenres.
Adenocarcinoma de endocdrvix, endometrio, exraure-
rino, sin especificar origen.
 Historia ginecol6gica. Exploraci6n qinecol6gica besica
Otras neoplasias malignas. Se especificard.
Existe un aparrado sobre,aloracicin general del ertendido y orro
sobre valoraci<in hormonal {comparible con la eded y la hisrologie.
incompatible o no se puede efectuar).
En el informe debe consrar un aoerrado de comentarios v reco-
mendaciones prra poder cumplir las'premisas cir.rdas anteriJrmen-
te y dar mayol senrido a las relaciones cit6logo-clfnico en apoyo a
una mejor conducci6n de las lesiones intraepiteliales del cdrvix.
Para or r 'ner solamenre marerial cirol<igico. se puede u\ar la ci-
nula Mimark. (i rdernds queremos mrrerial para esrudio ana(omo-
p.rrologico, h de Cornrer.'tl marerial par.r lirologr.r se exriende )
fiia como el de cuello urerino y. si es para estudio hisroparol6gico.
'r lij:Lacon alcohol dr 95" o lonnol a.l 107o.
rriple toma cirnlcigi,a del crrello ureri.'ro riene mll., erca(o
valor eu el diagn6srico del carcirroma de endornerrio. cin embar-
go, pueden enconrrarse algunos signos indirecro: como placas de
hisriociros pequeiros (n xu\en(ia de infec.i<in. elevada arcidn es-
rrogdnica o celrrlas endomerriales en mrrjrres posrnenopjrrsicar,
que econseian un esrudio mas prolundo de I; cavidad endome-
L.r romaendomerlial directa por aspiraci<in. cepillado o hv.:do
ec mis dril. y
la sensibilidad de la cirologia endometrirl y l.r especi
ficidad varrar segrin el tipo de lesidn. Cuinro mds atlpica !s la lesirin.
mal or fidelidad diegncistica se obr iene. ya que la deicrmccion rJm
biin es mayor.
1a ciioloqia endomerrial medianre roma direcrr con5li(u)'r un
mirodo de vJor para el diagndsrico del cincer de endomerrio r (ir r-
tomdtico, ad€mds de ser un mdtodo sencillo de aplicaci6n y de pre-
parucido y con escasas mole'tias para la mujer.
La aplicaci6r de la citologia al diagn6srico de los tumores del
ovario esri arin en de.arrollo. Para el diagnrisriuo precoz del cincer'
de orario no riene un papel reconocido. Quizi eniraria en conside-
racidn como complemento a la punci6n transvaginal guiada por
ecograffa.
La puncidn del saco de Douglas fue propuesra hace tiempo,
in-
cluso con lavado rras inyecci6n y aspirado posrerior, pero ha sido
desechada.
Exisre discLrsicio en cuanro a la puncicin-aspiracion. La puncicin
cransvaginal de quisres. sin sospecha de malignidad. esrJ aieprada.
o pero no trrro la puncicin de cualquier rumorrcion sin rener en cuen-
ra su posJble malignid.rd. por el temor al riesgo de diseminaci6n ru-
moral y los falsos negativos.
Se ha aplicado al estudio de los iavados pcrironealcs en !udrro
puntos lfondo de saco de Douglas, ambos esp,rcios paracdJico' t he
midiafragma derecho) en elm5menro quirLiigico dll cinc., d.'ouc-
lio. p.rr; establecer el esrrdio y la diseminaii<in. Orra aplicacron
puede el esrudio de adenopacias inguinclcs y supracleviculares.
' La 'crrriple toma ceruicovrginal y la ?ndomeiriel'no iiener vrlor
para Ia oncologia del ovario.
La cirologie por punci6n-aspircci6n esrii indic.rda anre l; pre-
sencia de cualquier rumorrci<jn de la mama, clinicarnentc palpablc,
o..rdenoparias axilares. Se pucde realizrr am bu h r oriamenii. con ra-
P,dez Y sln anestesra.
[n lo. qui.res. la punci6n con liquido <l.rro es. cdemas de diag-
n<isr ica, terapeurica. ya que la m.ryoria tJc los qui.tes dcsapareceo. Si
el liquido cr sanguinolenro, es obligado su esiudio.
Ln rumores sdlidos debe:rspirarse en varios rrayecros. denrro del
rurnor. y coloc;r el conrenido en un porraobjeros. La fidelidad de la
cirologia por punci<in-.rspirrtirin es muy elerada. Tambidn se ha trri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
lizado para el estudio de la exisrencia o ausencia de receplores hor-
monales.
Las secreciones del pez6n, lecogi&s en un porta por expresi6n
de la mama para su esrudio citol6gico, pueden ser ritiles para el diag-
n6stico de papilomas intraducmles, carcinomas dlLcrales y enferme-
dad de Paget.
II
EI fundamento fisico se basa cl1 Ia emisi6n dc un haz de ultra-
sonidos que se propaga a travds del cuerpo hunralo, en fornra de
ondas. El sonido emirido choca conrra una superficie, se refleja (eco)
y vuelve aI foco emisor Existen una serie de principios que influyen
en Ja producci6n y en las caracteristicas de los ecos recibidos, si-
guiendo las leyes de Ja reflexion, relraccirin. absorci6n y arcnuacicin.
La sonda, segLin describi<i Pierre Curie hare mas dc un siglo. esld
constituida por cristales piezoeldctricos que vibran al pasar una co-
rriente eiicErica que los excira de forrpa inrermirenrei como el ri.mpo
de exciraci6n y de recepci<in es muy corro. pueden verse imagencs crr
movimienro. De ahi qr.re se las lJame sonda" de riempo real.
Lor ukrasonidos son ondas acdsticas de frecuencias muy alras
fuera del rargo del oido humano. Su tecnologia fue urilizada por
primera vez en la Segunda Cuerra Mundial cotro secreto milicar,
pero el secreto fue desvelado al final de la guerra y pronto se incor-
por6 a la medicina.
L,n t958, Ien Doncld lue oionero al introducir las tdcnic.r. eco.
Brifi. en obsrerricir, consideijndose hoy di: uno dc los grandes lrL-
ro5 de la medicina modernd. Se pudo por primera viz t-rbrener
ioformaci6n directa y de forma no invasir,a del feto v de los anejos
ovulares.
En Ia dicada posrerior, tras haber previamenre empleado Micsk
la ecograffa para vel los 6rganos pelviano.. fue l(ratochwill el qrre
observo Foliculos en [a fale Dreovularoria del ciclo. RdnidamerrLe
avanzo la recnologia con equipor de escala de grises en tiempo real.
En los anos ochenta aparecen las sondas vaginales y se incorporr el
sisrenra Doppler. Desde que Chri.rian Doppler" (profe,or de lhica
de la universidad de Viena) prrblicara en I S4J tr-rbajo. ba,,rdo
en la percepci<in del color de las estrellas segtin se'u
a.ercaran lazul) o
aleiaran (rojo) de la Tierrr. hasn queeldcnominado efccro Doppler
se aplicara en medicina por el japonds Satomurarj (1956) tuvieron
que transcurrir mds de cien afios.
En la actualidad, nis de 50 afros despuis de esra primera apli-
cacion. podemos afirmar que la recnologla basada en el eFecro Doppler
ha supuesro un rnormc ar,.ance dentro de nucsrra e.pecialidad.
Ln obsrerricia el empleo del Doppler permire es(udiar Ia pre-
sencia de flujos, su direcci6n. su velocidad o la resisrenci,l vascular.
Con el estudio Doppler en algunos casos se investigari la existencia
o no de flujo (en caso de atresia o estenosis v-alvular), la velocidad del
mismo (en casos de aoemia fetal), los indices de pulsatilidad y re-
sistencia (en casos de crecimiento fetal restringido o preeclampsia)
o el perfil de la onda de flujo (flujo diast6licJreverso en el ductrLs
veooso en casos de areuploidia).
En ginecologla el papel del Doppler esti menos definido, sin
embargo el campo que se abre ir esra ricnlca e: enorme. Algunos
ejemplos son la cuanrificaci6n del mapa vascular cn un Lum-olgi-
ne.oldgico, la aplica"i6n de con rrastess para vehiculizar suslanciJs n
la valoraci6n de la permeabiiidad tubdrica.r
La modalidad Doppler color detecta la velocidad y el senrido
del f:lujo sanguineo (codificado en rojo cuando se aceica al trans,
Juctor y en azul cuando se aleja). El brillo del color se relaciona con
El Doppler color enerBta o Power Doppler se b:.r er un prin-
cipio dilerente. En vez de representar las velocidade' y el sentido. re-
presenra las variaciones producidas en l,r porencia o amplirud
ienerglat de la onda. de loima que la informr.'idn ,po.r"d, nd ,,. r-.-
fiere.r"la velocidad de la sangre ni a su senrldo, como'hacia el Doppler
color, sino al ndmero de cdlulas existentes en un vaso sanguineo.
 Anatomia y fisiologia
294
A.i. la vari;ri,5n en Ia ronalidrd dcl Dooo'cr color enersra deoende
del nrtmcro de.elulas res d.cir. de I: caniidad de sangre"que lieve el
r.aso). E,ro h,rce que_el DoppJer.oror eoergra sea mls ,ensihle. no
dcpenda deJ jngulo de insona-i6n ot Drcseite alirtinq_ Lrro le hace
e'pecialmenre d-r I para eva trar lc perlusicir Lisular, en parricul..rr de
6rgano( que pre(enre vaJos con rrr).ectu (orruoso y mulodireccio-
nal. lo gue no, permite derecrcr flLrios dChiles en v:r\os pequenos
doncle la 'elo-ioad !lnguinei cs mlrv I.nra.
Ia inrrodrrrcion gridual de l.r riidimen,idn rnida al Dopoler
rros permite efecruaL' urra estirnacidn de la va,cula-iracidn de u n 6r-
gan.r err concrero. tstr ri.rica nos abre un campo novedo,o v oro
metedor, por ejemplo en Ia evalurcion de la angioqlnesi,,r de 1n
rumor pelvico, en Ia pre 1' po.rem bolizacirin de mi6rr"as,, o en le ad-
quisicion de volrlmene, iuyo Lraramiento nformjcir-o permiLa la
ootencitin e invesrig:cion di pl:nos concretor de inrer.dsl
_ La aplicac;ril dc conrrasreien el .ampo dc la ecogra6a riene inre-
re" ranto Jcsde cl punro de viscr diagncisriio como rerlpiurico. fJ cm-
pleo de contta-stes ecog'ifi.o. se hai<nido rea.liirardo drde hace rnj,s
de l0-J0 rfros, con dirersas aplicariones. Fn cardioloplas sirve o,rs
m(jorrr '. opacinca( i6n venrricul.,r'. Lr v:sualjzacirin d! la oerlirsicln
miocjrdic.-r. incluso para lacilirar la rrombolisir. En experhlenra.icjn
arimal_el empleo de microourbujas de gas,e ha urilizado para rrans
porr.r l;rmacos y geles a las cilulas. El mecanismo se besa en que una
.e J.unz, el
"cz ^rgano diana. l.rs microburbirjas ,e de,Lruyer'por los
ulrra.onidos rclEcro de crv:taridn) f[ aunrenro de I; oerinea6ildad
celular faLilirJ la irrodu((ion del lirmaco o la capracior del gen po-
la c€lula.
Fn ginecologla la aplicaLi6n de ronrrasrer puede realizarse en
dns vcrtienres: por un lado. inrroJuccidn drre.ta,p:rra der,rosrru
permerbilidal rubi icr o prm demosu.ar'r presencia de polipo, o
mioma,. La hisrerosonoeraJra realizada con,-sre DroDdsiLo obriene
bucnos re'uludo' cn cua-nro: con.ordancra con l'a hisrero"alpinoo
g alia y pudiera ,implific':r y agiliz.ar cl e"rudic, Je esrerilidid ie-
penJirndo del irso. l'ol orro lx--do, pard evduxr ia vascularizacidn
de tLn rejido. rohre rodo rrar l.r .rplicacicin de un rraremiento anri.
rurnoral. prin(ipalmente a nivel de lr mrmr.'re
9on la llegada, en los iltimos 10 aiios y la evoluci6n de la eco-
grati.r J,4ll nos enconrrmos a las pueftas je nue\.o: melodo! dias.
n<i,ticos no invasivo. p: r: h r isualizaci6n, no s<jlo dc .uoerll. ies. sino
tambiirr Jc cavidades,,;l\ulrs y t,cJo, a uaver de nu€vo5 Lones rni-
t6nricos y punros de visra diferintes, Finalmcnre las nuevas recnolo-
gie. en ecocardiogr.rlla leral han permirido Ia inrorporacirin de la
recn ologia \TIC (Spa t ial Tc.nporal lnnge Cun ?t1t io4t, rcc nologld que
PeIm,rs ver'. rnrorpulal y rlmalellar dLgtrjmenre un lolumen (1D)
del corazon leral en modo [4D t. ranro en e.cala de grises r2002 r.
"Jne
como la edicidn del DoppJcr color y Power Doppler 12"00Jr. tn csrc
senrido. bs ln,car dc invcnigdcidn xcruales van iirigid;s derde Ia, fu.
turas esrraregi.s en polir:ca \alr.llria que inrluyarr icocardioerlia Je
."re,-ning. rclemediuina. erc.. hcsra cl inrerven( ioni5mo lerJ y djae.
nd5Li(o-manejo de Ia, arlirmia, lerale.. Todo e..o nos ha.e riDon;r
qlle en lu) pioximus anos as.,riremos e un gran crmbio en lo\ nlan-
re:mienros di;$rcjsri.o5 ). reRDdurios que; aplican en la a.njid"d
en el ,,
"anrpo de la ooscerricir y la glnecologia.'
. Para aexplor:cicin ccogrJllca conramos co.l dos lipo\deson-
da,. la abdominal y la vag-inal. siendo esra Lilrima la'recnica de
ERRNVPHGLFRVRUJ
, lc.. idn en l; explolacidn ginecol<igica y obser var lo" .an,bios del
apa-aro reprodur r,,r J.rr:"nre cl r'i.lu n.rrural como para di:gn,,rr-
LicJr su parologi(a.
_ . T a e.ogt'a1r; abdominal ricne la renrair Je 'u mejor olienraci<in
ir'icirl ' rrnr buena valor.;.rdn en elcrrerrros superiores r 5 .m. pe-
I o reresita u na bue a reple\ tdr I verr ai pa ra (real: U nJ.vcnrana aaus-
ricr- v. adem*. la excesira disrancr; enrre el rrarrsJLrttor y lo:
.rrganr. a explorar hacerr impo.ible el empleo de alras fre.rren.ia.
que se ven atenuadas por el e,spesor de la pared abdominal.
L.r ecogreJr: rru .ragin.rl. rderr,as dela verrr.rja de no requerir
rcple.ijrr w.r. al, 'er biei rol.r rdr por la pa.ierrre i de sencillo u,o.
implic; rrn; m,yor rc.ol,r. icin al ;r, er, ir,e mJ, ;l drqano qrre h;y
que e\plorar. lernrile la r.rilizaciorr de,rlar 6..u.n, ies, J,5, lb \41'r,
con lo qtle aumenm especraculalnenre la resoiucidn de la imagen,
s endo r specirlmen , tirJ en
J',r, i"rr'e' obe.;5
Previo a la explor;.ion vatin,1l. el .xLremo del rran5ducror ,. ( u-
bre con gel y irrr roouce cn l.r,d ti rrda de gorrra. r.e. ubr iendo r.rm
"e
bidn con gel ia palte de la sonda a inrroduJr en vaqina.
En el banido rutinario, al illtroducir la sooda co]nenzaruos a es-
ruJiar el cirlin 1 el ,ue-Fo Ltsriro en los ola-nor lonsiLrLdinal v rranr-
ver.al. as'como el canal endocer viral y el Jndomerriol A.onriiua.ion
exploranos ambos anejos, ia rejiga y-e1 fondo de saco de Douglas. Q
Investigaci6n de la normalidad y patologia del dtero (malfor-
maciones, miomas, adenoniosis, vascularizaci6n, sinequias,
sarcomas)J ovarios (tumoraciones) I trompas (hidrosalpinx,
piosalpinx).
Diagnd,ri.o J,lerencirl cnLLe rumorrci<jrr ovirica rlursrica y
'rilidr l,risre runciorral. qui re par.loviri.o..r,do-'erliomJ,
cu<r oo lureo hernoIr':iqico. qui.re JerrrroiJc, r.isrorJrnoma,
fibrornas, erc.).
Detccci6n del cdncer de ovario (cisroadenocarcinoma, cu,
mores rnecasldricos). Las lormas irregulares con polos s6li-
dos. papilr:. tabi.aciorres.
',,". in raiurnorales. h.rlo indi.e
dc rcsi,renrir ) as, rir son marLldore\ e.ograficos de nra-
lignidad.
-ur.i,rn.a.pira.idn dr qui,r:rs de ov:r.io o coleccione. liqui-
ctas pelvtanas.
Control de la esrinulaci6n foiicular en muieres sometidas a
tdcnicas de reproducci6n asistida tanro en inseminacidn co,
mo fecundacidn in virro.
Control de la punci6n lolicular para la obrenci6o de ovo-
cltos,
Conrlol de l.r rr;.,slerencia embrionar-a.
E\r LrJ i,r J(, erdom e r r iu. Draeno:L ico diterencial enrre rroli-
po. endomerri,ie'. m iorn r, .rlbmucoros. h ip.rplasias dl .n-
dometrio, cincer de endometrio y erecios_dei temoxifeno
.r,bre el enrlumstno urilizando la ecografia con e,calr de grj-
ses, Doppler pulsado y Doppler coloi.
Urgencias en ginecoiogia (tor'sidn ovirica, abscesos, metro-
rragias, hemoperitoneo, etc,).
En el estudio de la mama, la ecoqrafla sirve fundamental-
men(( p.r.r d:tere0cir- ur qui"re d? ,'n tuntor sdlido, sr co-
rro par.r defin-r oui.rc, tteri.rado, por mdmograli. que lor
ser pequel-los no pueden palparse.
 Historia ginecol69ica. Exploraci6n ginecol6gica basica
'L'qS_
-"lt\
Tres sintomas caracterizan 1a semlologia ginecol69ica habi-
tualr dolor, hemorragia y flujo.
Tres exploraciones son imprescindibles esp6culo, tacto va
ginal y mafia.
Tres tecnicas son com ple me ntarias: colposcopia, citologia y
biopsia.
Los programas de cribado aon citologia cervicovaginal y ma,
mografia se han mostrado eficaces en la prevenci6n de los
cenceres de cuello uterino y mama, respectivamente,
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ERRNVPHGLFRVRUJ
295
La ecografia e5 el mejor y mis inocuo m6todo no invasivo pa
ra observar la cavidad abdominal y los genitales internos fe-
meninos. Su asoclaci6n con el Doppler color abre perspectivas
ihteresantes en el diagn6stico de las tumoraciones ovaricas y
endometriales malignas. La resonancia magn6tica es la t6cni-
ca de imagen de elecci6n por su alta resoluci6n tisular.
Existen vacunas profil;cticas frente a los dos genotipos vira-
les del VPH de alto riesgo de cencer de cervix (subtipos l6 y
18). La mixima eficacia se logra adminlstr,ndolas antes de
las plifieras relaciones sexuales.
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Exploraciones complementarias bdsicas
INTRODUCCI6N
Aunque el diagn6srico dcbe basarsc siempre en una anarnnesis
cuitlaJose y una o.plora. irin concicnzuda, como s. ha exDuesro en
el rnrerior capirulo del rrarado, en ocaslooes las exploraciones com-
plemenr,rrias son de exrraordinaria ayud: nara oer ar cl diasndsri-
io definitivo o prr.r realizar el diagnostico diteiencral.
Ll tirmin.r -rrploracic,ncs romplemenrarias bjrices" enqlob.r
un.r serie Je maoiobras. habiru:lmenic insrrumenralizadas, que-ouc-
den mcjor:r. con frecuencia. la cxacrirud ditgn6,r.ica y por tanro.
los rerulr.rdos rerapiuti.os. Sin embalgo. csre Grmino ricn. urros ii-
oritcs qire no csrdn claramenre esLable. idos. Por ello. pera evirar en
lo posible repericiones, hemos renido en.uenra las ixploracion.s
_lgualmence
tratadas en el eepir ulo anrerior para eludir su <xposicion.
hemos reoido en cuenta qur algunas de esrrs exploracionei sc rracan
extensanlenre en otros capirulos.
_ No <xpoodrenros explorrcioncs conrplcmenurias bisicas como
la rorna d< (onsranres iir"ler'LL.*rr.r"trrr. rensi.in arrerial v fie-
crrenciL cardrlcer o anilisis de rangre y orina. Ex pond remos- sol:r-
nrente las exploraciones complemenrariar basi.as direcramente
r.l;.ionrd;. con la obsrcrricia y ginecologia.
Ll moco ccrvi<al producido por las gldndulas endocerr icales ex-
perimenra rambios iisioldgi.o. a lo hrlo del ciclo men"rrual de h
mujcr, en cu:nto a su canridrd, con.isrcrrc a y aspeLro macroscooi-
co- L.r c:nridad de moco se l-ace mixima en ia ovu aciol por l, a..
cirin dcl l'p-esrradiol.1, es cardcrerisrico rambiCn de esra fa:e del
cicltr qrre srL consisren. ia rea mis liqu ida y .rr arpecro. limpio y rr:r.-
parente. asomando por el orificio.ervicll e*r.rno, qu. .n .ir. n.o-
mcnro esti entrerLicrro y alcanza el maximo di"rmeiro.
Esr( (s. generalmenre. el mejor momenro para el esrudio del
misnro. yr quc resuka f;cil aspimrlo medianre una cinula o romar
uni muesrrJ Lon una pinza pan o:icsruJiarlo en pr,,,fundidad.
El c.rudio del moco cer,ical compr.ende la valoraci6n de:
I a filancia u clayi.idad del moco: se compnreba deposirarl-
do el moco en un portaobjetos que se capa con un cubreob-
jcLos y re eleva pe'pendicularmcnre nridiendo el hilo que sc
lorm; dc moco hasca que rompe. Duranre la ovulici,tn
pucde Ilegar a l5-20 cm. "c
Cristalizacion: para nredir i$la sc deja una qora Je moco so-
bre un porraobjero y se dciil secrr, observlndose un leno-
rneno. descriro por primcra vez por Papani.olaou. qrr.,
consisre cn la rparicion de crisrales en lorma de hele.ho quc
.on visibles:tl microscopio.r po(o aurnenro. AJ igual qrre l.r
lllancia, la cri.ralizacidn se jncrementa a medid.r q=uc sc accr-
ca lu ovulaci6n. Por raoro, ambus fenomcnos noi p.r-ire'r
e'tuJiar' .1 normal funeiunarrrienro Jcl ciclo mcnsi.,rrl.
EI pH del moco: suele ser alcalino (7-7,2), y se determina
medianre papel de tornasol, Es importante) ya que se consi-
dera que la alcalinidad del moco mijora la penetiaci6n de los
csDermarozoides-
I l'cnnrenido cn lcucociros y cilulas cndot ewicales: dur.rn-
tc la lase ovrrl;roria la celuleridatl c, baja. menor a 5 por
campo (40Ux). Exisre una correlaci<jn rnversa enrre el nd
melo de leucocitos y la penetrancia de los cspermatozoides.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 33
E. fionzdlez Bosquet
F.l esrudio del moco cervit al es una orueba oue sc emolea fLrn-
damenralmente en el esrud,o de esrerilidad, reallArdose'en ipoca
preovulatoria pera comprobrr que las caracrerisricas del moco no
sean hosriles a la penerracicin de los espermarozoider.
La pn'eba poscoita/ o te'r de Sims-Huhner, debc realizarse en Ia
fase preovulatoria. guiada por Ia curra de rernperarura basal f2-3
dias antc. del ascenso lirmiLo). Se a(onseja reposo sc:<ual prcvio de
2.4 d(as y rras el cr.riro unos 20 minucus de reposo. DespuCs de 2 a
B hor;s del coiro, sc limpia cuidadosamcnre elcirvi" u s! oro..d.,
,sp;rar el moco endocerviceJ. En primer lugar, se analizan las (arac-
teristicrs del moeo, anreriorm.nri descrircs] y posreriormenre se in
vesriga el nrimero de esperm:rozordes m<iviles y con desplazamienro
lineal. que normalmenie debe rer mjs de l0 por cempo'de 200-+00
_Alguoos autores han puesto ea duda el valor de esra prueba; sin
emb.rgo, en gener,rl. se arepra qre el esrudio del moco cervical es
tiril en la investigrcicin de la esterilidrd.
Consiste en el estudro de l:' cdlulas descamadas de los rejidos.
Lr recogida de erras cilulas se obriene Dor rasDado de la suoerficie
del Orgino que desea csrudiarse tvul"a. vagin'a, .Crvix y c,idomc-
rrio). por puncion imama y ovario) y por tentrifugacidn de un ll-
quiJo biol6gi.o o d<.prre. de lavar uni iavidad coi suer.r (la,ado
perrroneal ),
El fundamento de csr,r reerric.r es oue el oardlopo o el cir6lopo
pueda e"rudi;-r medirnre microscopia.'cambios en las cdlulas obie-
nides que nos pueden alerrrr .obre la presencia de cembios que pue-
dan sugerir la aparici<in de un proceso parol<igico sin la necesidrd de
realizar una biopsia de enrrada.
Nos cenrraremos err la ciroloe,a cervicovapinal oor ser rLna orrre-
ba..om plemen r arJa bisicr e rnd'lspen,aole ei la Jxploracicin 'gine-
cologrca de la muler
A la hora de realizar una roma cirol6gica hay que rener en cuen-
ta que se debe identificar bier el c6wix, ya que lis tomas m:is im-
porrantes r:n a ser la. realizaJa.s sobre el mismo, prelerentemenre en
il circulo cscamosocilind.ico. Lmire enrre e) epiielio cscamoso exo-
cervical y el cilindrico endocervical, ya que la vaginal tiene un me-
nor interds. Es imporraore raspar enirgicamenre la superficie dcl
cervix y posreriormente realizar una roma del endocdrvii si es posi-
b)e medirnte el cepillo endocervic.:1. que e. el que ha demo"irado
obtener una melor muestra de esa zona,
Aunque Ia cirologra no5 permrre realizar una valoracr<in del cs.
tado hormonal de la muler genopdu.ica o premenopdusica) y de
Ia prcscncia dc irnigenes suge,rivas dr infecci<in incluso delgermen
paldBeno causanle (rri.homont:1 lLongos), su fundamental obieri-
vo cs ia dctecti<in de la presencia de leJiones preneopldsicrs o cdn,
ceres incipienres a nivel del cervix llesiones intr,repirelialeq
escamosas -SIL-; para el cribrdo del cdncer de cervix uteiino.
La cirologia cervicovaginal .omienza a utilizarse en qrandes ma.
sas de poblacion ; de (orma peiiodica {cribado anual) d?spuC: de la
publicacirin de Papanicolau y Trrur. cn I9+J.) Se demue.ira asi qrre
en los patses en que se reJiran esros cribado( anLrale. la in"idencia
y la morralidad del canccr de ix oe.ciende signi0cari"amenre. LI
"er',,
National Cancer lnstirure .\u,ullante, Epidcniology, and Resulu de'
tect6 un dcsceoso de la incidencia del cTocer de iirvix invasivo del
 Exploraciones complementarias basicas
297

43%o y uo descenso de Ia mortalidad del 460lo entre los aflos 1973 Tabla 33"1 Sisrema Bethesda 2001 (abreviado)
y 1995.
l-a sensibilidad de la citologia es baja, airededor del 70010, con lo
qr:e el porcentaje de falsos neg.rivos se encuentra en el rango del I 5 Valoraci6n del extendidg:
. SatiSfactorio para evaluaci6n (anotar presencia/aus€ncia de
d 50o,o. La Aqeno fot Heabh Carc Polry Retcarcb encuenia en un c6lulas endocervicales componentes de la zona de transfor-
meraanJisis ina sensibilidad dc 0.51 (9590 IC: 0.37-0.66)./ l.as
maci6n).
principales crusas de eslos falsos negarivoq ron: toma delectuosa del . lnsatisfactorio
material (660lo) e incorrerra inrerpretacidn del errendido 133o/o) en
grcn parre morivado por exisrir poca, celulas acipicas en el frotis.
-
.
para evaluaci6n (especiflcar por qu6):
Extendido rechazado/no procesado (especificar por qu€).
Extendido procesado y examinado, pero insatisfactorio para
,aI
En l9BB. ef National Cnnter ln:titute \EEUUl public6 un sisre- evaluaci6n de anormalidader epiteliales a causa de (especj,
ma dc irr[orme citol6gico qure intentaba proporcionar una comuni- ficar).
caci6n idtinea enrrc cl ciroparrilogo y el glnecdlogo. facilirando
Categorizaci6h general (opcional):
edemds el clinico la roma de decisioneq, posleriormenre se han pro-
puesro una serie de modificaciones tTabJa 33- I).
' Negativo para lesi6n intraepitelial o malignidad.
. C6lulas epiteliales anormales.
Ll especificidad de la ciLologia para el diago6srico de la< lesio . Otras.
nes plenralignas y el cdncer jnvasivo inicial es alia y el ndmero de fal-
ro\ po(irivos, por lo ranro. es baio. Le A2enry for Health Care Policy lnterpretaci6n/resultados:
. Negativo para lesi6n inrraepiteltal o malignidad:
ksearch I AHCPR) en un metaandlisis e-ncuinrrr un.r especificidad - Organisrytos:
de 0,98 (95o/o lC: 0,97 -0,99) .3 . Tricomonas vaginalis.
Crrmo hemo' expuesto. en lor primeros tiempos:e recomenda- . Hongos morfol6gicamehte compatibles con especie ciin
ba el cribado citoldgiio anual. En tos ilrimos ajros'se ha discurido so-
ida.
d
bre el momenro mds adecuedo para iniciar e[ cribado rirol6gico. la
periodicidad y ia conveniencia de asoci.rrlo a orras recnicas.
'.Cambios en la flora sugestivos de vaginosis bacteriana.
Bacterias morfol6gi.amente compatibles con especies acti-
Variar sociedader espaiolas, Sociedad E panola dc Ginecolopl, nomices.
y Obsretri.ia, Sociedad de Parologia Cervicaly Colpovopia. So&- .Cambios celulares compatibles con el virus del herpes
dad Espafrola de Citologia y SociEd.rd E'palJla dehnorJmta Paro- simple.
kigica, llegaron aJ siguienre con\enro sobie el cnbado ciroloqico: - Otros hallazgos no neoplasi.os {opcional describi.los):
El cribado debe rcalizarse no nris rarde dcl Drimer coiiro. ' Cambios celulares reactivos asociados con:
El segundo cribado debe efccruar'e rJ ano siguiente y si Io' lnflamaci6n (incluye la repara<i6n tipjca).
dos son negativos, a parrir de erronces los cribados se reali- - Radiaci6n.
zardn cada tres aios. - Djspositivo lntrauterino.
C€lulas qlandulares posthisterectomia.
,'
A partir de los 35 aio. al estudio ciroldgiro se unird la de.
tenniracidn del virus del papiloma humino (VPH ). Atrofia.
Un tipo de crib:do algo difererrre al anreriormenre expuesto se . C6lulas epiteliales anormales:
recomienda frecuenremente en Esrador UnidosJ - C6lulas escamosasi
El primer cribado se realiza tres a6os despuds del primer coi,
. C6lulas escamosas atipicas (AsC) de significado ihdeter-
ro, pero no despuds de los 2l rfros. minado (ASC-US), no puede excluirse StL de alto grado
HSrL (AsC,H).
Se conrinrrard con el cribado anual hasra los J0 arios.
A Ios 't0 aios al estudio ciroloeico se asociard la derermina-
. Lesi6n escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), acom-
pafrada de papilomavirus humano/displasla leve/neopla-
.i6n del WH- sia intraepitelial (ClN l).
Si a los l0 af,os rdlo se pracrica citologia y hay rrcs errudios
ciroltigicos negarivos. el cribado se realizari cada dos o rrc., ' Lesi6n escamosa intraepitelial de alto qrado (HSL), displa-
sia moderada o severa, carcinoma in situ ClNll y ClNtlt.
a60s. . Carcinoma de celulas escamosas.
5i a los J0 aios se pracrrca cirologi, asociada a la determi- - C6lulas glandulares:
nacion de VPH, y Ia rirologia es n"egarira. el cribado se re;- . CElulas glandulares atipicas (AcC) (especificar endocervi-
lizata cada , anos. cales, endometriales o no especifi(as).
Cumplidos los 70 arios. si en los riltimos l0 afios hubo rre: . C6lulas glandulares atipicas, a favor de neoplasia (especi-
cirologlar negativas y no hay orros ftctores de riesgo, puede ficar endocervical o no especificas).
darse por rermlnado el cflbado. . Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS).
Se ha manrenido que cuando se adminisr ra l.r vacuna .rnr i-VPH . Adenocarcinoma.
y se realiza cribedo citoldgico cad:r 5 aios, iniciado a los 25 arior. la .Otras:
efectividad parece ser superior.r los tipos de cribado anreriormente - C€lulas endometriales en mujeres > 40 ahos de edad.
descritos v m:is cosre/efecrivo s Revisi6n auromdtica y pruebas auxiliares (incluidas .omo
En loi iltimos aios se han inrroducido cambios para inrenrar apropiadas).
meiorar Ia sensjbilidad de la cirologia. Enrre los cambios obqervados Notas explicativas y sugerencias (opciorales).
pera mejorar ic roma se encuentra la arclogia et medio liqudo qThin
hrp y Auto-Ctte). en Ia que. aunque la roha se realiza rq.ual, isra \e
deposira en un vial que conriene solucidn fijadora de alc"ohol en lrr-
grr de robre el porr.robieros. El vial es proiesado, de forma que se
cirologia convencionaL Ademis. estudios re(ienre\! no prrc.en con-
elrmirra el moco y la sangre, quedando una fina capa de cilula's oue
firmar que la srn.ibilidad de la cirologie cn medio lirluiJo ,cu srr.
es rnds ficil de inrerprerar por el pardlogo. Y la ciiolojia automiti
perior a 1a cicologia convencional.
zada (Auto Papo o Papnct), eo la que un orosrama informjrico rea.
liza un andlisis de la ciLoiogia que permire il...ionx las dreas del
lroris que mds probablemente conrienen cdlulas aripicas. las cuales
serin inrerpreradas por ei pardlogo. disminuyendo loc falsos ne.a- La inrroducci<jn de esr, prueba en Ia. exploracioncs bjsi,as de
rivos y posir ivos dc Ia lecr uia ciroldgica convencional. Sin embario,
_
Ia mujer riene dos expli<aciones. lor un lado, numerosos esrudios
esras rd(nicas tienen como conrrapi ida su rro cosre r.rpaa,u r"l" han demosrrado la existencia de llna relaci6n estrecha enrre el rie"go

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Anatomia y fisiologia
298
de desarrollar lesiones precJrsores o un cdncer de c{rvix con la in.
fecci6n por el virur el papiloma humano (VPH). y en concrero
(uando esEa infeccjrjn es persisrenre y Droducida Doi los senoriDos
de alco nesgo. Los genotrpos de ako rieigo mds frecuenre.ion el'16,
18. 3l y 51 . aunque se han identificado hasr: I 8 Benotipos que po-
drian estar impliiados. Por orro lado. .ono..rno"" que'la ciioloqia
convencional presenEr una sensibilidad no tan alra iomo no, pIr-
raria con unos falsos negerivos oue lleean en alsunos esrudios h"a*ra
el -r50o. La :ensibilidad?e Ia deiecciai del VPFI es s,,"eri.', l. .i-
cologia convencional. En algunos esrudios s se ha demosrrado una
alra sensibilidad de los cribados,.on el VIH oara derecrar los CIN Ill
(91 oo-100o/o ) srLperior r Ia citologia convencional (61ob-8 tol0).
Fsto ha hecho que en los programas de cribado del cincer de
cirvix acrurles se esti inrroduciendo l.r dcreccidn del VIH iunro
corr la cirologla .on eI objerivo de aumenrar la sen,ibilidad de isra
en la detecci6n de esras lesiones.
E.ta prueba riene L,n inconvenienre y es su baja especificidad, y,r
ur. la inleccidn por el VPFI es relarivamenrc frecuenie, J,6 al q5bi,
de mujeres sexuilmeute activas, y en muchos casos esta infecci6n
ser;i pasajera y no provocari por taflro lesiones a nivel cervical.
La pleralencia de [a infcc.i<jn por el VPH disminuye con Ia
eded. lor eilo la m.ryorra de los plogr:rmas de cribado la inrroducen
a partir dc los J0-J( aR"s par a meiorar la especificidad, ya que a es-
ta edad e. probable gue srilo dete.cemor aguella. infeccionei persis-
tentes.
Otro inconveniente que puede tener esia tdcnica tratdndose de
un cribado poblacional es el incremenlo del coste que produce, al
rrararse de una prueba con un precio mayor al de la citolog(a. Esro
.ompcnsa por la mayor sensibilidad de la cicnica, que p-ermirird
'c
disranciar los .ontroies en lugar de arruales; rada 2 o 3 aioi,.on una
protecci6n similar lrenre al
"dncer
de.irvix que la ci(ologfJ anual.
La dereccidn del VPH puede ser Litil parr'decidir la c6nducra a
seguir anre un diagn<istico cirologico de aripia de siqnificado inde-
terminado (ASCUS). txi.ren tres oosible, conductis: I" reoerir I.r
cirologia, 2o rerlizar colposcopia inmediara y 3" practicar dirermi-
ncci<in del VPH. y si isra es posiriva realizar colpo5ropia y, si el nc-
gativA, practicar contol citol6gico. Esra tercera opti6n es Ia preferibleo
y tieoe una sensibilidad del 92o/o si se trarr ae una evoluci6n a
CIN IIL y una esoecificidad del600/o.
Crrando la de;.cion de VPH n(ga(iva re.ombina con LLna cj-
rologir negativa. el valor predicrivo negatir.o Ilega al 99.602o.
ir.llir:i r_1 ; tll,:. .:ti:r.iitL
].Ll
I a temperarr,ra de la muler experimenra cambio, a lo largo dcl
ciclo mensrlual. f're fen<imeno lue descrito. al parecer por p;ime-
ra vez por Bordeu. en 1 81 8. Estas variaciones ron debidas al efecto
hipertermito que ejerce la progesrerona. mediado por un incre-
menro e'r lo noradrenalina. sobre el ccnrro regulad,,,i de la tempe-
rarura corpoL'al siruado en el hiporilamo,
E.ra relac-Lin esrrecha enrre la elevacjon de la remperatura y la ac-
cidn de la ptogesterona permite esrudiat el funcion;iento ov{rico,
ya que la secreci<in de progesterona depende del normal funciona
mienro del ovario y en .o,icrero q,,e :e produzca la ovulacicin.
La temperarura. para quc sea flable. debe romarse cada dia in-
mediaramenre despue. de dcspe-ralse, por Ia ,ue6ana, a la misrna
Irura, y.lespues de 0 horas dc iueio como nr(nimo.
L.r remperarura debe romarse en L vaginc. en el recro o en la bo-
ca ,-en la axila no es fiable) dur.rnre 5 m'Jnuros. y se anora en una
grdfica, r'n Ja que en el eje de las absris;s se rcpreicntan los dia" dcJ
ciclo y en el de las orden.rda,. los grado" y diclma, de temoeracurc.
La mujcr debe anorar (ambien en i.r erdlica los dias de la riela, oir.
didas anormale,. relaciones serualec,la medicaui6n o . u:jqirier'cir-
cunstancia clue pueda afectar I la curva tirmica.
La rurva normal er bifisica. es decir. muesrra una remperarura
entre J6.J y J6.7 grados en Ia primera fase dei ciclo. A partir del dia
l4 experirnenra un ascenso. siruindose en Ia segunda fise por enci-
ERRNVPHGLFRVRUJ
m: de j6.9 grados Lriene un.r dura,ion de l0-12 dlas). La ovula.
cion coincide con el pri666 d," 6.1 :scenso tdnnico.
La curv; de la remperarura e' una forma sencilla y econ<imica de
conocer si hay ovulacidn, <uindo ,e produce 6sta y'la duracicin de
la tase ldrea.rd
La persistencia de la hioertermia puede sugerir mnrbiin la exis-
rcncia ae un embararo inicial. aunque
- siemprise hr de comprobar
el mismo medrante otras prrLebas.
Enumerarenros, a coorinuacidn, algunas de las hormonas ferne-
ninas cu)e determinacicin resulta de urilidad en el diagn6stico de
diversas siruaciones firiolc,gic* v parologicas que apare;en con re
lariva liecuencia en la pri.rice clinic.r habiruaL.
.Gonadatrofna,: sorr horrona, prorei, as sirrretizadas por el Id-
bulo anrerior de la hipcifisis. lanro la LH como la FSH'tienen h
(aracteri\rica de que sr. secrecron er variable a lo larso del ciclo
menstrual y por ranto su dererminacidn puede orienrar-nos sobre el
monrenro del ciclo en que re enLuenrra l, mujer. es carxcieristice su
clevacidn brusca unas hora: prer ia. a la ovulacidn. El pico ovuhro
rio de LH puede ser de urilidad. cn la prictica clinica, para el esru-
dio de aJguna. caracrerlsLi. a. de la ovulacion.
. La FSH y ia LH tambidn nos informar de la situaci6n repro-
ductiva de la mujer, ya que debido a la retroacci6n negativa que tie-
nen los esrr<igenos,sobre el hrporrlamo y la hip6fisis. produciendo
una or5mrnuclon de ta secteclon de gonedotroplnas, podemos co.
nocer cdmo es la funci6n ovdrica. Asi, si las gonadotropinas se en-
cuerrtrar elevada. puede sigurlic.rr urra di'nrinu.icin significativa por
parre del ovario de la secrecion de escrogenos que esii relacionjda
con la re<erva ovdti.a. es decir, er nll,n"16 de loiiculos primordiales
existentes. Esto es urilrzado en la medicina reoroductiva orra rener
una idea de la respuesta de h p:rcien,e a los rricamienros irilizados.
Se acepta actualmente que uta decerrninaci6n de FSH, realiza-
da el dia 3 del cit lo, superior a I 7 m UI/m L indica que la mujer ten-
drj una pobre reserva uvjri, a. una pobre doraci<iri foliculai y una
mala respuesta a los tratamieutos esiimuladores de la ovulaciil.
tl caso exrremo e, la mcnopar'ir. en la que aJ agorarse h dola-
rrdn folicr:lar ocurre una br usci raida de la sicrecidi de estrogenos
que provoca un incremen(o rmporranre en la recreci6n de FSH y
LH. La FSH sc manriene por cncima de +0 mU/mL y las.ifias de
l7 B-esLradiol se reduterr liasra I0-20 pg/mL.
TambiCn es urjJ ladererminacion dila relacicin enrre FSH 1 LH
en algrrnos trasrorno. hormon:'er. como el tlndrome de ovario po-
liquisrico. donde. debido a un rra:rorno [uncional complejo, el ,a-
lor de la LH dLrpli.a al de la lsH. o incluso se rriplica en el 500,0 de
lo" casos, cuando en una rrruacidn de normalidad la LH suele pre-
sentar un valor menor al de la FSH.
E:ndgenos. Fl md5 jrnpolanre en la nujer es el errradiol. aunquc
en la menop:usia adquiera md. importancia la estrona. Un v:lor dir-
minuido de esrradiol es sr-rgestivo de un mal firflcionamienro oyd.rico,
yz que es en este donde se oroduce el l57o del mismo, De ahi oue en
la menopausia los ,"2-lores de esrradiol se reduzcan harra I0-20 pglmL,
unos niveles enrrc 7-8 veces menores a los dcl ciclo menstrual nJrmal-
Proge*erona- fa progesrer orra e. et gesrdgeno 6siolcigico mis im-
porranre producido por el ovdrio. eD el cuerpo ldLeo, aunque las su-
-
prarrenales la producen rambiin en pequeni carrridad,
l-a producci6n de le progesrerona se lncremenr: en la segunda mi-
rad del ciclo y alcanza .u md-rimo hacia eL 7" dia despuCs de Ia ovula-
ci<jo, cuando dene valoles de aproximadamenre I0- l5 mg/m L.
La dererminacicjn de la prcg(srerona es ecoruejable realizarla bajo
ci conrrol de la curra de remperrrura basal. <nrre los dias 6-8 posL-
o',1rlacidn, aunque orros prelieren prr(ri(ada, en el esrlldio de la pa-
reia esreril, en el dia l0o posrovulatorio, coincJdiendo con la prJciica
de la biopsia de endometrio.
 Exploraciones complementarias basicas
La deteccidn de esta hormona es ritil para saber si se ha produ-
cido la ovulaci6n y si la fase hitea es adecuada. Se emplea principal-
mente para detectar problemas endocrinos que pueden tener
irl!(endencia en Ii feflilidad de la mujer.
Andrrigetos. Son producidos tanto por los ovarios como por las
gldnJul:ssuprarrenirJes. Los prin.iprle' rndroe(ros 5inrerizados por
el ovario
"on
la restosrerona. androstenodionJ y dehidroepiandros-
terona. que son los precursores de los esrrcigenos. Su elevacidn anor-
mal puede ser prodircida por rumores luniionanres a nivel ovarico
(con cifras de tesrosterona superiore\ l 200 ug/mL) o r:mbiin en el
sindrorne de ovado poliquisrico,
Prokoina. Se sinceriza a nivel del ldbulo anrerior de la hiorifi.is.
su secrecidn esrj regulada principalmenre por el hipotalamo.'Su de
rerminlcidn riene inter'(s ya que su clevacicjn puede ,-rlrerar el nor-
mal ciclo o"drico, que puede.rcompairrse de galacrorre.r, ya que la
fundamenral a(cion de la prolacrinr es el deiencadenamienio de
la Iacraocia. Timbidn su elevacion puede ser prodrrcida por rro trr.
mor hipofisario (prolecrinoma). Se consrderard que cifres supeno-
res r J0 ug/mL dcfinen la h iperprolacrinemia-, err los rumores
hioofisarior se pueden supoar los 100 ug/rnl.
' B-HCG. G freccAn hera de la lrorm-orra gonodouofin^ humr.
na solo puede ser derecradc en lr mujer cuando erisre un embarazo
o en el caso de unl eofermedad mol.rr. lor r.rnro, su der<rminacicjn
ser.i muy riril para diagnosricrr con urr grado aLo de seguridad y de
torma plecoz una gestacidn. Tambiin resuIra r.irii en el di:gnosticu.
proncisrico y seguimienro de rnLrjeres que presenran una enlermedad
rrofoblisricr.
, :t a:.. ,, ,.. .: : l
Fue realizada por primera vez por Dartiges y loirier en 1902, y
consiste en la inyecci6n de un conrraste radioopaco a travis del ca-
nal cervical que pasard a la cavidad uterina, de ahi a las trompas y,
si isres son psrmeabler. a la cavidad abdominal. lnforma. poi ran-
ro. sobre la permeabilidad de todo el conducto gerrital. y parricrr
larmenre sobre la permcabilidad de las cromp-as, y di iosibles
Iesiones existentes en dicho conducto.
Previ:rmente: la realizaci6n de esra prueba di.rgn6sLic.r es im-
porranre descarrar la presencia de una infeccidn aguda en eJ trac-
ro geniral bajo. ya que esra prLreba podria favoreier el paso, por
esr,r vi.r .Lrccndenre, a l.rs rrompas y a Ia cavidad abdominal o rzuc
tivar uua infeccidn larenre. Por ello, es convenienre no pracri<ar-
la tampoco en mujeres que presentan dolor a nirel pdlvico sin un
diaondsrico claro.
"5e debe reaiizar
en la primera lase del ciclo una vez finalizadr l:
regla (3-5 dias). El conrrxsre se adminisrra a travCs de rrna cdnula de
succidn que se lplice sobre la superfirie del cervLr urerino via vagi-
nal. Lrisren cdnulas de diferenres (alrarros para adaprarse a los dis-
tintos tipos de cuellos uterinos. Preferirnoi el uso de cdnulas con
pico corto. que permircn la visualizacion del conducro <ervical.
Otro punro impor'rante e. eJ tipo de conLrote urilizado,r djle-
renciamos dos principalmente:
Conrrasres oleosos como el lipoidol. cuyas rrnraias son: dan
imdgenes muy cieras, producen poco dolor a Ix rnuier y rie.
nen poder antisdptico, evitando posibles ascensos de g€rme-
nes por vie asccndenre. Y como dcsrcnraias: pucde simular
f.rlsas obstrucciones, no inform.r sobre las nruiosas. no.e
mezcl.r con liquidos organicos y se ahsorbe lenramenre, prr-
drendo acrueJ conlo cuerpo extrano,
Corrrrasres organoyodados: sc prefieren por su mayor regu.
rid^ad va que se absorben mds 15pidamenie y dan una malor
inlormacirin sobre l,rs mucos.i. Aunque iienen como-in-
conveniente que su empleo es mls doloroso, no tiene! _po-
der antis€ptico y requieren un mayor adiestramieoto.
El contrasre se inyecra de forma lenra y baio conlrol radiosc6pi(o
siguienJo su progresiorr y tonrro[:,rdo la ;paricirin dc dolor Se prac.
tican radiografias cuando se observa cLralqirier anormalidad y de lor-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ma ruLinaria cuando [a cavidad urerin.r re dibr.rja roralmenre, y se
inicia la visidn de Ias rrompas y cuando isras se llenan. Se precisan
entre 3-6 rnL de conuaste para llenar la cavidad urerina y las rrom-
pas. Tembien deben pracricarse radiografias en la evacuacicin del
conrraste al quirar la cinula, asJ como colocando el ritero en perfil.
Finalmenre ha de comprobars<, medi,nte radiografia. el paso de
conrrasre a ia cavidad abdominal, ronfirmando Ia p..-e.ibilidad
de las tronpas (prueba de CoLre). E,ta radiogrrfia se preciicr e los
20-J0 minutos cuendo se utrlizan contrastes organoyodados, y:l las
24-48 horas cuando se usa liooidol-
La princioal indicacicirr d'e esta orueba es conoceni la. rrornna.
de Faiopio son permeables denrro del esru.lio bjsico de esrerilrdad.
aunque rambiin puede derecrar una serie de alceraciones de la mor-
fologla de las trompas que pueden orienrar al clinico hacia cierras pa-
rologlas como endomcrriosis, gestacidn ecrripica, quisres o rumores
de orario o ruberculosis. Tambiin puede detecrar mallor nra. iorres
uterinas, miomas, p6lipos, sinequias y alteraciones del cdrvix.
No es una prueba exenta de riesgos, ya que existe un riesgo de
reacrivacidn de una anexicis crdrica (1-Jolo). por lo que general
menre se administra profilaxis antibi6rica prcviamencJa IJrealiza.
cl6n de esca prueba,
La histeroscopia es Ic pruebi diagnosrica que permire visuelizrr
la cavidad uterina. Los primeros inrenros de acceder: l.r cavidad
uLcrina daran de 1864- I868 por Aubinais v PanLaledu. Con la in
rroducci<in de Ia luz fria. poi Vulmiere. .n t95<. I" hisrelosropia
exoeriment6 un nocable avance.
' Fl hisrero:copio estd consriruido por una dprica, que ruele ser de
3 a 4 mm de diimetro. que suele rener un irlgulo visurl de urros
30" y que esrd conecrada ; la luz fria. Esra 6pri."ra va recubierra por
una vaina que la protege y a rravCs de la cual se inyecra a la car idad
urerina el medio disrensor que permire separar lrs paredes del rire.
ro! ya que isra es una cauidad virrual.
Los medios mds urilizados para disiender Ia cavidad uterina son
el CO2 y el suero fisiol<igico. Esre dlrimo riene Ia venraia de quc
permire una buena visibilidad aunque exisra sangrado, ya que es ;o-
iible lavar, de forma conrinua, la'cavidad urer'ina. E., .rto'd.l
"f
CO, es imporrante terrer un insuflador especlfico que controle el
fluio de gas por debajo de l00mL/h y que-mantenga presiones in-
leriores a 200 mm Hg, ya que se han descrito rccidenres imporran-
respor la ucilizacidn de insufladoles urilizados para Iaprroscopir.
como pueden ser embolias gaseosas e incluso mr-ierres. ' '
En general en la hisreroscopia. independienremenre del medio dis-
tensor udlizado, se debe ualuiar con presiones inferiores a I00 mm He,
1a que es Csta la presion a parrir de licual se produce ia aperrura de IJs
os(ium rubiricos, pan <vitarel paso de gas o de liquido a la ovidad pe-
ritoneal. con lx molesrix que pueden ocssionar renreodo rn cue;r,l
que en la mayorla de las ocasiones es unl pflrebr que se realiza en re-
g'imen ambuiatorio. Ademd.s. sise rrabaja a'mayor p'resi6o ,a drsrensirin
uterina puede resuitar en ocasiones doiorosa.
l,a histeroscopia puede practi.a$e sin anesresia en un consulrorio
preparado para la misma y de forma ambulatoria. En derermjnados
cffos no es necesaria ri la visualizaci6n del cdrvix, introducidndose di-
rec(aunenre el hisreroscopio en la lagina, realizando una vaqinoscooia.
idenrificando el cervix yaccediendJal canal cervical y posieriormrn-
te a la cavidad urerina-
En casos de estenosis de cirvix. en nuliparar o posmenopdusicas.
en ocasiones es necesario rraccionar del labio anterior del cirvix ute-
rino mediance una pinza de gerfior e incluso dilarar el canal cervi.
cal. Es conveniente utilizar tlguna solucidrr anris{ptica en vagina y
cirvix prrr disminuir el riesgo de una de )as complicacioner. la in-
fecci6n. pilvice por el arrastri de germener de la vigina y el cervix a
ia cavrdacl ute na y a las rrornpas,
.La hisrero'copia es tiril en el e.rudio dc Ia patologia endome-
iriel. que principalmenre cuffa con merrorragias e hipermenorrea,. -
 Anatomia y fisioloqia
300
I'errnire disrninuir el:mpolrarte nimcro de falsos rresarivos (I6.
89o/o) de las ricnicas (iegas ulilizadas para realizar uni bioo"ia de
endomerrio. corno el legiado uterino o la biopsia con cinJa flc:ri-
ble de Cournie'
[s la tcr'nica mis sensible para la idenrificaci<in dc la paroiopfa
enJomerrial y nos permire ademds realizar una biopsia dirierda. a;n-
que ia sen.ibilidad de la ticnica depende ramhiin de la ex"periencia
del que la practica.
l'ambiin esLa prueba exploraroria es muy riril par; dilcrenciar
miornas o p6lipor'd iagnosriiados med ia nt. .iog.r l',r.
Por tanco. re:uIa una prucba diagnrisri"a fu-ndamentalen gine-
cologia. qtre ha permirido ser mr.rcho rnis conservador en dereJmi-
nadas pu tologias aI rener une gran sensibilidad a la hora de descartar
la presencia de parolog{; maligna (clnccr de endomctrio) con una
sensibilidad que se acerca al l00o/o.
l-a histeroscopia tambidn es rma prueba muy iril en esrerilidad, ya
que permire realizar une exploraci6n ex}austivi de la cavidad urerina
detcarrando la pcesencia de malformaciones. como la presencia de seD,
tos uterinos. y rambiin otras patologias <uyo origen noes congCniro co-
mo la. sinequiar que pueden oblirerar parcialmEnrc la cavida-d.r. Orras
aplicaciones son Ia localrzacidn de Dl U migrados.
5in embargo. la hisreroscopia no esrd ixenta dc complicaciones
v por ello es conveniente rcalizarla siemprc denrro del Imbiro ho"-
piialario. Algunas de las complrcacionei ya la, hemos (omenraJu.
como e! reactiva(idn de una infeccidn del rracro senital baio. v el oa-
50 dc la mirma a la pclvis. con cl riesgo de r-rna "pelviperiioni is. 'e-
to puede evirare ron medidas bisica"s de as"psia y iescarraado la
prc'cn.ia de parulogla inferriosa prer ia a la realizaci6n d. [a prueba.
Otra conrplicaci6n no inlrecuenre es Ia perlollLidn urerina, que
suele ocrrr rir principalmenre en ca.sos de esrenosis ceruical en muie-
res nulipara,. o en mujeres po<menopdusi(as con cavidade: ureri-
r'as rnuy peqLreias. lambidrr laantcvcrsi6n o rcrroversidn marc:das
son ficrores de rieseo. Una lbrnra de minimizar el riespo de oerfo-
raci6n urcrina cs lientrada a la cavidad baio visi<in hilLerosc6nic:
evirando de entreda la dilara.i6n rervical si no es estritLarrlenle ne-
ce.aria. Otras medidas son Ia administracido de orosraglandinas va-
ginaJc< previa a la hisrero:copia para reblandecei el ciri,ix utcrino y
lacilitar la cntraJa del hirreroscopio o la dilaLaci6n sics necesaria.
La hjsteroscopia rienc tambidn, en algunos casos. indicaciooes
terapdurit.rs. Esro seri desarrollado de forma ampLia en el capfiulo
con;spordien(e. en esre caprrulo sriio nos hemoJ relerido a rr., ver-
tlcntc chagnosuca.
La laparoscopia e. una prueba diagn6rrica que permire visuali-
zar la cavidad abdonrinal y ia pelvis sin"necesidai dJ realizar una la-
paroronrla. La primera laparoscopia abdominal lue realizada por
Nirze, en lST9.aunqueoofueharrael siglo )c( y a parrir de los anos
setcnra cuando se ernprzci a generalirrri".-it.,3 en ginecologia,
debido, sin lugar drdas. por-la mejora en el m'ateriai eripleado"pr-
" senrido podemos destacar a
ra realizarla. En esre Seem como unodc
los pioneros. ranro en la urilizecidrr de la laparoscopia en la gineco-
logia de lorma rurinaria con'o en la inrroducci6n de mcjorx en el
material empleado para la misma.ra
- Hay
tano
que desracar que la laparoscopia debe realizarse en qui16-
y con anesresle general,
Exisren orra" varicdades de endoscopia para el estudio de la oel-
vis. (omo la ferriloscopia o douglascopii. en la cual no es nccesado
la arrertesia geoeral. ya que se realiza a rraves del Douglas y se urili-
za suero como rnedio disrensor. aunque rsta prr-reba. urilizada fLrn-
damenralmence en el esrudio de isrerilidad para risualizar la
permeahilirlad de las rromprs, permire rambidn una visicin muy li-
mitada de Ia pelvis (ouJrios, rrompas y cara posrerior de irero 1pe-
rironeo parietai deJ Douglas).
Aunque exisren variaciones respecto al marerial urilizado para
realizar la laparo'copia, el fundamenro cs el mismo. La laparoscopia
ERRNVPHGLFRVRUJ
se inicia ton Ia realrzaeion d,:l neumoperironeo. Es imponante la
posici6n de la mujer en la mesa operatoiia. en posicicin de litotomia.
pero con los muslos no clevados sino en posicidn horizoltal res-
pecro a la pared abdominal. par: no inrerlirir en el movimienro de
las pinzas urilizadar. Esra posrura permire movilizar el d(ero duran-
te Ia inrervencidn via vagin.rl.
El neumoperitoneo se realiza mediante Ia aguja de Veress. que es
un.r agrja especial con un mecaniqmo lerrdctil, que se acriva iuan-
do no eocuenrra resistencie v que es ftrndamental para evirar com.
plicaciones de pcrloracidn dc ,lscera". Una vez realizado el
neumoperitoneo se inrroduciri Lrn u6car, que es un cilindro hueco
con una zona ceotral punzenre ex, raible. Tanro el neumoDeriioneo
como"el.primer rrricai,e inrrodr,cen a nivel delombligo. Jn su bor.
Una vez inuoducido el tr6car, se retira la parce cenrral cortante
yse inrroducela6prica. de 5 o l0 mm dedi{mecro. La <ipricapue-
ic rcr de visi6n dire(i, (0.) o con diversos grados de arigulacitin.
Esra 6prjca, aJ igua-l que en la hjsreroscopia, ia conectada i una ca-
ble 6prico por e1 que- re rransmire la luz frla de la luente de luz,
Lr importanre realizar una inclinaci<in de Ja pacienre en Tren-
delenburg, ya que esto permirir: que la masa inte'srioal. que reposa
\obre la pelvis, arcienda y pod;mos rener una mejor visualizacidn de
los organos genitrles inrernos y del perironeo parieral del mismo.
En ocasiones es necesario inrroducir uno o doaudcarcs a nivel su-
prapribico o en las fosas iliacaq, que permira inLroducir pinzas para
poder exponer.on claridad lor 6rganos que deseamos explorar.
Las indicaciorres diagnci.ri.a. de la laparoscopia son rodar aque-
Ilas que requieran una &plorocion. con'gran eiacrirud. del esr'ado
del rirero._trompa.. ouario,. perironeo pelvico y cavidad abdominal
en generil. Lnumeraremos a ( on(inuacidn algLrnas de ellas:
Embarazo ecrripico: para confirmar si diagn<istico y su Io-
calizacion.
Escerilidad: es r.rna prueba bisica que se realiza, casi de for-
ma sisremirica. en aqrrellos casos en que el resro de las Drue-
bas s.rn normales, aunque rambiin ei fundamenral paia ver
el estado de Ls rrompas y su permeabilidad para decidir si se
han de emplear tdcrii.as de ieproduccidn asisrida, como la
tecurdacrdn rn vlrro.
Diagn6srico de amenorre+r: cuando se sospecha-un origen
ovirico, ye que ademd" de ver .u aspeuo permire realizar
uDa broDsra del o\'Eflo-
Malformaciones geniraler: supera con creces la capacidad diag-
n6stica de los mi modcrnoi esrudios por Ia imlgen y prreje
a1'udar a confirroar los datos obtenidos po. ot."i prr.lns.
Endomerriosis: es fundamental en su diiqndsrico'y permire
confirmarla, en ca.o de duda. mediante Eopsias.
lnflamaci<in de los ancios: er muv rldl en derernrinados c:-
sos de enfermedad inflamarorja pilvica que cursan de forma
oligosintomatica, y en los ca'os de larga evoluci6n.
AI{ias peNianas con exploraciorr ginec:oldgica negariva: per-
mrten encon Llar Ia causa et necologtca c,rusan re o descartar el
origen gineco[6gico de1 Jolor.
Diagndsrico de exrensi6n I de las recidivas del cJncer geni.
tal: la laparoscopia no
'rilo informa robre la pelvis sino'que
ademis puede dar informacion sobre roda la-cavidad abdo-
minal
Sospecha de tumores de or,erio: puede orientalnos sobrc el
aspecto de la (umoracidn y si es iospechosa de malignidad.
Ciertoq casos de abdomen agudo: es lundamenral en el caso
de un abdomen agudo de poiible car-rsa gine.oldgica para rea-
lrzar el dragndsrrco detlnrt]vo.
Aunque la laparoscopia es una rdcnica diagn6srica de baia com-
plejidad, no esri exenra de cornplicaciones poi la propia rdcnica, las
derivadas de r-roa anesresia ger eial y por las ca.rcriri.iicas de la pro-
pia paciente {obesidad mcirbida o pitologia asociada).
La compljcacion md: grave es la lesidi inresrinal producida con
el I rdcar. ye que con la aguj: dc Veress es exrraordinariamente rara.
trra complicaci6n puede disminuirse con la realizaci6n, una vez
pracricado el neumoperirorleo. del te.t de adherencias. que consrs-
ie en comprobar con una aguja unida a r.rna jeringa la no e\isrencia
de obsriculos en el lusar de entrada del u6car. Orra comolicacidn
grave e: Ja lesi<in uarculr con la aguja de Veres. o el rrocar. hara pre-
venirla e' importanre conseguir un buen neumoperironeo y ser ex-
rremadamente cuidadoso en pacienres delgadas, por la cercania de
Ios graodes vasos a la zona de Ia ptrrlci6n,
Y por iltimo, cl cnfisema puede ser otra complicacidn que ocu-
rre el reaiizl el neumooerironeo. oero es uoco lrecuente si !e exrrc-
man los conrroles duranre la introducci6n de Ia aguja de Veress.
la laparoscopia, al igual que la histeroscopia, ea una rdcnica que
dene rambiin indicaciones teraoduLicas. En la acrualidad sus indi-
caciones terapCurjcas son ,"n q,r. en ocasiones se olvida que
se trata lambiin de una prueba "-plir.
diagn6stica. Las aplicaciones tera-
piur icas de la laparorcopia se exponen ampliamenre en orros capi-
tulos del rraredo.
Es una prueba de imagen de extraordinario valor para el gine-
crilogo. que ricne la caracrerlsri.a e:pecial, a diferencia de orras prue-
bas que son realizadas por especialisrar cn diagn<isrico por la imlBen
(radidlogos), que en un por(enraje muy al(o is realizada por el plo.
pio ginecdlogo. No por ello debe olvidarse que sigue riendo una
prueba complemenraria.
tsta prueba se basa en el efecro piezoelicrrico, que consisre en
la capacidad de un crisral de cuarzo de credr onda! ulrrasdnicas an.
re la aplicacidn de una corrienre eldcLrica y viceversa. EI choque de
esras ondas ulrras6nicas contra el crisral de cuarzo induce en il una
corriente elicrrica. Las ondas ultras6nicas refleiedas Dor lrs inLerfa-
ses o limires enrre (ejido, de diferente impedarija y c'apradas en una
pantall,r nos ioforma sobre ia morfologia de los 6rBanos.
La primera aplicacidn pricricr de este efecto fue el SONAR.
utilizado en la Segunda Guerra Mundial para la deteccidn de sub-
Se aplic6 por primera vez en medicina en 1942, cuando se rea-
lizo ia primera etografia cerebral que dirgnosric6 un rumor.
l,a ecografia pernrire la idenrificari6n de los drganos por Ia di-
ferencia de intensidad (impedancia) que presenran lo\ diferenres re-
jidos a ser atravesados porlos ulrrasonidos. Los ulrrasonidos no son
(apaces de arrevesxr el aire. pero atraviesan fd(jlmente los liquidos
sii ser refleiados. La mdxima inrensidad de jos ecos se oroduce en
la eona de interlererrcia de do' esrructuras, por ello se ven bien los
llmites de los <irganos homogineos como el irero y Ios drganos hue-
cos si estdn repleros de Iiquido. como los quisres de orrrio.
La ecogralia mejo16 significarivamenre con Ia inrroduccicin de
equipos dc es.ala de grises en ciempo real.
Un exrraordinario avance en la ginecolog{a fi.re Ia inrroducci6n
de la ecografia vaginaJ, que permite soslayar e[ inconveniente que su.
porre atravesar el grosor de la pared .rbdomin.rJ y la necesidad de rea.
lizar la ecografia con lavejiga urinaria llena para que sirva de pantalla
actisdca para mejorar la transmisidn de loi ultrasonidos.
La ecograf(a vaginal permire una mejor visualizacidn de los ge-
nirales internos ya que el rransducror se encuenrra muy cercano rl
rlrero y los ovarios, superando con creces ld resolucicin de la imaqen
.le la erografia abd,.rmrn:rl y relegando a isra a aquellos casos eD-los
que la via vaginal no es accesible (muieres que no han renido rela-
ciones sexuales). Esra diferencia e' mas DaJpable en muieres muv
obe'sas y en mujeres que por problemar de iriconrinencia no Iograir
un llenado suficienre de la vcjiga.
Otro avance de la ecografia es el empleo del efecro Doppler. que
permire la capraci6n de lis ondas ulrnidnicas r.eflejadas dn'rrn" ir-
perficie en movimienro, y su modalidad Doppler color. E5ra recni.
ca permire el estudio de la circuJacicjn y poder realizar al mismo
tiempo que una valoracidn morfol6gica uni funcional del6rgano o
eslrrrai!rm slorr.l,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por iltimo, Ia ecografla tridimensional, que permite, raedian-
re un programa informdtico, la visualizacidn dc las estructuras c..
rudiadas en rres dimensiones. y con los dlrimos avances hacerlo J
tiempo real, Esta puede cambiar er los prciximos anos si se rim-
plifica su recnologia, y si se mejora su resolucicin puede simplifi
ca! de lorma extraordinaria ia interpretaci6n de ias imdgenes
capturadas por el ecdgrafo.
En Ia acrualidad *e :repta que la ecografia y el Doppler ino-
"on
cuos tanto para el embririn como para el feto,'tr" asi como pa'a la
gestaci6n; pero, sin embargo, se aconseja que la ecografia se realice
s6lo en indicaciones coocretas y que el aiempo de la exploraci6n ro
sea superior al realmen!e necesario.
Las indicaciones de la ecografle son muy numerosas, siendo su
rcndimienro diaqn<istico muv alro: enumcraJemos aquellas quc (on
md. relevanres ei la ginecolJgia y la obsreLricia.
lndicaciones de Ia ecogralla en la ob\rerriLia:
Diagncisrico de gesracidn: la ecografia permire el d;agn<isti-
co definitivo de la evoluci6n correcra de la gesracirin al de.
tectar la frecuencia cardlaca fetal.
Diagndstico del aborto.
Diagn6srico de la gesracidn ecrdpica.
Diagndsrico de la enfermedad rrofobldsrica lmola hidarrdica).
Diagn<isrico prenaral: la ecografia es un elemenro funda-
mcnEal en la dereccion de anomalias conpiniras. - Putden
derecrarse anomal(as en el primer rri'nesrie de ia gesracidn
de forma indirecra mediante le medicidn de la sonolucen.
cia nucal. Una medici6n superior a 3 mm de la misma a las
I l.l2 semanas de gestaci6n se asocid a rrn mayol riergo de
cromosomoparias, especialmenre de sindrome de D.rwrr.
La ausencia del huero nasaly la alteracion del Doppler del
ducrus venoso tambiCn se asocian a la presencia de cromo-
somoparlas.
En el segundo rrimesrre se realiza una vaioraci6n mis com-
plera de rodos los 6rganos, incluido el corazon, cuya valora-
cion en el primer trimesrre es mls dificil por su peqLreno
lamaio,
Crecimiento fetal: es fundamental para detecrar desviacio-
nes anormales del crecimiento feol que pueden raducir la
existencia de problemas duranre lc gesraci6n. placentarios o
conginiros, Puede lacilirar el diagn<irrico del re(ra5o innau.
terino del feto y de la macrosomia fetal.
Diagndstico de la gesraci6n gemelar (cigosidad).
Determrnaci<in de la edad de eeshcidn.
Esrudio del bienestar fetal:"medianre la valoracicin dej
Doppler de la arteria urnbilical. .erebral rnedia y ducrus es
posible detecur posibler alteraciones del bienesrar Eral. espe-
iirlrn.nr. .n aqlela. gesraciones en la que exi"ren re.rlic.
ciones del crecimiento [e(al v/o alteraciones de la orc.irin
arrerial. Tambido p<rmirird confirmar la ausenria de larido
cardiaco o muerte fetal.
Diagn6scico de placenra previa.
Diagncistico de aJteraciones del volumen de liquido amni6.
flco, hrdtarnnros y ollgoamntos.
Diagn6stico de ia esrdtica feral.
Diagndstico de posibles patologlas ginecologicas asociadas e
la Bestacron: por elemplo mromas.
_Enorros capitulos de este iratado se exponen deralladamenre es-
us rndlcacroI1es.
En ginecologia, sus aplicaciones sol tambiin numerosas:
Esrudio de Ia zona anexial: puede derecrrr la presencia de
rumoracione: ovdricas, disringuiendo si son s6lidas o quisri
crs y si son sospechosas de malignidad o no.rb Aunque en
determinados casos la ecoglafia puede rener falsos positivos
(imdgenes sospechosas que posreriormenre no se confirme
en su andlisis hisrokigico su malignidadi. en la ectualid.rd se
considera un metodo de gran valor para cl djagnosrico pre-
coz del cdncer de ovario. El Doppler puede resulrar de ayu-
 Anatomia y fisiologia
302

da, para diferenciar las tumoraciooes ov{ricas o urcrinas rna- Tabla 33-2
lignas de las benigna'. ya que las rumoraciones malignaj ren- Term inologia colposc6pica2o
drjn una vascularizacidn dc baja rcsisrencir. dcbido a la
neoangiog€nesis andmda. Hallazgos colpos(opicos normales:
Tambicn es posib[ la monirorizacicjn de lo5 rraramienro\ de ' Epitelio escamoso original.
esrerilidad medianre el conrrol del crecimicnlo [olicular ovd- . Epitelio columnar.
rico y la dereccicio de mrrjeres que prescnran parologia ru- . Zona de transformaci6n:
birrca (hrdrosalprnx). . Tipo l: lo.alizado en el ecloc6rvix, totalmente visible (pe-
Permite guiar la puncidn de tumores qulsricos del ovario o que6a o grande).
colecciones quisricas intraabdominalei con finalidad diag- . Tipo 2: con un componente endocervical totalmente visi-
ndscica o terapcurica. ble (pequeha o grande).
I rrudio del rirero: la ecosrafia resulra Liril Dara Ia delecLidrl . Tipo 3: con un componente endocervical, no totalmente
de miomas urcrinos y para el esrudio de la iavidad endome visible (pequeria o grande).
rri.rl, con ei diagno:rico de imjgenes.uqcsriva. de polipo..
'lrmbien e< nril para medir el giosor del-endometrio Hallazgos colposc6picos anormales:
o Far- .
ricLrlJrmenre en las muteres nos;nenopjusrcJs. En las gLle Jna Epitelio acetoblanco.
liner endomerrial engrosada por ecografia incremenLa el ries .Punteado.
go de presenrar un.dncer dc cndom.rrio."' .Mosaico.
Ecogralla mam.rr ia: la 'uelen realizar los radi6logos y es dr il . Negatividad al yodo.
pare dilerenciat una runtoracidn.olidr dr urr quisre, y oue- - Vasos atipicos.
de rambiCn ser de utilidcd prra diferenciar uoa'rr.oi.'.i6n Caracteristicas colposcopicas sugestivas de lesi6n de bajo
mamaria sospechosa de una benigna. Permite realizar ade- grado (cambios menores):
mas, una puncirin dirigida. . Superficie lisa con el borde externo irreqular.
La ecogr.rfia es. en defirririva, una prueba complerlenlrria biiri- . Cambio acetoblanco minimo, que aparece lentamente y desa-
ca de exlraordinerio valor! pero cuys exacL;rud diaendsrica e. ooe parece con rapidez.
rador-dependicnrc. y por cllo cada ve7 nlds sncontrairos ginecdlogor ' Yodo positivo d6bil, a menudo parcialmente moteado.
que se especializan en su prdcrica. . Puhteado fino y mosaico fino y.egular.
Caracteristicas colposc6picas sugestivas de lesi6n de alto
grado (cambios mayores):
La colporcopia e' una pr ueba diagndsrica que p(rm ire vi,ualizrr
' Superficie generalmente lisa.on un borde exterior bien definido.
. Cambio acetoblanco denso, que aparece prohto y desaparece
el (drvi\ urerino.
a vagirra y Ia rrlv.r a variables aumenros. Fu( in-
lentamente (blanco de ostra).
troducida por Hinselmann en 1925. . Color acetoblanco denso en los orificios glandulares.
El obiitivo principal de la colposcopia e( el estudio del cirvix . Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epirelio in-
ur(rino y prre ello e! neces.rrio el cir udio. ,,,,n deralle, de la zona de
Iensamente blen.o
rrans[ormaLidn del cuello urer no. que es el luqar donde ie une el . Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de
epitclio exocervical. que rccubtc genaralmenre h superficie del .er-
d ifere nte tamaio.
vix qu< erri en conri!(o con la vagirra. con el epiteli,c endo, err i.al, .
qu( lELubre el .anaj (ndocervicrl, p.r'o que en 1as tnujeres (rr erapa Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede
reproducrlva qe encuenlra pdrcialmenre fiera del cenal cervical. F.. indicar enfermedad glandular-
La 7on, e\ de gran inreres porque es all{ donde seneralmenre Caracteristicas colposc6picas sugestivas d€ cincer invasor:
asienran lLs lesiones premaligrias dii cer,,i-x (neoptasia iervical inlre- . Superficie irregular, erosiva o ulcerada.
pirelial CIN- o lesidn inrraepirelitrl e.camosa -SIL ). . Cambio acetoblanao denso.
La tecrri.a de la colposcopja es 5encilla, se realiza en el ambule- . Punteado y mosaico extenso e iraegular.
torio sin ningun ripo de anesresia ni analgesia. fi <olposcopio es, . Vasos atipicos.
en e(quema. una Iupa. habirualmcnre cor) aumenros cnrre Ib v 20 Colposcopia insatisfactoria:
con una dislaucia focal larea, para Ecilirar e[rnfoore. , .o.r ,r.r fil-
Iro v(rde. en la mal orla deTos lasos. para mejorar la^vi,i'<in de lor va-
' Uni6n escamoso-columnar no vrsible.
. Asociaci6n con trauma, inflamacj6n o atrofia que impide la valo
sos. fr una pruebr que rcquiere, ;omo muthas otras, de.ierLo
raci6n.
rprendizaie previo. pcro qu( utll vcz se riene ciena experien,ia pue-
de re.rlizrrrc en po!os minuros y sin caLrsar mis moiesrias que las
' No se visualiza el cuello.
propia\ de cualquier exploracidn ginecol<igica.. La colporcopia pcr- Hallazgos miscelaneos:
mre en el mi\mo acro realizar una lriopsia de Ja inragen sospecho- .Condllomas.
sa que debe ser siempre qrriada por cl colposcopio. - 'Queratosis.
Lns haltazgos colposicipicoi enconrrados en el ejtudio del cre- .Erosiirn.
llo urerino \c exponen en la rabla 3J 2, que recoee le rerminolosia .lnflamaci6n.
recomendada por el Comiti de Nomencfarura de"la Fcderaci6n in- . Atrofia.
rcrrra, ional de Patoloela Crn ical y Colposcopia.,, 'Deciduosis.
las principales inf,iraciones di la cJlposcopia son: .P6lipos.
Cirologia de ASCUS y prueba de VPH posirive.
Citologia de ASCUS en una rnuier menor de 25 airos a la
quc no se ha practicado dererminacidn de VlH. Algunos Citologia Je.eluia: e,camrxrr aLlpic.rs 1ASCH1. Puede in.
.urole(.2 en lugarde pracricarcolpo.copia inmediaca. acon. rlrrir ia lesidn intraepireli,rl e..:mosa de aJro grado rHSIr y
ielan reperrr dos crrologls, una a los 6 meses y orra a Ios J 2 el cince.
nreses, y s<ilo si algunr de elLas es posiriva aconsejan pracri- Cirologra de .elula: glarroul,r re. aripicas (ACC). Puede induir
car colposcopia. la.s cdlLrlas glandulare, a rrpir as a favor d< ncoplasia (ACC N). dc
Citologia de lesi<in intraepitelial de bajo grado (LSL). ;denocarcinoma .n .iLr (AlSl ), de adenocarcinoma.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Exploraciones complementarias besicas
La co\'roscopia posee una alre sensibilidacl, del 95rli (cnrre 87-olo
r cl 'l')n,,r (r,ldi.rerrd.ricod.l t lN co'. rrrr.r r.rsd Je r.rlsn. rrE:,.ri.
ro' .nt, , ror del 0 ',.. . \i. rn)hir8o. 'u e,J'r. rl;cid ,d ., h.r1.. d"
45oh lentre el23o/a v 879'o), Ilegando Ia tasr c1c fllsos positivos en el-
gunas csradisticas al 90%. El v;rlrl predictivo positivo cs Jel 8270
(entrr, 5frll y 9606) r,el valor preclictivo neelrrivo es del 7970 (erltre
el 52'% y el 999i).rr I Aunque cuando se aplican adecui(limenrc
los sienos colposc6picos de lqray,rcidn dc pron6srir:o esrabl..cidos
en Lr clasillcaci6rT irrrtrnacional (1;rbla 33-2), ei porcentajc dc ft1sos
positivos Llisminuyc, pcro esro.omporra tambidir un dcs,:cnso de la
sensibilicled.
[',.r b.rir e'p* rti.iJ.rd lr.r.t .1rr. u in,l,re,, q(n(r.1li/ ,(]u f,rcd,
.olllir.rl urr eru r, J, Lio1,'i.r. (cr! icrlc,, ur., ic,rrlr.rJ, r. rr.g.rri -
vo, con un:r imporrlnre cargl de rrlbljo. Aun itsi hay clinicos, lun,
qrt
Las exploraciones complementarias bdsicas son aquellas que
conjuntamente con la anamnesis y la exploracion fisica facili,
tan realizar el diagnostico definitivo de la patologia ginecolo
gica que presenta la mujer.
Alqunas de las exploraaiones complementarias ba!icas en el es-
tudio de la fenilidad de Ia mujer son: el estudio del moco aervical,
,a medici6n de la temperatura basal y la histerosalp ngografia.
La ecoqrafia y la determinacton de Ias ilormonas que intervie-
n€n en la regulaci6n del ciclo sexual de Ia mujer tienen tambi€n
un papel fundamental en el estudio del aparato genital feme
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ERRNVPHGLFRVRUJ
303
damenralmenre europeos, que propugnan la realizaci6n sisteniric.:
de la colposcopiarr i' y no solo su realizacidn cuando el resulrrdo ci-
rol6gico es anormal de forma reperida.
La colposcopia se utiliza fundamenralmente, como ya hemos ex-
puesto, como segundo escaldn diagndstico de la CIN o SIL, siendo
el primer escakin Ia cirologia cervicovaginal. que derecra les cdlLllas
aripicas solpechoras de una neopla-(ia cervical inrraepirelial. Y l,r coi-
poscoD;a es la que nos avuda a derecr.rr de donde provienen las ci-
irl* y r.onfi..a..l diagncisrico medienre la biripsia dirigid.r, ya lt
que ei diegn6srico citoldgico siempre e. de so.peclia.
La colposcopia digital puede resultar de ayuda, ya que pernlire
rlmacenar las Iesiones observadas. y asi poder observar la evbiucitirr
en el tiempo de ias mismasi'y poder iomenrar las imdgene. con
olros comPrfrEros mi' erPer imenrados.
nino, y pueden ayudarnos a detectar patologias gineco169ica5
que podrian de otra manera pasar desapercibidas.
Otras pruebas itiles tambien en el estudio de la fertilidad, pe-
ro que ademis tienen un papel importante en el diagn65tico
de la patologia uterlna, anexial, pelvica y abdominal, son la
histeroscopia y Ia Iaparoscopia.
La citologia, la colposcopia y la prueba de determinaci6n
del virus del papiloma humano son exploraciones comple-
mentarias muy ,tiles en el diagn6stico precoz del cincer de
c6rvix uterino.
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t,

PARTE INI

:,1&,l*:-

-&-:.. ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
308
erc., pueden .er carrsa de lc debilidad musculcr del rue
'alro.
Io pilvico a corto o lelgo plazo.
Menopautia y enuejecimienrc. Los cambios hormonales y eJ
paso del riempo puedcr producir una perdida de Ia fleribi-
lidad muscula. deisLrelo pdlvico y una debilidad dcl mjsmo.
Hibiro, rotidianos. Dererminadas conducras rdouirides en
las acrividades laborales 1 en la vida diaria, como son el Ie-
varrrar o llevar pesos in..rre.remente. la obesidrd. la ros crd-
nic:. el esrreriinricnro. h retencidn inadecucda dc la onna,
erc.. pueden llegar a aJrerar el normal firncionamicnro de la
mu'culatura del suelo pclviano lTabla 3+-2).
Chsicamenre. los difererrres tipos dc prolap.o se <lasificaban en
grado' dr r.ucrdo princip;lmcnrc con lj aluia en el c:nal raginJ
quc alcarrza el drgano prolapsado. Ari, e[ grado I rcpresenra el-dcs.
censo enrre la posici<in normal y la aJrura de las espinas isquidticas:
el gr.rdo Il. el descenso entre Iaiespina' isquidticary el inrroiro uul-
vai y el grado IIl. el dercenso por'fuere de esre rilrimo. Hly clarifi.
cacioncs que urilizan un cuano ertdo referido al orolaoso roral con
rod.rs las v'iccras pilvicx firera Jcl plano n,luar ' '
En fecha re"ienre, la lattrqational Continence Soriay llCS) ha
<iaborado urra nueva clasificacidn del prolapso que uriiiza el ,1e,-
(enso miximo en rel.l(idn a un punro fijo que is el plano hime-
ncal. l: clarificaci6n del grado de prolapso-re hace Lrtilizando el
punro ma\ exrerno del mi'mo cuando se ha puesro en evidcncia
m:ixima en relaci6n al plano fijo esrablecido. Las mediciones por
encima del plano de) himeo \on negarivas y por debajo del rri:-
mu 50n posirivr\. Se defincn sei' puiro, qui le sirLian en rclaci6n
con el himen. dor en [a pared r.aginal anrerior. dos en la parte su-
perior Je la vagina y dos en la p,r<d vaginal posrerior. La com.
ple;idad de esra clasificacidn hice que,i pes;r de \u inneeable
factor cierrricn y de haber sido valjdida. poco ur ilizada in la
(lin lca pric Ca, 'ea
No suele exisrir relacion enrre el qrado de prol.lpro v la <eve-
ridrJ dc los sinlomas urinerio' o in#srinales. 'Las J*.i..rr...o.,
prolepso genitaJ suelen rel;r:r que *ur molestias disminuycn con el
reposo v cn dec(biro. incremr nr indose con Ia bipedesrici6n y lo.
..r"..,;..
Lxiste roda una larga lisra de rrasLornos funcitrnales, especificos
o no! que con frecuencia son el morivo de consLka de la oacierle
l)odremo< enconrrar rodas las varianres intermedias entre d.....r-
so minimo (muy poco sintom:itico o asociado a problemas "i funcio-
r't-)
' 'rurd Srntomatologia det prolapso genital femenino
Sintomas locales:
. Sensaci6n de cuerpo extraio u ocupacion en el introito vulvar.
. Dolor pelviano.
' Pesadez o tirantez en hipogastrio.
. P6rdida hemitica por decibito del c6rvix uterino.
Sintomas urinarios:
. Polaquiuria, disuria, dificultad de vaciado o sensaci6n de
micci6n incompleta, incontinencia de orina.
Sintomas anorlectales:
' Estrefiimiento, ten€smo rectal, sensaci6n de retenai6n Iecal,
inaontinencia fecal.
Sintomas sexuales:
. Dispareunia, dificultad o imposibilidad de coato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(,
nales no dependienres en sl del prolapso) y el pto.lapso rotal coo ex-
reriorizaci6n rompleta del Lrrero y les parede: vaginales. A estc des-
censo de los rirganos pelvianos puede aiociarse una incontinencia
urinaJia de esfuerzo. que a veces es el rerdadero moLivo de consul-
ta, e incluso una incontinencia fecal.
I o: sinromas vrrien mucho seein el srado de orolaoso. el rino
del mismo y segdn las caracreri,ricis de lair.i.n,..'Con'fi".u.n.ir.
Ia paciente consulta porque nota oo bulto que le asoma por fuem de
sus genimles exrernos, especiaimenre cuando hace esfuelzos, acom-
paiado con fiecuencia con dolorimiento en el hemiabdomen infe-
rior. En ocras otasiorrei son su9 problemas miccionales, delecatorios
o incluso diliculcade: en el acro sexual Io que la lleva a consulrar
(fabla 34-3).
El diagn6stico del prolapso genital es fundamenralmente clini-
co a partir los procedimientos habituales de la exploraci6n gineco-
16eica.
" Colo."da la pa.ienre en posicirin de litotomfa, y tras una cui-
dadosa inspeccidn de los geniralcs o.Lerno", proced#mos a una mi-
nuciosa exploraridn de la caridad vagirral. rus plredes y su evenrual
(onrenido. Con una valva se pLcsiona Ja pared vaginal posrerior, pi-
diendo a la pacienre que realrce une maniobra de Valralva. Esto pon-
dri en evidencia un eventual descenso de la pared raginal anterior,
e\ cistocele y el uretroce/e,
La presencia del descento de l: pared vaginal posrerior, el racro-
cek y in po:ible enrerorrlr re pod ri cxplorai de modo similar, pre-
sionando adecuadamente la cara anierior dc Ia vagina. lara Ia
con-firmacidn de la exisrenci.r de un enlerocele se urilizJJi el racco
rectal, aunque hay que decir que incluso con su prdcrica es con fre-
cuencia dificil confiim:r o deicartar la exisrencii de un enrerocele-
lo que hace que deba recurrirse a medios complemenrarios por la
imagen como [a videodefecografLa.
El prokpso uterino d,e grido lll es evidenre ya a la simple ins-
peccicin de los genirales errernos. mrentras que en los prolapsos de
menor grado se pod,d erjden.rar el descenso del cuello urerino uri-
lizendo la maniobra de Val'alr a. Si renemos dudas sobre la exisren-
cia del prolapso y robre rodo de su intensidad, er aconseiable pedir
a le pacienrc que anres de h exploracicin deambule un cierto ispa-
cro de rLempo.
l)ara poner de manifiesLo una posible incanrinenria urinaria de
esJierzo, mier,ta se realiz.a la exploracidn ginet oLigica se Ia invita a
roser. Cuando no se er idencia la pCrdida de orina sin haber reduci-
do el prolapso utcrino. se solicira a Ia paciente que haga los mi5mos
eshrerzos rras la reduccidn maaual del mismo: un escaDe de orina en
er(ar circunslancias pond.i de manifiesro la exisrencia de una in-
continencia de orina enmascarada por el prolapso.
Cuando no se evidencie rncorriir.rr.ii" urinaria en la situaci6n
anterior. rernbidn se explorarJ a Ix pacienres en posicjdn onostiti-
ca. invirando a la pacienre a que cola cn posici6n dc pie y con las
piernas Iigeramenre separadar y siempre con la vejiga llcna.
Al fi nalizar Ia erplo-aci6n .l(nica. Jescr ibjremoi deralladamcn-
te codos los hallazgos de [a mi5ma: cisncele (grad,os l, )l y l1l\, ure-
rorele lse hari conrat sr eiste\c'at, ?rok?so urerrzo (grados I, II y III).
rectocele \grados I, llr, illl, elituite o ptolapso de-cripula
"aginal.
generaimente poshisrerectomla,
A conrinuacidn. debe rer obligado. y con Frecuencia ol'idado, un
adecuado examen pil"ico. si es p;eciro rra\ la reducridn manual del
prolapso. llevrndo a .aLo la ade. uada valoracion del tamafio uterino
y de las posibles masas anexiales o tumoraciones a este nivel.
Los *dmens complemetrario: no son indisoensables oara el
diagn6stico del prolapso geniral. pero serdn muy itiles prru ir"Jr".
la posible parologia asociada al mlsmo.
Queremos adverdr sobre la necesidad de una adecuada valoracicjn
preoperaroria dc las pacienrei con prolapso genital, ya que anre el he-
cho de que la pacienre ya vJ a 5eL 5orre(ida a uha hisrerecromia, Lon

ftecucncia se olyida la adecuada valoraci6n de los sintomas y signos
acompafiantes
La citologia ciruico-tafnal (uiple oma) se hard de forma sisre-
mdtica a todas las pacientes.
Aconsejamos l.r realizaaionde uoe ecografM Rine.aldgica t.an.la-
ginal.,i e. preciro rrar la adecuad: reducci<in delprolapso. que per-
miriri complerar la informaci6n el esrado de los anejos y
'obre
valorar edecuedemenLe la linea en dometrial. 1?mbiin la ecografia re
podri ur ilizar pa ra . u.rnr ifi.ar el grado de prolapso y !u retacidn con
las esrructura. anarrimicar vecinas ranto antes como desDuCs dcl Lra-
tamiento que se prcponga-
Si la pacienre ha presenrado un: clinica de merrorragias, aunqLle
seJn de mu) e..asa cantidad, seri preleprivo el esrudioindoc,rna-
rio ; scr posible medianLe hitcrostopia preoperatorie.
Ll e:rudio urodinrimio permi(iri corroborar si existe o no inconri-
nencia de orina y en caso afirmativo nos orientari hacia su edologia y
posibles tratamientos. Nosotros rea.lizamos estudio urodinimico a to-
das la-s p.rcienre" que
"an a ser someridas a rraramienro quirirgito
de su plolapso geniral: el oblerivo de dicho esrudio cs, po, un fado
cuando ya edsre diagntjsrico clinico de inconrinenria uainaria. con-
firmar dicho diagnd,tico y errudiar su erioLogla parr orienrar el rra-
tamien(oj 'i no.e ha podido idenrificar Ia inconrinenci.r en
examen clinico, comprobar que no existe dicho problema enmas-
el
carado por el prolapso genital.
Otros mdtodos radiol6gicos complemenrarios pueden ser ritiles
en alqunas ocasioner. Asi,la urerrori'toqralia es adacuacla Dr-ra el es-
tuoio-y valoracion de dererminados ciriociles, orienrando'asi su rra-
tamiento.
En la actualidad va cobrando auge la dtodejicografia que et
menos comperenies permire una adecuada valoraci<in de los pro-
Iapsor del compartimento posrerior. ronfirmando o descartardo la
exisrencia de un evenruJ re(rocele que. de no ser diagno,,ti-ado y
aoecurdan)enre rrarado. conduciri a un .emprano fracaio de la" m;-
niohra( qulrdrgicas correcroras de cste prolapso posrerior.
Or ro'mdtof,o dc diagn<isrico por Ja imagJn qi. prr... -ry pro-
metedol para talorar la esLjrica genitrl 1 sur aJGraiione. e" la irsa-
na't,ia nuclear ma4nii a de la pelvis. t,ra ricnica permire vi.ualizar
dr modn casi forolgrafiro lar diferenre. visceras en esrudio, loc'iga-
mentos de sosten v-las cstrucLurar mdrculo. lip:r m enr ou. alremdri n
de,estrucrurad:s y planifir'ar asr su correccicin"valorando ri cs prcci-
so las me]orias consegr.r'das,
El traramiento del prolapso, casi siempre quirirgico, es a la vez
una (irugia reconcrrucriva de las alteraciones anar<imicar pero tam-
bi€n, y sobre rodo. una cirugia funcional. Su indicacidn se hirJ so-
brerode sn fun616n 4e la mejoria de l; .alidad de vida de la pacienre.
confronrada r los riesgos del acro quirirgico, a los erentuales pro-
blem.rs ane'risicos 1 a Ios posibles rrasrornos 6-rocronales posrc,pe-
rarorios. To-do ello asociado a le problemirica Iegal de una cirugia-en
gran parre funcronal.
En la acrualidad, la mejoria rignificativa de la <alidad de vida de
nuestras rnuicres, a(i.omo la longevidad crecienre de la pohlacicin y.
c<imo no, el perleccionamiento de las rccnicas quirirgicx y anesre.i.
<as. hacen que el prolapso y Ia inconrjnenci, urinariaiean'uno dc los
morivos mds irecuentes en las consl tas de cirugia ginecol6gica,
El prolapso geniral es de hecho un fracaso en la-relacidnlnrre los
mec-rntsmos de resrstencia y las flrerzas de presron que acrri:n sobre
el contenido de la pelvi'. Como cs <asi del iodo imposible acruar so-
brc esros Li[ imos, el camino a :eguir es intenrar re.rabiecer y si er po-
sible in.remenrar Ios mecanism"os de resisrencia.
Los objetivos quirirgicos del uatamiento dei prolapso estin en-
cdminados e corregir todas hs ajteraciones anatdmicec responsablee
de los descensos viicerales-
Fundamentalmente son:
Corregir adecuadamente cada elemento del prolapso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El prolapso genital
309
Preveoir en lo posible las deficiencias de los restantes ele-
mentos de la estdrica pilvica.
Tiatat igualmente todas las lesiones ritero-anexiales asociadas
Preservar la integridad de Ia cavidad vagrnal.
Prevenir las reciJivas.
En la fisiopatologia de los prolapsos ptreden interwenir altera-
ciones de todos y cada uno de los complejos mecanismos anredi-
chos, exisciendo por Io tanto graodes variaciones indiduaies. La
destrucci<in del mecanismo de sostin es casi constanre, sicndo cl
rraumr obrrdrrit o l: caLlsa mas lrccuenremenre invo.ada. La Jepra-
dacidn del sistema de susDension Drerenra rnn unr m-r or v,, i,rfiili-
dad. .iendo la ca r en.ia esirogdn ica y el en vejecimienro iisuL.r do' de II I
la'..u'a. mjs rerridar en cuenra. Ias alrera<ionc' del reiido celtrlar
peiriano y de Ia. fascia. veginales iuegan rambiCn un inrporrante
papel en todos estos acontectmlentos,
La reparacirin de Io. prolap"os deber.i po. lo unro rorregir roda, es.
re-s rnsuficiencia,. E' especialmenre impoiranre la reparaci6n del si,rc.
rna d€ sosten. Asi no e< posible trarar quirrirgicamcrrre un prol;p.o
geniral sin llevrr a cabo una cuiJado"a reparacidn rntisr uJo. aponeulo-
rie de los elevadores y unr adecuad: peijne,-'rrafia. Ll resrablecimjen-
ro del sistcma dc
'u'pcnridn
., c^-6;"n espe..aJmen,e imporranre,
pero aqui drben considerarse m(lLiples variurres en ftrncidn de la prc-
,entacion anaromodlnica del prolapso: remodelam:enro de l;s lirir'
vaginalet fpla5uas $terioreq y posrerioresl y remodelamicnro de la u-
pula vaginal con reparacion de la tensirin de.us elemenros de suspcn.
src,n 1'. en caso de fracr-so complero dc lo. m'smor, suspension diiecro
de la ctipuJa vaginaj a la pa:<d pdlvic,l o aJ pronr,.lntolio ra.ro.
Simuldneamente, la reconstrucci6n de un sdlido nudo fibroso
er, el perind mediante una adecuada miorrafia de ios elevadores o
urilizaci<jo del adecuado material prori:ico representa en muchas
ora.iones el comolemen(o oblisado oara comol..rr rJecurdamen.
ce el rraramienroie rodo prolap"ro genitJ. lle,lndo a buen rir"nirro
la consecu.idn de los objerivos del mi.mo.
En ptincipio, el tratamiento quinirgico se planreard de acuerdo
con las circunstancias etiol6gicas:
En los prolapsos traumiiticos o adquiridos, los mis fiecuentes,
podria parecer l6gico seleccionar clinicimente las Iesiones eicmen-
tales para tratarlas asi selectivamente. Sin embargo, esta acritud te,
rapdutica conduce a olvjdar el traramienro de otros factores no
pre5entes en el exarnen clinico inicial pero pre\enres en Es(Jdo lr-
tcnte. Por ejcmplo, el rraramienco limriado de un cisro.ele o de un
recrocele son morivn de fr:caso baio la lorma de orolaoso urcrinr,
(hisrerocel€) o de etirrocele o dorrelascele de aoaricirinl en ocesio-
nes. casi in-mediara. Es pues ne,esario el traramienro de rodos lo"
comparrimcnro': anrerior. medio y po'terior. ) de restablecer La in
trgridad o el luorionalismo de lor elemencoi dc,osLen ) de
pensi6n en todos los casos. 'us.
. . En los considerados prolrpsos Longiniro.. el fa.ror principrl ".
la hlpoplasra de ios ligdmenros (uspen\ores. cu/a r(paracidn rcnrio-
nal. por vla a[a o vagina]. resume Ia inrenen.i6n.
En el prolapso uas histerectomia total, la ausencia del (tero impone
una suspencion de la cdpLLla vaginal. reaiizable por vir aJrc (p<xia al
promontorio o fi;aci6n lireral,o por via
"aginal iespinofijacidn).
El enrecedente de hisrerecromla \ubroral no hace precisas ric-
nisa. quirirgicas muy disrinras: el <uello re.ranrc puide ser
pendido del promonrorio {ria alra) o corregido .u de:censo "u*.
nedianre la repara.idn de los lieemenrot urerosacros Dor via \.a-
ginal, puede,er extirpado po. r,ia alra o baja. lo que complera la
histerectomia.
 Cinecoloq ia qeneral
3r0
l-.1 prolap.o r, cidivado pre.enr: rrnr complejidal mrrc}ro rn:yor
y hrce ncrcsaria. iolucione. muJlo rnl\ indirldualizadas, ba-sad.r, cr
parrc en las posibles deficiencias de Ia interwenci6n inicial: olvido
de r:n de"censo del Dougla,. presencia del prolapso eo uno de os
r rc: comprrtinrentus. perineorrrliJ poslerior insuficienre.
tu Ja glan r'ecidiva plLrisegtnenlaria, .e ( o.regirjrr l,r oraljdad
de lu. elenren ror. Por el conrrario. l; recid-r r mondsegnlenlaria ju)-
tificaria la reparacirin aislada de la misma: realizaci<iin correct; de
una per'ineorr.rfie po,rerior. rrrLamicnr.r de un rectocel. medio rpr-
re.rdo por er)ci,na de une miorrr0a J( elevadores, c.erre del Dou-
gla, por ri.r rlr: o vaqin.rl, resrabtecimier(o de ia ccnci6n de los
ligamenros urero\r.roilor via hajr o rrr reempl;ranrienro m.dirr-
tc prctre(is for via .rbdorrinai. cura dc un ci.rocele medianre colpo-
plrsria .rrrrrlror' pnr vra bai" o prorn<,ntofij"ci6r ron urra prtiresis
intervesicoraginal por v(a alra.
Iil elirro.elc por prrlsiorr ra disri.guir del elirroceie por rrrasrre.
comirr en los qrande' prol:rpro<1 loria parce del prol. F(o
dc'. Debe ,er rrrrrdo como un,' \ernie. ion diseccidn iels.rco, 'ecidivr-
cie.
rre del cuello,le la rnisrna reposicidn de l.rs fa,cia. de ronrencidn
m,.tJi:nrc plorcr.s o uLilizando los ligamcnLo. exisrenrs. l.: realiz.t
cJon ctrmpler; de dicho. prucedimienros puede hacer n(cesario url
aLordajr por rra m'rra vaginal y rbJominil. La vi.r alr: .eri oblige-
Iorra en los cJsos de anreredenre qLir.dreico de liiacion anrerior r de
.eable en lo. osos de gr.:nde, dorrgl.r'cile. o de elirroc.les sc,ilc,r la
via vaginal serl, en cambio, deseatile en los casos de elitrocrle pedi,
culado.
l,as lesiones asociadas del utero o de los anejos pueden modifi-
car n[es_rros ptotocolos r€repiucicos:
Las lesioncs cnexiale. pLreden ur;enraL lra.ia l: vra abdorrrirral o
bi.n mLrclcrnarrerrrc a la via vagin,rl con dsi5rencia Iaoaros(6Dica.
Ias leqionq del cucrpo u(cr:ino. aun del ripo del ,d.no.ircino-
ma de cndomerrjo, pLtcden solucionarse medianre una hiserectomia
vagin rl rsi'rida. inclrr..r col rinftdcnectomir pe.lrpJrocc6pi(a.
El cancer de cucllo trterino. r\o..irdo al prolap;o. puede se, rra-
(ado medianre la operacirin dc (. haura, comllerad; .on Lrna lirFa
derrcctomh pilrica por via enJoscopica.
La cilugia por via baja comporla la realizaci6n de diversos riem-
pos elementales, variablemente tuociados: restableciemiento de los
elemen ros Je \opol e r n reriore( y fosr er iore!. resre hlecim ien lo de l.r
suspcn5ion de l; cdpulNrginal y/o del rirero si permenece in (irLr.
resrJble( irnrenro de la inconr inenr ir urinarir si isre e5 el ciso.
Desde un punro de vista operativo rodas esa.s maniobras qui-
.
riugicas suelen realizarse asociadas.
Resrablr. inrierrro del soporLe anrerior: se urilira pzra ello habi-
tualnrenre la adventitia l: ias.ia d" HaJban di'ecaias y surur.rdas
i EI principio de la inrelvenciorr consisre en corregir por iia abd-omi-
o simplemenre adosadas,
Resrablecimienro del sol'o-re po.rerior. la rcconsrirucidn del nLr.
do flbroso del per.nd Lompor(a un:1 di:eccion recrovaginal oue se
exriende r la prjcrica ror,riidad de ir p.r-ed vaqin;l po"srerioi, una
ap,oxi-naciorr inte,rccrov.rginal de laq istrucrrrr-" fibro"a..! mu.c,t-
lare' hrer,lles (miorrllr dC los clc.adores) y una colpccromia limi.
rrdr con el [in de rro proroczr di:par.urria.
Rescable.iurieutu dr l; suspcnsitin J< Ia regidn de la cripula va-
ginal: csra merriobra la urilizericin di lo: ligamenros c;r
dirralc, 1 Lrrcro,acros. "onrporra
Currdo dichas e,rrucrLrr a,,onlneisrente, o
in.uficienres. en parricular en c$os de prolapso poshisterecrortu'.. lJ
:g.pension de la'ctipula vaginal puede realilcrse como une espjno-
fija.icin que l; lleva hacia c- ligamenro \rcrociirico.
Restablecimiento de la contineocia uri[aria: de acuerdo col
la valoraci6n clirica y urodindmica del ripo de incontinencia. La
t€cnica quirurgica de elecci6n para el traiamiento de [a inconti-
nencia urinaria de esfuerzo es actualmente 1a colocaci6n de una
banda suburetral libre de tensi6n. La colocaci6n de la misma se
lleva a cabo a cravis del espacio de Retzius o bien a travds del ori,
ERRNVPHGLFRVRUJ
ficio obturador, csra ilrima tdcnice al parecer mds sencilla y con
menor morbilidad.
Solo en ca.os excepcional( s con!,dereJi lr oosibilidad del cie.
'e
rre del orificio vulvrr en mrrjcle, anc:anar sin actividad se,ual rnc-
diarrre una maliobra de cleiiis-
!.1 logro de rodos e.ro. objerivos puede lJevar"e a cabo con I.r rec-
lir:cicjn de rrno dc estos rres rpor de inrervenciones vaginales:
Triple operacicir: perineal con o (in histereciomii, que com-
prentle una pl.rsri" anrcrior y posrerior y el cierre del [ondo
de s:co de Dougla.. Cuando haya que hacerse hisrerecro-
rnia. parec,_ prelerioie l_acerlo en un-primer (iempo opera-
rorio para FacJtir:r :si Los ritmpos anLirior y plrrririor ds l.r
reconstrrrcci<jn del suelo de l: perris.
Triple opcracidn perincal <on.ervadora. conocida como ope
raci6n de Manchester; debe estar reservada para aquellos ia-
sos en lo. que. : pesar de erisril un descenso dei ritero. la
pacicnrc desec <on.cr' :rlo. Comprende un riempo inrerior
y ouo posrerior sirnil"re. a los de la ir:rervencici,r precederr-
re y un riempo medio que r 5u \ez liene un riem[o de exe-
resis y orro de reconrrruc, irir'. lrevia men re es oblig,rro rio u n
estudio endocaviLrrio pleoperarorio. Fl tiempo & e.reresi,
consisre en L .ercit-rrr v lrgaJrra de lo. ligamenro. crrdina-
les y urerosacros. anrpuracion del cuello y surura de los liga-
mcnros aotedichos sobre la cara anterior del itsmo uteriio.
El tiempo de reconstluccj6n consiste en la realizacirin de
un soporre anrerior infravesical por sutura de la fascia de
Halban, colporrafia adecuada y plastia a nivel del cue1lo
Colpohixerecromra virginal cuyi indicacicin principal sigue
siendo el prolapso imporure en la mujer;nclana. Srrs riim.
pos quiri-gicos mrs (ignifiraLivos son: diseccicin y aDertura
del fonJo de saco r'e\au-urerino. diseclis6 y aperrura del
londo de saco de Douglas. hi<rerecromia, riconsrrrrccirin
del suelo pelviano y col-poperineorrafia posterior Par; Iz re-
consrruccitin del srrelo l.relvlarro pueden .er uriliz:das cliver.
sas ticnicas, como es la soiidarizaci6n sobre la Lnea media de
los diferentes elementos de sostdn anteriores, posteriores )'
laterales y tarnbidn la espinofijaci6n.
La v[a abdominal. Iaparoromra y en la acrrLalidad rambiCn lapr-
rosr opica. repre.enra u na ,rlrelralva quirrjrgica a lr via vaginal cn cl
rretamiellto de los prolapso. genir:Jes. represenrrndo incluso la vi.r
Jr clcici,jn en dctern,iu:rde.'rruacione: .rnar<imiras o purologicas.
naJ el conjunro de aromalia< Je l; esrjtica geniropJriarra, en parri-
. ular lo" rcla"iorrado. .un la alr.rrcion o" les deficiencias Je los
elementos de ruspensirjn del rrtero. Ja vaeina v/o la veiisa utinaria-
fl propo'iro de hs fij:. ione, por via"abdtminal a.
ble.er urra errdrica y una drndmi., Io mis cercanas a le ".'.t '."tr.
normclidrd
. on [-r ayuda de un morer i:J proresico que ref erce las esrrum-r ral na-
turales debiliradas y pcrmrrd manrcner el mayor riempo po.iblc la
corfeccion anar6mica.
_ _ De- las trer direccione. porible: de fijacirin por vla abdominal. sd-
lo l,rs fij;cione. posreriorei y l.,re.zles pucden'ser consideladas.
[-a fiiacion posrerior o promonrofijaciSn consisre en rerrablecer
l.rs cjrs y las capas viscercles ai mismo riernpo que se rrr.ra o pre\.ie.
ne una incontinencia urinaria de esfuerzo o una patologla fineco-
icigicr benigna a\o(iadai Ia urilir:ciciu de un matcriJ pr-oresico
permitird reemplazar a.i lo, lig.rmenros y fascias alLerados. Se podrj
resliz:r una promonrofija, io" con l.r a1,uda de dor balrda. pioresi-
ca': una inrcrvesi( ovaginrl l orrr urrerrecrovagjnal, asociando siem-
pte unr dougiasecromia y ulr perineorrafia p6srerior si Ja magnirud
del recrocele las hace convenirnres.

Superadas las irnportantes complicaciones y dificulrades rela-
cionadas con el paso de las suturas por el disco lumbosacro y la rrri-
lizaci6n de grandes hamacas sinc€cicas colocadas erltre la sinfisis
p(bica y Ia pared posterior de la pelvis, se han descriro diversas
tdcnicas laparordmicas y tambi6n laparosc6picas que realizan una
adecuada pexia posterior re€mplazando o complemenratdo a los
ligamentos uterosacros. Se han urilizado diversos materiales de sos-
tdn que van desde Ios maieriales olgdnicos, como Ia fascia lata y la
duramadre a diversos materiales sinrdricos: en la actualidad se ha
impuesto la utilizaci6n de polipropileno en sus diversas varianres,
marerial muy bien rolerado por Ia prlctica totalidad de las pa-
crentes.
En caso de aquellas pacientes que arin conservan el itero pare-
ce mds rdecuedr la prjctica de una hisrerecromia subroral lapiro<
copica y la peria del cuello resranre.rl prcrmontorio del sacro o
cervicosacropexie. La justificaci6n de dicho proceder se basa erT la
utilizaci<in de los ligamenros urerosacros y cardinales, poderosos ele-
mentos de sostin, para aumentar el grado de fijaci6n del suelo de la
pelvis al elemer,to 6seo de fijacidn.
Lo< prinripios de la fijaci6n larer.ri re basar) en la fijacidn rlan<-
versal del ritero, de l:r vagina I aun de le vejiga urinaria a la pared an-
terolerer.rl de l.r errructura dse.r de le pel"ii. concreramenie alarco
rerrdioeo de la aponeurosis pelviana. La urilizaci<in de una prrire.is
rdeclade parmire la fijaci6n del apararo uroqeniral a l: esirucrura
ehora rnencionada. Debe ser completada .isiemd r icamente por el
cierre del fondo de saco de Douglas mediante un entrecruzamiento
ligarnenLoperironeal escalonado qrre corregird asi el componcrre
Posrerror del prolapso.
, La fijacion lateral tambi6n puede pracricarse por via laparos-
coPrca.
ReGriinJono' e Ias tdenicas quirdrgica, utilizadas deberrarnor
men(ionar Ia ciruqla roborica. aior'.r en sus albores pero ron s<.
guridad con un gran Fururo. en la que evidenremenri ha de exis.
rir ei cirujano, pero dste ya no se e[cueitra denrro de la sala de
oPetaclones.
SINTESIS coNcEPTUAL
El estudio y tratamiento del prolapso genital es una de las face-
tas de la especialidad que m6s dedicacion requiere del qinecolo-
go. 5i bien el iratamiento conservador no agresivo, como es la
fisioterapia, va cobrando aada dia mis relevancia. el tratamiento
quirirgico sigue siendo el que se realiza con mayor frecuencia.
En la actualidad el prolapso genilalya no se considera como pa-
tologia aislada en si misma, sino formando parte de toda una
patologia global del llamado suelo p6lvico, asociiindose en mu-
chas ocasiones con la incontinencia de orina y llevandose a ca-
bo con frecuencja un tratamiento cohjunto de ambas patologias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El prolapso genital
Los principios mds importantes de ias rCcnicas quinirgicas para
el tatamiento de los prolapsos genitales por via abdorninal son:
. Restablacer mediante la ayuda de 1os nedios de suspensidn
y oriencaci6n los ejes viscerales con la orientaci6n adecuada.
Asegurar medianre la utilizaci6n del marerial prorCsico el re-
fuerzo de las fascias y les rrniones inrerterico e inrerrectova.
ginaies de[cientes.
Resercidn de las hernias perineales. [und.rnrentalnrerrre el
elirrocele y el descerrso del lbndo de saco de Douglas.
' Realizscidn con frecuencia de una perineorritfir posrerior.
. Tiatar una incontinencia urinaria de esfuerzo, si bien ya he-
mos comentado que en la actualidad la via de elecci6n m:is
urilizada es Ia vaginal con la colocaci6n de una malla sllblr-
retral libre de tensidn.
t
Todas escas maoiobras buscan la recuperacion de la estltica y de
la dindmic.r pilvica normeles y concreramenre la migraridn haci:r cl
srcro del conjunro genjtourin:rrio duranre la concraccrcin de ln l'.r-
red abdominal con desaparicidn del fondo de saco de Doriglas.
Los tiempos quirfrgicos principales son los siguientes:
' Colocaci6n de un elemento de sostdn sobre la base vesical.
Colocacidn de otr o elemento sobre la pered vaginal posterior,
' Sutura dc los mismos al ligamento veltebral anrerior
Peritonizacidn con cierre del Douglas, riempo elemenral cn
cualquiera de los procedimienros ucilizados.
Suspensidn adecuada de la zona urettovesical que complete
la correcci6n de las alteraciones de la estdrica y qlre corriia los
problemas asoci:dos cJc inconrineocia t-rrinarie.
Colpoperineoplasrie posrerior si precisi.
En los ca.os cn los que la pacienrc prescnrc una incontinerr-
cia urinaria de esfrrerzo, evidenciada clinica y urodinimica-
mente. acruelmenre re uriliza par, \u correccidn l; colocacidn
de unc banda suburerlal lrbri de rensidn. ripu TVT o birrr
TOT.
El tratamiento global de la patologia del suelo p6lvi€o ya no lo
realiza el ginec6logo aisladamente, sino que, siendo considera-
da como un problema mu,tid isciplinar, actia en colaboraci6n
con otros especialistas como el u161090, el coloproct6logo y
tambi6n el fisioterapeuta-rehabilitador.
La via de acceso cl;isica en el tratamiento quirirgico de la pa.
tologia del suelo pelvico ha sido el abordaje vaqinal, pero va
siendo sustituida en dlversas ocasiones por Ia via abdominal,
siendo la utiJizaci6n de la laparoscopia operatoria un camlno
que va adquiriendo mayor p[otagorismo.
 Cinecologia general
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17 \r): zo4-12.

La Uroginecologla es la parte de la Medicina que cuida 1a saLrd
de la muier en lo reTerenre a Ia prerencirin. diagn6srico y trara
mienro dc las alreraciono anar6mica. y funcionaler del
'uelo pel.
'iano I de lor 6rganos cituados en la cavidad pdlvica. La divi'ir;n
hist6rica en tres compartimenros anacdmicos, relacionados con ias
rres especialidadr: t'Urologra. Ginecologia y Co loprocr ologia t. est.r
siendo ouperada en el momenro acrual por un . on.epro mjs fi,io-
ldgi.o v unirario del suelo pelviano v que reqLrierr licolahoraridn
de"los i.pecialisras en beneficio de la'saiud de Ia mujer.
El suelo pelv;ano es la ba.e qrre cierra Ia aperrura inferior de la
tar idad pelviana y ,1ue esrd conrrirurdo por r.na serie de capas que
comprcnden desde el pcrironeo que recubre las uisceras pdlviias hi.
ta la piel de la vulva. Esti constituido por los mrisculos del sueio
peluiano (diafagma peluiano), u sculos del perineo y la fatcia endo-
p uica. Esras esrruclura( musculares y aponeuroricas ie fijan a la
peJvis dsea_1 llorman como una hamaca sobre la que se apoyan las
visceras pelvicas.
I z favia endotih ica es un elemenro del suelo oelviano oue rie.
ne un papel fund'amental en el soporte de las viscJra. pdlvicls, for-
ma como una malla de teiido ionectivo oue hace de r.,o.,.r.
verrical y horizonral. suspendiendo y esrabilizando las viscerar pdl-
vicas en su sitr.raci6n soLre los misculos del suelo pelviano. Esrd
Lonsrituida por un rejido fibromusculat que conriene coligeno.
elisrica y mrisculo liso, vasos sanguineos y nervios. El drero, e1 cir-
vix y el tercio superior de la vagina esrdn fijados a las pared<s pil-
vicas por conden:aciones de la ftscia endopClvic: que conocemos
.otno ligamenror urdinales y urerosac,os. Pbr debcjo del nivel del
drero. Ia fa.cia endopilvica suspcnde la vagina: las paredes pilvi-
cas medianre la lascia recrovaginal y pubocervical.
Los mdsculos dei suelo peluiano son el complejo del elevedor
del ano tpubococcigeo e ileococcigeo) y el cocc'igeo. En el prrbo
cocLigeo liene una forma de U. en su parre mds anterior. cerca
de la pubiana. Esre mris.rrlo forma lo que conocemos co-
"infi.is
mo hrato uroienital, por el que se exteriorizan lj uretre v la vapina.
Despuis dellriato. Ias dos ram.rs de los mrisculos conv'ersen !n Ia
linca media y se un€n al cuerpo perineal, enrre la ,aginiy el arro
y finalmenre se uhen por derrls del mismo, lorma-ndo en con.
junro uni plataforma que consriruye el soporte mr.rscular acrivo
de la urerra, vejiga. la parce superior de la vigina. el titero y el rec-
ro (Fig,35-l). El mdsculo coccigco,a de lalspina irquidiica a I:
cara Iareral del cciccix y de la quinca virrebra lumban eire mtisculo
no riene ningdn papel acrivo en los mrisculos del suelo pelviano.
Esti inervado por fibras que salen de S], 54 y, en rnenor iantidad,
de 52 y que consriruyen lo que conocemoi como el nervio pu-
dendo.
_ El_ perineo e. la rcgtdn anaromica mdr super0cial. en forma rom-
boidal, que va de Ia iinfisi, pribica a la punra del c6ccix y lareral
menle l ambas ruberosidades isquijticas. En dl se :econocen dos
niveles: uno proFundo que conriene el misculo rransverso y el ni-
cleo tendinoso del perineo, y un nivel superficial, en el qrre'se loca-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 3 5
Bases de la Uroginecologia.
La exploraci6n urodin6maca
M. Espuffa Pons y M. Puig Clota
lizrn os mrjsculor rran.verso superficial dcl perineo. isquiocrvcr-
noso v bulbocaverno
EI tracto urinario inferior estd constituido por la vejiga y la ure-
tra. Estd recubierco en roda su extensi6n por un epitelio de cdlulas
de transicidn, excepro en la parre distal di la urerra, que estd recu,
bierto de eprrelio escamoso. La vejiga es un <irgano hrleco que e'rj
lormado por una capa de mdsculo liso (mdrculo derrusor; enrrela
rado <on gran canridad de rejido conecrivo y q:e en conJitiones
normales i6lo se conrrae durrnre la miccido voiunti.ria. L,,r urelra
femenina ciene una loneirud de 45 cm. su oared estd formada de
misclrlo liso. tejido elisricoyun imporunte plexovascular, riene rrn
componenre esfi nteriaro inrrrnseco (eslrnter urerral) formrdo por. fi -
bras musculares esrriadas dc conrraccidr lenra, que son capaccr de
contraerse duranre largos periodos de ri<mpo y que e. ur, ei.menro
fundamenral para la cinrilencia. F.xisre ademi.'un mecanismo cx.
rrinseco, <onstituido por el mdsculo elevador del aoo (plrbocoLLC
geo). r travis del cual pa." l, u.etra. l.a conrracci6n del e'levador del
aro produ.e un desplazamienro anrerior de la urerrd y iu (ompre-
si6n contra la cara posrerior de la
'in6sis
del pubis. lo que rontribrrye
a cerrar su iuz y a mantener la continencia en reposo y fundamei-
talmente durante los esfuerzos.
La fuoci<io del tracro urinario inlerior esti conrrolada por'el .i.
rema nervioso cenrral (FiB. J5-2). La principal vla de inervacirjn dc
la vejiga son lo< nervios pilvicos, los <uales coner ur con la miduh es-
pinal a rraves de los plexos sacros (S2-S4t. A rravds de los ner-vio,i oel-
vicos se tran.mire il impulso aferenre <ensirivo procedenr. de la
fibras .en>irivas clue derecrar la disrerrsi6n veticrJ y rambiin se rlan*
tite el irrpulso que permire la conrracr ion del mJsculo derrrrsori er-
trs fibrrs mororas de los nervios oillicos son oarasimD,iricas. l.a
vejiga recibe tambidn rnervacidn simpiriLs a rravis de Ios rrervior
hipogdsrricos conectados a Ia midulai rravis del segmenLo D,r-L-
y cuya activaci6n permire el almacenamiento de oriira en la vejiga,
relajando el mri<culo derrusor y conr rayendo la urerra. El rracro tiri-
nario inFerior esri inervado tambiin oor llbras mororas escuel-;rices
(somiricas) que van a rravir del nervio pudendo hr,ra el .sGnrer e,
triado de Ia urerra y permircn el conrrol volunrario deJ mismo y de
los mrisculos del suelo pelviano, En las neur.onas parasimpd(icas y en
abdominal
Veiiqa
l
pubr(!
Sir tis is
?- --'
Cacex-./ LSlrnter estr ado
,/ -...-
Suelo de la pelvis
del ano)
Vagina
Suelo pelviano y 6rganos de la cavidad pelviana.
 Cinecologia general
314
Simpatico
Trigono
I
Esfinter uretral
de la pelvis
lnervaci6n del tracto.urinario inferior.
lar 'orniricas. el neurorransmisor posgarrqlional rs la rcerilcolina v
crr las <impJricas es la noradrenalina-tno-repinelrina). La conrrac'-
cion del derrusor drrrante la miccirin se Froduce (omr, conqecren-
cir de Ia accicin de la acetilcolina sobre los receorores musrarinicos
que c'.isten en la rejig". La relajaci6rr del rnJ,icLrlo derrusor durrn
re el llenado vesicrl se debe a lc acrivacion oe los rec€Drore\ bera-
adrenirgicos de la pared vesical por la noradrenalina. L'a activaci6n
Je lo< receptores alfa-adrcnCrgicos siruados en la uretra proximal
peri iren que er(a permanezca cer rada duranrc el llcnado vesic:rl evi-
mfldo la inconiinenci.-
La funciorr lorre(ra clel lracro urilrdrio inlfri,-,r sdlo ouede ha-
.er'e de fo, ma adeLuada cuanJo existe inregridad rn.torni.a, Ias re-
laciones anatdmicas con ias dem{s est;ucruras Ddlvicas esrin
mrnrcnidas y la inervrci<jn esrj inr:cr
El ciclo de Ia miccirin coni(a de una fase de llerrado v,lm,ce-
nanlienro y una hse de vaci.do. Durance la lase de llenado, lc
gl recihe orina proeedenrc de los rinones a rravis de lor urirercs."eii.
ia
pr<si<in dentro de la vejiga se manriene consranre a lo largo del Ile-
nado gra.rar a las propi*lades rlasti.as,le la parer.l vsicaly.: la ac-
rivacidn de los mecanisnros neuronales oue inhiben la contracci6n
del mri'culo derruror. Duranrc la la.e dJ llenado v.rlrnaren,rmien-
ro no se produce ninguna salida de orina fuera de la ,ejiga. erro
con.igue porque Ia presrdn denrro de Ia urerr: es.superioi e la pre- 'e
\rrJn rnlra\('5r(al! maJltenrendo\c asi jJ (on(|nenLts,
Cuaodo la mujer realiza un esfuerzo ffsico, eI aumento de pre-
si6n que se genera efl la cavidad abdominal se transmite a la vejiga,
lo rual prouoca Lrn aurncnro de la presidrr irrrravesl.rl. Err conJi-
ciones oormales. r perar del increnrenro de presidn en la vcjiga. la
urerrJ pennare(e cerrrdri esro \c dehe a que la uretrr es ..ompri-
nridr ' conrra un suelo pelvirno integro y conrraido. lo cu;l hacc
gue se mentenga una presi6n uretral de cierre positiva, hecho Fun-
drmerral p.ua <l man,.nimienro Je la conrinentir.
Cuarrdo la r eiiga ha alcanz.rdo un cielto grado de replecidn. apro
xjnradamcnre la mirad de su capacidad fisiol6gica. la .en,acidn de de-
seo nri,. ional llega al c<ir rcx , eiebraJ 1. :e lraci con..isrrr., si no e, el
rnomenro aJccuado para la mic-icin. te rnanulene acrivado eJ impul-
so que inhibe la conrrarcirjn del derrusor ha,r.r qrre sc cncr.renria el
Iugar alecuado para raci;r' Je forma voluntaria Ii vejiga. Cu.rndo .e
inicJ; cl proceso de miccidn, la presicin derrrro de l; uiecra di.rninu-
ye como con\eLuencia de la relajaci6n de los miscrlos del suelo
lclviann y sc activ,r la.onrr.rccirjn rcsi.al a rravi, del esrim,io para-
simpdti-o hasra conseguir el vAcirdo vesical rumplero. AJ rernrina la
micridn 5e ciena la urerra 1 la prestdn (D su inrerioraumenra mien.
rlas desciende la intravesic..rl, jnicidndose gn nuevo ciclo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CLASIFICACIoT.I DE LAS PATOLOGiAS
UROGIHECOLOCICAS
Herhos fi.ioldgico, <on^ el emhar;zo y p:rto. facrorr. con.ri-
rrrci.nale.) I:rcroreiadqrririd^sr ln largo de li viJa de ta mujerpue-
den aGt tal conjunramcnre , lr. e.rrucruras dcl srrclo pelviano y: lo.
rirganor genir.rles. rl r r-, ro urr n: rio in ferior y a la pa rre final del r u-
bo digesrivo. drrdo lugrr a nr ioniLnro de rnomallas que elglo-
bamo, baio cl conrepr,, de prrologi: dcl <uelo 1,clv;2n6 6-p11"1;*;,
uroglnecorogrc,l.
La incontinencia urinaria es ia disfunci<il uroginecoldgica mis
lrecnenrc cn la mr.rfer. La lnte,ra,iona/ Cantinc,z,) Saoen,llC5l la
dctinc corrr,' -la pirdifu inuol,,.t,,,t., rL o"ina tbietru,tne'nr tlnu,r-
rtablc qur origt,i u,t proplcma s0, ial 0 higinico,. La perdida inuo-
lunrrr'ia Jc orin,: J'.rede prnd.r.irse por l.r urcrrl r inconrinencia por
incompetenci.r dcl meconrsmo e.finreriano o inconrinencia de es-
ftrerzo y Ia hiperrcr ir idad d.l m us< r.lo detrusor. erc.) o extreurer ral
(urCter ect6pico, fisrula).
Las prirTcipales anornalias conginiras rel*cionadas con la urogi-
necologii son: <l rirr6n pelr iro. urelel ecrdpico. la sxcrofia vesicil,
epi'padic.. Ic :rrre:ia
'agrnal )
la p, nisrencia del senu urog.nital.
Las flstulas genitoulinarias se clasifican de acuerdo con Los 6r,
ganos quc cstin irnplicador,ve.icovaginal. urerrovaginal, rrrcrero-
vaginal. ve';coLrrerin.r. r,rercrourerinr); exi<ren rrmbien iisrula.
tonrplcia. quc inrpli.an n is dc Jo, t,rg.rnos. La rau.a mis frecuen-
re de list lr gen;rolrri0aria en los pirsr\ ( n desarrollo e. la ohsrCLri-
<a (por l,r rornp,c'iorr de la cabezr lcrrl ,obre la vejig; en un parro
csracior,rdo). En los pafse' dc'alrollrdo". l:s crusa. iras frec,.rerrr.s
de fisrulas geniroulinaria' sc,n la. ,ecundlrir< a cirugia pdlvic.r. a
neopla'i.rs aranzadr. o po' radiotcrapia pilvica. La caisa ootrCrrica
cr mucho menor lrccucnre u,uele ,er sccundrria a un fd,ceps o ce.
:ilea. fl di.rgnorr iro de tisrulr gerrirou r in; ria err ocasiones ei di[i. il.
el sinromr prin.ipal e, la pircida cor.rinrra Je orina por la vagina,
en canridad vari:ble,esun el umaho de l: fnrula. Liviru:liz.rcirin
de salida de orinr po. ruqina dr,rrnrr t.r exploracidn fisica no siem-
pre es po.ible v sc prec;.^ de pr, rebr" . omplemenrar ias . omo h rir-
roscopii ) el esrudio .adiolcigi.n. bl rrar.rmienro de las flstulas er
quirtirgico. en l: nrayolra de ca.o. por vra vaginal: la vie abJomirral
,c rcser\', pir,t fisrulas.onrpleja,i y de diFrcrl localizacirin.
Esre ripu Je drstuncio'l e\ po(o lrecuente en Ia rnuier y a me-
nudo pasa dcsaprr'.ibida. t o, ,rnronr.rs sorr dc dificLrlrad al inicio
de lr rnictidrr. t)ujo Lrri,rlr o ilrlelnrirerre. \cn5a(i6n de veci"do ve-
'ic.rl in.omplero, er.. E.rr di,6rncidn puede producirie por(res rne
cdnisnros que pueden de.a,rollar',e ,olos o comhir)ado\: un mli\cltlo
detrrrsor qrrc no tiene hrerT:r perJ corrlrle\e drlrAnre ia miccidu vo-
lunraric. p.r falta de rel,ria(;or1 dc los murculos estriados del es[in-
ter uretral y del suelo de la pelvis o por obsrruccidn mecinica de la
ureara. Si no se trara, la disfunci6n dcl vaciado vesical puedc ser cau-
sa de in[e-(ciolcs urinarias de repclrLion i en (rso\ excepcionalcs
Pu<dcn 3l<crar el rrr(tu ulnJflu \Lperror,
AJguna. rr<uroparia' pueden alecrar al rrarro urinar io irrlerior y
prorocer dirfuncio,res que van desde le inconrinencia a la imoosi-
bilidad miccional. Los.rnrorna, dependen del lugar y de, graio de
aJecracj<jn dc las e"rrucruras nerviosas qrre (onrrolan la ftrncidn del
 Bases de Ia Uroginecologia. La exploraci6n urodin6mica
3r 5

suclo dc la pelvis y de los drgnor oelvi.us. L:s p;cienre,,1ue p-e-

\enrrr ecros u'alrornos deben ser Lrrr.rda, por equipo\ e\pe.irl)zados --l
Mujer con incortinencia de esfu€rzo
en Neurourologia en colaboraci6n con neur6logos y rehabilitadores.

El prolapso ger,iral puede presenrarse como rinica parologia o

asociad:r a orras disfunciones como la inconrinencia uriraria. dis
lunciones alrorect:ries, etcdtera. Esfinier

Las infecciones dei r cro urinario iofcrior son frecuentes cn mLr-

jcres de todas las edadcs desde la infancia I lx vejez, aunqre la incid€n-
LiJ e\_ma\or (n rnutersi posmcnupir.sitrL,. Lrr gcrx ral. ro [)r(il:nrJrr
corrPlirJL ione\ ) rcsl,o,rden bien aJ Ir)ranricnro.rnr ibidli,r,. f n,rlg - Aumento srblto de la presion intraabdominat
Ir.r\ pacienle\, lr, inFecciones qe convieneD ert recu]renrer v delr.rr .er
c\r' rd iadrs p.u * Jc(rr r ra r unr causr orgdrr ic, o run. ioni l. ;,rreden
"'r e,aluaJ.r' pol rrr,iloglJs. "rn(cdlogo.. r.lrulugo. y rrpeLr.rii.ras rrr
cnlenrredrde. inle.iious. Durante Lr ue,(rcidn. la infcc. rrjrr rrriDeria
lncontinencia urinaria de esfuerzo.
d.be^.eL . uidado..rnrt'n rc \ onrrolrd.i. ) I ,luc puede derirar crr rrn.r
Pie
lonctnfi( ao nc\go dc xborro o pJrro premrturo,
rrna serrs.rcicin dc ureencir, imousihle de conrrol.rr v oue cs lx ron-
qecrrrncia d. una.;rr..(iin iltvolunraria Jcl nrusculo derrusor
rlig. Js 4). Cuando lar contr.rccioner del derrrrror hrn pod.do
'cr
tl
suelo pclvi,rrro rieoc rrrr p;pel fur d.rmenraJ en la dcLc.r.ion v crr obierivud,rs duranre el esru,li,: urodinimico. sc.lrnomina hipelrc
cl nrarILenimienru tlc h corrtinin.ia rrrl. l .r.,lirfu n.i,nr, alorr..i.ri<, rir ided drl detrrr.or ) pucde rer Je dos r ipor: hil,er.rirn'iJ rrl ciel d,'
(n la mujer son i<cuodrriaJ, <n lJ malo'ir de los casos.r ios nrismos rr u\or de origen neorogini(o { (( clr trdrria .r entcrnredrJ neuroldgicc r

l,rrores que proroc,'rr l,r .rrorneirs5 cini,orrrin.rrirs. l)enrro Jcl con
rcpto de p.rrologi:r arro.rerrll se inLlLivctr l,r :rrronrinerrcir rn.rJ thecc.
) grses). el 15ucnirrri(nnr. (l sir(lron-e.lri p.rintidescrrrdcrrrc, r:l pro-
h1,'o recral. las le<ioner rr,rrrmjri, a, dcl eslinrrr aral y l;, lisr ula: r.e.-
to-vaginales. Lh tr mero considerable de mujeres iienen sincomas
urinarios, genimles y xnorrecal€s asociados; el abordaje mulridiscipli-
oir es imprescindible cn este tipo d€ paclcnres.
e hipcr.rcri"idad del dcrru.o. idiopiricr o sin rau.., rrcurolc;gici de-
te.Lrble.
Cuand" en una mi<mJ mtrjcr se asLrtial perJid.r irrvulrrnr.rri,, Jr
orin) Lon los esfuerzo. y .irrtnma. de veiig: hiper rcr iv.r r con u .irr ll
j
de rrrgenci.r). derimos que riene roa inrclincut:in uriun,tn de rtpo
ntirro (lL' n*ra).

E. l.r p,rrd da involunr,rlir y conrinua de orinr. err rur(r-i.r de

La in.onrincncic de orinc en l: nruiel uuede sel de varios rioo5
desco mrccional. La iaro,uine,tcta rontl,rr, / r,//,,1pucde ser \ecrrr-
dc rcuerdo con su fi,ioparologla . I t lnre, nntional Coutittence'Sn-
dari.r r una fr.rula. a un urir(r cctopico o a ur oefiirr inrrrrr.eco dcl
, rrl tlf$; r..o'ro.. lo' siguieriLer tipo' sinronritico. de IU: me(Jni\mo oe cierre Llretral lnltv s;\ero.

I-a inconrinencia urinaria de esfuerzo (lUE) es ia pirdida invo-

luntaria de orita coincidenre con un au,nento de ]a oresirin ahdo-
minrl. dcrcncadennda por la a.rividad lirica froser. -eir. corrcr. and.lrr
rr..). I r TUt rc produ.,: cuarrdo la pre:icirr irrrrav<sical s-rocra lr
l,resi6n urerr.rl y es Ia tonsecrrerr<r.r de un lrllo en lo. mecnii'mo.
de resistencr.r urerrrl (Fie. J5-Jr. l,src riDo de lU ouede e5rirr Lon.
dicionada por dos rnecxn-ismo\ erioparogini.os ditirenres y pucdcn
drr.e por o iunros cn una'mi,rrra pa.renrc:
lUf'cprr.rd"
po, hip.ro,oui/idad t,nttl. F.:i: inr onrinrnci.r .r pru.
duc< porqrre. duranre Io, e'fr1erzo.1;t;ao,. la urerrr descien.
de de su corr-ecta posici6n anar6mica por el fallo de sus
mecanismos de suieci6n.
IUL pot li$tn,iou uretralitnq)tt(n. Erre,re ripo Jc lU l.lal.
r,i de re\isr(r(iir de Ia urerr.r a la saliJa de orina dureure 1o.
esfuerzos no e. debida r un icllc, Je los mecanismo( de suie.
cicin, sino e una in\ull(icnlc coaprlcidn de su\ prrcdcs.
Existen ocrrs siruaciores en las que puede prodLrcirse incoDri-
neDcra.
Es la pirdide involunrarie de orina que se manifiesre en fornir
de gore,,. a'o.r.,dr I un.r reren.idn urinri;:. I r nrujcr pL ede rer(rir
'irrromr. dc rnconrioen(i.r xsoLirdor r srnloma, dc ditiiulred del vr
ci;do vc,i..rl. Errr pirdidr inrulurrralir de orin.r prr,,lucc.rroci.r-
'e
da a trna oL.r'ruccicin me(;nicJ o lJn( ionrl: es der rr, cuandri Ia vciiu r
e' inc.rpr/ de vJcirse y lr onr).r .e \r r.umulrndo er s r inrerior.l
presi6n .nrrrveric.ri va aurnenr:rndo, hz<ra que llcgl Lrn rnomcnru
en elque esr-l \ence l, resi\tcncia urcrral v se prudu.e un.t perdid.,
de oflna en lorm: de goteo cotr.t.tnre.

El terrnirro de_veiigr hiperrcrir.; s. uriliz; p.ru denominar un

La inconrinenci; rrrirr"ria de urqencir ([ULt es la perdida invo-
lunraria de orinr a,ociada a un lu;rle deseo d. orin.rr LLrrqencial.
Clinicemenre suele :comprrirrse de eumerrro de frecuencie"miccio-
nrl ranro de dir (omo de noche. Lr IUU ,e produce pre.edid.r de
.indr'onre que englobi a Io\ prcrentes con srronrJ. de rumenro Jc
frccuen.i:r y rrgLncia miccionirl. co'r o sin incon(;nerr(i.l de urgen
cia y que presumiblemenle se Jebe al mi.mo proccro parolciqic"-qu-
l.i liltJ y que frrre dc un diJgndsri(o ba.ad; en u,r: conrb"inrcidn
dc sintorna. que rugieren urlr hiper;Lrir;dad dej der-u,or. f.re rer.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
3r 6

con un inrerrogarorio rjpido permircn conoccr L5 ca(acrerisricas y

la inrensidad de los escapcs (cLr.indo le ocr.rrre, , on qui fiecuencia, ll
canridad de la pirdida. cr..;. Lr lC5 clasirica los slnromas seerin
cfcct.n a la ft.e de llenado o .r,e de vaciado vesisl.

Frettten, u mic, ional airmettada. La otciente se oueia de orre

orina dem;siadas vece, durante el dia.
Nictaria. Le sensaci6n de deseo miccional despierta a Ia pa-
ciente dur.ln'e <u. horas de sueoo.
Urgenda-- Fs_L :en'"cion repenrina de gan;r de orinar. que
resulta dificil de controlar.
Inrontincnci. trnnata de e:tue,zo. Fs l; oirdida iovolunraria
de orina asociad: a un esfuerzo tisico (roser, esrornudar, an
lncont nencia urinaria de urgencia. Vejiga hlperactiva. dar, etcitera).
Inronrincnria rina,ia dc utgenria. Es Ja perdidr inrolunu-
ria de orina *,ociada a rn fr,ene deseo de orinar (urgencia).
lnontinencia caninua. L. la pdrdidr continua de or';ne.
mino se puede utilizar si se ha exclrrido la infecci6n urinaria y crral- Enuresis.Esla perdida involuirraria de orinr duranre las ho-
quicr otro tipo de patologla. ras de sueiio.

Hay una serie de sintomas que se menifrestan durante la fase de

La io.on r irren. ia de orina es un oroblema oue afe.re e Ia c:lidad
dc vide de glar numero de mujcre,. no oLsrantc s< esrirn.r que :olo
uo.r pcquei,r proporcidn d. el e:.onsulra directameore al nredic.
por csre problema. n anreniendolo oculro por vcrgiicnza o por
crcer qrre no riene solu.idn. Fl meJico debe piegurrri, las pacien-
res si ,icnerr rscapcs inrolurrrarir-,' J. orina v si i.L" orobl.;r ,Gc.
ta a ru calirlad de vida. Si I.r muier admire p:decer isra disfunci,jn
y desea buscar una solu.irin. el pas. riguienie es poner en rnarch:r el
proceso de diagnosti.o que permir,r idcnrificrr el ripo de inconri.
nencia par.r poder indicar un rr:rarnienro adrcuedo.'
. _ Lr exploraci6l fisica junro con los sintomas consrituyen la base
del diagndsrrco cliniro de Ir IU en la mujer.
L: rrr.rmnesis permite evaluar L naturalez.r y duracidn de los
rlntt-rnras. comprobar si exi:ren anreccdente. de rratamicnros prcvio.
para Ia IU. dcscarrrr p.rLologia aror i.rda o r,rnos hjbiro. que pucd.n
Pqdispotrcr a la inronrirrcn.ia (enferrrreda.les neurologicas, disminu-
( idn Je b moviliJad. crfuerzo' fi'icos const.urre.. erc.ly derecur po
:i6le< fato,et rle*nradralzr.r (ineesra excesivr de liorrido. inlcrrion
urin;r ia. ,rr rofia rLrogeniral. f;rmac"os quc pueden pr.vi.car lU. crc.). Si
ce drre( ta uno o vrrio. de esros Facrorcs, deben ser cor reeidos en la mc-
dida de lo posibl. , rolver a valorar la in.onrinencia di'puis.
Los sinromrc .on de gran urilidad par: poder hacer ltne orien-
r.lc.6n diagn6,cica. Erisren cuesrion:uios rlc sintomar urlidados que
raclado:.fiujo uinntia tnrermuenre diliruha,t para i,titiar ln ni,-
cirjn, nerisiirul d, ayudat .on p,?a'a abdbminal el'uadadt r esirnL Lsra.,
sinrrmas suelen ir asociado', orros que sc manifiesren durpuC. de l.r
fa,e de a.iado: sen"arir)n dz un. iodo inroaphto, goteo posnilcit nal.
'
El arrdlisis de los sintomas urinarioi perriite rlna orienraci6n
dl.rgnrisrica acerca del ripo de in.onrinencia relerida por lr mujer y
quc puede,er una IUI-. ura IUU o una lL mixra. Ai mismo riem-
po, los sintornas anrdan a detectar una posible disfulcidn del va-
ciado vesical (Tabla 35-1).
En la ev"lua.icin de la rnLrjer.orr lU
'c recumienda inJrrir la r,r-
loracicin de Ia afecracion d< la ralida,l de L,ida dcbida a la tU. La u-
idld de vida :e m;de de forma r uarriurira con los (esr psi(ornelri(os
o cuestronarios. Fxisren
"ario, cr.recrronrnos de,alided de rida e.-
pecrfico' prrr pacienrer con in(onrinen(ia urinrri.r, que evrldan lo.
direrros;spettos de lr vida de la rntrjer {rocial. laborjl. sexual): trno
Je lo' mi' r,rrilizados y el uni.o
"alidado al esoanol es el l(ine: lle
ahh Que"rionnairc. qJe uriliza a t, ,"r.",nir.u.t,iun"riu 3. tin-
'e
romas v de c,rlidrd de virl.,
La explorariun lisrcr de ur" muler con inconrinencia de orinJ
consta de una exploracidn gencra, y una exploraci6n p{lr ica.
I n exploracidn fi,tra <.nentl supone exeminar el etr ado gcneral
de l.r p;iienre y btlrcr, ,ig,,o, quepu"d"n orientarrro. hr.il po"i-
bles..rusas del rresrorno mitcion.rl. I: palpacion abdominal pue-
de ser de utilidad para descarrar una rctinii6n urinaria (presencia

Tabla 35-l' Diagn6stico diferencial basado en los sintomas

Sintomas IUE IUU It rebosarniento/disfunci6n vaciado

Tipo de escape Con los esfuerzos Con sensaci6n d€ urgencia Continua, sin causa
Factores precip jtantes Tos, ejercicio fisico, andar, etc. Vejiga Ilena, ruido agua, frio, etc. Ninguno
Frecuencia miccronal Normal Aumentada Dificultad o imposibilidad de micci6n
Volurnen escape Pequefro Crande Coteo continuo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Bases de la Uroginecologia. La exploraci6n urodin6mica
\
de una tumoraci6n suprapfbica que puede corresponder a un glo-
bo vesical). La presencia de edemas puede explicai un aumenco de
frecuencia miccional durante las horas de descaoso debido a Ia re-
absorci6n del Jiquido extravascular. La exploraci6n general per-
mite tambiin detecrar anomalias neurol6gicas y trastornos del
conocimienro que pucden ser facaores etiol6gicos de la inconti-
nencla uIlnaIla,
La exploracidn pdlvica de una mujer con incontinencia de ori-
na tieDe como objetivo fundamental evidenciar el escape involun-
tario de orina con el esfuerzo y diagl-Iosticar defecros anatdmicos
asociados. La exploraci6n pdlvica debe seguir una mer6dica que
comprenda los siguientes aspectosi
E"a.luaci6n de los retleios anrl y bulbo. cavernoso y Je sensi-
bilidad periueal pa,a descarr.,i parologia neuroldgica que
efecte ei drea lumbo-sacra.
Objetivaci6n de la p6rdida de orina con el esfuerzo. Se pue-
de comprobar la existeocia de una pirdida de orina con el es,
fuerzo. solicirando a la mujer que rosa con la vcjiga llena. \i
la perdida no se puede objerivar eo la posicicin ginecologica,
se ha de repedr estando de pie y con lis piernaJseparadis li-
geramente.
F.xploraci6n de Ia cavidad vaginal para evaluar la movilidad
de la uretra, el ripo y grado de prolapso de los 6rgano. pdl-
vicos (cisrocele, rectocele. enrerocele. prolapso ureiino. erc.r
y orros aspc(ros <onro trofismo de la mucosa vaginal. Esra
erp'oracion debe hacerse con una valva vaginal y ion l: mu-
jer en posicion gine(ol6gica scmiscnrada; hay que rener en
cuenta que en 13 mulcr con un proiapso genltal rmporranre
puede exisrir una IUE enmarcarada. por el elecro obsrrucri.
vo que el prolapso puede ejercer y que s6lo puede eviden,
ciarse con el prolapso reducido con rrn pesario o con un.
Prnza,
Evaluacidn de la capacidad contrictil de los mrisculos del
suelo pdlvico mediante palpaci6n a travds del tacto vaginal,
mienrras se solicira a la mu jcr que haga una contracci6n vo-
lunraria del elevador del ano (que ciErre Ia vagina;. Erisren
diversas esc.rlas que permiten cuanrificar l.r capacidad con-
rrdcriJ y la fuerza de los mrlsculos delsuelo peluiano; la mjs
conocida es la de Oxford, que va de 0 a 5.
El,racto rectal para valoracidn de la integridad anattjmica del
esfinter anal y la fuerza de su contracciin voluntaria.
Es importante completar la exploraci6n pdlvica de una mujer
que <onsulta por un problema urogine.oldgico con un racro vagi-
nal bimanual para descarrrr la presencia de masas pdlvicas y descir.
tar parologia ginecologica asociada. Asimismo. no hay que olvidar
Ia aplLacidn de los mdtodos de diagnostico precoz de cdncer gine-
col6gico (cirologia para el de <ervix, ecografia para vrloracicjn del
endometrio y de los ovarios).
El objerivo fundamcnral del andiisis de orina err la muier que
consulta por sinromas de IU es doble: descarrar la inletci6n ulina.
ria y la hemaruria. La infeccion urioaria puede actuar como lactor
desencaden;nre de l.r lU, mujeres con vejigas normales pueden de.
sarrollar sinroma< de vejiea hiperactiva cu.rndo rienen una infec.idr:
urinaria (urgencia, aumento de fiecuencia miccional, erc.). Es im-
prescindible udlizar un mitodo de detecci6n de la infecci6n como
(dips tic) y tratarla antes de iniciat el proceso de evaluaci<5n de la in-
continencia. El andlisis de orina nos permire adem{s detectar la he-
maturia. Si el andlisi. de orina resulra posiriro Dara hemaries hav
que descartar que la mujer no esrd menirruu do.' q.,. ,o rerrg" un!
,nleccron unnarra o que no haya realizado un cjercicio muy intcn-
so. Si se de\cart.rn esras posibilidades, ha1'que corrsiderar la hema-
ruria como un srgno de perologia renal o de r.ix urinarix que deberd
ser estudiada-
ERRNVPHGLFRVRUJ
)11
fl diario miccional es el regi.tro de la, micciones qur hrce l,r
nruirr dur::nte un peliodo dercrminado lminimo rler dirs) y Ia arro-
tacirin de lor ep."odios de urgenci.r y de inconrincncia. .r.i comn cl
numero y tipo de absorbeores que ha precisado. El diario nos per-
mite no s6lo evaluar de forma objetiva [a dimensidn del trastorno
que padece la mujer, sino que ademis, si la paciente anora la canti-
dad de liquido que bebe. e' posible valorar si rl eumenro de frecuen-
cis miccjonal. referido por la paciente. e' debido a unr Ji.6rncidn
tniccionai o a una ingesta excesiva de liquidos.
En las mujeres con sintomas sugestivos de disftLnci6n del vacia-
do vcsical. es imporranre dercartar l,r pre.enci,: dc r.n lesiduo pos-
mir.<ional. La palpaci6n.rbdomin;J o el errmen pilvico brnanu.rl
puede dar une idea de sr hay o no rerencidn urrnlri.t: n. ob.ranrr.
la crntidad exacra de orinr reridurl lCOR) prrede medir\c por son-
d:je o por ecogralria. {nre. Je medir la orina'r esidurl. la p.rt ienre h.r
de orinar en un ambienre lo mi. crimodo y privado posible. I lne-
dicidn del COR debe hacerse inmediaramente despu€s. En general.
se considera un vollrmen dc COR mdximo normal menos de 50 cc
v se.onsiderau anorrnelcs vo[inrenes de orina rerid.ral ,uperinres
lenrre 100-700 cc) en md\ de una medici6n. 5e rcon.eje. para er i-
rrr errores. repeLir la medicion del residuo po<micciorral. ii ia pri
mcra lue po,itiva. va que hay una gran vari.,bilidad er rre la.
micciones en una misma mu.ier.
El diagn6stico clinico de la IU basado en los sintomas, el diario
miccional y la exploraci6n fisica tiene sus limiraciones. Se conside-
ra que la prueba mris fiable para establecer un diagn<istico exacto
del tipo de inconrinencia es el estudio urodinimicol esra prucba
permite a su vez descartar otras disfunciones asociadas como ias dis-
funciones de vaciado vesical. La ICS recomienda Ia realizacidn de un
esrudio urodinjnrico. anres de aplicar c alquier (raranr ienro in v.rsi.
vo. en p;rienres en las que ha lraca.ado el rrcrarricnro.rplicado. en
pc(i-entes con enfermedade. rreurologicx )'en tnuieres ion clinicl
contLrsa ) complela.
Desde el punto de vista de la tdcnica diagnrSsrica, el esrudio uro-
dillmico permite la valoracidn funcional del rrrcro urinario inferior,
que incluye la medici6n de ia presi6n, flujo y volumen. El estudio
urodin;imico consta de las siguientes pruebas:
Es la represenraci<in grafica dc h mircirin. que permirr obrcrrer
ur registro dc la canridad de or na evacuadr por unidad de riempo
(ml/s). Existen diferentes m€todos para la realizaci6n de la flujo-
merria. En generalse solicira al p:cienre qLre oritrc en r.rn recipienre
colector, cn cl que hay un rrasducror de pcjo qrrs , onvierte elecrlrj
nic:nrente el peso de l; orina al cdcr en rasa de fluio y que ademj,
midc el volumen Ioral !a(i.tdo. F.risren unos prrrone. je normalid.ld
para hombr<", muieres 1 ninos y en relaciori r cllo' se evalua el flu
jo urinario de cade pacicnte. En la muier, su v.rlor como pruebt
diagn6'rica rrdica en h dcret"ion de lx dislunciones d.l v:cirdo
vesical. Cu:lrdo se evidenci, Lrn flujo mrc. ionrl rnorrnal. .e ha de
proceder-J esrudio urodin.imiro complero prrr iJenrificar. la crrrr.r
de la disluncidn del vaciado ve'ic,l
l,a cistomanometria es el mdtodo de medida de le reiaci6n volu-
men/presirjn vesiral..uyo obieriro finaJ es reprodu.ir I.r sinromatulo-
gia urinaria refe'ida por lt prciente. L: rdcnica consirre en ,olo..]r a lc
paciente una sonda vesical por via transuretral, inmediatameDte des-
 Cinecologia general
3r B
pues de uo, mic(ion e)po.can(r. Esr: sonde permire nredir la pre-
:irirr int-avesicri. No obcrarLre, Dala l: medi.idn exacLe de la ureiirin
intrave"ical debidr; la r.rividld drl mrisculo dcrlusor v d.rdo oue
ln vcliga e. rn rlrgano irrr:ahdnn-inal. es preciro n-cdir'rarnbiin l:r
Fre'i6n abdominrl v susrraerla de lx pre\idn intr,rvesicei; Ia presidn
irrrlrabdonrinal \e rnide Lorr
"na
soni, recr"l o u,oio,l Ir ir,\r,,, .
cidn (P vesical - P abdominal = P detrusor) se hace liectrdnicamente
(Fig.35-5).
La cistomanometria consta de dos fases:
La , i.ro,unrutnetna ie llenado esru.die cl,om uorral,ienro del
dcrrusor Jur.:nre Ia f.r'e de ller:do vesical. 5i utiliz,r o.ua r.-
lorar: ecriridrd del derru"or, ,eocibilidad. capacidaf y aco-
moJJcidn vesicrl. Se con.idera la orueba md\ firl)le r;am el
di;grrcisri.o diaclencial euue la irL;nrinenL iJ d. onnr'd....
luerzo y lr incon,inencla de ureencir. va oue Derlnire idcn
rificar lbs incrcmento. de presiSn irrraitsi'.al iebido. a ,n.r
conlraccidn del derrusor.
Lr .isroitanonctnd de uaritdo \-Lrr'te de prcsi6n-flujo) csru.
dir el comporamicnco del derru.or Jrrirrte i.r fa,e de mir -
cirirr. Se rrriliza para v.rlorar 'a a.rivid:d del dernr,or y el tlujo
urin.rrio d,r'rnrc el vaciado ves.cal. y junro con la'clecrro-
miografia nos permite identificar la causa de una disfunci6n
dc vaci.rdo ve"ical que puede ser debida x una rnumelir en
lc conr la,, irin volunraria dei detrusor. por lalra de relajacirin
de los mLir.ulos crrriados o por I: .rusencra de coordinacion
errLr< la , orrr r ar.idrr vesic;J y la rclaja. iLin tlel surlo pelviarru,
que er lo qrre se ionote conro dirincrgil vcrico-csfintericna.
Se corr'idcr.r de urilidad pala conrplerrrerrrar rl di..rqrro.riuo cli-
nico de I.r iniorrioen.ia urinaria Jc eifurrzn. Se re.-rlizi por medio
dc las siguientes prueban:
?"esitin de ?ndidt (leak point prct ftl- Escl minimo incre-
menro dcl rnlor de la pre"icin ljbdominal o ve.i.al) que vence
l.l Lc,irt<ncir Je l, urrrra , provoca un csurpe de orinc invo
lunrari.r. Una presirirr de pira;d, - OO..n I I .b sc con,idem su.
ge'riv: rlc uni l UL por dis6.rrrcion urer r.rl inr rinseca.
El ptfil tl, prcinn uret aleslu medida dr la pre,i<in irroau-
reual a lo largo de su tlayecto. Una presidn urerral de cierre
nrdxina < 20 cm HrO se considera srrgesriva de una IUE
por disfunci6n uretrai intrinseca.
Ap;rrc dcl crLudio uroJirrjmic.. erirrcn orra. pruebas complc.
menr,lria. qu. pucdcn s<r de urilidad eu cl dirgno,;i(o de la IL. co.
500 mL suero salino 0,9%
I00 mLlmin
Exploraci6n urodinrmica. Cistometria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
mo las tCcnicas de diagncistico por lr imrgen (L\. ecografta, RMN)
y los escudios eler rrolisiolcigrcos. La realiTa.idn o no J. .s,as p,re-
bas se decide a renor de la situacidn cilnica de la paciente, di sus
posibilidades terapiuticas reales, su motivaci6n y iu capacidad de
cooperacidn para seguir un tratamiento mis compiejo,
B la realizaci6n simult{nea de estudio radiol<5gico y de los es-
tudios de presi6n flrrjo. Consiste en la visualizaci6n-de Lr unidad vd-
sico-uretral durante la cistomerria de llenado (videocistomerria de
llcnado) o de I. f;,e mi.cional WideL,cisromerria miccional). Sirve
para la Jemostra.ion dcl e:rape rrrvolurrrario de orirra por la urerra
y p.rra el diagnosrico de la ob5(ru(cidn mcutnica del rracro urinario
inlerior: .u aplicacirirr en lc mujer e.. muy limirada.
La exploracirin del rrccro uri.alio medianre ulrrasonido. puede
ha.erse urilizlndo la via rrasabdominal. rresvaginal, r.as.ccrrIy pe-
rinel. Por cbdominal, podemos obtener lJimagen de la anaio-
"ia
mia de l.r urcrra proximrl y poJemos medir el roluinen vesic,rl y la
orina residual. Con la v.jrg, llera podremos idenrificrr parologra
orgdrrira intrevesical lurnoles. Jirirrrr ulos). Vedianre ecogrJa
rrasrecral y perineal podremo\ definir mejor el e"finrer urerril. La
ecografia rrasv:ginal nos permirira'idenrificar l: rnaromi: de la
urerra y la reJrcion enrre la urerr, 1 el cuello verical. Es de urjlidad
para el .onrrol de orina r*iJurl posmicriunal. ya que es un procc.li
mienro sirnple y no irrvasivo que reduce Ia po;ibil'id.d dc iifeccion
.le orin,
La . istou leo'oscopia pernrire visua.i,ar la vcjiga y Ic urerra. Esra
prueba estJ indicrda ante une hiqroria de hemacuiia, dolor al orinar
o al terminar la nicci6n, infecciones urinarias de repeticidn y cuan-
do la mr.rjer refiere sinromas de aumento de frecreniia y urgencia de
ap.lrici<in repcnrin; v cn pacienres con clinica de vejig.r hipcractiva
v explorac;dn urodinemica normeJ que rro respondr al lraramienro
lar macol<igico. Con c.re pro."dimienro es poiible idenrificar liria.
sis I tumoracioncs intravesicales, inJlamaciones epiteliales por in-
lecciones cr'6rri,a. ) cisroprrLs direrra,, cirtiris inrci,ri,-i;rJ1. Ia ronra
de n_uestras parr biop.ia pe,mlre desrecer la parologia orgjnica o
poder realizar un diagn6srico exa.to de la patologia que provoca los
sinromas. La cisto\ opil \e urilize dura;rre el rraramienro oujrtirei-
.o de lu incontincneic urinari.r Jr csluerzo ocrr Gcilirer aliunas?e
la. rdcn icas aplicadas ). como conrrol posrop.r; ror,o de la in-regridad
de Ia vcjiga.
La electromiografia €n las mujeres con patologias uroginecol6-
gicas perm ite er aluar el ipo r c.: nridad dr acrivid.rcl elecrr kr ligada
'
con las fibras musrulrre\ J.l r,finLer. La elecrromioerafia tarn'biin
permire curn(ifiLar lr c:nridad de urridede. morora*"que se acrivan
tcinicamcnre en cl c\'inr.r y o)rcner inlolmat idn esoecifi<a ouc no
'e puede obrener de ocra mlne.r. po, ejempl., ." i'irJi" al'],lr-
tencia de lo: neruioq pudendo o bier de lo" reflejos "l de la muscula-
rrr.r del .uelo pilvico i crrimuio' .-rrerno, de diferr.nre naruraleza.
Una de la prueb.rs mas urilizada. en e\ra5 palienre\ es lc con-
duccion del nervio f,uoenoo. Se realiza por rnedio de la esrimulacidn
elicrrica deLrrervio que puede palparse medianre un racro recr.rl en
iar paredes del hrrcso isq,ron. E. ripo de estimuhdor que \e uq pa-
ra este estudio es el electrodo de St. Mark, que consta de un eiri-
mrlador y un sistema de registro. Estd prepirado para que pueda
adherirse sobre el guaore del explorador i nivel dei dedo indiie. En
estas condiciones, el electrodo de estimulacitin se halla en la punta
del dedo, mientras que el sisrema de registro se halla en 1a ba-se del
 Bases de la Uroginecologia. La exploraci6n urodin5mica
dedo. Con la estimulacidn elictrica del nervio pudendo puede apto-
vecharse para efectuar el registro de respuestas reflejas eo la muscu-
latura del ano (reflejo anal). Para la evaluaci6n de respuestas reflejas
sacras, los estimulos el6ctricos pueden tambidn aplicarse en el ner-
vio dorsal del pene en el var6n o en el del cliroris en la mujer y re-
gistrarse en el misculo bulbocavernoso o en otros punros del suelo
*r
+-J\
Anatomia del s{relo pelviano:
. E, suelo pelviano este constituido por los m[lsculos del
suelo pelviano, {os mrisculos del perineo y la fascia en
dop6lvica.
' El tracto urinario inferior €sta constituiclo por la vejiga
(misculo liso de detrusor) y la uretra (componente esfin
teriano intrinseco), y su funci6n eslii controlada por el
SNC.
Fisiologiai
. El ciclo de Ia miccj6n .onsta de una fase de llenado y al
maaenamiento y una fase de vaciado.
Clasificaci6n de las patologias urogine.ol69icas:
' lncontinencia urinaria definrda par la lnternatianal Conti
nence Society: p6rdida involuntaria de orina objetivafiente
demostrable que origina un problema social o higi6nico.
. Anomalias cong6nltas.
. Fistulas urinarias: obst6tricas (en paises en desarrollo) y
ginecol6gicas (en pai5es desarrollados), por cirugia, neo
plasias o radioterapia.
' Disfunca6n del vaciado vesical: si no se trata puede ser aau-
ca de r4le(ciones urrnallas de repelr(ron.
, Vejiga neu169ena, prolapso genital, infecciones del tracto
l
t
urinario inferior.
l
L-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
319
de Ia pelvis (reflejos bulbocavernosos o pudendo-anales). Los pa-
trones de alteracidn funcional que pueden ser observados €n el es
tudio elecrofisioldgico pueden corresponder a lesiones del sisrenra
nervioso centml, Iesiones de las motoneuronas sacras, lesiones de las
ralces nerviosas de los segmentos S2-S3 y iesiones del nervio pu-
dendo.
Tipos de ,ncontinencia de orina en ia mujer:
. lncontinencia urinaria de esfuerzo (lijE): la lU coincide con
aumento de la pr€si6n intraadominal; puede deberse a hi r
permovilidad ur€tral o disfunci6n ure[ral intrinseca.
. lncontinencia de urgencia (IULJ): fuerte deseo de orinar que
aumenta la frecLlencia miccional de dia y de noche.
' lncontinencia urina.ia mixta (lU1\4).
' P6rdida por rebosamiento y sindrome de ve.iiga hiperactiva.
Diagn6stico de la rncontinencia de orina:
. Historia clinica: sintomas de la fase de llenado y de la fase
de vaciado y posmiccionales.
' Valorar calidad de vida King's Health Questionnaire-
. Exploraci6n flsica: general y p6lvica (escala de Oxford).
. Analisis de orina, diario miccional, controi del residuo pos
miccionai.
. Exploraci6n urodinamica (se recomienda realizar anles de
aplicar aualquier tratamiento invasivo)t flulometria, cisto-
manometria de llenado y de vaciado y medida de la fun-
ci6n uretral: pre5i6n de p6.dida y perfil de presi6n uretral.
. Otras pruebas complementarias: pruebas de imagen y es-
tudios electrofisiol6gicos (videourodinimica, ulrrasono,
grafia, cistouretroscopia).
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 Capituto 36
Tratamiento de la incontinencia urinaria

P. Bresc6, l. Mora,J. C. Mateu, T. Garcia Grandal y N. Garcfa Montaner

salud (disminuci6n del coosumo de tabaco, cafelna y alcohol), de la

El tracamiento de la iocontinencia urinaria ha evolucionado es-
pecraculrrmcnt. cn los riltimo. rrio,, pero, sobrc rodo, han meio-
'e ha corr..guido ra Lon.rderar el suelo
rado sus resulLados. Esro
pri,irno .urno uoa unid"d rnaromotuncional. y enfoc.rr hs dir.., -
rrice. rerapduticas.rl rraremienro g)ohal de l:. dis[uncioneq del <rre-
lo pciviano.
La inrcgrid:d y ei perfecro runcionalismo de lts e.trucrura, que
lormen el .uelo pelri.o. asi como de los risrema, Jc ruspeusion r
orienrrcion de las ri.cc.a' abdomin.rle". ,on esenci,rJer pai: eJ man'.
tenimienro de [a esrarica pelvica.
Cu;n,lo.. pLodrce unr alreracrdn err el ,orjunro, que r par
,ir de ahore llamaremos disfr,ncidn del suelo oeiviarro, se prcs.n-
'a ,rna amplir dc co rdicjones clini.:s que incl.rler l,<
'.rneded
disfunciones nriccionales (ircontinencia de orini, urgencia, fre-
cuencia micciona.l aumentada, alteraciones de vaciamiento urinario),
las disfunciones de la defccacidn (la incontinencia lecal, ceoesmo
rectal), el prolapso de los 6rganos p6lvicos, las disfunciones sexua-
lcs 1 <l del dolor pelvi.o cr<ioico.
En 'indromr
estos tiltimos af,os, bien ha cambiado el enforlue diag-
"^i
nosrico. mds [o ha hecho el enroque rerapeurico. Desde]l punro
de visra del rracamienro cabe rencr oresenrela verLierrre nre"enri.
va. conriderando el rraurra obrterriio como f:,ror priniiprl a rc-
ner en cucnra ('n la parologra del strelo pelvi,:no.
'in Jej,ide lado
la.araluga. ion de pa.ient.' con al,elaciorre" del iolieeno. ari co
mu o(LU\ laclorc\ de rie:go asoc:ador , omo la obcs.dai. patologla,
midi.a' rclr.ionadas coi a fisi.'p:rrologi.r de Ia inconrinencia iri-
n aria. an reeeden re' quirLirgico" a' nir.l
ielv.co o derer m irrados ha-
bir,,s Jc r ida.
'ieqdo ner rsrrio cl rrramicnloocorreccirj,ndeesros
factores en el contexto de un tratamiento adecuado de la disfun-
ci6n urinaria. Adenriis, actrralmente se ha progresado en las ticni-
,.r' clu Lchabilit".iorr,,e lre,rrarrzadu en la'rrJsriuaci,lrr Je nucro:
f:irm"co. mrr cticacc\ y (on menorc, ef(lror,e.u"nJ:',i..., h.r.,..
asisrido a la introdrrcci6n de nuevas t€cnicas quirdrgicas o nuevas
vias de abordaje quirdrgico.
ToJos.;ro, plrnto,.on lo' que vrmos.r inrenr;- des.rrrolLr pa
r.r d.,r'un enloque global al rraramiento de es r parologi.r. En esre ca-
pirulo nos centraremos cn el traramicnto de la incontinencia urioaria
sirr olr idar quc <. u na p.,r te J< la' oisf,rr.iorres del strc o p.lr ia rru v
quE \r uumpofle como una uniJad \ omparrimenul y funcion , etr
la crral h. dishrncione. prreden ir asociioa. y dcbcn
"<r.considcr;
da" err .oniurrru. lor Lanro, deben r'ar:rrse loi oeletro, crnro enrro.
micos conro fulcionales.
L)efil imos tracanienco conservador como aquella cerapia que
no irrplica r r:r amienro farmacokigi. o o quir rir gico. EI cnloqiLe .on
.err ador . omprenJc la pr ofila-ris dc i.r. dis[un-ione' Jel
'uel" p.lvi.r-
no, intenenciones en el esdlo devida, asi como ia terapia rehahilitedor.a
y Ia reedrrcaci6n conductual dei pat6n miccional cambiando los hi-
bitos hacia ia normalidad.
Conjuntanrente al tratamienro rehabilitador, es preciso infor-
nrar a la pacicnre de la nece'idll de r ealiz:r uras mcdida. l.igieni.o-
dieririca: (redu.cicjo en lo p,^ible oe la inqesm lrquidr. rcdis.ribucjon
de csra i,rge:ra1. Jc lra rcdu,. icin J" hibrro, perjudicr-le. prra h
realizacidn de esfuerzos fisicos de forma conuolada. asi como de un
eatrenamiento miccional (vaciamiento regular de la vejiga y a horas
determinadas, con un aumenro gradual de los intervaloide tiempo
entre miccidn y micci6n).
Adem:is, el trofismo adecuado de los genitales externos nos a)'u-
dara a di.m inuir rl grado de inconrinencia. por Io que muchas pa-
cientes se beneficiaran de la aplicacion de esrr<iqenos locales o bien
de l; rerapia hormonal su,L,rutiva adecu"ndo io:is y via de admi.
nistracidn a la mis conveniente en cada caso.
El tratamiento rehabilitador se basa en rcforzar la musculatura
del suelo peiviano con el objetivo de aumentar la resistencia uretral
par a a.l evira l que la presicir inr rar.e,irirl :upcre a la inr raur,cual du-
ranre Ia acrividrd flsici en el .dso de la inconcinencia urinaria de es
F,rerzo.
tl rraramiento conservedor. en dellniriva, prerende modific-a-
ciones individucles v.rmbienrJe" con la finalidad de meiorar el con.
rrol ,e,ical. Se coriidera el primer eslabrjn dc la rcrapii. e, rimpte.
de_bajo coste ycon pocos eFecros secundarios. rro per.iudicando ade-
m,s !ollre po)lbles tralemrentos posreflorei,
Las indicaciones para este tipo de tratamiento se relacionan en
primer lugar con la edad. riendo Ja< pacienres mjs j<ivenes o rnuy
mayores con alr o riesgo qullurg.co las que mJs se benefician. y en
segundo lugar con Ia gravedad de lo: sintomas. El rraramicoto ion-
servador permite el riatamiento efectivo de los grados leves de in-
conrinencir. asi como una rcrepiJ rJyu|anre en los casos de grados
moderados o severos de pCrdida de < orrrol miccional, en los que. ya
sea previo a otros tipos de tratamiento o con posterioridad al mis-
mo, mejoralia los rcsLlltados obtenidos. No se recomienda en los ca-
sos en los que exista antecedenres de cirugla previa para la
incontinencia urinaria de esftLerzo, enfermedad concomitante que
pueda alcctar aJ lraram ieFro I FFUrologita. ginccol<igi. a r-: uroJdgica),
inleccidn u.inaria recurrenre. heraruria o reliduo posm:ccional.
I as recnicas de rehabilira.ion l.r. podemo. clasificar en:
Rehabilitaci6n de ios mrisculos del suelo pdlvico. Ejercicios
de Kegel.
Tdcnicas de b ia feedbarh. Peri nerimerro. Conos vagi nales.
Biofeedback.
ElecrroestinT ulaciin.
Un programa de ejercicios dei suelo pdlvico es aquel que liene co-
mo objedvo la en'en"nz: por un profesional sanitario de Ia repeLicion
de la mdxima conrlaccion
"olunraria de los mdsculos dcl suelo od]vi-
collcl 200a). triste evidencio de ni'el lque permite considerar ios
ciercitio. de conrracci6n del suelo pclvico como la primera opci<in Je
rraLamienro en la incontrnencia urinaria dF e.lucrzo lcve-modeuda,
en pacienres mo'ir ndas (grado de er idencia A). ktos cjer cicios mejo-
ra,r cl mccani,mo dc ui.ns urerral exifln5eco y rienen un efefto posi.
tivo sobre el mecanismo ilrtrlnse-co uretral, aumentando la fuerza ae los
m Lisculos estriados oeri y paraurrrrale. y rambien dan apoyo a las r rs-
cerar pdlvrcr( y estrechan la luz .le la uretr.r.
T os obierivos de la reedrr"a. ion perineal son:
Prevenir y corregi_ lo, Lra.storno' de ia esririca pelviana.
Aumentar Ia potencia y el tono muscular.
Reeducar la automatizaci6n dei cierre del suelo p€lvico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Tratamiento de la incontinencia urinaria
Educaci<in en los esfuerzos fisicos (elevaci6n de pesos, ma-
niobras de Valsalva, etcitera).
EqLrilibrio de la cstitica iumboabdominopelviana.
Son necesarios:
El conocimiento bisico de anatomia pilvicr.
La propiocepci6n de los mtsculos pdlvicos por parte de la
pacrente.
La aplicaci6n de r€coicas sencillas y de f:icil realizaci6n por
parte de la paciente.
Se basan eo la realizaci6n repetitiva de contracciones volunerias
v relajaciones de la musculatura del suelo pdlvico sin contraer orros
grupos muscularer (abdominales, gluteos y adducrores). p;r: mejo-
I:,r el rono y relorzar la murcrrlcrura. I os ejercicios de s.relo pelr ia
flo son una parte mLry imporrante dei uata-'nienco conservador de la
inc.ntinencia urinaria. sob.e todo cn la de esfuerzo. Se tr-rra dc mcio-
rar la per.epcidn cinesrisica (roma de concienciirl de la mu.culetura
del suelo pilvico.
Para la eieeuci6n de los ejercirios \e debe lener en cucnla que
exisrcn dos ripor de fibras muscullres: un 70olo Ilbras rioo Io rrini-
."-r..npaces de hece, urra contr.rcci6n aur,qui md" dibil,
"osrenida
y un 300'o fibras tipo II o ft"icas, respon\ables de uni contraccicin
ripida y corta. aunque mucho mis fuerrc. Fl md'culo esrri"Jo pe.
riurerral parece que riene exclusivamenre fibras de trpo I. mienirlt
que el musculo elevador del :rno r ieue de ambos r ipos. Por ello se rea.
lizardn Jor tipo\ de conrr.c(ionej en duracidn, inrensidad y en in
rervalo de reposo. Bo, er el.describcn que el efecro del eorrcnamienro
produciria uo incremenro en cl ntimero de moron<urona,s acriva.
das y elecriuas. con(iguiendo urre hiperrrofia muscular; mas largo
plazn. Desde el punro de visra fisiologico los ejercrcios pelvianos di-
berian tcrrer como objeriro Ia e"cimulacirin de las fibras de ripo ll v
la conversidn de las fibras de tipo I .r ripo JJ, pues inrere\a un Dre-
dominio dc fiblas de conrraccion rdpida para'conrrarre5rar loi in
crementos de presi6n abdominal.
Para que sea efectivo el rruramiento se recomiendan se<rones ini.
ciries en el cenrro p;ra conrrolar los ejercicios que lr pa, ienre pos-
reriormente deberi rralizrr en su domicilio, clebierrdo cfr.Luirsc
controles de 'eguimien(o ctdi rrcs mese<. Se consigue una meiorra
rempr'.na en un periodo rprorinrado de unrs ocho sem.rna\ en el
que la ganancia de la fuerz:: muscular se bara en la adrpracidn rreu.
ronnl (redLr(arnienco de rroidades mororas efecrivas), y ie deben rea-
liz.rr ejercicior de manrenirnienro duranre roda la vidi a largo phzo.
con el objetiro de mantener la lripercro6a muscula. con.egiida mit
alli de las ocho semanas iniciales. Tirmbiin serd ne.esarioivirar lle-
g;r a la lariga muscr,rlar. ya que aparre de una menor eFecrividad. rd-
lo log.aremo" un mayor indice de abardonos.
Son motivo de coltraindicacidn de los ejercicios:
Existencia de residuos posmiccionales,
Tncontinencia de eriologia obstrucr iva.
Inconrinenria secundlia a vejigas neurdgerra:.
Gr.rdo< severos de prolapro geinTtal.
I a contrecci<in volunt.rria dcl musculo del suelo oilvico es dos
vecer mis electiva que le pro.lrrcid.r por elecr roesrim u lacirin par.r in -
crcmenlrr Ia presido intraurcrral. Con esra rdcnica sc consicuin unos
rciulirdos que se.irLian en un porcrnraje rie exiro que valif, del tJolo
al 600/o. Aunque raramenre piovoc.l elecros ser rrndarios. debe re.
ne_re en Luenre que en algunos c.tsos puede aparecer di\pilreun;.r
rra5 los eJercrcros.
En esre r ipo de rdcnicas se realizan ejercicios musculares (on l.i
comprobaci6n por perre dc h paciente de su efccrividad, lo que re-
{uerza de forma posiLivr el esfuerzo realizado. Consisre en vilorar,
medidnte ta€ro vaginal o con la ayuda de oLros instrumenros, l.r Fuer.
za de la contraccidn muscrrlar
ERRNVPHGLFRVRUJ
)1',I
La revisi6n sistemitica de la Cochrane no encuentra diferencias
en la efectividad en ninguna de la.s variables de resultado encre ejer-
cicios intensivos de la muscularura del suelo pdlvico y ejercicios del
suelo pilvi"o asociados a biofcedbark, es d*|,
el hiofcedback no :lr,or-
l
ta benefi(io Ia realizacion-de eiercicios inrensivoi rolo..
Lonsr-r de un disposrtivo vaginal que v.r unioo a uo mandnlslro
e indica I.r ftrerza de la conrraccirin muscular, es decir, ios aumcntos
de presi6n cuando re conrrae la muscuiarura. Frrnciona como un rns.
<anistno de bioferdbarf, ya que le mrrjer puede comprobar de lorrn.r
obletive la Fucrz:r que hc. e al conrraer Ios mti* ulos del suelo pelvico.
TambiCn sirve para evaluar Ia mejoria en los ejercicios y vcr los
progresos conseguidos con ellos.
I
Son cinco conos. de 5 cm de largo por 2 de diimerro, con un pc-
so entre 20 y 70 8, que se colocan en la vagina. Al colocarse. el co.
no licnc tcndenc;a; dcslizarse hrcia luerr. producierrdo un.r
rea(ci6n en lo. mdsculos que hace qu".e conu'ailarr como un il( ro
reflejo p.rra inrenrar retener el cono en le vegina. Se usan proqre.i
vrmenle en peso segrin su rolerancia y eficacia.
Funcionan como un mecani'mo de bioftedback que mcjora el
rono muscular. ye que produLe una conrr:cci6n reflcj.-r dc Lr mus-
culatura del suelo pdlvico para rerener el cuerpo exrrafio en la va-
glna.
I os resulr.rdos de o.ito de esrr ricnic.r ver lan en un amplio rlrrgo.
29-COo/o. ya que el porcenraje dc ab.Lndonos por parre de lar pr, itn-
tes es aito. lo crral morivr la discrepucir de resulridos enrre dlsrinro,
estudj"os. La rercera JCI.(2004) concluye que los conos.vagirrales
"orr
mAs erecrrvos 9ue nrngun rrJlarnlenro en muJrres ( on tnLontrn(nctir
urinaria de esfuerzo. A-6adir el uso de conos vaginales a un programa
de ejercicios de la musculatura pelviana cont6lado en *,,1.... .on
incontinencia urioeria de esfuerzo puede no aportar m.is beneficio-
Es una ricnica in,rrumenral que utiliza apararos elecrrdnicos pe.
ra rrarsmitir aJ pacienre )os rerultadot de su ejercicio en dempo leal.
La pacienre recibe seha.les que reftterzan su conducta, en formx dc
seiales visuales, eudirivas o_dcriles.
Se utiliza para mejorar las conrracciones voluntarias de la mus-
cularura del perine aumentardo v nrodulardo la fuerza y h tl-rrrcirirr
de las n:ismar. para que el pacienrc tome concierrcia.
El biolecdbar& tiene doi modalid.rdes de funcionamienro:
&ofcedbarb posirivo: para reforz.rr Ia conducra eficaz.
Biofeedbmk rcgativo: para evitar las conductas errdneas.
Biofeedbach doble: pata mejorar la musculatura del suelo pil,
vico, serh Ltn bioJ?edbarf posirir o. y negarivo pr r di.minuir
la acr ividad de los rbdominales al ejcr ur.rr una co'rtrrcci6n.
Ur ilizrremos una sonda raginal o baldn rcctal para idencificar I.r
conrraccidn perincal y. medianre los elecrrodor de.uperfici, .olo,
cados sobre el abdomen, verenro. si Ia parientc particip.r de lorrna
acriva con una conrracci6n abdominai
Como se trata de una ticnica dc reeducacion activa, se necesitr
la mdxima cooper"ri<in por pan< Jr la pacienrc Los resulrados ob-
tenidos se sirlian errre el 40 v el 50%
Consisren en la aplicaei<in de corriente elicrrica modulada soblr
Ia muscularura del suelo pdlvico. Sc uriliza la mavor inrensidad oLrc l.r
pacienre tolere (hasra un miximo de 80 mAt y una fr"cu.ncl., d.
35 Hz en la inconrinencia urinaria de e.fuerzo. 5e acriv;n primero
las fibras de conLrarci6n rdpida y despues lcs de conrraccidn lenra,
1 la pacienrr debe realizar una conrraccion sincrdnica volunraria pa-
 Cinecologia general
ra conseguir el resulrado tipLimo. El obierivo e< provo(ar una.un-
rraccidn pasiva de las fibres mu:culares Dera inhibir la musculalura
lisa de h veriga rdisminrrir h actividad del derrusor) y relorz:r la
mus(ulerura perinea[. Ari \e.on\jgLLc una hipertrofia muscular y
mc;oria delI lono.
rono. Es
cs un mcdto
mc.lio llruy
rnuricfit:Lz
clt(:rz en Jouel]a5 Dactentcs ou;
oacienrcs 0ue
(enqan tapacidad
no teogall (apacidad
capacldad de contmccl6n
conrrrcci,jn volufll
contt.rcci,jn "ouella,
,olunr:rial
,olunr:ria. Se apiica rnc.liairrc
aoiica rncdiarrrc
elecrrodos vaginaler. anales o dc superficie.
Lor mr"ani:mo, de a..ion I los p.rrim.rros de la elecrroe.ri-
rcion varfan
mulaci6n \anJn se"*dn eI tipo
segdn el .ino de incontinencia
inronrinencia yv de la estructura
esLrucrure
queJe va a tra*u, miscllo detrusor/m(sculo del suelo pdlvico.
Para l:r inhibicirin del detrusor se utilizerdn lrecueniias enrre 5
y 10 Hz, y un tiempo de impulso enrre 0,2 y 0,5 ms, duranre 20-
30 nTinutos.
Para la arrofia muscular (fibras t6nicas), la frecuencia serii entrc
l0 t .t: Hr. y e{.riempo Jc irrrprrlso 0. t nr.. Ariadiendo un riempo
dc rcDoso en rre Ls.onrrx..ron.s
P'ara estimular las fibras f'lsicas, 1x fucrza nusculaq la frecuencia
scrj Je 50 Hz con un Iicmpo d( rup..,so superior rJ de rrrb;jo.
P,,rr un rncior rendimienru.l.la riinicj. se rnima a la pac.cnLc
:r pa|ticipar de {orma acriva dumnre la cofltraccidn muscu[ar.
Lnr mqjor.' r'c'ulrarjo. se obrirnrn asuciarrdo esra rcrapia con ejer
crcro' Jc rchabilirrcidn. lr rcrc(rr ICI (20011 ron.luye ctrre l.r elec-
rrtterrinrul:.rdn no eporra heneflcio.rrietliJo ,rJ progr-m.r d'e ejcr.i..i,,,
prugr;rrr.llos,Jel peJr iro p.rr.r l.r irrorrirrenci;
urr,.rria. ts urr.,
"uelo
tienic.r eficez para la roma d. contiruiia. l" inhibirior del derru,or y
J.r leriv.riicirr d,: la muscLrl;rrrrr dcl ,u.Jo pclvi.o. Su acc.6n arrriiJgi.rr
es un" .r1 utla irrrere"a rte prr: Jqur',,. Jolole. Jel p.r Lre.
Como contraindicacioues se considera la pacieote portadora dc
n'!atcapasos cardiaco, las infecciones urin;rr.iai, Ias reranciones ur!
narias imporlanaes, los reflujos vesicourerreles, los tumores in!ro-
peh ico:. los flrrlos vrginrles rrrrorrn.rler y algunr" p.rrjlisis perileri",rs
del srrelo nelvico
Duraite 1a nrenstruaci6n nos ,rtrstenemos de practicar la clec-
rruc\linrulnciJn 1 la lisiorer.Lpi.r,l.l suclo pilviru rn gcnclal. \ prrr
-rruuc' nrcdicoligales er iderr ies. se , orrsidJr, .rno^rL,, .o*o ,]Ir,
"l
contrai11dicaci6n absoluta para la electroesrimulaci6n.
I I lLrrrdo 1 cl r rcirJo v...icrl irrrl'1i.., un, o'nr,. o.isrern; de sr-
ri.rlcs.Llercrrres;'elerenre' r (r.tvCs d. Io' rrerrio' simpiricor. p.rr.r
slmParlcos, somarrcos y scnsluvos.
I-a colrtraccidn del detmsor y la relajaci6n del esflurer urerral
inrclno (fase de rniccidn) son consecucncia de la activaci6n del nir-
.l.o lrarr,inrpjri.,o 1$2.S4;, l,osreriormenre Ics neuron:' oorp.rn
glion.rr',s tr',rriscurren por los ncrvin. pehi:,nos y Ilevan el e.rr#,r1,
cx.irarlor meJirnLe le [iberr.irin dc;rterilcolinr (Acht. que cs cl rreu-
rur r.ur(rni'or que xLrlil ,obre Ios re..pr,rrc' iolinirgi, or nru,crrin i
.o. Je) nr,lsculo JLrru\or. DurrnLL cl vrciaJo \,elical los rrllcior
simp:iti€os y somiricos esrin inhibiclos.
La firse de llenado depende del nircleo simpdtico que se localiza
en la columnA inrermediolaterai de le rniclula ispinal ioracolrrmbar
(TI0 L2). li. reuron.r< po.grrgiionrlu. r'i,rjan por lo. rrc.rio:, lri-
pr,g.r'rrrcos lievrldo el esr n uto ix. rtdor. medicn re l.r liberacicirr Jc
rror.rdrcnalinr rN {t. 1..'ineru,,orr provocr b inhibi.idrr
'inrpdric.r
Je 1,. r r.rr I'rrasin.piri-a. rn.rnreniendocl derr'.r.or rel.rjado (rcccp.
ror<" Lr<t.r.r.lrrrr< rgi.urr y aJen,,i, pruJu.< l: ionrrarcicjn ocl ..ucl'o
r,e.ic.rl y drl ..linter urerr':rl inrcrrio (r'e.eprores al[a.rdrenelgico.t.
Por rilrimo, la inervaci6n sornitica permite [a conrraciidt del
cst-rnrer rrr(ral cxrerno (ral'doe.tirrrcr) i de lo, mdsculos perinc.r
lc\, ricnd'\ responsable de la inhil'rci,-rrwolr.rnr;r ia Je la rniicion.
La patologia del suelo pilvico rriburaria de traamienro farma-
col6gico se cenrra fundamentalmelrc cn las alteraciofles dei vaci:l-
do vesical y en la iocondnencia urinaria, sobre rodo en Ia vejiga
hiperactiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
f. imporranre resalrar que l.L cllcacia de dichor firmacos qucda
(uprditada, los clecro, re.undarios. que en la mayor{a de los casos
suelerr ser Frecuenres e ir:ten.os (ya que'no erirten firmacos con efec-
ro selecrivo sobre Ia v.jiga y la uretraT. obligando a mucha: p.rcien-
r(s a abrndondr el rr;rriiinro. bien es cierro que se hc av'rnzrdo
etpectacularmenre en esre campo "i en los r.iltimosiitos.
Orro pnnro imporranre er rcalizar una corr.ecu anamnesis para
descarcar la roma ha[:irua] Jr rtrm<jco! que pueden produ.ir yarro-
genia, akerando la ftucidn vesical (incontinencia o r€tenci6n de ori-
na). E-l rr:ramiento far m..rcoi<igico dependerd dd grado, ripo y rausa
de inconrinencia, por lo que ier.r ne, e,ario rsrablecer un i;"inO",i-
co correcro anres de iniciar nrngin ripo de rraramienro, reniendo
en cuenta que pueden.onfluir JiFerenres patologia. en una misma
paciente.
Ej rratamiento ir:i dirigiJn a co.rseguir los siguienres objerivos:
Adquirir una capaidad ue.iial"correcra q"ue permira a la ve-
jiga disLenderse'sin conr raerse duranre el'lleriado.
', Que la uretra permanezca cerrada durante Ia fase de lleoado
vesical.
Que el vaciado vesical sea correcto y completo.
Si nos detenemos a ob.er var la di>rribuci<in di los receorores del
tr.rcto uretror e:icel (Fie. .10- I ) v corrocemos el (onLeoto ri",.rol.jri-
co del conrrol de lad;rilmica niiccional, es posibleesiabJecer un Es-
qlema rerapdurico de las disfunciones miccionales con gran sentido
clinico y excrema simplicidad.
A modo de esquema, el tipo de lirmacos que podremos emplear
son:
', F:irmacos que actiran hcilitar,do la conrinencia urinaria:
Antico liny'rgicos. Disrninuyen la contracci6n del deuusor
y mejoran la acomodacidr y la tolerancia ai llenado ve-
sical.
a-drefiirgicot. Aumentan la contracci6n del m(sculo li-
so de Ia urerre luncional y l.r acrividrd delcuello vesical,
por lo que re opoLre.rl vaciado vesical.
fuhjantes musculares. Disminuyen el tono tanto del de-
trusor como de la musculatura Iisa de Ia urerra v del cue-
llo vesical.
F,s?aynollicos. Actian de manera similar a los ant€riores.
I1JS. Aumenran el grosor de la mucosa urerral, aumen-
tando indirecramer're la presidn de cierre urerral.
Flrmacos qtre :rct rian laciiitmdo h miccirin:
Cotini,giros- Favorecen la conrra.cirin del derrusor y drs-
miouyen le acomodacidrr vesical y la rolerancia al ilena-
do.
a1-bloqueantet- Relajan la musculatura de la Luetra fun-
cional y.del <uello vesical, por Io que disminuye la resis-
tencra al vacrado veslcal.
B-bloqueantes. Disminuyen 1a capacidad vesical y el um,
bral de sensaci6n de la miccidn.
Comentaremos varios Firmacos que han sido utilizados en el tra-
Iamiento de Ia hipemcrivid.rd verical. aunque el uso dinico de ei-
gurro de ello..e h; basado en resu[ados prefiminares mds que en
ensayos randomiu.rdos. En Ia reunion irrternacionJ de .onterrso
(3rd lurernationa/ Consultatiou on lnroninence).e definieron los
grados de evidencia y de recomendaci6n para los diferenres Eirma,
cos. (Tabla 36-1).
Lo' anricolirrirgicos son susr.rrrrias que. al disminuir Ia capacidad
conrrjccll del derru.o( rumenLan la rolelarrci: aI llenedo ueolcd, [r-
voreciendo Ia continencia urinaria. [,os f.irmacos antimuscarluicos
bloqucur .on mayor o menor selecrividad Jos recepcores mr,scarini-
cos que se localizan a nivel del mLis.ulo derrurory que son estimuLa-
dos por la acerilcolila. Estos firmacos actrian como antagoniscas
compctilivos frenre a acerilLolina para el bloqueo deJ recept-or mus-
carririco, por rarrro cuand.r se produ.e una lilxracicin masiva de ace-
tilcoIna (lrase de mic.irin) los rlecros tirmacotogicos dirminuyen.
Dosis elevadrs de anrimusrannjcos podriar- provoer rei;ncion
urinaria, sin embargo en el rango de dosii utilizado en el tratamiento
 Tratamiento de la incontinencia urinaria
aL)

de 1a vejiga hiperactira no parece haber una rcducci6n significativa de Cistitis.

Ia contraccidn vesical durante el vaciado. Atonia intesrinal.
lndicacidn: lvliastenia gravis.
Incontinencia urinaria de urgencia por detrusor inesrable.
lncontinencia urinaria mixta si el componenre principal es
la inestabilidad del detrusor'.
Hiperreflcxia del detrusor (lesiones medulares, accidentes ce- Es un anridepresivo de esrrucrurr iricrclrca (on xcrividrd lr(i.
rebrovasculares, Parkinson, esclerosis mtltiple, rnielome- colinirgi, a .is imica v ademds bloquea la re.apracion de nor.tdle-
ningocele, e.renosis del c-rnal medrrlart. oalina y seroronil1a.
( abe.esalr.rr la accicin erperifica dc l.,s rnricolirrirgico' rn los El mecanismo de acci6n es a travis del bloqueo de receptores
pa(ienre\ alecro, de neur<igenal en lor que desrrr.rll"n rlra' n'luscarinicos y con una eccidn reiajante muscular.
"ejiga Se ha empleado con ixito etr el traramienro de la inconrinencia
p.e.iones inrravesicales por hrperreflexia del derrusol con d isinergia
en que el tracro urinario superior riene alro riesgo dc rel dari.do. urinaria de urgencia en ancianos. Ha.sido utiiizado rarnbiin pala la
En esroc casos son Eirmacos de indrcacion oblig.rd.r. elufesls en nrnos mayores de cl1rco:rfros, alu-rque slr uso en est3 111-
Como consecuencia de le hha ,lc rvid,il sobre la vejiga 1,re. dicacidn es discutida.
'clccr Tembidn vilido para la inconrinencia relacionada con el orgas-
sen(an efe( los rc( undarios eD ol ros dl'g-dno\ y que pueden ser
"i.renra. mo y en algunos casos de ilcontinencia rrlinaria de esluerzo.
muy molcslo\ y que a vece! provoc.rn abandono del rrcrlmienro,
a:nque lo. efecros secundarios varran de un anticolinergico a orro. y 5u uoroloera d.Lr. srr Jcrcrrninada irrdrridualrnerrrei adaprada
tambiin en fr.rncion de la dosi' adminisLrada. l-os mis lrecrLenre, .on: a las condicioie' de l; pacien e (pLrede ser dr il iniciar elir:r.rmierr
Se<luedad de boca (el mis frecuente y molesto). to con 25 mg/8 h).
Visitin borrosa. Para una correcta valoracidn de su cficacia dcbc prolongarse eJ
-lcquicard
r. tratafiiento de uno a tres [reses, Por otra parte, pueden causar efic-
Estrefiimiento. tos t6xicos soble el sisrema cardiovascular (hiporensidl ortostdrica.
Existen distinras cstrarcgias terapiuticas para paliar los efectos arritmias ventricL:lares).
secundario,. Lomo \u.tan"ias rialogoga. (anerolrririona. dor l-idr:r"
de brom hexina. saliva errificial. lim6n exprimido. . . ) y c olirior o ld-
grimas arcificiales.
En un metaandlisis de 56 ensayos ciioicos randomizados se eva- Ha sido el fdrmaco mrs usado para el tratamiento de la urgen-
Iucj 1., tolerabilidad, seguridad y eficr. ia de Ior an rimuscarini.os u.i- cia miccional duranre afios.
lizador en Lr hiperacrividad vesic2l. idrn,;fic.indose Jgunes oiftrencJas. Su mecanismo de acci6n se basa en el bloqLreo de los receprores
Lo: .nrimuscerrnico. fueron hall.ldos seguro, y eficace.. siendo rodos muscarinicos, inhibiendo Ia contracci6n del deuusor Al mismo
el.os oien roler,rdos a excepcidr de h ixi[-,urirrina. tiempo, tiene un efecto anriespasmddico y anesrdsico iocal.
Las eonrraindicaciones.ueten sel comunes a rodo, lo, anricoti. Su vida media se sitt'ra alrededor de las clos a tres horas.
nirgicos, aunque puede haber particularidades de cada frirmaco- Las Su principal limiraci6n cllnica es su perfil de efectos adver-sos
con)unes son: frecuentes, prirrcipalmente la sequedad de boca (hasta en el 65olo de
Glaucoma de dngulo cerrado. lo' ca.o.) y el rumenro de re,iduo po.mi., ion,l. lo qrrc 1'r""oc., urr
Bronquitis c16nica. cran porcerrrrje d. ab:ndonos quc.c "irdr alrededo; dci a0,".
La posologia ra-a en firncicin dc la rule.ancir. grrrcd.rd dei .u.r-
dro y localizacion dc los sinLom:r en el tiempo, er-decrr. .i h.lini
ca es dc prcdominio diurno, oocturno o ambos. Inicialmenre, se
Tabla 36-1. Firmacos utilizados en el tratamiento de la
hiperactividad vesical adminisrra via oral con una dosis minima de 2,5 mg/12 h (empe-
z;r por la m'n m; do.is y rjusr:r suhrendo progresivam( nre). hJ\r.
un rni\imo de 5 mg/8 h. La dula. i6rr del rraramienro debc.er,.rl
Fdrmacos antimuscaainicos menos. de,eir
Tolterodina tria en un 80o/o.
'cm:na' enr.t de poder rclorar su cfi-rc.u. ,1rrc.e ri
Cloruro de trospio
So,ifenacina
Darifenacina
Propantelina 2 I Su e.trucrrrro quimia e, lr Jc ,rn,r rmin"..r.rrcrrrrri:: ,on ele,
Atropina 3 c ro bloqr.reanre gangliorrar r nivrl de rcceprore, mrL.cyrnico,. lo que
Firmacos de acci6n mixta produce un efecto espa.smolirico. Su vida mediase sit a alredcdor dc
Oxibutinina I las 5-15 horas.
Propiverina I A diferencia de otros fiirmacos de esre grupo, exisce una disrri,
Dici.lomina 3 C nucidn importante en la inrensidad de ios efectos secundarios cen,
Flavoxato 2 D trales por no atravesar la barrera hematoencef,ilica. Se administra
via oral a una dosis de 20 me/12 h.
Antagonistas alfaadreh6rgi<os 3 C
Al igual que el anterior, eJ traramiento debe prolongarse un mini-
Agonistas betaadren6rgicos 3 C mo de seis semanas antes de valorar su eficacia. Pued; interaccionar
Antidepresivos triciclicos 3 C con los antidepresivos Eiciclicos, anrihisrarninicos y simpaticomimd-
ti.or porerrtirndo su elec(o anricolrni'gi(o. por lo qu, dcberi evr-
lnhibidores de la COX 2 C rar.e la adminisr raricjn .onjun ra c on diiho. il, -r. d".
Desmopresina l
Otros farmacos
Baclofeno 3 C
Se rraLa de un nnricolinereiro con mayor.elecririd.rd soble la
,Alcaloides vegetales 2 C vej.ga. \u mcciu'5mo dc acci<ii'.. h"", .n .i
Toxina botulinica bloqueo ,.lecrivo Je re
2 B
ceptores muscarinicos M2/m, (cor r:rayor pL.esencia en vejiga). Su
Est16genos 2 C
vida media es corta y se sinia entre las 3,4 horas. Debido isu se-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
324
lectiviJad wesical riene pocos clerros serurtdalio. (9ooJ y dstos \ue-
Len ser de b:ria inrensidid.
La rolrerodjna erra disponihle en dos formrs:
Liberacirin inmcdiirar la du,is a adminisrrar es oor vie oral
y de 2 mgll) h, aunqr-re en aquellas p:cienres con funci<jn
hepjtica aJrerrda, erta debe dirminuiise I 1 mg cada J2 h.
Liberaci<in rerardada: 4 mg/dla. Bra forma prrele cener ven-
tajas .obre I: de liberaci6n inmediara cn rerminos de efica
cia y tolerabilidad.
Debe informarse a la pacienae de que, como tdrmino medio, Ia
meioril soh,e la inconrinencia apare(erii a pen jr de I.rs crratro remanas
delinicio del rraLamicnro. De esle form.r, evieremos abardonos tem-
praros anre la inexisrencia de mejoril subjedva por pane de la pacienre-
I)cre r,Jor.rr la eficacia y neresidad de continuar el r.ar_a-i.n..,
debe esperarse a los seis meses-
Interacciona con los fermacos inhibidores de C\?3A4, corno
rna. rcilidos. anrifLirrgico: (keroct-rnarol. irraconazoIr y antiprorea.as.
El me.ani.mo de inrerrcci6n se bara en la disminucirin oue esro.
r.iltimos eierccn sohle el merabolismo de la rolrerodine, por lo qu.
no se recomienda su administraci6n conjunca.
Se trata de una arnina terciaria metabolizada en el higado por cl
sisrema enzinrjdco ciro(rorno p450 v su vida med;a erte aorori-
madrn(l(c (0 hores. I a do'is recomerrdade es de 5 rne/dia aunque
err r'aso ucccsario se pucJr inrr<ntencar a l0 mg/dit.
Fn un recienre errsayo cllnico ra,rdomizado se compa16 solifena.
cina en rigimcn dc dosLs llcxiblc ls o l0 mg con colrerodina 4 mg en
pacjcnles con vcjiga hiperacriva. I a mayoria de efectos secunJari-o" y
abardonos lue sinil.r en .rmbo. gr upor. comprobindo"e que .olife.
nacina en rcgimen flexiblefue supelior a rolrerodina en li maloria
dc variables estudiadas.
Resp..r.r aj rlararniento farmacokigico de la i'rronrinerr..ia rrri-
naria Je esfirerro se har urilizado drogi. rdrenCrgicas (clenburerol,
norepinetiina y lenilproparrolarninar -pero se coriprobd rlue no re-
solvian o meioraban Ia inconrinencia urrrrarra.
I lrilrimo larmaco in,e"rigado hi.rdo Ia drrloxetina. un inhibi-
dor
'cle.rivo
dr lr r.r.rpracicin Jc scroroninrr I rroradrenrlina que
e'timula la acrividad del e.ftnrer esrriado en la lise de llenado iin
alecrar Ia fasc dc vaciedo. Los en'alo\ clirrico. rn la,es II y III han
ofie..do inici;lmence rerulr.rdos promeredor(, versur el piacel-ro cn
el rratamienrt, Jr l.r inconrinencia de esfuerzo. tn E.paria esre ldr-
maco acilulmente oo esr:i comercializado con la indiiaci6n de tra-
tamiento de inconrinencia urinaria de esfuerzo.
Ll .uelo pelvrano es una rrnidrd .r n a romoftrncional. r las dis-
firnrione< que pre\enrL >e harr de .onsiderar en su ..onjurrto. La
inr,,niinerr.ia urirr.rri: r. r,na p.rrol"Sir J.l (umpir imenro rnlerror
de Ia pelvi'. pero no se ha de considerar ap"rri dc' re.ro de c.m.
pert m(1Los. oues ri asi,ie hicie.e podriantos de.compensal la uni
dad y. rr:s sol-r.ion.rr un prorlenraei.lado, prou,,.rr Ir
"paricion de
olru(. fl rrat.rmienro de las di'firncioncs del suelo pr:lri.:o ha de ser
una soluci6n conjunra.
Dc"dc cl prrrlo dc vi.ra 0sioparokjeico. la incorrrinencia .rrina-
ria de esluer,o puede ser debida.r cambiot en el sopor e urer..rl o.r
-lrer:.i,,r(s cn <l me"rrismo rsfinteriano. por r.rnro el rr.uamienio
quirLirgico ird dirigido a estabilizar anat6micamente La uretra en ca-
so' de hipermor iliJad u bien r on.eHLrir une corpiacidn de lr m i\ml
eu "quell,. pacienccs cor di.Jr-n. ion tLrerral lrr'r.irr.rc:r
En estos casos, el l'allo estd en una deficiencia intr-inseca, es de-
cit una iNuficielcie esfinteriana; por lo ranro, Ia cirugia intentard
ERRNVPHGLFRVRUJ
reforT,ar esre esfinrer lesionado. Para ello se han diseiiado mriltiples
rl mi.mo tiemlo qu,..se ha de.arroll;do un,r amplia vaiie-
tecnic.rs.
dad dc materiale. . or el prop'r,i.o de di.minuir loi posibies elecro.
secundarios y los problemas de rechazo.
F,ntre los procedimientos nris comunes citaremos los siguientes:
Intentan esclclosar cste esfinter atrofiado, act(an cerrando la
r:rerra mediante la inyeccidl de disrintos materi es (silicooa, car-
bdn. piroliri.o, refldrr. colagclo bovrrn. en el Ingulo urerrovesica..
MeJi:nte la coapra,ror deI;s p..rredes u.etrales ricrea un.r rona de
re,i.rerrcia el flLrjo urirr:r'io. se riar , rJr produ"ir un: obsrruc\ion pa.
.iva Je la urer r;. Re,rrlra r rp,'ci:Jmcnte r.iril en mujcr<s de edad ar an
zada o de rie.go quirr.rgi.o elev,do. S.n emb,rrgo, h,s r.<sult,do.
obreridos han ciJo bas,irrLe Dobre, en relacion ion los esnerados
(indice de curaci6n, 60-70%)i ei principal problema es la disn.rinu,
ci6n del efecto con el paso del tiempo, que obliga a nuevas reinyec,
.iorrec. Presenran un por'.enr:ir el.vado de complicaciones. enrre
;. lnic 11e6r16n16,5 (e citar Ir. r":.ciones de hipenerrsibil.da,: y re-
tenci6n urinaria slrbse.rr --n re
Reservado a insuficiencias esfinterianas con cuelio rlgido, es,
clerosado y sin rnovilidad. Se basa err sustituir la funcionalidad del
esllnter afectado por uno mecinico, el cr-rai se coloca en la uretra
y es controlado por la pacienre externamente segdn el deseo mic-
cional. En la mujer es exrremadamenre rara su indicacidn, ya que
rc,ultr irnprobablc que exisrA lrni inuLrrrrinencic trrinaria de es
iuerz: qrre nu prred.i re,olver.e por las recnirar descrira" en esre
capitulo. Su indice de curacj6u se siria en un 72-8870, sin em-
b.rrgo. ricne un alto rndi, e de . omplicaciones. <omo la arrofia ure-
tral. erosicin uretr.rl. inlecc'one" del rr',lcro urinario, ine.r.rbilidad
vesical y fallos rnecdnicos.
Son aquellas en las que existe un dificit del mecanismo extr.ln-
seco. Se aprecia un deslizamiento de la unidn uretrovesical, es decir,
un defecro de uansmisi6n.
Para el tratamiento de est€ ripo de ircontinencia se han descri-
ro a lo largo d, la hisr"rre m,ilr.plc' ecni.,,. quiltirgiras. Nguna' de
Ia..la,i.a corno las de M uron KelJq Bologrra o Rz-Pcreira-Sr,m.y
se abandonaron en la ddcada de los ooventa a favor de la inrefr'en-
c16n de Burch por via abclominal qrre se convlrti6 en el gold standard
de esta cirugia tanto lapalor6mica como laparosc<ipiZa. Jio Ia ac-
rualidad la .olposurpencion dl Bur.h tarnbien se ha vi'ro desplaza
da' oor Ia. recn ica' de banda liLre de ren'ici.r que se harr consriru ido
como tdcDica de primera eleccidn. A continuacidn se describirin to-
das ellas.
Fs una de las'nrcrv(ncioles qrrc n-rd" inrerpreu"iones dileren-
rcs ha tenido. En prir'.rpro. h genuina ir.tervericion de Kel1y. con
siste en realizar una diseccidn lateral de la uretra y del cuello vesical
ha'ra exponr'r arnplirmerr rc l, lrrci" per ir.rer ral v perive.i.aJ, s< dan
do. o nri. l,u n ro, h.r:ra "pr,.rxi'n-- lo, exrrenror de la fascia en la l(-
nea media. L: inrerven.irin d. Vrrion seru Ia plicarura de la urerra
utilizando el mrisculo pubococcfeeo y suturando los dos delalte de
la uretra.
l-a efic rcir de esta tirnicr es nur di,cu Ja e ircluso hay auro.
rr: qre niegar efi.a.r.. Estd r((nr(a no hr conscguido nrjnrener
'r
i
la con rinenria a larqo pLzo. c on r es.llrrdos del J0oo los 5 anor, por
lo q.-re rr Je,acon:ela <onLo rr'rumienro de la incontinen"ip urina.
ria de esfilerzo con un nir.el de evidencia 1r.
 Tratamiento de la incontinencia urinaria

secci6n del espacio de Retzius a travis de un abordaje abdominal, di-

lecando la pared vaginal anrerior r ambos lados de cuello vesical y
mismo principio de ias bandas sintdticas, pcro con
Se trata del
dc uretra. fn este caso se realiza la colposuspension medianre dos
rejido a.rtcilogo. Necesita un <irtocele imporranre para poder se"-
puntos de uacci6n a cada lado de la urerla, aprcximadamenre a 2
.ion,rr dos b.rnd.rr de vagina y remonrirrh( por el espacio de Rer
zius, y consolidarla.s a la aponeurosis de los musculos rcctos. cm del trayecro ulerral. que engloben rodo el espesor de la parcd
vaginal (excepruando mucosal fiiando posrerionnente esra< 'urrrrJ\
al ligameato de Cooper'.
I-a ticnica de Burch es la ricnica que me.iores resuhados ha conse-
5e rrar: de ri.nicas de suspension de la regiorr urerrove,ica.l me- guido en el tratemiento de la incontinencia de esfuerzo (rasas de cura,
diante disrinro. ripos Je agujas y srruras, pudiendo\e rralizar por ci6n: 68,9%-B8o/o), considerada como la tic nica gold randardiasrala
via vaginai o abdominai. La tdcnica de Pereyra se realiza medianre introducci6o y el seguimiento a largo plazo de los resultados obreni-
urrr inci.i<jn por la que se inrroduce una (duula qu€ dos por las ticnicas de banda libre de rensidn.
"upr.lpdbiua
perfora Ia lasci:r de lo: recro:.
p.rr.r po,rcriormenLe arrave,ar el es;a- La rdcnica l:paroscdpica a principio de [r dicade de los no-
'urge
cio dc Rerzius y Ilegrr h.rsra vagin,r por dcrrjs del pubi,. Sc introducc venra con el objitivo de'facilira r"u n:r' mis r'ipida recuperaci<ln 1 rein.
rrn hii,.: qur queJa fijado;1 lalo L1<l cr,ello resital. 5e rrprre el nri.. corporaci6n de la pacienre a sus acrividades diarias. [-.r rea]izacion de
mo procedimienro rl orro lado v lo, do. hilo.,e anud.rn por enci- las suturar es la rnaniobra mj: complejr dc h ricnit, lapa'os<6pica.
l
nra ic Ia aponeuro"is de lor nrriiculos recto, del rbdomenl Por lo que.e han inrenrado orres alrernariras a las surrras como li rrri-
Son ticnicas disuriances y retencionisras con un indice de curaci6n lizaci6n de mallas o gr.rpas. Sin embergo. ei uso de sururas obruro re-
del 70-85%, descendiendo al 437o a ios 5 aios y al 67o e los 10 a6os, sultados superiores J rio de la cirugi.l rcspecro a curacidn objeriv.r de
por 1o que sus indicaciones actuales estdn muy cltesrionadas. Ia in.onrine,rcia urinaria en comDaracidn con las otras alternarivaq. No
exisren diferencias significarivas en cuanro.r parjmerros objerivos y
subjedvos de curaci6n eotle ticnica abierm y laparoscdpica a los 2 aflos
de seguimiento, con uo nivel de evidencia 1.
La cirugir,e inicia con l, discc.ion delesplcro de RerTiu. a lrr.
u<. de un bordaje ebdonrinrl iderrrihcando La urerr.,, ei Ltrello resi.
Una elcvaci6n inadecuada del cuello vesical puede resr.rltar en el fa-
llo de la cirugia, mientras que urr etceso o hipercorrecci6n de1 descen-
cal y la pared v.,ginJ. a conrinuar i,5n sc dan dos punro. heliroidaJe'
so del cuello vesical puede ocasionar una disfitncitin de vaciado en el
qu. rbarquen rc,,Jo el rsp"sor d. la p.rred vaginal, exrcpro la nruco- posroperarorio o bien uru hiperacrividad del derrusor dc rovo. La ra-
'r, r c,rda lado de h urerra que posreliormenre <e fii.rrjrr rl perios- sa de disfunciones dr vaciado y de hiprra.tividad Jcl druusor dr rro-
rio del pub;s. F. urre colposu.peo,ion p:re. ida a la de Burch. pero
vo rras la colposuspensjon de Brrrch Iaparordmic.r oscile enrre
con amarraje al pubi, y la farcia cndopilvica md: prdx.m.r rl rre. I 20o-2502o v el I 20o-18,5olo recoecrivamenre, mienrras que para Ia ric-
yEcro LLrerra[ (Fig. 36- I t.
pro\ oca qu( sea nica laparoicdpica se han descriro disftrnciones de.aciaio en el 1,69o-
Eslo provocique
Esto lea lnas olsuUen( e y
rnds disuriante ) retencionisra,
tetencrontsta. con
con una ta-
14,70,6 e hipenctividad de novo en el6,20lo. Por rildmo, se haatribuido
s.r (le
sa dis'funcionei (e
de drsluncrones vaciado clet
de vacledo del )-zur/a. La ostei
5-206to.Ia pubis es
ostetri.s del pubrc
a la colposuspensidn de Br:rch un riesgo superior de elterocele (57o-
rLna complicacidn poco frecuenre pero grave. Los resultados de la
13,60/o)-
ricnic.t ron di.parei segdn Ios rrabajos i=0-8s9o'.

Lr olpo.usper r'icio de Burch. sigr.riendo el principio de las rC.ni-

L
La introduccidn de las bandas sr.rburetrales libres de tensi6n en
ca. li\icrs parr lJ cr)rreccidn de l.r incr,nrinencia urinlri.r de esfierzo,
( los riltimos diez af,os ha revolucionado el trarartiento quirrirgico
plerende eleva el cuello y la ur'errr proximaJ hasre una posici<in de Ia incontinencia urinaria de esfuerzo por su baja ras; de c;m-
"erical plicacioner. la [acilided de insercidn y loi buenos resulrados a lar-
retroptibica para aumrnr,rr l.r resr'rencia al vaciad<-, duranre lo. au-
mel tos de presi<ln intraabdominal. go plazo.
E< una r olDosurpen'irjn de la lcscia errdooilvica. solidarizando Estos procedimienros se basao en una nueva teoria sobre los me-
los prrnros bilarera|nenre al ligamerrro de Cooper. Ig.ral que la ric- canismor de cierre urerral en la mujer llamada rmria inregral descrirr
rri..i de Marshrll-Mar.herri.lGanrz. la crruga le iniE,a con una di- por Petros y Ulmsren en I990. segun lr cr,cl el mecrnismo de con.
tinencia esri ba'ado en una scrje de escrucruras arratdmicar (lrga-
menros pubourerrales. hamaca vaginaJ <uLurrLral y mriscuL,
pubococcigeo) inrimamente inregradas en una (oordinacidn com
pleja para abrir y cerrar el cuello vesical y la uretra,
SegLin esro la colocaci6n de una malla sinririca sin ren.ion baio
la uretra media consriruiria el apoyo necesario.r I: uletra para con-
vertirse en (conlinenter ante un esfirerT-o.
En 1996, ei ginec6logo sueco Ulf Ulmsten da a conocer a h co-
munidad mCdica una ricnica de Sling suburerral roralmenre di,rin
ra de las anreriores. derrorninada -li/f rcnsion-fec uag;nal tnp().
con q70o de pacienrer cu,ade\ y significariv;menre mijoradai err
(res ahos de segulmienro. Esrc Lecrrica se caracrerizr por.er mini-
m2mente invasiva, v consis(e en la colocacion oor via rerronrihicr dc
una ba,rda de maririal .intiLi.o.in tcnsi6n en rrr.rra -l-a;,. f".-
mando una hamaca y sujera al diafrrgma urogenirnl. reqrririendn de
conrrol (isrosc6pico'intiaoperarorio"para deiarrl proirble, ie.io
nes vesicales derivadas del procedimiento,
Esta tdcnica demostr6 su eficacia con publicaciones de resulta-
dos a largo plazo pudiendo ser considerado como un procedimieo-
to con la misma efrcacia en cuanto a contirrencia qLrila tdcnica de
Burch. aunque.e h;n de,criro como complicarioncs hemrromai
lntervenci6n de Mars hall-Marchetti- K ra ntz. del espacio de Rerzius t0.8-J.1oo). lerione. va,culrrcs. irrrsrirale* y

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C inecologia general
326
vesicales (0,8 -21 7o) como consecuencia del paso de las agujas por el
espacio de Retzius.
Cor el objeriuo de redr"ir.omplicaciones rale, como lo: hc-
maronras proGrndos y ertenso. y las lision.: clel inresrino o de gran-
des v:so", en el 200 t Delorme describe una nueve Lirnic-r de m"avor
rimpricidad lJamada TOT lrraw-oh uraror-rape7. La cinra suburerral
pasa a rr ares de [a regicjn ob,u ar riz y se ubica en un plano rasi Lrans-
verirl con la inren.i6n de reproducir la suspension narural de la las-
cia urcra). disminuyendo a<i l: po.ibilidai de angulacion urerral y
el rle\gO dC dlSurla y retenLlOn Urtnarla,
Las agujas no pasan por el espacio rerrop0bico, por tanto dis-
min rrvc el r iergo de injuria vesj.a.l e in resr inal y dc hemorraeia e in-
feccicir. licoc.omo \cnreja una mayor facilidad y rapidiz en ru
ejecucirin y que:rl quedar a maila poririonada por dcb,jo dc la vc-
iiga hace qr e no sea nccesaria Ia prlcrica de unj ci.ro.copra. a dife-
rcncia del TVT. Ios primerc,s resultado, mosrraron rasrc de LUra.i6n
.l_Vl
supcrponibles c la. de <on menor tiempo operarr,rio y menor
rar.r de romplicacione'. Erros resulrados s( hau visro confirmado.
cra,; <eguimieoros a m*Jio plazo con r:sr: de curacidn enrre el
82.80,0 y cJ 90oo un niuel dc eviden< a l
"on
Jeao de Leval, en 2003, modifica esta tdcnica introduciendo la
band r de denrro r fuera del ;gujero obturador (ticnica innde-out1
corr la finalidad de reducir ari-n md" las complicaciones relaciona-
6,
$J\
Ttatamiento cons€rvadorl
. I\4edidas higi6nico-dier6ricas: disminuir la ingesta de aqua,
alcohol, cafeina y labaco. Evitar esrrefrimiento y mejorar el
trofismo vaginal con estr6gehos.
. 16cnicas de rehabilitaci6n: rehabilitaci6n de los mrsculos
del suelo p6lvico (ejercicios de Kegel: primero en el centro y
despu6s eh su domicilio con control/tres meses). Estin con
traindicados en los residuos posmiccionales, incontinencia de
etiologia obstructrva, incontrnencia po. vejiga 1eu169ena y
grados severos de prolapso genital.
. T6cnicas de biofeedback: 1a paciente comprueba la efectivi-
dad de los ejercicios, supone un refuer2o positivo (perine6-
metro, conos vaginales y biofeedbacl().
. Electroestimulaci6n: se aplica corriente el6ctrica sobre la
mLrscuTatura de suelo p6lvico para disminlrir la actividad
del detrusor y reforzar la musculatura perineal.
Tratamiento farmacol69ico de la incontinencia urinariat
. Firmacos que act0an facilitando la cortinencia urinaria: an-
ticolin6.gicos (disminuyen la contracci6n del detrusor au-
mentando la tolerancia al llenado vesical y favorecen la
continencia uriaria: son los mAs utilizados), o(-adren6rgicos,
relajantes musculares, espasmoliticos y THS.
. Fermacos que a(tLlan facilitando la micci6nt colin6rgicos,
o-bloqueantes y 9-bloqueantes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
das con el paso de las agujas por este territorio (nerviosas, vascula-
res). Las complicaciones mds fiecueltes del abordaje transobrura-
dor es el dolor inguir41 1,,-7.tqo r. au nqrre ra mbiin re han pUblir:do
disfuncione. de ia.iado y excru.ioner ic Ia rnalla.
No exisren csrudios de c.:Jidad que.omparen ambas ticnicas
rrar,ohruradorar, pero si exis,err e5rudios en cadaver en fresco que
reloran el recorrido de las aguj". en lr malla de denrro afirera ( fOT)
y de fuera adentro (TW-O)- Si comparamos la distarcia del canal
obturador (contiene e1 paquete vasculonervioso) a Ia que pasan las
agujas a travds del orificio obturador, vcmos que es nenor en el ca-
so del TVI-O (1,3-2,6 cn * 2,3-2,7 cm).
La baja rasr de c.mplicacione:, la lacilidad de insercidn y los
buenos resultado. han converrrdo esras ricnicas en mayorirarias pa-
ra ei tratamiento de la incontinencia urinatia de esfuerzo.
Finalmenre, en los fltimos afios se han incorporado las mini-
bandas, que precisan de un menor recorrido dentro de la anatomia
para fijar la malla al no acceder aJ espacio obrurador con Ia inten.
.idn dr minimizar rodar ia mC. el rie-gb quirurgico. I os resuJrado< de
F5ra, ti(ni(as dependerin de ,i lograi p"r*--..., nivel de uretra
media y mantcner la coaptacidn de la luz urefial en "el momenro del
asf erzo; dichos resultados han sido valorados hasta el momento me-
dianre scrier corras ) es( J\o pelodo de seguimienro.
lndicaciones de los anricolin6rgicos:
. lncontinencia urinaria de urgencia por detrusor inestable,
incontinencia urinaria mtxta si el componente principal es
la inestabilidad del derrusor y la hiperreflexia del detru-
50r.
. En la vejiga neu.6gena, son farmacos de indicaci6n obligada.
. Efectos se(uhdariosr visi6n borrosa, taquicardia y estrefii-
miento.
. Contraindicaciones: glaucoma de engulo cerrado, bronquitis
c16nica, cistitis, atonia vesical y ciastenia gravis.
. Los mas usados: clorhidrato de oxibutanina, cloruro detros-
pio, chorhidrato de tolterodina y clorhidrato de imipramina.
Tratamiento quirurgi(o de la i.lcontinen(ia ur'naria:
' lncontinencia urinariade origen uretropelvico: inyecciones pa-
rauretrales (6xito 60-7A%), esfinter artificial (6xito 72-88%\,
bandas suburetrales (6xito 59-81%) y pliegue uretral asociado
a colposuspensi6n (6xiro del 90%),
. lncontinencia urinaria de esfuerzo genuina: intervenci6n de
N4arion-Kelly (6xito 4l'77%), intervenci6n de Bologna, inter-
venci6n de Raz.Pereira,stamey (6xito 70-85%), intervenci6n
de Burch (6xito 75-90%), intervenci6n de Marshall-Marchetti-
Krantz (6xito 70-85%), uretropexia de Mouchel (6xito 85,
90%) y la t6cnica de bandas libres de tensi6n (9% desarrollan
inestabilidad vesical).
 Tratamiento de la incontinencia urinaria
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Dismenorrea. Sindrome de tensi6n premenstrual
J. Ferrer Barriendos, C. Pdrez Rodrigo yJ. J. Hern6ndez AEuado
imol6gicamenre. /rmenonea significa -{lujo mensrrual difi
Lr
cil', pero clinicamenre se refiere a las mensrruacione: dolorosas.
A veces. el dolor sc acompai,r de rrasrornos ncurovegcrarivos.
Es el sintoma ginecol6gico mis fleluence en ia adolescencia r
supone err l; aorralidad un-problema ,socioecondmico d. grrn ,.r.'.
cendencia, y.t que et Ia mryor causa de ausencia etcolar y absenris-
mo laboral inrie adolescenies y mujeres j6venes.
Segdn la eriologia de Ia dismenor rea se distinguen dos r ipo': pri-
m:ri: v recrrndrrir r',
Dimenortea primaria es aquella en la que no se encuentra[ allo-
mclias en el exrnren fisico v no se vincula a enfermedades peiuicas
especificas, Aparece de'de li rnenarquia o poco ricmpo dcspu(. y se
relaciona con-ciclos orulaLorio.. Algunos autores la denomin:rr
ae9encrai" o vfuncron,rl"
Dismenorrea secundarh es la debida a una enfermedad p6lvica
especifica. idenrificindose en la explorecidn una parologia oiqdni.a
dererr.rinada. Las causas mjs frecu'entes ron: endomerriisir, aieno-
miosis, enlermedad inflamatoria pdlvica. mallormaciones obsrruc-
Livrs de los conducros de Miiller, miomas, p<ilipos maroria pilrjca,
tnalformacrones obsr rucriua' de los conduiros de Mtiller, m.ornas,
pdlipos endomerriales, er.. Comienza varios .rrros despr-rds de l: me-
r':rquia. excepro la debida a obsrruccidn de las rias ginirales. en las
que el dolor se presenra desde la prinrcra mensrruaci<in o poco des-
pud'. A la di.menorrea :ecundcri.r se L llam.r rcmbien . sinromari-
ca, u norgdnica,. En este capitulo nos referiremos solamente a la
dismenouea primaria.
Segrin la intensidad del dolor distinguimos tres niveles de dis-
menorrea: Ieve, moderada y severa.lT
Dimettonea leue: <uando el dolor que acompaia a Ia menstrua-
ci6rr es de b.rja inrerrsidad. s<ilo afec,.r'el pri,nei dia y ro se acom-
paia de sintomas neurovegecativos. La mujer no precisa analgisicos
y puede desarrollar una actividad coridiana oormai.
Dismenon'ea moderazlar el dolor es m1s intenso, dura dos o tres
diar y puede acompaiiarse de algin sinroma neurovegeLativo. Aun.
quc el e5rrdu generalde la pa.iente se ve afecrado. loianalgd.icos le
permiren desempefrar una rcrividad diaria no.mal.
Di)mcnorrea s?ucra: e[ dolor es muy intenso, dura de trer a cLn
co dias y se acomp.rda dc sinromas neurovegctarivo. (nduseas, vd.
mitos. diarrea. lariga. erc.). Los analgesi.os po,.o eficienres en la:
"oir
pacientes que la sufren. por. lo quc l.r dismenoirer intcrfiere en sus
ocupaciones diarias, u son con trecuencia causa de arrsencia eqcolar
o absenrismo laboral.
_ I a dismcnorrea primaria es una afecci6n muy frccucnte en la,
adules.<nres y muierer jor.enes. L;r padecelr, en mayor o menor Bra.
do. entre el 30 y el 600zo de las muiere< en edad reproducriv.r, sfen-
do de cariccer severo entre el / v el I 5ozo de los casos. "
[^a di.menorrea es mds frecuinre en mujeres con mcnarquia rem-
prana y cuando Ias mensrruaLionei son abundanres y prolongadas. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 3 7
sobrepeso, los antecedentes familiares de dismcnolea y las situacio-
nes estresantes favorecen la posibilidad de padecer reglas dolorosas-
La eriologia y fisiopatologia de la disnrenorrea primaria ro esri
roralmente clala. Fn las mujeres con dismenorrea primaria exisre un
incremento de la actividad uterina, aumencando el tono y la inren-
sidad de las conrracciones del miomerrio.
Las prostagiandinas F,., son detennir,antes en el estlmulo de la
contracci<jn del mrisculo uterino, y se ha demosrrado un aumenao
importante de su siotesis en el endometrio de las mujeres con dis,
menorrea primaria. Las concenrraciones de prosraglandin:r. en el
flujo menstrual son mis altas en lor cidos o'ulicorioiqrre en los ano.
vularotio.. lo que explica que las merrstruaciones de los ciclo, rnoru.
Iatorios sean indolorar. I a sintesis de prosraglandinrs es mrs clevad.,
en las primeras J.648 hores a prrrir'deJ iuicio de h mensrruacion.
I-as prosraglandinas pasan :rl rorrcnte rircularorio f son lc. re.pon.
s.rbles de tu. sintoma. r)elrrovegetarivos In:iuseas. v6tniros. crc.). qu..
acompifian al dolor mensrrual eD ]a( di\menorree:J nrimrries \evc-
ra". La respuesta farorable de las pacienres a Jo. fc'rm'rcor. q,re inhi-
ben la sinte'rs de las prosr:rglandinas. <onfirma el in)porr:tire prpel
que desempenan esras en Ia eriopatogenia de esre trartorno.
Las prostaglanJinas se sinrcLizan (r el endorlerrio a p:rlrir del
icido araquid6oico. y lo hacen a trave, de dos vias enzimiricrs: l; ii-
clooxigenasa y la lipooxigcnasa. Por la via de h ciclooxigen;ra se lor-
man les pro.taglardinas E, y F,.,. lo. tromhoxcnos y Lrs pio,rrrcirlina'.
mienr ras que por la via de la lipooxig<nasa los producros fi nrle. son
los leucorrienos, que son srrsrancias con aIo poder derencaden:nre
de la conrracci6n del nrdsculo liso, puJiendo aurnenrar la ecrivida,l
r.rterina y producir dismenorrea. r,
Las concentraciones plasmiticas de vasopresinar' ) oxirocin.r se
encuentran elevadas en rnuiercs rorr men.rrri.rcione" jolo,o..r". pol
lo que tambien podrian conrribuir a Ja rparicirin de di,nrcnoirc,r
Pnmarla.
Una reducci6n del dxido nitrico podria dc,empcnar un prp(.
imporranre en la eriologia de la t1ism.ror,.^ p.irn"rl". .,rrn,, l.
demuestra el alivio de los sinromas en las muierer que se:rplic.rn 'i,rJ
prrches o pomrdas de t.initrato de glicelirra. el cual se coovierre
rnctabolicamcnrc en <ixido nirrico. relaj;ndo5e rsi el misculo li.o.r.
El sintoma principal de la dismenorrea primaria es ei dolor
a.ociado a [a mensrruacidn, eue aDJrece entre seit r doc< mese,
despuis de la menarquia. cuando los ciclo. comicrrzan I ser or u.
larorios-
El dolor aparece r.arias horas antes de que empiece el sangrado
men.rrual o sirnulrinearnenre con ei misnro. es rriit i,rr.n.".l ,.i-
mer y el segundo dia y cede parrl:rinamenre en los di;r sigrriente,
5e caracterize por ser un dolor -sordo". localizado en el hrpog.r:tr'o
que puede irrarliarse r lo, mL,.lo' y regicin ,.rcrr: lrrnro r irri dolor
anodino exisrcn rambiin dolores (dlico.. espasm<idico.. deLrido, a lr,
con acciones uterioas.
En la dismenorrea pnmaria severa. el dolor.e rcooplna dc sirr-
tomas neurovegeralivos: nausel\. v6miros. diarrea. irrir,rbili.[d. ...
falcas. etc.. que impiden a ia pacienre desempeiar su a.iivrdild
cotidiana. lo q.rr pro,o.r ru".ni;o es,olrr y absenrismo I.rbor.,l.
 Cinecologia general
330 .
Se basa 6tndamentalmenre
en hacer una anamnesis minuciosa
sobre las caracerisricas del dolor inicial, localizacidn, irradiacidn,
duracidn y sintomas concomirantes.
Medianre el examen pilvico ylo la ecogt a,[la, haremos el diag-
ndsrico diferencial con la dismenorrea secundaria lendomerriosii,
adenomiosis, enfe,medad inflamaroria pilvicr, miomas, pdlipos,
malformacioner de los conducror de Miillerr. La nesarividai de
la exploracion confirma el diagno.ri-o de dismenorrea piimaria. Sila
explora<icin es negadva y la di:menorrea no cedc a loi rraramiento.
habituales, no dudaremos en Lacer una exploraci6n laparosc6pica,
ya que a \ scer pequeoo' implanres endomirr<isi.os, imposjbles de
diagno*icar medianLe el examen pdlvico y la ecografia, pueden ser
los responsables de la dismenorrej.r,
A veces seri necesario hacer el dragn<istiro diferencial con orr:s
palologras exEragen;tlles. como inLesrrno irrirrble. diverriculos, en-
Fermedad de Crohn. fibromialgias. ercerera.
Acrualmeore. rl primer recr.rso rerapiurico de la dismcn,rrrca
prim.rria ron los inhibidorr. de la sinre'is de las procr:ejandina.,
que adcmJ, de alir iar el Jolor reducen el fluio men,trual."Su mayor
efecrividad,e conrigue tomcndo la medicaci6n al inicianc los pri-
meros slntomas menstrualcs (comienzo del sangrado o primerosao-
lores), o incluso unas horas anres,
Los antiprostaglandinicos mds indicados son los antiinflamato,
rio\ no c)rero.deo\,r' - quc inhiben la sinre'is de prosraeiandinas
por vi,r de la.iclooxiqenare. siendo rl mdr urilizado el ibuorofe-
no. por su elEcrividad y (ur po(o\ efectos secundario., scguiio de'
naproxeno y dcl dcido mefenimr(o. Anriprostaglandinicoi como el
dcrdo rcerilsalicili(o y Ia indomeracin,r no ,e urllizan habrtualmen-
re, por \u bair r fecrividad y etecros secundario,.
En los poco> caso< en que L'racasan lo. onriinllamacorios no es-
terojdeos, la t au,a puede ser oebida a la sinresis de leucorrienos por
vla de la lipooxigenara. tsros leucotrienor pueden inhibirse con nue.
vo. Lirmacos. como celecorib. rofecorib y valdecoxib.,
El .egundo rccurso terapCurico de Ia dismenorrea primaria son
loo.rntrconceptivos omles.'_'_ que arlofi:n cl endomeirio y dismr
nuyen h srnteri' de pro,ragLandinas. lo quc provoca la derapar ci<in
de los dolores mensrruales. L:ran indicaJos cuando fracasan Lrs er--
L ip ro:ragland in ico' o cuando Ie pacienre requiere Lambien prorec-
<irin trriconceprivt. I os antirnflam.rrorioq_no e<reroideos'tienen
ventaia.obre lor anriconcepriros porquc la pacienre scilo oene quc
tomrrlos dor o rrer dirs rl me<
Estudios recientes comunican muy buenos resultados en el tra-
tamiento de Ia dismenorrea primaria ;on la aplicacidn de parches o
pornadas de trinitrato de glicerina,s
El
^ 'lndrome premensrrual es un cuaoro polimorlo y puede dc-
hnrrse como la apeflcL<in ciclrca de uno o ma's sintomas de urra pran
con,relacicin (mjs de 1007 inmediaramenre antes de Ia mcnsri.r,
cion. con una inrensidad que rfecr.r a la rutina diaria o al rrabaio.
Deraparecc con la mensrrurc.on. seguido de un perroJo Iibre de sin-
tom.rr hasra cl siguienre perroclo primeusrr ual.
La rriada mj' cararrerf'ri(a e\la con!riruida Dor:
Tintitin na,naria: aumenro del volumen de lr' m;m,.
acompairedo de dolor intienLo.
Htnchazon abdonnal acompaira de ren,ion dolorosa del
'e
abdomen y aumenro de pc,o picmenstrual.
Aher"tcisya5 llaursrtirarrar; dtpLe,iros. alreraciones del
"ignos
humor y/o del 5ueao. irrirrbilidrd.;srenia, oasrorno" de la
alimentaci6n, etc,; rodo ello enmarcado baio el tirmino de
desorden disfiirico premenstrual (DDP). '
ERRNVPHGLFRVRUJ
tl cuadro fue ya descriro por Hipdcrares, que describi6 un gru-
po de alreracione< que o(urrian anre< de la mensrruacidn, perlodo
durante el curl las mujeres podian de,arroilar ideas stricidaiy orro,
sinromas. Pero es R. T. Frrnk quien rcLrfia el rirmino de ,.slndromc
de reosi<in premen,r.ual- en l9J I. realizaado una descripcidn del
cuadrosobrc l! mujcres afecrar. que se manriene en Ia actualidad.
En la dicada de los cjncuenr:la terminologia evoluciona al ac-
rual "sindrome pr emen,rrual. . Polre, iorme nte.1n 1987 , el Manual
diagnisrico 1 e'tadtsriro de alk'a.tanct m?ntal?!, efi ,D ), edicion re-
visada, acuia el tdrmino udesorden disforico de Ia fase hitea rardia,,
enumerando los criterios diagn6sticos del mismoll
Los sintomas se relacionan remporalmente con el ciclo
menstrual, inici:indose la ilcima semana de Ia fase Litea v re,
mitiendo rras el comienzo de la menstruaci6n.
Al menos han de esrar plesenres cinco de los siguientes sin-
romas. y como mlntmo uno de los cuarro primeros debe
ocurrir durante la dltima semana de la fase iitea v remitit
despuds de comenzar Ia menstruaci6n, estando auJente a Ia
semana del inicio de la misma. Los sintomas son:
lnestabilidad emocional (episodios de ffisteza, llanto,
irritabilidad, etc€tera).
Ira o irrirabilidad persi5rente o mrrcada.
Aasiedad o rensr6n.
Estado depresivo, desesperacidn.
PCrdida de inrercs pnr las:crividades habiruales.
Cran [arigabilidad o ausencia marcada de energia.
Sen:acion subjeLira de dificulrad ;.raro concen,i"rse,
Alteraciones mar(adas en el aoeriro. hioerfagia o ansia
de.omcr (ocasionalmcnce de al imen toiespelificos).
Hipersomnia e insomnio.
Sensacidn de esrar abrumada o firera de control.
Slntomas flsicos, como tensi6n mamaria, cefalea, arrra.l-
gias, mialgiar. aumenro de peso, edema. sensaci<in de
hinchaz6nl
Los sintomas aheran lu vida lamiliar, prolesional y.ocial.
Los sinroma' no serar exacerbaciones ae olros ,.".inrn". n.;-
quidcricos suL:yacenrer 7 stlrirJn un agralamienro de al me-
nos un J00/0, (n comDaraci6n ron la situacidn oosmentrrual.
La sintomarologia srilo se presenra cn lor ciclos ovularorios.
La preralencia exacra es drfi.ilde dererminar tnrre un JO-40o,6
de las mujeres refieren algrin problem; relacionado con el ci(lo
menstrual. AJgunos esrudios en los Estados Unidos indican que en-
tre el 14 y el 889o de las adoieqcenre\ manifiesra tener una aheraci6n
de moderada a severa. Del 3 al 8!t/o de las mujeres en edad de pro-
crear presentan una rensidn premensr rual severa, es decir, que afec.
ta a Ia actividad diaria. No eiisren dilerencia.s entre distintos pruoo.
raciales, y Ja edad mas se encuenrra enrre el finalie'los
20 y la mitad de los 30.'ulnerable
El diagn6srico !e basa en lr exisrencia de los criterior anrerior-
menre seialados y enun.iado. aoLeriormenre. oara lo cual urla cui-
dadosa hisroria ciinica es fundamenral. Es de lvuda I:r elahor,rri6n
de un calendario mensrrual. Al menos son nec;arios tres meses de
registro. La documenraci<in de un problema recurrenre en la lase ld-
tea, que afecLa a Ja vida. .egurda di un perlodo libre. avala cl diag-
ndsrico.
Los hallazgos fisicos no suelen ser dcstacables. Puede encontrar-
seun leve o moderado edemr en piernas, pies y dedos y cierra h;n -
chazol mamaria-
Exisren unos facrores de riesgo que, si estdn Dresrnres. hacen
a
la mujer mds surceprible de prerencil rensi6[ premenstrual. Lros
so11:
. Historia familiar de una alteraci6n mayor del humor.
 Dismenorrea- Sindrome de tensi6n premenstrual ::1

Historia persona.l de alteraci6n del humor.
Depresi6n premenstrual.
Mujeres que presentan carnbios premenstruales del humor,
Antecedentes de ahuso sexrral-
Pasado o presente de violencia domdstica.
Las prrrebar de laborarorio son poco ririlec para el diagnrl.ri-
co. Deben urilizarsc para excltrir orra\ enridades nosoldeicas
"on
las cuale" es preciso rerlizar. en ocasrones. el diagn6srico dileren-
cial (Tabla 37-l).
Para excluir las enfermedades mds frecuentes, los an{lisis inicia-
les incluirin pruebas de funci6n riroide;. hemograma y nivcl de
FSH: esro permirird des(arrar la presencia de anemia. al(erecioncr Li-
roideas. menopausia y perimcnopausia.' '
Acruaimenre. la criologic del sindrome premensrrual tonrinrjr
"dererminada.
debarida y no rocclmenre Ercl ligada a les modifica-
.iones ciclica' neurod iencdlJo-h ipordlemo .h ipofisoovi ricr,. aun
que no es el resulrado de un desequilibrio hormonal. La oijsten.ia
de una base hormona.l ha sido la reoria mds aceoudr. avalada oor el
hecho de que la supresidn de le ovrleii6n climina los sioromar pre-
mensrrrrales.
Se han propuesto multitud de hipcitesis etioldgicas, algunas de ellas
incluso contrapueslas, que pueden conremplarse en la tabla 37-2.
Los esrtrdios encaminados a aisl:r un mecanismo fisiopatol<igi
co espc(lfico han tiacasado. no pudiindose democrrar diferencirs
entre mujercs <on ren:irin premenstrual y sin esra en los niveles iror-
monales (estr6genos. proge\rerona, FSH, I H, prolactina. glohulin:
rrersponadora de esreroides sexuales y aldosreronar a lo largo dcl
ciclo. T,lmpoco re.pecto a los nivele. de magne.io, cinc. viranrine A.
E ni 86.
Parece que el sindrome es el resultado de una elevada sensibili-
dad del sistema nervioso central al ciclo hormonal normal, que con-
duce a una reduccirin de los nivcle. del neurotransmi.or serbronina
o 5-hidroxitripramina (5-HT).
Cualdo la mujcr con rensi6o premenstrual entra en la fase lti-
tea, Ia serotonina disponible estd reducida, desencaden{odose los
rabla3T'2 Hipotesis etiologicas del sindrome premens-
trual
. Bajos niveles de progesterona
. Altos niveles de estr6genos
. Niveles descendentes de est169enos
. Cambios en el (ociente estr6geno/progesterona
. Aumento de la actividad de la aldosteron,
. Aurnento de la activ;dad renina/angitensina
. Aumento de la actividad suprarrenal
. Descenso de las endorflnas endogenas
. Hipoglucemia subclinica
. Cambios de origen aentral de las catecolamihas
. Respuesta a las prostaqlandinas
Ilt
. Deficienciasvitaminicas
. Secreci6n de cantidades excesivas de prolactina
sin(omas a,ociados r la deplecirin de reroronina tirritabilidad. dis
loria. impulsabilidad y deseo de ingerir carbohidratos,l.'
Actualmcnre. la disregulacion di Ia seroro nina es conriderade la
principal causa de los sinromas del desorden disldrico premensrr uaJ.
pero exi(ren euidenciar de orre otros neurorran\misor;\ DLLeden de-
sempeiar un papel significarivo. los niveler de Jcido gimma-ami-
nobutlrico TCABA) esuin baios en estas Dacienres. lcu-almenre he'
daros que indican que duranre la fase hirea re prodrrce un ,gudo
descenso de los opioides endrigenos. qrre produiir.la la irrirabilidad
v Ia labilidad emocional caracrerisricrs
' Por ultjmo. en el desorden disfdnco premensrrual los inhibido
res rlecrivos de la recapracirin de Ia seroronina son elicares y a.rian
con rnryor rapidcz que en el rraramienro de ia depresi<in u orr.rs al-
reraciones priqrricas. Por rai morivo. re pienra que rcrdln por un
mecanismo diferenre al de Ia depresi<in. iumenrindo la siniesis de
alopregnclonona a pa'lir de Ia pioge"reron":
".,, se fija a lo" re.ep.
rores GAIA. conrrolando con rapidez los sinro:nar.'

Tabla l7-l- Fntidades nosoloqicas con las que en oca- L: fisiopatol.rgia rJel premensuual <r err la acrualidad
siones es necesaiio realizar el diaon6stico 'lndrume
insufi cien t emen te conocida, invocjndose numero\as hiprire,i. que
diferen(ial con la tension premensrr-ual se describen a continuaci6n,
Hipdtesir hormonal ouilr.a; Ia rensi6n premenstrual se deberia
' Anernia a ul rJesequilibrio enrrc el estr6geno; Ia proges(erood. con di.
. Enfermedad colagena vascular ficit relativo de e.ra ultirna. Lor estrdgenos flavorecen l.r rcren-
.Ansiedad ci6n hidros6dica, facilitando Ia permeabilidad vascular La
. Trastorno afectivo bipolar Progesrerona posee un eGoo narriu[irico, a.l disminuir la liga
' Sindrome de fatiga cr6nico ztin de la aldosrerona a su receptor. fn cste al exiiril
. Depresi6n una baiir tara de nrogesterona en la Lensi6n "enrido,
oremen.Lrual..e
. Desorden distimico facitira la retencirjn liri4ica. Basindore en esia rcoria, se pro-
. Hiperprolactinemia puso rErr ar a e\(a5 p.lcierrres con suoosirolios de Droeesrerona,
. Como te ha -eniionado. esrudio's recienres n" tin pod;do
Hipertiro,dismo
. demostrar erra hip<iresis de lorma concluyente.
Hipotiroidismo Hipdtcts de k ,erotonina: es r.r,'almenie ta mds areptada y
' Peni.o he srdo exPuesta anteflormenre,
. Alteraciones de la personalidad Hipdtesi pticosocial: en este caso, la tensi6t premensrrual y
' Lupuseritematoso sistAmico el desorden disfdrico premenstrual es una_n-ranifestaci6n
. Endometriosis conrcienre de un confl;cro en el subcon.cienre de la muier
. Epilepsia sobre:u leminidad v m:rernid:d. Los osiroanalisus orooo-
' Alteraciones paratiroideas nen que los cambios fisicos pr.men.ri,rrles ,..r.rd.n , l,
. Diabetes mujer quc no se halla embarazada y no complera su r r.rdicio
. Trastornos de la alimentaci6n nal papel femcnino. Obviamenre, probar ista reoria dc un
- modo cienrifico resulra complicado.
Alteracione5adrenales
. Hipdrcsir del aprendizaje cognitiuo y sotial.r.n esre caso. la
Migraia catamenial menstruacidn serla un evenro desagradrblc par a la muJer 5us.
- Alteraciones del suefro ceptible al desorden disforico premenstrual, lo que favor.cce-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
a)t
rla su aversidn. Esta desarrollaria estrategias inadaptativas,
mlcs como labilidad emocional. absentisiro labori y buli,
mia para reducir el estrds. La inrnediata reducci6n dei estrds
actlie como un relorzamiento oue conduce a la recurrcncia
de los,inromrs duranre el oerlodo oremensrrual.
Hipr)resis uriocwlrural: cn <'r( . aso, el sinJ rome .e ria una ma-
nifestaci6n del conflicto social exisrenre por la dualidad de
la rnujer con,o ral, por un lado, y trabajidora, por otro. El
desorden ditf6rico premensrrudl seria la cxoresirjn cuhural
del desconrenro de Ia mrrjer con el papel traoicjonal Je esrx
en le sor;e,lrrl
Fnrrc c:ras reoria,i. como ya re ha jcnalado, la de la scroronina cs
la nrd: a.eprada. Aunque la predisposicirin gendric.r y-lar erpresjone,
suciale: puedao jugar rrn prprl. los d.rros crenrificos mds rolido. im.
plit"n c Il <eroronina como d principal neurorransmisor. cuyos nive.
le,.e ven.rLcrrdo, por los nivelei de esteroidcs or{ricos. Orro.
sistemas de neurorransmisores pueden r+mhidn esrar implicados, co.
mo el sisrema opiorJe, adrenirgico y gammcaminohuririco rGABAl.
Como e: obvio, crisre un ampl{.imo abanico de oocionec rera-
peutica, anLe el insuficienre conocimierrro de Ia eriologia y fisiopa-
tologi.r de esre sirrdrome. Asimismo. se cornprend< qrie ajgunr;d.
l:.q ririlizadar prrcdcn incluso ser b.neficiosai por un'simp'Ie elecro
placcbo.
Se han propuesro y en\ayado i lo largo del riempo mLiltiples y
variados rraramienros parr el sindrome piemensr nral v el desorden
disfdrico prem<rrsrru"i. S. .oni;nuacicin unj derallada re-
"*pun.con
lacion de los mi.mos. analrzando " mayor derrJle los mis urilizr-
dos y eficaces.
l
Tlmicas de relajacidn: la ma1,or parte de los esrudios realiza-
dos, analizaodo los resulrados di Cstas, se han efecuado uti-
liz;ndo csr.r. tC(nic.rs (on.rrros merodor rer.rpiuri(o\, por
lo que el :nilisis de,u cficecia real es corrflictivo.
Foroterapia: tn esrudio r.rndomizado, doble cieso. ha iomoe-
lado Ioi re.ulrados obrenido. al cxooner duran"tc J0 nri,rr-.,os
a pa.ienrcs con renrrciu premenstrurl a una lur con cspecrro
complero. similar a la luz solar; Lrenre a orro ej uoo exuue\(o .r
hmplrs fluorescenrec nor rnales durante lc frsc iLirea,'demo.
trando melore. re"ulradus en el orimer eruoo con reduc-i,jn
Jc l; sinromarologia fi.i., y emoJi"nrl. Eieficro lxneficioso sc
obrendr{a a rrards drl sisrerrra Je Ia.croronina. :
l)nP.iuarir dc uclio:la mrvor parre de lai pacienres con cua-
dror deprcrivor mayore. re.ponden a una no.he de depriva-
cidn toral de sueno. lx;ste un estudio randomizadr, que
compar.] un grupo con deprivaci6n precoz con olro de rardi.r
err pacienrcs ron Jesorden Jisforico premenstrurl, y demoscrd
meioria en ;mbos grupos respecro a los sintoma, dep."ri*o,.
Terapia cognitiro: ete rratamienro enseia a la. pa.ierrte, la
Ittarrera de rrentpiazar los pcnsamientLr. lregarivos por lbr-
nr.r. de ver los aconrecimienro. vir.rles de u-na maner. m;is
adrpratir a. l,a rer;pi.L irr.hrye conr rol del enfido. paradas de
pensamir. nto y redu. cion de las emocione. neg.rtiva. a u aucs
de la reestrr.Lcturaci6n cognitiva.l.r
Se han urilizado diversas vitaminas v minerales con resukado
di5par En(re orr,rs, Iar vitaminas B. y E no han ofrecido resulrrdoj
'
5u pbmenr o, ruilcros: ur
ilizar dosis de 1.000- I.200 ms Jl dra
de calcio elemenral duranre rre. ciclo. hr demosrrado'mejo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ria en cuanro a ia inren.idad de la deoresi<in. relen.i6n hi-
drica. dolor. anrojo' alimenricios. fariga e insomnio,rr
' Magnesto' do"is elntre 200 y 360 mg/dia han demostrado te-
ner cierto cfecto beneficioso, reduciendo tanto ios sinromas
fisicos como los emocionales.r(,
Aceire de onagra:una revision sobre ocho esrudios conLrola-
dos y randomirado. aunque de casulsrica pequcria. de-
muesrra un lere beneficio. mejorando los siniomas del
sindrome premensrru;l. Su eficacia se basa en la existencia de
un deficit de icido gammalinoleico en esras pacienres. Se
utiliza ampliamente como rraramiento no larmacoJdgico de
la tensi6n mamaria.r
Progestenna: exisren numerosos esrudios controlados res-
pecto a su eficacia como tratamiento del slndrome pre-
mensrrual. aunque no se demuesrra evidencia de su eficicia.
En la actualidad no se recomienda su uso.
Daxazol: esttdios controlados randomizados han demosu?-
do un efecro beneticioso al suDrimir el ciclo ovdrico. Los
efecros secundarios dr la medicacirin limitan su uso.
Andlogos de La GvRH: yarios esrudios randomizados han
mostrado el efeco beneficioso de dstos. Acltan rambiin su-
primiendo la ovulaci6n por derencidn roral de la atrividad
del eie h ipotalamoh ipofiioovdrico por agotamienro de Ia se-
cre. idn de I 5H y LH. Sin emba"[o. l.r-urilizacidn de e"tas
sustancias por periodos superiorcs a seis meses corlleva un al-
ro riesgo de osreoporosis secundaria al estado hipoestrogC-
nico inducido. Esto, juoto coo orros efecros secundar-ios
derivad65 y 5u J16 ce:re. Iimitau su aplicacidn.
Aruironctpr;uos orales: a pesal de Io eirendido de su aplica-
ci6n, no exisre evidencia'real de que me;ore elsindrom! pre-
mensrrual en lot estudios randomizados frenre a olacibo.
Los gesrigeno, de los rnritonceptivo. no por".n.L.,o rn-
timineralcorticoide y pueden, incluso, inducir una mayor
retenci6n hidrosrid ica.
l,thibdores de k rrolaoiza: exisren limirados dator resnecro al
efecro benelicioso dc le bromocriorina en rel;rri6n a la'rensi6n
ma$a!ia, pem no en relaci6n corl ei resto del cuadro cllnico.
Muchos de los sintomx del sindrome premenstrual son secunda-
rio' a h rercnci<jn hicl,rica. por lo que Ios diurdricos son ampliamenre
utilizados en los casos en que erra sinromerologla es oredominanre. La
espirohcrona es de deccicin. por rerener potasiJy conJJeuar menor ries-
go Je inducir Jependencia qu. orro' diuriricoi. El cratamienro debe
iniciarse cuando comienza i sensacirin de hinchaz6n v continuarre
hasta el final de la menstruacidn. Su eficacia en la mejoiia de la sinto-
marologii del sind.ome premen5l ruJ comparada con placebo ha sido
demosrrode al meno, e,icrnco en"eyos randomizados.'
Varios estudios raodomizados demuestran la eficacia de estas
sustar)cies. puesro que nrejora la,inromatologia prernensrrual fren-
rc a p)acebo. excepro en lo rel;rivo al dolor marnario, especialmen-
re por.-l conrrol de las celal<as. lgualnrenre esrarian e.piciahnenre
indicados si adem js del sindrome-p remensr rual exisre dismenorrea.
la mayoria de los estudios realizados con los inhibidores de la rc-
capraci<in de seroroninr. con anridepresivos {bupropion, clonripra-
mlna. norrrip(ilina._deripramina) y ansioiiricos (alprazolam.
busprrona). relleren elerros posirivos en uno o m;s slntomas respec.
to del grupo placebo.
 Dismenorrea. Sindrome de tensi6n premenstrual
Dada la estrecha relaci6n existente entre el sistema serotoninCr-
gico y las hormonas gonadales, los inhibidores de la rccapraci6n de
la serotonina se constituyen como la opcidn terepdurica mis efecr:.
va en Ias pacienres (on imporranre sinLomalologie emocionrl. iun-
que con el rraramienco no srilo se obriene mejoria a ese niYql. pu6t
rambiCn de lorrna sorprenJenre mcior.rn los sinromas lisi.os. corrro
la m:sralgia y la hinchazdn.
En 15 estudios controlados randomizados efectuados con distin-
ras inhibidora' dc Ia rccapraci6n de la seroronina tcinco
'ustarrci:s
, rro sertralina. siete con fluoxerina, uno (on paroxelina. olro corl ci.
talopram y el riltimo con fluroxamina), se ha dernostrado en todos
ellos una sigoificadva mejoria que supera el 70olo de efectividad.
Los sintomas mejoran uno o dos dias despuis de cornenzar el
traramicnro. Son igualmenre eficaces al romir cl rralamienro dnica-
menre la semana previa a la mensrruacidn, por lo que no seria ne-
cesario tomarlo durante largos periodos de riempo, sino de forma
intermirenre durante el periodo posrovu lal orio, lo que ayudrria i
cviral posibles efecros secundarios. <orno son la dir[uncidn sexualo
el aumenro de peso.
Actualmente, la fluoxetina constiruye el fdrmaco de eleccidn a
dosis de 10 a 20 mg/dia durante tres ciclos o de forma intermiten-
re, limit{ndose a los d{as postovulatorios hasta el comienzo de la
menstrLraci6n,4,t
La doble ooforectomia, acompafiada o no de histerectomia, ha
demostrado ser curarirr en cstudros conrrolados randomizadot. oe-
ro rar.l ve7 esri iusrificrde p.rra el rr,rramiento del sindromc prc-
menstrual. La hisrerectomfa aislada s6lo mejora 1os sintomas.
Dirta; consciruye un aspec(o imporranre del u'rtamienro
no farmacoldgico. Debe recomendarse la no ingesra de ca-
feina. sodio. alcohol v efecrrrar una diera pobr? en hidra-
::;
j:r:.'U"".'.n"rios. repartida en cinct c, .eis ingesra.
Aniuidad ftsira: se ha dcmosrrado que la pr{ctica de algtin
eiercicio ierdbico rnejora los s(ntomas del sindrome i.e-
mens! ruel. esrando especialmenre indicedo cuando exisren
slnromas depresivos o de rerenci6n hidrica. Con el ejercicio
SIilTrcSE COI{CETTUAI
Dismenorrea significa menstruaaiones dolorosas. A ve(es, el
dolor se acompana de trastornos neurovegetativos. Es la ma,
yor causa de ausencia escolar y absentismo laboral entre ado-
lescentes y mujeres j6venes (la padecen entre el 30 y el 60%
de las mujeres en edad reproductiva). Segin la etiologia de la
dismenorrea se distinguen dos tipos: primaria (en la que no se
encuentran anomalias en el exameh fisico y no 5e vincula a
enfermedades p6lvicas especificas) y secundaria (debida a
una enfermedad p6lvica especifica)- La etiologia y fisiopato-
logia de la dismenorrea primaria no esti totalmente clara. Las
prostaqlandinas Fta son determinantes en el estimulo de la
contracci6n del mdsculo uterino, y se ha demostrado un au,
mento importante de 5u sintesi5 en el endometrio.
Actualmente, el primer recurso terap6utico de la dismeno-
rrea primaria son los inhibidores de la sintesis de las pros,
taglandinas, que ademis de aliviar el dolor reducen el flujo
men5trual.
ERRNVPHGLFRVRUJ
??2
se produce un incremento en los niveles de endorfinas, ade-
mds de obtenerse beneficiosos cambios psicol6gicos.
Tan imporranre como la eleccitin del tratamiento re)ulta la rca-
Iizaci<in de un adecuado seguimiento. El calendrtio de los sint,mas
debe continuarse como parre del rnismo uaralnien(o. Si el firnraco
elegido rerulra eficaz a Ij visra de la hnja de conrrol. esre drbe con-
tinuarse un ciclo mis. Si la eficacia disminuye o se preseota algdn
electo secundario. se eFeccuardn los aju're' nicesarioi precou me-nre.
Durante los dos primeros ciclos de iratamienLo se evirard realizar
cambios par; evirar el efecro plaeebo. siendo lo ideal evaluar la efi-
cacia terapdurica tras el tercer ciclo. Si Cste rcsuka apropiado se eva-
luari a la paciente cada seis meses.
1.., lit
La mayoria de los sintomas de la tensitin oremensuual emoeo-
Ian con la edad de la pacienre hasra la menop.ru.ia. La morbilid.rd
puede ser alra en Ia adolescencia, por lo que ei imporr.rnre pone,'en
pricrica medidas educ.rcionales buscando cerapias alrernirivas rro
farmacoldgicas que alivien los slncomas. como lor qrre lueron de,,-
critos anre-riorminre relacionados cou <l esrilo de vila.
Con tratamiento los slnromas suelen mejorar rdpidamenre, pe-
ro trAs su cese recurren con prontitud.
l-a rensi<in premensrru:l e. una entidad norokigica complej.r. de
contornos ind!finidor, cuyo reconocimicnro ha Esmdo rir.,,d.rdo
por lactores culrrrraleq, socia.les. de diagn6srico, de in,cstigacion bio-
idgica y de e.rraregi; rer;piucica. EI limire enrre lo normal y pa-
Iol6qico e\ poco nirido; la mensrruaci<in es unit (iruacidn 'oD.Lri.
fisiol6gica. donde los lacrore, bioloeicos. J,ml. e(peclll..rrnenie las
hormJnas, junro con los lactores e#ocioiale.. cul'Lurale' y socicles,
juegan un diverso papel dependiendo de la reacrividdd emociorlal de
la mujer y la ermd.lera <uhural en la que Csra se errcuenrra. Por ro-
do ello. el esrudio 1 la invesrigacicin, ari como el rracamienro dei
sind rome prem€n5o ual, er complicrdo y obliga a contemplrr tanro
aspectos ginecol<igicos como psiquijrricos. ambos (rracrerizados por
una disregulaci6n conjunra de los sisremas biologicor, respue.ri al
esrrds y vida emocional de la n-rujer.
El sindrome premenstrualse caracteriza pon tension mamaria,
aumento del volumen de las mamas, aaompafiado de dolori,
miento, hinchaz6n abdominal, se acompafia de tensi6n doloro
sa del abdomen y aumedto de peso premenstrualy alteraciones
neuropsiquicas (signos depresivos, altera.iones del humor y/o
del sue60, irritabilidad, astenia, trastornos de la atimentacidn,
etc.);todo ello enmarcado bajo elt6rmino de desorden disfori-
co premenstrual (DDP). Parece que el sindrofie e5 el resulia-
do de una elevada sensibilidad del sistema nervioso central al
ciclo hormonal noamal, que conduce a una reducci6n de los ni-
veles del neurotransmisor serotonina o 5,hidroxitriptamina (5,
HT), El limite entre lo normal y lo patol6gico es poco nitido. Se
han propuesto y ensayado a lo largo del tiempo miltiples y va-
riados tratamientos (no farmacol69icos y otros farmacol6gicos).
Entre los farmacol6gicos ciertas hormonas (progesterona, ana-
logos de la Ngr., danazol, etc.), diur6ticos, ansioliticos y anti-
depresivos.
 Cinecologia general
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 Capitulo 38
Consideraciones generales sobre la infeccion
genital y las enfermedades de transmision sexual
R. Carreras Collado y M. A. Checa Vizcaino

tas en obstetricia y ginecologia, la patologia infecciosa ocupa un Iu-

Uno de los avances mis grandes en el mundo de Lr ginecologia
fue el descubrimienro de que la muerte materna por inGcci6n puer-
peral residla el la inoculaci6n de gCrmenes por parte de los propios
ginec6logos que trabajaban en la diseccion de caddveres en la sala
contigua al paritorio. En 1845 en Viena los mCdicos procedian a la
disecci6o de cadriveres y seguidamente pasaban a atender a las pa-
cienres en la sala materoal contigua. En ese perlodo los mddicos no
tenian costumbre de lavarse las manos desprris de discccionar un
cadiuer o dc arender a otra parrurienta. I-l Dr. Ignaz Philip Sem-
melueis rolotd una joleina corr solucion de cloruro de calcio r obli-
gd a todos los midicos y esrudianres que pr.venian del anfireirro de
disecci6n a lavarse las maoos antes de arender a las pacientes de la
sala de partos. Semmelweis se convirtid cn un rirano que perseguia
a todo el mundo para obligarlo a lavarse las manos, a las buenas o a
las malas. A ralz de la medida, la morta.lidad en la sala de obstetricia
disminuy<i del 27 al l2o/o. Posteriormente, al comprobar que la io-
fecci6n tembiin se propaga de uoa partera infectada viva a otea, obli-
ge a rodo el mundo a lnrrrse la: manos Junque no asisrieran
previan, ente al aofitcatro. Con csta nueva medida la morralidad des-
cendir5 rl 0,2%, quedando demostradas las teorias de Semmelweis.
Denrro de nuestra actividad habitual como midicos especialis-
gar importante por su ,olumen y repercusidn. Sin duda, adquirir
una experiencia clfnica rdecuada figurarC en nuesrra lisra dc objer i-
vos ineludibles. Serd necesario oara ello actualizar nue.tro buer, jui-
cio clinico, saber interprerar el'resulrado de una prueba diagn<isiica
y clcgir con acieno el tratamiento mds adecuado: pero tambiin. pro-
fundizar en el papel y en el impacro que los diversos agenres infec-
ciosos, algunos noveles, tienen en nuestro imbiro de la obsretricia y
ginecologia.
Cuando analizamos la microbioloqla del rrccro genital femeni.
no podemos consrarar qre ,erJmente !r .uy .o*piijr. Fn la vagi-
na de una mr.rjer sana podemos encontrar mds de 109 colonias
bacterianas en sus secreciones,
Dentro de los gdrmenes que se puedeo aislar comfnmente en el
rracto genital bajo se incluyeo una gran variedad de bacterias aerrj-
bicas y anae16bicas. hongos, vilus y pardsiros: la proporci6n princi.
pal esrl consrituida p or Lactobacillut acidophiht g.i.e intewieaen en
el conrrol de la salud vaginal (Tlbla J8-l).
Orro de lo_s mecanismos que protegen de la infeccidn es el cpi-
telio vaginal. Esre estj consriruido por 4 capas de cilulas dilererrtes,
superficial e intermedia separadas por una capa transicional y la ca-
pa parabasal y bxal, y es un sisrema en consraoce renovaci<in que va
provocando el recambio celular desde la capa basal ha.ia la cape.u-

Tabla 38-l clasificaci6n de los microorganismos cominmente hallados en el tracto genital femenino

Bacterias ae16bicas Acinobacter species Eubqcterium species

. Cocos grampositivos Pseudomona aeruginosa Lactobacillus species
Staphylococcus aureus Cadnerella vaginalis Propionibacterium species
Sta phylococcu s e p ider m idis Clostridium perfu ingens
Sta phy lococcu s sd p ro phyti cu s Mycoplasmas Clostridiutfi species
En teroco c u cc u s fa eca I i s Mycoplasna hominis . Cocos gramnegativos
Ureaplasma urcalyticufi
t Ehterococuccus faecium
Streptococcu s agalactiae Mycoplasma genitalium
veillonellaceae

Streptococcus bovis . Eacilos gramnegativos

Streptococcus canis Bacterias intracelulareg Bacteroides
Stveptococcu s pneu moniae Chlamydia trachofiatis Bacteroides species
Streptococcu s pyog en es Bacteroides capillosus
Streptococcus viridans Virus FusobacteriDm species
Cytofiegdlovirus
' Bacilos grampositivos
Herpex sifiples virus
Porphyromonas
Corinebacteriu $ species P o r p h y rom o na s a so cc h a ro I yt ic a
Viru5 del papiloma humano Prevotella
6adnerella vaginalis
Virus de la inmunodeficiencia humana Prevotella bivia
Diphtheroids
Virus de la hepatitis B Prevotella disiens
Lactobacillus species
Li stetia mokocytogenes Prevotella melahihogenica
Bacterias anae16bicas Mobiluncus
' Cocos gramneqativos . Cocos grampositivos
Neisseda gonor,,hoeae Peptoestreptococcu s Holrgos
' Eacilos g€mnegativos Pe ptoe s t re p to co cc u s d n a e ro b i u s Candidq albicans
Citrobdcter species Peptoestfe p lococcu s a saccha rolWtc us Cqhdida kefyr
Enterobacter species Pe pt oest re ptoco ccu s m a q n u s
Torulopsis glabrata
Escherichia coli Pept oe st reptoco cc u s p revot i i
Klebsiella pkeumoniae . Bacilos qrampositivos Pa16sitos
Morganella morganii Actinofiyces species Trichornohas vagihal is
Proteus ftirabilis Bifidobqcteriun species

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
336
perficiaj. La veiocidad de esle recambio <elular v oor ranro su pro.
ior dcpende de los csodgenos. los .uales promuluen el dep<i.irE de
gluc6geno en este epitelio vaginal favorecieodo el crecimiento de
los lacrob,rcilosl estos mic roorgr n is m.rs [ermenran el qluccigcno, lo
gu( produce un disminuci6n del pH vaginal. rcduciendo la proli-
liracicin de solemenre espccies acidofila".
Los mecanismos de del'ensa del epitelio vaginal son bdsicamen-
La flora de lactobacilos denominada comrinmente como ba-
cilos de Dodcrlein; €sros manrienen el ecosisrema vasinal sa-
no nT ediante tres mecanisrnos:
los lacrobacilos crean un pH dcido (J,8-4,2r que se
comporra corno muy hosril lrenre.r las especies'parci-
genas.
La producci"n de peroxido de hrdrogcuo { HrOr, acrir
como ulr toxi(o Ircnre.r l.r tlora anaerribica.
Poseen unas proyeccioncs de la pared celular denomina-
da. micr.-,pilli que faciliran su adhercncie al cpirelit,
vrginal previnirndo la,rdherenci,r de oLres e.pecics p,r-
16genas.
En las secreciones vagioaJes existen una serie de sustancias
con acci6n anribacteriana (lisozimas, lactolerrina, zinc, fi-
bronecrina. complemenro).
l)or rilrimo. cn cl epirelio gcniral inr,.rvicnen la, dcfcr.as in-
munitariasr ir, munidad hurnor:rl (lgG e IgA secretoras), y la
ectividad fagociraria que presentanlos monocitos ylos neu-
rrdfilos polinucleares.
[.r plcs"ncia o proliferrci6n de esro" microoruanismos deDen-
Jcri dc la fire del ciclo menrr r r,al, de la acrivid.rd ir,ual, dcl u,o Je
anticoncepri!os, del pato, de la cirugia o dei uso de antibioticote,
rapra,
Si nos referimo. al rra, ro geniral aito, norm.rlmenre iste es r.ri
a v...s pucde srr .oiorrizado via asc<nJrrrrc por glrmerrer
ril, per.,
del tracro geoital bajo, pudiendo alcaozar la cavidad utirina, Ias
d: [:]opio o.l perironeo. E.ro prrcdc ser Jcbido.r-la prc-
lloTp.;
Selr(l.I oe Ir men\lruacron. rn9lrumrnleclon. cuerpos rx(rJllos, ct.
rugia o factores predisponentes.
Las infecciones que ocurren en cualquier lrrgar del orgalismo
son producida. principalmenre por bacreri,rs endtigen.:s dil hue.-
ped o lla(oBeno. que con\iirr)cn l,rrre Je la microllora. ^.Jorma[-
mcnte lor pat6genor qlre residen cn la piel no causan iniec.idrr a
meros riue l,r dermiq se rornp; (disrupcidn n.acros.6pica o mitros.
cc,piea) y lx ha.teria' puedan cnLr.rr r Srganor mar profundo., lo,
.ualcs crr conr rr,te , orr la derrnis, provcen d< nu tri.nr.s pcrmir ren-
do crccer r l*. bacrerias. Las infcccionec o.urren cuando las bacre.
ri.r" inva(len u^d zona (it(ril. inrarlt n las cClulas hudrped, o invadrn
el correrrte saoguineo. [n ese momenro la' ba.rcriar.re.erre inru.
Jcn lo' rrjiJo. adya-enre. o lo.6rganoi di5ranres.
El de'arrollo de la inlecririn dcscrihe rienrpre unos pa'os clj
sicos:
lno.ula"ion .ohrep:sardo Ic. defensas del hu6sped.
lnv:.iin y atJhc.i6n a las celrrl,rs del huCsJ,ed.
Reproduccion de las bacterias.
l\ Iigr.rcidn a los rejidos adl at<rrtes o enu:dA J rorenre san-
guineo o a drganos disranr<s.
Habilidad para superar la. defencas del huesped.
F n csre capirulo y para
'u rncjor comprensicin di,ld ircnto" las in-
fecciones genitales eo 4 grupos: infecciones del tracro genital bajo,
infecciones del tracto genital alto. posteriormente hablaremos de las in,
fecciones <1el tracro urirario y por riltimo concluircmos con las cnfer-
medades de transmisi6n sexual.
Las inferciorrer del fta((o gtniral bajo las podemos a rrr vez,uh-
clasific:r en t grupos: wlvitii. vaginitis y .eiviciris. Lo. germene.
caus.rnrcs de csro..lnromas sc ciran cn la tabla 38-2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 38-2. Aqpntes caLsantes de las infecciones del
tra(to genital bajo en las mujeres
lnfeccion Agente etio169ico
Ceruicitis C. trachomatis
herpes sinplex vitus
Trichomonas vaginalis
Vaginitis/vaginosis Candida albicans
Cardnerella vaginalis
Bacterias anae16bicas
iierpes situplax virus
VLrlvitis
Cdndida albicans
Las vulvovaBiniris son las enridades mis frecuenres dentro de las
enlermedades del tracro eeniral baio. Los sinromas orincioales in-
clLryen la leucorrea, maJ otr. pr.rriro y discon[o, u"giral. roio".llo.
son mo(ivo de numerosas consulras en los servicios de sinecoloola
ambulatorios y en la, salas de urgencias de ginecologfa. "
Aunque en la mayorla de ocasiones e[ diagn6srico y lraramien-
to de la.s vulvovaginiris es cerrero. muchas de ellas experimentan epi-
sodio5 de recurrencia o persisrencia. y en orrrs ocasiones eita
similitud sintomdtica entre diferenr€s agentes no permite realizar
un diagn6stico y rerapeurica elacros. En los riirimos a6os y deb,do
a] auge de las enfcrmedades de transmisi6n sexual hon !,uelco a to-
mar relevancia en l..r invesrigrci6n las vulvovaginiris.
Se admite que alrededorfel 90ouo de mujerei con sin(omas de ,v.u l-
vovaginitis padecen vaginosis blcreri*ra, cdndidas o uichomonas.
La mayorla de las vulvovagrnitrs ton diagnosricadas con test
diaen6stjco. econcjmicos oue oueden ser inter;rerados rdoidamen.
te. En rodos los <asos la hiJroria ,-linica y la exploracido fisica mue"-
rran prurito vulvar, erirema vLrl\ar, lesiones o escoriaciones y
ler.rcorrea vaginal. tl cirvix rrmbiin debc r.lc ser examinado valo-
rando su Iliabilidad, el color y el moco.
Las pacientes que presenran los s{ntomas mencionados ante-
dormente puedeo ser tributarias de la realizacidn de test sencillos
que nos pueden ayudar a realizar el diagnosrico eriol6gico:
pH (urilizando una rirr reacriva que valore el pH en el ran-
so de 4,0-5,0).
OIor a aminas (olor a percado) que se produce al aiadir una
sota de I(Olt al l0o/o. .:
bbsenaci6n al microscopio oprico afiadiendo KOH.la pre-
sencia de hilas y pseudomicelios, clue cells o trichomonas-
' Cultivo de la leucorrea si no se ha realizado el diagn6stico
con los test antetiores.
Utilizando la rrbla 38-J se ouede realizar el diasndstico de la
mayoria de las vulvoraginiris. tl resro de pacienres deben ser exe-
minadas mis detenidamenre. para inrentai excluir los diagn6sticos
de cervicitis por gonorrea/. hlinydia, y frerrrc a l, so"pec:ha dc aJ-
guna entidad cllnica realizaremos cultivos especificos.
Las cervicitis suelen estar causadas por ,A/sisseria gonorrhoeae,
Cbknldia rradtomatit, rirus dei herpe' simple o Ia combinaci<in
de estos parrigenos de rransmisirin .cxual. Li ccrvicirjs va a com-
polrar la presencia de 3 r ipos de complicaciones por el ascenso de
Jos g6rmenes que han colon'zado el cdrvix: la en[ermedad pdlvica
lnllamaroria. durante la eesracidn ia ruprura prematura de mem-
branas y la. infccciones plbcr:les , .n ll ,doliscencia da di'plasia
cervical.
Parl realizar el diasndsrrco d( ia cervi.ids lx simole observ:cirin
del cuello urerino y la'pre.encia de la salida de leuJorrea mucopu.
 Consideraciones generales sobre la infecci6n genital y las enfermedades
337

Tabla 38-3 caracteristicas de las secreciones normales y las vaginitis

Caracteristica Normal Vaginosis bacteriana Trichomonas Hongos

Blanco, flocular,
Cris, amarillo o blancoi
Apariencia homog e neo,
elevada viscosidad
€5pumosa/cremosa

pH < 4,5 > 4,5 > 4,5 -- 4,5

Olor a arn inas Ausente Presente Ausente Au5ente

Clue cells

Trichomona5 Ausente Ausente Presente Ausente

t
N4 ice lios Ausente Ausente Ausente

rulenra por el canal cervical nos permire realizar el diagn6stico. El Tabla 38-4. Etiolggia patogenica de la enfermedad pelvi
diagr:drrico eriold3ico de la cerviciris se puede rcaliz.rr por v:rio' ca tnrlamatofla
proreJin iento,. pero los mjs urilizado' son la rincidrr de grarr de
la. recreciones endocervic.rlec, qrre van a mosrrar aburrdanies ooli. Microorganismos de transmisi6n sexual:
morfonucle.rres, revelando la presrnci., de escor microorq;nismos. Neisseria gonohorreae
Tambren le cirologir ccr,ic-tl gtap,uea,l yla colposcopia. q'ue mue.- Chlamydia t/achomatis
r r,rn imigcnes raractelisri.as. romo pucJe ser l.r irrfetcion por el r ir u'

del he-pes simpte y su imagen del r rn ir err a.pecro dc freri o la cervi-
vitis hipertr66ca o foliculat que se relaciona .on la C. tlichalndti.
Las infecciones del rracto geniul ako suelen afectar a mis de un
org.rno del apararo rep,oductor femenino, y,r sea rirero. rrompr, de
falopio. ov.rrio" y c.rvidrd perironral. y no habl,mos de ooiolrris.
errdomerriris o tubariri.. sirro de un proce,o que alccta globJmen-
re ; l.: pelvis al que denominamos enfermedaj pelvi, a ii{lam.rroria
(EPD.
La EPI se suele relacionar col Ias enfermedades de rransmisi6n
sexull y conareramente con dos microorga aisntos,\a Neisseria gono,
hatt?ae y lr Ct,lanydia n"arlomari,. A Gnales Je ld Ji.ada dc l"s
ochenra mis de un l0o/o de la poblaci6rr e5pJnolr en edrd rcplc,-
ducriva habir sido diagno'ric.rda y rrcr.rda de EPJ en .rJg.na .r.rJr6n.
En Estados Unidos el coste directo de la EPI y de sus secuelas,
como son el embarazo ect6pico ).la esterilidad, en el aio 2000 se es-
tirn6 que asccndi6 a diel mil millones de d61ares.
La posibilidad de que rrnr pacierrre des:rrolle urra L.Pl dependc
d< la susccpribiliJad del Lulrperl, d. l.t r,irulerr.ia,l.. nricroorg.r-
nismo 1 dc los lacrore' lavorecedores para que a'ciendan lo. p.rid.
genoq. Los marcrdorer Je riesgo p.r'a un,r enfelnredad pdlli..t
infl amaroria incl.rten: ;dolescencia, etrado sociocconomi.o l,:jo.
adi.ciorr a drog,> 1 disposirivo inrlaurerirro.
La utilizacidn de mdtodos de barrera reduce Ia incidencia de EPI,
de enfermedad de transmisidn sexual y de problemas de esrerilidad
POSlefrores.
La etiologia de la EPI se puede dividir en tres caregorias b:isicas:
microorganismos de transmisi6n sexuaL, microorganisinos vaginales
uvaginosis bacrerina, y microorganismos respiraiorios. En la tabla
.)B -4 se nruestr.rn lo: print rpale, pa rrigeno.. los girmene. r.ru.;n-
(es de EPI r,ir enlternredad de rran:mision sexual normalmenre se
aislan cuhivando las secreciones endocervicaies. En el 57o de las EPI
se pueden ,ri.lar cuJtivos posir i\o. r nrrogenos en las rrompa, de l.l-
lopio. lero normalmcnre l:s bacrcri:r qJc sc airlan cn cl iracro ge-
nital 'uperior <n muieres con EPJ son microorg:ni.mo. relacion,ilo.
con la vaginosis bacteriana, predominando lis bacterias anaerdbi-
cas como son la Prrrr otella y e) Peptoesteptococctu.
Microorganismos vaginales:
-M i ct oot g a n t smos va g i no si s baatet ian a'
Prevotella spp.
Peptoestreptococus spp.
Mycoplasma hominis
Escherichia coli
Pat6genos respiratorios:
Haenophilus ikfluenzae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
La EPI
'e
plesenra con un3 gl'en
"ariedad
de m;ni[e.rrciones
clinicas qr.rc incluycn cl dolor,tb-Jominal bajo, leucorrer .ervical,
movilizaci6n cervical dolorosa, rnasa aDexial, fiebre y lcrrcocirosis.
Debido a la gran v.rriedad de \rnlomas qlle se pueden pr<renr;r el
diagntistico de EPI en ocasiorres er dificil. Lr prueb.r aiaBnosri(r
gald standard se realiza mediaocc la iaparoscopia. Los estudios han
den'o.rrado qrre con el diagn<i.rico clinico scilo.rlcanzamus a diag
nosricer un 6soi, de las Fll. pero la laparoscopi: no es po.ible lo.
gistica y econ6micamente en todas las pacientes sospechanos Lrna
EPI. Por esose han propuesto unos crirerios diagr6sticos clinicos
para poder efecruar el diagn6sdco de EPI (Tabla 38-5), En cuanro
al rrarrmientu solo indicaremo. que se ha de insraul:r Io rrr.is pre
cozmenre posible debido a las rec'uelas (esrerilrdad, g,esrrcr,.rn el'r,i-
pica) que quedarin en la pelvis de la mujer .i el rr:t:rmienro no se
Produce rempranemenre.
Las infecciones de tracto urinario (ITU) son las infecciones bac-
IeriJna) mds frecuenre. en lar ntujerer adulr.rs v 'ignifiran el pro-
blema de salud mjs imporranre en rCrminos de morbilidad j, d"
coste econ6mico de las mujeres. Las ITU son 14 veces mds fre-
cLlentc\ en mujeres que en hombrcs. Las razone. que re (ir,rn pJ-J
el mryor incremenro del riesgo de ITU en l,r rnujer son:.9 longirrrd
menor de la urerra lemenina, b) un rercio exrerno de la urerir e,.
ti cohti.ruamente contamioado por los pat6genos de la vagina y

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
))o
Tabla 38-S Criterios diagn6sticos de la Epl aguda
Todos han de estar presentes:
' Historia de dolor abdominal bajo, con o sin blomberg.
. Movilizaci6n cervical dolorosa.
. Presencia de masa anexial.
Uno de los siguientes debe de estar presente:
. Fiebre > 38 oC.
. Leucicitosis > I0.500 cellmm3.
. Culdocentesis con presencia de leucocitos y bacterias.
. Presencia de imagen de masa anexial en la ecografia,
. VSC > l5 mm/hr o proteina C elevada.
. Detecci6n de N. gonorrhoeae y/o C. trachomatis en el en-
doc6rvax.
del recto, c) las mujeres rT o vacian la vejiga tan compietamenro co-
mo lo' hombrc', dl inrrodu., ron dc ba"rerir' a la veiisa JurnnLe la
rel.rcirirr rcru:1. La inrroduc.ion cn la clinica dct c"liiu" d"
cuanrir.rrivrr rrvoluciond lor.oncepr,.rr en curnro a la eriologia",i", y ld
patoq;n('ir d( l. Il U. I 05 (rabaio, dcnrortraron oue n,,Ji.r o,..
du.iib,.reriuria en au\enLia de rinromrrologia L,rinr.i, "e
y,. lon-
firnra lrrr la mi. robiologie crenrirariva cru indispenrabic pare e
rJiagnosrico. seguimienro I crLracicin de la lTU. De csros rlabaios, se
llego e rcrlizrl rl diagncicr:ci, de b.r.reriur.ra asinromrcite, .omo la
preserrcir dc ltt0.0u0 uni,lades tbrmadoras dr cnjoniat bacrerianas
por mL dc orina, en dos mueslras consecutiras de la mitad del cho,
rro, en arr.rnr ia de signor o :inromas de 11 U.
I a m.rvor ia Je lo-r mi. r'' rorganismos re.p<,n,rbles dr las I f U .on
c,rncrder.rdos parre de la florrTecal normaj. l.a Bchrrirhia r,/i es el
;gerre crrrrsarrtc de ,.rproxinr.r,lancnre el B0-q0qn de las infi c, ioncs
agrrda.. y el rclro de inteccionc( esrin causxdas por omos microorgr-
niy))os gr,unncuLivos omo h KleLyelk- llomi. [.nr,tal'aitcr y Pit.
domotkt,rpp.. \' grxt:npo,irivo, .omo Io, Srap h lorocru, saorophii.ns y
Sneputoccus del grupo B. I r colourz;<ion d.linrroiro vagin'al por pa'-
rugeno. inrc<rinJr\ vla asecndenre es el nrc.anLmo paroe;rri.o di la
inleccion prirnrr- J.'L urerr; y posreriormenre de la"vcjiga. I o.
firtores aso"iados cor la bacrer.uria.e rnuesrrrn cn la uhla J8- 6.
Tabla 38-6- Factores asociados con la bacteriuria en mu-
Jeres
Sexo:
' Bacte.iuria I4 veces .nas frecuente en muJeres.
Edad:
. La prevalencia de la bacteriuria se incrementa un l% por
cada d6cada de la vida.
Actividad sexual:
' El coito favorece el movimiento desde el introito a la uretra
Estatus socioecon6mico:
. Prevalencia de bacteriuria inversamente proporcional al es,
tatus socioecon6mico; las mujeres indigentes presentan
2-3 veLes mis incrdeFCia de ba(teriutia.
Factores patog6nicos de la bacteria:
. Fimbrias o pili (adherencia), antigeno ( (antifagocitico), he-
molisina (cvtot6xico), resistencia antibiotica.
Diabetes mellitus.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante las rlltimas dCcadas la frecuencia de las enfermedades
rrarsmisibles ha ido disminul endo gracias a lor avaoss5 t6 lx 166.1.
ca y de la medicina. AJguoa. de eliai incluso se han erradicado, por
ejemplo la ,iruela. Sin emb:rgo, las denominada' enfermedades de
trarsnisi6n sexual lFTS) ext;erimenraron en los ahos ochenra un
dramirico aumento, con una esrabilizaci6n en los dlcimos airos.
Venus, diosa del amor, dio su nombre a estas enfermedades co-
nocidas como venereas. prra preferir hoy dla la denominacidn de
enfermedad€s de rmnsmision sexual.
Con esre rombre se h:,r aerupado mdr de veinre enridades pa-
L6genar diferenres qrre *rjlo rie"nerl en comJn el hecho dc rransmi-
rirse duranre la relacion sexrr:l
Las ETS ronsrituyen un problema humano, socioecon<imico y
midico en la mayorr.r de los'pai>es. en especi;l en tos de dibil in'.
lracsrrucrura sanitaria. en quc pucdcn llegar a afecrar enrre un l0 y
un 25olo de la pobiacion se,<ualmenre acriva. aunque tarnbiin en Eu.
rop.r su impJcto es inrponanLe. yx que suponen la .egrrnda crusa
entre le( enlernredrde. decl:r,das. sdlo precedida,, por l:s inGccio-
nes del rracto respirarorio.
Pueden conrraerse a rualqujer edad. por personas de cucJquier
raza y medio social. ,iendo i, conocirnienio de aspecros ejide-
miol6gicos acruales Io que obliga a .rlrontar algunos de ello, ba-
jo urr concepro ct mpleramerrre renovado. Asi, el extraordinariu
morimieoto de masas a traves del mundo, ya rea no- lrabaio o
por rurismo. imposibilrra mu"has ve.es la 6rlsqueila del agenre
conraminanre. La incerridumbre del periodo di incubacidn. Ia
eri)(encja de form;s asintonraric;. y las manilLsracione! clfnica\
aripicas en muchas ETS \on orro5 aipecros a considerar. Tambiin
el cambio en la divulgacion de merodos anriconceprivos pernire
al ;dolrscenre empezlr ,u vida sexual mCs remprana. Io o're.ort
lleva un reju venecim ien ro en Ia edad de los enfermos. Por'Lilrimo,
e-risre rrn cambio complero cn la lor ma y el lugar de contaminaci<in,
iunto a una coosranre que permJnece inalrerable: la ignor.rncia
resprcto a ertas enfernredadcs. ,ea cual luere el mcdio social.
El sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), como
ETS. ha pr.rpor.ionadu una nueva perspecriva Je e.cas enFermeda-
des. y.omo problerra de.eltrd priblica un rvance en su considerJ-
<i6n por los siguientes mocivos:
Morbilidad elev,rda.
Secuelas importanres, si no existe un diagn6stico precoz y
uo_tratamienro apropiado (por ejemplo, Ia gonococia y la
inleccidn genrtal por Chlamldia <in iatamiinco a.Jecualo
pueden dar como complicaci6n o secuela enfermedad pCl-
vica infiamatoria, embarazo ect6pico o esterilidad).
-
Posibilidad en mujeres embarazadas de transmitir por via
tlansplacentxria estas enlermedades y producirse cornplica-
ciones duranre la gcsracion. como aborros csponrincoi, (o-
rioamnioniti.. premar ur idad. rerraso del crecimierrto jno.a-
urerino (RCIU), infecciones conginiras o rransmisi6n peri-
natal de algunes de ellas.
Incremenro del riesgo de inlecci6n por el viru, de la inmu.
nodellciencia h.,n,;, (VlFlt,.nrJ 2 y 5 u..... p.r.o-
nas que presenrdn otra. ET5, con agrnres par6genos "n como
'll
palliy'un. H. du",ryi.,ir.rs del herpes simple (VHS), M
gonohorra". C. r,achomari' y T uaginalis. I a uaginosis bac-
teriana se rclaciona rambiin con un riesgo aumentado de in-
fecci<in oor \/lH
Pre,alen'cia 1 letalrdad elwala. <le la infecci<irr por \4H cn
el mundo y en Espafia en p:rricular.
 Consideraciones generales sobre la infecci6n genital y las enfermedades
5iNTE5I5 CO}'ICEFTUAL
Los mecanismos de defensa frente a la infecci6n del eplielio
vaginal son:
. La flora de lactobacilos denominada aomrnmente aomo
bacilos de Doderleinl
" Los lactobacilos arean un pH aaido 13,8 4,2) que se com-
porta como muy hostil frente a las especies pat6genas.
' La produccaon de per6xido de hidrogeno (H202) actia
como un t6xico frente a la flora anaer6bica.
- Poseen unas proyecciones de la pared c€lular denomi-
nadas micropillique facilitan su adherencla al epitelio va
grnal previniendo la adherencra de otras especieE
pat6genas.
. En las secreciones vaginales existen una serie de sugtan-
cias con accion antibacteriana (lisozimas, lactoferrina, zinc,
fibronectina, complemento).
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ERRNVPHGLFRVRUJ
339
. Por ultimo, en el epitelio genital iniervienen las defen5as
inmunitariasi inmunidad humoral. (lgC e lgA secretoras), y
la actividad fagocitaria que presentan os monocitos y los
neut16filos polinucleares.
El desarrollo de la infeccion genital describe siempre unos pa.
sos clAsicos;
. lnoculacion de g€rmenes vla sexuai sobrepasando las de-
fensas del huesped.
- lnvasi6n y adhesi6n a las c€lulas del hudsped.
. Reproducci6n de las bacterias pat6qenas existentes pre-
viamente en la flora vaginal.
. It4rgrdcion a tos rejrdos adyacentes o enr.ada aJ torrente lll
sanguineo o a 6rganos d,stantes (EPl).
. Habilidad de ciertos mecanismos para superar las defen-
sas del hu6sped.
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lnfecciones del tracto genital inferior
J. A. Vidart Arag6n, M. Escudero Fern6ndez y
La vagina es uno de los medios nrds sdpticos del organiuno, jun-
to con rl art, I l; bo..r. tn ella conviven r.rn imoonanie nrimero de
germcnes. fundamenralmenre bacrerias. Lr mavorrr de lc. bacteri.rs
encontradas son gramposirivas, destacaodo los'lactobacilos acid6ij-
lor crrya presencia es imporrante par.: la ,alr"d de la vagina. Fl e.o
sisrern.r raginrl e.rd en ttrnsranre equilibrio djnimicJy <ualquier
in'ulro.rl rnismo puede dererminar urra infecci6n vaginal. Los fac-
tores que desequilibran el ecosisrem: vagin:l pueden ier end6geno*
{enlermcd,rdc' nridita.. inmunosupre.ion. alereia.. erc.l o eidge-
nos (germenes par6genos. rusrancias 16ricas para la flora hacrer iana
vaginal como detergentes, arrribirjricos. erc..;. 5e esLima que unr de
cada '1 mujere. errdn aG. Lr. de algrh ripo de inFecri6n vaeinal oue le
Irovoqu( lcucorrea. v de ella. la' rids prev.rlcnrcs so. la uaiino,iJ br, -
rcrianr. lr nricosi. r ulvovaginal 1 h rricornoniasis. fn la Equra J9.
rr Jilrr.nte, enferm,rdades de trJnsmi:icin
rccogc la drstr ibu, irin de la.
so,ual en F.p;iacn mujeres enrre I8 ) -{q Jios s(gdn I.r Lilrime cn-
crrc.ta de y habiro sexLrales drl In'riruro N;cjonal de Esradiqri-
'.rlrrd
ca. \crualrnente, ni Ja nricosis vulvoraginal ni I.r taginosir bacreriarra
deben .on.idrrarce enlermedades Je rrinsmisidn selual.
5e exnonJrJn a continurcion cadr una de las infe.ciones.r'api-
nalcs segrirr cl agente paLtigeno que las prodrrce.
El agente causal mds comio es la Canrlida albicans q:ue aparece
en el 900,'n de los casos. Menos frecuentes son las micosii poi C&-
dlda no albicans, Iitnqksis glabrata v otras cepas. Las rnicosis vul-
vo-"aginales (M VM ocupr n el 250i, de la, r ulvovagin iris. Se esr ima
que 3 de eada t mulercs han padccido algrin episo-Jio de MW en
su 'ida. qr.re un +5oo hc renidb dos o mi.-epi'odio. y un 5eo de l.rs
mujeres rdulr.r. 'ufren rnr MW ,aar,ranrc, y a.roa d"ros sc esran
m.rntenicndo con pocos camhios desde hrce dicada".'
Sintonus un )0oo de rrujeres son asintomdtic.rs. Cuando ios
slntorn.rs.tp-rreien. ftrrrdame n talrn ertr son pru r iro inrensu vul-
3,5
3
2 Esros producros rcipi. or pueden debilirar lo( preserl?rivos por su
1,5
I
0,5
o Fhrconazol: 150 rng dosis [nica.
^s'bo os-
^ou'o N -'$ ,'-"* v0"^bso'
-""" ,q-
,\0' . of. c Los agenres orales pucden producir nduseas, dolor abdominal y
t 5as. Puede exisrir inreraccion de medicamenLos rales como: a"temi-
r!eite rNE 2007. Datos ref!rtnr€3
Porcentajes de prevalencia de enfermedades de trans,
misi6n sexlral en Espafra-
Capftulo 39
L Agentes bacterianos y otros
P. J. Coronado Martin
vovagin:1. leucorrea e'pe5J que por sLt a\peL(o se comprra con el
yogur o el rcqucsdu. crirenra y aldor vr.rlvir. ardor c irritacirjn va-
girral. disprreunir 1 disL,ria.l En ocasiorres se pre'enra erup(l<in y
ardot en cl penc del .ompahcro sexrral. Los.inro*"s apa.e..n o
se exacerban la semana previo ,r lr mensrru.rcirio y se alivian cuan-
do aparece.
Como factores predisponentes se hal descriro la diabetes, la in,
munosupresi6n, el embarazo, el tratamienro con corticoides o anti-
bioticos de amplio e:pecrro y el uso de anriconceprivos hormonales
orale.. Como far rores [ruorc..dores se encuenc.in la rooa interior
aprerada. el bafio en piscinas akamenre cloradas, el uso cbnrinuado
de salva-rlip. relaciones sexuales frecuenres y la alergia local a per
fur,res o jabones (Fis. 39-2). La mayorla delas muilres con MW
I no complicada no tienen estos factores lavorecedores.
Fxploracit)n: erietna 1 edern; vrrlv;r Escoriaciones por lascado.
P:rede. vaginaJes con erirem; 1 :e. reLi6n blarquecina adherenre.
Diagn6,riro: observando la. hilar nredianre examen en fresco o
cirologa cdrvico vaginal fijada. Culrivo dcl erudado vaginaJ cn me-
dio de Sabouraud. Scilo el curri"o rerelari e[ ripo de hongo causan-
te de la irrf<ccitin. El pH raginrl suele ier roin)el o icid-o (<.r,)).
Medianre el AIfirm WIll resro (un r-sr que derecra icidos nuclei-
cos dela T. uaginalis, G. uginatis y C. albicaar) puede detectarse 11-
pidamenle y con rras fiabilidad que los r<\r \onvencionales. e
incluso puede autoaplic;rse oor la piopia pacienre.r Recienremenre
5e ha descriro un nue,o y f.icil tesr de inmunocromaroeralia (Can-
diVagi). con buenor rcsuitados.i SegLin hs caracrerisric:s-de la M\1,/
se Jasilican en cornplicados y no complicada: (Tabla fq.t ).
Tratamienta::rgrirr su prcrcnrc.ion clinica y lespuesra al tra-
ramiento se plleden clasificrr en complicadas (l l0,o) y no com-
plicadas t850'o). Su objecivo er l.l curaci6n de los srniomas mds
que la erradicaci6n del hongo, ,va que dste es comensal de la flo-
ra vaginal.
Se puede rrrcar de lolma emprrica si cl'nicamcnre la MW es
evidenre y no es posible e[ diagn<isrito microbiol6gico. lor el con-
trario, no estd indicado e1 tratamiento en la idenrilicaci6rr de cro-
dida en cultivo o citologia cdrvico-vagioal en ausencia de sintomas.
Tdpin ('fabla 39-21: los azoleq idpicos dan meior resulrado que
Il nistar ina. Las cremar me;oran los ,inromes uulvares tnejor quelos
6r,ulos vaginales. Respuesta a1 rratamiento en el 80,90%. Li recu-
rrencia se produce en casi el t 00zo de los casos v sobre todo si lain-
feccion es por Candida no alLiran,.
composi(i6n. I or egenres ropicos no suelen crusar efecros Jdtersos,
aunque pueden producjr irlitacidn local.
Sistdmicos: el tratamiento con andfuneicos orales no se ha de-
mostrado rnejor en cuanto a curaci6n ciinila y microbiol6gica de las
MW no complicadas que el rraram,enro t<ipico vaginal."siendo e[
pflmero mucho mds ca ro, r
hraconazol:400 mg'2 comprimidos, al dla .'i dias u 800 mg
al dia en dos romas
cefalea. Pueden raraminre producir elevaciones de tes rranslmina-
alaio 2001
roi. antagonisrx dcl calcio. ci.aprida, anrihisraminicos. merilxrnrinas,
ucrolimus. rilampicirra 1 dnLiconvLrls.vrnL(s. Anre la contraindica-
ci6n de rraramienro con azoler se puede usrr ni\(al ina, ciclopiroxo-
lamina o acido borico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 lnfecciones del tracto genital inferior l. Agentes bacterianos y otros ,lltti i$ 1!
341

Fartores predi5ponentes: Faatores favor€aedores:

'Inml]nosupresi6n Factores gen6tlcos ' Sustancias irritantes
.Cortrcoterapia , Relaciones sexuales frecuentes
. Hormofias sexLrale s , Sexo oral
'Embarazo .labones
Antibi6ticos
Colon!zacion ' IJso continuo de compresas
' Diabetes mal controlada
vaginal ' Humedad en genitales

,Asintometica: Clinica aguda: Recurrente:

, Buena respuesta inmune - Respuesta inmune alterada . Persistencia de factores favore lll
. Pocos factores predisponentes - Germinaci6n del hongo cedores y predisponerltes
y favorecedores - F,ora vaginal alterada . Fa.tores gen6ticos
. Flora vaqinal integra . Hipersen!ibilidadinmune . Hipersensibilidad a la candida

Patog€n€sis de la vLrlvovaginitis mic6tica-

Las micosis por Caxdidas no albicans son mis rebeldes al trata-
mienro y deben empleatse azoles durante 1-2 semanas o con dcido
b6rico durante 14 dias.Te La paciente debe ser advertida en acudir
a la consulta si los sintomas recurren o no desaoarecen antes de los
2 meses tras el cratamiento, 1, no deben a,rtomedicarse para evitar
oculrar or r.:' . aurar de vulvovaginiri. y porenri:r la-s -e,istentia,. 5o-
lo un 30oo de las rnujeres.lue.r aur.rmrdi.irn por:ospeclra dc MW
fealmente la denen, un 190/o presentard una vaginosis bacteriana,
un 20% una tricomoniasis y casi un l4ozi' no rendrrin ningirn tipo de
infeccidn.rl)
No es preciso el tratamiento de la pareja, salvo que presente sin-
tomas (balanids mic6tica).
El tratamienro de las pacjenres VIH+ es el mismo que WH-.
Se define como la presencia de 4 o m.is episodios sintomiiricos de
MW al afio. Son cuadros crdnicos y recidivantes y slr tratamienro es
decepcionante en gencral. Los mecanismos que harr tretado de expli,
cari esta enaidad son varios: 1) existencia de un reseryorio inrestinal,
a 2) transmisi6n sexual o reinfecciones por el compaiero sexual, 3) exis-
tcncia de una fase inrracelular larente que derermina la denominada
-recaida taginal- y que es rrsistcnt< a lo\ rratarnienros convenciorra-
les, y 4) la reducci6n de la inmunodefrciencia locai. Esra irltima es la
teoria mds aceptada. Segirn esra teoria, la base fisiopatol6gica de las
MWR ser(a rma reacci6o al€rgica local, ta1 vez a alg(n antigeno de
Tabla 39-l clasificaci6n de las vuivovaginitis mic6ticas
No complicada Complicada
Sevendad .linica NO si
Frecuencia < 4 al arao z4a1 aio
la cdndida. En la vagina los eosindfilos estdn elevados y se lra descri-
to una pobre respuesta de los linfocitos T lz zlro frente a los antlge-
nos del hongo, debido al bloqueo producido por la secreci6n de Pg E2
y beta-endotfina.r I Junto a esta inhibici6n linfocitaria apareceria una
hiperproducci6n de ir.rmunoglobulinas E (lgE) dirigidas conrra epi-
topos anriginicos &l hongo, con lo que quedaria establecido un pro-
ceso de intolerancia local a cierros antigenos sin autolimitacidn por el
bloqueo de la inmr.rnidad ceiular local.
Ti.atamiento de las MW recidiudntes (MWR):
La finalidad que debe pelseglir una adecuada terapdutica en las
MVVR es bloquear la produccido de beta endorfinas y de Pg E2. Se
deben usar:
Antihistaminicos premensrruales (terapia corta).
Evitar el consumo de altibidticos de amplio espectro. Anti.
f(ngicos vla oral o r6pica bien semanales o sdlo en la fase
pre y/o posmenstrual durante 3-6 dias. En general se reco-
mienda el uso de anrifringicos oraies io\ dias 50 y 6" de L.r
da.iclo duranre 6 meses consecuLivos.
Medidas higidnico-rerapiuticas
Comprobar la exisren cia de Candida albicazJ eo culrivo
vaginal.
Descartar alteraciones del metabolismo de ia glucosa.
En caso de uso de alriconceptivos hormonales, utilizar
los de baja dosis.
Estudiar a la pareja (anomalias anar6micas del pene) y
considerar su tratamienro. Esra seria la dnica indicacidn
de traramiento de Ia pareja asintomiirica.
Evitar jabones dcidos, ropa interior sint6rica, irrigacio-
nes vaginales, etcitera.
El futuro en el tratamieoto de las MWR serd el uso de susran-
cias inmunomoduladoras e irrmunoresrauradoras especlficas.r2 Una
rerapia que puede asociarse es la aplicacion de lacLobacilos via vagi-
nal .omo craramienro prerenrro de las recr.rrencias.rr pero no hny
suficienLe evidencia para reconre rdarlo.

Hudsped s,n fa(rores aso.,"dos l-a,(rol"s !1"!Try!""-

Ies y lavoreceooreS
La infecci6n es frecuente duranre el embarazo y rambiCo las re-
curreocias. 56lo deben emplearse los azoles rdpicos, ya que los ora-
les estdn contraindicados. Si falla ia dosis dnica. hacer trammienro
fratamiento Corto y local Largo y sist6mico
durante 7- l4 d1as.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia Ceneral
342
Tabla 39-2. Relaci6n de tratamienros t6picos para la mi-
cosis vulvovaginal
Principio
a(tivo Forma de administraci6n vaqinal
' Crema I % l -2 veces al dia druante 7-14 dias,
o crema a l0% dosis uni€a I dia.
Clotrimazol ' ovulos vaginales (l O0 mg) una vez al dia S dias,
u 6vulos vagin.lles (l00 mq) 2 veces al dia
i d,ds u ovulos vdg nale\ {500 mg' do5iS L ric.r.
. ovulos vaqinales (400 rrg) I 6vulo al dia du,
rante 5 dias.
. Crema intravaginal 2%1.2veces al diaTdias
. Ov.rlos vaglnales (200 mg) una vez al dia 3
d:as - ovulos vdgirrale> r600 mg, dosrs Ln .a.
Oxiconazol . Comp'rmido vagrnar r600 mgl oosts untcd.
' Crema intravaginal 6,5% dosis Llnica.
' Crema intfavaqinal 0,8% 3 dias.
' Ovu os vaq,rdles ,80 mg) d alos .l d as.
. Crema irtravaginal 2% dosis irnr.a u ovulo
vaginal (500 m9) dosis inica.
. C.emd inlra!ag nal ,100 mg, oosis
Jr:(r.
VACINOSIS BACTERIANA (VB)
Es Ja causa mas prerJenre de leu. urrea y flLrio m;Jol,enre y se ha
definido.omo rrn; .Jreraridn del cquilibrio.lel ecosistema'bacre-
r'iarro vaginal. donde Ia con.enrrreiorr toral de miuroorqanismo. se
m rl riJ,lica por I rJO. r esultando h proporcicin enr re aerobios y c nre-
tobio: de I i 1000. I a vaginosis bacteriana \/B es el re'ulradt de la
<rnrirrr. i<in del la.roba.ilo por alra, concerrraciones de L:a.reria,
enaerohias (?.etorella sp. 1 Mobilun, u: sp.), G. uatimlis y Mro-
pla"no huniui'.1 a cau,a Jc Ia alreracidn microbiol6grca aLin ;o sc
co'loce bien ) lampoco esri r,itro que se produzca pdr inocuJacirir
.tc rrn p;(ogeno por vte se){ual. aunque raramenre aparece esra rfec-
cion en p;, ienres sin rel;ciones seru:les. trrd consideraca por la
OMS . omo rrna enfermedad enddgene del rracro genircJ femenrno.
Pero no como una ETS.ra
Su prevalcncir cr di[i. il de csrudi.rr. pero se esrima qLe elicra r
I de cada 3 muiere.. - Esrd asociada.on m[Jriple. par.ejas sexu,Je:.
tener una nueva pareja sexual, duchas vaginalei, poitar un DIU, ser
obes: y perdida del lacc,.,bacilo,ag, nal p-or curJri,,ier .au.a.
Clinirn: el B0oi de lar mujeres .rferradas son asinromjLjcac. Fn
general la prcsrn.ia de leucorre.r blanco-qri,jcea con "oior a De,(e-
do .. m.is inrenso de.pues del coiro. ( s su for.mr de p,e.enraci6n mil
comtin. No h;y pruriro. ni diruria. nidispateunia, ya que no hay irr
0amacicin risu[aL. por eLu "e ]a dcnornina ragiro'is t no
Diagnr)'ri,o: el aislamiemo d.e Ga"r/nerelli uagiuili: sin"aginirir.
s_'mona,
rro cr un criteriu sufi,i<nre para diagnosric,u una \rB. E, nccesario
sintornatologi.r o drro\ (liniLos que ;valen la exisrencia de ecre pro.
ceso. S. u'a par. el diagn6srico los rriterior de A,-r,ell: al meno, de-
ben apare-er rre, de lor siguicntes crirerjo. para el diagnorrico de
unr VB:
lru.orrea blarlca o blarco gli.jcea, homogerrea y edhererrre.
Prescncia de celular clave cn lresco o cirologia cC-vico-v.gi.
nal (> 200lo del frotis).
pH vaginal > 4,5.
Olor a pescado despuds de afiadir KOH al 10%.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fl culrivo de G raQinali' no es ade.uado por <u inespeciiicidad.
5,n embargo. la deter_m.na.itin de alras concentracioois de ADN
de G. Vagiuli, (Affirm VPllt resr@) puede ser de utilidad.,Ouos
resr puede'l ,er ririlc. r omo lr dercc<:drr con rira. rc:crivas del pH
vaginal elerado y rrimelil,rminr rQuickVue Advance) . y prolinea-
minopeptidasa (Pip Acriviry'lestCardo).
Se ha observado que la presencia de \rB junto con leu.orrea in-
crementa casi 4 veces el tiesgo de tener un cultivo cervical positivo
para gonococo o clamidia.tT
Tiatantiento: se aconseja su rratamiento en las siguientes cir-
cunstanctas
i
Toda paciente sinromdtica.
fn parientrs que serdn someridas a inrervenciones gineco.
Iogicas inva.ivas diagr oq ir as o rerapdurica. (legradoi inser
ci<in de DIU. hi:rereiromrag. .esdreis, erc.) porlas frecuenres
complicaciones inFecciosas del Lra.ro geniral en el posrope-
tatorro.
En toda paciente gestnnte, sintom{tica o no, por su relaci6n
con parto prematuro, rotura prematura de membmnas, co-
rioamnionitis, infecciones posparao e infecciones del u-acro
urinatio.r4,rs
Tripico: es rccomcndablc oor su alra cic.rividad y escaso: efec-
ros Secundarros:
Metronidazol: i 6r'ulo vaginal de 500 mg durante 10 dias,
o crema al 0,75olo durante 5 dlas.
Clindamicina:, rema al 2o,o rLna aplicacicin diaria dLrrarte 7
rLas o un dvu[.' Jiali,.r Julanre J <]ias. f.ra aplic:cicin no de-
_. berJa urarse en el segundo rrime:rre de la ge,,raci6n.r'
Srstdmrco:
Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas 7 dias. No se re-
comienda el rigimen de 2 g en rronodosis.'e
Clindamicina j00 mg /8 lidurarrre 7 dia..
La terapia con metronidazol est:i asociada a mayores lndices de
vLrlvo-vaginitis nric6tica tras ei tratamiento.ro Avisarde no tomar al-
<ohol con merronid-r-,ol y de que el exs'piente graso de lar cremas
de <lindemicin: p.rede datcr 'el preseruarivo. to, ..gr*.n., .on
clindamicira ror) tan eficaLrs (omo con meLronidazoli,.prr.o pro-
ducen mayor n(mero de resisrencias.22
No es preciso el tratamiento de la pareja, aunque se planrea €n
caros recunenre\. No e. preLi(o reeli,,ar .eguimienro de l;s par ien-
tes ulla ve/ rrarada.. Si ,pare,en valios eo'isodios al ario dJ VB.e
deberi incidir sobre habiios qire la predisponeo y usar merronida-
zol en crema 0.750o dos recer en semana duralrreL mese,.x No hay
'uficienre evidencia llre rvale el rraremienro de supositorios o r ip"-
\aginales Loo lac obr.i)os .uzginal,
para rcsrrblecer la florr ni de
'ules
l; aplicacicin de comp'imrdo' iaginales de viramin: C irr el craca-
miento o la prevenci6n de la \rB.
'llatamienta durante /a ges tactin:
Sc recomienda el rdqimen olal aL rcipico:
Merronidazol or"^l sOO .rd, l2'hora, o 250 mg c"da 8 ho-
ras durante 7 dias.
Clindrmi.ina oral 3dU mg rada I2h durrnte 7 oi.r..
El rraramienro dc la VB en m.rjeres de alco riesgo de parro
prcmrruro csrj ar,"lado. pero Ie e0cacia del cribjdo y irara-
m.enrc, en Ja: gesr,rrres de balo rie.go no esrii derno:tradi. por lo
que no se aconsejd.r' Duranre ej primer rrinresrre de Ia gesra.i<in
es convenienre evirar el tr,tramienro con metronidazol,r' aunoue
varios esrudios 1 meLaanili,i. no han demosrrado electo. tera'to-
gdnicos ni nur:gdnico, en el feto durante:u u,o./,r'El LraLa-
miento con merionidazoL o clr)damicina rdpico es ren e[ecti\,o
como el oral en la geslante) pero se.ecomienZa el uso de metro-
nidazol oral en la ge'ta.idn por .u efiracia. buerros resulrarlos obr.
ritricos 1 bajo co're.'R La crem, de clindamicina deberia ,er u'rda
antes de la remana 20, yr que.e ha obscrvado un incremento de
feros de brjo peso e rnie.cioner neonarale" durrnre su u<o mas
alld de esre periodo.)'i Lrs gesrsnre\ rr.rradas por VB deben re
evaluadas al me, par.r aseg-urar Ia curacicin. "cr
 lnfecciones del tracto genital inferior l. Agentes bacterianos y otros
Es un ptoceso inflamatorio vaginal que se asocia con microor-
ganismos aer6bicos, principalmente con esrreprococos del grupo B
y con -E aal/i. Sus caracteristicas son diferenres de las de las vagino-
sis bacterianas y provocan una respuesta importanre del huisped.
La lorma mds severa de vaginiris aerdbica es semeianre a una vagi.
nitis inflamatoria descamativa. Posiblemente la vaginitis aer6bica
podria ser m{s responsable de complicaciones en el embarazo, co-
mo coriamnionitis, rorura prematura de membranas y parro pre-
maturo, que ias vaginosis bacrerianas.l0
Ocupa el 2070 de las vulvovaginitis y estii producida por un pro-
tozoo araerobio, la Tiicltomona Vaginalis. Suele afectar a la vagina,
gldndula de Skene, uretra y vejiga. En adultos es exclusivamenie de
transmisi6n sexual. Alta tasa de infecdvidad, por lo que siempre se
debe tratar a la pareja sexual. Se asocia a olras ETS y a vaginosis bac-
tenana.
Cliaica: el50o/o de las mujeres y el 90olo de los hombres son asin-
tomiricos- Se caracteriza por una secrecidn amariJlo-verdosa y es-
pumosa. A medida que progresa la respuesra rnflamaroria. aumenta
Ia secrecjcjn y aparece dolor vag;nal. pruriro, dispareunia o hcmo-
rrigia poscoiial. A veces, dolor pilvico e hipogisrrico. La lerrcorrea
diagn6srica s6lo aparece en el 10olo. Es catacteristica la cervicitis en
frambuesa o fresa provocada por hemorragias puntiformes visibles
a simple vista o en colposcopia. La vulva y vagina pueden esrar ru-
mehcras y enrojecidas, dependiendo de la intensidad de la infec-
citin.
Diagndstico: se rcdiza medjanre observaci6n directa a microsco-
pio con suero fisiol6gico (sensibilidad del60-700lo) o bien en el es-
rudio citol6gico (sensibiJidad del 60-807o). Existen orros mirodos
con alta sensibilidad y especificidad como el
"OSOM Trichomonas
Rapid 1tst, que da resuitados en 10 minutos, la ticnicas de derec-
ci6n de iomocromatografia por flujo capilar y Ia derecci6n de:ici-
dos nucleicos de la sicomona por el A,ffirm VPIII test@, que ofrece
resultados a los 45 minutos. El cultivo es el mdrodo mis eficienre v
debe usarse siempre que se sospeche y no se confirmela T uagini-
Zi al microscopio.
Tratamiento:
Metronidazol 500 mg/12 h durante 7 dras o 2 g dosis inica.
Tinidazol 2 g vla oral en una dosis. Parece m:is eficaz que el
metronidazol.r'
No consumir rlcohol rr.ls 24 h {para el merronidazol) o 72 ho
ras (para el rinidazol) de terminar el rraramieoro. Se pre0ere l; vil
oral para poder alcanzar la glindula de 5kene y urerra. 5iempre se
debe rratar al compahero .exual. Tra. el rrarami€oro no precisa rea.
lizer una reevaluaci6n si no hay sinromas. Si a los 7 dlas'epersisten los
sinromas. realizar rrn r raramienro <ombirado con merronidazol 2 g
drario via oral asociado:r 6vulo, de 500 mg vagineles o c.c-, ,l
0,75a/o dtr:'nte 7 dias. Se hao descrito un 2olo de casos de resisren-
cia aI trerronidazol, siendo Csra menor para el rinidazol.
La tricomoniasis vaginal durance la gestaci6n se ha asociado a
rotura premarura de membranar. parro prctdrmino y peso belo el
nacimienro; pero no hay daros de que el trar.amienro de la misma re-
duzca la motbilidad neonaral. Su tlaramienro durante la gesraci6n,
ademds de mejorar los sintomas, puede reducir la afectati6n pul-
monar y genital del reciin nacido. El rratamiento de eleccidn es ei
metronidazol oral 2 g en dosis rinica.32 Con respecto al tinidazol,
arin no se ha establecido su seguridad durante el embarazo, por lo
que no es recomendable su uso.
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343
100
250
r50
too
97
l
Conococia Sifilis Clamidiasis
lncidencta de gonococia, sifilas y clamidiasis en Es-
paia. FLrente lNE.
Es una de las ETS clisicas y esrd producida por )a Neisscria go-
norrho?a. (gonococo), que presenta rodavia imporrcnres problem.rr
diagndsticos y rerapiuricos. Una gran mayoria de los gonococos.on
resisrenres a penicilinas y rerraciclinas. Su prevalencia, como lr cla.
midiasis y la slfilis, esti aumentando en Espa6a. En la figura 39-3
re expone la evoluci6n de la gonococia. la sifilis y la clamidia.is en
Espaf,a desde 1995 a 2003.11
Cl/nica: los itgares d.e infecci6n primaria mds frecuente son en-
docCwix. urerra. gldndulas de Barrholin. recro y faringe. La mayo-
ria de lar infeccijnes en las mujeres (B0o,o) son asinLm:iricas.'El
gonococo es responsable de infecciones en gldndula\ de Brrrholin y
Skene asi como de cerviciris purulenras. Orras pacienres cqucjan
Ieucorrea amarillo-verdosa espesa y disur ia.
La gonococia es frecuenre que se asocie a orras ETS. .omo l,
clamidiasis (50ozo de Jos casos de gonococia). La barrhoJinitis es una
complicacidn que puede presen;rse como manifesraci6n inicial o
por diseminacidn de una cerviciLis o una urerriris. En ocasionet cl
proceso agudo lorma un absceso muy doloroso, flucruancr eruoje-
cido. como consecuencia de la obsrrucci6n del conducro glandular.
Las complicaciones mds greves soo ta enfermedad inflamicoria pil-
vica -EIP- (l5ouo de los casos) ylagonocociadiseminada (2olo1. que
produce doJorcs arriculares, renosi=noviris, o arrriris sdprict. fiebre,
manifesraciores cutdneas (pipulas y prisrulas) y o(esionelmente co-
docarditis, heparitis o menlngiris.
Diagndtrito: se basa en la demosrraci6n del gonococo mediarrrc
tincitin de Gram o por aislamienro en cultivo. Esia rilrima es la pruc.
ba mis sensible y especifica, si bien se ve licilmente alteradi oor
delectos de toma. transporte o procesamienro. Orros mitodos dirg.
ndsricos son la deteccirin del anciqeno de l.r bacreria y la reaccid-n
en cadena de la ligasa (LCR7. L".'-u.rrr". deben tomarse de cn.
docCrvix, urerra. recto y faringc. Bien recogidas, (on med;o dr rrans-
pote adecuado y envfo rdpido a laboraroiio.
Ti,atamiento: debido a su asociaci6n col Ia Chkmidia tracomatk,
debe cubrirse esta en todos los casos (recomendado doxiciclina).
Ambuhtorio (en dosis inica):
Cefiria;,ona 2s0 mg IV (de elecci6n) o cefixima 400 mg
orrl-
Espectinomicina 2 g IM (no indicado en la gonococia oro-
faringea),
Ciprofloxacino 500 mg oral u ofloxacino 400 mg oral (en
Espaia y EEUU existen resistencias a las quioololas, por lo
que se aconseja el uso de orros fdrmacos3a).
 Cinecologia Ceneral
344
A e.re rratamienro se deberia aso. iar doxiciclina 100 mp vi.r or.rl
crd; I2 h dur.rnre 7 dia' ptr.r le C. tacomati.
"ulrrir
Lmbarazo y ali"gicat a'lat tetrariclinas: cefnia,<ona 250 nrg dosis
r.inica d e.pecrinomicine 2 g dosis dnica" + erirromicina 560 mg
vra orcl cada 6l,ora.7 dia:. o bien azirlornirirra 2 g via oraJ en do-
sis Linica parr cubrir la C. iatatnat$.
_ En la'gonorotin dicmtnada: cefiriaxona I g lM o )V cada 2+ h.
h.rsr; 24-48 hora. desprres de la rerolucidn delo'.rnromas y,eguir
con.iprofloxa.ino 2!0 rng lV.ad" l2 h duranre Tdia'. " eleccidn,er si'timico cr,rr cualqui"ra de Ios dos fd-rmacos iiguien(es:
No e. necesario hacer seguimienro de,as muje.er rratadas. sal.
vo si pcrsisrcn ios rrnroma: o hay posibilidad dc rcinfcccirjn.
Producida por la Chlamilia tnxcomdti) bacteria gramnegativa
que:crLia .omo par!>iro energerico (no geuerr ATI)), por lo qlre ne.
cerira r ir ir inrr.rcelrrbrmenrel Son e.peiificrs de los humerios. f,
uea de l.rs FTS mjs frecuenre( y areira frrndamenralmenre a ado-
iescentes_y adulros j6 venes (25-45 rnor) .r., paires ind,.rrt.i^lir".los.
La base de.esta asociacion parece deberse a Ii mayor exposici6n del
epirelio (olumnrr endocervical que aparece en esras edade,. La ore-
vrlcnci.r en Esprna e, del t:.a t4.JVi en mujcres y l.80b en
"iro-
no).'u E mayor impa.to de Ia inleccidn .( prod;ce en el sj.remr
rcprodrL. ror femenino. produ.icndo .rrvi. jiis. errdorn"rLiti,, .al-
pingiti.. urerriri' y bartoliniris. Fl endocirvir se con.idera el rerer.
vorio ma. impolrinte p;ra los serotipos D a K de la Chlandn.l a
rnfeccidn se produce por realizar sexo rrgjual. recral u oral.
_ 5!ll.aqat. _rta,s rn perrodo de incubacidn enrre 2 y 3 semaoas. l.r
cl,nica, cuando existe, consisre en Ia secrecicjn mucosa o m[coDu-
rulenra cervical. El cuello sc encucntra inflamado, critemaroso, ede-
matoso y friable, Puede asociarse disuria, polaquiuria, dolor
pclviano. dirparrunn y (ojrorragir. L.l nrayor riesgo <, la tl ll que lo
de.arrollarjlr un 40qo de las pacienLes no rratad*<. De e.us. un 20olo
serin erririle:. urr i 8ao dererrolla'in dolores piivico. crdnico, y un
8olo. gesraciones ecropicas.
Diagnottico: el ditgnosr ico rradicional ira consisrido en el curti.
vo .-elular de las muesrra:. Ei resulrado del culrivo deoenoe de la ca-
lidad d. ta muesrra endo.ervtcal. Esrrs deben renei rant,. cil,l,s
corno rsa posible, lo quc sc logla rnedirne la inttodLrccirirr dr una
fina escobillc girdndola lepetidamenre con el fin Je te.oger la ma.
y,rr canridad de cClular epireliale:, 1'a q,re.rl ser un par<igEno inrra-
.elular se encuenrra Jentro de las mismas. El examen diiecro de la.
elLensiones puede ser dril ) sospechJrse el diagno.rico pol eJ ha.
ll.rzgo de inclusione. intracelrrlar e:, tlpicas d e L
-tra,otatis,
peto s6-
lo se puecle alrrmar por culrrvo.
En los tiltimos a6os sc han derarrollado mirodos de mavor ta-
.rlrdad, menor tiempo de rcaliraiidn y con la misnra sensi6ihclad
que el culrir o, por lo que .e han valorado:
Detecci6n de anrigenos medialte fluoresceocia direcra (DFA).
Enzimoinmunoandlisis (EIA), basados en Ia deteccidn in-
munohrstoquimica del anugeno especif)co de genero iLl)S o
liposac;irido del m i( roorganiimo).
Reaccirin en cadena de Ia ligasa (LCR) en 1a primera orina de
Ia maiana. Su sensibilidad es de un 94% y una especificidad
dei 99-100%.
Tdcnic.rs de hibridacidn sin amplifica.i<in de i-idos nuclei-
tos IPACF 2 gen-probe), riene una alra sen,ibilidad i709o1
y erpecificidad t99ozor. luede hrcerse err orina o en mues-
as urerr?le( 17j3
PCR, con una sensibilidad del 94% y espccificidad del 99,
1009o.
Ctibado: eslnteresante por presenrarse en cl 75olo de los casos de
forma xintom:irica y su dereccion puede prevenir impoxanter se-
crreles. Fl Cenrro par', el Conrrol y n,"r.'".;an de E|fermedade,
A,rreri.ano (CDC) recomienda que todes lar muieres sexualmenLe
a"rivds de 25 tnos o -erros, asi como la, de mdr de 25 rfros que es.
(en expuesra\ (conro las que cienen una nueva pareja sexua.l o mdl-
ERRNVPHGLFRVRUJ
riples p,reias:errrale.r. se reali. er una p,ueba de deteccidn anual de
C- raromatit. Antde tdcmj: que todal las mujeres embarazadcs oe-
berian hacerse esra prueba de dererciSn. Se aconreja usar el mirodo
PACE 2 como cribado.,d En Esprrlr este cribabo no estl acepudo,
Tratnmiento: Lon (l '< imp.ie la uarrsnrisi6n a la pareja lexual y
en las geslanres previene la rransmrsi<in verrical dur.mre el parro. La
inliccidn roncornrranre de gonococo y C. fta.omatr es lrecuente
por lo que se debe rrarar de cubrir al primero. El rratamienro de
llzlrromtcrna I g cosrs unrca,
Dori.iclina )00 mg oral cada l2 hora: durante 7 dias,
Altenatiuas:
Eritromicina 500 mg cada 6 h o claricr.omicina 500 ng via
oral cada t2 h durante 7 di:rs.
Ofloracrno. S00 rng ,;d.r 1 2 horas o levolloxacino !00 rng
cada 24 h durr nre 7 d,rs
Al tratamiento se Ie deberia a6adir ceftria-xona 250 mg IM mo-
nodosis para el gonococo.
La clamidiasis duranrr la gesracion
'e asocia d parro premaLuro,
ademds Ios reciin nr"iders pucdrn palecer clamidiisis.onjunri,a-J y
respiratoria. El tratamienro aconsejado es:
Azitromicina i g dosis irnica.
Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas durante 7 dJas o
250 mg cada 0 h 1 , dics (en inrolerancia qdstrica).
Amoxiailina 500 mp oral c.rd: 8 hom.7 dirs
Debe-rrararre ricmpre a"la parej, incluso si han p,rsado mJs de
2 meses desde el lorrr.rcro y reJlizar',eguimienro en mala: cump[i-
doras. rieseo de reinfeccion o per.,r,eicia de los sfnromas. Poi
alla tasa de ausencia de sioromas se ha visto (til realizar un nuevo
"rr
conrrol en-asinrotnirica" pasados J-i 2 meses. ya que pernlile de-
tectar relr*ecctones- :r)
EnGrmedad s.:temica producida oor el Treponema pallidum. Su
tiempo tlc incubacion <. .lc J scnrana..'Clinicam.nte rierie 3 oeriodos:
lnfetcirin primaria. Ulcera o chancro en el lugar de infeccidn
asociado a adenoparra regronal no dolorosa.-
Infiaion sernnd,na- Lesiones mucocurdneas lcondilomas
planos, sifilides, roseolas sifiliticas) y adenopatias regiornies.
Infeccidx terciarta. Lesiones cardiacas, neurol6gicas, oft dlmi-
cas, auditivas y gomosas.
En Ia sifilir larenre r'o hay maniFe.raciones clnitas. oero las orue-
ba' scr.rltigica' son posrrivas. Hay dos formas denrro de la slfiiis la-
rentet
Latente prccoz: serocor*ersirjn o incremeoto de a.l menos 4 ve-
cescl valor basal de anticuelpos un a6o despuis de la infec-
I atente rardia: seroconversicin de:uues de mis de un afio de
la infeccion. A elecror pra'cri<os se incluye roda mujer que
presenra rerologia posiriva pare lucs, err ausencic de slnio-
mas y sin rest serokigico. pievios > I ano. En esras pacien-
tes se deben buscar lesiones ocultas en vagina, cavidad bucal
y anal y en la piel.
Se considera:ifhi pre,'r? a la primrrir. secuodaria y a Ia larenre
precoz, y *fhs taidia,r la rerc arii y larenre rardia.
Diagnisrico: exameo rnicroscdpico en campo oscuro y cl resr por
inmunotluoregcencia direcra.on los mftodos definirivo. oari el
di:gnd'tico de Ia.ifilis primaria. En el resro de los periodo, il di"g-
nrislico se hace mediante resr seroldgicos:
No rreponemicos irre.peci6cas TVDRL. R_PR).
Trepondmicos especlfi.as { F lA-A BS y TPHA).
Los tesr no rreponernjcos se urilizan para cribado, pero son ines.
pecificos. dando falsos po'irivos por enlermedades iuroirrrnrrn.r,
cooectivas, d.ogadiccidn, infecciones por bacterias yvirus e incluso
en la ge.racicin normaJ. lala la confirrnrci6n del diagno.rico c< obli-
gado los rerr rreponFmicos. Los tirulos ds.rnricuerpos de los rcsr no
lreponimico5 se correlacionan bien con la acrividad de la enferme-
dad y se negativizan rras el rrarcmienro.
Los test trepondmicos tieneu poca correlaci6l con la actividad dc
la culernredrd y no deben urilizarse para la lerpuesLa cJ oaramienro. y.r
que pueden permanecer posirivos rod.r Ia vida. En pacienres VIH pue-
dcrr h,rllarse resulrados anrimalo:. El diagnosrico de la neurosifilis
reqrriae la combinaci6o de rrrios rest y esrudio del liquido cefalorra-
quideo.
Tratamiento: la penicilina G parenreral es el tratamienro de elec-
<icin avalado por 50 e6os de experiencir. La dosis y duracicin del
(ratrmiento depende del esradio y manifestar iones clinicas de la in.
leccir!n. La penicilina C es el rinico trar.rmienro para la neurosifilis
y duranre la gestaci6n.
La reaccidn de Jarisch-Herxheimer. producida por ia de:rrur-
cirin m.rsivc de rreponemas. puede cpareier en Ias piimera. 2+ ho.
rar de rraramienro y sc a"ocia a ficble, mialgias. dolor dc cabeza y en
l, ge^st.rnte puede producir un par(o pl'emaluro.
5q1ltt Precoz:
Penicilina G Benzarine 2,4 nrillones Ll lM en morrodosrs
(50O00 UI/kg de peso en niiros) o procaina 1,2 millones
UI IM diaria durante l0 dias.
En caso de aiergia y no gesra(ion:
Doxiciclina I00 mgoral rada l2horas I5dtas.
Ierracic[na 500 me oral cada 6 horas 15 diar
.Sffihs tardia kxtepto nicosifili).
Penicilina G benzarina 2,4 millones UI IM una vez a la se-
mana 3 semanas.
En caso de alergia y no gesracicin:
Doxi.iclina I00 mg orai cada l2 horas I mes.
Tctraciclina 500 mg oral ceda 6 hora. I mes.
Neurod9lk'
Periicilina G henzatina 12-24 millones UI fraccionada cada
4 horas IV durante l0-14 dias.
Penicilina procafna 2,4 millones Ul lM dia + probeoecid
500 mg oral 10-14 dias.
Se debe realizar de rutina Lrna serologia (VDRL o RPR) en las
nrimera\ elapas del embarazo. Cualquiei embarazada seroposiriva
ha de considerarse inlerrada salvo que tenga documenrac,dn de rrr-
SXHTEs[i.cOHffiffiUAL
El 20% de las mujeres presenra| algin tipo de infecci6n vagi,
nal, comanmente debido a vaginosis, fijcosis, tricomonas y
c,amidias; pero la mayoria pasaran desaperaibidas.
La micosis vt.ilvo vagtnal por Candida albicans es la afecci6n
genital rnlecciosa mis frecuente, de buen pron6stico y con
buena respuesta al tratamiento local con azoles_
La vaginosis bacteriana no es una verdadera infecciori, sino
una alteraci6n del ecosistema vaginal, que s6lo deberia tra
tarse si existen sintomas, en gestantes o previamente a tn-
tervenci6n quirirgica vaginal-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tamienro ade(uado y Ior rnricuerpos seroldgicos desciendrn ,rdc.
ruadxlnenre. EI rrarrmierrto cs lundamenr.rlmenre con penicilinr.
Doxicilinr 100 mgcrda l2 h d'rranre l4 dia,.
Erirromicina 500 rng r ada 6 h durarrre lq dia. o rzirrorni-
cina 2 g ctosis ritica oral.
Ceftriaiona 1 g IM di.rrio drrranre 7 dirr.
En caso de gestacion y:rJcrgia se u.::rd erirromicina 500 rng ca-
da6 hora, l5 o 30,di.rs.egirr sifilis pnnrrrir o,ardra. pero debido
a que ista no pasa bien la barrcra placenraria se planrea rr.runrirn
to previo de desensibilizacidn a las perricilrnas.
!
Se rransmite por conrac(o Lorpor.l. lrrcrrbaci6n de 5 dirs a va.
rias semana!. Clinicarnenre se caracLeriua oor uicor. hioersen"ibili-
dad y mdculas azules ( ma.u l* S<' v en lr' irru". o .,,.
r ae n I n l'.
huevos con aumentos y al microscopio. Ll r raramienro es permcrr i
na en cremr o solucidn al I ozo aplicado en rodas les zonas pilo'as y
lavado a los l0 minutos. o bien Lindaro champi. .1u< s< aplica y .e
realiza lavado a los 4 minuros (es neuroroxico). No usar en gesi:n.
tes. lacrrntes ni menores de 2 arios. Exlmin,rr y rrrrar a la pe-rei., .e.
xual. Lavar Ioda ia ropr rn corracro con cl pjrciFnre a rlrrls
lemperatums. Reevaluar a la semana.
En adu]tos estd asociado a las relaciones sexrraies. Manifestacio-
nes direcras: labran surcos bajr: l" prel (surco acarino) con pruriro.
Manife"taciones indirectas: prririgt acarino por sensibil,did irJi-
recra a los (Uneles, erupci6n micropaoulosc que alecLa a grandes ex-
rensiones de piel. Afecia fund;rnentaimenr. i -rro,
y pi", y .u...,'
Jnrerdigiraies'de cara dorsal de manos.
Dugndstico-- clinica y lesiones. 5e abre un ,urco con rrna aguj.r,
se extrae el parisiro y se vc al microscopio.
Tratamiento-- permetrinr al 50/o err rodo el cuerpo d<.uello h.r-
cir rbaio 1-Iavar B- la h despuds o Linchno lo(i6n el tqo crr Io, idn
por rodo el cuerpo duranre J noches. L,r,ar a 50 "C les ropr, p.r,
sonales y de cama, Pareja sexual examinada y rrarada.
La tricomoniasis es la ETS m5s comun V cursa frecuentemen-
te asilltomatica (sobre todo en el var6n), lo que la hace mes
infectiva. Es preciso el trataflielrto de la pareja y siempre sis^
r6mico.
La frecuencia de gonococia, clamidiasis y sifilis esten experi-
mentando un claro aunrenfo en Espaia, aunque la clamidiasts
esta infraestimada por la difi.uhad en el diagn6stico.
La gonococja, junto con la clamidtasis, son las ETS mas aso
cladas a la enfermedad p6lvrca inflamatoria y por sLl asocia.
ci6n deben tratarse ambos procesos aonjuntamente.
 Cinecologia Ceneral
3l
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 Capitulo 4O
lnfecciones del tracto genital inferior
C. Vanrell, M. Quilez Cerdd, N. Rabella Carcia y N. Margall Coscojuela
Les inlecciones viricasmis frecuenres del tracto eeniral inferior
escdn causada: por los virus del papiloma hurnano tVIPH), alg,rnos
herpesvirus y el del mollutrum , ontagiowm.
"irus
La irfeccidn por el virus del papiloma humano (VPH) es la in-
feccidn de transn,isidn sexual mds frecuenre. l,a forrna de presenra-
ci6n clinica habittral son los condilomas, pero generalmente es una
infec.i6n subclinicc. El WH e., un t;cror..enaial en la.arcinoge.
ne'is del cincer dc cir-ix. regundo en frecuencia cntre bs mujcic.
en Ia pobiaci6n m und iJ.
La clinica de las verrugas genitales fue descrira por vez primera
por Ccl.o en el ano 25 d.C., y posreriormenre midiios grie[os y r.o-
mrnos est;blecicron ru asociaci6rr corr la transnrisidri seiual. Fn
1907 Ciuffo postuld su origen infeccioso por autoinoculacidn, y a
mediados de siglo Barrer evidencio eprd em ioldgic.rmcn re la rarr,-
misi6n sexurl de la condilomarosis. En 19t9. Avrc sugiriS el oriqen
vrrico de lar alreraciones cirol6gicrs prcsenres en lar lcsiones p.e-
Los vrrus del p.rpiloma humano pertenecen e la [rmilia de lo'
P.tPilomaviidac, son peque6o: virus dc ADN <iruular Je 8000 p.r-
res de bases de longitud. envuelr.rs por una.ubierr; pro,cir" r om-
pue)ta por do' nroleculas esrlr.nri.rler {LI v 12,. Unc difetencia
superior al 10olo de la secuencia de aminodcidos que consrituye Ll
genera un nuevo tipo viral.:
Sr han drrecr.rjo uno. I20 ripLrs virale.. que dir,iden cn cu-
(areo o mlrcoso\ en [irncidn del trooismo oue rensan 'e
nor h niel o
lrs mucosas. Lo, cutrneos drran lugar funjlmen,i.Jn," r].rru
gas cLltineas o plantares, y los mrtcosos afectan a las mucosas" ano-
geniral y aerodigesrrva. Aploximadamenre 30 ripos virale. de VPH
prLeden ir,lettar el rracro anogenirel. tn esre uliimo glupo re e,,,-
blecer,do. grand.s <ategoria: en [uncidn de su rrasccrrdincia clinr
ca: Ios virus del papiloma humano de baio ricseo oncosinico
(WH. BR) .orr l"i re'ponsables Ju la" verrugas gcn"iralcs rct-,:rdilo-
mes), mienrras quc lo. de alto riereo oncogdnico (VlH-A R l los
'on
qrre pueden dan Iug:r a di"plrsicj"in.er!nogenircl y oro[aringeo.
El 'l0oo de los condilomas esran producidos o"or los rioos viralcir, i
I l. y el -soo de lo. <lnceres dc cirvix son debidu: a los WH AR
16 y 18 (Fig. 40-t ).
Los VPH se transmiten biisicamente por via sexual. siendo el
coiro Ia tia prinraria de infecr.irin geniral.' Hal que de'lrcor que se
irrcluye en la delioicirin de coiro rrnro el vaginal comu el an:J. El ,<
xo anal receptivo ha mostrado estar esrrech-a.menre asociado a la de-
teccidn del \aPH en el canal anal el varones homosexuoles.{ Otros
ripor de vias de conr.rgio (frimires. rnsrrrrrrenral. rrlnrpll,enrariar
son muy tntrecLrenres.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ll. Agentes viricos
[-l
,ln
II
Easado en chan et al(199s)J virol.
LArbol filogendtico de los diferentes tipos de VpH
anogenital.
No hay rodaria datos empirico" a(erca dei grado de rrrn.rni-
del WH. Se ha esrimado que lr probibilidad de rrans.
'ibilidad
misidn del VPH 16. por ca,Ja compafiero serual nuevo. c. de
alrededor del 60010'y que l/3 de las personas corr relacione. se-
xuales con una pareja con condilomis desarrollarri rambiin ve-
rrugas genitales. El tiempo exacto de incubaci6n es descorTocido,
pero para los condilomas se sitda alrededor de los tres meses. La
utilizaci6n del preservativo disminuye el riesgo de conragio err urr
/UVo aproxt madamente.
; ';"li' ::l'a'
l,a infecci6n genita.l por el V?H es la infecci6n de uansmisi6n
sexual mds frecuente.6 La detecci6n del \?H en la poblaci6n feme-
nina sana se estima alrededor del 107o, con una gran variedad re-
gional.T De acuerdo con esta estimacidn, el nrlmeio de mujeres en
Ias quc en un momenro de su vida son porradora. de ADN del VIH
en rodo el mundo es de 291 millones. Se considera que mis del
50% de la poblaci6n sexualmenle activa enrtard en coniacto con el
\4PH en algrin momcoto de sLr vida.s '
_ La prevalen.ia es mdxima cn Ias mujere.j6venes al irri.iodelar
relaciones sexuales y disminuye en l6s grupo. de mediana edad (Fig.
40.2). Seis de cada diez muje,"" ..rji \
pi'lri,as parr el PH .r lJ.
dos a-6os de su debur sexuai. Entle los 20-25 ano', h orevalencia.rr
los paises en vias de desarrollo es alrededor 4r126o1o.io
En Espaha la prevalencia del VPH en la poblaci<in gerreral se e'-
rima oscila enrre el 3-6020. siendo una de lasmds bajas-,Je Europa.
A parrir de los 50.55 anos se observa en Europa Americi urr
l
nuevo aumento de la prevalencia, :nenor al aparecido al inicio de las
relaciones sexuales, qrre se ha correlacionado o bien con la presen
cir de nuevo. conractos sexuales o con ei envejecimiento dil ,ir,"-
ma inmune que permire l: erpresi<in de infeccione. latenre, lra"r,r
entonces inderecrebles.r I
 Cinecoloqia oeneral

proceso infeccioso, el vilrrs debe alcanzar las cdlulas de Ia capa basal

epiddrmica. Es durantc la activiclad sexual cuando se produien mi-
: 25 crotraum:tismos en el ep.relio geniral. en parricular en la zonr de
t ranslormacidn- cervical. que erponen las cClulas besales al VIH y

a. 20 permiten su infeccidn.
Una vez el VPIj ha irrfecrldo e,ras cdlulas se ir,icia la renlica-
:9 vP.ausanre dev ruqnr ci6n virat. El ensambiaje de ios vrrionec se lleua r crbo en iL. e,-
tratos superiores. Finalmenrc en las capas m{s supcrficiales se
! ,o
produce le erpulsi<in de lor r'iriones y a"ise reinicia un nuevo ci.
clo de int'ecci6r.
, Todo el proceso de repli<acion viral se realiza en el esrrato epi-
dern,co.5ln que re ploduzca err nirrgdn molnerrro vjremia. (Fig.
g 1.10- 3 ).
E0
Lr lorna clinica m.r, ie, uelre de presen.rcidu clinica del VIH
Edad los condiloma. gelirale.: \rn emblgo. la m,ryorir de las infec
"ou
ciones cursan de fonrla subclinica o larerrle.
VP: virus del papiom.. Condihmat
La forma cllnica mds frecuente son los aazdilomas genitalet qte
Tasas de prevalencia de la jnfecci6n por el VpH en afecran aJ I 7o de la poblacicin ad ulra :exualmen re acrivi. En el gdqo
funcion de la edad. de los ca"os esras verruBas anogeniraler e\rin producidas por los
VPH-BR 6 y I l. y pueden rener morfologfa. Jocalizacion y nrime-
A|rrre de lr ,J.rJ. los frcrores polrlrriorr.rler de e,loLri,icion dc ro muy variable.
l.r intec. irirr m.rs rclcrarrrc' \orr (l numcr. oe romp.ricio .exrr.rle. 1*r iesi6n clioica inicial es una micropapila de escasos millmerros,
y la edad de inicio dc irs relacioncs sexu:rles.r: que puede ser r!nica. pero-que generalmente con el tiempo desarro-
Orro: LL.rolc,.1e ri*go p:rr 1.,:,dquisi.icin dcl Ila varias Formaciones exofi(icJ; que se agrupan en racimts. de I 10
rorr cl r,r.
baqrivno, oirar enfclrneJ,rdes dc u;n,mi"ion s,.xual,'iru.
l,r ecrouia cer.-
mm de diimetro. que rieoden a confluiiy a cxcenderse (sobre rodo
ui.al. la multiparid.rd o el consurno dc:ulo'.ularorio. durrrrrc md, de en pacienres inrrunodeprinridas o diabiricas).
EI turnor de Buschke-Loeweosrein o coodiloma Bigsnte es una
Por el cortrario, se [ra evidenciado un efecto proreccor en la mu- ,ariedad muy rara, caracrerizeda por un crecimient-o"agresivo se-
_
jer, la circuncisi6n de la pareja rnasculira. cundario:r la presencia de jrea. de aripia o carcinoma.
La morlologia de los.ondilomas rambicn es muy variable. Sise
sitrian en las dreas genirales querarinizadar son de color blanco gri-
qdceo < Iliperquerrl6.icor (corrdrloma a.uminado). mienrras que-tos
I I VIH carece de maquinuiJ Dara reolicarse. oor lo oue aDr.o. localizados en las mucosas rienen cololaci6n rojiza o pdlida, puedeo
vech; para esre firr a las cdiula. bas;rle. dei epirel;ol qu"...n.r"n- proyecciones digirales con asa capilar visible (papilares). Los de-
rran en contirru; plolileracidn. Ari pues, para qui,. inicie un 'cr
nomrnados maculares apare(en rambidn en mucosas. son rJpicos del

vrrron vPH
C6lula es.amosa madura C Vrrus rnrrodL(rdo en a prel a traves de los oflflcros
corporales o Dor zoras de m'croebrasidn

Ca Lla suparabasal

,#j *
eo somas v rates 66 , 97

parabasalGindvs6n)

f\4cmb.ana epitelial basa

Elya2
I I
Representaci6n de la replicaci6n viral en epitelio escamoso.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lnfecciones del tracto genitat inferior ll. Agentes viricos
349

cirvix, pueden ser de color blanco-gris:iceo o rosado y a veces s6lo Tabla 40-1. Clasificaciones de lesiones cervicales int rae
son visibles ttas la aplicaci6n de ricido acdtico. En los casos en que piteliales
rperecer er uulva puederr cstar hlperpigmenrados.',
Suelen afbct,rr r Ia'zones rraumarizadas drrrante el coiro: hor- 1950-1969 1970- t 989 Iggo-Actual
quilla vulvar, labios menores y mayores, clitoris, meato uretrall pe- (Reagan) (Richart) (Bethesda)
rind, regi6n perianal, inrroiro, himen, ragina e incluso cirvix (Figs.
40-4 y 40-5\- Cesi el 50o/o de las pacierrtes presenrar, lesioDe, en Displas a leve CIN I
lffeccion HPV SIL BG
\.arias ireas.r' El 25olo de las muieres con condilomas vul"ovagina- SIL-8C
lrr rambicn preserltarin condilomas periaoales. ' Los condiloma" Displasia moderada CIN 2
intraanales se observan fundamentalmente en los pacientes recep-
tores de sexo ar,al y hay que diFerenciarlos de los piriaoales que no Displasia severa SIL'AC
requieren de la existencia de esra prdctica sexual. _
La- ln srlu
clN 3
A pesar de que la mayoria de las lesiones condilomatosas son
asintomiticas, no cs infrectle[te que cursen col prurito, hidrorrea
abundante o incluso dispareuoia.la Las pacientei con condilomas
pueden cener una infecci6n simr.rltdnea con VPH-AR, que paeden 20o/o de la poblacidn mundial es porradora "oculta" del VPH. Sc
u!
dar lugar a lesiones subclir,icas. rrata de infecciones virales compleiamenre asintomjticas. que .o1.,
El diagndstico diferencial de los condilomas incluye papiloma- se dececran al dererrninar la presenci: de ADN viral.
tosis microglandular, restos himeneales, molluscum coniagiosum, Papilomatosk recurrenre j trucn i I (ju uenile-onser rect rren r rcrpirn-
nevus, y displasias. tory papillomarosis: JO-RPP). 5e rraia del rumo- de laringe mi, lrc
I esiones it,xaepitelialcs (Tabla 40-l ). cuenre en nifros. que se manifiesla con progresiv.r ap:rricidn de
Sirr embargo, en la mayori: de lo' casos la ir:feccidn vir:lcu<a alonia. estrrdor y ros. Los ripos de VPH rnjr frecueotemerrte en
de lorma subcli'1ica- dando lugar a lesiones s6lo detcctables o r ra,e. contrados en estos tumores son, al igual que en los condilomas, los
de ia cirologia o colposcopia. HPV I I y 6. Se ha observado tn aumeoro del riesgo de transmisidn
tste ripo de lesiones re localiza preferenrenrenre en el cCn'ix. .on vertical deJ VPH y aparici<in de JO-RRP con la presencia de grarr.
lar le.iorre: rewitales conocidar,-onro lesiones incraepireliale. e,ca- des lesiones condilomaro\as que obsrruyar) el c.rnaJ dcl pa-to.l
mosas (SIL - quatnou intraepitelial lesiot), tambien denominads,s
CIN neoplasia inrraepitelial cervicel. Crrando las alreraciooes son -t : -., . '
escrsas y sdlo afecrrn a l/3 dcl estraro cpiddrmico. sc dcnorrrinan le-
siones inrraepireliales escamosas de bajo grado {SlL-BC). cor.re- El papel causal del VPH en codos los cinceres de clruix (esca-
ponden a las CIN I. La mayorla de estas alteraciones regresaran mosos o glandulates) ha sido firmemenre esrablecido ranto desde el
esponrdneamente. Sin embargo. aJgunrs de ellns plogrerardn y evo- purrto de vista biolcigico como epid em ioltigico. Lo: tipor de VPH
Iucion:r{n a Ia. denominadas"lesio_nes inrraepireiialei escamo'sr, de de Ai l6 y l8 son los rerpons.rbles de apro:.im:damen te el TOot, de
rlro grado {5lL-AC: CIN Il y CIN I I I), que ibar. an los 2/J y el ro- los cinceres cervicales.r:.rs
ral de capa epiddrmica respecl ivamenre. y qrLe prreden acabir rien- A pesar de que el VPH sea uoa causa necesaria par.a el desaro-
do las precursoras de un cdncer de c€rvix (Fig 40-6). llo del cdncer de cirvix, no es una causa suficientel la mayoria de la
CLrando l:s alreracione< se producen en l! las lesione. se poblaci<in que se rnlecta por el virus del papilome no desrrrolla un
denominan VAIN lneoplasia ",rgina
vjginat inrraepireli.iit. v en caso de Io- cincer cervical. ;Cudles son los colacroret para que una inlecciorr
calizalsc en vulva re habl: dc \4N (neoplasia vul,ar incraepirelial). cerviral por VPH progrese a cjlcer? fl principal facror es el r ipn vi-
fatcnte- Lts nueva5 (dcnicrs de dereccicin virel han ouesLo de .al: son los VPH-AR los que pueden progresai.r cJn< er, y enrri cll.:,
manifiesto que a pesar de que no haya presencia de lesioircs, un 2- principelmenre los ripos I6y l8'' (Tabla 40-2t.

lmagen de condilorna aervical. lmagen de condilomatosis vulvar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
350

intraepitelial de bajo grado intraepitelial de alto 9.ado

+
al
'--'*
a
)aair _:L

+ :..'a
i{g
."ri5'i
|.
_i
x*

Lesiones preinvasoras: displasias cervicales.

Como olros cofactores se han identificado la coinfeccidn por el
virus de la inmunodeficiencia humana fl{H), el consumo de taba
co.' el uso a largo pl,Lzo de anriconceprivos orales y l.r alra paridad.rl
Enrre otros cofacrores probabler pero rodavia oo e.tablecidos con
claridad se halla la coinlecci6n por Clamidya lracho,natl y el vlus
del herpes simple ripo 2. ari coriro f;crores'genCricos e inmunoldgi-
cos del huCsped.
El cincer de cer vix es el segundo cancer mrs frecuenre enrre las
mujerer de rodo el mundo con una esrimacidn de q9J.000 nuevoc
casos en ei afio 2002 y una mortalidad que ronda las 250.000
rnuerres anuales.l'Cerca del SJao de los casos se producen en pa-
ises en vias dc desanollo, donde el cdncer cerviial reorerenri el
I5ob de los <irr.eres lemeninos. fn lor oc-ser deserrolfados la in-
troduccidn d.l cribado sisremdri<o con li ciroloeia cirvico-vasinal
(o tesr de Paprnicolarr) ha reducido significati,imente b ,ncjlen.
cia de <dncer de cervix, que s6lo repreienta el 3.60zo de los nueror
(asos de cinc€r.
En Espafra la incidencia media de cincer de cdrvix es del 8 por
100.000 muleres/afio. y los registros que inlorman de las tarai de
CIN 3 muestran cifras del orden de 30 por 100.000 mujeres/aiora
(Fig. 4o-7).
El nincer dt uulua corresponde aJ 4olo de rodos los canccres pi-
necokigicos. E[ ripo hrsroldgico mas FrecuenL( corresponde al car;i-
nome escamoso. AJ igual que el carcinoma escamoso de cirvix. su
aparicidn se precede de Ieciones inrr.aepiLellales preclrrsoras deno-
minadas neoplarias vr.rlvares inrraepireliales (V1lrf). que rambien se
graduan en funcidn del grado de en VIN 'i, 2 v 3, sesdn
h Sociedad Inrerna.ion-al para el"iuerrdad
Lsrudio de la PaLolosia Vulvar
rlSSVDI. Esras displasias r ulvare\ puedeo de tipo simplc (o di-
ferenciadot o asociidas al WH itipo basaloide 'er o veirucos3). Varior
esrudios han corroborado la relacidn cntre la inleccidn detVPH y
el desartollo de MN IJI y clncer de vulva, sobre rodo con los ripos
vi'ales de alto riesgo 16 y 18. 5e considera que el 400/o de los sjn-
ceres de \..ulvr son debidos al WH. Y oue lioresencia de VPH-16
aumenra el riesgo de p.rdecer VIN lll Je 3,6; I3.4 veces.).
Se dispone de un nr.imero limirado de estudios sobre el papel
delVPH in otros caoceres genirales, pero isros indican que Iol clz-
reres de uagina 1t ano se a"eriejan al cjncer dc cdlvix en li qu. ,e ..-

Tabla 40'2 Riesgo de cdncer de c€rvix asociado a varios tipos de VpHro

Tipo VPH Pacientes (%) Controles (%) Odds ratio 95% tC

Ceneral

VPH.] 6
96.6

0.5
t5.6 156 2 \113.4"22O.6) I
5 3.3 434.5 (278.2 678.7)

VPH ]8 1.3 248.1 (r38.r-445.8)

VPH-]6 y l8 2.7 0.2 327.7 (9s.7,r r r 9.r)

VPH 45 5.5 0.7 197.6 (91 .7 -425.7)

VPH.3 ] 2.7 0.6 (5 3.5-2 86.0)

v?H-52 2.7 0.3 2 000. !. (67.8,s90. l)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lnfecciones del tracto genital inferior ll. Agentes viricos
2.000
I6.000
497.000
-...----------- 655.000
l5.640.000
--"->
, Estima<i6n basada en esrud oe d€ poblari6n generalestranicados poredad en 2
ere.s de cataluha kangor 2.7%).
r Estima.i6n de un 0,1% de orevalencia de HS|L basado en (2).
lmpacto del VPH y Iesiones cervicales asociadas en
Espana (i 996-2000).
6ere aJ papel del WH: en ambos ripos de cCrcer se detectq ADN del
VTH en Ia mayoria de los tumorcs v Ie'ioncs Drecursorar (eo el 82
l00o,o de l.:s neoplasias intraepiteliJes vaqinaJ!s de cJro grado se de-
recra ADN del VPH. y en el B8-9+0/o de los cinceres:nalcs).:. '3
Airededor del 40o,o d e los cinrc"es de ?en". ' se har asociado ram-
biin ale in€eccj6n porVPHrnrr.
Cn los r.iltimos airos se ha ido acumulando suficienre eridencia
parJ esixblrcer al VPH como rro importante egenre carL irrogirrico
en un subgrupo de citrera de rauidad o,al, fa,Inge y la"inge-:
La evalu.rcirjrr del afro 2005 de la JARC (lniernnnonil Apency
lor Resea"ch oa Canrer) "s$1q g2r.1^.genicidad del VIH en huma-
nos con.lr.ryri quc raml--riin existe evidencit qufir.ienrc a tdvol de la
cercinoqenicidad de los VIH esociaJos a la rpidermodispLsia ve-
rrLrcilor"me r[U en el cjncer de piel de c6lulal escamo.ar.'
Mrat*uo de oncoginrrri: La: cilulos basales epioermicar cuen.
rln (on unos mecanisilros de delensd celular ouc;evi\an la secuen-
cia de ADN antes de diridirs.. Cuando Ia.iiula lo-aliza el ADN
viral ponc en mart ha rrn mccanismo dc rpopto,i' celular dirigido
por las proreioas RB 1 l-5j. Srn embargo, los VIH-AR se proregen
de este mecanismo que comportaria 1a lisis ceiular e impediria fi-na
lizar el ciclo viral, ploduciendo unas proreinas, E6 y E7, que blo-
quean el ciclo celular e impiden la apoprosic. r Como
consecuencia de esre bloqueo. la celula ,e ve incepaz no srilo de eli-
Tabla 40-3' Historia natural de la displasia cervical y su progresi6n a cancer de c6rvix
Tipo lesi6n Regresion (%) Persistencia (%)
CIN 1 60
CIN 2 40
CIN 3 33
Nlodlir.ado de O\tor AC ,,
ERRNVPHGLFRVRUJ
351
m inar el ADN viral. qino tamhidn de arreglar lo. errore" int l r.r.r-x
rl A D N que .e v,: n produciendo. (on lo q-ue se tcu mula n rl(era.io-
rr<s gcncticar en una cilula quc se ha conterfido en un,r .:dlul,r in
morralizada lcon lcn,jmeno neopl:isi.o,.
tl cuno habirual 180-00061 de la infecci6n por WH es a la .u .
racidn esponrdner. La duraricjn medi.r oscil.r. in dilerenre. serie'
entre 6-12 meses y 2 afios. La duraci6n es mayor en los VPH dc AR
que para los de bajo riesgo (Tabla 40-3).
No hav acuerdo sobre el tiemou necerario oar., -orrsiderar una
infeccion lomo persistence. En la'prjcric: s. de0ne.or,,o la d.'e.-
ci<in dc un mismo ripo viral en un minimo de dos ocasiones en un
periodo de riempo.uperior a l8-24 me,es. [.a peni,rcncia de Ia in
Ieccirin por VIH-AR es un rrqu,.iro indisper)5airle prrJ ei de:rrro
I
llo de iesiones inrraepireliales'de rl,o gr"io o disflasir.. y pol l,,
ranro para el cincer de tdrvix (Fig. 40 8r. Ll ripo rir.rl lo 1 la in-
leccidn mrilriple son dos irnporranfe. factores que dererminan p.r.
sistencia (Fig. 40-9).
la evolr"rcion desde un: irrfeccidn Dor VPH. Dalando oor ura
lesi6n cervic. de :Jto grado hasra la aparicidn de un <:rnccr cervical
tiene una media de 15-20 afios. La edad media de diagn6srico de las
displasias cervicales es de 2! aiios, y la de cincer invasor, de 47 afios
(Fis.40-10).
En los casos en que la infeccidn del VPH curse con la prcsencia
de coodilomas r,rrlvares, vaginales o celvicales, dsros se podrin ob-
seruar duranre la expjoraci6n del drea genital.
En los casos que la infeccidn viral Curra de forma subclinica. las
lesiones cervicales son scjlo Jetecrables a trave: de la cirologia o .ol.
Po"Tlhbrorid,
colposcdpicapermite ideotificar los minimos
cambios que se producen en el epitelio patol6gico, que muchas
veces no son visibles a simple visra y qLre re<luiercn Je la aplicaci6rr
de icido aciti<o al Joo o de lugol (resr de Schiller; paru ponerse de
marifiesto. La deteccidn de lesiones en la zona de iransformaci6n
cervical que indican Ja presen<ia de inficci6n subclinica por el
VPH pernite dirigir Ia biopsia y conrrolar la evolLrc.<in de las le.
siones (Fig. 40-l l).
La drolopia e, la Gcnica diasnosrica tradicional en la Dre\ encidn
se(undaria Jel rinccr de ciruixl Pcrmire dcrecrar [a callci sit, que
es el elemento caracteristico Je Ia in[ec.r6n por el VPH: nLiclro. err-
grosados, hipercromiricos y halo o vacualizacirin perinuclear. Fl
64qo de lar citologias de lar pacienres con diagndsrico de VPH
muestrar coilocitosis.16 Esre mdtodo diagnristico presenta limita,
ciones, como son una proporc;dD signifitariva de lalsos negariro'
(20 d 40ok) y resulLados indererminados (ASC-US). La sensibili-
dad de la citologia para detectar CIN 3 no supera el 807o.37
Progreii6naClN3(%) lnvasi6n (%)
3{) t0 t
40 20 5
>12
 Ginecologia general
352
Tiempo de progresi6h variable
--..-_-->
lnfecci6n
-....>
I
Desaparici6n de la inf r
VPH virus del papilofra humano.
Historia natural de las jnfecaiones por VpH.
La realizacirjn de una biopria para obrener el estudio hitol|zico
es determin,ulre para c'tablecer ei grado de rlreracidn. Debe rili-
zarse ante la sospecha de lesiones intraepiteliales, ya sean cervicales,
vaginalcs o vulvares. ton cl fin de dcrcrminar la conducta terapiu-
ric; y de scguinriento mis adecuada. Err el c:so dc los ct,ndil,rnrar,
se requiere un estu,lio hirrol6gico siempre que lr lrsidn despierre
dudrr diagn6'rica.. DeLe de,carrar'c nraiignijad en lo, casos je pa-
cienres inmunusuprimiJos, Ie.iorres arlpiias. arnplia. y/o refraira-
rtas al rratamlento.r4
Mdtodos molecularo de daeccidn de la infecciin por WH: iHay
varios rndtodos que perniren derecrxr el ADN del i?H mediante
teLnicas dc biolosja rlolecular. La caprrrra de hibridos es la ricnica
homologada porle IDA lFood and brugAdniniyration). J la mis
ur ilizada en l; prjcrrca clinic a d iarr.r (Hy:brid Caprurc ll1. Con esra
tecnica no se puede disringuir enrle los dilerenre; ripos vireles, pues
Jo que Lrriliz: es un c<ictel de ronda, dc ;lro riesgo. p..o permire se-
mi-cuanri0car la carga viral. Por otro lado, la PCR en riempo real
(Real Timc-Polimerase Chain Reaction, RT-PCR), Lrtiliza iniciado-
res y dos jucgo. de sorrdas oe ADN marcadas <,.:n fluore'ceina parr
discriminar los genotipos de aJro nesgo (los mds [r.cuenres, Hl'V.
16 y HPV-18) de los de bajo riesgo (HPV-6 y HPV-l I). Tirmbidn
pemite la cuanrificacidn dcl DNA inicial, utilizando conuoles ex-
ternos de co[ccntraci6n conocida, asi como la deteccidn de infec-
ciones ndltiples (empleando sondas especificas de genotipo). La
aparici6n reciente de PCR e hibridaci6n con microseries dCsondas
Evoluri6ni
lmagenes representativas de la htstoria natural de las jnfec€iones por VpH.
ERRNVPHGLFRVRUJ
irlas de 10 aios
Cin.6. de
cuello utellno
(miroanay chipt) amplia notablemente el nrimero de genoripos e
detecer asi como la deteccidn de inlecciones oiltipld. Con esta
tecnica se hau podido idenrificar.hasta 4! tipos de \?H distintos.
Adicionalnrente, se Irarr disehado microanayi por casas comerciales,
para distinguir dos grupos de DNA de HPV, ios de alto y bajo ries-
go, resPectivamente.4t
La detecci6n del DNA del VPH en cdlulas del frotis cervical es-
ta_indicada s6lo en: l) mr.rjeres con aromalias citol6gicas er las c€-
lulas escamosas de significado incierco (ASCUS); 2)ieguimienro y
controi posrammiento de las lesiones intraepiteliales cirvicales; 3)
cribado. conjunramenre
"on cicologla, de mujeres de mds de 35
la
ahos sin citologrns en los tiitimos circo aios (recomendacion de la
AIPCC).33
La nucva estrategir Jr cribaoo propuesir por la fuociacicin Es.
paffola de Parologiaa Cervical y Colposcopia ({EPCC) propone
arociar la derermirracidn del AD\ del \ PH a La ciLolosh en oa-
cienter mayores de 35 aios. para mejorar Ia elecrividad dil cribado
dc cdncer de cirvix-
Una paciente que acude rras descubrirse la presencia de condi-
_
Jomas vulvares tequiere una exploraci6n minuiiosa de vulva, vagi-
na y cirvix, ya que debeo descartarse Ia presencia de Iesiones en las
otras dreas genitales.
l5 20 anos
 lnfecciones del tracto genital inferior Il. Agentes viricos
% de VPH de 2lto riesgo
20
l5
t0
'24 29 -34 39 -44 -49 -54 -59 -64
TIAE:rasa de incidencia aju5rado por edad,
Prevalencia de VPH e incidencia de cencer de cdrvix
Por edad.
El rie'go de que exisra inFec<irin (oncomirante con VPH-AR
obiiga .r explir-al el riesgo de lesioner ruLclinicar e indicar I: nercsi.
dad de maotener un cribado de cincer de cdrvix correcto.
No se debe realizar tipificacidn del VPH en la prictica clinica ha-
birual durante el manejo de los condilomas.
La observaci6n rras JplicJcidn de icido aciriro no .e recomien-
da realizr r con fines de cribado ya que es Ln resr poco especifico con
un gran nrimero de iilsos po.itiuos' se debe lle,'zr a cabo exclusiva-
mcrrte en los caso. en quc hay sospecha diaBndrrica de lesiones de
alro o baio grado, o,,e requiera la realizari<iri de una biopsia.
La pareja serual de la pacienre con condiloma: debe.er referid.r
para valoraci6n midica y descartar Ia presencia de lesiones verrucosas.
Al trararse de uoa enfermedad de transmisirin sexual, se puede
olrecer a la paciente el despistaje de otras ETS.
Er los casos que el diago6stico de ihfeccidn por VPH se realice
mediante la determinaci6n del ADN viral, sin que exisra evidencia
clinica (condilomal ni .ubclinica lSiL BC o AG1 de rnfeccidn por
VPH. rro sc .onsidera necei.lrio rcmir ir a la pareja sexual para esr u-
dio. Se debe regrrir el prorocolo de prevencidn de cdnceL di.ervir. -
il
lmagen colposc6pica de lesi6n cervical intraepitelial debida al VPH.
ERRNVPHGLFRVRUJ
353
La infeccirin latente del TPll diagnosricada por ur tesr de ADN
positivo. sin presencia de leticjn, no d?b? tralarse. La pzcienre dehe
ser informada de que se rrara de una inletci6n comrin. de rran'mr-
ri<in sexual. que en la mayoria de los caso. rcmitc csponrancamcn-
te (600/0 r los 6 meses). pero que la persisrenci, conlleva un riesgo
superiot de desatrollar cincet por lo que debe concrolarse repitien-
do Ia citologia y determinaci6n del VPH (coo /sin colposcopie) en
un perlodo no superior a los 12 meses.r8
La lesidn sbclinica se trarrrd seqdn losprr/rl/vk' rlr preucn, in ll
&incer d" druix:'
Para el trararnienro de las lesionet roxdilomntosns existen miltiplc.
opciones terapiuricas, pero nirrguna de eLias elimina el viru-s y las ras,r'
de recurrencia no despreciables. Ta-'npoco h; der,rosrrado qur Lr
"on
eliminaci6n de los condilomas dtminuya la "e inlectividad. Dej.rdos:r
evoluci6n espontinea, los condilomas pueden remitir espontinex-
mente, aunque el porcentaje de remisi6n r corro plazo es escxso.
Sin embargo. a pe"ar de todo ello. se realiz: rrrranliento dc lr
mayoria de los condilomas. El objerivo principel e' conseguir cli
m inar ei mayor ndmero posible de lesiones hasra qrre el
"isibles.
reme inmunitario de la paciente consiga (ontrolar le replicacidrr
'is
viral. " Asimismo el craramienro rie.re un"electo bene6ciosi prr.t l.r*
pacientes, ya que lr presen(ia dc leiiones acosrumbra r rfecrar l,r vi .
da sexual de la pareja y comportar un problema psicosexual.
La selecci6n del tipo de tralamiento a realizar velrdr.i derermi-
nada pot el tama6o, nrimero y localizaci6n de los condilomas, el es
tado inraunitario del hudsped, [a resistencia o roxicidad a otros
tratamientoi asl como la disponibiLidad de marerial 1 siemplc re
niendo en cuenra las pre[erencir' de la pacienre.
Lor tratamienros de los conJilomas pueden ser mddicos o qrri-
nirgicos. Dentro de estos prin,eros eocoirtmmos los de auroaplic:r,
ci6n (Podofiloroxina o Imiquirnodt y los de ,:dminittr.rcidrL niidic.r
(icido rricloracirico ATC). Enrre los quirdrgicos: la reseccion rne-
dianre bisruri o electrocoagulacion o la( rirnicas ablarivar con crio.
teraPla o el ldser.
. Podofibtoxixa: al 0.5o o. ao licacidn local dor veces al dir .lu-
ranti 3 dias y 4 de descr;so. un miximo de 4 senr,lnrs. In-
duce necrosis del condiloma v ouede oLovocar irrirrcir;n
local leve. Es menos riril en lor'condilomas querariniza(lu\ )'
extensos. Estd contraindicado en lesiones mucosas y durlrn-
te la gesracidn y Ia lactaocia.
 Cinecolog ia general
354
Iniquirnod (Aldara): Crema al 5026, una aplicaci6n diaria, 3
vecer por scmrna. a diar:lrerno,. larando la zona a la: u8
horas de la aplic,rcion para evirar las reacciones loc.rler. Se re-
comienda un controi a las 6-8 semanas del inicio del trata-
miento y cambiarlo en caso de no haber desaparecido el 50olo
de las leiiones. Eltiempo de tratamiento puede a.mpliarsehas,
ta un miximo de 16 semanas. Es un moduladoi de la res-
prrora inmunitaria. que induce una reduct idn de'ADN viral.
Fs uril en los condiloma. qucrarinlzedos v c>,rcnros Pucdc
utililarse pata ledu.ir el nrimero de lesiones anres de rralizar
un traramienro de exere,is. No se indica en condilomas vagi-
nales ni ccrvic;les por le m,l; toler,rncia. y no exisre evide"n-
cia de rerarogelia duranre le gcsraci<in pero no hay s-rficiente,
esrudios que"permican indicirlo (Crupo B reraroieni.rt.
Atido t,irloroacctiro ,,4ICt; Solr-rcion .rl 80-,t0ool aplicrcidn
semanal medi:nre hisopo. hast.r desaparici6n de i; lcsicjn.
Su.rplicrcidn produce cbrasidn y oolor. y dad.r su viscosi-
dad debe rcnerce precauciSn de no Iesionar lor rejid<.rs sanos.
para ello ,e puede proteger el arer . ircu nda nte (on parafina,
y cl exceso puedc ocurmlizarse con bicarbonaro scidico. E,-
ri indicado en Iesiones vaginele.. cen icales y:nales. y no se
conrrarnd,ca cn el emberazo.
Exiretis con bisruri: la exdresis de los condilomes re ouede re
alizar con rnestcsia local y cxcresis con rijcras o bis'turi.
Lscisidn con elecrocirugia: T:mbiin se realiza corr anesreria
loral. La urilizacion de corte y coagulacion reduce el san-
grado.
Ctiot?"apin Consisre en aplicar nitr<igeno liquido o me-
diante .rioprobos .obre el . ondilom;.la congela"ion-des
congelacidn del misr:ro conllevara un proces-o de necrosis
de Ia lesldn. La paura dc traramienrois semanal y eene-
ralm.nr( re requicrcn de 2 :-r J :esiones. Tiene la uenrila d"
(er poco doloroso, por lo que no requiere anesresia. e( de
fdcil aplicacirin y cl equip.r es econ6mico. por lo que ru
uLilizacidrr <. amplia. Ln vagina dcbc aplicarie s6lo.n Ior-
ma de nirr<igeno liquido por e[ riesgo ie perfora.i6n.
(ril
Ldser: Es er, las lesiones exrensas,_pero tiene la desvenra,
ja del alto coste y que requiere ser aplicado por personal ex-
perro (Tabla 40-4).
Las va.unas prr..rfilJcricas lrenre al
VPH estln elaborxdas Dor rec.
nologia recornbinanre. que ha permitido el ensamblaje con VI p
(Virus-libe-?roreiru) o parc{culas semejanres al viru:, formadas por las
proteinas Ll de la cdpside viral. Estas VLP carecen de AD\i viral,
por lo que no rienen capacidad infcctiva. y ron muy inmunogCni
cas, es dlecir. rienen capacidad para produii, una eliuada resp;esEa
Tabla 40-4.
Tasa de curaci6n y de recurrencias: comparativa entre las diferentes terapias frente a los condilomas
Te rapia
Podofilotoxina
lmiqu imod
Acido tricloroac6ti.o
Cirugia/l6ser
Crioterapia
lModificadod€: Proro.olo de lnfecci6n por etVirus delpap oma Humano. pro(o.oto pro-SEGo. 2008.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de anticuerpos neutralizantes.{o De ahi que sea un* de las medidas
preventivas de primer orden.
En el ano 2009. se dispone d. do., vacunas comercializadas:
Gardasil@, desarrollada por Merk Research Laboratories y
comercializada en Europa por Sanofi Pasreur MSD, qui
conriene las VLP de cudrro rjpos virales (uacuna rerravalin-
re): VPH 16. I8. 6 y I l. Expresada en cClulas de ler,adura
Sarrharoml'res meuuiae. Utiliza como advuvanre hidrorifos-
Faro sulfaro de aluminio amorfo.
CcruarilD, desarrollada y comercializada oor GlaxoSmith-
Kline conriene \tP de los VPH I6 y t 8 lvicuna bivalenre).
Expresada en Bacrlotin*. uriliza como adr.uvanre AS04.
Iu:rbas vacunas han mostrado una eli(acia Dricriceftenle del
I00o/o en la prevencido dc la infeccr6n oersisrent! oor cl VPH v las
displasias de alro grado (ClN I y CIN )), producidas por los (?H
16 y t8r y qr-re si habian csLabjecido por'la OMS (Orsaniza.i6n
Mundial de la Salud) corro variabies de eficacja en la [revenci6n
del cdncer de c€rvix. La vacuna tetravalente tambiCn hi mostrado
eficacia en la prwencidn de lo: condilomas y las lesiones intraepi-
reliales vulvaris y vaginoles.sr
tl geniral puedc e'rar causado por los herpesvirus hu-
h_erpes
fiano\ ) y 2 denomrnados anreflormenEe herpe5 simple I y 2, En
el 59olo de los crsos esrj oc.rsrorado por el rioo 2 v en el 4I9o oor el
ripo I. alrecra a la" dreas g.niral,.ac.a y las cxrremidades infeiiores.
Cuando Ia inleccidn riene lugar en i, muier cmbarazada puede
Lransmilir se al recien nacido. err el qu. iar consecuenL ias son
;rrve\
y puedeo llevar a 1a muerce del ojio.
Los herpesviru. humano. forman parre de Ia familia Herpeeui-
ridae, su genoma esrd lormado por ADN de doble <aden.r y el ra.
mano del virion es de 120 200 nm. Los heroesvirus hum;nos
caracrcriran por ru capacidad de persistir lalenres en el huisped'.
y reactivarse produr ierrdo nueremenle manilesracionc. clinicar.
Lr rransmi,idn dene luear r rrave. del conLacro direcro qenilal o
bucal con las .ecrecione., infirrrdas aunque la eliminaci<in deli,irus sea
,riniomdtice. En los par,e. indu-sLnaljzados. el HH\/ 2 es el agenLe Gru-
sal mdr com[n de dlcrras genirales. En EE.UU,, Ia inride"ncia es de
160.000 HVS/ano (AC): cl I 50b de los hombres y el 20olo de lar mu-
jeres de raza blanca poseen anricuerpos l:renre al HLIV 2 y en la raza
negra el porceotaje es del J50/o y 55o/o respeltivamenre.42
Tasa de curaci6n Tasa de recurrencias
60-BO% 7-3a%
70 80% I0,i 5%
70-80% 3S%
104% 20-30%
70-90% 25-19% --
 lnfecciones del tracto genital inferior ll. Agentes viricos
El virus se une a los receptores de lx cilulas de la piel o de la mu-
cosa y se mulriplica en el nicleo. El perlodo de incubaci6n es de 2
a 70 dras. El virus difunde a los g.rnqlios Iinhr i, os rcgiooale. v es-
'e
rablece la persisreocie virica en las neuronas de los Eanglios nervio
sos sensoriales; tras diferentes esdmulos, puede reacdvarse y llegar a
producir cenrrifugamente un cuadro cliaico de meoor inrensidad
que la primoinfecci6n.
I a prrmoinfeccidn puede
asinromdri.r o producir una vul-
'er
lovaginiris corr plrrriro. escozor.
dolor. adenop.rrla y prcsen, ia de
pdpul.rr y veslculas que se rransforman en ilcerar y cosrras; curan
do en 7- 10 dias. El diagncirr iro dilerencial ha de hacerse con el ch:n-
cro luirico y la afto,i<. En pacienres muy inmunodeprimidas puede
err ob.ervar"e Lilceras cr6nica. en vulvr v:no ,le )0 c",
El diagndstico definitivo se obriene por cultivo celular, aislando
el virus apartir de una muestra de la iesi6n, a ser posible durante las
prinrelas 48 horas. periodo de m.ryor concentracirjrr virica. La sero.
logra titne rrn ualor lirniLado ya que la nrayoria de recurrencias rie.
nerr Iugar rin r ambios ,eroldgicos significarivos.
Para que el tratamiento antivirico sea efectivo hay que iniciarlo
precozmente. En la plimoinfecci6nr Aciclovir 400 mg3 veces/dia
r'-10 diis) o Velaciclovir 1.000 mg 2 vece' al dia {=-10 dia5). o
Fa.rrciclouir 250 mg 3 veces/dra. Fn I recurrenria: 4ciclovir 800
mg 3 veces/dIa (2 dias), Valaciclovir 500 mg 2 veces/dia (3 dias),
Famciclovir 125 mg2 wcesld,ia (5 dias). En casos de mds de 6 re-
currencias al aior Aciclovir 400 mg 2 veces/dia, Valaciclovir 1.000
mg I vezldir o l-amciclovir 250 rng f vecesldje (Th? Sntldfod Gk;de
ta Anrimitohial fhtrap 2008. fhnry- F.ighrh Edirionr."
I-a primoinfecci6n por el herpesvirus humano 3 (virus varicela-
z<i.rer) re manifiesra como Ltn exi,rremJ ve"icul;r generalizado, va -
ricela. Se denomina herpe. z6srcr : Ias rccurrenciri de la infecri<jn.
E' una cnfermedrd endCmica dr muv baja incidcncia y Je Iocalizr.
ci6n geniral infrecuenre.a2
En el curso de la primoinfecci6n el HHV 3 pasa, por via ner-
viosa, de la piel y las mucosas a los ganglios seniitivoi, donde es,
ERRNVPHGLFRVRUJ
355
tablece latencia- La reactivaci6n vlrica puede desencadenar la apa-
ricidn de vesiculas sobre una piel erirematosa, en la zona corres-
pondiente a una metdmera, que se ulceran y se convierten en
costras.
La paciente sufre dolor y paresresia en el iirea del nervio puden-
do. f.a maaifestacirjn clinica vulvar es una erupci6n cutdnea vcsicu-
losa unilareral, sin rraspasar la llnea media, y lesi6l hemorr{gica o
necr6tica ocasional, con secuela cicatricial y adenopatias regioneles.
l-as lesiones suelen curar esponri[eamen[e en dos semanas; aunque
en un 10olo de casos la neuralgia persisre.
Comoenel casodeHHV Lv2.el diasudsrico defioirivo se ob- lll
tiene por culrivo celrrlar, aislando el uiru, Jparrir de una muesrra dc
la lesi<in, a ser posible duranre las prirneles 48 horas, periodo de ma.
yor concentracidn virica. La serologia tiene un v:rlor limirado y,r que
la mayorie de recurlencias tienen Iuger sin c:mbios seroldgic"{
nrficetrvos. 'lB-
.El diagn6stico diferencial se hace con el herpes genital y la af-
tosrs.
El tratamiento habirualmenre es sintom:irico, pero cuando hay cli-
nlca de dolor o en pacienre mayorcs de 50 anos li rerapia es Aciclovir
800 mg 5 veces/dJa -- 10 dlas, o Vala. iclovir L000 nrg I ve-e.rdi;r
i
7 dias, o Famcitlovir' 500 mp veces/dia 7 di:..IThe Sandh Gui/l? l
o Anriminobial') herapy 200"8. Thirry- Lighrh Edirion). '
EI virus del mollusntm tontnQ'iosut (MOCV) lorma oarrc Jc la
lamilia Pomiridne. se transmire_por conracto direcro o i rrrre. de
Iomites, y el periodo de incubaci6n es de J a 7 semana'. L.r lesi6n
es asintomiitica y se presenta como una pequeia pdpula senriesfiri,
ca, consistente, lisa, umbilicada, del coioi de la piel o p:ilida, de con-
tenido granuloso blando y distribuida por la epidermis en nirnero
\adado que puede evolucionar a granuioma. En las mucosas escas le-
siones pueden ser ulceradas. Cuando asienra en el ;rra gcniril se
coosidera una enfermedad de rransmisi<in sexu.rl.
EI diagn6stico es frndamenralmenre clinico y histoloqi.o. Des.
de cl punto dc ri:rr microbiol6gico puede obser'"ar.c por micro*
copia elecrronica aunque no es una ticnica que re reeli.. de lolrna
rutinaria. El diagn6stico diferencial ha de hacerse con los <luisres de
millium.
El tratamienro es el curetaje o Ia criocirugia superficial.
 Clnecologia general
356
SINTtsSIS fSNCIPTUAI
Las anfecciones viricas mas frecuentes del tracto genital infe,
rior son debidas a los virus del papiloma humano (VpH), al-
gunos herpesvirus y el v:rus del ttlolluscunl cohtagiosum_
El VPH es un factor esencial en la carcinoq6nesis del ciincer de
c6rvix, s€gundo en frecuencia entre las mujeres en la poblaci6n
mundial. Los VPH se transmiten bSsicamente por via sexual,
siendo el coito la via primaria de infecci6n genitat. La prevalen-
cia es mexima eh las mujeresj6venes, al inicio de las relaciones
sexuales, y disminuye en Ios grupos de medjana edad.
Los tipos de VPH de AR I6 y I 8 son los responsables de apro-
ximadamente el 70% de los cinceres cervicales. Se consideran
confactores la confecci6n por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VlH), el consumo de tabaco,2 el uso a largo plazo de
anticonceptivos orales y la alta paridad.
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Alrededor del 40% de los canceres de pene2e se han asociado
tambi€n a la infecci6n por VPH.
El curso habitual (80-90%) de la infeccj6n por VpH es a la cu-
raci6n espontenea. La duraci6n medja oscila, en djferentes se-
ries, entre 6-l2 meses y 2 ahos.
Las vacunas profilacticas frente al VPH estin elaboradas por
tecnologia recoanbinante y tienen capacidad para producir una
elevada respuesta de anticuerpos neutralizantes. De ahi que
sea una de las medidas preventivas de primer orden.
El HHV 2 es el agente causal mas comin de Ilcera5 genjta-
les. La primoinfecci6n puede ser asintomatica o producir
una vulvovaginitis. El diagn6stico definitivo se obtiene por
cultivo celular, aislando el virus a partir de una muestra de
la Iesi6n.
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 ( capitulo
Enfermedad pdlvica inflamatoria
I R. Carreras Colladcr y M." M. Vernet Tomds
Lr enti.rmedad peJvica inflamrroria (Ell) er una inlLccidn del trac-
ro geriral superior, adquirjda en la tomunidad e iniciade por un asen.
te dr transmirion rorual. Aurque dererminada, man iobras diaqnd"icas
o quinirgicrs pucden faroreccr el desar rollo de una tPI, ra.t c-omo vc-
rernos dcspuCs, cn general no se describen bajo csra enrrdad or ra.s rn-
feccioncs p{lvicas itusadas de forma iarrdgena en inrervcncione.
qr,irLirgicas. ebor ros o parros, o aqueilas init iids a parrir de otras in-
fecciones abdominales primarias qrLe pnr recindad llegan a la pelvis.
C-uaJquiera de lar siguientes locaiizacioncs puedi esrar afeccada
por la irrleccion: endomerrio rendomerritir). irompcs de Falopio
(<aJpingiris). ovarios (ooloriris). miomerrio {miomerrir is.;, ,eros.r ure.
rina v ligamcnto. anchos (prlarncrriris) y perironeo pilvico. La in-
flanra,i6u de las rlompas'es.l comporrenre rnds cara,.rerirrico 1,
comdn, por lo que con [re.rrencia pod]mos oir que lor tCrminos sal'.
pingitis y EPI se Lrrilizan como sinrinimos.
inleccirin severa, cuyo diegnrisrico deberia,er con-
. 1-: EPI es una
siderado en roda mrLier en edad reprodu.rjvi con Jolor pelvico. De-
bido al enorme irnpacto rociosanitario y econrimico por'su lrecuenci.:
y por [a severidad Jc sus porcncia.Je* secuclas, incJr,rso err la infeccidn
Iele. el midico debe tenir un elevado indice de sospecha y dedicar
los rndximos esfuerzos a confirmar el diagn6srico e instaurar el trata-
micnto,
La enlermedad es flecuente y su incidcncia ha aumenrado oro-
grerivrmente hasra finales de la dic.rda de I970. Sin embargo. ei in-
cremento ascendente ha sufrido dssde entonces una inflex-i6n muv
noreblc ha"ta nuotros dias. A perar del dcsccn,o observado. tonti'-
nua represenrcndo u rr problema de primera magoir ud. El I 9o de l:s
mujeres enrrc I 5 y 40 a6os padere u nr EPl. En-EEL U, dc un
millcin de mujeres son rrar,rdar por FPI ;nualmcnre. 250.000 "erca
en ri-
gimen Jcirrgrc,o^ hospiralario. con 150.000 procedimientos qui-
rurBrcos. Ls la rnlec( rdn grave mi( lrecuente en muieres enrle lC, y
25 ai)or en Ios paises occidenrales, requirierrdo un diaenosrico coir
alra so<pecha dinic-a y un uar,rmienro quc debe in,rauiarsc precoz-
mente si se quiercn evitar las secuelx.r
Por definici6n, la EPI esri causada por el ascenso de girrnenes
del tr.rcro genit.rl inlerior. Arl Io eprryan-algunos clato. epi"dcmiold-
gico.: por eiemplo. que el -5oo dc Io' r asos sc produce in lo. ,iere
dix aJrededor de la menstruacirin, nomenro en que el .Ls( enro 5e 5u-
pone mis ficil. De hecho. la flora v.rginal contiene divenas bacterias
poterrcial mcn rc patogcnas tcsrreptocoios. estafrJococos, enrrobaoerias,
anaerobios, erL.l. En general se hallan en Ia vagin.r cn baia. concrn.
rracione,'..omparado con el la.robacilo domiianre. y pueden lluc-
r urr en su pre.enci.r bajo esr imulo, hormonalc.. El canal .ndocervical
actuaria como barrera de defensa ante esta flora, para mantener e[
Lrrcro gerriraJ altu c'tiril. Los daro. epidern.oldgrcor sugieren que
una Jreraclon endoLervical por enlernredader de rransmisidn sexual
Gcilirrria el ascenso de lz flora uagirral par6gena. Se rugiere una in-
ler cicjn conri nua del .drvix (,.ervic ir is],,.icf en Jometr-io (endome-
tririsr y de las Lrompas (ralpirrgirisr para gonococo. clzmrdea y
micopllsma. E.ros germenes se hall:n hecuinremenre en infecr iol
ne''eve' o moderades. m;enrres que en las lormas mais severas es
frer uenre enconr rar microorganismo. endogenos. como ar:erobios
ERRNVPHGLFRVRUJ
4I
(p. ej., Bacteroides sp.) Esra observacidn da pie a la hip6tesis de que
la primoinfeccidn dc girmenes de rrarsmiii6n sexual 1lise mono.
miqobiana) lesiolra la mucosa endocervical, permiriendo el ascenro
de los otros pat6genos, y la mucosa tubdrica,^corwirtiindola en mjs
susceptible dc ser colonizada po' gCrmenes oportuniscas de la llora del
racro geniral infer'or (fase polimicrobiaru). L alLeraci6n del porencial
redox y la desrruccidn tisr.rlar fivorece el predominio gradual de los
anaerobios. Si la rnfecci<in srgue propegdndose puede lasa, a una
"er pe-
inieccidn inffaabdominal que puede conducir a periapendicitis,
rl[epatlf ls e lnctuso perresplenrus,
Se ha sugerido que la etropia cervical, asi conro Ia disminucjdn
de Ias barreras cervicales naruiales (en funcidn del &a del(jclo. in-
Fecciooes previx. algunas hormoods y ftrmacos), favorece la infec-
ci6n pol clamidias. Se ha demostrado acr;vidad muscular urerina
que favorece el transporte hrcia las lrorrpas. por ejernplo, duranre
el orgasmo y en mujeres portadoras de un dispositivo inrraurerino.
La mensrruari6n rerrrigrida puedc .er orro mecanismo implicado.
Distintos mictoorgani.mos. entre ellor gonococos y clamid;as, son
capaces de adherir.e r lo' espcrmarozoide:. favoreciindose su Ilega-
cla a tracto gemtel alro,
Identificar los facores de riesgo asociados con la EPI tiene re-
percusiones tanro en el maneio clini.o como en la prevencion de la
infecci6n.) La incidencia es alra enrre adolescenre\. muieres con nu-
merosas parejJs sexuales o con pareias alectadas de uretritis u orras
enfermedades de rransmi.idn sixual. mujeres solas y pacienrer con
anrecedenrcs de EPI previa.
F/zl EI rie'go es mdximo (n la5 primeras ddcarlas repmducrivas,
decreciendo conla edad. La conducra sexual, con mala prdcrica anLi-
concepliva y riesgo de adqrrisici6n de una enfermedad di rransmisicin
sexual. la ecropia cervical co'rsecuencia de la impreqnacidn esrrosCni-
ca (la ecropia is colonizada cor frcilidad por gonoiocos y clamiJias),
.
insuficienre maduraci<irr de las barreras deGruiivas csrvi.al.t l. &1.,
de inmunidad adquirida anre determinados girmenes son Ectorcs rc-
lacionados con el nergo aumcntado que prJrentan las mujeres jove-
nes, especralmenre las adolescenres.'
Artitidad s*ua1. El liesgo de adquirir una enfermedad de rrans.
misidn sexual y una fPl asociada se ha relacionado con el nrimero
de pareias sexuales.a Algunos autoreo refieren como riesgo md< de
dos pareies al mes, pero no la monogamia.
Connac?pcidn. Los cambio. que producen los anticonceprivos
hormonales orales en el moco <ewical se implican en eI mecani)mo
de proreccidn fientc a enfermedad de rran\misidn sexual-EPl que se
lcs ha arribuido. Olro. . ambios prorecrores alecran al endomerrio
(mensrruaciones corras. cierra arrofia) y miomerrio (relaiaci<in). El
uJo de anticonceplivos hormonares orales modr0ca el curso de la
enfermedad y los hallazgo, lap.r'oscdpicos, con enfcrmedades en ee.
neral mi\ leves y baiosiirulos frcnre a clamidias.\ El oa".i
ror clisico de los anrironcepcivos hormonales orales fr."r. l" Enf "."#..
ha sitlo probablemenre sobiee'rimadu, incluso se cspecula "sobre la
posibilidad de favorecer la infeccicirr silente y repercurir sobre las se-
cuelas. l-a ectopia asociada a los anticoncepiivoi hormonales orales
conltituye un elemenro 6vorecedor de Ia colonizaci6n por dami
dias. Aun a(eptendo un malor riesgo de enGrmedad de rrarumi-
si6n sexual, no se incremenran la. rasar de EPl.

I-a utilizaci6n del dispositivo intrauterino se ha xociado cl:isi-
camente a la EPl, especialmente ante cie!.os tipos de dispositivos
intrauterinos hoy no urilizados (escudo de Dalkon). Algunos facto-
res de confusi6n como Ia conducra sexual o la comparaci6n con gru-
pos cootrol que inclufan usuarias de anticonceptivos orales tieoden
a sobreestimar cl riesgo dc EPI entrc las usuarias del dispositivo. Un
metaandiisis reciente revisa los datos disponibles, enconrrando un
aumenro del riesgo constante, aunque con mucha dispersirin (ries-
gos de 0,5 a 12, ia mayoria alrededor de 1,5-2,5).6 El riesgo parece
ser mayor en las prinreras semanas siguientes a la inserci6n o cam-
bio del dispositivo, por lo que se recomienda que se adopten medi-
da.s que minimicen esre riesgo en el momento de la colocaci6n. No
es preceptivo antibiocerapia profildctica, pero si una adecuada anti-
sepsia y documenrer medianre cultivos cervicovaginales previos la
ausencir de girmenes pardgeno: (n pacienres de riesgo p.lIc enfer-
medad de rransmi,idn sexual y EPL Parecc quc los dispo'irivos in-
traurerinos lrormonales conllevan menor riesgo, probablemenre por
lo' cambios locales que induce Ie progesterona (moco cervical den -
jnhibicicin de h contracrilidad urelina, arrofir cndomerriclT.
"o,
Los mirodos d. bnrrera y Ios rspe.micidas que conrienen no.
norynol-') decrecen el riergo de inFeccion por gCrmeue. de rran\-
mision sexual.
Niwl orioecondmica 1 atadn mariml. Un rrivel socioeconcimico
baio, desempleo y esrado solrero o divorciado se asocirn a mayor
riesgo. Sin embargo, hay que con.iderar lacrorer de confusirin, co-
mo conducta.exu"l de ricsgo o prevalencia dc enlcrmedad de rrans-
misidn sexual.
Enfermedades de transmisiin seyual. EI 15olo de las pacienres con
goEorrea no complicada o clauridiasis cervical desarrollariin una
E Pl, a menudo al fin.rl o ju.ro Jc.puis de Ia rnensrruaciorr. La EPI
es la ma's sign ifioriv;
y frecuenre complicaci6n de Ias enfermed;des
de transmisi6n sexual que afectan al tracto genital bajo.'zEntre el
60-75% de los casos de EPI en mujeres jdvenes riener evidencias
microbiol6gicas de infecci6n por gonococo, clamidea o rnicoplas-
ma.73 La detecci6n precoz y ei tratamiento adecuado de las paiien-
tes con enfi:rmedad de transmisi6n sexual ysus parejas disminuye cl
riesgo de desarrollar EPI y sus secuelas.le
Vaginotis bacteriana. Diversos datos sugieren que la vaginosis
bacteriana incremenra el riesgo de EPI asociada a gdrmcneicnd<i-
gcnos.lr) El predorninio en la concenrraci6r de anaJrobios en la va,
gina podria facilicar su ascenso con cualquier minima disrupci6n de
la protecci6n del canal endocervical.
EPI iatnigena. El haber sido somerida a maniobras en relaci6n al
traeo genital inferior o superior (parto, legrado, inserci6n de un dis-
posirivo intraurerino. hisreroscopia. punci6n transvaginrl. hisrerosal-
pingografia. erc.) podril facilital eldeserrollo LJe una tPI en canro que
facilitarian el ascenso de girrnenes. Auoque en aleunas series el facior
iacr6geno no representan mds de Lln 40,/o, en otras probablemente mds
reales se estima entre el IO-15o/o de los casos.rr Para minimizar este
porcentaje se propone ia profilaris antibi6tica, generalrnenre a base de
tetraciclinas, cefalosporirus o mac16lidos, o eI esrudio microbioldgico
previo de vagina y cinix. en algrrnos de los procedimienros anterior-
menre cirados v e,peciulmenre ante pacienre. de riesgo par; enlerme-
d.:d de transmision scrual. Resulti razonabie la reiomeodacirin de
realizar dichos procedimientos con una adecuada desinfeccido vaginal
previa. aunque la urilizaci<in de producto, io.lados u orros anr isipii.o"
rlo e5re rvrhdo por ertudios .linicos rontrolado,.
Lll ptetin. Un tercio de las mujeres Lon EPI va a rener mds de
un brore srrcesivo. el segundo de los cuales aparece en el primrr ano
despues del primer brore en Ia mirrd de las pacienres.lrConococo
y clamidea se aislan nTenos frecuenlemer,te in los brotes sucesivos
que en el primer episodio. La falta de rratamiento de las parejas, la
lesitin trrbirica residual, el rratamienco incompleto o la pCrsistencie
de las mismas cooduclas \exuales y frc(ore. de riesgo ,on derermi-
nanccs err la cronicidad deJ proceso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad pelvica inflamatoria
359
Consriruye nn agente causal clisico de FPl. 5e ha aislcJo <n el
tir-vs, el endomerrio. las Lrompas de FaJopio y la cavidad pelironeal.
Fsri presente en el rracto geniral bajo rn el 50-70oo de las petien.
re. con EPI aguda en muchos esr udios procedenres de EEUU y Ca
nadir en Europa se describen rasas mis moderrdas (5'40o/o). Sin
embargo. scilo el l0.20vo de las pacienres con gonorrea cervical de.
sarrolla unx LPl. La afectacidn tubirica del ponococo es uansiroria
y aconrece en les p, imeras tares de lc enferme"dad. lo que explic.r que
se comuniqueo tasas elerad:s de posirividad part N,isseria, sobre
rodo cn casos de EPI aeuda moderada o prave'v en los onmeros oi.
as del proceso clinico. ie pre"enci,r en lo-, .ul,iuos de otros gelrne-
nes asociados, como anaerobios. es frecuenre,
i
La curva epiddmica de la infecciril por gooococo, ranto dc la
gonorrea como de la EPI con gonorrea asociada dcscribe un des-
censo para.lelo ininterrumpido y marcado desde los afios setener. En
Suecia la incidencia de gonorlea pa\a de 48r por 100.000 muje-
res/airo en I970 a 68 en 1q85, y la Lasa de EPI asociada a gono|rea
,lecrece del 50ozo al 5oo en el mirmo perrodo.'.
Son gir nrenes gramnegal ivo\ ilrrarelularc5 que pueden pernra .
necer Iareotes por perlodos prolongcdos (mesesl si no cuenren con
el ambiente v lracrores aderuados. No producen grandes reaccione<
inflamarorial. pero desrruyen el endo"'dlpin* y.["n grandes adhe-
rcncias velamentosas que 0jao los aoejos. Se manifiestio por urerri-
tis, cervicitis o endometritis.
Ha sido identficado en las tikirnas ddcadas como un egenle edo-
logico imporlrnre en l.r EPI aguda y cronicr. Se he :islido .n las
mismas localizacionc: que el gonococo. aunquc lnfrccucnremenrc cn
[t-'ndo d< :aco de Dougla.. A dilerencir Jel gonococu. iipere(e r nrc-
nudo en el rracro geniiai .rlro de las pacienies con EPI'cr<inic:r. En
esrudios europeosie derecrr en lrrcra geniraj brjo eflrre el 20-5ou/o
y en el rracto genital alro en el I0-60%. y alrededor del 25'to cn
EEUU.T'7 Tambidn a diferencia del gonococo, la proporci<in de pa-
cie,)tes con EPI en Ia que re aisla chmidea en l.r irompa y el cervix
es similar: seis de cada siete pacientes con EPI y clamidiasis cervrcel
rienen clamidiasis tubdrica. Incremerrtos de los rirulos seroldqicor
duranre el seguimienlo se describen enrre el 25-o0qo de los ia"or.
Estos estudios conclu ycn qLte Chhmydia tarhomatis cau,,a alre<ledor
del 50ouo de los casos de Elt. rnienrias que el gonococo se sirua por
debajo del 400lo. En Europa, ia ratio climidei/gonococo conrintia
creciendo.
Se ha propuesto como posible causa de EPI.rr En condiciones
normales se ha Ji(ledo en el ciwix y l.r vagina, pero no en Ie lrom-
pa. En cJsos de EPl, puede aislarse en el endomerrio v la rronroa
(aunque raramenre). AJgunos aurore\ creen que los micoplesmas is.
cienden por los linftricos del ligamenro encto. oc:rsion;ndo parr.
metritis y anarids secunderia. SJha demoslrado respLresra crrol;gica
drrranre el curso de la inleccion en oacientec con una EPl. Aurr-oue
se comun ican tiua. dist inras en funcidr r del pardmetro uriliTado pJ.
ra el diagnristi, o (aislamienro en lrompr. (eivix. respue\ra \eroldgi-
ca plesmiticr), se sugiere que Myoplasma honinis podri.: jugar
elgdn rol en aproximadamence urr.j0oo de la' LPl.r'
Ocasionalmente se ha observado respuesta seroldgica h.entc a
Ureapltrma nrenlyticarz. Se ha aislado en lu rrompas cli F.rlopio cn
algunos casos y riuy frecuentemenre en el rracro g'cniral bajo de p,r
cientes con EPl, aunque la presencia en el tracro gelrital bajo err nru-
 Cinecolog ia general
360
jeres asintomriticas oo gesranres scxualmenre activas es asimismo fre-
cuentr. \o se h* con\eguido pr'odu.ir 'alpingiris exlerimenral c,l
mollos medi.tnrc rndculos dcl gcrmrn. Sc presume que el rol de er-
re germ(n en lr FPI dcbe dc )er mininro.r:
Es comdn ai,[ar cn cl rlacro gcniLl] bajo disrinLos.reenres par<i-
gelos d< rran.mi,idn s(xual er pacienre5 con EPL Ln c;"os de Lll
asot iada a gonor tc:. se l:la
Ch k nyd i a nn c h or?rar.?i elt Ll nr ( uarLa par.
te de lor .r'oc. S( d:o!lan GeLuenremerre micopl"sma, clamidia y go
Doco en el crnix en f'acienLeq.on EPl. Esre heiho ilustra l: nece,idad
de exter:der el esrudio microbiologiro al lracro genirrJ !uperior.
La flora microbiol6gica del tracto genital de mujeres con vagi-
noris bacr'eriana esri consrituida por disrirrros girmene' aerrjbicos.
FcculL;tiuos y anaer6bicos. tn mJjeres con EPi,e h.r aislado un es-
pectro bccteriJno uxlecido al de le vaeinosl en rrrcLo ceniral alro v
huido pcritoneal tespccies de c.rrcpro?o, o" fa. t,irrri,.,l y anae16bi'-
cos. Es-henrhia co/i. Gard4erelk uaiinnlis y distinro. bacriroides. ac.
tinornyces y closttidios), a rnenudo concomitantemcnce.T.r0,rl Esre
he.ho rcFrr nda el conLepro de EPI como enfermedad de etiologi.r
polihacrerilna. Ln algunas series se hall.rn anaerobios (normalme;-
(e asoLiJdo\ a ot|'o\ germenelr en dos terceras parres de los caro: v
ha.rr en (l 2(-J50i;mo agenres dnicos. Fl ..iitamienro potib.rcrJ-
rirno sc dr (on ma) or frccuencia eu Io. casos de EPI grive. r me.
nudo.upurliu,r (absceso ruboovr'rico), y ap,rec. con .""y"t
rrc.ucncii en mujeres mrvores, LPI de repeticidn v en oorradoLas de
r.ur di'po:it.vo inuaur<rir,o. Lt Baire,o ct #a,,r1rs ,e ai,rcie a m"ro.
m,,rbiiiJad. Meno, lretuenremente los cuirir"os prra anaerobios'dc
muesrr.rs ruhiri.as y de fondo de sa.o de Dorrslas obrenidas Lne-
dianre laprroscopia son posiriror en fll leves ohoderadas. f.n ca-
.o de mu.rrrl por punci6n de Dougla' hay que rener prerente la
poslbrtldad de contanrnacrdn vaqitlal.
La tabla 41-1 presenta los principales agentes implicados en la
EPI aguda.
locos e'rrrdios han valorado la Dosiblc oardciDacion de asenrc\
virales. Aunque s. describen caso:':risl.rdoi de Eil con ideniifi<a-
cion Je ir.rpe. viru: II o -oromeg:rlovir us enrre orros. nu purden
de".orterre lerdmenos de conreminacjdn. lenemos en )uma pocos
datos acerca de la parricipaci6n viral en la EPI, aunque no parcccn
jugar un papel relevaote, por lo menos en la EPI agida.
Tabla 4l -l Microorqanismos aislados en las tromoas de
Falopio en pacientes con Epl aguda
Tipo de agente Organismo
Neisseriagonorrhoeae
Enfermedad d€ transmisi6n Chlamydia trd(homatis
sexual
l\,4ycoplasma hominis
Streptococcus sp
Agente end69eno aerobio
o facultativo Staphylococcus sp.
Haemophylus sp.
Escherichia coli
Bacteroides sp.
Peptococcus sp.
Anaerobio Peptostreptococcus sp.
Clostridium sp.
Actinomyces sp
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Produce afectaci6o pilvica (preferenternente tubirica) casi siem-
pre por via hemar6genr. procedente de un loco pulmonar, renal u
dseo. Suele cursar asinromiri(r. Acrualmcnre es poco fiecuenre en
el rimbiro de paises industrializados. No se suele-incluir eo el con-
cepro de EPI por no.er la rrrberculo'is geniral una inl:eccidn ascen-
dcnre a partir del rracto genital bajo.
rc'prratorio, CamDvlobaaer ferus, Enrerc-
Pat6genos del rracto
bru. t triicultri
o I'icomon)s taRinalit se h'a-n identifitado r.rre. ve
(es en el rracro geniul rrrpe-ioi de pacienres con EPl. asi como
alBunos agentes rel/cion.dos con enFermedades rropicaler, como la
filirdiasis o Ia esquisrosorniasis
Al menos un 20o/o de J'acierrres r on EPI clinica 1 cambio. ruba-
ricos in famatorios en la laparo.ropia rro mucsLrar, irc.imienro bac.
reri:no alguno en lo" culrivos .on medios sele(Livos de rnltesrrr5
tubdrices o de fondo del qacn de Douglas. A menudo, en esro:. ca-
\os I.lrnpoco se observe reJpue,(a (eroldg;cr pLasmitica a los girme.
nes habitualmenre impli,-aios. Clini.arn"en,J..r.l.n.or...pJnd.,
mujeres compararivamenre de mayor edad. con un curso de dolor"
p€lvico subagudo o crdnico y con cambios inflamatorios tubiiricos
leves en la laparoscopia.
Fi especrro cl(nico de la EPI var(a desde el proceso asintomeri-
.
co hasta el compromtso vlta[.
En general, Ia condici6n clinica mds frecuente de la EPI aguda
es la de una paciente con dolor pilvico y poca afecmcidn del es-iado
general. Sdlo un pequetio porcenraje de pacicntes presenran [ormas
pelviperitonrticas gre!es. La infercirjn del rracro genilal inferior que
suele preceder a la tll puede pasar inadvertida o causar s<ilo Iigera,
molesrias genirourinaria<. Lr cerviciLis suele ser a.inromirica en la
gran mayoria de casos, o causar leucortea, La sintomatologia geni-
courioaria puede preceder en meses l Ia consulre por doloi pilvico
(sospecha ie EPIj.
I a aparici<in del dolor piJvico es cl primcr sinroma indicacivo de
inlecci6n ascendente. Suele localizarse en abdomen inferior (hipo-
gdstrico o con ex(ensido bilateral a ambas fosa.s illacas), de instau-
raci6n subaguda, persisrente y poco rnrenso. ' La Ell a:ociada a una
enfermedad de rransmision sexual lC trachomaris, goaococo) apa-
rece con mayor frecuencia al 6nal o en la orimera semanr desoles
.le la regla. [a inferci6n por clamidias sueie ser mris inclolenre] cll
nicrmenre mcno< florida que ta gonoc<icica. pero con mayor grado
de tqs16n relrdual rubjnca.
El sangrado irreqular aparece en ocasionesr nlds corDdnmerrre
asociado a EPI clamidi:isica, Se ha comunicado que anre la aparici6r
de novo de esta evencualidad en una mujer joven sexualmenre acri-
l.a no Lrsuaria de anticoncepci6n hormonal debe descanarse infec-
ci6n genitai (endomerriris). especialmenre si coexisre con oLros
sintomas indolenres genitourinarios.
La disuria puede aconrecer en el marco dc una infecci6n gono.
c6cica. clamidiasica o micopldsmica y re comunica hasra en eI20o/o
de los caros, porcenraje quc "oncucrJa con el aislamienro de esLos
gdrmenes en los cultivos uretraies.
La leucorrea se describe en casi la mitad de los casos. a menudo
precediendo ia clinica de EPI aguda. como manilestaci6n de una
cervicouaginitis por enf.rmedad de transmisi6n sexua-l no diagnos.
Iicada. La dispareunia puede aparecer en esre conrexto.
La fiebre se consrara en aproximadamenre la mirad de los casos,
a menudo en lorma de lebrlcula que se incremenra confotmE pa5a

el tienpo, a veces despuis de rrrr coiro o iras una exploraci6n gine-
coldgica. Es mis frecuente en las fornras graves.
I as n.iu"eas y los vrimito:.on infrecrrenres. en general rer,u,dr-
rias a inleccicio g-ave con pelviperirorritis o,rfecrccion del rracro in.
lesrinal (periapendiciris). El dolor localizado en cuadranr.
abdomin.rl rrrperior derecho. que se dercribe esponlio(.lmentc .r-
un 5ozo de los iaso,, puede reflJjar Ia perihepariLii. Tiene imporr.rn.
cix porque en o(u.iooes es el principrl mor i,o de con.ul'
ra no ginecologica, lo quc puede conducir a" un di.rgncj'riro dt
"inroma
Presurrcidn errdneo (coleci:rir is. pleu.itis).
Sintomas de procriris de.criben er un -olo de ca.os.
'e
E: r'elevanre sedaler qLre. (omo leflej.rn.rlguno. esrudios. la mi-
rad de las pacienres con ia lioLornaroloeia deicr rrr r ienerr h.rll.rzqos
norrnile\ an la leprroscopia. con lo quipuede llcvar a h consideia-
cion err6nea de infecci6n limitada al rraco geriral inferior, sosla,
vrndo la posibilidad de una endomerrirrs.
Aunque ningtirr cradro clinico esnecifiro se correlr, i^na con ia
eciologia microbiol6gica, alqunas obrerv:.rorre: prr<den apunrar,rl
ge.me-n causal. Un iiLerualX corto enrre aparicidn del doior 1 pri-
mera consulta o consraaacidn de fiebre y palpacidn de masa anexial
es mir propio de unr EPI gonocdcira que clamrd,al. 5c hr deririro
que el dolo' que excede la senr;na de duracidn (e iio\rr en nrayor
medidir .r inleccicin clamidi.i'ic:. Fl esr.rdo eerreral sororendcrirc
m.n,< .or,.e.vado en relacirin al qrado de dol"or pdlvi.o.'asi como Lr
aperici6n durenre o inmedirr.rnienre de,pues di l,r rcql.r er propio
de inleccidn por gonoco(o o clamidea. llrenre a la inleccidn p|li.
microhiena de gdrnrerre" enddgenos. qrre reprcsenran * me,i,,d"
las lormar mdr severa. de la enfermedad. que cursan con abrceso
pdlvico, pelviperironitis, sindrome febril, leucocitosis v afectacidn
severa del estado general. Esras formas aparecen con mayor fre-
cuencia en pacienrec de mayor edad y (on lrecrrencia refieren mds de
Lro episodio de EPI pLevia.
fxisten daros epidemiol6gicos que apnyan la etistencir de un,r
epidernie de EPI srlence, e,inromjtic.r. pero con p.rrccidas secuel.rs
s<-,bre la lerril'd;d. que corrc cuando mino. par.rleJr .r h infccciorr
clinic:rmerrte evrdenie. Por su rr.luraleza ren;mor mu) poca infor.
mJcidn rcerca de la magnirud precisa del problem;. la eriologia y la
hsroprrologia de csras inlecciones.
No erisrc urra definici6n prccisa de esra Forma dc inGccicin. El
dolor rbduminopilvico es el srnroma guia y condici6n rndiqpen.x.
ble para el diagnrisrico de fPI aguda y para la irrdiccci<in de lapa-
roscopra. Sin embrrgo, puede qLre la rparici6n del dolor pilviro
agrrdo lepresenre sdlo h "purrta de iceberg, de todo el e'peirro cli-
ni.tr clue puedc lsociarsc a L inlccc,rin dcl tlacro geniral alto, errrre
ellos.rradros de dolor subaerrdo o cronico de larg:r evnluririrr Ir
e,idencia de la eriologi.t infecciosa se por.e de minifie:ro por las
.rnomalias rub;iricas r perironeeles (adherencias) ohs<nadrs en h-
parorcopias indicadas por dolor previo clrjnico sin historia de EPI
rBuda previa 1 eu la observa-idn de inflamacidn hisrolrigica en
muesrras rubdricas o endomerriele.. I a monirorizacidn ser-oldgic,l
puede corroborar h sospechr. Lr evidencir etiologicc .ompleri lr
proporciona elaitlemienro dc girmenc: cau"ales en [o* cultivos, run
que no siempre se obsewan.li
El dolor agudo en hipocondrio Jerecho complica el I l0oo de
los cesos de EPI egLrda- Suele darse jun ro al dolor pdl,jco, pero cun-
do lo anrecede puide confundirse en oc:rsiones con colerisriLis.rpu-
da o incluso pleuritis. Inicra.menre rela(ionado .on qonocoio,
despuis se asociri r infeccion clamididsic:.r EI cuadro r"dhererrcial
perihepitico es caracteristico,
ERRNVPHGLFRVRUJ
361
El dolor se interrsifica en l.r erploracion (tacro raginoabdorni-
n.rl). Suele localizrrre en rodo el hemiabdomen inlcror, eunquc puc-
dc prcclominar en rlguna Jc las zollar iliaLas. Er calacrrrirri.o,lur
Lr movilracicjn <ervical provoque dolor intenro, rsi como la palpa
ci6n de los anejos. La presencia de masa anexial se limita a las for-
mas mds reveras, o en caso de re;nlecci6n de sacro.ilDinx rnr isrros,
pcro no es ur Ir:rllazgo habirual er, las tPI egLrdas. L, deien.i ah-
dominal al dolor puede dificultar la valoraci6n de los anejos.
La inspecci6n vaginal puede revelar leucorrea o cervicitis, pero
no se presentan de forma constante.
rii
La leucocrrtrsis (por cneima de I0.000 L/m L) aparcce en rnrrros
de dos terceras prrrls de la. prc;enres con F Pl, y por orra pane
'e
ercuenrra en un rercio de las laparoscopias sin signos de salpilgiris.
La velo< idad de scdimenraciJn gLobular re enc'renrra a menirdo ele-
"ada
en l: EPl. pero rambiin 16 esrd en md: de Ia mir,rd de la: pa-
cienres con socpccha de EPI y laparorcopia normcl. Orros rercr.rn,es
de fase agud", iomo l, pro,.in*'C ,"".,iur, son alqo mds especlficos.
En general, los parimerros anJiticos son poco ririles pa-a discrirni-
nar las pacientes con signos de salpingiri< en la laparoxopra dc la'
que lienen infeccirjo del rrecto qeniial b.r;o sin inlecci6n rubirica.
Tal vez pudieran represenrar m-arcadores de enrlornetriris sin sal.
pingitis, pero no esrii bien estudiado. Algunas pruebas que parecen
mas especificas. como las i:oanrilasas genitale". no sc utiliz:n dc rtr-
rina en la mavoria de los laboracorior. Las derermrnrciones serolo-
gicas p'asmdcica, pueden re,ulrer de Lrrilidad en algrrnos aspecros.
pero no dererminan el mrnejo clinico de ia rofeccicjn agudr {vcr
apartado uDiagnristico erioldgico,).
Rrsulra poro rerrtablc.rnre so.pecha de EPI leve. aunqrrr prrcde
de"carrar o confirmar otro\ procegos de dolor pilvico y ma.r .rne',i.tl.
Sdlo e: de urilidad manifiejra ance ebsceso. ribooutriico. prcs.ur.s.
5e describen algunos sigrror ecogrdficos y ecouoscul.rles ,uqrrc,rr."
del origen infeccioso y rubirico. asi como algrin siguo represenrrri.
vo de endomerriris. Posibilita Ia punci6rr ec-oguiada del Dotrgl,r' o
de la masa anexial y colocacidn de'drenajes.'' Liurilidad del Dolpler
color no e\td bien e.rablecida.r ':o El Joior Jes.n.ad".,rdo oor i.i.*-
ploraci6n vaginal es un signo comparable al dolor de la exploreci6n
clinica.
Puedeo realizarsc esrudios microbioldgicos y analiricos del li-
quido perironeal del fondo de saco de Doriglas obtenido por pun-
cidn rransvaginal. No se uriliza habirrralrnenre por pre.enrar:lgurros
inconvenientes: falra de ohrencidn de mrresrras o re.ulcar incdl.rr.r-
das (presencia de sangre), posibilidad de lesi<in de 6rganos intrapd)-
vicos. conLaminacion por girmenes vaginales y la e'cria renrabiliJad
cle los pardmetros invesrigados.
En vista de la falta de utiiidad de los parrimetros analfticos como
marcadorcs dc :alpingiris y de Ia obseruacidn de endomer riri,, rviJen-
ciable hisrologicamenre con o sin signos laparos<<ipicos de ialpingiris,
)e ha propuesro la prjcrica de biopsia .aspirado endomerrial icori co-
bertura anribicirica posterior) en alguno. caros. especiaJmenre ante pro-
bable. infectiones leves. ErLa piopuertr puede ser exrensible a la
hisreroscopia. 5e ha deocriro hasra un 90olo de signo. hisrol6gicos de err-
dometritis en pacientes con sospecha clinica de EPI y salpiirgitis lapa-
 Cinecologia general
362
ro.cdpicr.r: y hasu en un J0o/o de casos sin signor laparosc6picos de
salpingiris. il
in.onvenienre es que hay que e,p'e.ar el ie"ulradi deJ es-
rudio hisrokigico. Hay qu( rrner en (uerrra poi or ro larJo la posibilidad
de enconrrar helJargos hi.ro,dgicos pareciJos cn algr,r nas paiience, nor-
males._como en porcadoras de un dirposirivo rrnriurerino. La posibi-
Ldad de romcr muesrra' rubirrcas a parrir de cardreres hisreros;doicos
es [a.rible. pero requiere ser va]orxda. Afradir la roma eodomerrial ua-
ra escud.o hisroldgico y crrlrivo antc .orpecha dc L.Pl y halla:go. lapa-
ro.c<ipito' normales er un procedinrienro no descriro tr.ualhcn-e y
qur >in <rnbargo purde objeriv,u unr errdomerriris de>aprrcibida.
. Hr represenrado el gold ,mndard del diagndstico. runque riene
aJ6unrr limir:r iones. Es indi'pensablc en iniesrigacidn clrni.a, pe-
ro p:ra lr prjcrica aristeni-irl hay que considerai riesgot y cosios.
ponderando sus indicaciones. EI rieigo de EPI no diagriosricada en-
re clinica le"e o el sobrerraramienro'aore una infe.cldn del rracro
genjcal bajo rin eGcracion pdlvica, o rimulemenre el inrento de diap-
nosricar un cuadro poco ha liberalizado el uso dc la laparo!.
copia. Se le rcribrrle una".ar.r.
cap,rcidad de reconducir el diaenb"rico
{confirmar r-r Jes.arrrr la inleLti6n) err mis del 30olo de los-casos.)
En oc.rsione. es mandrrori.r. como :nre cuadros noco claros o di:p-
ncjsti.os difcrcnciaIs de opcndir icis, eesraci6n eitdoica. o las cor;-
plicaciones de los quisre' oviriro.. Asinrismo, se indica ante una
evoluci6n clinic, r,o saristacroria bajo rraLamienro. o cuando en rras
de m inimizrr Ia, sccucla" porcnciales del proceso (funcionalismo tu_
birico, iolcccidn gr;.,c. eifera p.icosociai, conragios) e. imperarivo
dragnosrcar o e\clulr cerreremen(c Ia infecci6n, como en edoles-
center. ittmunosupresi6n o dereo geste. ional no crrmplimenrado y
deseado. Por orra parre. resr.rhr dicvidenre urilidad en la EPI cr6'-
nica, en el rontexro de diaqno.rico diferencial de Ias .rleias o<lvicas
crdnica5. L. laparoscopir [ermite la obLencidn d. *,irtrj, ,an,o
del londo de,aco de Douqlas como direccas de la luz rubdrica, asi
como la vi.urlizacirin del rracto digesriro;lto (dc,.arra perihepari-
ris). El l0-l5oo Jr las pacicnrcs rumeridas a laoaroscooia oor'so"-
pech,r Je EPI tienen orias patologias inrr.rpilvicas.
las lirniraciones. aparri de loi co.tes f los rie"go, inherente< aj
pro(cso rnesrdsico-quirrirgico. esrriban cn Ia drficLilrrd de observrr
lar tromprs anre cdherenciales severos o disringuir nor.
'lndromes
mal idad r trbJrica de in feccron cn salpingiris lcvcs (sobre rodo; [e unr
limirada experiencir dcl ob.enador). La posibilid:d de una errdosal-
pingir is prrcrr, ron aspecro tubdrico normal es rara. Sin embargo, sl es
relauvamente lrecurnre l; presencie de en domel ririr- pa ra mer-riris s:n
ancxtls.
Como hemo. ri.ro. el diagnustrco de la EPI no cs tdcil. No s.
de."r'lrerr sigrro" nr sinLoma: pcrugnomtini.os de EPl. La infecci6n
del rracro geniral inFerior con aparici<in de dolor pdlvir o consriruye
un elemenLo de;lra sospechr. que aumeut" rnre el hrll"rgo de un"
mor iliza.idn cervjcal Jolor o.a y leLrcocirosis. Sin eml.rargol la cerr<-
za diagntisr ica basada en [r clinica y el laborarorio se ob;ene en po-
crs ocasiones." Con el minirno r rirerio de sospechr de dolor pClvico.
obierivacicir dr vaginiris y Llolor a lr moviliz:cicjn del cir.vix, la Ia,
psroscopia resulca norm.rl en ,eis de c:dr l0 p.rcienres. probabilidad
qu. rurrLenrd en fun( i<irr de la aparic.rio dc ulreriorts sinr onras v sie-
nt>5. Por orr, pane. re\rringir ii so"pecha a la mayor eviden. ia ci-
nir.r impli"a in[r.rdragrro,tiiar una L.,ueua parre d! caso,. Ll cljsito
cu,rdro de dolor ,rbdo-min.rL l.,ajo. exploraci'dn pdlvica dolorosa, ma
sa rne',ial. Gebre y elevacicin de lr vilocidad de sedimenraci6n slo-
br-rlar o leucocirosis se da en sdlo el 169" de crso..
Los crircrius diaqn6sricos rrazados por el Cenre, for Disea:e Con-
nol ICDC), iT:blr"4l-2) consriruycn un buen rel'erenrc de apoyo
para_meiorar la precisidn del diagn<isri.o y e.rrbJ..er la conr.i,ien-
cia de rrararniento.rl
ERRNVPHGLFRVRUJ
'fabla
4'l-2. Criterios del CDC en el 2006 para el diag-
n6stico de EPI*
Tipo de criterio Signo o sintoma
Obligatorio Dolor ahdominal balo
DoLor a la movilizaci6n cervical
Dolor v/o masa anexial
ienrperatura > 38 oC
Adicionales
(al menos l) LeLrcccirosis con desviaai6n a la izquierda
Flujo mucopurulento
Leucoartos en el exam€n en fresco vaginal
VSC elevada
PCR -.levada
Evrdencia histol69ica de endometritis
T6cni.a de irnagen que evidencia liquido
inrrzltubdrico, con o sin liquido Iibre y,/o
Confirmativo
abceso tuboovirico
Ha lazgos laparosc6picos consistentes con
EPI
Una vez se ha hecho el diagnosrico clinico de EPI, podemos cla-
sificar la enferme&d en funciJn de Ios cldsicos estadio's de Monil)J
Aunquc ie rrarr d< una dasificrcion I mireda permire une cierca jdea
de la gravedad y el pron6sriro: su simpiicrdad permice esquematizar
ftcilmente el rrrramienro L.sros esradior ron:
Esradio I tFPl levet: selpingiLis aguda sin pelviperitoniris.
Esradio ll (LPI moderrda\: salpingitis aguda con pclviperi
tonitis.
Esradio III lFll sercrar: salpingiris ton formacion de absce-
sos tuboovifl.os.
EsLadio IV IEPI muy severa): rorura del absceso ruboovdri-
co y shoch s(ptico.
Idealmence debcrian obtenerse dc la mucosa tubdrica, normal-
menre dr.rranre ia laparoscopia. 5e de"criben disrinros procedirnien-
roi de muertreo tuya cfira,.ia no ha srdo .,rmoaradi enrre si- El
andlirir de muestra' proledenres de fondo de rico (con la lirnira-
cidn de r rrerror sensibilidad, .obre rodo oara clamidia:) o ia ouncicin
direcra de cavidade. rublrica, enqujsradas sorr otras opcrories facri-
bles.
I a culdo..nresis, odeml' de poco eGcaz ore.errra aleunas li-
miraciones, como haja scr^ihilidad, 'er
conr;minacidn o muesirco ina-
decuado. loconverrienres .im'lare: son exrensibles a la aroiracirin
endometriai. La . uldoicrrrcu, no permirc iJcnuficar clemrdias (los
culrivos del fondo de,aco suclen ier negarivos).
la posibilidad y renrrhrlid.d de obrener muesrras endometria-
les e incluso rubdricas d rrrvec de hisreroscopie ambularoria no ha si-
do bien estudiada-
I os cultivor cervicales, aun .rporrando inlormacirin sobre la pre-
sencia cn la mLrcosa cervicaJ dc gc'mene\ erio169icos implicado. en
la tPI. no son reprerenrariro, dc lo que.u.edeirr el rrjcro grniral
superior. Sin embargo. deben pra, ric.rse siempre. pues son de ma-
niliesra urilidrd:J predecir la criologra de l: infeciirin as(endenre,
cond,cionar la indit:cion de nr,.-l.rrro casos dudosos cn for-
"n
mas leves de la enFermedrJ y iu"r:ficar la ne<esidad de invesripar a
Jos posibles conragi.rdos. Pueie.rconrecer neparividad Dara dam;dias
en Ios cultivo" ceivicale, v posirividad en m-uesrras endomcrriaJe, y
ttlbiflcas. Dero es rntrc.renrc

La observaci6n de coco\ gralnoegarivos inrracelulares en un era-
men al microscopio de las muesrra. obteoidas condiciona el diag-
nosrico de gonococia. pero es un haJlazgo inFrecuenre.
Se de.tr:ben disrinras rdcnicas prra oLjerivar lfl presencia de gir-
menes direccamente, bien mediarre Ia dete.ci6n direcra de anrisenoq
o med iarlr e r dcn icar de ADN (h ibridecj6n, PC Rt. La
'ensibili&d"ften-
te a los cultivos oo esli exrensamente ralorada, pero parece razonable-
,rente alta. El mayor inconueri.nre es la dispbrribiliclad ticrrica del
laborarorio y su grar venLaja h precocidad del resulrado {dependien-
do de la tdcnica, incluso inmediato), lo que posibilita un traiamienco
eriologico precoz y preciso, sin rener que esperar los resu[ados de los
culrivos y minimizando el ricsgo de pdrdida de conra. ro con la pa-
cienre. [n realidad, en la mayoria de ocasiones ia inr.licaci6n de rrara.
miento ruele esrablecerse inmediaremenre en bcse a los hallazsos
clinrcos, anaii(icos o l.rparosc<ipicos y emplocemenre cubre a los g"er.
menes mJs comdnmenre implicados. Sin embrrgo. en algin caso de
diagnosrico poco claro (sobrJ rodo en lormas Ieui de la cifermedad).
puede condicionar un trarxmienro preroz que de orr.l manerl podria
demorar.e o sirnp]cmenre oo lleg,rr a insraurarse.
La dererminacion y posible monrtorizaci6n de la respue"rr serold-
gic-a puede resulur e:pecialmenrc dril para e'tudios epidemiologicos,
pero no suele condicionar la acrirud cllnica lrente a Lrna sotpcc6a de
Ell :guda ni afecrar la decisidn rerapdurica. No discrimina Ia aGcr:-
ci6n de rracro geniral bajo y aJLo, y niveles esracion.Lnos de anricuer.
pos e iocluso inderectables se describen en pacicntcs con EPI y cuJtivos
positivos. PuedeD represenrar un apoyo a1 rliagn6scico en cuadros de al-
gias pilvicas crdnicx poco cldros y culrivos cervicovaginales negativos.
relrendando Ia indicaci6n de laparoscopia.
El objerivo debe ser prevenir el dafio rubdrico que.onduLe a
esreriJidad o ge.raricin ecrdpica. evitar el agrevamieriro del crradro
agudo y disminuir el riesgo tanto de infecci6i cr6nica como de trans-
mision d conracros. Ln mujeres en edad lenil y deseo gendsico no
completado. el objerivo riltimo es preservar la ferrilidad. tn eeneral,
el rraramie nro qrn.ervrdor LrasaJ.., in la anr ibiorerapia debe rei la nor-
ma. re.ervardo la cilugfa a caso< seleccionados. Si aconseja inici.ulo
empilcamenre lo anles posible en base a unos crirer ios minjmos co-
mo pucden .er los del CDC que hemos descriro en la rabla 4 I- 2.
La pacienre con infeccirin revem o diagncistico poco claro debe
ser observada y trauda en el ho.piral h.rsta conseguir el cese de l: <io-
romatologia y el descenso tirmico. o lclara. eliirqndsrico en ceso
de dudas. A pes.rr de que no,e ha podido demosrrir que el inpreso
hospiraJario frenre al rraranrienro anrbulatorio corrlleve urra re?uc.
cirin de las secuelas sobre la fertilidad o una disminuci6n del riesso
de EPJ po'terior, rerulta prudenre ingresar a lr pacienre en las <o"n-
dicionei anres descriras. Cuando el c,implimienro del uatamienro es
intielro. rambiCrr es prefelible el inereso. Fn ca,o de rraramienro
ambulrrorio se aconseja el reposo en-casa y evitar coitos, Jll como
la monirorizacirin de Ia remper.rrure e indica.iones precis.rs (obre
cumplimentauicin rer.tpiutira. signos de aJarmr que iequier..rn ree-
valtraci6rr (como no mejoria) y necesidad de esrudiar a lai pareias se-
xuales v acudir.r los conrroler (resulrado de cuLivo,, seguimienro
.e.oldgico y anallricn. valoraci6n y exploraci6n clinicas).'
Las parejas sexuaies deben ser invesrigadas y rraradas en caso de
ser.porradoras de gonococo o clamldias o-no poder a.cederre:l \u es.
rudio. L.r mejor op.icin emprrica es cl ,r",a-i",rto sisremjtico. En
caso de no conocerse exacramente Ia etiologia precisa en formas le-
ves, nuevos macr6lidos como la azitromicina (t g/1 dia) cubren ra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad p6lvica inflamatoria
363
zooabiemente bien gonococo y Chlamydia en pauta sirnplilicada
por via oral, por Io que pueden aumenrar el glado de cumplimen-
taci6n erap6urica de las parejas o porradores.
Eo portadoras de uo disposirivo intraurerino, la conducta suele
.cr la exrrrccidn del dispositivo inr raurerino. Se acon.ejari soble
otras alrernrrivas contracepriva.. AJgunos autores no ven incoove.
nienre en deiar el dispo.irivo ia :iru atre un primer episodio de h
rnlermedad lele y gar.rrrrlar sobre el cumplirnielro de lrr paurr'
malcadas sobre rrirJmieoro. .eguimienro e invesrrgacior y erenrual
rra(amienco de los conracros.14It
En los fltimos a6os ha habido una tendencia crecienre a trarar
a las pacienres cor EPI en estadios iniciales de forma ambulaLoria,
de manera que en EEUU actualmente itgresan solamente del 10-
25oo de las F Pl.). Ello se debe a qrre h.rr aparecido es,rrdio. ale;rn-
lirador que revelan (lLr. lr eficacia del Lr;ramierrro lnllulrturi()
(incluidas las secuelas) versus hospitalario para los procesos leves y
moderados es similar.rT Las recomendaciones acruales pam la hos,
picalizaci6n sotrr:2
Gestaci6n.
Faita de respuesta al trammiento inicial.
Falta de tolerancia oral a la medicacidn.
N;iuseas y vdmitos que no per-nriren rratanienro oral.
No cumplimienro de la medicacirin.
Lnfermedad severc: fiebre:lra, dolor .rbdorninal revero.
Absceso ruboovdrico u orros abscesos pelvianos.
Posibilidad de cirugia para diagn<lsrico diferencial.
Posibilidad de tratamienro quirrlrgico.
Normalmente se asocia un tratamienro parenteral el monodo-
sisy un tratamienro gue cubra N. gonorr/to?at ) C. t)o(l noti).Sc
recomierrda un ,,eguimienro e'rricro si el rrrrrmienro es rmbul.llo-
rio. Los regimcnes recomendados soni23
Ceftriaxona 250 mg intramuscl ar dosis mds doxiciclina oral
100 mg cada 12 horas, 14 dias mis metronidazol oral 500 rrg
cada 12 horas, 14 dias.
Cefoxitina 2 g intramuscular dosis finica, seguida de probene-
cid 1 g oral tinico mds doxiciclina oral 100 mg cada i2 horas,
I4 dias mds metronidazol oral 500 mg cada 12 hora-s, 14 dias.
Otras cefalosporinas de rercera gener,cidn, corno cefot&xima
I g inrramuscular doris rioica o bien Lefiizoxime ) g rrrrrl.
muscular doqis unica rniis doxiciclina oral 100 ms ;dr t2
horas, 14 dias mds metronidazol oral 500 mg cada-I2 horas,
14 d{as.
Los regimenes que incluyen fluorquinolonx han sido desacon-
scjados en Estados Unido. por un progresivo aun-enro dc y'y'..gc,-
norrhoeae a dsras. Podemos urilizrrlos ri consideramor quc ies
resistencias en nuestro medio son inferiores al 50lo. Un rigimen de
este liPo seria:
Ofloxacina oral 400 mg cada l2 horas mds metronidazol
oral 400 mg cada 12 horas. ambos 14 dias.
El afladir metronidazol en estas pacientes se debe al riesgo de
anaerobios en Ia EPI y serd espeiialmenre recomendabli si la
paciente presenta vaginosis bacteriaoa, vaginitis por Tiicbo-
,zrr4r o insrrumenraci6n ginecol6gica en las tres seDraDas
Prevlas,
Exirre un rigimen ambularorio que se puede urilizar en el . aso
de qu_e se prerea e\cc\o o nulo.rrmplimierrto de ll plura. Sc rrara
de,efiriaxona I25 mg 161126u".u1.r morrodosjs mjs azirronricin.r
I g oral monodosis.
De cficacia infcrior a les orra,, pauLas pr.rpueras, puede.er una
alternativa vilida en dererminadas .iruaciones clrnicx\.
 Cinecologia general
364
Si se decjde el ingreso hospitalario por alguno de los criterios
que hcmos enumcrado antcs, la administracidn parenteral es prcfc-
rible, nornralmenLe intrarenos.r, oor lo menos durante lor olinr.ros
dias lp. ei..cin.o dr.rs). A continu.r.idn se describen l.rs pi.rr,r" que
tienen en comrin el haber demostrado una eficacia superior al 96olo
en ensayos clinicos aleatorizados:12
Celoririnr 2 9/6 horrr irrrravenos.r o.eloreran 2 g/12 ho
ras intravenosa. m:is doxTciclina I 00 mg/ I 2 horas inrrave-
nosa. A parrir de enronces doriciclina 100 mg <.ada I2 horas
oral. junto ton merronidazoi +00 mg c,rda-12 horas oral.
l4 dias.
Ciindamicina 900 mg/8 horas inrravenosc nras gentami.ina
(dosis de carga 6 mg/kg de peso inrr.rvenosa. poireriol.nrcn-
re 4,! m/kg inrraverosa. en dosi\ dnica diarij.
Ampicilin,r*ulb;rram 3 9/6 horas intravenora mis doxici-
clinc I00 mg/12 hora. inrra,cnosa. A partir de enconce..
clindamicina 450 mg cad.r 6 horas oral I i dias: o bien do
xiciciina 100 mg rada 1? horas oral junro a merronidrzol
400 mg cada l2 horas 14 dias-
5e aconsej.r prser la doxiciciinl a la via oral cuanro anres da-
do que su adminisrracirjn inLravcoosa es francrmente drlo-
rosa y su biodisponibilidad es equiyeienre entre la via
inrravenosa v la vle oral
T.rl como comeitdbamos en el apanado de rrararniento rmbu-
lato' io. el rratamienro con fluorquinolonas ha sido desaconsejado en
tfUU por el progresivo.rumerrro de N. gano,rhoeae tesisrente. De
Lodas folnras, es urra oauta vdlida si Lav uria baie s.rsoccha de orrc ly'
yonorrl,oeae sea uno ae los microorgaiismos implicados tpor ejem-
pto. I l'l en una parienre posmenoprusica despuds de insrrumenra-
ci6n), o bien si la tasa de resisrencias a fluorquinolonas es inferior al
50o. De lrecho. e( une pauia que l*s guia.iuropeas recomiendan
como Jlt<rnadva:ro
Ofloxacina 400 mg rada l2 horas intravenosa iunro con
merronidazol 500 mg cada 8 horas inrrarenoso un roral
de 14 dies.
La necrsidad de rrrranrienro quirrirgi"o urgenre resutra,rl.:rra
anre un ab<.eso pdlvico roto por el pcligro de pelviperironitis y r/rar*
siptico. La cirugia programada se establece si no se produce una n-re-
joria clinica con el rratamiento anribi6tico, o ante Ia persiscencia de
una masa anexial dolorosa.
El cipo de cirugia puede variar: desde la hisrerecromia toral con
doble aoexectomia, hasta el drenaje de un absceso del fondo de sa,
co de Douglas. La anexerromie unilareral o biJareral dependiendo de
la afecracidn sucle scr Ia norma, esper ialmenre anre;l absceso ru-
boovirico. Sin embargo, hay una tendencia actual a ser mds con-
servadores, y en pacientes j6venes y cuando el deseo de preservar la
fertilidad restrlre primordial. se abogan recnicas de salpinguectomia
y dc drenajc y re'Lccioncs parcJales s"obre el ovario si e! po"sible, pre.
ser_vando a.i ia fu n. ion or dr ica par^ -rna paura de fe. rrnia. i.rn rz ri-
rro si Iuera preciso. In(lu!o es posible el drenaje del absceso guiado
por romograli; compurarizada o ecografia por via rrensc,r15nea o
rranwaginaJ.r3
No se sabe si la actirud mds conservadora puede leptesentat un
ricsgo signi0cativamenre in.rementado de padecer nuivo, brorcs y
agravar l.r' Ln la inrerwencion ron aronseiaLlc. lavarJos pro-
"ecuela..
lusos para evirar la aparici6n de abscesos residuales oosouirr.irsicos.
Lar sei uclas posreriore' sobre la ferrilidrd son norables.'
En muchor casos. la EPI ap.uda no grrve cursa con auLolirnira.
ci<in del proceso, con aparenr;carablec'imiento de la salud in<luso
ERRNVPHGLFRVRUJ
cn . aso de no nredi;r rcrap;urrc" alguna. Sin cmbargo. la rcpeticidn
de nuevo" brores conduce a la .cronrcrdad- del proceso no se ins-
taura un tratamiento elicaz tanro de la paciente como 'i
de la pareja
si_se precisa. Se ha descriro Llne drdsrica rcducci6n en la aparici<in de
ulteriores brotes en el a6o siguiente al diagr6stico con rratanrientos
adecuados.
Fl pron6srico gener:J er bueno \i se mide err prrdmerros de mor-
ralidad. La coodici6n de mryor riesgo es l.r rorura de un ab:ceso,
con peritonitis secundaria. En este caso, el riesgo de mortalidad se
estina en un 6-80/o.
L: rinica prueba inequrr o.a de l" preservacicjn de la funcidn re-
produ.ri,a despui. dr Fll r. Ia rorrs<cuci6n dc un embarazo in.
traulerino. Se estima que, independientemente de Ia terapdutica
aplicada, la tasa de esterilidad postanexitis es de un 10-15%, Para
minimizar esre imprcro se lniisr( en la necesidad de iniciar precoz-
menEe el lrarrmjenro, runque sea emprrico y se rraren ionecesa-
riamente algtrnos casos dudosos. En estudios experimentales en
ratones se ha obseNado que la aparici6n de anomallas rubdricas s€
correlaciona coD los dlas de demora en el inicio de rratamiento.
Aproximadamenre el 25oo de las parientes con EPI sufren re-
cuelrs a |argo plazo. Ll compromiso hisro.dgico que la inleccior
causa sobre Io> organos en lo: que asienra consriruye la bare morfo-
ldgica que explicr la aparicicin dc .ecuela.. que incluyen dolor pil.
vico cr6nico seclrndario a cuadros adherenciales, esterilidad de
origen tub{rico-peritoneal, riesgo incremenrado de embarazo ectd-
pico o aparicicin de nuevo, epirodios de EPl. Las secuelas rienen un
profundo impa, ro en La salLrd gerreral y reproducriva de mujeres jd-
venes. Son miis frecLrenres si el traramienro de la FPI aguda nose
instaura precozmence.
Entre las secuelas deracan:
Dulor pdluro crdnico. Aparece en rlgunas series hasra en el 20Qo
de las EPI.ro Fr m.rs comrin en mujeres infdrtile. y.e correlaciooa
con el numero de epi<odios de fPl. EI hallazgo pa(ologico md\ co.
mtn son las adherencras.
Exerilidad. La secuela mds relevanre de la EP1 complica entre
un l0 y 20olo de los ca.ot de El] v.e increnrenta cuanro mayor es
Ia alecueidn rubdri,:a obseruaJa en la laparoscopia y el nrimero de
EPI padecidas (puede supe-ar el 50o'o en caso de reperidos brores) y
el retraso en iniciar ei rratamiento.rl La oclusi6n tubdrica se da en
el l77o de Ios casos v es mds frecuente en la infecci6n clamididsica.
En las pacienres rii .<i,ene'. el pronosrico para la fertilidad es mCs
lavorablc (puede rcflciar simpremenre el menol riempo de evolu-
ci<irr y poribiliJad de rruevos Luores). No esri bjen esratlecido si en
Iuncion rJel agenre c.lrsal rmplrrado rarla el prondsrico reproducri-
ro. au n cuando se h.r com un iL rdo que la inlecci6n gonocricica es Ia
menos lesiva.
Gestacibn ect4pica. Las paclentes con anrecedenres de EPI tienen
de6 a l0 veces md. ric.go de desarrollar un embarezo cctdpico quc
ias muiere" normalc,, rncremenrrndose con el numero de EPI y en
Ia infeccion clamidilsica. Se obser\ r. edem{s. que la redLrccitin de Ia
prevaleocia de EPI conileva ia reducci6n de la incidencia de gesta-
ci6n ect6pica, especialmenre en las mujeres mds j6venes3l.
Aunque en desccn"o rlcsd< lracr ya algunos atio!, los (osros y se.
cuelas de le enlermedad conrindan rienZo muy imporranres.ri La
e(trategia para prevenir (anro Id apaflcion de EPI como las secLrelas
derivadas especialmente en el drea de Ia reproduccidn pasa necesa-
riamenre por dos grandes :cruaciones: 1l conrrol delaEPI relacio.
nadr con enfermedad de rr:nsmision sexual, es decir; conrrol
gendrico de las cnfernredade' de transmisidn sexual: 2) prevencirin
de l.r infeccicjn a,cendence hacra el rr:cto geniral superior. En este

sentido, algunas de las consideraciooes revisadas en torno a la pre-
velcidn primaria y sectLndaria de la infeccidn clamididsica resultan
promeredoras. Las carnplrias Je dcrccciorr pobLcional (o de erupo.
de rie'go) f.cnre; clamidias pucJen reducir Ia' tasas d< EPl.l) Bar-
ta 1 g (un dia) de azitromicina para conlrolar el 900/o de las infec-
cione: uo ..-plic.,das por clamide.r rporradorel.
tl .onrrol de la' enfermedades de rr:nrmiqicin seru:l rr quic
re canalizar es.rategias de salud ptblica, educaci6n y capacitaci6n
SiNTESIS C0NCEpTUAL
La enfermedad p6lvica inflamatoria se produce por ascenso
de g6rmenes del tracto genital inferior, facilitado en la mayo'
ria de casos por una enfermedad de transmisi6n sexual.
La clinica es variada, desde casos silentes al abdomen agudo:
los sintomas me5 sugestivos son dolor p6lvico, metrorragia,
disuria, leucorrea, dispareunia y fiebre, entre otros-
El indice de sospecha a a hora de diagnostjcar una EPI debe
ser mLry allo ante cualquier clinica sugestiva, para evitar que
qLrede s,n tratamiento cualquier caso, dado que las secuelas
de Ia EPI son frecuentemente graves e irreversibles.
El diagn6stico se realizara mediante la anamnesisr explora-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad p€lvica inflamatoria
365
profesional. El uso de mdtodos protectores como el preservativo,
el control y tratamiento de portadores y parejas (basta azicromi-
cina I g/1 dia),la profilaxis ante manipulaciones endocavitarias
que puedan provocar la ascensi6[ de gdrmenes en pacientes de
riesgo o el cribado de inle.cidn cervical en grupos de rie'go ,orr
nredidas que debierar fomenrrr"e. Educccion e inrorm:ciorr adc
cuadas son medidas que no por demasiado generalistas rienen me
nor ImPortancla.
ci6n, analitrca sanguinea y ecografa ginecol69rca, y como l
pruebas complementarias rnvasivas se podra recurrir a ia pun-
ci6n de Douglas, biopsia endometrial y,aparoscopia.
El tratamiento podre ser ambulatorio en casos de EPI en esta
dios iniciales, siempre y cuando se garantice un correcto cum,
plimiento de la prescflpci6n realizada.
La terapia recomendada tanto para eltratamiento ambulatorio ao-
mo para el hospitalario coalbinare distintos fiirmacos, dada la
etiologia polimicrobiana de la enfermedad: el esquema mes fre-
cuentemente utilizado consta de una cefalosporina de segunda o
tercera qeneraci6n V doxiciclina.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Se define a la tuberculosis genital femenina corno la infecci6n de1
rl'araro gerrital inrerno originrJa por el Myrobartniun rttber,trlo"is
humrno, ;unque rambiin se hrn descrrro casos origin:rdo. por cl
M. rt,bt'n,la'is de origen bovino err rnLrjerer que cratrajen en h in-
dusrrir .rgropecuarre 1'en p,rcienre. que conqumen leche no pasteu-
rizrda. Se rrata de un pro.ero en la actualidad muv r,rro cr, Ioi par'es
indusrrr.rlizado. y, por lo trnro. en el nue"clo. Sin ernb:rco. e, un.r
LAuu [re( uenre de enfermedad in0arnaroria oelvica cr"J., r .r..-
rilidal o algias pelvicri en orras partes del mundo. Estc es el mori-
vo por el que en la acrualizacidrr de la. referent ias bibliogrificas
predominan la' ciras de re,i;ras pre.edenres de Chir.r. lrdia. l,c
kistan y diversos paises larino"meiicauos.
Enrrc norotros debera'\osDe(harle 5u ex;5rencio cn innrjslanre..
especialmente los procedenrei del norre de Africa. Orierrre li4edio y
China v L.rrinormerrcr
En la a. ru.rlidad. la rul'err ul^sis geniral lemenina repre.enr.r me-
no: dei 0,2olo de tod.:s las biopsi.r, iealizadas en un l.rtorarorio de
rn,rromir parolcigica ginecokigi,..r. sj bien ulrimrmenre se h.r seira-
lado un incremento de la tuberculosis tanto en general como la quc
afecrz r los genirales femeninos en rnrrjeres conisrarus socioecono-
mico bajo. drogadicras y corr VIH posir ivo. En lo que se r cfiele a Ias
pacienres inl-ectada" por el virus ds inm u nodefirienc ia hum.rna.
r.orr.rdera que presenLan sida, enfermedad, cu.rndo desa.roll.rn .rl. '.
grln ripo de [.rm.r clinica de ruberculosis.
En mujeres e.ciriles, h frecuerrcia puede elevarse harrr un 5-60o
dependiendo mucho del ripo de pobliii<in esrudLad.r.
La tub(r(ulu.i. genital purde prescnr,rrsr rrt .'Lraiqu.er cdaJ. p<-
ro el dirgn6sLico re re.rliz: fundamenralmenre err mujeres en edad
gene.ica._gener'rlmence enrre los 20 y r0 airos. Esro se deberia a que
se Lrata dc una eniernredad de erolucirjn cati siernpre silenre. po
niindosc posreriormenre dc rnanifiesto como consecuelci.r dc una
react ivacirin o diagno(r i( alrdose en l, consulra en lo. esrudios de es-
rerilidad. alreraciones menstlrrales o aleias pilvicc..
No obstante, se van publicaudo .$o.idi."..n,. cxsos de en-
domerriri. rubercrrlo.a en le mujer posmenopiurita. en oc.lsione(
como cau5anres de merrorrJgi.s en dicha Fase_de la vrda.
La infccci<inprimaria tc producc gcneralmenr€ rn el prLlmdn
cJsr rrempre de lorma /sin(ornjri, a. !iguiendo un.r tlisrrninacion
por via Jrenrardgena o de los ganglios linftrrcos v el conducro rorj-
cico. La diseminacion puede alcanzer.r rodos los drgano" dc lr v-rr-
nomia. siendo seguida inirialmenre por reacciones;e inmunidad e
l-ipersensibilidad. Fn un l0oo de los individuo' irrfecrado. y con
f.rctores de riesgo, Ios bacilos qtLe rrrirr persistan pueden ,ea.tiuar.e
drndo Iugar a Ia ruberculosi' tecundaiia. que si es habirualmenre
sintomatica. produciindose la tubercrLlosi' pulmonar, la ruberculosis
diseminada o miliar y las formas exrrapulmonares. enrre las que se
rncluye li genltal.
La ruberculosis geniral puede producirse por conrigiiidad. a par
tir de una ruberculosis peritoneal. pudidndose en ocas-iones alecrar-
se la trompa por via ca.ralicular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 42
Tuberculosis genital
E. Davi Armengol
5< podr ia , on.iderar que I.r rrrbr,. u lusis ger riral ap.rlc.r . r. rr r
'
I0oo de rnuieres con r-rberculo'i,, pulrnon"r, gereralmenre rrr[e.'r',.
das dulrnr. s,r rdole.cencia, r la errlcrmeded podrj p.rs.rr in.r,lu.r.-
rrdJ lrastr ser di.reno\riuda muchos nrio< Jerpue". '
En lo' rrro. ic'o. de irrleccicin por Myalnr,"r;,,,,, boui, cl bt.
cilo iulonize inicialmenre rl rrrcr., ga.rr,i,ri<rLinal humano y <' l.r
diseminaci6n hematrigena o linfirier la que desde alli concLrce ;r la
colonizaci6n de los 6rganos pilvicos.
- Los drganos inici;lmerrte a[ecr,rdo..uclerr scr las rrornp.,s. I'r...
te.entenrente 'u porcidr arnpuhr. I_l cndome'no puede J[ecr.r{c
por r ia canrlicLrl.rr. .r parrir de las secrecronc. rubrricrs. rurrqrre r,rrn.
bii,r puede lucello por ria v.rscrrl.rr. ',rngLrirrca o Lnl.iric. . Ll ov:rln
puede afecr.rrse poivL he"niti.a,l mi.rno riempo que lo h.r., 1.,
rromps o bien por conrigriidaJ.r parrir Jc la rnr'ma in el rn,,nr.n
to de la ovulacicio. L.r;Fecrrcidn cl.l cel ix es 11.2. p..1e;r,,.ihlr err
forma de endocerviciris tuberctLlosa.
Las rrompa. pueden plesenrer ditirerrret qr:dos de rlecr.rci.in,
Jcsde lr .imple hiperemi;, consurrlrJo lr-pelrrrerbiliJ,,,1.,r l:r
rparician de rrnmprc dilar.rdrs c,rr el e\lrem; di.rrl conglrrrirr.r.
do, con prredet fibrosadas y coo-ntt nt cn ru irrrcrior. fii,r^lo-
gicamente, sc observan abrLodantes fblicLrlos de Kcisrer con
crecimiento adenomatoso de las fimbrias y sinequias enrre cllirs.
La rrompa *uel,r ssr.rr:fec.r,la cn todo. lu' t,rt,-,s. Dcsde.r.;ui. l:r
errfermed;d prrede di.eminane de forn-r,r de"cendente h.L.i.r el cn-
dometrro. miomerrro y cervix. Con ql.rn fre, uenciJ, cl [urrciorrrr
lismo del orcri. "e lralla alecto uor iirplantus.rdhrrcnc,rlc..
Clini,amcnrr.,uele.ma-nilr:trnr 1'ur'dol,-,r rn hipogasLrio irrrrrr',r
Irrslornos men\rrlales (h,pomenonc.t. ;mrnorrea) v rintomr, qcrrr.
lrles <omo a'renir. anorexia. lebricuir y sudorrcron nocurrn.r.
Afecrr pol disemirracicjn miliar c roda la <cridad perironc:rl v,
p^r lo rar)ro, a 'a del .rpararo geniral
'erose 'irr rlecrar i6n in rr r l,r
renquirnaro'r. Suele ocurrir en adolc.,..nLes.on asciri,. amr'nor rica,
diarre.r y .rFecracirirr del e,rado gcner,rl. 5uele dejar rra. el rr.rL r,
mrenro. corno secuela, una esterilidad tub:rricr.
Es la rnr' [r. cr,rente y sucle cur.rr de iormr asin romaricr. 5rrL lcrr
errtir anrece,lenrrs pcnorrales o lanrili-r'es de fBC p,.lrnnrrar..rr l,r
adoles.encia o de laparoromia5 o I:rpirro5copr.rs en blanco por.Jolol
abdominal difuso o cr6nico.
La pre'enr:cicin mjs [rc.uenre de esre cuadro intercioso es rrr
forma de ir-fcrrilrded y/o merrorragres. Itede errrrrr rambiin dol,,r
 Cinecologia Ceneral
368
pilvico leve o moderado 1,, en los casos graves, ascitis. En otras oca-
siones, debe sospecharse cuando exisra un cuadro de hiperpirexia de
oripen indererminado.
"Fl .r.,rn"n pelviro es normal en mis de Ia mirrd de lor casos v
en el res(o pu€Je aparecer dolor leve r la palpacirin anexial y masai
anexiaies biiaterales con dificultad en la movilizacidn de los anejos
por procesos adhereociales.
Con lrecuencia, la ruberculosis eerrirales un h.rllerso forruiLo al
esrudiar el erdo,nerrio de mujeres isririler. Fs lo que-se h.r venido
a liamar enfcrmedad minima o larenrc. .on .inromarologia minim,
o sin ella. Cuando existcn, los sintomas clinicos son mu-y variables,
escasos e inconstances,
Sintomas generales: son excepcionales lo\ sinconras cllsi.o. de
la enlermed,rd ruberculosa, rsrenia, rnore\ia y rdelg.rz.rmienro
Plogresivo.
Sinroma" ginecol6gicos: el dolor eq inconstanre. rordo y dis
conrinuo. localizindose en ambaj, fotas iliaca., e incremenrindo-
se cor eL coito y el ejercicio. Puede aparecer una dismenorrea
intensa. Los trastorros rnenstruales si los hav oscilan eritre la anre-
norre; y las meoomet rorrrgia 5. La ru\en(ia de menrrruacion ,e
prodrrce como Lonsecllencia de la endomerr:ris con rpnricidn de
sinequias. En los raro. casos de tuberculosis cervical se ha sefiala-
do la existencia de una secreci6n blancoamarillenta. A veces muv
espe\a y Llensa. Los anejos pueden apreciarse rolumiuosos y do'-
lorosos a [a presi6n.
En la prdtLica clinica. la ruberculosis geniral suele diagnosLi-
carse tres cl e,,rudio de amenorrea primaria o p.rr r-enorlea se
cundaria por desrru(cion deI endornerrio y stnequiA\ inrraurerinas
(sindrome de Asherman). Mds frecuenremenre; en urr esrudio de
esterilidad en pacienres a partir de los 25 a 30 aiios o mis. En
ocasiones, rras el hallazgo y oportuno tratamiento de un cmbara-
zo ecc6pico que seri originado por una endosalpingitis tr.rbercu-
Iosa curada. El diagodstico de la enfermedad eicelcionalmenre
prrede reelir:ne en la posmenopausia por reacrivaiirin de la en-
fermedad.
A la exploraci6n de estas pacientes se suelen objerivar fteros hi-
popldsicos ton cirvix largos y , dnicos: en ocasiones Ia" rrompas es
t{n ,rrrmerrr.rdas de ramario. en lorma de ra. tosjlpinx. El cirri-x suele
alccrarsr J< f.rlrrra aderrur:rarusa-no,.lu)ar .on'gran proli[er.ruidn
glandular e hipetlunci6n rnucipara, asl como un;srroma sembrado
de rubirculos aislados o confluentes, lo que le da un aspecto fun-
goide, dificil de diferedciar de los carcinomas.
Dererminaci6n del ADA (adenosfn-deaminasa): enzima de-
gradadora de las purinas y que se ha demostrado ser necesa,
ria para la prolileraci6n y dilerenciaci<in de loq linlociros T.
Sus nivclcs sc clcvan de [orma sipnificativa en houido asciri-
co, delr.rme pleural o Ilquido (efalorrrouideo Luando erisre
in[e.ci6n rutercrrlo., di.h* localii.acione'. En el caso
"'n
(lrre nos ocupa. ha mosrlado su gran uriliJad en el diagnos-
rico de .ospecha de la perironiriituberculose. " neoplasias ovdricas. Cierto tipo de cuadros tubercirlosos cursa-o con
Er,anren bacrerioldgico de sangre mcnsrruJ, moco cervicel
o marerial de Iegrado. Si se sospecha enfermcdad acrirz de-
ber:i llevarse a cabo estudio del esputo y lavado gdstrico.
Tinci6n de Ziehl-Neelsen.
Culrivo de Lowensrein reperidor.
Inocrrlari6n el cohre
[,] leneo crecimiento de] fulycobacteriarn nberanlolr es uno de los
pritipales problerras en conseguir un diagndsrico de segrrridrd. La uti-
lizrci<in de lo" micobactcri<ifagos anadidos a los medios de culrivo ha
mosrredo su rLr LIdad cn acelcri el ai"lamienr o de lo> M, nrbe r, u lo,is et
dicho marerial asl romo en el esrudio de la sus(eD(ibiiidrd del sirmen
frenre a los ruher(ulo\liricos que no( planreemo' urilizar.
Prueba cutdnea intraddrmica con PPD o intradermorreac-
ci6n de Malrtou,r.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Debido a la problcrnirica epidemioldgica ya comenrada, es
importante la detelmlnaci6n de anticuerpos Frenre al VIH.
Rx de rorax: permire des.arrar ecrividad pulmon.r
Pielogr.rfia: descarr, i, TBC urinaria asoliad: 1l0oo.t.
Ecografia: permirc observar masas liquidas a rivel de rrom-
pas. Ascitis-
Histerosalpingografia:
lmdgenes urerinas:
Dedo de guante: sinequia total.
Bordes udenceilados, de la cavidad utedna.
Inyecci6n vascuiar en fondo uterino.
Tiompa:
Obstlucci6n bilateral.
Hilo de alarnbre {porcion hrmica).
Palo de golf o ma,/e rporci6n ampulJr).
Tromp; arroraiiada o en collar de perl:rs.
Sacrosdlprnx o hidlosJipinx urri o bilareral.
Imdgenes en algod6n o eu nido de abeja,
Calcificaciones de trorrrpa, ovarios o ganglios pdlvicos.
Debe ser premcn'r.u"l. \olo.c diagnosrrca el proceso a(rivo eo
el 80qo de las p:cienLes.rfecr.r, de la e,rfrrmedad, visualizdndose el
foliculo tut,erculo,o ripi, o rcrlulas epitelioides. cdluls, gig*nres de
Langhans y en algunas oca.rone, drea" de carei[caci6n). -
Laparoscopia:
Visualiza los tubdrculos directamente y permite la realiza-
cidn de Ia biopsia de los misrnos.
Las adherencias pueden impedir la visualizacidn del aparato
genital.
Laparotom{a:
Hallazgo casi siempre casual tras hisrerecromia por oaras
causas.
Deberd ha.erse con orro. pror e'os.inflamarorio' pi<igerros que
lambiin Lur\en ion errJomerrrrrs v s.rJpingiris. Ceneralmenre. en
lo, procesos de oua ec,ologr r el comienio einris brusco I la clinica
de dolor, ficblc, ctc.. mas significaciva.
En algurra oc.rrion,'; aricra.ion cervical sirnula una neoplasir
Por su aspccro IungurLlc.
T.Imbiir deber.i diFelenci:rse la rrrberculosis geniral,Je.rigunas
tumoraciones ,nexiales y asciris que hacen dificil el diagn6stico con el
cincer de ovario.
En la actualidad se considera especialrnente interesante el trata-
miento de las formas larenres de la infecci<in tuberculosa v en estos ca-
sos paJece suficiente el rrammienro monorcdpico con un iolo f&maoo.
Ari. se pr:eden us;r pauras rerapeucicec coo ianiaridat durante 6 me-
:es, riJitmpicina duraorc 4 me:es o ri[ampicina-pilaanamidn d\runte
2 meres. ii bien hay que rener muy e; c;enca la'especial toxicidad he.
pdrica de esta iltima asociaci6n.

El tratamiento de las formas activas se realiza con combinacio-
nc" de fdrmacos dad.r la gran frecuencia de mutaciones bacrerian"s
e intencando impedir Ia aparicidn de formas resisrenres.
L.r dur.rcirin de drchoi rrarafiienros suele exrenderse lrasrr o - 9
m€sesJ con tasas globales de curacidn del 97-10090, siendo los fra-
casos o recidivas poco frecueotes.
lsoniacida: seis a n\:eye meses. l, dosis recomendada es de 1 mg/
kg/dia vo. con un m:iximo de 300 mg/dfa.
Rifampicina: cuatro meses. Se recomienda la dosis de 10 mg/
kg/dia vo. con un mdximo de 600 mg/dta.
Pirazinamida: dos meses. A dosis de 25 mg/kg/dia vo. con
un miximo de 2 s/dia.
Si esn Jlrirna esti conlraindic:da por problemas alirgicos o birn
insuficieocia hepiica o renal grave. el rraramienro con i"orii.,cid;s y ri-
Fampicina deberJ prolongarse hasra nueve ,nese:. pudiendo e-6aJirsc en
los dos primeros meses de tmtarniento un terce; ftrmaco como es el
eumbutol a dosis de 25 mg/kg/dia vo- con un mdximo de 1,5 g/dia-
Tiene ya en la actualidad muy pocas indicaciones, debiendo con-
siderarse la posibilidad dc dicho traramiento en los siguientes casos:
Recidiva de las lesiones tras cl raramiento. -
Persisteocia o aumento del volumen de las masas :rnexiales
tras el tratamiento midico.
Persisteocia del cuadro doloroso pdlvico al finaliz"ar cl trata-
S|XTES|S CONCEPTUAL
Si bien a mediados del siglo xx fue un problema muy relacio-
nado con la salud reproductiva, despu6s su frecuencia dismi-
nuy6 en los paises occidentales. Problemas posteriores como
la epidemia actual por el VIH y lo5 grandes movimientos Ini-
gratorios, que han comportado un incr€mento muy relevante
de la tuberculosas pulmonar, han he.ho que la tuberculosis
genital en los paises occidentales vuelva a ser de nuevo to-
mada en consideraai6h.
Cuando se diagnostique una tuberculosi5 pulmonar hay que
pensar siempre en la tuberculosis urinaria y, en la mujer, en
la tuberculosrs genital por su alta asoaiaoon.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Tubercu losis genital
En los raros casos de traramiento quirirgico. habitu.rlmenre "c
planrea la realizaci6n de un rntamiento radiial como seria la hisre
rectomia total con anexectomia bilateral.
Las olasrias rubdricrs Dara inrenrar resrable.er l.r oerrneabilidad
rubdriqr estdn absoluramenre contraindicadas por el alro porcenra.
je de t-racasos, Ia posibilidad rn rry aJra de embarazo ecr6pico y el dis-
poner en la acrua.lidad de orros procedimienroi xlternaiivos.
Cuando se diagnosrique una rrberculosis pulmonar sc dcber:i
recomend:rr un esrudio del aperlro geniLal y t:rnrbiin del irbol rIl i.
nerio por la frecuente asocia. ion de ambo' proce.o.. \e ,e ha nrqn.
cionxdo que el rr.ltlmierrro orrirrirsico .onservadur dc hs mrsrs
anexialer isrd conrraindicado y, en ._".o d. no o[:rencr. Ia lespue.r.r lll
adecuada al rr.rramienro medico. deberd conrentDlJric le oosibili-
dad de una histerectomia con anexecromle bilarcial. t or .onr oles
del rr;ramiento medico pueJerr realizar.e por vision Jirecr.r de I.r
cavidad endometrial medianrc hisreroscopii con biopria dirigiJr.
Arrnqrre h rrrberculosis gerriral cura clinicanrenri en h ciri ro-
talid,rd de lo: casos con rrn irarrrnienro nrhercrrlo.ririco ade"rr..do,
las alteraciones irreversibles a nivel del endorelio rtrb:irico oroducen
una escerilidad definiriva de origen tub{rico. En la acru'aiidad, el
porverrir_g(ne\iLo de esras pacierrres ha c.rmhjado tot.r. )ertre gt.r.
cia-s a la fertilizaci<io asisridi n uitru-
Su manifestaai6n clinica es aon frecuencia 5ilente o paucisin-
tomdtica existiendo en muchas ocasiones asociada una esteri-
lidad de origen tuberico con una alta incidencia de gestaciones
e(t6picas.
El tratam,ento de la tuberculosis genital es fundamentalmeh-
te quimioterdpico con asociaci6n de diversos fArmacos, excep-
to en las formas silentes en las que es posible el tratamiento
con un 5olo fArmaco. EI tratamiento qiiirirgico en la actualidad
es excepcional, siendo su indicaci6n la persistencia o incre
mento de las masas anexjales y en algunas ocasiones el dolor
p6lvico c16nico.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Trastornos no neoplasicos de la vulva.
Lesiones premalignas de la vulva
P.J. Coronado Martin, M. Escudero Fernindez yJ. A. Vidart Arag6n
la. le'iorrec epireliale. d< la wl'.r irrclul'en unr gran variedad dc
procesos dermaroldgico' de rnJole ranro henigna como maiigna. Tie-
rrerr err comun que su cliuica ipruriro, ..c,rz.rr dolorr y p.e'enta.iorr
i El sinroma predominanre es el or,rrrto y Ia di:pareunia. L.r pir.
rle.,.ne' bl..nccs. rojrs o pigmerrr,rda't .on .imilarcs: rdemis l.l c,rni-
cidad es ia rrorroa. La Sociedad lnternacional para el Esnrdio de las
LnLr mcd.de. Je l: Vulva t ISSVD) h.r il.r'il'r. rJo l,s lesiores r:pireri.r-
les berrignes de hT,.uI; err.los grandr' glupos. l.r. leiorres no ne,rplj-
si,rs I l.r< neoplasrcas. Esra cLrsific.rcicin hr rido:cept.rdr pol Lr
\o. iedrJ Inrern:ciorrrl de Paroloeos (,rnecologicos (lSt,Pt. Ia Orga.
nizacidn Mundial de Ia Salud (Ofi{S), Ia Sociclad Espaaola de Ciix-
cologia y Obstetricia (SECO) 1, la Asocirci6n Espairola de Paroiogi:r
Ccnical y Colposcopia (ALPCC) ('labla 43-1).
Anriguanrenre se de6nian como displasias vulvares, rirmino que
se ha abandonado. Estas enridades son un rrasrorno del crecinrien-
ro y difi:renciecidr del epirelio vulvar, en general de evolrcidn crd-
rrLJ. qLle 5on rnJs comunec cn nrrtelcs posmenopjusicr: v cr.yo
p.Lerrcirl maJiBoo es en gener.rl b.lo. runqL,c no dispreciab[e.
Fs el rr,lsrorno no neoplj.ico vlrlvrr mjs frecuenrc Jci jrce r ul.
voperirre;J y su origen arin inciclro: :runqrre rr ha sugr riJo un or i-
es
gen .ruroinnr"rnir.rlio. hounon.rl y hereditlrio. Su incidenci.r cs
descolrocida. pero se rceprJ que.1p,:rcce en une de cada J0 nrujerc.
/irosrq. Aler lr generaLmerrre a mujcre' pornrenopausica,. aLrnque
pucde observarse en pr(nr(loliu'ic.rs y cn niir.t. Sc.rrr.r.riz, por
unr pildida progreri"a de l:l el,rs,icidad ,Je la piel .on a'r.rfia qu.
;lecta a labios mayores y menores, pr,rirri y legiorr perirn.rl.
I as lerioner inicilles
'orr unrs nr.icul:rs aislrd.rs bl.rnqurcin.rr.
con rendencia.: confiuir lormrndo placa' -nuy pruriginosas. Plo.
gre,ivarnenre se exrienden rirneu i..r rerre rlrcdedor Je la tulra y cl
.rrro en forma de reloj de rren:. l r vrgirra no re rfecrr. l-n l.r, le.io.
rrcs av.urzadas es evidenre ln arlof.a. cotr cquimosir y ero.ioncs, llc
grrrdo a una aireraciou de Ias esrlrr. rur.,s r ulvareq. Lon desapali. iorr
de los labios menores y acusada esrenosis de irtroiro.
La epidermis se adelgaza progresivanrenre con Ia evoluci6n de la
lesirin y presenta signos de hiperqrer.tosis. La dermis esrd engrosa-
Tabla 43-1' Lesiones epiteliales no maliqnas de la vulva
Lrquen. es(lo' o\o
Lesiones eDiteliales
. ;1 .
- _
Hiperplasra de (erulas es(amosas
no neoPlaslcas olras de,marosrs
. siones sobre todo en fases ioiciales e incluso curacion en un 257o
Neoplasia vulvar Tipo comin
. Tipo diferenciado
intraepitelial . Tipo inclasificable
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 43
da, edemarizada, t on presencia de una caoa hiajinizeda en la derrrri,
superficial, pirdida de fibras elisricas y irn infilrrado inflamarorio
linfocicario iubyacenre. responsable del pruriro. L.s. en definrtiva.
una dermarosis'cr6nica inflimatoria med'iadr por linFociros.
dida de elasri.idad curinea esrrecha el inrroiio y oca-siona grieras. A la
inspecci6n, ademds de las lesinnes bhnqLrecina', desraca l.r d.s,rJ'.r-
ricidn de Ios Iabios menores, quc, en le. [ornras.vanz.rda.,.e irr.ro-
nan ocultando el cl{torir, e iircluso oudiendo lleear a obsru.rir le
uretra. La piel de la vrrlva se roroa apeigaminada y Srilhnre. fl diug-
ndstico puede hacerse con la clinica y la exploraci6n fisica, pero se
aconseja corroborarlo con biopsia.
La evolucirin de la lesicin es cr6nica y ei fendmeno de inflam.rcicirr
y cicatrizaci6n croniflcados puede explicar el riesgo de maliglizacitin
a carcinoma escmoso r,l.llvar, que se sirul en un 2.4o o en 5 anos y en
un 4.590 al tabo de I0 arios. I Sin embergo, en una cohorre dc
32 rnujeres. con una edad media de 60 anos y porradorrs de rrn lr-
quen escleroso (LE) sintomarico desarrollaron un \4N en el ooo ) un
carcinoma escamoso de vulva (CEV) en el 210lo en una media de 4
a6os (rango de I a 23 aios), aunque estos dacos deben considerarse con
cautela debido a la poca poteocia del estudio.a EI carcinoma que se
asocia al LE suele aparecer en mujeres mds urcianas (media de 74 eiros)
y afectan mis frecuentemente al clitoris (410lo) que los catcinonas vul-
vares no a-rociados a esra enridad, Se calcula que la mujcr corr LL tie-
ne J00 veces mis riesgo de p;dccer urr CFV que ei rc.ro de h nri'mi
edad.*'y en general. s! establec. un .i.sgo de piogre.irin del t-5oo.' I:r
murecirin y sobreexpresidn de p5J cn cl LE prcccde a-l de.ar rojlo del
CEV'
Tras el congreso mundial de la ISSVD en febrero de 2006 se
consensu6 clasi0car el liquen escleroso en tres grupos:
LE atrririo. Fs el <ldsico. Afecracidrr anogeniral coo buer,'r
respuesta al tratamieoto (Fig. 43-1).
LE con liqaex simple crdnico. Aparece conletcopLasia pol la
intensa hiperqueratosis debido a la superposici6n del Iiquen
simple que ocurre como resulrado de la cjcarrizaciol cldni-
ca. Mds rebelde al traramienro.
LE con WN diferertiado. El mds asociado al CEV
El de elec.irin es mid jco, aunaue no es muy efecrivo: puede con-
crolar los sinromas. pero nocura el pro..so. S'e recomieida l.r apli-
crcion tdpi"a de corricoides de elevada potencia como el propioniro
de clobet'asol al 0,05o/0. hasta conrrolai los sinromas a dosi:'dr ulr.r
a dos aplicaciones aJ dia. Aunquc se aconseja el craramir.nio Jr I .r
2 meses, el rralamrenco continrrado dur'ante 6 meses se ha vi"ro mis
efectivo en las mu;eres corr LE tevero." La do,is se reducira seqin el
control de los sinromas. Si persisre le sirrromarologra se podr.i.rpli
cal eorricoterapia de maner; crdnic.r 2-3 veces en iemalta cotr der
cansos in(ercurrenres y segJn necesidades de h pacienre. Se prrede
conseguir un conrrol aceprable de los sintomas, mejoria de las Ie-
de los casos. En la fase de mejoria tambiin pueden utilizarse prepa-
rados corticoides menos polenres como el valerianaro de diflrrcbr
rolona o el rcetonido de fluocinolona. a fin de minimirar la arrofi,r
 C inecologia general
372
.NF
.ia:a
!
Liquen escleroso atr6fico vulvoperineal con signos de
rascado.
y la absor.idn excesivir.
Se cuesriona la e0.acia del propionato de
te\Iosterona tdpicr al 20u cn ungiienro v se deben reieni! sus Dosi-
bl<, elecro, adv.rso, androgeni)arltes: iripertLofia det clnorisl ar-r.
mcnto del vello, crc.' Una afternarira al n;ramicnlo con esreroides
es usar inmunomoduladores como el tacrolimus v derivados. El uso
de tacrolimus 2 veces al dia durante 4 meses ha'resultado ef..tir,.,
(renrisi.irr complera del 4J9o) y.eguro. 0 Ll u.o Je primecrolim us .rl
lolo en crema ha demorurdo buena eficaciu v Lolei.rbilidad en r",,-
jeles con Lf y mala respuesLa a Ia.orricorerapia. con una remisi6n
parciJl o rorai en ri B07i de Io' casos a los 2 meses de uro.r, No obs-
tante. no exisrerr e.rudius altarorizado; uonlrolado.i adrcurdos Dara
rctomendar su u5o. lil uso de aceires conro el de rosa mosquela. un-
gtiento. y esrr<igenos r6f ico\ no esri indicado para el n.aiamienro.
.educir
aunque
'rr ernpJeo prrede ayudar a ,uavizar los sinromas al
la sequedad r,rrlvar.
_ El rrar:mienro quirrirgico no esrd indicado por la agresi<in que
implicc y su escasa efecrividad. ye que presenra un elevido nimiro
de recidivas (n IJ cicrrri? (50-60qi. 56lo.c realizard en los casos
con sintomatologia muy severa y rebeldes al tratamiento rnddico.
l'uede optarse por un ratamienro escisional coo bisturl fr{o de la
lesidn o realizar una vulvecromrr .imolc. Se l-a referido oue el rre-
ramienro con ld'er de CO, ha dado buenos **'l,r,l*
";.,.". ..-
vetos y refracrar'ios.r- 'pc:lo Ja po,.a porerrcia de sus errudios no
indican e:te trrramierrro, Ilmbien se reserva en algunos casos se.
leccionados para corregir posibles estenosis del intriito.
Debe hacerse por un ginecdlogo al menos cada 12 meses. Las
ERRNVPHGLFRVRUJ
muieres que preseoten engrosamientos de l:. piel o leucoplasias de-
beo someterse a biopsia para desca{ar una !'IN o un CEV El CEV
pucdc aparccer de lorma ripida cn una muier con liquen cscleroso,
por ello. anre l: sospechr de mala evolucicjn. el seguimienro deberd ser
ceda l-6 me!e5 sep:l'in el caso. El orob]ema para iJenrificar a las oa-
cientes de riesgo e-( que ro eri.rerr claros diros predjctore. de mal,
evolucirjn del liquen escieroso, pero un seguimielto adecuado per-
mire la derectidn precoz del LtV H isroJ6gic-amenre, la prerencii de
de p<J 1 l: aneuploidu del ADN jurrro con una edad
'obreerpre'i6n
eLevada (> 75 aios) son los facrores de riesgo mds consistentes.4
Jisre rir mino susriruye;l de dis'rolia hiperpl{sica. Hay que cla-
sificar los caros en eu. ..r. rrr.ro, no no ltoimJ oarre de o'rri lesidn
mds especifica. como la psorias,r. liquen plano o condiloma acumi-
nado, que deberr clasifi.a..e co.o .i.s y no como hiperplasia de cd-
lulJ5 e;(amo\rs. fn la relminologra'dermaroldgica,' se conoce
ranrbiin como liquen simple cronico o neurodermarids. EsLa dis-
trofia vulvcr es meno. frr, uenre que el li<1uen escleroso 1 afet ra a
mujeres mds j6verres (alrededo' de lo. l0 aflos;. El origen de la le-
rion <e arribule a la irriraci6n local por rrn lacror inrrinseco o ex-
(rlnseco. no siemDre idenrifir:hle
Clini.rnrenre'se presen(a (omo une iesicin blanquecina unifocai
y de apariencir variable. auoque si.mpre hiperquerirdsica. Se Ioca-
liza en monre de Venu.; p;rLe externa de labioJ mayores. de forma
difus: o crrcunsrr ira. Er mrry pruriginosa, esrableciiridose un r{rrulo
vicioso prurito-rascado que mantiene la lesi6n.
Hay un cl.lro engrosamienro epidirmico con hiperquerarosis
acusada. iunto Lon acenr05rs. .rLlque con auserrcia de;ripias {ri exis-
re p:esencic de atipias re debe.aralogar como V1N). Si aprecia un
infilrr:do inflamrrorio crdnico de la Jermis con fib...i. S"
ha demostrado inmunorreactividad a COX-Z en ..t". i.siones ".d.-, co-
mo indicativo de un esdmulo cr6nico irriutivo.li En casos con tras-
tornos mi,,<tos se acorrteja ha:er constar Ia presencia de ambas
lesioner, por eiemplo si exicre liquen escleroso e hiperplasia dc cd-
luias escrmosas. quc anrei se diagnosricaba como disrrofia mixra,
debe diagnostirarse lique.r cstleroso ron hiperpla'i,r de cClul.rs esra-
mosas, Si existe hiperplasia de cdlulas escamosas con atipia epilelial,
anteriormenre diagnosrirado <omo disrrofia hjoeroldsici con etioir.
el diagn<isrico deLri ser de neoplarra vulvar inrraepirelial.
El rraramienro es midico con aolicaci6n de corcicoide. rdoicos
de potencia medi:r (rrir m cino lon.r. berametasona, meriipredniiolo-
n;. fluocinolona. dexdmcrasonr) o alra (cloberasol) dos veces aj dia
durante seis semanas, seguido de una vez al dia ottas seis semanas
(rrer mese,,). Cuando Ior sirrroma" esldn conrrolado5 se Duede cam-
biar al preparado menos pcrenre eferri,o de forma proltngada 2-3
veces en semJne hasra la de"aparirion del cuadro cllnico. Es acon-
sejable eviL.rr e) rascado y nrodifical b conducta para evirar ele,rrCs
que desencaderra el pr uriro. Ll r.acarnien ro con antfiisraminicos sis-
rimico: puede meiorar el pruriro. El rraramienro guirr.irgi.o se de-
be re'enar en caso: de fraca,o del rraLamienro medico. Si realizari
extirpaci6n de la lesidn, vLrlvectomiA en casos rebeldes extensos o
bien vaporizacirSn con li.e' de COz previc biopsra.
Con respecro a la e"olucidn. rrri il rraramidnro se escablecen cu-
raciones superiores al 9070. La recidiva aparece en el77o dc Ios ca-
sos en el primer aio tras el oatamiento y oo se han encontrado
factores predictores de la misma. La asociaiidn con el carcinoma es-
camoso de v,.rlva es alta (33olo de los casos de ca-tcinoma),r, aunque
no se h.r podido esLablecer que Ia hiperplasia de cilulas escamoras sea
un precursor directo del CEVr6
 Trastornos no neoplesicos de la vulva. Lesiones premaliqnas de Ia vulva
{kra* Jemooatlar vulv*rcs
lncluye rodas las derni' dermaroparras de l; r ulra. .umt; .l Ii-
quen platlo. leriones eritemaroescamosas (dermariri" reborreic.r. der-
matitis eccematosa. psoriasis. rina. c:rndidiasis, erc.). lesiones
pignrerrr;da:, ya sean melanociricas llentigo. rne'anosis. nevus). o
no mel.rnoclricas ,verr uga vulgar, qucrrrosis sebo.reica, hrmarrgio-
mas. deDdsito5 de hemosiderina). Con menos freruenci.r se orrcden
pr.,.nr.ir L vulviri' de cilules plrsnrirca. de Zoon. l" enleimeded
de Behcer. el exrntem.r rcixico fijo. l,r hisriocirosis dc clase I o dc ci-
Iul.rs de Langheran.. la. <nlermedrdcs arnpollo'as u oua.. L.l rrara-
mienro.eri c'especifico de cada enrid,rd. Se exponen resumida\ en
la r.rbla 4J-2. Fn general \e rratau !on co, r;coiies rdpi(o(
La.s lcsrones prcc:rncerosa, se dcfinen como aqrrellts lesiones p.o-
liferariras qu< ples<nrarr riesgo de progresion significarivo hacia la
r.ralignid,rrl. Dentro de e,l,rc.e incluyr [undamentrlnrenre, h neo.
pleria vulvar rntraepirelrrl 1MN: uulln, intracpirhclial n?otlnva),la
cnlermedad de Pager vulvrr y ei melarroma i; d( lr v;lvJ.
'i'rr
Lr MN sc uaracteriza por Ia prescrcia de aripia celrrlar quc pcr-
rnanece localizada en.el eiireJio.'pe,.r con por,l-i;li,lr,l ,l. pi"H,l.'r.
a ciincer invasor. Su diagn6'Lico y rr.rramienro rierrerr como ob;eri.
ro la plevenci<irr dei cincer de rulr.r. Lc prev.rlerrcia Je l.r VIN se
desconoce, auuque cr la. dkimas Jicadas sc ha observado un in.
cr(m(nto en rehc irjn con lt-rr .dnceret de vulva, debido al gran au-
m.nro de la infeccidn por el viru' del papiloma h,rnrano r"VPH)
por L1]1 nt:DoI dlagnosflco.,
La VIN [ue clasific.rdr origin:rrianrenre en rres grrdos. rigLrirn-
do el rnodelo de la rrcoplasia icwicJ irrrraepirelial-(ClN). Con eJ
meior Lorocirnienro de
'rr biologia e hisroria narural, la ISSVD ha
propuerto recienrementc un, nueva clasificacicin (Trbla 4l-J). Fn
Ia acrual rerminologia.5e concidcr. que todat las VIN son de tipo
c.camoso l'el rirmino VIN I o de baio glado va no se incluve, DU-
JienJo seidetlnido..,m.r urrpia o crml'Lr aso.iado., VlH. " i a.
.rnrlgurt VIN no es.anro\J\, la enfermedad de Pager v"ei melanome
in .ir.r se han rerirrdo de l.r clasificrcirin. Aunque de rmba" se reco.
Tabla 43-2. Dermopatias vulvares mes comunes
Lesiones Descripcion
Psoriasis Dermatosis eritematoescamosa. Unl o multtfocal.
Ezcema Suelen ser de contacto. Lesiones descamativas.
Liquen plano Sindrome cuteneo mucoso. Pepulas rosas-violaceas.
Vitiligo Areas desprgmentadas de extensi6n variable.
P6nfigos Lesrones anlpollosas. Asociado a proceso sist6nrico
Lesiones
Nevus, l6nti9os, melamnosis.
mel;nicas
Lesiones ovaladas ulceradas en profundidad- En la
enfermedad de Behcet se asocian a aftas bucales e
0lceras
rnflamaci6n ocular. Ulcera de Lipschrttz mas
aftosas
comin en ni6as y adolesaentes, de evolucion fa-
vorable y autolimitadas.
Vulvitis Lesiones eritematosas muy prufiginosas y do-
de c6luias orosas. Caracteristico el infiltrado linfocriario y de
plas matj.as c6lulas plasmati.as.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3t 1
noce que en algunos crsos exisre una fa:e inrraepitelial. y asi se de-
be ha.er con'tar, acrudlmenre sc Jconseja .l.rsificarlas jurrLo con iu
correspondienre lesirin maJ igna.
Se han diferenciado rres tipos Je VI\ clisice \egdn sus.arr.re.
risricas hisrol<igicas yevolucj6n: el condiiomaroso. el ba.alioide y el
mixro (condilomaroso y basalioide). Esta \4N es la que se arocia a
infleccicin por el virus del papiloma humano (VPH) (Figs. 43 2 y
4.).3) La WN tipo condilonato<o es fund?menralmenle una A[ec.
ci6n mulLilocal. de mujeres j6,ene". que se,rsoria.on la inleccirin
por VPH y lesiorres .ntraepireliales del rracro geniral inlerior y que
evolucion:r raramente hacia carcinom: inv:rsor. Asoci:do a irrma.
doras y a antecedentes de enlermedades de transmisi6n sexual. La
VIN ripo ba'alioide corresponde a una lesion crracreriTadtr por ld
presencia de cdlulas basrloidec irrmadura, que alcanzan los esrratot
iuperiore, del epirelio. Suele ser unifoc:rl y ife(rr. mujercs de m;r-
yor edad. 'La eriologia de la VIN comrin parece asociAdo r lr in.
ieccidn por el VPH. aunque parece que no \rllo el r. el Lirri, c, agerLe.
precisiudose la asoci:cidn con orros Ectores y (ofacrores su desl-
rrollo. Dentro de l.rs MN cll'icas se dilerencicn por ru drferenre
evolucidn t res rioos clin-cos: la enfermedad dc Bowcn. la VIN con -
fluente y la papuloris bowenoide. Suc diferrncia, se expre.an en la
tabla 43-4.
La VIN diferenciada no estd relacionada corr el \?H y es la me-
nos frecuente. Se presenta como una lesi6n bierr dilerencirda con
maduraci6n en capas superficialer. con celula" de abundanre ciro-
plasma eosino6lo, perlrs de queratina y n(clcos vcsiculares .'on nu-
cleolos prominenres. Es mis fi'ecuente en rnujeres afrosas rsobre los
65 anos). Se asocir a liquerr escleroso y r hiperplasi: de cclula. b.r
sales. Estas MN evolucion?n lrecuentementi hicia carcirroma esca-
moso invasor. Sobreexpresan p5J en ei 60.709o de los casos.:', Ln la
1'
rabla 43-5 se exponen las diferencias entre estos dos ripos de V I N.'
En general se acepta que hasra un 7qlo de las p.rcienres con
VIN podrian progresar a cercinoma. El mryor riesgo de progre-
sicin lo prescntan lrs pacienrcs inmunodeprimidas. las de cdad
avanzada o las que presenran lesiones extensas o ul.eraJas. A rgr.ral
que en la ClN. la inmunidad parece iugar rrn papel imporranri en
el desrrrollo. manrenimienro'y progr.iion dJ.ir". leiiones.. Err
un reciente esrudio realizado por nuestro grupo en 227 lcsionc,
vulvares. la inmunidad fue rr,i lacror predic.i'ro mryor d. ...u-
rrencias.2l,
I a m:ud,de las paci..nre" no^tiene slnromarologia clinic.r algu-
na, mlefltriri Ia Otre ml(aO sO]O rctleren DIuIlLo o esaozor lnesDecilrco-
Estos :irrtomas DLleden eslar asociados'a lo" tra,tornos eoireiiales no
neoplisicos, a las lesiones preneopldsicas o bien a los c.rlcioon-:s
vulvares. Por ello la sintomatologia <[lnica no es un lactor dererm:-
nanre en el diagn6stico.
Tabla 43-3 Neoplasia vulvar intraepitelial
.
VIN Caracteristicas
. Patrdn condilomatoso.
VIN tipo comrn .
Pat16n basaloide.
. Pat16n mixto
(asociado a VPH).
No asociado a VPH. Mayor progresron
' dilerenctado
VIN tipo
a cancer escamoso,
. Cuando no se puede clasilicar ea tos
dos gruoos anteriores'
vlN tioo in(lasirr(ddo Puede 'nclLlrr lrpos rdros, Por ejemplo,
VIN parr6n pagetoide,
 Cinecolog[a general

Tabla 43"4 Tipos y caracteristicas clinicas de VIN clasica

Enfermedad de Bowen VIN confluente Papulosis howenoide

, _.*GS*
Premenopausia
Edad Posmenopausia Premenopausia
lnm unosupresi6n

+ +++
'.-- -|.--- +++
N,,l u ltifo calid ad

Progresi6n a invasi6n Alta Baj a

Tratamienro mes adecuado Extirpacidn Extirpaci6n, liser COr, m€dico M6dico y/o liise r Co,
o,

Fl .rspcrto macrosc<ipico de la VIN es rnuy varialrlcr l.rs lesiones

puederner Lrlancas. rojas o pigrnenrada., ele,ada" o pl;nas. rinrca.
o n-liltiple. (la rrruhi.entlrcidad apalece en el .t0oo dc lo. ca.os). l,or
lo tanto, se requiere valoraci6n histol6gica para diferenciarla de otms
dermrro'is vrlvares c incluso dcl car.inoma in.ioicrrt..) ' Con fre-
, r,cncia, las tesiones precursorar de Ia vulva 5e e;cuenlrar- anrcce-
denres de orras eoliernredades de transrIrisi<jn sexual y en urr 20-30olo
de los <asos se a,ocia con otras lesiones inrraepirelijes del r"acro ge-
niral in[erior. cspecialmerte cervirales. Cualquier lugar de.a rulva
puede rteLrrrse, incluso Ia piel de la tegiorr pirianal.-
No existe un rest su0cientemente sensible para la detecci6n de
la VIN. El diagn6stico depende de la valoraci6n de la sintomatolo-
gia. conocimienro de 5u\ e)pecro\ clrni(os y la ptlcrica .iberal de la
peqLrena biopsia ell ireas vulr.,res enormales. La iaspercidn uu/uares
una par te oblrg.rda en la exJ'loracidn ginecol<igica. Se debe realizar
con r-rna fuente de luz adccuada. Se examinarin ordcnadamenrc to-
das las estructuras r,ulvarcs, desde el pliegue genirocrural al intrcito
y desde el monre de Venus al perini posrerior. Si se idendfica una
Iesi6n vulvar por inspeccidn se procederd a realizar wa uuluoscopia
con dcido acitico al 50lo par-a valorar detalles de la misma, Deberdn
identificarsc las caracteristicas de la lesi6n: colot caracterisricas de los
vasos (aI igual c$e las lesiones cervicalesr punreado, mosaico, etc-),
superficie, si estd o no ulcerada, ropografla de la lesi6n y la posible
multifocalidad y multicentricidad. No hay un patr6n caracarlstico
que nos info.me de la histologia de la lesi6n, pudiendo encontrar le-
sioncs con c.rra<rcrisr i, as similarer a Io, carcinomas invasorer inci-
pientes.za Aplicat azul de tohridna (tex de Colliru) permie ident:Lfrcar
&eas en las que dirigir la biopsia, pelo tiene muchos falsos posirivos

Tabla43-5. Diferencias entre lo5 dos grandes tipos de

VIN

Asociadas No asociadas
t AI VPH AI VPH
I clesico diferenciado
Edad 20-40 aios > 40 aflos

Presencia del VPH +++

Condllomas

Citologia anormal

Fumadoras +/-
lnmunodepresi6n, HIV

Focos lesionales [4r]ltiple Unico

Neoplasias asociadas
delTCl

Asociaci6n con TENN"

Pron6stico Favorable Desfavorable

lmagen de una VIN tipo com6n multifocal vulvoperi-
neal asociada a infecci6n por VPH I 6 en mujer de 28 afros. . rrastornos epttetia€5 no neopliiL5icos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Trastornos no neopldsicos de la vulva. Lesiones premalignas de la vulva
*1
,! 't
VIN clesica localizada en mujer de 56 afios.
en jre;r dc cambios inflamatorios inespecliicos y zones crosionadas.
por lo que !u rso es limirado. 5u escasr.cnsibilidad y erpcci0<idrd
lran re'rado urilidrd a esra DruehJ.r{ L.t titolooia urlunr no Liene r,in
guna utilidad en esre paroiogie. Sin embarg-o, en las p:r<ienre, con
\4N se realizari rrna cirologi:r cervical y se exarninrri con colposro-
pia el rracto gen iral infcrior p.rra descarral enfermedrd mulricinr.ica.
Se debe realizar una biopsin (por reseccidn de la Ie'i6n o con
punch dermarokigico de Keye< de 4.6 mm; en rod*s las lesiones ctr.
yo diagndstito no se pueda esrablecer por la simple cxploraci6n tlI
nica. o.uando se qtriera la confirmaciSn diagndsiica. 5on indicacicin
de bropsia las lesiones exrensas o de crecimiinto rjpido <or drels de
m,rrcada hiperplasia. infilrratidn. ulcerlcidn o sangrrnres y las que
muestran vrro! aripi.o'. En do" terceras parres, ia unr<in pilorebd-
cea esti afecrada, lo que es de irnporrancia a la lrora de phnLe:rr el
traramicnro. En la tabla 43-6 se exponen los <riterios oira realizar
un; biopria segdn los prorocolo: di la SECO.:-
Fl diagn<isrico dilereocial se ha de esrablecer en las lesiones blan-
crs con el liquen escleroso o h lrlperplasia de cClulas esLefioqr,: en li,
lesionc' pigmcnrades. con cl ldnrigo. melanosis, zrr,zi"r o anqiom.ls: y
en la: le'iorrrs rojas, con el liquen plano, psoriasis. vulviris de cilulas
plxmdr icas o la en fermedad de lager. I oi caros de liq uen e'clero.o o
de h:perplesia de <dlulas e.camosai en que la biopsia vulvar muesrrc
aripi.r. t le cu.rlqu ier gr ado. .e debeo d i,rgnosri. ir d; VlN. En es,o, c:
sos se hr de realizar una exiresis lesionafcon un e.rudio hisrolcipico de
roJa cl irer sospechos.r con el fin d. dcscalar l.r exLren"i r de in pr.-
ceso inv.uivo. fuimismo, en lesioner muv exrensas en las oue es difi.
cii descrrrar una lesion maligna medianre pequena biolria, o en
(on Lamblos rriptco< perst(Lenles. exren(or y progre(ivos.
Pacrenres
e:td jusrificada su (xiresir o la vulvecromia curdnea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
375
Lt inuasiin ara/ra Jel estroma aorrece aDroximadernenLe el el
t0o,o trungo de 2 22ozor.r Para podei descanarl.r.rlecu,dar,rerrLe.e
recomienda realizar Lraramienro. eqci.ionales de la VlN, c:Lrc.ial-
mente indicedos en pa(ientes de ed,rd avanzaJr .r rr, l.rioncs ex-
rensa.. Er obligatorio prrcricar biopslas mrilriples antes de re.rlizar
cualquier traramienro destructivo.
El tratamienro 6ptimo de la MN esti a(n sin dererminar Se su-
giere que un rraramienro adecurdo puede enramirrcr.e.L currr o prliar
lo. rinroma. v a eviter las recurrenries v la progresion r cancer inr asor.
Por orra pani. la edad de la pacienre. .u csiadJ inmunologico. la afer
racidn de zonas pilosa: o no pilosrs. I: ertensidn de h le<i6o y rrnr-
focaliJad o multilocrlidad in0uyen de forma imoorranic 'rrcn l:s
r-rpcione. roapeuricas a emplear. El tracanrienro dc L ViN e'u:-rr rosa de-
be siempre ir p'e.6d16o 6. un, who.copia parr podcr defir ir i,r ex Ii
tensi6rr de la lesidrr. dirig;r la biopr;a crr h zona inas adecu.ela y a"i
excluir el cjncer inua,or.ias modiidrdes de tratamienro p,,edci
varias, pudi€ndose aplicar de forma individual o combinada. 'e,,
AcepraJo cn pacierrrec jrivcnes Lor le.iones n,ultrlo.aler o ,lifu.
sc. P;rJ preservrr la funcid r :cxual y cvirar la' se. Ltela. edver''r. de
Ia cirugia vulvar.
Expetanrr. Estd basado cn la posiblc regresi<irr esponrineJ J lo
Iargo de un afro. " En pacientes poirado,r. di L,n.r VIN ripo.omtln.
i6venes (< 40 ;fiosJ. no inmunosupr imidas. m uy d irciplinrdrr o crr
gestantes se pl:nrea un perioclo de .rbstenci6n ier.rpeiric:r dc 6.12
meses con vigilancia periddica cada 3-6 meses med_ianre vrrlvosco-
pia y biopsia de las lesiones sintomdricas o sospecl, osas.r.' Las muje-
res aios:Ls, inmurosuprinridas y con una VIN ripo difercrrciada
presentan un: alr: rasa de progresidn y siemple debin ser r,au.let.
Tratamienrc midico. Se ha u'ado 5-fluoracilo (err desu,o), inr cr-
ferrin e imiquimod con resultados disp.rres. El inrerler<jn no ha res.
pondido a las expecrarivas. aunque.i obrienen bu.nos re.ultarlos
como complemenro del rrlramienro con ljser de COr. El inri.lur-
mod en crema al 5qo es un inmunomodulado. ou. r. h" d.rnor,..iJn
elicaz en el rrarenriento de lis verrusas anosenl'rales. L-a Lasa de efe.
Lividad en las VIN e: del 6J.Blqo"tras el-rraranrienro. aurrqrre el
670,o presenrci efecros rdrersos locales y con und rasa de relrrrr;ncir\
del Tlozo al rrlo.:-:' No obsranre, arin no exi'te Lrna <videncie sufi-
ciente para recomendarlo. Recientemenre se ba introducido un an-
tiriri.o ropico, el cidoiovir, que ha denrostrado urrc respuerra lroral
o parcial) de I 58o/o en lar MN,,r pero que rodar ia de6e .rr rnejor
evaluado parr inrrodurirlo como rerapia.
Tabla 43-6 lndicaciones de la biopsia de la vulva
lndicaci6n de biopsia vulvar
. Lesiones exiensas
. Lesiones de crecimiento repido
. Areas con marcada hiperplasia
' lnfiltraci6n o induraci6n de la base de la lesi6n
. Le5iones ulceradas
. Lesrones sangrante5
. Presenaia de vasos irregulares o atipicos
' En lesiones pigmentadas. valorar los signos de alarjna {A-B-C D):
A Asimetria: Llna ftitad distinta de ia otra
B Borde irregular, sobreelevado y mal delim tado
C - Color: variable de una zona a orra
D Diimetro: mayor de 6 mm
. Si HAY DUDA DIAGNoSTICA. EIOPSIAR
 Cinecologia general
376
fxri'pn,iin loLalton tndrgenrs ltbre:, con bLtuti ,anucncional o
hscr * CO r. fsre mirodo es adccuado Dara los caros unifocale. o
mulrifoualei, electudndose el cierre ori*'r.;. a. t.' U.,J.'.ll,,L-
fundidrd de Ia exCresi, dcbe.er como minimo de 5 mm en la.lrer"
Iilos;. para incluir la f'oril'le afecracirin de los folrculor pilosebdce-
o". Si l,r ropografL d. la lesion lo requiere se complerri la exeresis
mediant€ la vaporizaci6a con el ldser. Los resultados son menos es-
titicos en regi6n perineal y perianal, donde el cierre tiene a veces
que efectu.rr.e por segrrnda inrcncirin, ioierto o aproximaci6n vagi-
nal. LI empleo del lisel usado como bisturi eliminr la lesirin con
precisidn y escaso trauma. Puede ser importanre el estudio inrrao-
perat"rio de lo. 5orde.. lo que permire ampl,ar la cxrirpacidn en los
casos de atecracrdn de los mismos.
Lxttrpacidn lonrlatnpliu;un injerto. En lesione\ exr(nsas o muIr-
locales que alecran a gran parre de lr vulve. especialmenre a zonar pi-
losas. Una vcz cxtirpada la zon.r afecrada, se realizard rrn inierto de
piel romado de la_cara irrLerna del muslo. de Ic pared abdorninaJ o in-
,.luso dcl monre de Venus. Los reruhados e.rcricos son aceprable..
Fflirpaiii]1 cr,tinpn .on aproxina, idn r aozal Cu:urdo la lesi<in
aGcr: .:l irrrroiro. lo. labios miuorcs v l: horqirilla. Corr,isre en la ex-
tirprcicin de l:r lesicjn. diseccicjn de ia ,agin! y aproximaci<in de I:
vulva y la vagina, Resultados estCticos acep-tablei.
- seguimiento con controles cada 3 meses el prinrer aio, cada 6 me-
Valutctomla cutinea o nEerfcial Es in procedimiento rnutilante,
espe-cialmente en l.r muier joven. Se errirpa rodo el grosor de la piel corr
lor foliculos pilo:os y aneio: cudrreo.. y respeu l.r [rnsr y el cuirpo del
clllorlq, Pcro no \lemPrc el PrePtr('o. lndtcada en ptcrenres con una
wlN errerrsa l rinrom,lrica rebelde.r orros craremienro:.
Ldszr de CO2. Efectivo como tratamienro destructivo local con
resultados esrcricos excelentes. 5iempre debe descarrerse rnvasi6rr err
la le.idn. \o debe us"r...n ,onr,, Jon afecracion pilosc por la ma-
yor profirndidad de la lesion. No dcbe sobrepasarie el plino III de
ReiJ para evirar Ias cical,i(cr. E5 efi(az en el '7-8690 rra, el primer
inLento y en cl 97qo rra! el regunJo.,r"_
Timpin fotodinanta. Se uriliza una Iuz a una longirr:d de onda
adecuada para lograr la ablacidn selectiva sobre cdlulis previamen-
te lorosensibilizadas. Uno de los oroblernas imoorranre. et la Foto,
sensrbiiizacirin cutinea. Sr obrienen buenos rerulr.rdos. exceoro en
lesiones hiperqueratinizadas y pigmentadar
CUSA (Cauirrcn Ultrasonir Su"gial Aspl'rrr",. Es un mCrodo
eqri.ionai de Ix \rlN mediar,Le ultra-sonidol. D.'rrr,ye lr" <aoa, ru-
perIcialer de la piel ,in esclas y obriene n-aLerial p,rra diagn6srico.
Tienc rna eficacir dol 65o,0 v. ai igual clue el lirer.'no er edtcivo en
las zonas pilosx.rr
En la r:rbL 43-7 se exponen las reromcndacionrs de la sEGO
prra el traLamiento de la VlN.'?\
Con respecto a la evoluci6t de la VIN tras la terapia (general-
mente cxrirpaci6n o ablacidn ldsel de CO-1. se produie un-a penr-
tencia del lO9o por fallo del rratamicnto. La recurrencia de la lc,itjn
aparece en el 167o a los 2 afios, en el 350lo a los 5 a6os y en el el53o/o
a los l0 Jfios y una recurrencia delor.lnromas d.l 459o.. '.r, Lr.
recidiva. ocurrcn e'pecialmenr! si son lcsioner mulLifocales v los
borde. errin af((rados.L La prorestdtt a 4cer de Ia MN se'esra-
Lrlc.< cn un z-89o . , y au_ninri en ausencia de raramienro, aun.
que el estrrdio mds amplio con 405 mujeres afectas de \{lN re0ere
un: progresi6n a carcinoma wlvoperineal del 3.Bozo." Este esrudio
ademis encuenr ra que la progresi6n a carcinoma aparece en 2.4 arios
si el r rararnienro eq inromplero. en I J,5 arlos en las rrarad:< correc-
rrmenre y en I . I a 7.3 ano\ (media 3,9 a6oy en las l0 muieres no
traLedas del estudio. Ademas. ergumenrrn que la remision esponti-
nea es posible en el l2olo a lo Iargo de 10 me"es. Ningtin rest permire
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 4S-T opciones terap6uticas de la VlNrr
Tipo de lesioires Re(omendaci6n terap€utica
-'
'""' -'
Embarazadas. r6venes selec-
;;;;;;;*-
-- Abstenci6n rerapturica y conrrol
tesiones uni[o(ales aisladas Extresis cutanea Iocal
Lesiones multifocales o ex- Vulvecrom;a cutenea parcial.
tensas T6cnica combinada: ex6resis + laser
-__afectan a toda
Lesiones oue
Vlllve(tomia cut6nea toial
f"
"rfrr-
conoccr cu{l serd el comporr:mienro oe la MN en cada caso, sien-
do mis comin progre,idn en l,: VI\ ripo diferencirdo. en las mu-
jeres aiosas, en la inmunosupresi6n, en las fumadoras y en las que
prcsentan Iesiones exrcnsas o ulceradas.2l Desde el punto de visra
histol<igico la sobeexpresrrin de p5 3 parece estar implicada en la pro-
grcsi6n dc la M N sobrc rodo dc ripo dilerenciado. - Ls prcciso un
:er en el segundo afro y posre|iormenre anurles para derecrar la re.
cidrva o progresroo de la V'IN.
La prevencion de la VIN cldsica asociada al \?H se basa en el
uso de vacunas frente al l,?H. La vacuna terravalente ha dcmostra-
do una elevada eficacia en la prevencion primaria de esra parologle
y la bivalen,e pronro demostiard similare! resulrados.ts ' "
Esra lesion es un adenoLar(inoma inrraepirelial que afecra pre.
ferentemenre a la r.rza blance. en edades aranzadas (media dc 6! anos;,
y es muy poco frecuence. Se crracteriza por la presencia de manchas
o placas multiples, eritematosas o blanquecinas, bien delimiradas,
con bordes irregulares y aspecro eacemaroso, que asientan preferen-
temente en arnbos labios mayores, e1 perin6 y la regidn perianal. En
ocasiones pueden cener apariencia arerciopelada.
Microsc6picame nce se comprueba ia existencia de cdlulas de Pa-
get, grande". redonda' u oualad"s, .on (,ropla5mr abundanrE1' !a-
cuoladoi el nucleo e' redonJo. vesi.ular. r.ala tez hipercrornirico.
que se sirUa en h perrleria de la a la que confiere la forma de
"dlula
aniUo dc sello. L.Ls crlula, de l)ager torman nidos. de mavor r.rma-
io si se sitrian en Ia parre proiunda de Ia epic{ermis, y cstrin aisladas
en los estratos mds superficiales. Es frecuer)re que esras cdlulas des-
borden el margen ma( rosLopico de la lesicjn. La delmis .ubyacenre
suele mo,trar un infilrrzdo crdnico de celular inflamacorias- El ori-
gen de estas cdlulas es controverrido. Se las ha identificado como de
tipo apocrino y tambida como exocrinas dc las gldndulas sudoripa-
ra:. En L acrualidad se considcra qr,c lepresenr;n la diferenciacidrr
aberranre de.dlul:ls oasale< murripo,enciales deriradas del esrraro
germinativo de la epidermis. A dilerencia de lo que sucede con la lo-
calizaci6n mamaria, el Paget vulvar srilo se asocia con uo adenocar,
cinoma invasor en el 200./o de los casos; si la tegi6n perianal estd
afectada, hay una predisposici6n a que rparezcan cin-eres glandu-
lares extragenitales, especialmenre en el ricro y la marna.
La sintomarologra se caracret iza por prurito y esco,, or cronicos,
El diagnosrico lo dira la biopsir. El prondsrico ,i-al sueie ser exce-
lente, aunque con una eler."ada tasa de recidivas. Rara vez se han en-
contrado casos de invasi<in ddrmica y metdstasis ganglionar.
 Trastornos no neoplasicos de la vulva. Lesiones premalignas de la vulva
Es de ele.r irlo la e'dith lomlnmplia Ira.ra la lascia nrrrscular. 5e
recomienda un mxrgen de piel sana de 1-2 crn que debe ccrrifi.ar.
se por histologia intraoperatoria. Aun asi, hasra un 12olo de los ca-
sos recurren, requiriendo reseccioDes adicionales. Si ia lesi6n fuera
extensa, estaria indicada Ia vulvecromia cutdnea con injerto. Los ca-
5os en los que se verifique invasicin ddrmica deben sei rrarado, co
mo carcinomas invasores (vulvectomia radical con linfadenectomia
inguinal bilarerai), EI tratamiento de las recidivas frecueotes no es-
rd e,rablecido. pudiendose usar imiquimod en crema al 59o con re-
variables y malas rasa. de <uraci<jn v la radiorerapia local
"ulrados
con buenos resulrados.
Las lesiones vulvares clinicamente son dificiles de diagnosti-
car y precisan casi siempre de una confirmaci6n histol6gica.
Se acepta por lanto la biopsia indiscriminada en toda lesi6n
sospechosa.
El liquen escleroso es la lesi6n vulvar mis aomrn de la mujer
posmenopau5ica. 5u evoluci6n es cr6nica y el tratamiento s6lo
es sintomatico.5e recomienda el uso de corticoterapia de alta
potencia.
El liquen escleroso y la hiperplasia de c6lulas escamosas pueden
evolucionar a carcinoma invasor de vulva, por lo que se reco-
mienda el seguimiento continuado, ya que no existen factores
pred iatores de mala evoluai6n.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
377
la mayorla de los melanomas v,ulvares son lesiones elevadas, pig-
mentades, con borde irregularv fiecLrenremente rrlceladas qrre h;y que
diGrenciar del linrigo. el icar'benigno. Ia qu ro" i. ..borr.i,r, .i J.r-
"rr
nrarcfibroma y el carcinoma pigmcntado de cClulas basales. Varios au-
totes recomieDdan la exrirpacidn pro6ldctica de todo zcrrrvulvar por
su presurm tendercia a la transformaci6n rnaligoa. Se dividen se-
gdn su crecimienro (super0cial o profundo), sr: localizaci6n y su etio-
logia. Se har descrito tres lormas bdsicas de menor a mayor gravedad:
lenrigo maligno, melanoma de crecimjenro superficiel y melanoma de
dpo noduJar. El cratamiento recomendado es Ia escisi6n local amplia con
un mrrgen de 2 cm, que deb€ ser comprobado inrraoperacoriamente.
ti:
El concepto actual de VIN s6lo incluye los casos de alteracion
de mes de un ter.io del epitelio (antiguamente el VIN 2-3) y es-
te experimentando un incremento en sLr incidencia.
El virus del papiloma humano esti asociado al VIN comrn, pe-
ro no al diferenciado, que tiene mayor potencial de maligni-
zaci6n.
El tratamiento de la V,N debe individualizarse siempre y se
aconseja la extjrpaci6n de la lesi6n con bordes Iibres. No
obstante, el tratamiento expectante y el uso de leser de CO2
pueden considerarse segin los casos.
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 Capitulo 44
Endometriosis: concepto y clasificaci6n.
Epidem iolog ia. Etiopatogen ia.
Anatom{a patologica y clinica
J. L" Dueias D[ez, A. Jim6nez Caraballo y Ma Ramirez Pineda

(Fig.44-4) o lesiones no pigmenradas, aripicas, de color blanco o

amalillento 1 dc a.pecro oprro tfig.. {4-5 ) 4 r-bi. No e. ir'fie.
La endometriosis se defioe, desde un punto de vista conceprual, (uente enconlr.rr diferenres tipos dc lcsiones en uni rn'5nri p.l-
como ur ploceso invarivo, no neoplisico, <aracrerizado por la exis- cienre. v la r ariacior en su rpr rierr. ir U.rrece d.berse e ..r nrlrios cn
rencia de endomerrio ecrdpi(o, Exisren dos grande. ripo. de endo-
Ia rvolucrdn de los depdsiros qu" pu.i"n e5rar en rele( idn .ol l:r
mecriosis: la adenomiosis qLe se caracreriza p3r lr.*isrenc,a de focos
antigtiedad de la enfermedad. De la misma manera, las dileren
ectdpicos de endometrio localizados en el miometrio, y Ia endome-
cias de coloracirin p:recen sugerir dirrinros gr.rdos de a, tividrd dc
triosis propiamente dicha, o endometriosis externa de los cldsicos,
la eofclmed.rd, de lorma que lis leciorres roias. perequialu.. l.r.
que agrupa al endometrio ecr6pico existenre en cualquier orra ubi-
ir errs Jc hiuervasculaliz.rci6n . i corresponderi:rn r zonrr Jr rcr ir i-
cacidn del organismo.
dad Jc la Jrrfelmedrd. nrienrr:'r quc la. l, .ion.' bl;r.rr no ,rrfri
Este cuedro cllnieo ha sido detcriro en la mavor oarre del orp.r-
rian henTorragias ni acrinrrrlo de hemosiderinr, caracterisricos clc
nismo. aunquc sc observa con mayor frecuencia'en ia pelvis. Din-
las lesiones tipicas.
Lro dcl abdomen la loralizaci6n mis frecuente es la-ovdrica, de
crrdcrer generalmente bilareral. y en la serosa perironeal. sohre ro-
do a nivel de los ligamencos uterosacros, de la plica vesicourerina y
del Fondo de saco tre Douglas. Con menor freiuencia alecta al cir'- F9*'
vix, a iavagina, a la rtlva y a Ia pared abdominal. Excepcionalmeote,

ro
prreden aparecen lesiones en los nddulos Iinftricos. en el rracto gas-
rr'ointesrinai. en el apararo rrrinario. en los pulmones. en elpdncr-eas,
en e[ higado, en el cerebro y en la piel.
Los implanres ovdricos preden ser de dos tiDos: lesiones suoer-
fi<iales, re'ponsables de las adherencias a la hoji posterior del fiqa-
menro ancho. a la rrompa, al ep(plon, al reco.iigma o al ovaiio
lortralarerrl (Figs.44-l y 44-2), y lcsiones profun-das. que consri-
tuyen los endomerriomas o.quisre. de chocolare, (Fig. 44-3). Es-
ros riltimos soo el resultado del acrimulo de mareiial residual
procedcnre del endomer rio ectdpico esrimulado por el ciclo hor.-
monal. No suelen sobrepasar los l0 cm y el color del rontenido re-
fleia el grado de degradacidn de los pigmentos en relacidn con la
antigiiedad de la lesidn.
La serosa peritoneal puede presentar lesiones ripicas, claramen-
te iderrrlficables por laparoscopia, con un a.pecro macroscdpico va-
riable y uoa coioiecidn rojiza. irpresenrando las lesione' "en llama,,
mauones, azuladas o negras, denominadas nen reguero de pdlvora,

Endometriosis ovirica. Adherencias.

Endometriosis ovirica- Adherenaias Endometriosis ovirica. <Quistes de choaolate,.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia generai
Lesiones en
(requero de p6lvora>
Endometriosis. Lesiones en (reguero de p6lvorar.
I-a frecuencia real de la endomecriosis es desconocida. La preva-
lencia en nrujeres entrc quince y cuarenta y cinco afios se esciria en-
rre el 0,5-5oo en mujeres fenires y el 25 q0o,n en irferriles. No
,bstanre, e. djficil Jererminar ,u prevalen, i.r real. porque la enfer-
medad se pre,enra. en muchas mujeres, de form.r a.sjniomjrica. -El
recicnre errudio de incider'<'a reelizado en lrlandia rerela oue un
0. Ioo de la, muier<s cn cdad fCrr il ,on diagrro"ricadas .omo nue,os
caro' cada ano. EJcre una discoroancia inrre el diaerrosrico oui-
rdrgico y el hi'toparolcigico en rproximadamenr.. un Eolo d. Io.'.r-
sos.
Se e,rima que afecra a una de c.roa cinco mu;ere, en ed,d tdrril.
siendo rara su aparici<in anre. de la men,:rqui,t y de,pues de ra me
nopau'ia. Iredonina en mujeres de raza blj n. a, con'un pico de in.
c dcnci; cn rrc los 35-4 ! :ios, aunque la edid del di,endsrico es ma"
rempranr. enrre 25 J0 ajlo,. El pq.o, la ralJa v rl raba.o nu oar..en
rener relac.cin epidt miol6gica , on Ia endomeir ioqL. Sin embaleo, el
ejerLicio fi,i( o hebirual proporciona un efeclo Drorecror oue s;Lri-
buye al :mbienre hipoe"rrogeoico enddgeno demosrrado'en las de
porllsres. L.l incrdencia e. del 40-60oo-en muicre( que Dreqenlan
di.menolrea 1 del 20 al .l0oo en mt,jere, inlerrilcs., '
Vesiculas amar,llentas
Endometriosis. Vesiculas amarillentas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En [a endometr.o,i. pare\e hxber un componenre hereJitario
que se pone de manifieslo hrsra er1 un loyo de'los cesos, cuando \e
investigan altecedentes familiares, e incluso, cuando el parentesco
es mds cercano. l, endometriosis Darece ser mds severa, Eito superi.
ria que el proce"o 5cria cl rc.u.lodo dc la jnrcracci6n entre una m"ura-
(ido Benirica y orro. Falrores no qeneticos. La primera conrribuci6n
aLerca del componenre generico d-e la endomeirio.is, se debe a Frey
y Bluefield en I957, qui ce,clibieron la tendencia familiar de la en-
Fermedad co cin.o grupor de hermaox. De l; mismr forma, se ha
descrito la endomerrio(is hrsra en un -5oo de cisos en gemclas mo-
nocigdticas. lo que.onfirma el c.rmponenre gendrico e; esla enfer-
medad. Sin embargo. no se ha enconuad"o ningdn parrrin de
herencia d< ripo menieliano, por io que se piensa quipod'rla uararse
de una herencia poligenica mulrifa.iorial.'
La genirica molecular; urilirando rCcnices corno la reecci6n en ce-
dena de la polimerasa (PCR r
'obre.ulrivoc ,, /i./, de endomerriosis,
ha descrito Ia preseocia del c m)( prorooncogen, ranro en las mues-
{ras Procedentes de rejido endon.cirial ec16piio, como eul6pico, pe-
ro eD los (ulrivos de rejidos endometr.iri"icos Ia expresi6n del c-myc
ARN m parece e.rrr di.mrnrrida lo que,e ha relaLionado con el d;-
sarrollo y el crecimienro de los inplanres endomerricisicos. Acrual-
men(e. se realizrr invesrigacrore. que trar.n de enconrrar muraciones
genericcs que altden a c larificar ei caru'crer invasivo de la enFerme&d,
como son los implanles a disrarcia. Re"ulrados recienres susiererr oue
la p5J y Jos gene, HOX pod ria n esta in'olucrados en el deiar lollo'de
b crdometr iosis. exirriendo yr una predisposicion gendrica y epige-
ndrica desde el desarrollo emLrionario.{
Eristen evidencias que denr.resr r.rn que las mujer.es que presen-
ran anormalidades anaLon icas Jel aoararo eeniral rienen Lna'mavor
incidenr ia de endomerriocis. probablemeire secundaria a la eii"-
rencia de melrrruacidrr re(rogrrda. 5e a"o.ian, con mayor lrccuerr-
cia, a la presenLra de un LaLrique uansversal vaginal, fiipopla.ia o
rgenesia vaginal o.ervicel y. en qeneral. a defecro" en la fusidn de
los corrdrrcros de Mdller. De hec-ho. ,e ha comprobado su exisren-
cia. especialmente en mujerrs .orr dLrplicidad del rr:cro eeniral y
obsrruc.itin de rtguno de los rJos sisremas, :iendo la se"erid-ad de las
lesiones mds acusada en cl lado obstruido. Muchas de es[as atroma,
lias rienen una herencia poligCrir" mLrlrifa< ror:ial y, sin eurbargo,
orre\ cumo los sepros. ranro cransversales como loneiLudinaLe"ila
arresia Iz fusirirr rncorrllera de Ios cond'r.roidc Miillcr. sc
"aginal_y
esocran a una herelrciA aulos6rriLa recesiva,
I a endomer riosis alecr.r ex. epcronalmente r lcs mujeres despuCs
de la menopauria, pero \e e\r;;r que en el Iozo de lo"'ca"os pl,.d.
prorlu.irse una -reacriv,rcidr" aun en ausencie de genirale. inrer-
Endometriosis. Pepulas vascularizadas.
 Endometriosisi concepto y clasificaci6n. Epidemiologia. Etiopatogenia
nos y de tratami€nto hormonal sustirutivo, en aquelias pacientes
posmenopausicas sin antecedentes de oo[orectomla bilatetal total.
En un 7090 de lot ca.o, son pacienrer oberas. lo que aprrnra a que
la transfornracidn periidrica de Ia andro.rendionr en esrror,a podria
reactiYar la endomctriosis.
Se han descrito casos de endometriosis en los varones a nivel del
uLrrculo prostaLico lresro del conducto de Miiller) y en pacienre\
con carcrnoma de prdsrara tratados con aJras dosis de esrrrigenos,
Lxiste rrna rcl:ticin causal estrecha entre la endomerrio.is y la
inlerrilidad. aunque epidcmiol6gicemcnre deben de dcmo;rr:rrse lo.
mecanismos causales para que sea confirmada. En el grtrpo de mu-
jeres con endometriosis, entre uo 30-507o son infErtiles. Tambidn
hay que mencionar la coincidencia significativa de la endomerrio-
sis cofl otras circulstancias o patologias, como son los ciclos ano-
vulatorios, 1o que echa por rierra uno de los vieios exiomas acerca de
la endomeoiosis: .La acrivid,rd ciclica ovilica es necesaria oer.r el
desarrollo de Ia enfermedcd". Lsro ha sido con0rm.rdo en vaiios es-
tudios que conrunican hatta tLn 27o/o de anovulacidn asociada.5
Otras aso.iaciones dcs.r itas son: la adenosis vaginrl. <arrsada o no.
por el dieril-esril-besrrol tDES), donde se espe-cula con un origen
etioldeico comtn debido a la lo'alizacidn ecr<ioica del eoirelio slin-
dular."con la neoplasia cervical intraepirelial. Jonde se sugier.n'me-
canismo' inmunitarios, y lon la cnFermcdad inflamaroria pdlvica.
<.1u< pucJ< ser prer.ia o la consecuen.ia de Ia errdometriosis dcbido
l que la inflem,rcion. la fibroris. las adherenci;q fevorecerian la <o-
breinfeccion.
Dc.dc qur cn 1860 Von Rokitansky descrrbiese por prinrera uez
l; enfermeJad, m uchas han sido las teor ias oLouueriar oara exolicar
su eriologia e hisroparogine,is, sin que ninlr,ri, de elll. por ii.ol.r
rerrga una acepraci<)n complera. Von Recldinghausen { 1885) sugiriri
un origeo plocedenre de restos del conducro de \Viil( mienrras Cu.
ller ( l8c)6) opinaba que e[ origer esrxbs en los conJucros de Md-
ller. Iwanhof (1898r fue el piimero en proponer la reoria de la
meuplasia cel<imica que posreiiormenre desarrollaron Meyer t1903)
y orros. lick t 1905 ) adaptd esra rilrima reor ir aJ epirclio germinal del
overio. De la misma forma. EI.Maghuub y Ya.seen ( I 9801 rrarrr t,n
de probar Ia reoria de.la meraplasii celomica. aportando casor de
enOOmettloSls, en muleres COn amenOrlea Prtmarta. POr aUSenctJ
congenita del dtero. En I921. Sampson propuso la reorra de la
menstruaci6n rerrogreda qu€ adn hoy se considera como la mds lac-
ribJe, a pesar de sus limitaciones. Eo 1924, Halban y el propio
Sampson trauron de explical ios implartes a disrancia medianti Ia
teotia de la diseminaci6n Iinfitica que, posre otmente, confirmaria
Javerr en I I5 I. Navriral y Kra mer propusicron h d iseminacidn he-
mat6gena para ju.rtificar la endomerriosis exrrapClvi(a. lnclu\o. se pro-
puso por Mc Veigh en 1955 que el origen de la endomerriosis esiaria
en la producd6n eclopica de cChrlas endometriale, por perre del cd-
mulo ooloro. que se separaria del oociro durante la_o,"ulaci6n y cae-
ria al londo de saco de Dorrglas "prendiendo" en esca localizaciSrr.
t-as reor irs que tratan de explicar el origen de ra enltermedad pue-
den agruparre en dos caregori.rs: por r rasplante o diseminacidn de lrae-
merrtos o de celulas endomerriales y por rreraplasma { labla 44 lt. -
Tiona de la implantacidn. Descria por Sam pson, ,e refiere al
paso reLr6grado del material endomerrial, duranre la mrns-
rruaci<in, a rraves de las rrompas y su depcisiro en los cirga-
nos abdominopilviros. Esri bien documentado el o:ro del
flujo menstrual a la cavidad perironeal. por la presincia de
cilulas endomerriales en la irrz rubdric;. Sin imbargo. se
consmta en aproximadamente un 15olo de las pacientel con
trompas obstruidas, io que hace pensar que debe existir otra
via de acceso a la ca"idad oerironeal. P,.rr orra oarce. consi.
derando que la mensrruacirin retr6grada se ha iomplobado
ha\ra en un 90o/o de ler pacienres p;r loparos(opia. y solo en
un 2-50,0 de la. muieres sanas, y que un 259o de mrj..., .o,
ERRNVPHGLFRVRUJ
381
Tabla 44-l Teorias oroDuestas oara exolicar la eLiolooia
y la histogehesis de'la endcjmetriosis "
. Teoria
de la implantaci6n
' Teoria
del trasplante mecenico
. de las metastasis linfeti€as y vasculares
Teoria
. de Ia extensi6n directa
Teoria
. Teoria0tero-tuberica
. Teoria de la metaplasia cel6mica
. Teoria de la induccion
. Teoria de los restos embrionarios
. Teoria compuesta
. Menstruaci6n retr6grada
. Sindrome del foliculo luteinizado no roto
. Factores gen€ticos e inmuno16gicos
hl
historia de inlertiljdad desarrollan Ia enfermcdad pucdc rc.
lacionarse epidemi6loeicamenre con Ios oarrone. niensrr,,c-
les dcscrito's como .Iavorecedo..r" de'la endornetliosi.:
menstrLracioner abuodanre' y dolorosar y alreraciorreq ana-
t6micas clue dificulcen la salida del lluido mensrrurl. Por e.a
misma raz6n, l.r enfermeded riende a regrerar en el ernhara-
zo, en situacioner que curssn.con amenorrea y il prrrir de l:r
lnstauracron oe la menoPaus,a.
La capacidad de implanraci6n del rejido endomerrial hr .i-
do demosrreda por esrudios experimenr.les en monos ) en
mujeres. Esra hip6rcsis se refuerza por Ia disrribucii,n ena.
tdmica de la endomerriosis, ya que es rrro enconrrirr focos
endomerririsicos en la;rarre anrerior de la pelvis dc prcien.
tes con uteros en retroftexlon.
leo"ia del tasplan te m?adni.o. Conempla la indrrccirl n v.rrro-
ginica de la e'ndometriosi' por rrusplaire mecjrriro en 'n,uje-
res a las que se les realiTan episioromia:. cesdreas e in(lUso
histerectomiai. Sin embago. esta teorla no explica la ap.rri-
ci6n de l: enfermedad en muieres no somerida, a cilusla.
fioria de la: metistais linfairar y tnsrrlzrer. Propuesr:r ram-
biin por Sampson l secind.rdr- por HaJban. eiplicaria los
implanres a di"tancia de la cavidJd pilvica.
Teiria de la extensidn di"rrua. Explici la disemina.'idn del en-
dometrio a travcs de ta pared uierina. En la adenomiosir se
han encontrado elemenros glandulares eo corrlrcto direcro
con elendometrio ecr6pico. Existen ewidencias de h inv,rsi6rr
de Ia endometrioqis como son: Ia presencia de focor de en.
dometriosis en la vejiga, en el iotesiino o en los Llrirere.. pe-
ro no esrd demosrrado su paso directo por la parcJ ulerinr.
Tior'la uteronbirira. Une las reoria, de la exrensiou direcL.r
y Ia de la implantacidn. se basa en el hallazgo dc cilrrl.rs cn.
iometriale, en la luz Lubdrica. por nrigrrui'rirr retrdgrada o
por exrensicin direcr; : travCs de la pared. Desde Srmpson.
hasta ahora muchos han descriro l:i aoaricion dc endome.
rriosis postsalpinguecromra o posligadLra de rrompes.
Teoria de k maaplasia reldtnicn. La endomerriosii se origi-
narla de la meraplasia de las cClulas que tapizan el periton-e.
pilvico. bxdndose en el origen embriol<igico comLin (lue lie.
nen el conducro de Miilleriel eoirelio e;rmrnal del oi,crio v
el perironm pilvico. El problema radiia en la dificulrad di
comprobar la existencia de cdlulas iodiferenciadas o dife-
renciadas con cao:rcidad de desarlollo de reiido endonretrial.
El hollazgo de quirres de inclusidn mesoreliales err la pelvis
de muieres con endomerriosis y en los ndoulos lin[iricos
puede respaldar esr.r reoria. Orros argumenros que Ia apo
yan son los casos de endomerriosis en l: premenarquia en
mujeres que nuner han tenido menstruacirin y en mujeres
sio anormalidades anat6micas pocos af,os despu6s de la me-
natqule.
' Tbotia de la induccllz. Esta teoria es una extensi6n de la an-
terior que propone que el endomerrio necrdtico, al liberar
 Cinecologia general
382
sustancias especificas, induciria a una metaplasia de las ci-
lulas peritorreales. Exis'en alsunos exoeriminLor err .rnime
le, quc. ,i bicn *orfolcigicaricnte auaian esra reo.i,, no son
(oncluyenres. pue\ro qlle hisrolcigicamenre no se ha com-
proLalo la existcncia de gl.trndulas y de esrroma endomerrial.
Tcorla de los restos embrionariot. Sugiere qte, tras un estimu,
lo erpecifico, las cdlulaq del conducio de Mijller asrrrnirian Ia
fuocion del endometrio. Esco srilo explicar.fa los cr.os lrros
de endomerriomas aislados localizados en el hilio ovririco.
Tior/a cgmpytesta. Arracriva porque contempla la multific-
toriedad en Ia histogCoesis de la endornetrioiis. B una com-
binrcidrr dc las reori.rs de [a irnplar rLaciorr. merjscasis r a-qr u l.ues
y Iiol:iric-rs y excensirin direcra. Propuesra por ]rverr en ) 949.
la disenrinacidn se produciria a trjve. dc_la enensi<in dire<-
ta ai miornerrio. a la rrni6n urelotubarica y a lo' drsanos ve-
cinos y/o a la exfolj.rcion d. celulas ,rables a rrau-d" de la,
t romprr. lo que explicrric su implanracioo en el penroneo
)
en los drqrno: adyaccnres y. por rllrimo. las merjirrsir linli.
ricar y las hemaicigena"s.r <irganos di,r.rnres.
La: reorias r;r,re rraran de explic.lr los lacrores esp(Llficos que Lru-
san Ia enFe rmed'ad son:
M?nstladciin refi'dgradll l,a eisteicia de alteraciones ana-
rcimicas que predisponcn al flujo rcrr6gtado y el hecho de
nu errcunrrar enrlometrioris anres de la mrnarqr"ia cv .rn cs-
ta teoria. Sin embargo, la endometriosis aparece en muchos
casos rin anomali.rs anrtdmicas r tambidlen muiere' en l.:.
que rr ha compr'obado que el errdomerrio siempre (sruvo
inactivo. Los casos de endomeuiosis en mujeres sometidas a
cromoperr ubacidn. acl.rellos que aparecen en mujeres con
iteros en rerrorersirju v en otros en los que.e,omprueba
una I)iporonie relarj'.rie la union ur.ror,,tdri<" h..J, o.n.
,.rr que los fairores que \uponen un defecro de sairdr a[ flu
jo menstrual representafl un factor etioldgico importante,
pero lo una premisa para el desarrollo de li endonetriosis.
Srndrone lelloliralo hrrcitiulo no roto tLLI|). Apzrtnk,
nrente, la" .rlrcs concentlaciones de esreroide.liberaJrs en la
ruprura del folicrrlo ltrccinizado pretcndri:rn cl irnpl.rore dc
las cilrrle. endometriales. Pa;tiendo de esra base y exami-
nando le prev.Jcncia de la endomerriosi" en las oaci;nres con
LUF. se hc pensado en csre rrndrornc como un ltctor erjo-
ldgico. pcro esrudios cxperimenr.rlcs en mono, han sugr.riclo
que l.r errdornetriosis seria la.ausante d.l I UF y Lro al con-
uario.
Fanores gendrirus. Se ha observado una renden"ia familiar de
la enJomcrriosis. Enrrc los mccanismos ouc rc di.crrten. conro
implicado. cn esLa "predisposicicin herediraria.,. ie enclrenrrrn
los EL"rulc' innrunoltigicos que se rr:t.rrdrr mjs adelanrc.
Desde cl punto dc visra histolcigico las lesiones endometricisi
cas rienen los mjsmos Lomponenres que el cndomerrio cutopico,
cs decir. glindulas, estroma. fibrosi. y hemorragia. La propoicion
de.adr uno Je ellos varia. dcpenrlirndu d. la l"o.rlizaii,jn v Je la
edad de la Iesi6n. pero cs imprescindlble para eldi:gndsricr, lr pre-
sencia dr glandulas y esrromr. Ir.
gldnjulas son menudo i,.e-i
gulares eo lr lorma y pueden mosrrir cierro grado de hiperplasia
y de atrofi.r, a dilerencia rlelenJumerrio n,rr#ai, cuyo crecimien
co en {ase proliferaciva es uoiforme. El revesrimienro epirclirl e.
dc ripo endomcrrial .olunrnar, no ciliado, baio o.rJro. Ocasionaj-
menre. pu.derr verse foto, Jc cpirelio colunrrral cilirdo (ripiro de
lr rrompa) o mucino\o (ripico del endocervix). Micosis y se.rdo.
estrariticacirin aprrecen en l.r ftse proli[erativa r.l rdia. asi conro va-
cuolar subnucleares o suprJnucleares y secreciones rnEralunrirales
err la lcsc recrctora, cuando el epiLelio resoonde r.rnco a los es116-
genos (omo a la plogesrerona. Ll estroma. formado por cilular en
Iirrma de huso con cromarina gralular fina y n["](oa ovales, cons.
ERRNVPHGLFRVRUJ
rituye un elemerrro irnponrut< en ta endomerriosis. Conriene ar-
teriolas pequeias. simiiares a lar alrelias espirales normales del en-
domcirio. La hemorraqia inrersticral en el esrroma da Iuear, a
\eces, a un aumenro de'la rensidn del ouiste con rorura del Enite-
l-o y. por lo tanro. l: pusibilrdad de ruprura en algunos 6rganos.
La degradaci6n de la sangre origina el acrimulo en los histiocitos
de lipidos y pigmentos de hemosiderina, responsables de la colo-
raci6n caractedstica de los focos endometri6sicos. La fibrosis es el
resulrrdo de la prolil-er.rcior d< los Gbroblarros, como coniecuen.
cia de la irritacicjn quimrca y mecinica dc Jos rejido.. Excepcio-
nalmente. aparecen fiblas dc mr.isculo liso.
En el esradio preclrnic" ap, re. r rr rlos ripos de lesiorre:: la lesi6n
intramesorelial, que aparece corno un epirelio glandular superficial.
reemp)azando al mcsoce'io, 1 la lc'irin submesocelial. qui aparece
corno un foco glandular rodeado por esrroma debajo delperirooeo.
L-rs lesiones cllnircs orecocc. se mucsrran como una o'io,ri, or.
emerge brjo el mesorelio. r'esulLado de Ia disrensi6n giandular. la
proliferacidn da lugar a la form.r< ior de vesiculas hemoirigicas o ,e-
rosas (lesiones "roiir"), que son las rnds a( rivas. PosceriormEnre. ,oa-
rccen los fenomenos de infiamacidn fibrosis y pigmenraci6n que
conliguran el cor:iunro de le.rones "ripir:r". Los iiplanrer de ripo
mucoso cambian con cl cicio mensrrual, incluyendo'un "sanpradb-
que forma los endomerriomas o -qui.res de chocolire., favoricidos
por l.r invagrnaci<in dr la co,rcza ovirica en el sirio de los .mplanres
perironeales. Esradioq po,reriores 5( care.terizan por la apariencia
fibrJrica 1 oscure. dcbido al depciriro de hemosiderina. Ia infilrra-
cidn errdomctrid.i. a, err la clpa fiL,rurnuscular, olicina la .nJ,.,mc-
rriosis noduhr. que es una de la. .arrsar de dolor pdllico.
Existen numerosos flctores que pueden contribuir al desarrollo
y manrenimiento de ias lesiones endometri6sicas, bien ditectamen-
te o modulando la accion de ios esteroides oviricos, fuodamencal-
menre el estadioi. Multitud de observaciones reflejan que el creci-
miento y el desarlollo de las lesiones endomefii6sicas son el resul-
tado de la influencia esrrogenica, como demuestra la casi ausencia
de lesiones arrres de l.r nrerzrquia. el hecho de quc regresan duran-
re la menopauria y la predisposicion a la .n[..-'.dad in los esrados
hilreresrrogeni. os rmuiere\ obesrs, exposicidn esrroginica prolon-
gada srn oposici6n). AI igu:j que el endometrio eu16[ico. el ecr6pi-
co regresa en ausencia del esrimulo esrrogCnico adeiuado. pero 1as
diferenres respuesta' a la rerapre a'rrie:rioeenica, emDleada hasra
ahora. ha.en pensar que las diferencie" cuan"ricariras dJ los recepro-
res. ranto de esrr<igeno. como de progesrerona. ob.errados en_en-
dometrio ecrdpico y otros fa.rrres q.re se describen a conrinuacitin.
iuegr.rerr rambiCr un pxpcl imporrrnrc er el desarrollo y el menre-
nimienro de la endomerriosi:. I a respuesra dcl rejido endomerriri-
sico a las hormonas esreroidea" oarece depender del grado de
diferen.iacion celular del implanrJ y. en.onsecuencia, d-e la exis
tencia de receptotes,
Aunque eImecanr.mo de.r, cirjn no esli claro. parece que los es-
teroides inducen Ia sintesis proteica y/o diGrentesTactorei de crec!
miento celular6ro (Tabla 44-2):
Fartores pamrrino'- l..r in.eraccicin normal entre el errroma y
el epitelio es lundamcnlal pxra la respuesta de cualqrrier re-
jido a los esteroides y, particuiarmer'!rc, en el endomeuio. En
el rejido endomerri<isico e[e.rroma aparece allerado. lo que
pucde. cn cierra nredjda. modular la relacion cClula-c6lu.
la y su sensibilidad al ambienre esteroideo. Los facrores
paracrinos pueden aherar el comportamiento celular ac-
tuando conjunramente con los esieroides ovdricos, o bien
anragonizando el efecto de un esteroide en particular. Es el
qso del tGF rcpdermal grou'tb factor). qui duplica la .rc-
cidn esrroginice en el endomcrrio. sobre todo en la fa.e pro
Iilerativa rardia dcl cic'o mensrrual. El EGF y sus receprores
estdn presentes en el tejido endomctridsico.
 Endometriosis: concepto y clasificacion- Epidemiologia. Etiopatogenia
Tabla 44-2- Factores oue contribuven al desarrollovman-
renimientb de la endcimetriosis
' Factores pardcrinos ECF. lGF, TCF
. [4etaloproteinasas (N4MP)
.Leptina
. Fluido peritoneal
E6F: epidermaiqrowth fa.tor:lCF: insrlin growth facrors,TCF: rranslormiig growrh fa<iors.
Factoles como el IGF-l y cl lC F-lJ. dc l;r lamilia de los rz-
yruurh fanon. tambien ir]dLrr co el clecirrri,rrrro del err-
'ulin
dometrio conjuntamenle con los esrrdgenos y dstos, favorccen
la aparicidn de receprores para ellos. Eros y orros facrores de
crecrmiento local, como las citocinas, han sido descriros tnn-
to en cl liquido peritoneal como en los itrplantes de las mu-
Jeres con endometflosls.
Por el contrario, otros factores de la misma firrrilia como son
los"fGF (tatsforning growtb fdctors) p^recen jusar un papel
importanre en l.r r'emodclacicin ri,ular. irrhibiendo la proli
lerar i6n del estroma, sobre roJo en l: [ase sccrerola del ciclo
mensrrual. Sin embargo, la expresi6o de rodos esros Facrores
y de las citocinas varian coosiderablemente segin se rrare de
endomerrio eu16pico o del ectriptco.
Mctaloltror, inn:a,. La. meta lopiotein,rsa. (MIVP) son po
renres enzinras de remodel:rciorr ri:ulrr arre a(riln desra
dando la matriz exrra\eluhr duranre la i..".,."r.;;.1S.
sabe que, eit el proceso inicial de
"invasi6n, de la endome,
triosis, juega un papei importance la destrucci6n de la ma-
triz extracelular y la expresi6n de las MMP puede represenrar
un facror a tener er cuerlta en el recambio iisular ranro en el
endomerrio eul6Di(o como el1 l:r seclrencia necer.rria nara
el esrablecimienro de los impllnre, endomerrirj.i. os. En los
reiido. adulros, Ia expre.i6rr de MMI) e'rd alramenre reeuh-
da. enconrrdndose solamenre en procesoi Je repar:rcid-n de
las heridas o en situaciones de crecimiento ceiLrlar..omo
puede ser el ciclo menstrual. Sin embargo, esras enzimas no
'sgundr lcse del iiclt. mienrras qur
suelen derecrarse en Ic
el TIMP-1, un inhibidor de la' MMII aumeora. 5c ha de-
mostrado una gran exptesidn de MMp-7 ARNm en las 1e-
siones ect6picas, lo que demuestra la airsencia del inhibidor
enzimatico. dependienre de lJ proge\rerona. Quiz.rr erta ob
servaci<jrr refleia unr alrerrcirin en la comunicncidn celul.rr
estroma-epitelio a nivel de los implantes eo6picos. La inre-
raccirin porencial enrre los e)reroides y los Lrcrore' loc:le.
podlr.r indrrcir la aparicidn,le lacrores peucrino, qrre con-
trrburrian a l:r dis'egulacrorr de las MMP Sin ernbarqo. la le-
gulaci6n de las MMP er compleja. exisriendo muchoiiicrores
no esteroideos que inducen su oipresi6n en tejidos adultos, co,
mo el EGF y los oncogenes. De Ia misma forma, lactores no
esteroideos, como el icido rerin6ico y elTGF, inhiben la ex-
presicin de las MMI
Leptina. Laleptina paricipa en ia flsiopatologla de la endo-
meu ios;r por acciones aneioperricas v rniropinicrs ob.er.,e-
do en el d'eralrolto y proqicsiS'r de inierr.,s e"n domer rrrjsico..
Esr.r hormonr rrrmerrra la grrolileracidn de cilulas e.rromr-
les in uitto, ranro en el enddmerrio eut<ioico como en el ecrrj.
pico, lo que sugiere que puede j"gi.
un..papel er ios
mecanismo eurocrioos 1 ptr;rcrinot del de"arrollo de los injer-
tos er:domerr'iosicos. Por orr,r pane, la lornra lcrqi del recepror
de lepr in; se expresa menos err nrujeres con enrJ6merrio,i, que
en I:s que no Iir presencan. Lo' niveles de lepr ina se encuenrian
elevado,i en el liquido peliron.al de las mujeres con endo-
merriosis pdlvicarr.
El ambiente peritoneal. El fluido peritoneal ha sido desctito
como un sisrema inmunolcieicamente dinimico oue hrce de
eslaborr enr re el .iscema rcpioducror y el inrnrrne. I as anor'-
nralidades descritai en el liquido perironeal de las p:rcienres
ERRNVPHGLFRVRUJ
383
con eldometriosis podriarr ser tambidn un eslab6n entre la
endometriosis y la es(erilidad, a menudo asociada a ella. Ac-
rualmentc re cree que el ambienre perironeal desempefla un
papel imporrante in la 0siopatologla y en ei rnanreirimien-
ao cle las lesiones endometri6sicas. Tanto en el ciclo mens-
trual normal como en Ia endomerriosis se han descrito
cambios en elvoiumen del fluido, en las concentraciones ce-
lulares, en las hormonales v en orros componen(es.
La endomerriosis puede alLerar la canridad del fluido perico.
neal incremenrando la'cantidad prodrrcid,r por Ior orarios, a|erarrdo
Ia permeabl:dad nresorelial o la presi6rr oncoricc. Se hr demosrrado
que la canddad del llqrrido disminLrye despuds del rrarrmienro ron
medroxiprogesterooa.
El incremcnro en el nrimero de ooblacioncs dc lcucociros. ma-
cr<ihgos, Iiolocitos T belpcr y c(lulas narural hiller lNKl encont,,t
dos en el liquido peritoneal de las mujeres endometridsicas, en iti
comparacidn con las mujeres sanas, no indica mrs qlre rn proceso
inmunol<igicamente actiyo. La cuestidn que ain permanece oscLlra,
e. si esra: cdlulas son alraidls en re5pue5ta al proceso ioflarnJlo,io
producido por la enfermedad o si. pt, el conirario, sLr inciemenro
representa una alteracidn primiriva. Exisren dos hipritesis sobre el
au'menro de los macrcifagos perironeales en [a endlmecriosisl une
de ellas lo explica por el esrimulo cr6nico del in:plance endonre-
rriosico y la olra, que es Ia que prevalece. por el reflrrjo rctrogracl,r
menstrual excesivo oue se oroduce en esres oacientes- Esro lo,:orr-
firma la evidencia de que eir esradios leves de la enlermedad h c:n-
ridad de macrdfagos cs mayor que en la endomerriosis (e\era. r.i
como su (itotoxicidad, de lo que se deriva que los e.tadios considr-
rados actualmente. desde el punro de visra cllnico. como iniciale' o
leves.erian hisrol6gicamente los mis acti,os. y que Ios definidos .o
mo severos no mosrrarian mis,;ue ll ctonicidad de la enfErmedad.
La activacirjn de los mrcr6fagoi induce a ra proliferaciun de pro-
ducros que median la inflamaci6n. la reparaci6n risuhr y la neovas-
cularizaci6n, como son Ios fibroblasros y lx cilulas €ndoreliales, a
travds de la secrecidn de IL-1, TGF-alfa, MDGF, MCP-I (monocyte
,hemoatrnrrau protein-l). Exisren evjdencias del .rumenr" d.,oj".
esros faoores en Ia errdomeuiosis crue serlan los resoonsables del cre.
cimienro y del nrantenimienro de los implanres endomerriosicos.
La presencia de cClular endomerriales en el exudado peritoneal
ha sido demosrrada y en esro se bas,r 13 reoria de la mensrruacidn re-
t169rada. pero ha sido descrira casi por igual (anro en pacienres con
end_omerriosis como en rnuieres sanas. lo-oue indica oie dehe heher
aleLin facror locrl que upermirr o F.rcilrte- ja viabilideJ de las celu-
Iai endomcrrjales y su implanr.rcicin eccopica.
Las plosraglauiin"s los elemenroi solubles del Lquido peri-
"dn
toneal mds ampliamenre esr ud iado. v la gr,rn ca nridad de daro. dir.
ponibles s6lo'permiten suponrr qL. .-*i,,. un rurnenro de las
PCF2-a-lfa. de los rromboxanos (TXB2l y de lar prostaciclinas en Ios
implantes eodonrerri6sicos y en el liquido perironeal de las nrujeres
con la enfermedad, puesro que no rodos lbs esrudio. realizados lo
han demostrado.
Orros ele.rrenros estudiados en el liquido perironeal no muesrrun
diferencias esradisricamenre significariias entre lar prcienrc, con o
sin endometriosis, como sonr el EGF, los niveles de piolaoina, de los
estrrigenos, de la progesterone. de las proreinas. dela lisozima. de l.r
fibronectina, del acrivador del plasmin6eeno, de Ia su<rancia Il del
colesrerol. de la inhibina y de la elbdmina. Los frctores del com.
plemento C3c y C4. asi como los anricuerpor a rr riendomer rio, si
parecen escar eumenrados en ei exrrdado perironeal. Las inregrirr.rs,
imporranre glupo de moliculas de adhesion celul.rr (CAM;.ipare-
cen en los implanrcs endomerridsicos v en l.rs ciluh' eoireliales del
liquido perironeal yjuegar probablemente un papel imporranre en
la adhesi6n de las c€lrrlas viables endomerriales al perironeo duran-
te la menstruaci6n.
En resumen, el endomecrio ecr<ipico puede.uponer un esrimu.
lo anrigdnico para Ios leucociros del liquido perironcal que indrrci-
rian la proliferacidn celular y la quimioraxis de leucociros adicionales
 Cinecolog ia general
384
a lr cavidad perironeai. qrre una vez acti!ndos. r rrard, de produt.
to: L:iologicamcnrc rcrivos. comolas ciroLinas, in0uirian en la pro-
gresicin y en el manrenimienco de Ia enlermed.rd.
Lr cxistenci.r de un,r alteracirin innrurrol6eic.r rJnro a nivel hu
morxl como celular en la endomerriosir fue."ugerida por SrarrrevJ
srr I CB0. Acrualmenrc. el origen de esros trasro;oo. inmunoldgi(or
o(trpa el illterd' de (linrcos e inve{ igadores Je r,-,do el mrrndolr Se
lrn propuesro do. hipdi-si' al rcspicco:
Ia primer.r, denominrda ,reoria de la Jisregulacidn inmu-
ricaric de origcn erdgenor. se.rpova en que agresiones <omo
la radia.i.jn o dererminado5 tcjxico. podrran dar eomo re-
sultado la ginesis de una endomerrioajs. Esta teorla se basa
en expcrimentos realiztdos con Macacus rhr.rrr irradiados o
tratados con dioxina (bifenilo policlorinado) en la dieta,
quiencs derarrollan la rnftrmeJrd corr mayor iecuencia quc
los conrroles.
La segunda es la (teoria gendtica de Cleicher,, en la que la
endomerriosis lormrrrr parte dr un trrsrorno inm unolbqico
gcrrrr.rlizado. dr,origrrr conginito. c.rrrcrrrirrd<, por Lrnaii*
rninuci6n dc l.r lerundidad y por un au,nen(o e; el n!jm(ro
dc aborrot. Se apoya en la evidcnci;r ob.en ada de una po.i.
ble rransnri<ion gcnitica dc la enJornerriosir. ya que err el
6090 cle esrrs pa.irnte. la. alrerrciones inmunoldpi.rs en-
conrrada. 'on pricri(amenre idinricic a la, que p-re,enran
mriere\ con inlerrilidad de oriqen dcsconociJo. 5in embcr-
go aun qucdan,por de:rubrir los genes responsables de l-r
genesrs oe L,r endomerrro's.
Desdr quc Starrsev.rdescribies< el incremenro de linfociros B y
l.r r.lirminucion dc l: re.rcrividad de los lirrfocitos T, se ha;r ido pci-
filando las a.lceraciones de los distinros componenles r.rpo.rsrtle.
de la inmLrnidad humoral. Se han demosrrado depdsitos de la frac-
cidn CJ del complcmtnro y dc leG cn cl endomcrrio europico y
urr; disrninurion clc lo, n;veles rorales del complemenro eo el !ue-
ro de Ias paeienrc' ron enclonretriosii, Iu pr..encia Je uurrranr icuer-
pos del tipo igG e IgA contra el endometrio y ovario ranto en el
sucro como en las secrcciones cervicales y vaginales. Sin embargo, es-
r^r nismos hall;rgo' rambidn se han discriio en n:ujeres norirales,
lo qLre tc irrrcrpcta romo un mc(anismo d( -aurolimpieza" del flu-
jo menstrual. De todas fbrmas, auroanricuerpos distintos a los de
rn[,i(lct \rnas. de peros molecul.Ues enrre 26-J4 kDa. se han des-
iriro err el endomerr'.o. el suero y el liquido periLoneal de la. pa-
ctrl)tc5 ton tslloomelllosrs-
[: presencia de r-rrros ripo' de auroanticrrerpo.. como son los
iurinuclcrrc(, laancicrrJiolipina. el rori-ADN, cic., r.unbiin se h.rn
demo.uado en lr endurnerriosis, aunque son drl nri.mo tipo qur
los quc aparccen cn oua5 cnfernredades auro;nmuncs y en Ia: pa.
cientes esrdriles, o las que preseltan ahorros de repeticion.
llr.clira rrmbiin por nrimera !er por Sralr"eva,la ciroroxicid.rd
de los Iinlocrros.le l.r sangre peliliri.a. fienrc a L:.cilulas.rur6logr.
enJomerriale.. pcrece esr,1r nredi.lda por las .eluk.s nanral ki/ler.i a
citotoxicidad disminuyr cuando la' c(:lulas NK sc nnulan funcio-
nulmenle. n_edirnre anticrrcrpos rnonoclonales, ) est j directatnen -
rr relaciorrada.'orr Lr :c,.ri,.lad d. la errlcrmeJad. Tambiln la
rL'rividad de las crlrrh: NK perirone,rles.rpalc.e disminuida. err re-
l.rcion.on la
'everidad d< endomcLriosis. Srn cmbareo, uonviene
la
resalrrr que el porccnrai( torel de cilulas NK peri[elicis iro se ake-
r:. E'La defiL irnria [ut,cionr] lrJ querido ,elacionrr,e con una mr.
yor'rrccpribiiidad pdr.r dc\arrollai rrmores.
La disminuci6n de ia citotoxicidad de las cdiulas NK. frenre a las
cCluh. rurdiogas endonrer ri{le\, pLredc reflejar un aumenro dc la re-
.i:rrencir de e. r.r. celul-* .r l.r .rcrivided cirolir ica Je las celulas NK. lo
que significaria que en la endomerriosis no sdlo habria un defecto
en la rc.ividad de las cdlulas NK, sino tambiin una aLeraci6n de la
plopix c€lu1a e0domecrial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La inmunidad celular mediada Dor los macrdfaso\ ramhien ha
sido esrudiada. L.T ciroroxicidad de io, macrcifesos;'erironeales. en
culrivos celularcs, e\ _ndyor cll muieres corr.nd"omerriosis ieve oLrc
en lor conrroles r dilmiiruve en los esradios severos de la enferme
dad. Parece ser oepcndierrre dc las prosraghndinds, pues lfl ,r'rru es
reversible por la adiccior, de indomer,:cini.
La producc,on de cirocinrs de los nracrdfagor periLoneales. esri.
mulados o no. en mujere\ Lon e ndomer riosis."cua ndo se (omprran
con muieres controlei, rc demuestra que los macrcilagos oo errimu-
lados producer: ako, niveles de fN F.;lfe, I L-6 e lt -8] mientu, que
no exiiren diferercr.r. en la lL-].rlfr, IL-lberr e IL-10. Sin emb.u-
go. lo-s ma(rofagos esrimulados produLen grandes c:nridades de
lL Ialla e lL.lber:. mienrra, oue el INf-alfa v les IL-6. la 8 v t0
no se modi0can (on re\pclr.r a lo\ niucl., dct g,upo control. '
En lesumen. una Jiera(ion en la inmunidad celtrlar rransmiri-
da genCticamente o Indur ida po- ta(rores ambientales predi\pone,
la implrnracicin ecropica de.elulas endomerriales en muier;s co,l
un de[a'cro en el sisremr de mccrofagos/cilLlcs NK perironeries. 5e
acrivarlan anrlgeno. endomerriales que esrimulllian a loi linlo(iLos
T. que. a su vcz. medirdo( por ias cirocinas, sc diferenciaridn en sub-
poblaciones con diferenris propiedadei. en(re ocras. pala a(rivar
las cdlul;s NK. Facror<s Jerivacl,r. de los iirrfouiros T v de lrs cdlule.
NK inducen la diferenciacidn de los linfocitos B, resioosables de Ia
p(oducci6n de aLrroa,li( uerpo! -onrra Ia ciiula endbmerrial. o so-
bre.us componente,.omo lo" fo:lolrpidos. los nucle6ridos o las
histonas.
En la endometriosis lo mjs amarivo, desde el punco de vi.rr
clinico, es la [alr.r de corrclaci<in errtle la incensidad de lo. sinro-
mrs y Ia severidad de lar le.rones. A esro alude el -nuevo (on.:ep.
co" de endomerriosis, comun;cado en lo: ilrimos dorumenros ie
Con\enso! eo los que l: endometflosi'.eve no se Considem Una en-
fermedrd. al conirario de o qtre ocurre con ir endomeLriosis pro.
funda infiltranre.
La cllrlica de la endome(iosis se caracteriza, fundailelralmen-
te, por dolor e inferiilidad. En segundo plano qLredan las hcmorra-
giar urerinas disfuncronales y lr, manilestaciones clinicas propias de
Ias localizariones arrpr,a.. Fl dolor pu.rJe maniLsrrrs..trmo dis-
menorrea (s0-qlqo dc Ia, p.r.ienresl, dispareunia (25-400,6 de hs
frcienres). dolor f,elvrco crrinico y disquecia. Su 0siopatologfa no es
re completameDle Jclrrrda, lrero en decerrninadas pacrentes puede
llegar a ser incapacirrllre con (onsecuencias direcras sobre su perso.
nalidad y con sr.rs relaciones laborales y Femiliares.
En gencral, se considcr a quc la-s lesiones j6venes y arlpicas produ-
cen mis prosraglandinar. y la< lesioner viejas y ripicar, inJilrradoq fi-
br<iticos. con ia conscr'ucnr< f.rrmaeidn de cic.ririces oue oripioao
oolor por presi6n mecan;(e. )e han posruledo di[erenres mecanismos
de dolor pelviro: por rrrra parte. el iumcnro de los macr6t:gos peri-
roneales indu(e la produ( cidn de enzimas lisosomales c,.. o---u.,.rrt
lesidn tisular y un elrmerlro rle las oro>rflellndinxr. o,ri.o,,
-.dir-
dora: del dolor. y, por oua, la profundidaJdc la infilciacidn. la roru-
ra de un endomeuioma causr do]or aeudo Dor ocriLoniris oulmica o
cr6nito si hay urra salrda lenra Jel co'ienid; dJ quisre. las'adheren-
cias. cicatri(er, rerraccione5 y (ibros," de la endomerriosis son cause
de dolor por la. aJreracione' anar6mica.s que causen. iunlo con el au-
menro de ia prcsidn en los reiidos, el dano de las fibras nervrosas o la
desviralizacirin isquemrca de lo. drganos pilvicos.
En el J0-60c; de las parejas rriferrilis que se someren e una la-
paroscopia se diagnorric.l unJ endomerriosls. Cuando se encuercra
cn un esLadio leve o rr oderado.e baraj;n lar siguienres hipdresi.
con relacidn a la infelrilidad asociada: iiisfuncio;es ovrlrroiir" *.-
cundrria( a alrerrciones de la loliculoeinesis. alLerecioncs dcl llorri-
do peritoneal. alterxciones dc..isremiinrnune, efecros.:du.rro*'d.
las prosuglandinas y susrJnciar (oxrcas producidas por los;mplarr-
res endomerridsi(os ),aumenro de la raia de abortos esponrdneos.
 Endometriosis: concepto y clasificaci6n. Epidemiologia. Eriopatogenia
Las hemorr.rgias uterinar dirfuncionale' que acomprhan a la en
domerriosis inciuycn rodo ripo de rrr.rurnis. desdi sporringpre-
menstrual a L hipermenorrea. pudrendo rener !u o;igen;n Ias
alceraciones de la ivLrlaci6n-
Lor sinromas mri: frecu€nre\, \ecundxrios a looJizaciones poco
habiruales de la cndomerriosis. son: dolor tor.icico-pleural. derrames
plerrreles, neumotorax o hrmopri'is debide a implanre, pulmonaresl
iefaleas por Iesiorres.ereblules.'ci:irica pol infilrrlcidn relroperirone.
al, implanrFs curineo, en epi,iotomia. y en cl d rea rrmbilical'qtLe pue
Jen ourru dolor ticlico, .ecror ragias por afecta. icin inre.rinal, ert iicra.
Los signos de Ia explor:r. icin <llnica qur se aso(ia'r a l.r endome.
rriosis (on: dolor r la palpaci6n pilvicr. indrrrecicin del londo de
co de Dougl.rs. masa anexixl. fijacicin y llrerina.
'elroversi6n
Eir*rrss {st*f,firTuAt
La endometriosis es Lln proceso invasivo, no neoplasico, que
5e caracteriza por la presencia de endometrio ectopico.
Afecta a una de cada cinco mujeres en edad 16rtil y existe un
componente hereditario en el l0% de lo5 casos.
Numerosos factores para.rinos (ECF, lGF, .itocinas y TGF),
metaloproteinasas, leptina y el microambiente peritoneal con,
tribuyen, de forma directa o modulando la acci6n de las hor
I monas esteroideas, en el desarrollo y el mantenimiento de la
I endometrioSis.
ii Una alteraci6n en la inmunidad celular, transmitida gen6tjaa
mente o inducida por factores ambientales, seria la respon-
sable de la predisposici6n que presentan las mujeres con un
defecto en el sistema maar6fagos/c6lulas NK p€ritoneale5 de
desarrollar endometriosis.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
38s
Aunque se ha descriro Ia maligniz:cidn de lo" locos de errdome
triosis en apro)dmadamente un I% de los casos. es impos:ble estimar
la fietucncia real debido a quc rro se conoce su ple!€lencia exaL(a.
Se han comunicado casos de tumores con;omirantes con las le,
sioner endometri6sica(, Dero sin oue verdaderamen!e se comDrrre
be que derivarr de dsr:s y, por oEro [ado, puede que, en dererminado"
casos, el rumor desrruya el rejido endomerriri.ico del que procede.
En eJ 75ryo los rumores asienran en el ov:rio, seqlridoi c b.rranre
distancia por el <epro rectovegrrral. Hisroldgicame-nre, en el 70ozo de
los casos se rrata del carcinorna endomerri"ide, y en segtLndo Lrgar
se encuentra ei carcinoma de cdlulas claras. Tambiin se han descri-
to el sarcoma endomearial, el carcinoma escamoso y la hiperplasia
'a-
atipica adenomatosa.
.li
El dato clinico mas llamativo de la endometriosis es la falta
de correlaci6n entre la intensidad de los sintomas y la severi-
dad de las lesiones,
La clirica miis frecuente es el dolor, que suele manifestarse
como dismenorrea, dispareunia o dolor pelvico cr6nico, y la
infertilidad. Le siguen en frecuencia las hemorraqias uterinas
disfuncionales.
Los sintomas mes frecuentes, secundarios a localizaciones po-
co habituales, son el dolor toracico, el neumot6rax o la he-
moptisis en los implantes pulmonares, las cefaleas en los
cerebrales, la ciiti<a en infiltraciones retroperitoneales y las
rectorragias por la afectaci6n intestinal.
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Diagnostico y tratamiento de Ia endometriosis.
Adenomiosis
De(ln'da por la prerencia de eldndulas v esrrome de rioo endo.
merrial por fluera de'la superticie inrerna de'la car idad cordoral ure-
rina. la endomerriosis consriruye desde h:ce arios un r.eio para el
midico en cuanro rl conocimienro cxacro de la etioparogenia, la re-
Iacirin enrre la exrensidn de la eo[ermedcd y h gravedcddc los stn-
tomas, su relacidn con Ia fertilidad, su biolog{a ! evoluci6n natural,
y las posibilidades de tracamiento.
l,a endometriosis fue originalmenre descrira corno una lesi6n de
ripo nodular profunda compueira por (ejido muscular liso, reiido fi.
broso y gllndulas y estroma endomctriaies que afecraba aJ rlrero. lx
esrnrcruras pelvian* de soporre y la pared muscular de los orqanos
pelvianos. Dicho proceso l-ue acuiado con el nombre de adenJmio
sis. Posteriormente se describid la existencia de quistes ovdricos he,
morrigiLos recubierror jnreriormeoLe por una mucosa enJomerrial
de aspecro normal que de."amaba en elinrerior del quisre ("quistcs de
chocolare,). tinalmenre, rc describid la exjsrencia-de Ios imolanres
endomerridsicos en la cavidad perironeal formados a partir.de la re-
gurgirrcidn de Ls cilulas endomerriales (men,truaci<in rerrdqrada).
Se delinritan e'i bs ues lormas Lri:icas de endomerriosis a reirr.r..,
cuenta en Ia acruaiidad: perironeal. quisrica l noduJer profi_rnda o in-
filtrante. A ello hay que anadir Ia posibilidad de la ubic.rci6n extrcqe.
nical y <xr rapdlvica cle lo: impianres rndumerridsicos.
Los impl:rntes endomerri6sico: esrdn compuesros hahirualmenre
de rcjido parecido alcndomcrrial con glindulas y cstroma car.actcri.-
ricos. El endomerrioma ovdrico suele esrar recubier ro oor urra muco-
sa,uperlicid en laquenosuelen exisrirgl:indulas. Laleridn infilrrrnre
prolunda se compone de rejido mu'cul* liso. c\rruct urb-- glarrdulare\
y escaso esrroma. La existencia de sanqrado crrinico se evidincia en los
implanres eudornetr.6srcos a!livos por la formaci15n Jc veslLula) h(-
morrJgicas. endomerriomas o nricroendomerriornar.. ? Las lesiones
;denomirisicas. en cambio. no se caracrerizan ni por su maroda ren-
dencia hcnrorr,rgi.a ni por un grado eviderrre dc ie,pue,ra in[l;maro-
ria. Aunque benigne. [: endometriosis se implalra, prolilcrr, invade
por extensi6n di'ecra. p.rede trasplantarse y deserrollarse por merd-
plasia cel6mica. puede mecastarizar por vla linf.rrica y r,arcjar. y .eci-
diva. Ademds, es un pro.eso de prevalrn. i: elerada rluc s. observa en
el B. I09o de rnujeres de lo pobleci<in general y hasri en un 50oo de
mujeres cn ed.ld generice.t Por orra parre. se ha descriro Ia exisrencja
de endomecriosis peritoneal {ya vi.ible aJ laparoscopio. ya por biop-
sla de peo(oneo rparenremenre sano) harra en un 30-40olo de muie
res l€rriles asinromdcicas, por lo que actualmente se considera ouc si
bien en algunes muiere. la preseniia de endometriosis consriruyi una
rcrtladera enfermedad con implica.ione. para su.alud n.n..rl o.".
produ(tiva, en orros casos Ia eii.rencia de implanres endirncr ri6sicos
perironcale: puede r.-presenrar ran scilo un fenomeno parafisiol<igico
sin impLcacr6n patoloqica itlgun.t.i
El inrerC> clinico y rierr lfico sobre la adenLrmiosis ha sido mar-
ginal a lo largo de la' Lilrimas dicadas. sin duda debido. en gran par-
ce. a las di0c ultades par u su diagn6'rico nico y rambidn piorquc la
profusidn en el uso dei laparoscopio desvid "lr
la erencidn de,de el i te-
ro hacia la cavid,:d pclvran:r y conrribuyri a destacar cl p,pel dc la
mensrruati6n rer169rada er la eriopatogenia de la enfermedad. De
esra mirnera, se generalizd la ,la"itl,.acidn del endomerrio heterord.
pico en dos entidades nosoldgicas diferentes: la adenomiosis (tam-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capftulo 4 5
J. Balasch Cortina
bi6n denominada (endometriosis interna, como exptesidn de su
ubicaci6n en el espesor miomerrirlT y Ia endomerriosis tcon el ape-
larivo impl(<ito d< .e:rrerna" por refcrirse a la eristencia de impla;l-
ter endomerriosrcos ecrdoicor en cualouier ubicacidn oor fueride la
cavidad endomerrial diferenrc;l miomerrio). Sin embargo, en esLos
ulrimos afros, gracias e los dvan(e\ ranro diagncisticos (-hisrerosco-
pie, ecografla rransuagincl y endoscdpica rrlnsrecral, resonancia
magnirica) (cirugia endosc6pica). ha exisrido un
"omo terapiurrcos
rcnovado inrcr& por Ia edcnomiosis y las formas de endomerriosis
infilrraores profundas. Para algunos, Jas formar infiltranres de en-
domerr.usis serlao en reahdad-una adenomiosis (.c(terna"),r y se
basan para ello en disquLsj.iones parogenicas que escapan a los ob-
jerivos de e!re capirrrlo. A efi'cros pracricos manrendremos aquJ, raJ
como se eocuenira en la literarura mCdica, el concepto de endome-
triosis infiltrante prolunda para referirnos a ta exisrencia de lesiones
endomerriosicas que penetrall > 5 mm el espacio rerroperironeal.' 6 La
endomcrriosis prolunda sc looJiza de mayor a menor frecuencia en el
fondo del saco de Dorglas y e[ rabique reitovaginal. en los [igamenLos
urerosacros y en la plrcA vestcouterrna.
Resumiendo, DUes, la endomerriosis es un oroceso benipno. ne-
ro dc evolucidn cxsi siempre cr<inica. con divirsidad de foima.'de
presenracirin anaromopacoldgrca, cuya prerencia no va ljgada siern-
pre e le exjsrencia de stnroma' pero que puede producir imporun-
te sintomatologia en presenria de lesiones minimas, que dine una
eleueda prevalencia. y para la que.e orece de un lrat;mi€nto defi-
rritivo. especialmenre cuando ha)' que preser\ar la fertitidad de Ia
mujer. Todo esto, m:is el renovado interis existente en el monrento
acrual pot la adenomio.is y I2 j6no-'nr6. endomerriosi: infilrran-
re plo[unda, desuca la impoltanLia del diagn<isrico y del rr2ra-
mienLo de la. dilerenres formes de h enlcrmeaad.
Los ,ignut I slntomas d. lr eodometriosis son diversos, poco pre-
decibles y dependen de los or ganos implicados y en algunoi ca"oi de
la exrensi6n de la enfermedad. Sin embarso. con no ooca frecuen-
cia la enfermedad es asinromirica o exisre"una evidenre desoronor-
cj<io enrre la scvcridatl de los .rnrumas y las manilesraciones ilinices.
Con rodo, e[ conocimienro de la expresirio clinica de la enferme-
dad cs esencial para el diagno"rieo de ,ospecha del cuadro, cspeciaJ-
me'rre clrando la apar icion o exacerbacicin de Ios sinromas coincide
con el periodo mensrrual.
f)ado que la endomerriosit afecra habirualmenre a las esrructu-
ras pelvianas, r:Jes como Ia superficie periconeal del fondo de Dou-
glas y plica vesicouterina. el urero y s.rs lrgamenros, Ios ovarios y las
rrompa' de FaJopio. l.r di.menorrea. el dolor pelviano, ia dispaleu-
nia y la esteriJidad conv ir uyen morivos Frccuinrcs de consulia aso-
ciado. con la endometnosi.. A rnedida oue avenTa el erado de
afecracitin de los orrlios. un quisre:rrexial o una masa pCliica pue.
de ser cl prirrer signo de la existencia de una endomeriiosis, y si se
produce la rocura del quisrp (l rbdornen agudo puede ser la lorma
tle presenracicin. Ln o.a.ione,, aun sin ;lectacirin anardmica sipni-
ficauva del ovatio. plleoen presenr.lne elr€racione\ menstrualei
La infilr rat i6n del fondo del saco de Douelas v dc las oaredes la-
Ierale\ de Ia pelvis pucde ser car.a de dispa#unia prof,rird". dolor"
 Diagn6stico y tratamiento de la endometriosis. Adenomiosis
lumbar, disquezia e incluso dolor irradiado a las extrenridades infe-
riores. Menos frecuente es la afectaci6n de otros 6rganos intraab-
dominales, tales como el tracto urinario o el digestivo. la endo-
metriosis ie Ia vejiga o del urCter puede ser causa"de disuria, hema-
turia y obstnrcci6n ureceral. La afectaci6n del colon, el intestino del-
gado o el apindice puede explicar la existencia de sinromas
semejantes a1 del colon irritable, tenesmo perimenstrual, disquezia,
hemaroouezia. sinromas obsrrucrivos
" in.luso aoendiciLrs. La crr-
donrerri6sis delrabique rectovaginrles un cuadro iinico dificilde re.
solver v sus mrnifirtacioncr pueden persisrir incluso despuis de l,r
hisrcrc< romla en lorma de di'pareunia, dolor cronico. pdrdidas hemd-
ri.ar v;ginale' o infihlac:6n dolorora dc la pe c superior de la vagina.
La <nd.,merrio'it pleural 1 pulmon.rr es rura y puede m,rnif().
rxr\e en forml dc dolor roricico olcural o hemooririr dLrr:nre
mencrrrracidn Ihernopr isis c.rrrmeriirll y menos freiuentemenrc co.
mo derrarne pleural o reumot6rax posn)ensrrlrales.
Lugares contiguos a la cavidad peritoneal, tales como el canal
inguinal y el reiido subumhili.al. pueden rer dolorosos o freqenrer
una {umelrcr i6n como consecuencia de una endomerriosis. Lts in-
cisiones quinirgicas de Ia pared abdominal en casos de cesdrea y las
epi.iorornir. h:rr :ido ubica"ioner poco frecrrenres. pero posibles de
endomerrio:ir. I a Lransforrrr.rcidn m.rligrrc de la endomcrriosir ple-
sentindose como enfermedad merasrisica es aforrurT adamente ri,uv
rrrr y. crrndo ic produce, no .uele loder dirringuire del carcino'-
ma endomerrioid< del ovalio. Se estima qrre un 50'o de cjnt eres err-
domerrioides oviricos se originrn a parrir de una endoF.eLrio.i..
Otra forma de an,rlizar Ie imoorLan.ie dilpndsric.L de le endo.
merriosi. es considerar la prevrlenci, de la enErmedad en mujele:
con la {ormas de p.esencaci6n clinici mis hal-:imale' de.rcuerdo con
los dato:. de la litcr.rrura midic.r rT:bh 45. I). Lr prcvalenci.r de l:r
enLlomelriosi\ en muj(r(. (on dolor pilriuo crrjni.o cs clrva,ll en
la may.rrla de serier (4 8-o,o. media del 33ouo). especi,rlrnenre en los
(aso\("n que exisre dolor.iclico y dismenor'rea alo<iedoq. fn pr.
irnl|ia y secundalre. le prev.rlencia de en-
t ienres con esrer ilid.rdes pr
domerriosir drl 26-45o,o v I )-25ua. respc< r ir amcn tc. La cxisrcocia
es
de un quirte de ovario o u,i" -rr" pdlvi.ia. parti.ularmenr. en mu-
jere. premenopiu"icas en las que se ha exrluido el rnioma uterino,
se debe a una endometrio\is en el I 0- 3 50zo de casos. Ademds. l: pre.
senci de premensrrual en una pacience erri.il debe rlinrt
'potnng
al miJito acerca de la posibilid;d dc u nJ enrlomer rio.is. Ln.anrbio,
el rbdomen agudo, l.t obsrruccirin intesrin.rl y laob.nrrccidn rrrere-
ral sorr motirot p,rra reoer en -uenra la cndomerrioric como ele-
menro caulal hcbitLralmenre scilo en aquellas prcienres en las que y.r
se conoce la existencia del proceso. '
La exploracidn ginacohlgi., en muchas mlrjeres con endometrio-
\is plledc \er to(almenre norn,al, pero clgurros hallazgos explorrro-
r io' prreden sugerir la exisrenci:r de la enlermedad .run cuando no de
forma totalmenre cspecifica. El dolor a la pdpacidr del fondo del sa-
Tabla 45.1. Prevalencia de la endometriosis en diferent€s
formas de presentacl6n clini(a
Clinica Prevalencia
Dolor pdlvico cronico 4-87%
D smenorrea 7 32%
Esteriiidad
Primaria 26.45%
Secundaria
Spatl ing pr emen sttual {est6riies) 3S%
Quiste oviirico 10.3s9{
[,4asa p€lvica
Abdomen agudo Raro
Obstrucci6n intestinal Raro
Obstruaci6n ureteraJ Raro
'Sospecha en pacientes con diagn6sti<o previo de endomeiriosis de acuerdo con ta to
callzaci6n v exrensi6n de las lerion.r
ERRNVPHGLFRVRUJ
387
co de Douglas y de Ios Iigamentos uterosacros poede detectarse en
mujeres con endometriosis minimas o leves y en casos de lesiones
mds avanzadas o profundas, ptrede comprobarse elengrosamiento y
la nodularidad de estas estructuras. Cuando exisre infilrlaci6n de
los tejidos mds profundos, puedea palpare masas en el seplo recto-
vaginal. hallazgo mis l'icilmenre eridenciable al inicio de r.r mens.
truaci6n. La aJacracidn ov:irica suele rraducirse por dolor o increnrenro
de tamafio de los anejos, y cuando hay obliteraci6n del fondo del sa-
co de Douglas por el proceso adherencial endometridsico, el titero
est{ fijo y resulta doloroso a la movilizacidn. La existencia de lesio
nes pignentadas (en geneial azul-violdceas) en una cicatriz, en €l
irea genital o en el ombligo, especialmenre si aumentan de tamarlo,
son mds sensibles o sangran coincidiendo con la mens!ruacidn, su-
la gieren l,l err'tencic de una endomerrio\i\.
ut
Dado que raoro la forma de presenracicin como la etploracidn
fisica son variables e inespecificas en lc endomerrio'is, el diagrrosri-
co de Ir enfermedad reqliere la.o,rfirmaciorr rnedierrre h v'isurli-
zari6n directa v/o la biopsia. L: laparo,,copia consrirLrle Ix form:l
md: simplc y direcra de in.pc.cionar Ia cavidad peritoneal y rel:r:e-
'en ra por .llo el gaH, mndad para el di.rgno,rico de la eudornerlio-
cis. Aun cuando la hidrolaprloscopia rran\vAginAl puede \er
rambidn riril en esre senrido, las posibilid.rder ricni(r. en culro a
evenruales biopsi)s y rra(am;enro en el mismo acro exploratorio son
muy superiores con la laparoscopia.
La laparoscopia para el diagn6stico de la endometriosis debe ser
meliculosa y sistemirrca. empleando une segund:t puncion si e\ ne-
cesario par.r la inrroduccion dc pinuar prerr'or;.,rtr.rumdtica: quc
faciliten la inspeccidn de todas las estrucruras pelvianas y las locali-
zaciones habiruales de Ia endornerriosis, tales como ia cara oculra de
los ovarios tespeci:rlmenre si esrdn adherido.t. h. losillas oviricls el
londo del saco de Douglas 1 la pLica vesicouterina. La aspiraci<in del
liquido del Douglas puede rev€lar la existencia de lesiones endome-
tri6sicas ocultas y la puncidn-aspiraci6n de zonas ovdricas sospe-
chosxs Duede evrdenciar la existensa de ouisres endomerri6ricor. F-l
trcto,iginal y rectovaginal bajo anesresia puede licilirar lr idcor:.
ficacirin de lesiones infiltrantes profundas. Al finalizar la explora-
cidn endosc6pica, debe recogerse en un diagrima apropiado la
Iocalizaci6n, el ripo y le e>.renrion de i.rs lesiones parx establcc(r el
esradio de la enfermedad de acuerdo con a]guna de l:rs mdlriple. cla
sificacioles propuestas. En el momenro aciual Ia mds utilizjda es Ia
clasincaci6n reviseda de la Sociedad Americana de Medicina Re-
produciiva,' que inclule cuarro estadros (del I al lV), corre(po,r-
diendo los esradior III y IV r lor <asos mdi c\rensos y severos dc la
endomerriosis. Esta clasificacidn tiene, sin embargo, algunas linri-
racioner. Asi. por ejemplo. esrJ disenade para poder predecir la, po-
sibilidades de lertilidad lucure. pero no exis(e en cambio correhcidn
alguna entre el estadio de la enfermedad y el grado de dolo; o el
pron6srico con un lraramiento oporcuno. Por orra prl'rc, no tierc cr)
cuenu en !u .i.rema de punruaiidn el grado de airividad de las lc.
siones peritoneales, y es qrre hoy se acepta que Ias lesior-res rojas,
(frescas>, representen las formas mds aciivas de lesion periconeal,
mieDtras que las reacciones inflarnarotias, la pigmenracidn con he-
mosiderina y la fibrosis progrcsiva hacen qui agt,ellas lesione. ini-
ciclmence a. tivas persisran posreriormen(r como formas .trpicas"
(inactivas) con el cldsico aspecto azul oscuro o frnalmente blanque-
cino o ret rdcr il. Or ras formas de leri,rne' endomer ri6sicas ,..r ripi, as ,
(otror.r no consideladas como ralesI son los aoillos o dete.ro; peri-
toneales y las lesiones glaodulares y vesiculares de colores divirsos
(amarillenr as-marronileas, rojas. blancas. claras).
Cut'iosame,rre. la evaluacion hisrologica de lesiones con aspecto
de endometriosis tloice ha reveledo la ex-isrencia de orocesos ran v;-
ri;dos como hemangiomas. mrrerial de sutura anriguo. trofobla.rro,
embarazos ect<ipicos necrosados. resros adrenales, cincer de colon o
de ovario. inc]usiones epireliale! o quisres inflamalorios perironeJ-
 Cinecologia general
5d6
les- Porlo tanro, teniendo en cuenta que hay lesiones sutiles y ati-
pic;s que son endomerriosir y lesiones rupuesramenre liprcai que
no lo sorr.t,ay q16.plodigar el u.o de la biopsia para ilcgar al diig-
nosrlco dehnrr r\..o de la enfermedad. E.sro adquiere especial relevan-
cia si se tienen en cuer,ta los esrudios qu; han demostrado la
exislcn( ia dc endomcrriosis cn cl perironco apatenrem(.ure sano in-
rluso en mrrlerer err lar que tisualmcnre co; el laparoscopio no s.l
icerrr ifi. a ningrna orra Iesion sosperl:osa de la enfermedai. Porlo
ranto. e' probable que. a pe.ar del imporcanre auge de la laparnrco.
pia. la endometriosis ,ex una enfermedrd infradiagnosricaia. y da-
do gue cl oblerivo esencial del rrarani<nco quini rgi"o'de la errfer n iedrd
es l.rde.rruciirirr o cxrilprci<in de todos lLs loc%s endomer riosico,,
el Iaparo<opisra debe efec(uar ura r\ploracirin complera y deraJla-
dr de roda ia p.lvis, dcbe vber id.nrifi, ar los diGrentes ripos de le-
sjones .rtipicas. tlebe insprlLronar lJ5 hJbiru.rlrs ubi.*rciones "o.ulras"
de la enlermedad lclra exrern: de Ior ovarioc (on puncidn.aspir.r-
cidn de qrr inre.ior:i es pre.iio, Fondo dcl s.rco de Douglas, sepro
recrovaginal) 1'debe brrarse en la.onfirmaci6n hisroparol6gi.a an.
re la mlnim.r duda::crr<.r rJel aspecto de hr lesiones obsena?as. Ln
la rabla r5-2 \e re(oge li .orrelacirin cllrrica.parol<igica para dile
rcnre! ripos de le.ion;s cndomerridsi(ar de acuerdo con los darol de
la lirerarura mddica-
Las rimicas dc im.tger, esencialmenre l.r ecografia. la rorroqrafia
.omputarizadr y 1,, resorrarrci.r rnagnCrica. han aplicaclasin el
djagn6.ricn 1' estudio de la endomir liosis.ro , y "i,lo
aun .,ranoo rienen
ur vrlor linrir.rdo como mirodos diaencirricor direcros o orimarios.
rerulran rirrles par.r inresrig:r la posiE'le afectacidn de los ovarios, el
rlacro urirrario, el culorr. cl e\pacio rerroperironeal y el rabiqu< rer-
tolaginal. Asl. por e)<mplo. i.r piclograti.r inrrarenosa o el_en<ma
con <orrtrarte Larirado pucden rc,'clar la exisrcn6i4 ds 1611.....6r-
tructivas/constricrivas en el urdter o el rectosigma cuando con fre-
euencia ni la uisLo'tupia oi I.r colonoscopia ron-ooaccs de eviden.iar
lesrrin alguna dado que la <ndomerriosir ,e ubici habirualmente en
Ias capas mrrscrrlare. u rala vez se exriende hasta las suferficie. mu.
co'as. En cambio, Ias rdcnrces de imagen no Doreen eri oeneral relr-
'ibiliLlad y especificidad suGcienres'par.r l.' id(nLili.a:idn de los
implances cndomerri6sicos perironealis o scroros suocrllciales.
L.r ecogralia (rJn)vaginai. acru.tlmenre complementrda con la'
rdtnica' dc Doppler .olor posee un alro graJo Je exacLiruJ ,liaq-
nrisrica en <l casu de los endomeuiomas. c;n rndicer de renrihilidii
1. espe. ificidad del B30b y 98o/o, respecrivamenre, y una prccisidn
diagndsriLa del 90ozo. Lr rornografra iompuLarizrde no aporra nad,
a lo obrcrvrdo con h ecogralia. L"e resonincia magneucx permire la
valoracirin global de Ic pel,i' y riene gr;n inr.res e"n lo. .a'so. d. en-
domctrio"i. infilrranrc prolunda. ranro dcl comp.rrrimienro posrc-
rior (liganrentos urerol.rrros. rabique rc, rovaein;1, recro, fordo.le]
\acu dc Dotlgla\) cumo anlerior tvejiga). Sin embalgo. (arece de
sen.ibilidad para derecrar Ia endomerriosis rccral .ir dl'rcnsidn del
rccro. por lo qr,e suele.omplemenr;rsc con Ia prjcrica de un, Lrl.
trasonografla endoscdpica recral.
fabla 45-2. Confirmaci6n histologica en diferentes ripos
de lesiones supuestaiiente endometriositaa
Tipo de lesidn €onfirmaci6n histo169ica % Orro: tratamienro. nti<'e.unJ.u
Negra ("tipica") 94-98
Blanca (opaca) 7 8-91
RoJa (oen llanTarada,) 7 \-92
Clanduiar-vesicular 66-67
Arnarillenta.marronacea 22-47
Anillos/defeator per]toneales 39-47
Adheren(ias sLrboviricas 39-50
Peritoneo "normal,
ERRNVPHGLFRVRUJ
F.l anrigmo rarcinoe,nb,nario A- I 25 es el marcador tumoral que
mds ha sido invesrigaoo en la
crdomerriosis. Sin emhargo. h rna1o.
ria de pacientes con endornetriosis minimas o leves no t-ienen eleva-
do el CA-125 en suero v se uLerde a\i la oue serte la nrincinal
indicaci<in de un ma;cador .er,. o de lc enler medad. AcruaJmeore, es-
te mar"ador rs poco uriliitdo .n la p.acrica clinica. si blerr puede ser
u n mdtudo conr plemenur ro d e d iagrrosL i. o ion una sen libilidad acep.
rable y elevados'i'rdices de e.pe, ilicidad en muieres con clinica y e'x-
plor,rci6n sugesrir as de errdnmerriosis. en pacierues con algias pClvic,rs
cr-6nicas o en casos de quisres :nexiales. La monitorizaci6n de los va-
lores de CA-125 en suero desdc e1 momento del diagn6stico puede ser
riril en el rortrol y seguir-ienro de aJgunas pacienti,.
Aunque la mayoria de araramienros ensayados en la endome-
Irio.is varr dirig,do. r Io. irrplarrre' err ,r rui"nros. <xisre la posibili-
dad de aplic.u ierapi.nrc.r) errcaminada\ direcramenri a los
principale. sirrronr.l" dc la enie-,nedad. Anali,,anros aqul, en base a
la evidencir crcnrffica dispo,r ihle en el momenro acrual, .1r ' | ' el rra-
tami(nro d€ l-r endomerrio'i< er' ,i mrsm.r y cl rraramienro del do-
lor y la estcrilidad asociados, ya que no Lxisre por el momento
ninguna rerapiurica czpaz de lograr lo' cuarro objiri,os bjsi"or: srr-
plimir los sinromas {dolor p.:lr ico). 'esraurrr lr fenilidad, eliminar
la endomerriosis vr'ible y eJir.r l, progresi6n de la enfermeded. Es.
to mere.e ser tcnido en . rrentr fienrc a la rreerrcia de que el ir.rra-
mie nro con c.rnr rucepr ivos o,ale,. en unrr m ujer joven qire con.,r lrr
por doJor o asioromirica err l.r que se Jesrubre la endometriusi, in-
'la
. iderrtalmenre. puede preveni, e"olucidn de la enlermedad y L
apari.idn rrlrcrior de tinror',arologia. lnclu..r h,y estudioq que.u-
gieren qrre el aureceder',c J. u\o de cunua(epti\o\ or:rler es un fac-
tor de ricsgo para endometriosis.e
Hisloric.rnlenle la rr(l."rr,l, io\i, ha consiLlcrado como un nro-
.eso endocrinologico. )a que : '.
(recimienro y expaisi6n pueden in.
lelierir\e medi.nre la manipr,l..ion hormorraJ. especiaJmcnre con la
indrrccion de un hipoesrronlsrno o un qeudoe,nb;a-io. Pero la endo.
metriosis no es, en realidad. una enfbrmedad endocrinol6gica en sen-
tido.esrricto )'mucho menor unico. )a quc no puede iidrrcirsc ni
mucho meno( cururse fiedtJr rr hormon,rs y su etiopatogenia er se-
gureJnelrte muldfactorial. Es [rls, esta concepci6n e;r6nea de la en-
dometriosis como un procesc' esencialmente bormonodependiente
puede habel conrribuido a la trlr., dc progreso en nucsrros conoci-
mienros sobrc Ia fi.,oparoioer" ) el rretemienro dc la enfermedrd al no
pr-nrar\e hs ilvecrigacione' rr' .rr'os.rspecros m.{s esenci.rles del pro
blema y scr las -nu&as ter;pirrri, r.- r.rn srilo I.r aplicacirin del ril'lrro
preparado h,.,r-onal inrrodrr.'do en Ia lalmacopea. A:i, l- endo.
metriosis ha sido rratada sucesivarnente con esuagenos, metihesros-
terona. estloproge,r{gero\, gesrigenos. danxzol. eesLrinon3 y rgo.tisras
de l.r hormor.r lilrrsdor, Je go,r-rdorropinas (GrRHr. En esios tilri-
mos aiios, los agonisras de la GnRH se harr asociado con la esrropro-
gesraBenorelapia (en pruras srmilares a laJ de l.r rerapiurict hormonal
rusriruriv,) s 3 6116. prep.r|a.1., {biloslonalos. ri6olor a) para pro-
longar la dura<idn del esr.rd. hipoesroginico. pero crirando a.l mis-
nlo riempo 1,.,s eftc,"' i,r.. propios de la cajrrari6n midicJ.
r(c.enre\ comn pl ramo\ifeno, los anripro.
gesragenor. ios inhihidor., dr .r rrofl.arara o los inmunomodulido-
res hao sido poco experimenlados en ia endomeariosis. Lo 6nico que
pueden conseguir los traramienros medicamentosos de la endome
u io\is €s Trenar Je mJnc.x rrJu),roria la progre:idn de la enfcrmedad
y, en esle \entido. ningur fjrmr.o de lo'.rnreriores es superior a ouo
en .uJnlo a la redulc;on dc lJ rxLen\ior de lu leriones o el indice de
recidivas rras elcese del tra{amiento.
La cirugi.r ha.ido rambiin ampliarrente uriliuadr par: el rrau-
rnierrLo dc h endonretriosi.. El obie.iro del rraramicnto quirtirgico
 Diagn6stico y tratamiento de la endometriosis. Adenomiosis
conservador es la exrirpec;dn de rodos los focos endomerricisicos
arisrenres en el .rbdomer' y la pelvis y, en su caso, la rc.r.lurcri<jn de
Ia anatomia normal. Por ei conrrario, la cirugia radical implica no
s6lo la extirpaci6n de la endometriosis, sino rambidn de los ovarios
y, en general, del (rero. Para ia cirugia conservadora deben teDerse
cn cuenta los siguientes aspecrosi a) Ia vla de acceso de elecci6n es
la laparosctipica. ya que los re:uLados obrerrido. sorr similares a los
de lr laJ.aroromia. ei cosre es menor y el periodo de recuperacidn
posroperatoria de la pacjenrc es mis (:onol l.r) se han empleado di-
Ierenres ripor de insrrumenros para el traLamienro de lo"'implanre"
endomeLri6siros, desde las riieras r el caurerio a diferenres Lioos de
ldsrrcs y Listuris ulrlascirricor. No hay eviden.i: de que,,ingJno de
eltos instrumenro\ sea superior a los otros en rirmino' de eficacia
prla Ir exrirpaci<in de los impl:nres o la reducci<in de complicacio-
ng'. y c) no parecen exisril diferencias significarivas en cuanro al
empleo de excisir-in. v.rpoliz:rci<in o lulguiaci6rr. de los impJanrcs
endomerriosico.. si Sien la qui"recrom,a ,,e considera la recnica de
elecci6l para ei rratamienco quirdrgico de los endometriomas.
Los antiinflamatorios no esreroideos se emplean con frecuencia
para.rliuiar el dolor eu la pacienLe corr endomirriosi:. t:ros ftrma-
cos reducen la producci<in de prosraglandinas en los implanres en-
domerrio'rcos y conrriruyen con frecrrencia la primerr line.r de
rrrtamienro en mujeres con dolor pelvico cuya c.rusa no ha sido aun
idencificada.
Cualquiera de los tratamientos hormonales inhibidores de la
ovulacidn mencionados enres (Be\lagenos, progestdgenos, d.nazol.
agonisras de la CnRH; son iguilmeire efici.e""para"prJia, el dolo,
a:ociado ron la endonretriosii. En Ios estudios.rlearorirados de tr'r-
r.rnrienro hormonal uerut placebo.la reaparicicin del Jolol en lot
6- l2 primelos meser postr:rramiento 'e atenda con frecuencia e in-
tensidad en el grupo rrarado, pero a l.r larga la terrdencja.r I.r recidi
va e\ constanre: lo mismo se cumple para la terapiurica hormonal
coadyuvanre poscirugi.r. En erte senrido. es de desracar que la aso-
crrcion a terapiurice holmonal surriruriv.r.educc los efecios secun-
dario: de lo. agonisras de la CnRH sin influir en la efic.rcia de dsros
sobre el conrroldc la sinromarologia o los implanres endomerridsi-
cos. Ei empleo de los di<positivosinrrrrrrerinor Iiberadore. de levo-
oorgestrei parece poder abrir nueres expecralivas en el rraramienro
a largo plazo del dolor asociado con li endometriosis, incluida la
dei cabique rectovagi nal. I tr6
. La extirparidn quirrirgica de los irnplanres endometridsicos y la
iisis de las adherencias reducen el doloi en un porcenraje conside-
rable de mujeres. al rnenos duranLe el primer ario de .eguimirnro. 1
la prdctica simuldnea de uua ableci6n nervios.r tLrerin"a a rrj,el dil
plero de franl<enhauqer o l,r neurecromia presacra no mejoran de
lorma significariva los resultados obrenido. en erros (r!o;. En los
endornetriomas. el rracamienro con andlogos de la CnRH (admi-
nisrrados in mediaran':en re rras la puncion.lspiraciSn ecoerj{ica del
quisLe y manrenidor durrnre 2-3 mere') previo:r Ie ,iruel"a er re;o.
rnendable cu,rndo la relaodrrrica elesida es la.ioerrrrr: d'el nrrisre v
aplicar i6n del Iaser. Tambiin puede ierulrar. rir ii el rraram ieriro mi'-
dico preoperarorio en casos de endomr.rriosi, avrnzadas con grandes
adherencias y dificultad en la identificaci<in de estrucruras.-El tra-
tamiento puede contribuir a reducir el tamaiio de las lesiones, asi co-
mo el grado de vascularizaci6n e inflamaci6n existentes, por lo que
puedefacilirar la disecci6n. pero puede por el cootrario d]ficulrai la
idcnrificacidn de la' iesionei cndomerridsic,rr, aumenrar ia fibro,ic
e incluso favorecer la rorura de los endomerriomas.14 Por lo tanto,
ei cirujano deberd valoLar en cada caso, y dependiendo del motivo
y tipo (radical o conscrvrdora) de cirugif,. la necesidad o no de apli.
car un rrlramienro mddicLr preoperarorio. EI empl66 flql rraramien-
ro hormonal trat l,r cirueia .onservadore orooor.iona efecros
beneficiosos sobre er dolor,-Dero ral (omo 5e rllaio a.rre.io.-..r,..
esencialrnente mienrr,:s duri h rerapiutica med:camenrosa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando se realiza una histerectomia para el tratamiento del do-
lor asociado con [a endomerriosis. hay que rener en cuenra que la
conscrvacidn dc los ov;rios se vincula con un 60oo de poribilidrde.
de recurrencia de los sinromas y con un 30olo de posibilidades de
que se reqLriera alguna cirugia adicional rrLnos riesgos 6-8 rece" su-
periores. respecrivamente. a los existentes cuaodo se exrirp.rn lo5
ovarios). 5i se emplea estrogenorerapia "usriruriva <n pat ienre' cun
endometiosis someridas a histerecromia total con anexecromia bi-
lateral, la recidiva de ia sintotratologia se produce en el 157o de ca-
so:. Aun cuando se haya extirpaio el rirero, en esro\ La5o! e\
aconsejable la asoriaci6n de aceiaro de med rox ip rogesrerona a lo.
esrrdgenos tanto para red.rcir el riesgo de recrdiva del dolor como l.r
posihilidad de neopl.rsir en I; endomerriosis exrr,rovdr.ca residu:l.r-
No existen estudios comparadvos de truran-tiento midico aarua.r
tratamienro quirrirgico como primera eieccidn rerapiutica en Ja pa,
ciente con .lolor asucixdo Lolr la endomerriosis. !
La mayoria de terapiuricas hormonel€s empleadas para el trata-
miento del dolor asociado r.orr la endomerrro.is hrn sido aolicrJ.rs
rambiin a la terapeurica de la errerilidad. En esrudios ale:roriz.do,
con pla.ebo se ha demo(rrado que el rraramienru hormorr:l no rne.
jora en absoluto Ia ferrilidad de Ia mujer.-'o E" mis. teniendo err
cuenra que la mujer no puede quedar gesranre nrienrras recibe cl
rraramienro ho.monalduranre valiot rneies, sielcilculo en aqu(llo\
esnrdios se realiza desde el rnornenro del di.rgnrisrico y no desde el
llnal del rraramienro. resuha qur la terapdurica hormonal es.igni-
0cariv.rmenre peor que ia rbsrencion rer;peurica.
Descarrado el rratamienro midico, la cirugia consrituye el tra-
ramiento de eleccidn en La paciente estiril con endomerriosis peri-
roneal y ovirica.-rb L: quistectomia perlaparusrcipica pareLe;e(o-
mendable para mejorar Ia ferriiidad de la hujer en casos de endo-
meuiomas de 4 cm o rn{s de di:imetro. r Por olra parte, miettras que
la indicacjdn de cirugia parece clarr en lo\ csradio" lll v lV de l.r
enfermedad en los qui exisre disrorsi<jn de Ia anaromia, el'efecro hc-
neficioso del traramienro qui-drgico en los esradios mis precoce\ 1l
y II) no e. ran evidente. ya qrre scilo una de cadr ocho nrulere, rr.r.
radar se beneficia del rraramienco. para trna tesa de lecundidad nren
sual (6ao) mur inftrior al -2Oouo que s€ria de esperar en un glupo de
muieres porencialmenre firriles.'Ello no d.b.iorpr.nd.r. !a {u. 1.,
destrucci6n de l.r endometliosis r i"ible no ouede conurrresrar iodo\
los facrores o mecanismos por los que crrl enlelmcdad {iisremicr)
produce esterilidad.re El tratamiento midico posrinrervelci6n no
e< aconsejable, puesro que no mejora las rasas de ferrilidrd y se r, cp-
ta que es en los primeros meses tras la crrugrc cu.rndo erisLen la, mi
ximas posibilidades de embarazo. linalmenre. a di[erencia de ]o
observado en las ocras dos lormas de Ia enfermedad, daro. prelinrj-
nares sugieren que en l: endomerriosi, rnfiltranre recror:giirJ lr.i-
rugia mejoratemporalmente la sintomatologia doiorosa, pero no ia
fertilidad de la mujer']o
Las cicnicas de reproducci6n asistida consriruyen el ihirno re-
cursn rer:piutico en la pacierrre esrdril con Endomerriosis. '3 Ln l.rs
grados leves de la enfermedad y en prcienres corr tirugia pre'ia pr-
ro (on rrompas pelmcables. Ia inseminacidn inrraurc,.ind con \emen
capacitado, asociada con la estimulaci6n ovdrica con gonadorrofinas,
aumenta la fecLrndidad mensual de Ia muier La fecindaci6n in -
a/a en Ias pacienre( con endomerriosis proporcioni un indire glob.rl
de iritos similar al obrenido prra otras indic,rcione' esrdnd:r de
aqr.:ella ticnica {por ejemplo, e'rerilidad de r;u.a rubjricr.y. siem-
pre que no exisra el anrecedenre de cirtrgia sobre los o\ arios que re-
duzca de lorma signillcrrive el conreniJo del p.rrerrquima ov:rico,
y especiaJmcnte si se rraLan m€drcamenrc los casos dc cnfcrmedad
grave antes de procedel a la lecuadacidn in uitro.)1 Aparte del be-
neficio rerapeutico que supone ia ferrilizacicio dc ]os ovocito, en e
l:rboracorio y la L'an,ferencra de los embriorre. al drero, e' pusible
que ranlo la esrimulacion ovjrica con gonadorrofinx\ (omo la (u-
 Cinecologia general
390

p-c,ion hipnll\Jria (on rgoni\re. de la CnRII <n prorocolo largo
pued.rn scrurr de forma beneji.io'a mejoranoo l.r crlidad ovociu-
ria y de las fase< r"ds inciales del proccso reproduLr;vo. logrrndo
conrrrrerrr un medio g.niroperiLoreal de<favorable. " Inclu.o exi+
ren daror qu( rpoyrn el u.o a Iargo plazo (J u me\e() de Io\ agonisras
de la Cn RH previo a la licunda.iJn in uitro.tz
No existen estudios comparadvos de.cirtgla ?enus fec$ndaci6r,
.
,n ?itlo como tratamiento primario efl Ia mujcr cstiril con cfldo-
rncrrio.is: sin cnrbargo. es .rrpeliol l: fe..rnda.iorr ia uit,a aune,e-
gunda <irugi:r y prrece rambidn prelerib[< la lerundccion asicrida
como primera opcir5n terap6utica en los estadios III-IV de endo,
metriosis eo pacienes de edad genisica avanzada, con alictacidn de
la. rrompas de falopio te.pecialmenre si impli.a las fimbrias) o con
la.rore> de e,rer,lid;d aso.iaJor. T!rrrpo.o eri,ren esrudio, con.ua-
rc.i.oq de cirrrgl: scguida de fe. ndacion ia uitra uersus fecundacion
in u)trct sola para eI tratamiento de los estadios avanzados de endo-
mrrri,-r'i' per. h qui.rerrom." previr. h l-ecundccian i)1 uin-o cn
ca'os de eldomer'iom,rr de 4 .-n o m.r, dc dijmerro prreLe rerer
mils yenraias que incoovenielres y es uoa pr:icrica recomendada.irs
En Ia figura 45-1 se expo[c ura de las pr:sibilidades de algorir-
no telapdurico a apLcar en la pacJenre con endomerrio,r. .egLi-n qLre
Fl mo.r\o Jc LonsLltta sea <l dolor ,, lr..reriliJ,J
La pre.en. ia de glandLrla, endorrerciales en el r(pesor del mio-
mcrrio hle de(crire por Roldnransky cn I x(J0 ! en I il) se actrnd el
rermjno -aderromio,i." pare rutLrir.e a tliilra eircun.run-i:. En el mo-
mento actual no existe ar1n cor:rsenso sobre el grado de penetraci6n en-
dometrial necesario para esrablecer el diagn6itico, y mientras que al-
gunos aceptan uaa penetracidn minima de 0,5 mm, otros srjlo
denomiran adenomrosi. a penerra.iones erdonrerriale: > 4 mm. Da-
do que el gro.or de la< paredcs urerinas ,aria de une mujer a ol ra y
exisre un adelgazam ienro de las mismas con la edad y la menopausia,
probablemenie e. mejo' definrr la endometriosis crrando exiite una
penecracidn endomerrial > 25ozo del grosor del miomecrio.!
Ias gldndulcr endomerrirles en Ia adenomiosis eltdn rodeadas
de miomerrio hiperrrdFco. por lo que si se afecta rodo el rjLero dsre
se hace globrrloso y a,,..n,', de ramafro. Si la atettacidn es parcia.l
(uadenomiomaD, el cuadro clinico serneja el de un mioma uterino.
l,a diferencia eatre miomay adenomioma esrriba en su relaci6n con
la pared urerina rontigua.
'tl
mioma esri mejor circunscrico y pue-
de ser enucleado ftcilmenre de su seudocipsula. mienrr:s que el
edenomiome cerece de plano de cli'aje y srr entrdeaci6n e, mis di-
hcultosa.
Tiadicionalmente se ha considerado Ia adenomiosis como un
cuadro clhico de diagndsrico histouarolcigico postoperarorio que se
esrable.la en las piez-a" de hi,tereciomia'en prci.nie' con , meno
metrorragias y utero voluminoso/miomatoso, y a veces con dolor
pelviano y dismenorrea. 56lo Ia existencia de <diverriculosis endo-
merrial intramiomerrial,, en 1a histerosalpingografla permiria sospe-
char el diagncisiiro cn algunos <asos. En-la-decada de I290 ha
resurgido el inter€i por ia adenomiosrs como erLridad a diagnorri.ar
preopereroriarnenre gracias al auge que ha renido Ia hi,reroscopia
en el diagrosrico y tratamienro de las menomerrorragias y eJ hecho de
que en mujeres que 6.reron someridas:l unr hiscerect,rmia rrx frrcaso
de [a ab]aci6n endomerrial con persisteocia de lar hemorragix urerinas
se ha diagnosticado con frecuencia urra .:denomio\is.7 ,'a
-
Por ello, en la actualidad, especialmente en pacientes de edades

Paciente con endometriosis

lndicaci6n de tratamiento
Dolor , _r_ Esterilidad

+ ------\
Tratamiento m€dico (AlNE, CO) y/o ---------
Estadios l-ll Estadlos lll'lV
tratamiento laparosc6pico

v
Fracaso
_l_.
Cirugia y/o IAC
Y

zCiruq[a previa?
t _ [-
2Edad gen6sica avanzada?
2Afectaci6n tuberica?
Agonistas GnRH + THS lFactores asociados?
rracaso
v
*--- \
Fracaso

t
t
,l
Si NO
I

FIV (supresi6n hipofisaria Y

Cirugia
con agonistas CnRH) Cirugia

Y
Fracaso

Algoritmo terap6utico en Ia paciente con endometriosjs.

ERRNVPHGLFRVRUJ

comprcndidas enrre los 40 y 50 efros. que presentan menomcrro-
rregia! re&r(tarias al traramiento hormonal. acompariadat o no de
dolor pelviano, se recomienda intentar esrablecei el diapn6stico
dc adcnomiosis mcdiante el empleo de la ecogralia tran.,aginal y de
Ia hisreroscopia, y en caso n€cesario rambiin de la resonancia mag-
nitica (especialmenre si (e dcsea conservar el Lirerol. En los
j' d-
so. de adenomrosis severr. Ia hisierecromia sigue siendo necesaria.
pero en caso\ menos grives lco cuanro a pr',,fundidad de penerra.
ci6n nriomecrial y exrenricin de las lesionrs) en que se desee . orrser-
rar el dtero, se ha descr ito I: posibilided de I ratamienro conservrdor
meJianre el empleo de h ablaci<in/resecci6n endomiomerriel ! la
elecrrocoagulaci<in/excrsr6n miomerrial perlaparocc6picr. Sin ;m,
bargo, se requieren esrudios (on mayor nimero de pac;enres y a hr-
fl[{.l
'iJ\
La endometriosis es una causa frecuente de dolor pelviano y
puede asociarse a esterilidad especialmente en las formas gra-
ves con distorsion anat6mica del aparato genital y afeclaci6n
de las fimbrias tubiiri(as.
La laparoscopia consaituye la go[d standafd para el diaqn6sti-
co de la endometriosis peritoneal, mientaas que las t6cnicas
de imagen son itiles para el diagn6stico de las otras formas de
endometriosis (endometrioma, endometriosis infiltrante pro-
funda, adenomiosis).
No existe un tratamiento definitivo, ni m6dico ni quifllrgico, de la
endometriosis cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
391
go plazo para confirmar la e0cacia y seguridad de esros procedi-
mientos quirJrgicos conservadores, especialmente los que impli(an
la Iaparoscopia.zt Asimismo. se requieren mds esrudios y con segui-
mienro a largo plazo para establecer las posibilidades reales del im-
pleo de los dispositivos inrrauterinos libiradores de levonorgesrrel o
la embolizacidn arrerial urerina en el rraremiento de la adenomio-
sis.2r,26
Los tratamientos hormondles ifihibidores de la ovulaci6n a los
que nos hemos referido en el tratarnienro de la endom.rriosis pue-
den ser iriles para el_con(rol rransi(orio de la sinromarologla de la
adenomiosis. pero debe tenerse en cuenta que exitre con frecuencia
parologia asociada a la misma como el miJma urerino, Ia hiperpla-
sia endometial o la endometriosis externa.
l
Elrratamiento farmaco169ico (hormonal, antiinflamatorios no
esteroideos) o quirirgico conservador del dolor asociado a la
endometrios's es sint6matico y temporal.
La5 terap6uticas hormonales basadas en la supresi6n de la
ovulaci6n no deben emplearse para €l tratamiento de Ia este-
rilidad asociada con la endometriosis.
La cirugia perlaparosc6pica o la insem,naai6n jntrauterina con
semen capacitado, en los estadios iniciales, y Ia fecundaci6n i,
vitlo bajo supresion hipofisaria, en las formas avanzadas de
la enfermedad, constituyen la base para el tratamiento de la
pa€iente esteril con endometriosis.
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Desgarros vu lvovag i noperi neales
y fistulas rectovaginales
C. R. Ortega Soler, E" C. Cambaro y A. Lazzari
Las laceracionrs Je la madre \e producen con alguna lrecuencia
en el pafio. Los dergarros perineale\ se e.omlar-lan d; Ie.ionei de va-
ginr y vulva, cxccpro los mis superficiales. ] pueden le<ion.rr el es
Ilrrcr arraly la nrucosr r'.(ral, Su frecu(ncia !esi(dfl c1 rolno al 5ou.r
Hay clue referirse a facrores predisponenles y desencadenances.
Pueden ser maternos o fetales, Dentro de los maternos se en,
cuentra Ia primiparidad, que esti fuertemenre asociAda a estos des-
garros.. ' i Lo rrismo sucede con la esrre.hez de y t n perini
poco rlisrico. "ulva
Distinros aurorer han mencion.rdo cl anrecedenre de dessarros
en parros prcvior. .omo raffbiCn a las ci, arrices de episioromi"a. co.
mo causa impor ranre de laceracidn del e"finrer anal y del recto, y hay
quienes arribuyen a la epirioromia rerlizada err el _parro acruil, en
p.rrticular lu mediana. igual impoflJncia.r ./ " s
El edema pc_incal, si no se lo ha obrervado bien v no se orore-
gc.el perini en el periodo erprrlsivo. puede sc. rerpon,rlrle dJ [a le-
slon perrncal,,
'famhiin el desconrrol de la parrurierrtr en el pcriodo erlrLrLivo.
curndo realiza puios incontrolados, puede fruorice, lr proiuccidn
de estas lesiones.rr
tnrle los facrores preditponenres tetelcs. rodas las circunsrrn
cias que disrienden cxageradamente el pcrini e,rdn luerremcnrc
asociadas a su laceraci6n, como en la microsomia feralr6, las pre-
5enrarioncs Jcfleccionadas, bregma y c^ara y rl desprendimienro de
cabeza Lilrima.
Enrle lo. l,rcrores desencadenanres. el uso del fcirceos ha sido
idenrificrdo como un lacror de riesgo en la produ..i6n del rJesga-
rto de tercer o cuarro grado.6 7'l ' lL'r,
Otros hircen responsable de esras lesiorres a la vcn(osa ex(racrora. . '.
lor lo expresado, se recomiendc el uso del olrro instrumenr:l
cu.rndo la irrdic-rcidrr c: precisa 1 e'ra'rr dadas rodr, Ia,.r-rudicionc,
obs!ilricas.
El desprertdirniento de la cahez.r en lorma bru,ca ooloue no \e
h.rn romedo ias precauciones nr(esarir, el ua(imierll;.u)ve de la
cabcr.r y Ia proterc,on per ioeal. asi .orno la ,alidr Je k homL)ros en
"
rrans\ erir. pueden ser le causa de los de,garros anres mencionados.
Lo mis imporrante es la disren.i6n ex:gerada. que 5e produce en
el perini rl prsar la cabcza fetal. v r:rrrbidi en el j",o."irdi,n;.n,.r.
al dcflixionar.e brrrscamcrre eJ pok-,.cftlico. '
Los desgarros vulvovaginoperineales se clasifican en primcro, se-
gundo. rer'cur y cuarro grados.D 75
Primr gralo: x' i l;< erar i<in que rom; h ho.quilla, piei y vagi
na, tin lesionar el plaoo muscular.
Scgnndo grndo: ademi: de las iesiones de piel y mucosa, se asre.
ga el plano muscular. bulbo cavenroso y lrdn\verlo superficjal. -
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 46
Terter grado: asi se denomina la laueracidn que, adem:is de las
iesiones del de,gan'o de <egundo grado. lesiona el esfinrer ana.l.
. . Cuano grado: al anrcrior s< agrega la rorura de la pared anLerior
Ln el desgarro de segundo glado ei pi.o pelviano queda des-
rruido. hry conrinen.ir recrel. pero en el fuLuro hay riesgo de pro-
lapso genital si ro se hace el traramiento correcto,
Cuando se lesiona el esfinter anal, desgarro de tercer grado, hay
incontinencia fecal.rr'
En el desgarro de cuarto grado la zona se conviere en una doaca23.
Se producen si el desgarro no es trarado adecuadameore, y prre-
-
den ser inmediaus o mediatas.
Denrro de las primeras se deben mencionar la infecci6n, la cu-
racidn por segunda y la incontinencia fecal en la lesidn del esfinrer
anal.
Las conrpJicrciones r disrancra inclrrl en el prolapro. ranro el rec-
Iocele corno el cisro.ele y el ure(rocele. las ftsrLrlas rccrovapinales
cu.rndo se lesiona la mu,o.: rectal, tas infe.ciones vaeinales i la in-
conrinencia fe(al. que puedr apare.er rardiamence. eitre rrei meses
y rres aios desprris dc Ia lesicin primari:.
Todas las lesiones per ineales oeben ser reparadas de inmediaro y
regrin ticnica para cvitar las complir aciones a disrarcia.i rl
A-nestesia locorregional .on clorhidrrro de lidocaina rl 0,5o,o,
Material de sutura: catgut cr6mico2t o derivados del dcido poli-
glic6lico.'o
En 1989, Grant preconiz6 el uso de las suturas de marerial sin-
titjco, porque dismjnuian el dolor; sin embargo, \X/illiams iosiste
en el uso del cargurro;tt (Figs. 46-t a 46-4).
En primer lugar se realiza la sutura del plano muscular con cat-
gut cr6mico n.o 2/0 y aguja atraum{tica o con suturas de poliglac-
tina 910 n.o 2/0- Con el mismo material se afronta el esfiricer inal,
con punro. prcvi;r'.nLe reparado con pinza dc AlJis, con-
rinujndore "eparados.
con la ruiuru de la mr-rcoia vaginal, il refuerzo del pla-
no muscular, punros en el rejido celular subcutdneo y, finalmente,
el plano de piel, como una episiorrafia.
En cste ripo de dcsgarro 1o pr imelo que debe realizarse es la su-
tura del re<to, porque es el llcmpo suclo,
Se introduce un dedo en el ano, como gula, y se realiza la su-
rura con aguja rrraumitica y con cargut cr6mico 3/0. o con hilos
Je poligla.tina 910 N 3/0. )e hacen puntos rorales, porque el
recto es exrrapericonerl, tepzrados y en un
'olo plano. t como se
supone que se engloba el esfinter anal se aproximan loi elevado-
res del ano.ro
 Desgarros vulvovaginoperineales y fi5lulas rectovaginales
Se observa que el desgarro lesion6 el esfinter anal y
la pared del recto (lvlodificado de Uranga).
Se desecha el nurcrial empleado y se conrinila como en el des-
garro de tercer grado.
Sin em{-rargo. orros rurore! recomrend:rn que Ia aproximrciorr
de lo' labio' di la hcrida rccral .e dehc h,r.e, con puni.,' ,cp,,redo.
cada 0,5 cm. Tomando sdio la capa muscular, respetar,do li rnuco-
sa, con un segundo plano de aponeurosis cubriendo al anterior Los
cabLrs del esfiDrer anal se reparan y se hace L}lla surura conrinua.ri
Di'it intos:urorcs como Coligher u h'x..orrienen qrre.ual.lLricra
dr la. ricni,rs de rurrrr,r no ri.neir dili,rerrci:rs imporranre, cu irrrn.
to a resrrltados.s.,
Si la injurria de recto es intraper-ironealse recomienda realizar la
reparaci6n a trtvis dc una Iaparororuia y dcsfunciorralizar el intes-
tino mediante una colostomia (ransversa.rr)
5e adminisuarjrr proliijcricamenre rrriimicrobiano' de .rmplio
rspccrrol.r' por eiemplo. rmoxicilina 1.000 mg. m.r*ulL:ccrjm.t
500 rng, una ampolla locravenosa cada ocho hor-as.
La enema proscrira y se deben itrclicar reblandecedores de la
escd
mrrcrir lerrl..onro l.rs fibras regerrles.
._ Existe un mayor riesgode repetir un desgarro perineal en aque
ll'rs nrujeres quc lo Ir.rrr ,ufrido cn Ll p.rrto.rnrerior,' , p.r Io qr,e
hay gue evalrr.rr h posibilidad de rcalizir en el embar.rzo
runa cesdrea electiva. r'i rt,rl
'iguicnrc
Es fundamental [a reparaci6n inmediara de ia ]aceraci6n, asi co-
mo el uso de una rdcnica quilirgica correcta de repar:rci6n de las
lcsionec u.urrida' duranLe.j parto r',rgin.rl, con lo que se rorrsigLre
dlsmrnurr compltcaclones lururas,
Las (stulas rectovaginales (FRV) consrituyen una enridad rela,
iivamenre po.o [ie.ucnre, Drro eue.urndo se uroduce orLcde oca-
.ionar morbilidad fi,i., y rn probl.-, p.rcoldgico impoirln'". qu.
cordlrce al ri.lamiento io.ii f re*urj ie l,r paiienLe:'de.rlrr h inr.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Primer tiempo: sutura de la pared anterior del recto
(Modificado de Uranga).
portanLia de 5u correcro diagndsr ico pcra luegu inrpJcmen rar el r r.r-
r.rmien(o adecuado. porqrre Je rro ser asi son alramcnre r'cci,livanrer.
Las FRV pueden ser cong€nitas o adquiridas.
Generalmente, se asocian al ano imperfomdo. Es muy conrirn
utilizar el tirrnino de fistula rcctovaginal en niias con maiforma-
ciones anorrectales, pero s<5lo el i o/o de esrss niflas cendrdn una ver-
dadera FRV la maloria presenrrra una [i\ru].r recrovesribuhr o lrna
dorcat rales errores diagn<isricos pueden condrrcir :rl uso de Licnic;r
de reparacidn incorrectas. que ocasionardl ura morbilidad inrrere
saria.lo
Pueden ser de orrgen traumdtico (quir6rgico, obslirrico, por
cuerpos extra60s. erc.l o inleccioso (cbsce.so' rnorrecrales. de l.t ql,in
i
dulz dc Barrholino, er(.). pueden aconpaftando t la cnfelmid'rJ
inll.rmrroria del inLe"rirro. .o-L complicariin dal tratt.
"p"r".".a lar enlernrld:rdes de rr,rn.rni.
miento radianre o ser secuni,rrii\
si6n sexual y a lo. c:rcinomrs de crLclio. vuh,r, v.lgina y recro.
El origen obsdnko de l.:: l- RV estii gener.rlnr.nr. -nociado , l,,r
desgarros de rercer y cuarro grado, exisliendo fuerte propensi6n a
que isros oc urran posreriorrnerrre a It re:lizaci6n de episioromir.. es-
pecialmenre las qie re realizan medialmenre.'/
Denr ro de ias c.ruscs ape.aruritts.la< FRY ptcrlcn .er set undrrir'
a proccdimicntos quirdrgicos que involuclen la parrd posrcrior dr
la v:rginr. cl ano y el re. t<-r. Ctlr <l uro aumrrrta,.lo dc srrr urrs nte\ J-
nicas y, cor, secLrentemente, un nrimero creciente de anastomosis in-
tesrinales bajas (colorrectal, coloanai, ileorrccal o ileoanal), lxs FRV
Ilegan a ser mds lrecuenres. .
Enrre las operaciones girrecol6gicar. la hisLerccrornia difi culros:r.
con numrrosas adherenciai. es lr cruJ, mjs rornin, perri. ularmen-
te cuando se la indic6 para el rratemiento de la endomerriosis o dc
la enfermedad oelviana inllamatoria.
La infeuid; de las glindulas anales o del absceso de la gllndula
 Cinecologia general
' Sutura del esfinter anal (Modificado de Uranga).
de Bartholino puede producir FRV bajas. La enfermedad de Croho
es una causa comin de FRV dsra puede preceder a la aparicidn dc
los sir'rtomas intestinales o puede asociarsi a una fase a;iva o seve-
ra de la enfermedad.
I a_.olirir ulcerota, aunque con menor fre. uencia que la enfer-
medrd de Crohn y la enfermed,rd diuerricular del colon rsociada al
absccso p6lvico, particularmente en una mujer hisrerecromizada,
puede ser causa de FRV
1 a' radiacionrs urlliztdas para trarar los cJnceres ginecoldgicos o
anorrectales pueden ramhien ser lrna causa: hs Josiialras dJradir-
cidn en m(jeres previamente histerectomizadas facilitan su ocu-
rrcrrcia. Despues de la radiorerapia la fl.tul,r puede aparecer en urr
inrerrdo enrre urro a doce me.ei o vario":rios despui.. El proceso
comien"a ( omo una procriris. seguida de urra ulceracidn de la pared
ragrnal po>terior. gener,rlmcnre ubiced:.r o <.m erriba de Ia linea
ve.tibul;r. Un rercio dc csra. ulceraciones progres;ra y desarrollari
UNA FRV
Los carcinomas avanzados de ano, recto, vagina o irtero y otras
raras entidades, incluyendo eodometriosis, leucemia, anemia apids-
rica- agranulocitosis, lrprr.r erirematoto sistCrnico. ruberculosiiy el
linfogr:nuloma venereo. puederr orrginar tambidn tRV
Las flstulas rectovagiflales representan el 57o de rodas las fistu-
las anorrectales. Muchas de estas ffstulas se originan en el canal anal
y deberian liamarse fisrulas anovasinales.
La incidenr ia rcsulLanre J. ca,Ia .rgenrc etioldgico es mrry rari.r
' Para las FRV altas, eJ examen debe completarse con radiogra-fla
bl. y dcpende de la cxpcriencia de los"dife..,,,.r .i,,or...
La causa obsdrrica debida al parto vaginal es com(n de FRV
rr:umincal sin embargo. la ocurrencia de esu complicacidn es ra-
ra. Venkaresh y cois. informaron cpe de un roral de )0.)00 muieres
que ruvreron pano, vagirrales. a 1.0+0 se ler pracricaron episioromias.
presenrrndtr desgarros de tercer o cualo grado: de Cstas, ;dlo 25 mu-
jeres (0,1olo) necesitaron reparaci6n de una FRVr!
El desarroilo de tales fistulas es usualmente el resultado de la
dehiscencia de una laceraci6n reparada o de una lesidn no reco-
nocida.
ERRNVPHGLFRVRUJ
_l
Bajo control del dedo indice se pasa un punto de re
fuerzo del plano mucular.
diagnostito geuer.rJmenre e: fdtil, por ser vi:ibles y palpables
,[,]
en la exploraci6n veginJ y rc(ral. En caso corrtrario pueden (ener
or'igen en !n asa interrirral aJr; y se hace necesario el esrudio espe-
cializado del aparato digestiv.,.
Un.r FRV pequeri.r puede ser en reramen te. a.in r omitica o pre-
senrar pequeoas eliminacioncs de gas o mareria f.cal jLrnro con la
descarga vagineJ. Cuando la fr.r ul, () grande. el rinroma predomi-
nante es Ia eliminrrirjn no conrr.rlada de gas a Lravds de h vasina.
asociada a olor lecal en la serreci<jn vaginj. Cuando el tamah"o de
la fi"tula aumenr.r puede Ilrgr- a eiimiiarse rodo el conrenido rec-
rcJ por h vagina.
La vaginir is recurrcnre. ei rencsmo rccral y la inconrinencia anal
.on los sinromas m.is Irecuenremenre asociados,
5e debera realiza r un cuid,rdoso inrerlosarorio con reroecro a los
hdbiros de higiene. conr inencia anal. ripo Je deposicionei. nrimero
de enrbarazos y parros v,tgin.rJes y si dscos se asociaron a episioro-
m ic. La exisrencia de operaciones prer ia.s ayudardn a aciaraila etio-
log{a de Ia Etstula.
El examen fisico cornienza con la inspecci6n visual cuidadosa
dei perioeo, borde anal e inrroito. El examin digital rectal y vaginal
nos puede permirir derecrur l.l pre<rnci: de l.r fisrrrla, evaluar eil ro-
no v la conrlaerilidad del esfinrer anal. decerminar la inteqridad del
tabique rectov.rgin:ly precirar la exrensiun de la fistula. euando el
exarnen clinico no aclar.r l.r exrensidn de la misme ouedc rcalizar'e
la prueba del arul de nrerilenn. colocando un paqueie de gasas en la
vJgina e inyecrando cl .ol.rar,re por r la anal.
de colon con cootrasre fibrocolonoscopia. Lrs bioosias son iltiles
"
parl dercarrar parologras.rsoci.rdar o paia decerminir la presencia.
acrividad y disr ribucicjn de la enfermedad de Crohn, carainoma o
da6o provocado por la radioterapia.
La romografla axialcompurarizada puede ser iril eo eldiaends-
tico y localiracidn de 1,, fi.rrl, .orno rimbidn del <ompromiio de
las estructuras vecina,. segun io demosrrado por lung y cols.r.
( on respecro aJ esnrdio ecoerjlico endoanal, seria iril en el diap-
ncisrico de las lcsiones del esfin-r er. no siendo recomendado para il
escudio de la loealizacion y tr:ayecro de la ffsrula. /
 Desgarros vulvovaginoperineales y fistulas rectovaginales
La endosonografia aral con contraste, utilizando I mL de pe-
r6xido de hidrogeno aJ 39o, inyecrado I 5 segurrdos arres Jrl exameu
por el onficio exrerno de lr fistula. ptrmire el diagncjsriro del rrr-
yecro firruloso y el orificio inLerno. regin lo demosrraron I. sudol-
Szopinska y cols.']a
Cuando se sospecha una disfuncitrn del esfioter anal, Ia evalua-
ci6n de la funcidn del mismo se indicari antes de la operaci6n. La
invcsrigaci<in deberia incluir. ademjs de la ecografi: arral , L" ma-
nomerria y el elet rrorniograma anorrectal.
Clasific.rr la: FRV es imporrante para la elerci6n del rrar:mi"n.
ro rproPrado.
Se clasificard a las flstulas de acuerdo a su etiologia, ubicaci6n y
lamaf,o.
Laq d;fer(nr(5 etioloeids vd. fucron mencionadas cn cl ,palr"do
corresPoodiente.
Segio su ubicacidn,las FRV pueden clasificarse en:
Bajas: cuando la apenura rcctal esti en o inmediaaamenre arri-
ba de Ia linea pectilea y la apertura va,ginal se encuentra dentro del
vestibulo. A este tipo de fistula seria mejor denominarlas anor,zgi-
naJes, pero generalrnenre ion conside'edas como recrov.rqinale,.
,4[zer ,.on aquella, donde el orifi< io vaginal .e siru.r despues de
ll un:on del tercio medio.on el rercio ruocrior dc la vapin..
Metln:crand.o se u6ic; n enrre la' alras y Ia' Lraja.. "
Segrin su tamaio serdn:
Peqtrua:: cuando el di:Lneuo es nrenor a 2,5 cm.
Grande:: cuando el diimcrro supera la mcdida anrcrior.
Rorhenberger y cols.. combinandr' Io, rlementos anrerioles. la.
clasificaron en::l
Simples: flstulas pequeias, baias y secundarias a rraumas o in,
fecci6n.
Complejas: si sorr aLtas, grandes yocasionadas por enfermedad dc
Crohn, diverticr"rlitis, posrirradiaci6n, calcinomi o son el resultado
de recidivas.
E.ta cs ,na clasitlcacidn riril. pues facilira la.eleccicin del rrau-
nriefilo eProP;.do y permite compar.rr mejor los re:ulrados, mori-
vo por el cual fire adoptada por diferentes autores.5
Anre: del tratamieoto quirrirgi.o debe realizarse una preprra
cirin cuidadosa del inresrino (enemas. purgas. dieLa pobre en lcri.
duos), quimiorerapia y aniibrdricos d. emplio espe.tio.
Lar pacienre. con infeccioner locales requieren drenaie ade
cuado. La enfermedad crdlica debe tratarse con medidas conser-
vadoras antes de la cirugia. A ias pacientes que presentan fistulas
asociadas a absce.os criproBlarrdulares debe realizineles un orenaje
cuidndoso a fin de e,icar el dario del eslinter-
Eo fisrulas pr6ximas al ano o en €l deberri reconstruirse el peri
ni y el esfintei anal.
I-a colostomia estd indicada si se rrata de fisrula de localizaci6n
alta, muy grande, recidivante o postradioterdpica y en todar aque-
llas que sea necesaria una desviaci<in del flLrjo intestinal, a firt de un
mejor cierre de la fisrula. La colostomia puede ser realizada con-
vencional.nen te o por r, ia Iapa.o.cdpiia, segrin lo :con.ejado por K.
Hallleldc y cols., quieno l* L.o.i"'ndrl pEr permirir una sellcr ion
cuidadosa dcl sitio de colostomia y una movilizaci6n f:icil del co-
Ion, ocasionando muy poca interrupci6n de Ia funcir5n intestinal,
por lo que hay una meior recuperecidn posroperarorir.rl
En lisrul:r complejas se neae(irrra reiecarel inresrino lacerado y
practrcar reanasromosrs bala.
La intervenci6n tendr:ilugar a partir de los seis meses, porque al-
gu nas lienden a cerrarse esponrineffner re y firndamenralmerrri por.
que es necesario que se haya conrrolado el proceso inflamarorio .r fin
ERRNVPHGLFRVRUJ
39s
de tener tejidos sanos cn los que trabajar; en caso de fistulas posrra-
dio.eraoia se reouiere mis riemoo de esurra-
Cuindo la" fisrula* son ..cu'ndarias i proceros malignoi Fri\.,Fl
tratamieflto primario de istos.
Pocas FRV pueden sanar espontdnearnehte. Una pequeiia de ori-
gen traumdtico sanard mds fdcilmente que Ias ocasionadas por la en-
fermedad de Croho, la radiorerapia o procesos infecciosos.
Segun lo sosrenido por A. L. Halverson y cols.. muchrs veces se
hacc necesaria mas de una inrerrencidn. puesro que Ia. recidivas )orr
frecuentes, lo
Exiqren muchas ticnicas qtrilrirgicas, que se selec(ionarin c.ri.
dadosamenre teniendo en clrcnt, lar carz.rer(ri.,rs de l.r fi rrrlr r l,r
funcidn del esfinter anal. La operacidn puede ser muy sencilla, cin-
sisriendo inicamcnrc cn la rcplraci6n rimplc. o puede recluelir pr'o ii!
cedimiento. complejo:. Puederr reolilarse en urro o tario. trcml,os.
I-as rasas de &ito son de por lo melos el 750lo.r2
L.r. FRV oca.ionadas por el (incer. le ladieci6n o )e(undJriJr il
operacioncs piivicas imponanres deben \er r ra(adas con procrdinrien
tos mds complejos, que pueden ser rea[izados por difercntcs vias:
abdominal, abdorninotransanal, abdominoperineal o abdomino-
transacral.
Algunas fistulas complejas requieren para su rraramienro la in-
terposici6n de otros tejidos.s
Tan imporr:nte como la eleccicjn de la rJ. rrica qr-ririrgic.r es el
cumpiimienro de algunos principios comunes a rodas ellnr:
Oporrun ided para la cirugia.
Diagn6stico prcci,o de l.r [isrula.
Adecuada movilizaci6n de los tejidos.
Extirpaci6n de la fistula en coda sr.r extensicjn.
Ciere minucioso del orificio fistuioso que comunica con el
recto.
Interposicir5n de rejido sano entre el recto y la vagina.
Sutuia sin tensi6n.
Elecci6n adecuada del tipo de suturas a utilizar
Cuidadosa hemostasia.
Evalua- si el e'Finter anal Jebe ser reoar-Ldo r dccidiL ri c,
necesario realizar mio-rafia de los elev'adorcr.'
La oportrrnidad quirirgica estd determinada por lx resoluci6n de
Ios procesos inflamatorio e infeccioso, genelalmenre esto ocurre clcn-
tro de los seis meses, a veces mds, cuando las FRV son secundarias
a Ja radiorerapia o a la enfernedad de Croln.
L.a reparacion local esri indicada para todaq la. FRV rimple.. l,,r
ra algunas compleja: derrvrde, de ia enfermed:d in0.rmeLori.r del
intestino y para fistulas recurrentes de origcn rraurndcico. Las repr-
raciones locales pL,edcn
'rr realizarld. por rir lL2nqrnrl. rrarrsvagir,,.l,
transperLneal o transacral,
Iodc. lar rdcnica puederr ,er bucnas, 'iempre y.ulndo.l pro-
(edimiento esrC bien indicrdo r correctamenre rerlizado.
Para las fistulas simples lo's procr6logos prefieren el aboldaje
transanaLl, mientras que los ginec6logos se inclinan por le via trats-
vaginal.
La reparaci6n de la fistula por abordaje transanal o transvaginal
riene e'ciro enrrc el Tlyel 100!n dc las pacicntes.
La reparacidn transalal puede ser lcalizada por araslaci6n anre-
rdgrada de un colgajo de pared rcctal anterior colqajo en manga del
recro o por cierre sitrple.
La rrasleririn anrerrigrada de ur, colgajo de p,-ed re.t.rl .,n'erior
fue descrita por primerarczporNobleen 1902 " Laoperr(idrc,,n
"i.r i6 en la realizacion dc una incisi<irr semicircl,lar dc, a 4.) .m de
 Cinecologia general
lungirucl rn l:r m uco.a Je la plrred ,nrerior del .onducro ;nal, aleu
nos milrmerros por debajo de la linea pecrine:. Fn los ertremos"dcl
.orrc sc rcalizrn dur irrcisiorrer longitud inJc. ha. ia .rr r iba, en el r.ec
ro. h;crendola'di'erger a medida-oueseascicnderfig. 46.5). Pro-
FunJizanrlo por di.eicidn e\(o-\ rrer \egmenro*e ciea un ,.olg;jo
conpu(\to de prfl. mur osa. est.rrer incerno v capa mu.cular cir. rr
l,r, derrro del crral <e incluye el orifi-io recial de h fi.rula. La di.
\eccion se (orne ma. f,, il , uando se alc.rn.,l un nivel superioI al
orificio fisruloso. Se concinria Ia disecci6n unos 4 cm en direcci6n
l mente con miorrafia de lo" e'errdoles. La linriLa.i6n pulelc"ial es
I
i Bauer y.ol,., en.u
I ap,rnrl y miorrafia de los elevadores
figura 46-6.
ERRNVPHGLFRVRUJ
oroxim . Sc rxrirpa la porcrdn disr.rJ del colgajo qle conriene aJ uri-
ficio fisruloso junro con el rejido cicatizal adyacente (Fiq. 46-6), A
lonrinuacid,l. cl borde;,i incidido del coleaio movilizaio de la oa-
red re(ral anrerior se co,rpra (in Lencion .6n el e:ltnre,: anal deriu-
daJo y piel del .onducio dnal. luego re sururan las jocisiones
longitudinales tFig. 40 7). L.a porci5n del trayecro fisrulo.o aue
rirrvie\;.el rabiqui recrovaginJ. la pared v;ginal porEerior y er ori.
flcro vaglnei se deJa rnraLra. ,trvjendo como dre[eie. 6
Numerosa. modificrciones de esra Licnica se h nf rmado. '. ..x
Esra rdcnica rierre la venrai. dc 5er un Drocedimienro sirnole. r{Dido v
fdcil dc rer aprcndidol no se inr ide Ja piel y, por lo tanro, le asocia col
unJ rccuperac;dn rjpida. llowe uIa br-rena eirposiidn dc la listula,
evila el ano, no hay deformidad perineal y no da6a al esfinter anal.
De acuerdo con Ios resultados obtenidos por diferentes auro-
-e5. 2 rr.'''- ce
sugiere e\ra recnila parr muiere;con esfin(er inracro
). srn nrnguna o con Llnr repJr. clon .tnLe or,
Para pacientes que pre.enran le,idn del eiFinrer o con do, repa
rrciones previas Iraca'ada, se recomienda un abordaie Lran\n;ri-
ne-al ron isfinre-opla'ria. rcparando simrrlrdneamenre i: llrruJa y el
esfinter.
La rdcni(a de menga anlerior €s rambien una oDerecidn valiosa
para el Iraramienro de las J RV r uando Fracasd Ia recnica anrerior. I I
operaci6n consisae en Lrna di$ecci6n circunfe.encial de la mucosa
recrel. comenzrndo arrrba de la lrnea pectinea y ma. adeiatrre del
orific:o firtuloso. Una m.rnga cir. ulai de mulosa. submucosa y
mdsculo re di'ecr has.a or.re la lorqirud sea suficienre para permirir
el adelarto del anillo enrcro d,'prie" d. qr'. se ha di.ecedJ l: por
cirin disml enFermr
En el pa.ado le mayorra de la FRV se repJraron rransvaqinal-
que la movilizaci6n de rejido recesario para una reparJcidn exirosa
puede resultar dificultosi. Tasas alms di recidivas y de incontinen-
cia anal fueron reportadas.
pubir.ado en Iggl, usrron e"re en.
'.alral",
ioqrre. que asoci; un rolgajo
parc el iraLarnienro de FRV a.ociadas r ta enferm<dad de Crohn.
Lilos con:ideran como vertaias de e,ca rCcnica el uso de rejido va-
 Desgarros vulvovaginoperineales y fistulas rectovaginales
ginal flexible e intacro pala el colgajo, con la manipulaci6n mini-
ma del recro enfermo y la interposici6n de los mrisculos eievado-
res del ano entre Ia. paredes del recro y Ia vagina. Esro proveeria
apoyo al rabique rs6levagin.ll y permitir(a separar las lfire.rs de su-
rura vaginaly rectal.l
Las FRV bajas eral tratadas usualmente por fistulotomia simpie,
con apertura y drenaje. Este procedimiento se asocia a alros indices
de fracaso y prcsencia de incontinencia anal parcial o total; su uscr
se ha abandonado o simplemenre se ha limitado a FRV bajas, pe-
quenes, oc,rsionadar por proLeeos infecciosos.
L, fstuloromia y perincoprocroromia es la ricnicr usualmenre
rsada pol ginec<ilogos. Prede .el una ri(uica buena para fisrula:
gronde< y 6,rj,rs, con inconrinencia y dafio del esfinrer. Ln erLa r6.-
nica, el puente perineal y el oriflcio de la listula es cortado, convir-
riendo la listula en un de.garro de cuar,o gr.rdo. Se exrrae el rrayecro
fi.rutoso y se sur ura por plano\, reconir r u-ycndo eJ eslirrrer y el cuer.
po perioeal. Ur esfinrer intaclo puede ser la desventaja principal de
este procedimiento; como tiene que ser corrado puede sufrir uua
inrdecuadc reparacion o cicatrizacj6n. con eldereiroro co siguien-
rc de la luncion
L,as ticnicas localer de reoaraci<in soll in\usriruibles oar.r el lr)-
trmiento de Ias FRV alras o bajas de currlquier eriologia.'srilo cuan-
do istas fraca.cn se deridiri el abordaje abdominrJ.
Los pro.ediurienro. abdominales perrnirerr la exrirprcidn de ro
do el tejido enlermo, con con,erv:ridn del esfinter en h m,lyori, de
los casos.
La ricnica consiste en la reparrcion direcra de amb.rt failr.. rec-
t.rl y raginal. despui, de la morilizacL6n del rabique recrovaginal. o
purden arociarse a Ia inrerposiridn dc un inierro pedrculado de epi-
pkin entre el recio y [a vagina.
Crandes h"rul;s congirrirar o pnsrirradiacidn son rrauda( fre
cuentemente por arlsronosis coloenal o por' procedirnientos arin m&
compleios.
sirrr rs cGH{frruAL
Etiologia: faclores predisponentes y desencadenantes.
Clasificaci6n: primero, segundo, tercero y cuarto grado.
Evoluci6n y complicaciones.
Tratamiento (todos deben repararse de inmediato):
Desqarro de tercer grado.
Desgarro de cuarto 9rado.
lndicaciones posloperatorias (antibi6ricos y fibras vegerales).
Conclusionesi si hay desgarro previo de lll o tV grado. valorar
cesarea electiva en siguiente parto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
397
La induccion de {lsrulas rectovagina.les por la radiaci6n es rara,
ocurriendo solamente entre el I y el 30lo de 1a5 pacientes rratadas por
c{ncer de <uello urerino. L: causa que hece que esre dpo de repera-
ci6n quirrirgica primaria fracase es debida a la dcsvascularizacion por
la endoarteritis obliterante que produce la radiacidn, v para lograr uoa
reparaci6n exitosa requiere, como ya Sue dicho, una buena calidad de
tejido. Para lograr este prop6sito se ha rccuffido a mlrchas otrus tCc-
oicas que se han sugerido para su reparacidn. Entre ellas se inclul,en:
cjerre primario y omenroperia pare reforzar la llnea de surura, injer-
ro del musculo bulbocavernoso loperacidn de Marriust, injeno,ero
muscular de in(esrino lBricker-Johnsron. injerto del colon siqmoides
y cierre asociado a la interposicicin del mrlsculo.artorio).^ i
La proctocolecromia roral (s ld operacidn de eleccion pare
FRV debidas a enfermedad de Crohn resistentes al enfoque mi-
dico.
Sin embargo, Ia mayoria de estas rdcnicas son demasiado en- H
gorrosas de realizar, requiriendo gran movilizaci6n de rejidos o
resecciones amplias que incluyan anasromosis de rejidos saluda-
bles y enfermos.
Los resultados son frecuentemente pobres y finalizan general-
melte con una colostomia permanente, Para evitar estas aesven-
tajas seria conveniente utilizar la ricnica propuesta por Simonsen
y cols.2l
Esra tCcnica es una combinaci6n det orocedimienro de anas-
tomosis coloanal de Habr-Camab y Duhimel con la ricnicl mo-
dificada dc Haddad.q que se us6 en su mlyor parrc en Brasil para
el rratamiento de megacolon adquirido y cincei recral. Esra rCcrrica
elimina la necesidad de una amplia diseccidn recrovaginal. evira
Ia movilizacidn dificil de rejido enlermo y endurecido y permire
orercindir del uso de colorromia abdominal. Adernis orovee un
Iuerre. saludable y bien vescularirado parche narural paia lo pa.ed
vaginal posrerior (es decir, una neovagina). Una dervenraja po-
tencial de esta tdcoica cuando se usd para el tratamiento de las
FRV posrradiaci<in es el manrcnimiento del recto lesionado in si-
(u, con el riesgo consiguietrre de rransformaci6n maligna. Por er.
ro. las pacieores rraradrs con esre mirodo deben ser conrroladas
constafltemente por procedimientos ginecoldgicos y proctol6gicos
convenrentes.
Etiologia: cong6nitas y adquiridas.
Diagn6stico.
Frecuencia: son el 5% de todas las fistulas anorrectales.
Clasificaci6nr segrri la etiologia, ubicaci6n y tama6o. SegIn
estos tres pard:metros se dividen en simples y complejas.
Iratamiento:
Princjpios generales.
T€cnicas quirirgicas.
lnle enci6n por via baja (via trafisanal, via transvaginal y
via transperineal)-
lntervenciones abdonrinales y mixtas.
 Cinecologia general
198
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Patologia ginecologica de la infancia
y de la adolescencia
E. L6pez de la Osa Conzdlez e [. L6pez de la Osa Escr!bano
La niEa y la adolescente pueden presenrar procesos ginecoldgi-
cos con rasgos especificos, bien por 1a lorma especial de presencaci6n
de cuadros gir,ecol6gicos comunes, o bien porier patologias propias
del desarrollo y, por canro, propias de la edad infinril oluvenil.
Conceptualmenle, deberia in.luirse en el jmbiro de la eineLo
log,ia infanril toda p.rrologra del aprllo gerriral rur ed;d r entri el nr.
cimrento y el final de l.r ed.rd pediatriia ll I .rii05). No ob'rrnrc.
dcrde el punro dc visu practico tiinico er m:i. correcro enrender co.
nro final de e.te pcriodn o momcnto l:ioloqico el fir .]l de la prber
red. po. currrto este puede aperecer rerra.ada reba.ando el Iimire
esrricro de la edad pedidtrica.
ts un hecho de observacion qr,e la presentacion <le cuadros ..li-
nicos girecoldglco'.onvencionale, pueden rdoprrr formas pecu-
liale. por el heclro de aparecer en nirias. de ahi que Lr scmiol^qia
,eng:r {recuenremente acerrro< especiale.. como lo tierre el hecho de
rcner qur adaptar l:,obrcnci6n de intbrmaci6n complcmcnraria. el
inrerrogatorto o un: simple anamne.i' 3 una pacienir Jue no pue-
de expr-esarse o que lo h.rce de form: limir;da'o iragmeircrlir. '
I a e,rploracicin cllnicr de l.r niria qu( pre\cnra un prob'.mr, ge-
nrtrl debe se. rigurose, tan completa como sea ncce:rrio l mrry c,ri-
dados.r. especirlmenre en Ia fuse previa o prepararorra. con cl hn de
r r rnsmit ir tr.rnqui,id.rd v confianza e la picienre. scc rin, o.rdole<
Ia prescncir de la m,rdre Je la p.rcienrr n impr.:,rindible en
"enre.
ioedadinfantil y Iro'estari'a a parrir de lo. Il-1.l ,rioc. err rrrn. i;n
de [.r propia solicirud de la pacienre.
Por lo comrin no .e reouieren medio" exolorarorior e.o"cialc..
Un; camilla de erplor.rci<in conrencional surlc.er.uficienre. dis.
poniendo a la pa. ienre en decdbito Jorsrl con la. pirrnrr flerionr-
rh' y eri abduccicin completa. Ln e.ra posicirin prrede realizrrre rn.r
irr:perci6n perlecr-r de jor genirrles rx(ernos en su inrrgrid.rd. asi
como. evenruJmenre. hacer romas para cultivo. microbiol^Aico. o
pera exrendido. celulares medianrc pequehas roluntlrr.
En caso neccserro, la exploracidrr :linica puede compler.rrre me.
Ji:rrrte tarto recral. rr.lrando riempre Je rranrmirir. medirnte lrr ins.
trucciones o convetsacrdn adecuadas. la calma y r.anquilidld qL,. ei
momento requiere, especialmente para la pequefia.
L,r inspeccion virual de la crvidaC uagirrrl. caso de resulr.rr ne.
resrria. es una m.rniobra miscomplejr delleurr a cabo. rl nreno. cn
ia primera aproximacirin y con la prciente en errado cors.ienre.
Puede inrenrar'c en la ni6a mu1 peqLren.: con un erpi.ulo rr.tr.rl. d.
ORL. o en la adolescenre con erpecrrl,rr gilrecoldeico, vireinalc,. de-
-,sion qtre re rom,rrd er. firrrcirin .l-^ lo.'hallazg6' de l.' Inspccci6n
plevia. Anre la irnposibilidad de poder re:rlizrr ls especulo,ropia va-
grnal por reaccirirr de la pacienrc, su ncccsidad lo jLr,rifi"r. pue,1e
'i
irrtenrar'e de nucvo bajo suave sedacrdn.
e' la prrreba complcmenrari.r di:gnrirricr rrris in-
^ Le ecogr,rfi.r
formatiua y meno\ xFresjva e incdmod:r p.rrn erre r-ipo de p:r. ienre.
en la obrencicin de inlormacirin tohre el rpararo genit.rl irirerno.
La imperloracir5n del himen e. ur.a ano.na.lia congirrita Jel apa-
r,rrn geoiral lemenino. que re derecra rrpicrmenre enl, ..g,,ndr'i,,-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 47
fancia o inicio de la edad adolescenre. Es el resultado del defecto de
formaci<in de orificio central en el limite entre el seno urogenital y
los brotes vaginales.
Cuando existe, es una parologia diftcil de identificar anres de la
pubertad; no obsLa;rte. si por cualquier circunsranci.r que <onduje-
ra al diagn6srico antes de dicha edad llega a realizarse el hallazgo
con anrerioridad a la aparicido de manifestaciones clinicas eviden-
res, debe plantearse ye e] rraramienro.
Ocasionalmenre, la clinrca oreouberal se debe a h acumulacj6n
de secreci<jn mucosa .n la vagi'na,'cuadro quc se denomina hidro-
colpos y que puede llcgar a sdr <linicamenLi norable. No obsranre.
en la mayoria de los casos su forma cllnica de presenraci6n viene
precedida de uno. dolores ciclieos abdominales inrensos en pacien-
te puberal sin aparici6n de menarquia. La exploraci6n cl(nica suele
poner en evidcncia una membrana mis o menos uniforme. abom-
bada, que ocluye el introiro vaginal, que aparece a rensi6n y quc
ranro por su distensi6n como por el hemarocoJpos acumulado rra.
ella suele rranslucir un tono azul violiceo. El raclo de esta membra.
na himeneal oclusiva puede provocar dolor, pero no €s una cons-
tante. Ia exploracir5n mediante racto rectal pondrd en evidencia un
espacio vaginal sobre-distendido, renirenre, a tensi6n, doloroso al
tacto y a Ia movilizacidn.
E tracamienro, simple y resolurivo. e< la incis,dn cru.ilorme o
escisi6n del colgajo himeneal. bajo anesresia. o como minimo con
cierro grado de sedaci6n, que liberard de forma inmediara el hema-
rocolpo y erenrual hemaromecra rerenidos.
Los septos o rabiques vaginales riencn tipicameore dos formas de
presenracidn. el sepro vaginal longitudinal. complero o incomplero,
gue raBmenre es objero de consulra o de sintomarologla en la in-
Iancia y adolescencia! por cuanto cursa de forma absoluramenre si-
lenre, y serd obieto de estudio o incluso hallazgo casual en el inicio
de la a2rividad :exual o incluso en la primera g"escacidn.
Fn la inFancia y adolescen.i, pueden renerimporrancia los sep-
tos vaginales rr:lnsversos. parologla muy poco frecuenre producida
por laTaira de formaci,Sn i..priio.eniral o luz en la placa vaqinal
embrionarie, lo que ,a a dar lugar a un tabicamienro de la vagin-al err
servicio transuersal. qr. pu.d". llegar a ocluirla roralmenr!. E.ro.
septos pueden presenrarse a diferente. niveles en el canal vaginal,
siendo el lugar de a"ienro mds comrin el rercio vaginal mediol
Suelen cursar de forma absolummente subclinica durante la in-
fancia y manifestarse con caracteristicas similares al himen imper-
forado en la edad ouberal v aores de la menarouia- El cuadro clinico
puede inducir a .bnn,.;a,i, pues, aunque iniJialmenre haga pen'ar
en una imperloracion de himen, no se observa himen inregro y el
consiguienre abombamiento a nivel de inrroiro vaginal. SSlo una
cuidadosa exploraci6n pern)i(ird enconrrer la disten-,irin del epara-
to genital inrerno por encim, del rabique vaginal que produce el
cuadro.
Su rratarnienro consisrird en la punci15n primero inrerior incisi6n
del sepro rras un cuidadoso e.rudio icogrdfico que permita determinar
con la meyor precisi<in el nivel y tamafio del mismo. xi como la exis-
rencia o no de orras posibles mallormaciones acompahanres.
El resco de las ma.lformadoncs eenirales inrerni.. .ea a nivel ce"
,ical o corporal urerino, incluida li ausencia de r.irero, no represen-
tan patologias detectables y/o habirualmenre diagnosricadas en la
infancia. por lo que son objeto de esrudio en el caflrulo correspon-
dlente de este rmrado-
 Ginecoiogia general
400
Las infecc:one. rulvovaginale< represenrr'r rrrr ripo de ronsulra
relelivamenre fi'ecuente en la edad infanril, <omrinnienre rrcndido
en rus forrnas iniciales en ls consulra5 de pediar.la, y que \e con-
verLirl en objero de <onsulra ginecoltigicc como rerniiicin se.unda
ria v por_lo Beneral anre su persi'rencil por repcricion i(eraliva o
fracasos de traramienro
Es dilicil determinar en la niria un asiento orclusivamenre vulvar
o vaginal de una patologia inGcciosa. por 1o que Ia lorma clinica mis
comrinmente hallada y descrira es Ia de vulvovaginiris de 1a infancia.
C[rrriramenre se manrficsran [ormas de cuaJro. de pruriro wlvar
persisrcnr('con producci6n d, leucorrea rignificarivr, y con lrecuen
cia un curdro de enroiecimicnto vulvar. inllu.o pcrian.rl. lilT5oo dc
esros cuadror pueden clasif.arse de vulvoragrniris inespecificas, por
.u;nto I.r tlora bacrcritna quc s( encuenrra clrj . ,-,nsrrru ida prrr gir-
menes habituales delavagina y ocasionir.lmente por algrura lorma Eac-
reriana pledominanre, como la E coli, Staphiloioca*1lbus, N&sielta,
erc..; el 2596 restante se reparte principalmente en un 1 0 y un I 17o de
intecciones mic6ticas, un 7olo de infestaciones por tricomonas y, mds
raramenre, en infeccidrr gonocdcica.
Este ripo de infecciones son favorecidas por la hcilidad de con-
tarrrirrzriun del nredio vauinal. qL:e.rr I: niia e: h.p.,,,rrogeni.o, y
por l: disnrinucidn de midida' higienicas que la nina ua a-poner en
prdc(rL.l por egponrdoeo de,conocimicn ro. Una de la, form;s mis
-omunec de couramin.crcin son los iuegos sen(ados sobre piv,men-
ro5 o tcrrenos rrregultres rrenoloj, con ljcil uonr.rmina.idrr de los
genirales externos, propios de la edad infantil.
ElJiagnL-,srico:e basari rn Ia sinromarologia anres de,crira, mjs
lo' lrallazgo' .xploratorios que sc l,a n d.firrido, y debrrd .omplenrcn
LarJe con un esrudru bacreriologito riguroso, ieniendo co ctLenra Ia
posibilidad de pol iJnfecci6n.
Una lhmada de espe"rrl arenci6rr en est<:parLado debe hecer"e
h"Li; l, p,,sibilidLJ. no rara. de <xiqenci.r d< cuerpo. exrrarios en lr
vnginr irr;nr il. Ditho. cuerpos exrri,ftos. g.neralnrenr. de pequcrr. ra -
m.rno y nru)'.'omunmenre de rnatcri.rl plirti.o. pueden requelir rrn
esfucrro espe. ial de brisqucda para llrgar a ,er luiJiz:dos. ] s( (urr-
portiln Lolno iurinricos recrores de una Jlora bacreriana gencralmen-
re incs|, crlicr, qrre aJ amparo de las condicioner de indefensidn dcl
medio vagirraJ y <urrtl rgiavrnr,.de la irr.ir;cJrin mecinicr del propro
cucrpo e^rr.r-ro. 5cln Ios re,ponsrbles dc la per,isrencia dcr cuadro cji
Dicn. En ,rr Jiagnd.rico .erin de.ryuJ.r el tacro recral. la c(oerxfu e in-
cluso Ia radiogiafia :imple en I.r br.isqucda de objero, radio"pa.o,.
tl rlrtrnrierrto pl'evellrr\'n,onrirle cn poner;nfasi\ rn nurma\
higidnicas o de conducta que impidan una exposicidn inadecuada
que pueda provocar ia conraminaci6n. EI rracimiento nidico rra-
rar.i tl< rcr cspecrfico pu'a lr flora Lr.rcrcri:rra idenrificada, .i<rrdo de
ecperiJl inreres loq la!:dos exrrrnor realizaoos dos o Lre, !eces J Jir
Lorr rlrrc rolrcidD dnrisepliLa Jel ripo amonio cuarernario o povi-
En r.rc apartado vanros ir c5(udirr un conjunro de parologias, ge-
n<rel,ncrrc [uncirr'. e,, nrds propia" d< lr adolcscenciai edad no,ri"-
beral inrrediara que d< h infaircia propiamenre dicha. a,jn cr"nilo ]on
cardcrcr dc crerra rareza pLreJ(n prerenrerse en Ia inf.rncia irricial.
t rr amplro c.rpiruio de rra.tonror Jel d<.er.ollo.exu.rl qtrc inclu-
ye hs (romo\omopaoas, la..lreraciones delde.arrorlo urerino y ovJ.
rico, lx dirgenes'i. gorrad.lles. crc.. aun cuando .rb.-o. qu"'",rrn
Jeternrinado. de'de l,r edao inianr il. no son objero dr c.rudio. valor:r-
.irin y traramicnto hasra ededcs que rebrjan ampli.rmente el ol:jerivo
de c'te capirulo )'son rr:rados en orro .rprrrado ie erra obre.
L,r prhercad precoz es unr denominaci<in generica que dcfine el
desarrollo de alguno de los ceracteres sexualeJsecundrrios antes de
los ocho arios de edad. Es una parolog{a mulri'inromdrrca. mulri
l:ctorirl. cu)o cstudjo reqLricrc rrna valorr.,dn en profundided de un
ERRNVPHGLFRVRUJ
coniunro de ccrividades hormon,les con el fin de poder deslindar al-
teracioneq [uncionales de posrhles p.rologias organicas.
El diagnosrico adecuado dede',u epiricJ6niiene como objeti-
vo poder oFrecer a las pacicnrrs de pubeiLad precoz [<irmulas de rra-
ramienro que permirar evirar cualquiera de los problemx que esta
parologia proporciona: pequerie ralla en el de.arrollo finalldrrho,
desajuste enrre edad menral y edad somdtica y problemas derivados
de posibles cuadros clinicos asocirdos.
Lar dos graldes lo: mas clrnicas de Ja pubertad precor vienen ca-
racrerizrdas por el origen de la alceraci6n endocrini, sea isra de ori-
p,en crn(ral (pube:,ad prccoz rerdader.r) o oerildrjra tseudooubcrrad
!recoz). En ia primera',la errologra corresionde, rrasrotnds del sis.
rema nerwio.o cenrral. entre los que conviene rener en cuenta por su
importancia los rumore, y divcrs;s patologras del suelo del encdfa-
lo. Van a rener como esr.imulanre luirdame-ntal la GnRH, Io cual lr
: dar luqar a un eje h ipotala moh ipoli,oovirico estimulado y acriva.
do. con una respuesti al facrr,r liber,dor hiootaljmico dc iioo ou-
beral. rrrrre las (ue se definen facilmenre niveles pulsdriles Je LH.
La seudopuberrad precoz riene. por el conrrario, un origen perifC
riro. a nivel gonadal o, en cualquier caso, ajeno al sisrema nervioso
cencral, y. por lo ranro. vendri rrrducida por un aumenro eo la pLo-
ducci6n de hormona" ordri. as. o evcnruilmenre por Ia aJminiirra-
cirln inoportuna de uaumiencos esrroplogestativ;s inadecuados. EI
eje hipoulamohipofisoovdrico no pariicipa en la eriologla de lorma
active. Ia respuesta al lacror hiporilJmico no existe y l6s niveles de
LH son propios de la edad infanril.
Clinicamente, el cuadro viene marcado por observaciones de de-
sarrollo puberal a diferenrer nrveles: relarquii prematura. es decir. de-
sarrollo manrario anormal anres de Ls d.ho eiios: nubarouia
premaruru. es decir. apricicin de bello pubiaro y axilar rnres de los
ocho a-fiosi y mcnarquia premarura. es decir. apari"irin de la r'egla an-
(e5 de los ocho airos. Estos r le. g'arrdes signos purden rucedcr por se-
parado o coniuntamenre, \in que necesariafienre se rrare de una
puberud precoz, pero cualrlriera de ellos, y mis adn la coircidencia de
los tres. jusrilica el esrudio riguroso y reglado de la niria que los pre-
senre. con el 6n de poder exci.ir o confiimarun, pub.rt"i p..co'r.
Las pruebas complemenrarias de diagn<isrico'requiereri una de-
tcrmina<icjn de edad 6.ca por rnedios radiol<igico.. evenrual esrudio
de estrucruras inrracrarreal* (RNM o TCl, valoracj6n ecoerdncr del
apararo genird inrerno, .on especial Cnfasis en lc morfologia ov{ricr.
que puede requerir ircluso la lealiz-ac,6n de biopsias de reiido ovirj-
.o, y lc dererminacidn de esreroider sexuales: e\rradioi, progesrerona
r l7-OH- progesrerona, tesrosrerona, 5-DHEA. ademdi d."ronrd.,-
iropina" hipofii:rias. coricinr.-a y hormonas tiroideas.
_ El tratamienrr, dcberj orienrare. sicmpre que ello sea posible, a
la causa original de laparologra, sca rumoial, hormonal. cic. En ca-
so de no idenrificarse una causa oriBinal r.inica, el rratamienro debe
orienrarse hacia una ,upresion dei eslin)ulo hormonalsexrral. Ln el
caso de la puberud pr'ecoz verdadera puede conseguirse una derac-
tivacido del c,rinrulo de CnRH nred.anLe rraramianro cun Besrdge-
nor sinrericos (aceraro de medroxiproqesrerona) o medianre afonisias
de la Cn RH. L,n el ca.o de la seudopubermd precoz son eficlccs Io>
inhibidore: de la aromarr5a ,re5rola:rona) y, j. forma compl.n,.,,-
tarir, rrmbiin el accrar,r de med rox iprogesrerona.
Las alreraciones mensrrualer cel'per"rodo puberalson un mori-
vo de consul(a oe reiariv: treruerrcia en h aiolescenre. las cuales
obedecen bdliLamenre a mec.lntsmo\ elrol6gtcos superponibles al
mismo ripo de rrrsrorno en la mujer ,rdulralpero que por pre\en-
rarse con mavor in(ensidad en cl grado de desequilibrio entre diver -
sos ertlmuloi bormonJes. y .ohie rodo por la'importancia de lo.
sangraJos irregulares a .1ue da:r Iugar' en irna parienre psicol6gica-
menre mis ldbil. requiereo abor.lajes re|apeuricos definidos y efic aces.
L.a etiologia de e.ras hemorragias disfuncionales suelen obedecer
a lriperandrogeni:mos, de m,yor o nrenor intensidad, generalmente
de caricter Iuncional oldr ico, cuyo or ieen oodria encontrar'e en un
hiperinsu linismo pasrjcro, acompariad"o Jc un incremento de fac-
tores de crecimiento, que actuando directamente sobre el desatro-

llo Folicular podrian dar lug.rr a una serrecidn androginicr aumenra-
da. Esra y orr*s posibles causas de fallo ovularorio son respoosabl€j
de Ie exisLen( ia de perfiles hormonales hiperesuogirrico. en aurencia
deJ adccuado balance progeslcrdnico. que vair a dar"lugar a op,omeno-
rreas frecuenre\. cuyos ciclos vienen seParados por hipermenbrreas cli-
nicamente llanrativas e incluso alarmanres. Orra Iorma de presenrl.idn
clinica son proiomenorreas con sangra,los irregulares, de cantidad va-
riable, no necesariamenre exagerada.
El rratamienro de esros rrastorncs funcionales puederr ser los
gesrdgenos adminisrrados en pcr6l de:usricucion de [as< ]ute.r. e,
pecialmcnre indicado. en Ios casos dc ciclo' largo' con menorragir\
copiosas. o los preparados etrroprogesrat.ros. con buerr,r eficaciier
e corrrrol del ciclo. enrre lor que resulrrrr especialmenre efic;ce. los
que conrienen antiandr6genos (ciprosrerona).
Los tumores vu]vares son raros en la edad pediitrica. Puedeo eo-
contrarse al nacimienro quistes de or-igen mesondfrico o, en la pri-
mera infaocia, quisres epitelia.les de inclusi6n. Esre ripo de lbrmaciones
produc€n unr srnromrlologrJ de caricrer nrecjrriio. erpecialmcrrrc
molesta cn la edad pediirciia. en la oue no exisL<.ontioi tle rslfir.
Ieres. Son generalm;nre benignos y eirr.rramienro corre.to e< la ex-
Lilpaci6n quirrirgice. lo rnismo p.reJe decir"e de los r.rmbien reros
hernarrgiomas vtrlvares de Iu infencie. aur]quc en esror ceso\ pu€de
demor.lrse el rretamienro quirrir'gico para v;lorar el des;rrroll.,.1e l,r
vulvr a Io largo de la primem infancia.
Lor tumores nralignor de la vulr'a ,orr excepcionales en la cdad
-
in f.rntrl. pero cu;ndo iuceJen deben ser r rat"rdos quirurgicamenre y
de moneia amprie en un abordaje inicial.
Respecto a turnorcs vaginales, en la inhncia debe renerse siem-
pre presente ei sarcoma botrioides. Este tumor, dentro de su rareza,
puede eparecer en cuaiquier zona derivada del seno urogeriiral, es uo
FA,
-:_l \
Exploraci6h ginecol6gica infantil.
AnomaTias cong6nitas:
. lmperforaci6n de himen {incisi6fl cruciforme con anestesta).
. Septos o tabiques vaginales (longitudinales: asintomaiicos,
y transversos: raros y se manifiestan de manera simiJar al
himen imperforado).
Patologia infecciosa:
' lnfecaiones vulvovaqinales inespecificas (75%).
. Vulvovaginitis (W) bacteriana5 pot E. coli.
W mic6ticas.
. w por tricomonas o gonoc6cla.
Patologia funcional y endocrincpatias:
' Pubenad precoz: desarrollo de los caracteres sexuales 5e
cundarios antes de los B atil:ls,
. Pubertad precoz verdadera: de origen central. Tratamtento
con geslAgenos sjnteticos (acetato de nredroxjproqestero-
na o mediante agonistas de la CnRH.
De Ze;guer BK. Gnlecologia infanrojuvenil. Buenos Aires: Edirorial PanameLi-
. 1987 . ne. Ency(lMed CLir {Plr$: tlsc\icr). Cvndcologie 1998: ll()2.A-t L
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Duflos-Cohade C, Thibaud E. Troubles meosruels de la periode pubenairc.
Enclcl Mid Chir (Paris: Elsesier, cyniaologie 1996i 802-A32.
Sersiron D. Gindcoloeie pidiarr;que. Paris: Masson; 1984.
ERRNVPHGLFRVRUJ
401
tumor muy iovasivo, cuyo diagr6stico se hace habitualmenre cuan-
do el rumor ha alcanzado un imp,-rr tanre grado de desarrollo. pol lo
(llal as allamenle merasrarrTenre. Su trar;miento e. IrimJriamcnre
quirurgico con crirerioq de gran radicalidad.
Los rumorcs uterinos son muy raror en la intaecia. puedcn cn-
cootr.rrse formas en ,.Jiferenr< graio de desarrollo de prilipo. ce, v,.
cales; generalmente son benignos, y la unica forma de rumor
maligno descrica en la niiez es el adenocarcinoma de cirvix.
Los tumores ovdricos son mds cornunes que los auteriotes en la
edad infantil. Pueden clasificarse en dos grandes grupos: tumores
ov{ricos posnatales y tumores luncionante.s y no funcionalres de la
nifla y Ia adoiescente.
Enrre los prinreroc, los h;llazgos mds ceracrerrsricos se refieren .r
quisres de ovario dentro del primer a6o de vida. genelalmenre cr,
lrespondienres a grandes quisres loliculares o lureinicos. L: clirric:r
viene marcada por un anorm.rl abuhamienro abdominal. crryo e+ lll
rudlo permlre ldenfllrcar la o las formaciones pelrrr.rs. qLre:orr s<i
Io idenrificadas medienreel esrudio histoldgico'poroperirorio. 5orr
por lo comJn formeciones benignas. por lo qui cs piudcnrc rc.pc-
rar parinquima ovjrico suficienre par; obren(! ulla ul(etior lun(idn
hormonal minimamenre sarisfacrolir.
Entre los tunores ovdricos no luncionanres, el mls frecuente es
el teraroma ov{rico benigno, seguido de 1os cistoadenomas maci-
nosos o lerosos y. mds raramenre. el (crrroma rolido mrliqno. Ft
pecial referencia merece en esle aparrado el disgerrnirr.rnrr. qrr..
<omo es bien rabido. tiene un oer[] oreferenciel de nresenrrcirin cn
Ia edad infenril y iuvenil. Ll ilaremienro no drflere del protocolo
habitualcsLableciJo para el disgerminom,r de la mujer jo.'en. ..rl'c-
dad hecha de la ciruiia pediirr"ica.
Entre los tumores funcionanres, dentlo de su rar-eza, debeu ser
cjcados los de l: errnulosa, rlDicamelue feminizanLcs. fnrre lo. ru-
more: vj ritizantes"desracan loi arrenoLl,r'romas. y exccpcionalmcrr.
puede diagnosricarse el corioepirelioma ovirico dclivido de urr re,
ratoma lntanrll.
.Seudopubertad precoz: de origen perifdrico- Tratamiento
con inhibidores de la aromatasa (testolactona) y ei acetato
de medroxiproqe5terona.
. Hemorraglas uterinas disfuncionales: se dan gestigenos
en la fase litea, o estroprogestegenos que contenqan an,
tiand169enos (acetato de ciproterona o drospirenona).
Patologia tumorall
. Vulvar: quistes de origen mesonefri€o, quistes epiteliales
de inclusi6n, hemangiomas.
. Vaginales: sarcoma botrioides.
. L,terinos: p6lipos cervicales y adenocarcinoma de c€rvix.
. Ovdricos: son los mas frecuentes.
. Tumores overlcos posnatales: foliCulares o luteinicos.
. Tumores oviricos funcionantes: Ios de la granulosa (femini-
zantes) y los arrenoblastomas (ma'culinizantes),
' Tumore5 overicos no funcionantes: teratoma ov6rico be-
nigno.
Thibaud E. Examen clirique gintcologiqucde I'enfant et Cchographie pclvien-
Usandizasa JA. Dc la FuenrE n Trrrado de oh,rcrric,a y Ainccolosii. MrJrid:
McGraw-Hill Inr€ramericanai 1998.
 Capitulo 48
Dolor pelviano.
Sindrome de congesti6n pelviana
R. Usandizaga Elio yJ. A. Usandizaga Beguiristain

El dolor pelviano cr6nico se asocia a rnenudo con alteraciones

Seminticarnsnrc. algias pclviana, son .lolcrre, locdiz.rd.,,. en lc
region de la pelvir. La palabra algiat proviete del griego (ql.yo(,
dolor). En realidad, el Diccionario de la Lengua dila F.eaJ acadi-
mia Espaiola acepra este tCrmino rinicamentelomo elemenro con]-
positivo. Asl, deberlamos hablar mds correctamente de peluialgias,
pero la rosrumbre h,: popul:rirado. al mc ro" en gine.ol6gia, eliir
mtro
algtns Pdutllnds,
Al de6nir las algias pelvianr5 r,r.1.n excluirse de la: mismas los
dolores clue pueden aparecer en la peJuis dura;rre el embarazo, asr co
mo los ligador r la mensrruari<in o rodo. iquellos de aoaricjon
agud.r o esporjdica. Bajo estas premiras, podriamos decir que la de.
nominacjrin algia' pelrianas ha,c referencia a la aparici<in de un do-
lor recurrenre, vago. sl:rdo. que se localiza en la pjrre baja del vienrre
y no riene relacicin con el ciclo men.rrual, cl imbarazo o la.s rela
ciones sexuales. tn ocasiones presenra exacerbaciones. Puede pro.
Pagrrle a regidn ,lorsal e incluso a miembr<rs inferiore:.
Aproximadamenre un I006 de 11. pccienre, que acuden a una
consuha ho.pitalaria lo hacen por .rquej,rr rlgia, pelvianas. En el
Reino Unido.e crlcula que su prevalincia era-de J8 por mil, com-
p, rable a la del a.ma (-177 t0u0r o el dolor oe e(palde (4 l/ L000).. o
En b,tador Unidos s. dererrnino qu< el I5ao de las mujeres enrre l8
y 50:iros cxpcrimenran dolor pelviano c16nico. pe-o el 75ozo de ella5
no conrulra (oo ningrin midjco. Pueden sucedir a cualouier edad.
pcro se dan furr,J.rmenralmente al final de la rercera dCeja de la r i-
da e inicio de la cuarta.
Fl dolor pelvi:no es comlin e mucha, afecciones. tanro oine.
cologicas como de orras espe.raiidade: medicas, tundame"nral-
mente digestivat y ulologicas. E' muy dilicil de diagnosricar y
trar.ar, prin.ipalmente debido al amplio rango de po,ible. cau""i
.on 5'nromas quc se solapan.s Esras enfermas gcneran un impor-
LarLte nimero de acros operaror,,.rs. En rlgunos centro(, hastd Ia
lerlerr prrre de lcs laparortopias se realizi para diagno.ricar las
causar de algras pelvirnas." Sin embargo. enire el 60-y el 80oo de
las pacrenres a la( que se ptactice es(x ticnicJ no mue.rran hallaz.
gos objerivos que.jusrifiquen el dolor,r'Estoc crsos son muy de-
sesperantes.p:ra el midiio y la pecienre. y en no pocar o(asiones
el pa<o final llcga a :er la hicie'ciromia, que por deigra.ia no siem-
pre conduce aI. de'aparicicin del doloi. sobre roJo
causa org{nica demostrable. 'i no exi.ria
_ Las cru.as de las clgias pelviarrar se expre\an
Conro puede versc,
en la rrbla 4S,l.
hemor diferenciado en,.e.ausar de or.rgen gi-
necol6gico, crus;s de origen orHanico t)o einecoloei.o r .ri.r, ?.
origen psiquico. Lo, p riniipeles"diagnrisLicis in.luy-en eir ginecolo-
gi, la endometlio.is, la en lirmedad-ir,flam a ro.ia piluirna,'jar rdhc
'cncrar y la congeslidn pelvianar er parologia digesrira. elsindlome
del colon ilrjtable: y en urolugia. la cisriri" inteisricial v el sfndro-
me urerral. Se han informadoilra. rasa, de sindrome di.olon i-i-
table t50-)002o) enrre mujeres que acudieron a (onsulras
de
ginecologia por prcsenrar algias pelvianas. 0 Dolor de origen psiquico
ptiquicxs concurniranre,: an'ied.rd. depresidrr. hipocorrdr{a. Este e.
un lactor imporr.rnce a la hor" de emrrii el diasn6icico. v iu'Lifice la,
,rmplias rarijcione, apreci.rda. er. los resukadoi ,.rapiuiico.. Prr.r 1."
pacienres ron algir, prllia,,,.. rorri, as el dol"r cs un Lonrponenr<
rras.endenral de su, v d".. t ,u,a .rrr:iedad y dificulta su biinesLar v
.u rapacrdad de iuncion:r r,1,, u.rdarnenre en el hogar y el prre{-
ro de trab:jo. El l5'o de las m,r,(1ir ne.esira au\cnrarse"cierio ticmoo
de su pue"to laboral. y el q(,, ,rorr una dism,rruci6n.n ,,., p,'o-
ductividad.'
Dejando.rparte or pro.e.o, rrrlignor, muy disLincas afecciones
ginecoldgicas Senignas puedrn l-^ducir dolorc. bien por su Iocali-
zaci<in, bier por surgir algu1l,r runrplicaci<in en .u evoluci<in. Ls el
.aso de los quisres tl<.1a.i.. Io' mion as urerinos o los DrolxDsos
genitales. No ob'r:nre. lo. crradlo' grnecol6gicos que (ursrn'con
dolor crdnico con rrir Irecrrercia ,oi'lo. qrre"se describen a <onri-
nuaci6n.
Para algunos autores, Lr clar.e en el manejo de la paciente con do-
.
lor pelviano cr6nico es diasnostictr o descartar uniendometriosis.s
Cuando se rerlrzl una Iap_:ro.c^prr en caso de olgias pelrirnas, el
hallazgo mds lrecuenre eiel <le endomerriosis, que"se jDrecia enrre
cl I 5 y cl 40olo dc las orasione,.
'' Dero realmen rc la errimacicin de.u
importancia varia enormemente. Eu una amplia revisi6n de [a lite-
rarura sc pudo consrrlar que lo. ..sot de eodomerriosis diagnorri-
cador orcilaban enrre un + y un o1o.o,
'egdn la adopui<in di muy
variadas definicioner de dolor pelr iar.o. Ante la di,erijdad de crire-
rios. fupps y M.rrrin 2 , reen que. J:da la exrraordilaria prevalencia
de endomcr riosis en h poblr- rrirr gcueral. aproximadarnenre un rer.
cio de las pacienre. con alerar pelriana. rendrd una confirmaci6n de
lesidn cndomer rid,ica cuando ,e pr,:crique la Iaparoscopia.
Tabla 48-l Causas de dolor pelviano cr6n,co
Dolor de origen ginecol6Eico:
.Endometriosis
. Enfermedad inflarnatoria pelviana
. Sindrome adherencial
. Congesti6n pelviana
. Otros
Dolor de origen organica no ginecol6gico:
' Orjgen digestivo
- Colon irritable
- Otros
. Origen urologico
Cistitis inrersticial
- Sindrome uretral
- Otros
, Origen musculoesquel€tico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dolor pelviano. Sindrome de congesti6n pelviana
El sintoma caracterlstico de la endometriosis es ia dismenorrea,
que se affibuye a la reacci6n hemorr;igica menstrual del impianre.
Pero la causa del dolor cr6nico, cuando estd presente, continiia sin
aclara!. No hay exacta correlacid[ enffe localizaci6n del foco endo-
metri<isico y dolor, salvo en los casos de infiltracidn del tabique rec-
tovaginal.6 Por otra parce, Ia aparici6n de dolor parece incluso
independiente de la etapa que haya al.anzado la enfcrmedad. 5dlo
del 30 al 50olo de pacicnres experimcnr-rn dolor oo clclico. y enLre
el 40 v eJ 600/o presentarCn una sensibilidad exacerbada a la explo-
rrci5n.5 Cuando exisren Iesiones.uperficiale. (manchas roias. pere.
quixs) hay un aumento de hasra el doblc robre las ci'ras normales de
prosraglandilas, lo que sugiere un papel en Ia dismenorrea presen-
te en pacientes mds jdveries. En mujeres de mis edad predominan
las lesiones grises o negras propias dle lesiones fibr6cicas, que ad-
quieren cierta profundidad y son probablemente las causantes de
dolor cr6nico.
Timbiin la adenomiosis puede ser causa de algias pclvianas c16-
iicas, si bien es un sinroma inconsranre, de dificil valoraci6n, y que
se asocia coo otras patologias.
l.a enfermedad inflamaroria pelviana es flmdamentalmente una
enfermedad aguda. Sin embargo. la pre.encia de enfermedad resi-
ducJ puede provocar la persisrencia de dolores cr6nicos. Otras vecer
pueden manifestarse infecciones recurrentes! hecho que depende
fundamentalmente de la actividad sexual de la enferma.
La forma mds habitual de aparicido de algias pelvianas despuis
de la EIP responde a la creacidn de adherencias, lo que encuadiaria
el sindrome dentro del que vamos a describir en el siguiente apar-
tado. las adherencias suelen ser tanto mds importanres cuanto mis
grare haya sido el cuadro, por ejemplo urr absieso tuboovirico. Sin
embargo. le infeccion por Chlamydia tochomati ocasiona un cua-
dro de escasa sinromacologia aguda, pero con da-6o hisrico muy in-
tenso. La realizacidn de r.rna laparoscopia apotta daros sobre la
posible existencia de una salpingitis residual o sobre la exisrencia de
adherencias infl amatorias.
La incidencia de algias pelvianas despuis de una EIP es desco-
nocida. Algunos autorcs Ia evalfan er el25olo.ll
tl sirrdrome ad}erencial c611g.ponde a la exisrencia de adhe-
rencias enrre dlver,os 6reanos en las oroximidades de l.r nelvir. Srrs
origeres son [undament"alnenre rre,i EIP endomerrio.iJ y rnrece-
denre de iotervenciones quirrirgicas. Sus consecuencias firndamenta-
Ies son alteraciones en el fi.rncionamiento de los 6rganos implicados,
esterilidad, obstrucci6n intestinal, dificultad ticnica en las interven-
ciones ulteriores y dolor2
Aparte del doior', los signos mds demosrrarivos se obtienen por
exploracicin medianre racro combinado, que mosrrari irero en-re.
rofleridn. dificil dr movilizar. aumerrro rlil ramano de los anejos y
exacerbaci6n del dolor provocada por la exploraci6n.
En cualquier caso, la valoracidn de Ia importancia causal del do,
lor por las adherencias oo deia de sel dificii. Deben ser densas, no
la-ras y lriables. Su localizaci<jn !a perironeo. a inresr ino. enrre lo. rir.
ganos genirales resranre\l no parece scr determinanre en cuanto a la
expresidrr del dolor. Ias adhesiolisis pucdcn reducir lar algias, pero
lo hacen en conradas oce\ione\. Ademis, rienen una gran propen
si6n a recidivar. Probablemenre ios mejores resultadoi se obtiinen
cuando las adherencias afectan al incesrino, y tambiin en pacientes
qu( pre.cnran akelacioner de irrdole psiquica.
Ante la incertidu mbre de los resrrlrados, srilo .e recurriri de lor-
mc direcra a adhesiolisis en casos en que se ha desechado cualquier
orra crusa. Si lracasa rrna ,ez el incenio, no se dcbe .e"urrir a |uc-
vas intervenciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4A3
Taylor LJrscr ibici. a parLir de 1949, ur cuadro de dolol prlvirno
permanenre, aunque con posibler remision... arribuiblc r ur, dis-
turbio de la circulaci6n venosa de los drganos geriteles. El dolor se
egra"a al 6naldeldia, inrensificinJose con Ia brprdcsraci6r y,rl .o
rrrr. se manifiesta en forma de laridos o srnsaci6n de qu<m.rzon, v
frecuentemenre se irradia a regi6n lumbosacra. Se asocia con dis-
menorrea y dispareunia. A la exploracidn aparece una exacerbacion
del dolor con la rnovilizaciorr de lor gerritales inrernos. riendo e.pe-
. iJmenre senrible el fondo de raginal posrerior. Se rrara Je la
'a, o
conk?stit;r1 pcll)innn. El autor arribuia ei sind'rome.r Ia exi,rcnci.r de
un rrastorno vascular, al que serfan especialmenre suscepribles los
vasos del aparato genitai Gmerrino, carentcs dc viivulas y dc dilara-
ci6n fdcil, El estris emocional podrla conducir a una aiceraci6n dcl
sisrem, nervioso vegetativo, _v la l.rbilidad de Io' nec.rni'mor , i'. u-
latorios delsisrema reprodu.'orconduciriil a una congesridn. con hi. t
peremia y cdcmas, que seria la base del sindrome. No se puede
descarrar que las varicosidades pelviarus produzczur dolores de ripo
cr6nico. Por ello se ha irrrerrrado obieri', arlar medianre flcbograti,r y
ulrrasonografia con Doppler color.
Hay algunos cuadros qLrc se exponen como posible origen de a1-
gix pelvianas. s; bien no \L,n universalmenre a.epr,Jo:. Uno dr,.ll,^
es el <indrome dc ouario residual, con,.istente en que quedrn peque-
ios resros de reiido ovlrico con capacidcd funt iouanre deiprrei d<
pracricada un:'anexecromia bilare'ral. Ocurre fund,rmenrrlmcrrr.
cuando la intervenci6n ha sido muy laboriosa, por ejemplo despuis
de EIP gtave o endometriosis. Tra. la oolorecrnmia inr.ompler.r. se
crean zonas.rdherenciales alrededor del rejido residu:1. que pueden
provocar dolores mis o menos acusados, que en gcncral se mani-
fiestan de dos a cinco arios drspue. de la inrerven.ion. ' La cxisLcn-
cia de rejido ovjrico con acrividad hormonal se puede (omproba,.
en casos de auiencia de ritero, por la presencia de cifras normales de
gonadorropinas en srngre. La exploraci<in puede mosrrar unr ru-
moracicin muy sensible al tacro en Ia pared latrral de la pelvi,. Cicr
ros rutores disr inguen netamenre esre cuadro de ocro rernejrnre y
que se conoce como J/xdnme de ouario restazlr. Serlan casos er que
Ia inrerveoci6n de hisrerecromia se ha realizado conservando uno o
ambos ovarios. Tambiin en err.rs ca"os pueden producirsr.rlgia. p.l
via,nas. si bien es menos probJble la foimacidn de adheren,]r..'
Un rilrimo cuadro es el dc Allen y Mavrr. desrrrto por'
'indromc
dichos autores en 1955. Se trata de un cuadro doloroso debido a
una fisura de la hoja posterior del ligamcnro ancho, que sucecle,
-ia a alguros partos rraumaticos o a determinadas inrervcncione,
quinirgica.. El dolor consranrc. de ripo cr<inico, lor aJizado cn la pel-
vis. se incrrmenta a Io larqo del dia. Casi siemprr va acomp:riiaJu de
dismenorrea y dispareunii. Segtin los aurore'. ia Iesidn deliigeme,r, o
ancho condicionaria desgarros de los nervios adyacentes que inervaa
ia region del cucllo c isrmo uterinos. EIs(ndrome <ayo en descredi-
.o a lt largo Je los a6os sesenra. La laparoscopia ha puerro de ma
nifierro hallargos ca.rrales de desearroJdel lrgjmenro an.ho que no
habian srdo prlcedidos de un cuadro de dolo"r pelviano previo. y ui-
cever,a, la sospecha de algrin dergarro que jusritica-ra un cr,adro do-
loroso no ira hallado conlirmaci6n laparosc6pica.
Una exposicidn derallada de todos los cuadros no ginecol6gicos
que pueden cursar con dolor pelviano es imposible. Por orro [ado.
la mayor parte de la" etes el dolone arocia ion or ro: ,irLorn.rs que
'
orienrarr sobre Ia nallralezr de su origen. Sin emb.rrgn, dtdo qLre en
gran ndrnero de ocasione' las nruiere. acuden aJ ginecdlogo <omo
primer especialista ante el sintoma de dolor, serd d? especial impor-
Encia orienrar ia anamnesis pam descafrar causas extraginecoldgicas.
 C inecologia general
404
origsr digeeriro
Los ttamos bajos de ileon, colon, sigma y recto comparten la
inervrcicjn vi'ceral ron el rirero (cuerpo y c,rello) y sus enejos. I rs
via: dolorosas re dirigen a rrards de lor nervioc vegcra(ivos hacia
el plexo hipogdsrrico para, desde alli, abordar Ia midula a la altura
de las rilrimas vdcrebras dorsales y primera lumbar. Por ello. a ve-
<es es dilicil dere-minani el dolor es de origen ginecolcigico o err.
teroc6lico.
En genelal, Ios dolores por procesos del inresrino delgado, co-
Ion ascendelte o rransvelso suelen ser de caracteristicas i6licas, o
en folna de calambres. Pero el dolor originado por enfermedad del
coloo descendente o del recto se refiere muchas veces a la pelvis y ha
de di[erenciarse de lo" dc orieen D(Lramenre pinelol6eico. Dei.rndo
-neoplirico.
dc tado lo" proccsos de ripo lr. ."nL.-.d"^d.' qu. -r*
Ir< uenlernenrr requirrerr un diagnrisLico Jif"rrn.irl con les algias
Pelviarrar de origcn ginecologico son: colon irrirahle. colitis ulce-ro-
.a, cnlermedad de Crohn y diverriculo, de colon. Elcolon irrrrable
es uoa enlermedad especiairoenre frc.uente. Hasra el 50oo de las pa-
cienres qrre acudcn al gasrroenrerologo lo hacen por padecer dicha
parologia.
Dadas las relaciones ranro embrioldgicas como anardmicas del
aparato urinario, eD sLrs tlamos bajos, con el apareto reproductor
femerrirro, rro e: extrairo que el dolor peh ianu crOnic.-t ,ea en mul
cirud de ocasiones de orJgeo urolcigico.
fxisten Ias siguientes posibilidedes: , cisririr inrersrici;rl, sindro-
me uretral, diverticulo urerral, urolitiasis, cistiris por radiaciones,
<arincula lrrelral, neoplasias o disinergi.r enrre e.l,inrer y derrusor
de Ia vejigr. La mayoria de esLos cuadrJs adquieren un.: iimensi6n
etiol6gica y sintomdtica que permire su individualizaci6n. Quizli
mcrczeln con.idelarse en el dirgnd.rico dilerencial cou procesos gi-
necolrigicos los r rradros del sindrome urerral. que se malrifie.ra p-or
Lrn dolor irritarivo del rracto urinario rnleriorde causa diflcil de'in-
rerpretar, v Jc cisritis inrersricial. inflamaci6n c16nica de la veiiqr de
callacrcristicas conLro\erida( y oriqen poco cle,o. Fn ambos cisor.
ademls del dolor existen diversos slnromas de significacidn nera-
meote urinaria, como distrria, nicturia o miccidn imperiosa.
Por iitimo, exister, diversos dolores de dificil interpretacidn, que
no son propiamente dolores pelvialos, si se consideran 6stos los c;u-
sados por procesos de localizacidn en la pelvis meno! pero
llue pue-
deo lel.r,.io:rar.e con ello..Son los dolores err lr regi6n bal, dc la
espalda o er la porlidn inferior del ahdomen.
Ios dole,r'es en Ia zonr inferior de la espalda sr.relen ser indepen-
dienres de los pelvianos de origen ginecokigico. aunque en ocasio-
ncs €'(os puLden irradiarse hacit la reqi<!n sacra. l,ero hav que
difereoci.rrlos de lo, quc son ripicarnenr; rraum.r rrlogicos u'or'ro.
pidicor. por afecrrcirin de Ias anirula.ioner s,croilracai o lumbo,a.
cra, o de los mr.isculos paravercebr:ales. Ura buena exploraci6n
po.rural y lunc ional debe sen ir para delimiLar. la er iologti.
Los dolorcs abdonrinalrs puederr scr de tipo miofi.ctl. Son ob-
iero de muy di:rirrrr ,,zlolacidn segdn los aurorer. pero alguno.,' lo.
hacen rcsponsahles hasr.r del I ioo de las algias pel' iarr.rs. Su origen
purJe s.r'Jiver.o. prro cn o(dr.ones se han ,rrribuido a h comp-re
sir{n o irrchrso.e,cidn o ligrdura de los nerrios abdominogenitales
o lemor.o.utaneo,, ploduc-idas dur.anre una interrencitin in inci
si6n de Pfannenstiel, o a Las incisiones realizadas para introducir el
instrumental de una laparoscopia. Una cuidadosaixploraci6n pon-
dra de manifiesro jor pu,'ros en que la fibro,rs del rnti,culo o la lrt-
cia ton los desencadenanres del dolor. que pueden rraralse <orr
infi ltraciones anestcsicas-
ERRNVPHGLFRVRUJ
No hay que descartal Ia posibilidad de que el dolor pelviano ten-
ga un origen psiquico que se somatiza en los genirales inteinos. Por
otra pane! no hay que penrar que esre tipo de dolores sea exclusi,yo
del sexo ltmenino. A menudo ur) es(ris emocionaJ se manifiesra por
slnLomas somdricos: es el llamado.tndrome de Briouer.
Ya hernos :delan rado que ias mr-1eres que padecin algia< pelvia-
nas ron propensas a la depresi6n y a la hipocoridria. Discinguir si es-
ros slntomas son provocados por la edsLencia de un doloriomirico
o puramenre psicoldgico puede ser dificil. En cuaiquier caso, los sin.
tornas pslquicos, desdc la ansiedad a la depresi6n, slrelen ser des-
propor,'iurrados con los hallazgo' par,rl<igicos dernosrrables. La
relr(i6n entre depresion y dolor'crdrrico es avalada por diversos es-
tudios. \Wood e, al.r opinan por ello que ser(a conveniente consi-
derar el dolor no -como una rimple .ensaciSn, sino como una
percepci6n muy compleja que englbba !omponenres emocionales
' Las pacientes presentan con frecuencia antecedentes de factores
psicosocialcs imporranres.
"omo rbu\os f{ricos. p.icol<igjcos o se-
xualer duranre 'u inlancia o adolescencia. En ocasionesixisLe una
predisposici6n genitica a la depresidn. En muchos casos hay pro-
blemas de tipo personal o soclal, en relaci6n con alteracionei de la
vida familiar o en el enrorno de su medio laboral. La actitud de
la paciente frente al dolot e incluso de su ambiente familiar, suele
estar exacerbada.
I a anamnesis y la explor:cicirr ponen de manifiesro el perfil de
la pacienre. Hay urr incrimenro de la sensibLlidad ,r,r.,u..'ri,r..*-
ploraciones pelvianrs. La per(epcroo del dolor aumenra indrrso
cuando posibles hallazgo< patologico, mejoran despuds de un rrara-
mienro cn principio cficaz. La actividad fisica csrd disminuida. La [i-
bido, ton o sin disuareunia. dismrnuve. No e. raro oue exisran
lrasrornos mens(ruaies y alrera(iotres d; la [Lrnci6n inresitnal.
Las pacientes cambian frecuentemente de rneaiio foilu. ,o ,.
curar. Hay riesgo de que, por Ia prescripci6o de alguno de los nu-
merosos consultados, se hagrn JJjLrrs a clgrin ripo de medicacicin
ansiolirica, Para g.m:r.e la .onfianza de la pacierLre, el ginecdlogo
debc recurrir a piodigar las vr.ira.. aJ comienzo"de los cu"i-
dado. m{ditus. ts rre.esrrio mu,.has 'n"nos'al
vrces re.urrir a un uaLami(n-
to psiqui{trico, sugerencia que se debe realizar con delicadeza, pues
ptede ofender a la paciente.
En defiljtiva, la valolaci6n del cuadro v de sus causas rlo es sen-
cilla. En Esr.rdos Unido.,e nan mulriplicido los esrudios median-
le la aplicacion de un tesr psicomi'riio. el Minnesoa Muhiphaic
Pe,sonaliry lnuetory, poniendo de n,anifiesro la aJra prevalencia eir
las mujeres con algias peJviaras de las escalas correspondienies a hi-
pocondrla, hisreria y depresrdn. Sin embargo, nolay que olvidar
que lo, dololes orgdnico', pu.d",, conducir "a rea.ciooes '"im ilares a
la. que p;decen PJclenre\.or
jue Paoecen pJcrenres.or Jolor p"ic<igeno
prrcog€no vercladero.
verdadero.
D recurso ; la laparoscopia. a,r mj
laparoscooia. a mi lundamenra]
lundamenral hov
hoy er
en d{a anre
casos de algias cr6nicas, puede aclarar algunas situationes. Pero
hay que ser cauros al proponerlo a dererminadas mujeres en ]as
sei cauro\
que la prdrrica de .ualquier nraeiobrr rgresiv: puede incremen
rir la sintomerologia,
tar sif}toma!ologia, sotre todo
rodo si no exo-erimeniaa ilmediato ali,
experimentaa iomediato ali-
vio con e1le.
DIAGilOSTI{O
Es preciso 5eguir u,la si,remaLica para la oportuna valoracidn
diagndstica dc las :tlqias pclvianas.
. . En la primera consulru es ineludiblc indagar sobre la naruraleza
del doior El momenro y la forn, a de comienzi son importantes, asi
como el tipo de dolor iconrinuo, sordo, et,t forma di latidos, con
exacerbaciones...), localizaci6n en 1a peivis, irradiacidn (abdomen,

regidn lumbosacra, miembros inferiores...) y facrores que lo agra-
van o lo alivian (frio. calor, ejercicio. reposo...). Tambiin si riene re.
lacion con el ciclo mensrrual. con el rrabaio o con el coiro.
Ia anamnesis debe buscar todos los daros posibles sobre la fer-
cilidad, el ciclo menstrual, mitodos contraceptivos, hemorragias ge-
nimles o leucorrea. l-os antecedentes mddicoiy ia historia quii(rrgica
pucden ser Ia clave del dngn6rtico. Hay quc dccallar la hisrori, fa-
m ilia r y sociai. procurando incidir co el ante.'edenre de abu.us. asi
como Ia relacicio del dolor con situaciones estresantes.
Es imptescindible la pesquisa sobre sintomas digestivos (estre-
6imiento, diarrea, flatulencias, borborigmos, doloi a Ia evacr.a-
ci<in...), uroldgicos (micci6n Frecuenre. miccidrr imperiosa. nicruria.
clt\ufla. inconlrnencte unnafle, hematufla...), o de rrislornos mus-
culoesquelCticos {rraumarismos. ltrmb.rlgias. exacerba.i<jn del dolor
coo el ejercicio o con cambios postu:ales...l.
La cxploracion debc ser <ompleta. incluyendo el aspecro gene.
ral. el ap.rraro geniral in(erno. el abdomen. haciendo hincapiC en
precisar los plrnros dolorosos, la regidn Jumbosacra y los genirales ex-
Desde e[ primer conr acro con la pacienre se debe observar su ar-
pecto general. valor:rr la apariencia dc qravedad y la acrirud frenre al
proble"mr. Es imporrante lpreciar ia po"stura de l'r pacienre. 1 .u mo-
do de c.rmrnar v.le senr:rse
Con el tacri vaginoabdominal bimanual se delimira el tamaflo,
la forma 1 la consirrencia de rirero y arrejos. y si se provoca dolor rJ
palparlo5i se comprueba su movilidad y.i exjsre aumcnro de r(nsi.
bilidad al in renr;r la: y se invesrige el es(ado de los fondos de saco va-
ginales. muy en especial el posLerior, lrecuenre asiento de lesrones
endomctri6sicas Es tiril recurrir rambiin al racro vaeinorecral. Con
la rnqno de la cavidad vagirral re palpan lo: mr.i.crrloi elevadores del
ano, Io qrre aylda a diagnosricar el erpasmo del elevador.. invitando
a la pacienre a que Io cootrliga, parx derectar dolores muscul.:res.
fuimismo se explorr la rrreoc 1 la base de la vejisa.
I e irrspecci6n de los genir.rle. p.rede pooer de meni.
"xteroos
fiesro Ia erirtencia de prolapso gen:r:rl. causinre de molesrirs hipo-
gdrtli..rs, Iumbo"acrai r.'rrt".IOn ce pesadez. La inspeccidn ion
i:pdculo permire apreciar " las caracrerisiicas del fltrjo.
Para ,alorar el dolor.rbdominal debe realizrrse la exoloracidn
en rlecribiro supino con la mesa plana y ha.iendo levarrrar la cabe-
za e le enferma o elevando los miembros inferiores con le rodill.r en
exrensi6n. Estas maniobras incremenran el dolor Iocalizado en la
pared y disminuyen el viscerai. La palpacion debe iniciars< en la zo
na mds aleiada del dolor. y conve,eeihacia il con el fin de delimi-
rarlo en la medida de lo posible. Li prJp.rcicin srrperficial idenrific..r
cause\ mrrs.uloesquelirrcas de dolor. Tambiin es ritil la exolor.rcir!n
con la pacientc en bipedesraci6n. pero localizar punros.rbdomina
ier doloro;os y observar la imporrincia Je lo' cambios posrurales.
El esrudio minimo de rurina incluye hemogr:ma y velocidad de
'edirnentaci6n globula, sisremarico ie orina y_ uroculcivo. Le pro-
teina C reacrivte. r.lril en casos de sospecha de infecci6n. Se rlali
zarj citologia cervicovagrnal y frotis t,rcrerioldgicos cervicales y
vagrnales pera descarrar gonococia y clamidiasis.
Como en toda parologia ginecologicr. Ja rrlr r.asonografia, fun-
damenralmcnte por vi; vaginal, es clave par* Lr ualoracr6n dsl ao.r-
lato genirJ ioreino. con ina alri'inr: ,cnsibilidad y especificidad
pala dragno.ri-ar pro. rsor orginiro.. Par. el diaer dsrico.lc.on-
gestidrr pelviana y varices rnex'lales e. tiril la ecogrifia corr Doppler
color. Le reson3,rcir magrriLrca nuclerr ha adquirido un. iniior-
ranci,r radital en cl di.rgndsrico dc la patoloqia pclviana. Tinroiin b
ERRNVPHGLFRVRUJ
405
ecoglaf[a endoanal puede ser de utilidad en el diagndstico de lesio-
nes endomerri<jsicar del rabiquc recrovaginal.
El empleo liberal de l, lap'aroscopia I el paso final en el esrudio
de pacienres con eau'alidad oscura. Con orros mdroJus diagrrosti-
cos pueden pasar desapercibidos sindrome. adherenciales. en-dome.
triosis que no genera endometriomas y elfermedad inflsmatoria
pelviana. Permite realizar diagn6sticos, toma dc muestras bacterio-
ldgicas, biopsias 1 tratamientos quirrirgicos. En l"s ilrrmo. arios.r
han concrerado un elevrdo nrimero de Droblemas en el diasndscico
laparoscdpico de endomerriosis. Por un lado puede habei un so-
brediagn6srico por palre del especialisra, conliderando endome.
triosis lesiono atlpicas que no rienerr . orr0rmaciorr hisroldgica. Por
orro. re ha derectado con mirroscopia elecrrdnica o biop<iis ciegas
de peritoneo de rspe.ro normal la exisrencia de implanier no vi'i-
bles. Por iltimo. y corno ya se explicri .rnteriormente. no siernpre e.
ti clara la relaci<in entre las iesiones endornerririsic.rs v el dolor I l
Anre casos de.ospecha de causas no ginecoldgic.ripuede :.er ne.
cesario realizar orras ixploraciones endoicdpica.."comi cistoscopia.
rectoscoPra o colonoscoPra.
Si hay penurbaci6rr psicol6gica. es dril la realizaci6n de resrs psi-
comilricos o psicoanaliticos.
No se puede habl.rr de un rraramienro univer:al para las alqies
pclvianas. dado su caracrer multifacrorial. En ningdn ."ro .. dilr.
olvidar la imporrancia del .rspecro psic6geno, (nmoi Ius.r Lini 3 o so-
breaiadidr. Por Io r.rnro, no va a ser Dosible curar, (oda9 lxs o.!
cienres afectas de esre slntoma, pero paia obrener ru mejoria se Jibe
actuar con paciencia y olretieodo un sopor tr positivo irr.ondicion;l
a la enlerma.
Si se descubre una causa orgdnica, el tratamiento serd el de la
misma. 5i se diagnoslica parologia exlraginecolcigic.r, se renririri
a la p,rcienre al especirJisra adecuado. Crrando exis(e componcnre
psicol6gico, serd fundarrental la colaboracirjo del psicoteiaperrra,
riempre denrro de un equipo mulridisciplinar, irrtegrrdo rrmhiirr
por enfermeras. neur6logos o rneste"idlogos. para que la pacienre
io acoia sin r.rqr.*o...-"E',. .qu ipo se, uird p'rr,
cle relalacr6n. psrcolerapte e tncluso rcupunrurt. ",r,plear'rdcric.,.
Ei traramienro de la endomerriosis v la saloinpiris se eroone en
los capirulos dedicados a dicha" prrologias. P"'," ii cong."ridn p"l
viarra se pueden emplear v,rsoprorectorer antiv:ricosos como dih i-
droergotaminall y anovuladores. Incluso el acetaro de medroxipto-
gesterona ha resulrado efectivo en algunos casos, cuando se a\oci.l e
pricoterapia.'Recienremenrc se ha de.criro Ia enrbolorcrrpir pcr-
cutdnea de ias venas ovdricas e iliacas internas, con reducii6rr del
dolor sin afectaci6n del ciclo menstrual.rT
lara combatir el dolor, se debe realLzar un rraramienro arralees.-
co en eslalones progre'ivos. en plin, ipio con salicil;ros y ciir.o,
ldrmacos anriinllamarorios no esteroideos. como ibuproferro. indo
meracina. fenamrtos... FI sigrrienre paso relia la rerJpia adyrr,.rnr"
con antidepresivos rriciclicoi, que btoquean la crpr"ci<;n de
nina y noradrenaJina en el sisrema nervio,o cenrrrl. Fl rilrimo "er,,rn-
paro
los opioides, qr.:e se adnrinistraran folrnando p.rrrc dc un ri.rra-
'on
rniento DsicoreraDdurico.
-S.
h!n emple'ado rr;ramienros complemenrarior en casos Je dr
{icil control. como inyecciones de esreroider. anesresicos 'ocalcr, es.
timulaci6n transcurjne.r de nelvios. calor y frlo loc,rle'. rrrramiculo
conductual. etcCrera.
La lapatoscopia es esencial en el diagn6stico, y en dererminadas
ocasiones es irtil para llevar a cabo accos terapiuticos. En casos cle rrc{-
 Cinecolog ia general
406
herencias severas, Ia adhesiolisis es efectiva. La neurectomia presacra,
o la secci6n de los liganentos uterosacros, son ticnicas que esr.in vi-
viendo un resurgir gracias a la posibilidad de realizarlas por lapa-
roscopia. No se ha demostBdo claramenre su utilidad, por lo que se
deja para casos rebeldes. Puede ser ritil realiza-r apendicectomia pro-
filacricr. puesro que sc rprecian con frecuencil h:rllezgos anrirn.rlo.
co
E, 5indrome de dolor pelviano hace referencia a un dolor
cronico, que en muchos casos es dificil de diagnosticar y de
tratar, produciendo angustia tanto en la paciente como en el
m6dico encargado de su valoraci6n.
Elorigen del dolor pelviano puede provenar tanto de causas gi-
neco169icas como de causas no ginecol69icas, por lo que Oue-
de ser necesaria la valoraci6n de cada caso por un equipo
multidisciplinar. Las causas ginecol69icas mas frecuentes son
la endometriosis, la enfermedad jnflamatoria pelviana, el sin-
drome adherencial y la conqesti6n pelviana. Entre las causas
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ERRNVPHGLFRVRUJ
en e1 apindice, como elldom.triosis, apendicitis crdnica, carcinoi-
de, hiperplasia iinfoide u oblireraci6n.T
La histerectomia se ha utilizado con asiduidad para el ttatarniento
del dolor cr6nico, pero su eficacia es escasa y dificulta el tratamiento
uiterior, por lo que no se recomienda en ausencia de otra causa obje-
tiva. Ademds, puede desencadenar problemas sexuales y psicol6gicos.
no ginecol69icas, las mes impofiantes son las digestivas y las
urol6gicas. No se deben olvidar los problemas psicol6qicos,
que pueden ser causa o consecuencia de este cuadro.
Los m6todos diagn6sti(os empleados van desde la anamnesis
y la exploraci6n hasta la iaparoscopia, pasando por analisis
de laboratorio y t6cnicas de imagen.
El tratamiento indicado depende16 del diagn6stico realizado,
pero en mucha5 ocasiones es un dolor rebelde altratamiento,
que precisa la valoraci6n por parte de una unidad especifica
de traramienro del dolor.
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J
 Capituls 49
Psiquismo y ginecopatias. Medicina psicosomdtica.
TeraprEutica con psicofArmacos en ginecologia.
Aspectos sociales de Ia ginecologia
J. Cruz y Hermida, J. Haya Palazuelos y L. J. Cruz ConzAlez

Se.abe por expcriencia que eJ esrado dc Ia mcnre afccr, ai o.-

Podrlamor eceprar que la parolog(a psicosomdrica surge cuando
lr vreia mixima ciceroniana -mens saqa in rorpore wno" se gu.ie6ra,
"l lallar la menre y/o el soma, err una parte o en rodo. en tanro que
anres de producirre el falIo se complemenraban, e incluso \e polan-
ciaban con ermoniosa simbiosis. dando lugar a un convenic,rre
,-aminar de bu.ent stlud osicofisica-
En esa andadrra,b iicumbe al midico aconrcjar. vigilaryrrarar
cualquier desviaci6n, en especial 1o coocernienre aI tdndem gile-
col6gico-psiquiitrico, debiendo atender a la mujer como paciente
piscofisica global, procurando restablecer el equilibrio entre Ia es-
feta mental y la corporal.
El tirmino npsicosomitico,r fue acuiado por Prick y Van de
loo en 1q64. para indicar aquellos rrrsronros somdricor cuya qine-
sis est:i condicionada por mec;nismor menrales. t.r imolcisicamenrc.
el rirmrno rpsicosomirica,. deriva del griego 2v?c ( menr e"o espir.iru)
y sonn lcterpoJ. Este concepro nos habla. pucs. del influjo de la
nrentc sobre el cucrpo. La p.rrologia psicosomiric.r e., por.tanro.
produt r o de ur. rr.rsrorno funcional rorporal. inducido previamen re
POr Una alterec'on pslqurca,
TrasJadeda esra prtologia a le esfere ginecol6gic;, no debiera cen-
rr Lrse .olamen re en Lrn maleorendido -lualismo de menre.soma, sino
mir bieo en h cerncepci<in glolral dc la nrujer, una pura <onside-
rrcicin psicoanrropol6gica unid:r rl aspecro mddico-hiologico. con
sus modos reaccionales delsistema neurovegetativo y Ios influjos es-
pecifi camenre endocrinos.2l
ganismo. Por ejemplo. el coraz<in Iarc ma's deprisa <uando estd ex-
cirada la personal el esrdmago duele rras unr alreracidn emocionrl.
el miedo hace sudar, erc. htos son ejemplos muy sencillos, pero hay
lazos mis complcjos, por ejemplo. enrr"'la ansieiad c.6nic.iy las Ui-
ceras gastroduodenales.5
Casi todos los trasornos flsicos tienen relaci6q con Factores emo-
cionales.2 lncluso las heridas accidencales, como un hueso frac-
turado, pueden producirse con mayor frecuencia en los niio' de
hog,rres trasrocados que en los orros. Pero por enfermedad psico-
somdtica enrendemos exclusivamenre..rqueila en que Ios Facrores
emocionales, no s6lo se hallan presenres. sino que oominan. Por
eiemplo. es el caso de muchas dolencias de la piel. cielcas migrair.rs,
algunos tipos de atma y dererminadar.llreraciones g;srroinresri.
nales, ' Asimismo. en la erfera qCniro-sexual se ofrece un amplio
abanico de patologias ginecokiglcas que ciramos c., ln rrbl, qh-2.
seguidas de un sucinto comenrario cllnico a cada una de ellas. Lo
que es evidenre es que los rrastornos psicosomdricos. en general,
deben definirse como akeraciones fr.rncionaler o lesionales (orgini-
cas), en cuyo desencadeoanriento y evoluci6n intervienen faciores
psic6genosa que, en muchas ocasiones, desembocan en situaciones
formales de patologia clinic-a gue ri€flden a ser tratadas err<inea-
mente con mayor visi6n somdrica que psiquica. Es imporrante
recordar siempre q ue las enfermedades psicosomiricas rro sJn imagi-
narias- sino flsicas, pero cuya irrflueniia no esrj en el drgeno que
manifiesta los sintomas, sino en la mente.

Tabla 49-1. Nom bres relevantes en la medicina psicosomitica

Adler, Baeyer, Bleuler, Budoff, Copeland, Cotte, Dalton, Decourt, Frankl, Ga{jss, Coldzhier, Creen, Hal
Autores extranjeros breirh, Hunter, Krerschmer, Lamakaze, l\4ayer, Moss, Munday, Novak, Opitz, parkai, pfanensriel, pauiov,
Prili, Read, Recamier, Schultz, Velvosky

Rof Ca ballo v Looez. bor . Co.cepto de medicrni hot.sri(a...

La u,drmbre ifectivd [eto.marerna.

Jim6nez Diaz . (Somatizaci6n en procesos digestivos y alergicos".

Autores espafioles
(Publicacion€s)
Alonso Fernendez
. (Alteraciones somatomo-{as en la depresion".
. psicosomatica de los estigmas y las alucinaciones>.
"Fenomenologia
6regorio Marafrdn . <Expresi6n de la patologia emocional a trav6s del eje hip6fiso.hipotalAmico)).
. <Pionero de la ginecologia psicosomitica espaiola>.
Salvatierra Mat6u . <lmpacto psiquico de la cirugiar.
. (Naturaleza unitaria del tema organismico arnbiental de la mujer>,
. <Hip6tesis de psaquismo fetal intra(tero>.
' <Enfoque psic6geno de la dismenorrea, dispareunia y de la esterilidad>_
. (embarazo fantasma)'.
. "Estados de seudociesis
<Sindrome de tension premer5trual o nosofobia,.
Cruz y Hermida ' (Antojos, caprichos y otras supersticiones en el embarazo, parto y puerperio>.
. <Perfiles psicosomaticos en algunas mujeres del antlquo testamento>.
. (Aspectos ps icosomaticos en la saledad del ser h umano".
. "El suenoy la slesta desde una vision psi(osomar,ca-.
.(Historla,poesiayafecclonespsicometicasenel ocaso bio169ico de la mujerr.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecoloqia qeneral
408
Tabla 49-2 patologias ginecol6gicas
. Amenorrea psic6q€na
. Dismenorrea primaria
. Dolor p6lvico c16nlao
. Tensi6n premenstrual
.Dispareunia
' Frigidez
'Esterilidad
Las potenciales consecuencias fisicas de un rrasrorno psiquico
so1 numerosas y multilormes. I os t.astorno. nsicosomdticoi mds
frerrrenres .on iquello: que afecran sobre todo a la piel, al aparrro
digestivo, al respiratorio, al circulatorio )'al nervioso, Estis do-
lencie. pueden reprerenrar parr clgunos individuos el medio prra
descar'gar una ren.idn ansiosa o un conflitro incon., iente.,,3'
Fi conocidr una prcdispo:icirin adquirid.r.r lr: eniermedades
prl(osomirica\, espe.ialmente despue. de graue" frusrraciorres 1 de
traurna' alc.rivor ple.o.e' (u. g.. ubusos scxrrJes en la infinria).
En curlqui<r r'ama de L Medicina lor facrores osicokjcicos r so-
riales 'on irnporrrnres, pero no rabe duda de oue'en h sLemiop,,
istos adqrrieren una mayor reJer,rncia. fl nomb.e de hi"reria rque pio-
<ede del griego histe,os. iterot parr una afecci6n psrquicr no ei (r-
(ual. Durxnrc nruchos siglos se vio aJ aporaro geniral fimenino como
fi.renre y oriqen de.iesoidene. menrJes. Flre'un gincc6logo. en lo,
primero: ano, del siglo x\, muy conocido por sus atortacion-es quirJr -
gi.as. llarrrn.riel. ei prirnero cn.l.,. ar rar el origcn genitrl de lai aGc-
ciones psrquilrric.r' y evirar la indic.rcion de hisrericromia por estos
morivn.. cola qrre haslo eros .nomenros era 6eruenre. Prueb:r er'idenre
de que la gineiologr: y la obsrerricja rienen gran imponancia denLro
de la medicina p.icosomdrica es qrre rinicarnenre dicha especialidad.
dcntro de estr' c.rmpo. rierle unr revrsra especi0ca en el Midline. En
efi:cro, de las cinco revistas dedicadas a la piicosom:irica indexadas en
e"ra conocida bass de daros, la inica que're cenrra en una especiali-
drd.onrreta rs Ia /ournal uff,y1g6,e,xrrir nnd G,rnaecoloet.
Siguiendo a llondo Navio-r podcmo' senalai ,rrio. E.ro'c. que
lrueden dc.cmled.rr rrn papel impnrtrnre cn l, mayor morbilid',d
psicosomirica ,.lel leprodu, tor lemenino:
tl .rprrrro 'istema
geniLal riene un,r. lunciones d< lujo parc la sr.
perviv.ncia deJ individrro. L.r reprodu((ion y lJ frrncidn se-
xual no son vitales de ahi qrre, anre situaciones de esr-es,
base.de la supervirencia. el aprraro genital Fren;do su
lull.lonrrnrenlo. 'ea
1,1aparato geniral femenino es el ncampo de batalla, de las
rel.rcionr. mjr inrporcanre. desde el punro de virra aFecrivo
de Ia pcr'ona: las de parej.r y las dc filiaci6o. La resonencra
emocional de la geoit.rlidad ricrre que
muy elevada.
'er rretesariamenLe
La situaci6n de ia mujer en la sociedad modeura, en los
paisrs clcsarrollados, es de ral cambio que necesariamente
conllevr urra irnporrarrrc carga de rsrrds. li llamacla liberacidn
de la mujer esriba'ade en una irrcorporaci6n plen.r a la viJa ro-
Lial y laholal. Sin emb,rrgo. no se prreden obvhr l;rs rensjone\
que:Lrlicn aJ irrrenrar compagin.riel papel social l el frmili.rr
y rcproductivo. Erro es especialmcnte inteoso (eniendo en
crrenta que la no rermina tle adaprarse a la, nuevas
'ociedad
necesrdades femeninas. Ln rlcfiniriv:, cn'las sociedadcs in-
dustrializadas ser mujer es llevar un plus de estrds.
Por ginecoparlas psicosomdricas cn(endemos :quel grupo de
.rfec.ionis ginerologiias en cuya gcneris predominan loi fal-Lore"
psicolcigicos, r:l como especi6cdba-mor conceptualmenre."
ERRNVPHGLFRVRUJ
Existen mrilriples y posible. e.rrmulos irritati"o. que. al ;cru;r
sobre una personalidad dcterminada (dencro de un conreiro con(relo).
soo capace" de generar especrfi(.i enfermedades ginecol6gicas {las psi-
cosomil lcar). o bien producen tiertas ceJacreristica" parrictrJares en pz-
rologras en las que subyace une cielta base orgJnical
La ginecologia. y <n general Ia m.dr.:nJ p.jcosomiriia. rs hace
hoydia mir neceraria que nunca oor la cada vez mayor cecnificeci6n
y parcelaci6n de los conocimientos.lo Con Ia sucesiva especializacidn,
es frecuenre que la pacienre que acude con sintomas il
mddico es-
(uche: .De lo mio no rieoe t,rrcd nada, Lrrto va',a a esle orro esoe-
ciaJista por si le encuenrra aJgo-. y asi sucesivamenre, hasta que Ulga
o no. porque no es un, con,ulra Fi.il. aJ p:iquiarra o psicologo. f^sre,
la mayoria de Lrs vecr.. campoco ue mrreiia suficienre de su eipccjali-
dad para quedane con ella,'por lo que la pacienre;z no sabe quidn i
acudir para resolver su problemc. que, no olvidemos, no es 6oicio.
Los cnfermor FuncionJet son fr'ccucntcmente mel lrarados, porque
nadie les aciende desde el purrro de uisLa globa-l. de perso.r".on cueipo
y mente.5 Induso, fieLuenrenrenre ie sien ren cuJpables de padecer algo
que tienen Ia impresi6n de que su mddico lo periibe como invenrado,
porque no sale claro en los anf,lr'rs o en la ecograffa de turno.
Pricricamenre en ccsi todas las enfermedades einecol6sicas oo-
drlamos enconrrar algrin componcnte psiqrricoi: Sin e;nbargo.
exis(eo algunas en las que es bien ionocida Ia irnporrancia de eire
eiemenro, inclLrso como iacior eriol6gico esencial. Esras parologfas.
qrre a conrinuaci6n dcscribire'Dor. son bjsicamenre las quc aparecen
en la tabla 49-2 y que a continuaci6n comentamos sornerariente.lJ
Er bien sabido por mucha. mrr;eres que las siruaciones de esrris
permcnenres o de rrauma pslquico agudo a las que son someridar.
pucrlcn producir am(norrer'a. Los ejemplos son mulriples:
prepalariorr de oposicione,. muerre de un Fa-rrriliar allegado. cam-bio'
geogrdficos de domicilio, etc.
Hoy sabcmos que la horrnona hiporalamica liberadora de
ACTH (CRH) inhibe la ,ibr.acion pulsdril de la hormona liber-
;dora de gonador ropinas lCn RH r, bien direcramenre, o por medio
de lor opioider enddgeno'. Por orro lado, el cortisol disminuye la
,err:ibilidad hipofiraria a la LIR H y disminuye rambidn lc,s recep-
tores de LH en la, cilulas de la granu)osa. Vemos. puer. c6mo los
mediadores q micos del estrds impiden la funci6n oormal del
aperilo genitalfemen:no en Jo mds ldbil, que es su firncionamienro
ciclicoL6.
En la gine,is d. l, dir:.".r* primaria esrJ esrablecida la in-
rerwenci6n de la. prosuglandina' procedentes de la de<inregracidn
del endornet rio, que produccr, conrracciones u[erinas y en o;sioner
sinaomar sistdmicos. Sin embargo es evidente el hecho de la enorme
\?riaci6n en la manifesracicin de los sintomas orieinados Dor dsras.
Se han consrderado mulriple' f.crore" psicoldgiio., que podrian
tener relacidn con conflicro, de personalidad, polarizados en el
rechazo de la feminidad y la necesidad de prorecJidn.
Se denomina asi a un ripo dc clolor q ue afecra a ta pelvis, a veces
jrradiatjo a la zona iumba r. o.rrisrenre, o eo o< asiones iidico. de in-
teosidad variable, pero en genrral muy molesro o incluso inve[i-
dante, que dura mas de un rho {aunque los autores limitan la
duraci<in a J-6 mesrs). parJ el cual no te encuenrra una causa
orgjnica evidenre. Puede ir solo o en ocasiones acompa6ado de otros
slrrornas. a Lales.orno lrrigidrz. di,parcunia, relalea. ansiedad, xre-
nia. depresicin. irrirabilidad o excirrci6n. f.s rfpico que la pacienre
haya sido vista por especialistas diversos, sin qui ninguno solu.cione
estas algias.t
 Psiquismo y ginecopatias. Medicina psicosometica
449

1
Es uno de Los sindromes psicosomdricos mis ftecucnaes y com-
plejos en lrs mujeres con (iclo me.lsLruJL
Crrrz y Herrnida lo conceprrr:r ;orno za.aloLia. e,, decir: rerror o
re,hrzo a la enrerm.clad-. lo que m,Lcha' rnujer* que l" p,d",.,,
iderrrificarr corno .,rrtenric.r enfermedrd: el prem.n.ri uo. Co',t., r ir,
en patologia la [a"e men:rrual lleva a algira" mujeres a la con
(me
lu.i,ln en el argor
fusidn arqor coloquial de exprerar:
expresar esroy "maln- o -me voy ar
istoy umalao
ponet mala.,
Donet lorpe confu:ion
mala,,Totpe velbal al interpretar
confusion verbal incerp como enfermedad
lo qr... nr.ro y'nrrrr'al proceso fi:ietcigi.ci.
D,ferenres auroreq han estudiaclo ei rema con profundidad
desde m(ltiples verfierltes. Prr// nos cuenta cdmo una pacieote
suya con STP le confesaba rngusrirda: .Vi"o <rrorce d'a. al mes,
y ve8eto nlalamenle or,os."rolce,, coo lo que demonizaba la lcse
\e(retora Premensrrurl y (e recon(iliabd con lr proliferariv: pos
menstrual. Funh (l9jl) describe en el prernenitruo mds de 150
sincomas derivados de una disfunci,jn hormonal, publicando en
1944 la docrrin.r psicosomdtica del STP con el nornhrc dc "di,ronia
preme nsrru.:llr,
En 1953, Dabony Gree, defrAen a un grupo cle alteraciones psi-
cologicas y orgdnicas previas a Ia menstruacidn, como (sindrome
premensrrrrel. . Parbai y Budoff. en )')74 comprueban runtenro de
melaronina y prostaglandinas en e.,:a Fesc dcl ciclo. y el not"ble
psiquiar.ra /enk de la Gindam. en 1996, proclamr su desrcuerdo cun
Ias ideas patogdnicas de otros atLtores; negando la existencia del
clisico sindrome deTeosiotr Prenrenrrrual, al que bauLiza cor nueva
denominacirjn: 'rrastorno disfririco dc Ia [cscltrreinica rardia". que
es la antiresi. de la euforia. y err el quejuegir ,rn inrpolanre pape] la
progesrerona enddgena.
Clinicamenre re de0ne como -el conjunro de sintomas y mo-
lesrias flisioq t psiquicas, sin crura orgdnica, que aDrre(en reeuhr-
menre duran;e h f^e lnL., d"l .,.1"--.n.rr,i"l :,,* i"'""".id,,i
'
arrrnenre e] mcnos en un J0o,o rerpccro de l, ltas. porreiior r h rner'-
s(ruacidn. disminuyendo durantJ el resro del cic]o".r'
Entre los siotomas mds caracrerisricos sobresalen la labilidad
emocional (llanro. rrisreza. irritabilidadl; ansiedad, dcpresirin, p{r-
dida de energia y de capacidad de.oncenrracidn, rlii[urrciOn'del
aperito (bulimia para determinados aiimenros), hipersomnia/in-
comnio, y rensidn rbdominrl y mameria.
No estd claramenre definida la eriopa,ogenia del cuadro clinico.
pero hay que admitir influjo. .rmbivalentes: holmonales'. (aJrer.rcidn
del equilibrio estr6genos-progestetona) y relacirin de estas hormonas
con neurotransmisores hipotalimicos (endorfinas y seroronina). F:ir-
macos:erotoninergicos. como elclorhidrcro de burpirona, la fluo
xetina y el aJprazolam. con buenos requ,Lados en el tratamienro de la
ansiedad y l.r depresidn. corroboran la relacitjn enrre el cuadro clini.r.r
comenrado y erros medicamenrot. txiscen irrfhrjo. psiquicos racen.
tuacidn de la inestabiiidad psiquica en esta fase y eperlci6n de psicosis
mcnstruales) conocidos desdc Hipricrates y confirmados acrualmenre.
AJgunos e'rudiosos apurran a,u parogcnia elemenros. enrre lo.
que se encuenrran las alrelacione,, del sisrema neurovegerarivo. rl
exceso de la hormon; antidiurdrica o el h iperaldoceron iim o. coino
factores coadyuvanre' al desirrlollo de este.u.rdro sindromico que
ranro afecta a la poblaci6n femenina.
ts una de las parologias ginecol6gicas que ricne mayor (ompo-
oente psicosomdrico. De hecho en mds del 907o de las paciettes con
coitalgia es imporible enconrrar nioqJn lacrol fisico que lo explique.
La dispareunia. pues. nos puede hablar no scjlo de un probldma
orginico, sino rambiin con.ernienre a la eslela de l:r sexualidad de
la pacienre. Se dice que es I; expresi,in inconscienre de rechazo al
corro. De hecho, en h rilrima edicido del Manual Diagno,rico-!.s
tadisrico de la Asocicci<in Americana de Psiquian ie. el D5M- tV (que
viene a ser como la "Biblia" de lo: priquiarla:), incluve i: di'oarir.r-
nir enrre Ia. di.lunciones sexlaler mis que como cuadro doloioso.,'
La dispcreunia e( un parrdigma de sinroma psicosomitrco,rs
porque su origen puede esrar ranlo en ul) mal [uncionamienro de
alg[n 6rgano corno eIr un nralesrar de Ia persona a nivel psicoldgico.
Pero es que, adem.is. el nral luncionam ienro orgdnicoinicril. a \er e\
leve o inrranscendenre, puede ser or;ten de unas secuelat p.icolo-
gicas que lo.Lgravan de soblemanera. En e'ros caso. un en[oqu, prr-
ramente organ;cis(a puede hacer que li n]Ujer sufrr (raran_i(nros
mddicos y a veces quirirgicos sin ningrin resultado.
Hay autores que disci nguen en$e ditparcunia y alpparunia,)t El
primer tdrmino se reservaria pera los casos err que cl dolor sc acompaxa
con insatis(acLidn sexual. mienrus que el segundo se (mplearia en
aquellos otro\ en que el dolor es el inico sinLoira negarivo en la esfer.r
sexual de la rnu,er. sin que ha),,a ningrin otro problema en tu se,ruaii-
dad, que es normal y sarislactoria para ella. Aunque. en principio, se
podria pensar que en el primer grupo las molesrias provendrirn de l.r
disfuncirln (rual y en el segundo serlan debid:s a un problema
l
orgdnico. esto sdlo r iene Lrn: base conceprual. porqr-re en la pra. r ica les
cosas son mds complej.rs y podr{amor cirer en errores diegnosricos y
(erapCuricos si nos dejamos guiar por escos concepros. Por ello. es mejor
no hacer distingos, y quedarnos con la denominacidn genirica de dis-
Pateunia para rodos los casos.
Enrre l;s causas pslquicas que se han implicado en h dispareu
oia. y que debemo: invesrigar .iempre i fin de esrablecer b eriologic,
se aprecian un e.rado fribico a las relaciones sexuales -por ejemplo,
por miedo ai embarazo-, una mala educacidn sexual ((on \el-
rimienro de cuJpa por realizar un "ac(o pecaminosor). una arersidn
al sexo ma.culino o a la pare;.r en concreto, e incluso rrna homo-
sexualidad Larenre.rl
La lrigidez. o incap.rcidad para dislrurar de Ias relauiono sexua]e..
esune inhibicicin compleja del funcionaJisrno sexuJ femenino, que se
marifiesta por un bloqueo parcial o rora-l err l.l expresrdn AcnirJ de \lt
sexualidad, Frecuentemente, se rclaciora con faciores socioculturales,
que conectan la sexualidad tllicamente con el papel reprr: uctivo.re
Sin embarso es imoortante seieler'orre no rodas las mrrierer nrre
nos conrulcenior una'presunt, frrgider'realmence rerin frigiJas.' El
sexo es una funcidn fisioldsica frecuenrcmenrc inrcrferida oor miro.
y rabLies. Uno de ello" es qu"e Ia mujer debe concetsuir el org:r"rno (ur)
la penerracicin. Elo no e' realmenre asi. y sabemos qLre sol.rmenre el
30Qo de ias mujeres experimentan orgasmo con el coiro. Ln 20ozo lo
logra con masturbaci6n duraote la relaci6r y el 40o/o medianre es-
rimulaci6n clitoridiana por el compa6ero. Tan s61o el 10olo de la:
mujeres son anorgismicas. Ademds, en aigunas mujeres la causa por
Ia que realmenre no alcanzan el orgasmo no esr{ en ninguna di,,-
funci6n en ellas. sino en una falra de rernura por parre de rrr com
paiero o en un preludio demasiado breve de preparaci6n.
17.trll
Es muy claro el papel de los factores psicoi6gicos en el inbiro
de Ia e'terilidad. 'Todos los orofesionalei imoliiados en el irer de
ia reproduccidn !or) conscie;tes del hecho ie que exisre un por-
cerrriie de parejas en las cuales no se evidencia rii,.rgun" altcracitin
orgdnica y que, por orro lado, orras coDsigueo gesucidn tras reieiarse
al inicier el esrudio de inlertriidad. La trinslerincie oel problemr al
mcdico y Ia conli.rnza que en il depositan aligera h rensr<in de l.r
pareia y logran asi un embarazo que anre. pare.ia imposiblc.
Es importance conocer el posible origen psicosomjrico de e.re.
dolencias'de la muier, pero no debemo". oi'r,idarnos de de"<.:.trr
siempre la presencia dJ -rn lacror orginico anrc, Jc a.hacar o la
psique su eriologia. r'

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general

Cuando desuarramos cl origen orgdniro. el ginrc6logo puede

emplear. al mcno5. cinco armas rerapduricas de rrabajo:
Sugeuidn.ra Se e<tablece por la rransferencia midico-pacienre
y rc bxa en la personalidad d"l Eculrariuo, (n la qlidad del
acro medico y en la ganra de recursos rer:piutjcos del espe-
cialisr a. No cabe drrda del poder curar ivo que prrede rener la
sugesiidn. Fr por ella que los curanderos y los placebos curan
en una determinada poblacirin., Etre poder ier.rpiuLico no
se puede explicar rin rener en Luenrr'as jnlluen(ial que la
psiquc csrd proycctando sobre el cuerpo.
Canfii6n o uerbnlizacidz. Surgc del inreirogarorio y de urra de
mllada hisroria clinic:, aunq; en elre cas;el proragonist..r no
e" el ginecdlog,,. sino Ia picienre. I1' esu q,iien, Zrrando le
damor la posibilidrd de ello, verbaliza y da Foima a sus miedos
y preocupacione5. lo cuel tiene mu-has vcces una con\ecuen-
cia carirrica y liberadora. Los ejemp[os son mddriples, pero es
r lpica la presencic de un senrimicnto dc crrlpa, en ]a esfer.r
osi-
cosexual. en el c-aso de una Figidez postaborro. v que cuando
(isle es comrntado lrbremcntc, desaparece.r.
Erplicacidn de /or tintomas. Ln'rnuieres psiquicamenre
miduras mrrchas veces es ,ufirienre transmiiir el hecho de
que no existe b.rse orginio para que los sirrromas nrejoren de
uIla r)lanera esoectacular_
Eduacidn. Lt-itrl en muieres j6venes. que dehen aprendcr a
conportarsc lrenrc a la enlermedad y no urilizarla como re-
curso.de adaqraci6n o medio a travdi del cual obtener algrio
dpo de beneficio.
Psicofhmacos- En ocasiones es necesario recurrir a firmacos
de acci6n psicoterapCutica. que a con n-
uf,ci6n, en un emplio apartado.
Cuando el grado de ansie<lad de la mrrjer es muy importa[te, y
fracaqan los mecanrsnro. anreliores. es posible recurrir a psicofii;-
macos diversos.
ntimol6gicamente €1 rdrrnino detiva de psico {merrre) y phat-
mako ($edic:rnento).1 Son tirmacos utilizidos en el ratamlieoro
de.algunos_de los lrastornos psicosom:iricos llue aparecen, sobre
todo, con el acento de la ansiedad.
De los psicof.irmacos (referidos en la Tabla 4g-3),las benndia-
rrprlzr,-- ex"elcrtrr ftrnraco\ p\r(orropus. que actdan sobre <l SNC.
.on las md, con,rcidas y usada". por ello es convcnienre y prLrdcnrc
difundir Ia mayor rnfolmacitin ,ob r la. mismar pr., .iriifi.r, ,u
nanejo y secuelas.
lr. BZD. en el u,o clrnico. riener punruJes efe,ns era\iuriror,
acruando como: sedinre,, hipndricos. aniioliricos. anriconqrliiuante,.
arnnesicos y miorrcl.rjenres. Pero rambidn es cierro que.onlJer.an per-
nico;os et'iaos seor*lano, que deben ser adecuadanrirrLe r,zlolados pol
lo. profeiiuoales parc d(rudr rn tonsecuencia. Los mis noLorioide
isros, err nrayor o rrrcnur irrterrridarl, suslen rer los siguienres: qomno-
len-uia. verigos. maiesrar gi.rri-o. umbios en la visiorilborrov. doble),
celalea5, migreJiar, cicrr,,,. gr;do. de confusion menral. aparicicin o
acentuacion de signos depresrvos. rr.rsrornos del r:rmo cerdiaco y la
tens.on arterial. rrarrorno" de Lr coord ne.ion y esrabilid:d, remblores
lcves o crpjsricos, amnc.ia.,rrrerciglada, disfunci6n del sueio (De-
sadillas), oprc'i<jn y dolor ror"ci.o.-i.rer-"ia v alteracio,..,l. l, .i,"-
ducrr (aumenro di la irrirabiiid.d o apag:mi'cnco dcl caldcrert.
tl Lrso de benzodiacepin,s,,ocirdo aia inge,ta de aJcohol (ticores),
p,rcde poten.ialsu acc,cin desf.rvorablemenLelTunbiin es.onveoienre
recordar que cuando las BZD se toman como inductores del sue6o, si

Tabla 49-3 Tipos de psicofdrmacos

Duraci6n de la princiDioactivo semividaplasmatica Metalrolitos Velocidad de

actividad . eticaz (horas) activos a nivel hepetico absorci6n oral
Si

Diazepam 15-60 Si Muy rapida

rvreudzcr.Jd.n
nrAnr?661- t6_\. si [,4uy rapida
Halazepam 15-35 Si Lenra
ACCION LAR6A Nitrazepam* 25-30 No Repida
Clordiazep6xido Z-Za Si Lenta
Flunitrazepam+ t\_24 No Muy r6pida
Camazepam 21-22 Si Rapida
Clobazam 20 Si Riipida
Bromazepam
RtnmiTah2m 8-19 Si Muy riipida
Pinazepam 15,17 Si N4uy repida
Alprazolam I I -t 3 No NIuy r,pida
Lorazepam 12 No Lenta
Lormerazepam^
Lormetazepam-- t0
l0 No MLly repida
MLry
ACCION CORTA Oxazepam 7-1O No Lenta
Clotiazepam 5-6 No N_,luy ripida
Triazolam" Z-4 No N4uy repida
Midazolam*" l -3 Si Muy rapida
zopiclona' 56 No
ANALOGOs Muy repida
Zolpidem* 2,5 No Muy ripida
' Comer(jalizados coho hipnor (os.
"" Usado corro redante preanesr€sico por via parenrerat.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Psiquismo y ginecopatias. Medicina psicosomitica
el pacienre padece el imporranre cu:dro de .apnea del sueiol. en que
deja inconsrientemeore de resprrar duranre prolongados lapsos dc
tiempo. es aconsejable que prescinda de la ingesra de benzodiacepinas,
pues esajn descritos casos de graves paradas cardiorrespirarotias, re-
,erriblc.. in.luso irrevelsible,, en estas siruacrone..
Los ansioliticos sofl susrancias farmacol6gicas capaces de dis-
miluir la ansiedad. Antiguamente los m:is usados erin los t'arbi-
turicos..pero en la acrualidad dstos b,rn sido desplaz.rdos rotalmenre
por las benzodraceplnas.
Podemos decir con caricrer gener.rl que, en Ia prJctio clinica dia-
ri,r, roda la a(cidn ausiolirica e\ medi:da a rravds de receprore. cere-
brdes especi0cos (receptores del :icido gamma-amino-butirico o
CABA). No deben utilizarse en pa.ienres con disfuncidn hep{rica.
Todas las benzodiacepinas tienen las n_isma. accione, farmacol<lgias:
ansiolitica, hipn6tica, relajante muscular y anticolrr.,ulsivanre. l-i ac-
ciones ansiolitica e hipn6tica deben considerarse rariaciones de inten-
sidad de la mi"ma rccidn farmacol<ip-ica. Las benzodiaceoinas son
ansiollricas a dosis bajas e hipn6ricas I doris alras. Las diferencia-s fun-
damenrale, enrre ellas son de ripo larmacocindrico (duraci<jn de Ia ac-
tividad sobrc el recepror GABA1. Uoicamenre son las car.rcrerisrica.
[irmacocinencas (y las pollticas comerciales) lx cue determin,ln oue
unas benzodiacepina: esti: r etiqueradas como anri6lici.r, y orr"..o,iro
hipnririca,. ar.rnque todas pueden rener las do, aplicacion<i. En la ra-
bla 49-J se re.ogerr los;rrsiollricos comerciJiz:jos en E\pand, rrnro
la: benzodi.rcepinas c.rmo dos urdlogos de esr.rs. Esulr -lasificedo. en
funcicjn de la duracirirr de su accicin sedanre {farrnacocindrica).
No d<bemo' olvicJa la posibilirlad de scnelar una dependenci,
fisica y psiquica a tas benzodiacepinas. t: p;ibilidad de nn !indrome
de absrinencia runrenra con Ia dosis y liduracion del rrar.:mienro.
Como norma muy general pueden producirse sintomas de abstinen-
cia tras 6-8 meses de traramiento con las dosis lerapduticas usuales.
Con do<is mayorer; las habituale" la rrnromarolngra de ab.rinencia
puede rprrecer a ia. 2.3 semrnas de rreLamienro c6nrinuado.
El problcma principal de las benzodiacepinas de acci6r larga es
la acci<in acumularira c,rn la admini.rracidn rroerida, lo crral-oro-
drrre un,r sedacicjn residual. En cambio marrifiesrin en grado rninino
los efectos derivados de la privaci6n o retirada, porque la lenritud de
su eliminaci6n compensa en buena medida la suspensi6r, brusca del
tratamlento.
La evolu<idn.errpdutica en Erparia (como en orros paies) puede
definirse como un,r rendencia hacir el aballdono de las benzodiacioinat
de accidn larga en Evor de la. de rccidn corra (con una vida media en
torrro a 10. l2 horas para los ansioliricos y de,r-6 hora. par.r ios hip-
n.iti,.os). l.rro ha renido el resulrado de minin izar loi.uadror de
sedacion y 50mnolencir residual. pero como conrrapaI.rida han
adquiridopreeminencia los efecros rdr ersus relacionc'dos con lo,
desrerrsos bruscos de los niveles plasmdticos: insomnio y ansiedad de
rebore, rindrome de deprivaci6n, erc. I a seleccitjn de un rioo de ben-
zodi.rcepirras (.accion larga o corratdebe basrrse en unl evaluaci6n de
qud tipo de riesgos (sedaci6n residual o sintomatologia de rerirada) son
mris probables o menos perjudicia.les en cada caso c;ncreto.
Las caracteristicas del cuadro de abstinencia se muesrran en Ia
tabla 49-4 y ias reglas para minimizar esros cuadros se comenran en
Ia tabla 49-5.
lJna alcernativa nanrral a las lxnzodiacepinas la constiruye la va-
leri;na. planra urilizada desde mu/ anriguo para combarir la an-
siedrd. 5u mecanismo de accirin e. rcrualmenre bien cornprendido,
y se b:rsa en la inremccicin de diverso, componenres de eire reeeral
(entr,- ellos el princip:rl es el jcido valeridnico, responsrble deimal
olol dc erta planrat. sobre lo, receprorer GABA rerebralesT.
Algunas de las patologlas psicosomdticas ginecol6gicas llevan
asociado un cierto grado de depresi6l, por lo qire la reraipia con fdr-
ERRNVPHGLFRVRUJ
5t I
Tabla 49-4
semioloqia ps icosometica
sintomas.psicol6sicos : ii;i#l;;".
qe ansteoao Distor,d
'Temblor
Sintomas somiticos
. Palpitaciones
.V6rtigo
de ansiedad 'Sudoraci6n
. Espasmos mu5culare5
' lntolerancia al ruido y a la luz
Trastornos de la . Sensacion de movimiento
percepci6n . Sabor metilico
I
Tabla 49-5. Consejos en la administracion de psicofer-
macos
. Dar la menor dosis posible, pero que sea eficaz.
. Los tratamiehtos no deben superar los cuatro-seis meses, y
preferiblemente deben ser inferiores a un mes,
. Se debe evaluar peri6dicamente la posibilidad de suspender el
tratamlento.
. No suspender nunca bruscamente un tratamiento largo. Siem,
pre se ha de reducir la dosis progresivamente.
nrrcos anridepresivos puedc ser Liril. Por ello vamos a comcnrJr il.
gunos aspecto. larmacoldgi.o> respecto a esro. /1abl; 4D-J1.
Lo< entideore'ivos rnis u(ilizados lran sido los Lriclcli.os. orre ;, -
rualmeore son'los ftrmaco. con m.r1or poder anridepre.iro. Se'ptrede
incluir r.rna larga lista de fdrmacos, como la amitriptilina, la imipram-
irra. eLc. Pese r su er:n eficacia rienen tl inconvenjente de oua Dro.
ducen efecto, .ecurr-d.rins antirolindrgico. con grtn Ir<cuenri:r. por lo
gue no siempre es fdcil el mJneio paro un ginec<ilogo.
Ln la actua,idad lo.,rnridepreiivos md-. urilizrJos qon Ios cono-
cidos con el nombre de inhibjdores de Ia recapca, icirr de scroroninr.
l.os mi. imporrrnre. de esre grupo ron la lluoxerina tque se ha l)e-
gado , denominar Ia "prldora de la lelrcidaJ,). h lluvoxrnrirra. Ia
paroxirina y h sertraiin:r. Esros llrm:rcos.,i bien rienen meno,.po-
Ien(ia :rrtidepresiva. rambien tienen la enorme venrajd de qu(, pt:jc
ri.rmente. esren derprovi(ros de elecros secundrrios y rorr sigulo. en
c:ro de sobredosi6cacidn. Esro hace que sean s.ncilios de hancjar
crr_l.r.onsulr:r ginetol6gica, toovirriendose en ll pr.rcrica rrr los an-
tidepresivos de eleccion.
No exisrc conrraindicrcion par'.r la urilizacirin conjunra dc scdanrc.
y rntideprc,ivos. dado que acilian por medro tls mr.:nisnros dir-
Un breve coment,rrio final al caoitulo dc los oDircco\. Lrue ,orr
.r.ados por algunos como p(i(ordrm;co\, ignorando quizi ru'condi
c16n de droqa dura.
Esros derivados del opio son smtancias psicoectivas conocidas
por el hombre de'de h;ce mis de rrc\ mil ino, y empleal:. con
fine. rirrrales religio"os. ,runque desde Hip6, rare, ,J rienje .,1 errrpleo
Los mds imporrantes :Jcaloides d.l opio qon la heroina * .r mna-
dona, ,rsi <omo lr codein.r {.rnrirus{geno, se apli..rn .n r'rirorno, de
f unciones cogniritrs r inrcl jeenci:1r cuando cj csLudio p'icoclirico
de Ia pacienre derecra ull eiiologia par.rorganicr.
En l.r mujer. algun.rs de esraJ suir.rnci,r-s son apli.ada, ,.orr nu
rnucha frecuencia) anre rrascornos del comporramiinto social, agre-
sivo y sexual.
 Cinecologia general
412
Pocas especialidades de la medicina tienen una repercusi6n tar
imporranre err la sociedad como la ginecologia. Ello eJdebido a que
to(a asPectos bdsicos para el individuo y muy imporranres prra la io-
ciedad. como 'e,n [a ,exualidrd v la reprodur ci6n.
Circr.rostancias con,o cl desarroilo de los anticonceprivos
orales, que permirieron cambios revolucionarios en la se*uilidad
de grandes masas de poblaci6n (recordemos el lema hippy de
uHaz el amor y no la guerra,), o las tdcnicas de reproducci6i asis-
$IT{TEsIS CONCEPTUAL
La medicina psicosometica puede definirse como aquella
medicina que trata los trastornoS somdticos cuya g6nesis
viene condicionada por mecanismos mentales. Las e6fer,
medades psicosometicas no son imaginarias, sino fisicas,
pero su origen est, en la mente.
Entre las patologias de la ginecologia psicosomatica, desta-
can la amenorrea psic6gena (ante situaciones cle estres au-
mentan, la ACTH y el cortisol que inhiben la secrecl6n de
CnRH), la d smenorrea primaria (rechazo a la feminidad y
necesidad de protecci6n asociada al aumento de prostaglan-
djnas), el dolor p6lvico c16nico (suele asociarse a di5pareu-
nia, frjgidez, cefalea y depresi6n), la teh5i6n premenstrual,
la dispareunia (en el 90% de los casos no se encuenlra
causa, es la expre5i6n del rechazo al coito), la frigidez (in,
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ERRNVPHGLFRVRUJ
tida, que dieron la posibilidad de concebir a parejas preyiamerie
esririles, harr sido amplisimamenre comentadas y debatidas en la
sociedad. Y ello sia mencionar cuesriones que estdn en el can,
delero de la acrualidad, (omo le selec(ion embrionaria o la
clonaci6n.
Quizd, es por ello por lo que los ginec6logos hemos de rener una
dtica profesional exquisita err el ejercicio de nuestra labor, dado que
dsta tiene una potencial repercusi6n social muy imporranre, ranro a
nivel de la mujer. como de la sociedad en que vivimos.
capacidad para disfrLltar de las relaciones sexuales) y Ia es-
terilidad.
Las normas terap6uticas generales para tratar las ginecopatias
psicol69icas seran la su9est,6n, la confesi6n o verbalizaci6n,
la explicaci6n de los sintomas, la educaci6n y la prescripci6n
de psicoferma(os y preparados hormonales.rTro
Los psicofermacos administrados mes comunes serin los ansi,
oliticos, como las benzodiacepinas, aunque aparece el sindrome
de abstinencia tras 6,8 meses de tratamiento, por lo que como
alternativa natural esti la valeriana. Los antidepresivos tricicli
cos, la fluoxetina y los opieceos pueden tambien ser itiles.
Debe constatarse la pluralidad de efectos primarios y secun-
darios que ofrecen los psicofiirmacos (benzodiacepinas, cuya
relaci6n figura anexa a la tabla 49-3).
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A 1a hore.i,: r':rlorar el comportamierto sexual es necesario de-
0nir unos criret,o. bdsicos que nos permitan valorar una conducta
sexual como *salLrdable, o, por el contrario, como nno saludable,.
SegLin la DSMJV. l:s di.frrnciones \exuale\ \uponen Ia alrerar iri r
persisrente o recurrenre de lo' prote.os impliceJo. en el , it lo de re'-
pucsra rexu:l o la eri.tetrcia de dolor asociado a la realiz.rci6n o.l
acto sexual, que genera malestar en la persona o problemas inrer-
personales. La presencia de disrres personal e. un elemento dellni-
torio esenciel en la disfunci6n .exual. Cl planteamienro re.rlizedo
por L6pez (1995)']propone como crirerio imprescindible para ha-
blar de conducta sexual saludabJe, el criterio subjerivo y el de pare-
ia. De esre moJu, considerarnot q,re una condu.ta sertral rro es
saludable curndo dsLa no es sari.fac'co.ia o protoque malesrar o .u-
lrimiento a la persona que la pracrica. o esios eleitos produzcrn
"e
en olrr pcrsona conla que se pracrica I.r <onducra en cuesri6n.
Otros dos criterios de referencia necesatios serian e[ crirerio de
grupo social prciximo y el crirerio leg:rl. Con respecro aJ primero.
no podemos ignorar Ios elecro( fi5iLos, psiquicos y so.iale" que puc-
de Lener Ias conducras scxuales quc conLradigan los valores r.rcr ir u
de. delentorno mis proximo. lierpecr<-r del ,?gundo. ap,rrra'rsc d. la
Iegalidad supone verse somerido a la presi6n v al casrigc, ,,r.ial con
su' consecuencir\ psico.ociales. En r.ilrimo c.r,o cabria considerar l:
importancia de ocros criterios como el moral, el de las costumbres
y roles sociales, el estadistico o los ptop,uestos por los medios de co-
mtrnrcacr6n.
Un considerrble porcencaje de las consulros ginecoldgicas plan
readas csrdn relacionida. rotal o parcialmenre coi algLin r-,po di: di..
fun.idn 'exual. o rimplcmenLe la paciente desea que le .ean ,clatadas
algunar dudas en relacirin .on sri sexrr,,lidad. de'ahi l, imporr:rnci,
del conocimiento de las disfr.rnciones scxuales en la prdctic,r girrero-
idgica. Precisamente por ello en los Documenros de Consenio de la
SECO de 2005 puede con.ulrrrse un. revisidn mis ampli: dc c.r.r
f.oblemjri(a.'En ocasione' h consulra es un remJ d._parcja. nr,
neleieriamenre especifi.o de la mujer. de ai'que hagamo. releren
cir no qdlo a disfunciones femeninas sino tambiin a [as masculinas.
aunque sea de fornra panor:imica.
A medida que ha ido en incremenro la recnoloqir D.rr.r el diae.
ndsrico periferico. le ha robado prot.rgonismo aJ firoi p"i.dger6.
t.re incremenro de la patologia orgdnica podriamos considcrarlo
.rp;renre. ya qur se ha demoruado que. sea cual fuere cl origen de
una disfun<idn
'exual, exisre urrr clire correlacion <on facLo-re, si
tuacionales, disposiciones emocionales y cognitivas e, incluso, de la
persolalidad. fui. Jerrrminados procr:sos orgdni"o' de'encadenan
por .i m i.mor unr di,,Fu ncr6n sexual, no sienio el resu lr rdo final Ir-
nealmente orgdnico, sino que se suma un proceso reactivo en el que
intervieneo elemeotos de ansiedad, reacciones de la pareja o afecia-
ci6n de la auroestima. La disfunci6n sexual se convierte en un pa-
radigma de trastorno psicoson, dtico.
El origen de las disfunciones sexuales lo podemos siruar en un
sisrema de tres ejes:
Prima"io/secuniario. Jerin pr irnarios cuando se exper imen.
ren desde el inicio de la acrivided sexual. y secundario curn-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 5O
Disfunciones sexuales
J. Florido Navio y R. Perez Lucas
do tiene lugar despuds de un periodo de funcionamiento se-
xual satisfactorio.
Situacional/rcu1. La dislirncirin sexual situacionaJ seri: aque-
lla que solo ocurre en dererninedas circunsrancia*. siendo
tocal cuando trascurren en Lodar las circunsrancias que se
Presentan.4
FuncionaUorgi n iro. Por lo general re esr inra que entr e un I 0 -
20olo de la. di.funciones rexuales estdn causadas por fxcrores
orgiricos yen orro l5oro los facrores orglnico. conrribuyen a
que se produzca el trastorno sexucJ, runque no consriruyJ Ii
causa directa o rinica.t En el resto de las disfunciones scxualcs
se ha encontrado un or.gen psir osocial, entre la' que hay aso-
ciacione" de iactores c.rrno lo. rraumas. procesos de evoluri6o,
rasgos psicol6gicos, pauras de conducra, dificultades de rela-
cidn y la existencia de una disfuncidn sexual.
Podemos disringuir cuatro cacegor-ias diagn6sricas generales: rras-
(or[os del deseo sexual, rrastonros de [a exciracion sexual, rrastornos
del orgasmo y uastonlos sexuales por dolor. En el aiio 2000 lalrrr-
ttran Foundntian ofUrologiral Dir"n,e tA.lltDt realizrj Lrrrr prnfrrrr-
da revision de lo cla,ific.rcicin de la. disfrrnciones sexlLales f(rneninri
que ha sido t€nida en cuenra a la hora de la sistematizaci6n de las
mismas que se hace a continuaci6n.6
Desco sen,al /.iDoaciua. Consirrente .n la au\enci3 o oeficien(ia
de lanra,ia" ,""uJ"s o'r como de deseo de acr i' idad sexual. prescn-
(ando poca Frustraci6n ante la ausencia de conlacro sexual.
Auersidn sexual. Consisrence eo ia aversi6n y eviraci6n acriva de
conr:cro so,ual genital lon unc prrejl. presentcnrJo rnsied.rd 1 rrrie
do a la hora de iniciar un conraLlo rexual.
Tratto,no, cle h cxcitat idn sex'ual en la rytj?r. \eta la incap-rcrdad
pdra obtener o mantcncr la re.prresra de lubricacion vaginrl h;.ra l-
nalizar la actividad sexual-
Teniendo en cuenLr eue la lubricacron o la consesri6n scllira-
ie, no se correlacionan necesarianrenre .on l-,.".i*.L" *"r:l ,,,h
jetiva, esra categoria se ha subdividido en:
Trastorno subjetivo de la excitacidn, cuando hay auseDcia o
disminuci6n de sensaciones de exciracidn a pesar de exisrir
lubricaci6n vaginal yvasocongestidn.
Trasrorno de la exciracicin serriral. carxcrerizrdo Dor frlte d(
lubricrcion vagirraly vasoc-ongrs.idn a pesar de haber *cn ri
mienros subjetivos de exciracidn.
Tiastorno combinado de la excitaci6n. cuando concunen Ias
dos anteriores de forma simultdnea.
Trastorno de la excitacion sexual DersisrenLe, en el arre.e dr
una espon(irea. mole,u y no querida exciracidn sixrul cn
eucencia de inreres sexrral y de\eo.
Ttasto.no de la e,eccidn ?n el uardn. Es decir, la incrpacidr,l p.rr.r
obrener o manrener una ereccidn ;propiada hesra 0naliz:r'i.r aciivr-
dad sexu;1.
 Cinecologia general
414
lro,rurntt oryn,ni,t ferrrrrar. Es lx au,cncir o relra\o del org.rs
mo en li mujer. tra. tLna larc de er.iracicjn adccuada.
Tiastorno orgdsmico mdtcahno. Se defirre como La ausencia o r'€-
traso del orgasmo, tras unx faJe de exciracidn normal.
E),aculacidn Precoz. Consistirla en la eyaculaci6n anre una esti-
mulacidn sexual minima que tiene lrrgar antes, durarte o poco tiem-
po despuds de 1a penetreci6n y anres de que la persona L: desee.
E),aculacidn retardada. Imposibilidad de eyatular en la vagina o
por masturbacidn.
_ Disparcunia. Serla la presencia de dolor en los genitales, asocia-
do " lr rt la.icin se),ual. r:,rro en ,aronc".orro en irujere..
Vaginismo. Ls la aparicidn de espasmos involunmrios en e1 rer-
cio externo de la vagina, que inrerfiere con el coito.T
Las alteraciones del deseo sexual afectaa por iguel a varones ), a
mulerc.. 1 , uando .on p inrarias uni imp,-orrarrre , reracion
'uponen
de la esrrurLura de la pertonalidad. sienrlo esta siLiaci6n ex.epr ionrJ.
Lo habituJ cs que cl des.o,e.xurl se encuenrre inhibido de lorma se-
, urrdari,. en de rnal<srar grr,€rdl [isico o p\iqur, Lr (,ro de-
'iruncioncr
bemos ohidal que er uno de los,lnromas mls prico-es de la
dcp'esirin ). o :rnre problem.rs de imbiro rel:. ional en la parejr. El rc.-
to de las disfunciones se manifiesran de fornra distinta en_ambos sexos.
La prevalencia de este trastorno enrre los 40 y 70 airos es del 5 1 o/o,
aunque ha; que consrderer qu( muchos de ello*. aprrre de l.r edad.
pueden rener l'acLore, de riesgo que condicionen .u disfilrci<jn ereoil.P
Los mecanismos implicados tanto en la gdnesis como en el man-
tenimiento del problema pueden ser distintos, pudiendo llegar a scr
lor segundo. mas importanres quc ios prinreros. H;y que reirer ple.
\.,Jite que lo\ rrr<.a,nLmr-rr pcrpetuadorcs de Ia Dt.omprenden una
amplia gama de procesos que van desde Ia simple angusiia de erp..-
taci6n hasta la participaciSn de mecalismos mls globiles como son la
auto*Linra. la seguridad persona.l o lo'
" ores vi,idos por la persona.
Aunqrre re ar ribuia a 125 gaLrsa. psicotogicas el mryor porceora-
jc dc caso, dc DF, los nuevos mdrocos diagn6.cico. han puesro de
manifie\ro mu(hr(.rusas orginicr, implicida. y hay rrr,(ho, v.rro.
nes que presentan mds de un iirctor de riesgo sumado entre si que
\e Ilorer( ien y d:n luBar a cuadros clinico: de dificil rrararrienro.
L.. prrnrip:le' lau!.rs org;nicr( de di"tunci,jn ere.ril a.ttiarr
por mecanismos diverros. aunque fundanrenr.rlmenre son lar le
siones en los plexos vasculares y nerviosos los rcsponsablcs dcl pa-
decimiento. Son muchos los mecanismos de acci6n que interwienin,
aLriqLle alguna de las causas m.is flecuefltes, como lidiabetes, acrt-
an potvarios mecalismos como el vascular, neurol6gico e incluso el
hormon,.rl. De"de el punro de vj'ra vasrul"r. podriamo. rpreciar le-
sione" de ripo;rterios.lerdrjco ranro en pequenos como en grandes
v:.o.. A nivcl neuroldgico h.lbria lesiones en ras rerminaciorie. ner
rio..rs " nivcl dc Io. c.rerpo\ cavernoso5 con una di.minucion d. lo:
niveles de noladrena]ina. Junro con uua prolongacion Je Io, po-
Lenci;les evocrdo: sacros en un J0-85oo de los casos.
Fln los casos de DE atdbuida al alcohol, intervienen mecanis-
rno' psicologiros o unr neuroparia alcoholic.l con la pr:eserii:: de
porenci;lcs croc.rdos mrrv prolongado.. Tambi€n ha podido . on,
"e
probar en estos pacientes unos niveles dc testosterona en llmires ba-
jo' y un incremenro de los niveles de prolacrina."
Ouas.auta. de dirfunciJo ericril serian las orovocxdas Dor Ld-
ri. o' o medir,.rmenro. que mds adelanre ent,-...l..-o. .on i"rrl,",
asi como la causa quirrirgica, la traumitica, la insuficiencia renal y
Ia insu0ciencia hepritica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El diagnorrico v evalu:ci;n de la DF. comprende un enf"que
multidisciplinar. lL,'nro <on ei Lr)o de rC(nic/s bi.io. de diagnoiti-
co v una detallada irisroria clinica
'Entre las principales rdcnicas,Jirgndsrica.
errcaminadas a en-
conrrrr un origen orginico len Ja mayorla de los ca5os (610 uriliza-
ble' en inre.riga. irin o ani( el lracaso de las rer:pias de primera
llDeaJ, se encuenuan:
Test de tumescencia peneana octurna llPly'). Basado en e[
hecho de que un adulto sano suele tener d€ 3 a 5 erecciones
durante la noche, con una duraci6n aprordmada de 25 a 35
minutos cada una. Esce test consiste en detectar las ereccio-
nes que transcurren durante la noche y registrarlas en un
aparato denominado REGISCAN, llevindose a cabo du,
lante 3 noches consecurivas. Pretende diasnosticar disfun-
y* qi..n lrr .rrr"rs
ciones erdctiles de causa orgdnica,
psicol6gicas los regisrros suelen ser absolutamente normales.
Test de rigidtz peaeaxa. Es un complemento del test de tumes-
cfn.ia pencan.r. descriro por Karalan. 0 quien apreci<i que la
presion longiruLJirral r,ornr,rl rsLd por enctma Je lUU mnt Ilg
y las presiones por debajo de 60 mm Hg no permiten la penel
rraci6n.
Inyer, ion innaueno"a ae fa.macos uasoattiua,. fsra rC.,nrca tarr-
bien re u., como relaodurica, consisrente en Ia inveccidl in.
tracavernoqa de .ierr;is drogas. quc provocan rclljacidn del
mriscuio Iiso r reliolar del .uerpo carerno.o, simulando el me-
cani.mo fisioirigico di lr ere(cidn. Se han emplcado blsic-a-
mente do. ripos de dnrg:s va,o;crives, l:r primer.r descrira por
Mrag en loB2 fue la papaverina. La
'eg.rnd: es mis recienre.
L prostaglandim F l. rierrdo su u'o mds aconsejable, ya que
meraboliza en eJ propio cuerpo cl! erno5o y no da lugar a erec'e
cioner prolongadas. tsra prueba se aplica fundamen r,Jrl,en re
en el diagndsrico de la impotencia arcerial o err el [a.]lo de los
mecanismos corpror or enood u rivos,
frplo.a.idn Doppler. Crrya frrncicin es la de evalual el Iarrdo
de las arterias dorsales, sobre todo de las artcrias cavernosas.
Con e.r.r rccnicr podemos medir el indice penobraquial
IIPB). que.omoara b pr.ridn arrcrial peneana con la presi6n
arterial del antebrazo. lJn IPB mayor de 0,9 es normal y si
es meror de 0.o .. :ignu dr imporen.ia va,cula. Coldstein
y cot.r idearon el DoppJer diodmico. consisrcnre en la de-
rermioacion del IPB -n reposo y rres ejercir io. r'on las pler-
nas y nalgas. Un IPB menor de 0,15 indica un fen6meno de
secuestro vasculat con una disminucidn del fluio a nivel de
lr arreria pudcndr.
Arteriografia pudcnda )r penaaT?d. Esla te.rica puede detectar
los lallos de perf idn pur le5ioner dr (eriosclei<jrica:. esreno.
sis 1 dilararione. anerrrirmjricas, queju5rifiquen lr DE.
Caaernosografa- Pretcnde demostrar anomalias en el drena-
je venoso o fugas venosas por la exisreocia de fistulas entre
coerpo cavernoso v gJande,
Eualuac in nearohgica. Adem:is de la pertinente historia clini-
ca, se puede 'ealizl, el e,Ludio de poterrciales croeadus. lo. cua-
les explor.rn la-r vfar .rlerentes de los nervios dor.al, pudendo. asi
como las vias perifdricrs y cenrrales. Otra rdcnica usada para la
evaluacid[ neurcl6gica es la bioteruiometria, que evalfala sen-
saci6n vibratoria de los nervios alerentes que salen del pene,
esta sensaci6n se compara con la que se percibe a nivel del de-
do ltdice, permitiendo evaluar trastomos seosoriales dei pene.
L: evaculaci<in .omprenoe rre\ etapJ( realizadar med,anre un
acLoreflejo bi<n ..r.1'Llina,lo cnrre el siirema nervioso aurdnomo y
romirico. L:ur faser son la em'sr6n .eminal. la ey.rculaci6n y cl cie-
rre dei cuello vesical.
l-a eyacuJaci6n pre(o7 hace relercncia a la ausen.i.r de un conrrol
razonable del hombre sobre el reflejo eyacularorio y, en consecucn(ia,

sobre la posibilidad de retrasar o abardonarse al oreasmo. 6sta pocas
veces es.onsecr.encia de faoores olglnicos. La prcm:nrridad en la eya-
culrcidn e. objetiv,] en loq raro. <rtrenro, dr ela.ulacicin alttc ?oitas
lev.rctrlacion producida rnre cuJquicr mrnimu <onLa.ro del pene. on
los gerritaies de la pareja y qLre impide le pene(racion). p"r ello. *alvo
er es(os casos! el diagn6stico debe hacerse en base a la dis{inci6n se-
r,rrl qr,e 'upone p:ra el hombre y para <rr prreja.
El intento de obtener indicadores objetivos no ha resuhado (1ril.
El ideal de Kaplan r de poler el dnfasis en la falta de control vo-
lu.rrario Je Ia eya.ulrcion sigue teni.rndo r',,lor, aunqr.c rro debe
considerarsele el iini.o criierio y hay q.re rcner en crLenlr el de\enc,l.
Jenarrienro ante e*imrrlo" n_rnimor f'r di.m inrr. ion del pl,:cer o in-
cluso la ausencia de Cste. Tambiin es importante distinguir ta
eyaculacidn precoz de la elaculaci6n cspont{nea, siendo esraliltima
la que se produce sin esrimulaci6n sexual o en ausencia de situacio,
nes relacior,adas con la actividad sexual.
Es un rrastorno mis raro y en relaci6n con factores fisicos o ia
ingertiorr Je derernrinador [jr nracos. aunque hay ca'o' d. oligen
p'i,<igeno. Se Jefin..on,o la inhibicicin especific; del reflejo eya-
culerorio con mJnrenimlenro de ld <apacidad de ere.. ion v ia rrci-
raci6n serual en rrn tono norm., Comoconsecuenlia5e Dloduce un
retraro o di.minrrcidn de la c.rlioad del orq;.-o r. en los cesos en lot
que ha), ulra ause[cia de eyaculaci6n, tambidn se produce una au-
sencia de orgasmo masculino.
Orros rrr.rornu, de.criro. l.r eyiculacion reL-69r.rd.r cl eyr.
'orr
crl:rdo insufiriente y h ey.rculeci<in g,,r- a goLA.
Lr eyrcuLc:on rerrriqr"d.r
'ucl< ir",cnc;rsc como ronse, uen.j.,
de lalesi6n delesfinter interno a nivel del cuello vesicirl tras cirugia, de
las simpatecromias bilarerales por debajo de L2 o de las iinfadenec
tomLas rerropeuconeJles ampliadas.
Un" eyaculacirin irrsrrfcierrre puede procucirse por tl u,o de .rn
raBonistas adrenergico\.
tn lo' lesionados meduJarer no hat conrraccr<irr de la musculeru-
ra pcrineal, por lo que no hay propulsi,Sn del semen y dste saJe gota a
gota.
Consrir rrye una afecracidn de la
'epr rnda fise de la rerpue.ra serral
Gmenina. en la que el proceso de erJitacion/r a.ocorgeriion se man.
ene. pero ,e encut,ntra inhibido el reflelo orgismico. La pccienrc pre.
oe expeflmenr,u de\eo. reoet selsl(tone) placenrerAl ) una re)pue5ra
inicia] adecuada. ranro psicologice .omo h.iolcigica, y pr.r.nrJ, un,
imposibilidad de conseguir la sari.facci,rn complera
La di.fuoci<in orgdsmica puede ser Froducida por causas Iisic:s re(-
ro es, que la pchona nunca ha podido alcanzar el orgasmo por <a.rsa
de delecto anardmico lexuJ, sierrdo mu1 raror hs casos cle r.r. ripoy,
o bien pol razones p:jcoldgicx, constituyendo eJ glrrpo mjs numero-
so (es decir, razones mentales como el miedo a ui ernbarazo, calsan
cio, desamor, niedo a la pareja, problemas de identidad sexual o
expei-iencias traumdticas). l-a anorgasmia secu-ndaria a los ariidepresi-
vos, tanro triciclicos como inhibidotes de la recaptaci6n de ser&oni-
n.r. es un hallazgo frecuenre el la clioica.
EJ diagnrisr-ko debe uidado.o, debido a que en mui ho\ ca-
'er. rerer orglrsmo. pero
so' las parientes no pueJen Lon.ideren .us re-
latione, plenamenre..rrisftcror:as. tr decir. rlue lr evaluaci15n de lr
disfuncidn sexual orgdsmica, en ausencia de una disfunci6n sexual
genetal, debe llevarse a cabo teniendo en cuenta el contexto afecti-
vo y relacional en el que se produce la aireracidn.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Disfunciones sexuales
415
El vaginismo consiste er'I una brusca conrraccidn de la muscula-
rura pelivaginal. que Lierrr el or,ficio vaginal lireralnrente. produ-
ciirdose de lorm.r refleja rrre cualquier intenro de pene(rrcidn y
rambido frente a maniobras exploraroriar. El vagini,ro se asoci.r
rnuchas reces. aunqlre no rrecesariamenre, r inlribicion sexual y a
disfuncirjn orgzismica. Par-a su diaendscico es necesaria la consrara-
ci6n exploraroria de la contraccidn muscular refleja.
Esta alrerecirin puede rener lLrerr el Lomienzo de la c<ipul". en el
intermedio dcl <oiio o al linal de"isre. EI dolor se pre'erira en for-
ma de un ardor, dolor corcante o contracci6n, Puede ser externo,
en el inrerior de la vagin, o en el londo de Ia regicin pilr ica o el ;b-
domen. El miedo al Jolor hace que la mujer se-ponga en tensicin y t
decre?ca su placer sexuaJ, por lo que puede evirrr Ia -rcriridad
v abstenerse de rodo.onracro sei,,rl 5 'eruel
tnrre las causx de di,oareunir oodemos dercribir lar
'ieuienrer:
Disoareunin soekdtl El ioloL es relerido a [a zoira penitd
e"ti.na y lo puedi prov()car l,l presencix de un himen"rigido
o remrnentrs himencalcs. b:ndas vaginales o bandas adhe-
sivas cercanas al anillo himeneal, el quiste o inflamacitjn crd-
nica de ia glindula de Barrholino, una sensibilidad creciente
de los reiidos del inrroico como parre de la respue.ra sexual.
la vesribuliris r,.ulv:rr. cruses urokigicas trbsceso oe lr gLindula
de Skene), alreraciones clitoridianas o actividad quinirgica.
DiEamtnia uagital.Ia pacienre refrere las molestias en e[ ,rcon-
du.to de la v;gina". provocadas por aJrereciorre. dc l: lubrifi.
cacirin vaginel, 6rn.Lrmenralmenre por f:J.a de er.ir.r-irin
ter,ual. aunque enue ias causas orginicas poderro, enconrrar el
slndrome dc Sioqrcn o xcrodelmaLosis, vaginitis arrofica. pos
radiacjorres o inl-er.iosa., alg,rno" medicadenro, .omo la alf,r-
metildopa, deformaciones cong6nitas de la vagina, ercdrerir.
Dispareunia profunda. Referido como si el pene chocara con
algo que despierra cl dolor, a rnenudo un sigro de
enlermedad orginica: cevi.iri' "iendo
Lgudas o cr<ini"as, errlernre-
dad inflamatoria pdlvic.r. hcera.iones del ligrnrenr,r.rncho.
endomerrioris pdlvica. la rerroflerion ucerin] fii: o mo'il. el
slndrome de congcsridn pelvica. ercirera. ' "
En la acrualidad, la rerapia sexual es un campo en el que inter.-
ienen eslecialidades muy di[erenre". {<imirnro. exi.ren di'er',.r,
'
mod.rlidade. rer:peuric.rs de Ias que r .'onlinLacidn Le (llorrcn 1".
m:is habiruales i
I-, rerap;,r debe re.rJrzlse en parela, . on el r,'bjerivo dc i.fice' Ie.
'ar
necesid.rde. parrrculares de c,d- una de el .ls. En esre modcio, sc prl
re del jupuesro de que la sexuaiid.rd es una luncion narurrl regidi en
buen; pane por respuestas rellejar de organismo.porloque.e:.elrral
('r 'r rde,r(ilic,t,idn de los obsraculos oie bloouea-n ei desemoeno.e
rual efecrivo. Dcbido a que el nriedo el desemoerio v l.r adooci<in de
un paprl J<"erpcrrroor' iol racrorqdrci.iro.err ladi.fun,irjlr,<rual,
es decisivo e.r.rblecer rr n;l rerapia e.calonada. Fr r e.ra rcraoie esri oloLri
bido irnpurrr l: culpa del rrc.rorno:exurl , un, , y, qr.
.e insrsre en mosrrar a h paleir que l.r,exuaJ.dad ",='pr,,., i,',
lictor _nar en Lr relaci<in de convirencia "".,i'nplemenre.
El pLrr rcrrpcurico pre. isar j dc la reelizacidn de rrnr h i.,roria .ti-
nrc; derallada de c:dr uno de lo. miembro, de r: pareja. asi corno
un .hequeo orginico co-nplero. Ln cadr ,esidn se oL'Liene inlbr rr.r.
cicin para la hisrori; ,linica.obre los eier.icros realizado. c. Foc:li
zacidn sensorial.
 Cinecologia general
416
I t [", nliza, ir)r so.so.i,t lcunsra Jr r.rn perioJo ini"i.rJ en la cual l. pa-
reja se ab.rienc dc nr,mrener una relacion se\ral directa. Ln la primc-
rr erinr de lo< ejerci. o.. sr Jedicrn dos sctiones dia-ia, a to.a cl
cuerpo del compariero. salvq ls. pecho. 1 los Srganos geniraler. lJ ob-
ietivo es tener corrcienc:a de li\ rensJciones qre produce el hecho Je
ser ro"rdo por ei or'o. Ln Ia segu oda cr.rpa. la .ariiia ri.r il abarca ram.
bien el pecho 1 los geniralrs. di e.re modo la puela se concenr ra en las
senrrr iores firic.as t no en Il erD€crariva de rrnJ re\pucsra sexual. En la
5iguicnte iase. ,e indica que I". , <;,,r.t ge. se rnrr,l,iulen rouru4rrerrc.
rsro (unsrirL,\ L un.r lirrma de inr err, . ron llsica mas n,rrura] v se dup. i .
,arr los locoiporcnciJc> del impuLo sexual. f".. ni.rt
'i.nao.n."ii
impo"trnr. L 'uperacion de la actitud dc e.perrador En les erapas .r-
guienre. sc .on(inda (on las nisrnas acrir id;cles con l.r manipul.rci<in
grnir:l hasta que la pareja.e de.enrrehr cdmoJamenre a e'ie nivcl 1
produzia el coito sin ningrrna dificuhad.
'e
Inreg_a muchos de los -nitodos de MasLcrs y Johnson con po*
-de
tulaJ.,, r.repia psico.rn:litica. 5e esrima e,r e.ie m.'odo qui loi
trr'r,-rrno. Jcl de.eo.on los mds dificile. de (rarrr, porque 5uelet ir
asociados a problemas psicoldgicos muy arraigados. Pira los casos
rnis compleio'. rrrilizan ura tcrap,a quc alcanTa un nivcl m i. pro-
{ rndo de per cep. ion y apunra a con flicLos inconsc.enre.. Una di les
reorlas bi.ica' de esrc rrrdLodo es que un Lra\rorro.cxual r' pro-
ducro de mrilriple, niveles cau:arjvos. rrro, m.is inmediaros y rcce-
sibles, y otros iris remotos y escondidos.
Recierrrenrente ha aparecido en el mercado el parche de tesos-
remnx prrs el rrrr-Lmiento del dc.co sexu-rl hipoairivo en mujere,,
aunque.u indicacidn e'tj -es(ringida r la meriop;u.ia quirdrgicr.
Pero es en las disfuncioncs se:.uales rnascrrlin.r' dorrde mir se uri.
lizan estos procedimienros. Asi, ance una disfunci6n erdctil a cau-sa de
una enfermedad o lesi6n, se utilizan fiirmacos otales como trardnien-
ro' de primera linea como er la androgenorcrapia. que se limira de
fornra exclusi,a a lo' 'ujcros c"n hipogon rdismo. o el sildenal]lo.
radahfilo v que.on irhibidores de h fosfodie.rerasa ri-
'ardena0lo,
pu V inrrcmer:tando los nirrles dr GMPc ro r. prne 1 Gvoreciendo
l.l 'el;i;ci6n de la fibra rnurculd'li5a. oue es cru.iil en el nroceso --r.ic
r il. Ia yohimhina t o'ro ant rqoni.ra de lo. rereprore' .rlfr- 2-adrerrerei-
co. v lc fbnrolam:na. que se irrta de un bloquecrre inerpc.rfiuo de los
.eccptore. rl[.r I r'2. Como alrernariva a] srldenafilo ,urgio la:po-
morhn.L, que ccrrir.r nir,el Je los re.eorores dooaminercico'. celrlle.
D l y Dl. lo cue nace que los pacicntes con .rnginr ..Lb[. .n ,,r,"
n)icuro ion niLrito. puedar usa, e:tc rrar.m.enro sin problema..
Ooo. rnerod.. rrtilizados.orno seprrnda lurea r(raDduriLe (on-
.isrrn rn rl u.o J< disposi i'os Jr racro-p.u-., con'eguir.l relleno pa-
.;vo de ( .rgre er el pene. la adnrinis,racidn dc nredicirinrr inuaureircl
(como la prostaglandina F,1) y el Lrso de firmacos intracavernosos, co-
mo l; papavcrina. la tlnro.anrirrr 1 la prorraglandlna L l..ieodo e.
m llllrm,r lJ que mayor ehcJCra lrreie,)re,
Ibr ulrimo, Dodemos recurrir r le cirupir r,e'c.rlar en oaciente.
jrivene' cor di\firn( idn ericril de rausa arririal naumiri,.i y en los
qu( 5e ha podido dcmo5rrar cl lugar de la obrrruccion. Lrs prnrcsis
pe'leanar. res(rvrdJl pJre ( udndo-no se obtienerr resulrado:
m;toJus znrcnormrnlr Jescrilos. golan de un alro nivel de "on los
raris-
l.r*ion entrerus usurrios. iunque requjrren -evi(ione( qlrir rgi(as
ante la posibilidad de fallos mecinicos.
Los inhibiJore' de l.r re.apracion de,erotonina.e pueden ur.li-
zar'urro (o,r las rerapias:exolcigicas rn cl .r.rrrmienr. de le ey,cu-
la.i6n pre.oz. con o la dapoxerina. un llrmaco t.on irJica.ion
cspeLlfiLa par,l cl rrrt:mir'nro dc esrc Irastorno,
I o. meranismos implicador en l,* disfirncione' sexuJe. indu:ida"
h.macologicanr. ncr :on muy va iados y.ada uno rnrerviene en una fa
ERRNVPHGLFRVRUJ
(e de le r€!puesrasexuJ. Arr, l.r disminu. i<in de la libido suele ser con.
(ecuencia del uso de deplesorL's del .isremo nervioso cenrrzJ
leunol,
harhiniricos.erc. yanri,rdrdg:nos t*prronolrcrons,e\rrdgeno..et..).
Tambiin .e di.cure que Ia [ibido disminuye como consecuancia de ba-
ies conceolra.jones de resco(rcrunl ler a.t a consecuenaia de LhiDemro-
lacrinemia indurcla por Los GrmeLos, corno es el caso d< lo, inddc,
prminergico., cjl rlgeoi(os n.!r\,ilr!or. 11 re\erpina y la cinrecidina.
La ereccion quc se de.en. rdena por esrimulacion neuronal sim-
pitica y p.rr.inrparira. pued( verse "Fe.(Jda por Io' Edrmacos anLi-
.olirrilgi.o', bloq,,.or,L"' beLaaJr.rrjrgi,o' y,imparicoliricus.
Lr crec"ion. rmi\ion ", e)d(utacidn conrrolcda\ for el risLema
nervioso rur6nomo puedcr' \e" inrerferida. por fatmJ.os como lo\
gengliopligico\. que blo.luearr ranro la rransmision sirrp;rica como
Ia parasimpdtica a nivel gangliorer.
A l.r hora de re.rlizar un re-orrdo por lo< grupos farmacol6gico.
mis liet uenren enrc imDIi(ado\ en la funci<in scxual se oucdcn di.-
ringLrir do. glande, grupo.. que.e eyponen, (onrinua;idn.l
Antih.ipertensiuos. Los diruCrlcos tiacidicos producen con fre-
cuencia disfuncidtl erifiil.
Los simpaticollticos de acci6r central e hipotensores provocan
impotencia junro .on disfun.:idn e1':, ul;dolr. La pirdidi de l.r li-
bldo y,a ditfuncion ei_6cril Dueden preserrarse (on los bloqlrernre.
Dera-aorenerglcos.
htrurrapo,- E.Lo. larmaco, alre'an l; furcirjn :exual debido a ru
acciviJrJ ;nrirolinerqi. : 1,'mp.rr i. olirica.
Ios IMAO. irocarboxa, iJa v rraniJcipromina, produ.en difi-
.ulrrd para la eyacLria.ion y La <lorimipramin:. inrer-
fierc en la libido. l.t poren. ir'n,.':gasrio.
o la eyaculaci6n, proJuci(ndo con
h'ecuencia : nr,rgrsrr ia ran lo ( n el v"rdrr .omo err la mujcr.
Con el carbonrro de Irro .e h.r Lomuni<ado disminucidn de la
Iibido y trastorno de la creccidn. Los ansioliticos rambidn se han
asociado ron recc(ione\ acver\a{ dcl Liuo anorgasrnia en I: nujer.l
evrcrrlrr i,,n r.r.rrd:d., .n el
",,,i"
Alruhol- \e piensa que el .-n'umo de alcohol es una de las prir-
cipale" cau'as de disfu ncion ele(ril enrrc los varones de 4U a s(J rno,.
Li rl""ro Jel (lJnol rcomo el re:Lo le depresores del (isremJ ner-
vioso cenrralJ e. dcsi. denenJienre. esro e.. pequefras do\rs l)rovo-
."n un rurnenrode la libido r .on nrvelelericoselevido. producen
Jir'un. irjrr erecril. derer ior o r.,oror ger'e.alizado y,edacijn.
Maibuana. La invesrigac6n mCdica es hasra la fecha conflicti-
ve e in.onclrr\.r. Se ha prrhlirado qr,c.rumenra la libido. pelo esrr re-
sis no e.ti aval:da con daro. c,rrdi\riLxmenre \ignficarivos.
Opilceos. A)gunos usuarios con esia droga refieren efectos ini-
cirlmenLe po,iriros. .omo n ayor conrrol di la erarrrl;.ion err el
honrbre y menor doior en Ia rn'ujer d.rranre la rcl-iir;n. Corr cl uso
cr6nico, refieren una marcada disminuci6n de la libido, asi como di-
ficuitades en la eyaculaci6o y en el orgasrno.
Co.atna. Provoca un elic.o euforizance oue riene connoracione\
de orgesmo. Han virro qrre mej"ra er d*eo. pero dif.rrlra la erec-
cidn y la eyaculacidr,. Tambidn se usa como anestisico local en el
glande y el cliroris para re ardal lr eycr ulaci<in y el orgrsmo permr.
tlendo une lelacldn mjs prolong;da.
Drogas depresorus. [,os depresores del sistema nervioso central,
como los barbiLurico, y la mcrr( ualonz. son preferido. por la. mu
jctcr.onsumiriora. J< droga" por el eftrro desinhibidor de la res
puerta rexual. I a n-er,rcualn-n.r i conocida ro_no Lr.d-og:r del ,rmor"
o la nhcroina dc los amantes,.
.lJ !Wro. psicoFarmaco< pueden reler una repercrLririn posidva en
estera sexual. pero en la meyoria Je los no se urilizm para el Lra-
r;nienro de las di>lu,,.ioles "aro'
por rus efectos ,<cundcrios.
'err,;rlc'
 Disfunciones sexuales
417

Agonina, dapaminiryrTor. Cuando la L-dopr correnzri .r urili-
/a'se apcrc(irron publicaciones que relerian ue aumenro de la libi
do quc parecia independiente de otros cambios fisicos, como
disminuci6n de Ia rigidez muscular y la mejora de la motilidad. En
e\rJ linea, el nresilaro de pergolida prr,\o.a e!) esror pacierrres erec-
. ionc. csponrincas y evacula"i6n en alguno> de ello'. I ; amanradi.
na, por su parte, puede inducir un aumeDro de la libido. Se ha
sugendo que el in.renrenro de la a.rividad 'eruel en e\ros pr(icn,rs
puedc ser,ecundrrio a unr disminu.icjn de lot nirele' dc ort-,lrcri-
na propi, iada por lo' agonisLa, dopamrnergrco.. L"r rpomJrfin: y.r
ha sido citada col anterioridad.
Agonruas adrcnirgico, a/r-2. De enrre eUos desrararemos la l ohim-
bina, la cual parece rener e$cacia para re,uperar ia furciorr ele.ril .',
algunos pacienres con DE tanLo dc origcn psiquico como orginico.
Agmtes'emtaniragicos. Aurque los mecanisrros sero(unine,gi.o(
centrales consr iruyen un hcror inhibiror io sobre el insrinro s.xr r:rl. ua-
rios *i{rmacos serotoninireicos. como el Lrazodone v la fenflur.rmin".
har demosrrado eFecro, pioser<ualcs. En cl caso dcl razodone, inhjb.
la recaptacidn de seroronina y dtminuyr la pr,rlac r ina. pror o, arrdo u r,
aumenro de [a libido tanlo en varones como en mujeres. Y la fenflu-
rafiina. con prcpiedade' serotoninergica" cenu'ales que se usa Lorno :n.
hibidor del apetiro. tambien es capaz de incremenrar la libido.

slHfEslrs Csfic{rim}At ii!

Etioloqia ' Vaginismo: contracciones de ,a musculatura vaginal que

. Primario/se(undarlo. impiden la penetraci6n.
. Situacional/total. ' Coito doloroso o dispareunia: superficial, vaglnal y pro
. Funcional/organico- funda.
Clasificaci6n de las disfunciones sexuales Conducta terapeitica ante una disluncj6n sexual
. Trastornos del deseo sexual: deseo sexual hipoactivo y . Modelo de Masters y Johnson: es una terapia en pareja.
aversi6n 5ex Lla l. Se realiza la focalizaci6n sensorial
. Trastornos de la excitaci6n sexual: trastorno subletivo de . Helen l(aplan y la nueva terapia sexual
la excitaci6n, trastorno de la excitacion qenital. trastorno
combinado de la excitaci6n y trastorno de la excitaci6n se ' Tratamientos m6diao quirirgicos: parche de testosterona
para el tratamienlo del deseo sexual hipoactivo €n mujere!
xual persisten(e.
con menopausia quirrrgica.
' frastorno del orgasmo: trastorno oagdsmico femenino,
masculino, eyaculacl6n precoz. Distuncion sexual y drogas
. Trastorno: por dolor. dispdreunia, vaginrsmo . Depresores del SNC: etanol y barbitilricos. El alcohol es la
Disfunciones sexuales masculinas primera causa de impotencia entrc 40-50 alios.
' DisFunci6n er6ctil: causas organlcas ldiabetes), al.ohol, to . Antiandrogenos: espironolactona y estr6genos.
xicos, medicamentos. . Hiperprolacttnemia indLlcida por fermacos: antidopami
' Eyaculaci6n pre(oz o prematura. n6rgicos, analg6sicos nara6ticos, la reserpina y la cime
- Eyaculaci6n retardada. tid ina.
- Eyaculaci6n ret16qada. . La erecci6n puede verse afectada por: anticolln6rgicos, blo
Disfunciones sexuale5 femeninas queantes B-adren6rgicos y simpatrcoliticos.
' Disfunci6n orgdsmica: la anorgasmia secundaria a los an . Marihuana: se ha publiaado qLle aumenta la libido.
tidepresivos triciclicos o a los inhibidores de la serotonina . Cocainai mejora el deseo, pero dificulta la erecci6n y la eya
son frecuenles culacidn.

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ERRNVPHGLFRVRUJ

Malformaciones del aparato genital
femenino y de Ia mama
Las malftrrrnacione, del afaroto genir.rl lemenino incluven hs
xnomalfas que 5e produ(en en el delarrollo embrioidgico de los
genirales tanLo exrernos como inrernos.5i11 em be rgo, las-anomilirq
ovxricrs y de los genirale, excernos qUe conllev-an lmbigiiedad
gcnltal suelen rratarsc cn otror capitulos, usualmenre conro
iltcracioner en la diferenciacicin sexuali Por <llo nos cenr raremos en
las anornalias Jongcnira\ de vulva. vagina. cErvix, ri(ero y rrompas.
l-a frecuencia e. triFlci] de precisrr p-r.re:ro que mucho', ."roi no
lleg;n a diagnosricarre. por [o que no" enconrra-os con cifras dc]
n.1 el 40^
Se han clasi0cado de mulz diversas formes:
Por el reiido embriol<igico de origen de Ia anomalia
(derivado" dc los conducios de Miillci de los conducros de
\ffoli del seno urogenJtal).
Por las carrcrecsticar cllnicrr de h mallormacicin (defecro:
a€e_nesia, .hipoplasia; exceso: hipertrofia, duplicaciones;
defccto. de cavitacido: rabicacione". arre:ias;'orras como
asimerrias).
Por la localizaci6n anat6mica (de vulva, vagina, cervix, dtero,
rromprs).
Por el mecanismo de producci6n (dcfectos del desarrollo:
rplasias. agenesias defecros de fusidn: duplicaciones;
delecro. en la resorcidn de rabiques: rabicaciones.:rresias.
imperforaciones).
Con inimo didicrico v buscando apruoar al mdximo
las
enridade\ en su origen paiogCnico. las liemos encuadrado en:
mallorm.rcrones d< la (lcbios. clitoris, himen). vaginales.
"ul"a
uterinas y de las trompas.7,1r'14
Su etiologra pucdc \er muy dispar. Ia mayoria de las veccs
desconocida. Depende de la acruaci6n de noxas externas (y en qui
momenro.ar rtian) o por aJreraciones geniricas (poligenicas
o no y
encuadradas en orros sindr6mes o nnl
De.de la 4" semana de vida embrionaria tomienze el olee"mienro
embrionar'io craneocaudel y larero.lareraimenre. Fn ei me-sodermo
intermedio que d.r al .eloma inrraembrionario aparece un abulca-
micnro cn scntido Jongitudinal .r cada lado qLre es el iebode u roeeniral.
El irer de concacro-con ei celom^ cmLrrionario de este rEborde
urogeniral se engrues.r ibrmando un epirclio mesodirrnico (mesorelio)
lue <s la rtr"ra n telzorde genital o gonadal' )'
A parrir de esra 4, semarra, larer.rles: las ednadas indiierenciadas
y a Jo5 condu(ros nresonClriros (rdbulos de-cdlulas de mesodermo
intermedio en Ios rebordes urogenir.rles: las conduaos de Wolf)
aparecen una. invagroaciones del mesotelio cuvos bordes se 6rsionin
)rcierrao enterdndose en el mesodermo intermedio para formar los
(oltdh ot parum?tonifiztos o de Miiller Estos conducros discurren
Iongitudinales, lareraImenre a ]os conductos mesonifricos dcsde una
apertura claneal a la cavidad celdmica (futura peritoneal) hasm
dcserrbocar en el seno urogenirrl. En la zona mediise incurvan hacia
denrro (cruzando venrralmenre a los conduccos mesonifricos) Dara
fu"ionrrse en l,r inea media, tormando el pinordio o,nouonrri, d.l
que derivan ircru ! partc supenor dr'uajina \Tabla 5"1-l). El
miometrio_y estroma endomerrial derivan -del
mesodermo que les
circunda (Fig. 51-1).ra
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 5I
R. Carrido Teruel y M. Vargas Broquetas
Los conductos de Miiller, cn su parre mis craneal, hasra su
se difercnrian en lni,tnmpa utainas.,\l rrnirsc en la Iinea
fu'irin.
media ambos rorduclo., lo, FU(,rrc' de uni<jn larerales con el resro
del mesodermo se adelgazan. urrdndr,se lor plieeues perironeales an-
rerior y posterior pel-l fornfir "/ lieamenro anr/,a. Iil mesodern.o que
quede en la zona inlerior formale lo" parancdos.t"
La partc mrs disrel de pnmordio urerovaginai, al unirse al :eno
urogenirel. focma el rube,i,la sin;a1. Fsre inlu.e la lormacirjn d.
dos_evaginaciones endoddrmicas dei seno urogenital adyacentes, los
bulbos sinouaginales, 1ue se exrienden cranealirente hasta contacrar
con el tubirculo ulerovrginal. lo, dor bulbos se Lrnen formando
una 2lara t aginal solida qrre. 1'or pd' d ida de sus celula< cenrrales. se
caviran lormando la luz vagin;,. y las cilula" perifericas, el epirelio
vagioal. Fl meserrquima e'pUr,rrco circrrndairte [ormard h pared
0btomuscular de la,agina. Ft origen de la uagina es el punroen el
quc ain hav mds desacuerdo scgdn lo. aurores. Mienrias algunos
piensan que el reresrimierrro del Lercio superior. derjrc del
rubdrculo urerovreinrl tpor rarro de los ionducrol "aginal
de Mijller) v
el reqto, del reno u-roeeniirl: ,,ru, ho. orros creen que rodo el revei-
rirr ienro r.aginal proviine del ,eno. El him"n se formi mas rard iamenre
en la qesracidn, (oro una rnvaeinari<in del seno urosenirai al
e"prnJirse los errremo: mis ca,",d"l.t de tas paredes iaginaies,
perfor:indosc rn .poca pcrin;rr:l v qucdando como el pliegue que
se observa en el adlrlro rr
Al inirio de la cuarra remdnr. L,na prolilerrci6n del mesodermo
<ircundanre de Ia .nernhran.r ,lo.rcal forma u\ nrbir.Llo yenaal en
su zonr craneal qLe se va rlargarrdo para formar un falo 1y
posceriormente el rLro,i,'. 1 do. tumefarciones labiaestrotales s
plit*ta?" uroRenilafu (7ona ,na. in terna de arreriores) en los larerales.
En la 7. scnana la mcmb.ara Lrrogeniral sc rompe dejando el orificio
ucogenitrl. En la 9^ sem"rra empi;7an , rpa,ecir caiacrerisricas di-
fsrenciales. Errernamenrr. los qcnira'es no re \an a di[erenciar
plenamenre hasra lr sem"n" I /. J a u|errt y la vagin: re abren a unr
cavidad comun que es el re.rib'rlr: de la vegina.-Por Ia ausencia de
resrosreror)a ) ba'1" .l
,,,-,, o ,-,. lo' e.L,og!,,os producido, en l,-,"
ovarios ferales 1 la placenr r .e prod r.e la diferencjaci6n femenina de
csrrs cs(rucruras. Ccsa cl rrccirnr. nro dcl lalo quedando lo quc scra'
el clrrori". los pliegues ulogerrirale, llabios meiorer <n el fuiurol se
1u:ionan s6lo en su parrc porrelior par:a tbrmar el lrenillo de los
labio. menores en L I'o-nuilh v.rlvar. ! loi oliepues labioescror,rler
(fu :ro, hbior malorctt furion.rn eir'la parte iosrerior y anterior
'e
para formar la <omisur: lrl,i:l posrerior, y el monre de Venus y
Lonlrsum labtal anrerrot re"pe.riv.rmerrte,'
La porr.ion car.dal d.l'inrc,rino primitiro forma un ensan-
chamien(o que conta.ra Lon h memb'ana cloacal que es la cloaca.
Una cuna dLI mesdnquima qLre .e dilige a la memtrana cloacal e
inv;gin.rcione. latcr;le, dcl nres,'dermo. que se unen { dicha cuna,
lormarr el rabique urorrerrel Ltue divide a la cloace. J final de la 6r
semana, en el cond rrcr o ,trtl , el-eno uroqenital. Otra.una por dehnre
de la pl:ca vaginal srilid; se alarg., carrdalmenre formand o el ubiqae
utzgcniul. gus seo.)r:. cn el v"+il.rrlo \.lg;nal. el ori6cio urecral del
oLiicio Eiaginoc onr. J"l ser,o uro'geniLaJ haci; el mesodermo
de los "agiraJ.
rubCrculos labioc.rro r es vcn a lormar l,at glandulat de
Bnrrholino, y de ou t cragj-l.t(iolrer cn la zona urerral selorman gldn-
dulas urerrales y parauretr.rle, 1Je Skene,;.
Al dc.cparecer el mesoneFro qued.r a.^ada lado un ligamenro que
llegc hasta la zona inrerna de lai rumcflatcioncs labioiscrotales: e1
 -_-__--_-_--Y-"lt:-'::::-i::-1"1_1p_i':-':-g::l'11::i"_:':_"_y_1:lirlri__-_

Tabla 5l-l Estructuras embricrlogicas genitales y sus correspondientes derivadas

Estructuraembriologica Estructuravestigial(persisr€nte)

Apendices vesiculares
(craneal a ovario)
Epooforo
(entre trompa y ovario)
Paraoforo
(adyacente a ovario)
Quistes/conduatos de Gaft ner
(laterales avaqina y itero)

(evaginaci6n hacia tumefacci6n labioescrotal)

6landulas uretrales y parauretrales (Skene)

clitoris
Labios mayores

Ligamentos redondos
(zofia caudal a dicha uni6n hasta tumefacci6n
labioescrotal)

gthetiarlo. Sirr.- cls guia para el d*scenso de los re,rrculor ) Ios
o..rrius ha-sia su posicion h:biru.rl cr el e,-lulro. En l.r. m,rjcles. el
gul'erndculo sr une a la zona donde sc produce Ia fu.irirr Je los
conducto. de Nliiiler lormrndo su parre <rarreal lrasra Ios c.raJo. ton-
drrcto" lo' ligamcnros ouiiro, o tnh,,tdi!,ularct Le p.rrre final. derdr lo,
conducror de Mr.iller h.r'ra l;s rumelar.iones labioe.crorales, pr'rndo
.: rraves de la pared abdomin:l anrerr,rr {;nillos inguin:lesr. form,ru
lot ltgnm.itot t edo,llos.t I
Delarrd<r ,rparre lo' geniLales ambiguo" y le' grarrde. v;ri.rciones
derrtro de lo qtre sc puede aceprril (.amo norr;el en los gerrirale.
exterlos femeninos, podemos enconrrar:
por alreraciones en la interrelacidn del ectodermo y el mesodermo
circundante sobre la sCptima semana.7.lr
Duplicariin uubar- Muy rara, fi'ecuenremenre con dupliceciones
urinarics e intestinales. a veces incomparible. con la vida.l r
Hipoplasia uuluar. De escasa lrecuencia. ap.rre.e con labros
infanriles. esterrosis de ino'oiro que dificulra a vece. lr" relrcionr"
(puede intenrarse:mpliar inrroiror o el p,lrro (reqrririendo ce'ire.r).
No responden a tratamientos hormonales.Tll
Qu*tes conglnitos uulvaras. Aparecen bien en el nacimiento, que
suelen desaparecer solos, bien posteriormente al aurnentar srr
contenido. 5on quisres por remanenres embrionarros de glJndulas
d,el inrroiro o del repliegue per ironeal que aconrpar,.r el guberni, ulo
(tormando los conducros/quisres de Nucl<). '.

Agenesia o apLlin de uulua. Muy mra, suele dame denrro de
.nomalias irnporrrnres. robre rodo del poio inferior emlrrinnario
(err lc malorl,r'...rusa de aborros y muerris [.'rl.r) con ausencia del
desarrollo dc Ia membrana cloacrl. h.Lsra inclu.o [usirirr de
exrremidades inferiores. La falra de desarrollo aisleda puede darse
Hipetnofia de labiot Pueden ser sim€rricas o asimCtricas (mds
raras en caso de los labios mayores). En general es mds habitual la
hipertrofia de los /a4ios rnenores, considerada de forma errdnea por
algunos consecuencia de masturbaci6n. A veces puede darse por esrira-
mientos e incluso por un origen genCrico (por ello se ha llamado

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
4?-0

66nada primaria
Cresta urogenital
Ovarios
Conductos de Wolf

Tubo digestivo Conductos de l,1 ii ller

Vejiga
Conductos de I\,,1il ller

fusionados (rtero)

Conductos de Miiller

!)fr1\--q
() --.j -
Cohductos de

conductos,"*",1,),f
Tubdrculo genital

Cuberneculo
Guberndculo

- =d Tuberculo genatal

Seno urogenital

Clitoris
Tub6rculo gerital

Tumefacciones
labioescrotales

Seno urogenital

Pliegues
urogenitales

L
Estructuras embriol69icas.

tarbiin udelantal de los hotentotesr, pueblo cosidlico en que no es
rar'o). No requieren tratamienco a no ser que sean causa de dificuitad
o dolor (por pellizcarrrento, scnsacion de cuerpo err r.rfro. ..) en las
relaciones o la vidr habirual (ropa, er..). 5c purdc hacer una re.
seccion a cada lado con sutura del borde crueoro. En los labios
malores srele da*e en mujeres musculosas,T rl l,
Pseadohipertofa de clhorzi. En realidad es la hiperoofia de los
labios mayores en la zooa del prepucio, a veces con idherencias del
misnro e inflamaciones de clitoris, puede senrejar una hiperrrofia de
cliroris. que re puede palp.rr normal por debajo del repliegue. '
Coalcscenria dc labor Parcral o totrl. tn los labios mayoies puede
dar luga,r a contusiones con genirales ambiguos. difcrencidndo.e al
comprobar la inexistencia de orras alreraciones en Ia diferenciaridn
sexual. El traerniento debe ser quirfugico medialrc la incisi6n en la
Ifnea media con sutura de los bordes mucosos y epitelial en cada lado,
siendo conveniente dejar un drenaje o medios de interposici6n enrre

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\4alformaciones del aparato genital femenino y de la mama
los dos bordes para evitar su adherencia cicarricial poscoperatoria. Algo
mis habitual es la adhereacia de los labios menores (en muchos de los
casos habria que hablar mds de una sinequia labial que de una
malformaci<in), que lTabirualmenre se resuelven por rracciones
mediolaterales y masajes suaves de los mismos, a veces requiriendo el
uso de pomadas (segfn autores de estr6genos o de corticoides) o dc
ayuda simultdnea de depresidn de Ia zona media (que puede lracerse
con torundx de algoddn). Rer:nrenre se llega a requerir escisirin (no
5uelen requerir su(ur.r por ausencia habiru:l de puenre< v.rltularesJ. El
edad infantil mds avanzada hemos de valomr ademis la posiblc
existencia de malipulaciones )r/o rraumadsmos (abusos) corno causa.lr
Hiltcrtrofa clitotidea. Todas Ias malformaciones del cliroris son
m,ry rrrrs de form.r aislada, La hiperrrofir suele entuadrerse en el
con(exto de geniralcs embiguos. hipcrplasia. suprxrr(n3le< y
cxposiiion a cndr6Benus. En totlo caso. lr rorreccirirr Jebe ser
qr-irrirgica rnedianre reseccidn J"l cuerpo del cliroris. poniendo gran
cuidado en el mantenimienro del glande t.obre rodo zona anreriorr.
y prepucio. in.luycndo la conexi6n cL,n el frerrillo, para con.erraci6n
de estructuras sensitivas. La sutura del ciitoris con enrerrarnic[to en
teiidor circundanres nu da buenos resulrado\ pur el ;unr.nro en la
adolescerrria. Esras srrelen sel ri. nic,rr de miciocinrgi.r. que deben
realizatse en cenrros con experiercia,
La cxistencia de tumoraciones benignas (neurofibromaaosis de
Von Recldinghauscn, iinfangiome. fibromast puedc ,emejal
hipertrofia def clirorir. cuyoi.aLamiento er Ia ie.eccion de la
tumoraci6n sobre las bases anreriores. Se ha descrito una hiperrrofia
de clitoris idiopritica plogiesiva. r'r
tlipopla:ia clitoridut. Muy ram de folma aislada. Sin tratamiento,
su importancia radica en lr porible alrrrarion err I; serrsibilidad
llegando a frigidez y/o djspareunia.r2
Duplicacidn o bifdez clioridea. Falta de fusi6n de Ios cuerpos
cavernosos, Mr.ry rara, sLrele Dresentarse corr alLeraujorres rrefro,
ur,'l,igicas tcxtrofia vesi,-al. epirpadias. irrconrirrerrcia ulirraria).
alrerrciones 6seas {rusencia o cliv.rje de sinfisis pribicr. mj, raro corr
e"pina bifidrr y otras clrerrciones de suelo pilvico, vaginr, rirero 1
defectos de pared pilvica anrerior y pcrini (prolap.s uterinoi,
desplazamienco anterior vaginal. . . ).7 re
Comenraremos Ias anomalias en el desarrollo de la cloaca y seno
rrrogeniral que da lugrr a desemboca,luras anormale. de los orificios
(di.rinro de la [ormacidn de tisrulas secundar,as). Hay ca\os con
anonrali'r gerreral del desalrollo. derembocando orificio rrr'etral 1
.rnal en rrna cloaca pe.'isrenre, No veremo, l:s anomalra. de desem-
bocadura del ano.
Epnpadias. Deoarrollo incorrrplero de h paled supcrior de la
urel'r fpared alrreliol delseno ur"gerrital). Con aperrurr drlorifirio
Luetral erl zona superior al clitoris, asociado habitualmenre a cliroris
bifido. A vcces.c >irri; por del.rnre de rinfisi.. Puede acompailzr a
exttofi as,"esicales. Pucd!n dar incontinenei,r ur inaria.-
Hiporpadtal Desarrollo incomplero del r;bique urerroveqinal.
El orificio urerral de.emboca en la fared vaginal a cu;J-quier
"nreri,.:r
aJttrra. apareciendo /robre rodo en los casos mds leianor r inrroirol
iacontinencia urinaria e infecciones urinarias de repetici6n que
rcgrriereu rraramierrto quirLirgico pre(oz medienre ureiropl:rria. Et
habiru.rl como ca,,'a Je .onsulra el enconlrur a la niria lonrinua-
mente mojeda.,,r'1
El himen puedc presenrar're cor'r grandes variaciones. ,llguna. de
le. cuales pueden con:iderar:e malformaciones dar prohlimas 1rc-
renci<in de secreciotres o sangre, difirulrad pala':JIa: rehcic,nesl, Dero
en orro\ c.l\os son .imple. modificaciones. Podemos disringuir:
ERRNVPHGLFRVRUJ
421
Alrcraciones dt la consirenria. Un himen mis grueso. con rejido
consisrente v rigido puede dar Iugar a dificultad para las relaciooes.
requiri€ndose cirugia. rr
Aberaciones de la localizmidn. Aveces en zonas profundas de la
vagina.rl
Alteruciono de la morfolooin. La forma mis habirual es Ia
presencia de una perforaciJn ridondeada cenrral con lor ma aorrll
del himen. Otros tipos sot semilu z/ (con forma de media luna y
el orificio en zona anterior): labiado (con orific io anteroposr erior
y dos bandas latcrales\; bipaforado a tabicala {con dos orifiiios sepa.
rados por un puenre o rabiquc): microperforado (de orificio
elrendrico hebiruelmenre en /ona mjt anrerior, y cribiformt lcon
mriltiples pequeias perforaciones). E.ros dos iltimor ion Io, qu.
mds trecuentemence pueden drr lugar a rercncion de secreciones y
sangre, asi como de imposibilidad de relaciones, requiriendo
rrammiento quinirgico. r?,r,
Himen impetforudo. Se produce por persistencia de la membrana
!
urogenital. habirualmcnre por invasirin dnormal de isra por el
metodermo circundanre. Ia mayor Ia de los casos se diagnosric.l en la
menarquie al acumularse la sengre mensrrrrrJ en ,agina
(criptoamenorrea), Ilegando a formar hemarocoJpos (distensi6n vagrnd
por acimulo de sangre) e incluso hematometra Ien LireroJ y m.i.
raramenre hematosalpinx (en rrompasr o paso:r perironeo. Jun ro a
esta clinica suelen aparecer dolores ebdominales. aunque a veces uno
de los primeros slnromas es la rerenci6n Llrinaria por la compre.ion.
Se diagnosrica aJ comprobar cdmo abomba el hirnen a rensidr, y
vioidceo. Se han de.crito como posibles complicaciones endonrer liosis
y adenosir vaginales. EI rraramiento quirrirgico. como en los caros
anteriorcs, se realiza por incisiones radiales en cruz dejando drenaje
para que no re produzcan adherencias, o mejor medianre hime.
nec(omia con suturJ de los bordes.ir) '
Pdlipos himexeales. Hasta en un 6010 haypeqtreiirs proliferaciones
en forma de p,5lipos en el himen de la reci6n nacida que habirualmente
desaparecen a las poca) semanas. En los casos que persisren y causen
rncomooroao se requerlra su exl,rpaclon,
Vagina doble. La existencia de dos vaginas con paredes muscu-
lares independientes es uoa situaci6n muy infrecuente. Menos raro
es la exis(encia de dos vaginas separadas por un tabique longirudinal
complero en su linea media. En rodo caso. el origen es la falra de
fusi6n y canalizaci<in de las olacas vapineles. Se reAueriri reJeicidn
del rabique y surura de loJ borde"ii exisren dillcultades en las
relaciones, y, a veces, para el parto.7.rrl3.re
Tabicacirin uaginal hngiadiza/. En esre caso el rabique puede esrar
en cualquier posici6n longiLudinaJ. pudiendo quedar dos v.rgirras
simitricas o, mas frecuentementet una normaJ y orra mds pequeria, A
vcces queda una vagina ciega qr.re
por acimu'o de secreciones o saDgre
puede dar dolorcs y abombamienro. requiriindose srr aperr ura arnplia.
Las <onsideraciones de la vagin2 d6!lg 166 rilidas pari estos rabiques
longirudinales. Al igual que la vagina dohle. pueden coincidir con
otras duolicid.rdes como,irero.li.lelfo .rr.rF
Thbiacidn uaginal transuetsl. Fak^ de reabsorci6o lrasversa de
las placas vaginales. Pueden ser completos (mds habirual en lor mds
inleriores o exrcrnos) o Darciales (con eDerrura habiluelmenre
cenrral) y a cualouier prof,indidad..runoue'rn". f,ecuenten,.,,,..r,
la uni6n de los dos tercios inferiorcr con'el rercio supcrior. Err e.tos
casos se han observado cClulas columnare' indic.rrivas de eoireli,r
mdlleriano en la superficie cranerl del rabique y epirelio escinroso
propio del seno uiogeniral en la caudal'(rctrie coo la reorra
plopugnada por algunos autoles de origen miilleriano del tercio
superior vagirral y del seno Ios dos (ercios inferiores). EI grosor dc los
tabiques rransversales aumenta conforme aumenra la Drofundidxd a
Ia qrie se encuentran tde I : 2 cm en el rercio rupe'rior). Han de
dilerenciarse dc la arresia vaginal en la que s<!lo hay r:agina a un lado.
Se han observado asociados e la roma de dierilestilbestrol (DEBt
 Cinecologia general

'v^ "v^
IIPO I. HIPOPLASIA, AC€NESIA

T v -r
kx 1l^
a. Vaginal b. Cervical c. Findica d. Iub6rica e. Combinada

TIPO II. UNICORNES

a. Comunicado b No.omu ^
nicado c. No cavitado
nd. Cenuino

1r
fr -v-
-v- -v^ T- a. Completo b. parclal

a. Completo b. Parcial

TIPO VI . ARCUATO

T^ fr -v-
T|PO V[ . TATROCtN|CO (DES)

Clasificaci6n de las ntalformaciones u!erinas de la American Fertility Soaietl (l 9gg).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\lalformaciones del aparato genital femenino y de Ia mama
por las madre.. Pueden dar lugar e dificulrades par: les relacione:
llo' md. excernosl o el parro. y los compler.s, un cuadro semejanre
a[ dcl hjmcn imperlor:rdo. Su rrarcrnienro .. .u exere.,is corrrpleta
con el anillo de rijido conecrivo ) \urura de muco\a vrginal sup'erior
con inlerior, deiando un molde en vagina para la epirelrzacion rirr
adherencias, en ccso de no poder hrcer h,LlrLlre direcrr. En <asos de
hematocolpos !e puede realizar un.-,riticio de dcsLargr rmplio y
dejar la reparacidn definirivr para el inicio de .elacione,l Le exdresis
total no suele dar problemas para 1os partos. Tiatanrientos in-
completos pueden llevar * estenosis vagiiales.Trr.r.
Arrcsin uaginal. F:llo en el desarrollo de las p13.35,r*1rr1..,
derivada. del ierro urogenirJ, con lo que Falra la zona inferio? de la
ragina (de una quinta a rercera parte), sustituida por un tejido fibroso
(habitualnrenre de 2-J cm) que a veces llegr ceri: del cervix. lalra el
himen y por encima del rejido fibro"o si aparece t,r-a por-idn de vagina
normal. Debemos difereruiarla de lo. rabique. rran'r'enos (con ,agina
a.rmbos l;do'), y de L agene'i,r v;ginrl {siempre Frlra la por..i6n
superio. v.rginal). La clini.a es semeianre il himen irnpeilorado,
requiriendose opcra.iones dc drcna jc y reconsrrLrccirin v;girral.'"
Agene,ia wtginal. Muy r:ra dc folma aislada,
'rr.le-darse con
drero ausente o rudrmenralio (.indrome de Ro[itan.ky. qrre qe verj
rris adelante). Hay una apl.r'ia de lor conduccos de Mi'ller, por lo
que.cilo puede aparecer unr minima porcicin de inv.rtsin.rci6n de
seno uroBeniml exrerno.ll lq
Derrro de las malformaciones ureriras se incluyen las del cdrvix.
Hay aurores que las han agrupado seg[n exista aplasia miillerrana.
rrastornos en Ia fusirin de los conducros de Miiller o rrarrornos en
la resorcidn del tabique intermiilleriano, La clasificaci6n mds usada
hoy dia es la de la Sociedad Americana de Fertilidad publicada
en 1988, que se expresa eo cuadro adju.nto (Fig. 51-2). Estfbasada en
la realizada anteriormenre por Burrrcm. per-o reniendo en cuenla.
para el agrupamienro de ios cuadros. la similirud en la clinica,
traramiento y posible prondsrico reproducrivo. Con ello se pretende
aunar denominacjones y situacioner malformacivas en eldesarrollo
dc loq conducros de Miiller. Lna entidad perecida al Litero didelfo,
muy rara. y no deiimitada denrro de esLa chsificaci<jn de la A-FS es
la duplicidad urerinx. que podriamo' Ilamar verdadera, en la que
cadr rirero Liene do\ rrompas. La incidencia y prevalencia real_de
cada una de esras malFormaciones es diFicil de determinar en prrre
Por pasar en ocasiones asintomiticas, en parte por las distintas
tCcnicas diagndsricas usadas lque llevan a una mayor o merror preci
en pane por Io< diferen tes cricerios clasificarorios. Clobalmen re
siri n.l y
se han dado cifras semejanres para la poblaci6n general y par.a la que
acudc por inferrilidad. Lrn 39o. Del total de malformaciones
uterinas, la distribuci6n de frecueacias obtenida por Grimbizis
engiobcndo 1.392 casos de varias series es de: aginesias, hipo-
plalias (Lipo I ). 2.9ouoi un icorne (l l). 9,60/0; dideffo (l l l), 8,20lor
b'cotne (lVt. 2Oqoi sepro lV), J4,9o/o. y arcuaro (VI), l8,Jo/o. EI
tipo Vll no esti recogi.lo en estas series por estar asociado a
etiologla determinada 1, de menor frecuencil.:,7.3 rr,r6 rB
Se acompa6an en gran nrimero de casos de malFormaciones
urolcigicas 120-J07o. lo mjs frecuenre, la agene>ia renal unil;rcral;.
Otras malformaciones que suelen acompafi=a.la".on las del aparaLo
digestivo y esqueliticas, sobre rodo de columna. Al igual qui orras
maJlormaciones genitales, se han obsewado casos contase genetica,
de agregacidn farniliar. esporddicos o como pane de un sLdrome
polimallormativo (Tabla J l -Z1. ra
Para el diagn6scico se rrsan djver.as ricnicas. Tia\ Il lnamnesis y
exploraci6n es ineludi6le la crografia la ooder rer vaeilal o rran\re.-
ral. y en fa.e I[rea). La biwro,ilpingogifit...,n br?n instrumenro
p,ua el esrudio de Ia cavidad urerina ! i:s irompas Lon Lom unicaci6n.
pero para una mayor precisidn diagn6stica se deberia recurrir a la
histerotcopin y laparos.opia. La resondn.ia magnitica nurlear (RlulN)
(para muchos obligaroria previa a cirugla), mejor que clTC, puede
ERRNVPHGLFRVRUJ
423
ofrecernos daros diflciles de obtener de otro modo. Parece
promisoria la utilizacidn de la ecografia 3D. A nuesrro entender,
una gran preci.i6n diagndsricx se puede consegLtir con lx reilizlcion
de ecografia (si es posible incluirla Ia 3Dr. Rlvl N. hisreroseopia 1
laparoscopia. Ademds, deben realizarse las rdcnicas neces.rriar para
esiudio de on x malformaciones concomitanrer, como las urol<ie]cir,
.iendo imprescindible la ecogralla abdominorrenal. y segdn lo'iasos
puede requerirse urografia inrravenosa, TC, etcirera."''
ta lertilidad no pere(e eriar afecrede por la rxisrencia de
malformaciones, hrbi!ndo'e observado una hecuencia srnrilar de
las mismas en la ooblacicin seneral oue en la oue consulla oor
inlertilidad. Si podna rener.ieiia relaciin en los casos de inlerciliiad
secu[daria. En parte por la existencia de una sola trompa
firocionante en mulhos casos, con lo qrre su alecracicin (ccrdpiio,
infeccrdn) llevarfa a inlertilidad mds [a.ilmence..{demas,e h.r
obserr,ado una mavor [recuencia de ma]formaciones err mrrier(s con I
inlerrilidad secundaria desconocida. La idea habirual de qL,e hay
m.ryor frecuencia de endo':retriosis (oor mensrruacirjn rerr6srade) h:r
sido discurida por algunoe rurores, qr]e no han enconrrrdo difcrencia,
en la frecuercia eo la poblaciSn geniral y con mal lormaciones.r "
La morbilidad obsretrica
'i eird increm€nrada cn les
malformaciones r-rterioas, exisriendo un mayor nfmero de aborros
(sobre todo tardios), partos pretdrmino y p6r tarrro de nacidos que
sobreviven {T.rbla 5l 3). Se he utilizado h realizaci<jn de cercljte.
sobre las l4 semanas en <lro: de aborros rardlos anrcriorcs- Sc ha
obrervado,rue Ia realizacidn de re"cccidn hisLrros.ooic.r Jel rahiorre
en los (aro\ de dreros sep(os. bicornes (en lo que se pued.r) c inciLrso
arcuatos (en isros en los casos mjs pronunciados con nraloE
antecedenres obstitricos) mejoran significarivrmenre los rc\ultados.'.s r'
Tipo I. Hipoplaias, agrzerras. Se prod uce una lalra de de.arrolio
en algrin rramo de los conducros de Miiller. Lor genirales externos
y ovarios suelen ser normales. La rariedad Ia (vaginal) creemos que
deber{a clasificarse mejor en las maJCormacionesi,agioale. y.r visias.
Lr involurracidn aislada del cervix (lbt ., rnuy ,ir", haLiindo.e
observado, en ocasiones, con atresia vaginal ya comenrada. El
subtipo Ie englobaria lo denominado poi muchos (omo apiasias
miilleriana:. incluyendo el slndrome de Mayer-Rokitausky. (ilsrer-
Hauser. En el subripo Id puede haber menstruaciones normales. En
general dan lugar a amenorrea primaria y, en los casor en los que
hay endomerrio firncionante con obsrrucci6n por debajo lcriproa-
menortea)! aparece con dolores ciclicos. hematomerra. mcnstrtra-
ci6n rerrdgrada e incluso hematosalpinx y/o infeccidn sobreairadida
(piomerra. etc.), a veces con masa pdl\.ic.r. En rodos esros.aros,
aparte de tratar la infecci6n en lor que corresponda, se requiere
extirpacirin de las estrucruras o canaliiacidn de ia obstruccirin para
drcnaje. [^a c-analizacidn del rracro de salida genira] en lo' ripo" tb
(mds complicada si coe{sre arresia vaginalilleva con lrecuencia
(600/o) a menstruaciones normales, peio en rara. ocasioue, se ha
informado de la consecucion de gesticicin. Pa r.r rod6 gl g1up6, 165
deseos geni'icos se podrian sarisfacer (on la tra, J-lV
'ubrogacirin
con civulos de la paciente y semen de slt p. reia.' 3.r:1"
Tipo I[- Uteror uniornrs. Falta de desarrollo roral illd) o parcial
de uno de los conducror de Mirller. Ln el primer crso (subcrrlo lldt
plrede no exi\rir slnroma alguno, siendo en muchos caios un
hallazgo casual. en las gesraci6nes o en esrtrdio. dc reproJrrccidn.
En orras ocasiones se produce acrrmulacido de sangre. Jrabirrr:1.
mente en hemirireros y iteros arr<ificos ciegos o de salida estenriric.r.
con endometrio funcionanre. pudiendo exisrir rnenstruaciones
normales. pero con el resto de Ia cLnica anterior thematomcrra, do-
Ior. erc.). Requieren canalizaci6n v/o e:rrirpecidn de la errrucruru
afecrada.t 7.s.ri rs
fipolll. Uuros didelfos. FaIa rorrl de fusion de los conducros de
Miillcr apareciendo dos riteros y dos cervix (el llamado bicorne bicolli
por algunos). I-a mayoria con dos vaginas o un tabique longitudiral
(-5 a l00o/n segdn series). Igualmenre en casi roda' i95o/o) ixirre un
lig:rmenro recrovesical que se coloca entre los do. rireros des<le recro o
sigma a veiiga. v no.uele dar sJnromas, Ln algunos casos rrno de lo.
 Cinecoloqia qeneral
424

Tabla 5l'2' Sindromes asociados a malformaciones genitales

Malformaci6n genital Sindrome asociado Etiologia

n l
I
Mcl(usick- (aufman comun es el \v I
L
I
)

I
Apert AD
I
Bardet Biedl
Ellis Van Creveld AR
Atresia vaginal (AV) Laurenae N,{oon AR
Pallister [,4ay
Prune Belly
Robinow
AD
zPoliganico/multifactorial?
ADoAR
l
1
-'1
Fraser AR

Septo vaginal transversal (SVT) -,1

McKusick-Kaufman Cen en regi6n 20p12 (?)

Septo vaqinal lonqitudinal (SVL) Johanson-Blizard AR

Wolf H rsrhhorn Del 4p16,3

Al'Awadi (hipoplasia 0tero/extremidades/pelvis) AR
Roberts AR
Trisomia 7 (mosaicismo)
Aplasia millleriana (ANil) (tipo I AFS) Di5plasia renal hereditaria Pol ig6nico/multifactorial/AD?
+Aplasia m0lleriana, Kiippel-Feil anomalias del
v oido medio Desconocido
"Coldenhar (fascio-auriculo'vertebral) Desconocido
"MURCS (Aplasia MLilleriana, Renal, displasia de Somiras
Cervlcoto.acicos) Desconocido

AD
AR

Donahue (leprechaunismo) (Litero bicorne) AR

Fraser {rtero bicorne) AR
Fryns (iitero bicorne) AR
Meckel (itero bicorne)
Defectos de fusi6n de conductos
Roberts (rtero bicorne)
de l\40ller (DF[i])
AR
Des(onocido
Prune Belly (itero blcorne)
lpoliq6nico/multifactorial?)
larcho Levin (Litero bicorne)
Beckwith Wiedeman n

Casos de trisomia I I p

Casos de duplicaci6n 3q
Bardet Biedl AR
'Podrian ser dilrinras marifesta.iones de Lh mismo sindrome.

iteros puede rener uoaobstruccidn en la salida (sobre el I8o/o) (vagina
cicga. csrenosi't, Jmdo cuadros semcjantes al Lipo Il lmensrruaci6nes
normale! con hcmrr.rmerra...). Con vagin.r'.iega suele asociarse
agenesia renal unilareral. El rratamiento.. senrijrrlt. a los tipos
anteriores! aunque a.l ser dos hemirireros normales es factibli la
canalizaci6n en mayoria de los casos.t7a.ro.rr,l3
Ja
Tipo IV Oteros bicarnes. Fusi6n incompleta de los conductos de
Miiller, apareciendo dos hen-ridteros unidos solo en una porci6n
variable de Ia zona inferior, con un s6lo cdrvix (bicorne unicolli). Se
caracteriza por la simetrla (lo diferencia del dpo IIa, doude uno de
los <uernos es hiporrdfico. 1 por la separacirin de las serosas en la -
zona ftindio (lo difereocia de Liceros sep(os y arcueLos). quedando

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Malformaciones del aparato genital femenino y de la mama /1t

Tabla5l-3. Resumen de resultados en qestaciones de muieres con malformaciones uterinas no tratadas de una re-
copilacion de series,realiza_da por Crimbizis (2001).5e observa el meyor pronosiico en ia{os de uiero ai
cuato, y el peor, e1 los de utero septo

Fffi

Todas las
Heinonen et al (1982)
ffi
- )?L_*
Cestaciones
(n")
265
Abortos
(%'l

29
P- pret€rmino
(%\

I 6,5
Nacidos vivos
t%)
66
Raga er al (1997) 2_7 342 26 14,9 66.3
malformaciones , _1
Acien (I993) 36 t8
_y1 53

Unicorne (tlpo ll) l5l I60 37,1 16,<

Didelfo (tipo lll) 114 152 32,9 2 8,9 5 6,6

'
Bicorne (tipo lV) 2.61 627 36 2l 5 5,2 lrf
Septo (tipo V) 198 499 44,1 50

Arcuato (tipo Vl) 102 241 7,5 66

una hendidura en Ia que puede aparecel un ligamenro rectove.ical
como en los uteros didelfos. Al igual que en est&. las ge"tacione. son
mis frecuenres en el lado derecho. Ficepto en embar_aros no suelen
dar slotomas, por lo que se descubren in revisiones por cualquier
motivo. Cliisicamente se han realizado tdcnicas Dara la unificacid; del
ritero. como la merroplasria de Srrassman (reseccicin del ligamenro
recrovesic.rl, disecc i6n de zona medial .le ambos herniLireros <o-n sur.rra
de las paredes laterales con rres lineas de sutura endomiomecrial,
nriornerrial y serosomionretriaJ de abajo arriba aJrernando los punro.
en car.r anrerior y posterior) o la de Brer y Palmer (<on dor inclsiones
perpendiculares en Ia zona de depre,idn media enrre ias dos
inserciones rubiricas. con sutura posrerior en una sola direcci6n
aproximando las_dos inserciones;, en un intenro de mejorrr la fer-
tilidad en casos de muy mrlos anreccdenle\.3.ro.li.ru. 3
I ;po V Urcro sepro. Por lalLa de reabsorcior del tabique de uni6n
de los <onductos de Miiller. Lr forma exrerna del frero er normal.
pero la c:vidad e'rd dividida en do: de forma complera o par"ial
(subsepco).. Fuera de ias gestaciones no suelen dar problemas.
descubriCndose en revisiones. Procedimientos rerapiuticoi en desuso
son las tdcnicas de uoificaci6n de cavidad como ladeJones (reseccirSn
en cu6a de la zona urerinr medial con tabique v surura del tirero sepin
,e explicd anreriormente). la de Tompkini (apenura del rirero po-r el
tabique de forma simCrrica 1, divisi6n longitudin;l de' <ada
hemirabique prra surura de ambos lados en ronainterior.l po:terior
segrin Li.nica ya indicada. sin resecrion de reiido) o la di Brer y
Palmer. Hov dia la resecci<jn hisreroscdoica del mbiouc con conrrol
laparoscopico es Ia recnica rdeal. con mejora evidenre de Ios resuiiado,
en el grupo con peores a tecedenrec ob.rerricos. AJ comparar los
resultados de mujeres con urero sepro sin rraramienro'con las
'omerida' a hisreroscopias, se con'igue pesar de usa. de aborros del
44qo al i6%, de panos prcrermino dil 2)oo aj 7ry0. y de nacidos vi'o,
del 50oo al 8300. Se propugna incluso que podria ser proledimiento
de eleccidn en rodos los casos como pro0laxis de malo, resulrados
obsriLricos pues meiort esros en cualquier grupo de pt\ienres con
rirero sepLo (incluso en Jas de mejor pronrisl;1s1"'s r.rs. ', rr
Tipo W. Umo aruaro. Semejanre .rJ iipo anrerior, en esre caso hay
u na impronra en la mucosa del fondo .rrerino que seperr hs zona. coi.
nuales sin llegar a ser tabique. Externamenreil ,itero es normal. La
urisma AIS expresa que podria tomarse como una forma de itero
septo, pero lo delimiLa en caregorla separada por un componamjenro
mjs benrqno en (Llanto el Drondsrico obgtitrico,lJ z
't
ipo'Wl. Yat oge,tira ipor dietilbestroll. En los afro. cuarenra (e
inici6 el uso de DfB,.obre todo en rraramienro de orevenci<jn de
aborros y como \uscancia esrrogdnic". tr.r, qu"'* io:f i"
diagnostica ur aumento de carcinoma de cilulas ciaras de vagina y
cervix en las hijas de las mujeres que lo romaron. Ln isra, Lanrbiin
se ha observedo un aumenro de malformaciones como r.rbiqre
vagi$al transverso (ya comentado), crecimienro irregular cn for;a
de pseudopolipo rmds de lebio anterior) cervical con ecrlopirio, y
ulerinas. Estas han con[ormado una caregoria ap.rrre_ en la
clasiAcaci6n de la AFS, y sueien presentarsi como (reros con
cavjdad en T o en lorma de uiliz, hioooldsjco o con sincouics. Prrece
gue pueden alectar a la ferrilitlad y la morbilidad obsriirica.l
Se denomina asi a url cuadro caracterizado por arnenorr.ea
primaria con ausencia de vagina y utero io bien qrred.r
'rilo una
pequrena masa de rejido conro vesrigio de un irero rudinrenrario) en
una mujer,con cariotipo, desarrollo de los caracteres secundarios y
ovarios y luncionalidad de los mismo\ normales. Lo, gcnirales
externos son normales. apre(idndose sdlo una depresidn vufvrr cll lo
que debia ser el inrroiro vaginal. Su frecuencia es de un; Dor..ada
4.000 oacida, vivas, siendola :egunda causa mi! frecuenre de an]c-
norrea primeria rras el slndrome de lurner. Por ello esrudianro. de
forma separada e<re sindrome, aunoue en sencralse incluiria cn las
ripo Id; l, AFS. al producirse por faiia d. desarrollo de lor
conducros de Mtiller desde el punro de cruce con los ligamcnros
redondo\. El nombre se debe a' Ias aporrrcione' realizad:r's por lo,
eucores publicadas en los aios t829'(Mayar;, t838 lRokirlnrky),
1910 (KiisrerJ y l96t (Hauser), auaoue suele denonrinjrsele ooiel
segundo auror. AJgunos eurorrs u(ilizar el rerrnino aplalia rrriillir iara
Para referirse a il.'1&r:'r-
. La etiologia es desconocida, habiindose abogado por la existencia
de una noxa exrerna, o de un comoonenLe senicico (.lurosomilo
dominante) o de una s iruacidn ' m ulriFacioria I v poli-sinica.
Seguramenre alguno. casos pueden explicarse por crl, un. J. .rr^.
teorlas. aunque en la mayoria parece quc la ilrima scria la ;Jccuada.
La patogenir es ia falra de desarrollo de los conducros de Mtiller
'egrin se ha indicado anres, qrre se produciria sobre e ,eBUndo me,
de vida embrionarie. El riesgo de recurrenci: err [amili:r.eidc primer
grado es deJ I al 5o,o. Es frecuenre la asociaci6n ron malfornr icrones
uroldgicas (se han dado cifras del l0 hasta el 4/o/o), 6seas (3-5%) (de
columna sobre todo) y cardl:cas. en mu. has oca.iones en cl conrexro
de slndromes polimalformativos.. s rr r,'
I a mayori.l de las pacienres consulran por amenorrea primrr:a
y mds anriguamenre por dificulrad en Ias relacione\ sexuales
(ocultaci6n social de la amenorrea). Pa.a el diagndsrico, aparte de la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
anrmresisy exploraci6n (tacto abd6mioo-recral inciuido), nos
podemos valer de l.r ecogralla. la RM N (c.rda ve,, de ma) or valor),
rcoglria abddmino-rrnrl v.rrrrdios r.,dioldgico, oceos-(en busca
de anornalias acompnnanres), el .)riotipo y la laparoscopia tsin
,rcuerdo en su imprescindibilidad). lc nirmiidnd'de los Jeniccles
exrerno. lo difereniia de hermafiodrrismos verdaderos; Lr m-alforma
ciones con obsffuccidn alasalidadel materiai menstrual suelen acom-
paoarsc de dolorc> riclicor y rercnci6n de marcrirl thamarocolpos,
henraromerra...). Mis dificil es Ia diFerenriacidn con cl <indrnme
de in.ensibilid:d e rndrdgeno. o de Morris. en cl quc el carioripo
r'a(, XY) oos d,r la.lave, ya qu€ son lenorlpicrnrerrr< rnujeie,
nonnales el igual que en el Rolitan,ky.'."' " en nruchos c.rsos ha,r.r l,r cdad .dulra. Fllo ,e debe a que el de"arrollo
Ll tratamienro dcbc dirigirse a la conrecucidn de relacione:
!atis[a.torias, mediante la realizaci6n de una neovapina. Por
suprre.ro. aJ igual que cn orras mallorma.iones de los ge-nirales. cl
apoyo y rreLamienro pricoldgico de la pacienre es Jveces md.
importante que el de recoostrucci6n. La obrenci6n de una
neovxginr debe rerra5arse h.rsra el momenro cn que se quicran iniciar
Ie, relaciones sexuJes. En rodos los caso". la'buenl dispo.icidn
pricol6gi.a para mrrrener correcramenre I:s dilaraciones 1 moldcr
et) (urlLluicr ({.llLa es de una rmportancia dererminant< y se
acorrseirn las relaciones sexuales un pronro.ello sca posible. Pueden
re:rlrzer\e recnrca\ no quiflirgica' o quirirgic:rs:
No quitnrgiat. Se b:r'an en la aplicacion de presion con
dilara.idn en la zona de irrtroito. Ln el meodo de Roberr Frarh
(1938) o de presi6n activa se urilizan dilatadotes de tamafios
progresivanrente t tecientes apl'crrdo presicirr drLrenre 20 minuro"
rrrr v<ces al dla dura re uIrar 8 o l0 semana.. lngramideo en l98l
unos dilatadores especiaies, que incluso pueden iolocarse bajo ropa
especial que Ios mantenga eo posici6n con compresi5n conitanti y
con los que la pecienre consigue un.r presrdn pasivr ,1 sentaL.e sobre
un.r especie de asienro de bicidera al menos dos horas al dia. Hoy
cs para murhos rl proccdimienro de eleccicjrr. Con rmbos mCtodos
.e llega a urra ta:a de iriro.or, funciol sexuJ rornral en un /5-
857o de los casos, siendo las primeras r€cnicas a inrenrar.i,6,r6
Quin,'girra. Er 19 )a, \Yhanon combin<i la c.e.rcidn de un esprcio
vaginal mediarlle una direccion cn forma de H en la zona posreiio, a
le s.rJidr uretral y horquilla po:terior rruJvlr, con cl rna,rrenimienro en
il de un molde en la zona para dilataci6n conrinua csperando la
eutoepitelizacirin de la sLrper ficic denudada Io que no se consigue en
su rotalidad en muchas ocasion€s. Posreriorm;nre se establicid la
tlcnica rb Abbe-l1,1clndoe, mediante Ia utilizacidn de un injerro parcial
de piel. normalmenre del gldreo, para recrrbrir ci espacio mediinte la
coloracirjn de un molde blardo que re debe cambiir por otro a los -
a I0 dias,_dcjando el dl'imo unas seis semxnrs. I ion urilizacirin
po:terior de dilacadores. Con ell, se ha conscquido exiro cn porcen-
rrje similar al de las rCcnicas no quirdrgicas. siirdo el pro..edimienro
de <lrcci6n.uando estas falleo. Se harr utilizado modili..rciones de
esta tdcnica con el empleo de amnios, peritoneo parietal, injerto
pedicrJado e incluso por rasposici6n de un asa ioteiinal (€sta debe
quedar para los cr.os que no han respondido a oirrs ricnic$). La,
nr.revas recnica. tJe bioirrgenierja puiden rporrarnor en el firruro
marerialcs rn,| :decuado. para e'ro. irrierios. La t uluoolasria de
\Yillin'n:. <ottsi:tente err le <rrati<in de uua espccie dr l-rol.a con los
labios lr-rlvares para permirir las relaciones, delre quedar para casos
qu€ no hayan respondido a otras. En la operaciin de Vechietti se
cornhina el uso de un di:positivo de traciirin para trear presion
conrt rnre rn la zorra rorrespondienre aJ inrroito con unos anclaies de
traccicin que pa5an por la pared abdorninal que inicialmcnre se
colo(abrn por Ieprroromla y derpuis se ha realizado por laparorcopia.
En roda' la' ri.nic:s visrrs una complicrcidn especifi.".i la po,ibl.
per,orrcron de organos Lomo veiiga, re( ro. erciterE.c.l6.l3
Las malformaciones aisladas de las trompas son muy raras. En
caso de agenesia suele ser unilateraly con freiuencia asociada a falta
ERRNVPHGLFRVRUJ
de ovario-ipsilateral, lo que hablaria mis de una erioiogia vascular
que por lalta de des;rrollo embrioldgico. En ca,o di aph:n, la
poR;on que )uele lclr.rr e. I r amprlar. Otras puedr n ser'la azera
tron lalra de.analiza<,ot). le lnpoplnna (desariollo incomplcco), la
lalta de unidn al ucro o nno,nalia: en "u tongiarl. Suelen deicubrirsc
en estudios de reproduccron o como haltaigo' caruales.r/ s
I-as malfonnaciones de la mama sor anomalias del desarrollo de
Jichas g)dndulas. Llur cu'rque de or.gen cunginto. no se esrableLen
completo se produce despuLds de la adoiescencia.
la. g'indrrl:. m.rm.rrias <on gr:ndula' .udoriparas ,lcamenre
mod,l)cada. y espec, izadar. Ln la-4" semana embr.ionarja aoarecen
do. cordone. longicudinrLles engrosaoos del ecrodermo desde e1 origen
dc i.u exrrcrnidadcs.upclioles 1a-rilasl hasra las irr[criorcs (insui;alj
qtLe son Ias.,'614r, rebo,dt, o rtnen".,arrarrosque p,onro de.apir.ce',,
quedando s6lo en un punto d"- la zona cordcica in Ia 6n semana. En
e\Ic moflenro \e proJrtr e rrn cre, im ienr, r ,rilido del ecrodermrr ha. ia
cl mesinquima formando las _vzotns mamn rias pnmanns. qu.e a st vet
originc eraginacione, que .on las yemas ma,uaias serundarias. *taq
yemas en form.r de iordorret se canalirarr por accidn de hormonas
sq(Ltales de l; placenr,r que p;sm aJ lero pire for-r, los condu, ros
galecrci{oro. En num(ro dc l5 a 20. El mesinquitna circundante
forma el reiido conjunrrvo fib-o.n y graso circundanre. Ln le zona de
invaginacidn de la epidelmis se produce una depre\idn al final del
periodo feral. la fu ra nana,ia vpe,Gcial.
Poro despui del nacimienroie lorma todo el compleio ereola.
pezcin. por prolif'r:racirin 1 di[crenciarion dcl rejido conjurrrivo
rirr:ndarrce. Ls err ir puberrad cu.ndo re deralrolla de [orma
complera el .i:rem.r de cond.rcrillos y alviolos. rerminando ru
de.arrollo funcional c.rn l: g.sr;cron. ln la prrberrad, el aumenro
memario se produce ,obre iodo por el desairollo del rejido con-
juntivo y graso..:ra
Se pueden considerar por exceso y por defecto. En cuanro a un
aumenro del nlimero. u pe5dr de que la anrigua clasrficacion de
Kajaua con"ideraba o.ho upo, ,lc polimairias (1, de mdma
.omplerar 2, rejido glanoul,,, y pezrin, J. glandul.rr 1 aleola: +,
glandular sdlo: 5, reiido gcaso / pezdn-ereole o pseudomemei 6.
pezdo solo o polircli:r: -. ure,rra sola o polirelia ireolar:8. e..aso
rejido con vello o polirelia pilo.ar. \oy dra con.idrran de form.r
gercral dos: pnlimrsri.r y polrre.ia. tr ruanro 'e
a mrlformaci<in por
de[e.ro en el nimero ie pueder) di.rrneuir.: amasria y arelia. -., "
Polina,na lA,l-O)oor. Tanbien denonrinada marara super-
nL.rmeraria. Aparicidn cle rcjido mamario extra luera de su normal
local.zacidn, habirualmente a lo lareo de lo oue seria la linea
mamaria embriologi.a. ll.rmdrdo,e en_ t:rl cxo mama acceroria, o
bien hrera de ella. Ilamad.s ecrcipica< rerr la vecirrJrJ dc dicha lrnea)
o aberrrnEes (cleicd.,s). F.sr;s dos ulcima. suelen presenrarse corno
rejido glandular con auscncia del cornplejo areoJa-pez<in. Aunque
c\ hrbirLral la rxi!rer)cia ,Je caso. r:polidicur, harr ob,crv.do cuo.
'e
de doarrollo [amiliar y asoc]ado\ r \indrome( cirogener ir os conginiros
(sohre todo en relr.irin con los c omoromai
-l y 8). Timbidn
asociados a sindrorne de Turner (45X), sindrome de Fleischer
(despl:zamienro de lo* pezone' ha. ia la llnea mcdiodavicular con
hipoplasia renal bilareralr y ooa. mal[olmrcionc, rcnaJes (dupJica-
ciones renourererale.. e(.r. Hry esrudio. que aderrrj. I. a.ocirn a
rdenoarcinom, ren,| 1,-.q r,,
l-a axila es una localizacidn habitual de rejido glandular en la
mayorla de las ocasiones sin complejo areola-pez6o,-con frecuencia
 Malformaciones del aparato genital femenino y de la mama
biLateral, y que suele descubrirse con su aumeoto duranre la primera
gesraci6n. En reras ocasiones puede presenrarse galactocele con
secreciot a travds de la piei o mastitis.
En la gestaci6n, el enfoque rerapCutico es consewador,
requiridndose su extirpacidn ft1em de 6ste si presenta problemx es-
tdticos, antecedenrcs familiares de cdrlcer de mama o ante la aparici6n
de nridulo. Se di.cutc sobre el riesgo mayor de malignizaci<iri, Jo que
:i ertd claro es que por su sinracicin la errensi6n precoz por Iioldticos
es mis habitual.r,e rr'r,
Polhelia. O pezones supernumerarios. Consiste en la aparici6n
de complejo pezdn-areola extra fuera de su localizacirjn habicual. Es
la malformaci6n mamaria mds frecuenre, sobre el 1,50lo. Nor-
rn.rlmenre se lo.alizan a Io largo de Ia cresra mamaria embriol<igice
por [.rlta de involucion de la misma. con mis lrrecuencia en la pane
baia del rorax. Fs raro que aparezcan mds de dor en una pacienra. No
obsronre, se han observado Docos La\us de oulir<lia inrraareolar
bilereral (con varios pezones in r,na rreolat. riris expre"ion de rrna
dicotomia de L mama vesrrgial. 5e hau observado casos esporddiros.
y otros de incideocia familiar. Debe ser buscada en li infancia
(debiera explorarse eo los reciCn nacidos) pues se ha observado
asociada a ouas malformaciones como nevus de Becker, cardfacas
(.r'rrrmias sobre todo), verrebrales y con gran lrecuencia urolcigicas
{obstrucrivas o duplicacionct. fambiin; ha observado a"ociali6n
con cincer renal y de testicuios.r,4 7.re
Amattia- Ausetcia de mam, que puede ser uni o bilarer al, sieldo
de esc.rs.r frecuencia sobre rodo les bilaterales. 5c discure le oosible
a"ciorr de andrdgenor cn Ia rLda Fetal. Sc ha ob<cruado amasrla en el
rorrtexto del .lndrome de Poland (delecros unildLere]es conHdniros
de h mama. la pared roricicr, la muicularura hornolar eral, iejido:
subcurineo' y braquisindecrilia), eunque el defecro mamerio mls
habitual en esre cs la hipopl.rsia mam.rri;. Esre sindrome
"indrome
suele pte.enrarse con carjcrer no lamiliar, de eriologia drsconocida,
mir en el Iado derecho y en mujeres. y en asociacidn con leucemia err
ocrsion$. Tembiin se han obqer_vado amasries en el con(exro de orros
silrdromes polimalformativos, y en relacidn con malformaciones
urol6gicas (aplasia renal homolateral).rz rr
Atelia. F o d.el desalroilo del proceso arcola-pez6n.37
Hipertrofa marynria. f' el eumenro del volumen mamario por
encimi de lo oorma.l I I 50 300 cm.). f)ebe diferenciarse de la aparicicin
de urr rumor, habitualmenre fibroadenoma giga*e o ttmor ph/lodes.
Fn el rrrmenro de l,r mama pueden parricip5r l: g'dndrrl,r in-si o la
gr.rsa (pseudohiperrrofia). dindose este caso sobre rodo en muieres
;dulta.s. luede dar problcmas de rip,o dcrrrratologico cn el surco
.Lrbmamario o por la di,,rensidn d. la piel. de uolumn; (cifosi:,
cervicalgias) y piico,ociales. Hemos de disringuir la hiperrrofi: del
ernbcrazo (gigamomasria). L juvenil o virgiiJ lmacionrasrir), l,r
inducida por medicamenros y la pseudohipertrofia (yr comenrada). EI
m€dicamenro rrds relacionado con rumenro mamario e5 la D.
penicilemina. que acrueria por su efecro sobre la prorelna
rransporradorr de hormoner con arrmerrto.ecr.rndario de
esrr6geno. Iibres, y re cree que"ixuales,
por un efecro local en h glindul.r
mam.rria. Se ha utilizado el dana,:ol para su rrararnie-nro. Lr
gigantomastia, de esas.r frecuencia. se produce en los primeros mescs
dcl embrrauo, de eriologia des.onociLla, aunquc
'e ha abogado una
reaccicin e.pecifica individual de la gl;indule a lar hormoni y hasta
una disminucidn de la luncidrr nreraholizadora hepjrice. Debido al
rdpido aumenro, la distensi6n curdnea puede liegar a la isqueuria,
nerrosis, ulceraci6n, inkccion y/o hemorragra. Li hiperrrofia sr.rele
reg,e\or en el puerperio..iendo aurolimirada, volviendo J ramano
previo tru el parro. Durante la gesracion es <onvcnienre l; buena su-
jecidn de la mama, higiene I buena nurri.irin. siendo a vccer
convenienre el uso de diurCticos. y en oosione. la cirugia en casos de
dolor inrenso o para u'atar l.rs com|licaciones dirm"icas. Se debe
aduerrir que la recurrencia en gesraciones postcriores es la norma e
ERRNVPHGLFRVRUJ
incluso considerarse mamoplasria de reduccr6n anres de nuevos
e.mbrrazos. La hryertrofn manaia jtuenil, mds. habiruJ que les
srruaclones anteflores. se produce por conlnuar el (rcclmrcn(o m/-
mario tras la pubercad, en la mayorla de los casos bilareralmelte, y
dene lugar habirualmente entre los 1l y los 19 arios. Se ha posrL ado
la posible accidn de disminuciones significativas de los niveles de
Progesterona y/o receptorcs estroginicos en la mama altamenre
sensibles. EI tratamiento se ba-sa en Ia realizaci6n de mamoplastia-s de
reduccioo (aunque hry casor de recurrencia) y en susrancias que fi'errerr
el aumenio mamario. habi€ndose p.obado con dihidrogesrerorrn.
acetato de medo:tipr oges(erona y cot't mis exiro con ranroxifeno. . ',r'
Hipotrofa. Es la faka de desarrollo mamado, exisriendo estruct uras
embrionarias norrra.les. La hipotroliaes subjeriva, auoque hay clsos de
casi.total atrsencie de desanoflo. Hay que de.crrr,u Lausas varrogena,
(qr.ririrgicas o radioterjpices) o traumdriras (err ambos casos por
destruccion de tejido rnama-rio en Ia irrfa-ncia anres del desarrollo t
complero). endccrinas thipogonrdi.mo hipogon;rdorrcipico. hiperplrrsia
suprarrenal). disgenesia gonadal, pseudohermfrodirismo femenino. o
sindromes como el de Tirrner, de Cornelia Lange y cirbiro mamario. La
reconsarucci6n quinirgica de la mama se realiza medianre injertos o,
meior. prdreris (con utrlizaci<in de erpansores). ."
Macrotelia 1 'tieotelia. Seri.ln el excesivo y e5caso desrrrollo dcl
complejo areola-pezrin respecrivamenre. tn cmbo. puede realizarsc
con'eccion medianre cirugia.- rl
Anisomastia. La difererrcia de rama6o entre ambas mamas es
muy frecuente, pero ce debe hablar de.rnisomasrias cuando se trare
de diferencias cxagcradas Iigadas .r lr hiperrrolia dc una de les nranrr.
o mds liecuenremenre a la hiporrofia. Prrl ranro. lo,omcnrado para
Ias situaciones anreriores cs vdlido rqlri. Fn el rraramienro pued<
optarse segrin los ca<os po, mamoplasiir. de aumenro. de redLLccidn
o de aumento en una y reducci6n en otra.i l')
Sinmastia. Es la existencia de una membrana en la linea media
que une ambas mamas. Su tratamiento es quirrirgico medianre
resecci6n de dicha zona por diversas ricnicai y en'rlguno. cr.^.
puede utilizarse liposucciSn. t
Ale,acione: dc k [o,ma. Tarrro de la mamr en si conro dei .omplejo
areola-pezon. Asl las mamrs pueden aparecer como ntamas en tromlra.
t6nicas. cilindricas, pediculadas, djscoides o pr<isices. lr prosir
mamaria viene dada por la relaci<in de la siruaci<jn'del oez6n. o ei uolo
rnferior de l" **rn". .on rrspecto al surco inframamario, y puedc
prcsenarse con frecuencia con la edad, aunqoe a 1,eces, y a esros casos
nos referimos, desde la adolescencia.T,r9
EI pezdn puede presenrarse corno invaginado, bipartito,
_
aplanado, hiperpldsico. Aparte de los probleiras estCric;s y de
repercusidn psicologica, puede aparecer dificultad para [a lactancia,
e incluso higiinicos. La invagin:ci<in (pezon umbilicado) no debe
conlundirsc con Ia lerracci<in poL causrs sccundarias. Fl |ezcin
invaginado se preseota asi desde el comieozo del desarrollo o inclrrso
desde el nacimienro. por conducros mlactdloros corios o por LrlL.r
de proliferacicin adecuada del rejido iresenquimaroso que'form.r cl
pez6n en el neonato. El tratamiento es Ia correcci6n quinirgica en
los casos que se precise. con ticnicas adecLradas de cirugia plisric,r.
pero esperando r que se complere el desarrollo._.r.r r{
L.a hiperplasJr de l.x glandulas de Montgomery no.uele dar graves
problemar esreuros. aunquc si ronsulral por preocupacirin subjeriva
sobre ello. Puede decidirse su exrirpacion en inso de complicaciorrrs
infecciosa: (en inrenalo libre de ellasl, o en casor exrremo...'
En la mayoria de los rrpo. de malforma.rones mamarias hry un.t
preocupacirin por la imagen con repercusiones psi(oldBLcas r v<ces
mayores que las propias estdric;s. Cl a'pecro psi.olrigico er
fundamental en esro. cJsos, NormJ penerrl setd esDerar al comDlero
desarrollo para acomerer cualquieiticnicr dc recorrst.uccirir: dc
cirugia pldsrica (mamoplasria de aumento, de reducci6n...), asi
como la informaci6n sobre Ia trrisma.
 Cinecologia qeneral
428
La incidencia de las malformaciones uterinas es aproximada-
mente un 2% er la poblaci6n general, segrn la t6cnica de diag-
n65tico utilizada (O,4-5%). De estas pacienres s6lo un 25%
presentan problemas reproductivos. Sin embargo, en el gru-
po de mujeres con abortos recurrentes sube al 25,30% en se-
ries recientes. Este dato, junto con el hecho en un grupo
determinado de casos de hacer posible eltener relaciones se-
xuales tras cirugia, de otro modo imposible, determina la i&-
portancia de conocerr diagnostiaar y aportar tratamientos a
eStos ca50s.
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quftmos cxpresar nues$o asmdecimienro al Dr. vcenr€ Ldpez Villzverde por
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hoy dia la atenci6n a todos estos casos se ha visto imple,
mentada por los avances en las t6cnicas de imagel, sobre to,
do con la aportaci6n de los avances en la RMN y la aportaci6n
de la ultrasonografia 3D (con una sensibilidad y especificidad
de hasta el 92 y el 98% respectivamente), junto con lo5 avan-
ces en las t6cnicas quirirgicas, incluidas la histeroscopja y la
laparoscopia, sin olvidarnos de las t€cnicas reproductivas y
de apoyo psicol69ico.
Elcapitulo pretende dar Lrna base s!tstancial para profundizar
en el tema que nos ocupa.
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Malformaciones de los organos urinanios
inferiores. Fistulas urogenitales
C. Conzilez de Merlo, A. Amezcua Recover y P. Lobo Abascal
l-a vejigaurinaria y Ia urcrra femer,ina se dcsarrollan a p:rrtir delse-
rro ruoBeniral y rlel mesoLlermo e\plicni(., que lo rodea. A,irnisrno. el
cpirelio vaginaJ proccde tlel errdodermo del seno urogen'ral v,rr por
.ion fibromusorlcr riene su origen en el rnesoderm5 espliiniro , o-
rr(spofldienre. Serj la segmenraci<in del reno urogenirai l.r que dara
lLrgar r la rcparrr idn eotre la rciigr y !a vagiu.r. Tambien pol evagirre,
cion de ie porcion postcrior del seno urogerriral se forma rin los biores
urererales, que julto con la parte distal delconducto paramesondfrico
consriruirdn los ur'irer's." r'Seerin lo anrc.r'ior. cs facil comor'ender oue
los cle lecros dc ulricaciJn del se"no urogeniral pueden dar lugar a la llr
mecidn rlc fisr ula. vcsicovaginale. congenirar.
El desplazarnrenro an6malo de los 6rores urererales en el .eno uro-
gerrirJ pued< dar Iuger a una descrnbocadula:ripica de io. rrrirere,,
ctr I; uret ra, cn el vesr.'bulo ,uluar o en l, \:eina. oiieinando el cu.rdro
conocido como rrriter ecrdpico.'1.' Habiru-almenrelse ponerr dc rna-
oifie<ro esras .rnomallas duianre las prinrcla',eman:. de ridr polque
la rnadre nora qrre la nina recien nacida c.ti conrinuamenre rnoj;d.l por
or'in,r no reniendo "prriodos
"etos-entre las micciones.''
Una anomalia conginira grave es el ectropion vcsicai. Esre de,
IicLo congirriro \c ra,xcreriza por la aurencir de la porcidn venrral
de b vejigl que puede acompaiiane de la apelLura de la urerra y cli-
rorj" l-rilldo. El inrroiro vrginaJ esri inclin,{do h:cia adelanrc y pue-
dc.er esrcndLico. A vecc, se asocia con duplicaci<in rrrerir,a. Se
presenta en uno de cada 30.000 parros, sier,do la frecuencia tres ve-
_
ces mds alra en los varones. Fl origen del rrr ropion vesic.rl no es de-
bido a un dele.ro de la mucosa del teno urogenirnl dc origen
errdodermico, sino.r una falra de dcsarrollo dcl misodcrrno e,oldc-
niro que debier.r ctrnsrrruir Ia pared aodominal. Esre dele.r, ria lrr-
g.r a la rorurr del dihil rabique folmado por el epirelio dcl scno
cndodermico y el_ecrodermo qrre lo lecubri d:rndo lug.rr r l.r Jper-
tule de la"ejiga al exterior. 1 i
L:ta' rrruiere' prredcn alcanzal h cdad rnedir de l.r vida. aunque
con un.r pesin're c.r lid"d dc vid.r raurdr por l.r inconr inenc ia. l:rs irr-
lecciones. la drr[unci6n rexurl y l.r.aprr icidn de rumorcs por l.r irri
tactoo crdntca de ll mttcosa veslcal.
El r-atamiento es quilr.irg.co, la derivrcidn ur.eteral bien r sigrna,
bicn medianre l,r oper,rcicin de Bricker. se,rsab.t para re.nlvcr I in-
c,,ncinencia urirr.rria conrinua,. La r'cconsccrrccidn vesLal drrranre
el periodo neonaral es desde hace a6os el m€rodo de elecci6n para
tratat a estas pacientes.ir
Otras anomclir" conginira. rar.r. de l;r vejigr ,on la duplicrcirin
vesi.al, la presenci:r de <e'ptove'ical. h vejiga #ulrilocrrlrr'y l.r veii-
ga cD reioJ de arcna,
Ia comuoicacidn existente en el elnbridn de pocas semanas en-
tre la porcidn ventral del seno urogenital con la alanroides en con-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 52
diciones normales se oblitera dando Iugar al uraco.,r.rt Puede ocu-
rrir que no se produzca Ia oblireraci6n de su porcidn inrrarmbriona-
tia dando lug;rr e una lisruia urac. que sc r.,rarrerirn por rrn,r
comunicaci6n- en rre la vejiga y el onrbligL que da lugar .r la ialida de
orina por el ombligo. Se encu(rrra elra anom.rlia en rrno de c:rd,r
7.610 nacidos. siendo el doble l:r freluenLir dr pr(\rLraLion eo va-
rones.'" Este delecro en alpuna. oca,ione. erri favorecido por la c.-
Lenosis de Ir t,rerrr, coiro puede oculrir en cl sindiome dc
Prune-Belly. La clinica deoenderi de la centidad de orin.r oue se
pierda por el ombligol puide trararse de peque6:s pCrdidas'irrer-
mitentes o ser una notable pCrdida continua que dari lugar a exco-
riaciones y a Ia formaci6n de crilcuios.
tl diagnrisrico sc rcaliza medianrc cisrografia y por h infusicin ve
sical de azul de merileno. La cisrorcopia Jyu,Ja -r ,.lrtrlminar el ra-
mairo vesical del defecro. Se debe hacer el diagncirtico diferenci.rl
con otras anomalias del conducro onfa]omesenierico como es cl di-
verticulo de Meckel. Cuando el deGcto es pequejlo y la salida dc
orina es escasa e intermitente se puede esperar a la resolucidn es-
pontdnea. Si Csra no se presenta, serd necesaria la excirpaci6n qui-
rtirgica de La fisrula.
Cuando la;usencia de obliter,rci<in esti limireda a la oorcion
mis disral del ura.o. el lero presenrari urra runelizacicjn ie,dc cl
ombligo que alerrari a rrna p,rrre del ur,rco. pero no comurricrrj
con la vejrga y por ranro no se produ<irj salida de orina. Esra ano-
malia se denomina seno uracal. Sc manifiesra clinicamente oor una
inflamacidn granulomatosa.ronica del ombligo .upuricido. A
"on
veces es dificil el diagn6stico diferencial coa olras anomalias como
el diverticulo de Meckel. El rratamiento consiste en la extirpaci6n
quirrirgica del seno uracal.
Si el defecco de oblireracion alecra scilo a i.r zona media de h
alaltoides, isra no tendri comunicaci6n cou la vejiga ni con el om-
bligo. por ranto no se produciri srlida anomala de orinr. pero Jc-
bido a la acrividad secrerora del epirelio dard lugar a la formici6n dc
los denominados 4r*t", uracales.'tsrot encu_enLran en ,n, dc cr-
da 5.000 autopsias pediitricas, siendo dos "e veces mds frecuentes en
varones.l4 La mlyoria de los quisrer uracalei son rsinrom.lricoc.
cuando se mirnifie,tan suele sel por Ia pre*cncia de una masa su-
prapr.ibica. por doloro por infecci6n. F['trarrmierrro er quirdrgico.
p_rocediindose e la marsupializacion o extir.pacidn previo drerrije si
el rama6o cs grande. Si el quisre uraceJ e<rj en.oniacro con la veii.
ga. dard lugar a un diverriculo ve:icouracal. qrrc.alvo que se asocic
a orras mal-[ormacioner suele pasar deraper.ibido. A ue.is se p,'"den
oflgrnar cdlculos en su seno.
Las Ilsrulas urogeniraJes adquiridas sr.rn consciuencia de;gre-
slones tlsulares que poncn err comuni<-acidn las vias urinarias con los
<irganos genitales.vecinos.. Esras agresrones puedcn ser origirracla.
por traumas obs(ilricos, cirugia ginecolcigica, rumores malignos y
radrolerapta, (Jnrs causJ( como cuerpos exrrJilo\ ) (raurn3rismo\
son excepclonales.
Anat6micamente, las fistulas pueden clasilicarse seg[n_, las es-
rrucruras que comuniquen, en rrreretovaqineles. vesicovaginales. ve,i
courerinas y uretrov.:ginales. Las mas lrecuenres .on hs vesicoraRinales;
las menos. lar vcsjcourerinas. Li* flisrula< re denominan alras-o baja"
segrin estdn siruadas por encima o por debajo del rrigono vesical.
 Cinecolog[a general
430
Ilsrular cornplejas son aquelJa" que afecran simulEineamenre a la v.r-
gin.r y el reclo. Segrin su nimero. prreden ser dnic:r o mtlriples.
I.or tlaumas obsritrico\ que en olro tiempo erJn rrn l:acror im
ponanre en l; producci<in di fisrulas urogenitales hoy dia rrna
,rrcza en Io\ prses de"arrollados. srcndo aplo:,.imrdanrenre el"on Bo,o dc
tod:r l.rs ["srulas quc pre.iilrr inrervenrion: .in ernb:rRo, arrual.
mcrie (on una lausa frecrrcnrc de prodrr, cicin de flsrrrlaien los pa-
kes del llamado Terccr hlundo originrndo graues problema, de
\ocialir.{cidn rnrr( la' mujerc' que la."padecen.To qur in muLho\ .,a-
'or enrpeola el esr.{rJr socirl yr de por si dereriorado que rienen es-
c:. prcienres." Btas fisruhs hlb;ru/lmentE v("sicovaginall\ \e oriqinxn
como con\ecuen(ia d. dcsproporciones cc[aJopelvi"cas que daniugar
a p.rrro. dcr.nido. corr ct irrpie'icin pr,longuia del r.rbique vesiio-
vagirlal o de ld urerra prorimal que quedan irrJpador enu( la (nbezo
fcrJl y la.infisis del pubis. Pos,eriormenre:e D;oduce h necrosi, de
lo. rciidos conrprimidos y lJ (omunicacic;r de Ia rrqina.on L ve-
jigr. h urerra o.lmh.rs. S( ru(l(n prodLlcir defe.ros i-nporranres de
varios cenrimerros qrre d,n lug,rl a rrn.r pirLlid.r , olrinua de orina
por Ia,v:ginr. qiendo ftcil el diagnrisriro por el simple cxamen gi-
necologrcu con especulo vllglnJl.
Tambiin ias intervenciones obstdtricas pueden raumatizar los
6rgirn,r dcscriror drndo lugar .r l.r produccicin de esr e ripo de fi"ru-
las. que .e suelen localizar cn el rer.io ruperjor dc la rag,na.
Cuando la fismla es dc pequeio ramido puede pres-entar dudas
dirgrr<isric.rs con orros ripos de inconrinencii de orina. Fl dirgnds
rico cr: Io' caso' dc peqllcrios dcfecros lo haremos ponicndo ei evi.
dencia las pCrdidas an6mal.rs de orina mediante la instilocidn vesical
con colorao(es. la urerroiisrografia. Ia rtrerrocisrosr opia y. por rih i.
mo, medianrc Lrlrresonogr;rtia.l
La: t{cnicas dr rcp.rraridn son bisi.amerrre Ic.s rrrisrna.s oue en las
listular ouasion;das por lr r iruuia uinecoicipi(r.
Si se produce un embarazo"des"puds dc'ia <olreccion exirosa de
u ra fi'rula. cr prc(i<o considerar le rerminrcidn del ,iguiente parro
mediante cesirea debido a que la causa que origin6 la?stula puede
reperirse en esre pxrro v qlle. adcmi. l:r proqre.idn de lc cabiza le-
raj puede de.gariar la cirir riz de l.r f'.rufa. .6b.. rodo si los tejidos
h;n cluedado poco elisticos.
Urr reso partirular Jc [isLula de causa ob'rir r i. a e: la fisr u]a vc
sicouterina .ausada por l:r aposicidn de la veiiga sobre la herida del
rcqmcnto rrrerino.rl rc:lrz:.la ce.drea. E,te crredlo rambien se co-
noce como sindronre de Yous,Lefv caracreriza no pol la emisiorr
'e
dc orina pol rrgrna. sino por I.r apirici<5n de hcmrLuiir coincidien
do con Ia regla fmerruria) dcbido rl paso del conrenido mensrru.rl a
l;r vciig.r .r rraves de la fi.tul.r. " e,rnque en la m;yor(a de los caso" lo
que ocur're es la pirdida Je orirra a rravds dclcirvix.
Son poco lrecuer:res. srrponcn aproximademente el 60/o de rodes
Ia. il:'tLrl.rs. 5on dificile: Je rrar;r debido a la de,vitalizacicin r fi-
bro'is de los reiidos. rcquiriendo err algunos casos la oblireracidi de
la uapin; rnediance L.r inrcrnosicidn de rrr colg,rjo de epipl6n o lr
deriv.r,itin urererrl si l.r replraci<in e' imposible. Hry que rener err
crrcnt.r a l..r hor.r de pl,rnreir la reparar irin de h fisrj,r que el o.rno
r;.ular e. dilicil de delirritar, e'rindiindose en ocasiooes mis alli
Jc l.r propia fisrular debernos esperar a la toral remisi<in de lo.Iind-
nrenos inflamarolios err [a fi.ru]a v su veciodad. Fs ecesario esru-
diar los bordes de ia flsrula para dlscartar presencia tumoral.
.. .Las listulas genitourinarias mds frecuentes en los paises desarro-
llrdo. son lasdenorninadar fisrulas eenitourinarias postoperarorias,
que irpon.n el 82oo de rodas las lisirJrt que preciirn ser operad""
y variarr, seg(rn autores, del 0,05 al 1olo de rodas las histereciomias,
ERRNVPHGLFRVRUJ
siendo mds frecuenres en las hisrerecromias vasinales con coloooe-
rineorrafre yen Jas histereLromirs radicales:' en'la'ci-
rugia abierta no parece haber cambiado en "riincidencia
los (ltimos aios,lo
aunque los procedimienros laparoscopicos parecen incremenrar es-
re ripo de complicaciones.1
las causas que favoreceo la aparici6n de esta clase de fistulas son,
por urr lado, aquellas que acdan directamenre, rales como las lesio-
nes que sufien la veiiga. la uret rr o el urirer y que no se reparan ade-
cu.rd:rnenre d.rranre el acro qurrdrgico: dc he.ho. cuando se hace Ia
leparaci<in conecra de la lesion durarrre el acro operatono. la apari-
ci6n de una llstula es excepcional. Causas indirectas serian loi he-
mdtomas. esceras. sutures y rrraprmientos con pinzas que darlan
lugar a necrosis risular. Orra cau,a seria l: aposici6n de la vejiga so-
bre la herida de una miomecromia u otra herida uterina (iesirea)
que pudiera originar'la aparicirin de una flsrula vesicourerina, dan-
do lugar al ya comenrado lindrome de Youssel.
Si la fistula es grande, el diagncistico no prcsenra dificultad. Fl
problema surge curndo las fisrutas son de pequeno (amafio. Para el
diagncisrico de las fisr ulas vesicovaginaJcs y uietrovaginales sc pue-
de utiljzar la insrilacicjn vesical de iolor.rntes tp. ej., izul de mitile-
no) y observar la salida de la orina teiida localizando el orificio
fistuloso, o, si el oriftcio s61o permite el paso de muy pequeias can-
ridades de orina. podernos colocar rJgodones sr.relros in ioda la Ion-
girud de la vrgina y. Lras peJir a la-pacienre que camine dulanre
unos minuros, obser'var cual )e riie Darc exolorar m;is cuidadosa-
mente la zona correspondienre el t.nido. Ta-biCn se oue-
de hacer el diagn<isrico medianre "Leoddn
u-na cisrografia recr6grada y una
urerrocisroscopia. La apiicacion del Doppier color parece dar mLly
buenos resulrados.rF En el caso de tisruias urererovaeinaies. un buen
mdtodo es la urografia inrravcnosa y la irrsrilacidn v"esical de azul de
metileno observando que ia orina que sale por ei trayecto fistuloso
no estC reiidr. 5i se sospecha una fistula vesico.rrerjna es obligado
hacer una hisceroscopial una urecrocisroscopia. En general. e"n las
pacienres con flsruh. se recomienda realizar iiempre una urerrocis-
iosuopia, una urogralia intra,enosa y una ecograia renal para des-
cartar orras tisrulas que pudieran pasar desapelcihidas y dereccar
posibles anomallas asociadas.
Uno de los objerivos del diagnosrico de las fistulas es determinar
su nimero, localizaci<in y caracrerisrica.. ya que Ia misma paciente
puedc tcner vari;s Firrrrlas pasando desapercibidas las menos im-
portanl€sJ que, al no ser renidas en cuenia, uurden ouedar sin re-
parar. Es bdrico dererminar de la lorma mJs piecisa las caracrerlsricas
de Ia ftsrula para hacer el planreamierro quirtllqico correcto en ca-
da caro, siendo la claue para el dxito de lalnterriencidn.
CONDICIONES CENTR.AI.ES
PARA LA REPARACION DE LAS FISTULAS
Momento apropiado para el cierre de Ia fistula: les flstulas
deben repararse inmediatameite en las 4B-72 horas poste-
riores a su producci6l, o bien esperar tLes o cuatro meses. &-
to es debido a que la reparaci6r de la fistula requiele la
ausencia de fenomenos inflamatorios. por Io que hay que
operar arres de que se produzcan o cuando yr han desapa-
recido. En cl caio de las ficrulas postradiorerapia es difi.il
delirnirar cl ricmpo cn que sr Irr iroducido le cicarrizacion
compieta y cuinro tejido e.ra'alecrado-
Adecu;da moviliz,rrion de la mucosa voginal alrededor de Ia
lkt ula. Recierrrrrnerrte se re..misnda miovilizar s6lo el reji-
do suficieeLe p.r.r quc pueda hacer.e Ia sutura sin rensidn.l"
Adecuad.r reseccion de rej.do cicarricial. siendo suficienLe sri-
lo recortar los bordes de la fisrula, o si es pequeia inverrir los
bordes.T
 l\4alformaciones de los 6rganos urinarios inferio.es. Fistulas urogenitales
Sutura con puntos libres de tensicin que no incJuyan la mu-
cosa vesicrl, evirando su(uras que produ?can isquemia en la
cicarriz.
Material y condiciones apropiados, adecuada experiencia
quinirgica por parte del equipo.
Via de abordaje adecrrada. ln genenl. las 6.rulas se rep,rran
por vla vaginal. sobrc rodo las resicovaginales y las ureirales.
Las urerer.rle,. lar lisLulas mrilriples, las {_istulas rcrrridas en \?.
gina estrecha, las l:isrulas cer,., del urCrer y cuando erisrr p:r-
roloqia pilvi.a asociada dcben reoalarse por vre aLrdominal.,
En d"ere'rminadas ocasiones el rbJrdaje debe ser combinido.
siNTr$g colrtr€F,ruAl-
Las fistulas urogenitales, aunque poco frecuentes, 5uponen
un problema importante para la salud y la calidad de vida de
las mujeres qLre las pade€en.
Hist6ricamente la principales causas de produc(ion de fistulas
urogehitales eran las relacionadas con el parto; en el momenlo
actual debido a la obstetricia moderna es la cirugia gihecol6gi,
ca la primera causa de produccion.
jlr I r'..t..1 , .
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ERRNVPHGLFRVRUJ
431
Eleccidn de Ia tdcnica quinirgica. Son muchas las ticnicas
descritas para [a reparacidn de las fisrulas genitourinaria\,
consiguiCndose la rcparacirin correcir en la mayoria de lo.
casos.4 rr El cirujano, depeudiendo de las condiciones de la
pacieote, de su habilidad y experiencia elegird la mds apro-
piada en cada caso. En fistulas pequeilas uo asociadas e c:in-
<er, radioteraoia u obsu uccr6n. el rraramienro de eleccion es
!onrervador esperrndo cuatro-seis semane. previ:r c.rrereri.
zaci6n. Si en eire perlodo de rrempo no se ri.uelven. debc-
remos recurrir a Ja cirugla.
,
Los defeatos cong6nitos, la radioterapta y los tumores son
causas menoS frecuentes,
Su correcto diagn6stico, el momenro de la reparaci6n y la t6c-
niaa quirirrgtCa Jp,oprada son las ciavp\ para (on5egu'- su (Lr
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Cap 53 GINE_Layout 1 11/09/12 17:04 Página 432

Capítulo 53
Violencia doméstica

L. Cabero Roura y D. Saldívar Rodríguez

INTRODUCCIÓN suele ser el fruto de la asunción de unos planteamientos machistas,

Es una realidad que cada día más esta situación se ha converti-
do en un problema social de primer orden, con una relevancia cre-
ciente en todos los contextos culturales, con una solución que
necesita de abordajes multidisciplinarios e interinstitucionales. No
cabe duda de que desde la óptica sanitaria, especialmente de salud
pública, es una de las de mayor importancia dado que se debe inci-
dir sobre las distintas fases del problema, desde su prevención y de-
tección clínica hasta el tratamiento y rehabilitación de las alteraciones
psicosociales que genera, así como en la identificación de los facto-
res de riesgo. Los profesionales sanitarios han de desempeñar un pa-
pel preponderante no tan sólo en la identificación, sino también en
la puesta en marcha de soluciones, lo cual implica su preparación
técnica con una correcta formación continuada en este campo.
En la tabla 53-1 puede verse la magnitud del problema. Como
puede apreciarse ha habido un constante incremento de muertes
desde el año 1999, si bien en este último año ha habido una desa-
celeración del aumento, según el Instituto de la Mujer. En la ta-
bla 53-2 puede apreciarse la evolución de las denuncias por delitos
de lesiones y malos tratos en el ámbito familiar, que, como podrá ob-
servarse, son unas cifras espectaculares.
Alrededor de entre una tercera y una cuarta parte el problema se
da en mujeres jóvenes (Tabla 53-3).
En cualquier caso, ésta no es una problemática solamente de
nuestro entorno, sino que afecta a una de cada cinco europeas, sien-
do además muy significativo que sólo se denuncia un 10% de estas
agresiones. Ante la importancia de este fenómeno, en todo el mun-
do se están desarrollando campañas preventivas con el fin de acabar
con este tipo de violencia sexista.
Es difícil fijar un mismo patrón a las distintas personas que su-
fren violencia doméstica, así como también resulta muy difícil esta-
blecer un perfil único de los maltratadores. Las víctimas en ciertas
ocasiones son personas que han tenido la poca fortuna de formar
pareja con sujetos altamente agresivos o posesivos, lo que no signi-
fica una tendencia hacia este tipo de individuos. De todas maneras,
una vez iniciado el escenario violento de agresiones y humillacio-
nes, es más que probable que les sea difícil salir del mismo, tanto por
su particular situación (dificultades económicas, aislamiento del en-
torno, etc.) como debido a las amenazas de su pareja. En referencia
a los maltratadores, mayoritariamente varones, su forma de actuar
considerando a la mujer como una persona-objeto, sobre la que pue-
den proyectar sus frustraciones o sobre la que han de mostrar su po-
derío. Estos rasgos culturales machistas pueden no estar vigentes en
nuestra sociedad actual, pero sí lo están en otras áreas o en ciertos
ambientes, en muchas ocasiones desfavorecidos. Por su lado, los
maltratadores pueden ser sujetos con una falta total de escrúpulos y
con una gran carga de hostilidad hacia el resto de la gente, con una
escala de valores distinta, mostrando su comportamiento antisocial
hacia su pareja con el fin de amenazarla, amedrentarla y tenerla a su
disposición, o por el simple gozo con su dolor.
CONCEPTO DE VIOLENCIA DOMÉSTICA
La definición más ampliamente aceptada es la incluida en la De-
claración de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Vio-
lencia contra la Mujer, que afirma: «Todo acto de violencia basado
en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener un co-
mo resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico pa-
ra la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la
privación arbitraria de la libertad, tanto si se produce en la vida pú-
blica como en la vida privada».
Existen otras definiciones como, por ejemplo: «La violencia de
género incluye maltrato, abuso y hostigamiento sexual en el entor-
no doméstico y público. El avance conceptual que representa iden-
tificar la violencia hacia la mujer como de género, es que se asume
que las relaciones asimétricas de poder que existen en la sociedad
entre hombres y mujeres representan uno de los factores más rele-
vantes para entender la gravedad y dimensión de la violencia hacia
la mujer. La característica de este tipo de violencia es que, a dife-
Tabla 53-2. Denuncias presentadas
Año N.º denuncias mujeres
1997 18.882
1998 19.621

1999 21.778
Tabla 53-1.
2000 22.397

Maltrato por la pareja o 2001 24.158

1999 2002 2006
la ex pareja
2002 47.165
TOTAL MUJERES 100,0 100,0 100,0
2003 56.484
- Nunca 94,9 93,8 93,7
- Alguna vez en la vida 5,1 6,2 6,3
2004 67.171
- En el último año 2,2 2,3 2,1
- Alguna vez en la vida pero NO en 2,9 3,9 4,2 2005 72.098
el último año
2006 80.751
Fuente: Macroencuesta sobre la violencia contra las mujeres.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratado de Ginecología y Obstetricia Tomo1 ©2013. Editorial Médica Panamericana
Cap 53 GINE_Layout 1 11/09/12 17:04 Página 433
Tabla 53-3. Mujeres muertas por violencia de género a manos de su pareja o ex pareja en función de la edad
1999 2000
Número de jóvenes muertas 12 18
Porcentaje respecto al total 24% 29%
Total 54 63
Fuente: Elaboración a partir de los datos publicados por el Instituto de la Mujer basados en noticias de prensa y el Ministerio de Interior. A partir de 2006, datos de la Delegación Es-
pecial de Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer.
rencia de los otros hechos delictivos violentos, el factor de riesgo o
vulnerabilidad lo constituye el hecho de ser mujer» (Irma Saucedo,
1997, en Mujer indígena y violencia: entre esencialismos y racismos,
Mejías Flores S.).
La Organización Mundial de la Salud define la violencia como
«el uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo,
hacia otra persona, grupos o comunidades, y que tiene como con-
secuencias probables lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones
del desarrollo, abandono e incluso la muerte».
Esta Agencia incluye, además, la intencionalidad de producir
daño en la comisión de estos actos.
Existen diversos términos que vale la pena definir y explicar sus
contenidos.
Violencia familiar. Se define como los malos tratos o agresiones
físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, infligidas por perso-
nas del medio familiar y dirigida generalmente a los miembros más
vulnerables de la misma: niños, mujeres y ancianos.
Violencia de género. Hace referencia a la violencia específica con-
tra las mujeres, utilizada como instrumento para mantener la dis-
criminación, la desigualdad y las relaciones de poder de los hombres
sobre las mujeres. Comprende la violencia física, sexual y psicológi-
ca, incluyendo las amenazas, la coacción o la privación arbitraria de
libertad, que ocurre en la vida pública o privada y cuyo principal
factor de riesgo lo constituye el hecho de ser mujer.
Violencia en la pareja. Son aquellas agresiones que se producen
en el ámbito privado en el que el agresor, generalmente varón, tie-
ne una relación de pareja con la víctima. Dos elementos deben te-
nerse en cuenta en la definición: la reiteración o habitualidad de los
actos violentos y la situación de dominio del agresor, que utiliza la
violencia para el sometimiento y control de la víctima.
Violencia física. La violencia física, considerando ésta como cual-
quier acción no accidental que provoque o pueda provocar daño fí-
sico, enfermedad o riesgo de padecerla:
• Violencia física directa, que puede consistir en contacto fí-
sico no deseado, golpes, violaciones e incluso el asesinato.
• Violencia física indirecta, como destruir objetos, arrojar ob-
jetos cerca de la víctima o contra ella. La violencia física in-
directa incluye el maltrato a animales.
Ambas pueden originarse en el hogar entre los miembros de la
familia; la violencia puede ser cometida tanto por hombres como
por mujeres.
También pegar a un amigo, incluso a alguien de la familia, es
violencia física.
Violencia mental o emocional. La violencia psíquica, consideran-
do como tal los actos, conductas o exposición a situaciones que agre-
dan o puedan agredir, alteren o puedan alterar el contexto afectivo
necesario para tu desarrollo psicológico normal, tales como recha-
zos, insultos, amenazas, humillaciones, aislamiento.
• Amenazar a la víctima con actos de violencia física. Puede ser
contra ella misma, contra los niños o las mascotas. Estas
amenazas pueden ser explícitas y detalladas o bien vagas en
contenido y plazo de tiempo.
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Tratado de Ginecología y Obstetricia Tomo1 ©2013. Editorial Médica Panamericana
Violencia doméstica Capítulo 53
433
2001 2002 2003 2004 2005 2006
18 20 17 22 19 17
36% 37% 24% 31% 33% 25%
50 54 71 72 58 68
• Violencia verbal. Amenazas, insultos y comentarios con in-
tención de bajar la autoestima de la víctima. Los varones son III
las principales víctimas de este tipo de violencia doméstica.
• Violencia no verbal. Son fundamentales los gestos, las ex-
presiones y las posturas.
• Abuso económico y social. Controlar el dinero y otros re-
cursos económicos de la víctima, sabotear sus relaciones so-
ciales, impedir que pueda verse con amigos o familiares y
aislarla de contactos sociales. Los varones son las principales
víctimas de este tipo de violencia de género.
Violencia sexual. Toda actividad dirigida a la ejecución de actos
sexuales en contra de la voluntad de la persona, dolorosos o humi-
llantes o abusando del poder, autoridad, con engaño o por desco-
nocimiento en el caso de los menores.
Violencia económica. La violencia económica, como la desigual-
dad en el acceso a los recursos económicos que deben ser compar-
tidos, al derecho de propiedad, a la educación y a un puesto de
trabajo, derechos reconocidos en la Constitución.
Corrupción. La corrupción, como conductas desviadas, antiso-
ciales o desadaptadas que impiden la integración social (inducción
a la delincuencia, explotación sexual...).
Explotación laboral y mendicidad. La explotación laboral y la
mendicidad, son situaciones en las que mediante abuso de poder o
por fuerza y con violencia un miembro de la familia obliga a otro a
la práctica continuada de trabajos o actividades que o bien interfie-
ren en su normal desarrollo o exceden de los límites de lo conside-
rado normal en función de la edad, sexo, formación, o que se
consideran humillantes o antisociales.
CAUSAS
La etiología de la violencia doméstica es multifactorial y com-
pleja, dependiendo del entorno en que aparece. Sin embargo, pue-
den identificarse factores como las actitudes socioculturales
(desigualdades de género), las condiciones sociales, las relaciones
conyugales, los conflictos familiares y los aspectos biográficos –co-
mo personalidad, historia de abusos y de violencia en la familia
de origen– que se relacionan de una manera directa con la apari-
ción de la violencia doméstica. Junto con estos factores, algunas si-
tuaciones propias de la tradición y la cultura de muchas sociedades
se han relacionado específicamente con la violencia contra la mu-
jer, entre las que pueden señalarse las relaciones de sumisión y de-
pendencia de la mujer respecto al hombre, la justificación de la
violencia masculina y su tolerancia por la sociedad e incluso por
la mujer, los estereotipos sexuales y el rol limitado de la mujer a ni-
vel social la explican en gran medida. De todas maneras, los cam-
bios sociales de los últimos tiempos en relación con el papel de la
mujer, ya sea en el ámbito privado (pareja, familia) como en el pú-
blico (laboral, social), tendentes a una relación más igualitaria en-
tre hombre y mujer, han facilitado que la problemática de la
violencia doméstica se haya evidenciado, en parte debido a una
mayor concienciación de la propia mujer respecto de sus derechos
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Parte III Ginecología general

434

y a su papel en la pareja, en la familia y en la sociedad, y también,

por qué no decirlo, a una mayor sensibilidad social respecto al pro- 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0

blema. 5,1
Alguna vez en la vida 6,2
6,3

EPIDEMIOLOGÍA
2,2

La lucha contra la violencia de género exige conocer adecuada- En el último año 2,3
2,1
mente la magnitud del fenómeno, así como las características de las
mujeres que lo padecen, para determinar las principales situaciones Alguna vez en la vida 2,9

de riesgo y poder prestar la adecuada protección a las víctimas. La pero NO en el último 3,9
4,2
año
información con la que se cuenta en estos momentos en muchos
países presenta indudables carencias, y los datos disponibles, en mu-
chas ocasiones, tienen limitaciones que impiden su adecuado se- 1999 2002 2006

guimiento, comparación y análisis. La Organización Mundial de la
Salud, en su último «Informe Mundial sobre Violencia y Salud»
(2003) (que puede consultarse en http://www.who.int/violence_in-
jury_prevention/violence/world_report/en/index.html), recoge que
la prevalencia de la violencia de género en los distintos países oscila en-
tre el 10-69%, y reconoce que, junto con la violencia física, se pro-
duce también violencia psicológica. Además, en el 33% de los casos,
las agresiones sexuales forman parte del contexto de violencia esta-
blecido en la relación de pareja.
El Consejo de Europa, en su informe «Estudio sobre las medi-
das y acciones adoptadas por los Estados miembros del Consejo de
Europa» (2006), refleja que el 20-25% de las mujeres de la Unión
Europea ha sufrido algún tipo de violencia física a lo largo de sus vi-
das, y que más de un 10% ha sufrido una agresión sexual, cifras que
se elevan de manera significativa hasta alcanzar el 45% si la violen-
cia incluye el acoso. También destaca que muchas de estas agresio-
nes son ocasionadas después de que la relación haya terminado,
circunstancia que refleja lo difícil que resulta el abordaje y la solu-
ción del problema.
En 1999, 2002 y 2006, el Instituto de la Mujer promovió la rea-
lización de encuestas destinadas a conocer la dimensión y característi-
cas de la violencia contra las mujeres en el ámbito familiar (Tabla 53-1).
Estas macroencuestas constituyen una de las formas utilizadas co-
mo referencia por muchos expertos para cuantificar la magnitud de
la violencia contra las mujeres en España.
Fuente: Macroencuesta sobre la violencia contra las mujeres.
Figura 53-1. Maltrato por la pareja o ex pareja.
En España se conocen las cifras de denuncias presentadas ante
los organismos competentes y el de mujeres que murieron a manos
de su cónyuge o pareja (Tablas 53-1 y 53-3 y Fig. 53-1).
Comparando las cifras de 2006 con las de 2002, los mayores in-
crementos se observan en Cataluña, Baleares y la Comunidad Va-
lenciana, y también cabe mencionar que han experimentado
aumentos de más del 50% las comunidades de Castilla-La Mancha,
Andalucía, Asturias, País Vasco y La Rioja (Tabla 53-4).
Como puede apreciarse, el 40% aproximadamente de estas de-
nuncias fueron presentadas por mujeres jóvenes (Tabla 53-5).
En la figura 53-2 puede observarse la tasa de denuncias por vio-
lencia de género, en mujeres de más de 18 años, según la comuni-
dad autónoma. Como puede apreciarse, Navarra es la comunidad
con menos denuncias, frente a Melilla, que tiene una tasa seis veces
mayor. Se estima que estas cifras sólo representan entre el 5-10%
de los casos que se producen. Los motivos de denuncia son, en pri-
mer lugar, por malos tratos físicos y psíquicos, en segundo lugar los
psíquicos solamente, y en tercer lugar los físicos. El incremento de
las denuncias en los cinco últimos años puede no corresponder a un
aumento real de malos tratos; posiblemente se denuncian más casos
porque la mujer está mejor informada, es más consciente de sus de-

Tabla 53-4. Denuncias por año y comunidad autónoma

% variación
2002 2003 2004 2005 2006
2002-2006

TOTAL 47.165 56.484 67.171 72.098 80.751 71,21

Andalucía 8.848 10.503 12.421 13.691 14.248 61,03
Aragón 988 1.041 1.265 1.412 1.469 48,68
Asturias 1.000 1.248 1.354 1.501 1.586 58,60
Baleares 1.351 1.706 2.136 2.278 2.524 86,82
Canarias 3.981 4.630 5.377 5.586 5.599 40,64
Cantabria 496 608 651 668 614 23,79
Castilla-La Mancha 1.507 1.837 2.158 2.257 2.587 71,67
Castilla y León 2.045 2.167 2.367 2.463 2.544 24,40
Cataluña 7.453 9.808 13.242 15.018 20.239 171,56
Com. Valenciana 5.235 6.415 8.053 8.290 9.027 72,44
Extremadura 809 965 1.100 1.155 1.153 42,52
Galicia 1.985 2.275 2.464 2.737 2.912 46,70
Madrid 6.776 7.914 8.869 9.260 9.942 46,72
Murcia 2.076 2.460 2.516 2.621 2.793 34,54
Navarra 338 322 392 347 327 –3,25
País Vasco 1.534 1.794 2.027 2.036 2.332 52,02
La Rioja 257 314 309 334 388 50,97
Ceuta 212 234 240 222 222 4,72
Melilla 274 243 230 222 245 –10,58

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Violencia doméstica Capítulo 53

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En Canadá se estima que una de cada siete mujeres sufre mal-

Melilla 10,00
trato y en el 40% de las víctimas se inicia durante el primer emba-
razo. En estudios realizados en países de América Latina (Chile,
Ceuta 7,87 Colombia, Nicaragua, Costa Rica, Nicaragua y México), las cifras
de prevalencia de violencia doméstica oscilan del 30 al 60%, pero
Canarias 6,88
son muy inexactas dada la falta de fuentes de información fidedig-
nas. Sin embargo, la variabilidad es grande; en algunos países con
Cataluña 6,74
bajo nivel de desarrollo y en otros en los que la discriminación de la
mujer y conductas objetivamente maltratantes son aceptadas cultu-
Baleares 6,13
ralmente tienen índices más altos de maltrato. En recientes publi-
Murcia 5,20 caciones de estudios realizados en Reino Unido y en Irlanda, por
médicos generales, encuentran que el 41% y el 39% de las mujeres
C. Valenciana 4,51 estudiadas habían experimentado violencia física y las cifras eran
aún más altas para la violencia psicológica.
Andalucía 4,39 En España no hay datos de prevalencia de violencia doméstica
en estadísticas clínicas; en EEUU la prevalencia de la violencia do- III
TOTAL 4,29
méstica en las estadísticas clínicas es alta. Un 15-30% de las muje-
res que visitan los servicios de urgencias y un 12-13% de las que
Madrid 3,83
visitan el departamento de asistencia familiar revelaron haber sufri-
Castilla-La Mancha 3,29
do abusos físicos o amenazas por parte de su compañero durante el
último año. El 75% de las mujeres maltratadas que habían pasado
Asturias 3,20 por centros sanitarios siguió sufriendo agresiones.
El estudio macroencuesta «Informe anual del Observatorio Es-
La Rioja 3,04 tatal de Violencia sobre la Mujer» (2006), coordinado por la Dra.
Bengoechea, aporta datos muy interesantes que transcribimos en es-
Aragón 2,70
te apartado. Es interesante remarcar desde el punto de vista estadís-
Extremadura 2,58
tico el incremento que se ha producido entre las solteras que
manifiestan haber sido maltratadas por su pareja o ex pareja alguna
País Vasco 2,49
vez en la vida (Tabla 53-6); no obstante, también es significativo el
aumento de las solteras que han «salido» del maltrato.
Cantabria 2,46 Según el grupo de edad, la mayor proporción de manifestación
de maltrato se da entre las mujeres de 30 a 59 años (por encima, en
Galicia 2,34 todo caso, del 7,4% del total de mujeres de ese grupo de edad); es
de destacar también el fuerte incremento de maltrato manifestado
Castilla y León 2,31
por mujeres en el tramo de edad de 18 a 29 años, que pasa de un
Navarra 1,30
3,1% en 1999 al 6,0% en 2006. Según el tamaño del hábitat, es en
poblaciones grandes donde se produce una mayor declaración de
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 violencia, manifestándose por un 6,9% de las mujeres en municipios
mayores de 50.000 habitantes. Según la situación laboral, los ma-
yores porcentajes de maltrato los declaran las mujeres laboralmente
Figura 53-2. Tasas de denuncias por violencia de género en activas (ya sean ocupadas o paradas), con porcentajes en 2006 de
relación con la población de mujeres de 18 y más años según la co- 8,6% y 9,5% respectivamente, cuyos valores duplican los declarados
munidad autónoma, 2006.
para otras situaciones.
Según el nivel educativo, parece que la educación, aun en los ni-
veles más altos, no evita la violencia, aunque los porcentajes más
rechos, dispone de más dispositivos de apoyo social, hay una mayor elevados de mujeres que manifiestan haber sufrido violencia de gé-
sensibilidad social ante el problema y porque los cambios legislati- nero se dan entre las que tienen niveles educativos intermedios. En
vos que han tenido lugar en nuestro país respecto de los malos tra- 2006 estos valores corresponden a mujeres con bachiller elemental
tos facilitan el que se denuncien los hechos. En una encuesta con un 7,2% y con bachiller superior con un 7,7%; este último gru-
realizada en Francia (ENVEF-2000), se encontró que un 10% de las po es el que sufre un mayor incremento en el período considerado,
mujeres encuestadas sufrían en ese momento violencia doméstica, pasando de un 4,3% en 1999 a un 7,7% en 2006.
cifra que hoy día se ha incrementado de manera ostensible en el pa- Si se analiza la evolución en función de la religión, las mujeres que
ís vecino. se declaran católicas no practicantes y las agnósticas/ateas experimen-

Tabla 53-5. Denuncias por malos tratos producidos por la pareja o ex pareja presentadas por mujeres jóvenes

2002 2003 2004 2005 2006

Número de jóvenes 15.773 18.840 22.289 23.869 25.074

Porcentaje respecto al total 36% 38% 39% 40% 40%

Total 43.313 50.090 57.527 59.758 62.170

Fuente: Elaboración a partir de los datos publicados por el Instituto de la Mujer basados en datos facilitados por el Ministerio de Interior.

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Parte III Ginecología general

436

Tabla 53-6. Niveles evolutivos del maltrato en mujeres según su situación de pareja

Alguna vez en la vida

Maltrato por la
pareja o ex pareja Nunca Total Alguna vez en la
(% horizontales) En el último año vida pero NO en
Alguna vez en la vida
el último año

1999 2002 2006 1999 2002 2006 1999 2002 2006 1999 2002 2006
TOTAL 94,9 93,8 93,7 5,1 6,2 6,3 2,2 2,3 2,1 2,9 3,9 4,2
Soltera 97,0 94,9 93,9 3,0 5,1 6,1 1,1 1,3 1,7 1,9 3,8 4,5
Casada 95,4 95,5 96,0 4,6 4,5 4,0 2,5 2,5 1,9 2,1 2,0 2,2
Separada 62,5 45,8 53,1 37,5 54,2 46,9 16,7 15,2 14,1 20,8 39,0 32,8
Divorciada 73,0 47,9 54,8 27,0 52,1 45,2 5,3 11,4 10,0 21,7 40,7 35,2
Viuda 95,7 95,4 95,8 4,3 4,6 4,2 0,4 0,3 0,4 3,9 4,3 3,8
Fuente: Macroencuesta sobre la violencia contra las mujeres.

tan incrementos no muy diferentes al incremento que se observa en
las cifras totales, las que se declaran católicas practicantes mantienen
un porcentaje con poca variación en los distintos años, mientras que
las no católicas, que no practican ninguna religión, experimentan un
fuerte incremento en 2002, llegando al 11,3%, y recuperan en 2006
el mismo porcentaje que en 1999 (7,9%).
Según el posicionamiento ideológico, las mujeres que se posi-
cionan en el centro-izquierda manifiestan maltrato en mayor medi-
da que las que se sitúan en la derecha; no obstante, los valores
correspondientes a la violencia declarada por las mujeres que dicen
situarse en la izquierda (7,4% en 2006) son similares a los que ma-
nifiestan las mujeres que se declaran de centro-derecha (7,3% en
2006).
FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD
Factores de riesgo y vulnerabilidad de ser mujer maltratada
La violencia doméstica se produce en parejas de cualquier clase
social, en todas las culturas y en cualquier grupo de edad, pero pa-
rece que el perfil de mayor riesgo de ser mujer maltratada es el que
posee alguna de las características que se exponen en la tabla 53-7.
Hay que tener presente en todo momento que dado el bajo ín-
dice de detección, probablemente muchas mujeres que no respon-
den a ese perfil son también víctimas de maltrato. Una revisión de 52
estudios encontró que de un total de 97 factores potenciales de ries-
go estudiados, el haber sido testigo de violencia familiar en la niñez
o en la adolescencia era el más claramente relacionado con ser una
esposa maltratada.
Un hecho interesante a remarcar es que las mujeres embarazadas
sufren en mayor proporción el riesgo de la violencia doméstica. Hay
hombres que viven el embarazo como una amenaza para su domi-
nio. Algunos estudios han encontrado una asociación entre la vio-
Tabla 53-7. Factores de riesgo de ser mujer maltratada
• Vivencia de violencia doméstica en su familia de origen.
• Bajo nivel cultural.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Aislamiento psicológico y social.
• Baja autoestima.
• Sumisión y dependencia.
• Embarazo.
• Desequilibrio de poder en la pareja.
• Consumo de alcohol o drogas.
lencia y problemas a lo largo del embarazo, entre los que se encuentran
retraso en la asistencia, mayor número de abortos, partos prematu-
ros y riesgo de recién nacidos con bajo peso.
Factores de riesgo de ser hombre maltratador
Puede darse en cualquier contexto, clase social o nivel cultural,
pero algunos factores o situaciones se han relacionado con ser hom-
bre maltratador (Tabla 53-8). Los problemas con el alcohol y las
drogas, desempleo, bajo nivel socioeconómico y los antecedentes de
violencia en su familia de origen son comunes entre los agresores.
Existe un determinado tipo de individuos víctimas de malos tra-
tos que desconcierta a los profesionales de la salud mental, asisten-
tes sociales, fuerzas de seguridad y resto de la gente en general. Este
grupo de víctimas no denuncia a sus agresores (y, en estas personas,
este hecho no se debe al miedo), retira las denuncias si es que algu-
na vez se han producido, visita a sus parejas en las cárceles, incum-
ple órdenes judiciales de alejamiento por malos tratos repetidos, etc.
Pero lo más significativo es que estas personas, habitualmente mu-
jeres, afirman con rotundidad que continúan queriendo con locura
a sus parejas. Y no sólo eso, sino que una ruptura de una relación de
este tipo vendrá seguramente acompañada de intentos desesperados
de retomarla, o bien del inicio de una nueva pareja de similares ca-
racterísticas.
De la misma forma, un grupo de maltratadores también es bas-
tante peculiar. Las continuas agresiones a sus parejas se acompañan
de un sentimiento insano de posesividad, con unos celos habitual-
mente patológicos que denotan tanto la necesidad como la suspica-
cia que tienen hacia la persona que atacan. Dicha necesidad se
manifiesta igualmente en el establecimiento de una nueva relación
de pareja con similares características si se disuelve la anterior; o en
intentos que pueden ser tanto de remordimientos, con súplicas y
promesas de cambio de comportamiento, como de agresiones to-
davía más feroces (que son las que continuamente aparecen en los
medios de comunicación) para evitar la ruptura.
El comportamiento de estos grupos de víctimas y maltratadores es
notablemente paradójico, dado que no tiene sentido que una persona
tienda a relacionarse con otra a la que agrede, maltrata y humilla sis-
temáticamente. Asimismo, es desconcertante en los maltratadores que
tras sus episodios de agresiones exista una irremediable necesidad po-
sesiva hacia la pareja, puesto que lo lógico sería que, si la odian, no tu-
vieran inconveniente alguno en romper la relación.
Personalidad del maltratador
Los maltratadores suelen venir de hogares violentos, suelen pa-
decer trastornos psicológicos y muchos de ellos utilizan el alcohol y

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Tabla 53-8. Factores asociados con el riesgo de que un hombre maltrate a su pareja
Factores individuales Factores de la relación
• Edad joven. • Conflicto matrimonial. • Sanciones débiles de la comu- • Normas
• Beber en exceso. • Inestabilidad del matrimonio.
• Depresión. • Dominio masculino en la fa-
• Trastornos de la personalidad. milia. • Pobreza.
• Poca instrucción. • Mal funcionamiento familiar. • Poco capital social.
• Ingresos bajos.
• Haber presenciado o sufrido
violencia cuando niño.
las drogas, lo que produce que se potencie su agresividad. Tienen
un perfil determinado de inmadurez, dependencia afectiva, insegu-
ridad, emocionalmente inestables, impacientes e impulsivos. Los
agresores trasladan habitualmente la agresión que han acumulado
en otros ámbitos hacia sus mujeres. El maltratador frecuentemente
es una persona aislada, que no tiene amigos cercanos, es celoso (ce-
lotipia), tiene baja autoestima que le ocasiona frustración y debido
a eso expresa actitudes de violencia.
Se señala que los hombres maltratadores caen en dos categorías:
pitbull y cobra, con sus propias características personales.
Pitbull
• Solamente es violento con las personas que ama.
• Celoso y tiene miedo al abandono.
• Priva a la pareja de su independencia.
• Vigila y ataca públicamente a su propia pareja.
• Su cuerpo reacciona violentamente durante una discusión.
• Tiene potencial para la rehabilitación.
• No ha sido acusado de ningún crimen.
• Posiblemente tuvo un padre abusivo.
Cobra
• Agresivo con todo el mundo.
• Propenso a amenazar con cuchillos o revólveres.
• Se calma internamente según se vuelve agresivo.
• Difícil de tratar en terapia psicológica.
• Depende emocionalmente de otra persona, pero insiste en
que su pareja haga lo que él quiere.
• Posiblemente haya sido acusado de algún crimen.
• Abusa de alcohol y drogas.
El pitbull espía a su mujer, es celópata, cae bien a todas las per-
sonas, excepto a sus novias o esposas. El cobra es un sociópata, frío,
calculador, aunque puede ser cálido. El maltrato no cesa por sí so-
lo. Después de que la mujer ha sido físicamente maltratada y tiene
miedo, a veces cesa este tipo de abuso y lo reemplaza con un cons-
tante maltrato psicológico, a través del cual le deja saber a su vícti-
ma que el abuso físico podría continuar en cualquier momento.
En ciertos casos la violencia oculta el miedo o la inseguridad que
sintió de niño ante un padre abusivo que lo golpeaba con frecuen-
cia; ello hace que al llegar a ser un adulto prefiere adoptar la perso-
nalidad del padre abusador a sentirse débil y asustado. En otras
ocasiones, los comportamientos ofensivos son la consecuencia de
una niñez demasiado permisiva durante la cual los padres compla-
cieron al niño en todo. Esto lleva al niño a creerse superior al llegar
a ser un adulto y a pensar que él está por encima de la ley. O sea, que
puede hacer lo que quiera y abusar de quien quiera. Piensa que se
merece un trato especial superior al de los demás.
De todas maneras hay que recordar que la violencia doméstica
no es solamente el abuso físico, los golpes o las heridas. Es peor
la violencia psicológica y la sexual por el trauma que causan, que la
violencia física, que todo el mundo puede ver. Hay violencia cuan-
do se ataca la integridad emocional o espiritual de una persona. Es-
ta violencia es más difícil de detectar. Es un hecho que la violencia
física deja huellas visibles y puede lograr ayuda más fácilmente. Sin
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Violencia doméstica Capítulo 53
437
Factores comunitarios Factores sociales
tradicionales de
nidad contra la ciolencia género.
doméstica. • Normas sociales que apoyan
la violencia.
embargo, a la víctima que lleva cicatrices de tipo psicológico le re- III
sulta más difícil demostrarlo. La habilidad manipuladora de la
pareja que la presenta como una exagerada en sus quejas o sim-
plemente como loca, hace que la mujer esté en una posición de
vulnerabilidad.
VIOLENCIA PSICOLÓGICA
Frecuentemente la violencia física viene precedida, a veces, por
años de violencia psicológica. La violencia psicológica es despreciar
a la mujer e insultarla de tal manera que llega un momento en que
esa mujer maltratada psicológicamente ya cree que esos golpes se los
merece. En esas condiciones es difícil que una mujer vaya a pedir au-
xilio ¡cuando cree que no lo necesita! Hay mujeres que se aver-
güenzan por lo que les sucede e incluso se creen merecedoras de los
maltratos, de ahí que prefieran mantenerlos en secreto, prolongán-
dose años en ciertas ocasiones.
Existen otras formas de abuso psicológico. Entre ellas está el ais-
lamiento, en que le hacen el vacío a la mujer, ni le hablan, ni la mi-
ran y entonces ella se va creyendo que se merece ese trato. La
intimidación es también un maltrato: «Si dices algo te mato». Mu-
chas mujeres no se atreven a hablar, por las amenazas que sus mari-
dos o sus compañeros lanzan contra ellas. También dentro de ese
hábito de maltrato psicológico está el abuso económico: «Si dices
algo no te voy a dar la mensualidad».
En ese contexto de maltrato psicológico hay otro tipo: utilizar a
los hijos para hacer sentir culpables a las esposas. En este caso los hi-
jos sirven de mensajeros: «Dile a tu madre que...». Las amenazas a
través de los hijos, las amenazas de que le van a quitar al hijo, todos
éstos son maltratos psicológicos que preceden al físico.
En la tabla 53-9 se relacionan los diversos tipos de manifesta-
ciones de la violencia psicológica.
Tabla 53-9. Manifestaciones de violencia psicológica
• Abuso verbal: rebajar, insultar, ridiculizar, humillar, utilizar jue-
gos mentales e ironías para confundir, etc.
• Intimidación: asustar con miradas, gestos o gritos. Arrojar obje-
tos o destrozar la propiedad.
• Amenazas: de herir, matar, suicidarse, llevarse a los niños.
• Abuso económico: control abusivo de finanzas, recompensas o
castigos monetarios, impedirle trabajar aunque sea necesario
para el sostén de la familia, etc.
• Abuso sexual: imposición del uso de anticonceptivos, presiones
para abortar, menosprecio sexual, imposición de relaciones
sexuales contra la propia voluntad o contrarias a la naturaleza.
• Aislamiento: control abusivo de la vida del otro, mediante vigi-
lancia de sus actos y movimientos, escucha de sus conversa-
ciones, impedimento de cultivar amistades, etc.
• Desprecio: tratar al otro como inferior, tomar las decisiones im-
portantes sin consultar al otro.
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Parte III Ginecología general
438
CODEPENDENCIA
La mujer maltratada se vuelve codependiente de su marido (el
agresor), aun después de ser golpeada. Es frecuente escuchar esta
frase: «Es que yo lo quiero tanto». Mujeres que llevan años sopor-
tando golpes dicen: «Yo no me separo porque lo quiero». Es impo-
sible querer a una persona que te está tratando como si fueras un
animal, eso es depender de esa persona.
Otro motivo por el cual algunas mujeres no superan de este pro-
blema de codependencia es que las anima la familia, y lamentable-
mente la Iglesia, a permanecer con el maltratador. Sobre todo la
familia les aconseja que mantengan esa relación por «el bien de los
hijos». «¿Cómo vas a dejar a tus hijos sin padre?», les dicen. ¿Qué es
mejor, tener un padre que golpea a su madre y que luego golpeará
a sus hijos, o no tener padre? Se les hace mucho más daño a los hi-
jos cuando ven que su padre golpea a su madre. Para los niños pe-
queños la madre es la base de toda su vida, la base de su afectividad,
la base de su seguridad. Si una madre es golpeada, sus hijos se de-
rrumban afectivamente. Es mucho mejor separase. A veces las mu-
jeres no se separan y sufren en silencio por miedo a perder su
seguridad económica y la de sus hijos. En muchos casos influye el
factor económico. Soportan cuanta vejación venga con tal de no
perder la seguridad económica para sí y sus hijos. Se trata general-
mente de mujeres con poca preparación académica, conscientes de
que sin el marido no podrían vivir cómodamente. Otras veces no se
separan debido a las amenazas de más violencia o de muerte si in-
tentan separarse. «Si le dices algo a la policía te mato.»
Cuando se pregunta a algunas mujeres por qué aguantaron mal-
trato durante años, la respuesta más común es ésta: «Por mis hijos;
no quería que se criaran sin un padre». Parece una respuesta válida,
pero si la analizamos profundamente descubrimos su inconsistencia.
Sucede que en una situación de violencia los hijos también sufren.
El crecimiento en una atmósfera de miedo, tensión y terror influi-
rá negativamente en su desarrollo emocional y más tarde se mani-
festará en el abandono escolar, en el uso de drogas, en desórdenes
psicológicos y en violencia y delincuencia.
En la tabla 53-10 se resumen las distintas causas por las que las
mujeres pueden no denunciar estas situaciones de maltrato.
DINÁMICA
Al principio de la mayoría de las relaciones es muy difícil que
aparezca la violencia. Durante este período se muestra un compor-
tamiento positivo. Cada miembro de la pareja muestra su mejor fa-
ceta. La posibilidad de que la relación termine es muy alta si
ocurriera algún episodio de violencia. Antes de que se produzca la
situación violenta, la pareja pasará por situaciones conflictivas en las
que la violencia no aparece de forma clara (imposición de opiniones,
control de la vida del otro, no compartir las tareas domésticas, etc.).
El maltrato, normalmente, se produce de forma cíclica, denomi-
nándose «el ciclo de la violencia conyugal», con una intensidad y
duración variable.
Tabla 53-10. Causas de la demora en la denuncia de la
violencia
• Esperanza en que la situación cambie.
• Miedo a represalias en ellas o en sus hijos.
• Vergüenza ante la sensación de fracaso o culpa.
• Tolerancia a los comportamientos violentos.
• Dependencia de la mujer respecto a su pareja: psicológica
y económica.
• Situación psicológica de la mujer.
• Sentimientos de ambivalencia o inseguridad.
• Miedo al aparato judicial.
• No saber a quién dirigirse o a qué servicios acudir.
• Falta de apoyo familiar, social o económico.
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Tratado de Ginecología y Obstetricia Tomo1 ©2013. Editorial Médica Panamericana
Fase 1. Acumulación de tensión
La dinámica de la violencia doméstica existe como un ciclo, que
pasa por tres fases. A medida que la relación continúa, se incremen-
ta la demanda, así como el estrés. Hay un incremento del compor-
tamiento agresivo, más habitualmente hacia objetos que hacia la
pareja. Por ejemplo, dar portazos, arrojar objetos, romper cosas. El
comportamiento violento es reforzado por el alivio de la tensión lue-
go de la violencia. La violencia se mueve desde las cosas hacia la pa-
reja y puede haber un aumento del abuso verbal y del abuso físico.
La pareja intenta modificar su comportamiento a fin de evitar la
violencia. Por ejemplo: mantener la casa cada vez más limpia, a los
chicos más silenciosos, etc. El abuso físico y verbal continúa. La mu-
jer comienza a sentirse responsable por el abuso. El violento se pone
obsesivamente celoso y trata de controlar todo lo que puede: el tiem-
po y comportamiento de la mujer (cómo se viste, adónde va, con
quién está, etc.). El violento trata de aislar a la víctima de su fami-
lia y amistades. Puede decirle, por ejemplo, que si se aman no ne-
cesitan a nadie más, o que los de afuera son de palo, o que le llenan
la cabeza, o que están locos, etcétera.
Esta fase difiere según los casos. La duración puede ser de se-
manas, días, meses o años. Se va acortando con el tiempo.
Fase 2. Episodio agudo de violencia
Aparece la necesidad de descargar las tensiones acumuladas. El
abusador hace una elección acerca de su violencia. Decide tiempo y
lugar para el episodio, hace una elección consciente sobre qué par-
te del cuerpo golpear y cómo lo va a hacer. Como resultado del epi-
sodio, posteriormente la tensión y el estrés desaparecen en el
abusador. Si hay intervención policial él se muestra calmo y relaja-
do, en tanto que la mujer aparece confundida e histérica debido a
la violencia padecida.
Fase 3. Etapa de calma, arrepentimiento o luna de miel
Se caracteriza por un período de calma, no violento y de mues-
tras de amor y cariño. En esta fase, puede suceder que el maltrata-
dor tome a su cargo una parte de la responsabilidad por el episodio
agudo, dándole a la pareja la esperanza de algún cambio en la si-
tuación a futuro. Actúan como si nada hubiera sucedido, prometen
buscar ayuda, prometen no volver a hacerlo, etc. Si no hay inter-
vención y la relación continúa, hay una gran posibilidad de que la
violencia haga una escalada y su severidad aumente. A menos que el
maltratador reciba ayuda para aprender métodos apropiados para
manejar su estrés, esta etapa sólo durará un tiempo y se volverá a co-
menzar el ciclo, que se retroalimenta a sí mismo.
Después de un tiempo se vuelve a la primera fase y todo co-
mienza otra vez. Con el paso del tiempo el maltrato es más frecuente
y severo y la víctima se encuentra con menos recursos psicológicos
para salir de la situación de violencia. Cuanto más tiempo perma-
nezca en la relación abusiva, la probabilidad de que las consecuen-
cias psicológicas se hagan crónicas es mayor y el pronóstico de la
recuperación será más desfavorable. La creencia, por parte de la víc-
tima, de que debe potenciar con su conducta los aspectos positivos
de su pareja tiene como consecuencia, en muchos casos, la adquisi-
ción de la responsabilidad de la violencia, así como la aparición de
sentimientos de culpabilidad y de baja autoestima cuando sus ex-
pectativas fracasan.
El hombre agresor no se cura por sí solo, debe tener un trata-
miento. Si la esposa permanece junto a él, el ciclo va a comenzar
una y otra vez, cada vez con más violencia.
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA
La gravedad de sus consecuencias físicas y psicológicas tanto pa-
ra la víctima como para la familia hacen de la violencia doméstica
un importante problema de salud con intensa repercusión social.
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En las tablas 53-11, 53-12 y 53-13 se exponen las consecuencias
del maltrato para la mujer, para los hijos y para el agresor.
REPERCUSIÓN SOBRE LA SALUD MENTAL
Gomel (1998) hace una amplia revisión de los estudios que rela-
cionan violencia doméstica con salud mental. Varios estudios con
base poblacional encuentran asociación positiva entre la experiencia
de malos tratos y problemas de salud mental, como depresión, an-
siedad, síndrome de estrés postraumático, insomnio y quejas somá-
ticas, aunque no hay estudios concluyentes sobre psicopatología
previa y posterior a la vivencia de violencia en la pareja. En estudios
realizados con mujeres maltratadas utilizando diferentes métodos y
Tabla 53-11. Consecuencias del maltrato para la mujer
A nivel físico:
• Lesiones de todo tipo, traumatismos, heridas, quemaduras,
relaciones sexuales forzadas, enfermedades de transmisión
sexual, embarazos de riesgo y abortos, muerte.
A nivel psicológico:
• Trastornos por estrés postraumático.
• Ansiedad.
• Depresión.
• Intentos de suicidio.
• Abuso del alcohol, las drogas y los psicofármacos.
• Trastornos por somatización.
• Disfunciones sexuales.
• Uso de la violencia con sus propios hijos.
A nivel social:
• Aislamiento social.
• Pérdida de empleo.
• Absentismo laboral.
Tabla 53-12. Consecuencias sobre los hijos como testigos
de violencia doméstica
A corto plazo:
• Riesgo de alteración de su desarrollo integral.
• Sentimientos de amenaza (su equilibrio emocional y su salud
física están en peligro ante la vivencia de escenas de violencia
y tensión).
• Dificultades de aprendizaje.
• Dificultades en la socialización.
• Adopción de comportamientos violentos con los compañeros.
• Mayor frecuencia de enfermedades psicosomáticas y tras-
tornos psicopatológicos secundarios.
• Con frecuencia son víctimas de maltrato por el padre o la
madre.
A más largo plazo:
• Violencia transgeneracional: se ha establecido relación entre
los niños maltratados y la violencia familiar en el futuro.
• Alta tolerancia a situaciones de violencia.
Tabla 53-13. Consecuencias para el agresor
• Incapacidad para vivir una intimidad gratificante con su pareja.
• Riesgo de pérdida de esposa e hijos.
• Riesgo de detención y condena.
• Aislamiento y pérdida de reconocimiento social.
• Sentimientos de fracaso, frustración y resentimiento.
• Rechazo familiar y social.
• Dificultad para pedir ayuda psicológica y psiquiátrica.
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Tratado de Ginecología y Obstetricia Tomo1 ©2013. Editorial Médica Panamericana
Violencia doméstica Capítulo 53
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escalas de valoración, encuentran que las que han sido víctimas de
malos tratos tienen una mayor prevalencia de síndrome de estrés pos-
traumático, crisis de ansiedad, fobias, abuso de sustancias, trastor-
nos por somatización, dolor crónico, depresión y riesgo de suicidio.
En la aparición de los trastornos de salud mental en las víctimas
de maltrato y en la severidad de los mismos van a influir diversos fac-
tores. Disponer de soportes sociales y de experiencias positivas ante las
crisis vitales, serían factores de protección y se asocian a niveles más
bajos de síndrome de estrés postraumático; las situaciones estresantes
durante la infancia y las experiencias negativas frente a crisis vitales se
asocian con mayor frecuencia de trastornos psicológicos.
Sólo algunas víctimas de maltrato presentan trastornos psicopa-
tológicos bien definidos. En muchos casos, los motivos de consulta
pueden ser síntomas físicos y psicológicos poco específicos y tras-
tornos por somatización, que pueden ser la carta de presentación de
una situación de maltrato. III
El reconocimiento de estos síntomas puede llevarnos a la iden-
tificación y tratamiento precoz del maltrato y quizás a prevenir la
aparición de problemas futuros.
IDENTIFICACIÓN DE MALTRATO
POR EL GINECÓLOGO
No cabe duda que en ciertas ocasiones será el ginecólogo el pri-
mer médico al que consultará una paciente con malos tratos, a ve-
ces por lesiones en el área genital, o a veces por el descubrimiento
de las lesiones residuales (hematomas, lesiones incisas, lesiones pos-
traumáticas, etc.) en el curso de una exploración ginecológica ruti-
naria o una obstétrica. En ese momento el profesional ha de estar
alerta y saber manejar la situación con la profesionalidad debida a
fin de poder brindar la máxima ayuda a esa paciente. Es muy fre-
cuente que en primera instancia la paciente niegue todo tipo de mal-
trato físico, pero con una cierta maestría en el interrogatorio,
habitualmente se termina por descubrir la verdad. Mucho más di-
fícil es descubrir el maltrato psicológico, aunque como ya veremos
más adelante existen ciertas técnicas para poder aflorarlo.
Hay estudios que han investigado la frecuencia con que las víc-
timas de abusos consultan al médico y cuándo éste identifica el mal-
trato. Sólo en un 28% de los casos en un estudio y en un 40% en
otro se identificaba el abuso. En otro estudio encuentran que los
médicos de familia sólo realizan cribado al 10% de las mujeres en
primera consulta; los ginecólogos, el 17%, y los internistas, el 6%.
La falta de tiempo y de costumbre para realizar el abordaje psicoso-
cial y el temor a invadir la esfera privada de la mujer son alguna de
las razones por la que no se realiza el diagnóstico.
Se acepta que casi la totalidad de las víctimas visitaron a su mé-
dico general en el año siguiente a la agresión y, además, hubo un in-
cremento de la frecuentación a la consulta del médico. Así pues, si
ello fue así, ¿por qué no se detectaron?
En un estudio realizado en la Universidad de Seattle se entre-
vistó a médicos de familia, investigando el porqué del miedo a «abrir
la caja de Pandora», al preguntar por la existencia de violencia do-
méstica por parte de los médicos. Entre las causas más frecuentes se
encontraron:
• El 20% por miedo a lo imprevisible, a la pérdida de control
del médico al preguntar sobre violencia en el hogar.
• El 50% por limitaciones de tiempo, falta de preparación so-
bre el tema, miedo a ofender a la paciente, sensación de in-
capacidad y frustración al tratar el tema, no saber cómo
abordarlo o cómo preguntar.
• El 42% por frustración por no poder controlar el compor-
tamiento de la víctima.
• El 39 % porque se identifican con sus pacientes.
Algunos profesionales sanitarios plantean problemas de credibi-
lidad a la mujer. A veces la mujer no quiere comunicarlo por des-
confianza hacia los servicios sanitarios.
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Parte III Ginecología general
440
Los médicos advierten de la necesidad de formación en el tema,
lo que condiciona un infradiagnóstico. En un estudio realizado en
México (Fawcett, 1998) sobre conocimientos y actitudes de médi-
cos de hospital y de consultorios, se pone de manifiesto la infrade-
tección, la ausencia de protocolos, las carencias formativas, los
prejuicios sobre la mujer y las barreras institucionales (sobrecarga
de trabajo, falta de tiempo y un infrarregistro de los casos detecta-
dos). La mayoría manifestó su necesidad de formación en este cam-
po. Por lo tanto, parece más que probado que existe una falta
formativa en este campo, y que las entidades responsables de la for-
mación de los médicos y los especialistas han de hacer un esfuerzo
en la mejora de los planes de estudio, incluyendo este tópico de tan-
ta repercusión social.
PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA
Aunque no haya evidencias muy sólidas sobre el impacto que
pueden tener las estrategias preventivas, la importancia del proble-
ma de la violencia doméstica apoya la necesidad de que los profe-
sionales sanitarios en general, y los ginecólogos en particular, deban
comprometerse en la detección de la violencia doméstica por su al-
ta prevalencia, por su carácter repetitivo, por las dramáticas reper-
cusiones en la víctima y en los distintos miembros de la familia y por
el alto coste sanitario y social.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), el
American College of Physicians y la American Academy of Family Phy-
sicians (AAFP) recomiendan a los médicos permanecer alerta ante la
posibilidad de violencia doméstica como factor causal de enferme-
dades y lesiones. Un grupo de expertos convocado por el National
Council y el Institute of Medicine de Washington, para evaluar las in-
tervenciones sobre violencia familiar, publicó sus conclusiones en
1996 y, junto con otras organizaciones, como Healthy People 2000 y
la Joint Commision on Accreditation of Health Care Organizations, re-
comiendan a todos los servicios de urgencias el empleo de protoco-
los para detectar y tratar a las víctimas de la violencia doméstica.
La Canadian Task Force y la U.S. Preventive Services Task Force es-
tablecen una recomendación a los médicos de permanecer alerta en
busca de síntomas de maltrato, e incluir algunas preguntas acerca del
maltrato como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos.
Las razones que aduce la U.S. Preventive Services Task Force son: la
alta prevalencia de maltrato no detectado en mujeres, el valor po-
tencial de esta información en la atención al paciente, el bajo coste
y el poco riesgo de daño de este cribado. Otra organización, el Fa-
mily Violence Preventing Fund, recomienda el cribado rutinario en
mujeres mayores de 14 años, que acudan a las consultas de atención
primaria, servicios de urgencias, consultas de obstetricia y gineco-
logía, ingresos hospitalarios o entornos de salud mental.
El médico ha de poder establecer los tres niveles de prevención,
como se explica a continuación.
Prevención primaria
Influir en las causas de la violencia doméstica por parte de los sa-
nitarios en la prevención primaria es muy limitado, ya que habi-
tualmente se trata de actuaciones educativas, en el marco de las
instituciones docentes, orientadas al respeto, la igualdad, la tole-
rancia y la no-violencia en el seno de la familia y a la promoción de
una cultura igualitaria entre géneros y clases. La escuela y la socie-
dad deben jugar un papel orientado a crear un clima de no toleran-
cia hacia los agresores, a mejorar el estatus de la mujer en la sociedad
y a exigir cambios en las normas sociales. Podemos contribuir a tra-
vés de la educación para la salud, respecto de las relaciones inter-
personales, la comunicación y la convivencia.
Otras actividades de prevención primaria que el profesional sa-
nitario puede llevar a cabo son:
• Identificar personas con mayor riesgo de sufrir violencia do-
méstica:
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Tratado de Ginecología y Obstetricia Tomo1 ©2013. Editorial Médica Panamericana
- Mujeres con perfil de riesgo de sufrir maltrato (depen-
dencia, baja autoestima, aislamiento, historia de maltra-
to en la familia de origen...).
- Hombres con perfil de riesgo de maltratadores (hombres
violentos y controladores, con bajo control de impulsos,
con historia de malos tratos en la familia de origen).
Con estas personas el profesional debe intervenir cuan-
do sea posible, y en todo caso debe estar alerta para ha-
cer una detección precoz.
• Identificar situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad:
abuso de alcohol, pérdida de empleo, consumo de drogas,
embarazo, conflictos, pérdidas o fracasos, separación, dis-
función familiar.
Prevención secundaria
La baja detección de la violencia doméstica y el retraso en el
diagnóstico con las consecuencias que estos hechos llevan consigo es
preocupante, y por ello existe la necesidad de encontrar mecanis-
mos para su detección, «para romper el silencio» y poder ayudar a
las víctimas y prevenir que se perpetúe o agrave la situación. Dife-
rentes profesionales sanitarios deben implicarse en la detección, pe-
ro los médicos de familia y los ginecólogos tienen un papel clave
por su accesibilidad y por la alta frecuentación de la población en las
consultas de estos profesionales, por la continuidad en la atención,
por el carácter longitudinal de la asistencia que prestan y porque a
menudo gozan de la confianza de la paciente. Esto hace que ocupen
un lugar de privilegio para la detección precoz del maltrato y eso
mismo les confiere una responsabilidad respecto a su papel en este
importante problema de salud, que hasta el momento como colec-
tivo no han asumido plenamente.
Se han esgrimido varios argumentos para justificar esta situa-
ción: la sobrecarga asistencial de los médicos dificulta disponer del
tiempo que exige una entrevista ante una sospecha de maltrato; la
falta de formación en este campo (la total ausencia de temas de vio-
lencia doméstica en los currículo de pregrado y en los programas
formativos de posgrado son bastante elocuentes) dificulta llegar al
diagnóstico y saber cómo abordarlo.
La AMA en su Guía para el diagnóstico y tratamiento de la vio-
lencia doméstica (1994) dice: «El médico puede ser la única persona
fuera de la familia a la que una mujer le pida ayuda; estos profesio-
nales tienen una oportunidad única y la responsabilidad de inter-
venir».
Además, el profesional tiene la oportunidad de conocer la «evo-
lución natural» de la violencia doméstica en las distintas fases. Sólo
se ha estudiado la punta del iceberg, ese 10% de las mujeres vícti-
mas de maltrato que se llega a conocer. ¿Qué pasa con el 90% res-
tante? ¿Cómo podemos llegar a ellas y ayudarlas a romper su
silencio?
Cribado
Aunque por el momento no hay suficientes evidencias científi-
cas que permitan aconsejar el cribado sistemático a la población ge-
neral para la detección de maltrato, se aconseja al médico que esté
alerta ante situaciones de riesgo, indicios o síntomas de violencia
doméstica. La identificación de víctimas de maltrato es una tarea
difícil, pues la mujer con frecuencia no está dispuesta a dar volun-
tariamente información sobre el abuso; por ello los profesionales sa-
nitarios, en su conjunto, médicos y enfermeras, deben estar atentos
a los signos de alerta.
En realidad, las mujeres que consultan específicamente por una
agresión física son sólo una pequeña parte de las que sufren vio-
lencia. Muchas acuden a la consulta quizás con síntomas inespe-
cíficos, consultas reiteradas por motivos banales, quejas somáticas
o trastornos psicológicos poco específicos y quizás no se llegue a
atisbar el mensaje oculto de esas quejas, que pueden ser la carta de
presentación, la llamada de atención ante un problema que la mu-
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jer no se atreve a revelar directamente, pero que a la vez nos está
pidiendo ayuda. A veces estará explorando nuestra actitud, nues-
tra receptividad, y en función de nuestra respuesta expondrá o no
su problema.
Cuestionarios estandarizados para la detección de la violencia
doméstica
Numerosos estudios han utilizado diferentes cuestionarios estruc-
turados para la detección de los malos tratos en consultas prenatales,
en servicios de urgencias, de salud mental etc. y varias publicaciones
han presentado estudios de revisiones sistemáticas de diferentes ins-
trumentos de cribado utilizadas en distintos ámbitos analizando sen-
sibilidad, especificidad, validez, factibilidad y aceptabilidad.
La aplicación de los cuestionarios utilizados en consultas prena-
tales (Domestic Abusse Assessment Questionary de Canterino y col. y
el Abuse Assessment Screen de Wiist y McFarlane) incrementaron el
nivel de detección. También el uso de otro cuestionario para la de-
tección de violencia doméstica en servicios de urgencias mejoró el
diagnóstico en otro estudio.
Aunque no existe consenso respecto a la utilización rutinaria de
cuestionarios específicos para el cribado de la violencia doméstica en
la población general (no en la de riesgo), sí se aconseja incluir pre-
guntas sobre la existencia de maltrato en el curso de la entrevista clí-
nica, que pueden ayudar a la detección.
¿Cómo ha de ser la entrevista en estos casos?
Algunas normas que pueden facilitarnos la realización de la en-
trevista clínica se muestran en la tabla 53-14.
Investigar síntomas de maltrato
Los signos y señales que nos alertarán hacia la existencia de mal-
trato se muestran en la tabla 53-15.
Cuando la paciente sufra un trastorno por ansiedad o depresión,
debemos abordar este problema, pero ser muy cautos a la hora de
prescribir psicofármacos, como tratamiento exclusivo, sobre todo
por períodos prolongados, porque a veces pueden mermar su capa-
cidad de reacción y de autodefensa, que le permita salir de la situa-
ción. Aquí no se trata de adaptarse a la situación de violencia; y otra
razón para ser cautos es el mayor riesgo de adicción a sustancias, en
las que puede ver una ayuda para sobrellevar situaciones límite. Los
psicofármacos, sobre todo las benzodiacepinas, pueden favorecer un
enmascaramiento del problema.
Ante estos signos o síntomas podemos formular preguntas fa-
cilitadoras, que han de ser graduales y, en función de la respuesta,
continuar.
Tabla 53-14. Normas para la entrevista clínica a la mujer
ante sospecha de maltrato
• Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad.
• Utilizar el tiempo necesario para la entrevista.
• Observar las actitudes y estado emocional (a través del lenguaje
verbal y no verbal).
• Facilitar la expresión de sentimientos.
• Mantener una actitud empática, facilitadora de la comunicación,
con una escucha activa.
• Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida.
• Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en
las relaciones humanas.
• Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones
facilitadoras.
• Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda su inter-
pretación de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el
miedo a la revelación del abuso.
• Alertar a la mujer sobre los riesgos que corre.
• Respetar a la mujer y aceptar su ritmo y su elección.
• Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
• Registrar con precisión en la historia clínica estos hechos.
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Violencia doméstica Capítulo 53
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Tabla 53-15. Signos y señales de alerta de maltrato.
Físicos:
• Heridas, huellas de golpes, hematomas, discrepancia entre
características y descripción del accidente, localización, demo-
ra en la solicitud de atención .
Psíquicos:
• Ansiedad, depresión, confusión, agitación, síndrome de estrés
postraumático, intentos de suicidio.
Actitudes y estado emocional:
• Actitudes de la víctima : temor, nerviosismo, ausencia de con-
tacto visual, inquietud, sobresalto al menor ruido, miradas in-
quietas a la puerta, pasividad, ensimismamiento, tendencia a
culpabilizarse y a exculpar a su pareja, reticencia a responder
preguntas, o a dejarse explorar, incapacidad para tomar deci-
siones.
III
• Estado emocional: tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, an-
siedad extrema. Si acude el cónyuge debemos explorar tam-
bién su actitud: excesiva preocupación y control, o bien
excesivo desapego y despreocupación intentando banalizar
los hechos; debe entrevistarse a los elementos de la pareja por
separado.
Otros síntomas:
• Quejas crónicas de mala salud, insomnio, cefaleas, abdomi-
nalgias, disfunciones sexuales, consumo abusivo de medica-
mentos, hiperfrecuentación, absentismo laboral, abortos
provocados o espontáneos, etc. Los trastornos por somati-
zación son una posible consecuencia de la violencia man-
tenida.
Preguntas facilitadoras:
La veo preocupada.
¿Cómo van las cosas en su familia?
¿Tiene algún problema con su esposo o con los hijos?
Esperar respuesta.
¿Siente que no la tratan bien en casa?
¿Ha sufrido alguna vez malos tratos?
¿Se siente segura?
¿Ha sentido miedo?
¿Ha sido violentada o agredida físicamente, sexualmente?
¿Controla sus salidas?
¿Le controla el dinero?
¿La ha amenazado alguna vez?
¿Tiene armas en casa?
¿Ha contado su problema a algún familiar o amigo?
Prevención terciaria
Si se llega al diagnóstico, es decir, al conocimiento de la exis-
tencia de una situación de maltrato, es preciso hacer una valoración
inicial de la situación de riesgo inmediato: riesgo vital por las lesio-
nes, riesgo potencial de homicidio o de nuevas agresiones y riesgo de
suicidio. Valorar si se trata de una situación aguda o crónica y esta-
blecer un plan de actuación (teniendo en cuenta la opinión de la
mujer, la situación de los hijos, los apoyos con los que cuenta) para
lo cual hoy disponemos de recursos, que en general el trabajador so-
cial puede poner en marcha, bien directamente o a través del telé-
fono permanente de atención a mujeres maltratadas en distintas
instituciones: centros de emergencia, SAM (Servicio de Atención a
la Mujer de la Policía Nacional), EMUMES (Equipo de Mujer y Me-
nores de la Comandancia de la Guardia Civil), HOT Lines del Insti-
tuto de la Mujer, Asociación de Asistencia a Víctimas de Malos Tratos
y Agresiones Sexuales, etcétera.
Si se ha detectado maltrato en la mujer y ésta tiene hijos, debe-
mos contactar con el pediatra e informarle, por el riesgo potencial
de los hijos, tanto por ser testigos de la violencia como por la posi-
bilidad de ser también víctimas.
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Parte III Ginecología general
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Debe haber una buena coordinación entre pediatra, ginecólogo
y médico de familia, ya que en muchas ocasiones a través del pe-
diatra podemos detectar malos tratos no sólo al niño sino también
a la mujer. El maltrato debe sospecharse cuando se observe negli-
gencia, abandono o maltrato en el niño y conductas inapropiadas
hacia la madre (sobreprotección o agresividad).
Las actuaciones a realizar están basadas en su mayoría en el pro-
tocolo sanitario del Servicio Interterritorial para la actuación ante los
malos tratos y en otras guías de actuación ante la violencia domés-
tica que se resumen en la tabla 53-16.
Actuación con los hijos
La entrevista debe realizarla el profesional que mejor conozca y
en quien tenga más confianza el niño (generalmente el pediatra).
Las normas de actuación serán las siguientes y en la medida de
lo posible crear una atmósfera de confianza y seguridad:
• Ayudar a verbalizar sus emociones: miedo, culpabilidad, có-
lera, tristeza, ambivalencia.
• Decirle que él no es culpable de los problemas familiares.
• Evaluar el grado de aislamiento del niño y su red social.
• Enseñarle a poner en práctica mecanismos de autoprotec-
ción. (identificar situación de riesgo de agresión, instruirle
sobre cómo actuar, saber a qué teléfono tiene que llamar, o
a quien pedir ayuda y cuándo, etcétera).
• Comprobar si el niño tiene comportamientos autodestruc-
tivos.
• Si hay sospecha de agresión al niño: actuar según protocolo
de maltrato infantil.
• Siempre se debe informar al pediatra para su seguimiento en
el programa del niño en situación de riesgo, determinando
si precisa aumentar la frecuencia de las visitas de seguimiento
en el programa del niño o la intervención de otros profesiona-
les (psicólogos) o instituciones (equipos psicopedagógicos) si
fuera preciso.
Actuación con el agresor
Con frecuencia el agresor acompaña a la víctima al médico y co-
mo médicos no debemos eludir la actuación con el agresor. La en-
trevista con el maltratador no es fácil para cualquier profesional de
la salud, pero las recomendaciones que siguen pueden servir de orien-
tación y ayuda.
Las normas de actuación para la entrevista con el agresor:
• Hablar con un tono calmado y seguro, sin juzgar.
• Identificar comportamientos inaceptables y no dejarse inti-
midar.
• Abordar el problema hablando francamente.
• Permitirle reconocer sus comportamientos violentos y ha-
cerse responsable de sus actos.
• Ofrecer tratamiento si tiene problemas de alcoholismo.
• Si tiene problemas psicológicos, toxicomanías o problemas
psiquiátricos: ofertar servicios especializados.
• No presumir una rehabilitación espontánea (aunque se con-
fiese avergonzado y arrepentido).
• No dar nunca la dirección de la casa de acogida de su esposa.
La estrategia terapéutica de la violencia doméstica debe incluir, ade-
más de la atención a la víctima, también a los hijos y a la pareja o es-
poso maltratador. Sabemos que un 30% de las mujeres maltratadas
continúa compartiendo la vivienda con su agresor, de ahí que tratar
sólo a la víctima no sería suficiente. El tratamiento y seguimiento al
maltratador puede ayudar a romper el ciclo de la violencia. En no po-
cas ocasiones la mujer se separará del marido violento, pero con fre-
cuencia éste puede formar una nueva pareja en la que, con mucha
probabilidad, se repetirá la situación anterior si no cambian los condi-
cionantes. Las actuaciones con el maltratador se encaminarán hacia el
repudio social a las conductas maltratantes y al cumplimiento de las
medidas punitivas establecidas por la ley y se complementarán
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Tratado de Ginecología y Obstetricia Tomo1 ©2013. Editorial Médica Panamericana
con las intervenciones psicosociales orientadas a la rehabilitación y
reinserción social; los programas de rehabilitación intentan conseguir
que asuman su responsabilidad y el cambio de conducta, y serán com-
plementarios pero nunca sustitutivos de las medidas penales.
No hay acuerdo y hay gran escepticismo respecto a las posibilida-
des rehabilitadoras de los hombres maltratadores; los datos que se co-
nocen tanto en Europa (13 de los 15 países miembros tiene algún
programa de rehabilitación) como en EEUU, no son muy alentado-
ras, pero se ha de tener en cuenta que estas intervenciones (terapias
cognitivo-conductuales) se hacen en hombres generalmente convictos
de delitos graves, por orden judicial (no de forma voluntaria) casi siem-
pre y con alto índice de abandono de la terapia, de ahí que sus con-
clusiones no pueden ser de aplicabilidad general.
En ciertas ocasiones puede ser necesaria la intervención de aten-
ción especializada (psiquiatra), así como la intervención del foren-
se, dependiendo del tipo y gravedad de las lesiones. Todas las
agresiones sexuales deben ser enviadas al hospital para una valora-
ción ginecológica y forense; cabe señalar que la exploración en ca-
sos de maltrato sexual debe realizarse con el concurso del médico
forense; en otros tipos de maltrato se enviará cuando la situación
clínica de la paciente lo aconseje. Nuestra actuación ante los casos
de hecho está más clara y de alguna forma sería poner en práctica el
protocolo de actuación aprobado por el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud, u otros similares que ya tienen en mar-
cha varias comunidades autónomas, así como algunas guías publi-
cadas en otros países.
Recientemente ha sido publicada en nuestro país la Ley de mo-
dificación del código penal y de la ley de enjuiciamiento criminal,
que contempla el castigo de la violencia física y psíquica con algu-
nas medidas importantes como la separación física del agresor de la
mujer cuando hay riesgo y la prohibición de aproximación a la víc-
tima, la actuación pericial de los médicos forenses, y la emisión de
un informe que recoja la valoración de daños físicos y psíquicos, así
como la tipificación como delito de la violencia psíquica.
RECOMENDACIONES BÁSICAS
ANTE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA
Profesionales de atención primaria
• Estar alerta ante la posibilidad de maltrato.
• Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.
• Estar alerta ante demandas que pueden ser una petición de
ayuda no expresa.
Tabla 53-16. Actuación del profesional de atención primaria
ante la violencia doméstica
• Identificar situaciones de riesgo o especial vulnerabilidad.
• Descifrar signos de malos tratos a través de indicios.
• Establecer un diagnóstico lo más pronto posible, con un exa-
men físico y una valoración psicológica.
• Identificar trastornos psicopatológicos de la víctima y el agresor.
• Identificar las lesiones corporales.
• Evaluar la magnitud del maltrato, valorando gravedad de las le-
siones, riesgo autolítico, y el grado de peligrosidad o riesgos de
nueva agresión.
• Establecer un plan de actuación integral y coordinado.
• Enviar si fuera preciso a servicios especializados.
• Hacer parte de lesiones y remitir al juez.
• Contactar con el trabajador social y servicios sociales.
• Informar de los pasos legales cuando se haya de formalizar una
denuncia.
• Informar/buscar estrategia de protección y un plan de salida
cuando exista riesgo físico.
• Registrar los hechos en la historia clínica.
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Violencia doméstica Capítulo 53

443

• Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha estrategias Tabla 53-17.

de actuación con la víctima, con los hijos y con el agresor.
• Identificación de trastornos psicopatológicos en la víctima y
en el agresor.
• Coordinar nuestra actuación con el trabajador social, los ser-
vicios especializados y el pediatra si fuera preciso, e informar
sobre la red social disponible.
• Realizar el informe médico legal si procede.
• Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.
Administración sanitaria
• Facilitar a los profesionales actividades de formación para
mejorar el abordaje profesional de la violencia doméstica.
• Garantizar las condiciones estructurales y organizativas
(tiempo, número de pacientes, confidencialidad, etc.) que
faciliten el abordaje del problema a través de la entrevista.
• Incluir en los currículos de pregrado y en los programas pos-
grado de los profesionales sanitarios la enseñanza de la vio-
lencia doméstica como problema de salud.
• Implantar un sistema de registro de casos de violencia do-
méstica en los servicios sanitarios.
Hablar de prevención «global» de la violencia doméstica puede pa-
recer demasiado ambicioso por las dificultades objetivas que entraña,
ya que, como se ha ido mencionando, para prevenir la violencia do-
méstica hay que afrontar las causas estructurales y sociales que susten-
tan las desigualdades de género, sociales, económicas y políticas
ancladas en la estructura de nuestra sociedad, pero no por ello inamo-
vibles. En este contexto los sanitarios sólo somos una pequeña parte de
la gran cadena necesaria para abordar eficazmente el problema, pero eso
no nos exime de la parte de responsabilidad que nos concierne como
sanitarios, siendo sensibles al problema y asumiendo nuestro papel en
la detección, en el tratamiento y apoyo a las víctimas.
En las tablas 53-17 y 53-18, así como en la figura 53-3, se proce-
de con un resumen de las consecuencias de la violencia doméstica.
Fatiga permanente
Dolores óseos
Gripe
Cefaleas
Tristeza
Insomnio
Consecuencias fatales
• Muerte (por homicidio, suicidio, etc.).
• Consecuencias en la salud física.
• Lesiones diversas: contusiones, traumatismos, heridas, que-
maduras, etc., que pueden producir discapacidad.
• Deterioro funcional.
• Síntomas físicos inespecíficos (por ejemplo cefaleas).
• Peor salud.
Consecuencias en condiciones crónicas de salud
• Dolor crónico.
• Síndrome del intestino irritable.
• Otros trastornos gastrointestinales.
• Quejas somáticas.
III
Consecuencias en la salud sexual y reproductiva
• Por relaciones sexuales forzadas: pérdida de deseo sexual,
trastornos menstruales, enfermedades de transmisión sexu-
al, incluido el VIH/SIDA, sangrado y fibrosis vaginal, dis-
pareunia, dolor pélvico crónico, infección urinaria, embarazo
no deseado, etcétera.
• Por maltrato durante el embarazo: hemorragia vaginal, ame-
naza de aborto, muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al
nacer, etcétera.
Consecuencias en la salud psíquica
• Depresión.
• Ansiedad.
• Trastorno del sueño.
• Trastorno por estrés postraumático.
• Trastornos de la conducta alimentaria.
• Intento de suicidio.
• Abuso de alcohol, drogas y psicofámacos.
Consecuencias en la salud social
• Aislamiento social.
• Pérdida de empleo.
• Absentismo laboral.
• Disminución del número de días de vida saludable.
Consecuencias en la salud de las hijas e hijos
• Riesgo de alteración de su desarrollo integral.
• Sentimientos de amenaza.
• Dificultades de aprendizaje y socialización.
• Adopción de comportamientos de sumisión o violencia con
sus compañeros y compañeras.
• Mayor frecuencia de enfermedades pricosomáticas.
• Con frecuencia son víctimas de maltrato por parte del padre.
• Violencia transgeneracional con alta tolerancia a situaciones
de violencia.
• La violencia puede también afectar a otras personas depen-
dientes de la mujer y que convivan con ella.

Irritabilidad

Ganas de llorar Tabla 53-18.

Ansiedad Maltrato
Cambios de ánimo Sí No
Salud psíquica Nº (%) Nº (%)

% Consumo de tranquilizantes 44 (50,6) 47 (26,9)

Inapetencia sexual
Consumo antidepresivos 35 (44,9) 45 (26)
0 20 40 60 80 100
Consumo analgésicos 55 (56,1) 112 (46,7)
Consumo alcohol 15 (25,9) 20 (13,5)
No maltrato Maltrato
Consumo drogas ilegales 4 (8,5) 2 (1,5)
Morbilidad psíquica 76 (57,6) 89 (30,9)
Figura 53-3. Presencia de síntomas (%) en mujeres que declaran
maltrato por su pareja (o ex) y las que no. España 2006. Fuente: Isabel Ruiz-Pérez y col., 2006.

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Parte III Ginecología general
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SÍNTESIS CONCEPTUAL
a La violencia de género incluye maltrato, abuso y hostiga-
miento sexual en el entorno doméstico y público.
a La prevalencia de la violencia de género en los distintos países
oscila entre el 10% y el 69%. Un 15-30% de las mujeres que vi-
sitan los servicios de urgencias y un 12-13% de las que visitan
el departamento de asistencia familiar revelaron haber sufrido
abusos físicos o amenazas por parte de su compañero duran-
te el último año.
a Los profesionales sanitarios han de jugar un papel preponde-
rante no tan sólo en la identificación, sino también en la pues-
ta en marcha de soluciones.
a Es difícil establecer un mismo patrón a las distintas personas
que sufren violencia doméstica, así como también resulta muy
difícil establecer un perfil único de los maltratadores.
a La etiología es multifactorial y compleja. Factores como las ac-
titudes socioculturales (desigualdades de género), las condicio-
nes sociales, las relaciones conyugales, los conflictos familiares
BIBLIOGRAFÍA
Calvo García M. Informe sobre el tratamiento de la violencia doméstica en la
administración de justicia. Vol. I. Consejo General del Poder Judicial.
Laboratorio de Sociología Jurídica. Universidad de Zaragoza; 2004.
Fernández Alonso C, et al. Plan de acción contra la violencia doméstica.
Ministerio de Sanidad y SEMFYC; 2003.
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Tratado de Ginecología y Obstetricia Tomo1 ©2013. Editorial Médica Panamericana
y los aspectos biográficos como personalidad, historia de abu-
sos y de violencia en la familia de origen se relacionan de una
manera directa con la aparición de la violencia doméstica.
a Los factores más claramente relacionados con la violencia en
el maltratador son experiencia de violencia en su familia de
origen, el alcoholismo y el desempleo o empleo intermitente.
a Se señala que los hombres maltratadores caen en dos cate-
gorías: pitbull y cobra. El pitbull espía a su mujer, es celó-
pata, cae bien a todas las personas, excepto a sus novias o
esposas. El cobra es un sociópata, frío, calculador, puede ser
cálido. El maltrato no cesa por sí solo.
a La persona maltratada se vuelve codependiente de su marido
(el agresor), aun después de ser golpeada.
a La gravedad de sus consecuencias físicas y psicológicas tan-
to para la víctima como para la familia hacen de la violencia
doméstica un importante problema de salud con intensa re-
percusión social.
Informe anual del Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer; 2005.
OMS. Informe mundial sobre la violencia y la salud; 2004
(http://www.paho.org/Spanish/AM/PUB/Violencia_2003.htm).

Traumatisrnos y heridas del aparato genital.
Agresiones sexuales
M. A. Secaduras Mora,
Los facrores erio169icos que pueden lesionar las csuucruras his-
tic.rs del apararo genital son mrllciples y variadas, y en :enrido am-
plio podrlal considerarse desde parros y:rborros, ranro esponrdneos
como provocados, acros operarolios. inflamaciones y esrimulor qui-
micos y tdrmicos; rodos ellos serdn rrarados en ios capltulos cories-
pondierrtes. Err la primera parre del capitulo presenre se hrblara'
esrrictamenLe de las Iesione. y heridas provocadas por coiro. por
cuerpos extrafios y por accidentes. La segunda parte del capituloes-
td dedicrda a las agresiones sexuales. Ia intervinci6n del ginec6lo-
qo en estos casos es imporrante. cn primer lugar porquc debe cursar
i-nforme aJ juzgado de guardi: atrc'una sospi"ha ,azlnable de deli-
ro. independientemente de que la vicrima presenre o no Jenuncia:
en segundo lugar porque la pronrimd y minuciosidad de la recogi-
da de pruebas y muesrras es decisi'",a, a,rre la po'ibilidad de h ripida de-
saporicidn de indjcios del deliro: y el tercer lugar porqi'e et el
ginec6logo quien debe encargarse dc dirigir eJ rraramienro inregral
de la victima,
Como factores etioi<igicos enrran en consideracidn los coitos, los
cuerpos extraiios, los estlmulos t6lmicos o quimicos, los accidentes y
otros rraumas, pero ralnbiin los acros quirLirgicos y los parr.os.
Herida por coito: Elhimen es un rejido conecrivo delicado, con
escasos vasos sangufneos y nervios. & treta de una nrembrana rudi,
ment:ria errrecha dei que generalmen re riene lor-
"esribulo "agirral.
ma de media luna desde arris (hinren semllunar), mis rrra es la
forma de vela (himen falciforme) o circular (alular). Otras formas
menos frecuentes son el himen fimbriado, dentado, lobatus, cribi-
forme o rabicado. El imperforado es mLr) poco frecuenre y ocluye
completamenre el lutrolto.
Al iniciarse el primer coiro vaginal, tiene lugar habjtualmenre la
laceracirin del himen. La exisrenc_iaen aigunas-mujeLes de un orifi-
cio himenal amplio. Ia forma bilabiada. li delgadei y elasricidad de
lo: tejidos, explica la ausencir de rodo desgdrrd duranr e el coito ini-
cial (himen complacienre). Otras ve..es. quizi Ias mis lrecuenre:, no
exi:te rorura por haber exisrido ya una dilaracidn progresiva del ani-
llo himenal con anrerioridad al primer coiro, prodr.rcida oor la mas.
turbacirlo y, con menor frecuencia, por eximenes eineiol6eicos o
por cierroi deporres como el ci.lismi, Ia equitaci6rio el bafer , ld-
sico. Cuando el primer coiro producc herida sobre el himen (des-
garro firiol6gico de la des0oracidn). dsrr consisre en una o varirs
lisuras de trayecro radiado u oblicuo desde el borde libre hacia ia
base y normalmenre se derienen poco anres de llegar a ella. EI do-
lor y l" hemorragia son moderadJs e incluso pu.d""n no exisrir. I a
evoluci6n normal es la curacidn esponrjnea en Docos dras. Dor era-
nulrcicin de lo< bordes. quedando iicacriceq indelebles, si bien a "me-
nudo solo sotr visibles con jupa. Lot desea-rros del himefl roarecen
en Ia porcidn po\terior. en el medio c, algo laceralizados. Se considera
que exisre urr rraum-arisnro paroldgico por toico cuando el ripo de
desgarro hrmenal difiere de Io expue\ro a nres o (u exrensidn o la in-
ten:idad de la hemorragia sobre[asan los Iimires descritos y esrima-
dos normales. Se puedei dar cuairo ripos de lesiones: l) Ia herida del
himen e, de direccidn y exrensitin nonnales. rin embargo la hemo-
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Capitulo 54
E. Cazorla Amor6s yJ" Llixiona Belda
rragia es considerable (himen carnoso o hipervascularizado); 2) el
de"garro riene la direccidn radiada normal pero se prolonqa pro.
luniamenre hasra la ba.e e incluso la sobrepasa y ,i."nr, L.'1,r,-
maciones vecinac. Cuando el desearro es Iareral. se rrata del desparro
himeoolabial, que puede poner-al descubieno el brrlbovesrib-ular.
Cuando es anterior. es posible que lesione Ja urerra (desgalro hime-
nourerral) o el cliroris (desgarro himenoclitorldeor. donde es de re
mer la herida de los cuerpos crverno!os. La propagaci6n poscer ior
drrd el tipo himenoperineal y hacia la vagina, en rodo et perimerro
del introiro. al desgarro himenovaginrl, mis comin hacia los cu-r-
dranres posrerolateralesl Jl cuando la membrana e: muy rlgrda y re.
sisrenre,r la presi6n. puede ocLrrrir el esrallido en forma circular o
desinserci6n de la base (rotal o sr.:btoral). El gran peligro de este ti-
po de herida radica en la aperrura del espaciolonecri"-o p:reveginrl
que oporrdria poca resistencia ; la penetracidn del pene. con posi-
ble lesi6n del recro en las desinserciones posreriores o de la vejiga en
las anrerioresl 4) existen leriones por cohabiracidn que no afect.rn al
anillo himenal, sino a otras parter de la vulra. gene'ralmenre rl ,"e*
rlbulo o a la regido interlabiat. La prolundidad"y excensi6n de cstos
desgarros suelen ser considerables como resuitado de una maniobra
brutal y mal orientada. Existen casos de lesiones de 6rganos huecos
vecinos (recto y ano), con formaci6n de rrayecros fistulosos.
Denrro de los lactores predisponenter para la aparici6n de e.tos
traumati:mos parol6gicos por coiro eqr:in l.r deficienre dispo:icidn
sexual por parte de Ia mujer, las posicione, anormales drrranre el coi-
to (los desganos de esre tipo se encuenuan casi en cl ftilnix
'iemprc
vaginal por derri. o hacia un lado. porque los drganos de la c6prrla
no encajan el uno con el otro de acuerdo ron las peculiaridade' ;rrr;-
16micas). la desproporci<jn enrre el er<cesjvo calibie del pene v l,r arn-
plirud rnoderada det inrroiro tcasos de mulriparas qrri c.rmiirn de
oareia o de orosrirutas), La edrd riene cierLi imoortanci.r se hrn
,isro desgarros condicionados por la hLa de desa'rrollo de Ia r ulr.r,
en violaciones v esrupro de niiias pr.iberes o prepriberes. en el orro
excremo estin Ias lesiones en mujeres de edad aranzadr por desflo-
raci6n o aun por coiro en mulriparx. en quienes los rejidos ,ulua-
res y vaginales han perdido su trofismo y elxricid:d juveniles. La
vagine rabicada. subrabicada o doble sdlo rara vez es dernasiado es-
crecha y no dificuka por lo regular el coiro. Por r.lrimo y de mane-
ra circunstarci:J e sreo siruaciones responsabie" de intenra hernorrrgia
por desfloracion; coito. como son la diitasis hemor rlgicr, r iioidEa.
colpoperineorrafi a plevia reciente, etcdtera.
Heidas por cuerpos extafos: Existen multitud de ripos de cuer-
pos extrafros hallados en vagina. Err la, ninar pequedas. ptreden Ile-
gar a la vagina cuerpos exrrcfros por carualidad y jug:rndo. ln las
ninas aleo mayotes influve la curiosid.rd v la sexuaLid-ed incinierrre
De los t"0 , loi l2 aRos d'e ed;d hay qu. .on,", .on maniouljciones
masrurbatorias semiinconscienres. Pero en lc pubert.rd ymds rrrde
se realiza a veces tambidn conscientemente. En estas situaciones son
muy raras Ias heridas inmediatas, oudiendo exi"rir en eltln.rris. uc-
ro inres o de.prre. aparece una.oipiri. <orr un flujo prrrulenro. io-
do Ilujo en niias pequerias debe desperrar la so.pecha de la existen.ia
de un cuerpo extmio. Se lra dado el (aso de mujerec en la edrd.e-
xual madura que, por miedo a 6.rruros embarazo., acudcn a rrcur-
sos peligrosos, introduciendo cuerpos exrrairos para impedir quedar
gestante con posteriores rclaciones sexuales ocasionanclo, con lit in-
troducci6n o con la relacidn sexual, heridas genitales. Los pesarios
vaginales se toleran casi siempre sin problemis, cuando se introdrr-
 Cinecologia general
446
cen en la vJgina .in renrion. El rarn.no del pesario ha de ser cJ Lo-
rrecro. si es demarirdo grande conduce necesariamenrc a una atro-
fia por comprcricin de la rLinica vaginal y, uror riltjmo, a la ukcra oor
decdbiLo. E.ar r.ilceres pueden pro-ducirse a Ior pocos diai de ser.o-
Io..ado el pesario, y l, .llnica quc prc\cnran e5 de dolor irrrenso,
Iocalizan funJamenralmenre en Iaa parede< iarerale. y en ra b6veda "c
vagilrl posrerior. Si el ramano del pe"ario no es rrn desproporcio-
nado (on re(pec{o a la uagin; se producen ulceras crcinicas granu-
larrre:, que pu<.lcn roJe. r cl anrllo r incru.rar:c rn vrpina -dJndo
lugar a fluio maloliente y contranrc. Se lran dado.aros-dc nccrorit
por comprcsicin, cFecrafldo d 6rgano\ cn vecindad, pudicndo dar cx-
Lensa. Lsrulcs ve:icales y recroriginales.
Heridas por actidenre; Son producideo Dor rraumrri5mos. oue
pueden qcr direcLos o indirecro.. Como dirJcros enlrarian a [or;ar
parte los producidos por cxidas, choques o empalamientos. Los rrau-
matisnos jndirectos son los ocasionados por conusi6n o fractura de
la pelvis 6sea.
Traumarisnro, direcro.: l) for goJpc o caida:obre la regi6rr vuh,ar.
Las herid.rs que re producen oependcn de la edad Je l.r -prcjenre, Ia
Forma-1 .onsr-irucitin Jel ob i.ro cau,a del a,..iden re y lo: eG, ro, d< ias
Ieyes fisic.rs tmasa. etcleraci<int. Los obieros romos iausan eeuimo"is,
corrrutionc.. herida, por esrallido o el hemaroma Lraumircode lo \,all
va. Pueden verse.Lfectados ademis el diroris, rlmearo urcr ral extenro
y la propia uretra. l,os hematon]ls 1'1 vr(es se extienden mis en mu-
iere, en plena madurez scxual que cn nirias y en ancianas, la localiza
ci6n del hcmatoma c. mis frccucnre en labin mcyor de.eLho que en el
izquierdo. ;icndo mLry r.uos lo' bilarerales. El asoecro del labio mavc,r
es }rbirualmerrre agrindalo ronro el purio. de cLlo, ,ojo azulado, y el
ve\ribulo vaginal rprrece loralmenre ocluido por el gran abulramien-
1o, \iendo rpenrs rrequible por racro digiral o por eqf\"eculo. En ocasin-
rres la micma (orlrusidn proJL(e hcridas vacinalcs (on de.earro)
profuodos o heridi\ por errallido. sobre rodo ,iIa pacienrc pree-nt.rba
descenso o prol-pso ie tirga-nos gcniralesl asi. rrar'una cardl, hay des-
criras salidas de epiplon mayol o de grandc' scgmcnros de inrcsrino
ddgado. lnrenen"ionc' . omo la hisreiecrumia u-ueden falorectr esta.
ser relar gr.rvcs de las heridas. 2r Hcrida, por .mpalamienro. BrJn mi
expuesril, h( niri.l en ed.rd de jug:r, qui comi.nzal a subir eqcaler.rs
o realir:rr acrividades peligros;.. El empalamienro carr< rerisr ir-arrenrc
\c produce por esra(as, ba5(oncs, li(rones, ramar. vallas de jardines. dc
maderc o dc fu<ro, pilares de puenLes. rambiin en derermiold<r5 de-
porres (omo esqLl. El objerc que produce el empaldmienro con fie.
LuenLia pencrru en (JVidad abdominal e incluso pucdc pencuar cn cl
t<irax. furre la minirna ro'pecha de parricipaci,jn de cJvidad abdomi-
naJ. es irnprescirrdiLrle rea.lizar un, laparotomia cxplora,lora.
Trrum.-rris'nos indirecros: No son frecr,.nris. ya que la pelvis
6sea prorege los 6rganos genitaIes. Para que aparezca el tiaumaia de
\er nruy \iolento ) aphsrar o fracturar [, pel,i., que riene luqar er)
casos di rccidenrc de rriJlco, de rren. dc avidn,.ad:s desd&r.rn-
de' alrurlr. e\plosiones, den u mlram ien tos. erc. En o(a)ionei, lo,
exrremos de fractrrlr di..lor ador de la oclvis nucdcn cizallar las n,rr.
tes birnJ.rs o incluso las esquirlas d.eas de bordes agudos, le.ionar
los orgarror pil\'i.os. perlorairJo (n oia5iones la veji[a. srccionar la
urerr, v el reato
Fn el caso de las heridas por coito e\ lrvorable. oclo uuede vcr-
se agravado por la xnemia \ecundar;a o por las posihles infecciones:
sin e-rrbargo, hoy crr dia son problerna: DoLo serios. l-os Lemato-
mas de vuii r si 5on pequeiros ;e reabsorbJn cn poco riempo ,in de-
iar.huella; srn embargo. si et w;o roro es de imporrancia. el crL. imienro
del hemaroma.igue. alcar)1rndo dinrensioncs.on.iderablo y pu-
diendo disccar planos adyacenres.
Estd orientado a conrener la hemorragia y a la reconstrucci6n
plistica del rirgano lesionado, cuando esid indicado. Lo primero
ERRNVPHGLFRVRUJ
se realizar{ mediante ligadura de ios vasos sangranres qLre se iden-
rifiquen o colocando punLns hemosriricos en ios easoi en los que
se aprecie lesidn de plcxos veno.os y La herida se sururard con pun-
ros suelros. Despu(s se dejarJ un raponamiento sobre la zona de
la herida. .f,rr her idas de varios dias de evoluci6n o muy infectadas,
es necesario dejarlas que curen por segunda intencidn y realizar ia
recoDstrucci6n pldstica en un tiempo posterior. Los cuelpos ex-
rm5os en vagina han de extraerse en un primer momenro; ii es di,
ficulrosa exrractirin. puede ser necesaria la aplicari6rr de
"u
ane\Edsico general pa.a elio. En caso de haber <reado fi.rulas, se
realiza primero urra aseptizacidn durante unos dlas de vagina y
vejiga (lavados y rraramienro m<diccmenroso), de,,puis seixtrae
el cuerpo extrairo por via vaginal si se puede, luego ie coloca son-
da permanenre y ya las frsrulas residuales se ce;rarin posrerior-
mente mediante cirugfa. En los traumatismos directos es importante
-otras
valorar la posibilidad de participaci6n del peritoneo u es,
tructuras adyacentes.
En los hematomas vulvovaginales, la conducta expectante (re-
poso, hielo) es la responsable de la mayorla de los casoi mortales, es
por ello que la mayorla de autores recomiendan una actitud ior€r,
vencionista que consiste en incisi6n amplia y precoz con desbrida-
mienro del foco y exrracci6n de coagulos (con eita maniobra pueden
abrirse vasos trombosados), lig.ldura del o de los vasos san;raores
(es diflcil lograr la idenrifica"ion del vaso/s causanre del himaro-
ma), posteriormente se colocari utr buen taponamiento y vendaje
compresivo. Es n€cesario admilrisrrar antibi6ticos profildcticamelie
ya que la sangre es un ideJ caldo de cultivo.
Agresi6n y abuso sexual son r€rminos jurldicos y no tCrminos
mCdicos y, por lo tanto, determinar si ha existido o oo delito no es
competencia del mCdico, sino de lar auroridades judiciales. Si es
obligrcidn del midico recoger las pruebas judiciales y dar parre aJ
jr-rzgado de guardia y a las insrituciones peruinenres anie la s;specha
razonable de que el deliro se ha comerido, independientemenre de
que la victima presenre o rro deouncia.
Los delitos contra la libertad sexual se caracterizan por la exis-
tencia de indicios biol6gicos, muchas veces de escasa eniidad cllni-
ca y pronta desaparici6n, que deberdn ser evaluados con prontitud
por el personal mCdico. Este hecho iusrifica su estudio dentro de es-
re capiruJo y condicion: la acruacicjn mCdica en esros casos. El mC-
di.o esri obligado a comunicar al jurg.rdo la sospecha de agresidn
sexual, en los casos en los que no se hubiere realizado esta comuni-
crci6n previamenre. En curlqrriel caro. deberi redactarse un parre
de lesiones y remirirlo aj juzgido.
El fin rilrimo de rodo inlorrre midico pcricial en esca maLeria es
colaborar con los jueces y tribunales errtaryados de la irstruccidn y
posrerior enjuiciamienro de los hechos. El estLrdio de la legislacidn
permite aJ midico conocer los aspecroq bioldgicos de interds para el
legisra y asi orienrar la labor periciaJ en Ia reroluci<in de la: cuesrio-
nes concrerJs de inreres midico y repercusi6n juridico penal, Los
delitos conrra la libenad serual \e encuen(rao ripificadoi en el TI-
rllo Vlll del C6digo Peoal vi8enre (ky Orgrinica J0/1995, de 23
de noviembre. del Cddigo Penal). En v.lrioicapftulos sucesivos de
dicha Jey se conremplan'ias agresiones sexuales,'los abuqos sexueles,
el acoso sexusl, el exhibicionLmo v Ia orovocacion sexual. los deli
tos relativos a la prostiruci6r y las di.po<icJones comunes a rodos los
anteliores.
Los principales aspecros para cuyo e'tudio y acleracidn se suele
requerir la iotervenci6n midico-pericial son blsicamente, aunque
no de forma exclusiva, ia demostiacidn tanto de la violencia como
del acceso carnal, de la introducci6n de ob.jetos o de Ia penetraci6n
bucal o anal.
 Traumatismos y heridas del aparato genital. Agresiones sexuales
447

En el aparudo de an.rmnesjs ademis de rea[izar una historir ge-

Es fundamental le rapidez y cisremdrica en la explorrci<in, do-
cumenlr(;on y posible tratamiento de la mujer quc ha sulrido urra
agresi<in sexual. En la tabla 54-1 se especifrcan de forma ordeoada
estos Pasos.
neral, 5e debe insisiir en posibles conuaindicnciones a esrrdgenos. es.
tado de inmrrniJad [rente al riranos, u:o de al.ohoJ o dlogas.
Posteriormenre, deberemos cenrrar Ia a(encidn en los anrecedenrer
relativos a los hibitos sexuales, siendo de ioterds la fecha de la (lti-
nra regla, Ias relaciones sexuales. la fecha de Ia dltima relaci<in re-
(ual, enfermedrde\ de rransmisidn sexual recienre\ y et u.o de

Tabla 54'l Agresiones sexuales. Esquema de actuaci6n

EXPLORACION
1. Rapidez de actuacidr, Avisar a la victima para que: no practique maniobras de higiene personal, no se cambte de ropai si lo hace,
coloque la que portaba en una bolsa y la lleve consiqo al hospital; facilitarle el acceso a un centro sanltario.
2. Anamnesis I
Historia clinica general.
Descripci6n detallada del hecho.
3. Exploraci6n extragehital
Nivel de conciencia y estado ernocional.
Examen de la ropa de la paciente.
Zonas diana (cuero cab€lludol reqi6n peribucal y cervical; antebrazos, manos y en especial las ufias; nalgas y muslos).
Documentaci6n fotoqrefica si proc€de.
4. Exploracldh qehitdl
lnspecci6n genitales externos.
Uso del colposcopio.
Exploraci6n con especulo (evitar el uso de lubricantes).
5. Exploroci6n anal
lnspecci6n orificio anal externo.
Rectoscopia si se sospecha lesi6n interna,
Radiografia si se considera necesario.
6. Exploraci1n bucal
7. foma de muestras
Vello prbico.
Recogida de ropas de la victima.
Ras(ado de parte rnferior de las unas.
l\4uestras de exudado vaginal:
Dos hisopos de algod6n, secos y e5tEriles sin medio conservante (detecci6n de espermatozoides),
Dos hisopos de algod6n, secos y est6riles con medio de mantenimiento (para detectar ETS).
Muestras endocervicales;
Dos hisopos de algod6n, secos y est6riles con medio de mantenimiento (para derectar gonococo y Chtqmydia trachomatis).
Muestras anales, misma pauta que en muestras de exudado vaginal.
I\4uestras de via oral:
Dos hlsopos de algod6n, secos, sln medio conseruante de muestras de faringe (detecci6n de espermatozoides y de antigeno
P30 prosrarico).
Dos hisopos de algod6n, secos y est6rlle5 con medio de mantehimiento, de faringe para detectar ETS.
Recoger saliva en uh tubo Eppendorf.
Muestra de orina para realizar prueba de embarazo.
S Extracci6n de sdngle. Se extraeh 5-10 cc de sangre con anticoagulante (l mg de EDTA Na s6lido/ml de sangre) para determina-
ci6hi VIH-i y VIH-2i VHB, VHc y VHD; sifilis (de cada muestra obtenida se guardaren 3 c< de suero para estudi-os di confirmacidn).
DOCUMENTACI6N
lnforme de asistehcia en servicio de urgenciag.
Parte judicial.
TMT,A.MIENTO
Qulrirgico: teparacl6n de lesiones si existen.
Profilaxis:
T6tanos y VHB.
Conocido el estado inmunitario de la paciente:
.T€tanos i 40 unidades de toxoide tetiinico (repitiendo dosis al mes y at affo).
VHB + una dosis de 20 mg de vacuna recombinante i.m. en deltoides, ei el momehto, completando la vacunaci6n con una do-
5is al mes y otra a los 6 mese5. Esto junto con 0,06 mVkg peso de inmunoglobulina especifica antihepatitis B i.m. gliteo
- ETS 4 Ceftriaxona, 250 m9 i.m. dosis rini.a + Metronidozol,2 g v.o. en dosii {nica + Doxicictihd, 1OO rng v.o, .adaenI fhoras
durante una semana,
Ceftriaxond,25O mg i.m. en dosis Onica + Acitromicina, I g via v,o., dosis l]nica y en caso de lesl6n rectal se anade
Cllhddrkicinq, 600 fig i.m. durante el tiempo necesario.
(Administrar una de las dos pautas descritas).
Profilaxis de VIH (en texto).
Evitar gestaci6n.
Consulta de seguimiento,
Apoyo psicol6gico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cinecologia general
448
mcrodo\ de anriconcepci6n. Por dlrimo, convendr.i conocer los oe-
talle. respecro rl hecho denunciodo, prresro gue el r.elaro dc la vrcti
nrar puede condi(ionar la tecnic, explorarori:.
Fs [undamerrtal realizar una cxDloracirin extrapeniral minucio-
sa y (ofiFlerr. Alglrnos ru rore( indican la exisrencii de ha,ra un 506
de lesiones qrave. no genitales en vicrimas de violacione\.) r/ Cabe
desracar que el u.o de una limparr de Vood puede facilirar la ,i"ua.
Iiza.'ir.in dc cquimosir quc pasan inadrerridai a simple visra. La do-
cumenracidn forogrJfica. si fuera po.ible, debe realzarse.
Se estima que un 1olo de las victimas presenta lcsiones genitales
moder,rdJ. o ceverr\ que requeriran oarimienro quirLirgiJo.'r' I a
exploraridn genirrl se realiza' en posicidn gineroJ6gica. 5e pra. ri.a
una insper\Ldo de los genirale. exrernos valorandd la pre.encia de
edem.r. desgrrros. erosiones y hem.rromas. L.rs laceraciones de pe-
quciio ramaio pr:eden idenrificarsc mir ftcilmenrc nredianre tln.
cidn azul dc roulidina y lavado corr jcido a.itico anres de la
"on
irrLLudu..iun Jel e"pe"ulo.': Frta ticni.a no alecra a csrudios del
ADN de las muesrres vagirrale', corno se pensri en prin.ipio.. Al-
grrnos auloles preconizan el ,rso del colpo"iopio prra idenrifi(ar pe.
qucias le.iones.r" La membrana himenealr se explorr mucho meior
si se solicit:r r la vlcrima que rerlice unl mcniobra de Vllsrlva, que
licilita.u exp.rnsirin. L' imporranre la medicidn del orificio himc-
nol, como \('explica en el aparrado "Abuso sexual en nirios.. ex-
l.ue\lo tnd! abaio. Se ha de oi:jeri,ar lorma y la exirrencia o no
de desgcrros tecienre' rcuyo ndmero "u y localiz.riirin dcberdn ser re
cogidos "rplrcitanrente). deberj valnrar',e su elesricidad medianre h
introducci6n sucesiva de ono y dos dedos.
Posteriormeore, se realiza una cuidadosa especuloscopia utili-
zando conro lubric.rnre exclurivament< suero.oino, p"r, i.scarrar
lc.ione. vaginalcs. especielmenrc en fondos de,aco y/o,en,icales.
Las lesiones deben describirse con el mayor detalle posible; en al-
gunos <a,os puede ser ririJ la lotogra1la de las mism"s.
Algunor autors indican Ia Lrr ilidad del peinado del pelo prrbi< o
y ceElico de la paciente para recogcr mue.iar de un posible inLer-
carnbio dc pelo del agresor (c<r< irrtercambir.r:e esrima que ocurre
en un 40u de lo. casosrrl. La ldmpala de Wood pued< laciiitar iden
ri6car manchas dc scmen en Ia ropc o en Ia piei. bajo la luz fluores-
cerrte. Ln la pracri"a. el personal cLnico quc realice Ie asirr<ncie
urgenre deberi lirnirarse a recoger Ia:, roprs de la vlcrima. e(peciel-
menre la interior. para su remisirin al lahorarorio donde se eiecr.:a.
rjn los estudios correspondientes-r3 La rinica ptecaucidn consiste en
dejatlas secar en caso de.que estdn h(medas y empaquetarlas en en-
volrorioq quc permi(an la tran.piracior..
Deben obrenersc y cooscrvarse mucsrras del erudado vaqinal.
En lo, casos en los que la secrecicjn ,aginol obrcruada sea eicasa.
purde tilel lavado vaginal ton l0.-cde suero firioldgico esre-
ril. que 'er
\e recoge en un rubo apropiado que pueda cenlrne h;rmilicr-
m.nrc. Todo ello dcbc scr mrnterrido en friporilico a una remoe..rr,.,
de enrre + y 8 'C. Ha sido deLecrada h piesenci" d. espermarozoi.
d<s hasrr 36 hura. de,puis de la agresidn, reniendo en Luenra que
por lo general se demuesuan rLun-d,rnres erpc-macoroide,,n.acio.
solamenre cn las pri-neras 10 a l4 hola'. Lar cabeza. de los esper-
rn.rrozoide. torr denroscrables dulanre mucho mis riempu rl:asr.r
una' 60 horar tra. <l coico). txisten orres susLan"ia. quc indic.rn la
presencia de semcn, como son h <olina. espermina y.e hr ucilirr-
Jo la reaccidn de la fo.farasa que .c ha"a en il aho coorenido en fo.-
iarara icidr de la secrecrdn prosriricr. resulrrndo posiriva en los
.asos en los que exisra una azoorperrnia. Sin embargo. urra rcaccirirr
de Ia fo.Farasi ne-gariva-no excluyi l, cxisrencia de esierme. e,ro pue-
de ocur r'.r en enlernredades Je lJ pru\tJrrr ('ontumo dc,rlras do.is de
"iiamine E u otras situxcrones. En las vicrima. menopausica. ha ci
do descrito un iotervalo mucho menor en la capacidid de identift-
car espermatozoides m6viles, inferior a seis_ horas, no sieodo
conocido si esta cliferencia viene marcada por cambios en el pH va-
ginai o por la mryor proporcirin de hemorragia debido a la atrofia
ds la mucosa. En el inrerior del ano, la rnoviliZad de los esuelnaro-
roiJes rien( una vida inferior a I.r apreciada en vagirre o cCn Lx. Por
ERRNVPHGLFRVRUJ
rilLimo, el semen derramado sobre la superficie corporal condicio-
na la rparici6n Je unas rnancba, que torman una fini pelicula blar-
que. ina quc ,r u ne fir m.m<nLe a la epider m is. f..tar finas pel{culas
pueden persisrir incluso despue, de las maniobras de higiene cor.
porrl. l-.rs mlesrras se_recoger.in medianre rascado de la superficie
y se guardardn en un trasLo sln conservante!.
5i eriste h po'ibilidad de embarazo. ouede indi(xrse el corre\-
pondienre rratamienro preverlrivo. despues de obrerrer el consenri.
mienro de la vicrin)r. Es nece,ario idenrificar [a prrsencia de una
gestacidn previa a Ia r.iolacidn.
La .rrenci6n p:icol6grca a la r i.rinra de una agresi6n sexuel esrj (o-
brando gran rr;scendencia dada la innegahle repercuridn que en esre
imbiro rienen los deliro, conrra la liberr:d sexual. Puede efecruarse el
opor runo seEuimienro en el servicio de psiqrrratrn del hospiral si se
dispone de dl, o bien a uaves de los cenrros de salud meoul.
El m€dico asistencial deber:i proceder a la redacci6n de dos do-
cumenl0s:
EI informe de asistencia en el servicio de urgencias corres,
pondiente.
El parte judiciai,l3 encendido como un documenro breve en
el que constardn los daros de filiaci6n de lavlctimay prin
las
cipales cir.rrnsrancia< del hecho, y que serl remiiido;l ll-
mo/r. Sr/a. Magi.r,ado/a Juez/a de Cuardia para que renga
conocimiento de los hechos.
Con la fi nalidad de que cl lLrzsado de G ua rd ia oueda inrervenir.
es aconscjablc que, sin pi rjuicio d? la obligada cumplimcnraci6n de
los documeoroi anre-io.merrte mencionados. sc comunioue relefd-
nicatrente ron dirho iuzgado lo anre" posiLrlc.
En cuanto al VIH, la profilaxis rras una agresi6n sexual oo se ha-
.e exrensible a rodo: los caso\. va que en su poaibilidad de urnsm;sidn
inren ienen facrores como la oiobabilidad de oue el asahenre/s Drdie-
raln ser ponador/es. la mucosa que ha sido objero de penetraci<in (sien-
,lo mis frecuenre I: transmisidnen -onracLo: ana-le.), la epidemioloqra
en la localidad de hle".;do por \,'1H texisren zonas de menor preia-
lencia de VIH) o el riempo ilesde que ocurre la agresi6n hasra que la
pacienre acude a la con.ulr,r /.i hace mds dc 72 horas de la agrcsi6n no
se reromienda iniciar rratamienro). Todo esro unido al desconoci-
mierrto de [a eficatia de Ia rerapi, po'rexposjcidn en el caro de agre-
siones sexuale" y el (onocimienro de l: roicidad de los arlrirrenoviriles.
la nece.idad de dosis alres de firmaco, el esrrecho seelrimienro necesa-
rio. la imporLanc.a de la rumplimenracidn esrricta d!l traramieoto y la
necesidad de Ia rdpida introduccicin del I ratamienro para aumenrar su
e{ecrividad crea la necesidad de inform;r al pacienre, y la decisi<in de
iniciar o no rerapia ha de (er conlparrida cnLrc mCdico v Da(ienre.
obtcniendo el (oirespondienre cor,serrrirnienro inlormadol En h oui.
mioprofiJrxis postexpo.i.:,on. la' re.omendaciones acruaje\ incluyen
la uiilizrcidn de do' F.irma"o: inhibidores de la uan.criDla\a inveria v
consideran la poribilidad de arirdir un inhibidor de la. proteasas la
persona frrenra e,rd aGctada de rida en asradio avanzado, iiene una "i
car.
ga viral alta (> 50.u00 copras/mLl o bien ya ha recibido rr.rramienro
con AZT 1 Iamirldina (JTC). L" duracidn de Ia quimioprofilaxis ha
dc scr de cuatro scmanar.l
El riesgo estinrado de eestacion es ur 2490 5Lrpsrj6, ri la oarienre
s. halla en mirad del cicli. Debernos exolicar a ia oacienre'1, oo.i-
hilidad de realizar urra cnriconcel,ci6n poscoiral en los <aso, en los
quc la B-HCC rdrica ,ea negarirr. ,e puede adminisrrar en les pri-
meras -2 horas. En lo' c:"os en los que han rranscurrido mjs de 7,1
horas pero menos de una semana, una alcernarira es la inserci6n de
un disposirivo intraure'i.o; err esros iasos se debe excluir. la oresen-
cir de inlerciones que puedan produ. ir infecciones ascenjentes.
Debe aconsejarre una con.ulra J< seguimienro e las dos se-
repe(iremo. los cu lrivns vagir;le. y el rest de gesracidn
m.,r'r.rsi cn ella
 Traumatismos y her,das del aparato genital. Agresiones sexuales
(B-HCG sdrica o efl orina). La serologia de sifilis debe realizarse
nuevameflte a lascuatto-seis semanas; Ia serologa de WH a los tres,
seis meses, aio y dos a6os, al igual que la de VHB, \&lC y VHD.
Es muy recomendable una evaluacidn por pane del especialista
(pricrilogo/psiquiarrat del ertado emocional de la pacienre.o Una de las
secuelas importantes de un, egresidn sexual es el desarrollo del llama-
do ''estris crrinico oosrraumitico relecionado <on la violacidn". ouc
afecta e] 35.50o2o de rodas ias vicrimas. r' Esrc nombre ensloba muiri-
rud de problemas como ansiedrd. s€rrimienro de culpa- fobias. in.
somnio,.rbuso de drogas y/o rlcohol. depresi6n. disfrincion sexual.
aeresividad, hioervieilancia v aislamienro. la aoa-rici<in de daio osico.
io*gico es e"pecialme"nre frecuenre cuando cl agr.ro..r" .onocidt.
El abuso sexual en ni6os se define como @quel contacto o inre-
rrccirin entre un nirio y rm; persona. en el cu:l el ni6o es sexualmenre
expiorado para grarifica(idn o proveclo de orra persona". EI midico
ha de ser consciente de que un cxJmen arloeenital normal no descar-
ta Ia posibilidad de un abuso sexual. Mu.hos ripos de abusos r.onro
el contacto orogenitai y ias caricias), no dao luglr a cambios visibles.
Fn c:rso de rbu:o sexual recienre (agudo). puedcn verse ldcil
mente Ias pruebas de la lesirin, especialmenre sise lrace uso de trn
colposcopro, inrereqanre Dor el aumenro de la imagen v oor la oosi-
bilidad di obtener documenraci<in bibliogrdfica o in cinl" d. uideo.
[: mayor parre de las lesion* geniraleirecientes se localizm enrre
Ia posicion de las cuarro y la de las ocho horariar. Primero.e lesionan
lor labios menore. y la horquilla posterior. seguido de desganos del
e-rilJo po"terior del himen. El orifrcio ,lel hime-n se mide entireccidn
horizonral mienrra.s se separen loo labios lateralmenre y en posici<in de
licoronri.r. Duranre los orimeror cinco aios de vida. un diimer.o 1,"-
rizontaJ superior a 5 r nrr, es
"-rolmal 1 debe desperrar sospechar dc pe-
nerracidrr r,aginal. Errrre cinco y nueie anos, se admire 1'mm mjs ior
ano. Tambien es anormal que el diJ.n,etro supere los 9 mm en cualouier
niia de nLrcve o mds aios que no haya errriado en la pubenad listr-
dio 2 deTaner). " E. mds difi.il la cvaluacidn de nifios v nrnx oue harr
sulrido abusos en el pasado o de forma crdnica. M.rcha's le,ione! sc cr-
ran con escasa cicarrizaci6n residual. La cicatrizacidn puede preseDmr-
se en fonna de roturas del contoroo del himen,'con rnr...". o
c:v:dades. Tambien el patr6n de los vasos senpu(neos ouede aoereccr
interrumpido y pueden !e! evldenrer zonas de iumenro o de diiminrr
.ron de [a rasculrrzucrdn que h.rrr de valorarse con el 0ltro veLde dsl
rolposcopio. pudiendo realizar Focografia.. A rece. exisre una l]orati-
vr reduc( i6n o xrenur, itin del tcjido del himerr.
La,le.ione. que se observan mjs frecuentemenre en algrrn;, ni-
nas afecran a h zona perianal. Cuendo si existen alrcracioies, pue.
den aparecer en lorma de cic,rrrices. -nanchas o irregularidrdci dcl
(ortorno o el rono anal. Y en especiai debe buscarsein los casos en
los que se so<peche agresidn sobre la zona anal: erirema a.noqeniral,
hemorrlgia alrolrecral. secreL 16rr.rnoqeniral, <icarricer anoge-nircler,
.inrom.rs conduccuales v revelacitin del ahrrsn
No se debe olvidar que existen situaciones err6neas que soo in-
terpreradas como de abuso sexual y enare €sras esdn: triumatismo
accidental, liquen escleroso y atrdfico, prolapso uletral, malforma-
ciones c.rngeniras v hemangioma, eniermedid inflamrtoria inresrr-
oal. hemorroides, absceso anal asociado a neulropenia, abslerc
perirrecral e infLcciones esareptoc6cicx perianal.
Tambien se debe rener en Luenra que eri.cen rrastornos asocia-
dos a flujo vaginal y que orientan para el diagn<irrico. como puede
.rr la exisrcncia du enf.rmed.rdes de trarrsmisidn sexu,l,
Gono,*ea. goe riene un periodo de incubacirjn de do: a
te dias y si e: po,irivr seguro que hubo abuso sexual. "ie-
( hlam1dia. periodo d,e ior ubacidn r ariable
Lminimo unJ s(-
manr) ) si es posiriva probablemerrre hubo abu.o.exual.
|lirhomouas- con un periodo dr incubacirjn de * a 20 Jras
(promedio una seman.rr y si e< posiriva probablemenre hubo
contacto sextLal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
449
' Slflis. coo 10 a 90 dlas de incubeciSn, con un promedio de
y si es posiriva es seguro que hub,..,.onta.ro
::..rr:i:**
. Viru: drl hery$ timpb tipo II, con tn peiodo de incubaci6n de
2 a 14 dias, si es positivo probableminte hubo abuso sexual.
- Viras del hetpes tipa 1(rbicacidn genital), con uo per(odo de
incubaci6n de 2 a I2 dias, y que de ser posirivo posiblemenre
hubo abuso sexual, sin embarpo Duede exisrir una rrarsrni.
si6n inocenre a los genitales duranre la estomatiris herpiri.
ca. Es imporranre recoger, ademis de los resr seroldgicos para
determinaci6n de infecci6n herpirica. culrivos de Ia zona
sospechosa. que ayud.rdn al diagndstico del ripo de virus
herpes causanre de,a lnfecclarn.
' Virus del papiloma humano (condilomas acuminados), se
desconoce el riempo del periodo de incubacidn, pero v.rria
de tres meses a varios anos, de ser posirivo posiblemente hu-
I
bo abuso sexual.
- Hepatik B. con 45 a 160 dias de incubaci6n, ron un plo-
medio de t20 dias. de rer posiriva, posiblemenre lrubo ibu.
so sexuel-
' I)IH(Sida), con incubacidr variable (meses a afros) y si cs
positiva. posiblemente hubo,rbuso sexual.
' Vaginosis barteriana lvaeinosjs no esDecifica o causadr oor
gaidnerrlla\, de la cual i desconoce su periodo de incut;-
ii6n, y de ser positiva en nifias oreoriberis indica Lrn oosible
abusosexual, .in embarso, eo pacientes .rdolescenrel cs di-
flcil la especificidad del valor del hcJhzgo de xardn"r"lla.-
' Ureoplt*ma uredllicu,n, con un perlodo de incubaci6rr de
l0 a 20 dias, que de ser posirivo, presenta posibilidad in-
cierta de abuso sexual.
Tiastornos de rransmisidn no sexual: candidiasir, qrrr rierrr
un perlodo de incubacion desconocido y qrre de sir posiri-
vo presenra resultado improbable de abuso rexuel; sliigeJo-
sis; infecci<in p_or esrreprdcoco bera-hemolitico del grrr-po A
y cuerPo extrano en la vaglna.
Hay que rener en cuenra la posibilid:rd de enconrrar una enfer-
medad de transmisidn sexual que haya sido rransmirida por via ver-
rical y nos Jleve a una falsa sospeclla de agresi6n sexual, que sobre
rodo riene lugar en ninas de tB a 24 meses-de edad. Corno rjcruplo
en ef caso de colonizacidn marern, por Ch/amydia. en Ia nir-rc pue-
den eparecer cultivos posirivos hasra dos arios iosnacimienro. ln el
caso de virus del papiltma humano riene un piriodo de incrrb.rrion
de hasta 20 meses posnacimienroi se ha delcriro infecci<in pol tri-
<omonas durante los primeros meses de vida.
Se han clasificadobtros npos de aburor sexuales: Ios abusos des.
honestos, el esrupro y Ia violicidn. Los abusos deshonesros consis-
ren en rocar o acariciar los genicales del nifio o en soljcirar r isre oue
haga Io mismo con los genirales del adulro; el rdrmino cambidn .rb'ar-
ca la contemphcion forzada de acros sexuales o de pornogr.rfia. EI
esrupro comprende la perrerraci<in vaginaL. oral o ricral (J interrto
de penerraci6n) sin asalo sexual. Si no se detecra i tiempo y se io.
terviene, los abusos deshonesros casi siempre evolucionan a lelacio-
nes sexuales completas.
Ti'atarnicnto: AquL pueden mencionarse rres rrpectos con res-
pecto.al tratamiento de los nifios o nifias que hayafsufrido abusos
sexuales.
En primer lugar, es oecesario ratar los problemas de tipo midico
que re presenren como consecuencia del abrxo. como. por ejernplo,
las heridas traumdricas. Ademds se deben rra!ar las enlermedades aue
se hayan rransmitido por contacto sexual. A las adolesceures que han
sido vicrimas de violaci6n se les debe ofrecer consejo rcspecro irl cm.
barazo y a la profilaxis de un posible embarazo, siempre reniendo una
prueba de embarazo negariva rras la agresidn sexual. La profilexi: de
las enfermedades de rransmisi<in scxuil se realiza medianre dos oau-
ras: si :e rrara de oinas menores de ocho afios se dcbe evirar la aimi-
nistraci6n de rerracidinas. a les orre oerrenece la doxiciclin.r. rror,rrq
eGctos secundarios en e"tas edries. por lo que habrla que lelurri- a
 Cinecologia general
450
los antibi6ticos y dosis apropiadas segrin edades; en las adolescentes es
imporra;Ire el rraramienro profdicrico de las enlermedades de rrans-
mjsicjn serual por [a posibilidad de ascenso de los germenes, pudien.
do ocasionar secuelas que pueden incluir Ia esteril-idad, l-a pauta de
tratanriento seria usltriaxona I25 mg i.rn. en dosis inica mdr metro
njdazol 2 g vo. en dosis dnica (no aiocirr la ingesra de alcohol) mds
doxiciclina 100 mg vo, cada 12 horas durante iiete dras.2
En pediatrla se planreard la quiurioprofilaxis anri-VIH ante uoa
exposicidn sexual ai,lada sin proreccidn con una persona con inlcc-
cidn VIH conocida. ya sea en el caso de relaciones sexudles en ado-
lescenres o en situacrones de abusos sexuales o violacrones en niflos
de cualcluier edad. No se aconseja su :plicacidn si el riesgo de trans.
misidn cs bajo, el tiempo rranscurrido desde la exposiciicin es supe-
r ir,rr a 72 horas o si exisre previsitin de mal cumDlimieno Dor orrre
de la per.ona expuesca. Anre. de iniciar la quimioprofilaris icco-
mjenda dar una (orrecra informaci6n a los padrei sobre los"erjereos
y beneficios de esca medida y soJicirar el consenrimienro informaio.
Se realizari un hemograme y llna valorecicin del funcionalismo he-
pdrico y renal del niio. de forma besal, con la finaiidad de permirir
hacer una meior valoracidn portenor de los posibles efectoi adver
Se identifican cofio factores etiol69icos los cojtos, los cuer-
pos extrafros, los estimulos tErmicos o qu,micos, los acci-
dentes y otros traumas, pero tambi6n los actos quirirgicos y
los partos.
Agresi6n y abuso sexual son t6rminos jurldicos y no t6rminos
m6dicos y, por lo tanto, determinar si ha existido o no delito
no es competencia del m6dico, sino de las autoridades judi-
cialFs. los delilos cortra ta libertad sexua,se en(uentran tr.
pificados en el Titulo Vlll del C6digo penal vigente (Ley
Orginica I0l1995, de 23 de noviembre, del C6digo penal).
Existen protocolos de estudio m6dico-legal de las agresiones
sex!rales que deben cumplimentarse de manera adecuada. Es
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ERRNVPHGLFRVRUJ
sos asociados a laquimioprofilaxis, asi como un nuevo conrol a los
15 dias. Asimismo, deben efecruarse los controles serol6gicos perti-
nentes frente al VIH.a
En segundo Iugar es necctario asegurar el bienestar emocional de
los pacientes. Sisr trata de uoa agresidn aguda, es obligada una in-
lerven(idn para la crisis. Los nirios que han sido vicrimas de abuso
sexual crdnico o en pasado, deben ser enviados a los servicios ade-
ct ados de asesoramiin(o. tn rercer lugar elmddico debe norificar
el incidenre de riolacidn o Jbuso se(uai a los organismos adecua-
dos,segrin indiquen las Ieyes del lugar en el quc si ejerce.
Prorujsr.ico: En esre punro. no hav que olvidar que hay muchos
lat rores que influyen sob'e el p,ona"i ict .n caso de'abusJ sexual de
los nifios de ambos .exos. inc[uyendo la relaci6n del agresol con el
ni6o. la rronicidrd del ,bLrso. ei rpovo que reciba rrasTa re\.elacidn
y las condiciones p.ico.ocialcs preexi,renrcs. [es lesiones fi.icas son
habirualmente inexistentes o menores, y ia curaci6n tiele lugar con
mloimas pruebas residuaies. l-n la mayorla de los cesos, esrl iodicada
Ia ayuda p"iq6ldgl62 Esre asesoramienro es beneficioso. y en un en-
torno de apoyo la recuperacidn emoclonal no srilo es posible. sino
que es probable,
importante que cualquier actuaai6n sea hecha ante la presen-
cia de un m6dico forense.
No puede olvidar5e la prevenci6n de las enfermedades de
transmisi6n sexual como tampoco la atenci6n psicol69jca de
la victima.
El abuso sexual en nihos se define como <aquel contacto o in-
teracai6n entre un niffo y una persona, en el cual el niiio es se-
xualmente explotado para gratificaci6n o provecho de otra
persona>. El m6djco ha de ser consciente de que un examen
anogenital normal no descarta Ia posibilidad de un abuso se-
xual. No se debe olvidar que exisrer situaciones err6neas que
son interpretadas aomo de abuso sexual.
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83-5.

I-os movimientor migr'.:rorios, asi romo la mejora de lo, dere-
chor sexuale. y reproductiros a nivel de los palses con economias en
des.rrrollo, han puerro de m.rnifiesro Jiver,os problemas so.irle. 1
sanitarios. Uno de ellos es la mutilaci6n genital, hecha denrro de los
preceptos de las leyes socia-les o religiosas de ciertas comunidades. Tal
romn se veri r Jo largo de esre capirulo. Ia, conrecuencias de esur
pricticar son de rn gran impacro no ran sdlo midico-asi"rencici,
sino incluso psicol6gico y social. En este sentido, diversas iosricu,
ciones y agencias inrernccionales han puesro un especid Crrftsis en
la rrrrdicaci<in de e,,ra prdcrica tOMS, FICO. UNICEF, erc.). .in
exito por el momenro, :unqrre en.cierras zonas .e haya podido rpre-
clJr trna ol9mtnucloo oe su prac ca.
Dadas las consecuencias en el rimbiro de la salud sexual v re-
proJucLira, y puesto que exi.re un incremcnro de las ocr'ioni, err
las que el profesional ce enfrenta anre crsos de esre ripo. es ne, e.:.
r;o que:e tenga l.r caprciLa.i<in y la fornrar i<in adecuada r fin de
afronra- adecuadamcnrc csta problemdrica.
Se trata de la exriroacion oarcial o roral de los penicale..r.ter-
no. de la muier, . n rrinsuna hnalidad teraoiurjcal Dessraciad.r.
rnenre. .<ilo es la parre"ri.ible de unc g,ai. uulneraciri"n dc los
derechos elemenrales de esta: mujeres.
La OMS clasifica las murilacione$ genirales femeninas en tres
tipos, La prdctica de un ripo u otro depende bdsicamenre de la ubi-
caci6n geogrdfica (FiAs, 55-1 y 55-2).
Tipo I o clitoridectomia.
Tipo Ia: ExCre.is del prepucio.
Tipo Ih: Exiresi. del prepucio y resercidn par,ial o rotal
del clitoris.
clasificaci6n de las mutilaciones. A) Tipo I o clitoridectomia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capftulo 55
Mut!lacion genital femenina
P. N. Barri Soldevila
Tipo ll o escisi<in: exCresis del diroris y los labios menores (la
mis Frecrrenre)
Tipo lllo infibulacicin: exiresis de labios menores y m,y.-
res con suiura de los dlrimos, dejando un pequefio orificio
para la micci6n y la evacuacidn del flujo menscrual.
l,a mutilaci6n genital femenina es un problema de grarr enver-
gadura, dado que se esrima que se siguen praccicando dil ord.n dc
dos millones de murilaciones rada afio. La prevejencia es de 130 mi-
llones de mujeres.
La disrribuci<in geogrdfio no responde a cuesriones politic.rs rri
religiosas (Fig. 55.3). Se pracrica en 28 priser del Africa subsahe
riana y aJgunas zonas deIsuresre asiitico (Yemen, MaJasia, lndonc-
sia, Alganisrdn...). Llama la arenci6n que pai<e, con gran rradi"idn
culrural como Egipco liderenel ,nnhing coo mdsdel 05oo de muic-
res muriladas entre l5 v 50 aios de e?lad Por ello. l,r mrrrilaci6n
ripo III rambiin recibc el nombre de faradnica.
Las morivaciones para la pricrica de esre riro ance:tral no quc-
dan claras. pe.o se pod'rian reirlnir en:
Higiene y esririca.
Facilirar el parto.
Evirar el nacimienro del primer hijo muerto,
Promover la cohesi6n social-
Facilitar el acceso al matrimonio.
Mantcner la virginidad v evira- la promiscuidad.
En resumen. una mujet no mutilada e. tonsiderad;r socialmenrc
inadaptada.
Desde Ia aparici6n de leyes que prohiben la mur ilacrdn, dsra he pa-
sado a pracricarse en ambientes mds dandestinos y por personal iorr
pocos rccursos saniriuios. A.i pues. un esrudio egipcio puro en eri-
derrcia que eI600/o de lar mutiiaciones son practic"adas por comadr(r
nx y barberos, mienuas que s6lo el 706 ron Jealizadas po'r espe.iJistas.
En el medio rural se praccica a un 929o de laj muiere'. fn el
medio urbano. pese a tenei mayor conocimrenro dr la-. feyes prohi-
ff
B) Tipo li o escisi6n. o ripo lll o infibulaci6n.
 Cinecologia general

T ar tomplicaciones inmediara, mi. frecrrenres son la hemorra-

gia. cl dolor y las inibccione.. lodas ellas, en el med;o en el que se
dan, suponen un alro riesgo d€ muerre.
C,omo compJicaciorre5 r corro pla7tl. ademjs de las prcriamenre
comentadrs. 5e describcn las le,rones de rirqatros vecinoi lurerra. vr-
gina, perini y re_cro), enemia. dolol ne,rropjcico, Ia lractura o luxa-
cidn de hue:os. fiacaso de Ia cicaLrizacion. ionragio de enfermedades
iniecciosas crdnic.r, l\4H. hepaL,ris, reranos), te_ienriooes aeudes de
I orina (por dolorl y rrasrorno. de ansicdad.
Si estr.rriflcarno, la, cornplrcdciones Dor dDdr?cos. vemos oue en

Normal -A-
Tipo I
eI apararo ulinario, Iar irrfeicione: y r;renciones apuda. de'orin,
est.in J Ia orden del dia. Tambidn son frecuenrer l;.",,*.i.
turna y diurna, las listulas y Ios prolapsos (Flgs. 55-4 y 55-5). ""..

Tipo ll Tipo ll

Clasificaci6n de la OtvtS de Ia mutililaci6n femenina.

hicionrsras. .e pr:r. r icando err un 78oo. Couro es de erocr ar, cl

"iquc
nivcl dc cducacirjn d. los pad-es de ninas circurr.idadas es'irrr.ersa-
mcnrc proporr iorrrl r la pii. ri.a de la murilacidn. Asi pues. sdlo s<
d., rn cl o,a Je padle: uniucr.irarios, rnienrras que loi padles con
cdu.acion prinrJria la consienren en el TJoo de Ii..rsoJ.
l-n rue,rro pnis se enim, que el 80oo de rnuieres aduftes olo-
v.rrienre' de Afric, y el 20oo d;lrs nirias esdn nuriladar. '

Se pueden dividir Jas complicaciooes en funcidn del momenro

de su aparici6n.
Sinequta pa'aLrFt at qLte ve(rcalrza el chorro de la
mi.cio-,. (lmaqett Lpdida pot Tourd_
^/1.

IE i:.i:f
zs-io*

I
/
J
i
l:i::i:'"i"*
€nimaclones muy ii.ie{a
J _l
i

Distrrbuci6n geogrefica de mulilaci6n genital fe- FistLtla vesicovagjnal. (lmagen obtenida en Madagas
menina en Africa. _
car. Serie personal).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Mutilaci6n genital femen ina
453

Respecto del aparaco genital, se describen infecciones vaginales,

,lr.r:rci.,n.r mcnstrualcs. dispaleurria, baj.r libido. inlecriorres arre
,ci,rlcs inlerrilid rFig(. 55.6 J 5<-81.
'd..i'r.,lrria, y grenrr'orna.
I-a mutilccion penirel conileve Lrna alr: rari de .ecuela* n.rcolrt.
gicas. F n un c.rudid <on
m ulere, scneqalesr, rnurilacla,. roJrl -.no.
ura recordaban el dia cle la mutilaci<in. El 90o/o describian senti-
mientos de rraurna, horror y dolor severo. El 800/o sufrian reexpe
riencias de la mutilaci6n.

]
El_cmbarazo es una etapa de Ia vida donde pueden aparecer mu-
chas de Jas cornplicaciones a largo plazo.

llr
E

fr
ffi
Granuloma. UfiAgenes cedidas por M. TowA

ffiEl
mq
I
I
I[ n

I E r\

': r?qir i alrt .rbto! rrlar-]or€: irr',rri,:,r.i afi;,:i,ri,,,)r ri, Hematometra y hematocolpos (lhdgenes cedidas pot
TourA M. TourA.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C inecologia qeneral
Durante la gesraci6n aparecen con mds frecuencia infecciones
genitales.
En el momerrto del perro aumenra la ras.r de ce,ircas. los des-
gJrros f,(rineale). l6s episioromlas l las hemorragias obsrdtricas. 1
las esranci.rs hospirJarias son mis largas. Tod. ellJse asocia con unr
prolongat ir5rr de I..r segu nda fa:e d<l pa rLo y no es J iiicil aceprar que
la mortaliclad mererno-fetai aumenre (Figs. 55,9 y 55-10).'
Las murilaciones genital<r
"dernas pucden pon.r r los nirrt,s en
riruaci6n dc ri(,go. Aunrerrra Il ras.r de h.rio pe.o aJ nr, er tl.s00 qJ
v l.r neceriJrd de re.rrimrci.irr neonaral rhii,o\i.r). CIob,Jmenre ri
inenta l,r nrortalidad per'rnrrrl y la premat'ur,dad. \e e.rime <tue l:
pricric.r de lr mu Lil.r. i6n geniraJ lemi nina provoca de I 0 a 20 rnuer-
ie" adicJon:Jcs pol cedr i000 parto5.
La responsabilidad de su abordaje es de todos ios proGsionales
sani(.1rio5. 5edeh. rrara[ a las pacicnre. crmo un pioblenra que
alrira rrnlo a las rradrei como J las lrijar. Deberiamos inresrigar
,.1sfii'
'-i):s
[4ut laci6n tipo lll con cabeza fetal en tercer plano.
(lmiigenes cedidas por tu1. Tou16).
Cabeza fetal retenida en cuarto olano. Exitus feial.
Ufi6genes cedidqs por M. TourA-
ERRNVPHGLFRVRUJ
que.problema: ha padecido la paciente, expiicarle c<imo son los gc-
nitaJes rrormales y bu5cer:olucione< (;po1o psrcologico. cirug(a re-
Resulta de cspecial inreres L, consulra de pediarrra, L.s preciso
,anreat con Ios padres la p,ewrcior, de la mr.rrilacicin. Exi.re un do-
cumenro legal de comprorniso de erir:.idn de la misma. Las fun-
croneS de esre docLrmenro \onl
Asegutar el compromiso de los padres.
Proregel a la nirla.
Garantia para la rnadre. Aval ante los familiares del pais de
orrgen.
Se pueJe.orr'ultar crr hrrp://10.8U.217.1 l0/inrraner_ic,/\u-
porL-r(tivi lal/pro(esso._.r"isreni,als/mgl.hr ml.
I a cumplimerrtacion de e.tc do.umenro es mandatoria ante
todo viaje; yes necesari:r una consllka pedidtrica al r.egrcso. Inhi-
birse de la obligaci<in de 1,ror6gs1 a lts ninas ,anar puedi rmer con.
secuencias legaie" para los plolesionales.
Ll rapitulo ll del Cddisi Denal ("Dela oni,i6n de los debcre. de
impedir delitos o de promover su persecuci6n,) hace referencia a
este asPecm:
furiculo 450: Elque pudicndo ha,erlo con su inre,t.enriin inme-
diata y sin iesgo ptopio o alenc', no impidiere la comisujn de un delin
quz aJettc a las persona" et.
't, ,,da. integ,idad o,alud, libe,rad o li-
benad stxaal, sard &stigado ron la De,ta-de ,risirjn dt seis meses a dos
aiios si el dcliro lucru titttra la uidi. y la m'uha de seit a ueinricuaro
lne,at cn los d?mat ltat
Articulo 408: Ia autondad o frincrcnario quc, lahando a k obli-
gecidn de su cargo, dejare intencionadamcnrc dc promouer h perseca-
cir)n dt lo: deliu fu qtp tcnRa not;cta o d? tus risponsabks, iieurrird
cn la peua de nhab ilitacid.,l espenn I para empleo o caryo ptiblico por
un ttempo de se[ m?set d dos aior.
._ En primer lugar. es rmpre:cindrbJe que sea la pacrente quien so-
Ilc,te voluntariamente su desen de reconst nrcci6n de la muLileci6n
genital. Por todo ello, desde nuesrro programa de Reconsrrucci6n de
Mutilacidn CeniLirl Lenemos rnuy c)aroi los cr irerioj de selecci6n:
?acicnte residentc tn 2ueJ.o pak.lracricar la reconsrrucci6n
en los p:ises de origen puedi acarrear serias consecuencias de
rechazo social a la pacienre y persecucidn de los profesionales
oue Ia Dracdcan.
i"\ayori:a de edad. A menudo nor en(onrramo( con que los
padre" desconocen o desaprueban la reconsrruccion. Por
ello. esramos obligado, a exigir la mayoria de edad. In
(luso con el consenrimienro d. loo padres. no crecmo\
oportuno operar a niiras, dado que consideranos que
quizd no sean suficienrernenre madu(as para manifestalse
en contra de las costumbres de su sociedad ni de sentir la
necesidad de mejorar su calidad de vida sexual. No que-
rrlamos,_que viv,erarr la leconstruicidn,.omo,-rna scgunda
m uulaclon.
Haber ,uperado una et aluacidn psirosrr*a/. Todas lar candi-
drras deben son,tsLerre r u,r- rrrirruciusa cv;Iuaei6n nsi.ose
xuaJ. Es imprescindible de.c:rrar psicopLiar (depresi6n.
tobias. rmstornos de ansiedadt y medir obierivamenre su ca-
lidad de vida sexual. fl trar;nrento psicol<igico debe prece-
der al quinirgico. 561o asi somos capaces dJmedir nuistros
propios resultados.
Es im_poltanre rener eu cueurr que rodos lo5 ripos de murih
cidn pueden ser reconsruidos. Parad6i.camente, en mds de [a mirad
de Jas ablaciones ripo ill. aJ liberar Ia sinequia de los labios mayo-
res aParece un cltrofls normal,
En los tipos I y Il e' precis, la leconsrrr,ccidn del cliroris. En el
tipo III. se asociari ia defibulaciSn.

Esra tdcnica fue diseiada hace 15 arlos por el urdlogo francds
Pierre Foldis. Adaptd una antigua rdcoica de aiargamiento de pene
basada en la teccirjn de su ligamento suspensorio.
Es excepciooal la exiresis completa del cliroris, dado que se trata
de un 6rgano de aproximadarnente l0 cm de loogitud con su base
a la altura de la sinfisis p(bica. Por ello, en Ia reconstrucci<jn se em-
plea el remanente de cliroris.
La incervenci6n tiene una duraci6n media de 30-45 miouros.
Se puede pmcticar en rigimen ambulatorio siempre y cuando los
recursos sociales de la paciente lo permiran.
La ricnica quinirgica se puede dividir en cuirro riempos:
Reseccidn del tejido cicarricial tqueloide...).
. Identificaci6n del muidn de cl{toris. Es preciso disecar los
espacios laterales a Cste, separindolo de los mfsculos bulbo-
caveroosos y proporcionando tloa buena movilidad lareral
del drgano.
Secci6n del ligamento suspensorio del cliroris y movilizaci<in
complera. Ln esre paso es crucial respetar el pdquere vrsculo.
nervioso que discurre en profrrndidad a dicho ligamento.
Exiresis del rejido cicarricial del propio muir6n de clitoris y
ancl;je onorr5pico. A menudo se han fornado neuromps en
el extremo di'ral. Esros sorr responsables.lel dolor deben
"
resecarsc. Es imporranre:rnclar el 6rgano.r los mdsculos ad.
yacenres y soL:r'c rodo al perio.rio. Srilo r:i pernronecer'i en
el lugar adecuado (Fig. 55-l l).
En resumidas cuentas, esta intervenci6n elimina todo el tejido
cicatriciai y exrerioriza al mdximo el clitoris. De hecho, no se realiza
recubrimiento cut{neo esperando a su cicarrizaci6n por segunda in-
tenci6n.
La paciette es dada de alta al d{a siguiente, debiendo realizar
curas tdpicas duranre las primeras dos semanas. Los conrroles post-
operatorios se rcalizan de Ia [orma siguienre:
l5 dias: conrrol de cicarrizacicin.
Mes y medio: evaluacidn anat6mica. Habitualmente el cti-
toris ya esti completemente recubierto de piel y dsta empieza
a pigmenrarse. Se reanuda la actividad sexual.
4-5 mesesr evaluaci6n de calidad de vida sexual. Nueva en-
trevista psiquizitrica.
I-
T6cnlcas de reconstrucci6h de alitaris. UmAgenes tomadas del articulo del Dr. pierre FobAi.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mutilaci6n genital femen ina
455
Nuestros resultados coocuerdan con la serie miis larga publi-
cada (453 casos) por Foldls. Globalmente, podemos decir que se
consigue una reslauracidd anatdmica en el 907o de los casos y
funcional eo el 750lo. Esta 0kima se debe evalllar rro arres de los
tres meses.
Las complicaciones son poco relevanres y se dan efl menos del
5olo de los casos. Se han descrito hemaromas, dehiscencia de la su-
tura de anclaje y dolor residual. Foldis sdlo refiere tres casos de dolor
persistente a los res meses.
Asi pues, se crata de una tdcnica relativamente sencilla y cuyos
resultados soE altamente reproducibles (Fig. 55-12).
!it
De forma rudimentaria la practica el marido en la noche de
bodas. Se trata de una intervenci6n mds sencilla cuyo objctivo es
restaurar un acceso normal a [a cavidad vaginal.
Sus indicaciones mis frecuenles son Ia impotencia coeundi, el
deseo de embarazo, ia dismenorrea y la apareunia o dispareunia.
Se realiza una incisi6n vErrical sobre la cicarriz anterior hasra
oblener Lrna adecuada exposicidn del inrroito y la uretra. En un
507o de los casos serd preciso asociar une reconsrrucci6n de cli,
torls.
l,os labios mayores se deben sururar por separado. Es prefi:rible
una sutura conrinua dado que el dolol po\toperarorio es mcnor
(Fis. 55-13).
Existe una serie pr.rblicada de defibulaci6n (Nour NM y cols.) en
la que no se describen complicaciones inrraopcrarorias ni posLope-
ratorias y los resultados son muy alenadores:
' l00o/o de pacientes satisfechas sexuelmente y conleorar con
el nueYo aspecro.
. 94olo encontraron Ia interveocidn menos dolorosa de lo es-
perado,
' 92oh desaparici6n de dismelorrea y de pirdidas de orina con
los cambios de postura.
. 1009o de mejoria significativa del coito.
il
tt
 Cinecolog ia general
456

lmagen posquirrrgica inmediata y al mes y medio de Reconstrlrcai6n de una mutilaaion genital femenina
ufa reconstrucci6n de mulilaci6n genital femenina tipo ll. (Serie tipo lll. (Serie lnstituto Universirario Dexeus).
lnstituto universitario Dexeus).

. .oEtre femme est uh faveur et non un handicqp, Si un sexe doft Ate fier, c,est bien le fiminir...,, Mme Diallo Adama Diakit6,
lider de la lucha contra la mutiiaci6n genital femenina.

ERRNVPHGLFRVRUJ

SI}\ITESIS C$ilCErrUAL
La mutilaci6n genital femenina sigue siendo una problemdti-
ca de gran enverqadura, especialmente en el continente afri-
cano.
Nuestra labor como profesionales de la salud debe centrarse
sobre todo en las estrategias de prevencidn, Debemos inter
comunicarnos con otros estamentos de la sociedad y espe-
cialmente con asociaciones de inmigrantes para divulgar toda
la informaci6n de la que disponemos.
Desde iniciativas como la de nuestro Programa de Recons-
trucci6n de Mutilaci6n Genital, hacemos un esfuerzo para
transmitir estas t6cnicas a todos los profesionales y comuni-
Carnos con aSociaciones de lucha contra Ia mutilaci6n genital
femenina, 5610 asI seremos capaces de acercarnos a las mu,
jeres mutiladas y ofrecerles soluciones. Hablar de mutilaci6n
tambi6n significa hacer prevenci6n.
Arsaad MB. Fenrd. circumcision n Egvpr: social inplicarions, ctrrrenr.cscarch,
ard prospe.6 for chatrge. Srud Fam Pl:rDn 1980: 1 I (l): 3,16.
Behrcndr, eral. Posrrrau m.rric srress disorder rnd memorv problen,safter timale
genital murilation. An J Psychirrrv 2005: 162 (5), 1000 2.
FoldcsIl et al. IResults o[surgic. cliroral rcpair afrcr ritua] cxcision; 453 cascsl.
Cynecol Obsr€r Fcrri12006;34 (12): 1137-4i. Epub 2006 r.,-ov 29. Frcnch.
Golombok S. GRISS (Cuesrionrrio de sarisfxcci6n sexuxl). London: insrirute of
Psychiarry, john Rust, Jnsrirure ofedu.xrion, Lo|don Universir_v {iraducci6n
v adrptrci6n: Tejero A. y FarLt lM).
AJ Dr. Moustapha Tourd por cornparrir con nosotros su archivo de imrgcnes de secuelas de la murilacidn.
A la Dra. Inma Sau Ciralt por su adrnirable tarea dc preven.i6n de la murilacidn genital lemenina en Caraluia y en
lormaci6n y divulgaci6n de exa realidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
..: :. '
. Tenemos el firme convencimiento de que estas labores de-
ben ser absolutamente altruistas y las mu.jeres no deberian
pagar nunca para que se les restaure lo que era suyo. Por
ello hemos incluido este Proqrama dentro de nuestras ac-
ciones de resporsabilidad social corporativa y esperamos
que divulgaciones como 6sta contribuyan a asegurar su con-
tinuidad.
Quienes mayor m6rito tienen son las asociaciones de lucha
contra la mutilaci6n genital femenina. EstAn trabajando dura-
mente no s6lo en Ocaidente, sino en los paises de origen, con
los rjesgos que ello conlleva.
Resulta muy dificil lidiar con una costumbre tan arraigada. 5us t
estrategias de prevenci6n estan empezando a obtener resul-
tados muy alentadores. Con suerte, algin dia las cirugias re-
construcfiva5 dejardn de ser nece5arias.
Hassarin IM, etal. Prevalence of female geniral curring in Upper Egypt: 6 years
aftcr crrforcemcnr oa prohib,rion hw. Reprod Biomed Otrlioe 2008r 16
(Suppl 1):27'31.
Nour NM, et al. Defibularion to rrear female geniral cutring: elTecr on
symproms and sexual tunction. Obster Gynecol 2006r 108 (1): 55 60.
VHO. Sntdy group on fcmale genital mutilarion and obstetric outcomc. l.arrccr
2006;367: 1831-41.
C nbia; y por sLr inesrimablc ayuda eo l.r
 ffi

Seccrotr I

Endocrinologia ginecol6gica

Seccror'r ll
Reproducci6n (infertilidad y contracepci<in)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Secctott I

Endocrinologia ginecol6gica

Capitulo 56
l-os estados intersexuales

J. Callejo Olmos y E" M. MartinezFranca

\

CONCEPTO Y CLASITIf ACION su defecto, el de los ovarios, que comportari el nacimienro de una
hembra. La informaci6n sobre las caracteristicas sexuales del nuevo
La idenridad sexual de una persona es ei resulrado de los si. indiriduo esri conrenida en un par de cromolomrs. qrre se deno-
guientes dcrerminanres: se',o genCtico ((arga cromosdm'ca). sexo minan cromosomas sexurles y que <onfiguran el ,exo gendrico.
gonadal (esrructuta de las gdnadas). rexo geniral {segtln la morlolo- E[cjr.r.rlo. en su doracicin hapfoidc, apo"rra sie-pr. u n" .ro n', o.on'r"
gla de los geniraies inrernos o exterrros). sexo somjrico (atendjendo X, mientras que el espermatozoide prrede apolcar un X o bien uu Y,
a lo: caracreres scxuales sccundarios). sexo hormonx-l (segun su per-
fil hormonal), .exo legal (segrin el ser.r con el que esti inscriro) o se-
xo psicosocial (segr.in sea su comporramiento sexual). Seguramente,
Tabla 56-'1. Clasificaci6n de los estados intersexuales (se-
en breve hablaremos to yr podriemos hablar; de un rexo gCnico. si g0n la g6nada)
atendiCramos a Ia siruacirin de la carga gCnica de todos aqr.rillos fac-
rores que configuran Ia diferenciacion sexual. Ausencia de g6nada
El rcrmino hermafrodirrirza proviene deldios griego Hermalro- . Anorquia cong6nita
-
dito. hijo de Hermes y AfrodirJ. quien se di.ting"uir"por reunir eo Disqenesia qonadal
uoa misma persona rasgos y caracterisricas de ambos sexos. En la . Sindrome de Turner
acru.rlidad este rirmino ha sido sustiruido Dor el de.esredos inrer- . Disgenesia gonadal pura
sexuales". que nos aproxima mejor a una de lar problemdtica: que . Disgenesia gonadal mixta
siempre hemos renido a la hora de abordar esre tema: las diferenies Doble g6nada
clasificaciones, segrin el pardmetro seleccionado por cada autor pa- . Hermafroditismo verdadero
ra de6nir el sexo.
G6nada normal femenina y g€nltales externos con caracteristi-
Aunque su incidencia es baja. aproximadamenre l/20.000 re- cas masculinas
ciin nrcidos, su etiologia y sus manifesraciones son muy diversa,. . Seudohermafroditismo femenino
La <lasificacirjn expuesra a conrinua(idn ariende a la esrrnctura Sin hiperplasia adrenal
de la g<inad;. por ninguna o(ra raz6n que la de ser. i nuestro crire- I\4asculinrzaci6n por hormonas ex6genas eh la gestaci6n
rio,r la mds diddctica (Iabla 56-) ). Ivlasculinizaci6n por turnores virilizantes en la gestaci6n
En este capltulo, se trarardn los aspecros m,is novedosos de la di- Masculinizaci6n de causa desconocida
fereucia"idn sexual y la acrual del conscjo gendrico y el diag- - Con hiperplasia adrenal
"iruacion se abordardn
nosrjco prenaral. Naruralmenre Por d6ficit de 2l -hidroxilasa
de lorma sonrera lls
caracteristicas erpeciaJes de las diferen.e' formas clioicas, asi como Por d6ficit de I l'0-hidroxilasa
las llneas gencralis del diagn6srico y rraramienro de las mismcs. Por d6ficit de 3-3-ol-deshidroqenasa
G6nada normal masculina y qenitales externos con caracteristi-
cas femeninas
. Seudohermafroditismo masculano
- Anofi alias gohadotr6ficas
Por d6ficit de LH
La diferenciacidn sexual requiere duranre el desarrollo embrio- Por secreci6n de LH estructura mente an6mala
n.rlio el encadenamienao de una scric de procesos cn cuya determi- Por receptor de LH an6malo
naricin y regulaci6rr Lntcrviene un gran nJmcro de gcrr<> que - Ddficit enzimdticos
codifican la s{nresis de facrores de rran'cripcion. Facrorei de creci- De 20-OH /22 -OH / 20,22 desrnolasa
mienao, enzimas y hormonas. Repasaremos a continulci6n estos De 3-B-ol-deshidrogenasa
Procesos. De l7-hidroxilasa
De I7,20'desmolasa
De 17-aeto'reductasa
Ahofialias e la ce)ula diana androginica
EI sexo gendtico queda determinado en el momento de la ferri, D€ficit de 5-o'reductasa
lizacidn del ovocito por el espermatozoide. Sindrome de insensibilidad a los and169enos
En Ias primeras eraprs del desarrollo, la apariencia del ernbririn - Ddficit aislado de MIF
es inespecifica, er decir. Je su aspecto morfoldgico no prrede dedu Otros trastornos del cariotipo
cilse si va.r desarrollar'se un vlrdn o una hembra. Sin imbargo. en . Sindrome de adici6n de cromosoma/s X
el material gendrico qre hc reunido a panir de ambos game-ros se . Sindrome de adici6n de cromosoma/s Y
'e . Sindrome de l(linefelter
encuenrra )d la inlormacidn necc:aria pira indr-rcir err uia primera
etapa el desarrollo de los resticulo'. que dard lugar a un vard.n. o, en LU: hormona luteinizanrei MIF factor inhibldoi miilleriano,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de ,a reproducci6n humana
462
condicionado el sexo del fututo ser Ia combinaci6n dc dos cromoso-
ma-s X dan lugat c una hembra. mrenrrJi que h combioccidn de los
crolno,iomas X e Y inducen al desa-rrollo di urr var6n. Por ello. en h
esprcj< hUmrJta el \cxo masculino e5 el denomlnado hererogameri.o.
Elexo generico puede conoLer5e indirecram(nre por;l esludio
de Ia cromar in.r serual. que conriste rn la dereccidn sobre la .uper-
iicie nuclear del (orprisculo de Barr que aparece ran sdlo en aque-
llas celulas qlre poseen mis de un cromosoma X y que refleja una
mayor abundancia en cromatina- Su aparici6n en laicilulas de va-
rones nornrales no es superior a] l0,o de los.asos, mien(ras que en
la mujer tobrepa:r el JOoo. dependiendo del lugar de donde se ob
riene la nruestra v de su c:liti:d
Exisre rambiin la posibilidad de derecr.r e\pecrllcamenre el cro.
mo'onra Y medianrc la cincion con [luoresceine d. rrrra hererocro-
marinr localiz.rda en ld region ditLal de lo. brazos larsos, que
denomina rnrsr Y fluore"cinre. Acrualrnenre, la aoli.ac]<in d'e Le.-
ni.as dc diagndsrico preimplanra,ionrJ (DCP1, medirnre hibrida-
ci6n in tiha col fluorescencia (FISH) o la reacci6r.r cn cadena de la
pr-,lirr ccasa (lCRt. pernrrre L idr:ntiilcaci6n de aJgu no. pare. de c: o-
mosomrs, ctttrc ellos los cromosomas sexuales y-de.us'car.acterisri-
(r\ en los blasrdmEros de embriones, evitando ir;nsferir ernbrione,
afectos de Ia anomalia esrudiada.
Mediar,re esras mismas ticnicas rambidn es posible la detecci6n
dc ADN fetal en plasma marerno, cuando se rrara de feros rnascu-
lirros. con Ias misrnas apiiraciones descritas o.tr.r cl DGll
El nritodo mds in[ornrarLvo y asequible ln la prJctica .llni.a es
el ciriot ipo. Consiste en el esrrdio de los cromommas de las celu
las en dir isicin. prevramenre de(enides en su mel.[ase. S. reJiza ei
recuento del numero de cromosoma: de crda cilula y re [oroprd.
fi:n alguna. meratises. Las imigene. ampliada. y re.orradas se a[ru-
Pan de J(u!'rdo .otl \u lo"ma ) Lamaio por pare! y en grupo\
prectablc.iJos. I os .,.,,mrr.omj. sellrales, a perar de'"us dileren
, ias rnorfolcigicc", se reInen en un prr independierrre. La aplicar i<in
de tCcnicas especi*Jes aluda a idenrificar regiones especi0(a,s dentro de
(rda cromo\orna, y con ello, la delericjrrl rr.rsro.a.ion ,le aleunos
irugmenro:. l l esrudio de esras vrr iaLioner en siruaciones o*,6l,iei
cas permite Ja localizacidn de los gene\ quc .odificrn fun.ioncs d"c.
rermirrJdri-']
Ln la arrualir-lad. I'as rerniras dr biLrlLrgia molecular, como el and-
Iisis de la" caracrerisricas esrruclurales diun gerr, unidas a oh\erva
ciones comper rr iva< en individuo. paLokigicoi, permiren a\.an7ar en
Ia realizacion de un mepe ginico en eJ qui se lo.alizan en l.l e<truc-
tura del crornosoma loi gines que codihcan una fuucidn derermi-
nada y dctccrrr las altcraiioncs iesporrables de cada patologia.
Sc <alcule qte por lo menos exisren unos J0 genes di:rinrot, lo-
crli,,ados en lo' cromosomas X, Y I en alguno. i.rrosomas. que in.
rervienen.r, l.r regul"ci<irr de los disrincos Drocesos nc(esar,;! Darx
la derermioacicin y diferenciacion sexuel.
Fl cromo.orna X e, sen'iblemenre mayor que el Y { pareccr, eu
el curso del proceso e\ olur ivo una pane del c;omosoma Y ha pasa .
do a formar parte del X.
Los cromosomas sexuales contienen tambiin infororaci6n sobre
otros aspectos somdricos, como el coior de los ojos, la diferencia-
(id,r .rom'ir ir a. el gnrpo 5angulnro. sisrema5 enzimdl icos rnrr aLelu-
I"res, el rirrno de crecimiento. erc. Como con"ecuen<ia de la cesidn
de p.rrrc de mareriai genitico aJ \, el Y con,erva ran sdlo algunos
"u
lugarc, genirico'. e!pecialm.nte relacionedos con la difercncLcicjn
gonrdJ, Ia espermarogincsis y el .recimienro, mienrrrt que cada X
rcumJla inlorma( ion sobrc e. resro d( ia. car.rcrerlsricas fenotioior.
La zona nrir di'ral del brazo iorto de embos cromosom;! ccr-
crne e la bJnd. p22.J :e denomine pseudoau I osdm ica. Esta de.
nomine.;on responde al hecho de que duranre la meiosis eslos
lragmentos se apar-ean e interambian su material genCtico de Ia mis-
ma forma que Io hacen los cromosomas au@s6m-icos. En esta zona
ERRNVPHGLFRVRUJ
se localizan la mayoria de genes comunes a X e Y; e[tre ellos, los
que regulan el (recimienLo esrarural y aJgunos procesos enzimdricos
de Ia eiceroidoeenesis. Entre p I I v ol 2",^e lociliza el n.n oue codi
G.a el dcsarrollo de receprorcs para los andr<igeno! (eJn TFmt.
linalmente, en la regidn p))pD.J se ha localiado un'gen rela-
tionado con la sinre,i' de TDf o frcror Jcr(rminan(e del-dcsarro-
llo resricular.
En el cromosom:r Y es ma. di6cil elaborar rrn maoa sCnico, de-
bido a su pequeio ramrno. Re!peclo r la diferenciaci6-n eonadal,
tenemos en la regitin distal de ioi brazos corros el gen que"codific:
el fDF, mienrrai que en los b,azos largos en la binda'ql I se en-
c_uenrra el gcn regr,hdor de ia e'perm atoginesis o AZF (aiaotpermin
/artor). AcLualmenre. el protagonismo ha pasado al gen SRY que
desencadena un pro(eso nlulusinrco y en cascada de dilerenciacicin
(Fig. 56-l ).
"e
En la quinta semana de vida in'rauterina urra zona del eoirelio
<eldmico si engrosa y, iuoro con el mesdnquima subya"ente,'da lu-
gar a la llamadi cresia eonadal. A conrinujcion. un'sruoo je cClr-,-
Ias indiferenciadrs pro[iferan desde el epirelio hacia"el inLerior del
mesinquima, dando Iugar a los cordone, germinales. Las cdlulas ger-
mrnales prrmordiales mjgran por el mesenrerio Dosrerior y desde e[
saco alantoideo van a colonizir la crcsrs gonadal. Erras cCiulas en si
no inducen el desarrollo gonadal. pero rin su llegada no se diferen-
<iarian Lo g6nad,:s y sdloixisririan'esrrias fibrosai, caracreristicas de
Ja agenesia gooadal.
En la sexra semana de e(sracidn, las eonadas son 6rpanos indi-
ferenciados biporenciaJes. ?rpaces de dilerenciarse en r"esrlculos u
ovarios. (onrpuesras por celulcs germinales, (Ditelios esoeciales (ci-
lu las de la grinr-rlosa/Serroli pore"ncrale.), mesinquimr (cdlulas de la
reca/Leydig porenciale., y el risrema de conducros mesonCFricos.
Estin presentes tanto el conducto de Miiller como el de \(olff y los
genitales externos estin inrl it'erenciados.
EI desarrollo de esra gdnada pluripotencial parece regulado por
los genes !7.T I (lYilryi Tumar Fortor l) y SF1 (Serodnisc,tic Fador).
El primero ejerce una acci6n de supresidn tumoral y esrdTocalizado en
el cromosoma I I ( I I pl J). L;s muracroner oarciales son resoonrahles
de los sindromes de benys-Dra.h y Frasieri caracrerizado Jor disge
nesia gonadaJ, pc15isren;ia de las esrrucruras miitlerianai (iter5 y
trompas). genitales exrerno, femeninor y rumor de Vilms. Se ha de-
rnosrrado que la proreina'J(T- I intcrviene precozmente en el desa-
rrollo ranto del riridn como del pero se desconoce si tiene
'estlculo,
alguna funcion sobre el desarrollo del ovario.'
Regi6n
pseudoautos6mica
5RY P.21.2 2 (DSS)
ZFY
Lentromero
9t t -12
Antigeno HY
Cromosoma Y Cromosoma X
Fig!.a 56 Esquefia del cromosoma Y y del cromosoma X.
 Los estados intersexuales
463

El gen SF-1 controla [a esteroidogdnesis desde sus etapas inicia-
les v se ha detectrdo su expresirin en los erbozos gon:dales mascu-
h'T o, y femenrnos del rat<in, e influye en l, codilYcacicin del factor
inhibidor de los conductos de Miiller (MIF) y las hornronas hipo-
fisarias. Se localiza en el cromosoma 9 y se comporta de forma di-
rnorfica, qegin se tle,arrolle un (esriLl,lo o un ovrrio. En elprirner
cJso se expre\a de lorma tempranr. err el monrento en q e <e pro-
duce Ia diferenciacion dc los rubos serninileros. v se exDrcs.l e\De.i
ficameote en lar futuras cdlulas de Serroli. Si .e d'esarrol]a rrn orarro,
la expresi6n e.s mds rardia.
La importancia de SFl en el desarrollo gooadal se demuestra
exper;mentrlmente con rrrones kno.kour. que carecen rrrificjai-
menre del gen quc codifica expresi6n. E<ro' animales no
'oLre-
viven al nacimienro debido"ua la iosrrficiencia renal, y el esrudio
aoat6mico demostr6 una agenesia total de 96nadas y suprarrenales,
con persistencia de los conductos miillerianos y wolffianos. Ello
prueba que_la acruaci6n de SI1 es anrerior a la propia esteloidogi-
nesis y producci6r-r de MIF.t"
Si de acuerdo con el sexo genitico debe desarroliarse utr tesricu-
1o, la g6nada pierde sus cAracteristicas de indiferencia alrededor de
l: siptima semaoa. Los cordones genninales primarios o mcdulares
se organiran de [orma rrdiaJ, y laicilulas germin.r]es se difcrencian
.r espe rmar ogor r ior. Se consriruyen los rubo' seminiferos.on las te-
lulas de Sertoli. y el me'inquima suL)a.enre contribrrye con l:s
cdlules de I eydig y el estroma. De no ocurrir asl, las celul.rr gerrni-
nales permaneccn en apariencia inrcrivas en la gcin:da morfokiei-
cameote indilererrctodr hrqra la dicima sem.rna.-En e5Le nromen-ro
inician l: prrmer.r division meidric.r y se consriruyen en ovociros.
[.rr cilulas del epitelio germinal nrj' exrerno. llamado secundrrio o
.orrical, se dilirenria en las celula. dc la grallulosa, y el -ncairrqui-
ma en lar cdlrrhs recales y e.rroma. AJred.iior de la drcirnuqrrint.ise-
mena yr pueden idenrificarse follculo, en el ovario y una produccidn
importante de esteroides.
Los mecanismos de conrrol de la diferenciaci6n gooadal no es-
ran conrpleramenre acloradol sirr cnrbargo. en los dltinros airos se
han rportado nuevo" drro.. fue gracirs a Alfred Jost, err 1947. que
se dercubrici el papel dererminante del resriculo para la difbrencia.
cidn geniral masculine. A parrir dc sus rrab.jos con gemelo\ de \e.
xo distinro en la oveja demosrrri qtre si sc comunicaban lrs Jos
cir. rrleciones lerales inrrarirero no exisrian modificacione. en el de-
sarrollo gonadal del aoimalvar6n, mieqrras que el feto hembra pre-
sertaba rur ovarro an<imalo, en cuyo tejido qonadrJ pod{en disringuirse
zolus con tlibulos scminiferos. Ello le llevri a la conclusidn dc oue el
desarrollo de ripo testicular se debia a h acci<in d. una su'rancia in-
ductoro. producida por la. celulas de ripo mascrLlino. y qLre en ilr-
sencia de esre inductor resricular la sdnadi oermclecia rndiferenciada
hasra la f,se der des,:rrollo ovlrico."La difeLnciacidn resricl ar ricne
lugar por inreraccion enrre la: <ilulas gerrninales y lo, elcrnrnros.o-
maricos de la g6nada no djferenciadi
tubular y adquieren una morfologia testicular, mientras que en su
ausencia acaban rodeando de forma no espccificarnEnle ordcnada
la. cdlulas germina-les. dando lugar e lo. foliculos.
opirridn de que el aH Y er:r el inico regulador del de.arrollo go-
Le
nadal discurir rras el descubrimiinco de Lrna cepa de rrio
se empezci a
nes que podirn presenrar desarollo resticular ell ausrocii de niveles
detecrables de a HY3 Acrualmen,e, el enlfgeno HY se considera como
un agente subordinado en eJ proceso de difererT.iaci<in sexual.
Prorcina ZFY. Vedianre esrudios en pacienres con disg,ene'i.r go-
nadal 46XY. pacienres nrasculirros +6)C( y trabajos de mutagineii".
Page en 19860 demosrrd qrre un gen siruado en la regidn rerminal del
brazo corro del Y era decisivo en el desarrollo resri, ular (qen ZFY).
SRI t:s ricni.;s de biologia molecular han conr ribuido de for.
ma definiriva al ayance en el conocimlenro de la Jifcrencixcidn qo.
nadal. Annc \4r"Lrren (lc)91). en un edirorial dc,ly'ara.a, pone-en
DersDectlva los avances en csce camDo cn lu\ rildmos 40 anos. orre
ie r.iumen en l: figrlra 56-2. De la idenrifi<a, idrr del cromosoml Y
como depositario del conrrol del desarrollo resriculrr hemos lleoa-
do al geri SRY \rcx.determinins rcgion Yt,localizado en la pro*irii.
'eudoeurosdmica?el brazo cor(o del cromuionu Y
dad de Ia regidn
La idenrificacicin de esre gen como desencadenanre de le diferen.
ciaci6ngonadal se basa en evidencias experimenrales muy sdlidas:
La proreina que codifica este gen conriene una zona de fijLL-
cidn aIADN que acria como promororr dc los orros facro- IV
res involucrados en la diferenciacidn sexual.
" Estudios moleculares detecran que el gen SRY ran s6lo sc ex-
presa en el resriculo durenre el periodo de diGrenciaci<in go-
nadal.
' Ratones trarsgdnicos )CX a los que se ha trarr'fecrado el gen
SRY han presenrado un desrr rollo gon:dal y lenor ipico mis-
. AJgunas mujeres con carior ipo Xy (slndrome de iwl er') pre-
sentan mulacjorres dcl gen 5RY que provoc3 s,.r inacrlv.r-
1r
Lidn_)o
Por todo ello, el een SRY se considera actualnrente como el nri.
mer e,lab6n de una iascadc de fendmenos que rondu.en a Ja Jife-
renciacidn testicular
Su activa.i6o da luear a la oroduccidn de una oroLeina de 204
aminoicidos que riene rina regirin <entral o "caia. dJl ripo H-VG i.i-
glas, correlS:ond ientes a grupos.de alr: movilid:d. dei ingles Hr3l,
lWolrtlt0t GrouP) de /y amlnoicrdos.
Esros grupos de proreinas se fijan con gran afinidad al ADN y
provocan su plegamiento. que acriva o inhibe lat regiones promr-
roras de los genes involucrados en la decerminaci6n sexua[. E tre

i
Regi6n
Desde la identificaci6rr d< la imporrancia del cromosoma Y Da- Yp pseudo- 60kb ,-"
ra la di[erencia.irjn masculina. se hin po.r.,lado 3 p.oternas como
autos6mica tAt ,1,
el lacror derer minan te de los rerr h ulos iTDF) e*preiado por ,rn g",r rt 40kb)
y codificado por esre cromosoma.
Antigeno de hi,rccompaib idad HY (aHYt. Ls unasusrancia pre- ,. l
sente en la superfi.ie de las celulas de lo. individuos con un cro- 35kb
mo:orna Y en rl carioripo. y que inicialmcnte ran scilo re habia '. 2 1A2 zFv
idenrificado corno un anligeno de hisrocomp,rribilidad. Se h.r conr. (l40kb)
probado que elanrigeno se encuenrre en h mayoria de especies den- -
iro de la escrla filogenirira en los individuos desexo hererogametico,
Yq !..4A
e. decir, en aquellos que poleian dos cromosoma5 dis(inlos-cn el par ilB I
sex.ral y. por lo ranro. ejerrirn uua accidn di[erenciadorr de Ia gO-
nada. Se sirLla err el br,rzo lareo del cromoroma Y en la band:r o'i f . ic
EsLudiando Iaq alteracion'e" dei desarrollo gorradal y,u rel;<'i6n
(on Ia presencia de e.re rnrigeno. Wachrel y O:hno poi-ularon que
I
t 959 r 966 t986 I987 1989 1990
el aHYderermina la diferen<-iaridn de la g<inada hererogamCrica: en
la especie humana. el re.tictrlo. En pre.encia de anrlgeno HY C.re .J
se fiia a un recepror especifico, y las celrrlas se orgarizan en forma Figura 56-7

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\4edicina de la reproduccion humana
464
Precursor gonadal
| .,
Y el recep(or esrrogenico mue,rrdn persisrencja de los conductos de
C6nada
sr{v xY ./ \ t*
r'\ DAX. ]
,/\ wT-1
Testiculo Ovario
Diferenciaci6n gonadal.
ellas desracaria la replesi6n de la region p.omoror: de la arornau.a
14<0. qu. daria hrgar r una inhibiiirjn de esca cnzima, dificrrlrarr
do la conversi6n de la resrostetona en escmdiol y facilicando asi el de-
sarrollo fenoripico masculino.: y ia acrivaci<in del gen SOX-9,rr que
codi6ca [a slnresis del MIF.
Ha.ra ahor: se habia consider.rdo que los fen<imenos Droere"i-
vos de dilerenciaci<in eran de"en.adeniJos uor SRY hasr,'.oriol.
rar_el desrrrollo resricular y clue el desarrollo ovJrico se producla por
delecro. Sin embJrgo, nuev,s evidencias ponen en eniredicho e"ra
asuncirin. En 1904. el grupo de Wachrul 'dercubre que Ia drrplica.
cion del brazo corro del cromosoma X produce re"eisi6n en il de.
sarrollo gonadal masculino en individuos XY y localiza la secuencia
rcspon';blc en la rcgi6n Xp 2l-22. E:r;.cc,ienci: es \om6loga al
ZFY y se denomin6 ZFX. Se propuso que este lo.u. en el br azo-cor-
to del cromosoma X regularla la diferenciaci6n orjrica y 5e conoce
con las siqlrs l)SS lDosap .Scnsirh e Sex reuct,aA.l't,
Fsre locus conriene el gen DAX- I, que parriciDa r.ln(o en Ir de-
rerminrci<in inicial'como en lr eireroiJogerresis norma[. En
"cxual
Ios Gtos femeninos, el manteoimiento de niveles ilevados de DAX-1
iunro con la parricipaci6n del gen \I/nr+ plovoca la desarriracidrr dc
los genes SOX-o. f,n [ero' masculinos el DAX- I se Jesacrir,a arrre los
rriveler aum<nrados de SOX r), a pesar dr qur 5e necesira (ierr o Ere-
do de expresidn del DAX.l para llue se produzca una difereniia-
ci6n testicular nonnal.
La secuencia anreriormente descrita se puede resumir de la si-
guienre forma (F'ig. 56-3):
Migracion de las cilulas germ inarivas hffra la cresta gonadal.
Dileterrciacirjn del rejido gorrrdal biporen.ial medianre la
regulacidn r1e los gen.' 'lgT. t v Sf-t.
En el caso de f..ro XY: activacidn del sen SRY y, rras istr, del
gen SOX-9 ton la.onrecuenre lormlcirin de'lo, re,r{culo,.
En el caso de fero )G: attivacidn de los genes UAX-I y
V rr+, que produ.en la inacriv.rtr6n del SOX-9, con elcon'.
secuenre desarrollo del tejido ovdrico.
Err la fase indiFerenre, el embridn po5ee esrrucrura, a Darrir de las
que puede desarrollar el apararo gcnir.rl inrerno ma.cujino o feme-
nino. [-l condrrcto mesonifrico o conducto de Wolffarravie.; rodo
el mesonefros y de el re desarrollarirr el epididirno, el .orrducro de-
fcrente 1 las vesiculas seminales. El conducro paramesonCfrico o de
Miiller es la consertrenci: de una invaginaciin del epirclio 1.uxrr-
mesorrilrico que :rcaba por ur r sus cresras y soldrrse en forma de nl.
bo. De el se dcriran Ia5 rrompr5. una en crda lado. y d< su fusicin en
Y griega. err la zooa md" caudal, na.e el cuerpo uierino y zona su-
periot de Ia vagina.
tn plesencia dc un ovar o u c{e rrna cinrilla gonidal, o en au
senci.r de rodo vesrigro gonrdal. (e dcsarrolla
nital .nterro de ripo fimenino. Fllo signi6ca "iemire un aoarato ee.
que exi,re un, re"n-
dencia espontbea al desarrotlo de Ias estrucrLrras oaramesondfricas
,. Ia presencia de urr tesri. ulo no Is inhibe. prooroviendo .rl mismo
ERRNVPHGLFRVRUJ
tiempo el desarrollo del conducto wolmano. No obstarlre, existen
evidencias de que la regre.i6n roral de las esrrucruras wolffianas pre-
cisa rambidn del efecromeraLrolizador de los esrropelos. l-os rar;nes
manipulados geniricamenle para que carezcan deI gen que codifica
Volff. probando la oc.csi.lad de Ia acci6n esrroginica para su re-
gresi6n.
El testicuio controla la diferenciaci6n por medio de dos ele-
mentos: el MIF y la testoscerona. El MIF esuna susta]lcia proreica
dealro peso molecular (mayorde l00.000dakons) de Ia familiadel
lacror de crccimienro r:ans(ornrador bera (TGF-p). segregada por las
cilulas de Serroli del tesri.ulo feral. tl gen que codi0ca li MIF se si-
rria en el brazo .orro dei cromoroma 1i t I9p 13.3t. Acria sobre dos
receprores: !e une primero al recepror de ripo Il (gen jocalizado en
el Lromosoma t2 (l2qlJ)) para de'pues reclumr al cransduccor de
sefral, el recepror de cipo l.'Ademl-s de su caoacidad de inhibir el
desarrollo de ios conduccos de Mtiler, el M lF inrerviene carnbien en
la inhibici<jn de la meiosis de lor ovociros y conrribuye a la reeula-
cion del descerso resricular. Su accion impide el desariollo de lis es-
trucluras que dan lugar a una rrompa y a la mirad del cuerpo
urerino. Acrda de modo Iocal e ipsolareral. Esta accidn homolateral
es esencial para explrcar diferencias unilaterales del desar.rollo en es-
rados patoldgicos. Sint ul(ileamenre. la resrosterona seqreqada en el
tesriculo ac(ria rambien en su propio lado, esrimulao'dJlor con-
ducros wolffirnos hasca la formaci6n del aparuro geniral inrerno
masculino. Fsra accrdn tiene lugar a rravCs di un reieptor espec([i-
co para la resrosterona. que erra' presenre ran s6lo hasra la duodici-
ma semana. De este modo se delimita el llamado periodo critico
para la acci6o de los andrdgeoos-
. AI igual que ocurre en el rparrro gcnical exrerno. si no se ha pro-
ducido un esrirrulo andr'oginico en este momen(o, ya no se desa-
lrollardn las esrructura. deiipo mastulino. Ios andrdgenos a tratis
de una protelna esrimuladoro de la fo"folipasa A actr.lin localmente
acrivando Ia via del d.ido araquid6nico e inducieodo la biosinteqis
de prostaglandinas.
l)ara comprobar experime ntalmente esros hechos. Josrr_ disenci
modelos cxperimenrales con castraciones ferales selecrivas de resricu-
los u ovarios y srr susLrrucidn por rraspla;rrcs deJ 6rgano anrag6nico o
cr istales de resrosLerona. pudiendo reproducJr h, siruaclonc*-que era
de espelar que se desarrollalan de acuerdo con el modelo rirjrico.
A modo de cjempto. la.asrrzcion unilareral en un embridn masculi.
no dard lugar a desarrollo -olfflano normai en el lado inracro y a un
desarrollo miilleriano normJ en cl castrado. 5i en un embririn Gme
nino se injerra un tcsriculo. se ploduce MIF y resrosrcrona en uno de
los Iados. obreniindose una inhibici6n miilleriana con desarrollo wolf-
fiano en el lado injenado y normalidad en e[ desarrollo mijlleriano
del lado opuesro. Finalr:enre. si ariadimos a un ovario un.risral de
testosterona, tendremos simukrneamenrc desarrollo wolmano v mii-
lleriarro. 5irr embargo. la admrnisrracion de ciprorerona (anria'odr6-
geno que impide localmenre la acci<jn de la tesrosrerona) a un embririn
masculino inhibe el desariollo de ambas esullcturas, puesio que aun
produciendo resrosterona no es posjble <l derarrollo wolfiiano. porque
el acetaro de ciprorerona bl.rque: ru capacidad de ocupar el recepio,
y el MII- inhib; la: esrrucruras mr.illerianas.
...
El desarrollo del ap:raro genital exrerno par(e. por el conrmrio.
de una siruaci<in biporencii. (omdn para ambos sexos. constituida
por un tubircuio geniral, un seno urogenir:rJ y dos prominencias Ia-
bioescr otales larerales. Ll factor dererm inante es rambiin en esre ca-
so la teslosterona, que aqul no actria por difusidn local, sino por via
salguioea. Por esrar,azdn, el desarrollo normal o patoldgico ei siem-
pre bilateral y, por lo tanto, sirndtrico.
Cuando la diferenciaci6n gonadal es masculina, las cilulas de
Leydig empiezan a proliferar alrededor de la octava semana de em-
barazo y, al alcanzar su dotacidn enzimftica completa, inician la sin-
 Los estados intersexuales
465

tesis de testosterona! que se responsabiliza de la masculinizaci6o de

los genitales excernos e internos,
Pese a que en ocasiones etisten cierras reriuencias a irrcluir a las
Para que el tubirculo genitai dd lugar a un pene, los pliegues
disgenesias gonadales dentro de Ios esrados inrersexuaies. el plan-
uretrales se uoan er, el centro para Formar el escroto y el seno uro-
teaftiento realizado en la introducci6n sobre el concepro de (irrter-
geritalforme la uretra peneana, es prcciso que anrcs dc la duoddci-
sexo$ nos rarifica en esle asDecto.
ma semana llegr,re el estimulo andtogdnico adecuado. Para ello es
La disgenesia gonadal c6nsisre en la delecruosa [ormacidn de lo.
necesario qlle el rerricrr]o segr'egue resro\terone, esta penetre en l:
ovar;os, que son )usr ituidos oor dos cincillas fibrosas con rusencia de
cilula diana y sca trcnrformade por le S.o.reductasa en dihidroce.
folicutos oviricos, Los aenities e\Lernos son femeninos oero inr:rn
tosrerona, quc a su vez actia sobre el receptor especifico. Ai mismo
riles y presenlarr eleraJos niveles de gonadotrofin,s. Denrro de er-
tiempo se impide la formacidn del seplo vericovaginel y el desrrro-
te grupo s€ iocluye: el sindrome de Tirrner, Ia disgenesia gonadal
Ilo de la ,rginr. Le iocaprcidad de rerponder a la iesroireron.: en el
pura y Ia disgenesia gonadal mirta.
aparato genital externo se limita a la vida fetal. Durante la pubertad
Sixdrome de Turnex Ar,omalia o ausencia de uno de los cromo-
la piel genital es sensii:le a la testosterona sin prccisar uua reducci6n
somas X. Descrito por Hughberg Tirrner en 1938. El 60% de las
previa, 1o que explica cambios morfol6gicos en algunas situaciones
pacienres con sinrirome de Turner prcsenran una ;rirdide roral de
patol6gicas.
Eo ausencia de cstc efecto androginico, los pliegues labioescro-
\
un cromotoma (45X) 1 el resro riene una enomelia csrru( lural erl
uno de los cromosomas o un mosaicismo. Su iDcidencia es de
rales del sero urogeniral pernranecen abiertos y lorman los labios
l/2.500-5.000 recidn nacidas viva5 y la (ausa mjs lrec(renre es la lal
menorcs, los pliegues iabioescrorales fotman los labios mayores, el
ra de disvunci6n duranre la me;o.;i.
ruberculo geniral. el cliroris. y el seno urogenirel se convierre en Ia
Fenotipicamente son mujeres con ciertas caracrerlsticas especia-
raginal. y Ia.rrerru. Ari, el rercio exrerno de la vJgina se lorma co-
les. como ia talla baja y frecuenres mal[ormaciones extregeniraler
mo parte de los genitales exlernos. como el cuello alado. palada, ojival. ctibiro valgo,.rlreraci"one" re.
i
nales o cardiacas, etc. 5e ha descrito oubetad mcnstruacirin es-
ponrdnea en aproxinradamenre ei 'l0o/o de esras nihas y dr IV
gestaciones en el 2-5ol0. rodos esros casos corresponden a la presen-
Prra el di.rgn6srico, coando existe rrnr circunsrarrcia que no. cia de mosaicismos 46XX-45X,
orierrra haci,1 e\r, parologia (rmbigtiedad de los genirale: eri un rr- Ante una sospecha diagndstica de sindrome de Tirrner debe re,
uiin nac'do. ctr.),:e ponen en m.rrcha unos proroiolor o algorirmor alizatse un cariotipo. Una vez realizado en diagn<isric<.r es necesario,
que lo h.cen lclarivcmenre ftcil. Sir embarqo. exi.rcn ocasiones est{ en duda la nicesidad de, mediante estudlos molecularrs. des-
crr que la intersexualidad pa'a dcsapercibida y cr dirgnosricada a
parrit del esttrdio de un sinroma palelelo o simplcmcnre Jr [orm,r
cerrral (p. ej.. er el estrrdio de rrna amerrorrea primaria en el caso de
un seudohermafrodirismo masculino debido a un sindrome de in- CARIOTTPO
rerrsibilidad r los andr6genos o dur.nrc cl c.rudio dc un hiperan-
drogenirmo en un individuo .on fcrrotipo lenrrnino portador dc
46XX 46XY
un ddEcir enzimitico, ercdtera).
Fn la prirnera.ir.unsranuia. en olesenria de uno, penirale, ex- Pseudohermafroditismo Pseudohermafrodittsmo
feme n ino masculino
rcrno" no iilercrr.iados, nos remi(;rnos rl alporirmo diapiosrico nro-
puesr o por CalaF" y qrre recogemo\ en l, n;ura s6.4. f,', pr.dl I I

'..
un-r plaraform:-base a parrir de ll . url. .egLin sea l.r prrriiular cir
V Y
cunsr:nria de cada ca.o. podremos ampliai o modificar. Vcremo, .r
Determinacion de Moralco que ICOCRAtiA
l7-(OH).proqesterona contieney
ionrinuauidn los p,rnros cl.rve err el di:gnrisrico en la, diferenre: lor-
t-
mas clinlcis.
f---l
Elevada Normal
, I
I Alteracr6n de Ausen.ii .le
{
J genitales qenrtales
I toslnlernos
tmbiin denominado sindrome del testiculo desaparecido. Se I inrernos
uala d( una erlridaLl nruy rara de"crira oor Drimera vcz Dor Overier Hiperplasia r ECOCRAFIAi I J .-vvaoina
y Linden en I956. Sc p;oduce un Fnllt en el de.arrollo embriona. suprarrenal f I
rio, posiblemcnte en Ios mecxoismos de diferenciacidn de la g6nade congdnitd ] I
P|rmiriua, Po[ el que los potenciaJes rf)riculos no lleg.rn ; foimarse.
Arendiendo al mornen(o en que rienc Iugar la noxa. no) enconrrr.
Y Y ]I Y Y
I\ormal Anormal i I Deficit oe D6f,cir oe
1

temos anre diferenres formas'clinicrr- r r I lsa.redu(tasa receprores

Si los testiculos se pierden aores de las 8 semanas de sestacidn,
rrsultara un individuo con gcnirales femeninos, anleno-rrea y cr-
rr\lere5 qexuilej \ecundarios poco desarrollados. Si los re,ricu[o. se Exposi<i6n
tdellllr v vi
LApaRoscoptA/LApARoToMla Feminizaci6n
t
p,crden enLrc la ocrava y la dccirn.-r sernana, el nirio rendra eenira. and169enos BIOPSIACONADALgILATERAL testicular
lcs ambiguos al nacer. 5in embaL'go. si los resriculos:e pieldin der- I
I
pu6s de la fase critica de diferenciacidn mascuiini, enrre las I Y
semanas 12 y 14, el individuo tendrl genitales nrasculinos exter- ovotestes TEJIDo overico Estudio
rros e inrernos trormales {pene y e(croto), pero presentard ausen-
I - - testicular molecular
cia de tesriculos-
II
Ll tliagndsri.o por la irnagen y/o los merodos ouirutsicos e\i-
dencian liau.encii de gon.di. Los e.Leroid.. r.*,ril.r.riin br;os
y las gonadorrofinas. eievcdas. Existe una incep;cid.rd de aumen-
vi HERI\4AFRODITISI\,1O VERDADERO
ro de testosterona al administrar HCG. Todo ello. co,, un cariori-
po 46XY. Algoritmo diagn65tico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l,4edicina de la reproduccion humana
466
c.rta, lL prc.cncir de marclial , rorno,6mico Y, oara rcali,,ar eona-
decromia profil{crica, por lA mayor in.idencra de gon,rdoblaioma
y disgerminom.r en e,ras 96nadrs disgenCticas. Acr"urlmeore, la re
comendaci6rr es buscar marerial del ciomosoma Y en las oacienre.
qle presenten virilizaci<in o cn lo, c:sos en los que sc ideniifique en
el carioripo un flagmenro cron,orci:nico de origen inrierro. '
D-isgene'ia gonadnl pura. FrLe descrira por primcra vez por Swyer
en 1950.
Sc cr<e que la ctiologia dc la disgenesia gonadal purr 4oXY er de-
bida a unr delerrdn d.fbrrro.orL6 d.l <rimosoma Y que alecra al
gen SRY, una muracidn der 5l(Y o en orros gene. que proroc.l h in-
hibicirin de este.
Su incidencia aproximada es de 1/150.000 recidn nacidos, si
bierr al igual qu. esraclos inrerseruale" con lrecu.n.i..r pa,a de.
sapercibida hasrr"rro,
la adolescencia, momenro en el que la pacienre
srrele consultar por amenor.ea prim:ria,
Analiticamenre muestLa concentraciones femeninas de and!6-
genos normales y concenrraciooes bajas de esrrdgenos. El cariotipo
es -toXY. Los genirales exrernos 5on lemeninos y il ritero y Ia. rrom-
pas de f_ialopio ron normales. L:r propenridn al desarrollo de rumo-
re( {gonadobla(r o ma. disgern:inoma o carcinoma embrionario) en
la gdn.rda acinrrda cs elmda. de un 20.300o. por Io que se reeo.
mienda gonadecromla profildcrica.1e,,0
Disgenesia gotadzl mixta. Suelen tener caracceristicas somiricas si-
E car iotipo m js comun es { rX0/46X}.
m rleres al sind rome de 1i Lrrrer.
Porcen una gonadn.rcinrad.r en un Iado y un resriculo disgendrico o
de r,pecro normll en el orro lado del abdomen con mrllriples per.
mutaciones poqibles que represcnla la proporci<in relariva dc.CIuhs
4 5X y 46XY en la <resra gonadal. La incidin.ia de r umores en la go-
rr.rda dispeneti..r e. dcl 25o0. p.rr lo,1ur se recomicnJa gon.rd.cL-
mre FLotrtactrca.
El hermalrodirisnro verdadero se caracteriza por la exisrencia de
tejido ordrico y tesricular. que puede esrar conre;ido en una misma
gonada (ovoresre) o. con menor frecuenci.r. un lado pu.de ser un
testiculo y el otro un ovario.
La' csr ru, rur';s de los genirale. irrrerno, cor responden a lrs dc li
gdnirdl adyacentc. El tesriculo u ovoresres suele eirar en el lado de
:echo. En la mayor(r lo, genirales externos son ambiguos. Apesar de
elio. cl ?5no de'esros. inJ,iduos presentan gineconiastia y el 500,o,
riensrrLtacrones rr.ls la pubelrad,
. El 700lo tiene cariotipo 46XX, el 20o/o 46XI y el resto son mo-
saico* con .rl meros una linea celrrlar 46)CX. El oirfithormonal v el
cariotipo pueden ser dererminJnres para la derirminacirin del sexo
del inrlividrro
Es irnporrrnre su djlerenciaci6n con la diseenesir eonadal mix-
ra, ya que_en el he lrne lrod irirmo vcrd:dero no"se recomienda la go-
nadectomia bilateral.
La. muje-er con ma<culinizrcr6n poseen genirJes internos nor-
m.lcs y son mujeres desde el purrro de r i.ta Jel sexo ernirico. oelo
lor genirales exrcrnos ,'o lo, de una mujer nonnai,
l-os genitales inrernos"on no se alectao por: el exceso de hormonas
-fin:rliza
androginicas debido a que su hrmacidn a las 10 semanas de
gcsracion. mienLras que la corte:ra suprarrcrrll no alcanza una 6rn-
cion sigrrrfi crr iva hasLa las I 0- I I semanes. La causa mds Frecuenre es
lr hiperplasia adrenal o sindrome adrenogeniral. Ll resro se expo-
nen en la tabla 56-1.
. Sin hiperpl,zsia a
ztul. La masctlirrizacion del feto f.-meoino pue-
de e.ur causada pol un tumor marerno secreror de andr6pcnos o oor
la ingesrion de !uqrancia-s exrigenas, como los progesrr'gen"os. la l7-tr.
erinilLestosteronr, el I7-{l.et inll- I 9-ooflesrjsteioni'. el dlerile'riibesr."l
o cl danazol, duranre la gesuci6n. En esros casos la virilizgcidn no es
progresiva, los esteroides s:rngulneos son normales y no se requiere tra,
ERRNVPHGLFRVRUJ
umienro holmonal. Elde'arrollo oosrcrior scra normal v el nnim ru-
ramienro indicado es la conecL,o; de las alreraciones ei Ios eeniules
exrernos. F I seudoherma frod iri. mo lemenino por rumores viri] izan I es
en la madre es raro tpo(oi crqo. Jorr,mentados). esencialmcnre por
(rcs lnotivos: a) Id mujer con hiperse.re.ion a-n&ogdnica riene una Fer'-
rilidad dirminuida; bl se rra-a de un fero varon no habri anomal(as
"i
de la diferenciacj<irr se{ue]. y cr el rLrmor mis ripico y especLlico deJ
embarazo es el lureom:. ;rnque en la mayoria de ocasione" se rrara de
un halJazgo casual J firral Je'la gcsr.rcidn (un caso por 400 laparoro-
mias al {inaldei embarazor. DesJparece t.as el parto. lo que, siir duda,
hace que s-e Ie arribuya buena parre de la responsabilidad de aquellos
caso" que linalnrcnre sorr etiquetado. .r,rno seudohermafrodirisnro G-
rnenino idiopitico.
L.ar reorras mas recierrrt. planrc.rn quc la b:rrera piactnraria. por sr
sola, riene \uficienre capa, d;d aromarizadora para neurralizar uir 0u-
jo irrportante de meraboliros anorogenitos, y que. sin embargo, difi
cit enzimJr icos de sus propres c,denas merab6licat pueden conZicJonar
un paso de esre upo de nreraboliLos haciJ rrn lero Femenino.
Por (ltimo. si no se drr erro5 dus.asc,s hablariamos de mascu-
linizaci6n de causa desconocid:.
Con hiperplasia alt-M/. S( dragnosrica mediante ta demosrr.r-
c icirr d< una eleva"i6rr de ;nor ogenos de oligen supr.r renal. Los de-
licto: enzimiri<os mas frecrrenies.orr la carencia de Jl-hidroxila.a,
I I -B hidroxilasa y 3. r-ol-oeshidrogenas,r. La figure 56-5 nor mue.-
cla el cu;dro de la esrerordogenesi.-v err que foima alecra.ada uno
de esros ddfi.ir a la ..rJenr"merabdlica. ia intensidad del ruadro
tambidn serd varial:le.
. Lr incidencia de Ir Irrpelplasi; supr.rrrenal er de l/15.000 naci-
En la forma mis comrio, e1 ddficit de 21-hidroxilasa, y en el dd-
ficit de I l-p-hidroxilasa exisren unos niveles elevados di 17-OH-
progesterona basal. La concenrraci6n basal normal debe ser inferior
a 200 ng/dl. Los valores enoe 200-800 ng/dl, corresponden a dd-
frcit parciales, de inicio rardio o forn,as crfp=ticas y precisal test dind-
nricos para el diagrrci.rico. En loc.atos de carencia de I I -p-hjdrox.ila,i.
el diagn<isrico se conCrma por ia presen-ia de corrcentraciones plas-
mjricas elcradas de dcsoxicor_icostcrorra v 1 I -dcsoxiconisol-
La <arencra de 3-B-ol-deshidrogena"i no produ.e LLn aumcnro
de la I --O H-proge.reronr. e-r ce;bio mue.rr"n ,,nrs cifras muy
elevadas de piegn!""lona, I 7-a-l.ridtoxipregnenolona y dihidroJ-
piandrosterona.
Sin cmtamienro. rrra mujer con lriperplasic suprarrenal mani-
fiesta signos de virilizaciLin p.og.e,iva en el peliodo posnaral. Ade-
mds de los cambio! mcrabolicos olrede haber oErdida de sal.
hipertertsicin o rarame,rre lrpoqlu, crnil. El rratarnienro cunsisre en
aporiar la hormona deficitaria, el cortisol, con Io que se corlsigue
reducir l, se(recj6n de ACTH y la producci6n de precrrrsores ardlo-
ginicos. Seadminiscran I0 rrgd< hidrocorrisona/J4 horas repalridos
en rres romas 6 [00 mg de q
-hidrofluorocorrisona/24
hora:.'
Se trata dr uaroner con mrsculinizaci6n incomoletal ooseen res.
ticulos y el carioripo e< XY, pero lor geairales exr.ino, nL.on -*r-
culinos normales. Existen cuatro causas distintas de seudoherma-
frodistismo masculino:
Anomaly'ar gonadotrdfi.zs. El cuadro mds conocido es el causado
por r,rn ddficir de LH. Fue des, riro por Kalimarr en 1944. inicial-
meoLe ljnicamente en varon.\. 5e trara de un hipogonadismo hi-
pogonadotropcr que cursa ,Jcmar con anosmia, dcbida c la ausencia
de trihulos olFarorios. ,runque acru,rlmenre se describe r,rmbiin en
muieres (en isras la anosm'a puede ter parciall,
La problemjrica surge en aquellos (asos que se presenran con
geDrrales rmbiguos.
En Ios ca:o" de reudohermafl'odir ismo masculino oor secreci6n
de LH esrructuralmenre an<jmaia anomalla en la cadJna p), los ge-
nitaJe' externos son generalmenre lenrerrino, al nacimiento. miin-

(ra5 que los geoirales inrernos ron nornrales ma.culinos (pelvicos o
err heIrria inguinal). Arl. estos individuos se caracrerizan por set mu-
jer'es con uoa falta de desarrollo de caractercs sexuales secundarios fe-
menirlos en la pubertad y amenorrea. Los esLeroides rerdtr baios y ras
gonidorrofinas, alias. Es.aracrerisrica una buena terpue<ra rr:rs la
admini:rracirjn de HCC. La dererminacrorr delcarioripo y la Liop-
si.-r de la 96nada compleran el escudio diagno.tico.
Fl seudohcrmaliodirismo mascurino pol recepror de LH arrrim.:-
lo es una rara eutidad descrita por Berdrezene, que clinicamelre se
..omforta como une rgon:die. Tlmhiin se conoce comn agrne5ir de
cilul"s de Leydig. El delecro causante de esr,r alrer'acion es l; ausencir
o el defecro del recepror de LH.HCC err l:rs .dlulas de LeyJig, o bien
orlos facrorcs quc pudieran decenel cl dcsarrollo de las cilulaide Ley-
dig. Lo" genirales externos J nar.imierrto son femeninos pelo arnlri-
grros. Con resperro a los genirales inrernor, desracar que los restictrlor
esain prcsentes, au[que muestran inmadurezde los ttlblllos, con cilu-
ias de Sertoli normales y ausencia o nrimero mr.ry reducido de cilulas
de Le1'dig. Duranre la pubertad hay ausencia de desarrollo de los ge-
nitales externos, corl deficiencias en el desarrollo de caracreres sexuiies
secundarios. En el caso de considerarse mujeres tambi€n cursa coo
amerrorrea primari.r. I os niveles de androslendiona y resrosrerond se
lrall:rn en niveles preprrberales. no esrimulables por Ia admirrisrracirin
de HCC. Con rr.pecto a las gonadotrofinas. la-LH se encrrenrra ele
vada y la FSH es norm.rJ lrunque aumenra si qe realiz: gonrdecromia).
Tr.rs la adminisrracidn de restosrerona se produr ird un-descenro de los
nivcies de LH. La determinacldn del carioripo y ei esudio de la gdna,
da compleran el diagndsrico.
Det'i, ir enzimiirns- La leminizeci<in, en eslos cesos, viene dada
por el ripoie dificir y por el grado del mismo. No. apoyaremos en
Ia figura 56 5 para comprendir nrcjor la" crr.encias y ercisos de me
labolitos qrle isros condicionaD. Existen cuadros de una alta mor-
taliclad, como el dificit de 2O-OH122-OH|2O22 desmolasa,
dercrito por primera vez en lq55 por Prader y Crurner. y que se
presenr.r. generalmenre. como recien nacidos de sexo [emenln., o
corr.mhigiiedad sexrral variable. Los gcniralc, internos \on norma-
lcr masculinos. En esre cuadro se proaucc una insuficienci;r ,upra-
r'rencl setera con cnorme acumulecidn de lipidos en.ori"za
Colesterol
I
Pregnenolona
l+
l7-hidroxiprogesterona
->
Y
Progesterona I7,hidroxiprogesterona
Y
lv ->
II Desoxicorticoesterona - >- I I -desoxicortisol
v
Corticoesterona corti5ol
+
I 8'hidroxicortiaoesterona
I
Y
Aldosterona
Esteroidog6nesis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los estados intersexuales
467
suprarrenrl y gdnrda s (rcngcn ital /ipoid adrc dlh)p?rpla"iat. Loscs-
teroides, el cortisol y la aldosrcronl son bajos. Adimds. la deter nri-
nacion del carioripo y el cLimulo de llpidos err Ia biopsia de la g<irrrda
y la gldndula suprarrenal consrituyen la brse diagnrisrica. En gene.
ral, esros dificir euzimdticor se pueden ver en individuos quJpre-
senran al n:cer rrnos genirales exrernor femeninos con algLin ecrignr:r
vinlizanre o bien uni ambigiiedad de los genirales .*,.'ir,or. -"i. o
menos aparenre, segJrr sea el grado de alecracidn y cdmo haya inci
dido en el desarrollo dc los conducros embrionarios y de ios geni-
rales exlernos, La forma qr.,e mJl frecuenremente presenrJ uni
apariencia masculina de genitales exrerno\ son lrs lonnas parcialer
de ddficir de I7-20 desmohsc. La figura 56-5 mucsrra como rle<-
rardn en el perfil bioquimico 1, por lb ranto. en su expresidn (ljnl-
ca los dilerenres ripos dr diGcii enzimdricus. [sta si maniFesrari
especjalmente en Ia puberrad. Seri definiriva h valofacidn d( ru.
sencie de itero y. naruralmenre, un carioripo 46XY.
Anomalias en h cllula diana androgln rr. El ddficir de 5,.l,re-
ductasa fue descriro en l96l por Nowikowski y Lenz. Se riata de
una forma de seudohermafroditismo masculino ctn ceriorioo +(,XY.
Se caracteriza por present.rrce con a.nbigiiedad imporranre en eJ rrro-
mento del na(imienro y corr grado \ariable de virilizaci<in en l.t pu-
bertad. A pesar de Ia discreri cliroromegalia. habitualmenre se les
asigna sexo lenrenino al nacimienro. La maduraci<jn prrberal ir Je-
sarrolla en senrido masculino. No.e produce desarrollo mem.rrio.
!\/
presentan escaso vello corporal y faciel, eusencie de acne y urr im-
porran(e desarroIlo mus(ular Los merabolitos androginicos \erin
muy elevados para una mujer. El cocienre tesrosreron-a/dihidrores-
tosterona estd elevado, especialmente uas la esrimulaci6n con hCG.
Lrs gonadorropinas son normales o con niveles de LH ligeranrente
elevados. La prr.reba diagn<iscice definiriva es la evidencia-dir"cr,r d.
actividad 5-q-reductasa disminuida en cultivos de fibroblasros tras
biopsia de piel genital. incubados en medio de resroste'ona.
El sindrome de insensi6ilidad a los andrrieenos lo dercribe Morris
en t953. E especoo Gnotipico del:indrome Je in"ensibilidad a los en-
drcigenos es muy amplio. y puede variar'desde lenotipos femenirros
normales hasta masculinos con mUrimas anonlallas clinicar o sola.
mente inferdlidad, segrln se trace de forma-s compleras o parciales. En
DHA
Androstendiona _> Estrona
Estradiol
 Medicina de la reproducci6n humana
468
los L,notipos Femcninos la vagjna scrd cona cicqa y destacard la dismi-
nuci6n o ausencia de pilosidad pubiana y axiTar. No exjrre urero ni
trompei. I o\ reitrculos plreden hallarsc inLraabdominales, a lo largo
del ornal inguin:l o en los labios. lo crr,rl lacilira el esrablecimicnto Ie
herniar inguinaler. I* la rer"era causa mas frecrrenre de arnenorre: pri-
mari: rra la dijqenesia gonad v la lusencir conednita de u?eina. ios
meuboliro" andlogdnic-o. serin'muy alros para rina muje, ylo. ni,re.
Ies plasm.iricos de LH pueden esrar clevados. ta f HS ei nomej.
El cariotipo es 46XY. Se han identficado mifu de 200 mutacio-
nes del gen que codifica el recepror androg€nico, localizado en el
cromosom, x-
, Algunos."arones con inrenrjbilidad parcial a lo. andr6genos pue-
den resporrder Jl rraramrenro con lndrcigenos experimenrando un
aumento de la virilizaci6n.
.Dificit ai ado de MIF o hernia uterina ttguinal. Se trata de
.ildividuo.,,.lrr
[erroripc, marculino, aunque cJn desarrollo varia-
ble de e"rlucruras derivadas de los conducros de Miiller, relarivr
mente bien difcrenciadas. en LLn saLo herniario inquinel, iunro
(on resrlculoi rro descendidos. Esro se debe a un fallo de la hor-
mona anrirniilleriJna debido al fallo en su secrecidn Dor las cilu
las de Serroli o por la incapacidad dc los conducros de Mtiller
para responder ante elJa,
Quedrn urra serie de enridadcs que deberemos enslobar en esre
apalrado prra que la clasificacidn rea ..rmplera. Los iindrom<s de
adici6n Jcl cromoloma X en la muier o Y en cl hombre no Dresen.
ran_e.ti8m,i\ del sero opucqto. Son individuos pricrictmenre nor-
male<, con unas aheraciones cromoscimicas que, en algrirr caso,
puederr curssr con problemas de esrerilidad. El sindromeie Kline
felrer lue descriro por primcra vez en 1942 por XJincfclter, Rci-
fensrein y AJbrighr. Se rrata de un esrado inreisexual con car iotipo
47)C(Y y ltnoripo masc ulino con xpecco eurrucoide. ulla alta, rir-
ticulor pequerro\ y ginecom.rstia. Se rrara de un hipogonadismo
h ipogonado rrcifico. Los niveles de andr6geoos se en'cuinrrar dis-
rninuidos o el ei limice inferior de ia normalidad rcsoecto de las ci-
fras normales de un adulto masculirro. Las gonadotrJfinas se hallan
elevadas. El carioripo y la clinica hardn unJaproximaci6n diagnris-
tica de estos casos muy asequible.
EJ coosejo g€nitico en el caso de los estados intersexuales es
sicrnpre complejo, yr que cn la mayoria de los casos el suie(o afec-
lo no prctcnra lamiliarer irf.c'ro. % ademj'. en alaunos de cllos no
se conoce acrualmente h eriologii exacra d.l pro6i.rn,.
La prerencia de genirales ambiguos en una recien nrcido obliEr a
la e.ignacion dcl sero,decuedo por pane del medico. Fsra decisi6n,
con tant.r repercusirin postcrior. neccsira un e<1uipo muLidi,ciptinrr
para la reJii.r, icin dc los esrudios mi, adecuaiosl El hecho de'rener
un [ijo con una ,:mbigricdad geniral provoce unr siruaci6n de ansie-
dad impor ranre para los progenirore,. por lo que es irrdi"pensable pr o.
porcionar eduracirin y orienraci6n a lc's padrer. B meior rerrasi- la
asignacidn del sexo hasta tener los resultados diagn6sticos que modi-
licar po<reriormente el sexo asrgnado en un priniipio.
Fs importantr trmbi6n recordar que ante un neonero \ on .rrTr .
bigiied.rd geniral. el diagn6srico primirio es la hiperplasi.r suprarre
nal congenrra. ha5ra quc cc dcmuestrc Io conrrario, ya que esra pucde
tener alteracioner orgjni(a. rsociada5 quc pondrian en ocliet.o l.r vi
tJa Jei recidn necido. Todo ello ha.e quc la demanda de coisejo qe
netico en l(,s t'asos de ambigiiedades sexu:rles. a petar de.e, L'r
motivo poco lrccuente de consulta. deda su baja incidencia. sea dc
gran impur ran. ia. tanro por lo que supone dichc :lrera. jon en sl. co-
mo por su posible asociaci6n con olras malformaciones.
En el momeoto de Ia evaluacidn de cada caso debemos realizar
una hisroria familiar detallada que, en algunos casos, oos permidri
ERRNVPHGLFRVRUJ
orientar el diagn<isricn. y en el .uouesro de que aparezcan var.ios ca-
sos en la lamifs pod,"-o, conocer arejor'ei modo de rrarrsrnisidn.
Si Ia ambigiiedad sexual esra asociada a mal}ormrcione. o anoma-
lias, istas deben ser escudiadas cuidadosamente. En este caso es po-
sible que la ambigiiedad de los genirales sea un , ornpon"n,. rnri d.
una entermedad sindromica.
Comentaremos. conrinr,ac:6n la posibilidad de conseio geni-
tico en aquellos ca.os en qre nos cncontramos delanre dr un-esia-
do intersexual aislado, que no se acompaia de otras anomallas.
En la mayoria de las ocasiones, no es fdcil realizar la interpreta-
cidn gendtica, ya que incluso cuando Ia alteraci6n anat6mica halla-
da sea evidente. prrede asocil se, un u.rrioripo ,)ormal o eflconrrrr nos
ante Lrna parologla ciLoge,rerica. La vrrjabiljdad de los resulcados ci-
rogeniricos no siempre rsra relacionrda con les dilerentes presenra-
ciones clinicas. Los patrone. de hererrtra gue podemos encontrat se
clescfl ben a conrrnlracrdn:
Herencia aatosdmica rerrslza. La existencia de varios afecudos err
la misma generacidn. a veces en asocracidn con la pres€ncia de con-
sanguinidad de los padres. erora una rransmisi6n .rurosdmica rccc-
siva. Ante enddades auros6micas recesivas no esperaremos enconrrar
a.nomallas cromos6micas. Iiste es el caso de un iierto ndmero de dd,
ficit enzimiticos. El ejemplo mjs conocido es el de la hiperplasia
suprarrenal congCnirr. en cualquiera de sus varianre:.
El dificit de 5-o. redu. r a5d iieue rambiin esre par r6n de heren
cia,)l 'nanilesrindose como un ieudohermalrod iiismo masculino
familiar incompleto.
'Iambiin se transmiren de forma autos6mica recesiva los defec-
tos de la esteroidoginesis resricular: d€ficit de 3-B-hidroxiesteroide
drshidroqcnasa, arom.ttasa y I7-p-hidroxicsreroide deshidropenasa,
que se rnanifiesun corno rn ,'eudohermalrodirisnro masculi-no.
Ll analisi. de los casos femiliares es parricu]armenre delicado en
la: ambigiledades sexuale\ en que rodo. los sujeros afccros son va-
rones. Ln esre caso no podemos disringuir earre una herencia auto-
somica recesiva dc una re,.esiva ligcdr.r X si s6lo disponemos de
esaudlos crrogeoetlcos.
Hercnna recesiun ligado a Y \o'pecharemo, una herencia rece-
siva ligada:rl X ruanrlo err urr" ,n'srrra lamilir enconrremos var ius su-
jeros con carioripo XY con gerriralc" ambiguo\. En esre caso Ia
enlermedad se rr;oimi(e.r rrries de la. madris
El 50o'o de sus hijos varones .e hallarjn afecrados y sus hijr, se.
.
rar normales. oortadoras o aiccras.
Se heredan'de csta [orma los sindromcs de insensibilidad ;
los
andr<igenos (sindrome Je lcminizaci6n re:ricular), ya se rrdre de lr
forma compJeta o parcial.
Heterugrneidad. En algunos c:so. la presentaci6n de ia afeccirjn es
heteroginea. como. por ejemplo. el hermafrodiri<mo verdadero, quc
habituelnrerrre es de presenr"ci,rr <.poridica (con can ior ipo 46XY, mo-
saico, quimera o. mis ll'ecuenrcmen,e. 46)C(), aunque en aJquno" ca -
sos cvo(a una h.rcn.ia auros6rrica recesirc o incluso dominlnre.
Varinciones de ln *prtsidn lenoripira dc los esudo, inrenet:uales en
la ni:ma familia. A) lado de e"ros c.rsos familiares de hermafrodiris-
mo verdadero, en algunas f.rmilias (sea dentro de Ia misma genera-
cidn. sea en lo' parienre, rnis Ielrnorr exlrten varones con caiioripo
46)C( evoccndo unc hererrcie .ruros6nri"a, muy probablemente do
minante de penetrancia incompleta.
Tambiin se han descriro F:milias que presenran a la vez casos de
.eudohe,malrodirism.. nrasculino,,'d;.e"n.tirs eonirdales mixras
y/o disgcnesia. gonad:les pu rr,, sugir ienJo la posibrlidad de que .e
rrare de un mismo desorden. Esras ohserva.iones son relarive;nen-
te rrras, y lo mis frecuente e, cue esr.rs anomatias sean esoor:idic:.
Tod;\ estas consralrciones Familiares cienen un inrerd'* clinic.,
dc inverr:gaci6r con re\pec10 r la eriologia de esras enLidader. y de'-
berian permirir en el luru.o una mejor c.-omprerr.i.in de la aparicl6n
de cierros estados iotersexuales.

Normalmente el motivo de consulta serd Ia evaluacidn del ries-
go de recurrencia de los hermanos de los sujetos afecios. Mis rara se-
rd la consrlta acerca de la posibilidad de afecraci6n en hijos de los
pacientes, J,a que en la mayoria de los casos los sujetos son estiriles.
EI corsejo genitico es relxtivamcnte fdcil cuxndo l:r etiologir de la
ambigliedad sexual es conocida; de rodas lormas, sc debC valorrr
que puede existir variabilidad clinica, incluso en eoridades con el
mismo patr611 de herencia.
El rie.eo de rcLurrencir oara los hermaros dc lo, pa.ienret e.
del 25oo e"n cadr gesracidn.
'cr cual sca el 5exo. en lor iasos de pt-
rologi-r aurosomic.rs recesiva.. En iar rlectacioner reces'va. ligadas
a X. el riesgo de rener un hijo rfecro er del 50ozo lriio. rarone5, y
lo podrcmor asegur.rr rras un e'tudio erhau,rivo "', det .irbol gcrcalti
gico lamilirr. Crrrndo se rlarr de un primer ce.o cn lJ lamilir, l,l
nradre no er obligaroriamenre hererocigora pa ra el gen. ya que prre-
de Iratarse de un caso espor:idrco,
Cuando la fertilidad est.l conservada, como, por ejemplo, en Ios
dificit de 2l .hidrorilara. la.posibilidad dc rcrrcr un hilo homocigo-
ro es b.lir. e\cepro err mrrrirnonio. consangurnros. y v,triaru scgdn
la fiecuencia de heterocigoros en la poblacidir donde se estudie efca-
E Jiagncirrico plenaral. rn lo' .aso. dc csraJor ,ntcr,exuales. re
re{LizJ. normalmen(e. cuando ya Exisre un crso d. un ninu aftLro <ll
rne Familia. Dificilmenre se rerlizari de urra lorma torruira, como
ocritre con otras malformaciones, La determinaci6n del sexo fetal
por estudio citogendtico es indispensable, ya que dependiendo de la
afe.cicin que erremos errudiando se presenta[d en \urcro\ citoqeni-
ticamente ftmeninos o ma5culinos. La oosibrlidad de di:pnristico
pre.oz.lel sexo a parrir d.l esrucio de vellosid,der corrali. o me
diJnte amniocenresic es p,rricularmenre inreresanrc aqui.
Du, el en,baruzo lor orohlenras letale. v marernos e!Ein con-
an te
finador; mujere, rfecras,i. ddficir de 2l hidro>.ila.a (dificir de
1450c2l r.ddficir de I I hidroxila"r {difi(irdeP450(t )) ydifi.ir Je
3-13- h idroxie.tero ide deshidrosenasa de 3- r.HSDt, va orre
ldifirir
ouo, dific.t enzim.iricos se aso,-cian col
cstcrilidad.
Fr po'ihle realizarel diagnrisrico prenrral de lordeficirde 2l hi.
dr oxilra y i I .h,dr orilasar hisrrjlicaminre. medianLe re,r cndocr in.rs y
ligamienro HlA, 1 x(cualnlenre, medirnre ti.nica" dc geneLicr mole-
cr,lar. De he.ho. l.r imoorrancia del diaendsdco oren.rt.rl de l.r hine,
pla.ia sup,arrerJ{ corrginita r."ide en Ta po.ibii,drd dc realizarl un
tratanrienro pren,rr.rl a la madre qe.r,nre, ldmini.,r.rrdo EIu(o.orri-
ruides por vic olal'- enles de la novenr sem.rna de embrrazo]con el ob-
jctivo dc suprimir la cxcesiva se.recion de c:rdrdgerros po- l: correza
adrcnal fcral 1 miniruizar la rn"" ulirLizacidrr de loi gcrriiales en un [e
ro Gme,rino homocigoro alecro. De e,ra lorma errimos realizando h
preverrcion del reudohermaflod ir ismo lemenino.2'
5in embargo, lo. inrenros Jc rrar.rrnienro prenar.rl medianre su
presirin con cortico.rer'oidc: re han asoci.rtlo cbrr erados r a riJ ble, de
e.(iro. EsLe planre!mienro '6lo prrrde re,lizars< ennrnilia, el l:s qrrc
yr hay un hijo o urr f;nriliar de prinr<r grado ale.,o. y .ilo si * [un
esrudiJdo previcrnenre la: muraciones exi<tentes medi.rnie recrrira,
de gerrti,.a molecular. Hasrr la fech.r no hcy public.rcione' de diau-
no"rico o rrrramienro prenaral de feto. lemenino" rfecro. de ddfi.ir
de 3-B-HDS.
El di:gncisric" del rexo a parrir de arnniociros o mjs precoz-
mentc de velro.id;des corialer perm ire interrumpir cl rrrram'ienro si
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los estados intersexuales
469
se trJra de ull nino u continuarlo hasta el linal de la eesta.iSr er ca-
so de tratarse de una nina. Por orra parre, esra paur;upone reali?ar
rreramienro en el primer trimestre de rodoc Ios fero. porencialmen-
tc nfcclos. lo qu.'.,,pon. que ri ambos progenirore\'son hereroci.
gotos, esuremos fatando inrecesariamente a siete fetos no afectados
para suprimir un feto afecto.2{
Actualmeote es posible la determinaci6n del sexo fetal a travis
de la reacci6n en cadena del ADN fetal en plasma marcrno.
La hiperplasia suprarrenal co[gdnita es una aoomalia de la bio-
sintesis esteroidea. La mayoria de ias enzimas esreroidoginicas per-
tenecen al grupo del citocromo p450 de l.:s oxidasar. kcas enzrmas
fijan el susrraro esreroidco y median la conrersidn esreroider. La
enzima p450c2l halla en el rericulo endoplasmicico celular y la en-
se
zima p450c11 se localiza en la mitocondria.
El J-p-hidroxie.reroide deshidrogena.sa es una enzima no-p.r50,
que rambiin re encuenrra er) el rericulo endoplasmdtico.
la hiperplasia suprarrenal congdnira debida a ddficit de 21-hi-
droxilasa es ura enfermedad auros6mica recesiva, que se produce
por defecto' en el gen que codi6ra la enzima pr50c2l {CYT'2lBl.
locolizado en el brazo cono del cromosonra 6. E p450(2 lA {CYP2l AJ
IV
es un ge[ no frrncionante y es conocido como un scLrdogin. Debido
a que los genes p450c2l esrdn asociados aI locus HLA, esta asocia-
cidn fue usada clinicamenrer'Dara valorar si rLn lero era oo.r.rdor
de una hiperplasia suprarrenil conBinirr o podia esr.rr clicro. Sin
embargo. acrualmente disponemos de un diagnt5sLico mds fiable me-
dianre cdcnicas de seoCtice molecular-
El dificir de I ihidroxilasa es responsable del l5olo de lo\ ca\os
de hiperplasia suprarrenrl conginita in mujeres judlas y rnrrsulma-
nast Pero es inlrecuente en mujeres europeas. Los genes para Ia en-
zJma p450cll esrin localizados en el [-,rrzo largo del rromosorrra B
y, por lo tanto, no se hallan ligados al Ht-A. El gcn qrre cndifica
i i-g-HSO ha sido cionrdo y eiu localizado err eliromosorna L El
J B-HSD no es una enzima p450 y no esrj ligado al H LA.
Otro mitodo diagnri.rico uLilizado ha .iJo la determina;rrir en
liquido amni6cico de los niveles de les hormonas esreroideas. Los
valores de los niveles en plasma y liquido amni6tico de las diferen-
tes hormonas esteroideas se hallan bien documenlados.?6J7 Sin em,
bargo, estas determinaciones no idenrifican los casos de severidad
moderrda de la enFermedad y, ademd., requieren la supresi6rr del
rratJmiento materno (on dexumerason.r onoq di.lc.tnres. ]o que di-
6culta la supresion adrenal [era[.
Actualmente sr realiza el andlisis delADN, obrenido de vejiosi-
dades coriales o de amniociros (andlisis molecular del gen), consi-
derdndose un mitodo fiable y seguro.
Las mujeres con cualquiera de las formas de presentaci6n dc la en-
fermedad deberian recibir consejo preconcepcional, el cual debe in-
cluir referencias a la.s posibilidades de concepci6n, posibles
complicac;ones en el embarazo. diagndstico prenaral y rrar;miento
prena ral.
En mujeres con formas intermedias de hiperplasia suprarrenal
congCnira secundaria a dificir de 2l -hidroxilasa. Ii lerrilidid puede
alcanzar porcentajes normeles. parricularmenre en el grupo de ini-
cio tardio, aunque cuando concurren trastornos de Ia or.ulaci6n er
necrsario un tratamiento adecuado.
Tratamieruo de la enlcrmedad durante cl embarazo. El rratamieo-
ro del dificir de 2l-hidroxilasa es eL mejor exponenre del rraramiento
de supresidn y queda especialmeote iratado md, adelanre en ese
aPartado.
Diagnds*o prcnatal dt los/ito' a/ertat de hiterylasia suprartnal con.
giniw l"bida a dif dr 2t:hid,o;il4sa. Actiralmenre. il diagncistico
 lr'ledicina de la reproducci6n humana
470
preDerJ de la hip€rplalia
"uprarrenal congerrru secrrnd.ria a dificir de
2l-hidroxiJxa puede realizar'e de lorma-precira mediance ricnic* de
generica moleculrr. Prra evaiuar. clinicarnenre la oosible aGcra.irin del
iero, err cl caso en que una mujer embrraz. da sel homocigota o here
louigot.r para la hiperpla.ia
"uprarrenal congenira por defi.Ir de 2 t-hi-
droxila,a. es impor'ranre rener il esrudio rnolecular de su Dareia. [J lelo
re considcra poienciaJmenle dfecro si ambos padres son hererociporos.
amhos \irn homncigoros. o si uno es helerocigoto I el orro homo'cieo-
ro. Dependiendo di la poblaci6n, aproximad-amenre del lqo al o"ide
la: pareja' serin heterocigoras pan ia hrperplasia suprar renal (ongdni
ca por ddficir de 2l-hidroxilasi.
Ll dificir de I 1-p-hrdrox.hsa es la sequnda causa en frecuenci.r
de hipelpla<ia suplar rerrl congdnirr i5o5 de los casos;. Es una en.
ridad quc hereda con un parr6n de herencia duto56micJ recesive,
'e
qLe r,rusr unr disrninuci6n de la produccidn de corr isol. de:arrollo
de vir ilizatidn en las muieres alecla\ y (ursa con hioerten,idn arre-
rial. Ln CA H I I- t-hidroxila,a puede estar cruszda por una o varias
muraciones en el gen CYI'l I Bi.:t
Hay una marc.rda varirbilidad clinic,r err h presenraci<in, desde
mrculinizecion rnoderada con cliroromegalia hasra rormas exrre-
mas. Lrs alteraciones mensruales, el hirsu;ismo v el acni son varia,
ble.. ,Muclrar mrrjeres <on d;0cir d< I t.:i-hiJioxilasa que esrin
trat:das con una dori. adecrLrda de glucocorricoide.
J,resenrar una
ferrilidad normal
Diagnistio prendtdl
- de
fitot femeninos ajictos de I l-fuhidroilasd
C,4H. Irricialmenre. el di.rgndsrico era eldocrinoloeico, oue uriliz-a-
ba los niveles en llquido -arnni6rico de ll-deoxicJrrisol'v rerrrhi-
dro-l l-deoxicorLisol. que se hrlla,r ele,ados en los embaiazos con
lcro" afe.ros. Lr mrjor dise-iminari.jrr enrre fcros afccros v no aFrc.
ros 6re obt€nida cuando se analizaron paralelamenre los nivele" urr-
nario. marernos y los de liqrido amnidrico.
Como jos esrcroiJes dei Ilquido enrni<irico pueden enconr r.rrse
denrro oe la norm.rlidad en los ddllcir menos er'arcs. las decermine-
cionc. hormonales sc han srrsriLrrido en la aciualidad por el diag-
ndstico gendtico molecular
I-a supresi6n con dexanrerasona2e se ha uailizado en un intento
de preverrir la m:rcrrlinizacidn de lo, genirales de los lero< femeni-
no5 aleLlo\. pcro no siempre ha renido dxiro.
Es posible realizer el diaerr6stico del sindrome de insensibilidad
Lomplcr r J resrosrcronJ y de-i d(fir ir de 5- i -redu.ra,a r par rir Jc , e-
lu as de Lquido a rrnrcirico. EI plirnero pucde inclus.,
rerlizado a
"er
parrir Je r cllo'id:rdcs corialc.. a.ompar-rado. por (upuc<lo,
de la de-
rerminacion del se>.o fcral-
Las aiteracioncs de los cromosomas scxuales que sc asocian a dis-
genesias gonadalcs (sindrornc de Tirrncr y sindrome de Klinelelrer,
cnrre.orro\) presenran un indirc d( recurictxia mu).pcqueio y son
debidr. r me.arrisrrros de no disyrrnci6n. I ara c,rrs e,rrjciadcs c. oo-
'iblc rc.rlizrr un Jiegn6.tico Irren"ral nrcdi.rnre rmniocenre"is o
bropsra Lourl.
lara l.;. orras erimologra' de::mhiqdeJad serual no hiry reelm(nte
un diagnrisrico prerrarirl posible. Se piede plarrrear inr.n,r, pon.r.,,
ERRNVPHGLFRVRUJ
e,idencia una discordarcir errrre el sexo cromos6mico y el fenoLlpoi en
efecro, ei esrudio de los rirgarros genit.Jes *rernos rs posible por eco-
gralia, pero tendremo' difiiuh,des de inrerpretatr6n,-y url diaendsri-
co prenatal re:riizado en est.ts condiciones no pucde ier consif,erado
dc cerLeza. {dcnrds, los (asot [amiliere\ de disecnesias eonadales
(46XY). de her melrodiismo verdadero (r6)C() de"uarones S( son ex-
cep"iorrales. y sc puede pl.Jnrear.i esr:i iustificado proponer un diag-
nostr(o pren2tal asr a unJ pxrelJ con iln solo fx)o alec(o.
El consejo gendcico para los estados intersexuales rro es nunca
selcillo, incluso si el modo de transmisi6n es bien colocido y no
inecluivoco.
En efecto, la ambigiiedad sexual y Ia discordarrcia entre el sexo
cromos<imico y el sexo lenorrpi.u. que pu<der ser !atr.:a de una (s-
rerilidrd tlLuri..on liecue,r.emenre rolerados no sdlo por pane del
sujcro. sino por el enrorno. No rener crr cuenra las panicuiaridades
inherenrer a esre ripo de a'romaha prrede ser la fuerrre de errores di-
(itile" dr reparar. Si cl equipo muliiJ,rciplinalio que rens, a carso
la' anrbigiredades sexualis ruviera que reiponder ; rrna prigrnr, f,.
consejo genCdco, rendria que ser muy prudente en sus expliJaciones.
En linear generales vemor que no es posible e.tablecer un crite.
rio lerJpfurico.omin. y deLc"emos arender e Ia erionarogenia y a
Ia siruaci6n clinice dei individuo. Fu ndamen r almelre nor"r.-".,
apoyar cn.la cirugra y/o en Ia hormonorelapia parr el rratamienro de
estas ent,dades. v reLurlircrno,. err . urlquier caso, a urras dirrcrricer
generaler que recogemos a (oncinusc,on:
Favorecer el sexo asum;do, caso de que el diaendsri(o no sea Dre
o perinaral. En esta circunsrancia y en i.rso de du-da. casi siempre're-
mds sencillo orienrar ei .exo a lenrenino.
"ulra
F-xtirpar la grinada dr:qenetic: en pre.encia de rrn cromosoma Y
por riesgo de malignizacion crceproin 'o. casos de in:ensibilidad
a los andr6genos. en Io, que I; cimgi.r.e lerra^sa l.rasra despuCs de Ia
puberrad. Deben consenarse.l rire-ro r la" rromoas de Falooio con
el fin dc permiri. una gesracion con ovociros de donante.
En paclenrcs lemeii ra' sir' [uncion ovirica, debida a la prc.en-
cie de gonadrs drsgenericai. se debe;dmini,rrar rraramienio hor-
monal a palir d< I" pubrrra.l. Lo, rstrogerrus inician y manriencn
la nraduracicin dc los caracr.res rexuJe. sicundarios y p'romueven la
consecuci<in dcl potencial dc ralja comolcto. TambiCn ton jmoor-
ranres para l: adqurri.idn de ma:a cj,ee durante la adolescencia. oue
e. un derelminanre mu/ imporran(e del riesgo posterior de de!a-
rroJlo de osteoporosis.
Las mujeres con disgenesias_ gonadales que meostrrian espontd-
neamenre pueden quedarse embarazada..
Sin embargo exisre una mayor rncidencia en anomallas coned-
nitas cn L dciccndcn.ia, como l: c:oina bifida o el ,indro-.?.
Down.
En el resro, cl embarazo.s posible grecias a las rCcnica< de fe-
cundacion in uino y la donrci,jn de ovoclros. En le lirerar rrra lr .na.
yoria de casos publicados r o.re,ponden a mr.rieres con sindrome de
Turner, donde los resulrado. gisra.ionale, ,on lavorrbles, Es im-
porranre mencionar que dsras. a menudo. pre:entan malformacio-
ne. .ardiora"culares i' niv.l de la raiz;dn'ica y qu< rienen mayor
riesgo de sufrir, durante la gesraci6n, ur-r episodiia6rtico de diiec,
ci6n, aneurisma o roaura. Se rLcomrendJ en esaas pacientes une eva-
lua.i6n preconccpcional que ir, lLr)a e(ocerdiog;[it.'0
En los casos en los qr.e se rsocia una h,perpliia suprarrenal con-
gdnita, aunque se trate de ura forma critica,los resuliados de la fe-
cundacidn ia t itro pteden rer md5 Dobres debidor a ios niveles
aumenrados de progisrerona. que aLie;r la ( alidad del endomerrio.'l

SfNrgsls CONCaPTUAL
Una de las dificultades a la hora de abordar el estudio de los
estados intersexuales este en las diferentes clasifica.iones
qlre se hacen segan la disciplina desde la cual se aborda. Des,
de el punto de vista clinico la clasifiaacjon mrs didjctica es la
gonadal.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Los estados intersexuales
471
'_-j
El planteam,ento de base sere siempre favorecer el sexo asLr-
mido por el rndividuo.
Una g6nada disgen6tica en presencia de.romosoma y, obli-
qa siempre a planlearse la exeresis de dicha gonada por ries,
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 Patologia de Ia pubertad. Pubertad precoz y retardo puberal
Stndrome de Turner. Ln gerreral, se relaciona con alrera-
ciooer fenotipicar mds o meno. caracreristicrr. como rc-
Ila baja, pterigium colli, cubitus valgus, t6rax en escudo,
etc. No obsEnte, una amenorrex primaria pasados cua-
rro rnos desde el inicio de la pubertad debe hacernos
'o.-
perl"ardesu existencra. puerro gue rodas esras prcienre.
no prerenrrn los rasgos ripicos del sindrome de Turrrer.
sobre todo si se trata de variantes de Ti.lner debidos a
mosaicismos.
Sindrome de Ssyer Se traca de una disgenesia gonadal
asociada a carioripo 46, XY.
Dirgcrresia ovarica con carioripo 46, )C(.
Adquirido. Sepresenra (omo le(ufldrrro a Lraramicnro\ n)d.
dicos.como gonadectomia bilateral, radiocerapia o quimio-
teraPra,
-A.ntetodo debe completarse una anamnesis tan compieta como
sea posible, sobre todo en lo relativo a:
Antecedentes familiares de cuadros semejantes, talla de los
progenitores y orros familiare" directos y crooologia de la
puberrad de madre y hermanas mayores, si ias hay.
Peso y r:r1la de la pacicnre al nacimiento y curva de creci-
mtento.
Invesrigrci6n de posibles enfermedades cronicas asociadas.
Exp)oracion cLnica. qLre in(luya:
Peso y talla.
Inspecci6n y determinacidn de estadios de Tanner
Exploraci6n de pares craneales y reflejos pupilares.
Ecogtafla genital (vaeinal si es posible).
Exploraciones complementar ias:
Analltica general, incluyendo anricrrerpos antigliadina y an-
tiendomisio.re
Examen radiol6gico para la determinaci6n de la edad 6sea.
En rl ca.o Je que se lrare dc un rerardo consrirucional scri
rcrrasada y acorde con el des.rrrollo puberalr en esre ca.o. la
evolrrcion de la edrd dsea y el desarrollo serin armorricos.
En el c,rso dc quc la cdad <isea sca superior a l2- I J aios y Ios
cambios pubelales no 'e hayan iniciado. debe.o.pecharsr l.r
existen.ia de orro.tipo de parologia.
L)eteflnrnacrones hormonales:
Los niveles circulantes de estr6genos serdn siempre bajos.
Los niveles de gonadotrolinas pueden ser elevados, en
cuyo caso se rrrrard de un hipogonadismo hipergonado-
rropo. si(uacion en que debe soljcitarse un carioripo. En
el Jaso de que sean iormales o bajos puede recu,irirse a
inve'tigar la exisrcncia de pulsatilidad esponrdne; de la
I H o a la prdcrica de una prueba de esrimLrlo con CnRH
narural (10 o 100 Ug ivl o con un agontrre de esra hor-
mor,ra 1500 lgdeacer,rode leuprolideo 100 pgde na-
rarerrna pof vla subcutanea),
Tias la adminisrracidn de una dosis de GnRH narivo, el
pico de LH debe.er superior a 8 Ul/L. Sin ernbargo. en
ocasiones la prucba es negariva y se positivizr sdlo des.
puis de ia administraririn reperida de GnRH nariro o
mediante su administracidn cr<inica pulsdril mediante
bomba de perfusi6n.
T a administraci6n de un agonisca de GnRH permire cx-
plorar simr-rlrineamenre lJ hip<;fisis gonarJor'ropa rdebe
producirre un pieo de FSH y LH a le, cuauo horas de la
;drninisrr:ci6n) y la gdnada (deben observar-se a las 24 ho-
rrr niveles de Lesro\rerona mavores de I nmoi/L v de es-
rrogenor mayores de 150 pm;l/L).
El nivel circuJrrre de prolacrina pucde permirir. si . s <lr.
vado. el diagncistico de una hipirprolicrinemia. que se
acompafiard o no de iesiones orgdnicas del irer hiporala.
ERRNVPHGLFRVRUJ
473
mohipofisaria en la resonancia magnirica.
Lo. nivele' de hormon;s riroideas y TSH prreden per
mirir diagnosricar la existencia de una diifun( ion (iroi-
dea.
I-a determinacidn de hGH o IGF-1, en condiciones ba-
sales o tras estimulo (eiercicio llsico. clonidina, L.Dop.r
o hipog'ucemia ;nsulinica). son itiles para (omplerrr el
diagnri.rico en casos quc cllr.an con ralla baja. docrr.
menrando un dificir de esras honnunas.
Los niveles circulantes de insulina y leptina pueden ser
dtiles pera obrener informacidn.rdicional. pero, en ge.
neral. no lo son para el diagndsrico eriot6grco.
P.adiologia de la regibn hipocalimohipofi .aria.L reson.mcie
magnitica o, en su defecto, uoa TC resulta imprescindible en
el diagndstico de los casos de hipogonadismo hipogonadorro-
po, como dnica via para valorai la ex.isteocia de la paroloElia or-
gdnica causante del trastorno.
Los casos de retardo puberal constitucional, idiopdricos y tran-
sitorios no tequieren tratamiento, salvo en los ca-sos en que crean en
ia adolescente problemas de relaci6n o escolarizaci6n. En estos ca-
sos, se llevard a cabo un control de desarroilo (esraturo-ponderal y IV
puberal) cada seis meses. Si se hace necesario, puede establecerse un
rratamienio hormonal alrernando cada rres meses tratamiento hor-
monal y placebo.2l
Los casos de hipogonadismo secundario a causas ajenas al sisre-
ma hipotalamohipofisogonadal (hiperprolacrinemia. hiporiroidis-
mo, malnurri.idn, erc.) deben ser rraredos especificemenre.
En las niias se recomienda inducir la pubertad a una edad 6sea
de l1afios, aunque aurores como BrookI indican la edad de ocho
afios en los casos de lallo ovirico precoz.
Ias dosis indicadas son progresivas:2,5 a l0 prg/dia de erinil cr.
tradiol o 0.3 a I,25 mg/dia de esrr6geno rinrdrico. vra oral. duun-
re l8 a 24 meses. Posteriormenre. se asocia una rerrpir ciclica coo
un progesrdgeno sinririco (5 a t0 mg/dia de aceraro de medroxi
progesrerona) o progeslerona nanual para inducir menstruaciones.
El tratamiento con esteloides anabolizantes en edad prepuberal
(oxandrolona 0,1 mg/kg/dia, via oral) no esrii consensuado.
Ocra posibilidad es urilizar Ia via transdirmica a dosis de I00 pg
cada rres dias, aso.iado a un Ees(igeno l2 dias al mes, evirdndose ari
el primer paso hepdtico.
La pubertad precoz se define como la iniciada a una edad cro-
nol6gica inferior a 2.5 desviaciones ripi.rs por Jebajo de la mcdia
de una dererminada ernja. Clisicamenre. en la pobtacidn caucisica
se ha considerado precoz la puberted que se iniiia con la apariciSn
de caracteres sexuales secundarios anrei de los ocho airos en ia niira.
Se trata de uo adelanto de un proceso bioldgico que, en un buen l(-
mero de c.;so(, no riene consecuencias nega(ivas.
A partir de los daros publicados por Herman-Giden. y co,s. en
l9i',ta la Lawson Wil|ins Pcdia c Endoc,ine Socrary' redefiniri en
1999 la pubertad precoz como la iniciada anres de lbs siere aios en
las niias blancas y de Ios seis en las niiras de raza neqrr. Sin embar-
go, en este esrudio no se realizd valorecion cndocrinologica ni se-
guimiento a largo plazo.
Recientemenre, se ha l[evado a .abo un estudio eurooeo'ouc ha
valorado alrededor de 400 nihas corL pubertad precoz cenual,," l,o
evidenciado un I60,o de:lreraciones nerrrologicir enrre las nifies que
inicia-ron la pubertad entre los 7 y 7,! a6os. Otros esrudioslr han de-
mosrrado el efecto beneficioso del tratamiento en determinados ca-
'os iocluidos en es(e grupo. Esros datos jusrifican cor)liruar cor ld
definicidn cllrica. siempie que no se equipare el diagnrisrico de pu-
berrad precoz con Ia indicaci6n inmediatr de un rraramienro. Acep-
 Medicina de la reproducci6n humana
474

tar ur,.r c<lad mis tempren, para definirla poJria rener (omo.on- Tabla 57-i
secuencia deiar de controlar a aleunas niflis en las ouc una rinida Etiologia de la pubertad precoz en niriasr.2r,22
er"lrrcirin dd la puberrad podriaicner unr grave repln rrridn soLrre
l, r:ll,,drrl., rr,ru Pubertad precoz central (depeldtente de gonadotrofiras)
En nrjs del 95oo de la pubertad precoz rcleja ta rernpra- . ldiopatica:
na acriv.rci<in de un eie "esos.
hipo rahm oh ipofi sogonadal normal: is la ' Esporadica
puberrad pr:ecoz centrrl. dependiente d'e lar g8nadorrofinas. En mj' - Familiar
del 50Co dc lo, casos iomirnza enne los 7 v 7.9 afios v ouede re- . Neurog6nica:
presenLar la lurma de al.arrzar l, r.rila aduLa g.neticarneiLc rJerer-
rninadr. Ia puberrad precoz renrral
- Tumores: hamartoma hipotalamico, glioma, astroci-
da-con mucha malor
fiecuencia en nifias y es idiopdrica en el "e
75ozo de c*os, a diferencia
toma, neuroblastoma
- Radioterapia
En lo. casos mJs extremos de (omienzo muv temorano v rioi- Neurofibromatosis
da progresirin del desalrollo hay un graue comp,omiso de ia r,rlla - I\4alformaciones cong6nitas
adulra. Esro, junto al derajusrc psicoki-gico, condiciona h inJic.rci6n - lnfecciones
de uarami<nro- - Traumatismos araneoencefalicos
Otras causas de arrmento de la secreci6n de esteroides sexral€s. . Secundaria a pubertad precoz perif6rica
indcpcnJiente. del eie hiporalamohipofisogonadal. da;r lugar a l: Pubertad precoz perif€rica (Seudopubertad precoz)
serrdoprrbrrrad precnz c, prrberrad precou perifer"ca. Su disrinca pr- . lsosexual:
togen.a condicione disrinro rrrtamlcnro. A su r ez, b pubertad pre-
' - Sindrome de I\4ccuDe-,Albright.
coz perifcrica puede.er causa de pubcrrad pre.oz
"enuaJ. - Quistes/tumores ovaricos.
H.rl unas lormas con,ideradas fisioldgiias o varianres beniqnas - Tumores adrenales feminizantes.
que deben dileren"iar.e daramenre de la -pubertad precoz uerdide-
ra. Se rraca de l; rrl"rquia precoz. o uumenro aislado del reiiJo mr-
- Estr6genos ex6genos.
rnario. y la pub.rrquie precoz, o aparicidn drl vello pdbir o anres Jc
- Hipotiroidismo.
los ocho aios.
. Het€rosexual:
l,a telarquia precoz srrele inicjarse antes de los cuarro a6os, no se - Hiperplasia adrenal cong6nita:
acompaia de aumento de la velocidad de crecimiento ni de la ma- D6ficit dei
dutaci<in 6sea y, en la mayoria de los casos, se produce una regresi6n 2I -hidroxilasa
esponrinea o permanencie en esradio 2 de T.mncr; aproximadl- I l -hidroxilasa
menre, un l00o evoluciona hacia Ia oubeftaci orecoz. No crr indi- 3 f\ol-dehidrogenasa
cado rraramiento. pero debc establei.rsc un conrrol periddico. - Tumores testiculares/adrenales
L.r pub:rquia pre.oz pLrede aiomplnarse de ull aum(nro ligcru
delvello exil.rr. c.rmbio del olor corpor.rl y un moderrdo increrien
ro de la velocid,rd de crecimiento yie la madrrr.rcidn rjsea. fs arrro-
limiradr y debe plarrearse el diagn6srico diferencial con la" lormas
no cl.isicas de hiperplasre adren.rl. Determinaciones basales y tras estimulo con GnRH dc LH
La" lormas hererosexuales induidas habirualmente en el ceoiru- y FSH.
lo de puberrad prccoz, porque los signor clinicos ini.ialer pueden sel Estradiol,
uoincidcnre.. son .itua.ione plcol6gica" quc requieren diirinrus.n- Hormonas tiroideas, fundamentalmente 'I4libre v TSH.
loqurs tliagncisri.o y Lcrapiuricu ( fabla 5z- 1;. DHEAS.
Lcs dererminaciones ba.:lec d. gonadocrofinas son de urilided
relarrva. Son driles. err o-asroner, para diferencial cnrre oube.t.rd
precoz cenrraJ y periferica. Lo. mi,odo, urilizados hasta ahora no
El h.rmarroma hiporaljnrico cs Ia causa orgdnica mjs frecucrrLe permiten una clara diferenciacidn entre los lalores prepubcrales y los
de_la puberud preco; ((nrral {lPCt. t, una riasa de rejrdo neuro- que corresponden a esradios puberales tempranor en la pubcrrad
nal loializa.l-r en el ruber cinereum \ecrerorr ecr6pice de pulsos de precoz cenrral.r' Para el diagntisLico.e uriliza el rcst de GnRH. oue
CnRT {. Fs henigno y puede c.rrrsar r orrvul,ione, gelj.ticai. No .ru- valora Ia respuesra.l la adirinisrrr.ion inrravenosa de I00 Lg de
menca de tamano.y la respuesra al rr.rramienro medico es buena. por CnRh. la respuesra con,iderad; puberal raria segrin el me(odo;Liii-
Io que no e.ri irdicada la reseccion quirurgrt r. zrdo. Con ensayo inmunoquimroluminomdrrico IlCMA; o con in-
Ll resro de alLeratrones neurol6gicas palece causar PPC por in- munofluoromiLr ico (lFIf4Al c^ns.dera pubcral un pico de LI I > 7
rerferir la inhihicicin neurogCnic.r dE la acrivacicin pubcral. ' UI/L y una relacidn LHIFSH'e> 0,7.'5.;6
Un pico de LH > 5 UI/L, siendo utilizado ICMA de rercera ge,
neracidn, puede corresponder a una IPC si lor daros <linicos slon
concluyeutes.r" La dereuninacion de LH a Ios 20 o 40 minuLor Jc
tn I rs nirias. co:no la puberrad normal, se ,nicia con la teJarquia la inyeccidn subcurdnea de GnRH ha mostrado una sensibilidad del
y/o la pubarquir un eLlmenro dc la relocidad de crecimienro esra- 88%o para el diasndsrico y monitorizacidn del tratamiento de la
turo-ponderal y aceleraci6n de la maduraci6n 6sea. La progresi6n PPC. " Qrri,,i los merodo( ulrra'en.ibles de deLerminaci6n de Il2 y
lleva a la nrenarquia y a los cambios somiricos caricced;dco-s d€ la gonedooofinas pcr rniran :uplrmrr las pruebar de esrimuJrcirin.
mujer adulta, con desajustes psicosociales y uastornos de la conduc- A dilerencia de lo que .u(ede en la puberrad normal, en Ia PPC
ta tr;nsirorios. Ln gcneral, cuando acuden a consulta, la ralla er al- .
hay una disociacicin gonadarquia/adrinarquia. manreniCndose el
ta en relacion a la edad cronol<ici.'ar sin emb.rrpo. la edad o,ea DHEAS a niveles prepuberales.zz
a!auadx puede <ondi.ion,rr la Gi.ioo epifi.aria [r..o, y ,n" ,. los niuele' de hur monas riroiJeas son diagn6sricos en los raros
duccicjn de la ralla adulra. La velocidrd de progrelidn muestra do" casos de PP secundaria a hipotiloidismo.
rariantes: una de progresidn lenta (crn estadio de Tatner por a6o),
con escas; alecraci<jn de la ralla adulra, t orra de orogre.i6n rdoida.
con imporrant< alecracicjn dc la madurjcidn ci'ea y giave reduJcido
de Ia talla fin:lr Edad dsea (EO).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Patologia de la pubertad. Pubertad precoz y rerardo puberal
Ultrasonografia pdlvica.
RM craneal.
La radiografia de la mano izquierda para determinar la EO es ne-
.esa.ir plra esl,rblecer el diagnosricn de puberrad precoz. para \en-
crr l.: indicacirjn del rrarrmienro v para la monitorizacion del
mismo. Todos los mitodos de prediJci<in de [a talla adulta se bas.rn
en [a relaci6n de la altura col li EO.
I-a ecograFir p6lvica es el 'ncruenro mirodo de eleccirin para vi-
sualizar los cambios esrrLrcrurales y de volumen oviricos y urerino
caracter{sticos de la pubertad. En la puberrad precoz cenrral de la ni.
na pueden vi'ualizarse estos cambios en el momenro del diaendsri
(o, dunque no es un hallazgo.or\r.lnre. Es de gran urilidad para l,r
deteccidn de masrslti2r vesrahlecer l:r etiologlide la puberrjd pre-
coz perifdrica.
Una ,ez confirmado el diagndsrico de PPC. es necesario reali.
zar una RM craneal para eJ diagn<isrico etiolcigico: permite visua-
lizar patologia orginica inrracraneal de cualquier ripo e idenrificar
el hamarronrir como causa de puberrad precoz cori o )in orra sin-
tomatologre.
Los objetivos del tratamiento son evitar la progresi6n del desa-
rrollo sexual y la menarquia prematura. impedir IJrJpida madr-rra
cidn d.ea con Ia consecuenre reducci6n de la ralla adLrlra v,rdecr,ar
el desarrollo lisico y psicosocial.
La indicaci<in del rraramienro viene determinadr oor la edad de
iniciacirin junLo a la ripida progreri6n del desir,.ollo ie los caracre-
re. seruales secundrrios y de la mrduracicin 6sea. El trararnienro es-
ri indicado dniclmenre en la puberrad precoz comolera. con nivcle,
de hormonrr,exuale. puberales y predicci<in de rnl l:r adulra menor
que [a talla diana o del percenril 5r rambidn cuando concurren si
tuaciones p.icosociates valoradls individulmenre. Cu.rndo no hay
indiLrcidn al inicio es necesario un adecuado conrrol de lJ evolucion
que puede detetminar la oecesidad de tracarniento.3,7,l t, r3,2 r.26 27
Ei ratamienro de Ia PPC consiste en la adminisrraci6o de an:i.io,
gos de Cnl lR con objero de suprimrr Ia secrecidn pulsdril del eje hi-
poralamohipofisogonadal. necesarie pam eslimrrlar las gdnadas al
inicio de la puberrid. Cuando h pubeirad pre.oz no es id'iopdrica es
necesarro. ademis. el traramienro adecuado de Ia caurs,r subyicenre.
Existen preparados eficaces para adminisrraci<in diaria por r ia
na(:J y subcurinea: sin embargo, se ha generalizado el uso ae pre-
par.rdos de depdsiro qrre implican mayor segurid.d en el <umpli-
miento. Se utilizan, por vla inrramusculer, cida 28 dlas, el acetato
de leuprolide a dosis de 200 3001.rg/kg y la rriprorclina a dosis de
60 pg/kg.
l.rra reducir rl electo esrimulanre de l: primem dosis puede
"e
aiadir duraore el primer mes acetato de cipioterona, que reduce la
re.puesta a nivel perif?rico. Se rrr iliza a dosis de 75 e l0b mg/m/dia,
repartida en dos (re5 tomas po, via oral.
Una vez irri. iado el rraramienro, la resDuesra oreouberal al (esr
de CnRH rras la primera o segunda dosis'confirma'la eficaci: del
mi.mo. Posreriormenre, lrs dererminflciones bas.rle" de LH, FSH v
E2 son adecuadas para e"aluar el frcnado.
En los corrr roles cllnico: periddicor se objeriva rrna regresidn (o
au\en(ia de progresidn) del de.arrollo de los.ara.reres sexircles, una
d*minucion del crecimienro (a veces excesiva) y de la modura.irin
dsea. La ausencia de frenado de la maduraci6n 6sea a partir de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.7 5
seis meses d€ iniciar el tratamiento es indicaci6n de descarrxr un hi,
perandrogenismo .rdrenal. El DHEAS debe incluir'e crr lr. derer.
minaciones periodicas. Para cotregir la imporranrr d.rencicin del
crecimienro que se produce en algunas pacie[tes con el uaaanrien-
.o, se han propuesto ia adici6n de GH y la adminisrraci<in de dosis
bajas de estr6genos.rr
La ruspensi<in del Lraranrienro e.ri condiciorada pol la mejor ia
o no del prondstico de ralla adulra y por la edad cronoldgir;. E,r las
nirias se recomienda a los I I ados de edad cronolopic.r o I 7 rno. de
edad 6sea.26
No se hao descrito efectos adver-sos severos; en ocasiones, du-
ranle el uatamienlo se han observedo abscesos frios en el lugar de
inyecci6n y reacciones aldrgicas. L6,ls rs
Une suspendido ei rraranrienro. le recuper.rcion del eje hi-
potalamoh "ez
ipofiioovirico es roral y la mcn,rquii .e p.qclslqq s5p6n
rineamente en todos los rasos er ur) inrcrvr)o Je Liernpo varirble,
en general denrro Je los lb meses que siguen r la suspcn,idn. l,
ovtr-irci<in se esrablece como.n 1.,. adole,cinres nolrrr.rlc,. No se h,r
demorrredo .epercu:'idn negariva sobre la dencidad minerJ d.ea.
Hay opiniorres corrtradicror ias sobre l.r nralor [recuencia dc,ind..o-
me de ovario poliquistico.
IV
La poco frecuenre pubertad precoz perifdrica producida por cu-
mores o quistes ov,iricos l.:enigrros se di.rgrrosri(a medi.rn(e ulrrlso.
nografia pilvica. El tratamienro Je lor cumores es qrrirrirgico. lo.
quisres pueden represenrar uoa variable leve de SMA.
Aunque poco freruenre. se describe , on mu, ha nreyor lrrr uerr-
cia en nihas. Se caracreriza por pubenad precoz, dirpla,,ie osea fi-
brosa polio.rdLica y -rn.[i". cafd con lichc. Caulado por un,r
muracidn actiradora de la pruteina G. Ia mutacidn.ir !rr<rJrrce.n
la embrioginesis (emprana. por lo qrre alecra a diversor reiidos I
puede producir hiperfunci<in de otras gljndula" lrdren-rl. p.rr.Lrrroi
des. piruicaria. riroides). Ia pubertad-precoz.e dcbc e uira hiocr-
[uoclon ovance.
En la ultrasonografia pilvica se encuentran con fiecLlencia quis-
les oviricos unilaterales,
a veces de gran rama6o, que se reducen es-
ponrdnermente hasta desapr'ecer err dias o sernarias. La [orm:rcior
quisri.a coir.cide con ciIai muy cleu,rda: de esrrcdiol i Ifl rcqresidn
esponrjnea puede dar rangredo vrein.rl ajslado. Suelen rei recu.
rrentes.T
El rraramicnro csti indi<ado cuendo lr prrbcrud Droercsa con
avan.e irnpor ranre de la nr:d u r aciorr dsea y si hal,arrgr.rd_o ragirral
recurrenre a una edad muy remprene, Se rrata con resiol.rcrone-, iu
hibidor de la rrom.rras.r. que aciri.-r bloquerndo la [or nraci<jrr de e.
Lrdgcnos. Se comienTx a dosis baja: ( l0 nrgrl<g/dia). qre rc .ru,ner:ran
hasca 40 rng/kg/dia, reparddas en t...-iurio rorris.A Se halr des-
crito efectos adversos digestivos, dolor abdomioal, diarrea y au-
menro de las rransrminasas, que se rrormaliztn al ru,oend.r ei
tratamiento. Actualmenre, se erii estudiando la efica.i.r Ji orros in.
hibidores no esteroideos de la aromarasi,is v de moduladores selec-
rivor del recepror esteroideo, r:moxi[eno. lJs elevaciones oeri6di..r.
de e.cradiol si nr.rntienen :url con evidencia clinic.r de no progr.-,ion
puberal,
 N4edicina de la reproducci6n humana
476
SINTISIS COHCIPTUAL
La pubertad es una 6poca de {imites imprecisos que se inicia
en las nifras entre los g y los l3 afios, objetiv;indose el inicio
por el aumento de tamano de la ar6ola mamaria; la pubertad
termina con la menarquia, Para diagnosticar y tratar los tras-
tornos de la pubenad femenina es necesario conocer los fe-
n6menos hormonales que determinan la evoluci6n de una
niha en una mujer f6rtil.
Se define como pubertad retrasada la ausencia de cambios pu-
berales a una edad igual a la edad media de su aparici6n nor
mal en una determinada poblaci6n, mas dos desviaciones
tipicas de esa media, El retraso puberal pLlede ser constitucio-
nal (idiopetico), secundario a trastornos hipotalamohipofisarios
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ERRNVPHGLFRVRUJ
que causan hipogonadismo hipogonadotropo y secundario a
alteraciones gonadales que causan hipogonadismo hipergona-
dotropo.
La pubertad pre(oz se define como la iniciada a una edad cro-
nol6gica inferior a 2,5 desviaciones tipicas por debajo de la
media de una determinada etnia. En miis del 95% de casos, la
pubertad precoz refleja la temprana activaci6n de un eje h!
potalamohipofisogonadal normali es la pubertad precoz cen-
tral, dependiente de las gonadotrofinas. El sindrome de
McCune-Albright (51\,4A) se caracteriza por pubertad precoz,
displasia 6sea fibrosa poliost6tica y manchas (af6 con leche.
Causado por una mutaci6n activadora de la proteina C.
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 {
I
Capitulo 58
Alteraciones menstruales en la pubertad

J. L. Duefras Diez, P. Cuadix Martin e l. Font6n Atalaya

PUSENTAD Y ADOLESCENCIA enrre dos rienstruacionesr hizo que en los paises castellanoparlantes
polimenonea r hiciera rindnimo de proio,iraza,,ra. y e,re u lrimo
EI Diccionario de ia Real Academia Espaiola define la pubertad abarrdona:e. Aunque rcrualmente pueden emplc.rrse amb.,s rC ni"c
como "la primera fase de la adolescencia, en la que se plodrrcen l.ls nos como sindnimo'. para evirrr equivocos \e riende a emple.rr
modificaciones propia' del paso de Ia inlancia a la edid adulra". y ,arortamiento del ciclo', plra definir'erre riPo de irlrer.]cidrr nien..
la adolescencia como "la edad que sucede a Ia nihez y que transcurre trual por exceso,
desde la pubertad hasta el completo desarrollo del organismo,. Se, El cirmino htpermenorrcn exprcse un ircremenro de b c.rnrided
grin esrar definicione'. la puberrad se refiere al proceso de cambios de sangrado menstrual superio- e' rrorral. csrimado en 80 mL/ci-
ranto lisicos como psicol6gicos, mierrttas que la adolescencia hace clo.' Meno.tagia se reserva p"r,:r cxprc.al la. alt<racione, qur . rtrrarr
referencia al periodo de tralnsicidn psicosocial y cultural enrre la ni- con Lro intervalo normal, pero asociado a un ir,cremento de la can-
6ez y la vida adulta. tid.rd y de la duracidn del sangrrdo. Au que e\ro. rirm'no- no p,r-
neran conFusi6n, si ouederT resr-rltar dificilcs Je rccord.rr u"r.r
aquello,, prolesionalesie la s:lud que no ei(in (\pecific, y di,i. rc
mente reiacionidos con la s.rlrrd lemenina. pol lo qre.i nru.ho,
dmbitos profesionales se empleAn los tdrminos, rrlenos acaddmicos
El ciclo menstrual no|mal viene dererminado, desde el pun- pero mucho mis pricricos, de sangrado men.rrual exce,ivo o cxce-
ro de visra clinico. por rres pardmerro5 relacionados.nr,. ll, l" so de 5rngredo menirruai. Finrlmerrre. Ia merrorr.rgir dcfinr c rrral-
duraci6n del rangrado mensrrual. inren,idad y el inrerv.rlo me- quier sangrado irregular (Tabla 5B- l).
"u
dro de riempo qi" tr.,,,,,.r.,r.. errtre dos rnenrLrua.ioner. Acru:,1.
mente. se acepren como parimerros de normrlidad una dtrrnci<jn
del sangr:rdo de 2-o dia:, una canridad de 0urdo menstru.rl qLle
oscila e"nrre 30 I 80 mL por ciclo v un inrervalo de riempo in- En conjrrnro el '5tlo de las,rdolescerrres pre,errrarr pt.ble:nrs
rre dos mensrruaciones que uaria en'un rango enrre 21 1 3'5 diar, a(oci.do1 a la merrrrruecicin. que consliruyen el ntocivo m.is fre.
aunque ourJnle el pflmer ano po(menarqutit se acepfa como l|t- cuen(c de (onsuka medica'en !r,".r"p, di l, vida de lr mujer. I a
rervalo normal el conrorendido entre 2l v 45 dies-' I a modific:- pirdida de peso, el ejerci.io fi.icu y lu. irasror ros dc Ia alimcnr.rcidn
cion de cualquiera de esros parimetro, puede dal lugrr a dife- son lo. farrore,i eriol6gicos mi\ imporranres de ]a amenon'ca re
rentes tipor de alreraciones mensrruales que pueden sei po, cxce- l rcr.' Estas eheraciorre, mensrllrlr\ por
cunrJuri.r v de la oligorneno
so o por defecro. defecto. junto con la amenolrer primaria. ser.in rrarad.rs <rh ru'ri.
I a notnenclatLrla utilizad: prra definir lor diferenres ripo" o lor- tanren.re en otro de lo\ capirulo\ d( e\la obra. Jdonde remirinros al
mas clinica: delas alteracionei mensrruales es err ocasionis conlu- lector lnteresf,do.
sa. ya qr.re aJgunos rdrminos se utilizarr, dependrendo del auror'. para
definir disrinror tipos de alteraciones menstruale.. Con objero de
evrtar errores de inrerpretaci6n hemos optado por adoprar lar defi-
ni.iones que estabJece la Sociedad Espanola de Ginecologi: y Obs- Tabla 58-1. Clasificaci6n de las alteraciones menstruales
rerricia (SECO) a rra,is de cus prorocolos.r" en la adolescente
I es alLerationes nrensrruales por defe cro son: la dm?norrea, que
se defrne conro la ausencia de sangrado men,,rrual. Prrede ser pn- Tipo de alteraci6n
maria. cuando no ha exisrido ningrrn: experiencie mensrrLral previa, lnenstaual Caracteristicas
o secundaria. cuando en rrnr rdolescenie que ha Lenido.ri mcno" ,.r]
una mensrruaci6n (menarquia). csra no hace su aparicion postcrior Por defecto
en rrn periodo superior r seis mese:. Lt oligomenorrea hace releren.
Amenorrea Ausenciademenstruaci6n.
+ Primaria sin experiencia menstrual previa.
cia a una alreraci6n de rirmo mensrrual en la que Ios citlos rienen + Secundaria Al menos una menstruaci6n previa.
una duracidn superior a 4) dias e infirior a seji meses.' Finalmen- Oligomenorrea Ciclos de una duraci6n superior a 45
re, el tirmino ltipomenorea, define mensrruaciorres en las que la
dias e infe.ior a seis meses.
canridad de sangrado menstrual es inferior a J0 mL. Hipomenorrea Cantrdad de sanqrado menstrual ,nferior
Las manifestaciones o formas clinicas de las alteraciones mens- a 30 ml/ciclo.
truales por,exceso son: la polimenorrea,.la proiomenorrea. la hiper-
menolred. Ia menorragla ) la metrorragia. Por exc€so
Los r*rninos polimcnonva y proiomenorea'se urilizarr actual- Polimenorrea, lntervalo menstrual inferior a 2i dias.
mente como sin6nimos para definrr aquellas altcracione, mens- proiomenorrea o
truales que cursan con un intervalo enrre do,, mensrruaciones ciclo5 acortados
in lerior ; 2 l dias. Arrtbor term inos c n origen exprcsebrn \oncepros Hipermenorreat Cantidad de fluido menstrual superior
d,lerenres. EI rdrmino praiamenorr"n sele.e,uib, para definir el a 80 mllciclo.
Ivle n o rrag ia * Asociaai6n de hipermenorrea y pol,-
.a. o rr a m ien ro del in rervalo mensr rual"" , mienrras qtie oolime,zoneo
expresaba el -exceso de dr.rraci6n del nimero dc die.'de sangrado menorrea,
Metrorragia Sangrado irregular.
mensrrrral". Sin embargo, eJ empleo en los paises anglosajonis del
Lirmrno poll,menorrhca para referirse al rcorramienro del inrertalo " Ambo5 t6rminor podria. sustituirs€ por (e)<cero de sangrado mensrruat'.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproducci6n humana
lto
Algunas de [a. ceuras que dan Iugar a lls diferenres elreri(ione\
merrstruales por exceso son conrunes en lo. di.rinror per'iodos de la
vida de la muier t.rdolescencir. ecapa de madurez repiodtr.rivr. cli-
maLerio y senecru<J). Sin embargo. eri,ren diferenciis eriup rrogeni.
car cn los diterenrcs periodos q"ue pucdcn tener ,"p.,.ur'idn !n I"
orientacidn diagn6stica.
Dc lorma eerer:rl las ,rlreracione, men,irruales por cxce,o pueden
div:rlilrc cr dos grrnde. grrrpnr. Unn qLr< crrgloba a rod.r' l,,s.au-
ras-de origen org.rnico y orro co ia' qui la eriologu. cxclurivamen.
re luncionJi. L;s causa. o.gjnica. son !a. mrs frecuen.es en lx elju,
de m.rdrrrez reproJucrivar-5oo), cn la posnrenopautia 1 en la
ne.rr-d , l00oo]. mierrrras que lu' funcionele, predon,inin duranr" "e-
- mia de Fanconiy talasemia)
la adolescencia y la premenopausia (75%o).
f)utante la errpa prepuberal las causas orginicas mis frecuentes
son Ia. lesiones r ulvovaginrles, la pre.encia ile cuerpos exrr.6os en
la r,rgin.r. la puber ':d precoz. I'r exisrencir de elgLLnoi r umores raro..
pero nruy e.pccifi, or cle e.r,r erap: de la vidr. iomo ron los rrxno-
re' dc l.r. iiluJ.rs germinale. del ov.rrio. e, r.rbJornios.uconra y el ade-
nocarcinonr.r de cilula. clara, d. la vrgina. oh<ervado erre rilrimu
(on fiecLrenci, cr) Ias hijrs de muj.rts rrir-rda-s corr dieril-esril-besLr.ol
Jrr,rrll( (l (mbarr,,o. \u lr.r1 r1.Lr olvidar l.r\ Lausa) yarrogdnicds. l.r
maynr prfle de lrs vt'cer rel,l( ionJtlas con I.r admini,rraiirjn acri.
den rrl dc c.r rcigcn.. por vre rdpicr. los ahuso. sexuales, los rrauma,
tismos y ocasioneln,ent€ el prohpso ureual.
Dur.rnre la prrberLad l,ls Lau.a. orgini(d\ que con mryor lre-
cu(o(ie dan Iugar a alreracione. menirrurlcs por ex((so son: la5
corr,plicaeion..i., l, gesrauitirr.,rlgunas coJoc r inupari.rs ( lripuriroi-
dismo. hiperplosi.r iuprrrrenal congenira y lindrome de Curlrinqr.
turnor<r func.orranrcs dcl overio, frrndarnenr:rlmente Leconl:r\ v ru.
mores de cerula5 de Lr granr,losa. aheraciones de Ie coagul:cidn ipur-
pJra trombociropinica idiopdrica. enlerrned,rd de Von Villebrind,
cnlcrmcdrd dc Cl:rnzmrnrr. anenri.r dr F:nconi r ral.r.emia) y fi
nal)t)rnr( )airogeniJ derirrtl; J(l crnpl.c, dc rusmirico.. nnaboli-
rxnces, iorricoide\, (onrrdceptivos hornronales y otras terepic, con
hormonas esreroiders (Tabli 58,2).
I:'rlrrracione: rrenrrruales pnr exce.o durante la rdole.cencia
sou de LrrLu funcional en el 7590 de los c.rsr,s. A rodas ella,, inde-
p.nJrcntemente de la [or ma clinica (polimenorree. pr'oiomenorrea,
hipermenorrea o menorraeir).e las jfitupa bajo el iCrmino comrin
de hemorrrgia urerin.r dislunciorral tHUD). quc se debc; la exis-
rencia de ciclos anovrrladores o a alreracioncs di La funcirin del cuer-
po ldteo. ambas situaciones rnuy frecuentc. en esra eL.rpa de la vida
de Ia mujer por la propia inmadurez del eje hipordlamo-hipofisis-
ova o. Entre un 100/o y un 15olo de todas las mujeres que acuden a
conslLlrr de ginecologia presenran una i{UD. peio donde su
-un.r
diagno'rico e. mis ftecuenre cs cn las adolc'ccnres.-
Arendiendo r su eriologfa. la. I tUD purden ,la"ificar'e en:
A,touu/,tto,ins. tn la' que la hernorragia.e prodrrie como con,
Je un esrimulo prolong,rd.r de los esrldgcnos sobre el endo-
'ecuencia
metrio. en ausencia de progesterorra. Est.r es la causa mds frecuenre
durunte le .rdoles,.encia. siendo su principal manifesraci6n elinica la
menorrrgia o el ,angrado mcnsrlualexcesivo.
Ouuhto"ias. En la. que le hemolragia es t ausada. generalmen Lr.
por ura insuficierrcia del cuerpo lLireo. La produc, ion rcducida de
esrr6gennr y de p-ogesreron* dulanrc h segunoa mirad del cir lo
menstl ual condiciona tambidn una du(acidn de dste anormalmen-
re corra. Suele maniiLstarse clinicamente como un acorramiento del
ciclo, precedido o no por un pequeho sangrado (spaxing) ptemens-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 58-2. ftropatoqenra de las alteraciones menstrua-
les por eiceso de causa orginica durante la
pubertad
Etapa prepu herai Adolescencia
Vulvovaginitis 6estaai6n
Cuerpos exirari os Endocrinopatia5
(Crshin,, hipotiroidismo, hiper-
p asia suprarrenal con96nita)
Pubertad precoz Alteraciones de coagulacidn
(pirpura tlombocitop6nica idiopa,
!ca, enfermedad d€ Von Villebrand.
€nfermedad de Clanzmann, ane
Yatrogenia (esteroides) Yalrogenia
(.osmeticos, anabolizantes, corti(oi-
des, aniiconceptivos hormonales,
hormonas est€roideasl
Abusos sexuales Tumores del ovario
(Tecomas, tumores de las c6lulas
de la granulosa)
Traumatismos
Prolapso uretral
Tumores
(hemangiomas. rabdomiosarco-
ma, adenocarcinoma de c€lulas
claras de vagina, tumores de las
c6lulas germlnales del ovario)
rrual y presenrarse con ftecuen(ia en las adolescenres en una segun-
da etapa. una vez adquirrdns los ciclos ovularorior.
El principal facor etioi6gico en ambos casos es la inmadurez del
eie hipot{larno-hipofiris-ovJrio, esuecirlmenre en los orimeros l8 mr-
ses Lrus le menarqula. en lo, que la HUD es. en el Tbozo de lo. cxos,
ceusada por ciclos anovulalorros. De hecho. se ha observado que en-
ue el 55o/o y el82o/o de todos los ciclos son anovulatorios en Ias ado-
lescenres que se enconrrahar en los do* primeros afros po\menarquia.
enrre el J09o y el 55oo cuando el periodo de Liempo rranscurrido se si-
tuaba entre lor dos y lo" cuarro erios. e induso >e'detectaba en el20o/o
de las jrivenes que lrabian sobrepasado los crnco efios Dosmenarauia.s
Ies H UD de iai adolescenres. secund* ias r une insuliiiencia del luer-
po [ireo, son mucho rnenos ftecuenre. v srre]en aparecer en una fase
de la adolescencia mx r:rdra que las erl"adas poilos ciclos a;rovula-
rorios. A dilerencia de lo que oiurre en le adolescencia. en le etaoa de
madurez reproducrire y en la &se precoz de la premenopausia Ias alre-
raciones rnensrruales por exce.o de ceusa fi.:ncional se deben con ma-
yor frecuencia a una insutitrerr.ia del cuerpo lireo.
En la HUD se planrea una imporranre cuesridn cula respuesra
puede cond irionar el r raram ienro. jEn una aJteracicin m'enrtrJal por
exceso de causa funcional en una idolescenre, hasta d6nde llega la
fisiologia y d6nde comienz.-r la o.*oluciai La resnuesLa va a deien.
der sie"mpie del impacto sistdmito individual que riene ei .angr!do.
lo que nos conducird a adoprar posrura: inrervencionisras, dide el
punLo de vista terapeUrico. err aquellos ca.os en los que el sangrrdo
plantee un compromiso sisrimico y a adoprar ura a(rirud expec-
tdrre, sin inre, ven(ionismo, en el caso contrario.
En general, cuando nos enconuamos, en la pr{ctica cllnica, con
una mujer que presenta una alteraci6n menstrual por ex€€so, ini-
cialmenre hay dos Facrores a considerar oue son claves: la edad v el
ripo cllnico de alreraci6n men'rlual. Ambos daros sc obrienen en la
 . - _______ -- ___ 1'::'-1'l ::_":-T_"1'_'i
elaboraci6n de la anamn€sis, donde ademds de precisar con detalle
Ias c,r'acterisricas del sangrado {incensidad. dur,rcirin. cronologia.
relaci6n o no con el ciclo-o co.r el coiro), inrere(a tambien a}on-dar
en los anteceden[es familiares, especialrr€nte en los de cdncer de
ov.rrio y de rnama. Ia conducta sexual (conducras de rjs.go de llS
por su relecior) con el .dncer del cirvix) f en los rr,rrarnGnros far-
macol6gicos. con esperial inreres en los rrAlamleoto\ cotr hormo-
rrs esreroidea'. Al final de la rn.rmneris o.rdremos esr.Lblecer el riuo
dc alrer.rcion mensrnral l las hrpriresir diagnci'rica, que pLredrn pir.
fil:,r h/r cau'a/s m;s probables rlcl rarrgrado. Si lleganro' a I.r ion
clrr.ion de,1ue se rrari dc una l,emorr.,[,,r ;ricli<a (_merrorrrfiia y/o
sporring), h cause. probablemenre. scrd de ripo org.inico y. depen-
diendo de la edad, el diagn6srico mis probable seiri, en la niii en
I.r crap; prcpuber''rl. un cuer po cxr mfio o una vulr or llqiniris. y er' lu
irdolescence Ia gesracicin, Ias drerrciones d. Ia coagulicirin o la y.r-
trogenia. La iospecciti:r de los genirales exrernos y de la vagina y el
relrir (medranre v.rlvas o e.piculo), junco con la palp:c 6ir aodo
mirraJ. pueden rer elerne,rros muy urile\ en el diagn,ritico diferen-
cirl. t5 !onvenrenrc asociar a las rnreriorer la prlp.rcion rn.rmzri;. l,r
del riroides y la de los genitales inrernos (ricto). En ocirsiones es
obligada. como en el caso de ias adolescenres. la reilization de Lrn e.
rudio bd<ico de co.rgtrlacicin. 1a qrre h:rstr el I 9oo de las nrenorr;gia,
de causa aguda eo esta erapa de ia vida estd asociada co,, una alte-
racidn de la coagulaci6n. En el caso de las nifias y de las adolescen,
les. el empleo de explorrcroner y de pruebas contplemenraria(,
ccpccialmcnrc lar aplicadas al jrca genrral, dcbcn rcnci prc-
ienrc Ju5 norrnas iLrndamenrJes i. .^r,dr.r,r. L.r p,.n,.r.,1 'ienrpre
a.iu*,
con gr;n pludencia y ruidado en el ex.rmen ginetolcigico. ya que.r
rro.e realizr de [orma rdecu.rd.l y corr el inirlrnreri.rl e.oecifi-o.
pucJc (encr consc.ucncias psicolcigicas. c irrlluir posrerior'nrcnrc irr-
clrr'.r cn una p<r'cep.iin ncgarira de Ia propir scxualiJ.rLl. La se-
glrrrda norma inrporrarre consisre en evircr en lo p<rsj$lq. ldcnicas
agresivas para el esrudio de la alreracidn melstrual. En cste selrido,
la biopsia del eodomeuio y la hisreroscopia, pruebas cornplemen-
iarixs muy utilizadas cn el estudio de las aiteraciones mensrruales
por exceso de la nTrrjer adulta, deben proscribirse en la adolescente.
especi.rlmerrte. \r r(ncnro\ en LuenlJ que la patologr; eoJornelral
pr'eneopljsica y ncopl*rca cs cxccpciorral cn esra crapa dc l.r vida. tl
csruJiu rntlocrirrolcigico dcl tiruide. no Iral quc reriizall' dr forrn.r
sistcrnitica y scilo esra indicado en .rqrrellos casos err lo' qrrr se <os-
pecha e'pecrfic.rrrenre una disluncirin rrroidea. Finalrrrenre, le eco-
gra[ia vaginal q 1166q2bdominal e.ri indicada en lo,, casos en los que
rs prcciso evaluar con prerisidn el rir.r'o, especirlmenre la cavidad
urrrrna, cu.rndo no h;y respue.ra.Ll crrramienro o rnre los ca.o. d"
recidiya.r Una vez realizado el diagn6stico eriol6gico, la conducra a
segLril serd la e"pecifica de la carrsa que he derer.mirrado ei s.rngrado.
Crrardo se uar.r de une hemolr.rgia de caricter ticliio la irayor
prob;bilidad diagn<isrica en una adoli.celte es la de rrnr HUD. Si'r
ernbago. isLa represenrc para el clinieo dor problemas cliagnd.ticos. EI
primero, la excirrsiJn de roda causa orginica, conJicirin fundamenral
para esrablecel cl diagnosrico dc HUD. El seerrndo, ru ripificacidn
rr iol6gica. La H U D debe ind ui' crrt re las hipZresis d iagnosriras quc
\e est"blecen en rod,r ddolescenre "cqIe presenr.r un acorr:riierrto del ri.
clo o rrn rargr.rdo nrensrrual ercerivo, Aunque. como veremo( posre-
riotmenre, desdc el punro de visra rcrJpdurico cs basranre irrelivanrc
que Ia HUD sea ovlrlaroria o anor.rlaroria. y.r qrre embo: ripos res.
porrden d mismo enfoque ierapeurico. No obstanre, I aunque oodrra
rcr'a.ar innecesari;unenre el iniiio dcl rratamienro, I: maneia di rea.li-
zar un diagndscico precho de ia causa ser:i establecer, una vez descar-
tada la exJsrencia de patologla orginica, la existencia o no de omlaci6n.
.fl rratamicnro de lar:lrer;ciones mensrrualcs oor c;.ccro crr la
adolescenre debe render a ser siempre eriologico. Eriel ca,o de la, al-
ERRNVPHGLFRVRUJ
: : l"-'_ : I ?_ ? : !_"i:i1 _ --- _ _, _ - -
teraciones de causa orgdnica ei tratamienro serd el especffico del
agente que la determina.
El enfoque icrap€utico de la HUD v; a depender de la inren
sidad y de ti evolucidn del cuadro.'' Si se rrara de una hemorragir
aguda intensa. el cuadro debe considerarse unr urgencia. exigien-
do, en m uchos casos, Ia hospitalizaci6n. En aquellas sir uaciones eo
las que el estado general lo permire. es de prinrcra elecci6n en lar
adolescentes el empleo de una hemosrasia farmacolcigica realiz:rdr
con estro-progesrigenos a alLrs dosis. Pcr.r ello. puede emplerrse
una rerapiurica combinada por vir inrramusculai a base de 0.01
mg de erinil-escr.rdiol y 2 mg de aceraro de norrrisrerona que prre.
de reperirse 2-3 veces con inrervclos de 8- l2 horas, o bien con con.
iraceptivos orales 3-4
con, prim idos/dia durante dias 10
consecL.rtivos. Una rez cedide lr hemorraeia illici.rl y rr:rDscurriJos
los l0 dlas. al desaparecer el e[e.ro del invecrable o al su,peoder Ia
rerapie oral, se produce une hemorragir por deprivacirin. a parrir de
la que se procede a realizar enrre rres y seis Lr(los (onrrolados con
Lrna asociaci6n de esrro-progesrigenos, Pueden emplearse. para ello,
.ontlaceprivos orales de bajas rlosis dc erinilesrradiol 120.J5 p97 o
bien,esrrogenos narurales r25 ug de l7-p-t2 dos^r'ecer por seira-
na, qUtante trei SemaneS COnSeCUtlvaS O il Se Dletleren CStropeno\
I
por via oral pueden emplearse mg de uale'ri:rn.rro de e'riadiol
(VE) o 0,625 mg de estrogeno( coniugado! equinos (ECFr de'de
iV
el I" al 25.diasael ciclo, secuenciadoi, en rmbos casos, con 100-
200 mg de progesrerona narural micronizada por vla orrl o vaginal
dei I2. al 25. diai o de cualqLrier orro gesriqino ,l la-r do.i. apro-
pirdas segin el ripo de molicuJa seleccionadi. La ele.<i6n de pre-
parados narurales o de contraceprivos orales esrd en relaci6n dire(ra
(orr las necesidades anriconcepiivcs de lc edolelcenre y de su caDr-
cidad para asumir lo mayor rerapiuricr de los plepa-
"omplejidad
rados naturales. En el caso de rro obrener una tespue"ra precbz la i
hemostasia farmacol6gica inicial, seri necesario practicai un legra-
do hemostdtico.
I as HUD de evolrrci<in cr<!ni,'r. o de aparicirin rguda pero de
inrensidad moderada, pueden rrararse di lormr rmbrrliroria.'
Cuando el rinico objetiJo cs la regulaci<in del ciclo y no exisre Lrn
compromiso sistimico, ni tantpo.o necesidades Lotlrra(eptiv.l\.
es de.eable, en las adolescenre,. ia risilancia rirr rratlnienro. rr
que en ml:chos casos se produ(e la.ru"rorregulaci<in del ciclo. ct-
mo consccuencia de la maduracicjn esponrdner Jel cjc hipotila-
mo-hip6fis is-ova riu. Cuando se planrea la rre.esidrd d< un
tratemienro farmacol6gico, la primira opcidn, cn jdvenes sin nr-
cesidades anriconceptiias, es l'.r adminisiracicin de un gesrdgeno
durante la segunda mitad del ci<lo, rraramienro comr.inirnro' p.r-
ra las de caus, :novu]acoria, como para la, ovulatorias por in.tr-
ficiencia del cuerpo ldreo. ya que en ambos clso. la <ausa de l,r
hemorragia es la ausencia de progesterona dur.anre la segurda mi-
rad del ciclo que se oponga a la acci6n esrimuladorJ dilos esrrti
genos en el endomerrio. Los gesr{qenos de pnmera eleccidn son.
lara la adolescenre. o la prog".rreina naruial micronizada (J00
mg/dia por vra inrravaginal o 200 mg/dia por via oral) o lr dihi-
drogesterona (10-20 mg/dir por via oral), y deben prescribirse
desde el I2" al 25" dras del cicio. En alsunos casos en los orre.e
sospeche que el cumplimienro rerapiuri-co puede ser bajo. e: una
buena alrernariva el empleo de 250 mg de caproar<-r de hidroxi-
progesrerona en inyeccirin tinica el dia I20 del ciclo. Otros ges.
ra'genos que pleden ser una alrernativa a la progesierona (aunque
ista es de primera eleccidn en las adolescenres) y a la dilrrdro-
gesierona son: la medrogesrona (MC), el aceraro de medroxiproges-
rerona (AMP) o. incluso, la noretisrerona. Para esre troo de i<ive-nes
'in necesidades rnriconceprivas. con H UD con ciclos ovuiatorios
y sin sangrado iotermensrrual .rsoci.do han demosrrado e[ecrivi
dad en ensayos .rleaLorizados d,-,s ripos de fdrrnacos rro lrornrona.
les. Uno son los anriinflam.rrorios no esreroideor tAINI), e.pc.
cialmenre el icido mefendmico (500 mg cad:r 8 horas adminis.
trado por via oral durante la menstruacidn) y el naproxeno me-
fendrnico (500 mg cada 12 horas adminisrrado por vii oral durante
 Medicina de la reproduccion humaha
480
la mensrruaci<in). Ambo. reducen el sarrqrado enr re el 20 v el .l5ouo.
sicndo.:demis Liril<. para cl tlaramieiro de la dismenorrea. El
orro grupo farmacoldgico no horrnonal que hr demosrredo una
redu"ci6n del sangrado rncluso superior i la obtenida <on AIN E
y los gesriBenos en la segurrda fasc del ciclo.on los antifibrinoli-
tico'. e:pecialmcnre el dcido rranexjmico 1l q cada 6 horrs por r fa
oral durrnre 3-5 Jiast. Finrlmrnrr. se \a em"pleado rambidl el Er-
hamsilato, un protecror de 1a pared vasculai (500 mg cada 6 ho-
Hemorragia uterina disfuncional
(polimehorrea, menorragia, hipermenorrea)
Hemorragia (r6nica o aguda
sin comprornaso sist6mico
Sin necesidades Con necesidades
anticonceptivas anticonceptivas
+ Vigilancia sin tratamiento Anticoncepci6n hormonal
+ AINE (AH)
+ Antifibrinoliticos
+ Cestogenos 2a fas e
Tratamiento farmacol69ico de la hemorragia uterina disfuncional (HUD) en la pubertad.
siNTESIS CONCEFTUAL
Durante Ia etapa prepuberal las causas orgenicas mas fre-
cuentes de las alteraciones ffenstruales por exceso son: Ias
Iesiones vulvovaganales, los cuerpos extrafros en la vagina, la
pLrbertad precoz, los tumores de las c6lulas germinales del
ova.io, e1 rabdomiosarcoma y el adenocarcinoma de c€lulas
claras de la vagina, la yatrogenia, los abusos sexuates. los
traumatismos y el prolapso uretral.
Las alteraciones menstruales por exceso son de causa fun-
cional, durante la adolescencia, en el 75% de los casos. Aun
que se engloban bajo el t6rmino de hemorragia uterina
disfuncional, se presentan bajo diferentes formas clinrcas (po-
limenorrea, proiomenorrea, hipermenorrea o menorragaa)_
ERRNVPHGLFRVRUJ
ras), si bien la reducci6n del sangrado inducida por este principio ac-
tivo es menor que la de los AINE y los antifibrinoliricos.,
En las adolescenter y iovenel que precisan rratamiento farma-
col6gico y cobenura anricor(epriva son de primera eleccirjn los an.
riconceprivos hormonales. Orra alceurarivi. auoque de uso muy
restringido y s6lo en siluaciones excepcionales durante la adoles-
cencia es el dispositivo incrauterino medicado con levonorgestrel
(Fig.58-1).
Hemorragia aguda o intensa
con compromiso sist6mico
(URCENCIA)
Tratamiento hormonal combinado
(ihtramuscular u oral)
No cesa la hemorragia Cesa la hemorragia
LEGRADO HEI\,4OSTATICO 3-6 ciclos controlados
con AH o asociaci6n de
estro-proqestdgenos naturales
El l9% de las alteraclones menstruale5 por exceso es causado
por la existencia de alteraciones de la coagulaci6n. En conse-
cuencia es preceptivo realizar sistemiticamente un estudio
basico de coagulaci6n.
En la exploraci6n del aparato genital debe actuarse con gran
prudencia y cuidado, realizandola de forma adecuada y con
instrumental especifico, evitando en lo posible t6cnlcas agre-
sivas como la biopsia del endometrio y la h,steroscopia, ya
que la patologia preneoplasica y neoplesica del endometrio
es excepcional en esta etapa de la vida.
El tratamiento de la HUD depende exclusivamente del com-
promiso sist6mico, que esti siempre relacionado con la in-
tensidad y la evoluci6n del sangrado.
 Alteraciones menstruales en la pubeftad
48l

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remjd=4o Datos accesibles el 20 de septiemb.e de 2010.

ERRNVPHGLFRVRUJ

La amenorrea hipotalimica se produce por una alteraci6n en la
sinresis o secreci6n de la lT ormona liberadora de gonadotropinas
ICnRH) o a la exisrencia de ob,t.i.rrlo' para su mrgracicin h,!ra la
rilul; gorraJotrop.r. tllo comporr.r la incapacrdrd plra escimular Ia
IiLcrarrorr de gonadorrofi rras hipotisalias. tndocrincrlogi.a:nerrrr cs-
ra erlr idrd se car.rcterizr por los nrveles de a mbas gonador rolinas ba-
jo. y rrn hipoc,rrogcnilmo. la L,nRH e. ,na mllicrrl, pc,1u.n,
i da, Ia anosmina L Es un pdprrdo de (r80 aminodcidos qtre podria in-
u',h una cor(r vidr nredia. que di6crrlrr la derermirr,:c,rirr de i.re pe.
rrn(rro L11 s.rntrr pcrr[err..r y.u u>o diagnosriio. Por cllo lc ioin
tificacidn estos casos debe hacerse indirlcramenre a rravis de h
Jcrcr minacidrr de gonrdorrolinas pl.rsmir ica: y explor.rciones com-
plenrerrLalra. tplueb,r' ,1. e.Lilrul,rcion, radiologir, ollirornerria. ,:r-
cireta).
La clasificaci6rr de las amenoncas hipotalimicas se realiza en
firnci6n de la inregridad orgdnica delhipoiilamo. L+ amenorrea hi-
porrlimi..r olsrni.e m.i\ tiecuenre <. l.r dirola:i:r olfatoseniril o srn-
dlome de I.alTrrrrnn. I rs amrrorrcas hiporrlinricas tt"ocionale" *
deben a una alteracirin en [a sccreci6n de GnRH secr.rodgria a un
[rloqLreo .obr. .l rrrLcleo ariu,ru .irrrilar al .\isrenlc Jlrrrnrc cl pc-
riodo plrpuberri. I:rs for-na. funcionrles relacionan srr aprlicidn
co el esrr.' emocional: la p€rdidr or peso o el exceso consLiLuyen
runa de las <err.as ni. lrecuente. Jc rmenorr'e: sc, urrdalia. La ior-
rn.r clrnic; rn.r' gr.rve. quc reine lo. rlc, frcrore:. con.riruye el sin-
drome de anorexia nerviosa.j
Snr lac sc.undari.r' a un.r esion que.rlecre a la zr-,n,r d,l nucle,,
arLuaro o sus \ fu\ eGrcnres alrerar.lo la.ecrecirin pul:atil de CnRH
y dandc, lugar I LLn lrrpogonadi:nro hipogonadorropo. Se han de*
crito anrenon'c,r.,n reLcidrr !or l)ro, elo< infe.cioso. Jcl sisrenr:r
trclvitr'o cerrtrrl Imenirrgiris r rber'.ulor.r..rbs.etos de l.-r base. et..).
ttarulatistlros o lesiones tumorales. Tambiin err enfirmedades sis-
tdrnicas como la sarcoidosis o la histiocitosis X, qr.re pueden dar lu-
gar a granulomas que infiltran ei irea hipofisiotropa o ia regidn del
tallo. L a irradi.rciorr o ta. irrrerven-iorrc. quirir'gice. .oLre eira zorr.,
pueden compon.rl lesioner quc Iimrten ia pro-du.cion de CnRH.
l-n Lr marorh de es.o. crso' [r onerc:cidn iirgn<iscica sr esr.rblcrc
a partir d; Ia aflamnesis. CuaDdo existe un com"promiso vascular en
el sistema portal, esras elrcracio[es se acoolpafiin de hiperproiacti-
rrcrnia, v se dc,crihcrr en ei ,aprtulo .
^rrespondienre.
I a' lorma. ma. trc(ueores de amenorrea hiDorrlimica orEJni(r
.orr. denrro d.,rr rrreri,. lor Je rrrrrsnri,icirr g"i.iri.a. er,tle lls q,,.
'r inrlu) en la' pacienres(,indro,ne
con un rle'errollo an-dmalo de la. neuroira.
prodrctoras de CnRH dt Krilm.rnn). nrien'ras que en rrn
'e6undo. exi5r;rirn defecro. en la sinre'i' de la Cnl{H o en l; capa-
cidad de la hip6fisis para responder a la nTisma por ausencia de re-
crptore. especrficor. Amb:rs ritrr"<iones esran iir.luidas cn lo qrre
hoy . onocemos como iipogonadismo. hipoqon.rdor ropos idiop,r i .
.o''HHI). qu..:r <iifcrcocia de lo quc o.urre en el iindrome de
I(eJlnr.rrrn, no te.c^mprnan de ritrr,rciones morlolopicas evidenres.
Fl sindrome dc Kollmann fuc descriro por primir,r vez por Au-
relio Mae. rre de S+n JLao, en I8.1,,. quien consraro h fulra je desa-
rr'ollo del pedicr,lo olirrorio en una auLoosia oracLicadr; un ra.on
corr hipogonadirrno, Sin embargu. fue lCIlmann. en I944, quicn
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 59
Amenorrea hipotal6mica
J. Calaf Alsina y.j. J. Espin6s C6mez
expuso la teoria de un probable defecco genCtico como causante del
sindrome.
Los primeros errudios de Kallmanrr J le llevaron a le (onclusidn
de que Ia enfermedad qe rranrmirla de forma rcccsiva y ligada aJ cro-
mosoma X. En I 90 I dos grupos diferenres liderados por Franco y
LegoulisTrc aislaron en la iegi6n seudoauros6mica di brazo corLo
del cromosoma X (Xl22.J) el gen KAI o KALIC 1.3,
El gen KAL codifica un: plorelna exrracelular amjnoglucosila-
tera(Luar con lr marriz exrrrcelular y las nroldculas de adhesion
celular durante los proce.or de desarfollo neuronrl. No se <onocen
los mecanismos que regul-rn l:rs erapas pr<cuLes de miqraci6n de I.r
placoda olfaroria y el gen KAL es rcsponsable s6lo de l-a enrrada de
las neuronas de CnRH en el bulbo olfatorio y llegada a los nricleos
hipotalimicos. Dada la estrecha relaci6n existelrti entre las neuro-
nas produccoras de GriRH y las que conformardn las estructuras ol-
fatorias, no es de extraiar que en esms pacientes cl hipogonadismo
se asoc;e con una hipopla:i.r o agenesia de bulbos y surcos ol rorios.
Las pacienres sin ano,mia e hipogonadismo hipogonadotropo
de origcn conginiro sc cla'i4can como idiopjricar. Sin ernbargo,
con cl desarrollo de Ia medicirre molecular aparecen publicacioies
que idendfican estas alteraciones con mutaciones punluales que al-
teran la biosintesis del receptor para la GnRFl, en cualquieraZe sus
dominios (extracelular, iorranrembrana o intracelular) o en los me-
canismos inrra.elulare' purrs(Eprur. lambiirr pueden inclujrse
err<ineamente en esre ej ugo la. alteracione5 en La ca.lidad de Ias pona-
dotropinas por mura<'ione" del gen reguiador de su sinresis.t
-
El motivo de consulta es la ausencia o retraso del desanollo pu-
beral y amenorrea primaria. El desarroilo rrramario estd, segir-los
@sos, ausenre o e) escaso, r rs posible haliar un cierro prado de ve-
llo axilar y pubiano. Colporrlmente. presenrao un ha'biio eunucoi-
dc. con desarrollr, preoominanre de Ix exuemidades respecro del
crooco yde la envergadura respecto de la estatura, debido ila fusi6n
rardia de los carrilago, de crecrmiento. Esro comporra rambidn una
tendencia a la talla alta v a le aparicirin tardia del pico de crecirnienro
acelerado duranre ia pube,rai. Lor g.nirales exrlrnos son de aspe(-
to infanril, pero normales. Por racro abdominorlecral o vaginal o
bien por ecograFia. prelerenremenre puede apreriarse un Lirero hi.
popla.ico y dlFlcilm;nre se delimiran las g6nadas. Estudios micros-
cdpicos del tejido ovdrico muesrran la exisrencia de numerosos
foliculos primo-rdiales y primarios que no evolucionan a erapas mds
avanzadar por [alra de esrimulo eon.rdorropo.
Algunas pacientes, en espcciai las que c,rrsan con anosmia. pue-
den preseurrr malformacione, craneofr(iales de la linea medii co-
mo labio leporino con fisu-a palarina. o a orros niveles como cararJra
bilateral. inrplanraci6n b:rja de los pabellones arrriculares y anoma-
lias urererales. EIlo sugicre -rn falloin el desarrollo embrionario del
plano parasagital.
La anosmia es un siltoma rcompahaore de grar ayrda para el
diagnristi.o. pero irrcon.rante en ,,i prerentaci8n. En lx ior-as
completas coilciden hipogonadismo y anosmia, pero no son infre-
cuentes Ios crsos con hipogonadismo aislado. Por otra pane. la anos-
mia no siempre e: roral, ya'qu. es posible un cicrro grafo de olfacirin
a travds de rrlas accesorias del nervio glosofaringeo. Por ello, antes de

descartar la existencia de anosmia en un hipogonadismo es conve-
nienre rrna explor,rcicjn especific; de lr funci6n olfarori,r J'or parre
del ororrin olaiingologo. '
Tarnbiin se han asociado otras anomalias cl{sicamentc relacio-
nadas coD defectos en el cromosoma X como la ceglrera para los co-
lores, anomalias dei tracto urinario y rrrol6gicas y malformaciones
esqueldticas.
El hipogonadismo hipogonadotropo funcional es una forma re-
versible de anovulacidn en la que factores ambienrales y psicoldgi-
cos.rcrivrn neuromodul.rdore,ceno.rle.qrredi.rorsionrn Io' proLe:o:
nornrale' de prodrtccicin. mcr:rbolizrcirjn y secrccidn dc Ir CnRH.
fi.iop.rroldgicanrenrr (ompart(rr un rlcrnenro .omr,n: la lirrri.
racidn en Ir rLrividad pril,dril del rrr,.leo rrcurro. que elolucionJ
de,de un cnlenr ecim ierico en el rirmo de Ios pul.o, a'lirnir.rr su ap.r
r icion r lus periodos de suefro o. en los r.Lso, rnls gravc.. srr roral de.
rep:rricidn. No se conoce cl p'.ce.o q(rc regule e(ra inhihicirin. :e h.r
argumentedo que actlnlia como fecror comin la activaci6n del eje
hipotalarnohipoiisosuprxrrenal, conro respuesra al estris. En pri-
mJIes sc l)n demo.rr,rdo quc en corrdicione, dc c,rrc.. pur,rlelanren-
re " la .uprc'itin drl .icio repro,lu.riru, ('\i\rc un.runrEnro dcl
uo1,,m.,,.1. L, gljndrrh rdrenil y un irrcrern.rrro d< l.s c,nc.nu.:r-
ciones cle cortisol plasmdcico. Asimismo la administruci5n de corri-
.o'reroidc' inhi6e direc rr mcrr rc la sccrcciou de CnRH y disrniluye
Ia 'enrrLiliJ.rd de la hip,lfisr, aJ fa. rur lrbrrador d< qurr"rrlr,r rol]rr.r,.
La respuesta al estrds consiste en la secrecidn de factr liberador de
corricosreroides (CRF) desde el nircleo paraventriculer. Se ha de-
mosrrado que el CRF suplime la actividad del genclador de pulsos
hipotai:imico disorinuvendo la pulsatilidad deLCnRH y los niveles
circrrlrrres de l.H./ F.rrir;ccicin parecee.rar medi:rdr,, ir;vd. dc lo,
opijceos endrigenos 1 cr independicnre del hiper.oni.olismo. Lr
biosintesis dc la prehornrona propionrelanocol rinx comporrx un in-
, r.mcn t,, Je L LioJi"pon il-rilidarJ de opiicrus endcig.rroi . rpac.. dr
biorperr' ranto la sinre.i, conro l.r prugresidn r',onica Je h CrrRH.
[.llo ju'rificrria lo. Ji'rinro, grados de lra,edad de l.r.rlrer.rcirin y los
.a:ri:ros pol lo< qrre purJc llegarse h:rsr,r ellr. cons(ilu),endo form.rs
clrnicar rprrenremenre difcrcnciadar.
Lrs pacrente" con jlmenorrer hiporrlJrnica presenrrrr rambien
.rherrcrorre. merrbtilica.. L.r" concenrrr. orrer de inrtrlin" y gluco.:
son inferiores a las de 1,u rnujeres nornro-ovuladoras. Asimisino, los
uiveles de T4 y T3 estin disminuiclos sin cambios err la TSH. En
coniurrro, c<ror d"ros replescotrn un rnetabolismo L,rsal redu.ido.
L,r disposi. irin energeric.r puede orcrdihc.rr el estado hormorrel, de
form.r que.:.randc, la crrcrgia disponiblc es inlerior.r un rrrnbral \c
ploclucitia una inhibici6n de la expresidn detARN mensajero de la
TRH <n el rrr.icleo p.rravcrrrriculal que prreJe.er reverriJo median-
ic la administra(ioir dc lrptina.
fxisrsrr cuiJenci.,.,le que los e'rado, Lle depri'"ci.irr rruuiciorrrl
tambiin .e a.ompanar rle :rlreracic,nc. de. srrrem.r Jr la lrormorra Jel
crecimiento (CH). Las pacienres con anrenorrea hipotalimica pre,
senra{ tLn incremenro de l:r secreci6n de nrelatonina nocrurno (rinro
del pico como de la durac;611). No se conocen 1os mecanismos im-
plira.lus. aurrque el hip..rcstrogeni<m.r o Ia acriraci<jn dcl .irtema .,r-
recolaminrrgico podrian incremenral Lr sinresis de melaronin.r pineal.
Ijesde que Fritch. en l0-+. enuncid su. reori,r' .obre el peso . ri.
tico y composici6n dc Ia masa <orporcl nece,ario. para qui re pro
duzca el .l.rarrollo prrberal .abemos que rambien iorr :rplicables,rl
mantenimienro de ll fun.ion mensrrrr:rl. La perdrd.r Je peso, inde
pendienterrrenre de l.r carrsa. \e acompJi.l di rerce.o p,ibcral, me
rlarquir rerdir ) amenorre;. La grauedrd de estas rlr'errciones no
puede relacionarse con cilras absolutas, dificiles de valorar indivi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Amenorrea hipotal6mica
483
dualmente, y es posible que inrervengan ocros componefltes, como
la velocidad con la clue se pierde el peso o e1 porcentaje total de nT a-
sJ corporal perdida. iodependien remen re de su composicldn. De
hecho. esrudio' recientes mue(rren quc cl meraboli<mo energdlrco
juega un papel determinanre.rs Su reduccidn derivada de la restric-
cicjn alimenraria o el incrernen to del garto por erercicio in ren\o p ue-
de condicionar un retnso puberal o una regresidn en mujeres con
ciclos ovulatorios establecidos.
No se conoce exacramente el mecanismo intimo a rrav6s del
cual Ia situaci6n ponderal regula Ia funcidn reproductora. Frisch
postul6 en su momento que al alcanzarse urr grado cririco de nTa-
sa adiposa disminuirla el rirmo metabdlico, modificando los me,
canismos neuroendocrinos de conrrol hipotaldmico. Sin embargo,
se ha avanzado muy poco cn esrc crmpo. La lcprina prob;ble.
menLe desempefra un papcl a traves de la rsrimulacrr,n tlrl n.u-
ropiptido. Aunqlre probablemenre no se lrare de la concenrraci6n
de leptina total, sino mas bien de la canridad de forma ljbre cir-
culanre 5ecundaria a la disponibilidad dc prot<ina porlrdur.r de
leptina. Fsra proteina es identica al fragmenro exrracelule,'del re.
ceptor de membrana de [a leptina y no se conoce cdmo se regula
exactamente su liberacidn y presencia en sangre. Las consecuen-
cias sobre la funcirin del n(cleo arcuato son id€nticas a las dc las
demis formas de amenorrea hipotaldmica con disminuci6n de la IV
lrecuencia o desaparici6n de la pulsatilidad de LH. Esto se pone
de manifiesro con la correlaci6n errrre el estado polderaly la inr-
pregnaci6n de la cdlula gonadotropa. En efecto, en los casos de r'e-
cuperacirin ponderal ve[ros c6mo se incrernenta de forma paralela
al peso la respu€sra a la GnRFl. Tambidn se ha demosrrado una
influencia del nivel opidceo sobre la pulsatilidad de LH, al en,
contrar una lecuperacidn de la pulsarilidad en algunos de estos ca,
soscuando se administra naloxona,zl
Se ha observado una correlacidn entre la prdcrica de ejercicio fisi-
co, un retraso en la edad de la menarquia y la incidencia de tlastornos
mensr ruales y amenorrea.n La aparlci6n de rra,tornos mensrr r.,aler
"orr
el ejercicio es mj\ lrecuenLe en mujeres con hisror;a de alrrr:.idn
menstrual previa, Io que indica una suscepribilidad individual. La
incidencia de estas ateraciones es tambiin variabie dependicndo del
tipo de deporte practicado, de manera que lesultan mds alecradas las
practicantes de deportes sobre rierra y al aire libre. en e.pecirl las
corredorai de fondo 140-50oa), quc tas ciclisrzs o las nadadora.
/aproximadamenre un l09o).6 E*to sugiere la inrervenciirr rlc elr-
mentos. como la pirdida energirica, las car.rcrerlsr icas del mcrabo-
Ii.mo elecrrolitico o el impacro dc las condiciones <limaticas. Parr
rtn mismo deporte exisre una buene cor.elacidri entre Ia canridad
absoluta de ejercicio realizado y la gravedad de la disfuncidn rnels-
rrual. Las primeras manifesraciorre. son reducciones en Ia dur.rcidn
de la fase lureinica, y aJ aurnenrar el gasro encrgcrico scmanal s( pa-
(r Progresivamenre a los ciclos rnovul:rorios y r lr:rmenorrer.
Thmbidn existe relaci6n entre la aparici6n de sintomas y la ma-
s3 adiposa de clda atlera, quc en ocasiones no riene un aporre Jic-
rdrico adecuado para el esfucrzo [i.i-o que realiza. Sin emba.gu. el
papel desencadenante dei ejercicio es clarot ya que en los perlodos
que dste se interrumpe por lesi<io o por no esrar en remporada de
rompeticidn se recupera Ia funcion menrrrua]. Tambiin debc < orr.
siderarse el elecro relevanre de la rensidn emocional (uando sc rra-
ta de palticipantes en alta competici6n.re
Diversos estudios sobrc las caracteristicas del bloqueo hipotali-
mico han derectado cambios en los niveles de opiiceos, dc neuro-
transmisores y de respuesra a la. pruebas de estimulacirin .r Ie
orolactina. per'o no existcn daros que permitan lospechrr la cxis.
tencia de mecanismos di.rinro" a l,.rJcomenrado: a l; amenorre.r por
estrds o por dificit ponderal.
 Medicina de la reproducci6n humana
484
Algtrnos casos dc amenorrea hiporaldmica apuecen en rela.i<in
con idrmas depresivas lar"adas r,r de conflicro con el medio. Se rra-
ta.de j6venes,que_enfrentan situaciones confliclivas personales, fa-
miliares y laborales o esrudianriies. Aparentemenie, est:in bien
acopladas al ambiente y no \on.onscie;re5 de su estrdo. que sdlo
reconocen si se hace una anrmresis orienrada er, e,re senddo. Lr.
formas leves constituyen la causa mds frecuente de alteraci6n mens-
trual posprLberal. La pacienre ripit a es una adolescenre de nitei so-
cioecondmiro medio o alco que, adcmjr de ru horario a.adCmico o
laboral. ocupa sr rienLpo liLrri con m[lriples acLividade, (estudjo de
idiomas, gimnasio. music.r. erc.). en las que adenrls r rara de desta.
car A menudo la sensacida de con0icro surge ante la percepci6n,
pol parre de la prcienre. de su incapacidad pJra cLrmplii lar obliqr-
cioues que ella qrirma se ha impueiro. Suele.rcompa;ar nivel biju
dc autoesrima y la scnsacidn personal de una faha ae conrrol sobre
las rndlLiple. acrividades dcsarrolladas. Ln un imbiro ,ubcllnico sue-
len queda r los rrasrornos d ictCri"os. De hecho. aunque La jrrge.ra de
caloi(as er similar a las mujeres con ciclos mensrrirales no"rmales,
exr.re una proporcicin menor de Iipidos ysrrperiordecarbohidraros
' Fisiopacol6gicamenre, el mecanismo no difiere de los sedalados
an[eriormeote para ]as otras fbrmas clinicas. De hecho existen nu-
merosas zooas de superposici6n entre las tres enridades. No es raro
que las pacieDres compartan caracterisricas anamrCsicas. Como fac-
(or comfn encontramos una dirluncicin de la oulsadiidad del
GnRH. que es r:riable con relatidn .r la duracio.j y gravedad dcl
proeeso. La forma nris gravc es la anorexia nerviosa. U-n cuadro ca-
tuc(erizado por LmJ restriccirin alimenraria jmporranre, junro con un
de"rju're ambienral. aleraciones de la ar-rroesrima y de la propia ima-
gcn corporal. Su incidencia ha arrmenralo mucho en las Lihirnas de-
.ada.. mulLiplicindose cl rrirnelo de caros por cinco 11 de crda 150
a 500 mujeresl. cspecialmcnre enrle l.rr adolescenres.
Ll aspecr. mJs aparenre es el rra.torno de la conducra :limen-
rrrix que el 50ouo de pacienres con anorexia nerviosa combinan la
anorexia con ptocesos bulimicos, siendo en estos casos mds palenre
la ansiedad y Ia depresirjn.t llmbidn es caracteristico un diseo de
mrntcner una csritica corporal corre:pondienre a un estado prepu-
berrl con el obieco de eludir la fenrinidad.
Los casos giaves se acompairan de hipocalienria. hipoalbumine-
mi;. arremia que puede llegar a la pancitopcnia e hiparcol(srcroic-
mi.r. A.imismo, derrar an las a[eraciones dcl sisremi inmunierio.
Un 5006 de las paciente. presenra diferenre' grados de dirbetes irr-
sipida como consecuencia de una disf'Lroci6n hiporalamica en la re-
gulacjrin dt Ia vas6p165jnx. Ln concordant ia con los esrados de baio
gasro mcrabdJico, hay un aumcnro de la sensibil,drd a la ilsulina v
Ilna reJuc(ion de lar conrentraciones de glucosa e insulina. 0
Es importante poner de manifiesto que el estado hipoestrogini-
co que acompafia a las alteraciones menstruales de las picienteicon
:lmcnorrea hipoLa[Jmica rranro conginirl como luncional; reper-
i
cuLe ncgari"amcnte sobrc su ma:.r ci,-rea F.rvorece la aprricir5n de
fr.rcr urai. ranco la. esponrincrs L onro Ls posrraumdric asi. tn los ca.
sus dc amenorreas hipoerrroginicas. el principal [actor condicio-
nanr. de la o.reoporosir, d.fi.ir ho'r*onll. 5in embergo,
"" "Ien los casos exrremos, eiercen o;ras no
debcmor olvidar papel que.
e) al-
tcla(ioDe! acompandDtes, como la malnLrtrici<jn v el escrlo aDorrc
encrgirco. el hipercolrisolismo, el hiperparariroiiismo secundario
e la,bria ingesra de crlcio y virarrrina D o los niveles sub6primos de
IGF-I,
tn pacienres con amenorrea hiporalinica ya se .preci.rr .lileren-
ciir, .ignilliativ*s en l:r densidad mineral dsea a parri, ie lo" 4 t, mc.e
de amenorea. Estas diferencias se acentrian si el inicio de la ame-
norrea cs precoz (cercano a la menarquia), existiendo una relaci6n
ERRNVPHGLFRVRUJ
drrecra con el riempo de ornenorreJ (lr pirdida mds significatira se
produce duranre lor cinc o primeros ,rioi;. T:mhiCn infruye el peso,
1r quc las pacienrer mar delgadaq prejenlan una rfecracicin miyo..
por la escrseT de rejido graso perifirico ton inapacidad de aroma-
rizacidn de esreroide' s.rpr.rrrin:Je:. Las dilerencias respecro de una
poblacidn normal en la densidad mioeral osea [emoral no aparecen
hasta al menor l2 mescr de hipoerrrogcnismo manrenido. '
I-l diagrrd.rico acLual de l.rs arrenorreas de origen hiporalimico
se bara en'la,alor.r.i6n glob,J ranLo de le historia"chnil como de
lar determinocione. hormonales ba.rle.. junro a pruebal fJnciona-
Ies y radiol6gicas.r La anamnesis es de extrema importancia. Debe
profundizarse especialmente en los antecedentes farniliares, hdbitos
alimenrarios. la acLividrd ranro fi"ica (deporre') como p.ofesiona]
{rrah.rjos, esrudios, crc.'. e irdagar cn cl enrorno familiar y:ocial
que rodea a la prcienre. Debcrian. asimisnro, rccogerse IJ evoluci6n
de las alteraciones m(n.rrurlr5 inrentando relacl;nxrlas .on Lam-
bio. ranro Fisicos .omo psi. ocmocionales. La exploraci<in Fisica de-
beria inrluir una eraluaiicin del grado de diferericiaci6n sexual, del
indire de m;sa corporal y. a .er posible. Lrna nredida cuentirerivr del
porcencaje de masa glaso.
En la acr r.r.rlidad los aparero( de densicomerria D EXA de ulrinra
generacion disponen Je .rpli. a, ione' quc pernriren ,aiorar la con,-
posici6r corporal di'r inguien.lo.erte mara.rdiposal ma:a magra. Se
anJorra una e(plorJaron glnecologtca en los cJso5 en que las carJc-
rerisricas de vid.l de la p:cienre Io h:rga recomcndable.-
Como exploracioni. .om plemen iarias, soli.ica;emos un esrudio
hormonal besal q.re inclu ira lir tonrenrraciones ola:mjdcas de oru-
l.rcrina (PRL). FSH, I H. TS H. En l.r. pacienres Lon amxia mertr;ual,
csLas dererminaciones sc DraLr;carin cn el ocrioJo oosmerrsrruJ in-
mediato ldiar 2-'del ciclol. Para eraluar eJ e'{rosenirDro basal, Dode
mor dererminar c) rsLraJiul plasmirico o valorar-el rro6smo vaeln, v
el grosor endometrial por ecogra6', rranwaginal o uansre<ul. Eliesr di
gestltsenos. que r orr.i.te en la rdnrirrirtracion de rrna dosis adecu.r.
da de esus susrarrcias fpr'oge'reron: narural, 100 a 200 mq/d du-
rarrte 7 dias. o xceraro de m.dro\iproge\rerona IAMP]. l0 mg/d
duranre 5 dlas). En la ma;orra de amenorrear de origen cenrral-no
se presenra ningunr pcrdida rra< el rr,rramienro. [: aparicidn de urr.r
hemorragia por deprivacicin implica Ia rxirrenria de un crrrogenis-
n\o end6geno. correspondiendo a Formas iniciales de anrenorria hi-
potaldmica o: anovulociones h inela ndrogdnicas.
Lrs arnenorreas hiooraldmica. ldnro orojnicas como lunciona-
ler cursan corr rrive"es luderecr"bles o l-rajo,-de gonrdoLrofinar. Las
baia, concenrrrciones de esrr':rdiol. Juoro coo l; rnJs que probable
disminucirin o ausencia de esnmulo hiporaldmico. sc a(ompafrd dc
unos niveles baio' d. L H y FSH ,iendo crracrerrstica uu. inrersian
en el cociente LH/FSH. En estos casos, los niveles de PRL suelen ser
normales o bajos.
Una vez esrablecjdo el diagnosrico de hipogonadismo hipogo-
nadotropo. el .rbjcrivo serra direrminar .i esteiiene un origen "h -
potaidmico o hipoEsario. El resr de errimulacidn con GnRH
(administraci<in de CnRH en bolus de l00s dererminando la res-
puesta de LH 1 FSH a lor 30 y 60 minutoit riene como ob,erivo
de'carrar una lesirin hipofisalir (omo causa del hipogonadotiopis-
mo. Sc admitr que la ,isorerta o oosiriva (indica iirre'sridad hioofi-
qariat si se dnbian lo. rriveie. dc,mbas gon,rdorroFLnas rias elcsrimulo
(prelelenremcnte Ia LH a Ios J0 mrnuros y la FSH a los 60 minuror).
EJ empleo de e'r; pr u.b; .on [rrro Jilgurjsricos no esrJ generalizu-
da y esra cayendo en desuso, ya que la incidencia de cua-dro. clini-
cos purus dc origen hipofis.r,ro es nruy baja con relacidn a las
amenorreas de origen hipotalimico. En segundo lugar, existe un
porcencaje elwado de falsos negativos debido a que la-hip6fisis pre-
cisa, para su correcro f.rncionamiento, la impregnaci6ri previi de
Gn_RH y esrrtigenos qr,e incremenran la srnresii y 6l almacenamienLo
de las gonadorrofina<. lor ello. esrando inLegr.a la [urrciorr hipofisa-

ria, )a respuesta al GnRH es baja si no existe un cebado previo de la
cdlula gonadorropa. Si por alguna raz6o se considera imprescindi-
ble esta diferenciaci6n, deber:i repetirse la prueba tras rrna impreg-
naci6n previa con estr6genos con ia administracidn concomitante de
CnRH ouisiril. Para ello cs neccsaria Ia di'oonibilidad de un oi'-
posit wo ad hot.La aha resolu(i6n de las expiuracioues acruales.on
iesonancia magndtica hace prdcticamenre obroleus esra" prueb,r. di
njmrta,. lior ello. anre h duda enrre la\ dos crusas porque exisLan
dnrecedenres que hagarl :ospechar una pirologia hipo0saria. la prue
ba ladrol6glca sera lJ prrmerJ elecc,on,
Cuendo se lra sirrrado el problema a nivel hiporalamico. el di:g-
ncisrico diferencial debe proseguirse. 5i no exirren la< condiciones ya
mencionada( de e5tris o ejercicio ercesivo con pi.dida ponderal. de.
berin descartar'e las lesiones orgdnicas quc alccrcn aJ hiporilamo
rredio y anterior y a la legidn del ral{o con la prl(u.a de una rero-
nancia magnirica. Esta prueba nos permice tambiin comprobar la
inregridad de los.u.cos y bulbos olfacorios.i se sospecha un sirr-
drome de Kallmarrn. a En esre caso es imrrrescind;hle el conr:cro
previo con el radi6logo pera que realice lo'.s cortes coronales apro-
prados y una exploraci6n dirigidc de lr informacicin obrenida.
Una vez realizado el diagn6sri"o. las pauras rcrapiuricas deben
adaplarse a los objcri,os de.ada prriodo.le l: vid; reprodu.riva 1'
a1 tipo de patologla. En las pacientes con amenorreas primarias de
origen orgdnico y ausencia de desarrollo de los catacteres sexuales se-
cundarios o desarrollo subdptimo, podemos administrar cantidades
creciefltes de estr6genos dependiendo de la dispolibilidad de plo-
ductos en cada pafs. En Espaia podemos usar ianro valerianato de
estradiol como estr6genos conjugados por vla oral, o bien 17p-es-
tradiol por via ddmica, iniciando con dosis bajas hasra alcanzar un
de<arrollo marnario y geniral normal. Pa'a mantener el rrofismo y
evitar los elecros del hipoesrrogenismo sobre la masa osea. re inrl
taur:rd un rrar:mjento hormonal susrirucivo que srjlo se su\pende.
ri cuando la paciente desee una gestacidn. No existen estudios
.ornpararrvos l aleator'izados que demuesrren ia superioridad de aJ -
guna prepamcidn. \ea -onrrecepri!9 o no, respecro de orros p"ep;-
rados. Tampo(o se ha definido la dosis esLroginica necesaria pi.a
prevenir la pirdida de masa <jsea. Ello esri con?i.ionado porqtL! lo"
requerimientos de la paciente probablemente varian conielaii6n ,1
riempo de amenorrea y a Ia edad, exisLiendo erendei difelen(ias en-
rre lo' hipoe'rrogen ismos mantenidos durun-re las [eses de mixim.
adquisicion de masa cisee y lo. ccsos de corta e"olucicin y de inicio
rardio. En cualqrrier caso, exisren evidencjas de que Ia dicia y cl cj.r-
cicio gravitarorto no pu€den Lompersar por si solo. la p;rdida de
hueso.
En las pacientes con un rrasrorno funcional (estrds, outrici6n,
ejercicio), lo primero que se debe intentar es el cambio de los fac-
rores psicoambienraler. Fs imporianre ofrecer une derallada infor-
m.lcidn sobre lns efecro, beneficiosos del ejerci.io 1 nocivos del
esr ris. Asimismo, se h: de conc ienciar : la Dacjeoie de l.l imDola n-
cia de mantener un buen balance enerseric; adaoL.mdo lor ilimen-
tos iogerido\ el ripo de esfi.rerzo reaiiza?o. !,n lo. ca.o\ extrcmos en
los que exista una pirdida de un 400,0 o .nis de ma\a corporel. ser;
necesario el ingreso de la paciente y [a adminisrraci6n de alimenror
por.via parenteral. En los casos de amenorreas psic6genas se han
probado direrenres f<jrmulas entre ta. que se encuentrin el p.icoa-
ndlisis. la psi.orer:pia. la rerapia familiar. la modificacidn de los fac-
rores:mbientales (cambiar a la pacienre de entorno, ecc..7 o la
*ociacion de varios de ello'. Tamb,in se ha probado Ir adminLsrra.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ame norrea h ipotalem ica
485
ci<io de psicofirmacos como los antidepresivos, la tluoxetina o la ci-
proheptadina con resulrados dispares. Independienremenre del me-
rodo urilizado. la ganancia de pero suele acompriiar de la
"e
rcstauracidn de ios ciclos menstruales regulares. Si ello no fuera po-
sible, no se debe dilatar mris alld de los 6-12 meses la inscauraci6n
de una terapia hormonal, aunque los esudios sobre la capacidad de
evitar Ia pdrdida de masa 6sea en esros casos llegan a resulrados con-
Fn las pacienres que desean una gesracidn y rras descffEarse orros
lacrores de esterilidaJ (['actor masculino y factor irero-rubirico). el
primer aborda.je debe ser, una vez mds, la correccidn denro de lo po-
sible de los factores desencadenantes (peso, ejercicio y estris). De
no conseguirse el resuJtddo adecuado, se realizarln ciclos de induc-
.idn de la o,ulacicin. Si exisre una inresridad fi.rncional hipofisaria,
el rrat:miento de elecci6n deberia ser la adminisrraci6n di GnRH
DLrlsdril mediante una bombe Dorriiil de infusirtn oor via ruhcrrtd.
|ea o.ndou.no.a. La dosi' a a'dminisrla. dependirri de la vfa tde
5-10 g por via inrravenosa y de 20g por viaslrbcuranea). riendo el
intervalo enrte los pulsos de 60-90 minuros. I: far,e ldrea pucde
'nrntenerse con CnRH pulsiril o HCC. Con e.ras paucas. ob.
'e
ricnen cnrre un 800b y un 9502o de ciclos ovLllarnrios con un por-
cenraic de embarazos Linico' r mdLioles similar a los de la ooblaiirin
normr. Entre las .omplicac'ioncs. ie han de'.rito los ptoue.us in-
il*marorior locales, bacreriemix y sep:is. Ios hematomas locrle. y la.
reacciones anail,cricas.rrsin embargo, esras bomba" son de di[icrl
disponibilidad en nuesrro pais ya qui la GnRH no re comercialird
con obiecivos rerapduricos y. por lo ranro, no exis(( soporte para su
adminiscraci6n pulsdtil.
Por ello, en nuesro rnedio, el mirodo de mayor difusi6n es la
admintrracidn de gonadorrofinas. Diferenres esrudios ha,r demor.
Irado que en paciences con deficir de FSH y LH, Ia adminisrrzcirin
unica de FSH es .uficier re para esrimular el desarrollo folicui;r.r: La
LH sdlo serla estrictamenre necesana para finalizar la maduracion
oocitaria, inducir la ruprura folicular y el manrenimienro del cuer-
po hiteo. Sin embargo, la ausencia de LH duralre el desarrollo lo-
licular se acomparia de una esreroidogdnesiq insuficienre (susrraro
androginico deficienre), srendo las concenr r.rcjoner de esrr:d iol sub-
riprimes.' Recienremenre se ha comprobado que los niveles de es-
rradiol desempeian un papel dererminanre en,a lenilirrci6n del
6vulo y en la implantaci6n. De ello se desprende que la inducci6n
de la ovulaci6n con gonadotrofinas deberia realizar.se mediante la
adminisuaci6 n co n iur ca dc FS H y LH .' H asu a}o ra sr5lo dispo niam o s
de un preparado de origen urinario rHMC) que combi
"omercial
naba ambos producros con ,n ."iio d. 1:). Aunque co'n la adrni-
nisrracidn de gonadotrofina. se obrienen unas raaas aceprables de
ovularidn (alrededor del 759o). exisre un riesgo ,uperioide hipcr-
estimulaciones y embarazos mulriples.s Acrualmenre, disponemos
de preparados comercializados que conrienen FSH y LH ranco uri-
narios de elevada pureza y espe<ificidrd que permicen su adminis-
traci6n subcuta'nea o re"ombinante, a una relacirin adecuada con
ausenc;a de proteinas que puedan interlcrir con la acci6n gon;do-
rrdpic; o induc r cu;dros clinicos anafildcricos. Ademds, renenros
la posibilidad de dosifior de formr separada FSH y LH, por lo qrre
serd posibie modificar el rario FSHILH adaprdndoie.: lainecesiia
des de cada paciente.
Ln esros casot es imporranre el roporte de la f:se lurea con HCG
o, preferentemeoEer progesteron. natural por via vaginal para eviLar
los sifldrom€s de hrperestrmulacrdn,
Una vez obtenido el embarazo y finalizada Ia lactancia, deberd
procederre como se h, comentado a'nres para manejar de forme ade-
cuada los estados de h ipoesr rogenismo.
 Ivledicina de la reproducci6n humana
486
f-
#\ La amenorrea hipotaliimica se produce por una alteraci6n en
la sintesis o secreci6n de GnRH, o a la existencia de obstacu-
los para su rnigraci6n hasta la celula gonadotropa.
Las formas mas frecuentes de amenorTea hipotalemica orga-
nica son las de transmisi6h gen6taca.
La forma funcional es un estado reversible de anovulaci6n en
el que factores ambientales y psicol6gicos activan neuromo-
duladores que distorsionan los procesos de producci6n, me
tabolizac,6n y secreci6n de la CnRH.
La anosmia es un sintoma acompaffante de las formas orgi-
nicas de qran ayuda para el diagn6stico, pero inconstante en
su preSentaci6n.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Las amenorreas hipotalamlcas, tanto orgenicas como funcio-
nales, cursan con niveles indetectables o bajos de gonado-
trofinas.
En pacientes que no buscan un embarazo, se instaurara un
tratamiehto hormonal sustitutivo que 5610 se suspenderj
cuando la paciente desee una gestaci6n.
En las pacjentes que deseah una gestaci6n, el primer aborda-
je debe ser Ia correcci6n de los factores desencadenantes (pe-
so, eiercicio y est16s).
En nuestro medio, la mejor alternativa es la inducci6n de la ovu-
laci6n con la administraci6n de gonadotrofinas.
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 Capitulo 6O
Amenorreas de origen hipofisario

J. J. Espin6s G6mez y J. Calaf Alsina

Las amenorreas, debido a rrn compromiso de Ia hiodfisis. ,i se ex-
cluyen la" hiperprolacrinemia,,. <on relativarnenre infrecuenres y ademis
mrarnenre se presenrar de lorma airlad.r. sino que suelen e(ompairxr a
roda una serie de sincomas derivados del exceso o el defe.ro de oLr:s
hormonas, como la GH, la TSH o la ACTH, y que condicionan la cli-
nica prinripal. dejando err segundo plano los rrasrornos reproducriv.r,.
Fn cualquier'ra,o. Ia su,riruci<jn o resrauracion de esrrs horn,olrs ,e
suele.rcompafrar de una recLrper.rcirin de los.iclns mensrllJes. si ex-
cepturnror Jos casos en qrLe se prodrrce una desrrrrrciorr masiva de las ci
luias gonadorropas. Desde Lrn punco de vi.r.r reproducrivo. Ia hiprifisi.
constituye una esr:ci6n intermedir enrre el hipotilamo y los oiganos
perile"i.os (ov.rrios, riroides, erc.), corr l.r petulirridcd de
"uprarrenat.
quc rrn mensaje cualiter,! o inrr o (lr Cu RHI es converr ido etr uno dL.ral
(la FSI{ y 1a LH). Para que esro tenga lugar es prcciso que las comuni,
c;cionc. vasculares enrre hiporiJurrr-.r y la hipcilisi" se mJr,rerrgrn. y que
lrs ciluhs gonrdotropa., dispuesr,r. je forma irres.rlar crr .l"ort;iro',,i
m,t "denohlpofis.roo. no ,ean cfecrada su .apa.idld fun,. ional.
gular de L rilla rurra .in signos de erositin 6sea. dando urr .rsprer. ahr-
lonado o de taza. El diagncisrico definrivo se re.rJize meJi;ntc romugra-
fia axizJ compurariz.rda o resonancia magnir.c.r nrrclerr. qrre Jcnrrresria la
presencia de zon:s hipodensa' inrrasellarer en conracro ao1 l:s cisrern:s
de la bxe (Fig. 60-l). El di:rgn6srico dilerencial debe re:rlizr.se con los
quisrrs hipofisarios. eristienJo en estos casor orros siqnos. cumo l.r dcr-
viacirin del rallo hipofisario. Ia fulra de continu.dad enire la cavrd-rd otri,i-
tica y las cisternr.. o la prelencil de ura sombra arcrlbrme convex r. F.r
lor caso. dudosos puedcn reali?arre e5rudios raJiokigicos corr meoios dc
cont rasle. que. ademds. permiterr denrosrrar si exisre una herni.r. idn del
quiasm; dprico hacia l.r c,rvidad sellar. Cuando exr,ren sinrnmas de lri-
pofuncionalismo o hiperprolactinemia se incluir:i un esnrdio hormonal
bcsal (FSH, LH. corrisol, TSH I Drolacrine) v orueb.* din.irnic-s de e.
rimulaci6n. [ambrin es.rconsejahle realizar je'formr cisrenririr.r un cs
rudio canrpim{trico y una eraluacidn de Fondo del ojo. ya que
ocasionalmente es posible la herniaci6n del quiasma dptico denrro de 1a
silla mrca.

El tracamienro debe ser individualizado en relacidn con la sinro-

Esrudios despuis de autopsia cifran la prcvalencia globrl de silla rur-
matologia acompaianre. Los casos asinromdticos no requieren nredidas
ca vacia en un 5.5o o de la poblaci<in femenina. Coniisre cn la hernia, rcin
rerapeu(ilas e\pecificos. l-.rs celileas rerniten con analgdsrcos corrvel}rro-
del erpacio.ubar.rcnoideo: r r:ves dej dia6rsm: de Ia silla. con p,so del
nrles. Sin embargo. curndo etisre un grado imporianre de Irrperrcn
lrquido cefalorraqurtJeo hacia el incer ior del ep.rcio inrrrselhr. 5e con-
si<in endorraneal se valorara ias inrervenciones dc descarse, Las
sidera primario cuardo es arribuido r aurmenros de la prcri<in endocra-
deficiencia" luncionales se (rararin en reiacidn.on el grado de"scv.ri.
ne.ri. defecro. conginiros del diafragma sellar y/o pirdiia crponrin<a dc
su-rrn,ir hipofisaria con cre:cidn de un espacio lilrre. tlsindromc de la dad. Los casos d< hiperprolacrinenria se tratarin con doprmirri|gico,
convencionales, En las mujeres con deseo gesracional sird preciia la
s'lh turcr e. secunda,io rras inrervencionis quirireicas oue alecten rl
admini,tracidn de gonadotrofinrs. pe"o sdJo- err los caso. de p.rnlripo-
diafrrgma sellar o rr.r' h reduccidn de tumom.'io,,".tripofilelia. rrr. r-r
piruirarismo.e,ero. No son men.s imoorranres las medidas oroll[ac-
Lamientos medico". quirrirqicos o iLradiacidn.
El delecLo en Io produicion de gonadorrofinas podria esrar cond,- tica'. por lo que. en lo: ceso: de.irugia, debe reempi:rz,rr'c cicsp.ruio
cionado por un compromi"o vescular-que dificulrarila libre cir. ulacidn
libre crcado tra, la rumrrrectomia con el maLerirl irielre. 3
Je lor lacrore' liberadore' y frenado'es procedenres del hiporilamo. La.
rnayore' alterarione, frrn.ionaleq se producen cuando l.ri herniaciorrrs
sor amplias y anceriores. Si la compresirin e, parcial se puede compen-
sareld;r.ir;elarivode fSH. ACTH, FSH ylo LH:sin'ernbargo.lnel
. so de la l'RL h ausencia de freno dooaminirsico i.onllevari Ll hroer- F
.ecreci<in. En otros casos exisre una compresidir glandular debido a ia
presidn del liqurdo ce[rlorraquideo en el eipa, io iritrasell,rr. d;ndo lugar
a una posrcr ior destruccidn del rejido hipofis.rrio, que suele pJr. i.J y
sin ilega. .r la siruoci<in de pan hipop iru iiarismo. ' 'er

.d
%u#
{
La raayoria de los casos cursan de forn, a asiurorn:itica. Los sinromas
suelen p.csenrarse cn mujeres de medianr edad. mulrrparas, obes.rs e Y#re
hiperren:as.-,iendo h rlinica ine.peciFia, con predominiu de lrs cefa
leas.'Lrs alLerucioncs hormonale, rambiir ron v:riable:, incluyendo
-uadro. de lno o drsorulacion, .rcromegalic y/o hiperprolattinemi; Es
rara Ia exirrent ia de rinorrra de liquido ce[alor raquldeo. la ,inu'irir o el
"ffi
papiiedema. y generilmenre e.ri; en r(la.idn .un cl gralo,.le hipcr
tensirin endocraneal. Tambi6n se han cornsnicado cas6s de reduciidn
visual perif€rica gLobal, hemianopsias y cuadranranopsias. rl
W -?,
RMN que muestra una silla turca vacia. Clandula
Ln mucho, rasos la so'pecha diagn<isrira e.r.lblece r rr.rves de l,r hipofisaria aplanada en el fondo de la silla, con taJlo centrado y di
radiologi.r <imple. que aprec': lr exisrenrit de"e
un aumerrro global v,e. lataci6n del diafragma sellar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ny'edicina de la reproducci6n humana
488
SiNDRoME oI SHEEHAN
Drsde prin.!ios de s'gLo reneros referentias de que una neLrosi\
hipofisari. con fibrosis secundaia sc:comp.fraba de un ddficii hor-
monaigenerr'i7alo. tn l938,Sheeh,rn y Murdoch descr bieron la eris-
rencia de un p:r\ipopiruirarismo secundario a un infano y necrosi. de
la hip<ifisis cn mujere) que habra.n p.rdecido accidenres hemontejco,
graver 1 ./ur* hiporolimjro duranre el parro o en el puerperio iime
dr1ro. (onsrirLrye la ceusa mis lrecLrenrt de panhipop.ru.rariqmo en
rnLjcre. en edad rcprod,crira, rurrque se hr.eduiidL.on,iJtrabte-
rnen!esuinciden!i.ren peiseso.cidenLaJes probablenrenre por lo: avan
ce\ logrado\ en el manelo obst€rnco.
5e hu des.riro dilerenrer reori:s erioprogenica.,
1-probablemen-
rc todes ellas.onrribuyan
rdas ellas contribuyan de una orra lirmjen el desarrollo
unJ u otra djsilo,lo del
dcl sin-
srn.
drone. L)uranre el embarazo la adenohipcillsi, exDer.m(n(a un aumenro
consid(rable dc su rdmafro, a erpenres ie una hioe.olasia e nioerrrofi:
de .a. celulas lacrorropas, (on incrrmenro inrraiiroptr.nra,i.'o de los
Brjnulo' de.iccrecion. lncremenr.rrrdose rrmbicn los iequerimrenro, de
oxlBeno. Ello se rraduce en un aumcnto progre.ivo oi l,s..n.enr,o.
ciones de prolacL.na. que preparrn la gldniul;mameria para la Iacren-
crd. 5rmuiL,n.amcrL(e se produ.e una dj,rninurioo dc lar <dlula,
por.rdotop:s y romarorropas. Culndo se produce una hiporeo\:dn
Drurca lo5 va50r arrcflalus rcspondcn medtanre un !J<oelpasmor ce.
aando rcmporalmenre la circLrlacicjn ponaJ. Ia glandula hLpofisaria,l
enrrar rn.hipoxia s( eJcmatiza y ,..omp.inrld, por el ;arco oseo
que .a rodca. fllo inpedird un corre. "c
Lo drenaie vendso I. for lo rrnto.
impos'biiita que l.r .ir(ulaci6n 5e resraure Luanoo la r a.ocon.rricci6n
arrerial cede. A ello .e debe aiadir el esrado de hioercoaeul.rbilidad oro-
piu Jrl ernbara,,,,. qu. favorece,..r .orgulrricin inrrauaic-rlar en ,iiua
cioner de estr<is
, Cualquier siruacion que coollevc rrne pirdida aguda de sangre pue-
de dar ooFen A e.te sindrome, :.rnque los prublem;r tlel alumbramienro
(a'onias uLerirar. desgarros del cinal vagincl. rerencione' ple(en!a-
ria.. erc.\ ron lo. mJs [re( uente(. Tambien-)e han idcntificadocomo si-
ruacrones de rie,go el derprendimienco pre-naruro de p)acerra, lr
pla.enra previr y los aborros. Por dl jmo, i,mbidn .e h,,iociado a Ia
pre\encia previa de rLrmores hipofi,arior, enfermedade. duroinmuner
de la hipOFsis, diabcres o rnem;a dc celula5 lalcilorme..'-
La necrosis de roda la adenohiprifisi. es un hecho infrccucnre, sien-
do lo com ir I r :'ecLaci<in parcial de la glanduhlI meno, un t0. 80oo
Je la SllrJula JeLr,er J."truid, r-,ara qu. cl hioooituit.rismo se ma.
0iCe\Lc. tn Be.leral.ddenrd5 de lar' lac r oiropr.. lx llnea. mds afertadas
son Ias som.rrorrof,as v lar gonadorroprs (enire rrn 80-900o de los ca-sos).
siendo eJ porcencajc de mujeres afeclas con un di0.ir riroideo y suora-
rrenal algo 'nferior (aprox imadamen r e de. r0-600/o). No exisriuna re
Iaci6n directa enrre la sever idad de la hemorregia y Ia aparicirin de la
sinromarologia clinica. La ncurohipcifi,is rambiin puede uerse afectada
con rlericidn de la respuesra de IJ varopresina al esiimulo osmdrico; sin
en bargo, e' rrrr l.l aprrlci<jn de una diabete5 instpidr..' Fl cuadro di-
nico clisico se (aracreriza por una incapacid.:d p:ia la hcrancia rnarer-
na con in\olu( idn de la gldndula m,:mari.r. Poiteriormenre se aprecia
amenorrea. como consecuencia de la anovulaci6n v la oerdida dei velio
pubiano y a\il.rr. Orros sintoma5 son I; asrenia. la'inapetencia. la inro-
lerancia al frio, eL mixedema, la pCrdida de pigmentaci6n de ariolas ma-
marias.y regi6n genital y la pirdida de peio, que puede llevar a la
caquexra.
Se basa en una corecta analnnesis, debiendo ser descartado siem-
pre anre uIrnrecedenre hemolrjgico obsrdrrico a(omDafiado o I1o de
,y'a, * hipovolimico. La derern inaiion b,:sal de I H f SH. CH. TSH u
cortisol confirmari el diagn<isLico. Ll esrudio puede venc.omoierad6
cor la re.rJiracidn de pr.rebis de e.r imulacio. pora crda una de a's lune*
telulares. " Si las cdlulas la.rorropas no esrurieran aJecrad,rs o j,: alecra.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ci6n fuera parcial, el hipopitrLitarismo se acompai^ria de hiperprolac-
linernia. circuns(an... nu de.cri"a p,cvic.ner.re, yr que e!ras iellila5 \on
a\ l!;s.en.rbles a ld. s fltrc;one. de hipoxia tguda.
El tratamiento debe ser susrirutivo de cada una de ias lineas afectas.
De'de un o.rnro Je r'''lr r(pt'oou 'riLo. ri l, prr iente no de,ea una ges-
rr.icin rtebe inicia-se ,r rd_n.r.rrrcion de rn rr"rlmirnLo norm;al
. .rirlrrivo ITHSI (t.ando l. p.r,ienre de\ee un:r qesracion, ) .dlo (i
:rrrer:e ha 661.5sgu.d6 .rn .onicro equilibrio en elie.,o d" hormuna'
hipofirrrias. puede redl:,,arse r n treranLienro inducror de la ovLrlacicjn
cor [a admin;\, fdcion .on]unra de FSH y I h, en parrrao :imilare, a las
LrriliTada\ en orros casos de ripogonacismos lipogonedorropo,. La ad-
minisua.irjn de CnRH en pul.os o (irrro de clofuileno no sol opcio-
nes vAlrdas Par, estes pacLellr€(.
Ics le:ioner rumorale. dL '. 1ipofi\is ron en rnuchos casos enrida-
desmuJridr'ciplinrri.s. en l..q,re ld cndocrinologra. b neurocJruqi.t, la
on(oloBia o la Binecologra pueden co.llui.. lor.Jlo. no c\ de cx;raiar
qLc lr\ liecuen.:irs dr Ln., - or r parologi,i v:rier d<pendier.do de ,.rno
u orro (onrexro. Ibdento. apr.:.rma- .u inctdrDcia c un l0o0 de rodes
l:, r-rmorac'ores inrla.r.ane".e.. .iendo superior lde ur L0-2so/o) (i se
(onsidetar los esrudio':utop.icos. de lo qrre ,e desprende que menos
d<l 5oon ,<rin . in it -mcnrc Jer.. r.blc,., I n la figur a 60. 2 ,e aprecia l.r
frecuencia relativa de los diterences ripos de aderioma.
Los rdenomas ploductorL\ de CH conyiruyen Lrna fami)ir hetero-
ginra de rumoraciones de rrm$o!, ripo\ celularcs y grlnulo. de secre-
ricin diFerenre:, que loLali/arse;r, jas zonas liriraler y anreriore"
"ue.en
de la hip6fisrs. Se han desc'iro varioq .jpo> de adenoma!) de Ios que do,
producen Lini.a-nente GH: el adenoma de srdnulos densos acidrjfilo v
de crec,miento lenro y el de granu o, di.perios cromdlobo y mas agre'-
siro. derecrdndole en individ-uos j<ivene<.:'
Aunque no 5e.onocen las cau,as por las que una o varias celulrs
normale' Jardn lugar a un rderomr. se h.rn observ:do mutacioues en
las proreinas Cs t re,ponsablec de la dcrivacidn de la adeniJci.lasa y de
la produtci<in dc \MPc). que.e enconrratlan permanenremenre acri-
v:das." fl oncogirr re\pon:able. dotont.nado92, srrsriruye un amino-
icido {cisrein" 6 h:.1;61n, por la ar8ininr ei'la posicidn 201, o la
arginira o la leu(inr por la Janin, en 'a 22-ren el dominio de la pro-
teina Gs. Los rumores con esta muraci6n parecen teflet un tamaio;ds
pequerio. uno\ ni!ele\ rnferiores de GH. una escasa rerpuesta hipofi\a-
ria al CH-RH y lo. niveles basales ae AMlc cirin cle;ados. Tambiin
se han cnconIrado Jl-F-ac.oner er to. genes srrplesore. de rurnorrs, trr
algtrnas hasta un rc-cio de .o, ca5ot precenran Jeletione. del /0.
'erier.
.?./, I lqll. 'A.irrirn'o. los aderorr,r. podrian originarse por un csLi-
mulo hiporalam.co anomalo, (omo i hiperprodu.cion de CH-RH
Itumores carcinoide,. ganglrocrromes o h.r-mrronrasT. lambidn podria
existir un, regulacidr anornrl de lor r((eprore. dc CH-RH yro rlera-
cione) posrecepror, que podlan e"'ar condicjonadas po, failos en os
mecani:mos de inhibi.irin d. I; UH r.aiteraciones de ir :omarosrarina
y la dopamina)?, (Fig. 60-3).
I a :crnmegalia e\ rrir ertc ,nedad con unJ reducida preralenLie
i
qr,e Jec-a uno de cada I i.000 a 2s.000 individuo", disLribuvdndore
de formr equirariva enrr( rmbo\ sexo,.e l-n l.r mayoria de <aso'. el cur.
so es insidio,o, por lo que pl diagnorri<o no ,e realiza hasra la cuarra o
quinra decada de b ,ida, generalmen-e despuir de seis a diez afios de
 Amenorreas de origen hipofisario
489

50

45

35

30

x 25

20

l5
10

0
Plurihormonales Noproductores IV

Frecuencia quirLjrgica y real de los adenoma5 hipofisarios en el hospital de la Santa Creu.

evolucidn fmedia de 8.7 airosl. I a. p;cienreq afecra< de ac-omcgelia pre-
sentan una morralidad entre dos y lres veces superior ,: la poblac ion ge-
rrral. Losa que se incremenra a m;r der doble (n loc crsos no rrrlxdo(.
L,r pr,rrcipale'.at sas que grrvan la no.t,lidad la' enfermedades
crrdiovascul:rre. len especia
'os 'orr
ac.identes cerebrorascula.es, y l;s re..
pirarorias. Son factores de maI pron6stico la diabetes y la hipertensi6n
rologia clinica de la madre, probablemenrc corno consecuencia de la
sobrcexlo\;.i(ir r ICf I de origen pbcenrcrio.
La afecracion de or.o" rirgano'. como e mr'rsctrlo. Ios hue'ns n ]a
pieJ. son la. mds c.rracteriqti.;' del sindrume, .runqrre los.arrb.o\ son
lentos y s6lo apreciables despuis de cinco o mis afios dc evoluci6rr. Hay
h iperriofia de l" nar iz. labio.. oirlu,, ,' n rarror r l-ig. 60--r t. fl .r'ecr rl rerr'-

arrerial. Aunque la mayoria de sintomas son secuodarios a la aiteraci6n
hormonal (exceso de GH y/o prolactina y defecro del resto de lineas
hipofisarias), los adenomas prodrctores de GH rambiin pueden com-
portarse como lesioncs ocupantes de espacio (Tabla 60-1).
Las aLeraciones mis significariras a la h.perprodu.ririn
"sociada.
ho'morral sobre el sisremc ieproducriro,on la.,JrerariJnei rnensrlua-
le. r266norr." Lr oligomenorrea,, alecrando e un /0--50/o dc as pr-
rientes. Desde el iricio de l" enfermedad rranscurrc -Ln, mcdi, de
ro dc los senor [r'onrales y .i.lu.JIE, (onll. vJ une oror r.rr:tjn oe Lr iler.
re v los primulo,. I c \iperrlofio Jcr mrxil:rr.1, lrgrr a pioLnJri.n)o,
'eprr;cidn cntrc los dicrrtes v m.;loclusirjn. S< produ.< un aurnento de
a'longiruJ 1' gros,r de lo, h'u.ro,. .n elpe, ral lu por.irirr .or',ic,rl. fu
m isrno ( re(en lo' carrilagos y lig.rr ,enros. El -esr,lr.,do so r I ,s .rlrralgia'
v las arrr rr is'ever:s.. Erisre Lrn inircmenro dcl lrue,o rorrir:'. pero un.,
disminr.Lcidn del hueso rravecular (secundario al [Tipogonadismo y a h
hiper.al.iuriat. Si la hipcr'uncidn se produce en e.lidcr rc np',' u

cuatro a6os hasta que aparecen las alceraciones menstruales, siendo el prerr.rmenre rl cierre de hs nprfisis. ,e puede lltgrr rJ gigrnrir.n,,.':'cl
rinico sintoma exiscenre en el momenro del diagn6stico en un 160lo de mino que define a lo. ind.r iduos de rni. de do. merro'. v que \r :r.o.iJ
a una alta mortalidad. tmbiin aumenta de grosor la piei (depdsito en
las pacientes. Existe una relaci6n directa enrie las concentraciones
de GH, el voiumen de ia silla tLrrca y la severidad de las alteraciones
menstruales.
Un 100/o de casos presenen galactorleaj incluso cofl concentracio- tNrcrAct6N
nes normalcs de prolacrina, probablemente por la acci6n esdmuladora Mutacionesespontlneas \.\
direcrz de l, C H rbre la gldrdula mamaria. Tambiin Llc.. riro la o indu(idas ---.\
'r hathir"rrrismo. SIEM CELL
r)ociaci6n de rcromeB:Ji; y enovulacicin hiperandrogenica
_ ___r__L_____l
acniy orarios poliquisticos). 'iendo fr<cuence en rsros ca.so, el hrpe. GONADOTROPA SO1VATROPA IACTROPA CORTICOTROPA
ri,rsulinismo. le insulinorre\irrencia v la rcrnrosis oigrican<. Sc han d-e-
criro di[erenre. mecani.mo, fisioprrol<igicos de la ;rior ulacion a,o.iad"
rl exreso de GH. entre lor que figuran: la Jrerarion del esrimrLlo go. C€1. transformada
nadotropo, ya <ea por desrruccidn directa de la. ciluhr gonadorropas o I

por compr.-:irin dcl ,isrcma ras.Lrlar h rpo raJamoh ipofisa rio, la arneno-
r- Expansion monoc lonal
I
rrea arociada a la hiperprolacri.emia o iis elrerrciones cenrrJes y per,- PROMOCIOi.] ADENOMA invasivo
ferjcas de la anovulacidn hiperandrogdnica. El estlmulo de la GFi sobre [4uta.iones (gsp)
los iirganos reproducdvos induce una hipertrofia de los mismos, pero Ex.e!o hoflxona. libel?doras CARCINO]V]A
Deferto de hormonas inhibidoias
s6lo si se mantiene indemne el estimulo gonadorropo, ya que en iaso Alteraciones a niveldel rec?ptor
cofltrario se produce una atrofia progresiva- En las pacienrei con ciclos
menstruales regulares es posiblc la gestaci6n sin qui existan evidencias
de un incremento de la morbimortalidad Feromaierna. En algunos ca-
sos se ha descrito un emp€oramienro mds pronunciado de la-sinroma- Teoria etiopatog6nica de la g6nesis y promoci6n.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\ledicina de la reproducci6n humana
490
Tabla 60-l ' complicaciones de la acromegalia
Hiperrensron, accidenrps ( ereb.ova5(u
ldres. infa,to dguoo de mro(drdio, mio.
cardiopatta congestiva, bloqueo atrio-
Cardiovasculares ve.1rricul.rr, bloqLeos de ramas, irnt-
mias, hipertrofia ventricular izquierda,
asrmetria septal hipe.tr6fica.
Acantosis nigricars, acn6, hirsutismo,
Dermatoldg icas sudaci6n profu5a, seborrea, acroror-
domas, hidrosadenitis-
Calactorrea, bocio, hipertrigliceridem ja,
Endocrinol69icas hrpogonadismo, disminuci6n de a
bido, inloleranCia d la 9ru(osd, diabetes.
Colelitiasis, p6lipos adenomatosos de
6astrointestinales aolon.
Neoplasias Cincer de colon y de mama.
Defe(tos vrsuales, pdt;lists pares cra-
neales, sindrome del tunel (drpiano. es-
Neurol6gicas Lenosrs medular espinal, radiculopa-Lii,
lumbar, miopatia proximal.
Hiperostosis frontal, prognatismo, ma"
6seas loclusi6n.
lle nales Lltia5is renal, hjpercalciuria.
Estenosis de las vias a6reas superiores,
Respiratoria5 apnea del suefro.
Reumiiticas Oste6fitos, cifosis dorsal, osteoartriti5.
la dermis de glicosaminoglicanos y ricido hialur6nico), adqr:iriendo un
aspecto oleoso y con grue,,os plieguer en dererminadas zonas, acompa-
fidndo'e de sudaci6n proftsa. Oiras manifesraciones culCr)eas son los
acrocordomar. la acenrosis niglicans en las zonas dc los plicgues, el ac.
nd y la hidrosadeniris supurative. Enrr( las manilesraciones cllnicas der-
tacan Ia voz grave. el cansancio. las nrialgias. la esrcnia y la compresion
del nervio mediano. drndo lugar al cin"drome del (inel carpiano, ca-
racrerizado por la exirrenc:a daperesreiias disraleq. Un 50ob'de los ca-
sos presenran una miopatia proximal. Menos frecuente es la existencia
de una neuroparia periferica, con disminuci<in de la sen:ibilidad, pCr-
dida de reflejot y arrofia disral. Lr depresicir ec un sinLoma basranre lre.
cuentc. acompahandose dc somnolehcia, aparir o mrl hurnor.
Lr insulinorre,Lstencir pcrifirica da luglr en un !0olo de las pacien-
res a rnrolftallLia
" la glucosa y en un l0-200,o, e diabrres. Ias alreraci<..r-
nes en el transporre celular de sodio d:n lugar en un 20--J5olo de los casos
a hiperrensrdn crrerial. F.xi.re una hiperrron.r de diferenres tirganos de la
economfa, sicndo caracrcrisrica la c:rdiomegalia (hipertrofia ventricular
i4uierda roncinrr ica. hipenrofia sepral), que conlleva defecros de con-
duccion (bloqueo. de r:r-mrs y auriculovenriiculares), arrirmias e infirros
de miocardio subclinicos. En un l5-200lo de los casos existe sinromaro-
log a de cardioparia congestivr y enfer medad coronaria severa.a' I a hi-
pcrrroiir pulmonar y de vi.rs respir'arorirs origina una insuficienria
re5piraroria obsrrucriva lprincipalmenre de vlas i1ras, por afecracidn de
Ia lclBua. epiglori' y cuerdas vocales). Tambiin es rara.rerisrica la apnea
del sueflo. , Aunque no exister es rdios .oncluyenres. se ha derectado un
incremento de h incidenci,r de neopla,ia.. en'.'pecial las gastrointesti.
nale) ((olon y cn menor proporcion esdfago y esomaqo).1i1 Los adeno.
nlas de palariroides p-reden coexistlr con un sindrome tipo de I un adenoma hipofi,ario. asi como el grado de exrensidn suprasellar
neoplaslas endocfl na5 muklples.
EI elecro rna:a del adenoma puede dar lugar a ceflaleas en un 50-
75qo de las pacienres. sin que exisra urra correEcidn clara ron el ramr-
ERRNVPHGLFRVRUJ
T--------i=;-
{
j li
\'
.r.
1
I
,;t.:,t..: itj : Hipertrofia de la mano en un paciente con acrome-
9alia.
rio del tumor o s,r exrensi6n suprrscll.rr. Lis ceErleas. qur se suelen lo-
calizar en uonas fronrrles. orhiriles v temporales con sinsacidn de em-
botamiento. deben a un;.onro,",i,in d.i diafragma,cllar Cuando
'e
existe extensidn suprasellar son caracterlsticas Ias alteraciones visua_les
por compresidn del quiasma 6prico (hemirnopsia bitemporal. parjlisis
de los pares craneales Ill y IV), la hidrocefalia. la rinorrea de llquido ce-
falorraquideo y Ja disfunciorr hipor.rldmica, Orra consecuencia del rfec-
to masa es el panhipopicuirarismo. con afectaci6n co grado variable de
todas las lineas hipofisarias.
Aunque la determinaci6n de la GH basal tiene un rslor limitado en
el diagndstico de concentraciones basales superiores a 10 mcg/L, son
sugesrivas de acromegalia.r la derermineci6n de [GF ) constiruye rrn
mCtodo m* fidedigno, ya que refleja Ja actividad global de la CH. no
presenta flucruaciones diurnas y se correlaciona Jol la severidad dei
cuadro clinico. Tambiin constiruye un buen mC(odo de seguimiento
de la enfermedad. Cldsicamerte. la prueba mis urilizada ha sldo Ia res.
puesra de la GH a una sobrpcarga orul de glucosa con 75 o I00 s. En
condiciones normales exisre un-de,c.n.o d. la GH por debaio de los
2 mcg/l direcramenre relacioqado con el incr.mento'de las co'nc.nrra-
ciones de gJucosa. Fn paciente. xcromegili(is no se produce la depre-
i
si6n de la CH, y si lo hace. nrLrca es por debajo de rrcg/J. Un i0 y
un 800/o de los caso. pre\enrJn un rumenlo paradojico de la CH rra: el
esrlmulo con TRH (incremenro de la CH de mds de un 50olo de Ias
concenrrariones basale:. o superior a 6 mcg/L tras Ia adminisrracirin
de 200 a 500 mcg de TRH en lo1ay' y CHITN (incremenro de la GH
de l,! a 2,! veces respecto al basai tras un &olar de i00 mcg de GHRH),
respectivamente. El test con TRH tambiCn tiene un lelor pron6stico,
ya que cuando es posirivo la respuesra al rraramienro quinligico o mC-
dico suele ser mar favorable. Otras pruebas dindmicaion liesrimula-
cidn con L-dope {500 mgt o broroiriptina {2.5 a 5 mg), que de forma
parad6irca reducen la GH en mis de un 50qo re.pecro al basall o tam-
bidn la prueba de esrimulacidn con arginina. o r.ur andiogo de la sonra-
(ostatinar o la sobrecarga endovenosa de .nsulina, fn li acrualidad se
esrd ensayando l" del(rminaci6n dc las JCFBP o del preoCprido delpro-
cola'geno tipo III como pruebas diagn6sricas.
Las pruebas bioqLlmicrs deben complementarse con las radioldgicas
(TC o RM N) hipofisarix. que confirmriin o descanarin le edstencia de
(Fig. 60-5). Es caracteristico el incremeito de densidad 6sea conical de
la regidn seUar, con aumento de lo\ s€nos oaranalales v nelrmalizrcidn
de liregion parasetlar. L.: romografia computarizada con emisi6n forri-
 Amenorreas de origen hipofisario

El tratamiento de elecci6n del adeooma productor de GH es <1ui-

rrirgico.rqr6 La via de abordaje es la transesfenoidal, inckLso si existeix-
tensi6n parasellar (Fig, 60-7). En aquellos caJos en que ia exr€nsidn
alcance el seno caverno$ o el rcmporal, la via de elecci6n e: la rrrnr
fron,al. Para valorar el exiro de L cirusia se han uriliz:do la CH v el
ICF I bxales, y/o la respuesra de Ia CH"a la gluco'a o r Ia TRH. El ior
cenrrje de curiciones depende de las conce-ntraciones previas dr Cl l.
del tama6o rumoral y de Ia localizaci6n y/o del grado de exrensidn,
siendo Fste dlrimo el principal factor prondsrico. Trrs el rrar:misnro
quirirgico se consiguet unas concentraciones de GH infi:riores e
5 mcg/L en un 60-800/o de los casos. En esros casos, el seguimienro a lar-
go plazo (enrre 6 y l0 ahos) mue\r ra po( rs re( idiva\ (0- [0o,0). Lrs ( um.
plicaciones postoperrtorias son similare. a las de orros adenom:t r.:rr.rdos
quirirgrcamenre. L,r rerntervenci6n quirdrgica s6lo se consrdera anre le
sospecha de tumor residual. siendo sus resuitados mas srtis[eclorio! si
la tumoraci<in se crrcr,ns"ribe a Ia hipd0si:,
Se han descriro varias modalidades de radiorerapia. siendo la dorrs
habitual roral de 40-50 Cy.J'Aunque la eGcacir es iirnilar a la de lu cr-
rugla (concenrraciones de CH < 5 mcg/L en un 90o/o de los pacienres,
los 10 anos. desaparicirjn de la rumoricidn en un 257o y reduccidn en
L olro 300/0), requiere mds riempo para normalizar la\ concenrraciones
de GH (enue l, y 20 airos) y no esld exenra de compiicaciones (pares- IV
tesias rransirorias y disfunciones neurol6gicxs, daio cerebral progre"i-
vo, que se manifiesra en forma de amhio"s en Ia per"onatidadl pi-r,Cida
de memoria, depresi6n, agiraci6n. demencia. confusion y.orn". hipo-
Macroadenoma produ.tor de CH. Tumoraci6n de mas pituitarismo e hiperprolactinemia). Se ha indicado su uso tras reseciio-
de I cm que ocupa la hemihip6fjsis derecha, con erosi6n del suelo de nes subtotal€s, cuando persisrait unos niveles elevados de GH tras la
la silla turca y sin extensi6n suprasellar. cirr.rgla, en casos de recidivas o cuando exista alguna conrraindicaci6n pa-
ra Ia intervencjdn quirirgica.
Entre las alrernativas mddicas se h:bia. ensayrdo los agonisru dopa-
nica simple tras la adminisrracidn dc rltl-J -Tyr-ocr redtido no s<ilo es dril minirgicos como la bromocriprine a do.is de l0 ) 60 mg/d.- Tm, ae-
prra el diagndstico del adenuma, sino que tambiCn tieneriene valor prondsti-
pron6sri- mostftrr:e que la mayoria de adcnoma\ producrores de eH presentan
co, ya
co. 1z que puede predecir la re,puesra a los andlogos de h somaiostatina. receptores de alta afinidad para la misma, fucron inrrodLrcidos iu" an,iIr-
Asimismo. es (ril para el di.rgncistico diferenci.J de las p:rienrer con p-o- gos. de los que se disponen formas de libera.i6n lenra (ocrre6tido LAR y
ouccron *,:p:..".k
drrcci6n ecrdpica r,Fl. Si"n
oe CH.
ecroPrca le Jln
Sin embare., oresenra limitacioner
embargo, presenta
emoargo, presen12 limirrciones
ttmrE,ctones resoeJro
respe&o
reqpecto a lanredrido SRt. I-a respuesta clinicr como rratamienro coadyurrnre es ex-
i*.:61
la TC y/o a la RM \ en l.r derermirracidn del ramario y exrensidn de la ru celente, con desaparicl6n de los sintomas a las horx y/o diis dc iniciar cl
nrolrci<1n. por lo clut srilo rr uriliz,rl,i,:r rrsr,: r.lcccion.rlor.,,, raarnicnto, una normalizacidn de la GH v de la ICF 1 en mis de un
llltiiunrisrico dcfinitilo cr iirrolcigrc.. rrlL.r i.il.-L rsr hs rl:rr:r,:rItl- 45-600lo de los casos y una reducci6n rumolal entre un 25-5070 tras rres
'il' d r".'r 'rr"r 1:',r: ':' . ,,il ' meses de rratamiento.l0 Aunque la tolerancia es buena, se han descrito al-
,,,r I.L, o.1,,: ,,; .1,.,1 . i' , . i '-. teraciones gasirointesainales (niuseas, diarrea, dolor abdominal)en un 10-
"r
de Cll (liig. 6l)-(r). 500/o de las pacientes y molesdas en el lugar de la pulcidn. El rratamienro
irrixiLrccirin

1i

lJ

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,&,
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, +..
l.o1:.
'i'

Adcnonta arodLlctoi cie CH fiafira ii1:nunohisio Seguimiento radiologico del curso de una tumorec-
quimrca con antirLlerpos pa,-a la CH. tomia transesfenoidal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproducci6n humana
492
r largo plazo puede dar lug:,r'a liri;sis veirular. g*trii. po- Helyb,tcro py.
larzl hipor iraminosis B,, y ligeros dererioro. de lx (olermcia J la glu-osa.
{crualrnenre-.es reme de drb.le su aplicacitin como (raramienrtde pri-
nlela lnrenclOn. 5lCllOO JUn COrta t, e\petlencle LOn flOrmalZa(lOnes
de Cll y/o ICI- I del 50-600/0 y reduc(iones rumoralo del 20-s0oo.5u
elevado precio rondiciona su urilizacidn, por lo que la: indicaciones estdo
ft .Lr:nBida. r p.r;enre( con ronrraindir acicio qrirLlrgica. o en edader avan-
zadas, o en algunos casos seleccionados preopetaaoiiam€nre
cua[do exis-
ta extensidn supra o parasellar Acrualmente se €stdn ya €nsaFodo los
alilogos antagonistas de la somarostadna.2l
Represenrau globalmente entre el 1 y el 37o de rodos los adeno,
mas.r" I-: mrynrir de esra\ rumoraciones se localizan en rrna zona limi-
rida de la parte anterior de La adenohip<ifi.i.. {
Entre los facrorcs erioldgicos re ha s.rgerido que el hiporiroidi(mo
dc larga evolucidn y. *ecrn,la,"riamenre. la aisencia de me.a'ni.mos de re.
troalimentacidn ncgativa podrian dar lugar a trna hiperplasia dc Ia. ce-
lulas tireorropa. 1. po)reriornenre, a un adenoma. Erre hecho, que e.
infiecuente, aunque se haya podido reproducir eo roedores rras liabla-
cidn det tiroides, no debe confundirse con el seudotumor hioofisario
asociado al hiporiro.di.mo. En esre t aso, el hiporiroidismo induce un,r
hiperpLsia de la hipofisi. que.rdquiere un r\pecro al.:alonado. con au-
nrenco global dc l, siJJn rurci.'- (juando $(as ,a.ientes han sido inrerve-
nidx quinlrgicamenrc s<ilo .e ha apreciado .rna hiperplasia noduJar o
difusa, que ademds suele revertir si el tratamiento idoptado fue la co-
rrecci6n del hiporiroidismo. Ta nbidn errirre la oosibilidad de our les cC-
lulas rumorales se originitran a p rirdela expansrrin clonal de cdlular
gendr icJrnenle enormeJe., L nr caracrelrsricr de erros tumore. er que las
canridades de aJfa produ.id*on superiores a la bera (sin qrre
'ubunid,rd
.e h.ryrrr demosual,r :Jteracioncs rranscripcion.aies de esta subunidad).
En la mayoria de los cr"or que se han publrcrdo. Iar manrfestacione.
predominante.
'on o. sinromrs del hipelriroiJismo y et bocio diftrso.
En estas pa.ienres cl glado de hipert:roidismo guarda una maJa corrcla
cion con Ias concenl rrcione> de TSH, hedro debido a las alteracioneg en
su glicosilacirin, que coldicionan La existencia de individuos hipertiroi-
deos con'l'SH normal, Ello ha ller.edo en mis de una ocasidn a un errcr
di;gnri.r ico. con la con.ipuientc abl.rri6n quirr.irgica del riroidcs. Tras un
p< l"bdo de mejoria cliniJi se produce un crecinr"ienro rumoral acelerado
y srrrronr.r: lo.alcs derivrJos Jr la compre"icin rrrmorirl lrlteracionr:r rr
suale', hipelrensicirr endo(raneal. erc.). EI de esras ru-
"aricLer.rgresivo
moracione\ podri, debcrsc al retraso en el diagndsrico y a la :usencia de
mecaniimos de rerroalimentaci<in nee.rrir,e lal isual oue alsunos ca.o.
delsin,lrome de Nelron). 56lo cuando"recidiva ef hioeiciroid'is-o .o^o
consecuencia de unr ablaci<jn incnmpler.r del riroides se lJega al diaq-
n6stico definirivo. Ln un 22 y un l0% de los casos estas tuioracionis
producen sinultdneam.nte GH o PRL, ,espectivam€nr€. Ello se trad!-
ce en la existencia de sinromas de acromegalia y/o en urr srndtome de
amenotca-galactorrea.
El diaendrrico se basa cn la exi.rencia de un hioerriroidismo con
nivelcs deTSH cle,a.los. a dilerencia de la enfermedad de Craves. en
Ia guc los niveles de TSH son irrderecrables. Iare disringuir las pacien-
res con una.umoraci6n de rquellas que presentan un siarema de retro-
Jlimenracinn negrivo anomalo o un hiporiroidismo prim.rrio puede
dcrerminarse el cocientc enLre la subunidad alfa v laTSH. aue es sLroe-
rior a la unidac en los adenoma" producrorej de I SH. Fl diasnd"rlco
diferencial rambier p,rede real;zarse medianre et resr de esri ulaci6n
con TRLI. Un 80-90% de los rumores productores de TSH no res-
pooden in uiuo ala administracidn de TRH, hecho artibuido a la falta
d< reccpr,,rrs celulares para la TRI L fambien un o0o/o de los crso. <on
resi,'entes al efecro supresor de ias hormon;. riroidext sin embargo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuando \e ddministran al(itiroideos o voJo radiactivo se han aDrecia-
do elevaciones en las roncentlaciones Je TSH. [a respuesra a la'admi-
nisrraci6n de glucocorticoides pa.ece estal preservada, objetivdndose
descensos de Ia TSH en un 80o./o de las oacientes. sin modificacidn de
la ,,ecreci6n de subunidad rlFa.
Los mCrodos radiologicos confirmarin la cxisrencia de estas tumo-
raciono. sicndo.rrs caracienrri.x incqpecrfic:, e indisringuiblcs dc orras
tumo€ciones hipofisarias. En casos seleccionados se han urilizado tic-
rrica" mlis sofisri. aJrs de diagldsriLo con resulrador esperanzadores. .o-
mo son la tomogrJlj, compurerizada con emisi6n simple de forones,
que derecra la err is:6n de ladirt iones rr;s l: adminisuacidn de I-3-Tyr.
ocrre<irido y/o la carereriz.rcion de los seno' venosos perrosos rrAs Ir ad-
ministracidn de factores iiberadores hipotaldmicos.ra
El traramienco de elecci6rr er ouirlirgico por via rranseslenoidal.
Aunoue no exirten dato" la resiuesra es oosiLim en Jso me-
"ufi<ienrer.
nos de Ie mirad de los casos. Ia radioreraloia ofrece un beneficiS limi-
tado. por lo quc scilo se na uril,zado como coadyuvanrc a Ja cirugla,
obtenidndose la (uraci6n en un 35olo de lr. pacienres. porcenraje iue
puede ser sup<rior rras un traLanrirnro a largo pl:zo. El uara:nicnro mi-
dico se basa'en la adnrinisrracion de andJo"gol de la somarostatina. Su
uso esri indicado rr.s l: crrugia y/o la radiorer.rpia y por periodos de
aproximadamente cinco ano\. I Un 750l0 de las pac;eutes disminuyen la.
corcentraciores de TSH y en cerca del 100% se normalizan las de T4.
Hasca en un 409o de casos existe algrin grado de reduccidn tumoral,
que va dcsde un t r un 70q0. Los agonisras dopaminirgicos ofreccn
una respuesra anjrquica y en algunos caso5 existe un aumenro parad<i-
jico Je la -fSH, por lo que ru uso e'ra conrraindjcado.
I a cxi"rencia de rumore' producrore: de FSH y/o LH. asi conro de
r'guna de Ia5.ubunidade' de ambas ralla y bera), es un hallazgo re-
cienre, ya que se ha demosrr;do oue harra un 800/0 de los adenomas no
frrncionanres presenran AiNm qrre codifrca pala la"r subunidader bera
dc la. gonadotrofinr.. 3 L.r similirud morlol<igica de ambo' tipos im-
plicr quc las rumorecione\ no secreroras podriair ser varianres di l:s tor.
nras secretora\, Las esc.rsa, manile.rrciones clinicas con las que cursan
y las dificr.:ltades para un diagnosrico diferenciaJ en erapas en las que la
lriperproducci<in de gonador rofin:. e: un he.ho conr[n (menopauria o
Fallo oririco premarurol impo:,biliran que conorcamor !u irr;idencia
leal. Los estudios posqulrdrgicos reflejan una incidencia aproximada
del3,5 al 8%.3a
l-a mayoria produceo dimeros de FSH inmunol6gica y biollgica-
menle activa junto a arnbas subunidades, La FSH en suero suele estat
elevrda y se acompafrs de concenrraciones de LH normales o bajas, de
rubunidad alfa normal o rlla v nivsles de esteroidc: inferiores a lo es-
perado. Menos frecucnte es la ploducci6n de LH, que suele acompa-
6arse de concenrraciones de resrosterofla elevada, l'SH normato baja y
subunidad alfa elevada. Thmbiin existen rumoraciones que p(oducen
l
F5H LH en las que los nivete\ erreroideos perifiricos dependerCn de
la cairidad de LH sc"rerad,. Cuandu los ni,eles de resLdsrerona son
normales o bajos nos encontfumos anre un lallo gonadal o arrte la se-
creci<in de LH biol6gicarnenre.nacriva. Ocasional"menrc, cl dnico mar-
cador de e:to' adenomas es ur incremento de Ia subunidad alfa. En
estos casos las concentraciones de LH v ISH suelen ser normales o ba-
jas, los esteroides son bajos y se acom[afiao de hipogonadismo.
AJ igualque p:rra el resro de rJenomas hipo0sarios, no conocemos
lor mecanismos erioparogenicor. Sin embarg;. exr5ren daros (la auto-
nomra en la produciion d. sonuJorrofinJs, la inregridad de las <Clurlas
colindante( I lr.ura.io" tr"zs el craramienro qrririrgicol que apoyan
que nos enronrrari.r.no. anre un crecimienro <cluLar an6malo inde-
pendlcnre de la influerrci" lriporrlami..r. y que afecrar'Ia a un grupo li-
nrrrrdo de cdl-rl* hipofi"ari;s orte crecer:en de fornrr aberrante,.on-
sccuen(ia de une alreraridn eenomica toripen monoclonalt.t EnLre las
alreraciones arociadas .e han apreci"do muiaciones de los gener que co-
 Amenorreas de origen hipofisario
dilicarr para Ia subunidad alh de las protelnas Gs o las deleciones en el
cromosoma 11. No se conoce el papel de los piptidos reguladores hi-
potaUnricos en Ia ginesis de esros adenomas. 5e han descriro detecros
de los rrccptores de Ja GnRH quc podrlan conJit ionar una produr.c i6n
:ncimals de l.rs subunidades alfa y bera de las gonadorrofinas o una fai-
ra de acoplrmienlo entre la producci<in de gonzdotrofina. inract:s I
sus suburidades. Otros pCptidos involucrados son la inhibina y la acti-
vina. Por rjltimo. se ha propLresro que Io. Iripoqonadism6. prinrario<
de largc evoluci6n favorecerian el estimrrlo corrrinuado de Ia hipcifisis y.
por lo laBro, su hiperrrofia secundarja. Probablemeote nos enconrramos
ante dos enridades clinicas diferenres.
Aunque seria de esperar cuadros de anovulacidn normoesrroginica,
en la m;yorie de nru;ere. exisre un,r in.egridrd del eje gonrdal. AJ cr-
recer de sintomarologia endocrinologi.a e"pecifica. la rniyoria de c:sos
diegnosri(an cuendo son grandes rumorrciones y presenren signo!
"e
de compresi6n suprasellar. Entre istos destacan las akeracior,es visiales
tde[erto: campimirricos), la paralrsis de prrcs craneales. las niuseas y las
ccfalea". La mayor ia de pacierrte, suelen ser Irornbres, reflcjarrdo elio l:
dificu'rad para el dirgnostrro en la mujer ma. que una di'riibucidn de
sigual. Como ya se ha come[tado, es caraclerisrica la asociaci6n a un hi-
pogonadismo de origen ovirico de larga cvolucidn. probablemenre
condicionado pol la presencia dr aler.rciones de Ia glirosilacidn de las
gonador rofi nas o suburridade' bioldgicamenre inacri-vas.
El diagn6stico definidvo se basa en los mCtodos radiol6gicos (TC o
RlvlN) jurrro a mitodos alrenrarivo:. como la.ampimrtria rFig. o0-87.
Puede ser de ayuda la dcterminaci6n sirica de FSH, de I H-y de sus
sLrbunidades. Un 800o de pacientey oresenran una resouesta oosiriva al
resr dc c)limulacidn con TRH relevicidn de u ua o amba. gonadorrofi-
oas o de la subunidad bem). Bta respuesta parece estar c-ondicionada
por Ia adquisici6n de receptores para IaTRH por las cilulas rumorales
I es esp€cialmenre rtil en pacienres menoplusicas para diferenciar el
Macroadenoma produator de gonadotrofinas. Lesion
expansiva suprasellar (on compresi6n de ambos senos cavernosos
y del quiasma 6ptico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ao?
inctemento ancimalo del fisioldgico de gonadouofinas.ii Menos de un
5070 de pacienres responden a la adminisrraci6n de CnRH. por lo qrre
Do puede considerarse un buen test. El diagndstico defilirivo es anaio-
moprroltigico trar ia exLirpacidn quirr.irgice. aprecidndose celulas cro-
mdfobas o Iiqeramenre aciddfilas v que mediaDre mjcroscoprr
elecr16nica preienran de forma ca,acreli'iica un rprrrro de Colei'en
lorm; de par:l thorl-onb Colgi). El esrudioinmunoriroquimicJcon
anri\uero5 conrra la tSH. la LH y/o..rs suburridades confirmari eJ Der .
fil secreror de la trrmoracion. El diagn6srico diferent ial se re.tlizr con
orras lesiones ocupanres de espacio, como los craneofaringiome" los
-
disgerminomas. Ias merlsta:is o las lesiones inflamatorias.
En los casos en que exisre rinromarologia secundaria r Ia cxren'i6rr
suprasellar, el tratamienro elecriro e' el o_uirirsito Dor vid flansesf€-
noidal. Cuardo no er po<ible la reseccidn'compiera t
en ce.o de re.i-
di,a (ap roximadam enie un 20ozo de lor ca.osj se debe consrderar la
asociacidn a radiorerap;r (cobalrorerapia convencionaicon +5 a 55 Cy).
Cuando nos enconrramos anre Lrn irrcidenraloma de pequerlo ranra6o.
dado su creci.nienro lenro en el curuo de los anos. es_oorible oorar oor
el seguimienro radiolcigico sin realizar rraramienro ,n!dico y/o'quil.ir-
grco.
Errcre las alternarinzs rerapiuricas mddica, se han ensayado Ios apo- IV
nisras dop:mindrgicos lb.omocriprina. quinagolida. .,.. i. 1, .r,,,,qu". ,
priori la respuesra es imprevisible, en alguno" ca-sos ofrece reqtrhadot
tidacrorios Ireduccicin rumoral en un 0 509o. mejorr'a de las.rlreracio- "r.
nes visuales. desaparicidn de 'a respuesra positiva de l.rs gon.rdorrop.na:
al e*rlmulo con TRH), .obre rodo'si el rra'rami.n,o r. pilong" .i.
de un ano. TanTbiin se hr ensayado el tretamienro crorrico ion anjlo- "ll:
gos de Ia somaro\rarina. siendo ]a respuesra hererogin€a. Se esrjn ensa.
!ando mdrodos gammagr{firos para derectar la prisencir de re.eprores
tumorales para andlogo! de la jomar05rerina. con el objero de iLlentili-
car a las pacienres que responderdn mejor al rraramrenrol sin emb.rrgo,
los resulrados son diccordarreq. Tambiin se han urilrzado analogos.rio-
nistas de la GnRHI sin embargo, cn alqunos casos no solo no ex'isre rina
inhibicidn en l.r produccidn di gonarl-or ro Gnas. sirro q.re rc aprecia un
efecro esrimulador probablemefre condicionado oor una afteilcron en
el me(anismo de regulacidn negariva pol inrernll,zarion de lo, recep-
rores. El empleo de Jntagonirrar-de la CrrRH .onsriruye una opcicin ie
tuLuro.
Los tumores productores de ACTH son l: forma mds frecrrenre de
sindrome de Cushing, constiruyendo ei 80.85oo de ios c.rsos. tn l" rnc-
yorla de caso" las lesiones,orresponden .r microadenoma-r_ siendo in-
fre.uente la exisrencia de hiperplasia de la. cdlulas corricorropas. LI re"ro
de <asos corresponden a secreciones ecropicas de ACTH.
La AC fH esrimula la qlCndula suprrr.renal con lrr consisuienre hi-
pcrplasia. siendo sl resulraJo una hipei'ecrecr6n ranro dc coii:ol .omo
de andrtigenos. EJ hiperandrogeniimo se puede arompanrr Je sinro.
mas y signos de virilizaci6n. En los casos seyeros exisre un crimulo de
metabolitos intermedios con xctividad mineralcorticoide que inducen
cuadros de hipertensi6n e hipopotasemia.
_ En primer lugar debe realizar:e el diagn<j,rico delsindrome dc Cu:-
hing y posreriormenre esrudiar el grado de:uronomra del hiperrorri-
solismo. Unas concentraciones plaimaricas eltas de corLisoj u brirs de
{CTH sugJeren un origen indepenoienre. Concenrraciores ie ACTH
altassugiererr un origen t.rra hiperseclecidn de cortitol depcrrdier,re de
la ACTH. lara disringuir entre los cuadro: hiporalamohipofi.arior y
los ecL6pi.os podemos recurrir a la prueba de rupresicin con de:.i,merr.
 Medicina de la reproducci6n humana
494
sona (0,, mg de DXM cada seis horas duranre 48 horas). Una frenacidn
del corrisol supelior a un ,070 orieniar;i hacia tln oriBen cenlral. El es-
tudio prred" completar\e con uor (*rererira<ion .eleiriva del seno pe-
rro.o inferior. comparindosc lo' v:lores obrenidos con los que rimul-
tdnearnente se obtieneD en lal venas perifcticas. Una RMN normal no
de><arra el diagn<i:tico y cr . onriderable cl nrimero de Falsor negarivos.
La TC rnosrrar una hiperplasia glandular.
'uprorrcoal "uele
El rratamiento de e]ecci6n es la exdresis dci nricroadenoma por via
r.rnsesicnoidal, con rasi\ L{e cura( idn ordxinres Jl 8O9o {Fis 6d. r). S;
Ia re.<<.ion no rr (ompleLa puedc aiadir.e le irradiaci6n ai ta lipOfi-
'is. Otra, opcione' rcrrpeL.rj(as son el r rrramienro nrrdico , on miiotir-
no. ketoconazol. ;mrnoglurerimrda, Llomidrlo o merirapona. fn
Liltrmo rirm:no se recLrrrirj I la supr,ure naletromit bilarrral. Ln Ias pa-
cicnre5 'onreriJa. a JlLprrrrenalcLtotnia, en las au( exi5te una Dlo;le.
ririn del adenoma h.pofisario, apareee el slnorome Je Nelson. tl exi.,o
de propiomelanocortina, y en espccial dc MSH, comporta hiperpig-
mentaci6n cutdnea.
_ Con'riruycn urra curlra p,rrre de lo, ;denorrra, hipofi:aio'. I Ii:ro-
lcigi.rnrenre. l" moyor prrre de csro' son .rom6foboi aunque cuando
muestr^n c.rmbio. orrcoiiri!os (on,ociro-rrsl ]as ceracLerhiica: rinto-
riales sol acid66las en relaci6n coo eiclcvado nrimero de mitocondrias,
I o< Facrores etioltigicos no diferen dc los 1a mencionado. para orras
tunror.rciones. 5in emiargo. cxistcn orros [a'.rores somaricoambierrra-
les que. aunque no inrervcngan en el irricio. si quc promueven ei por-
lcnor Lrecimienro runroral. Sc esri inve'rigado il pipel autocrinoy/o
paracrino de dererminados factores de crecimienro, iomo el IGF 1, el
EGF, el FGF o el TGF alfa y bera.Jr Recientemente la familia de genes
I(ss y sus plodrctos, las l<isspeptinas, parecen estar involucradas-en la
ginesis de estos rurnores. En estudios experimenmles se ha demosrrado
que tanro Ia expresidfl de Kiss 1 como de su receptor KisslR son clis-
titrcas en celulas ptocedentes de hipdfisis normales o en las obrnidas de
ttuDores hipofisarios.s5
l,a ausencia de secreci6n condiciona que estos (rmofes no se ma-
nifiesten clinicamente hasta que alcalzan un gran tarnafio (macroade-
Porcentaje de curaciones pos(irugia de adenomas
productores de prolactina, 6H y ACTH dependiendo del tamario tu-
moral (datos del Hospital de la Santa Creu iSant pau).
ERRNVPHGLFRVRUJ
nomas), dando lugar a sinromarologia serundaria a la compresi6n de es-
rrucruras neuroldgicas prtiximar. del raJJo hipofisario o induso delres-
ro del tejido hip'ofisaiio Ias aheraciones neurol6grcas son
ptedominanres, siendo las'ano.",
m:nifesrarrones visuales themian-opsic bi
temporal y progresiva pirdida del campo central) las de mayoi preva-
lencir (un 70o,o dc ros casosr. Le :ieuen las cefaleas v la diolooia con
oftalmopiejla.ro Menos frecuenres sori los cuadro' de hiperrcnridri endo-
craneal o la r.norrra de liqr idu ccflalorraquideo. Las manifescaciones
hormonaes se presenran en un 60.80o2o de lo" casos. Dominan ei hi-
poBooad;smo l'.ipogonadorropo. q,re se uaduce en alreraciones mens-
r ruales y e"terilidad (-s-95ouo). r Io queconrribuyela hiperprolacrinemia
por compresidn del rallo hipofisario. De una magnitud iimiJar es el ddfi-
cit de CH. En a-leunos caso,i tambiCn se han des-criro cuadrcs de hjoori-
roidirmo I20-80%) e rrrrLrficrercia adrenal (35-600/o)."
EJ diagn6srico se reaiiza hacia la quinLa dicada de vida. Se basa en la
clinice y cr Jas ricnicar r;dioldgica" (T(. yio RMNI). mosr rJndose en mu-
.hos casos como un "incidenraloma., 1F:g. 60- l0). tn muchas ocasiones
la caracLerizacidn morfoldsica de rdenjma es dilicil, ya oue coexisren
cambios inflamatorios peri-rumorales junro a.l infarro yia necrosis intra-
rumoral. En 'nds de la mirad de las pacientes el adenoma alcarza el es-
pacio sr.rbaracnoideo y/o lo. senor ermoidales y esfenoidales,r, En rodor
Ios casos sr debe realirar una cemoimerrfa v un andlisis del londo de oio
paraevaluaraJreracionesrisualersubcllrricas.Lacaracrerizaci6ndefiniri-
ua se ba:a cn critcrios bioquirnicos y funcionalcs de la propia rumora-
ri6n. Las dcterminacionrs hormonales refleian grados iariables de
hipopituiLarismo junro a una niperprolactinemia. Armque las eonado-
rrofinas suelen esrar de.cendidasdu-anLe la menopaus:;, oode-mos en-
contrar niveles comparibles con ra triqnra. Un; prucba de csrimulaci<in
con TSH positiva (e)evaci6n de la FSH v LH rras el estimulo) puede es-
rablecer el-diagndstico difcrencial con loi eonadorrooiromar. tesrimu-
lacir5n <on.Gn-RH y/o TRH no solo puede"ayudaraJ liagndsrico, sino que
rambran trene tacror pron6srico. ya que en caso de una respuesta Dosiri-
ra es mJs &ctible Ia recuperaci6n poiquirureica. En la acrualidad ie esti
ensayanclo la gammagrafta cras capiacidn de In andlogo de somaroserina
Tumor hipofisario no secretor, Lesi6n expansiva con
compresi6n quiasmatica y de los silones carotadeos con defecto
quistico central.
 Amenorreas de origen hipofisario
495

mercado con yodo como mitodo de diagn6stim diferencial. La eviden-

cia definitiva se realiza mediante estudios ia zza.o (microscopia electr6ni-
ce. inmunohirroquimica. rdcnicas de hibridaci6n iz.rira y.ulLiro.
celulares) que demuertren ia ausencia de acrir idad.

El carricter benigno de estas tumoraciones permite que cuando nos

encontramos arre un incidentaloma de pequeio tarnaio (microade-
noma) o mavor, pero limitado a la silla turcay asintomdtico, se opte por
ura actilud consefiadora con conrroles seriados radiol6sicos.lr En los
macroadenomas con exten'i6n suprarellar el traramiencote eletci6n e"
qrr.r'rirgico, con el objetivo de aliviar Ia sinromarologia compresiva. El
abordaje es transesfenoidal o rransfroflral, dependiendo del grado de
extensrdn. La mejona visual .e produce en un 60-800/o de los !aso'; sin
embargo. un I0ozo experimenLan un empeoramienro progresivo. Aun .

qr,rela mejoria de l; hipofun.idn hormonal es esc,r*. sc han descriro

no-malizaciones de la [unci6n tiroider. gonadal y suprarrenal en por-
cenrajer variable,i ( l0-500/0). siendo md! rara la recuperaci6n de la CH.
La mortalidad posquinirgica se sitia entre un 1 y un 27o, siendo las
complicaciones mds habiruales la diaberes insipida, las infecciones y ia
rinorrea. En un 10-4070 de los ca"sos se producen recidivas enrre uro y
cinco a6os.6 La reintervencidn, dada sus complicaciones, s61o se con-
iemphre en casos seleccionados. IV
la
radiorerapia constituye una alternatila complcmenraria al trara-
miento quirdrgico en casos de recidiva o cuando no exista evidencia de
que la reseccion ha sido complera. Fs discutible que deba rer realizada
de forma sisremdtica. aunquJ su asociacidn a ta cirugi; corrroh el cre-
cimiento tumoral en un 80-90% de Ios casos.a3 Las dosis recomenda-
das varian entre 45 y i0 Gy, repartidos en varias sesiones. La respuesta
varia en relcci<in con la edad de la pacienre y aJ ramano del campo a irra-
diar. Enrre la. complicaciores se han de,,crrro la alecrrcidn de orrrr li- Craneofaringioma. Lesi6n suprasellar con calcifi-
neas hipolisarias, lis aiteraciones visuales por afect.rcidn de las vias caci6n posterior que va desde el suelo del tercer ventriculo hasta
6pticas, el desarrollo de.umores secundarios (meningiomas, melanomas el agujero de Monroe. Zona quistica en la porci6n anterior y otras
oculares, carcinomas nasofuingeos) y los accidentes cere6rovasculares.4, zonas hiperdensas. lmpoftante hidrocefalia de ventriculos latera-
les y edema periventricular.

sueles /80o/o de los casos). desrac.rrdo lu drsminuc i6n de la agudez.r uisuJ,

Los craneolaringiomas son rumora(ione5 bcnignas de origen con-
rro"ertido (Fig. 60-1)). Mierrras que en los niflos parecen e(rar orjgi-
nadar de los resros erbrionarios de Ias cilulas plu-riporencia-les que darin
lugar a la adenohipcifisrs. en losldulros seria una consecuencir de una
metaplasia de las cill as escamosas. Constituyen el 2,5-40lo de rodos los
tumores inrracraneales (un 90lo en los nifios), Predomina en la juven-
tud. siendo la segunda dicade Ia de mayor incidencia. Sin embargo, un
l0olo de los casos no se manifiestan hasra los 40-q5 airos.5u loializa.
ci6n es retroquiasmdrica €r urr tercio de ios casos, por debajo del quias,
ma en otro tercio y prequixmdtic.r eo el 20o'o de las pr< ien,e<. Aunque
son considerados como rumoraciones benigna", en algunos casos pre-
rertan un crecimienro exoansivo lelto local. v en esoccial las rumora-
ciones sdlidas (un I5ozo del total) pueden infilrrar los tejidos .rdyacenre:.
lueden .er sdlidos, qukricos o combinar ambos componenres. Las [or-
mas quisricas son uni o multiloculares v su contenido es oleoso y rico en
crisrjes de colesrerol, querarina, proteinas y derrirus celulares. Ilas ronxs
en regresidn presenran calcificaciones.
Las manif*taciones clinios dependen de Ia localizaci<lo y direcci6n
r recimiento. y existe una <larr asociacidn : l: edad de la par ienre. ''
mujeres jdvenes predominan los signos derivados de la hiperrension en-
docraneal (ce[a-lea. .ordat e inrermitenies. vdmiros y papilidemal. segui
do de las alteraciones endocrinx (retardo en 1a edad osea, infanrilismo
sexual con menarquia retardada y diabetes iosipida), las visuales (diplopia,
parJJisis abducrora. ar atmrchorizont ),las mu,culares (hem iple ia, di.
ficultad en la marclrat y Ta: del psiquismo (rerardo inrelecrual. irx,orno:
del comportamienrol. En la edad adrrlta predominan las aleraciones vr-
etcoroma5 centelleanres, hemianopsi.rs, cuadranranop'ia e imporibilidad
para la lectura. l,as alteraciones mentales incluyen la demencia con deso-
rienracidn temporoespacial. conftrsion y somnolen.ia. Ios cuadror de em
neria. depresidn y disminrrcion de la capacidad intelecrual. LnLre la,
alreraciones hormonalee. las mds fre.Lrenres son lar oue.un,n con ,rlrer;r.
ciooes menstruales (en un 600/o de lo. casos) (ameirorrea y gahcrorrerJ.
consecuencia de la comproi<in hipofisa-ria direcr,r o del sisrelnr v.rscular
que conecta el hipordlamo a la hipdfisis, Tambiin re han descriro (uadro\
de diabetes in.ipidr y ddficir del resro de linea. hipofisarix. incluso lle-
gando al panJripopiruirarismo.' tn pocos casos eiisre clini(a de hrper-
reniron endocraneal o lmporenLra muqcular,
El diagncisrico sc basa en la cliniua y en la ndiologia. En Ia radiologia
simple se aprecia un agrandamienro uniforme de la silld Lur.a cue])ddla
localizacirjn tumoral es baja, y srilo a-fecrari a las cljnoides si la tumoraci6n
es supenor (erosidn de c[inoides arreriores y docso sel)ar. Cuando es ru.
pra.salar se suele acomoanar de una comorlicin de las cirteru.r.s y dilata-
lirjn venrr iruiar (sobre'rodo cuando la ex'rensirin es :uperior I pJsrerior).
dei La TC muesrrr zonas de ba,a densidad. exceoro el lx dreas iicar en nro-
En teinas, que se muestran hioerdensas. Es csraicelsrica la ore.enci: de'mi.
(rocalcihcaciones inrrarJmorales curvrLinea: y/o cJnfluenres, mjs
lrecuentes en edades temDraha5. Alimismo e-, caracLenrLi.a Ia nre.errcia dt
quisres de diferentes Lamanos. En Ia RVfN y cuardo la rurroiaci6n es lci.
lidaadquiereunaspecrohipoden,oenTl e hiperden so en T2. I"rszonas
quisticar rienen una densided ,ariable,r' La RMN no muestra ie, zorre, cel-
cificadas. pero derermina de forma mj' especlfica el Brado de exrensidrr ru
moral.i0 El esrudio histokigim confi rmard el diagn<i,rico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\4edicina de la reproducci6n humana
496
Cuando Ia tumoracidn es predoninantemente sdiida el tratamien-
ro de eleccirin es quinirgico, siendo los resultados dispares, dependien-
do de la capacidad de adhesi6n de estos tumores a las estmcruras
circundantes, del tamaoo tumoral (es dificil la reseccidn toral si el ra-
mafio es superior a 4 cm) ydel grado de extensi6n hacia las cisternas de
la base.'zl']e La reseccidn cotal se produce en un 30-900/o de los casos. La
mortelidad es del 1-2olo y la morbiiidad, del 100/o. Las recurrencias se
producen en los primeros cinco a6os y sofl inferiores a] 157o. Cuando
la resecci6n no es completa se puede asociar a radiorerapia (50-60 Gy
fraccionados en seis o siete semaaas), que aum€nta la supe&ivencia a los
SinrrEsm csxc€pruAl
f,s\La patologia hipofisaria raramente es la.ausa de un trans-
torno menstrual. Sin embargo, cuando esto ocurre puede
ser una buena pista para la detecci6n de patologia sist6mi-
ca con manifestaciones clinicas larvadas- La hip6fisls regu-
la todo el <trelico> de informaci6n entre el sistema nervioso
I central y las glindulas perifericas. Aunque la mejoria en la
atenci6n obst6trica, especialmente en paises desar.ollados,
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ERRNVPHGLFRVRUJ
diez anos en un 75-800/0.'a Fn pacientes que rehrisan la cirugia se ha op-
rado por la biopsia. seguida de irladiacion. Orra opcidn e. la radioai-
rugia.52
Cuando los tumores son quisticos, durante la cirugla se puede frag-
mentar la rlrmoracion. hacienao imposible ru reseccidn compleca. Una
alternariua es h inl eccion preoperaioria e inrraquistica de isbropos ,r-
diacrivos (Y0 o PJ ) o bleomicino para lograr l.r necrosis y <ol.rpso de las
cavidades quisticas.e,3i
La calidad de vida de las pacienres operadas de esre ripo de tumo,
res es muy variable, dependierdo tambidn del tipo de tumor, la e&d,
la indicacidn de la cirugia y la paroioBia acompaianre. Por lo canro es
imprescindible el apoyo y seguimiento a medio y largo plazo.,a
hace rari5ima la necrosis hipofisaria puerperal, es tambi6n
importante saber reconocer los pocos casos que se presen-
ten en clinica. Por esta raz6n no podia faltar en un tratado
de este calado un capitulo sobre el tema. Tambi6n es im-
portante en un endocrin6logo glnecologico cono<er la pa,
tologia mas habirual de la hip6fisis por las connotaciones
reproductivas que 6sta puede implicar-
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la bipe,prtlnn;n".;o es la :heracirin mjs frecuenre del eie hi.
potalamoh ipo fisoovdlico- Descrira ya en 1855 por Lhiari y posre-
riormenrc por l-rommet. se caraJogaba enrorice. generiiamenrc
Lomo slndrome dc an enotea-{a/acra rrea. No fuc hasia la dCcada de
los
'c iderrr ifi, d por pr irnera.vez la muldcula de pla
c uaodo
'ccerta
/auina.
y ya en los o.henla se <ontaba con rnmunoensavos comer-
cialmenre rlisponibles para u'o clinico que permirian . uanrificar l,r
p-olactin:. El esrudio y conocimiento ie csra parologia ha e'oltr-
cronado con gran rapldez de\de enlon(er, AcruJmente, lor ,:vanee"
sc hcn realizcdo crr la mejorr de las ticniclr.le determinacidn de -a
prolartina en
"rrclo.
mir ripidas ),c.peciilcar. .ri como en la mayor
ser.ibilidad dc la, ricnic.rs de imagen, que permirerr derecrar'.rn
mryor numero de h ipe rprolacr inem'ias rumorales, las cuales. proba-
hlemenre. anres quedaban englobada' en el grupo de las idiopiricas.
tslos nueloi metodos dragnost,cos 5e hin a(ompanado de avancci
cn las rerapiuric;s tanro en el campo farmacolcigico. con Ia sinre>is
de rueva, moleculas dopaminerqiias de mar,or i{icacia con men.r"
efectos secundar:ios, como en Ia Jrueia. en [i oue le adoo.irin rle l,r
vra tanse:fenoidal ha.omporrado u"na dismrrr'ucidn de ias corrrpli-
_r
caciones y secuelas quirdrgicas.
La prol:rrina (Pfu.i es una hormona orodrrcida v secrecade oor
Ia' ceiulas l.crorropar de la ltiparrisis antet:ior La tRL e:ri regull.lr
por unos licrores inhibidotes (TIF), enrre los cuales el mj, i-mpor-
canre y mejot'conocido e<1a dopamna IDA). Exi"ren evidcnciis de
quc l: regulacion de Ia PRl. cs ma. complcja. v que probable'nenre
se b:sa en un Jelicado equiliL,rio enrrc su",rncias esrimrLladoras y
lrrnatlura.. bntre las esrimuladoras renemos la hoLmona liberadora
de lah tirirotropirra. las suscan.ia, perrenecienrrr a la lamili: del pep-
Lido !a<oJcrivo inresrinal
rido va-soacrivo inte\r inaJ y los e.irogeno,. Entre
Ior estr6genos. I-ncrelasinhibidorascon
las inhibidotas ion-
rinrir sin
tinita rin conocerse con exacrirud el Daoel papel de otros
otros facton*.
lacrorcs. aaoa*e
DA rte
de la DA. como el jcido gammaamiioturirico. los opjdceos, oPlaceosr i, d-
fa-MSH y los factores deirecimieoto.
La liberacion de PRL es pulsdtil y presenra un rirmo nictameral:
Lon un ar(enso cnUe los l0 y trO minuros de:DuCs de ini.iare el \ue-
rio y un descen.o rdpido. que e. mdximo a las'dos o cuacro horas r rar
el de,perur. losteriormenie a su sinresis, Ia PRL sufre diversar modi-
fcacione., pud_iendo prcsencarse brjo milriples lrormas de r.rrairo,
molecrrl:res diferenre.. las mds habituale, son: la PRL monomirica,
(on und mdsa molc(Lrlar relariva dc 23 kD; la PRL, de 50-60 kD t&ju
PRL). y la m:cro-PRL, de enrre t50yt-0kD{6rj-}(PRL).Enloi
sueru" de individuo. norma.les la fonna mis fre.uenre es Ia PRL mo-
nomdrica, reprcsentando mds del 75olo del roral de la pRL; el g-2{o/o
corrcspondc a Ia 619IRL, y menos del 50o del roraj de la IRL es ma-
croplolactinr. Lrr los sujeros sanos predomina la lorma monomirica.
Todos aquellos lacrorer que anlrlen'la accjon de ia dopamina, que:c-
r-u como frenador dc la PRL. <omporrarjn una hiperprolactinemia.
Ll incremenro de Ia concenuaci<in de orolacrin, en ola.rna o...rr-
cima de los niveles considerados como de normalidad ie definl .
h iperprolar t inem i.:. Lr OMS cifra dicho r.rnqo enrrc 8 \'20 oe/ml . v
"-"
el M1dical RneatcL Louncil (MRCI,uele ex'pr.sar Io,'resrlLidos el
unidades interrracionales {ll0-424 mUl/L), (1 ng de PRL corres,
ponde a 21 mUI).
ERRNVPHGLFRVRUJ
6l
t{iperprolactinemia
Para valorar una hipcrprolacrinemia la cxtracci<in de orolacrina
debe precederse de unoi requi,jtos que disminrLyao el riesgo de falso,
posirivos: encre ellos realizar Ia exrraccirin un mlnimo di dos horas
despuCs de despertar'e, en.r),r,nx. sin p'evia exploraci6n mamaria y
evirando al mdximo el e.r r.' de ja plopia exu aci idn. Por su labilidai
no es aconsejable diagnosticar la hiperprolactinemia con una sola de-
cerminacidn. sino r rar una que urmbiin muestre una elevacion
'equnda
de la prolacr ina. Sin embareo-. no de_ben sobreertimarse los efecos nre-
arral'ticos. que raramenre inducen cambios sigoifiarivos.
El mecanismo preciso a travCs del cual la hiperprolactinemia
provoca arnenorrea es todavia desconocido. Ha quedado prdctica-
mente excluida la teoria de un efecto a nivel gonadal, y act_ualmen,
re se cree que la accidn se produce bisicamenre en el hipotdlamo: la
hiperprolacrinemia da lugir a un hiperrono dopamindisico, secun-
dario a un firncionamienio correcro, aunque excesiyo. del [ecdback
posirivo, que inhibc l.r serrecion de Cr,RH. dando lusar a li disovu-
laci6n. El sjscema ruberojnfrLndibular dopamindrgii riene dos r,{-
as: una cenrral. que Jrcua djrrurameorc alsrstema -por rohipofi sa rio,
y orra lateral, que alcaoza los axones por Io, que discurre ia GnRH
producida en eldrea preciprica. El aumenro di dopamin* impide Ia
progresidn de la GnRH desde Ias rerminaciorres dindriricas liasta le
circulacidn porrohipofisaria. rmpidiendo su accidn de esrimulaci6n
de la produccicin hpofi.ari.r de gonadorrofinas y, como con.ecuen-
cia, provocando alreraciorres en-el proceso de iesarrollo folicular,
ovuhcicin y lormrci6n del ruerpo lireo. La alteraci<in del oscilador
hiporaJdmico responsable de la setrccidn de GnRH comporra la pdr-
dida de la pulsarilidad de Ia recre.ion de FSH v LH. Li d.r"o'tra-
ci6n de que la reaparici6n del ciclo ovdrico'depende mds de la
recuperacidn de la pul'aulidad q:e del descenso de la PRI en si mis-
ma va a fivor de que e,'ta la principar cau:a de anovulacidn.
'ea
La afteraci6n hiporaldmi.a .omporia ,nos niveles bajos, o en los
llmite, inferiores de la no,rralidad. di gonado(rollne5 y de esudgenos,
asi como una inversi6n del cociente LH/FSH (FSH/LH > i). Esre
per0l hormonal es debido a rres factores simultdneos: el enlenteci-
miento o ausencia dc pulsos de CnRH. el bajo rcnor esrrogdnico y
la ausencia de desarroiJo lolicular y, err consecueocia, men;r !ecre'-
cidn de inhibina. 5e trara de una siruacicin normoeonadorrooa hi.
pocstrogdnica , on abolicirin de [a luncir5n del conrril hipordd-ico.
La cla.ificacicin de la: hiperprolectinemias en base a su erio-
logia.tiene el obieto de ofre.er urr enfoque diagrrdsrico y rcrapiuri-
<o individualizado. Pueden disr inguirse cinco grupos diGrinciados de
hiperprolacrinemias: yr, rog.n,.r.". refl ejas. seiuridaria. aJ hipotiroi-
dlsmo, rdropaHcas ) rumorales.
mjs Frecuen.e de hiperprolacrinemia. Er secundaria
Es la cauqa
.
a laingesu dc surrancias farmacoldgicas que alretan elsi,rema de re-
gulacion negariro que eje.ce la dopamini. Segtin el lugar de acrua-
cidn pueden dividirse en do' qrupo.: los Fjrnra?os que a?rrian a nivel
hiporallmico interfiriendo Iisintesis y la iiberaci6ir de dopamina o

disminuyendo sus reservas, y Ios que actian sobrc la hip6fisis blo-
queando Ia fijaci6n al teceptor de la dopamina o alterando los me-
canismos posreceptor. Entre Ios primeros destacan los opiiceos y los
anrihipenenrivos derivados de la reserpine o de la alfa rlerildopa,
que inhibcn Ia descarboxilasa respon.able de Ia conversirin de la L-
dopa en dopamina y actri,rn como lalro neurorransmiso.. En el se-
glrndo grupo. aLruando como anragonisus dc la DA. los mas
efectivos al desplazarla de la cdlula lactotropa soo los antiemCticos
(meroclopr:mida o domperidonal ,, Ios seJantcs cenrrale5 ripo fe.
norircinas,'" tambiin las butirofenonar (haloperidol). los rioianre-
nos, la" benzrminar o el verapamilo. Otros fdrmico5 (on una accr6n
directa sobre la hip6fisis ron la cimeridina o la raniridine. antihist.r
mlni!o\ que bloquear de [orma transitoria lo: receprores H2 y los
ancidepresivos rriciclico', los inhibidores de monoaminooxidasa o la
'fRH, que probablemente facilitan mecanismos estimuladores (Ta-
bla 51- l).
La liberacirin de prolaccina se produce como consecuencia del
esrimulo andmalo del arco re0ejo (ue de.de el pezon induce Ia hi.
perp rolac rinem ia fisiol69ica duranre Ia lacrancia. Se desconoce el
mecanismo direLro dc estc rcflejo. qtre bien pLtdicra rrararse de una
disminucidn de DA o bien de un estimulo positivo a rravds, por
ejemplo, de la serotonina. Activan esre arco lesiones toricicas tiles
como ci€atrices posquinirgicas o lesiones de los nervios intercosta-
les en. fracruras costales o por herpes z6ster, rambien las quemadu-
12( o lJs lesroneq me.tllrre<
En un I0-407o de los casos dc hiporiroidismo se derecra una hi.
perprola(tinemia, en la mayorra de los casos leve. La elevacidn de la
TRH. consecuencia <lr la auserrcia de ftedback negativo dclaslrcr-
monas riroideas en el hiporiJamo, coriporta arimento de Ia sen-
sibilidad de las cilulas secretoras de PRL. El 'rn
efecro eorimulador de
la TRH sobre ia cClulas lactotropas induce, a largo pl:o,o y en un nrl-
mero reducido de casos! un aumenro del ramafo elobal de la hioa-
fisis, que adquiere un aspecro tumor (feed bick tunorl y irye
Tabla6l-1. Sustancias que pueden ser hiperprolacteni-
mtzantes
. Depleci6n de las reservas tuberoinfundibqlares de dopamina:
- Reserpiha
. Bloqueo de la tijaci6n al receptor de dopamina:
- Fenotiacinas: clorpromacina, fenfenaciha, tiofenperacina,
buta peraci n a, perfeh a ci n a, t ioridaci n a
- Butirofenonas: haloperidol
- Tioxantenosi tiotixero
- Dibenzoxapifia, loxapina
- Benzaminas: etoclopramida, dotkperidona,sulpiride
- Difenilbutil-piperidinas. pinacida
' Dihidroindoionast molindona
. lnterferencia con la sintesis de dopamina:
- Alfametildopa
' lnhibici6n de la liberaci6n de dopamrna:
- Opieceos: fiot fina, metadoha
. Bloqueo de la fijaci6n al receDror H2:
- Cimetidika, rahitidina, difehhidramina
. Bloqueadores dp los canales de calcio:
- Verapamilo
. <dlulas lactorropas, por anomalias vasculares esponiineas o induci-
Mecanismo desconocido o mixto:
- Antidepresivos triciclicos, derivados de la papaverina, es-
trdqenos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hiperprolactinemia
499
desaparece, al igual que la hiperprolactinemia, tras restaurarse el eu-
droidismo mediante tratamiento con L-tiroxina.
Existen toda una serie de situaciones o paaologias que pueden
asociJrte a hiperprolactinemia: enrre ellas desraca li cirrosis hep;ri-
ca y otras coler medades hcpdricas graves, las enfcrmedades renrrles
que requieren diii.lisis, la insuficiencia adrenal, el es.rds crdnico, el
arlerismo de alta rompericidn o Ios e\trdos hiperandroednicos (rin
drome del ovario poliquistico o formas parcialer de hiferplasia srr
prarrenal congdnita),
Aunque parece haber nris me(rnismos asociados y de mayor
complejidad, probablemenrr e5ra alociecidn con la hiperprolacri-
nemia se deba al hiperestrogenismo de base de muchas de istas pa-
rologias.
Con esre rirmino se engloban rodas la: hiperprolacrinemia. que
no han podido incluirse en ninguna de la: orra. ciregorlas. Son muy
hecuentes, aunque eJ porcentaje va rerluciindose al aumenrar la sensi-
bilidad de la ticnicas de diagn6stico pera la derecci<in de microprolar-
tinomas. Se considera que mds del 50020 de e:ras hiperprolacrincmias iV
corresponden r procesos rumoralcs no detccrados'mcdianrc lo" md-
rodos habi(uales. El resco de caros se han aribuido a alrcracione\ en
la sintesis, liberaci6n y/o metabolismo de la dopamina, de las vias de
neurotransmisi6n, o a la liberaci6n de un hipot€tico facror liberador
de PRL arin no ideoti0cado.
Dentro de este grupo se incluyen tambi€n las denominadas hi-
perrespondedoras: mujeres <on urro respuegrJ hipofisaria.rnormal-
mentc elevada a un es(lmulo, como seria ia TRH o un anrido-
paminCrgico,.probablemente condicionada por un hiperesrrogenis-
mo mantenido.
El IOYo de rodas las rumoraciones inrracraneales son hinofis:r rias
y (onstituyen una de las causas mds lrecuenres de hiperpiolactine-
mia. Generalmente estas tumoraciooes son prolactinoma.t, secrecores
exclusivamente de PRL. y mir raramenre se rrata de rurnores produc-
rores tambiin de GH o de TSH. Cualouier rLrmoraci6n hiDofisrrif,.
productora o no de PRL. puede causar una hiperprolacrinemir al
comprimir el rallo hipotalamohipo(,isario y drfiiulio Ia lleeada del
elecro inhibidor de li dopaminr, 6ta serii la causa de l; hlperpro-
lactrnemta que acompafi, a rumores no firncionantes, tale. como
los craneohringiomas o adenoma. cromofobos. que Beneralmenre se
diagnosrican pir Ia compresi6n que produ.en dl Ias"esrrucrrrrrs ue-
cinas. anres que por la hiperprolactinemia cn si. Enrre erre grupo
encontramos el srTlramc de k y/la rurca uarla, que se describe en el
capitulo 60.
Los prolacunomas o adenomat productores de prolacrina son las
rumoraciones m& lrecuenres de la hip6fisis. corresponden al l0o/o
de rodos los adenoma" hipofisarios iniervenidos qrLirJrgicamenre o
al 4096 de todos los dereciados de florma accidenral trx"euroosi,r. El
incremenco en el nimero de hrperprolacrinenrias de causa rumoral
se debe a la me.ioria en las ticnicas dc diagnosrico por h irnagerr,
que permiten una mayor deteccion de microadenomas.
Las hiperprolactinemias rumorales qe dcnomirran rambidn au-
(onomes, pues se rrera de rrn grupo de cilular lacrotrope: que esca-
pan al control inhibirorio dopiminireico, produciendose ula hiuer-
plasia e h.pertrofia de las mismas. NJse conoce el mecarrismo exac-
to por el cual 5e produce esre crecimienio. algunas Leorias abogan
por una dificulrad de la dopamina para alcanzai un qrupo airladJde
das por el errimulo esrrogin;co. ya que se ha otservedo que el nd-
mero de cepilares es inversalnenre proporcional al Lama6o de le
tumoracidn. Sin embargo, y contrariamente a lo que cabria €sperar,
 Medicina de la reproduccion humana
la mayoria de esras hiperprolactinemias responden al traumiento
er<igerro to,r doprminCrgicos. La lrip6resis nris tomparritJ.l es la quc
aboga por rrna insuficiencia de reccptores D2 dopanrirrrrgicor en
lar celrrbs lacrotrop,.. yJ que se ha clemosrrrdo la cri:cencia dc rl-
leraciones en las proreinas G acopladas al receptor lisimismo se ha
apreciado que las tumoreciones m{s resistentes a.l tratamiento mi-
dico no s6lo tienen una concentraci6n mds baja de receptores, sino
que ci{mbiin erirre un desacoplamicnto <ntre su corrcenrra. idn y la
.r.tjridad adenilciclas;, hecho arribrrible.r defe(Los oosreL€Dror.
Adernis de esra disrninucion del Lono dooamindr.cico'cenrral.
en la actualidad
'e cspecul: .on Ia pnribilidad de que e-\rsra una al.
rcr;. i6n dc los facror!, localcs de risrrlacjon del .rt, irnienro. [l cs
r-rdio dcl ADN de Ia, poblrciones-.clularer rrmorales medianre
in.rcriv.rcirin Jr,l cromo(orn.r X sugiere un defe.ro celulal inrrinseco,
por el qrre un; cilula gcnetic,rrrenre alterrdr puedr dar lrrsaru un.r
expJnsidn monoclonal del runor Enrlc lor iactor.e. inrr'iseco,,e
harncnrlado lr existencia Je protoon.trgerre, a.tiuad,s que rnodi.
ficarian los proceso, de fosforilacirirr. rr.rnsmisirjn vla CTPes.r< v/o
trauscripcidn del Af)N, demostrdndose eo prolactinomas mutaiio-
nes punLtrales de r,r, ry',i, o /,v. [ambiin sehal epreciado en Jo, ge-
nes supre'ores de rumorcs (r'espon.;hles de [: prod.rccion ?e
prorerrrcs que limicarr el crecinricnro celular) deleciones, como en el
caso dci .roD'rosoma I lql J. Las alrcraciones en los cromosomr\ L
4.7 y l9 de e,ras celulas son eviden.ias,dicionales quc apoyal un
clel ecLo gerreuco pr]mf, r'Lo,
Segrin el ramano se dir iden en nricroprolactir)oma(, cuJndo no
superan los 10 mm, y meclo p rola.t inoma s. cu$do evolucionan y
cus drmensiones llegan ,r ruperar dicha crfra. En ambos ca.or el cre-
cimienro es lenro benigno, aurrque existen casos excepcionales en
l de m;sa <irea es de dos a rre) ve\ er srDerior oue en individuor sanos
los que se he descriro uri.recimiehro eruonenciel r la,uaricidn de
complic.rcionc. por inrasi6n del seno e.lenoidal. eiquia"rna dptico
v orrri esl,rLrums cerebreJct pror,rruar. fn l: mayoii.L de lo",a,os
i
er(e teoria-de la hiperplasia lool que cvoluciorra un microprolac-
rinoma y. lin]Jmenre. a ur maLroprolJc(inom,r no,e hi Loll\iaredoi
cn los esrudios dc
'eguimicnro de cinco a diez anos se ha observ,rdo
una progresion sdlo en el z9o de lo. prolacrinomar dejaoos cvolucio-
rr;r esponcineamenre. I-n el momerro del aiagn6srico el 7s9o de
los prolectinomas no lienen mis dc I0 mm. Fipapcl de lo. esrr.ri-
genos, tanto endciqenos <omo exdgenor. como h(tor capaz de mo-
dificar el r,rmo de crer.inrienro ha sido nrorivo d< controvcrsia.
Dur"nre Ia ge5racidn el estr;diol provoca fisiokigicarnerrre una hi-
perrrofic de l:c r elrrlas lacrorropai: .in embargoi .e corrsidera que
las cilulas rumorales se hrn independizado de la inhibicion dopa-
minergicr y estJn mostrarrdo su mdximo poren.ieJ de crecimiento,
por Io qu" csre no puede ser in. rementado. au nque se somerelr a un
esr.mulo estloginico. No ob\ranre. di[erenrcs e.rudio" <onsr.rtan quc
en un t9o de piacientes rc apreria un aunrcnro del .ulunren del aie-
'lomlr, y (luc €n rrn 40oo de <sros crsos <,re crecimierrto se ccompa-
nala dc .inromrLologia clfirica. Los esrudio' pro"ne.rivos a laieo
plazo no h.,n ,rp'eciado modificacir,ncs significjrr";, cor la roma Ic
contreccplivos o|a]es. Ln rlgunos,asos. tanto los rorneridos a rra-
ramiento medico.omo duranre la gestaci6n. rienden r regresar o
lIlclu5o oesapareccr.
5i bien cs cicrro que lr rinronratologia cld:ica dc l.r hiperprolac-
tinemia es Ia amrnorlea y la galactorea-, et h pricr ica podemos cn
.ontrar exclu,iramerrre .rna aL.lxia m,:n.rrual loligo o polimenorrea:)
o incluso pacrenres esintomaticas cur.o diagnrjrri. o .i re.,lizr de lor-
-n.r rrsrr:rl en rrn andii'is de nrtina
ihr.o ,ri30oo d.lo..r.os). Exisr
una buerra colrela. ion entre el grado de hipe,.prolrcrinemia v lr {e\ e-
ridad d< la. alreracroneo del ciclS: con concenr i-, ione" srLperi.,res .. -5
ng/mL..la pricrica.roralidad de lar pacienres presenran Anrcnorree:
cuand. los nivele. de IRI sorr moderados. entri J0-rr0 nglmL, e, tie-
cuente r al ,ia r,rerrsrrual; ) (rrn conuenrracione, olism:iticas de
I'fu menores. lo. cidos son g;nerelrnenle regriares, enconrrdndo"e la
ERRNVPHGLFRVRUJ
paciente completamenre asintomdaica. Recienremente se han detecta-
do otos crsos de hiperprolactinemia que cursan con escasa o oula cli-
nica; se trata de hiperprolacinemial a expensas de moliculas de PRL
de rJro peso moleruJar (rnacroprolacrinr\ que parecen reDer menor ac-
tividad biol<igica. probablemenre deb,do a que su eler.zdo ramario les
impide abandona-r el torrenre sanguineo y alcanzar los receptores de los
drganos diana.
Ceneralmenre. l: amenot-e r hiperolacrindmica es de ripo !e-
cunderioi sin enrbergo. puede presenmrse retnbien como Lln, ame-
norrea primrrir. La presencia de gaia< rorre.l. que anLes se relacionaba
invariahlernenre
"on hjperl'16l2q1;6srn12. hoy en dla .e sabe que sd-
lo aparece en el 30--5qo dc Io( caso\. Esra baja incidencia de galar-
torrea se debe a que par,l responde' aJ estlmulo prolrctinemico l€
mama necesira una preparacion previa medianre impregnaci6n con
eslrdgenot. y rro hay quc olr idar 1ue la anovulacirin dc Ii hiper-pro-
lacrinemia es hipoesr rogen ic.r. L. galacror rea como rlnico iinroma
no implica la exisrencia de una hiperprolactinenria, como lo de,
muesrra el hec ho de que h,sra ur, 5- l09o de casos se acompaian de
ticlo' mensrrual(\ regulares v noimoprolaLlinemial sin embargo.
cuando Csta se rsocia r al(era(iones mensr|uales, hasta en un 80-
90Yo de los casos la PRL est;i elevada.
T.rl v <omo recordibrmos. la anovulacidn h iperprolacrinCm ica
es hipocslrogenica. por lo que no debemos olr idar ei riesgo dc des-
censo de la densidad mir cra. o.e, cuando es(r siruacidn ie prolon.
ga. L-a osteopenir y/o la osreoporo\i\ son equiperables a las inducidas
por otra\ amenorrea( de origen cen rr: I. en las que principalmenre <e
afecra e[ hueso rravecuiar en loc,lizacicin verrebra], con una reduc-
cJ6n respecto a un grupo col crol del20,25o/o. El ritmo de pCrdida
y se deriene crrando re r.cullera4 los nivclc' esrrogenicos.
En lor casos en los quc la riperprohcrinemiise debc a la pre-
serrcia de un marroprolzr rin,rn'a cil-,e mencionar el ri(slro de cue
la rumoraci6n p'esenre un cre.imier(o local i cele.ado , "ororoo'u.
lr compre.idn del diafragma sellar, dando lugar a cefalcrs, que sue-
len localizarqe en zona, ironrrles. orbirales y temporale. con scn-
sacion de embotamiento. Se producen hasta en un 50-757o de las
paciehtes y no sjelnpre exisre una correlacidn clara con el tamario
del trrmor Nunce hay que olvidar que 1a prcsencia de alteraciones
visuale: (hemi.rnopria brrernporal o pardli,is de los pares crrneales
lll y iV) puede dcberse : 1,, . ompre.ion del quiasmi rlprico. 1 que
istas aparecen caracteristicamenie cuando existe una extensidn su-
prasellar de la tumoracirin. Deb do al efecto masa. rembidn pue-
de rpare, el hidrocefa i:.
'rrrorrea de liquido cefalorrrquideo o
inclu.o urr p.rrrhrpoprrrrirrri.m" con .rfecr.rcido en grado rariable
de todas las Iileas hipofi"arias, aunque rodas ella! so; alreracione5
poco frecuentes.
La existencia de una disfuncidn mensrrual oo orgdnica obliga
siempre a descarrar un.r hiperprolacrrnemia, sin que li exirrenciio
aurencia de galacrorrea Lon5riruya un crirerio de exclusidn. De la
misma forma. la galactorrc.r rro acomp.lhada de alreracioncs mens-
rruales rambiin o-bhga a des,ar,,'r uni hiperprolacrinemia,
El diagodsrico se basJ en una (orre(rJ anxmnesis e historia dl
nic; apoyad.r por 1a derernrinr,:ion de pa-Imerro. bioquimicos y ex-
ploracrones rJalrologlcas,
El procedimienco an:riitico de elecci6n para la medida de la
PRL en suero es el inmunoaoilisis. Esros mitodos tieoen una se-
rie de venr,ri;s: (on mis p,.r, rir"l-:les. requreren menos riempo de
reaccidn, r'enen urr inreryalo analrrico m:ryor y lo" l(mites de de-
tecci6n son m{s 6ajosi .odo ello hace que su especificidad aumen-
re y di.minuyan hs impre.isiorre,. Ar,n .:'i, l, medida de la PRL
suele producir resulLado" diFercnres .rl utilizar disrinros ripos de
inrnunoarrdli:ir, di,cLeoan.rr. oue se cleben en oarre a la herero.
gereidad molecul.rr de Ia horrnona. lara el diagndsrico de labora-
iorio debemos tener en , uenr,r do. Fa.'o,cs releGnres, las unidades
 Hiperprolactinemia
5C1

en las que se expresa el resultado y la exclusi6n de la macropro-

lactinemia.
Respecto al primer punco ya se ha comentado mis arriba que
ios laboratorios puedeo expresar sus resultados indistinramente en
ng o mul.
La macroprolactina es un complejo antigeno anticuerpo forma i.

do por una inmunoglobulina G v varias moliculas de PRI mono-

mdrica. Debe sospecharse siempre qu€ se derecle ocasionaimente un
valor elevado de prolacrina en ausencia de clinica. El mirodo ideal
para ,u detecci6n y cuanrifirarion es ja crom.lografia de colLrmne.
pcro es una rdcnica cosrosa quc la n:ayoria de laborarorios han sus.
tituido por Ia precipitacion de los macrocomplejos con polietilen-
glicol (PEC) y la medi.i,-rrr de Ia recuperac on dc normoprolacLiua
en el sobrenadanre.
Una T'ez objetivada y cuanrificada la hiperprolacrinemia debe
mos esdarecer su etioloeial para ello sesuiremts el esouema dias
n6slico de la fiuura 6l - il La'anamnesi,is imo**i"diirh l, h";.
de dete'minrr clusas pn ogin ica.. refleja. o la. hiperprolacr" inemias
secundarias r pa(ologias de base: debe indagarse aierca del consumo
de susranci.rs hiperprolacrinemizances o acirca de la presencia o an-
te.edente5 recientes de lesiorres torJcicar, asi como de Lodo ripo de i,i .i RMN en proyec(i6n coronal, dOnde Se aprecia imagen
l:tj:i,J
patologia asociada. A continuacidn, la prdctica de una determina- hipodensa en hemihip6fisis derecha compatible con micropro-
cidn hormonal tiroidea permitirJ descairar las h iperp rolactinem ies lactinoma.
secundar ias a hipotiroidismos subctinico,. IV
En r-a:o de ser normlles rodas las exoloraciones reelizxdAs hasLlr
el momenco es imprescindible realizar un ertudio del coorerrido hi- o, preferibiemente, mediante una resonancia magndtica nuclear
pofisario sellar midianre la romografia axial compurarizada ( fCr (RMN). Esr:s dos ricnicas diagndsr icas han desbancado a la radio-
grafia simple de la silla rurca. gue al rer un mitodo de diagndsti.o
indirecro tan s6lo pcrmire la derecci6n de las rumoraciones hipofi-

T-* Amenorrea
l
sarias que efectan el marco dseo, siendo, por io tanto, indtjl en el
diagndsrico de los microprolacrinomas.
De ias dos t€cnicas bisicas actuales, la RMN oiece mCs informa-
Y ci6n sobre las posibles lesiones de parres blandas y, por lo un(o. es
Determinaciones hormonales mds ritil en Ia toma de decisiones, ya que disdngue con facilidad las
caracteristicas de un posiblc tumor u orros ripos de alreraciones intra-
sellares (Fig. 61-2). La sensibilidad de esta prueba alcanza el 80-909o.
I-a TC tiene una sensibilidad en el diagndstico de los microadenomas
d,el 49 d 92oto y no olrect dificultades para deLccrar lesiones de mis
de l0 mm: la presencia de una lesi6n nodular generalmente hipo
Anamnesis densa es un sigro directo, siendo el incremenco del mmano glanau-
lar. Ios desplazimientos del rallo hipolsario, la convexidad suielior o
global del diafragrna sellar y Ia erosi6n del suelo signos de soipecha,
En cualquier caso, no se ha demostrado que uoe r€cnica sea muy su-
I perior a Ia otra, por lo qr-re la utilizaci6n dependeli de la disponibili-
dad de cada centro, siendo en algunos casos compiementarias.
Cuando se derecta una tumoraci6n intrasellar deben buscarse
datos que orienten a la etiologia dei tumor, recordando que no to-
da afecraci6n sellar es un rumor y que Ia asociacidn con hiperpro-
lactinemia no confirm" q.,. .. ,rir. ie un prolactinomr. Ei el iaso
de los prolactinomas, hay una clara concordancia entre el ramafio de
la lesicin y los niveles de prolacrina. regresando ambos al insraurar el
traramienro midico (viase capirulo 60).
la presencia de una tumoraci6n obliga al estudio del resto de li,
TSH 11 TSH normal neas celulares hipofisarias. Cuando no disponiamos de los mdcodos
de radiodiagndstico acluales se idearon toda una serie de pruetras
dindmicas, con el objetivo de discdminar entre las hiperprolactine-
Estudiotiroideo TACIRMN mias funcionales y tumorales; esras pruebas de frenaii6n y estimu-
la a Tr- tiloiCeo laci<in carecen de una sensibilidad y especificidad necesarias. por lo
que en Ia actualidad esrdn en desuso.
Normal Pato ogico
El diagn6stico definitivo sdlo puede realizarse mediaare la anato-

ldeopitrca
vv
l

Tumoral
mia patol6gica junro con el empleo de tCcnicas inmtrnohistoqufmicas
y micrcscopia electr6nica, que determinan el tipo de nrmoraci6n.
Finalmente, si se detectan alteraciones radiol6gicas que pueden
afecer al quiasma 6ptico deben realizarse estudids enciminados a
diagnosticar las posibles complicaciones secundarias al crecimiento
Esquema diagn6stico. tumoral, mediante un estudio de foodo de ojo y campimdtrico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproduccion humana
502
-
EI objetivo principal del Eatamienro de la hiperprolactinemia
es la dirminucicin de los niveler de prolactina y. por ib renro, [a re-
cuperacicin de la fu nci<in hiporalcmohipofi sariaovirica n<.rrmal. E'-
to se consigue en la mayoria de los casos con el tratamiento midico.
El tratamiento quir(rgico queda reservado a casos corrcreros de hi-
perp{olac[inemia tumoral, en los que debeo valorarse varios facto-
res, como el deseo gesra.ional de la pacienre. el rarnaiio curnoral,
etc En las yarrogCnica: deberd suspendCrse el firmaco rerponsable y de
la hiperplolacrinemia o bien suiriruitrc por orr., alternarivo. y sdlo
en caso( cx(epcionales se utilizara' un fdrmaco dopaminirgico. Tras
Ia supresir5n de la causa, h prolactinemia debe regresar a niieles nor-
males y restaurarse la menslrurcidn; en caso de-que esto no ocu-rra
debe siguirse el esrudio en busca de orra causa co'ncomiranre de hi-
perprolactinemia y/o amenorrea.
En los casos de amenorrea por hiperprolactinemia jnJucida por
hiporiroidjsmo. el tratamienro <onsisr iri en rratar la disfuncidn ti-
roidea; tras la administraci6n de levotiroxina, los niveles de PRL no
deben rardar en nonnalizar.e y resraurrr\e la mensrruaLidn.
Les causas rellejas son probablemenLe Ls de mds dificil manelo,
),a que requieren la inhibici<jn de la csrimulacidn del nervio inrer.
co.r;J medianrc bloqueos :elecrivor, ricnicas que llevan a cabo lo, es-
pecialisras de Ia clini.:a del dolor.
lll traramiento midico de le hiperprolacrincmia consi\re en re(
tablecer el rono dopaminCrgicu inhibidor sobre las cClulas lacrorro-
pas med;anre su,taneias que tieocrr la propirdad de esrirnrrlar cl
re.epror posrsindptico D2. La uni6n selecrivJ a csros re(eplorec in-
hibe no srilo la actividad adenilciclasa, disminuverrdo los niveles de
AMPc inrracelular. sino rembiin la sirrresis delARNm, acrivardo los
lisosomar. con lo que se disminuye )a sintesis. el almacenamiento y
la exocitosis de lc PRL- lras su administraci<in los niveles de PRi.
disminuyen rJpidamenre, consiguiiodose rrna norma.lizacidn hasra
en ei 80n/n de los casos con microprola(tinoma. Cuando sc rrata de
macroadenomas. ,unque en el !0o/o sr consigue una redu.ci6n de
loc nivclcs de PRL tuperior al 250lo, s6lo el 50% de los ca,os lleoar a
normalizar sus valores. Ll f{rmaco debc insraura-rie a lal menore; do-
sis necesaria' e ir aumentardo en funcidn dc la respues(a, que se \?-
lora a rraves de los ni"eles plasmJricos de prolacrina, por lo q'ue,Jeben
realiza$e conuoles frecuentes hasta enconrrar la minima iiosis nor-
moProlactenimizante.
En cuarro a la sincomarologia, en la mayuria de las pacienres a
los dor o tre. lnc5(5 se inslauran ciclc's menirruales normales y de-
saperece la galactorrea.
En el 90ol de las h iperprolac tinemias rumorales e.ror alazrras
dopamitCrgiros. ademds. riioen un elecro anrirumoral. con;guien-
do una redurci6n que llega a ser superior al 25olo en el 800/o?e lo'
caros. ErLe elecro sobre el rama60 iumoral, que se consieue enrre
los scis y los docc mescs de rraramirnco, se dc6e inicialme"nce a una
disrninuci<in de la a.tividad mircjrica y de la sfnresis de ADN v, oos-
teriormence. a proccso" de fibro'is. inlerro y nccrosis tumoral.
La mayoria de estos fdrmacos son dc le faniilia de los erg6ricos, co-
mo la 2-Br-alfa-ergotriprina merilato, conocida como bminoeiptina,
que se ha converido en el trararnienro clisico de la hiperprolacrine-
mia desde los a6os setenra hasa nuesrros dias, en queie €stii viendo
por oros fdr-macos de mas recien re aDaricidn oLrc la ha.n slr-
'usrituida
perado cn eficacia y rolerancia. como la ra&e rgolina, o li quinagolida.
agunisra puro de los receprorts D2. no erg6ri-co.
Entre un 60-70ozo de las pacientes traradas con bromocriprina
experimenran efecros secundarios, enrre los qrre se encuentr,rn iomo
mis lrecuenrer: niuseas y v6miroj. ccEalea. rinigo e hiporen.ion or-
rostiiic.; menos frecuenres son: somnoLencia, se-quedad de boca. es-
treiimienro, eneuresis e iocluso alucinaciones. En su mayoria se
conriguen evirar iniciando el rraramicnro a dosis baias, duianre la
nocJre y despuis de las comidas. A pesar de ello, un 5o,o de las pa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
cientes suspenden el crarami€nro por persisrencia de ,os efecros
cundarios. Como aliernariva terapiurica, la adminisrraci6n de do- "e.
pam inirgicos via vagin; I puede resultar de urilidad. aunqr-re esra vra
de adminisrracirjn (rri poco e\cendids. Hablanos de incolcrancia
cuando no se consigue normalizar Ia prolacdna con las dosjs rolera-
das y no-puede aumentarse la. dosis. y, que aparecen indeFccrible-
mente etectos secundanos.
La resistencia al traramiento se defioe como la imposibilidad de
normalizar la prolaccina, a pesalde aumentar Ia dosis del f*maco;rl
esto ocurre en un 5Yo de ios casos rratados con bromocriprina; pro-
bablemcn te e"re valor <s sup<rior, pero se desconocen aquellos casos
de resistencia que quedan engloL,,ados dentro dc los de intolerancia,
ya que lo\ efccros recundarioi aparecerdn antes de permirir objetivar
qlre el tratamienro no consrgue alcanzar la normalizaci6n de la PRL.
Llefecto farmacot6gico se manricne s6lo durante Ia adrnjnisrra-
cidn del prepuado, y los n vclet de PRL vuelven a sus valores ini-
ciales, con mryor o menor rapidez, al suspenderse isrc, incluso a
veces al inrerrumpir la medicaci<io s. presenra un elecro reborel por
ello, el traramienro debe realizarse a larso olazo. Esra necesidad de
mantener el rraramienro enrre rrna media Je l0 v 15 ailos. unido al
hecho de la adminisrrati6rr lrecuenre de bromociiptina debido a su
vida medio corta (de unas ocho horx),.comporriun bajo cumpli-
miento rerapiurico por pane de las pacrenres.
Todo ello, asociado a los resultados de las tilLimas oublicacio-
rres, que demuesuan una mejol re.pr-resra a Ia caLrergolina no s<ilo en
normalizacidn de los niveles de lRL, sino tambiCn en la reducci6n
tumoral. sobre todo en las pacien te' que no habiall sido traradas pre.
viamente con orros dopam inergicos,' ha hecho que en la acrualiiad
Cste sea el fdrmaco de eleccion."
La cabergolina es un derivado ergolinico, al igual que la_bro-
mocriptina, pero se caracreriza por tener una actividad mds dura-
dera: su vida media e5 de rreq o cLlairo dias. lo oue Dermire esoaciar
la dosificaci6n a una o dos romas por semana. Unidosis dnica ora.l
del Fdrmaco de enrre 0.3 y I mg disminuye las concenrraciones de
PRL durante un periodo de riempo enrre una semane y un mes. Es-
tudios reciente., han ptrblir ado una normal izeci6n de ia tRL v de la
funcion gonadal y una reducci<in de la masa tumoral con dosis se-
manales de enre 0,2 y 3 mgl rodo ello. con una mejor colerancia del
fir m.rco, corr solo un .Jo'o de interrup.ioncs de la medicacidn. Orros
derivados erg6ricos eorpleado'. como el lirutide o la quinagolida,
difieren en la'porencJa y la vida media.
. .En los casot de amenorrea. ranto por hiperprolaoinemia idio-
pitica como rumoral. en pacienres que desean gesraci6n y con ma-
la respuesta a ios agonirras dopaminirgicos. se ha empleado como
inducrores de la ovulaci6n Ia CnRH. En bomba pulsdcil. o las go-
nadotrofinas exdgenas (FSH y LH) en protocoloi de inducci<5n-si-
milares a los utilizados en los casos de amenorreas hipotaldmicas de
otra edologia.
La asociaci6n de dopamindrgicos y gesraci6u no ha mos(rado
teratogenicidad, por 1o que no se contraindica el tratamiento, aun-
que tiende a retirarse al conocer'e la sesraci<in oara no inrerFerir en
la hiperprolactinemia fisiolcigica que i produceen esre perfodo, Sd-
lo .e mantendri el rraramienro en aquellos laros casos en los que eJ
prolacrinoma provoque sinromas
'eiundarios aJ aumento de pre-
si6n intrasellar (ce6leas, nduseas o inrluso amaurosis). Desde el pun-
to de vista de autorizaci6n en ficha ticnica tan sdlo se consid_eraa
dopaminergicos adecuados en mujeres que buscaa embarazo la bro.
mocript ina y Ia quinagolida. Du ranre li gesraci<in pueden realizar-
se conrrole peri<idicos de los niveles de PRL Cstoise hailarjn m{r
elwados de lo habitual, lo cual no debe atribuirse a un crecirnienro
lumoral. sino al ascenso de los esrrdgenos duranre elembarazo; da-
da la dificultad de inrerprera.idn de l-os r alores€n el r.guimjenro, sc
recomienda una aJramnesis correcta en cada virira que permita de-
tectar posibles complicaciones derivadas del oecimiento tumoral.
Una vez finalizada Ia gesraci6n, la lactancia no esti contraindicada.
Es conveniente e:perar a reiniciar la medicacidn y realizar conrroles
peri6dicos de PRL. ya que en algunas ocasiones se consigue un de,-

censo dc le hiperprolacrinemia y. con ella, una insrauraci6n espon-
rinea de lo,, ciclos mensrruJes: rodo ello. probablemenre por redu.-
ci6n del tamaio tumoral secundario a fendmenos dc compresi6n y
necrosis. Esto es posiblemente rambidn la causa del jncremenro del
ndmero de sindromes de silla turca vacia al finalizar el embarazo.
El tratamiento mddico de la hiperprolactinemia debe conside-
rarse a largo plazo. La interrupci6n d(l (raramiento.on dopami
nirgicos conlleva la reaparicidn de niveles elevados de prolacrina en
lr riayoria de los casos.'La conveniencia de tratar dura'nte la meno-
pausia es cuesdonable tenieodo en cuenra que desapareceli igual,
mente la li-rnci6n ovdrica y la amenaza para el hueso sera la m_isma
que para las muieres nol moprolacritdmicas. Recientemente se han
detectcdo lesiones v.Jvulares en pacienres tratados a largo plaz" y
dosis elevadas de dopeminirqicos'por enFermedad de hrlinson. Es'
t:c le.ion.es rro se han visro en mujerer hiperprolactinimicas rr.rca-
das con dosrs mucho menores.
Como alternativa al uatamiento midico en los casos de hiper-
prolacrinemia rumorai esrd la cirugia: i: ricnicaes la aderromecromia
seledi,"?. que consi(re en la reseccion de Ia rumoracidn preserva;rdo Ia
mayor entidad de rejido circundanre sano posible. La vra de aborda-
je de eiecci<in es la rransesfenoidal, quedando reservada la intracra-
neal cuaodo la rumoraci<in es exrrasillar con invasicin de la ba.e del
crdn€o, Ios senos cavernosos o el a/i?/rr.
Los resultados de la cirugra varian en relacicjn con las concen-
traciones de PRL y con el ramairo de Ia trrmoraci6n. Concenrracio-
ncs basales de PRL inleriores a 200 ng/ml se acornoaiarr de uu
buen pron6srico, mienrras que el indici de rectrrrenci'.rs es muy Al-
to cuando l:s concenrraciones lon suDeriores I 400 ns/ml-. La tasa
de recurrenci.rs pare los microprolaciinomas a los diiz arios varir
entre un 5 y un 257o, porcentajes que se elewn a un 50-75olo cuan-
do se trata de un macroadenoma. La causa mds frecuente de recurren-
cia es la existencia de rumoraci6n residual tras la cirupil. aunoLre
rambiin influye la existencia de exrensidn suprasellar yil porenciaJ
del crecimienro.
La morbilidad es baja (aJrededor del l0zo). siendo los principales
electos secundarios rinorrea de LCR, cefaleas. algias laiiales, cua
dro: infecciosos (p. cj.. la sinusiris) o diaberes ins{pida permanenre.r4
La aparicion de complicaciones o secuelas er mds fieiuenle Luaoto
mayor es el tamaio rumolal y mds pr6xima es Ia localizacidn del
nrmor al seno esfenoidal; por ello, al evaluar los resulrados del
tratamiento quirrirgi.o r. o'briene., mejores resulrados en los mi-
croprolacdnomas.
A pesar de que la cirugia obriene mejores resultados en los
croprolacrinomas. con un mayor nfmero de normalizaciones de la
PRL y menos tasa de complicaciones y de recidivas, rambiin son
mi-
estos tumores los que mejor responden al traramienro midico. Ast
peies, la cirugia en los microprolactinomas queda limitada a los ca-
sos de intolerancia o resistencia a.l tratamienio mddico cuando exis-
re una fura de.cumplimiento o imposibilidades de conrrol. o cuando
la paciente rechaza expresamenre un r ratamienro mddico a largo pla-
zo. En cambio, la cirugi.r suele ser una buena opcidn rerapiuiic; en
las mujeres con un macroprolactinoma. sobre todo si dsreie halla en
ERRNVPHGLFRVRUJ
H iperprolactinem ia
503
Iocalizaci6n suprasellar y la paciente desea gesrar en el fururo. ya
que el aumenro fisiokigico del voJumen de eita glindula duranre el
embarazo puede desplazar el rumor por encima de los llmires de la
silla turce. provocando aFecraci6n del quiaqma 6prico o de orra5 es-
rructuras del .isrema nervioso cenrral. La cirugia rambiin ,:s ritil en
aquellos casos en qLre no se aprecia reducci6n valorable del ma-
croprolactinoma tras la adminisrraci6n de dopamiodreicos, y
tambiin en prolactinomas de gran ramafio p;r, dis-inuii la ma'-
sa tumoral y mejorar l, respue:lra al rraramienro midico y radio-
rerdpico. En esros casos, con la cirugia .e buscr principalmente
una reduccidn rumoral y se asume [a posibilidad de una lriper-
prolacrinemir residual o una recidiva a medio plazo. Se h.r dcrnosrrr-
do.que la adminisrraci6r previ.r y a corto plaio de dopaminirgicos
tacllrta el abordaJe qutrurglco.
I-a ciruqir queda sdlo como pri:nera eleccidn en aquello! 1u mo-
ro hipolirarios no secrerores o tumoraciones prrrsellares.
_ la irradiacidn hipofisaria exteroa es otro tratamiento empiea-
do, ya que consigue disminuil lo: niveles tle PRL;.in emLrargo. lor
resulrados son muv graduales, requieren rrarrmienios a l:rrgo plazo
y Io. efecros benefic"iosos rarden;os en p"rr r.r"b",'pro-
"prr.a.. por lo que su uso
vocando con frecuencia un panh ipopiL uitiri.mo.
€sta Poco exrendrdo,
Le esrrategi: terapeuliLa en una pacienrc diagrrosLiLada de hi-
perprolacrinemia depende fundamenralmenre dirres variahles: Ia tv
sintomatologia que presenta, la e!iologla rumorai o funcional de
la hiperproJactinemia y el d€seo o no de gesraci6r:; y de6e indivi-
dualizarse en funci6n de las caracteristicaiespecificai de cada caso
(Thbla 61-2).
Cuando se detecra Lrn macroprolactinoma deberi lelor.rlse el de-
seo gesracional: si iste no exisre se realizeri rr.rramienro midico, y sd.
lo se orienrar{ hatia la cirugie cuando si exisra deseo gcsracional. iobre
todo si h distancia enrre ef puoro mds elevado de laLrension suprc-
sellar y el quiasma 6ptico ei mcnor de 5 mm. Tlmbidn se valorard el
trararniento quinirgico en los casos de intolerarcia o tesisteflcia a la
medicacidn, o por una pericirin expresa de h pacienre. En esres mis.
mas circunstancias podr:j realizarse cirugia en Ios caros de microprolac-
linomri sin embrrgo. en esros rumores el traramienro de clcccidn
siguen siendo los dopamin6rgicos, tenga o rro deseo gestacional.
Tabla 6l-2
Estrategia terap6utica ante un prolactinoma
Tumoraci6n
> l0 mrn Tumoraci6n
y/o extensi6n < 'lO mm
__l su Prase Ilar
Cirugia
Deseo Tratamiento m6dico
gestaaional Tratan'liento optativo
m6d,co optativo
Tratamiento
No deseo m€dico
gestacional Tratamientomadico
Cirugia optativa
 Medicina de la reproducci6n humana
504
g,[ r
IJ\A inicios de la dacada de 1970 la hiperprolactinemia era una
desconocida. Clinicamente se describian distintas formas de
los sindromes de amenorrea y galactorrea, pero se dudaba in
cluso de la existencia de la prolactina aomo hormona. El sal-
to dado en Lrn cuarto de siglo ha 5ido enorme y a ello han
contribuido la introducci6n del radioinmitnoensayo, la apari-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ci6n de los dopamin6rgicos, la cirugia transesfenoidal y las
tecni(as de imagen de alta definici6n. Actualmente las altera-
ciones del ciclo por hiperprolactinemia son un problema ano-
dino que aualquier ginec6logo deberia poder orientar 5in
dificultades. Esperamos que este capltulo le ayude adecuada-
mente.
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 Capitulo 62
Fallo ovdrico prematuro

C. A. Castelo-Branco Flores y A. Rabanal N[riez

Al comienzo de la vida embrionaria, en la quinra semana, las cd-

La menopausia, un hecho fisiol6gico, es el cese de la menstrua-
cion rra' el agora m ienro folicular del orzrio. fn las mujer<s de nrres.
rro enrorno srrele aparecer sobre los 50 arios. Hasra dpocas recienres
se acepraba que el nimero de lohculos prirnordiales disminuia con
la edad y con su desaparici6n,e sientan la. bases hisrol6gic.ls para
el cese de la funci6n ov:irica. Sin embargo, hoy se sabe que pueden
eoconrrarse oociros normale: en los ovarios de muieres ootmeno-
pjrrsica:, usando microscopic elecrr<inica, daro que sugiere que la so.
ia desaparicidn de los foltculos no es el rinico detErmin'anre dcl
estado rnenopdusico. As(, se ha sugerido que estos foliculos restan-
tes serian en mujeres perimenopiusicas menos sensibles a los oive-
les elevados de gonadotropinas.
El fallo ovirico prematuro (FOP) se defini6 por Moraes-Rueh-
sen en 1967 como el cese no fisiol6gico de la menstruaci6n anres de
los 40 afior y despuer de la menrrquia. 5e rrara, pues. de una ame-
norrea secundaria con rrn perfil hormonal de hipogonadismo hi-
pergonadocr6pico. Esras pacienre. prcsenrarr una hisroria mensrrual
que incluye una menarquia normal seguida de periodo" rcgularcs
para iniriar rr:s varios ciclos olieomenor.eicos o abtupramente una
!-.no...r. En algunas ocasiorie. exisre hirroria lamiliar de FOP
Casi un 50oo de las pacientes presenra sintomaroloqia vasomo(ora
1. en mcnor cu an ria.' ra mbidn le qucjan de orros .ig"nos de hipoe"
uogenismo (auofia genital, clispareunia, erc.), Este cuadro cllnico
(amenorrea, sofocos, atrofia endomerrial y esterilidad) fue descrito
con detatle por primera vez por Atria en 1950. La confirmaci6n
diagnci.rica pasa. junro a esta clinica. por el hallazgo dc unos nivc-
les desproporcionadamenre elevados de gonadotrofinas. donde la
FSH es muy superior a la LH (FSH > 40 mUI/ml r, y un hipoe.-
trogenismo (estrr5genos < 20 pg,lrnL).
La incideocia del FOP se estima ioferior al l7o en las mujeres de
menos de 40 arios. De:de el punro de visra anaromooatol<igico v
funcional, se han derc-iro dos formas de FOP: afolicular v toliculai
En la primera, propia de las disgenesias gonadales, gonadoblasro-
mas y \crmafrodirismos. existe una deplecidn roral de los loliculor
y, por lo ranro, u na pdrdida roral y per manen re de la funcion ovjri-
ce. En la segunda. pucden derectrrse algunas c.rructuras foliculares
y en esros casos. re6ricamente, puede reaparerer en algunat ocasio-
nes una ciena acrjvidad ovjrica. Dcnrro de la forma folicular se d;s-
tinguen: la oo[oriti" (a nivel [olicular). los ovarios cor] pocos
loliculos y los ovarios con numero"os foliculos ('indrome d<i ova-
rio resistente). A pesar de que esta clasi0caci6n podria sugerir una
clara divisi6n enrre dos formas de FOI lo cierro es que mu.hos de
los casos loliculares rcaban progresando a afoliculares, por ejem.
plo. blelarolimosis. galacrosemia y en los modelos erperimenrales
de ooloriris.
lular qerminales conocid;< como ooqoniat emigran hacia Ia cresra
genitJ. form.rndo posteriormenre la fonada fem"enina, con una do-
taci6n lolicular en la vigisimc semana de 6-7 miilones de oogonirs.
Ln el momenro del nacimienro se habri Derdido mis del 80% d. 1.r
doraridn folicular oriqinaria. resulrado di ures proceso\. fl primero.
Ia mirosis oogonial, q"ue riene luga: hasra la ,iiesimocrar a ,em.rrra l
el segundo, la meiosis. que da luger a los oocilos prrmarios. y final-
menie el ploceso continuo de la arresia Folicular que sc inic;:r rlre-
Jedor Lle la vjgesimoquinta iemana. La caotidad de loliculos se
habra' reducido a J00.000 en la puberrad. de lor cuales s6lo 400-500
loliculos se desarrollardn de forma complera y ovularjn,:rrre.idn-
dose el resto durar:re los siguientes 35-40 afros { Fig. 62- | ).
I-a imporrancia del proceso de la arresia lolicular. tanto prenercl
como post)aral. en la dererminacicin delpoal folicular es evidenre. y ds-
ra tiene lugar medianre la muene celuJer programada o apoprosi<. Es-
rudios recienres con c6lulx gonadales sugieren que las gonadorropina!.
estr6genos. ficrores de crecimienro. cirocinas, la reorganizacidn de lc
actina del cirocsqueJcro yel<irido nfi ricoproLegen Frence la.rpoprosis.
mienrras que el €actor de necrosi. rumoral a-lFa y los andr6grrros seliarr
esrlmuJos que la promoverian. Todos esros factores inrervendrian en la
regulacicin de la apoptosis, incluyendo las 6mitias de los geno BCL.2
e lCE. Una alteraci6n en la rasa de apoprosis puede conducir a un
FOPr el conocimienLo de la regulacJdn'dJ esLc ploce,o podr(a explicar
lar causas del FOP e inrenrar.lu prevenci6n.
Por otra parte, ha adquirido importancia en los rilcimos ahos el
coocepto de reserva ovdrica. Corresponde al potencial reproducrivo de
una mujer. determinado por el nrimero de lollculo' y c.rlidad ovocir:-
'ia. Un asDecto esencial de la reserva ovdriu. esDecialmenre dgsdc el
punro de vista de la pricrica clinica, es que se rrata de un concepro
b;oldgico (edad bioldgica o gonad.rJt no necesariamenre concordanre
con la edad cronoldgica. La posible discrepancia enrre le edad gorr.rd.rJ
y la cronol6gica haci necesari: Ia uciliz"rcidn de marc,rdores qie.efl.-
: lS l{.-1P{ ! t}rt}{ lA
Alt. cromos6rricas
inmunol6qicas
Enrigraci6n c61ulas germlnales
Formaci6n crestas germinales C6nada patol6gica
20'semana
GONADA FE]VENINA Fc..romos6micos (alt. crom. X)
(6'7 millones oogonias) rnmunol6g cos
Fop
254 semana
Drenatal idiopari.os
Arresii foli.uli,
poenatal

Nacimiento-pubertad
300-400.000 foliculos Di5funcion folicular

El FOP es un sindrome producido por mnltiple: causes res- Ovutr.,on Ah. influnol6gicas
uclt( rlt enztmati(os
v arre<i/
poruables de la progre'iva disminu.iou y derapalici<in de los foltcu- I : " l''
rolcurar.rc.r(a sirdrome ovario resisr.ente
los or.irico. o de la falra de re'puesra de los foliculos a los esrrmulo. Att.qoraotropinal
l,4enopausia FOP slb.lini.o
habitucles. !.1 conocimrenro de Ia fisiologia dei desarrollo ordrico y ldiopririco
la regullcidn dcl crecimiento [olicular n6s ayudard a enrender Ia fi
,iopatologla del FOP que es bdsica para el desarrollo de nuevos rra- figura 6:-1.
tamientos,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproduccion humana
506

jen la rcserva ov,irio y por Jo ranro el porencial reproductivo (tanro que esrarlan involucrados fac1ores eendricos. Entre las cauras oue oue-
esponldneo Lomo medidte rdcrricas Jr leprr,Ju.cjon asisrrJa). [,n d.n .aur"-r un aum.nro dr la ras: f,e arresia escdn ias afteraciones'cro-
Luerlro r los marc.rdores urilizados, exisren varios ripo.: nivele. hur- mos6micas, enzimdricas, inmunoldgicas y agenres exrernos.
monales b::ales (rercer dic del (i(lo). resr hormonalcs d,ndmicos, da-
ror ecogrJficos. Acrualmente. los marsdores mds ampliamente
urilizcd"s por.u mayor capacJdad predicriva. cspecialmenre previo.r
le esrimulacion gonadorr6fica en rdcnic,s de rcproducci<in a:iscida, son Las alteraciones cromos6micas, tanto numCdcas como esuuc-
la l"SH b:rsa1 y cl ncuento dc loliculos a'rral..s. turales, se relacionan coo el 20-507o de los FOP Se han relacio-
nado con el FOP varios /arrar en cromosomas aurondmicos y
especiaimenre varias regione: del cromosoma X.
Sindrome de Tirner 1)Or. Cur.a tipicamenre con amenorrea ori.
Exisrcn rl"' lormas de lOl': pa.ienro con depleci<in lolicular v marja. Ienotipo caracteri'tico y 96nadas acinradas. aunque no debe
pacienres .on dislunci6n foliculir lTabh {:2- l ).' olvidarse quc ha:ta,un 3ob dc e.rrs pacienres pueden riner a-lguna
mensaruacron e rncLuso queclrr geslanles.
Mosaicismos (45X0/46XX, 46XX/47XXX, etc.). Son las alteracio-
nes cromos6micas mds frecuenres. La mayorla tiene un fenoripo
Unpoalinicial de foliculos primordialc. disminuido o una tasa normal. El 3olo presenra fenotipo de lurnei y el 12olo puede mcns-
de arresia lolicuLr aunrenrcda dall Iugar a urr agoramicnro loliru- truar En el caso del sindrome dr Ia rriple X ()cC{), aJrcrati6rr po-
lar prL'maruro. co frecuente, se pre\enLJ un tcnotipo casi normal, con una
Diminucitin en el pool niginnl. El mecanismo regulador de l.r disminucidn delcoe0cienre inielecrual. El da6o gonadal. en los ca-
emigr,rcion de les cilrrlas germinales haci:r Ia cresre geiiral r el pro. sos_en que esti presenre, suele ocunir una vez que ha tenido lugar
ccso de meiosis h.rsra forira- folicu]os orimordialer"no.. o.l el desa rolLo y la difererrcia.i<ir r del or ario. y por ello con [r ecu.nija
-do
conocido. Prrecc ldgico qu. cualquicr alterrcidn en esre proceso ori. queda algrin grado de funci6n folicular
ginc una gcin.rda parot<igica con esrasa o uula dora. i<ir foli.ul"r. En Son varios los estudios retienres oue Dostulan oue e5 necesaria la
la ar tualidad tc inrplican facrorcs .romos<imiios, enzimiricos e in- presencia de los dos cromosomas ), ba-ri ei desarrillo normal de la
murr,,rlogi.o.. En el ca.o de Jas disgerresia" gr,nadales puras. ,e harr gdnada. La ausenci; de un .romosorna X no inrerfiere en el proceso
Je.criro .,.,r.rs con len,rtipo fem.n]no, desirrollo sexual normal 1 de emigraci6n de las celulas germinales. pero si rcelera la arresia, de
amen,rrrea recunJaria rras dor:ior de regla" rrormaies. La hipopli- manera qur al nacimienro la gdnada es di"genirica y sin foLculos. Sc
sia o apla.ia rrrnica rambiin se ha relacio-nado con el FOP han idenrificado diverso. q"nir .n varias rieiones del cromosoma X
folirular ncelc,ala Un,r areleracirin cn el proccso Je arre-
Ar"e'ia mediante cl esrudio de c^o. fa.rniliares de FOP Entre ellos. la regi6n
sia, r.rnro prenatrl como posnaral. orieinarl pdnadas sin Jor.rcidn Xp I 1 .2 se ha propuesro como el pnmer gen implicado en el proieso
[oli.ulrr o mul esca5a! quc lra.asardn in sL, lincidn de forma ore- de desarrollo ovdrico, regicin que corresponde a un facror de crecj-
ma.ura. I a rasidc,rtr.sia folicular ricne varirciones individuales enla. mieflto (pertenecjenre a la lamilia fGF b), ]a oroteina 15 morfose-
ndrjca dil hueso (BMPI51. Varios datos o6tenidos de ertudYos
experimenrales respaldan esra relaci6n: los niveles de BMP15 se rela,
cionan con cl crecimicnro de las cilulas dc Ia graoLllosa y con los pro-
Tabla 62-l Clasificaci6n de los fallos overicos prematuros cesos inicra]es de desarrollo Folic.Jar dependienrcs de FSHr los niveles
de BMP I 5 s< <ocuenrran alrerados en el rlndrome dc Tulner.
Depleci6n foliciilar ovirica Las alteraciones €srrucrurales. deleciones v rranslocaciones del
Pool folicular iniciai d€ficiente cromosoma X tambidn se asocian con el FOPI
. Disgenesia gonadal pura Las alteraciones del b"azo.lno (XXb o 4 5X0/46XXd. P:i,edeo cur-
. Aplasia o hipoplasia rimica sar con ralla baja y fenoripo de li:rrner. pero el 250lo presencan algu-
.ldiopatica na regla y un'Jesarrollo somdriro normal. La riravo.i, deirs
Atresia foli(ular acelerada alreraciones dcl brazo corto no atecran a ia furci6n or'lrica, la 6r"
' Alterac;ones cromos6micas ci6n gonadal se maoriene si miis de la mitad del brazo corto (Xp21)
- Num6ricas esri oresen re.
. Sindrome de Turner iat ahtracioner del braao largo.We. Se ha propuesto en csru-
. Mosaicismos X d io,, recienres Ia presencia en el brazo larso del cromosoma X una re-
'Estructurales gidn crlrica para la regul:<ion de la funcion ovirica, la porci<in
. Deleciones del cromosoma X Xql3-q26, habiendose rdenrjfi.ado r.rn gen (IOPl) loca]izado en
.Calactosemia Xq2l.J-q27 o en Xq26.l-q22, re.ponsable del FOP Recienremen-
' Agentes externos rc, se ha descriro un segundo gen iFOP2) de origen paterno. Ioca-
. Yatro96nicos (quimioterapia, radioterapia, cirugia) lizado en Xql3.3-q21.1.
. Otroi Isocromosoma'. 5uele ocasionar' amenorrea primaria. cintillx eo-
. Alteraciones inmunol69icas nadales y disminucion de los caracreres .exuafes secundarios. -
.ldiopiitica Xfngil. Las muieres porredores de X frdgil pre.enran una inci-
Disfunci6n folicular
.
dencia mayor de FOP que los conrroles.
Alteraci6n inmuno169ica (autoinmunidad y ooforitis linfocitica)
D6ficits enzimiticos
' De 1 7-d-hidroxilasa
' De l7-20 desmolasa Trastorno hereditario auton6mico recesivo del metabolismo de
' De colesterol desmolasa los hidratos de crrbono-morrvado por dificit de le enzima galacto-
. De qalactosa- l -fosfato,uridiltransferasa sa I losfato--rridilrranslerasa. que ocasiona un trasrorno ciracLeri-
Anomalias gonadotr6piaas zado por rcrraso mcnrd. erararas. hepatoesplenomegalia y disfuncidn
Sindrome del ovario resistente rubuhr renJ. Produce alreraciones ovlriias en ui J0-60ozo de los
FOP idiopdtico casos. El mecanismo exacro (deplccion rolicular, disfunci6n folicu-
lar o alreracirjn de las gonadorropinr., que produce la aJreraci<tn de
FOP: tallo oviirico prematuro. la funci6n ovdlica esri rodavla \oy por aclarar.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Quimioterapia. La eficacia de los agenres quimiorerdpicos de-
pende de srr capacidad dc descrucci6n de cClulas eo division. Su efec-
to cobre el ovario produciria por una parre Ia desrruccidn de las
cilulas en desarrolli de la granulosa y la'ceca. componenres necesa-
rios para el desarrollo foliculaq y por otra alterariaa el ADN celu-
lar. que electaria a los foliculor pr imordi.rJes en reposo. Son la edad
de h pacienre. el ripo de cluimiorerdpico. la do.is y el tiempo de ad.
minisrracidn los lacrores decerminar:res pata la produccidn de FOP
postratamiento. El fallo ovdrico posquimioterapia puede ser agudo,
es decir, la no recuperacidn de los ciclos postratamiinto, o bien pre-
senra rsr a largo plazo como FO? en
u na rr ujer que recuperd ciclos
normrles tras Ia par.rta de quimioterapi.r. Es imporranre considerar
que Ia amenorrea postrammienro se debe a la destrucci<in de foli-
culos antrales. por lo que Ia recuperacidn de los ciclos se produce en
0-12 meses rras finalizado el traramienro. oerlodo necerario oara el
desarrollo de los lolltulos primordieles. En la prdcrica clinici es di.
f{cil esrablecer el porcncial t6rico de un rrar;mienro concrero. ya
que influyen mrilriples lattores individurles y las paucas cerrpiuii.
cas habiruaimente utiliz.adas sori poliquimioter{picas. En general,
ce consider.rn ftrmacos de alr; eonodororicidad los asenrei aloui-
lantes (ciclofoshmida, mostaza nirrogenada, busullin,-clorambuci-
lo. melfaldn. riotepat y dc gonadoroxiiidad inrermedia el cisplarino.
carboplatino y paclitaxel.
Ra/tigrempin. El FOP producido por radiorerapia depende de
la edad de lc prcienre y la dosis adminiscrada. Dosis poi encima
de 600 cGy producen un FOP definirivo, micnrras que dosis de
400-500 cCy sdlo provocen alteraciones irreversibles en el 50o,o d< los
casos. La trasposici6n quinirgica de los ovarios previa a la irradia-
ci6n parece tener buenos resultados.
Gestaciones posteriores al tratamienco con quimiorerapia o radio,
terapia no cienen mayor riesgo de alteraciones conginiras. aunque slse
he 6bserrado rrra mayor in"cidencia de al'rorros elponr a'neos.'proba
blemente por los efectos adversos sobre el endomedio en aquell;s ges-
taciones que ti€nen lugar rras la mdioterapia pelviana.
Cirugid. La cirngta que pudien aherar la vascula-rizaci6n ovdri-
ca, como es a la histerectomia o la cirugla a nivel tubdrico.
Factores ambientales. Son varios los agentes viricos que se han re-
lacionado con el FOX como el VIH, la parodditis, el virus Coxsac-
kie y la rubdola. El tabaco es otra de las toxinas mds esudiadas, y
parece ser que las mujeres fumadoras experimentan un adelanto en
la edad de la menopausia comparadas c;n las no fumadoras.
La presencia de follculos oo eJ sin6nimo de una funci6n ovdrica
normal. A pesar de que la mayoria de las causas del FOP son desco-
nocjdas, conocemos ,lgunas de erus causas especificar responsables de
Ia anormal funci<in ov'irica en overios dorados de nri-..o i,,fi.;""rc ,'1"
foliculos.
El ddficit de algunas enzimas de la esteroidogdnesis, como Ia
I7-hidroxilasa, la I7-20 desmolasa o la colesterol delmolasa, pueden
produc;r un cuedro clinico de amenorrea primaril hipergbnado.
rrdpita y retraso en eldesarrollo puberni. a prsar de h eiisrincia de
loliculos primordiaJe\ de aspecro normal en el ovario. Esras pacien-
rcs, a^unque presenran un FOP no rienen manifesraciones propiar de
in.uficienci.r ,iupr.rrrenal. Se han descriro !asos con (recirnieriro ex-
cesivo fo]icular dando lugar a Ia lormaci6n de ovarios de ramario
aumenredo.
Estudios recientes sugieren que la autoinmunidad es uoa de las
causas potenciales del FOll En la tabla 62-2 se recoge la evidencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fallo ovirico prematuro
507
que apoya esLa relacidn. Se sabe que en las enfermedades auLoin-
munes endocrinas se produce una r'egulacidn aberrrnre de Ia rcs-
puesta iomune en la que interviene tanto la inmunidad celular
(cdlulas T, cilulas NK) como la humoral (anticuerpos), convircidn-
dose el tejido endoir inu en blanr o del araque autoin munitario que
resulta finalmenre en Ia destruccidn de la gldndula. Diferenres estu-
dios con modelos animales sugieren que Ia paroginesis de e.ro( Fr-
llos endocrinos requiere la parricipacicin con_junra de fucrores
geniricos y ambientaies. Se ha relacionado el FOP con enfermeda-
des autoinmunes drgano-especificas como la enfermedad de Addj-
son, cndocrinopatia poco frecuente, con predisposicidn por el sexo
femenino (3:1), y que se asocia con frecuiocia i un fallo endocrino
mdlriple. Se han disringuido dot lorm,-r.. una con inicio en jurrn-
rud (tipo I: hipoparariroidismo, Addison, candidiasis mucocurd,
nea). en la cual > 600o de las mujeres presenran un FOIl l,orra, de
inicio mJs tardio (ripo ll: h iporiroidismo y Add ison ), donde,l09o
desarrollan uo FOP Aunque la enfermedad autoinmune que con
mayor frecuencia se relacrona con el FOP es el hiporiroidisnro. Orras
endermedades <irgano-especificas que sc cl FOI son l.r
miastelia gravis, la enfermedad de Crohn,""".i",".",,
el vitiligo, la anemia per'-
oiciosa y la diabetes mellitus. Y alteraciones auloromunes no 6iga-
oo-erpecfficns como el lupur erirem.rroso sisremico y h arrriris
reumatoide. IV
La presencia de rnricue-por (Ac7 .in ularrres (Ac anriovilrio. Ac
Frenre al .ecepror de FSH y LH, auroan Licuerpor anrizona pelricida.
Ac anti-ADN. Ac anrinucleare.t y la evidencir hisroldgica de ooio-
ricis auroinmune. con inFlrrado Iinloptasmo.itario del-eoliculo, I la
producci<in de ooloritis experimental en modelos aninrales. ion
orro" daros que sugieren un origen euroinmune del FOP
A pesar de todo ello, se desconoce el mecAnismo implic:rdo en
la auroinmunidad contr.r el ov.rrio. Pirr cl diagndsri(o d;l FOP de
causa autoinmune se requiere la presencia de infiltrado' linloplas-
mocitario: en los lo.iculor y la presencir de anricuerpos ecpeclficos.
L)eEne al ovario resistenre Ia orecencia de ameuorre.r. cxrioriDo
normal, caracterer sexuales norm'ales. h ipergonadon opirmo. hipo-
estrogeni:mo, resisrencia o baja sensibrlidad a las gonadorropinrs y
presncia de abundanres foliculos prirnordiales en los ov*rios. sin
infi Itrado linfoplasmocirario, Siempre habiendo dcsc.rrLado orras
causas del FOP La fi.ioparoloBra dc cire srndrome plrcce rcn€r re-
laci6n con la resistencia de los folicr:los a la accirln de las gonado-
rropinas. Esra resistencia poJrla explicarse por.l,r pre<enrie de
gonedorropinas biol6gic:rmenrc rnacriv,r. e inn unoL5gitemcnte nor-
males, por la alteracidn a nivel de sus receptores (por niveles eleva-
dos de gonadotropinas, por mutaciones de1 gen dJ la FSH o por Ac
especificos) o por la presencia de facrores aniigonadotropinai (pro-
lactina o Ac antigonadotropioirs).
Tabla62-2. Evidencia que apoya la asociacion de altera-
ciones inmu no,ogicas y FOP
. Asociaci6n con otras enfermedades autoinmunes
. Presencia de anticuerpos carculantes
- Anticuerpos anti-ADN
" Anticuerpos antinucleares
- Anticuerposantiovario
Antiauerpos antizona pelIcida
- Autoanticuerpos frente al receptor
. Evidencia histol69ica de ooforiti5
. Asociaci6n con causas ihfecciosas
. Disregulaci6n inmu nologica
. Recuperacion de la funci6n overica tras terapia inmuno,
supre5ora
FOP: fallo ovarico prehaiuro.
 Medicina de la reproducci6n humana
Se trata de un cuadro cUnico descrito por Cameron en 1988,
de6::ido por h 'iguienrc trirda: e5rerilidad o subfenilidad. ciclos mens-
urr:aler regulrrcr. rriveles el<vados dr FSH superiore' a l5 mUI/mL).
futr' pacicnres suelen pre\enrar malo\ resulrados en los inrenros de
ferriliz,rcion it uirto. Acrualmenre. se rceprx que este cuadro ctini.
co podria corresponder aJ estadio mds precoz del failo or.irico. Por
io tar,to, el FOP corresponderia a un iuadro patoi6gico caracteri-
zado pol un arnplio e'pecrro dc riruaciones dinicas. cJnsecuenci: de
mdhiples facrorer erioldgi.os que pueden coexiscir, que abar.carlan
de.de el fallo ovirico subclinico a la disgenesia gonad-:J.
Sr tLata de un dc p.rcienrrs que irjn dism,nuy.ndo a
'ubg-upo
medida qr.te se apliquen nuevas rdcnice! dc diaqn6srico molecuJar
que pe'rnitan idcnrifirer altera.iones en el funcionamienco celular,
hoy todavia desconocidas.
Algutos de estos casos idiopriricos son rransirorios, y la pacien-
re dc [or ma crponrjrrea recupcra sus ciclos y norm.rliz.r ias eonado-
tropirras y Ios errrdgcnos. .on cap,rcidad reprodurriva. si bien puede
volvcr r rEDcrrrse el fallo ov;rico
E[ sintoma principal en el FC)P y por el que la mavoda de les pa-
cientes consultan es la amenorrea antes de los 40 af,os (secundiria
en ei 85o/o_de Ioscasos) u oligomenorrea, siendo frecuente su epari-
ci6n rras el cese Je la ronra de anticonceprivos o po:rerior a un'em
barazo. Otros motjvos de consuha, timbiin irecuentes, son la
esteriiildad prinaria o secundaria ), los sinrornas propios del estado
hipocstrog€nico, como son los slnromas vasomotores, vaginitis, dis-
parcunia, y clr ocasiones sintomas urinarios, como disuria e incon-
tinencia urinaria. Los sintomas de otras endocrinopatias pueden
e\rirr pre5enres (diabetes. alteracidn riroidea. suprrrrcrral o parari.
roider). a,L como de orrrs cnfcrmedadcs dc orieen inmr-rnol6si.o
Irnemir prr ni(io,a, lupus. viriligo, ctc.). Lr alrericidn de la funlirin
ovdrica puede producir una pdrdida en Ia masa dsea independien-
remente del nromenro (n qle sc instaure. Fs importanre iemarrar
qu( en e\rr\ pacienres con FOP le [uncion ovdrici pueJe rerparecer
de [orma inrsrmirente y sin poder'e predecir, no pudiCndose consi-
derar. como se hizo clisicamenre. un proceso irreversible como es Ia
menopausia. La instauraci6n del cuadro clinico puede ser de forma
progresiva, scmejaotc al periodo de la perimenopausia, con elwa,
ciones de la FSH y con ciclos que pueden ser normales, cortos u oli-
gomenorrercos,
En la anarnnesis se debe descartar cualquier cirugia o rrata-
mierrro mCdico prerio. asi.omo la presenciate sinrornias o signos
propio. dc cnferlmcdade, de ripo auioinmrn.. r"rto.n l, pr.i.n,e
.omo err su ftmilia. Se debe prcsra e:pecial arencioo a aquellos srn.
romas surile. de la insuficiencja adlenal. rales como la pirdida de
peso recienre. rnorexie, dolore. abdomin.rle. incsperitiios, debili-
dad o hiperpigmrntacion. Las causas infrccuenres del FOP rales co-
mo las infecciones (prroriditis, VIH; o los enrecedenres familiares
del mismo tambiCn deben recogerse.
En la exploracidn fisicel los camcteres sexuales secundarios sue-
len ,er nornrales. a no \(r que el fOI) se presenre antes de la prrber-
r,rd.^El .:prraco genirrl puede ,e._norri,rl o presenrar sigios de
Jtroila. La cxploracrdn pelviana podria mosrrar ovarios aumenrtdoq
de tamafo en casos infrecuentes de ooforitis linfocitica o defecros
enzimiricns. tx i.Len rx5g65 fi51snt ,uv sLrgesr ivos de parologlas cau-
sa dcl FOI como es el finotipo en el ,tndiome de Tu'rrren Jrros hr-
llazgos ripicos Je orros rrasrr.rrnor lamiliares. aunque mucho menos
frecuentes, son la sordera err el sindrome de Perriult, trastorno au-
tondmico recesivo o la blefarofimosis en la forma de ur FOP con
herencia autondmica dominante. Pacientes con talla corta y acon-
ERRNVPHGLFRVRUJ
droplasia rienen rrna in.idencia aumenrada de FOII Finalmenre y
daJa la asociaci6n enrre FOP y enfermedade, auroinmunes. se de'-
be iacer una minuciosa exploracicin en brisqueda de signos flsicos
tlplcos de esros rrasLofnos.
Tias una cuidadosa anamnesis, de Ia exploraci6n fisica y de la
clinica. se puede iracer un dirgn,j,rico J.
EI diagn6stico
'Jspechr.
de certeza lo rendremos medianre las dererminaciones
hor;onalcs,
una elevaci6n de FSH ( > 40 mUl/ml) yLH, y una dismimrci6n de
e:rrdgenos (. 20 pgi mLr con una prolacrina rrormal. Escos ralores
Jeben conCrmarse rras un inrervalo de riempo prudencial. k im-
porrance recordar que la elevacidn de los niviles siricos de FSH no
rcflcja neccsariamcnrc el nrimcro de Foliculos primordiale\ restrnres
en el ovario. sino la au.encia de esrrdgenos e inhibina por l: falta de
desarrollo de los mismos.
Para realizar un diagno5rico erioldgico es recomendable el e\ru.
dio deJ cerioripo en rodo.lo5 crsos. si bien la renrabiiidad del mis-
mo se encuentra en aquello casos con edad inferior a 35 afios. El
cribado de otras enfermedades colcomitantes endocrinas y otros
r rasrornos no drgano.esperificos de origen auroinmune: errudio de
la funci<in riroidea (TSH yT+ librel. Ia funcidn suprarreoal (ACTH
y ritmo del corri:ol1. pareriroide. (caltio. fti:foro y foslarasa ajcdi-
nr) y una giicemia en ayunas para descalar la diabetes. ful como un
hemograma complero. Fl csrudio irrnrunologico se retlizarj segun la
sospecha clinica. Ptrdiindose s6lo derermi-nar en ,lgunos ce-nrros
L presencia de Ac conrra las eonadotrooinas o sus;e.eomres. l,
deierminaci6n de los Ac rnrior,-irio, el esnrdio ecosrJfico ie los ova.
rios para dererminal Ja doracion folicr,Jar y la prdciica sisremdrica dc
biop'ia ovdrica no han demo.rrado u,ilidjd en la prdcric.a clfni-
cr. Eo (a5o de clirrca ncu'okigica qu< ', haga sospcchai de la presen-
cia dc una tumoracion hipofi'aria. solicirard una resonancia
'e
magndtica. En rodas las pacientes con FOP debe realizarse una deo-
sitometria 6sea para descartar 1a pirdida de nasa 6s€a.
ts recomendable reoeti( las derermioaciones analiricas v h den.
sirome(rla dsee con periodicidad anual, dado que Ia aheracldn pue-
de iniciarse.on cl FOP ali:crandore mis rardiarienrc a orros 6rglnos
(Fis.62-2).
El FOP dcbe rrararse sirnLpre. El abordaje rerapiurico riene que
srr tanto psicol6gico como l"rmacologico. El tratamienro bdrico si-
gue siendo en la actualidad la terapia hormonal sustitutiva (THS)
con es(rdgenos y gesiagenos narurrl.s o derirados de la progestero-
na. Varia en la-r pautes. dosis y r rr de adrnini,rracidn. La THS hc de-
mosrrado ter eficaz en la meioria de lo" sinromas consecuencia del
estado de hipoetrogcnismo, inciuida Ia p6rdida de masa 6sea y los
slntomas urinarios. La evidencia de una menor concentraci6n de
(estosrerona plasmirica Iibre en esras pacienres, junco con el cooo-
cimienro de la imporrancia de los mismos en el manrenimienro de
la den.idad mirer.rl osea er pacienres posmenopedsicas. ha llevado
a vatios autoies a ploponer el uso concomitalte de terapia andro-
gCnica. Acrualmenre, no exisre sufic,enre evidenci,r como para pro.
ponerla de manera si.remaricr. sin embargo su uso ii esiaria
indicado ante cuadros de disfunci6n sexual, disminuci6n de la libi-
do o fariga <16nic.r pere:l rraramienro hormonal sustirutivo.
En aquellas pac;enres sin deseo gesracional. debe de planrearse
la adminicrraci6n de anriconreotivo, orales dado que se hin dercri-
to casos de or ular iorr." .rponrir,"r" y eestac;ones:on Tl-lS.
En aquellas pi(;cnres'con de.eo ge".racional. se planrean varias
opciones, auneue re les debe informar de oue la Linica reraoia oLre
hl demostradJs,r rrilidad de Form.r signi0clLivaen laobrencidn'de
ge5(aciones en e5ra\ pdcienres es la reprodu<eidn esisrida con dona-
cidn de ovocitos (rasa de dxiror a-lrededor del 50-60orot. si bien exisre
la posibilidad. aunqle inlre(uen,e. de remisidn esponrdnea y ovu-
Iaci6n, registrdndose tasas de hasta el 207o de ovulacioncs esponti-
neasy 5-L0o/o de gestacione, e.ponraneas. Se ha propuisco la
hormona anrimulleriana como posible marcador para iden(ificrr
 Fallo ovirico prematuro
s09

aproximadamente uno de cada 250 adultos habli sobrevivido

ANtlrlNEstS Y ExtlOaAflON F|5{CA a un proceso oncol<igico durMre su infancie o adoleicencia en
el ano 7010
Determinaciones hormonaies La notable mejot(a en las peures de quimiorerapia y radioteri-
TSH PRL LH, FsH, estr6genos pia han mejorado norablemenre las posibilid:rdes de srLpervi-
vencia de estos pacienres, por Io que la preservacion del
FSH > 40 mul,hL mdximo posible de su celidad de vida y capacidad reproduc,i
EZ < 2a pg/nL va ha cob'rado mavor relevancia.
FsH > l5 mul/mL Exi"ten diferenre, mldidas or.lildcticas. aunoue acruaimenLe la
E2 < 20 pqlmL urilidad e indicaciones de cade'rrna de ell.r en la's diferenres sirua-
ciones clinlcas esd Dor dererminar
Qt inioproflaxii. La aparenre menor sen'ibilidad del rejido ovj-
ri<o prepuberal frente a la agreridn de la quimiorerapi: ha Ilevado a la
,
uensrtometna TSH T4 l,hre
urilizacidn de pauus de andJogos de la CnRH (anjdiendo habirud-
osea edrr,,,iirno li,:'""ji.:"
._ corttsot menre terapia add barh) para la prevencidn del da"fio inducido por e'-
Rr\l\,1 Cdr,oripo
CtLernid avunas te tioo de'Fdrmacos sotire los ioliculos orimordiales. A.ruJ-"nr"
tostoro, (itc:o v FA
Hemograma exjsren modelos animales asi como csrudi'o" prospe(rivos que reflejan
Estudio inmufo169ico Ia efectividad de esre ripo de pauras, sin embargo tanro cl limiratlo
nrimero de pacienLes como la fajr.r de valoraci6n a largo pla;o limir;n
la,alidez di los resultados. A [:vor de esre ripo de tiarimienro e*i"-
Esquema diaqn6sti.o del FOP. tcn \aria.s 5eries prospccrivas publicadas que riflejan una significariu,
menor tasa de FOP agudo r ras terapia con andlogos dc la Cn RH I asi-
aquellas mujeres con mrir posibilidade. de una wulacicin esponrd.
mismo, se Lrala de paurar L<rapiuricas que combina<Jas Lon t(rapia IV
add bacb (i.abi:o:almente tiboiona) dan lugar a escaros efecros seclrn-
nee. pero su utilidad real en la prI<Lic.r r hnira esrd por evaluar. fn
la aciualidad no exisre evidencii de ninqdn crat"miinro eficaz para
darios, finalmente Ia ucilizacidn de aniloco' rerrasa el inicio del rr'.r-
irrrlrrci l; ovulacidrr en muieres con unTOP clinico. tamicnro oncolcigico rproximadamenre s6lo dos lemanas. Resp<cLo de
En cuanto a las gestaciones obtenidas mediante adcnicas de re- ios efectos secundarios de estos fhrmacos, los datos obteuidos en es-
produccion asistida (especielmenre ovodonatiorres) en mujEres con tudios prospectivos reflejan una densidad mineral 6sea tras trata,
un fOP clinico, requiereo especial menci<in aqucllas qu< <e dan en mierrto comparable a las pacientes que no han realizado este ripo de
r m(amiento coniunramente con la quimiorerapia.
pa(ienter cor) sindrome de Tucner. La rrsa de qesraciones observa-
das en esrar pacienrer rras orodonlci6n son a la, de la po-
Crioprcteruacicin de ouocirar. Opcidn Esp€(ialmenre indi.adr rn
"im"ilares
blacidn general: sin embargo. Ia ras: de rbortos mujeres'adulras sin pareia estable. AcruaJmenre se procede a Ja crio-
es norablemente
superior, alrededor de un 400lo. Asimismo, es imporlante descartar preservaci6n de ovocitos en metafase II. La posibiiidad de criopre-
una po'ible parologia cardiova.rular con.omiranie en e:ras pacien. servar ovocitos en la etapa de vesicula germioal y posterior
rcJ que pueda afecral al desarrollo de la getracirin. especiaimenre maduracidn i, ritra constituye en le acru.rlidid una posible opcion
coarr.rciones de aorta y anomalias de la vjh.ula a6rtica. Lo' rrarror- de ftrruro pendienre de ralorjcidn. Son varias las limiraciones de es-
rro' hiperrensi,"or del ernb,uazo, incluyendo cu:dros de_preeclamp. ta ticnica. Por un pane, la limitada tasa de gestaciones obtenidas
ra 8ra!e y eclJJnPsla, uenen una mayor rncrdencra en erra) lrai fecundacidn y rrenslrerencia de ovociros <ongclados 1en rorno al
pacienret. El <oniunro de parologirs de base v l.r(rores de riesg.-r se- l09o) hace nece.aria, para proportionar una rasa de gerracion acu-
ha.rdo. hrcen que rarios aulores apunren la conreniencia de la muJada aceprahle. la obrencidn de aproximadamenre I0-l5 ovocj-
trausreren( ia de trn solo embridn eo esras pacienre( con el ohjerivo ros y, por lo tanco. la realizacion. en o(asiones, de varios ciclos de
de reducir el nIrnelo de ce\raciones mdlLiuler. esrimulacidn. Lr opcirin de diFerir el inicio del tracamienco para la
En lo reli:renre a la. rC-cnicas de reprodu'ccj6n .ristida y pautas de obrencidn del suficienre ndmcro de ovocjros rcsulra inacepr;ble en
esrimularicin ovir:ica. las mLrieres con FOP ocuiro habiiualmen- muLhus casos. Io que limira Ja ur ilidad de esta medida profiljcr i,.r.
'on
re bajas respondedoras. es decir. el nrimero de ovociro' recuperador y Finalmente. Ia: pauras de esrimulacii,n ovjrica habrrujles esrari.rn
la. tas:s de gesracicin son ioferiores al lesro de la pobia.ion. Se han contraindicadas in pacienle\ con neoplxix hormonodependienres
propuesto diversa. pau{as de e)dmula(i6n rpeutas'corras con analo. como es el caso de fos rumoro gin.cdl,igico..
gor. uso de mayores dosis dc FSH. u5o loncomiranre de LH. pauras Criopresenncidn dz embrionei. OpcilX especialmenre dril en mu-
.{nragoni\ras, erc.) sin que ningun: de ellas demuesrre significativa, jeres adultas con pareje estable. las Iimiraciones son Ias mismas des.
mente srr superioridad. Asimi'no. [a urilizacirjn de fdrmacor ady,u- clitas para la criopreservaci6n de ovocitos, ya que las tasas de
vanres iandr6genos. inhibidores de la aromarosa, citrato'de gesraci6n obtenidas tras la transferencia de embrioies criopreserva-
Jom ifeno- . . / con capacidad de meiora r {a respuesca ov#ica esri sien - dos es de aproximadameflte un 2070.
do evaluada. Entre ellos desr;ca la adminisrracion Drevla de andrope- Crioprctentatidn dc rjido oadrico. Acru mente, consriruye una im .
nos itesros(erona. dehidroresrosrerona :ulfaro). Lo's daroi qu..xi"i.rr portante linea de invesrigecidn en rerapia risulat Varios modelos rni-
en la iirerar ura artualmenre cob'e el uso de males demuesrran la posibiJidcd de recuperacidn de vi.:bilidad y
"sre ripo de ftirmrcos son
conrradicrorios, son neceserios mis esrudios pr-rt evalrrer ru ur lidad. capacidad reproductiva del tejido orCrico crjopreservado y posrerio/-
menre t rasplanrado. Pese, que acrual men re se asume su porancjal ur i-
lidrd. mdldples aspe,.ros di esra rCcnic, harr de ser r,alorados, enrre
ellos las rdcnicas 6ptimas de criopreservacicin y descongelacidn, el rras-
plante orcotdpico v po*erior gestacidn espontiner ra,rr16 rrr5planre he-
terot6pico y esdmulacidn farmacoldgica.
I as diferenres opciones para la proElaxi, del [al]o oviri.o sc- Tianrporidn oudrica (ooforopixid), Otil previo a los trara-
cu.ndario a rraramientos midicoc. esprcialmenre radiorerapia y qui- miento' radiorerapeLiticos. La generalizaci6n de las ricnices qui-
mroteraprx, han rdqutndo e\pectJ tmporranciil como conseLuenc;a rr.irgicas Iaparosc<ipica. hace esra opcidn mJs aplicab e en la
principaJmenrc dc las siguicnrcs circunrrancias:
Placrrca cllnlca.
La ctecjrnte incideuria d< procesos oncoldgico\ en pacierre{ Finalmente, por sus caracterisdcas diGrenciales y su creciente in-
pedidiricos. adolescentes o en edad reproduciiva: ,e eirim: que cidencia merecen especial menci6n las posibilidades de profilaxis en el

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\4edicina de la reproducci6n humana
5r0
ra.'o d6 lumore< ginecol6gicos. tn cuarrto a sus .ar acrerisr i<as
e. fundamerrtal .u hormonodependencia. ya qu( contraind;(a
uriliza.irin de prrrras de esrinrulacion o,lri.a, lsenciaJes para varias de
las op.iorrrs ;,rofi IdcLi...lr d.'.rira.. Actualm.or.,e
"oriside-an dite
rentct opc:ones. enr re ellas: <r:opreservaci6n de rejido ot:rico con pos-
ierior rrr'phnte or roropico y gesracidn esponrjner: .riolre\erqci6'l de
sfttffEsrs COI€EPTUAL
El fallo ovirico prematuro es el cese no fisiol6gico de la mens,
truaci6n antes de los 40 affos y despu6s de la menarqllia.
Existen dos formas de fallo overico prematuro: pacientes con
depleci6n folicular y pacientes con disfunci6n folicular (atre
sia folicular y resistencia a las gonadotrofiras).
EI fallo ovarico subalinico u oculto es un cuadro clinico defi-
nido por la siguiente triada: esterilidad o subfertilidad, ciclos
menstruales regulares, niveles de FSH superiores a l5 mUl/mL
en fase folicular inical.
La elevaci6n de los niveles s6ricos de FSH no refleja necesa-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
clinicas, rejido ovlrico, posreriol rrasplarlre hereror<ipico y p:ura" de e"timula.
la cidn especificas con el u.o d'e inl,ibidorer di la aromarasa, crioprerer-
\.racidn de oociro' y/o emblones obrenidos medianre as(imuld(i6n con
pautas de inhibidores de aromatasa; transposici6n ovdrica; utilizaci6n
con(omiLanle al lreramierro rgujmiorerjpico de pallta5 de anLagoni\-
res de los receprores de la GnRih.
riamente el ndmero de foliculos primordiales restantes en el
ovario, sino la ausencia de estr6genos e inhibina por la falta
de desarrollo de los mismos.
El fallo ovirico prematuro debe tratarse siempre. El trata-
miento b,siao sigue siendo en la actualidad la terapia hor-
monal sustitutiva con estr6genos y gestegenos naturales o
derivados de la progesterona. En aquellas pacientes sin de-
seo gestacional, debe plantearse la administraci6n de anti-
conceptivos orales dado que se han desarito casos de
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Amenorreas uterinas. Protocolo diagnostico
C. Cuadrado Mangas, M. M. Molina Hita y S. Lobo Martinez
Denorninadas por algunos amenorreas anatdmicas o verdade-
ras, defrnen la falta de menstruaci6n debido a anomalias dei ritero
que van desde la ausencia dei mismo, hasta la destrucci6n endome-
trial, ya por infecciones, radiaciones o maniobras tcrapiuticas
sea
agresir as.orno legrados puelperalcs radicaies. nriornecLonrias o pla. -
rias uterints. Se inclulen denrro del grupo 1V {Trble 6J-l) en la
clasrficrci6n lealizada'por lz OMS en"l9)t,, v a exceDciol del \ir-
orome de feminizrci6n resr icuJar, se ca racrer.iian por que la tu n( i6n
ouarica es normal, y por rar ro el desarrollo de loi caricte,es sexu.r-
les se"undario( es adecuado. Se incluyen por ranro en esre grupo
ranro ntnenorre;s primarirs definide. como Lr lal.r de merr.rnra.ion
anrec de lo, I8 aios (erandes defecros del itero v/o resto del anararo
geniral) como alpiunoi ripos de arneno.reas secundarias.
Fn 1979 BrLrrram y Cibbons e.rablecen una cla.ifi.,cici,n delas
malFormaciones uterinas e incluyen en el eluoo I las asenesras o hi-
poplasias urerinar. de Ls que el grupo mdi nu.nerorolo conrriruye
el sindrome dc Rokirrns[i- Kusrir.Heu:ec
La agenesia de los conductos de Miiller es }a segunda causa de
amerror rear prinrar iar despui. de i.r. dirgerresiu qo radale\. y se pre.
lenIr con Lnl lrecuencia de l:4.000 rccien n.rcido,t viror Fn r
for'ma m:is clisica falta por completo la vagita, y Ia raujer cousuk:r
'
po: rmenorrea primaria. Tambiin se puede presenrar cor hipopb-
si.r de la parre .uperior de la v.gina, el irero es rr,dinrenralio y lar
rrompas de Fa)opio son corras. los or ario, son norm.rles pero se en-
cuenrran s'ru:dos en la p:rre aha de la pe vis. lo qrre no imprde qrre
\ll tJncronimiento sel normal y (onsecuerrernenLe lo, caracreres
sexuales:e-undrios y el uello p,ibi.o y axilar e\ normal. En el 40oo
de los.a.os exi>rer alter';cioni: renale, rriicjr.en her.r:du.a, riri6rr
ect6pico, anomalias de ios conductos colectores), y en €l liolo de
Ios casos existe ausencia de un riiidn. Tambiin se hin descrito alte-
raciones cn la colum rra verrebral, con i:usencia de J'euo,r ver rebla o
cuerpos vcrrebroles r rrdirrrcnrar'ior. Lrr ocasiones puiden o[r.erra.,e
anormalidades en las cosrillas o en las excremidades. Debido a su si-
milirud con :lgunos ripor de .eudoher'matrod ici. mo mrsculino con-
viene confirm:r que e1 carioripo ftmenino e: normal.
Aunque el se.ro gendrico se define cn e' momenro de a lecun
dacidn. h.rsra la 6, semana el embricjn se encuenrra en rrr - erapa in.
Tabla 63-l Amenorreas uterinas. crupo lv de Ia oMs
. Funci6n oviirica normal
- Agenesia del conducto de Mi.liler (sihdrome Rokitnasky
Kusier-Hauser)
- Aaomal;as del conducto de I!4irller
Sindrome Asherman
' Feminiza(i6n testi(ular (sindrome de Morris)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 63
diferenciada bipotencial, por 1o que coexisten los conductos de Mii-
ller y 1Molff
El conducto paramesonifrico o de Miiller es la coasecuencia c{e
una invaginacidn del epitelio yuxralnesondlrico que acaba por unir
sus crestas y se suelda en forma de tubo. El la mujer los corrdrrctos
de Miiller crecen ca.rdalmenre v se lu,ionan pirm lolm.rr las Lrom-
pas. el rirero y la parre ,,,p.rio': de la vrgir,:.'y ;l no exi:rir el
"ru
mosoma Y, ni lo.s resticulos, Ios conducros de Wolff r.egresarr.
Cr.rando existe una falta de desarrollo o agenesia cle los colduitos de
Muller i del tubdrculo de Miiller, :pruece el sindrome dc l{uki-
tanski-Kuster-Hauser
Se desconoce ,rr base genCricr. oero acrualmente se piens; q.re
e' Lrnila<rori:1. Lo mis pro"b;ble c< qr..",..,re de mu lclon...'l el
gen de la hormonr anrimiillerrrna o en el gen del lecepror,le esra
hormona. Puede ,er conrecuencia de rLrr dlle.irin o muracirtn del
cromosoma 16,
Cramer er al. idenri0caron uoa muraci6n en ia galacrosa-l-fos-
faro uridil transfera.a en lJ idver]es con:genesia iiillcri.rnr y crr
.us madres y propugnur qrre l; exposicion intreu Ler.irr.t a Lr g,rl"r rosu
podria se Ia base biol6gica de esta alteraci6n.
La faka de lusi6n en Ia linea media de los conductos de Miiller
durante la embriogdnesis prLede dar lugar a una lesi6n obstructiva
conocida como rabique vagiDal transverso.
EJ.tabique puede ,iruarse en cua.qu,er parre de la vcginr. L-n cl
460 r de Ios crsos sc e'rcucntra cn cl rercio alio. v cn cl 40{.n J -cr-
rio mcdio. TamLrien pu.de (nconrrcrle.n .i inrr.,,u \ .ec.b( el
llomDre de himen imoerlor::do
La sintonTatologii de estas:rlceraciones al llegar e la puberrad
sonr dolor pilvico ciclico, amenorrea primaria;ia men.rdo nrasa
vagioal, dando lLrgar a helnatocolpos, Lemarorrr.rra, o heEroperi-
toneo.
Denominado asi en lronor a su autor, cuyos trabajos 6reron muy
imporr:nres en la dicada de 1q50. se c.rracreriza po,: l, desrltr.ciorr
endometrial como (onsecuenc;a de leerado, exccsiros el caros de
abortos tardia o puerperales.
La lesi<jn endomerrial seguid, de urr pro<.so pld'rico lcprra
"a
dor de la rnucou q,re fi'raliza c6n la unior, ..xa o firrre de ja. .irp.r
fi, ie. cluenra,,. l;s adherenr ias pueden oh.rnrir ror,rl o n:r -ci,lmenre l,r
catidad endomerrial. elori0.io'celvici inrelro, elcJrr:J cervi.,rl o
rias dc rsra. zonas. Como consccrcncia dismir ruye el 0uio mcnsr rual 'ir-
fhipomenuler) o de,aparece por,:omplero {;rmenorreJr. Adem:i.i
de esLo pueden presenlar aborros espon;neos o irrFelciiidrd. L_n e.re
-rco parece que la patogeor, esra mir en _elaciun .orr un delecru de
l,r implanra..rin debido d va\clrlrr:racion insufi.ierrre y a l. fibro.i.
que rodea las adherencias,
obser_varse rrmbidn despr.es de cirrrgias
.Puede el urero qu<
"n
It)(luyen mromecromi.r,, cesire.r. o merropl.$tixs,
La entidad embiin se ha descriro despuis de infecciones pdlvi-
cas grar.es, siendo los agentes caLrales mi;imporrante ia tubeiculo-
si( \ iambien la equi"rosomiari.. proce\o mu) rrro que prrede
pR\en(ar\e en porradorc. de DlU. Curodo la Lubercrrlos.i g. n.rrl ,c
 Medicina de la reproducci6n humana
512

contagia en periodo prepuberal Ia eodometritis puede prorocer atre-
sla y amenorrea Prrmarra.
Para Schenkcr el 6670 de ias adherencias uterinas se deben a le-
grrdos r ras abor ror y el 210/o uds [egrados puerpcrales. la agresicin
que re[r.' l2 .rp, 6a5a] del r.irtro .uporre el legrado da lugar a una de-
licienre regenerccion de Ia mi:ma. Ademis del f;cror mecdnico. pa-
rece que la nr.rvor presen(ie de rejido rrofobla'ri"o y leraJ favorece
la fibrosis y la formacidn de adherencias. Existen numerosas clasifi-
crcionrs J< sinequia> urcrin.r. pero la rni: vi-lida cs la de Ia Af5. qLre
lienc en cuenta no solo la e)rtensi6n de la cavidad afecL. rino ram
6idn el tipo dc slnequias y las alteraciones menstruales concomi-
tantes (Thbla 63-2).
aunque tambiin pueden ser intraabdominales. Autque las mamas
tienen un de.arrollo normal, el rejioo gJandular es es.aso, y ,,e ad-
mire que dicho desarrollo es debido a la falta de supresi<in durante
la vida fetal del bor6n mamario, por acci6n de la tcstostcrona y cam-
biin por la estimulaci6r, por el estradiol.
PROTOCOLO DIAGNOSTICO
DE LAs AMENON.RH&5
La evaluacj6n de la mujer corr amenorea debe comenzarsiempre
por una anamnesis y exploracido flsica medculosa (Tlbla 63-3).

Si se trata cle una mujer que nunca ha menstruado (amenorrea

La fenrinizaci6n testicular complera o sindrome de resistencia a
lor andloqenos es or r.r carsa lrecuente de a mcnorrca utcrina prima-
ria. Sccslima una preralencia de l:20.000 nacimienros (l:64.000 en
caso de r'arones). y se transmjte por un gen dominante o rece.i'ro li-
garlu ul .romosoma X responsable de la lorrnacirjrr intracelular de
andr<igenos. Lo. delectos a que dan lugar ven desde la rusencia roral
de receprores de androgenos. a l.r rrnicin an.rmal del rndrcigeno a ..r
recepror, o bren a Jnomaliar de unrdn posreceplor,
La manilesracion clini(a mds imporran(e e. la amenorrea pri-
marja por ausencia del rjrero. En la exploreci<in se eprecii vagina
cieea, iesarrollo mamario normal y auiencia de velld :-'rilar v"ori-
bii v rrsriculo' en cl conducro iniuinal que pu.d.n.onfu,idir..
con li.rnir, irrguinales. .ori.,ripo"e. X].'LoJ rri'eler de rocosre.
rona se encuenrran moderadamente elevados (rango masculino). l,a
LH rambien esrj elevada, y las cifr.rs de esr radiol .uelen ser norma.
les pol arom:Lizacidn de la tesro,reronl. Se trara por ranro de un
seudohermafrodiri.mo mrsculino. I : pacienre es lenoripi<:menre
timenina y cromosdmicamenre ma.culina. Ei crecimienro v el de-
sarrollo so; normales incluso con talla superior a Ia media. i,{ds del
50ozo riene hcrnias inguinale: por ia localieaci6n de lo, resriculos.
Tabla 63'2. Clasificacion de la AFS de las sinequias ute,
rinas
Afectaci6n de la cavidad endometrial
.t/3 1/3-2/3 >2/3
124
Tipo de sinequias
Velamento5as lntermedias Densas
l 24
Patr6n menstrual
Normal Hipermenorrea Amenorrea
primaria, se presrard especial arenci6n al grado de desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios, asi como pftsencia del aparato re-
productor Una exploracidn vaginal y abdominopdlvica oos permi-
titd diagnosdcar la ausencia de ragina), presencia de septos vaginales,
himen inperforado, o incluso ausencia de1 ritero si las pacienies son
deiead;s. I.o har oue oividar ode \icmDre oue derecremos un:r mal-
lorinacion qeniir"dehemo. bu..ar po'sihlJs ;nomali.r' renales yr6
oe vlas utlnaflas.
En la tabla 63-2 se expone un esquema basado en el examen &-
sico de la paciente que puede orientarnos sobre la etiologia, y sirve
para sclcccionar los ex;irneres complementarios, que en e[caso de la
anenorrea Prirnaria serin:
Ecografa. ArnqLre la ecografIa v-aginal permite un esrudio miis mi-
nucioso de la cavidad pdlvica, en el ca-so de ausencia de r,agina hayque
recurrir a Ia ecograffa abdominal para ia localizaci6n de los ovarios
que en el caso del sindrorne de Rokitanski-Kuster-Hauser sueien estar
Io..-rlizrdos en l.r pcrce mj' cJLr de l; ravid.rd abdominJ.
Ercgufia rridtmenstonal 'L u,o todavla no e\ qenerJlizrdo. sin
eml'alg-o los ruLore, que la u"iLizrn hrblan de una"alta:<nsibilidad
y espccificidad en el estudio de las anornalias miillerianas.
Resonancia rurcledr nagnhic/t. En 1os momenros acruales la re-
sonancia nuclear magnitica permite un buen diagn6stico de las ano-
malias miiilerianar, sobre todo cuando la imagen anat6mica no se ve
con claridad por ulcrasonografia, y promete en tiempos futuros sus-
e
rituir a la laparo"copi,. que una (6cnica inva.iva y que precisa
anestesia general.
Carircipa. Penrit e diGr en. ia l el ,ind rome de Rokir alrr[i- Ku srer-
Hauser (carioripo z6 C( I drl px'rdoherrnafr.rdiri.m,-, mc.. ulin.,
(cariotipo 46X\1.
a
Urugrafa- Las anomalias miillerianas se asocian frecueutemente
riiones ect6picos, agenesia lenal o rifrones en herradure.
R1l. La determinacidn de gonadotropinas (FSHJ-H), estradiol,
tc:to;tcrona. p-olacrina 1'progLsrcron? nor permire orienrar el diag-
noiti(o de amenorrea' urerin:rs. La trcirin ovirrca es normal con
prug()ter ona ov laroria en la. anomal'as miillc r iana., y la' cifra. ele-
vadr. de t<.tostcrona orienrrrirr hacia el sindrome de feminrzaLiJn
tesricrrlar (slndrome de Morris).
Como resumen podriamos decir que si una anamnesis y explo-
ra.i6n girrecologica demu(\rrJ Lrn.r vrgrne ciegr y.rusen, i, de dG"o.
hay que e.rablecer r,n diagrro'ri-o di[erenciaf cnrre el sindrome de
Rokitanski-Kuster-Hauser y la insensibilizaci6n completa a los an-
drognros rsrrrJronre d. Morri',, que.e prrrde ver: re,.rrrrido en la
rable 6-l-4.

0 2 )4
-.-.1- _ ____-',.
Sinequias leves Puntuacl6n 1-4
Tambidn en el diagnostico de una amenorrea secundaria sigue
Sinequias moderadas Puntuaci6n 5-8 siendo importallre realizar uoa anamnesis detallada con especial re-
{er.ncir a la hi.rurir mcn'rr"rul \ L,L,.,cric:r.
Sihequias severas ,;;;;;il- El diagnostico de presuncidn ser{ distinto segrin se rrate de ad
hereocias secundarias a una maniobra quirdrgica (iegrado puerperal,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Amenorreas uterinas. Protocolo diagn6stico

Tabla 63-3' Diagn6stico diferencial de amenorreas uterinas con desarrollo de caracteres sexuales secundarios sin itero

Caracteristicas Asene s ia de con d ucto s de M ii I te r' R"t i t:."Iii,t-1T!'-"t1

-1,1:.9lon"'o'
(feminizacion testicular)
Desarrollo mamario
Vello pubiano y axilar
C6nadas Testiculo
Testosterona s6rica Var6n
LH Aumentada
Esiradiol Moderadamente bajo
Cariotipo I
I
Patr6n hereditario Ocasional Recesivo ligado X I

Iegrado postaborco. miomecromia, plasria urerina) o infecci6n. ge-
nera]rnente Ia ruberculosis.
El diagnostico de certeza se conseguird mediante ias sigrientes
pruebas complementarias:
H b tc rosa lpi ngogrnfra. La hirrcrosalpingograFic demostrari visua-
liza.r6n de el cervical, cn el <aro de adhelencias que ocu.
'olo canal
pen roda la cavidad, defectos de repleccidn. imJgenes lacunares de
Lorde. bien deFLnidos y poliidricos 1drlerenci.rrlasie las imigene. re-
dondeadas y de bordes difuminados de los miomas), imigenes en
dedo de guante, estrecheces, siendo Io mds importante que estas
imlgeoes no se modifrcan durante la exploraci6n radiol6gica, ni con
el aumento de la presi6n, cambio de postura de ia eqferma o au-
mento de contraste.
Histeroscopia. Eo la actualidad es el mejor mdtodo diagn6srico y
rambiin el mejol mirodo rerapdurico para Ia lisis de laiadheren-
cja:. prefiriendo cl corre bajo visualizacirin direcra con el elecriodo
monopolar o lCser. sobre rodo en rl taso de grande. adhereucias q,re
oblireian la cavidad. Algunos autore' reco;iendan el rrso de [a'la.
p:roscopia pare evitar Ia perldracitin. Con los hisrcroscopios diag-
nrj'titos de -1,5-5 mm se puede llacer un diagndsrico ambularolio de
*_l
las adherencias y permite su clasiflcacidn y esrabler u,r prondstico te-
rapdutico. IV
Biopsia endometrio. Sirve para diagnosticar una endometritis
cle
de origen uberculoso y permite establecer un diagn6srico en el 50olo
de lo'.aros. No obstanre es preciso esrablerer e. dirgnosr:co dite
rcncial con orrd' lesiones granulomalo,a-s enLre la( que pucde c
contrar.E las prodrL,ida" po, /ni(oplasrnas. Taurbidrr prrede di,lg-
noscicarse l:l equi.ro\omiasis urerira en endomerriri. p[oducidr por
el D.l.U- En este r.iltimo caso tambidn se pueden ertconttar huevos
del pardsito en raspados rectales o la orina.
El rraramienro de la ausencia de vagina debe comenzar(e con re-
rapia consen,adora, hasra la lase en qie re planreen iniciar los coi.
tos. Se conoce coo el nomhr< de procedimienro de Frank qu"
pos((riormente modifico Wabrek y <onsistr en la dilara.i<irr gradual
de la vagina con dilaradores de tidrio. con.igrriendose en un plazo
de 8-10 semaoas en el 850o de [a. nirias una v.pina funcional 5in ne-
<esidad de operacion. Fn los ctso. en que e;ra ticrricir fracara se

Tabla 63-4 Diagn6stico etiol69ico de la amenorrea uterina (primaria), segrin hallazgos clinicos

Sindrome de Rol(itansky-l(uster-Hauser Sindrome de Morris

Exploraci6n ginecol69ica
Ausencia de vagina
Ausencia de itero
Ausencia de ovarios

.-'=*-_-l
si

Distribuci6n vello pubiano-axilar

ALI se nte
Normal

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproducci6n humana
514
puede_realizar una vaginoplastia quirirgica segfn ticnica de
Mclndoe-Rcd. qrre ronsisre en la diseccido qLrirrirgica del rabi.
que vaginorecraisin entrar en perironeo y Ia coloci<ion de un:r
prcite5i! con un colgaio de piel de Ia propia pacienre para reverrir
la vapina-
E"n la operaci6n de Ve"chietti publicada en l9tr5 se uriliza un
disposirivo de rraccirin conrinua rransrbdominal colocando una
piera en lorma de bordn de 2 cm de dijmerro en Ia zona que co.
rrcspondela aJ inr rorro y se fija medianre unor hilos. que via tran
sabdominal anar iesan el e'pacio rectovesiol y subperironealmenre
afloran a pared abJominal par.r rraicionados de maoera.ondnua
"ertrinel
y gradual hasta )abrar en la r,rrh,a un cr:tdneo-mucoso de 8,10 cm;
con le tracciS[ posroperatolia se consigue una vagina funcional en
7-9 dr.rs. fl inconr rnirnLe de esrc recnic.r es el renei oue reJizar una
laparoronrir. Posrcriormcnre sc publican modi0cacio'nes dc esta tdc-
lic-a pero por via lapatoc6pica. En Espafia Vanrell JA publica por
Fr;mera ve,, esrJ misma ti(nica vl,l laparoscdpica pero ucilizando
romo tracci<in abdominal el disposirivo Remexi, empleado para lr
cirugia de lr inconrinencia ur.injria de esfuerro y que'permiLi tdcil-
mente con dos yuelras de tornillo diarias en ei disposiiivo abdomi-
nal el ascenso de I cm det rLinel vagin.r,.
tn el ca'o de himen imperforado o p,rr'irnres.on rabioue vasi-
n:l transverso. se dehe inrintar realizai tan pronro co-.i"e hiy,r
hecho el diagn6stico urra incisi6n y drenaje d-esde la parte inferior.,
$INTESIS C$NCETTUA,L
Amenorreas uterinas son la falta de menstruaci6n debido a
anomalias del iitero, que van desde la au5encia del mismo
hasta la destrucci6n endometrial. Peftenecen a ese grupo las
consideradas en el grupo lV de la O[,,tS, y que incluyen: age-
nesia del condu.to de Mrller (sindrome de Rokitanski-Kuster-
Hauser), anomalias del condu€to de Mr.lller, sindrome de
Asherman, y el sindrome de I\4orris (con feminizaci6n testjcular).
El diagn6stico empieza siempre con una evaluaci6n de la mujer
con amenorrea mediante una anamnesiS y exploraci6n fisica
meticulosa. Se deben utilizar exploraciones complementarias
como la ecografia, la resonancia nuclear, cariotipo, urografia,
determinaciones hormonales, etc. Hay dos tipos, las prima-
rias (que nunca han tenido regla), o las secundarias a algin
proceso (infeccioso, sinequial, tumoral, etc6tera).
Eltratamiento dependera de Ia etiologia. En el caso de himen
imperforado o pacientes con tabique vagiral transverso se de-
be jntentar realizar tan pronto como se haya hecho el diaq-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ya que Ia demora en el rrar:mienro fruede prorocar esterilidad por
enalomerrtus y cembros lnflamatoflos.
En el caso de insensibilidad a andrdgenos (feminizaci6n resri-
cular o slndrome de Morris). adenrds de laireacidn de una neovaqina,
deben exrirparse las gdnadas por el afto riesgo de malignizacidn,-bien
por laparoscopia o por laparocomla cuando las gonadas no sean ac-
cesibles.
En el slndrome de Asherman la liberaci6n de las adherencias se
rcalizard con hisreroscopia, y la diflcultad en su eliminacidn estard
condicionada por la constituci6n de tejido que forma las adheren-
cias, Las antiguas tCcnicas de dilatacirjn a ciegas con hisrer6metro o
tijeras en el inrerior de la cavidad han quedado ya en desuso. En el
caso de adherencias Iaxas o fibrosas pueden liberarse incluso con
el bisel de la riptiua. fosrer ior.ncnre se coiocard una sondr de Folev
que se manrendrd duranrc una semana para evirar que las paredJs
utetinas se adhieran de nuevo, y se administrardn alias dosii de es-
trdgenos yprogesterona. Posreriormen[e habrd que realizar una his-
terosalpingografla de control para comprobaria capacidad de la
cavidad urerina. Algunas r eces se requieren varios rrat;mienros parl
recuperar la funcion reproduurora. Segdn los daros de la bibliogca-
fia en un 70-809o de los casos :e consigue una gesracidn a tCrmino.
Las complicacione mds frecuenres daiias las posibles anomallas de
ia placentaci6o son Ia placenta dcrera, placenta previa y hemorra-
glas PosParto.
n6stico una incisi6n y drenaje desde la parte inferior, ya que
la demora en el tratamiento puede provocar esterilidad por
endometritis y cambios inflamatorios- En el caso de femini-
zaci6n testicular o sindrome de Morris), ademas de la crea-
ci6n de una neovagina, deben extirparse las g6nadas por el
alto riesgo de malignizaci6n. En el sindrome de Asherman la
liberaci6n de las adherencias se realizari con histeroscopia, y
la dificultad eh su elimina(i6n estari condicionada por la
constituci6n de tejido que forma las adherencias. En el aaso
de adherencias laxas o fibrosas pueden Iiberarse incluso con
el bisel de la 6ptica. Posteriormente se colocara una sonda de
Foley que se mantendre durante una semana para evitar que
las paredes uterinas se adhieran de nuevo, y 5e administra-
ran altas dosls de est169ehos y progesterona. Po5teriormen-
te hab.a que realizar una hisrerosalpingografia de control
para comprobar la capacidad de la cavidad uterina.
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IV

ERRNVPHGLFRVRUJ

Anovu lacion
El sindrome de los ovario: poliquisricos (5Ol,Q) es un cuadro
de hiperandrogenismo femenino qui clinicamenre sdcaracreriza por
la rriada cldsica: obe,idad, hirsurismo/androgenizacidn y
-o"ul"-
ci6n/esterilidad que fue descrito por primera v; €n la ddcada de 1950
por Stein y Leventhal.r Su nombre deriva de la observacirin de la
prcsencia. en esras pacienres, de engros:mienro de la aJbuginea y de
multiples microqui"rcs ovlricos, inleriores a l0 mm de-didmetro
(Fig.64- l\. EI esrudio hormonal de esras pacienres evidetciala pro-
durriin exretitn 1 ,to controlado de esteroides androginriras. qui so-
brepa.a la .apacii,rd de los sistemas de retroalimenricicin hoimonal
,-Hffi:i [:.,;3::rnos
tlpicos de aoor'ulaci6n y de virilizaci6n
El fi.rncionam ienro correcro del ciclo menstrual se basa, cn primer
lugu, en rl corrccto funcionarni(n(o de los drganos y si.remas que lo
torman y, en segundo. en un sisrema de comunicaci6n hormonal efi-
caz, que permita la coordinaci6n de todos ellos. El resultado de esta in-
teracci6n es I; crcaci6n de un ambienre caracrerisrico de deseouilibrio
hormonal persistente gue permire el inrerjuego de las diversas pares in-
tcgranres y de proccsor, gobernados por Ia acii6n hormonal ranto pep-
ridica (Ll I y FSH) como este:oide { t7-beta e.rradiol y progesrerona)
del propio ovario. Cualquier altelacidn a esros dos niviles-implicard
un malfunciona-.nienro del sisrema y. como efecro, Ia anovulacidn. El
wdmme de lot ouatios poliqultticos consrituye una de Iac consecuencias
pamdigmJritas de eoras alreraciones, denominadas de forma genirica
aosas de anoulaeirin por rroalimenracidt andmak, o mas ioderna-
mente. anou.kcidn hipemndrogin ica.
Ba:ado en estudios ecogrJfico: y en c uadro. dinicos de arnenorrea
secundaria, se considera que Ia prevalencia del slndrome se sitria entre
un 4-9%o de las mr-rjeres en edad reproducti.va, sin diferencias dmicas o
geogr{cas marcadas.2 Si nos ateoemos al porcentaje de imlgenes
ecogrdlicas de poliquisrosis en pacientes noseleccionaJas. las iifras
se elevan hasra cl 400b cn algr-rnas series. Evidentemente, no rodas
cll.:s expresan el sindrome, lo que supone que el hallazgo ecogrdfi.
Vista macrosc6pica de un ovario poliquistico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 64
h i perand ro96n ica
.A. Cabero Roura
co. per se, riene un valor dlagndsrico limirado. Por ello. ya se co-
menta en el aparrado <orre.pondienre los di<tinros consensos que
se han celebrado para el e.tablecr rn ien ro de unos cricerios diag-
n6sticos,
No se conoce con eracrirud la eriologia de esre sindrome (SSC,
1996).1 pero ex,stcn datos con"i.rcnrcs-sobre eJ papcl cenrral que
iuega la producci6n exagerada de andr<igenos en li a]teraci6rr de lo"
sistemas de comunicacr6n hormonal que der<mbocan en el slndro-
me de los ovario. poliqursricos. Fsr,r produrcidn excesiva puede re-
ner un origen ovirico o ,uprarreneJ. runque en el rjlrimo caso el
cuadro din-ico final es di"tinro, hccho qui, como se verj. ha sido
interpretado por algunos aurores como una prueba de un defecro a
nivel de la csreroidogeoesis ovirica. Muchis de las pacienres con
SOPQ son obesas y si piensa que la obesidad no es uria consecuen-
cia del SOPQ sino que podria inrervEnir en su eriogdnesis y. en to-
do caqo, amplificar lis con.ecuencias del sindrome.
El hiperindrogenismo represen(a un punro cenrral eo el desa-
rrollo del cuadro y, por ello. a continurcicin rer.isamos las hipriresis
rnd-s relevanres la erioparogerria del SOPQ, codas ellas basadas
"obre
en la producci6n exagerada y aii.lica de andrcigeno':
Alreraciones en la srnre,ir esreroidogdni-ua ovdrica.
Afteraciones de Ia regulaci6n central SNC-ovario.
Resisrencia a la insulrna e hrperinsulinismo.
Bases gendricas de esta.s alterac;ones,
l,as cdlulas intersriciales del ovario (secundarias e hiliares) son
las inicas con capacided par: expresar el gen que codifica para la
l 7-allahidroxilasj { L 11 4 jOXV I l j. E,ra eniima'es clave pan'la slo-
tcsis de andrdgenos. ya que su susrralo es cl gestJgeno (por vla del-
La 5 o delra 4 t ! su producro. e[ arrdr6geno (an-drosr?ndioia, dehidro-
.-.)
epi.rndrosrerona) lFig. 64-2).
La regulacidn de la acrividad de e.re sen es muv comDleia. sien-
do la LH"cl principal errimulo posirivolpero cori la existJncia de
varios iicrore' de .recimienro como elTC Fb, el IGFJ o FCF, asi co-
mo prole{nrs como la inhibine o la acrivina que de torma auro o
paracrina pueden modificar la acrividad dc la cEIula inrcrsriciaJ pro-
ductora de andr6genos.
Duranre cl ciclo mensrrual. cl gen ClTr50X\41 presenta una ac-
rividad clclica. con un 'ni\imo de'acrividad en la fase preovulatoria
inmediararnente antes del pico de LH. momento en el que cesa abrup.
tamenre su actividrd. Las aheracrones de reguJacr6n de esre gen se hin
implicado en estados pacol6gicos como los Eiperardrogenisi.ros feme,
ninos o la,s alcraciones endomcr rialc' posmenopdusi=cas. En efecro.
Ro"en-freld y colr.n hiporerizaron que unj disreeulacidn del Een CYTX-
\41que codifica oara la i T.hidroxilasa. I7 20iesmolasa, iodria esrar
en el origen de la'alrerar icin. Para elJo, erros aurores esrudiiron el efec-
ro dcl agonisra de CnRH 6.Dt2. naphryl a-lalina) (nafareliua2, en la
respuesla hipofisaria gonadal en pacienLes con el sindrome del olcrio
poliqulsrico comparad" con la obserrada en sujeros control.
Estos estudios mostraron que despuis de una soia do:is de na.
farelina por via subcurinea ]os nivele, de FSH y LH aumenraban a
su nivel mdximo a las cuatro horas de administiaci6n- Sin embargo,
 Anovulaci6n hiperandrogenica
5)7

SSC desmolasa
3l-HSD
'l7OH,l 7,20 liasa
1 7OH,I 7,20 liasa
--------
38-HSD

I7OH,l7.20 liasa i I7OH,17,20 liasa

Y
3!-HSD > Aromatasa
(Dehidroandrostendiona) r 7B.HSD 7ll HsD
I r

v
Aromatasa Y

Es(eroidoqcnesrs overica.

las paciences afectas de un sindrome de ovarios poliquisricos mos- tuye una evidencia clara de la existencia de alteraciones en la neu-
traben una esrimulaci<in similar a la de los varones en lo oue hacia romodulaci6n, que condicionaria un incremento de la pulsatili-
refirencia a lJ lespuesra mis remprana de LH. y a Ia obrenci<in de dad del CnRH, pulsos increnenrados de LII y, por cllo, IV
picos nrenores de FSH a los obrervados en mujere\ normales (oo- incremento de la actividad cecai.: Sin embargo, resulra dificil de-
trol. Asimismo, las pacienres afectadas por ovario poliqulsrico res.
mostrar la aheraci6n primaria hipotalimica frente a la posibilidad
pondieron a la esrimulacirjn con gonadotrofinas, ion producci<in
normal o algo incremenrada de eitr6genos pl.rsmiticos. y niveles de que sean los esteroides perifiricos los causantes de la alrer-tcidn
elevados de androsrendiona a la' t 6-22 horai. Se obscrv6,'adcmis,
una elerada produccicin dr )--l_ridroxiproges(crola en rodas las mu-
leres alecradas y en varones. indicando quF exisrla una h iperluncinn
del citocromo P-450c17a, en las cClulai de la teca del ovario. Estos
La resistencia a la insuiina se define como la disminuci6n de Ia
esrudios concluyeron que Ias mujeres con el sindrome de ovario po-
liqui:rrco prercnraban respuesr:s. ma'culinizadas , de los ovarios y sensibilidad y/o respr.resta a las acciones metab6licrs de la insulina,
de la hip6fisis, en re'puesra a los agonisu6 de facrores de liberacidn di especialmente Ia utilizacirSn pelifirica de la slucosa.t'Esra alreracidt
gonadorrofinas. La supresLcin deTa funci6n adrenal mediantc dexa- constiruye un factor clalo e importante de desarrollo de diabetes
metasona no disminuyci los n:veles plasmaticos de androstendiona mellirus y se rclaciona con divcrsas alteracjones cardiovascularcs, co-
o erlrona que se observaban en los sujeros esrudiados. indic:ndo mo la hipertensirio, enfermedad coronaria o la areroesclerosis, con-
que,la glJndula suprarrenal no era responsable principal de lr sinte- ceptos que se desrrollan mds adelante en ei apartado de las consc-
sls oe estos androgellos, cuencias a largo plazo del slndrome. En especial, Ias relaciones con el
Nuesrro grupo tambiCl urilizd esta rdcnica {daros oo publicados; desarrollo de una arerosclerosis y el daiio endotelial posterior rales
para esrudiar la lespuesra al test de leuprolide de un grupo de 52 como el incremento de las celulas de inflamacidn, esrrds oltidarivo,
pacienr., diagnorricrdas dr SOPQ. que se comparci cin i0 rnule-
alteracidn de ias citoqL.inas o alteraciones de ia coaglllacidn, espe-
res con ciclo normal y t hombres. Si dererminiron los niveleq de
LH. F5H, PRf, 1 '-O cialmente de ia fibrinolisis, que, junro con el desarroilo poscerior de
H -progesterona, androsrendiona y esrradiol.
la inrolerancia a la glucosa, configuraria un cuadr.o potenciai de gra-
dc forma basal y a l:s 4, 8. i2 y t6 horrr po\radmini;rracidn de
0.1mg de Ieuprolide sc. ve riesgo cardiovasculacT
Las pacientes con SOPQdemostraron una respue:ra superior y
rn r icipada de LH y estradiol, con un descenso significati"o de los va-
Iores de testosrerona y androsrendiona. Lo" niveles I7-OH-proges re-
L.!prul'd'. fil m! !(
rona tambiin fueron significarivamenre mjs alros que en el'grupo
con(rol de muieres r Fig. 64-3). En realidad, esra elei,a.i6n exireia-
ba el hecho de que .rn porcentaje:rlro de pacienres con SOPQ pre-
senraron una respuesra andmala de I 7-O H - progesreronJ (17152.
.i3o6. por encima de lo. l0ng/mL. con idenrificaci<in de 3 pacien- _._--------
ret con dificit parcial de 2l.hidroxilasa). La imponancia de esros
re"ulrados radic:r en que Ia alceracidn de la respr-resra de la I7.hi-
droxiJasa es permanenre 1 seria la eusa del hiperandroqenismo No
Eodos los dutores (oncuerdan con elta teoria. Y eviden-remenre no basal 4h 8h t2h t6h
explicaria la causa en rodas las pacientes.
. hombre mujer sopq
N=9 N=t0 N552

Denrro del conjunro de pacienres con 5OlQ, erisre un sub-

conjulrco en las que no es posible derecrar [a preseicia de iR y con
alteraciones marcadas de las gonadorrofinis. con un coiienLe
LH/FSH elevado. respuesra muy exagerada al CnRH y sin orras al-
terrciones demosrrable:. Pera rlgunos autorer, esre grupo Lonsri-
Respuesta ovarica al test de CnRha en pacientes con
SOPQ. N6tese la elevada respuesta de l7 OH-p, en comparaci6n.
Sujetos normales (hombres y mujeres). Cabero A (Datos no pu
b li.a d os)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ql a Medicina de la reproducci6n humana

IliVerillulhenia e hipcraultwgc n i-*ta

Dc anriguoq se conoce Ia relaci<in exisrenrc entre el hiperanJro-
geni5mo ) los esl.rdos de resisrencia insullnicr. y la produccidn rcm
[oral de andrrigeno< tras la ingesra de azucar, respucsra'qre corclaciona
bien r.rr lo: niveles de insulina alcanzados. heihos qrie en coniunro
permirieron esrablc.er la hipcicesis de un:r regulacjdn insrrlinicr de
Ia IUnCtOn OVar]Ca androgenlca.
Se han detectado divercos sindromes clinicos distintos que pre-
senraD h;perinrulrnemia severa c hiperandrogeni,mo. enneellos el
sindrome dc los ova,l ios polqui'ricos. como i desarroila posrerior-
mente. En l()1 (aso\ md5 reveros, se Jsociall ofl()5 (rJ9(ornos nlorFo.
ldgitos. Enue ias dcrmarol6gicas. en casi rodos sobresale la preseneia
de la acanrhosis nigricans (Fig.6+-a).

Se dcnomina \rndrome IIAIR-AN. anriguemenre denominado

el sindrome de lc mujer diabdtica barbuda. ala asociacidn de la pre-
ccn( ia de u n exceso dc mdrogenos y cl hirsu t irmo re"u lrante junto . on
RI y acanthosit nigrica:2.,, una hiperpigrnentacidn oscura y sobrellera-
da de la piel que aparece en los pliegues y zonas de rozadura de la pieJ.
A nivel ovirico, la hiperLe.osis es la <aracrerisrica analomop;ro.
kigica dominanrc, eunque no ei parognomcjnicc de e,re sindrome.
la: grandes cdlulas err-romales lureinizadas, corrfinadas en las regiones
folicu]ares del ovario. conrrasran con la formacidn y prcdominan-<ia de
las estructuras qufsticas obserradas en el SOPQ. ALr:ndando en las di-
lcrtncias. normalrrrenre Ias pacienrer (on esL;5lndrolne nu pre\en-
ran niveles elevedos de I H.
ErL cuanro a la erioparogenia de este:indrome tun lerdadero
"exprrirrrento de la neruralezJ). rabemos er Ia actu.rJidad que el
perinsulinismo subyacente es el facror causaore y las bases molecula-
ies de esre hiperinsulinismo demuesrran la exisreircia de alteraciones a
nivel del receptor de insulina.
Kahn 0 ha definido. segLln erras alreracioner, dos ripor disr inros,
A y B. de alreracidn a nivel molecular (Tabla 64-l). En el primero
de ellos, m:is severo en sus manifestaciones y afectardo a pacientes
jdvenes adolescentes, se observa una disminuci6n en el nrimcro o
en la funcidn de los receprores de insulina, mientras que en el se-
gundo, ripico de mujeres de mis edad, se asocia a patologia ar-rtoin-
mune y la presencia de aoticuetpos antirreceptor de insulina.
Posleriormente, uo ripo C de crastorno de receptor se ha asociado
. Acanthosis nigricans en paciente SOPQ.
con la obesidad, probabiemente mediado por defectos a nivel de re-
ceptor o posreceptor.rl
Los tres tipos de alreraci6n a nivel de la uni6n de insulina con
su recepror plantean una paradoja, cu.tl rs que el ovario pueda rere-
nerla capacidad de union con I: insulirra, .runque probabJernente Ia
explicacidn radica en lo ya crrmenradu anlerioimenre. es decir, que
la inculina en exceso indu< e ra presencia de receptores para IGF. I.
ejerciendo su acci<in ovdri.a por medio de la reacci6n J.,rzada con
estos tecePtores.
Le siguiente pregunra que su.ge es c<imo ecttia Ia insulina sobre
hi-
la produccidn androgeoica de la cdlula recai n rcrsr icial. quc revi\amos
en e[ apaftado srgurenre.
Los niveles elevados de insulina pueden actuar a nivel or.erico fa-
voreciendo la sinresis de andrdgenos. En efecro, ya se ha comenra-
do que la produccidn esteroide de la cdlula rccaintersricial se halla
bajo el control de lr LH. B.rio :u esrimulo. se favorece la slnresi< de
endrostendiona por med,o de la induccidn de enzima clave, la
l7-allahidroxilasa,i 12,20 la desmolrsa. cuya er,presirln eqrd conrro-
lada, ademds, por otros muchos facrores que m_odulan Ia acci6n de

Tabla 64-l sindrome de resistencia a la insutina (modificado de€)

Enfermedad Prevalencia lnicio Clinica Hiperandro lnsuIina Etiologia

Leprecaunismo Raro Cong6nito Relraso cr€cimiento G6nadas

agrandadas
> 50 I!4ut. receptor insulina

f!4endenhall-Rabson Raro Cong6nito Precocidad dental, C6nadas

> 50 Nlut. receptor insulina
ufras engrosadas agrandadas
Con96n ito,
Lipoatrofia Raro
P6rdida subcuteneo
ado,escencia, +++ > 50 tulut. re.eptor insulina
hepatomegalia
adulto

Sindrorre tipo A Virilizaci6n

Raro Adulto > 50 I\,4ut. receptor in su lina
verdadera

Sindrorne tipo B Raro Adulto

Enfe rmedacl
autoinm une
> 50 Ac. antirreceptor lns,

Obesidad;
SOPQ Frecuen!e Adolescencia anovulaci6n, ++ < 50 Desconocida
ntolerancia gluaosa

ERRNVPHGLFRVRUJ
la I H. La celula inrersrrcial ovdrica posee receprores para insulina y
lCF.l (iuulin-like gtourh ftutort. La insuiina esrimula l.r produc.
ci<irr androgdnica en combinrcrcin con LH y re ha podido observar
que. en cilulas recales de pacrentes con hiperandrogenismo. la in-
rulina sola es crpaz de e"rimular l,.r producc'i6n de an?rosrendiona 1'
testosrerona (Fig. 64-5).
Los ICF se sintcrizan en el higado bajo el conrlol de la CH. ,run
que tarnbidn se sinrerizan en el ovario. pero co n rrolados por la FS H .
Tienen amplia ubicaci6n en la economia y poreen ;crividad rela
cioneda con el crecirniento y hrncion:Jisrno .eluiar (Llcror de creci-
micnto). AJ conrrario que la insulina, los ICF se asocran con
proreina. de aJra afinidad que pareccn modular su biodisponibiiidad
y. por r,rnro, su a(eidn. txisrcn cuarro ripos dc proreinas tran'por-
radoras. pero ICFBP-l perece la proreina encarg.rda de h modul:-
cidn ripida de los niveles de IGF-I v puede irrave".rr Ia barrera
cndorelial. En el ovario en concrero, ei ,isrema lCF.l y ru proteina
transporradora. lCFBP.l, amplifiLan la respuesra positiva de Ia ci-
lula i'nrersricial a le ic.i6n de'la LH.rrEl rl.eprorde irrsulina y de
lCf -l comparren homologias esrructurales extensas y \e componen
de dos subunidade' alFa y dos sLrbunidades ber,r iigadas por un-puen-
te disulluro en lor mas retramdricas. que segin su composicicin de-
rerminarin su especificidad de respuesra.
Recientemente se ha comunicado que los prEcursores de los re-
ceptores de insulina y de IGF-l pueden unirse lormando receptores hi-
bridos. en lfneas de cultivo celular y en plar.enra. tsras.iiula.r con
hibridacirin iosulina/lCF-l presenran uni diversificacidn de ia re*
prresra al e<rimulo con insulina o ICf-1. Esta lribridacron permiLe es-
tablecer una base fisiopatoldgica de Ia relacidn entre el hiper-
insulinitmo y el hiperandrogenismo asociado y consLririr cn uB es-
rado fisioparologico en el que los nivele> normaler de inrrrlina ss de-
muesrr:n incalaces de menaener le euglicemia de Ia economia. nrotivo
por el qrre erisre urra hiperinsulinem ia reacriva, riempre y crr.rndo no
exista una alecucion oancreirica concomirar, re. La hioerinsulinemi.r
acruaria a nivd rc.a.l iavoreciendo l: sinre:is androginica. y la para-
doja de , apacidad de ert irrrulac;dr ovarica, r pesir de h rrsi"rencia
'rr
a insulina, se deberia a Ia urilizacidn de diferenres sislemas d( rrasla-
ci6n de la sefial de membrana.
En cl rindrome de los ovarios poliquisticos rambiin se ha de
recrrdo un:r a\ocia(idn enrre h iper'androgen i.mo e hiperins.rlini:-
mo. aunque menos dramdri.a clinicamenrc que en el sindrome de
HAIR,AN.
Efectos adversos de la resistencia a la insulina v su
relacr04 (on los lactoreS dmbrenrales y qen6ti(os iICV. enlertradad
cardiovascular; IGF-1 insuli growth factor-t-, tGFBp-1: proteina
transportadora ICF'l ).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fue en la ddcada de 1980'a que se estableci6 el hecho de que
muchas pacienres con SOPQ (hasra un 70qo segdn series) presen.
taban una disluncidn cn el merabolismo a Ios caibohidraro" por re-
sistencia a la acci6n de la iosulina.
Desde entonces, diversos grupos hao coroborado estos prime-
ros hallazgos hasra rel punro que hoy dia la hiperinsulinem ia cons.
tirr.rye uno de Ios pilares biricos de la fisiopatologia del sindronrc de
los ovarios poliqufsricos, si bien no es precisa su exisrencia para el
diasndsrico del sindrome.
"Arnqu. d. forma inicicl se pensara que el hipercndrogenrsmo
era el causante del estado de RI, csra hipcitcsis sc dcscart6 cl com.
probarse. medianre l, ricnica del clamp euglicimico hiperinsLrline-
mico, que le normaJizaci6n del esrado hiperindrogilico;(onseguida
por medio de la inhibici6n provocada por la adminisrraci6n de rni-
logos de la CnRH, no corregia el hiperinsulinismo ni la resistencia
a Ia iosulina.r'Por conrra, la disminucirin de los niveles de insuliua
(por ejemplo, con diaz6xidol se acompa6a de una reduccion de los
niveles de resrosterona roral y libre, asi como de Ia fraccicin rndros.
rcnd;onJ/estrona y una mejoria del hir,urismo.
De lrecho, las pacienres SOPQ con I R pre.enrarian un nivel m.is
elevado de hiperandrogenismo. e.anrhosi\ nigriL;ns y adiposidad
visceral incremencada-r6
Por ello. en Ia pacienre con SOIQ la persistencia del esrado de
resistencia a Ia insr.rlinr. egra"ada por la obesid.rd, causaria l.r hiper-
sccreci6n rlpica de LH que perperrrana el slndrome. 5in embargo.
Ias cosas no son tan lineales ya que se ha demosrrado que, en pa-
cientes obesas y delgadas con SOPQ, la reduccidn de loi niveles de
insulina con merformina disminul.e la respuesra exagerada de 17-
OH-progesrerona provocada por Ja adminisrraci6n de un anjlogo,
mejorando los niveler androgdnicos. Los mismos rurorcs hipordti-
zan que, probabJemenre. sea necesario un delecro previo del'ovario
(dc origen gcnirico) para que sea susceprible a le acci6n de la inru-
lina, que eolazaria con las evidencias acruales sobr€ la rransmisi6n
autosdmica dominaflie de este sfndrome.lT
De forma interesalte, el aumenro en los niveles de insulina corn-
portan un descenso acusado en los nivcles de DH EA v DH LAS v
se he demostrado que la adrninisrracirin d. DHEA retia.a Ie apli-
ci6n de diabete, mellirus en el rat6n gendricemerrre obeso o di.rbi
tico. Probablemenre DHEA pueda-mejorsr Ia sensibilidad a la
insulina a travis de aumenrar su unidn al recepror.ro
Para explicar Ia asociaci<in enrre RI y SOPQ, Yenn propuro. co-
mo hip6cesis. la posibilidad de qrre en Ia pubertad e<isia Jn srado
remporoJ de resistencia e la insulinc con la asociacidn de un hipe.
rinsulinismo, por incremenro de los niveles de IG F. I y rcduccion de
la G H (hormona de crecimienlo) que. a rravds de un descenso en Ia
sintesis hepdric.: de ICFB-I (proreina porudoral y rrna rerluccion
de los niveles de Ia proteina rransporradora de esreroides (SH BC).
produciria un esrado hiperandrogdnico.
.. , ii
No se conoce con claridad el papel de la obesidad como cAura
desencadenante propia del SPOQ y parece m:is imporrrnte el ripo
de distribucidn que Ia masa de adipocitos en sr misma.ro AsJ. se ha
constarado que la obesidad periflrica en nifras pcripuberales puedc
asoc iarse con el
desarollo de r-rn SOPQ. Por orro lado. no se pu.de
olvidar que Ia obesidad agre\e el grAdo de resisrencia a I:r insulina
que pueda trisrir y que consriruye un facror importanre de manre-
nimienro de la anovulaci6n cr6nica. Ademds, li obe,idad exrlema
disminuye la slnresis a nivel hepirico de SHBC. Por ranLo. ia obe.
sidad m6rbida. per se. puede inducir un esrado de hiperandrogenis.
mo y, evidenremente. anre un cuadro ya establecido de iiiper-
androgeoismo, la obesidad lo empeora sin ninguna duda.
Puede enrenderse. asl. el papil imporrantide la obesidad yr que
la masa exrra de adipociros se consriruve en unr ver.dadera fibrlca
con produccidn incontrolada de estrcigenos. De hecho, en pacien
res coD ganancia eragerada de peso. sin SOPQ previo. desarrollan
 Medicina de la reproducci6n humana
520
un sindrome similar, con hirsutismo nrarcado que mejora con la
pdrdida de peso. Es dificil en estos casos deducir la procedencia de
los andr6genos. Se ha postulado que el descenso de los niveles de
SFIBC caracteristico en la obesidad extrema puede liberar andr6ge-
nos que empezarlan el circu[o.
Sin embargo. nuesrro grupo ha propuesro una hipdreeis al(cr-
naLiva: que el propio rejido graso fucra capaz de rinrerizar andrdge-
nos, Para ello, disef,amos un mCrodo aralitico para la deteccidn del
ARN del gen CITXVJI en tejido graso que demostr62r la prcsencia
de.:ctit idrd de esra enzima en el adipociro. Tambiin se invesriq6 la
acdvidad del producto. l; I "-.rlfa-h'idroxilasr, median(e <rorn"xro-
grafla en crpa Gna y se pudo observar Ja produccion de I T.hidroxi.
progesrerona. aurlllue oo de androsrendiona. Aunque la produccirin
por pcso de rcjiJr-, fuc baja, Ia gran canridad de cejidu graso en l.;
obesidad induce a pens:lr en un aporre;rnporlanre de a7-hidoxi-
proge\reron, que puedc ser convertLda a androsrendiona en otros
teiidos. f)e esta forma, se iniciaria el crrculo vicioso o empeoraria el
ya existente,2 (Fig. 64-6).
Cr.rcias: lo. rrrbajos de Vague en le dicadr de los cincuenta,l'
conocemos mejor Ia re[acicirr exisrenre en(re obesidad v resisrencia
a Ia in'rrlina. relacirin importaorc prra explicar el SO/Q. En efec-
ro. a lo lurgo de una innumerable crnridad de arriculo. su grupo ha
desracado"no .6lo Ia imporrancia de la obesidad como facrir d'iabe-
t6geno, sino tambiCn la relaci6n entre la distribucidn -central o an-
droide y perif€rica o ginecoide- y la enfermedad cardiovascular, a
rravds de ia influencia negativa de la hiperinsulinemia sobre el de-
sarrollo de la ateromatosis 1,, m{s recientemente, sobre €l conoci-
mienro de las acciones neqari\as de la hiperinsuLinemi.r sobte Ia
aglsgaci6rr plaquetar y Ia fi6r'inoli.iJ" \FiB:64-1t.
De hccho, en 1985 se esrableci6 la relacidn enrre resisremia a Ia
insulina. ohesidad e hiperrensi<in y, finaJmcnre. el papclpreponde-
rante de la hiperinsulinemia en eldenominado sindrome merab6li-
co. Este slndrome, mis frecuente en el hombre que en la mujer, se
caracteriza por la presencia de2t
Resistencia a la insulina
Obesidad
Hipertensi6n eseocial
fJislioemia
Hi pe'rtrigliceridemia
Diaheres rino TI
Anomalras ic [a coagulacJ6n
Alteraciones del mecabolismo esteroide
Alteraciones que, como se comprende, implican un riesgo muy
elevado de enfermedad cardiovascrrlar
tl 'indrome X cardioldgico no tienc, o no renla relacidn con el
sindronrc merub<jlico. Se rrara de un sindrome de dolor precordial,
sin evidencias de lesi6o anatdmica coronaria. Se le denomina, tam-
biin, angina microvas.ular y rodavia hay muchor aurores que dis-
Lulrn 1u realidad. No obstante, se ha hallado una alLeraci6n de la
disfuncion endorelial en esros/a; pacienres, que parece que esra dis-
funcirin estd relacionada con la iesi,tencia a la ]nsulini. Recienre-
mente, esta disfuncidn endotelial tambidn se ha diagnosricado en
pacientes con SOP26
Coo el intento de cetrar el clrculo, Scherrer public627 una levisi6o
sobre el facror que podrla ligar rodo este puzzle que hemos presenta,
do de rcsistcncia a la insulina, alteraci6n metabdliia, hipertensi6n y la
alteraci6n de la coagulabilidad: el 6xido nitrico (ON). En efecto, segin
esrcauror. Iainsr ina posee etectos card ior"asculares mediados poreJsis-
tema simpdrico y por el ON. muy especialmenre.r ni"el dej mdsculo
esrjado. La accidn simpatitica se ejercerla por accjdn cenrral de la in-
sulina- Esta acci6n va encaminada a Facilitar el aumenro del flujo vas-
cular, conro medio acce\or io para aumerrrar la cnrrada de gluco"a en
ias cClular musculares. fura aciidn uasodilaudora de la insul]na esLarie
mediada, a nivel r'ascular, por el 6xido nitrico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diversos esnrdios han demosrado que la s(ntesis de dxido nl-
uico estd alterada en los sujetos con resistencia a la insulina y esta al-
teracidn podria concibuir a la disminuci6n del efecto vasodilatador
y la elevacidn del tono simpdtico, caracterlstica de los estados de re-
sistencia a la insulina. Por tanto, el autor propone que el dcfecto,
conginiro o adquirido. en el rneraboli5rno dcl oxido nitrico podria
consriruir el evenro cenrral en el slndrome merabdlico. FaJra por in-
cluir en el esquema el hiperandrogenismo, que probablemente de-
live deJ hipennsulinismo, pero tambiin puede hiporerizarse que el
elevado tono simpJtico juegue su p"pel, pues no podemos olvidar
Ia relaci6n intima de las cilulas hiliares con Ias fibras simp{ticas, a
nivel del hilio ovirico.
En el SOPQse han hallado esras alteraciones del NO, especial-
mente alteraciones reproducibles de la respuesta plaquctar al 6xido
nitrico,23 en pacientes SOPQ, independiencemente de la presencia
de obesidad o resistencia a la insu lina. Por tanro, esras pacienr<i pre-
senLarian a.lteraciones caracrerisrica5 r oiveJ de la coagulacidn, hecho
que le coDfierc un plus afiadido de riesgo crrdiovascular.2"
' Dada la elevada'proporci6n de muje"res <oo SOPQ y resisrencia a
la insulina, se comprende Ia hip6tesis de que un porcentaje elevado
de pacienres con el sindrome merabdlico deben de presenrar signo, de
SOPQ, Sin embargo, un crrudio epidemioldgico recienrero no corro-
bora esta asunci6n y, de hecho, un porcentaje muy bajo de esras pa-
(ientes presenraban signos de SOPQ ecogrd-ficos. comparables a los
porcerrajes en mujere\ delgadas y mujeres obesas sin el slndrome
(13,7o/o uetsw 73,2o/o en delgadas y 15,3olo), aunque sl es cierto que las
mujeres con el sindrome merab6lico florido presentaban los valores
mds elerados de testosteronr Iibre y los porcen(ajes ma),ores dc oligo-
menortea (46,20/o oersus 15,1o/o ea delgadas y 25,4olo eo obesas).
123
t a_ * pros.
-l7-OH-Proq.
T. adiposo
Caftil I Co.nol f.ubado 4 h a l7 oC en ausencia de c6lulas,
Carrl 2 Convol con presencia de .el!las pareado la reacci6n a 20 0C a tiefipo 0.
Ca ill: rv,llestras ircubadas 4 h a 37 oC.
Demostra(i6n de ia sintesis de precursores an
drog6nicos en el adipocito (caffil 3).
*m
Analogia de los dos tipos de distribuci6n grasa. La
distribucion central de la grasa (lorma de manzana) es la tipologia
que se ha relacionado con el riesqo de desarrollar resistencia a la
insulina, mientras que la distribucion perif6rica de la grasa (tipo
pera) no parece tener riesgo especial de hiperinsulinismo. N6tese
la adiposidad centripeta en la paciente de la figura.

Existen evidencias claras de una historia familiar de SOPQ, he-
cho que sugiere un componenre geniri(o heredicario en la base del
hiperardr ogenismo. aunque no se ha esrablecido firmemenre el mo-
delo de transmision hereditaria. Las di0cultades en determinar el
modo de uansmisi6r radica en Ia heterogenidad del propio sindro-
me. <in un (rirerio dignristico suficientemenre claro. y sin una con-
r r rperl idd (Iara en elsexo masculino. lero exisLen famjlia.s ciaras con
prevalencia elevada del sfndrome, sin traosmisidn mendeliana cla-
ra, mientras que existen otres con modelos que sugieren una traris-
misi6n ligada al sexo.
Las modernas tdcnicas de estudio de polimorfismos, a nivel de
ADN y de la transcripcion mediante microarrays, permire verdad€-
ros escudios morloldqico-funcionales de los genes. Estas ricnicas se
han apJicado para el"esrudio comparati,o en"tre pacienrer SOPQ y
sujetos normales y su desarrollo moderno ha facilitado el estudio
masivo de mulrirud de geoes implicados.
Los resultados se lreduc€n en diferencias en la up-rcgulation y
duun-.eg,larion de esra func;dn g€nica.
Por ejemplo, las evidencias sobre las posibles alrcraciones a nivel
del receptor a ISH que podrlan rener un papel importanre en Ia fi-
sioparologia del sindrome, ya que Ia respuesra a FSH resulta clave
para l: disminucidn del nivel de andrr5genos intraovdrico. a rravCs de
la induccirin de ia actividad arornarasa a nivel de las c€lulas de la
granulosa.
De hecho se ha comunicado la oresencra de oolimorfismos. .r
nivel de prjoicamente cada uno de los facrores im'plicados en lr re.
gulacidn de la sintesis de esceroides y de la regulaci6n de Ia acci6n
de la insulina:rl
Biosintesis y metabolismo de andr6genos
Secreci6n y acci6n de insulina
Accidn 1 regulacitin de gonadorrofinas
Obesidad y resisrencia a insulina
Inflamaci6n crdnica
Por ejemplo, recientemenre se ha sugerido que los polimorfis-
mos r nivel del recepror de insuljna Dodrian consriruir Ii base oara
el ertablecimienro de una hiperinsulinemia basal. que iniciarla el <i-
clo de aheracionet. al esrimrlar ia produccirin no controlada de en-
drdgenos por parte de las cilulas recales.': Pero debe remarcarse. una
vez mds, que no existe en la acrualidad ningrin polimorfismo o al-
ceracicin frrncional ginica que se haya nsociido de forma inequivo-
ca con eJ SOPQ y que la visicin acrual inregr:tiva pre.upone la
nocirin. de que el SOPQ asocia un rasgo complejo oligogenlco con
mtilrrpl€s detecros genirico.rr
Hace clgunor anos, el grupo de Franks propuso una hipdcesis
de SOPQ inrcresanre que liga varios de loiconcepros., .rnres cx-
puestos. Segrin esros au(ores. la clave del enignra radiraria cn el
deserrollo de un hiperandrogenismo de origrn gendLico, duranre
el propio desarrollo feral o inmediatamente anres de la puberrad
(en la linea de la propuesta de Yen).
Se basan rn los experimenror en primares que demuesrran que
Ia exp_osici6n anrenaral del ovario a un ambienre hiperandroge
nico favorece la hipersecrecir5n androginica ovdrica. Esre hife-
randrogenismo programaria al hiporilamo-hipdftsis favoreciendo
el exceso de secreci6n de LH (rmasculiaizaci6n, dei hipot:ilamo)
y. por oEro lado. favoreciendo el depcisiro de rejido gieso abdo-
minal, que se sabe ligado.rl desarroLlo de resi,renci.r:-l: rnsulirra.
Esta re.isrencia a [a insulina ampJi{'icaria la respuesra hiperan.
drogenica del ovario ayudando al esrablecimicnio del SOPO v
provocando la inhibicion deldesarrollo iolicul;r. Los delecros ge-
niricos a ni"el de la reguiacidn gdni.r del recrpror de insulina y
factores ambientale: como la obisidad inflrrenciarian la severidad
del sindrome (Fig. 64-8).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anovulaci6n hiperand rogOn ica
L Gat t. ra{ulid{lrs
. forlflrb{&t.r,!
. [llcroi{bof*tteilg
l graq, .q$rLdorci
' 5{tr!{i6n krrr inkt
' 44€t{n d€ iar$llnr
. Grtu*ndtddc di!9elr*u
Hip6tesis 9en€tica de Franks sobre la fisiopatologia
del SOP.ra
IV
Se propusor-'una arrevida hip6tesis elrernativa segdn lacualel crra-
dro de hiperinsulinisrno, hiperandrogenismo y proirflamatorio, rr-
presenraria un:r venrair evoluriva nrarcrdr er- ;quellos :,rrbrenrc.
hoqtiles caracrcrizados por ejercicio 6sico conrinuo. dier; alr.r e,r hi.
Jratos de carbono y proreinas. con lrarnbrunas irrcelcJad-r. I\re cr:r
dro cl(nico permiriria alros nireles cerebralc. de gluiosa 'por lo IR
perifdrica) con niveles elevedos deGosivos (preinflamaci6n, aon elcva-
cidn de ciroquinas) r'de (o,rgulacic;n {prorlombn.rs). En las mujclrs.
cl hiperandrogcnismo arociado permirir{.r
"enrrjr, por propr.r re-
la
rosterona y el inrervalo alargado entre embarazos, dibido i lainovu-
lecirin mas o merros persi.rcnre (Fig. 6+-c)).
Sin embrrgo. en dpocas crr:creriz.rdas por h bontnze dier!ri.r.
con mcnor estrds y mayor sedenlari<m, , esr.rs corrdicrone. adapr.r
rivrs resullrn roralrnents inadecuad;s,.on el conriguience desairo-
Iio de diabetes y enlermedad cardiovascular' resukante. Por tanto, ia
retisrencia a la insulina represenr:ria rrna .rurinrica enfermeJ,rd d.
la civrlizacirin. en L que confluyen rodos aquelio" facrore. que. co
n1o el sedentarismo. diera desequilibrada y irrre..rrnbienral. rmpir
Iicarian Ls conscrurnci,rs negarivas de la hiperirr,ulrrremia.
En un inrenro de.interizir rodos e,.ros po.ible. facrores eriop.r-
rogen:cos, el grupo de trco6ar-MoorealeL propo e un e.queirrr
eplicable a un alro porccnr.rje pe-o rro a rod.r.- d. l.rs paci.nr.. . on
SOPQ (Fie. 64-10).
El derrominado crrcrrlo vicioso del SOPQerplic r lr n:vori.r dr
la clrnic.r JelSOIQaparrirdel ercero de andidginor. Llpunro rnis
discutido del esquema es, precisamenre, el origio del exceso de an-
drcigenos qtrc inrerficrc las rcl;ciones normale. dc rcrroirrrormacion
errLre e) SNC y ios or ar ior. Una vez en el circuiro. los and169r no. se
Jromatizan a esrrdgenos. pero no en lar cilula, de la granrrl6.a rino
en tejidos perifiricor como el rejido graso o la piel. tsri nitel elev:rdo
de e.r r6eeno. realiza una doble accirirr neearir.r.
Por Ln lado. inhibe la <ecre"ion hipol'ari.r de FSH tler,.\l,,,,L
n<gaLivo) mienllas que. por o(ro. favore.e la produccirin dc LH
\feedbach po<irivol. Corno resr,lrado, se iohibe il .rccimienro loli-
irrhr y se fe.ilirr Ia plodurcidn recal de andrdgerro. por la.rciiurr Jc
le LH. Esra nuev:r proJrrccidn de andlogeno"< <icria el .rr.ul,, ,i
cioso (Frg.64-II).'
De esta forma, todas las causas anres consJderadas podrian ini-
ciar el circulo vic;oso. a partir de la enrrada ;r iclic.r de'rndrogenor
en el circuiro hormonal de reeularidn SNC.ov.rro. oripin:nido 1.,
disrupcicin que de.embocana eir el .uadro finrl dci
'indiorne.
 Medicina de la reproducci6n humana

Ambieaie .;;;--l
Clucosa cerebral I Est16s!ambiental lnteligencia
Obesidad Hambre Defensa hambre
Defensa contra ihfecci6n
Resistencia lnflamaci6 n Defensa contra sangrado

t
ins u lina
,l Coagulaci6n
Fibrinolisis HTA
ReIenci6n Na y agua lnfeccione5 no frecuentes Disfunci6n endotelial
l
Tomo simpetico No hambrunas DM
Dislipemia

- Propuesta de hip6tesis3s sobre la resistencia a la insulina (omo respuesta adaptariva. El estado hiperin5ulin6mico repre-
sentaria una ventaja adaptativa, en situaciones de hambruna y alta aatividad, veniaja que se volveria en contra ;; situaciones de bajo
riesgo y comida asegurada.

?ot ello, y en relaci6n a le.obesidady Ia tesisrencia a_la insulina, Estas diferencias clmicas rienen su repercusi6n, especialmenre
se disrin6quen dos cuadror f iopacol<igico, disrinros: obesas zarua, en el momcnto dc planLca- la .erapir, pueJ ,e ha .onsiderado [a ore.
delgadar' sencir de la RI como una dificulrad anadida. espcrialurenre para lo:
esquemas de inducci6n de la ovulacidn.

Parece claro que existen al menos dos patrones clinicos fenoti,

picor de prcsenracidrr dcl sind16rn"-. qu. trrecen rradu.ir rupue,Lor
rrsroparologrcos dt5rlnros:
Por un lado, la paciente obesa, con mayor fiecuencia de re-
sistencia a la insulina, hiperinsulinernia y valores normales de
LH. Ceneralmente acompait de un nivel elevado de ma.
'e
ni[e,rar ioncs androgdnicas iacne e hir:urismo).
Paciente delgada, con niveles mis elevados dc LH y GH y
menor porcenrrje de re'istencie a l, in'ulina {l ig. b.r- 12.t.
f)e esre marlera, por do; vias disrinras, ouede e.rolicar e el err;-
blccimiclro dcl hiperandrogenismo. en Func,<in de l; pre,encic o
ausencia de obesidad.
_ La presetrcia de ur sindrome de ovalios poliqulsricos se consi-
J.ra como lacror dc rie'go parc el der.r-rollo de las siguienres com-
' Diabtet nellin,s npa ll. coma consecuencia de la re,iqrent ia
a Ia in'ulina. Por ianro. ,e consrdera que las pa.ienter con
SOPQ tienen un riesgo mayor de desirrollar:una diabetes
tipo IL Otros factores aparte de la resistencia a ia insulina
pueden e.rar cn la basc del r esgo de la dirbetes el ia. pa-
cientes con SOPQ robe.idad. di,furr.idn cclular. hiscuria-Fr
miliar- pero. .rgJrr error euiore(. hasla un 3lqo de esrrs
pdcienre\ pre(enran anom.Jiaq del TTOC), v c;ri un 8o/o,
una d.iabete, mellinrs ripo ll. lo quc indica L imporrancia de
esre flesgo del slnorome,
Lnl'ermedadx carduasralarer. secund.uiar a la dirberer y la
disfuncicin endorelial. Las caracrerisricas dlnicas el sindrome
consriruyen. per sc. f.rctorcs de riesgo de €nfermcdJd car-
dio"ascular. eloecialmente en lr. pac'ienle. con rcri,trncia a
Ja in"ulina y diaberes ripo II.

*"a* . I
Exceso de andr6senos

Est[mulo tecal
Anovulacion

lncremenro LHlFSHC
EesiSle[cia inc!llr€
l'llsleranti. qlucog4

Circulo vicioso del SOPQ. El punto central es el

llt.egrac,on etiopdlogentca dp los fa.totcs (ondu. hiperandrogenismo, que altera todo el sistema hormonal. Existen
cente: d lo5 e\lados de re5i\renCta d insulina.'6 varias causas que explican el origen del hiperandroqenismo.

ERRNVPHGLFRVRUJ

I veles de PAI-l y t.lA, que se sabe se asocirn !on €l de.zrr"il<, d, a
Dos formas distintas de presentaci6n clinica del
SOPQ,3'
Por un iado, las alteracioues a nivel del perfil lipidico, comun en
esrls t)acienres (ha.ra urr -0oo), con indicr areroginico elevado, hi.
perr r'glicerid em ia e incremenro de las parriculaslensas de LDI .
lor orro, la di.fnncion endorelial y lo< signos de inflemacion
crcinica de baio erado. oue DarriciDin en los orocesor de lormacidn
y de.esrabiliz:cidn de la p]aca de aieroma. Asi'. se ha derecrado cn un
porcenraje de pacieotes con SOPQ un incremento de la actividad de
la proteina C reacrivi y de los nir eles de homocisrein", do. fecrores
considerados como marcadores lrrdependrenres de enfermedad car'-
diovascular.ls
El mismo grupo demostrd la existencia de disfuncidn endoteliel
producida por el incremenLo de lo, niveles sirico. tlr moli, ulas de
ia inflamaci6n ), m2r.rdores de a.riva.ion endorelial. como la en-
dorelina l. SVCAM- I y slCAM.l enr.e orros. rambidn .on.,dera-
do, como marcadorc: predicrivos de rie,go de entirmedad
c"rdiov.rscular. Rc.ienr.nrenre, a esra lista de e-videncias se ha ana-
dido el efecto delerdreo que tiene la obesidad por sl misma sobre los
nrveles de oxido nitrico y sll mer;boli:mo.r"
Orros posible. facrore<. r:les como el esrris oxidariro y io" A(iF
ladunnced gllcarion enct pralartr) y sLr posibte implicacion en el daiio ri-
suiar durante Ia aterogCnesis, se hallan actualmente en esudio,3e
En relaci6n a las citoquinas, los adipocitos son considerados ac-
tuJ menre .omo cilulas endocrin.rs que sinreriran y .ecreran les adi-
pocitoquinas, tales como la adiponectina, resisrina, el factor de
Resistencia a la insulina y dafro endotelial (fiodificado de40).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anovulaci6n hiperandrog6nica
nccrosis turnolal alfa, Ieptina, etc., que juegan un importante papel
endocrino/paracrino sobre la sensibilidad a la insulina y las moli-
culas proinflamatorias.lo En especial, la adiponectina, que se cree
tiene un rol importrnLe antiinflamacorio y antiateroginico y cuyos
niveles estarlan disminuidos en algunas pacienres con SOPQ. no
direcramenre relacionado con los niv<lrs dc androgtnos, pero sicon
le resisrencia a la insulinaa (fig. 64-13).
En lo que respecta a la coagulacidn, se han h.rllado airerecione"
de Ia fibrinolisis en pacientes con SOPQ. por incremenro de loi ri.
arerosclero'is. 5i bien se ha posrulado que esles alrela(iones preden
significar un riesgo de enfermedad tromboembdlica, no se conside-
ra probado el valor de los niveles de PAI-1 como marcador de ECV
en las mujeres con SOPQ
Las consecuencias de todas esras a.lteraciones hao sido estudia-
das a nivel de la pared ,rrerial. fui, Ciccone y cols,q esludiaron l.s
lesiones arreriales mds incipienres en pscienre5 diagnosticadar dc
SOPQ y hallaron que la aorta abdominal prerentabr las prirneras
manifesraciones de lr arero:clerosis. Sin embergo. en sus conclrrsio-
nes, atribuyen esras alteracione. mavormenre a l.r obesid.rd oue
acompaia al ru:dro ma's qu. propio siodrome. Fs decir q,'J, a
pesar de la demostraci6n de Ia"ldisfuocion endorelial, eo pacienres
SOPQ no obesas y sin resistencia a la insulina no se demuestran al-
teraciones de Ia Dared varcular arrerid. Es evidenre oLre se necesrLan
estudios a mj( largo plazo para poder saca, con.[rsi'or"".
Por todo ello, persisten todavla dudas en relaci6n al verdadero
impacro del SOPQ sobre la rnorbimortalidad crrdiovascular
':omo
se desprende de los esr.rdios de morralidad CV asociada al sindro
me. Como posible mecanismo, cabe recordar aqui 1o antes comen-
tado acerca de 1a inversa relaci6n entre los niveles de DHEAS v ia
ateroginesis; como posibles mecanismos se han dercriro un, mejo-
ria de la disfirnci6n endotelial y su engrosamiento,4J a travis de una
inhibici6n de la agLcgaci6n plaquetar, dismifluci6n de la incorpora-
c.<in de IDI -colesrerol o por medio de la inhibicidn de la prolifc-
raci6n de cilulas muscul;re( de la pared rascular. Como puede
suPonerse, estamos ante un tema sujeto a especulaciones y que de-
beri resolverss en los prdximos anor. con dlsefios de esrudios po.
blacionales a largo plaio.
Riesgo oncoldgico. La obesidad, el hiperestrogeoismo yla ano-
-v'ulaci6n son factores de riesgo de hiperplasia y cincer eo-
domerria.l. rres factorcs que se dan en el SOPQ y, de he.ho,
I.r hiperplasia endomerrial puede presenrrrse hasra en un
25olo de ios casos. En relaci6n al cdncer ripo I endometrial,
estai pacienres r ienen un riesgo ires veces mryor de pre(en.
racidn de esta patologle, ran{o en la prcm(noprusi; Lotrro
 Medicina de la reproducci6n humana
en la posmenopausia. De forme similar, en nuerrra casuisri-
ca hemos enconrrado que las pacientes con slndrome mete-
b6lico diagnosticado en Ia po'menopausia, tienen un riesgo
4 veccs mayor de cincer de endomeirio.",
5egt1n Jos daros epiderniokigicos acruales. Ias pacienLes (on
SOPQ no rienen riesgo especial de padecer cdn(er de mame. ova-
rio, vulva o vagine.a5
El SOPQ es una entidad frecuente que condiciola casi el 3070
de las consultas por alteraciones menstruales.
Se caracteriza por la presencia de todos o algunos de los si-
guie[tes sintomas y signos:50
Oligomenorrea/anol,ulacidn/escerilidad
Hirsutismo 70o/o
Acnd 3io/o
Obesidad 41o/n
Pucden obserrarse signos de mascuJinizacidn en pacienres con
niveles alros de andrdgenos:
C;mhios en L voz
Aumento de la masa muscular
Alopecia
AdemJs, prralelamenre puede presenrar el crradro merab6lico
Resistencia a la insulina/diabetes tipo II 70olo en obesas
Dislipemia
Hiperrrigliccridemia
Alteraciones de la coagulaci6n
Acanthosis nigricans 5-10olo
E' evidenre que la preserrcia de algunos signos dependerd del ni-
vel mls o meuos elevado de andrdgenos circrilanLe y de la sensibili-
ded de los <irganos efectores ralei como el loiiculo pilo.q 6 125
gldndulas sebdceas,
EI hitrutismo afecta al 5- l 50lo de las mujeres. Se define como el
crecimicrrto excesivo de pelo terminal, con un parrdn mas( ul;o, es
decir. que aparece en la cara, 16rax. abdomen. erpalda y muslos. Ca-
si siempre es una con.ecuencia del hiperandrogcnismo, aunque ram -
bicn plede resultar del aumenro de.ensibiiidad de la piel a los
andrdBeno!. Algunos ftrmacos, como el danazol, feniroini o los er-
teroides pueden tambien provocar su aparicidn.46
La presencJa de hirsurismo es m,ry ionstanre. El grado de hirsu-
cismo puede cuarrriGcarse medianre la es"ala de Ferriman y Callway.,-
Ia coerisrencia de acnC rambidn es frecuente y estd relacionada, hasra
cierto punto, con la edad de la paciente (Fig. 64-14).
La obesidad afecta a mds del 50% de las pacientes con las ya co-
meotadas repercusiones negarivas sobreafiadidas.
En relaci6o a la anoyulacirin/esterilidad, parece existir una rela-
ci<in entre su inrensidad y el grado de hiperinsulinismo, siendo mds
rebelde al rraramienro cuanro mis a[o. iean lo. niveles de inrLrlina-
\: \, \r' \-' ,@ A. A ,A
,i i y i l\/.u.\/.(
\Il \]l\}/w
1,1 i,i lt.l )d{ fi $,.+,s
,1, ,.|l tl ,ti ii, ;+r iir l r
Escala visual de Ferriman y Callway..T
ERRNVPHGLFRVRUJ
tel y como han demostrado los tratamientos con sensibilizadores a
la insulina-
EI diagndstico del SOPQ se basa en:
Historia cllnica. con especiaJ Cnfasis en l; brisqueda de sinromas
y signos de hiperandrog.ni..o ,rLe, corn.nrados. Resulta definiti-
vo idenri0car el origen puberal del trasrorno mensrrual. En caso
contrario y:nte un hiperandrogenismo de evoluci6n ripida, debe-
remos descartar la presencia de-una tumorecidn secreLaite. B tlpi-
co que uo aumen; desproporcionado de peso origine un cLradro
cn todo parccido al SOPQ. aunquc la mayoria dJlas veces cursa
con \alores normaies de LH-
Anallica hormonal 1 gened: ante la sospecha de un SOPQ o la
presencia de un hiperafldrogenismo, deberemos estudiar Ia arallri-
ca srgulente:
Niveles aumentados de andr6genos plasmdticos (testostero-
nalandrosrendiona).
Cociente LH/FSH > 3.
Respuesta exagerada al .est de esrimulacidn con GnRH, por
impreguaci6n estrogdnica.
Hiperinsulinismo, aunque no en todos los casos.
Alteraciones del test de sobrecarga oral de glucosa.
Dislioidemia.
Erografit prcseocia de mis de l0 lollculos de ramaho jnferjor a
8 mm. Tmagen de cor<rrra lolicular ovarica (poliquisroris ovdrica)
que. en ocasiones. puede ,er el dni(o hallazgo (Fig. 64 I5). En este
slntido, mucho se'ha discurido .obre la iripona-ncia det hallazgo
del denominado SOPQ ecogrdAco que no si acompa6a de cllnica.
Para algunos. se trararia de manifestaciones incipientes del slndro
me! con mayor riesgo de expresi<in en el riempo.
Es obvio que no se presrnrari el cuadro complero en rodas las
mujeres y, en la pracrica. Ia hisroria dinica y la elevacirin de los an-
dt6genos constituyen el mdtodo habitual de diagn6stico.
Dada la hererogenidad del slndrome, la multirud de sltrtomas y
signos y la eriologla desconocida. se han propuesro. a lo Jargo dil
riempo, unos criterios diagndsrico. en Lrn iotenlo de delimirar de
ldrma mis precisa el slndrome.
La escuela amcricana, valedora desde siempre de los criterios
diagndsricos analiticos. ecepra los ciguienres critirios como base pa-
ra el diagnostico de rindrome de oririos poliqufscicos:
Oligoanovulacion.
Hiperandrogenismo clinico o analitico.
Exclusi6n de causas secundarias de hiperandrogenismo.
La escuela europea, mds ecogrifica, estatlece loic terios si-
gurentes:
lmagen ecografica de un ovario poliquistico.

Diagn<ist ico ecogrjfico de SOPQ, con lo. crirer io: anre' ex-
plicirados.
Manile'taciones clinicas/analir icas dc hipcrandrosenismo.
fn rn inrenro de sinrerizar las do' po.rura.. el Co"nse,rro de
Rotrerdam'b er(iblecid los siguientcr crirerios conciliador er:
Oligoanowlaci6n.
SOPQ ecogr:ifico.
Manifestaciones clirricas/analiriras de hioerandropenismu.
Para el diagnosrico de 50PQ deben objerivane..rj nieoos. dos
de los anreriores criterios, Ndrese que, parc tu definiri6n. no .e pre.
.isa la dcmostraci<jn de Ie prcsencia de resisrencia .r insulina. A pe-
sar de rodo, exisren siruaciones clinicas que no se encuad;an
ficilmenre en eslos crircrios diagndsticos, que apuntan a las defi-
cien"ias de esta clasificaci6n v la mis que regurr modificacicin en el
fucuro de la misma.
Se enumeran a conrinud( idn las parologias que han asociado
".
con el de:arrollo de un clrculo hormonal hiperandroge4ico:
Aporte excesivo directo de andrdgenbs:
Hiperinsulinismo. Sindrome FL{IR-AN, ya comenrado.
fliperandrogenismo de causa suprarrenal, por d€ficir en-
zimlricos conginiros de ripo p:rcial. principalmenre el
deficit congin ito y par.ial de 2l -hidroxilas;.r
Tumoraciones se, reranres de esreroides androseni(os.
Variacioner en los nir'eles de esreroides oor alteraciones en la
(orlcenrraci6n de prorcina rran\porrrdora de esreroides se-
xr-rales (SHBG):
Obesidad extrema.
Hipotiroidismo.
Incremento de la caoacidad de aromatizacirin oeriferica: obe-
sidad moderrda poi rumen!o en el rdrrero de adipociros y
rejido esrromal. El hiperesrrogenismo resulranre puede ini-
ciar un circulo parecido al del de los ovirio. ooli
qursriros..Ya se ha 'indrome
"omenrado la posible hiperproducci6rr
androgenrca por et propro te)rdo graso.
fl tratamienro del SOIQ comprende varios objerivo,:
Por un l:do, cl traramicnro dcl hiperin.rrlinismo y del hi-
perandrogeni.mo y de sus.on:ccuencias, en parricular de
los efectos dermarolcigicor androginico' (hirsurismor y sur
complicaciones p<icol<igicas afradidas. Ademds, deben ano-
larsc.lqui los diversos rratamientos dermarol6gicos desri-
nados al fiatamieflro del acnC que se escapan -del dmbito
de esta revisi6n.
En segundo lugar, debe redu<irre el riesgo de la. complica.
ciones a largo plazo, como el adenoc,rcinoma de enJomc-
rr io, al
"uprimir
una de lar fucnres de exceso dc estrdgcnor,
cual es la conveni6n perifirica de andrdgenos. Tambiln de
bc pensarse en reducir el riesqo de en[eriredad cardiovxcu-
lar crusado por la resi:ren.ia-a la ios.rlina.
En tercer lugar, debe fiararse el probl€ma de Ia anovulacirin
curndo exisE dcseo de embarazo. Solamenre en esras Da-
cierrres debe inducirse Ia ovulari6n ya qrre. :l no erisrir'un
rraramienrc puro etiog€nico, no riene senrido emplear estos
f:irmacos inductores de forma conrinuada.
Se detallan a continuaci6n los diversos rratamientos utilizados.
En la muier. el h iperand rogen i) mo consriruyc un probierna im-
porrrnre. no t.rn r6io por su verriente midica. en la que la posible
exrstencra de una tumoracidn secreranre obliga a exr.emar las me,
didas diagn6sticas, sino rambiin por-su veriience social, mis im-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anovu laci6n h iperandrog6n ica
portante en la mayoria de las ocasiones, por los cambios provocados
por el exceso de andrdgenos. Asi, en nuestro ambienre, el hirsuris-
mo es un motivo flecuente de las consultas de endocrinologia gine-
coldgica, freo.rentemenre acompariado por el acni, que en conjunto,
en mu(has oca\iones. provocan en la mrrjel un esrado de io.eguri-
dad por cl micdo al rechazo social, De.de rrna perspecriva rcdiica.
existen tr€s vfas priocipales de abordaje:
Tratar la causa eriol6gica.
Tratamiento de la resistencia a la insulina.
Tratamiento farmacoldgico del hiperandrogcnisno.
Como Jemuesrra la fisioparologia de esro: n ansrorr ro.. casi rruu-
ca es posibie eltratamiento del factor causal. Ya se ha comenrado la
dificulrad de lo. rraramientos <riol<ieicos en ei hioerandroecnrsmo.
y elJo se pone claramenre en eviden.i"a cua-rrdo .e lrara del sindrornc
de los ovariL.rs poliquisricos. dcl quc no corolemu\ r'lar:rn<rrre su
eLiologla. Sin embargo, denrlo del diagnosri.o diferencial del
SOPQ., existeo situaciones clinicas en las que es posible un rraca-
miento etiologico, como la correccidu de Ia obesidad, el tratamien-
ro del hipotiroidismo o la exrirpaci6n de uua tumoraci6n se.r'erante
de andrcigenos.
tv
Dado el alto porcentaje de resistencia a la insulina hallada en las
pacienres con SOPQ. resulra lcigico que se haya inrrodurido la re-
raPia con Ios fdrmacos sensibilizrdores a la irrsulina. prrr disminrril
la resistencia. prevenir el paso a una diabere: franca. proleger del
riesgo cardiovascular y mejorar las presreriones otularorias del ci
clo. Los dos enfoques terapduticos principales son:
Ti"atamienro farmacol69ico. Sensibilizadore. a Ia inrrrlina.
Dieta y ejercicio.
La udlizaci6n de sensibilizadores a la insulila, como la merfo!-
mina. tiene como l6gic: la normalizaci6n de los niveles:rndrogini-
cos por medio de la reduccidn de los niveles de insulin:. Se uriiiran
los grupos farmacol6gicos siguientes:
BigLranidas: metformina.
Tiazolidinedionasr troglitazona, rosiglitazona, pioglirazona.
D-quiro-inosirol.
Biquanidar:
La"metformina reduce los niveles de glucemia por reducci6n de
I: produccidn hepdrica aJ reducir la gluconeogdneris, incrernerrtar Ia
urilizaci6n perifirica.muscular de glucosa ylejido gra'o 1 rcducir
la absorcron rntestrnal-
En paciente. con 50PQ, la administracion de merformina. a
dosis de i500 mg/d. reduce los nivele, de insulinr. resrosreronJ y
LH, coo mejoria, para algunos esrudios, dcl grado de hirsurismo.i
Tambien se ha comprobado el incremenro de-ci.los ovr.rlarorios. na-
turales o eslimulados.
Glitazonas:
La. glira;oras ejcrccn su funcidn por.r:cdio de Ia:criv.rci6n del
Gr tor de trarscripcion nucJear recepror gamma dependienre r PPAR-
gamma) y permiren el .onrrol de la glucemia en pacienres con dia-
Leres tipo ll. La Lroglirazonr- el p,irirer compuetro inLroducido de
pronro por su heparoroxicidad. Sin embargo.
::j.,ql!,!:.ie.rerird
evldencles recrentes sugieten que e\tos ldrmrcor se asocran con ries.
go de fractura dsea, debido a la aceleraci6n del recambio 6seo.tr
_ La administraci6n de rosiglitazona, otro ldrmaco del grupo de las
glirazonas. ha demosrrado sr accidn posiriva .obre los nivehr de adi.
ponecrina y disminucicjn de los niveier de re.iscina, meiomndo;si
la sensibilidad a la insulina. con acci6n parecid.r a la merformioa.
 Medicina de la reproducci6n humana
D-quirc-inasitol:
Los inositolfosfoglicanos acrian como mediadores de Ia ac-
c,rin insulinica y se ha po,rulado que rrna deficien.ia del conLc-
nido dc D-quiro inosirol puede conrribuir a la resistencia
insulinica en pacienr€s con una intolerancia a la glucosa o diabe-
tes ripo II.
En este sentido, se ha demosrrado que la administraci6n oral de
D-quiro-inositol mejora la incolerancia a ia glucosa, reduciendo los
niveles de insulina, tanro en pacienles obesas como delgadas diag-
nosticadas de SOPQ.'Tambidn se ha demostrado disminuci6n de
los niveles androginicos y la induccidn de ciclos or..ulatorios. Esra ac-
cioD pL.cde ,er medi.rdr por la merlbrminr.
En la obesidad m<irbida, el hirsutismo se produce un exceso
de androgcrros debido a dos tausa.:
po, un lado. por la disnrinu-
cion dc los niveles circulanres de SHBC. que aumenr; lr r:.a dc
testosterona libre perifdrica. Por otro, por la interferencia provo-
cada a nivel ovirico, originada por el exceso de esrr6genos de ori,
gen extraglandular qLrc comporta la anovulaci6n y el exceso de
produccidn de andr6genos.
Por ello, la indicaci6n de una dieta adecuacla (realista y basa-
da en los nuevos conceptos dietdticos actuales, favoreciendo la
dieta meditetrdnea baja en hidlatos de carbono) es de suma im-
portancia, ya que se ha demosrrado que la reduccidn de peso, jun-
to con el ejercicio adecuado, logran descender los niveles de
andr6genos, mejorar la resistencia a Ia insulina y favotecer el res-
tablecimienro de los niveles normales lipldicos, asi como dismi-
nuir el estado inflarnatorio y normalizar Ia coagulacidn.r:
Asimisnro c;be desracar la mejorii especracu.ar del sindrome me-
tab6lico en e\ras Frcienres. :i se alcanzan los obierivos previsros.
r.l )'conro se ha denrosrredo en l.rs prcienres dragnosric:drs de
slndrome rnetabdlico y que han sido rlaradas mediante cirugia
reduccora g:istrica. La redrrcci6n drdstica del peso se correlacion6
espectacularmente con la mejorla e incluso desparici6n de las al-
reraciones del sindromc.ta
labla 64'2 Acciones hormonales de los gestagenos
I Tran sf. Acc, Acc,
I
endometrial estrogenica antiestro
Progesterona
Desogestrel s,/D
Drospirenona s/D
Ci!lroterona
Cestodeno
Norgestimato s/o s/D
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dirigido a frenar el exceso de sintesis de andrdgenos, y en esle
(on(exto se incluyer los 6rmaco. siguienres:
Alticonceprivos orales:
Con gestigenos antiandroginicos/con gestdgenos no an-
tiandroginicos.
Dexametasona,
GnRH anilogos.
Fdrmacos de accidn perifdrica:
Espironolactona
Flutamida
Finasteride
Eflornitina
Esra opci6n terapiutica representa, hoy en dla, el 90olo de las te-
rapias del hiperandrogenismo, sierdo los aiticonceptivos orales los
mds utilizados.
A nti o nce? ti uo t o ra I ct :
Se utilizan especialmenre en el hiperandrogenjsmo de causa ova-
rica y se basan en la reducci<jn de los niveles iirculaorcs de andr6-
Senos po, su accion cenrral inhibiroria de las gonadorrofinas. Sin
cmbargo. se dispone de preparados conrbinados que urilizarr gesri-
genos con propicdades anriandrogdnicas que los hacen muy ade.
cuados para el 6n rerapeurrco. Se revisan por separado esros dos
tipos de ACO (Tabla 64-2\.
Preparados a base dt gestigenos afitiafldtuglnicos:
5e incluyen aqui Ios preparados a ba.e de erinil esrradiol y ace.
rrlo de cip,oreron. o el aceraro de clormadinona (no dicponible en
nuestro pais), o mic recienremeure Ia drospirenona, que actdan de
Ibrma mixta, inhibiendo los niveles de gonidotrofinai y, por canto,
inhibiendo la actividad ovdrica y la produccidn de andidgenos y/o,
actuardo a oivel del receptor donde compiten con el andrdgeno y
reducen su actividad.
En especial, el acetato de ciproterona es un agenre gestagdnico
y antiandr6geno mu/ potente, que impide la uni6n del an&tigeno
con su receptor y compite con la 5a-dihidrotestosterona, evitando
su accirin. Tambidn lnhibe el citocromo P450- 17-hidroxilasa v re-
Ac€. Acc.
androgeni( a antiandro
-+ I
-+

duce la esteroidogdnesis, tanto a nivel ovdrico como supmrrenal.
Cllnicamenre, actria a todos los niveles donde se hallen los recepto-
res androgioicos y, en combinacidn con erinilestadiol, inhibe la
ovulaci6n, al suprimir los niveles de gonadorrofinas. Por [ltimo, os-
tenta actividad glucocorticoidea segtn dosis que puedc iahibir los
ni"eles de ACTH. Represenraba la rerapia de eleccidn de rodos
aquelJo< hiperandrogenismos de origen ovdrico y tambien en Ias foc
mas leves de hiperplasia suprarrcnal congCnica parcial, de expresi6n
tardia, en la que s€ ha dernostrado el beneficio de este preparado. Se
utiliza a dosis de 2 mg/d er combinaci6n con 35 mcg de eriniles-
tradiol (Diane-35). En casos muy severos de hirsutismo, puede aso-
ciarse al anticonceptivo 10 mg/d de acetato de ciproterona, aunque
debe entonces vigilarse el funciooalisno suprarreflal.
En crlauidn ai Diarre. hay que remarcar que eo el afio 1994 la
Agencir Alemana del Medicamenro redacr<i un irlorme detellado
sobre sus efectos secundarios, a raiz de la invesrigaci6n de la muer-
re por cincer hepir ico de una pacienre que habra romado el prepa-
rado por espacio de I4 arios. Aunque el dicramen final fue de no
causalidad. se iosiste en evirar el uso de Dirne en Dxcienres.on con-
traindicaciones va conocidas. en espe(ial ., pr'.i.n,.. con riesgo
tromboemb6licJ.
Informes posteriores de oras agencias han provocado que la pro-
pia casa comercial haya incluido en el prospecro la recomenda-ir5n
de utilizaci6n de Diane s6lo en pacienres con signos de hiperan-
drogenismo y de segunda l{nea, es decir', evirar su utilizaci6nin pa-
clentes que s6lo necesiran efecco a n r iconceprivo.t' Hay que recordar
que Diane-35 es el (nico anriconceprivo oruicombinado financia-
do por el Sisrema Nacional de Salud. Curiosa y recienlemen[e. se ha
comercjalizado el genirico que Ileva la misma compo'icidn y en su
ficha ricnica no Jpar€c€ la res(riLci6n de indicacitin.
Otrot gest/ige o! antidndroglnios: tales como el acetaro de clor-
madinona (otro derivado de la I 7-O H -progesterona ) y el dieno-
gesr. un norderivado. Se utiiizan rcmbiin en asocjaci6n.on el
etinilestradiol- Su mecanismo de acci6n es parecido al de acerato de
ciproterona, pero sin la inhibicidn porenre sobre la esteroidogine-
sis, con una acci6n glucocorricoide mucho merror,
Recienremence ha hecho su aplrici6n un nuevo gesrigeoo an.
tiandroginuio. la drospirenona, que parece destinado"a suitiruir al
acetato de ciprorerona. En efecto, drospirenona tiene un per6l pa-
recido, aunque distinto, al acetato de ciprorerona. Es un gestigeno
potente, con propiedades antiandrogdnicas y sin propiedadeimi-
neralocorticoides, que se traduce clinicamente en un descenso del
hirsutismo y poca o nula acci6n sobre la rerencidn hidrica.t6 Su com-
binaciorr con el erinil-esrradiol es el DreDarado candidaro oara el re.
levo de las indicaciones anriconcJpri'ua. de los prepar'ados con
acetaro de cipro[erona, especialmente su utilizacidn a [argo plazo.
Otros anticonceptiaos: todo tipo de aociconceptivo puede reducir
ia concentraci6n de andr6genos mediante su atcidn ovulosrdtica.
Sin embargo. deben utilizarse aquellos preparado. con gestdgenos
poco androgCnicos, para no incremenrer el hiperandrogenismo pol
acci6n directa del f{rmaco. De hecho, se disponen de Suenas alier-
nar ivas rerapiuticas como lar combinaciones de er inilerrradiol y ges-
tigenos de segunda y rercera generacion como levonorgestlel.
detogerrrel o ge!rodene. que demuesrran ura acci6n androginica
muy baja. Se utiiizan en casos le,es de hirsurismo. Por conria, de-
benevitarselos preparados a base de norgestrelo norestjsterona por
su alto perfil androgCnico.
Coticoidet
[.a dexametasona e. el fdrmaco de eleccirin oara los hinerandro-
genismos de origen suprarrenal provocados po'r un dCfici't enzim:i-
Lico. En ertos ceso. la adminisrraciSn de un corricoide suple el dificir
merabdlico e inhibe los elevados niveles de ACfH. resotnsables del
exceso de produccron androgCnic:. La dexametasona sl utiliza a do-
sis que oscilan entre 0.25 y 0,5 mgld, y la predni"ona, a dosis de
5-7.5 mg/d, si bien generalmenre se urilizan las dosis mis bajas 1de
forma alrerna.i Tias la normalizaci<in de los niveles androgdniios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anovulaci6n hiperandroq6nica
se insraura la dosis mdi baja de manrenimienro para, al c.bo de 2-
3 meses, suspender el tracamienro, Posteriormente deben conrro-
larse los niveles androeinicos.
Hay que remarcar [,re su urilizacidn en la cllnica es esLes.r y limi-
tada casi al uatamiento de las formas mds severas de dificir enzimdti-
co debido a que. por un lado. ya se ha comenrado quc muchas de las
lormas parciales responden aJ aceraro de cJprorerona y la dro\pireno-
na y, en segundo lugar. debido a que el corricoide no tiene accidn a ni-
vel del recepror androgdnico, por Io que. a pe"el de [a reducci<jn de loc
niveles andropinicos. su /cci6n sobre las consecuenci,rs del hioeran-
drogenismo ei menor. Prdct icamente. se reserva para aquellas p'acien.
res con hiper:rndrogenismo de origen suprarrenJ, por dificir
enzimrticos de tipo parci:J muy marcados, r on ralore" bxaler eleva-
dos de I 7-OH-progesrerona, con dinica imporranre de hirsuri.mo y
que oo responden de forma adecuada al 'raruniento habirual.
Aa,lhgos de la GtRH:
Lo: andlogos de Ia GnRH rienen Ia propiedad de inhibir la ec-
tividad ov{rica. va que inhiben la secrecidn de gorradorrofinas r ni-
vel hipofisalio. io, 'ello, indr..n un esrado de menopausia corr un
hipoeirrogen irmo muy marcado. aunque con nivelei inhibido\ de
Ias gonadotrofinas. Por dicho motivo se han utilizado en el trara-
miento del hiperandroqenismo no rumoral de origen oririco, con
buenos resultados. Sin"embargo, no pueden urilizlrse en lo" Lipe- IV
landrogenismos de cau.sa suprarrenal, por razones obvias.
Uno de los inconvenientes de estos preparados es el hipoestro-
genismo marcado que provocan. Io que no les h,rce apropiados pa-
ra el uso prolongado. Sin embargo. se han desarrollado esquema.
de rcrapii addla"ch,'s err la" que s! urilizan (onjunramenre con rn-
iiconceprivor de perfil no androgenico. A diferencia de lo qrre pue-
de ocuirir en los'rraremieotos 3e endomerriosi" o miomirrr*i., la
asociaci6n del estt6geno no incerfiere €on el tratamienro de base y
permite alargar el tiempo de administracidn. Hay que reseirar que
su utilizaci6n actuai es puntual y limitada a casos con sinromarolo-
gia muy imporranre que no responden a las rerapia. habiruales. Ade-
rnis. su. urilizaci6n en estas pacienres es temporrl y. sus efecros,
reversrbles.
Fdrnacos de accidn periflrica:
Bloguean el.receptor perifCrico de xndr6genos y se Lrrilizan es-
pecialmente en ios casos de hirsurismo idiop{rico, en los que no se
demrertra un exceso de producci6r, androginic,r o en aqJello. ca-
sos de ffatamiento sin respuesra:
' Espironolactona, de baja utilizaci6n en nuestro ambienre.
' Flutamida: el dnico antiandr6geno puro, sin accidn hormonal.
' Finasteride.
' Eflornitina.
kros firmacos no presenran acrividad hormonal y por renro,
actian como antiandrdgenos puros. evirando su accicjn a nirel del
leccPtor.
Bpironolactoxa:
La espironolactona es un deri"ado de la aldosrerona y aniloqo de
la 5a'dihidrocestosrerona, de porente accidn diuririca. que acr'i co-
mo anragonis(a de la aldosteiona y que ha dernosrrado une acci6n
an!iandrogenica por competencia a nivel del lecepror androgenico.
Tambidn acnha por inhibicr<in de Ir l7-hidroxilasa. disminuycndo
Ia s{nresis de andr<ieenos. Muv aDroDiada Dara su udlizaci6n in oa.
cientes obesas que "pueden p.!".irtri hip.iensidn y resisrerrcir i
la
insulina. aparre de su hiperandrogenismo.5n Las dosis electivas sorr
100-200 mg/d y a lar dosis mis altas puede interfer;r con l,r se(re-
ci6n de gonadotrofinas y provocar:rheraciones mensrruales. Debe
asociarse a un anticonceprivo en pacienres en edad fertil y que de-
seen contracepci6n,
Fluwtnida:
Es un preparado no hormonal (rr ifl uoromer ilisobr.rriran ilrde)
que se ha utilizado ampliamenre, a dosis alras, en el rraramienro dei
(dncer avrnz-ado de prdrrala. En lo. rilrimos alios han aparecido di-
 Medicina de la reproducci6n humana
ver"os trabajor sobrc rLr urilira. i6n a dosis baias y con buenos rerrl.
tados en elrraramicnro del hir,urisrno hiperandroginico. Acria blo-
queando el re(ep(or androgenico c impide, por rah(o, su unidn con
el andrdgeno. A nivcl perilerico provoca un.r elevacidn dc los nive-
les de testoxerona y de LH. Ln los *rudio5 dfniloi se ha conDro.
bado srr efecro en;l rratamienro dei l-irsurismo, sin demosLrarsL
cambior a ni,el de los aldrdgenos plasmdricos.
Cabe remarcar egui Io' electos recundarios hepiricos, que han
sido comunicados cuando se utilizan las dosis mds elevadas, de
750 mg/d fir.r, I g/d. Se han publicado caros de hepatiris fulmi
nanrcs al usar csras dosis.',o En rotal,.c ha c"timado un Iozo dchc-
parotoxicidad. cor, rccupera.idn roral en la mayoria de los pacienres
al suspcnder la medic.rcidn. 5in embargo, esre nivel de alecraci6n
hepdci.e no re ha comprobado cuando ie urilizan Ls dosi> nris ha-
)a: Gntre )50. 375 mg/d) que se urilizan para el rraram ienco del hir-
surismo, Como es de suDoner, este ftrmaco no es de Drimera
elecci6n para e[ rraramienro del hiperandrogenirmo. Dadn su tera-
togenia. debe uriliz.rrse siempre en combina.i6n con un mirodo an-
tiLonceplivo seguro. generalnrellre anriconreptivos.
Finaxeride:
El finasteride es un inhibidor selectivo de la enzima 5-alfa-re-
durrasa, que caralizr la conversirin de re5rosrerona:r 5 dehidro-tey
rosreronr. cl merahoiiro reducido con rnayor acrivid:d androginiia,
reduciendo, asl, sus niveles circulantes.
Scha indicado ru emplcoadosi. b;jasde I-2,5 mq/d. en lo,.a-
de prrron femerino de perdida de cabello. con res-uliados v,rria.
'o'
bles, no muy coosisrenres. Dada .u rerarogenicidad. es preciso su
edminisrraci6n con anri(onLeprivos orale*, {rre porer'.iarisu ef.cro.
Debe combinarse con compuesros con activid;d antiandrosdnica
(tipo drospircnona) o gest:igenos sin efecto androgdnico, coimo el
desogestrel.
Recienremenre se ha publicado la posible uril:dad de la admi-
nisrracion de finasreride, asociada a Ia urilizaci6n de gonadorrofi.
na., en aquell"s pacierrtes ron ciclos de inducci<jn de [a ovulacidn
previamenrc fallidos. Sirr embrrgo. su urilizaci<in sisremdrica cllni-
ca no esri estabiecida.tl
-
F.Jlornitina:
Ia ellornirioa <s un inhibidor esper-ifico e irreversible de le en-
zim, ornirin. de.arboxilara (ODCt, que es unr de las enzimas cla-
ve en el crecinrienro del pelo. La resrosrerono se rra5rbrma a nivel
perifdrico err dihidrotesrosrerona tDHT) por efecro de Ie enzim.
5-alfa reductasa. La DHT, al unirse a su reieptor en el foliculo pi-
loso estirnula la sintesis de ODC. La ODC aiu vez cataliza el piso
de or nir in,: a purr<.(ila. nreraboliru qu( in te, ! icnc <n la sinresis rle
poliaminr\. que son resporrsables de la prolileracidn de las cdlulas
marricide' del lollculo piloso y de la diferenciacidn y producci6n de
la" protern.rs de la vaina del pelo. Por rrnro, ir ellornlcina rerrasa el
crecimiento del pelo provocando una minianrri:4c;dn progre'iva del
foliculo piloso. Aunque la eflornirina inhibc irreveriiblimenrc la
ODC, sus cfccror el lolculo piloso son reversibles aJ suspen-
'obre
der rl rraramienr,r.
La eflornitina se utiliza en la cl(nica como tratamiento local der-
matoldgico del hirsutisrno, especialmente el vello faciai, de mayor
impacto psicol<igico. Se aplica como crema al 1 I,5olo, 2 veces al dia,
durante un minimo de 6 meses.
En dos ensayos clinicos multicintricos realizados en 596 muje-
res con exceso de vello hcial, se demostr6 mediante mitodos obje-
tivos y subjerivos que la aplicacidn de Lrna percurCoea de eflornirina
en mujeres con exceso de vello facial es menor del lolo cuando se
aplica la crema al tJ.qo/o.'. Tambiin se ha urilizado, con buenos
resulr:du". en combirra..tin con Ja depilacidn.on r.ryo liser.
En la muier joven. con lrecuencia el hiperandrogenismo traduce
la presencia de un slndrome de orarios poliquistico."gue acompa-
"e
ERRNVPHGLFRVRUJ
na de ano'".ulac idn. Erra anovulaci6n persisrenre se atompana de se-
crecidn esrroginic: sin la , onrraposlcidn gestageni(a, Pol: unlo. este
estimulaci6n persisrente del endomerrio c-onstiiuye un facror de ries-
go real para la rransFormacicin hiperplJsica y cl desarrollo de un ade-
nocarcinoma.63 La reducci6n de este riesgo implica un tratatniento
preventivo rd(cuado de la hiperplasia endornerrlal y ya se ha comen.
rado que una buena ,olucidn la con'tiru)e la Luilizacidn de anricon-
ceprivos orrle\. En aquellx J'acienLes que no dereen romar anri-
conceprivo:, debeli prescribirse l: roma peri6dica y crdnica de gesti-
genos para descamar el erdomer rio. <on pauras de gesrdgenos natu-
rales (omo le progesrerona micronizcda,-a dosis dalOO:200 me/d.
desde el dia t j al"2s de un cicio enificial preesrablecido, o con ire-
droxiprogesreronr, a dosis de 5 mg/d. de li misma forma que clan-
terior. EJ oLjetivo con ambos esquemes es reducir loi efecros
indeseables de la errimulacidn eslrogCnica sosrenida sobre el endo-
metflo.
Los anticonceptivos orales pLreden coDstituir otra forma de tra-
tamienro.l permrrir di.minuir los niveles de LH y Ia producci6n de
andrdgenos ovdricos. y aumenrer Ir SHBC. f,s atoniejable la utiti-
zacidn de anLjconLeptivo" en dosis bajas dc esrrdgcnos y gesrdgcnos
qin electo androginico. Dentro de isros es ricil Ia combinaci6n de
<t inilcstradiol y gerlodrno. destreestrcl o ciororerona. Sin embarpo.
deben remarca rie publ icacioner" recienres que ;ndican un po.iBle
riesso de ia utilizarion de lo" anriconceorivos en oacienies co"
SOFQ. por alreraciones de la coagulaci<inl."espe.ialinenre en mu-
teres adlcras al raba.o. Por ello, debe oresrarse esoecial arenci6o a la
hisroria dinica de Ir pac.enre v los posibles facrores de riesgo adi-
cionales, asj como recomcndai cl ccsc del mbaqr.rismo, ri-i .r.o.
"rr los di-
En relaci6n al riesgo <ardiova.cular, ya se han .omenrado
versos facrores de riesgo que se rsocian a esra parologia. especial-
mente en prcsencia de la insulinorresistencia. Por ello,-debe tiatarse
el hiperinsulinismo, si exisre. mediante la reduccidn de oeso corno-
ra1 y la toma de sensibilizadores a la insulina ripo merlormina. E
desl.nso de los niveles dr insulina ayuda, en mlcho. casos, a me.
iorar otros aspeclos del cuedro, como el hioerandropenismo r la
anor.,ulacJdn. Jmponanre umbiin. au nque diftcllde consiguit la pnic-
t,ca habrtual de eJercrcro.
El 509o de las pacienrer con SOPQesrdn amenorreicas y hasra
un 30olo presentan irrcguJaridader nrensrlualer secundarias a ano-
vulacidn. Por ranro, esra\ pacientes presenlan esrerilidad de causa
anovularoria susceprible de rreramicnco.
En rodas las pacientes, y anres de esrablecer una rerapia farma-
col6gica, se deberd indical cl eqrilo de vida mis adecuado, con la
adopciSn de las medidas higienico .dierir icas rnis apropiades:
' Pdrdida de peso. al ireno. de un
5o'0. que pueie conseguir
por si sola la ovulacido y el embarazo.
Abandonar tabaquismo y el alcohol.
Indicar el ejercicio adecuado seg(n condiciones de la pa-
crent€.
En caso de que las medidas anteriores no fueran suficientes, exis-
ten dos estrategias bCsicas de induccidn midica de la onrlacidn y, en ra-
ras ocasiones, se utilizan procedimientos quinlrgicos (Thbla 64-3)-
5usrancia de eccion esrrogrni.u no esreroide, d citraro de do-
mifeno se ha urilizado ampiiamenre como inducror de Ia ovulaci6n
cn pacienres con SOPQ y se con'idera el firmaco de primcra elec-
cidn en el uatamieno de la anovulaci6n.
Para.u utilizacion. un asunt., dcbar.ido lo constituye la necesi-
dad de efeccuar un esrudio previo compleLo de esrerilidad. Peosamos
qrre la prictica dc un sernir ogroma prrede resuJ Lar de urilidad y di-
lerir el resto de explora, ione. hasLa ei pr imer ciclo de traramienio de
3 meses fdonde se <oncenrran la mryo, parre de ixiros de la rerapia),
Sin embargo. y como resutra logico, anres de su urilizacidn sl diben

Tabla 64'3. Tratamiento de la anovulaci6n en el SoPQ
l. Medidas higi6nico-diet6ticas
. Dieta
. Ejercicio
'
Suprimir habitos t6xicos
ll. lnhlbici6n de los niveles/a(ci6n de and169enos/estr6genos
.Clomifeno
.Corticoides
. lnhibidores de la aromatasa
lll. Tratamiento de la resistencia a la insulina
. Biguanidas: metformina
.Glitazonas
lV, Tratamiento quirirgico (d ri I li tlg\
dercartarse orras <ausas oo,ibles de anovulacion. la or.rencia con-
comiranre de hiperporlairinemia y la exisrencia de pirrologra endo-
metrial.
Su mecanismo de accidn se besa en ,u dCbil Doder errroednico
v 5u accrdn de rgonista part ral a nivel hiporalamohipofi"ar% que
permite liberar la producci6n de FSH. De esta manera, se produce
cl crecimienro folicular y la ovrrlacidn."l con efecriridrd conrrarra-
da para conseguir ei emberszo. Posee una prolongada vida mcdia
en el organismo. hecho que se ha considerado como un porencial
ricsgo di rcrat,-,gcnia que'no ha sido dernostrado cu.rndo'se urili,,a
en protocolos de inducci6n.
El clomifeno se uriliz: a dosis iniciales de 50 me/d, desde el 5"
ha,r: el ao dia del ciclo, y el pico de LH suele oc,.rriir unr senranr
nlis tarde. lor ello se aconsejan relaciones sexuales cad, dos dia" a
parrir del l4'del ciclo. Se acorrseja urr conrrol de temperarura ba.
sel como medio indirecro de derecrar ia ovutaci6o. Alrnoue se hr
aconseiado el uso sistematico de la ecoerafla. no ,e obLielen re.ul'
tado. superiores. En crso de tallo de ovulacirin rres cre, imienro fo-
licular y en pacieotes con luteinizaci6n folicular, es aconsejable el
uso de HCG para provocar la ovulaci6n, cuando el follculo alcanza
un ramaio superior a l7 n-tm.
5i no se produce respuesrr. deben incremenr,rrse leq dosis h.rrr.r
un m;iximo de 200 mg/d y persi.Lir cn cll.rs hasra un rrrjximo d,
J-4 ciclos. Esra pauta, si bien rierre una c[r.rrvidad de lrasra un -0-
80o/o de ovLrlacion(s y un 40olo de embarazos. riene el incon,"enico-
re del alargamien to del periodo de tratamienro y- por ello.
.
reLomrenoa un pal,la mas corta, con rncremenro de dost( md5 ripl-
'.
do. 5e considera un riempo mdximo aceprable de 6 meses.
Los efecros secundari6s del clomilenri prreden aparecer ya con la
dosis de 50 mg y afectan a un 15-I7olo de Ias pacientes. Consisren
en nduseas. vdmitos, sofocJ(iones, trastornos qastroinresrinales, di-
l
plopia, lorofobia. visidn borrosa. ccfalea seqLridad uaeinal. que de-
saparecen al suspender la medicaci6n. Tambidn se han comunicado
.esos de hiperesl im u lacidn ovdlica leve.
En caso de fallo de terapia, se ha postulado la utilizaci6n cr:n-
comitante de dexamecasona para disminuir los niveles androgini-
cos.66 Aunque no existen ensayos controlados, se ha recomenilado
la urilizacion de lo" rgonisra" de Ia dopcmina ell oacienres con
SOPQ que presentan [al"crorr., o nivelis elevados de lRL. Tam.
bien su uso a Ia adminisr raci6n de mer form ina, que, cunru
se esocia
veremos, no parcce Jumenrar las po"ibilidades de cxito en rerminos
de ovulaci6n/gescacidn.
Ha.rr un 20oo de las prcienre: con SOPQ prescntan re,puerrrs
an6m;la: al resr Je h ACTH. lo que implic: un nirel aelevedo de
andr6genos de origen adrenal.
Por ello, se ha asociado la adrninisrraci6n de corticoides a la re-
rapia inductora de la ovulacirin en aquellas pacienles con sindrome
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anovulaci6n hiperandrog6nica
de ovarios poliqulsticos que no responde. adecuadamenre a la mis-
ma. De Forma inleresante, hay que resaltar que la administreci6n
de dexametasona puede regular el ciclo en casi la cuarta parte de ias
mujerer con hiperandrogenismo de origen ovjrico que presenran
oligomcnorrea y que su a5ociacidn con (lomifeno puede lener una
mayor acci6n ovulatoria.6T
Como es habitual, deben evitarse las dosis excesivas que puedan
provocrr una inhibicj6n grave del eje hipdfisis suprarrenal. ya que
a esras dosis cs dif{cil que ie presenren las complicacionet ripicas de
los corticoides. Arencidn especial debe prestarse al control de los
glicidos, especialmente en las pacientes obesa.s en las que la preve-
lencia de la resistencia a Ia insulina es alta, en las que es mejor abs-
tenerse de utilizar esta terapia.
Debido a la asociacidn entre SOPQ y resistencia a la insulina,
tarnbiiD se ha recomendado la metformina en casos de hiperinsuli-
nernia manifiesta. La hipdtesis para su empleo en la anovLllaci6n del
SOPQ estriba en el descenso de los andr6genos que pueda o6ce-
nerse tras la mejoria de la resistencia a la insulina y el descerso de
los niveles circulantes de insuliua. Esre descenso de andrdgenos pro-
vocaria, a su vez, un descenso de los niveles de estradiol y, por ello,
un incremenlo de la FSH y la subsiguiente estimulacidn del creci IV
mienro folicular No obrtanre, y como se expone a conrinuacidn.
sus tesultados no son uniformes."^
La merformina se utiliza a dosis diarias que oscilan eorre los
I .500 y los 2.000 mg, por via oral 1 reparrida en 2 rom.rs. I c< do
sis se incrementan de lorma gradual, para evirar lo! efecros secun-
darios, en erpecial los del rubo digesrivo, hrsr; alcanzrr las dosis
mdximas requeridas o roleradas.
En cuanto a los resulrrdo:, exisre una enorme canrid:rd dc in-
formaci<ln disponible en la literacura y, e modo dc resumen. pucdc
consignarse las siguientcs conclusion(t de una rrvj\idn t(cienrc so-
bre el tema:tl
, En pacienres con SOPQ, la administracidn de metlormina
riene una acci6n superior al placebo, eo relacido a la induc-
ci6n de Ia orrlacirin. aunque no se ha demosrrado r,n malor
nrjmero de embarazos conseguidos. probablemerrre debido
al diseio de estos estudios.
No existe una demostraci6n clara de ia suoerioridad de clo-
mifeno uersu metformina, en el tratamierito de la ar, ovula,
ci6n y, prcbablemenre, dependa de las catacterlsticas de cada
caso y de la consideraci6n del riempo de tratamiento, mds
largo para la metformina.
La merformina es una opcidn viJida pera aquellas prcienre.
con mall tolerancia al clomileno, o lal <1ue piecisen cvirar. en
lo posible, un embarazo mtilriple.
La combirraci6n de merlormirra ton clomileno no (iene ma-
yor efic.rcia que la monorerapic 1 por cllo. dcbe evitarse co-
mo primera llnea de rrrtamienro de la anovulacidn..'
Eo casos de rcsistencia al clomifeno puede resultar [ril la
adici6n de metformina, debido a los cambios hormonales
producidos.
La metformina es superior, en cuanto a su acci6n ovulatoria,
aJtratamiento quirirrgico.
En ciclos inducidos con gonadorrofinar. la asociacicjn de
metf6rmina reduce la dosis adminisrrada, favore.e el desa-
rrollo monofolicular 1 disminuye el ndmero de ciclos can.
celados. luede disrninuir el porcenraje de sindrome de
hiperesrimulacion. especialmenre en pacicnres en programas
de FIV-n
No se han demosrrado efectos delerdreos de la merformina
sobre el desarrollo embrionario o fetal, ysi bien en un riem-
po sc.omcntd la posible urilizacirin de h metlormina du.
ranre el embarazo, ya que parece mejorar la: Lasas ,.le aborro
y de diabetes gestacional, sio apaientes e€ectos teraroginicos
 Medicina de la reproducci6n humana
530
y de lar compliacione\ acompananres. rro exirre la sufi.ien-
Ie evidencia cliniapore re, onrendar su uco durante el em.
brrazo ni como prerraramienro. I)or ello, Ia adminisrracidn
debe suspendene, por precauci6n, urra vez se diagnosrique el
embarazo y, en este sentido, se har comlmicado posiblejries-
gos asoriados. r,omo la acido.i' Id.rica. hcparoiicidad y au-
mento de la morbilidad ca rdiovascular'r \Tabla 64-4).'
Por ello, y en base a sus efectos secundarios, el empleo de met-
tormina eo pacienres con SOPQ no debe ser rutinario et,r relaci6n
a la induccirjn de la ovulaci<in v debe rerrringirsc r mujeres con in-
tolemnci. r la glucosa. estarrdo .o
n r reindicad en personas con rrds-
rornos que puedan aumenrar el riergo de acidosis lictica. incluycndo
ploblcma' renele, ,creerinina mayor de 150 umol/L), enlermedad
pulmonar y hepiri.a.-r D<bc ser usada con precaucidn rn p;cientes
que han suFrido de inlarro de miocardio. lriperren.idn arierial, ac
c'idenre cerebro,,aqcuiar, ceioacidosis o comr' d irbirico.. .irugia in-
tesrinal con exrirpacidn de un segmeoto o anemia.
Loc inhibidores de la iromeresa represenran la opci6n mds no-
vedosa en el manejo de esra patologii y su utilizacidn sc hasa err
la idea de reducir los nivele" circu'anies de escr6genos. aJ impedir h
convctsidn periferica de aldrrigenos.
Los estudios iniciales col los inhibidorcs de a.omatase 0etrozo-
ie) rugieren que pudieran ser tan electir,os como el clomiferro en la
rnduc.idn de h <,rtulacidn, con ixiro en l2 a I5olor oero la eviden-
cia e. arin in:uficienre y el lerrozole no esrj aprobadb para el crata-
mienro de la intirtiiidad.-r
La urilizacirin de las gonadorrofinas Dara inducir la or rrlacirin
en el SOPQ basa en laionsraracicin de-la inhibici6n de los nive-
"e
les de FSH tlpicos del slndlome. Por ello, su utilizaci6n seria un ver-
dadero tratamiento de sus!irucidn. La disponibilidad actual de FSH
recombinanrc-'pcrmitc una indurcirin sin LH. uno de los proble-
mas atribuidos a la urilizacion ds las mezclar de ponadorroita. de
urigcn u-inario. Por rodo ello. y debido a la su lcci6n efecriva, la
udlizacidn de FSHr esrd ganado rerreno dentro de la acruacidn te-
rapdutica eo estas pecientes, aunque de segunda linea en las pacien-
res resisrenre" al clomifeno. Sin embargo, la urilizacidn de FSH en
pacienre' con SOPQ enrrais un riesgo mayor de hiperesrimulrci6n
ovdri.a y de embarazo m dple, ya que esras pacienres son mds sen-
siblcr a la acci<in e.rimuladola, probablcmenre por la preexisrenci:
de urr grupo de [ollculos lisros pa-ra el cre(inieriro.
Tabla 64-4. Efectos adversos de la utilizaci6n de met-
formina6e
Poco Bastante Muy
frecuentes frecuentes frecue ntes
Acidosis lactica Dolor toricico Dolor abdomlnal
Fallohepatico Gustometrlico Flatulencia/distensi6n
Fragilidadungueal Estrefiimiento
Enrojecimiento Diarrea
cutaneo Pirosis
Sudoraci6n Nausea/v6mito
Alopecia
l
ERRNVPHGLFRVRUJ
El ciclo se inicia el 3" dIa desde la menstruaci6n y, como paso
prerio. equr si se recornielda haber.omplerado el protocolo de es-
crrdio de esrerilidad. e.pecielmerrre con la prdcrica pievia de una hi'.
terosalp ingogr aJ Ia y de'un seminograma. Se urilizai dosis inicjales de
37,5-50 uild v se recorrrienda conrLol ecogriGco a parrir del 5" dia
de administraci<in. Si bien no existe conseriso sobre ia utilidad de las
determinaciones de esuadiol, su conocimiento puede informar so-
bre la tcndencia a la hioeresdmulaci6n.
L.r dosis inicial se modi{ica en ara. el objerivo: conseguir un de-
sarrollo monofolicular. Las dosis se aunenran, ea casoi de inicio
con dosis bajas, c.rda 7 dia: (de forma progresiva, (asi siemDre do-
blanrlot. En la mayoria de los.asos se obriine el resultado iras l0-
I4 dias de esrimul:cion (mClodo rr?-r1). En algunas pacienres con
respuesra errdrico:e uriirzc el metodo scp-down, con irrrcio a dosis
me)ores! gue se disminuler, respuesra. Este mdtodo no es re-
'egr.in
.omendable generalmenre en pdciences con \OPQ. Tias alcanzar el
desarrollo folicular, se administra una dosis rinica de 5.000-1.000 ui/d
de HCG y se recomi€ndan relaciones sexuales hasra dos-tres dias
postinyecci6n. Se supone unr eficacit de <asi el70o/o rras tres ciclos
de induccirin. 'tn c:ro de no conseguirse el embarazo. deberj apli-
carse el prorocolo es(fidar de rra.a,i ie,rro de la pareja esriril, me-
dianre lAC o FWen los osos mar rebeldes.
Soo tres los efcctos secundarios mds imponantes de la utilizaci6n
de la: gonadorro6rras. f.n primer iugar. el embarazo mriliple. B cvi-
drnre que segtin las dosis uiilizrdas. ir esrar pacienres resulta ldJl el re.
cluramienro de mi: de un folrculo. Esra Doiibi]idad debe conrrolare
mediante ecografia y calceiar el ciclo en dso de r.rn reclurarniento exa-
gerado. En segundo lugar, se incremerlta la posibilidad de abono.75 No
se 'abe el porqu{ aunque se supore quc puedejugar un papel negari-
vo el exceso de esrrrigenos o bien que pueda deberse a otras causas no
detcctada. en el esrLldro previo. En rercer iugar. el sindrome de hipe-
resrimulacidn ovirica. En el 5()PQ, lo< ovario. presenran una .ensibi-
lidad mayor a las gonadorlofina,. Aparte, ya ixi"re una cohurrc de
foliculos preseleccionrdos. lre.hos que pueder fuvorecer le aprrici6n
del srndrom<. Por ello. se recomrenda un conrrol muv esrriclo cuando
se utilizari gonadorofinas en estas pacientes con SOfQ, y1a se ha co-
mentado la posible utilidad de la merformina en pacientes SOPQcon
riesgo probado de hipercstimulaci6n.
Cuando Srein y Ievenrhal csrudiaron los primeros casos de
SOPQ. observaron que. en aqutllas pacientes en las que sc realizo ura
bioprii ovdrrc.r. se produio uo porcei, aje de embatazts tras la cirugfa.
Hipotetizaron que el secucstro de masa ov#ica a1rrd6 a conseguii el
crecimieoto folitular y se populzr izd la reecti6n cuneiforme dil o,a-
rio como rraramienro del SOPQ. Esrud os posreriores demosrraron Ia
eficacia hrsta cieno punro de esi rdc n ica, pero se comprobd que ex!r-
ria la posibilidad di produccion de adherencia por ia inrewencirin
que pod ia agr:var lo que re prerendia corregir, Ademds. la resecci6n
cuneitorme implica un :ecue(rro importanrc de oociros. Por rodo elto.
actualmenre esl, tecnrc, erra.onrraindicada. Sin enrbareo. alpunos
aurores han modificaJo la re(niL.r, mediante la cual se prirican"inci-
siones con Iaset o agujeros en l..r
'uperficie del ovario. Se prerende qrre
la desrruccidn de microquisies puede descender li producci6n
',irios
momenrdnea de esreroides y permirir el incrrmenro de loi niueles de
FSH, Si bien se har comunicado resultados favombles, es evidente
que esta ticnica debe utiiizarse de forma muy puntual en casos difi-
ciles y previo consentinriento de ia pacienre.

sirsrfsts c$rtreEpTu*L
El sindrome de los ovarios poliquisticos constituye un cuadro
de alteraci6n del ciclo reproductivo, debido a la presencia de
un nivel excesivo, aciclico y no cohtrolado de andr6genos,
sintetizados a nivel del estroma ovarico, en donde pueden
observarse los tipicos foliculos de menos de I0 mm, radia-
les, que dan nofibre al sihdrome.
Clinicamente, suele presentarse el cuadro clasico de anovu-
laci6n, hirsutismo/esterilidad y obesidad, con inicio en la pu-
bertad.
Su etiologia se desconoce aunque son varios los factores que
se han implicado: base gen€tica, resistencia a la ihsulina, al-
teraaiones de Ia regulaci6n hipotalamica, alteraciones en la
esteroid096nesis ovarica y la propia obesidad (aunque no es-
tA presente en todas las paciehtes).
Las pacientes con resistencia a la insulina tienen riesgo de
desarrollar una diabetes frarca y presentan un cuadro me-
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Anovulacion hiperandrog6nica
tab6lico caracteristico, que se ha asociado al sindrome meta-
b6llco. Sin embargo, no parece que el SOPQ forme parte del
m is mo.
Ademds, estas pacientes tienen riesgo inarementado, a largo
plazo, de padecer enfermedad cardiovascular y neoplasia de
endometrio,
El diagn6stico se basa en las aaracteristicas cliniaas, la de
mostraci6n del hiperandrogenismo y la ecografia.
El tratamiento debe alender a las diferentes vertient€s del
sindrome:
. Tratamiento del hiperandrogenismo y del hiperinsullnis-
mo, si se halla presente.
. Tratamiento de la esterilidad, en aquellas pacientes que
asi lo soliciten.
. Prevenci6n y tratamiento de las compli.acione5, a largo
plazo, dei sindrome.
IV
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Hemorragias uterinas funcionales. Concepto"
Flemorragias ovulatorias. Hemorragias anovulatorias.
Hemorragia de causa extragenital
R. Matorras Weinig, J. Esteban Carcia y S.
Por hemorragia uterina funcional (HUF) (o disfuncional) se de-
signa a todos;ouellos sangr:do: de origen urerino, en rucenc:a de
embirrazo. en lot que no existe una causa orgdnica; es. por tanto. un
diagn6rrico de exclus.<jn. F. un problemj ginecologico muy fie-
cuente que atecra a mujeres de cualquier edad.- S< esrim: que an:-
rece en aproxim:demenre el SJoo di las mujeres que acuden a un,
clinica ginecol6gica, aumenrando hasra un 690lo en las mujeres pe-
ri y posmenopdr-rsicas.'
Tras una evaluaci6n mericulosr. en aproximadamence un rerci.
de los_sangrados uterinos an6malos no se evidencia r.rna causa orgd-
Para su estudio, dada la diversidad de edologias, podemos difc-
renciar enrre hemouagias ovularoria: y anovuhioriir.s. a,i .omo di-
ridir a Ias pacienrer por grupos erar ios
Cuando exisren mensrruaciones regulares (de 2l a J5 dra9, hebi-
rualmenre lo. ci.los son orrlatorios. cn cspecial qi hay dismenorrea o
sirrronras premen:l'uaJes asociado,: err esros aJ,o.. cl sa nqr"do t . urre
de nran<ra ,ecundaria a delecros en la hemosracia lo. al en:domerrirl.,
En cambio. el sangrado rrregular. ccicLco. suele indi..rr rnolulacron
u oligoanovulecidn en esras paciente. a desorderes
"icndo "ecundario
sisrcmitos o a mecani:mos endocriroso-larmacolrisicos. :,
_ Enrre las hemorragias ovularorias, que.uponeiel 809n de rodos
Jos casosrr hay clue diFerenciar:2r
Polimenorrea o incremento de la frecuencia men.rrual. El
esrudio histoldgico pone de raani0esto un endometrio nor-
rnal o con una insuficiencia progerr.lcional (:ecrecirir defi-
crenLe o maduracion irregular).
Hipermcnorrea o menorragia o ircrcmenro cn cl sangrado
nrenstlualen un ci.lo de duraci6n ntrrmal.
Hemorragia ovulatoria o mesociclica. Corresponde a una
disrupci6n endometria.l con descenso de ios esti6genos en el
periodo perionrlatorio,
Hemorragia posmenstrual- Con frecuencia corresponde a
una andmala regeneraci6n endometrial.
I_a menstruacirjn e5 un proceso muy complejo en el que e.rdn
.
rmpllcadol esrrdgeno\ y gestJgenos. l asi conro srrs receprores. los
voros endometnales, su.rancias vasoactiva. 1 procesos de regenera.
ci6n endometrial.
En condiciones normaJes, Ia msn.1rrr.;6, .s desen<adenade oor
el ceqe del alorre de progesterona. Ello induce la vasoconstriccion
de las arrerias erpirales que e. modulada. enrrc orror. por ia prosra-
glandina F2cr y Ia cndoi<lina-1. que \c rrLu(nrrrn en conLenrra-
,iones eleradat en el endomerrio premensrrual y el miomerrio
.uperficial.rr 5in embargo. t.rmbidn tiay p'".rrgl,"ji"r, vrsodilau
doras en el esrroma endomerrial lcomo la pro-sraglandina F2t v el
miomerrio sL,perficial rcomo L prosraglandira l2j.:.i como cjx'rdo
nirri,o. de porenre accidn vasodilaradora.
Existen orros mecanismos de control del salrsrado mensrrual cu,
yo mecurr.mo de accicio comienza a ser aclaradoiA,f, la macriz extra.
celula-r del endomerr io es lragmenrada por las mauizmeraloororeinasa:
(MMP) y orrls enzim.r, pr6reol{rica. que se liberan conlorme baiarr
lo' niveles de progesterona en la sesLrnda aase del ciclo.2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 65
Conzilez Lopera
En ia.fisiopatologia de la HUF ovulatoria podemos diferenciar
.
dos grandes grupos de causas:
Deficienre produrcicin hormonal. bien por una frse lolicu-
iar cor ra o prolongadr, o por unr deficiinte produccicin de
progesteronr del cLLerpo lireor o pol una ey-
"nsuficiencia
ceriva producci6n de progeslerooa tenlermedad de Helben
o persistencia del cuerpo lireo). Esre ripo de trasrorno. se
corresponden generalmenre con la polimenorrea cu*ndo los
-iclos son corros. mienrras que cuar,do no ie elcLreor.,rn
acorr.rdor prrede corresponder a una menorragia.
Afteracion en la hemosresr.r locer endomerriil fs I. .),,<i
mds frecuenre de menorragir {inclLryendo aquillas de cau;a
orginica). Muchas vece: limenorraeja es debida a deseoL.i
liL:-rios en la , ascularura .ndonr.r ri,i v m;.,-.r.i,l .,,ri l,
va"ocon<rriccidn y la agregac:On plaqu'eraria producrdrs por
la pro.raglandina f2o y el rromboxarlo A) y la r.rsodilJra-
<ion de la pro5raglandina E2; Ia prorr,rciclina. '
_
En pdcieores coo menor raeia se ha iomprr-rbalu rna mayor con-
..n,rr.ldn endomerrial de lr "pro.raglandi;a F, ,1. accion riasociila
radora. ' Igualmenre. re ha'demEsrrado una asoriacion entre
(orcentracion de prosraglandinas torales (PCF. PCl,2 y PCl2n; y
cantidad media de sangrado mensrrual.' Tambiin parece jugar un
papel imporranLe el incremento err la ar ri' iJad fibrinoliLica del en-
domerrio,r "' dado que el rraramienro con inhibidnres de la fibri-
nrilisis disminuye el iangrado men"rrual.
Generaimente, este trastorno se debe a una estimulacidn conri-
nuada del endomerrio por Iur c'rrdgcnos sin el cor.respondierrre
aporte ale Progesterona.
Como consecuencia de ello se producen una serie de anomalrrr
endometri.rle. progresj".rs que u.rn desde la hiperplasia endomeLrial
a la hrperplasi" glandr.rler qursrica 1 r h hiperplaiia adelonraro,a o
atipica. pre.urrora Jei .ancer endomerrial..,
Con frecuencia, en la HUF anovulatoria ocurre el llamado san-
grado por disrLrpci<in. Se produce u na prolile,acidr anormal del en
domerrio y en il. sin que.e efecrue una desc:maci6n roral pol la
caiJa de e:trdgenos..utgen fendmenos loc.Jes, con derr.rollo rrirr-
crdnico de esrrorlJ y vasos. incurvacion de erros, necrosi", hemo-
ragias y descarraci6n parcirl con saogr.:do: de diversa intensid:d y
duraci6n.rb
Si bien cn la HUF anovulatoria la causa es sisrimica. los meca-
nirmos herno'rdricos locales pueden e.rar oel rurbados secundari r.
menre a la ausencia de produccicin cicliia de proge.rerona y l.r
correspondieore biosinresis deendorelin.r- I . prosiaglind.nas y orrrs
susrancia: que inrervienen en Ia hemosrasia endon-err:al.
Dado qr-re <l ,Jiagn<jsrico de la HUF se efecrua por exclusidn. se
.impone la necesidad de realizar una min:ciora;njmne,ri. y explo.
raci6n clinica 1 un jrricioso empleo de la. prueba, complemenLirias
[anJirica. errudro ccogrdfi.o e-hisroldgico)
La ccogralia rransvaginal con o .in insrilacitin incr.aure'ina de
ruelo salioo (sonohisr.rografia) ha dcmo.rrado ser uno de los mr-
jores mdtodos para la evaluaci6n del endometrio y la cavidad ureri-
aa en estas pacientes.T
 Medicina de la reproducci6n humana
534
Deben iovestigarse las posibles causas de sangrado de causa ex-
tragenical, que se exponen al final de este capltulo.
Hay que tener en cuenta que conforme se incrementa la edad de
ia paciente, aumenta Ia frecuencia de clue el sangrado tenga una cau-
sa neopl:isica. Asl, enrre las mu.ieres perimenop{usicas con sengra-
do urerino anormal se ha reseiado una frecuencia que oscila entre
el 0 i cl 5oo.:: miencras que en la pormenopau.ia esre porcentaie
asciends al l0oo.r" tn esre grupo de edad la hi.reros.opia repres.n-
tr el prrrdn oro prra la evalua(i6n y cl diagn6sriro de HUF.7
Un: "ez esrabl.cido el diagndsrico de HUF. el siguierrte paso ha
de ir encaminrdo a esrable(er la nacur, eza o!'ulatoria o anovularo-
ria del proceso.
En una pacicnte anovulatoria sc deben invesrigar los po'iblcs
rcontecimientos de\encadenanrer rJles como e!rrds tisico o psfqui-
co, trastornos alimentarios y cambios ponderales impoltantes. En las
plcienres con excesiva ganancia ponderal. astenia. e,rreiimienro,
.alda del cabello o edema. debe de'cartarse un hipotiroidismo nre.
diante la determinacidn de TSH. En los casos en que exista gal:rc-
torrea, cefalea frontal cr6nica en llnea media v disrninuci6n lateral
del campo visual, debe realizarse una determi'naci6n de prolactina,
y, eventualmente, una resonancia nuclear hipofisaria. En presencia
de obesidad e hirsutismo habri que descartar un sindrome de ova-
rio poliqulstico, con las correspondienres determinaciones analiricas.
Entre las causas sistdmicas a descartar, ademds del hiporiroidis-
mo, debenos considetar las coegulopatias. Distintos esiudios han
dcmosrraclo un aumento de h prevalencia de enfermedad de \on
lWllLebr.:nd un crtar pacicntes'r qur oscilaria enrre un 5 y un 24o0.
En ocasiones, ias reciin nacidas presenran sangrado vaginel co-
mo consecuencia de 1a estimulaci6n transplacentaria del endometrio
por los estrdgenos maternos. Se resuelve espontdn€amente y no pre-
cisa tratami€nto.l
En ni6as prepriberes la HUF aparece con una fiecuencia menor
del )oo, siendo la principal cau<a de hemorragia oros procesos co,
mo traumarismos, lesiones del rracro genitel benignas o mahgnas.
prcscn<ia de cuerpos exrraios. casos de pubertad precoz o inaluso
abusos sexuales.z9
:':.',1..,
La presencia de hemorragias uterinas en esras pacienre! es de po-
co mJs del 20olo,r'siendo el 95ob de ellas t-rncionales.o
Durante los pr.meros:rrios rras Ia menarquia. con frecuencia se
producc,r srngrrdos inovularorios. Son debidos a la falta de madu-
raci<in del eje hipoulamohipofisario, que no pr<.duce el pico de LH
en respuesta a los estr6genos perifCricos. Como coosecuencia del es'
timulo cootinuado por los estr6genos, ei endometrio se vuelve ex-
cesivrmenre grueso y v:scular. y al no haber epone de progesterona
se produce una descamrcidn descoordinada. la cual pucde causar
un sangrado importante.
El sangrado puede empeorar dcbido al incremento en Ia sinte-
sis deprostacidinas en los capilares endometriales por el estimulo es-
troginico no compensado por la progesterona. Habiaualmente, este
tipo de HUF se resuelve espontileamente dos o tles a6os despuis
de la menarquia. Su pelsistencia posterior requiere ser evaluadi di-
flcamente.
El diagldstico diferencial incluye la anovulaci6n, las hemorragias
lelacionadas con el emllarazo, hemorragias por toma de anticon-
ceprivos, anomalias hematol6gicas. infe<,-iones del rrecro geniral,
problemas endocrinos o sisrCmicos como el hiporiroidismo y la dis.
funcion hepdrica o causrs dnatdmical (anomalias del conducro de
Mtiller como ios tabiques vaginales).ra
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tras los dos a rres airo' que siguen a la menarquia, los ciclos
mensrrueles se ajus(an habirualmente a una duracidn de 2l a 40
dlas, con un sangrado que dura menos de .iete dias. La causa de
HUF m{s habitual en este grupo poblacional es hormonal, ov,ula-
toria, pero por sistema debemos pensar en la hemorragia relaciona-
da con el embarazo. y como parre de la valoraci<in de la hemorragia
anormal se obrendr, ricmprl prueba de embarazo.r'
El resro de cr.radros a descartar serian aquellas hemorragias de-
bidas al uso de anr iconcepr ivo.. causas endocrinas, anar6mica.s co-
mo la presencil de mioma, uterinos o pdlipos endometriales,
coaguloparias, causas infecciosas y. por supuesto, neoplasix del apa-
rato genrtal.
En la perimenopausia hay una elevada Frecuencia de HU F Con-
[,.:rme el ovario envejece. se hacc .nenos sensible a la FSH y LH,
produciendo men05 estrdgenos a pesar de niveles normales o eleva-
dos de gonadorropinas. Aunque exi"ten suficientes nir eles de estr6-
genos para esrimule-r la proliferacion endomerrial, no riene Iugar el
escenso mrso('lLli(o que indure el pico de LH. por lo que no ocu-
rre la transformaci6n secrerora. Como consecuencia de Ia esrimula-
cion esrroginica persisterte re produce el sangrado inrermirente o la
descamacron rrresul2r
Recordcmos que la HLF en lzs rdolescenres habitualmenre es
debida a L anovulacidn , J una inadccuada esrimulacidn esrrogeni-
ca del endometrio.
Lr condulta depc"rdrri de lo' nivc,les Jc hemoglobina y la in-
rensidad del Si la hemoglobina ., -"yor"d" t2 gidLy el
'angrrio.
sangrado no es muy i.tenso, suele ser suficienre tranquilizar a la pa-
ciente y a su familia, administrar ferroterapia y reer.'aluar el caso alos
tfes-sels meses.
En carnbio, si la anemia es intensa, el tratamiento ha de hacer-
ic (on eslrogcnos a aita' dosi,. Con la administraci<in inrravenosa dc
25 mg de estrriBenos cquinos .onjugados cada (uarro horas gene-
ralmente se consigue u na respue.ta rapida. La adminisrracidn por via
oral de dosis tan altas suele ser mai rolerada.to F,n pacientes lemo-
dindmicamente estables se puede intentar un tratamienro oml con
2.5 mg de esrrogenos eguinos no conjugado. rada cuarro c seil ho-
ras duranre 14 a 2l dias
Una vez se haya conrrolrdo el :angrado. se adminisrrar.in gestdge-
nos ((olno aleraro de medrorprogesrerona, l0 mg/12 h) duranre 7-
l0 djar. Otra pauta de rratamienro vdlida consisrc rn la admi:ristracidrr
de articonceprivos orales prr ia e.ubilizacidn inicial. Un esouema cli-
,ico de rrararirienro es la aimirri,tracirjn de un comprirnido'(de al me-
noq J5-50 microgramos de escrdgeno) tres veces al dla duranre sicre
dir-s, tras los <uales .e ploduciri Lrn srngrado por deprirzci6o de cin-
co dias, al rirmino de los cuales se elictuario dos meses de tratamien-
to conyencional con anriconceptiros orales (ACO).
Concluido este per{odo, ei tmtamiento se i.rterrumpe y se ualo-
ra la evolrrci6n de la pacienre. Si se produce un nuevo episodio de
.angr:do. Jos ACO (ombinados repre\enran un ruranrienlo eficaz
y bararo.
En el manejo de la HUF en la edad reproductiva se debe rener
en ruenta si exisre deseo de embrrazo o deseo (onlreceprivo, asi (o-
mo Ia po:ibilidad de contraindi.aciones al rraramienro midico.
5i existe desco reproJu.tiro. debr efeccLrar.e el esrudio 1 rrara.
miento especi0co de esrerilidad.
El raramienro dependerd del ripo de trastorno:
 Hemorragias uterinas funcionales
El rrararriento mds efic;l suele ser la adminisrracion de se\tr.
genor err segurrda fase. Si ex.sre deseo anricooceptivo. el lirn:io de
rlecci<in .orr lns anriconceprivos orales.
Ccneriime.rte. er de c.casa inten.idad y una vez comprobado
rr, origen,funcional no se plecis.r adm in iscr.ri rr:r am ienro aJguno. Si
el ungr.rdoes inrensrr o ia pacierrre r'eclama rraramienro. puedc en-
sayarse Ia adminisoaci6n de estr6geflos mesociciicamenre.
Habitualmente ocurre duranre los primeros ciclos de trata-
miento y se resuelve espontdneamente a parrir del tercer ciclo. En
orr:s ocuione. obede.e a Ia ff,lrr de ingesta de aJgurra pa,r ill.r. T" m
hien puede .er dehidn a l, in.eraccirii con dere"rmin';do' medi.,r.
menros como a guno. anribi6ricos y anriconruisivanres. Ia
condurra a seguil ronsisre en in,icrir en la neceridad de tomar las
pasrillas tiernpre a 1a mjsma hora.
Err ausenr ia de olvidos, se cambi:ra' a un ACO .ol m,vor do.
sis de estr6genos.
.
Ceneralmenre. c,rrece de repercusiones cli6ica. que hag.rn nece-
safl o aomtn!5trat' un ffaramlento.
Si lo requiriese. pueden adrninisrrar,e ssrr.igenos lo. p'imir*
dras del ciclo.
El tratamienro de elecci6n en la HUF anovl atoria es hormonal.
lirndrrnenuaimenre, on ge,(;genos. mienrras que el de la menotraeia
lo son los anuinflamatorio, no es.eroideos o lo! :rrLilihrinolrrico. N"
obstenle- en eite apaJrrdo €\pondremos Conjunremenle I.rs opcione.
relapeuricas de anrbo: ripo. de I IU F. va q.re compa-rren nur ne;o\a al-
lerrarivas rerrpeurjra\. ii bien.on diiireirre orden pretiren.ial.
La adurinistracidn de gesrigenos, como el aceraro de medroxi-
p,ogr)rerond, consigus un conrrol ellcaz de h lretuencia y rambiin
de 1., inreDsidad del langrado. lo, rneiores res.rkado. se cons.prLen
cu.rndo el <rrudio endoi-recriol pu,o de mrnifiesro crmbios orolife.
rarivo\. l.,io ob\ldnrc, enrrc c I l0 y el 20oo de las oacienre> .on cam-
bios sccrrrores rambiCn responderCn bien ol rratamienro.r El
tratamienro ciclico con gesrigenos es una buena alernativa en las
pacienrer eu l:rs que esrjn connaindicedor lo, ACO.
L-a admili.rraci<in crcli.a de norcrindr.ona durarrre I0 drar al mes
elsargrado mensuual en mds del 5070 de las pacientes coo
re,gul-ariza
HUF anovulatoria.6 2 r En cambio, en la HUF ovrrlatoria Jos gestdge-
noi en regunda 6ce r:ramenre .on eficcces.., I Un reciente meiarnii-
sjs ha demo.rmdo-oue en la HUI ovulatoria los gesrlgeno" er) segund,
lJ5e \on nrcno. ettcacer que otrr.,rJrernariras Lcrapiuri.r. (dcido rra.
nerimico. danazol, DIU liberador.e, de ge"rdgeno.)
Orro modo de rdmrrivrcciSo de los ie"rdeno" es de mrnera -oro-
Iong;da y clclic:-. Asi. la rdminisrr:cion de"norerindronr 5 me/8 h
desde el dL 5. aJ 20. di"m inul e el sarrgrcdo nrenscruai err u n 8 =,i,.
,
I-sra paLrr: rerapiuri.; gurrda mjr reniejrnza.on lor regimene, con-
rinuo\ que erpond|en'os ., conrinuacion, ya qrre con l:s dosir v l.r
durrcicin <itado' qeneralmenre inhibe l: ovuljcion. La oer,r".,r.,,-
tongrrdr i .'clica.-no suele ser bien rolerada en ,,rr.,mi!n,o, ,upe.
riores a lres meses,2l
La.rdmini:rracion conrinlr,t de gesrigeno( podr,r \er mj5 eficr7
(rarrndo a menorragia ovularor:a q"ue la'rer:pia crclicc. lrn embar-
go. dc errudior quc Lr comparcn con orra5 1(,..ipiaj.
'c "arecc
ERRNVPHGLFRVRUJ
E?E
Generalmente se acepta que ios ACO son una buena alternati-
va terJpdurica en la HUI tarrro ovulatoria corno anovularoria: no
ob'rante. e\i(ren pocos esrudios al respecro.
En un rrab;jo se concluyo que los ACO monofrsicos oisrni-
nuian el sangrado menstrual en un 5Q0,6 sn la HUF ranro ovularo-
ri.r como anovulatoria. Sin e-nbargo. el tamano mue,rral analiz:do
fire muv pequefro.r6
En un errudio muv recienre, unAe(J rrilasico ..meioro mrrcho,
la clinio de la. muieies con HUF ano,ulaLoria. mieorrar qu..rilo
el 20oo dc las trarada. <on pla.ebo experimenra;on una mejoria se-
mejante.r3
Cuando eriste deseo de anriconceoci<in el traramienro de ori-
mera eleccion son los ACO, con los cuiles se consigue regular el ril
mo mensrrual v Beneralmenre tambidn disminuir IJinren-sidad de la
nrensrruacidn. En disrintos esudios se ha comprobado que para con-
trolar el sangrado de uoa HUF soo eficaces tanto los ACO con 30
como con 50 mictogramos de etinilestradiol, pero raramente se ne-
cesilan dosis de esrrdgeno' superiores a J5 microgramos de erini-
lestradiol. Si con_ello no se c;nsigue que ceda el-,angrrdo. dehe
cambrarse el gestegeno asoctado.
Si los ACO estin contraindicados, es conveniente administrar
tratamieotos IV
'5)o con gestdgeno:. Debe renerse en tuenra <1uc Ia.
nriniplldoras sdlo con [esrj[enor rienen una cficacia anricoricepri-
v; norablemenre inlerior a l: delos ACO combinados. En camti.,
los gesrigeno, de liberacidn prolongada proporcionan al mismo
riempo un buen conrrol del sangrado y una buena seguridad anri-
concePtlva.
En los rlltimos aios se esrdn obleniendo muv buenos resultados
con los dispositivos irtLaucerinos (DIU) imprJgnados de gestige-
nos. La mayori: de ellos liberan aoroximedamenie 20 m.crosr"r,ros
de levonorgesrrel al dia.-n Los DIU impregnado' en gerrJgefo* pr-
recen conseguir mayor reduccicin del sangrado mensrrrr:l que cual-
quier orra terapia mddica, al nrenos en la HUF ovularoria.l fur. se
ha comunicado que a los rres meses de.u aplicacidn.orr,ieuen una
reduccion del sairgrado mensuual del 94bo y a los l2 #eres de]
97%.r?r'r.oAlco;fararel D It J liberador de gesrigeno. con la r.-
serci6n endometrjal rrenshisteroscripica. se <orn-unic'd que s, bierr ia
reduccion del sangrado er, signifirJriv.rmenre menor,'on ja resec-
cion endomerrial {89 ,,r 7c)oo). d;cha diferencia no cra per. ibida por.
Iar pa,ierrtes. siendo el grrJo.lc rarisfa.uion .imilar En uno e.ru-
dio realizado con pacienres ctue se enconiraban yr Droeramadas Da-
ra la reslizacidn de una bjsierecromi.r, el 64q; d; lri qu. f,,.,'on
rratadas con DTU libcr:dores dc gc.rdgcno" finalmentc iancel"ro,,
la .ilugia. fierrte aJ l -ioo de las qu"e rec-ibieron uaramienro rreJico.
La urilizaci<in de DIU Iiberad^rer de serrasenos es rlLil rarnbierr
como anticonceprivo y cu dur)crdn es de"5 an;s. Los eiectos adver.
sos que se plesentan con mayor frecuencia son los sangrados trrLer-
mitenres, pero suelen ceder rra. lo:3 mese( de Lrarami;nro.',
Los AINES administrados duranre la menstruacidn disminuyen
el s:rrgrado mensrrual en la menorragia en Ln 20-(0ob. r . 5 Su me
irnismo de zcci6n se basa en la inhi6i.irin de la orosraplandrn-rin-
terasa, corr lo cual reducen Io, nirelr' <ndomeLriales dr Lrr,rirrpl:nc inr,
varod ilarrdoras. que .e enconrrab.m elevados en las pa.ienre!con nre-
norragi;. lo) mds empleado. son el dcido mefendmico t<00 me/8 h).
el ibuprofeno { 500 mg/ I2 h) y el naproyeno (550 me/ l2 h). Ln ee
neral son bien rolerados. pero pucden producir .f.cios sec-rndario.
ga.troinre.tinales como njusers. vdmiro., diarrear o dispcp,ia, por
lo que estdn ronrraindic:dos en pacierre. con rilce.n eair,td,'ode-
nal_ademi" de en pacienres con a"ma y .on inrolerarrJa a esre ripo
dc fJrmacos.r' Conilevan adcmds la vq111ia ds r.r rraremicnro, de
 l\4edicina de la reproducci6n humana
536
corta.duraci6fl, ya que se emplean exclusivam€nte duranre la mens-
Representan pues una bueoa elternariva para las pacientes con
deseo reproductivo. Mem:is mejoran la dismenorrea. Son muy po-
co eficaces en la HUF anourladora.
En una revisi6n de 16 estudios randomizados controiados que
comparaban los tratamienros medicos de la menorragia, los AINES
re"uliaron mds efic"ces que el placebo. pero msnos q"ue el da,razol y
el lcido traaeximico.re
El acido rranexamico es un aqenre anrifibrinuliricu qur produ-
ce, por rCrrnino medio. una reduclion dei 50oo en el"angrado mens-
Lru.rl en [a" pacientes (on menorragia. Puece que los njveles de los
ccrivadores del pla.min6geno (un grupo de enzimas que caLrsan ft-
brin6lisis) se encuentran aumentados en el endometrio de las mu-
jeres con meoorragia respecto a aquellas rnujcrc: con pirdidas
menstruales normals. El dciJo rranexdmico y orlo' anrifibrinoliti-
cos actuarlan opooidndose a la fibrin6lisis incrementada en las me-
norrdgias. Slr admioisrracion re realiza sdlo duranrc lo< dias con
sargrado excesivo, por lo que puede usarse cuando exisre deseo -e-
Se ha demostrado que e1 {cido trane*imico (1 g/5 h durante
los dias uno a cuatro del ciclo) es m:is eficaz que la noleristerona
(administrada del Jra 9 al 20). sin rener elecios se"undario" srg-
nificerivos. Cuando el sangrado menstrual era de 80 a 200 mL/rl-
clo, tras el tratarniento con dcido tranexdmico se hizo meoor de
80 m L en el 9lub d( los caso.. fn c.rmbio. (uando el sansrado era
mayor de 250 mL/ciclo no se alcanzcj la normalidad m?n.rrual.
(iendo preci\o recurrir a la rirrg(a.r" f,n un esrudio recienre se ha
demosrrado que el {cido rrallexlmico es m{s efiLaz que el icido
m(fendmico treduccidn del sangrado mensrrual en un 54olo fren-
re a un 20qo).1 ' Sn toler,rncia er buena. pero ocrsion llmenre pue-
de producir nJ.useas, v6mitos o diarrea. En un principio existia ei
temor de que el icido tranexdmico incrementase las complica-
cione, rroribosmb6Jicas. pero extensos seguimienros pobia(io-
nal€s han descartado esta asociaci6n.
Se puede r-rtilizar como flrnaco rinico o bi.n en cc,mbina,:i6n
con ACO, LraLemienLo( ciclicos ron gesrrgenos o DIU liberadorec
de gest{genos, disminu#ndose asl ain mis la pirdida hem:itica-,a
, '.:',
Aunque el danazol y los agonistas de la GnRH son eficaces en
el tratanriento de l.r HUF. su< efecros secundarios ) su eler.rdo cos-
lc dc\a(onrcjan su empleo en el cratamienro inicial de la HL!.
La cirugia suele emplearse en la HUI cuando fracasa e[ tata-
mienro midico o es mal rolerado. hav otra oarolopia asociada o exis-
ren prefer.n.ias espe.lfi.as por pani de la pacierrie o el gine.6-ogo.
En los dltimos aflos se han desarroilado numerosas racnicas qui-
lirgicas, dependiendo la elecci6n de cada una de ellas no s6lo de su
eficacia sino tambiCn de sus riesgos y complicaciones, recurrencias,
costes, bene{icios secundarios, experiencia quirrirgica y preferencias
de las pacientes.
La histerectomia consr-tuia harca hacc unot aios Ia unica aker-
natir.a quinirgica en la HUF, siendo €sta la indicacidn del 4,5 a 40olo
de las histerectomias." Lsta gran disparidad craduce canro diferen-
cias en la codifrcaci6n de las indicaciones como diferencias reales en
la prdctica clini.a, lgualmeure exisre gmn variabi]idad a la hora de
seleccionar el tipo de histerecromia, raoro para la hisrereccomia ro.
tal (abdominal, vaginal, asisdda por laparoscopia) como para la sub-
total (abdorninal, laparosc6pica).
En los tltimos a6os vienen cobrando cada vez mayor protago-
ERRNVPHGLFRVRUJ
nismo diferentes tdcnicas ercaminadas a conseguir Ia desrrucci6n
selecdva del endometrio, designadas con el nombre de ablaci6n en-
dometrial (AI,). Comporran Ia dc una corta eirancia hoipi-
'rntaja
ralaria, la ausencia de incisione" quirtirgjca' 1 la rdpida recuperaci6n.
Dichos procedimienLos drsn inuyen significarivamenLe el sangrado
mensrrual. y en ocJsroner rambiin la dismenorrea secunderia.- ''0
Aunque la A-E es resoiutiva etr bastantes pacientes, con frecuencia
otras precisar{n una nueva A-E, o una histerectomia.
Si bien iniciaimente se reseiarofl .ostes mrs bajos con la A-E quc
con la histerectomfa, en esrudios mds recientes se ha comprobado
que er seguimienro( prolongados en realidad el cosre direcro de la
A-F es mds a[o., En camb.o. -omo la reincorporacion a la rcrivid"d
laboral es m:is rdpida, la Al, tiene unos costes indirectos claramen-
te mds bajos.
En Ja A-E debe di'ringuirte enr re aquellas AI que se reJizan me-
dianre hisreroscopia v aq.rdllzLs .in r isualizaci6n hisreroscdpica.
.L.n Ja AI hisrelosctipic: hay diversai rnodalidades en las <uales sc
Ileva a cabo la destrucci6n endometria-l medianre ldser, radiofrecuen-
cia. energ(a rdrmica o rlecrrica. Con ella. obtiene una reduccid[
norable en eJ sangrado en mes del 90ouo de 'e las pacienteq. De Cstas
aproximadamente la mitad entra eo amenorrea, mientras que el res-
to tiene hipom€norrea o mensEruaciones normales.2t En los estudios
compatativos pubiicados hasta la fecha, Ia resecci6n mediante energia
elictrica es superior en comparacidn al ldser en lo que a una rcducci6n
del tiempo quirr.irgico ) a unr menor rasa de complicaciones por so-
brecarga hldrica te refiere. r rurque el riesgo d. p<rforacicin u.e.ina y
la frecuencia de hemomapia tms la intervenci6n es mavor-
Se ha seialado como"inconveniente que los resul'tados dptimos
con ia AL histeroscdpica necesiran un grado de experiencia y habi-
lidad de los que puede.rrecer el cirujano medio y que el grado de
sari.facci6n dc las oa.ienres, lo. 0.12 meses del rratamienro pare-
,a, -"yo, a, sometidas a hisrerectomia.3o
"" Respecto a la "qlallas
AI no hi5rero."6pica. rambidn erdsren drfercores pro-
cedimienro. con lo( cuaJe, re consigue Ja desrrLrccidn endomerrial e\i-
tando la hisrero'copia. medianre srsre.nas de liberacidrr de energla
a.i:ridos por ordenador. Fntre ellas:e encuenrran la ablaci6fl elecrro-
quinirgica mediante radioftecuencia, la aplicaci6n local de hiperter-
mia med.anre globos rCrmicos o medianre liquido libre, Ja criorerapia,
Ias microondas. el rratamienro forodinimico y l: aplioci6n dc ldscr
Nd:Yag de baja ;,orencia. fsras rc.r' icas son a(ractiuas porque precisan
rnenot entrenamiento para su realizaci6n, denen menor riesgo de per-
foraci6n uterina, asi como de absorcion sistdmica de liquido y pueden
realizarse de manera arobulatoria. Por todo ello se per6lan como al-
rernativas con gran futuro en el tratamiento de la HUF.
En los rildmos a6os, se ha hablado tambidn de la posibilidad de
instilar dcido tricloroacdtico iotraritero como tratamiento de Ias
HUF, aunque por el momento se necesitao mds estudios.lT
:']: ;.i r. Ii :i: ll
La <ausa de lat hemolragr"" extragenirales puede ser ),errogena
o sit(Cmica, Lnrre las .a,-rras sisremicas se encuenrran los trasrornos
de 1a coagulaci6n, la parologia tiroidea, las hepatopatlas, 1a insufi-
ciencia renal cr6nica, la aoemia apldsica, la leucemia y la sepsis.
Entre las causas endocdnas extmgenitales se encuentran el hipoti-
roidismo y el hipertiroidismo, Ia hiperprolactinemia, el sindrome de
Cushing, la enfermedad de Addison y la diabetes mal conrolada.
Entre las causas yatr6genas esdn los ACO, los contraceptivos
que condeflen s6lo gestiigenos, los DIU, ei raemieoro hormonal
\ustirurivo, el rsmoxifeno. los rorricoides. los anucoagulan[es, el dci-
do aceril.alicilico a alr;s dosis v los anticonvul:ivantis.!'
[.n las adoiescerrte:,.on :angrado funcional debe inve.rigarse
l; e:.i:ten,.ia de rangrado anrjnat sisrimico tposrraumarismoY. ex-
tracci6n denraria. et..J, )a que lo" rrarLorno. de la coagulacirin
no son infrecuenres en eqrr grupo. En las adolescenres esiudiadas
por sangrado urerino anormal se ha llegado a comunicar una fre-
cueocia de trastornos de la coagulacidn de hasta el l9olo.t Dicho
porcefltaje se elev6 hasta el 257o enrre aquellas cuya hemoglobi-
Hemorrag ias uterinas funcionales
na era inferior a l0 g/dl, y hasta el 507o cuando se precisd ingreso
hospitalario., En cambio, otros autores re6eren una frecuencia de
tan sdlo uo 3ol0.1r
Los principales rrastornos de la coagulacirin que pueden mani-
festarse como sangrado uterino anormal en la adolescencia son: en-
#
1,i-J \
La hemorraqia uterina funcjonal es un trastono com(n, espe-
cialmente al comienzo de la vida f6rtil, en torno a la menopau-
sia y despu{s de 6sta,
Su diagn6stico se establece por exclusion, debi6ndose tener
en cuenta, por su frecuencia, la posibilidad de embarazo,
p6lipos y miomas, y por su importancia, el cancer de en-
domet rio.
Especialn'lente en las rnujeres j6venes debe considerarse la
posibilidad de un trastorno de la coagulaci6n.
El tratamiento de elecci6n en la hemorragia funcional anovu-
fiiB t.J0{tiAri,,:r
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ERRNVPHGLFRVRUJ
fermedad de Von !(l'illebrand, pirpura trombocitopdnica idiopriri-
o
ca, lrlasemia (mayor,, anemia de Ianconi, dificit de protronbina
y eofermedad de Ganzmann-,
Por orra parre, se ha comunicado que la anemie gra"e por difi
cit de hierro no s6lo er la consecuencia de una HUF, sino que pue
de ser causa de ista.
Latoria es hormonal, fundamentalmente con gestagenos,
mientras que el de la menorragia lo son los antiinflamatorios
no esteroideos o los antifibrinoiiticos. En Ia menorragia, si
existe deseo anticonceptivo, la administraci6n de anticoncep-
tivos orales o la aplicaci6n de un dispositivo intrauterino liber
ador de levonorgestrel representan una buena opci6n.
La cirugia suele emplearse cuando fracasa el iratamiento
m6dico o es ma{ tolerado o hay otra patologia asociada.
Entre los tratamlentos quirilrgicos destacan a ablaci6n en
dometrial y la histerectomia.
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INTRODUCCI6N
El climaterio constitrLye una situaci6l fisioldgica, pr.res todas las
mujeres que viven un nimero suficiente de aiios acabin sufriindo-
lo. Sin embargo. la pirrlida de la luncidn oviric.r riene un: serie de
rcpcrcusiones derivada< de la accidn sisremrca de Io< esrrogeno". Al-
gunas de ellar sc inregr.rr en e. complejo sinrom:irico de lahr.rjer cLi.
'nrrdrica. mienr,rs llue orras se encuadra-n en paroloqiar cr6nicas
que purden ,er'.e modificad.rs por la calda hormonal.-La o,reopo-
rosi' ripu, I. o posnrenoplusica. cl prinuip. inregranre d"- )as ril
'eria
rimas. exisriendo meno' eviden.ia oara orras naLoloeias de srarr
rele'.rncia, com. pueden ser la enlernredad .rriiourr.il". o lr"di,-
funci6n cognitiva. Este capltulo seri dividido, por tanto, en dos par-
tes. I: prrmera esrrld dedic.rde r los srnromas mienrras, qr.re la
"eguoda,e concenrrarj err le o"reoporosi,. finalmeote..e hara'n aJ-
sunas con'ider'a. ionr' sobrc l, enfermedad .rrdiovasc,rlar.
L.r regre"ion de le funcrrin ovirica esti en Ia bere de la clinic.r
clim.rririce. LsLeroides y pepridos.onsriruyen el conjunro de la ac-
rividad endocrina del ovario. Ll crordio dc los mismos muertra oue
el parrcin de regre.irln no es ni pa.Llelo enrre elJos, ni urrilorrne'de
uuras mujeres a oeras.l
En general, el climarerio es dividido en tres periodos de limites
relativarnente difttsos, la premenopausia, la pirimenopausia y la
Ln rerrido esrricro, h premerropausia cs rodo aquel perlodo pre.
voa L menopausi.r. y por ranro se iniciaria cn cl naci,nicnro. Srn
cmbrrgo. aJ referir:e. el como fase Jel climarerio. re enriende que
'e
l';bla del per'lodo douJ< hay ya algdn .:mbio enJocrino mji o
rnenos definido. Concreramente, deline la exrensidn de riempo en
que sc dcte.ra rrn ciclo mis corro. aungue arir reg,rlar, I que se
acompana de un "., enso rnonorropiro de i5H ; prin-. ipios dc ciclo.
Aunque ha habido discusi6n sobre el mecanismo subyacerte a esre
ascenio, hay suficiente evidencia actualmente para airibuirlo a un
dererioro er la producci<in de inlribina B por parre del apararo lo-
Iir.lla r que tod.rvir qLrcda <n el or rri.-,. F n los uit im",s arioi e.rd con
centraodose mucho inreris err lo. <ambio. que \e producen en le
horm o na an ri-mulleriana (eo inglis artd-mullerian hirmona, AtrAH) .
Puesro que su perr6n de expresidn se a.jusu ; {olrculos que ya se en-
cuentran incluido. en Ja cohortc que hr puesto en mJrcl're. esen-
cial-nenrc foliculos primarios y prearrral<s, "e
se ha romado.omo un
indicador fiable dcl tamaiio de la cohorte de follculos en creci-
nrierto. L; rehcirin enrre e.e r.rm.riro y la rsrcrva ovirica ha hech,r
que se tome corru un indicador fi.rble de la misma.2
. La perimenopausia define un paso m{s adelante, dohde hay ya
alreracior en el perron del ciclo. como consecuencia de un, p'e-
sencia nrj' o meno" per:isrenre de ciclos -rnovul,: Lorios. I studios de
ploJuccidn e'reroidea por parte dc loli<ulos periovularorios cn csrc
periodo, midiendo Ja concenuaci6n de hormona en sangre y en li,
foli, ular. pelmiter . onfirnrar' ,1uc no h.ry dererio-ro en e.tr
-quido
luncion. Si r emb.ugo. probablemenre por delecios r nivel del ,611.
bark po<itito.'- o por ,rprrii6n de .ir lo, donde. por la razrin que
fuere. la cohorre folicular del ciclo en cucstion pre.enr; de"orrollo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 66
Patologia del climaterio
A. Cano Sdnchez
delectuoso, hay incremenro en la raia de sansrados mds o menos
pro[usos, que obligan a con:ulta mddica. El asci.rso monorr6pico de
FSH es ya mds persisrenre, e<rcndiCndose m:is daramenre i lo lar-
go de rodo el ciclo, lo que toexiste con una produccidn crtrogCnica
normal o, incluso en aleunos (asos, aha.
Valotaciones direcris sobre ovarioq procedenres de mlrjeres pe-
rimenoparisicas o menopausicas han confirmado que, con ciclos re-
gulares, el nfmero de follculos presentes en el ovario era diez veces
superior a Io enconlrado en perimenopar.isicas con irregularidad .l-
clica y alovulacicin. Por ranru, en todos los casos hay unos mini-
mos de produccicin horrr':onaJ. pero cuando los <iclos ie nrandenerr
rcgularer, lr produc(i6n esreroidea es de mayor magnirud, y se
acompaf,a de otulaci6n.
Esta relaci6n confirma claramente que el ramaio de la masa fo-
licularcs un dererminanre del compor am ier ro deleje hipor.iJamo-
hip6fiso-ovdrico. En ambo. -aso.. enconrrariamos ;na oFerta
esreroidea a.cptable. con rodo Io oue ello supone como esrlmulo
persirrente sobre disLirrtos 6rganos diana. como rl endomerrio o Ia
mama. tl pa116o hiperplasico endometrial. o los fendmenos de mas-
rodinia mantenida, son clarar \ecuela. de este esouema endocrino.
En la pormenopausia hay ya cese de funcicin'mensr r ual, [o que
coincide con una redu.cion rr uy significaciva en la doraci<io foli
cul.rr que gueda en la g<inada. fsre fin<imeno. sin embargo. debe
matiz:rse, puer en los prrmeros meses rras la menopausia eiposible
enconrrar aLin lolrculos capaces de secretar estr6genos. aulque no de
o,ular. Foti.ulo. primordiale,, por oLro lado. hin sido desiriror in-
cluso ras 10 anos de la menooausr:-
La <apacidad de produccion hormonal a partir de foliculos. sin
embargo, se agotr crsi por complelo en los primeros meses. y arrrl-
que hay algunas fluctuaciones hormonales deicritas induso aios tras
la menopausia. no se a:ocian con cpisodios de sangrado. A partir de
los primcros meses. por (anto, la producci6n enfocrina dil ovario
debe buscarse en otras estructuras de ia gldndula,
Estroma y medula oviricos rambiCn po.een capacidad esLeroi-
dogenica. aunqrre la canridad es n_uy inferior a la dela estrucrura fo.
licular La producci<in del eslroma escj masivmenre desplezada
hacia los andrrigenos. esenciclmenre androstendiona (A) y rlsrosre-
rona 11 ). con riuy cscasa produccicin dc proge"rerona o'esrr<igenos.
I a producei6n dr A, :in em[-,areo. es maisinil si se comoaraion la
originada en Ia reca foliculo. Ainque Ia airjvidad horm6nal del e,-
troma et insufiLienre para manrenir el rrofismo y desa-rollo de los
distinros 6rganos diala de los esreroides sexual;. hay que aceprar
que el ovario posnenopafsico es aJn ulu esrrucrura endocrino16-
gicamente xcri!a. La periferia del eslroma se ha mosrrado capaz de
producir esteroides rz aira. monrerrcndo su capacidad de reipLres-
ta a gonadotropinas.
En resumen, el estarus endocrino del ovario uas Ia menopau-
sia queda reducido a una produccidn e'reroidea residual poi los
res{os del apararo foli.ular presenre y por eJ compartimento es-
troma/medula, lo que vc desapareciendo eo su rotalidad en pocos
afros. La eliminacidn de follculos suoone Ia Ddrdida de Ia Dr;do.-
ci<in de esrrediol (E2) y progrsrerona, peroiambiin de Ii mayor
parre de A ovdrica. Lsa perdida e\ mcnoi marcada para la T. La
traducci6o de esror cJmbio. a nivel de la concenrracirin perilerica de
esros e.reroides. se conclcra cn descenso de aproximadamenLe un
507o para laA, y un descenso mds leve, detetminado esencial&ente
por disminuci6n en la producci6n hepdtica a pardr de A, para la T.

Puesto que cl csrrome conrinda producicndo andrdgeno\. exis-
re una elevaci6n en la rario ;ndr<igenos/esrrdgenos dc lr produccirin
ovirice, lo que puede justificar el desarrollo de hirsurismo, que se
observa en algunas mujeres posmenoparisicas.
Consriruyen el verdadero paradigma de la sinromatologia del fa-
llo ovdrico. Presentan una relaci6n remporal tan evidenie con la
transicidn menopdurica. que es generalmenrc cnrendido como su
marcador clinico por excelencia. Por igual tazdn, rcoresenra el ntjn-
cipal morivo de consulta de la m ujer-clim ariricr. y es considirado
como uno de los principaler determinanres del menoscabo que la cr-
lidad de vida sr-rfie en e'l climaterio.
5e describe como una oleada de calor. que se exriende por el tor-
so hacia la cara, y que se acomparia con lrecuencia de enlojecimienro
(urineo y transpiracidn. I ras el, Duede aoJre(er una 5ensacidn de
escalofrio, cortsecuencia de la caida de la r'emoeracura coroora]. tra
renraci<in de calor se asienra sobre la realidad ie aumen coJ objetivos
de remperarura en la piel como <onsecuencia de la vasodilatacicin
confi rmada con oletismosrafia.
tl parrdn de'sofocos {ue lar mu;ere\ .ufren es muy varicble. Se
describen grandet di[erencia< en srr incidencia enrre mujeres proce-
dentes de culruras disrinrar. de manera que Las occideniales los su-
fren con mds frecuencia (hasta 800/o) qui las asidcicas, que pueden
lleger a sdlo eJ l0%o. A la vez. son muy valiables errrre mujere. de la
mi5nu rultura, pudiendo presenrarse en forma oca:ional o frecuen-
re. durar'de.de segundos a vario. minuros, y manilestarse como un
le"e incremento de la temperar,.,ra o como rudoraci6n lranca. Hav
probablemente un sustrcro culrural. ademir de e(niLo, en le pre\ r-
lencia de e"ras molestias.'L La sinromatologia vasomorom ricne dos
componentrs, la propia de los rolocos y la for ma cn que dsros )e ui-
ven.por lxs mujeres siendo meiorsopor(rdos porl:sque presenran
un buen aJLrste pslcol69rco,
El sofoco con.riruye una disfunci<in que asienra en el sisrema
nervioso central, y concreemente en el hipot;ilamo. En realidad, se
originan por un descenso brusco en el umtral del cenrro rermorre-
guledor Fn favor de esra inrerpretacidn. lor solocos desaparecen o
re amortiguan si el medio amblenre es frio.
Por razones desconocidas, no hay sofocos (u.indo no ha exi\ri-
do uo contacto previo con e.trdgenos. Hay, no obsrante. ,iruacio.
nes de anovulacidn crdnic,r de origen hiporrlamico. que rursan con
accividad an6mala de mediadore.lenrrales implicados en la sintesis
o liberacidn de GnRH, y que condicionan aminorrea hipoesrrogd-
nica sin sofocos.
Hay rrna asociacidn enrre los pulso,, de LH y.la aparici6n de so-
focos. [o que llev6 a pensar que jodria exisrir Lrna rilacidn de cau-
5d-e[eLro Errrrr cl)os. Sin <mbargo. nr.r es isre el iaio. como
dernuestra que h.ry pulsos de LH sin soloros y que el bloqueo de los
mismos con, por ejemplo, enilogos sintdricos dc Gn RH se a<ocian
con solocos. Hly otros cambios locales en mediadores, rales (omo
carecolaminas u opiiceo\, qLre han 5ido propu(sros como derermi-
n€n(es de l, produccirin de rofoco<. A lecha accual,
de.,.onoce l.r.oncarenacion concreca de elementos oue 'in embarqo, se
medi.irizan
la asociaci6n enrre h ipoesr rogenismo y soloco..
El defi<ir estrogini,.o esrd en la r:jz delsoFoco. y sl umbrai de.a-
da muier a esra arociacion e. variable. Ero dererminl que nivele, li-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Patolooia del climaterio
539
geros de h ipoest r ogenismo. comparible. con cicrra capacidad menr-
rluaJ. puedan condicionar una evidenre clinjca vasornorora en .'l-
gunas mujeres. De hecho, es fiecuenre que los sofocos se inicien
durante la perimenopausja. De acuerdo a esrudios sobre la transici6n
perimenopdusica mds de la mitad de Ias mujeres presenrar sofocos
en los 2 a6o,; alrededor de la tilrima regla.
La duracidn dc los solo.or no es plrm"n"nle. )iuo quc rierrdcn
e amortiguarse a medida que pasa el tiempo. Sin embargo, rambidn
er ello hay gran variaci6n individual, no exisriendo ningdn marca-
dor que permira conocer de antemano cudl ser{ el periodo en que
esrarin presen(es en una dererminada mujer.
Junto a los sofoco,. hay urr: variedad de sinromas qrrc han sido
adscriros al clim.rer'o. Su asociacicjn con el hipogonrai,mo no e\
siempre evidente, ni su presencia ha sido siempie cl.rr.rmerre clerer.-
minada por cl fendmeno climaccrico. Por orro lado, la gran irtcgu-
laridad del patr6n.inromjrico enrre unas mujerc\ ) oria' difi,uha
Ilegar a una idea consistenre al respecto.
Hay lisras de sirrrom"s qr-re pueden hacerse e"idenres, r, incluro
rienden a acrmula.,.. en e,ie piriodo viral de la nrujer. iomo oiu.
rre con el insomnio, es factible oue su orevalencia aumenrad.r <n l.r
mujer climatCrica sea consecueucia de la coeriscencia de sulocos noc- IV
tur[os, sin que pueda con0rmarse r.rna respoDsabiiidad directa del
El rellejo mjs fiel del con:unro de sinromrs que de una formr u
orra se han ligado al climarerio e. lr esc:la de fil;rr y Kupperm:rn
(L.BK). Cenerada en la ddcada de 1950, fue diseriada ,on un pro-
ptisito de exhauscividad, de manera que cualquier sirrrorn,t o dis-
funci6n ligado al climarcrio en lorma m.is o meno\ clar.;. qucdase
reflejado en ella. lresenta en brrena rnedida.irrrornatologir iloridc.
detectable sobre rodo en les fa.es inr.iales del fallo ov.iricir. H.rv va-
loraciones con una perspectiva mds amplia, que acumulan el 'con,
juato de secuelas o rasgos clinicos asociados con el fendmeno
climatdrico.
Ln tabla 66-l incluye los concepros mis signific:rrivos qrre reco-
-. l. FRL
o"tli.o
pu.a. obse*rrse se prerende que. deuna lornr.r semi
!uantititiva, se llegue a establecer una
aproxrnracidn .r la repcrcusrdn
sintomatol6gica del climaterio en una aererminada mujei L.r. cli.-
tiotos coflceptos son puntuados con ul indice variable, entre el I y
e' 4. donde los solocos desracer por en.inre de lo. orro.. tesrin oui
Ia intensidad del sinroma sea ronsiderada como lc,e, -odired. o
importante, el factor por el que el lndice queda multiplicado oscila
entre 1 y 3.
Tabla 66-1. Conceptos principales recogidos pn el indice
de Blatt y Klpperman
Sintoma Factor
Sofocos
Parestesia 2
lns om n io
t2
Nerviosismo
Melancolia
V6rtigo
Fatiga
Artralgias
Cefalea
Palpitaciones
Hormigueo
 I\y'ediclna de la reproducci6n humana
La EBK ha sido muy criticada desde hace aflos. Enrr.e los defec-
ro. quc sc Ie arribuyen desrJca que es el mCdico, y no la muier, quien
fija el njuel de gravedad de lo' .inromas, lo que ei una limiucjrjd evi-
denre. puc. quirn puede medir con md. fiabilidad la repercusi6n de
la clinica e, quien L rufre. Orras insuficienciar de l: EBK re refie-
len a la ausenc : en 'a misma de dos sinromas climatericos muy lre-
cuenres. rales como la sequedad v:giraJ y la disminucion de litrdo.
1.r rdscripcicin de peso c cad.r sintoma de forma arbirraria, la urjli-
zrri6n de rdrminos (on6t)o\ rale( como hormigueo y paresrcsia, y
.obre todo el error grave que supone sumar la p-unrr.ra.idn de cada
.intoma. una ntaniobra esradjsti"amenre irlcorrecra \i ,ntcs nu )c ha
gorcnrizado la irrdepeodencia complela de los slntomas. Aunque
parrc tJe cstas deficien.ias h;n
'ido pircialmerre corregidar en lor asi
dcnominados "rzllcg de Kupperman nodifralar-.3. 16 cierro es que
rodo' ello" sufren d. una u o'rra insuficierrcia.
-':,,.r t,,,ti:rh,! t 11,1,1 ,y,:tt i:;
_ _Constituye uo determioante crucial en el complejo sintom:itico
de Ia mujer.iimarerica. : renor de hs manjfesrrciones expuerras en
encucstas prxcricadrs.r mujeres. De hecho. ha1 una incidencia alL.
de problem;s :exuale' en las m'rjere. que se ic;rcrn r las clinica de
menopausia. , Por orro lado. te rr.rra dc un problema .1ue.e da en
todas las elnia\. I Se rraca, por tarrto. de un ar<a m.ry importanre
po, su repercusidn .obre l, ialidad de vida. y por su p'arti.Llrr r.n
sibilidad a la longevidad.
La relaci<in sexual es un acto complejo donde hay un susteto fi-
.ico nece'ario, pero rrmbidn un compone,lre Dsi(oloeico v socio-
culrr.rel. Es rdemls ura realrdad que ia rcriviJad ,e #anri'ene con
buenos niveles a lo largo de roda la vidr cn alguno. indiriduos. y que
ello reporra uentajas dn el orden fisjco y psr'"quico. Po. esa razdn se
lrrrr de xn lelna (apica] que. si r enrbargo, cu(nra Lun informalidn
rodal h esrromaler y del hi-
rnsuhcrenre.
Fl dercenso err la actividad sexual oue Ia nruicr ri.n..n fech,.
que se solapan con l.rs del climarerio hi lleuroo: planrerr unr res
pon'.rhilidad e.pccifica para Lr rrenopausia. Junro a elJo. cs cvidcn.
re rlue la dulacirin de la relaci6n en un: pareja, rsr como orros
l'a.tore. di.rinros r la propia menopauria. puede rlecrer a la funcidn
sexual en hombres y mujeres.i2
Fr un ejtudio ya cld5ico. cruzado v longitudinal, sc encon116
que la tasa coicd cala a la mirad en el primer aii de mar rimonio, r que
requrlia otro' 20 aio\ para dividirse nurvamenrr por Jos.,, A la ho
ra de er aluar el elecro de la menopau'i.r. la sequedad , aginal. con l:
r-onsiguierrre ldrdida de lrrhric,rcicin y mJs que prob,ble di.parerrnia.
j.rnLo a la caicla de fluio vas.ular en el area geniral. son lendmenos
que difiiulr;rr la rela.Lon ro.ral propiarneni. di.lra. y que in.lus,.r
pueden ;.'r u. tr .'omo facrore" de reclrazo para la mi,sma.
Srgin cira Salvarierra,'" un errudio r.calizado en Corcborq sobre
800 muicres co.rcluyo que har un dererioro en la acr iuidad v eri la res-
pueitJ ,Jti.laccidn iexral de'la mujer a medida qre pr,ri 1,,' *or.
Junro a ello, confirmci uru inrerrsficir< i6n de er regre"ion <on lo, cam
hios menopjusico., lo que alecto a rodos los par?merros analizados,
intere'. re.puesta org-ismice. frecuencia coiral y dispareunia. Ese dere-
rioro. sobre todo Ia percepcidn de cambio qui las propi.rs mujeres ru-
vicron, fue mis m:ucado en los 5 .riro. anLeiiores a la menooausia.
McCoy y Darid<onF e.rudi;r'on prorpcctivamenre el efe.ro de
la menopausia sobre h: experiencia" ieruale' de un grupo de muje-
rcs. ernpezando desrle l,r prr menopeu.i..t. Lste esrudio aporr6 como
daro inreresanre la medid: paraleLa de hormonas en (angre. Confir.
mron qrre l: rTedir dc coiro' por semana descendio a 16 jargo de Ia
Lr:nrici6n climardrir.r. Ademi,,. y comprrando cou la ritrr:rcl.in Jn-
terior a la menoprusi.r, las mr.jeres rcni;n menos lantasias sexlLrles,
'uirian rna', sequedad vaginal du rante el coiro y experimenraban mc-
no. ,ar islar ri6n con el mi'mo. Todo, esros cambior se asociaban ,is.
nificarivarnenre con dercerso\ en L.2 y1l siendo esr.r :sociacidn mis
ERRNVPHGLFRVRUJ
potente para la T en lo rcfcrcnte a frecuencia coital. No obsante,
ouo estudio donde tambidn se midielon niveles hormonales, a la
par que confirmd su influencia, seiial6 igualmente la de ias caracre-
risr icas previrr de )a se> ualidad de c;da m ujer y la de Ior problemas
relacionados con el compzirero sexual. Fl esrudio PEPI, donde
rambren se incluyd una rima dedicada al estudio de la sexualidad,
confirm6 la importancia de Ia sequedad v:ginal y lriabi)idad como
causas de dirpareunia. y por ranro. de rnduccirin de un refleio de re-
chazo a la acLividad sexual Lorno algo molesro e in\ali\Tacrorio.
' , :, i,,. ..1 i,,, ,...,,- ,: ,. ,, , ,
El fallo ovirico condiciona una disminuci6n considerable en la
oferra es_rt geni.a. que .e rraduce en una lenra arrofia geniral. fac-
ror dcrcrminanre en l.r di.p:reuni r. lero iunto a ello hajr reduccidn
en la olena
"ndrogenica. un facror' que ha srdo implicado en el man.
rcnrmrenro de l3Ibrdo-
En la mujer. ovario y suprarrenal .olaboran en la produccidn dc
A. T y delridroepiandrosterona tDHE-A). siendo adimis la supra-
lrcrral un" fucnre d. sul[ero dc DHtA (S-DHEA). Las canridades
.ecretadas de^DHEA y.S_DHL.A_ con alus. Io que les (onvierre en
orecttrsoreq eljraces de {, T 1 dih idroresrosre ron" (DHT.;. asf co m o
de e.rrogcnos.J fin 1, a la po.tre. graci;s a la accjcin de ld arornara-
.;. Lc,s niveles de 5-DHtA son parriculannente alros, los mds altos
entrc los esreroide' disponiblcs. si bien cxperimenran un descenso
progresiro con [a edad. sicndo muy baios; parrir de edades que se
solapan con las del dimaterio.
La menopausia ha sido asociada rradicionalmente con un des-
ccnso en la acrividad rndroeenica de los ovarios. a causa de la oir-
dida de la rctivrdad esrer,idogdnrca de las c€lules rer:les.'5in
embrrgo. hay un ele(ro par.ialmenre compenrador. como re ha de-
tellado anreriormcnrc. por parre de las
lio. que su[ren un csrim'r]o inrlementado "ilulas
por [o' aJros nivcler de
LH uirculanres, con hipet'trofia e hiperplariibien documeniadas en
casos aislado.. A,Lnque pare.e que, en.rr:louiel ca!o. hav LLn, re-
duccjcin en la prodr,crion andloqenica en ia edcd ctimitCrica, ai
acompafrar"e de una disn'ir ur ron squip3lxlle en 5H BG, Ie ra rio de
T/5HBC no cambr-. 5i es un, realiJed. igualmenre, quc hay un
descenso progrcsivo de laT total circulanreion la edad, de manera
que ya en la mujer Je l0 anos llega a s(r el 50o/o de la encontrada
en la que riene 20. Esre hallazgo se inrerprere como par;lelo al des-
cen(o linef,l que el S-DHEA riene rambidn con la edad. dada la im-
portancia de e<re esteroide como precur,or deT. Asi, en un esrudio
re;lizado sobre un grupo Je 60 hombres y mujeres, l0 por c.rda dd-
.ada de edad, .e observci que cl ocsccnso cn 5-DHEA s( jnicia vr a
parrir de lo: 20 arios y no ceca hasta la edad de 80 anos.r tn la dd-
cada dc lor 50-60 anos. er ue,cen:o en la muier habla sido de un
707o sobre la cifra a los 20 a6os. Es interesante'que, adem.is. el ma-
yor descenro:,e prodL1o entre lo" 20 y los 50 anos. (on eicrse re-
duccion en aios posrenores.
En conclu'idn. con el pa.o del tiempo rras la menopausla, [a
rendencia general cs a quc los ovarios se tuelran fib16rico:, con es-
casa capacidad esreroidoqenicr, de suerte oue la frrenre andropini
ca qur<ia reducida casi en'ru roLalidad a las iuprarrenale.. Esrai por
su pane. Iufren la accidn imparable de la edad. lo que dererrnina
una deficien(ia cl.rr: en and|rigenos en la mujer; medida que se
cunplen a6os. Io que se ha imfli.rdo en el deterioro de la funci6n
sexrral. junto a una disminucion en encrgla y bienertrr.
Es importante insistir en qr-:e la ca(da funcional de la suprarre,
nal se inicia rdatirarnenre pronro. lo cue condiciona que ya dnres de
la menopausia h;ya un descenso itrportanre en Ia misa indrogdni-
ca cir.ulaflre, y que por r.rnto prreda establecerse Lomo explict(i6n
porerrcial de la ,:paricior de sirirorna, j a anre. de h misma. Por ra n
to. un corolario imponanre que esras hneas deben dejar es quc, [rcn-
Le a Ia caida brusq de la oroducci6n errrogdflica con l, me;opausia,
la androgdni.a e. in:idjos.r 1 gradual. inij-indose ya desde arios an.
tes de la propra menopausra.
 Patologia del climaterio

Hay un acuerdo casi undnime en el papel de los andrdgenos co- -Tabla

66-2. Frecuencia coital oor ario 5eoin edad v esta-
q77,
mo inductores de la libido. Este acuerdo surge de una serie de en- do menoojrusico (Hallstrom, 1 cilailo por
sayos controlados publicados hasta mediados de la d6cada de Sa lvatie riera)
1990.13-21 Dacos m ' recientes parecen confirmarlo aunque coo ma-
rizaciones. En un eosayo conr;olado con placebo dondl sc <o-pa-
'dosificaciones
16 la eficacia de dos de'T adminisrrada oor via
transdermice, scjlo la dosiq mds elevadc. equivalenre a ias ioncen. 54
traciones propias del sexo masculino, consiguieron aJgrin electo.r' tl Premenopausicas 50 40 5l
emDleo de T Dor via transdirmica ha sido insavado ion oosrcriori- Perimenopausicas 4S 46 t; 44
dad. demorrr''dndose una mejora cvidenre en rii"rinro. pardmer,os Posmenopiiusicas 26 26
relacionados con el d(nominado Lra5torno del deseo sexral hipo.rc- Vejez 26 26 27
rivo.'zJ Total ; 37 25 43
En cualquier caso. es evideore que Ia reposicidn e.trogdnica con-
meiorar los slnromas va5omo(ores. la sequedad vaginary cl
'igue
'enrimienro de biencsrar general. pero no acrri,r sobre la libido. Hay
escudios cldsicos que muestran mejoria en la sexualidad de las mu- tomas urinarioc. incluyendo disuria. pohquiuria, nicruria 1 sen.acicirr
lerrs (on dispareunia rras el apone eqrrogenico, pero ningrin bene- de urgencia e inconrinencia. son coruecuencia de e.re problema.
ficio cn las que no sufren de molesrias co'n el coiio. Estos sintomas pueden presenrar\e tarde, hasre rarios aios rras
Como conclusidn, debe enrenderse que la sexualjdad re,uka de Ia menopausia. pero son flrecuenres. Un e>tudio muy clasico. dc.a-
muchos fa(rores, donde las hormonas sdlo jrregan una parre. El e\- rrollado en Suecia en 1984 sobre muieres con edad media de 6t
rudio lonsirudinai de Melbourne (Melbourne Vonen\ Midlifc He. a6os, enconrr6 que uno o mis de esroi sintomas se presenrxban en
ahh holin valoro h conr ribucidn relari,.r del esr.rdo menopirri.o. mjs del iOob de las encuesr.rd.rs. y que e.a prevalencia rumcnrrb.r
nivclcs hormonales /FSH, E2 e inhibina) y senrimienroc hacia ei con Ia ed.ad.ru
comDaJiero sexual. El andlisis multivariante enconrr6 oue. en efec- Aunque se ha sugerido qlte la incontinencia de orin.l puede ser IV
ro. habia un e[e.ro de las hormonas sobre la libido, piro el f:<tor conJicionada por IJ rrrofia hipoestrogioica de l.r merropatisir. v q're
mds porenre era el senrimiento hacia el compaiiero sexual.ra b reposicicin hormonal podril mejorarla, no hay evidenci: que sus-
renrc es; hip<ire.is. Anre' al contrario, algunos deros recic;lcs \u.
i ;.. t,i 1 lt1,!,:11 t giercn que el caso podria ser Lnverso. Por el .onrr.r'io. el rrrrrmicnro
ertrogenico local o general meiora o elimina el problema de la vagi-
La depresidn es orra enfermedad con cara de muier, pues es mis nitis atr6fica.
Dreyalen(a en el texo Femenino. Los esrudios oue han nlanre:do ,rne
posible asociaci6n de Ia depresidn con la menopausia hrn rido Jis-
clltidos. Es poco convincente que se concluyai favor de una aso- ';;,r.!t.,,.,,
ciaci6n entre depresi6n y menopausia cuando la casuisrica ha sido
rccogida a par(ir de las mujeres que asisten a las clinicas de meno. La calidad de vida e. un concepro quc ha he.ho lorrur.a en-
pausia. Los e.tudios de pobla"idn. sin embareo. no han Dodido con. trc el piblico ) entre lo{ mcdicos. Je fo'ora qu. la po'ible .lirri-
ilu ir afirmariv;menre ,.rp..ro .n ., -ayo"ria,i'ro si b'ien e<rudios ca iigadr al climarerio s6lo ep.rrece <orro relev.,nre ,rfecra r Ia
"l el ?ennsyluania Ouarian Aging Srudy y zl "i Lon(cp-
calidad de vida. Pol ese n)otivo. se rrarc de unl nLrev,r
Lonro el de Eindhoverr,
tudy oflVomen\ Health A,,ax tbi Nauon si han encEnriado rin'au- cidn. que srrpera a la vi.r<jn rcprcscnrada po' la' cs.al.rs rrndicib-
nren(o relacionado corr aJguna de las laser de rransicicin. parricular- n:rles. como la F.BK
mente Ia perimenopausia:2 Pocas sicuaciones se acercan tanro a la pertinencia del concepro
AJ margen de ello. la menopausia define un periodo de vulne- de calidad de vida como l. mcnopeusi.r. Fl ce'e de lc frrrrci6n o"r-
rabilidad, que coloca.r las mujeres en mayor riesgo de depresirin, rica origina. por ri mi.mo. urr.r vari.rd.r plelade de m.rnilc,rrcrorre,
p.rrricularmenre si son suscepriblcs a los cimbios Jitfciricoi arocia. clinicas (sofocos. insomnio, cambio de cardcrer, crc.)cou honda rc.
dos a las 0rr.rua.ione. hormonlles. Los cambios hormonaies origi- percusi6n en la vida familiar y sociJ. l,rr tanro, <r eviderrre quc , l:r
nan soma'ricos y psicoldgicos qrre compromeren el esr:do hola de evrluar la siqnific:<irin que el Fendmero Jel clinrareiio rie-
'intomas ne p,rr.r la muier, debe considerarse d"sde cl ounto de visr.r de la va-
de inrmo. la \exurlidJd v r veces inclrrso la conducra, lo que puede
lor;cidn glob.rl que Ir mujer h.rce de
hacer diflcil discineuir eirre estos sintoma, v una ve.drdi., i.o.. ",r nivel dc biene'rar, y qrrc
.idn. La rabla 66-ire\ume el prrron sinromirico de la menopausia seg n las caracterisdcas del misrno la repercusi6n va a s€r de un; Ll
en el area pslcologrca, otro sigrlo.
Por ese motivo si hay evidencia de un incremento en la tasa de La salud constituye, como antes se ha dicho, una de las jreas
dcoresiones en muieres iurante la oerimenoD:ru.ia. Darricularm€n- cru(iales cn la ccuacion que dcfine Ia c:lid;d d< vida de un indivi
," ii..'" Iarg; y sinromirica.r -' En cualqli"r.aso, la depresi6n duo. La calidad de vida iel:cionada corr la salud (CVRS1 inrcnr:r
",
cs un prol--,lema de enr idad rnayor. que rrasciende a la merropausia. definir el impacto que el estado de salud riene soLrre la capacidad
Fso es asi independienremenre de qrre haya u a aLcidn clara de las del paciente para lievar trna vi.la ,i:Li.[rc,oria.
hormonas sobre disrinros sistemas trrscendenres en el desarrollo de
la depresirjn, como puede ser el sero(oninireico. noradrendrsico.
dopaminirgico, colinergico y GABA-drgiro. "En generrl. los elrrri-
geno. o{iecen un balance que 'ugiere una mejoru en el es(ado de
Tabla 66-3. Sintomas psicol6gicos asociados a la meno,
pausra
Jnirno y Ia condLrcrJ, mientras eue IJ Drosesterona. a uavds de lus
meraboliro' acrivos, pregnenolon'a y aJoprelnenolona, pre.enta elec
lrritabilided
Poca concentraci6n
), .;ir ! : :.,t,:::.,: t,, Failos de memoria
Ansiedad
El r racro urogeniral es sen.ible a e'r rcjgenos. de Forma que la .arda Depresi6n
esrrogdnica .e asocia con arrofia urogenirai. Seqrredad. pruiiro, sensa- lncapacidad para conseguir objetivos
ci6n urente, dispareunia y leucorrea, asi como un incremento de sin-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproducci6n humana
542
La CVRS pre.enra tambiin ul perfil mulrifacdtico. con rres 6-rn-
ciones bien definidas fisica, so(ial f emocional. Esti claro que las
consecuencias de la menopausia deben (ontemolarse desd€ L ners-
pectiva de la ( VRS, <omo una cucsricin e.pecifi.a Jr la -i"rnal Los
dominios fllsico, social y emocional deben, Dor ranro, inqcribirse a la
hora de considerar eventuales influencias de Ia menonarlia F^seri-
denrc que la apreciacidn subjeriva de la muier. que dik se ve o nr,
"i
alectada por lo' efect<.rs clir:icot de las oscilaciones hormoneles, re-
suka crucial a la hora de llegar a conclusiones. No basrar{ por tan-
to con idenrificrr la prcrcncL de.ofocos. sino que dcberj ,)alorarse
si Csros afecran o no a la calidad de de cadj muies, y a,i sucesi-
"ida
varnenre corr el resro de los efr.ros clini.os. Igualmenie, nuev.b dreas.
como la ftrnci6n sexuaJ o la psicologica. pracisan ser conremplada,
con arencicin.
En riempos mdr recienres, los disrinros intentos realizados oara
de"rrrc,llar escala" capaces de reflejal aJecuadamenre la maqnitud
de lar lepercusiones que el lallo ovdrico puede rcner sobre la -muier,
han sido orienradas dcsde la moderna Piicologia. la disciplina me-
jor siturda para valora. dr lorma fiable una pierspecriva iubjetiva.
(o o la qu( n(cc5ariameDre presenta esra Facera Jc[clrrnareriu,
La Iireratura ofrece una ciena rariedad de crrestionarios esoecl-
ficos para problcma" relacionados con el fallo ovirico. Entre e'lir, el
lVomet Health Quesionnaire, desarrollado por Hunrer en 1986,r
goza de una amplia exper iencia err muchos-enrayos cllnico:. Lon
templa casi todas les facems que han mos(rado su"ciptibilidad a [a me-
nopausia, raiy como se rclleja en la figrrra 66- L La iscal; de Greene.',
por orro lado. inrenta un abordaje complero, y es uno de los reFe.
rentss mds claros cn la lircrarura acrual el iema. En ella, tos rin-
tomas clima(Cricos se agrupan en "obre rres grupos independienres
pttr,cipilci a ld(torci vrsomorores. somiricos-psicosomdricos y psi-
iol<igicos. AJgunos aLuores dividen esre Lil(iml en dos fr.rorei ii,-
tintos, ansiedad y dis[ori.r. En Espafr.. la esca]e Cerrantes ha sido
disenada con el prop6sito de re ejar de forma fidedigna la cilidad
de vida en rehcidn con Ia menopausia.,J Orrar escalas'inrenran cen-
rrerte en aspscto! concretos. como la esfera ser,ual, trarada por la es.
cala de McCoy.rt
_-i. r i:r - ,, ,..
fl: -
En el concepro de patologla del climarerio hry que inrroducir
nece\ariamenre a la osreoporosis. por dos razones principales..Pri-
mero, porque I.l os(eoporosi5 es unJ de las parologlas con perfil ti-
picomenre lemenino. y ello es asi porque la supresion de Ja'funcidn
'La CVICVRS es un concepto multifac6tico:
CVlCVR5
Funci6n fisica Funci6n social Funcion emorional
* Que se ajusra segrn matices o condic,ones especificas:
En menopausia (Wll(lund)
Dom inio fisi€o Dominio social Dominio emocional
Ansiedad
Va5omotor Suefio/Sexual Depresi6n
c!Rs'd]dad d. /lo. ..'sc omdr .on la ralLd.
tu.a 66-l, Facetas involucradas en la menopausia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
gonadal condiciona una aceleracjdn en el procrso de pirdida <isea
que en hombrcs y mujeres a.ontccc con laidad. En sezundo lugar
porque, dada esa a"ociacidn evidenre con la menopausial Ia aJra pie-
valencia de la osteooorosis en una sociedad donde orosresivaminre
se va alargando Ia vida media le confiere personalidaZ propia. En
Espaia se estima que la prevalencia de osteoporosis densitomCtrica
en muieres mayores de cincuenra ahos alcanza ya al 22,8o/o en co.
Iumna lumbar y al 9.I o,o en cuello femoralr un j.680/o rendr{a osre-
oporosis_en ambas localizaciones.3! Se calcula que por tirmino
medio, el riesgo vital para fracturas arraum:iticas en mujcres caucd-
:icx de 50 afros de edad es al meno. un 300/0. y probablemenre se
acerque aJ 409/o.: Esta. cJfras se reparen en forma desigual para los
dos ripos mds emblem{ricos dc fracruras. de suerte que las vene-
brales son algo mls frecuenres que las de cadera. Esras, por orro la-
do. sc presentan en edad md5 avanzada. En el sexo misculino las
cifras debco dividirse por dos.
La personalidad de la osteooorosis ha eenerado una enridad oro-
pia en il capirulo de Ia parologi: del ctiriarerio. El abordaje d'e su
diagnosrico y rratamienro. por ranto, excede a los limires de este ca-
pltulo, donde debe resaltarse ru concepLo e imporrancia. junro a su
fisiopatologia.
i'isioparolc,gi.r J,. i, ; ,r,::,i'.-r' l-
EI concepto de recambio rj,eo es crucial caato para enrender Io
que es la osceoporosis como para cxplicar su dependencia hormonal.
EI erqueleto es un drgano especializado y dindmjco que est:i some-
tidu a una conrinua regeneracion. En un adulto de 20-40 aios, es-
te proceso consisre en la renovacicjn de hueso viejo por h ueso nuevo
en e[ mismo lugal anar6mico. Esre proceso de reiambio es el res-
ponsable de Ia renovacion roral del esquelero apro)dmadafienle ca-
da 10 arios. Aunque su papel en el esqueleto adulto no esrd claro, se
cree que sifle para reparar dafior y par: prevenir el envejecimienro
oseo v Ias consecuenclas subvacenrer.ro
Dos tipos ceiulares inteniienen fundamentalmeote en el recam-
bio dseo. El osteocLasro (OC1 er la cilula encargada de la resorcirjn
dsea. miencras que la Formacidn de hueso nuevi es la rarea del os-
reoblasto (OB). Ambos r iDos celulares derivan de orecursores oriei-
nados en la midula 6sea iMO). los precursores de los OC sin
cilulas hematopoyericas de l.r llnea minociro/macrdlago,l' mien-
tras que los OB derivan de cdlulas madre mulriporenres del mesdn-
quima, Ias cuales tambiin son la fuente de las cdlulas del estroma de
la MO, de condrocitos, miocitos y de adipociros.33,3, El desarrollo
y la diferenciaci6n de estas cilulas is controlado por una variedad de
[actores de crecimiento y ciroquinar producidoi en el microenror-
no de la MO. por molcculas de adherencia que median fen6menos
de inreracci6n c{lula-cilula y cilula.marriz, por seiales mecdnicas y
por hormonas sisrimicas.ao
_ l-a resorci6n y la formeci6n 6sea no son procesos separados. En
el esquelero aduto sano, ambor procesos coeiisten en una estrucrura
espacio.cemporal cxrxclerisric;: la unidad mulricelular bdsica
(BMLl").ar Esta estructura dene un umafio aproximado de I x 0,3 mm
y se compone de un grupo de OC en el frenre. seguidos por los OB,
en uni6n e un capilar sanguineo y una terminaci6n oerviosa.4r Tras
la senal apropiada, los OC se adhjeren al hueso oara oosteriormen-
te elimin'arlo medianre acidificacrcin v disestibn oioteoliLica. Al
avanzar la BMU, los OC abandonrn eisitio"de resoici6n siendo re-
emptazados por los OB. que empieran ei proceso de formacicin de
hueso nuevo secrerando 05reoide. que mds tarde mineralizard. La
vida media de la BML es de o-9 mesei, micnrrar que lo cs de 2-3
semanas para el OC y de uno' { meses para el CiB."o [,a conse.
cuencia de esra difelencia en la,ida medil enrre la BMU y las cC-
lulas parricipantes es que se ne(esrra un aporte celular co;rinuo a
parlir de los progenirores de la MO. El balance entre el aporre de
nuwas ctlulas y de su media son lactores dererminantes para es-
"ida
tablecer el ndmero de cilulas de cada tipo celular en la BMU, y por
mnto de la homeoslasis del hrreqo.
 Patologia del climaterio

Une cuesr'dn que h: inrrigado duranre mu.ho tiempo a lo. cien-

rificos. y qrre hoy e:td resueltal es el he.ho de que Io' Ot no se pue- Precursores
den olrrener 14 Lttro a nrcno\ que en el mismo culriro cxisr;n osteoclasticos
dererminadas ciluhs del esrr'oma de ja .VO. Estas ciiula. que su..
iellan la osteocla)tog{Is)i( e\tdn relaciondda\ con ld linei o\reo
bldsrica y del estroma de la lv{O.rr.'rr Por irltimo, Ia regulacicln en la
a;)
\,-/^\-/
(o)
6 Diferenciaci6n
y activaci6n
Osteo(lastc,
-.-.-'
lurmrcron v luncion de OB v OC no es simple. 'Var,o. lacrore. \-/lal z^r ,/
t\

explican esia complejidad: ' RANkII \----l L'" rc ,e il

Las.iLoquinas y facrores de c.ecimrenro implicado. en el
proLe\o conrrolen. po.itiv: o negarivamenre. la produccicin
de otras ciroquina. y lacrores de crecimienro rrmbien im.
plicados, en cascadas de regulaci6n complejas.
Existe mucha redundancia funcional entre ellas.
Algulos de los factores influyen tanto en la diferenciaci6n de
Ios OB como de los OC.
Varias hormonas sisrimices influven en el Droceso de dife.
renciacidn de esraq cilulas controiando la p'roducci<in y a<-
cion dc numero:o, mediadores localet deL microcnrorno
6seo.
La dependencia esrrog€nica de todo este proceso debe ser en-
tendida a 1a Iuz del descubrimiento de tres ouevos miembros de la
familia dei factor de necrosis tumoral (TNF).ai Estos elementos ac,
tuan como reguladores 6nalcs de la diferenciaci6n de OC (Fig. 66-2).
Arr. ellargo riempo buscado resuladol prrecrino que. pror.Jenre de
OB, cond"iciona la diferenciaci"<in de Ot ha sido ideniificado como
el recepior dei ligando NF-B (RANKI, tambidn llamado ligando de
osteoprotegerina IOPCI o lactor diferenciador de OC). Esre ele-
mrnro 5e expre:a en cilul:s plocedentes dei esrromJ r.redulariosre-
oblasros. de tuerte que el .on(acLo enl re e\ra. r elulas i_ las de esrirpe
OC permire qrre RANKL \e unr a \u recepro.. R{NK, y de eirl
tbrma ponga en marcha todas las ftLnciooes de OC: inicio de la di
ferenciacidn y aumento de ia actividad, con reduccidn de la apop-
tosis de esras cilulas. Las cdlulas del esrroma medular rambian
secreta! OPG, un receptol seiuelo que neutraliza a MNKI-. Los
esrrdBenos rumentan la erpresion de OPC I redr-rcen l: de MNK.
Parre de esa accirin puedc
'er indirecta. de,arrolldndo.e.: paror de
inrcrnLediarios dependiente, de esrrdgenos. como pueden ser algu.
na( inrerleuquina\. la prosrrglandir a E2, u orro..
Se trata de un tema clave en la salud de la mujer, pues defrne la
causa de mayor entidad en cuanro a mormlidad 1, morbilidad fe-
meninJs. La aierosclelosi\ e5 el proce,o bioldgico que suby,rce a la
rrayorra de lo, tasos de rcciden;e cerebrovascilar y'de enfirmedad
a-.,".i
oPc
/..,. ,r-!.)
RANK'L
L-
Diferenciaci6n del osteoclasto (OC). Factores
reguladores.
cardlaca coronaria. La arerosclerosis es una enfermedad inflamaro-
IV
ria de la pared arterial, en cuya modulaci6n se ha demosrrado, a par-
tir de modelos celulares o de animales de experimentaci6n, que hay
un papel claro de las hormonas femeniuas, y parricula.menre de los
estt6genos. De acuerdo con ello, r.rna serie de esrudios de obserua-
cidn demostraron, a Io largo de los afios ochenta y noventa, que la
terapia hormonal lenia en eflec(o protecror. La publicaci6n del es-
'lYomen\
udio Hcahh tniriatiu? IV,/H,I) hizo mdi dairo que benefi
cio a esre respecto, pues concluy6 gue no sdlo las hormooas
femeninas no tenian un efecto prorccto( sino que su administra-
cidn era claramenre perjudicial.oi Mds recienreminre, las evidencias
vuelven a sugerir que las hormooas tienen un eiecco de proreccirSn
cuando se mantiene su presencia ininterrumpida, es decir, cuando
al llegar la menoparrsia son tepuestas con proo(irud.a6
CONCLUSION
La patologia asociada al climaterio de0ne un rema clave en Ia
ginecologia por su variedad y por la ampliLud de la poblacion afec-
tada. Se trata, por orro lado. de un drea donde junro a concepros rra-
dicionales hay urr hervidero de informaci6o reiienre que debe recibir
atenci6n por el especialista.

sfor
!J\
La perimenopausia constituye, tanto o miis que Ia propia pos-
menopausia, un periodo de interds aritico, pues acumula un
correlato amplio y variado de sintomas.
Los sintomas climat6ricos generan afectaci6n de la calidad de vi-
da en un nimero significativo de mujeres. Entre los sintomas
mas consistentes destacan los sofocos, las alteraciones deles-
tado de animo, la atrofia genitourinaria y los ligados a la esfera
sexual, tales como el taastorno del deseo sexual htpoactivo,
Hay una sensibilidad potencial a la caida estrog6nica en ios
variados 619anos y sistemas que poseen receptores estro-
96nicos. Sin embargo. lJ osreoporosrs posmeropir,)i.e es
tal vez la patologia mes claramente ligada al hipoestroge-
n is mo.
Junto a ello, hay disfunciones que pueden acabar afectando al
aparato cardiovascular, tales como la dislipidemi5 o el incre-
mento de resistencia perif6rica a la insulina.
l

ERRNVPHGLFRVRUJ
 [,4edicina de la reproducci6n humana
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1
 Capitu lo 67
Tratamiento de la patologia climat6rica: THS
INITRODUCCION
El capltulo anterior ha puesto de manifiesto el cardcrer cam-
biante del periodo dimatdrico. Por esta raz6n los ratamienros de-
berdn adaptarse a los objetivos de cada momento. Tambiin ha
_quedado <laro gue no exisren perfodo: bien definidos, por tanco lc
divisi6n de parologia periy posmenopiusica que emp,earemos en es-
rc cap(tulo debe aceptarse tan s6lo con objerivos didicricos. Por orra
par(e, erl el climar€rio concurren una serie de manifestaciones, es-
pecialmenre de cardcrer psiquico, que aGcran a la calidad de vida de
la mujer pero que no son estricramente arribuibles a Ia deprivacidn
esrrogCnica. La menopaLrsia represenra rambidn un hiro viial que se
percibe en funci<in de la personalidad y nivel socioecondmico-de Ia
mujer y de ias c-aracteristicas de su enrorno familiar y laboral. Estas
circunitancias no se modifican, obviamente, con la sirstituci6o hor-
monal. 5in embarqo, el cardcter eucimizanre de los esuosenos v le
desaparicion de la-sinromaroloqia pueden colaborar posiiiramenre
a Ia aceoraci6n de esta nueva siiua-i6n viral.
Finalmente Ia, grandes dilerencias en la presentacidn de la sin-
tomarologia climacdrica derermina que no iodas las muieres sean
triburarias de rrararnienro. Uno de loi objerivos de esre caplrulo se-
r:i proporcionar crirerios para asesorar adecuadamente a las muieres
a Ia hora de optar por un rraLaJyriento medicamentoso,
ALTERACIONES M ENSTRIJALES
PIRI M ENOPAUSICAS
La inrerruptidn de la funci6n ovjrica puede presenrarse de for-
j
ma brusca o bien esrrblecerse progresivamenre parrir del acorra-
mienro de los inrervalos intermenstruales, la irregularidad menstrual
y, fina.lmente, iargos perlodos de am€norrea haira la que serd la ril-
tima mensrruacidn. La variabilidad individual es mur alta v no er<is-
ren criterios que permiran predecir la evoluci6n fuiura dil parrtin
menstrual, Por esta razon diberemos ootar oor dos acrirude.: trata-
miento a corro plazo de los problemas igudos o inrraura(i6n de un
rratamiento profrldcrico a lirgo plazo. Ambas pueden combinarse
esrrlrigi(amenLe de Iorma alrernariva o complenrenraria y las des-
cribirelros de forma separada.
La paciente se presenta cn urgencias coo una pCrdida superior a
una mensrruacj6n, a veces muy abundanre. de varios diar di e\'olu-
cidn y Frecuenremenre precedida de un manchado irregular Se tra-
ra de un cuad-ro de met;opa(ie hemorrdeica. tn Ia exolJraci6n f(ica
no es infrecuenre consrar;r la existencia"de un mocJ cervicai esrro.
ginico y. a <sta edad. no es raro que coexjsra con alreraciones orgd-
nices, frecuentemente miomes de Iocalizeci6n o ramaio varieb'Ie-
La exploraci6n ecogrifica derecra un grosor endornerrial menor al
esperado por la canrid.rd de pirdida. Lis cifras de hemoglobina sorr
so -p renden remence baias parc el errado clinico dc la paiiente.
I a lcigica Ilerzria a pensar que la acrirud adecuada in esros casos,
ccrrcrerizados por un esrado hiperestrogCnico secundario a anor,tla-
cion y pcrsistencia folicular, sclii la administracidn de progesrerona o
un gesrigeno. Sin ernbargo, esro sdlo resuelve el cuadro en_un peque-
fio porcentaie de casos. A la pdrdida oor disruocicjn de los nrimiror
dias, expresada clinicam.n,. po. un riarchadJ irregular. le La ,egui.
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Calaf Alsina y M. Cuinot Casull
do una merrorragia abundanre corresoondiente a [a deoriva.irin de es-
tr6genos secundiria a la arresia del loliculo no lureinizado. EI endo-
melrio restarte no es adecuado para acoger los electos rransformadores
de la progesrerona. El aporre simulrjnio de esrrdgenos y gesrigerros
ejerce'su ifecro tanro a nivel central, bloque,rndo ia secrec-idrr d"e go-
nrdotrofinas e impidiendo el recluramieriro de nue'os Foliculos. io-
mo en el endometrio, estableciendo una eslucrura decidualizada
hemosrdsica. Por ello una paur: adecuada serie la adminisrracirjn de
dor grageas diarias (una cada l2 hora") de un preparado contracepri-
ro hormonal oral que conrenga al menos J0 mc[ de etinil esrrediol.
duranre l0 dras, Transcurrido erre riempo, aJ inrerrumpir' el rrara
miento, se producird una descamacidn regular del endomerrio rlue
puede dar Iigar a una pirdida abundante p?ro limirada en el tiempo.
Para impedir la recidiva a corto plazo se debe iniciar, despuis de 7 di-
as de descanso, un rraramiento convencionai con una eraeee diaria del
mismo prcparado conrraceptivo. Duaree c:re tiempddeler:i esrable-
cerse la estraregia profildcrica a seguir en el largo plazo. Cuando exisra
una anemia ferropCnica se adminisrrard un ple[rrado de hierro. En
aque[as pacientes'en las que se detecre una alieilcion organice rcom
paiante, tributaria de cirugia, puede considerarse la administracidn de
un andJogo agonisre de la GnRH pam Facilirar la recuperacidn henra-
rol6gica y. segin las caracrerisricas de la lesi6n, la recnica quirriryicr. Fn
los &os'de ri. endomerrio lineal puede ser adecucda la alminiirrrcidn
inicial de escrdgenosolos. En nuesrro pars la forrna mis manejable,ion
los parches que [iberan 100 mcg/dla.
la imprevisibilidad de la menstruaci6n consrituye una molestia
para la mujer, especialmenre cuando les pirdidas son frecuentes e im-
portantes. A1 mismo riempo lacilitan la insrauracidn progre'iva de unr
anemia lerropinica que Ja deiard en siruaci6n de minusvalrncia err el
caso de presenurse una merrorragia mds importanre. |or ello el obje-
rivo debe ser esrlblecer un pat 16n mensErual previsible, lo mjs similar
al normal, con perdidas moderadas en abu;daDcia v duracidu. Dc
acuerdo con la fisioparolog(a de Ia disFuncicin. el rr*amienro edecrra-
do seria la administracidn cidica de progesterona o de un gesrdgeno drr-
tanre aproximadamente 12 dias cada 28, para asegurar que se prodtrcc
una rransformaci6n secrerora del endomeirio previamente proliferado
por los estr6genos de un foliculo en desarrollo, del que no renemos
ninguna garanda de que serd luteinizado, Sin embargo, la propia irre-
gr-rlaridad del proceso lrace que esa impregnaci<in esi rogdnic:r no c<rc
siempre garantizada, cn consecuencia la adminiscraci6n de ge.t.igeno
no siempre se sigue de pdrdJda por deprivacidn. E.to desconiirrri a la
pacienre, que no romarC el gesr:igeno en el prdximo cJclo 1 en c;rnbio
puede presencar una pirdida an6mala.
Por ello los obier;vos rerapiuricos sc obtienen mejor crrando \e :ld.
ministran ranro el componenre esrroginico ct-,mo cJ gcstagdnico. Err el
cxso de mujeres relatrvamente Jovenes. srn contraindicaciones 1 q e
ademjs desean unil coberrura conrraceptiva. la adminisrracidn de irrr
preparado anriconcepcivo de baia dosis prLede sarisfacer ranto lal ne-
cesidades contraceprivar como la normalizaciou del ciclo. l-a disuor,i-
bilidad de preparados con esrrdgenos naruralq5 y baio volumcn
mensrrual pueden ser una buena airernariva. La rrrnsici6n hacia un:r
rerapia combinada conrinru secuencial (ver mds adclanre) puede ha-
(e^e de acuerdo con la respuesra mensrru:J y i venrrrr.rs
sin rmtamienro o simplemente en funci6n de la'inromdrica
edad.
 -na
I opricirr rcrapeutica nueva que re:olveri ranrbien lo. objerivor
<ontrateprivo y menstnrJ ec h rolocrcidn de un tlipositivo intraure-
rino con carga de Levonorgestrel. Debe adrcr tirse a la paciente de la po-
'ibiliJaJ dc quc re presenre un prrron menirrual irregul;r pero denrro
de la escasee. Por orra pane. rn caso dc apareccr rinionr rrulogra vege-
rariva elim.rtlri.;. proregeadc,uadamenreel endumrrriu 1 no. limirr-
rrmr-rs a la ldminirrraci6n de un esrrrigeno a Ia' dosir adertradas.
frralruenre la f HS rerrr<n.ial trrraparradn. poitelit,resr e. h aJ.
renrrrivr .rJ<c uada <rr.urdo el objerivo .ca urric.rnrcnre cl coetrol mens-
r ruirJ y rinrom jticLr. Prup,-,r. ion. un r ornplemenro .r I.r imprcgnacion
e\rrogc[rca endog!na qlle asegura una depflvr(ron regular y pucdu
realiz.rr'. con prodLrcros n;rurales quc no rienen les ionrrainJica-
cioncs dr los esteroides sinLid.os.
L; sirrrom.rrologia vegerariva peri y pormenopiusica erri direcr,t-
mente rcl.rciorradl cun la [aJra de ocupacirin de lo. receprores esrroe{.
ni.'o, Dor 'usran.ir' cepace\ de inducir los efectos gen<imicos iel
conrplcio holmorra-recrpror. Por rerllo p.rre.e logico pen.,rr quc e.ra-
rirr .lararnentc di,rninuidos o de,apart.crin si lc ausen. ir de e,r rriee.
ttos cnd6genos e: comfensada por lrna fucnre exrigen,. Lre es-el
F rrd.mento conc(ptu,r1 dc I,r rerapia hormonal ( I-H S). Ca-
'urrituiiva
be sefla.lar que en la literatura procedente de los Esrados Unidos, y por
indicacion dc le I_DA, esra renninologre e:Ll en desu:.o y.e reficrin a
traramieoro hormonal a oeca,
'THt. flla lleva rambiin implicico el
con.cpto de ev.r-rr l.r
'rLrrirujdn compJeu de los nivcles hormonales
iirnirando l.r admrnisrra,irin a la' dorii relapiuri.as rnirrinr.r.. ErisLrn
varias revisiores sisremdticas de estudios prospectivos randomizados y
conrroladus quc ponen de manir'ie,ro qrre loieirrogcrros mejorar sig-
nifiLati\€menre la'inromarologia vegeiarivr mrnop.rusica y e'peciaJ-
menre la5 lolocaiioner. I a ralidad rle la evidcncia e5 mcnor. rsDc-
cialmenrc por cl t.rmaio de l.r. mue,rra, y la hcrcrogeneiJaJ de los di-
seflo.. dc los .qrudios que dcmucsrr]n una mejorrr ,ignificcrira con la
edmini.tr.rcidrr de deriv.rdo< de h.rrin:r de soi.r ricos cn firocsrrrjecoos.
La rilllonr. un grsugcno sintirir.o .on acr ion e"rrogirricr y anJroq(-
nicr. alivi.r r;mbi,.n la rinromarologi; con rerpccro-,rl placebo I ior
eficros .on cqrri'"zJente. a lo: de la
-tH(. pero no \eoirponc dcevi-
dencias de caiidad respecro a sus eferros oseo. endomrr ri.r]es o mama-
rios. La cionidina y los gestdgenos a dosis elevadas rcducen tambidn el
fl(mero de sofocaciones. Por tanto, en las mujeres en lar que estr sin-
lomatologie alcaoza limites que menoscaban ia calidad de vida, la ad-
nrinistracidn c{e un uatarniento hormonal basado en ios estr6genos es
la alrcrnativa mds eficaz.
Los obletiwo: dc Ia TH S .e cumplrriarr rrn sdlo con la admini.-
rracidn de r.,trdgeno'. La exi<rencia Jel cndometrio, r<iido que, ba-
io el errrmulo citrogenico rnantcnido ricnde a la hipcrpl.r,i:, y a l,
neopla'ia, iustifir: h-neceridad de coadminisLrar proge'rerola i una
su5.rrrLia co,r elc.Lo prr-,gc.r rcional que impida trra prngr'<sior. En
muiercs histefc-romi,,adas esra necesiddd der.roarc... I ia.o.i:cirin
dc Lrr gcsrJgeno prreoe hacerce de a.ucrdo a pauras dirrinras seBrin
\e de.ee o no una descanracidn periodr.a del endon ctrio.
Pautas de azlministracitln En mujeres sin rirero se adminisrra ran
.rilo un e.trdgeno de Iorma ininrerumpida. Ln las mujcrcr quc con-
rerlan el urerr, puedcn recomendarse pautar corrrinuat o iicli.a..
Lr, p.rurar lonrinuJs son aquella. en la' qu. te administr.r un es
rrdglno di;rri.rmente, de form;r ininr.rrumpirlr. y,q1j11,6sLr.r. ;r1a,
o combinadas dependiendo de cdmo se adminis.re el gesrdgeno
acornpafrantc. En las pauras secuenciales contiotLas se adririnisira el
estrrigeno de nl.rn(ra t onrinua y el gesrlgeno .os l4 iitimos dias dc
cadi mcs, Esta5 paurd'.e esreblecen cuan-do cl objerivo es renL.r pir-
ERRNVPHGLFRVRUJ
didas por dcpriv.rci6n cada mes. Ln la pa.rca combinada con(inua se
administran los estr<jgenos iunro con los gesrigenos de manera con-
tinua. rambiin diaria. Con esra pauta conseguimos una pseudoa-
trofia del endomerrio y la pacienre no rendrJ i sangrado peri6dico.
Puede ser que al inicio de la misma presenre durante los primeros
meses algunas pCrdidas punruales. que no rienen que preoCupar a la
r.tsuaria siempre que estd debidemenre adverrida. Cabe recordar que
esra tlrima paura no se puede errablecer hasra que hayr pasado un
aio desde li rllcima rcgl: esponrinea.
Una variacidn de cstas paurar son las ciclosecuenciales, en las
que el gesldgeno se admin,srra rini<amente cada rercer dia. para re-
gular negacivamente la actividad proLiferatira endomerrial median-
re la ocupaci6n de los receprores de progesterona.
En las pautas ciclicas puede inrerrumpirse o disminuir la dosis
de esrr6geno.en los d(as en los que se desee que aparerca la pCrdida
por dePflvacton.
?roductos. l-a diferencia mds imporranre enrre la conLracepcida
hormonal oral y el rraramienro:ustiturivo en Ia menopausia reside
en el tipo de susrancias usadas. El uso de et inil-es(radiol, estr6geno
sinrdrjco. de lorma universal. hasra hace poco, en la concracepii6o
se iustifica por la necesidad de una uorencia oue sarantice el blooueo
de la secreiirjn de gonadotrofi nas'a nivel hipord'lamo-hip6Frsis,'ob-
jetivo que no se planrea en laTHS. Por ello se puede optir por el es-
trdgeno naturel, el 170 estradioi, o bien micronizado o Con o*as
fromas que favorezcan su absorci6n como el valerianato de estra-
diol. Con ello se eviran lo' elecros iodeseables a nivel de la coasula-
ci6n y se facilira la easricidad en la dosificacidn. En EEU[l ha
prevalecido duranre varias diodas el u\o de los esrrdqenor equinos
coniugados. Se trata de un exlracro de la orina de ye[uas prJnadas
gue contiene varias susrancJas de potencia distinra. A elecros cllni-
cos se aiusta para que el efecto biokigico de 0,625 mg corresponda
a 50 pg/ml de 170 estradiol circulante.
Como gestJgeno puede usarse la progesrerona nalulal o bien
gestdgenos sinrCricos derivado( de Ia progesrerona como el rcetato
de medroxiprogesrerona o de la (estosrerona como el aceraro de no-
reti(rerona. TambiCn se usan derivados con efecto antiandrosinico
como el aceraro de ciprorerona o producros derivrdos de Ia ispiro-
lactona como la drosplrenona.
Darlr. Durante mucho riempo se ha manrenido el criterio de ad-
ministrar dosis que dieran lugar a concenrraciones plasmd(icai de
estrdgenos cercanas a las mlnimas alcanzadas durante el ciclo mens-
rruaJ. Parecla imprescirdible para obrener los objerivos de la rerapia
hormonal sustiturira (conrrol sinromjtico, prevencidn de la osreo-
porosis y enfermedades cardiovasculares). Artes de la aparicidn de
los resulado" de estudios randomizados y prospecrivos de muesrra
amplia ya surgi6 Ia idea de que estos objetivoi se podlan obtener
con dosis menores y con una menor incidencia de efectos secunda-
rios.'0.rr Acrualmenre la buena pricrica clinica exige ajusrar la dosis
adminisrrada a Ia obrenci<in de la indicaci6n principal: el alivio o de-
sapatici<in de los s(nromrs .limacdricos.
Se considera una sustirucion "plena- la que obtiene cifras circu-
lanres de estrdgeno equ i," aJ entes' bioldgi."rn.n r" 50 pglml- de
"
l79 esrradiol circulanre y con Dorencrai bioeouivalenrei se ha pe-
nerado la mayor parte de los conocimienLos sobre los efecros deis-
ros preparador. A pe"ar de que exisren variaciones individuales en
funcidn de la absorcidrr y mer abolizacirin, ello se obtiene con la ad-
ministracidn diaria de 2 mg de valerianato de estradiol o l7p estra-
diol micronizado o con la colocacidn de parches transddrmicos que
liberen 50 mcg diarios de esta susrancia. Como se ha sefialado y de-
bemos insistir. ios obieriuos (crapCuriLo5 pueden obtenerse en un
porcentaje siglilicativo de mujeres .-on dosis menores. Por ello pa-
rece razonable ajusrcr la dosis de esrr6geno a la respuesra cllnica, id-
miniscrando Ia dosis minima neces.rri-a.
La dosis de gest{geno debe ajusLarse segrin la canridad de es(r6-
geno administrada y la porencra endomerriaJ del gestdgeno. Habi-
tualmente existe una buena relacidn de proporciones di modo que
para una dosis 50olo inferior de estr6geno sCrd suficiente con la mi-
 Tratamiento de la patologia climat6rica: THs
rad del gesrigeno para oFrecer una buenJ proreccidn endomerrial.
Asimismo la dosis de gesLdgeno tambiin ,e riene que ejusrar si la
paura es secuencial conrinua o combioada con(inud. Exisren prepa-
redos comerciales que ofrecen dosis bajar y rambidn puede oprrrse
por la divi\i6n de Ios comprimidos o los parches siempre qrre sea fi.
sicrmenre Froihie
Acrualmente disponemos de dosis ultraba.jas de estrdgenos via
oral que seria la equivalence a I 2.5 pg/mL de esrradiol. Fsre prepa-
rado ya viene comerciaJizado con su gesrigeno a;usrado a la dosis de
estrdgeno) en pau[a combinada continua.
I/u'ar. Tanto estr6genos como progesreroru o gestdgenos pueden
adminisrrarse por vla oral o dcrmica. y esra dlrima. con parches o gel
(r.osddrmi(o, No existen oruebas con alLo nivel de calidad de oue
alguna de las ,lar presente venrajas sobre la orra en .,.,"n,o , l, Jb-
renci6n de objeLivos finaJes. Sin embargo. la auseocia de primer pr.
so hepirico puede dar lugar e un disrinto perfil lipidico lmenores
incremenros dei colesterol HDL o ausencia de incrementos en las ci-
fras de rrigliciridos) cuando los es!rdgeoos se adminisrran por via
ddrmica o rrasal.
En cu.rnto a los gestdgenos, la bair ab,orcidn de la oroeesre-
rona narural por vi;dCr;ico imposiLilira la preparaci6n ei for-
ma de parche. pcro la disporribilidad es muy elevada.on la
administraci6n por via vaginal. Se considera que 200 mg/dia por
via oral pueden sustituirse por 100 mg por via vaginal. Con ges-
r{genos m:is po(entes como el acetato de noretisterona puede con,
seguirse una abrorcidn por via dirmica o nasal capaz de proreger
Lo eleccicin de la. pauras y doris debe realizarse en funcidn de la
edad de la mujer. del ciempo rranscurrido desde la menopau,ia y d<
los obietivos; esrarin generalmenre indicedas las paLrraa conrinuas
secuenciales a dosis pienas para mejorcr el conrrol del ciclo. Una vez
eseblecida la posmenopausia y con una secreci6n endogela pdcri-
camente suprimida podrd pasarse a ulra paula combinada coDtinua
de la que podrdn disminuirse paularinamenre lar do<is. Los rrara-
m ientos deben ser pues personalizados y ajusrados a le minima can.
tidad de sustancia que proporcione una respuesta saaisfacaoria para
la usuaria.
El amplio uso del traramienro hormonal entre las mujeres pos-
menopdusicas en Estados Unidos en la decada de los noventa dei si-
glo pasado impulso la realizaci6n de varios esrudios prospecrivos y
aJeatorizados conrra placebo. Los mis imporrarres se realiiaron con
una combinacirin de e.rr6genos equinos combinados iel esrr<igeno
mds usado para THS en EEUU) y acerato de medroxiprogesrerona.
5e trata del esrudio H ERS de orevencidn secuadaria de cirdiooaria
isquemie y del estudio : /HI (Vomeni Hzahh lniriatiue) de'pre-
venci6n primaria. En el mismo esrudio WHI exisria un brazo de
mujeres que, por estar histerecromizadas, recibieron inicamente los
estrr5genos equinos conjugdos. Se finalizd oficialmenre el 2 de mar-
zo 2004, rras casi 7 afios, por los Insriruros Nacionales de Salud. La
raz6n principal ha sido que ya se habia obtenido la suSciente infor-
macidn sobre las vaiables principales y no era probable que cambia-
sen los resultados si el esrudio con estrdgenos continuase hasu la
finalizaci6n prevista en 2005.
Con ello se ha generado un cuerpo de widencias de alta calidad
que nos lra permirido conocer las venrajas y limiraciones del trata-
mienro hormonal y reajuslar nuesrra conducra tanro respeclo a su
indicacido como a 6u forma de administracion. Debemos seflalar
que a pesar de su rigor estos esrudios adolecen de serias limiraciones.
La mas imporrante la concenrracidn de Ia poblacion mds impor-
tante de ia muestra en un grupo de edad que no es el q,re.. bene
ficiria del uso delTH para los sintomas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
547
En referencia al cdncer de mama. el riesgo relarivo acumulado de
cdncer de mama invasivo 6.re de 1,2(r. Esto equivale a 8 casos mjs
de cdncer de mama por 10.000 mujeres y por afio. No hubo Ji[e-
rencias para el cdncer de mrma in siru. y el aumenro del riesgo de
cincer de mama no comenz6 hasra los 3 a6os. Rerahar que el ries-
go relativo para cincer de mama esraba en el limite de la signifi-
caocia (subgrupo de estr6genos y gestdgenos).
Los resultados de este estudio coofirman los cdlculos formulados
en el reaodlisis del Grupo Colaborarivo publicado en 1997, un es-
tudio de cohortes seg[n el cual el riesgo incurrido en un afio de
THS a partir de los 50 ano: es inlerior al que comporra mensrruar
espoot{neamenre un a6o adicional a parrir de esra edad. O os es-
rudios observacionales ofrecen resultados similares.
No podemos olvidar que hay una relacidn enrre Ia impregna
cido es(rogdnica cnddgena y el cincer de mama: a mayor exposi-
cidn de estr6genos a lo largo de la vida, mayor riesgo de crincer de
mama. Asl, una menarquia antes de los 12 aios incrementa el RR
entre 1,7-3.4. Cuando la menarquia riene lugar despuis de los I7
anos disminuy'e el RR a 0,J. La menopausia anres Ae los 45 a6os
disminuye el RR entre 0,5-0,7. La menopausia a los 50 a6os pre-
senta un efecto neucro: RR = 1. Una I:renopausia por encima de los
55 afios presenta un RR de l 5. La ovariecromia a los i5 aiios dis- IV
minuye el RR a 0.4. Mensrruar mds de 40 a6os incremenra el RR
entre 2,5-5,
Un hallargo de diflcil explicacicin que se observa en el esrudio
que compara estrdgenos solor.on placebo no ran rdlo Ia ausencia
de aumento sino Ia disminucidn a lo largo del tiempo de Ia inci-
dencia de cdncer de mama sin que la difelcncia aJcanzura la signi-
ficaci6n esradistica. De acuerdo con esros daros, y al menos en lo
que se reGere a los estrdgenos con.jugados. hay qr]e considerar de
forma disrinra el riesgo en que incurre una mujer que recibe dni-
camente es(r6genos. Recienres estudios de biolopia molecular han
demost rado qie, "in virro,, el conjunro de comp-onenrer de los es-
rrogenos coojugados pueden ejercer un efecro SERM e inh ibir l.r
expresi6n de genes relacionados con el crecimiento de cdlulas
MCF.7.
l:licros iarriitn.r.,,"rr!.rrc:
Los estrcieenos modfical oosicivamente varios de los oarimetros
relacionados2on Ia salud card ior asc r.r lar: el perfil lipidic6, Ia reacti.
vidad de las cdlulas mioepiteliales y el microambiente endorelial.
Varios estudios observacionales demostraron r.rna incidencia sipnili-
cativamente menor de accidenres v muerter por enfermedad ioro-
naria o cerebro vascular en muieres usuariai actuales o orevias de
THS. Segin los resultados de los estudios prospecrivos i alearori.
zados, IaTHS administrada con esta combinacidn no tiene utilidad
en Ia prevenci6a de la enfermedad cardiovascular. Es m{s, se detec-
taron mds casos de cardiopatia isquimica y eolermedad rromb6rica
venosa. Debemos sedalar oue. en el caso de la orevenci<in orimaria.
ta edad media de las mujeres incluidas era cercana a los 65 a6o,i,
mucho mayor que la de las muferes qr.re reciben THS para el rraca-
mienro de los slntomas. Se ha sugerido que, a esra edad._la Iesi6n vas-
cular )€ existe y Ia administracidn de esrrogestdgenos puede
contribuir a uni desesrabilizacion de la placa. De hecho, los rleseo:
fueron menores en el subgrupo de 50-59 anos. pero en erte rib-
grupo de edad comprendla solamenre un 20olo de la poblaci<in es-
tudiada. Ello sugicre que los inconvenientes no superaron a las
ventaias en esre subgrupo y que la falta de prorecci6n debe atri-
buirse, el menos en parre, al componente gesragdnico de la paura
adminisrrada. Las mijores evidenc'ias dispoiible! susieren qu'e, ac-
rualmenre, no esrd jusrificada la adminisriaci6n de THS con el i ni-
co propdsito de prevenci6n cardiovascular. Otras combinaciones
co'l gestdgenos, estr6genos, vias de administraci6n o dosis disrintas
deberdn probar su eficacia con estudios adecuados.
 Medicina de la reproduccidn humana
548
En la rama que recibid esrr<lgenos so1os, el electo de este trata-
mienro esrrogenico ha:irlo ncurro.n general por lo qrrc rcspecta a
l.r cnlcrmed"d coronaria. A Io larqo del esrudio, se hr ob'e.vado un
ligero incremcnru rlc inlirro cerebral. E[ riesgo aumenrad, dc in-
larto.ercbral es similar al el.courrado en el brizo del csrudio de es-
trogelo-progesclgeno finalizedo en el 2002.
l.n (l c,rpinrlo anrerior \c Jeirih lr irnporurrci:r de lo. rsrr6genos
en Ia regulacion Je la rctivid:rd Je l: osreoproregerirra r de los proce-
.os dr rc.orcicjrr osec. Lr c.riJc e<rrrigenica de b orenopau.ie deienca.
drna una hiperroilidad dcl pr"cero de rccambio y un" pirJida dc
nasa dsea que favorece la aparici6n de osteopenia y osceopor.osis. la ad-
miniscracidn de estr6genos en la T'LIS revierre esta situaci6n e incre,
menta la m^sa 6sea con respecto aI placebo. Esre efecto se obtiene
incluso con dosis bajas de estrdgenos. Tanto el esudio \(EST como el
W'llI demuesrrarr un.r r,p-r.id.rd signific.rriv.r de redrLcir cl rresgo de
lrccrlrr.r de.edera a parrir dr cinco ario. dc I HS. La. cvidenciac rc
. ienr<. de efecros rreqativos sol-rre la p.rroloqia cardiorascularl la rco-
ploi; Llc manr" a largo pl.vo .tisuaJen Jel uso crdni.o de los e,,rrogenos
con el Iinico nhielivo de p,rrc .ion v arrrniento de lr osreopoio.i,.
Srrr cmbargo no dcbe tJesprecixrse su vrlor \omo un efecto sc(undlrio
posirivo y deseabie en los casos en los que se administre'fHS para el
rratafiiento de ia sinronracologia climatirica.
La menopausia puede acompxiiarse de efecros en 1a esfira psi-
quica como pdrdida de capacidad de concenrraciril, disminucl6n
de ia memoria, etc. No qucd:r. claro que dslos sean efectos relacio-
nados dirccramente con la disminucitin del nivel estroginico pero
puedeo meior.rr, on el rr;rarnieuro surriturivo aJ mcjorar.L.alidad
.lel sucrio i laplopia per.ep,ion dcl esrado drsalud.
Varios estudios observaciondles a largo plazo sobre la salud en la
senesccncia han dcmosoado un ef'ecto de ploteccidn para la de-
nrerr.ia. .spc.iaLnenre Ia ril\o Al/l)(irnrr. f)e rnomc.rr., e.r.' rtsul-
tados no han 'ido .orrfirmrdos Lon esludiils plospectivor rendo
mizados contra placebo y diseiiados con esre objetivo. Por esra ra-
z6n no es rar-ia justificada la administraci6n deTHS unicamente pa-
ta prcrenir las alteraciones cognicivas,
La atro6a genito-urinaria y su rcpercusi6n cn la sexr.ralidad de
la mujer posmenopdusica se resuelven con cualquiera de las dosis
#\ La transici6n menopeusica implica un cambio radical en las
aaracterislicas de la lmpregnaci6n hormonal en la mujer.
AL
De un patr6n ciclico con niveles estrog6nicos elevado5 a un
pat16n continuo con niveles bajos procedentes de la metabo-
lizaci6n perifarica.
La realizaci6n de estudios de calidad sobre el valor del tra-
tamiento hormonal ha incorporado un volumen importante
de conocimientos que n05 permiten plantear el tratamiento
hormonal cuando este indicado con criterios basados en
pruebas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de THS sisrimica. En Ios casos en los cue ista no estd indicada oor
la ausencia de sinromas vege(drivos o c;ando exisran contraindica-
ciones para el tratamiento sistdmico, el problema puede resolverse
con tratamientos locales. El tnds efectivo y con un mayor nivel de
aceptabilidad es la adminisuaci6n local de 17B esradiol en rable-
tas de celulosa soluble. La absorcion a la vla sistdmica es detectable
en los primeros dlas de administraci6n para pasa! a ser indetecta-
ble una vez el epitelio vaginal ha recuperado cieito grosor. Sin embar-
go. no serla aconsejable su admini\rracidn a mujeres con anrecedenres
recienrcs de clncer de firama po"iriro a receptores de esrnigenos. es-
pecialmente las rraradx con in6ibidores de la aromarasa, ya q-ue se ,in-
cularian dite.tarnentE al reLeDror v no se afecrarian oor le
inhibicidn enzimltica. Una alreinaciva es la crema o lor ovrllos de
esrriol o de promesrrieno. Esror dos dlrimos producros tienen una
baja porencia y afinidad por el recepror y apenas se absorb<n, con
lo que son aceptables en Jos casos de diagn6stico previo de cdocer
de mama, pero su adminisrracidn debe :er diaria v el rioo de sus.
,.".o.o, qr. r. pr.senran fa,orcce una rccrecidir vagi|aJ me.ros
tolerada, "l
'." i-i_ )ji,r.- , . i ::.1!
La apcrici6n lecienre de lrr csrudios prospecrivos randomiza-
dos y conrrolados anles men.ionados ha conrribuido al conoci-
miento de las ventajas e inconvenientes de Ia THS. Actualmente
puede afirmalse sin duda a las mujeres que desean un traramien-
to para las solocaciones y los ,inromas vegerarivos del climaaerio
que la THS es una solucidn eficaz y seguria en mujeres sanas me-
nores de 60 afios. Ninguno de los posibles riesgos a corro plazo
alecra a m{s del I por i.000 de las'mujeres rraidas. Los ,i'.sgos
de ser diagnosricada de cjncer de mama no se hacen eviden-res
hasra los cinco anos. r onrando el inicio delTHS a parrir de lor 50 aios
y pueden esperarse efecros beneficiosos sobri la masa 6sea y el
riesgo de fracrura y la rncidencia de cancer de colon clinico, sjn
embargo. no reculre edecuada su prescripcidn como fotma de pre-
vencidn primaria o secundaria de la en{!rmedad cardiovascu[ar y
no existen evidenria. de calidad suficirnre que iusrjfique su ad-
mirri'tra.i6n en alsljn rnomenro Jel climarerjo Dara la Dreven.
ci6n de lc demencia ni de cu.rlquier eoridad reljcionada'con el
h rpoestrogenrsmo.
Todo ello esrj reflejado en 6l po,icionamienro de las diferentes
sociedades cieno6c.ls: comuni.ado AELM-S-EGO sobre teraoia hor-
monal. Madrid, l5 de junio de 2008: Agencia E,pariola di Medi-
camentos y productos sanirariosJ octubre dc 20O8i International
Menopause 5o,ieq; marzo de 2008 y Declaracirin de la Sociedad
Norreamerjcana de Menopausia. NAMS. julio de 2008.
5e admlte que la inica indicaci6n para el tratamiento hormo-
nal despu6s de los 50 arios es el alivio de los sintomas en las
mujeres en las que les alteran significativamente la calidad de
vida.
Los tratamientos deben realizarse a las dosis minimas ne(e-
sarias y por el tiempo preciso. En estos casos pueden espe"
rarse beneficios y riesgos adicionales que el clinico y la mujer
deberan valorar, Un uso prudente y adecuado de estos trata-
mientos aportari beneficios que no pueden obtenerse aon
otras alternativas de forma mas eficiente.
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Terapia hormonal sustitutiva
De los posibles rieseos de la terepia hormonal sustitutiva (THS),
el que mryor impacto oegarivo riene entre midicoq ) u'uarias es ru
po'ible rela, idn con el cjn..r en general y,. en parricrilar. corr el cdn.
cer gineroldgito. Lntre esros ilnmos. se purde con.idcrar que uno
de lor Lemas mis conrrovcrridos y dcbarido" dc la Cinccologia ac-
ruai c. Ia po'iblc relacicin enLre cl tincer dc m;ma (CMt, consid.
rad, hormonodcp.ndienre. y el uso Lle la [_l-lS: l<jpico si Lenemos cn
cut nta la alta lrcruencia del .in.er ,L ma-.r v el #.rvor u.o de dirh,
rer.rpia. tn e\re capiculo
'c anrlizari. muj some'rrm,..nre. la ir,-
0uencia del THS en el lir:gu de padecer canier ginecologi.o y .e po-
'ibrlidrd de:u us^ tr'35 pj...' de e.c,ricjncer.",. hJ.ie,ido
"1*rnoenoomcrrio y ov;rio, los rua-
especiaJ mencidn alcdncer de m.rma.
les entendemos soo los m:is imporrantes por Io que respecta a este
Los estr6genos, posiblemente inreractuatdo con otras hormo,
nas, esrimularr la proliferaci<in del epirelio mamario. nrienurs oue
los proge,rigeno'. cal vez, pusdslt .5rlmuJar c inlribir ditlra prolile.
rrci6n. dependiendo de si se adminisrran en perlodos de iiempo
cortos lde lorma recuenciel) o largos (de forma conrinuada) y de la
via de adminisrraci6n.
5e ha publicado, y.igue publicindose. abunJ;nte bibliurgralia
al respccto. amplia y minuciosamenre revisada en el afio 2002 por
Comino y col'.' Hasta dicho airo sc habian oublicado 9 meraand-
l sis/'r0 qu( revisaban prdcricamente rodo ld publirado con anre-
rioridrd a dicha fccha 'Tablar 68- I y 68-21. y la mayona enconrraban
un RR de CM basdndose en THS en eeneral. es decir. sin seoarar
aquella: que llevaron s6lo esrr<igen os"t TES ) de lrs que romaron
esLrdgenos mas progesrdgenos (THSCt. Err todo caro. puede con-
siderrr"e que ninguno enconrraba un aumenro significativo del
riesgo. que venia a ser dc 2.3ozo por a:io de uso de la'l HS (Tabla 68 1 1.
Ahora bien, cuando analizan casos que lleuaron fHS duranre un
largo periorJo de r iempo, ya si se obserla aumcnro del ricsgo. cicr-
tamente no demasiado marcado, que oscila entre un 17-55o/o, en
el limire de la siqnificacion eqradisrica o claramente sienificarivo.
56lo rres meraariilisis aoorraban daros det.rllados sobr! el rioo de
preparado y dr-,si; adminisrrada.'i s La mayoria de los esrudios se
refieren a estrdgenos conjugados equinos (ECE), a dosis de 0,62!
o 1,25 mg/dla, y muy pocos a dietilestilbestrol (DES), pero en
cualquier caso no encuen(ran difrrencias siqnilicatiras en el au-
menio del riesgo. El meraandlisi: de Deigad"o y (ols.s rerisa rrel
artlculos que rr.lraron con eslrdgenoq + andr6qenos, enconrrrndo
un importanre aumenlo del riesgo (b9olo). No-obsranre, en el rne-
taanilisis de Beral y cols,,e analizando usuarias actuales o con
menos de 5 ahos. no se observaron diferencias significrrivas seqrin
Lipo y dosir de esrr6genos cn las que s6lo se crar-aron con esrr6lqe-
nos {cl 8090 de la roralida,l) y rampoco enr,.e lrs que uraron it-
tr6geno5 y esLrdgenos + progesrigeno(.
Un ficror importanre parece ser el hecho de esra-r en rraramiento
actualmentg grupo en el que se observa mds riesgo que en aquellas
que usaron THS en el pasado.3e
ERRNVPHGLFRVRUJ
capitulo 68
y cincer ginecologico
R. Comino Delgado y D. Lubidn L6pez
EI riesgo segtn tipo de menopausia ha sido analizado por tres
metaandlisis6'8 y, en general, las menopausias naturales tienen un li-
gero aumento del mismo.
Delgado y cols.3 hallan mas rieigo cua;rdo la menopausia er mdr
tardfa. For lo que refiere a la par"idad, sdlo Sreinber! y cols.. ob-
'e
tienen un riesgo signiticari"o de 1.50 en las nullparas y I ,30. en el
limite de la significaci6n estadistica, en las muldparas.
En general, se riene la opinion de que un pano a-ntes de los 30 aios
proteje hentc al CM. v al analizar esrc pardmetro Steinberg y cols..
ifect iuarr,.r, t. .onfir-rn qre aqu"llas que tuvieron su p,i#er pano
despuCr de los 30 anos, si tlesouis toma-ron THS. su ricseo dC CM
lJega a 1.70, significativo; en carnhio, Delgado y cols.s eicuenrran
algo parad6jico. como es un aumcnro de riasgo en Jas que hablan te-
nido el primer parro antes de los 25 aios.
Los metaanilisis14-3 que estudian el padecer o haber padecido
una enlermedad beoigna dc mama como factor de riesgo, no en-
cuentran un mayor riesgo para las que toman THS. Tambiin la his-
toria familiar de CM es considerada un impolante lacror de riesgo.
y s6lo Sreinberg y cols.q encuenrra0 una elevacidn muy marcata
(RR: 3,40) mienrras qLre los demds no ha-llan aumenro del iesoo.
Un aspecro enormemenre debrrido er le influencia del riata-
miento hormonal sustitutivo combioado (THSC) sobre el riesgo de
CM. Cuarro metaanjlisrs se han ocupado dc ello, si bien unoion-
cluye que la variabilidad de los resultados impide calcular Lrn riesgo
relativo del conjunro. Los olros rre. no encuenrran que dicho trac-a-
miento aumenre realmenre el liesqo de paderer CV. si bien Del
gado y cols.B obrienen un RR de t.i8. en'el limite de la significeci6n
esradlstir;l por ranro, al menos soble la base de los LraLijos revisa-
dos hasta dicha fecha. no puede decirse clararnenre que eira terapia
aumentasc cl riesgo de foima especiaJ, pues incluso considerando
sdlo el resultado de Delgado y cols..3 el aumento era muy discrero
(180/o) y no es claramentc iignificarivo.
En el metaanjiisis de Biral v cols." rambidn se analizri la rela.
ci6n del riesgo de CM con el peso corporal y el estadio del tumor
Por lo que se re0ere al primero. observan que el aumenro de RR en
r-rsuarias deTHS err aquellas mujeres con Indice de masa
'olo da
se
corporal (lMC1 menor de 25, e. decir delgadas (lMC < 22.5 kg/m),
RR: 1,73; IMC;22,5-24,9, RR: 1,29; IMC > 25, RR: 1,02). Por
otro lado, en usuarias actuales o recientes (menos de J a6os desde
el iltimo uso). el rumento de RR de CM causado por eITHS es
s6lo para rumores localizados. si bien a medida que aumenca el
riempo de uso tambiin lo hace la di.eminacidn deliumor.
Nioguno de los me(aanalisis aualizaron el posibJe aumento del
CM en posmcnopiusica. quc co nsu mian alcohol enrre I 5 y 30 g/da
y su relacidn con elTHS, corno algtrnos au(ores han comunic;do.
Al respecto dc esros nreraandli,is podemos comentrr que. con-
siderado el problema en general. rodos ellos, excepro el di Beral y
cols.e est{n de acuerdo en que IaTHS oo aumentail riesgo de CM,
pero cuando se seleccionan los casos que llevaron tratarniento al
menos 5 afroi, los ? meraanil:sis que se han ocupado de ello hablan
de un aumenro de riesgo significaiivo. de I7a35o,o. tantocon TES
como con THS en general. Dicho aun,enro de rie"go represenra,
segrin Delgado y coli,' un roo po. ano de THS. aunluc posteri.,r-
mente piensa que rse aumenro de riesgo es st5lo del 2olo aproxima-
damence, similrr al 2,19o anr-al hallado por BeraJ y coli." Hasra
cierto punto, se puede decir que esto era de esperar si se tienen en
cueata estudios en los que por una paite en mujeres con THS se
 Terapia hormonal sustitutiva y cancer ginecologico

Tabla 68-1, Riesgo relativo de cancer de mama en mujeres con THs (metaanelisis publicados hasta 2002)

Armstrong? I988 23 r .0l 1,95-1,08 TH5

Dupont y Page] 'r991 28 1 ,O7 THS

Steinberg y cols.4 l99l t6 I,00 TH5

Grady y cols.s r 992 38 1,01 0,97-1,05 TES

Sillero-Arenas y cols.6 1992

27 I,06 1 ,00-1 ,1 2 THS
8 1,08 r,00-t,16 CE

Colditz y cols./ r 993 lt 1,02 0,93-l 12 THS

1,05 0,97- l 14 CE

41 1,04 0,82-1,r 8 THS

Delgado y.ols.s I994 9 I ,l4 0,99-1 ,32 TES > 0,625 msldia
9 r,03 o,77-1,37 TES > 0,625 mgldia
Beral y cols.e 1997 5l l,t4 significativo IHS

iHS = Traiamiento hormo.al sustilutivo en general. Tl5 = Tratamiento estrdgeno susthltivo- CE = Esrrdgenos conjugados equinos.

habla detectado un aumenro de lesiones mamarias proliferativas que
predisponen al CM, como recienremenle rambidn eflcuenrran
Rohan y cols.rr en pacientes del estudio VHI con un RR de 2,34
fCI 95olo: l,7l-3.20), y por orra que Ia THS aumenra Ia densidad
mamaria, espeeialrncnLe si fue THSC. y a rnayor densidad mama-
ria. mayor riesgo de CM o. al menos. mayor probabili,lad de ma-
mograflas sospechosas y realizacidn de biopsi.rs. como encuenrran
Chlebowski y cols.rr tambien en pacienteo dcl esrudio VHL
AI esrudiar el riesgo segdn el preparado admini.rrado. sdlo la
combinacion rlc esrrdgenos y andr6genos. usada en el pas:do. su-
puso un rie"go del 690zo. Ar.rnque cs un problemr con[uio, lo cierto
e, que diversos erLudios relacionan cl aumenro de:rndr6genos <orr
aparicion de CM, ya que los andrdgenos se rranslorman en eqrrri-
geoos en el rejido adiposo gracia' a las aromatasas y que los an-
drdgenos disminuycn los nivelcs de SHBC. lo que conlleva un
aumenro del esrradiol libre. lo cual podrla explicrr una mayor ac-
L irjn esrimulanre de la proliferacidn mamaria por parre de los e'-
rr6genos, y finalmcnte el mayor riesgo para CM, pues de hecho
tener altos niveles de resrosrerona es considerado un factor de
riesgo para CM. Por orr.r parre. ios proge,rjgenos androgCni(o\
rienen acci6n inhibidola del ICF-1, que como es sabido es un po-
reDrc mltogeotco.
El hecho de que el aumenro de riesgo que conlleva la THS sdlo
se da en mujeres delgadrs podrunros dpliiarlo admiriendo que las
mujerer delgadas rienen b.rbirualmenre niveles inferiores delsrrcj-
genos y, por tanto, son mes sensibles al aumenro que significa Ia
THS. En esre sentido, algunos aurores sugieren que la deprivaci6n
es(rogCnica por largo tiempo da lugar a un proceso adaptirivo qrre
aumenraria los receprorer esrroginicos y:mplifican l.r respuesra de
Ios genes controladores de la misma.
Cuando se ana.lizan los casos de THSC, sin tener en cuenta la
duraci6n, los 4 meraaflilisis que lo analizeron no encuentran au-
mento de riesgo, pero el de Beral y cols.e tambiin lo esrudia a los 5
ario: de traramienro. y errtonces si que derecta un aumenro \ignifi-
cativo del riesgo. pero hay un sesgo muy imporraore. y es que en-
globa no .olo casos con THSC, sino rrmbiin orros con.olo
progestdgenos, y, lo que es peor, otros que previamente habian es-
rado s6lo con TES y mds tarde cambiaron a THSC, por ratro esre
daro hay que analizarlo con cautela.
Para concluir, podemos decir que todos los metaandlisis pu-
blicados hasta ese afio estaban de acuerdo en que [a THS > 5 a6os
aumenta el riesgo de CM, en una proporci6n de aproxlmadamente
2-2,3o/o,3e pero esto es 1o mismo que ocurre cuando se retrasa la
menopausia, por tanto resulra muy ldgico pcnsar que al adminis-
trar THS realmente estamos rerrasando la menopausia, desdc el
punto de vista hormooal, y ello condiciona un eumenro del desgo
de CM.
Por lo que se refiere a un posible aumrnro del riesgo en paLi(n-
tes con menopausia precozi espontinea o provocada. en estas mu-
jeres. si se adminisrra THS. el riesgo de CM s<ilo empieza a
aumenrar a partir de los 50 ahos o incluso mdJ rarde. Hemol de se-
6alar, sin embargo, que Beral y cols., no ercuenrran diferencias sig-
nificarivas en el aumenio de riesgo rras THS. entre menopjusicis
narurales y artificiales, aunque eriesta" dLltima" el riesgo frrJ menor.
Por tanro. Ios dacos disponibles indican que en mujer Lon meno-
pausia adelantada el aumento de riesgo de'CM rtilo empieza a pro-
ducirse a partir de la edad natural de la menopausia, es decir, a los
48-50 a6os.
Tras el riltimo meraandJisis publicado en | 997. aparecieron 7 es.
rudios caso-conrrol, 8 de cohories v mriltiples revisiones, que 6rerou
analizadas minuciosa-.nt. po, Ctmino'y coJs.,r y. en gineral, sus
resulrados conllrmzban los ya expuestos en los mcraandlisis. Los
datos mds importanres que se pueden exrraer de estos rrabajos mds
recienres son la confirmaci6n de que eJ aumenro de rie.go de CM es
para las muiercs mayores de 50 anos y delgadas, que el aumenro
is para CM iobularey de hisrologia lavirabli que cl'THSC solo au-
menra el riesgo si el progesc{gen6 es un I9-noiderivado y que sdlo
aumenca el riesgo si el progesr.igeno se administra de forma iecuen-
cral v no aonrrnu,
Ls mrilr iples revisiones recopiladas por Comino y cols.r se pro-
nuncian de lorma muy parecida, poniendo en duda quc el T HS au-
mente realmente el riesgo de CM. o admiriendo un [igiro incremenro
tras cinco o mir arios de rraramienro, opinando miyoritariamenre
que. en cualquier caso. los beneficios de la THS superariar los po-
srDles nesgos.
No existe tanta unanimidad entre estos revisores sobre el efecto
de los progestdgenos, y m{s conceamenre el THSC, cuyas opinio-
nes van desde los que estiman que aqudllos podrian contribuir en

ERRNVPHGLFRVRUJ
estas mujeres a una acci6n hormonal advetsa sobre el epitelio ma-
mario a los que afirman que eI THSC no aumenta el rieigo de CM
o incluso lo disminuve.
Debcmos recordlr que todos los estudios olre se han exDuesro
sobre THS y CM son eqid<miotogicos, observlcionaJes. pues sdlo
hay unu prospe\(ivo. a doble ciego. pero con una.a:uirrira mu1
corra. y es bien .abido que este ripo de esrudior rienen scsgos,l por
tanto eso hay que renerlo muy en cr.renta a la hora de emitir con-
clusiones, pues prob,ablemente las menop:iusicas que realizan THS
tienefl uo riesgo diferente de padecer CM, por distintas razones,
que aquellas que no lo reaiizan,
Por todo Io cxpr:esro (csrudios que no son nivel de evjdcncia 1) v
aceprando ranco la dificulrad del rcm.r como los posibles,e,gos de los
dilirenres esrudio. orisrenrcs, ha.sra el aio 2002 s! podia coniluir quc:
La THS er general. el TF-S y el rrar.rmienio con estrcigcnos-
andrdgenos, en perrjcular, de larga duracirin lmis de ianos)
parecen aumentar algo el nesBo de diagnosricar CM.
No exisren datos suicienrei para pansar lo mi:mo del
THSC. aunque tampoco los hay paripensar Io conrrario. si
bicn parece ,er que eITHSC con progesrdgeno nordrrivado,
o administmdo secuencialmente, parece-aumentar algo el
riesgo de CM.
Parece ser que el aumenro dc riesgo seria en usuarias acrua-
les y no en ias qre lo lomaron en-el pasado.
Probablemente el aumento de riesgo sea a expersas de car-
cinomas in (iru. o cn esradios precoces. y quiiis sobre rodo
tohll,r<
I os antccedcnres de parologia mamaria benisna o anrece-
denre. familia:req de C.V, el liaber r,.ado anricoiceprivos ora-
les en el pasado o consumir alcohol, no parece aumentar el
rlesgo.
las mujeres delgadas.y lx 9ue
ruvieron menopau.ia rardia
Parecen mostrar un nesgo tlgo mayor.
Destaquemos. no obsranre. que la THS acrualmenre empleada.
elrrdgcnos rran\de,micos lvalerianaro de errradiol) v progeaterona
micrJnizada (cada,ez mIr empleada), es mul difereiri. ei'su.o--
posici6n y forma de adminisriacicjn. aJ empieado en la mayoria de
los estudios qrre hxra este momenro se habian analiz.rdo. y en los
que se hcn besado hs anteriores conclusiones, Por lanro. p:lra sabcr
el uerdadero efecro sobre ei C-V de los actuales rraumienLos dcbe-
remos esperar algunos afios.
Porrerior mcntc. se han publicado diversor esrudios nuevos sobre
el tema, que analizaremos a con(inueci6n, si hien hemos de desra-
car dos: El Women':; Heabh lnitiatiue (rXl}{l) y el Million Vomen
szl7 (MwS).
El esrudio olniciariua oard h Salud de la mlierzs,, fl(H113 t6 e.
un estudio aleatorizado, Joble ciego. placebo cJnrrolado, llevado a
cabo sobre Ia relacirin entre empieo deTHS y CM cofio ?4d point
principal. Se realiz6 enLrL lgri y I c)98 .r, 40 ..n,ro, de Esia,los
Unidos, incluyendo 16.608 mujeres posmenopa(sicas con (terc,
de 5O a 79 afros. En un brazo de la aleatorizacidn se incluveror
8.506, que recibieron 0,625mgldia de estr6genos conjugados'equi-
nos (ECE) mis 2,5 mg/dia de acetaro de medroxiprogesrerona
(MPA), y en el orro 8.102 que recibieron un placebo (TaEIa 68-3).
Tras un seguimiento medio de 5.2 afios. re enconrr6 que en el grupo
con THS-se diagnostiuaron 166 CM inr,asivos v .ri el eruoi oia-
cebo I24. Io que"signi0c.r que en las rraradas el riesgo retiri"o ti.n)
de padecer CM fu e de 1.26 ( 1.00- 1,59r nominal d 9Jo/o y 0.83-1,92;
ajLlstado parr el 950/0).rl Debe destacarse que en la! mujeres con
1'HS que aotes nunca hablan recibido traccmienro hormonal el RR
fue de 1,00 (0.81- I ,18), por ran(o. en las que anres de incluirse en
el estudio si habian recibido algLin tipo de iraramienro hormonel el
RR fue mayor. En definiLir a. en el grupo con THS hay un aumcnlo
de riesgo de padecer CM. que no llega a :er claramente significativo,
aumento que }? se inicia, aunque muy ientamente, tras el tercer a6o
de tratamiento. Un a-fio m{s rerde se hace otra publicacidn sobre el
,nismo ensayo.ra pero yd con uo seguimiento medio de 5,6 anos,
derectindose enronces que para e CM invasivo el RR fue de 1,24
(1.01-1.54). aumento le'e pero esradis r icamen re (p .
'ignificarivo
0,00J). Si scilo se tienen err cuenra cdnceres iz srrr el-RR fu. Je I ,I 8
(0,77- 1,82); peque6o aumenro de ri*eo no sienificalivo (o = 0.09).
Pero cuando'se'ajust:n los grupos poi edad. itnia. indici de masa
corporal (lMC). actividad fisica, consumo de rabaco y aJcohol, pa-
ridad, edad al primer parro, uso de anaiconceprivos orales, historia
lam iliar de cdnter de marna y lra.ruras, mamogralias y presencia de
sofocos. el RR en el grupo con cr.lramienro coriesrr6genos m{s pro-
gesrdgenos fTEP) lue 1.20 rCI: 0.94- 1.53). no estadliricamenrJsig-
nificarivo. Ademds. er muy imporrante desracar que en las mujerEs
que antes de enrrar err el estudio no hablan recibido THS el RR de
eM fue 1.02 t0.7-- I .30). mienrra. que en laLs que st Io hablar re-
cibido el RR esraba aumenrado srgni62ari!,Emenie (RR: I .961 1,1 7.
3,27)tt (Tabla 68-3). Es de desiacar que en el erupo tratado el
;
ramafio dc los tumores fue mavor {1.7 l.l I cmt ou; en el sruoo
t
placebo {1,50 0,8cm) (p = 0,04r, y rambiin hubJ mds caso"" cin
ganglios posirivos 125.4o,o vs. 16.00/0) (p = 0.0+).r, En definiriva, y
a modo de resumen, podemos decir qui. segrin el esrudio \)fHI. il

Tabla 68-2 Riesgo relativo de c6ncerde mamaen mujeres conTHS por largo tiempo (metaanelisis publicados hasta 2OO2)

Autor tc
Stelnberg y cols.4 I99r t6 >15 1,30 1,20-r ,50

Crady y cols.5 I992 t0 >8 I ,04-t,51

llero"Arenas y cols.6 r 992 9 >12 1,23 1,07-1,41

Colditz y cols.7 r 993 5 >15 1,29 1,04-1,60

--.-1
1 ,17 1 , to-1 ,24 l\y'ismo riesgo para todas al inicio
Steinberq y cols.ro 1994 20 >t0 del TES

I,21 t,l5-1,30 Distinto riesgo al ihicio delTES

Delgado y cols.3 1994 t6 >10 I,25 t,2t -1,39

Beral y cols.e 1997 >5 1,35 ) ,21-1 ,49 THS

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Terapia hormonal sustitutiva y cdncer gineco169ico
Tabla 68-3. Resultados del estudio wHl: riesgo de padecer
Rosor]w y cols.'l
TEP
Chlebowski y cols.ra 2003
TEP
TEP
. Anderson y cols.rs 2 006 IEP
TEP
Anderson y cols.'6 2004 TE
TEP: Estroqenoe + proge5tagenos. TE: Est169enos 5olos.
TfP de [orma continuada conlleva un lieero. Dero sipnifi(arivo. au-
menro de riesgo de padecer CM in,a"or, i pall, de loi 5 airos de rrr-
tamiento, perc hay que desracar que no aument6 la mortalidad, oi
por CM ni en general.
Pero el esrudio \flHI tiene orra parre (/a rama -ilo crtrtipenos"),
en l: que sdlo se incluyeron 10."39 mujeres histerectomizada.. por
Io que no necesitaban progesrigenos en la THS. rambiCn de edad
enue 50 y -9 ahos. De ellas, a !. I l0 se lcs admini<116 0.o25 mg/dia
de ECE y a 5.429 un placebo. siguidndola. durance 6.8 ,rho", de
media. En el grupo rratado aparecieron 94 CM inrasivo. y en el
grupo placebo I24. por ranro, el RR en los trarados fue 0.7' (0,59-
l.0l nominal al 95oo y 0.52-) .06 ajustado aJ 95%). En definiriva,
hey una ligera disminuci6n del riesgo, que no llega a.h significa-
ci6n esrf,dlsricr. aunque si el seguimienro hubiere conrinuado unos
meses mas ral vez si Io hubiera sido. 6 Tras el andlisis de los d.tos
del esrudio IVHI, en sus diversas ramas, puede concluirse que el
TEP {con esras hormonas y esras dosis) aumenta rJgo el riesgo de pa-
decer CM inyasor, mientras que
dec_er que con s6lo estrcigeno
estrdeen-o (Tt),ia.i
estrcigen"o (Tt), ca.i aa'lo:
7I anos
a6os oe
de segurmlen(o, s6io no aumenra el;iess
seeuimienro, no solo el flesgo. slno que (dis-
minuve de forma
minuye muv pr6xima
lorma muy orrixima a la significacidn e<rrdisria Pero
sionifieci6n estadisdci. P menro el riesgo de CM (RR: 1 ,24: 1 .01 -1 ,541, hay que de,racar
anres de aceprar e'ras conclusione" sin-mis, simplcmcnLe porque
cs un e,!rudio alearoriado rredricamenre cun nirel d'e eui.lcncii lbyj e,
necesario hacer un profundo anjlisis de los oosibles se!sos del e\ru-
dio. fui. algunos de los aspecros discucibles del esrudio iIrFIl serian:
la avanzada edad de la, parricipanr€s, el elevado IMC de las mis-
mas, la elevada fie.uerrcia de oiroloeia asociad.r como hioerrensi6n
arrerial o h iper.ole,r ero lem ia. el heiho del uso de fHS Ln pa.ien
re. mayonta|iajlrente asinromirrcar (.in clinjca climarinc;.;. la escas.r
representacidn de lar minorias drnicac, el elevado porcenraje de mu-
ieles con hisroria pasada o acrual de THS. el elevado porccntaje en
la rama TFS de pacientes oofbrec(omizadas, el alro porcentaje de
pacientes que salieron del estudio (42ozo en el grupo esrudio y el
JSJ,o en el grupo conrrol. muy superior al esperidol, un: alearori-
zacitin dudosa y un esrudio no compietamenie ciego.rT
Como hernos podido ver, la. mujeres incluidas en el esLudio
\X/H I no son represenrariva( de las poimenopadsicas que. en gene-
ral, en Espana y Europa se someten a THS"rampoco'la THS"em.
pleada es la habirualmenre usada en Luropa. y (onLreramenre en
Espaira, donde.e suele emplear mucho valerianato de esrradiol
transdCrmico mls progesterona micronizade via oral. Tido ello hace
que haya recibido algunas criricas. Asi. Cenazz,rni y Cambacciani 3
consideran que los resulrados del Wtl I son cuesrionables y no pue-
den ser extrapolados a mujere. mds jrivenes y ,aludables. y rjsrrzen,ki
y Osrreoska,rr rras un amplio aniliris, con.tuyen. enrri orrx cosas.
que la c. idad cienclfice del esrudio es dibil, su\ resuhrdos no son
aplicables a mujeres saludables, no puede considerarse como un hito
clinico pues tiene deficiencias metodol6gicas, por 1o que riene que
ser completamente redisefiado y desarrollado. En cualquier caso, es
ERRNVPHGLFRVRUJ
CM
RR tc
1,01-1,54 CM invasor
I ,00,1,59 CI!4 invasor
0,77-1 ,a2 5610 Ca in situ
1,20 0,94- 1,5 3 Ajustadas mOltiples variables
1,02 0,77 -1 ,30 No THS previo
1,96 1,17.3,27 THS previo
o,7 7 0,59-r,01 Cm invasor
evidenre oue son muieres bastanre mavores oue lai menoDeisicr\ a
Ias que nosotros habirualmenre indicrmo" tHS, qu. -L.hl son
obesas (tienen mds riesgo de CM), que muchas son asinromdtica( y
no eran sub.idiarias de1H5, que muchas ten ian parologia asociada
que podria conrraindicar Ia THS y muchas habian tomado TH5
previarnenre. y, finalmenre. que nosorros urilizamos THS diFerenre
aJ empteado en el esr udio \Y,/HL Por orra pzrre. es necesario degra-
car. con toda claridad, que probablemenre eITEP empleado en el e<-
rudio VHI pudo aceledr el'<recimienro de algunos CM ya existenres.
pero es rltamenre improbable que indujera c{ncere, puesro que no
lrubo mis carcinomai in situ. De hecho, en las que a'nres de'enrrar
en el WHI habian llevado THS y luego pasaban aJ grupo plarebo
disminuyd el CM, probablemenre porque en esre grupo los cdnce-
res que ya habian Iueron ar:reriormenre puesros en evidencia por la
THS. De hecho, en las muieres aue anres de enrrar en el esiudio
hablan recibido THS, como expu,imos, si aumenro el riesgo de
CM, pero realmenre Io hizo porque disminuyo en el erupo plicebo
no porque aumentas€ err las rratadas mrs de lo esperado por ei au-
mento de la edad. Pero aun adm;riendo que, en general, eI TEP au-
claramence qu'e cuando se ajusran los grupos por multiples variables
ese aurnen(o de riesgo (RR: 1,20t 0,94-1,53) no llegd a ser signifi-
cativo,r' Asimismo. ar.rn acepLando el aumenro d( riesgo de padecer
CM, no aumenrd la mortalidad ni por CM ni en geniral. '
El "Bndio dd Milldn de Mujeri, 1M\Y/S)I" es u'n esrudio de co-
hortes, por ranto con nivel de evidencia llb, en el mejor de los casos.
que incluy6 1.084.110 mujeres entre 50 y 64 arios (media 55,9
arios), pcrrenecicnre. al Programa Nacional Brirjnico de Prevenci<ir
del Cdncer de M.rma, entre 1996 v 2001. Ei sepuimiento sobre in-
cidencia de CM fue 2,6 anos de media v oara irorralided oor CM
fue de 4,1 aios. Aoroximadamenre Ia riirad d. lar m,ri.r.i hrbirn
utilizado THS. Como principajes resultados desracamo! los si-
guientes referen res al riesgo de CM: TE versus no r raradas, RR: I ,30
(1,21-1,40); TEP versus no tratadas, RR: 2.00(1,91-2,09); Tibo-
lona versus no trarada s, RR: 1 .4 5 \1 ,25-1 ,67 ). Es un esrudio obser-
vacional muy amplio, pero con mdltiples sesgos, por lo que no
vamos a dedicarle mucho tiempo, peroaesde lJego muchos_de srr,
resulrados no esrdn de acuerdo'con los obtenidos"en orro, esrudios
de mjs nivel de evidencial no obsranLe. si sedalaremos algunos a:.
pr.ros. Aunque se afir ma que se han esrrarificado por edad y se han
ajustado por riempo desde la menopausia. lo cierto es que en el
grupo con THS habla un 3.1 590 de mujeres premenopduiica.s mis
perimenopadsicas. mienrras que entre las no rrlladas este Rrupo re-
presenraba el 23,150'o. lo quF hace pcnsar que las no traridai eran
mdsjdvene* y. por ranto. (enlan menos esqodeCM, puet sabemot
que a mayoi eiad mis rieseo. Para el sru cofl riboiona no se da
.'l tVC ii .i riempo de rra-ramienro e"n rilacicin al riereo de CM.
No se dan daros sobre menopausia arrificial (que prore[e frenre aJ
 l\4edicina de la reproducci6n humana
CM) en grupos tratado y no trarado. Moren y Kenemans2r hacen un
andlisis dcl MVS v concluvcnr
En las mu jires del Jrudio el riesgo de CM fue superior.al de
la poblaci6n general en el Reino"Unido.
" En el Reino Unido se solia (en ese riempo) administrar ri-
bolona a las menopdusicas que tenlan algfn ptoblema ma-
merio como por eiemplo densidad mamiria iumentada.
Probablemenre las participanres en el estudio son mujerer
mds prcocupadx por su salud y por sus mamas. por las ra-
zones que sea.
. Las usuarias de THS acudian m{s veces a los servicios de
salud y, por tanto, rcnian mds oosibilidad de oue se les de-
tectrri rin CM. Por todo ello. ios resulrados d'el MVS ahi
estdn, pero no hay que darles mis. importancia que Ia que
_ aienen, que cierramente no es mucha.
Uhimamenre. se han publicado cuatro meraandlisis, rodo: ellos
en 2005, sobre ei rcma.". )i que revisaremos rTabla 68-4).
El mccaandliris de Beral y cols.r- ineluve ocho esrudios alcarori-
zados, pero s<ilo en dos el end poittt priniipa.l fue ej riesgo de CM
(son dos pLrblicaciones del esrudio \(411) y como puede v'erse el TE
no aumentd el riesgo de padecer CM (RR: 0.'qr'0,61-1.02.), pero
el TEP lo aumen16 ligera-rnenre (RR: t.28r 1,04- 1,58). Se con6rm.n
esi los resulrados enconrrados por el esrudio WHI. ke v colslJ ou-
blican oro que incluye el meraandlisis publicado por Beral y cols. en
1c)97' y redizado por el Crupo Colabotarivo de Iacrores Hormo-
nales y Ciincer rls Mama (CGHFBC) mds los esrudios publicados
posreriormente, pero scilo con TEP: en roral .on once arriculos, uno
de ellos metaandlisis, otro aleatorizado (el V/HI), cuatro de cohor-
tes y cinco de Lf,sos y contro[es. Se ha]ia el RR por aio. en coniunco
que es de 1,076 (1.070-1,082), en Esrados Unidos (RR: 1,052:
1,036-1,068), en Europa (RR: 1,079; 1,073-1,085), y en Escandi-
navia (RR: 1.089; I ,065 I , I I 4)r por (anco, se confir man los rerul-
rados de art h ulos prev;os. Cuandu \c (rrudia cl r iesgo de CM segrln
la pauta de uatamienro y ripo hisLokigico del rumori se ob.erva qiue,
ex.epro en Estados Unidos, htrbo mis riesgo con el TEP continuo
y tambidn que hubo mayor riesgo par.r tuniores lobulillares. Como
era de esperar, el rresgo s6lo aumcnra en las usuarias actualec.
El meraandliri' de Creiser y <ols.?" es mr-ry amplio. pues revisa 94
arrJculos rnrrc l98q y 2004, aunque s6lo incluyi 2l de casos-con-
troles. l5 de cohorres y 6 alearoriz-ados, investigando riesgo para
CM en dos periodos, anres y despuds de 1992. Mezcla los eirudios
de cohortes y los alcatorizados. y prdcricamente en rodos loi gru-
por. bien sea con THS en general, con TEI o TE, se encuenr riau -
menro dcl RR de CM. con la sola excepcidn de lor esrudios de caros
y conrroles con TEP y TE antes de 1i92, si bien cuando se con.i
Tabla 68-4. Ultimos metaanelisis publicados sobre THS y riesgo de
Autor Afro Tipo tratamiento
IEP
Bera y cols-,:
Lee y cols-,3
2005
200 5
TEP
TEP
Caeisser y cols.r4 2005 TEP
TE
TE
TEP
Collins y cols.25 2005 TEP
TEP
TE
TEP: Estr6genos + progestiigenos. rE: Estrogenos soios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
dera Ia THS en general ri hay , *nificarivo del riesgo (RR:
", -.n,o
.l 8; I ,09-l ,20). Esra di,corda,r.
I ia con otros metaanili,,is y esrudios
con alto nivel de evidencia resulta dificil de explicar, Finjmente, el
metaan:ilisis de Collins y cols.25 incluye ocho estudios aleatorizados
con TEP y cuatro con TE, pero s61o uno en cada grupo (el \X/HI)
tiene .ofio cnd ?oint principal el rie,go de CM, nueva de cohorres
y nueve de c.rsos v controles. rodos ellos posreriores al mer;a:nllisis
publicado por Beral y cols. en 1997. excepto un estudio de casos-
conrrolcs'u quc lo inclula rambiin el mencionado metaanilisis. Ls
decir, incluye rodo" los aru(ulos alearor;zados ) los observacionales
posreriores al meurndlisis de Beral y cols o no induidos en dl. En
la rabla 68-4 pueden verse los resuhados con THS en general, tarro
pare los arricutos alearorizados como sumando de cohorte y cesos
Lontroles. Los esrudios alearor'izedos corr s6lo TE, .orno .r, d. ."-
perar, no detectan aumento del rieseo de CM. oero si aumenra con
TEP (RR: I ,24; 1,03. t,50). Hay aliunos rcsultados liamadvos, por
lo que se re6ere a la suma de lo. esLudios de cohorres y casoscbn-
troles, pues en u.uarias acrurler aumcnra el riesgo {RR: l.l8: l.0l-
1.38) y en los casos con TEP en el parado lambidn hay aumenro
(RR: 1.3 I : I, I 2- 1.53); en cambio, cuando.e considera THS en ge-
neml, naturalmente, estudios de cohortes mds estudios de cas6s-
conlroles, no se encuenrra aumento del riesgo de CM en las que
usaron rreralnienro en el p:sado, pero no halla esre resulLado paralar
usuarias actuales, aunqui si. ranto con fE como con TEII aumentd
el r iesgo. lo ldgico es que al mezrlarlos rambiin aumentase.
Respecro a los daros que se analizar sobre riesgo de CM segdn
ripo de tumor (lobulillar. ducral y suma de ambos)-ysegin searire-
ciprores de esrr<igenos (REl poslrivos o negarivos. 'rcs;m imos que
cofl TE- no hey aumenro de ningin tipo hiirol6gico de rumor. con
TtP aumentan los lobulillares (RR: 2,821 1,95-4,0i) y la suma de
lobulillares y duccales {RR: 1.65: 1,23-2.22). y lo mismo ocurre con
la THS en general; por ranLo, parece claro que fundarnenmJmenre
aumentan los CM lobulillares. Por 1o que se rifiere a los RE, s6lo au-
mentan los rumores RE po.ir ivos en I FP
Los resultados de esrdr cuarro meraandlisis confirman, en Iineas
generales, los encon(rados en la revisicin de nLrestro qrlrpo de 20021
! los mds recienres enconrrados pol el esrudio VHI ies'decir, que el
TE no aumeora el riesgo dc CM y qur eITFP acrual, durantc 5 aiios
o m{s, sl lo aumenta, pero sin embargo es necesario hacer aleunas
obscrvacione,: de los esrudios alrat.rrizado" induido. e...st.ri.,rr-
rro meuandliris. s6lo lar publicaciones del\i7Hl cienen, como ez1
Poinr prircipal el riesgo cle CM. aspecro a tener mu), en cu.nra. El
articulo de Lee y cols.)' mezcla los daros de un meraarrllisis baracio
sdlo en esrudios observecionales- ' corr esrudios ,rlearorizador. orros
de cohortes y orros de casos-conrroles, pero solo se refiere a muie-
Ct,{
RR IC Observaciones
I,28 1,04-t ,58
0,79
1,076
0,61-r,02
1,070,r ,082
l Por aio
0,84'1,'r 7 Casos control, antes I992
],48 1,33-r,65 Casos control, despu€s I992
],02 0,93-1,r r Casos cohtrol, antes 1992
1,18 1,08-r,30 Casos control, despu6s 1992
1 ,24 I ,03-',I,s0 E5tudio5 aleatorizados
0,79 0,61,t ,02 Estudios aleatorizados
1,70 1 ,36-2,17 Estudios observaaionale!
I,',18 r ,01-1,38 Estudios observacionales
 Terapia hormonal sustitutiva y cancer ginecol69ico
res con TEll y crlcula el riesgo por ano de uso, y eocuenrra qu€. en
conjunro. la THS conlleva un aunento de riesgo minimo de 7,60lo.
aunque significativo. Tembidn se aprecia que este peque6o aumenro
de riesgo es mayor en Europa, y especialmenre etr Escatdinavia, que
en Estados Unidos. lo que se pretende explicar por los diferenres
prepsrados que se ucilizarr en cada sitio, aunque 169icamenre Ias di-
ferencias son centesimales, Se sigue derecrando qui el mayor riesgo
es para rumores lobulillares. y iambiin mryor ion TtP'conrinia
respecro a Ia secuen.ial. lo que ya hab{a sido puesro de manifiesro
en previos articulos. Se sigue confirmaldo que una vez abandonada
la TH5 desaparece pronro el riesgo. Llama la atencidn que en el me-
raandlisis de Greiser y cols.:a ranro con THS. en general. como sdJo
con TE siempre es mayor ei aumenro de riesgo deipuis de I992 que
antes de ese ano. y por lo que se refiere al TE se En;uenrr.r aume;ro
sigrrificarivo de riesgo en rodo. los grupos. excepto en los esrLrdios
de casos-conrroles anrer de 1992. No tenemos una buena explica-
ci6n para esros hechos. El metaanilisis de Collins y cols.r' es quizis
el m{s sdlido, y confirma los resultados ya conociJos, mds consis-
tenres. sobre TE y TF P y riesgo de CM, aumenrrndo significariva-
mente solo los cj'ncerer iobulilares y que son RE posiriv'os.
Tras los rikimos mcraana'lisis se han publicado ios estudios rao .
domizados,rtzT cinco estudios de cohories2s-32 y dos de casos-con-
trOleS,JJ.Ja
Veerus y cols.2'ecaban de publicar un estudio randomizado, en
tstonia. que en un principio se inici6 formando parre del esrudio
I{{SDOM, que no continud. Se en\ iaron 39.71 3 cuesrionarios v se
recibieron I4.74f, de los.uales srjlo enrraron en el esrudjo 4.i95
que se randomizaron pata: a.) 494 mujeres (estr6genos conjugados
equinos 0,625mgldia + medroxiprogesrerona 2,5mg/dial rno ciego);
b) 507 mujere' dc control (no ciego)r c) 40+ mujeres (esrrdgenos
conjugados equinos: 0,625mg/dla - 5mg/dia de MPA. si laria
menos de r res anos desde la minopar.rsia)l ?) 373 mujeres corr pla-
cebo (ciego). Tras un seguimienro de 2 a 5 airos. media de 3,43 airo.,
el RR para cincer en Beneral fue de I.36 (0.7J-2.52) (ajusrador
grupo ciego lrenre a no ciego), y para CM lue de 0.72 10.20.2.56.
Er definitiva, en ningrin grupo aumenrd significarivamenre el riesgo
general de c.in(er, ni el de CM. Bakken y cols.rs publicaron el Noi-
wegian Womcn nnd Canter Sudy (NO\7AC) en una cohorre de
35.456 po:menopaLisir-as de 45'a 64 anos. y logran irrlormacidn
completa de 31.451. Los resultados son sorprend-entes, pues halla-
ron. aumeo(o significativo del riesgo de CM mnro en u,uaries ec-
tuales como en el pasado, y ranlo con TE como con fEP sea
secuencial o continua. Es especialmenre llamativo que el TE en
menos de 5 arios aumenrd el riesgo (RR: 2.5: 1.4-4.5r, mierrtras quc
en 5 anos o mds no lo aumentd (RR: I ,01 0.4 -2.J r. Ewenz y coli.r"
publican orro esrudio de cohorLes. pero en Dinamar.a. con 78.380
rnujeres:eguidas l0 afios. Un dato especialmenre relevlnre, en esre
esnrdio, es que en mujeres de 40 a 4aanot no se produce aumenro
de riesgo, lo que ya habia derecrado algrin orroisrudio. Tanro el
THS, en general,.omo elTL acruales iroducen aumento sisnifi-
carivo del rieseo de CM. Cuando se inaiizan los casos see"r.in el
ripo de progesidgeno se obrerva que r<ilo hay aumento de"riesgo
<on progesrigenos derivados de la resrosrerona y el TEP secue-n-
(ial (RR: 1,52; I,2l - l ,9J). Hay oue desra<ar.oue ni el rraramienlo
con tibolon.r, ni el sdlo con progesuigenos produjo aunrento de riesgo.
Enrre los e:tudios de cohortes. quizds,ea el franres publicado
por Fourn icr 1 cols.'u el mdr inreresrn re, pues se rrara de una ampli,r
muesrra de 54.548 po.rnenoparisicar coi edad media de 52.8 #os
y un seguimiento dc 5.8 a6o.. si bicn la duracidn media de la THS
fue srjlo de 2,8 afios. El resultado mjs imporranre es oue eITEP con
progesrdgenos sintiricos aumenrri el rieigo de CM iRR: t.ql t.2.
I,-). mienrras que cuando se emple6 pro-gesrerona micronizada no
hubo aumento de riesgo (RR: 0.()l 0,7-1.2). Esre popular estudio
es conocido por el noribre de su cohorre: esrudio E:N-fptC. fr-
mimi y cols.' publican un estudi,-r de cohortes con daros del ,ly'rr-
sri Health Su.d1 de 19a8 a -2002. En roral con 24 ahos de
seguimienro (1.359.323 mujeres/afio) el riesgo de CM en mujeres
ERRNVPHGLFRVRUJ
con THS actual fue: rstrdgenos s6lo: RRr 1,23 (1,05-1,44); estrd-
genos + testosferona: RR:2,48 (1,53-4,04); y rcsrosrerona soie: RR:
2, I 0 (0, 28- 15. t8) (muy poros casos en e're grupo). Enrre usua rias
en ei pasado no hubo aumento de riesgo. Y recienremente. se ha pu.
blicado un estudio realizado en Finlandia' que inclule unl <ohorte
de mr.rieres ma'ore' de 50 ahos que habian u'ado :1grin r ipo de TE
(errrad'iol rrenlddrmico = 84.7 )t)t esniol oral - ,r.9"qlr elLrogenos
vaginales I 8.314) durance al menos 6 meses de I 9r)4 a 2001, y se-
guido hasra finales del 2002. De ellas, 2. I 71 desarrollaron CM. tllo
indica que el RR de CM lue de 0,q3 10,80-1,5q) para usuari:s de
escradiol sistimico menos de 5 rfios. y I.4a ( I.2r- i.)9) prra usua-
rias de mis de 5 anos. El riesgo de cari inoma in situ lue 2.<J (l .66-
3,42) para las usuarias de esrradiol de 5 aios o mi5. El aumenro d.
ricsgo fue:imilar para el e"Lladiol transddrrnico y o-r. Lo5 rrJra-
mientos con esrriol no au menr aron el riesgo. Pesch y cols.,r ' en Ale.
mania, llevan a cabo un esrudio caso-conrr"ol (esrud;; CENICA). en
686 CM y 224 conrroles. llegando a la conclusirin de que cl THS
durarte l0 airos o rnjs aumerria el riesgo (RR: l.-9r l,l2:2.87) pero
no en muleres con menopausia quinirgica. Asi mismo. en mujeres
con hisroria famili:r de CM, cada a6o deTHS supone un eumento
deriesgo del 22o,o (RR: 1,22r L02-1,47) y rambiin enmujeres so-
metidas a, al menos, dicz memoerafias orevias {RR: 4.04: t.LO
I 4.8 1). Aaidado denr ro ,lel Nursei"HealtA'Sn1_1, eri t.rados Unidos.
11,
Tworoger y cols.J" publican un esrudio caso-conlrol comDerenLlo
a46 .aio' ie CM cJn 459 conrroles v derecran que hay una'relaci6n
poririva en(re nivrlcs de csrraJiol y iestorterona libre'con el riesgo
de desarrollar CM. Arr mismo, sc derecte una relaci6n posirira enie
niveles de escradiol rotal y libre con rieigo de CV en mrrjeres de
mis de 60 aios y/o tra . ,, *rrn,.
Convicnc rcfialar el posicioiamienro sobre TH( {-Sraremcrrr
THS") que realizri en iuJio de 2007 un grupo de experLos de la Aso.
ciaci6n Espaiola para el Estudio de 1a Menopausia (AEEM),3'
donde se concluye que:
Los datos existenres indican que. probablenrenre, Ja THS
combinada duranre 5 rios o mis eleva Iigeramente el rierqo
de que se diagnosrique un CM t6 CM adicional<* rrr Jiiz
mil muieres en 5 eno\ en Esparia). pero no se ha compro-
bado quc ello conlleve aumenro de la morralidad en gener,ll
o Dor CM en Drrricular
Probablemenr'e dicho aumenro de riesgo se.L expresi<in del
crecimienro de un.:incer r,e existenre. ispecialmenre lobu-
lillares y receprores de esrr6genos po"iLir o's que suelen rerrer
mejor pronostlco,
AJgunos estudios tnivel de evideucia Ill no derectan aLr-
menro de riesgo cuando la'l HS combinada emplea proges-
terona oatutal.
' No hay e"idencia sdlida de quc elTF, especialmenre a bajas
dosi'. eumenre el riesgo de CM.
Las evidencias existentec indicen que el empleo de THS en
Ias mujeres en las que se adelanri la menoparrsi-r no cumenr,r
el riesgo de CM hasra l, edad dc la mcnopausia n,rrural.
No hay evidencia suficienre de Ia segrrriJrd del uso de Ia
THS en mujeres que han sido rratadas"de CM, pero lo se ha
demoscrado cl.uemenre oue Ia THS en muieres rraradas Dr€-
'
viamenre de un CM aumente la recidiva.
Muy recientementc (a;o 2008t. Prcnrice ycols.'. conrparan Ios
resulcados de Ia rama TES del \X-IHI. que encuentr,r una iisminu-
ci6n del riesgo enrre las usuarias. y los de los esrudio. observecio
neles, que encuenrran preci.amente lo contrario (un aumenro de
dicho r iesgo). corrclrryendo que el andli.is combinado y conrrolando
posibles sisgos de los esrudios observacionales frenre'al ensayo.li-
Ilico no aporra evidencias concluyenres de qrre el TFS auminre o
di.minuya el riesgo de CM. aurrquc re aprecia un porible:r.rmenro
de riesgo en mujercs con cierLor fucrores de riesgo de CM y en del
gada.. Del mismo modo y ese mismo ,16o. Pleririce y cols.r anrli-
zan el riesgo de CM en las pacienrer del esrrrdio WHI y de los
estudios observacionales que esLeb.m balo THSC segLin el riempo de
 N4edicina de la reproducci6n humana
mcnoprlhir .rl inicio de la rorn: del mi"mo y conclrrven que aqueUas
mujeles quc inicrarorr h romr pronro rras Ia menopausia y la ionri.
nuaron duralte n]uchos aios tienen un pardcular nrayor riesgo: 1,64
(1,00-2,68) a los ! a6os y 2,19(1,56-3,0'8) a los 10 a6'os de u'so.
Acaba de publicarsc rrn errudio randonrizado, en muleres o:teo-
pordricas de (r0 a 85 anos, .obre l.r influencja d< la Libolona 11,25
mg/dia) en el riesgo de fiacrura y cdncer, concluyendo que: con un
sequimienro medio de J4 meses. el ricsgo de cincer de mama inve-
soi dism in uvo ,igni6caririm€,nre ( RR:"0.-12, 0.I J-0.80).r i
A modo de rcsumcn sobre I HS y riesgo de CM podemos decir
que seguimos di'cutiendo aspecros diliciles de explicar. pues mien-
rlrs que;Jgunot csrudios encuenrran aumcnto de riesgo, onos no lo
haccn, 1'daros rccientes aumenran la.onluricju. porqur. bardndo-
nos en el e,rudio VHl, admirirl:nros que el TE no .rumenLa el
riesgo v que el TFP;umenra e[ riesgo de CM invasor. pero no de
CM in siru: sin embargo. vemo\ que orro\ articulos confirman lo
contrario. Lo tierto e< que el e;rudio mds irnporrante. el \\,rHl. que
crer.rmo, rro. aclarrria el problema. resulra que tiene miltiples ie,
ficiencias. por lo que sepuimos basranre confundiJos. ral rcz porqtre
los estudio, de que diSonemol nrezclan disrintos rraLamienro! y
ripor de trsrrariar, 1 porque. nruy probablemenLe. Ias car.r.rrrisricar
gendricas (genotipo enzimdtico, polimorfisrnos, etc.) tcngan gran
imporrancil como deLerminanre del riesgo. pero creemor que prredr
rdmir ir.e que muy probablemente la TFiS a'umenra aJgo .irieigo de
pade((r CM licelerJ su maniti"sracron clinica ois que induiir eJ
ciincer) y s6lo en algunas mujeres.
Ya henosT,isto que el metaandlisis publicado por Coliins ycols.25
encucnlrs qrr( eITEP aumenra el ricsgo dc CM pero s<ilo RE po,iri.
vor, y re ha pLrbiic.rdo un arrrculo de rohorres,,3 precisamenre co las
en[ermcra. .rmericanas (66.I r5 mujrres). no incluido <n el rneLrand-
lisis. cn el cual se demucrtr.r quc el 1'L no alrment6 el riesgo de CM
en general. ri bien cu:urdo sdli nos relerimo. a , aso" r orr re( eprore\ a
esrr6genoc ) progesrerona posirivos (I{F+/RP+) el RR fue l.l8 r1.00-
1 .J8). por ranto. ju.to en el limire de la significaci6n esradisrica. pero
ei TEP aument6 claramente el riesgd exclusivamente de CM
RE+/M+ (RR; 1,67; 1,33-2, t0), hecho cste muy importante, si bien
no frr( Jcte.tddo en el esrudio \WHI, pero;,a nosorros habiamos en
.ontrado sirrilarc. rrsulraJos."rr Muy r;cienremcnte. Fournier y
cols.ar urilizsndo la cohorre del<:rudio francis EJN, en(uenrrrrr qul
el u.o de THSC eumenra el rie.go preferenremenrc de los CM RE+
(especialmente RE+/RP-), tanto lobulillares como ducmles.
Uto dc DIU coa la,olottcs*l (DIU-ING) ct
hontonet
Er bien sabido que el empleo de un ptogestdgeno en la l'H5.
necesa'io en la mujer que riene irero. puede modificar el favorable
perfLl iipidi(o condicionado por los estrcigenos, y ademis algunos es-
tudios han demosrrado. como ya hemos expuesro, que eITEP au-
menra el riesgo de CM mjencras que elTt no lo aumenra. Pol ello
se ha buscado unr via de adminisrraci6n del oropestdpeno oue oro-
regiendo el endomerrio no cause los pr.jui.ios ?escfiros, tJ .e,
f tosretona vi. no THS ni androgerLos. TambiCn hallaron que el riesgo
esta via podria ser la r,la inr rauterina medianre el DIU- LNC. Ya ha1
algunos estudios que emplean DIU-LNC p.rra:dministrar el pro-
gesrjgeno en L T HS, si bien. en general, son esr udios con bajo nivel
de evidencia, pero pricricamente todos demuesLran que es bien ro-
lerado y la supresidn endometrial totalmeflte satisfac;oria, bie[ sea
con eliminacicin diarja de 5, l0o20prg/diade LNG. Asi mirmu. el
estr6geno rambidn se ha adrninisrrado de disrinras formas. pero
principalmente via oral, percutdnea o traffdCrmica.4s-ro Raudaskoski
y cols.5r hacen uri estudio aieatorizedo en el que participan cuatro
cl{nica,. incluyendo en total l6J posmenopariircai. de ljs cuales en
56 se coloc6 i DIU.LNC (20 p;/dta), eri 53 se adminisrrd MPA
oral y en 54 un nuevo DIU-LNe para Ia menopausia que libera
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 pg/dia, y como estr6geno todrs recibieron 2 mg/dia de laleria-
naro de esrradiol oral. Los dos ripos de DIU.LNG proregieroo su-
licieotemenre el endomeuio. si bien el de I0 pg/d(a es mds pequeno.
se insera mejor, aren(a menos los efectos sistdmicos favorables de
los estr6genos sobre el perfil Iiptdico, pr.res prdcticamente no modi-
fica los niveles de HDt,, l-DL, y por supuesto el nivel de I-NG en
sangre ftre pricricamenre la mirrd del logrado con 20 pg/dla (216
pg/ml vs. 468 pglml).
Muy recientemenLe han oublicado rres articulos al resoecroS:_'4
"e
que pasamos a analizar. Hampron y cols.', comunican 82'casos de
perimenopiusicas rraradas con ECE ( I .25 mg/dral y un DIU-LNC
de 20 pfdla, en los que la supresidn endometrial fue rotal, logrdn-
dose amenorrea, y Ia rolerancia excelenre. L,n el mismo senrjdo con-
cluyeo los ;rr icutos de Vildemeersch y cols.lJa con el DIU-LNG
de l0 pg/dla.
En definiriva, hay ya sufi.ientes esrudjos deTHS. en la perime.
nopausja o posmenopausia. administrando el progesrdgeno vla in-
rraurerina a rravis de un DIU-LNC, bien sea el habirual u urro mls
pequefio especialmeme diqe6ado para las.menopdusicas. y ambos
ripos son bien aceprados con supresidn endometrial toral, que es su
objerivo principal, ri bien con los de I0 pg/dia de LNG prdctica-
mente no se modifican los perfiles lipldicoi. y los niveles de LNC
que se alcanzen cn saogre, a los 6 y l2 meses, 5on mflimosfl por
ranro, creemos que erra lorma de TtlS con adminisrracidn del oro-
gesrlgeno via endourerina es una posibilidad que debe Ilelrarse a
cabo. cuando sea posible. puesro que riene realmenre grandes ven-
tajas; no obstante deben hacerse estudios relacionando eita forma de
TEP con el riesgo de padecer CM.
lbtapia atdrcg ro dc clnc* dc mama
Aproximadamenre el 200/0 de la mujeres de los paises de:arro-
llados coosideran que rienen un deseo rexual anormalmente bajo.ri
En 2006 Ia Agencia Europea del Mcdicamento', aprobd el uso de
resrosrerona rransdCrmica para paliar dicho deseo sexual hipoa.rivo,
pero su usot en la mujer posmenopdusica, debe ser asociado a la uri-
lizacidn de estr6genos, ya TES o THSC. Por ello, revisaremos
'ea
muy somerrmente Io publicado sobre andrdgenos y riesgo de CM
y sLr posible uso en prcienre" supewivienres a dicho cdncer.
Estudios observacionales han demostrado claramente que nive,
les elevados de andrrlgenos eflddgenos anrnentan el riesgo dJpadecer
CM, aunque por mecanismos no totalmente aclarados.sT Esta aso-
ciacidn es tanto para mujeres pre53 como posmenopdusicas.\" Tam-
biin se ha asociado nivele. elev,rdo" de andrdgenos end6genos y
riesgo de recidiva de CM en mujeres posmenopdusicas.6o
Un estudio observacional realizedo enrre 508 australianas pos-
menop{usica! que .rsaban THS tatotterona, compardndolo con
usuarix de sdlo THS. encontrd una menor rasa de CM en <l grupo
que uso testoJterona.'' aunque otros rres esrudios de cohorres en-
cuentran lo conrrario, sjendo malor el riesgo de CM a mayor dosis
y duracidn del uso de telro5terona.62 Tamimi y cols...rr en 2006, en
un e!(udio caro-conrrol prospecrivo usando la cohorre de Ias enfer-
meras desde 1ct78-2002, enconrrlron un aumenro de riesgo del
l7,2o,o cnrre las posmenopiusicas naturales que usaron THS"+ Tes-
fue mayor que en el grupo conTES s<ilo y una Eendencia a ser mayor
que el grupo que us<i THSC.
tl uso de andrdgenos no se deberia recomendar a las supeni-
vientes de CM ni de orros canceres con aumento de rieseo aie oa-
decer dicho CM como la enfermedad de Hodgkin irr"Jiada, ios
cinceres pedidtricos con irradiaci<in tordcica o loi sarcomas 6seos o
de prrtes blandas.'- y se deberia rener e"pecial cuidado en mujeres
porEdorai de muraciones del BRCA.6l
Por todo lo an reriormenLe e.rrpuesro, creemos que deberian rei-
Ijzarse ensayos clinicos de amplio seg.rimicnro para aclarar las mril-
tiples dudas exisrelres sobre la posible relaci6n entre el uso de
andr6genos como THS y el riesgo de desarrollar un CM.
 Terapia hormonai sustitutiva y cancer ginecol69ico
No Iny mucha bibliografia sobre esre rema. Prdcticamente todos
los arrtorc. qu. I rn csrudiado la supc'rv.r cncra v rien-pn libre de er-
lerm"d.rd esr.in de rcr"rdo en ifirnur t,rc ron mejore. er 1,. qtre lie-
"abcrr
THS cu.rndo se les diecnosriru el ('M. pero ello podrr:r
etllicir.c Fnrlue.e
derecren en e\trdi,\ r,r;. prec'oces.
Nuestro grupo, en un estudio nacional multicinrrico que hemos
coordinrdo,ri enconrramos que los rumores aparecidos Lajo THS
e.r:r'n err e't.rdio. mi5 preco(es. rienen Inerros grlgtios L\ilare\ elec-
rcdos. rorr 'r,cjor dilerenciJdo\ y \otr con mryor l-re.uencia RI po.
sirivos. ) (\'r.\.latos .e <rrmplen e,pe.i:lnrerrre err las que u'rL,,n
THSC. frr (url!lL.ier Lrso. a rnort.rlidad pur CM .,o aumcnrr cn
usuarias de TES.r
Dc'de lr tcvl.irin llevada a <.rbo por nuesrro grupo en el 2002
.e h.rn puLl'. ado alguno\ esrudio. rm norrt,)rc.. r : r 'r' En rre ellos el
eqrudio WH I' encuenrra oue los CM eo.uerido' en muieres .'on
TEn errn. re5pecro r lo, dei grLrpo pl.r. rho. de me)'or rrmrho. ru-
nien nr.ir g.rrrglios a.r.ilare. posirivor y errrbei cr e\rad;o mAs r\rn-
z.rdo, 'odo ello de forme ert:rdisric.rmenre qqnifirative. aunque rru
irrmcn td lr morrrlidad general por LM. DLrling y col.. ,, re rliz.rron
un citlldio (,r\(i.conrror en 2.346 mLriere. corr Cl\l crrre 50 i 64
rnu., d( lar (u.rle\ yJ) nun(.r habiu u\rdo I HS I rl ,r.rd lr:bi.rrr
usedo algirl ripo de THS. En general, conclLryen que los CM apa-
rer idos en mujeres <on THS son mii. Deoueito(, mci fircuentemenrc
IobulilLrcr y con Rf - /RP+, por ranro. dc ncjor pr orrosr ir o. y en .l
nri'rno,lrro Crrrig y col'.. rn rrn.'rudio de urra colrorte de ).100
mrricre. de n- j. di .55 eio(. concluycron .1'rt ..1 rr'o de THS ..e +u-
cio i rumore. dc mr ma mejor drlercnciado. \'de no mayor larn3no
que los aparecidos en muieres sin TI-lS, si biei en casos ion THS de
po"a dur;cidrr tnreno( de ; ano5) h.rbrr rnenos gaoglio, ::,'il.t,c. i,o-
.irivp'. f11 J,,lrr. Biglia y.ol'..
en oo. crruJio.r\. , onuol (r'
) II CM ;p.rrecidos en muieres.on tHS ) 5J2 .in THS, cn,orr-
Iraron qus Io. rumole. aparecido' brju fHS er.rn ma. pequrr)o: )
ma. frecucnrenrcu,( lobulill.rres, no enLonlr.indosr oiterencia. .is
rrifiLirriva. ..n pJri rerro5 (orno re((plorcs hornrolrale,. qrado 1 ri-
cado dc Io' 6.rrrglios a-<ilarer. Clren y cols.,. rerlrz.rron Lrn-esrudio de
co\orrcs (5il (or''fL,6'8.on lEP v 2.159.rn IHS,r conclur.n
qu' cl ric\g^dc muclLefue inFerior.n mujere, b,rjoTEP re'pe. io I
nu r J lJdd\ cudrdo s. le' diagrro,r icci el CV. Sin errrl.ar Bo. {rrroirre
y cols.r'('reaLizan una revisidn sisremiirjca dc 25 articul-os e[tre los
que inclu),efl el esrudio !7HI, llegando a Ie conclusidn de qrre no
poJemo\ .(gurr rr.u)cmiriendo x lls mujcrcs el mencrje de que Io,
C\l,rparcritlo' c.rando bajo fHS "on Jc rncjor prondsri.o.'
Hrsr.r 1002, [e,ha de pLrbli.acirirr d< nu.rLrr revi'icjn,'lu. re-
sulrrdo( cr.rn dispares pese a que, en gcnelal. habia une opinicirr nr" -
yorirr ria iodicando que los CM apxrecidus [,ajo 1-H5 .rrn dc mejor
prorrri.ricor :in enrL/rgo. el errudio V Hl .on.luv6 iu.tom.nr.il.
confl lriu por lo que 5e r efier c a esrerlio .lcl Lumor, .i bi.n .ll, n,r au-
menrr la mnrtelidad. ) loc errudio, po<rerinre\ rl \X4-ll .igrer in
sisriendo en que lo\ pe'amerros e.rrrdudos hrcen per.ei err un
mejor pron,i.ri.o. aunque Ia revisicin sisrem.rricr tle \itorne r cols,
rin dud.r cnnrii.iorrada por incluil el esrudio \i/HI. , nor injica que
no r' ricr'to cl h..ho de que lengan rucjor prorro,rico. pol rrrrro
habri qrre scquir investigando en e.irc.crrri.lo. Ponsamot qrle, a nes..r
de lo. resulr,rdos del esrrd;o \(/H l. lr logi, .r y lo. re.ulr-rdos de pr.ic
ric.rmcrrrc rotlos los demi. esrudro. in.licrn'qu.. er. gerer,rl,,rlelen
ser de mejor pron6srico que los aparecidos en mujeres sin THS.
Un gr.rn porcentrje de mulel'cs que hrn ladecido ( M. sobrevi.
viendo a il. padeccn un sirrdrome clim,,rrijco imporr.rnLe y 1,or
t.tnlo ecesirrri.rn THS, ranto paliarive dcl misrno conro profil.r. ii..:
de la
"'.e"p"r.*;. ,' nrobiemrr cirdio\.i\culrr,:,. No oo'iaore. h.r,,r.r
no h,icr nru( ho e\rrba ebsoluramenre,onrrnindrcado por la po.rbi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
lidad, hasra ciemo punro emplrica. de que indujese recidivrs. Ac
tua]mente las co\as esdn cambiando v cada vez dparecen mas rra-
hajos en favor de su uso en esras pacie;re(.
Si eceprrmos que el CM es hormonodependienre. parece ild.
gico adminisrrrr THS a mujcres que han renido esre rumor y, Jsi,
m;enrras l, opinidn general es,lue el THS incremenrari el riesgo
de recurrencia de CM. no hay de hecho daLos que epoyen esra ori-
nion y, es mjs. los daros disponibles suB;eren lo conrrerio, es deair.
que habrj meno! rccurrencia\. Electivamente, de codos arriculo,
que prelenran casuls(ica propia de pacienres con CM rraradar po\-
teriormente con hormonar e\reroideas y que fueron revisedos pre-
viamenre.l diez no encuentran que rumenie ei nrimero de lecidiv.rs
del cdncer con respecro a aquello\ que no lrueron rrerida( v o.ho cn
cuenrran disminuci6n de muerres y recidiva5, ranro en la's que reci-
bieron s6lo esrr<igenos como en las que se r rararon , on proge.i,lgenos,
ysdlo en uno hubo mis recurrencias en el grupo quaelirec+rnre.
estroginicos (RE) positivos. En definitiva, iodo parecia indicar que,
por lo menos, Ia THS no aumenta el riesgo de recidivas. No obs-
ranle hemos de significar que los esrLrdioipublicados Do \on ren-
domizados. suelen presenrar casuisrica coira y en muchos ca(o\
sesgeda. ya que en g;neral se adminisrra TH5 cuaodo el esr:rdio no
es muy avanTado, el Dron6srico e5 bueno y el cioo de THS ernole-
ado y ias Dau(as son muy diferenres. Las 5i revilione. cue anali-
zaro; llegaban a las mismas concl[iones o muy pareciie..'epLres Ia
necesidrd de realizar esrudios prospecrivos randomizados. con sufi-
cientes garantias, para aclarar el tema es una constante! asi como el
que flo hay evidencias conrundentes en contra del empleo del THS
en esras mujeres. EI enscyo cllnico HABITS, sobre il efecro de l.r
THS en el riesgo de recurren(ia de CM entre los suoervivienres de
dicho cincer, ftie parado prematurameore en el airo 2b0J cuando los
estudios \(/HI y MWS comunicrron un aumenro de le incidencia
de CM en muieres sarras. Tlas 4 ano: de sesuimienro re encojllrd
mds del doble de recurrencias de CM en el grupo rreredo que en el
conuol (39 de 221 vs.17 de 221) (RR: 2,4 (1,3-4,2), con un indice
rcumulado de nuevos CM a los 5 a6os en el erupo fHS del 22,2n0
lrerrLe a un 8.0ozo en el grupo con(rol: aurqu; debemos reserial qLre
no se rerrba de un estr ri io'placebo conrrolido. Tr"s orolonpar el ,e-
guimienro en el riempo coo las pecienres de dicho estudioi Holm-
berg y cols. ') publican recienremenrc en el ano 2008 qus rcsulrado\,
rn.ios que dcsrdLan (> mue|res por CM y 6 rnujere{ con meldsrlsi\
a di:tancia vs. 5 fallecjdas por C6y' y 1 ion merasr.rsi. en el gnrpo
control. Con ello conduyen que en el grupo de supervivienris que
romirron THS hubo un euminto.linicairence y isradisric.tmelre
.ignificarivo de riesgo de padecer un nuevo CM. No ob'r.rnrr,
hemos de significar que la ribolona ha demorlrado rener menos ac-
cirin esrimulante de la proliferacicin en la mama y disminuir el r ie,go
de cincer de mama.'-,'por lo que podria ser una'alrernariua muy 11-
lida al THS con esrrdgCnos o esr r6genos + gesrigenos. y desde hiego.
el emfrleo de los modulado:es especlGcos de loi re.eprorer estrofe.
nicos (SERM), y en especial el raloxileno (RlX), que romo srhenios
previenen la osreoporosis y probablemente rambien el riesgo c:rr-
diovascul:r y el cjncer de mama, serra orra posibllidad dc rrara-
mienro en supcrvivienres al CM, aunque deberian rrJtarsc de orra
forma los slnromas vasomo(ores que no son corregidos por dicho
fdrmaco.l
En el posicionamiento sobre THS ("Sraremenr THS, ) que rea-
lizd en 200- la Arocia"idn tspahola para el tsrudio de h Mcro-
Fausia
(AIEM).'i se concluve: -No hay evidencia iuficienre dc la
seguridad del uso de la THS en mu)er;s que han srdo rrrrrdas dc
CV, pelo no oe ha demosrrado claramenLe oue l.r THS en mrrieres
rra(ad;s previamenre de un CM aurnenre Ia iecidiva,.
Bardndonos en rodo cllo, nosor ros ., nrluimos quel
Los datos eristenres no encuenLran aumenro de re.idiv,r. de
CM en pacienres con THS.
. La prdctica totalidad de los autores que se han ocupado dcl
tema coinciden en senalar la urgenre necesida,l de h.rcer ma's
estudios randomizados que aporten luz sobre el problemo.
 l,4edicina de la reproducci6n humana
558

Un impotante ndmero de autores y entidades estiman que,

al meno, en caros seleccionados, con imponanLe .inromt-
tologia. podr i: emplear:e la TH5.
l,o> casos mis favorrbies para rc.ibir rralemienro hormonal lor lo que respecr: al tL. el tema que noi ocupa, erirre,rmplja
ler{an aquellos receprore. hormonales negarir'os. bien dife. bibliografia, especi:lnLente desde tq :5. que indica que el rrira-
rcnciados y ga.rglios axiJares negarivo".
rierlo con esrr6genos no anraqonizados (on gesrjgenos elevr el
riergo de prdecerlo. l6 6n3l pare. i logico reniend_o en irrcnr.r c:anro
Hay algr.rnas evidenci:. indicando que el THSC. con un
hemos expuesco.
progesrJgeno derivado de l" progesrerona ser{a lo idedl. caso
La indu.ci6rr del AI por perre de lo. csrrdgenos sospechaba
de emplearsc. 'e
oe:de 1q22. pero fu.r'or,los rrabajo' aparecidoien l97<16{0u".,-
Actualmente hay varios estudios en el mundo que intentan dar
tablecielon tlc forma mi. clara la rtlacidn r.nrrc A.t c inscsra dc c.-
u,rr respue\rr definiriva al respecro. v algunos ya incluyen Ie posi- rrdgenor. marcarJo el (omienzo de un periodo. en el q-u< aparece
bilidad de edminLrrarrn,;.,r.6g.noiTfi)O 1 JJ
*"ur."o -i.-J.i..fo un
+ progestdgeno, para paliar los sintomls va-
abu"rrd.rnre bibliogr,rfir al respecro, e iniluso.onlle'a un declinar
en Ia incidencia de estos trmores. debido al cada vez menor uso de
..J;0,r.:1:.: estrcigeros oo anr:rgonizados por gesrigenos conLo rerapeudca.
Hoy cn dia, y sobre Ia base de cuanto hemos expuesro, pensamos Fn los Jl esrudios ce.o.conrlol publicado. desde lq-5 hasra
que en mujeres que han padecido C\4 y rrecesiran Lrarami;nro hor- nue.rrr revisicjn robre I F: y adenoc.rrcinoma de endomerrio se
mooaj. podriamos Lener la'.iguienre. alrernariv.I: a.; ldministrrr puede ob.ervar quc. cuando la mL, jir ha sido somcrjda algunr vL z en
TtS o IHSC. en caso. con buen pronosrico y RE negarjvosi bl ed- su lida a dicho rratamiento, el rie,"-o relar-vo de AI es ele,:do
minisrrar fibolona. lo cual creemos es un: muy buina conducta: ,asi todos lo, auLores, y iuzrdo .i han romado los esrrrjpeno, ",.,al
c) administrar s6lo TMX (pero no actira sobre ios sofocos); d) ad- 'nenos 6 meses. pero .obrc rodo Lln aio o nrds, absolura.nenie Lodos
minisrrzr
'rjlo RIJ(
(no actria lo. rofocos, oor lo qrre esrarla es- lo. rrabajo. revi,adus muesrrar un riesgo relarivo (ORr claramenre eje-
"oore
pecialmente indicado pasado: unos a6os tras la menop'au.ia cuando v:do, oscilando desdc 1.9 paru cu.rlquier esrrogeno durance J-+ a6os
apenas ya hay \ofoco\): e) podrlan emplearse ficoest:6genos. pues .r 22, re0riendo,e sdlo.r LiL duranie 5 .uio, i mas. Lo, lJ csrudios
aJgunos daros, quc de:de luigo no son evidercia njrel I."parecei io- de cohortes revisados erlcuefltml un aumenro del RR de AL
dicar que no au-mentarian el riesgo de CMr I por tanro mmpoco de Basando.e en dicho. esrudio.. Crady v.ols.-- publi",n un me.
recidivasi pero claro, de administrar: estos traiamientos en iuperi taaniliri. en I905, con.luy<nJc, ( Lblr 08.5):
vientes al CM seria en casos con inrenso sindrome cJimatiric6, que Para.las que alguna vez habian romado estrdgenos el RR fue
diflcilmenre van a erradicar 1os fitoestrdgenos. 2'3 (Ct:2,1-2,5).
Ln rualquicr ca'o, deberemos romaila deci,ion cras amplia in- A medida que aumenta el riempo de uro r;rnbien .o hece el
fornraci<jn r la pauience v de RR. p.r'ando de 1.1 (CI:1.0-l ,8) en menos de I iiro I q,i
"eu<rdo con (lld v con.u oni6loeo, (Cll.7.4.12.3\ para mis de l0;-ios de roma.
em.pleando un rrar:rl-ienro que incluso puede se:sinromjrico. segiin
El RR aumenra con la dosis de esrr<igenos, prsrndo de J.9
(C | 1.6.)-5) uorr 0.J mg/dia de CE i s.8
rcl: 4.5 -,.5) .on
> 1.25 mg/dia.
El RR {ire mds alto entre usuarias de CE (2,5 Ci:2,1-2,9)
que entre la. que romaban esrrogenos sinririco. ( I.J Cl: I ,l -
1,6).
No hay diferenci,rs
Altes de esrudiar ei aderocarcinoma de endometrio, haremos 'igniiicariva. en e] RR si io, romo
lorma inincerrumpidamenre
de
o de forma ciclica.
una reviqidr e hiperplasia endomerriel 1H Er. precur,or
"obreTHS
del A-l- i:l meno. en alguoo5 casos. En la gene<is de la mayorla de la:
H| exi'r. un c"rado d-e hipere.rrorrismo"sin opo.ici<in d'e progesre- Tabla 68-5
rona, por tanto es l6gico que eiTES en la menopausia pueda indu- Resultados del metaanalisis de Grady y cols,Ta
cir la proiiferaci6n endometrial manrenida y crai dsta lihiperplasia.
Muchos estudios, recogidos en una (eci€nte revisidn por Comino v
colsTr han demosrmdo que efecdvamenre el TES, incluso a dosii Par6metro valorado RR (9s% Cr)
muy bajas, induce ia aparici6n de HE en muy altos porcentajes.
Pero hay dos publicaciones que deber:ros deslacar en esre senrido. la TE5
primera. realizada por el Crupo para Esrudio de la Menoprsia.-r se . Alguna vez,........... .. 2,3 (2.1.2,5)
trata de un ecrudio multi.intrico. doble ciego y conrroi,do. que . Est16genos conjugados
comprende L724 mrrieres de 9q cerrrros de Luropa y Lscados Uni- 0,1 mqldia.......... ... 3,9 (1,6-9,5)
dos. crrlq6smrd. ,ra el 209o de la: quc habirn llcvado rraramienro 0.625 mg,idia.......... 3,4 (2,0-5,6)
.on 0.6_2s rng/dia de CI dc [orma ininLerr.unrpida durante urr ario. > 1,25 ns/dia ....,.... 5,8 (4,5-2,5)
de"arrollaron Hf. mienrras que en lo" primero, 6 meres s<ilo .e pro ' I iempo de tratamiento (afros,
dujo H F en el 7o,. La mayorra de hs HE fueron quLsricas y un pe- 1,4 (1,0-r,8) i

qLlefro porcencrje adenomarosas, no djndose ningune arl'pica.'La

2,8 (2,3-3.5) I

s,g @,7-7,s)
'eg,unde publi(acidn e. cl csrudio lFll ( tbe ?osrienopahtnl Esftn-
I

gen/Progesrrn lnteruettiou:)' que se Lrrr, dc ulr e.rudio randomi.

9,s (7,4-12,3) )

2,s (2,1.2,9) ]
zado. doble ciego. placebo-conirolado con rres afio. de,eguimienro,
que \omprende 8-5 -nuieres. Duranre rodo el periodd de segui.
I ,3 0 ,t-1,6) |
I
miento, aquellas que llevaron 0,625 mgldia, de CE desarrolla"ron 4,1 12,9-5,7t I
27.loo de HE simples o quisri.a:, 22,71o de HL ad€nomaro\a. v 3,7 (2,s.s,s)
JL8o,o de llE arrpica,, r;enrra. que cn el grupo conLrol n, se J.- 2,3 (r.8-3,r)
<arroll<1ninguna HE arlpica, U.8% y'0,b8 on ad.nona,o"a.. 2,7 (0,9.8,0)
'imples
Lreemos que estos dato5 son ran <ontuodenre. que no es necesario
insisrir mds sobre ello.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Terapia hormonal sustitutiva y cincer ginecol69ico
' El RR permanece elevado a los 5 o mis anos tras deja-r de ro-
marlos (RR: 2,3 Cl: I.8-3,1), aunque !e descendiendo ya
que al primer a6o rodavia es de 4,1 (Clt 2,9-5,7).
. El RR de morir por cilncer de endometrio en mujeres que
han tomado alguna vez TES es de 2,7 (Cl: 0.9-8,0), pero
sin Ilegar a la significacion esradistica.
La mayor{a de Ias revisiones de conjunro que rrr(an este rema.
recogidas por Comino y cols..-r concluyen que eITES prolongado
se asocia a uD gran aumenro deJ r iesgo de AE. asociacidn que ca-si
con coda .egurid.rd es causal. Lsre riesgo parece ser mayor en muie-
res delgadas. en no diabiricas, normolensrs y en las que nunca ha-
blan romado cohtraceprivos. Una vez se ha suspendido elTES. el
riesgo de A.E persisre drrranre un riempo variable segtn los aurores,
y que va desde 6 meses hasta m;is de i0 a6os.
Tras el anllisis de la bibliogralia revisada, le cual se basa ftrnda-
menralmente en esrudios observacionales (cohorles y caso,conrrol),
podcmos concluir, con los niveles de evidencia indiiados entre cor-
cheres, que eITES no antegonizado por progesrdgeno.:
' Aumenra el riesgo de hiperplxia endometiial. [nivel de evi-
dencia Il.
. Aumenta el riesgo de edenocarcinoma de endomerrio. au-
mento que es directamenre proporcional a la do'is y dura-
<i6n, siendo de aproximadamenre I0. a los diez ahos de
tratamiento ininrerrumpido, pero ya aumenta en los seis pri-
meros meses de traramienro. de evidencia ll, lill.
. Ei riesgo aumenra tanto si el[oivel uaumiento es coltinuado
como si se interrumpe o'dicamenre (por eiemplo. I semana
cada 4). [nivel de evidencia ll, llll,
' Pemaflece el riesgo al menos 5 aios tras dejar el traramienro,
aunque para algunos aurores puede persistir iocluso 10 afios.
[nivel de evidencia II, II!.
. Parece que el riesgo es superior con ECE que con orros es-
tr6genos, y rambiCn en mujeres delg.rdas o [umedorar. Inivel
de Eviderrcia ll, ltll.
. Los AE aparecidos bajo TES, en general. rienen mejor pro-
n<isrico que el resro. lo cual puede ser debido. en parie, e
que se detectan eo estadios mds precoces, pero quizis tam-
biin a que son mcnos agresivos. de e'idenlia ll. IJI]i
. Aunque no hay duda de que el Inivel TES aumenra el riesgo de
AE. no hay evidencias de que aumente las muerte\ po; AL.
Inivel de evidencia Il, III].'
. Actuando durante largo tiempo. la THS, pudiera esrimulat el
desarrollo de sarcomas endomeuiales. Inivel de evidencia Vl.
Por todo ello, creemos y consensuamos que hoy en dia no debe
recomendarse tratamiento s6lo con estrcigenos en mujeres que ten-
gan iterol y. como veremos a conrinLracidn. habri que afridir un
progestrgeno. [nivel de evidencia I].
;llarlilica el THSC tl rie:go gercral de p*lat et. aienoctreinotta
de endaDftlf io?
Cuando en 1975 se da la voz de a.larma sobre el riesgo deAE en
pacieotes bajo TES, inmediacamente empiezan a asociarse proges,
ra'genoi-x [o. esrr6gelos
rdgenos^a los esrrdgerros en laTHS. El
la TH 5. Fn 1i92
1992 ya.e
ya se dedu<<.
deduce, de libi-
d-e J::'bi-
bliogralia revisad.:, que lo' progestdBenos decl'e. en la irr.idencie dc
Hf duranre el -[ES-en
l:r -.nopruii", hrbiindose publicadn des-
puir orEerenres
Pues diFerentes estuolos sobre el rema,
estrrdios sobre rema. pero
pcro
Dcro dcbemos
ctebemos clestaca! d".
do"
desraca. dos
de"racar
amplisimos esudios multicdntricos, doble-ciego, randomizador, qur
confirman de forma contundente Ia desapar'ici6n casi total de fiE
cuando a los esrr6genos se aiaden progesligenos.',.'J El del Crupo
de Esrudio parr la Menopausia ) comprueb-a que corr dosis de i o
10 mg/dla de acetato cle medroxiprogesreron! iMPA) l4 dias de
cada 28 no aparecen HF, mienrras qrre si Ja dosis fue sdlo 2,! mg/dia
aparecieron en menos del jozo de los casos. En el e\ludio PEP[,,i
que se extendid duranre tres a6os, aparecieron 6 casos de HE (no ari-
picas) en el grupo con )0 mg/dia duranre I 2 dlas de MPA. una en
el qr-re llev6 2.5 mg/d(a de MPA de lorma conrinua. y seis (aun-
ERRNVPHGLFRVRUJ
que una fue aripica) en el tratado con progesterona micronizada
100 mg/d{a durante doce dlasl debiendo sehalar, sin ernb;rgo. que
previamcnre algunos aurores no enconrreron HE con 0.625 mg/di.r
de CE , 2.5 mg/dia de MPA. de forma (onrinueda duranre Ltn Jtio.
por lo que e:ta ca.nridrd de progcsterona es bastanre segura, aunqLre
no (olalmenre. Por codo ello es ran evidenre oue los Dlopesldpcnos
protegen Frenre aJ desarrollo de tt E. que nadii lo ,Jiriurel
Por lo que a su prorecci6n fienre al desarrollo de AE se rclier€,
eyiste amplia bibliogrrlla confirmindolo. La gran nrayona de los
autores que estudian el tema, y recogidos en la revision de Comino
y cols..-r encuenrran un RR por debajo de la unid:d. si bien r:o sig-
nificativo. Cledv v co]s. " en su n)errandlisls. ya referidos.rnrerio?-
l
menre. analizan irticulos y concluyen que Ios'e,tudios ce.o.conrrol
obtienen un OR de 1.8 ICI: l,l-J:l) mienrras qLre los e,rudio. de
cohortes, mds fiables, obtienen uo RR de 0,4 (CI: 0,2-0,6), siendo
el RR general de 0.8 ICI: 0.b-1,2) (Tabla 68-5). Re.renremenrc.
Doherry y cols.-' han publicado un esrudio caso-conrrol con L0J8
AE en paciente. L,aju THSC rrrrrc 1985-19q9 v,. l45f.onLrole,
(A-E sin THS). Para la THSC secuencial (progesrdgenos de 10-24
dias/mes) durante 6 arios o mjs de su uso aument<i el riesgo (OR:
2,0; ) .2-J,5); pa ra la THSC con tinua se obsen o rrna disminucidn
de riergo (OR:0.59: 0.40-0,88) y con THSC con(inua duranre 6
arios o mds no aumenro el riesgo (ORr 0,77; 0,45-1,3).lbdo ello
apoya la hip6resis de que eITHSC continuo no aumenta (incluso
pr.rede dism irruirt el riesgo de AF y que la cerapia secuenci.rl de larg.r
duracron podria conllevar un llgero aum€nlo,
Vemos pues que si bien algunor auroro encuenrran un RR algo
elevado. este no siempre fue significarivo y, ademds. o ,e refiereo r
muy pocos casos o el progestigeno no se adminiscrd en dosis sufi,
cie[te. De todas formas es l6gico pensar que el grado de proreccion
del progesdgeno dependeri del tipo. doris y dr,rration de su admini'
Lracidn. pues n,rrurdmente no rodos los progelljgenos ricnen lr
misma potencia. Ln erre senrido. para preverur la HE y el AI e. mds
imporranre la duraci6n del rratamiento que la dosis de progesrjgeno.
Nuestro grupo considera que es preferible as<grrrar"e de que rro
aparecerin hiperplasie..adeno.rrcinomes aunqrre se tenga que ad
minisrrar mayor dosis. por ranto, recomendamos Lrn minimo de
10 mg/dia de MPA (o equivalerrre) duranre al merros I4 dias/nrss
si la pauta es ciclica y aun ail no rendremos seguridad absolur,r.
y 5 mg/dia,"i ,es conlinuada, aunque dependerdte la do"is de es-
trogenos y oe la ProPra paclenre.
Sobre la basc dc lo revisado, )e pucd? concluit que:
La THSC (e5r rdgenos * geira'genos) elimina e[ aumerrro dr
riesgo de HE y AE ocasionado por la TES, siempre que Ia
dosis y drrracidn del progesrdgeno seur suficienre.. I ni,el de
evidencia Il.
. En paura cidica se e(tima que le dosjs mlnima debe.er 10 rng/
d ia de MPA ro equ ivalenre) drranre al menos I2 dias, pero r'al
ve'z seria mejor l4 dias. En peura conrinuada con ! m[/drr de
MPA to equivalenre) seria suficiente. No ob:ranre p.rdria in-
dividualizerse en cada caso. lnivel de evidencir ll, Jill.
' Con orras pauras y Formar de rraramienro arin no hay sufi-
cienres drtos para pronunciarse al respecro. ,nivel de evi
rlencir Vl
" Es posible que en deter-minados casos, con alcas dosis de pro-
geslaSenos. el RR de padecer AF. en menopduricas ton
THSC sea incluso irrferior al de las no rratadar. lnivel de e, i-
dencia Vl.
. Hay algunas evideo.ias de que la adminisuacidn Jel plu-
gesrigeno localmenre (levonorgestrel eu DIU; logra'rrtr.r
complera supresidn del endomerrio Inivel de evrdencia Vl.
. . ,:.,i, .,
.,, 1,,,,1..a.,,
El THS en pacienre\ con hisrorja de AI, ha sido cldsi(rmenre
Iotalmenre.onr;aindicado. sin embargo en los ilrimos a6os las opi-
 Medicina de la reproducci6n humana
560
niones han cambiado. La mayor parre de los e.tudios recoqidos pur
Comino y cols.'r ponen de mani6e.ro que el'l HS no,uirenra'las
recidivas de AE e inclr.rso podrran disminuir. aunque Do son eqrudios
randomrzados.
- Vrer.-u basindose en la bibliografia. considera que la TES no
afccra adversamenrc a pacienLes r raridar preriamenre de Al en esra-
dio. I y TI. y desde Iuego ri la pacienre eird curada (hr.ohrevivido
5 ahos o mis hbre de enfermedad) no hay inconvenienre alquno en
edminisrrar TES o THSC. Por ocro lado, en esradios a'rnridos, se
ha dcmostrrdo que el rraramienro con progerrigenos mejora la su
pervlvenci"r y. desde luego. no hay daros que demuesuen que la TH5C
(con alra dosis de progesrdgenor) reoga eGfios adversos .obre el pro-
ndsrico del AL. y por conrra mejora osrerr.iblemenre la <aljdad de
vida.
En e[ afio 2001, el Colegio Americano de Obstetras y Ginec6lo-
go< (ACOC ). - de nuero se [a p,onu ociado sobre el rema'afirmando:
Fl efecLo del THS .obie el riesgo de recurrencia del AI es
desconocido.
La selcccidn de candidar as para TtS dcbe basarsc cn indica-
dores como inva'i<jn miomecrial, grado de d.ferenciacitin y
dpo celular.
La decisidr de presr ribir THs en e5ras pJcienre\ debe ba-
\arse er el brlan(e beneficios/riesgos percibj616. por la mujer
adecuadamente informada.
Lr necsid.rd de.rriadir un progestlgeno al j L.S es descono-
.ida por aiora, aunque el supieme-nro de progesterona no
aficta a Ia tasa de recurrencias.
l,a Conferencia de Conse[so de la Asociaci6n Espa6ola para el
Esrudio de la Menopausia (AiEM) ,concluy6 aJ respecro que: "1os
ant?.?dc\tet de HE no unrnudican elTHS. Los an.redcnre, dt At,
efi mujeres trdtadds mfiDetuientemente dzl mismo, fio eofitldifldican el
THS en estLdia I gtado l. Fn estos uso )e asa.;nrd un ectttiseno-.
tl esrudio mis reciente rafro 2006r llevado a cabJ poi <l Gyrc.
colo7it Onrologl, Group l3- quc es prospectivo. randomizado.
doble ciego, placebo conrrolado, y que jnicid en junio de l9q-.
irrcluy6 2il ..rsos (AE ertadios T y ll) 'e con Esrrdq(nos CE (0,625
mg/dir) duranre J anos versus 6lil casos con pJicebo, cor uo .e-
guimiento posterior adicional de 2 a6os. Este istudio incompleto
rarnpoco encuentra ull rumerto significarivo de las recidivaq nj re-
curren(ia5 en las pacienres que recibieron TES (2,3olo vs. l.9ozo1 (RR:
1.,27;80Yo Cl A,9l 1,77), destancando no obsrante la baja inci-
dencia de aorbas en los dos grupos.
Trrs el anili"i' de la bibliografia se pucd.e oncluir que:
Ios estudios eKiirelres {no raldtrmizados.) no encuenlr.an
que el TH S aumenre e1 rrcsgo de recidi' r del Af. alguno in-
(lu'o mues.r. Io conrrrrio. [nivel de evidenci: l. I[l].
Sobre la base de ello, acrualmenre exisre una opinidn favo-
rable al I HS en pacientes previamente tratadai de AE, es-
peci:Jrnenre en csradio. I y ll. y sobre rodo .i llere n r res aios
librcs de enfern,edad. [nivel de evidencia IIl, lVl.
La rerapia debe ser combinada (eso.cieeno: - se!(jpeno\) rl
menos )r,s 5 primero' airos. pudiendo-ser sdlo"ertrSgenoi.i
el caso 9e considera curado (5 o mdr aios libre de eifcrme-
dad). fnivel de Eevidencia V].
Lrisren dudas sobre el momento de inrciar el I HS. auncue
prrece <er que inmediaramente. si luese necesario inivel'de
evidencia Vl.
iri:r'': i-,.r'.ll i- r.l r-.i t: !;lj:i;i.
Existen mu1 po"os estuJios. recogidos en la rcvisi6n de Comino
y cols..q0 robre la jrrfluerrcia delTHSen el riesgo dr padeccr <dncer
Je vulv.r. pero (odo. ellos obrjenen re"u lradoi sim i[a res en el sen
rldo dc 11qc tJ (r,rr.rmienro no nrodifica dicho riesgo Inivel de evi-
denci: Wl. Rer1riindo,e exclusivamenre ai melandma maliono el
generel. y no solo aJ de vulva, los dos estudios que ,e hrn pu6'licado
encuen rran un aumenro del riesgo ocasionado por elTtS. especiaJ-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mente por el estriol [nivel de evidencia IV]. Creemos, no obstanre,
que son necesarios nri\ esrudj\.,s anre\ de pronuncicne sobre el efecro
delTH5 sobre cl car.cr dL vulva. Por lo quc,t rcficre d u.aramiento
hormonal susrir-rtivo e n nt j, re: qre ltan paderido cincer de wrlua.lo'
nucve Lr abajos q.,e.c ha, o. upado dcJ ce.na afirm.m que ncr har daro.
que conrr'aindiqrren el TH s en p.cienre, con cincrr de ,"tlv;. iiendo
Ia. opinione" favorrble, al mismo. fnivel de evidentir M Vl.
A diferencias de ACHO v cdncer de cervix. escasos esrudios se
ran public:do al ropecro.so Ba.indore en lo' daros bibliogrdficos e.ri+
cenrcs hc-no, de concluir que el THS no modifica el r iesgo Je padccer
cincer de cuello uterinoj no obsanre h€mos de admitiique, dada la
e5c.iez de e.r udios ,l Lr\per lo. e\ rrececar io invesLigr r mi, il problrma
anres de emiur un; conclusi6n defin iriva Inivrl de evidencla III].
Ibr lo qLre t
refiere.:i u.o de fHS en mujeres queprcuMm?ntp
han rurllo. exi,rcn menos e:rudioi aLi n. recogidos
Padccido rdnce. de
por aorrino y cols.,'0 r rlue no I_alJrn un rumenro de riesgo de re-
cidivas. Las revisiones existentes sobre el tema estirna[ quJerr esras
pacienre, puede adminirtrar'e THS. si es necesario.
Por 1o que se refiere al adenocarcjnoma de cdrvix uterino, prdcti,
carrrente no hay bibliografia con casuistica propia, pero las revisiones
y opiniones apuntan a actuar como si de un adenotarcinoma de en
domecrio se tratare, ytalvez debcria cmplcarsc cratamiento hormonal
surriturivo combinado ' -f H5Ct, zuoque. : pesar de que redliernente
las hur mona, fod rlar aLtu.rr \obre el epicelio muro.o'del cuellt . no re
hr demo.n;do Por ello. podemo' .onduir qrre no hay evidcnria, , n
conrra de admini,rrarTHS c muierer orcvixmenre rraradas oor cdn.
cer de.uello, ,i bren .e propor,<,rcruai. er ca,o de adenocrr(inoma,
como si 6rese de endometrio. [nivel de evidencia V].
la rel;cidrr enlre ei rrlrmienro hormonal su,ritutivo tTHSt v
el riesgo Je de drsar rollu .irrcer Jc ova-io (CO) vi, ne analiz{ndor'e
desde hace ba<rarrre. rrios. sin h.rber podido llegar a unas.onclu-
'ione. cl;:r:". I a' opinioner J respecto'ron n- r,y d''i'prre". A,i. nien-
tras para algonos autores el THS aumenraria ei riesgo de padecer
cincer de ov.rrio. .obrc coJo epiteliale,. para otros eJ THS elerccr(a
un eficro prorcctor dicminuycndo .l ricsgo de prdccerlo. y para la
mJyoria. sin enrbargo. el TI I: no nrodificr el riesgu de cdri..r.l<
ovario.sr
V4rittemore y cols.s2 en nretaandiisis basado sobre 12 esrudios
caso-con ol, conclryen que si bien el THS no modifica el riesgo
er generel. ni seEJn llempo Je trarumienro. ripo de menopau.iJo
edad de a:. rnuiere,. 'i d:.minrryc,ic [orm, .ignrfi.ariv.r rn la:,rc-
t u:lmente en Lrrr;mienro r en lar oue se pla,. t.iri urra lri,rerer r omia
anres Jcru. q0 aho,. Refiriendoce i),clusi,amenre a reraoia hormo.
nrl <ombinada hay muy pocn. dato.. f)irersos :uro"cs han .lnrli.
,ado el riesgo d. cincer de ovario segrin l.r dulaui6rr del THS. no
e'rconrrando variacrone, signifirariv.r:. Vienrra.. Garg y col..q. re
alizan un exhaustivo metaanilisis, revisando 327 artiiulos, de los
que seleccronan ). erconrrarrdo un Jigero aumenro de riesgo: THS
;lguna,ez. RR: I,ls (Cl: l.0s-1.2 j:1H( > l0 rnos, IiR: t,27
/Cl : 1.00- l.o l, para cince, invasor. v para cdncer invasor rnds los de
b,rio por.ncial maligno el RR tTl lSalgunavezl fue t.t4(Cl:1.04
I .2zt) y RR (THS > l0 ano,i fuc I .25 (L t: U.q9- I,5?/. Despuis del
m.rran.ilisis de Carg y.ol,.'' ha aparecido un rneraanalisi:ie + es-
tudios caso-control, europeos (uno del Reino Unido, uno de italia
y dos de t recial re.ogisrrdo err ror:l 1.,-0.rsos y 3.27i conrroles.
en ln\ que en(uenrran. para las urtrari.l" deTHS. una OR de pade-
(er ldncer de ov.rrio de l._l {Cl: LJo 2.25). por ra lo aLlmer)ro
significativo-ttr
En nuestra amplia revGi6n del 2002,30 se refleja los resuJtados de
otros autores que, en estudio de cohortes, demuesrral y postedol-
 Terapia hormonal sustitutiva y cancer ginecologico

mente confirman un aumenro de morralided oor cincer de ovario
en las mujeres que hablan llevado THS dur anri mjs de l0 afios. En
dicha revisir;n se concluia oue,
Aunque exirre <ondrsidn sobre el remr. rodo parece indicdr
que eiTHS no modifica el riesgo de CO, al menos de fornra
susrancial.
. No obstante, los estudios mas recientes parecen indicar que
podria aumentarlo ligeramenre.
' No hay evidencias para co[traindicai eiTHS en mujeres que
hayan padccido CO. aunque si el rumor er: endorrerrioide
deberia emplearse THS rombinado.
Desde que se concluyd ia mencionada revisidn, han aparecido
varios estudios, alguno aleatorizado, que eoalizaremos
aoalizaremos cdetenida-
mente a coniinuaci6n. Encre estos trabajos, desracar unar publica-
cl6n del Million Women Sudy,8^ pubJicrd; en el 2007. dbnde
cion donde se
afirma que las usuarias deTHS rienen mis riesgo de CO incidente
y de muerre. Naturalmente, esro ha geoerado -preocupaci6n, y, en
nuestro pair. la Asociaci6n Espriola para el Eirudio de la Meno-
pausia (AEEM) ya ha emitido
emirido una diclaraci6n
declaracidn trarando
rrerando de
Je tran-
quilizar
lzar a los meotcos. en general,
ros m€dicos, generet. y a los ginec6logos, en particular
tot glnecotogos. paru(ular,
En rotal, se hen encontrado seis eshtdios de .ato-(orlftol en la 6i-
bliogrc[ian' ' publicados con posteriorided : nuerrra revisi<jn
(Tabla 68-6). fur:ran 1 <ol<.".u puLrlicaron. err 2002, los resulredor
del esrudio sue<o. enconrrando que el u"o. algtrna vez. de THS con-
lleva rumenro de riergo de CC) epireliel rdR, t,ql, I,ls-1,72).
Cuando analizan el riesgo segrin tipo hisrol6gico de CO destaca el
hecho de que s6lo aumenran los serosos (OR: 1,481 1,13-1,95). Al
analizar el riesgo segrin dempo de uso, s6lo aumenra dicho riesgo de
forma significativa a parrirde ios I0 aios: se.osos: OR: l,9l j i,06-
J.4 5r endonrerrioide<: O R: 3.2tr, I .66-6.3q. Es de destacar q rre L on
un uso inferior r los diez arios no cumenra rl riesgo, 1 que uiar al-
guna forma deTHS secuencial si lo aumenrd (OR: 1,78;-1 ,05-3,01)
col respecto aI THS combinado continuo, Sit y cols.,37 en el mismo
aio, publicaron ouo esaudio caso-conlrol segrin cl cual el uso, al-
guna vez, de algrin ripo de THS no aument6 el riesgo de CO (OR:
0,94; 0,74-1,19), llamando la arencidn ei hecho de (ue eITHS con
s6lo estrdgenos (TES), no conjugados equioos, incluso disminuye
el riesgo (OR: 0,17; 0,04-0,82) en las mujeres hisrerecromizadas, si
bien en este grupo hay pocos casos.
Fn 2004, Clud y cols.33 publicaron un esrudio drnes incluyendo
mujeres entre 35 y 79 aios, con 376 casos y 1.11 1 controles, de-
tectdrdose que ei riesgo de CO, tras a.justar Ios casos por mdlciples
varianres, aumentd con la dosis de estrdgenos (OR: t,jl ; 1,01- 1,70,
acumulado por cada 5 gramos de est(igenos). Moorman y cols.,s,
en Carolina del Norte, hacen un estudio caso-conttol colr 364 crsos
y 370 conrroles, rodas posmenopiusicas. El halJazgo mds desracado
fr.le que el uso de THS mds de 1 l9 meses conllevi un lumenro de
riesgo (OR: 1,05; 1,0-2,3), ajustados por mriltiples variables, el uso
s6lo con estrlgenos mds de 119 meses tambidn conlleva un aumento
de riesgo (OR: 2,2;1,2-4,1). Finalmente, Kotsopoulos y cols.')o
hacen un esrudio caso-<onrrol pero solo en mujerci BRCAl,2 mu-
tados, no derecrdndose aumenro de riesgo (OR: 0.91: 0.56-l.so).
Et coanto alos esntdios de cohortes aparecidos tras nuestra revi-
sidn, encontramos el de Lacey v cols.,3' que analizaron los resulra.
dos de una amplia cohorre ie parricipanres eo el Brdst Cdnftr
Detection Demosrration Proiect (en toal +4.241 po5menopjusi(as
con 56,b aios de edad midia). Como resuludJs d."taca un au-
menro de riesgo de CO, rr.u ajusLar por milciples variables. en usua-
rias de s6lo estrdgeno. (RR: i ,6; I .2-2,0), que a su vez aumen r r con
el tiempo de uso (10-19 a6os: RR: 1,8; 1,1-3,0; > 20 afios: RR: 3,2;
1,7-5,7), Io que representa uo 7olo de aumento por a6o de uso. No
se detect6 aumenro de riesgo en usuarias de THS con estrdgenos
m:is progesrdgenos.
Folsom y col,.' esrudian unr cohor(e de 31.381 po\menopirr-
sicas de la cohorte loara Women! Heahh Srudy Las qui usaron THS
alguna vez ve$us nunca tuvieron un RR de 1,7 (1,1 2,8). Cuando
dicho tratamiento lo usaron mds de 5 aios el RR fue 2,53 (1,44-
4,45). Las usuarias actuales tienen un RR de 1,72 (1,07-2,75),
mientras que hs usuarias del pasado el RR fue I.07 (0.77-1,50).
Lacey y cols.,,2 nuevo cn 2006, vuelven a publicar orro csr udio . on
d*os del Nacional lns rurcs afHeahh-ARRP Diet and Heahb St"lt
Cohort incluyendo 97.6J8 mirieres encre 50 v 7l afios. enrre la: otie
identiGcan 2i4 CO incidentcs. Encuenrrro quc el uso de 1 ES
menos de 10 aios no se asoci6 a un aumento deiiesgo de CO, pero
si la duraci6n del TES fue > 10 af,os el RR fue 1,89 {l,22-r,95\
(p = 0,0o4).-Si el traramienro fue combinado (TEP) el riesgo au-
ment6 significativamenre a partir de 5 afios, tarto con trarariiento
secuencial (RR: 3,09; 1,68-5,68) como conrinuo (RR: 1,82; 1,03-
3,23\.
Danfonh y cols.e: publicaron datos del ly'znei Heahh Study, tedi-
zado entre 7976 y 2002, encontrando aumento de riesgo de padecer
CO en las usuarias deTHS > 5 airos (tanto usuarias aouiles como Da-
sadas) (Tabla 68-7). Segrin el tipo deTHS, cuando se uso TES el i(R
fue 1,25 (1.12-1.J8), mientras que si fue combinado (TEP) el riesgo
no aurnen16 significarivamente, hl aumenro de riesgo alect6 algo m"is
a los tumores endomecriodes (RR: l.5J; 1.20-1.9a).
Beral y cols..a acaban de publicar resulmdos de la cohore Mi-
llion l(omcn Srudy (MVS). En rotal q48.576 posmenopdusicas f.ue-

Tabla 68-6 THS y riesgo de Co: estudios caso-control

AutOr oR (cr)
r,4r 0,15-t,72) lJso alguna vez
R;man y cols.35 2002 1,91 0,06.3,45) Uso >10 aios. Serosos
3,26 (i,66.6.39) Uso >i 0 ahos. Endometrioides
Riman y cols.36 2AO2 I ,78 (1,05-3,01) THS combinado secuencial vs. continuo

Sit y cols.37 2002 0,94 (0,74-l,t 9) THS alguna vez

ClLrd y cols.3s 2 004 r ,3r (r ,01-t ,70) Acumulado por cada 5 9 de estrogenos

I\,,toorman y cols.3e 2005 1,05 fl,00,2,30) THS > 119 meses

2,2 \r,2-4,1) 5610estr6genos> I I I meses
Kotsopoulos y cols,eo 2006 0,93 (0,56-1,56) THS s6lo en BRCAT.? +

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\y'edicina de la reproducci6n humana

ron segu;des dur:nre 5.1 ahos de media para CO y 6.q arios par:1
muerr;. En el perLodo de \eguimienro .J d",".,".6n 2.27 j iO y
1.591 muerres pordicho cdncer Las usu;rias acruales de tHS ver-
sus no usuarias tuvieron un RR de CO de 1,2A Q,09-1,32) y para
mucrte de l,2J (l .09.1.38). E[ ricsgo aumencd, en uruari3j ;c;ur-
les. con lr drrracidn dcl uso. Asi mismo. el riergo luc mayor p:ra ru-
mores serosos que para el reiro. En usuaria!e; el p.lado no hubo
aumenro de riesgo 1RR: 0,q8: 0.88- l.l I ) y 0,97 i0,8a- I .l l) rer-
pe(civrmenre par.r cdnccr incideoral y morcal.
En otro sentido. Nagle y cols.% publicar un esrudio de cohor.
tes en Australi.r concluyendo que el hecho de haber urilizado THS
antes del diagn6srico del CO no modifica el posrerior prondsrico
rlel misrro. por lo qLre se refiere a supervivencla.;, con0imando asl
resulrados previor de orro esrudio de <ohones. "
Por ro que se refiere a estudias alcarcrizadat. sdlo hav una oubli-
cacidn perrene(ienre el lYomeni Health lnicinllt,r, u donde en'cuen-
tran que el riesgo relativo de CO invasor para uso de TEII durante
5.6 anos de media. fuc 1,58 (0. /7-J 2a), ;o esradlsricemenre sisni-
Iicatir o, y no enconrr.lndose difcrcncias susran,.iales seg(n ripoli,-
tol<igico deJ tumor,
Soble el rema existen vzrias revisiones-metaaodlisis y, pricticamente
rodJs, Lon\luyen que ei un il5peclo conrrovetrido y rro pueden emicirse
conclusiones definirivar."_r0r Pero, muy recienrimenie. se ha oubli.
cado un amplio merean:ilisisr I que reviia 255 ciras sobre el tema' enr re
1996 y 200b. qLredandose. fin.lmen(e. con 42 artrculos 130 de rxos-
controles, 7 de cohones, I randomizado y + estudios basados en re-
gi.tros de runrores) y, en roral, induye 150.654 mujeres y 327 CO
incidenre.. El RR para CO fue 1.28 (1,18-1.40) para uso deTE5 al.
guna vez y l. I I ( 1.02- I,2 I ) para TEP por raaro, un mayor riesgo para
solo esrr<igeno>. No se dereciaron djfeiencias de riesgo iegdn rfcr'his-
toi6gico del rumor. llamando Ia arenci6n que el riesfo es irayoien los
estudios europeor que cn los ameriranos. Ma's recienre rorlavia (20081
es elmeraan;llisis publrcado por Bo Zhou y cols. rr donde analizan 8
esrudios de colrorrcs l4-715.a-o' y 1 55t.324 .r.., y l9 casuv
-.
conrrol 18.240 ca.os y 20.926 rontioles). encuentran un RR o,ra CO
de l,2r (1, ) i-l,J+) para uso de fHS alguna vez y una OR de l.l9
(1,02-1,40), sin haber diferencias significativas con el liempo de uso,
encontrando en 4 estudios de cohortes y 6 esrudios de caso y contrc-
les una r'ocircidrr ma1'or en el .rsode ll\quede fFP
Se dcbe re.cnar e[ posir:onarnienro ] HS \Sfitenut THS)
'obrc
quc realizo en julio dc 100- l" la \oci:cidn BpanoLr parr el krudio
de Ia ,\ lcnop.rusia lAIEM t. ' d"nLJ< con.luye: .,Ha) ciirras <,iJen.i.r'
de aumenro dc rieqgo de cjl rcer de ovario con cl empleo de la THS. e+
pecielmenre (on es;rugenos solo, duranre mjs de 5'arros. I a o idencia
disponible no ha demosrrado un incremenro relacionado con que la
mujer sea portadora de la mutaci6n BRCA-l/2,.
Con rodo cllo. a di r de ho1 y rra' la revisidn 1 di,cu:irin de la bi-
bliografia e:,i.terrre sobre THS I .ar.er de ovario, podcnro: conchir
que exisrer algunzs eviJerrcias. rodas ellas de bajo nivel. indic.rri.ras
de que el TFS duraore ri'rco o mi. atio! podria aumenrar rlgo el
rie.go dc padrcer un Lumor epireliel maligno de oualio.
Hay escasos articulos sobre esre aspecto y todos llegao a simila-
res conciusiorles.et r0r.r0a Uoo de estos estudir-rs es de cohortes mul-
ricintrico, publicado por Mascarenhas y cols.et y concl(ye que el
uso de THS, tras el rratamienro de un CO, inciuso conilevi una
mcjor rLrprrr rvcncia, arrrrqur :dmiren qur pu<de ser r.rn se"go Je te-
leccion. Lor otros dos arti.ulos \on revisioner v imhos coiside.rn
que el habel pade, ido pler iamenre rrn CO no'es .onrraindicacicin
abrolula pJra el I HS. ,r luere necesario.r- .u{
La AEEM, en su Statement sobre ?TiS35 conclup: ulas eviden-
cirt actrale' indican quc no hay aumenro de rierqo de rccurrencia
ni de mr.rer rr I'or e I rmpleo de Tl tS crr mujeres ,[.r,rda5 de cdrrcer
de ovarior,
Por ello, aunque no se dispone de suficientes datos, e1 hecho de
haber padeeido :rnreriornrenre un CO no es .ontraindic,rci6n ab"o-
-l-HS,
luLa par.r indicrr si ello tuera e:ui(Lam<nre rrrccsaric, Ioir<l
de evidenci.r IL lllJr ) ,j e rumorera endomrrriorde, ral vez, debe
ria emplearse THSC Inivel de evidcncia l!
Vl.

Tabla 68-7 THs y riesgo de co: estudios de cohortes

Lacey y cols.sr 2002 I,60 (1 ,2'2,00) TES, T con duracidn de uso.

t,t (0,64-1,70) TEP

1,7 0 ,r -2,8) Alguna vez THs

Fol5om y cols.rr 2004 2,s1t1,44-4,45) THS > 5 aRos
1,07 (0,77-t ,50) THS en el pasado

1,89 0,22-2,95) TES > l0 afios

Lacey y cols.e, 2006 3,09 (1,68-5,68) > 5 affos
TEP secuencial
r,82 0,03-3,23) TEPcontinuo>5afio5

r,4r 0,07"1,86) THs>5afros.Actuales

Danforth y cols.sl 2007
1 ,52 ,01.2,27)
11 THSz5anos.Pasados
I ,2s (r , r 2-l ,38) TES > 5 affos
1 ,04 (0,82-r,32) TEP > 5 aFos

r,20 0,09 1,32) THS actual > 5,3 araos, t con duraci6n uso
r,34 (r,t 3-1,60) IES
r,r4 (r,01 1,2 8) TEP
Beral y cols.- I\4W534 2407 l,2l 0,09.1,38) Riesgo de muerte
r,37(1,r2-1,68) Via oral
r,2B (0,99-r ,64) Via transd6rmica
1,S3 (r,3 r -t ,79) Seaosos
No aument6 Resto

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . ___ -I:iil:i l_"ir::11 :i:lty::":-I _'-"1'-T-1it1'-"1:gi::
THS Y CANCTR DE VAGINA Y TROMPA
los
cdnceres de vagina y uompa son muy infrecuentes, siendo po-
quisimos los autores que se ha-n ocupado de esrudiar su relacidn con el
THS en la menopausia, y por supuesto ninguno presenta casulstica
irul1
+ -']-
5igue la controversia sobre terapia hormonal sustitLrtiva (THS)
y el riesgo de padecer cencer de mama(C[,4), pero los datos
mAs consistentes lndican que el tratamiento combinado (TEP)
durante cinco arios o mes aumenta ligeramente el riesgo de
padecer dicho cancer (acelera su manifestaci6n c inica mas
que inducir el cencer), pero tal vez s6lo en algunas mujeres
especialmente predispuestas. Es posible que Io5 canceres de
mama que aparecen en mujeres bajo THS sean de rnejor pro-
n6stico. Si fuese absolutamente necesaria la THS en una mu
Jer que ha padecido CM podria emplearse, !ras amplia
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ERRNVPHGLFRVRUJ
__________
ptopia, limit{ndose a discurir el tema y dar su opinidn, considerando
que no aumefl.a su incidencia debido alTHS, ni rampoco hay daros
para con$aindicarlo en pacientes que hayan padecido dichos cinceress"
[nivel de evidencia Vl.
informaci6n, utilizando en primera linea tibolona si ttene 0te
ro, pues si no lo tiene utilizariamos TES.
El TES aumenta el riesgo de padecer Adenocarcinoma de endo,
metrio (AE) pero no el TEP, adecuadamente indicado y vigilado.
En supervivientes ai AE podria emplearse, de ser absolutamen-
te necesario, elTEP.
Sobre THS y cAncer de ovario (CO) hay mucha controversia, pe-
ro parece que eITES durante cin(o arios o mas aumenta algo eJ
riesgo.
Sobre otros canaeres (vulva, vagina, cdrvix, trompas) no hay
suficientes datos como para emi[ir aonclusiones validas.
IV
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Medidas complementarias o alternativas
en la menopausia
F.YAzquez Fern6ndez, A. Vizquez Rodriguez y L. T. Vazquez Rodriguez
He1 evidrrriia Je qre el e'rilo dr vitra Licrre un frLcrLe irrrpr. ro
roble Ie preservr.i<in de L En 1988, la Olernizauion Mun-
'alrLd.nqui'iro
dirl Jr lr \ilud ' seriul;ba como frrnd;rminrrl trrr ertilo de
irrrrro a un crrrorno v cuidados rpropi:dos. El esriJu
"ida.aludabl<
de vidc de la mrrjcr en lr merrop.rtLsir e: rnLry'i,nporr.rore: r'edu.
ciendo la inge<ta de.rlcohol, no lumando. con una-dieta ade.uada
v ejercicio fisico, el bicnestar psiquico y fi5ico es excelente y dismiou-
1'eel ricsgo cardiovascuiar; la osreoporosis y el cilcer. La micad de las
muetccs se acribupo al rigimen de vida y a la diera. Teniendo en cuen-
ta estos datos, la atencidn a le salud de la mujer se basard fundamen-
ralmenre en xpectos prevenrivos y dc pronrocidn de l.: ,alud.
!)lginec6logo del siglo xxt no s61o ha de ser humano y caluro-
sol rab.r'combin;rcl arre de la profe"i<in con.l rieor cienritjco. si-
no quc ha de rcruar como con.eicro de s:rlr.Ld, rirorirendo a rus
pacieltc' lracia un canrbio posirivu err el rsrrlo Je vidr. La nrcra.
ademds clel contenido asistencial y preventivo ya asumido, serd pro-
mocional la salud integrai de la mujer
Algunos colegas se pregulrrn si es posible hacer quc nuesrras
pacierrte' rembicn. Cierramenrc rro e" ftc:1. pcro puede lleuarre a
cabo. El primrro <n cst:r corrvcncido ha dc ser eL'orooio mcdi.o.
De'pur'. ha1 que morivrr y corrrencer a l.rs pacienie" J< lo' bene-
ficios del carrrbio. No s6lo el arte tle saber comunicar serii suficicn-
re. Existen docurnentos cienrfficos que podemos utilizar.6'r
Es rnis adecuado hablar de alirnenracido como factor funda-
menral Jererrlirr.rrrtc Je 1a que de nrrrriricin. (.,.r ,ro c,
nrerabdlrio que abrrce los proic:os 'o-
'.rlud
lunr.rri,r; er ur proc(\o de
digesti6n, absorci6n, trarsformaci6n, utilizaci6n y eiiminaci6n de los
nurricnres alim<nrarios. La alinrenru.idn es volunrrria y. por ello.
un prnc(\o cduL'able. 1 rrti inllucn.iada por ticrores ,oci.,econ,.i
micos y culturales fundaraencalmente.
Cemlri.rr al8un", aspe!(o5 de slr diera puede ser. prr,r lrna nru-
jer de 50.(5 :nos d< cdad. el mcjor medio par.r mejorar ,u calid:J
de vidl cn la mcnopausrr. l\lu.h.rs veces ias per:oncs no sigucn urr.r
dieta alecuada por'.pe no rabcu. no pueden u rro quielen._Hay quc
explicar. por ranro, a idea de lo que es una dreraianr, r,liminaiel
obrLdrulo para que puedarr elim.nr-r'. correL rJnr(nre. y. Irara aqne
lla partc de la pobhcirin que. arrnque sabe y puede. no quiere, h,ry
(1rr eclu:rr con crrnparias de edLrc,rtirin saniteri.r que motiven canr-
bio,i positi.o" en el compon.rnrienro delor individLro'. La.rplrcacidn
del rrrodclo rransteoritico de los estadios de canrbio es nuv ritil en
este sen!ido.6e
Desdc los primeros esrudios de migraciooes-j y de correlaci6n
ioternacionai4o se conocc la asociaci6n entrc una dieta rica en grasa
saturada y orortalidad por elfelmedad cardiovascuiar. Existeo do-
cumentos cientificos que podemos utilizar6e que har.r demostrado
que la reducci6n de la gresa en la dieta isminuye el colesterol total
y las LDL, aunque estos resultados parecen algo menos consisten-
tes en mtLieres que en varones2r, Los estudios de cohortes rambidn
han demosrrado una clara relaci6n entre el colesterol rotal v Ia inci,
dcncia y mortalidad por_enflrmedad cardiovxcular. Sin Jmbargo,
escos tipos de estudios observacionales rienen importantes limiia-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 69
ciones metodoldgicas. Es evidcnre quc la manera ma's riguro.a de
evaluar una hipdiesis sobre la dieta y su influencia en derirminada
patologia prevalente es el ensayo clinico, alearorio y doble ciego.r3,3l
Las dietas con niveles altos de grasa desarollan obcsidad, ilwan
Ios nireles de colesterol LDL. empeoran Ia tension arterial, frvore-
cen la resisrencia a la in"ulina y tal vez aumentan la tronrbogenici-
dad. EI aspecto mds impolranre dc la gra:a en la diera y la composicidn
de Ia grasa esra' relacionada .on ilecro" sobre Jos nivcles de lipo-
'us
proteinas. Keys y Hagersrar proponfun en el pasado que los dcidos
grasos monoinsaturados, como el dcido oleico, eran neutros, y que
los 6cidos grasos polinsarurados reducian los niveles de colesrerol.
Sin embargo. en los paises del irea medirerrdnea se consumen gran .
des cantidides de aceire de oli,z, Ia diera es rica en monoinsalura-
dos y la incidencia de cardiopatias es baja. Hoy se acepra que los
f.idos grxor monoin'arurados reducen el -olcsrerol LDL unro co-
mo los polinsaturados.
La ingesta de icidos grasos en la dieta debe reducirse de media
e un 70lo. Aurque los polinsaturados dismiouyen los niveles de LDL.
la c.rntidad de i5(os en la dieu no debe sobrepasar los limites ade-
cuados, ya que algunos datos publicados sefialan que Ia oxidacidn de
las LDL por ingesta de niveies elcvados es un paso clave en la ate-
rogdrre5is. Por el conrL'ario, lar dietas mr.ry pobrss cn gratas. I ! aJ
2500. han demostrado que. aunque reducen el colesrerol. no dismi-
nuyen lor niveles rotales de APO B. La Jipoproreina APO B puede
ser'un indicador de rieJgo mejor, segLin m'uchos inresrigadore's, q,re
el nivel de colesterol, por lo que, si esas dietas no logran reducii la
APO B, no serlan adec'tadas. La Americau Heart .Asrcciation ha re-
comefldado una diera que obtenga el l0olo de calorfas a parrir de la
grasa. con bajos niveles de.arurada y cantidades aproximadamenre
iguales de mono y polinsaruradas., '
Ac tualmente. las enfermedades del aparato circularorio consLi-
tuyen la primera causa de muerre en el conjunro de la poblaci6n es-
priola. Io que supone en las mujeres el 45olo de rodas Ias
defuncioner. con uni rasa brul: de morrrlidad para rodas las edades
de i34 oor 100.000 habiranres.
La enfermedad cerebrovasct-rlar represenu Ia rercera parte de to-
da la morralidad cardiovascular. Esre Lrorcenraie es mayoi en las mu-
jeres (3+o'o) quc (n lo: hombres (28blo). Lr enfermedad i.quimica
coronaria supone en h nrujer eJ 2l9o de Lodas las muerres cardio-
circulatoriss, mienr ras que la insuficientia cardiaca ocasiona en las
mujeres el 19olo.
Si se comparan las tasas de mortalidad ajusradas por edad eri Es-
pafra con las de otros paises o"cidentaler. 5e obrerva que pare el ro-
tal de las enfermedades del apararo circulatorio y para [a enfermedad
isquCmica coronaria. Espaha riene una de las raia) mds bajas. Si se
anaJiza Ia monaiidad por enfermed:des cerebrovasculares, se sir r.ia en
una posici<in intermedia-ba ja.
Un hdbito alimeorario saludable avuda a orevcnir los Lrcs facco-
res mi. imporranres de la enfe,'medri cardio'vascular: hipercolesre
rolemia, hiperrensidn artcrjal y ex(elo de pe\o.r.rr'ro' '.r3 jr ,'a' iu
En un esrudio realizado en la poblacidn esp,mola de 35 a 64 anos
de edad. un I8o/o presenta colesr'erol igual o luperior a 250 mg/dL,
y un s8oo, iguai o superior a 200 mg/al. En eia misma poblacidn.
el 180/o de las mujeres rienen cifrirs de rensidn ar rerial igudes o su.
periorcs a 160 mm Hg dc sisrdlica 1y'o 05 mm Hq de diarrdlic.. Un
iercio de Ia poblacidriespanola de edades medi:"-riene una rensi6n
arterial igual o superior a 140/90 mm Hg. La prevalencia de la obe-
 l\,4edidas complementarias o alternativas en la menopausia

:.j

sidad en Espaila es aha, el 23olo de los espairoles entre 35 y 64
aflos rieDen un lndice de masa corporal (lMC) igual o superior a
30 kg/m'z.
Esra tasa es mayor en las mujeres (280/o) que en los hombres
(180/o)r0. Fn la rabla 69-1 se representa el IMC, y los n(meros som-
breados indicarr el peso-salud.
I , ,li, t., r,,.,j.,. r, r,,.,:
El tdrmino de diera mediterrdnea fue acufiado en un libro de
cocrnair$lado Hou to eat well and stal well the mediterranean way,
escriro por Ancel y Margaler Keys en ia dicada de los . i ncuenra, :rn-
res de la publicacicin del Lldsico esLudio de los,iere p.rrses. que cpor-
ro datos sobre la distribuci6n geogrdfica de la enfermedad coronaria
y su relaci6n con el tipo de diera. El estudio Seren counniela coi-
tenia una muestra de 13.000 hombres de 40 a 59 anos distribuidos
en siete paises: Finlandia, Esrados Unidos, Japdn, Holanda y rres
paises rnediterrCneos: Grecia, [ralia y Yugoslavia. El daro mds im-
porrenre a analirar en la diera fue lr canridad y calidad de lipido..
L:s cinco cohortes mediterrdneas: Crera, Corhi, Crevalcore. Del.
macia y Monregiorgio tcnian una dierr b'rsada en el consunro de
aceire de oliva, fluras, cereales. verduras frescas y vino. La dieta de
ias cuatro poblaciones no mediterrineas se caracterizaban por el aI-
ro consumo de licreos. carnes grasas y bebidas alcoh<ilica:. sobrc to-
do cerveza y licore.. Esros dos modelos dierericos diferentes esraban
asociados con una diferencia significativa en las tasas de mortalidad
por enlermedad cardiovascular El estudio demostr6 que el tipo de
la grasa en Ia dieta, m:is que la cantidad de la misma, tenia relacidn
con el riesgo cardiovascular.
tn tspana. aJ igual que en el resto de los paises mediterrineo\,
las ra.;s de mortclid:d roraJ y por enfermedrd c:rdroua"cular
"on
menores que en orros paises desarrollados- Poc otra parLc. Ia erpcc-
etiva de vida en Espafia y en los paises mediterrdneos es mayor. La
esperanza de vida al nrcer para la mujer e.panol; es de 82.5 aios.
Asl rurgiri el interi' por h diera meditcrrincr. que ademdr de
una [orma de alimen(arse es rarnbidn un esrilo de vida v un.r cu[u.
ra con caracterisricas comLlnes a los pai,e. mediterrdneos, fruto de
la tradicional relacir3n resperuosa de nuestros anrepasados con su
entorno.
Las caracreristicas principaler de la diera urediterrinea se mues-
tran en la pirdmide de Oldwayr. elaborada por h Organizacidn
Mr,rndial de la S ud, Oldways Preseloadoft Excbang Tr.utt y FAO
(Fig. 69-l). y puede resumirri en los l0 puntos bisiios:
' Abundarrcia de alimenros de origen uegetal: lruras. verdrr-
ras, pan, cereales, iegumbres y pataras.
' Consumir alimentos lrescos de temporada.
" Utilizar aceite de olir.a como grasa plincipal, tanro para freir co-
mo Para aderezar.
' Consumir diariamente Lrna canridad moderada de queso y
yogur.
Consumir semanalmcnte pescado, huevos y aves con modc-
mc10n.
Consumir fruLos secos, miel y aceirunas.
Carne roja s6lo algunas veces al mes.

Tabla 69-1. peso-salud (tMC)

Pe so
en kilor ,ramo5
46 48 50 \2 5s 57 59 61 64

I,45 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3l 33 34 35

1 ,47 21 22 23 24 25 26 27 28 29 lr 33 34

1,50 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3l 32

1 ,52 t9 21 22 21 24 25 26 27 28 28 30 3l 32

r,55 t8 20 21 22 23 24 25 26 27 27 29 30

r,58 t8 t9 2A 21 22 23 24 25 26 27 28 29

I,60 18 t9 20 20 21 22 23 24 25 26 27 2B 2B

E
1,63 'I8 t9 20 21 21 22 23 24 25 26 27 27

1,65 IB l8 9 20 23 23 24 25 26 26

1,68 17 r8 t9 r9 2C 21 22 23 24 24 25 26

1,70 17 t7 IB t9 20 20 22 22 23 24 24 Zt
1,73 17 l8 t8 19 20 21 2t 22 23 24 24

1 ,75 - -I-- 17 t8 l9 t9 20 21 22 22 23 24

1,78 )7 l7 t8 t9 t9 z0 21 22 22

1 ,80 17 JB t8 t9 zo 20 21 22 22

1 ,83 t6 17 t8 18 19 20 20 21 22

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproducci6n humana
568
Dieta med;terrenea
E los aios cincuenta. Tannenbaum , Silrersrond' demosrraron que los
Carne s ratones y las latlr riimenrada. con dieras ricas en grusas eran mfu
rojas
Du l(e s
Huevos E de c{ncer era mavor en lo5 paises con hdbiros alimenrarios de die
Pollo
pescado
eLreso
Yog Lir
Aceite de oltva
Vino {con moderaci6n)
Fruta
Frutos secos
Legu nlbres y verduras
Patatas
Pan, pasta, arroz, cereale5
Ejercicio fisico diario
P riimide de O dways.
Consumir vino en las comidas, pero con moderaci6n.
Utilizar hierbar arom:iticas como una altemari!? a la sal.
Actividad fisica con regularidad.
Los icidos grasos sarurados no poseen ningin doble enlace. Los
insaturados, si tienen un dobie enlace, son monoinsaturados, y, si
rienen dos o nrds, son Ios llurrdos polinsarurrdo.. La denominaiirjn
de -omega" se refiere a la posici<in del doble enlace. Lo. jcidos gra-
sos esenciales polinsarurudos.e agrup.rn en dos familia'. omega-3 y
oorega-0.
En la reciente Reuni6n Cientifica de la Sociedad Europea de
Invesrigacirin (_linira. un grupo de +0 expenos en nurricion. car-
diologii. epidemiologia. Ii-pidt' y rrombosrs llegaron a L concln-
sior dc que la ingesta de :icido" gra<o,, polinsitur.ados tPUFA.
pollnsannnrcd [at4 acr,y'r) omega J esri esociada con la disminLr
cicir de Ia morralid.rd por cnlermedad cardiovascular..0 fuimismo,
una recienre publicaci6n de la trcuela de Salud Piblica de Ia Uni-
vcrsidad de Hanard <oncluyr que la: mujeres tlel Nu':e\ Heahh
Srd;, de"pues de L6 r6os di seguimiento. que consumieron pes
\ado ) omega-J reniin un riesBo mcnor de cardicrparia isquimica
y perricularmenre de muerres por c.rrdiopatia. , Muchos iienriG-
cos creen que es muy importante un equilibrio en la dieta entre
omega-3 y omega-6.
Lo. d.idot gra.o. omegr-3 se encuenrran en cl aceire dc linaza,
aceire dc nuez, huevos. aceires de pescados, hieado de bacalao y ca-
balla, errtre otros. El principal comoonenre dil aceire de nuez-v li-
naua e, el dcido alfr'linolinico, .ienrras ou. krs dcidos erlsos
predomin:nre" en los pcscados gra<os son Ioi icidos eico.apinrac-
noico (EPA) y dorosahexaenoico (DFIAr. I os mi, acrivos y beneG-
ciosos de esros icidos son el EPA y el DHA. El dcido alla liholdnico
puede convertirse en cl orgarrismo err EPA y DHA. pero en lar per-
sonas mayotCJ CSta convetsidn CS inefica7.L'_- Los omega-6 se en-
ruenrran iund"menralmrncc en los.rceires r,egeraJcr. ;ceiie de m-iz.
soia. girasol y ca,.ahuere. !uyo compunenre plincipal r, el icido ti-
noleico.
Fl aceite de oliva. dc cuya: bcneficiosa. propicdades ya nadie
duda, e: u-n omega.9,2_{r" y se rrira del componenr. -dsiabir,rel
de grasa alimentaria en 1a dieta mediterrdnea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Epidemidlogos cxpertos m.rnifiesrar quc aproximadamenle. el
J2olo de las mucrtes por cdn.er son d.bidas al ripo de diera.'. Ya por
propenso' al cancer de piei y de mama que los aniir.rles alimenra-
dos con dieras de baio conrenido en grases. Posreriores estudios epi-
demiologicos rambidn demosrraron q-ue la incidencia de ciertos tipos
Ias ri(as ell Bra5rs que en aquellos con aJimenracidn de Lajo conre.
nido en grasas. Desde entonce.. se hal acumulado muchas evidencias
epidemiolrigicas que relacionan el cdncer con la alimenraci6n. Los
acrualer h;llazgos sobre las evidencias epidemiol6gicas de la asocia-
cton cr)l re olecx y cancer re encuentran en los tnlormes leaLzados
pot el Chief Mettlicat Oficari Committee ox Medicat * l"a' iffii)
(COMA) y de la Fundaci6n World Cancer Rltealch.t2lt
Los daros epidemiol6gicos de estudios de colrelaciones intrana-
.ir-rnales e inrernacionale: demuesrran r,rna fuerre correlaci6n oosi-
Iiva entre el consumo dc grar;s y la mortalidad por cdnccr.2"r. i I or
estudios de migracione' rimbien aportan pruebis s6lidas de que ios
facrores amhiencales y Ia oiera dererminan Ias dilerencias geogrdfi-
cas en Ia incidencia del cdncer y en la mortalidad. Los baiadis en
grupo: de emigranres japoneses indicaroo qtre el cambio de una die-
ra baja cn grasas a dieras corr elevado cortenido en grasas incrernenta
la intidencia de de mama y el de .olon.r L-os esrudios de ca-
"drr.er
sos y conrroles. sin embargo. no aporran daros conrundenres de aso-
.iacidn entre alirncnracidn y cirrcer.' I o. esrudios de cohorre pro-
porcionan tambidn dero!. y auoque en esle ripo de e,rudios no exis-
te ningin medio de selecci6n relarivo a la propension e Ia enferme-
dad, sin embargo, riene limiraciones por(ue-las prdcticas alimen-
orias del grrrpo son, habirualmenre. homogCneas ylas r(cnicas usua-
les no pueden conseguir con seguridad determinar corrccramenEe
los hdbitos alimenrarios de tas personas.16
Los estudior de inrervencirin son un modelo eoidemioldsico
adecttado pare drterminar la eficacia de la alimenraii6n en la "o.e-
,encion de enlermedades. Los oroblemas en e!ros esrLrdios son;ue
se precisan grr.rpos grandes, son cosrosos y duran varios anos.
Los esrudior experimencales (on animales no Dlanrean ios oro-
blemas de la epidcmiologia, pero la cuesri<jn es si lbs resulradoiob-
tenido: pueden exrrapolarse a la especie Irurn.rna.
1,.......,:,
El cdocer de mama cs el mds frecuent€ de todos los cinceres en
la mujer, pero conviene recordar ademds que cl ciincrr de colon en la
mujer es mdq lrecuenre que el cdncer de cdrvix o el de ovario.
Los esrudios de correlaciones inrranacional€s e inreroacionrle. v
de migraciones demucstran una <olrelaci6n posir:ra lon el (onsu'-
mo de grasas para el cincer mamario y de colon. Si aralizamos la in-
cidcncia del cincer de mam:r err Espafra, puede obsewarse la
diferencia importante de incidencia entre disrintas dreas geogrd0cas
o comunidades (Fig. 69-2). A nivel inrernacional, la incidencia
mds baja de uincer de mama errd en Japon, r<guida de Espa6* y la mls
alm. en ios Esrador t lnidos "2
En los esrudio' de casos y conrroles. las grasas estin mds rela-
cionadrs con el r.a'rrcer de colon que con el mimario.. Howe, en un
anilisir de l2 csrudios de casos y conrroles. afirm6 quc exisre una re-
lacidn esradlsricamenre signifiaariva enLre elconsu;o de grasas sa-
turadas y cirr.er mamario despuis de la menoDausia.12
Los esLudios de cohorte rro .r.o,rrraron relicidu enrre srasas ali
mentalia\ y cincer de mama.' En el muy conocido es,ui'io d" 1".
enfermeras americanas, \N/illet encontrd que el oincer de colon se re-
lacionaba directamente con las dietas ricis en grasas de origen ani-
mal, pero.on una debiJ significacior.'a
Elesrudio europeo mulricinrrico sobre antioxidanres, inlano de
miocardio y <dncer de mama (l-URAMIC, Europcan Community
Mn/ticene, Srud), on Aniaxidanrs, Myacardia/ Infantion, and Breait
 I\4edidas complementarias o alternativas en la menopausia
Zaftgoza
Tarragona
Navarra
N,l u rcia
Mallorca
Cranada
Pais Vasco
Asturias
Albacete
lncidencla anual por I00.000
,:;tr.r, it .ri, lncidencia del cancer de mama.
Cancer) seial6 que los PUFA omega-3 pueden inhibir el cdncer de
mama, pero que €ste grado de inhibici6n depende de los niveles pte-
vios de dcidos grasos omega-6.76
El Estudio Prospecrivo Europeo sobre Diera, Clncer y Salud
(EPIC. The European Prorpcctiue lnuestigattan itto Cancc, and Nu-
rrrrorz) es uo mukic{nrrico que se inicici en 1993 en nueve paises eu-
ropeos: Djnamarca. Francia. Alemania. Grecia. Iralia, Esparia.
Holanda, Suecia y Reino Unido. Se incluyeron 482.948 individuos.
El objetivo priocipal fue la identificaci6n de duevos casos de cincer
entre los componentes de la cohorte.,r Los primeros resultados se
prcsenrero4 el 20 de junio de 2001 . aunque esrl prevjsro que el es-
rrdio acabe no anres de 2003. Fl estudio EPIC confirma Ia reduc-
ci6n en la incidencia de cdnceres de coion y lecro relacionados con
el consumo de fruus y vegerales. Tambiin se demuesrra unc clar:r
asociacidn efltte el consumo de carne roja y el incremento de cin-
cer de colon y, por el coflrrario, una disminuci6o significativa del
mismo riesgo ron las diecas de pescado.
fl vino forma parte dc la diera mediterrdnea. pero en canrida-
des moderadas. Vaiios esrudio! prospecrivos observicionales han re-
lscionado eL consumo de alcohol v el riesgo de cdrcer de mama."
Varios meraanilisis de esrudios dc observicidn seialan que exisre
un aumento del riesgo de ciocer de mami. especialmenre iuando el
consumo de alcohoie\ suoerior a l2 s/dia. ,!'
Exisren muchas evidencias que dimuesrran la asociaci6n enrre
grasas alimetttarias y cincer. Serd muy posirivo conocer los daros
finales del esrudio EPIC, asi como lo. resulrados del ensayo cllni-
co de inrervencirin dietdtica, el tX/omen\ Health tnit iariu?'l\y{HI),
que iporrardn buen nivel de evidenci: ,obre Ia relaci6n entre die-
ta y cincer.eo
:,i.. . r,. : .). r. .. . rodo eJ capiral oseo. En le menopausia. la pdrdida es mdr acusad; en
La osreoporosis se define como una enfermedad 6sea metab6li-
ca, sistdmica, con una masa dsea disminuida, alteraci6n de la mi-
croarquirectura del tejido ciseo. aumento de h fregilidad osea y del
riesgo de fracrura.r: tn I994. un Comirc de expeito. de lr OMS"r
esrrbleci6 cLra(ro caregolias srg(rr lo\ reslllradus-de ta densiromerr(a
<isea:
Normal: densidad mineral 6sea superior a -I desviaci6n es-
t;indar (DE) del T-scarr.
Osteopeniar densidad mineral dsea entre -l y -2,5 DE del
T-score.
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
I
I
r
-
' Osteoporosis: densidad mineral dsea inferior
"f-score.
a -2,5 DE del
' Osteoporosis establecidar densidad mineral 6sea inferior
a -2.5 y presencia de fracrura.
En cualquier caso, la osceoporosis es(d en luncion de h mesa
dsea o de la densidad mineral risea (DVO). Asi pues, para dias-
nostiLar lr osreoporosis es necesario medir la DMO. No hay infoi-
macirin suficienie parr conocer su pre\'.tlencia. p.," r.,,rpon. q,'"
en los paises occidinrJes puede afecrar :l 1090 te la pobiacion.'El
riesgo que corre una mujer dc 50 afios de desarrollar a lo largo de
su vida ura fraclura vertebral, de radio o de femur es del 39,7%. La
incidencia de fractura de femur proximal aumenta de forma expo-
nencial a parrir de los 70 arios, y i parrir de los 80. una de <ada cu.r-
tro muieres tendrd fractura de .rd.r.
En'general, la masa 6sea se incrementa progtesivamente en las
primeras ddcadas de Ia vida alcanzando el llamado pico de masa
cisea.l que aunque se acepraba hasra ahora qrle sucedle alrededor
de los 30 afios, cstudios muy convincentes dimuestran que se al.
canzan incluso anre" de ios 20 aios. Despu(s d< la aLlolr.cencia sc
produce solamente ul ligero incremento de la masa dsea de todo el
esqueleto, que cesa alrededor de los 30 airos. En muchos casos, des-
puCs de los 18 afios comienza a disminuir la masa 6sea de la co-
lumna y la cadera.'1.('Despuds de Ia menopausia se produce Llna
pirdida que se incremenra de lorma exponencial con el ddficjr es-
rroginico.r3 y de forma espe(ial cn loi cinco-dieu prim€ros arios
fIig. 69-3). La mrsa <isea mdxima depende fundamenralmenre de
facrores genitico.. nurricionales, ejeriicio flsico y hJbitos r<ixicos,
como el Bbaco y el 31coho1.rt 23.36,33 4e.5r.54.5t 66,72 71,?3,7, Cuantitativa-
mente, el factor ma's imporLante parece ser el generico. La pirdida
dc masa osea duranre el climaterio es aproximaiamenre del i0olo de
el erqr.relero a.:<ial, por lo que las medidas de mara osea periferice n<r
son extrapolables a las a-riales. l" Esta pirdida de hLreso rrabecular
despuds de la menopausia disnrirruye a los J0l5 anor, mienrras qrre
Ia pirdida de mesa rirea conrintia en el fimur proximal.: *
,j ,:1,,'.:rrJ..'i , .r:.:i , , r, ,r,r ,r;. l:
Todavia existe debate cientifico acer€a de si los suplementos de
calcio son ririles despuis de Ia menopausia coorra la ostioporosis. ts.
to sucede cuando los estudios 'e realizan en la posrnerropau'ia in-
mediam, cuando el di0cit estroginico produce un1 pirdidiacelerada
 l\4edicina de la reproducci6n humana
570
tvolucion de la DIVIO en la mujer.
Sin cmbargo. en los csru.lios realizados pasada erta pri-
clc ual.i<-,.
mere errpa sc ob\erva un impa(ro po\icivo con la adminisrracion de
suplementos de c: cio.Tl
I-as mujcrei derpui, de la mcnopausia dehen consumir. como
mfnimo. de 1.000a L 500 mg de celcio aJ d r.r. dependiendo de si ro-
man o no esn'dgcnns. Fl proirredio,Je con"umol en general, no al-
canza e.as neccsidades, siendo ll dieta dc la mayorir -dc la: muieres
de 500 mg de <onrenido en calcio. Fxisren mlchas po,ibiJid'adcs
Iarrnacdur ices rlv supl<nrenros cle cakio: carbonaio de cal.io. Iacra-
to de calcio. [o.l)to de calcio y gluconaro de calcjo. Las l6rmu]as de
carbonaro de c.rl.io sorr las que conrienen mjr crl. io elemental.
Conviene rerrer siempre presenre que los arridcidos que.ontienen
aluminio impiden l; irbsor.i6n irrrcirinal de calcio, I.oi suolemenros
de calcio son mis eficaces en mujeres con baja ingesra de calciol:in
cmba,rgo, ci mds po:jrivo csrimular a las muierei a que romen ali-
mentos ri.os en calcio que medicamenros.
Cr,n la edad Jisminuye la capacidad de la piel y del rirron para
,interizar la virarnina D ( i.2i dihidroxi viramiia Dj. asi como IJ cr-
pacidad de absorci6n intestinal. Inicialmenre, en la menopausia no
es neLesario, en la poblacicin oormal, tomar suplemenroi de vjta-
rni:ra D. En dreas de poce exposi.idn y sobre rodo en invier-
"o[ar. D en dosis
no. \e relomienJa un suplemenro de viramina
bajas; 400
unidadc" diaria". En mujcrcs a parrir dc 70 anos, adcn s de suple-
menros de cal.io, se recomrenda un suplemenro de 800 unidides
diarias dc vitamina D.
Teniendo en cuenra que el pico de mr{a dsea depende .obre ro-
do de factorc. geniricos 1 er)do(rinos. las posibilid.rdes de incre-
mentar la masa 6sea son relativamenae escasas. Colro despuis de la
adolescencia el incremento de masa 6sea es escaso,t0,70 es c- ve ente
in'isrir en ln gran importaacia de unr dieta adecurd.r en era etapa
de la vida. An rcs de los 25 anos. sc rccomienda una ingesra diaria de
calcio de 1.500 mg,t6
Exisce cvirlen.ia :ullciente del impacro posirivo dE suplcm(nros de
calcio y viramina D en la menop.ruria urdia y en muicre;ancianar.ro'-
Fn el esnrdio europeo SENFCA se obrerv6 que uo tercio de la
poblacidn anciana renia una ingesra de calcio muy baja. enrre J00-
600 mg diario', I os suplemenros de calcio en esra poblaci6n redu-
ccn la tas.r de pdrdida de masa dsea en pacientes osreoporciticas y
rambiCn Ia incidencia de lracturas.)' El mismo estrrdio tambien en'-
conrr6 un ddficir de vitamina D enrre las poblariones ancjanrs de
turopa. Para esra poblaci6n se recomendo un suplemcnto diario de
700-800 mg de .alcio y 400-800 unidades de viramina D.
En los rilrimos afros exisre urr inLerds crccicnre accrca de Ia ;n-
fluencia de las dietas dcidas o base sobre el metabolismo 6seo. Va-
rios estudios sugieren que las diecas de contenido alcalioo (frutas,
vegeralest mcjoran Ja DMO y derienen )a pirdida de ma,a 6sca, c)
ronrrario qLre Ias dieras de componenre dcido (prorein.rs).'3r
. Es inrere.ante rrmbi{n seialar que los slrplenrcnrus de arninod.
cirJor esencialj:s en ia dieta rienen un impacrb posirivo sobre [a for-
maci6n 6sea y reducci6n de la resorci6n 6sea en animales de expe-
rimentaci6n, y probablemente esre efecto positivo estd mediado por
el factor de crecimiento insulina-/lPs 1(ICI).r
ERRNVPHGLFRVRUJ
ACTIVIDAD FISICA EN LA MENOPAUSIA
Se acepta que la actividad fisica es eficaz para mejorar el estado
de salud, al menos, en seis lreas de enfermedad especlfica: hiperren-
si6n. enfermedad coronaria. obesid,rd. diabetes ripo 2. osreoporosis
y bienesrar psicol<igico disminuido. Tambidn hay evidencia de que
la actividad fisic,r en las muieres menopiusicas disminuye la morir-
lidad por rodas 1"..rur"..riu.rn
EI ejercicio. especialmenre.uociado a la diete, riene efectos be.
neficiosos sobre [os facrore" de riesgo cardiovasorJar, aumenrando
lo" ni"eles dc HDL-colesrerol y disminuycndo los rriglicerjdos,.a.s,
Este efecto positivo es mds evidenre en muieres uon s6brepeso, y la
evidencia ei mcnor si el IMC es nolmal o cuando exisre Lfla ciera
obesidad.s2
La inrensidrd y el ripo de eierr.irio oara di,minuir ci riesso cer
diovascular conrinriarr iiendo.onnovirridos FI henefi.i6 ;r..'lid-
vascular se alcanza con ejercicio fisico moderado, como caminar; la
ma(cha es un excelente ejercicio. La Sociedad Americana de Medi-
cina Deportiva considera un minimo necesario consistente en 20-
60 minutos de ejercicio aer6bico, tres a cinco dias a la semanat con
un gasro roral de 700 a 2.000 kccl por semana. Orros aconseian ca.
miner cinco dias a la,emana a moderada inren,idad, con un sr\ro
de energla de I .000- I .500 kcal.4 Una acrividad flsica mjs inrenia no
aporta mayores beneficios cardiovasculares.44,4n 3G
Una mrner.r simple y eficrz para calcul:rr la inrensidad de la nrar-
cha es ei test de Ia palabra: ruando la muier va no es caoaz de hablar
normalmenre .in latigarse debe dejar de ace[erar el ritmo de su mar-
cha. Lo ideal es caminrr algo mdr despacio que esre miximo.'- El
tesr de la paiabra es mds sim"ple que enienar a calcular el nrimero de
pulsaciones, que debe esrar entre el 60-80%o del pulso miximo:
Pulso mirimo = 200 - edad.
Para una mujer de 50 aflos el nrimero de pulsaciones mdximo se-
ria:200 - 50 = 150 x 60 o 150 x 80; es decir, entre 90-120 lati-
dos/n,ir,uto,
' Ejerciciot para mantener kflexibilidad: los esciramienlos han
de ser relajanres y no provocar dolor.
Ejcrciciot pnrn tnejotar la fuerza ,nuscular: er,la menopausia
es imporrante manrener la luerza muscular. sobre rodo de
los mtiscuios abdominales, ya que su relaiacidn es la causa
mds imporranre de lum6;rgo.
' Ejenirior a*)bicosr para liacrividad aer6bica pueden reali-
zarse muchos ripos de eiercicios: la marcha, la bicicleta, sal-
tar la comba, el esqui de fondo la nataci<jn.
Antrs de iniciar cl eiercicio es conveniente rrn perlodo de pre-
ca.lentamienro de I0 minuros. La inrencidad mdxima del ejercicio se
m.nriene duranre 20-10 minutos y. finalmenre, se realiz, un des-
censo gradual. seguido de estilamienros durante cinco-diez minr.rros.
Cuanto aores <e arriven los individuos flsicamente. mavor serd
el impacro posirivo sobre los beneficio( de ia salud. arnq,le cuai-
qr.rier edad cs buena para comenTar una rcrividad flsice saludable.r"
El ejercicio en edadei rempranas de Ia vida aumcnra el pico dc ma-
sa 6sea en la mujer.ti
Para que el ejerado resuke mis efLcaz, e) hueso, especialmente
en la columna. debe soporrar peso. La mercha sola no is eficaz pa-
ra mejorar Ja mas.r osea de la colunrnr. Sin embargo, aminar me
jora el estado cardiovascula'. disminuye la masa coiporal. mejora el
equilibrio, di.minuy( el rie'go d. calda. 1 todo el]o ricne un im-
pacto posirivo sobre el riesgo de fracruras. Ln un meraaniJisis re-
cienre dc 18 cnsayos clinicos.' los eiercicios con carga, los ejercicios
 lVedidas complementarias o alternativas en la menopausia
con resistencia y los aer6bicos resultaron eficaces para incremeotar
la m;.r <isea en l, columna.en las muieres posmenopausic.rs. Cami-
nar ramb,eJr es eircaz para La cadera.
Los ejelcicios adecuados par. prevenir y rrarar Ia osreoporosis
son: correr. srrbir escaleras. levanrar pesas, ejercicio' aerdbico. y la
pricrica de deporres. salvo la nataci<jn.
i],:.:,r ll-L)i iri:'.; i.{r:l
i;:lrr:.,
,rl: r;1:;,1
Vds de 200 mrllones de mujeres en el mundo son Fumrdoras, y
este nLimero aumcnra cada rho, parricularmcnre en los oarres dera-
rrollatlos.' En Esparia, el rrjrnero de [unrrdores c. del J5.7olu. ,e-
glln li Encues,a Narional de S.rlud de l9q-.r" En la acrrralidad.
sobre rodo en los paises occidenrales, ca& veu hay mi. mujeres fu-
I os ginecdlogos rienen rrn papel impor(anre como consejeros
.le.rlud. informrndo.l las mujeles de tos peligro,, del hdbiro de fu-
mar. advirtiendoles de que no [umen y piesr:indole. atuda Dare el
abandono del rabaco. Fumar es el o.intit*l n.obl.-, i" ,rlid .r,.i
blica y rambien deLe ser en la consuLa del ginec<ilogo Ia primera
inrerverrci6n en el alpecro pl'evenrivo y dc piomocirin de la salud.
Fum:rl e. ei princ ipal lacror de riergo pala el cdncer de pulnt<in.
tl 90qo de los cincerer de pulm<in se encuer)lran en flrrmidorer. y
esre cinler es 1'a en algunos paises. como Canadd, ma's frecuente
que el de marna. Lrs muieres espaiolas comenzaron a Fumar mis
rarde que {as americ:lnas, pero er los prdximos arios veremos una
explosi<in del <dncer de pulm6n enr re la.s esprriolas: e(ro \uceder.i
denrro de i 5.20 anos. En Espaha existe una disminucirin dei taba-
qui5mo en los homl-rres. pero esra rendencia a la baja no esri ocu.
rriendo en las mujeres (Fig. 69-4). Espa6a es hoy el pais de ia Uni6n
Furopea con mds mujeres jovenes fumador,r,. el 40o,o de las esp.fro.
las de ll a 25 a6os, segLin la Sociedad Espaiola de Neumologia 1
Cirugia Tordcica. Esre cumor acaba cada aiio con la vida de 40;000
espaholes. Las mujeres menopirrsicas fumadolas son en Espa6a el
I2Qo. Fxirre una serie de enfermedade' asociadas al con.umo de ra
baco ptopias de la mujer. Las firmadoras duplican el riesgo de pa-
decer cdncer de cdrvix comparadas con las no fumadoras. O-tra de las
alteraciones en estas rnujeres es la aparicidn de arrugas premaruras.
t-
a
.4o
,E
d20
10
Fumadores Ex-fumadores Nofumadores
Encuestas Nacionales de Salud 1987, I 993, i 995 y 1997.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En resumen, el tabaco ejerce un efecto antiestrogCoico, que con-
duce a un adelanro premaruro de la menopausia. aumento del rier
go de osteoporosis 'u fra, ruras y aparici<in de xn ugrs. sobre loJo
faciales.
Fumar tambidn multiplica por tres el riesgo de enfermedad car-
drace y por cinco el de accidentes cerebrovrsaulares. "
El rabaquismo y eJ consumo ercesivo de:lcohol se asocian con
3Lrmento del riesgo de 05reoporosi). Siu enlbargo, u
con'urno lno-
derado de alcohol en les mujeres posmenopiusic;s prrede ayudar a
mmtener la masa 6sea. incremenrando Io: estrdgeno" endrigenos o
favoreciendo la sccrecidn de calcironina.ra,a3 Esros hallazgos necesi-
tan fuuros esrudios, y han de valorarse siempre los benefiiios y ries-
gos del alcohol y la enfermedad cardio\arcular, el cincer de rnama
y las fracturas de cadera.
En e'tr.:dios de experimenraci6n animal se asocia a Ios hidrocar
bonos policlclicos aromiricos del alquirrdn del tabaco, benzopireno
y dimerilhenzoanrraceno como los rerponsables de la pirdida d< ma-
sa 6sea y de la re(isrencia 5sea.'1 Son n umerosos los estrrdios cpide.
mioldgicos que han relacionado el hdbito de fumar.on ei riesgo de
osrcoporosis. Esrudios de cohortes y cxsos conrroles en osteopolo-
sis posmenopausica afirman que dejar de fumar mejora l* DMO y
disminuye el riesgo de fracrura de cader.r y verrebral. r- El esrrrdio
EYOS (The Ermpean Votebral Osteoporosis St./-/-yr (onfirm6 el e[ec- IV
to adverso del tabaco sobre la DMO-a.
I iin a.,'.itii[:] i'*: -:.,i-rr..;t..,
,i trrli:'. ;rrr:rrrrr i;r;:r : r
EI aparato urogenital inferior se desarrolla del endodermo del
scno urogcniral. Esre es el origcn comtin de la vulua. vagina. urcrra
y cuello resi.al. En este aparrro ulogeniral bajo exirre rin gran nd-
mero de receprores esnoginico.. por lo que los niveles bajos de es-
cr6genos, propios de la menopausia. producen arroGa de e"Las
estructuras. Los sintomx que se derivan de esta atrofia varian dc
unas mujeres r oIras. T ar mujeres oberas. por ejemplo. que pr.,.lu-
ren mds estrona qLre las delgadal, ya que hay urra conversidn peri-
firica en el tejido adiposo, sufren menos los sintomas del dEficir
esrroginico. Las mujeres con menopausia qdnirgica difieren de la
-t
;
 Medicina de la reproducci6n humana
572
gren mryorla que experimenu menopausio na(urtl. Por ranro, no
necesariJmenre lar muieres presenran la mismr respue,ra a la mencr-
Pausia.
. Lo. rrascorno. Jel rracto urogenira.l bajo. .omo Ia arrona vaginal.
di.pareunia. inF.ccidn urinaria iec!-Lrrenr; o la inconLincn.ia u_rina-
ria,50n srnromas posmenopdusicor incapacicanres. que en conUas-
le con lo\ sfntomas \asomorores 3Farecen mds tardlamente, Fero
que se prolongan roda la vida. La prevalencia de los sinroma, uro-
genirales e. para alBunos aurores d;l 48ou.r'
Estas manilestaciones responden bien al rreramienro con esrr<i-
genos y pLtede urilirarse le doqr" mls baia comparibl( con ej rra(a-
mienlo eficaz de los s{nromar. Son mr.rcho, los esrrrdio* d"-
",,"
muesrran que los (in tomas det ivddos de la ar rolla gen i( al rc5ponden
bien cl rr.rrcmienro esrroRcnico, mieflrms oue sjpu; debaridndose \u
eficacia eD ias disfuncioies del rr;cto uriiario"baio. La reraDia e.-
rroginica rambiin puede ser eficaz en Ia incontirrencia uriniria de
esfuerzo el ar.rmenrar la resisrencja urerral. Evidenremente, ia in-
continencia urinaria causadc por alreraciones anar<imicas o descen
\os no ceder; compleratnente con los estrdgenos, y deberi correeirse
ron la adecuada.irugi.r, dependiendo del-tipo di inconLinencii.
Conviene tambiin desracar que nruchas_veces la DerLeoci6n del
midico no coirrcide con la de la"huieres. El mCdico esum! oue con
rerapia e\lrogCni.e sisrdmice no hace falra trlramiento estrogdnico
locall sin embargo, en una enc,.resra realizada por el lnsriruro 6allup
para la 5ociedad Americana de Menopausia (NA,\4s), el 55,10 de la.
- Le melopausia no es una enfermedad, es un proceso naurai del
mrrjeres admitle sequedad vaginal.
I a .rtrofia vulvotaginal v Ia, alreraciones de Ie veiiga y la urerra
como clccros de Ia dcfitiencia esrroginica alectan a la iuler de ma-
nera imporcanre. perronal y socialmenre. La sexualidad puede ver
se alecrada. disminuyendo. l-a muier con inconrinencia ouedc verse
obligada a cambirr o suprimir la acrividad rocial a la que israba acos-
rumbrada. Se rrere muchag veces de un probiema oculro y con po-
ca comunicaci6n de las pacienres.
5e acepta que bajc: dosis de estrrigenos locales, esrriol o e*radiol,
son tan elicaces como la re rapia esrroginica sisremica para la arroGa
urogenrral. Por orre parre, el estriol ,.ial no rienc efecio sobrc nive-
les sCricos de esrradiol o esrrona, y el e"rriol vasinal dene un mini-
mo elecro. El estrad iol rzgi nal ocasiona aJgunosiambios, aunque no
importante,.,iendo min'lma la exposiciSn sisrim:ca al errr:rrliol v Conrrol de colesterol y triglicdridos.
con un adecurdo margen de segutidad. E[ promestrieno solo riene
accr6n trofrca lo.al
SINTESIS CONCEFTUAL
La menopausia no es una enfermedad, es un proceso natural
del envejecimiento.
Hay una importante evidencia de que el estilo de vida tiene
un fuerte impacto sobre la preservaci6n de la salud.
El estilo de vida de la mujer en la menopausia es muy jmpor-
tante: reduciendo la ingesta de alcohol, no fumando, con una
dieta adecuada y ejercicio fisico, el bienestar psiquico y fisico
es excelente y disminuye el riesgo cardiovascular, la osteo-
porosis y el cincer.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Generalrnente, al mes del traramienro ya hal una respuesta po-
sitiva, pero en ocasiones, y en atrofias muy intensas, la restauraci<in
complera puede llevar meses.
Si se desea una respuesta rdpida, pueden udlizarse 4-8 mg de es-
triol oral diarios, nunca mds de dos semanas, para pasar luego a una
dosis de manrenimienLo de I-2 mg. Si se uriliza la via uaginal. sea
con dvulos, crema de esiriol o comprimidos de I7 bera estradiol,
inicialmente se aplicardn cade noche al acostarse, siendo suficiente,
despuis de dos semanas generalmente, apiicaciones en dias alternos.
EI anillo vaginai de 17 beta esrradiol deoe una liberaci6n de 7,5 mi-
crogramos/24 horas, que resulta una dosis eficaz para la atrofia uro-
genital.
Estriol: dvulos y crem:: 0,5 mg
E.,'i"f i , :,"g.
l7 beta"',f...1p,i,ni;.:,
estradioi comprimidos vaginales: 2J mcg.
Anillo vaginai de 17 bera esrradiol:2 mg.
Pronrestrieno co:nprimidos y g1grn2; 16 rng.
envejecimiento, si bien es cierao que la especie humana tiene una se-
nescencia reproductiva muy precoz tcniendo en cuenra su longevi-
dad. Si a una rnujer de 50 afios Ie decimos que es cnfcrma, priicro
no Io creerd y despuds se perderd la necesaria buena relaci<jn mddi-
co-paciente. Hace ya algunos aios qr.re e1 gran debate es la meno-
pausia yla terapia hormonal susriruriva, pero el ginecdlogo no puede
perder la oportunidad de actuar como consejero de salud. En estos
momentos deberiamos acruar al menos cn los siguientes niveles, Io
que tendria un efecro may iBporraDre sobre ]a salud de nuescras pa-
Tirbaquismo.
Dieta.
Ejercicio.
Control de tensi6n arterial.
Violencia domistica.
Cuidados espcciales/calidad de vida de ias muieres mayores.
La meta, ademes del contenido a5tstencialy preventivo ya asu-
mido, sera promoctotlar la salud integral de la mujer. En estos
momentos se debe actltar en los siguientes niveles:
.Tabaquisrno.
. Dieta.
' Ejercicio.
. Control de tensi6n anerial.
. Conrrol de (o.esrerol y trjqliceridos.
. Violenaia domestica.
. Cuidadosespeciales/calidad devidade las mu.jeres mayores.
 Medidas complementarias o alternativas en Ia menopausia
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 Seccrott ll
Reproducci6n (infertilidad y contracepci6n)
En los riltimos aios han aumentado rdpidamente las publica-
ciones sobre los efector de Ios firoesrrdeenos. Alsuna. .onclusione.
serialan que su adminisrracidn reduce Jnfermedides cronicar como
Ia enfermeded coronaria, la aterosclerosis, hioercolesrerolemia. cdn-
cer, osteoporosis y sinromarologia climacdrica. Sin embargo. orros
datos oo son tan concluyenres y muchas de las conclusiones anre-
riores estjn basadas en esrudios observacionales y no en ensayos cli-
nicos.l
la evolucidn hisc6rica de los firoesrr6senos desde el conoci-
miento bdsico como susrancias extraldas deTos vegereles y su reper-
cusidn en los animales. seguidr del conocimienr-o d. s, ingesi" y
excrecidn en humanos, ha.s"ta el reconocimiento de su afaaro'bana'-
ficioso eo lipoproteinas y su mecanismo de acci6n, han abierto las
puertas a [a realizacidn de los ensayos clinicos,
Desde I 927, Loewe describi6 la cxistencia de una hor mona se-
xual en extractos de algunas plantas.2 Postedormente, en 1931 '!?'alz
comentd acerca de la importancia de la soja como alimento rico en
sustancias de accion esrroginica.r En 1946, Bennerrs y col". levan-
raron una poldmica sin precedentes al seialar que un fitoesrrrigeno,
el oequot,,, conrenido en un crCbol llamado lrifolian subuwdieum,
y que servla de forraje a las ovejas. era el responsable de la esterili-
dad en un grupo de estos animales en ALrsrralia. Esr.r publicaci<in sir-
viri. por un perre. pare idenrilicar los compuesroi vegerales con
accidn esrroginica y, por otra, para sefralar por primera vez su acci-
vrdad brologrca.q
Los antecedentes de los fitoestrdgenos en los humanos se re-
montan desde la ideotificacidn de las isoflavonas en Ia orir, a v es en-
tonres cuando se inician Io. e,rudios epidemioldgicos. para'.e6alal
la importan.ia de esros compuesros en la diera para la salud huma-
na. En 1986 se descubre que las mujeres orientales rienen menores
niveles de esrrona y de esrradiol. en comparacidn con las cau.j.i-
cas. Esre hallazgo inimo a comparar la siriromacologia vasomorore
entre paises orienrales y occidentales. Asr, mienrras-[as muieres oc-
cidenrales rienen cnrre el 70 1 85oro dc soFocos. la: japonesas sdlo
presentan soFocos el 5-lOouo. Al mismo tiempo. Ia excrecidn urina-
ria de isoflavonas es l 000 veces superior en ias iaponesa. que en las
muJeles occrdentales.t
Un ndmero imporranre de esrudios ha demoscrado la efi<acia
de Ia terapia hormonal sustituriva (THSI con relacicin a la meioria
de la ,inromarologla neurovegerativa, la arrofia genirourinaria y Ia
prevenci6n de la pdtdida de masa 6sea. Los mds iecientes datos en-
contrados en elestudioYJHI (\Yomeni Hehth Initiatiue) confirman
ademds el papel prorecror de la THS en la disminuci6n del riesgo de
lracrurras y de cdncer de colon. Sin embargo. el mismo ensayo cl{nico
ha demosrrado elriesgo incremenrado di los estr6genos aiociados a
progesrigenos en la presentaci6n de cdncer invasivo de mema 1260o)
y de enlermedad cardiovascular (29olo)." Sin embargo, desde Ia pri-
rnerc publicacidn en el ano 2002 del VHI han exisrido mrilLiile,
subanilisis que han creado criricas imporrantes, obligando al pbsi-
cionamienro de las sociedades cienuficas al resoecro. G lntemanorol
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 70
Fitoest169enos
S. Palacios Cil-Antu6ano
Menopause Socleq (IMS) da una actualizacidn de recomendaciones so-
bre la terapia hormonal susrituriva (THS),7 en la cual deja claro que
hay su0cienres datos que avalan el uso de la THS como parte de la
estrategia global en el mantenimiento de la salud de la mujer pos-
menopiusica. y que en la menopausia renrprana los riesgos glavcr
son irrelevanres. Auo asi, esra realidad, sumada a Ia <recienre soli-
crLud que la mujer actual hace de terapias alrernarivac a la TH:,
nos obliga a conocer el estado acrual de los firoesrrdgenos. para
que asi sepamos elegir objerivanrenre a la pacienre candidara de re-
cibirlos.
ilXECAI\I lSh,i0 DF. r.CCl{lrJ
Los fitoestr6genos son un grupo de sustancias procedentes de
varias especies regeta.les. que 5e carac(erizaD por rener cierra acrivi-
dad estrogdnica. Se encuenrran especialmenie en cereales. legum-
bres y hortalizas, siendo. sin embargo. los granos de soja una de las
ftrenres mds abundanre. Existe cieri confu'sidn en la li'rerrrura con
respecto a c6mo clarificarlos. Algrrnos autore, lo, agrupan en base a
su origen, aunque rambiin existen varias clasificaciones basadas
en su estructura quimica. Sin embargo, desde un punro de ,ista es-
rricro, se debe hablar de rres familiai de firoestrdgenos: los isofla-
vonoides. lignanos y derivados del resorcinol o micoesrr6genos
(Fig.70-1).
5e har descubierro varios rnecanismos de acci6n, mediante los
cuales lor firoesrr<igenos ejercen sus funciones en el organismo. De
rodas las vlas. la que mds se ha estudiado es [a del recefror estroge-
nico. La estructura tridimensional del fitoestrdgeno, aunque sea di-
fendiica yno esteroidea, se parece a muchos deiivados defesrradiol.
Esta similitud permire su uni6n al recepror estrogirrico. acririndo-
lo y determinando. pol'renro. un aumento de la rrrnrcripcirin.n
La genistelua y la deidzelna han mostrado rener una afinidad
tanto para los receptores estrogdnicos alfa como para los reccprores
estrogdnicos bera. Comparado coo el 17fi-e'rradiol. r:nro la genis-
reina como la deidzeina rienen cerca de.iere veces m.rs efinideld nor
los receptores esuogCnicos bera que por ios alfa. Esra diferencia ex-
plica su acci6n preferencial en los lugares donde estd prcsenre el re-
cepror beta.o Por otro [ado.la potencia esu oginica dc los firoesrr6genus
es coosiderrblemente inferior r la del esrridiol. Adicionalnrent"e, lar
isoflavona,i se ligan diflcilmenre a las proreloas plcsmirrccs,.r dilc-
rencia de Ios esrrSgenos esteroideos (menos del 5o,o circul.:n eo lor-
ma libre) y por lJ tanro Llna mryor proporci6n de firoesrr6genos
estard disponible para unirse al receptor. del estradiol,ro En conse-
cuencia, debido a su escasa potencia, a su moderada afinidad oor ei
receptor beca y <sca-r[sima por et a[fa. ademis de:u poca uni<in a
proteinas plasmdricas. explican por qui 5u aLLidn sea Jilerente err
funcidn de la presencia de estr6genos en ,angre. En presencia d< es-
tradiol. Ios firoesrrcigenos disminuyen o modulan su accidn alcom.
petir con il por un recepror que esrimulan dibilmenre. En ausencia
de estradiol, la accidn serd siemprc positiva aunque ddbil y predo-
minantemente betaro (Tabla 70-l).
 Medicina de la reproducci6n humana

eli:cto beneficioso sobre la hemosrasia, ai inhibir Ia unidn del rrom-

boxano A2 a su receptor plaquetario.rt.r6

Denr ro de lo. principales enconrr.ador er, .lclimarerio,

'rr,romas
la' tofore"i.rne' ocupan el prir,.ipal morivo de.onsu]ra el nteJiro.
i-a incidencia varia afecrando a las mujeres europeas en un 70-307o,
en Malasia, r"rn 57?6, y de un 14 a un 18o/o en Singapur y China. En
e:ro' pairs\ c\i9le unr diferen. iJ .iq' iricarivr eo Lu,nro rl con\Unlo
de 'oja. Esr.,:s ma, elcvroo crrJap6n. donde lo, nivcle. de,lict., <or.
de unor 200 nrg/dia. mienrr 1. que en Occidenre son menore, de
5 rn_8'dia.r Sir, embrrgo. <, r rlpu anl( lencr en cucnla ,lue rri\te
,rn la(lor clrllurrl .otr.ioer::hlc .n l.r in.idencir de lo, *ofo. o. I de-
ben cenerse presentes en la erplicacidn de los nT ismos, f,rctores gendti-
cos, nutricionales, esrilos de vida 1. diferencias socioecon6rnicas. tr
Son rarios los esrud'o, aleaturi;ados. (onrolrdo\ con nhccbo
(Fit. -0-2). ri r-rry^ri.r dc lo, ..rudior h.rn.ido realizrdol crr ur
rrdrnero redu, ido dc prricnr.s y han Jen,orrlado qur dosi, diarias
Clasificaci6n de los fitoestr6oenos. dc i'ofl;r'on.rs enrrc 50 I80 rn8 !6{) g/diJ dc pro((:nx de soja) di*
Ininuycn la irr. iden. i,r ,lc .o[o. nr ; las .ri, ,eman:rs de rr.aram ienro
entre el 33 y 450lo, mienrras que el place$o io hace en un 30olo.rs.r,
Se realizaron dos meraanilisis. En uno se incluyeton seis ensa,
L.ls isofiavonas rambiCn r ienen inceracci<in con orros receDro-
re\. como 50n los I'PAR (le"axrroz e I'roliferator-Auiuarcd R)teo- 1os clinico.. en.onr.r,rdo qu,.'.,s rsorl.rronrs dc'roja rcnian un
rrl1. F\ro! re(eplorc\:< <n.uenrran implicitlos rn el nterabo ismo clccro poritivo y esr.rdrrricamenre rignitirarivo ti..pecro a place-
Jipldico. en el remodeladu dseo v en el crecimienro y muerre ce- ho.r" En orro meraan.ili'i', en (rque.c rcvisar'on l- esrrrdios. re
lritares.l crtcont'ri que e'ele, ro de l:. i'oll::vona. Je soj.r.obre la lrccrren-
Uno de los mecanismos de ac.i6n que da mjs esoeranzas oara cl cia de lo: soloco, luc r.radrrrii;n'enre'igrrificat,vo. Jri como qo(
futuro es la arci<in de l.rs isoflavonas sobre la inhibic'i6n enzim.ir i.". el efecto parece esrar' positivamcnte relac-ionado con la frecueniia
lobre rodo su a(cidn inhibiroria sobre la familia de la, cirosincina- J,'lo'.olb.o. I .orr h do.i. urilizada. lrs erplicacioner roLrc la
sas, inplicada en.la cxpresi6n de diferentes oncogenes y facrores de ditircncia de re.ulr,do, de Ios di.rincor ernriio. vicne deJa oor
(recimiento. arrbos relacionador con mecanism-o. cancerosos,'j y la:' diferrlr.. fuerrtr. ,1. i,ofla,,rr-r'. Jiftrcnrc.. doris y Liempo'va-
,,u aceidn rambidn inhibitoria de enzimas imolicadas en la slntcsis de riable de valoracidn.rr
hormooas sexuales.rr En coocreto, inrenienin sohre cl enrorno hor- {.rnquc <. eviderrre que la tcrrpi.r hormonal susriruLiva rorrtro.
mona1, regulando e le bair las (oncenLraciones de l7P-e:rradiol, l;,la.inromatologra clim.rreri.r. rnucl'as mujere' pcri y posmeno-
OtrLr mecanismo de accidn e:rudiado en los fitoestr6penos son pJusICeS (On IeaCIa\.1 rnr\rar v ntdntener utia atlhetenctf, i este
su xccidn JnrioxidaoLe, [a cual puede rener un papel imp&ranre en rratrrrnicnro. lbnicndo cnron.L* h prcmi'.r Je indiridualizar rJs re-
la preven.i<in de la ateromarosii, al disminuir laoiidacr<i'n del LDL- rapir. ofrer id.rs..r i.r rn,,re, crt* irrp, tjc:rr vid.r, los hrr.resrrcrgc-
c. <orno sc ha podido dcmosrrar en esrudios rz yitra.r Por orra par-
"r'
no\ pucden scr hoy una alrerrr.r(ivJ riril cn el rr:rremienro dc Jo.
ter numeroso: errudios sobrc la> isollavonas v en esDecial sob;e la .ir:rnm rr re-Lrnd,rr io, rl hipoe.rrogrni.mo y eipe.ialmenre de las,o-
gerri:reina han mocrrado.u rapacided de inh ibicirjn'enzimdrica en
enzimas rmplicadas cn la expresitin de oncogene., lambiCn se hrn
documenrado otras acciones como la esrimulacirin de la slntesis de
Sl-lBC. lo cual limirarla Ia canLidal de esrrogeno libre; la rnelorra
que producen en la rompliance o Ji<tetsibilidid anerial y el poiiblc La enfermedad cardior.ascular constituye l:r principal causa de
muerte en ia mujer posmeoopiusica. En la cdad firtil,la muier.eo
za dc cierta protecci6r'r contra la enferoedad coronaria, que se piir-
Tabla 70-1. Afinidad de union relativa de diferentes com" Jr-ror, Ia rl.prira.idn e.'rogini,u Jr la menopauria. La iniiden.i.r de
puestos ..nlcrmedal c.rrdior.ascular err lJ muler q,r..f111.r e6 nlenopiusid is
de J-6 caso. / L000. pa.rndo : ..(r Je 50/ I .U00 en la dCcade de los
Afinidad de uni6n relativa 70 a6os.
Existe una correlaci6n positiva entre los nivcles de colestcrol
R€d REF LDL y la morb.lidad por.irdiopaLra coronaria. al conrario de Io
Fisiol6gico ocurrc con
que ocune cole5rEroJ HDi.
(on el coleiterol HDL. En paroginesis de
En la patogdnesis Jc ia
la enferme-
l7B-Estradiol 100 t00 d*d cardiovascular existe una interaccitin d1 mriltiples
mfltioles cambios
Estrona 60 37 nleraDoltcos, enootelteles y fbn6menos
mecab6licos,_endoteliales tenomenos tro,nbosenlcos
trornbogdnicojqueoue estin
estdn rn-
in-
Estriol 14 21 fluenciados directarrrenre por veliables genCrici,. .lirtarias, ,uh ur,-
^
Sinfutico les y por el estilo de vida.
Dietilestilbestrol 468 295 Al comparar los nivcics de mortalidad por enfermedad corona-
Tamoxifeno 7 6 ria ent-re las poblaciores de Jap6n y EEUU se ve una morralidad
Raloxifeno ? ? ocho veces rner)or en las mujeres orienraies. La posible implicacicin
de la diera en erre hecio, y en especial las dilerenciar en cuanro a la
Dieta ingcrra de soja. es un aspecLo viiro desde hace varias dicadas.,r &-
Cenisteina 5 36 ta impofianre a{cidn caadioprotectora arribuida a la soja ha sido el
Coumestrol 94 punto de parrida dc muchos ensavos cllnitos que han buscado con-
li Zearalanol l6 11 firmar lr heneficio

ERRNVPHGLFRVRUJ

t0
* -zo
€ -30
* -40
E
,E -so
I -60
,74
Mur\res,l995 Bzezrnskr. Albendzzi. albefl.roor 11ghr,200t trLre,2001 3ule.2ool oerotlr,2ool
(t3 holdia) lq97 175 alldia\ t7t agldtat {70Tg/ora' r(8n9/drar t7t mg,d.a)
- 176 ns/dia)
2000
Figura 70_2, Efecto terap6utico de las isoflavonas sobre la frecuencia de las sofocaciones en mujeres con sindrome clirrat6rico de in,
tensidad leve-moderada.
Hoy se sabe que Ios fitoesrrrigenos acrr'ran modificando favora-
blemente el riesgo cardiovasculari nivel del perfil lipidico. de su ac-
rjvidad antioxiJante y de su electo direcio a nii,el ,ascular, La
respuesta a la proteina de soja en relaci6n a los efecros sobre el per-
fil lipidico ha sido variable y depende directamenre del nivel basrl
de colesterol sirico. En un meraandlisis publicado por Anderson. de
J8 estudios cl{ ricos conrroiados, se vc que cl consumo promedio
dc +z g/dJa de proceina de soja producr una reducci6n rnedia del co-
lesrerol total d,el 9,Joto v del 12,qqo en el coleslerol LDL. En oa-
cientes hipercolesterolimicas. el electo es mis notable, reduciendo el
colesterol roral en un 200/0.2a A raiz de esce metaanjlisis, la FDA auro-
rizo a panir de Ia98 Ia fablicacidn de producros a bare de soia con la
mencidn de prevenir Ie enfermedad cerdiovascular (Fig. 70.3,). Enrre
lo; posibles mecanismos sobre Ios cuales la proreina di soia eierce su
acci6n hipolipemianre. esrdn la disminucion en la absorci6n'del co-
lesreroJ, el incremento de su excreci6n y la sobrerregulacidn que Cs-
ra ejerce sobre los receptores LDL.
Uno de los factorec determinanres eu la paroginesi: de lo ane-
riosclerosis es la oxidacicin de las lipoproceinas detaia densidad del
colesrerol. La acrividad anrioxidanti de las iso0avonas se ha de-
mostradoJ ) a Ia vez se ha visto que la capacidad para caprar radica-
les libres de oxigeno es dilerenre en cada ripo de isoflivona.'En
recienres esrudi;s se ha documenrodo ta diiminucidn de las con-
cenrraciones plasmdricas de F12)-isoprosrano, un mercador in uiuo
de la oxidacidn lipldica, asi como un rerraso en la oxidacirin indu-
cida por el ion Cu del LDL, en pacienres con una diera rica en pro-
teina rle soja e isoflrvonas. Esre efccro rambien se ha documeniado
en sujetos hipercolesterolimicos.r(
En cuanto al efecto vascular directo, los firoescnjpenos cumnlen
funciones que sdJo se han podido documenrar a parrir"de errudio's en
animale.. Sc ha documentado que la Renisreirra v la diadzehra. al ipual
que el l7p-esLradiol. inhiben Ia prolitEracidn de cClulx de la intim! en
la aona de conejo, despuis de producirse una lesi<in vxcular, siendo es-
te un eficro independienre de Ia presencia de endore]io.r-
. Mis rerienremenre se ha podido comprobar la accicin sobre la
funcirin endorelial de lo. fitoesirdgenos. Asi, se ha observado un el:ec-
to vasodilarador en arterias cerebr-aies y car6ridas, ranro del equol co-
mo de la daidzelnr-/s Tambi6n se ha visto cdmo las isoflavonar y sus
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fitoest16genos
\77
IV
metaboliros incrementan lo. pardrnerros de reactividad vascular v elas-
ricidad un 25o,o frenre al placebo en scilo 5- l0 semanas.',
Bas_ados en los daros que muesrran los esrudios acruale<, el prin-
cipal_efecLo posirivo dc los firoesrr6geno. es sin duda ia protecci<in
cirdrovasculat, fstos se muesrran !omo una opcijn.egura para
prevenir Ia enfermedad cardiovascular en la mujer peri y posme-
nopdusica.
'r.;i:r 1 i.J:.: t:iiiliii ,-- i ::,;r: it
La prevalencia de l.r osreoporosis.onrinia creciendo en rodo el
mundo y con ella sus consecuencias: las fracruras paroldgi..l5, que re.
present;n una aIJ rara de morbilidad ydererioro'en l.: clalidad'd. vi-
da de la mujer mayor En tondicione> normrles. sabemos quc l.r
masa dsea se incremenra de manera lineal du|anre lls ucs primerr\
ddcadas de Ia vida, alcanzando hacia los 35 aios su valor miximo.
Mientras que en el hombre Ic pirdida de hueso se h.rce con"rarrre.r
parrir de adquirir cl pico de mrsa 6sea, en la muier, la llee.rda de la
menopausia hace que e'ta pCrdida de hueso .rcelere ljpi-danrenrr.
erpeciaimenre en los primeros 5-10 aios. "e
Lc raz<in por la cu:l Ia pirdida de m.r": 6se.r re aceler.r con la
disninucion de estrcigenos en la menopausia es por el papel que
juegan dstos en la fisiologia del hueso. Existen ieceptores estio-
ginicos en las cilulas dseas. donde acrian los esrr<ieenos di,mi-
nuyendo la acrividad de los osreoclastos, De acuerto con esro,
resulta l6gico pensar que la terapia hormonal de suplencia es efi-
caz en el mantenimiento de la masa 6sea. Este coniepco ya se ha
comprobado.ro
Con respecro al papel de los firoesrrdgenor en la prerenci6n d<
la ostcoporosis, lor resulrados ain no son muy claro., debido a que la
mayoLla de lo. esrudios corr los que conrarnos jon observacioirales
y epidem ioldgicos. Si bien esros errrrdios han podido demosrrar qLre
la incidencia de osreoporosis en las mujere. oiienrale. er menor que
en hs occiderrtales. no se puede Jfirm;r que la diet.r rica en firoes.
trdgenos de Ia soja ser la causa de este hallazeo. lpualmenre Dueden
exiiiir diferencias eo el ripo consritucional v"en efeiercicio enrre l.rs
diferentes poblaciones, loque rambiin oueje exolicar la meno, n'.-
ualencia di osreoporosi' en [a mu;er dJ Ori<nre'.,,
 Medicina de la reproducci6n humana
CT cHDL
2,4
9.3
I0,5
12
'9 Lipidos
CT colesterol totali4DL: lipoproreiras de baja de.5idad;(HDL: lipoproteinas
de alta densidadi T: rriglicCrid05
Porcentaje de cambio de lipidos y lipoproteinas plas
miticas durante el consLlmo de dretas proteina de soja, compara-
da5 con dietas control.
Los daros visros en estudios experimenrales en humanos
mue.rran algLln elecro prorecror sobri la nrasa <isea por parre de
I:s isofl:voriar..r- Un eirudio pro(pec(;\o, randomizado'y doble
cicgo <s el publicado por Alkel. I-sre demosrrcj oue una do,is de
isonavonas'de 80.r mg al Jia duranre 24 semani., disminuy6 la
pcrdide dc masa osea En la columna y meiord los marcadoris de
mecabolismo o,eo lrelopdp(idos N-rerminales y fo"larsa aIali-
na ostcoespc-crfi ca).rl
Entre lor ensayos.iirrr"os efecruado' con iso0avonas. oodernor
<olcluir qrre la mayorla senalan una reduccicin de la pirdida de den-
sidad mineral osea posmenopdusica. Sin embargo, oiros estudios no
ha-n encontredo este efe.ro. Posiblernenre esta <ontrovenia, otr.r vez,
reside en la composici6n y dosis de isoflavonas.:1
Eu Ia actualidad, los datos que tenemos acerca de los fitocs-
rr6genos y su pepeJ en el l_ueso parecen sehalar que e.tos son ulti-
le: prra manrerrer La masa 6sea <n [a muicr menopjuqica. Sin
embargo. por rhora er dif(cil esrablecer conclusione, definirirar
en este tema.
lor otra parre. desconocemos lroy cudJ es el efecco de los fitoer-
(r6genos iobre lJs lractura", y mienrras no aclaremos su oauel en lr
prorecci6n de la masa cjse"r, seri dificil demoscrar algJn iteiro posi-
ti"o prra el rrirumienro de l; o,tcoporosir.
i.... ,i :' ,.,..,. ,.t, -: r,.,1;.. ::;
Asi como en los dltimos aios los estudios epidemioldgicos, han
sugerido que el consumo de soja se relacrona corl uoa menor tnct-
dencia de los problemas derivados del hipoesrrogenismo €n la me-
nopausir. tamhiin han hecho mencidn di la relaJi<in que rienen tos
fitoestr<igenor er la proreccidn de cierros cancere,, como el de ma.
ma, endometrio, ovario, prdstara y colon. La incidencia de estos
cinteres es meror en Asil y Europa del Esre oue en DJse\ occi-
dentales. Los em;granLes q,,. n,ar,Lierien su lieta rradi
cional rjenen menos cdnceres."iidriroo
pero cua,,do adoptar lo. cambior
dietario: ripi"o, del pais donde viven aumenLa el Jir.go dr esras en-
fermedades.rt
Se h; visto una menor iDciden.ia de cirrcer de ma,ra en orlses
orientale', doncie el consumo de firoesLrdpenos es ako. v umhien
una nrenor tasa de mortalidad acribuida a"esra enfelmedad. lsual-
mente. Ias muieres i:ponesas que trenen cancer dc mama p,es."ntan
ERRNVPHGLFRVRUJ
un me;or pronosrico en comparacion con las americanar o inqlesas
que padecen Ia enfermedad. enconrrindole un mayor nrimeio de
tumores in siru un menor nrimero de gangJios alectados. y aquellas
(on rlletdstasis tienen menot probabilidad de rener tres o mdi gan-
gllos atecrados,'o
Los mecanismos de accion por los cuales los 6toesrrrigenos pueden
disminuir el riesgo dc cdrcer de mama son varios. En primcr lugar, se
c,e€ que tienen una ac(i6n competir i\ a (on el esrradiol por el receptor
esrrogdnico y. debido a su escasa porencia. pueden acruar como ar-
riesrr<igenos en Ia ma-'na. Pol orra pa re. acLian como inhibidores en-
zimdticos de enzimas que conrrolan el proce5o de mirogdnesis y
aum€ntan lor niveles de SHBt,, lo cr.ral da Iugar a una menor-crnridra
de hormona libre, que es la fraccirin biol6giiarnenre acdva.37
Los estudios lz zlrra, han confirmado que la enterolactona, el
enterodiol y derivados sintdricos de los lignanos logran inhibir en
un 18qo el crecimiento rumoral en lineas celularei humaoas del
cincer de mama. De igual manera, hay evidencias que sugi€ren
que la genistelna puede alterar el crecimierrlto celv,lar in r.,iti, cor.
efectos distintos, dependiendo de la concentraci6n. A bajas con-
centraciones esrimula la sinresis de ADN en receprores esrroqe-
nicos positivos, mienrras que a concenrraciones jlras inhibe ios
receptores estroginicos positivos y negativos del crecimiento ce-
lular.rs
En un reciente rnetaandlisis sobre ingesta de soja y riesgo de
cdncer de mama se ha denosrrado oue l; inaesLf, de soia dismi-
nuye el rie,go relarir o Je cdncer de mama (R{ 0,86 tO,7i-0,991).
siendo este riesgo <laramenre menor en las mr.rjeres premenopju-
sicas no asidricas (RR 0,70 [0,58-0,851) y posmenop{usicai no
asidricar (RR 0.77 [0.60-0,98 ) que en Ias asiiricai (RR 0,89
[0,7]-1,12])r'. En orro meraandlisis posrerior"r incluso se ha eva-
luado la ingesra de alimcntos con .oii dcspuCs det diaeo6srico de
cincer de irama, habiendose demo,rlado que la irrgisra de ali
mentos con soja disminuye la rec.rrrencia y el riesgo de morrali-
dad en mujetes con cinrer de memaa,.
Es conocido que la administraci6n de estr6genos se asocia a un
incremento del RR de cdncer endomeuial si no se cootrarrestra con
un gestlgeno, Tambiin se han asociado otros factores de riesgo pa-
ra c{ncer de efldomerrio como la obesidad, debido al aumenlois-
trogenico que produce Ia grasa. En las mujetes japonesar se ha
observado una menor incjdencia de esra en[elmedad que en tsrados
Unidos y_Europa, probablemente debido a variacionis en Ia diera y
a la distribucidn en la grasa corporai.a2
.
Para.demostrar la seguridad endometrial de los fitoestr6genos
se ha realizado un estudio abierto en 395 mujeres posmenopdu-sicas,
evalu{ndose el endometrio al cabo del aio de tomar 70 mg/diarios
de un extracto especifico de isoflavonas de soja. Se rea.lizaion estu-
dios de ecografta vaginal antes y a los 12 meses del tratamiento, si-
guiendo las guias eutopeas de seguridad endomecial. Al cabo de un
afro no se obrervd ningtin caro de hiperplasia ni de carcinoma en-
dometriat y rrmpoco [ubo oingin incremenro del espesor endo-
merial. Bros resultados dem.resirrn la seguridad endomerria_l de este
exrracto especffico de isoflavonas de soia a Ia dosis diaria de 70 mg.a'
Posteriormenre, el mismo grupo ha podido demosuar seguridad in-
domerrial y mamaria rr3r lres aios de ,ngesra de 70 mg/d6 de un ex
tracto especlfico de isoflavonas dc soja.{a
Ln cuanro al clncer de colon, hoy se sabc oue lo" estrrisenus oue-
den tener un efecro prorecror El embalazo, lo.
-r i..rncepiiro. o'ralq.
y el taamiento hormonal sustitutivo disminuyen el RR de esta en-
lelmed.rd. Se ha podido den'o:crar oue el receoior estrosinico beta e\
dominanre en el'colon humano y que la dism'inucian d"e RIB] y 82
sc esocia a un incremcnro de cjncer de colon en mujeres.a5 Teniendo
en cuenta que Ios fitoesr6genos tienen una accidn prefereocial por los
sirios delorganismo donde exiscen receprores estroqdnicos beLa, su ac-
ci6n proteqora en cuanro al (dncer de colon se podlla explicar por sus
efectos estrogCnicos a nivel del epitelio colinico.l6
 CO NC LUSIO N IIS
El objetivo de buscar rratamientos eficaces para la prevenci6n
primaria de las enfermedades a las que se expone la muler en la me-
nopausia conrinr.ia siendo un reto para Ios midicos. Mds ahora,
cuando 'e ha comprobado en el esrudio lWHl los riesgos de pre-
senlar ciincer invasivo de mama y enfermedad cardiovascular con Ia
terapia continua combinada de estr6genos mes progestCgenos.
Esra realidad nos obliga a esrudirr otras alternativas rerapCuricas
para ofrer er cn el .limarerio, como los SERMS y los firoesrr 6genos.
A la luz de la evidencia actual, podemos decir que los firoestr6genos
pueden sei una alernaaiva itil en la prevenci6n primaria y secun2aria
SINTESIS COHCEPTUAL
El conocimiento del mecanismo de acci6n de los fitoestr6ge-
nos sobre los receptores esirog6nicos ha abierto el camino
de la investigacl6n a traves de ensayos clinicos.
Los diferentes resultados sobre elicacia en la sintomato ogia
clrmat6rica encontrados en la literatura provienen de ]as dis
tintas fuentes de isoflavonas, diversas dosis y fiempo varia-
ble de valoract6n.
Los datos actuales sefralan que los fitoest16genos actian mo.
difrcando favorabl€mente el riesgo.ardiovascLllar a nivel del
BIELIOGRAFiA
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Fitoestrogenos
de la enfermedad cardiovascular. Ademds se puedcn uti]iua bu"cando
o
una meiorla de la sinromarologia climarCrica y. especialmenle. la di\-
minucidn de los sofocos. En cu-anro a Ia prerreicid'n de la o.reoporo'i.
y )a seguridad en la muna er..n no se puede cooclurr nada nr r fivor ni
en contra de dslos.
Teniendo en t uenta que los firoestrdgen.rs represen(al un JtrJL.
tivo adicional perl Ia mujer de hoy. pr,.s".e rrr,r'd. ,r"
,.."pi" n,,.
rural, la rdherencia al traramienro oue,Je ser rnejor respecro a las
demis ;lternativas ierapduri(a-s. Sin'embargo, se iebe sJr muy ob-
iecivo en la urilizaci<jn de isros v no re debe olvid,r la premisa que
cada dia marca mds la palrr a reguir en el manejo de l'a nrenop.lr-
sia: Ia individuatizacidri de la reripla.
perfil lipidico, de su actividad antioxtdante y de su efecto di,
recto a nivel endotelial.
Existe una clara necesidad de estandarizar el tipo de fitoes-
trogeno y dosis, para poder realizar ensayos clinicos que con-
firmen su accion sobre la prevenci6n de ia osteoporosis y
segLrridad mamaria, asi conlo corroborar su eficacia sobre la
sintomatologia climat6rica.
J
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nferti I idad: etiolog ia,
pautas diagnosticas y conducta a seguir
AunqtLe el cirmino infertilidad es sindnimo de esteriLidad, de
forrna convencional denominamos estiril a la pareja que aparente,
menre no llega a concebir, e inftrtil a la que aborta repetidamente
o no consigue gestaciones viables. EI 3olo de las parejas que buscan
una gesaci6n son iniiirtiles y el 15olo estdriles.
EI liesgo de aborto espont:ineo se sitda alrededor del 159tr; una de
cada 4 mujeles que queda gestante ha tenido, como minimo, uo abor-
ro. Se trata pues de Ia complicaci6n mds frecuente del embarazo.
Siguiendo las leves del .rzar. la po'ibilidad de qrre 'e repitr un
segundo aborro . onse.uLiro es del 2.2soo. y dc quc aparezca ur
rer(ero er d(l 0.J4oo. Como el hecho de llue <rprrezca un regun.
do .rborrn con.ecucivo no es muy superio'r al {r. ,ig.n lr' i"y",
del :zrr. no qe aconseja inverrigar ll causr del lnitmo rras el pri-
mer aborto. pero como el hecho de quE apar<zLa ur rercero rras
do. eborro' anteriore' es del J0oo, o se, r tece: suoerior al azer.
reacon5eia inic.arya el ertudio por abol ru rrprrido.il espcraral
tetcer aborto,
Srn embcrgo. cucndo revi,amos lc lireraLura obseryamos que no
exis'e consenro sobre Ia definicicin dc abono de repericion. AJgunos
investigadotes lo definen como 3 o mds abortos consecutivos, orros
no precisan si son conseculivos o no, unos incluyen rinicamente
aborros de primer rrimestre mienrras que orros inrlul'en tamb,en
Ios de reguldo rrimestre, o n6 16 e.pe'cificrn. E, imporranre cs,-
mi.rno informar si el aborro oculri6 tras idenrificar FCf o no. Hay
aurores que sugieren clasifirar lo' aborros en preclinico' .i se pro-
du,.en anres de hs 6 sem:nas, embrionicos enrie lr" 6 v 10 sernana.
y lbLales si lo hacen enre las 10 y 20 ,,emanas.
El rie.eo de recurrencia aumenra con la edad marerna y con el
numero dEahorros previos.L,
Se han confeccionado extensas listas de oosibles causas de infer-
ri'idad. Para algunas de ella, se ha e'rablecido una relacion cer.rsa.
electo,,.omo en L.aus: geneti.al para o{ras, ura rclrcion de
asocirci6n como alguntr causar inrrdmica\ y auroinmunes. dado
qJe rLir no se conoce con exacrirud su mec.rnismo fisioparoldgico.
Orrrs causas esrin emergiendo..omo las rrombofilias. La, resranres
van pcrdiendo protcgoni>rrro prorque, si bierr pueden protocar urr
.rbor ro e,ponrjneo, <srj en .1.,. u,iin q,e pro' oqucrr aborro. de re
perir idn. sobre rodo cLrando no dar Iuq;r a marriferacione. clini.a.
de la enfermedrd, como l.r diaberes o tia,rornor de la luncr<in ciro-
dea. Otras causas como la insuficiencia lureinica y las inlecciones
esrdn en discusidn.s
Las alreraciones cromosdrnicas del embri6n son rcsponsables del
60o,o de los aborros esponrjreo. del primer rrimesrre. Esre porcen.
L.rjr dismin"ye .J 29oo en casos de pirdida. fera'es hasta la iemanr
2B y se reduce a menos del I o/o en el reciin nacido. Por tanto, su re-
lacidrr csusa-elecro esrj plenamenre esrablecida. pero dichas alrera-
cione. suelerr :er rrumericas,aneuploidiasr. que no..relen repetir.e
cn 5uce!iv"( ge5ra(iole\. Las trisornia: auros6mjca. son la aneu.
ploidia mis 'recuenre. sobre rodo la del cromo,oma lo. que .e en
ERRNVPHGLFRVRUJ
capitu lo 7 1
I
J. A. Vanrell Diaz y M. Creus Ferr6
cuentra en un 3070 de los casos estudiados, siendo cle origen nla-
terno en el 7 5a/o de los mismos. En la uisomia 21 riene atin mds
responsabilidad la madre, con un 9l7o de los casos. En dsros, la fal-
e de disyunci6n de la primera divisi6n mei6tica es la causa de 1a
aparici6n de un tercer cromosoma.
La frecueocia de las anomalias cromos6micas en los abortos cs-
pontdneo\ oscile enl,e el /9o'o yel 600b.'segli,1 losaurores. Fne,-
rar dilererrcias influye el marerial seleccion,rdo, que v:ri: enrre lor
estudios que incluyen mujeres con dos abortos y los que s6lo acep-
tan es o mds abortos como crirerio de inclusidn.
Lo inico que cambia signifiuarir:mente la 'n.iderr.ia de cario-
ripos anormalis en los leroiaborrados es la edad marerna. que au-
menra sisnilicarivamente en los aborLos de.ausa oendtica. sobre
rodo las tiisomias del 9,1), 2l y )2. La edad perernl.rumenr.rda se
ha visro er caro: de rri.omias del I r.: y del 18.
Los aborto. reperido'. en.ambio. suelen ser del,,ido,, alrera-
ciones cromos6micas esrructurales heredadas de los padres. En apro-
ximadamente 3-57o de las par-ejas con abortos de re?erici6n ,.rno de
los dos mieml-,ros es oorrador d€ Lrna Lran\locacion eouilibrada- t a.
inversiones y lo: molaicismo. son -.no. fr..,l.n..r.'
Esrudios experimeora)es sugieren que el faclor genirico es atin
mds importante en el aborto de reperici6n si estudiamos las rnu-
racioner o deFeccos de e,<presiSn y codificac:dn de genes unicos o
mriitiple: que no son dcrccrados por lo' andli.rs habiruales del ca-
rioripo.6
Dentro de las malformaciones urerinas oue Dermiren la reoro-
duccion se discure el papel de Csras cn lar perdidas lerales reper'dxl Le"
malformaciones rnauores.o-o el trero didello (do. ruellos v dos
cuerpos urerinos ind'ependienres, pero mis o menos lusionndoien la
Itnea media) o el (!ero unicohe con o sin cuernos uterirros rudj-
mentarios contralaterales pueden favorecer el aborto por el hecho de
su frecuenre hjpoplxia. pero no se h, demorrrado querrovoque abor-
tos de reperici6n si no .e asocia a una insu{,iriencia iervical o. cn cl ca
so del rirero uni.orne con c uerno urerino . unuaiareral -arriLlicr,lizaJo,
si el hematomerra dreoa a trave' del rirero Lrnicorne.
El itero bicorne, que se caracreriza por dos cueroos ulerinos se.
parado' 1 un cuello un'ico. p,.r.d. 6,oreJer l,r, d. p....no.
cidn fera1, pcro Lampoco sc ha demosrrado que"rror,,Jt.o
afecle reperidamellre
a Ia viabilidad fetal.
En cambio. el rirero :cpto o subsepLo, que se caracrerizr por una
cavidad dnica,eparada por un sepro'fibro'so mjs o menos exrenso
prrece que afecra a la impl.rnracidn pl.rcentarir y puede provo.al
abortos de repe.iridn. Sin embar uo, js urr rema suiir, a dL.uri,in-
Los que defienden que el ,epio p,rede provocar aborros leperi-
dos se basan en que las porrrdoras rienen una b.:ja incideocia de Iri
jos vivos y una alta tasa de abortos.T Los quc encuelrtran una tasa de
supen ivencia feral aceprableo y no proponen la rrrecci6n del sepro
1e basan en oue hav muchai muieres con [rerus reoros orLe Dlrerr
normalmenr;. Probablemente la de los ce'sos ..'di.,ir,,r.
I as mujeres que paren norma.menae "eleccicin
se recluLan en las consulras Je
obsteuicia y ro siempre se disringuen de los riceros bicorncs o de los
alcuatos. Los que creen que el ttero septo provoca abortos de repe-
 Medicina de la reproducci6n humana
582
ticidn y debe ser rrarado es porque ln detectan en las consultas de in,
Grtilidad.
El rirero arcuato es la valiedad nrenor de nalformaci6n uterina
y parr nororros es una varianr. Je la normalidad. 1a que el engro
samienro del fondo urerjno es de origen mulc,rlar. no ibroso 1.!or
t.-rr ro lr plecenraricin se realiza con nirmalidad.
Las mal{brmaciones asociadas a la administraci6n de dietilestil-
bestrol a la nradre dr.rraote la gestaci6n dc la niiia afecta, son sirua,
ciones llamadas a desaparecer cuando esras mujeres lleguen a la
menopausia. Hate ya a6os que no se admioisrra esr€ estr6geno co-
mo plotector del embarazo. Es un icero hipopldsico pero abollona,
do por locrnaciones esrenciricas que le dar uni imig(n LaraLreri,ricr.
E.rl Jr mosrrado qu. fr""r.c..i Jburo. (l <mba;Lzo c.topi.r, 1cl
Parro Preidrmino.
fl miomr utrrino \ltb\ero5cr no provoca aborror ni esrerilidad,
cl inrr-rmurrJ depende del ramln" ) la rel,rcion topogr.fita qrre guor-
da con L inserticjn plccenrcrja. fn lo, rrioma, submuco.oi esra ue.
.indad rs malor I lor problerna. de pl"(cnracion prcJerr;gravarse.
Por ranro. la lclacirin m iurra-irr lcrr ilidad depende del ra*iRo d. i,
ubicacidn y de la situaci6n de la placenta en el ritero-
Dependicndo de Ia exrension d.l grosor.l Je la vascuhr;/)(idn.
la' rdhelencia: inrrauterinas pu.den -proro.a. e.reriliJad. inle-tjii-
dad. p.rr.rl"*ra placerrraria rpLac(nla rLrerJ) o (er un hrlla/go casual
si es que se llegan a visualizar.
Las AI estin relacionadas con el legrado pospafio y con evacua-
ciones uterioas incorrectanenre realizadas, sobre rodo cuando se
han sobreinfectado. Pueden ser tambidn secundarias a metroplas,
tias o suturas uterinas tras cesdrea o miomectomia. Excepcional-
mente !o tienen antecedentes quirurgicos, en esros casos hay que
penser eu las endometritis ruberculosas.
La inc,rp.rcldad de malrrncr una gesra.itin inrra.rrerina hasra el
cdrmino del erbarazo por dihracidn iel cuel'o en rusencia Je . on-
tracciones uterinas se de0ne como lC. .Suele producir abortos en el
regundo.rrimc<rrede L ge.racion o p"nos inmaduro.. lr lC puede
1rr d. olrgcn conganrro y se a:o a .r nrallouna.iorrr. urcr inar (MU)
I-as formas primarias no asociadas a MU son disctribles y nrds lo es
su etiologia.
La lC adquirida es la forma mds lrecuente. Es secundaria a una
d il"tacirjn cervic.ll [orzada. dc'!.rrros .crvi. a]c. pospano no suru-a .
dor o malreparados.
La insuficiencia ceruicel funcional es aquella que s6io se mani-
fiesta durante el embarazo. Es uoa entidad discutible ya que puede
ser confundida coo un parto pretdrmino al no poderse coroborar
uas e1 puerperio.
Existen dos formas de abortos de causa inmunol6gica: el a6or-
to aloinmune y el atrorro autoinnune.
El primero se r<fiere a I: prc'err.ia de antigenos de hisrocomp"
ribiiidad heredao.r, d.l padr.e r el .rborro
"eri, la conrecuencia'dt
un rechazo matcrno a los antigenos paternos, No existe por el mo-
minLo una Tormr Je Jirgnosrico ni de rrecr'rrrenro.
F.l aborto autoinmur,e es la consecuencia de enfermedades del
tejido conectivo, sobre todo dc sus forrnas subclinicas con anri-
cuerpos antilosfolipidos positivos. Su asociaci6n estd bien dcfinida,
y sus posibiJidades terapduticas sor reales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C-aages aloinmuner
Fisiogarolagi.e
La releci6n inmunokigica cnrre la madre y el fero h: sido objeto
de r,rn inrelso debare duLanre mas de 5 decadas. En los ilrimos aios
e. fo(o de inreres ha .ambiado derde el .oncepro de "rec}azo.y "to-
lerancia- inmuLrol<ieica de la mu dre Iren e aJ ]ero geodtic.rmenre di-
lelerrre. hac.a cdmi el si,rcma innrunol6gi.o ,..ono...
"rri.,no
incluso prorege el rro[obl:sro en derajrollo.i rrcvds de la implicacion
de diferenrcs e'emenro, inn;ro, de d't ho ri,rema inmunokipiro.
Dir erros me.arismos prolegen rl fero deJ sisrema iom"unolcigi-
(o materno. EI rroloblasro expre)a an(igenos de hisr ocompa tibit i.
dad en su .uperficie, que cuindo son;econocido" por li madre
desencadenrn una respue"ra d. inmunotolcraocia, cscn.ial para ouc
el producro Je .oncepcirin no sea rechazado. fuI, err el embarazo
normal, Ios pdpddos HLA-G del trofoblasto son reconocidos por el
receptor inhibidor (KIR) de las ciiulas natural killer (NK) matirnx.
Esta interacci<5n regula la funci6n de las cilulas NK bloqucando su
cirotoxicidad, suprimiendo la actividad de las cdlulas T para la pro,
ducci6n de citoquinas Tht (TNF-(I, ]NI-p, IFN-Y, iL-2), i;hi-
biendo la acrividad de las relulas B oara la exoresidn de auLomricrrerrros
(AIA. ANA, AIA. AfCA, v osimismo p6rcnciando [a funcion'de
dicia..Clulas B p:ra producrr aloanric.rerpos TAPCA. Ab2. Ml R-
y Ia de las cdlula, I para produciI ciroquina, Th 2 (lL-3. lL-4.
-B,ft.
IL-5. IL-10. IL-'r3. TGF-3)..).'0
Sin embargo, los pCptidos HI-A.-G tambidn se enlazan con el re-
ceptor activador de las cdlulas natural killer (KAR) induciendo la ex-
prcsurn d< ciierquinas lh.l. :uroanrituerpos y ciroro cidad e inhi
biendo la expresir;n de aJoanLi, uerpo. v cJroquinas Th-2. Cienos [ac.
rore. placentarios como Ia indolamina 2,J-dioxigenasa llDO). eozi-
ma <atalizadola del Lriprcilano que supr irne [a actividad de las .elulas
T. glicoproreirrrs que inJriben la erpresidn de <iroquinas proinl'la-
nratorias (,pennine. leurin; y Ia glicodelina. asi como Gctoies indu-
cidos por Ia p'ogerterona. todo. elJo, expresador dtrranLe el emharazo
normal. actdan Lomo moleculas inmunorreguladoras dirigiendo la
re.pue'ta inmunolciqi(a rndrernc en direccion Th-2. Una ixpresion
deficienre de dicl:. moli.r.rla' podria conUerar una pirdida fcral. Adc-
mjs. la inreraLcion I :>- Fa,L. prorernx que se expresan respe<rir,a-
menre er la nrembrana de la' .elrrlar T y NK rnarcrnas v cn Ia
superticie del rofobld,ro. de"cn.edera la afoprosis de dichalcClula"
T y NK maternas evitando asimismo la pd;diaa feral.r,
Los aborros de rerericidn, espec,almence aouellos de cau\a des-
conocidd, se har aLr:burdo a uot alreracidn de la respuesra inmu-
noldgicd que debe producirse por p.trre de la madre. Sin emhargo.
hoy por hoy no cono. emo, roo .xacrirud en qui consisre dicha res-
PLre)ta inmunologica y por Lallto carecenlos df tesL que no< permi-
r:rn idenrificar a,1uella. parcjas con aborrr-,s Jc rep<Licidn de6idor a
esta causa.
Las enfermedades arrtoinmunes se dan con frecuencia en muie,
re' i6venes y por rJnro po{enciJlm.,lte gerrcnre.. y alectan rriu
lramenre v negacivamenre: el embara/o puede enpeorar "e la en[er-
medad y esra pi'ede prouoc;r ,bo.ros y muerre, inrrauterinar de re-
perici6n. A pesar de que el proroupo de enlern edrd curoinmune,
el lupus eriremrroso strimi.o , Lt(1, se asocir con problemas re-
producrivo'. mu.has de e,trs mujerrs p:ren normalmenre.
- Dor
rifica
hallazgos han situado en prirr rel ptano de la acr ua.lidad .icn.
al aborro de repericion de ciusr auioinmune: que exisren for-
mas suhcllni.as de IFS n're (errs:n aborlos reoeiidos v o.r. l,
lrecuencia de esro. no esri en l:uncion de las manifesLaciorles'clini-
cas de la enfermed:d sino en la presencia de aoricuerpos anrifosFo-
lipidor, sobre rodo el anLicoagulanre ldpico y Joi anricuerpos
anLrcardrolrprna.
L: relaci6n enrre la pre'en,ia de anricuerpos anrilosloltpidos y
Ios abortos y/o perdicla. terrles de rcprrici6n e., conocidj de"J'e
 Infertilidad: etiologia, pautas diagn6sticas y conducta a seguir
198t. Sin embargo, lo' me.anismos fisioparol6gicos que los reJa-
cionan y la acrirud terapedtica dptima permr'1ecen sin aclarat.
Estos anticuerpos frenre a los fosfolipidos se catu terlzan, in ui-
rra, por interferir el compiejo activador de la protrombina, pero lz
zlua estos pacientes en vez de padecer didresis hemorrdgicas tienen
tefldencia a la trombofilia, o sea, a tener trombosis. Por este moti-
vo surgi6 la necesidad de creat un nuevo slndrome, denominado
antifosfolipido, ceracterizado po! presentar riesgo de Eombosis que,
a nivel lr€ro-placentario, provocaria pirdidas embriofeules por
trombosis e infartos placentarios. Tambiin puede provocar retrasos
de crecimiento intrauterino y preeclampsia cuando Ia extensi6n del
cuadro tromb6tico es menor
Se denomina sindrome anrifoslolipido primario {5ALpt al qcre
no se rcla.iona cun el,lupus eritematoso sisrdmico, y 'ecundario al
que 5e relacrona con el.
Ln cuanto a la relacirin eriologica y fisiopatologica enrre la exis
rencia dc los anricuerDo! anrifoifoltJido. i lo' aBonos de reoeri
cion. se trara probablemenre de una relaci6n mulrifacrorial y barada
en miltiples procesos fisiopatoiigicos, entre otros: fen6menos trom-
bdcicot, d:s[un.i6n de ciroqrrina.. a]ter;crone: de la implanracicin
embrionaria 1 aleraciones ie la funci6n hornronal place'nraria.
La r ch.i6n cnr re lo. anr icuerpos anrifosfolipidoi y lo' epi.odio:
rromboricos se podria basal en diferentes mecanismos fisiopatold.
gicos: .omo consecuenr ir de .u arci<jn conrra las plaoueras. pro-
"mueren
su adherencia y por lo ra;rro ,', ef..to pro,io.bd,;.o.'PoI.
orra parre, tambidn se reconoce una accion de esros anricuerpos a ni-
vcl del endorelio vascular, a niucl dcl merabolismo de la, pro.raci-
clinas y tromboxano, clue tiene como consecuerr.ia hnal un
fen6meno de vasoconstricci6n. A estos dos procesos favorecedores
de rrombosis. po:iblemenre se anadan orros, como el bloqueo de la
proteina anrirromb6rica anexina Vrl
Asi mi:mo. la vasculoDaria d€ las arterias esoirales orovocada no,
lo, lenomenos rrombdrir'os duranie la seeunJa invasi6n rroloLiis-
tic:r se con.ider. un factor parogeni.o im[orranre en los ixirur [e-
tale. que,e producen enrre las l2 y 2{ semanas.
La tlombosis y v:sr ulopa ua plaLenrdria que re dedrrce de lo, me-
canirmos mencion:dot se relacrollarla con lo" aborros rerdros. oero
no aclara complecamenre la m:yor prevalencia de abortoq precoces
erl esrac pacienre\. Por lo Lanto, Podrian eslrr tambierr rmplicados
otros mecanisnos fisiopatol6gicos. Jintre otros, se propone una al-
teracidn del proceso de invasidn trofobldstica precoz.
Timbi€n se han descrito lesiones placenrarias caracrerisricas de
procesos inflamacorios crdnicos, asi como dep6sitos perivascular€s
de fibrina, sin que la importancia y/o especificidad de los mismos es-
rd aclarada.
sal!o el rreponema, que,e ha demusrrado que puede alravesar
la placenta en tualquier momenro del emb;razo y piorocrr rborro.
reperido. si la rr,adre no e\ Lorrecr.lmenLe rrarada. p.rra lor demds
agentes irrlcr.ioso' . oroo cl roxopla\rnr. lisreria. ciionregalor iru..
erc.. :r los que se les han arribuido respon"abilidades en Ia gene.i" de
abortos de repeticicin. no ha podido prob:r de una lorma obieri-
va su Pertrclpacioa.
'e
No es lo mismo aceptar que cualquier germen puede provocar
un aborto, a generalizarlo cn los casos de infenilidid, ya que para
ninguno de ello.:e hrn evidenciado rulrivo, po<iti,o" en ts suce.
'irat gest,rciones que acabaron cn.rbono. que los prodLrctos Jborri.
\o\ e\lu\rier/n . orrrntinados por el misnlo germen ya 1, lrrrru y que
el rraramiento .rdecuado resolvieLa ei problema.
El Ureeplasm: rrr"a.l).ricrrm. Mycoplarma hominu.. Chlamyd,r t
orros pitdgenos se h:n identi6cado con mayor fre.uenci.r en culri\'o,
vaginale' y cen ir,Jes de mujere: con aborLos e,poridicos. Pese a la fal-
(a de e5Ludio( pro5prLrivo\ que rela.ionen l.r asociaci6n enrre aJguno
de esto. agen'es infecciosos a los aborros de reper ic'<in. es muy cohdn
el empleo empirico de arrribidticos como ia doxicidina o azitromicina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
:)o:t
La nidacidn eo el (tero puede producirse de una forma incorrec-
ta y que se malogre el embri<in sinproducir retraso menstruai o tras un
diagndstico dlnico precoz. En cualquiera de estas circunsencias ei pa-
pel del ovario primero y de Ia placenta, despuis, puede jugar un papel
determinante en el aborto a travds de alteraciones hormooales.
Clisicamente se aceptaban tres origenes de estas causas endo-
c nas que provocaban abortos de repetici6n: la diabetes, los rras-
tornos tiroideos y la insuficiencia luteinica. Mds recienlemenre se
ha incorporado el SOII coo el exceso de LH y reslosrerona, y los ni-
vele' La'alec de FSH elevado' como de fallo ovjrico oculro.
'igno
Ninguno de ellos se ha demosuaclo indisc.rtible. r,i la jnsufi-
ciencia lurelnica que ante: habir alcanzado tdnro proragonismo y
que a}ora lo esrd ierdiendo.r'No !"mos r ciral lE le .niomerrjo.is
.omo causa de abo,ros de repericion por esr* dcmosrrado que no iue-
ga nngun PaPer en su genes,s.
La diabetes melliat lnsdlnodependience bien controlada no
proloca abortos de repetici6n, ya que dichas mujeres abortan €rr la
misma proporci6n que la poblacido normal.
La mujer diabiiica des. onrrolad" puede abortar pol mal con- IV
rrol metabdlico. pero no rendrd su, esivot aborr.. yr qre la clinica
de su diabetes se habrJ. agravado ranro. que su frac,rro reprodrrcrivo
Pasara a segunoo termlno.
EI hipotiroiclismo se habia involucrado entre las causas de aborto
de repetici6n en una dpoca de poca fiabilidad diagn6srica de la pato-
logia tiroidea prwia al radioinmuno:-n{lisis. Cuando se geoeraliz6 es-
te mitodo analitico las publicaciones que relacionaban 1os abortos de
repetici6n coD el droides fueron menguando hasta casi desaparecer
En relaci6n con la presencia de anticuerpos anririroideos, una
reciente revrsi6o basada en la evidencia, soore el dia!,nosrico y tra-
ramicnro dcl aborro dc repericion. .onrluye que su isoc iacrcin con
el aborro de repericion es mu1 dudosa.ri
Sin embargo, las paciente, euliroidel( con arLicrrerpos arriri.
roideos Ljenen riesgo de presenrar un hiporiloidismo durlnre y de-
puds del embarazo, por lo que es aconsejable realizar urr seguinienro
de las mismas.
Se han reaiizado estudios epidemiol6gicos que apoyan ia insufi-
cienci: luternrcc como ftctor eriologiro. i:ocidndose con el aborro
de rcpcricidn hasra cn un J5olo de;so\ segLin :lgunoc aurores.r'
Sin emba rco, d'cha a,o. iacicjn risue siendo .orr Lrouer rrda. fxi,-
ten difereoteriinr:crons. que pued."n dar lugar a .ln: hre lrl,ea de-
ficience: estris. ejercicio. perdida de peso. h iperpro laccinem i; y lo'
ciclo. mensrruales el rnicio de la puberrad. La mrloria de lo\ esru.
dios creen que la insuficiencia lutcinica suele ser secundaria a una fo-
liculngenesis andmala, aso,,iada a -rna raliJ.J oocirariz deficiraria.
que resr,lta en un cuerpo llireo anormal.
Es indudable el papel de la proge\re)ona en la preparacidrr err.
donrerlial pala la implanracicin embrionarje. y el papel del currpo
ldreo en lor p"im€roq esradios de i: eertrcion hrsri quc I: pla, erira
roma el .elevo en la produccion de li misma.
la insuficiencia iureinica en Ia segunda lase lporrovulator ia) del
ciclo menstnral suele ser', en realidad, una insuficielcia progestacio-
nsl dcl endometrio. o sea, un drle.ro de la rcspuc,r: drl e nd--omerrio
a niveler siriros normales de proge,rerora. tn el 85qo de los c.r.o.
e(rudiados por nosorros encon amos un endomerrio defic:enre ron
una progesterona €n plasma normal. Cuando se produce un ciclo
corto (< 21 dlas), 6sre suele acortarse en su fase luteinica por una in-
suficiente duraci6n del cuerpo ifreo (CL).
 Medicina de la reproducci6n humana
584
El ddficit de progesterona rambidn puede producirse durante ia
implanraci6n, cuaado eL CL prolonga su acrividad hasta las 7 semaras
.n las que el rrorbblasro rom.r el rel.ro. paulatinafienre. en la produc.
cJon de progcsrcrona. En e.te periodo el CL esrimulad" por t HCC
produce niveies superiores al umbral minimr,, para mantener el emba-
razo y, sin embargo, el aboiro se produce. Es dificil aceptar el aborto
dc origcn_hormo,:J en e(re penodo. Si er dudo.o el papil elioparoge-
nrco del delicrt de progesreronr en csle perrodo. Jun lu es mi' en la,
5('ner,r5 :igui(nres. cua ndo la progcsrerona es produ. ida por el rrolo
bla.ro. Si cl rrolob]asro cq dcfi<icnrc. no lo q, ri rolo , l. p.og.trcrona
sino ambidu al resto de sus furciones virales, y serd este dlific-ic la con-
.(.ueucia ,1. b inriabilidad embrionaria, n,.., la caura d.la m,sl.r.r.
lnr ranrn. ,nlo no. queda conro carrs,r de aborro dr repericicin l.r
in.ull, ienre prep;r;r icin del endornerrio para la nidacion 1 en <sre
caso el gropio endomeffio pirece ser oldsiesponsable <1ue il propio
cuerpo ltiteo.
Las pacieotes con sindrome de ovario poliquistico (SOP) rienen
rrna inciden.ia elevada de pdrdidr, gcsrac ionali, Lcmprarrai. Las po.
sible. ccr ,.r' dc c'La' perdidas puedin ;rribuirse r l.r oLe,idad, Ja hi.
p, r'in.ulincmi.r, h lriperandrogenenria, un, r.eri,rencia a la in"ulina.
una pohrc re.eprivid:d endorrerri.rl o a loq elevado, niveles de I I L
La hipcrinsulinernia v l: resisrrrrriz a la in,ulin.r s. han -on.,ide.
rodo como rrnc cau,- porerrciaJ de l.r cle'rda in.idencir de.rborro.
de rr.pcticiorr en pacicnrcr con SOP Ia tre.uenc,a dc resi,rencir a Ia
insulina diagnoscicada mediante la ratio glucemia,insrrlinemia en
ayunas o test de HOMA fire tres veces supirior eo un poblaci6n de
mujeres con aborros de repeticidn que en un grupo ionuol de la
m i'ma r dad c lndice de m;', , orporal , I VC). =
_fuguno. .rLrores han <uger do <;ue 1.r asociaciorr , nrre perdidas
I
embrionrria: pre.o,es y 50P sc deberra jos nivele. eleirdo, de
I H r a Ia .onsecuenrc clev.r.i6n dc lo, andrcigenos en esras prcicn.
re(, !,ero un esrudio randonri,ado 1 conrrolado en .l ,ual iOt o.r.
.'ientr. uun "L,,.,rrus Je repcLicidn, SOP y niveles ejevado. de LH
Fuelorr inr luida. en un grirpo Lrared., ron analogo, ;gonir,;, de I:r
GnRH para suprimir ia LH o en un grupo sin tratamiento, no de,
mocrr6 mejore( resulrrdos en el grupo rr,rrado ni en ]a ras:: dr e-n.
bare;o. ploducido'. ni en rasr de rborros. d
tn -l3un.r' m;jcres cun .rborrcr. de repc,rcidn de eriologia Jes
.onncidr la cau,a ,ubvacenre oodri:,l.beise a la calidad y cinride.l
de sus ovociros.
En casos cn los que Ia reserva ovirica esrj disminuida, la FSH
basal el3'' dia dei ciclo y/o el i7-B esrradiol (Er) suelen esrar ele,
vedos.
En 1999, Tiout public6 un pequeio estudio (41 casos) de mu-
iere, con.rborro, de reperi.idn de t.ru'a de'conocida que pre\enra.
brn ralores Je fsH 1't- c'J' dra del ciclo rompaiible, con a
dr.minucion de la re,ervo oriri, a, ranrbicrr llanraia lallo oviri.o
oclLlto. Estos resultados hen sido corroborados por el propio auror
r,r aio mjr rrrdc.' pero no hrn ,ido hrllado, por Hoffmann.:,
Quizds la ucrdad.r" clrsx s(a b ma) or rJ\e de lero. aneuplold<s ha
lJados en esr.rs mu jcrcs.
Las rlombofilia. here.lirrri;' o ariquiridar c..an dcmo5rr.rndo (er
unr cJusa a tener cn cuenra en la.riolog,a Jc la. conrplicacione" de
la gesracicin. P.ru no ,,lo como respoi,;bles de las enfermed.roe,
rromhoemhrilica, del emharazo. p..rrro y pucrperio. . ino rambien
corno facror r r ioldgico de la pree.'l; mp'ia'gr.,e, del rer-a:o de cre.
cinrienro inrr.rurenno, del derprerdimienio premaLuro de la ,rla
.enra. de ias perdrda> ferale, reperidr.l de Ios iborro. de rcpcLicicin.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ademd' de lor AAf ;z , omenrados. lo< esrados trombofilicos pue-
deo ser debidos c un grupo de rrlraciones genericrs heredircria. .Lu-
tosdmicas dominanres como Ia del factor V Leyden (G16!1A), la del
fa.tor Il o gen de Ia procrornbinr t C 202 l0At. y lor polimorfismo, de
la variedad-rernrolJLil de la enzirrr nrerilenrera-lridiololaro reJu"u*
(N{THFR) (C67-T). Tambien pueden LonllevJr a un e'rrdo de hi-
percoagulabilidad Io, deficir de proteina S. C y anrirrombina lll y las
rrombo0lias securdarix a .-rna re.isrencia adouirida ala ororernaC ac-
rileda o L hiperhomoci*reinemia cdquirida
Aunquc lo' c'tudro..obr. rc,ulrados de abortos de rcpcrici<in
en p"cienres con r,na uombofilia heredada son linriradoi y.on-
flictivo". urr e:tudi,., pro.pe.:riro ca\o-conrrol (ealilado;n pa-
cienre' herer'otrgoric.rr p.ra fa(ror V ieyden yahorro\ de repe.icidn
que no fueron tatadas reve16 uoos resultados peores q.reios .on-
ttoles.2'
Una reviridn md. recienre de 69 estudio. oublicados en Io, ril.
rimo. I0 arios evalu:ndo la asociacirin de trombofilias con nCrdidas
gesla(ionaies precocei t'ecut'fenre(. con.Iuyti qrre ademdr de los an-
ricuecpo. anr"ilosloltpidos, la hiperhomocisrernemir, el Facror V Lev-
den y l.r resisren. ia J t,r prorerri C arrir,;da 1e r(ociaba J eborros de
repetici6n.zz
Un meraan-lisrs de J1 esrudro. publicado por Rey y cols..rJ re-
vel6 una asociarion eBrre I o ma< oirdrda" pe,racionale
res de meno5 de IJ semana )
'r murrcidn Jel Factor V Leyden, Ie
resisLelcia a la proreina C acrivada, la mutaci6n del gen de la pro,
rrombina y l.r defir'ien. ia de la proreina 5. 5in embarlo no se oble-
civ<i diclra a<oriatirjn con la rnuracidn de I.: MTHLR, y los dCficirs
de prorelna C y a-nritrombina IIL
Un meraanrlisi" prrblicado por Kovaler sl,y y coL.j ob
"egundo
ietiv6 unr .rsotia-i<in en,re pe-d'das [eralcs rccurrcrrtcs. dcfinides co-
mo 2 o mis perdida. en ios plrmero, 2 rrimestre' de gcstacicin, y la
muracirjn Jcl fa, ru V LryJ<n y la Jel grn de la pror6mbina.
L:s pacien_es porradoras de 2 o mis rromhofilias rienen uno<
resultado\ ge'r"cionales e:peci:Jmenre adrerso..
Ln basia e*o' 3 rr:ba',or podemos rconsejar la derermineci6n
de lactor V Leyden. l'e.i\renLid a la proreina C aciir.ada. gen de la
prorrombina y I.r homoci.(ejru en ayunr. a rodas aquellas -p:cienteo
con perdrdas ge!r,l(rollJle\ precocec reLuIrente5.
La anamne:i; debe ,er exlrausriva, En su, antecedenres oenona-
le. hx, Ou" inverrigar.u prntesi6n pol el riesgo de inhalacicin de
surrancias t6ritas, rus hab r,r' r<i-rico. -el rabeco u la, drogas in-
cluido el alcohol-. su, anrecederres parologicos y- sobre to-do. su,
antecedenres uomhoticos-
Para determinar una causa crolrrosdmica v efectuar enronces el
precepdvo consejo gendtico para determinar qui grado de riesgo re-
DreienrJ in(En(ar una n"c!. gestacidn o pa';r directamenre a li l-A'
ioo diagnristico generic. p-elrnplanrrcionll.
5e debe inlorma. quc-un corioripo nor mal de los padres no er-
cluyc en absoluro que la caus; genitica.
'e:
Para descartar una patologia oculta, o una infecci6n intercu,
rrente que Jcs;runsc]r eji'iruar <.rpjoracione. endourer.inas. Esra
analiric: debe incluir una serol<,gia ludrica y puede ampliarse ; ro-
do r ipo de enploracione' hor non-ale" de dudoio r:lor si no vcn rpo
yad"s por la clinica con,o ta fSH. T, y T_ y el resr d. tol.ranci.r a
la glucosa. La determrna.irin de progeirerona en plasma debe pro-
gramarle 4 dras.rnrer de la biop'ir de endomerrio.
 lnfertilidad: etiologia, pautas diagn6sticas y conducta a seguir
585

Cuando se analiza el cariotipo del material abortivo procedeDte de

Actualmenre, la deteccidn de los anticuerpos anrifosfolipidos
bi.ic:r err cu.riquier e\ludio por aborto. de repericion. por ioi (i
guientes motivos: es un lactor de riesgo porencialmenle rratahie. te
trata de una patologfa con criterios diagn6sticos definidos y acepm-
dos y con posibles implicaciones en la salud general, no exclusiva-
mente obsritrica, de la muier
L.rs tdcnicas de labor:torio emplerdas para su derec. ron .on ei
cnrimoinmunoanjlisis tELISAT para b Jererminacidn de los antj-
cuerpos anricardiolipina y las pruebas coagulomdtricas para la de-
terminaci6n del anticoagulante ltpico. Aproximademeote un
20 J0o/o de las pa(ient(s e\ pocitiv.i srilo pora rrno de ellos. Por orra
parte, lo' rirr.rlo' de esror rnricLlerpos pueden rer flu.rurnres. por lo
qLIe deben repetirse en dos o l]rds ocasiones, separadas como mini-
mo Por sels semanas.
Se ha propuesto la detecci6n de otros anricuerpos (anti,bera 2
glrrcoproteina 1, aotianexioa, antifosfatidilserir, a, antifosfatidil eta
rolarnirra. . , ) en Ia evaluacirjn de I:. nrujcrrs con aborror de rcper i-
eion. Sin embargo. actualnrer)ce no rienrn un ualor pronorri.o,.u
rr,rqcendencia rlrni, a es(ii por dererminAr y 1o :mpli,.rn crrnhio, en
la acr ir ud terapeutica. por io que no se reLomienda derernrinrci<in
sistemiitica.2i "Lr
En mujcrcs coo dos o miis abortos los aPL son posirivos en apro-
xitttrdlmcntc un l00b de los ta.os. Por or r, par re. err est.r. mujires
se he de descatar e.i lupus erirenratoso sistdmico u orras conectivi-
cis medi.rnre le deteccidn de anri.ueroos anriADN o anLi-Snr v an-
rinrrrleares. Estor r.ilrimos llegan a reier urr I5oo de trlsos po.iiiuor.
Los rnetodo' utilizados para cl diagn<isrico de l.r fase hirea defi-
.icnt< :'on la Jcrerminacion dc progesrcronaplasmaricr 1 la hiop"ia
de endometrio. Esta rilrima parece superior a la determinaci6n de
progeslerona. Se considera un endornetrio fuera de fase cuxndo hay
2 ohds dias de rcrraso cnrre cl drrado hisrol6pico endomerrial v !l
dia clel ciclo en que \e ronra ta nrue,rra. E're Jesfrse,jebera objeri-
varse en dos ciclos distintos.
La obtencicjn de b muesrra de endomerrio puede eli. ruerse con la
cenula de Cornier, de lorma indolora. a los 8--10 di:rs Je I.r ovulccicin
detecrada por remperaturra basal. Es rnuy aconsejable realizar adernds
un,r determrnacidn de progesrerona en plasma el mismo . iclo de la
biopsia en fase lurea rnedia, o rea Lrnos 5 dias anres de la misrna.
ur Iegrado o aras la oguJsidn espontinea por vagina, la cootaminacidn
es
del cultivo es eleuda y la posibilidad de realizar ur diagn6stico es rne-
nor, sobre todo si se analiza el trofoblasto 1a degenerado.
EJ varcirr c, rerporrs:ble de cierros c.rso. de ,rborro. de repeticicil
de origcn gerrdrico. La exi.renci.r de rrn scminogram.r norm.rl rro cx
cluye esr;r po.iLilid,rd, pero .l hallazgo de una oligoa"renosperrri-r
severa hace rnis acolseiable realizar un estudio de la meiosis en se-
men o mejor en tejido resricular.
L.r posibilid:d de electurr la biopsu del resricrrlo de lolm.-r .mbrr-
larorir, y h rnryor inform.rci6n qu.,. ohLiene del e.rudiu cir.rg<rrcri-
co. lra desplazado ele'rr-rdio de la rnciosis err renren r los c[o' ildic.rdo\
en los qlle el var6r sc liega a la biogsia. En las inlertilidades de origen
desconocido lar euomali:s cromo:rinrica.s limirlrd.rs a la li Lea eerrrr irr-rl
ronden el Boo. Ll esrudio de l: meiosi. cn reiido recricular fac'ilir" ,'n.,
in[orm.rcidn perci.rl y.r qrre scilo se esrudi.,n esperm.rrocrros prurr:rrior. t\/
El estudio medr,rnrc FISH es mis lcnro y co.ioso pcro csrudia esl,cr.
matoloides. 5<.uelen emplear cin." ,onJr.. Et m.j,-, .1 crrrJi,,,l.
todos los cromosomas del espermatozoide tras el test dei himsrer o c'l
rest porcino, pero es un estudio muy lenro y cosroso, por lo que no s€
ha scnerJizado. Hav rrna rendcncir r snr.m.rriz:r la hioo'i: rie rerido
,..ii.rl"r.n .r.,r. ,lJ rbortos de r.1'ericirln .le .aLr'" J.srJnocid;, ,rr, ru
que pocas veces la iflformaci6n es ran concltryente como perx eludir un
diagnostico genirico preimplartacional.
Creemos qrre es prudente i'lcorporrr lrnl vclor;cicir dc le res"rr.r
ovirica en parientcs con aborror de repcriei<jr, dc c,lusa de:,conocrd.r.
aunqlre no debemos considerarlo propi:menre como un resr di,rqno\.
tico 'ino como un.t lorma de .ozrziag. dado que una rescrvu oviriL.r
anomala no impide la posibilid.rd de anr gesraiicin nornl,rl. Fl t.rllo
ovjrico ocr,lto no r;eue tratafiierlro. rierrdo por rmtu la do",cidrr d':
ovociro' una posihle orienracirin rerapirrric.r en esrl\ pacienre:.
La extraccion se realiTr el J" dr.r, altcrrr.rrivlmenre 20, der cir'lo
menstruai. Debe evitarse cuaiquier cratamiento horrnonal en el ci-
clo previo.

Ya corrstiruye una exolor,rri<irr rurin.rria en pinecolocr.r. oero not

pucde ayud,rr j sospechi. una malFormrcicin ,it.rin, Jun.i prrolo
gir ginecologic. inrer-urrenrc 1 l-r insutlt iencia c, rr i..rl.
Preferimos la primera Je la. rxplor:cione,
.. .pol la rnejor preci-
sicjrr diaBnoscic.r en prrologia endocaviraria: polipos. rrrionras o ad-
herencias inrraurerin.rs. EI di:rgndsrrco difeienchl enrre urr r.itero
<epro o bi(orne puede dilucidarse <ornplerando la hisrcroscopia con
una ecogrel--ia. La hisreroscopia scilo es superada por la hi"reiograli.r
err el diagnrisrico de la irrsuficienci.r cervical siemprr que esa re pra.
tique en F.rre Idrer. Arrnque pucde.omplerar'e ir hiir.r.o.copii con
un te't del dil. ador. que consiste (I inrrodr.:cir rrn rallo del n" _ de
Hegar en fase lltea para_ comprobar el grado de dificulrad a su pa-
so por el orificio cervical interno.
5i sedetecta una inrerrupcicin de Ia gesraci6n en un: inl€niles muy
aconrejable empezar esras pruebx anelizando medianrc biopsir corial
el ,-arioripo feral. En estas <ircunsrancias el riesgo de conr.rminacion e:
nrrnirno y el parencial rJiagncirrico del rrolobliro ec elevado.
Se solicitar{n las siguientes pruebas a laborarorios especializados
en tlemostasia:
Niveles de proteina C y S.
Resisrencia a la proreina C acrivada y muraci6n drl factor V
Leyden.
Muraci6n del gen de la protrombina.
Mutaci6n del gen de la enzima firetilenretahidrofolaro re-
ductasa.
Andtrombina III.
Homocisreina.
Esta prueba es a la vez diagr:dsrica y terap€utica. Consiste en
biopsiar una o varias cdlulas de embriones con 4 a 8 cdlulas, obce,
nidos itt uirro. ie realiza despuds de cirogeneric.r espernir ic.r paro-
I6gica o crrrndo el.arioripoiel merrrial-.rborrivo prer io Jrmric,rr:c
la exlsrencta clc lrna causa genetrce.
ts diagnorrica en casos de aborro( de repericirin de causr des
conocid: i en f,Jlo' reperidos d.. implartacicii. sobrc roclo cn mrrjc.
res de edad avanzada someddas a una FIV Su ma),or inconvenientc se

ERRNVPHGLFRVRUJ
 [4edicina de la reproducci6n humana
586
debe a la pierencia dc mo.ai.isnro' en los e'nbrione., lo qu. ptLede
ionllevJr .r de.crrr"r' l: rransfercn, ia de emblioner que porenciel.
mente podrian implantarse y dar lugar a un embarazo normal.
Orns irrdi.a. iorre' de diagn6rti.o pr eimplan racion al no ligadas
.r la rnfcrrilirl;d ,o,r la dereccicjn dr cr'iermejrd.. lig.rda. al .rlmo-
soma X y clferrrrcdades monogitricas aurosdmicas.-
Antes de cancelar [a btisgueda de posibles causas, puede inr.es-
tigarse la enfermedad celiaca, ya que recienremente se ha relaciona-
do e"t., enfern.d;d con el teme qre rro\ L,( upa.
,\unque en el fururo pod;mos disr inguil si hay una rerpue.ra Th l -
l'h2 J.'trvor,rble en ca,os de.rborror de repelicidn, por;- morncnro
cirercmos Jc mCrodos diagncisricus adecu.rdos cn los abono, dc cau.
s.r in r nunolcigi.a de origcn .rlo:nm u n,'. La dcrer m in,l. idn de .urrlcuer -
pos anri-linl6ciroroicos (Mri HLA) parerno. eu el de la mujer.
"uero
la h iporre.rcr iv idad del crrltivo linfncir.rrio m ixro rCLVl ,rrpuesra-
mcnr. inJi. aJora de una t.r.ltr tle rcconocimiento aloirmune la di. i""
de sucro de la mujer al CLM busclnclo h ausencia o presencia de fac-
torer rericos bloqueanres no rienen ringunr urilidad. lo rnismo po-
demos afirmar de la ripifi.acJdrr HIA dc la pareja corr aborros dc
rep.,tiridrt Lrur.rrrJu unz similirrrd iornunogrniricr rl. los progeniro-
rcs con cl consiguienre ex"e.o dc hi.rocornpirihil'dad marerniferal.
Distinguiremos la pareja que tiene un diagn6stico cierro o pro-
bable de_la que tiene un estudio normal y qJe catalogamos de in-
fertilidad de origen desconocido-
En la actualidad esra aplicando el diagndsrico preimpl.rnre.
"e
cional. como una opcidn rerrpeutrcd. a las parejas porradoras de
rr.rnslocacione,, evirando asi la rransferencia de aoueiios embriones
portJdore\ de la oanslocaci<in de torm; de.equilibrada. por ranro
hay qrLc rdvcr rir a la parcja de la posibilidad de rener un de-scendien-
te normal o portadol de la nisrna anomalia que los padres-" r_
Sin embargo, tambiCn deberlamos informar J esras parejas de
que la probabilidad de tener un embarazo a rirmino sin realizar nin-
grin cratamiento es del 40-50%.rg
Fn todas aquellcs perejrs <on rborros de reperici6n que pre-
scntcn un nue;.borio, d.beria realizar.e unr tioo"i".d.i"ior-
ra su andlili\ , irogendrico. En .aso de que el 'carioripo .e.r
anurrnal. ei prono,ii.o de un nuevo..b.rrlro." mrs f,lrlorable
que si es normal.r'-'ro
El esrLrdio citogenetico es f.rndarnenral cu$do se produce Lrn
aborto en una ge\rr.idn en Ia que .e lr.r rramdo un posible faclor
et ioldgico. 1a que er lo rin ir o que nos pernr irir:1 saber ii d icho abor-
ro:c ha produ-ido debido a un fr acaso del rratamienro.
Aunque muy prodigado, en la actualidad no existe evidencia
cienrifie.r de que la aplicacitin oel diagnosrico gendrico preimphn-
rcr.'ional prre el srrerzra3 de .rneuploidias (J3 , 15. 16, 17, 18,21 , 22,
X e Y) melore el pron6srico de esra. porelas.
De los diferentes tipos de malformaciones urerinas, sdlo trata-
mos los (lteros sepros o subseptos. EI iitero didelfo puede ser causa
de rrn rborto csponrjneo, .:so< iado a olobable hiooolasia. oero cs-
"u
la rlrejor,r er c,rda gesraci6n. La unifiuridn de la-s i,,l cavidades no
se generaliz<i. T.rmpoco rratamor los Lireros bicorncs. creemos que l,r
unificacion quirurgica de Srrasmann ha pa'ado a h hrstorii. En
cambio. los r.ireros sepros coo anre.edenreJde eLrorros de repeti.rrin
ERRNVPHGLFRVRUJ
deben ser sometidos a una septolisis por via histeroscripica, ya que
actualmente existen datos suficientes que demuestran mejores re-
sultados tras dicha intervenci6n-rr
La merroplastia de BreL-Palmer, mal llamada de Tompkins, por
via laparor6mica debe abandonarse ya que la septolisis histeroscdpica
es una intervencidn caralogada de rirugla mayor ambularorie. Esra
facilidad en la seccicin del"sepro urerin"o ha modificado las indica-
ciones de este inrervencion. Mienrras que la mayorla la indioban
por laparotomia cuando se sucedlal doio mis abortos sin otra cau,
sa que los expiicase. cre€mos que la seprolisis debe indicarce cuan-
do se llega ai diagn6stico de urero sepio. sin esperar a que sea una
pacienre inferril. HahiLualmenre :e rrara mujeres estdriles a l.rs que
les practicamos una hisrerosalpingograffa o histeroscopia. preujas a
una ticnica de reproduccidn humana asistida.
El miona uterito es ei tumor scjlido mds fre(uenre de la muier.
La asociacidn mroma y embarazo no es tan fiecuente porque suele
aparecer a partir de los J5 lfros. pero acrualmenre se ha jncremen-
rado esra asociacirin. Es excepcional que provoquen esterilidad. pe-
ro no es raro que los miomas submucosos y los intramurales
superiores a 5 cmproroquen ;bortos de repeticidn. La mjomecro-
nr ia en mujeres infi, riles con miornas inrramur.des reduce esre ries-
go en rrn 500/0. aunque no lo elimina por complero al dejar una
cicatriz librosa que puede ser causrnre de nuevos aborros.
La prdctica de la miomecromla laparoscdpica reduce los incon-
venienles de esra cirugla rin afectar a su eficacia. por lo que puede
lavorecer su eiecucidn <n casos de mujerer con grandes miom:rs in-
rramurales que deban ser someridaq a'FIV Los"mioma. submuco-
sos deben ser exrirp.rdos sistemdrica m en re en la mujer inferril,
independientemente de ,u cameiro. por via histerosc6pica, Los mio-
mas subserosos no esrin relacionados con la infenilidad. Los de 1o-
calizaci6n intramural, cn funci6n del ramafio y de la sintomatologia
que provocan! puede esrar indicada su exrirpa.i6n, pleferrn(ernen-
rc por via laparosc6pica.
Lar ad.betencias intrauterinat pteden pro'tocar esterilidad si son
muy extensas, pero frecuenremenre provocan defecros de implanra-
ci<in y, por tanto. aborros de reperici6n. 5rr eliminaci6n debe ha-
cerse por via hisrerorc6pica. No es una rEcnica serrcilia en rodos los
casos. Las adherencias firmes Drreden volverse a reproducjr.
Lt intuficieuia * rui a/ r'equiere si.n:pre r.ur rraramienro quinirgi-
co y es preferible praoicar el ierclaje duianre el embarazo. I-as tccii.
c.rs de Shirodl<ar, bien sea la clJsica separando la cara anrerior del rirero
de la vejiga. o simplemenre colocando una cinra de Mersilene debajo
de la mucosa cervroJ y enudando en su c.ra ooscerior, suoeran a las de
McDonald. que hace una .bolsa de r:baco, en la mucosa del c€rvi.r, Sin
embaBo. csra riltirna es inevirable en los cerclajes "en caliente, o sea
.on ,.uelJo borrado y par.ialmenre dilarado.
j,'t,lrt,t ,:,::l;,.,,.. , .
EI desconocimiento de Io. mecanismos fisioDaroldsicos. asi co-
mo su peso esperlfiro en cada uno de los cuadros cliniios, dificulra
h elecci6n de la paura rerrpeirica <ipcima.
Fundamenralmenre se ernpleen rres grupos de ftrmacos disrin-
(os: corucoldes. anLlegregante( y,rnticoagulantes.
Existen numerosos esrudios randomizados oue ewliran la efec-
rividad de los corricoides, solos o arociados a orr;s rracamienros, es-
pecialmente a antiagregantes. Los resultados obtenidos demuestran
que el traramienlo coD cofl icoides es inelecr ivo en esras pacienres.
Por otra parre su uso se ha asociado. incluso a dosis bajrs. a un au-
mento de la premaruridad (especirlmenre asociada a rorura prema-
tura de membranas. corioem rr it-r niLis. desprendimiento de placenra.
p'eeclampria). Por lo ranro. acrualmenre ia indicaci<in de cbrricore-
rapia qued:rla restringida a casos de,lndrome anLilosfollpido se-
<undario, especialmenre asociado a LES. y otras siruacionescllnicas
especificas (como rrombociropenia gcsracional)i en estos casos. la
relaci6n riesgo-beneficio persi.re posiciva a pesar de los porenciales
efecros secundarios de Ja prednisona.
 lnfertilidad: etiologia, pautas diagn6sticas y conducta a seguir
En cuaato al priocipio activo y dosificaci6n de Ia terapia antia-
gregante. la mas a.eprada e incluida en los diferentes esrudios pu-
blicados es el AAS a dosis entre 75-100 mg diarios. Erisre Ia
suficienre evidencia cienrific; como para afirmar que el uso del MS
mejora las posibilidade" de una gesrlcidn evolutiva en esras pacien-
res rcspecro al uso de placcbo. El uso preconcepcional delAAS. a las
dosis indicadas. es un facror pron<istico independienre. La po'ibili-
dad de obrener un buen res'ultado obsrirriio:sciende a rln 70olo
(frente al t0 7o estimado sin tratamienro) en pacientes con sindro-
me antiFosfolipido y abortos recurrenres.25
Por lo qtre se reficrc al rrararnienro anricoaquJanre, Ia renden-
cia acrual is la utilizar-i6n de heparinas de ba'jo peso molecular
(HBPM). Entre lar venrajas de Ias HBPM respecro a la heparina
no frrccionade desracan: menor inducci<in de rrombociroDenia,
menor riesgo de osreoporosis. mejores caracreristicas farm;coci
niricas (mayor biodisponibilidad, vida media mds larga). El ries-
go de osreopenia en relacidn a la rerapia con heparina re limita a
pa<jen(es que uLiiizan dosis alras. rraLimienros prolongados y a su
combinaci6n con corticoides. En esras circunstancias, !l uso com-
binado de suplemenros de calcio oral minimira este posible efec-
ro secundafio.
De las diferentes pauras terapCuricas utilizadas en los (ltirnos
a6os, podemos afirmar que disponemos en la actualidad de tres
opciones de primera lfnea: la rerapia anriagreganre (AA5), la rerx.
pia aoticoaguJanre (heparina) y la combin;cidn de ambas. Sin em
bargo, algunos aspeccos como el momento 6ptimo de inicio del
tratamiento. la posologta, el ripo de heparina, la poblaci6n candi-
data a traca-nienro y la duracidn del mismo, enrre orros. oer[rJ-
nccen ain sin aclarar. Parece que la asociacidn de AAS y heparina,
serla la paura rerapeLirica de primera eleccidn. Sjrr.-b"ryo, lo"
resultados de los estudios randomizados realizados no siemrire res.
paldan esta afirmaci6n. '
Empson er al.r'en un mera-anilisis que incluye un rotal de l0
cstudios (627 pacienres) que comparan las siguienres pauras rera-
pCuticas: AAS vs. placebo, AAS sola vs. AAS + heparina, AAS a ba-
ja dosis frente a AAS a dosis altas, y prednisona sola vs prednisona
+ AAS, concluye que Ia mejor de ellas tanto por sus resulrados co-
mo por Ia relacidn riesgo-beneficio seria Ia MS a baja dosis asocia-
da a HBPM (dosis mlnima de 5.000 unidades cada 12. h sc).
Sin embargo, falta mds evidencia cientlfica oara determinar l,
paura de AAS y/o heparina 6ptima, y el perfil de pacienre o sirua-
ci6n clinica en la que estaria indicada su uriljzaci6n.5on necesarios
esrudios mds amplios. prospecrivos, randomizados. comparando Ia,
diferenres pauras rerapiuri!ar, pera poder proponer el pioro.olo cle
tratamienro mds adecuado a las pacientes con slndrome andfosfoi!
pido primario y abortos recurrentes.
tr *t !i t ;t a'it i,t r ;i;:t, a
El tratamiento consiste en Ia inducci6n de la ovrrlaci6n va sea
con citraro de (lomifeno o con gonadotrofinas. o bieo a,rn piog.r-
rerona vrginal 1100 mg/i2 h) a parrir del 2" o 3-dia poslovul;ro
rio. manceniindola hasta la semana 7. I I de gesraci6n. En ca:o de
una insuficiencia luteinica secundaria a una liiperprolactinemia
trataremos coIl bromocriptina o cabergolina.
- _ Ia
5i la muier aborta por Lrna diaberes descomoensad,r o oor un hi-
per o hiporiroidismo. el rraramien(o de la disfunciSn endocrina es
indispensable, pero el morivo del dj3gn6.,1.o no sue[en ser los .rbor ros
previos sino el cuadro dlnico que presenra la enferme. Lo mismo
puede aplicarse a los cuadros infecciosos agudos. sea cual sea su erio-
logia, pero Ia infecci6n crdnica ceus.rnre de::bortos de repericidn
no puede manrenerse como <ar.rsa de inferrilidad.
Con referencia al SOP y la resisrencia a la insulina, le merfor.
mina ha sido el cratamienro propucsto para reducir los aborros de re-
peticicin en esras pacienres, pero aunque exisren algunos esrudios
ERRNVPHGLFRVRUJ
con r€sultados prometedores, re necesiran mis e,,rudios prospecrivos,
randomizados y controlad05 para demosrrar que la metformilld e!
un rratamiento eficaz eo eslos casos,
En cuanto al traramiento de las rrombofilias, se requieren mds es-
rudios prospecrivos y randomizedos. y h.xrr que no dispongmos de
los r<sultados de [os mismos, el rraramiento con hcparina y/u otro (ra.
ra-.nienro anricoagulanre sigue siendo cmpirico. La hiperhomocisrei-
nemia la rrararmoq con acido fcjlico, virairina B,, y viiamine B, ,.
i .r,r<lr.r, .,r.r. ,.rr. :ri 'r,ir., ., ,. ,.i
Es oor deseracia la siruacidn mds lrecuenre,nre la oue nos cn.
contramos, de;puis de una lureria de pruebas como las inres men-
cionadas.;Qui hacer?;Nada? .Esperar una nueva ges(ac;dn a vcr si
elaborro no se repire?;Adminisrlax ya anre., del emba.azo. proges-
terona, icido f<ilico, MS y anribi<iticos? Vr e depender del ripo dc
aborro repetido. de la edad de la mujer y de Ia dificulrad en coosc.
guir cada gestaci6n, pero los Firmacos altes citados pueden emplear-
sede un: formaempirica sin qrre hayan demortrado ningdo efe.ro
delerireo sobre el fero. Puede argumenrarse que la progesrirona, aun
en casos en los que no se haya demosrrado una ir)suficiencia lutci-
nica, puede tener un efecro tirero-inhibidor de Ia contracribilidad
urerini. Por su efecro inmunomodulador, puede inhibir el rechazo
ya que se ha demostrado que prrede inhibir la fi.rnci<in inmunrtaria,
incluyendo la fagocirosis macrofdgica, la prolileracicin linfocirari.l y
ia acrividad citorcjxica. El icido acetilsalicilico puede administnrse
aunque no re haya detectado un iocremen,o de los roricuerpos que
determinan eI 5AIp, ya qtre puede haber tronrbofili:rs no detecr.rbles
en las que este fiirmaco pueda ser €ficaz. Lo mismo hay que dccir dc
los antibi6ticos, tipo doxiciclina, administrados pol via bral duran-
te una semanai es dudoso sll efecto sobre unos hiporiricos rnico-
plasmas, pero no son perjudiciales.
Btos fiirmacos pueden servir pira crffr en lc temerosa infirril un
marco dc acruacidn anre su probablc nue"a gc5(acidD que impida ltn
nuevo aborto. Srray Pedersen, ya hace mis de 20;ios. aconqeiabr
tratar a la mujer con abortos repetidos medienre,..uidado, rierrros
) rmorosos', convencida de una posible causa psicosomiri(a res.
ponsable de su inferrijjdad. Aunque. por desqracir, no creemu. cn
el Facror pricosomdrico como cauia de aborroi de repeticirin. debc.
mos prodigar una ateocidn especial a esras -.Irujeres, yde hecho se ha
vislo que en una muier joven con anrecedente de 2 o 3 abortos, la
posibilidad de tenet una gestacido a tirmino crrando se ncuida, di-
cho embarazo es suoeriot alTCo/.o-t{
Finalmente. cu:'ndo los abonos reperido\ sean \uperio,es a rrc,
o cuatro y no Leflgamos un diagn6stico. se puede proponer el di.lg-
nosrico genirico preimplanracional. La FIV por cl solo hrcho dc
translerir varios embriones. oarece meiorar la caoacidad de imnl,rn.
raci<in y posrerior desarrollo'de al menos uno de ellos. " '
Lo que no hay.que hacer es ensayar ninglrna de los propue.tl:
in munoterjpicas. Fsras se basan en la creencia de qrre ertas mujeres
reconocerian inmunol6qicamenre mal su embarazo v no prodIL i-
rian los anticuerpos siriior hloqueanres del rechazo ier.rl. '
La inmunoesrimulacion mediante la inveccidn de linlociros o-r-
ternos a la madre, la administlaci6n endovJnosa dc membrana, rro.
lobldsricas. ia colocaciorr intravaginaJ de pla!rnd seminal de donantc)
saros o la adminisrracidn endo,ienosa di inmunoglobulinas no hrn
demostrado s(r mir ellcJces pcra prerenil un nuivo aborro qu,: el
apoyo psicol69ico, las medidas generales de proreccion por(o;ccp-
cional al aborro y, por ranLo, se-h,rn dejado de aplicar.','
Attte una nuwa qestacidn, ademds de continu.rr con h orosesre.
rona, jcido 16lico, r,otro, erc., deben eFecrua-r.e controle\ reDe'(ido"r ouc
confirmen Ia viralidad o'".ular. y qL-re son un eficaz resp:Jdo psicoldgi-
co. La gestanre debe guardar reposo relari,o. euiran.lo el estris y el .ii.
ro- Si se idenrifica una nueva pirdida embrionaria,.rnres de proccdcr
a la er.ecuacicin urerina seria tiril el diapn<isrico Eeniirco Bediantc la
biopsi: corial en condiciones rsrdriles. pira evirarT; conraminacicjrr del
producto y llegar quizis a un diagn6stico etiol<igico.
 Medicina de la reproducci6n humana
STHTESIS coNcEPTUAL
56lo las causas geneticas y autoinmunes se consolidan como
causa de infertilidad; todas las demis son dis€utibles.
El cariotipo en sangre perif6rica o en el material abortivo, Ia
histerosalpingografia o histeroscopia, la de[erminaci6n de an-
ticuerpos antifosfolipidos y las determinaciones hormonales
son imprescindibles, pero es aconsejable realizar exploracio,
nes mes especificas.
Ante una causa gendtica s6lo existe, por ahora, Ia selecci6n
tras FIV de embriones sanos.
El sindrome antifosfolipido debe ser tratado con iicido acetil-
salicilico asociado o no a heparina y/o prednisona.
gl I Ft i,,${; RA i:t,r1
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Entre las malformaciones uterinas, s6lo el itero septo-sub-
septo con abortos repetidos debe asociarse a septolisis his-
terosc6pica.
56lo los miomas submucosos sintometicos o los intramurale5
grandes son trib!rtarios de miomectomia.
La insuficiencia cervical evidenre es tributaria de cerclaje.
La liberaci6n de adherencias por histeroscopia es una t6cnica
de resultados dudosos si son extensas, y de indicaci6n dudo-
sa si son leves.
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Enfoque diagnostico
y terap6utico de la pareja est6ril
EI problema de la esrerilidad es un motivo frecuenre de consul-
r: pala el gine.dlogo. pues ,rnre la .ospech;. es r"s frecuerrre q.re s.e
ll mujer la que,on,rrlre y e<e sea el comie rzo del e.tudio de eirr en
ferrnedad.r
Le.srerilidrd alecra aploxim.rd.rnrenre.rl looo de lrs p;rrja. err
edad r<producriv.r.r y el errfoque dc esras p.rlej.r. h,r .uoiucion;do
ripidamente en los t'iltimos afros gracias a ia reproducci6n asisrida.
Pruebas diagn6sticas que anres s€ consideraban imprescindibles,
ahora son poco prdcricas a la iuz de las nuevas tecnologias. Parece
mi{ \ensr(o. por ejemplo. ofre.er,,na medid:r rerapiurl; ta la vcz
qrre diegn<istira) que empeirr<e en L,tr,car defectos reproducrito< que
exigen mayor es*uerzo para ser diagnosticados que iu misrnc, traia-
mlento.
EI uatan,iento de las parejas estiriles igualmenre ha cambiado en
los rilrimos afror, especialmente por la iniroduccicin del dragno.tico
p., impl:ntaciorral v nris rccienremenre por Ja virrific.rcirin dr lo.
rJ\ rr( rto\, urr rrrrevo in'rlurnenro quc crir:l Ir furrnacidn de embrio
ne. frcilirrndo cl mrnejo de l.r mujer esriril cuando er conrenienre
dilirir L imphr:racion y/o la concepci6n en el cur.o de rn rrar.r-
miento o con vi:t.r. a.u futuro t'eprodu.r,vo.,
[.a esrerilidad se define como Lrna enfermedad. En ella existc crna
incapacidad para conseguir una gestaci6n despuis de un aiio de re-
l.rr iorre' serrrales dirigid.rs prra rcl clecto.'
El p"imer.Lspecro a considerar cn L definicidn cr crirro liem-
po se debe esperar antes de iniciar un estudio de esteriliclad. En es-
te:,en(ido se h.r con<idcr..rdo cli'i.emenre que un.r p:rreja firri,
concibe ur.mbarazo en el 90ozo dc los.asos duranre el rrenrcurro
de un ario de rclaciones sexuales sirr ororeccidn anricorrceouva. Dc
igual rn;'rrera l.r trsa a"umalada dc embar.rzo.r un ario eir muieres
lelriles somerid,rq a in'ernin.rcirin con \cmcn de don.rnre es del
l00o/o.6
Lr mayorio dc cmbarazo.,e corr.iguen en lor prirrelo, (, ciclos
dc rel,ruior-es m"rrrerridas dur,inre lo' dias ierrilc,. pero de,
'.rrr.rles
puds de 48 meses la probabilidad de embarazo esponrdneo es cerca,
oa a cero./
E' convenienre iniciar una evalrr:ci<in v en ocasiones uatamierrto
antcs de un aflo en ios siguienres casos: mljeres mayores de 35 aios,
hi.ror,r rle oligo/arnenorreas..o.pecha o celrrza de enfermedrd rrr
hl.ira. rrrerin,r n endomerriosir o .rnLe la evidenci:r dc errer.ilid:d
masculina.r
La csterilidad puede estar asociada a patologias sistdnicas, sin
que istas expliquen rrna causa especi6ca, como el caso de la diabe-
tes, ci sindrome de Cushing o la petologia de la gldndula tiroides,
dunque no.e h.r)r demosrr,rdo quc lrs pareja. e.ririle. rengan mjs
parologir tiroide: que hs no esrtrilcs.
Las causas de esteriiidad se dividen por parres iguales entre la
mujer y el vardn. EI40Yo de las causas son lemeninas. clentro de ias
cuales la' mjs imporrrnrer incluyen: lccror rubdrico (18.5ob.7. en-
domerriosis {506J. sindrome de or..rrio poliq,risrico r l6.6nor.' f,:llo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 72
E. Mufroz Mufroz y A. Pellicer Martlnez
ovcrico octko (9-24o/o), fallo ovdrico precoz (17o); patologia uteri-
na: miomas (5%), anomalias miillerianas (2olo).
Existe un grupo de patologias que se describcn como causa de
esterilidad; sin embalgo, no se ha encongado una relacidn causa-
efecto en ellas: endometriosis leve sin adherencias rubdricas, ir-rsufi-
ciencia de la fase [irea. anricuerpos antiespermarozoide y la hiper
prolactinemia sin anovulaci<jn. I0
Un 407o son de origen masculino, entre las que tenemos: cau-
.a" que gene-an deficiencia de gonadotropinas .r nlvel central, corno
tumores hipofisrarios. prolactinoma, tumores hiporalamicos. inFec-
ciones como la rube.culosis o nricosis, enfermedades granulomaro-
sas como Ia sarcoidosis o deficiencias conginitas como el sindrome
de Kallman. Causa-s que afecran al funrionamienLo eenical, como
las disfunciones erCcri{es de origen psicogeno, nc,.,rorisculare. o y.r-
troginicas inducida: por medicamenros. Cau.as obsrrucrivas a nivel
de los conducto". como ias obsu uc.iorres del epididimo. infeccios:rs
(gonorrea o Chlamydia). -onginiras como la lu.enci. congdnilr de
la vas deferenre o inducidas como la vaseccomia. O disfunciones
eyaculatorias como la eyaculaci6n rerr6qrada. Exisre ademjs una se-
rie de causas que afecran direcramente el res(iculo. como las generi-
cas qrre inclrryen el srndrome de Klinefelrer, las microdelecione' del
cromosoma Y, sindrome de la cilia inmtivil o la critorqr.ridia, y la,.rd-
quiridas como las orquitis baccerianrs o vircles. C.rusas v.rscul.rre.
como la rorsi6n testi.ular con compromiso vascular o el varicocclc
y 0nalmente cau:as inducidas por orros agenres como medi(amcn-
ros. radiacidn, la remperatura incremenrada o el trauma.rr Casi en
el 809o de los casos de esterilidad de origen ma,culino desconoce-
mos la etiologia (idiop:ltico).
Existe un par de parologlas en las que pueden esral comprome-
ridos los dos miembros de la pareja: el abono de repeti.irin y el fa-
llo de implantaci6n.
Finalmente queda un grupo quc parejas en las que desconoce-
mos el origen de la e"rerilidad: esrerilidad de origen dcluono(ido
(puede llegar hasra uo JOozo;,' un rirmino que refleja la incapeci-
dad para detectar una causx en un esrudio bisico, pero que p,rede
ser en muchos casos enconrrada cuando se indaea dc fornia mas.x-
hausriva la reserva ovlricarr o la calidad de lo. g"ameros cl evalurr'el
desarrollo embrionario.lr
;.it.1..r1lj{,i:;I i'1, {"i i_}i: [c-l;ii;! .!:.,:r:u
El estudio de la esrerilidad debe iniciarse de forma sinrultinea er,
los dos miembros de la pareja.
La evaluaci6n incluye bdsicamente la determinacidn en la mu-
jer de:
' Ei funcionamiento ovdrico: la reserva ovirica v la funci6rr
ovulacoria.
La incegridad anatdmica dei tracro geniral fenrerlino.
' Y el estudio bisico del factor mascuiino.
i..,i .,.,
:t, jj:l -l: -. r.,.,r .,,-.
_ El primer pardmetro a considerar es la edad, pues Ia dotaci6n
folicular es generalmente dependiente de Csta. Un proceso continuo
de atresia de los follculos primordiales se inicia en la vida fetal y tcr-
mina fisiokigicamente alrededor de los 50 afio". De rnanera p.rrol<i-
gica puede presenrarse antes de los 40 arios, { y algunas parientes, sin
 l\4edicina de la reproducci6n humana
que esrd claro que forme parte del mismo problema, pueden pre-
sentar una reserva ovdrica disminuida y responder de inanera ina-
decuada a la estimulaci6n ov{rica io que si ha denominado fallo
Debido a que la disminucido de la reserva ov:irica estd clara-
mente aso.iada a Ia edad. parece razonable considerar la edad como
iactor pronosric,r aislado e independienre.
Exisre una disminucicin paularina de la rasa de fecundidad rela-
rionada con la edad, ai tiempo que se incrEmsnta cl ntimero de mu.
jeres esrCriles a una mayor edad. Aunque exisreo evidencias de oue
con la edad se puede presenrar una alreracidn oroeresiva de la libe-
racidn pulsdril de Ia GnRH'1 o que exisren cam6'ios en el parr6n
puJs{ril de liberaci6n de la LH.r'i el cambio mds imporranie es el
aumento de la FSH en respuesta a un inadecuado fir;cionamiento
ov.4rico. El envejecimieoao overico se carecteriza por una disminu-
cidn de los foliculos ovlricos, por lo ranro una disminucidn en la
prodLrcci6n de inhibina, y esro condiciona una elevacidn de la FSH.
Io_que derermina una aceleracidn de la loliculoginesis y un acorra
miento del ciclo ovdrico.rT
En el ovario re manjfiesra el enveiecimienro afecrando a dos as-
pectos: la disminucido ranlo del ndmero de loliculos como de la ca-
lidad de sus ovocitos.
. En relaci6nal n{mero de follculos, se sabe que los ovociros son
detectados en el ovario fetal a las 1(: semanas de edad gesracional.
Desde este momenro, en condiciooes normales. e[ contJlido de cd-
luJas germinaJes di"miouiri inevitablemence hasra Ior 50 a6os, cr.ran-
Jo la dotacjrjn de ovocitos se habr{ acabado. La sran mavorfa se
pierden despuis del qurnro mes de vida inrraureri-na,.rraido h"y
un miximo de ? millones de cdlulrs germinales.rs El contenido ro'-
ral de c(lulas germinales al momento-del nacimienro es de l-2 mi-
Ilones como resulrado de esra depieci6n prenaral.t" Lsre n(mero
disminuird a 300.000 duranre la puberrad, de Ios cualcs 400-500 fo-
liculos st desarrollardn y or,ularin en Jos siguienres J5-40 anos,
La disminucidn progresiva de la doraci6n lolicular r<lacionada
con la edad se debe a dos procesos: arresia lolicular y enrrada en la
fase de desarrollo lolicular, de forma que en la nrenooausia ouedan
entre 100 y 1.000 foliculos,zo La atreiia lolicular suc.de como re-
rulredo dc un proceso de muene celular programada, mec.nismo
que no esld Io suficienremenre comprendido.-En Ia muier ta dora-
ci6n de foiiculos primordiales disminuve con Ia edad. esoccielmen-
Ls a parrir de los 35 anos. ctrando el rrdmero de foliculos iisponibles
se reduce drarn:iticamenre-rl
La calidad de los ovocitos tambido se altera con la edad. Esru-
dios tealizado. en ovociros no ferrilizados de mujeres >.15 ahos,
mLrestran un aumenro significarivo de las anormalidades cromosd-
micas.z2 El estudio de la influencia de la edad materna en la meio-
sis ha permirido establecer que las mujeres mayores presentaban un
z99o de aneuploidias frenrc-al l7olo que presenrabanlas muieres j6-
venes.2'Mediance rdcnicas de hibridacidn in sirLr en embriones an-
ies de ser transFeridos, se ha demostrado que las aneuploidias soo
m{s frecuenres en las mujeres > 40 anos, lo que sugieri que la cali-
dad de los ovocitos y embriones de las muieris > 4d'airos'oodrla es-
tat dereriorada y rer uno de los mecanismo. que exp)iquen el
dercrioro dc la firtjtidad./. Embriones de muicres' mavo'r.,
^rlr,.-
nidos en culrivo se derenlan en el ertado de mrirula eir mavor era-
do que los embriones de mujeres i6venes, Io q.,. s,reie.. orri l,
calidad del orociro juega un papel crucial en el je.arroflo embrio-
nario y en las rasas de gestacion.:t
Las mujeres mayores de J6 afios presentan hasra un 64olo de sr.rs
embriones aneuploides, como lo demostro un esrudio con la apli-
caci6n del diagncisrico genirico preimplanracionaJ en pacienres ion
oobre oronosrr.o rb
' EI ifecto que puede tener Ia edad sobre el Jrero es menos cono-
cido. Los progremas de donacjdn de ovocicos consljruyen un buen
modelo in uiuo patacsrudiar el cfecto de la edad sobre el ritero. Un es-
rudio inicial donde se dividieron la5 receproras en dos grupo,,: < 40
a-fros y > 40 anos. no enconrrd diferencias en rasas de i[rplanuci<in
ERRNVPHGLFRVRUJ
y embarazo, s6lo se enlonrraron diferencias siqnificacivas en el ni-
mero de aborros, siendo rupenor en el grupo dimujeres > 40 airos.':
De este esrudio puede deducirse que.his que Ia receprividad ute-
rina. es la calidad embrionaria la responsable de la disminucidn de
la lertilidad relacionada con la edrd. De ieual manera. un esrudio re-
ciente demuesrra que la posibilidad oe aiono se incremenra en mu-
jeres receproras de ovociros a parrir de los 45 ahos.rs
ErLren algunas modificaciones urerinas con el paso del riempo
que podrian jusrrficar la drsmrnuci6n del nrimero de gesrrcionei a
tdrmino. Es posible que haya una alreraci6n del aporreianguineo aJ
rirero. Sin embargo..uando re han rcalizado esrudior proipecrivos
utilizando eco Doppjer (olor para evaluar la vascularizaii6n y la per-
lurron ure na. en mujeres j6venes y mayores. no se encuentran di-
ferencias.2e
El segundo parimerro itil
es la medici6n de la FSH en condi-
ciones basales tenrre el 3- y dia elci(lo mensrrual), que parece ser
5o
un mejor predicror de los resulrados de hiperesrimulicion ov{rica
controlada tHOC; que ia edad. r Niveles siiicos de FSH basal anor.
malmenre elevados (> 20 mUl/mL) en una mujer < J5 anos, en pre-
sencia de ciclos mensrruale" normaies indica un fallo ovfuico ocuho.
Se ha demosrrado una correlrLidn enrre las rasas de sesrecion v
los niveles de FSH basal. La evaluaci6n de embarazo. f,..o,ri, i.
FIV mosrr6 altas rasas en aqr.:ellos grupos donde los niveles de FSH
eran relativamenre bajos. mienrras que ningin emba_razo ocurrici en
los grupo. <on FSH alra. l
La fisioJogla precisa por la cual la FSH basa] es dril como mCro-
do de evaluacidn de la reserva ovdrica no es conocida. Oripinalmenrc
varios investigadores afirmaron que, debido a que ias ele,Taciones de
la FSH ocurren cuando los niueles de esrradiol-esdn bajos, posible-
mente lo, niveles de FSH reflejan la accividad de [a inhibini.r,
Un esrudio recienre que busca dererminar el valor predictivo de
la resen'a ovdrica, usando la F5H basal en un proerarna'de FIV/ICSI
y compararlo con la asociac'rin con edad o con iirhibina B, demos-
ud que la asociaci6n de la FSH basal con la tasa de cancelaci6n del
ciclo fue significariva, independienre y mds [uerre que los efecros de
la edad y di la inhibina B. t', 5;n embargo, la edad de la muier 6re la
inica variable independrente que se s-ocici a le usa de gesiacidn. v
la combinaci6n de ias rrrs variibles tedad, FSH basal e Inhibina B)
no mejora el valor predictivo de la fSH o la edad solas. Conside-
rando que una caracEerr.rica de la pdrdida de la reserva ovdrica es la
loliculoginesis acelerada. debe .iempre ser medido, de manera si-
multdnea con la FSH basai, el esrrad-iol sdrico, Un nivel alro de es-
tradiol al inicio del ciclo men'tlual (> 80 pglml-) puede inhibir la
FSH y generar una falsa "normalidad de lo! njvelis de FSH,
Debe considerarse ademas que ningJn marcador predice la ca-
lidad de los ovociLos, excepro Ia cdad. "En un aJ(iculo de comentd-
rio se describe cdrno la fSH ec un mar(ador de caoridad, mienuas
que la edad es un marcador de calidad ovocitaria.3{
En situaciones clinicas donde los liveles de FSH basal no son
concluyentes porque errdn ligeramenre eJevados sin llegar a ser pa-
tol6gicos. se puede recurrir al re5( de clomifeno (TC).i' Es un iesr
dindmico que permire explorar la dotaci6n folicuJar. Se realiza prac-
ricando una doble medici6n de Ia FSH. en condiciones basale; (dra
3 del cido) y el dJa 10. despues de un cido de esrimutaci6n de 5 dJas
(5"-9. dlas) con ciLraLo de clornifeno (CC). i 00 mgrdla. En las mu-
;eres normo-respondedoras, es esocrable que etCClnduzca desde la
hiprifisis una-miyor s..r".,on dJ LH qui de FSH: sin embargo, si
la doraci6n lolicr]ar es rnadc.uaoa, se lecrera mds FSH, po;ble-
menre por una menor produccion de inhibina B en las cclulas de la
granulosa y una menor supre"i<in a la sccreci6n de FSH derde la hi-
pofisis. Un e\rudio con un grupo de 236 mujcre: inFdrdles con un
TC anormal ftre relacionadd con la edad. En paciences < 35 airos el
TC fue anormal en el 10o,0. mrenrrx que en > J5 anos fue del 360/o.
La rasa de embarazo en las pacienres con una reserva ovrrica dismi-
nuida fue baja (9go), comp;rada con aqueJla" con una reserva ade
cuada (4Jo/o\.t J or:maye demosrr6 que cuando la suma de la FSH
basal mis la FSH rdrica al dia siguicnie de la ingesririn de CC era de
 Enfoque diagn6stico y terap6utico de la pareja est6ril
26 mU/mL, la media de los follculos desarrollados descendia de 1 I
a 2 por mujer y Ias posibilidades de embaraTo eran muy bajas.r
Cuando hay alteraciones del eje hiporilamo-hip<ifisis qrre inva-
lidan las cnreriores pruebas o exisren duda, acercr de lr inrerprcra-
cidn de Ia FSH y el exradiol o incl.rso delTC. sc debe recurrlr a ia
medicidn de marcadores directamente producidos por el foliculo
ovirico y en Io posible independienre. de las gonadorropinas. Para
ello conramos con Ia inhibina y la hormona anrimiilleriina. I a in-
hibina, a diferencia de los mariadores previos que son indirectos e
inducidos por el funcionamiento oviriio, es uni slicoororeina oro-
ducida dirictamenre oor el ovario. Es conocida h laor.id.rd de Il in-
hibina para modi6car la secreci6n de FSH, inhibiendo la union a su
receptor y Ia actividad aromatasa inducida por la FSH sobre las ci-
lulas de la granulo'a. Sin emb.rrgo. desconocemos si csra disminu.
cidn en la producci6n de inhibina e. pro,ocada por la reducci6n del
nrjmero de foliculos del ov3rio en proceso de ariesia o a un dererio-
ro de Ia capacidad de las cilulx de la sranulo'a oara oroducir inhi
bina. Un eirudio demostro oue la disriinuci6n Je la lroducci6n de
alfa-inhibina, por las cdlulas de la sranulosa. oarece iroducirse oor
una reducci6n'de la capacidad de"las cilulas de ia irenulosa prra
producir el pipt ido. L,sre mecanismo no excluye necisariamenie la
posibilidad de que una reduccidn en el nrimeio de loliculos de un
ovario en regresirin conLribuya a lor bajos niveles derecr:dos de in-
hibina sirica; tambiin se desrribe une di<minucidn de lacaoacidad
esteroidogenica de las cdlulas en 1as mujeres melores de 40'aios.3s
La inhibina B es fundamenelmenre producida por la cohorte de
[oliculos primarios y subsiguienres Foliculos antiales rempran05.
mientras qrre la secrecion de inhibina { es mCs represenraiiva del
follculo dominante.
La inhibina B es uno de los marcadores mris precoces del enve-
jecimiento del ovario, ya que comienza a disminuir anres de oue los
nivelcs:ericor de FSH ,uperen el limire superior del rango de nor-
malidad.
La hormon.: antimiilleriana. un lactor de crecimienro parscrino
secretado por la: cClulas de la granulosa duran(e la fase foliculrr rem-
prana, disminuye con la edad y se ha correlacionado ron el nimero
de ovociros en ciclos de FIV I a hormona anrimrilleriana es comoa-
rable a orras pruebas de reserva ovirice y sus nivele' esrin disminui-
dos en pacientes con bej, respuesra a la'estimulacidn ovjlica.r"
_ Orras pruebas dinimicas que miden la rerpuesra del ovario a di-
lerentes esrimulaciones no son comoletamenre aceotadas: EFORT
I Exog?nout FSH Oualia Rcr?rae 7?si1 oel rest de clonidina.
Ia ecografia tridimensional y fluxomerria Doppler pueden ,er
ririles. Algunas muieres duranre un ciclo mcnsrrial paiecen rener
una disminucidn del flujo vascular duranre Ia FolicultgCresis.'s La
ecograFia rridimensional (JD) podria dernos una explilacidn posi-
ble en mujer* j<ivenes con niveies siricos normales de FSH y con una
doracirin loliculer dismjouida. Un estudio de l0 mujeres <on baja res-
puesta < J5 a6os y con niveles sdricos de FSH basales normales que
se compararon con un grupo conrrol de 8 pacienres que habian re-
nido una respuesra normal cn un ciclo previo de esrimulaci6n de-
mostr6 que el n[mero de foliculos sileccionados, asi como el
nrimero total de follculos anrrales, fue signi0cativamenre menor en
las BR. No existieron diferencias entre I6s dos grupos en cuanto al
volumen ovjrico. Se demuestra que las muierei con baia resouesr.r
< 35 anos. con niveles normales de F5H, rienen disminuida la re-
sena ovdrica en comparaci6n con las normo-respondedotas. Tie-
nen un menor ntimero de foliculos preparados para responder al
esrimuLo y ia esLimulaci6n ovjrica ser:i menor.4r,
El recuento de foliculos antrales es en la actualidad una de las
pruebas mJs 0abler de la lespuesLa esperada anre una esrrmulacidn
oviric:.ar Erta sencilla prueba eue consisre en conrar cudntos fo-
liculos hay en los dos ovariot en los primeros dlas del ciclo ovjrico,
es decir, en condiciones basales, riene una baja rariabilidad inrer e
inrraobservador, como se describe recientemenre,"2 Por otra oarre
tiene l: venraja de que el nrimero de follcr,los anrrales no se modi-
lica por el uso de andlogos de la CnRH.a.
ERRNVPHGLFRVRUJ
591
Defecto" en ia reserrs ovinca oueden explicar aleunos casos de
esterilidad clasificada como de origen desconocido. r-omo sr descri.
be en un rrabajo de l2 pacientes que cumplen esrricramenre con
Ios crirerios de esterilidad rin causa aparente. tstas pacienres fueron
esrudiadas medianEe medici<jn de FSH, LH. proieicine y esrradiol.
Los datos obtenidos indicao que alteraciones sudles en \,?rias hor-
monas a lo largo del ciclo menstrual con esrerilidad de origen des-
conocido. com"pfladas con conrroles normales, sugieren uni reserva
ovaflca dlsmlnurda.'r
Un reciente estudio de revisi6n sobre los rest de reserva ov:irir:a, de-
muestra que solamenre alcanzan un valor predicrivo modesro y. por
lo ranto, esrin lejos de demostrar una urilidad cllnicr relevanre.ao'
li.:,: I , :.::. r,.I r,,:ri:r:r".;..
La deteccidn de la ovulacirin es un componenre imporranre en
la investigacidn y tratamienro de las parejas esrirjles,;si como la
piedra angular cundo se esrd inrenrando la concepcidn narural. L as
pruebas usadas parc predecir o confirmar [a ovulaci6n se dividen en
mitodos directos e indirecros.
Existen aigunos signos indirecros que no' llevan a pensar que ia
mujer tiere ciclos oltlarorios. Si la mensrruacidn se presenra cada
25 a 35 dlasy.de manera regulal debemos pensar que seguramen-
ce presenta clclos ovularonos. iV
Los mdrodos direcros incluyen aquellos capaces dr visualizar el
proceso de ruprura folicular y,i .ea a'rraucs dl una laparoscopia o
mds hecuenremenle mediante ecografia rransvaginal. Con esta ril-
Lima es posible observar el colapso-de los fol(cul'os ovularorios v la
aparicirin de liquido en el fondo de saco de Douglas en la may6rla
de las muieres." &ro< mirodor Dodrlan ser necisario, oara li de-
reccion dil sindrome del folicu to'luteinizado no roro.
Los mdtodos indirectos deoenden de la medici6n de l.rs hor
monas ovdrices o hipofisiarias o'de sus efectos biol<ieicos. La incre-
menlada secre.idn de esrradiol por el foliculo dJminants es la
responsable de la inducci<jn dei pico de LH lfcedbach positivo), el
cual usualmenre, aunque no siempre, produce la ruprura folicular
J6-38 horas mis tarde. ful rodos ]os mitodos indirectos de predic-
ci<5n de Ia ovulacirin dependen de la medici6n de LH y/o esrr6ge-
nos en los liquidos corporales (!angre, orina. saliva). o el efecro-de
los escrdgenos en el moco cervical.{1 La medici6n del esrradiol y la
LH en sangre rienen un aho valor predicrivo debido a que la mag-
nitud del cambio en las concenrraciones de LH es muy grande. "
Los mdtodos indirecros que confirman que la ovulacicjn ha ocu-
rrido dependen de la medic'idn de la progisrelonr. su meraboliro
(pregnanediol) o sus efectos bioJdgicos lcu"r'/a de remperarura basal
o biopsia de endomerrio). L-a concEnrraci6n de progesierona en san.
gre aumenra en las siguiences doce horas de iniciado el pico de LH
y ha sido usada como <onfirmeci6n de la ovulacidn en iiclos de in-
seminaci6n con semen de donarrre. La medicidn de la progesterona
en plasma o suero o de pregnanediol en orina durant; Ia -mitad de
la lase Iitea del ciclo se usa-para confirmar la exisrencia del cuerpo
lrlteo. Niveles de progesrerona serica mayores de I0 ng/mL el JIa 22
del ciclo son indicadores de un ciclo ovularorio. Lai pruebas bio.
qulmicas son incapaces de dir-riminar enrre Ia ovulacidn y el srn,
drome del foliculo lureinizado no roro, cuva deteccirin ieouiere
mediciones ecogrdficas seriadJs. b medicid; de h progesre.Jna .,
la mejor prueba para conCrmar Ia ovulacidn, mjenrias qiue la medi-
ci6n de la LH mis los esrr6genos preor.ularorios et lo mejor para
nredecirl:
' Se ha sugerido que defecros en la funcidn ILitea pueden ser cru-
sa de subferrilidad. Un lase hirea corra (menos de diez dias) o una
inadecuada secreci6n de progesterona (concenrracion de progesce-
rone en Iase lirea media < de I5 nmol/L) ocurren de formi oi.sio-
nal en mujeres Fdrtiles usualmente asociados con crecimienro
lolicular de[ecruoso. Se presenran frecuenremenre duranre el csta-
blecimienro de los ciclos ovularorios alrededor de la menarouia. drr-
rrnte la lactancie y en pacientes hiperprolacrinimicas. Debido a Ia
 Medicina de la reproducci6n humana
592
rr.-rtur.rleza pulsiril de la secreci<in de l, p.ogesterona po' el cuer!,o
hireo, mediciones de al menos ,r.r .nrJr,rr", ,..ol.crida" enr.. io,
dirs 20 ; 2-r del ci.lo son necesari;s para diagnolricar deFecros de la
lase lr.rteu.'- Lo, .ompleio, m.cani.,ir.s que"conrrolan L o,uLci6n
sobre todo la comperencia de Los ovociros producidos no puede ser
"
ivaluada con srrficiinre sensibilidad medi:nre Ia' pruebes'diagocir-
ticas usuales de esterilidad.{3
I a medicicin impreci.a de h curva de remperar ura ba.ai ha he
cho quc csrc procedjmicnro haya sido abandonado cn Ia mayoria
d<.linicas desde que se (ueura Lon prucbas quimicas sinrples.
fl efecro dc a progeirerona en la transfoimacicjn del endome-
rrio y la alenrrra de la venrana de implanucicin errd perfectamenre
cstablecido. Sin embargo, re desconoce la canridad di progerrerona
r)(.€saur prrir rerlizar este trrnslormaejdn.
E'.isre una relacidn cronoldgica de Ia produccidn esreroidea ovd-
rica y el dcsarrollo endomerri.rl. por lo quc hisr<j-icamenre re ha
planicado el cstudio del f.<hodo eridonretrial .omo insrr:unrenro r.iLil
pira evaluar la lur!ronalidad delcuerpo lureo."' Sin embargo. Ia biop.
iia .ndomerrial no re considera acrualmenre iril en la evalu"aciriu de'la
rnujer estdril por dos raz-ones: exisre unaT ariabilidad inaceprable enrre
ciclos y un.r inrerprerrcidn muy varirble inrerob"ervador cuando se in-
lerprem iuyanrenre en los di.s dc nrd.> imr rcccp(ividad u rcrina.'J L n
esrudio recienre demuesrra que la biop.ia de endomeuio dcfiniri-
vamenLe no (\ une prLr(ba riril en la di.criminacidn eotre mujere'
fClriles v esririles ir
La biopsia endometrial tarnbi6n ha sido estudiada en ciclos de
estimulaci6n ovdrica.
Un estudio comparativo de las caracteristicas rnorfomitricas en-
dometrjales. mcdianre biop,ia de endometrio y hormonds serica.
rorrado.en Ia frse ILirea reniplanay media. irrcluyd I8 mLrjeres des-
pui\ del rraramienro con gonadorropina menopjusica huntana
(H MC )/gonadorropina coridnic.r human: rhCC)
Grupo Ir. 2J mu-
jeres con citrato de ciornifeno (CC)/hMG/hCG (grupo Il), y 12 muje-
res despuer de eslimulacidn con CC tgrupo ltl). Si enconrrd que Ic
esrimulacidn ovirica produce elcyados niveles de hormonas esicroi-
de.r, pero un alro indice de defecros de la fase llrea. Por'o unro de-
be siernpr. corr:iderarse e5re asperlo en el rratamienro de la
esterilidid.':
El adelanto de la maduraci6n endometrial duranre ios ciclos de
estimulac;on ovdri(r con anrrgonr(L2J de la CnRH se presenra de for-
ma constintc y <uando esta diferencia en la madur:cion es mrror
de tres dfas, la'posibilidad de emb".nro ' antes de Ia Fl\ se gana un recidn nacido vivo."o M.ni, &d.nr...
"n....i.lo..,rulr.tj
I eualuacirin de la morlblogi.r del rirero y Ia5 rronrp:b er Dene in-
a nem que ho) mu.hos clini.c,s piensan que las tCcrricas de
tegrrJ dc le inr esr igaci6n de l, csierilidad GmJ n ina. Las principale. op-
ciones son la ecograEa tranwaginal, la histerosalpingogiafia (LISG),ia
-Toldas
histeroscopia y la laparcscopia con hidrorubaciBn, esras rdcni-
cas son complementarias, pero debido al interds por simplificar la
evaluaci6n y la relaci6n costo/beneficio, la tendencia es a realizar la
e.ografia 1 Ia H5U. La H5C riene un.r sen.ibilidad del 65qo y unc
especifi<idad del 830o para la obsrrucci.in .,,L,ir.ca.'. Si'r c,nharqo,
no cs ilil cn le v.rloraci6n de la luncionalidad de las tromuas. -
La reprod uc ibilidad err Ia inrerprera. i<in de la HSC enrre ob-
servadorcs exper ror ha sido escudi.rda. 50 pla.a, de HSG luuon di..
tribuida. enrre 5 experros con un promedi,o de experienria .l{rri,a de
20 arios.-rda rrno. Ca& ohsrrvador .r,alu<i conroon,:urer rlu la cavi-
dad urerina 1 esLado de las crompas. Hubo considcrables rzriaciones
en la inrerprcraci6n dc la H5G, asl romo en cl enfoqrre cliniro que ,c
sugirici. Fsrc esrudio sugiere que Jas placx radiogrilicas sean siempre
r.vi'adar por los clinicos anrcs de !ugerir el cr.rrimienro.'.
I os meriros relarivos de la HSC v L laolroscooia.n la evalua-
cicin del lacror tr.rbiico harr sido disiurido's durrnie mds de vei,rte
a6os, pero ningdn estudio ha usado m€todos aleatorios para esra,
blecer cuil de escos do: debe <er incorporado como procedimienro
esrinder en cl esrudio de Ia esrerilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La leperoscopia permire la identificaciSn de orras parologias tan-
ro arlexiales como del concorno uterino. La visualizaci6n inreeral de
la cavidad pilvica permite derectar parologlas como la cndorierrio.
sis o las adherencias pilvit.r'. Sin embargo, por el cardcrer invasivo
de este procedimiento quizd deba ser reservado cuando la sinroma-
rologra sugiera dichas paroioglar y no como insrrumenro de prime-
ra l[nea en lr evaiuaciSn de 1i esrerilidad.
La utilidcd de la laparoscopia en la prdcrica clinica acrual en me-
dicina reproducrira e, revisada ampliamenre de forma muy recicn.
te. El uso rurinario de la Iaparorcopia para evalu.rr rodos loscasos de
esrerilidad permanece aun en debale. mienrras rlue el ulo tsn ca-
so de varios cicios fallidor de induccidn de Ia ordlcidn sl aumenra
la detecci6n de patologia pdlvica susceptible de tratamiento.t6 La la-
paroscopia anres de realiar una insemina"irin inrraurerina en pa-
cienres con esterilidad de ocrgen de,conocido, esrerilidad cervicjl o
ficror masculino Ieve fue e,tudiada dc forma aleatoria disrribuven-
do 154 pacicnres en dor grupo(; 77 pacienres fueron someridosi Ia-
paroscopia preria a la in>eminacidn y 77 lueron someridos a 6 ciJos
de inseminaci6n anres de lr laparoscopia. No se enconrraron dife-
rencjel en Ia ra\a de embara2o evoluriva por paciente ni de parolo-
gia pilvica trarable enrre los dos grupos. Los autores consideian que
se necesitan al menos 1,000 Dacienres Dara demostrar una diferen-
cia del I0ozo en l: rasa de embarazo evo'lurivo acumulada.i" No hav
estudios disponibles acerca del vaior de la laparoscopia despuis de
fallo eo inseminaciones.
La diatermia ovjrica por laparoscopir en pr(ientes con sindro-
me de ov.rrio poliquisrico es similrr al uso de gonadorropinas en ra-
sa de gesraci6n evoluriv:r y de recien nacid-o vivo pe;o con una
menor trsr de gesracidn mikrple, sirr embarso. se desconocen los
posibles efecros-negativos a largo plazo de esta !ricrica quinirgica so-
ofe la runcton ovanca reprodLtctrva,ro
En mujeres programidas para lecundaci<in in uitro. el estado de
Ias lrompas. excepro por Ia presencia de un hidrosalpinx. ratece de
imporrancia. La salpinguecromia preria a la FIV en pacienres con
hidrosalpinx puede mejorar lJs laras de embarazo. Esto esra basado
en un reciente metaanalisis dirigido a evaiuar las dillrencias en ta-
sas de gesraci6n despuis del IfV en esterilidad rubdri<a con y sin
hidroralpinx. Se concluye que la presencia del hidrosa-lpinx duran-
te la FIV esta asociada c.rn'baja' ta"as de implanracidri y con alto
riesgo de pdrdida dei embarazo.in De acuerdo a un meraindlisjs re-
ciente, si ,ie someren 8 m,rierer . on hidrosaloinx a saloinsue(romia
el bencficio de Ia laparoscopia en caso. de quistes endomerridsicos
(endomerriosis moderada o severa) antes de una FIV.I La laparos-
copia ha verrido siendo desplazada por Io dxiros de la FIV, de ral ma-
reproduccidn arisrida pueden ser empleadas aun sin recurrir al uso
de Ia laparoscopia diagncistica.62
A pesar de esLar pruebas, Ia funcionalidad de la rrompa no
consigue evaluar con ninguna de ellas. pue. ademis de conducir los "e
garneros.la rrompa debe conrrolar la migracirin espermdtica, pro-
mover la lecLrrrdacion, nutrir el embrion en su fare de desarrollo ini-
cial y asegurar:e delpaso del embridn hasra la c;vidad urerina.o,
IJna nueva lCcnica que combina la hisreroscopia con la visuali-
zacidn dc lar rrompas ron conrrasre medianre ecografia rransvaginal
es de\crita como un procedimienro poco inr,rsivi y sin comp]ica-
ciones. que podria desplazar Ia uadicional HSC."a
La visualizacidn de la ca,idad urerina ha sido tradicionalmenre
realizada nredianre la histero,copia. Lsra ricnica permire no s6lo es-
clarecer el diagn6sri.o diler"nciai errtre difer.nris palologias inffa-
cavitarias como miomas submucosos, p6lipos endoherriales,
miomas intramurales que deforman la cavidad, malformaciones ute-
rinas, erc., sino que permire ademas la correcci<in quirLirqica de prdc-
ricarnenre le roialidad de eJla:. Srn embargo. ,,,r*r, iecnicas'que
combinan la ecograiia transvaginaJ con instilaci6n dc suero salino'en
la qvid.rd uLerinl han venido-ganando acepracidn en la prdcrica clf-
nrc.r. La hislerosonogralia es un mdrodo minimamente invasivo que
 Enfoque diagn6stico y terap6utico de
puede realizarse en forma embularotia por el ginec6logo, con esca-
sos efecroq secundarios v buena rolerancia poi la paciinre y que se
ha planteado como sufiLenre en la e'alr,raiidn de'la ca"idjd Lre,;.
na en pacieotes sometido. a ticnicas de reproducci<in asistida. i Per-
mdn(ce aun por e)rablecer si la hisrerosonogrelia es o no equivalenre
a la HSG en la evaluaci6n de la cavidad uteiina porque la definicidn
de las rronp;s obrenida hace de esca rihirnr la recniia de elec,-ion en
I:r evaluacirin del Facror rubdrico. La cvaluacion de la c.rvidad ureri-
na mrJiante histeroseooi: srilo debe realizarse ante la sosorch: de
prrologi; endomerrial o de p:red^mi.mcuirl que compromeLa el
endomelflo clerecrrdz por ecogr.lhe o hrsterosonogralte y l,o debe
con.ider.rrse uoa prueb,r de primera linea en la er.aluacion de la pa-
Tdcnicas como la tiloposcopia o c.rrererizacirin trrbdric; trans-
cervicrl. q,re permrre la r i.uclizrcicin Jcl erprcio inrraluminaJ rubi-
rico, no han sido adn clarameore correlacionadas con alteraci6n de
la fertilidad. I a ,aJpingoscopia, t6cnica en la que se visrLoli,,c la por.-
cidn limblica v ampular de la rronrp: rnedianrc la inrroduccidnpor
via lapcroscripica de un end.,,.t pio rigido o flexible. t:rmpoco ha
.ido completamcnreevaluada." l a lerrilor.opia e< un.r ricnlca en l.:
se inLroduce un microendo"copio por la vagina para acceder a la ca-
vid.rd pelvica y se reelizl rdemjs'una mi,iihi,ieroscopi, , on ..o-
moperrubacitin y una salpirrgoscopia. y pa.ccc ser dril perr cvaluar
adhetercias tuboovjricas. pero riene rl inconvenienre Ji no permi
ril la evaluacidn de Ia oelvis anrerioris
Lr ecogr.rfir rransvagirr.rl y abdominal JD pare.e ofiecer una
ventaia 5obrc ia bidcmensionai en caqo) dc nlallormaciones miille-
rianes. crperialnrenre L u;rrdo se nece'ir;r dilcrenriar errrre urero :ep-
rxdo v b,.orne r"
Las prueba. de evaluaci6n de la enrromia genir.rl lernenin,
utilizrdas en <l enfoque de l: pareja e.reril se reirmen en la rabl,
72-1.
La prevrlencia demo'rr;,la de irrleccidn por la Chlnntlia ta-
rhomatisen mujere. esrerilcs medianre rdcnicas de amplifi. acion de
ADN es de mencrs del 2olo,-0 sin embareo, rnre el rie"eo de diserni
nacidn o reacrivccirin de la enfermedadsubvacenre. e; relomendr
ble rr':r antibioricos profihctico' 1a;irrotnicina I g oral monodosi,
o.doric:clin-r 100 mg cad: I2 horas por - drasr anle cu.rlquier ma-
nloulacrorl
' E. aconseieble ademis realizar esrudior qendrico< en la muier
cuando la historia midi-a lo indique,.,, cos6s de rnreccdentes fa-
rniliares de <n[.rrnedades rnonoginicar, y es recomendable re.rlirar
el r;r:otipo en rasos de aborro de repetici6n y en .xos de falio ovj-
rrco premrrLllo. .Cuando hry antetedenres lamilirrer de retraso
menral , se l"ocia a fallo ovdri.o premarrrro, es recomenJrble reali
z.rl Ia dereccicin de premura. ionei del X lrdgil. ,
Tabla 72-l Pruebas de evaluaci6n de la anatomia femenina
No invasivas
. Exploraci6n fisica
. Ecografia transvaginal bidimensional
' Ecografia transvaginal lDl4D
. Otros estudios de imagenes como RMN o TAC.
Ivlinimamente invasiva
.Histerosonografia
Pruebas Invasivas
. Hisrerosalpingografia
. Histeroscopia
'Laparoscopia
. Fertiloscopia
. Histerosalpingosonografia de contraste
.Faloposcopia
.Salpingoscopia
ERRNVPHGLFRVRUJ
1a pareja
rulino
Aunque el estudio del var6n estiril puede requerir de Ia compe-
aencia de un especialista en andrologia, es conveniena€ que el gine-
crilogo esrd lamiliarizado con el enfoque irrjcial del var<in esreril. En
la tabla 72-2 se describen alqunas claves diagndsricas cn el enfoque
del factor masculino.
La rinica prueba *jlida de la <apacidad fecund.rnre de lo: csper-
matozoides es Ia gesracicjn mismr. sin embergo. medi.nreta rec;icas
de fecundacr<in 1r7 zrrza se puede oboervar diJlu lecundacion en el la-
boratorio. Mrikiples pruebas han sido desarroiladar con el drimo de
predecir la capacidad fecundante del semen, desde las caracteristicas
microsc6picas hasta pruebas de interacci6n espermatozoide-ovociro,
estas riltimas totalmente abandonadas.
El :nilisis del semen Grma parre de la evaluaci6n diasno.rica de
la esrerilidad. no s6lo porque dc informacr6n b{sica de ias <aracre-
r{sticas de los espermatozoides, como su rccuento, morfolog{a, erc.,
(ino quc orienra sobre el funcionamienro de las glindtrlas accesor:;s.
La Organizeci<in Mundial de la Salud ha delineldo los valores nor..
males en el andlisis bdsico del semen dcscritos en ia rabla 72-3.
E[ transporre dr los cspermarozoidc, a rravir del rra(ro geniral
femenino y la crpacidad de fecundar el ovocito son dos ireas idn no
aclaradas en el esrudio eriokigico de la e'teriiidad. Aunque las in-
vesrigaciones en la primera drea son limitadas, hay evidencia indi- IV
recra_de que alreraciones en el rrdnsporre espermirico podria,) ser
una de las c:usas de esrerilidad en parej:rs corr esrerilidad de origen
desconocido. En este rrpo de pacienres se hil enconrrado brja5 r;sJ.
de fecundacidn ai compararlai con pacienrcs con esrerilid.rj rrrbdri-
ca. Estos resuhados pueden ser expli.ados debiJo a que varios esru-
dios de caso. y co;rroles con p'areia, corr etrerilidad dc origen
desconocido hin descriro defucros en ll capecirrcidn y movilii.,d
de los espermarozoides, la unidn de los esper.rnarozoides a le zona pe.
hicida. Ia reaccidn del acrosoma v la capicidad del espermarozoide
prra pene(rar en los ovocitos de hdmsre'r. _ Sin embargo. ll mayori.r
de esros defecros quedan corregidos con la lCSl. de r;l ,rtrneri qu"
acrualmenre no se recomienda eraluar Ia capacidad Iecurrd:nre de
los espermarozoides.
Los dos pardmecros mds imporranres en la evaluacidn del semen
son el recuento y la moviiidad. miertras que cada ve7 mds conrro-
verrida la urilidad de su morlologia exccpro'en los casos dondc sc rc-
pire una misma anomalla. upecialmente si ista es Ia qloboloorperm il,
rrn defecro donde el e\frermalozoide carece de ac16roma y rierre cr -
bezas redondas con forms de globo. Esre defecto esri il.rramenre
asociado a la incapacidad de fecundar el ovociro de Forma nanrral. "
Difi'renres marr.adores denrro del :rnrlisis de semcn rrnplian el
uso diagncisrico de esra prueba. I e eToospermic.rcompafrrdi de b.r-
jos niveles de glucosidasa y ni,eles normiles de FSH ei indicatirr de
obstruccirin a nivcl del epididinro. Bajos niveles de flucrose sorr rrna
sefial de disflunci6n de Ias vesiculas seminales. las cuales Dueden ser
exploradas por ecografia rransrecral, y h presen. ia de airricrrerpo'
anriespermarozoide de tipo IgA y C, en concenrraciones rlrrs. 6cn
sido negativamente correlacionado. con I" posibilidad de embarazo
espondneo, principalmente cuardo isros se adhieren a la cola del es-
Permarozoide.
El test poscoiro ha sido abandonado de l; pricrice hnbirual por
su baia corielacidn con esrerilidad v porque anie uru posible e.rlri.
lidad de origen ceruical el r,rso de Ia insen,inacidn intrarrrerina debe
solucionar el problema.T.
Esrudios gendticos del var6n estiril son parte [undamenral del
enfoque del 6cror masculino. Anre Ia presen.ia de un facror mar-
(ulino \evero con oligo?oospermia menor de 5 millones Je esperrna
toznides por mL y mi( adn en ce,ios de azoospermia no ob:,riucriva.
debe realizsrse un cariorjpo en el vrron, (e ha iemostrado q ue en e,.
tos casos se encuentran anormalidades en el carioripo hasrr'un tr.golo
I en casos de azoospermia htsra un lJ,7ozo.
Exisren unos genes ubicados en el brazo largo del rronrosoma Y
denominados AZFa, b y c encargados de contr-olar la espermarog6-
 Medicina de la reproduccion humana

fabla T2-2 Claves diagn6sticas en el estudio del factor masculino

Historia
Coito infrecuente, uso de lubrificante Factores coitales que causan esterilidad
Dificultad para la erecci6n Disfunci6n e rectil
Disminuci6n de Ia libido Hipogonadismo
sangrado o dolor con la eya<ulaci6n Prostatitis/leucospermia
Escaso volumen o ausencia de eyaculado Eyaculaci6n ret169rada
Uso de esteroides anabolizantes Supresi6n hipofisaria/hipogonadismo secundario
Criptorquidia Oligospermia o fallo testi.ular
Historia de torsl6h testi(ular Oligospermia o fallo testicular
Quimioterapia previa Oligospermia o fallo testicular
Cirugia retroperitoneal previa Disfunci6n eyaculatoria
Cirugia inguinal o escrotal previa Obstrucci6n vias excretoras
Cefalea, alteraciones visuales Tumor hipofisario
Anos m ia Sindrome de Kailman
lnfecciones respiratorias frecuentes Sindrome de Youhg o l(artagener
fi,4asa escrotal Tumor testicular o varicoc€le
Examen fisico
Virilizaci6n disminulda o distribuci6n anormal del vello,
ginecomastia Hipogonadismo, primario o se(undario
Venas dilatadas palpables del cord6n espermetico Varicocele
Testiculos pequefros Fallo testicular
Vas deferentes no palpables Ausencia cong6nita de vas deferentes
Cicatrices inguinales Cirugia inquinal no referida, posible obstrucci6n de vias excretoras

N6dulo prostitico Cencer de pr6stata

Otras masas prostaticas en el examen rectal Anomalias de conductos eyaculadores

Pruebas de laboratorio
Bajo volumen seminal Disfunci6n eyaculatoria o recolecci6n incompleta de Ia muestra
Azoospermia Obslrucci6n /i. fallo testi.ular
Leucosperfiia Prostatitis
Oligozoospermia, astenozoospermia (baja movilidad) Posible varicocele
Espermatozoides en orina posteyaculatorla Eyaculaci6n retr6grada
Niveles elevados de FSH Fallo testicular
Niveles bajos de testosterona y FSH l-lipogonadismo hipogonadotropo

FSH = harmona foliculo estinulante,

nesis. Despuds del slndrome de Klinefeher, las microdeleciones de
esa5 zones del cromosoma Y son Ia segunda causa gcnCrica de a[rc-
racjdn en U espermarogdnesis.-s No eiiste un conse-nso acerca de la
indicacidn del estudio de las microdeleciones, especialmente por-
que e(ros Senes no Parecen implicados en orras iieas de funciona-
miento. por lo que lo rinico que se debe asumir es un riesgo de
herencia en el 1000b de los rerones de esa mism- microdelecid; con
la con.ecuenre esrerilided de h descendencia, aunque recientemen-
te se ha presentado un estudio que demuestra qui los lerones de
parejas con aborro de reperici6n rienen un mayo,porcenraie de mi-
drodelecioncr AZFc de la rcgidn proximal deicromosoma Y-n
En pacienres con azoospermia obsLrucriva debe buscarse la pre-
sencia de los conducros deferenres, por la asorjaci<in de su asenisia
<on la fibrosi. qursr ica. Si se diagnosiica la agrneria congenitJ de los
(onducto! delerenres debe estudiarse lar mucaciones del een repu-
lador transmembrana de la 0brosis quisLica (CFTR).qu Ei caso-de
prerencia de esras muracione5 en el w16n dcbc e.rudiarse la pareja.
Exisren ademdr rres ptuebas de orientaci<in qendrica pricrica-
das. dos sobre el semen f une en la biopsia de resilculo. Lr primera
es la dererminacidn de la fragmenracidn del ADN. El ADN esper-
m{tico e'ti organizrdo de tal manera que manriene la cromatini cn
el ndcleo de formr compacta y esrabli. El ADN debe ser capaz de
descondensarse en el momenLo apropiado duranre la Fecundaci6n y
estar correctamente empaquerado para transmitir la informacidn
genCrica al ovocito. Esta esarucalua puede sufrir dafio dutante la es-
petmatogeneri. po' 11ula(rorc\ gendrica.. esrres ambienral o anor-
nralidede' crornoscimlcrr. fugrno( e.ludio, correlacionan daios cn
el ADN nuclear de espernrrrozoidc. en vafones con espermiogra-
mas normales,sl Otros estudios demuestran una corr€lacidn entre
este daio y una baja fecundacicin y maL desarrollo embrionario eo
ciclos de FIV/lCSi.$r
I a segunda plueba cs el F,5 | I de espermerozoidcr. err la que po-
demor idenrificar la ple:cncir de anomallas numdricas de ios cro.
'os
mo\omd\ en e.perrrarozoide,. Do relacionadas con el czrioripo
del r ardn. E.t; pnieba e. d ril para definir si se debe recurrir al semen
de un dotrarrte o plede,r'ienrar a la neceridad de uo diagn6sci.o
preimplancacionai.aj
Filalmelte podemos determinar alteraciones de Ia meiosis tes-
ricular en la biopsia, especialmenre en varooes oligozoospdrmicos y
en casos de aborto de repeticiSn.sa
Es importanre realizll algurras .on.ideraciones prege:racionales
antes dc ficilirar la con,ecu.ion d< un embarrzo. p"..'.1 fin dltl.no

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Enfoque diagn6stico y terap6utico de la pareja est6ril
Tabla72-3. Parametros de normalidad del espermiograma
segin la OMS, I999
Volumen: 2,0 mL o mAs
pH: 7,2 o mes
Concentraci6n: 20xl 06 espermatozoides/ml o mas
Espermatozoides totalesi 40x I 06 espermatozoides por eyaculado
o mas
i\,lovilidadl 50% o mas m6viles (movilidad A+B) o
25% o mas de movilidad progresiva
(movilidad A) en los 60 minutos post-
eYaculado
Morfologia: I5%o firs de espermatozoides normales
Vitalidad:
50% o mAs de espermatozojdes vivos
C6lLrlas blan.as: lvlenos de I xl06/mL
lnmunobead: lvlenos del 50% de espermatozoides
m6viles con anticuerpos adheridos
MAR testi l\4enos del 50% de espermatozojdes
m6viles con particulas adheridas
WHO. Laboratory Nlanual for the Examinatror of Human Sperm and Spern"Cervicat Mu
<us nteracrlo.4th. Ed. Cambridge University Pr.s5, 1999.
del tratamiento debe ser un embarazo saludable para la pareja y un
reciCn nacido vivo sano. Para ello se debe indagar si eiisren con-
traindicaciones para el emb.razo y correpir cu;louier lacLor oue
conduzca a un d;sarrollo inadecurio del ,iir.o. El i-oo.,r.r,"'r.,
examen fisico <ompleto. quc incluya la toma de la renr'ion arrerial,
ia valoraci6n del lndice de masa corporJ y la invesrigaci6n del es-
t.:do serolcigico frenre a la rubiola. el roxoplasme.laihepatiris B y
C. el VIH y Ia sifilis. Ante Ia ausencia de inmunidad contra la ru.
bdola debe procederse a la inmunizacidn acriva medianre vrcu nacirin
y se debe e,,itar el cmbarazo durantc el mes siguienre a la vacuna-
ci6rr. sin embargo, anre ia inmunizaci6rr inadierrida durante una
gesraridn no debe inrerrumpirse la misma.3, De igual manera re de-
be ser conciente de la ansiedad oue penera la esLerilidad en l: n:re-
ja, por lo que en cierros casos el ac'onsejable el apoyo psicol,igico
por parte de un profesional de la marelia."L
Ante Ia presencia de Lrna esterilidad deben considerarre los facro-
res pronosticos que orienren el rratamienro, siempre considerando
la premisa de realizar el traramienro menos complejo pero efecr ivo
a li hom dc conscguir resuirados en el meoor riempo ios ble.
Los rr.rtamientor de reproduc.idn asisrida se dividin en de baia
y alta compleiidad. Se considelan de baja complejidad la progri-
maci6n de coitos con esrimulaci6n ovdrica v la inseminacidn ar"ti6-
cial inrraurerina hom<iloga o hercr6loga (d'e donanre). Son de aka
compleiidarl Ia FlV. la ICSI. el diagndsrico geniriLo preimplanra-
cional y la donaci<in de ovociros. -
tn parejas jrirenes, con edad de la mujer menor de 30 arlos y
una esrerilidad de corra duracj6n menor de 2 anos. puede empe-
zarse por Ja realizacidn de coiros programados lon esrimulacidn ov;-
r * a. siempre qu< el semerr sea normal y las r rompa. sean permeables.
La inreminacidn inrraLrrerina deb? considelarse en lrro, d.
terilidad de origen masculino leve, esterilidad de origen desconoci- ""-
do, anovulacidn (sindrome de ovarios poliquisticos)-o incapacidad
para depositar el semen en la vaqina.
El anili'is del semen puede, e-n casos de esrerilidad de crusa mas-
culina, definir conducta a seguir. Pacienres con re(uenros esper-
l"r
mdticos menores de 20 millonec/mL. uero con bueoa recuoeracirin
espermdrica despues de la capaciraci6n (' 3 milloncs). ,d pueden
beneficiar Je inseminacion irirraurerina. Exi)re u,r Lon\(n50 acel(a
del nrjmero de ciclos a realizar de inseminaciones, y aunoue alsunol
grupos recom;endan 6 ciclos antes de desistir de eirr ricnica, ia ma-
yoria sugieren realizar zr ciclos. porque la rasa de embarazo a prrrir
del 4o ciclo es men.,,
Se detre recurrir a
'emen de donanre cuardo: no ,e hr oodrdo re-
cuPerar espermarozoide, del resticulo en caso. de azoospcrmia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
s95
cuando el var6n e5 porrador de una enfermedad gendtica no derec-
rable en los embriones. en mujeres "ln pareja y en casus de tnormr-
lidades cromordmicas severrs en el remen. Anres de que conrJramos
<on el lavsdo seminel p.re la eliminaci6n del virus VIH. esra era
otra indicacidn de la inseminaci6o con remen de donanre.
Con esta rCcnica se logran tasas de gestaci6n acumulada de > 600lo,
en cuatro ciclos. Si s€ fraaasa se practicaria FIV convencional con
la mitad de los dvulos e ICSI con la otra mitad, m:is arin cuando Ia
indicaci6n del tratamiento ha sido esterilidad de origen descono-
cido debido a defectos intrinsecos en la capacidad de fecundaci6n
descritos en esros casos. EsLa medida reraDiurica ademi\ no.
or;enta sobre la ticnica a seguir en Leso de l*allo en lograr la ger-
tacitin.
La decision del FIV o ICSI no debe esrar condicionada por el ni-
mero de ovocitos. sino por la .aJidad del remen y su recuperaci6n ral
como se demortrd reciinremenre, en un eqrudi6 donde ie eralud la
gestaci6n comparando las dos tdcnicas cuando se cuenta con un solo
ovociro orocedente de cidos esrimulados o esoonrdneos."3
La ficundacicin in vit,o convenciona] dede .,uge.irre en .asos de
patologla tubdrica, esterilidad de larga evoluci6n,ldad materna su-
perior a los 35 aios y/o pacienres con endometriosis Ill o IV
El ICSI estarla indicado en casos de factor masculino severo col
recuento de espermatozoides mdvile. rr:s capaciraci6n espermjticl
IV
menores de I mill6n. lgualmenre cuando !e debe recurrir a esDer-
marozoides de epididimio o de restlculo, en casos de Allo de fecun
daci6n.en FIV y.cuando se va a realizar el diagndsrico gendrico
Prermplaniaclonel.
I-a mayorla de las pa-rejas se quedardn gesranres en los primeros
dos ciclos de fecu nda ci6n in uitro y no es recomendable paiar de los
4 ciclos, pues las tasas de embar;zo son mr-ry bajas a pirrir de ese
momento.s9
Si las tCcnicas anteriores han fracasado debe Dlanrearse el cam.
bio de uno o ambos gameros, con lo cuel .e obri'enen rasas de em-
batazo de prdcticamente el 50%o.23
Aquellos pacientes con azoospermia deberjn recurrir a Ia ex-
rracci<in de rejido testicular para su posterior uso medianre Ia lCSI.,u
El rratamienro del var6n esrCril esrd orienrado a solucionar las
causas conocidesr especialmenre eo caso de infecciones seminales,
mediante el uso de la doxicidina 100 mg dos veces al dia por 2 se-
menas,qr el hipogonadismo hipogonadoiropo. con suplemenro de
ISH y LH o en su delecro hCC,"2 o Ia obsrruccidn de los condrr.-
tos como eD caso de vasectomia, si no se recu(e a tdcnicas de re-
produccidn asistida puede ofreceme Ia recanalizaci6n mediaute
vaso-vasoslomla.
Elvaricocele definido como la dilataci6n arormal de las venas
escrotales puede presentarse halsta eo el 40olo de los hombres es-
t6tiles y se recomienda su tratamiento sdlo cuaodo es palpable al
examen flsico del escloro, se asocia a esrerilidad, el semin es anor-
mal y la mujer riene una esterilidad susceplible de rraramienrn. v
no eitd indicado cuando ei semen es norrnal o el varicocele es.,.(-
cllnico.e,
A la edicidn del presente texto no se ha definido la indicaci6n del
diagnrlsrico preimplanracional cn muieles de edad avanzada. pue,
muy re(ienres csrudios poneh en duda la urilidad de esra rdcnica,.,
sin embargo. exlste un grupo de pacientes que claramenle se beoe-
fician de ella. El diagn6stico qenirico preimplantacional permire la
evJuacidn de lo, ern'briones Lnro cromosdmica como ginicame ,,-
te. En caso de parejx porradoras de enfermedades monoiginicas, es-
ra ri(nica ha supueslo la soluci<in a la rransmisi6n de dich.r(
enfermedades. Tambien es indudable oue en casos de odcienres Dor-
tadores de traslocaciones !romosomic; es iril realizar esra rdcrii.a.
Las pareiar con aborlo de repetici6n er las oue no se documenra
ninguna ceusa aparenre pueden beneficiar\e del diagnosrico preim.
plantaclonal para seleccionar embriones sano:, comio se ha demos-
uado en un estudio recientemente.15
Otra"s indicaciones como el fallo de imolanraci6n o oacienres
con embarazos trisdmicos previos esrdn por iemo\rrarse.
 l\4edicina de la reproducci6n humana
596
La criobiologla ha evolucionado r{pidamente en los riltimos
a6os. Aunque la congelaci6n dc gametos marculinos y de embrio-
rles es prrr; de la priirica hahirull de lar clinicas de ieproduccicin
a:istid.r. no ha sucedido asi con la congelaci6n de ovoeiios. Exisren
dos mtrodos de congelaci6n de ovocitos, la congeiaci6n lenra y la
congelaci6n rdpida o vitrificacidn. Este riltimo m-drodo evita la For-
mAcion de cr istales de hielo que Jesionen el ciroplasma porque lo
que sucede es una solidificaci3n en lorma de vidiio y no un*' .on.
gelacidn. el volumen del crjoproLeL(or e\ l0 reces minor que en la
.ongelacion lenra y por orra prrre la velocidrd de enfriomienro a
la que se hace Ia virrificaci6n impide el paso por el pcrlodo de mj-
xima alrer.rci6n del huso meidtico, conservando esrrucrura.e6
Kuwayama ha obtenido una tasa de supervivencia "u
de los ovoci
tos c la desvitrificaci6n del 91010, con una tasa de divisi<jn embrio-
nalia del 8l9o y u^ 4lo/o Je rasa Je gesrrcitin por rransferenria
embrionaria.n- y desde el primer nino nacido con ;sr.l rdcnica,qs son
rnuchoc los Brupos que siguen presenra;rdo embarazos evolurivos y
nacrdos sanos con vitrificaci6n de ovociros,,,ru0
Esta ticnica permite por una parte presenar la ferdlidad en ca-
sos de patologias que afecten las g6nadas, ya sea de forma directa co-
El estudio de una pareja est€ril se iniaia (uando ha transcu-
rrido un afro de relaciones sexuales dirigidas a conseguir una
gestaci6n y no se ha logrado. Este periodo e5 menor en parejas
donde la mujer tiehe mes de 35 affos o cuando hay una raz6n
evidente de esterilidad (obstrucci6n tuberica, endometriosis,
factor masculino, etc6te.a).
Las causas de esterilidad incluyen en el caso de la mujer: fac,
ror tubarico, sindrome de ovario poliquistico, fallo overico
precoz u oculto o patologias del itero como la miomatosis
uterina o las malformaciones miill€rianas. En el (aso delva16n
debe considerarse: defectos en la producci6n de gonadotro-
pinas, tanto cong6nitos como adquiridos, problemas testicu
lares por infeccionesr tumores o problemas obstructivos de la
via seminal.
La evaluaci6n de la pareja est6ril incluye el functonamiento
overico, la integridad de la anatomia genital femenina y el fac-
tor masaulino.
La reserva ovirica se puede predecir por los niveles de FSH y
estradiol durante los primeros d[as del ciclo menstrual. El re
cuento de foliculos antrales en los primeros dias del ciclo
menstrual es una prueba de gran utilidad en Ia predicci6n de
la respuesta overica. En caso de dudas acerca de la reserva
ovdrica en la actualidad se recurre a la determinaci6n de Ia
hormona ahtimLilleriana. El efecto de la edad sobre la cantidad
y calidad de los ovocitos es innegable, de esta forma la edad
Se constituye como el fa.tor pron6stico aislado mas impor-
tante en Ia reproducci6n.
La ovulaci6n puede asumirse si la mujer presenta ciclos mens-
truales regulares. Ni la progesterona, ni la biopsia de endo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mo algunas en[ermedades_benigna.s lendomerriosis, parologia rumo-
ral benigna de orario, torsidn de ovario, etc,) o en patologlas exrra-
ovdricas cuyo. rraramienro: pr.redan dererminar dano gonadal. como
cficetes v su rratrmiento auimio o radiorerapCutico o eh caso de
u:o de ciiorcixicos en otras JnJermededes sisrimicas (lupus erirema-
toso, glomerulonefritis, etcirera).r0r
Tambiin puede recurrirse a la vir ificacidn si se quiere posponer
la fertilidad pt.,a"on.s rocioeconomicas y evira. el'conolidd efec-
to de Ia edad sobre Ia ferrilidad Je la mujer
La vitrificaci6n ofrece una alternativa en el transcurso de los
traramienros de reproduccion asisrida ,2 en cxos de baja respues-
ra a la esrimulacidn ovdrira. donde .e pueden acumular ovocicos
de forma inrermirenre, en casos que se desea posponer la implan-
raci<in como Ia hipcrrespuesra, o en casos de un endomerrio inade-
tuado (seromerras. sangrado endomerrial durarre una preparaci6n.
aparici<in de p6lipos. eic.). La vir rificecion rambidn es'riril cu:ndo
no es posible recuperar una muesrra de semen el dia de la excra<-
ci6n de Io. ovociros. v finelmenre esta rCcnice Dermite Ix creacidn
de los bancos de ovociros y asi agilizal el progra'ma de donacidn de
ovocrtos.
metrio se consideran itiles para predecir la ovulaci6n en el ci-
clo siguiente. Por otra parte, los defeatos de la fase ltitea no
se asocian con esterilldad ni con aborto de repetici6n, esto
sumado a que la terapia con proqesterona es una cohstante
en Ios tratamientos de reprod{.tcci6n asistida, hacen que tam-
poco sean objeto de estudlo en la actualidad.
En relaci6n a Ia evaluaci6n de la integridad de la anatomia 9e-
hital, es necesario evaluar las trompas, especialmente con la
H56, prueba aon una sensibilidad aceptable para la permea-
bilidad, pero no itil para las lesiones peritubericas, y como
las demas pruebas no determina la funcionalidad de las mis-
mas. La laparoscopia dlagn6stica no tiene indicaci6n en la eva,
luaci6n inicial de la mujer est6ril. La detecci6n de anticuerpos
corttra la Chlarnydia en suero constituye una prueba alterna,
tiva en la deteaci6n de patologia tuberica. No s€ debe olvidar
la evaluaci6n del cariotipo en casos de failo ovarico precoz y
aborto de repetici6n y de la mutaci6n del X fragil en casos de
fallo ovarico precoz familiar.
El var6n esrarjl debe evaluarse mediante la historia clinica y el
espermiograma.
Es necesario evaluar el cariotipo de varones con recuentos de
espermatozoides iguales o menores que 5 millones/mL y de-
be pedirse las mutaciones del gen de la fibrosis quisrica ante
la ausencia det aonducto deferenie.
En relaci6n con el enfoque terap€utico, e5 necesario asegurar-
se del buen estado de salud de la mujer que desea gestar y se
le debe ofrecer la estrategia terap6utica mas simple y a la vez
efectiva posible.
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Tecnicas de reproduccion asistida
B. Coroleu, R. Buxaderas, R. Tur, M. Sole, E. Clua, M. Boada y P. N. Barri
En cste mornerrro. qegun lo. daros de la OMS. sc csrrrrr que err
el mundo hay uno.80 millores cle parejar con prohlcnras de ferri-
lidad qLIe lrs impiclrn rener lor hijor que dc'ca'r. En rruc.r.o p.i.
un 16Yo de las parejas en edad firil se ven afectadas por pLoblemas
de fertilidad. Aunque la mayolia de estas par.ejas no son irbsoluta-
menre.rtirile'. cs <ridenre que prcscnrcn distirrro. grrdo. de
firrilidrd, los crrrlc. \or mJ5 o mcnos na"cenderr,erin lurr,.ion'ub. de
1a cdrJ. d. los componenres de Ia I'areja r Jc L duracidn del pro
blemr. I r medicina Je la reoroduccirin rradicion.rl. mdr oroxrm; en
muchl, oc.rsiorre. r la aJqu'imia. poco podia ha.er para'resoluer Lr
nr.rr ori,r ,le lo. . rsn,i r ribrrr,rr io, ,le rrar,rmienro< midi, os o quirdr.
gi-os convcncionrles. Por orra pilc, ci munJo o.cidenrrl e.ra su-
i:endo rrn.r impor r: nre reducciSn en Ix r.r.a. de natalidrd que h rce
tenrcr por un aJccu;do reempl.rzo generacion.r', y Ios soci<ilogos i
lo' polirico. sc p-eocupan dc pnrt nciar poliricrs pronrrrli,ras que
e"rimulen a les pelci,rs; rener mi. hijo. y rr rcrrerlos anres. Sin em
bargo. rro vemos urr tlaro su Lontpromiso pilra avudar J lJ. p,trejls
estdriles, y istas aienen verdaderas dificultades para acceder a un ade-
cuado diagn6stico de su problema y a un rrataurienro eficaz.r
Drrr;rrre las dos dlr imas dic,rJar. y eraci.rs .t l.r consolr.hcidn de
lr' rlcrri.a, de fecrrrrd-rclcin iz I l,ro (FlV,;. l.r h.r
'iruacicjrr ",rmbirdo
radiialrnerrre. Di.poncmo( yJ de porenre\ rnedio* de Ji.rgno-lco,
los r.'ult.rdo" mejorarr y e,ro.r.abr repercuLi.rrdo tarrro.l, l; l-lV
<omo indirsctamerrrc en ricnica' nrds clisic.rs. cunro la induccidn dc
la ovulaci6n y la inseninaci6n arrificial. A partil de esie momento,
pas.rmos a cnglob,rr rodas esrr, po,ibilidade' rcrrpduric:r, L:.rjo el epi
grrfe de tdcnitas de reproduccirin flsisrida ITM), qra.i.r, a las iua-
le' cadr dia ron mis los rasos Jr csrerilidad quc rfi,iLunrJarrrrnr< s<
A electos prricticos no incluimos la indrrcci6n de la ovulaci6n,
pucsto qLr(, runquc \e hencficia dcl de.rrrollo r.cnoliqic". no pre
cis,r dr un soporre inrrrumenral direcro y complejo. Por esre niori
vo. vimos x trarar de forma prcfcr-ente las siguientes tCcnicas:
Inseminecirjn artifLciai intraconyugal (lAC).
lnseminaci6n artificial de donante (lAD).
Iecundacic5n h uitro (FIY).
Ticnicas afines a ia FIV (criobiologiey donaci6n de ovocicos).
Lr irrserninrcicjn arrrllci.-rl corryuqal.s el procedimienr,, que con.
si.re en dcpositrr cl senrerr en el .rp rr.rro gcn itr I femcnino . on cl fi n
de ticilirrr <l rn.Lrrnrrr,.nrre los rsprrn-rat.zuiJe. y rl uv,riiro ,in
qrc cri.rr conLacro .cxual. A,,rr.rlminrc. y g.rcias i ln. ,(:cri, r. de
lavado stminal y ..rprcit.rtidn,,sperm:ric.:ie* posible elimin.rr el
pl.r.m:r rcminaJ y cooc<nrr;r rcducidos volrinrcnis d< erpermarou or-
des pro' i'tor de movilidad progresivr e inye(tJrlos en el iursrior Je
L . ir iJ.rd rrrerirra. H.y, .omo-y-r u"'"-oj. u, no ie discurc la roli
.rirdrr d" p.oroculu. de e'rinrul.r,rrin de la'orrrlacron e'r priierir..
qoe son en su mayoria normoovuladoras,r.l
f)urante e[ coiro un vardn norrnozoospirmico dcposira alrcdc-
dor de 100 millones de espcnnirtozoides rirrjvilcs en [a parre supe-
r i,-,r Je i.r vrginr. L I rn,ryolir de e,tos esper m.rr' rzoides no cobrepasrrr
e.re lrnr ite debido:r facrores rrles como el pH jcido de l.r r agina. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capftu!o 73
res(o alcanzan el cuello r-rrerino. donde otros tantos quedan secltrs-
rrados en las cripta5 cervicale\. Aquellos que alcanzan el moco en-
docervical. si dsie esrd en 6orirna's .""di:i""*. se desolazan .:on
facilidad hacia el interior dil aparato genital lemenino. lero s6lo
unos poco( mile. alcanzan el rlrero y. arin menos, las rrompas.
Con la inseminaci6n arrificiel los espermarozoides sori depo*i-
tados directarneote en la cavidad uterini eludiendo cualquier obs-
triculo a lo Iargo de su recorido y reducieodo Cste hasta el lugar de
la fecundaci6n (tan s6lo reaiizardn el recorrido tubdrico).
En la inseminaci6n se deoosirarr s6lo esnermatozoide. con mo-
tilidad progresiva. Una" hora" anres se prolesa el eyaculado ya
"ea
utilizando gradientes de d,ensidad, (Purespetm) yl o lavado-cetrifu-
g^do (Swim-uP)a con los siguientes objetivos: eliminar el plasma se,
minal y sus impuaezas, que pueden ser deletireos paralos esper-
matozoides y provocar reacciones secundarias si alcanzan ia cavidad
uterinai aclivar la morilidad de los espermaroToides y (onceDcrar cn
un pequeio volumen de medio de cJhivo el mryor ilimero po"ible
de espermatozoides con morilidad proglesiva. El resultado final es
el llamado REM o recuperacidn de espermarozoides mdviles. con el
que se va a proceder a la inseminaci6n. Un REM > 5 nrillones/cr es
suficiente para indicar la LAC.
Como sehalan Buxaderx y col.' las indicaciooes mds Frecuenres
para Ia realizacidn de una inseminacion anificial serirn las siguienres:
' Factor masculioo: alteraciones leves o moderadas del semen.
A.lteraciones en el volumen de evaculado: un volumen
excesiyo d, Iugar a oligospermia por diluci6n y a posrbles
fictorcs rdxicos ocasionados por el exceso de liquido se-
minal. Uo volumen escaso puede perderse en li vagina.
Alreraciones de la viscosidad: la falta de ecruaci6n de las
enzimas encargadas de Ia licuaci6n del codgulo provoca
un incremento de la viscosidad y con ello los esperma-
rozoides quedan acrapados alterdndo,e sr.r movilidad.
Oligoastenospermia: el escaso nimero y/o movilidad de
los espermatozoider da iugar r una escara penelracion en
el moco cervic:l.
En el factor masculino. la preparacidn previa a I: in'eminacion
de la muesrra del semen fivor;ce'li posibiiidad de embarazo sele<-
cionando sdlo espermarozoides de gran morilidad y acercindolos cJ
lugar de Ia fecuniacidn.
' Factor cervical: alteraciooes del cuello uter-ino.
Producci6n insuficiente de moco.
Moco de mala calidad.
- Anomalias org:inicas del cuello (tumoraciones, esreno-
sis, etc.).
' Esteriiidad de origen desconocido (EOD).
En esros ceso.. la seleccidn espermirie junro con el trara-
mienro csrimulador de la ovulacidn que hacen las rnujeres
(ver aparrado .Metodologia,) y Ia colr,caci.in d< los esper-
marozoides cerca de las rromoas pueden lavorecer le conse-
cuci6n de un embarazo.
" Factor iomunol6gico.
 N4ediclna de la reproducci6n humana
600
depositan s6lo espermatozoides que se han separado previe-
mente del plasma seminal.
La existencia de anticuerpos en el moco cen ical puede im-
pedir la migracirin dc lor erpermatozoidc,, hacia el Lirero y
la) trompas porque los inmovilizan. Con Ia insenrinacidn
cviLamos el paso a rravcs del nroco cervical.
la rejas serodiscordanres en las que el var6n es VIH posirivo.
La jnseminacidn permjte inrroducir espermarozoider exen-
ros delvirus en el ritero de la mujer. En esros casos se udli-
zan. en prirner lrrgar. los gradienres de densidad y. a ioseminacion la pacienre permanece en reposo durante i0-15 mi-
conrinuacicin, el Spizr-r, purx el rraran'tienro del evaculado
.un cl fin de asegurar un perFecro larado de lo. <spcrmato-
zoides. Al mismo riempo se.onfirma la no presencia de vi
rus en el semen.
Otras indicaciones:
Pacientes cofl trastornos ovulatorios, como es ei caso de
los ovarios poliqui:ricos ([acror ovularorio.T, en las que
han fallado varios ciclos de induccirin de la olulacirin
con coito dirigido-. Con la inseminaci6n se pretende op,
timizar en lo posible el embarazo.
lacientes con endomerrios;s no \evere con (rompas nor-
maler ) pacienres sin endomerriosis oero con u; frclor
rubdriio unilateral. Er,o..r.o' .r., ..,i lor mis indicrdoq
para Ia IAC. pero si Ia p.rcicnte es jovcn y/o ha quedado
gestante prev,amentc con tnsemlnacl6n y/o no desea rc-
alizar fecunda.ion in uina pued,e planrcarse algrin ciclo
rambidn con la finalidad de oprimizar.
Ll cemen,puede ser lrerco 6 6g16t,a,.;rr6o. El semen conyugal
.
crroPreserva<,O !e unlrza en jos Stgutenres casos:
Almacenamiento de eyaculados previo a un rraramicnro que
(ompromera la ferritidad d.l vardn (vase(romia. quirnioie.
rapie..,).
Almacenamienco de eyaculados para di.poner de suficien(es
espermarozordes.
Dificulrades para hacer coincidir la ovulacidrr con h inse-
miuacion por lrccuenres viaje. dei marido.
Exploracidn ginecol6gica completa.
Estudio complemenrario para descarrar cualquier pacologia
asociada quc dificultc o impida el embarazo ianalirica hir-
monel e histcrosalpingografia).
Todas lar p:cienres son rratadas con esrimuhdores de ja ovula-
ci6n con el objerivo de aseBurar la ovulacidn y de dirponer de mis
de un 6vulo. tsti demo"rrcdo que las posibilidades de embarazo
son mds alra. si la< parrenres estdn errimu'ladas. lero esre traumienro
no es(i exenro de riesgos. como son Ia h iperesrim ulacicin ovarica
r H 5O) y el embarazo irrllriple. Es im portJnte prevenir y controlar
esros.riesgos ) para ello se procede a la monitorizaci6o er.ogrdfica
seflada dur:rnte la estrmulacrdn-\
El tratamiento esrimulador consiste eo una invecci6n diaria de
gonadorropina', iniciando generalmenre el rercei dia del ciclo. Ll
seguimiento ecogrjfico:e inici.r robre el 8o dia del ciclo y re re.
pire gcner;lmenre cada dos dias adrcuando la dosis en [unci<in
dcl <recimicnro lolicular. Cuando se consisuen Llno o dos Iolrcu-
los de : l6 rrm se inJi(a la descarga or ular6ria con HCG y sc pro-
grama la inseminaci6n. que se reJira unas r0 horas de.iudsi En
algunas oc.riones se anade a la mon iro r izacirj n ecogcifi<a r.rn arrilisis de
estradiol plasrnJrico reflejo. junro con el diimeuo folicuJar. delgrado
de madurez ovocicaria. I a edad de la paciente. el estradiol y el n-lime-
ro de folicuJos ayudarr a reconoccr los ciclos con m:yor rieseo de H SO
y de embraro mr.iltiple, de manrra que, el riergo e" n-u", aJro, urra
uez rnlormrda la parija, se puede romar Ia"idecisid-n de canielar.
Generalmente se realiza una nica inseminaci6n en el momen-
to mis cerceno a la or.,ulaci<in porque los espermarozoides que se
deporitan en el Jrcro se desplazan ripidamenre hasra las trompas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
donde han de encohtrarse con los 6vulos. Para determinar el mo-
mento de la ovulaci6n con Ia mdxima exactitud son imprescindi-
bles los controles ecogrdficos seriados ya descritos.
l"a inseminaci6n intrauterina es una tdcnica seocilla, rdpida (du-
ra escasos minutos) v prdcticamente irdolora, Se realiza en la mis-
ma consulta y no son necesarios li el ingreso en clinica ni la
anestesia. Se utiliza un cardter conectado a una jeringa y cargado
con un pequefro volunren de Iiqr,ido lespermarozoidesin medio de
culrivo) qLre se inrrodu.e a rrave. del cuello urerino. Despues de la
nuros, Fse dia se recomjenda una vida rranquila sin bafios de in-
mersi<in ni relaciones sexualcs. A veces, la inseminaci6n es dificil
porque el cucllo esrj mu1 cerrado o muy angulado o presenra algrin
resa-ke en el canrl.
Suelen pracricalse una media de 2 a J conrroles por ciclo. Enrrc
el primer cont r ol y eldia de la inseminaci6n suelen .ienscurrir apro-
xrmactamenre de 4 a / ri,r(
;:.. ,,, i, :;1...
En el r.iltimo congreso dc la Sociedad E<panola de Ferrilidad, ce-
lebrado en Oviedo en el 2008, nuesrro Seryicjo presenr6 los resul-
tados de once anos de insemin,rcion anilicial dei lnsriLur Universirari
Dexeus (enero de 1995 a diciembre de 2005). Se alalizaron un to-
tal de 8.740 ciclos, todos ellos fireron estimulados con paura suave
de gonadorropinar y se analizd la in0uencia de diGrenics variables
en la oosibilidad de embarazo.'
Vi riahle", li-,1,.'
".,
Edad.
Indice de masa corporal (lMCi.
FSH y estradiol basal.
Gonadorropinas: dosis total y dias de escimulaci6n ov:irica.
No toral dc espermarozoides con morilidad progresiva insc-
minado..
[.rr primer L.rgar. como podenros ver en la figura 7J-1. la indi-
cacido mds lrecuenre es el factor ma.rulino leve-moderado (F. mas-
culino)y en segundo lugar [a esteril,dad sin diagn6.tico (ESD). Si
analizamos la' variables en funcidn de las indicaci-ones descacarlamos
que la edad es menor en las pacientes que realizaron inseminaci6n
por ESD y pareja serodiscordante para \4H. Al analizar lrs dosis
de gorradorropinas urilizadrs. hubo un consumo mayor en los ca-
so" de factor otularorio. v si valoramos el n[mero de eso.r-rt.r-
zoides inreminados. \ emo5 que en ei lactor m*sculino el ntimero es
rigni{icativamenre menor en corrparacirin coo ]as olras indic.c;ooes
(Tabla 73-1).
4O
3 5,2
l5
I
25
16,4
t0
4,7
l\,lasculino ESD Ovularorio
Endornetriosis Serodiscordantes aTubiiricounilateral
Distribu.i6n de las indicaciones de inseminaci6n artifi-
cial conyugal (lAC). lnstitut Universitari Dexeus.
 Tecnicas de reproducci6n asistida

Tabla 73-l Caracteristicas de las variables estudiadas en funci6n de las indicaciones (,. p < 0,05)

Factor Factor
masculiro
Ovulatorio Endometriosis VIH + trrbirico
u nilateral
Edad 33,7 ! 4,2 32 ! 4,3* 33,4 :! 3,7 33,6 a 4

23,4 ! 4,8. 21,6 ! 2,8 22,2 ! 3,4

DosisCns. 875r464 81 5:!440 I130J663. 933iB85 79O ! 4O2* 904!519 898aS4t

Dias
eslimulacron b.rrr 8,2a1,9 9,7 !3,2* 8,2r1,9 8,4r2,4 B,3a2,t 8,512,j

ll,-::Illlll
,;.".i;,;;l 6.8-7.9
6.8r 7,9' t2.s:to
r2.5:t to rr.6t9.9
ti,br 9.9 i2.3+ro
i2.3: o 3r+r6,:
=i,6
3,1 rr+ro2
tto,z q7+qs
9./=9.s

La tasa de en,barazo es diferente en fr.rnci6n de la indicacirinr
como puede verse en la figura73-2,Ia tasa mds aka (227o) corres-
ponde a la indicrcidn de ilremin.rcion por 5erodlrcordantc.t VIH.
Ad.n',.rr. 1,, rara de embar.rzo v:r a depender de do, facrorc. l, edad
de la pa.ienreyel ntim€ro Jee\permaro, uiJc, inseninaJo.. Sc.,,m.
pruebc. medianre un anjli'i. de regre,ion logisricr. que lr..led y er
nrlmero de erperm.rrozoide. insem'inados.olr lor tiito,es <orr irr-
1or vrlor p-edictivo,obre nl embarazo llabla -l 2.).
Generalmente s6lo se reconriendan hasta 3 o 4 ciclos de trata-
micnro porque a parrir del r" ,e obticnen mu.h,r, mcno. crnbara-
ros. Cuindo un ci:lo [alla es imporranle re"isollo v procede. a los
cambic,r neLesrrio\ (v.rriar do:rr, c'onrrole. rndse,rri.ioi... conel fin
de optimizar al m:iximo el siguiente.
Ln este tipo Je inreminecr6n cxrsre un ri<rgLr rle abonu (\pon-
rineo del I 50o ) nn riesgo Jc embar:zo ecrdniao Jel loo. l..r H\O
yei embrrizo mdlriple presenr.rn un rie'go del lo. y dcl t:-2go'o,
resPectivamente.i
Cuando no se consigue el embarazo con la IAC, debe conside-
rarse la posible existencia de orras anomalias y/o la convenicncia de
ouas iicnjcas de reproducci6n asistida.
Lr insernin.r.rrirr rrrilicial con :errren.onqelrdo de un donanre
an<inimu (lAD) h., visro no(ablernenre reducidr rrr r1,lir a, ion cn lo, r rl-
riuros afios, debido a la alta elicacia de las tdcnicas de microinveccidn
espermdtice. Acrualmenre, I.rs indic.r. iones oarl reconrendrr un cicto
de IAD son rund.rmenralmerre la pnrologia n,td,oligica no trorahlc
(;zoospermia rc<rerom ror.,l. ct-'r, el i-:go grniriro yil
.a.l.r Ju ma-
tv
yor coleaivo de mujtet:in pa$n mascu/ina gue deciden llevar adelarrre
un proyecro de familir r t.auo d. l" insenririacidn de donanre.
Cuando iniciamos nuesrro proqrarna de LtD al final de los se-
tenra, la no,mr erJ efecruar inseriinaciones cervicales, habirual.
nlente tres por ciclo, estimulacidn. Duranre el oerrodo 1991 .92,
Ilevamos a cabo 1.540 "inciclos esponrineos
de tAD. obreniendo l4r)
embarazos (9,60lo de embarazos por ciclo). Posreriormenre, decidi-
mos aplicar diversos pro(ocolos ae e\rimulaci6n e esras pacienres, y
en el periodo I993-i4 conscguimos 212 gesraciones ie L I87 ci
r los d< LAD esrirnulados (l 7.80o de embarazos por ciclo t. Orra rno.
dificaci6n importante fue el cambio al efectuai una rinica insemi-
oaci6n inEraurerina por ciclo, concentrando y capacirando las mue-
tras congeladas de semen de donanre que veniimos urilizando ha-
bitualmEnte. Drrrante el periodo I q9l -'97, efecruamos 2.259 ciclo'
de IAD cervical, obreniindo 2.t7 eml;aralos t L I9o de embarazos
por ciclo). y LJ90 ciclos de LAD intraurerina. de los que se consi.
guieron 300 ge.raciones (21.-ouo de embarazos por crclo).') Nuer ros
rcsultados correspondienres al ano 2001 reflejan que sobre 25J ci-
"lo, de [AD se obruvieron 48 embarazor
(l9olo de embar,rzos por ci.
clo). Ia mayoria de los cicios se hicieron baio escimulacion con
gonadorropinas. pero un porcenraje no de.preci:ble de pacienre"
optaron por seguir un ciclo de L{D sin estimula-ion.
tn los tlrimos anos, hemos visro como se ha ido incremenran-
do el colectivo de mujeres sin pareja mascLrlina que decidlan .ome-
terse a IAD para conseguir el embarazo (Fig. 73-3). FI anjliris de t2
20

t5
rabla 73-2 Regresi6n loqistica de las variables analizadas t0
edad y nime.o de espermatozoides insemi-
nados
0

Masculino ESD Ovulatorio

Endometriosis Serodiscordantes t Tubarico uniiateral

Resultados: tasa de embarazo en funci6n de las indica,

., -_ _ -- l ciohes de lAC.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medicina de la reproducci6n humana
ano' Je experiencir en el Insrirur Urivcrsirari Dexeu, h,r sido pu-
blicldo rccienrernenre.s Lrr roral de J80 muiercs, sin pareia marcu-
lina. fr.reron someridas a IAD duranLe el perlodt.r li95-200(r. Lr
media de edad se situaha en 37,5t 3.6 afros, distribu,vendose de la
siguicnre forma: < 35 anos (27,2o/a),35-37 a6os (2i,BVo),38-39
a6os (l 7,90lo) y > 40 airos (27,1o/o).
I.a tasa dc embalazo obtcnida en cstc grupo dc pacientes se si-
rda crr cl lJo/o por ciclo rcalizadc,. :icndo .ensiblemenrc intenor r la
quc obrenemo, en LA.D por o(rr, indicacione\ (2l,7qorl \egurr-
mentr. la meyor eJ.rd de las pacienles .er u n lacror definitjvo e"o er-
ta disminucidn del exito. Asi, si observamos las posibilidades de
embarazo en funcidn de Ja edad, vemos una disminucidn significa-
ci.r dr lo: resulrados a mayor edad (fig. 7J. 11. Por rodo ilJo. en
edades superiort. a J') afro. la baja cG. rir iJad de la inreminacion ar-
tiicial jusrificaria la realizacidn de orras tdcnicas como es la fecrn-
dacl6t in z'itro.
La lecundaci6l in dtro fue el detonante que irnpulsri el desa
rrollo.de.las hoy llamadas ticriicas dc rcproducii6n asistida. No hay
que olvidar que gracias a la FIV se ha mljorado notablemenrc el co'-
nocimicnto de la fisiopatoLrgla dei proceso ovulatorio, ranro en la
prcierrrr normal como en I'r que prrlen(r rrr\turnor ovrrletor ios de
inrlol,. di"e^,
Aunque la indicaci6n inicial para eGcruar un ciclo de FIV ftre la
p.rtologi.r rubiririr. en la acrualided podemos admjtir quc la.irua.
rido hr camhiado. l-loy. por orden dc lrecucncia, las indic.rciorer
mis comu[es son:
llactor masculino anormal.
Patologia tubdrica.
Isterilided de caLrsa desconocida.
Endomerriosis.
Escerilidad plurifacLoriai.
Alteracionrs gentticas tributarias de diagn6stico preimplan-
tacional.
Los primeros ixitos de la fecundacidn uz zzaa (FlV) fireron re,
alizados en ciclos esponrineos o naturales, _y asi el nacimiento de
50
r
rI
.rll
t0
TI
t09t t996 1997 r998 1999 2000 2001
IAD.SPI\4
Nimero de pacienles que realizdron IAD sin pdreja
fiascLrlina durante el periodo 1995 2006 en et lnstitut Universirari
Dexeu5.
ERRNVPHGLFRVRUJ
20
---__-]
16,4 j 6,9
15
12,2
=i
l0
6,3
35,37 38-19
I
Embarazo/ciclo
_l
IAD, mLJeres sin parela masculina. Tasa de embdrazo en
fun(ion de ld edad de ia pacte,1re (ados).
I otLise Bro*n fue producro de un ric[: natura]." Posreriormenre b
incorporacion de la esrimula.ron otdrica supuso una ventaja im-
porrarLe, ya que l, obrencidn de un ndmero mayor de ovociios su-
pon(a un incremento en la eficacia de la tdcnica.
Uno de los inconveniences de esta estimulaci6n ovdrica se daba
cuando ap*et ia. previa a la rapracicin or ular. urr pico end6geno de
LH que suponia un ef(cto negarivo en el pro.eso.
Por ello, uno de los m:yoi.. .uances en el rerreno de los ororo-
colos de esrimulacidn para FIV lue la incorporaci<jn de los arrllosos
d. la CnRH. La posibilidad de rnhibir la ss recidn end<igena-de
I H. delctire.r durante ia fa,. lolicular v cririca en el periodi perio.
vularorio, previo a.a capracror de orociros. supuso u'n punto dc in-
flexi<in en la ta'a de exiros oor crclo: se reduio de manera esoecracular
la rasa dc cancela.irin ds cr"lo, por rumcnto de LH rnd6gena y au-
mentd de manert signilicltiu Ia rasa dc rmbai_a/os.
Ei conrrol de la qerrecion goradotropica es ejercido por la
CnRH. que es un decapiptido sinrerizado v secrerado Dor eIhiDo-
rdlamo indcleo arcuaro y pre6prico,. Fue ii.lad, y siritetizadJ de
manera independienre, pero c.r.i ,rJ mLmo tiemoo, oor Roeer Cui.
llemin y Andrew Schally. g,lardonador. por es',e d'escub rim ienro,
con el Prcmio Nobel de Fisiologia ea l9a7. ---
l,a adminisrracidn conrinua de agonisras de la CnRH produce
inicialmenre una esrimulacidn de la secrecidn de sonadoirooina.
enddgenai. Esrc eFe*o flare.up va seguido, aJ .abo -de aproximada-
menre dos semana:. de un ele.ro su[resor producido por la desen.
sibi[zacirin hipofi saria. result.do de'la adminisrracidn'concinua no
pulsitil.
En lunci6n del momento en el que se administre el asonisu v
de la duraci6n del mismo, disringuimos los siguientes
P,ototolo laryo de a-GnRH
proiocolosi
El objetiuu es conseguir una inhibicidn hipofisaria arres de Ia es-
timulacidn con gonadotropino" exrigenas. Eligonisra empiea a ad-
mini.trarse en la mirad de Ia [a'e hirce del ciclo previo o a.l inicio de
la fase lolicular 0a primera opci6n es mds eficaz eh la supresidn hipo-
lrsarra y es por ranro la mds hccuentemente uriJizada). Generalmen-
te. se precirar enlre 2-3 parr consegujr la desensibilizaci6n
'emanas
hipo0saria y la supresi6n de la recrecirin de go-nadotropinas, momenro
en el cual se inicia la esLinrula.i<in ovdri.a. Tras cinco dJas de <srimu-
laci6n, se inicia la monirorizacidn de la respuesra medianre derermi-
nrciones hormonalrs y ecografta rranwaginal. y se ajusta la dosis de
gonadorropinas en consecuencia. E ago"rista se mantiene hasu el mo-
mento de Ia descarga ortlaroria.
Esre protocolo se caracteriza por producir una inhibicirjn pro-
lunda de la Iiberacidn end<igena de gonadorropinas durante Ia fase
 T6cnicas de reprod ucci6n asistida
folicular precoz, Io que permite un crecimiemo folicular coordina-
do y homogeneo y una maduracidn folicular simultinea en res-
prre.ta a lr administra(idn de gonadotropinas ex<igcna..r' E.to se
relaciona con un incremenro (n el nLimero de lolicr.rlo. maduro. r
de orociros recuperados, pero rrmbien en Ia duracidn del rrara'-
miento y en el .onsumo de gonrdorropinas.
Una dc Ias vcntajas delplotocolo largo es q.re permire cierrr fle.
ribilidad <n cuanro a prograrnaLidll se refiere. ya que Ia estimularion
ov.tr'icr re puede iniriar de marrera arbirraria rrna r er .e hay; conse-
guido la supresion hipo6saria.
Protorolo talargo de a-GnRH
El protocolo ultrrlarqo fue jnicialmenre propr.resro prra pacicnres
afecrad'as de endometrio'sis severa. Alguno.'ruior., ob.<waron que
los resulrados de FtV en p:cienres co"n endomerrrosis .rrn -.jo'res
cuando el ciclo de FIV se iniciaba rr.rs varios meses dc rratamienro
con rgoni.ras de la GnRH (prorocolo rrlrralJrgo)." pcro e're benefi-
cio no ha cido plobado de manera consislenre;n la jirerarura. t
Protocolo corto cle a-GnRH
EI agonisra se adminisra enrre los dias 2-J del ciclo. harra el dia de
la descarg; ovuiaroria. La esrimulacirin ovdrice comienza un dia
despuds de haberse iniciado el agonisra. fe<iricamenre. evir.r una
'e
suprrsrdn ovdrca excesiva y se aprovecha, en la fase folicular pre.
roz. cl efccr. ini.ial de esrinrulacicirr que riene el agonisr; .oble la hi-
prifisis (efecto flare-up). lo que podria se' beneficio.o para el
ieclrrremiento folicular y por lo ianro arrecrivo para pJcienres :on po-
brc lespucsra oviric..r. No obsranre, ru beneficio en e"te ripo de pa-
cienres no ha sido .laramenre demostrado en la lirerarura.'
Posiblemente, La potenciacidn de Ia liberacirln end6gena de gonado-
tropinas se asocie con un aumenro de los niveles de androaerros y un
rcscate delcuerpo ltireo 1 csro alecte negarivamenre a la ca'lidad oro-
citaria v Ias ras.rs de emh:nzo ' ra5as de embarazo mis baias, probablemenLe relecionado con la cx-
Los anr-CnRH qe car:.rcrizrn por bloquear de [orma comperi-
rivr los receprores de la CnRH. Producen. en un perrodo de 8 ho.
ras. un; inhibicion proflrndr c inmcdiara de-l.r secreci<in de
gonadotropinas (la inhibicidn dc LH es mzis profunda que la de FSH),
evitand,o asi el efecto Jhre-up.
El tratrmienro con anFGnRH preseora las siguienres venrajar en
relaci6n aJ cl:isico prorocolo largo de a GnRH:ri
Menor dura"i<in del rrlramienro.
Menor consumo de qonadol ropines.
Mayor roJerabrlidad por parte ie la p,rciente.
Menor coste,
Menor riesgo de sindrome de hiperestimulacidn ovirica.
Ausencia de la sintomatologla derivada de la deprivaci6n es-
troginica.
Posibilidad de evaluar la rescrva ov{rica inmediatamente an-
tcr de la hipercsrimulaeidn orJri,a para conocer la coLorte
de loliculoi porenci.rlmenre esrimul:bles. rn
A pesar de esras ventajas, los ant-GnRH a(Ln no hau desplazado
a los agonistas, probablemente debido a que se observa u;a ren-
denci.r a una menor rasJ de crnbaraz.r en comoaracidn con el Dro.
tocolo la rgo- ' y a la dependencia del .iclo menirrual. fs posible'qrre
durante los primeros aios rris la incorpora(idn de los anragoni.ia.
en el mercaio. su uco quedara relegadl a pacienLes con pio, p,o
n6srico. de mayor edad y con anrecedenres de vario. ciclos fallidb,..l
Otros aurores atribuyen estas diferencias a la curva de aprendizaje
del uso de anregoni.tas.'P por ln que quizds ambo,, tipoide analo-
gos no halan sido comparador.:decuadamenre.
[l s.qunma general de rraramienro con anr-CnRH e. cimilar al
que se urilizr con los a-GnRH err prorocolo corro. Se empieza ia es-
rimulaci6n con gonadorropinas desde el 2" dia del cjclo ha,,ia el 6" dia.
A partir del 70 dia del ciclo (6o dia de estimulaci6n) se inicia la mo-
nitorizaci6n de la respuesta mediante dcrerminaciones hormonales y
ERRNVPHGLFRVRUJ
ecografia tra[wagioal, y se ajusta la dosis de gonadoropinas en con-
secueflcla.
En funcidn del momerrto de inicio del anragonisra y de ia du-
raci6n del mismo, diferenciamos distiotos ripos de prorocolos:
Protocolo de dosis nica
Elanragonisra de la CnRH se adminisrra en la fase folicular rar-
dla. <uandi mi" riesgo hay de qure se produzc; el pico endcigeno de
LH (generaimeore en el 7" d(r del ci(lo). Una do:is de 3 mg de en-
ragonisra de la CnRH confiere pr'orecci6n contra el pico end6geno
de LH durante cuarro dias, por lo que si en esre periodo de tiempo
no se ha realizado Ia descarga ovularoria. hay que adlninisrrar una se-
gunda dosis de anragonisia: no obsranre. e\ia situaci<irr no es frr-
cuente y la mayoria de las pacientes reciben s6lo una dosis,2: lo que
facilita el cumplimiento rerapduiico por parte de la paciente.
A pesa.r dc que el protocolo de dosis rinica es mds sencillo y mds
c6modo para la paciente, con una eficacia en la prevenci6n del pi-
co de LH similar a la del protocolo de dosis miltiple, el pcotocolo
de dosis multiple e' mds uLilizado. quizis porque esre es rrmbidl
capaz de inhibir pcqlreias elevacione\ de Ia LH en le fase folicular
precoz que podrian asoLiarse ron rnenores rasas de embarazo.:1
Protocolo de dosis mibiole
EI antagoni:ra d.'Ia CnXU se adminisrr. a unc dosis de iV
0.25nrgldia, ya que es lr mrnima dosis eficrz/segura.r- a parrir del
6" dia de esrimulacidn (prorocolo fijo; o a parrir-de Ia dericcidr en
la ecografia de al menos'un foliculo > ]4 mm tprorocolo flexible;.
hasra el dla de descarga ovularoria. Segrin esre dlrimo crirerio. c.rsi
el 500/o de las pacienres empezarrn el anragonisra mds allj del 6" Ji.r
de estimulacidn, lo que reduce la duracidn del tratamienro. Sin em-
bargo, como ya se ha mencionado anteriormente, la adminisrracidn
del antagonista mds tarde del 6o dia de estimulacidn se asocia con
posicidn. en la Fase foiicular precoz. a niveles elevJdo, de LH y ev
rradiol. que probablemente acrlien a nivel endomerrial avanzando lo
madurxci6n del mismo y aherando. por ranro. la receptividad en-
domerriai.2' Para minimizar esco, efeitos se ha estudiaio la oosibi-
lidad de administrar el anragonista en paura fija desde el primer dl.r
de la estimulaci6n.r!
,ji )!ttli.t r )?;.n::
En cuenro a las gonadorropinas, Ia situaci6n ha ca.nbi.rdo norr.
blcmenre con la dislponibilidai de gonadorropinas rinrericas dc ,:l-
ra pureza obrenidas con rdcni.as recombinanrrs.r Son conocidos
diversos meraan{lisis gtre han venido a demostrar que con el rrso de
Bonadotropiras recombinanres se inrremenra en un 4olo la rasa glo-
bal de embarazo. Si a esto le aiadimos la mavor sesuridad v me;or
riesgo de conraminacidn, redricamenre posi6le co; lor priparedo.
de extraccirjn urinaria. enrenderemos que es mjs recomendable el
uso de prcparados recombinantes ranto por seguridad como por efi-
racia. Orro arpecto imporranre es el relarivo aJ cosro. y cn esrc rerr-
tido creo que la evidencia es clara: aunque la: gonadorropirrar
recombinantes son efectivamenre mis carai, su efiiacia relativa ai
nrimero de embarazos consesuidos es suDerior. Dol lo oue el rndli.
sis 0nal de costo-elecri,idad"es farorabli a lar ionadoiropinas r.e-
combinanres..r Sin duda. se dirj,.,y es <ierto. qui los prepaiador clc
origen urinario han sido muy r.irilcs, y se afirma correcramenre quc
hasta ahore no hemos visto contaminaciones por pr iones cuando se
han urilizado preparados de ei<rraccidn urinaiia. a dj[erencia de los
extracros hiponsarios que se urrlizaron en derermrnados paise. haic
algunas dicadas. No obsranre. creemos que ha llegado eI momenro
de-emplear prorocolos de esrimulacidn de la meiuracirin folicular
que combinen eficaci: y <eguridad, pol un lado. y po"ibilidad de
adapracidn al perfil de cida lacienre. por orro. La pos;bil;d:d d. in-
dividualizar el rraramienro es muy superior cuando urilizamos pre-
parados monocomponenre de FSH, LH y/o HCG. obrenido. ion
ricnica recombinanre. Sin que olvidemos el pasado. el 6.rruro ser'i
 I\4edicina de la reproducci6n humana
mejor siguiendo protocolos menos agresivos, mds suaves y probable-
menre con un mcnor consumo de gonadorlopinJ5 que simplificrrl
rambidn la monirorizaci6n de e'rol ciclos. p'ermiciindo redu.ir el
ndmero de rrrr;cciones de sangrc para derciminacioner hormona-
les, drndo asi or.rs relevancia a I monrrorizccidn ecogljfica del .re.
cimienro folicular.
Aunque este capitulo tiene una orieotaci6n eminentemente cli-
nica. no-hay que olvidrr que paralelin)ente a la incolporaui6n de
nucvo! ljrrnacos y de nuevos prorocolos, el laboraror.Lr de bioloqia
de lc reproducci6n ha evolucfonado norablemenre. 5on ranros los
canrbios q\perimentados en los l:rborrrorios de FIV, que se hacc di-
ficil cnumerarlos. pero quizd lo mds imporranre sea la evoluci<in
conceprual clue han experirnenrrdo nue.rios laborarorios. Se ha p,r,
sado de la alquimia ancestral al rigor basado en la eviden.ia cienr i-
fi. a. y aspectos como la temperarura. la iiuminaci6n, la osmolrrid,ld
y J- .omposicicin de lo. medio> de cuh ivo o h corrcentracicin de sa-
ses pres€,rte en el inrerior de los incubadores, que anres podlan ier
conriderados conro pruriro perronrl dc los hirilogo. re.pon'ables del
hborarorio. son considerados ,.credos- de obligado cumplimiento en
ia acrualidac. Cracjas a esre rigor se conrigu?n tasa. de implanra-
ci<in y de emharazo que super:i el rendimilnro reproducrivo n.rru.
ral oc nues rra especle.
Coo miis de un mill6n de niiios nacidos en el mundo tras un ci-
clo de FlV, sabemos ruiles_.orr las variables oue vall a ser imDor,
ranrrs para eJ ixiro final del proccso. Asi. con;cemos qtre el finor
dz esterilidad no acostumbra a ser derelminante del resultado flnal
del rraremiento. pero exisren facrorcr de gr:n rrascendencia que ha-
rdn veriar nor.rblemente [o, porcentaje. Je exiro. En esrc seniido, la
edad da /n pacieute seri fundamenr.rl parr h.rcer una esrimacion de
las erpectativas de ixiro que puede rener dererminada pacienre. Ana-
lizando nuesrros daros correspondicrrces aJ airo 2008, r'emos cdmo
por dcbajo dc lor J5 aliros las ra.as de emharazo clrnict por ouncion
.uperan el 450o. (tuedando cn alrededor del lToo hasra'los 39 aflos
y cayendo bruscamente por encima de los 40 anos (Fig. 73,5). Es-
t.r cvidcn"ir es clinicamcnrc irrporranre. puesro que licdad media
de Ls pacicnres qrLe acud.n a ouesrros hoipirales prr a ser sorneridas
a I RA rumenra rin cesar. y la media de edad de las p:cienres que rra.
rrmo\ con FIV en nLrcsrro servicio cn e[ ano 2008 super<! los 3-
anos. Orro a:pc.to relarivo a la ed.rd que debe ser valorado es el di-
feren re prondrlilo reproducr ivo de ]rs pacicnLes !uarrdo sobreprsarj
los 40 rfios. Se riende r agrupar a rodas las paciences por encima Je
esra edad. y la.iruacicin es co-pie,amcnte disrinrz a los 40 aoos que
a los +2 o a los +5. En e.re setrtido. nuesrro criterio es desaronseitr
cualqur(r trer.]mienro de _eproducci6n asisrida con qameros p;o-
pior curndo l. p.lcienre tiene 44 a6os o rnds, dado qrie las rasas de
embararo son muy bairs. en rran casi en la anCcdora y se acompaian
50
44,8r1
22,9)t
I
I0,4
t0
< 35
35-37 l8-39 > 45
de aftas usas de aborto. que pueden llegar al 50olo de los embarazos
obrenidos en este colsqr;';o de pacienter.'
TfCNICAS AFINES
O COMPLEMENTARI q I-.A FIV
La criohiol,,gia hJ sido rrna de las mejoras complementari;s mis
importantes denrro de l:. reLnices de reproduccicin asisrida y de la
FIV en especial. Acturl.nenre, se coneelarr embriones en DriLrica-
mcote la micad de los c iclos de Fl\,.. Tiadicionalmente, se dcc,a quc
el rendimicnro de Ia cone"lacjor de embriones humano" era m,l,
pobre. Nosotros disc,epairos de esra afirnraci6n. puesro que si bien
es cierto que las rasas de implantaci6n en el ciclo en fresco son mds
elcvadas y llegan habiru.rlmenre al 25o0. creemos que con un buen
programa dc iongeiacion y de'rongelacion embrionaria deben ob.
cenerse resulrados mas que a.eptabies. En el ano 2001, llevamos a
cabo 3-68 ciclos de criorransferencia, consiguiendo embatazo clini-
co evolutivo err 1 16 de los casos (31,5Yo de imbarazos por criotrans-
Fercncia). Es evidenre que lo".iclos de criorransferenci; secund.rio(
a una donacidn de ovoc'ror asincrrioica alcanTan ta5rs de embaraTo
nrds alras. pero consegLrir rasas de rmplauracidn por eml-,ri6n des-
congelado transferido cer.rna" al 2040 suporre un buen comple-
mento a las cspcranza' de ixiro dcl ciclo inicial.-
La criopresenaci6n de embriones fue descrita por primera vez en
1972 por \X/hittitingham y colaboradores, <1ue publicaron los pri-
meros resultados de congelaci6n y descongelaci6n de embrionei de
rardn.: tsro' aurores urrlrzaron pera la congelacion de embriones
de raron el dimeril.ulfoxrdo {DMSO) comtcrioprotector. Acrual-
mente e(re pro(edimiento se re:rlizr con exiro en diFe'enres e"pecies
de mamiferos.
En 1977 seobtuvo. porel misrno grupo. Ia primera desLenden-
cia a parrir de embrionrs de raL6n congelados. pero hasra I98.) no
se logrd el primer embarazo a parrir da embriones humanos crio-
preservado!.r" Al airo siguienre. ,e publicci el primer nacimiento rras
la trans[erencia de embriones congelados/descongehdos. A partjr
de este monrenro. las ricnica, de congelacidn embrionaria se incor-
por.rron progresivrmen,e a Io, programas de fccundaci6n iz alzo
(FlV) de rodo .l mund.,, dando lugar a miles de nihos nacidos a
parrir de esta ticnica. Fn I o87 el Brupo de Veiga y colabor.adore<:
iograron en nuesrro pais el primer embarazo a parrir de un embrion
previamenre congelado. Desde enronces la recnjca ha ido evolucio-
nando, dando lugar a [a consecuci6n de embatazos en diferentes es-
,adios dc de";rrollo: zigoros. embriones en esradio: remprrnos y
ra rd los (blasrocisros). -
En las TRA, la estimulacidn ovdrica
se uriliza habirualmente oa-
ra obrerler lln
mal or nrimero de ovociros y embriones. Segdn el're-
gisrro de la Sociedad tspa6ola de Ferilida? iSEF,; dcl aRo'20{)5. en
uo 27o,o de los ciclos de i-lV se obrienen embriones sobranres Dara
su criopreservacidn.'0 La .ongelacidn dc embriones rienc <omo lun-
cidn conservrr paa <iclos fururos los embrione\ que no van a seu
rran'feridos en el ciclo de FIV en fre.co. generalmcrrre por disponer
de rrn nimero de embriones ruoerior'rl iconseiado oeia una rinica
transferenci). Gra.ias a esra ricniq, la decisirin'del ririmero de em-
briones a uansferit puede adecuarse a las caracterlsticas particulares
de cada caso (edad de la muier, ancecedcnres personales, embriones
dirponibler y calidad de los mismo,l y ofrece el nri'mo riempo a la
pareja la poribilidad de realizar nuevo, intenros sin necesidad'de so-
mererse de nuevo a un proce.o complero dc [fV, reduciindose ;sf el
nirmero de esrimulacioncs rre, esarias para conseguir un embaraz