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Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.a edicin

Ginecologa y obstetricia

Revisores
Andrs Anz Hernndez
Fabin H i lario Mendoza

Autora
Mar Muoz Muiz

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseo y maquetacin: CTO Editorial

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Tfno.: (0034) 91 782 43 30- Fax: (0034) 91 782 43 43
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Pgina Web: www.grupocto.es

ISBN Ginecologa y obstetricia: 978-84-16527-25-0

ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depsito legal: M-26880-2015
 Ginecologa y obstetricia

Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.a edicin

Grupo CTO
Editorial
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C') 05. Control de la fertilidad 15
o 5.1 . Eficacia contra ceptiva m m 15
o 5.2. Mtodos naturales ........................................................................................................ 15
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Q) 5.3. Mtodos de barrera .. ................................................................................................. 15
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5.4.
5.5.
Dispositivo intrauterino ............................................................. . ...................... 16
Anticoncepcin hormonal ...................................... ................................ ..... 16
5.6. Intercepcin poscoital ............................................. ....... ....................................... 18

01. Ciclo genital femenino 1 06. Esterilidad e infertilidad 20

1.1 . Hipotlam o ..... 6.1. Causas de esterilidad m 20

1.2. Hipfisis..... 6.2. Estudio de la pareja infrtil m 20

1.3. Ovario . 2 6.3. Tratamiento .................................. ........................................................ 21

1.4. An d rgenos 2
1.5. Estrgenos ..... 2
1.6. Progestgenos ..... 3 07. Endometriosis 23
1.7. Endometrio uterino ........ . 3 7.1. Epidemiologa.......................................................... m 23
1.8. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo ..... 3 7.2. Et iopatog en ia m.................. .. .............................. 23
7.3 . Localiza cin ............................................................................... m 23
7.4. Clnica ............ ........ .................................................. .......................................................... 23
02. Amenorreas .... 5 7.5. Di agnstico .......................... . ......................................................... . ........................................ 24
2.1 . Amenorreas primarias ..... S 7.6. Tratamiento .......................................................... . . ............................................. 24
2.2. Amenorreas secundarias ..... 6 7.7. Endometriosis y cncer. . 24
2.3. Diagnstico de la amenorrea ..... . 7

08. Infecciones ginecolgicas

03. Sndrome de ovario en vagina y vulva. . 26
poliqustico (SOP) 9 8. 1. Definicin y conceptos ............................................................ ............................ 26

3.1. Concepto ........ 9 8.2. Etiologa ...... .. ...................................................... .. .............. 26

3.2. Etiopatog eni a.... 9 8.3. Gardnerella vaginalis

(vaginosis bacteriana) ............................................... . .............. 27
3.3 . Anatoma patolgica ..... 9
3.4. Clnica ..... 9
8.4. Candidiasis ................................................................................................................................ 27

3.5. Diagnstico ..... .................................................. 10

8.5. Tricomonia sis .................................. . . ....................................................... 27

3.6. Tratamiento ..... . ............................................................................. 10

8.6. Infecciones virales ......................................................................................................... 28

04. Metrorragias 12 09. Infecciones plvicas 30

9.1 . Enfe rm edad inflamatori a plvica ................................................... 30
4.1. Clasificacin de las hemorragias uterinas ............. 12
9.2. Tuberculosis genital .................... .. ............... 3 1
4.2. Causa de la hemorragia ..... .... . ..... 12
4.3 . Di agnstico . . .. ................................... 12
4.4. Tratamiento .... . ..... ...... ... 12
 ,
Ginecologa y obstetricia 1 1n d i Ce

1 O. Enfermedades de la vulva ... 33 15. Patologa del cuerpo uterino

10.1. Trastornos epiteliales y endometria 48
no neoplsicos ................. 33 15.1. Mioma .... . ........................... 48
10.2. Liquen escleroso..... .............. .. 33 15.2. Plipos endometriales . . m 49
10.3. Hiperplasia de clulas escamosas ..... ........... ........ 33 15.3. Hiperplasia endometrial.. . .......................................... ...... 50
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial .. ................................................... 33
10.5. Enfermedad de Paget de la vulva ............................................ 34
16. Cncer de endometrio . . 52
16.1. Epidemiologa ................... ....................................................... 52
11. Cncer de vulva. ... 35
16.2. Factores de riesgo..... .. ...... ............... . ..................................... 52
11.1 . Epidemiologa .... . .. ............................................ 35 16.3. Tipos histolgicos . m 52
11.2. Factores de riesgo ........ .... .............. 35 16.4. Clnica . m 53
11.3. Clnica .. . .. 35 16.5. Estadificacin .... . ..................................... 53
11.4. Diagnstico ... . ... 35 16.6. Diagnstico ............................................................................................................... 53
11.5. Extensin .... . ...................................................................................................... 36 16.7. Pronstico .. .......................................................................................... 53
11 .6. Estadificacin ................................................................ 36 16.8. Tratamiento . . .m. .. . ......... ........................................... 54
11 .7. Pronstico ..... ................................. 36
11.8. Tratamiento ......... .................................................................... 36

17. Cncer de ovario 56

17.1. Epidemiologa ......................................................................................................................... 56
12. Patologa del cuello .... 38
17.2. Tumores epiteliales ............................................................... ....................................... 56
12.1. Biologa del epitelio cervical m m 38 17.3. Tumores germinales ................................................ .... .................................. 57
12.2. Patologa benigna . .. . ......... ............... 38 17.4. Tumores de los cordones sexuales-estroma ........ 57
12.3. Lesiones cervicales 17.5. Tumores metastsicos ................................................................................. ...... 58
intraepiteliales ............... . ..................................................................... ............ 38
17.6. Tumores del mesnquima sexual mente
indiferenciado .................................. ...................................................................................... 58
17.7. Clnica ........................................................................................................................................ ............ 58
13. Carcinoma invasor de cuello ... 41 17.8. Estadificacin ......... m m . . m 58

13.1. Epidemiologa . ....................................................................................................................... 4 1 17.9. Diagnstico ... ....................................................................................................... 58

13.2. Tipos histolgicos . ............................................................................. .................... 42 17.1 O. Vas de diseminacin .. .............. . m 59
13.3. Clnica ........................................................................................................................................... 42 17.11 . Tratamiento ............................................................................................................................ 59
13.4. Profila xis y diagnstico precoz 17.12. Seguimiento .. ..................... ........................................................................................... 60
del cncer de crvi x .................................................................................................. 42 17.13. Diagnstico precoz ................................................................................................. 60
13.5. Propagacin .............................................................................................................................. 42 17.14. Patologa benigna de ovario .................................................................... 60
13.6. Estadificacin ...................................................................................................................... 43
13.7. Pronstico .................................................................................................................................. 43
13.8. Tratamiento ................................................................................................................................. 43 18. Patologa benigna de la mama. 62
18.1. Trastornos funcionales ........................................................................................ 62
18.2. Trastornos inflamatorios ................................................................................. 62
14. Suelo plvico 45 18.3. Mastopata fibroqustica (MFQ)
14.1. Prolapso genital .................................................................................................................. 45 o displasia mamaria ................................................................................................... 62
14.2. Incontinencia urinaria . m 46
18.4. Tumores benignos de la mama ... m .. 63
,
1n d i C e 1 Ginecologa y obstetricia

19. Cncer de mama ... 66 25. Hemorragias del tercer trimestre 99

19.1 . Epidemiologa ....................................................................................................................... 66 25.1. Placenta previa . 99
19.2. Factores de riesgo ..................... ................................................................................. 66 25.2. Abruptio placen toe . 1oo
19.3. Diagnstico m 66 m
25.3 . Rotura de vas a previa. ... . .. . .m 101
19.4. Cln ica .................................................................................................................................... 68 25.4. Rotura uterina .. .... .. . .. .. .. .. 101
19.5. Vas de diseminacin m m 68
19.6. Estadificacin ......................................................................................................................... 68
19.7. Factores de mal pronstico .................................................................. .. 69 26. Alteraciones
19.8. Tratamiento del carcinoma de los anejos ovulares . 103
de mama infiltrante .............. ..... . .. m 69
26.1. Patologa del cordn umbilical ... .................. . .......... 103
19.9. Formas clnicas especiales . . . ... m 70
26.2. Alteraciones de la placenta ......................................................................... 103
26.3. Patologa del lquido amnitico . ........................ ....... 104
20. Menopausia y climaterio .... 73
20.1. Clnica ................................................................................................................................................ . 73
20.2. Modificaciones endocrinas en la menopausia . . 73
27.1 . Clasificacin . 106
20.3. Diagnstico ................................................................................................................................. 74
27.2. Incidencia . . 106
20.4. Tratamiento .............. ..... . ...... . m ..... 74
27.3. Factores etiolgicos .................................................................................................... 106
27.4. Patologa asociada
a la gestacin gemelar ................................................................... 107
21. Fisiologa del embarazo .... 76
27.5. Diagnstico ........................................................................................................................... 107
21.1. Fecundacin e implantacin ........................................................ ......... 76 27.6. Conducta obsttrica m 107
21 .2. Placenta .................................................................... .............. ...................................................... 76
21.3. Modificaciones gravdicas maternas ............................ . ........ 78
28. Parto pretrmino . ............ 109
28.1 . Etiologa .............................................................................................................................................. 109
22. Control del embarazo normaL 81
28.2. Diagnstico . . 109
28.3. Conducta obsttrica . ..................... ............. ..... ..................... ...11 o
28.4. Toclisis .............. m m .................................................. 110

23. Evaluacin gestacionaL 83

23.1 . Diagnstico de gestacin ........................................ ... .... 83 29 . Gestacin cronolgicamente
23.2. Ecografa obsttrica ................................................................. ...................... 83 prolongada . . . . .. 112
23.3. Mtodos de diagnstico
29.1. Etiologa .............. ................................................. .. ................................... . 112
prenatal de cromosomopatas ............................................................. 85
29.2. Clnica . 112
23.4. Evaluacin del bienestar fetal
29.3. Diagnstico ......................... . .............................................................................. 112
en el tercer trimestre ................................................................................................ 86
29.4. Valoracin y tratamiento ............................................................................... 11 2
29.5. Induccin . m 11 2

24. Hemorragias del primer trimestre 90

24.1 . Aborto ..... . .......... ........ ........................................... 90
24.2. Gestacin ectpica . ................... 92 m

24.3 . Enfermedad trofob lstica ..................................................................... 94

 ,
Ginecologa y obstetricia 1 1n d i C e

30. Elementos de tocologa .... ... .......... 115 34. Complicaciones infecciosas ... . .... 132
30.1. Canal del parto...... ........................... 115 34.1. Vacunaciones ... .. . .......................................... 132

30.2. Elementos fetales .. ....................................... 115 34.2. Toxoplasmosis ... . .................................................................. 132

30.3. Esttica fetaL . . .. . . m . 115 34.3. Rubola .. ......................... 132

30.4. Condiciones generales del parto ..... ............... 116 34.4. Citomegalovirus ..... ........................... 133
30.5 . Parto instrumental . .... ........................................................... 117 34.5. Sfilis . m m 133

30.6. Parto en presentacin pelviana ......................................................... 118 34.6. Tuberculosis y embarazo.... . ....................... 133
34.7. Varicela .... m 133
34.8. Hepatitis B y hepatitis C .................................... 134
31. Posparto y puerperio ... . ...... 120 34.9. Estreptococo B..... . ..... ............. m 134
34.1 O. Virus del papiloma humano ..... . ..................... 134
31.1. Hemorragia posparto .......
34.11 . VIHyembarazo ..... .......... 134
31 .2. Inversin uterina .... ............................................. 121
34.12. Herpes simple ..... . .... . 135
31 .3. Infeccin posparto y puerperaL.... . ..... 121
31.4. Inhibicin de la lactancia . . .......... 121
31.5. Otros problemas del puerperio .... . ..................... 122
35. Frmacos y embarazo . . H 137
35.1. Efectos de los frmacos sobre el feto ... . .. . m137
32. Estados hipertensivos
del embarazo . . ...... H 124
36. Otras patologas de la gestante... H 139
32.1. Epidemiologa y etiologa .... ... ................................. 124
32.2. Fisiopatologa y manifestaciones 36.1. Hiperemesis gravdica . . . .. .... m 139

clnicas ........................................... ....................... 124 36.2. Ictericia recu rrente del embarazo
32.3. Clasificacin . ....... . . m 125 o colestasis intraheptica gestacional .............................. 139
32.4. Definiciones .................................................... ............... m 125 36.3. Hgado graso agudo del embarazo
32.5. Tratamiento .... . ................................ 125
o esteatosis heptica aguda gravdica .... .. ............... 140
32.6. Parto ..... .................. 126
36.4. Dermatosis del embarazo . . ................................. 140
36.5. Nefropata gravdica . . .. .... ...... 140
36.6. Cardiopatas y embarazo m. 140

33. Diabetes gestaciona 128 36.7. Epilepsia y embarazo ... ........................ ................ 141

36.8. Gestante Rh negativo .... ................... 141

33.1. Diabetes y gestacin ....... ....................................128
33.2. Efecto diabetognico del embarazo ............. ........ 128
33.3. Morbilidad materna . . ............................................................................... 128 148
Vdeos. _H _____________

33.4. Mortalidad perinatal .. . . m 128

33.5. Morbilidad fetal .................................................................................................... 129
33.6. Diagnstico ..... . .................................................................. 129
33.7. Control durante la gestacin ................................................................ 130 Bibliografa . - - - - - - - - - 150
Ginecologa y obstetricia
Ciclo genital femenino
ORIENTACIN Este tema, es fundamental
para entender la patologa
ENARM ginecolgica y su tratamiento.
El ciclo genital femenino tiene una duracin media de 28 das, aunque
se considera normal que est entre 21 y 35 das. Se divide en tres fases:
hemorrgica o menstrual, proliferativa o folicular y secretora o ltea.
El da que comienza el sangrado menstrual se considera el da 1 del ciclo.
Entre los das 1-3, tiene lugar la menstruacin o fase hemorrgica. A partir
del da 4, comienza la fase proliferativa, que durar hasta la ovulacin, el
da 14 del ciclo. Por tanto, la fase prol iferativa abarca desde el da 4 al 14.
La ovulacin ocurre el da 14, y a partir de ah comienza la fase secretora,
que terminar cuando se inicie la fase hemorrgica del sigu iente ciclo,
aproximadamente del da 14 al 28.
1.1. Hipotlamo
El hipotlamo produce GnRH (hormona reguladora de la secrecin de
las gonadotropinas FSH y LH). Esta GnRHhipotalmica estimula en la hi-
pfisis la produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberacin se
produce de manera pulstil, de tal fo rma que los pulsos lentos sobrees-
timulan FSH y los rpidos sobreestimulan LH (como ocurre en el sndro-
me del ovario poliqustico). Los ciclos menstruales normales requieren el
mantenimiento de la liberacin pulstil de GnRH dentro de un intervalo
crtico de frecuencia y de amplitud.
Esta actividad rtmica pulstil es una propiedad intrnseca de las neuronas
productoras de GnRH y el efecto de diversas hormonas y neurotransmi-
sores de menor importancia. La liberacin continua de GnRH desensibi-
liza las clulas por internal izacin de sus receptores, inhibiendo la FSH
y la LH, y se provoca un estado de hipoestrogenismo. Esa situacin de
hipoestrogenismo inducida por los anlogos de la GnRH los hace tiles
en el tratamiento de la endometriosis, los miomas uterinos, la pubertad
precoz y en la estimulacin ovrica.
Los anlogos de la GnRH se vienen usando de forma frecuente en los trata-
mientas de reproduccin asistida, con el fin de evitar el pico endgeno de
1
LH inducido por el incremento de los niveles de estradiol, que provocara
una ovulacin espontnea con la cancelacin del ciclo. La dopamina, que
es el factor inhibidor de la prolactina, inhibe la produccin de GnRH.
Anlogos de GnRH se utilizan en el tratamiento de
la endometrios is, los m iomas, la pubertad precoz y
1
.,.._ _,_fl"
la estimulacin ovrica (tcnicas de reproduccin
asistida).
1.2. Hipfisis
Cuando la GnRH llega a la hipfisis anterior (adenoh ipfisis) estimula la
sntesis, almacenamiento y secrecin de FSH y LH (hay que recordar que
la FSH y LH comparten la subun idad a con TSH y HCG).
FSH
La liberacin de FSH tiene dos fases: una primera meseta, pequea, se
libera en la primera mitad de la fase proliferativa, y tiene como m isin el
crecimiento de la cohorte folicular y la seleccin de l folculo dominante.
La segunda fase o segundo pico sucede justo antes de la ovulacin. Sus
acciones son las siguientes:
Estimula el crecimiento de la capa granu losa en el folculo que ha
seleccionado.
Induce la actividad aromatasa en la granu losa, que convierte losan-
drgenos en estradiol (por tanto, la FSH estimula la produccin de
estrgenos en el folculo ovrico).
Aumenta los receptores de FSH en la granulosa. La FSH es inhibida por
la inhibina folicular y los estrgenos. Es deci r, los estrgenos producidos
gracias a la FSH inhiben la propia FSH mediante un feedback negativo.
LH
Su liberacin tiene un solo pico, el pico ovulatorio, consecuencia del
"efecto gati llo" de los estrgenos. As pues, la ovulacin es el resultado
directo de este pico de LH (sin l, no hay ovulacin) Sus acciones son las
que se enumeran a continuacin:
Manual CTO de Medicina y Ci ruga, 2.8 edicin
Estimu la el crecimiento de la teca, q ue produce andrgenos (por
tanto, la LH estimula la producci n ovrica de andrgenos).
Favorece la luteinizacin del folcu lo tras la ovu lacin.
1.3. Ovario
El ovario contiene unos 500.000 fol cu los primordiales en la puber-
tad, de los que slo 400 llegarn a ovular. A continuacin, se estud ian
los cambios que se p roducen en el ovario en las diferentes fases de l
ciclo.
Fase folicular
La FSH estimula en el ovario el crec im iento de la cohorte de folcu los
primordiales seleccionados. La bajada de FSH selecciona el folcu lo do-
minante -que es aquel con mayor capacidad de respuesta a FSH- y la
atresia simultnea del resto por exceso local de andrgenos. En el fo lcu lo
eleg ido, se distinguen dos capas importantes (Figura 1):
Teca: su desarrollo depende de LH. Produce andrgenos, que son
aportados a la granulosa.
Granulosa: su desarrollo est en funcin de la FSH y del ambiente
estrogn ico (tiene receptores de FSH). Contienearomatasa, que em-
plea los and rgenos de la teca para producir estradiol. No obstante,
si los andrgenos son excesivos (ambiente andrognico), se atresia.
Genera inhi bina q ue inh ibe la FSH .
Figura 1. Capa granulosa y teca en el folculo de De Graaf
Ovulacin
Tiene lugar como consecuencia directa del pico de LH. Aparece el da
14 del ciclo (aunque puede variar entre el 11 y el 23). El pico de estrad iol
"dispara" el pico de LH, y este pico de LH provoca, 10-12 horas despus,
la ovulacin .
Ovocito: es ovocito primario en profase de la 1a meiosis hasta la
pubertad. Con la ovulacin, se comp leta la 1. meiosis y pasa a ser
ovoc ito secundario hasta la fecundacin, que estimula la 2 d ivisin
meitica.
01 Ciclo gen ital femenino
Fase ltea
Tras la ovulacin, el folculo se co lapsa y se co nvierte en cuerpo lteo.
Es una fase de duracin fija : 13-15 das. Hay que reco rdar que al final co-
mienza ya a elevarse algo la FSH.
Cuerpo lteo: es el lugar de produccin de progesterona. Tambin sin-
tetiza otras sustancias, como pequeas cantidades de estrgenos. Es es-
timulado por LH y HCG.
Lutelisis y menstruacin
Los estrgenos inducen a la lutelisis. Para ello, aumentan la concentra-
cin de prostrag landina F, q ue inhibe la sntesis de progesterona y la ca-
pacidad de unin de la LH a su receptor.
1.4. Andrgenos
La LH estimula la teca para que produzca andrgenos. Estos andrgenos
son usados por la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo para la pro-
duccin de estrgenos. En cambio, los andrgenos en dosis excesivamente
altas ejercen el efecto contrario: inh iben la aromatasa y producen at resia del
folculo, disminuyendo as la produccin de estrgenos. Dentro de los andr-
genos naturales, el ms importante es la testosterona, aunque su derivado,
la dihidrotestosterona, es ms potente desde el punto de vista biolgico.
Como andrgeno natural de origen suprarrenal, est la dehidroepiandroste-
rona y, con origen mixto gonadal y suprarrenal, la androstendiona) (Tabla 1).
Andrgenos Valores
Testosterona 180-580 pg/ml
Testosterona libre 1,2-2,2%
DHEAS 2,3 JJQ/ml
DHEA 4,2 JJQ/ml
Androstendiona < 1,5 ng/ml
Tabla 1. Principales andrgenos de la mujer
Andrgeno princ ipal en la mujer: testosterona (origen
ov ri co).
1.5. Estrgenos
La liberacin de los estrgenos es bimodal: crecen hasta el pico preovulato-
rio, es decir, entre 24-36 h antes de la ovulacin, y tienen otro pico menor en
la fase ltea. Son trficos para todo el aparato genital. Localmente, inducen
la sntesis y la expresin a los receptores de FSH. Niveles bajos y moderados
inhiben la FSH, y altos tienen "efecto gatillo': disparando la produccin de LH.
Proceden de la aromatizacin de los andrgenos en la granulosa y tambin se
producen en el cuerpo lteo. El estrgeno sintetizado por el ovario de forma
ms activa e importante es el estradiol. Los estrgenos estimulan el crecimien-
to y la proliferacin de los rganos sexuales femeninos y bloquean la PRL.
 Ginecologa y obstetricia 1 01
2. Fase secretora (despus de la ovulacin): tiene lugar la maduracin
El estrgeno principal en la mujer frtil es el estrad iol;
_...,...,...,."!:""'"'" de las glndu las y el estroma endometrial, debido a la produccin de
en el clim ateri o, la estrona (tamb in en el sndrome
de ovari o poliqu sti co) . progesterona y tambin de estrgenos.

1.8. Modelo fisiolgico:

1.6. Progestgenos integracin del ciclo

La liberacin de progestgenos es unimodal : tiene un n ico pico en la fase
secretora que alcanza el nivel mximo ocho das tras el pico de LH. Se fabri-
can en el cuerpo lteo. Su misin es la maduracin del endometrio (fen-
meno que define la fase secretora) y producen mod ificaciones en todo el
aparato genital, de forma que lo adecuan a la gestacin (de ah su denomi-
nacin: "pro-gestgenos'?.
Prepa ran las ma mas para la lactancia.
Deprimen la excitabilidad de las fib ra s miometri ales, puesto que las
contracciones uterinas impediran la gestacin. Tambin re lajan el
msculo liso digestivo y uretera l.
Eleva n el metabolismo y la temperat ura corporal: hasta el da 14, la
temperatura es menor de 36,9 oc.
A partir de la ovulacin, la tempe-
ratura sube por encima de 37 oe, debido a la progesterona.
Disminuyen la cantidad de moco cervical y su contenido en cido
silico, aumenta ndo su viscosidad. Al favorece r que el moco sea es-
caso y viscoso, dificu lta el paso de nuevos espermat ozoides.
Por ta nto, en la fase prolife rativa o preovulatoria, se segregan fundamenta l-
mente estrgenos, mientras que en el periodo postovulatorio o secretor, se
producen grandes ca ntidades de progesterona y t ambin de estrgenos.
El primer da del sangrad o menstrual es el d a de comienzo del ciclo.
En esos momentos, la secrecin pu lsti l de GnRH en el hipotlamo
estimula en la hipfisis la produccin de FSH, q ue acta en el ovario
estimulando el crecimiento d e un grupo de folculos.
La capa g ranu losa d e est os folcu los va a t ransfo rma r los and rgenos
en estrad io l por m ed io de la arom atasa. Este estrad io l llega al tero y
ocasiona el crecimiento de l endometri o. Adems, el estradiol, junto a
la inhibina, provocar un descenso de FSH (Figura 2). Esta d isminu-
cin de FSH va a ocasiona r la seleccin de un protagon ista entre el
grupo de folcu los que estaban creciendo: es el fo lculo dominante,
y el resto se atresia . Este fo lculo fue se leccionado porque presentaba
mayor cantidad de aromatizacin y de receptores para FSH.
Una vez eleg ido, comienza a produci r estrgenos y es capaz de elevar,
l solo, los niveles sist mi cos de est rgenos. Esta elevacin estrog-
nica va a produc ir un p ico de FSH y, poco despus, un p ico de LH; y
este p ico de LH da lugar a la ovu lacin el d a 14 de l ciclo. A part ir de
la ovulacin, el folcu lo sufre u na transformacin gracias a la LH y se
convierte en cuerpo lt eo, cuya m isin es estab lecer las cond iciones
que favorezcan la gestac in, para ello, p rod uce progestero na.

1.7. Endometrio uterino
A esca la endometria l se observa n dos fases :
l . Fase proliferativa (a ntes de la ovu lacin): se produce un crecimien-
to glandula r en el endometrio uterino, provocado por el estmulo
estrognico.
Parte de esta progesterona gene rada por el cuerpo lteo se transfor-
ma en andrgenos y en estrgenos, lo que motiva el pico de estrge-
nos y de progesterona en la mitad de la fase secretora del ciclo. Si no
t iene luga r la fecundac in, se produce la lutel isis y la menstru acin,
pero antes de q ue final ice la fase secretora, ya comie nza a aumentar
la FSH, que esti mu lar el crec imie nto de un nuevo grupo de fo lcu los
en el sigu iente ciclo.

~ ,.....____..... ~ 3 7(
75
~.. .
Temperatura corporal ba:aJ

25 Fa se Fase
de desarrollo degenerativa

o ~--------------------~~~----
16
8
o -~----
FSH o
Folculo 1.0 Folculo 3.0
Folculo 2 Ovulacin
& f
Cuerpo lteo

16 Progesterona
12
8
4

o ~====~==~------------~=--
~~ ~_..,-,~.. _, Da 1 Da 5
Fase proliferativa
Da 14
Fase secretora
Da 21 Da 28
Fase isqumica
Da 5 Da 14 Da 21 Da 28 Da 5
Figura 2. Ciclo menstrual
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
Ideas clave J?S
" El control del ciclo ovrico por parte del hipotlamo se realiza
a travs de la secrecin pulstil de GnRH. Los pulsos rpidos " Los andrgenos son usados por la aromatasa de la granulosa y
estimulan la LH y los lentos la FSH . Sin embargo, la liberacin
continua, como ocurre con la administracin de los anlogos
de la GnRH, desensibiliza las clulas, provocando una situacin
de hipoestrogenismo til en el tratamiento de la endometriosis,
miomas uterinos, pubertad precoz, estimulacin ovrica ...
" La FSH estimula el crecimiento de la capa de la granulosa, indu-
ce a actividad aromatasa en dicha capa y convierte los andrge-
nos en estradiol.
01 Ciclo genital femenino
" La LH estimula el crecimiento de la capa de la teca y, por tanto,
produce andrgenos. Tambin se encarga de la luteinizacin
del folculo tras inducir la ovulacin.
del cuerpo lteo para la produccin de estrgenos. Sin embar-
go, los niveles excesivamente altos producen una inhibicin de
esta enzima y, por consiguiente, atresia folicular.
" La progesterona se produce nicamente en el cuerpo lteo.
Sus funciones son: maduracin endometrial, disminucin de la
excitabilidad del msculo liso miometrial, elevacin del meta-
bolismo basal y disminucin de la cantidad de moco cervical y
contenido en cido silico.
____G_in_e_c_oly obst et ri eia
Amen arreas
ORIENTACIN Se debe atender al apartado
del diagnstico
ENARM de las amenorreas secundarias.
En la embriognesis, la ausencia del cromosoma Y permite el desarro-
llo mlleriano y, por tanto, la formacin de gen itales internos femeninos
(por eso, un cariotipo 45XO se desarrollar hacia femenino). La ausencia
de andrgenos a su vez posibili ta el desarrollo de los genitales externos
femeninos. Por eso, un cariotipo XX, pero con exceso de andrgenos, se
desarrolla hacia mascu li no. La presencia de andrgenos en la pubertad
desarrolla el vello axilar y el pubiano. La causa global ms frecuente de
amenorrea es la amenorrea fis iolgica del embarazo.
2.1. Amenorreas primarias
Figura 3. Sndro me de Turn er
Clasificacin etiolgica
Anomalas genitales
Disgenesia gonadal: consiste en la formacin defectuosa de los
ovarios, sustit uidos por dos cintil las fibrosas con ausencia de fo lcu-
los ovricos. Los genitales externos son femen in os, pero infantiles.
Muestra niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se prod ucen
las hormonas que llevan a cabo el feedback negativo. Se presenta
bajo estas formas:
Sndrome de Turner: los cariotipos son 45XO, 46XX y mosa i-
cos que incluyan ambas situaciones. Estos individuos presentan
talla baja y frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue
cervical (pterigium col/i), cubitus valgus, alteraciones renales, car-
dacas (los cariotipos 45XO, coartacin artica), etc. (Figura 3).
Son causa de abortos, y a veces se detectan en vida embrionaria
por presentar higromas qusti cos, que son tumoraciones linfti-
cas visibles en la ecog rafa desde el primer trimestre.
Sndrome de Swyer: es una disgenesia gonada l pura, sin mal-
formaciones asociadas ni ena nismo. El cariotipo es 46XY pero el
cromosoma Y no se expresa correctament e, por lo que func iona
como un 45XO. Son frecue ntes los c nceres de ovario: el ms
habitua l es el gonadoblastoma.
Pterigium colli
valgus
Disgenesia gonadal mixta: el mosa icismo que afecta al
cromosoma Y puede asoc iarse a anoma las d e la diferencia-
cin sexual. Entre los distintos cariotipos posibles, el ca ri otipo
45X0/46XY es el ms frecuente . Estos individuos presentan
m uy diversos fenotipos, desde recin nacidos con genitales
ambiguos hasta varones frti les normales o fenotipos feme-
ninos normales con gnadas acintadas b ilatera les. La mayora
tiene ta lla baja, y la tercera parte presenta otros estigmas del
sndrome de Turner.
Sndrome de Rokitansky: en este sndrome, lo fundamental es una
alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fe-
notipo es femenino norma l. La cromatina sexual es positiva. El cario-
tipo tambin es femenino normal: 46XX. Los ovarios son normales. El
tero es rudimentario y no est cana lizado. Hay agenesia de los 2/ 3
superiores de la vagina, por lo que, en la inspeccin, se aprecia una
vagina corta que termina en fondo de saco ciego. Presenta frecuen-
tes malformaciones renales o urinarias asociadas.
Himen imperforado: el d iagnstico se basa en la exploracin ge-
nital que debe realizarse a toda ni a prepber en la primera visita al
pediatra. El acmulo menstrual reten ido puede produci r dolor ab-
dom inal. Cu ra con la incisin y la evacuac in del conten ido vaginal
(Figura 4).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a ed icin
Figura 4. Amenorrea primaria por alteraciones mllerianas: sinequia
congnita de labios menores con himen imperforado
Fem inizacin t esticular, sndrom e de Morris o pseudohermafro-
ditismo masculino: el cariotipo es mascul ino: 46XY. Los testculos
estn bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales, con
riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de tes-
tosterona son los normales en el hombre, pero hay un dficit de los
receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la actuacin
de los andrgenos y provoca que dichos individuos tengan fenotipo
femenino normal, pero con ausencia de vello axilar y pubiano.
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o
pseudohermafroditismo femenino: se caracteriza por la presen-
cia de genitales externos mascu linizados y se diagnostica mediante
la demostracin de una produccin de andrgenos excesiva por la
corteza suprarrenal. Puede aparecer durante la vida intrauterina o de-
sarrollarse posnatalmente, dando lugar a la virilizacin de los genitales
externos (este sndrome es, en cierto modo, lo contrario del sndrome
de Morris). Este trastorno es el resultado de la deficiencia de una de las
m ltiples enzimas que son necesarias para la sntesis del cortisol su-
prarrena l. El cariotipo es normal (46XX). La clnica vara segn el dficit
enzimtico (HTA e hipoca liemia en el dficit de 17-a-hidroxilasa; viril i-
zacin y sndrome pierde-sa l en el dficit de 21-h idroxilasa). El dficit
ms frecuente es el de 21-h idroxi lasa.
Agenesia de vagina: es poco frecuente. Se detecta en la exploracin.
Amenorrea por anorexia o deportiva
Anorexia nerviosa: el 25% de las mujeres anorxicas desarrollan
amenorrea antes de que haya ocurrido una prd ida importante de
peso. Cursa con gonadotropinas d ism inu idas. La amenorrea se corri-
ge con la gana ncia de peso.
Amenorrea deportiva: hasta la m itad de las m ujeres que practican
ejercicio intenso y competitivo (ballet, gim nasia ... ) pueden presentar
amenorrea. Entre las causas que provoca n esta amenorrea destacan
las siguientes: dism inucin de peso y del porcentaj e de grasa corpo-
ral, aumento de esteroides sexua les, incremento de andrgenos y de
prolactina. Tambin aumenta la temperatu ra corporal y hay elevacin
de hormona del crecimiento, ACTH, ~-endorfinas y ~-l i potropina, de
forma que alteraran el patrn de descarga hipota lmica de GnRH.
Causas centrales
Amenorrea psquica: el estrs, el internamiento, el miedo al emba-
razo o a la sexua lidad pueden producir amenorreas tanto primarias
como secundarias, probablemente por la li beracin de corticotropi-
na (CRH), que inhibe la secrecin de gonadotropinas.
02 Amenorreas
Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos, he-
matomas, infartos, granulomas, etctera, lesionan el eje hipotlamo-
hipofisario e impiden el normal funcionamiento del ciclo menstrual.
Pubertad retrasada.
Hipogonadismo hipogonadotrpico.
Sndromes neurogerminales:
Sndrome de Kallman: ocurre una detencin en el crecimiento
del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con
defecto de la lnea media. Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e
infantilismo sexual. Se produce amenorrea primaria acompaa-
da de profundas alteraciones del olfato. Las gonadotropinas es-
tn descend idas. El cariotipo puede ser femenino o masculino.
Sndrome de Laurence-Moon -Bield: asocia diabetes, oligofre-
nia e hipogonadismo.
Snd rome de Alstrom: cursa con retinitis pigmentaria, sordera,
nefropata e hipogonad ismo.
Progeria: asocia calvicie prematura, cabe llo grisceo, cataratas,
atrofia muscular y del tejido cutneo. Lleva a la muerte en fases
tempranas de la vida.
Sndrome de Prader-Willi: cursa con hipotona, hipogonadis-
mo, hipomentia y obesidad (sndrome HHHO). Responden bien
al tratamiento con clomifeno.
2.2. Amenorreas secundarias
La amenorrea secundaria se define como la falta de menstruacin duran-
te al menos tres meses en una mujer que previamente ha tenido la reg la.
Entre las causas que la producen, estn las siguientes:
Origen uterino: sndrome de Asherman (sinequias uterinas tras le-
grados).
Insuficiencia ovrica: tambin llamado fallo ovrico prematuro
(FOP) o menopausia precoz. Consiste en un agotamiento folicu lar
antes de los 40 aos, lo que provoca un descenso de estrgenos
y, por tanto, una elevacin de gonadotropinas. Se incluyen en este
grupo el sndrome del ovario res istente (tras rad iacin o ciruga), en
el cual se produce una elevacin de las gonadotropinas, ya que el
ovario es res istente a ellas, a pesar de existir folculos ovricos no es-
t imulados. La etiologa del fallo ovrico prematuro es desconocida
en muchas ocasiones pero se han descrito causas genticas, autoin-
munitarias, etctera.
Tumores ovricos: en tumores grandes se puede ocasionar una
destruccin tota l del tej ido ov ri co sano. Por tanto, no se produce
ovu lacin y desapa recen las reg las.
Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms frecuente es la ame-
norrea hipotalm ica funciona l por ejercicio fsico, anorexia nerviosa
u otros trastornos psqu icos.
Hiperprolactinemia: todas aquellas causas que la provocan, tanto
tumorales (prolactinomas) como no tumorales (traumatismos).
Sndrome de Sheehan: amenorrea posparto por infarto hipofisario.
Constituye el motivo ms frecuente de panh ipopituitarismo en mu-
jeres en edad rep roductiva. Se caracteriza por una incapacidad para
la lactancia materna con involucin de la glndu la mamaria. Des-
pus aparece amenorrea (consecuencia de la anovulacin debido al
cese de produccin hipofisiaria de FSH y LH por necrosis isqumica
de la glndula) y la prdida del vello pubiano y axilar. Otros sntomas
son: asten ia, inapetencia, intolerancia al fro, mixedema, prdida de
pigmentacin de las arolas mamarias y de la regin genital y prdi-
da de peso que puede lleva r a la caquexia.

Tumores hi pofisa ri os secret ores de hormonas prot eicas: como
GH (acromegalia), TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas no se-
cretores que no se man ifiestan clnica mente hasta que no alcanzan
gran tamao (macroadenomas).
Craneofa rin gioma: el 60% de los casos presenta amenorrea por la
compresin hipofisaria directa de la propia glndula o del sistema
vascular que conecta el hipotla mo a la hipfisis.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etctera.
Enfermedades int ercu rrent es: insuficiencia ren al, diabetes.
Amenorreas psquicas: anorexia nerviosa, pseudociesi s ("emba razo
psicolgico") o estrs.
De origen supra rrenal o t iroideo: tanto el exceso como el defec-
to de esteroid es o de hormonas tiroideas pueden provocar ame-
norrea.
Ginecologa y obstetricia 1 02
da secuencia hormona l, algo fal la desde el punto de vista anatmico
en el tero (sndrome de Asherman), en el crvix o en la vagina (este-
nosis). Si tiene la regla, su endometri o funciona y la menstruacin tie-
ne paso libre hacia el exte ri or. Aho ra se ha acotado el problema : si te-
ro, crvix y vagina responden a la secuencia hormonal, el problema se
encuentra ms arriba : el ovario o el eje hi pot lamo-h ipfis is estn fa-
llando. Para dife renc iarlo, se determinan gonadotropinas hipofisarias.
Si estn elevadas (3-4 veces la cifra normal, que es 1O), se sospecha
disfuncin ovrica, ya que el eje hipotlamo-hipfisis funciona. Si son
baja s, el problema no est en el ovario, sino en el eje. Para diferenciar
si el fa ll o est en el hipot lamo o en la hipfi sis, se admini stra GnRH
si aumenta n las gonadotropinas, est sana la hipfisis y se sospecha
alteracin hi pota lmica. Si la hipfis is no responde a la GnR H, la causa
es hipofisa ri a (Figura S).

2.3. Diagnstico de la amenorrea Prueba de embarazo -----+- posit iva -------+-

negativa
Hiperprolactinemia
Ante una amenorrea, lo primero que hay que descartar es una ges-
Determinacin TSH y PRL ~ alterados - Hipertiroidismo...
tacin, y para el lo se realiza, en primer lug ar, un test de embarazo. (tratamiento etiolgico)

Si es positivo, se pensar en gestacin (o, con menor frecuencia, en no rma les
un coriocarcinoma de ovario productor de HCG) . Si es negativo, se
continuar el estudio. Se har dete rminaci n de TSH y PRL: si estn .___li_e_st_ d_e..;p_r_o.;:;.
ge _s_te_r_o_n a
_ _. ------->- reg la --~ L - - -
A-n o_ v_u_la_c_i_n_ __,

alteradas, se ll eva r a cabo un tratamiento etiolgico (la elevacin de no reg la
la TSH en el hipotiroidismo y de la PRL son las alterac ion es frec uen-
Alteracin
temente imp licadas) . Si so n norma les, se cont inuar el estudio. Se da Est r genos/ progestgenos - no regl a -
anatmica gen it al
una pequea cantidad de progesterona (5-1 O mg/da de acetato de
reg la
medroxiprogeste rona durante cinco das): si la paciente produce con

no rmal idad la 1a fase del ciclo, la proliferativa, pero no llega a ovu lar
M ed icin FSH y LH _.... elevadas - A lteraci n ovrica
y, por tanto, no ll ega a produci r progesterona, al administrarle esta
progesterona que le faltaba, tendr la regla, y se concluye que la causa baj as
era la anovu lacin . Si, a pesar de la progesterona, no tiene la regla, se
Test de Gn RH ~ sub e FSH ~ Alteraci n hipotal mica
continuar el estudio.
\ no sube FSH - Alteracin hipofisaria
Se administra entonces una combinacin de estrgenos y progest-
genos, durante tres meses. Si no tiene la regla, a pesar de una adecua- Figura S. Diagnstico de las amenorreas secundarias

" La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es la gesta-

Ideas clave 1!5
" La causa ms frecuente de amenorreas primarias son las disge-
nes ias gonada les. De estas, la ms habitual es el sndrome de
Turner, que se caracteriza por presentar talla baja y frecuentes
malformaciones (pterigin col/i, cubitus va!gus, renales, carda-
cas .. .). Su cariotipo puede ser 45XO o 45X0/46XX.
" El sndrome de Swyer es otra disgenesia gonadal pero, a dife-
rencia del de Turner, no presenta enanismo ni malformaciones
asociadas. Su cariotipo es 46XY. Es frecuente la asociacin con el
gonadoblastoma.
" El sndrome de Rokitansky es una alteracin en el desa rrollo
de los conductos de Mller, por lo que las pacientes presentan
agenesia uterina y de los dos tercios superiores de vagina. Su
cariotipo es 46XX. Son frecuentes las ma lformaciones renales.
cin. Por ello, es el primer paso en el diagnstico de las mu-
jeres en edad frtil que consu ltan por llevar tres meses sin la
regla.
" En el diagnstico diferencial de las amenorreas, se realiza-
r en primer lugar el test de supresin con gestgenos. Si
la pac iente menstra, presenta anovulacin . Si no regla, se
llevar a cabo una estimulacin combinada con estrgenos
y gestgenos. Si no sangra, hay que descartar las causas
orgnicas tales como el sndrome de Asherman (s inequias
uterinas).
" La valoracin de los niveles de gonadotropinas permitir co-
nocer el origen de las alteraciones del eje ovrico. Si estn al-
tas, el problema radica a nivel ovrico (por ejemplo, fallo ov-
rico precoz, resistencia a gonadotropinas ... ). Sin embargo, si
estn bajas, el problema es hipotalmico o hipofisario.
Manua l CTO de Med icina y Ciruga, 2.a edic in

tras la administracin de progestgeno, pero s lo hace al ad-

Casos clnicos .
Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea primaria. En la
exploracin se observa un fenotipo femenino normal pero con
ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Los genitales externos son femeninos de aspecto infantil y los
genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla es normal.
El cariotipo es 46,XX. Los niveles plasmticos de gonadotropinas
(FSH y LH) estn muy elevados. Cul de los siguientes diagns-
ticos corresponde a este cuadro?
1) Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin tes-
ticular).
2) Disgenesia gonadal tipo sndrome de Turner.
3) Disgenesia gonadal pura .
4) Defecto congnito de hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH).
ministrar un estrgeno junto con un progestgeno. Cul de
los diagnsticos que a continuacin se relacionan es el ms
correcto?
1) Sndrome de ovario poliqustico.
2) Fallo ovrico autoinmune.
3) Tumor hipotalmico o hipofisario.
4) Sndrome de dficit congnito de hormona liberadora de gona-
dotropinas (GnRH) .
RC 3
Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin regla. Se
manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha
perdido S kg en 8 meses. Actualmente pesa 47 kg (mide 1,65). El
test de gestacin es negativo. Cul es la causa ms probable de
su amenorrea?

RC3 1) Disgenesia gonadal.

2) Hipogonadismo hipogonadotropo.
Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea secundaria. 3) Sndrome de ovario poliqustico.
Los niveles plasmticos de gonadotropinas (LH y FSH) son in- 4) Himen imperfo rado.
feriores a 10 mUI/ml. Los niveles de prolactina y de hormona
tiroestimulante (TSH) son normales. La paciente no menstra RC 2

mal, FSH and LH levels are lower than 1O IU/mL. The most likely
Case Study Z::= diagnosis is:

A 24-year-old female consulting for secondary amenorrhea. 1) Polycystic ovary syndrome.

Physical examination does not show any relevant information. 2) Premature ovaran fa ilure.
The patient does not have menstruation after medroxyproges- 3) Gonadal dysgenesis.
terone acetate administration, 1O mg per day for 1O days, but 4) Craniopharyngioma.
has her menstruation after conjugated equine estrogens and
progestogens administration. Prolactin and TSH levels are nor- Correct answer: 4

02 Amenorreas
Ginecnloga y obste_trlcia__ _ ..
Sndrome de ovar1o poliqustico
(SOP)
ORIEf~TACION
Tema que es importante que se
ENARM estudie en detalle.
3.1. Concepto
El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es una afeccin muy frecuente,
aunque de etiologa desconocida, con una incidencia aproximada del
3-7% de las mujeres en edad reproductiva. Es un cuad ro clnico carac-
terizado por:
Clnica: aparecen con diferente frecuencia sntomas como: anovula-
cin/esterilidad, obesidad, hirsutismo/androgenizacin.
Alteraciones hormonales: est aumentada la LH, con niveles de
FSH bajos o inferiores a lo normal, por lo que la relac in LH/FSH es
mayor. Hay un incremento leve de andrgenos, aumento de la estro-
na y descenso de estrad iol.
Anatoma: ovarios grandes, nacarados, polimicroqusticos, con hi-
perplasia de la teca interna.
3.2. Etiopatogenia
La causa primaria se encuentra en discusin . Clsicamente, se ha descrito
lo siguiente:
Hay una elevacin de LH (probablemente por pulsos demasiado r-
pidos en la secrecin hipotalmica de GnRH).
Esta LH aumentada estimula en exceso la teca, ocasionando hiper-
plasia tecal.
La hiperplasia tecal genera una sobreproduccin de andrgenos
ovricos (hay que recordar que la principal misin de la teca es la
produccin andrognica).
Tambin se produce una hiperproduccin de andrgenos suprarre-
nales. Existe alteracin en la regulacin enzimtica de P450cl7. Esta
enzima es responsable de la actividad de otras enzimas ovricas y
suprarrena les implicadas en la sntesis andrognica por lo que au-
mentan los andrgenos. Este aumento puede provocar obesidad,
hirsutismo y anovu lacin (recurdese que un ambiente andrognico
excesivo provoca atresia folicular) .
Adems, los andrgenos circulantes son convertidos a estrona en la
grasa perifrica (aumentada por la situacin de obesidad en relacin
con el exceso andrognico).
La insulina estimula la actividad aromatasa en las clulas de la gra-
nu losa, convirtiendo los andrgenos de la teca en estrgenos. Pues
bien, en las mujeres con SOP hay una insulinorresistencia (clave en
la etiopatogenia), que contribuye al aumento de andrgenos al no
poder ser estos transformados en estrgenos al nivel de la granulosa.
La obesidad agrava el grado de resistencia a la insu lina que pueda
existir, y constituye un factor importante de mantenimiento de la
anovu lacin crnica. Es conveniente recordar el papel preponderan-
te de la hiperinsulinemia en el denominado sndrome metablico
ca racterizado por: resistencia a la insulina, obesidad, HTA. dislipemia,
hipertrigliceridemia, diabetes tipo 11, anomalas de la coagulacin y
del metabolismo esteroideo. Estas alteraciones implican un riesgo
muy elevado de enfermedad cardiovascular que pueda resultar en
enfermedad coronaria .
3.3. Anatoma patolgica
Macroscpicamente, los ovarios pueden estar agrandados, tienen la su-
perficie lisa y son de color grisceo.
Microscpicamente, hay engrosamiento y fibrosi s de la albugnea (cp-
su la que rodea al ovario). La granulosa est poco desarrollada. La hiper-
plasia de la teca interna es lo ms caracterstico. Hay aumento de la zona
medu lar ovrica.
3.4. Clnica
No hay ningn signo ni sntoma constante ni patognomnica. Las pa-
cientes suelen acudir por esteri lidad, trastornos menstruales o hirsutismo
(Figura 6):
Esterilidad: es el sntoma ms frecuente (presente en el 73% de los
casos). Se debe a la fa lta de ovulacin.
Trastornos menstruales: la menstruacin suele comenzar en la pu-
bertad de forma normal y, varios aos despus, se inicia el trastorno
en forma de oligomenorrea y de baches amenorreicos.
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 2.a edicin
Hirsutismo, acantosis nigricans, obesidad (tpicamente androide
con un cociente cintura/cadera > 0,85) y acn, acompaado a veces
de alopecia. Varan en intensidad y en frecuencia. El grado de hirsu-
tismo puede cuantificarse mediante la escala de Ferriman y Gallway.
Resistencia a la insulina: que afecta a casi la m itad de las pacientes
con SOP. El 40% de las mujeres con diabetes tipo 11 durante la edad
rep roductiva tienen.
Trastornos me nstrua les
Figura 6. Cln ica del SOP
En el SOP hay anovulac i n, po r lo que el ri esgo de
padecer c ncer de ova ri o es menor.
Recuerda
3.6. Tratamiento
3.5. Diagnstico
Depende de la forma de presentacin de este sndrome.
Clnica: la sintomatologa es muy variable, si bien las manifestaciones
clnicas tpicas son: anovulacin, hiperandrogenismo e infertilidad.
Laboratorio: el aumento de LH y la disminucin de FSH provocan una
relacin LH/FSH >2.5. Tambin se produce un incremento de andr-
genos ovricos. Estn elevadas la testosterona libre, la DHEA y la an-
drostendiona. Disminuye la SHBG. Las concentraciones de SHBG estn
controladas por un equilibrio de influencias hormonales en su sntesis
heptica. La testosterona es inhibidora m ientras que los estrgenos y la
tiroxina son estimu ladores. Hay aumento de la estrona. La progestero-
na est ausente en la segunda mitad del ciclo, por lo que no se eleva la
temperatura en este periodo (la curva de temperatura es monofsica).
Ecografa: la ecografa transvaginal debe cumplir los siguientes
criterios para sospechar SOP: presencia de 12 o ms fo lculos con
dimetros de 2-9 mm y/o un volumen ovrico mayor de 1O mi. La
combinacin de los criterios ecogrficos y hormonales (elevacin de
LH, disminucin de FSH y elevacin de andrgenos) perm ite diag-
nosticar SOP con alta sensibil idad (98%) y especificidad (93%).
Resistencia a la insulina: la insulinoresistencia no se considera un
cr iterio diagnstico para SOP, pero su identificacin permite cono-
cer aquellas pacientes que se beneficiaran con un enfoque hacia la
reduccin de la resistenc ia a la insulina . Se evala med iante la sobre-
carga ora l de g lucosa con 75 gramos. Es recomendab le realizar una
prueba oral de to lerancia a la g lucosa a todas las mujeres co n SOP
03 Sndrome de ovario poliqustico (SOP)
y, en aquellas que presentan un elevado riesgo de desarrollar diabe-
tes mellitus tipo 2 (fuerte historia familiar de diabetes, IMC superior
30 kg/m 2, antecedentes diabetes gestacional), repetirla anualmente.
Tambin es posible evaluar la resistencia a la insulina mediante el
clculo del HOMA (insulinorresistencia si los valores se encuentran
por encima de 3.90) o QUICKI (valores norma les por encima de 0.33).
Sndrome metablico: se realiza usando los siguientes criterios: in-
cremento de la presin sangunea (mayor o igual a 130/85 mmHg),
incremento de la circunferencia de cadera (mayor o igual90 cm), ele-
vacin de la g lucosa en ayunas (mayor o igual 100 mg/dl), disminu-
cin de los niveles de HDL lipoprotenas (menor o igual a 50 mg/dl) y
elevacin de los niveles de triglicridos (mayor o igual a 150 mg/ dl).
Laparoscopia: permite apreciar el aspecto del ovario y tomar biop-
sias para estudio anatomopatolgico.
Anatoma patolgica: aunque proporciona el diagnstico de certe-
za, es poco habitual realizarla.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con el hiperandrogenis-
mo de causa suprarrenal por dficit enzimticos congnitos de tipo
parcial, como la 21-h idroxilasa, y con tumoraciones secretantes de
esteroides androgn icos. Y tambin con variaciones en los niveles
de esteroides por alteraciones en la concentracin de protena trans-
portadora de esteroides sexuales (SHBG).
Para rea lizar el diagnstico de SOP es recomendable utilizar los crite-
rios internacionales establecidos por diferentes sociedades cientficas
(ESHRE/ASRM). Para ello es preciso q ue cump lan dos de las siguientes
t res ca ractersticas despus de la exclusin de trastornos relacionados:
Oligovulacin y/o anovulacin.
Datos cln icos o bioqumicos de hiperandrogenismo.
Ovarios poliqusticos, defin idos segn ecografa transvag inal. Con
que la imagen ecogrfica sea en un solo ovario es suficiente.
Prdida ponderal: constituye la primera opcin teraputica en pa-
cientes obesas. La prdida de peso puede reducir el hiperinsulinismo
e hiperandrogenismo, reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y enferme-
dad cardiovascu lar, regu larizar la menstruacin y mejorar las posibi-
lidades de gestacin.
Oligomenorrea y/o amenorrea: los anticonceptivos orales consi-
guen regularizar las reglas en estas pacientes, reducir el riesgo de ade-
nocarcinoma de endometrio y frenar el exceso de sntesis de andr-
genos. En aquellas pacientes que no deseen tomar anticonceptivos,
deber prescribirse la toma de gestagnos para inducir una hemorra-
gia por deprivacin por lo menos cada 3-4 meses.
Hi rsutismo: para su tratamiento sintomtico, se administrarn an-
ticonceptivos orales, que disminuyen la produccin de esteroides
suprarrena les y ovricos, reduciendo el hirsutismo hasta en 2/3 de
las pacientes. Si fuera preciso, se asociar un antiandrgeno (espiro-
nolactona, acetato de ciproterona, flutamida, cimetidina, finasterida,
dexametasona, prednisona ... ). Ante cualquier tratamiento antian-
drognico en mujeres frtiles debe de asegurarse la anticoncepcin
efectiva para evitar el riesgo de feminizacin o teratogenia sobre el
feto. Los antiand rgenos de efecto prolongado deben suspenderse
al menos 2 meses antes de buscar gestacin.
lnsulinorresistencia: en pacientes que presenten alteraciones en
el metabolismo hid rocarbonado est demostrada la utilidad de anti-
diabticos ora les sensibilizadores a la insuli na (metformina). La met-

fo rmina no slo mejora la sensibilidad a la insuli na, sino tambin el
hiperand rog enismo, disminuye la concentracin de LH y aumenta la
SHBG. Un aspecto novedoso lo con stituye la utilizacin de la metfor-
mina durante el emba ra zo que pa rece mejorar las tasas de aborto y
de diabetes gestac iona l, sin efectos teratogn icos.
Est erilidad: el tratamiento se hace de la siguiente manera:
Induccin de la ovu lacin:
Citrato de clomifeno: es el t ratamiento ms usado. Induce la
ovu lacin, incl uso, a veces, ovulaciones mlti ples. Se conside-
ra acepta ble su em pleo dura nte un mximo de doce meses.
Gonadotropi nas: la FSH q ue se aporta refu erza el dficit
de FSH endgena. Entra a ri esgo de sndrome de hiperes-
tim ulacin ovrica y de emba razo mltiple.
Ideas clave J?S
" El sndrome de ovario poliqust ico es una alteracin muy fre -
cuente, de etiologa desconocida, que se caracteriza por una
elevacin de LH con niveles de FSH normales/ bajos, por lo que
el cociente LH/ FSH est aumentado (> 2,5) .
" Un elevado porcentaje de mujeres con ovario poliqustico su-
fren alteraciones metablicas (sndrome X), por lo que es muy
frecuente la asociacin de: resistencia a la insulina, obesidad,
hipertensin, dislipemia, hipertrigliceridem ia, diabetes tipo 11,
anomalas de la coagulacin y del metabolismo esteroide. Todas
estas alteraciones implican un elevado riesgo cardiovascular.
" Los sntomas tpicos son obesidad, trastornos menstruales (oli-
gomenorrea, opsomenorrea), hirsutismo, resistencia insulnica
y esterilidad. Esta ltima es el sntoma aislado ms frecuente y
Casos clnicos
Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm, peso 102 kg), con an-
tecedentes de un aborto espontneo hace tres aos y diagnosti-
cada de sndrome de ovario poliqustico. Actualmente lleva dos
aos de bsqueda de embarazo sin xito. Cul sera su primera 3)
recomendacin para alcanzar dicho objetivo?
1) Fecundacin in vitro.
2) Inseminacin artifici al intraconyuga l (I AC).
3) Metformina.
4) Prdida de peso.
RC: 4
Case Study
A 25-year-old female was admitted to hospital for evaluation of
amenorrhea. Menarche occurred at age 11 and she had regular
spontaneous menses at 34-day intervals lasting for four days.
During the previous six months, she had had three menstrual
bleeds. She had signs of clinical hyperandrogenism represen -
ted by the presence of hirsutism (Ferriman-Gallwey score of 9)
and persistence of acne. Physical examination revealed mode -
rate obesity (149 cm, 55 kg). Serum gonadotropin levels were:
Ginecologa y obstetricia 1 03
Ca bergol ina (u otros anlogos de la dopami na como bromo-
cript ina, lisurida, etctera): si la PRL est alta.
Destruccin ovrica parcial con elec t roca ute rizacin o
con lser por va lapa roscpica (drilling): hace q ue dism i-
nuya la sntesis de andrg enos, estabi lizndose la relacin
LH/FS H (an ti guamente se rea lizaba resecci n cuneifor me del
ova ri o) .
La te ndenc ia actua l para el tra tam iento de la este ri lidad en el
SOP es usa r, como prime ra o pcin, clo m ifeno y metformi na . Si
fa ll a, se em p lea n go nadotropi nas co m o segun da o pci n y, si
nu eva mente se fracasa, des trucci n parcial del ovario po r va la-
parosc pica .
est motivada por la anovulacin crnica que presentan estas
pacientes.
" En el d iagnstico, es preciso la combinacin de un criterio cl-
nico y uno bioqum ico (cocient e LH/FSH elevado, aumento de
andrgenos ovricos, elevacin de testosterona y DHEA) junto
con la confirmacin ecogrfica (1 O o ms folcu los de peq ue-
o tamao subcorticales, con aumento del estroma), si bien el
diagnstico de certeza es la comprobacin de hipertecosis en
una biopsi a ovrica.
" El tratamiento en las mujeres que no deseen gestacin ser con
anticonceptivos hormonales, solos o asociados a frmacos anti-
andrognicos. Si buscan gestacin, se deber inducir a la ovu la-
cin con citrato de clom ifeno o gonadotropinas. Si se fracasa, se
intentar una destruccin ovrica parcial con electrocauteriza-
cin por va laparoscpica (drilling ovrico) para, posteriormen-
te, volver a intentar inducir la ovulacin.
Ante una paciente de 28 aos con un ndice de masa corporal
(IMC) > 30, baches amenorreicos, acn, hirsutismo y esterilidad
de dos aos de evolucin, cabra pensar en:
1) Hipoti ro id ismo.
2) Fallo ovrico precoz.
Snd ro me de ova ri os pol iq usticos.
4) Amenorrea hipogonadotropa.
RC: 3
FSH 5 mU I/mL and LH 12.5 mUI/mL. Serum testosterone and
androtendione levels were increased. lndicate the first step to
undertake regarding this patient:
1) Weight loss.
2) Clomiphene cit rate.
3) Com bined oral contra ceptive.
4) Spi ro nolacto ne.
Correct answer: 1

Metrorragias
Este tema es poco importante.
ORIENTACIN Hay que centrarse
ENARM fundamentalmente
en las Ideas Clave .
4.1. Clasificacin de las hemorragias
uterinas
Las hemorragias uterinas se clasifican en los siguientes t ipos:
No cclicas: cuando el sangrado es independ iente de la reg la. Se
llama metrorragia.
Cclicas: si el sangrado es cc lico, pueden ser:
Hipermenorrea o menorragia: prdidas en una cantidad
superior a 180 mi o de duracin de ms de siete das, o ambas
que ocurren con interva los regulares.
Polimenorrea: la menstruacin es ms frecuente (intervalos en la
regla de menos de 21 das), pero normal en ca ntidad y du racin .
4.2. Causa de la hemorragia
Las causas de la hemorragia son las siguientes:
Orgnicas: tumores malignos, tumores benignos (miomas, plipos),
eritroplasia, traumatismos, endometriosis, coagu lopatas, conges-
t in venosa secundaria a insuficiencia cardaca, HTA asociada a arte-
riosclerosis de los vasos uterinos, cirrosis, etctera .
Disfuncionales: no hay lesin orgnica, sino alteracin en la regula-
cin endocrina del ciclo. En la mayora de los casos se encuentra un
endometrio proliferativo simple o hiperplsico. Son ms frecuentes tras
la menarquia y en la perimenopa usia debidas a ciclos anovu latorios.
4.3. Diagnstico
Se debe estar alerta ante toda hemorragia gen ital, ya que es el principa l
sntoma, y habitualmente el ms precoz, de la mayora de los tumores
genitales. Ante un cuadro de metrorrag ia es importante descartar los po-
1
Ginecologa y obstetricia_
sibles procesos orgnicos que pueden estar asociados a los episodios de
sangrado. Para el lo se dispone de:
Exploracin ginecolgica: ayuda a descartar patologa en genitales
externos, vag ina, crvix o tumorac iones uterinas causantes del san-
grado, as como la presencia de traumatismos o cue rpos extraos.
Ecografa: es la primera prueba diagnstica en pacientes con hemo-
rragia para identificar alteraciones estructura les.
Histeroscopia: perm ite visua lizar la cavidad endometrial al m ismo
t iempo que obtener muestras de biopsias. Estara indicada en mujeres
peri menopusicas o postmenopusicas con metrorrag ia para descar-
tar el cncer de endometrio o las lesiones prema lignas (h iperplasias) y
en mujeres con un aumento del grosor endometrial por ecografa (por
encima de S mm en mujeres postmenopusicas y de 12 mm en mu-
jeres perimenopusicas). Es mejor realizarla una vez que la paciente ha
dejado de sangrar, ya que el sangrado dificulta la visualizacin de la
cavidad endometrial. Si no se dispone de la histeroscopia para la toma
de biopsias se podr optar por el legrado fraccionado.
No se debe t ratar hasta haber llegado a un diagnstico mediante explo-
racin, cito loga, co lposcopia, ecografa, histeroscopia, laparoscopia, etc.
Mujer perim enop usica o postmenopusica co n me-
trorrag ia: descartar adenoca rc inoma de endometr io
co n histeroscopi a con toma de b iopsias.
4.4. Tratamiento
El tratam iento debe persegu ir los siguientes objetivos:
Cohibir la hemorragia.
Evitar recidivas.
Tratar la anemia ferropnica.
Cohibir la hemorragia
No hormonal:
Antifibrinolticos: disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Ac-
tan reduciendo los niveles de plasmingenos por lo que reduce la
fibrinlisis. El ms utilizado es el cido tranexm ico. Los efectos se-
cundarios asociados a su utilizacin son nuseas, vm itos y diarreas.
 Ginecologa y obstetricia 1 04
AINE: inhiben la prostaglandinasintetasa y, por tanto, los nive-
les endometriales de prostagland inas vasod ilatadoras. Son muy
uti lizados el cido mefenm ico, el ibuprofeno y el naproxeno. La
reducc in del sangrado menstrual, de manera global, alcanza
un 30%. Los efectos secunda rios ms important es son los gas-
trointestinales, siendo su incidencia baja y no grave. Se debe n
usar con precaucin en muj eres con antecedentes de ulcus, he-
morragia digestiva o en pacientes con insuficiencia renal.

Hormonal: las pautas e indicaciones son com plejas y variadas. En

genera l, se emplearn :
Estrgenos: se usan en hemorragias agudas y en endometrios
atrficos, ya que al estimula r la prolife racin endometrial frenan
el sangrado. Son de eleccin los estrgenos equ inos conjugados
intravenosos aunq ue tambin se pueden usar preparados ora les.
Estrgenos ms gestgenos: se emplean en hemorragias mo-
deradas (etinilestradiol ms acetato de noretisterona).
Progest genos: se administran diariamente del 5 al 26 da Vasos uterinos
del ciclo, ayudando a controlar la prdida hemtica a corto
plazo, siendo especialmente tiles en casos de endometrios Li gamento
hiperplsicos proli ferativos. redondo
DIU-Levonorgestrel: reduce el sang rado en ms del 95% de
los casos tratados con benefi cio mximo a los 6 meses. Especia l-
mente til en muj eres que no deseen gestacin.
Danazol : es un esteroide sinttico que inhibe la esteroidognesis
en el cuerpo lteo, bloquea ndo el pico de FSH y LH, por lo que
produce un aumento de and rgenos y descenso de estrgenos.

Quirrgico:
Legra do endometrial: es un mtodo eficaz para contener la
hemorragia de forma rpida y adems proporciona material
para estudio histolg ico, aunque requie re hospitalizacin y
anestesia, por lo que no debe ser utilizado como medida tera-
putica de primera eleccin. Est ind icado en mujeres con ane-
mia intensa de causa ginecolg ica.
Ablacin-reseccin endometrial: son tcnicas que buscan la
destruccin (ablacin) o extirpacin (reseccin) del endometrio,
incluyendo 1-3 mm del miometrio subyacente para destruir la
capa basal del endometrio y as reducir la cantidad de sangrado o
producir amenorrea. Son proced imientos efectivos con tasas de
satisfaccin elevadas, siendo una alternativa til cuando fracasa el
tratamiento mdico en mujeres mayores de 40 aos, con tamao
uterino menor de 11 cm, con enfermedades sistmicas que incre-
menten el riesgo anestsico y sin deseos de embarazo posterior.
Histerectoma: es el proced imiento ms radica l y defin itivo y
est ind icado cuando el tratam iento mdico fa lla en mujeres
que no desean ms descendencia, o en aq uellas en las que el
examen anatomopatolgico demuestre una hiperplasia endo-
metrial atpica (Figura 7).
Figura 7. Histerectoma abdominal
Evitar recidivas
Una vez contenido el episodio agudo, se debe regularizar el ciclo para
evitar recidivas:
Si el endometrio es proliferativo, no hay ovu lacin y es una mujer
joven que desea descendencia, se induce a la ovulacin (clomifeno,
gonadotropinas, anlogos de GnRH).
En mujeres que no desean descendencia, se pautan anticonceptivos
ora les, durante un periodo que oscila entre los 3 y 6 meses.
En mujeres posmenopusicas co n metrorrag ia recidivan te, se indica
histerect om a.
Tratar la anemia ferropnica
Se debe evaluar la situacin hematolgica con hemog rama y estudio de
coagu lacin, y si existe anemia, tratarla.

d iagnstico de eleccin es la biopsia dirigida por histeroscopia,

Ideas clave ES
" Las metrorrag ias pu eden t ener una cau sa orgnica (tumores
malignos o ben ignos, endometriosis, coa gulopatas. ..) o di s-
funcion al (a lteraciones en la regulacin hormonal del ciclo ov-
rico, sobre todo debidas a ciclos anovulatorios).
" Es fundam ental realiza r un estudio histolg ico, ya que puede
t rata rse del primer sntoma de un tumor genital. Por ello, el
y si no se dispone de la histeroscop ia, se realizar un legrado
fra cci o nado.
" En el t ratam iento, es pos ible uti lizar est rgenos solos o com-
binados con gestgenos, progestge nos en seg unda fase
del ciclo, danazol, antifibrino lticos y AIN E. Otra alternativa
de tratamiento es la ciruga, pud iendo rea lizar legra do ute-
rino, histeroscopia quirrgica, ab lacin endometrial o histe-
rectoma.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 ed icin

ultrasound showed numerous vessels within the tumor. Labo-

Case Study ratory analysis revealed a decreased hemoglobin level of 8.2
g/dL. Which do you think is the most correct treatment for this
A 45-year-old woman (gravida 2, para 2) presented distension patient?
of the lower abdomen. Past medical history is unremarkable,
with no history of abdominal or pelvic surgery or episodes of 1) Medroxyprogesterone acetate.
genital bleeding. Uterine myoma had been diagnosed age 40, 2) Myomectomy.
but no treatment was performed, as she remained asympto- 3) Uterine artery embolization.
matic. Interna! examination showed an unmovable uterine tu- 4) Abdominal hysterectomy.
mor and marked deviation of the uterine cervix. Transvaginal
ultrasonograhy revealed a 25 x 35 cm uterine tumor. Doppler Correct answer: 4

04 Metrorragias
 Control de la fertilidad

Tema muy significativo, as que

5.2. Mtodos naturales
no hay que dejar de estudiarlo,
sobre todo lo referente a los
anticonceptivos hormonales Los mtodos natu rales son los siguientes:
y al dispositivo intrauterino. Ogino: se ha de tener en cuenta que la ovulacin ocurre el da 14, y
que el vu lo puede ser fecundado slo durante 24-36 horas, se ca l-
cula el periodo frtil o de inseguridad en func in de la duracin del
ciclo ms largo y del ms corto.
5.1. Eficacia contraceptiva Lactancia materna: du rante la lactancia, los niveles elevados de
prolactina suprimen en un grado va riable el eje hipotlamo-hipofi-
sario, pero los niveles de PRL varan considerablemente y es imprevi-
Se acepta que la eficacia de los distintos mtodos, de mayor a menor sible la duracin de la amenorrea.
eficacia, es la siguiente: Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro. Sus inconvenien-
l. La esterilizacin quirrgica masculi na (vasectom a) y femenina tes son: existe capacidad fecundante del espermatozoide en vulva;
(bloqueo tubrico) son los mtodos m s eficaces, estn en el mismo previa a la eyacu laci n se produce fuga espermtica; puede generar
nivel que los modernos anticonceptivos hormonales. frustracin as como hipertrofia prosttica, sndrome de congestin
2. El dispositivo intrauterino (DI U) es el siguiente en eficacia. pelviana, frigidez e insatisfaccin sexual.
3. Le siguen el diafragma y el preservativo, con un nivel similar Temperatura: el periodo de "segu ridad " empieza la noche del tercer
entre s. da de hipertermia confirmada y finaliza con la llegada de la mens-
4. Algo menos eficaz es la esponja. truacin (hay que recordar que en la ovulacin se produce un au-
S. Menos eficaces se muestran los mtodos naturales, como los del mento de la temperatura por encima de 37 oc
debido a la accin
ritmo, la temperatura, etctera, y por debajo de el los, el coito inte- hipertrmica de la progesterona).
rrumpido (Figura 8).

5.3. Mtodos de barrera

Los mtodos de barrera son los siguientes:

B Preservativo masculino: el nmero de fallos de este mtodo des-
ciende considerablemente si se le asocian espermicidas. Es el mto-
do anticonceptivo de eleccin en el varn joven. Menos usado que
l es el preservativo femen ino.
A Diafragma: es indispensable el empleo conjunto del mismo con una
crema espermicida. Est indicado en casos de intolerancia a la pldora y
en aquellas mujeres en las que la colocacin de un DIU no es aconseja-
ble. No debe usa rse en caso de anomalas morfolgicas y tampoco en
el pos parto in mediato (deben pasar entre tres y cinco meses).
Espermicidas: el objetivo de los esperm icidas es doble: el bloqueo
mecn ico del cue llo y la destru ccin de los espermatozoides. La
mxima proteccin se obtiene aplicando conjuntamente el esper-
micida con un anticonceptivo de barrera tipo preservativo. Ofrecen
una proteccin relativa frente a ETS.
Figura 8. Mtodos anticonceptivos: (A) AO, (B) DIU, (C) preservativo, Esponjas vaginales: se trata de discos cilndricos que poseen esper-
y (D) Diafragma micida. Absorben el semen y destruyen los espermatozoides.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
S.4. Dispositivo intrauterino
Mecanismos de accin
El dispositivo intrauterino (DIU) posee varios mecan ismos de accin:
Todos ellos provocan una reaccin inflamatoria local a un cuerpo ex-
trao que produce un aumento de la permeabilidad capilar, edema
endometrial e incremento de los macrfagos, ejerciendo un efecto
espermicida y antii mplantatorio sin descartarse actuacin alguna so-
bre la motilidad t ubri ca .
Los DIU liberadores de cobre ejercen una accin gameticida (sobre
todo espermicida) lo que dificu lta la fertilizacin. El cobre potencia la
accin espermicida y, por tanto, eleva la eficacia anticonceptiva. Su
efecto es dosis depend iente: a mayor carga de cobre, ms alta eficacia
anticonceptiva durante ms tiempo.
Los DIU liberadores de levonorgestrel (LNG) ejercen adems un
efecto sobre el endometrio, lo que lo hace hostil a la migracin de
los espermatozoides, por lo que dificulta la fertilizacin. Esta accin
se ve reforzada por la produccin de un moco cervica l de caracters-
ticas gestagnicas, barrera impenetrable para los espermatozoides.
Se puede insertar a partir de las seis semanas tras el parto, ya que no
afecta a la cantidad ni a la calidad de la leche materna y no ocasiona
efectos negativos sobre el recin nacido. En el 20% de las mujeres,
la regla desapa rece por completo, lo que no entraa ningn riesgo
para la mujer. Este DI U, a diferencia de los otros, permite un aumento
de los niveles de hemoglobina y ferritina, reduce el riesgo de enfer-
medad inflamatoria plvica y disminuye el riesgo de emba razo ect-
pico respecto a otros dispositivos. Tambi n red uce la incidencia de
miomas y mejora la dismenorrea.
Contraindicaciones
No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU en las sigu ientes
situaciones:
Embarazo confi rm ado o sospechado.
Hemorragia genital sin filiar.
Infecciones plvicas agudas, recientes o recurrentes.
Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagu lantes. En
este caso no est contraindicado DIU-LNG.
Distorsiones graves de la cavidad uterina o cervical, congnitas o ad-
quiridas.
Neoplasia genita l.
Endometritis posparto, aborto infectado.
Enfermedad de Wilson (contra indicado DIU-Cu) .
Momento de la colocacin
Durante la menstruacin.
Tras la primera regla despus de un aborto precoz.
Tras la segunda menstruacin despus de un parto, o al menos seis
semanas posparto, o tras un aborto tardo.
Embarazo y DIU
Ante un embarazo en una mujer portadora de DI U, es prioritario estable-
cer si se trata de una gestacin intrauterina o ectpica. Si se confirma que
el embarazo es intrauterino, si el DIU no se extrae, existe un SOo/o de riesgo
de aborto si bien no est descrito un aumento de malformaciones fetales
ni de partos pretrmino.
05 Control de la fertilidad
Embarazo ectpico y DIU
El DIU previene mejor el embarazo normal que el ectpico, por lo que
la frecuencia relativa de este ltimo aumenta. Adems el DIU favorece
la enfermedad inflamatoria plvica (EIP), que es un facto r de riesgo para
el embarazo ectpico. La frecuencia de gestacin ectpica crece con el
tiempo de uso del DIU.
EIPy DIU
El factor determinante de desarrol lar EIP en las mujeres portadoras de DIU
est directamente relacionado con las ETS. El riesgo atribuible al DIU se en-
cuentra en relacin con el proceso de insercin y aparece, sobre todo, en los
tres primeros meses tras su colocacin. Ante la sospecha de EIP, se deben ha-
cer cultivos, iniciar el tratam iento emprico con antibiticos y extraer el DI U.
S.S. Anticoncepcin hormonal
Los anticonceptivos hormonales combinados son frmacos compuestos por
un estrgeno y un progestgeno, ambos sintticos, que pueden administrar-
se por distintas vas (oral, parenteral, transdrmica, vaginal) y cuyo mecanismo
de accin es la inhibicin de la ovulacin, lo que les confiere una alta eficacia
anticonceptiva, reversible tras la suspensin de su administracin.
El estrgeno presente en todos los preparados comerc ializados es el eti-
ni lestrad iol. La dosis es va riabl e osci lando entre 50 y 15 1-1g diarios.
Se util izan m ltiples progestgenos en los diferentes preparados dispon i-
bles. Todos ellos se caracterizan por presentar una potente actividad anti-
gonadotrfica (que les confiere la alta eficacia anticonceptiva), progesta-
gnica y antiestrognica. La diferencia entre ellos radica en la capacidad
para interaccionar o no con receptores de and rgenos, glucocorticoides o
mineralcorticoides, por lo que puede as presentar actividad g lucocorticoi-
dea, and rognica, antiandrognica o antim ineralcorticoidea .
Se dispone de los siguientes progestgenos:
Acetato de ciproterona: presenta potente actividad antiandrognica
por lo que resulta de gran ayuda en el tratamiento del acn, del hirsutismo
y de la hi pertricosis. Posee tambin una leve actividad glucocorticoidea
Levonorgestrel: pertenece a la segunda generacin de gestgenos
y presenta una leve actividad andrognica por lo que modifica el
perfillipdico, aumenta ndo el nivel de triglicridos y el de LDL, dismi-
nuyendo el de HDL.
Gestodeno, desogestrel, etonogestrel: son los llamados gestgenos
de tercera generacin. Tienen menor actividad andrognica lo que de-
termina una alteracin ms pequea del perfillipdico; sin embargo, pre-
sentan un mayor riesgo tromboemblico venoso en combinacin con el
etinilestradiol que la combinacin de levonorgestrel con etinilestradiol.
Norgestimato: se comporta como los gestgenos de tercera gene-
racin en cuanto al metabolismo lipdico y como el levonorgestrel
en lo referente al riesgo tromboemblico.
Drospirenona: presenta una marcada actividad antiandrognica,
si bien es menos potente que el acetato de ciproterona. Posee ac-
t ividad antimineralcorticoidea por lo que evita en mayor o menor
medida los efectos colatera les debidos a la retencin hdrica.
Acetato de clormadinona: con una estructura muy similar a la pro-
gesterona, t iene una elevada accin antiandrognica que slo es su-
perada por el acetato de ciproterona.

Mecanismo de accin
Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback negativo que in-
hibe la liberacin hipot almica de GnRH .
Impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la secrecin pulstil
de GnRH, responsable del pico preovulatorio de LH.
En el ovario inhiben la ovulacin, puesto que no se ha producido el
pico preovu latorio de LH.
Cambian la capacitacin espermtica, espesan el moco cervical y al-
teran el medio vagina L
Varan la contraccin uterina, dificultando el transporte de los esper-
matozoides.
Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dificultando la fe-
cundacin.
Modifican la estructura endometrial e impiden la implantacin.
Clasificacin
La clasificacin de los anticonceptivos hormonales se realiza en funcin
de diferentes aspectos:
Segn la dosis administrada a lo largo del ciclo:
Monofsicos: llevan una dosis constante de estrgenos y ges-
tgenos a lo largo del ciclo. Son los ms empleados.
Bifsicos: todos los comprimidos contienen ambos esteroides;
sin embargo, durante los pri meros das, la dosis de gestgenos
es menor.
Trifsicos: la dosificacin de estrgenos y gestgenos se hace
en tres niveles diferentes, segn los das del ciclo.
Segn la forma de administracin:
Orales.
Parenterales.
Sistemas de liberacin continuada:
Anillo anticonceptivo vaginal: libera 15 ~g de etilinilestra-
diol y 120 ~g de etonogestrel; se coloca en la vagina la pri-
mera semana posmenstruacin y se retira una semana cada
21 das.
Implantes subdrmicos: son barritas con etonogestrel
que se insertan bajo anestesia local en la cara interna del
antebrazo o el brazo. Duran entre tres y cinco aos.
Parches: la absorcin es transdrmica y el recambio es
semanal, liberando diariamente 20 ~g de etilini lestradiol y
150 ~g de norelgestromina.
La eficac ia del antico nceptivo o ral depende del ges-
tgeno
Efectos beneficiosos
Sus efectos beneficiosos son los sigu ientes:
Ciclo menstrual:
Regu lan el ciclo menstrual, por lo que resultan tiles en el ma-
nejo de las hemorragias disfunciona les.
Disminuyen el sangrado menstrual, siendo beneficiosos en el
tratamiento de menorragias e hipermenorreas funcionales, dis-
minuyendo la incidencia de anemia ferropnica de origen gine-
colgico.
Ginecologa y obstetricia 1 05
Mejoran la dismenorrea y el dolor periovulatorio.
En algunas mujeres pueden resultar eficaces para el sndrome
premenstrual al aliviar algunos de sus sntomas.
Embarazo ectpico: su aparicin es excepcional g ra cias a la eleva-
da eficacia anticonceptiva que presentan.
Enfermedad inflamatoria plvica: su incidencia es ms baja en
las mujeres usuarias y adems presentan cuadros de menor gra-
vedad.
Enfermedad benigna de la mama: disminuye la aparicin de en-
fe rmedad fibroqustica y de fibroadenomas.
Quistes ovricos: se reduce el riesgo de aparicin de quistes fun-
cionales.
Acn, hirsut ismo y seborrea: cualquier preparado mejora esta
sintomatologa, ya que inducen un incremento en la sntesis de la
protena transportadora de hormonas sexuales (SHBG), por lo que
desciende la testosterona libre activa. Adems los preparados que
contienen acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, dros-
pirenona o desogestrel son ms beneficiosos por su efecto antian-
drognico.
Osteoporosis: existe un efecto protector sobre la densidad mineral
sea que aumenta con una mayor duracin de uso.
Dism inuyen el riesgo de cncer de endometrio.
Reducen la incidencia del carcinoma epitelial de ovario, incluso
en mujeres con historia familiar o con m utaciones genticas, al inhi-
bir la ovulacin.
Efectos adversos menores
Los efectos adversos menores son los siguientes:
Nuseas y vmitos, secundarios al contenido de estrgenos del pre-
parado. Tienden a desaparecer con el uso continuado.
Aumento de peso que se atribuye generalmente a la retencin de
lquido, por lo que los gestgenos con actividad antimineralcorticoi-
dea pueden reducir su incidencia.
Cefaleas.
Masta lgia que se debe al efecto estrognico sobre reas de hiperpla-
sia focal o por la interrupcin brusca del gestgeno en la semana de
descanso.
Cloasma, hiperpigmentacin cutnea parcheada, de desarrollo lento
y en relacin con el tratamiento y la exposicin solar prolongada.
Depresin.
Disminucin de la libido.
Infecciones urinarias dependientes de la dosis de estrgeno.
Sangrados intermenstruales (spotting): se presentan con mayor fre-
cuencia en los primeros ciclos y son ms habituales cuanto ms baja
es la dosis de estrgeno.
Amenorrea como consecuencia de una escasa proliferacin endo-
metrial por predominio del componente gestagnico sobre el estro-
gnico.
Amenorrea pospldora.
Adenomas hepticos: tumoraciones qusticas hemorrgicas, habi-
tualmente asintomticas, que pueden estallar y producir shock hipo-
volm ico. Es posible su involucin tras la supresin de la anticoncep-
cin hormonal (Figura 9).
Colel itiasis: los estrgenos poseen propiedades litognicas, in-
crementando la secrecin biliar de colesterol y su ndice de sa-
turac in.
Colestasis: puede ocurrir en los primeros meses de uso y se manifies-
ta por prurito e hiperbilirrubinemia conjugada.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus no controlada.
Migraa focal.
In suficiencia rena l.
Alteraciones de la coagulacin.

Antes del inicio del tratamiento con anticoncepcin hormonal, es im-

prescindible realizar una historia clnica y un examen fsico, que debe
incluir una exploracin mamaria y una citologa, as como la medida de
la presin arterial y del peso. La s pacientes debern tener una revisin
ginecolgica anua l que comprenda: exploracin mamaria, citolog a y
colposcopia, control de la presin arteria l, y pruebas de laboratorio que
incluirn: glucemia basa l, colesterol total y las fracciones HDL y LDL, trigli-
cridos y antitrombina (Figura 10) .
Figura 9. Adenoma heptico en paciente usua ria de anticoncepcin
hormonal

Efectos adversos mayores

Trom boembolismo venoso: existe una elevacin del riesgo rela-

tivo en las mujeres usuarias, sobre todo durante el primer ao de
empleo. Este riesgo, que es menor que el observado en las mujeres
gestantes, se debe a que la anticoncepcin induce una elevacin de
los factores 1, 11, VI l, IX, X y del plasmingeno. Los estrgenos a altas
dosis aumentan la actividad fibrinoltica. Incrementan el riesgo po-
soperatorio, por lo que se aconseja suspender su toma un mes antes
de una intervencin.
Hi pertensin arteria l: es poco frecuente pero puede aparecer has-
ta en un 5% de las usuarias, sobre todo, en los primeros seis meses
de USO.

Infarto ag udo de m ioca rd io: su incidencia se relaciona con otros

factores de riesgo como: hipertensin arterial, hiperlipoproteinemia,
diabetes y antecedentes familiares.
Cncer de mama: se ha descrito un ligero aumento del riesgo re-
lativo en mujeres jvenes que iniciaron la toma de manera precoz
y prolongada. Los cnceres diagnosticados tienen mejor pronstico
por ser ms localizados en comparacin con los diagnosticados en
no usuarias.
C ncer de crvix: se ha descrito un riesgo aumentado de carcino-
ma in situ e invasivo en usuarias a largo plazo con infeccin persisten-
te por HPV al actuar de facilitadores en la carcinognesis.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la administracin de los anticonceptivos hor-
mona les son las siguientes:
Lactancia en los primeros seis meses postparto.
Embarazo o sospecha de embarazo.
Tener o haber ten ido enfermedad tromboemblica, incluyendo
trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebro-
vascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica y cardiopata
reumtica .
Tener o haber tenido cncer de mama o de crvix.
Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o mal ignos.
Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.
Se debe tener precaucin a la hora de administrarlos si:
Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
Fumadoras mayores de 35 aos de edad.
Figura 1O. Exploracin mamaria y ginecolgica previa a la toma de
anticoncepcin hormonal
5.6. Intercepcin poscoital
La probabilidad de embarazo tras mantener relaciones sexua les sin pro-
teccin o con rotura de preservativo vara entre un 20-40%, si el coito
ocurre a mitad del ciclo, y es de un 5% en cualquier otro momento del
mismo. Los mtodos que se pueden utilizar como anticoncepcin de
emergencia son los siguientes:
Levonorgestrel: 1,S mg en dosis nica (de eleccin) o fracciona-
do en dos dosis (0,75 mg cada una con un intervalo mximo de 12
horas) . Tiene mxima eficacia cuanto ms precoz se realice el trata-
miento, evitando entre el 85-95% de los embarazos, si se administra

05 Contro l de la fertilidad

en las primeras 72 horas. La incidencia de efectos secundarios es es-
casa (el ms frecuente: nuseas).
Mtodo Yuzpe: es un combinado de estrgenos y progestgenos
en altas dosis, va oral; administrar un com primido cada 12 horas, dos
tomas, dentro de las primeras 72 horas despus del coito.
Ideas clave z;
" El dispositivo intrauterino (DIU) produce una reaccin inflama-
toria que interfiere en el transporte espermtico e impide la
implantacin. Su eficacia es potenciada por el cobre (tiene tam -
bin accin espermicida) o por ellevonorgestrel (produce atro-
fia de las glndulas del endometrio y modifica el moco cervical,
dificultando la penetracin espermtica) .
" El DIU est contraindicado en casos de embarazo, infeccin pl-
vica, reciente o recurrente, tumor maligno cervical o uterino y en
sangrados uterinos anormales o tratamientos anticoagulantes.
Sin embargo, en este ltimo caso, s se puede utilizar el DIU-Ie-
vonorgestrel, ya que al actuar localmente, reduce el crecimien-
to del endometrio, lo que motiva una reduccin del sangrado
tanto en cantidad como en duracin. Tambin, en comparacin
con los otros DI U, reduce el riesgo de enfermedad inflamatoria
plvica y de embarazo ectpico.
" Los anticonceptivos hormonales presentan varios mecanismos
de accin : inhibicin de la GnRH, impiden el pico ovulatorio de
LH, alteracin de la motilidad y funcionalidad de la trompa, al-
Casos clnicos
Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la consulta por irri-
tabilidad, inestabilidad emocional, cefaleas, sensibilidad y disten-
sin mamaria. La sintomatologa se inicia una semana antes de
la menstruacin y desaparece tras presentarse la regla. Una vez
comprobada la relacin con el ciclo menstrual mediante un diario
de sntomas, decidimos pautar tratamiento pues la paciente refie-
re que la sintomatologa interfiere con su trabajo y sus relaciones
sociales. Qu aconsejamos como primera eleccin terapetica?
Case Study .
A 33-year-old housewife was admitted to the hospital. She
smoked 40 cigarettes per day and had used oral contraception
for at least five years. Five days befare admission she complai-
ned of headaches, upper abdominal pain, and vomiting. On
examination she was obese, had right hypochondrial tender-
ness and blood pressure of 220/140 mmHg. There were no ab-
normal laboratory findings. On day 3 the patient was anuric
Ginecologa y obstetricia 1 05
DIU poscoital: se usa cuando han transcurrido entre tres y cinco
das poscoito. Es muy eficaz.
Mifepristona (RU-486): es un frmaco antiprogestgeno, empleado
en interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) y en intercepcin
poscoital. Tiene una efi cacia cercana al 100%.
teracin de la contractilidad uterina, modificacin endometrial
y modificacin de la capacitacin espermtica .
" Aparte del efecto anticonceptivo, presentan efectos ginecol-
gicos beneficiosos tales como: disminucin de la patologa ov-
rica y mamaria benigna, bajada de la incidencia de carcinoma
epitelial de ovario y de adenocarcinoma de endometrio y dismi-
nucin de la dismenorrea.
" La anticoncepcin hormonal es un factor de riesgo para la en-
fermedad tromboemblica y el infarto de miocardio, al mediar
una elevacin de los factores 1, 11, Vil, IX, X y plasmingeno, aun-
que tambin existe un aumento de la actividad fibrinoltica. Por
ello, estn contraindicados en mujeres con riesgo cardiovascu-
lar (fumadoras > 35 aos, no fumadoras > 40 aos, anteceden-
tes de trombosis profunda o embolismo pulmonar, alteraciones
de la coagulacin, diabetes con afectacin vascular, cardiopa-
tas graves ... ). Otras contraindicaciones para su utilizacin son:
pacientes con afectacin heptica importante (adenoma hep-
tico, hepatopatas activas), porfiria aguda intermitente, antece-
dentes de colestasis intraheptica, discrasia sangunea, sangra-
do genital anormal no filiado, etc.
1) Aumento de in gesta de cafena y azcares refinados en segun-
da fase del ciclo menstrual.
2) Progesterona 200-300 mg/da del da 14 al 23 del ciclo.
3) Evitar ejercicio fsico y tomar suplemento de vitamina B12 du-
rante sintomatologa a una dosis de 150 mg/da.
4) Alprazolam 0,25 mg/8 horas, desde el da 20 del ciclo hasta
el 2. 0 da de la regla, disminuyendo despus a una toma al
da.
RC:4
with absent femoral pulses. Blood pressure: 140/90 and both
legs were cold and pulseless. The most likely complication of
oral contraception is:
1) Hepatocellular adenoma.
2) Massive arterial thrombosis.
3) Cholestasis.
4) Arterial hypertension.
Correct answer: 2

Esterilidad e infertilidad
ORIENTACION La parte que ms atencin
requiere es el apartado
ENARM de Tratamiento.
La esterilidad se define como la incapacidad de uno o de ambos miem-
bros de la pareja para la concepcin natural en un plazo razonab le. Pre-
senta una prevalencia de entre ell O y el 20%.
Esterilidad primaria: incapacidad de conseguir una gestacin es-
pontnea desde el inicio de las relaciones sexua les sin que, al menos
durante un ao, se hayan utilizado mtodos anticonceptivos.
Esterilidad secundaria: incapacidad pa ra consegu ir una gestacin
espontnea tras la consecucin previa de un embarazo.
Infertilidad: incapacidad de lograr un recin nacido viable tras, al
menos, haber log rado dos embarazos consecutivos.
Subfertilidad: incapacidad de consegu ir una gestacin espon-
tnea en un periodo de tiempo superior al de la media de la po-
blacin.
6.1. Causas de esterilidad
Se considera que el 20% de las ellas son de causa mixta, el 40% de causa
mascu lina y el 40% de causa femenina.
Factor femenino
Las causas dentro del factor femenino son las sig uientes:
Alteraciones tubricas: representan la causa ms frecuente dentro
del factor femenino (40%). Genera lmente son debidas a secuelas de
procesos infecciosos o inAamato rios como: EIP, infecciones posta-
borto, infecciones puerperales, hidroslpinx.
Alteraciones ovricas: pueden estar debidas a alteraciones orgn i-
cas (agenesia, endometriosis, tumores ... ) o funcionales (anovulacin,
insuficiencia de cuerpo lteo).
Alteraciones anatmicas: las que se prese nta n con mayor frecuen-
cia son ad herencias uterinas, lesiones endometriales orgnicas co-
mo pl ipos y miomas submucosos.
Alteraciones de la migracin espermtica: procesos inAamatorios
vaginales, endometritis, malformaciones, alteraciones del moco cer-
vical, etctera .
...---Gine_c_a1o_g a y obstetticia_
Alteraciones sistmicas: son procesos orgnicos que afectan a la
neuroh ipfisis o a las glndulas suprarrenales, enferm edades sist-
micas graves, alteraciones tiroideas, obesidad, adelgazamiento ex-
tremo, abuso de drogas y txicos.
Factor masculino
Se produce un aumento muy significativo de la esterilidad mascu lina en las
ltimas dcadas. Las causas de la misma varan en las diferentes poblaciones
estudiadas. Entre las ms frecuentes, se encuentran las sigu ientes: varicocele,
esterilidad masculina de causa idioptica, insuficiencia testicular, criptorqui-
dia, azoospermia, orquiepid idimitis, alteraciones hipotalmicas, etctera.
Factor mixto O de origen desconocido
Supone entre ell 0-20% de los casos, por causas idiopticas, o por reaccin
inmunolgica al semen que im pide que penetre en el moco cervical.
6.2. Estudio de la pareja infrtil
El objetivo del estudio de la pareja estril es realizar aquellas pruebas diag-
nsticas que objetiven alteraciones cuya correccin se asocie con tasas
superiores de gestacin, evitando las pruebas innecesarias que demoren
el diagnstico y encarezcan el proceso. Entre las pruebas que deben reali-
za rse obligatoriamente en todo estud io de esterilidad se encuentran:
Anamnesis, exploracin y analtica: historia clnica general, gine-
colgica y sexual de la pa reja . Se toman muestras para citologa y
se hace un estudio analtico: hemograma y velocidad de sedimen-
tacin, bioqumica, orina, g rupo sang uneo, Rh y serologas frente a
rubola, toxoplasmosis, sfi lis, hepatitis B, C y VI H.
Ecografa transvaginal: inform a acerca del tero, los anejos y las
posibles alteraciones morfolgicas, as como de la patologa endo-
metrial, la endometriosis, los ovarios poliqu sticos, etctera.
Perfil hormonal: se incluir la determinacin de FSH, LH y estradiol
en la fase folicular precoz (2-4. 0 da ciclo), prolactina y TSH.
Existen tres parmetros diagnsticos que presentan una marcada corres-
pondencia con la posibilidad de consegu ir un embarazo:
Confirmacin de la ovulacin: la tcnica de eleccin es la determi-
nacin de progesterona plasmtica en mitad de la fase ltea. Tam-
bin se podra valorar med iante la curva de temperatura corporal,

fundamentada en el pequeo incremento de temperatura por el
efecto de la progesterona. Aunque es un mtodo barato resulta en-
gorroso, poco fiable e incmodo para la paciente.
Seminograma: se estudia el nmero, la movilidad, la morfologa de
los espermatozoid es y las caractersticas fs icas y bioqumicas del se-
men. El test de capacitacin espermtica o REM es til para identifi-
ca r el nmero real de espermatozoides con mejor movilidad, una vez
desechados el plasma seminal, los espermatozoides inmvi les y las
clulas in maduras y detritus que pud iera haber en la muestra.
Confirmacin de la permeabilidad tubrica: la histerosalpingografa
(HSG) es el mtodo de eleccin. Consiste en la visualizacin fluorosc-
pica y radiogrfica de la cavidad uterina y trompas, tras la inyeccin de
contraste opaco, 2-5 das despus de la mestruacin. Permite valorar
una obstruccin tubrica y ocasionalmente puede resultar teraputica y
repermeabilizar una obstruccin tras su realizacin (Figura 11 ). Es una
prueba en ocasiones dolorosa y existe posibilidad de reagudizacin de un
absceso tubo-ovrico o enfermedad inflamatorio plvica antigua (1-3%).
Figura 11. Histerosalpingografa que muestra obstruccin tubrica bilateral
La siguiente seri e de pruebas no se realizar de manera rutinaria, sino en
func in de la sospecha diagnstica:
Laparoscopia: es complementa ria a la HSG. Es muy til en el diag-
nstico y tratamiento de adherencias y de endometriosis.
Test poscoital: se lleva a cabo para descartar incompatibilidad del
moco con los esperm atozoides. Slo se usa en parejas jvenes y con
historia corta de esteri lidad.
Histeroscopia: perm ite visua liza r la cavidad uterina y, en ocasiones,
tratar la alteracin: en casos de plipos, m iomas, sinequ ias, tabiques
uterinos, etctera. Est indicada en pacientes con abortos de repe-
ticin o con partos pretrmino, tambin en pacientes diagnostica-
das de alteraciones en la cavidad uterina por histerosalpingografa o
cuando no se encuentra otra causa de esterilidad.
Biopsia de endometrio: debe realizarse premenstrualmente. Aun-
que antiguamente era obligada, hoy su uso est disminuyendo.
Determinacin de anticuerpos antiespermticos.
Cariotipo: se realiza en el caso de sospecha de anomala cromos-
mica de los progenitores (azoospermia, abortos de repeticin, hijos
previos con aneuploidas, etctera). No constituye una prueba im-
prescindible en el estudio bsico de esteril idad.
Deteccin de mutaciones de la fibrosis qustica: es obligatoria en
varones que presentan azoospermia obstructiva y se demuestra age-
nesia de los conductos deferentes. En va rones con recuentos esper-
mticos muy bajos se deben determinar tambin las microdeleccio-
nes del cromosoma Y o la deleccin del brazo corto del cromosoma Y.
Ginecologa y obstetricia 1 06
6.3. Tratamiento
Como las causas de infertilidad son mltiples, se debe hacer un trata-
miento individualizado para cada caso.
Frmacos empleados en reproduccin
asistida
Cit rato de clomifeno: fue el primer frmaco utilizado para inducir la
ovulacin. Es un antiestrgeno que acta bloqueando los receptores
hipotalmicos e hipofisarios de estrgenos, lo que, a su vez, estimu la
la secrecin hipofisaria de FSH. Se emp lea para la induccin de la
ovulacin en pacientes con ol igoanovulacin y niveles de estrge-
nos normales (ovario poliqustico).
Gonadot ropinas: obt enidas por purificacin a partir de la orina de
mujeres posmenopusicas (hMG) o por recombinacin gentica
(rFSH, rLH ), se utilizan para la estimu lacin ovrica en tcnicas de
reproduccin asistida, ya que reclutan folculos y estimulan su creci-
miento al mismo tiempo que facilitan su maduracin.
Gonadot ropina corin ica humana (hCG): se administra para des-
encadenar la ovulacin, que se produce unas 34-36 horas despus.
Anlogos de la GnRH : evitan el pico prematuro de LH con la
luteinizacin posterior del folculo que, con frecuencia, ocurre du-
rante la estimulacin con gonadotropinas. Existen dos tipos: los
agonistas, que administrados de forma continua provocan una
liberacin inicial de gonadotropinas (efecto flare-up), que va se-
guido de un bloqueo reversible de la liberacin hipofisaria de FSH
y LH, y los antagonistas, que producen un bloqueo reversible del
receptor de GnRH mediante una unin competitiva del mismo,
sin activarlo.
El control del crecimiento fol icu lar se hace mediante determinaciones se-
riadas de estrad iol y ecografas.
Tcnicas de reproduccin asistida
Las tcnicas de reproduccin asistida son las siguientes:
Inseminacin artificial conyugal: es la tcnica ms simple y ms
usada. Se necesita que las trompas sean permeables y que en el
recuento de espermatozoides mviles (REM) se recuperen ms de
tres millones de espermatozoides mviles progresivos poscapacita-
cin. Consiste en inducir la ovulacin e introducir con una cnula el
semen capacitado del cnyuge dentro del tero. Las indicaciones
seran: oligoastenoteratozoospermi a, incapacidad para depositar se-
men en la vagina, disfunciones ovulatorias, factores cervicales, facto-
res uterinos y esterilidad de origen desconocido.
Inseminacin artificial con semen de donante: es sim ilar a la an-
terior, pero el semen que se usa procede de un banco de semen. til
en casos de azoospermia y de mujeres sin pareja.
Fecundacin in vitro (FIV): tras inducir a la ovulacin, se recogen
ovocitos mediante puncin folicular va vagina l con control ecogr-
fico (raramente con control endoscpico). Se ponen en contacto los
ovocitos extra d os con los espermatozoides y, una vez conseguida la
fecundacin, se transfieren no ms de tres embriones.
Los embriones no transferidos son criopreservados y transferidos en
ciclos posteriores. Puede aumentar la incidencia de gestacin ect-
pica o de abortos, pero no aumenta el riesgo de malformaciones
congn itas. Est indicada en caso de:
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
Pa tolog a tubrica bilatera l, como obstruccin de las trompas.
Insuficiente nmero de espermatozoides pa ra rea lizar insemi-
nacin intrauterin a.
En caso de fracaso de insemi nacin int rauterina tras cuatro o
seis intent os.
La FIV no aumenta el ri esgo de malforma ciones con-
gnitas.
La microinyeccin esp ermtica (ICS I): consiste en inyecta r un ni-
co espermatozoide dentro del ovocito.
Es una va ri ante de la FIV que est indicada en casos de oligospermi a
severa, incluso extrayendo los esperm atozoides directamente del
testculo. Tambin lo est en caso de fallo de FIV o de mala ca lidad
de los ovocitos. Esta tcnica permite realiza r un diagnstico gentico
preimplantatorio en los embriones, seleccionando embriones cromo-
sm icamente sa nos o no afectados de enfe rmedades genticas (por
ejemplo, fib ros is qustica, hemofilia, atrofia muscula r espinal, etctera).
Sndrome de hiperestimulacin ovrica {SHO)
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una complicacin que se
produce durante la fase ltea del ciclo y que consiste en una respuesta anor-
malmente elevada de los ovarios a la estimul acin hormonal que persiste y
se prolonga. Esta respuesta se presenta casi de manera excl usiva como una
complicacin iatrognica ocasionada por el uso de hormonas para la esti-
mulacin de la ovulacin y desencadenada tras la administracin de hCG.
Se estima que tiene una incidencia del 10%. Los factores de riesgo son los
siguientes: edad joven, historia previa de SHO, SOPe historia de alergia.
Ideas clave Ji!5
" En un 40% de los casos, el factor implicado en la esterilidad es el
masculino; en otro 40%, es el factor femenino (la mayora de los
casos por alteraci n tub rica) y en un 20%, es un factor mixto o
de origen desconocido.
" En el estudio de esterilidad es obligatorio la anamnesis, una ex-
ploracin y una ana ltica, una ecografa transvagina l (evaluacin
de morfologa AGI y un diagnstico de posibles patologas como
endometriosis o sndrome de ovarios poliqusticos), una ana ltica
hormonal (en primera fase y en segunda fase), un seminograma
(nmero, movil idad y morfologa de espermatozoides, as como
test de capacitacin espermtica) y una histerosa lpingografa
(morfologa de cavidad uterina y permeabilidad tubrica).
Case Study ..
A 29-year-old woman was referred to hospital two days after em-
bryo transfer beca use of increased abdominal girth and dyspnea
of three days duration. The patient' s weight was 80 kg and height
was 162 cm. The stimulation was performed using a long proto-
col with follitropin alfa. Full blood count showed raised hemog-
lobin (16.1 g/ dl) and hematocrit (47%), as well as thrombocyto-
sis (459,000/!JL); her coagulation screen was normal. Abdominal
ultrasound revealed moderate volume ascites, bilateral pleural
06 Esterilidad e infertilidad
La apa ri cin del SHO est re lac ionada con la aplicac in de hCG que
ejerce su accin a travs de med iadores que induce n un incremento en
la perm ea bilidad vascular (e l ms estudi ado de todos es el VEGF [Vas-
cular Endothelial Growth Factor]). El SHO es autolim it ado, con una regre-
sin espont nea en ausencia de gest acin . Su evo lucin depende de
los nive les srico s de hCG, pud iendo d isting uir entre un SHO temprano
(tres y siete das des pu s de la ad ministracin), q ue se relaciona con
la respuesta ov ri ca y depende de la ad ministracin de hCG exgena,
y ot ro ta rd o que aparece ent re 12 y 17 d as despus de la adm inistra-
cin de hCG y se relaciona con la gestacin (que pro longa o agrava
el sndrome inicial) y depend e de la hCG endgena prod ucida por el
sincit iotrofoblast o.
Los primeros sntomas q ue pueden aparecer en los ltimos das de la
estimulacin ov rica so n ascit is y crecim iento ov ri co. Los sntomas se
hace n ms frecuentes e intensos a las 48 horas de la ad mi nistracin
de hCG y consist en en n useas, v mitos, disten si n y dolor abdomi nal
que pueden progresar rpidamente y llegar a ser graves, provocando
fracaso renal, tromboem bolismos, SDRA y poner en ri esgo la vida de la
paciente.
Como ya se ha comentado, la evolucin del cua dro depende de la pre-
sencia o no de gestacin. En ausencia de em barazo, la mejora comienza
a los dos o tres das de iniciarse y desapa rece con la menstru acin.
El tratam iento debe ser individualizado y multidiscipli nar. Las medidas
reco mendables son: reposo relativo, hidratacin adecuada, analgesia y
antiemticos, vigilancia de los signos de agrava miento y monitorizacin
analtica. En los casos de SHO grave puede ser necesario un abordaje
qu irrgico. Ant e todo se ha de evita r la gest acin, ca ncelando la inse-
minacin artifi cial o criopreservar em briones para t ra nsferencia en ciclos
posteriores.
" Para la rea lizacin de inseminacin artifi cial es necesario que las
trompas sean permeables. Es til en casos de problemas ovula-
torios, cervica les o vagina les, as como en casos de impotencia
mascu li na o pobre calidad espermtica.
" La fecundacin in vitro est indicada en casos de patologa tu-
brica bilateral, nmero insuficiente de espermatozo ides para
realizar inseminacin artificial o tras el fracaso de varios intentos
de insem inacin.
" La microinyeccin espermtica es una variante de fecundacin
in vitro que consiste en la inyeccin de un nico espermatozoide
dentro del ovocito. Se utiliza en casos de oligoespermia grave,
en el fracaso de FIV o si se quiere realizar diagnstico gentico
preimp lantatorio.
effusions and an enlarged, multi-cystic right ovary (15 x 8 cm) .
The most likely diagnosis and treatment is:
1) Mucinous cystadenoma: exploratory laparotomy.
2) Mucinous cystad enoma: Gn RH anta gonist.
3) Normal ovari an stimulation: conservative treatm ent.
4) Hyperstimulation syndrome: conservative treatment with rest
and anti-coagulation t herapy with low molecular weight hepa ri n.
Correct answer: 4
Ginecologa y obstetricia
Endometriosis
ORIENTACIN Este tema relevante en forma
ENARM de caso clnico.
La endometriosis consiste en la presencia y prol iferac in de tejido endo-
metrial fuera de la cavidad uterina. Se puede encontrar endometriosis en
cualqu ier tejido de la anatom a. La adenomiosis (endometriosis miome-
trial) debe considerarse apa rte, ya que es muy frecuente y asintomtica.
7 .1. Epidemiologa
Aunque la preva lencia vara mucho segn los autores, afecta aproxima-
damente al 1Oo/o de las mujeres. Los factores de riesgo son los siguientes:
Edad frtil.
Ciclos cortos (menores de 27 das) con sangrado menstrual abun-
dante (mayor de siete das) favoreceran el reflujo de sangre a la ca-
vidad peritoneal.
El tabaco pa rece tener un efecto protector sobre la endometriosis
porque dism inuye el estrad iol.
No hay una re lacin clara con la raza.
7 .2. Etiopatogenia
La etiopatogenia contina siendo desconocida. Las teoras ms acepta-
das sobre la patognesis son las sigu ientes:
Teora del desarrollo in situ: la endometriosis puede originarse en
el sitio en el que se diagnostica. Esto puede ocurrir a partir de restos
m llerianos o del cond ucto de Wolff, o tambin puede ser debido a
metaplasia del tejido peritoneal u ovrico.
Teora de la induccin: se basa en la diferenciacin de clulas me-
senquimales, activada por sustancias liberadas por endometrio que
degenera, tras llegar a la cavidad abdomina l.
Teora del trasplante o del implante: est basada en el trasplante y
posterior implante del tejido endometrial. Se producira por el trans-
porte de clulas endometriales viables durante la menstruacin de
forma ret rgrada a travs de las trompas de Falopio hacia la cavidad
abdominal, el implante de estas clulas en el peritoneo y, a continua-
cin, el desarrollo de la endometriosis.
A ms menstruacin, ms riesgo de endometrio sis:
menarqui a precoz, cic los cortos, menstru acin abun-
dante
7 .3. Localizacin
La loca lizacin ms frecuente de la endometriosis es en el ovario. Habi-
tualmente en relacin co n la descamaci n del tejido endometria l a este
nivel, como respuesta a las mod ificaciones hormonales del ciclo, se for-
man quistes que se llenan de sangre (se trata de tejido endometrial que
responde hormonal mente por lo que, al igual que durante la menstrua-
cin, se produce la descamacin del endometrio eutpico, se descama
tambin el endometrio ectpico de los quistes) y, ese conten ido marrn
oscuro, parecido al chocolate, hace que se les llame "qu istes de chocola-
te': Le siguen en frecuencia de localizacin: ligamentos uterosacros, fosa
ovrica peritonea l, peritoneo del fondo de saco de Douglas y tabique rec-
tovag inal.
7 .4. Clnica
La clnica de la endometriosis es la sigu iente:
Dolor (95%): es el sntoma ms caracterstico y frecuente en la en-
dometriosis. Su intensidad es muy variable. Suele estar localizado
en la pelvis y su forma ms caracterstica de presentacin es como
dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos
orales. Tambin puede apa recer dolor con las relaciones sexuales
(dispareunia).
Alteraciones menstruales (65%): como ya se ha visto, la menar-
quia se adelanta, los ciclos son cortos y con sangrado abundante y
la regla es dolorosa.
Infertilidad (41 %): es un motivo frecuente de esteril idad. Las causas
son varias y poco conocidas: ciclos anovulatorios, elevacin excesiva
de LH con retraso en el aumento de progesterona, alteraciones in-
munitarias, obstruccin tubrica, etctera.
Otros. Abdomina les: distensin abdominal, rectorragias. Urinarias:
disuria, etctera. Puede producir una elevacin moderada de Ca-125
srico. Tambin es posible la aparicin de neumotrax espontneo
durante la menstruacin (catamenia l), cefa leas, etctera.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Endometriosis es IGUAL a dolor (dismenorrea, dispa-
reunia .. .).
7 .S. Diagnstico
El diagnstico se sospec ha por la clni ca. En el tacto bimanual encon-
tramos como datos compatibl es con endometriosis el dolor plvico,
con tero fijo, ligamentos uterosacros do lorosos y ovarios aumenta-
dos de tamao. La ecografa-Doppler pos ibi lita eva luar las caractersti-
cas de la pelvis, pero, actualmente, el diagnstico de certeza de la en-
dometriosis es por laparoscopia, que p resenta las siguientes ventajas:
permite visualizar directamente las lesiones, que t ienen aspecto de
quemadura de plvora, es posible va lorar el resto de l aparato genital,
realizar la estad ifi cacin y tomar muestras para estudi o anatomopato-
lg ico (Figuras 12 y 13).
Figura 12. Ecografa transvaginal de quiste endometrisico ovrico
Figura 13. Diagnstico de endometriosis por laparoscopia
07 Endometriosis
Adems, en el mismo acto lapa roscpico, se puede llevar a cabo un tra-
tamiento quirrgico.
La endomet riosis se clasifica en cuatro estadios, de acuerdo con una pun-
tuacin que va lora la presencia de lesiones y de adherencias en el perito-
neo, el fo ndo de saco posterior, los ovarios y las trompas, siendo el est adio
1, mnimo; el ll, leve; elll l, moderado, y el IV, grave.
7 .6. Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis se puede llevar a cabo de la siguiente
fo rm a:
Laparoscopia: es el tratamiento de eleccin de la endometriosis.
Permite resolver gran parte de las lesiones. Debe ser un tratam ien-
to conservador, cuyo objeti vo es la restauracin de la anatoma. Se
toman biopsias y citologa de lquido peritoneal, se rea liza quistecto-
ma, se extirpan o se destruyen los implantes peritonea les, se rea liza
lavado peritonea l final y, en ocasiones, se usan sustancias antiad he-
rentes pa ra los anejos. Los medios de seccin y fulguracin son los
ms efi caces y los menos lesivos.
Ciruga radical: est indicada cuando la enfermedad no ha podido
ser controlada con tratamiento qu irrgico conservador ni con trata-
miento mdico. Por ejemplo, dolor resistente al trata miento e invali-
dante, afectacin de otros rganos: intestino, vas urinarias, etctera.
En este caso, se practicar hist erectom a t otal con doble anexecto-
ma.
Tratamiento mdico: se basa en la idea de que la endometriosis
precisa un ambiente hormonal de estrgenos y tambin de proges-
tgenos (por ello, no apa rece antes de la menarquia, desaparece tras
la menopa usia y au menta al comienzo del embarazo). Los f rm acos
ms usados so n:
Anticonceptivos orales: son bien tolerados. Producen inhibi-
cin cent ral y decidual izacin local.
DIU-Ievonorgestrel: reduce la recurren cia de los periodos do-
lorosos en las mujeres que han sido sometidas a ciruga por la
endometriosis.
Anlogos de la GnRH: crean un ambiente hipoestrognico
que deja quiescent es las lesiones endometrisicas, pero su uso
pro longado favorece la atrofi a genitourinaria y la disminucin
de la densidad mineral sea.
Danazol : provoca un ambiente hipoestrog n ico que favorece
la atrofia endometri al pero produce efectos adversos androg-
nicos que lim itan su util idad clnica.
Gestgenos: pueden ocasionar aumento de peso y hemorra-
gia interm enstrual, sobre todo cuando se adm ini stra n a dosis
altas necesa ria s para inducir atrofia endometrial.
7.7. Endometriosis y cncer
La endometriosis es una enfermedad benigna. En los raros casos de en-
dometriosis atpica, s hay un potencia l precanceroso. Los tipos histolgi-
cos que se asocian a est a con mayor frecuencia son el ca rcinoma endo-
metrioide de ova ri o y el ca rcinoma de clu las claras.

Ideas clave ~ raciones menstruales, rectorragia, disuria, infertilidad . ..
" La etiologa de la endometriosis an no est clara, si bien exis-
ten tres teoras aceptadas: desarrollo in situ, induccin, trasplan-
te o implante.
" La localizacin ms frecuente es en el ovario, en el que apare-
cen quistes de contenido hemtico antiguo, lo que le da el as-
pecto de "q uistes de chocolate': Tras el ovario, se suelen afectar
el ligamento ancho y los uterosacros, si bien puede aparecer a
cualquier nivel.
" El dolor es el sntoma ms frecuente y caracterstico. General-
mente se manifiesta en forma de dismenorrea progresiva que
no cede con la toma de antiinflamatorios ni con anticoncepti-
Casos clnicos
Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace 20 das,
que acude a la consulta por presentar esterilidad y dismenorrea
importante. En las exploraciones que se realizan, destaca tumo-
racin anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca-125
srico. Cul es el diagnstico de presuncin?
1) Embarazo ectpico.
2) Cncer de ovario.
3) Mioma uterino.
4) Endometriosis.
RC: 4
Case Study
A 41-year-old woman with no significant past medical history
was presented to our hospital because of six months of recu-
rrent abdominal pain, vomiting and diarrhea. She also presents
dysmenorrhea, dyspareunia and polymenorrhea and menorrha-
gia. Physical examination revealed a palpable 3 cm x 4 cm mass
in the right lower quadrant abdomen. Laboratory test revealed
slightly elevated CA 19-9 and CA 125 levels. Transvaginal ultra so-
Ginecologa y obstetricia 1 01
vos hormonales. Otros sntomas que pueden aparecer son: alte-
" El diagnstico de sospecha se har por la clnica y por la ecogra-
fa, en la que es habitual la visualizacin de los quistes endome-
trisicos, si bien el diagnstico definitivo es a travs de laparos-
copia, que adems permitir tratar a la paciente.
" El tratamiento, aunque es quirrgico, debe ser lo ms conserva-
dor posible, ya que suele tratarse de mujeres jvenes y, en mu-
chos casos, con problemas de esterilidad asociados. Por ello,
estar indicado la realizacin de quistectoma, liberacin de ad-
herencias y destruccin de los implantes peritoneales. La ciruga
radical se utilizar en aquellos casos que no se pueden controlar
con el tratamiento quirrgico conservador y/o mdico (anlogos
GnRH, anticonceptivos hormonales, gestgenos, danazol. .. ).
Una paciente de 32 aos, con un cuadro clnico de sangrado
menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia, y una esterili-
dad de 3 aos de evolucin, presenta una analtica hormonal
normal y un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un
tero normal y sendas formaciones qustica ovricas bilatera-
les de 4 cm con signos ecogrficos de sospecha. Cul sera la
orientacin diagnstica?
1) Sndrome adherencia! plvico.
2) Hemorragia uterina disfuncional.
3) Sndrome del ovario poliqustico.
4) Endometriosis.
RC: 4
nography showed a forced retrotlexed uterus with a retrocervi-
cal nodule depending on the right ovary. No other abnormalities
were found. The most likely diagnosis is:
1) Polycystic ovary syndrome.
2) Endometriosis.
3) Bilateral ovarian dermoid cyst.
4) Adherential syndrome.
Correct answer: 2
 Ginecologa y obstetricia

Infecciones ginecolgicas
en vagina y vulva

por la flora local. Aunque en un principio es posible hacer un tratamien-

Este tema es poco importante.
ORIENTACIN to md ico con fluorquinol o na s o cefa losporinas ms metronidazol, con
Hay que estudiar sobre todo
ENARM la candidiasis, la tricomoniasis
y la vaginosis bacteriana.
frecu encia requ iere tratam iento qu irrg ico, que puede co nsistir en mar-
supializacin de la g lndula: se sutura la pared del qu ist e a la pared vesti-
bu lar, o bien se puede realizar incisin y drenaje simple de la g lndu la. Se
practicar la exresis glandular tota l en caso de recidivas.

8.1. Definicin y conceptos

Las molestias vulvovag inales son un m otivo de consu lta muy frecuente por
la elevada incidencia de las infecciones ginecolg icas en vagina y en vu lva.
La vagina es un conducto carente de glndu las propias que est tapizado
por epitelio plano poliestratificado. El flujo vagina l normal es blanco, no ho-
mogneo e inodoro. Proviene del drenaje en la vagina de diferentes glndu-
las (glnd ulas vestibulares, g lndulas de Bartholino, del crvix, del endome-
trio y del endoslpinx), del lqu ido trasudado de la pared vaginal y de clulas
vagi nales descamadas. Las hormonas sexuales (estrgenos y progesterona)
influyen en las caractersticas de la secrecin y de la flora vagina les.
8.2. Etiologa
Ms del 90% de estas infecciones estn causadas por uno de estos t res
microorganismos (Tabla 2):
Gardnerel/a vaginalis (40-50%): el ms frecuente, aunque muchas
veces pasa inadvertido, por lo que se diagnostica en menor nmero
de casos que la cand idiasis.
Candida (20-25%): la ms sintomtica, de ah que sea la que ms
se diagnostica.
Trichomona vaginalis (15-20%): es conside rada una enfermedad
de trasmisin sexua l (ETS).

La vagina en co ndiciones norma les tiene un med io cido. El bacilo de El 1Oo/o restante incluyen : vag initis por cue rpo extrao, vag initis atrfica,
Dderlein es el responsable de acid ificar el medio puesto que produce Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes gen ital, parsitos (oxiuros
cido lctico haciendo que el pH sea de 4 en la mujer en edad frtil. En en nias), vag initi s alrgicas, etctera. Si existe ulceracin vu lvar, se debe
la deficiencia de estrgenos (por ejemplo, en la menopausia), el pH suele pensar en: sfili s, herpes, chancro ide, linfogranuloma venreo, granuloma
ser superior a 6. La flora vag inal norma l est constituida por microorga- ingu inal, sobreinfeccin de condiloma, molluscum contagiosum, sarna,
nismos aerobios y anaerobios. En ella es posible encontrar microorganis- traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o sndrome de Beh<;:et.
mos que son patgenos bajo ciertas
circunstancias, como E. co/i, Bacteroides
fragilis, 5. aureus, Streptococcus del gru- Clnica Candida Trichomonas Gardnerella
po B y especies de Candida. Secrecin vaginal Flujo blanquecino Secrecin abundante, Secrecin maloliente
espeso, en grum os con burbujas blanco-g ri scea
En los das periovulatorios de la mujer Vulva-vagina Eritema Eritema, cuello con colpitis No hay inflamacin
en edad frtil, en la pber y en la pos- fresa
menopusica, el pH asciende, permi- pH vaginal <4,5 >4,5 > 4,5
tiendo la gnesis de las infecciones va- Ami nas voltiles Negativo Ocasional Positivo
ginales graves. con KOH (1 Oo/o)
Microscopia Esporas Polimorfonucleares "clue-cells" cocobacilos
Se considera aparte la barthol initis, con suero salino tricomonas
cuya causa ms frecuente es la obs- Tratamiento Derivados Metronidazol oral Metronidazol o clindamicina
truccin del canal excretor de la g ln- imidazlicos tpicos
dula, una infeccin que se produce Tabla 2. Diferencias entre las vu lvovaginitis

8.3. Gardnerella vagina lis
( vaginosis bacteriana)
Es necesario recordar que es la infecc in vagina l ms predom inante en
mujeres en edad reproductiva de pases desarrollados. Resu lta de la sus-
titucin de la flora vag inal saprofita no rm al por altas concentraciones de
Gardenere/la vaginalis, Micoplasma hominis y bacterias anaerobias.
Clnica
Ap roximadamente un S0-70% de las muj eres co n una vag inosis estn
asintomticas. El resto refiere un au mento del fluj o, de color blanco-gri-
sceo, y, en ocasiones, maloliente. No se asocian signos inflamatorios de
edema o eritema vulvar. No se trata de una infeccin de transm isin se-
xual. Son factores de ri esgo la gestacin previa y el uso de DIU.
Diagnstico
El pH vaginal es superi or a 4,5.
Pru eba de am inas: positiva . Consiste en aadi r en un porta con una
muestra de fluj o vag inal una got a de hidrxido potsico al 10%. In-
mediatamente se produce la liberacin de am inas que co nlleva a la
aparici n de olor ftido.
Frotis con tinc in de Gram : presencia de las clue-cells (fijacin de co-
cobacilos en la superficie de las c lulas vag inales).
Tratamiento
La importancia de la vaginosis bacteriana se debe a las complicaciones con
las que se relaciona. En el emba razo puede estar relacionada con el parto
pretrmino, la rotura de membranas y la endometritis pos parto o postabor-
to. En mujeres no gesta ntes es posible que produzca un incremento en el
riesgo de padecer una enfermedad inflamatoria plvica y otra s infecciones,
principalmente de transm isin sexual, inclu ido el VIH. Estar indicado trata r
a las mujeres sintomticas, a las gestantes y a las muj eres asintomticas si
va n a ser sometidas a intervenc iones ginecolgicas (insercin DIU, biopsia
endometrial, leg rad o, histeroscopi a, etctera). No es necesario tratar a la
pa reja de manera rut inaria pero s en casos de recidiva.
Existen varias pautas:
Metronidazol va oral siete das. Se cons idera el tratamiento de eleccin. mydias. Cursa co n un prurito vulva r intenso, escozor y un aumento del
Metron idazol ora l monodosis.
Clindam icina en gel siet e d as.
Clindamicina ora l siete das.
8.4. Candidiasis
Clnica
En el 80-90% de los casos, estn producidas por Candida a/bicans y el sntoma
principal es el picor y el escozor en la vulva y/o en la vag ina. La leucorrea tiene
unas caractersticas muy tpicas, como el color blanco y la co nsistencia pastosa
(parecida al yogur), que hace que se ad hiera a las pa redes vaginales y a la vulva.
Puede asocia r molestias urinarias o co n las relacio nes sexua les. No es infre-
cuente que aparezca un enrojecim iento de la vulva. La Candida es un hon-
go saprofito aislado frecuenteme nte en el t racto genital inferior pero si se
Ginecologa y obstetri cia 1 08
encuentra en gran nmero, orig inan la vaginitis sintomtica. La cand idiasis
se produce por la proliferacin de patgenos oportunistas ante cambios en
el medio vagina l, en la flora bacteriana local o en la resistencia del husped.
Se consideran factores pred isponentes: niveles altos de estrgenos (emba-
razo, anticonceptivos orales), diabetes, uso de co rticoides o antibiticos de
amplio espectro. Las pacientes con VIH t ienen ca ndidia sis vaginales ms
graves y recurrentes.
Diagnstico
El pH vagina l no suele variar (entre 4 y 4,5).
Frotis en fresco: presencia de m ice lios o de esporas.
Cultivo vag inal: es el m todo m s sensible y especfico (medio Sa-
boureud).
Tratamiento
Lo s co mpuestos azlicos son el tratamiento de eleccin :
Va vaginal: clot ri mazol (de eleccin en la em barazada), miconazol,
ketoconazol, fentico nazol y sertaco nazol.
Va oral: el itraconazo l, fluconazo l y ketoconazol.
La va ms usada es la vag inal. La va ora l tiene la ventaj a de llegar al re-
servo ri o intestinal, si bien est contraindicada en el embarazo. Se reserva
para las rec idivas o los casos con afectacin digestiva asociada. El trata-
miento de la pa reja se rea lizar si tiene sntomas o en casos de candi-
diasis recidivante (cuatro episod ios anuales o ms). En estos casos est
recomendado hacer un tratam iento supresor de seis meses de du raci n.
Parece til la ingesta de yogu res que contengan fermentos lcticos vivos
(Lactobacillus acidophilus).
8.5. Tricomoniasis
Clnica
Se trata de una infeccin por transmisin sexual no vri ca con elevada
preva lencia. Est producida por un protozoo anaerobio y no es infrecuen-
te que se asocie a otros m icroorga nismos co m o el gonococo y/o ch/a-
fluj o vagina l. La leucorrea tpica es de co lor amarillo-grisceo, espumosa
y de mal o lor. Es frecuen te la presencia de disuria . En la exploracin gi-
necolgica es posible encontrar una vagina ligeram en te enrojecida y un
punteado rojo en vag ina y crv ix (pequeas hemorragias subepitelia les).
Diagnstico
El pH vaginal suele ser superior a 4,5 .
Frotis en fresco: se visua liza el protozoo que tiene forma de pera con cilios
en un extremo y, en muchas ocasiones, puede observarse su movilidad.
Cultivo vaginal: es el mtodo definitivo para el diagnstico, ya que es
positivo en el 95% de los casos.
Tratamiento
El tratam iento de elecci n es el metro nidazol. Pueden utilizarse pautas
cortas por su fcil cumplimiento aunque ta mbin es posible que sean
pautas de siete d as, si bien no suele aplicarse como t ratam iento inicial
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
y se reserva para aquel los casos en que el tratamiento en dosis nica no
ha resu ltado eficaz. Al tratarse de una infeccin de transmisin sexual, es
importante el tratamiento de la pareja sistemticamente para evitar rec i-
divas. Debe evitarse el consumo de alco hol por su efecto anta bus.
8 .6. Infecciones virales
Infeccin por papilomavirus (HPV)
Se trata de un papoviridae, que es un ADN-virus, del cual se reconocen
ms de 150 tipos vi ral es. El contagio por HPV se produce por microtrau-
matismos a travs del coito con una persona infectada, por el canal del
parto, o por medio de fmites, con un periodo de incubacin de entre
dos y tres meses de promedio (osci lando de uno a ocho meses).
Constituye la infeccin de transmis in sexua l (ITS) ms co mn, siendo la
prevalencia de un 10,4% de media en mujeres asintomticas, con cifras
ms altas (22%) en mujeres jvenes (20 aos); en varones la preva lencia
es menor, con va lores mximos en la cua rta dcada de la vida. Nueve
meses despus de la respuesta inmun ita ria puede producirse bien una
remisin, o bien una infeccin persistente. Se estima que slo un 1% de
los portadores de HPV tiene infeccin clnica. Los factores favorecedores
de d icha infecc in son la promiscuidad sexual, la inm unosupresin (tanto
por quimioterapia como porVIH), los corticoides, la gestacin y el tabaco.
Los distintos tipos vira les se dividen en dos grupos: de bajo riesgo onco-
lgico (los ms frecuentes son los tipos 6 y 11 ), y de alto ri esgo oncolgi -
co (los ms habitua les son los tipos 16 y 18, que aparecen en el 70% de
los carc inomas de crvix) (Tabla 3). Se ha demostrado que en el 99,7%
de los tumores de crvix hay ADN de HPV (de ta l modo que la infeccin
por HPV es ca usa necesaria, pero no suficiente para el cncer de crvix).
En las lesiones invaso ras, el ADN viral est habitualmente integrado en los
cromosomas de las c lu las neoplsicas, a diferencia de las lesiones intrae-
pitelia les de bajo grado (cambios por HPV y displasia leve), en las que a
menudo se encuentra de forma epismica extracromosmica.
Grupo Tipos de HPV
Tipos de alto riesgo oncolgico 16, 18, 31' 33, 35, 39, 45, 51' 52, 56,
(HPV-AR) 58, 59, 68, 73, 82
Tipos de bajo riesgo oncolgico 6, 11,40,42,43,44,54,61,70, 72,81
(HPV-BR)
Tabla 3. Clasificacin epidemiolgica de los tipos de HPV
La deteccin de HPV-AR es til en los siguientes casos:
Prevencin secundaria en combinacin con la citologa o como prueba
nica para la deteccin de lesiones precancerosas del cncer de cuello.
Seleccin de las mujeres con citologas que presentan alteraciones meno-
res que requieren reevaluacin para diagnstico y eventual tratamiento.
Prueba de seguimiento en la mujeres tratadas por lesin intraepite-
lial escamosa (SIL) de alto grado, para as poder predecir las posibi li-
dades de curacin o de recidiva.
Clnica
Es posible encontrar va rios tipos de infecci n y de lesiones:
Infeccin latente: ADN viral posit ivo sin ningn t ipo de lesin cito-
histolg ica.
08 Infecciones ginecolgicas en vagina y vulva
Infeccin subclnica: lesiones co lposcpicas acetoblancas (leuco-
plasias) y displasia.
Infeccin clnica: las verru gas o los condilomas gen itales son las
lesiones ms frecuentes del aparato genital externo. Consisten en
lesiones exofti cas vu lvares y perianales pru riginosas de consisten-
cia blanda y de co loraci n griscea o rosa da . Los genotipos ms fre-
cuentemente implica dos son HPV-6 y HPV-11.
Diagnstico
A simple vista se observan las tpicas lesiones cerebriformes (condilo-
mas). En la citologa se encuentran co ilocitos (clula epite lial con ncleo
engrosado, hi percromtico y halo o vacuolizacin perinuclear). Con la
colposcopia se aprecian zonas de leucoplasia tras la aplicacin de cido
actico, que se deben biopsiar. Es posible rea lizar el estud io virolg ico en
cortes tisu lares (PCR o hibridacin in situ) o sobre extensiones cito lgicas
(PCR, hibridacin in si tu o ca ptu ra de hbri dos).
Tratamiento
El tratamiento de los co nd ilomas depende de su loca lizaci n y de su ex-
t ensin, siendo su objetivo casi siempre esttico, ya que la infeccin per-
manecer latente.
Tratamiento mdico:
cido tricloroactico a concentraciones del 85% en apl icacin
semanal. Remisiones del 30%. Es el tratamiento mdico de elec-
cin en embarazadas.
Podofi lotoxina al 0,5%: tres aplicaciones semanales durante seis
semanas. Remisiones del 70%.
lmiquimod al 5%: tres aplicacio nes semana les un mximo de 16
semanas. Remisiones del60-70%.
5-fluoracilo.
Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica, electrodiaterm ia,
crioterapia, lser de C0 2.
Profilaxis
Actua lmente se comercializan dos vacunas (bivalente y tetravalente) para
prevenir la infeccin por HPV, compuestas por partculas similares al virus
(VLP, virus-like-particle), producidas mediante clonacin del gen principal de
la cpside viral (L 1) de los distintos tipos de HPV; por tanto, estas vacunas no
son infecciosas ni oncognicas, dado que no poseen ADN. La vacuna biva-
lente confiere proteccin frente a los tipos 16 y 18, por consigu iente, est
destinada a reducir las displasias y los cnceres de crvix provocados por es-
tos tipos, no protegiendo frente a cond ilomas. La vacuna tetrava lente confie-
re proteccin frente a los t ipos 6, 11 , 16 y 18, por lo que protege frente a con-
di lomas, adems de frente a displasias y cnceres de crvix por dichos t ipos.
La adm inistracin de ambas vacunas es intramuscu lar. La vacuna se pue-
de adm inistrar a mujeres con cito log a anormal o PCR-HPV positiva o
cond ilomas, a sabiendas que la efectividad no est demostrada (y slo
protegera frente a los otros tipos de HPV). La vacunacin en varones est
todava en estudio, sugiriendo que supond ra una menor trasmisin a
mujeres y una d ism inucin del carc inoma anogen ital.
Las diferencias entre ambas vacuna s, adems de que una de ellas conten-
y la inmunogenicidad
ga dos t ipos ms, re siden en el adyuvante utilizado
que provocan y co ntinan siendo motivo de estud io para determinar la
necesidad de dosis de recuerdo cada cierto nmero de aos. Las muje-

res vacunadas con la vacuna bivalente presentan una proteccin cruzada
contra los tipos 45 y 31.
Las vacunas han demostrado ser seg uras, in mungenas y muy efi caces
pa ra la prevencin de la infecc in, del CI N 11-111 y del carcinoma in situ pro-
ducidos por los ti pos vira les incluidos en la vacuna; tam bin seran efi-
caces para la prevencin de verru gas genitales y otras lesiones gen ita les
externas como el Va lN y el VIN.
La reduccin del impacto del c ncer de c rvix en la poblacin vacunada
no se ve r hasta dentro de 25-30 aos, debido al periodo de incubacin
Ginecologa y obstetricia 1 08
tan largo de esta patologa. No obstante, no puede detenerse el cribado
de lesiones precancerosas al introducir esta vacuna, dado que no protege
frente a todos los t ipos de HPV aunque s podra cambiar las estrategias
de cribado del c ncer de crvix, siendo la prueba clave la deteccin de
HPV, en lugar de la citologa cervicovagi nal hasta ahora, quedando rele-
gada esta lt ima a pacientes con HPV+.
Infeccin por herpes simple {VHS)
Vase Enfermedades de transmisin sexual en la seccin de Enfermedades
infecciosas.

" El diagnstico se realizar mediante el cultivo, si bien un dato

Ideas clave J?S
" La causa ms frecuente de infecciones vulvovaginales es la
Gardnerella vaginalis. Sin embargo, la Candida es la que ms sn-
tomas produce.
" La infeccin por Gardnerella produce un flujo maloliente gris-
ceo, pero sin embargo es poco habitual que produzca prurito. El
diagnstico de la vaginosis bacteriana se puede hacer mediante
la prueba de las aminas, que ser positiva, y por la visualizacin
de las "c/ue-cel/s '~
que permite diferenciar la infeccin por Candida de otras vulvo-
vaginitis es el hecho de que el pH vaginal no se modifica(< 4,5).
" El t ratamiento de eleccin consiste en pautar derivados imi-
dazlicos por va vaginal (clotrimazol), aconsejndose el trata-
miento por va oral en casos recurrentes. La pareja se tratar si
presenta sntomas.
" La infeccin por tricomoniasis suele ser asintomtica. La leu-
correa es abundante, maloliente y espumosa . En ocasiones es
posible que se visualicen hemorragias puntiformes en el crvi x.

" En el tratamiento, se puede utilizar metronidazol como f rmaco
de eleccin o clindamicina . Es obligado el tratamiento de todas
las gestantes por el riesgo de parto pretrmino. No es necesario
el tratamiento de la pareja de forma rutinaria, aunque s est
recomendado en casos de recidiva .
" La infeccin por Candida produce mucho pru rito asociado a
leucorrea blancoamarillenta grumosa y viscosa. Son factores de
riesgo: embarazo, anticoncepcin hormonal, diabetes, corticoi -
des o antibiticos de amplio espectro.
" El diagnstico se realiza por la visualizacin del parsito en
fresco.
" El tratam iento de eleccin es metronidazol va oral.
" Los facto res favorecedores de la infeccin por papilomavirus
(HPV) son la promiscuidad sexual, la inmunosupresin, los cor-
ticoides, la gestacin y el tabaquismo. Hoy se conoce que esta
infeccin es un cla ro factor de riesgo de aparicin de lesiones
premalignas y carcinoma de crvi x.

cia claramente el mal olor referido. Cul de los siguientes es el

Casos clnicos tratamiento de eleccin?

Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anor- 1) Am oxicil ina con cido clavul nico por va oral.
mal con mal olor, como a "pescado podrido'; que se hace ms 2) Clotrimazol por va intravag inal.
intenso despus del coito. No tiene prurito genital. En la explo- 3) Doxiciclina por va ora l.
racin se observa una abundante secrecin blanco-griscea, que 4) Cl inda micina por va intravagi nal.
no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de
la secrecin con una gota de hidrxido potsico al1 Oo/o, se apre- RC:4

1) Vaginal cotrimazole.
Case Study 2) Oral fluconazol e.
3) Vag ina l metronidazole.
A 28-year-old woman presents symptoms of vulva! prutitis and 4) Ora l clindamycin.
profuse vaginal discharge for severa! days. She was not taking
regular medication. On examination, the vulva looked healthy Correct answer: 1
but the vagina was erythematous and white plaques were noted.
The cervix appeared normal and bimanual pelvic examination
was unremarkable. The most likely treatment for this patient is:
 1
Ginecologa y obstetricia

Infecciones plvicas

Tema poco importante, as que

Clnica
llHi:NTACIN hay que centrarse sobre todo
ENARM en la enfermedad inflamatoria
plvica.
El snto ma m s frecuente es dolo r abdominal bajo, que habit ualmente
es bilatera l y asociado a leucorrea. Snto mas co ncurrentes suelen ind icar
infeccin de otras estructuras anatmicas. As , por ej em plo, puede apare-
cer d isuria como consecuencia de una uretrit is.

9.1. Enfermedad inflamatoria plvica Otros sntomas sistm icos, co m o fi ebre y prese ncia de nuseas, con v-
mitos o sin ellos, sealan inflamacin perito nea l y una afeccin clnica
ms grave.
La enfermedad inflamato ri a plvica (EIP) es una infeccin de tero, trom-
pas y ova rios debida a una infeccin bacteriana ascendente desde el t rac- Diagnstico
to genita l inferior: los grmenes pe netran por la vag ina y ascienden hacia
la pelvis. El d iag nsti co de EI P es funda m enta lment e c lni co: o ri enta la presen-
cia de do lo r abd o m inal baj o, fi eb re y leucorrea . Para el citado diag ns-
Etiologa ti co se req uiere la presencia d e t odos lo s cr it erios m ayores y al menos
uno de los crite ri os m enores, q ue se d escriben en la Tabla 4, au n-
La EIP est causada por grm enes q ue se transm iten a travs de las rela- q ue este d iag nstico clni co es poco sens ib le (65%) y poco especfico
ciones sexua les. La ca usa m s frecuent e es: Chlamydia trachoma tis segui- (65%).
do de Neisseria gonorrhoeae. En algu nos casos de portadoras de DIU co n
EIP, se aisla Actynomices israelii.
Criterios mayores Criterios menores
Estos grmenes prod ucen inflamacin del endocrvix (endocervicit is). Historia o presencia de dolor Temperatura mayor de 38 C
Con la d isem inacin ascendente, estos pat genos provoca n infl amacin en abdomen inferior
en todo el tracto gen ita l superior (endometrit is). Tambin puede te ner
Dolor a la movi lizacin cerv ica l Leucocitosis mayor de 10.500
un papel en la co nta m inaci n de las t rompas de fa lopio y del perito neo. en la exploracin

Dolor anexial en la exploracin VSG elevada

Hasta en un 40% de pacientes co n sa lping itis aguda se ha ident ifi cado abdom inal
una infecci n polimicro biana.
Ecog rafa no sugestiva de otra Gram de exudado intrace rvica l
patologa demostrand o d iplococos
Factores favorecedores intracelulares sugestivos
de gonococo, cultivo positivo
Los factores favorecedores de la EIP son los sig uientes: para N. gonorrhoeae o cultivo
ETS: co nst ituye el mayor factor de ri esgo. positivo u observaci n al examen
d irecto IFD de Chlamydia
DI U: las porta doras de DIU ti enen una incidencia entre dos y nueve
trachomatis
veces mayor de EIP: los hilos del DIU favo recen el ascenso de los
grmenes. No obstan te, cuando se aplica correctamente el DIU en Tabla 4. Criterios mayores y menores de EIP
mujeres con un slo compaero sexua l y sin antecedentes de ETS,
apenas aumenta la incidencia de EIP La lapa roscopia es el mtodo d iag nstico ms seguro, aunque no es el
AO: d ism inuyen la incidencia de EIP, ya q ue proporcionan mayor vis- de eleccin, por ser m s caro y com pl ejo. Est ind ica do en pacientes en
cosidad al moco ce rvica l y d ificulta n as la ent rada de grmenes. q uienes hay d uda sobre el d iag nstico o en las que fa lla el t ratam iento
Edad joven (15-39 aos) . md ico.

Tratamiento mdico
El tratamiento ideal es preveni r la transm isin de ETS. El tratamiento de
eleccin cuando aparece EIP es mdico.
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conserva r la fu ncin de
las trompas: slo el diagnstico y el manej o precoz reduc irn el nmero
de mujeres que sufren las secuelas. Se toman muestras pa ra cu ltivo y se
com ienza t ratam iento antibitico em prico.
Tratamiento ambulatorio en EIP leve-moderada: se recom ienda
alguna de las siguient es altern ativas:
Ceftriaxona i.m. dosis nica y doxiciclina v.o. durante 14 das.
Cefotaxima i.m. dosis nica y doxiciclina v.o. durante 14 das.
Puede agregarse metronid azol v.o. durante 14 das a cualquiera
de los ante riores reg imenes para cobertura de anaerobi os.
Tratamiento hospitalario: se pueden admi nistrar algu na de los si-
guientes protocolos:
Ceftriaxo na i.m. y doxiciclina v.o. durante 14 das.
Clinda mici na y gentamicina i.v.
Los criterios para la hospital izacin son: fa llo del tratamiento ambulatorio por
fa lta de mejora tras tres das de tratamiento, incapacidad para el seguimiento
o la tolerancia de los antibiticos orales, embarazo, enfermedad grave con
fiebre, absceso tubo-ovrico y urgencia quirrgica que no pueda ser excluida.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico ha disminuido de forma importante. Queda restrin-
gido a las infecciones graves que ponen en peligro la vida de la paciente, a los
abscesos tubo-ovricos rotos, al drenaje de un absceso en el Douglas o a los
abscesos persistentes. Debe hacerse una ciruga lo ms conservadora posible.
Secuelas
El dolor plvico crnico es la secuela ms frecuente (SO%), seguida de la
esterilid ad de ori gen tu b ri co (25%). La tasa de infertil idad aumenta pro-
porcionalmente al nmero de episodios de EIP, al ig ual que se prod uce
un incremento de hasta seis veces en el riesgo de gest acin ectpica. En
el 25% de las pacientes, la EIP recidiva.
Ideas clave ES
" Los grmenes que producen con mayor frecuencia la enferme-
dad inflamatoria plvica son Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae.
En las mujeres usuarias de DI U, tambin es muy frecuente el Ac-
tynomices israe/ii.
" Las enfermedades de transmisin sexual y la presencia de un
DIU son los principales factores, adems de la edad joven para
las infecciones plvicas. Por el contrario, los anticonceptivos
hormonales disminuyen la incidencia de EIP, ya que las modifi-
caciones que producen en el moco cervical dificultan el paso de
bacterias por va ascendente.
" El diagnstico es fundamentalmente clnico, por la presencia de
dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea. La laparoscopia se re-
Ginecologa y obstetricia 1 09
9.2. Tuberculosis genital
La tubercu losis del tracto genita l es una enferm edad que puede producir
EI P crn ica y esterilidad. El bacilo que la ocasiona con mayor frec uencia
es Mycobacterium tuberculosis. La infeccin p ri maria se produce gene-
ra lmente en el pulmn, aunq ue puede cu rsa r con rad iografa de trax
normal. Las bact erias se disem inan por va hematgena hasta el aparato
genita l, por lo que es la t rompa habit ualment e la ms afectada, ya que lo
hace en primer luga r.
La tuberculosis genit al apa rece en un 10% de mujeres con t ubercul osis
pul monar. A partir de las trompas, se extiende la infecc in al rest o del
aparat o genital, por propagacin directa . En la mitad de las pacientes, la
enfe rm edad es completa mente asintomtica, presentando nicamente
esteri lidad o amenorrea.
Otros sntomas son los sig uientes: metrorragias, dolor plvico (35%) o
masas anexiales bilaterales. La sa lpingit is t uberculosa debe sospecharse
ante una paciente q ue no responde a la antibiot erapia convencional. La
oclusin de la cavidad uteri na como sec uela de una endometri tis tuber-
culosa se denom ina sndrome de Netter.
Aproximadame nte el 10% de las m uje res t ienen una tubercu losi s del
t racto urinari o concom ita nte a la afectac i n ge nita l. El d iag nst ico
ms adecuado de la t u bercu los is gen ita l es el mi crolegrado uterino
(cnu la de Corn ier) El hall azgo cls ico consiste en clulas gigantes,
g ranulomas y necrosis caseosa . El examen d irecto de las trompas
ofrece una imagen de "bolsa de tabaco" con los extremos di sta les
eve rt idos.
El tratam iento debe ser md ico, con al menos dos antibiticos para evi-
ta r res istencias. La pa uta habitual es ison iacida y rifamp icina, durante seis
meses, aadiendo etambutol d urante los dos primeros meses (o pirazi-
nam ida).
La ci ruga se reserva para mujeres con masas plvicas persistentes, con
orga nismos res ist entes y aquellas en las que los cultivos se ma ntienen
positivos. Debe hacerse diag nsti co diferencial con neoplasias de crvix
y de ova ri o, dadas las masas abiga rrad as que aparecen.
serva pa ra los casos en los que haya duda o en los que fracasa el
tratamiento mdico.
" El tratamiento de eleccin es mdico. Se utilizan diferentes pau-
tas de antibioterapia, tanto por va oral como por va intraveno-
sa. Una de las ms empleadas es ceftria xona, junto a doxiciclina.
La ci rug a se reserva fundamentalmente para la resolucin de
los abscesos tuboovricos o plvicos.
" La tuberculosis genital es una enfermedad rara en la que, desde
un foco pulmonar, se produce una diseminacin hematgena
que afecta a las trompas, y desde ah al resto del aparato genital,
produciendo esterilidad. En raras ocasiones, pueden aparecer
otros sntomas como metrorragias, dolor plvico, masas anexia-
les . .. El tratamiento es mdico, con pautas similares a las utiliza-
das en la tuberculosis pulmonar.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

of sexually transmitted disease. lndicate the incorrect statement

Case Study about the di sea se you believe the patient has:

A 41-year-old woman, gravida 4, para 3, was admitted to hospi- 1) Diagnostic certainty is given by laparoscopy.
tal due to lower abdominal pain and a history of high fever for 2) Treatment is empi rical in this disease.
four days. Physical examination revealed tenderness in the lower 3) The most frequent complication is sterility.
abdomen. Laboratory test demonstrated marked leukocyto- 4) One of the combination s of antibiotics is ceftria xone and doxy-
sis 23,800/mm 3 and elevated (-reactive protein concentration. cycline.
CA 125 and CA 19-9 were within the normal range. The patient
had been an IUD user for six years. She did not have any history Correct answer: 3

09 Infecciones plvicas
_llinecologa y obstetricia 1

Enfermedades de la vulva

Este es un tema poco relevante

Tratamiento
ORIENTACIN
para el conjunto
ENARM de la asignatura. El tratamiento se lleva a cabo con corticoides tpicos, como la hidrocor-
tisona.

1 0.1. Trastornos epiteliales 1 0.4. Neoplasia vulvar intraepitelial

no neoplsicos
Los trastornos epiteliales no neoplsicos son lesiones de la piel y de la muco-
sa vulvar, cuyo sntoma ms frecuente es el prurito crnico. De ellos, se van a
estudiar los siguientes: liquen escleroso e hiperplasia de clulas escamosas.
1 0.2. Liquen escleroso
El liquen escleroso es la dermopata ms frecuente del rea vulvoperineal. La
etiologa es desconocida. Se produce un adelgazamiento de la epidermis,
con prdida de anejos y engrosamiento de la dermis con infiltracin linfoci-
taria. Aparecen ppulas blancas que conAuyen, muy pruriginosas. La piel est
tensa, frgil y se descama con faci lidad. Puede mostrar una retraccin impor-
tante de los tejidos. Es tpico de mujeres en la posmenopausia por el dficit
estrognico (aunque tambin aparece a otras edades). No es premaligno.
Tratamiento
La neoplasia vulvar intraepitelia l (VI N) se caracteriza por la prdida de ma-
duracin de las clulas epiteliales asociada a hipercromatosis y pleomor-
fismo nuclear con acmulos celulares y mitosis anormales. Se clasifica en
los siguientes tipos:
VIN tipo com n (relacionado con el HPV): de aparicin general-
mente en mujeres jvenes. Suelen presentar lesiones multifocales
y polimorfas, frecuentemente sobreelevadas y papilomatosis. Se
localiza en reas mucosas, sin vello, en el terc io inferior de la vulva.
VIN tipo diferenciado (no relac ionado con HPV): es mucho menos
frecuente y aparece habitua lmente en m ujeres mayores. Las lesiones
suelen ser n icas, de color blanco o rojizo y estn situadas en reas
con ve llo. Se asocia habitualmente con la hiperplasia escamosa y
con el liquen escleroso.
Diagnstico
La VIN no tiene una imagen patognomnica, por lo que el diagnstico de
eleccin es la biopsia .

No existe ningn tratamiento absolutamente eficaz. El t ratamiento m- Tratamiento

dico permite calmar los sntomas y evitar la evolucin atrfica. Entre ellos
se disponen los siguientes:
Corticoides locales (de primera eleccin).
Testosterona en pomada al 2%.
1 0.3. Hiperplasia de clulas
escamosas
Tambin llamada liquen simple crnico, consiste en zonas de piel engro-
sadas, blancas, que se acompaan de hiperqueratosis e infiltrado inAama-
torio crnico. Tiene un bajo potencial premaligno.
El objetivo del tratamiento es ali viar la sintomatologa y prevenir la pro-
gresin a una lesin invasora. La eleccin del mismo debe individualizar-
se en funcin del tipo de lesin, de la localizacin de esta y de la edad de
la paciente. Se puede optar por:
Conducta expectante: est descrita la regresin espontnea, pero
es imprescindible asegurar un correcto seguimiento.
Trata mientos escisionales: se ha considerado el tratamiento de
eleccin, ya que presenta la ventaja de obtener material para estudio
histolgico. Se puede rea lizar exresis loca l amplia con un margen
de seguridad de S mm en lesiones un ifoca les o mult ifocales aisladas.
En las lesiones mltiples y extensas, estar indicada la vulvectoma
simple.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Tratamientos destructivos (vaporizacin con lser): consiguen excelen-
tes curaciones con mnima cicatrizacin y mejores resultados cosmticos,
pero con el inconveniente de carecer de muestra para estudio histolgi-
co. Se pueden utilizar en combinacin con los tratamientos escisionales.
Tratamientos mdicos: se ha empleado 5-fluoracilo, interfern o
cidofovir con el fin de evitar el tratamiento quirrgico pero con re-
su ltados muy pobres.
1 0.5. Enfermedad de Paget de la vulva
La enferm edad de Paget de la vulva es muy poco frecuente. Aparece so-
bre los 60-70 aos. Se trata de manchas o placas mltiples, eritematosas
Ideas clave 2S
" El liquen escleroso es la patologa ms frecuente a nivel de la
vulva. Se trata de un adelgazamiento de la epidermis con engro-
samiento de la dermis por un infiltrado linfocitario. Afecta sobre
todo a mujeres mayores por el dficit estrognico. No se trata de
una lesin premaligna. Su tratamiento consiste en la administra-
cin de pomada de testosterona, progesterona o corticoides.
" El liquen simple crnico (hiperplasia de clulas escamosas) se ca-
racteriza por zonas de hiperqueratosis con infiltrado inflamatorio.
Se trata con corticoides tpicos y no tiene potencial maligno.
Case Study ,
A 59-year-old female patient consulted for a fluctuating sore and
itchy zone in her vulva, present for several months. Physical exa-
mination revealed a poorly demarcated erythemato-squamous
patch on the right labia major, with a diameter of 1-2 cm. The le-
sion was preliminarily diagnosed as genital seborrheic dermatitis
and probatorily treated with a crea m containing lithium succinate
and zinc sulfate. As the lesion did not improve, and areas of su-
perficial maceration and erosion developed a biopsy was consi-
10 Enfermedades de la vulva
o blanquecinas, bien delimitadas, con bordes irregu lares y aspecto ecce-
matoso, que asientan preferentemente en ambos labios mayores, perin
y regin perianal.
La ca racterstica hi stolg ica ms importante es la prese ncia de clu las
de Paget (clulas de citoplasma amplio y basfilo PAS positivo con
ncleo redondeado y nuclolo prominente). Se puede asociar con
adenocarcinomas de l aparato genital o extrage nital, por lo que se re-
comienda estud io exhaustivo para descartar dicha asociacin .
El tratamiento de elecc in de la enfermedad de Paget es la escisin
quirrg ica co n mrgenes amplios latera les y profundos. Recurre con
frecuencia (15%).
" La neop lasia vu lvar intraepitelial es una lesin pre invasiva
que presenta atipias. Se clasifica en tres grados, en funcin
del estrato ms o menos profundo en el que se encuentren
las atipias celulares. Se diagnostica mediante biopsia y su
tratamiento consiste en escisin local amplia con mrgenes
libres.
" La enfermedad de Paget de la vulva es otra lesin premaligna
que se caracteriza por la presencia de placas eritematosas-blan-
quecinas en labios mayores. Su diag nstico es tambin med ian-
te biopsia y el tratamiento es la escisin loca l amplia con mr-
genes li bres.
dered. Skin biopsy revealed the presence of large cells with abun-
dant pale cytoplasm and pleomorphic nuclei in all layers of the
epidermis, spreading in the epithelium of the follicular structures,
without invasion of the dermis. The most likely diagnosis is:
1) Vulvar lichen sclerosus.
2) Vulvar mela noma.
3) Vulvar Paget disease.
4) Vulvar squamous cell carcinoma
Correct answer: 3
_Gine_coJngia_y_ ob stet ri eia

Cncer de vulva

Es un tema poco importante.

11.3. Clnica
ORIENTACIN
Sobre todo, es necesario
ENARM recordar las Ideas Clave
El sntoma principal es el prurito vu lvar (>80%) de larga evolucin; por el lo,
ante todo prurito vulvar en ancianas, se debe descartar el cncer de vulva.
Con menor frecuencia debutan como masa, hichazn, ulceracin o san-
El cncer de vulva es una neop lasia re lativa m ente rara, la cua rta en grado. La localizacin ms frecuente es en los labios mayores (Figura 14)
frecuencia de l tracto gen ital femenino. La variedad ms frecuente de (> 50%). Suelen presentarse como lesiones unifocales de tamao variable.
cnce r de vulva es el epidermoide (tambi n llamado carc inoma es-
camoso).

11.1. Epidemiologa

La edad de aparicin ms frecuente es de los 65 a los 75 aos. Se ha

planteado que existen dos t ipos epidem iolgicos de c ncer de vulva: el
tipo 1 aparece en mujeres jvenes, es menos habit ual la forma invasora,
suele estar menos ava nzado y es de mejor pronstico; el tipo 11, el ms
frecuente, afecta a m ujeres mayores, son usua les las formas avanzadas y
tiene peor pronstico.

Tipol Tipoll

Edad Jvenes(< 55 aos) Mayores (7 dcada)

Asoc iacin VIN/HPV Frecuente Infrecuente

Subtipos histolgicos ms Condilomatoso y Escamoso bien Figura 14. Cncer de vulva

frecuentes basaloide diferenciado

Frecuencia de afectacin Mayor Menor

vaginal y cervical
Asoc iacin a liquen Infrecuente Frecuente
escleroso e hiperplasia
de clulas escamosas

Tabla 5. Grupos de incidencia de cncer de vulva

11 .2. Factores de riesgo
Los factores de riesgo son los siguientes: tabaco, inmunosupresores, cn-
cer de crvix, VI N, virus del papiloma humano y distrofia vulvar con atipias.
11.4. Diagnstico
El diagnstico de eleccin es la biopsia. La visua lizacin tras la aplicacin
de cido actico o tras la tinc in con azul de tolu idina (test de Collins)
puede llegar a seleccionar la zona a biopsiar.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
11.5. Extensin
El c ncer de vulva se extiend e por continuidad y por va linft ica . La
extensin por va linftica es la forma m s importante de propaga ci n
de la enfermedad y constituye la causa ms frecuente de fracaso tera-
putico. Las metstasis en rg anos distantes son muy raras y tardas.
11.6. Estadificacin
En la Tabla 6, aparece la estadificacin del cncer de vulva .
Estadio 1 lA
Valores
Lesiones ,.;; 2 cm, confinadas a la vulva o perin, con
invasin estroma < 1 mm, sin metstasis ganglionares
lB Lesiones> 2 cm o con invasin estroma > 1 mm,
confinadas a la vulva o perin, sin metstasis ganglionares
Estadio 11 Tumor de cualquier tamao con afectacin de 1/3 inferior
uretra, 1/3 inferior vagina o ano, si n metstasis ganglionares
Estadio 111 Tumor de cualquier tamao con afectacin de 1/3 inferior
uretra, 1/3 inferior vagina o ano, con metstasis gang lionares
lilA (1) 1 metstasis gang li onar(~ 5 mm)
(2) 1-2 metstasis ganglionares (< 5 mm)
IIIB (1) 2 o ms metstasis ga n g l ionares(~ 5 mm)
(2) 3 o ms metstasis ga nglionares(< 5 mm)
II IC Con ganglios positivos con extensin extracapsular
Estadio IV Tumor que invade 2/3 superiores vag ina o 2/3 superiores
uretra o estructuras distantes
IVA (1) Tumor que invade uretra superior y/o mucosa
vesical, mucosa rectal o est fijo a pelvis sea
(2) Gang lios inguino-femorales fijos o ulcerados
IVB Cualquier metstasis a distancia, incluyendo ga nglios
linfticos plvicos
Tabla 6. Estadificacin del cncer de vu lva
11.7. Pronstico
Los factores pronsticos ms importantes son el estadio clnico y la afec-
tacin gang liona r. La cifra g loba l de supervivencia a los cinco aos es de
un 50%. La s metstasis gang lio nares son el factor que ms influye en la
supervivencia.
Ideas clave 1!5
" El cncer de vulva, en la mayora de los casos, es un carcinoma
epidermoide (tambin denominado escamoso). Suele aparecer
en mujeres mayores por encima de los 65 aos, y los factores de
riesgo son el tabaco, los inmunosupresores, el cncer de crvix,
VI N, HPV y la distrofia vulvar con atipias.
11 cncer de vulva
11.8. Tratamiento
La ciru g a debe ser el tratam iento de primera eleccin, siempre que sea
fa ct ible, ga ranti zando unos m rg enes d e segu ridad suficientes y q ue
no req uiera una amplia mutilacin. En la actual idad, la base del trata-
m iento qu irrgico es la esc isin de la les i n con criterio de rad ica lidad,
es decir, con un margen macroscpico entre 15 y 20 mm y escisin
en profundidad hasta la fasc ia del diafragma urogenital, por lo que se
evitan as cirugas ms ag resivas, no exentas de una elevada tasa de
comp licaciones.
Las reas ganglionares inguinales constituyen el primer esca ln de dre-
naje linftico de la vulva y, por t anto, son de estud io obligado dent ro del
trata mi ento qui rrg ico. Para ello se podr rea lizar biopsia selectiva de
ga ng lio centinela en casos seleccionados (tumores <2-3 cm) o li nfade-
nectoma inguinal (exresis de todo el paquete gangl ionar ing ui nofemo-
ral superficial y profundo).
El tratam iento radioterpico del cncer de vu lva se realiza, bsicamen-
te, med iante irradiacin externa del rea donde asentaba el tumor y/o
las cadenas ganglionares. Sus indicaciones seran: tumo res superiores a
4 cm, mrgenes quirrgicos afectos o prximos(< 8 mm), invasin linfo-
vascular y/o adenopatas hi stolg ica mente positivas.
La qu imi oterap ia en el tratami ento del cnce r de vu lva ti ene un pa-
pe l muy limitado. Actua lmente se utiliza en los estadios avanzados
(1 11-IV) .
El tratamiento detallado por estadios sera el siguiente:
Estad io \A: se rea liza exresis local amplia. No es precisa la biopsia
selectiva de ganglio centinela ni la linfadenectom a inguinal.
Estad io lB: el tratam ien to va ra en func in de si las lesiones son
latera les o centrales. En las primeras se rea lizar hemivu\vect oma
lateral ms bio psia selec ti va de ga ng lio centinela o linfadenecto-
maipsilateral, y si los ga ng lios so n positivos, se llevar a ca bo lin-
fade nectoma b il atera l. En las seg undas, hemivu\vecto ma ant erior
o posterior y biopsia selectiva de ga nglio centinela o linfadenecto-
ma bil atera l.
Estadios 11-\ 11: vu lvectoma radica l y linfadenectoma inguinal com-
pleta bilateral con rad ioterapia post erior.
Estad io IV: exenteracin plvica (a mputacin en bloque de tumor,
vu lva, ano, uretra, vag ina... con derivacin posterior de va urinaria y
digestiva. Es una ciruga de elevada agresividad y que se rea liza en
contadas ocasiones) li nfadenectoma inguinal y plvica y rad iotera-
pia posterior.
" El sntoma principal es el prurito, y las lesiones suelen localizarse
en los labios mayores.
" El tratamiento fundamental es la ciruga, complementada en es-
tadios avanzados por la radioterapia externa. En tumores peque-
os(< 2 cm), se realizar escisin local radical, asociando biopsia
selectiva ganglio centinela o linfadenectoma si invade estroma
> 1 mm. En tumores de mayor tamao, se llevar a cabo hemivul-
vectom a radical con linfadenectoma bilatera l.

Case Study
A 79-year-old woman, gravida 3, para 3, was admitted to hospital
complaining of vulvar burning. Her family history did not reveal
malignancies in first-degree relatives, and her past medica! his-
tory was unremarkable. At gynecologic examination the vagina,
cervix and uterus appeared normal, whereas an ulcerated area
(maximum diameter = 7 cm) involving the clitoris and both the
right and left majora and minora labia was documented. Inguinal
lymphadenopathies were bilaterally palpable. Biopsy of the lesion
Ginecologa y obstetricia 1 11
documented a well differentiated vulvar squamous cell carcino-
ma. lndicate the correct treatment for this patient:
1) Radical local excision and sentinel node dissection.
2) Radical local excision and bilateral inguinofemoral lymphade-
nectomy.
3) Radical vulvectomy and sentinel node dissection.
4) Radical vulvectomy and bilateral inguinofemorallymphadenec-
tomy.
Correct answer: 4
 Ginecologa y obstetricia

Patologa del cuello

Es un tema que hay que

Metaplasia
ORIENTACIN conocer en detalle, sobre todo
ENARM lo referente al manejo de las
lesiones premalignas del crvix.
Es la aparicin en el endocrvix de epitelio plano poliestratificado ecto-
cervical, de caractersticas (maduracin y diferenciacin) absolutamen-
te normales. En genera l, corresponden a la respuesta fis iolg ica ante las
ag resiones repetidas a un epitelio no preparado para ello.

12.1. Biologa del epitelio cervical Plipo cervical

El plipo cervical es la tumoracin benigna cervical ms frecuente. Son

El epitelio cervical externo (ectocrvix) es plano poliestratificado. El epite-
lio endocervical es cilndrico. Sobre el OCE (orific io cervical externo) suele
situarse la zona de trnsito del epite lio poliestratificado del ectocrvix al
cilnd rico del endocrvix, que es donde habitua lmente se inician las le-
siones precancerosas.
12.2. Patologa benigna
ms habituales en mu ltparas (parece que el embarazo lo favorece). La
edad de mayor incidencia es entre 50 y 60 aos. Es una prolongacin
habitualmente pedicu lada de tej ido endocervical.
Los plipos cervica les pueden ser asintomticos. El sntoma ms frecuen-
te es la hemorrag ia. Es posible extirpar los por torsin (pedicu lados) o por
resecc in con electrobistur (ssiles), seg uido de legrado de la base. Se
debe real izar anatoma patolgica siempre, porque un 1o/o contiene zo-
nas con carcinoma .

Cervicitis Quistes

La inflamacin del cuello uterino se favorece por: instrumentacin, coi-
to, parto, eversin de la mucosa. Aunque no producen apenas sntomas,
pueden originar inflamaciones ms altas, que perturben la fertilidad. Se
clasifican en los siguientes t ipos:
lnespecfi cas: son las ms frecuentes. Suelen estar producidas por
cocobacilos.
Especficas: gonococos, sfilis, TBC, Candida.
Si se cronifican, producen leucorrea abundante. Las agresiones repetidas
predisponen a la metaplasia.
Ectopia o eritroplasia
Constituye la presencia de epitelio cilnd ri co por debajo del OCE (y, por
tanto, visible desde la vag ina), por lo que queda en contacto con el me-
d io vagina l hosti l. Aunq ue la mayora so n asinto mticas, pueden originar
leucorrea y hemorrag ia poscoita l. El d iag nstico se rea liza de visu por col-
poscopia. La ectopia es ms frecuente en pacientes usuarias de anticon-
cepcin hormona l.
Ocurren por dilatacin de una g lndula. Los ms habituales son los quis-
tes de Naboth (quistes cervicales por obstruccin del drenaje de las gln-
dulas cervicales).
12.3. Lesiones cervicales
intraepiteliales
En el exocrvix existe, de forma fisiolgica, la invasin por tejido endocer-
vica l (esto ocurre en la zona de transicin de ambos: la unin escamoco-
lumnar) que, mediante reepite lizacin, se repara, por lo que es sustituida
por un epitelio plano poliestratificado exactamente igua l al originario.
En ocasiones, el proceso de reparac in se mod ifica, el epitelio escamoso
que se origina no es norma l y se prod uce una alteraci n de las clu las
que lo constituyen. Este tipo de lesiones se denomina displasia; es decir,
la displasia es el epitelio poliestratificado con alteraciones en la d iferen-
ciacin que no llegan a ser tan intensas como las del carcinoma in situ.
 Ginecologa y obstetricia 1 12
Clasificacin Diagnstico
La clasificac in de las lesiones cervica les intraepitelia les ha ido cambian- La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es el mtodo
do gracias al mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, ms efectivo en el cribado del cncer cervical. Consiste en la triple
as como a las mejoras diagnsticas. toma de clu las del tracto gen ital (vagina l, endocervical y ectocervi-
ca l) con el fin de sospechar la existencia de displasias antes de que se
La clasificacin clsica (OMS), en trminos de displasia, distingue cua- haya producido invasin del estroma por clu las neoplsicas.
tro tipos: leve, moderada, grave y carcinoma in situ. El sistema de las NIC Tiene una baja sensibi lidad (50-60%), debida fundamentalmente a
(neoplasia intraepitelial cervical) de Richa rt las divide en t res grupos en errores en la toma de muestra y errores en laboratorio, y un alto por-
func in del espesor del epitelio escamoso afectado por las alteraciones centaje de fa lsos negativos, que puede llegar al 30o/o. La sensibilidad
celulares (1: 1/3 basal; 11: 2/3; 111: todo el epitelio). La clasificacin de Bethes- para el adenoca rcinoma es menor que pa ra las lesiones escamosas.
da habla de SIL (lesin intraepitelia l esca mosa) y d iferencia por un lado Es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de clulas
las alteraciones de las clulas del epitelio esca moso y, por otro, las del endocervica les y metaplasia epidermoide.
epitel io glandu lar. Se dispone tambin de la citologa en medio lqu ido: consiste en
diluir la muestra en una solucin fijadora y procesarla. Esta tcnica
Por reg la genera l, las alteraciones citolgicas se informan sigu iendo el es- disminuye el nmero de citologas no valorables y perm ite la reali-
quema Bethesda, mientras que pa ra las alteraciones histolgicas se em- zacin de otras tcnicas ad iciona les, como la determinacin de HPV
plea la clasificacin de Richart. En la Tabla 7 se puede ver la correlacin en la muestra. Aumenta la sensibilidad con respecto a la citologa
entre las diferentes clasificaciones. convencional, sin reducir significativamente su especificidad.
Colposcopia: el objetivo de esta prueba es localizar lesiones ante
una citologa anorma l, evaluar las m ismas y, si es necesario, hacer
Bethesda Richart una biopsia dirig ida. Se complementa con la tincin con cido acti-
co al 3o/o y con el test de Schiller (captacin de lugol).
ASCUS
Los ha llazgos colposcpicos anorma les son los siguientes: epitelio
SIL bajo grado (LSIL) NICI Displasia leve acetoblanco, epitelio yodo negati vo, ca mbios en la coloracin (leu-
SIL alto grado (HSIL) NICI I Displasia moderada coplasia) debidos a necrosis y queratinizacin, neoformacin vascu-
la r, zonas co n punteado basfil o, mosa icos y superficies irregulares
NIC III Displasia grave
con prdida del epitelio norma l, que se ulcera.
Ca rci noma in situ Determinacin del HPV: no detecta lesiones, sino que determina
Ca. invasor presencia del virus. Es muy sensible y poco especfica, slo se aplica
en aquellas pacientes que ya presentan algn tipo de lesin (ASCUS
AGUS o displasia) para as determ inar el genotipo de HPVy conocer el ries-
ASCUS: clulas escamosas que no tienen aspecto normal, pero tampoco go oncogn ico (los genotipos 16 y 18 son de alto riesgo). Puede rea-
tienen aspecto de SIL o de cncer lizarse en citologas lqu idas y en biopsias.
AGUS: clulas glandulares que no tienen aspecto normal, pero tampoco
tienen aspecto de SIL o de cncer
En el algoritmo que se muestra en la Figura 15 se refleja la conducta a
Ta bla 7. Lesiones cervicales intraepiteliales seguir ante una citologa alterada.

Clnica Tratamiento

La man ifestacin clnica inicial ms frecuente de la neoplasia cervica l in- Existen dive rsos tipos de tratamiento que, bsicamente, se dividen
traepitelial es que sea asintomtica. en destruct ivos (que prod ucen una destruccin fsica de la les in) y

Citologa positiva < Curacin

t
/"":~:,d"

L <
Colposcopia

i@iifi
r
Ob"N"""
t
~uw Insatisfactoria Crioterapia,
(no se visualiza j lser

J
ro"'' j'"'ki/ Neoplasia
intraepitel ial
o termocoagulacin
No cura cin

Repetir Legrado
cervical
cf---------'~
Positiva Jlt.___
citologa endocervical
~
Negativa
Biopsia L - - Conizacin ....

Conizacin Negativa
diagnstica - - - - - Seguimiento

Figura 15. Diagnstico y tratamiento de las displasias cervicales

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

escisionales (con los que se obtiene una extirpacin completa), con

eficacia similar.

Hay consenso en que las lesiones de alto grado (NIC 11-111) deben ser tra-
tadas con con izacin (Figura 16) para evitar la progresin a un cncer
invasor. En las de bajo grado (N IC 1) no existe acuerdo sobre cu l debe
ser la mejor conducta, si es tratam iento o es seguimiento. Dado el bajo
riesgo de progresin a un cncer invasor(< 1%) y el alto porcentaje de re-
gresin espontnea, especialmente en pacientes jvenes, el tratamiento
sistemtico representa un sobretratamiento, no siempre exento de com-
plicaciones. Por ello, la conducta se individualizar en cada caso.

La observacin sin tratamiento puede estar indicada en las pacientes con

lesiones de bajo grado, jvenes, con ausencia de NIC previa, ausencia de
inmunosupresin, test HPV negativo, lesin totalmente visible y correcto
seguimiento. Si en el periodo de seguim iento la lesin persiste o progre-
sa, se proceder a su tratamiento. Figura 16. Conizacin cervica l con asa diatrmica

" La displasia cervical se caracteriza por la presencia de alteracio-

Ideas clave RS
" La ectopia o eritroplasia cervical es la presencia de epitelio ciln-
drico por debajo del OCE. Se trata de un hallazgo muy frecuente
en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales. Es un ha-
llazgo benigno que no precisa tratamiento adicional, salvo que
sea sintomtico (leucorrea, hemorragia poscoital).
" La metaplasia consiste en la presencia de epitelio plano polies-
tratificado ectocervival. Es una respuesta fisiolgica ante una
inflamacin ms o menos crnica, por lo que tambin es un ha-
llazgo benigno que no precisa tratamiento.
nes en la diferenciacin celular que no llegan a ser tan intensas
como las del carcinoma in situ. Es la lesin premaligna del cncer
de crvix. Se tratan, en la mayora de los casos, de lesiones asin-
tomticas. Por ello, es necesario un correcto cribado mediante
las citologas cervicovaginales.
" El SIL de bajo grado se tratar mediante destruccin loca l con
crioterapia, lser o termocoagulacin, mientras que si se trata
de un SIL de alto grado, se llevar a cabo una conizacin.

1) Follow-up with cytology every three months.

Case Study 2) Anti-inflammatory therapy and new cytology.
3) Cervical biopsy.
A 64-year-old female presented with abnormal cervical cytology 4) Conization.
screening compatible with "high-grade squamous intraepithelial
lesion'; no visible cervicallesion was noted upon pelvic examina- Correct answer: 2
tion and subsequent colposcopy. She has been menopausal for
eight years and had no history of other gynecologic problem. ln-
dicate the most correct treatment for this patient:

12 Pato loga del cuello

_liinecologa y obstetricia

Carcinoma invasor de cuello

ORIENTACIN Es un tema importante, cada

vez ms preguntado, que no se
ENARM puede pasar por alto.

Factores de riesgo
del carcinoma de endometrio
13.1. Epidemiologa Ed ad > 50 aos
Obes id ad
Nuliparid ad
Hipercolestero lemi a
El cncer de crvix es la segunda causa de morta lidad por neoplasias ma-
Hipe rtensin
lignas en la mujer, y afecta al grupo de edad de 25-69 aos y solamente Di abetes
es superado por el cncer de ma ma.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo son los siguientes (Figura 17):
Sexualidad: el com ienzo precoz de las relacio nes sexua les (antes
de los 19 aos) y la pro mi scuidad sex ual son dos fact ores de ri esgo
importa ntes.
La prom iscuidad de los compa eros sexuales de la mujer es otro
factor que aumenta la incidencia. Factores de riesgo
del carcinoma de crvi x
Infeccin genital por virus del papiloma humano: es el facto r
de riesgo ms importa nte. El HPV est muy relacionado con la g- Promi scuida d sexual
Ini cio precoz de relaci ones sexuales
nesis del cncer de cuell o uterino y con la aparic in de displasia ETS (HPV)
cervical. Tabaco
Los t ipos ms oncognicos de HPV son 16 y 18. El virus de l he rpes Mult iparidad

tipo 11, reflejo de la promiscuidad sexual, se cons idera promoto r

de este cncer.
lnmunosupresin crnica: el cncer de c rvix es ms fre -
cuente en situaciones de inm unidad defic iente, como en el
caso del trasplante renal o del VIH (relacionado con la disp lasia
recurrente).
Tabaco: es un factor de riesgo demostrado pa ra el cncer de crvix
(aumenta entre cuatro y 13 veces su incidencia) .
Anticoncepcin hormonal: las pacientes que t oman anticoncep-
tivos orales t ienen mayor ri esgo de di splas ia ce rvica l que las muje-
res que nunca los consumieron .
Dficit congnito de a -1-antitripsina: la a -1-a nt itri ps ina pa rece
proteger frente al cncer de crvix.
Figura 17. Factores de riesgo en el cncer de crvix y de endometrio
Ot ros: se han propuesto otros supuestos factores de ri esgo que
no han podido ser demostrados: el grupo sanguneo A, la multi-
pa ridad, el bajo nivel socioeco n mi co, el consu mo de alco hol, la
ad m in istracin de d ietil est ilbestrol a gestan tes con feto fe men ino
(d ichas hij as tienen riesgo increme ntado de ten er un adenocarci-
noma de c lulas claras de crvix), la defi ciencia de folatos y vitami-
nas A, C y E, etct era (Tabla 8) .
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Factores de riesgo Mama Endometrio Crvix Ovario

Antecedentes ++++ BRCA 1 y 2 No No BRCA 1 y 2

familiares

Ciclo Menarquia precoz Menarquia precoz No Ausencia de reposo

menstrual Menopausia tard a Menopausia tarda ovrico
(t estrgenos) Ciclos anovulatorios

Factores Terapia hormonal sustitutiva (THS) t estrgenos ACQ7 ACO Protegen

hormonales ACO: cncer precoz THS sin gestgenos
Tamoxifeno

Paridad Nul iparidad o primer Nuliparidad Multiparidad? Nuligestas

embarazo tardo

Otros Patologa mamaria previa Obesidad Promiscuidad sexual Edad avanzada

Otros tumores: CC endometrio + Hipercolesterolemia (infeccin por HVP Gnadas disgenticas
digestivo (sndrome Lynch) 16- 18 yVHS) con cromosoma Y
HTA
Radiaciones ETS (gonadoblastoma)
Diabetes mellitus
Lactancia artificial Tabaco
Otros tumores
Raza blanca ginecolgicos lnmunodepresin
Dieta rica en grasa
Alcohol

Tabla 8. Cnceres ginecolgicos: factores de riesgo

13.2. Tipos histolgicos

Casi el 90o/o de los carcinomas de cuel lo son del tipo epidermoide, y

constituyen sus dos variedades ms frecuentes el carcinoma de clu-
las grandes queratinizado y el de clulas grandes no queratinizado.
Actualmente, la frecuencia de adenocarcinoma oscila alrededor del
10- 1So/o, aunque va en aumento, mientras que otros tumores malignos
como el sarcoma, el melanoma y el linfoma continan siendo muy
raros.

13.3. Clnica

En la mayora de los casos, perman ece asintomtica. En etapas tardas, el

sntoma ms precoz y caracterstico es la metrorragia. Tambin es posible
que aparezca leucorrea, que puede tratarse de un flujo seroso, purulento
o mucoso, y, en la enfermedad avanzada, es ftido. Figura 18. Tripl e toma de cito loga vertical

Las prd idas se hace n cont inu as al fina l, y la mezc la de sangre y de
flujo confie re a estas el aspecto de ag ua de lava r ca rn e. Tambin
pueden tener dolor pl v ico, d isuria , hematuria, rectorrag ia, estre i-
m iento, fstulas, h idronefrosis con insuficiencia ren al y sntomas ge-
nera les.
13.4. Profilaxis y diagnstico precoz
del cncer de crvix
La citolog a crvico-vaginal o test de Papa nico lau (Figura 18) es el m-
todo ms efectivo en el cribado del cncer cervica l. Debe realizarse de
manera sistemtica a todas las mujeres desde el inicio de las relaciones
sexuales de manera anual. Su uso ha reducido las muertes por cncer de
crvix en ms del SOo/o.
Vacuna
Vase el Apartado 8.6. /nfecciones virales.
13.5. Propagacin
Las vas de diseminacin del carcinoma invasivo pueden ser las siguientes:
por extensin directa, por va linftica o por va sangunea; provocando dife-
rentes sntomas seg n el rg ano afectado. La extensin local se produce ha-
cia la vagina o, lateralmente, hacia los parametrios por contigidad (el trm i-
no parametrio hace referencia a los tejidos que se unen al tero: ligamentos
uterosacros y card inales). La invasin de la vag ina es bastante precoz, en un
principio se destruyen los fondos de sacos vag inales con invasin posterior
de su terc io superior; en estadios avanzados, la invasin llega al tercio inferior.

13 Carcinoma invasor de cuello

 Ginecologa y obstetricia 1 13
En los casos en los que todo el espacio paracervical o parametrial est inva- 13.6. Estadificacin
dido, se produce lo que se conoce como pelvis congelada (Figura 19).

La estadificacin del cncer de crvix es preq ui r rgica. En la Tabla 9 se

describe esta estadificacin.

Prueba de Schille r positiva
Cncer e n fase ava nzada
13.7. Pronstico

Son factores de mal pronstico los siguientes:

Cncer de clulas escam osas.

El tamao tumora l.
Fase precoz La profundidad de la invasin tumoral.
La invasin linftica y vascu lar.
La existencia de adenopatas.

El facto r pronstico ms importante es el estad io cl nico (Tabla 9).

13.8. Tratamiento

En estadios precoces se considera de eleccin el tratamiento quir rgico,

aunque la radioterapia es una alternativa v lida ya que se ha mostrado
igualmente efectiva para el tratamiento del cncer de crvix.

El tratamiento qu irrgico ofrece ventaj as ta les como la conservacin

de la func in ovrica y ma nt iene una vagina ms fu ncional adems
de fac il itar el conocim ient o de los factores pro nsticos anatomopa-
Figura 19. Cncer de crvix con exten sin directa a va gina, vejig a y recto tolg icos.

Para el estudio de extensin, es posible rea lizar una urografa intravenosa, Existen diferentes opciones quirrgicas en funcin del estad io clnico y
una cistoscopia, una TC o una RM. Los casos con diseminacin vascular de los factores pronsticos: conizacin, histerectoma simple o histerec-
pueden dar lugar a metstasis pulmonares, lo que ocurre en el 5% de las toma radical. Se considera quirrgico el cncer de crvix menor de 4 cm
enfermedades avanzadas. y sin afectacin de los para metrios.

Tumor confinado al tero

lA Carcinoma microscpico con tamao menor de 7 mm superficial y S mm invasin estroma
lA 1 Invasin estroma < 3 mm
lA 2 Invasin estroma > 3 mm pero < 5 mm
lB Lesiones clnicamente visibles limitadas al cuello uterino o lesiones microscpicas mayores que lA
lB 1 Lesin visible clnicamente < 4 cm
lB 2 Lesin visible clnicamente > 4 cm
Tumor sobrepasa el cuello uterino pero no alcanza pared plvica o 1/3 inferior de vagina
IIA No invasin parametrios
IIA 1 Lesin clnicamente visible < 4 cm
IIA 2 Lesin clnicamente visible > 4 cm
IIB Invasin parametrios
Tumor afecta pared plvica y/ o 1/3 inferior vagina y/ o produce hidronefrosis o anulacin funcional de un rin
Estadio 111 lilA Extensin 1/3 inferior vagina sin afectar pared plvica
IIIB Extensin pared plvica y/o hidronefrosis o anulacin funcional de un rin
Tumor se extiende fuera pelvis o afecta mucosa vesical o rectal
Estadio IV IVA Extensin a rganos adyacentes
1
IVB Extensin a rganos a distancia
Tabla 9. Estadificaci n del cn cer de crvix
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
El c ncer de crvi x deja de ser quirrgico cuando
afecta a parametrios o mide ms de 4 cm.
----=--..-
La rad ioterapia es til en los estadios iniciales tratados con ciruga que de-
muestren factores pronsticos histolgicos desfavorables (tamao tumo-
ral, invasin estroma! profunda o invasin del espacio linfovascular) y en
estadios loca lmente avanzados concom itantemente con la quimioterapia
con finalid ad radical mejorando las tasas de supervivencia. Se puede admi-
nistra r radioterapia externa o braquiterapia (radiotera pia loca l intravag inal).
El t ratamiento detallado por estad ios sera el siguiente:
Estadio lA 1: el tratam iento estndar cons iste en hi sterecto-
ma si la paciente tien e paridad sat isfecha, con conservac in
Ideas clave ~ manera anual.
" Se consideran factores de riesgo del cncer de crvix: promis-
cuidad sexual, infeccin por HPV, inmunosupresin, tabaquis-
mo, dficit a- 1-antitripsina y las displasias cervicales. De todos
ellos, el ms importante es la infeccin por HPV.
" La mayora de los casos son asintomticos hasta estadios avan-
zados, en los que puede aparecer metrorragia, leucorrea, junto
a sntomas como dolor plvico, disuria, hematuria, rectorragia,
hidronefrosis ...
" Se dispone de diagnstico precoz mediante las citologas cer-
vicovaginales. Estas deben iniciarse de manera sistemtica en
Casos clnicos
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hi-
jos, la citologa ginecolgica informa de una lesin escamosa
de alto grado. La colposcopia muestra una lesin acetoblanca
extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervi-
cal. Las biopsias de esa lesin informan de la presencia de una
carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un foco de carcino-
ma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm de
profundidad. Cul de las siguientes opciones teraputicas es
la ms correcta?
1) Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y linfadenectoma
plvica.
2) Rad ioterapia abdominoplvica.
Case Study
A 40-year-old female presented with difficulty in passing stools
and pain in the perianal region for one month. In addition she
also complained of bleeding per vagina. On per vaginal exami-
nation a hard mass was felt in the posterior wall and lateral for-
nices of the vagina. On per rectal examination, a large endocer-
vical mass was felt and the rectal mucosa was free. Biopsy ofthe
lesion documented a squamous cell carcinoma. Magnetic reso-
13 Carcinoma invasor de cuello
de ova ri os en las mujeres jvenes. Las mujeres con deseo de
conse rva ci n de la fertil idad la conizacin es el tratam iento de
elecc in.
En este estad io, si no existe infiltracin linfovascu lar, el porcentaje
de afectacin gang lionar es menor del 1% por lo que la diseccin
linftica no est indicada .
Estadio IA2: el tratam iento es histerectoma radica l (ms agresiva
que la total ya que tam bin se extirpa la parte superior de la vagina
as como los parametrios) con linfadenectom a plvica. En caso de
que se quiera preservar la fertilidad se realizar traquelectoma radi-
ca l con linfadenectom a plvica .
Estadios 181-IIA 1: hi ste rectom a radical m s linfadenectoma
plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: rad ioterapia y quim ioterapia conco-
mitante.
todas las mujeres desde el inicio de las relaciones sexuales de
" El tratamiento quirrgico se utiliza hasta que el tumor mida 4
cm o invade los parametrios (118). A partir de ese momento, la
radioterapia-quimioterapia es el tratamiento estndar de las
pacientes.
" Cuando el tumor se limita al cuello y mide 7 x 3 mm, est en
un estadio lA. En estos casos, si se trata de mujeres jvenes con
deseos de descendencia, se realizar una conizacin, mientras
que en el resto de casos se proceder a una histerectoma total
simple. En las pacientes con tumores en estadio IA2, lB1 y IIA 1 la
ciruga indicada es la histerectoma radical con linfadenectoma
plvica.
3) Braquiterapia (radioterapi a intracavitaria).
4) Conizacin cervical y control posterior.
RC: 4
En una paciente sometida a conizacin por sospecha de neopla-
sia intraepitelial escamosa de alto grado (CIN 111}, la Anatoma Pa-
tolgica nos informa de zonas de invasin del estroma con una
profundidad de 6 mm. Cmo denominaramos a este caso?
1) Estadio la 1 de carcinoma de cuello.
2) Estad io la2 de carcinoma de cuello.
3) Estadio lb de carcinoma de cuello.
4) Estadio 11 de carcinoma de cuello.
RC: 3
nance revealed a retrocervical mass, 3 x 4 cm in size, in relation
to the cervix, without parametria infiltration. lndicate the most
correct treatment for this patient:
1) Conization.
2) Total abdominal hysterectomy.
3) Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy.
4) Radiotherapy and chemotherapy.
Correct answer: 3
Ginecologa y obstetricia
Suelo plvico
ORIENTACIN Es un tema poco importante,
as que se puede obviar si no se
ENARM dispone de tiempo de estudio.
14.1. Prolapso genital
El prolapso genita l es el descenso de los rga nos plvicos a t ravs de la
vagina que se produce como consecuencia del fallo de los ele mentos de
suspensin.
Las principa les estructuras que se encargan de sust enta r el aparato ge-
nital son:
Fascia endoplvica: tejido conectivo que sustenta el tero que en
algunas zonas presenta pa rtes de mayor densidad lo que da lugar a
ligamentos (dos anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, dos
posteriores o ligamentos uterosacros y dos laterales que son los liga-
mentos cardinales).
Diafragma plvico: constituido por los msculos elevadores del
ano y los coccgeos.
Diafragma urogenital: formado por el mscu lo transverso del peri-
n. Incluye el esfnter estriado uretra l.
Piso perineal: une en la lnea media los msculos bu lbocarver-
nosos y los t ransversos superfic iales, formando el rafe m edio rec-
tovagina l.
Etiologa
Es poco habitua l encontrar un nico factor etio lg ico de l pro lapso, pues-
to que suelen coexistir varios factores m s o menos evide ntes.
Los factores que coexisten en la etio log a del suelo plvico son los si-
guientes:
Congnito: la frecuenc ia es baj a pero exist en casos de prolapso en
mujeres jvenes o nu lparas genera lment e asociados a patologas
del tejido conjuntivo.
Gestacin: el embarazo y el parto son los factores ms importantes
en la fisiolog a del prolapso.
Hormona l: el prolapso suele presentarse en el cl imaterio y en la se-
nectud, especialmente en mujeres con sobrepeso, cuando desapa-
rece el estmulo estrogn ico sobre los tejidos de sostn.
Otros: incrementos de la presin abdominal debidos a la obesidad,
ejercicios fsicos intensos, tos crnica, estreim iento, etctera.
Clasificacin
Todas las formas clnicas siguientes pueden aparecer de manera aislada
o, lo ms habitual, asociadas entre s como consecuencia de un dficit
g lobal de las estructuras de sost n :
Prolapso ut erino o histerocele: descenso del tero que asocia
siempre d istintos grados de descenso de la vejiga y/o de l rect o.
Cistocele: descenso de la pa red anteri or vagi nal asociado al descen-
so de la vejiga.
Uretrocele: descenso de la pared anterior que incl uye la uretra.
Rectocele: descenso de la pared vaginal posterior que incl uye el recto.
Enterocele o douglascele: prolapso de la porcin superior de la
pared vag inal con hernia del fondo del saco de Douglas que suele
contener intestino delgado o epipln.
Prolapso de cpula vaginal en pacientes con histerectoma previa.
El sistema de cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (CPOP) es la
clasificacin internacional ms aceptada. Este sistema evala el prolapso en
cada segmento y mide 6 puntos con respecto al himen, que es una referencia
anatmica fija que puede identificarse de manera exacta (Figura 20). Se
realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo, semisentada en mesa de explo-
racin ginecolgica (45) y real izando traccin de rganos (crvix).
De acuerdo con el tipo de descenso se d isting uen los sig uientes estadios:
Estadio O: No hay prolapso, los puntos anteriores y posteriores estn
en -3 cm.
Estadio 1: El punto de mayor pro lapso est a 1 cm por encima del
himen (-1 cm).
Estadio 11: El punto de mayor prolapso est entre 1 cm por encima y
1 cm por debajo del himen (entre- 1 cm y+ 1 cm).
Estadio 11 1: El punto de mayor prolapso se localiza a ms de 1 cm
por debajo del himen, pero no es mayor que la longitud total de la
vagina - 2 cm.
Estadio IV: El punto de mayor prolapso protruye al menos la longi-
tud total de vagina - 2 cm.
Manual CTO de Medic ina y Ciruga, 2. 8 ed icin
PuntoAa
PuntaBa
1 3cm
Punto(
PuntoD
-
Punto Bp
gh
pb
Punto Ap
Fig ura 20. Cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (CPOP)
Clnica
La clnica ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao o la aparicin
de tumoracin en la vulva .
Tratamiento
En los grados leves de prolapso, la mayora de las pacientes estn asinto-
mticas por lo que no necesitan ningn tipo de tratamiento. En aquellas
que s presenten clnica se puede considerar el tratamiento conservador
basado en intervenciones fsicas (ejercicios de Kegel, estimu lacin elc-
trica y la biorretroa limentacin) e intervenciones en el estilo de vida (pr-
dida de peso, reduccin de ej ercicios violentos, tratamiento del estrei-
miento y dism inu ir el tabaquismo).
El tratamiento del prolapso genital moderado-severo sintomtico es
fundamenta lmente quirrgico. Se han descrito m ltiples tcn icas en
el manejo del mismo. El tratam iento elegido depender del tipo de
defecto, de la clnica, de la edad y de la afectacin de la ca lidad de
vida de la paciente.
14.2. 1ncontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la prdida de orina por parte de la pacien-
te de forma involuntaria. Constituye la disfuncin uroginecolgica ms
frecuente en la mujer. Para el diagnstico es imprescindible una buena
historia clnica y, a veces, la rea lizacin de un estudio urod inmico. Existen
varios tipos de incontinencia :
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): prd ida involuntaria de
orina coincidente con un aumento de la presin abdomi nal (Figura 21 ).
Se debe a un fal lo en los mecanismos de resistencia uretral (esfnter
uretral), bien por hipermovil idad uretral o bien por insuficiencia ure-
tral intrnseca. El tratamiento, en los casos leves, puede rea lizarse con la
rehabilitacin de los msculos del suelo plvico con participacin en
los mecanismos de la continencia (ejercicios, electroestimulaciones ... ).
Para grados ms avanzados, el manejo suele ser qu irrgico, mediante
la colocacin de bandas suburetrales libres de tensin.
14 Suelo plvico
Cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (CPOP)
Punto localizado en la lnea media de la pared vaginal anterior, a 3 cm
prox im alm ente con respecto al meato uretral externo. Por definicin,
el intervalo de posic in del punto Aacon respecto al him en es de
-3 a +3 cm
Punto que representa la posic in ms distal (es decir, ms declive)
de cualquier parte de la pared vaginal anterosuperiordesde el fondo
de saco vaginal anterior al punto Aa
Punto que representa el borde ms distal del cuello uterino o el punto
de avance del mun vaginal (cicatriz de histerectoma) despus
de una histerectoma total
Punto que representa una localizacin del fondo de saco posterior
en una mujer que an conserva el cuello uterino. Representa el lugar
de insercin del ligamento uterosacroa la porcin posterior prox im al
del cuello uterino. Se om ite en ausenc ia de cuello uterino
Punto que representa la posicin ms distal de cualquier parte
de la pared vaginal posteriosuperiordesde el m un vaginal o el fondo de
saco vaginal posterior al punto Ap
Punto localizado en la lnea media de la pared posterior de la vagina,
a 3 cm proximalmentecon respecto al himen. Por definicin, el intervalo de
posicin del punto Apcon respecto al himen es de -3 a +3 cm
Incontinencia urinaria de urgencia (I UU): es la prdida invo-
luntaria de orina asoc iada a un fuerte deseo de miccionar (ur-
gencia), que se debe a contracciones involuntarias del msculo
detrusor. Sue le re lacionarse con un aumento en el nmero de
micciones diarias. Siempre es necesario descartar una infeccin
urinaria, dado que puede dar la misma sintomatologa que una
IUU. El tratamiento en los grados leves es la reeducacin vesical
asociado a la modificacin de los hbitos de vida (prdida de peso,
disminu ir el tabaquismo, disminuir la ingesta de cafena y de alco-
hol) . El tratamiento farmacolgico cons iste en la adm inistracin
de anticolinrgicos para contrarrestar la hiperactividad del detru-
sor, mediada por el sistema nervioso parasimptico, siendo los
ms uti lizados la tolterodina, la solifenacina y la fesoterodina (es
importante recordar su contraind icac in en pacientes con glau-
coma). Sus efectos secundarios ms frecuentes son sequedad de
boca, estreimiento y visin borrosa.
Incontinencia urinaria mixta: cuando en la misma paciente coe-
xisten sntomas de una IUE e IUU.
Incontinencia urinaria continua : debida a una fstula urogenital.
Incontinencia por rebosamiento: ocasionada por una retencin
urinaria.
Figura 21. Cistografa. Incontinencia urinaria de esfuerzo

Ideas clave 1!6
" Los factores predisponentes para la aparicin de prolapsos ge-
nitales son la paridad, la edad, la menopausia y el aumento de la
presin abdominal (esfuerzos, estreim iento crnico, obesidad) .
" El cistocele se caracteriza por un descenso de la pared vaginal
anterior producido por un descenso de la vejiga. El rectocele
constituye el descenso de la pared posterior vaginal motivado
por el descenso del recto, y el enterocele es un prolapso del fon-
do de saco vaginal posterior.
" El tratamiento del grado 1es conservador, con ejercicios de re-
habilitacin de la musculatura del suelo plvico, mientras que
Case Study
A 65-year-old fe m ale was referred to our department beca use of
pelvic organ prolapse. She had a history of multiple abdominal
surgeries. Physical examination revealed an isolated stage 2 ute-
rine prolapse with the cervix at the hymen. She had no additio-
nal anterior or posteri or compartment prolapse. The most likely
diagnosis is:
Ginecologa y obstetricia 1 14
los grados 11 y 111 precisan correccin quirrgica cuando sean
si ntomticos.
" La incontinencia de orina es la prdida involuntaria de orina
por parte de la paciente. Cuando se produce ante aumentos
de la presin abdomina l, se debe a un fallo en los mecanis-
mos de cierre uretral, y se denomina incontinenc ia urinaria
de esfuerzo. En los casos leves, se utilizan ej ercicios de re-
habilitacin, m ientras que para los casos graves, se colocan
bandas suburetra les. Si las prd idas se asocian a un deseo
imperioso de miccionar (urgencia), se est ante una incon-
tinencia urinaria de urgencia, motivada por una contraccin
involuntaria del detrusor que se trata con frmacos antico-
linrgicos.
1) Hysterocele stage l.
2) Hysterocele stage 11 .
3) Hysterocele stage 111.
4) Hysterocele stage IV.
Correct answer: 2
 .-----llinecologa y obstetricia

Patologa del cuerpo uterino

y endometrial

Es un tema poco significativo,

ORIENTACIN salvo el tratami ento de los Intersticial
ENARM m iomas y la hiperplasia
endomentrial.
(lntramural)

1 5.1. Mioma

El mioma es un tumor ben igno compuesto fundamentalmente de fi-

bras musculares lisas. Son los tumores ms frecuentes de todo el tracto
genital femenino y, probablemente, el tumor ben igno ms habitual en
la mujer.

Tiene una prevalencia de un 20-25% en la raza blanca, siendo mayor en

la raza negra (SO%).

La edad de mxima incidencia se establece entre los 35 y los 54 aos Submucoso

(supone el 90% de los casos). Suelen ser mltiples en la mayora de las
ocasiones.
Etiopatogenia
Se desconoce la etiopa togen ia de los miomas, aunque se acepta que
tanto los estrgenos como la progesterona aumenta n el t amao de los
miomas ya que tienden a involucionar tras la menopausia.
Clasificacin
Segn su localizacin, se distinguen los siguientes tipos:
Miomas subserosos (40%): situados bajo el peritoneo viscera l ute-
rino. Pueden alcanzar gran tamao, siendo por su loca lizacin poco
sintomticos.
Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%) y proliferan en
la porcin centra l del miometrio.
Miomas submucosos (5-l 0%): realizan protrusin en la cavidad ute-
rina, por lo que son los ms sintomticos. Pueden ser ped icu lados y
prolapsarse a travs del orificio cervical (se habla entonces de mioma
parido) (Figura 22).
Figura 22. Tipos de miomas segn su localizacin
Cambios degenerativos (Fig ura 23)
Los cambios degenerati vos son debidos a alteraciones vasculares, infec-
ciones o degeneracin ma ligna:
Degeneracin hialina: es la ms frecuente (65%). Se sustituye el
tejido miomatoso por materia l hia lino acelu lar. Sucede con ms fre-
cuencia en los miomas subserosos.
Degeneracin qustica (4%): el tejido hialino se lica y forma cavi-
dades qusticas.
Degeneracin por calcificacin (4-1 0%): es ms comn en las mu-
jeres menopusicas, al igual que la atrofia miomatosa.
Degeneracin roja : es una forma de degeneracin por necrosis
que ocurre cua ndo el mioma crece mucho en poco tiempo, por
lo que se produce un infarto muscular agudo que provoca dolor
e irritacin peritonea l. Es la degeneracin ms frecuente durante
el embarazo.
Degeneracin maligna o sarcomatosa: es poco habitual (0,5%).

Figura 23. Ecografa transvaginal de m ioma deg enerado
Clnica
Alrededor de un 50-80% de los miomas son asintomticos, por lo que su-
pone un ha llazgo casual en la exploracin g inecolgica o en una ecog rafa.
En los casos sintomticos, la clnica es variable en funcin del tamao, de
la localizacin y del nmero de m iomas.
Hemorrag ia s uterinas: constituye el sntoma ms frecuente. Las ms
intensas son las debidas a m iomas sub mucosos aunque los miomas in-
tramurales tambin pueden producir metrorragia. Suelen provocar un
aumento en la cantidad y de la duracin de la menstruacin (menorra-
gia). Es ms raro que ocasionen sangrados intermestrua les irregu lares.
Dolor: puede ser crnico y pers istente, con sensacin de pesadez, o
agudo origi nado por la torsin de m iomas ped iculados. En los mio-
mas submucosos tambin es posible que aparezca dolor asociado a
di latacin cervica l por contracciones dolorosas (m ioma parido).
Sntomas de compresin: el aumento del tamao del tero puede
producir compresin d e otros rganos vecinos como: vej iga, recto,
urteres e intestino.
Anemia: es frecuente la anem ia macroctica hipocrmica secunda-
ria a hipermenorreas. Es posible que exista poliglobul ia, as como
trombocitosis.
Embarazo y mioma
Infertilidad: el m ioma puede imped ir la fecundaci n o la implanta-
cin. El riesgo de aborto aumenta.
Crecimiento: el 20o/o de los miomas crecen d urante el embarazo y
reg resan tras el parto, sugiriendo de nuevo una fuerte infl uencia hor-
mona l.
Degeneracin roja: por el rpido crecimiento del mioma, suele
aparecer durante el emba razo.
Parto: est aumentada la incidencia de partos pretrm ino, abruptiop/a-
centae, anomalas de la presentacin fetal (transversa y nalgas), dolor, dis-
tocias dinmicas, retencin de placenta, etctera. Si la situacin baja del
mioma impide el parto vaginal. estar indicada la cesrea (aunque no
hay consenso, no parece adecuado hacer miomectoma en las cesreas).
Una mujer a la que se le ha rea lizado miomecto m a
ti ene ri esgo de pl acenta previa o de rotura uterina.
Ginecologa y obstetricia 1 15
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: la sintomatologa orienta y,
por tacto bimanual, se detecta tamao, forma y consistencia. Se pal-
pan mejor los m iomas subserosos (son accesi bles a la exploracin).
Ecografa: es el mtodo ms til, ya que es posible determ inar su
tamao, localizacin y muchas de sus comp licaciones.
Resonancia: es un mtodo con mayor sensibil idad y especificidad
que la ecog rafa, si bien su li mitacin es su elevado coste. Es especia l-
mente til para evaluar la vascu larizacin del m ioma, sobre todo si se
piensa en la embolizacin como un posible t ratam iento.
Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el tratam iento de los mio-
mas submucosos.
Tratamiento
El tratamiento depender de la sintomato loga, del deseo de descenden-
cia y del tamao del tero:
Conducta expectante: en miomas pequeos y asintom ti cos, con
revisio nes perid icas cada seis meses. Tambin en m iomas d urante
el embarazo.
Tratamiento quirrgico: ciruga conservadora (m iomectoma) en
mujeres jvenes sintomticas y/o con miomas de g ran tamao, pero
con deseos de descendencia. La miomect om a puede ser por lapa-
rotoma, por laparoscopia, en casos seleccionados, o por histerosco-
pia en miomas submucosos.
La ciruga radica l (hi sterectom a) est indicada en pacientes con de-
seos reproductivos cumplidos que tengan miomas sintomticos o
de gran tamao, o si fracasa el t ratamiento conservador.
Embolizacin: es una alternativa a la miomectoma en miomas
sintomticos, muy vascula rizados y no pediculados (fu ndamental-
mente intramurales) o en miomas recid ivant es ya sometidos a ci-
ruga. Consiste en la local izacin de las arterias uterinas mediante
la introduccin de contraste a travs de un catter insertado en la
arteria femora l. Una vez loca lizadas, se introd ucen peq ueas part-
cu las embo lizantes que producen isquemia en el tejido del m ioma,
reduciendo as su tamao.
Tratamiento mdico: an logos de la GnRH, d ism inuyen el volumen
y la vascula ri zacin de los m io mas. No prod uce n m uerte celu la r y,
por ello, al fi na lizar el t ratamiento, vuelve n a crecer; por ta nto, los
efectos beneficiosos del t ratam iento son tem pora les.
La s ventajas de la utilizacin de los an logos previos a la ciruga son
las sig uientes: d ismin uyen la hemorragia intraoperatoria, facilit an la
reseccin laparoscpica en m iomas subserosos e ind ucen atrofi a en-
dometria l por lo que posibilita su resecci n hist eroscpica en el caso
de miomas submucosos.
Tambin pueden utilizarse cuando est contraindicado el tratamiento
quirrgico. Otros tratam ientos util izados son sintomticos: AINE y anti-
fibrinolticos como el cido tranexmico para d isminuir la cantidad de
sangrado, prepa rados con hierro para la anemia y analgsicos.
15.2. Plipos endometriales
Son protus iones ben ignas del endometrio. Contienen abundantes vasos
sanguneos, por lo que son ca usa frecuente de metrorra gia en la meno-
pausia. La transformacin maligna del plipo endometrial es rara (menor
del So/o), aunq ue es frecuente la asociaci n con adenocarcinoma de en-
domet rio (10-30o/o de los casos).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
Clnica
La edad ms frecuente de aparicin es entre los 30 y los 60 aos. El snto-
ma ms habitual es la metrorragia, aunque, a menudo, son asintomti cos.
Diagnstico
Es anatomopatolgico, aunque la ecografa transvaginal o la histerosco-
pia puede poner ante la sospecha.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica mediante histerosco-
pia, por lo que se realiza estudio histolgico para descartar malignidad
siempre (en casos seleccionados de mujeres asinto mti cas, se puede
adopta r una conducta expect ante con control peri d ico).
1 5.3. Hiperplasia endometrial
Es un t rastorno que consiste en la proliferacin del endometrio por accin de
los estrgenos sin el efecto compensador de la progesterona. Es una enfer-
m edad que se da fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios.
Anatoma patolgica
Hiperplasia simple: la hiperplasia simple presenta un endometrio
con alteraciones en la arqu itectura de la g lnd ula y puede mostrar
quistes que le dan aspecto de queso suizo.
Hiperplasia compleja: en ella, hay un aumento del nmero y del tama-
o de las glndulas endometriales con un estroma ms escaso entre ellas.
Hiperplasia simple con atipias: a las lesiones de hiperplasia simple
se asocian atipias celulares.
Hiperplasia compleja con atipias: asociacin de atipias celulares y
nucleares a las lesiones de hiperplasia compleja antes descritas.
Potencial evolutivo: entre el l -3o/o de las hiperp lasias sin atipias
desarrollarn un carcinoma endometrial frente el 8-29o/o de las hi-
perplasias con atipias. La hiperplasia atpica puede considerarse pre-
cursora del carcinoma endometroide pero no de otros tipos histol-
gicos (seroso, clulas claras) que son los de peor pronstico.
Ideas clave z cumplidos. Los anlogos de la GnRH son tiles antes de la ciruga,
" Lo s miomas son los tumores ms frecuentes del aparato genital
femenino. Aparecen sobre todo en mujeres entre los 35 y los 54
aos, y tienen una mayor prevalencia en la raza negra .
" Dependiendo de la localizacin y del tamao de los miomas,
pueden producir o no sntomas. La gran mayora son asinto-
mticos y se descubren durante una revisin ginecolgica de
rutina. Si producen sntomas, la hemorragia uterina es el que
aparece con mayor frecuencia, sobre todo debida a los miomas
submucosos. Otros sntomas pueden ser dolor, compresin, au-
mento del permetro abdomina l o anemia.
" El tratamiento depender de la sintomatologa, del tamao y de la
edad de la paciente. La ciruga se realizar en mujeres con miomas
de gran tamao y/ o sintomticos. Se llevar a cabo miomectoma
en las pacientes jvenes con deseos de descendencia, mientras
que se har histerectoma si ya tienen los deseos reproductivos
15 Patologa del cuerpo uterino y endometrial
Factores de riesgo
En genera l, se aceptan los mismos factores de riesgo que para el adeno-
carcinoma de endometrio: obesidad, d iabetes, hipertensin, anovulacin
(SOP, hemorragias d isfunciona les perimenopusicas) y la administracin
de estrgenos no compensados con progesterona (es el m ismo proce-
so que ocurre en la anovu lacin: secrecin de estrgenos continua, sin
compensacin de progesterona al no haber ovulacin).
Diagnstico
El diagnstico es anatomopatolgico. Ante la sospecha de patologa endome-
trial por la presencia de clnica (metrorragia perimenopusica o posmenopu-
sica) o por hallazgos ecogrficos (engrosamiento endometrial mayor de S mm
en mujeres posmenopusicas o superior a 12 mm en mujeres premenopusi-
cas) es obligatorio obtener material para estudio anatomopatolgico.
El mtodo diagnstico de eleccin es la histeroscopia-biopsia ya que
ofrece la ventaja de visual izar la cavidad a la hora de realizar la biopsia.
Otros mtodos tambin tiles son el legrado fraccionado o las cnulas
fl exibles t ipo Con ier o Pi pelle.
Tratamiento
Los dos factores m s importantes a tener en cuenta a la ho ra de elegir
el tratamiento adecuado son la edad de la paciente y las ca ractersticas
histo lgicas de la lesin.
Hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma por el riesgo de
degeneracin maligna.
Hiperplasias sin atipias:
Mujeres en edad frtil y con deseos de descendencia: indu-
cir la ovu lacin .
Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se disponen de
mltiples opciones que se individualizarn en cada caso. Se pueden
utilizar gestgenos, DIU-Ievonorgestrel, tratamiento combinado
estrgenos-gestgenos, danazol, anlogos GnRH. Aquellas mujeres
que rechacen el tratamiento mdico o en las que persista la hiper-
plasia a pesar el tratamiento mdico, se ofertar histerectoma.
Mujeres perimenopusicas o posmenopusicas: es posible
utilizar gestgenos durante tres meses o tratamiento quirrgico
(h isterectoma).
porque disminuyen el volumen y la vascularizacin de los mio-
mas, fac ilitando la ciruga, pero presentan el inconveniente de que
su efecto es temporal, ya que no producen muerte celular.
" La hiperplasia endometrial se caracteriza por una proliferacin del
endometrio originada por el estmu lo estrognico. Son factores de
riesgo los mismos que para el carcinoma de endometrio: obesidad,
diabetes, hipertensin, anovu lacin, tratamiento estrognico .. .
" Pueden ser asintomticas o bien producir metrorrag ia. Por ello,
ante cualquier metrorragia, sobre todo si se trata de mujeres
posmenopusicas, es necesario el estudio anatomopatolgico
para descartar que la citada metrorragia est producida por una
hiperplasia endometrial.
" El tratamiento depender de si existen o no atipias celul ares. La
hiperplasia si mple o compleja con atipias precisa la rea lizacin de
histerectoma, mientras que las formas sin atipias pueden ser ma-
nejadas con tratamiento mdico (gestgenos) o mediante ciruga.
 Ginecologa y obstetricia 1 15
paciente est en lista de espera para la prctica de una histerec-
Casos clnicos toma programada para dentro de 3-4 meses. En dicha paciente,
est indicado el tratamiento preoperatorio con:
Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC > 30. Acude a
consulta de ginecologa por sangrado vaginal de varios das de 1) Estrgenos.
evolucin tras 5 aos de amenorrea. La lnea endometrial medi- 2) Ergticos dopaminrgicos.
da por ecografa es de 1O mm. La biopsia tomada por histeros- 3) lnhibidores de la fibrinlisis.
copia informa de hiperplasia de endometrio compleja atpica. 4) Anlogos de la GnRH.
Cul es la mejor opcin teraputica?
RC: 4
1) Histerectoma total con salpingooforectoma bilateral.
2) Anlogos GnRH. Ante una mujer de 60 aos que padece una hiperplasia endometrial
3) Reseccin endometrial por histeroscopia. atpica, cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado?
4) Dispositivo liberador de levonorgestrel.
1) Legrado fraccionado.
RC: 1 2) Histerectoma con doble anexectoma.
3) Histerectoma radical.
Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao equivalente 4) 25 mg/d de gestgeno durante 1 mes.
a una gestacin de 12 semanas, que presenta hipermenorreas
y hemoglobinemia de 9 gro/o. No existe patologa asociada. La RC: 2

size simple cyst on the left ovary; otherwise, the architecture of

Case Study ._- both ovaries was normal. Endometrial biopsy revealed simple
hyperplasia with atypia. lndicate the most correct treatment for
A 39-year-old woman was referred to our department for eva- this patient:
luation and management of persistent menometrorrhagia des-
pite being treated with progestin for two years. Her past med- 1) Medroxyprogesterone acetate.
cal history was negative for diabetes mellitus but positive for 2) Combined oral contraceptive.
hypertension. The patient had gained 7 kg in body weight over 3) Total hysterectomy.
the past four years. The patient delivered two children vaginally 4) Radical hysterectomy.
without complication. Ultrasonography revealed a 15.6 mm thic-
kness of the endometrium. Ultrasonography revealed a 2.5 cm Correct answer: 3

Cncer de endometrio
Es un tema importante.
No hay que dejar de estudiar
detalladamente la clasificacin
y el tratamiento del carcinoma
de endometrio.
16.1. Epidemiologa
La incidencia del cncer de endometrio ha aumentado en los ltimos aos. Es
ms frecuente por encima de los 50 aos, con un pico mximo a los 70 aos.
16.2. Factores de riesgo
Los factores de riesgo del cncer de endometrio son los sigu ientes:
Paridad: las nulparas tienen mayor riesgo de padecer c ncer de en-
dometrio.
Ciclo menstrual: la menarquia precoz, la menopausia ta rda y los
ciclos anovu latorios aumentan la incidencia, ya que la anovulacin
somete al endometrio a un estmu lo constante estrognico sin opo-
sicin de progesterona (por ello, est aumentado en el SOP, ya que
son frecuentes los ciclos anovu latorios).
Obesidad: las mujeres obesas convierten los andrgenos a estrona en
la grasa perifrica. La estrona, aunque es menos potente que el estra-
diol, es un estrgeno y, como tal, estimu la el endometrio, aumentando
el riesgo relativo de padecer un cncer de endometrio a medida que la
masa corporal se eleva. En la posmenopausia es frecuente un aumento
relativo de la produccin de estrona, especialmente en mujeres obesas.
Diabetes: parece que es un factor de riesgo en s mismo, indepen-
diente de la obesidad.
Factores hormonales:
Los estrgenos aislados, administrados sin gestgenos durante
largos periodos, posiblemente induce la aparicin de cnceres
de endometrio.
Ginecologa y obstetricia
El tamoxifeno, que se adm ini stra como tratamiento com-
plementario en pacientes con cncer de mama, tambin
parece aumentar la incidencia (perte nece al grupo de los
SERM; acta como antiestrgeno en la mama, pero con ac-
c i n estrogn ica en el endometri o, favoreciendo la hiper-
p las ia) . Sin emba rgo, la ingesta de anticonceptivos orales
combi nad os no secuencia les, inclu so durante un tiempo
relativamente corto, parece tener un efecto protector a lar-
go plazo.
La ad icc in al tabaco, por disminuir los niveles de estrgenos,
parece reducir la frec uencia del cncer de endometrio.
El raloxifeno NO aumenta el riesgo de c ncer de en-
dometrio.
Parece haber cierta asociacin entre el cncer de endometrio y otros tu-
mores, como el de mama (riesgo relativo de 1,72), o con el cncer colo-
rrecta l en el sndrome de Lynch 11.
16.3. Tipos histolgicos
El cncer de endometrio se clasifica en dos tipos, los cuales desde el
punto de vista epidemiolg ico y pronstico no guardan relacin uno
con otro:
Tipo 1: adenocarcinoma de t ipo endometroide, homonodependien-
te y desarrollado por la secuencia hiperplasia-carcinoma. Se relacio-
na con la exposicin a estrgenos. Presentan buen pronstico en
general, con una lenta evolucin.
Tipo 11: Se trata de tumores de alto grado que histolgicamente
corresponden a los carcinomas de tipo seroso y de clu las claras.
Es ms frecuente en la postmenopausia sin relacin con la expo-
sicin a estrgenos. Su evolucin es ms agresiva y d e peor pro-
nstico que el tipo 1 ya que suele d iagnosticarse en estadios ms
avanzados.
 Ginecologa y obstetricia 1 16
Tipol Tipoll

Endometroide- mucinoso Seroso- clulas claras

80-90% 10-20%

Asociado a la exposicin estrgenos No relacionado con la exposicin a estrgenos

Origen en hiperplasia endometrial No hiperplasia. Puede iniciarse en endometrios atrficos

Predominio de bajo grado Alto grado

Lenta evolucin Evolucin agresiva

Responde a hormonoterapia Quimioterapia, no hormonoterapia

Tratamiento quirrgico de eleccin Estadificacin completa como cncer de ovario

Ausencia sobre-expresin HER-2/neu Presenta sobre-expresin HER2/neu

Ausencia sobre-expresin p53 Presenta sobre-expresin p53

Presenta mutacin PTEN Ausencia mutacin PTEN

Tabla 1O. Caractersticas diferenciales de los subtipos histolgicos de cncer de endometrio

16.4. Clnica 16.6. Diagnstico

El cncer de endometrio es una neoplasia que produce sntomas an en
sus estadios ms precoces, siendo el sntoma ms comn el sangrado
uterino anormal. nicamente 1-5% de las pacientes pueden estar asinto-
mticas en el momento del diagnstico.
La metrorragia en "agua de lavar carne" suele apa-
recer en carcinomas ava nzados corno el cncer de Ir""'";::::.,;;"
crvix y el cncer de endometrio.
El diagnstico es fundamenta lmente histolgico a partir de material de
una biopsia endometrial. La muestra para el estudio anatomopatolgico
puede obtenerse por diversos mtodos:
Biopsia endometrial ambulatoria (Cnula de Pipelle).
Legrado uterino fraccionado (endometria l y endocervical).
Histeroscopia: el hallazgo histeroscpico ms llamativo es el de ma-
sas polipoides ms o menos grandes que presentan vasc ularizacin
desordenada. Los vasos adoptan cambios bruscos en su calibre y en
su recorrido.

La ecografa transvaginal, incluso complementada con el doppler-color o

sonoh isterografa (introduccin de lquido en la cavidad uterina a modo de
16.5. Estadificacin "contraste" o ecopotenciador para mejorar la calidad de la ecografa) es la
primera exploracin complementaria a realizar en el estudio de una hemo-
rragia uterina anorma l, debido a su alta capacidad diagnstica para detectar
Vase la estadificacin en la Tabla 11. engrosamientos significativos del endometrio, as como a su capacidad para
analizar las caractersticas del conten ido de la cavidad, pero en ningn caso
sustituye a la biopsia. Una vez obtenido
el diagnstico de cncer de endome-
Tumor confinado al cuerpo uterino trio, se real iza un estudio de extensin
Estadio 1 lA Sin invasin del miometrio o < 50% mediante TC o RM pa ra delimitar hasta
dnde existe afectacin tumoral.
lB Invasin:<! 50% miometrio
Estadio 11 Tumor inva de el estroma cervical pero no se extiende ms all del tero
Actualmente no hay posibilidades
Extensin local y/o regional del tumor de realizar un screening del cncer
lilA Tumor afecta a la serosa uterina y/o anejos de endometrio, por lo que se debe
insistir en la presencia de signos y
IIIB Extensin a la vag ina y/o parametrios
sntomas de sospecha para el diag-
IIIC Metstasis ganglios plvicos y/o paraarticos
nstico en estadios iniciales.
IIICl Ganglios plvicos positivos
II IC2 Ganglios paraarticos positivos con o sin ganglios plvicos positivos
Tumor afecta vej iga y/o mucosa rectal y/o metstasis a distancia 16.7. Pronstico
IVA Invasin vejiga y/o mucosa rectal
Estadio IV
IVB Metstasis a distancia incluyendo metstasis intra abdominales y/o ganglios
Los factores pronsticos del cncer
inguinales
de endometrio se dividen en: uterinos
Tabla 11. Estadificacin del cncer de endometrio (tipo histolgico, grado histolgico,
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

profundidad de invasin miometria l, invasin vascu lar, receptores hor-

monales) y extrauterinos (posit ividad de la citologa peritoneal, extensin Estadios quirrgicos Estadios no quirrgicos
anexial, metstasis ganglionares, implantes peritoneales).

16.8. Tratamiento

El tratamiento fundamental en el cncer de endometrio es el quirrgico. M:Offl!fflj!IM

Se puede rea lizar por va laparoscpica o por laparotmica. Ambos abor-
dajes deben incluir: lavado peritoneal, exploracin de la cavidad abdomi-
na l, histerectoma total, salpingo-ooforectoma bilateral, li nfadenectoma
plvica y para-artica. En caso de estirpe de clulas claras, serosa-papilar
o indiferenciados, se debe realizar adems omentectoma y toma de
biopsias peritonea les y de cpu la d iafragmtica.

Es posible util izar la radioterapia como t ratamiento adyuvante a la ciruga o Tto: histerectom a total
como alternativa en aquellos casos en los que no es factible el tratam iento + dobl e anexectoma
+ linfadenectoma plvica 1 ~--------------------~
quirrgico. Se puede admin istrar rad ioterapia externa y braq uiterapia. Se- 1 Tto: ciruga estndar si es posible
y paraa rtica
rn indicacin de radioterapia adyuvante, adems de la estadificac in clni- Bajo ri esgo: no adyuva nci a Radi oterapia y quimioterapi a
ca: edad > 60 aos, presencia de infi ltraci n vascu lar y/o li nftica, tamao Riesgo intermed io: adyuva nte
radioterapia
tumoral > 20 mm y afectacin del tercio inferior del tero.
Alto ri esgo: radiotera pia M#ffl!MPM
y quimi oterapia
La hormonoterapia en el cncer de endometrio se emplea en la enfer-
medad avanzada y metastsica y en el tratamiento de las recidivas no
rescata bies con otros tratamientos. Los frmacos ms frecuentemente
Mffl!fflj!M
utilizados son los gestgenos a altas dosis, como el acetato de medro-
xiprogesterona o el acetato de megestrol.

La quimioterapia en el cncer de endometrio se utiliza en estadios de

alto riesgo de rec idiva (IBG3, IIG3, lilA y IIIB) y en enfermedad metastsica.

Las pacientes con cncer d e endometrio se dividen en tres grupos segn Tto: hi sterectoma radica l
+doble anexecto ma
el riesgo de recurrencia de acuerdo a la estadificacin y los factores pro- + linfa denecto ma p lvica
nsticos con fines de tratamiento y seguim iento en tres g rupos, segn se y paraa rtica . Radioterap ia Tto: radi ot erapi a, qui mioterapia
indica en la Tabla 12. adyuva nte y/o hormonoterapia

Figura 24. Estad ios del adenocarcinoma endometri al

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Tipo 1, Estadio lA Gl-2 Tipo 1, Estadio lA G3 Tipo 1, Estad io lB G3

Tipo 1, Estadio lB G1-G2 Tipo 1, Estadio 11 G3
Tipo 1, Estadio 11 Gl -G2 CualquierTipo 11

Tabla 12. Grupos y su riesgo en el cncer de endometrio

El tratam iento det allado por estad ios es el sigu iente (Figura 24):
Est adio 1 con bajo riesgo: tratamiento quirrg ico estnda r. No re -
qu ieren tratamiento adyuvante. En este grupo, en ausencia de inva-
sin linfovascular se puede omitir la rea lizacin de linfadenectom a
dada la infrecuente afectacin gangl iona r.
Est adio 1con ri esgo interm ed io: se recom ienda radioterapia plvi-
ca adyuvante tras el tratamiento qu irrg ico.
Estad io 1co n alt o ri esgo: se recomienda radioterap ia y quimiotera-
pia adyuvante tras el tratamiento quirrg ico.
Est adio 11: histerectoma radica l, salpingo-ooforectoma bilatera l,
linfadenectoma plvica y para-artica seguida de radioterapia ad-
yuvante (Figura 25).
Estadio 111: si es posible, tratamiento quirrg ico y como alternativa ra- Figura 25. Histerectoma rad ica l de Wert heim-Meigspor
dioterapia externa y braquiterapia asociada a quimioterapia adyuvante. un adenocarcinoma de endometrio de estadio 11. En la pieza, se observa
Est adio IV: rad ioterapia, quimioterapia y/o hormonoterapia. el crvix con el ma ng uito vag inal en la parte ms prxima al observador

16 Cncer de endometrio

Ideas clave z biopsia. Si no se dispusiera de la histeroscopia, se realizar una
" El cncer de endometrio afecta sobre todo a mujeres mayores,
por encima de los 50 aos.
" Los factores de riesgo implicados en su etiopatogenia son:
menarqu ia precoz, menopausia tarda y ciclos anovulatorios;
obesidad; diabetes; administracin de estrgenos sin gest-
genos y tamoxifeno. Se pueden considerar factores protecto-
res la multiparidad, la toma de anticonceptivos hormonales y
el tabaco.
" El diagnstico del carcinoma de endometrio se basa en la biop-
sia endometrial. El mtodo ideal para obtenerla es la histeros-
copia, ya que permite visualizar la cavidad uterina y dirigir la
Casos clnicos
El estudio histopatolgico de la pieza quirrgica de histerecto-
ma muestra, tras la estadificacin completa y como nica focali-
dad neoplsica, un adenocarcinoma endometrioide, limitado al
endometrio, con aproximadamente un 30% de patrn de creci-
miento slido. Indquese el estadio y grado:
1) la G1.
2) la G2 .
3) lb G1 .
4) le G2.
RC: 2
Paciente de 74 aos que tras hemorragia uterina posmeno-
pusica es diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio.
Se realiz tratamienteo quirrgico consistente en histerec-
toma abdominal total con salpingo-ooforectoma bilateral
ms toma para citologa peritoneal. Tras estudio anatomo-
patolgico se determina que la paciente se encuentra en un
Case Study ! enlarged a long with a 1.9 x 2.4 cm para-aortic node, which both
A 71-year-old female, with BMI 44, presented with her first epi-
sode of postmenopausal vaginal bleeding. She underwent an
endometrial biopsy which revealed grade 3 endometrioid endo-
metrial carcinoma. MRI revealed a uterus measuring 19 x 13 x
12 cm with complete loss of usual myometrial architecture with
increased T2 signa! at the infiltrative lesion. The mass appeared
to involve the entire myometrium and appeared to extend along
the right fallopian tu be. No definite extension to parametria was
Ginecologa y obstetricia 1 16
biopsia endometrial ambulatoria o legrado fraccionado.
" El estadio 1 se trata de tumores limitados al tero. El tra-
tamiento consiste en ciruga (histerectoma total+doble
anexectoma+linfadenectoma plvica-paraartica) y radiotera-
pia en el grupo de riesgo intermedio y radioterapia y quimiote-
rapia en el grupo de alto riesgo de recidiva.
" El estadio 11 agrupa a tumores que afectan al crvi x uterino en
los que se realizar histerectoma radical, doble anexectoma y
linfadenectoma plvica y paraartica seguida de radioterapia y
quimioterapia.
" En los estad ios 111 y IV, si es posible, se llevar a cabo tratamiento
quirrgico, seguido de radioterapia y quimioterapia.
estadio 1con grado de diferenciacin histolgico 1. Cul sera
la actitud correcta?
1) Administrar radioteraparia plvica (4.500-5.000 cGy dosis total).
2) Administrar quimioterapia con progestgenos.
3) Realizar controles peridicos sin tratamientoad icional.
4) Completar ciruga con linfadenectoma plvica.
RC: 3
Paciente de 58 aos que ha sido diagnosticada de adenocarcino-
ma de endometrio. En el informe anatomopatolgico, se refiere
una invasin mayor del 50% del miometrio y afectacin del es-
troma endocervical por el tumor. El grado de diferenciacin es
moderado. Cul es el estadio del tumor?
1) lbG2.
2) IBG3.
3) !la G2.
4) llbG2.
RC: 4
observed on MRI. A 3 x 2.5 cm left externa! iliac lymph node was
appeared suggesting metastasis. lndicate the correct classifica-
tion of this tumor:
1) lB.
2) 11.
3) lilA.
4) !liB.
Correct answer: 3
 Ginecologa y obstetricia

Cncer de ovario

Es un tema importante. Multiparidad

Un aspecto muy significativo Contraceptivos orales
son los diferentes tipos Histerectoma
histolgicos de cncer Esterilizacin
de ovario, as que no hay
Ooforectoma
que dejar de estudiarlo.
Edad
Factores de riesgo Historia famil iar
Mutaciones del BRCA 1 y BRCA2
17 .1. Epidemiologa
Tabla 13. Factores de riesgo en el cncer de ovario

A pesar de ocupar el tercer o cua rto luga r en frecuencia, el cncer de ova-

rio es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico (excluyendo el 17 .2. Tumores epiteliales
cncer de mama). Lo padecen una de cada 70 mujeres.

El pronstico de este cncer depende del estadio; as, la superviven- Los tumores epiteliales suponen el 75% de todos los casos de tumores
cia a los cinco aos de aque llas pacientes en estadios precoces es del de ovario (incluyendo benignos y malignos). Engloban a un conjunto de
90%, mientras que, en estadios avanzados, desciende hasta un 18%. Por tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario, y es posible
desgracia, al ser en general poco sintomtico, el diagnstico precoz es encontrar las siguientes variantes histolg icas:
casi imposib le, por lo que en el momento del m ismo suelen presentar Serosos (60-80%) (cistoadenoma [Figura 26], cistoadenocarcinoma):
estadios avanzados. son los ms frecuentes. Contienen quistes llenos de lquido seroso. Con
frecuencia son bi laterales. Los cuerpos de psamoma son pequeas cal-
Casi el90% de los cnceres de ovario son de origen epitelial y su inciden- cificaciones que aparecen en la mayora de los tumores bien diferen-
cia aumenta con la edad, teniendo su mxima frecuenc ia entre los 65 y ciados, por lo que supone un signo de buen pronstico. Incluso existe
los 80 aos. una variante llamada psamocarcinoma, compuesta por estos cuerpos
Los factores de riesgo en el cncer de ovario estn poco claros. de psamoma que, a pesar de ser invasor, se comporta como borderline.
Para el cncer epitelial de ovario, se proponen los sigu ientes (Ta- Los serosos malignizan tres veces ms que los mucinosos.
bla 13):
Teora de la ovulacin incesante: pa rece que el m icrotrauma
producido du rante la rotura de la cpsu la ovrica que ocurre
en cada ovu lacin sera un estmulo para la aparicin del cn-
cer de ovario.
Nuligestas: tienen mayor incidencia de cncer de ovario,
ya que la gestacin es un periodo de reposo ovulatorio.
Estn protegidas las mujeres con SOP y las que toman
anticonceptivos orales (ninguna de ellas ovula, por lo
que se evita el estmulo ovrico).
Parece que la ligadura tubrica y la histerectoma tam-
b in seran factores p rotectores debido a una disminu-
cin de la ovulacin por defecto en la irrigacin vascula r.

Gentico: es ms frecuente en pac ientes con historia fami liar de

cncer de ovario. Parece que el30o/o de los cnceres de ovario ex-
presan niveles elevados de determ inadas mutac iones genticas. Figura 26. Cistoadenoma seroso ovrico

Los tumores que presentan cuerpos de psamoma son:
cistoadenoma seroso pap il ar de ovario, carcinoma
papilar de tiro ides y meningioma.
Mucinosos (25%) (cist oadenoma, cistoadenocarcinoma): la mayo-
ra son benignos (cistoadenomas). Presentan qu istes multilocu lados,
que pueden llegar a ser muy grandes, llenos de mucina. A veces se
asocian a un pseudomixoma peritoneal. Se trata de una afeccin
asociada con neoplasia mucinosa ov rica, formado por un tumor
ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes peritoneales qusticos
y adherencias. Puede deberse tambin a un tumor mucinoso prima-
rio extraovrico (apendicula r) con diseminacin secundaria a ovario
y peritoneo (Figura 27).
Figura 27. Tumor ovrico mucinoso
Endometrioides (20%) (endometrioma, carcinoma): la mayora son
ma lignos. En el 1Oo/o de los casos se asocian a endometriosis ovrica:
son los quistes de chocolate, con comportamiento benigno. En el
30o/o, se vincu lan a adenoca rcinoma primario de endometrio.
De clulas claras (S%): son los tumores ma lignos ms frecuentes en
casos de endometriosis. Se consideran una va riante del carci noma
endometrioide, y en ambos se contra indica la terapia hormona l sus-
titutiva, ya que dicho t ratamiento puede fa vorecer su proliferacin
por responder al estmu lo estrognico.
Tumor de Brenner (< 1 %): la mayor parte son benignos. Se carac-
terizan porque el componente epitelia l consiste en nidos de clulas
transicionales similares a las que revisten la vejiga (urotel io).
17 .3. Tumores germinales
Es el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tumores ovricos.
Suelen aparecer en mujeres jvenes, siendo los ms frecuentes en este
grupo de edad.
Teratoma: se trata de la tumoracin ms frecuente de este grupo.
La gran mayora son benignos. Deriva de clu las germinales. Est
constituido exclus ivamente por tejidos bien diferenciados y es ma-
ligno slo excepciona lmente. Con frecuencia presenta tejido de las
tres hojas embrionarias, si bien predom ina el ectodrmico: glndulas
sebceas, sudorpa ras, pelo. Puede producir u-fetoprotena El tera-
toma maligno es infrecuente. El tejido que reproduce con ms fre-
Ginecologa y obstetricia 1 11
cuencia es el derivado del neuroectodermo (lo ms habitual neural,
cartlago, hueso) (Figura 28).
Figura 28. Quiste dermoide
Disgerminoma: deriva directamente de la clula germinal. Es el tu-
mor maligno ms frecuente de este grupo y el maligno ms habitual
en pacientes menores de 30 aos. Es radiosensible, si bien el pilar
fundamenta l del tratamiento es la ciruga, aunque podemos utilizar
la radioterapia en casos de recid iva tumoral. Tambin es posible sus-
tituir la radioterapia por qu imioterapia (BEP: bleomicina, etopsido y
cisplatino).
Tumor del seno endodrmico: es altamente maligno. Produce
u-fetoprotena.
Coriocarcinoma: es infrecuente. Genera HCG.
Carcinoma embrionario: tambin es productor de u -fetoprotena.
Gonadoblastoma: el 90o/o de los casos derivan de gnadas disge-
nticas, comprobndose cromosoma Y, como el sndrome de Swyer.
17 .4. Tumores de los cordones
sexuales-estroma
Suponen el So/o de todos los t umores del ovario. Se trata de tumores
que reprod ucen estructuras propias del folcu lo ovrico o del testculo y,
como ta les, son capaces de producir sus propias hormonas:
De la granulosa: la mayora son uni laterales y malignos aunque de
bajo grado. Microscpicamente est formado por clulas que se-
mejan a la granulosa de los folculos maduros, se disponen en for-
ma de roseta con cavidad central rellena de materia l PAS positivo
constituyendo los llamados cuerpos de Caii-Exner. Producen estr-
genos, por lo que pueden dar clnica de pseudopubertad precoz,
amenorrea-metrorragia, hiperplasia endometrial. Esto fac ilita que se
detecten pronto: el 90o/o en estadio l. Su mxima incidencia ocurre
en la postmenopausia .
De la teca-fibroma: generalmente son benignos. El SOo/o de los te-
comas producen estrgenos-a ndrgenos. El 40o/o de los fibromas
ocasionan ascitis, y en el 1o/o se encuentran un sndrome de Meigs:
ascitis, hidrotrax y tumor de ovario.
Androblastoma: reproduce elementos testiculares. Pueden ser de-
rivados de clulas de Sertoli, de Leydig o mixtos. El SOo/o produce
andrgenos y, por ello: acn, hipertrofia de cltoris, atrofia sexual se -
cu ndaria, oligomenorrea, etctera. Suelen ser benignos. Constituyen
la primera causa de virilizacin de origen ovrico (Tabla 14).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

.. El ms frecuente de todos.
Bilateral. Unilocu lado
El sntoma inicial ms frecuente es el aumento del permetro abdomi-
na l, prod ucido por el p rop io crecim iento del tumo r o por la presencia

Epiteliales Un ilatera l. Multiloculado. Con de asc it is, seg uido de l dolor abdom ina l variab le, y, en tercer lugar, la
moco. Pseudomixoma peritoneal metrorragia. Cua ndo se establece el diagnstico, el 75% de los casos se
(derivan
del epitelio Endometrioide Relacionado con endometriosis encuentra en situacin avanzada.
celmico)
-. .

. : .
Relacionado con exposicin
dietilestilbestrol y endometriosis En tumores con gran crec im iento y/o en estad ios avanzados, aparece

. ..
Mejor pronstico (es benigno) un sndrome constitucional (astenia, caquexia, etctera). Puede mos-
. . El ms frecuente de este grupo. trar cln ica p recoz en los casos en los que se p roduzcan complicacio-
nes tales como tors in, rotu ra, infeccin, etctera.

..
Tejido derivado del ectodermo
.
,.,.,,Tnm" inmaduro Tejido neural

.. El mal igno ms frecuente

del grupo. Radiosens ible
Los sigu ientes signos hacen sospechar ma lignidad:
Ascit is.
(pero el t ratamiento inicialmente Palpacin de tumoracin plvica.
Germinales
es quirrgico) Poca movilidad por adherencias.
(derivan
del ovocito)
- .
endodrmico
Produce alta- a-fetoprotena fndice de crecimiento rpido.
Edad no reproductiva .
Ndu los en fondo de saco de Douglas.
Ca. embrionario Produce alta- a-fetoprotena
Bilateralidad (la m ayora de los benig nos son unilatera les frente a los
Coriocarcinoma Produce P-HCG. Excepcional
que sea primario del ovario ma lignos, q ue suelen ser b ilatera les).

Gonadoblastoma Asociado al sndrome de Swyer

.
De la granulosa Cuerpos de Caii-Exner. Produce
estrgenos
17.8. Estadificacin
. ... Benignos. Produce andrgenos
y estrgenos.
Estroma les La estad ificac in es siempre posquirrg ica (Tabla 15).
A veces sndrome de Meigs
Androblastoma Reproduce elementos testicula res.
Produce andrgenos
Cpsula intacta, hay tumor en superficie externa
Ginandroblastoma Mixto entre los anteriores
Cpsula intacta, no hay tumor en superficie
Tabla 14. Tumores de ovario externa
Rotura de cpsula intraoperatoria
Rotura de cpsula antes de operacin
17.5. Tumores metastsicos Clulas mal ignas en ascitis o lavado peritoneal
Extensin a trompas uterinas

Suponen el So/o de los tumores ov ricos. Los ms comunes son los de origen Extensin a otros tejidos plvicos
ml leriano: tero, trompa, ovario contralateral, peritoneo plvico. Los prima- Extensin tubrica o plvica con cl ulas malignas
rios extraml lerianos ms frecuentes son la mama y el tracto gastrointestinal, en ascitis o lavado peritoneal
como colon, estmago, va biliar y pncreas. Un ejemplo clsico de neoplasia Slo metstasis a linfonodos Metstasis
gastrointestinal metastsica en los ovarios es el tumor de Krukemberg, carac- retroperitoneales <lO mm
terizado por metstasis bilatera les compuestas por clulas en anillo de sello Metstasis
productoras de mucina, con mayor frecuencia de origen gstrico. >lO mm
Metstasis macroscpicas peritonea les < 2 cm
Metstasis macroscpicas peritonea les > 2 cm
17.6. Tumores del mesnquima
Derrame pleural con citologa positiva para clulas
sexualmente indiferenciado IV Metstasis maligna
extraabdominales Metstasis a rganos extraabdominales (hgado,
Entre ellos encontramos los siguientes: sa rcomas, leiomiomas, heman- linfonodos, bazo)

giomas, lipomas. Tabla 15. Clasificacin FIGO

17.7. Clnica 17.9. Diagnstico

La caracterstica cln ica fundamental de las tumorac iones de ovario es El diagnstico defin itivo del cncer de ovario es histolgico, aunque
la ausencia de sintomatologa y su crecimiento lento, por lo que su es posible apoyarse en la historia cln ica, en las tcnicas de imagen y
diagnstico suele ocurrir en etapas avanzadas o como hallazgo casual en los ma rcadores sricos para tener orientacin acerca del origen de
en el curso de una exploracin por otro m otivo. la masa.

17 Cncer de ovario

Tcnicas de imagen
Ecografa-Doppler: actua lmente, es la tcnica de imagen ms
efectiva en el diagnst ico del c ncer de ova rio, con alta sensibilidad
(cercana al 100%) pero moderada especificidad (83%). Los ha llazgos
ecogrficos que harn sospechar malignidad son los siguientes:
Tamao tumoral superior a 5-1 Ocm.
Contenido heterogneo refringente.
Presencia de tabiques o septos gru esos (mayores de 3 mm), pa-
pilas o pa rtes sl idas en su interior.
Presencia de lquido en cantidad moderada en Douglasoascitis
Mu ltilocuraridad.
Bajo nd ice de resistenc ia Doppler (< 0,4).
Alto nd ice de pulsatilidad Doppler (> 1).
TC: la TC ha sido hasta ahora la tcnica de eleccin en el estud io de
extensin del cncer de ovario. Perm ite una correcta identificacin
y caracterizacin de las tumoraciones ov ri cas, de su tamao y del
estado de rganos prximos que pudieran esta r afectados, como la
presencia de implantes peritoneales y/o intest inales. Tambin po-
sibil ita el estudio de la posible afectacin de los ganglios linfti cos
retroperitoneales.
RM: pa rece superar a la TC en la caracterizacin de las lesiones, en
la evaluacin de la exten sin local del tumor y en la definicin de
implantes tumorales en la superficie heptica o diafragmtica.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumora les, si bien no confirman el diagnstico de benig-
nidad o de malignidad de la tumoracin, son de gran ayuda para la orien-
tacin teraputica, el seguimiento posterior y la respuesta al tratamiento
rea lizado.
Ca-125: glicoprotena expresada fundamentalmente por los tumores
epiteliales de ova rio. Tambi n se encuentra elevada en circunstancias
fisiolgicas, como embarazo y menstruacin; enfermedades ovricas
ben ignas, por ejemplo endometriosis o enfermeda d inflamatoria pl-
vica; enfermedades extraovricas, como miomas uterinos, insuficien-
cia heptica o procesos irritativos peritoneales y en procesos mal ignos
no ovricos (cncer de endometrio, de mama y de colon).
CEA (a ntgeno carcinoembriona ri o): es una protena presente en
tejidos fetales que desaparece paulatinamente tras el nacimiento.
Se asocia con cnceres de: colon, mama, pncreas, vejiga, ovario y
cuello de tero. Dentro del cncer de ova rio, sobre todo, aparece
ligado a la estirpe mucinosa; sin embargo no es especfico porque
puede eleva rse tambin procesos como la enfermedad inflamatoria
intestinal, cirrosis y en grandes fumadoras.
CA 19.9: suele estar elevado en tumores de t ipo mucinoso si bien
puede asociarse tambin al cncer de colon.
u-fetoprotena: se asocia a tumores de l seno endodrmico y en
carcinomas embrionarios de ova ri o, si bien podra aparecer en otros
tumores de la estirpe germinal, por ello es til en el estudio de masas
anexiales en mujeres jvenes.
lnh ibina: secretada por las clu las de la granulosa, aumenta en tu-
mores de las granulosas y en los mucinosos.
HCG: est elevada en el 95- 100% de ca rci nomas em brionari os, que
adems presentan un aumento de u-fet oprotena en el 70% de los
casos. El coriocarcinoma tambi n secret a HCG.
Hormonas tiroideas: elevadas en el estruma ovrico.
SCC (antgeno de crecimiento de clulas escamosas) en teratomas
inmaduros.
Ginecologa y obstetricia 1 11
El tumor carcinoide cursa con aumento del cido 5-hidroxiindolac-
tico en orina.
Los marcadores tumora les NUNCA son diagnsticos,
pueden ayudar en la sospecha y se utili zan, sobre
todo, en el seguimi ento tras el tratamiento.
17.1 O. Vas de diseminacin
La va de d isem inacin m s frecuente d el cncer de ovario es la im-
p lantacin directa por siembra peritoneal de clu las tumorales sobre
peritoneo o epipln, por lo que es la extensin peritoneal difusa la
forma ms habitual de p resentacin del c ncer de ovario. La disem i-
nacin por va linf t ica es frecuente con afectacin de los ganglios
pa ra a rti cos.
La metstasis por va hematgena es poco frecuente y excepcional que
no vaya preced ida de diseminacin peritoneal o linftica . De manera
anecdtica, el cncer de ovario puede debutar con una masa umbilical
(ndu lo de la herm ana Ma ra Jos).
17.11. Tratamiento
Ciruga
El tratamiento quirrgico en el cncer d e ovario ti ene una doble uti-
lidad: diagnstica, al permitir estadificar adecuadamente a las pa-
cientes, y teraputica, extirpando la mayor cantidad de masa tumoral
posible.
En el cncer de ovario se pueden realizar diferentes tipos de cirug a:
Citorreduccin primaria: tiene como objetivos estadificar el tumor
y resecar la mayor masa tumoral posible antes del in icio de cua lquier
otro tratamiento. Consistir en:
Lavado y aspiracin de lqu ido peritoneal.
Histerectoma total con anexectoma bi lateral.
Linfadenectoma plvica y paraartica .
Omentectom a (extirpacin del epipln).
Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sos-
pechosas, adems de biopsiar el peritoneo vesical, el fondo de
saco de Doug las, los espacios parietoclicos y la cpu la diafrag-
mtica.
Apend icectoma, especialmente en los tumores mucinosos.
Se considera r completa si al finalizar la ciruga no hay evidencia ma-
croscpica de tumor resid ual, ptima si el implante de mayor tama-
o al finalizar la ciruga es menor de 1 cm y subptima si el implante
de mayor tamao es mayor de 1 cm.
Ci ru ga secundaria: es aquella que se real iza un tiempo despus
de haber completado el t ratam iento primario (ciruga y/o quimio-
terapia).
"Second-look": en pacientes clnicamente libres de enfermedad
tras haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos
clnicos).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
Citorreduccin secundaria: rescate quirrgico de la enfermedad
recidivada o persistente.
Ciruga de intervalo: pacientes a los que de manera electiva se
decide inicialmente tratar con quimioterapia adyuvante y citorre-
duccin poste rior como trata m iento primario. Se optar por esta
modalidad de tratamiento en las pacientes co n tumores irreseca-
bles (metstasis viscera les extensas en hgado y pulmn, masas
tumorales voluminosas en la raz del mesenterio que afecten a la
arteria mesentrica superior, gran afectacin serosa intestinal que
obl igue a una extensa resecc in intestinal, conglomerados ade-
nopticos retroperitoneales voluminosos por encima de los vasos
renales, ndulos diafragmticos volu m inosos, con penetracin en
trax o pacientes con mal estado general y/o con patologa aso-
ciada seve ra).
En pacientes jvenes, con deseos reproductivos y estad io lAG 1, se puede
practica r una ciruga ms conservadora, realizando anexectoma unilate-
ral y completando la histerectoma y anexectom acontralatera l al cumplir
los deseos gensicos.
Quimioterapia
La mayora de las pacientes con cncer de ova rio requieren quimioterapia,
bien adyuva nte o neoadyuva nte. Los frmacos y protocolos varan en fun-
cin del tipo histolgico, del estad io, de la edad, de los tratamientos previos
y del estado basal de la paciente. En los estad ios lA y lB, tanto G1 como G2,
no se precisa ninguna terapia adyuvante. En los estadios lA y lB con grado
G3 y en eiiC se darn tres ciclos de quimioterapia adyuvante. En los esta-
dios 11, 111 y IV se adm inistran seis ciclos de quimioterapia adyuvante. En pa-
cientes con estadio IIIC y citorreduccin ptima la quimioterapia intraperi-
toneal parece tener un papel importante ya que aumenta la supervivencia
aunque presenta mayor toxicidad que la qu imioterapia sistmica.
17 .12. Seguimiento
Es muy importante detectar precozmente las recidivas. Para ello, de-
ben efectuarse revis iones peridicas. El seguimiento incluye: va lora-
Ideas clave /?!
" El cncer de ovario tiene una baja frecuencia pero, sin embar-
go, es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico. Est
motivado, sobre todo, por la ausencia de sntomas hasta esta-
dios avanzados y la ausencia de un programa de screening vli-
do para el diagnstico en etapas precoces.
" Se consideran factores de riesgo: la edad avanzada, la historia
familiar y la presencia de mutaciones de los oncogenes BRCA 1
y BRCA2. Son factores protectores: la multiparidad, la utilizacin
de anticonceptivos hormonales, la histerectoma, la esteriliza-
cin tubrica y la ooforectoma.
" Los tumores epiteliales son la estirpe ms frecuente de cncer
de ovario y suelen aparecer en mujeres de edad avanzada. De
ellos, la variedad ms habitual son los serosos, seguidos de los
mucinosos.
17 Cncer de ovario
cin cln ica, hematolgica y bioqumica (para detectar tumores indu-
cidos por la quimioterapia, ta les como leucemias) y determinacin de
marcadores tumorales (Ca-125). Las pruebas de imagen usadas sern:
ecografa, TC o RM, segn las necesidades.
17.13. Diagnstico precoz
Cribado
A pesar de que el c ncer de ovario es una enfermedad cuyo pro-
nstico mejorara si fuese posible diagnosticarlo en estadios pre-
coces, no se dispone de un mtodo de screening til para aplicarlo
de forma rutinari a en todas las muje res. En m uj eres con uno o ms
fam ili ares de prim er grado afectas de cnce r de ovario o de cn-
cer de mama, au nque no hay evidencia cientfica de su utilidad, se
aconsej a exploracin, ecog rafa t ransvagina l y medicin de Ca-125
srico anualm ente, para desca rtar la presencia de alguno de los sn-
dromes familiares que inc luyen cncer de ovario, como el sndrome
de Lynch tipo 11.
17.14. Patologa benigna
de ovario
La patologa benigna de ovario ms frecuente es la sigu iente:
Quiste folicular o folculo qustico: alguno de los folculos que
se atresian en cada ciclo puede crecer y acumular contenido l-
quido o sem isl ido en su interior. Generalmente son pequeos
y asintomticos y aparecen en el periodo frtil. Suelen resolverse
espontneamente, por lo que la actitud habitual es la observa-
cin a las 4-6 semanas, esperando su desaparicin.
Quistes lteos:
Granulosa lutenicos: derivan de un cuerpo lteo normal y
pueden producir alteraciones menstrua les.
Tecalutenicos: aparecen tras estmulo con clomifeno (hiperes-
timulacin) o HCG (mola). Son mltiples y bilaterales. No preci-
san tratamiento quirrgico.
" Los tumores germinales suelen aparecer en mujeres jvenes. La
gran mayora corresponden al te rato m a qustico maduro o quis-
te dermoide, que es benigno. Otros tumores de este grupo son
el disgerminoma (maligno que deriva de la clula germinal), tu-
mor del seno endodrmico (produce AFP), carcinoma embrio-
nario (produce AFP), coriocarcinoma (produce HCG).
" Los tumores de los cordones sexuales-estroma son la estirpe
menos frecuente y se caracterizan por la sntesis de hormonas
esteroideas que permiten que se puedan diagnosticar ms pre-
cozmente que otros tipos. Los ms habituales son los tumores
de la granulosa (sntesis estrognica), seguidos de los tecafibro-
mas (sntesis de andrgenos).
" La clasificacin del cncer de ovario se hace mediante laparo-
toma exploradora, por lo que la ciruga se realizar a todas las
mujeres. En la mayora de los casos, encontraremos tumores en
estadios avanzados, ya que la va de disem inacin es la implan-
tacin directa por siembra peritonea l de clulas tumorales.

" El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, realizando his-
terectoma con doble anexectoma, linfadenectoma plvica y
paraartica, apend icectoma, omentectoma, biopsias de peri-
toneo y lavado y aspiracin de lquido peritoneal. En funcin de
los hallazgos, se puede clasificar el cncer de ovario: estadio 1:
Ginecologa y obstetricia 1 11
limitado al ovario, estadio 11: afectacin plvica, estadio 111: afec-
tacin de la superficie peritoneal y estadio IV: metstasis.
" La quimioterapia es la adyuvancia en el cncer de ovario, y se
aplicar en los estadios IA-IB-G3, IC, 11, 111 y IV.

3) Estudio citolgico de la lesin mediante puncin-aspiracin

Casos clnicos con aguja fina.
4) Tratamiento quirrgico: anexectoma y estudio intraoperatorio
Una mujer de 54 aos inicia estudio por molestias abdomina- de la lesin.
les. El escner descubre una lesin qustica de 8 cm en el ovario
derecho y dos ndulos abdominales que parecen depender del RC: 4
peritoneo. El Ca-125 es normal. Cul de estas actitudes le parece
ms acertada? Una mujer de 52 aos ha sido diagnosticada de un carcinoma de
ovario seroso, que ha resultado inoperable por extensin abdo-
1) Laparotoma exploradora, para diagnosticar y tratar un proba- minal masiva. La conducta a seguir ms adecuada es:
ble cncer de ovario.
2) Puede tratarse de un quiste lteo, convendra realizar un tra- 1) Cuidados paliativos.
tamiento de prueba con anovulatorios y reevaluar en tres 2) Radioterapia abdominal.
meses. 3) Quimioterapia.
3) Se trata de un cncer diseminado, la paciente debe recibir qui- 4) Progestgenos.
m ioterapia sistmica.
4) Vigilancia, repitiendo la exploracin con escner en tres meses. RC: 3

RC: 1 Paciente nuligesta de 23 aos, diagnosticada de tumoracin

ovrica ecogrficamente sospechosa de malignidad. Se infor-
Mujer de 60 aos. En la revisin rutinaria se detecta una masa ma de la posibilidad de realizar ciruga conservadora en caso de
mvil en pelvis. El estudio ecogrfico pone de manifiesto, como cumplirse ciertos requisitos indispensables. Cul de los siguien-
nico hallazgo, una lesin qustica de 70 mm con proliferaciones tes supuestos desaconsejara dicha actitud quirrgica?
papilares internas y dependiente de ovario derecho. El marcador
tumoral Ca-125 es de 70 U/m (normal< 35 U/mi). Cul es la con- 1) Biopsia de epipln negativa.
ducta diagnstico/teraputica adecuada? 2) Tumor encapsulado.
3) Valores de Ca-125 superiores a 35 U en estudio preoperatorio.
1) Control evolutivo mediante seriacin ecogrfica y del nivel del 4) Ascitis.
marcador.
2) Completar el estudio med iante marcadores de estirpe germinal RC: 4
(u -fetoprotena/gonadotropina corinica).

limits. Ultrasonography demonstrated a 28 x 19 x 1O cm multi-

Case Study . cystic mass with interna! echogenicity and septation. The most
likely diagnosis is:
A 58-year-old woman, gravida 2, para 2, presented with a two-
week history of lower left abdominal pain and abdominal full- 1) Serous cystoadenocarcinoma .
ness. She underwent total abdominal hysterectomy because of 2) Mucinous cystadenocarcinoma.
a uterine myoma ten years ago. Physical examination revealed a 3) Dysgerminoma .
palpable mass (25 x 20 cm) in the left lower abdomen. The level 4) Ovaran granulosa cells tumor.
of CA 125 was 327.36 U/ml (normal range < 35 U/ml), while car-
cinoembryonic antigen and CA 19-9 levels were within normal Correct answer: 1

Patologa benigna de la mama
Tema de importancia
intermedia. Sobre todo,
no se debe dejar de estudiar
el fibroadenoma y la mastopata
fibroqustica.
La patologa ben igna mamaria es ms frecuente que la ma ligna. Su cono-
cimiento permitir hacer un correcto d iagnstico diferencial entre ambas.
18.1. Trastornos funcionales
La telorrea es la secrecin espontnea pero no fis io lg ica procedente
del pezn. Se encuentran diferentes tipos de secrecin seg n el aspecto
macroscpico de la misma :
Secrecin grumosa: aparece en la ga lactoforiti s. La secrecin es
pegajosa y de aspecto hemorrg ico. Puede ocurrir a cua lquier edad
pero es ms frecuente en mujeres menopusicas o perimenopusi-
cas y en presencia de mastopata fib roqustica.
Secrecin purulenta: puede manifesta rse en los d istintos tipos de
mastitis.
Secrecin acuosa: es poco frecuente y suele sugerir una lesin ma-
ligna, por lo que se aconsejan estud ios para descartar este d iag ns-
t ico.
Secreciones serosas, serosanguinolentas y hemorrgicas (te-
lorrag ia): son los tipos ms frecuentes. Su causa principa l, sobre
todo en aquellas pacientes que son un ilatera les y uniorific iales es
el papiloma intraductal, pero tambin puede verse en carcinomas,
enfermedad fibroqustica o dilatacin avanzada de los conductos. El
pico de incidencia es en torno a los 40 aos, pero a partir de los 50,
la lesin causante ms frecuente es el carcinoma y est indicada la
biopsia siempre que se palpe algn ndu lo. Cuando no existe lesin
palpable, el diagnstico puede ser ms difcil.
Secrecin lechosa o galactorrea: se caracteriza por una secrecin
bilateral y pluriorificial. Puede ir asociada a hiperprolactinem ia o no.
En el diagnstico, adems de una adecuada historia clnica y de explora-
cin buscando masas, ulceraciones, alteraciones de la estructura g landu-
lar, erosiones o retracciones del pezn o cambios cutneos, se ayudar de
Ginecologa y obstetricia
pruebas de imagen para reducir intervenciones quirrgicas innecesarias
ya que la mayor parte de casos de telorrea responden a patologas benig-
nas. Sern de utilidad la mamografa, la ecografa y la citologa de la secre-
cin. El tratamiento debe ser especfico pa ra la etiologa de la secrecin.
18.2. Trastornos inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la mama son los siguientes:
Mastitis: las mastitis puerperales agudas son la forma ms habitual
de aparicin, aunque ha aumentado la frecuencia de mastitis agudas
no asociadas con la lactancia. Los grmenes ms frecuentes son: Sta-
phylococcus aureus, Staphy!ococcus epidermidis y estreptococos. Se
presenta como dolor en un cuadrante de la mama, acompaado de
linfang itis mamaria y de fiebre elevada.
La infeccin puede progresar y orig ina r un absceso que requiere
drenaje quirrgico. El diagnstico d iferencial ha de establecerse con
el carcinoma inflamatorio, que no suele acompaarse de fiebre; no
obstante, en caso de duda, est ind icado rea lizar una biopsia.
El tratam iento consiste en medicacin sintomtica y cloxacilina. En
caso de alerg ia se pautar eritromicina.
Un tipo de mastit is crn ica es la enfermedad de Mondor, que consis-
te en una tromboflebitis de las venas subcutneas de la pared tor-
cica secundaria a un t rauma loca l. Puede persistir varios meses, pero
no req uiere tratam iento.
Mast odinia: la mastod inia es el principa l sntoma de la mastopa-
ta fibroqu stica (MFQ). Consiste en un dolor mamario cc lico que
aumenta en el periodo premenstrua l y que se alivia tras la mens-
truacin. Debe distinguirse del dolor mamario en general, llamado
mastalgia. Siempre que exista dolor, ha de descartarse la existencia
de una patologa mamaria subyacente.
18.3. Mastopata fibroqustica (M FQ)
o displasia mamaria
Se trata de una enfermedad benigna y crnica, caracterizada por una al-
teracin en la proliferacin del estroma y del parnquima mamario, desa-
rro llando tumores o quistes palpables. Es la patologa ms frecuente en la
mujer premenopusica y es muy rara despus de la menopausia.
 Ginecologa y obstetricia / 18
Se desconoce la causa; se ha propuesto la influencia de un desequilibrio Tratamiento
hormonal, con hiperestrogeni smo, aunque no es consta nte.
En genera l, la d isplasia mamaria no requiere tratamiento. Se debe explicar
Clnica a la paciente la benignidad del proceso y tranquilizarla.

No hay una clnica es pecfica de la MFQ. El sntoma ms frecuente es el Como tratamiento mdico, se puede asociar progestgenos en la segu n-
dolor mamario, que suele ser premenstrual y mejora con la regla (masto- da fase del ciclo para compensar el hiperestronismo; tambin parecen
dinia). El dolor es bilateral. Pueden aparecer otros sntomas como indura- tiles progestgenos en gel para rea lizar tratamiento local y la ingesta de
cin mamaria o ndulos palpables. aceite de onagra .

El embarazo y la lactancia producen en la mama mastoptica un estado

de reposo.
Clasificacin
Para determinar el riesgo de degeneraci n a c ncer de mama, se va lora
la existencia de proliferac i n del componente epitelial, y si hay atipia o no
en esa proliferacin, distinguindose tres tipos de mastopata fibroqus- Tabla 17 ms adelante).
tica (Tabla 16):
No proliferativa (68o/o).
Proliferativa sin atipia (26o/o).
Proliferativa con atipia (4o/o).
La mayora de los cambios que se producen en la displasia no se relac ionan
con un aumento en la incidencia de cncer de mama. El riesgo de cncer
est moderadamente aumentado en los t ipos proliferativos con atipia, que
son la hiperplasia ducta l atpica y la hiperplasia lobul illar atpica.
Adenos is
Ectasia ductal
Fibroadenoma
Fibrosis
Mastitis
Hiperplasia sin atipias
Quiste
Metaplasia apocrina y escamosa
Fibroadenoma con patrn morfolgico
complejo
Hiperpla sia moderada o intensa sin
atipia
Adenosis esclerosan te
Papiloma sol itario (1,3)/mltiple (3,3)
18.4. Tumores benignos de la mama
Const ituyen alrededor del 20o/o de los casos de patolog a mamaria. Los
hay de conten ido slido (fibroadenoma, lesiones papilares, etctera ) y
de contenido lqu ido (quistes, ectasia ducta l, ga lactocele .. ) (vase la
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente de la mama, for-
mado por la prolifera cin de elementos epiteliales y mesenquimatosos
bien diferenciados, predom inando su carcter fibroso frente al glandular.
Es pseudoencapsu lado, bien del imitado del tejido mamario adyacente,
mvil, esfri co u ovoide, aunque puede ser multilobulado. En ocasiones
(10-15%), es posible que aparezca en ambas mamas y ser numeroso. Es
un tumor estrogenodepe ndiente, por lo que es posible que aumen te de
tamao con la toma de anticonceptivos ora les, en la gestacin y en la
lactancia e incluso en la terapia hormona l sustitutiva . Su mayor incidencia
se presenta entre los 15 y los 35 aos.
Su diagnstico se basa, fundamenta lmente, en la clnica del ndulo de
caractersticas benignas, confi rm ndose por las pruebas de imagen. La
ecografa es la tcnica de eleccin en estos casos al tratarse de muje-
res jvenes en las que la mamografa tiene un papel limitado, ya que la
mama en estas edades es radiolgicamente m uy densa, dificultando la
va loracin de las imgenes. El patrn ecogrfico tpico es la presencia de
un ndulo slido, regular, de bordes bien del imitados, ovoide, hipoecoi-
co (Figu ra 29) . Puede presenta r ca lcificaciones, genera lment e grandes,
gruesas, que au mentan con el tiempo. En la mamografa adopta n la for-
ma tpica en "palomitas de ma z':

Riesgo moderadamente Hiperplasia ductal atpica

aumentado (4-5 veces) Hiperplasia lobulillar atpica

Riesgo con marcado Carcinoma ductal in si tu

aumento (8-1 O veces) Carcinoma lobulillar in si tu

Tabla 16. Riesgo relativo para carcinoma invasivo de mama

Diagnstico

El diag nstico se basa en la cln ica, en tcnicas de imagen (ecografa y

mamografa) y en un estudio microscpico (ci to log a e histologa).

Se rea lizar puncin-aspiracin en las formas de ma stopata fibroqusti-

ca de predomin io nodular-qustico, ya q ue ofrece garanta diagnstica,
puesto que, en la mitad de las ocasiones, cura el quiste tras la evacuacin
del conteni do. Si existe alguna duda sobre la naturaleza benigna del pro-
ceso, se rea lizar biopsia. Figu ra 29. Ecografa de un fibroadeno ma
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

Se recomienda extirpacin quirrgica en los sigu ientes casos: tamao
superior a 2 cm, rpido crecimiento, duda diagnstica, si la paciente se
muestra preocupada (cancerofobia), si produce dolor o en mujeres ma-
yores de 35 aos. En el resto de los casos, basta con rea lizar un segu imien-
to clnico y por imagen anual. El hallazgo de un carcinoma en el interior
de un fibroadenoma es extremadament e ra ro (Figura 30).
es tan habitual encontrar telorrea asociada. El tratamiento es la
exresis quirrgica de una zona amplia alrededor de la lesin. Su
importancia radica en que hasta un 40% de los casos se asocian
con cncer de mama.
Quiste mamario

Son muy frecu entes. Se suelen presenta r en el contexto de la masto-

pata fibroqu stica. La mxima incidencia se da entre los 40-50 aos.
Habitua lmente son tumorac iones indoloras; en la palpacin se obje-
t iva una forma redondeada, lisa, mvil, no adherida, sensib le y, a la
presin, se nota tensin e incluso fluctuacin . El d iagnstico de lesin
es ecogrfico, visual izndose como ndulos anecognicos de lmites
muy precisos, morfologa regu lar y refuerzo posterior (Figura 31 ). Los
ga lactoceles son una variante de ste: se trata de quistes de leche en
mamas lactantes que cesan su actividad (Figura 32).

Figura 30. Extirpac in de un fibroadenoma por crecimiento (tambin

est indicado si hay alteracin esttica o cancerofobia)

Adenoma

Constituye un tumor bien delimitado, compuesto de elementos epite-

liales diferenciados con escaso estroma. No es frecuente y afecta sobre
todo a mujeres jvenes. El tratamiento de los adenomas es quirrgico y
consiste en la extirpacin completa de la lesin.

Papiloma intraductal

Se trata de proliferaciones exofti cas de clulas epiteliales de los cond uc- Figura 31. Ecografa de quiste mamario
tos ga lactforos sobre un eje fibrovas-
cu lar. Hay que distinguir dos tipos:
Papiloma solitario: afecta a los
conductos principales, localizn-
dose a 1-2 cm del pezn. Suele
aparecer en mujeres premeno-
pusicas. Cu rsa con telorrea se-
rosangu inolenta uriorificial es-
pontnea, sin tumor pa lpable. Es
la ca usa ms frecuente de telo-
rrea. El tratamiento es quirrgico Quiste Cncer
mamario de mama
y consiste en la exti rpacin de la
zona previa loca lizacin del con-
ducto que produce la telorragia.
No se asocia con un riesgo au-
mentado de padecer cncer de
mama, ni suele recidivar.
Papilomatosis mltiple: afecta
a varios cond uctos y se ori gina
en las un idades lobul illares ter-
minales. A menudo se asocia a
hiperplasia epitelial atpica . Apa-
rece en mujeres ms j venes
que el papi loma sol itario y no Figura 32. Quiste mamario y cncer de mama

18 Patologa benigna de la mama

 Ginecologa y obstetricia 1 18
Ectasia ductal Edad Clnica
Papiloma intraductal 3.-4. dcada Secrecin hemtica
Suele aparecer en mujeres perime- No palpable
nopusicas y menopusicas, ms Adenoma (pezn/mama) Baja frecuencia. Variable Tumor
frecue ntemente en fumadoras. Se Fibroadenoma Joven. El ms frecuente antes Tumor duro, mvil, ovoide
caracte riza por la dilatacin de los de la menopausia No doloroso
duetos subareola res principales dan-
Tumor filodes 4-5 dcada Tumor de crecimiento rpido
do lugar a una secrecin por el pezn
Malignidad variable
que, si se infecta, puede abscesificar-
Ectasia ductal Menopausia Secrecin hemtica
se y fistulizar a piel. El tratamiento es
qu irrg ico. Tabla 17. Patologas benignas de la mama

" El dolor es el sntoma ms frecuente de la mastopata fibroqus-

Ideas clave fo!S
" La telorrea o secrecin por el pezn es un signo importante. So-
bre todo, hay que analizar si es uni o bilateral y el aspecto que
presenta. Adems, es necesaria la realizacin de citologa de la
secrecin. La telorrea unilateral puede ser debida a ectasia duc-
tal, carcinoma ductal, papiloma intraductal o quistes solitarios.
La secrecin bilateral fundamentalmente har pensar en tras-
tornos funcionales, fisiolgicos o farmacolgicos.
" La mastopata fibroqustica se caracteriza por una alteracin en
la proliferacin del estroma y del parenquima mamario, produ-
ciendo quistes y tumores palpables, todos ellos benignos. Es la
enfermedad benigna ms frecuente de la mama y, sobre todo,
se encuentra en mujeres premenopusicas.
" El riesgo de cncer de mama se relaciona con la hiperplasia duc-
tal atpica y la hiperplasia lobulillar atpica.
tica. Suele aparecer premenstrual y desaparece tras la regla.
Adems, es posible encontrar otros sntomas como induracin
mamaria o ndulos palpables.
" La mastopata fibroqustica no precisa tratamiento, pero es ne-
cesario asegurar el diagnstico con PAAF o biopsia. Para el con-
trol de la mastodinia, se puede aplicar progesterona tpica en
la segunda fase del ciclo.
" El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente. Suele apa-
recer en mujeres entre los 15 y los 35 aos. Se caracteriza por
aumentar de tamao durante el embarazo y la toma de anticon-
ceptivos hormonales por ser un tumor estrgenodependiente.
" El tratamiento del fibroadenoma es mantener una conducta ex-
pectante. La ciruga se indicar cuando exista duda diagnstica,
si crece, si es de tamao grande, si produce sntomas o si la pa-
ciente lo desea.

Mujer de 25 aos con ndulo mamario palpable de aparicin

1
Casos clnicos brusca. La ecografa revela un ndulo anecognico, de lmites
muy precisos, morfologa regular y refuerzo posterior, nico, de
Ante una mujer de 20 aos, que presenta una tumoracin de 3 cm de dimetro. Cul de los que se relacionan es el diagnsti-
2 cm de dimetro en el cuadrante inferoexterno de la mama co ms probable?
derecha, indolora, de consistencia firme, superficie lisa, forma
ovoidea, mvil y bien delimitada del parnquima vecino, sin 1) Quiste.
antecedentes de derrame por el pezn, sin "piel de naranja" ni 2) Displasia fi brosa.
retraccin del pezn, cul sera su diagnstico de presuncin? 3) Fibroadenoma.
4) Cncer.
1) Absceso.
2) Carcinoma. RC: 1
3) Ectasia de los conductos mamarios.
4) Fibroadenoma.

RC: 4

of a cystic lesion with thick and irregular wall. lndicate the most
Case Study correct option for this patient:

A 33-year-old female with a history of fibrocystic changes of the 1) Follow-up every year.
breast, presented a palpable lump in her right breast. She had no 2) Fine needle aspiration cytology.
family history of breast cancer. Clinical examination revealed a 3) Biopsy.
non-tender, mobile, well circumscribed cystic lesion in the lower 4) Excision.
inner quadrant of the right breast. Mammography revealed a
well circumscribed mass lesion with thickened wall. On sonogra- Correct answer: 2
phy, the mass was hypoechoic and sharply defined, reminiscent

Ginecologa y ob_ste_trjcia__

Cncer de mama

El resto de factores de riesgo son ms discutibles: las d ietas ricas en grasas,

Es un tema fundamental.
Los apartados ms importantes
son Jos factores de riesgo,
Jos factores pronsticos y,
sobre todo, el tratamiento.
el primer embarazo ta rd o, la no lactancia, la nuliparidad, los anteceden-
tes persona les de cncer, sobre todo de endometrio, la hormonoterapia
sustitutiva o con anticonceptivos hormonales, la exposicin a radiacio-
nes, la inmunodepresin, etctera.

19.3. Diagnstico
19.1. Epidemiologa
El diagnstico se basa en los siguientes aspectos:
El cncer de mama es el tumor ma ligno ms frecuente en la mujer, espe- Autoexploracin: no ha demostrado util idad en la disminucin de
cialmente en los pa ses desarrollados. Existe un incremento progresivo la morta lidad; por tanto, no es ti l en el d iagnstico precoz de este
en su incidencia en los lt imos aos, y este aumento es ms significativo tipo de cncer.
entre las mujeres de menos de 40 aos. Exploracin clnica: es muy importante. Hay que pa lpar la mama
y las reas linfticas. Son signos sospechosos de malignidad: un n-
En Mxico, el cnce r de mama constituye la neoplasia maligna ms co- du lo duro, fijo y de contorno irregula r, la retraccin de la piel o del
mn y es la causa ms frecuente de muerte por c nce r en la mujer, por lo pezn, la secrecin sang uinolenta y unilatera l y la presencia de ade-
que supone el 20-25% de todos los casos de c ncer en la mujer y co ntri- nopatas d uras, fijas y homolatera les.
buye con un 15-20% de la morta lidad por cnce r. Mamografa: actua lmente es el mtodo imprescind ible en el d iag-
nstico precoz del cncer de mama. Se consideran signos mamogr-
ficos de posible malignidad los siguientes:
19.2. Factores de riesgo M icrocalcificaciones agrupadas anrquicamente en nmero
igual o superior a cinco, no diseminadas, lineales o ramificadas,
de d istribucin segmentara y de tamao simtrico. Las micro-
Son m lt iples, y es muy importante el factor gentico en aquellas pacien- calcificaciones son el sig no sospechoso de mal ignidad que apa-
tes con el antecedente fami liar de carcinoma de mama, sobre todo, en eta- rece ms precozmente en la mamografa.
pas anteri ores a la menopausia. Dos genes, BRCA 1 y BRCA2, parecen ser los Presencia de un ndulo denso, espicu lado, de bordes impreci-
responsab les de ms de la mitad de los cnceres de mama hereditarios. sos, con retraccin de la piel o con edema cutneo. Este edema
es debido al bloqueo de los gang lios linfticos subdrm icos por
las c lulas ca nce rosas; a veces, este hallazgo es observado ms
Antecedentes familiares (BRCA 1, BRCA2) +++ precozmente que la exploracin clnica, cuya manifestacin es
Patologa mamaria previa +++ la tpica piel de naranja.
Menopausia tarda ++ Prdida de la arqu itectura y desestructuracin del tej ido ma-
Irradiacin repetida ++ mario.
Menarquia precoz + Densidades foca les asimtricas.
Nuliparidad +
Primer embarazo ta rdo + En genera l, la indicacin de cundo debe realizarse una mamografa
Lactancia corta o artificial + es la siguiente:
Adiposidad + En mujeres asintomticas de 40 a 69 aos de edad, mamografa
Estatus social alto + cada dos aos.
Antecedentes personales de otros cnceres + En los casos que se sospeche cncer de mama hereditario (per-
Tabla 18. Factores de riesgo de c ncer de mama sonas portadoras de mutaciones BRCA 1/BRCA2, dos o ms fa-

miliares de primer grado afectados por cncer de mama, his-
toria familiar de cnce r en ms de una generacin, varn en la
fam ilia afectado con cnce r de mama, fami liar con cncer de
mama y ova ri o, familiar con cncer de mama bilateral o varios
casos de cncer de ovario en la familia) la mamografa se reali-
zar anualmente, empezando entre cinco y diez aos antes del
diagnstico ms precoz de cncer de mama en la familia, pero
no por debajo de los 25 aos de edad.
La evaluacin de las mamog rafas, as como el seguimiento a realizar,
se basa en el sistema internacional BIRADS que clasifica los hallazgos
en siete grupos:
BIRADS O: estudio de imagen incompleto; se necesitan otras
pruebas de imagen.
BIRADS 1: mamog rafa negativa. La paciente puede continua r
el programa de cribado con norma lidad.
BIRADS 2: mamografa con hallazgos compatib les con les iones
benignas. La paciente puede seg ui r el programa de cribado con
normal idad.
BIRADS 3: mamografa co n hal lazgos probablemente ben ignos
pero pa ra co nfir marlo es p reciso hacer nu eva mamografa en
seis meses.
BIRADS 4 : mamografa con hallazgos probablemente mal ignos
por lo que es necesaria la realizacin de biopsia diagnstica.
BIRADS 5: mamografa con hallazgos altamente sospechosos
de malignidad y, por el lo, tambin es precisa la biopsia para con-
firmar el diagnstico.
BIRADS 6: diagnstico firme de cncer de mama mediante la
biopsia de tej ido mamario.
Ecografa: es un mtodo d iagnstico complementario a la mamo-
grafa, que en ningn momento sustituye a la misma en el cribado
de cncer de mama, aunque resu lta til, sobre todo, para diferen-
Ginecologa y obstetricia 1 19
Tipos histolgicos
La OMS clasifica el cncer de mama segn su lugar de origen (ductales o
lobulillares), segn su carcter (in si tu o invasivo) y por su patrn estructural:
No invasores (Tabla 19):
Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS): re-
presenta el 80% de los casos de carc inomas in situ. Se trata de
una proliferacin celula r de aspecto maligno dentro de la unidad
ducto-lobul illar que no ha atravesado la membrana basal y, por
tanto, no invade el estroma circundante. El60% de los carcinomas
infiltrantes tienen asociado componente in situ. La edad media de
aparicin es de 49 aos. La forma de presentacin ms habitual
(75 -85%) es asintomtica, identificndose en las mamografas,
aunque tambin pueden debutar como tumor pa lpable, secre-
cin y/o enfermedad de Paget. El objetivo del tratam iento quirr-
g ico es obtener un control local ptimo para prevenir las recidivas
ya que la mitad de las mismas adoptan un patrn infiltrante y la
otra mitad son nuevamente carc inoma in situ. La eleccin entre
ciruga conservadora, asoc iada o no a rad ioterapia, o mastecto-
ma se real izar en func in de las caractersticas clnicas e histol-
g icas y para ello es preciso basarse en el ndice pronstico de Van
Nuys modificado (Tabla 20). No es necesa ri a la linfadenectoma
axilar. El empleo de la biopsia selectiva del gangl io centine la tam-
poco est indicado de manera sistemtica y se reserva nicamen-
te para casos seleccionados de tumores de gran tamao y con
alto grado nuclear por ser ms probable que contengan focos de
microinvasin o que vayan a ser sometidos a mastectoma.
Ductal in situ Lobulillar in situ
Edad Menopusicas Premenopusicas
Multicntrico No S
Bilateral No S

oo oQ
ciar entre una lesin slida y una qustica. Tambin permite gu iar la
puncin de lesiones tanto para estud io cito lgico como histolgico
y realizar el estudio axilar para descartar posibles adenopatas. Resul-
ta imprescindible en el estudio de mamas densas, siendo la prueba
fundamenta l para el m ismo en mujeres jvenes, en las que la mamo- Clnica S / No No
grafa pierde eficacia. Normal
Mamografa Alterada
Resonancia: su indicacin fundamental es la deteccin de multifo-
Factores de riesgo + +++
calidad, de recidivas en cicatriz y de carcinoma oculto.
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF): ante toda sospecha de Tabla 19. Tipos histol gicos no invasores
patologa mamaria, se debe practica r una PAAF con estud io citolg i-
co del materia l obtenido. Es una prueba econm ica, con pocas com-
pl icaciones y gra n va lo r diagnstico; ti ene una sensibilidad del 91%
y una especificidad del 96%. Tamao tumoral ,;; 15 mm 16-40 mm <':40mm
Biopsia con aguja gruesa: su sensibilidad es del 89% y su especifi-
Mrgenes > 10 mm 1-10m m <1mm
cidad del 100%, y no precisa patlogos especialmente entrenados, quirrgicos
al contrario de co mo ocurre co n la PAAF, perm itiendo d isting uir las
Clasificacin Bajo grado Bajo grado Alto grado
formas invasoras de las no invasoras. En tu m ores m uy pequeos, ad- sin necrosis con necrosis
patolgica
mite la extirpacin de la lesin con mrgenes li bres.
Edad <'= 60 aos 40-59 aos < 40 aos
Biopsia: esta prueba proporciona el d iagnstico definitivo. Debe
realizarse a toda mujer con sospecha de cncer de mama. Es posible Tabla 20. fndi ce pro nsti co de Van Nuys m odifica do
llevarla a cabo de manera ambulat oria con anestesia local o en quir-
fano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): es mu lt icntrico en un
anatomopatolgico. En el caso de tumores visibles por mamografa 60-90% de los casos y tiende a ser b ilateral no simultneo (35-
pero no palpables, se puede practicar la biopsia tras marcaje de la 60% frente al 10-20% en el ductal). No es una lesin palpable ni
zona con contro l radiolgico y posponer la ciruga hasta obtener el da sntomas, es un proceso silente. Toda paciente d iagnosticada
resultado histolgico, teniendo cuidado de referenc iar bien los bor- de CLIS tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un cncer
des. Es lo que se llama "biopsia con arpn". invasivo en el seguim iento a 20 aos (este riesgo es sim ilar para
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

ambas mamas; en el d ucta l, queda limitado a la mama que pre- pueden adems producirse la metstasis muchos aos despus del
senta la lesin). En el tratamiento es posible rea lizar mastecto- tumor prim it ivo mamario.
ma unilatera l o bilatera l, con o sin reconstruccin in mediata. No
procede biopsia selectiva del gang lio centine la, ni linfadenecto-
ma axila r. No hay indicacin de rad ioterapia posoperatoria.

Invasores: cncer canalicular invasor o ducta l infiltrante (es el ms

frec uente, representando el 70-80% de los casos).

Los otros tipos son: cncer cana licula r invasor con predomin io del com-
ponente intraductal, cncer lobulillar invasor, cnce r mucinoso, cncer
medular, cncer papilar, cncer tubular, cncer adenoqustico, cncer se-
cretor (juvenil), cncer apocrino, cncer con metaplasia (tipo escamoso,
tipo fusocelu lar, tipo cartilaginoso y seo).

Clasificacin segn el grado histolgico

El grado histolgico de cada tumor es un factor importante para deter-
minar el pronstico.
Grado 1: bien diferenciado.
Grado 11: moderadamente d iferenc iado.
Grado 111: mal diferenciado.

Figura 33. Nive les de BERG

19.4. Clnica
El inicio suele ser asintomtico. La localizacin ms frecuente es en cua-
drantes superoexternos. En ms del 80o/o, la primera manifestacin clnica
es la presencia de un tumor o induracin. Un 15-20% acuden por presen-
tar alteraciones en el complejo areola-pezn (eccema, secrecin o retrac-
cin). En etapas ms avanzadas, puede originar retraccin, ulceracin y
edema cutneo en "piel de naranja': Estas pacientes son cada vez menos
frecuentes y son reflejo de procesos muy avanzados.
El cncer de mama constituye la primera causa de metstasis sea afec-
tando a pelvis, co lumna, fmur, costillas, crneo.
La metsta sis en encfa lo tambin tiene como principal origen el cncer
de mama. La afectacin de leptomeninges es especialmente frecuente
en el cncer lobulillar.
El cncer de mama tambin es el que provoca con mayor frec uencia me-
tstasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y ocasionando visin borrosa.

19.5. Vas de diseminacin 19.6. Estadificacin

Disem ina tan fc il mente que debe cons iderarse como una enfermedad (Se encuentra en desuso el trmino <<carcinoma mnimo de mama).
sistmica casi desde el principio: Vanse las Tablas 21 y 22.
Diseminacin linftica: es la principal va de disem inacin en el cn-
cer de mama. Los grupos ms frecuentemente afectados son los axi la-
res homolaterales (si el tumor est en un cuad rante externo), los de la Tis NO MO
cadena mamaria interna (si el tumor est en cuadrantes internos), y en Tl NO MO
tercer lugar, los supraclaviculares. El tamao del tumor primario est
TO Nl MO
directamente relacionado con el porcentaje de metstasis gang lio-
Tl Nl MO
nares. La afectacin gangl ionar se realiza habitualmente de manera
T2 NO MO
escalonada, sig uiendo los tres niveles de Berg (Figura 33):
T2 Nl MO
Nivell, por debajo del borde inferior del mscu lo pectora l menor.
T3 NO MO
Nivelll, posterior al pectora l menor.
Nivellll, subclavicular en el ngu lo de la vena axilar. TO N2 MO
Tl N2 MO
Existe una va de extensin loca l linftica hacia el hgado a travs del T2 N2 MO
ngulo epigstrico. T3 Nl, N2 MO
Metstasis: las metstasis pulmonares son las ms frecuentes (63%). T4 NO, Nl, N2 MO
Se ha descrito un patrn diferente de metstasis sistm ica asociado
Cua lqu ierT N3 MO
al carc inoma lobulillar infiltrante, y son ms frec uentes en este tipo
CualquierT Cualqu ier N Ml
de cnce res que en el ducta l la afectacin de la serosa peritonea l, re-
troperitoneo, tracto gastrointestinal y rganos gen ita les, por lo que Tabla 21 . Clasificacin por estadios clnicos

19 Cncer de mama
 Ginecologa y obstetricia 1 19
T:Tumor Alteracin del oncogn C-erb82 y del gen supresor tumoral p-53.
Tx El tumor primario no puede ser determinado Gestacin.
Cncer inflamatorio.
To No hay evidencia de tumor primario
Comedocarcinoma.
Ts Carcinoma in si tu (carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in si tu
Cncer fijo a pectoral y/o a costilla.
o enfermedad de Paget del pezn sin tumor que lo acompae)
Infiltracin cutnea.
Tl Tumor$ 2 cm
T1 mic $ O,1 cm
T1 a. Tumor de 0,5 cm 19.8. Tratamiento del carcinoma
T1b. Tumor de O,S-1 cm
T1 c. Tumor de 1-2 cm de mama infiltrante
T2 Tu mor > 2 y $ S cm
T3 Tumor de ms de S cm El tratamient o del cncer de mama es un tema complejo y en continua
revisi n: hay que tener en cuenta que se cons idera una enfermedad sist-
T4 Tumor de cua lqu ier ta mao, con fijacin a la pared torcica
o a la piel (la pared incl uye la costilla, mscu lo intercost al, mica desde el pri ncipio (con manejo m ultidisciplinar), por lo q ue se aa -
mscu lo serrato ante ri or, pero no msculo pectoral) d ir una terapia sistm ica adyuvante a la cirug a, en much os casos.
T4a. Extensin a la pared costal
T4b. Edema o ulceracin de la piel de las ma mas o presencia Tratamiento quirrgico
de ndulos satlites dentro de la mama (piel de naranja
y/o nd ulos drmicos) En los tumores menores de 3 cm se aconsej a rea lizar ciruga co nserva -
T4c. Los dos casos anteriores a la vez dora asociada a rad iot erapia ya que tiene la m isma supervivencia que la
T4d. Carcinoma infl amatorio mastectoma, si bien presenta una mayor tasa de recidivas locales. Existen
N: Ndulos (Adenopatas) algunas contraindicaciones relativas para la rea lizacin de ciruga conser-
vadora que son : contraindicacin para la radioterapia, mal resultado es-
Nx Los ganglios linfticos regionales no se pueden valorar (extirpacin
previa) ttico por mala proporcin entre vo lumen del tumor y el de la mama . En
algunos tumores menores de 3 cm con elevado riesgo de recidiva local
NO No hay metstasis regional de los ganglios linfticos
(microcalcificaciones d ifusas vis ibles en la mamografa, tumores multicn-
N1 Metstasis a ganglio o gang lios linfticos axilares ipsi laterales tricos) estar indicada la mastectom a en lugar de la cirug a conservadora .
mviles
Los tumo res mayores 3 cm pueden ser candidatos a cirug a conservadora
N2 Metstasis a ganglio o gang lios li nfticos ipsilaterales unidos entre pero con quimioterapia neoadyuvant e para reducir el tumor.
s o a otras estructuras
N3 Metstasis a ganglio o gang lios linfticos mamarios internos Cuando est ind icada ciruga radical, se realiza r mastectoma radical mo-
ipsilatera les dificada y en algunos casos se podr ofertar la mastectoma ahorradora
M : Metstasis de piel y despus se va lora r con la paciente la reconstruccin in mediata
Mx No se puede evaluar la presencia de metstasis a dist ancia o d ife ri da. La reconstrucc in con prtesis no est asocia da a mayor reci -
d iva loca l.
MO Sin evidencia de metstasis
M1 Metstasis a distancia
En el tratam iento qu irrg ico siempre se debe incluir la axila ya q ue uno
Tabla 22. Clasificacin TNM para el cnce r de mama de los mejores indicadores pronsticos en el cnce r de mama es la valo-
racin de los ga nglios axi lares, imprescindi b les para d isear el t rat amien-
to adyuva nte. A este nivel se puede opt ar por la linfadenect om a axilar
19.7. Factores de mal pronstico o por la biopsia selectiva del ganglio ce nt inela (BSGC). Las contra indica-
ciones para la realizacin de BSGC son: tumor mayor de 3 cm, presencia
de una o varias adenopatas axilares posit ivas para metstasis por PAAF
Los factores de mal pronstico son los sig uientes: o BAG, embarazo y lactancia, tumor mu lt icntrico y radiote rapia previa.
Nmero de gang lios afectados: constituye el ms importa nte como Se real iza mediante la inyeccin de un co lo ide isotpico en la mama con
elemento pronstico. deteccin gammagrfica posterior. Es la extirpacin de la primera o pri-
Tamao tumoral mayor de 2 cm. meras adenopatas de drenaje mamario, la primera que sera invadida
Edad menor de 35 aos. en el caso de disem inacin linftica en el cncer de mama. Perm ite, si el
Grado histolgico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco di- estudio histolgico de este gangl io es negativo, conservar el tejido gan-
ferenciado) . g liona r axilar, disminuyendo la m o rbilidad asociada a la li nfadenectoma
Multicentricidad. axi lar completa. Por tanto, en aque llos casos en los que se demuestre
Invasin vascular o linft ica. infi ltracin metastsica de dicho ga ng lio centi nela, se debe realizar la lin-
Actividad aumentada de la angiognesis. fadenectoma axilar.
Componente intraducta l ext enso (alto riesgo de recidiva local en ci -
ruga co nservadora). Radioterapia
M rgenes qu irrg icos escasos o afectos.
Receptores est rognicos negativos: la presencia de recepto res estro- Su intencin es errad icar la enfermedad m icroscpi ca residual, dism inu-
gn icos pred ice buena respuesta a la terap ia ho rmonal, por lo q ue su yendo as las rec id ivas local es. Est indicada tras la cirug a co nservado-
ausencia es signo de ma l pronstico. ra en todos los casos. Tras mast ect om a estar indica da en tu m ores de
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
mayores de S cm, en pacientes con afectacin de ms de tres gang lios
axilares y mrgenes de reseccin afectos o muy prximos (por ejemplo,
parrill a costa l). En estos casos se realizar irradiacin de la pared torcica y
de las reas ganglionares regionales. Se debe espera r al menos dos sema-
nas tras la ciruga y no ha de retrasarse ms de 16 semanas.
Tratamiento sistmico
El tratamiento sistmico se basa actualmente en dos lneas teraputicas
fundamentales, la quimioterapia y la hormonoterapia, con tendencia a
realizar un tratamiento "a la carta': dependiendo de los factores de la pa-
ciente, su estado hormonal y el t ipo de tumor. Por tanto, dichos trata-
mientos son independientes uno de otro.
Quimioterapia
Es el principal tratamiento adyuvante. Debe utilizarse tratamiento con
varios agentes. La poliquimioterapia ms usada incluye antracicl inas
y taxa nos, ambos son los agentes ms eficaces en el cncer de mama.
La combinacin ms empleada es ciclofosfamida, S-fluoracilo y antra-
ciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubicina), seguido de taxanos
(pacl itaxel o docetaxel). Est indicada en pacientes con gangl ios axilares
positivos o en mujeres con axila negativa con factores de mal pronstico
(ta mao mayor de 2 cm, G2-G3, edad inferior a 3S aos, invasin vascu lar
o Her2/neu positivo). En funcin del tipo de tumor, hay ocasiones en las
que se puede utiliza r la quim ioterapi a de forma neoadyuvante (previo a
la ciruga), como en tumores grandes o carcinoma inflamatorio de mama.
Hormonoterapia
Indicada slo en pacientes con receptores hormona les positivos ya que
su objetivo es impedir que las clu las tumora les neoplsicas sean estimu-
ladas por estrgenos. Existen varias moda lidades de tratamiento:
Castracin quirrgica o RT sobre las gnadas.
Antiestrgenos: moduladores selectivos de l receptor de estrgeno
(SERM) como tamoxifeno y antiestrgenos puros (fu lvestrant).
lnhibidores de la aromatasa: derivados esteroid eos como el exe-
mestrano, o inhibidores no esteroideos de 3. generacin como le-
trozo! y anastrozol.
Anlogos d e GnRH .
En mujeres premenopusicas el frmaco indicado es el tamoxifeno (TMX)
hasta una duracin mxima de cinco aos. En aquellas pacientes que
despus de 3 aos se conviertan en menopusicas se recomienda conti-
nuar con S aos ms con un inhibidor de la aromatasa. Las pacientes que
concluyen los S aos de tratamiento con tamoxifeno y se hicieron meno-
pusicas, continuarn con un inhibidor de la aromatasa durante S aos.
El tamoxifeno pertenece al grupo de los SERM, por lo que acta como
antiestrgeno en la mama, pero estimula el endometrio, por lo que se
debe controlar peridicamente el grosor endometrial con ecografa y, en
caso de metrorragia o grosor endometri al excesivo se ha de realizar es-
tudio histolgico para descartar la aparicin de cncer de endometrio. El
tamoxifeno reduce el riesgo de enfermedad card iovascular y el riesgo de
padecer cncer de mama contra lateral.
En pacientes posmenopusicas el tratamiento aceptado es un inhibidor
de la aromatasa. El tratamiento con inh ibidores de la aromatasa requiere
valoracin y controles de la densidad mineral sea ya que estos frmacos
pueden inducir osteoporosis.
19 Cncer de mama
Dianas teraputicas
Los tumores que sobreexpresan HER2 tienen una historia natural ms
agres iva, un ri esgo ms alto de recurrencia y una probabilidad inferior
de presencia de receptores hormonales. Trastuzumab es un anticuer-
po monoclonal dirigido contra el domin io extracelular del receptor
HER2/neu que ha demostrado actividad antitumoral significati va en
pacientes con c ncer de mama que sobreexpresan HER2. En general
es bien tolerado y co n efectos adversos leves comparados con la qui-
mioterapia y se administrar en tumores mayores de 1 cm y/o gan-
glios positivos.
19.9. Formas clnicas especiales
Carcinoma inflamatorio
Se define como la afectacin tumoral invasiva de la mama con edema,
eritema y calor. Es una entidad poco frecuente (1-6%). El diagnstico es
eminentemente clnico. Se caracteriza por la aparicin, habitualmente
de forma sbita de los signos clsicos de inflamacin. Puede presentarse
sin masa palpable subyacente, lo cua l complica el diagnstico. El trata-
miento no es quirrgico de entrada en ningn caso. Habitualmente se
comenzar con quimioterapia neoadyuvante, por lo que se podr aadir
el t ratam iento hormona l o la radioterap ia.
Posteriormente se plantear si es posible el tratamiento quirrgico, rea-
lizando siempre mastectom a, pero slo si se han eliminado los signos
inflamatorios porque en caso contrario existe elevado riesgo de recidiva
y/o fa llo de sutura. El pronstico es sombro y con supervivencias e inter-
valos libres de enfermedad inferiores a los casos de carcinoma localmen-
t e avanzado.
Tumor filodes
Constituye una neoplasia fibroep ite lial caracterizada por su rpido cre-
cimiento que provoca que el estroma adquiera forma de hoja s. Puede
tener comportami ento benigno, borderline o maligno. El tratamiento es
qu irrgico y requiere seguim iento estrecho por la elevada posibilidad de
recidiva.
Cncer de mama en varones
El cncer de mama en el hombre es poco frecuente(< 1% tumores en el
va rn). La edad promedio de aparicin es de 6S aos. Est relacionado
con una situacin de hiperestrogenismo relativo (aumento del cocien-
te estrgenos/progesterona), por ejemplo, pacientes con carcinoma de
prstata tratados con derivados estrognicos, enfermedad heptica, en-
fermedad testicular o exposicin a radiac iones.
Existe una mayor incidencia en pacientes con antecedentes familiares
de cncer de mama (sobre todo si presentan mutaciones en el gen
BRCA2) y en pacientes con ginecomastia. El sndrome de Klinefelter
es un factor de riesgo en el varn (riesgo del 3-6%). El tumor se suele
diagnosticar a los 10-18 meses del inicio de los sntomas. El t ipo ms
frecuente es el infiltrante y el t ratam iento consiste en mastectoma
radical seguida de radioterapia y quimioterapia y/u hormonoterapia
en func in del estad io tumoral, estado de los receptores hormonales,
edad del paciente, etctera.

Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget del pezn (Figura 34) es la aparicin de c-
lulas de nucleolo hipercromtico y prom inente (c lulas de Paget) en la
epidermis del pezn, que clnicamen te se manifiesta como una lesin
eczematosa del pezn y la areo la y que se puede acompaar o no, de
ca rcinoma ductal que puede ser in situ o infiltrante. El tratamiento qu i-
rrgico de la enferm edad de Paget puede ser conservador o radical,
con las mismas indicaciones que en toda patolog a tumora l mamaria.
Despus del tratamiento quirrgico se realizar tratam iento quimiote-
rpico y/o hormonal adyuvante si as lo precisa la lesin subyacente. El
pronstico de la enferm edad de Paget es el propio de la enfermedad
acompaante.
Figura 34. Enfermedad de Paget del pezn
Cncer de mama y embarazo
Es la neoplasia maligna que con ms frecuencia se detecta durante el
embarazo y/o el puerperio. La edad media de presentacin es de 35 aos.
El retraso en el diagnstico es el principal condicionante del peor prons-
tico del cncer de mama asociado a la gestacin. Por ello, se recom ienda
la exploracin sistemti ca de las mamas durante la gestacin y el puer-
Ideas clave 2S
" Son factores de riesgo de cncer de mama: los antecedentes fa-
miliares (tambin la mutacin de BRCA 1 y BRCA2), la menarquia
precoz, la menopausia tarda, el tratamiento hormonal sustitu-
tivo, la nuliparidad, el primer embarazo tardo, la exposicin a
irradiacin repetida y la obesidad. Protegera el uso de tamoxi-
feno (antiestrgeno) .
" En la exploracin, son signos sospechosos de malignidad la pre-
sencia de un ndulo duro, fijo, de contorno irregu lar, con retrac-
cin de la piel o del pezn, adems de la secrecin sangu inolenta
unilateral y la presencia de adenopatas duras y fijas homolaterales.
" La mamografa es fundamental en el diagnstico del cncer de
mama. Los signos de malignidad son: ndulo denso, espicula-
do y de bordes imprecisos, retraccin de piel o edema cutneo,
prdida de arquitectura o desestructuracin del parnquima
Ginecologa y obstetricia 1 19
perio, as como la real izacin de ecografa, mamografa y PAAF en toda le-
sin sospechosa, sin demorar la exploracin despus del parto. Los casos
de diseminacin al feto son excepcionales y, en muy raras ocasiones, lo
ha presentado la placenta .
Los tipos histolgicos son los mismos que fuera de la gestacin, siendo
tambin el carcinoma ductal infiltrante el ms frecuente.
En el tratamiento, deben tenerse en cuenta factores dependientes del tu-
mor y de la paciente, as como los posibles efectos del tratamiento sobre
el feto, por lo que en la mayora de los casos se trata de un tratamiento
individualizado y mu ltidisciplinar.
No se ha demostrado que el aborto mejore el pronstico de la en-
fermedad.
El tratamiento quirrgico de eleccin es la mastectoma ms linfa-
denectoma, pero cuando la lesin es pequea, suele optarse por
la tumorectoma o cuadrantectoma, que debe ser complementada
con radioterapia.
Hay discusin sobre cundo realizar la ciruga, aunque dada la poca re-
percusin que sta tiene sobre el embarazo, no est justificada demorarla
ms de dos o tres semanas.
En las pacientes con tratamiento co nservador, la radioterapia debe
demorarse hasta despus del parto, aunque tanto la RT como la QT
han de comenzarse en las seis semanas siguientes a la cirug a. Los
efectos de la RT dependen de la edad gestacional y son dosis de-
pendientes.
La quimioterapia adyuvante debe ser la norma en las pacientes con
ganglios positivos, e incluso cuando son negativos y la edad es in-
ferior a 35 aos. Demorar la QT puede disminuir sus beneficios. Es
posible que la quimioterapia produzca aborto, parto prematuro,
malformaciones (mayor incidencia en primer trimestre), CIR, muer-
te intratero y transm isin de la toxicidad materna al feto. Debe ser
desaconsejada en el primer trimestre, pero durante el segundo y el
tercer trimestre, puede util izarse con bajo ri esgo fetal.
El pronstico fetal no se ve afectado directamente por el cncer, aunque
s ind irectamente pueden influir hechos como el deterioro materno y el
empleo de ciertos mtodos diagnsticos y teraputicos.
mamario, densidad focal asimtrica y las microcalcificaciones
agrupadas. Estas ltimas son el signo que aparece ms precoz-
mente en la mamografa. Se deben realizar mamografas cada 2
aos a mujeres entre los 40 y 69 aos. Si se sospecha cncer de
mama hereditario el cribado se realizar anualmente. Si tienen
antecedentes familiares, la frecuencia ser anual, mientras que
si no los tienen, se podrn realizar cada uno o dos aos.
" La variedad histo lgica ms frecuente es el carcinoma ductal
infiltrante.
" El carcinoma ductal in situ es la forma ms frecuente de car-
cinomas in situ. Se caracteriza por ser un fenmeno local sin
rotura de la membrana basal. Se puede tratar con tumorecto-
ma, tumorectoma con radioterapia o mastectoma en fun-
cin del resultado del ndice pronstico de Van Nuys.
" El factor pronstico ms importante en el cncer de mama es
la afectacin ganglionar. Adems, existen otros como el tama-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin
o tumoral(> 2 cm). edad (< 35 aos), multicentricidad, afec-
tacin cutnea, muscular u sea, invasin vascular o linftica,
componente intraductal extenso, receptores hormonales ne-
gativos, sobreexpresin oncogn C-erbB2 y p53 . . .
" En tumores < 3 cm se realizar tumorectoma seguida de ra-
dioterapia salvo que est contraindicada o mal resultado es-
ttico. En los casos de riesgo elevado de recidiva (multicen-
tricidad, microcalcificaciones difusas) es preferible realizar
mastectoma.
" En el tratamiento se debe incluir la axila. A este nivel se pueden
optar por la linfadenectoma axilar o por la biopsia selectiva del
ganglio centinela.
Casos clnicos
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado se detecta
ndulo espiculado de 8 mm en cuadrante supero-externo de la
mama izquierda. Biopsia con agua gruesa: carcinoma ductal in-
filtrante G 11. Receptores hormonales positivos. Ki 67 10%, Her
2-neu negativo. Exploracin clnica: ndulo no palpable, axila
libre. Ecografa axilar: no ganglios sospechosos. Cul es el trata-
miento primario de eleccin?
1) Hormonoterapia primaria.
2) Quimioterapia neoadyuvante.
3) Mastectoma y linfadenectoma axilar.
4) Tumorectoma y ganglio centinela.
RC: 4
Una mujer de 59 aos presenta una imagen espiculada de 8 mm
de dimetro en la mama derecha en el estudio mamogrfico.
Una biopsia con aguja gruesa evidencia la presencia de un carci-
noma ductal infiltrante grado 2, con receptores para estrgenos
positivos en un 80% de las clulas tumorales, receptores para
progesterona positivos del 60%, y un oncogn Her2 negativo.
Cul sera el tratamiento primario de eleccin?
1) Quimioterapia primaria en combinacin con trastuzumab.
2) Tumorectoma con exresis del ganglio centinela con radiote-
rapia posterior.
Case Study
A 50-year-old lady presented with a painless, enlarged lump in
her right breast with overlying skin ulceration for the last three
months. There was no history of trauma or any other breast
lumps. There was no family history of breast cancer. Physical
examination revealed globular enlargement of the left breast
measuring 40 x 28 cm. The mass occupied the whole breast; it
was multinodular and not fixed to underlying muscle. One ipsi-
lateral axillary lymph node was enlarged. The left breast was un-
19 Cncer de mama
" La quimioterapia es el principal tratamiento adyuvante y se indica-
r en las mujeres con ganglios positivos o en aquellas con ganglios
negativos, pero con factores de mal pronstico (tamao > 2 cm,
G2-G3, edad < 35 aos, invasin vascular o HER2/neu positivo).
" La hormonoterapia se utilizar slo en tumores con receptores
hormonales positivos. En mujeres posmenopusicas, el frmaco
de primera lnea son los inhibidores de la aromatasa, sobre todo
para evitar los problemas del tamoxifeno sobre el endometrio,
mientras que en mujeres jvenes se optar por tamoxifeno.
" En los tumores que sobreexpresen el oncogn C-erbB2 (Her2/
neu) se puede utilizar el trastuzumab (Herceptin"'), que es un
anticuerpo monoclonal especfico contra este oncogn.
3) Hormonoterapia con tamoxifeno.
4) Mastectoma con linfadectoma axilar.
RC: 2
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante tumorecto-
ma de un carcinoma de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm
con ganglios libres y receptores hormonales negativos. Cul de
las siguientes opciones de tratamiento recomendara?
1) Quimioterapia con un taxano.
2) Radioterapia adyuvante.
3) Tamoxifn adyuvante.
4) Revisiones anuales los dos primeros aos.
RC: 2
Una paciente de 35 aos ha sido sometida a mastectoma por cncer
de mama. En la pieza quirrgica se encuentra un carcinoma ductal
infiltrante de 2 cm y existe invasin de 3 de los ganglios axilares ais-
lados. Los receptores de estrgenos y progestgenos son negativos.
Cul es la conducta a seguir ms apropiada tras la mastectoma?
1) Observacin y controles peridicos.
2) Radioterapia sobre lecho mamario.
3) Quimioterapia adyuvante.
4) Hormonoterapia adyuvante.
RC: 3
remarkable and examination of the other systems was normal.
Core needle biopsy was suggestive of invasive ductal carcinoma
of the breast. The most correct treatment for this patient is:
1) Lumpectomy and axillary lymphadenectomy.
2) Modified radical mastectomy and axillary lymphadenectomy.
3) Radiotherapy.
4) Chemotherapy.
Correct answer: 4
Ginecologa y obstetricia
Menopausia y climaterio
ORIENTACION
Es un tema de poca
ENARM importancia.
El climaterio es una etapa de la vida de la mujer que dura aos, duran-
te la cual ocurre el paso de la edad frtil a la no f rtil. La menopausia
es un solo da, el da de la ltima reg la (a unque para hacer el diagns-
tico definitivo de menopausia, es preciso que haya pasado un ao
de amenorrea desde la ltima regla). Suele producirse por trmino
medio a los 50 aos y est relacionada con la dotacin de folculos
del ova rio.
Existen algunos trminos que se utilizan con frecuencia y que se deben
diferenciar:
Perimenopausia: periodo de meses o de aos que precede a la me-
nopausia y que suele ir acompa ado de alteraciones del ciclo tanto
en cantidad como en frecuencia.
Menopausia: cese de la menstruacin.
Posmenopausia: periodo que sigue a la menopausia. Apa recen las
complicaciones y los sntomas derivados de la falta de estrgenos
que se instaurarn de forma lenta y progresiva.
Fallo ovrico precoz: es el que se produce en una mujer menor de
40 aos, sea transitorio o no.
20.1. Clnica
Se produce un agotamiento de los folculos primordiales y, como con-
secuencia, el suceso clave de la menopausia, la cada de estrgenos.
La mayora de las manifestaciones cln icas vend rn cond icionadas
por este descenso estrognico; las citadas manifestaciones son las si-
guientes:
Sofocos: son el sntoma ms frecuente. Consisten en sensaciones
sbitas de intenso calor que ocurre de forma tpica en la parte supe-
rior del cuerpo. Asocian con frecuenc ia enrojecimiento de la piel y
va n seguidos de una fue rte sudoracin fra.
Atrofia de mucosas: las mucosas del rea genital se vue lven
ms secas y de lgadas pudiendo provocar do lor en las relaciones
sexuales o un aumento de infecc iones vag inales o del t racto uri-
nario.
Cambios en la piel: existe una correlacin entre los niveles de estr-
genos y el grosor de la piel y su contenido en colgeno. Por ello es
frecuente que la piel se vuelva fina y reseca, con prurito.
Sexual idad: algunas mujeres encuentran que sus sensaciones so-
bre el sexo cambian con la menopausia . Es habitual la disminucin
de la libido.
Trastornos del sueo: a veces, se experimentan dificultades en el
sueo, tanto para la conciliacin como en fo rma de despertar precoz.
Cambios de humor: puede existir una relacin entre los cambios en
los niveles de estrgenos y el humor. Las variaciones en el humor es
posible que estn favorecidas por otros factores coincidentes como
el estrs, los cambios familiares, etctera .
Cam bios corporales: el permetro de la cintura suele aumentar, se
pierde masa muscular y el tejido adiposo es posible que se incre-
mente. Otras mujeres pueden experimentar problemas de memoria
y de concentracin o rigidez de articu laciones y muscula r o dolor.
Osteoporosis: aumenta el riesgo ya que du rante el cli materio la
mujer pierde aproximadamente el 70o/o de la masa sea que per-
der a lo largo de su vida. Los factores de riesgo adiciona les de
osteoporosis son : edad, raza negra, menarquia precoz, menopausia
precoz, ooforectoma temprana, delgadez, baja ingesta de calcio,
tabaco, alcohol, escasa actividad fsica, esteroides orales e hiperti-
ro idismo entre otros.
20.2. Modificaciones endocrinas
en la menopausia
De las 500.000 ovogonias presentes en la menarquia, cuando comienzan
las alteraciones menstruales, quedan unas 1.000. Despus de la meno-
pausia no hay folculos, y se conservan algunos primordiales resistentes.
En la premenopausia es frecuente la poliovulacin, posiblemente por el
aumento de FSH.
En la premenopausia se produce un incremento de FSH, probablemente
debido al descenso de inhibina, consecuencia del escaso nmero folicu-
lar. Este crecimiento de FSH es la mod ificac in endocrina ms precoz del
climaterio. La LH est normal o aumentada. La GnRH y los estrgenos son
normales. Es decir, previamente a la menopausia, los cambios hormona-
les son escasos, sa lvo un descenso de la inhibina fo licular que produce un
incremento de la FSH (Figura 35).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Modificaciones endocrinas El objetivo ser d ife rente seg n el problema que se quiera adoptar: re-
(El suceso clave es la cada de los estrgenos) solucin de sintomat ologa cl imatrica neu rovegetativa, genitourinaria,
psico lg ica o prevencin de la osteoporosis.

Premenopausia Posmenopausia
Medidas generales
+ +
t de FSH (por .). inhibina) .). de estradiol con t FSH y LH Rea lizar ej ercicio fsico moderado, toma r el sol (sin excesos), seguir una
LH est normal o t Estrona es el principal estrgeno
dieta rica en productos lcteos (equivalente a 1-2 1 de leche/da), ingesta
GnRH y estrgenos normales Andrgenos no cambian
de poca sa l, pocas g rasas, pescado y fruta abundantes, beber 2 1de agua/
Fig ura 35. Cambios endocrinos perimenopusicos d a, evitar la ingesta de caf, de alcohol y de tabaco.

En la posmenopausia lo ms caract erstico es el descenso del estrad iol y, Terapia hormonal

al no existir retroa li mentacin negativa, aumentarn las gonadotrofinas
FSH y LH. La estrona, si ntetizada en pa rte por el t ejido ad iposo perifrico,
se convierte en el estrgeno m s importante d urante la posmenopausia.
Los and rgenos no camb ian. Es decir, tras la menopausia, el cambio ms
importante es el descenso de estrad iol (Figura 36).
0
Aumento de la producci n
de gonadotropinas (1 .0 la FSH
y despus la LH) secund ario
a la dism inucin
de los estrgenos (que actuaban
como freno o feedback
negativo)
En la actualidad, las indicaciones para el uso de estrgenos son las siguientes:
Los estrgenos son la pri mera opcin teraputica para los sntomas
vasomotores asociados a la menopausia. Estos sntomas son el prin-
cipal problema para la calidad de vida de las mujeres, sobre todo
pa ra aquellas con una menopausia precoz.
En el tratamiento de los sntomas de atrofia vulvar y vagina l asociados
a la menopausia debe considerarse la va de administracin local.
Para la prevencin de la osteoporosis, los estrgenos son un eficaz
agente antirresortivo y disminuyen el riesgo de fractura de cade-
ra. No obstante, cuando la nica indicacin es la prevencin de la
osteoporosis, si la mujer no presenta sntomas climatricos, deben
cons iderarse otras terap ias alternativas a la THS.
Las contraindicaciones para la terapia hormona l son:
Cncer hormona-dependiente (endometrio y mama).
Sangrado uterino anormal no diagnosticado.
Insuficiencia venosa comp licada.
Insuficiencia heptica.
Litiasis vesicu lar.
Trombofilias.
Antecedentes de eventos tromboemblicas.
Dislipem ias.

Los riesgos de la terapia hormonal con estrgenos son los siguientes:

Cncer de mama: el aumento de riesgo se hace significativo a partir
G) del quinto ao de uso en la mayora de los estudios, sobre todo con
Ovarios la rama de estrgenos ms gestgenos. La rama de estrgenos solos
Incapacidad
de responder no lo confirma.
a los estmulos Ca rci n oma de endometrio: con la THS combinada no se objeti-
de las gonadotropina s va ningn incremento del riesgo. Se ha evidenciado un aumento
Figura 36. Cambios endocrinolgicos en la menopau sia claro en el caso de emplear slo estrgenos en mujeres con tero
intacto.
Cncer de ovario: la relacin de la THS con el cncer de ovario es con-
20.3. Diagnstico trovertida. Algunas publ icaciones recientes informan que hay riesgo a
partir de los diez aos de uso en terapias n icamente con estrgenos
mientras que con los tratam ientos que comb inan estrgenos y gest-
En la mayora de los casos es posible el d iagnstico por la cl nica: ameno- genos, no existe evidencia de incremento de este tipo de cncer.
rrea de un ao, acompaada de snd rome cli matrico. En caso de duda, Cardiopata isqumica o enfermedad coronaria: los ltimos es-
como en el fa llo ovrico precoz, las determinaciones hormonales para co n- tudios han demostrado clara y significativamente la ausencia de be-
firmar la menopausia deben ser: FSH > 40 m U/m i, y estrad iol < 20 pg/ml. neficios en la enfermedad coronaria . Algunos de ellos incluso han
evidenciado un incremento significativo de infartos en las usuarias
de THS comb inada, aunque no se ha incrementado la mortalidad
20.4. Tratamiento por cardiopata isqum ica.
Tromboembolismo venoso (TVP o TEP): existe evidencia de que
el riego est incrementado, sobre todo en el primer ao de uso.
Las d iferentes opciones de tratam iento q ue muestran posibilidad de uso Accidente cerebrovascular: se ha demostrado un incremento sig-
en el cli materio suponen un tema con troverti do y en constante revisin. nificativo de ACV en usuarias de THS.

20 Menopausia y climaterio

La tibolona es un esteroide sinttico que tiene propiedades estrog-
nicas, gestagnicas y androgn icas til en el tratamiento del sndro-
me climatrico. Entre sus ventaj as destaca una reduccin significativa
del riesgo de fracturas ve rtebra les, descenso del riesgo de cncer de
mama y del cncer de endometrio. Sin em ba rg o, se observ un riesgo
aumentado de ictus, sobre todo si se utilizaba en m ujeres mayores de
70 aos.
Los modu ladores selectivos de los receptores estrognicos (SERMs) son
un grupo de frmacos que se usan pa ra la prevencin de la osteoporosis
y el tratamiento y prevencin del c ncer de mama. El raloxifeno presen-
ta efectos agonistas estrognicos en hueso. Sin embargo, no todos sus
Ideas clave ~ mujeres sintomticas, en la mnima dosis eficaz y durante el me-
" En la menopausia se produce un agotamiento folicular en el
ovario. La clnica depende fundamentalmente del descenso de
los estrgenos. Hasta que no disminuyen, no aparecen los sofo-
cos, las sudoraciones, las palpitaciones, el insomnio, la lab ilidad
emocional, la irritabilidad, la dism inucin de la libido . . . En la
premenopausia no suelen existir sntomas, aunque s hay una
gran variabilidad de una mujer a otra . El marcador analtico es la
FSH, que va a ir aumentando paulatinamente, mientras que el
resto de hormonas estn dentro de la normalidad.
" Durante la menopausia aparece un aumento de la prdida de
masa sea, por lo que se incrementa el riesgo de osteoporosis
y de fracturas. Otros factores implicados son : raza blanca, oo-
forectom a temprana, delgadez, baja ingesta de calcio, vida se-
dentaria, alcohol, caf, esteroides ...
Casos clnicos ,
Cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado en una
mujer de 55 aos, menopusica desde hace uno por habrsele
practicado una histerectoma con doble anexectoma, que pade-
ce un sndrome climatrico importante?
1) Calcio oral y benzodiacepina s.
2) Estrgenos y progestgenos 19 norderivados.
3) Estrgenos y vera lipride.
4) Estrgenos excl usivamente.
RC: 4
Paciente de 64 aos, fumadora de 20 cigarrillos/da y bebedora
de 60-90 g de alcohol/semana. Menopausia a los 41 aos. Es hi-
pertensa conocida desde hace un ao, y se controla con hidro-
ea S e St udy ~--
A 49-year-old woman has been experiencing intermittent hot
flashes and difficulty sleeping for the past year. The severity and
frequency of hot flashes have increased recently. She has fre-
quent waking episodes and is having problems concentrating.
Menses had occurred approximately every six to eight weeks for
the past two years, but her most recent period was 12 months
ago. She has tried soy supplements without adequate relief. She
also notes recent vaginal dryness and pain on intercourse. She
Ginecologa y obstetricia 1 20
efectos son positivos ya que ca usan sntomas vasomotores y aumentan
el riesgo de tromboembol ismo venoso.
Los fitoestrgenos so n sustancias no hormonales que se une n a recepto-
res de estrgenos. Son una altern ativa para las mujeres que no pueden
utilizar terapia hormonal y padecen un snd ro me climatri co florido.
Nunca se deben dar estrgenos sin asoc iar progest-
genos excepto en histeroctomizadas.
" El tratamiento hormonal sustitutivo slo est indicado en las
nor tiempo posible, ya que un efecto secundario importante es
el aumento de la incidencia de cncer de mama, al t ratarse de
un estmulo estrognico. Otro riesgo importante al que estn
expuestas las pacientes usuarias son la cardiopata isqumica y
el tromboembolismo venoso y pulmonar.
" El raloxifeno es un frmaco modulador selectivo de los recepto-
res estrognicos utilizado en la prevencin y el tratamiento de
la osteoporosis por su efecto agonista en el hueso. Otra ventaja
es su efecto antiestrognico a nivel del endometrio, por lo que
no induce hiperp lasia de endometrio. Su principal inconvenien-
te son los sofocos y la atrofia urogen ital, que empeoran con su
utilizacin.
clorotiazida 25 mg/da y atenololl 00 mg/da. Hace 3 aos, sufri
una fractura de Colles derecha. Entre sus hbitos, destaca des-
de siempre un muy bajo consumo de leche y derivados, un alto
consumo de protenas y una vida sedentaria. A raz de un cuadro
de dolor dorsal agudo, ha sido diagnosticada por su mdico de
aplastamiento vertebral secundario a osteoporosis. Cul de los
siguientes conjuntos de factores pueden haber favorecido el de-
sarrollo de la osteoporosis?
1) La menopausia precoz, el tabaqu ismo y el consumo de tiazidas.
2) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el consumo
de tiazidas.
3) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el sedentaris-
mo.
4) El consumo de tiazidas, el consumo bajo de calcio y el consumo
elevado de protenas.
RC: 3
has no personal or family history of heart disease, stroke, venous
thromboembolism or breast cancer. Pelvic examination reveals a
normal cervix, slightly pale vaginal mucosa and no adnexal mas-
ses. The most likely treatment is:
1) Calcium and vitamin D.
2) Benzodiazepines.
3) Estrogen therapy.
4) Estrogen-progestin therapy.
Correct answer: 4

Fisiologa del embarazo
Tema en el que, sobre todo,
ORIEi'JTACIi'J
no hay que dejar de estudiar
ENARM las modificaciones fisiolgicas
del embarazo.
21.1. Fecundacin e implantacin
El ovocito liberado tras la ovulacin es recogido por el pabelln tubrico y
conducido hacia el tercio externo, donde tiene lugar la fecundacin. Los es-
permatozoides que llegan hasta el ovocito se fijan a la zona pelcida y desen-
cadenan la reaccin acrosmica, que consiste en la liberacin de las enzimas
contenidas en el acrosoma y que producen la hidrlisis de la zona pelcida.
El primer espermatozoide que llega al espacio perivitelino se fusiona in-
mediatamente con el ovocito. Esta fusin provoca un cambio en el po-
tencial de membrana que constituye la sea l para que el ovocito se acti-
ve. Al mismo tiempo se liberan al espacio perivitelino enzimas hidrolticas
que provocan cambios en la zona pelcida que la hacen impermeable a
los dems espermatozoides (reaccin cortica l). Med iante este mecanis-
mo se garantiza la fecundacin con un solo espermatozoide.
El vu lo una vez fecundado es transportado a su lugar de implantacin
en el endometrio, cuando an est en la fase de blastocisto. La implanta-
cin ocurre seis o siete das tras la ovulacin (Figura 37).
4 das
12 a 24 horas
5-6 das
implantacin
Figura 37. Fecundacin e implantacin
Ginecologa_y obstetricia_
El blastocisto es una estructura esfrica rodeada por una cubierta llama-
da trofoblasto, que va a tener la misin de excavar el endometrio para
efectuar la implantacin.
Despus de la implantacin, el endometrio se modifica y pasa a llamar-
se decidua . La zona embrionaria que est en contacto con la decidua
uterina se modifica y se llama corion, que evolucionar hasta formar la
placenta.
21.2. Placenta
La placenta ejerce una actividad decisiva en la nutricin, el crecimiento
y el metabolismo fetal y desarrolla una actividad endocrina muy impor-
tante. Su formacin comienza a partir del noveno da posfecundacin
(trofoblasto), pero no alca nzar su estructura definitiva (divisin en cotile-
dones) hasta el qu into mes.
La placenta acta como barrera, como lugar de intercambio materno-
feta l y en la fo rm acin de sustancias con funciones endocrinas:
Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la circu-
lacin materna y la fetal, as como el paso de determinadas sus-
tancias.
Transferencia placentaria: la llegada de nutrientes maternos al feto
puede producirse gracias a diversos mecanismos:
Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al
encontrarse en mayor concentracin en sang re materna. Es el
mecanismo usado por los gases (0 2, CO), agua y la mayora de
electrlitos. No consume energ a.
Difusin facilitada: es caracterstica de la glucosa. Aunque hay
diferencia de gradiente (la cantidad de g lucosa es mayor en la
sangre materna que en la feta l), se asegu ra su paso al feto, por
medio de difusin fac ilitada.
Transporte activo: hierro, aminocidos y vitaminas hidroso/u-
bles. Estn en mayor concentracin en sangre feta l, por eso ne-
cesitan luchar contra grad iente para pasar al feto consumiendo
de ese modo energa.
Pinocitosis: molcu las de gran tamao (li poprotenas, fosfolpi-
dos, anticuerpos lgG, determinados virus).
Soluciones de continuidad: la existencia de pequeas roturas
placentarias puede permitir el paso de clulas intactas (como
hemates).

Insuli na, heparina e lgM no atraviesan la placenta
Funcin endocrina (Tabla 23 y Figura 38)
Gonadotropina corinica humana (HCG)
Es la encargada de mantener el cuerpo lteo. Tiene una funcin biol-
gica parecida a la LH. Se detecta en la sangre materna t ras la implan-
tacin.
Ginecologa y obstetricia 1 21
Accin fisiolgica:
Asegura el suministro de glucosa: estimula la liplisis ma-
terna, y los cidos grasos formados disminuyen la accin de la
insulina, produciendo as hiperglucemia materna y con ello un
mayor paso de glucosa al feto (sobre todo a partir de la segunda
m itad del embarazo).
Preparacin de la glndula mamaria para la Jactancia, aun-
que su importancia es muy inferior a la de la prolactina.
Pequea accin como hormona de crecimiento fetal.
Inters clnico: es prcticamente nulo, a excepcin de su relacin
con la masa placentaria.

Sus niveles aumenta n a lo largo del primer trimestre, alcanzando el mxi-

Nacimiento
mo alrededor de la dc ima sema na (50.000 mUI/ml), pa ra d isminuir pos-
teriormente.
Accin fisiolgica: -'E
Cl. --- S
I 0\
e
Funcin luteotrfica: sin duda la m s im port ante. Ma ntie-
ne el cuerpo lteo las prim eras sema nas hasta q ue la pla- o ., i
100
ce nta es capaz de sin tetizar progestero na (sntes is q ue en ..
las primeras semanas de gestacin correspo nde al cuerpo <.9 E
u
lteo) I ~
Esteroidognesis: interviene en la sntesis de gestgenos, an-
drgenos (estimulacin de la secrecin de testosterona por el o
testculo feta l, y de DHEAS por la suprarrenal), as como cierta 200
"'eo
accin FSH-/ike a nivel del ovario feta l. Tambin t iene una accin
tirotrfica. ~ ]0\
QJ
0\ e 100
e
Cl.

Inters clnico:
Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a
o:
40
partir de la implantacin, y en orina a partir de la quint a semana
o --
de amenorrea (es la sustancia que detectan en o ri na los tests de 'O
~
]
0\
gestacin). Pueden existir fa lsos negati vos. tn e 20
LJ.J

Diagnstico de patologas obsttricas: niveles aumentados

pueden orientar hacia emba razo molar, gemelar, cromosomo-
patas o tumores productores de HCG; niveles disminuidos su- 30
Semanas
g ieren un aborto. Tambin se usa en el diagnsti co y en el con-
trol de la gest aci n ectpica. Figura 38. Concentraciones hormona les plasmticas durante
la gestacin
Lactgeno placentario (H PL)
Hormonas esteroideas
Va a asegurar el sum ini stro de g lucosa feta l. Se detecta en sa ngre a los
5-6 das postimplantacin, aumentando progres ivamente sus niveles a lo Los precursores los aporta n la madre o el feto, ya que la placenta carece
largo de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se encuentra en de ellos:

-
relacin directa con la masa placentaria. Progesterona: la progesterona sintetizada por el cuerpo lteo mater-
no durante las 7-1 O primeras semanas
Progesterona Estriol es fundamental para el comienzo de la
Precursor Colesterol Feta l (hgado gestacin, y a partir de la 1o-12 sema-
y suprarrenales) na, la produccin de progesterona se
Similitud Sub a (TSH; LH; FSH) GH debe fundamenta lmente a la placenta.
El principal precursor de la progestero-
Inicio 12 semanas 9 semanas 3 semanas 22 semanas
na es el colesterol materno, y esta a su
Mximo Final embarazo Fina l embarazo 10-12 semanas 34 semanas
vez sirve como importante precursor en
Fin Final Fina l Final Final la esteroidognesis feta l. Aunque son
Funcin Cambios orgnicos Bienestar fetal Mantiene cuerpo Anti insu lnico necesarios niveles adecuados de pro-
Precursor hormonas lteo Crecimiento fetal gesterona para el bienestar fetal, no es
fetales Sntomas un buen marcador de bienestar ya que,
hiperplacentosis ante estados como la anencefa lia o la
(nuseas, mareos ...)
muerte feta l, los niveles de progesterona
Tabla 23. Hormonas en el emba razo pueden persistir altos durante semanas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

Estrgenos: en su sntesis interviene la madre, el feto y la placenta. Adaptacin cardiovascular

La madre y el feto actan como fuentes de precursores, que en la
placenta se convierten en estrgenos. La estrona y el estrad iol son
sintetizados a partir de la DHEAS que le llega desde las suprarrenales
maternas y fetales.
Estriol: para su biosntesis, es preciso un precursor que es sinteti-
zado en el hgado y en la suprarrena l feta l. A nivel de la placenta
es sulfatado y aromatizado y posteriormente pasa a la ci rculacin
materna. Es til como marcador de bienestar fetal. Dismin uye en cro-
mosomopatas y est ausente en la mola completa.
Papp-a
Protena placentaria A asociada a emba razo. Es sintetizada por el sincitio-
trofoblasto durante todo el emba razo. Es til como marca dor de cromo-
somopatas.
Otras
SP1 (g lucoprotena B1 especfi ca del emba razo): se desconoce su fun -
cin. Sus niveles au m entan a lo largo del em ba razo.
21.3. Modificaciones gravdicas
maternas
Los cambios gestacionales en el o rganismo materno son amplios, inten-
sos y duraderos (se mantienen hasta seis semanas pospa rto) y consiguen
un ambiente adecuado al desa rro llo de la gestacin, sin comprometer la
salud de la mujer sana (Figura 39).
Cardiovasculares
Vo lumen va scular ~Aumenta durante toda la gestacin
PA ~ J. en 1.0 y 2. 0 trimestre t en 3.0
Ausc u l tac i n ~ Posible soplo sistlico funcional
Tamao ca rdaco ~ Desviacin del eje a izq uierda
Frecuencia ca rd aca~ Aumenta
En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no suele re-
presentar ningn riesgo en una mujer normal, pero que puede suponer
un pel igro en caso de pacientes cardipatas:
Volumen vascular: el volumen total y el p lasmtico crecen durante
la gestacin, alcanza ndo valores mximos hacia la 28-32 semanas
(40% superior al va lor previo al embarazo).
Presin arterial: d isminuye los dos primeros trimestres (valores m-
nimos hacia la semana 28), y se eleva progresivamente en el tercer
trimestre, situndose en los niveles normales pa ra la poblacin ge-
nera l (< 140/90 mmHg). La presin venosa se mantiene constante,
sa lvo en las extrem idades infe rio res y en la pelvis, donde se ve in-
crementada por la compresin de la vena cava infer ior por el tero
grvido.
Resist encia vascular: d ismi nuye debido a la accin re lajante de la
progestero na sobre el msculo liso vascular.
Tamao del corazn: la posici n card aca se ve afectada por la pro-
gresiva elevaci n de l d iafrag ma, lo q ue produce un desplaza m iento
hacia delante, una ho ri zonta lizaci n y una desviaci n del ej e a la iz-
qu ierda. Todo esto desplaza el latido de la pu nta por fuera de la lnea
med ioclavicu lar y por encima del cuarto espacio intercosta l.
Auscultacin: asim ismo, aumenta el trabajo card aco, sobre todo,
a partir del seg undo trimestre y du rante el pa rto, lo que puede oca-
sionar la aparicin de un soplo sistlico func iona l y un refuerzo del
segundo ruido pul monar o ga lope 53 que no se consideran patol-
g icos. Se pueden valora r como normales otras situaciones, como un
desdoblamiento amplio del primer ruido, pero no se estima fis iol-
gico un soplo d iastlico.
ECG y rit mo: en el ECG se encontrarn signos de hipertrofia, sobre-
carga izqu ierda, desviacin del eje a la izquierda y algunas extrass-
toles. La frecuenc ia cardaca se eleva
hasta un 15-20%, pero rara vez sobre-
Endocrinas pasa los 100 lpm.
Hi pfi sis ~ t GH t TS H
t ACTH t prolacti na Adaptacin
Ti ro i des~ Aumenta el ta mao
hematolgica

Pulmonares
Serie roja: aumenta la masa eri -
Ve nt il ac i n ~ Aumenta t rocitaria (33%), pero el volumen
Nefrolgicas
plasmtico crece proporcional -
mente ms que la masa de hema-
t es, por lo q ue se produce una
.!. creatini na y urea srica
anem ia relativa fis io lg ica por d i-
lucin (Hb: 11 g/d l, Hto: 34%).
Serie blanca: se aprecia una leu-
cocitosis leve (hasta 12.000/mm 3)
Digestivas
RGE, pirosis, estre im iento que se acenta du rante el parto y
Tu bo dig estivo ~ Disminucin el puerperio inmed iato. No suele
de la mot ilidad ir acompaada de desviacin iz-
quierda.
Coagulacin: aumentan la ma-
yora de los factores de la coagu-
lacin (1, 111, VIl, VII I, IX y X) as como
Hematolgicas las plaquetas.
Serie roj a~ Anemi a re lativa fisiolg ica Reactantes d e fa se aguda: como
Serie b l a nc a~ Leucocitosis leve sin desviacin izquierda
Coagulacin ~ Aumenta niveles de los factore s de la coagu lacin
el fibringeno y la velocidad de se-
dimentacin aparecen incremen-
Fig u ra 39. Cambios de la gestante tados (vase la Tabla 24).

21 Fisiologa del embarazo


1
Coagulacin BQ heptica
,[..Protenas
Hb -l.- Hipercoagulabilidad -l.- Creatinina
Leucocitos t -l.- Urea -l.- Colinesterasa
Plaquetas t -l.- Ac. rico t Colesterol
t Triglicridos
t Fosfatasa
Alcalina
= Transaminasas
Tabla 24. Modificaciones analticas durante la gestacin
Adaptacin pulmonar
Se produce un aumento del consumo de oxgeno, as como cierta hiper-
ventilacin, lo que produce una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a los
volmenes pulmonares, disminuye el volumen residual y aumentan el
volumen corriente y la capacidad inspiratoria .
Adaptacin del aparato urinario
Cambios anatmicos: el rin aumenta de tamao ligeramente.
Se produce una dilatacin pieloouretera l, ms intensa en el lado
derecho, que facilita la crisis renoureteral sin litiasis. Asimismo,
tiene lugar un retraso en la eliminac in urinaria (que condiciona
facilidad para la infeccin) y una disminucin en la eficacia del
esfnter uretral que puede provocar una cierta incontinencia.
Cambios funcionales: se produce un incremento del flujo plasmtico
renal (mediado por el LPH) y del filtrado glomeru lar de hasta un 40%,
que ocasiona un aumento de la eliminacin de creatinina y de urea (con
la consecuente dismin ucin de sus niveles plasmticos). El cido rico
disminuye ligeramente en la gestacin por incremento de su excrecin.
La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse
una glucosuria al final de la gestacin sin que exista hiperglucemia.
Adaptacin del aparato digestivo
Tracto gastrointestinal: en la cavidad bucal, las encas estn hipe-
rmicas e hipertrficas (con sangrados frecuentes) pudiendo existir
pulis (Figura 40) o angiogranu loma ging iva l: es una forma de gin-
givitis hiperplsica del embarazo que sangra fc ilmente. Aunque la
hipertrofia de las encas suele regresar espontneamente tras el par-
to, con frecuencia el pulis requiere ser extirpado quirrgicamente;
la salivacin es ms abundante y ms cida. La progesterona produ-
ce relajacin de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad
intestinal, favoreciendo el reflujo gastroesofgico, la pirosis, el estre-
imiento y la hipotona vesicular (faci lidad para la litiasis).
Figura 40. tpulis
Ginecologa y obstetricia 1 21
Hgado: se produce un leve aumento del flujo sanguneo heptico,
aunque los cambios fundame ntales tienen lugar a nivel de la fun-
cin heptica: incremento de fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces la
cifra norma l, colesterol y triglicridos (aumento del cociente LDU
HDL) y globulinas; d isminucin de protenas (albmina y gammag-
lobulinas) y colinesterasa. No se modifican las transaminasas.
Cambios metablicos
Se produce un aumento del 20% del metabol ismo basal y del consumo
de oxgeno.
Primera mitad del embarazo: situacin de anabolismo. Mediada
por la accin de las hormonas esteroideas que facilitan la lipognesis
y la sntesis proteica. La g lucemia (sobre todo en ayunas) puede ser
algo inferior en este periodo (la glucosa se saca del torrente circu-
latorio para guardarla en los tejidos).
Segunda mitad del embarazo: catabolismo mediado fundamen-
talmente por la accin antiinsulnica dellactgeno placentario, que
favorece la liplisis y la hiperglucemia (se <<Saca>> de los tejidos la glu-
cosa y se vierte en el torrente circulatorio para que llegue bien al feto
por difusin faci litada). En cuanto a las concentraciones plasmticas
de algunos minerales, se puede resumir que dism inuyen el calcio
(aumenta al final de la gestacin), el magnesio, el fsforo y el hierro
(a pesar de que su absorcin se ve multiplicada).
Cambios mamarios: la prolactina es la hormona fundamental para
la lactancia. A lo largo de la gestacin, los estrgenos y la progeste-
rona preparan las glndulas mamarias para su funcin. La cada de
estrgenos y de progesterona tras el parto permite el comienzo de
la secrecin lctea.
Aumento de peso: la mayor pa rte del peso durante el embarazo
no patolgico es atribuible al aumento del tamao uterino y a su
contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 kg por mes.
Modificaciones del sistema endocrino
Hipfisis: se produce hiperplasia e hipertrofia, con el consecuen-
te aumento de la vascularizacin . Tiene lugar un incremento de GH,
TSH y ACTH. La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto,
en el que se produce un descenso brusco de la misma, para volver
a incrementarse con el estmu lo de la succin del pezn. Los nive-
les de oxitocina tambin crecen gradualmente, alcanzando niveles
mximos durante el parto. La secrecin de las gonadotropinas FSH
y LH est muy disminuida (por la retroalimentacin negativa ocasio-
nada por los altos niveles de estrgeno).
Tiroides: se produce un aumento de tamao. En conjunto, existe
una estimulacin tiroidea que puede favorecer la bociognesis.
Pncreas: hay una hipertrofia e hiperplasia de los islotes de clulas
~Tras la ingesta, se ocasiona una hiperglucemia con hiperinsuline-
m ia prolongada que asegu ra el aporte posprandial al feto.
Suprarrenal : el cortisol srico se duplica. Se produce un aumento
de la actividad de la aldosterona (secundario a un incremento en la
actividad de la renina plasmtica), as como del capital total de sodio.
Tambin se encuentra elevada la testosterona .
Cambios dermatolgicos: caben mencionar las estras gravdicas y
las araas vascu lares. Es frecuente la hiperpigmentacin en la vulva,
el pubis, el omb ligo, la lnea alba y las areolas. La hiperpigmenta-
cin en cara y en cuel lo da lugar al cloasma gravdico, debido a la
estimu lacin de la MSH mediada por la progesterona. Es frecuente
observar la hiperplasia glandu lar sebcea mamaria (tubrculos de
Montgomery).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Ideas clave J!!!S
" La placenta tiene una funcin de transporte. Los mecanismos
fundamentales son la difusin simple (0 2, C0 2, agua y electro-
litas) sin gasto energtico, la difusin facilitada (glucosa) sin
gasto energtico, el transporte activo (hierro, aminocidos y
vitaminas) con gasto energtico por luchar contra un gradien-
te de concentracin y la pinocitosis para las molculas de gran
tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos, virus ... ).
" La placenta tambin tiene una funcin de sntesis hormonal.
Produce HCG cuyos niveles mximos son durante el primer tri-
mestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo
lteo. Es de utilidad en el diagnstico de gestacin y el diag-
nstico prenatal de cromosomopatas. Tambin produce lact-
geno placentario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de
la gestacin, y es la hormona que va a asegurar el sum in istro de
glucosa al feto gracias a su accin contrainsular.
" Las modificaciones cardiovasculares que se observan son: au-
mento del volumen vascular, descenso delaTA en el primer y en
el segundo trimestre y aumento fisiolgico a lo largo del ltimo
trimestre, aumento de presin venosa en pelvis y piernas, dismi-
nucin de la resistencia vascular, aparicin de sop los sistlicos,
ruido de galope y desdoblamiento de los ruidos cardacos, ta-
quicardia y desviacin del eje cardaco a la izquierda.
Casos clnicos
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar
derecho persistente, y en la ecografa se objetiva nicamente
dilatacin pieloureteral derecha moderada. No tiene fiebre y el
sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser:
21 Fisiologa del embarazo
" En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en
la produccin del nmero de hemates, provocada fundamen-
talmente por la hemodilucin.
" Aparece leucocitosis leve, pero sin desviacin izquierda.
" Existe una situacin de hipercoagulabilidad mediada por el au-
mento de la mayora de los factores de coagulacin, tromboci-
tosis y disminucin de la actividad fibrinoltica.
" A nivel renal, se observa un aumento del filtrado glomerular, lo
que va a suponer que la urea y la creatinina estn por debajo de
lo habitual. Tambin se va a producir una re lajacin del msculo
liso, con lo que aparecer una dilatacin del sistema excretor,
junto a un retraso en la eliminacin urinaria e incontinencia de
orina.
" A nivel digestivo, la modificacin principal va a ser la dism inu-
cin de la contractilidad del msculo liso, por lo que son fre-
cuentes la aparicin de estreimiento, pirosis, el reflujo gas-
trointestinal, la hipotona vesicular ... Adems, puede aparecer
unas encas hipertrficas e hipermicas (pulis).
" El hgado va a reducir la sntesis de protenas transportadoras y
colinesterasa, con un aumento de colesterol, triglicridos y fos-
fatasa alcalina. Las transaminasas no se modifican por el emba-
razo.
1) Efectuar una urografa i.v. de control cada dos semanas hasta el
parto.
2) Tratar con analgsicos y efectuar control ecogrfico peridico.
3) Administrar antibiticos para evitar la infeccin.
4) Provocar el parto para prevenir complicaciones ulteriores.
RC: 2
 Contro l del embar azo norma l
G "' 1 , r'. 1 11 e 1 o ~J
Tema poco representativo.
ENARM
El embarazo no patolgico es una situacin de cambios fisiolgicos en
la paciente. Es necesario un control rutinari o para descartar sntomas y/o
signos asociados a patologas propias del embarazo y poder as, llevar a
cabo su tratamiento.
22.1. Control del embarazo
La historia clnica
Las nuseas son el sntoma ms comn desde el inicio del embarazo, loca li-
zando su mxima incidencia en el primer trimestre, desapareciendo alrede-
dor de la semana 20. Suelen ser de carcter matutino y para paliarlas se reco-
mienda no utilizar condimentos o irritantes, realiza ndo cinco comidas al da.
La pirosis es caracterstica del tercer trimestre, aunque en algunas pacien-
tes puede iniciarse antes. Su tratamiento es mejorar las medidas higi-
nicas, tales como la postura, reducir los alimentos irritantes, la cafena y
fraccionar la s comidas.
La epigastralgia suele asociarse a gastritis, pero hay que diferenciarla del
dolor epigstrico caracterstico de la preeclampsia.
Dada la disminucin del movimiento intestinal, es frecuente observar
estreimiento a lo largo del embarazo. Se recomienda hidratacin abu n-
dante y una dieta rica en fibra. Adems una dieta baja en fibra puede ser
un fa ctor importante para el desarrollo de hemorroides.
El retorn o venoso dificultado, puede dar lugar a la aparicin de varices,
cuyo principal sntoma puede ser el edema y/o el prurito. Se recomien-
dan baos de agua fra y medidas de compresin para mejorar los snto-
mas de forma temporal.
El flujo va ginal puede ca mbiar sus ca ractersticas tanto de cons is-
tencia como de olo r a lo largo del embarazo, pero siempre habr
que descartar la posibilidad de vul vovagin istis si se asocia a otra cl-
nica.
La lumbalgia es muy frecuente sobre todo a partir de quinto y sptimo
mes y de forma nocturna. Se debe a las alteraciones posicionales, el au-
mento de peso y a el aumento de la relaxina en el embarazo.
El sang rado vaginal del primer t ri mestre se asocia con amenaza de aborto
hasta que se demuestre otra causa. Se produce hasta el25 o/o de los emba-
razos. No existe un tratam iento efectivo, a pesar de que lo ms recomen-
dado es el reposo.
Exploracin fsica
Se rea lizar en la primera co nsu lta un a medici n de la tal la, peso
e ndice de masa corporal (estos dos ltimos se repet irn en cada
cita) . Es necesaria una toma tensin arterial en todas la visitas y ca-
tegorizar los factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia.
Desde la sema na 24, se med ir el fondo uterino y se escuchar el
latido cardaco fetal.
En el tercer trimestre se rea liza rn maniobras de Leopold para identificar
la esttica fetal. Si se sospecha presentacin podlica, realizar ecografa.
Laboratorio
Desca rtar anemia en la prim era cita y alrededor de la semana 28 de em-
barazo, momento en el cua l las cifras de hemoglobina suelen rondar aire-
dedor de 1O, S g/dL. Parece que niveles entre 8-1 O,Sg/dL se asocian con
mayor probabilidad de pa rto prematuro o recin nacidos de bajo peso.
Extraccin de grupo, Rh y test de Coom bs, sfilis (VDRL), VIH, VHC (si hay
factores de riesgo) y urocultivo en el primer t rimestre. No se dispone de
evidencia para descartar toxop lasma ni citomegalovirus.
Realizacin de glucemia basal en el primer trimestre y posteriormente
test de O'Sullivan en la sema na 24.
Pruebas de imagen
Ecografa de la semana 11-1 3: long itud crneo-caudal pa ra estimar la
edad gestacional. Rea lizacin de traslucencia nuca! y otros marcadores
Manual CTO de Medicina y Cirug a, 2. 8 edicin

anatm icos. Si no hay evidencia no es necesario la rea lizacin de Doppler O, de forma rutina ri a a todas las gestantes. El toxoide tetnico se puede
rutinario con intencin de descartar riesgo de preeclampsia. utilizar de forma segura durante el embarazo.

Ecografia de la semana 20: descartar malformaciones fetales. Se ha demostrado que la vitamina A en dosis mayores de 700 mcg tiene
efecto teratgeno sobre el feto, por lo que no ha de administrarse duran-
Ecografa del tercer trimestre: desca rtar problemas de crecimiento fetales. te la gestacin.

Tratamiento farmacolgico Los anticidos se pueden utilizar durante el embarazo para aquellas ges-
tantes con pirosis adems de cambiar los hbitos dietticos. Del mismo
Se recomienda la toma preconcepcional y hasta la semana 12 de cido modo se pod ra adm inistrar imidazoles y metronidazol, en el caso de can-
flico en dosis de 400 mcg al da . No ha de paut arse hierro ni vitamina did iasis o vag inosis, respectivamente.

22 Control del embarazo normal

Ginecologa y obstelricja,____ .

Evaluacin gestacional

Ecografa
ORIENTACIN Es un tema fundamental porque
contribuir a solucionar un gran
ENARM nmero de cuestiones.
Primer trimestre Tercer trimestre

t t
Confirma gestacin in trautero Valora alteraciones del crecimiento fetal :
Determina edad gestacional PEG constitucional: feto sano
Valora morfologa uterina PEG anmalo: asociado
23.1. Diagnstico de gestacin y gestacin mltiple a cromosomopatas,
Va lora flujo sanguneo del ductus malformaciones o infecciones
Translucencia nuca! congnitas
CIR: anomala funcin placentaria
A la hora de datar la gestacin, se cue nta como primer da de amenorrea
Segundo trimestre
el primer da de sangrado menstru al de la ltima reg la.
Braquicefal ia
Un embarazo dura aproximadamente 280 das (40 semanas), aunque se Diagnstico morfolgico:
considera a trmino a partir de las 37 semanas. El diagnstico de gesta- Biometra fetal (DBP, LF, Edema nucal
dimetro abdominal)
cin se lleva a cabo por los dos mtodos siguientes:
Valoracin de anejos ovulares
Deteccin de HCG: el test de embarazo tradiciona l detecta molculas Estigmas y malformaciones
de HCG en o rina y es el mtodo m s uti lizado, permitiendo diagnos- (p. ej., sndrome de Down)
tica r la gestacin a partir de la 4-5 semana de amenorrea. Tambi n
es posible determinar la HCG en sa ngre a pa rtir de la implantacin
pieloureteral
(3 semana de amenorrea) siendo el m todo diagnstico ms precoz. Arteria umbilical
Ecografa transvaginal: permite hacer un diagnstico de embarazo nica
de ce rteza y precoz. Fmur corto (LF/ DBP .J..)

23 .2. Ecografa obsttrica Figura 41 . Aplicaciones de la ecografa obsttrica

Controles ecogrficos rutinarios

La ecog rafa co nstituye el mtodo diag nstico de eleccin durante el

embarazo. En las gestaciones norma les se recomienda hacer tres explo-
raci ones: la primera entre las semanas 8 y 12; la segunda de la 18 a la 20,
y la tercera de la 34 a las 36 semanas (Figura 41 ).
Ecografa del primer trimestre (8-12 semanas): pretende cumplir
los sigu ientes objet ivos:
Confirmacin de que se trata de una gestacin intratero (por
tant o, descarta una gestacin ectpica).
Determ inacin de la edad gestacional co n la mxima precisin.
La medicin del CRL (lo ngitud cr neo-raqu d ea o crneo-cauda l)
es el pa rmetro ms fiable para data r la edad gestaciona l (ante
una discordancia del tiempo de gestacin entre la fecha de la lti-
ma reg la y la ecografa del primer trimestre, se consid era correcto Figura 42. CRL (long itud crneo-raqudea) medida por ecografa
el t iempo de amenorrea segn la ecog rafa) (Figura 42). transvaginal en el primer trimestre
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
Vitalidad del embrin: el latido ca rdaco puede detectarse a
partir de la sptima semana con la sonda abdom inal, y de la
sexta con la vaginal.
Deteccin de gestaciones mltiples y de gestacin molar.
Valoracin de la morfologa del tero y de los anejos.
Deteccin de los marcadores de cromosomopata.
Translucencia nucal mayor de 3 mm (Figura 43).
Figura 43. CRL (longitud crneo-raqudea) medida por ecografa
transvagina l en el primer trimestre
Higroma qustico, ca racterstico del sn drome de Tu rner.
Alteraciones del Aujo sa nguneo en el ductus venoso de
Arancio.
Valoracin de la presencia de hueso nasa l.
Valoracin de la presencia de insuficiencia tricuspdea.
Morfologa alterada de la vescula viteli na.
Ecografa del segundo trimestre (18-20 semanas): por el tamao
feta l y por la abundancia de lqu ido amn itico, se considera el mejor
momento para hacer un diagnsti co morfolg ico:
Confirmacin de viabilidad fetal.
Biometra fetal: los pa rmetros utilizados son el DBP (dime-
tro biparietal), la longitud femora l y los dimetros abdominales
(transverso, longitudinal y circunferencia abdominal). El par-
metro que mejor estima la edad gestacional es el DBP.
Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones: las malfor-
maciones que ms se diagnostican son las del SNC, las renales,
las respiratorias y las digestivas, siendo las de ms difci l diag-
nstico las cardacas y las fac iales (Figura 44).
Controles ecogrficos especiales
Los cont roles ecogrficos especia les son los sig uientes:
Figura 44. Ecografa de la 20 semana. Permite el diagnstico
de malformaciones
23 Evaluacin gestacional
Anejos ovulares: pa tologa del cordn, de la placenta y del vo-
lumen de lqu ido am nitico.
Ecografa del tercer trimestre (32-36 semanas): valora fundamen-
ta lmente las alteraciones del crecimiento fetal de igual fo rma que
la ecografa del seg undo trimestre, si bien el parmetro que mejor
estima la edad gestacional es la long itud femoral.
Permitir identificar aquellos fetos pequeos para edad gestacional
(PEG). Se definen por un peso fetal inferior al percentil 1O. Segn la
etiologa se pueden clasificar en tres grupos:
PEG constitucional (80-85%): no existen alteraciones es-
tructurales, el lquido amnitico es normal, el Doppler de la
arteria umbil ica l tambin lo es, al igua l que la velocidad de
crecimiento.
PEG anmalo (5-1 0%): presentan anoma las genticas, est ruc-
tu rales o secundarias a infeccin. Corresponden a los t rad icio-
nalmente llamados CIR tipo 1 o simt ricos.
Crecimiento intrauterino restringido (CIR) (1 0-15%): son
aq uellos que presentan u na funcin p lacenta ria alterada,
ide ntificada por un Dopple r an m alo en la arteri a umbi lical
o por una reduccin de la velocidad de crecim iento. Estos
fet os m uestran mayores t asas de m o rta lidad, asfix ia al naci-
mi ento, h ipoterm ia, hi pog luce mi a, asp iracin de meconio y
secu elas neuro lg icas. Son fact ores d e ri esgo deCIR: el taba-
qui sm o, el con sum o d e drogas, la hi st ori a previa de fetos con
CIR, el ndi ce d e m asa co rpora l inferio r a 19, las ma lfo rmacio-
nes uterin as, los m io m as, la edad m ate rn a ava nzada (supe-
rio r a 40 aos), las enfe rm edades m aternas y los trastorn os
hipe rtensivos.
La ecog rafa perm ite esti mar el peso a pa rtir de la biometra feta l,
pero adems posibilitar la eva luacin del volumen de lqu ido am-
nitico, que si bien t iene escaso valor en el diagnstico deCIR, es de
uti lidad en la valoracin del bienestar fet al dada la asociacin entre
el oligoa mn ios y el riesgo aument ado de morbimorta lidad perinatal.
Sin duda algu na, los parmetros doppler son un instrumento impor-
ta nte para eva luar la severidad del CIR y hay que basarse en ellos
para decid ir la conducta obsttrica en cada caso.
Los fetos PEG no presentan restriccin del crecim iento y, por tanto,
en estos casos, se puede esperar al inicio espontneo del parto. En
el caso de fetos CIR, el momento ptimo de terminacin de la gesta-
cin implica considera r la severidad de la restriccin del crecimiento,
el bienestar feta l y la edad gestaciona l. En lneas generales el final de
la gestacin de un feto CIR se rea lizar segn los sigu ientes cond i-
cionantes: a trmino, cuando se documente mad urez pulmonar, si
se objetiva una p rdida de l bienesta r feta l o si la situacin materna
aconseja la terminacin . No hay ind icacin de lleva r a cabo una ce-
srea sistemti ca en casos deCIR.
Fluxometra Doppler: indicada si hay sospecha de compromi-
so vascul ar fet al (CIR, HTA, DM, gest aciones m lt iples, embarazo
prolong ado ... ) La m edi ci n del Auj o sa nguneo m ediante efec-
t o Doppl er permite conocer el estad o d e vasodil atacin del feto
(y, por tan to, el g rad o de b ienesta r) (Figura 45). Los ndi ces ms
usados son:
ndice sstole/distole: consiste en divid ir el valor sistlico por
el diastlico.

ndice de resistencia o de Pou rcelot: estriba en calcular el co-
ciente entre sstole menos d isto le dividido entre la sstole. Sus
valores oscila n entre O y l. A mayo r va lo r, ms alta es la res isten-
cia en el flujo.
ndice de pulsatilidad: se diferencia de l anterior en que el
denom inador es la med ia entre sstole y d istole. Los lugares
ms comunes de med icin son: arterias ut eri nas, arterias um-
bil ica les y arteria cereb ral media . En situaciones de sufrimien-
to fetal, se produce un aumento del flujo cereb ral, al dism inu ir
las resistencias vasc ul ares intracranea les (a l ig ual q ue ocu rre
en las arterias coronarias y en las suprarrenales) y aumenta n
las resist encias va scula res en el resto del territorio feta l por el
efecto p rotector cerebral. El n dice cerebro-placenta rio rela-
ciona los nd ices de res istencia cerebrales y umbi li cales, de-
biendo ser mayo r de l.
Una onda Doppler normal se considera estadio O.
El estadio 1supone un primer grado de co m prom iso feta l. Hay
disminucin del va lor telediastlico, con aumento de los nd ices
de resistenci a y de pulsatilidad.
El estad io 11implica desaparicin del fl ujo te lediastlico (el vaso
se colapsa).
El estadio 11 1es un signo ominoso que se asocia a muert e fetal en
el 50% de los casos. Supone inversin del fl ujo diastlico (fl ujo
diastlico reverso), es decir, el vaso no slo se colapsa, sino que
llega a tener una presin negativa.
Figura 45. Fluxometra Do ppler normal
Ecografa en tres dimensiones (3D) o en 4D (3D en tiempo rea l):
supone una mejora en la ca lidad de la imagen aunque hoy da no
aporta ventajas sobre la sensibilidad o la especifi cidad de la ecogra-
fa bidimensional y nicamente se utiliza como complemento al es-
tudio de diferentes pato logas.
23.3. Mtodos de diagnstico
prenatal de cromosomopatas
Cribado
Se realiza en todas las gesta ntes para selecciona r a aquellas que t ienen
mayor ri esgo de alteraciones cromosm icas. Se aplica rn tcn icas de
diagnstico prenatal invasivo si existen antecedentes familiares o per-
Ginecologa y obstetricia 1 23
sonales de alteraciones crom osm icas o genticas, cribado bioqumico
positivo o cribado ecog rfi co positivo.
Marcadores bioqumicos
Del primer trimestre: es el mtodo de cribado de eleccin cuando la
gestante consulte antes de las 12 semanas. Los marcadores utilizados
son la fraccin libre de la gonadotropina cori nica y la protena plasm-
tica A asociada a la placenta y se determina n entre las semanas 8 y 12.
~ - HCG libre: est elevada en cromosomopatas, especialmente
en el sn drome de Down.
PAPP-A (protena A asociada a la placenta): en el sndrome
de Down est d ismi nu ida su produccin.
Del segundo t rimestre: es el mtodo de eleccin en aquellas
gestantes que se valoren a partir de las 14 se manas. Fue el primer
programa estab lecido de detecci n d e sn drome de Down. Se re-
comienda su determ inaci n entre la sema na 15- 18 de la gestacin,
siendo tiles entre la 14-20.
u-fetoprotena (AFP): se m ide en suero materno. La produce el
feto, donde se encuentra altamente concentrada. De ah pasa al
lquido amn itico (mximo en la semana 14) y al plasma mater-
no (mximo en la semana 32).
Los niveles d ism in uidos de AFP se asocian a un riesgo incre-
mentado de snd rome de Dow n feta l (el fet o con sndrome de
Down no produce adecuadame nte la AFP).
Adems de su uso en el cribado de cromosomopatas, la AFP
puede ser til como marcador de riesgo de otras pato log as fe -
ta les. Los niveles elevados en el suero mat erno o en el lquido
amnitico implican q ue los tejidos fetales est n lesionados, por
lo que se re lacio nan con defectos de l tubo neural y con otras
anoma las fet ales (atresia d uodenal, onfa locele, ri n poliqu s-
tico, sndrome de Tu rn er con higroma q ustico). No obstante,
tambin pueden existir elevaciones transitorias con las ma-
niobras invasivas o con determ inadas enfermedades maternas
como el hepatoca rcinoma o los tu mores germ inales de ovario.
Glucoprotena b-1 especfica de la gestacin (SPl ): est ele-
vada en sangre materna en caso de sndrome de Down, aunque
se desconoce el motivo.
Estriol no conjudado (uEs): est dismi nuido en el snd rome
de Down .
Marcadores ecogrficos
Se consideran marcadores ecogrficos sugestivos de cromosomopata
feta l los sig uientes:
Del primer t rimestre:
Translucencia nucal: es el mej o r marcador ecog rfico de las
aneuplo idas feta les. El incremento del grosor de la translucen-
cia (> 3 mm), med ida entre las sema nas 11 y 14, se correlaciona
con la presencia de cromosomo patas y funda mentalme nte de
sndrome de Down. Tambin se ha observado aumentado en
ca rdiopatas fetales. En el sndrome de Turner se puede apreciar
una imagen de edema tabicado debida a un higroma qustico,
tambin en el primer t ri mest re.
Fluxometra en ductus venoso de Arando: una alteracin en
la morfologa de la onda de fluj o en este vaso (inve rsin de la
onda a, etc.) es sugestiva de cro mosomopata fet al.
Ausencia del hueso nasal: parece q ue en los fetos con sndro-
me de Dow n hay un ret raso en la osi fi cacin del hueso nasal.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Presencia de insuficiencia tricuspdea: existe elevada asocia- durez pu lmonar). Otras utilidades de esta amniocentesis tarda son: la
cin entre la regu rgitacin tricuspdea y los defectos cromos- medicin de bi lirrubina en casos de isoinmunizacin Rh, evacuadora
micos. en caso de polihidramnios o amnioinfusin en oligoamnios.

Del segundo trimestre:

Biometra fetal: fmur corto con aumento del coc iente DBP/LF,
LF/Iongitud del pie, braquicefalia, disminucin de la longitud
humeral.
Estigmas y malformaciones: SNC (quistes de los plexos coroi-
deos, crneo en forma de fresa, aumento de la cisterna magna,
ventriculomegalia, ausencia del cue rpo ca lloso), facia les (hen-
d idura pa latina, macrog losia), torcicas (hern ia d iafragmtica,
ma lformaciones cardacas), d igestivas (atresia duodena l o eso-
fgica, ascitis, qu istes abdominales), nefrourolg icas (dilatacin
pielocalicial bi latera l, rin poliqustico, hidronefrosis), pared
abdominal (onfa locele).
Alteraciones de los anejos ovulares: a nivel de la placenta
(quistes, placenta hidrpica), cordn umbilical (arteria umbilical
nica) y alteraciones del volumen de lquido amn itico. Figura 46. Amniocentesis

Desde hace un tiempo, el cribado de cromoso mopatas se hace co n
una comb inacin cuantitativa de los facto res de riesgo: edad materna +
13-HCG + PAPP-A + translucencia nuca l siendo actua lmente el mtodo de
eleccin de cribado, con una sensibilidad superior al 90%. La sensibilidad
de la PAPP-A junto con la 13-HCG es del 65%, mientras que la sensibilidad
de la translucencia nuca l de forma aislada es de un 73%. Por ltimo, el cri-
bado de cromosomopatas a travs del estudio de clulas fetales presen-
tes en sangre materna, especialmente de eritroblastos, ofrece grandes
esperanzas, pero en la actua lidad es costoso y no aplicable como cribado
universal.
Mtodos diagnsticos invasivos (Tabla 25)
Amniocentesis: es el ms usado. Se extrae lquido amnitico me-
diante puncin transabdominal. Se hace entre las semanas 12-16
(Figura 46). Se obtienen fibroblastos que se cu ltivan para rea lizar
estudios celulares (cariotipo feta l) o bioqumicos (enzimopatas, AFP,
etctera). La principal indicacin es el cribado del primer trimestre al-
terado, aunque tambin puede estar indicada si hay anoma la cromo-
smica en gestacin anterior o si algu no de los progen itores padecen
o son portadores de defectos genticos. El riesgo de aborto es del
0,5-1%. Es necesaria la profi laxis anti-D si el Rh materno es negativo.
Existe tambin una amniocentesis tarda que se real iza a partir de la
semana 32 cuya utilidad es medir la madurez pulmonar feta l: son in-
dicadores de madurez pulmonar feta l la presencia de fosfatid ilg licerol
(importante para la formacin del surfactante) o un cociente lecitina/
esfingomielina superior a dos (a partir de las 34 semanas, la lecitina co-
mienza a aumentar y, cuando duplica a la esfingomiel ina, ind ica ma-
Funiculocentesis/cordocentesis (> 18 semanas): se puncionan los
vasos umbilica les por va abdom ina l bajo control ecog rfico. Est
ind icada cuando interesa obtener un cariotipo fetal rp ido y la am-
niocentesis ya no es posible por lo avanzado de la edad gestacio-
na l, as como para la med ida de cua lquier parmetro en sangre fetal
(hemograma, enzimas, anticuerpos, etc.). Puede emplearse tambin
con fines teraputicos (transfusiones, infusin de frmacos) .
Biopsia corial (8-12 semanas): cons iste en la obtencin de vellosida-
des corinicas a travs del cuel lo uterino o por va transabdominal.
Obtiene directamente tej idos fetales placenta rios y los resultados
genticos pueden logra rse en 48-72 horas; no obstante presenta
mayor nmero de prd idas feta les. Es el mtodo que permite el
diagnstico ms precoz de cromosomopatas como la trisoma 21
y, por tanto, es de eleccin si se quiere un diagnstico citogentico
prenata l antes de las 12 semanas de gestacin o si existen antece-
dentes de defectos moleculares en la familia.
23.4. Evaluacin del bienestar
fetal en el tercer trimestre
Ante parto
Amnioscopia: cons iste en visua lizar la colorac in y la cantidad del
lquido amnitico a travs de las membranas ovulares, mediante la
introduccin de un amn ioscopio a travs del crvix. Se puede llevar

Biopsia corial Amniocentesis Cordocentesis (funiculocentesis)

A partir de la 8. semana A partir de la 12. semana A partir de la 18 semana
Mayor% de abortos Menor % de abortos Riesgo intermedio
Mtodo de eleccin antes de las 12 semanas Mtodo ms usado Mtodo de eleccin en pocas avanzadas
de gestacin Tcnica lenta (cultivo) Tcnica rpida
Tcnica rpida
Obtencin de vellosidades corinicas Obtencin de lquido amnitico y de fibrob lastos Obtencin de sangre feta l y las clulas fetales
que flotan en l
Tabla 25. Mtodos diagnsti cos invasivos

23 Evaluacin gestacional
 Ginecologa y obstetricia 1 23
a cabo a partir de las 37 semanas (no antes, para evitar una posible Variabilidad: es la variacin latido a latido de la frecuencia
rotura de membranas en una gestacin pretrmino). ca rdaca por la interrelacin simptico-parasimptico. Pue-
Est contraind icada en casos de infeccin vulvovaginal, de insercin de ser:
placentaria baja y de poli hidramn ios. Es negativa cuando el lquido am- Normal : 10-25.
nitico es claro y en cantidad normal. Es positiva cuando hay ol igoam- Baja: 5- 1O. Puede deberse a sueo fetal, hipoglucemia fetal,
nios, o si el co lor es verde (mecon io), sangu inolento, o amarillo (indica depreso res del SNC. Se cons idera prepatolg ico.
presencia de bilirrubina). Es un signo de sospecha de sufrimiento fetal. Saltatoria: > 25. Es de pronstico intermed io.
Registro cardiotocogrfico: el reg istro card iotocogrfico fetal Si lente: variabil idad < S. Tiene mal pronstico ya que su
(RCTG) suele emplearse a pa rtir de las 28 semanas. Va lora cuatro pa- persistencia indica hipoxia fetal.
rmetros de la activida d card aca fetal (Figura 47): Sin usoida l: 2-5 o ndulaciones por minuto con prdida de
Frecuencia cardaca fetal: es normal entre 120- 160 lpm. Valo- m icrofluctuacin. Es el hallazgo de peor pronstico. Es pre -
res superiores a 160 se denominan taquicard ia e inferiores a 120, mortem; suele indicar anemia feta l grave.
brad icardia (con peor pronstico esta ltima). La causa fisiolgi-
ca ms frecuente de taquica rdia fetal es la fiebre materna y de Ascensos o aceleraciones: se trata de aceleraciones transito-
bradicardia, la hipoglucemia y el sueo feta l. rias de la FCF por encima de 15-20 lpm. Son signos de buen
pronstico y su ausencia indica una cierta desconexin del feto
y su entorno.
Deceleraciones: descensos en la lnea de base de ms de 1Sipm,
i""'" 180
durante ms de 15-20 seg undos. No deben estar presentes en
co ndiciones normales.
160

- Deceleraciones precoces o DIP tipo 1: sincrn icas con la

~ -
contracc in. Son las ms frecuent es y habitualmente se de-
120
ben a estimu lacin vaga l secundaria a la compresin de la
-"-l ca beza fetal (por eso, desaparecen co n atropina).
60
Deceleraciones tardas o DIP tipo 11: existe un decalaje de
60

fiM:OO ~U_!.91),, kalalt

ms de 20 segundos co n respecto a la contra ccin. Indican

:~
12 acidosis feta l y peor pronstico.
,.~ ,.. 610 1
10
60 Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: inco ns-
1
6 11

l~
6
1
4
40
4
1 tantes en sincrona y morfologa, suelen sugerir patologa
1 1
RCTG normal ...
57
2
1
o
kPa
2!l
T
58
To
kPa
de cordn y tienen un pronstico intermedio.

Por lti mo, el RCTG tambin informa de la existencia y de las

+ 200
pm
i--t- --t ,: 1 1
m

caractersticas de las contracciones uterinas.

- ... 1-+ 1
-180 -
~ j
RAF positivo (reactividad fetal norma l): FCF y variabilidad nor-
- ... ... ma les co n presencia de ascensos. Se denom ina RAF negativo a
j- 1 '1 RCTG con ondulatori a baja o sin ascensos (Figura 47).
- 120
1-t-- ~
_. 1-+--

~
100 100
- 1--t- Registro cardiotocogrfico estresante: pueden llevarse a cabo
1-=!-
= ~ ':'"
- ..
'~
t
1
~' j
dos tipos de registro ca rd iotocog rfico:
No estresante (basal): el que se ha coment ado en el punto an-

J:t. +1-
y ;.
~/\
\_!_O '
"+- H -f-\'
f-1
r..;=
1
terior. Evala el estado de alerta del SNC. Va lora los parmetros
anteriores, as como la dinmica uterina. Si el RAF es negativo,

-
.. .
IJ.--t 1/- _j\ . ..,.
ao

1
est indicado el registro estresante .
Estresante (prueba de Pose o de tolerancia a las contracc iones):
DIP tipo 1 ' - se trata de la provocacin de d inmica uterina con oxitocina i.v.
.4l058.l0 (o estimulacin del pezn). M ide la capacidad de intercambio
uteroplacentario ante el estrs que supone la contraccin. Para
180
poder va lorarla, es preciso obtener un mn imo de tres contrac-
ciones uterinas cada d iez minutos .
... Negativo: FCF normal, buena variabilidad, < 20% de DIP 11
en d iez contracciones.
Positivo: > 30% de DIP 11 en diez contracciones.
Dudoso: 20-30%.

Estimulacin vibroacstica fetal (EVAF): co nsist e en aplica r un la-

~
12

..". --!-: . ringfono al abdomen de la madre, prod uciendo vibracin y sonido.

"'
., - tt,. El estud io de la respuesta se puede evalua r med iante RCTG, efecto
Doppler y ecografa en tiempo real. La respuesta normal consiste en
DIP tipo 11 -
un aumento de la actividad somtica feta l y la presencia de acelera-
Figura 47. Eva luacin del registro cardiotocogrfico fetal ciones transitorias.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
Perfil biofsico: va lora de form a amplia el bienest ar fet al. Se real iza
un RCTG y una ecog rafa, en la que se va n a anali zar los siguientes
datos: movimientos fetales, movimientos respiratorio s, tono muscu-
lar fetal y, por ltimo, el volu men del lqu ido amnitico. Tambin se
ut iliza una modificacin del perfil biofsico ms sim pl ifi cada, que va-
lora slo el RCTG y el ndi ce de lquido amnitico, y se considera un
mtodo aceptable de cont rol fet al anteparto.
lntraparto
RCTG (regi stro cardiotocogrfico): podr lleva rse a cabo mediante
un monitor externo o interno.
Microtoma de sangre fetal: mide el pH de la sangre feta l, valora ndo as
el equilibrio cido-base. Estara indicada en situaciones de sospecha de
acidosis: registro patolgico, lquido
mecon ial, oligoamnios, etc Es ne-
cesa rio dilatacin cervical y bolsa
rota. Su realizacin est contraindi- Frecuencia cardaca fetal 120 a 160
cada en casos de sospecha de coa- Variabilidad
gulopata fetal o gestante seroposi-
Ascensos
tiva para infecciones de transm isin
Deceleraciones
vertical (VIH, hepatitis B-C).
pH normal: 7,25-7,45 .
Prueba de Pose
pH prepatolgico: 7,20-7,25;
en este caso, es preciso repe- pH sangre fetal
t irl o en 15-30 min . En est e in- Saturacin 0 2
te rva lo se intentar aumentar por pulsioximetra
el flujo t ero-placenta ri o con Tabla 26. Eva luacin del bienestar fetal
Ideas clave 16
" El diagnstico de gestac in se puede hacer con HCG. Su
deteccin en sangre es el diagnstico ms precoz, mientra s
que en orina es el diagnstico habitual de gestacin. Si se
quiere un diagnstico de certeza , este se har mediante la
ecografa.
" La ecografa del primer trimestre permitir d iagnosticar que
existe embarazo, si es nico o mltiple, si es intrauterino o extra-
uterino y la vitalidad del embrin. Adem s, permite determinar
la edad gestaciona l mediante la medicin del CRL.
" Los marcadores ecogrficos de cromosomopatas del primer
trimestre son: translucencia nucal > 3 mm, higroma qustico,
alteraciones del flujo en el conducto venoso de Arancio, ausen-
cia de hueso nasal, y alteracin de la morfologa de la vescula
vitelina.
" La ecografa del segundo trimestre servir para evaluar el cre-
cim iento y la morfologa feta l. Es la ecografa del diagnstico
prenatal y presencia de insufic iencia tricuspdea .
" La ecografa del tercer trimestre permitir diagnost icar el
crecimiento fetal y evaluar la p lacenta y el lquido amn itico.
Se pueden encontrar fetos pequeos para edad gestac ion al
(PEG) constitucionales en los que no existen alteracione s
estructurales ni en el Doppler. Los PEG anmalos presentan
anoma las genticas, estructura les o secundarias a infeccin.
Los fetos CIR son aque ll os co n una funcin placentaria alte-
rada identificado po r una alteracin del Doppler a nivel de la
23 Evaluacin gestacional
la fi nalidad de incrementar la oxigenacin feta l. Para ello pue-
de res ultar de ut il idad coloca r a la paciente en decbito lateral,
adm ini strar oxgeno y, sobre t odo, controlar adecuadamente la
dinmica uterin a.
pH patolgico: < 7,20; es necesa ria la extra ccin fet al inmediata.
Pulsioximetra: se puede med ir la saturacin de 0 2 en sang re fetal
midiendo la absorcin de un haz de luz en los tejidos. Requiere que
el sensor est en cont act o con la piel del feto, por lo que sern preci-
sos 2-3 cm de dilatacin cervica l. La saturacin de 0 2 es mucho ms
baja que en el ad ulto. Los va lores norma les oscilan entre el 30-60%.
Los va lores ent re el 10-30% se corre lacionan con acidosis feta l y esta-
r indica da la microtoma feta l para confirmarlo. Va lores menores del
1Oo/o requ ieren la term inacin inmediata de la gestac in.
Buen pronstico Pronstico intermedio Mal pronstico
> 160 < 120
10 a 25 5 a 10 < 5 o sin usoidal
Presentes Ausentes Ausentes
DI PI DIP umbilica les DIP II
< 20% DIP 11 20 a 30% DIP 11 > 30% DIP 11
en 1Ocontracciones en 1Ocontracciones en 1Ocontracciones
7,25 a 7,45 7,20 a 7,25 < 7,20
> 30% 10-30% < lOo/o
arteria umbilical. Presentan mayores tasas de morbimorta li-
dad perinatal.
" El Doppler permite conocer el estado de vasodilatacin del feto
y, por tanto, si existe o no bienestar fetal. El estadio 1correspon-
de a un aumento del ndice de resistencia, el estadio 11 a la au-
sencia del flujo d iastlico y el estadio 111 a la presencia de un
flujo diast lico reverso. Estos dos ltimos estadios tien en mal
pronstico y se finalizar la gestacin.
" El cribado de cromosomopatas consiste en pruebas no invasi-
vas que permiten calcular el riesgo individ ual, y as decidir reali-
zar o no una prueba invasiva .
" El cribado bioqumico se puede realizar en el primer trimestre,
determinando HCG (patolgica, si aumentada) y PAPP-A (pato-
lgica, si disminuida) o en el segundo trimestre, determinando
AFP (patolgica, si disminuida). estrio l (patolg ico, si d ism inui-
do) y g lucoprotena bl (patolg ica, si aumentada).
" El cribado aconsejado en la actualidad consiste en la combi-
nacin de edad materna, marcadores bioqumicos del primer
trimestre y la medicin de la translucencia nucal por ser la com-
binacin con mayor sensib li dad.
" El diagnstico invasivo del cariotipo fetal se puede realizar me-
d iante biopsia coria l, amniocentesis o funiculocentesis. Se ele-
gir fundamentalmente en funcin de la edad gestacional y del
rie sgo de aborto asociado. La tcnica ms utilizada es la amnio-
centesis, por ser la ms segura de todas ellas. La funiculocente-
sis se reserva para embarazos de edad gest aciona l avanzada, y
adems permitir admin istrar tratamiento al mismo tiempo.

" El registro cardiotocogrfico es la prueba de valoracin del
bienestar fetal habitual, tanto anteparto como intraparto. Se
valorar la FCF basal, la variabilidad, los ascensos y las desace-
leraciones.
" La presencia de una variabilidad silente o sinusoidal tiene muy
mal pronstico, e indicar la extraccin fetal inmediata.
Casos clnicos
Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3
semanas y metrorragia escasa desde hace 24 horas. Su estado
general es bueno, no tiene dolor, y la exploracin ginecolgica
no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente
de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la deter-
minacin de j3 hCG en plasma es de 600 mUI/ml. Por ecografa
transvaginal, se observa un tero normal con un endometrio
homogneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el
ovario derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo
normal. No hay lquido libre en la cavidad abdominal. Cul de
las siguientes es la indicacin ms correcta?
1) Repetir seriada mente cada 2-3 das la ecografa y la 13-hCG.
2) Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas.
3) Legrado uterino.
4) Tratamiento con metotrexato por va sistmica.
RC: 1
Case Study
A 38-year-old primigravida was admitted to the hospital at 40
weeks gestation for a normal vaginal delivery. She had no his-
tory of medica! illness or trauma. lnitial fetal heart rate was 120-
150 beats/min and showed good reactivity and variability. When
the diameter of the cervical opening was approximately 4 cm the
fetus showed severe bradycardia. The most likely treatment is:
Ginecologa y obstetricia 1 23
" La presencia de al menos dos ascensos cada 20 minutos es ne-
cesaria para considerar reactivo el trazado. Su ausencia indicar
la necesidad de realizar la prueba de Pose (o registro cardioto-
cogrfico estresante), que consiste en administrar oxitocina y
provocar contracciones, eva luando el nmero de desacelera-
ciones. Se considera positivo si aparecen > 30% de DIPS 11 y, en
estos casos, se debe finalizar la gestacin.
En un registro cardiotocogrfico intraparto, aparecen dips 11 re-
petidos en relacin con todas las contracciones, seguidos de una
bradicardia fetal moderada. La paciente est recibiendo estimu-
lacin oxitcica i.v. y se registran 3 contracciones intensas cada
1O minutos. La exploracin revela presentacin ceflica (varie-
dad O.I.I.A.) en 11 plano y una dilatacin cervical de 6 cm. Cul es
la conducta obsttrica adecuada en esta situacin?
1) Retirar la estimulacin oxitcica.
2) Proceder a la extraccin fetal inmediata mediante cesrea.
3) Realizar una microtoma de sangre fetal para determinar el pH.
4) Administrar dosis altas de 13-mimticos.
RC: 3
1) Place the patient in lateral decubitus position.
2) Determine fetal capillary pH.
3) Forceps delivery.
4) Emergency cesarean section.
Correct answer: 4

Hemorragias del primer trimestre
ORIENTACIN Es un tema importante. Estudia
sobre todo el embarazo
ENARM ectpico.
24.1. Aborto
El aborto es la te rminacin de la gestacin antes de las 20 semanas. Ms
del SO% de los casos ocurren antes de la 12 semana, por lo que se deno-
m ina entonces aborto precoz. Se denomina aborto ta rdo si sucede entre
las semanas 12 y 20.
Incidencia
La incidencia del aborto es d ifcil de eva luar, ya que muchas mujeres abor-
tan sin ser co nscientes de ello. La incidencia del aborto clnico se aproxima
al 10%, aunq ue es basta nte mayor si se t ienen en cuenta las gestaciones
precln icas, que es el caso de lo comentado al in icio. En mujeres co n em-
brin vivo co nfirmado por ecog rafa a las ocho semanas, el aborto posterior
slo representa un 3%, por lo que el grueso de los casos de aborto clnico
se produce antes de las ocho sema nas de gestacin. El riesgo de aborto
aumenta con el nmero de embarazos y co n la edad de los progen itores.
Etiologa
Los factores que determ inan la etio loga del aborto son los siguientes:
Factores ovulares: la ca usa ms frecue nte de aborto en la pobla-
cin genera l es la presencia de ano malas ovulares, siendo las altera-
ciones cromos micas el 50-60% de ellas:
Trisoma autosmica: es la ano mala m s frecuente. Las m s
habit uales so n las que afect an a los cro m osom as 16, 22, 21, 13
y 18. La ms rara es la tri soma q ue afecta al cromoso ma 1. La
frecuenc ia aumenta co n la edad materna.
Monosoma X (45,X o sn dro me de Turner): se asocia a edad
materna ms joven.
Triploidas, tetraploidas.
Otras causas son las anomalas del t rofoblasto, las mutaciones ge-
nticas aisladas, los factores polign icos y el envejecimiento de los
gametos.
Ginecologa y obstetricia_
Factores maternos: suelen ser abortos euplo ides.
Infecciones: TORCH (t oxop las m osis, sfili s, rubola, citomegalo-
viru s, herpes sim ple) .
Enfermedades crnicas graves.
Endocrinopatas (d iabetes mell itu s no contro lada, hi potiroid is-
m o, defi ciencia de progesterona).
Desnutricin grave (dfi cit de vitami na A o de cido flico).
Tabaco, alcohol.
Toxinas ambientales (arsn ico, plomo).
Factores inmunolgicos: los anticuerpos antifosfolpidos, el an-
ticoagulante lpico y los anticuerpos anticardiol ip ina estn rela-
cionados con una mayor tasa de abortos. El t ratamiento de estas
muj eres con hepa rina y aspi ri na en bajas dos is disminuye la tasa de
los mi sm os.
Factor uterino: m iomas, snd rome de As herman, ma lformaciones
ute rin as.
Incompetencia cervical : la in suficiencia c rvico-stmi ca es la etiolo-
g a m s frecuente del aborto tardo de repetici n.
Clnica
Se define mediante la exploracin y los dat os ecogrficos (Figura 48 y
Tabla 27):
Amenaza de aborto: es la aparicin de una metrorragia en la primera
mitad de una gestacin. Puede ir acompaada de dolor hipogstrico
d iscontinuo leve. Es muy frecuente (20-25% de las gestantes). Aborta
menos de la m itad, y no hay dao feta l en los nacidos tras amenaza
de aborto. La sangre proviene de vasos sa ngu neos maternos para pla-
centarios rotos. El orificio cervica l interno (OCI) perma nece cerrado y,
por ecografa, se confi rma la vita lidad em brionaria o fet al.
Aborto inevitable (inm inente o en curso): hem orrag ia vag ina l y OCI
abierto co m o co nsec uencia de la d inm ica uterin a.
Aborto consumado completo: ya se ha prod ucido la expu lsin to-
ta l de los restos.
Aborto consumado incompleto: las contracciones uterinas han ter-
m inado. Hay expu lsin de partes ovu lares, pero el tero no est vaco.
Aborto diferido: se ha producido la retencin de una gestacin
no evolutiva en el tero durante varias semanas. Existe riesgo de
coagulopatas, como la coagu lacin intravascular d iseminada por
liberacin de trombop lastinas placentarias, por lo que se deben de-
terminar productos de degradacin del fibringeno (PDF o DfMERO-

D).En la clnica, se llama aborto diferido cuando se detecta muerte
embrionaria o su ausencia (huevo huero) antes de que comience un
aborto en cu rso.
Aborto recurrente o habitual (0,3%): se de nom ina as en caso
de ocurrir tres o ms abortos espont neos consecutivos o cinco
alternos.
Se deben estudiar alteraciones cervicouterinas, enfermedades me-
tablicas y cariotipo de los progenitores. Estas mujeres t ienen mayor
riesgo de pa rto pretrmino, placenta previa y malformaciones feta-
les en embarazos posteriores.
Ginecologa y obstetricia 1 24
Por otro lado se puede sospechar un embarazo ectpico cuando la eco-
grafa transvagi nal obj etiva un tero vaco y la gonadotropina corinica
en sa ngre es superior a 1.800 m iU/mL
La hemorrag ia del primertrimest re ha de p lantear un diagnstico diferen-
cial con crvix friable, traumatismos, plipo u otros procesos malignos.
Diagnstico
El test de embarazo y la ecografa son los mtodos de eleccin: se com-
pru eba si existen viab il idad feta l.

Tratamiento

Amenaza de aborto: ningn tratamiento ha mostrado verdadera

eficacia. Se suele recomendar reposo re lativo y abstinencia sexual.
No se ha demostrado que los progestgenos ni los uteroinhibidores
tengan ninguna util idad.
Aborto: se puede optar por un tratam iento qu ir rgico o por una
evacuacin farmaco lg ica . El t rat amiento qu irrg ico consiste en
Amenaza de aborto Aborto inevitable rea liza r un leg rado baj o anestesia general; es el proced im iento ms
sencillo de evacuacin uteri na: si el cuel lo est cerrado, se procede
a su dilatacin con tal los de Hegar y si est dilatado, la actuacin es
directamente evacuar el conten ido con la cuchari lla o legra (Figura
49) . Para la evacuacin farmaco lg ica se utilizar misoprostol admi-
nistrado por va vaginal. Est ind icado en abortos en gestaciones con
menos de 1O semanas y despus de la semana 12 por los riesgos
que presenta el legrado en estas semanas de gestacin . Est con-
tra ind icado en pacientes con g la ucom a y asm a. Otra alternativa es
el em pleo de oxitcicos so los o asoc iados a p rostag landinas. No se
Aborto incompleto Aborto diferido debe olvida r la admi nistracin de inm unoglobulina anti-D en caso
de que la mujer sea Rh negativo.

Aborto completo Para pacientes con amenaza de aborto o aborto menor de 13 semanas,
se administrar 50 mcg i.m. de gammaglobu lina anti D. Si la gestacin es
mayor de 13 semanas, la dosis asciende a 300 mcg.

Figura 48. Tipos de aborto

El nico tratamiento para la amenaza de aborto es el

Amenaza Aborto Aborto reposo.
de aborto en curso diferido
Metrorragias Escasa Abundante +1-
Dolor Leve Intenso +1-
Crvix (OCS) Cerrado Abierto Cerrado
Ecografa Embrin normal Restos de Embrin muerto
(con latido) embrin o no (sin latido)

Tabla 27. Diagnstico diferencial de los tipos de aborto

Embarazo de viabilidad incierta: saco intrauterino menor de 20 mm

sin vescula vitelina o sin embrin. O bien, un embrin menor de 6 mm,
sin latido cardaco. Para confirmar la viabilidad de la gestacin ha de rea-
lizarse nueva en ecografa en una semana.

La gonadotropina corinica puede detecta rse hasta en niveles de 25 UI!L

(n ivel aproxi mado a los 9 das de la fecu ndacin (23-28 del ciclo genita l
femenino). Su determinacin cada 48 horas es til para el manejo del
aborto, ya que los niveles se duplican en una gestacin normoevolutiva y
descienden en un embarazo interrumpido. Figura 49. Legrado uterino
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

Complicaciones del aborto
Coagulacin intravascular diseminada con f ra caso renal.
Aborto spti co: se debe lleva r a cabo leg rado inmediato y trata-
miento antibitico de amplio espectro (aerobios y anaerobios). La
demostracin de C/ostridium es indicacin de histerectom a.
Sndrome de Asherman (sinequ ias uterinas poslegrado).
Perforacin uterina durante el legrado: si hay estabilidad he-
modinmica, se puede intentar un tratamiento conservador, pero
si apa recen signos de gravedad o inestabil idad hemod inmica, se
practicar ciruga.
Sndrome antifosfolpido
Diagnstico: se realiza mediante la clnica y los antecedentes: his-
toria previa de dos o ms abortos tardos y d ilatacin del OCI de 2-3
cm en la exploracin .
Tratamiento: el tratamiento de la incompetencia cervicouterina es
el cerclaj e cervica l entre las sema nas 14- 16, que consiste en una serie
de tcn icas quirrgicas para cerra r>> el crvix.
Se rea liza previamente una ecog rafa para confirmar que el feto est
vivo y excluir ma lfo rm aciones. El cerclaj e se retira a las 38 semanas o
antes, si se desencadena el parto o si apa rece infeccin intrauterina.
Prdidas gestacionales
de repeticin

El tratam iento en la gestante es controvertido, aunque se puede resumir Enfermedades

de la siguiente manera: crnicas
descontroladas
Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de
trombosis o aborto: no req uieren tratamiento aunque algu nos au-
tores recomiendan admin istrar AAS en dosis bajas. Tratamiento

Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces:

AAS y heparina, aunque algunos autores ind ican n icamente AAS
en dosis bajas.
Presencia de anticuerpos ant ifosfolpido con trombosis o muer-
te fetal: AAS y heparina (ante tratam ientos prologados, se recomien- Antecedentes de preeclampsia,
da suplementar con ca lcio y vitam ina 0 3). insuficiencia placentaria o trombosis
en emba raz0s previos

Incompetencia cervical
Malformaciones Incompetencia Descartar SAF
Se produce d ilat aci n indolora del cuello uterino (no es provocada por uterinas cervica l o lupus

contracciones co mo el aborto en cu rso) durante el segu ndo trimestre

de la gestacin con prolapso de las membranas, amnio rrexis y expulsin Correccin Cerclaje
quirrg ica
de un feto inmaduro. La d ilataci n cervica l pocas veces se hace evidente
antes de las 16 semanas (Figura 50). Figura 51. Manejo del aborto recurrente

24.2. Gestacin ectpica

La gest aci n ectpica es aquella que est im plantada fuera de la cavidad

endometri al.

Etiologa

El denom inador com n es el retraso en el transporte del vulo, ya que se

implanta all donde se encuentre en el 6. 0 -7. 0 da posfecundacin.

Son factores de riesgo los sigu ientes:

Ant ecedentes de gestacin ectpica.
Ciruga t ubrica previa.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Dispositivo intrauterino.
Insuficiencia
Exposici n a d ietiletilbestro l.
Tabaquismo.
Tcnicas de reproduccin asistida (induccin de la ovulacin, etctera).

Figura SO. Inco mpetencia cervical Frecuencia

Etiologa: no siempre es clara, pero a veces se relaciona con trauma- Su frecuencia se encuentra entre el 1-2%. Hay un incremento en los ltimos
t ismos cervica les como la conizacin o el desa rrollo cervical anma- aos, aunque ha descendido su mortalidad. La coexistencia de embarazo ec-
lo (exposicin previa al estil bestrol intratero). tpico y eutpico es excepcional (1 /30.000) y se llama embarazo heterotpico.

24 Hemorragias del primer trimestre


Localizacin
La loca lizacin ms habitua l es en la t rompa de Fa lopio (97%): en la por-
cin ampu lar (78%). Le siguen en frecuencia: istmo, fimbrias, interst icio,
ovario, cavidad abdominal (Figura 52).
Figura 52. Incompetencia cervical
Clnica
No hay ningn signo ni sntoma patognomnica y la cl nica es muy inespec- ducta expectante, tratam iento md ico o t ratamiento qu ir rgico.
fica. En general, es dolor en anejo y plvico, j unto a signos de gestacin inci-
piente: amenorrea de unas seis a ocho semanas, tero aumentado de tama-
o, pero menor que amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical y anejo
discretamente tumoral, doloroso. Es frecuente un escaso sangrado vaginal,
oscuro, intermitente. En el caso de rotura tubrica, se aade intenso dolor
en fosa ilaca, Doug las sensible y signos de peritonismo, as como la clnica
secundaria a la hemorragia (abdomen agudo). Puede ser fu lminante y entrar
en shock en minutos. Tras la crisis, se alivian los sntomas, aunque no la grave-
dad, y en el 1Oo/o de los casos hay resolucin espontnea (aborto tub rico).
Diagnstico
La ecografa transvaginal es el primer paso en la exploracin d iagnstica.
Puede dar un diagnstico de segu ridad en caso de demostra r la presen-
cia de saco gestaciona l en la trompa, con embrin y latido cardaco, lo
que sucede en el 5% de los ca sos (Figura 53).
Figura 53. Gestacin ectpica ampular vista en ecografa transvaginal
Ginecologa y obstetricia 1 24
La HCG se duplica cada dos das durante las primeras semanas del em-
barazo normal, llegando a un mximo hacia la dcima semana. En los
embarazos ectpicos, la HCG crecer ms despacio de lo habitual (au-
menta aproximadamente un 50% en 48 horas). La HCG tambin ayuda en
el d iag nsti co diferencial con procesos como abdo men ag udo o aborto
comp leto.
El diagnstico de confirmacin es la laparoscopia y anatoma patolgica,
pero se practicar en caso de d uda diagnstica.
La puncin del fondo de saco de Doug las (cu ldocentesis), aunque til,
se ha abandonado por d isponer de tcnicas mejores. La clsica de-
mostracin de decidua y de ausencia de ve llosidades coriales (signo
de Arias-Ste lla) no es conside rada patog no m n ica, pero s altamente
sospec hosa .
Evolucin
En el 10% de los casos, hay resolucin espontnea: aborto tubrico (casi
exclusivamente los ampu lares).
En el 90% restante, aparece rotu ra tubrica, por la poca d istensibilidad de
sus paredes. Suele haber intensa hemorrag ia porque el trofoblasto invade
vasos arteriales.
Tratamiento
Actua lme nte se dis pone de tres pos ib ilidades en el trata mi ento: con-
Conducta expectante: puede ser util izado slo en pacientes asin-
tomticas, con diagnstico ecogrfico de embarazo tubrico sin
evidencia de sangrado y niveles de P-HCG menor a 1.000 Ul/ml. Se
realizar seguimiento con P-HCG y ecografa semanal para asegurar
la dism inucin del tamao de la masa anexial y de las concentracio-
nes de P-HCG.
Tratamiento mdico: el t ratamie nto con metotrexa t o est in-
d icado en pac ientes con estab ili dad hemod inmi ca, embarazo
ectp ico no roto, sin datos de sangrado activo intra-abdomina l
y concentracio nes bajas de P-HCG (menores de 2.000 Ul/m l). Las
contra indicaciones absolutas para el uso de metotrexato son la
lactancia, d isfuncin renal, heptica, pulmo nar o hematolgica,
enfermedad cido pptica e h ipersens ib il idad al frmaco . El saco
gestacional mayor a 3,5 cm y la actividad cardaca embrionaria
son contra indicaciones re lativas pa ra el tratamiento mdico. Se
aade c ido folnico para preven ir la toxic idad. El segu imiento
se har tamb in co n d ete rminacio nes seriad as de P-HCG y eco-
grafa.
Tratamiento quirrgico: se realiza r preferentemente mediante
laparoscopia, au nque depender de la paciente, de sus deseos
gensicos y de la local izac in del emba razo ectpico. La tcnica
debe ser conservadora y consiste en la salpingostoma linea l que
se real iza en el borde libre y con aspirac in del conten ido ovular
(Figura 54).
En los casos en los que la trompa est muy daada, haya gestacin
ectpica recurre nte o los deseos ge nsicos estn cum pl idos, se extirpa
la trompa afectada: sa lpinguectom a total.
Si hay inestabilidad hemodinmica, se practicar una laparotoma ur-
gente.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Figura 54. Laparoscopia en gestacin ectpica
24.3. Enfermedad trofoblstica
El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de patologas en
las que hay una proliferacin anormal re lacionada con la gestacin. Se
ha visto cmo el trofoblasto invade el endometrio en busca de oxge-no.
Cuando la vellosidad trofoblstica encuentra una zona rica en oxgeno,
detiene su crecimiento.
Si una zona de trofoblasto no tiene mesodermo feta l que produzca va-
sos sanguneos, no hay buena transm isin de oxgeno y la tendencia a la
proliferacin permanece: enfermedad trofoblstica. La ausencia de vasos
linfticos permite que se acumule lqu ido extracelular, por lo que el tejido
adopta una disposicin qustica. Por tanto, la enfermedad t rofoblstica es
qustica y avascu lar.
Epidemiologa
La enfermedad t rofoblstica gest acio nal ocu rre en 1/1.500 emba razos.
La mayora regresa espontneamente (80%). El 15% evoluciona a en-
fermedad trofoblstica persistente (ETP) no metastsica y el So/o a ETP
metastsica. La mola invasora (enfermedad trofoblstica con capacidad
de traspasa r el endometri o) sucede ap roximadamente en 1/15.000 em-
ba razos.
La mitad de los coriocarcinomas (enfe rmedad trofoblstica ind iferencia-
da, con capacidad de traspasa r el endometrio y sin tendencia a formar
vellosidades) provienen de una mola, el 25% de abortos y el 20% de un
emba razo norma l. Metastatiza por va sang unea.
Clasificacin
Existen dos entidades muy diferentes:
Mola completa: es la forma m s frecuente de presentacin. Se ca-
racte riza por la ausencia de tej ido embriona ri o y de am nios y la
degeneracin del tejido trofoblstico. Se origina como consecuen-
cia de la fecundac in de un vulo con material gentico ausente o
inactivo. Pcir el lo, la carga genti ca es exclusivamente de origen pa-
tern o. La mayor pa rte de los casos, la fecundacin se prod uce por
un espermat ozoide 23,X, que se divide da ndo un ca ri otipo 46,XX.
En un pequeo porcentaje de casos se p roduce la fecundac in por
dos espermatozoides (23,X y 23,Y) dando un ca riotipo 46,XY. El ri es-
go de ETP es del 15-20%.
24 Hemorragias del primer trimestre
Mola parcial: existe tej ido embrionario y/o amn ios adems del te-
jido trofoblstico con degeneracin hid rpica. Existe material ge-
ntico materno y el cariotipo es triploide como consecuencia de la
fecundac in del vulo por dos espermatozoides (69,XXY). El riesgo
de ETP es menor (4-8%).
Diagnstico
Se basa en la clnica, en la exploracin, en la ecografa y en la determina-
cin de HCG. La prod uccin de HCG es mucho mayor que en una gesta-
cin norma l debido al desarrollo trofoblstico excesivo, incluso llegando
al milln de unidades, siendo de gran util idad t anto en el diagnstico
como en el seguimiento de la enfermedad trofoblstica gestacional.
Clnica:
Metrorragia: es el signo ms habitual y el principal motivo de
consulta. Puede ir acompaado de dolor hipogstrico. La expul-
sin de vesculas es un signo infrecuente pero, de apa recer, es
patognomn ica.
Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica: se debe al incre-
mento en los niveles de HCG.
Preeclampsia: ocurre en el 25% de las pacien tes con mola. Es
una de las pocas circunstancias en las que esta comp licacin
t iene lugar antes de la semana 20.
Hipertiroidismo: se explica por la simi litud de la HCG con la
TS H.
Exploracin:
tero de tamao mayor amenorrea: es regular, simtrico y de
consistencia blanda .
Tumoraciones ovricas: son los qu istes tecalutenicos
(Figura 55) y se deben a la estimu lacin ovrica de la HCG
(recordad q ue HCG, FSH, LH y TSH tienen una subunidad a
comn) . Ocurren en el 30% de los casos. No req uieren trata-
miento, ya que regresan espont neamente al se r evacuada la
mola. Son producto res de progesterona.
Figura 55 . Quiste tecalutenico ovrico en enfermedad trofoblstica
Ecografa: es la tcnica diagnstica de eleccin . Se observa cavidad
ocupada por mu ltitud de ecos de baj a amplitud, que corresponden
al tej ido t rofoblstico pro liferado. Es la imagen tpica de "copos de
nieve" (Figura 56).
El diagnstico de certeza lo proporciona la anatoma patolgica tras el
legrado.
 Ginecologa y obstetricia 1 24
Enfermedad trofoblstica ---+ Legrado

Enfermedad trofoblstica persistente ---+ Quimioterapia+ Legrado

100
l.J
u
I
o:..
75

50

25

Figura 56. Mola hidatiforme Figura 57. Seguimiento de la enfermedad trofoblstica

Tratamiento Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y ana l-

El tratamiento consta de dos partes: la evacuacin de la mola y el segui-
miento posterior de la enfermedad. El tratamiento evacuador de eleccin
es el legrado por aspiracin.
En mujeres con mayor riesgo de degeneracin maligna, elevada paridad
o en aquellas con deseos gensicos cumplidos y con ms de 40 aos, se
practicar histerectom a total con mola in situ. No est indicada la quimio-
terapia en esta etapa .
En el80o/o de los casos, la en ferm edad regresa despus de haber evacua-
do el tero. Los niveles de HCG descienden rpidamente. Cuando estos
niveles no bajan o permanecen elevados a las ocho semanas, se habla de
enfermedad persistente.
tica de enferm edad durante cinco aos.
Enfermedad trofoblstica persistente
Se caracteriza por la retencin de tejido molar y la elevacin contin uada
de los niveles de HCG, pasadas ocho semanas desde la evacuacin. Se
encuentra una persistencia de los signos y los sntomas. En estas circuns-
tancias, es necesario descartar enferm edad con afectacin extrauterina.
Si los mtodos exploratorios son negativos, se presume que la enferme-
dad est li mitada al tero. El tratamiento consistir en:
Metotrexato o actinomicina: se asocia a cido folnico para dismi-
nuir los efectos secundarios. Interfiere en la embriognesis, por lo

Seguimiento (Figura 57) Enfermedad trofoblstica

t
j
Determ inaciones semanales de Multparas
HCG hasta la remisin completa > 40 aos
Deseos gensicos cumplidos
(cese de la hemorragia, tero in-
volucionado, anejos normales y
niveles normales de HCG durante
tres semanas).
Despus de la remisin comple-
t
con mola in situ
Exploracin clnica repetida
Histerectoma simple ~ Determinaciones semanales de P-HCG
Rx trax, pruebas de funcin heptica,
TC craneal (si clnica)
- Legrado
con aspiracin

ta, se harn determinaciones de Remisin completa p-HCG elevada 8 semanas

Cese hemorragia despus de la evacuacin
HCG mensua lmente durante seis
tero involucionado
meses y bimensuales durante Anejos normales
otros se is meses.
Exploracin clnica ca da dos se-
13-HCG normal 3 semanas
J
Rx trax
manas, hasta que se produzca la P-HCG mensual6 meses Pruebas de funcin heptica
remisin completa. P-HCG bimensual otros 6 meses TC craneal
Anticonceptivos 1 ao
Radiografa de trax en el mo-
mento de ser evacuada la mola, Normal Alteraciones
para descartar afectacin extra- t t
uterina. ,..E fe-rm_e..,..
""'"n.,... lo-ca"'""
dad ,... ..,.a...,
liz-ad Enfermedad metastsica*
Se recomienda evitar el embara-
zo durante un ao con la toma
de anticonceptivos orales (una
---------------+
Enfermedad
trofoblstica
Mola invasora
o coriocarcinoma
Bajo riesgo Alto riesgo

gestacin aumenta las cifras de

P-HCG e impide saber si la enfer-
persttente

Metotrexato Metotrexato
1
Metotrexato
1
Poliquimioterapia
+ +
medad ha regresado). Legrado/ histerectoma Histerectoma
Inicio rpido de la quimioterapia * En la enfermedad metastsica la histerectoma no tiene utilidad
si los niveles de HCG persisten. Figura 58. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

que se debe esperar un ao, tras final izar el tratam iento, para queda r
embarazada.
Legrado: se realizar en el terce r da de la qu imioterapia.
Histerectoma: en multparas o en mujeres con paridad satisfecha.
Enfermedad trofoblstica metastsica
Es aquella situac in en que la enfermedad sobrepasa los lmites del tero.
Las metstasis ms frecuentes son en pulmn (?So/o) y despus en vag ina El tratamiento cons istir en:
(SOo/o), ce rebro e hgado. Pueden ser los primeros sntomas de la enferme-
dad tras un aborto o un embarazo ectpico. Toda mujer con hemorragia
o tumor en cua lquier rgano q ue tenga una hi storia reciente o remota de
embarazo molar, aborto o parto, debe ser sometida a un anlisis de HCG
para descarta r una enfermedad t rofoblstica gestacional.
La enfermedad trofoblstica metastsica se clas ifica en:
Mal pronstico: presencia de algn factor de ri esgo de entre los
sigu ientes:
HCG: > 100.000 m U/mi.
Duracin mayor de cuatro meses.
Metstasis cerebra les o hepticas.
Fracaso de qu im ioterapia previa .
Edad materna superior a 40 aos.
Buen pronstico: no presenta ningn factor de riesgo.
Mal pronstico: el tratamiento ms eficaz es: qu imioterapia com-
binada. El rgimen EMA-CO (et opxido, m etotrexato, actinom icina,
ciclofosfam ida y vincristina) es el m s utilizado y co nsigue tasas de
supervivencia del 80- 1OOo/o.
Buen pronstico: m o not erapia con metotrexato o actinom icina.
Curaciones del1 OOo/o. Es menos txico que la combinada.
En la Tabla 28 se resume el d iagnsti co diferencia l de las hemorragias del
primer trimestre.

-Hemorragia
Amenaza
Escasa
Roja con cogu los
Aborto
Inminente
Roja con cogulos
Continua
En curso
Embarazo ectpico

Escasa, intermitente, oscura

Complicado
Continua
A veces vesculas
(esto es diagnstico)
Dolor Leve Con las contracciones Leve En pualada Leve
Otros Contracciones uterinas Signos subjetivos Fiebre Anemia
sntomas de gestacin Afectacin Hiperemesis
del estado general Preeclampsia
Anemia (Hipertiroid ismo)
Hipotensin
Shock
Exploracin tero gestaciona l Dilatacin cervica l tero menor que amenorrea, Tacto vagina-abdomina l tero mayor
normal OCI abierto tacto vaginoabdominal muy doloroso, signos que amenorrea
OCI cerrado doloroso, a veces se palpa de irritacin peritonea l
masa anexial
~-H CG Normal Disminucin progresiva Cifras bajas para amenorrea Muy elevada
Crece menos del 66o/o a las 48 h
Ecografa Latido feta l presente Latido ausente Saco gestacional en trompa, tero vaco Latido ausente
En incompleto o No saco gestacional
diferido, se ven restos Imagen "en copos de nieve"
Tratamiento Reposo relativo Legrado Salpingostoma Salpinguectoma Legrado por aspiracin
Abstinencia sexual Tratamiento por laparoscopia Seguimiento con HCG
de las complicaciones En casos seleccionados, Quimioterapia si ETP
actitud expectante o metastsica
o metotrexato (si cifras
de ~-HCG son bajas,
dimetro< 4 cm
y no rotura)
Tabla 28. Hemorragias del primer trimestre

Ideas clave z " La causa m s frecuente de los abortos tardos (segundo trimes-
tre) es la incompetencia cervical. Se relaciona con los anteceden-
tes de conizacin por displasia cerv ical y con malformaciones
" El aborto y la amenaza de aborto es la causa m s frecuente de cervi ca les. No tiene tratamiento, pero s prevencin, mediante
hemorragia del primer trimestre. la colocacin de un cerc laje cervical en las semanas 14-16.

" La causa ms frecuente de los abortos precoces (primer trime s- " El sndrom e antifosfolpido puede originar tambin abortos de
tre) son las anomalas ovulares (la mayor parte son anomalas repeticin. El tratam iento en las pacientes portadoras de anti-
cromos micas). cuerpos positivos es co n aspirina y heparina. Recordad que los

24 Hemorragias del primer trimestre


tratamientos prolongados con heparina necesitan de la sup le-
mentacin de calcio y vitamina D3
" Las complicaciones que se relacionan con el aborto son la coa-
gulacin intravascular diseminada (por liberacin de trombo-
plastinas placentarias), el aborto sptico, la perforacin uterina
y el sndrome de Asherman (presencia de sinequias uterinas
que provocan amenorrea secundaria) .
" El tratamiento del aborto consiste en la realizacin de un legra-
do bajo anestesia tras dilatacin cervical. En los casos de abor-
tos tardos, se prefiere la administracin de prostaglandinas que
abren el crvix y posteriormente realizar el legrado. La amenaza
de aborto se trata con reposo relativo y abstinencia de relacio-
nes sexuales.
" Son factores de riesgo de embarazo ectpico: antecedentes de
ectpico, la ciruga tubrica previa, la enfermedad inflamatoria
plvica, la esterilidad y las tcnicas de reproduccin asistida, el
uso del DIU y la endometriosis.
" La localizacin ms frecuente es la porcin ampular de la trom-
pa. La clnica caracterstica es la aparicin de metrorragia escasa
asociada a dolor abdominal.
" El diagnstico se realiza fundamentalmente mediante ecogra-
fa, al visualizar una cavidad uterina vaca y una imagen anexia l
sugestiva/diagnstica de gestacin. En caso de duda, es posible
ayudarse con la determinacin de HCG. En el embarazo ectpi-
co presentar niveles ms bajos, y adems aumentar ms len-
tamente que en el embarazo normal.
" El tratamiento del embarazo ectpico podr ser conservador
cuando sea pequeo (< 4 cm), tenga valores bajos de HCG y
Casos clnicos
Primigesta de 32 aos que acude a urgencias refiriendo sangra-
do genital y prueba de embarazo en farmacia positiva. Se realiza
exploracin ginecolgica, y los hallazgos ecogrficos y analticos
sugieren el diagnstico de mola vesicular. Cul sera el trata-
miento de eleccin?
1) Quimioterapia con metotrexato.
2) Legrado uterino con legra de Recamier y pinza Winter.
3) Legrado por aspiracin.
4) Histerectoma simple (conservado ovarios).
RC: 3
Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar, y
el mdico le detecta un tero ms grande que el esperado para
su edad gestacional. Decide interrumpir el embarazo, y le prac-
tica un legrado. El patlogo, al examinar la muestra, observa nu-
merosos quistes avasculares con proliferacin significativa del
trofoblasto, no hay feto y no se detecta invasin del miometrio.
Cul ser el diagnstico?
1) Mola invasiva.
2) Mola hidatiforme parcial.
3) Mola hidatiforme completa.
4) Tumor trofoblstico del lecho placentario.
RC: 3
Ginecologa y obstetricia 1 24
no haya sangre libre en la cavidad abdominal. Cuando no cum-
pla estos requisitos o cuando haya fracasado el tratamiento con
metotrexato, se indicar el tratamiento quirrgico. La laparoto-
ma urgente se reserva para las pacientes que llegan con un ab-
domen agudo e inestabilidad hemodinmica.
" La enfermedad trofoblstica es la causa ms rara de hemorragias
del primer trimestre. La clnica es la presencia de metrorragia, te-
ro mayor que amenorrea y, sobre todo, mucha sintomatologa tpi-
ca de embarazo (nuseas y vmitos). En ocasiones puede aparecer
preeclampsia, hipertensin precoz y sntomas de hipertiroidismo.
" El diagnstico de sospecha se realiza mediante ecografa, con la vi-
sualizacin de una cavidad uterina ocupada por una imagen mul-
tivesicular (imagen en nevada), aunque la confirmacin ser ana-
tomopatolgica, tras la rea lizacin de un legrado por aspiracin.
" Se debe realizar un seguimiento poslegrado mediante la
determinacin semanal de HCG. Cuando tres valores son
negativos, se pasa a realizar controles mensuales. Sin em-
bargo, si no se negativiza, nos indicar que sigue existiendo
enfermedad y hay que buscarla. En el estudio de extensin,
se rea lizar una Rx de trax, TC abdominal y TC cerebral. Si
todo el estudio es negativo, se estar ante una enfermedad
trofoblstica persistente que se tratar con metotrexato y un
segundo legrado.
" La enfermedad metastsica se trata slo con quimioterapia. El
tipo de quimioterapia lo determinarn los factores pronsti-
cos (HCG > 100.000, > 4 meses, metstasis cerebrales o hepti-
cas, fracaso de quimioterapia previa y edad> 40 aos). Si tiene
buen pronstico, se utilizar el metotrexato o actinomicina
como nico quimioterpico, mientras que si tiene mal prons-
tico, se aplicarn protocolos de poliquimioterapia.
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica,
sin evidencia, mediante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se
determina la fraccin b de la gonadotropina corinica humana,
obtenindose una cifra de 2.500 m U/mi. Ante estos datos, en pri-
mer lugar habr que pensar en:
1) Gestacin de evolucin normal correspondiente a la ameno-
rrea.
2) Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del corres-
pondiente a su amenorrea.
3) Gestacin ectpica de evolucin asintomtica .
4) Aborto precoz completo, con expulsin total de restos ovulares
intrauterinos.
RC: 3
Una paciente, con antecedente de aborto tardo anterior, ingre-
sa a la 18 semana de gestacin por dolor hipogstrico leve, no
acompaado de hemorragia. En la exploracin se aprecia crvix
dilatado y bolsa ntegra prominente. Dos horas ms tarde, se
produce un aborto consumado incompleto. Cul es la etiologa
ms probable de este cuadro?
1) Sndrome antifosfolpido primario.
2) Insuficiencia crvico-stmica .
3) Mioma uterino de localizacin submucosa.
4) Sndrome de Asherman.
RC: 2
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

with cervical motion tenderness and slight bleeding. Sonogra-

Case Study phy revealed a right adnexal mass with a large amount of free
fluid in the peritoneal cavity. The most likely treatment is:
A 20-year-old primigravida presented to the emergency de-
partment with amenorrhea of six weeks duration, acute pain in 1) Curettage.
the abdomen, dizziness, vomiting and vaginal bleeding of one 2) Methotrexate.
day's onset. Physical examination showed very poor general 3) Salpingostomy by laparoscopy.
condition. She was severely anemic, with pulse 120/minute and 4) Salpingectomy by laparotomy.
blood pressure 90/60 mmHg. There was severe abdomen and
pelvic region tenderness. Vaginal examination revealed a bulky Correct answer: 4
uterus, with a mass of 4 x S cm which was felt in the right fornix

24 Hemorragias del primer trimestre

Gin eeo1ogi_a_y_ob ste t ei.___a---- n____,

Hemorra gias del tercer trimestr e

ORIENTACIN Marginal: la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.

Tema importante para el
ENARM conjunto de la asignatura. Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento
inferior, a menos de 7 cm del OCI.

Etiologa
25.1. Placenta previa
La causa especfica de la placenta previa es desconocida. Son factores
favorecedores los siguientes:
La placenta previa consiste en la insercin de la placenta en el segmento Embarazo mltiple: la p lacenta es de mayor tamao, lo que au-
inferior del tero, para lo que puede ocluir el orificio cervica l interno. Es menta el riesgo de que llegue a ser previa.
la primera causa de hemorragia del tercer trimestre. Se clasifica de acuer- Cicatriz uterina anterior: la incidencia crece con el nmero de ce-
do a la distancia entre el borde placentario y el orificio cervica l. Segn la sreas previas, dado que la placenta, al no poder anidar sobre la ci-
re lacin de la placenta con el orifi cio cervical interno, se clasifican en los catriz, "busca" asiento en otras regiones, llegando hasta niveles ms
siguientes tipos (Figura 59): bajos de la cavidad uterina.
Multiparidad: la paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo
de placenta previa, por un mecanismo similar al anterior.
Mujeres fumadoras: se d uplica el riesgo (probablemente porque la
hipoxemia conlleva una hipertrofia p lacentaria compensadora).

Clnica

La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el

sntoma tpico de la placenta previa. De inicio, suele cesar espontnea-
mente pero, por lo genera l, se repetir y con mayor intensidad.

La sangre es de color rojo brillante, con tendencia a formar cogulos.

No existe afectacin feta l a no ser que aparezca hipovolemia materna
secundaria a la hemorragia. La prematuridad es la mayor amenaza para
el feto.

Diagnstico

La ecografa transabdominal o transvaginal es el mtodo diagnstico de

eleccin. Localiza la placenta y evala la esttica fetal. No debe hacerse
nunca un tacto vaginal a no ser que todo est preparado para realizar una
cesrea de inmediato.
Figura 59. Tipos de placenta previa

Central total: la placenta cubre la totalidad del OCI an con dilatacin.

Central parcial: la placenta cubre el OCI cuando el cuello est cerra- En la placenta previa no debe hacerse tacto vaginal.
do pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre
parcialmente el OCI.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

Tratamiento Trau mat ismos: a veces se asocia a un traumatismo o a una amnio-

La placenta previa centra l es indicacin de cesrea cuando haya ma-
durez pulmonar fetal.
La d istancia entre el OCI y la placenta por ecografa vag inal despus
de la semana 35 de gestacin ayudar a decid ir la va del parto en las
placentas previas ma rg inales y de insercin baja. Cuando el borde
de la placenta se encuentre a > 20 mm del OCI se puede ofrecer un
parto vaginal con altas posibilidades de xito. Una distancia menor
se asocia con un porcentaje ms alto de cesrea aunque en los casos
seleccionados se puede dejar el parto vagina l.
En caso de feto pretrmino, la actitud ser expectante. Se ingresar a
la paciente, pautndose corticoides para la madurez pulmonar fetal
y, si tiene contracciones y el sangrado no es importante, se pueden
admin istrar tocolticos. No obsta nte, si a pesa r de ser el feto pretr-
m ino, la hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrim iento
fetal, se realizar una cesrea urgente.
Si se detecta muerte fetal, debe intentarse un parto vaginal, salvo en
el caso de una placenta centra l.
Complicaciones
centesis. Tambin se ha asociado a la rpida reduccin del tamao
uterino, al romper la bolsa amnitica en un polihid ram nios, o a la
cortedad del cordn.
Nutricional: dficit de cido flico.
El consumo de tabaco, alcohol y cocana se han relacionado con
una mayor incidencia de abruptio placenta rio.
Hipofibrinogenem ia congn ita: parece ser un factor de riesgo.
Fisiopatologa
La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para dism inuir la
hemorrag ia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales.
Esta contraccin uterina es tan intensa y generalizada que impide la cir-
culacin uteroplacentaria, por lo que apa rece hipoxia fetal y mayor ten-
dencia al desprendim iento (Figura 60).
El abruptio es la causa ms frecuente de sangrado in-
traparto.

Es frecuente la hemorragia posparto, ya que en el segmento inferior es

ms difcil conseguir la hemostasia. Signos y sntomas

Abruptio incipiente: la zona desprendida es an menor del25% del

25.2. Abruptio placentae
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta
(suele abreviarse como DPPNI). Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero
se puede ver desde la 20 semana.
Constituye la segunda causa de hemorrag ia del tercer trimestre. El des-
prendimiento puede ser total, parcial o slo estar afectado el borde pla-
centario (rotu ra o hemorragia del seno margina l).
El DPPNI se asocia a CID .
tota l de la zona de insercin de la placenta. No hay afectacin feta l
ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia
vaginal escasa, o es posible que quede retenida como hematoma
retroplacentario.
Como consecuencia del aumento del tono de miometrio para conte-
ner la hemorrag ia, el tero puede no relajarse completamente entre las
contracciones. Existe la posibilidad de una vaga molestia en hipogas-
trio y de dolor a la palpacin, aunque no siempre ocurre. En algunos
casos, la hemorragia externa, norma lmente oscura, es el nico signo.
Abruptio avanzado: se desprende entre 1/4 y 2/3 de la insercin
placenta ria. Cursa con dolor uterino continuo, de aparicin brusca o
gradual, que va seguido de sangrado genital oscu ro.
Puede o no haber signos de shock, aun cuando la hemorragia exter-
na sea escasa. El tero presenta hipertona y es claramente doloroso
a la pa lpacin. A causa de la contraccin uterina mantenida, los to-
nos card acos feta les pueden auscultarse con d ificultad. Es posible

Etiologa

Es poco conocida, au nque se sabe

que influyen los sigu ientes aspectos:
Multiparidad: ocurre con ms
frecuenc ia en grandes multparas
que en nul paras.
te ro
Edad: es ms habitual en muje-
res mayores de 35 aos. Acidosis
Enfermedad vascular: la pree- fetal
clampsia predispone claramente a
esta complicacin, especialmente en
pacientes con enfermedad vasculo-
rrenal subyacente: diabticas, nefr- Feto muerto por abruptio.
Obsrvese g ra n he matoma placentario
patas, hipertensas, hasta el punto de
que la HTA es el factor ms claramen-
te relacionado con el DPPNI. Figura 60. Abruptio placentae

25 Hemorragias del tercer trimestre


presentar coagulopata y dao renal, aunque es raro.
Abruptio masivo: la sepa racin es superior a 2/3 de la insercin
placenta ri a. El comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor muy
intenso y continuo.
Se asocia frecuentemente a tero de Couvelaire (infiltraciones hemo-
rrgicas en el miometrio). El feto est casi siempre muerto. El shock se
instaura con rapidez y a no ser que la situac in se controle; son muy
frecuentes las complicaciones como oliguria y coagulopata.
Diagnstico
Aparte de la clnica, el mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa, en
la que se visualiza el hematoma retroplacentario.
Tratamiento
En general, el tratamiento consiste en terminar la gestacin lo antes posi-
ble, contemp lando adems:
Mantener las constantes vitales maternas.
Cruzar y reservar sangre para realizar una posible transfusin.
Hacer un estudio de coagu lacin.
Ginecologa y obstetricia 1 25
tero de Couvelaire.
Embolia de lquido amn itico: es excepcionalmente rara.
25.3. Rotura de vasa previa
La rotura de vaso previa es la causa menos frecuente de hemorragia del
tercer trimestre. Se trata de la insercin del cordn en la bolsa amniti ca
en vez de en la placenta (fenmeno denominado insercin velamento-
sa), de manera que los vasos umbilicales cruzan por delante de la presen-
tacin de forma anmala, para despus introducirse en la placenta.
En el momento de la amniorrexis, ya sea espontnea o artificial, y coin-
cidiendo, por tanto, con la expulsin de lqu ido amnitico, se produce
la rotura de los vasos umbilicales previos con hemorragia y sufrimiento
fetal; la sangre es de origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy
elevada (75%) .
Sospecha diagnstica : visualizacin de vasos que laten en la bolsa
amnitica.
Tratamiento: cesrea urgente.

Como regla general, se realizar una cesrea urgente. Si el feto est muer-
to, se prefiere la va vaginal, siempre que las condiciones maternas lo per- 25.4. Rotura uterina
mitan, y controlando la posible aparicin de comp licaciones.

Complicaciones En la Tabla 29 se resume el diagnstico diferencial de las hemorragias del

tercer trimestre.
Coagulacin intravascular diseminada (1 Oo/o): el DPPNI constitu ye la
cau sa ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo. La causa ms frecuente de la rotura uterina es la dehiscencia de una
Fracaso renal agudo (1-3%) . cicatriz de cesrea previa, aunque es posible con cicatrices uterina s de

Placenta previa ~ . . .. ' ~ Vasa previa Rotura uterina Desgarro del canal
Tras salida del feto
Comienzo Lento Brusco Brusco coincide Brusco, antes
con amniorrexis o durante el parto
Sangrado Rojo, abundante, Escaso, oscuro Lquid o amn itico Hemorrragia vaginal variable, Rojo, cuanta
discontinuo, recid ivante, teido de sangre shock hipovolmico, variable
tendencia a coagular hemoperitoneo
Estado Bueno Malo Bueno Muy malo (shock) Bueno
general Dolor intenso
materno
Estado fetal No afectado, riesgo Afectado, riesgo de anorexia, Sufrimiento fetal, Muy afectado, alta Bueno
de prematuridad muerte elevada mortalidad mortalidad
(la sangre es de
origen fetal)
Dolor No S No S Va riable
Tono uterino Normal Hipertona, tetania Normal Atona Normal
Asociaciones Embarazo mltiple Preeclampsia Insercin Cicatriz uterina: la Parto instrumental
Cicatriz uterina HTA velamentosa dehiscencia de la cesrea Macrosoma fetal
del cordn anterior es la causa ms
Multiparidad Polihidramnios
frecuente
Tabaco Cortedad de cordn
Edad avanzada Dficit de cido flico
Alcohol, tabaco,
multiparidad
Diagnstico Ecografa transabdominal Cln ico (ms importante) Sospecha: vasos Se palpan las partes fetales,
o transvaginal Ecografa que laten en la bolsa cese de la dinmica uterina
amnitica
Tratamiento Central: cesrea Cesrea urgente Cesrea urgente Cesrea, urgente+ reparar/
Marginal o insercin baja: (si feto muerto, va vaginal) histerectoma
si > 20 mm entre placenta
y OCI parto vaginal
Tabla 29. Diag nsti co diferencial entre las hemorragias del terce r tri mestre
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

cualqu ier otra ciruga uterina (miomectom a, correccin de malforma- Es posible la pa lpacin de partes feta les a travs de la pared abdominal y
ciones ... ). Se presenta de forma bru sca durante el embara zo y/o parto la presentacin feta l se aleja del estrecho superior.
con la aparicin de hemorragia vag inal escasa (la sa ngre habitualmente
vierte a la cavidad abdominal) y afectacin g rave del estado ge nera l Esta complicacin requiere de la rea lizacin de cesrea urgente, siendo
asociado a dolor intenso, cese de la dinmica uterina y tend encia a la posible, en ocasiones, reparar la rotura uterina. En caso contra ri o, se prac-
atona uterina. ti ca r histerectoma.

" El abruptio placentae tiene una etiologa poco conocida,

Ideas clave 2S aunque se han descrito muchos factores favorecedores im-
plicados: multiparidad, edad avanzada, preeclampsia, trau-
" La placenta previa es la causa ms frecuente de hemorragias del matismos, polihidramnios, cortedad del cordn, dficit de
tercer trimestre. Se caracteriza por la aparicin de un sangrado cido flico, tabaco, alcohol, cocana, hipofibrinogenemia
rojo intermitente e indoloro. No hay afectacin fetal ni alteracio- congnita .
nes en el tono uterino.
" La clnica se caracteriza por la aparicin de un sangrado vaginal
" Son factores favorecedores el embarazo mltiple: la presencia de oscuro, asociado a dolor abdominal difuso brusco, con aumento
cicatrices uterinas, la multiparidad, la edad avanzada y el tabaco. del tono uterino y mal estado tanto materno como fetal.

" El diagnstico, adems de la clnica, se realiza con la ecografa, " En los ca sos de abruptio placen toe, hay que realizar una cesrea
que permite ver el tipo de placenta previa y, por tanto, decidir urgente, salvo en los que se haya producido la muerte fetal in-
la va del parto. tratero, en los que se dejar un parto vaginal.

" En los casos de placenta previa central, se debe realizar una ce- " Son frecuentes la aparicin de complicaciones como la insufi-
srea, mientras que cuando la placenta previa la placenta previa ci encia renal, la coagulacin intravascular diseminada, mientras
est a > 20 mm del OCI se puede perm itir un parto vaginal con que otras complicaciones, como el tero de Couvelaire y la em-
altas posibi li dades de xito. bolia de lquido amnitico, son ms raras.

3) Sospecha de rotura uterina; realiza cesrea.

Casos clnicos . =--. 4) Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesrea .

Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 RC: 3

cm, primer plano); disfruta de anestesia epidural. Hace un ao
se le realiz cesrea por situacin transversa. Estando previa- Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Du-
mente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coinci- rante el periodo de dilatacin, presenta cuadro de dolor brusco.
de en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones En la exploracin, usted objetiva metrorragia escasa y aumento
tipo DIP 1 seguidos de una bradicardia fetal a 70 latidos por del tono uterino a la palpacin abdominal, que resulta muy do-
minuto. La presentacin fetal se palpa sobre el estrecho supe- loroso. Cul sera su diagnstico?
rior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado.
Su actitud es: 1) Rotura uterina.
2) Placenta previa.
1) Sospecha de abruptio placentae; realiza cesrea. 3) Desprendimiento de placenta.
2) Sospecha de placenta de insercin baja; esperar a la normali- 4) Crioamnionitis hemorrgica.
zacin de la frecuencia cardaca fetal y permitir seguir el curso
del parto. RC: 3

ding per vaginum. On examination, her pulse and blood pressure

Case Study . remained normal, but her abdomen felt very tense. The abdomen
was very tense and tender on examination; fetal parts were not
A 30-year-old woman, gravida 3, para 2, presented at 32 weeks clearly palpable. The most likely diagnosis is:
gestation with a history of dull aching pain in the abdomen irra-
diating to her back. Fetal movements were normal. The patient 1) Placenta previa.
had two previous emergency cesarean sections. In the current 2) Abruptio placentae.
pregnancy, there were no symptoms of headache, tlickering in 3) Uterine rupture.
front of the eyes or epigastric pain. On examination, maternal 4) Vasa previa.
blood pressure was 110/ 70 mmHg and normal pulse. Suddenly,
she experienced worsening lower abdominal pain and little blee- Correct answer: 2

25 Hemorragias del tercer trimestre

_Ginecologa y obstetricia._--..
Alteraciones
de los anejos ovulares
Tema poco representativo.
ORIENTACIN
Es preciso estudiar las Ideas
ENARM Clave.
26.1. Patologa del cordn umbilical
La patologa del cordn um bi lical eng loba sobre todo quistes y t umo-
res. Los quistes pueden ser verdaderos, de origen embrionario, o falsos,
como los derivados de la gelatina de Wharton (la gelatina de Wharton es
la matriz extracelular del cordn que rodea a las dos arterias y a la vena
umbilica l).
Pueden aparecer angiomas, qu ist es dermoides ... pero son excepcio-
nales.
Anomalas vasculares
Vaso accesorio: ocupa un extremo del cordn, desapareciendo en
la gelatina .
Arteria umbilical nica: frecuente en embarazos mltiples (3-So/o) y
en diabticas. Se asocia en un 15-20% de los casos con ma lformacio-
nes (vascu lares, digestivas, genitourina ri as).
Anomalas de insercin
Insercin velamentosa: el cordn nace de las membranas. Se
acompaa frecuentemente de anoma las de la insercin placentaria .
Vasa previa (vase el Captulo de Hemorragias del tercer trimestre).
Anomalas de longitud
La long itud norma l es entre 4S y 60 cm:
Cordn corto: menor de 30 cm (1 ,So/o). Puede ca usar, aunque es
poco frecuente, presen taciones anma las, abruptio, dificultad en el
descenso feta l o sufrimiento feta l.
Cordn largo: mayor de 65 cm. Puede favorecer circulares, nudos y
prolapso.
Nudos de cordn
Nudos falsos: son espiras exageradas de las arterias umbi licales,
engrosamientos de la gelatina de Wharton o dilataciones varicosas.
Carecen de sign ificacin clnica .
Nudos verdaderos (1-2%): se dan con mayor frecuencia en cor-
dn largo, polihidramnios, fetos pequeos y gemelos monoam-
niticos.
Circulares de cordn
So n ms frecuentes alrededor del cuel lo. Ocurren en el 15o/o de lo s
partos y se asocian con las circunstancias que favorecen la movilidad
fetal (polihidramnios, fetos pequeos, multiparidad, cordn largo).
Pueden diagnostica rse int ratero (ecografa) o sospecha rse por el
RCTG (DIPS variables o t ipo 111). Ocas io nalmente, causan sufr imiento
fetal.
Alteraciones de posicin
Procidencia o laterocidencia: cons iste en un desce nso del cor-
dn a travs del estrecho superior, sin sobrepasar la presenta-
cin.
Prolapso: el cordn sobrepasa la presentacin. Est favorecido
por adaptacin plvico-fetal defectuosa (pe lvis estrecha, multi-
paridad, presentaci n podlica, situac i n t ransversa, gemelari-
dad, po li hid ram ni os) . Requi ere termi nacin inm ed iata del parto
mediante cesrea, sa lvo si el feto est m uerto, o se trata de una
mu ltpara en expuls ivo y con posib il idad de parto vag inal inme-
d iato.
Procbito: es el prolapso o la procidencia del cordn con bolsa n-
tegra.
26.2. Alteraciones de la placenta
La insercin norma l de la p lacent a es sobre el endom etrio, que durante la
gestacin se mod ifica y se llama, como se ha visto, decidua.
La patologa que puede aparecer a nivel de la placenta es la siguiente
(Figura 61 ):
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
Placenta accreta (total o parcial): la placenta no se inserta sobre el
endometrio, sino sobre el miometrio, por insuficiente decidua liza-
cin del pri mero. La incidencia es muy baja. Pred isponen para esta
alteracin : la mu lt iparidad, la placenta previa, los legrados, la ciruga
previa, los miomas, etc. Clnicamente, hay una fa lta de desprend i-
miento placentario tras el parto y hemorragia du rante el alumbra-
miento. El tratam iento consiste en rea liza r masaje uterino, intentar la
extraccin manua l, practicar leg rado y, si no se consigue el despren-
dimiento, realizar histerectoma.
Placenta increta: la placenta no slo se inserta sobre el miometrio,
sino que penetra en l.
Placenta percreta: la placenta atraviesa el endometrio, el miome-
trio, y alcanza la serosa peritonea l, pudiendo afectar a rganos ve-
cinos.
Placenta succentu riata o accesoria: existencia de lbu los placen-
tarios adiciona les, a distancia de la placenta pri ncipa l, con la cua l
mantienen conexiones vascu lares. Pueden retenerse esos lbu los
tras el alumbramiento. Se sospecha al ver vasos desgarrados en la
bolsa amnitica. El tratamiento consiste en la extraccin placentaria
manual.
Placenta membrancea: se desa rro lla la placenta alrededor de
todo el huevo, siendo esta delgada y membranosa. Orig ina aborto,
metrorragia y simula placenta previa.
Placentas extracoriales: la placenta no est rodeada completa-
mente por las membranas, sino que hay parte de tejido placenta-
rio que no est recubierto. Los vasos placentarios no llegan hasta el
borde.
Figura 61 . Tipos de insercin placentaria
26 Alteraciones de los anejos ovulares
26.3. Patologa del lquido amnitico
Hidramnios o polihidramnios
Se llama as al exceso de lqu ido amn itico (> 2.000 mi). No obstante,
aunq ue ese es el punto de corte ms comnmente aceptado, puede no
ser clnicamente significativo hasta llegar a va lores comprendidos entre
3.000 y 4.000 mi. La etiologa no se conoce con exactitud. Las fuentes de
lquido amn itico son el propio amnios, la exudacin desde el plasma
materno, y la orina fetal. La eliminacin se consigue por la absorcin a
t ravs de las membranas feta les y la deglucin feta l.
Etiologa
Entre las m lt iples patologas asociadas, se destacan las sigu ientes:
las anoma las en la deg lucin: atresia esofg ica, atresia duodena l, en-
fermedad neuromuscular...
El exceso de orina fetal por dficit de hormona antidiurtica, que
puede aparecer a su vez en casos de anencefa lia o encefa locele.
La diabetes materna: posiblemente por hiperg lucemia feta l con po-
li uria feta l.
Diagnstico
tero mayo r que ame norrea. El feto es d ifcil de pa lpar. La ecografa
nos lo confirma y puede detectar ma lformaciones fetales asociadas al
cuadro.
Conducta
Hay que descartar alteracin fetal. Los diurticos no son eficaces y estn
contra ind icados en el embarazo. Para aliviar la disnea o el dolor materno,
se puede rea lizar amniocentesis evacuadora (500-750 mi) que, efectuada
de forma peri d ica, puede evita r el desencadenam iento de un parto pre-
maturo. Si la evacuacin es rpida, es posible que se produzca un abrup-
tio placen toe.
Oligoamnios
Cantidad de lquido amnitico inferior a 500 mi. Es necesario considerar
la edad gestacional, ya que en las ltimas semanas la cantidad de lquido
amnitico se reduce considerablemente de fo rma fis iolgica.
Etiologa
Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del rin,
urter, vej iga o uretra (por escasa produccin de orina).
Ret raso de crecimiento intrauterino (por oliguria al centralizar el
flujo).
Rotura prematura de membranas (espontnea o postamniocente-
sis).
Posmadurez.
Pulmonares (h ipoplasia).
Secuencia de Potter: oligoamnios, facies arrugada, extremidades
comprimidas en flex in, hipoplasia pu lmonar. Provocada por cua l-
quier causa de oligoamn ios grave en etapas precoces de la gesta-
cin (Figura 62).
Sndrome de Pott er: es la suma de agenesia renal ms la secuencia
Potter.

Figura 62. Secuencia de Potter
Ideas clave Jf!S
" La presencia de arteria umbilical nica se asocia en un 15-20%
con malformaciones, por lo que se considera un marcador eco -
grfico de cromosomopatas.
" La insercin velamentosa del cordn predispone a la aparici n
de hemorragia cuando se produzca la amniorrexis.
" La laterocidencia cons iste en un descenso del cordn umbilical
a travs del estrecho superior sin sobrepasar la present acin,
mientras que en el prolapso de cordn s la sobrepasa. Est fa-
vorecido por la multiparidad, la presentacin pelvia na, la situa-
cin t ransversa, el embarazo gemelar y el polihidramnios.
" El acretismo placentario se caracteriza porque existe una insufi-
ciente decidualizacin, por lo que la placenta se inserta sobre el
Case Study
A 23-year-old woman, gravida 3, para 2, with hypertension was
admitted at 36 weeks gestation with a four-day history of spott y
vaginal bleeding. The patient hada history of two prior cesarean
deliveries. Ultrasound demonstrated full placenta previa. Mag-
netic resonance imaging revealed complete placenta previa with
the placenta severely thinning the myometrium, extending both
anteriorly and inferiorly in the region of the bladder. Large ves-
Ginecologa y obstetricia 1 26
Diagnstico
El diagnstico se sospecha por la exploracin y es ecogrfico, siendo di-
fc il la va loracin, ya que la escasez de lqu ido dificulta la ecografa. Se
puede practica r am nioinfusin, que es la infusin de lq uido por amnio-
centesis como contraste para mejorar el estudio; esta tcnica ta mbin
puede usa rse con intencin teraputica, introduciendo 500-600 mi
de suero fis iolg ico para intentar au menta r el volumen de lquido amni-
tico, aunque su util idad est a n en estud io.
Pronstico
Se acompaa de un incremento en la patologa perinata l: CIR, malformacio-
nes fetales-renales, compresin fu nicular, hipoplasia pulmonar, etctera. El
pronstico fetal es malo, por lo que es peor en casos de oligoam nios precoz.
miometrio, de ah que no se produzca el alumbramiento normal
de la placenta. Est favorecido por la multiparidad, la placenta
previa, los antecedentes de legrados o las cirugas previas y los
miomas uterinos. Puede provocar hemorragia una vez conse-
guido el alumbramiento, por lo que se debe tratar con masaje
uterino y legrado. En raros casos, hay que recurrir a la histerec-
tom a .
" El polihidramnios suele asociarse a situaciones en las que exis-
te una produccin excesiva de lquido amnitico (dficit de
hormona antidiurtica, como en anencefalia o encefalocele o
poliuria fetal por hiperglucemia materna) o una reabso rcin
deficiente (anomalas en la deglucin: atresia esofgica, atresia
duodenal, hernia diafragmtica ... ).
" El oligoamnios se asocia a malformaciones renales (agenesia,
atresia o displasia), retraso del crecimiento intrauterino, rotu ra
prematura de membranas y posmadurez.
seis were also seen supplying the placenta in the region of the
cervi x. The most likely diagnosis is:
1) Placenta previa.
2) Placenta accreta.
3) Placenta increta.
4) Placenta percreta .
Correct answer: 2
 1
Ginecologa y obstetricia

Gestacin mltiple

Dicigt icos o bivitelinos: son gemelos que proceden de la fecun-

Es un tema poco importante.
ORIENTACIN Hay que estudiar, sobre todo, el dacin de dos vulos distintos por dos espermatozoides. Tienen

ENARM apartado de la va del parto en

el embarazo gemelar.
diferente genotipo y pueden ser del mismo o de distinto sexo. Se
parecen entre s como dos hermanos cualesquiera. Los gemelos di-
cigticos son siempre bicoriales-biamniticos.

27 .1. Clasificacin
La ms frecuente es la monocorial -biamnitica.

La gestacin m ltiple se clasifica en los sigu ientes ti pos (Figura 63):

Monocigticos o univitelinos: proceden de un mismo vulo que
se divide tras ser fecundado por un slo espermatozoide; por tanto,
tienen idntico genotipo y sexo. Seg n el momento en el que se 27 .2. Incidencia
produzca esta divisin, se pueden distingui r:
Bicorial-biamnitica: con dos place ntas y dos sacos am niti-
cos. Esto ocu rre cuando la divisin t iene lugar en los primeros En general, se hab la de una frecuencia de uno por cada 90 embarazos,
tres das tras la fecundac in. La frecuencia es del 30%. siendo ms frecuente las gestaciones dicigticas que las monocigticas.
Monocorial-biamnitica: es el ms habitual (65o/o). Una sola
placenta y dos bolsas amn iticas. Este tipo aparece cuando la
divisin ocurre entre cuatro y ocho das tras la fecundacin. 27 .3. Factores etiolgicos
Si la divisin tiene lugar pasados ocho das tras la fecundac in,
el tipo de placentacin ser monocorial-monoamnitica.
En casos muy ra ros, la divisin se produce pasados 13 das La frecuenc ia de aparicin aumenta con la edad materna, la paridad, el
o ms. A consecuencia de esto, aparecen los gemelos sia- abandono reciente de la contracepcin oral o los tratam ientos inducto-
meses. res de la ovu lacin en parejas estriles (Figura 64).

~ ---------------.
Embri n
t

o t
o t

Bicorial
biamnitica Monocorial
b iamn it ica

Figura 63. Clasificacin de la gestacin gemelar

Monocorial
monoamn it ica

Figura 64. Ecografa 3D de embarazo gemelar


27 .4. Patologa asociada
a la gestacin gemelar
Una gestacin gemela r es un embarazo de alto riesgo, con g ran proba-
bi lidad de comp licaciones que alt eren el curso de la gestacin y con au-
mento de la morbilidad, tanto materna como fetal:
Crece el riesgo de aborto, sobre todo, en gemelos monocigotos.
En ocasiones, una de las gestaciones se interrumpe, mientras la otra
prosigue y llega incluso a trm ino. Cuando la interrupcin sucede de
forma precoz, el embrin puede reabsorberse. Si la interrupcin estar-
da, el feto sufre un proceso de momificacin y se denomina feto pa-
pirceo. Esto puede resu ltar pelig roso tanto para la madre como para
el feto superviviente, debido a la liberacin de tromboplastinas feta les
y placentarias, que es posible que desencadenen un cuad ro de CID.
Complicaciones asociadas al estado de hiperplacentosis y al
aumento en la secrecin hormonal: es m s frecuente la apa ricin
de hiperemesis g ravdica (q ue depende.fundamentalmente de la se-
crecin de HCG du rante el primer trimestre) y de preeclampsia, que
adems debuta de forma ms precoz (antes de las 20 semanas).
Tambin es habitual la aparicin de hipertensin inducida por el
emba razo q ue, a diferencia de la preeclampsia, cursa sin proteinuria.
El origen ms probable de esta afecci n es la excesiva expansin del
volumen intravascular.
Amenaza de parto pretrmino: la ca usa principal de morbimorta-
lidad neonatal asociada a la gestacin gemelar es la prematuridad.
El trabajo de parto pretrmino se presenta con mucha frecuenc ia y
se debe a:
Sobredistensin uterina que aumenta la irritabil idad de las fi-
bras miometriales y desencadena las contracciones.
Polihidramnios, que aparece hasta en un 15% de los casos, sien-
do ms frecuente en gemelos monocigotos, y que producir
tambin la irritacin por distensin de las fibras miometriales
antes comentada.
Rotura prematura de membranas: es ms frecuente que ocu rra, y
a la vez, influye en la mayor frecuencia de partos pretrmino.
Crecimiento discordante de ambos gemelos: afecta al 30% de las
gestaciones gemelares, siendo ms habitua l entre gemelos mono-
cigotos. Una de las causas principales es el snd rome de transfusin
gemelo a gemelo. Se da casi exclusivamente en gemelos monoco-
ria les, y es necesario que se desa rrollen anastomosis vasculares entre
ambos fetos, fundamentalmente arteriovenosas, lo que da lugar a un
feto transfusor y a un feto transfundido. El feto transfundido puede
llegar a un estado de policitemia ta l que desencadene una insuficien-
cia ca rda ca de alto gasto, y que desarrolle una diferencia de peso a
su favor con el otro gemelo de ms del 20%, as como polihidramnios.
A su vez, el feto t ran sfusor desarrollar anemia, CIR y o ligoamn ios.
Cuando el sistema circulatorio del feto transfundido adquiere predo-
minio sobre el del feto transfusor, se puede llegar a la situacin de
que este ltimo se convierta en un feto aca rdio. Puede tratarse con
coag ulacin por lser de las anastomosis vascu lares (Figura 65).
Las malformaciones congn it as presentan t res veces mayor inciden-
cia en gestaciones gemela re s, principa lmente las cardiopatas con-
gnitas y los defectos del tubo neural.
Con frecuenc ia, aparece patologa de cordn, sobre todo prolapso de
cordn, en casos de gestaciones monoamniticas o con pol ihidramnios.
El abruptio placen toe es un riesgo frecuente durante el parto, debido
a la rpida descompresi n brusca del tero tra s el nacimiento del pri-
mer gemelo o tras la evacuacin de un polihidramnios coexistente.
Ginecologa y obstetricia 1 21
Figura 65. Circunferencias abdominales en un snd rome de tran sfu sin
feto-fetal en gemelos con retardo de crecimiento del feto transfusor
27 .S. Diagnstico
Anamnesis: los antecedentes fam iliares o personales de gestacin
gemela r, as como el uso de inductores de la ovulacin.
Signos cln icos: tero de mayor tamao que el que corresponde al
tiempo de amenorrea.
Pruebas com plementarias: la ecografa, practicada durante el pri-
mer trimestre de emba razo se emplea para confirmar dicha gesta-
cin mltiple, ver el tipo de placentacin y el nmero de bolsas, ya
que el pronstico vara considerablemente, segn se trate de una
gestacin mono o biamnitica, y segn el nmero de embriones:
doble, triple, etctera .
27 .6. Conducta obsttrica
Gemelos monoamnit icos: debido al considera b le nmero de
complicaciones que pueden apa recer (prolapso de cordn al rom-
per la bolsa, entrecruzam iento de cordones colisin de ambos ge-
melos en el cana l del parto), se recomienda cesrea electiva a las
32 semanas de gestac in tras un ciclo de corticoides para inducir
la madurez pulmonar, independientemente de la esttica de los
gemelos.
En el caso de gemelos biamniticos, la va del parto est con -
d icionada principalmente a la esttica de los fetos y el peso esti-
mado:
Por debajo de un peso estimado menor de 1.500 g, slo se
aceptar el parto por va vagina l si ambos gemelos estn en
situacin longitudinal y presentacin cef lica. Si uno o ambos
fetos adoptan la presentacin podl ica, se realizar una cesrea
electiva .
Por encima de un peso estimado mayor de 1.500 g, se permi ti r
el pa rto por va vagina l siem pre que el primer gemelo se en-
cuentre en presentacin cef lica:
1o ceflica-2. 0 cef lica : es el tipo ms frecuente: parto va-
ginal.
1o cef lica-2. 0 podlica : parto vagina l. Tras la expu lsin del
primer gemelo, se intentar el parto en podlica del 2.0 (de
eleccin).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin
1.0 ceflica-2 transversa: parto vaginal. El segundo gemelo
puede rotar espontneamente a long itud inal. Si no lo hace,
se realiza una versin interna y gran extraccin del 2 ge-
melo (de eleccin).
Ideas clave RS
" El embarazo mltiple es un embarazo de alto riesgo por el ries-
go de aparicin de mayor nmero de complicaciones. Es posi-
ble encontrar mayor frecuencia de abortos, malformaciones,
hiperemesis gravdica, hipertensin arterial, rotura prematura
de membranas, amenaza de parto pretrmino, patologa del
cordn y abruptio placentae.
" Una complicacin especfica es el crecimiento discordante
de ambos gemelos, producido en muchos casos por el sn-
Casos clnicos .
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 aos por sensa-
cin de dinmica regular. Se trata de una gestacin gemelar mo-
nocorial, biamnitica en la semana 36 + 4, cuyo curso ha sido
normal; la exploracin revela un crvix borrado, con 5 cm de
dilatacin, blando y centrado; primer gemelo en presentacin
ceflica, segundo en transversa, bolsa ntegra y amnioscopia ne-
gativa. Cul es la actitud correcta de cara al parto?
Case Study
A 30-year-old woman, gravida 1, para O, was referred to our hos-
pital at 31 weeks and six days gestation due to the presence of
a discordant fetal growth pattern and polyhydramnios in a twin
pregnancy. lndicate the incorrect statement about the disease
you believe the patient has:
27 Gestacin mltiple
drome de transfusin feto-fetal. Est provocado por la p re-
sencia de anastomosis vasculares entre ambos fetos, en los
casos en los que existe una placenta monocorial. Da lugar
a un feto transfusor (anemia, CIR y ol igoamn ios) y a un feto
transfundido (policitemia, insuficiencia cardaca de alto gas-
to, po lih idramnios).
" La va del parto en las gestaciones monoamniticas ser siem-
pre la cesrea. Slo se admitir el parto vaginal en las gestaciones
biamniticas en las que el primer gemelo est en cefl ica, si son
fetos de ms de 1.500 g, m ientras que si son menos de 1.500 g,
slo se har si ambos fetos estn en ceflica.
1) Realizar una cesrea urgente, ya que se trata de una gestacin
biamnitica.
2) Dejar evolucionar el parto por va vaginal.
3) Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar
una cesrea no electiva del segundo.
4) Iniciar la administracin de tocolticos, puesto que se trata de
una gestacin de 36 semanas, y es previsible que los fetos sean
muy inmaduros.
RC: 2
1) This syndrome appears in monochorionic twin pregnancy.
2) The recipient infant has anemia.
3) The recipient infant has polyhydramnios.
4) Fetoscopic laser photocoagulation is the twin-to-twin transfu-
sion syndrome treatment.
Correct answer: 2
_Ginecoi_Dija y obstetricia

Parto pretrmino

ORIENTACIN Atender, sobre todo, al apartado

de manejo de la amenaza de
ENARM parto pretrmino.
Factores neuroendocrinos

Oxitocina-vasopresi na

Aunque se desconocen los mecanismos exactos que desencadenan el Factores miometriales

parto, se sabe que ti enen gran infl uencia la oxitocina, las hormonas su-
Distensin
prarrena les materno-fetales y el tono simptico. Receptores oxitocina
GAP junctions
Prostagland inas
Por el contrario, la adecuada hidrat acin, el reposo y la progesterona ac-
tan como uteroinhibidores. Se desconoce qu factor rompe defin itiva-
mente el equilibrio, aunque el reAej o de Fergu son (aumento de la con- Factores fetales

tractilidad tras el estmulo ce rvical) puede tener alg n papel. Estrgenos/progestgenos

Receptores de oxitocina
Presin/ manipulacin en amnios y decidua
Se entiende por parto prematu ro aquel que se produce antes de las
37 semanas cump lidas de gestacin y por amenaza de parto prematu-
~ Prostaglandinas
Oxitocina y vasopresina
ro (APP), junto con la aparicin de dinm ica uterina reg ular antes de las Factores cervicales
37 semanas de gestacin, acom paada de m od ificaciones cervica les. Estrgenos/progestgenos
Colagenasas
cido hialurnico,
Prostaglandinas ' - _
dermatn-sulfato y
La tasa de parto pretrmino actualmente oscila entre 8- 1Oo/o de todas las Relaxina ~
condroitn-sulfato
gestaciones, correspo ndiendo la mayora a una prematuridad leve (32-36 Agua
L___ _ _ __ _ j

semanas de gestacin).
Figura 66. Fisiologa de la contraccin uterina

28.1. Etiologa
Se puede clasifica r los partos pretrm ino seg n su orig en en los sig uien-
tes ti pos:
Pretrmino espontneo o idioptico (SO%): se trata de un cuadro de
etiologa compleja, con mltiples factores que interactan entre s di-
ficultando su identificacin y su prevencin. Son factores de riesgo los
siguientes: edades extremas, bajo nive l socioeconmico, consumo de
tabaco, alcohol o cocana, dficit nutricional, infeccin urinaria, cervica l
o del lquido amnitico, gestacin mltiple, polihid ramn ios, miomas, etc.
Pretrmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM)
(25%).
Pretrmino por intervencin mdica o iatrognico (25%): debi-
do a patolog a materna o fetal (preeclampsia, retraso del crecimiento
intrauterin o, sufrimiento feta l, enferm edades maternas) que aconse-
jan la finalizacin del embarazo antes de su trmino.
28.2. Diagnstico
Es importante identificar precozmente a las pacientes con una APP. Se
basar el d iagnstico en los aspectos que se citan a co ntinuacin:
Los antecedentes persona les de parto pretrm ino.
La prdida prematura del ta pn mucoso (m oco cervical), con prdida
de las funciones antimicrobianas y anti proteolticas que este tiene.
Las contracciones uterinas: se conside ran necesarias cuatro en 20-30
m inutos o bien seis en 60 minutos, dolorosas, palpables y de al me-
nos 30 segundos de d uracin. Es importa nte d isting ui rlas de las con -
tracciones fi sio lg icas (de Braxton-Hi cks) que aparecen en el tercer
trimestre de la gestacin.
Estas suelen ser espordi cas, irregulares, menos de tres por hora y
de aparicin genera lmente durante la tarde o primeras horas de la
noche.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Las modificaciones cervicales: el mtodo ms utilizado para la valo-
rac in del cuello del tero sigue siendo el tacto vagina l (test Bishop).
Sin embargo este mtodo es subjetivo y presenta variaciones impor-
tantes interobservador y suele infraestima r la lo ngit ud rea l del crvix.
Por ello, se ut il iza r la ecog rafa t ransvag inal y la fi bronectina feta l
como tcn icas de apoyo a la va loracin clnica.
Valoracin ecogrfica del crvix
La medicin de la longitud cervical mediante ecografa transvaginal es
una tcnica fci l, no invasiva, reproducib le y de bajo coste.
Un crvix con una long itud superior a 30 m m posee alto va lor pred ictivo
negativo, lo q ue ayuda a evitar m uchos trata m ie ntos q ue pod ran ser in-
necesarios dado q ue estas pacientes t ienen un ri esgo bajo de desa rro llar
un parto pretrmino.
La presencia del fenmeno del embudo o ins inuacin de las membra-
nas en el canal cervical se asocia a elevada probabilidad de parto pre-
trmino.
Marcadores bioqumicos
La fibro nectin a es una g licoproten a fo rmada por las membranas fe-
ta les que se det ecta de manera fi siolg ica en crvix y vag ina hasta
la sema na 20 (probablemente sirve como anclaje de la interfase pla-
centa y corioamnios con la decidua). La principal ut ilidad de la deter-
minacin de fib ronectina feta l en el diagnstico de APP es intentar
identificar a aquellas pacientes con resultado negativo. Dado el alto
va lor predictivo negativo del test, estas gestantes con fibronectina
negativa t ienen un reducido riesgo de tener parto pretrmino (in-
ferior al 1% en las dos semanas siguientes a la realizac in del test).
La interleucina 6 en moco cervica l aparece slo en un tercio de las
amenazas de parto pretrm ino.
IGFBP-1 es una prot ena secret ada por las clulas decidua les mater-
nas. Su deteccin en las secreciones vag ina les de mujeres con sin-
tomatologa de APP a partir de las 20 semanas de gestacin se ha
asociado a un incremento del riesgo de parto prematuro.
28.3. Conducta obsttrica
El t ratam iento de la amenaza de parto prematuro se basa en la eli mina-
cin de las contracciones (toclisis) y en la ace leracin de la madurez
pulmonar fet al media nte corticoterapia.
El tratamiento tocoltico estar indicado en pacientes con APP a partir de
las 24 semanas hasta las 34 semanas. A partir de esta edad gestaciona l,
dado que el feto ser pu lmonarmente maduro, no se instaurar trata-
miento tocoltico y se dejar evolucionar el parto. Si se produce rotura
prematura de membranas se aadir tratamiento antibitico.
Ante una gestante q ue refiera d inm ica uterina subjetiva, se debe rea li-
zar una anamnesis d irigida y una exploracin g inecolg ica y un registro
card iotocogrfico externo. En funcin de los ha llazgos se pueden tener
va rias situaciones:
Dinmica inexistent e y crvix sin modificar: la paciente podr ser
dada de alta ind icando reposo domiciliario sin necesidad de ningu-
na otra actuacin teraputica .
28 Parto pretrmino
Dinmica y crvix sin modificar: en estos casos es razonable man-
tener a la paciente en observacin, en reposo una o dos horas. Pa-
sado ese t iempo, se reeval uar a la gest an te y la persistencia o no
de la d in mica. Es en estas pacientes donde la determinacin de la
fibronect ina puede ayudar a tomar la actitud ms adecuada.
Dinmica y crvix modificado: ingreso hospita lario, hidratacin,
reposo absoluto, instaurar toclisis, descartar coriomanionitis y corti-
coterapia para maduracin pulmonar feta l.
WJP
24-31+6 semanas 32-34+6 semanas 35-36+6 semanas
t t t t t
t
Toclisis Toclisis
corticoides corticoides
Falso trabajo prematuro de parto
Observacin/fibronectina
Figura 67. Tratamiento pa ra la amenaza de parto pretrmino (APP)
28.4. Toclisis
La toclisis constituye el conjunto de mtodos empleados para frenar o
pa ra hacer desaparecer la dinm ica uterina. So n los siguientes:
Hidrat acin, sedacin y reposo absoluto hospit ala rio, en cama, en
posici n decbito latera l izqu ierdo. No hay evidencia cientfica sobre
el nivel de eficacia de estas medidas.
Antagonistas de la oxitocina: atosiban. Acta como inhibidor
competitivo de la oxitocina, inhibiendo su accin contractora ute-
rina. Hoy en da es considerado el frmaco de eleccin. No se han
descrito contra indicaciones salvo una posible alergia al frmaco. Sus
efectos secundarios ms frecuentes son nuseas, vm itos y cefalea.
~-mimticos (terbutalina): acta estimu lando los receptores ~ 2
presentes en el mscu lo uterino, pero tambin produce estimu la-
cin ~ - 1 por lo que sus efectos secundarios ms frecuentes son ta-
quicardia, hi potensin, temblo r y descom pensacin g lucm ica. Est
contraind icado en caso de placenta previa con hemorragia grave y
en el abruptio. Tambin lo est en caso de mujeres d iabticas, cardi-
patas, hipertensas graves e hipertiroideas. Es necesa rio tener espe-
cial precaucin con el uso junto a corticoides, ya que la taquicardia
baja el gasto cardaco y favorece el edema de pulmn toda vez que
el corticoide aumenta la permeabilidad vascular y tambin favorece-
ra el edema de pul mn.
Antagonistas del calcio (nifedip ino): ej ercen su accin tocoltica al
inh ibir la entrada de ca lcio extracelular y difi cultar as la contraccin.
Los efectos secundarios ms frecuent es son mareos, cefalea, hipo-
tensin y rubor facial. Est contraind icado en casos de insuficiencia
renal o cardaca y no se recomienda en pacientes digita lizada s.
Ant iprostaglandnicos (indometacina): inhiben a la prostaglandin-
sintetasa por lo que consiguen reducir la dinmica uterina. Entre sus
efectos secundarios se encuentran vmitos, hemorragia digestiva y

hemorragia posparto. Puede inducir un cierre prematuro del ductus
arterioso por lo que no se recomienda usarlos a partir de las 32 se-
manas. Estn tambin contraind icados en gestantes con rotura pre-
matura de membranas.
Ideas clave 16
" La ecografa resulta de utilidad en la prediccin del riesgo de
parto pretrmino. Sobre todo sirve para evaluar la longitud cer-
vical. Una longitud inferior a 3 cm supone un claro riesgo de
parto pretrmino. Otros parmetros a valorar son la dilatacin
del orificio cervical interno y la protrusin de las membranas a
travs del OCI (imagen en embudo).
" La fibronectina es una protena que se produce en las membra-
nas de manera fisiolgica hasta la semana 20. Cuando se detecta
ms all de la citada semana, implica riesgo de parto pretrmino.
" La actitud obsttrica ante la amenaza de parto pretrmino va a
depender de la edad gestacional, de la modificacin cervical y
de si existe o no rotura de membranas. No se utilizarn los fr-
macos tocolticos en gestaciones de ms de 34 semanas, ya que
Casos clnicos _,
Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por
rotura de membranas desde 8 horas antes y amenaza de parto
pretrmino. No tiene fiebre ni signos de infeccin. El cuello ute-
rino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El feto
est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de
la frecuencia cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara?
1) Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. Administracin a
la madre de glucocorticoides para inducir la maduracin pul-
monar fetal y de antibiticos para prevenir la infeccin.
2) Tratamiento de uteroinhibicin.
3) Tratamiento de uteroinhibicin slo.
4) Dejar evolucionar el parto.
RC: 4
Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en
la semana 36, que consulta en la semana 32 por percibir contrac-
ciones. En la exploracin se comprueba un crvix permeable al
dedo, borrado en 30% y con 3 cm de longitud ecogrfica. La mo-
nitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardia-
ca de 140 lpm y una contraccin uterina cada S minutos. El test
de fibronectina exocervical es negativo. Cul de las siguientes
afirmaciones es INCORRECTA?
1) Se trata de una amenaza de parto pretrmino establecida que
obliga a realizar toclisis y maduracin pulmonar fetal con
~-metasona .
Case Study
A 27 year-old woman, gravida 1, para O, was admitted at 32 weeks
of gestation with a two-day history of uterine contractions and
preterm rupture of membranes. Fetal movements were normal.
The initial fetal heart rate was 130-150 beats/min and showed
good reactivity and variability. The most likely treatment is:
Ginecologa y obstetricia 1 28
La maduracin pulmonar se hace con ~-metasona en- ---~..- ..
tre la semana 24 y 34 de gestacin.
la nica ventaja de este tratamiento es demorar el parto hasta
alcanzar la madurez pulmonar que se induce con la administra-
cin de corticoides.
" El atos iban es un antagonista de la oxitocina con escasos efec-
tos secundarios: nuseas, vmitos y cefa lea.
" Los ~-mimticos son frmacos de demostrada eficacia, pero
con un elevado nmero de efectos secundarios y, por tanto, de
contraindicaciones (cardipatas, diabticas, placenta previa, hi-
pertensin, hipertiro idismo ... ). Un efecto secundario peligroso
de su utilizacin, sobre todo al asociarlo a los corticoides, es el
edema pulmonar por el aumento de la permeabilidad vascular.
" Los antiprostaglandnicos (indometacina) tambin se pueden
utilizar como frmacos toco lticos, pero con precaucin por los
efectos secudarios fetales que pueden presentar: cierre precoz
del ductus arterioso y oligoamnios.
2) El test de fibronectina negativo se asocia a un riesgo de parto
pretrmino inferior al 1% en las dos semanas siguientes.
3) Una longitud cervical de 3 cm supone un elevado valor predic-
tivo negativo para el parto pretrmino.
4) Se trata de una amenaza de parto pretrmino incierta que re-
quiere nueva evaluacin clnica a los 60-120 minutos.
RC: 1
Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por
presentar contracciones uterinas con la sospecha de amenaza
de parto pretrmino. Se realiza registro cardiotocogrfico fetal,
comprobndose la existencia de dos contracciones en 20 minu-
tos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul
sera la actitud correcta?
1) Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est
maduro bajo el punto de vista pulmonar.
2) Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole
que realice reposo y que acuda de nuevo a urgencias si la din-
mica se hace ms frecuente.
3) Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la
dinmica.
4) Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la din-
mica, la ecografa vaginal para ver si existe modificacin del
crvix.
RC: 2
1) Tocolytics.
2)
3)
Tocolytics and corticosteroids.
Tocolytics and antibiotics.
4) Tocolytics, corticosteroids and antibiotics.
Correct answer: 4

Gestaci n cronolg icamente
prolonga da
ORIENTACIN Es un tema poco importante. Se
ENARM deben estudiar las Ideas Clave.
Se habla de gestacin prolongada cuando el embarazo dura ms de 42
semanas. Su incidencia se sita alrededor del 1Oo/o de los casos.
29.1. Etiologa
En la mayora de las ocasiones, la ca usa de la gestacin prolongada es des-
conocida. Puede que en muchos casos no se trate rea lmente de un emba-
razo prolongado, sino de un error en la estimacin de la edad gestacional.
Parece que hay una cierta tendencia gentica en algunas fami lias a tener
embarazos prolongados. Tambin se asocia a fallo en los factores hor-
mona les que desencadenan el parto. En la anencefa lia sin polihidram-
nios asociado ocurre, probablemente, en relacin con el papel del eje
hipot lamo-h ipofisario y suprarrena l en el desencadenam iento del parto.
29.2. Clnica
Embarazo fisiolgicamente prolongado: el feto es norma l, pero
de mayor tamao. No hay anoma las ni sufrim iento fetal. Puede dar
problemas slo por la distocia que supone el gran tamao.
Embarazo patolgicamente prolongado: el feto deja de crecer,
aparecen signos de insuficiencia placentaria, afectacin fetal (h i-
poxia, hipog lucem ia, maceracin de la piel), envejecim iento de la
placenta y oligoamnios.
Signos inespecficos habituales en el recin nacido postrmino son: uas
largas, abundante pelo en la cabeza y disminucin del vrmix.
29.3. Diagnstico
Al ser el diagnstico exclusivamente cronolgico, se debe establecer con
precisin la edad gestacional, para lo cual se tend rn en cuenta datos
Ginecologa y obstetricia
como la fecha de la lt ima reg la, la fecha del positivo en el test gestacio-
nal, y la biometra fetal; pero, sin duda, el parmetro ms preciso para da-
tar la gestacin es la med icin del CRL por ecografa vaginal en el primer
trimestre.
29.4. Valoracin y tratamiento
Las tendencias ms conservadoras realizan un control ambu latorio cada
48 horas de:
RCTG no estresante.
Ecografa, pa ra ver la cantidad de lqu ido amn itico y el grado de
madurez placentaria.
Amnioscopia: que es negativa cuando el lquido es t ransparente y
est en cantidad norma l.
Valoracin del ndice de Bishop: a mayor puntuacin, ms induci-
ble es el parto (vase Apartado 28.5./nduccin).
Se proceder a la induccin del parto cuando alguna de las pruebas es
patolgica o el test de Bishop es mayor de S puntos. Hay controversia
sobre la actuacin en caso de normalidad en las pruebas de control del
bienestar feta l. Pa ra algunos autores es recomendab le finaliza r toda ges-
tacin a pa rt ir de la 4 1.a semana, ya que supone una d isminucin en la
mortalidad perinatal sin aumentar el riesgo de cesrea .
29.5. Induccin
La induccin consiste en provocar el parto. Segn sea electiva o no, se
habla de:
Induccin electiva: se provoca el parto no por indicacin mdica
sino por otros motivos persona les, sociales: dom icilio alejado, caren-
cia de medios de transporte, etctera.
Induccin teraputica o no elect iva: se realiza por inters materno
o fetal (preeclampsia, diabetes, CIR, rotura de membranas, corioam-
nionitis, muerte feta l, embarazo prolongado, etctera).
Contraindicaciones
La induccin est contraindicada en aquellos casos en los que el parto
vaginal sea ms peligroso para el feto o para la madre que la cesrea
como en el caso de que exista una esttica feta l anmala (situacin
 Ginecologa y obstetricia 1 29
transversa). Est tambin contra ind i- Induccin Toclisis
cada, aun qu e co n menos consenso, Causa materna Causa obsttrica Causa materna Causa obsttrica
en situaciones como cicatr iz uterina Preeclampsia Gestacin prolongada con Amenaza de parto pretrmino
(por ejemplo, por cesrea anterior), V1
U! Diabetes gestacional crvix maduro, amnioscopia
e
embarazo mltiple, sospecha de des- o positiva, oligoamnios
' Insuficiencia card aca
ro Rotura de membranas
proporcin cefa loplvica, sufrim iento u
Esteatosis heptica
'6 Amnionitis
fetal (la induccin es un proceso lento e aguda gravdica
y lo que interesa ante un sufrimiento Insuficiencia placentaria
fetal es una ext racc in inmed iat a) Eclampsia Desproporcin Diabetes Amn ionitis
V1
(Tabla 30) . w plvico-ceflica Cardiopata Placenta previa
e
o Presentacin anma la con hemorragia
' HTAgrave
ro
Pronstico u
'6
Cesrea previa Hipertiroidismo Abruptio
e Embarazo mltiple (contraindican placentae
La evolucin de una induccin depen- ~ Sufrimiento fetal grave el uso de -2 agonistas, Muerte fetal
e
o pero no otros
de de las cond iciones del canal del u
mtodos)
parto. Estos parmetros son valo rados
por el ndice de Bishop (Tabla 31) que Tabla 30. 1nduccin y toclisis
es un sistema d e puntuacin q ue ba-
rema el estado del crvix y la al tu ra de la presentacin feta l. Va lora estos Mtodos de induccin
cinco parmetros:
Posicin cervical: posterior, mediana o anterior: un cue llo anterior Los mtodos de induccin son los siguientes:
est ms dispuesto al parto. Mtodos fsicos:
Consistencia: dura, mediana o b landa : un cue llo blando est empe- Amniorrexis (rotura de la bolsa amn itica): se emplea en cue-
zando a mod ificarse para el parto. llos muy favorables, como complemento de la oxitocina. Hay
Borramiento: cuanto ms borrado est un cuel lo, ms ava nzada que tener precaucin para evita r un prolapso d e cordn.
est la mad uracin ce rvica l. Maniobra de Hamilton: co nsiste en despegar las membranas
Dilatacin: a mayor d ilatacin, ms avanzado se encuentra el mediante un masaje intracervical para favorecer la liberacin lo-
parto. cal de prostaglandinas.
Altura de la presentacin (planos de Hodge): a mayor descenso de
la presentacin fetal, ms ce rcano est el parto. Mtodos qumicos locales, madu racin cervical:
Prostaglandinas E2: son el mtodo recomendado para la induccin

-- -- -
Dilatacin

Borra miento

Posicin
o
0-30%

Posterior
1-2 cm

40-50%

Media
3-4cm

60-70%

Anterior
5-6 cm

>80%
del trabajo de parto. Pueden usarse en gel, tabletas o pesarios de
liberacin controlada. Madu ra el cuello y faci lita el parto posterior.

Mtodos qumicos sistmicos:

Oxitcicos: producen contracc iones en casi toda circunstancia
y son el mtodo ms eficaz cuando el cuello es muy maduro,
cuando la bolsa est rota o si el resto estn contraindicados. No
Consistencia Dura Media Blanda
se emplean o se usan en bajas dosis si hay cicatr ices o malfor-
Altura de la Sobre 1-11 plano 11 1plano IV plano maciones uterinas, por el riesgo de rotura .
presentacin estrecho Hodge Hodge Hodge Misoprostol: debe ser usado slo como mtodo de induccin
superior
del trabajo d e parto en mujeres co n muerte fetal intrauterina
Tabla 31 . fndice de Bishop debido a su alto ri esgo de producir h iperestimulacin y aumen-
tar la aparicin de meconio.
Los valores oscilan de O a 13, conside rndose crvix inmadu ro (desfavo-
rable) cuando es igual o menor a 6, y favorable cuando es mayor a 6. Para Se han descrito algunos casos de muerte materna con el uso conjunto
mejorar el pronstico y disminuir la tasa de cesreas por fracaso de induc- de prostaglandinas en gel y oxitocina i.v., por lo que se deben esperar al
cin, est indicada la maduracin cervica l con prostaglandinas en crvix menos 6-12 horas desde la admin istracin de p rostag land inas hasta el
inmad uros antes de p roced er a la infusi n de oxitoc ina. uso de la oxitoc ina.

" Se debe realizar un control ambulatorio del estado de bienestar

Ideas clave z fetal mediante registro cardiotocogrfico basal, ecografa y am-
nioscopia y decidir el momento de la induccin.
" Se entien de por embarazo cronolgicamente prolongado
cuando dura ms de 42 semanas. Su etiologa es descono- " La induccin se realizar con prostaglandinas cuando el crvi x
cida. est desfavorab le (Bishop ~ 6) o con infusin de oxitocina y am-
niorrexis cuando el crvix est favorable (Bishop > 6).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

1) Laminaria cervica l dilators.

Case Study 2) Prostag land ins.
3) Oxytocin.
A 31-year-old female, gravida 1, para O, was admitted at 42 weeks 4) Nifedi pine.
of gestation for induction labor. lnitial fetal heart rate was 140
beats/min and showed good reactivity and variabilit y but not Correct answer: 2
uterine contractions. On exploration Bishop Score is 2. The most
likely treatment is:

29 Gestacin cronolgicamente prolongada

 Elementos de tocologa

ORIENTACIN Tema del que es imprescindible Estrecho superior

recordar lo que se resume
ENARM en las Ideas Clave.
~-.:..__- Transverso (13 cm)

30.1. Canal del parto

La pelvis sea se divide en pelvis mayor (o falsa pelvis, por su escasa re-
levancia en el parto) y pelvis menor. La verdadera pelvis obsttrica es la
pelvis menor, que debe ser considerada como un cil indro seo con una
Planos de Hodge
forma pecu liar. Estrecho inferior

El cilindro est acodado hacia delante, por lo que la cara anterior es mu-
cho ms corta y los planos de la abertura superior (estrecho superior) e
inferior (estrecho inferior) no son pa ralelos. En la ca ra posterior hay un
resalte (el promontorio) que hace que el estrecho superior sea elptico,
con el dimetro mayor en sentido transverso.

El dimetro conjugado obsttrico o verdadero (del promontorio al punto

ms posterior del pubis) mide 10,5 cm, mientras que el dimetro trans-
verso obsttrico mide 12 cm, por lo que el estrecho superior es, como se Figura 68. Canal del parto y planos de Hodge
ha dicho, una elipse transversa .

El estrecho inferior es el nico que es elstico y t iene fo rm a de rombo con
el dimetro mayor en anteroposterior. Est limitado latera lmente por las
tuberosidades isquiticas, y anteroposteriormente por el coxis y el borde
inferior del pubis.
El dimetro longitudinal subsacropubiano mide de 9 a 12 cm, pues el co-
xis puede rechazarse, aumentando entonces dicho dimetro. El dimetro
transverso interespinoso mide 11 cm.
30.2. Elementos fetales
La cabeza del feto a trmino es un ovoide, de 9 cm por 13 cm de dimetro.
Entre los pa ri etales y los frontales se encuentra la fontanela mayor (bregm-
tica), y entre los parietales y el occipital, la fontanela menor (lambdoidea)
que es el otro vrtice del ovoide. Los dimetros transversos de la cabeza
fetal (biparietal: 9,5 cm y bitemporal: 8,5 cm) son el obstculo habitual.

Los planos de Hodge son imaginarios y sirven para loca lizar la cabeza fe-
ta l con respecto a la pelvis. El primer plano pasa por el borde superior del 30.3. Esttica fetal (Figura 69l
pubis hasta el promontorio (es el plano superior del estrecho superior). El
segundo plano es paralelo al anterior, pero por debajo del borde inferior
pubiano. El tercer plano pasa por las espinas citicas, y el cua rto, por el La posicin y la colocacin del feto intratero se describe con los siguien-
extremo del coxis (Figura 68) . tes parmetros:
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Situacin: es la relacin entre el eje mayor del feto y la vertical ute-
rina: longitudinal, transversa u ob licua segn si dicho ej e es paralelo,
perpendicular u ob licuo con respecto a dicha vertica l.
Presentacin: es la pa rte feta l que est en relaci n con la pelvis ma-
terna, la que se presenta a la pelvis: de tal forma que puede ser
ceflica o pelviana (tambin denominada podlica).
Posicin: orientacin de la presentacin respecto a la pelvis: ante-
rior o pbica, posterior o sacra, derecha, izquierda.
Actitud: es la relacin que tienen entre s las diferentes partes feta-
les. En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de flexin
de la cabeza fetal: vrtice, sincipucio, frente y cara.
Posici n
Actitud
Presentacin
Situacin
Figura 69. Esttica fetal
30.4. Condiciones generales
del parto
Las condiciones del crvix se miden con el ndice de Bishop. Se con-
sidera que el parto comienza cuando se alcanzan 2 cm de dilatacin,
cuell o borrado o acortado un 50% y d inmica activa: al menos dos
contracciones cada 1O m inutos de mediana intensidad. El periodo de
di latacin termina con la di latacin compl eta (ausencia de crvix al-
rededor de la presentacin feta l). Antes de llegar a la di latac in com-
pleta, no se pueden emplear frceps, ventosa o esptu las, por lo que
se practicar cesrea en caso de ser necesaria la extraccin fetal en
esa fase. El periodo expulsivo comienza con la dilatacin completa y
termina con la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal se inicia el alum-
bramiento (la expulsin de la placenta) .
Rotura de membranas: se denomina rotura prematura de mem-
branas a la rotura antes del inicio de l trabajo de parto. Desde el
momento del in icio del mismo, hasta la di latacin comp leta, la
rotura se ll ama precoz. En d il atac in completa, recibe el nombre
de tempestiva. Si la bolsa est ntegra en el momento de la expul-
sin feta l, se llama tarda . La rotura oportun a sera la que ocurre
en el periodo de dilatacin, es decir, englobara a la precoz y a la
tempestiva.
Induccin: procedimiento dirigido a desencadenar contraccio-
nes uterinas por med ios mecnicos, md icos o ambos, en un in-
tento de que el parto tenga lugar por va vagina l. Se considera
30 Elementos de tocologa
ind icada la in duccin del parto cuando los beneficios de final izar
la gestacin para la sa lud de la madre y del feto son mayores que
los beneficios de permitir que el embarazo contin e. Se ll ama
maduracin cervica l al proceso por el que se mejoran las carac-
tersticas de l crvix para que el parto se desarrolle por va vagina l,
dismi nuyendo el tiempo del parto y la tasa de cesreas.
Cesrea: se emplea cuando las condiciones impiden una induccin
o un parto con suficiente seguridad. Puede ser electiva, si se practica
de manera programada, o urgente (Figura 70) (Tabla 32).
El parto vaginal tras cesrea previa est contraindicado en caso
de: ces rea mediante laparotoma en "T", cirugas previas trans-
fndicas, historia obsttrica de rotura uterina, complicacin
mdica que contraind ique el parto vag in al o antecedente de
dos o ms ces reas previas. La probabilidad de parto vagina l
tras cesrea previa dism in uye en caso de ind uccin del parto,
obesidad, mujeres mayores de 40 aos, fetos de ms de 4.000 g,
entre otros. Sin embargo, los beneficios de parto tras cesrea se
asocian a una estancia hospitaria menor, menos sangrado, me-
nor tasa de infeccin y disminucin de episodios tromboemb-
licos. Parece que tras una pru eba de parto fallida en pacientes
con cesrea previa se describe una mayor in cidencia de rotura
uterina, infecc iones e incluso transfusiones. Como toda cicatriz
uterina, la hi storia obsttrica de cesrea previa, con ll eva a un
aumento de la in cidencia de placenta previa y acreti smo pla-
centario.
Prueba de parto: consiste en colocar a la paciente en la mesa
de partos, para que al estar en decbito supino con flexin de los
miembros inferiores, se aplane la lordosis y el eje columna-pelvis
sea ms favorable. Se emplea en la parte final de la dilatacin y en
los casos en que existe duda fundada de que pueda evolucionar
por va vaginal (sospecha de desproporcin).
Factores de Placenta previa Desprendimiento
riesgo materno prematuro de placenta
~yW~!)
~
Presentacin
anmala del feto
D"pmpo"io
pelvicoceflica
(W)
~
Figura 70. Indicaciones de la cesrea

Indicaciones de cesrea electiva
Placenta previa centra l
Gemelos monoamniticos
Alteraciones de la esttica fetal:
presentacin de frente, de cara,
situacin transversa
Presentacin en pelviana
Factores de riesgo materno que
puedan perjudicar al feto (por
ejemplo, VIH)
Historia obsttrica desfavorables
(dos cesreas previas, miomectoma
con apertura de cavidad ...)
Desproporcin pelviceflica
Indicaciones de cesrea urgente
Abruptio placentae (DPPNI)
Rotura de vasos previos
Rotu ra uterina
Prolapso de cordn
Sufrimiento fetal (pH < 7.2
va riabilidad silente o sinusoidal)
Distocia o falta de progresin
del parto
Mal estado materno
Ginecologa y obstetricia 1 30
signo de que el dimetro biparietal ha sobrepasado el estrecho su-
perior. Es un instrumento rpido, que resuelve malrotaciones fetales
(tra ctor y rotador), lo que le co nvierte en instrumento ideal en ca so
de sufrimiento fetal (siempre q ue se den las condiciones que hagan
posible su apl icac in) (Figura 72).
Los frceps pueden ser tractores (Sim pson), retadores (Kjelland) o
m ixtos (Sa linas). Para la distocia de cabeza ltima en parto de nalgas
se utiliza el frpces de Piper. Por su aplicaciones, en relacin al nivel
de los planos de Hodge de la pel vis en que se aplican y el dimetro
biparieta l, nicamente hoy en la obstetricia moderna clas ifican en:
Frceps bajo: cuando el d imet ro biparietal de la cabeza fetal
se encuentra en el pi so pl vico o a nivel del IV plano de Hodge.
Frceps medio- bajo: cabeza encajada, pero el DBP se encuen-
tra en el /11 plano de Hodge.

Tabla 32. Indicac iones de la cesrea Los dems t ipos por su altura seg n los planos de Hodge como el
alto o libre estn proscritos hoy en da.

-
En general, pueden nacer por va vag inal todos los fetos con presentacin
ceflica, excepto las variedades de frente, y los fetos con presentacin de
cara variedad mento posterior, que ser n ind icacin de ces rea (Figura 71 ). Esptulas Frceps Ventosa

Cundo? Expulsivo (cabeza Expulsivo Menor trauma

deflexionada) Situaciones y no precisa
mal rotacin anestesia

Plano IV Plano 111 Plano 11 Plano

de Hodge

Funcin Acorta r expulsivo Ideal si SF. El ms Es lenta para SF

rpido

Tabla 33. Esptulas, f rceps y ventosa

Figura 71. Parto vaginal en presentacin ceflica

30.5. Parto instrumental

Se entiende por parto instrument al el empleo de frceps, ventosa o es-

ptulas que aplicados general mente sobre la cabeza fetal y, util izando la
fuerza de traccin, suplementan el trabajo de parto, asistiendo a la madre
en el periodo expulsivo. Estar ind icado en situacin de amenaza ma-
terno-feta l q ue se alivie por el pa rto, siempre y cuando se pueda realizar
de forma segura. Los requ isitos para rea lizar un parto instrumenta l son:
presentacin cef lica, dilatacin cervica l comp leta, membranas rotas, ca-
beza encajada y conocida la posicin exacta (Tabla 33).
Esptulas: son semejantes a dos cucharas no articulada s que facilitan la
deflexin de la cabeza fetal, por lo que se emplean en la parte final del
expulsivo en cuarto plano de Hodge. Su principal indicacin es abreviar
un expulsivo largo (agota miento materno) o con patologa fetal.
Frceps: es un mtodo de extraccin fetal que se emplea durante el
periodo expulsivo, conceptualmente semejante a unas tenazas. Re-
quiere presentacin cefli ca (sal vo el raro caso del frceps de cabeza
ltima, en el pa rto de nalgas compl icado) y cabeza ms o menos
normal (no en hidrocefa lias o anencefa lias). Para poderse aplica r con
seguridad, el punto g ua debe alcanzar el tercer plano de Hodge,
Figura 72. Extracci n fetal co n frcep s
Vacuoextractor o ventosa: se aplica en la cabeza fetal una cazoleta
conectada a un sistema de vaco que ejerce una presin negativa.
Este instrumento abrevia el periodo expulsivo, pero es ms lento que
el frceps, por lo que ante un sufrimiento fetal agudo se prefiere el
frceps o la cesrea, si no se dieran las condiciones obsttricas para
la utilizacin de este. En cambio, presenta la ventaja de ser menos
traumtico y de poderse aplicar sin anestesia.
Para hacer un parto instrumental es necesari o: dila-
tac i n co mpl eta, bo lsa rota, presentac in cefl ica y
cabeza fetal si n anomalas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

30.6. Parto en presentacin pelviana

Su frecuencia es de aproximadamente uno de ca da 30 partos. En la va-

riedad de nalgas puras (Figura 73 ), los mu slos estn fl exionados sobre
el tronco y las piern as extendidas por delante del mismo, presentando
a la pelvis nica mente las nalgas. Es la va ri edad ms frecuente en las
gestantes a trmin o.

En la va riedad de nalgas completas, el feto se encuentra en una actitu d

semejante a la presentacin de vrtice (m uslos flexionados sobre el t ron-
co y piernas fl exionadas sobre los muslos), pero ha inverti do la polaridad,
presentando a la pelvis las na lgas y ambos pies.

El resto de prese ntaciones en pelviana se denom inan como nalgas in-

completas (nalgas y un pie). El diagnsti co se sospecha por tacto vag inal,
pero debe hacerse una ecografa abdominal.

Un estud io mult icntrico publicado a fina les del ao 2000 observ peores
Incompleta
resultados perinata les en los partos de na lgas va vag inal que en aquellos
terminados por cesrea, por lo que se acepta la cesrea electiva como Figura 73. Variedades de presentacin pelviana
terminacin de eleccin de los pa rtos
en pelvia na.

La ve rsi n ext ern a es un a mani o-

bra obstt rica q ue intenta co nve r-
ti r una prese ntac in de nalgas en
una ceflica, ms favorab le de ca ra
al parto vag inal y as disminu ir el
nme ro de cesreas realizadas con
esta indicaci n.

Se reco mienda que se practique a

parti r de la semana 37.

Est contrai ndicada en mujeres con

cicatriz uterin a por el riesgo de rotura
uteri na.
Figura 74. Presentacin en pelviana: cesrea (izqu ierda) y parto vagina l (derecha)

asociado. Cuando slo tien en una cicatriz uterina, se pued e

Ideas clave ~ plantear un part o va g inal en casos seleccionados.

" La situacin es la relacin entre el feto y la vertical uterina y pue-
de ser longitudinal, transversa u oblicua .
" La presentacin es la parte fetal que est en relacin con
la pelvis materna. La gran mayora son presentaciones ce-
flicas. De estas, todas pueden se r un parto vagin al, ex-
cepto la presentacin de frente y de cara variedad m en-
toposterior.
" La posicin es la orientacin respect o a la pelvis, y puede ser
anterior o posterior, derecha o izquierda.
" La actitud nos informa del grado de flexin de la cabeza fetal.
Cuanto ms deflexionada est, ms difcil es el parto por va va -
ginal (vrtice, sincipucio, frente y cara).
" Las pacientes que tienen dos o ms cicatrices uterina s no
deben tener un parto vaginal por el riesgo de rotura uterina
" Las esptulas se emplean en la parte final del expulsivo. Re -
quieren la dilatacin completa y que la presentacin est en un
cuarto plano de Hodge. Su principal indicacin es abreviar un
expulsivo largo o con patologa fetal.
" El frceps se emplea para la extraccin fetal cuando presenta
dilatacin completa y la presentacin est en el tercer plano de
Hodge. Es un instrumento rpido que permite realizar traccin
y rotacin, lo que lo convierte en un instrumento muy til en
casos de sufrimi ento fetal.
" La ventosa ejerce una presin negativa, y as permite que se
traccione la cabeza fetal. Precisa dilatacin completa y que la
presentacin est en un segundo plano de Hod ge.
" El feto en presentacin pelviana es indicacin de cesrea. La ver-
sin externa intenta reducir el nmero de cesreas por esta indi-
cacin pero est contraindicada en mujeres con cicatriz uterina.

30 Elementos de tocologa
 Ginecologa y obstetricia 1 30
3) Versin interna y gran extraccin .
Casos clnicos 4) Cesrea.

Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, pre- RC: 4

sentacin en tercer plano de Hodge, posicin OIIT y aparicin
de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min, constatndose la exis-
tencia de una acidosis respiratoria (pH = 7, 18, PC0 2 = 68 mmHg,
EB = -2 mEq/1). Cul sera la actitud correcta?
1) Realizacin de una cesrea .
2) Realizacin de un vacuum.
3) Realizacin de un frceps.
4) Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin
de 0 2 .
RC: 3
La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a
trmino en trabajo de parto que lleva una hora en el perodo ex-
pulsivo. En la exploracin, se objetiva feto nico en presentacin
de cara mentoposterior de 111 plano. La conducta a seguir es:
1) Aplicacin de frceps.
2) Aplicacin de vacuum extractor.
Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal
anterior, ingresa en su 34 semana de gestacin por parto en
curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica dilatacin de 6 cm
y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en 11
plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar com-
prendido entre 2.100 y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica
correcta:
1) Permitir la evo lucin espontnea, evitando la ayuda manual du-
rante el periodo expulsivo.
2) Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar manio-
bras de ayuda manual para abreviar el periodo expulsivo, tras la
sa lida del ngulo inferior de la escpula.
3) Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo, y finalizar este
mediante aplicacin de frceps, para evitar la distocia de cabe-
za ltima.
4) Terminar el parto mediante cesrea.
RC: 4

1) Antibiotics.
Case Study : - 2) Tocolytics and antib iotics.
3) Vaginal delivery.
A 28-year old primigravida woman presented at our hospital 4) Cesarean section.
at 36 weeks gestation with a central placenta previa and vagi-
nal bleeding. She was admitted for observation but the patient Correct answer: 4
presented premature rupture of membranes and the bleeding
increased. Fetal heart rate was 155 beats/min and there were re-
gular uterine contractions. The most correct option is:
 ..---._ G,____inecologa y obstetricia

Posparto y puerperio

tos instrumentales que lesionan el cana l blando del parto, aunque

Es un tema poco importante,
ORIE~JTACIN salvo el apartado de la tambin pueden aparecer en partos espontneos muy rpidos o por

ENARM hemorragia posparto, al que s

hay que prestarle atencin.
macrosoma fetal (Figura 75).

El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta

la primera menstruacin. Dura aproximadamente 40 das, denom inndo-
se puerperio inmediato a las primeras 24 horas posparto. Entre las com-
plicaciones que pueden aparecer en este periodo, se destacan las que
vienen descritas en los apartados expuestos a continuacin.

31.1. Hemorragia posparto

Se define como el sang rado vag ina l excesivo (> 500 mi tras un parto va-
ginal o> 1.000 mi tras una ces rea) y se d ivide en hemorrag ia posparto
precoz (antes de las 24 h) y tarda (de 24 h hasta seis semanas pospa rto).
Aparece en el S-8% de los casos, siendo la primera causa de trasfusin
obsttrica. Puede producir el sndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria
posparto que ocasiona hipogalactia, amenorrea, disminucin del vello
pubiano y axi lar, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
Etiologa
Atona uterina (SO%): es la causa ms frecuente de hemorragia
posparto temprana. Una vez expulsada la placenta se produce una
contraccin permanente de la musculatura uterina que apresa en-
tre las fibras uterinas las bocas de los vasos sang rantes (ligaduras de
Pinard) favorec iendo el cese de la hemorragia. Si el miometrio no se
contrae, no se forman dificultando la constriccin vascular y la for-
macin local de trombos sanguneos. Los factores predisponentes
de la atona uterina incluyen: sobredistensin uterina (por embarazo
mltiple, polihid ramnios o macrosoma fetal), g ran multiparidad, uso
prolongado de oxitocina, parto prolongado, manipu lacin uterina,
tero miomatoso, tero de Couve laire (extravasacin de sa ngre al
miometrio), infeccin amn itica, uso de relajantes uterinos (su lfato
de magnesio, agentes anestsicos halogenados), etctera.
Lesiones del canal del parto (20%): constituyen la segunda causa
de hemorragia en el posparto. Suelen estar re lacionados con par-
Figura 75. Desgarro cervical en el parto
tero: es rara la rotura uterina, siendo la dehiscencia de la ces-
rea anterior la causa ms frecuente de la misma. Cursa con mala
contraccin uterina.
Crvix: laceraciones y hemorragias tras la expulsin fetal; persis-
ten, aun, con buena contraccin uterina.
Vagina: las de ligamento ancho precisan laparotoma .
Vulva: peligro en los hematomas que no se d iagnostican y pro-
ducen gran hipovolemia silente en el periodo posparto.
Retencin placentaria (5-1 0%): aparece ms en placenta accreta (apo-
yada sobre el miometrio) y en succenturiata (cotiledn en islote). Si se
ve tejido intrauterino en la ecografa, debe realizarse legrado puerperal.
Coagulopatas: aparecen en el contexto de abruptio, aborto dife-
rido, embolia de liquido amnitico, sepsis, preeclampsia y grandes
transfusiones. A veces aparece en la enfermedad de von Willebrand
o en la trombocitopenia autoinmun itari a.
Prevencin
El manejo activo del tercer periodo del parto ha sido ti l como un medio
efectivo para prevenir la hemorrag ia postparto. Los cuidados a realizar

incluyen el pinzamiento temprano del cordn umbilical, traccin contra-
lada del cordn con palpacin uterina, inspeccin de la placenta y cana l
del parto y admin istracin de frmacos uterotnicos de manera profilc-
tica.
Oxitocina: la adm inistracin de 1O Ultras el nacimiento del hombro
anterior ha demostrado reduc ir el riesgo de hemorragia postparto
hasta en un 60o/o.
Ergonovina: la administracin de una ampolla en dosis nica poste-
rior al nacimiento del hombro anterior tambin resulta til.
Sintometrina (oxitocina ms ergonovi na): es ms efectivo
pero est asociado con ms efectos adversos. No se recomienda
la utilizacin de ergonovina o sintometrina en pacientes con hi-
pertensin.
Carbetocina (anlogo de la oxitocina) : no ha demostrado ser su-
perior al uso de la oxitocina pero sus ventajas radican en la adm inis-
tracin en dosis n ica y que su efecto se mantiene por va ri as horas,
si bien todava no se recomienda su uso sistemtico.
Tratamiento
El manejo consiste en una actuacin rpida, pero sistemtica. Entre las
medidas generales a instaurar, se encuentran la canalizacin de una
adecuada va venosa para reposicin de lquidos, el control de la diure-
sis, la oxigenoterapia, la analtica urgente y la exploracin fsica. El trata-
miento es etiolgico, por lo que es vita l ll egar con rap idez al diagns-
tico de la patolog a responsable de la hemorrag ia posparto. El manejo
de la atona uterina consiste en: masaje uterino, frmacos uterotnicos,
taponamiento uterino, tratamiento quir rgico (ligadura vasos uterinos,
ligadura arteria ilaca interna o histerectoma obsttrica como ltima
medida a realizar).
Los frmacos uterotnicos disponibles son los siguientes:
Oxitocina: es el ms fisiolgico. Produce contraccin intermitente
de la fibra uterina. Puede utilizarse va intramuscular, intramiometrial
o intravenosa. Tiene efectos secundarios como nuseas, vmitos e
intoxicacin acuosa por accin antidiurtica de la oxitocina.
Ergonovina: es un poderoso uterotnico. Se puede admin istrar por
va intramiometrial, intramuscula r o intravenosa. Su empleo no ex-
cluye el de la oxitocina y con frecuenc ia se usan para potencia r su
efecto. Est contraind icado en casos de patolog a hipertensiva. Sus
efectos secundarios son: hipertensin arterial, hipotensin, nuseas
y vmitos y espasmo arterial coronario.
Carboprost: derivado de las prostaglandinas que potencia la con-
tractilidad uterina y producen vasoconstriccin. Est contraindicado
en pacientes con enfermedad cardaca, pulmonar, renal o heptica
activas y los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, dia-
rrea, nuseas, broncoespasmo y desaturacin.
31.2. Inversin uterina
Se define como el prolapso del fondo uterino a travs del crvix y se debe,
en general, a una excesiva traccin del cordn umbil ical antes del alum-
bramiento completo. Se llama incompleta cuando el fondo no protruye
por el crvix. El riesgo fundamental es la hemorragia asociada, aunque
a veces aparece endomiometritis tras la reposicin uterina manual, que
es la actitud de eleccin. El diagnstico es evidente: dolor, hemorragia
y masa vaginal!endocervical blanda rojo-azulada en ausencia del globo
uterino.
Ginecologa y obstetricia 1 31
31.3. 1nfeecin pos parto y puerperal
Se considera fieb re puerperal a la temperatu ra superior a 38 oc
en dos
tomas sepa radas, entre los das segu ndo y dcimo, y es el signo gua de
la infeccin puerpera l. La infeccin posparto supone 1/3 de la morta lidad
materna de origen obsttrico. Las infecciones puerperales son poli micro-
bianas.
Endometritis: suele aparecer durante el segundo o el tercer da pos-
parto. El factor ms importante es la cesrea, donde el riesgo de en-
dometritis es 30 veces mayor que en el parto vaginal. Otros factores
que favorecen la endometritis son: rotura de membranas prolonga-
da, corioamnionitis, tactos vaginales, parto prolongado, preeclamp-
sia, parto instrumental, anem ia, desnutricin, obesidad. Hay fiebre,
leucocitosis y tero subinvo lucionado y doloroso a la pa lpacin, con
loquios maol ientes, que p ueden llegar a ser puru lentos. En los ca-
sos graves, hay ma lestar, hi potensin, leo y shock. Debe realizarse
anlisis de orina, pues la infeccin urinaria puede dar un cuadro se-
mejante. El tratamiento se basa en la antibioterapia intravenosa en
dosis altas, cubriendo los grmenes presentes en el tracto genital,
que son los ms frecuentemente implicados. El rgimen de clinda-
micina y gentamicina presenta una elevada eficacia. En las pacientes
con factores de riesgo se debe instaurar profilaxis intraparto, siendo
el frmaco de eleccin ampicilina o amoxicilina + clavulnico.
Mast itis: aparece ms en primigrvidas, casi exclusivamente en las
lactantes, hacia el segundo o tercer da de puerperio, por fisuras del
pezn e infeccin por S. aureus del neonato. Las mamas estn tensas,
eritematosas, dolorosas, congestivas, y puede haber febrcula y ade-
nopatas axi lares. En ocasiones es focal y evoluciona al absceso. El
tratamiento incluye calor local, vaciamiento mamario tras las tomas y
antibioterapia especfica (cloxacilina, amoxicilina-clavuln ico). Si hay
absceso, adems del tratam iento antibitico es preciso drenaje qui-
rrgico, desbridamiento y colocacin de drenaje.
31.4. 1nhibiei n de 1a 1aeta neia
La lactancia est contraind icada en caso de infeccin materna por tu-
berculosis o por infeccin por VIH (esta contraindicacin es relativa en
pases en vas de desarrollo). En caso de mujeres con infeccin por her-
pes activo, pueden dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La
hepatitis B crnica no es contra indicacin para la lactancia si se hace
correctamente la profilaxis al recin nacido con gammaglobulinas y la
vacuna.
La transmisin de CMV a travs de la leche no produce enfermedad al re-
cin nacido, por ello no es una contraindicacin. La drogadiccin (coca-
na, herona) tambin contraindica la lactancia materna, as como la toma
de determinados frmacos: ciclofosfamida, ciclosporina, ergotamina, litio,
o metotrexato. Tambin puede estar indicada la inhibicin de la lactancia
por motivos sociales maternos o psicosis puerperal. Hay contraindicacio-
nes para la lactancia materna que dependen del recin nacido: anomalas
de la boca y de la va respiratoria, alteracin en la succin/deglucin, me-
tabolopatas (galactosemia, feni lcetonuria), etctera .
El frmaco de eleccin para inhibir la lactancia es la cabergolina. Se acom-
paa de hielo local y de sujetador compresivo. Durante la lactancia natu-
ral, se administran las tomas cada tres horas, aunque es ms importante
seguir la demanda del recin nacido.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
31.5. Otros problemas del puerperio
Los entuertos son contracciones uterin as dolorosas que pueden
aparecer dura nte el puerperi o, ms frecuentes en multpa ras o cuan-
do se ha empleado oxitocina. Suelen estar en relacin con la li bera-
cin de oxitocina por el estmulo del pezn.
La tiroiditis posparto es de origen inmunolgico, y cursa como cri-
sis leve de hipertiroidi smo, segu ida de hipotiroidi smo. Suelen nor-
ma liza rse entre los seis y los nueve meses.
El sndrome hemoltico urmico posparto (fracaso renal ag udo,
anem ia hemolti ca microangioptica y trombocitopenia) es raro.
La tromboflebitis o el tromboembolismo puerperal, au n hoy, con
la deambulacin precoz, sigue siendo un problema importa nte. Su
diagnstico y t ratamiento es el mismo que fue ra del embarazo-puer-
perio, y existe riesgo de rec urre ncia tanto en embarazos posteri ores
como en la toma de anovulatorios.
La parlisis nerviosa perifrica materna suele ser producida por la
compresin de la ca beza fetal o du ra nte la aplicacin de un f rceps
y afecta con mayor frecuencia al obturador, el femora l y el peroneo.
Cura espontneamente en unas semanas.
Ideas clave ~ de un legrado puerperal.
" La causa ms frecuente de hemorragia posparto es la atona
uterina. Se trata de cuadros de hemorragia temprana. El mio-
metrio no se contrae, por lo que no deja de sangrar.
" Los factores predisponentes son sobredistensin uterin a, multi-
paridad, uso prolongado de oxitocina, tero miomatoso, manipu-
lacin excesiva, infeccin amn itica y uso de relajantes uterinos.
" El tratamiento consiste en masaje uterino, frmacos uterotni-
cos (oxitocina, ergonovina, carboprost), tapon amiento uterino
y tratamiento qu irrgico.
" Las les iones del canal del parto son la segunda caus a ms fre -
cuente y tambin son hemorragias temprana s. Se re lacionan
con partos precipitados o instrumentales y con la macrosoma
fetal. Su tratamiento cons istir en localizar la lesin y suturarla .
" La retencin de restos placentarios suele producir hemorragias
tardas. Est predispuesta por alteraciones placentaria s (acretis-
Casos clnicos
Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras am-
niorrexis prematura presenta, en su tercer da de puerperio, ma-
lestar general, fiebre de 38,5 oc, loquios ftidos, tero subinvo-
lucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico ms
probable?
1) Endometrit is pu erperal.
2) Dehiscencia de la histerectoma .
3) Retenci n de restos placentarios.
4) Necros is isq umica de mioma uterin o.
RC: 1
31 Posparto y puerperio
Las convulsiones puerperales sugieren eclampsia, especialmente
en la primera semana . Hay que evalua r otras posibilidades (foco or-
gn ico, elctrico o hemorrgico central).
Las alteraciones mentales posparto son frecuentes y pueden ma-
nifestarse de tres formas clnicas: t risteza o melancola puerperal, de-
presin puerperal y psicosis puerperal.
El cuadro ms leve y frecuente de los trastorn os del nimo es la tris-
teza o melancola pu erperal que afecta casi al 80% de las mujeres.
No suele necesitar tratami ento psiquitrico y responde bien al apo-
yo psicolgico, com prensivo, tra nqui liza nte e informativo. Est en
discusin una posible influencia de los ca mbios hormonales en su
et iologa. En ocasiones se in sta ura un estado man ifiestamente psi-
ctico, llamado psicosis puerpera l, que se caracteriza por un cuad ro
confuso-o nrico. Aparece ms en pacientes con antecedentes ma-
niacodepresivos y en primpa ras.
Muerte materna: suele ser menor de 10/100.000 nacidos vivos,
aunque au menta con la edad materna. La ca usa ms frecuente es la
hemorragia (30%) : por abruptio, atona uterina, CID, etc. La segunda
ca usa ms habitu al es el embolismo pulmonar (23%, aunq ue en Es-
tados Un idos es la pri mera ca usa). La tercera ca usa ms frecuente es
la HTA (18%).
mos, placentas succenturiatas). Se trata mediante la realizac in
" La endometritis puerperal es un cuadro frecuente que se ca-
racteriza por la presencia de picos febriles a las 24-48 horas
del parto asociados a do lor abdominal, sobre todo a la explo-
racin uterina, subinvolucin uterina y loquios abundantes. El
tratamiento es antibitico, con pautas de amplio espectro para
cubrir bacilos gramnegativos, que son los que frecuentemente
estn imp licados (gentamicina + clindamicina).
" Los factores de riesgo de endometritis son la cesrea, los par-
tos instrumenta les, la rotura de membranas prolongada, la
corioamnionitis, los partos prolongados, la anemia .. . En estos
casos, est indicada la profilaxis con ampicilina o con amoxicili-
na-clavulnico.
" La lactancia est contraindicada en casos de infecciones (tuber-
cu losis, VIH, hepatitis agudas), drogad iccin o por la toma de
frmacos que puedan pasar a la leche (ciclofosfamida, ciclospo-
rin a, litio, metotrexato). El frmaco de eleccin es cabergolina,
junto a med idas locales.
Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta
un sangrado de sangre roja muy escaso que se hace francamente
hemorrgico inmediatamente despus de expulsarse el feto. La
placenta es alumbrada 1O minutos despus; el tero se contrae
correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los
siguientes diagnsticos, el ms probable es:
1) Atona uterina.
2) Reten cin de un cotil ed n place ntari o.
3) Desga rro de cuell o uterino.
4) Coag ul opata.
RC: 3
 Ginecologa y obstetricia 1 31
riod. Which option is less correct in the management of this
Case Study complication?

A 42-year-old, gravida 8, para 7, woman was admitted to our 1) Oxytocin.

hospital at 39 weeks gestation for a normal vaginal delivery. 2) Postpartum curettage.
lnitial fetal heart rate was 130 beats/min and showed good 3) B-Lynch suture technique.
variability. Two hours of regular contractions led to labor 4) Postpartum hysterectomy.
outcome as a normal vaginal delivery but presented a mas-
sive bleeding dueto uterine atona in the post-placenta! pe- Correct answer: 2
 .--._G_...._i~ne__c_o_Lo_ga y obstetricia_

Estados hipertensivos
del embarazo

OPIE~JTACIN Tema al que hay que dedicarle 32.2. Fisiopatologa

ENARM tiempo.
32.1. Epidemiologa y etiologa
Su frecuenc ia oscila entre 1-5% de embarazos. Su etio log a sigue siendo
un misterio sin resolver, aunque parece ser multifactorial. Estos factores
etiolgicos se dividen en dos grandes grupos:
Factores placentarios: la preeclampsia es un sndrome que apa re-
ce excl usivamente en el embarazo y necesita que haya placenta para
produci rse. Est relacionado con un defecto en la placentacin y un
fa llo en la reorganizacin de las arterias espirales (las arteri as espirales
irrigan la superficie endometria l y se reorganizan durante la gestacin,
facil itando la invasin del trofoblasto para facilitar el interca mbio ute-
roplacentario). Este fa llo en la placentaci n puede t ener un origen in-
munolg ico: dado que la unidad placentaria funciona como un aloin-
jerto, al fracasar los mecanismos normales de inmunotolerancia entre
trofoblasto y tejido materno, se iniciara una reaccin inmunitaria anor-
ma l entre antgenos paternos y maternos. Presentan ms riesgo las
mujeres que han tenido poco contacto previo con esos espermatozoi-
des, como ocurre en las nulparas, o en las mu ltparas cuando cambian
de pareja. Por este motivo, tambin poseen mayor riesgo las mujeres
que usa n mtodos anticoncep-
t ivos de barrera y en emba razos
con donacin de ovocitos. Otra
posible ca usa no inmunitaria es
el excesivo tamao de la placenta
(gestacin gemelar y enfermedad
y manifestaciones clnicas
La preeclampsia (Figura 76) es una enfermedad mu lt isistmica y mu l-
tifactori al ca racterizada por la exist encia de dao endotelial que prece-
de al d iagnsti co clnico. La placenta juega un papel importante en la
patognesis de la preeclampsia, existiendo una placentacin anorm al
y una d ism inucin de la perfusin placentaria. La isquemia placentaria
conduce a una activacin y a una disfuncin del endotelio vascu lar ma-
terno, resultando en un aumento de la produccin de endotelina y trom-
boxano, un aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina 11 y una
disminucin en la form acin de agentes vasod ilatadores (xido ntrico
y prostaciclinas). Tod as estas alteraciones provoca n un aumento de las
resistencias vasculares, mayor agregabilidad plaquetaria, activacin del
sistema de la coag ulacin y disfuncin endotelial, que se traducen en los
sntomas y signos de la enfermed ad. El endotelio g lo merular es muy sen-
sible a la lesin de la preecl ampsia y presenta una lesi n caract erstica, la
endoteliosis glomeru lar, q ue produce proteinuria. Esta proteinuria suele
desaparecer poco ti empo despus del parto.
El filtrado g lomerular suele ser norma l y los niveles de ren ina y de angio-
tensina, bajos. La lesin vascula r y la hipoproteinemia conducen al ede-
ma extracelular. El edema agudo de pulmn puede ocu rrir, sobre todo,
en el posparto. Se produce una retencin de sod io y d isminuye el acla-
Preeclampsia
t
Patologa placentaria
Liberacin de factores txicos circulantes

t rofoblstica gestacional). t
Factores maternos: son factores Disfuncin endotelial
Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad
de riesgo de preeclampsia: la nu-
liparidad, la obesidad, los antece-
dentes familiares de preeclamp-
sia-eclampsia, la preeclampsia en
gestacin previa, la hipertensin
crnica, la enfermedad renal cr-
nica, la d ia betes mell it us preges- HELLP
tacional, la gestacin mltiple, la
presencia de trombofilia s. Figura 76. Enfermedades cutneas localizadas en la mucosa oral

ramiento de cido rico, provocndose hiperuricemia. La creatinina se
eleva slo en los casos ms graves por d ism inucin de su aclaram iento.
La rotu ra heptica o el infa rto heptico masivo son raros, pero fatales.
En el mbito digestivo, la enfermedad produce dolor epigstrico, vm i-
tos y elevacin de transam inasas, secundarios a necrosis hepatocelular.
El sndrome HELLP es la asociacin de: Heml isis, Elevacin de enzimas
hepticas Liver en ingls, y Plaquetopenia, (Low Platelets) Cerebralmente,
el vasospasmo se manifiesta como alteraciones occipitales (cefalea fron-
tal, fotops ias, escotomas y ceg uera cortical transitoria), y no como una
verdadera encefa lopata hipertensiva, sin que el grado de vasospasmo se
correlacione directamente con la graveda d (hasta un 20% de eclampsias
debuta n co n TA normal o lmite).
32.3. Clasificacin
La clasificacin de la hipertensin en el em barazo es la sigu ient e:
Hipertensin gestacional: es la aparici n de hipertensin durante
el embarazo o en las primeras 24 horas del puerperio sin otros signos
de preeclampsia.
Preeclampsia: co nsiste en encontrar despus de la 20 semana de
gestacin hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas). Es pre-
coz si aparece antes de la 20 semana y se asocia a los casos de en-
fermedad trofoblstica, embarazo gemela r o hidrops fetal.
Eclampsia: es la aparicin de convu lsiones en una paciente con
preeclampsia, cua ndo no pueden ser atribuidas a otra causa.
Hipertensin crnica: es una HTA detectada previamente a la ges-
tacin o antes de la 20. semana de embarazo y que persiste tras el
embarazo.
Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida: consiste
en una hipertensin crn ica que a lo largo de la gestacin desarrolla
proteinu ria significativa y los sntomas y sig nos de una preeclampsia.
32.4. Definiciones
Hipertensin: aumentode 30mm Hg en lasistlicaode 15 m m Hgen la
diastlica sobre los valores normales, o t ensiones superiores a 140 o 90
mmHg, medidas dos veces con un intervalo de al menos cuatro horas.
Proteinuria: se define como la existencia de 300 mg o ms de pro-
tenas en orina de 24 h o 30 mg/dl en muestras aisladas.
Criterios de gravedad
TA sist li ca~ 160 mmHg.
TA diastlica ~ 11 O mm Hg.
Proteinuria de~ 2 g/24 h.
Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina.
Oliguria :,; 500 m i en 24 horas.
Plaquetas< 100.000 o anem ia hemoltica microangioptica.
Elevacin de enzimas hepticas (GOT > 70 U/1 y LDH > 600 U/1), dolor
epigstrico o vm itos.
Cefa lea o altera ciones visua les.
Hemorragia retiniana, exudado en fo ndo de ojo o papiledema.
Edema pulmonar.
Snd rome HELLP: hemli sis, elevacin de las enzimas hepticas, pla-
quetopenia.
Ginecologa y obstetricia 1 32
Repercusin f etal
La mortalidad perinatal oscila entre un siete y un 60% debida a aborto
ta rdo, muerte intrauterina, sufrimiento intra uterino, prema tu ridad (es-
pont nea y iatrgena) y CIR.
32.5. Tratamiento
La raz del problema est en la pl acenta, por lo que el nico tratamiento
definitivo es quitarla; es decir, terminar la gestacin . Los antih ipertensivos
slo suponen un tratamiento sintomtico. La mu erte de la paciente (0-
24%) puede producirse por: rotura o infarto heptico masivo (muy infre-
cuente en gestaciones b ien controladas), lesiones cerebrales, CID, abrup-
tia, fallo renal agudo o edema pul mona r.
Medidas generales: dieta normosd ica ri ca en protenas, reposo re-
lativo, control de tensin y diuresis. Hay que descartar anemia, trom-
bopenia y alteracin hep tica asociadas.
Hipotensores: la indicacin de trata miento es la persistencia de TA
d i ast li ca~ 100 mmHg o de TA sistlica ~ 150 mm Hg.
a-metildopa: es un frmaco que acta inhibiendo la produccin de
noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas, ejerciendo
como un fa lso neurotransmisor. Se consigue un buen control de la
TA sin grandes fluctuaciones y sin producir hipotensin postura!. Es
de accin lenta por lo que se usa en casos leves, de manera ambula-
toria. El efecto secundario ms frecuente es la somnolencia.
Hidralacina: prod uce hipotensin por su accin directa sobre el
msculo liso de la pared de las arteriolas, provocando vasod ila-
tacin y disminucin de las resistencias perifricas. Ocasiona un
aumento del gasto y de la frecuencia ca rd aca. Los efectos secun-
darios ms habituales son exantemas similares al lupus, que des-
apa recen t ras suspender el tratamiento, palpitaciones, cefaleas,
vmitos y diarrea. Puede disminuir el flujo uteroplacentario.
Labetalol: es un antagonista competitivo de los receptores a y
~ -adrenrg i cos. Acta disminuyendo la resiste ncia vascular pe-
rifri ca med iante el bloqueo de los receptores a-adrenrgicos
de las arterio las perifricas, pero adems bloquea los recepto res
~-adre n rg i cos, con lo que protege al co razn del reflejo sim-
ptico t aquicard izante que produce la vasodi lat aci n perifrica.
Tiene pocos efect os secu ndarios y presenta la ventaja de que
incrementa el flujo tero placent ario por lo que es un f rm aco
muy utilizado. Se puede administrar por va ora l o endovenosa.
Nifedipina (calcioantagon ista): es un vasodilatador perifri-
co que adems tiene acci n tocoltica. Se debe tener cuidado
cuando se asocia al sulfato de mag nesio ya que potencia su
efecto, teniendo mayor riesgo de pa ra da ca rdiorrespiratoria.
Los siguientes frmacos estn contraind icados:
Estn"prohibidos"los lECA en el embarazo ya que son teratognicos.
Los diurticos estn contraindicados en el embarazo porque
dismin uyen el volumen p lasmtico y el flujo tero-placentario.
Diazxido: aunq ue es un potente hipotensor, no se recom ien-
da en el embarazo por sus efectos secundarios en la madre y
por sus efectos te ratgenos.
Atenolol (bloquea nte de los receptores ~-adre n rg i cos): aunque
es una de los prin cipales frmacos frente a la hipertensin, su uso
durante el embarazo presenta unos efectos indeseables co mo su
accin estimulante del msculo uterino y que puede comprome-
ter el intercambio materno-fetal, favoreciendo la aparicin deCIR.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin
Anticonvulsivantes: el tratamiento de eleccin en la profilaxis y el tra-
tamiento de las convulsiones es el sulfato de magnesio. Es un frmaco
que disminuye la excitabilidad del sistema nervioso central y es un buen
anticonvulsivante. Adems tiene una ligera accin hipotensora. Su ac-
cin se produce por disminucin de la secrecin de acetilcoli na a nivel
de la unin neuromuscu lar y al mismo tiempo, reduce la sensibilidad de
la placa motora a la acetilcol ina. Su va de ad ministracin es endoveno-
sa. Su principal problema es el estrecho margen txico-teraputico por
lo que se debern controlar los signos de intoxicacin materna; para
ello, se rea lizarn controles del reflejo rotu liano (su abolicin es un signo
precoz de intoxicacin), de frecuencia respiratoria (menos de 14 respira-
ciones por minuto), de diuresis horaria y de tensin arterial. Tambin se
monitorizarn los niveles de magnesio en sangre que deben estar entre
4,8 y 9,6 mg/dl. En caso de toxicidad ag uda, su antdoto es el gluconato
de calcio. En el tratamiento de las convulsiones agudas, tambin es po-
sible emplear benzodiacepinas.
En las pacientes con factores de riesgo de preeclampsia, aunque
no existe acuerd o general, se puede ad m inistrar cido acetil sa lic-
lico a bajas dosis (1 00 mg/ da), desde la sema na 12 de gestacin
hasta el fin al de la misma, para red ucir la incidencia de la pree-
clampsia y las comp li cac iones de sta.
32.6. Parto
En genera l, se acepta que la va vag inal es preferible a la cesrea .
Para la elecc i n de la va de parto, habr que tene r en cuenta fac-
Ideas clave ~ de las enzimas hepticas y plaquetopenia, que puede aparecer
" La etiologa de la preeclampsia es desconocida. En las mujeres
con factores predisponentes, se produce una alteracin inmu-
nitaria que produce isquemia y liberacin de factores vasocons-
trictores como el tromboxa no, provocando una lesin endote-
lial diseminada que da lugar a los diferentes sntomas y signos
de la enfermedad.
" Estos factores producen una vasoconstriccin generalizada,
ocasionando una elevacin de la tensin arterial. La alteracin a
nivel glomerular tpica es la endoteliosis glomerular, que produ-
ce proteinuria. Estos son los dos requisitos para realizar el diag-
nstico de preeclampsia.
Casos clnicos
Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace
cinco das, malestar general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y
ligero dolor en hipocondrio derecho. En la analtica practicada
presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 UI!L, AST
182 UI/L, plaquetas 80.000/mm 3 Lo ms probable es que se trate
de un embarazo complicado por:
1) Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circu-
lacin materna.
2) Desprendimiento prematuro de placenta superior al 50%.
32 Estados hipertensivos del embarazo
tores tales como la presentac in, las cond iciones cervicales, la edad
gestacional, etctera . Se puede inducir el parto, as como emplear
prost ag land inas locales para la mad urac in ce rvica l. La anestesia re-
g iona l co nsigue un buen control de la hipertensin y mejora el flujo
tero-placentario, por lo que puede co nsiderarse la tcn ica de elec-
cin en estas pacientes siemp re que no exista n contraind icac iones
para la mi sma .
Se practica r ces rea slo si no prog resa adecuadamente la dilatacin,
ante sospecha de sufrimiento feta l, em peora miento del est ado materno
o mal control de la gesta nte.
Se term in ar la gestacin en todas aquel las pacientes a trmino con
preec lampsia. En las gestaciones pretrmino, se decidir en func in de
la gravedad del cuadro clnico que presente la embarazada y del estado
fetal.
No se debe suspender el tratamiento despus del par-
to porque pueden reaparecer los sntomas.
Pronstico materno
La enfermedad no siempre recidiva en embarazos posteriores, pero pro-
duce predisposicin pa ra la HTA crn ica. Es, actualmente, la tercera causa
de mortalidad materna.
" El sndrome de HELLP es la asociacin de hemlisis, elevacin
en mujeres con preeclampsia y supone una complicacin grave.
" Existen unos criterios de gravedad, tanto clnicos como analti-
cos, que es necesario estudiar, que permiten clasificar la pree-
clampsia en leve o grave, y que ayudarn a decidir la conducta
obsttrica en cada caso.
" El tratamiento de eleccin es la finalizacin de la gestacin, y
ser la conducta a seguir en todas las gestantes a trmino. Sin
embargo, en gestaciones pretrmino, ser preciso el tratamien-
to mdico antihipertensivo para lograr controlar la enfermedad
y prolongar el embarazo hasta al menos haber alcanzado la ma-
durez pulmonar. Esto ser posible siempre que no se est frente
a un cuadro de preeclampsia grave.
3) lsoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
4) Preeclampsia severa.
RC: 4
Se hospitaliza a una gestant e de 35 semanas por presentar pre-
sin arterial de 165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas pro-
gresivos y proteinuria significativa. Se instaura tratamiento con
hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la pacien-
te refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva
oliguria, presin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los ede-
mas, feto en presentacin ceflica con crvix formado y cerrado.
La monitorizacin fetal no estresante presenta una lnea de base
 Ginecologa y obstetricia 1 32
de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones 3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del l-
de la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con quido amnitico.
cada contraccin . Cul es la conducta correcta? 4) Finalizar la gestacin mediante cesrea.

1) Realizar un perfil biofsico fetal. RC: 4

2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes
hasta controlar el cuadro y realizar una induccin del parto.

1) Alpha-methyldopa.
Case Study 2) Labetalol.
3) Nifedipine.
A 29-year-old woman, gravida 1, para O, presented at 31 weeks 4) Magnesium sulphate.
gestation with a two-day history of headache and epigastric pain.
On examination, maternal blood pressure was 180/120 mmHg Correct answer: 2
and pulse was normal. Full blood count had shown decreased
hemoglobin (1 0.1 g/dl) and hematocrit (32%), as well as throm-
bocytopenia (95,000/J.IL); her coagulation screen was normal.
The most likely treatment is:
 Diabetes gestacio nal
Es un tema a medas
con la asignatura de Pediatra.
Se debe aprovechar para
estudiar, sobre todo, el
diagnstico de la diabetes
durante el embarazo.
33.1. Diabetes y gestacin
Uno de los cambios metablicos ms importantes en la mujer gestante
es el relacionado con los hidratos de carbono, de forma que el 1-3% de
todas las gestantes muestran algn grado de intolerancia a la glucosa.
La mayora de estas pacientes son mujeres con predisposicin gentica o
metablica a la diabetes, incapaces de compensar de forma adecuada los
efectos diabetgenos del embarazo. Se denom ina diabetes gestacional
a aquel la d iabetes que se diagnostica por primera vez durante la gesta-
cin, independ ientemente de la gravedad, del requerim iento insu ln ico o
de la persistencia posparto.
El grupo de pacientes que estaban diagnosticadas de diabetes mellitus
(DM) previamente a la gestacin se clasifican como diabetes pregestacional.
33.2. Efecto diabetognico
del embarazo
Resistencia a la insulina: re lacionada fu ndame nta lmente con el
lactgeno placen tari o (HPL) de la segunda m itad de la gestacin.
Este disminuye la uti lizacin perifrica de la glucosa, provocando
una hiperglucemia y un hiperinsulinismo compensatorio. Adems,
aumenta la produccin de cortisol, estriol, progesterona y de otras
hormonas contrainsulares y se produce un aumento de la degrada-
cin placentaria y renal de la insulina.
Aumento de la liplisis: la madre usa la grasa para cubrir sus nece-
sidades calricas y guardar as la glucosa pa ra cubrir las del feto. La
liplisis produce cidos grasos li bres que no atraviesan la placenta,
aunque s lo hacen el glicerol y los cuerpos cetn icos.
Cambios en la gluconeognesis: el feto emplea ciertos aminoci-
dos, privando a la mad re de los principales sustratos para la gluco-
neognesis.
As, en la gestacin, se distinguen las siguientes etapas:
l . Periodo precoz, anablico:
Hay un aumento de los depsitos grasos.
Hipog lucemia materna (la glucosa se est "guardando" y por eso
se retira de la circulacin).
Disminucin de la insu li na y de sus necesidades en las pacientes
con DM pregestaciona l (a l haber hipoglucemia en este periodo,
se reduce la necesidad de insu li na en estas mujeres).
2. Segunda mitad de la gestacin, catabolismo:
Liplisis: aumentan los cidos grasos libres metabolizados a
cuerpos cetnicos.
Resistencia a la insulina: hiperglucemia, incremento de las
molculas de insulina y de sus necesidades en la DM pregesta-
ciona l (a l ser este periodo hiperg lucm ico, se precisa ms insu-
li na compensatoria).
3. Posparto: d ismin uci n de las necesidades de in su lina, ya que se
norma liza la hiperg lucemia.
33.3. Morbilidad materna
La diabetes mell itus durante el embarazo es un factor de riesgo para el
desarrollo de compl icaciones en la madre y en el feto. La morbilidad mater-
na viene definida por el aumento de los abortos espontneos, hidramnios
(25%), hemorrag ias posparto, preeclampsia (5- 15%), infecc io nes (ITU, can-
did iasis, corioamnionit is y endometritis posparto), cesreas, progresin de
la retinopata, nefropata y miocard iopata en pacientes diabticas.
33.4. Mortalidad perinatal
Ocurre en aproximadamente el 4% de los partos, fundamentalmente est
relacionada con malformaciones congnitas (la causa ms frecuente), pre-
maturidad, insuficiencia respiratoria, infeccio nes y t raumatismos obsttricos.

33.5. Morbilidad fetal
Ginecologa y obstetricia 1 33
(Figura 77l formacin ms frecuente en los hijos de madre diabtica), transposi-
cin de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP. etctera .
Genitourinario: agenesia renal, dupl icacin ureteral, etctera.
Distrs respiratorio Gastrointestinales: hipoplasia de colon izquierdo, atresia ana l.

33.6. Diagnstico (Figuras 78 y 79)

Cardiomegalia

Para la deteccin de la diabetes gestacional se debe realizar una so-

breca rga de 50 gramos de g lu cosa a todas la s gestantes entre la se-
mana 24 y 28 de emba razo. Se considerar positiva con valores por
encima de 130 mg/d l y d iagnstica con un valor mayor de 180 mg/ dl
Co lon izquierdo
hipopls ico (170 mg/d l en mujeres mayores de 30 aos).

Las gestantes de alto riesgo de diabetes gestacional (obesidad severa,

antecedentes de diabetes en familia res de primer grado, diabetes gesta-
?1:----7"~"---- Sndrome ciona l o intolera ncia a la glucosa en embarazo previo, antecedentes de
Trombosis
de regresin caudal
de la vena macrosoma o presentar g lucosuria en el momento actual) realizarn la
re nal
prueba de deteccin despus de las 12-14 semanas.

La cu rva de tolerancia a la glucosa se puede realizar con 100 g (valores

de referenc ia: 95, 180, 155 y 140 mg/d l) o con 75 g (valores de referencia:
95, 180, 155 mg/dl). Se realizar a las gestantes co n una sobreca rga de
Hipoca lcemia
hipoglucemia 50 g positiva, a las pacientes con diabetes gestacional en un embarazo
previo y en gestantes de riesgo (tener 3 o ms factores de riesgo). Se
Figura 77. Morbilidad fetal en diabetes gestacional

Durante el periodo embrionario, apa-

recen complicaciones como las ma l-
formaciones o los abort os. En el perio- > 130 mg/ dl
Intolerancia
(-)
do fetal, puede altera rse la madurez 1 valor a los hidratos
alterado de carbono
pulmonar, lo que puede producir
insuficiencia resp iratoria en el recin > 130 mg/ dl
24-28Sem :2:2 valor
nacido. Tambin aumenta la inciden-
alterado
cia de muerte fetal intrauterina y las
> 180 mg/dl
alteraciones en el crecimiento, tanto Diabetes
gestacional
macrosoma como el caso contrario,
CIR. Los fetos macrosm icos tienen
riesgo de distoc ia en el parto y, en
consecuencia, de sufrir tra umatismos Figura 78. Pruebas diagnsticas de diabetes gestaciona l

- - - -
obsttricos. Durante el parto, crece
la incidencia de rotura prematura de
membranas, el parto pretrmino y el
105 mg/ dl 190 mg/ dl 165 mg/dl 145 mg/ dl
prolapso de cordn. En el neonato
apa recen alteraciones metablicas: Test
hipoglucem ia (es la ma nifest acin deO'Sullivan

patolg ica ms frecuente en el hijo

de madre diabtica). Tambin puede < 140 mg/ dl :2: 140 mg/ dl

! ~
presentar hipoca lcem ia, hiperbilirru- mg/ dl
105
binemia o policitemia. 190
Nuevo control 165
145
Las ma lformaciones congnitas que
pueden aparecer son las sig uientes:
Esquelticas: la ms ca racterstica -+--- - - - - - - N o r m al
t
es el sndrome de regresin caudal.
SNC: anencefalia, holoprosence-
falia, encefalocele, etctera.
Cardiovasculares: hipertrofia
del tabiqu e interventricular (ma l- Figura 79. Diagnstico de diabetes gestacional
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
rea liza el diagnstico de d iabetes gestaciona l cuando dos o ms de las
determinaciones son patolgicos. En caso de tener un solo va lor alterado
se diagnostica into lerancia a los hidratos de carbono.
En resumen, existen cuatro formas de rea lizar el diagnstico de diabetes
gestaciona l:
Glucem ia en ayuno mayor o igua l a 126 mg/dl en dos ocasio nes.
Glucem ia casua l mayor de 200 mg/d l.
Sobrecarga de 50 g con re sultado mayor o igual a 180 mg/dl.
Curva de tole rancia a la glucosa con 100 g o 75 g con dos o ms
va lores alterados.
33.7. Control durante la gestacin
El objetivo teraputico es mantener la g lucemia en ayuno menor o igua l
a 95 mg/dl y menor de 120 mg/ dL dos horas postprand ri ales. Si el peso
fetal es mayor de la percentil 90 el objetivo es una g lucemia menor a 80
mg/d l en ayuno y 11 O mg/d l dos horas tras las com idas.
El control durante la gestacin se realiza de las sigu ientes formas:
Perfiles glucmicos: se instruye a la paciente en el autocontrol g lu-
cmico pre y posprandial.
Dieta restrictiva: evitar el azcar refi nado (pa steles, ca ramelos, re-
frescos, et c.) y rea lizar ej ercicio fsico.
Insulina: est indicada cuando no se cons igue un adecuado control
glucmico a pesar de la d ieta y del ejercicio. Tambin se usa en caso
de macrosoma o polihidramn ios fetal, siendo discutido su empleo
de manera preventiva. La pauta insu ln ica co nsiste en un mnimo de
dos aplicaciones al da, combinando una insulina de acci n rpida e
intermedia media ho ra antes del desayuno y ce na. La dosis inicial es
Vigilancia en la diabtica gestacional
Primera visita Historia clnica.
Control glucmico
Pregestacional: hemoglobina glucosilada, funcin renal
y va loracin oftalmolgica, perfil tiroideo si diabetes tipo 1
Semana 7-9 Ecografia: vita lidad y edad gestacional
Semana 11-14 Ecografa 11-14 SDG: marcadores cromosomopatas
Marcadores bioqumicos (PAPP- A, PHGC)
Semana 16-20 Va loracin oftalmolgica, si retinopata pre-existente
Marcadores bioqumicos (AFP, uE3, inhibina A, hGC)
Ecografa morfolgica sema na 20
Tabla 34. Vigilancia en la diabtica gestaciona l
Ideas clave Jii5
" Las complicaciones que se asocian con la diabetes en el perio-
do embrionario so n una mayor tasa de abortos y de malfor-
maciones.
" La malformacin ms frecuente asociada a la diabetes es la hi-
pertrofia del tabique card aco, mientras que la ms caractersti-
ca es el snd rome de regresin caudal.
" La determinacin de hemoglobina glicosilada en el primer tri-
mestre nos puede predecir el riesgo de malformaciones aso-
33 Diabetes gestacional
de 0,3- 1,5 Ul/kg y se ajusta dependiendo de los niveles g lucm icos,
el peso de la paciente, las semanas de embarazo o las enfermedades
que puedan modificar la glucemia (emesis). La dosis calculada se di-
vide en 2/3 en ayunas y 1/3 antes de la cena.
La Hb A 1e informa del metabolismo en las ltimas 8-12 semanas.
Ti ene va lor pronsti co para las ma lformaciones.
Finalizacin del embarazo: con un control metablico correcto y vigi-
lancia adecuada del bienestar fetal se debe dejar evolucionar la gestacin
hasta el inicio espont neo del parto. Si en la semana 40 el parto no se ha
iniciado, se va lora r la fina lizacin del embarazo. En principio, se intenta
que el pa rto sea vag inal. Las indicaciones de ces rea son las mismas que
en la gesta nte no d iabtica.
En las pacientes con retinopata proliferativa grave est indicado abreviar el
periodo expulsivo, mediante ces rea o mediante parto instrumental, para
evitar un desprendimiento de retina. Esta conveniencia se aplica tambin en
el caso de miopa magna y de otras patologas oculares con riesgo de des-
prendimiento de retina, independientemente de que la madre sea diabtica
o no.
Control metablico intraparto: se realizan controles glucmicos ho-
rarios que deben mantenerse entre 80 y 120 mg/d l, comenzando la
infusi n de insul ina y dextrosa intravenosa cuando no se consiga.
Puerperio: se mantiene el suero glucosado al 10% hasta reanudar la ali-
mentacin y se suspende la insul ina en las diabticas gestacionales que re-
quirieron menos de 20 Ul al da. Se deber reclasificar a todas las pacientes
que cursaron con diabetes gestacional o intolerancia a la g lucosa a partir
de las 6 semanas postparto con una pru eba de to lerancia a la glucosa con
75 gramos. Si el resu ltado es normal se repetir a los 3 aos y si indica into-
lera ncia a los hidratos de carbono se repetir al ao.
28 semanas Ecografa obsttrica
Va loracin oftalmolgica
32 semanas RCTGE. Ecografa obsttrica
Va lorar: perfi l biofsico y/o Doppler
36 semanas RCTGE. Ecografa obsttrica
Va lorar: perfi l biofsico y/o Doppler
Orientar sobre tipo de parto
30-40 semanas Pruebas de bienestar fetal
Induccin del parto o ces rea segn
las cond iciones obsttricas
ciadas. Cuando est por debajo del 7%, la gestante diabtica
tiene el mi smo riesgo de malformaciones que si no lo fuera .
" Las compl icaciones que se asocian durante el segundo y el tercer
trimestre se re lacionan con las alteraciones del crecimiento (ma-
crosoma fetal), alteraciones de la madurez pulmonar (mayor inci-
dencia de enfermedad de membrana hialina) y con problema s en
el momento del parto por el riesgo de distocia por la macrosoma.
" Se debe realizar una sobrecarga de 50 g a todas las gestantes
entre la 24-28 semana.
" Si resulta> 130 mg / dl se realizar sobrecarga de 100 g o 75 g.
 Ginecologa y obstetricia 1 33
11 Si resulta > 180 mg/d l se diagnosticar diabetes gestacional. 11 El tratamiento de la diabetes durante el embarazo es con dieta,
Tambi n cuando se obtengan 2 valores patolgicos en las ejercicio fsico e insulina. Los antidiab ticos orales estn contra-
sobrecargas de 100 g o 50 g. Si slo se obtiene 1 valor alte- indicados.
rado se trata de una intolerancia a los hidratos de carbono.

1) Glucose test is normal.

Case Study . 2) Glucose intolerance.
3) Gestational diabetes.
A 24-year-old woman, gravida 2, para 1, at 25 weeks gestation 4) Pregestational diabetes.
with the following glucose test: 87/175/159/145. The most likely
diagnosis is: Correct answer: 3

Complicaciones infecciosas
Es un tema poco importante.
O R 1 E r~ T A C 1 N
Hay que estudiarse
ENARM las Ideas Clave.
34.1. Vacunaciones
Las vacunas que estn contraindicadas durante la gestacin son las si-
guientes: pa rotiditis, rubola, sarampin, fiebre amarilla (son virus vivos
atenuados). No se recomienda la vacunacin sistemtica contra: gripe,
poliomielitis, hepatitis B, aunque son vacunas permitidas durante el em-
barazo, si fueran necesarias.
La vacunacin frente a la fiebre tifoidea est perm itida, siempre que est
absolutamente ind icada. La de la rabia, la d ifte ria y el ttanos s deben
administrarse cuando estn ind icadas (son toxoides), al ig ual que la tos
ferina (clulas muertas).
34.2. To X o p1a S m o Si S
Se trata de una infeccin inocua en el adu lto, que con frecuencia pasa
asintomtica. Puede aparecer infeccin fetal por va t ransplacentaria
como consecuencia de primoinfeccin padecida por la madre durante
el embarazo. El riesgo del feto est en relacin con el momento en que
ocurre la infeccin materna. As, se ca lcula que el riesgo de infeccin fetal
alcanza el15, 30 y 60% segn tenga lugar en el primero, segundo y tercer
trimestre de la gestacin respectivamente. Sin embargo, la gravedad de
la enfermedad, de transmitirse, es mucho mayor si ocurre en las primeras
12 semanas, pues se produce un alto porcentaje de abortos o embriopa-
tas graves.
La infeccin en la embarazada se caracteriza por la aparicin de astenia y
de anorexia, acompaadas de adenopatas cervica les y cuadro faringoa-
migda lar, q ue puede simu lar una mononucleos is infecciosa . La cl nica en
el feto se caracteriza por coriorretin itis (ms frecuente), hidrocefalia, calci-
ficaciones cerebrales y convulsiones (ttrada de Sabin), aunque la clnica
es muy variable y es posible que aparezcan formas sin toda la sintoma-
tologa.
Ginecologa y obstetricia
Diagnstico
El diagnstico se rea liza med iant e serolog a en la primera visita prenatal.
Son ind icativos de infeccin activa una lgG creciente o una lgM positiva.
El diagnstico de la infeccin fetal se rea liza a partir de lquido amnitico
o de sangre fetal, determinando lgM, PCR o cultivos. La presencia de hi-
drocefalia o de calcificaciones cerebrales dispersas son datos ecogrficos
que sugieren la presencia de infeccin fetal.
Profilaxis
Las medidas primarias que se recom iendan para evitar la infeccin en
las gestantes susceptibles son las siguientes: evitar tocar ojos y boca sin
lavarse las manos despus de haber manipulado carne cruda, evitar la
ingesta de carne poco cocida, el contacto con animales reservorio (gatos,
conejos, gallinas, pa lomas y perros), asegurarse de lavar bien frutas y ver-
duras antes de consum irlas, ponerse guantes si hay que rea lizar trabajos
de jard inera, etc.
Tratamiento
Las gestantes con toxoplasmosis durante el embarazo recib irn tratamien-
to con espiramic ina y si existe infeccin fetal, se aad irn pirimetam ina y
su lfad iazina en ciclos de tres semanas, alterna ndo con espiramicina hasta el
fina l de la gestacin. Se recomienda la suplementacin con cido folnico
para prevenir la depresin medular producida por la pirimetamina.
34.3. Rubola
La infeccin congnita por rubo la ha d ism inu ido drsticamente por la
vacunacin genera lizada -mediante la triple vrica- de la poblacin fe-
menina en la pubertad.
La rubola puede provocar graves alteraciones fetales, dependiendo de
la poca de la gestacin en la que tenga lugar el contagio. Cuando la
mad re se contag ia dent ro de las pri meras ocho semanas, la infeccin fetal
supera el 80%, siendo la sordera neurosensorial el defecto ms comn
encontrado en los nios que se infectaron entre la novena a la decimo-
tercera semana. Despus de esta fecha, las malformaciones graves son
menos frecuentes.

Diagnstico
Las pruebas de laboratorio para el diagnstico de la rubola son determi-
nacin de anticuerpos lgM e lgG, ais lamiento del virus en fosas nasales,
sangre, garganta, orina o lquido cefalorraqudeo o deteccin del virus
por RT-PCR.
Las pruebas diagnsticas en el feto pa ra conocer su afectacin o no se
basarn en el aislamiento del virus y/o RT-PCR a partir de muestras de
ve llosidades corinicas obtenidas por biopsia entre la semana 1Oy 12 de
gestacin, lquido amnitico obtenido a partir de amniocentesis entre la
semana 14 y 16 de embarazo o sangre, la sangre se obtiene por cordo-
centesis entre la sema na 18 y 20 de gestacin .
34.4. Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) es una de las virias is suscepti bles de ser contra-
das por la madre durante la gestacin y de afectar al feto. En la madre, la
infeccin suele ser asintomtica. Aunque un importante porcentaje de las
embarazadas son susceptibles a la infeccin al iniciar la gestacin, slo un
3% contraen la primoinfeccin, y de estas n icamente en un 50% de los ca-
sos se produce la infeccin fetal. Si la primoi nfeccin t iene lugar durante el
primer trimestre, los rganos afectos pueden ser: SNC corazn, ojos y odo.
La infeccin durante el segundo trimestre puede provocar microcefalia,
hepatoesplenomega lia, CID o ictericia .
Diagnstico
Ante la sospecha de enfermedad materna, debe sol icitarse serologa de
CMV. Un va lor elevado de lgM es d iagnstico de infeccin activa primaria
o recurrente. Para el diagnstico de infeccin fetal, es mucho ms fiable
la demostracin del agente en el lquido amnitico que el estudio de la
sangre fetal.
Tratamiento
No existen medidas profilcticas ni teraputicas especficas.
34.5. Sfilis
La sfilis congnita aunque tiene una preva lencia baja, con una tendencia
claramente descendente en las lt imas dcadas, sigue d iagnosticndose en
la actualidad. Estn especia lmente expuestas al contag io las gestantes jve-
nes drogadictas, de bajo nivel socioeconmico y con promiscuidad sexual.
Las mujeres con ms probabilidad de tener hijos afectos son las no trata-
das con sfi lis primaria, secundaria o latencia precoz. Ya q ue en muchos
casos las mujeres afectadas no presentan manifestaciones visibles, es
preceptivo realizar una prueba serolg ica (no treponmica) a todas las
gestantes.
Diagnstico
VDRL o RPR: son pruebas no treponmicas, inespecficas, vlidas
para el cribado (q ue es obligatorio en cua lquier gestante), pero no
Ginecologa y obstetric ia 1 34
para el diagnstico especfico, ya que el embarazo es la primera cau-
sa de fa lso positivo.
FTA-Abs o MHA-TP: son pruebas treponm icas. Se realizarn en
caso de positivo en las no treponm icas. Proporcionan un diagns-
t ico especfico.
Tratamiento
El antibitico de eleccin es la pen icilina . El tratam iento antes de las 16
semanas evita la sfilis congnita. Despus de esta fecha, cura la infeccin
pero no evita los estigmas congnitos. En casos de alerg ia, se puede utili-
zar la eritromicina, si bien con este frmaco se tienen unas tasas de cura-
cin mucho menores por lo que es aconsejab le insistir en el tratamiento
con pen icilina (puede ser preciso rea lizar desensibil izacin, preferible in-
cluso a emplear el antibitico de segunda eleccin) .
34.6. Tuberculosis y embarazo
Aunque la tuberculosis en la embarazada es poco habitual, su incidencia
est aumentando. Los dos factores que t ienen mayor influencia en este
incremento son la asociacin de la enfermedad al VIH y la aparic in de
cepas resistentes, a veces a m ltiples frmacos. Cursa como tuberculosis
en pacientes con inmunodepresin, por lo que su pronstico es peor. El
tratamiento recomendado actualmente es: isoniacida junto a piridoxina
+ rifampic ina + etambutol o espiramicina, evitando siempre la estrepto-
micina, que podra producir sordera congnita .
La profi laxis antituberculosa con isoniacida puede realizarse en aquellos
casos en los que est indicada .
34.7. Varicela
La infeccin por varicela durante el emba razo tiene una baj a inciden-
cia. No hay constancia de que el cuadro clni co sea ms grave en la
mujer gestante que en la no gestante, excepto si apa rece neumona
varicelosa .
Ante un contacto, si la gestante presenta lgG en ausencia de lg M, es por-
tadora de inmun idad residual y se le informa de la ausencia de riesgos
para el feto. Si la varicela se produce antes de las 20 semanas, el ri esgo
para el feto de defectos congn itos por el virus est alrededor del 2%. El
virus es eminentemente dermotropo y neurotropo. Si aparece despus
de las 20 semanas, el riesgo de defectos congnitos es prcticamente
inexistente.
Tratamiento
El tratamiento con aciclovi r (800 mg, cinco veces al da, durante cinco o
siete das) est indicado si: hay desarrollo fulminante, varice la hemorrgi-
ca, fiebre alta, neumona varicelosa o herpes zster.
La administracin de gammag lobu lina dentro de los cuatro das que si-
g uen a un posible contag io es de dudosa eficacia. La nica indicacin
actual de administracin es si el cuadro aparece en las tres semanas pre-
vias al parto para evitar la va ricela neonatal, que presenta una elevada
mortalidad.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

34.8. Hepatitis B y hepatitis C S

Factores de riesgo Administrar PAi *
Hijo previo con enfermedad por EGB
La infeccin materna afecta al hijo en caso de que la madre sea portadora Bacteriuria por EGB
Parto antes de las 37 semanas
crnica, tenga infeccin activa durante la gestacin o hepatitis crn ica
activa . En madres que slo son HBsAg posit ivas, el porcentaje de tra ns-
misin placentaria es bajo, pero cuan do son positivos HBsAg y HBeAg, el
riesgo de transm isin se hace rea lmente alto, siendo del 90%, si la mad re
es HBeAg positi va. El riesgo de cronificac in es muy elevado si se adquie-
re en el periodo perinatal. EGB+

l
Cultivo rectovaginal en 35-37 SG PAI

Se precisa una especia l vigilancia del crecimiento fetal. La contra indica-

cin de la lactancia es controvert ida. Se ll evar a cabo inmunoprofi laxis No ,.,li,.do, '""'"'"' d"mooddo;
activa y pasiva, pero la gestacin no aumenta el riesgo de curso clnico
grave.

La hepatitis C tiene el ri esgo de que un 50% de las pacientes acabe pre-

sen tando una hepatopata crn ica. Ni la hepatit is aguda por el VHC altera
Factores de riesgo

RPM de 18 h o ms
T.' intraparto > 38 oc
----- S ~--------------~
PAI

el curso del emba razo, ni este influye negativa mente sobre la enferme-
dad; no obstante, existe un riesgo alto de tran sm isin verti ca l en los casos
de hepatitis agu da, hepatitis crnica y si existe coinfeccin por VIH.

NoPAl * PAI: profi laxis antibitica intraparto

34.9. Estreptococo B
Figura 80. Profi laxis de estreptococo B

Forma pa rte de la flora digestiva y coloniza la vag ina del 20-30% de las
mujeres, siendo la ca usa ms frecuente de infecci n bacteriana neonatal, 34.1 O. Virus del papiloma humano
con una mo rtalidad del1 0-20%.

Se prod uce transm isin vertical si co ncurren factores de riesgo como los La trans misin verti ca l parece limitarse a papilomatosis la rngea y, rara-
sig uientes: mente, co ndilomatosis orogenital o co njuntivo. Se pueden destruir las
CIR. lesio nes co ndilomatosas maternas en el tercer trimestre (a unqu e no se
Prematurid ad. debe usa r podofi lotoxina ni 5-FU).
Rotura prematura de membranas de m s de 18 horas antes de l par-
to. No se recomienda ces rea electiva, salvo que los condilomas supongan
Corioamnioniti s. un obstcu lo mecnico importante o alto ri esgo de sangrado.
Fiebre materna mayor de 38 oc durante el pa rto.
lnmunodeficiencia.
Bacteriuria por estreptococo B. 34.11. VI H y embarazo
Asfixia perinatal.
Induccin prolongada.
Historia de pa rto previo de un lactante infectado por estreptococo B. Las gestantes con infeccin por VIH no presentan mayor incidencia de
Numerosos tactos vag inales. comp licacio nes obst tri cas. Los ma los resultados obsttricos observados
son secunda rios a la drogadiccin, al tabaquismo, etctera. Slo gestan-
La afectacin precoz del recin nacido suele da r sepsis g rave y la tarda, tes en estadios avanzados de la infeccin parecen tener peores resulta-
meni ng itis purulenta. El cribado de madres portadoras implica un cult ivo dos. No se han observado malformaciones cong nitas asociadas a la in-
de exudado vag inal y anorrecta l a todas las mujeres embarazadas en la feccin por el VI H.
semana 35 -37.
Las gesta ntes infectadas no presenta n una evoluci n ms rpida de la
La prevencin de la sepsis neonata l consiste en adm inistrar intraparto infecc in durante el embarazo. Los niveles bajos de CD4 son pred ictivos
(desde el com ienzo del parto, hasta el final del expu lsivo) antibioterapia de la presentacin de comp licacio nes infecciosas al igual que fuera del
intravenosa: emba razo.
Penicili na G 5 millones de Ul, ms 2,5 mi llones cada cuatro horas.
Amp icilina 2 g i.v. ms 1 g/4 horas. Se aconseja que las gestantes infectadas reciban tratam iento anti rretrovi-
En alrg icas: eritromicina 500 mg/6 h o clindam icina 900 mg/8 h. ral durante el embarazo. El tratam iento estndar consiste en la combina-
cin de al menos tres antirretrovirales. Se cons ideran seg uros la zidovudi-
La profi laxis (Figura 80) se hace en pacientes co n cultivo positivo o en las na, la lam ivudina y la nevirapina. El empleo de indinavir y za lcitabina debe
que, teniendo cultivo negativo o desconocido, cuentan con los factores restringi rse en lo posible y el efavirenz est en principio proh ibido ya que
de riesgo descritos. es teratognico en anima les.

34 Complicaciones infecciosas

Prevencin de la transmisin vertical
La ta sa de t ransmisin vertica l previa se sita en torn o al 20o/o, la mayora
de los casos ocurrirn en las ltima s semanas de gestacin y en el parto.
La gestante debe recibir una pauta de AZT o zi dovudina endovenosa y/o
3TC o lamivudina int raparto y al neonato a menos que est contraindica-
do por toxicidad previa demostrada.
Se ha demostrado que la cesrea elect iva (2o/o) d ism inuye de forma signi-
ficativa el riesgo de transmisin vertica l respecto al pa rto vag inal (1O,So/o).
La cesrea debe aconseja rse sin discusin cuando exista deterioro inmu-
nolgico (CD4 < 200), carga viral detectable, si no ha recibido tratamiento
mdico dura nte la gestacin, prematuridad y en gestantes con bolsa rota
mayor de cuatro horas. Dura nte el pa rto, se debe evitar la amniorrexis
Ideas clave ~ clovir si hay: desarrollo fu lminante, varicela hemorrgica, fiebre
" Las nicas vacunas que se permiten durante la gestacin son
los toxoides (ttanos, rabia, difteria), mientras que aquellas de
virus vivos atenuados estn totalmente contraindicadas (paro-
tiditis, rubola, sarampin, fiebre amarilla) .
" La primoinfeccin por toxoplasma durante el embarazo puede
provocar una infeccin fetal por va transplacentaria.
" El tratamiento de la toxoplasmosis es espiramicina y si existe
afectacin fetal se aadir su lfadiacina y pirimetamina.
" La infeccin congnita por rubola ha disminuido por la vacuna-
cin sistemtica. El diagnstico se realiza mediante la determina-
cin de anticuerpos. La presencia de lgM implica infeccin recien-
te. No existe un tratamiento efectivo para la rubola congnita.
" La sero loga para sfi lis es obligatoria en el primer trimestre. Se
realizarn pruebas no treponm icas y si, estas resultan positi-
vas, se harn pruebas t reponm icas. Si son posit ivas, se proce-
der con el tratamiento con penici li na lo ms precoz posible, ya
que si se realiza antes de la semana 16, evita la sfilis congnita.
" La profi laxis con isoniacida puede rea lizarse en aque llos casos
en los que est indicada.
Casos clnicos
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo
de 4 aos le diagnosticaron hace S das la varicela. la paciente
no recuerda si padeci la enfermedad en la infancia, pero s sabe
que no fue vacunada, y est muy preocupada por la posible afec-
tacin fetal. Qu actuaci n sera la correcta?
1) Solicita r cuantificacin de lg G, y si fu era negativo, ad min istrar la
gam maglobul ina especfica .
2) Tranq uil izar a la paciente, informndole de la ausencia de ries-
gos fetales.
3) Admini strar aciclovir oral en dosis de 800 mg, S veces al da, d u-
rante 5-7 das.
4) Admini strar gammaglobulina es pecfica y tra nq ui liza r a la ma-
dre, informn dole de la ausencia de riesg os fetales.
RC: 2
Ginecologa y obstetricia 1 34
artificial y rea liza r cesrea si se prev un parto prolongado. Evitar la rea-
lizacin de microtomas, la colocacin de electrodos y los pa rtos instru-
mentados y contraindica r la lactancia materna en todos los casos.
34.12. Herpes simple
La transmisin de la infeccin al feto y al recin nacido ocurre por contac-
to directo con material infectado y tiene lugar en el momento del parto.
La presencia de lesiones activas o el antecedente de infeccin activa en
el tercer trimestre es indicacin de ces rea electiva para reducir el riesgo
de infeccin neonata l.
" En un caso de varicela durante la gestacin, se admin istrar aci-
alta, neumona varicelosa o herpes zster. La adm inistracin de
gammaglobulina no est indicada, salvo que el cuadro aparezca
en las dos o tres semanas previas al parto, y se utiliza para dismi-
nuir la gravedad de la varicela neonatal.
" En las pacientes con VIH, es necesario el tratamiento durante
el embarazo para disminuir la transmisin vertical. Se utilizar
pauta de triple terap ia como en pacientes no gestantes, evitan-
do los frmacos que ti enen demostrada teratoge nia (efavirenz
y delarvidina).
" Estar indicada la extraccin fetal med iante cesrea si existe:
deterioro inmunolgico (CD4 < 200), carga viral detectable, no
tratamiento antirretroviral durante el embarazo, prematuridad
y rotura prematura > 4 horas.
" Se recomienda real izar a todas las gestantes al final del emba-
razo (35-36 semanas) un cultivo vagina l y otro anorrectal para
detectar a las mujeres portadoras del estreptococo B y pautar
profilaxis antibitica intraparto con penicilina o ampicilina. En
las mujeres con cultivo negativo en las que existen otros facto-
res de riesgo de seps is precoz (hijo previo con enfermedad por
SGB, bacteriuria por SGB, prematuridad, rotura de membranas
> 18 h, fiebre intraparto), tambin est indicado el tratamiento
antibitico.
Una gestante de 1O semanas tiene contacto con un nio que, 6
das ms tarde, desarrolla un cuadro de exantema y sndrome
general infeccioso sugerente de infeccin por virus de rubola.
En el primer control serolgico gestacional, se detect la nega-
tividad de la lgG especfica. Cul de las siguientes afirmaciones
es la correcta?
1) La apa ricin de lgM matern a positiva co nstituye indicaci n para
la determ inaci n de la lg M fetal.
2) No existe pos ibilidad de contagio, dado q ue el ni o ya no se
ha llaba en fase de elim inaci n viral.
3) En este periodo de la gestaci n, el riesgo de la infecci n y de
afectacin em brionaria es m ni mo.
4) La adm ini st rac in inmed iata de ga mmaglobulina hiperi nmu-
ne especfica reduce considerablemente el riesgo de infecci n
embrio-fetal.
RC: 1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

1) Congenital toxoplasmosis.
Case Study 2) Congenital rubella.
3) Congenital varicella.
A 32-year-old woman, gravida 2, para 1, was admitted to hospi- 4) Congenital cytomegalovirus.
tal at 32 weeks gestation for fetal growth restriction. Ultrasound
demonstrated fetal growth restriction, splenomegaly, micro- Correct answer: 4
cephaly, lissencephaly and the presence of periventricular mi-
crocalcifications. The most likely diagnosis is:

34 Complicaciones infecciosas
Ginecologa y obstetricia

Frmacos y embarazo

ORIENTACIN Categora A: ausencia de riesgo fetal demostrada en humanos (por

Tema poco relevante.
ENARM
El embarazo supone la aparicin de modificaciones farmacoc inticas que
pueden alterar la respuesta a los frmacos. Adems, se introduce un nue-
vo factor, la presencia del feto, que puede verse afectada por los frmacos
que toma la mad re. Las modificaciones farmacocinticas en el embarazo
se resumen en la Tabla 35 .
35.1. Efectos de los frmacos
Algunos eJemplos de efectos teratognicos tpicos son los siguientes:
sobre el feto
Segn la fase de la gestacin en que se tomen los medicamen tos
teratogn icos, los efectos sern difere ntes. As, en la fase de game-
tognesis, se producir esteril idad; en la de segmentacin, aborto;
en la organognesis (embrin), ma lformaciones; y en la fase de feto,
alteraciones func iona les tras el naci mie nto, como por ejemp lo, h ipo-
g lu cem ia con antidiabt icos o rales, hi pot on a y depresin respi rato-
ria con benzodiacep in as o comp licac iones hemorrgicas con AAS
y Al NE.
El riesgo de toxic idad fetal de los frmacos se clasifica en las siguientes
categoras:
ej emplo, cido f lico).
Categora B: bien to lerados en estudios anima les, pero no hay estu-
d ios en seres hu manos (po r ejemplo, pen icilina).
Categora C: ca rencia de estud ios adecuados tanto en humanos
como en an imales (por ejemplo, paroxetina).
Categora D: demostrado el riesgo fetal. En determinadas ocasiones
se pueden usar si la relacin riesgo/beneficio lo aconseja (por ejem-
plo, fenitona).
Categora X: los riesgos son tan claramente superiores a los benefi-
cios por lo que no deben utilizarse durante la gestacin (por ejem-
plo, estradiol).
Talidomida, tolbutamida y clorpropamida: producen malforma-
ciones en extremidades, pabelln auricular, ojo y vsceras.
Estreptomicina: provoca lesin del VIII par, m icrom ielia, anomalas
esquelticas.
Tetraciclinas: inhibicin del crec imiento seo, manchas dentarias,
m icromielia, sindactilia .
Yoduros: bocio congnit o, hipotiroidismo, retraso mental.
Cloroquina: lesiones retinianas, lesiones d el VIII par.
Metotrexato: anomalas congnitas m ltiples. Incluso las dosis bajas que
toman algunas pacientes con artritis reumatoide pueden provocarlas.
Anfetaminas: transposicin de grandes vasos, fisura palatina .
Dietilestilbestrol: adenocarcinoma de clulas claras en ovario y cr-
vix, anomalas del tracto genital por persistencia mlleriana.

Cambios fisiolgicos dependientes

Proceso cintico Cambios farmacocinticos secundarios
de la edad gestacional
Absorcin ,J,. vaciado gstri co Retraso de absorcin
,J,. motilidad gastrointestinal ,J,.cmx
t flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo t biodisponibil idad tpica e intramuscular
Distribucin tagua corpora l total t vo lumen de distribuci n de frmacos lipofl icos
,J,. grasa subcutnea t volume n de distribucin y de la fraccin de frmaco
,J,. co ncentracin de protenas no un ido a protenas

Metabolismo t o ,J,. capacidad enzimtica Poca afectacin en los antimicrobianos

Colestasis ,J,. eliminacin de rifampic ina
Eliminacin renal t filt racin glomeru lar y flujo sanguneo t depuracin renal y ,J,. vida med ia de el iminacin
=funcin tubu lar

Tabla 35. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Etanol: sndrome alcoh lico del recin nacido.
Dicumarnicos y warfa rina: anoma las esquelticas y faciales, retra-
so mental.
Podofilino: teratognico, incluso por va tpica.
Aminoglucsidos: lesiones del VIII par.
Litio: bocio, anomalas oculares, fisura pa lati na.
Antitiroideos: bocio, hipotiroidismo, retraso mental.
Cotrimoxazol (sulfamida): se asocia a ictericia neonatal, ker-
nicterus.
Tiazidas: teratognicas. Adems, los diurticos estn contra indica-
dos en el embarazo.
AAS: en dosis mn imas de 100 mg/d, se ha usado para la prevencin
de la preeclampsia y deCIR. No debe ser uti lizado como analgsico.
Cloranfenicol: sndrome gris del recin nacido.
Nortloxacino, pipemdico: el fa llo ms comn en la actua lidad es
emplearlos en la infeccin de orina de la paciente joven, que puede
Ideas clave ~ (DEB) y t iacid as.
" Entre los frm acos de uso frecu ente co ntra ind icados en el em-
barazo, destacan: anticoag ulantes o rales, ta lidomida, retinoi-
35 Frmacos y embarazo
inadvertidamente estar embarazada. Hay que recordar que daa el
cartlago en crecimiento.
Antitu berculosos: la isoniacida es el f rmaco ms seguro para el
feto, aunque implica un riesgo de hepatitis materna. Se emplea
como profi laxis y como agente teraputico, junto con el etambutol
(del que no hay constancia de toxicidad o teratogenia). La rifampici-
na es teratognica en teora, aunque est indicada en su tratamiento;
la estreptom icina producira daos en el VIII par fetal. La pirazinamida
puede alterar la coagu lacin.
ln hibidores de la ECA (captopril, etc.): malformaciones y muerte fe-
tal. No deben administrarse durante el embarazo.
Misoprostol (prostaglandina): puede producir aborto por favore-
cer las contracciones.
Difen ilhidantonas: alteraciones de la coagulacin, hasta el 30% de
los fetos expuestos a fenitona presentan ma lformaciones craneofa-
ciales y digitales, adems de un menor cociente intelectual.
des, t etraciclina s, ket oconazol, q uinolonas, dietil estil bestrol
Ginecologa y obstetricia

Otras patologas de la gestante

Tema poco importante,
salvo el apartado
de la isoinmunizacin Rh,
que s hay que estudiar
en detalle.
36.1. Hiperemesis gravdica
Clnica
Consiste en la apa ricin de:
Prurito generalizado: es el sntoma ms precoz de la colestasis intra-
heptica gestacional. Aparece en la segunda m itad de la gestacin y
aumenta conforme avanza la m isma. Es debido a la accin del exceso
de cidos biliares en la piel y se presenta con predom inio nocturno.
Coluria (60% de los casos).
Ictericia: en los casos ms graves (10-20%), en ausencia de otros sn-
tomas hepticos o gastrointestinales.

Consiste en la apa ricin de vmitos contin uos e intensos que impiden
la alimentacin de la embarazada ocasionando su deshidrataci n y un
trastorno metablico ms o menos grave.
Tratamiento
Se comprueba elevacin de la isoforma heptica de la fosfata sa alcalina
(que podra distingu irse de la placentaria por tcnicas isoenzimticas) y
del colestero l, incremento de la bilirrubina (hasta 6 mg/dl), leve aumento
de los cidos bil iares sricos y transamina sas normales o re lativamente
elevadas, con GGT normal o alta (Tabla 36) .

El tratamiento consiste en: Cua ndo la alteracin es leve, se llama prurito del embarazo.
Ingreso hospitalario y reposo: es co nveniente el aislamiento y la
tranqu ilidad de la paciente.
Reposicin hidroelectroltica: se rea liza por va intravenosa, pasn- Colestasis intraheptica Hgado graso agudo
gestacional o ictericia del embarazo o esteatosis
dola a va oral una vez que sea tolerada.
recurrente del embarazo heptica aguda gravdica
Piridoxina (vitamina 8 6 ) : es efectiva en la reduccin de la gravedad
de las nuseas. En la segunda mitad del embarazo A partir de la semana 35
Doxilamina: es un frmaco antihistam nico que red uce la frecuen- Prurito Sntomas de hepatitis aguda
cia de las nuseas en el embarazo t em prano aunque producen som- Aumento de las enzimas de colestasis Aumen to de tran sam inasas
nolencia. (FA, bil irrub ina) y colesterol
Metoclopramida: se reserva para casos refractari os con vmitos Alta mortalidad (de madre y feto)
Buen pronstico
persistentes.
Recurrente en otros embarazos No recurrente
Tratamiento md ico (colestiramina Finalizar la gestacin
36.2. Ictericia recurrente y ursodesoxiclico)

Tabla 36. Diagnstico diferencial entre colestasis intraheptica

del embarazo o colestasis gestacional e hgado graso agudo del embarazo
intraheptica gestacional
Tratamiento

Es una enfermedad ocasio nada por una exageraci n del defecto en la ex-
crecin de cidos biliares fis iolgico q ue se observa en alg unas gestantes
y en las tomado ra s de anticonceptivos ora les, probablemente debido a
una susceptibilidad aumentada a los estrgenos y progestgenos, aun-
que el nivel de estos no suele estar elevado.
El tratamiento co nsiste en administrar cido ursodesoxiclico y colesti-
ram ina para aliviar el prurito, supl ementar las vitaminas li posolubles A,
D, K, E si el tratamiento es prolongado y dar vitamina K, si hay prolonga-
cin del tiempo de protrombina. Tambin son tiles los antihistamnicos
y la dexametasona. Debe mantenerse control fetal peridico (el dato que
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
ms se asocia con la morta lidad feta l es la cifra de cidos biliares en san-
gre materna) e inducir el parto cuando haya madurez feta l.
El pronstico materno es favorab le, pero el feta l puede esta r compro-
metido, co n morta lidad cercana al So/o. Desapa rece tras el parto, pero
recurre en ca da gestacin . No evo lu ciona a hgado graso agudo de l
embarazo.
36.3. Hgado graso agudo
del embarazo o esteatosis
heptica aguda gravdica
Es una comp licacin poco frecuente que presenta riesgo de morta lidad
tanto materna como fetal.
Clnica
Suele aparecer tardamente (mayor de 35 semanas) y el riesgo de
recurrencia es muy bajo. Los snto m as in ic iales son n useas y vmi-
tos, dolor abdomina l, anorex ia e ictericia. El pru rito es raro. La mitad
de los casos tienen fiebre, y cas i la m itad, h ipertens in, prote inuria
y edema.
Diagnstico
Se evidencia elevacin de las cifras de transaminasas, de bilirrubina y, en
los casos graves, disminucin del tiempo de protrombina y de la cifra de
fibringeno.
Tratamiento
La esteatosis desaparece rp idamente tras fina lizar la gestacin, pero no
se cura nunca antes del pa rto, por lo que la terminacin de la gestacin
es hoy la nica actitud vl ida que ha mejorado rad icalmente el pronsti-
co actua l de la enfermedad.
36.4. Dermatosis del embarazo
La dermatosis del emba razo engloba a un grupo muy heterogneo de
procesos dermat olg icos asociados especfi ca mente con la gestacin,
algu nos de los cua les ti enen alto riesgo feta l.
Dermatosis con alto riesgo maternofetal:
Dermatitis autoinmunitaria por progesterona: en todas las
gestaciones de la paciente se presentan lesiones cutneas pus-
tulosas, agrupadas. Hay eosinofil ia y sensibilidad a las pruebas
cutneas de progesterona.
Dermatitis papulosa del embarazo: en todas las gestaciones
aparecen diariamente ppu \as eritematosas, pruriginosas y di-
seminadas, y las preexistentes se oscurecen y curan en siete o
diez das, dejando hiperpigmentacin residua l. Todo cesa tras el
alumbramiento. Se cree que la HCG est muy elevada. La pred-
nisona, 50 mg/d, mejora el pronstico.
Herpes gestacional: placas eritematosas pruriginosas con for-
macin de ampol las, que no siempre desaparecen tras el parto
(Figura 81).
36 Otras patologas de la gestante
Dermatosis sin riesgo maternofetal:
Erupcin polimorfa del embarazo: consiste en una erupcin
cutnea intensamente pruriginosa que se presentan al final del
embarazo y no suele recidivar en gestaciones posteriores. Los
corti coides, ora les o tpicos, mej oran el pru rito.
Prrigo gestacional: apa recen lesiones pequeas y pru rigino-
sas que aumentan a lo la rgo del embarazo, ceden con el parto y
no suelen recurrir. No hay cambios en las pruebas de laborato-
rio. El prurito mejora con corticoides tpicos o antihistamnicos
ora les.
Hiperpigmentacin cutnea: la distensin de la piel en el ab-
domen y en las mamas puede producir estras, que suelen per-
durar t ras el parto. La lnea med ia abdomina l es posible que se
hiperpigmente, as como la cara (cloasma) que desaparece tras
el parto.
Figura 81 . Herpes gestacional
36.5. Nefropata gravdica
Vase Seccin de Nefrologa.
36.6. Cardiopatas y embarazo
Entre e\1-2% de las gestantes padece alg una card iopata, siendo las ms
frecuentes las reumticas, y de ellas, la estenosis mitra\, la ms habitual
de todas. Dentro de las congn itas, las que tienen mayor incidencia son
la comunicacin interauricu \ar y la persist encia del conducto arterial. La
mortalidad materna est alrededor del 1o/o. El pronstico fetal tambin
empeora, ten iendo peor pronstico en caso de cardiopatas cianticas
maternas.
La actitud debe se r esperar un pa rto vagi nal, aunque se han de evitar
pe ri odos de d il atac in y expul sivos pro longados. La ces rea aumenta
la morta li dad en pacientes ca rd ipatas y ha de recomenda rse evitar el
embarazo en caso de card iopatas graves o mal compensadas, como
aneurismas articos, siendo un buen mtodo la anticoncepcin de
barrera .

36.7. Epilepsia y embarazo
La epilepsia no contraindica la gestacin. Se han descrito de dos a tres veces
mayor riesgo de muerte feta l, prematuridad y malfo rmaciones congnitas
(labio leporino, pa lada r hendido y malformaciones cardacas). Las crisis au-
mentan en un 15% de los casos, disminuyen en un 24% y no cambian en un
25%. Se aconseja pautar cido fl ico a dosis de 5 mg/da y vitamina K, 20 mg/
da, dos semanas antes de la fecha prevista del parto, y 1 mg i.m. al neonato al
nacimiento. No est justifica do el cambio de frmaco antiepilptico, porque
ninguno es total mente inocuo. Se recomienda monoterapia y la menor dosis
posible, teniendo en cuenta que la gestacin vara la dosis de frmaco libre.
La carbamazepi na y el cido va lproico aumentan el riesgo de defectos
del tubo neural (1o/o) y la difen ilhidantona produce el sndrome de la hi-
dantona fetal (vase Ca ptulo 34. Frmacos y embarazo). De los nuevos
frmacos antiepi lpt icos, la lamotrigina es del que se t iene experien cia
clnica ms amplia y en el que no se han observado mayor nmero de
anomalas congn itas que en la poblacin normal.
36.8. Gestante Rh negativo
Cuando la madre es Rh(-) y el padre Rh(+) (aproximadamente el 12% de
pa rejas), el problema ocurre si el feto es Rh(+) Si hay isoi nmunizacin Rh,
la mad re desa rroll a anticuerpos anti-Rh en respuesta al antgeno presen-
te en el feto, fundam entalmente el antgeno D. En sucesivos embarazos,
los anticuerpos lgG, sintetizados ya en mayor cantidad y con mayor afi-
nidad por el antgeno, atraviesan la placenta y prod ucen hemlisis fetal.
En un 25% de los casos, se presentar la fo rm a ms grave (hidrops fetalis).
Se debe realizar a toda embarazada la determinaci n del grupo ABO, del
factor Rh y el test Coombs indirecto (que detecta anticuerpos circu lantes)
en la primera visita.
Profilaxis
Se debe admin ist rar lg anti-D en gestantes Rh(-) con test de Coo m bs
indirecto negativo si la pa reja es Rh(+) o desconocido en la 28 se-
Ideas clave Jf!S
" La colestas is intraheptica se caracteriza por la aparic in de
prurito como sntoma ms precoz. En algunos casos puede
aparecer tambin ictericia y coluria.
En la analtica se encuentra una elevacin de la fosfatasa al-
calina y de la b ili rrubina con transaminasas normales. Se tra-
ta con cido ursodesoxiclico y colestiramina para aliviar los
sntomas, y se suplementan las vitaminas liposolubl es.
" El hgado graso agudo del embarazo es un cuadro grave con
una clnica inespecfica en la que hay una lesin heptica
Dermatologa 1 36
mana de gestacin y, posteriorm ente, si el feto es Rh(+), una nueva
dosis dentro de las primeras 72 horas pos parto (Figura 82). Estar
contraindicada la profi lax is en m uj eres con deteccin de anticuerpos
positiva. Tambin se debe administra r una dos is de lgG anti-D tras
aborto, ya sea espo ntneo o por interrupcin voluntaria, em ba razo
ectp ico, biopsia cori al o amn ioce ntes is, fu niculocentesis, ve rsin ce-
f lica externa.
Mujer
Rh(-) Rh(+)
Coombs indirecto a la mujer Nada
Mujer sensibilizada,
Gammaglobulina
humana anti-D a las 28-32
la profilaxis no est indicada
semanas de gestacin
BebRh(-) ~ Parto ~ BebRh(+)
Nada ms 2.' dosis de gammaglobu lina antes de las 72 h
Figura 82. Profilaxis
Tratamiento
Los tratam ientos disponibles pa ra su utilizacin durante el em barazo son:
fun icu locentesis con transfusin intraute rin a o plasmafresis y adminis-
tracin de altas dosis de inmunog lobul inas. Su indicacin se realizar en
funcin de la edad gestacional, de la t asa de anticuerpos circu lantes y de
los hal lazgos ecogrficos de hidrops. En el recin nacido, el tratam iento
consistir en la fototerapia nicamente o combinada con la exang uino-
transfusin.
importante que se manifiesta por una gran elevacin de las
transam inasas y alteracin de la s pruebas de coagulacin.
Es necesaria la finalizacin del embarazo, por la elevada mor-
talidad materna y feta l que implica.
" A todas las embarazadas hay que realizarles grupo, Rh y test
de Coombs (indirecto). En las mujeres con test negativo, se
realizar profila xis con anti-0 en dos momentos: semana 28
y en el parto. Adems, habr que administrar una dos is extra
siempre que la paciente se someta a una prueba invasiva,
como por ejemplo, amniocentesis.
En los casos de aborto y embarazo ectpico, si la paciente es
Rh negativa, tambin hay que administrar profila xis anti-0.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

and creatinine 1.5 mg/dl. The coagulation profile was as follows:

Case Study prothrombin time (PT) 13 sec; activated partial thromboplastin
time (APTT) 41 sec. The most likely diagnosis is:
A 36-year-old healthy woman, gravida 3, para 2, presented to
hospital at 35 weeks gestation with a three-day history of malai- 1) Pre -eclampsia.
se, nausea, vomiting and abdominal pains. Her pregnancy had 2) Acute fatty liver of pregnancy.
been uncomplicated. On admission, her vital signs appeared 3) lntra hepatic cho lestasis of preg nancy.
to be stable, but her blood pressure was 140/90 mmHg with no 4) Herpes gestationis.
proteinuria. The results of the complete blood count was as fo-
llows: hemoglobin 11.2 g/dl and platelets 127,000/ml. The bio- Correct answer: 2
chemical markers were as follows: AST 318.9 UI/L, ALT 439.8 UI/L

36 Otras patologas de la gestante

Ginecologa y obstetricia 1

Recommended reading 1

-f- FHR bpm FHR bpm

In the face of a cardiotochographic recording where we find wh at is
=f=~.o 200
shown in the attached image, indicate which ofthe following answers
would be the most likely to justify it [Figure 1a]: - 1- 180 180

+ f- 160 160
l. Hypoxaemia and acidosis. '
-
2. Failure of the placenta to adequately perform gas exchange. h-:71 1 1
Y-i
3. Foetal head compression.
-1- 120 120
4. Decreased oxygen supply to the foetus.
S. Uterine hypertonia. - f- 100 100

Since this is a di rect question, the word ing does not add any data to gui- - f- 80 80

de us. We are com pletely dependent on our capacity to interpret the ima-
- 1- 60 60
ge. However, we can start from the possible answers in arder to find the
solution.
1 1\ 100 1 ( 1 100

Answers nos. 1, 2 and 4 describe situations that would produce foetal J

\
80
_L&
1/ l
f-- 12
t- 10 -
1 \
1
80

1 1'1 1
hypoxia. Therefore, in t he th ree situations, t he expected alteration would 60 l 8 s-,-o
1 1\
be type 11 DIPs. Even if yo u are not capable of recogn ising them, yo u can 1 6 - l
1\ 40 40
imagine that we are not observing t hi s type of decelerations, since they 1 \
1 . \.1 -\ 4
\ 20
1-
could be produced by at least these three answers, and, evidently, all 1 _\20 =H - (
three cannot be simu ltaneously correct. Consequently, what we see in
this image cannot be type 11 DIPs. As rega rds answer no. S, uterine hy-
""- .;.!1
Figure 1a.
UA U. ~\ ... ..A
""' ....... ~

pertonia could hinder gas exchange, due to the compression that the
myometrium would produce on the vessels, since it is hyperton ic. There-
fore, th is answer has som ething in common with nos. 1, 2 and 4, and, as a
resu lt, we shou ld not t ru st it. However, option no. 3 stays "hang ing". Even
without great knowledge about th e subject, it could be identifi ed as the
correct answer by elimination.
What the image shows are type 1DIPs. As you can see, the decreases in
heart rate are completely synch ronous w ith the uterine contractions,
without any t ime gap. They are usually associated with foetal head com-
pression, and are due to vagus nerve stimulation, for wh ich reason they
subside with atropine. Type 11DIPs do show such a t ime gap, greater than
20 seconds between the decrease in heart rate and t he uterine co ntrac-
tion. They are ca u sed by foeta l acidosis and, therefore, ha ve a worse prog-
nosis than type 1DIPs. In fact, the appeara nce of type 11 DI Ps is an indica-
tion to study the foeta l pH by means of microtomy.
Below, you can compare type 1DIPs and type 11 DIPs; it is easy to distin-
guish t hem in the case of a typical image.
 Ginecologa y obstetricia

Recommended reading 1

-- FHK bpm 1- 1- FHR bpm - t ,HK bpm . f,HR bpm

--- 200 200 r- 200 200

-- 180 180 1-- 180 180

+- 160 '
160 r- 160 160

~ [; ~~ dp pe ll; ~
-
t-- :f= f-
r- r-j-;1-
-1-- 120 120 r- 120
1-- -
-,...-- 100 100 1-- 100 100

-- 80
-
80-
-
-
-
1 80 _\.,_ -
-1-- 60 60 - 60 60

1 1\ 100
~~- '- 12 r1 100
1
100 1( - r- 1-12 100

l 80 80 80 80 f-
\ 1 1 - 10 - 1 -
l-10
1 60 1 8 1 '1 60 60 1 8 '\ 60 ,..-
_ 1 1 1 1_ 1
1 1 1-6 1
1/ 1 6 - 1 40 40
1 40 f-
\ 40 1 1
1 1 1

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{
1 . 12o
UA D.
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1\A\ 1\\.1'1&1
1 \
1\ l ~~o/
20
4
1:- 2
1"\. 1 ~ ".A ,.... rV'I ../
20
--
'
Figure 1 b. DIP l. Figure 1c. DIP 11.

Good prognosis lntermediate prognosis Bad prognosis

Foetal heart rate 120 to 160 > 160 < 120

Variability 10 to 2S Sto 1O <S or sinusoidal

lncreases Present Absent Absent

Decelerations DIP 1 Umbilical DIPs DIP 11

Pos's test < 20% DIP 11 in 10 contractions 20% to 30% DIP 11 in 1O contractions > 30% DIP 11 in 1O contractions
Foetal blood pH 7.2S to 7.4S 7.20 to 7.2S < 7.20
0 2 saturation by pulse oxymetry > 30% 10%-30% < 10%
Figure 1d. Evaluation of the foetus' we ll-being.

Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Ed i-

torial, 2012.
Ginecologa y obstetricia

Recommended reading 2

26-year-old patient, smoker, childless, without a stable partner, is re-

ferred to your office dueto a pap smear that is positive for HSIL (high-
grade intraepitheliallesion). You perform a colposcopy and obtain the
image shown below. In the face of such finding, indicate the most sui-
table action [Figure 2a):

l. HPV (human papilloma virus) vaccine.

2. Treatment with local anti-inflammatory agents.
3. Extended study of the disease.
4. Biopsy ofthe lesion.
S. Cervical conisation.

This is a relatively easy question, since it ca n be easily answered by means

ofthe algorithm shown below.

When find ing an abnormal pap smea r, the next procedu re to be perfor-
med wou ld be a colposcopy, wh ich, accord ing to t he question, has al-
ready been performed. Figu re 2a.

The image presented to us is known as acetowh ite epit helium, i.e. th e ges in colour and leukcoplakia, presence of vascu lar neoformations and
lesions acq uire a w hitish colour usi ng acetic acid. Thi s is considered to be irreg ular surface w it h loss of norma l epith elium.
an abnorma l colposcopic fin ding; for th is reason, we should biopsy the
lesion (answer no. 4 correct). Remember t hat abnorma l colposcopic fin- Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Edi-

<
dings include acetowhite epitheli um, iod ine-negative epithel ium, chan- torial, 2012 .

Abnormal pap smear Observation Healing

L /<"00-r'
Non-healing
Colposcopy

< aling
-~@#i@j Un satisfactory
(transition area
m;;:;w Cryotherapy,
laser or

! is not vi ualise/

Endocervical j
Cervical
intraepithelial
neoplasia
thermocoagulation N h 1"

L
curettage ______.. Conisation

t
and staging

Diagnostic
conisation
Figure 2b. Diagnosis and treatment of cervical dysp lasias
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Recommended reading 3

Patient who presents 7-week's amenorrhoea, asymptomatic, has a be-

ta-hCG leve! of 2,500 m U/mi and the ultrasound shown below. In t he
face of these data, you should first consider [Figure 3a]:

1. Gestation with a normal evolution corresponding to the ameno-

rrhoea.
2. Normal gestation w ith a shorter evolution than the amenorrhoea.
3. Ectopic gestation with an asymptomatic evolution.
4. Complete early miscarri ~ ge with total expulsion of intrauterine
ovule rema inders.
S. lnitial molar pregnancy, without intrauterine ultrasound signs.

What the ultrasound image that accompanies this question shows is an

empty uterus. Bearing in mind the other two facts (amenorrhoea and in-
crease in beta-hCG levels), we w ill ana lyse each of the options.
The first option to be considered is the presence of a pregnancy.
However, the fact t hat t he uterus is empty on the seventh week
shoud make us suspect t hat t he evolution is not "normal", w hich dis-
cards the first two answers. Do not fo rget that vag inal ultrasound is a
very sensitive, precocious method fo r the diagnosis of gestation, to
the point that it ca n detect the gestationa l vesicle on the fifth week,
and the embryo on the seventh week.
The presence of a uterus w ithout any sign of occupation con-
trad icts the d iagnosis of mo lar pregnancy, wh ich invalidates
answer no. 5. The hydatid iform mole evolves with t he typica l
"snowstorm" image. Moreover, the beta-hCG leve ls would be
disproportionate ly high (2,500 m U/m i is a low leve ! for t he ges-
tationa l age).
Figure 3a.
Early miscarriage causes a haemorrhage in the first trimester, accom-
pan ied by a suppression of beta-hCG levels; therefore, this may also
be discarded.
Therefore, t he answer that best fits th is cli nica l case is ectopic gestation
w ith an asymptomatic evolution (answer no. 3 correct). lt explains the
amenorrhoea and is compatible with the beta-hCG levels. These are high,
but notas high as in the case of a normal pregnancy, which is typical of
ectopic pregnancies.
Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Edi-
torial, 201 2.
Ginecologa y obstetricia

Recomm ended reading 4

A S6-year-old patient visits the gynaecologist's office for a check-up.

Her history includes the presence of cycli c mastodynia with increased
breast density, currently asymptomatic. The examination does not
show tumours in the breasts or axillary adenopathies. A mammogra-
phy of the right breast is performed, and the image is shown below.
What would be the most appropriate therapeutic action? [Figure 4a]:

l. The mammography is normal. We will continue with the normal

screening, with the next check-up at two years.
2. Percutaneous application of a progesterone gel if the mastodynia
reappears.
3. Supplement the study with an ultrasound and, if it is normal,
schedule a check-up in one year.
4. Puncture ofthe lesion in the office, with a cytological study ofthe
result.
S. Deferred biopsy, following marking with a harpoon.
Figure 4a.
Even thoug h we do not fi nd any nodules w hen pa lpati ng the pati ent,
the mammography revea ls an in crease in density w it h fuzzy edges, anda
focallocation. This find ing must lead us to suspect malignancy; therefore,
it is imperative to take a sa mple for histologica l study.

Bearing th is in mind, th e reasonable doubt would be bet ween options 4

and S. Answer no. 4 ca nnot be correct: an FN AP can not be performed, be-
cause t here is no identifiable area to t he touch. Note t hat the question in-
sists on the fact that there are no palpable nod ules. Therefore, performing
the punctu re would be li ke stabbing blindly. Therefore, we w ill need to
mark the area w ith a harpoon, in ord er to obtain t he biopsy of th e reg ion
of interest (a nswer no. 5 correct).

Mammography is the method whereon breast ca ncer screen ing is cu-

rrently based. Below, we describe the mammog raphic sig ns t hat are con-
sidered to show potential malignancy:
l. The suspicious sign of malignancy t hat appea rs earliest in ma mmo-
graphy are microcalcifications. These would be anarchical ly clus-
tered, in a number of five or more, not dissemi nated, linea r or bran-
ched, w ith a seg menta ! distri bution and a symmetrica l size.
2. Presence of a dense, spiculated nodule, with fuzzy edges, and cu-
ta neous retraction or oedema. The oedema would be caused by the
obstruction of the sub-dermal lym ph nodes by the tumoura l cells. Figure 4b. Clustered microca lcifications.
Clin ically, the typica l manifestation is t he pea u d'orange.
3. Loss of the normal architecture of the mammary tissue. Fuente: Ga rca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Edi-
4. Focal asymmetric densities. torial, 201 2.
 _______G.LLJin~ecologa y obstetricia_

Vdeo 1. Visualizacin de la cavidad endometrial por histeroscopia Vdeo 3. Lapa roscopia diagnstico-teraputica en endometriosis

Vdeo 4. Miomectoma lapa roscpica en la que se observa un mioma

intra mural
Vdeo 2. Bloqueo tubrico med iante d isposit ivo intratubrico
 Ginecologa y obstetricia 1 VdeOS

Vdeo S. Polipectoma por histeroscopia donde se ve un plipo

endometrial
Vdeo 6. Videoecocardiografa fetal en la semana 20
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Bibliografa
Ginecologa y obstetricia

LiJ Berek JS, Hacker N F. Ginecologa oncolgica prctica. 4. ed. Me- LiJ Gonzlez-Merlo J. Obstetricia. S. ed. Editorial Masson. Barcelona,
Graw Hill. Mxico, 2006. 2006.

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Fetal. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 2007. gfa. 2. ed. McGraw-Hilllnterameri cana. Madrid, 2007.

LiJ Grupo CTO. Manual CTO de Ginecologa y obstetricia. 9. ed., CTO OP Vanrell J. Endocrinologa ginecolgica y anticoncepcin. 2. ed. Edi-
Editorial, Madrid, 2014. torial Masson. Barcelona, 1999.

LiJ Gonzlez-Merlo J, Gonzlez Bosquet J, Gonzlez BosquetE. Gine-

cologa. 8. ed. Masson. Barcelona, 2006.

Bibliografa