8 - El Paciente Afectivo

Capítulo 8
El paciente afectivo
A. Cebollada Gracia y H. Blasco Fontecilla
Introducción
Los síntomas depresivos y los trastornos depresivos constituyen uno de los

motivos más frecuentes de consulta en la urgencia psiquiátrica, bien como
primera consulta, bien en recaídas o para el ajuste de la medicación.
La queja del paciente puede ser directamente el estado de ánimo depresi-
vo, pensamientos o actos autolíticos o presentarse la sintomatología depre-
siva expresada por máscaras conductuales o somatizaciones.
Valoración del ánimo depresivo
Manifestaciones clínicas
Hay tres síntomas fundamentales en los trastornos depresivos, que constitu-

yen la llamada tríada de las tres aes:
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1. Ánimo decaído/tristeza.
2. Anhedonia.
3. Anergia.
Ánimo decaído
En primer lugar, la cualidad que el paciente otorga a la tristeza que está
sufriendo es muy orientativa: en las depresiones endógenas es una tristeza a
la que cuesta ponerle nombre, aunque en ocasiones el paciente consigue
definirla como «tristeza vital», «dolor del alma» o expresiones similares y que,
asimismo, hacen referencia también a una tristeza cuantitativamente más
profunda que la que cualquier persona sentiría en una situación objetiva-
mente triste (p. ej., la muerte de un familiar). Igualmente, esa tristeza va a
ser arreactiva en el caso de las depresiones endógenas (es decir, no mejora
con los eventos positivos, no se ríe de lo que habitualmente le hacia gracia,
etc.) mientras que la reactividad del humor se mantiene en las depresiones
neuróticas y atípicas.
En algunas depresiones endógenas, la tristeza es tal que el paciente puede
llegar a tener anestesia afectiva. Percibe que es incapaz de sentir, situación que
Descargado para Patricia Pineda Puchi (ppineda@bago.cl) en Bago Laboratory of Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en
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230 Parte II ■ Los grandes síndromes
se puede dar en las depresiones melancólicas más graves, generalmente de

rango psicótico.
En los pacientes afectados por una depresión de tinte más neurótico, en
ocasiones, más que un ánimo triste, lo que encontramos es un ánimo disfó-
rico (con predominio de la irritabilidad sobre la tristeza y ansiedad).
En cuanto a la variabilidad de la tristeza a lo largo del día, en la depresión
endógena, característicamente mejora durante la noche, siendo un síntoma
altamente específico de la misma (especialmente si se produce combinado
con insomnio de mantenimiento o con despertar precoz) y que se ha relacio-
nado con las variaciones en la secreción del cortisol. En la depresión neuró-
tica la mejoría del estado de ánimo, cuando está presente, se observa por la
mañana y se relaciona con factores externos como puede ser la presencia de
determinadas personas o la necesidad de rendir en el trabajo aunque también
podría explicarse porque la persona ha «descansado» (al conseguir mantener
el sueño) de la rumiación diurna que le impedía conciliar el sueño.
Anhedonia
La anhedonia o incapacidad para disfrutar de las actividades que normal-
mente nos son placenteras, puede presentarse en cualquier depresión pero
sólo es absoluta (completa) en la depresión endógena, en la cual la persona
es incapaz de iniciar esas actividades. En las depresiones menos graves suele
manifestarse como desgana o dificultad para iniciar dichas actividades.
Anergia
La anergia o falta de energía, puede darse en todas las depresiones. En las de
tipo neurótico/distímico, no es de intensidad suficiente como para que el
paciente tenga que dejar de efectuar su trabajo habitual, aunque puede verse
dificultado. En la depresión endógena, en mayor o menor grado, el paciente
tiene una gran dificultad para realizar su trabajo por la merma importante en
sus fuerzas, y es habitual que el paciente esté de baja laboral o, si está desem-
peñando su trabajo, tenga grandes dificultades y probablemente precise la
ayuda de sus compañeros. Por otra parte, en la depresión atípica se observa
característicamente una falta de energía en la zona proximal de las extremi-
dades (en cadera y hombro), que algunos autores han denominado parálisis
de plomo. Así, el paciente puede presentar dificultades para peinarse, subir
escaleras, levantarse de una silla, etc.
También podemos encontrar semiología enmarcada en lo afectivo, que va
a orientar en el diagnóstico. Así, un paciente puede presentar apatía (falta de
energía, aseo, inconstancia, pasividad, etc.) propia de depresiones graves o
trastornos orgánicos (lóbulo frontal); alexitimia (incapacidad para describir
los sentimientos con palabras, lo que llevaría a que el cuerpo se «expresase»),
propia de depresiones enmascaradas, anorexia y trastornos psicosomáticos;
la ambivalencia se puede dar tanto en la depresión como en la personalidad
obsesiva, trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia.
Capítulo 8 ■ El paciente afectivo 231
Otros síntomas
Otros de los síntomas que pueden presentar los pacientes deprimidos se
exponen a continuación:
Alteraciones del sueño. El insomnio es el más frecuente y puede ser de gran

valor para orientar el diagnóstico: el insomnio de conciliación es más típico
de las depresiones neuróticas y el de mantenimiento o de despertar precoz es
más característico de las depresiones endógenas; la hipersomnia es más rara,
aunque puede presentarse en la depresiones atípicas y en las de adolescentes
que posteriormente se confirma que suelen aparecer en el contexto de un
trastorno bipolar aún no diagnosticado.
Alteraciones del apetito y del peso. La disminución importante del apetito y/o
del peso debe sugerirnos el diagnóstico de un proceso endógeno y la hiperfa-
gia (atracones bulímicos) orientará el diagnóstico hacia la depresión atípica.
Alteraciones sexuales. La disminución de la libido es típica de la depresión

endógena y neurótica; la hipersexualidad se puede dar en las depresiones
atípicas. También hay que subrayar que muchos antidepresivos pueden pro-
vocar problemas sexuales (disminución de la libido y/o potencia, eyaculación
retrógrada, retardo de la eyaculación, etc.).
Alteraciones conductuales. Debe prestarse especial atención a las que se dan

en niños y, sobre todo, en adolescentes, que pueden hacer que el chico sea
catalogado de «psicopatilla». El lenguaje corporal (mirada gacha), el aban-
dono del cuidado personal (ropa, peinado y aseo), tendencia al lloro, etc.
pueden ayudar en la orientación diagnóstica.
Quejas somáticas. De tonalidad hipocondriforme.
Quejas cognitivas. Los pacientes suelen quejarse de fallos de memoria, que

en el caso de que el paciente sea anciano hará plantearse el diagnóstico dife-
rencial con la demencia. También pueden objetivarse fallos en la atención y
en la concentración, que en los niños y/o adolescentes se podrían estar tra-
duciendo en una disminución del rendimiento académico. Pueden presentar
también preocupaciones hipocondríacas en torno a su salud, o de culpa o
ruina, que se suelen dar en las depresiones endógenas y que pueden llegar a
tener rango psicótico (ideas deliroides); su máxima expresión toma cuerpo
en el síndrome de Cotard, cuando el paciente llega a negar el funcionamien-
to de su cuerpo u órganos e incluso su propia existencia, asociándose a alu-
cinaciones olfatorias (olor a podrido, a muerto, etc.). En ocasiones, los deli-
rios pueden ser incongruentes (autorreferencial de persecución) con el
estado del ánimo, lo cual implica una mayor gravedad y una peor respuesta
al tratamiento.
Clasificación
Distimias
Por definición es un tipo de depresión que dura más de 2 años, en la que
predominan los síntomas neuróticos y que suele asentar sobre una persona-
lidad de base patológica, en la que son frecuentes la inseguridad y la rumia-
ción. Paradójicamente, es una depresión en la cual los síntomas son de baja
intensidad si se comparan con los de la depresión endógena y su riesgo de
suicidio es mucho menor. Su tratamiento de elección son los inhibidores
de la recaptación de serotonina junto a la psicoterapia.
El ingreso no suele ser necesario y son más útiles las actividades psicote-
rapéuticas enmarcadas dentro del centro de salud y/o hospital de día.
Depresión mayor
El concepto «depresión mayor» tiene cierta ambigüedad. Resulta más correc-
to hablar de «episodio o trastorno depresivo mayor» (4.ª edición de Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV]). Un episodio depresivo
mayor (DSM-IV) o episodio depresivo (10.ª revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades [CIE-10]) se caracteriza por la presencia de
ánimo decaído, anhedonia y anergia (tríada de las tres aes) durante por lo
menos 2 semanas.
El concepto «depresión mayor» puede incluir una depresión con síntomas
típicos o atípicos (tabla 8-1). Se trata de una categoría sin implicaciones
etiopatogénicas, por lo que en ella caben pacientes distímicos agravados
(doble depresión) y pacientes con verdaderas depresiones melancólicas.
Melancolía
El término se usa para las depresiones conocidas como «endógenas». Son
depresiones en las cuales el individuo refiere una tristeza diferente a la habi-
tual, mucho más física, profunda, enraizada en el cuerpo. Su riesgo de suici-
dio es muy elevado. Si existe ideación deliroide, su gravedad es mayor, sobre
TABLA 8-1 Diagnóstico diferencial entre depresión neurótica, típica y atípica
Depresión mayor
Depresión neurótica/ Depresión típica/
distímica endógena/melancólica Depresión atípica
Tristeza con reactividad «Tristeza vital» con Ánimo decaído
y mejoría matutina. arreactividad y mejoría con preservación
Predomina la ansiedad vespertina de la reactividad
e irritabilidad
TABLA 8-1 Diagnóstico diferencial entre depresión neurótica, típica y atípica (cont.)
Depresión mayor
Depresión neurótica/ Depresión típica/
distímica endógena/melancólica Depresión atípica
Anhedonia no profunda Anhedonia absoluta Astenia intensa
proximal
Sin alteraciones significativas Anorexia y/o bajada de peso Aumento del apetito
en apetito y peso significativa y del peso
Insomnio de conciliación Insomnio por despertar Somnolencia excesiva
por rumiación precoz
Libido: no está Marcada disminución de Puede haber
necesariamente afectada libido hipersexualidad
(aunque no se
considera un criterio
diagnóstico)
Sin alteraciones a nivel Inhibición o agitación
motriz o poco importantes psicomotriz intensa
Ausencia de síntomas Ideas de culpa y ruina muy
psicóticos intensas (síntomas
psicóticos posibles)
Riesgo de suicidio: bajo Riesgo de suicidio: alto
Etiología: factores Etiología: factores

psicosociales y desarrollo neurobiológicos (herencia)
de la personalidad
Antecedentes familiares: no Con antecedentes familiares
Tratamiento: psicoterapia, Tratamiento eficaz: terapia Tratamiento bastante
IMAO, ISRS electroconvulsiva eficaz: IMAO, ISRS
o antidepresivos tricíclicos y psicoterapia
Personalidad previa: con Personalidad previa: normal Personalidad previa:
rasgos neuróticos o con rasgos melancólicos elevada sensibilidad
(rumiación) al rechazo
interpersonal y rasgos
histriónico-
dependientes
En negrita los criterios diagnósticos fundamentales.
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina.
todo si es incongruente con el estado afectivo. En las modernas clasificacio-

nes se corresponden con la categoría de depresión mayor con melancolía
(DSM-IV) o depresión con síntomas somáticos (CIE-10). Pueden ser:
1. Sin psicoticismo.
2. Con psicoticismo congruente (de ruina, hipocondríaco, culpa).
3. Con psicoticismo incongruente (autorreferencial, persecución,
perjuicio, etc.).
Depresión bipolar
Es una depresión melancólica en el curso de un trastorno bipolar, esto es, con
antecedentes de episodios maníacos o hipomaníacos. En un corte transversal
es indistinguible de la depresión unipolar, pues los hallazgos diferenciales en
series de pacientes (inicio más agudo, mayor enlentecimiento psicomotor y
más frecuencia de hipersomnia en la depresión bipolar) no son tan específi-
cos cuando nos enfrentamos a un paciente en concreto, y sólo la historia
previa consigue la clave. El diagnóstico presenta implicaciones en el trata-
miento debido al riesgo de viraje a manía con antidepresivos y a la posibili-
dad de inducir una evolución rápida.
Otras depresiones
También puede hablarse de:
1. Depresiones resistentes. Para hablar de resistencia, una depresión debe

no haber respondido a dos fármacos antidepresivos de familias
diferentes a dosis adecuadas y durante un tiempo suficiente.
Aproximadamente el 25% de las depresiones en las que estaría
indicado el tratamiento farmacológico son resistentes al mismo. En
los casos graves suelen ser tributarias de tratamiento
electroconvulsivo.
2. Depresiones agitadas. Se producen cuando existe une elevado nivel de
angustia que lleva a la agitación psicomotriz. Es más frecuente en las
depresiones unipolares y en los ancianos.
3. Depresión crónica. Aquella depresión mayor que dura más de 6 meses.
4. Máscaras seudodemenciales. En primer plano aparecen síntomas
cognitivos; puede ser el preludio de una demencia incipiente o mejorar
y remitir con el tratamiento.
5. Depresión enmascarada. Lo que aparece más patente son síntomas
somáticos. Es frecuente en personas con marcada alexitimia. Una
variación circadiana de los síntomas y un interrogatorio destinado a
buscar síntomas afectivos puede proporcionar la clave.
Conviene tener en cuenta el planteamiento de diagnóstico diferencial entre

depresión neurótica, melancólica y atípica (v. tabla 8-1).
Diagnóstico diferencial
Hay otras alteraciones del afecto que no están relacionadas propiamente con
trastornos depresivos primarios y que es especialmente importante detectar-
los en la urgencia psiquiátrica para realizar una adecuada orientación del
paciente. Así:
1. Frialdad afectiva. Típica del trastorno antisocial de la personalidad y

distinta cualitativamente de la anestesia afectiva.
2. Restricción/empobrecimiento afectivo. Se da en la esquizofrenia.
3. Embotamiento/aplanamiento afectivo. Típico de la esquizofrenia y del
trastorno de estrés postraumático.
4. Labilidad emocional. Se puede observar en algunos trastornos de la
personalidad y en la manía, pero cuando es grave (que llega incluso a
la incontinencia emocional) hay que orientarlo hacia lo orgánico.
5. Disociación afectiva. Típica en la histeria (belle indiférence) y puede
darse en la reacción aguda al estrés. El paciente se muestra indiferente
ante una situación que debiera provocar una respuesta afectiva mayor;
así, un paciente puede relatar haberse quedado afónico sin darle la
mínima importancia.
6. Afecto pueril. Típico de la esquizofrenia hebefrénica y del retraso mental.
7. Afecto incongruente/paradójico/inapropiado (paratimias, paramimias). Se
dan en la esquizofrenia.
La apatía, abulia, anhedonia, etc. son también síntomas de la esquizofrenia

simple, que en los primeros estadios puede confundirse con un síndrome
depresivo y especialmente en una valoración de urgencias.

Por otra parte, los pacientes que han padecido un estrés significativo y que
clínicamente van a ser diagnosticados de estrés postraumático suelen estar
deprimidos y acudir al médico no por los síntomas que constituyen propia-
mente el síndrome de estrés postraumático (el embotamiento afectivo: habla
monocorde, lenguaje corporal escaso, estado de hiperalerta, rememoración
en forma de pesadillas y/o flashbacks, etc.) sino por sintomatología ansioso-
depresiva y en ocasiones sin relacionar lo que les ocurre con el evento trau-
mático que lo causó.
Las depresiones que duran más de 6 meses y que van acompañadas de
ansiedad pueden ser difíciles de diferenciar de un trastorno de ansiedad gene-
ralizada, si este va acompañado de síntomas depresivos, pues es característi-
co de este tipo de trastorno que los pacientes tengan una visión negativa de
lo que el futuro les depara. Habrá que dejar claro si predomina la sintoma-
tología depresiva o la ansiosa.
También habrá que diferenciarlo de los trastornos adaptativos, caracteriza-
dos por una intensidad y duración menor de los síntomas y que además están
claramente relacionadas con un evento.
Finalmente, el duelo normal ante la pérdida de una relación o vínculo sig-

nificativo, que siempre y cuando sea normal se va a entender como un perío-
do de tiempo en el cual la tristeza que sufre la persona no deja de ser normal
cualitativa ni cuantitativamente; en el caso de que la intensidad sea desme-
surada o su duración muy prolongada, diremos que es «patológico» (tener en
cuenta que esto depende mucho del medio cultural en el que se mueve la
persona). De cualquier modo, establecer el diagnóstico no suele ser compli-
cado en la entrevista. En el duelo no se suele ver afectado el funcionamiento
diario. Por otra parte, son frecuentes las reacciones de ansiedad tras la muer-
te de un ser querido y ocasionalmente requieren asistencia médica.
Otros trastornos psiquiátricos, como el TOC o el trastorno por ataques de
pánico con agorafobia, pueden cursar con clínica depresiva secundaria, por
lo que es conveniente interrogar sobre la presencia de ideas obsesivas, ritua-
les, ataques de ansiedad, etc.
Es importante también descartar trastornos orgánicos, pues algunos de los
síntomas propios de la depresión (p. ej., anergia, anorexia con pérdida de
peso o astenia) pueden deberse a enfermedad orgánica (tumoral o infeccio-
sa). Especialmente se han descrito numerosos casos de neoplasias de pán-
creas exocrino en los que las manifestaciones afectivas preceden a las típicas
del tumor.
Manejo del paciente depresivo en el servicio

de urgencias
Anamnesis
Además de la sintomatología actual, es importante recoger:
1. Historia anterior y curso longitudinal del trastorno afectivo,

fundamentalmente la existencia o no de períodos de eutimia, así como
la presencia o ausencia de episodios anteriores de hipomanía o manía.
2. Tratamientos previos, así como la respuesta y la tolerancia a los
mismos.
3. Presencia de factores precipitantes.
4. Personalidad previa.
Exploración psicopatológica
La inhibición o agitación psicomotriz se observan especialmente en pacientes

depresivos endógenos. En algunos casos se llega a un estupor catatónico que
va a requerir terapia electroconvulsiva (TEC).
Además de los síntomas afectivos fundamentales, los pacientes depresivos
presentan cogniciones depresivas: los pacientes suelen tener una concepción
negativa de su vida, tanto del pasado como del futuro («Todo va a ir mal»,
«No sirvo para nada», «Nada va a cambiar»), pueden sentirse fracasados,
culpables, desesperados, tener sentimientos de inutilidad, etc.
También pueden presentar cogniciones en torno a la muerte: hay que distin-
guir los deseos de morir o de estar muerto de la ideación propiamente autolítica (el
paciente se erige imaginariamente en el propio autor de su muerte), que es
de mayor gravedad. Cuando, además, el paciente ha llegado a planificar su
muerte, la gravedad es mucho mayor. Hay que tener en cuenta que los tras-
tornos depresivos (unipolares o bipolares) son la principal causa de suicidio
consumado.
Una característica fundamental en la valoración psicopatológica de una
persona deprimida es la contrastación de lo que el paciente expresa de pala-
bra y lo que nosotros observamos (p. ej., lenguaje corporal). Así, un paciente
puede decir que está muy deprimido, con ganas de llorar y de morirse y
expresar abiertamente el deseo de ingresar y, sin embargo, nosotros podemos
observar que el paciente está bien vestido y arreglado, no presenta una facies
triste, pero sí una actitud teatral y aparatosa con numerosos aspavientos,
sonríe en ocasiones y comenta que su tristeza es de años de duración, pero
solicita ahora el ingreso porque sus hijos se han ido de vacaciones; lo que
inicialmente podría parecer una depresión grave (entendiendo por grave la
intensidad de los síntomas), parece más un trastorno depresivo en relación
con rasgos patológicos de personalidad por lo que la intervención es total-
mente distinta.
También, si hay familiares, la valoración podrá ser más adecuada.
Se debe realizar la valoración de los riesgos:
1. Orgánicos: deshidratación, abandono de cuidado, desnutrición, etc.

2. De suicidio: valoración y manejo clínico de la conducta suicida.
Valoración de ingreso
El principal criterio de ingreso es el riesgo de suicidio, que debe explorarse

sistemáticamente en todo paciente depresivo. Hay que preguntar por la pre-
sencia de deseos de muerte o de ideación, planes o intentos autolíticos, así
como por lo que hace que no lleve a cabo estas ideas (p. ej., creencias religio-
sas). Se debe valorar el diagnóstico clínico, la gravedad del cuadro, la presen-
cia de antecedentes de tentativas, así como los controles internos y externos
que pueda tener (planes de futuro, familiares que puedan acompañarlo y
vigilarlo las 24 h, etc.).
La presencia de ideas delirantes, tanto congruentes como incongruentes,
también suele hacer necesario el ingreso por la mala respuesta al tratamien-
to antidepresivo, y ser tributarias de TEC.
La presencia de dudas diagnósticas (p. ej., un primer episodio en un ado-
lescente con marcada inhibición y mutismo, que podría corresponder a un
primer episodio afectivo o esquizofrénico; o entre una demencia y una depre-

sión en pacientes mayores) indica también la conveniencia de un ingreso.
La resistencia al tratamiento aconseja asimismo un manejo en régimen de
hospitalización, sobre todo si se plantean tratamientos que requieren una
estrecha supervisión médica, como pueden ser los tricíclicos en dosis altas o
por vía parenteral o la TEC.
Una regla que suele cumplirse en Psiquiatría (y que como todas, incluso
esta, tiene sus excepciones) es que el paciente que no requiere ingreso lo
suele solicitar abiertamente y quien lo requiere no suele mencionarlo (porque
no puede debido a su estado —p. ej., depresión— o porque no lo desea
—p. ej., piensa que eso es sólo para locos o tiene planes suicidas muy elabo-
rados—) o lo integra dentro de un delirio de persecución o perjuicio. En el
caso de la distimia, si el riesgo de suicidio no es elevado y el paciente se
encuentra ya en tratamiento, es preferible que sea su terapeuta quien indique
la conveniencia del ingreso.
Tratamiento psicofarmacológico y derivación al alta
Una vez que se ha realizado el diagnóstico sindrómico y el diferencial y se ha

decidido que el paciente no requiere ingreso, se plantea la cuestión de iniciar
o no un tratamiento antidepresivo desde el servicio de urgencias.
Si el paciente presenta una depresión moderada o leve sin datos de respuesta
a tratamientos previos y va a ser valorado en breve plazo por otro profesional
que se hará cargo de su tratamiento continuado, resulta recomendable no
iniciar en este momento un tratamiento antidepresivo y que sea su médico
general o psiquiatra de referencia quien lo haga basándose en sus preferen-
cias, pautando mientras tanto ansiolíticos.
Si existen antecedentes de buena respuesta en episodios anteriores a un
determinado antidepresivo o en caso de que no pueda ser valorado a corto
plazo por su psiquiatra, lo sensato es no demorar el inicio del tratamiento
antidepresivo, acortando así el sufrimiento del paciente y de la familia. La
elección del antidepresivo debe basarse en las respuestas (y tolerancias) pre-
vias, características clínicas del episodio depresivo, así como en los condicio-
nantes (edad, enfermedades somáticas, tratamientos concomitantes, etc.)
que puedan influir en una menor tolerancia o en interacciones farmacológi-
cas. Si el paciente ya está tomando un antidepresivo, puede aumentarse la
dosis de este si la tolerancia es buena, dejando la decisión de cambiar de
antidepresivo o asociar otro al profesional responsable del paciente.
Es importante informar al paciente y a la familia de la naturaleza de la
enfermedad, si es la primera vez que consultan por ella, así como de las
características del tratamiento (período de latencia, efectos secundarios posi-
bles, precauciones que deben tomarse —especialmente la abstención de
bebidas alcohólicas y la disminución de reflejos que puede aconsejar no con-
ducir ni manejar maquinaria peligrosa—).
En la depresión bipolar, si existen antecedentes de fases hipertímicas

inducidas por antidepresivos, estos deberían evitarse, intentando otras
estrategias como buscar niveles plasmáticos más elevados, añadir otro
normotímico (preferiblemente de perfil más antidepresivo, como la lamo-
trigina) y/o medidas no farmacológicas. Si son necesarios los antidepresi-
vos, se debe asociar un neuroléptico y/o subir la dosis del estabilizador del
humor. Esta también es una decisión que conviene tomar de acuerdo con
el médico responsable del tratamiento a largo plazo del paciente (tablas 8-2
y 8-3).
Urgencias en cuadros hipertímicos
La manía constituye una frecuente causa de consulta urgente por la apa-

ratosidad del cuadro, y por los riesgos de conductas imprevistas y peli-
grosas debidos a la ausencia de conciencia de enfermedad (conducción
temeraria, compras innecesarias, desinhibición sexual, etc.), que pueden
tener una repercusión negativa en el paciente (en su adaptación familiar,
social y laboral), en el entorno y, por tanto, en la evolución de la enfer-
medad.
Manifestaciones clínicas de la manía
La clínica maníaca se caracteriza por un estado de ánimo exaltado, gene-

ralmente eufórico, aunque también puede ser predominante un estado
disfórico-irritable, con aceleración del curso del pensamiento, que se obje-
tiva por verborrea, taquilalia, curso del pensamiento con disminución de
TABLA 8-2 Conducta que debe seguirse con el paciente depresivo en urgencias
• Valorar necesidad de ingreso en función de

– Riesgo de suicidio
– Dudas diagnósticas
– Gravedad
– Resistencia a tratamientos previos
– Presencia de ideación delirante
• Valorar inicio de tratamiento antidepresivo en función de
– Antecedentes de respuesta en episodios anteriores
– Tiempo en que vaya a ser visto por su psiquiatra
– Gravedad
• Iniciar de todas maneras tratamiento con ansiolíticos (o antipsicóticos en caso de una
depresión delirante)
TABLA 8-3 Tratamiento según subtipo de depresión
• Depresión melancólica
– Antidepresivos tricíclicos
o
– Venlafaxina a dosis altas
• Depresión delirante
– Tricíclicos + neurolépticos
o
– Ingreso y TEC
• Depresión agitada
– Antidepresivos + dosis altas de ansiolíticos
• Depresión con predominio de rumiaciones obsesivas
– Clorimipramina
o
– ISRS
• Depresiones leves-moderadas
– ISRS
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TEC: tratamiento electroconvulsivo.
las asociaciones (asociaciones laxas o por asonancia), que lo hace difícil o

imposible de seguir, aumento de la actividad motora, desinhibición en
todos los ámbitos y disminución de la necesidad de sueño. Con frecuencia
aparecen ideas delirantes de contenido megalomaníaco, mesiánico (con-
gruentes con el estado de ánimo) y, más raramente, incongruentes, como
de perjuicio.
La hipomanía constituye un cuadro más leve sin la presencia de síntomas
psicóticos, en la que la elevación en el estado de ánimo tiene escasa repercu-
sión en el funcionamiento sociolaboral.
No es infrecuente la presencia de labilidad afectiva marcada con fluctua-
ciones rápidas de ánimo, con paso rápido de la euforia al llanto o a la disforia.
Más raros son los episodios mixtos en los que coexisten síntomas depresivos
marcados con los eufóricos y que suelen asociarse a una peor respuesta al
tratamiento, sobre todo con sales de litio.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico resulta fácil por la clínica en cuadros típicos y si existen ante-

cedentes personales de otros episodios afectivos.
En el caso de un primer episodio, deberá realizarse el diagnóstico diferen-
cial con cuadros orgánicos y con otros trastornos psíquicos.
Con trastornos somáticos
En la tabla 8-4 se enumeran las causas más frecuentes de manía orgánica. Es

sobre todo obligado descartar dichos trastornos en pacientes en los que se
manifiestan con sintomatología maníaca en edades avanzadas, sin anteceden-
tes familiares, o en cuadros atípicos (conductas heteroagresivas, trastornos
cognitivos, alteración del nivel de conciencia, alucinaciones visuales, etc.),
aunque ocurran en pacientes con antecedentes de otros episodios típicos.
La (hipo)manía inducida por tratamiento antidepresivo no podría consi-
derarse en sí como orgánica, al reflejar una vulnerabilidad personal al viraje
hipertímico, que se observa en algunos depresivos unipolares, en algunos
casos con cuadros subclínicos que no llegan a cumplir criterios para el diag-
nóstico de hipomanía.
Con otros trastornos psíquicos
Esquizofrenia
El fundamental diagnóstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia. Si
bien en las urgencias puede parecer una cuestión más académica que clínica,
puesto que la conducta que hay que seguir y el tratamiento psicofarmacoló-
gico inicial es el mismo, el pronóstico y el tratamiento a largo plazo son muy
distintos.
La edad de inicio del trastorno bipolar suele ser más precoz, pero esto no
nos sirve para distinguirlas cuando nos encontramos frente a un paciente
concreto. La presencia de un ánimo disfórico, la presencia de ideas delirantes
no congruentes con el estado de ánimo dificultan el diagnóstico. Hacia el
diagnóstico de manía apuntan: a) la existencia de antecedentes familiares de

trastorno bipolar; b) un inicio brusco sin fase prodrómica; c) el insomnio sin
TABLA 8-4 Causas de manía orgánica
Enfermedades neurológicas Endocrinopatías

Tumores Enfermedad de Cushing
Infecciones (VIH, sífilis, etc.) Hipertiroidismo
Accidentes vasculares Tóxicas
Esclerosis múltiple Antidepresivos
Degenerativas (Parkinson) Psicoestimulantes (cocaína,
anfetamínicos, etc.)
Corticoides
Alcohol
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
angustia, y d) la ausencia de perplejidad. La presencia de síntomas de primer

rango de Schneider, si bien es indicativa de esquizofrenia, no es patognomó-
nica y aparecen en algunos casos de manía.
Muchas veces el diagnóstico definitivo se ve con la evolución longitudinal,
pues no son raros los pacientes, sobre todo adolescentes, que presentan uno
o varios episodios indistinguibles de la esquizofrenia en un corte transversal,
que evolucionan posteriormente con el curso típico de un trastorno bipolar,
con recaídas posteriores característicamente maníacas.
Trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo se sitúa nosológicamente entre la esquizofrenia
y los tratamientos afectivos y se caracteriza por la presencia fuera de los
episodios de clínica afectiva de síntomas psicóticos, fundamentalmente deli-
rios y/o alucinaciones. La respuesta al tratamiento con normotímicos y la
probabilidad de un defecto psicótico también es intermedia entre ambos
cuadros, y frecuentemente se requiere la combinación de eutimizantes y neu-
rolépticos para su tratamiento de mantenimiento. Por ello el tratamiento en
la fase aguda sería superponible al de la manía.
Trastornos de la personalidad
Se debe diferenciar también de los trastornos de personalidad, fundamental-
mente del borderline y del antisocial; los principales indicadores son la evo-
lución, fásica con intervalos asintomáticos en el trastorno bipolar y crónica
en los trastornos de personalidad, y la exaltación del estado de ánimo.
Tratamiento
Se deben analizar los posibles precipitantes de la recaída (insomnio, abando-

no del tratamiento profiláctico, o dosis o niveles insuficientes, tratamiento
con antidepresivos, etc.) para incidir sobre ellos. Se deben retirar los antide-
presivos, intentar regularizar el ritmo del sueño con medidas higiénicas; y si
la litemia está baja, corregir la dosis para alcanzar la deseada, que suele ser
mayor que la utilizada para la prevención.
Además, tras la recaída conviene revisar el plan terapéutico de prevención
de las mismas, bien buscando unas litemias superiores, cercanas a 1 mEq/l,
que han probado mayor eficacia preventiva, aun a costa del riesgo de aumen-
tar los efectos secundarios, bien asociando otro normotímico o sustituyendo
el que tomaba.
Criterios de ingreso
Generalmente, el cuadro maníaco requiere ingreso hospitalario, muchas

veces involuntario, por la ausencia de conciencia de enfermedad y los riesgos
que conlleva.
En el caso de la hipomanía, el ingreso no suele ser necesario, a no ser que

existan factores que nos hagan prever una mala evolución, como la ausencia
de apoyo familiar y de cumplimiento del tratamiento o el consumo de tóxi-
cos. Para algunos autores, todo episodio hipertímico que requiere ingreso
debería denominarse manía pero, como sabemos, la decisión del ingreso no
se basa únicamente en factores clínicos sino que también entran siempre en
consideración variables como el apoyo familiar, la tolerancia al tratamiento
psicofarmacológico, los antecedentes de cumplimiento en anteriores des-
compensaciones, etc. (tablas 8-5 y 8-6).
Tratamiento psicofarmacológico
El tratamiento psicofarmacológico tiene como objetivo acortar la duración de

la hipertimia y controlar la conducta del paciente mientras tanto, evitando con
ello posibles repercusiones. Dada la ausencia de conciencia de enfermedad tan
común en estos casos, en situaciones graves y en régimen de ingreso a veces se
requiere un tratamiento por vía parenteral en los primeros días, si bien se debe-
rá pasar a vía oral en cuanto sea posible asegurar el cumplimiento.
TABLA 8-5 Tratamiento de la hipomanía
• Valorar necesidad de ingreso hospitalario

• Concienciar al paciente y a la familia de un control externo en las conductas (manejo
del dinero, no conducir, toma del tratamiento, regularización del ritmo sueño-vigilia,
acudir a las revisiones, etc.)

• Revisar el tratamiento que tomaba
– Suspender antidepresivos
– Valorar el cumplimiento, las posibles interacciones que disminuyan los niveles de
normotímicos
– Buscar litemias más altas (1-1,4 mEq/l)
• Añadir medicación neuroléptica
– Haloperidol 6-10 mg/día
o
– Risperidona 3-6 mg/día
o
– Olanzapina 15-20 mg/día
o
– Quetiapina 200-600 mg/día
o
– Amisulpride 400-600 mg/día
• Opcionalmente añadir inductores del sueño por si persiste el insomnio a pesar de lo
anterior: 2-3 mg de clonacepam o 50-100 de levomepromacina
TABLA 8-6 Tratamiento de la manía
• Ingreso hospitalario (casi siempre necesario, antes o después; y siempre es más fácil y
eficaz cuanto más precoz), involuntario si es preciso
• Valorar el riesgo de agitación psicomotriz, conductas perjudiciales (heteroagresividad,
desinhibición sexual, disforia): valorar necesidad de sujeción mecánica
• Valorar el cumplimiento del tratamiento normotímico, si lo llevaba, intentando alcanzar
niveles más altos (1-1,5 mEq/l de litemia)
• Añadir medicación neuroléptica, por vía oral si colabora
– Haloperidol 8-20 mg/día
o
– Risperidona 6-9 mg/día
o
– Olanzapina 20-30 mg/día
o
– Quetiapina 400-800 mg/día
o
– Amisulpride 600-800 mg/día
• O si no, parenteral
– Haloperidol 1 ampolla + valium 1 ampolla + akineton 1 ampolla intramuscular cada
6-8 h
–o
– Zuclopentixol acufase 1-2 ampollas intramuscular cada 2-3 días
• Añadir inductores del sueño por si persiste el insomnio a pesar de lo anterior: 2-4 g de
clonacepam o 100 de levomepromacina u otras benzodiacepinas o antipsicóticos
Habitualmente se discute si tratar con normotímicos o con neurolépticos.

Cada una de estas opciones cuenta con ventajas e inconvenientes, y el prag-
matismo nos lleva casi siempre a utilizarlos de forma combinada.
Neurolépticos
Los neurolépticos presentan la ventaja de una más rápida acción, disponibi-
lidad en presentación parenteral y líquida, además de la oral, así como un
mayor efecto sedante que es deseable en los primeros días del tratamiento.
Entre sus desventajas cabe señalarse que pueden conducir a efectos secunda-
rios graves como la discinesia tardía (más frecuente en bipolares que en
esquizofrénicos) o el síndrome neuroléptico maligno. Además, el efecto
sedante que es buscado en el tratamiento de ataque se convierte en indesea-
do cuando mejora el paciente, que puede dificultar el cumplimiento y en
ocasiones incluso inducir sintomatología depresiva.
Se han usado prácticamente todos los neurolépticos. Con el que mayor
experiencia se tiene es con el haloperidol por vía intramuscular u oral, en dosis
variables según la eficacia y la tolerancia, generalmente entre 10 y 20 mg/día.
Se suele combinar con un antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina o que-

tiapina) que, al ser mejor tolerado y no inducir sintomatología depresiva, es
más fácil dejar tras el alta como mantenimiento. Suele ser conveniente asociar
una benzodiacepina en dosis altas (10-20 mg de diacepam, 15-50 mg de clo-
racepato, 5-10 mg de loracepam o 2-4 mg de clonacepam).
Una opción interesante en los primeros días es el empleo de zuclopen-
tixol en su forma acufase por vía intramuscular, lo que nos garantiza nive-
les terapéuticos durante 2-3 días, evitando así la necesidad de inyecciones
cada 8 h.
Normotímicos
Constituyen el tratamiento fundamental en el mantenimiento del trastorno
bipolar y tienen su papel en el tratamiento de las recaídas. Presentan la ven-
taja de ser mejor tolerados una vez superada la fase hipertímica, pero a cam-
bio el inicio de su efecto antimaníaco puede retrasarse hasta los 10-15 días
desde el inicio del tratamiento, por lo que al principio es necesario combi-
narlos con neurolépticos. Además no se dispone de presentaciones distintas
de la oral:
1. Litio. Es el normotímico por excelencia. Su eficacia está probada tanto

como tratamiento de la recaída maníaca (mayor que para las
depresivas) como en la prevención (también aquí previene mejor las
fases hipertímicas que las depresivas). Las dosis y los niveles son más
altos, entre 1 y 1,5 mEq/l. Al acercarnos a las dosis tóxicas se
recomienda monitorización frecuente de la litemia, de su eficacia y de
sus efectos secundarios, lo que puede resultar difícil ambulatoriamente
si no existe un control externo sobre la medicación. Se debe informar

sobre las precauciones e interacciones del litio.
2. Valproato. Es el fármaco más utilizado en EE. UU. tanto para el
tratamiento de la manía como para en la prevención, probablemente
más debido al desarrollo de una psiquiatría ultradefensiva que a la
evidencia científica: su eficacia antimaníaca se ha probado en
ensayos, pero no su capacidad de prevenir recaídas. También
requiere monitorización para alcanzar niveles plasmáticos de
50-100 mg/dl.
3. Carbamacepina. Es otro antiepiléptico que se ha utilizado y se sigue
utilizando ampliamente en el tratamiento de los trastornos bipolares;
si bien su potencial de efectos secundarios e interacciones
farmacocinéticas por la inducción hepática, además de la aparición de
otras alternativas mejor toleradas, han restringido mucho su uso.
Requiere controlar los niveles plasmáticos, que deben estar entre 8 y
12 ␮g/ml. La oxcarbacepina es más cómoda de emplear, al no precisar
la monitorización de los niveles plasmáticos y no presentar la
inducción enzimática de su predecesora.
En los últimos años se están probando otros anticomiciales que presentan

menor riesgo de interacciones y son más cómodos pues no implican analíti-
ca para monitorizar los niveles plásmáticos:
1. Lamotrigina. Está consiguiendo esperanzadores resultados en

trastorno bipolar, generalmente combinada con litio. Previene mejor
las recaídas depresivas, si bien su eficacia no se ha probado en el
tratamiento de la depresión bipolar. Se debe aumentar la dosis de
forma escalonada y lentamente para evitar efectos secundarios, entre
los cuales los más graves son los dermatológicos. La dosis deseada es
de 200-400 mg/día.
2. Topiramato. Tiene una cierta acción antimaníaca. Se utiliza en dosis
que van aumentándose progresivamente hasta alcanzar los
200-400 mg/día (en régimen de ingreso puede incrementarse la dosis
más rápidamente, gracias a la observación continua y a la menor
importancia que tiene la sedación). Otros efectos secundarios
que aparecen son las parestesias y el riesgo de litiasis cálcica renal que
generalmente puede prevenirse mediante una abundante ingesta de
líquidos. Se ha observado que induce pérdida de apetito y peso, lo que
lo hace interesante ante el planteamiento de tener que añadir otro
normotímico, pues contrarresta el incremento de apetito que producen
los clásicos, y que puede conducir a abandono del tratamiento
3. Gabapentina. Tendría una actividad similar a la del clonacepam al
mejorar los cuadros hipertímicos por la sedación y la inducción del
sueño. Se empezó utilizando en dosis bajas, pero estas se han ido
incrementando de forma progresiva, hasta llegar a 2-3 g/día. Dichas
cifras se deben ir alcanzando escalonadamente en 2 o 3 tomas diarias.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Akiskal HS, Tohen M, editores. Bipolar psychopharmacotherapy: caring for the patient.
Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2006.
Chinchilla Moreno A. La depresión y sus máscaras. Aspectos terapéuticos. Barcelona:
Panamericana, 2008.
Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, Lavori P, Rosenbaum JF, Lavelle J, et al. Comparison of
standard and low serum levels of lithium for maintenance treatment of bipolar disorder. N
Engl J Med 1989; 321: 1489-93.
Kukopulos A, Reginaldi D, Laddomada P, Floris G, Serra G, Tondo L. Course of the manic-
depressive cycle and changes caused by treatment. Pharmakopsychiatr Neuropsychopharmakol
1980; 30: 156-67.
Manual CTO medicina. 3.ª ed. Madrid: CTO Medicina, 2000.
McElroy SL, Keck PE Jr, Strakowski SM. Mania, psychosis and antipsychotics. J Clin Psychiatry
1996; 57 (Suppl 3): 14-26.
Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE. Sleep reduction as a final common pathway in the genesis of
mania. Am J Psychiatry 1987; 144: 201-4.

8 - El Paciente Afectivo

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Capítulo 8

Los síntomas depresivos y los trastornos depresivos constituyen uno de los

Valoración del ánimo depresivo

Hay tres síntomas fundamentales en los trastornos depresivos, que constitu-

se puede dar en las depresiones melancólicas más graves, generalmente de

Alteraciones del sueño. El insomnio es el más frecuente y puede ser de gran

Alteraciones sexuales. La disminución de la libido es típica de la depresión

Alteraciones conductuales. Debe prestarse especial atención a las que se dan

pueden ayudar en la orientación diagnóstica.

Quejas somáticas. De tonalidad hipocondriforme.

Quejas cognitivas. Los pacientes suelen quejarse de fallos de memoria, que

TABLA 8-1 Diagnóstico diferencial entre depresión neurótica, típica y atípica

Etiología: factores Etiología: factores

todo si es incongruente con el estado afectivo. En las modernas clasificacio-

1. Depresiones resistentes. Para hablar de resistencia, una depresión debe

Conviene tener en cuenta el planteamiento de diagnóstico diferencial entre

1. Frialdad afectiva. Típica del trastorno antisocial de la personalidad y

La apatía, abulia, anhedonia, etc. son también síntomas de la esquizofrenia

depresivo y especialmente en una valoración de urgencias.

Finalmente, el duelo normal ante la pérdida de una relación o vínculo sig-

Manejo del paciente depresivo en el servicio

Además de la sintomatología actual, es importante recoger:

1. Historia anterior y curso longitudinal del trastorno afectivo,

La inhibición o agitación psicomotriz se observan especialmente en pacientes

1. Orgánicos: deshidratación, abandono de cuidado, desnutrición, etc.

El principal criterio de ingreso es el riesgo de suicidio, que debe explorarse

primer episodio afectivo o esquizofrénico; o entre una demencia y una depre-

Tratamiento psicofarmacológico y derivación al alta

Una vez que se ha realizado el diagnóstico sindrómico y el diferencial y se ha

En la depresión bipolar, si existen antecedentes de fases hipertímicas

Urgencias en cuadros hipertímicos

La manía constituye una frecuente causa de consulta urgente por la apa-

Manifestaciones clínicas de la manía

La clínica maníaca se caracteriza por un estado de ánimo exaltado, gene-

tiva por verborrea, taquilalia, curso del pensamiento con disminución de

• Valorar necesidad de ingreso en función de

TABLA 8-3 Tratamiento según subtipo de depresión

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TEC: tratamiento electroconvulsivo.

las asociaciones (asociaciones laxas o por asonancia), que lo hace difícil o

El diagnóstico resulta fácil por la clínica en cuadros típicos y si existen ante-

Con trastornos somáticos

En la tabla 8-4 se enumeran las causas más frecuentes de manía orgánica. Es

Con otros trastornos psíquicos

diagnóstico de manía apuntan: a) la existencia de antecedentes familiares de

TABLA 8-4 Causas de manía orgánica

Enfermedades neurológicas Endocrinopatías

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

angustia, y d) la ausencia de perplejidad. La presencia de síntomas de primer

Se deben analizar los posibles precipitantes de la recaída (insomnio, abando-

Generalmente, el cuadro maníaco requiere ingreso hospitalario, muchas

En el caso de la hipomanía, el ingreso no suele ser necesario, a no ser que

El tratamiento psicofarmacológico tiene como objetivo acortar la duración de

TABLA 8-5 Tratamiento de la hipomanía

• Valorar necesidad de ingreso hospitalario

acudir a las revisiones, etc.)

TABLA 8-6 Tratamiento de la manía

Habitualmente se discute si tratar con normotímicos o con neurolépticos.

Se suele combinar con un antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina o que-

1. Litio. Es el normotímico por excelencia. Su eficacia está probada tanto

si no existe un control externo sobre la medicación. Se debe informar

En los últimos años se están probando otros anticomiciales que presentan

1. Lamotrigina. Está consiguiendo esperanzadores resultados en

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