CASOS CLINICOS DE VENTILACION CLINICA

TEMA

Apellidos y nombres Código

ALUMNO

FECHA 22/05/2020
FICHA DE IDENTIFICACION DEL TRABAJO

CARRERA Medicina
ASIGNATURA Farmacología II
DOCENTE Dr. TERCEROS PEDRAZA, Jose
PERIODO I-2020
SUBSEDE Cochabamba

Introducción al ventilador Los participantes discutirán y observarán lo

mecánico. Preste atención a las siguiente:
características comunes entre la
mayoría de los ventiladores
 Analice las características
“genéricas” del panel de control del Por todo lo descrito sobre las características
ventilador: generales de los ventiladores mecánicos podemos
● Manómetro de presión de la vía decir que:
aérea/visualizador digital  Es importante controlar de manera constante
● Diales, botones, etc., para las alarmas tanto del ventilador como de la
ingresar el ajuste oximetría de pulso. Ya que el responsable de
● Visualizadores de alarmas la ventilación es quien establece los
generales parámetros de alarma.
● Usualmente el personal  Realizar evaluación médica cuidadosa sobre
entrenado establece los ajustes PIM que debe mantenerse < a 30 cm H2O.
de velocidad de flujo, curvas de  Tener en cuenta las interacciones entre las
presión-volumen, forma de onda presiones inspiratorias, el FiO2 y PEEP para
de flujo, visualización de la así evaluar los efectos nocivos y beneficios
relación inspiración-espiración para cada paciente con ventilador.
(I:E), etc.  Humidificación es otro elemento importante
Analice las características ya con ello se puede prevenir lesiones de las
“genéricas” del circuito del mucosas y evitar el espesamiento de dichas
ventilador: secreciones.
● Fuentes de oxígeno/aire y
líneas de alta presión del
ventilador
● Circuito inspiratorio del paciente
● Circuito espiratorio, válvula de
exhalación y dispositivo de
presión positiva al final de la
espiración (PEEP) (si está
visible) Analice las
características de elementos
adicionales:
● Humidificador/calentador
● Nebulizador para tratamiento
● Filtros bacterianos
● Dispositivos de aspiración
incluidos

Repase las indicaciones para intubación Enumere las indicaciones para intubar y ventilar
y ventilación mecánica

Entre las indicaciones para intubar y ventilar tenemos:

Tenga en cuenta: Control de la vía Aérea:
● Control de la vía aérea
● Tipos de insuficiencia respiratoria
● Trabajo respiratorio
CASO 1:
El señor Z, paciente de 43 años de
edad y que pesa 60 kg, es
hospitalizado por sobredosis de
múltiples drogas. Después de 2
horas de observación en la unidad
de cuidados intermedios, los o las
enfermeras notan un agravamiento
del estado mental del paciente con
un descenso en su Glasgow a 6. El
médico residente lo intuba. Luego
de su transferencia a la UCI, el
personal le pide que confirme los
 Realizar la sedación y bloqueo neuromuscular
administrando ansiolíticos o sedantes.
 Garantizar la permeabilidad de la vía aérea con
la maniobra indicada y asegurándose que no
exista obstrucción.
 Sea óptimo para las necesidades específicas
de cada paciente.
 Tener en cuenta la FiO2 debe iniciar con 1,0
para asegurar la cantidad de oxígeno y el Vc
debe ser 8-10 ml/kg.
Tipos de Insuficiencia Respiratoria:
 Síndrome de dificultad respiratoria aguada /
lesión pulmonar aguda.
 Enfermedad Obstructiva de vía aérea.
 Enfermedad pulmonar asimétrica
 Enfermedad Cardiaca.
 Enfermedad neuromuscular
Trabajo Respiratorio:
 Presiones inspiratorias: Importante para
vencer la resistencia de la va aérea y la
elasticidad de los pulmones y pared torácica.
 Relación entre tiempo inspiratorio, espiratorio y
auto PEEP: Ya que esto es la relación que
existe entre el inicio de una respiración y el
comienzo de otras, estos son cambiantes de
acuerdo a lo sujeto por el paciente.
 FiO2: Por el daño al parénquima pulmonar lo
recomendable es < a 0.5.
 Ventilación Minuto: Se tiene en cuenta el
espacio muerto que existe y la frecuencia
respiratoria.
parámetros del ventilador mecánico
solicitados por el médico residente.
DETECCIÓN:
P: ¿Cuál es la indicación para • GLASGOW <8: Debido a la necesidad de
intubar e iniciar la ventilación proteger la vía aérea por pérdida de reflejos
mecánica en este paciente? protectores con riesgo de broncoaspiración,
de obstrucción de vía aérea e incapacidad de
eliminar de forma adecuada las secreciones
bronquiales por el estado neurológico crítico.
• Proporcionar ventilación mecánica con
soporte de OXIGENO
P: Analice los componentes ● Modo: se refiere a la forma como se
básicos de los ajustes de la interrelaciona la actividad ventilatoria del
ventilación paciente con el mecanismo de sostén elegido
mecánica: (controlado, asistido y asistido controlado)
● Modo ● Volumen corriente: Es el volumen de gas
● Volumen corriente que insuflamos en cada ciclo. Suele estar en
● Frecuencia respiratoria (FR) torno a los 8 -10 ml/Kg de peso.
● FIO2 ● Frecuencia respiratoria (FR): Se ajusta
● PEEP para mantener la pCO2 adecuada.
● FIO2: Se ajusta para alcanzar PaO2>60
mmHg o SaO2>90%. Inicialmente puede
empezarse con FiO2 de 1 hasta poder hacer
controles gasométricos.
● PEEP: Se puede determinar el nivel de
presión positiva al final de la espiración
utilizada para disminuir el colapso alveolar y
mejorar la oxigenación.
P: ¿Qué describe el término Describe una modalidad de ventilación
ventilación obligatoria mecánica a través de respiraciones cíclicas
intermitente sincronizada (SIMV) por volumen o por tiempo, a una frecuencia
y cuáles son las ventajas que predeterminada. Cuando la cantidad de
ofrece? esfuerzo inspiratorio separa la frecuencia
obligada preestablecida, los esfuerzos
adicionales acceden a gas nuevo para la
respiración espontánea, el soporte ventilatorio
completo se disminuye cuando el paciente
comienza a tolerar la respiración espontánea.
Ventajas
 Menos interferencia con la función
cardiovascular normal.
 Permite que los pacientes contribuyan
y determinen una parte de su
demanda respiratoria.
 Permite una mejor interacción
paciente- ventilador al administrar la
respiración mecánica en conjunto con
el esfuerzo inspiratorio del paciente.

CASO 2:
La señora S es una paciente de 65 años de edad que recibe ventilación mecánica
luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) complicado por un choque
cardiogénico. Súbitamente el ventilador comienza a emitir una alarma continua por
detección de presiones altas en la vía aérea. Se observa que la señora S está
diaforética e incómoda con el ventilador.
INTERVENCION:
P: ¿Cuáles son algunas de las R:●Barotrauma (neumotórax, neumomediastino)
posibles causas de mayores ●Volutrauma (lesión del parénquima
presiones de la vía aérea? pulmonar por sobre distensión)
●Disminución del gasto cardiaco
P: ¿Cuál es la diferencia entre R: ● Pmax: Aumento de la resistencia de la vía
la presión máxima (PIM o aérea, donde se da un incremento de la presión
Pmax) y la presión meseta máxima con una presión meseta normal.
(PMI)? ● PMI: Reducción de la distensibilidad
(Pmax) – (PMI): si >10 cm H2O, toracopulmonar, donde las presiones
sugiere mayor resistencia de la máximas y meseta están aumentadas.
vía aérea; si ≤5 cm H2O, menor
distensibilidad
P: ¿Cómo se mide la presión R: La PMI es la presión requerida para vencer
meseta (PMI)? la retracción elástica en los pulmones de la
Demuestre el método para pared torácica, donde el PMI optimo es < ó = a
obtener la presión meseta. Si 30cm H2O. y la Pmax debe ser menor a 45cm
se dispone de un pulmón de H2O
prueba para estimular una La diferencia entre Pmax y PMI se halla (Pmax)
resistencia alta o disminuir la – (PMI)
distensibilidad pulmonar, (Pmax) – (PMI)
demuestre el cálculo de la >10cm H2O - <=5cm H2O
diferencia entre la presión Donde la diferencia es 5
máxima y meseta.
P: ¿Cuál es la importancia de la R: ●La importancia de la PMI es que llega a ser
PMI? un indicador de distensión alveolar, ya que es la
mejor estimación de la presión máxima alveolar
P: ¿Cuáles son algunos de los R: ●Reducir la PEEP, lo que también puede
métodos utilizados para disminuir la oxigenación (si se usa la PEEP para
disminuir la PMI? mejorar la oxigenación)
●Disminuir el Vc, lo que puede generar
hipercapnia por una disminución de la
ventilación minuto.
REEVALUACION:
P: Cuáles son algunas de las R: En cuanto a la menor distensibilidad
posibles causas de: pulmonar/torácica, lo que produce este cambio
● Menor distensibilidad de volumen en condiciones de ausencia de flujo
pulmonar/torácica es:
● Mayor resistencia de la vía ●Pausa inspiratoria prolongada que vendría
aérea a ser la distensibilidad estática, que es la
constante (Neumotórax, derrame pleural,
atelectasias, neumonía, distrés respiratorio
agudo).
●Pausa inspiratoria corta (<0,2 segundos),
que vendría a ser la distensibilidad dinámica.
En cuanto a la mayor resistencia de la vía
aérea, lo que produce este cambio es:
●Secreciones.
●Broncoespasmo.
●Condicionada por el diámetro del tubo
 endotraqueal.

CASO 3:
Se le pide que evalúe a un paciente sometido a resección pulmonar. El paciente
hace ruidos de gorgoteo con la boca durante cada ciclo inspiratorio del ventilador.
Usted observa que el VC del ventilador es de 450 mL, pero que el volumen
exhalado es de aproximadamente 300 mL. Supone, por ende, que es una “filtración
del manguito”.

INTERVENCION:
P: ¿Cuál es la importancia
del gorgoteo durante el ciclo
inspiratorio del ventilador?
 Comprobar la posición del tubo por medio
de la auscultación
 Si el paciente a la auscultación sobre la
tráquea superior o la laringe presenta
gorgoteo, este es un signo de fuga de cuff
(se da principalmente en la inspiración)

P: ¿Cuáles son los  Inadecuada presión intracuff

problemas comunes que  Tubo endotraqueal demasiado pequeño
producen un bajo VC para el tamaño de la tráquea
exhalado?  Cuff pequeño con área de sellado corto
 Fistula traqueoesofágica
 Dilatación traqueal
 Defecto en el cuff, en el tubo inflador, en el
balón piloto o en la válvula unidireccional

P: ¿Cuáles alarmas del  Alarma de Baja presión en la vía aérea

ventilador sonarán en caso  Baja ventilación minuto
de una filtración en el
manguito?

P: ¿Cuáles son los  Tiene mayor riesgo de desplazamiento del

problemas de solo agregar tubo traqueal
aire al balón traqueal para
corregir la supuesta
filtración?

Caso 1
Caso 1
Se le solicita en la unidad debido a
que un paciente parece “pelear con
el ventilador”. Se observa que tose
y se retrae con cada ventilación
recibida. Comienza a sonar la
alarma de alta presión y el
personal
solicita una infusión de propofol
para calmar al paciente. Usted
identifica
de manera acertada que hay
asincronía paciente-ventilador y
empieza a
considerar las opciones para
corregirla.
Detección
P: Más allá de la incomodidad  Por posibles efectos hemodinámicos.
con el tubo endotraqueal, ¿cómo  Presiones inspiratorias excesivas.
podrían los modos de  Mayor trabajo respiratorio.
ventilación que administran  Activación de la ventilación de respaldo por la
respiraciones causar disnea o alarma
incomodidad?

Intervención
P: Además de o en lugar de la
sedación, ¿cuáles ajustes deben
realizarse en el ventilador?
 Elegir la modalidad ventilatoria más familiar.
 Elegir la frecuencia respiratoria y la ventilación
minuto para los requerimientos clínicos
específicos.
 En lesión pulmonar difusa utiliza la PEEP para
mantener los alveolos abiertos en el final de la
espiración.
 Fijar la sensibilidad del mecanismo de modo que
permite iniciar la respiración con mínimo
esfuerzo.

Caso 2
Un paciente de 62 años de edad, 70
kg de peso y hospitalizado por
obstrucción del intestino delgado fue
transferido a la UCI tras aspirar un
gran volumen de contenidos Gasometría arterial normal =
gástricos. Pese a la administración
de oxígeno suplementario a través 7,35-------------------------- 7,35 -7,45
de máscara facial de no reinhalación Paco2 Normal = 45 mnHg
presenta taquipnea e hipoxia
graves. Usted decide intubar e ------------------------------------ 35 – 45 mnHg
iniciar ventilación mecánica. Pao2 Normal = 80 mnHg
-------------------------------------- 80-100
Ajustes iniciales del ventilador mnHg
seleccionados: modo: SIMV,
HCO3 = 24 mmol/l
frecuencia de 12; VC: 650 mL; soporte
de presión de 10 cm H2O; PEEP de 5 ---------------------------------------------22 – 26
cm H2O; FIO2 al 100%. La radiografía mnHg
de tórax tomada luego de la
intubación muestra infiltrados
alveolares difusos. Su presión
máxima en la vía aérea es de 45 cm
H2O y su presión meseta, de 40 cm
H2O.

La gasometría arterial inicial muestra:

pH de 7,35, PaCO2 de 45 mm Hg
(6,0 kPa), PaO2 de 80 mm Hg (10,7
kPa) y HCO3 de 24 mmol/L.

Detección
P: ¿Cuál sería la causa más R: la causa más probable SINDROME DE
probable de infiltrados DISTRES RESPIRATORIO por
difusos e hipoxemia (por NEUMONÍA ASPIRATIVA
cortocircuito) en este
paciente?

Intervención
P: A luz de este diagnóstico, ¿cuál R: el ajuste de lasconfiguración del
sería el cambio más indicado en ventilador seria incrementando el PEEP
los ajustes actuales del que se encuentra en 5 cm H2O
ventilador?

Reevaluación
El paciente continúa demostrando
empeoramiento de la oxigenación
con una SpO2 del 86% sobre una
FIO2 al 100%.
Se ayudaría con el cambio de posición de
cubito ventral, antibiótico terapia con
ceftriaxona 2g c/d 12hrs, aspiración de
secreciones

Intervención
P: ¿Cuál ajuste de una de las
configuraciones del ventilador
podría mejorar la oxigenación
(disminuir el cortocircuito)?
R el ajuste de la configuración del
ventilador que podría mejorar la
oxigenación seria Disminuir la presión
Maxima en las vías aéreas de 45 H2O y
la presión meseta de 40 H2O ya que esta
no debe exeder de 35 H2O

Reevaluación
P: ¿Cuál otra modificación a la R:se aumentaría el VC que está en 650
estrategia de ventilación ml que inicialmente lo correcto es en 7 –
podría mejorar la oxigenación 10 ml/kg de peso
 Caso 3
JT es un joven de 18 años de edad
con asma grave. Su enfermedad no
está bien controlada pese a la
administración de múltiples
(disminuir el cortocircuito?
medicamentos, y llega al servicio de
urgencias con exacerbación grave.

Aunque recibe broncodilatadores y

corticosteroides intravenosos, su
respuesta al tratamiento es mínima
y la gasometría demuestra acidosis La hemodinámica de JT mejora así como su
respiratoria grave con una PaCO 2 oxigenación. Usted observa un mejor
>100 mm Hg (13,3 kPa). JT es movimiento de aire gracias a las
intubado por el equipo de urgencias intervenciones ya mencionadas.
y transferido a la UCI.
La gasometría muestra: pH de 7,20, PaCO 2 de
Llega a la UCI con los siguientes 70 mm Hg (9,3 kPa), PaO2 de 155 mm Hg (20,7
signos vitales: pulso de 160 kPa) y HCO3 de 26 mmol/L.
latidos/min, PA de 70/55 mm Hg;
P:
FR con
de 30 respecto a la y SpO2 Hallazgos:
respiraciones/min
gasometría,
al 88%. ¿cuáles son -PaCO2 bajo de >100 a 70mmhg (hipercapnea
los hallazgos a con acidosis respiratoria)
destacar?; si aplica,
La auscultación ¿qué
torácica muestra un -PaO2 155mmhg (hiperoxemia)
se debe movimiento
mínimo hacer con de los aire. La -HCO3 de 26mmol/L (dentro del parámetro
ajustes
alarma del ventilador?
comienza a sonar por normal)
frecuencia respiratoria alta, VC bajo Ajustes del ventilador:
y una presión máxima alta de la vía  Mantener la FR entre 8 y 15 ciclos por
aérea. minuto para mantener la PaCO2 estable.
 Disminuir el FIO2 para alcanzar un PaO2
entre 80 – 100 mmhg.
Detección  También se puede realizar el ajuste del
P: ¿Cuál es la fisiología La trigger
inestabilidad cardiaca
esencial para se elsueleasma,
subyacente a la inestabilidad asociar
ajustándose habitualmente arterial
con una presión en 1 a 2
cardíaca y respiratoria del anormal
cmH2Oo cuando
inestable y especialmente
es de presión y en 2 l/min
paciente? concuando
la hipotensión
es de en flujo.el caso Un del trigger
paciente tiene un PAsensible
excesivamente 70/55 mmhg, este más
activará
es el signo de
ciclos máslos
frecuente de alteración
necesarios, generando
hemodinámica, una adecuada
alcalosis respiratoria, mientras presión
que un
sanguínea asegura «duro»
trigger demasiado la perfusión
incrementará
coronaria, renal
el trabajo y cerebral.
respiratorio.
La inestabilidad respiratoria se asocia a
P: ¿Con qué frecuencia se una
A menudo se insuficiencia
requiere una sedación respiratoria
intensa y la
requiere parálisis hipercápnica
administración depor una
fármacosPaCO elevada
paralizantes
2 en
farmacológica para que el (PaCO2 >100 mm Hg) y el esfuerzo
pacientes en estado asmático, pero comenzó a por
paciente pueda tolerar los controlarla, hace
ser abandonado que de
después se que
inhale mucho que
se observó
ajustes del ventilador? CO que
la combinación
2 luego no se logra evacuar,
de bloqueantes neuromusculares
esta retención endadosisuna
y corticoesteroides acidosis
elevadas era un
respiratoria
factor de riesgoel cualde provoca
debilidadexceso de
prolongada
respiración,
secundaria a esunapor esto que eldifusa,
miopatía pacientecomo
tiene una FR DE 30rpm y SpO .
consecuencia de ello se comenzó a utilizar con
2

frecuencia la Hipercapnia permisiva.

Intervención
P: ¿Cuáles son los riesgos Por dependencia a la ventilación mecánica el
P:
asociados¿Cuál
con elintervención
uso de La ventilación
paciente mecánica porque
puede presentar permite
debilidad muscular
inmediata se requiere para
bloqueantes prolongada, miopatía, polineuropatia.forma
lograr sedación para aliviar en Y dentro
estabilizar
neuromusculares su estado
no de adicional
los riesgosel cardiovasculares
esfuerzo respiratorio y
taquicardia e
hemodinámico y respiratorio? apoyar la oxigenación. La ventilación
hipertensión por bloqueo de receptores
despolarizantes?
ciclada por volumen en el modo
muscarínicos.
asistido y controlado proporcionara una
ventilación alveolar constante cuando la
resistencia de la vía aérea es alta y
cambiante. El ventilador debe ser
ajustado a una frecuencia relativamente
baja con una velocidad de flujo