FOLIO : 562095697 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 31/05/2021 Valido Hasta : 31/07/2021
Nombre Afiliado : LUIS PONCIANO RAMON GONZALEZ GONZALEZ Nombre Benef. : LUIS PONCIANO RAMON GONZALEZ GONZALEZ
R.U.T. Afiliado : 7664773-9 14222641 Rut. Benef. : 7664773-9 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 14-PSC110-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 21T1 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) CONSULTA DE MEDICINA GENERAL 1 15.762 15.072 0 690 1
1 15.762 15.072 0 690

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 15.072 Ges : 15.072 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 690
Prestador : 96942400-2 MEGASALUD
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0562095697*
Fecha Impresión : 31-05-2021
Hora Impresión : 15:15:06
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 562095697 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 31/05/2021 Valido Hasta : 31/07/2021
Nombre Afiliado : LUIS PONCIANO RAMON GONZALEZ GONZALEZ Nombre Benef. : LUIS PONCIANO RAMON GONZALEZ GONZALEZ
R.U.T. Afiliado : 7664773-9 14222641 Rut. Benef. : 7664773-9 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 14-PSC110-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 21T1 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) CONSULTA DE MEDICINA GENERAL 1 15.762 15.072 0 690 1
1 15.762 15.072 0 690

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 15.072 Ges : 15.072 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 690
Prestador : 96942400-2 MEGASALUD
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 101001 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0562095697*
Fecha Impresión : 31-05-2021
Hora Impresión : 15:15:06
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.