FOLIO : 505822938 Nro.

PAM :
Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 29/01/2019 Valido Hasta : 29/03/2019
Nombre Afiliado : CARLOS GABRIEL ROMERO CARDENAS Nombre Benef. : CARLOS GABRIEL ROMERO CARDENAS
R.U.T. Afiliado : 13338717-K 14182902 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-ET450-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
403020(0) TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS 1 480.613 39.553 0 39.553 99540210-6 252283 -
403013(0) TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX. INCLUYE ADEMÁS:
1 ESTERNÓN,
331.743 83.006 0 83.006 99540210-6 252283 -
2 812.356 122.559 0 122.559

TOTALES Isapre : 122.559

Total Bonificaciones : 122.559 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 122.559
Prestador : 99540210-6 UC CHRISTUS SALUD SPA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
: 24-05-2019

*0505822938*
Fecha Impresión
Hora Impresión : 9:08:58
Usuario : MCASTRO
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja ORIGINAL ISAPRE
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 505822938 Nro. PAM :

Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 29/01/2019 Valido Hasta : 29/03/2019
Nombre Afiliado : CARLOS GABRIEL ROMERO CARDENAS Nombre Benef. : CARLOS GABRIEL ROMERO CARDENAS
R.U.T. Afiliado : 13338717-K 14182902 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-ET450-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
403020(0) TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS 1 480.613 39.553 0 39.553 99540210-6 252283 -
403013(0) TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX. INCLUYE ADEMÁS:
1 ESTERNÓN,
331.743 83.006 0 83.006 99540210-6 252283 -
2 812.356 122.559 0 122.559

TOTALES Isapre : 122.559

Total Bonificaciones : 122.559 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 122.559
Prestador : 99540210-6 UC CHRISTUS SALUD SPA
Tratante : - Impresión por Tope : NO
Con fecha 11-03-2019 mediante carta, le informamos que registraba deuda por concepto de cotizaciones previsionales, la que a esta fecha aún se encuentra pendiente, por lo anterior agradeceremos regularizar a
Area la brevedad esta situación en oficinas de Isapre Consalud o en Santiago en nuestro departamento de cobranzas ubicado en Bandera 84 piso 11.
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
: 24-05-2019

*0505822938*
Fecha Impresión
Hora Impresión : 9:08:58
Usuario : MCASTRO
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja DUPLICADO AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.