FOLIO : 574291020 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 28/12/2021 Valido Hasta : 28/02/2022
Nombre Afiliado : NORA DE LOURDES ASTORGA TAPIA Nombre Benef. : CATALINA FERNANDA ZAVALA ASTORGA
R.U.T. Afiliado : 9346269-6 71197018 Rut. Benef. : 18023598-1 Código Carga: 3
Plan Afiliado : 33-1097-6 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 34T4 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
103003(0) CONSULTA O CONTROL POR PSICOLOGO 1 20.190 20.190 0 0 1
1 20.190 20.190 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 20.190 Ges : 20.190 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 76954410-0 INSTITUTO DE PSIQUIATRIA Y NEUROCIENCIAS LTDA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0574291020*
Fecha Impresión : 28-12-2021
Hora Impresión : 10:50:23
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 574291020 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 28/12/2021 Valido Hasta : 28/02/2022
Nombre Afiliado : NORA DE LOURDES ASTORGA TAPIA Nombre Benef. : CATALINA FERNANDA ZAVALA ASTORGA
R.U.T. Afiliado : 9346269-6 71197018 Rut. Benef. : 18023598-1 Código Carga: 3
Plan Afiliado : 33-1097-6 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 34T4 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
103003(0) CONSULTA O CONTROL POR PSICOLOGO 1 20.190 20.190 0 0 1
1 20.190 20.190 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 20.190 Ges : 20.190 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 76954410-0 INSTITUTO DE PSIQUIATRIA Y NEUROCIENCIAS LTDA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 103003 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0574291020*
Fecha Impresión : 28-12-2021
Hora Impresión : 10:50:23
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.