FOLIO : 526057059 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 02/10/2019 Valido Hasta : 02/12/2019
Nombre Afiliado : ALEJANDRA ISABEL BILBAO HENRÍQUEZ Nombre Benef. : ALEJANDRA ISABEL BILBAO HENRÍQUEZ
R.U.T. Afiliado : 14273957-7 98974411 Rut. Benef. : 14273957-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101308(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
1 19.077 17.169 0 1.908 -
1 19.077 17.169 0 1.908

TOTALES Isapre : 17.169

Total Bonificaciones : 17.169 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 1.908
Prestador : 4087698-7 GERMAN CRUZ BARRIGA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
02-10-2019

*0526057059*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 18:09:23
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 526057059 Nro. PAM :

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 02/10/2019 Valido Hasta : 02/12/2019
Nombre Afiliado : ALEJANDRA ISABEL BILBAO HENRÍQUEZ Nombre Benef. : ALEJANDRA ISABEL BILBAO HENRÍQUEZ
R.U.T. Afiliado : 14273957-7 98974411 Rut. Benef. : 14273957-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101308(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
1 19.077 17.169 0 1.908 -
1 19.077 17.169 0 1.908

TOTALES Isapre : 17.169

Total Bonificaciones : 17.169 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 1.908
Prestador : 4087698-7 GERMAN CRUZ BARRIGA
Tratante : - Impresión por Tope : NO
La prestación 101308 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
02-10-2019

*0526057059*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 18:09:23
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.