FOLIO : 542390862 Nro.

PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) CONSULTA MEDICA ELECTIVA 1 24.100 18.588 0 5.512 -
101008(0) VISITA POR MEDICO TRATANTE A ENFERMO HOSPITALIZADO 1 69.480 14.299 0 55.181 -
2 93.580 32.887 0 60.693

TOTALES Isapre : 32.887

Total Bonificaciones : 32.887 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 60.693
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390862*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:40
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390862 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) CONSULTA MEDICA ELECTIVA 1 24.100 18.588 0 5.512 -
101008(0) VISITA POR MEDICO TRATANTE A ENFERMO HOSPITALIZADO 1 69.480 14.299 0 55.181 -
2 93.580 32.887 0 60.693

TOTALES Isapre : 32.887

Total Bonificaciones : 32.887 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 60.693
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390862*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:40
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390863 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
9001015(0) MEDICAMENTOS POR HOSPITALIZACION SIN PABELLON 2 67.002 67.002 0 0 -
2 67.002 67.002 0 0

TOTALES Isapre : 67.002

Total Bonificaciones : 67.002 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390863*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:41
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390863 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
9001015(0) MEDICAMENTOS POR HOSPITALIZACION SIN PABELLON 2 67.002 67.002 0 0 -
2 67.002 67.002 0 0

TOTALES Isapre : 67.002

Total Bonificaciones : 67.002 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390863*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:41
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390864 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
403020(0) TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS 1 297.880 40.400 0 257.480 -
1 297.880 40.400 0 257.480

TOTALES Isapre : 40.400

Total Bonificaciones : 40.400 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 257.480
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390864*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:42
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390864 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
403020(0) TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS 1 297.880 40.400 0 257.480 -
1 297.880 40.400 0 257.480

TOTALES Isapre : 40.400

Total Bonificaciones : 40.400 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 257.480
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390864*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:42
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390865 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
301036(0) HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
301038(0) HEMOGLOBINA EN SANGRE TOTAL (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
301059(0) TIEMPO DE PROTROMBINA (INCLUYE INR, RAZON INTERNACIONAL 1 4.760 1.570 0 3.190 -
301064(0) RECUENTO DE ERITROCITOS, ABSOLUTO (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
301065(0) RECUENTO DE LEUCOCITOS, ABSOLUTO (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
5 13.240 4.426 0 8.814
TOTALES Isapre : 4.426
Total Bonificaciones : 4.426 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 8.814
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390865*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:42
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390865 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
301036(0) HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
301038(0) HEMOGLOBINA EN SANGRE TOTAL (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
301059(0) TIEMPO DE PROTROMBINA (INCLUYE INR, RAZON INTERNACIONAL 1 4.760 1.570 0 3.190 -
301064(0) RECUENTO DE ERITROCITOS, ABSOLUTO (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
301065(0) RECUENTO DE LEUCOCITOS, ABSOLUTO (PROC. AUT.) 1 2.120 714 0 1.406 -
5 13.240 4.426 0 8.814
TOTALES Isapre : 4.426
Total Bonificaciones : 4.426 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 8.814
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390865*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:42
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390866 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
301066(0) RECUENTO DE LINFOCITOS (ABSOLUTO) 1 3.760 1.260 0 2.500 -
301067(0) RECUENTO DE PLAQUETAS (ABSOLUTO) 1 3.760 1.260 0 2.500 -
301085(0) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1 7.480 2.480 0 5.000 -
302047(0) GLUCOSA EN SANGRE 1 4.080 1.378 0 2.702 -
305031(0) PROTEINA C REACTIVA POR TECNICAS AUTOMATIZADAS 1 19.280 6.486 0 12.794 -
5 38.360 12.864 0 25.496
TOTALES Isapre : 12.864
Total Bonificaciones : 12.864 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 25.496
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390866*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:43
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390866 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
301066(0) RECUENTO DE LINFOCITOS (ABSOLUTO) 1 3.760 1.260 0 2.500 -
301067(0) RECUENTO DE PLAQUETAS (ABSOLUTO) 1 3.760 1.260 0 2.500 -
301085(0) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1 7.480 2.480 0 5.000 -
302047(0) GLUCOSA EN SANGRE 1 4.080 1.378 0 2.702 -
305031(0) PROTEINA C REACTIVA POR TECNICAS AUTOMATIZADAS 1 19.280 6.486 0 12.794 -
5 38.360 12.864 0 25.496
TOTALES Isapre : 12.864
Total Bonificaciones : 12.864 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 25.496
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390866*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:43
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390867 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
307011(0) VENOSA EN ADULTOS 1 3.050 872 0 2.178 -
309022(0) ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD. 03-09-023 Y 03-09-024) 1 5.880 2.742 0 3.138 -
2 8.930 3.614 0 5.316

TOTALES Isapre : 3.614

Total Bonificaciones : 3.614 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 5.316
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390867*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:44
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390867 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
307011(0) VENOSA EN ADULTOS 1 3.050 872 0 2.178 -
309022(0) ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD. 03-09-023 Y 03-09-024) 1 5.880 2.742 0 3.138 -
2 8.930 3.614 0 5.316

TOTALES Isapre : 3.614

Total Bonificaciones : 3.614 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 5.316
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390867*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:44
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390868 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
1701001(0) E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1 22.040 7.954 0 14.086 -
1 22.040 7.954 0 14.086

TOTALES Isapre : 7.954

Total Bonificaciones : 7.954 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 14.086
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390868*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:44
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390868 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
1701001(0) E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1 22.040 7.954 0 14.086 -
1 22.040 7.954 0 14.086

TOTALES Isapre : 7.954

Total Bonificaciones : 7.954 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 14.086
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390868*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:44
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390869 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
202001(0) DIA CAMA INDIVIDUAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, GINE-OBSTE 2 218.500 218.500 0 0 -
2 218.500 218.500 0 0

TOTALES Isapre : 218.500

Total Bonificaciones : 218.500 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390869*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:45
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390869 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
202001(0) DIA CAMA INDIVIDUAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, GINE-OBSTE 2 218.500 218.500 0 0 -
2 218.500 218.500 0 0

TOTALES Isapre : 218.500

Total Bonificaciones : 218.500 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390869*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:45
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390870 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
8002001(0) MATERIALES CLINICOS 5 5.788 0 0 5.788 -
5 5.788 0 0 5.788

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : - Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 5.788
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390870*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:45
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390870 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
8002001(0) MATERIALES CLINICOS 5 5.788 0 0 5.788 -
5 5.788 0 0 5.788

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : - Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 5.788
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390870*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:45
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 542390871 Nro. PAM : 9102834030
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
9201001(0) MATERIALES CLINICOS 1 20.968 20.968 0 0 -
1 20.968 20.968 0 0

TOTALES Isapre : 20.968

Total Bonificaciones : 20.968 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390871*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:46
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 542390871 Nro. PAM : 9102834030

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 06/07/2020 Valido Hasta : 06/09/2020
Nombre Afiliado : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN Nombre Benef. : JORGE FELIPE SEPULVEDA HAUGEN
R.U.T. Afiliado : 7089561-7 9440918 Rut. Benef. : 7089561-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-PLEPA2-17 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : HOSPITALARIA Ges : Origen : SUCURSAL
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
9201001(0) MATERIALES CLINICOS 1 20.968 20.968 0 0 -
1 20.968 20.968 0 0

TOTALES Isapre : 20.968

Total Bonificaciones : 20.968 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 61602280-6 HOSPITAL REGIONAL COYHAIQUE.
Tratante : - Impresión por Tope : SI
Pago pendiente del afiliado al prestador corresponde a lo no bonificado por el plan de salud que se debe cancelar directamente en institución de salud.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
08-09-2020

*0542390871*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:18:46
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.