FOLIO : 602202968 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 11/03/2024 Válido Hasta : 11/05/2024
Nombre Afiliado : OSVALDO ANDRES ROJAS GUERRA Nombre Benef. : OSVALDO ANDRES ROJAS GUERRA
R.U.T. Afiliado : 16092733-K 95301890 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-ET420-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 34T8
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
903001(0) Consulta Psiquiatrica 1 48.519 48.519 0 0 1
1 48.519 48.519 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 48.519 Ges : 48.519 Seg. Catastrófico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 76552660-4 SOC.DE PROF DE TRAT DE ENF SIQUIATRICAS CETEP ASOC
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Pago Consalud al Prestador : 48.519

Área
de Mensajes Pago Pendiente del Afiliado al Prestador : 0
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
25-03-2024

*0602202968*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 15:20:46
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 días corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días más para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entenderá caduca.

FOLIO : 602202968 Nro. PAM :

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 11/03/2024 Válido Hasta : 11/05/2024
Nombre Afiliado : OSVALDO ANDRES ROJAS GUERRA Nombre Benef. : OSVALDO ANDRES ROJAS GUERRA
R.U.T. Afiliado : 16092733-K 95301890 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-ET420-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 34T8
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
903001(0) Consulta Psiquiatrica 1 48.519 48.519 0 0 1
1 48.519 48.519 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 48.519 Ges : 48.519 Seg. Catastrófico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 76552660-4 SOC.DE PROF DE TRAT DE ENF SIQUIATRICAS CETEP ASOC
Tratante : - Impresión por Tope : NO
La prestación 903001 puede ser adquirida vía IMED en el prestador. Pago Consalud al Prestador : 48.519
Área
de Mensajes Pago Pendiente del Afiliado al Prestador : 0
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
25-03-2024

*0602202968*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 15:20:46
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 días corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días más para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entenderá caduca.

FOLIO : 602202968 Nro. PAM :

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 11/03/2024 Válido Hasta : 11/05/2024
Nombre Afiliado : OSVALDO ANDRES ROJAS GUERRA Nombre Benef. : OSVALDO ANDRES ROJAS GUERRA
R.U.T. Afiliado : 16092733-K 95301890 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-ET420-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 34T8
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
903001(0) Consulta Psiquiatrica 1 48.519 48.519 0 0 1
1 48.519 48.519 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 48.519 Ges : 48.519 Seg. Catastrófico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 76552660-4 SOC.DE PROF DE TRAT DE ENF SIQUIATRICAS CETEP ASOC
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Pago Consalud al Prestador : 48.519

Área
de Mensajes Pago Pendiente del Afiliado al Prestador : 0
Formas de Pago : 0 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
25-03-2024

*0602202968*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 15:20:46
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de V°B° Excedentes Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL ISAPRE
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 días corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días más para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entenderá caduca.