FOLIO : 458594160 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 19/09/2016 Valido Hasta : 19/11/2016
Nombre Afiliado : RAUL ESTEBAN VIEIRA VILLARROEL Nombre Benef. : RAUL ESTEBAN VIEIRA VILLARROEL
R.U.T. Afiliado : 16143135-4 14097203 Rut. Benef. : 16143135-4 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-ET1200-10 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101616(0) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES CONSALUD 1 23.500 18.800 0 0 -
1 23.500 18.800 0 0

TOTALES Isapre : 18.800

Total Bonificaciones : 18.800 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 4.700
Prestador : 99568700-3 CLINICA VALPARAISO PREST. AMBULATORIAS. S.A.
Tratante : 5499692-6 JUAN ANDRES VENEGAS VERA Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 4.700 PAGO CON EXCEDENTE
Excedentes : 4.700 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0458594160*
Fecha Impresión : 19-09-2016
Hora Impresión : 20:55:35
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 458594160 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 19/09/2016 Valido Hasta : 19/11/2016
Nombre Afiliado : RAUL ESTEBAN VIEIRA VILLARROEL Nombre Benef. : RAUL ESTEBAN VIEIRA VILLARROEL
R.U.T. Afiliado : 16143135-4 14097203 Rut. Benef. : 16143135-4 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-ET1200-10 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101616(0) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES CONSALUD 1 23.500 18.800 0 0 -
1 23.500 18.800 0 0

TOTALES Isapre : 18.800

Total Bonificaciones : 18.800 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 4.700
Prestador : 99568700-3 CLINICA VALPARAISO PREST. AMBULATORIAS. S.A.
Tratante : 5499692-6 JUAN ANDRES VENEGAS VERA Impresión por Tope : NO

La prestación 101616 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 4.700 PAGO CON EXCEDENTE
Excedentes : 4.700 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0458594160*
Fecha Impresión : 19-09-2016
Hora Impresión : 20:55:35
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.