FOLIO : 594569171 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 09/06/2023 Válido Hasta : 09/08/2023
Nombre Afiliado : LUIS ROBERTO URREJOLA VALENCIA Nombre Benef. : LUIS ROBERTO URREJOLA VALENCIA
R.U.T. Afiliado : 9403480-9 7321602 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 12-MCS6-09 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 21T1
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) Consulta Medicina General 1 17.780 17.020 0 0 1
1 17.780 17.020 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 17.020 Ges : 17.020 Seg. Catastrófico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 760
Prestador : 96942400-2 MEGASALUD S.A.
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Pago Consalud al Prestador : 17.780

Área
de Mensajes Pago Pendiente del Afiliado al Prestador : 0
Formas de Pago : 760 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 760 Crédito : 0 Cuotas : 0
16-07-2023

*0594569171*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 17:36:36
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 días corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días más para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entenderá caduca.

FOLIO : 594569171 Nro. PAM :

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 09/06/2023 Válido Hasta : 09/08/2023
Nombre Afiliado : LUIS ROBERTO URREJOLA VALENCIA Nombre Benef. : LUIS ROBERTO URREJOLA VALENCIA
R.U.T. Afiliado : 9403480-9 7321602 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 12-MCS6-09 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 21T1
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) Consulta Medicina General 1 17.780 17.020 0 0 1
1 17.780 17.020 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 17.020 Ges : 17.020 Seg. Catastrófico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 760
Prestador : 96942400-2 MEGASALUD S.A.
Tratante : - Impresión por Tope : NO
La prestación 101001 puede ser adquirida vía IMED en el prestador. Pago Consalud al Prestador : 17.780
Área
de Mensajes Pago Pendiente del Afiliado al Prestador : 0
Formas de Pago : 760 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 760 Crédito : 0 Cuotas : 0
16-07-2023

*0594569171*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 17:36:36
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 días corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días más para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entenderá caduca.

FOLIO : 594569171 Nro. PAM :

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 09/06/2023 Válido Hasta : 09/08/2023
Nombre Afiliado : LUIS ROBERTO URREJOLA VALENCIA Nombre Benef. : LUIS ROBERTO URREJOLA VALENCIA
R.U.T. Afiliado : 9403480-9 7321602 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 12-MCS6-09 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 21T1
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) Consulta Medicina General 1 17.780 17.020 0 0 1
1 17.780 17.020 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 17.020 Ges : 17.020 Seg. Catastrófico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 760
Prestador : 96942400-2 MEGASALUD S.A.
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Pago Consalud al Prestador : 17.780

Área
de Mensajes Pago Pendiente del Afiliado al Prestador : 0
Formas de Pago : 760 Urgencia Vital : 0
Excedentes : 760 Crédito : 0 Cuotas : 0
16-07-2023

*0594569171*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 17:36:36
Usuario : CELECTRONICA
Firma y R.U.T. de V°B° Excedentes Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL ISAPRE
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 días corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días más para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entenderá caduca.