Indicaciones de los antidepresivos:

Dado el rol que desempeñan las NA, la 5-HT, y la DA en diversas funciones cerebrales, no es de sorprender que los
antidepresivos sirvan para tratar no solo las depresiones sino también trastornos de ansiedad, de la alimentación, el
dolor, etc. Por eso es de pensar si es posible seguir llamándolos “antidepresivos”.

Trastornos depresivos
A. Episodio depresivo mayor unipolar: Los antidepresivos han demostrado ser de utilidad para el tratamiento de un
episodio depresivo mayor independientemente de que se considere que el origen del mismo es “endógeno” o
“reactivo”. Una vez dado el diagnóstico de depresión mayor se deberá iniciar el tratamiento antidepresivo lo
más pronto posible, siendo las posibilidades de recuperación del paciente mayores si se las combina con
psicoterapia.

Latencia de los antidepresivos para el tratamiento de un episodio de depresión mayor: Todos los antidepresivos tienen
una latencia de 2 a 6 semanas para que aparezca el efecto sobre el estado de ánimo. De todos modos, ha surgido una
evidencia de que algunos antidepresivos nuevos podrían tener un tiempo de latencia menor. Por ejemplo: la
mirtazapina, la cual mostró un comienzo de acción significativamente más rápido que algunos ISRS, pero no una mayor
eficacia. La venlafaxina es otra droga que en altas dosis aparenta tener una latencia menor, pero esto sólo se estudió
contra placebo y no contra otras drogas antidepresivos de manera directa.

Con respecto a los ISRS, en su mecanismo de acción inicial al aumentar la concentración de 5-HT en el espacio sináptico,
se estimulan los autorreceptores de 5-HT, lo cual lleva a una disminución de la liberación de ese neurotransmisor.
Trascurrido un lapso que coincide con el periodo de latencia, estos receptores se subsensibilizan y se recupera la
velocidad de descarga de las neuronas serotonérgicas aunque los receptores continúen estimulados. Se pensó que si se
bloqueaban los receptores 5-HT se evitaría esa disminución inicial en la liberación de 5-HT y se aceleraría la aparición del
efecto antidepresivo.

Eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de un episodio de depresión mayor: Los resultados se expresan como
tasa de respuesta (reducción del 50% en la severidad del síndrome depresivo medido con una escala estandarizada) o
tasa de remisión (puntaje del paciente en esa escala debe estar en los valores no depresivos. Es importante intentar
obtener, con el tratamiento antidepresivo, una remisión y no simplemente una respuesta, no solo por el bienestar del
paciente sino también porque los síntomas que persisten pueden indicar que hay algún mecanismo fisiopatológico
cerebral que continúa en marcha, lo cual de prolongarse podría empeorar la evolución de la enfermedad.

Se parte de la base de que en general, la mayoría de los antidepresivos tienen la misma eficacia. Sin embargo, algunos
estudios han demostrado que los ISRS no parecen tener, específicamente en las depresiones severas, la misma eficacia
que los ATC aminas terciarias, la venlafaxina o la mirtazapina. También es custodiada la eficacia de la trazodona como
monoterapia antidepresiva para depresiones severas, lo mismo que la nefadozona. Por lo tanto, se está comenzando a
pensar que un mecanismo de acción inicial que involucre a más de un sistema neurotransmisor es quizás más eficaz que
el que involucra a uno solo. Sin embargo, la reboxetina y la desipramina si parecen ser eficaces en depresiones severas y
en depresiones que no respondieron a otros tratamientos.

El tratamiento farmacológico de un episodio depresivo mayor se compone de los siguientes pasos:

1. Elección del antidepresivo:

Antes de iniciar el tratamiento es importante realizar una buena anamnesis y un examen físico, ya que hay varios
criterios para elegir los antidepresivos y entre los más importantes se encuentran las enfermedades orgánicas que
presenta el paciente y que contraindiquen el uso de determinado fármaco. Además, es importante detectar si el cuadro
depresivo puede estar causado por algún trastorno orgánico. También es importante investigar el funcionamiento
tiroideo. A los pacientes con antecedentes de enfermedades cardíacas o mayores de 40 años es conveniente solicitarles
un ECG, lo cual es imprescindible si se piensa utilizar un ATC.

También son fundamentales los antecedentes de respuesta previa o de falta de la misma a determinados
antidepresivos, la fenomenología de la depresión, los efectos adversos que se supone que el paciente podrá o no
tolerar, el índice terapéutico (en relación al riesgo de suicidio), el precio del medicamento y la comorbilidad con otra
patología psiquiátrica (ya que si hay se intentará elegir un antidepresivo que sea eficaz para la depresión y la patología
asociada).

Con respecto a la fenomenología de la depresión, es importante tenerla presente para favorecer el confort del apciente
durante las 1eras semanas del tratamiento, se pueden destacar algunos datos:

- Si el paciente presenta insomnio, es probable que este síntoma mejore al mejor el cuadro depresivo. Pero para
revertir esto al inicio del tratamiento se pueden seleccionar antidepresivos con propiedades hipnóticas (como la
amitriptilina, trazodona, fluvoxamina, mirtazapina).
- Se pueden hacer consideraciones similares para los pacientes que necesitan experimentar sedación diurna, pero
si es necesario evitarla porque el paciente tiene una depresión acompañada por mucha somnolencia o inhibición
se pueden utilizar antidepresivos con un perfil más desinhibidor (como la venlafaxina, el bupropión, la
rebotexina, desipramina, etc.)

2. Inicio del tratamiento:

Una vez que se eligió el fármaco, se iniciará su administración y a partir de allí se comenzará a esperar que transcurra el
periodo de latencia (2 a 6 semanas). Se le debe advertir al paciente sobre este periodo y explicarle también que aunque
no sienta ninguna mejoría del estado de ánimo debe tomar el medicamento regularmente según lo indicado y no según
necesidad.

Durante el trascurso del periodo de latencia podrá ser necesario el agregado transitorio de otra medicación (en general
benzodiacepinas) para aplacar síntomas que mejorarán cuando aparezcan el efecto antidepresivo pero que no pueden
esperar esas semanas (por ejemplo el insomnio o la ansiedad). Es conveniente retirar estas medicaciones una vez
aparecido el efecto antidepresivo.

La causa más frecuente del fracaso terapéutico con los antidepresivos es el uso de dosis insuficientes o por tiempos
insuficientes, por tanto, en caso de no haber mejoría luego de transcurridas 2 semanas con la dosis terapéutica mínima,
se la puede aumentar (de acuerdo a lo pautado para cada droga).

3. Continuación del tratamiento:

En el caso de que se obtenga una remisión del episodio (se recupera completamente del cuadro depresivo) deberá
iniciarse el tratamiento de mantenimiento, que se realiza con la misma dosis de la droga con la que se logró la remisión,
durante un plazo de por lo menos 6 a 12 meses. Es importante trabajar con el paciente la importancia de continuar
tomando aunque ya se “sienta bien”, porque de lo contrario puede haber una recaída (reaparición del cuadro depresivo
dentro de un mismo episodio, o la aparición de un nuevo episodio depresivo, que para considerar que se trata de un
nuevo episodio el paciente tiene que haber estado eutímico durante al menos 2 meses de manera ininterrumpida).

Si al cabo de esos 6 a 12 meses se evalúa que el paciente ha estado y está eutímico, se deberá pensar si es el momento
de dar por terminado el tratamiento o si será necesario realizar un tratamiento profiláctico para minimizar el riesgo de
aparición de un nuevo episodio. En el caso en que se decida dar por finalizado el tratamiento, el retiro de la droga
deberá realizarse muy lentamente a lo largo de meses, monitoreando la reaparición o no de síntomas depresivos.

4. Tratamiento profiláctico:
El tratamiento profiláctico se realiza también con la misma dosis que el inicial y el de mantenimiento, y para decidir
mantener el tratamiento antidepresivo por más tiempo que el de consolidación deberán evaluarse el riesgo de que ese
episodio sea crónico y el riesgo de recurrencia. Para la evaluación de estos riesgos es útil conocer ciertos predictores:

Predictores de cronicidad: - Mayor duración del episodio antes de recibir tratamiento, - Falta de pareja estable, - Bajos
ingresos familiares, - Hospitalización, - Presencia de comorbilidad psiquiátrica.

Predictores de recurrencia: - Antecedentes de episodios múltiples y/o frecuentes, - Depresión doble, - Aparicion del
primer episodio depresivo en un momento tardío de la vida, - Antecedentes familiares de trastornos afectivos, - Pobre
control sintomático durante el tratamiento de continuación, - Comorbilidad psiquiátrica.

Si el paciente reúne un n° importante de predictores, el tratamiento antidepresivo no se terminará después de la etapa

de mantenimiento sino que se sostendrá por más tiempo.

Actualmente, los tratamientos profilácticos son a largo plazo, puesto que hay cada vez más drogas seguras con menos
efectos adversos que hagan que el paciente tenga que interrumpir el tratamiento. De esta manera, se habla de una
duración mínima de 3 años, y si el riesgo es alto estos tratamientos suelen ser de por vida.

Subtipos de episodio depresivo mayor:

- Depresión con síntomas psicóticos: según el DSM-IV, dentro de los criterios diagnósticos para un episodio
depresivo mayor se encuentra la presencia de ideas de autorreproche o culpa excesiva. Esto no cambia el
diagnóstico de episodio depresivo mayor, y el tratamiento sigue siendo sólo con un antidepresivo elegido en
base a los criterios anteriores. Sin embargo, en algunos pacientes pueden aparecer síntomas psicóticos
diferentes, como otro tipo de ideas delirantes o alucinaciones. Si estas ideas delirantes son acordes al ánimo
deprimido de sigue con el mismo antidepresivo, si no hay resultados se agrega un antipsicótico. Si estas ideas o
alucinaciones no son congruentes con el estado de ánimo depresivo, se debe desde el inicio del tratamiento
combinar el antidepresivo y el antipsicótico. Una vez que el paciente mejore y remitan los síntomas psicóticos se
puede intentar continuar solo con el antidepresivo. En las depresiones con síntomas psicóticos, dado el alto
riesgo de suicidio y la severidad que presentan estos pacientes, hay que evaluar siempre la necesidad de un
tratamiento profiláctico.
- Depresión atípica: Este cuadro generalmente reúne los criterios para una depresión unipolar, bipolar o una
distimia. Actualmente se considera como atípica a una depresión con reactividad del humor (mejora en
respuesta a eventos positivos), sensibilidad al rechazo, hipersomnia, aumento de peso o hiperfagia e importante
fatiga. Hace años se descubrió que esto pacientes respondían mejor a los IMAO que a los ATC. No obstante, los
ISRS son la primera elección debido a su perfil de mayor seguridad que los IMAO. Como estas depresiones
suelen aparecer temprano en la vida y a tener muchas recurrencias se debe realizar un tratamiento profiláctico,
y para ellos la seguridad y los menores efectos adversos de los nuevos antidepresivos pasan a ser un dato
importante. Estos cuadros de depresión suelen ser bastantes comunes en la práctica cotidiana.
- Depresión irritable y hostil: Se trata de pacientes que al estar deprimidos se encuentran predominantemente
irritables y presentan explosiones de furia. Estos pacientes, comparados con los depresivos que no tienen
ataques, parecen tener una actividad serotonérgica central menor, y responder a los IMAO y a los ISRS.
- Duelo patológico: La reacción depresiva ante una pérdida es normal y suele disminuir con el tiempo. Pero si los
síntomas persisten, suelen ser particularmente graves y/o acompañados de pensamientos o intentos de
suicidio, se debe considerar la posibilidad de iniciar un tratamiento antidepresivo. El procedimiento es el mismo
que con una depresión mayor, la dosis también, pero varía la duración, que puede ser menor si se trató de un
primer episodio y la respuesta fue rápida y completa.
- Depresión secundaria a causas orgánicas: Numerosas enfermedades o drogas pueden provocar este cuadro.
Cuando la causa es tratable, la depresión suele desaparecer, pero si no es tratable o la depresión es muy severa
 (no remite luego de eliminar la causa), el tratamiento antidepresivo puede mejorar la calidad de vida del
paciente y favorecer su rehabilitación.
- Depresión estacional: Si hay un patrón claro, puede pensarse en discontinuar la medicación durante las
estaciones en que no se presentan los síntomas depresivos y reiniciarla apenas comience la estación donde
suelen aparecer.
- Depresión superpuesta a un trastorno psicótico: No es infrecuente que en el curso de un trastorno psicótico
aparezca un episodio depresivo mayor superpuesto. Si bien todos los antidepresivos presentan el riesgo de
exacerbar los síntomas psicóticos, se ha estudiado que si el paciente continúa con tratamiento antipsicótico esta
posibilidad es muy baja. Por tanto, si un paciente con un trastorno psicótico presenta un episodio depresivo
mayor, éste debe ser medicado con un antidepresivo sosteniendo al mismo tiempo el tratamiento antipsicótico.
La diferencia en estos casos es que una vez que remite el episodio depresivo se debe retirar el antidepresivo y
continuar con el antipsicótico.
- Depresión con ansiedad: En estos cuadros tradicionalmente se utilizaba cualquier antidepresivo con perfil
sedante. Pero desde el descubrimiento de la eficacia de ciertos antidepresivos para tratar varios trastornos de
ansiedad se abre también la posibilidad de utilizar algunas de estas droga (principalmente los ISRS) que a
mediano plazo tendrán efecto ansiolítico, y agregar benzodiacepina para disminuir la ansiedad durante el
periodo de latencia.

Respuesta parcial o falta de respuesta:

Para los pacientes con un episodio depresivo mayor unipolar que no responden o responden sólo parcialmente al
primer intento adecuado de tratamiento antidepresivo existen numerosas alternativas a seguir, que incluyen el
aumento de la dosis, el cambio de antidepresivo, el agregado de otro antidepresivo, potencie la acción del fármaco
(potenciación). En realidad, muchos de los pacientes llamados “resistentes” han recibido dosis insuficientes de
antidepresivo o por un tiempo insuficiente, o no tienen enfermedades orgánicas o diagnósticos comórbidos que no
se han detectado. Además, lo primero que se debe hacer es verificar el cumplimiento de la toma de medicación, y
replantearse el diagnóstico de depresión.

1. Aumento de la dosis (optimización) : Si hubo una respuesta parcial luego de un ensayo de 4 semanas, el aumento
de la dosis es un intento razonable. Con esta dosis más alta se debería esperar al menos otras 4 semanas. Se
debe recordar que existen antidepresivos como la venlafaxina que, al ser utilizados en dosis más altas, modifican
su mecanismo de acción.
2. Cambio de antidepresivo: Es la estrategia que se implementa en general cuando no hubo una respuesta a un
antidepresivo utilizado en dosis máximas y habiendo esperado el tiempo máximo de latencia. Habitualmente
cuando se realiza el cambio de un antidepresivo por otro, se trata de buscar una droga que tenga un mecanismo
de acción diferente del que tenía el fármaco que se estaba utilizando. En estudios, se observó respuesta a un
antidepresivo noradrenérgico en aprox el 50% de los pacientes que no habían respondido a uno serotonérgico, y
lo mismo a la inversa. Sin embargo, algunos estudios han evaluado la utilidad de cambiar un ISRS por otro en
caso de ausencia de respuesta. La conclusión parece ser que este cambio tiene sentido, incluso aunque el
paciente experimente los mismo efectos adversos. Pero si hubo una falta absoluta de respuesta a dos ISRS ya se
debería intentar el cambio a un mecanismo de acción distinto. El cambio de un ATC por otro puede tener
sentido si se pasa de una amina secundaria a una terciaria, y no al revés.
3. Combinación de antidepresivos: Se puede intentar tanto cuando no hubo respuesta como cuando ésta fue
parcial. En general, se busca agregar otro mecanismo de acción al inicial. Si la respuesta fue parcial, puede ser de
utilidad evaluar en qué áreas mejoró el paciente e intentar que el antidepresivo que se agregue tenga un perfil
que pueda mejorar los síntomas que quedaron sin resolver. Se ha propuesto dividir a los pacientes que
responden parcialmente, de acuerdo al tipo de síntomas que continúan presentando, en grupos que tienen
“respuestas apáticas” o “respuestas nerviosas”. El primero es aquel en el que mejora el estado de ánimo pero
 que continúa presentado anhedonia, disminución de la libido y falta de energía (en ellos podría ser de utilidad el
agregado de un antidepresivo noradrenérgico o dopaminérgico). El segundo es el que experimentó mejoría del
humor pero continúa con ansiedad flotante, sobre todo preocupación excesiva, insomnio y síntomas somáticos
(aquí el antidepresivo es el serotonérgico).

Antidepresivo serotonérgico + antidepresivo noradrenérgico: Se ha observado que el agregado de desipramina a un

ISRS (o viceversa) puede producir un efecto beneficioso. Al realizar esta maniobra es necesario tener en cuenta las
interacciones, y se piensa que la amplificación de la respuesta podría deberse a que, al asociarlos, se pasa de un
mecanismo de acción inicial selectivo a uno dual, con lo cual se alcanzaría una eficacia mayor.

Antidepresivo serotonérgico + antidepresivo noradrenérgico/dopaminérgico: No se han hecho estudios controlados,

pero los reportes de casos sugieren que la combinación de un ISRS con bupropión podría ser segura y efectiva. Pero
hay que tener presente que, dado que las vías metabólicas del bupropión no están del todo definidas, podría ser que
algunos ISRS aumenten las concentraciones plasmáticas de este antidepresivo. En las estrategias de combinación es
fundamental estar muy atento a las interacciones medicamentosas.

4. Potenciación de antidepresivos: Si bien la potenciación se puede intentar tanto con los pacientes que no han
tenido respuesta como con aquellos que presentaron una respuesta parcial, se tiende a utilizar esta estrategia
cuando ya hubo algo de respuesta y se la quiere incrementar.

Litio: Probablemente funcione aumentando la neurotransmisión serotonérgica. Puede ayudar hasta el 60% de los
pacientes, y el efecto puede observarse dentro de la primera semana del agregado, aunque habitualmente lleva más
tiempo (3 semanas). Hormona tiroidea: Algunos pacientes deprimidos pueden tener un hipotiroidismo subclínico, pero
incluso los pacientes eutiroideos pueden beneficiarse con este agregado. La T3 parece ser mejor que la T4 para las
depresiones unipolares pudiendo mejorar el 50% a 60% de los pacientes en un plazo de 1 a 2 semanas. La T4 parece
funcionar mejor para potenciar a estabilizadores del ánimo en pacientes bipolares con ciclado rápido.
Psicoestimulantes: El metilfenidato, la pemolina y la d-anfetamina pueden ser útiles. Se los ha descrito potenciando a
ATC, IMAO, ISRS, venlafaxina, mistazapina, bupropión e IRNA. Se puede observar una rápida mejoría hasta un 78% de los
pacientes, pero la respuesta puede ser de corta duración y aparecer una depresión de rebote. Antiepilépticos: Se debe
prestar atención a las interacciones, y no se ha encontrado correlación entre los niveles plasmáticos y la mejoría clínica.
Buspirona: Podría potenciar a los ATC o los ISRS tanto en la depresión como en el TOC. El efecto aparece después de 2 a
4 semanas. Agonistas dopaminérgicos: Pueden funcionar como potenciadores en las depresiones atípicas. Estrógenos:
Aunque los datos no son muy convincentes, los estrógenos podrían aumentar la actividad central noradrenérgica y
serotonérgica, y podrían ser utilizados como potenciadores. Antipsicóticos atípicos: Se ha reportado su utilidad como
potenciadores de antidepresivos como los ISRS o la venlafaxina, en depresiones sin síntomas psicóticos. Pindolol: Así
como se lo evaluó para acelerar la aparición de la respuesta antidepresiva a los ISRS, también se intentó utilizarlo como
potenciador de este grupo de drogas, con resultados que no fueron alentadores. Triptofano: Hay datos que sugieren
eficacia cuando se lo combinó con ATC, ISRS o MAO. Se debe observar cuidadosamente al paciente por si aparecen
síntomas serotonérgicos.

B. Episodio depresivo mayor bipolar.

Todos los antidepresivos son eficaces para tratar un episodio depresivo mayor en un paciente bipolar, pero el uso de
estos fármacos trae aparejados algunos riesgos. En lo inmediato, principalmente el de viraje a la hipomanía o a la manía,
y más a largo plazo, el de acelerar la velocidad del ciclado de la enfermedad y transformar en un ciclador rápido a
alguien que no lo era (los bipolares cicladores rápidos presentan menor respuesta a estabilizadores de ánimo con un
peor pronóstico de su enfermedad)
Por lo tanto, la primera cuestión que se discute es si se debe utilizar o no un antidepresivo para el tratamiento de un
episodio depresivo mayor en un paciente bipolar. Una de las posibilidades es utilizar antidepresivos solo en los casos de
depresiones severas que no remiten con psicoterapia.

En caso de decidir utilizar un antidepresivo, es importante recurrir a alguno de los que parecen tener un menor riesgo de
viraje a la hipomanía o manía que los ATC, como el bupropión, los ISRS, la venlafaxina, mirtazapina, nefazodona.

El tratamiento antidepresivo siempre debe realizarse acompañando al tratamiento estabilizador del humor (que es el
tratamiento central de este trastorno) y se debe estar atento a los síntomas y signos de viraje ya que en este caso se
debe suspender inmediatamente el antidepresivo.

Un punto importante a considerar es que, frente a un primer episodio depresivo mayor en la vida de un paciente,
deberíamos preguntarnos si esa depresión no es, en realidad, la primera manifestación de un trastorno bipolar. Para
pensar en la duración del tratamiento antidepresivo y en la posibilidad de agregar un estabilizador del ánimo pueden
sernos de utilidad ciertos factores de riesgo.

Predictores de riesgo de inicio de un trastorno bipolar ante un primer episodio depresivo mayor:

- Historia familiar de trastorno bipolar

- Aparición antes de los 25 años
- Inicio postparto
- Hipomanía farmacológica inducida por el antidepresivo
- Presencia de síntomas psicóticos
- Características de hipersomnia y/o inhibición motriz.

C.DISTIMIA

Antes se pensaba que estos pacientes no respondían a los antidepresivos, pero quizás se debió a que al presentar
síntomas depresivos “menores” se utilizaban dosis “menores”. De los fármacos. Los estudios más recientes indican que
este trastorno puede responder a los ATC, IRMA, O ISRS, la trazodona y nefazodona, y que el beneficio se mantiene si se
continua el tratamiento como en el episodio depresivo mayor.

De todas maneras, los porcentajes de respuesta varían enormemente entre los distintos subtipos de pacientes.

2. Trastornos de ansiedad

A. Trastorno de pánico.

Algunos antidepresivos demostraron ser útiles en el tratamiento a largo plazo de esta patología, provocando una
disminución en la intensidad y frecuencia de los ataques. No parecen ser tan eficaces sobre la ansiedad anticipatoria o
sobre las conductas evitativas.

En muchos pacientes resulta necesario el tratamiento combinado con antidepresivos y benzodiacepinas.

Los antidepresivos tienen la ventaja de no producir dependencia y tener menos riesgo de síndrome de discontinuación,
y de ser eficaces para tratar la depresión que es de presentación comórbida muy frecuente con los trastornos de
ansiedad.

En general, por ser los más estudiados y tener un perfil de efectos adversos tolerable, la primera opción suelen ser los
ISRS. Es importante con estos pacientes iniciar el tratamiento con dosis muy bajas debido a que son muy sensibles a los
efectos adversos y no los toleran. Luego las dosis se van incrementando muy lentamente hasta llegar a las dosis
terapéuticas.
B. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

El pronóstico de TOC mejoró significativamente con los tratamientos farmacológicos y la terapia conductual.

El tratamiento farmacológico es más eficaz sobre las obsesiones. Los antidepresivos que no tienen acción sobre la 5-HT
no pareen tener eficacia en el TOC. Hace tiempo los ISRS demostraron su eficacia en este trastorno, así como también la
imipramina y la clorimipramina.

Se recomienda iniciar con dosis bajas, aunque no tan bajas como en el trastorno de pánico. Muchas veces es necesario
llegar luego a dosis muy altas y hay que recordar que el periodo de latencia es más largo que para el episodio depresivo
mayor y el trastorno de pánico. (puede ser de 12 a 26 semanas).

Los ISRS son en general la primera opción de tratamiento. Los IMAO se reservan para casos resistentes, sobre todo si hay
ataques de pánico o fobia social.

Espectro del TOC.

Los trastornos del espectro del TOC pueden ser conceptualizados como un continuo que representa en un extremo la
evitación del riesgo (polo compulsivo) y en el otro la búsqueda del mismo (polo impulsivo). En el polo compulsivo se
ubica el TOC y en el impulsivo el trastorno antisocial de la personalidad. En el continuo, es ubican el trastorno dismórfico
corporal, la hipocondría, la tricotilomanía, el trastorno por atracones, las compras compulsivas, cleptomanía, juego
patológico, y trastorno límite de la personalidad.

Los antidepresivos serotonérgicos (ISRS y clorimipramina) en dosis similares a las que se usan en el TOC han demostrado
eficacia en algunas de estas patologías, siendo aquella mayor cuanto más cerca se la ubica del polo compulsivo.

C. Trastorno de ansiedad generalizada

Varios antidepresivos están demostrando ser tan efectivos como las benzodiacepinas para este trastorno. Se han
estudiado con buenos resultados la imipramina, nefazodona y la venlafaxina.

D. Trastorno por estrés postraumático.

Si bien no existe un tratamiento totalmente eficaz, algunos pacientes tienen una respuesta parcial a antidepresivos
combinados con psicoterapia. Los más estudiados son los ISRS y los IMAO.

E. Fobia social.

Este trastorno presenta una alta comorbilidad con depresión. Los IMAO y los ISRS han demostrado su utilizad apara esta
patología. Los IRMA, la nefazodona y la venlafaxina también parecen ser eficaces, y lo mismo el clonazepam combinado
con un ISRS.

Existe una forma particular de fobia social que es la ansiedad de desempeño, en la cual los síntomas de ansiedad
aparecen solo cuando una persona tiene que actuar públicamente. Pueden usarse antidepresivos en bajas dosis /20-30
minutos antes del evento.

3. Trastornos de la conducta alimentaria.

A. Bulimia nerviosa.

La bulimia nerviosa, acompañada o no de depresión, puede mejorar con ATC, IMAO (eficaces pero peligrosos por el
descontrol de la ingesta), trazodona o nefazodona, aunque los antidepresivos deben ser una parte del tratamiento,
junto con la psicoterapia y la nutrición, y no su eje.

La droga de elección y la más estudiada es la fluoxetina en altas dosis.

De todas maneras, cuando se habla de eficacia para los antidepresivos en la bulimia se hace mención a diferencias con el
placebo en el grado de reducción de la frecuencia de atracones y purgas, y no a una remisión de todos los síntomas que
componen la bulimia.

B. Anorexia nerviosa

Los antidepresivos parecen ser mucho menos eficaces para tratar la anorexia que la bulimia. Los ATC han sido utilizados
para el tratamiento de mantenimiento.

4. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El tratamiento habitual es con psicoestimulantes. Algunos estudios hallaron útiles la imipramina y la desipramina. Dada
la alta comorbilidad de este trastorno con trastornos depresivos y de ansiedad, los ISRS también demostraron ser útiles.

5. Síndromes dolorosos (dolor crónico)

Los ATC demostraron ser eficaces en una variedad de estos cuadros, aunque no estén asociados con depresión. El
mecanismo propuesto incluye el aumento de la función serotoninérgica, que se piensa que está involucrada en ciertos
sistemas analgésicos del cerebro y la medula espinal.

Los ATC se utilizan para el tratamiento de dolores neuropáticos como la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética
o del trigémino, y a veces son eficaces para las cefaleas tensionales, la fibromialgia y el dolor de espalda.

6 Trastorno límite de la personalidad.

Algunos de los síntomas del trastorno límite de la personalidad (como el auto reproche, el vacío, aburrimiento,
desesperación y los síntomas somáticos) son similares a los de la depresión y motivan que se haya pensado en la utilidad
de los antidepresivos en este trastorno.

Las medicaciones de elección son aquellas con alto índice terapéutico y con eficacia comprobada (fluoxetina y
sertralina). Con los ISRS se observó disminución de la irritabilidad, de la auto y heteroagresividad, de la impulsividad y de
la ira, y la respuesta no es correlaciono con la presencia de depresión.

7. Agitación, agresión y trastornos de la conducta.

Los ISRS han sido utilizados exitosamente para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con lesión cerebral,
especialmente cuando había distimia o depresión concomitante. Además, un estudio abierto demostró que la fluoxetina
mejoro la labilidad emocional, ansiedad e irritabilidad en pacientes con demencia tipo Alzheimer.

8. Abuso de sustancias

A. Nicotina

La nicotina es un poderoso agente farmacológico, con una amplia variedad de efectos sedantes y estimulantes que
involucran el sistema nervioso central y periférico.

El tratamiento de la dependencia a la nicotina es una de las indicaciones para las cuales fue probado el bupropión y se
piensa que su eficacia puede estar relacionada con sus efectos sobre los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico.

Se recomienda que la administración de bupropión se inicie mientras el paciente todavía fuma, fijando anticipadamente
el día para abandonar el cigarrillo. Si el paciente deja de fumar, la administración del bupropión debería continuar por 7
a 12 semanas. Los ISRS también podrían ser de ayuda para dejar de fumar,

B. Alcohol.
En el contexto del abuso de alcohol, no es raro que aparezca una depresión secundaria. Por lo tanto, lo ideal sería
realizar primero el tratamiento de detoxificacion y ver luego qué sucede con la depresión. En general se inicia un
tratamiento antidepresivo si la depresión persiste 4 semanas luego de la detoxificación o si se detectó que la depresión
era previa al alcoholismo.

Algunos ensayos clínicos con ISRS han reportado una reducción del consumo de alcohol en pacientes con y sin
depresión.

C. Cocaína y estimulantes.

En base a reportes tempranos con desipramina se ha planteado la posibilidad de que los antidepresivos ayuden a
mantener la abstinencia de cocaína. Pero no es contundente que los antidepresivos sean eficaces para el abuso de
cocaína si no hay concomitantemente una depresión.

9. Alteraciones sexuales.

A. Eyaculación precoz: los ISRS están emergiendo como tratamiento efectivo. Se han estudiado la sertralina, la
fluoxetina y la paroxetina.

B. Disfunción sexual inducida por antidepresivos: en las disfunciones sexuales inducidas por ATC y por los ISRS, se
pueden utilizar otros antidepresivos para intentar corregirlas.

10. Otras indicaciones.

A. Síndrome de fatiga crónica y fatiga asociada a esclerosis múltiple. (bupropión).

B. Trastorno disfórico premenstrual.