Noviembre 2016 #HistoriaClnica0

Historia Clnica
Datos Personales:
Nombres: ____________________ Apellidos: ___________________
Edad: _______________________ Ocupacin: __________________
Sexo: _______________________ Estado Civil: _________________
Direccin: ________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Telfono Fijo: _____________ Mvil: ________________

Datos Asistenciales:

Motivo/s de consulta: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Antecedentes teraputicos: __________________________________________________.

Otras terapias: ____________________________________________________________.
Anamnesis: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

Antecedentes personales:

Enfermedades previas: ______________________________________________________.

Otras enfermedades: ________________________________________________________.

Patologa familiar: _________________________________________________________.

Intervenciones quirrgicas: ___________________________________________________.

Fecha y Tipo de intervencin: _________________________________________________.

Embarazo: SI ____ NO ____

Tratamientos previos para el problema actual: _____________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

El paciente encontr mejora: SI ____ NO____

Expectativas del paciente: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

Hbitos de Salud:
Es Fumador: SI ___ NO ___
Nmero de Cigarrillos: _______
Bebedor Actual: SI ___ NO ___
Realiza Actividades deportivas: SI __ NO__
Cuales: ______________________
Exploracin Fsica:
Peso: _____ Talla: ____
ndice de Masa Corporal: _________
Tratamiento Farmacolgico:
Se automedica con: _____________________________.
Especificaciones del medicamento: ___________________________________________.
Otros medicamentos: _______________________________________________________.
Deficiencias cutneas estructurales:
Escaras: SI___ NO___ ulceras: SI__ NO__ sarpullidos: SI__ NO__
Erupciones: SI__ NO__
De ser Positivo indique:
Lugar: _____________
Tamao: Pequeo: _____ Mediano: _____ Grande: _____

INSPECCION DE LAPIEL.
Caractersticas de la piel:
Plida: ___ rubor: ___ cianosis: ___ ictericia: __ hiperpigmentacion: ___
Hipopigmentacin: ___
Textura: grasa: ___ reseca: ___ normal: ___ descamada: ___
Tipo: Delgada/pilosa: ___ Gruesa/no pilosa: ___
Miembros Superiores:
Derecha: _______________________
Izquierda: ______________________
Miembros Inferiores:
Derecha: _______________________
Izquierda: ______________________
PALPACIN
Temperatura: Frio __ Caliente: __
Humedad: SI __ NO__
Textura: Lisa __ Suave __ Uniforme __
Deficiencias Sensitivas: Hiperestesia __ Hipoestesias __ Alodinia __
Anestesia __