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Lecciones de Oftalmología- La conjuntiva. Conjuntivitis

Lecciones de Oftalmología- La conjuntiva. Conjuntivitis

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Presentación Power Point sobre patología de la conjuntiva y conjuntivitis. Año 2007. Facultad de Medicina de Sevilla (España). Prof. A. Benjumeda Salinas.
Presentación Power Point sobre patología de la conjuntiva y conjuntivitis. Año 2007. Facultad de Medicina de Sevilla (España). Prof. A. Benjumeda Salinas.

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06/21/2013

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Lección 6 Enfermedades de la conjuntiva

Curso 2006-2007 Curso 2006-2007

•Introducción •Patología inflamatoria •Degeneraciones

“Membrana serosa que recubre la superficie anterior del ojo para su defensa y mantenimiento”.
Muy vascularizada Muy inervada Siempre húmeda

La conjuntiva es un saco plegado con un agujero en el fondo (en donde encaja la córnea transparente).

Párpados

Córnea

Reflexión de la conjuntiva en el fórnix superior

Conjuntiva bulbar Conjuntiva bulbar
Conjuntiva tarsal Reflexión brusca de la conjuntiva bulbar

Reflexión de la conjuntiva en el fórnix inferior

La reflexión de la conjuntiva en un fondo de saco laxo permite la movilidad del globo.

La superficie ocular

La superficie ocular está formada por la conjuntiva y la córnea. La superficie ocular está formada por la conjuntiva y la córnea. Siempre húmeda, siempre alerta… Siempre húmeda, siempre alerta…

La superficie ocular

La superficie ocular está formada por los epitelios poliestratificados de la conjuntiva, del limbo y de la córnea. El de la conjuntiva posee células globulosas, productoras de mucina. Algunas de las células epiteliales del limbo se consideran células madres (en oscuro) desdiferenciadas,y están encargadas de la regeneración corneal (capas basal y superficial) . Las células epiteliales de la conjuntiva y de la córnea se renuevan rapida y continuamente según se van descamando. Se ha demostrado un movimiento centrípeto. Sólo las células basales son capaces de proliferar .

La conjuntiva se considera dividida en tres regiones
-bulbar

:

-fondo de saco -tarsal

Bulbar

Limbo

Tarsal Fondo de saco

Histología general
•Epitelio poliestratificado, no queratinizado. •Estroma muy vascularizado •Glándulas húmedas y lubricantes .

Histología regional
La integridad de los epitelios y las glándulas son la defensa básica de la superficie ocular .

Conjuntiva tarsal : firme adherencia contiene glándulas lagrimales contiene glándulas caliciformes Conjuntiva del fornix : no adherencia contiene glándulas Conjuntiva bulbar : adherencia laxa pocas glándulas

FORNIX

Tarsal inferior

Hay glándulas unicelulares caliciformes productoras de mucina entre el epitelio conjuntival. Dispersas por toda la superficie.

Superficies húmedas y lubricadas

Conjuntiva del fornix con glándulas caliciformes Conjuntiva del fornix con glándulas caliciformes y lagrimales (secreción de humedad). y lagrimales (secreción de humedad).

Patología inflamatoria (conjuntivitis)
(*) (*)

Índole general de las agresiones

--sequedad --infecciones --alergia --traumatismos

Una agresión a la conjuntiva desencadena con rapidez una respuesta inflamatoria hiperaguda, aguda, subaguda o crónica:


Vasodilatación


Edema-secreción


Entrada de células inflamatorias


Organización de las células inflamatorias

Linfáticos conjuntivales .

Vascularización de conjuntiva bulbar (angiografía fluoresceínica y visión directa a gran aumento).

Conjuntivitis aguda : linfangiectasias y congesión vascular. Canales linfáticos dilatados y llenos de fluído proteináceo . Células inflamatorias rodeando los canales linfáticos dilatados . Llegan inmediatamente al foco inflamatorio .

En caso de agresión acuden al estroma conjuntival las células inflamatorias adecuadas . Polinucleares Linfocitos

Eosinófilos

Basófilos

Organización de la respuesta
Según sea la agresión así será la reacción .

Respuesta inflamatoria vascular : --hiperemia --secreción --exudación (fibrina) Respuesta inflamatoria celular : --hiperplasia epitelial --papila --folículo

El “ojo rojo El “ojo rojo secretante ” es el secretante ” es el paradigma de la paradigma de la conjuntivitis. conjuntivitis. La córnea está La córnea está indemne (en caso indemne (en caso contrario de trataría contrario de trataría de una queratode una queratoconjuntivitis). conjuntivitis).

Hiperemia conjuntival : la respuesta inflamatoria es muy rápida .

Respuesta conjuntival vascular : secreción
Compuesta de trasudado + células + detritus + lágrima.

--secreción serosa (acuosa) --secreción mucinosa --secreción mucopurulenta --secreción purulenta --secreción fibrinosa (exudado): -pseudomembranas -membranas

Edema de conjuntiva

Edema conjuntiva bulbar : quemosis . La conjuntiva bulbar se separa fácilmente del plano profundo.

Secreción acuosa

Trasudado + secreción lagrimal . Ejemplo: entrada de jabón en un ojo.

Secreción muco-purulenta

Hebras de mucina . Cuando se seca, aglutina los párpados (legaña).

Brida de secreción mucopurulenta

Conjuntivitis bacteriana .

Conjuntivitis bacteriana. Secreción purulenta o mucopurulenta .

Secreción purulenta

Conjuntivitis hiperaguda purulenta por Nisseria gonorreae . Predominio de polinucleares .

Exudación fibrinosa : pseudomembrana

Conjuntivitis hiperaguda por adenovirus. Reacción papilar subyacente. Conjuntivitis hiperaguda por adenovirus. Reacción papilar subyacente.

Exudación fibrinosa : pseudomembrana y membrana verdadera.

Membrana verdadera

Pseudomembrana

Sangra

En la membrana verdadera hay un componente más grave de necrosis epitelial.Al intentar quitarla sangra.

Síndrome de Stevens-Johnson . La trasudación de proteína y fibrina puede dar lugar a una conjuntivitis membranosa (membrana verdadera).

Conjuntivitis membranosa.

Respuesta tisular

-Folículo -Folículo -Papila -Papila -Papila gigante -Papila gigante

Papila

Elevaciones vasculares

Folículo

Elevaciones celulares

Folículo : cierta organización de las células inflamatorias del estroma conjuntival (linfocitos) . Rodeado de vasitos.

Características de la respuesta folicular
-Respuesta a agresiones subagudas y crónicas (infecciosas, alérgicas o irritativas). -No aparece hasta después de los 6 meses de vida. -Es normal su hallazgo en la infancia (foliculosis). -Localización: conjuntivas tarsales y fornices. -Constitución : núcleo celular (linfocitos+plasmáticas) rodeado de vasos.

Respuesta folicular

Los folículos asientan en ambas conjuntivas (tarsal y fornix).

Folículo conjuntival. Es una respuesta linfocítica de la conjuntiva. Los vasos están en la superficie y especialmente alrededor de su base, pero no en su parte central. No aparece en la conjuntiva bulbar .

Folículos conjuntivales en la conjuntiva palpebral inferior . Entre las causas de conjuntivitis folicular aguda están las queratoconjuntivitis por adenovirus ,conjuntivitis por clamydias, herpes simple primario .

Histología del folículo : núcleo celular (linfocitos+plasmáticas) rodeado de vasos. Conjuntiva del fornix .

Conjuntivitis folicular : folículos en conjuntiva tarsal y fornix. Hiperemia + folículos.

Conjuntivitis folicular por virus (conjuntiva tarsal inferior). (*) Los folículos son transparentes, como granos de tapioca y sonrosados.

Foliculosis

La foliculosis es un estatus de la conjuntiva de los niños en la que persiste una conjuntivitis folicular crónica asintomática . Respuesta folicular crónica habitual en niños, que están desarrollando su sistema inmunológico defensivo (*).

Respuesta papilar

•Organización celular inespecífica ante cualquier agresión aguda o •Organización celular inespecífica ante cualquier agresión aguda o subaguda. subaguda. •Las papilas asientan en conjuntivas tarsales preferentemente. •Las papilas asientan en conjuntivas tarsales preferentemente. •Constitución :: núcleo capilar central rodeado de infiltración celular •Constitución núcleo capilar central rodeado de infiltración celular secundaria. secundaria. •No asientan en conjuntiva bulbar .. •No asientan en conjuntiva bulbar

Papila : organización celular del estroma en torno a los vasos ingurgitados. Conjuntiva con aspecto de terciopelo rojo.

Inflamación conjuntival crónica. La respuesta papilar es inespecífica a agresiones crónicas y puede coexistir con una respuesta folicular . Las papilas son muy pequeñas y contienen un centro vascular .

Epitelio hipertrófico

Las papilas consisten en un núcleo central vascular, rodeado de células inflamatorias.

Respuesta conjuntival celular: papilas

En determinadas circunstancias hay papilas de mayor tamaño en conjuntiva tarsal En determinadas circunstancias hay papilas de mayor tamaño en conjuntiva tarsal superior :: su roce contra la córnea produce la sensación de tener arenilla en los ojos. superior su roce contra la córnea produce la sensación de tener arenilla en los ojos.

En determinados procesos alérgicos crónicos las papilas crecen desaforadamente (papilas gigantes) . Respuesta papilar intensa de la conjuntiva tarsal superior . Constitución predominante vascular .

Papilas gigantes . Cuando la agresión es intensa y sostenida las papilas rompen sus tabiques y se unen . Teñidas con fluoresceína .

Queratoconjuntivitis primaveral o vernal. Aparece en niños y adolescentes coincidiendo con la primavera/verano . Los síntomas incluyen picor, irritación y secreción mucosa. Papilas gigantes con secreción mucosa blanquecina . Úlcera corneal por el roce irritativo.

Papilas normales y gigantes en alergia a lente de contacto.

papila folículo

Exploración de la conjuntiva

Exploración de la conjuntiva

-Las conjuntivas inferior y bulbar son muy accesibles directamente. -La conjuntiva tarsal superior necesita maniobra de eversión. (ver lección 11) -Los colorantes vitales y la lámpara de hendidura son ayudas eficaces.

Blefarostato

Párpado superior evertido . Vascularización normal de la conjuntiva tarsal .

Eversión palpebral : cuerpo extraño enclavado. .

La fluoresceína tiñe de amarillo pero para que fluorezca debe ser observada con una iluminación azul-cobalto.

Tinción por el rosa de bengala : área de la abertura palpebral, más expuesta a la agresión .

Citología de impresión

Puede conocerse fácilmente el estado celular de la superficie ocular. Permite recoger una o dos capas celulares mediante la aplicación de tiras de papel de filtro sobre la conjuntiva anestesiada. El material adherido se fija en etanol y se tiñe con PAS-hematoxilina.

La citología de impresión
Citología de impresión de la conjuntiva de persona normal (grado 0). Se observa gran número de células caliciformes entre células epiteliales nosecretoras pequeñas y unidas. Tinción con PAS-hematoxilina. Aumento x40.

Citología de impresión de la córnea de persona normal (grado 0). Las células epiteliales no-secretoras son pequeñas e íntimamente unidas. Tinción PAShematoxilina. Aumento x 40.

Síntomas monótonos
•Sensación de arena en el párpado superior. •Peso en los párpados. •Picor o quemazón. •Visión transitoriamente borrosa. •Nunca dolor.

Clasificación de las conjuntivitis
-conjuntivitis secas (lección 7ª) -conjuntivitis infecciosas -conjuntivitis alérgicas -conjuntivitis irritativas

Conjuntivitis infecciosas

Conjuntivitis infecciosas
El agente infeccioso supera el sistema defensivo.

-Conjuntivitis bacterianas -Conjuntivitis por clamydias -Conjuntivitis por virus

Diagnóstico de laboratorio

Toma de muestras del fondo de saco. Extensión sobre porta. Cultivo. Tinciones : --citología : GIEMSA --bacterias : GRAM --otras (hongos)

Diagnóstico de laboratorio Citología (GIEMSA): --neutrófilos : bacterias --mononucleares/lifocitos: virus --inclusiones: clamydias --eósinofilos/basófilos : alergias

Conjuntivitis bacterianas

Bacterias más frecuentes en las conjuntivitis:

Otros Pseudomonas 1,5 0% % 10% Moraxella 12% Enterobacteria 13% Estreptococo 14%

Staphilococo 49%

A/ Conjuntivitis aguda o catarral.
Gérmenes más frecuentes : estafilococo, estreptococo, moraxella. Cursa en brotes epidémicos : colegios, cuarteles y familias Cuadro clínico : ojo rojo secreción mucopurulenta (aglutina párpados) reacción papilar Tratamiento : antibiótico tópico por sistema.

Conjuntivitis bacteriana aguda (catarral)

Ojo rojo Secreción serosa + muco-purulenta

Conjuntivitis catarral estafilocócica :: contagio en dos hermanos. Conjuntivitis catarral estafilocócica contagio en dos hermanos.

Conjuntivitis catarral aguda (bacilo de Koch-Weeks): secreción mucopurulenta .

B/ Conjuntivitis hiperaguda .
•Gérmenes más frecuentes : gonococo (nisseria gonorreae), meningococo. •Contagio : directo en el adulto (sexual) paso canal del parto en el recién nacido. •Características: reacción purulenta o membranosa + papilas peligro de afectación de la córnea predominio de edema palpebral + quémosis adenopatía •Diagnóstico microbiológico. GRAM (-), diplococo intracelular.

Conjuntivitis hiperaguda. Quemosis y membranas conjuntivales. Este tipo Conjuntivitis hiperaguda. Quemosis y membranas conjuntivales. Este tipo puede ser uni o bilateral y suele ir asociado con adenopatía preauricular .. puede ser uni o bilateral y suele ir asociado con adenopatía preauricular Infección por Neisseria gonorrhoeae. El N. meningitidis puede producir un Infección por Neisseria gonorrhoeae. El N. meningitidis puede producir un cuadro similar. cuadro similar.

Conjuntivitis bacteriana hiperaguda:

Gonococia del adulto.

Conjuntivitis gonocócica del R.N.

Conjuntivitis gonocócica .

Conjuntivitis purulenta por meningococo en un recién nacido .

Tratamiento General de las Conjuntivitis bacterianas.

1. Limpieza periódica de secreciones con suero. 1. Limpieza periódica de secreciones con suero. 2. Antibiótico de amplio espectro por vía tópica :: 2. Antibiótico de amplio espectro por vía tópica -colirio cada 30´ durante el día y pomada noche. -colirio cada 30´ durante el día y pomada noche. -gentamicina, bacitracina, tobramicina,ciprofloxacino. -gentamicina, bacitracina, tobramicina,ciprofloxacino. 3. Colirio corticoide si no está afectada la córnea. 3. Colirio corticoide si no está afectada la córnea. 4. Normas habituales de higiene para evitar contagios. 4. Normas habituales de higiene para evitar contagios.

Consejos higiénicos generales en las conjuntivitis infecciosas .
• No compartir almohadas ni toallas .. • No compartir almohadas ni toallas • No compartir maquillajes o cosméticos de ninguna clase con nadie. • No compartir maquillajes o cosméticos de ninguna clase con nadie. •Lavar las manos con frecuencia y no tocarse los ojos .. •Lavar las manos con frecuencia y no tocarse los ojos •Usar guantes protectores si tiene que trabajar con productos irritantes .. •Usar guantes protectores si tiene que trabajar con productos irritantes • No usar medicamentos (colirios y pomadas) usados por otra persona .. • No usar medicamentos (colirios y pomadas) usados por otra persona • No bañarse en piscinas no cloradas, en charcas o en aguas • No bañarse en piscinas no cloradas, en charcas o en aguas estancadas .. estancadas •No guardar la medicación sobrante .. •No guardar la medicación sobrante

Conjuntivitis por clamidias

Tipos de clamydias

Chlamydia trachomatis
Serotipos A,B,C ⇒ TRACOMA EPIDÉMICO contagio directo/vectores áreas de miseria endémicas Serotipos D-K ⇒ PARATRACOMA contagio sexual

Características de la infección conjuntival por clamydias.

1. Atacan primero la célula epitelial, donde se desarrollan: (corpúsculo inicial⇒cuerpo elemental⇒inclusiones). 2. Secundariamente afectan el estroma por reacción inmunológica a sus toxinas⇒folículo. 3. Producen reacción cicatricial de toda la conjuntiva. (desaparición de epitelio y sus glándulas, entropion).

Clínica del Tracoma
Conjuntivitis crónica que empieza en la infancia y termina en la vejez. Conjuntivitis crónica que empieza en la infancia y termina en la vejez. Comienzo agudo :: conjuntivitis pan-folicular. Comienzo agudo conjuntivitis pan-folicular. Período de estado :: folículos grandes + pannus corneal Período de estado folículos grandes + pannus corneal Período terminal :: atrofias tarsales (entropion) Período terminal atrofias tarsales (entropion) desvitalización de la conjuntiva y córnea desvitalización de la conjuntiva y córnea pannus mecanico (triquiasis) pannus mecanico (triquiasis) sobreinfección corneal sobreinfección corneal ⇓⇓ ⇓⇓ ceguera corneal ceguera corneal

Frotis epitelio conjuntival tinción GIEMSA en tracoma.

Corpúsculo elemental

Corpúsculo inicial

Epidemiología del Tracoma
“Conjuntivitis crónica “Conjuntivitis crónica infecto-contagiosa, de infecto-contagiosa, de declaración obligatoria declaración obligatoria y endémica en muchos y endémica en muchos países templados países templados y subdesarrollados”. y subdesarrollados”.

Endémica en 64 Endémica en 64 países. países. 146 millones de casos. 146 millones de casos. (O.M.S.) (O.M.S.) Contagio directo madre-hijo y Contagio directo madre-hijo y por medio de vectores (moscas). por medio de vectores (moscas).

Tracoma en fase aguda Tracoma en fase aguda

Tracoma corneal (pannus)

Tracoma en período de estado.

Folículos maduros . Los folículos en conjuntiva tarsal superior son típicos de las clamidias . Mientras unos se atrofian, aparecen otros .

Tracoma en estadío cicatricial.

Ya no hay sitio para nuevos folículos. La cicatriz tarsal superior produce un encurvamiento del tarso (entropion cicatricial).

Tracoma terminal

Entropion cicatricial, triquiasis (*), sobreinfección corneal.

La etiope Desta Ayanew, que perdió la visión por tracoma mantenía sus ojos cerrados porque el parpadeo le resultaba doloroso e irritante y la hacía llorar . (New York Times 3.06)

Tracoma terminal. Paciente con tracoma terminal inactivo con vascularización y cicatrización corneal (ceguera). Entropion cicatricial y triquiasis.

Clínica del Paratracoma Contagio sexual.

Conjuntivitis de inclusiones : --del adulto --del recién nacido

Conjuntivitis de inclusiones del adulto
“Conjuntivitis folicular subaguda uni o bilateral, que no cura con los antibióticos tópicos convencionales”.

Persona joven sexualmente activa.

Conjuntivitis de inclusión del adulto. Esta infección clamídica se asocia con los serotipos C a K. La fuente de infección es usualmente genital. Este es un caso bilateral pero lo más corriente es la unilateralidad. Hay agrandamiento de los ganglios preauriculares .

Conjuntivitis de inclusión del adulto. Durante la infección aguda aparecen folículos.

Conjuntivitis de inclusiones : folículos .

Conjuntivitis por inclusiones crónica del adulto . Hay folículos con poca inyección. Secreción muco-purulenta.

El diagnóstico debe ser confirmado por la citología: GIEMSA

Descubrimiento intracelular de corpúsculos en las células epiteliales.

Conjuntivitis de inclusiones del R.N.

•Contagio al atravesar el canal del parto en una mujer infectada. •Conjuntivitis hiperaguda con secreción serosanguinolenta y predominio papilar. ¿Por qué papilar? .

Conjuntivitis de inclusiones del RN. ¡OJO no buscar folículos con esta edad !. Conjuntivitis de inclusiones del RN. ¡OJO no buscar folículos con esta edad !. Sólo se ven papilas .. La inmunidad comienza a los 6 meses. Sólo se ven papilas La inmunidad comienza a los 6 meses.

Tratamiento de las conjuntivitis por Clamidias

Antibiótico de elección : tetraciclinas Administración : oral y tópica (colirio y pomada) . Duración : 1-2 meses .

Conjuntivitis por virus .

Conjuntivitis por virus

1. Atacan los epitelios (conjuntiva+córnea): querato-conjuntivitis . 2. Más frecuentes en meses fríos . 3. Generalmente leves y autolimitantes (2 semanas). 4. Acompañados de signos generales : fiebre, alteraciones digestivas, faringitis y otros. 5. Agudeza variable con respuesta folicular . 6. Existencia de adenopatía regional. 7. No tienen tratamiento (excepto el herpes simple).

Principales virus productores de conjuntivitis
Adenovirus : Fiebre faringo-conjuntival (3) (7) Queratoconjuntivitis epidémica (8)(19) Herpesvirus. Virosis exantemáticas : sarampión, rubeola. Enterovirus : conjuntivitis aguda hemorrágica (petequias) Virus de Newcastle.

Fiebre faringoconjuntival : papilas+folículos .

Conjuntivits y rubeola.

Conjuntivitis vírica hiperaguda por adenovirus (epidémica). Predominio hemorrágico.

La conjuntivitis por adenovirus muestra un cuadro agudo o hiperagudo con notable sintomatología, que dura 10-15 días (*).

Conjuntivitis epidémica por adenovirus (8)(19).
Brotes epidémicos. Cuadro hiperagudo. Contagio en consulta oculista. Petequias+pseudo membranas + folículos. Afectación tardía de la córnea (80 % de los casos)(*).

Herpes simple

Úlcera conjuntival por Herpes simplex . Algunos pacientes con conjuntivitis recurrente por herpes simple pueden desarrollar una úlcera dendrítica conjuntival, que tiñe con fluoresceína. Este diagnóstico es importante porque no se puede tratar con corticoides tópicos.

“Conjuntivitis agudas o hiperagudas que ocurren durante el primer mes de la vida”. 1. Conjuntivitis de inclusiones (clamydias) 2. Conjuntivitis bacterianas virulentas: --nisseria gonorreae --staphilococo, meningococo --hemophylus 3. Virus herpes simple tipo II 4. Imperforación canal lacrimo-nasal 5. Irritantes químicos yatrógenos. 7. Idiopáticas (25 %).

Conjuntivitis gonocócica: el gonococo ataca la córnea. Conjuntivitis gonocócica: el gonococo ataca la córnea. Profilaxis gotas antibióticas a todo RN. Profilaxis gotas antibióticas a todo RN.

Separadores palpebrales .

Imperforación lagrimal O.D.

Conjuntivitis no infecciosas

Conjuntivitis no infecciosas
Van incrementando su frecuencia en los países desarrollados.

-Conjuntivitis secas (lección 7ª) -Conjuntivitis alérgicas -Conjuntivitis irritativas

Conjuntivitis alérgicas

Predominan los eosinófilos y basófilos (*).

Clasificación de las conjuntivitis alérgicas.

a) Estacionales (pólenes) b) Permanentes (polvo de la casa) c) Atópicas (herencia) d) Primaveral (clima) e) De contacto

A/ Conjuntivitis estacionales
Rino-conjuntivitis: 50 % de todas las alergias oculares.
Mayor incidencia en meses templados. Pólenes y neumoalergenos estacionales.

Patogenia : mecanismo de tipo I (IgE)

Conjuntivitis estacionales
Secreción : ocular y nasal de tipo serosa. Reacción vascular : edema conjuntival (quémosis) Síntomas : intenso picor Eosinofilia conjuntival. Tiempo de instauración : <30 minutos. Tratamiento: --colirios vasoconstrictores --colirios antihistamínicos Enviar al alergólogo.

Edema blanco Edema blanco conjuntival conjuntival

Reacción de hipersensibilidad Tipo-I producida por neumoalergeno . Los más frecuentes son epitelios animales, polvo, pólenes y esporas. Intensa quemosis (*).

Rino-conjuntivitis

Quémosis conjuntival + hiperemia.

Quémosis + hiperemia + picor .

B/ Conjuntivitis perennes
Rino-conjuntivitis: 40 % de todas las alergias oculares.

Polvo del hogar, ácaros, proteínas de animales Patogenia : mecanismo de tipo I (IgE)

Afección todo el año. Neumoalergenos procedentes del hogar:

Cuadro clínico: curso más crónico. A veces asociada a la
forma estacional.

Tratamiento: envío al alergólogo. Vacunación en su caso.

C/ Conjuntivitis atópicas
La conjuntivitis es un mero componente secundario de un proceso alérgico general familiar (atopia). --asma 87 % --eczema 95 % --rinitis alérgica 45 % --urticaria 5 %

Patogenia: sensibilidad inmediata Tipo I + inmunidad celular deficiente.

Otras asociaciones :: ojeras, queratocono, blefaritis, meibomitis, catarata. Otras asociaciones ojeras, queratocono, blefaritis, meibomitis, catarata

Dermatitis atópica .

El saludo alérgico.

D/ Conjuntivitis primaveral (vernal)
“Conjuntivitis alérgica infantil, estacional y recurrente, de origen desconocido”. Patogenia : alergia tipo I (antígeno desconocido).

--forma tarsal --forma límbica --forma corneal

Hipertricosis

Conjuntivitis primaveral . Hipertricosis : pestañas excesivamente largas .

Conjuntivitis primaveral.

Papilas gigantes en ambas conjuntivas tarsales.Cubiertas de secreción rica en eosinófilos y basófilos .

El peso de los párpados ocasiona una ptosis mecánica ; los niños muestran un aspecto soñoliento .

Pseudoptosis . El roce contra la córnea de las papilas gigantes ocasiona una sintomatología intensa (mecánica+química).

Forma límbica : infiltrado gelatinoso de eosinófilos (manchas de Trantas) .

Conjuntivitis primaveral
Papilas gigantes

Úlcera “en escudo”

Tratamiento de la conjuntivitis primaveral

1. Buena respuesta a los corticoides tópicos : dexametasona 1gota/ 4 veces al día. ¡¡¡Peligro de hipertensión ocular!!!. Mantenimiento con Cromoglicato Na <mastocitos. 2.Criocoagulación de las papilas gigantes. 3.Cambio estacional de vivienda . 4.Cura espontáneamente en la adolescencia .

D/ Conjuntivitis por alergia de contacto.

Muy frecuentes. Asociadas a blefaritis y a dermatitis palpebral (eczema). Alergia de tipo I-IV. Reacción folicular + secreción serosa. Principales alergenos : medicamentos lentillas de contacto. otros contactos. Diagnóstico : pruebas cutáneas (prick)-epicutáneas . Tratamiento : evitación de la causa.

Conjuntivitis por alergia de contacto

Medicamentosa.

Dermatoconjuntivitis de contacto

Medicación antiglaucoma. Sólo se arregla suprimiendo el fármaco. Medicación antiglaucoma. Sólo se arregla suprimiendo el fármaco.

Dermatoconjuntivitis de contacto.

A cosmético.

D/ Conjuntivitis de papilas gigantes.

Alergia de contacto a precipitados proteicos de la lentilla.

Conjuntivitis irritativas

Conjuntivitis tóxicas o irritativas.

Mecanismo irritante primario sobre conjuntiva/córnea: --osmolaridad --pH --factor químico (irritante, necrótico) Mecanismo secundario : --disbacteriosis --disminuye las defensas

Conjuntivitis tóxicas o irritativas.

Etiología :
--líquidos : agua pura/agua salada --gases lacrimógenos --cosméticos (raros) --mecánicos, constituyentes del polvo --causticaciones : ácidos, álcalis --medicamentos ⇒ conjuntivitis medicamentosa

Conjuntivitis irritativa : hiperemia y lagrimeo inmediatos.

Agente mecánico. Cuerpo extraño (élitro) Agente mecánico. Cuerpo extraño (élitro) enclavado en conjuntiva desde hace enclavado en conjuntiva desde hace unos días :: respuesta hiperémica .. unos días respuesta hiperémica

Cuerpo extraño enclavado en conjuntiva tarsal . Para descubrirlo hay que evertir el párpado superior

Conjuntivitis tóxicas o irritativas. Patogenia :
contacto con la conjuntiva.


intento de neutralización (lágrima+secreción).


agresión crónica o aguda (caústico)


hiperemia + reacción folicular (o necrosis)

Conjuntivitis tóxicas o irritativas. Cuadro clínico : al primer contacto.

v.gr. entrada de jabón en los ojos.

Inmediatos : lagrimeo, quemazón, blefarospasmo. hiperemia desvitalización epitelial ⇒ hasta necrosis Tardíos : reacción folicular pannus fenómenos cicatriciales

Localización : sectorizado a toda el área del contacto.

Conjuntivitis irritativa medicamentosa.
Hiperemia + folículos + quemazón. Intolerancia a medicamentos tópicos de aplicación reiterativa: --fármaco --vehículo --conservante

Conjuntivitis irritativa y tóxica crónica (v.g. a un medicamento ocular (*) Conjuntivitis crónica que no cura en instilador de medicamento ocular .

Queratoconjuntivitis irritativa.

Por sutura de nylon (granuloma).

Conjuntivitis folicular tóxica. Causada por una blefaritis por molluscum contagiosum.

Caústico : agente químico de uso cotidiano y gran capacidad necrosante.

--ácidos --álcalis

Causticaciones químicas agudas
Cuando el cáustico contacta con la superficie ocular produce una Cuando el cáustico contacta con la superficie ocular produce una serie de alteraciones que dependen 1) de sus características fisicoserie de alteraciones que dependen 1) de sus características fisicoquímicas y 2) de la duración del contacto con la mucosa (*) .. químicas y 2) de la duración del contacto con la mucosa (*) a) Las causticaciones (o quemaduras químicas) graves pueden a) Las causticaciones (o quemaduras químicas) graves pueden complicar también los párpados y otras estructuras de la cara .. complicar también los párpados y otras estructuras de la cara b) b) Los álcalis emulsifican los lípidos de la Los álcalis emulsifican los lípidos de la destruyen las barreras epiteliales, estroma destruyen las barreras epiteliales, estroma penetrantes y mucho más graves .. penetrantes y mucho más graves ácidos tienden ácidos tienden penetrantes .. penetrantes membrana celular, membrana celular, y endotelio :: son y endotelio son

c) Las quemaduras por c) Las quemaduras por tejidos :: son poco tejidos son poco

a ser neutralizadas por los a ser neutralizadas por los Coagulan la superficie .. Coagulan la superficie y trombosis de y trombosis de necrosis de la necrosis de la los vasos los vasos superficie superficie

Como resultado hay necrosis, quemosis Como resultado hay necrosis, quemosis conjuntivales, con isquemia y posterior conjuntivales, con isquemia y posterior ocular. ocular.

Causticaciones por álcalis
pH > 7 saponifican los lípidos; disuelven los tejidos y penetran en profundidad . procedencia : amoníaco (NH3) corriente en los hogares . 3 sosa caústica (NaOH) idem en las lejías . cal (CaOH2) componente del cemento, “blanqueo 2 andaluz”. hidróxido de magnesio (MgOH2) extintores . 2

Causticación por amoníaco. Quemosis, Causticación por amoníaco. Quemosis, hemorragia e isquemia conjuntival y edema de hemorragia e isquemia conjuntival y edema de córnea. Poco dolor .. córnea. Poco dolor Dos meses después el ojo continua muy Dos meses después el ojo continua muy inflamado. Córnea edematosa con una pérdida inflamado. Córnea edematosa con una pérdida central de epitelio. La conjuntiva y la esclera central de epitelio. La conjuntiva y la esclera muestran 360 grados de isquemia límbica .. muestran 360 grados de isquemia límbica A los 18 meses la córnea está opaca y A los 18 meses la córnea está opaca y recubierta de neovasos .. recubierta de neovasos

Causticaciones por ácidos
pH < 7 se unen a las proteínas tisulares; crean así su propia barrera a la penetración. fuentes más corrientes : ácido sulfúrico (H2SO4) = ácido de las baterías 2 4 ácido clorhídrico (HCl) = agua fuerte, limpieza ácido fluorhídrico (HF) ácido acético (CH2COOH) = vinagre 2

Causticación corneal por ácido de batería.

Tratamiento urgente : abundante lavado in situ del ojo con agua corriente durante 20 a 30 minutos, antes de acudir al hospital. Si un paciente se presentara sin haberlo irrigado, lavado prolongado con solución salina antes que nada .

•A continuación, con papel de tornasol se averigua el pH de la superficie ocular y si está entre 6 y 8 se suspende el lavado . •Se exploran los párpados y los fondos de saco. Con una varilla de algodón se desbrida el tejido necrosado . •Instilación de cicloplégico y pomada antibiótica de amplio espectro . Los corticoides están indicados con precaución. Nunca tapar (adherencias). No dudar en enviar al paciente a un especialista en córnea . •El tratamiento a corto plazo está dirigido a facilitar la cicatrización, limitar la actividad colagenasa del cáustico, activar la epitelización corneal, controlar la iritis. Posteriormente puede recurrirse a medidas quirúrgicas, como trasplantes de células madres en el limbo, lisis de simblefaron o queratoplastias .

Patología degenerativa

Degeneraciones de la conjuntiva.
Factores etiológicos : --carenciales : avitaminosis A. --efecto acumulativo : edad --condiciones climáticas : --luz --desecación Localización preferente : área abertura palpebral

Degeneraciones de la conjuntiva.

Avitaminosis A : Xerosis, queratomalacia. Elastosis : pinguécula, pterigion. Depósitos : medicamentos, lípidos, amiloidosis

Mancha de Bitot :: avitaminosis A (queratosis) .. Mancha de Bitot avitaminosis A (queratosis)

Elastosis
Degeneración del estroma conjuntival que toma el aspecto del tejido elástico. Etiología : acción crónica de radiaciones ultravioleta + vientos.

Elastosis : pinguécula

Forma no progresiva .

Elastosis : pterigion
Lesión triangular progresiva. Va invadiendo la córnea .

El vulgo llama “uña” al pterigion (*).

Tratamiento quirúrgico del pterigion . Suele ser muy recidivante.

Cirugia del pterigion: una vez extirpado, se pule su base y se hace un auto transplante de conjunriva .

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