Sociales 2019

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE CIENCIAS SOCIALES Y MEDICINA
CARPETA DE TRABAJOS PRÁCTICOS

2019
"CIENCIAS SOCIALES APLICADAS A LA PRACTICA MEDICA"
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EQUIPO DOCENTE:
Prof. Titular: Méd. Marcela Walker
Prof. Adjunta Sup. Lic. Claudia C. Corti
Prof. JTP Int. Lic. Diana Souilla
AYUDANTES DIPLOMADOS:
Méd. Gladys García
Méd. María Raffaeli
Abog. Florencia Pourreuix
Méd. Mariana Arce
Prof. Mauro Torche
Prof. Laura Ferrero
Dr. Ignacio Pérez Núñez
Méd. Juan Pablo Cocozzella
SECRETARÍA ADMINISTRATIVA:
Sra. Eliana Toffi
Sra. Magalí Becerra
2
SITUACION TESTIGO - TÉCNICA DE APRENDIZAJE BASADO EN
PROBLEMAS
Celia López es una mujer de 38 años de edad, no sabe leer ni escribir, y vive en un
Barrio periférico de la ciudad de La Plata junto a su familia, que está compuesta por su
esposo Miguel de 45 años, y sus cinco hijos. Celia y Miguel, se conocían desde muy
jóvenes y vivían en Corrientes, allí tuvieron a sus dos hijas mayores y luego se mudaron
a la provincia de Buenos Aires.
Actualmente, ambas hijas mayores están casadas, tienen hijos y no conviven con sus
padres. Celia describe la relación con sus hijas diciendo que la misma es “de cierta
tirantez”, remarcando que dicha situación la entristece, ya que Celia entiende que
tanto ella como su esposo no cumplen, de acuerdo a sus parámetros, correctamente
con el rol de abuelos.
En relación a sus otros tres hijos, ellos viven con ella y su esposo Miguel. El mayor de
ellos tiene 20 años y trabaja de albañil con su padre, luego le siguen su hija de 13 años,
y un bebé nacido hace apenas 2 meses.
Celia trabaja como empleada realizando tareas domésticas desde hace 10 años
aproximadamente. Tanto su trabajo como el de su marido no son empleos formales
por lo tanto ningún miembro de la familia cuenta con Obra Social.
Sus recursos económicos son limitados y en los últimos tiempos las condiciones
socioeconómicas se vieron deterioradas. Así, si bien La vivienda es modesta, cuenta
con los servicios agua corriente y cloacas.
En cuanto a la atención de salud, tanto Celia como su familia siempre se han atendido
en la Unidad Sanitaria del Barrio.
RELATO DE LOS HECHOS
Hace un año Celia, concurrió a la Unidad Sanitaria de su barrio a fin de cumplir con los
controles ginecológicos de rutina. Celia tenía colocado un DIU (Dispositivo
Intrauterino) como método anticonceptivo. En el marco de la consulta, el médico que
la atiende le dice que el DIU lo lleva colocado hace ya demasiado tiempo y que debe
retirarlo, procediendo a realizar la práctica correspondiente. Frente a ello, Celia insiste
3
en decirle al médico que su gran preocupación es que no quiere volver a quedar
embarazada; el médico no ahonda sobre las manifestaciones de Celia, pero sí le
informa que “durante un mes aproximadamente deberá cuidarse con otros métodos”.
Ella le reitera su negativa a quedar embarazada y finalmente se retira sin hacer
mayores preguntas.
Siete meses después, Celia López, vuelve a concurrir a la Unidad Sanitaria acompañada
de una mujer que resulta ser vecina del barrio y la empleadora de Celia, para quien
trabaja hace varios años. Dicha mujer informó a la profesional que la atendió, que
desde hacía un tiempo notó un cambio significativo en el comportamiento de Celia.
Refería que de ser una persona trabajadora y alegre pasó a tener días angustiosos, se
comportaba como ida, como si estuviera en otro lugar. “Eso me preocupa…”
manisfestó la vecina, “porque ella no era así y yo no sé qué hacer y por eso la
acompañé hasta aquí, para ver si ustedes pueden hacer algo.”
En la Unidad Sanitaria luego de realizarle los estudios correspondientes, confirmaron

que Celia estaba embarazada de su quinto hijo. A partir de ese momento, comienza a
concurrir periódicamente para realizase los controles de embarazo.
En la entrevista con la Obstétrica, la profesional le consulta sobre cómo se siente.

Motivada por la observación de que algo no estaba bien, le pregunta qué le sucede.
Celia llora con una angustia que sorprende a la profesional.
Así, la Obstétrica evalúa dar intervención a la psicóloga de la Unidad Sanitaria. A partir

de ese momento, ambas llevan adelante los procesos y actuaciones que derivan del
embarazo de Celia. Ella les relata una y otra vez que está muy mal. Que no quiere
tener ese hijo, que no duerme ni come por miedo. No puede quitarse el pensamiento
de saber que debería estar “contenta” con su embarazo; que se lo dicen todos... y ella
no puede. No come porque le crece la panza. La dificultad para manifestar lo que le
pasa la domina. Sólo sabe qué le pasa.
Los controles de embarazo son cada vez más frecuentes y no se detectan problemas
en la gestación. También es frecuente la consulta psicológica. Sigue sin dormir, y de lo
mal que se siente deja de trabajar, motivo por el cual las profesionales intervinientes
de la Unidad Sanitaria ponderan la situación y deciden una interconsulta por guardia
con el servicio de salud mental del Policlínico.
Tomada la decisión, envían a Celia a la interconsulta. En el servicio de salud mental del

Policlínico, es atendida por un médico psiquiatra que, luego de leer la nota enviada por
las profesionales de la Unidad Sanitaria acerca de la situación planteada, prescribe a
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Celia una medicación para que pueda descansar y la deriva nuevamente a su domicilio.
La medicación produce el efecto esperado.
Para ese tiempo, y enterada de la situación, la madre de Celia viene a buscarla y la

lleva a Corrientes por unos días. Cuando regresa acompañada por su hermano y una
cuñada, se la nota y ella manifiesta sentirse mejor.
Celia se encuentra acompañada en el proceso, tanto su madre como su cuñado se

quedaron con ella y su familia por un tiempo. Asimismo, su empleadora tampoco se
desentendió de la situación, al contrario: continuó siendo el nexo afectivo para Celia y
su familia con la unidad sanitaria.
Sin embargo, la mejoría percibida en un primer momento no duró por mucho tiempo.
Celia comienza nuevamente a manifestar miedo y angustia "...cuando siento que se
mueve y crece la panza...”. Relata a las profesionales de la Unidad Sanitaria que por las
noches sale a caminar para tratar de calmarse. Quiere que el tiempo del embarazo se
termine, le hagan una cesárea, que se lo saquen. No soporta la idea de cargar con la
panza.
Frente a los nuevos hechos, en uno de los controles en la Unidad Sanitaria, el equipo
de salud decide, nuevamente, derivar a Celia al Servicio de Salud mental del Policlínico.
Al día siguiente, regresa a la Unidad Sanitaria con medicación y una nota del médico
psiquiatra. En la nota el profesional refiere que no puede indicarle más medicación a la
paciente debido a su condición de embarazada, pero que ésta requiere atención de su
salud mental y control psiquiátrico. Por esta razón, las profesionales intervinientes en
la Unidad Sanitaria, Psicóloga y Obstétrica, derivan a Celia López de 38 años de edad y
con 20 semanas de gestación al Hospital del Área Programática 1, por “embarazo de
alto riesgo”. La derivación se realiza por medio de dos informes: "Psico-obstétricos",
conforme los criterios y protocolos obstétricos establecidos.
Ante esta nueva derivación, que excluía de intervenir a la Unidad Sanitaria, Miguel,
que hasta ese momento se había mantenido al margen de la situación, decide no
llevarla al Hospital y realizar una consulta con una curandera.
Durante unos cuantos días no regresan a la Unidad Sanitaria, hasta que finalmente
Miguel se comunica con la Obstétrica y le informa que va a llevar a Celia al Hospital al
que había sido derivada.
1
Área Programática es, según la Organización Panamericana de la Salud (1994), “el ámbito geográfico de cobertura
asignado a un establecimiento de salud, para ejecutar los programas de atención médica y saneamiento ambiental”.
En este caso se hace referencia al Hospital San Roque de Gonnet.
5
Al ser atendida en el Servicio de Obstetricia del Hospital del Área Programática
(Hospital san Roque de Gonnet) le dicen a la familia que: "...no es tan grave; que el
embarazo está bien..." por lo que Celia vuelve a la Unidad Sanitaria.
Ante esta situación, los profesionales de la Unidad Sanitaria deciden comunicarse con
el Servicio de Salud Mental del mismo Hospital. Estos refieren que la paciente fue
atendida en el servicio de obstetricia, de modo que ellos no conocían el caso.
En función de ello, la Jefa del Servicio de Salud Mental del Hospital del Área
Programática luego de evaluar la situación, decide la derivación para internación de la
paciente a un Hospital de mayor complejidad , el Hospital Alejandro Korn de Melchor
Romero.
Allí, Celia López es internada por considerar la situación peligrosa para sí y para el
curso del embarazo (Celia insiste con la idea de que “me lo saquen ya”), y se le explica
al esposo, Miguel, que “la intervención del Hospital para su tratamiento se debe a que
la Unidad Sanitaria no cuenta con la complejidad suficiente para un control adecuado.”
En el Hospital de Melchor Romero, efector de alta complejidad, Celia permanece unos

días internada. Según la familia, Celia no se encuentra bien. Motivo por el cual, Miguel
toma la decisión de llevarla a su casa. Cuando los profesionales de la Unidad Sanitaria
se enteran de esta situación, realizan el reclamo a la Administración del Hospital de
Romero, desde donde les responden que por un "error de comunicación", la paciente
salió por la guardia.
A los pocos días Celia es llevada por su cuñada a la Unidad Sanitaria, ya que quiere ser
atendida por la obstétrica y la psicóloga, las mismas profesionales con las que se
encontraba en tratamiento antes de su derivación.
La cuñada la acompaña en todo momento. Nuevamente, Celia deja de dormir y el

malestar es permanente. Ocurre un episodio de intento de suicidio y por ese motivo es
llevada otra vez al Hospital de Romero. Celia queda internada por pocos días, ya que se
fuga del Hospital en horas de la madrugada regresando a su casa.
La familia recurre una vez más a la Unidad Sanitaria. Las profesionales se comunican
con el Servicio de Salud Mental del Hospital de referencia - Área Programática -. Desde
el Hospital le comunican a la Unidad Sanitaria que la paciente debe sí o sí estar
internada, al menos hasta el final del embarazo.
Los Efectores de Salud intervinientes, evalúan la situación y se procede a la

intervención judicial. Desde el Hospital de Romero se hace la denuncia
6
correspondiente al Juzgado de Familia en turno a fin de que se evalué si Celia tiene o
no afectada su capacidad para decidir por si misma, solicitando su internación de
acuerdo a la normativa de salud mental, en donde las internaciones son siempre en
casos excepcionales.
La familia no comprende la situación y sólo han podido hacerse presentes en la Unidad

Sanitaria en donde conocen a los profesionales que trabajan allí.
Luego de la intervención judicial, su marido Miguel, resulta ser designado por la ley
como su representante legal; en función de ello, posee la autoridad suficiente para
ejercer la voluntad de Celia.
Como no se encuentra conforme con lo que le dicen los médicos del equipo de salud
mental, Miguel , pese a la indicación dada por los profesionales de psiquiatría, decide
que lo mejor para su esposa es que esté en su casa junto a su familia.
De esta manera, se establece un dispositivo de seguimiento desde la Unidad Sanitaria.

Así, durante lo que resta del embarazo, Celia recibe atención y contención en su casa,
aunque el cuadro de padecimiento psíquico continúe siendo muy grave.
Cuando el embarazo llega a término, tal como fuera solicitado por Celia, el parto se
realiza mediante cesarea y en el mismo acto le practican la ligadura de trompas
Celia y su familia continúan atendiéndose en la Unidad Sanitaria, donde concurre

periódicamente para realizar los controles de salud al bebé. Celia por su parte, retoma
el tratamiento psicológico. Se encuentra medicada con psicofármacos que ningún
profesional controla, ya que no hay psiquiatra en la Unidad. La intervención
profesional se limita a confeccionar la receta por psicofármacos por una semana y
algún familiar debe trasladarse al Hospital de Romero para que le entreguen esa
medicación.
Miguel, el esposo de Celia, es citado por la psicóloga de la Unidad Sanitaria. En la

Entrevista, éste le refiere “no sé que voy a hacer, no doy más”. Él ha dejado de
trabajar y le manifiesta a la psicóloga que Celia no puede encargarse de la casa, del
bebé y de su hija menor de 13 años. Y que, a raíz de toda esta situación se producen
peleas entre los integrantes de la familia.
Celia continúa con su tratamiento de rehabilitación en la Unidad Sanitaria. Logra estar

un poco mejor. Conecta otra vez con su hermano y su cuñada. Fue fundamental la
intervención ampliada de la psicóloga hacia la familia. En ella se les pide que intenten
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acuerdos por el bien de todos y fundamentalmente de los niños menores de la familia.
Ello va a permitir que Celia pueda ser atendida y cuidada adecuadamente.
Celia ha retomado, con sus limitaciones, el contacto con la vecina para la cual
trabajaba en tareas domésticas. El recibimiento es muy bueno. Se arma una red de
contención lenta y progresiva. Es acompañada por más de una persona. Al no recaer
todo sobre Miguel, éste logra también retomar su actividad laboral.
Aún así, Celia continúa manifestando su “dificultad” para estar mejor. Motivo por el
cual desde la Unidad Sanitaria se le gestiona un turno para seguimiento clínico-
psiquiátrico y de medicación Se trata de acompañar a Celia en todo el proceso, ya que
la voluntad de ella es estar mejor. Como ella dice, quiere “sentir que puede estar
bien”, aunque no logre volver a ser " la de antes”.
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TRABAJO PRÁCTICO Nº 1
UNIDAD I: CONSTRUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO EN LA PRÁCTICA

MÉDICA
Al finalizar el Trabajo Práctico el alumno estará en condiciones de

alcanzar los siguientes Objetivos:
 Identificar y comprender diferentes tipos de razonamiento y formas
de construcción de conocimiento aplicado a la práctica médica.
 Identificar problema, base empírica, marco teórico, patrón de
descubrimiento y patrón de demostración.
Consignas de Trabajo en el aula

1- ¿Cuál es el problema que se plantea en el caso testigo?. Lluvia de
ideas. (Paso 3 ABP). Identifique conexiones y/o posibles relaciones
entre los problemas seleccionados. (Paso 4 ABP).
2- Construya una o más hipótesis con las conexiones encontradas entre
los problemas identificados. Determine en las Hipótesis planteadas las
Variables Independiente y Dependiente. (Paso 5 ABP).
3- Con los datos registrados en el caso testigo construya una Historia
Clínica de acuerdo a los conceptos desarrollados en el Teórico y
presentes en la Bibliografía. Identifique en la Historia Clínica los tipos de
razonamiento y patrones de la ciencia presentes.
BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA:
UNIDAD I
1- METODOLOGÍA DE LAS CIENCIAS SOCIALES. Esther Díaz. E d i t o r a. Capítulo 1.

CONOCIMIENTO, CIENCIA Y EPISTEMOLOGÍA. Páginas 13 a 28.
2- MÓDULO DE EPISTEMOLOGÍA Y METODOLOGÍA MÉDICA. Año 2007- Prof. Dr. Horacio Luis
Barragán y otros
3- CONOCIMIENTO MÉDICO Y EPISTEMOLOGÍA CLÍNICA. José Luis Díaz. Salud Mental
2016;39(5):275-280. ISSN: 0185-3325
9
UNIDAD II: BASES LEGALES DE LA PRÁCTICA MÉDICA – BIOÉTICA

 Conocer las nociones bioéticas jurídicas como marco de actuación de

la práctica médica.
 Incorporar la autonomía de la voluntad como eje central del ejercicio
profesional y como base para el Consentimiento Informado.
 Comprender la importancia de la Historia Clínica como documento
legal.
1- En el caso de Celia ¿se aplica el consentimiento informado? ¿si, no, por

qué? Identifique al menos tres momentos del relato que den cuenta de
ello. ¿Cómo considera usted que debería haberse aplicado?
2- Teniendo en cuenta lo establecido en la ley de Derechos del Paciente.

Realice una aplicación práctica en el caso de Celia, de los derechos
esenciales que tienen las personas en su rol de pacientes.
UNIDAD II
1- BIOÉTICA EN LA RELACIÓN EQUIPO DE SALUD-PACIENTE. BIOETHICS IN THE HEALTH TEAM -

PATIENT RELATIONSHIP. ESPINOSA CV, MENORET V, PUCHULU MB, SELIOS MJ, WITRIW A.
ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN. DIAETA (B.AIRES) 2009:27 (128):31-XX. ISSN 0328-1310.
10
2- CONSENTIMIENTO INFORMADO. GARAY OSCAR ERNESTO. DISPONIBLE EN
http://www.salud.gob.ar/dels/entradas/consentimiento-informado
3- DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLÍNICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.TEXTO
DEFINITIVO (SANCIONADO) COMPLETO. MODIFICACIONES DEL 24/05/2012 (POR MEDIO DE LA
LEY Nº 26.742)
4- EL CONCEPTO DE DERECHOS HUMANOS. PEDRO NIKKEN. SERIE: ESTUDIOS DE DERECHOS
HUMANOS TOMO I. INSTITUTO INTERAMERICANO DE DERECHOS HUMANOS.
5- EL DERECHO AL DISFRUTE DEL MÁS ALTO NIVEL POSIBLE DE SALUD: 11/08/2000. E/C.12/2000/4,
CESCR OBSERVACION GENERAL 14. (GENERAL COMMENTS). NACIONES UNIDAS. CONSEJO
ECONÓMICO Y SOCIAL. GINEBRA, 25 DE ABRIL A 12 DE MAYO DE 2000.
11
UNIDAD III: DIMENSIÓN SUBJETIVA DEL PROCESO SALUD

ENFERMEDAD

 Reconocer y diferenciar signos y síntomas

 Definir y aplicar al caso el concepto de salud mental
 Identificar los momentos transferenciales en la relación médico-
paciente que inciden en el proceso salud-enfermedad
 Definir e identificar factores de riesgo y factores protectores de la salud

1- Señale los signos y síntomas que aparecen en el relato del caso testigo.
Defina ambos conceptos y mencione diferencias entre ambos.
2- ¿Cómo define la OMS a la salud y a la salud mental? ¿Qué factores
afectan la salud mental en el caso Celia?
3- ¿Qué dificulta en el caso Celia el logro de la misma? ¿Celia pertenece a
un “grupo vulnerable”? ¿Cómo define la OMS a este grupo?
4- Defina factores de riesgo y factores protectores. ¿Con qué factores
protectores se podrían haber trabajado en el Caso Testigo para no
arribar a la situación de un “embarazo no deseado”? Explique.
5- Definir el concepto de transferencia e identificar los momentos
transferenciales en la relación médico-paciente presentes en el caso
Celia.
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UNIDAD III
1- APLICACIONES DE LA PSICOLOGÍA EN EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD. Libertad

Martín Alfonso. Escuela Nacional de Salud Pública. Rev Cubana Salud Pública
2003;29(3):275-81
2- APRENDER A COMUNICARSE CON EL PACIENTE Y CON SU ENTORNO. J.J. López-Ibor
3- HACIA UNA PSICOLOGÍA DE LA SALUD. Texto de Cátedra. Lic. Prof. Diana Souilla.
4- PLAN DE ACCION SOBRE SALUD MENTAL 2013-2020. OMS. Páginas 1 a 25.
Disponible en http://www.who.int/mental_health/publications/action_plan/es/
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UNIDAD IV: SALUD E INTERCULTURALIDAD

 Comprender las necesidades de salud de las personas, consideradas no

solo en sus aspectos físicos, sino también psicológicos, familiares,
laborales y económicos.
 Identificar y comprender la interacción entre los protagonistas del
Complejo Médico y la confluencia de cultura-organización-personas.
Consignas de Trabajo en el aula:
1- Identificar el/los problema/s presente/s en el caso testigo asociado/s al

medioambiente socio-cultural.
2- Analizar las dimensiones del proceso Salud - Enfermedad presentes en

el caso testigo: Realizar breve explicación conceptual teórica de cada
una de ellas.
3- Realizar un esquema y breve desarrollo conceptual del Complejo Médico
presente en el caso testigo.
BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA
UNIDAD IV
1- ANTROPOLOGÍA MÉDICA PARA UNA EPIDEMIOLOGÍA CON ENFOQUE

SOCIOCULTURAL. Elementos para la Interdisciplina MEDICAL ANTHROPOLOGY FOR AN
EPIDEMIOLOGY WITH A SOCIO-CULTURAL APPROACH. ELEMENTS FOR THE
INTERDISCIPLINE. Valentina Fajreldin Chuaqui Antropóloga Social. Estudiante Magíster
en Salud Pública, Universidad de Chile.
2- INTRODUCCIÓN A LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA: Un Enfoque. Horacio Luis Barragán. La
Plata, 2005.
3- LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA APLICADA A LA SALUD PÚBLICA Medical anthropology
applied to the public health DrC. Zoe Díaz Bernal, Dr. Tania Aguilar Guerra, Lic. Xiomara
Linares Martín Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
4- SALUD INTERCULTURAL: ELEMENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE SUS BASES
CONCEPTUALES Ana M Alarcón M1a, Aldo Vidal H2b, Jaime Neira Rozas3c. Conceptual
bases of intercultural health. Rev Méd Chile 2003; 131: 1061-1065
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UNIDAD V: LA COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA

 Reconocer la comunicación como un proceso complejo y

multidimensional que puede tener una gran variedad de significados.
 Identificar los procesos de comunicación en las organizaciones de salud.
 Conocer y comprender las características de la dimensión comunicativa
en las relaciones interpersonales y en la relación médico-paciente
Consignas de Trabajo en el aula:
De acuerdo a la bibliografía abordada, y a las instancias comunicacionales se

dan en el Caso Testigo Celia López , responda las siguientes consignas:
1- Identifique en el relato cuáles situaciones pueden corresponderse

con instancias relacionadas a la comunicación interna y/o externa,
formal e informal. Haga una lista mencionando tales situaciones.
2- ¿Qué tipo de comunicación se establece entre los sujetos
intervinientes del equipo de salud de las distintas organizaciones y
Celia López?
3- ¿Qué dificultades comunicacionales se establecieron entre las
organizaciones de salud presentes en el caso? Explique por qué.
UNIDAD V
1- ABORDAJE DE DIVERSAS DIMENSIONES DE LA COMUNICACIÓN APLICADAS AL CAMPO
DE LA SALUD. Texto elaborado para el desarrollo del TP Comunicación. Cátedra de
Ciencias Sociales y Medicina, Abril 2017.
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2- COMUNICACIÓN PARA LA SALUD EN CLAVE CULTURAL Y COMUNITARIA. Hernán Díaz
(Madrid, España) Fundación de Educación para la Salud (FUNDADEPS), Washington
Uranga (Buenos Aires, Argentina) UNLP. Revista de Comunicación y Salud, vol. 1, nº 1.
pp. 113-124, 2011 Editado por INICyS (Instituto Internacional de Comunicación y Salud)
Licencia Creative Commons ISSN: 2173-1675.
3- LA INFORMACIÓN AL PACIENTE Y SU PARTICIPACIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES
CLÍNICAS. I. Barca Fernándeza, R. Parejo Migueza, P. Gutiérrez Martína, F. Fernández
Alarcóna, G. Alejandre Lázarob y F. López de Castroc.
4- LA PROMOCIÓN DE COMPORTAMIENTOS SALUDABLES, por Elaine M. Murphy.
POPULATION REFERENCE BUREAU 1875 Connecticut Ave., NW, Suite 520, Washington,
DC 20009 EE.UU.
16
UNIDAD VI: SOCIOLOGIA de la SALUD

 Comprender las necesidades de salud de las personas, consideradas no

solo en sus aspectos físicos, sino también psicológicos, familiares,
laborales y económicos.
 Comprender las múltiples dimensiones, factores condicionantes y
determinantes sociales de la salud y la enfermedad en las diferentes
etapas del ciclo vital individual y familiar, y en los grupos y conjuntos
sociales de una comunidad
 Reconocer los Efectores de Atención Médica y sus Niveles de Atención.
 Interpretar la integralidad de la medicina como ciencia social, basada en
conceptos de Atención Primaria de la Salud, con énfasis en criterios de
promoción y prevención.
1- Identificar las Organizaciones de Salud actuantes en el Caso testigo.

Categorizarlas según su Nivel de Atención.
2- Realizar una descripción de las variables que intervienen en la
categorización de los Niveles de Atención. Ejemplificar cada caso de
acuerdo a la intervención profesional o del Equipo de Salud presente
en el Caso Testigo.
3- Realizar un Mapa Conceptual con los Determinantes de la Salud.
Identificar al menos 3 ejemplos de cada uno de los Determinantes
presentes en el Caso testigo.
17
UNIDAD VI
1- EL MÉTODO DE LAS NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS (NBI) Y SUS APLICACIONES

EN AMÉRICA LATINA. Juan Carlos Feres y Xavier Mancero. CEPAL
2- LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA ENFERMEDAD. Lic. Agustina Lejarraga. Facultad de
Ciencias Sociales. Universidad de Buenos Aires. Artículo especial Arch.argent.pediatr
2004;
3- NIVELES DE ATENCIÓN, DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. Dr.
Vignolo Julio, Dra. Mariela Vacarezza, Dra. Cecilia Álvarez , Dra. Alicia Sosa. 11 Arch Med
Interna 2011; XXXIII (1):11-14 © Prensa Médica Latinoamericana. 2011 ISSN 0250-3816
- Uruguay .
4- SALUD Y SOCIEDAD. Curso de Salud Social y Comunitaria. Programa Los Equipos de
Salud Comunitarios. Ministerio de Salud de la Nacion.
5- SOCIOLOGÍA Y SALUD. REFLEXIONES PARA LA ACCIÓN. Lic. Nereida Rojo Perez y Dra.
Rosario García Gonzalez. Rev. Cubana Salud Pública. Año 2000
18
Salud Mental 2016;39(5):275-280 Conocimiento médico y epistemología clínica
ISSN: 0185-3325
Conocimiento médico y epistemología clínica

José Luis Díaz1
Noticias e información
1. INTRODUCCIÓN en tanto se considera a la persona como ser social es posible

hablar de trastorno, desorden, alteración o anomalía de la
Cuatro aspectos de la enfermedad salud en el contexto de un paradigma kuhniano que se puede
denominar “sistema médico”, el cual se ajusta en buena me-
En la enfermedad humana y su tratamiento intervienen cuatro dida a un “paradigma” propuesto por Kuhn.2 El trastorno
grandes factores que se enlazan y traslapan de manera indiso- de la salud enmarcado en un sistema médico ocurre en una
luble: el biológico, el psicológico, el clínico y el sociocultural. cultura y una cosmovisión determinadas y cambiantes cu-
En correspondencia directa con estos ingredientes o facetas yos valores, intereses e interpretaciones se gestan y asientan
de la enfermedad, desde el punto de vista del conocimiento mediante desarrollos históricos e ideológicos particulares.
médico es posible distinguir cuatro enfoques: (1) la patología, La epistemología médica representa entonces el con-
cuya naturaleza es biológica: hay enfermedades; (2) el padeci- junto de métodos, prácticas y técnicas que configuran un
miento, de fundamento psicológico: hay enfermos; (3) la rela- sistema múltiple y complejo de conocimientos en el cual
ción clínica en el ámbito de la comunicación cara a cara: hay conviven paradigmas teóricos, concepciones ideológicas,
vínculos terapéuticos; y (4) el trastorno de la salud en el mar- conocimientos factuales y aproximaciones técnicas de tipo
co social y cultural: hay paradigmas médicos. Una propuesta biológico, psicológico, clínico y social. Estos enfoques hacen
previa de estas perspectivas apareció en la introducción a un de la epistemología médica un tema amplio, heterogéneo,
libro de un fotógrafo mexicano que ilustra su periplo en busca polémico y peculiar en el que es preciso deslindar los su-
de tratamiento de su propio caso de esclerosis múltiple.1 puestos teóricos y sus consecuencias prácticas para llegar
Si concebimos al ser humano como un ser biológico suje- a una concepción más integral, genuina y heurística de la
to a leyes naturales, la medicina formula patologías, daños salud y la enfermedad. Khushf ha realizado una revisión
o lesiones corporales, analiza sus manifestaciones celulares ilustrativa de la complejidad de la epistemología médica.3
y funcionales, establece sus causas y su curso natural proba- En el presente trabajo atenderemos someramente estas
ble, sus expresiones manifiestas y formas de curación. La in- perspectivas de la medicina utilizando las epistemologías
vestigación médica ha abordado estos elementos utilizando en primera, segunda y tercera persona planteadas en la fi-
el método científico en boga con un considerable y creciente losofía del problema mente cuerpo y la conciencia4 con el
éxito teórico y empírico. Este abordaje ocurre mediante una objeto de delinear sus áreas de competencia y requerimien-
perspectiva epistemológica en tercera persona, afín a la bio- tos de pericia, sus soportes lógicos y sus limitaciones, tanto
logía y demás ciencias naturales. Ahora bien, en tanto ser teóricos como las impuestas por su práctica. Hemos emplea-
psicológico, sujeto a influencias tanto biológicas como cultu- do esta plataforma para abordar las diferentes perspectivas
rales, se habla de padecimiento, sufrimiento y dolencia, la epistemológicas en referencia al dolor.5
manera como cada enfermo siente, encara, valora, atiende
y sobrelleva su enfermedad. El enfoque epistemológico es
una perspectiva en primera persona según la cual el suje- 2. LA PATOLOGÍA Y LOS MÉTODOS
to percibe y concibe su padecer y lo expresa usualmente en EN TERCERA PERSONA
solicitudes de consuelo, ayuda y solución. En tercer térmi-
no, la interacción entre enfermo y médico depende de una De acuerdo a las normas usuales del método científico de
comunicación cara a cara propia de la relación clínica que publicidad y validación empírica, la perspectiva en tercera
se enmarca en una epistemología bidireccional en segunda persona intenta ser objetiva acerca de la enfermedad y se
persona. El paciente solicita ayuda o apoyo y el tratante uti- fundamenta en la correlación clínico–patológica, es decir en
liza una exploración múltiple para llegar a un diagnóstico, la semiología. Como lo implica su nombre, esta técnica es ver-
plantear y emprender una terapéutica, además de proveer daderamente semiótica pues, en el marco de los anteceden-
acciones de cuidado, consideración y consuelo. Finalmente, tes conocidos más verosímiles, interpreta los síntomas, los
1
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de Medicina, UNAM. Academia Mexicana de la Lengua.
Miembro del Comité Editorial de SALUD MENTAL.
Vol. 39, No. 5, septiembre-octubre 2016 275

Díaz
signos y los datos biológicos de laboratorio y gabinete como como un ejemplar de ella, es necesario considerar que al-
señales de una la lesión patológica. De esta forma la pers- guien está afectado por esa patología; se trata de un paciente,
pectiva en tercera persona permite y pretende llegar a un un ser humano individual y un sufrimiento único, irrepeti-
diagnóstico el cual transcurre en etapas crecientes de verosi- ble y cambiante en el tiempo.
militud desde hipótesis preliminares hasta ajustes de mayor
certeza conforme se acumula la información empírica.
Desde este punto de vista biológico y naturalista, la pato- 3. EL PADECIMIENTO Y LOS MÉTODOS
logía ha sido planteada como la vida en condiciones anorma- EN PRIMERA PERSONA
les6 y existen juicios establecidos para estipular anormalida-
des o alteraciones morfológicas o fisiológicas que se presentan Aunque fundamental en la definición de la salud y la en-
cuando alguna estructura o función orgánica rebasa los límites fermedad, el factor natural y biológico no es el único en la
de su ejercicio funcional eficiente y equilibrado. El concepto concepción y la práctica de la medicina. Otro integrante cen-
de equilibrio, estabilidad o armonía del organismo biológico tral es el padecimiento, que se distingue de la enfermedad
es clave en todos los sistemas de curar, los cuales consideran porque especifica cómo vive su enfermedad cada individuo
la salud como un estado de balance funcional y la enfermedad afectado. Su caso no sólo es personal y especial en términos
como uno de desequilibrio e inestabilidad. En biomedicina el la individualidad biológica, sino por tratarse de una perso-
principal concepto de equilibrio es el de homeostasis (del grie- na dotada de mente y conciencia, un sujeto de experiencia
go homeos, mismo y stasis, nivel). Por ejemplo, la glucosa en y agente con voluntad propia. En la definición de persona
la sangre varía normalmente en los seres humanos en un ran- humana se subrayan los elementos corporales o biológicos,
go de equilibrio funcional, entre 70 y 100 mg/dcl, su nivel de los factores psicológicos de actividades mentales y los fac-
homeostasis. Por debajo de este rango el organismo presenta tores sociales de comportamiento y cultura integrados en
alteraciones típicas de la hipoglucemia, en tanto que por arri- un individuo con identidad propia, vivo y en funciones.4 Su
ba suceden otras de la hiperglucemia. Conforme los valores se padecimiento es una experiencia usualmente prolongada y
alejan del equilibrio, más intensas son las alteraciones. mudable de molestias, sufrimientos, limitaciones, descon-
Las teorías de la biomedicina se sustentan en datos de ciertos. La naturaleza subjetiva del síntoma es irremediable
observación y experimentación cuyo supuesto y objetivo es e irreductible porque no tiene identidad fisiológica definiti-
atribuir y encontrar tanto la causa como el remedio de la va ni referentes objetivos y confiables. El paciente lo expresa
enfermedad en términos de mecanismos celulares. Esta con- utilizando la primera persona singular en expresiones del
cepción reductiva se ha catalogado como el modelo biomé- tipo “me duele”, “me siento mal” o similares. El síntoma no
dico que subraya la naturaleza orgánica y lesiva de la enfer- sólo es un indicador biológico, sino un evento privado recla-
medad y que ha promovido el surgimiento de un enfoque mado por un sujeto: una experiencia consciente.
particular de epistemología médica conocida como medici- No es deseable ni posible renunciar a la perspectiva en
na basada en evidencias.7 Según esta propuesta, la práctica primera persona en el conocimiento médico. Por ejemplo: el
médica debe conducirse como una investigación científica síntoma del dolor genera más de la mitad de las consultas
definida por una metodología depurada en tercera persona. y aunque el médico no logre identificar la causa mediante
La enfermedad descrita en un texto de biomedicina se una acuciosa semiología basada en evidencias, se ve obli-
considera como una entidad real pero abstracta en el sentido gado a tratarlo pues el paciente es vehemente en su deman-
de constituir un tipo general de patología cuya aparición en da de alivio y porque mitigar el sufrimiento sigue siendo el
un individuo es un ejemplar particular que se analiza y cata- principal objeto de la medicina, como lo ha sido desde sus
loga como “caso clínico”. De esta manera la enfermedad es orígenes.
una generalización de rasgos comunes, una categorización Contrariamente a lo que a veces se afirma en el sentido
similar a la que realizan la taxonomía y sistemática de las de que el sufrimiento y la experiencia son fenómenos subjeti-
ciencias naturales, como la botánica, tal y como lo postuló vos imposibles de valorar, la perspectiva en primera persona
Thomas Sydenham desde la Revolución Científica del si- permite al paciente describir su experiencia mediante recur-
glo XVII. La “rosa” del botánico es, como la del poeta, una sos cognitivos de introspección, razonamiento y expresión
abstracción, pero una abstracción útil no sólo en términos comunes a los seres humanos. Es habitual en la medicina
metafóricos, sino empíricos. De la misma forma la “artritis usar tales medios para ubicar, acotar y determinar el sínto-
reumatoide” es una abstracción taxonómica cuyos rasgos ma, definir qué se siente padecer un dolor particular o rea-
patológicos y sintomáticos están bien estipulados, abstrac- lizar una estimación cuantitativa en escalas susceptibles de
ción que se corrige y enriquece de acuerdo a lo que se obser- comparación inter-subjetiva, es decir, objetiva. La perspecti-
va en un enfermo y permite al médico entender su proceso va en primera persona como fuente de información contras-
patológico particular y ayudar a curarlo.8 table ha sido analizada por diversos autores desde 1990.9,10
Una vez descrita y reconocida la enfermedad como un Además del sufrimiento intrínseco, también es adecua-
tipo taxonómico de patología y del caso clínico particular do considerar al padecer como la reacción de un individuo a
276 Vol. 39, No. 5, septiembre-octubre 2016

su patología y que implica las creencias y contenidos de condo pronombres y observaciones en tercera persona, o bien al
ciencia que desarrolla conforme su enfermedad evoluciona. enfermo le acontecen experiencias de sufrimiento en relación
Cada enfermo padece su enfermedad de manera distinta, a una patología que padece y las conoce, reconoce y relata
pues en su padecer intervienen no sólo sus estados menta- usando pronombres en primera persona. Las dos perspecti-
les, como sensaciones, emociones, pensamientos, creencias, vas parecen distantes por presentar características y sentidos
deseos, actitudes, decisiones y acciones de conducta sino discordes, a pesar de tener un referente en común. Sin em-
también su historia individual, su personalidad y la manera bargo, un examen de la práctica médica revela que no son
como asume su cultura. Hay evidencias que las formas de dos perspectivas separadas, alejadas o autónomas, pues la
padecer participan de manera variable y en ocasiones dra- dicotomía entre la primera y la tercera persona se desintegra
mática en el curso y el proceso de la enfermedad. cuando se observa lo que sucede en la clínica (del griego kliní:
Subrayar el sufrimiento no subestima la raíz biológica lecho, cama, y klinike: “de la cama”), donde se empalman, se
de la enfermedad, sino la complementa y afirma al padecer turnan, se complementan y se rebasan las dos perspectivas.
como centro literalmente álgido de la medicina. Y si bien es Es posible formular el método clínico de manera simpli-
relevante que exista en los textos y discursos especializados ficada: además de padecer una vivencia aflictiva, quien sufre
una entidad patológica con el nombre de “artritis reumatoi- un padecimiento hace una expresión y descripción de ella
de”, es significativo que una escritora mexicana, María Luisa en busca de ayuda, entendimiento y consuelo. A su vez, el
Puga, haya escrito un Diario del dolor, una bitácora de su expe- interlocutor consultado para resolver o mitigar su congoja
riencia con esa enfermedad desde su perspectiva en primera le interroga, observa, examina y analiza para formarse una
persona.11 Aquí la artritis reumatoide, como un tipo biológico idea de su padecer. En consecuencia de este diagnóstico, el
de patología, cede lugar al dolor, al síntoma y al sufrimiento. médico plantea al enfermo medidas que implican confian-
La autora percibe su dolor como ajeno, como un intruso que za, aceptación, cambios de creencias y acciones correctivas.
le produce miedo e impone una peculiar autoconciencia de De esta manera el acto clínico no es la contraposición de dos
estar pendiente y no poder habituarse a la congoja. Al limitar perspectivas, sino una interacción cara a cara (de hecho cuer-
la conducta y la acción, la enferma pone en marcha múltiples po a cuerpo) por la cual se establece una comunicación hu-
y dramáticas estrategias de comprensión y enfrentamiento. mana interpersonal sujeta a reglas metódicas del tacto social,
Conforme el síntoma aumenta, la autoconciencia se deterio- de la entrevista inquisitiva, del historial clínico o la explora-
ra y la narradora se desconoce pues siente haber perdido su ción llamada “física” del cuerpo. La perspectiva en segunda
pasado y su futuro. La existencia misma se ha vuelto insí- persona4,12 se basa en la alteridad y, por sus peculiaridades
pida y es necesario lidiar con el desánimo, la depresión y la de conocimiento, adquiere el estatus de una verdadera meto-
derrota. En este relato el dolor se reconoce como propio del dología concebida aquí como epistemología clínica.
ser humano y se resalta que la experiencia privada y solitaria Las señales de comunicación tienen una intención dis-
que la persona enfrenta echando mano de todas sus habili- tinta para cada uno de los involucrados en la consulta: soli-
dades emocionales, cognitivas y volitivas puede desembocar citud de ayuda, consuelo, misericordia y beneficio por parte
en extraordinaria dignidad y posible provecho en términos del paciente y provisión de atención, compasión, alivio y
de sabiduría personal. El dolor se revela como una vivencia clemencia por parte del médico. El lenguaje y otras expre-
compleja que enciende facultades insospechadas, demanda siones hacen posible comunicar el padecer y eventualmente
recursos extraordinarios y escenifica costosas batallas en la obtener un alivio que no sólo depende de los recursos del
conciencia. Estamos frente al dolor humano, ante el caso in- médico o de las estrategias de enfrentamiento adoptadas
dividual, la vivencia personal, la experiencia particular, ante por el paciente bajo su guía, sino del vínculo que se establece
una existencia de atributos inefables, pero ciertamente capaz entre ambos. No hay un padecer encerrado en la subjetivi-
de conocer y narrar su padecer. dad de la primera persona como si fuera un recinto sellado
e inaccesible, sino una voz que pugna por expresarse, una
conciencia que se desborda hacia otro en solicitud de ayu-
4. LA PRÁCTICA CLÍNICA Y LOS MÉTODOS da y por ello adquiere una dimensión situada, semántica,
EN SEGUNDA PERSONA expresiva y comunicativa. Por su parte, el médico recaba la
información del paciente a través del diálogo en la anam-
Las perspectivas en tercera y en primera persona son dos fa- nesis, la inspección de su cuerpo en la exploración física,
cetas necesarias y usuales del conocimiento médico, con un el dictamen semiológico del diagnóstico y la propuesta te-
predominio paradigmático del abordaje en tercera persona rapéutica, cuatro pasos fundados en un vínculo, un trato y
en la biomedicina universitaria e institucional. Hasta este mo- un lazo entre seres humanos que requiere y constituye una
mento del análisis, se plantea una dicotomía epistemológica epistemología particular. Todo ello adquiere significado
en la medicina: o bien un experto equipado con un bagaje de en la consulta, en ese diálogo (dia-logos, logos de dos) que
conocimientos biomédicos interpreta los datos que obtiene instaura la interacción en segunda persona expresada en la
de un paciente y llega a la formulación de una lesión usan- propedéutica, el procedimiento para obtener información

Díaz
clínica. Las habilidades en la comunicación durante la en- práctica médica tiene entonces un objeto que no es escueta-
trevista, el diálogo y la interacción clínica son claves para mente una lesión patológica que hay que resolver, sino un
una práctica exitosa de la medicina.13 ser humano desvalido que sufre, está incapacitado y se sien-
Como vemos, la clínica no sólo es diálogo y relación te disminuido, a quien es necesario socorrer. En nuestro me-
interpersonal, pues específicamente requiere un pacto de dio, Fernando Martínez Cortés concibe desde hace tiempo a
confianza,14 una forma de relación sin la cual la terapéutica esta práctica como medicina de personas.21 Desde la teoría
propuesta probablemente fracase. El informe Kalamazoo II del conocimiento se puede justificar este recurso en térmi-
vincula la comunicación efectiva a una mayor satisfacción nos de una epistemología clínica cuya metodología se basa
del médico y el paciente, a una mejor adhesión a las indi- en el vínculo entre dos personas disímbolas que establecen,
caciones terapéuticas, a decisiones médicas más adecuadas, con mayor o menor éxito, un pacto terapéutico.
mejores resultados, disminución en demandas por mala
práctica y mayor información del público.15 De esta manera
es esencial para la práctica médica la comunicación verbal
y no verbal que se establece entre el médico y el paciente.16
La entrevista y la exploración involucran múltiples ca-
nales de comunicación además de la verbal que contribu-
yen al vínculo, al pacto de confianza y así al éxito o fracaso
de la intención terapéutica. Las habilidades de la entrevista
incluyen atención, memoria, lenguaje y emociones sociales
como la compasión, el consuelo y el manejo de la ansiedad
ajena. De gran importancia son las expresiones faciales y
corporales que involucran la emisión y la percepción de es-
tados emocionales que son codificados y decodificados di-
rectamente y muchas veces de manera subconsciente. Estos
intercambios van erigiendo una relación humana necesaria
en la construcción del pacto de confianza que de manera ad-
mirable plasma Goya en un cuadro de 1820 (figura 1).
La relación médico paciente ha sido abordada previa-
mente como un vínculo moral o ético para personalizar el
lazo y adicionarlo de sentimientos de ayuda. De esta forma
Laín Entralgo17 subraya la necesidad de ponerse en el lugar
del otro, Szaz y Hollender18 plantean estadios de depen-
dencia, de dirección y de relación equitativa entre médico y
paciente, en tanto que von Gebsattel19 observa una relación
progresiva que va desde la primera llamada de un paciente
anónimo, pasando por la mutua aceptación, hasta la rela-
ción personalizada y el consentimiento informado que es un
ideal bioético de la clínica.
La epistemología clínica en segunda persona presenta
como estipulación metodológica la interacción de dos subjeti-
vidades que aspiran a una comunicación emocionalmente sa-
tisfactoria y terapéuticamente eficaz. De acuerdo al presente
análisis no se trata solamente de un requisito ético, sino tam- Figura 1. Goya atendido por el doctor Arrieta. Autorretrato de
bién metodológico y por lo tanto epistémico, pues el saber Francisco de Goya instalado en el Museo de Arte de Minneapolis. La
del médico y del paciente se supeditan mutuamente como co- leyenda del cuadro, a manera de exvoto, dice: “Goya agradecido a
nocimientos interdependientes que intentan darle significado su amigo Arrieta por el acierto y esmero con que le salvó la vida en
su aguda y peligrosa enfermedad, padecida a fines del año 1819 a
y solución al padecer. El vínculo de confianza constituye un
los setenta y tres años de su edad. Lo pintó en 1820”. Goya aparece
elemento importante en el proceso de curación mediado por muy aquejado (posiblemente por el tifus) mientras el médico Eugenio
factores psicobiológicos planteados desde hace tiempo.20 García Arrieta le administra decididamente una medicina bebida.
El aspecto comunicativo se puede considerar la fuente En el fondo negro se recortan los rostros funestos de las parcas.
de toda la medicina como quehacer humano, pues la solici- El lienzo es un ejemplo patente del vínculo de confianza entre un
médico y su paciente (en segunda persona) que rebasa, compendia
tud de ayuda, la voluntad de cuidado y la atención al próji-
y resuelve la dicotomía entre el padecimiento por parte del enfermo
mo desvalido seguramente constituyeron el origen de todo (primera persona) y el abordaje objetivo de la enfermedad por parte
procedimiento médico en la evolución de los homínidos. La del médico (tercera persona).

Una epistemología en segunda persona enfocada a la malizado, sea el consultorio del médico o el lecho del enfer-
comunicación se extiende desde la consulta hasta la práctica mo. La interacción también está prescrita por la comprensión
médica en la que inciden facultades cognitivas particulares que tanto el paciente como el proveedor de atención tienen de
y distintivas. En efecto, si en el abordaje de la enfermedad su rol en el marco paradigmático de un sistema médico y una
entendida como patología participa centralmente la memo- cosmovisión usualmente compartida. La microestructura de
ria semántica (el acervo de conocimientos médicos) y en el la relación social basada en los encuentros interpersonales ha
padecer subjetivo interviene la memoria episódica (el re- sido extensamente analizada por Ervin Goffmann.26 Por su
gistro de acontecimientos de la propia vida), en la consulta parte, la etología en diversas especies ha utilizado medidas
domina la cognición interpersonal y en la práctica médica de las interacciones entre individuos de un grupo como ele-
la memoria operativa (el saber hacer y realizar). En efecto: mentos formantes de la estructura social y la historia.27
la experiencia enriquece al practicante con un conocimiento Un sistema médico es el conjunto de creencias, supues-
operativo que sólo es asequible mediante el cultivo de las tos, prácticas y conocimientos en referencia a la salud y la
destrezas propias del ejercicio clínico. La importancia en la enfermedad que detenta una comunidad determinada y
práctica clínica del conocimiento tácito analizado por Polan- por ello el paradigma en el que se ejerce toda práctica clíni-
yi contradice la noción de que todo conocimiento médico es ca. El sistema corresponde a una determinada cosmovisión
consciente y exlícito, como se postula en la medicina basada entendida ésta como el cúmulo de creencias, perspectivas,
en evidencias.22 Con la práctica el clínico deviene un exper- valores y comportamientos sociales que conjunta las cien-
to, como sucede con los peritos de diversos oficios o los vir- cias, las artes, los mitos, los símbolos, instrumentos, entor-
tuosos de las artes, tres actividades humanas que requieren nos y prácticas de una sociedad determinada. Dado que los
de la práctica prolongada para ejercerse con provecho, con sistemas médicos son parte de la cultura, las formas y ma-
la diferencia fundamental de que la habilidad clínica se ad- neras como las enfermedades se denominan, se clasifican,
quiere en la comunicación y razonamiento con sujetos y no se consideran y se enfrentan están sometidas a una modu-
sólo en la manipulación de objetos. lación por la sociedad y su historia. Como se ha mostrado
Esta capacidad de aplicar conocimientos científicos en desde Foucault28 o Sontag,29 la cultura incorpora y adopta a
las más diversas circunstancias humanas y materiales ca- la enfermedad de maneras muy diversas que afectan y son
racteriza a la práctica clínica, a la inteligencia médica y a afectadas por la clínica.
la sabiduría propias del tradicionalmente llamado arte de La medicina se inserta en la cultura a través de la cos-
curar, que de esta forma adquiere un perfil más definido y movisión pues ésta, en tanto concepción del mundo, es una
más cercano a la phronesis aristotélica y a la hermenéutica interpretación de la naturaleza en general, de la naturaleza
de autores como Gadamer.23 Mediante el estudio de la pa- humana en particular y de la salud, su pérdida y recupera-
tología, el conocimiento del padecer humano, el adiestra- ción en concreto. La visión que se tenga del cuerpo, de la
miento en la consulta, en la práctica médica o intervención relación entre cuerpo y mente, de la relación del individuo
quirúrgica y la relación con los pacientes y sus allegados, el con lo que considere trascendente, con las deidades o los
clínico se convierte en un virtuoso de la curación. La prác- valores, será el marco en la que se interpreten la salud, la
tica médica como una ciencia ha sido revisada y defendida enfermedad, el dolor o la muerte.
por autores como Panda.24 Un ejemplo entre muchos que La enfermedad requiere de interpretación para ser ex-
se pueden ofrecer de médicos comprometidos con la salud presable en lenguaje y por este cauce, entre otros muchos,
integral de sus pacientes puede verse en el ensayo biográfi- se convierte en un elemento de la cultura. El diagnóstico en-
co sobre un médico rural republicano represaliado al inicio tonces no sólo está basado en una alteración o lesión situada
de la Guerra Civil Española.25 en el cuerpo de un enfermo, sino en ese sistema particular
La medicina no sólo es conocimiento teórico en tercera de entender y clasificar propio del paradigma científico del
persona que se extiende sin cesar debido a la investigación momento y de la visión del mundo. La interpretación y el
científica, o el saber en primera persona que se extiende sin ce- diagnóstico no son entonces sólo un hecho patológico, el de
sar por la afección y dolencia de seres humanos que enferman, las señales de daño que presenta el cuerpo de un paciente
sino también habilidad, experiencia y “ojo clínico” que se ex- y el médico detecta, sino también un dicho que se distingue
tienden sin cesar debido a la práctica en segunda persona. por su valor semántico construido con un referente corporal
y otro social: el diagnóstico es un índice dual de lesión bioló-
gica y de convención cultural. La taxonomía médica, la for-
5. EL TRASTORNO DE SALUD ma sistemática de identificar y ordenar enfermedades, tiene
Y LOS SISTEMAS MÉDICOS una larga historia en la que ha influido de manera decisiva
tanto la evidencia científica como la ideología y cosmovisión
En tanto constituye la unidad primordial de un hecho social, de la sociedad en la que se engendra.
la interacción cara a cara, propia de la clínica, va más allá de la En este punto es útil aplicar este modelo de cuatro fa-
coincidencia de dos agentes en un escenario específico y for- cetas de la medicina para elaborar algunas distinciones. La

Díaz
medicina que se estudia en las Facultades de Medicina y se REFERENCIAS

ejerce en una mayoría de los hospitales no sólo occidentales
sino del mundo entero, ha progresado espectacularmente 1. Díaz JL. El caso de Pedro: la enfermedad, el paciente y la consulta.
En: locuralocuralocura. México, D.F.: Artes de México; 2010a pp 7-16
en el entendimiento de la enfermedad biológica y lo ha he-
(ISBN: 978-607-455-487-8).
cho mediante la aplicación del método científico al estudio 2. Kuhn T. The Structure of Scientific Revolutions, revised edition. Chi-
de la alteración patológica. Sin embargo, también se puede cago: The University of Chicago Press; 1970.
decir que la medicina usualmente asociada a este quehacer, 3. Khushf G. A framework for understanding medical epistemologies. J
la medicina institucional de corte biomédico, no ha puesto Med Philos 2013;38:461-486. doi: 10.1093/jmp/jht044.
4. Díaz JL. La conciencia viviente. 2da. ed. México: Fondo de Cultura
un énfasis paralelo en referencia al padecer, a la comunica-
Económica; 2008.
ción y a la práctica clínica, como lo muestra el poco hospita- 5. Díaz JL. La identidad del dolor: ¿lesión, congoja, lamento o neuroma-
lario Dr. Gregory House de una popular serie de televisión. tríz? Salud Ment 2005;28(2):13-32.
En general el enfermo es tratado de manera más o menos 6. Pérez Tamayo R. Principios de Patología. México: Editorial Panameri-
eficiente en los consultorios y hospitales para detectar la cana; 2007.
7. Vega de Céniga y col. http://Elsevier.es. Revisado 20/01/2016.
enfermedad y para implantar los correctivos que dicta la
8. Rodríguez de Romo AC, Aliseda A, Arauz A. Medicina y lógica: el
evidencia obtenida, pero no ha existido el mismo nivel de proceso diagnóstico en neurología. Ludus Vitalis 2008;16:135-164.
interés y sensibilidad en analizar y sobre todo de lidiar con 9. Varela F, Shear J. Metodologías en primera persona. Qué, porqué,
el padecer y con el paciente. Varios sistemas de tratamiento cómo. Rev GU 2005;1(2):148-160.
que ahora se llaman alternativos han competido a veces con 10. Díaz JL. A narrative method for consciousness research. Front Hum
Neurosci. 2013;8(7):739. doi: 10.3389/fnhum.2013.00739.
ventaja con la biomedicina en este rubro y a esto se debe,
11. Puga ML. Diario del dolor. Alfaguara; 2006.
en cierta medida, su florecimiento. El importante progreso 12. Northoff G. Philosophy of the brain. Amsterdam/Philadelphia: John
en el entendimiento de los mecanismos patológicos con fre- Benjamins; 2004.
cuencia ha llevado a considerar a la enfermedad como una 13. Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine. Ed. Churchill Li-
entidad escuetamente biológica y con ello a la tecnología vingston, Londres; 2001.
14. Chin J J. (2001) Doctor-patient relationship: a covenant of trust. Singa-
biomédica como el único medio para diagnosticar y tratar.
pore Med J 2001;42:579-581.
Hay múltiples críticas y alternativas a esta actitud, pero pa- 15. Duffy FD, Gordon GH, Whelan G, Cole-Kelly K, Frankel R et al. As-
rece que se acrecienta en vez de corregirse. Para criticarla sessing competence in communication and interpersonal skills: The
constructivamente hay que desglosar y evaluar los supues- Kalamazoo II Report. Acad Med 2004;75:495-507.
tos ontológicos y epistemológicos que la sustentan. 16. Travaline JM, Ruchinskas R, DÁlonzo GE Jr. Patient-physician com-
munication: Why and how. J Am Osteopath Assoc 2005;105(1):13-18.
No cabe duda que hay médicos de estirpe biomédica
17. Laín Entralgo P. La relación médico enfermo. Madrid: Revista de Occi-
compasivos, comprometidos con el padecer de sus pacientes dente; 1964.
y con una vocación de servicio, pero la relación medico-pa- 18. Szasz TS, Hollender MH. The basic models of the doctor-patient rela-
ciente no parece ser el fuerte de la biomedicina, como sí lo es tionship. Arch Int Med 1956;97:585–592.
la patología, la dilucidación y detección de los mecanismos 19. Welle JB. Viktor Emil von Gebsattel on the doctor-patient relationship.
Theoretical Med 1995;16:41-72.
biológicos de la enfermedad. Más aún, en la terapéutica del
20. Díaz JL. (1986) Relación médico paciente terapéutica: la psicobiología
médico hospitalario o de consultorio, que supuestamente del proceso de curación. En: Vargas L, Viesca C, editores. Estudios de
opera dentro del paradigma biomédico y científico, influye Antropología Médica. México: UNAM; 1986, pp 21-40.
a veces más la publicidad de las compañías farmacéuticas 21. Martínez Cortés F. Médico de personas. Morelia: Universidad Michoa-
que los conocimientos sobre la enfermedad o el padecimien- cana de San Nicolás de Hidalgo; 2014.
22. Henry SG. Recognizing tacit knowledge in medical epistemology.
to particular de su enfermo. En ocasiones así, el médico no
Theor Med Bioeth 2006;27:187-213.
se guía tanto por la evidencia, sino por razones alejadas de 23. Palazón-Mayoral MR. El arte de curar. Hermenéutica de la salud y la
ella, muchas veces de tipo publicitario y mercantil. No se enfermedad. Devenires X 2009;19:24-42.
puede aplicar el calificativo de “científica” a esta práctica de 24. Panda SC. Medicine: Science or Art? Mens Sana Monogr 2006;4:127-
la medicina, aunque haya clínicos enterados y competentes 138.
25. Díaz JL. Siembra y memoria. Muerte y evocación de un médico repu-
que procedan como científicos aplicados y hayan desarrolla-
blicano. Madrid: Fondo de Cultura Económica, Biblioteca de la Cáte-
do una vasta experiencia. dra del Exilio. 2010b; 140 pp. ISBN: 978-84-375-0644-9.
La aplicación de este modelo de enfoques epistemológi- 26. Goffman E. La presentación de la persona en la vida cotidiana. Buenos
cos complementarios basados en las perspectivas en tercera, Aires: Amorrortu; 1981.
primera y segunda persona, así como en la sociocultural, 27. Díaz JL. La textura cognoscitiva del comportamiento. Salud Ment
1991;15:8-24.
permite concebir al conocimiento médico en sus diversos
28. Foucault M. El nacimiento de la clínica. México, D.F.: Siglo XXI Ed;
aspectos, enfoques y relaciones entre componentes. A su 1966.
vez, esta valoración gnoseológica, si llegara a ser robusta y 29. Sontag S. La enfermedad y sus metáforas. El SIDA y sus metáforas.
verosímil, podrá plantear alternativas adecuadas para enri- Madrid: Taurus; 1996.
quecer, y en su caso encauzar, la concepción de la clínica y
valorar la práctica médica.

ESTHER DÍAZ
editora
METODOLOGÍA DE LAS
CIENCIAS SOCIALES
SUSANA DE LUQUE / ESTHER DÍAZ
ENRIQUE MORALEJO / RUBÉN H. PARDO
SILVIA RIVERA
Editorial Biblos
METODOLOGÍAS
Díaz, E s t h e r A.
Metodología de las ciencias sociales. - 4 a . relmp.
B u e n o s Aires: Biblos, 2 0 1 0 .
2 1 4 pp.; 2 3 x 16 cm. (Ciencias sociales)
ISBN 9 7 8 - 9 5 0 - 7 8 6 - 1 3 4 - 5
1. Ciencias Sociales. I. Título

CDD 3 0 0 . 7
Primera edición: 2007
Diseño de tapa: Luciano Tírabassi U.

Armado: Hernán Díaz
© Los autores, 1997, 2010

© Editorial Biblos, 1997, 2010
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Hecho el depósito que dispone la Ley 11.723
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del editor. Su infracción está penada por las leyes 11.723 y 25.446.
Esta edición se terminó de imprimir en

Primera Clase, California 1231,
Buenos Aires, República Argentina,
en junio de 2010.
1. CONOCIMIENTO, CIENCIA Y EPISTEMOLOGÍA
Esther Díaz
En nuestra cultura, la idea misma de tratar a la

ciencia como una realidad cultural, comparable a las
demás realidades culturales, tropieza conjuertes re-
sistencias. Hay quienes se sienten molestos y a veces
aun escandalizados por todo lo que se arriesga al
poner en duda el carácter sagrado de la ciencia.
Pierre Thuillier, El saber ventrílocuo
El conocimiento es u n a m a n e r a de relacionarse con la realidad, u n modo de

interpretarla, de dar cuenta de ella. Se expresa en proposiciones que
describen objetos o estados de cosas que existen, que existieron o que
podrían existir. Es decir que el conocimiento describe, explica y predice.
Porque quien puede describir u n hecho y explicar de qué manera ocurre
puede al mismo tiempo predecir bajo q u é condiciones se podría producir un
hecho similar en el futuro, o retrodecir cómo se h a b r á producido en el
pasado.
Describir es enunciar las características de u n objeto u estado de cosas,
explicar es relacionar los motivos que producen o permiten u n hecho,
predecir es anticipar u n hecho antes de que se produzca, y retrodecir es
explicar cómo ocurrió. Por ejemplo, u n campesino describe las particulari-
dades de ciertas tormentas que le tocó vivir, después establece relaciones
entre la temperatura, la densidad de las nubes, la violencia del viento y la
agitación de los animales en los minutos previos a aquellas tormentas.
Finalmente, predice que dadas las condiciones (meteorológicas) reinantes,
en ese momento, se está por desatar u n a tormenta similar a las que él
experimentó anteriormente. Éste es u n ejemplo de conocimiento de sentido
común.
Si se traslada el ejemplo de Ja tormenta al dominio del conocimiento
I ni
14 Esther Díaz
científico los pasos parecen similares: u n experto describe las característi-

cas de las tormentas que suelen producirse en determinada época del año,
luego explica las causas que provocan ese tipo de tormenta y, por último,
predice que, dadas las actuales condiciones meteorológicas, en pocas horas
m á s se producirá u n a tormenta semejante a las descriptas.
Ahora bien, en principio, los dos tipos de conocimiento tienen cierta
similitud. Pero en realidad difieren en varios sentidos. Una de las diferencias
fundamentales es el modo de legitimación de cada u n o de esos saberes. Todo
conocimiento requiere cierta legalidad que lo haga creíble y confiable.
Necesita alguna instancia que lo garantice.
En las prácticas cotidianas se suelen validar los conocimientos apelando
a la experiencia propia o ajena. E n las distintas prácticas profesionales, los
conocimientos se legitiman por medio de títulos habilitantes. En cambio, en
el conocimiento científico la legalidad proviene fundamentalmente de la
precisión y de la coherencia de las proposiciones, asícomo de la contrastacion
entre lo que enuncian esas proposiciones y la realidad empírica a la que se
refieren. Este segundo requisito no siempre logra cumplirse plenamente. No
obstante, si u n conocimiento aspira a ser científico, debe aspirar también
a alguna clase de contrastacion empírica. Resulta evidente que tal requisito
no es exigible para las ciencias formales (pues su objeto de estudio no es
empírico) ni para b u e n a parte de las ciencias sociales y de algunos
desarrollos contemporáneos de las ciencias naturales, donde suelen darse
imposibilidades éticas o materiales de validación empírica.
1. CONOCIMIENTO DE SENTIDO COMÚN Y CONOCIMIENTO CIENTÍFICO
La adquisición de conocimientos confiables acerca de muchos aspectos

de la realidad comenzó con la especie h u m a n a y, en cierto modo, recomienza
con cada vida h u m a n a . En alguna medida, en cada nueva generación y en
cada nuevo ser se repite la historia de la especie. Es decir, cada individuo
se ingenia para asegurarse las habilidades e información adecuadas para
sobrevivir, desarrollarse y relacionarse con el medio y con otros individuos.
Los testimonios arqueológicos dan cuenta de que los seres humanos,
anteriormente a cualquier vestigio de conocimiento científico, ya maneja-
b a n gran cantidad de información acerca de su medio natural, de las
sustancias alimentarias, de la manera de convertir materias primas en
refugios, vestidos o utensilios. Además, desde el conocimiento cotidiano (o
vulgar, o de sentido común) produjeron fuego, se procuraron medios de
transporte y de comunicación. Aprendieron incluso a gobernarse, a desa-
rrollar estrategias guerreras y a construir relatos con los que interpretaban
los misterios del cielo y de la tierra.
Conocimiento, ciencia y epistemología 15
En esos relatos el hombre arcaico divinizaba las fuerzas de la naturaleza.

El viento, la lluvia, los ríos, las estrellas, el frío, el calor y los d e m á s
fenómenos naturales eran dioses o efectos producidos por los dioses. El
hombre, entonces, se relacionaba con el mundo desde los esquemas de u n
pensamiento mítico. Recién en el siglo vil a. de C. se comenzó a constituir
el pensamiento racional. En ese momento aparecieron, en distintas regio-
nes de Grecia, algunos pensadores que intentaron dar respuestas no
míticas a los enigmas de la naturaleza. Entonces se dejó de apelar a las
fuerzas sobrenaturales para explicar los fenómenos. Se comenzaron a
establecer las bases de nuestra actual racionalidad. Es verdad que h a s t a la
modernidad no h u b o ciencia, en el sentido actual del término. Pero también
es cierto que la condición de posibilidad de la ciencia moderna fue la
conformación histórica del pensamiento racional.
Pero si bien la ciencia responde al pensamiento racional, no todo
pensamiento racional es científico. La filosofía, por ejemplo, es u n a discipli-
n a racional, aunque no es ciencia. En la vida cotidiana tratamos de pensar
racionalmente, aunque no siempre lo hacemos según las reglas del conoci-
miento científico, cuya racionalidad está específicamente delimitada por
ciertos parámetros preestablecidos. El conocimiento propio de la ciencia es
riguroso, pero limitado. S u s propias exigencias internas lo restringen. Es
disciplinado y preciso, pero no puede dar cuenta de la multiplicidad de la
existencia. Porque atiende fundamentalmente a los aspectos cuantificables
y medibles del mundo. El conocimiento científico se caracteriza por ser:
1. descriptivo, explicativo y predictivo,

2. crítico-analítico,
3. metódico y sistemático,
4. controlable,
5. unificado,
6. lógicamente consistente,
7. comunicable por medio de u n lenguaje preciso,
8. objetivo,
9. provisorio.
1. Descriptivo, explicativo y predictivo. El conocimiento común del hombre

arcaico le permitía saber, por ejemplo, que ciertos cuerpos (piedras, troncos
o animales muertos) no podían ser arrastrados por u n solo hombre, pero sí
por varios. No obstante, el conocimiento común ignoraba los motivos de ese
hecho. A veces se buscaban explicaciones. Pero las respuestas eran
quiméricas (por ejemplo, "un dios lo quiso así") o animistas ("esa piedra
«desea» ser arrastrada por varios hombres"). Por otra parte, el manejo del
lenguaje articulado posibilitaba describir los hechos, aunque del modo que
se acostumbra describir comúnmente; es decir, sin exigencia de precisión
y con apreciaciones valorativas.
16 Esther Díaz
El conocimiento científico, en cambio, describe con exactitud y trata de

abstenerse de juicios de valor. Deduce s u s explicaciones a partir de u n
sistema de leyes. Por ejemplo, para dar cuenta de u n hecho como el recién
mencionado (arrastrar cuerpos) se apelaría a las leyes de la mecánica
newtoniana. Por otra parte, si se realizaran las mediciones y los cálculos
pertinentes, se podría llegar a determinar incluso cuántos hombres serían
necesarios para el traslado del cuerpo en cuestión.
2. Crítico-analítico. El conocimiento científico se caracteriza por la crítica y

el análisis. Analizar es separar distintos elementos de u n a totalidad
estudiada, y criticar es examinarlos detenidamente a la luz de argumentos
racionales. El conocimiento científico explícita entonces los fundamentos
de s u s afirmaciones por medio del análisis, la interpretación y el juicio. De
este modo, no solamente es crítico de sí mismo, sino que se expone a la
crítica externa. Permite así que cualquier persona que maneje la informa-
ción pertinente pueda poner a prueba lo enunciado.
El conocimiento cotidiano también puede ser crítico. Pero la crítica suele
no ser rigurosa y resultar así inapropiada. Por ejemplo, en Chile, a fines de
1970, se registraron altos índices de desocupación. Diez años m á s tarde,
esos índices se redujeron sensiblemente. Desde u n a opinión apresurada se
podría considerar que en ese país hubo u n a admirable mejora laboral. Sin
embargo, los estudios crítico-analíticos de los economistas políticos de-
m u e s t r a n que, si bien es cierto que en Chile bajó el desempleo, también es
cierto que bajó la calidad del empleo. Hay más gente ocupada, pero sin
garantías de estabilidad laboral, con bajos sueldos y asistencia social
precaria (o sin ella).
3. Metódico y sistemático. "Método" etimológicamente significa "camino

para llegar a u n a meta". En u n sentido m á s amplio, el método es la sucesión
de instancias que se cumplen para alcanzar u n objetivo. El conocimiento
común utiliza diversos métodos para obtener distintos fines. Las revistas del
corazón, por ejemplo, proponen "métodos para adelgazar" o "para broncear-
se" o "para cocinar". Pero esos métodos suelen ser aleatorios y circunstan-
ciales.
El método científico, por el contrario, sigue procedimientos que respon-
den a u n a estructura lógica previa. Se trata de u n sistema de relaciones
entre hipótesis y derivaciones empíricas organizadas y clasificadas sobre la
base de principios explicativos. Por lo tanto, los métodos científicos se
articulan sistemáticamente en las estructuras de las teorías científicas. Es
decir, cumpliendo cierto orden e integrándose a la totalidad de la propuesta
teórica.
4. Controlable. A veces, las personas que ven luces extrañas en una ruta
oscura y solitaria aseguran haber divisado platos voladores. Eso turma
parte del conocimiento cotidiano, u n a de cuyas características es -justa-

m e n t e - no ser controlable. Es decir, no establecer parámetros que permitan
verificar s u s afirmaciones o refutarlas. En el ejemplo propuesto, es evidente
que se trata de hechos aislados, sin posibilidad de ser insertados en u n
sistema idóneo de comprensión y con pocas posibilidades de validación
empírica (excepto alguna foto o filmación).
En el proceso del conocimiento científico las cosas parecen ocurrir de
distinta manera. Las proposiciones científicas son controlables por elemen-
tos de juicio fácticos. Por ejemplo, en la época en que se conocían sólo siete
planetas, se observó que el séptimo - U r a n o - se desplazaba de u n a manera
anómala respecto de lo que debería ser su órbita. Algunos investigadores
explicaban el fenómeno por la probable presencia de u n octavo planeta. Este
supuesto era controlable, pues con la información y la tecnología adecuada
sería posible corroborar o rechazar la hipótesis, como ocurrió realmente
cuando se orientó convenientemente u n telescopio y se confirmó la presen-
cia de u n planeta hasta entonces desconocido: Neptuno.
5. Unificado. El sentido común no b u s c a principios generales que den

cuenta de todas y cada u n a de las afirmaciones acerca de la realidad. No
ocurre lo mismo con las ciencias, donde se b u s c a cierta unificación de los
conocimientos. La unificación a veces toma la forma de u n sistema
deductivo. Y puede darse el caso de que unos pocos principios basten para
demostrar varios fenómenos, como en la explicación del movimiento
mecánico de la física newtoniana.
Es verdad que actualmente el conflicto entre las teorías tradicionales y
los nuevos paradigmas científicos ha dejado u n tanto desactualizado el ideal
científico moderno de explicar la mayor cantidad de fenómenos con la menor
cantidad de leyes posible. No obstante, sigue vigente la idea de que los
saberes deben unificarse dentro de cada disciplina científica. Se trata, en
esencia, de manejar u n mismo sistema de signos, de acordar cierto tipo de
métodos y de consensuar significados.
(>. Lácticamente consistente. La física matemática se estableció bajo el ideal

(le ui ía sistematización lógica rigurosa. Todas las proposiciones de la ciencia
debían ser formalizables. Esto es, pasibles de ser traducidas a relaciones
ciilrc signos vacíos de contenido (abstracciones de lo empírico). En la
i Modernidad temprana, se llegó a proyectar u n a matematización universal
de la naturaleza. Y no sólo de la naturaleza, también del espíritu. Baruch
de Spinoza (1632-1677) escribió su obra máxima -La ética- "al modo
matemático". La fe en el "modo matemático" de conocer era tan fuerte que
cualquier análisis teórico que se pretendiera sólido debía responder al
método formal para aspirar a ser reconocido en la episteme de su época.
I loy se acepta que no todas las proposiciones de la ciencia son formali-
zuhh's. Pero se sigue exigiendo rigor lógico. No ya en el sentido de
18 Esther Díaz
formalización absoluta, sino de coherencia interna y validación empírica de

las teorías.
7. Comunicable por medio de un lenguaje preciso. El lenguaje corriente

describe, valora, expresa sentimientos, creencias y opiniones. Además, los
términos del lenguaje ordinario suelen ser vagos, en el sentido de que lo
designado no está claramente determinado (por ejemplo, "mucho", "poco",
"viejo"). Y a veces son también ambiguos; esto sucede cuando los términos
tienen m á s de u n significado ("vela", "banco", "banda").
El lenguaje científico, por el contrario, busca comunicar eliminando la
ambigüedad, es preciso. Asimismo, se propone eludir la vaguedad y ser
unívoco. Trata también de no valorar, es neutro. Y pretende informar. A
estos postulados tradicionales del lenguaje científico se agrega otro, relati-
vamente nuevo, pero implacable: la ciencia -hoy- se expresa en idioma
inglés. Éste es el imperativo reinante para solicitar becas en el extranjero,
publicar en las revistas científicas de mayor prestigio, asistir a eventos
académicos internacionales o ingresar en redes informáticas con fines
científicos.
8. Objetivo. Se considera "objetivo" lo que logra acuerdos intersubjetivos.

Paradójicamente, aunque objetivo es lo contrario de subjetivo, algo es tanto
más objetivo cuando m á s coincidencias intersubjetivas obtenga. En prin-
cipio, esto es así tanto en el conocimiento de sentido común como en ciencia,
si bien en esta última se impone u n a exigencia más. Las conclusiones a las
que llega u n investigador deben ser tales que sea posible volver a producirlas.
Los enunciados de la ciencia deben formularse de manera que otros
Investigadores puedan reproducir el experimento y someterlo a prueba
experimental, para confirmarlo o refutarlo.
La concepción científica positivista parte del supuesto de que los datos
del conocimiento, desde las proposiciones simples a las teorías complejas,
tienen propiedades y características que trascienden las creencias y los
estados de conciencia de los individuos que las conciben y las contemplan.
Es decir que esas propiedades no sólo existen y valen por sí mismas, sino
que también se las puede conocer. Actualmente se impone la elaboración de
criterios m á s amplios de objetividad, en función de múltiples desarrollos
científicos en los que se tiene en cuenta el azar, la indeterminación, la
evolución, la incertidumbre, las catástrofes, el caos y, en el caso de las
ciencias h u m a n a s , los innumerables conflictos de lo social.
9. Provisorio. Las leyes científicas son proposiciones de alcance universal.

De ellas se deducen consecuencias observacionales, a partir de las cuales
se pueden derivar enunciados observacionales. Estos enunciados tienen
alcance singular. Por lo tanto, son factibles de ser contrastados con la
experiencia para determinar su valor de verdad.
Conocimiento, ciencia y epistemología l'.l
Ahora bien, el hecho de que u n enunciado observacional se revele como

verdadero no autoriza a afirmar que la ley de la cual se derivó también lo sea.
Porque u n enunciado observacional se remite a u n caso particular, en
consecuencia, es testeable con la experiencia. Pero la ley, en tanto universal,
n u n c a puede ser chequeada con la experiencia. Por lo tanto queda abierta
la posibilidad de que alguna nueva contrastación empírica la refute.
Veamos u n ejemplo. Los gigantescos árboles llamados secoyas pertene-
cen a la especie vegetal más grande de la Tierra. Cada u n o de ellos requiere
u n promedio de 1.130 litros de agua por día para alimentarse. Sin embargo,
s u s raíces son poco profundas en relación con las enormes dimensiones de
su tronco, ramas y follaje. ¿Cómo este somero sistema de raíces puede
absorber agua y nutrientes suficientes para soportar tamaño crecimiento?
Esto se explica porque u n hongo diminuto infecta las raíces de la secoya y
hace penetrar miles de millones de finas extensiones capilares dentro del
suelo alrededor de las raíces. El hongo obtiene la nutrición que necesita del
árbol, y, a s u vez, ayuda a éste a absorber el agua que necesita.
En función de este ejemplo, se podría enunciar la hipótesis "todas las
secoyas tienen pequeños hongos adheridos a s u s raíces". De este enuncia-
do, que evidentemente es universal, se pueden derivar consecuencias
observacionales, en el sentido de que, si se llegan a descubrir nuevos árboles
de secoya, las raíces de esos árboles tendrán pequeños hongos adheridos.
Se puede suponer que en u n remoto bosque de California se descubre u n a
nueva secoya, a la cual se le puede aplicar el enunciado observacional "esta
secoya tiene pequeños hongos adheridos a su raíz". Luego se realizan las
pruebas pertinentes. Si se corrobora el enunciado observacional (que es
singular) éste será verdadero. Pero ello no h a r á verdadera la hipótesis,
porque ésta es universal. Y no existe manera de contrastarla con todas la
secoyas que existieron, que tal vez existen (además de las conocidas) y que
existirán.
La provisoriedad del conocimiento científico se manifiesta también con
el surgimiento de teorías rivales que se imponen a las anteriores, no por
haber sido refutadas empíricamente sino porque la comunidad científica así
lo decidió.
2. CIENCIA
El conocimiento científico no es u n a entidad abstracta sin anclaje en lo

real. Está registrado en publicaciones, grabaciones, protocolos, conclusio-
nes de investigaciones, bancos de datos, unidades y redes informáticas, así
como en las aplicaciones concretas de la ciencia. Se genera en las prácticas
y los discursos do la comunidad científica. Además, está relacionado con el
20 Esther Díaz
resto de la sociedad. Por consiguiente, "ciencia" es u n término de mucho

mayor alcance que "conocimiento científico".
El conocimiento científico, entonces, forma parte de la ciencia. Pero la
ciencia es m á s abarcativa, p u e s comprende también las instituciones
gubernamentales y privadas que invierten en investigación científico-
tecnológica, las universidades e institutos de investigación, las editoriales
de temas científicos y, por supuesto, la comunidad científica, que está
constituida por investigadores, editores, periodistas especializados, divul-
gadores científicos, docentes, alumnos, técnicos, metodólogos y epistemó-
logos.
El término "ciencia" comprende varios sentidos. Sin embargo, hay dos
que interesan especialmente aquí. Uno de ellos es de mayor extensión: se
refiere al conocimiento que cada época histórica considera sólido, funda-
mentado y avalado por determinadas instituciones. El otro sentido es m á s
preciso: alude al conocimiento surgido entre los siglos xvi y xvii, cuyos
fundadores fueron Copérnico, Kepler, Galileo y Newton,' entre otros, y que,
junto con las instituciones en las que se h a desarrollado, y se desarrolla,
constituye la empresa científica.
El paradigma inicial de esta ciencia (la moderna) es el físico-matemático.
Hacia fines del siglo xvín otras disciplinas, como la química, la biología y las
ciencias sociales fueron logrando también su inclusión en el terreno de la
ciencia. 2 Durante el siglo xx aparecieron -y actualmente siguen aparecien-
d o - nuevas disciplinas científicas. Se puede discutir la independencia o
pertenencia científica de algunas de las nuevas disciplinas, sea porque se
las considere prolongaciones de ciencias que ya existían, o porque se
entienda que no pertenecen a la ciencia sino a la técnica; tal es el caso de
la informática. De todos modos, en la episteme actual ya no parece posible
separar la ciencia de la tecnología, aunque tal separación resulte eficaz con
fines de análisis.
1. Nicolás Copérnico vivió entre 1473y 1543, Johannes Kepler entre 1571y 1630,
Galileo Galilei entre 1564 y 1642 e Isaac Newton entre 1642 y 1727.
2. A las ciencias sociales se las suele catalogar como "débiles" epistemológica-
mente, y a la biología y a algunos desarrollos posnewtonianos de la física, así como
a ciertos aspectos de la química, se los denomina "semidébiles". En oposición a esto,
la física-matemática es llamada "fuerte", entre otras cosas, porque sus proposiciones
son formalizables y corroborables con la experiencia; es decir que cuentan con
respaldos epistemológicos fuertes o positivos. También en este sentido se le dice
"ciencias duras" a las naturales y "blandas" a las sociales.
3 . EPISTEMOLOGÍA
El artista concibe y realiza obras de arte, el crítico de arte las analiza. Algo
similar ocurre con la ciencia. El científico concibe y construye teorías
científicas, el epistemólogo reflexiona sobre ellas. La epistemología es u n a
disciplina filosófica. Se la denomina también filosofía de la ciencia.
Desde su origen, "epistemología" remite a "teoría del conocimiento
científico" o "reflexión sobre la ciencia". Y en ese sentido amplio siempre h a
representado u n a preocupación filosófica. Sin embargo, la epistemología -
tal como hoy se la entiende- es u n a reflexión filosófica especializada, que se
h a consolidado como disciplina con peso propio. Se puede decir entonces
que la filosofía siempre reflexionó sobre el conocimiento en general y que en
la modernidad comenzó a reflexionar sobre el conocimiento científico en
particular, pero no contaba con avales suficientes como p a r a erigirse en
doctrina teórica independiente. Por el contrario, en los primeros decenios
del siglo xx la epistemología o filosofía de la ciencia se afianzó como
disciplina autónoma, dentro del campo de la filosofía.3
E n 1929, u n importante grupo de filósofos y científicos formaron u n a
asociación de reflexión sobre el conocimiento científico que se denominó
Círculo de Viena. S u s integrantes se asumían a sí mismos como empiristas
o positivistas lógicos. Este grupo de estudiosos se plantearon el objetivo de
fusionar todas las ciencias a partir de la unificación del lenguaje. Su marco
teórico referencial era u n a concepción científica del mundo. El medio para
lograr su objetivo era producir análisis lógicos del lenguaje, que incorpora-
ran las técnicas y métodos de la lógica matemática. Se trataba de clarificar
el lenguaje de la ciencia y se pretendía asimismo que cualquier disciplina
que aspirara a alcanzar el nivel de ciencia debía regirse por el método de las
ciencias naturales. Para estos pensadores estas ciencias representan el
paradigma de lo científico.
Aproximadamente diez años después de su fundación, el Círculo de
Viena se fue disolviendo como grupo autónomo. Pero se expandió por
Europa y, sobre todo, por Estados Unidos. A las corrientes actuales
herederas de esa tradición se las denomina "neopositivistas". Pero este
término, así como el término "positivismo", requieren algunas aclaraciones.
3. Se puede comparar este lugar ganado por la epistemología dentro del espacio
filosófico con el lugar que la pediatría ha logrado en el campo médico. La medicina
siempre se ocupó de la salud de los niños, pero en los límites de su preocupación
general por la salud de los individuos. El niño era simplemente un adulto en potencia.
Ahora bien, durante el siglo xx, las prácticas y los discursos de los médicos
preocupados específicamente por la salud de los niños, más una preocupación por
los mismos en el dispositivo social en su conjunto, posibilitó que la pediatría, hoy,
aunque sigue perteneciendo a la medicina, constituya una disciplina específica con
cierta autonomía.
22 Esther Díaz
El positivismo fue u n a doctrina filosófica originada en Francia por

Augusto Comte (1798-1857), quien consideraba que la historia de la cultura
h a pasado sucesivamente por tres estadios: el teológico, el metafisico y el
positivo. En el estadio teológico, el hombre explicaba los fenómenos por
medio de la intervención de seres divinos. En el metafisico, los explicaba por
medio de ideas racionales, pero abstractas. Finalmente, en el positivo (que
corresponde a la modernidad), los fenómenos se comienzan a explicar a
partir de las relaciones invariantes que guardan entre sí (leyes). Y se
rechazan las explicaciones que no se atengan a lo que puede verificarse
positivamente. Es decir, por medio de la confrontación empírica.
Pero la tradición anglosajona, que derivó en lo que hoy se conoce como
neopositivismo, no se reconoce heredera de Comte. 4 Entre estas corrientes
se destacan los empiristas y positivistas lógicos del Círculo de Viena, por u n
lado y, por el otro, el racionalismo crítico de Karl Popper (1902-1994). 5 Pero
mientras los espistemólogos desde el continente europeo (y luego también
desde Estados Unidos) fraguaban lo que resultó la epistemología hegemó-
nica durante casi cincuenta años, en Inglaterra maduraba lo que hoy se
conoce como "filosofía analítica". Su origen teórico se remite a Bertrand
Russell(1872-1970). 6
Más de medio siglo h a transcurrido desde que se libraron esas batallas
del espíritu. Pero como el tiempo todo lo transforma, actualmente los
descendientes teóricos de esas corrientes son aliados. 7 Es obvio que entre
ellos existen disensos, sin embargo logran acuerdos en:
4. Uno de los motivos de autodenominarse "positivistas lógicos" fue diferenciarse

de los positivistas de viejo cuño (o comteano). Los allegados al Círculo de Viena le
agregaron la palabra "lógico" a su empirismo, para distinguirse del empirismo
tradicional representado, fundamentalmente, por John Locke (1632-1704) y David
Hume (1711-1776). También en este sentido, Popper le agrega "crítico" a su
racionalismo, para tomar distancia del racionalismo tradicional representado para-
digmáticamente por Rene Descartes (1596-1650).
5. Los integrantes del Círculo de Viena creyeron encontrar la respuesta a la
mayoría de sus problemas teóricos en el Tractatus Logico-Philosophicus de Ludwig
Wittgenstein (1889-1951). Pero el gran filósofo nunca los reconoció como interlocu-
tores, ni reconoció las interpretaciones que los empiristas-positivistas hicieron de su
obra. Por su parte, Popper disentía con aspectos fundamentales del pensamiento de
Wittgenstein, y también con muchas de las propuestas lógico-metodológicas del
Círculo de Viena.
6. El más fuerte referente doctrinal de los analíticos, también en este caso, es
Wittgenstein, a pesar de que el propio Wittgenstein no aceptó las interpretaciones
que primero Russell y después los analíticos hicieron de su obra. El ideal de los
analíticos era encontrar un lenguaje lógicamente perfecto que, a diferencia de los
lenguajes naturales, contara con una simbolización exacta que hiciera transparente
la estructura lógica de los hechos, vale decir, del mundo.
7. Se trata de empiristas y positivistas (tradicionales y lógicos), racionalistas
(tradicionales y críticos) y filósofos analíticos.
- la convicción de que la razón h u m a n a se reduce a los límites de la

racionalidad científica,
- la exigencia de unificar y formalizar el lenguaje de la ciencia,
- la prescripción de la neutralidad ética de la ciencia,
- el mandato de que la epistemología debe concentrarse en la estructura
lógica de las teorías sin atender a los problemas de la relación ciencia-
sociedad,
- la determinación de u n solo método para todas las ciencias.
Respecto de este último punto acuerdan también en que las disciplinas

sociales deben reducirse al método de las ciencias naturales si aspiran a ser
reconocidas como ciencia (esto es reduccionismo). Por todo ello, y de manera
genérica, se los denomina neopositivistas.
Actualmente existen otras corrientes en epistemología que consideran
que no se puede reflexionar sobre la ciencia sin tener en cuenta su historia.
A partir de la reflexión sobre ella consideran que también es importante
estudiar de qué manera los seres h u m a n o s concretos inciden en la
aceptación o el rechazo de las teorías, m á s allá de s u pertinencia teórica.
Existen asimismo p o s t u r a s críticas a la racionalidad positiva. 8 Éstas
estudian la ciencia relacionándola directamente con el resto de lo socio-
cultural. Hay además pensadores críticos que, sin estar enrolados en
ninguna escuela o asociación, prefieren reflexionar sobre la ciencia como
u n fenómeno integral, sin limitarse únicamente a s u aspecto metodológi-
co-formal. En general, se puede decir que todas las p o s t u r a s opuestas al
neopositivismo, a u n con s u s grandes diferencias teóricas, encuentran
puntos de coincidencia en que la reflexión sobre lo científico debe
sobrepasar la mera reflexión sobre estructuras vacías de contenido y
coinciden asimismo en defender la independencia metodológica de las
ciencias sociales y su nivel científico.
8. No se debe confundir "racionalidad positiva", o "racionalidad positivista", o

"racionalidad científica" con "racionalidad" o "razón" en general. Si se quiere hacer
ciencia o filosofía, o entenderse con otros sujetos por medio de argumentos,
forzosamente, se lo hace desde la razón (o racionalidad). No es a la razón como
facultad para conocer y relacionarse a la que se considera cuestionable desde una
posición que critica al neopositivismo. (Este discurso, por ejemplo, intenta criticar
el neopositivismo, pero pretende ser racional y trata de mantenerse dentro de las
reglas de la racionalidad para que pueda ser entendido.) Lo que se cuestiona es que
los parámetros establecidos para la ciencia como racionalidad (y que en los
laboratorios pueden ser muy efectivos) son demasiado estrechos para abarcar la
multiplicidad de lo real. La propuesta seria que en lugar de pensar una racionalidad
científica extendida a toda comprensión humana posible, habría que pensar en una
racionalidad histórica que abarque también los aspectos no mensurables de la
existencia.
24 Esther Díaz
4. CONTEXTO DE DESCUBRIMIENTO Y CONTEXTO DE JUSTIFICACIÓN
Con fines de análisis suele afirmarse que la producción y posterior

validación de las teorías científicas responden a dos ámbitos diferentes:
contexto de descubrimiento y contexto de justificación. El contexto de
descubrimiento comprende la manera en la que los investigadores arriban
a s u s conjeturas, hipótesis o afirmaciones. Este contexto se inscribe en el
devenir personal del científico, en s u s relaciones de poder, s u s sueños, s u s
fantasías y en todo aquello que pueda influir en la enunciación de s u s
teorías.
El contexto de justificación, en cambio, abarca todo lo relativo a la
validación del conocimiento científico; por lo tanto, se refiere a la estructura
lógica de las teorías y su posterior puesta a prueba. Desde este punto de
vista se puede decir que se trata del contexto propio de la objetividad. En este
contexto se instrumentan los medios para llevar a cabo las investigaciones.
Es aquí donde se desarrolla la metodología. Mientras la epistemología
reflexiona sobre la ciencia en general, incluyendo también el análisis de los
métodos, la metodología dispone las técnicas y procedimientos para la
realización efectiva de la investigación científica.
Otra manera de referirse a estos ámbitos del saber científico es imaginar
que existen dos historias de la ciencia: u n a externa y otra interna. La
historia externa apuntaría a las prácticas sociales y a toda la infraestruc-
tura que sostiene y moviliza a la ciencia, más allá del contenido específico
de las teorías y de s u s estructuras. Y la historia interna sería la considera-
ción del conocimiento reconocido oficialmente como científico, abstrayendo
cualquier tipo de relación subjetiva, institucional o de poder.
Es evidente, entonces, que el contexto de justificación corresponde a la
historia interna, y el de descubrimiento, a la externa. También a la historia
externa, según esta clasificación, correspondería u n tercer contexto, el de
aplicación. Este ámbito es el de la ciencia aplicada o tecnología.
5. LA PROBLEMÁTICA DE LAS CIENCIAS SOCIALES
Uno de los ideales de la ciencia moderna h a sido suministrar leyes

universales acerca de las relaciones entre fenómenos. Las leyes describen,
explican y predicen. Señalan las relaciones invariantes entre los fenómenos.
"El hielo flota en el agua" es la enunciación de u n a ley física. Es asimismo
u n a consecuencia lógica de que "la densidad del hielo es menor que la del
agua", de que "un fluido empuja hacia arriba u n cuerpo sumergido en él con
u n a fuerza igual al peso de la cantidad de fluido desplazado por el cuerpo"
y de otras leyes relativas a las condiciones en las cuales los cuerpos sujetos
a fuerzas están en equilibrio.
En este ejemplo, relativamente sencillo, se revela el alcance universal de
la ley. Porque cada vez que se den las condiciones iniciales requeridas
(cantidad suficiente de agua, tamaño adecuado del trozo de hielo y d e m á s
requisitos) se volverá a producir el fenómeno designado por la ley que
enuncia "el hielo flota en el agua".
Estas características (propias de las ciencias naturales) no son totalmen-
te extensivas a las ciencias sociales. La pregunta que se impone entonces
es ¿existe u n método científico aplicable a todas las ciencias, sea cual fuere
el tema de que se ocupen, o deben las ciencias sociales emplear u n a lógica
de la investigación especial y propia?
Las regularidades estudiadas por la etnología, la psicología genética, la
economía o las demás disciplinas sociales no revisten la necesidad preten-
dida por la física newtorúana. En ciencias sociales no se trata de determi-
nismos causales, sino de situaciones conformadas por múltiples relaciones,
por plexos de fuerzas interactuantes. Es allí donde se produce el sentido que
debe ser interpretado por el investigador social.
Las ciencias h u m a n a s , entonces, no son exactas, como las formales; no
son tampoco causales, como b u e n a parte de las naturales; pero son
rigurosas, como cualquier actividad que se pretenda científica. Desarrollan
metodologías específicas. Pueden interactuar con cualquier otro tipo de
ciencia, así como con otras disciplinas sociales. Son ciencias sociales la
historia, la sociología, la psicología, la economía, la lingüística, la crimino-
logía, la antropología, el derecho y todas las demás disciplinas científicas
que estudian al hombre, no en tanto ser biológico, sino en tanto ser poseedor
de libertad, inconsciente, habla y cultura.
El objeto de estudio de las ciencias sociales es, hablando genéricamente,
el fenómeno h u m a n o . Pero, como se verá más adelante, no existen acuerdos
si ese fenómeno refiere al hombre como individuo o a sistemas sociales en
los que el hombre es u n emergente en función de la totalidad. Con intención
puramente clasificatoria, se puede decir que el objeto de estudio de las
ciencias sociales es el sujeto. Porque el sujeto se encarna en individuos
humanos, pero es u n a dimensión social, en tanto interactúa con las
prácticas de su épocay, a la vez, se constituye desde esas prácticas. El sujeto
es u n a instancia social. Es u n a integridad biológica-psicológica-espiritual-
social.
Si se obvian -por el momento- las discusiones internas de los epistemó-
logos, se puede decir que las características del objeto de estudio de las
ciencias sociales son, entonces:
- la capacidad de tomar decisiones, en tanto ser libre;

- el estar sujeto a pulsiones no voluntarias en tanto posee inconsciente;
- el podrí expresarse racionalmente por medio del lenguaje articulado;
26 Esther Díaz
- el poder interactuar e incidir en el sistema simbólico social en tanto

forma parte de la cultura.
El científico social no estudia (como el de las ciencias duras) a u n ser

natural que no es artífice de sí mismo, sino a u n ser cultural que tiene la
posibilidad de incidir, en mayor o medida, en s u s propias condiciones
existenciales. Es obvio que cada disciplina científica social privilegia los
aspectos que le interesan en relación con lo h u m a n o , tales como la
economía, la conducta, la historia, la educación, los aparatos jurídicos, las
relaciones culturales y ambientales, la comunicación y la política.
Los sujetos pertenecemos a la historia. Nos conocemos a nosotros
mismos de manera prerreflexiva a partir del ambiente donde nos constitui-
mos: la familia, la sociedad y el Estado. Los prejuicios de cada u n o forman
parte - m á s que los juicios- de la realidad de nuestro ser. Cuando accedemos
a la reflexión lo hacemos desde la perspectiva de esa comprensión autoevi-
dente, a u n q u e para desarrollar u n análisis sólido haya que atenerse a la
estructura de u n a metodología cientíñca pertinente. El nexo entre el
investigador social y su objeto de estudio es distinto, por cierto, del de
cualquier otro tipo de investigación. En los estudios sociales el hombre
desde sí mismo capta el sentido de las realizaciones h u m a n a s y desde ellas
interpreta s u propio ser.
LA VIDA Y LA MUERTE COMO INDICADORES ECONÓMICOS
A lo largo de este libro, se transcriben fragmentos de un artículo

proveniente de la investigación económica. En ellos se refleja, mínima-
mente, la complejidad de fuentes y técnicas utilizadas para llevar
adelante una investigación, así como los supuestos ideológicos en los
que se sostiene. En todos los casos el subrayado en esos fragmentos
me corresponde, y apunta a destacar aspectos relacionados con la
reflexión general del libro y con la específica de cada capítulo.
E.D.
A la economía no le conciernen sólo la renta y la riqueza sino

también el modo de emplear esos recursos como medios para lograr
fines valiosos, entre ellos la promoción y el disfrute de vidas largas y
dignas. Pero si el éxito económico de u n a nación se juzga sólo por s u
renta y por otros indicadores tradicionales de la opulencia y de la
salud financiera, como se hace tan a menudo, se deja entonces de lado
el importante objetivo de conseguir el bienestar. Los criterios m á s
convencionales de éxito económico se pueden mejorar incluyendo
evaluaciones de la capacidad de u n a nación o u n a región para alargar
la vida de s u s habitantes y elevar su calidad.
Aunque el mundo, en s u globalización, conozca hoy u n a prospe-
ridad sin precedentes, no h a n desaparecido las bolsas de h a m b r u n a
y malnutrición crónica. Lo mismo en países industrializados que en
el Tercer Mundo siguen siendo endémicas enfermedades que pueden
desarraigarse, muertes que son evitables. Detrás de esos problemas
hay siempre una razón económica. Complementando los indicadores
tradicionales con estadísticas que se refieran m á s directamente al
bienestar, pueden evaluarse de manera fructífera las ventajas y las
deficiencias de enfoques económicos alternativos. Por ejemplo, u n
país puede tener u n producto nacional bruto (PNB) per cápita mucho
más alto que el de otro y, al mismo tiempo, u n a esperanza de vida muy
inferior a la de éste cuando los ciudadanos del primero no pueden
acceder con facilidad a los recursos sanitarios y educativos. Los datos
de mortalidad permiten enjuiciar la política seguida y reconocer aspec-
tos cruciales de la penuria económica en ciertas naciones o en grupos
concretos dentro de las naciones.
Que las estadísticas de mortalidad son u n instrumento muy útil
para el análisis socioeconómico se ve con sólo examinar algunos
problemas de distintas partes del mundo: las hambrunas, que a veces
se dan incluso en lugares donde nofalta el alimento; la baja esperanza
28 Esther Díaz
de vida, frecuente en país con PNB alto; las mayores tasas de

mortalidad para las mujeres que para los hombres en zonas de Asia y
África y los ínfimos porcentajes de supervivencia de los afroamerica-
nos en comparación no sólo con los blancos de Estados Unidos sino
también con los habitantes de países paupérrimos.
Las estadísticas de mortalidad calibran mejor la penuria económi-
ca que las magnitudes de renta y recursos financieros. La evaluación
de la economía en términos de vida y muerte puede hacer que se
preste atención a cuestiones apremiantes de la economía política.
Este enfoque ayudará a que se comprendan mejor los problemas de
las h a m b r u n a s , las necesidades sanitarias, la desigualdad entre los
sexos, así como los de la pobreza y los de la discriminación racial
incluso en las naciones ricas. La exigencia de ampliar las miras de la
economía al uso para que en sus planteamientos quepa la economía de
la vida y la muerte no es menos aguda en Estados Unidos que en el
África subsahariana azotada por el hambre.
(Extraído de "La vida y la muerte como indicadores económicos", en

Investigación y Ciencia, Madrid, julio de 1993. Amartya Sen, docente de
la Universidad de Lamont, enseña también economía y filosofía en la de
Harvard. Tras formarse en Calcuta y Cambridge, dio clases en Delhi,
Londres y Oxford. Ha presidido la Sociedad Econométrica, la Asociación
Económica Internacional y la Asociación Económica de la India, y es hoy
presidente electo de la Asociación Económica Americana Su interés como
investigador se centra en las teorías de la elección y la decisión sociales,
la economía del bienestar y lajilosq/ía moral y política.)
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de La Plata
CÁTEDRA DE CIENCIAS SOCIALES Y

MEDICINA
EPISTEMOLOGÍA Y METODOLOGÍA MÉDICA
AÑO 2007
Profesor Titular: Dr. Horacio L. Barragán

Prof. Adjunto (Int.): DESS. Emilce Cristina Álvarez
Introducción a la Epistemología y Metodología
PRIMER MODULO
Coordinación:
Prof. Dr. Horacio Luís Barragán
Autoría:
Prof. Dr. Horacio Luís Barragán

Prof. DESS. Emilce C. Álvarez
Prof. Méd. Agustín Enrique Monge
Prof. Norma Barguilla
JTP Prof. Marcelo Molina
A.D. Méd. Vet. Fernando Rubén M. Valdivia
Agradecimientos al aporte:
Prof. Dra. Margarita García de Bravo

Prof. Carlos Vicente Federico
Colaboraron en la anterior edición:
A.D. TS Daniel José Grugnala

A.D. Méd. Fabián Ángel Brandolino
A.A. Marcelo Ricardo Ramat
3ra Edición
In Memoriam / Prof. Dr. Agustín Enrique Monge
Epistemología -27
Presentación
- Como se va a decir de la Ciencia, este texto provisorio y los que aspiramos a hacer,
mejorando estos el año próximo, también serán provisorios.
- Este texto es incompleto, pedimos a quienes deben seguirlo que lo tengan por GUÍAS.
Lean todo lo que puedan de lo que especialmente recomendamos y más, analicen sus
textos y los trabajos prácticos, asistan a los teóricos, discutan entre ustedes y pregunten a
los docentes qué más pueden aprender.
- Este texto es interdisciplinario, esta preparado con el aporte de docentes con diversas
profesiones universitarias, con lo que se enriquece desde distintas experiencias.
- Este texto es pluralista, está preparado por universitarios, con distintas cosmovisiones por
respeto a nosotros mismos y por respeto a los estudiantes que si no tienen hoy, tendrán
mañana, cosmovisiones distintas.
No se critique las contraposiciones en los temas polémicos, abundantes en ciencias sociales
que son fruto de ese respeto y del aporte que necesariamente debe ofrecer la
Universidad Nacional.
- Critíquese los errores, defectos, exposiciones no suficientemente claras, y hágaselo de
frente al docente que lo coordinó ó escribió, con seriedad y respeto.
- Hay un gran esfuerzo cuyo destinatario son nuestros alumnos: USTEDES.
- Hay un gran esfuerzo cuya dedicación es a nuestras familias: ESPOSAS, PADRES, HIJOS.
La Plata. Junio de 1996.-
Epistemología -28
Citas Bibliográficas y abreviaturas
CITAS BIBLIOGRÁFICAS
- Las citas bibliográficas son imprescindibles porque:

- reconocen la categoría y los derechos del autor y su obra.
- respaldan o ilustran el texto.
- marcan fuente de información. En datos numéricos sobre frecuencia de
enfermedades, por ejemplo, es inadmisible no hacer referencia a fuente
seria.
- facilita la búsqueda de la cita referida si alguien quiere corroborarla o
profundizarla.
- Todo trabajo con aspiración de científico debe constar de buenas citas bibliográficas.
- En cualquier monografía que se requiera en este Departamento o alguno de sus seminarios
se exigirán como parte de un buen trabajo. En el caso de este texto, las citas bibliográficas
se han simplificado de la siguiente forma:
LIBROS
1. Apellido y Nombre del autor o autores. Lo ideal es escribir el de todos, hasta

seis. En este caso se ha puesto sólo el del primero y la inicial del nombre.
Cuando son varios se agregó la locución latina: et alter, abreviatura et alt. o
et al. (“y otros”).
2. Título y subtítulo de la obra. Lo ideal es el título con letra cursiva o

subrayado. Se ha simplificado poniendo el título sólo en letra común sin
subrayado.
3.
- Editorial. EL nombre de la editora, a veces abreviada si es muy
reconocida. Por ejemplo: FCE (Fondo de Cultura Económica) una
editorial en español, con sede en México, de gran importancia.
- Lugar de la edición: nombre de la ciudad en que se lo editó. Si no
figura en el libro se pone s.l. (sin lugar).
- Número de le edición: si hay más de una, en arábigos y abreviaturas
ed. (edición).
- Año de la edición: en todos los casos. Si no figura en el libro se pone
s.f. (sin fecha) o s.d. (sin data).
- Tomo: si hay más de uno, en números romanos y t. (tomo).
- Página (pág., p. o pg.): su número en arábigos si es una, dos
números en arábigos separados por un guión si son varias, su número
en arábigos y la abreviatura ss. (subsiguientes) si son muchas. En el
texto se omite la abreviatura pg. Y se pone sólo después de dos puntos
(:) el número en arábigos.
- Traducción: si la obra es en lengua extranjera, lo ideal es poner el
apellido y nombre del traductor, el lugar y el año. Se ha omitido en
este texto.
Epistemología -29
REVISTAS
1. Apellido y Nombre del autor o autores. En iguales condiciones que para el

libro.
2. Título del artículo, se han obviado las comillas.
3. Nombre de la revista, abreviado según convención para revistas conocidas,

por ejemplo: N. Engl. J. Med., indica The New England Journal of
Medicine, una de las principales revistas mundiales de Medicina General.
4. Volumen y número de la revista. Se suele poner el volumen y, entre

paréntesis, el número, ambos en arábigos. Si la revista usa paginación
continua a lo largo del volumen se puede obviar el número entre paréntesis.
5. Mes y año. Si la paginación es continua se puede obviar el mes, pero nunca

el año, que por lo general se cita después de la abreviatura de la revista,
sigue el volumen y el número de la misma.
6. Páginas en que aparece el artículo, después de dos puntos (:), se pone en

arábigos.
RELATO ORAL
1. Apellido y nombre de quién hizo el relato.
2. Lugar y año del mismo.
ABREVIATURAS PRINCIPALES
A los efectos de las citas bibliográficas:
- Para no repetir todas las indicaciones, en las citas subsiguientes de un mismo libro o
artículo, se ha puesto: op. cit. (opere citado: obra citada), o loc. cit. (loco citado: en
el lugar citado).
- Si la cita es muy cercana en el texto se ha puesto: ibidem (en el mismo lugar, allí
mismo) abreviado ib. ó ibid.
- Para recordar un párrafo anterior, se ha puesto confróntese abreviado cfr. o véase,
abreviado v. ó vid.
A los efectos de presentar ejemplos:
- Se han puesto paréntesis precedidos por la locución latina verbi gratia abreviada
vg. que indica: por ejemplo.
- Se ha tratado de obviar el etcétera (etc.) que no es recomendable en Medicina.
A los efectos de referir el origen de una palabra:
- Se ha puesto entre paréntesis, preferentemente precedido por etimología,

abreviado etim.
Epistemología -30
LOCUCIONES LATINAS
En las ciencias suelen utilizarse locuciones latinas, sólo mencionaremos estas:
- “a contrario sensu”: en sentido contrario.

- “a fortiori”: con mayor razón.
- “a posteriori”: después de la experiencia (sentido etimológico).
- “a priori”: antes de la experiencia (sentido etimológico).
- “currículum vitae”: conjunto de antecedentes de una persona, se requiere escrito
para la docencia o para un trabajo.
- “in vitro”: estudio o experimento que se hace en laboratorio (“en material de
vidrio”) fuera del organismo vivo.
- “in vivo”: estudio o experimento que se hace en el organismo vivo.
- “lato sensu”: en sentido amplio.
- “sine qua non”: sin lo cual no, condición ineludible.
- “statu quo”: en tal estado, en la situación actual.
ORGANISMOS INTERNACIONALES
Se mencionan las siglas de los que están más relacionados con la salud:
- BM: Banco Mundial.

- FAO: Organización Internacional para la Alimentación y Agricultura (Food and
Agricultural Organization).
- NU: Naciones Unidas (sigla inglesa: UN).
- OIT: Organización Internacional del Trabajo (sigla francesa: BIT, inglesa: ILO).
- OMS: Organización Mundial de la Salud (sigla inglesa: WHO).
- OPS: Organización Panamericana de la Salud, regional de la OMS para las Américas.
- PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
- UNESCO: Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (United Nations
Educational, Scientific and Cultural Organization).
- UNICEF: Fondo Internacional de las Naciones Unidas para la Infancia (United
Nations Children’s Fund).
Epistemología -31
EPISTEMOLOGÍA
La Epistemología (episteme: ciencia) estudia cómo se obtiene y cómo se

comprueba o valida el conocimiento científico. Es la ciencia que se ocupa de las
ciencias. Se pregunta “¿Qué es la ciencia?” y “¿Qué hace la ciencia?”.
I.- EL PROCESO DE LA CIENCIA
1.1.- La Ciencia usa procedimientos especiales para obtener

conocimiento
La Epistemología estudia la ciencia y una forma de comenzar es preguntarse:

¿qué hace la ciencia? (Samaja: 14).
La ciencia "hace" algo: es un proceso. No lo hace aislada: se ubica dentro de
la cultura y de la historia.
Samaja aspira a que su obra sobre la investigación científica, más que enseñar
a investigar, sirva a la comprensión del proceso que es la ciencia.
Tal proceso es así: usa procedimientos en determinadas condiciones para
obtener un producto.
¿Qué hace la ciencia?

Responde: lo que hacen los científicos.
Platón decía que lo primero que hace el filósofo, científico de su tiempo (siglo V
a. C.), es admirarse, ante la naturaleza. Frente a lo que otros pasan sin
inmutarse, el filósofo se admira (García Morente, 1983:17).
El bioquímico húngaro Szent Gyorgyi, premio Nobel de Medicina y Fisiología
1937, hablaba del músculo:
"La contracción es un fenómeno maravilloso. Que una especie de

gelatina blanda se revele dura de repente, cambie de forma, levante un
peso mil veces mayor que el suyo y sea capaz de hacer esto varios
cientos de veces en un segundo, es poco menos que un milagro.
Indudablemente el músculo es uno de los objetos más notables en el
museo de curiosidades que es la naturaleza" (Papp, 1983:211).
Epistemología -32
Esta admiración por la maravilla del músculo y la curiosidad llevaron a Szent
Gyorgyi a plantearse este problema: ¿cómo se obtiene la energía que el
músculo usa para contraerse? ¿Cómo se conectan los procesos de oxidación
(catabólicos) que suministran energía, con los procesos biosintéticos
(anabólicos) que la consumen, como la contracción del músculo?
Al problema (pregunta) dió una hipótesis (respuesta): los procesos de oxidación
producen trifosfato de adenosina (ATP) que es un dador versátil de energía
acumulada en sus enlaces químicos; su hidrólisis libera esa energía que se
acopla al proceso de biosíntesis y el músculo se contrae (Alberts, 1992:65 y
75). El ATP es la moneda de energía de los procesos orgánicos.
Del proceso que comenzó en la admiración, siguió con el planteo del problema
(pregunta) y de la hipótesis (respuesta), Szent Gyorgyi, bajo determinadas
condiciones, obtuvo un producto: el conocimiento de la función del ATP.
1.2.- La admiración, curiosidad y necesidad son puntos de partida en

el proceso de la Ciencia
Carlos Chagas fue el médico enviado por Oswaldo Cruz a luchar contra el
paludismo que afectaba a trabajadores que construían el ferrocarril en Minas
Gerais (Brasil) en 1907. Dice Chagas:
"Recordemos rápidamente los hechos: en regiones del norte de Minas

Gerais, donde realizábamos una campaña contra la malaria,
encontramos un gran hemíptero (género de insecto), vulgarmente
llamado barbeiro (en Argentina: vinchuca), que infestaba las viviendas
y picaba al hombre de noche, después que se apagaban las luces..."
(OPS, 1988:83).
Dice el argentino Cecilio Romaña (Romaña, 1963:2):
“...el joven investigador (Chagas) detuvo su atención en unos insectos

hematófagos (que se alimentan con sangre) que pululaban en las
chozas de barro y paja de la zona... llevado Chagas por su curiosidad
científica examinó el contenido intestinal de esos insectos y halló que
estaban parasitados... remitió ejemplares del insecto al Dr. Oswaldo
Cruz (su maestro), quién hizo picar con ellos un ejemplar de
mono...días después de la picadura, fueron encontrados en la sangre
periférica del mono, tripanosomas en gran número... llamó Chagas
Trypanosoma cruzi al protozoario que había descubierto, en honor de
su maestro...”
¿Cuántos habrán pasado frente a los barbeiros o vinchucas sin prestarles

atención?
No habrán sido la admiración de Platón por la naturaleza ni la de Szent Gyorgyi
por el músculo, sino la curiosidad por el barbeiro y la necesidad de asistir a esa
población, las que llevaron a Chagas a iniciar el proceso bajo las condiciones
relatadas, que dieron el producto: descubrimiento de la enfermedad de
Chagas, principal endemia de América Latina y de Argentina.
Epistemología -33
NOTA: Relacionamos la admiración, con el asombro de los primeros filósofos,
la curiosidad con la duda de Descartes y la necesidad con las "situaciones
límites" de Jaspers.
1.3.- La comunidad científica da base a la práctica profesional
Al hablar de científicos en plural se da por cierto que se trata de una comunidad

de hombres con características propias: la comunidad científica que a lo largo
de la historia y del espacio hace la ciencia.
Hay una diferencia entre la investigación científica y la práctica profesional
(Samaja, 1993:25 y ss.).
El psicólogo Suizo Jean Piaget dice que la ciencia se caracteriza por la
confluencia de "la norma" y "el hecho".
La norma (vg. una ley científica) es necesaria: no puede ser de otra manera.
El hecho es contingente: puede ser así o de otra manera.
La práctica profesional opera con el hecho, la investigación científica eleva el
hecho a norma, pasa lo que es “de hecho” a ser "de derecho" (vg. ley). Procesa
los hechos particulares, contingentes hasta lograr normas generales,
necesarias.
Pero la práctica profesional, en la medida que tiene la intención científica y usa

el procedimiento de la ciencia, puede convertirse en investigación o aportar a
ella (Samaja, 1993:33).
Epistemología -34
Volvamos al relato de Chagas (OPS, 1988):
a) entró a las chozas y sintió curiosidad por los barbeiros; b) abrió sus
intestinos y encontró parásitos; c) envió insectos a Cruz que hizo picar
con ellos a un mono; d) Cruz encontró, días después, el parásito en la
sangre del mono; e) Chagas puso al parásito el nombre de
Trypanosoma cruzi.
Chagas iba a Minas Gerais a ejercer como clínico y epidemiólogo. Pero en el

médico estaba el científico: tenía la intención y usó el procedimiento de la
investigación biológica y epidemiológica.
Dice:
“Estudiamos el nuevo parásito y en repetidos experimentos

verificamos que el insecto era en realidad el huésped intermediario, por
lo que fue necesario dejar transcurrir como mínimo ocho días después
de la picadura infectante del insecto para que ocurriera la transmisión”.
Sigue:
“En vista de los hábitos del barbeiro pensamos en una enfermedad

infecciosa intradomiciliaria y, desde luego, el estado mórbido de los
moradores de las casas infectadas nos causó profunda impresión.
Después de practicar un examen físico a las personas afectadas,
verificamos, principalmente en los niños, síntomas de una enfermedad
crónica, distinta de las conocidas y descriptas”.
“Cuando nos llamaron para atender un niño en estado grave, que tenía
fiebre, una hinchazón muy acentuada en la cara, numerosos ganglios
inflamados... encontramos gran número de flagelados en el examen de
la sangre fresca”.
La coloración permitió identificar el mismo parásito trasmitido por el
barbeiro a los animales de laboratorio. “Los exámenes en cobayos
inoculados con sangre de este primer enfermo reveló el mismo
proceso... A continuación se obtuvieron otros resultados positivos por
inoculación de sangre de enfermos crónicos en cobayos”.
Se verificó así la nueva entidad mórbida (enfermedad) para el
hombre...
Dicen Storino y Milei (Storino y Milei, 1994:1):
“La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis cruzi americana es una

afección parasitaria hística y hemática producida por el protozoario
flagelado Trypanosoma cruzi, hematófilo pero que anida y se reproduce
en los tejidos.
Esta infección es transmitida por insectos hemípteros y hematófagos de
la subfamilia triatominae, siendo el más frecuente en el ciclo
Epistemología -35
nosogénico, en Argentina, el Triatoma infestans, adaptado y fijado
ecológicamente a la vivienda humana. La infestación se realiza por las
deyecciones contaminadas de estos insectos al tomar contacto con
animales domésticos, silvestres y el hombre”. También se transmite por
otras vías: vg. transfusión de sangre y hemoderivados, transplante de
órganos, transplacentaria (Storino y Miles, 1994:185).
Chagas ante un hecho, lo observa y lo hace problema: ¿Qué es esto? Usa el

procedimiento biológico y epidemiológico para dar una respuesta a la pregunta,
una solución al problema.
Su práctica profesional se ha convertido en investigación científica. Diría Piaget:

ha elevado el hecho a norma, lo particular (el hecho) lo ha observado repetidas
veces (varios hechos), lo ha experimentado en animales de laboratorio. Luego
el hecho particular y contingente ha sido elevado a norma general y
necesaria.
El hecho repetido ha revelado ciertas regularidades (parásito en intestino del
barbeiro, en sangre de mono inyectado, en sangre de niño enfermo, en sangre
de cobayos inyectados con sangre de infectados), las ha relacionado (ciclo
nosogénico: el parásito pasa del intestino del barbeiro a la sangre de los
picados) y ha elaborado un modelo: la enfermedad de Chagas.
Epistemología -36
1.4.- La Ciencia transforma los hechos en problemas para darles
solución
La comunidad científica hace la ciencia y da fundamento al ejercicio profesional,

y éste contribuye a hacer la ciencia como hemos visto en el modelo de Chagas.
Como ya se ha expresado, un hecho es una base empírica, que se ofrece
directamente a la experiencia (Klimovsky, 1994:33 y ss.). Un hecho que se
ofrece a la experiencia por alguna de aquellas razones se transforma en
problema, como punto de partida se constituye en dato: observación que
despierta interés.
Ejemplos de datos: el fenotipo (variable observable) de un ser vivo para un
biólogo, la contracción del músculo para un fisiólogo, la presencia de vinchucas
para un epidemiólogo, fiebre y ganglios en un niño para un clínico, un gesto
para un psicoanalista, la lengua de un grupo para un lingüísta, la encuesta para
un sociólogo.
El problema del conocimiento científico es campo de la Epistemología, ella se
pregunta: ¿cómo es posible el conocimiento científico? o, ¿cómo se hace la
ciencia?
Para que sea posible el conocimiento científico, el hecho debe ser de
observación efectiva, debe ser repetible y debe tener intersubjetividad,
es decir debe ser observable por más de una persona.
Más adelante veremos una diferencia importante que hace el epistemólogo

austriaco Popper entre acontecimiento (hecho irrepetible) y evento (familia de
acontecimientos), lo que da cabida a la Historia como ciencia (Klimovsky,
1994:49).
1.5.- La Ciencia para trabajar usa un lenguaje propio
Seguimos el discurso de Klimovsky a propósito del lenguaje de la ciencia

(Klimovsky, 1994:55 y ss.): términos, enunciados, razonamientos y teorías.
Epistemología -37
Este autor lo estudia desde una perspectiva lingüística, partiendo de que el
conocimiento se expresa por afirmaciones en un lenguaje y de que la ciencia es
“un cuerpo de conocimientos que se ofrece bajo la forma de un sistema de
afirmaciones” (Klimovsky, 1994:24). Desarrolla entonces el vocabulario:
Hecho: es la manera como las cosas se configuran en la realidad en instantes

y lugares determinados.
Verdad: (siguiendo a Tarski; Klimovsky, 1994:26) es la relación positiva entre
el lenguaje y la realidad (el hecho).
Términos: palabras o expresiones cuya misión es aludir a entidades o hechos,

son los "ladrillos" con que se construyen los enunciados.
Enunciados: (o proposiciones) oraciones declarativas que afirman o niegan
algo, un predicado, de otro algo, un sujeto gramatical. Su fórmula lógica es =
"S es P" (S = sujeto; P = predicado).
Hay por lo menos, dos clases de términos:
- términos designativos: intentan aludir a un hecho, su función es

semántica en cuanto que relacionan elementos.
- términos lógicos: articulan los términos designativos: unen (vg.: y, o)
cuantifican (vg.: algunos, todos, ninguno), afirman (vg.: es), niegan
(vg.: no es). Su función es sintáctica en cuanto que permite combinar
los otros términos para formar enunciados.
Recordemos la investigación de Chagas:
“en los intestinos del barbeiro encontré Trypanosomas”
- hay tres términos designativos: intestinos, barbeiro y Trypanosomas.

- hay términos lógicos que ayudan a construir el enunciado: “en los”,
“del”, “encontró”. Este último es un término lógico afirmativo como "es".
El enunciado es un conjunto de términos significativos y lógicos que conforman

una oración declarativa que afirma un predicado (hay Trypanosomas) de un
sujeto gramatical (los intestinos del barbeiro).
Epistemología -38
1.6.- Los términos se relacionan en enunciados
El enunciado relaciona hechos por intermedio de términos.

Continuemos con el vocabulario:
Los términos designativos tienen otra clasificación: son ordinarios (del lenguaje
común) o científicos (del lenguaje científico). Trypanosoma es del lenguaje
científico y barbeiro del lenguaje común para la zona donde trabajaba Chagas,
la expresión científica del 1º sería: triatomino (Panstrongylus, Triatoma,
Rhodnius; en Argentina la especie principal es el Triatoma infestans).
Los términos también pueden ser empíricos o teóricos. Empíricos son aquellos
que designan objetos o hechos de la base empírica, la que nace de la
experiencia. Teóricos son aquellos que, más allá de la experiencia, designan
objetos o hechos que Klimovsky (Klimovsky, 1994:62) ubica en una “zona
teórica”, en la cual podemos conocer pero no por la forma directa de la
experiencia sino por estrategias indirectas.
Los enunciados según usen sólo términos empíricos o incluyan algún término
teórico, se dividen en enunciados empíricos y teóricos.
De nuevo al caso, Chagas:
- “examinó el contenido intestinal de esos insectos y halló que estaban

parasitados” es un enunciado empírico que nace de la experiencia
misma, la afirmación de lo que observa directamente en varios
barbeiros.
- “La infestación se realiza por las deyecciones contaminadas de estos
insectos...” El enunciado parece empírico pero hay un término teórico:
infestación o alojamiento, desarrollo y reproducción de artrópodos en la
superficie del cuerpo o de las ropas (Benenson, 1987:505).
1.7.- Los enunciados se relacionan en razonamientos
Ahora es necesario recurrir a una ciencia formal: la Lógica.

Si el pensamiento es todo proceso que se produce en la mente de las personas,
todo razonamiento es pensamiento pero no todo pensamiento es razonamiento.
Epistemología -39
Puedo pensar un número cualquiera para jugar a la lotería, y es un
pensamiento pero no un razonamiento.
La Lógica es la disciplina que se ocupa de las leyes del razonamiento, no del
pensamiento, que es más amplio. Su objeto es discernir cuál razonamiento es
correcto y cuál es incorrecto.
El razonamiento es un tipo de pensamiento que realiza inferencias, es decir,

deriva conclusiones a partir de premisas.
Conclusiones y premisas son enunciados que ya conocemos como oraciones
declarativas que afirman algo, predicado, de otro algo, sujeto gramatical.
Las premisas son los enunciados que fundamentan la conclusión. Conclusión
es el enunciado que se afirma como derivación de las premisas.
Razonamiento es un grupo de proposiciones o enunciados tal que una de ellas
(conclusión) se afirma que deriva de otras (premisas) (Copi, 1979:7 y ss.).
Hay términos que indican la conclusión (vg.: por lo tanto, por ende, así, luego,
por consiguiente, se sigue que, podemos inferir que, podemos concluir que,
ergo) y otros que indican las premisas (vg.: puesto que, porque, pues, en tanto
que, en razón de).
Veamos el ejemplo:
- puesto que en la sangre del mono picado por barbeiro hay

trypanosomas (premisa).
- y en el intestino del barbeiro que picó hay trypanosomas (premisa).
- por lo tanto el trypanosoma pasa del intestino del barbeiro a la sangre
del mono (conclusión).
Hay un "salto lógico" entre las premisas y la conclusión y el razonamiento es

correcto si conserva en la conclusión la verdad de las premisas.
Puede ocurrir que las premisas sean falsas y no verdaderas y la conclusión
también lo sea. Pero la lógica se ocupa del orden o de la forma del
Epistemología -40
razonamiento y sólo dice si este es correcto o incorrecto. Si el orden o la forma
es incorrecto el razonamiento se transforma en falacia a la cual el libro clásico
de Lógica de Copi le dedica un capítulo entero.
1.8.- La deducción y la inducción son formas del razonamiento
El razonamiento o inferencia se hace de dos formas principales. La Lógica

Formal se ocupa de una forma deductiva: de un enunciado general (premisa
mayor) y otro particular (premisa menor) y extrae un enunciado particular
(conclusión). El ejemplo clásico es:
- Todos los hombres (B) son mortales (C) (premisa mayor)

- Sócrates (A) es hombre (premisa menor)
- Sócrates (A) es mortal (C) (conclusión)
La línea indica el "salto lógico", expresa: por lo tanto, por ende, ergo...
A este razonamiento se lo llama silogismo, su forma es:
Todo B es C
A es B
A es C
donde A representa “Sócrates”
El razonamiento deductivo parte de una premisa mayor que se acepta como

válida por su evidencia. En vez el razonamiento o inferencia inductiva es al
revés: parte de enunciados particulares (premisas) y busca un enunciado
general (conclusión). Veamos el ejemplo de Copi (Copi, 1979:26):
- Sócrates es un hombre y es mortal (premisa o enunciado particular)

- Platón es un hombre y es mortal (premisa o enunciado particular)
- Aristóteles es un hombre y es mortal (premisa o enunciado particular)
- Probablemente todos los hombres sean mortales (conclusión general)
Como se aprecia la conclusión no es tan terminante como en la deducción: se

interpone “probablemente” toda vez que podría haber un hombre inmortal.
La fuerza conclusiva de la deducción es mayor que la de la inducción a la que
condiciona el “probablemente”. En la inducción para suprimir el condicionante
“probablemente” habría que constatar todos los casos, en todos lados y no sólo
en el pasado sino también en el futuro, lo que operativamente es imposible.
Whewell hizo esta diferencia: “...en la deducción inferimos verdades
(enunciados) particulares a partir de verdades (enunciados) generales; mientras
que en la inducción inferimos verdades generales de verdades particulares...”
(Copi, 1979:26).
Copi se vale de ejemplos similares para dar una precisión de cada forma de
inferencia: deducción es un razonamiento cuya conclusión se desprende de sus
premisas con absoluta necesidad (no puede ser de otra forma), necesidad que
Epistemología -41
no es cuestión de grado ni depende de cualquier otra cosa. “Inducción es aquel
razonamiento cuya conclusión se sigue de sus premisas sólo con alguna
probabilidad, probabilidad que es cuestión de grado y depende de otras cosas”
(Copi, 1979:28).
Recordemos el caso de Chagas. Para el diagnóstico de la enfermedad además

del examen clínico y el antecedente epidemiológico, hay pruebas de laboratorio
que se hacen sobre el suero de la sangre del presunto infectado. Se llaman
pruebas serológicas y, basadas en una reacción antígeno-anticuerpo, son
específicas para algunas enfermedades. Hay varias reacciones específicas para
detectar la infección chagásica: la que se usaba tradicionalmente era la de
Machado-Guerreiro (actualmente se usan pruebas cuyas siglas son HAI; IFI;
ELISA).
Un razonamiento deductivo sería así:
- Todas las personas con Machado-Guerreiro positiva están infectadas por Chagas
- El señor JJU tiene reacción Machado-Guerreiro positiva
- El señor JJU está infectado por Chagas
Un razonamiento inductivo sería así:
- La señora MME fue picada por una vinchuca y tiene Machado-Guerreiro positiva
- El señor JJU fue picado por una vinchuca y tiene Machado Guerreiro-positiva
- El niño JSM fue picado por una vinchuca y tiene Machado-Guerreiro positiva
- Probablemente los que fueron picados por vinchucas tengan Machado-Guerreiro
positiva
1.9.- El lenguaje científico se cruza en una base empírica y una zona

teórica
Se dijo al principio que la Epistemología estudia cómo se obtiene y cómo se

comprueba o valida el conocimiento científico. Siguiendo a Samaja se admitió
que la ciencia es un proceso que usa procedimientos en determinadas
condiciones para obtener un producto: el conocimiento científico.
La ciencia aspira a obtener conocimientos generales y necesarios a partir de
conocimientos particulares y contingentes. Los hechos se dan en una base
empírica, que se ofrece directamente, con condicionamientos, a la experiencia.
Pero la ciencia quiere elevar esos hechos a normas generales, recuérdese a
Epistemología -42
Piaget: de “hecho” a “norma”. No le basta la base empírica sino que requiere
una zona teórica, como dice Klimovsky. En todo el proceso usa un lenguaje que
hemos resumido del mismo Klimovsky: términos (designativos y lógicos,
ordinarios y científicos, empíricos y teóricos), premisas y conclusiones, e
inferencias (deductivas e inductivas).
Hasta ahora sólo hemos hecho referencia a cómo se obtiene el conocimiento

científico y poco a cómo se comprueba o valida.
Hagamos un paréntesis y recordemos a Chagas. Samaja decía que aspiraba que

su obra más que enseñar a investigar sirviera a la comprensión del proceso de
la ciencia.
Chagas obtuvo de su maestro Cruz no sólo los preceptos metodológicos para
investigar sino también la comprensión del proceso de la ciencia (Samaja,
1993:13) y de su práctica profesional, e ingresó a la comunidad científica (que
hace la ciencia).
1.10.- La Ciencia tiene varias utilidades
Entonces, ¿qué hace la ciencia?: usa procedimientos en determinadas

condiciones para obtener productos. ¿Y para qué sirven esos productos?
Adaptando el primer capítulo de Samaja:
a) para la contemplación. Decía Galileo defendiendo su telescopio: "Bellísima
cosa es y sobremanera agradable a la vista, poder contemplar el cuerpo lunar
(la luna) tan próximo..." (Samaja, 1993:22). Quien ha visto por el microscopio
el Trypanosoma cruzi en sangre, coloreado con el método de Giemsa, entre los
glóbulos rojos, podría decir que es bello. Pero en Medicina no son posibles esos
lujos: es sangre de un enfermo agudo.
b) para la explicación: las regularidades, las relaciones y el modelo
desarrollado por Chagas no sólo descubren la enfermedad sino que explican su
causa.
c) para la predicción. Dice Chagas: “el insecto (la vinchuca) sólo pica de
noche... sin embargo si una persona se recuesta algún tiempo contra una
pared, a veces es picada como lo observamos en un compañero de excursión a
una casa infestada de vinchucas”. (OPS, 1988) Predice: si alguien hace eso
puede infectarse.
d) para la aplicación. En América Latina, en la década de 1980, para 380
millones de habitantes se estimaban alrededor de 16 millones de infectados
chagásicos (Storino y Milei, 1994:641 y ss.). Los estudios clínicos y
epidemiológicos diagnostican la infección en personas y en poblaciones
respectivamente. El modelo de Chagas indica cuál es el ciclo de la infección.
Epistemología -43
Esto se aplica para evitarla: acceso a vivienda digna, vigilancia comunitaria del
domicilio y peridomicilio para detectar vinchucas y eliminarlas por rociado
periódico con insecticidas, control serológico en Bancos de Sangre y Centros de
Transplantes, y en mujeres embarazadas.
Nos preguntábamos qué hacen los científicos. Ya hemos visto en la

investigación de Carlos Chagas en 1907: descubren u obtienen y demuestran,
comprueban o validan:
- descubre que hay un parásito, el Trypanosoma cruzi, transmitido por un

insecto vector, el Triatoma infestans, que produce una enfermedad, la de
Chagas-Mazza
- demuestra que el Trypanosoma estaba en el intestino del triatoma y que
cuando éste pica y defeca, al poco tiempo el Trypanosoma aparece en la
sangre del picado.
Al señalar el descubrimiento del modelo hemos introducido un segundo nombre

a la enfermedad que llamamos de Chagas-Mazza. Debemos explicar por qué:
Dice Romaña: “...infelizmente, los aspectos clínicos de la enfermedad,
desarrollados principalmente por el propio Carlos Chagas, condujeron al
investigador a señalar el bocio y el cretinismo endémico (trastornos de la
Epistemología -44
tiroides también padecidos por la gente donde el brasileño trabajaba) como
fundamentales síndromes patológicos causados por el tripanosoma en el
hombre, al extremo de llegar a designar la enfermedad con el nombre de
tiroiditis parasitaria” (Romaña, 1963:3).
En 1926 el médico argentino Salvador Mazza organizó una exploración sanitaria
en el norte de nuestro país que se llamó Misión de Estudios de Patología
Regional Argentina (MEPRA) y describió el verdadero cuadro clínico agudo y
crónico de la enfermedad cuyo modelo encontró Chagas. Afectaba al corazón y
al tubo digestivo y otros órganos y no a la tiroides. Por eso es justo llamar a la
enfermedad de Chagas-Mazza, testimonio de la comunidad científica en el
espacio y en el tiempo.
II.- LOS PATRONES DE LA CIENCIA
2.1.- La Ciencia tiene un patrón de descubrimiento y un patrón de

demostración
Chagas descubrió el Trypanosoma cruzi y demostró que pasaba del intestino

del triatomino a la sangre del picado. Hay en el proceso dos patrones o
contextos (Klimovsky, 1994:29):
a) de descubrimiento, producción, hallazgo o invención. Este depende de

factores psicológicos y sociales.
b) de demostración, validación, verificación o justificación. Este depende de
factores lógicos.
El patrón del descubrimiento (vg. Trypanosoma) es un enunciado que nace de

la observación empírica de una persona en un medio social. El patrón de
demostración, exige la aplicación de la lógica, disciplina que se ocupa de las
leyes del razonamiento.
En cuanto a la posibilidad del descubrimiento no hay tantas discusiones como
con respecto a la de la demostración. Hay epistemólogos que son pesimistas,
dicen que no es posible demostrar un descubrimiento. Hay otros, los
justificacionistas (Klimovsky, 1994:99) que dicen que sí que, por distintos
caminos, es posible justificarlo o demostrarlo como verdadero y cierto.
Entre estos últimos se encuentran los filósofos Platón (s. IV a. C.), Kant (s.
XVIII) y Aristóteles (s. VI a. C.). Este gran pensador griego sostenía que hay
enunciados que no necesitan ser demostrados porque son evidentes:
saberes ciertos, indudables que no requieren ser sometidos a revisión o
justificación (Ferrater Mora, 1980:155).
Este es el criterio de los INDUCCIONISTAS, la inferencia que llamamos
INDUCCION no sólo sirve para descubrir u obtener hipótesis sino también
para demostrarlas o justificarlas.
Klimovsky se niega al pesimismo y al justificacionismo y se ubica en una
posición que llama modesta: las hipótesis se pueden “producir” (patrón de
descubrimiento) y “verificar” (patrón de demostración) pero en ciertas
condiciones personales y sociales y sólo provisionalmente.
Epistemología -45
2.2.- Para el inductivismo la Ciencia comienza con la observación
El induccionismo, insinuado ya en Aristóteles, se desarrolló con los empiristas,

para quienes el punto de partida del conocimiento es la experiencia de uno de
los cinco sentidos. Los racionalistas, particularmente el filósofo francés Rene
Descartes (s. XVII) sostenían que el punto de partida del conocimiento era el
“yo pensante”. Descartes dudaba de la existencia de los objetos pero reconocía:
Yo pienso, luego existo (“Cogito, ergo sum”).
Francis Bacon, un pensador inglés del siglo XVII, decía que había que “atender
a la realidad que nos circunda”, a la experiencia. Se ubicaba entre los
empiristas.
John Stuart Mill, filósofo inglés del siglo XIX, sostuvo que la inducción sirve no
sólo para el descubrimiento (función genética) sino también para la
demostración (función probatoria).
Para descubrir, el inductivista (Chalmers, 1988:12 y ss.) requiere:
- Órganos de los sentidos normales.

- Registro fidedigno de lo percibido.
- Mentalidad libre de prejuicios.
A los frutos de una observación en esas condiciones se los llama: enunciados

observacionales. Son enunciados respecto a hechos singulares o
particulares.
Chalmers resume el principio de inducción así (Chalmers, 1988:15 y 16):
“si en una amplia variedad de condiciones se observa una gran

cantidad de A y si todos los A observados poseen sin excepción la
propiedad B, entonces todos los A tienen la propiedad B”
En la inferencia inductiva los enunciados premisa son: A1 tiene la propiedad B,

A2 tiene la propiedad B, A3 tiene la propiedad B, A4 tiene la propiedad B... El
enunciado conclusión es: todos los A tienen la propiedad B.
Las premisas parten de hechos y usan términos empíricos, todos particulares y
la conclusión es general.
Epistemología -46
¿Cuándo es lícito generalizar los hechos particulares? Cuando (Chalmers,
1988:15):
• haya un número grande de enunciados particulares observados,

• surjan de hechos repetidos en distintas condiciones,
• no haya un enunciado particular observado contradictorio.
Los hechos observados particulares podrían llamarse “ejemplos” y los

contradictorios, “contraejemplos”.
2.3.- Koch descubre un bacilo que causa la Tuberculosis
Robert Koch, junto con el químico francés Luís Pasteur, fundó la Escuela
Bacteriológica de la segunda mitad del siglo XIX. Mereció el premio Nobel de
Medicina y Fisiología 1905. Comenzó su relato a la Sociedad de Fisiología de
Berlín en 1882 (Koch, 1965:49 y ss.):
“El descubrimiento realizado por Villemin de que la tuberculosis era

transmisible a los animales tuvo, como es sabido, gran número de
confirmaciones, aunque también evidentes objeciones bien
fundamentadas...”
Se aprecia en Villemin, otro gran médico francés, que el proceso científico tiene
dos patrones:
- patrón de descubrimiento, de producción o génesis de hipótesis (la

tuberculosis es una enfermedad transmisible a los animales)
- patrón de demostración, de justificación de hipótesis. En esta etapa el
proceso se complica: hay gran número de confirmaciones (ejemplos)
pero también evidentes objeciones (contraejemplos).
El problema abordado por Villemin es importante, hay necesidad de

solucionarlo: “La estadística enseña que la séptima parte de los hombres muere
de tuberculosis” (para el Siglo XIX) (Koch, 1965).
Koch se aboca a buscarle solución: "El objetivo de la investigación debía tener
como meta, en principio, la demostración de algún parásito extraño al
organismo al que pudiera atribuírsele la causa de la enfermedad. En realidad
también esa comprobación se logró mediante un determinado método de
coloración con cuyo auxilio se hallaron en todos los órganos alterados por la
Epistemología -47
tuberculosis, bacterias de características hasta entonces desconocidas" (Koch,
1965:50).
Koch admitía, a pesar de los contraejemplos, la hipótesis de Villemín: “la
tuberculosis se puede transmitir”. Deriva de ella otra hipótesis “la transmisión
se hace por un parásito extraño al organismo”.
Dedica parte de su relato a lo que hoy, en un informe científico, llamamos
“material y métodos”: “Los materiales... se prepararon en forma
habitualmente conocida para el diagnóstico de bacterias patógenas... los
cubreobjetos o los cortes, se llevaron a una solución de colorante con la
composición siguiente: 200 cm3 de agua destilada se mezclaron con 1 cm3 de
una solución alcohólica de azul de metileno... sobre los cubreobjetos se vertió
una solución acuosa de vesubina...”
Si no describiera en detalle el material y el método utilizado aunque fuera una
observación efectiva no tendría la posibilidad de ser repetible por otro
investigador y ser consecuentemente intersubjetiva (cfr. 1.4). Después
presenta los resultados:
“En lo referente a la presencia de los bacilos en las distintas

manifestaciones tuberculosas del hombre y de los animales, hasta
ahora pudo investigarse el siguiente material: ...once casos en los
tubérculos miliares de los pulmones nunca pasaron inadvertidos... doce
casos de bronquitis y neumonía caseosas, seis con formación de
cavernas... los bacilos se encontraban en cantidad extraordinaria en las
cavernas más grandes... dos casos de tuberculosis intestinal... la
existencia de bacilos pudo ser demostrada...” (sigue con los hallazgos
en los animales).
Enunciados premisa: el tubérculo pulmonar (A1) tiene el bacilo (propiedad B),

el tubérculo pulmonar (A2) tiene el bacilo (Propiedad B)... la caverna (A3) tiene
el bacilo (propiedad B)... Por lo tanto los órganos con lesión tuberculosa tienen
el bacilo (Todo A tiene la propiedad B).
2.4.- Koch establece tres postulados para la investigación

bacteriológica
Koch procedió por inducción de hechos particulares observados, llegó a una

hipótesis general, del hecho a la norma. Un poco más adelante (Koch, 1965:60)
dice:
"Para demostrar que la tuberculosis era una enfermedad parasitaria,

provocada por la invasión de los bacilos y condicionada, ante todo, por
el desarrollo y multiplicación de los mismos, (a) debían aislarse los
bacilos del organismo enfermo, (b) propagarse en cultivos puros
durante el tiempo que fuese necesario hasta quedar libre de todo otro
producto patológico procedente del organismo animal, y por último (c)
llegar a producir mediante la inoculación de bacilos aislados, el mismo
cuadro patológico de la tuberculosis...".
Epistemología -48
Esta es la exposición de los célebres postulados de Koch que desde entonces
usó la bacteriología para descubrir las causas de otras muchas enfermedades
infecciosas. Se ve su relación con lo que menciona Chalmers (cfr. 2.2) para
generalizar por inducción:
• número grande de enunciados particulares observados (bacilos en

tubérculos, cavernas, intestinos...) “AISLARSE LOS BACILOS DEL
ORGANISMO ENFERMO...”
• surgimiento de hechos repetidos en distintas condiciones (cultivo
“in vitro”, inoculación a animales). “PROPAGARSE EN CULTIVOS
PUROS Y PRODUCIR POR INOCULACION EL MISMO CUADRO...”
• ausencia de contraejemplos. Koch no los encontró.
Sigue el relato con el Material y Método para cultivo e inoculación y el resultado

de 13 experimentos favorables a la hipótesis "Un parásito extraño al organismo
es la causa de la enfermedad", concluye: (Koch, 1965:79)
“Reunidos todos estos hechos, justifican (demuestran) el veredicto de

que los bacilos que se encuentran en los materiales tuberculosos no
son simples cómplices del proceso tuberculoso, sino que constituyen la
causa del mismo...”
El patrón de descubrimiento y el de demostración usan aquí la inferencia

inductiva: de una serie de hechos observados, repetidos en condiciones
diversas y sin contraejemplos, se ha llegado a la norma general: “El bacilo
descubierto por Koch en lesiones tuberculosas es la causa de esa enfermedad”.
Dada esa hipótesis como verdadera y cierta, se allana el camino de la práctica
profesional. Ante un nuevo hecho, una lesión pulmonar extraída
quirúrgicamente cuya causa es desconocida aún, puede tratarse de una micosis
o una tuberculosis. Se observa al microscopio y si hay bacilos de Koch el
razonamiento es así:
- Las lesiones tuberculosas pulmonares tienen bacilos de Koch (hipótesis

derivada por lo expuesto por Koch)
- Esta lesión pulmonar tiene bacilos de Koch
- Esta lesión es tuberculosa
Se ha partido de una premisa mayor (las lesiones...) y de una premisa menor

(esta lesión...) para llegar a una conclusión (esta lesión es...). La premisa
mayor es general, mientras que la menor y la conclusión son particulares. La
inferencia en este caso es deductiva, de lo general a lo particular. La
inducción partió del hecho particular, de la experiencia, la deducción partió de
la norma general.
Epistemología -49
2.5.- Chalmers critica al inductivismo
El epistemólogo australiano Alan Chalmers describe la inferencia inductiva como

“inductivismo ingenuo”. La crítica se cierne más sobre el patrón de
demostración que sobre el patrón de descubrimiento.
También Klimovsky cuestiona el patrón de demostración por la inferencia
inductiva (Klimovsky, 1994:99). Valora a los justificacionistas, es decir a
aquellos pensadores que consideran posible demostrar inducciones como
verdaderas y ciertas. Entre los justificacionistas evoca a los intuicionistas
(Platón, Aristóteles, Kant) y a los inductivistas.
El problema es “cómo se ha enfrentado cada uno de ellos al problema de la
verificación” de las hipótesis, al patrón de demostración.
Para la reflexión del médico, el epistemólogo argentino dice: “De cualquier
modo aunque la metodología intuicionista pudiera tener éxito en el caso de la
matemática, no parece aconsejable aceptarla en materia de conocimientos
médicos. Al menos quién esto escribe no está dispuesto a requerir los
servicios de un profesional que afirme haber obtenido su conocimiento por
medio del método del escritorio, la silla cómoda y la intuición intelectual”
(Klimovsky, 1994:104). Vale recordar que los intuicionistas, que justifican las
hipótesis por intuiciones, lo hacen en el plano del razonamiento puro. No es
así con los induccionistas que parten de la experiencia, que son empiristas.
Chalmers niega al inductivismo ingenuo capacidad de demostración tanto lógica

como empírica (Chalmers, 1988:27 y ss.).
En la deducción, si la premisa es verdadera y el razonamiento correcto, la
conclusión es verdadera. En la inducción si la premisa es verdadera y el
razonamiento correcto, la conclusión es probable. El grado de certeza es
abismalmente distinto: entre lo verdadero y lo probable.
Merecen leerse la historia del pavo inductivista de Bertrand Rusell, en Chalmers
(Chalmers, 1988:28-29) y la del matemático alemán contratado en Argentina,
en Klimovsky (Chalmers, 1988:122-123). Es lo que Chalmers llama "retirada a
la probabilidad" (Chalmers, 1988:32) cuyo principio sería (cfr.2.2):
“Si en una amplia variedad de condiciones se observa una gran

cantidad de A y si todos los A observados poseen sin excepción la
propiedad B, entonces es probable que todos los A tengan la
propiedad B.”
Aun adoptando esta posición "modesta" la crítica de Chalmers se mantiene para

abrir el camino al método hipotético deductivo.
Epistemología -50
2.6.- Se critica al inductivismo porque no acepta la preexistencia de
un marco teórico
El inductivismo ingenuo sostiene que el conocimiento científico tiene su origen

en la experiencia de los hechos: en su observación (observación científica) y en
su expresión (enunciado observacional). La crítica de Chalmers (Chalmers,
1988:39-48) se dirige a:
• la diferente interpretación de la observación.

• el condicionamiento lingüístico en la enunciación.
Una observación visual, supuesta dos visiones normales, depende de la

experiencia y conocimiento del observador y de la expectativa de su medio
social. Es decir, depende de factores personales y sociales. Hay numerosos
ejemplos sencillos que van desde las ilusiones ópticas hasta los rompecabezas.
Se llama concepto visual a percepciones inmediatas de una imagen porque
previamente hay una generalización de imágenes similares en la mente
(Pedrosa y Casanova, 1990:20).
En Medicina, la interpretación de la observación estará condicionada por el
estudio, la experiencia y otros factores personales.
Un enunciado observacional, es la traducción de la observación sensorial o
empírica al lenguaje y está determinada por éste. Veamos una de las
descripciones de Koch:
"...los bacilos se encontraban en cantidad extraordinaria en las

cavernas más grandes..." (cfr. 2.3)
Se trata de la expresión lingüística de una observación, un enunciado

observacional, pero involucra términos teóricos (cfr. 1.6): ¿qué es un bacilo?,
¿qué es una caverna? Bacilo es un término teórico que indica una bacteria en
forma de bastoncito. Caverna es un término polisémico, pero aquí no se refiere
Koch al ámbito en que vivía el hombre de las cavernas, sino al espacio que
reemplaza al tejido normal en un pulmón.
Epistemología -51
III.- EL MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUCTIVO
3.1.- Las hipótesis son el punto de partida
Para los matemáticos el punto de partida de la investigación científica son los

axiomas.
Aristóteles diferenciaba dos tipos de conocimiento:
a).- el que se obtenía por ejercicio práctico de nuestras actitudes para conocer,
al que llamaba TECNICA (teckné);
b).- el que obtenía por un proceso demostrativo que le daba fundamento, al
que llamaba CIENCIA (episteme).
En ciencia hay dos etapas en el pensamiento aristotélico: una en la que se

sugiere un enunciado general (no particular) y otra en la que se procede a
demostrarlo. Se trata de los dos patrones: el de descubrimiento y el de
demostración o justificación.
Aristóteles fundó la Lógica formal a la que llamaba Dialéctica y que es la que
trata de la deducción. Ya vimos que el razonamiento deductivo es una
inferencia que va de lo general a lo particular. Lo contrario del razonamiento
inductivo.
En la marcha de la deducción se comienza con enunciados generales que
transitoriamente no se discuten, se dan por verdaderos y ciertos. Tales son los
axiomas aritméticos, los teoremas geométricos, las leyes de un código jurídico,
o los principios de la física. Estos enunciados generales o enunciados de punto
de partida (Klimovsky, 1994:112) son los axiomas, enunciados que exhiben
por evidencia su verdad y los postulados que se adoptan porque sino sería
imposible el razonamiento.
Tomando como punto de partida un axioma o un postulado, enunciado general,
es posible el razonamiento deductivo, llegar a un enunciado particular.
Este procedimiento es llamado demostrativo, y se atribuye su ordenamiento a
Aristóteles. Es aplicado a la Aritmética, a la Geometría y, en la práctica, a las
mismas ciencias fácticas, las que se ocupan de hechos.
El epistemólogo alemán Rudolf Carnap (+1970) uno de los adalides del Círculo
de Viena, propuso el procedimiento del empirismo lógico. Sostiene que la única
fuente de conocimiento es la experiencia (empirismo) y la única forma de
transformar la experiencia en conocimiento es la lógica. (Fatone, 1951:190 y
Samaja, 1993:75).
Como los otros empiristas, Carnap usa la inducción: de hechos particulares
derivan normas generales, al revés de la demostración aristotélica.
Ya vimos la crítica a la inferencia inductiva que Chalmers resume en dos
cuestiones:
a).- la diferente interpretación de la observación (experiencia de la que parte

la inducción) y,
b).- el condicionamiento lingüístico del enunciado de la observación (cfr. 2.6).
Y que servían para abrir el camino al método hipotético deductivo.
Epistemología -52
3.2.- La crítica al induccionismo abre camino al método hipotético-
deductivo
Si bien Chalmers duda sobre la observación y el enunciado, la fundamentación

contra el inductivismo “ingenuo” (algo más simple que el empirismo lógico de
Carnap y la Escuela de Viena) es que no acepta la preexistencia de un marco
teórico. Recordemos que el proceso de la ciencia tiene dos patrones: el de
descubrimiento y el de demostración.
La crítica al inductivismo no es sobre el descubrimiento sino sobre la
demostración, verificación o justificación. Se trata de un problema para la
ciencia: ¿cómo demuestra sus enunciados? Había dos posiciones extremas: la
pesimista, que creía imposible la demostración y la justificacionista que la
admitía por vía de intuición o de demostración.
Klimovsky se ubica en una posición modesta, ni niega la demostración ni la
admite fácilmente.
El método hipotético deductivo es así: la ciencia desde un enunciado general
(hipótesis) procede por deducción hasta los enunciados particulares:
Precisemos lo que es una hipótesis (Klimovsky, 1994:132):
• es un enunciado afirmativo conjetural,

• formulado por un científico o una comunidad científica,
• en una circunstancia histórica,
• como respuesta a un problema,
• que como afirmación no está ni verificada ni refutada.
Por el patrón de demostración se somete la hipótesis a prueba y puede ser

verificada o refutada. En el primer caso pasa a ser enunciado verdadero
"provisional".
Epistemología -53
En este caso favorable la deducción se transforma en una “máquina lógica”
(Klimovsky, 1994:135) de obtención de otras hipótesis: una hipótesis de
partida que puede tener muchas hipótesis derivadas.
Por el momento permanece el problema de la verificación de la hipótesis de

partida, porque las derivadas se demuestran por la de partida.
3.3.- Carlos Finlay propone una hipótesis sobre la transmisión de la

fiebre amarilla
Carlos Finlay nació en Camaguey (Cuba) el 3 de diciembre de 1833. ¿Por qué

el detalle de la fecha? Porque en América Latina se celebra el día del médico,
por ese motivo, los días 3 de diciembre.
Recibido de médico se dedicó a la oftalmología y ejerció en La Habana. La
especialidad no impidió que se afligiera por un problema que afectaba
periódicamente a La Habana como a otras áreas tropicales: los brotes de Fiebre
Amarilla. La aflicción por la necesidad le impulsó a buscar una respuesta al
problema.
Intenta una respuesta en el relato a la Real Academia de Ciencias de La
Habana en 1881 (OPS, 1988:63 y ss.):
“Algunos años ha, en este mismo lugar, tuve la honra de exponer el

resultado de mis ensayos alcalimétricos, con los que creo haber
demostrado definitivamente la alcalinidad que presenta la atmósfera de
La Habana. Quizá recuerden algunos de los Académicos aquí presentes
las relaciones conjeturales que creí poder señalar entre ese hecho y el
desarrollo de la fiebre amarilla en Cuba. Pero de entonces acá mucho
se ha trabajado, se han reunido datos más exactos y la etiología de la
fiebre amarilla ha podido ser estudiada más metódicamente que en
épocas anteriores. De aquí que yo me haya convencido de que
precisamente ha de ser insostenible cualquier teoría que atribuya el
origen o la propagación de esa enfermedad a influencias atmosféricas,
miasmáticas, meteorológicas, ni tampoco al desaseo ni al descuido de
medidas higiénicas generales. He debido, pues, abandonar mis
primitivas creencias; y al manifestarlo aquí, he querido en cierto modo
justificar ese cambio en mis opiniones sometiendo a la apreciación de
mis distinguidos colegas una nueva serie de estudios experimentales
que he emprendido con el fin de descubrir el modo de propagarse la
fiebre amarilla”.
Epistemología -54
Escrita en buena prosa española la presentación de Finlay resume parte de lo
que se viene diciendo en términos epistemológicos. Ha usado el procedimiento
de la ciencia: a partir de una necesidad configurada en problema (la presencia
de fiebre amarilla) se ha puesto un objetivo (conocer cómo se trasmite), bajo
ciertas condiciones (algunos años ha...), ha seguido un procedimiento (ensayos
alcalimétricos) para obtener un producto (relación entre presencia de fiebre
amarilla y clima alcalino) que responde a aquel objetivo.
Comencemos por las condiciones:
- "Algunos años ha..."

- "de entonces acá..."
Las circunstancias de tiempo han cambiado, aunque el hecho, la necesidad, el

problema y consecuentemente el objetivo siguen siendo los mismos. Han
cambiado porque “de entonces acá...” han ocurrido dos cosas:
- Finlay demostró “la alcalinidad que presenta el clima de La Habana”

como hipótesis de partida, aunque en el texto nuevo no explicita
cómo, pero no demostró que tal clima alcalino favorezca la transmisión
de la fiebre amarilla, hipótesis derivada: “...las relaciones
conjeturales que creí poder señalar entre ese hecho y el desarrollo de la
fiebre amarilla...”.
- “Se han reunido datos más exactos y la etiología ha podido ser
estudiada más metódicamente...”
La ética científica de Finlay le lleva a confesar ante la Real Academia de

Ciencias: “De aquí que yo me haya convencido de que... ha de ser
insostenible cualquier teoría que atribuya el origen o propagación de esa
enfermedad a influencias atmosféricas...”. Que es el producto que había
sostenido antes. Las circunstancias cambiaron y la persona tiene la humildad de
Epistemología -55
reconocer que el producto no responde al objetivo: “He debido pues,
abandonar mis primitivas creencias...”.
La ética científica de Finlay le lleva también a persistir en el Objetivo: "he
querido en cierto modo justificar este cambio en mis opiniones sometiendo a la
apreciación de mis distinguidos colegas una nueva serie de estudios
experimentales...".
3.4.- Finlay descarta su primera hipótesis y plantea una nueva
Finlay percibe, a diferencia de lo que hace en su consultorio de oftalmólogo

respecto a la necesidad de cada paciente, la necesidad de una población
afligida por la fiebre amarilla.
Insiste con una nueva hipótesis comenzando por precisar el objetivo:
“Debo advertir, empero, que el asunto de este trabajo, nada tiene que
ver con la naturaleza o la forma en que puede existir la causa
morbígena de la fiebre amarilla: me limito a admitir la existencia de una
causa material transportable, que podría ser un virus amorfo, un
germen animal o vegetal, una bacteria... pero que constituye, en todo
caso, un algo tangible que ha de comunicarse del enfermo al hombre
sano para que la enfermedad se propague. Lo que me propongo es
estudiar el medio por el cual la materia morbígena de la fiebre
amarilla se desprende del cuerpo del enfermo y se implanta en el
hombre sano”.
Los inductivistas ingenuos sostienen que la ciencia comienza en la observación

misma (cfr. 2.6) y Chalmers les critica que no aceptan la preexistencia de un
marco teórico. Veamos qué dice Finlay:
“La necesidad de admitir una intervención extraña a la enfermedad

para que esta se transmita, resulta de numerosas consideraciones
(¿hipótesis?) algunas formuladas ya por Rush y Humboldt, a principio
del siglo (XIX) y confirmadas luego por observaciones más recientes.”
“La FA unas veces atraviesa el océano para ir a propagarse a ciudades
muy distantes y de condiciones meteorológicas muy diferentes de las
del foco de donde ha provenido la infección...”.
“Admitida la ingerencia necesaria de un agente de transmisión que
explicara las anomalías señaladas, es claro que sobre ese agente habría
de recaer la influencia de todas las condiciones hasta ahora reconocidas
como esenciales para que la FA se propague...”
“No era, pues, posible buscar ese agente entre los microzoarios ni los
zoofitos, porque en esas categorías ínfimas de la naturaleza animada,
poco o nada influyen las variaciones meteorológicas que suelen afectar
el desarrollo de la FA. Para llenar esa primera condición fue preciso
ascender hasta la clase de los insectos, y, teniendo en cuenta que la FA
está caracterizada clínica y también, según trabajos recientes,
histológicamente por lesiones vasculares y alteraciones físico-químicas
Epistemología -56
de la sangre, parecía natural buscar el insecto que hubiera de llevar
partículas infectantes del enfermo al hombre sano entre aquellos que
penetran hasta el interior de los vasos sanguíneos para chupar sangre
humana”.
“En fin, en virtud de consideraciones que fuera ocioso referir, llegué a
preguntarme si no sería el mosquito el que transmite la fiebre amarilla.
Tal fue la hipótesis que motivó la serie de estudios experimentales que
voy a exponer...”
3.5.- Finlay pasa del patrón de descubrimiento al patrón de

demostración
El resumen del relato de Finlay concluye en que la hipótesis de partida da

respuesta al problema de la transmisión de la Fiebre Amarilla y el enunciado,
desnudo de prosa, sería: “El mosquito transmite la Fiebre Amarilla”.
Reúne las características de una hipótesis: es un enunciado afirmativo,
formulado por un científico (Finlay), en una circunstancia histórica (Cuba,
1881), como respuesta a un problema (transmisión de la FA), que como
afirmación hasta ese párrafo no está ni verificada ni refutada (cfr. 3.2). Hasta
aquí el patrón de descubrimiento.
Ahora viene la segunda etapa: “tal fue la hipótesis que motivó la serie de
estudios experimentales que voy a exponer...”. Comienza el patrón de
demostración.
Finlay no es pesimista: va a intentar demostrar. En cierta forma es
justificacionista, pero modesto como diría Klimovsky. Ya se vio que acepta
las hipótesis como provisorias: “He debido, pues, abandonar mis primitivas
creencias...”. El párrafo entreteje términos y enunciados de la base empírica y
de la zona teórica:
Epistemología -57
Esq.: 3.5 BASE EMPIRICA ZONA TEORICA
infección, agente de
océano, ciudades, insectos,
transmisión, agente, clase
Términos vasos sanguíneos, enfermo,
(de los insectos),
hombre sano.
naturaleza animada.
de numerosas
la FA unas veces atraviesa el
consideraciones resulta la
Enunciados océano para ir a propagar a
necesidad de admitir una
ciudades muy distantes.
intervención extraña.
La distribución del cuadro es convencional en el marco de la exposición de

Klimovsky (cfr. 1.5).
Con apariencia de inferencia inductiva pura, o ingenua, el párrafo de Finlay
recurre a la zona teórica que admite como preexistente. No es un
inductivista ingenuo.
Por de pronto Finlay presupone la teoría infecciosa y transmisible de la Fiebre
Amarilla, es decir que ella es producida por un agente vivo (infecciosa) y que
éste pasa de una persona a otra (transmisible).
Sigue al párrafo expuesto, la historia del mosquito que remonta a Aristóteles y
Plinio “que hacen referencia a su trompa, que sirve a la vez para horadar la piel
y chupar la sangre”.
“Sabido es que sólo la hembra del mosquito es la que pica y chupa la sangre,
mientras que el macho se sustenta con jugos vegetales...”. A partir de esta
zona teórica desarrolla la hipótesis de que la hembra chupa sangre sólo cuando
ha sido fecundada lo que somete al patrón de demostración por medio de
observaciones y experimentaciones sobre mosquitos en laboratorio.
Esta hipótesis logra ser verificada y pasa a ser enunciado verdadero,
aunque provisorio o probable (cfr. 2.5) y se pone en marcha la “máquina
lógica” de Klimovsky:
a) enunciados premisa:
- Pica la hembra del mosquito y chupa sangre.
- Tiene múltiples ocasiones de chupar sangre.
- La especie se encuentra en admirables condiciones de aptitud
para llevar de un individuo a otro la enfermedad.
- El número de mosquitos aumenta (en La Habana) de abril a
agosto.
- Las condiciones meteorológicas que más favorecen la FA son
las mismas que acrecientan el número de mosquitos.
b) enunciado conclusión:
- La hembra del mosquito al picar transmite la Fiebre amarilla.
Esta hipótesis está en patrón de descubrimiento y pasa al patrón de

demostración: hace picar con mosquitos a enfermos de FA y a sanos,
incluyéndose a sí mismo. Encuentra que en la mayoría de los casos los sanos
picados por mosquitos que habían chupado sangre de enfermos, padecen FA
Epistemología -58
abortiva o leve, transcurrido el tiempo de incubación que estima entre 1 y 15
días (hoy se calcula entre 3 y 6 días).
Concluye: “Estas pruebas son ciertamente favorables a mi teoría (hipótesis)
pero no quiero incurrir en la exageración de considerar ya plenamente probado
lo que aun no lo está, por más que sean ya muchas las probabilidades que
puedo invocar a mi favor”. La inducción alcanza lo “probable”, no lo
“verdadero”.
En el relato sobre la relación entre el clima caluroso y húmedo con el mosquito
y la FA pone una serie de ejemplos. Pero también reconoce un contraejemplo:
un brote de FA en un barco norteamericano después de pasado un invierno.
Salva el contraejemplo con la hipótesis de la “hibernación” del mosquito (OPS,
1988:67).
3.6.- La Ciencia explica, predice y se aplica
La fiebre amarilla no se conocía en Occidente hasta el descubrimiento de

América, se extendió en este continente a partir del siglo XVII y al África con
relación al tráfico de esclavos.
La Argentina fue alcanzada por la enfermedad a mediados del siglo XIX y hubo
una gran epidemia en la ciudad de Buenos Aires en 1871 que mató más de
14.000 personas, de una población estimada de 190.000 habitantes.
El relato de Finlay, “el Pasteur olvidado de América”, quedó en los archivos de
la Academia hasta dos hechos históricos: a) la imposibilidad del primer intento
de construcción del canal de Panamá por las epidemias de FA entre los
trabajadores, y b) el apoyo de tropas norteamericanas a la guerra de la
Independencia de Cuba respecto a España, 1900.
Recién entonces una Comisión de Fiebre Amarilla del Ejército de los EE.UU.
dirigida por Walter Reed y constituida, entre otros, por Lazear, que murió de FA
al someterse por voluntad a la picadura de mosquitos infectados, volvió a
demostrar y a publicar la hipótesis de Finlay.
Esta Comisión, en el patrón de demostración, justificó esa hipótesis: el
mosquito transmite la FA. Las utilidades de la ciencia (cfr. 1.10) no sólo fueron
explicación y predicción, sino aplicación. Se erradicó el mosquito en La Habana,
en Panamá, y después en otras regiones americanas, con lo que se controló la
enfermedad.
Dice el profesor paulista Veronesi (Veronesi, 1971:214):
La Fiebre Amarilla “es una enfermedad febril, aguda, endémica o

epidémica, urbana o selvática, transmitida por la picadura de mosquitos
Aedes (aegypti) o Haemagogus, que clínicamente se caracteriza por
ictericia, albuminuria y fenómenos hemorrágicos e histo-
patológicamente por lesiones necróticas, principalmente del hígado y
riñones”. El mosquito es el vector, un virus ARN (flavivirus) es el agente
causal.
La prevención se hace con una eficaz vacuna antiamarílica que se exige para
viajar a zonas endémicas. Pero “en la actualidad, gracias a la erradicación del
mosquito Aedes en los centros urbanos la FA urbana no existe en el continente
Epistemología -59
Americano” (Veronesi, 1971:215). Pero hay circunstancias en las que aparecen
casos esporádicos (aislados) o brotes epidémicos. En Argentina, el más grave
fue el de Buenos Aires en 1871 y el más reciente el de Oberá (Misiones) en
1968.
En 1995 los diarios (El Día, 03/06/95) publicaron la noticia de que en Perú “hay
once muertos y decenas de infectados por la fiebre amarilla”. Por lo menos
once personas habían muerto y decenas se encontraban hospitalizadas a causa
de una epidemia de fiebre amarilla que azotaba un apartado distrito del
departamento de Amazonas, en la selva del noreste peruano.
3.7.- El patrón de demostración en Medicina tiene un

condicionamiento ético
Se insistió en que el proceso científico usa procedimientos en determinadas

condiciones para lograr un producto.
Las condiciones son de diverso tipo, hay internas a la ciencia misma como el
marco o zona teórica y el marco tecnológico, hay externas: el marco histórico
y el marco cultural. Por supuesto que hay condicionamientos personales del
investigador y la comunidad científica.
Dentro del marco cultural ubicaremos los condicionamientos éticos que se

relacionan con la concepción de hombre, tema que aborda la Antropología cuya
pregunta central es: “¿Qué es el hombre?”.
No dejemos pasar por alto (cfr. 3.5) que Finlay en el patrón de demostración
hizo picar enfermos de FA por mosquitos, y después, hizo que picaran a sanos
voluntarios, incluyéndose a sí mismo.
En la segunda demostración el equipo de Walter Reed procedió de la misma
manera: hizo picar a sanos voluntarios por mosquitos infectados con FA.
Hay un libro de Paul de Kruif, calificado como “una feliz combinación de
ciencias y buena literatura”, que se llama “Los Cazadores de Microbios”, uno de
cuyos capítulos (Kruif, 1991:317 y ss.) relata “la caza” del transmisor de la
Fiebre Amarilla:
“...Mal andaban las cosas en San Critóbal de La Habana, donde la FA

había causado más víctimas entre los soldados norteamericanos que las
balas españolas...” Nótese este condicionamiento histórico: la guerra de
la Independencia de Cuba contra España en 1900, en la que intervino
EE.UU.
Epistemología -60
La comisión de FA del Ejército Norteamericano sentó campamento en el lugar
llamado Quemados. Llamó la atención que hubo un caso de FA en una casa y
después otro a la vuelta de la cuadra: “Es como si existiese algo que lleva la
enfermedad por el aire” pensó Walter Reed, médico comandante de la
Comisión. Les llamó la atención también que “en una casa caía una persona
enferma de FA y durante dos o tres semanas no ocurría nada; aquella persona
moría o mejoraba y nada más, pero transcurridas dos semanas, se declaraban
de repente cierto número de casos en aquella misma casa.”
“Esas dos semanas parecen indicar que el virus necesita ese plazo para
desarrollarse en algún insecto”, pensó Reed, y dijo;
“Así, pues, vamos a poner a prueba (patrón de demostración) la idea
(patrón de descubrimiento) de Finlay.”
En realidad ya Finlay lo había demostrado. Sabían que no se transmitió a

animales comunes, necesitaban seres humanos. Y la letalidad de la FA oscilaba
entre 85 % y 20 % en el mejor de los casos: “Sería un asesinato”.
Dos miembros de la Comisión se ofrecieron: James Carrol y Jesse Lazear.
Primero Carrol se hizo picar por el mosquito que más contacto había tenido con
un enfermo, se enfermó gravemente pero no murió. En el experimento, el
médico militar Jesse Lazear fue picado por un mosquito infectado, se enfermó y
murió de FA (Kruif, 1991:325-327). El nuevo asiento donde continuó el proceso
se llamó “Campamento Lazear”.
¡Carrol, a punto de morir y Lazear, muerto por la picadura de un mosquito!
En patrón de demostración la ciencia tiene sus héroes.
La introducción a la epistemología se cruza aquí con la reflexión de la
Antropología.
3.8.- Mainetti plantea un cambio en la ética médica
En un momento clave de su descripción sobre la crisis de la Medicina actual,

José Alberto Mainetti (Mainetti, 1988:28), ante la pregunta sobre “¿Qué es el
hombre? Reflexiona y sostiene que esta pregunta no se la formula hoy menos
el médico que el filósofo y el teólogo.” Y busca en la Antropología Médica
Filosófica una teoría del hombre que oriente en esta crisis en la que juega la
tan mentada y real “despersonalización de la asistencia (médica) y la injusticia
del sistema sanitario” (Mainetti, 1990:14). La Medicina se ocupa del hombre en
tanto que susceptible de enfermedad (Mainetti, 1973:42).
Venimos de una situación artificial y extrema: el héroe médico que muere,

buscando el origen de una enfermedad por la picadura de un mosquito. La
experimentación médica en seres humanos.
Vamos a dejar planteada a la reflexión lo que aspiramos ampliar en otra parte,

la savia moral que alimenta todo el quehacer del médico en torno del paciente
y que, hoy, es asunto de ambos y de todos.
Epistemología -61
Digamos que la experimentación humana que tuvo siempre normas naturales,
cumplidas o incumplidas, tiene hoy códigos explícitos: el código de Nuremberg
de 1946, después de las monstruosas experiencias nazis, la declaración de
Helsinski de 1964, la de Tokio (Helsinski II) de 1975 (Mainetti, 1973:81-221).
Digamos también que independientemente de los códigos las relaciones
médico, equipo de salud, pacientes y comunidad, incluyendo el conocimiento
científico, son de suyo actitudes morales.
Si en “la cultura moderna, la salud reemplaza a la salvación” (Mainetti, 1990)
nos estamos preguntando por el hombre, el hombre del cadáver disecado, el
hombre de nuestro paciente, el hombre yo mismo, y la condición humana está
enmarcada en un destino, ¿por qué no nos preguntamos también, para la
reflexión, si ése destino es la muerte o la Salvación? La respuesta puede darla
el sentido religioso (Giussani, 1987).
IV.- LAS HIPÓTESIS Y LAS TEORÍAS
4.1.- Las hipótesis se interrelacionan en teorías
Decíamos, antes de desarrollar el ejemplo de Finlay, que la crítica al

induccionismo abre camino al método hipotético-deductivo (cfr. 3.2), el cual se
inicia en una hipótesis de la que saca una o muchas conclusiones.
Pero restaba el problema de la demostración de la hipótesis que en el caso de
la Fiebre Amarilla fue encarado por Finlay y Reed mediante experimentos en
seres humanos.
Aclaremos un término que se usa en este acápite: teoría. Ya hemos hecho
referencia a ella con otro término: zona teórica (cfr. 1.9). La ciencia además de
los hechos observados o experimentados que configuran la “base empírica”,
requiere una zona teórica que llamaremos en adelante marco teórico o teoría.
Vimos también que Chalmers criticaba al induccionismo porque no aceptaba la
preexistencia de un marco teórico (cfr. 2.6) especialmente en el patrón de
demostración.
El marco teórico atraviesa todo el proceso científico hipotético-deductivo, en
ambos patrones.
En efecto, Finlay (cfr. 3.5) utiliza términos y enunciados del marco teórico tanto
en el patrón de descubrimiento como en el de demostración, de que el
mosquito Aedes transmite el virus de la Fiebre Amarilla.
Ya en la hipótesis de partida admite que la FA es una enfermedad infecciosa y
transmisible, y ambos conceptos son parte de un marco teórico: una teoría de
las enfermedades infecciosas y transmisibles.
Dentro de las enfermedades transmisibles, hay unas que requieren un
intermediario entre la fuente donde está el agente y el blanco u organismo
sano que va a enfermarse:
Epistemología -62
Hay otras enfermedades que no necesitan un intermediario y se trasmiten
directamente de la fuente donde está el agente al organismo sano. A estas
enfermedades transmisibles las llamaremos contagiosas.
Dicen los profesores Cecchini y González Ayala (Cecchini y González Ayala,
1986:7):
“El sarampión es una enfermedad infecciosa, altamente contagiosa, de

etiología viral, enantemo-exantemática y que predomina en los niños.
Es una patología que debe ser eliminada o erradicada por cuanto existe
una vacuna eficaz para prevenirla.”
Al exponer los términos ‘infecciosa’, ‘trasmisible’, ‘contagiosa’, estamos en el

marco teórico, usamos términos teóricos producto de un proceso de
investigación sobre el sarampión nacido de una base empírica: la observación
clínica de casos individuales y el estudio epidemiológico de muchos casos de
sarampión.
En el párrafo citado hay muchas hipótesis y están interrelacionadas:
El sarampión
H1- es una enfermedad infecciosa

H2- es altamente contagiosa
H3- es de etiología viral
H4- es enantemo-exantemática
H5- predomina en los niños
4.2.- Las teorías no tienen hipótesis contradictorias y tienen hechos

con los cuales contrastarse
La teoría del sarampión está compuesta por al menos cinco hipótesis que no
son contradictorias entre sí. Lo serían si la primera hipótesis en vez de decir “es
una enfermedad infecciosa” dijera “es una enfermedad por deficiencia
hormonal”. Habría aquí, en principio, contradicción con la segunda hipótesis “es
altamente contagiosa”. La teoría del sarampión es contrastable con la
experiencia. Tiene consecuencias que se pueden contrastar con la observación
de la realidad: un niño con erupción en las mucosas y en la piel.
4.3.- La teoría y la práctica no se contradicen, se complementan
La ciencia es un proceso que lleva a cabo una comunidad a lo largo del espacio
y el tiempo. Se intenta mostrar cómo usando términos, enunciados e
inferencias, elabora hipótesis y las agrupa en teorías.
Epistemología -63
La investigación científica, partiendo de hechos alcanza hipótesis y forma
teorías. Los hechos particulares pasan a ser normas generales (cfr. 1.3). Por su
parte la práctica profesional analiza hechos a la luz de normas generales, es
decir de teorías. Luego esa aparente contradicción entre teoría y práctica es
falsa. Ambas se complementan y ambas son necesarias.
En el acápite anterior se presentó la “teoría del sarampión” abreviada en cinco
hipótesis, una de las cuales sostiene que es una enfermedad enantemo-
exantemática.
Las enfermedades exantemáticas son muchas, a tal punto que recién un gran
clínico inglés del siglo XVII, Thomas Sydenham, definió el sarampión entre
todas ellas.
Durante trescientos años se presentaron diversas hipótesis sobre su causa,
hasta que en 1954 se aisló y cultivó un virus (paramixovirus RNA) que resultó
ser el agente causal. En 1958 lograron atenuar su poder patogénico para
preparar la vacuna que se autorizó en 1963. En estas etapas intervinieron
varios científicos dirigidos por el norteamericano Enders.
Los profesores Cecchini y González Ayala (Cecchini y González Ayala, 1986:3 y
ss.) plantean el problema práctico de la alta frecuencia de niños con exantemas
y presentan una teoría descriptiva de las distintas formas del exantema, de los
síntomas, signos y circunstancias que lo acompañan.
Toda esta teoría, elaborada por ellos mismos a partir de la observación, durante
muchos años y en muchos pacientes con exantemas, se expresa en normas
generales.
Frente a un paciente con exantema, hecho particular, la práctica profesional
recoge síntomas, signos y circunstancias, hechos particulares, y los relaciona
con la teoría de los exantemas y con la teoría del sarampión, normas generales.
Si encuentra estos hechos: enantema, exantema, catarros conjuntival-nasal-
bronquial, en un paciente con fiebre y astenia así como contacto con otro
paciente similar, llega a la hipótesis particular de que este paciente tiene
sarampión.
La investigación científica no es sólo la que se hace en los laboratorios, como la
que hizo Enders para descubrir el paramixovirus RNA, sino que también
comprende a la que se hace con los pacientes, tal como la que llevó a cabo
Sydenham y la que acumularon Cecchini y González Ayala.
Hay un estudio clásico sobre epidemiología del sarampión que ofreció
importantes hipótesis para la elaboración de la teoría de esa enfermedad. Lo
realizó Panum con motivo de una epidemia en las islas ubicadas al norte de
Escocia, las Faroe, en 1846. Una de las hipótesis de Panum es la siguiente
(OPS, 1988:42):
“Así, pues, he probado que es constante para mí en una serie de

observaciones exactas, la regla de que el contagio del sarampión no
produce absolutamente ningún síntoma de enfermedad durante un
tiempo considerable después que se ha recibido en el organismo, y
entonces, según mis observaciones, después de un período prodrómico
indefinido, se produce el exentema bien conocido, siempre en el
decimotercero o decimocuarto día.”
Epistemología -64
A partir de la observación de hechos, Panum introdujo una hipótesis que hoy
puede enunciarse así: “el sarampión tiene un tiempo de incubación que es el
período entre la exposición al agente infeccioso y la aparición del primer signo o
síntoma”. La precisión de esa hipótesis hoy, después de muchas
contrastaciones de la teoría del sarampión, es así: “Período de incubación (del
sarampión): 8-12 días. En general es de 10 días” (Cecchini y González Ayala,
1986:13).
4.4.- Un problema es un hecho transformado que exige respuesta
No todos los hechos o fenómenos se configuran como problemas, sino en

cuanto que despiertan admiración, curiosidad o necesidad (cfr. 1.2): la luna al
telescopio para Galileo, la contracción muscular para Szent Gyorgyi, la
tripanosomiasis para Chagas.
En Medicina Asistencial, que atiende pacientes uno por uno, la enfermedad que
afecta a una persona es un hecho configurado en problema. Como el crimen
perpetrado contra alguien, es un hecho configurado en problema para el Juez.
En Medicina Sanitaria, que atiende la enfermedad de los grupos o poblaciones
humanas, un hecho sólo no siempre es problema. Recuérdese (cfr. 3.3) que
para Finlay, el oftalmólogo, cada paciente era un problema, pero para Finlay, el
epidemiólogo, el problema era un hecho repetido: la Fiebre Amarilla en Cuba.
El problema es una pregunta: ¿que tiene este paciente?, ¿a qué se debe la

epidemia de Fiebre Amarilla?, y en ambos casos, ¿qué se debe hacer para
prevenir?
Epistemología -65
La hipótesis es una respuesta (cfr. 3.2) en “estado de problema” en el sentido
que no está verificada ni refutada, es una respuesta provisional, conjetural.
Convencionalmente diremos que hay una hipótesis de partida: pica la hembra

del mosquito y chupa sangre. Hay varias hipótesis derivadas, las que siguen.
Una de ellas, la conclusión, opera de respuesta al problema. El problema era:
las epidemias de fiebre amarilla en Cuba y cómo se transmitía la enfermedad.
Cada una de las hipótesis, de partida y derivadas, tiene consecuencias que
pueden ser contrastadas con la experiencia, Klimovsky habla de consecuencias
observacionales y observaciones pertinentes. (Klimovsky, 1994:134 y ss.).
Esta contrastabilidad entra en el patrón de demostración. Si la consecuencia de

la hipótesis se contrasta con la observación de la realidad y coincide con ella, la
hipótesis se corrobora. Si no coincide con ella, se refuta.
Aun corroborada, la hipótesis sigue siendo provisoria pero en muchas
profesiones que utilizan la ciencia, la medicina entre ellas, aun siendo provisoria
se la admite como instrumento de acción.
Si el conjunto de las hipótesis, de partida y derivadas, que correlacionadas y sin
contradicción conforman la teoría, son corroboradas, la teoría es corroborada.
La teoría de la transmisión de la Fiebre Amarilla fue corroborada con
observaciones y experiencias por Finlay y Reed, y aún provisoria se la admitió
como instrumento de acción. Procedieron a eliminar los mosquitos Aedes y
controlaron las epidemias de FA. Téngase en cuenta que estaban entonces,
alrededor de 1905, muy lejos de conocer el agente de la FA que es un flavivirus
ARN.
Epistemología -66
De acuerdo a lo expuesto la secuencia de la investigación es así:
- hecho o fenómeno
- problema
- hipótesis de partida
- deducción de hipótesis derivadas
- hipótesis conclusión
- teoría: conjunto de hipótesis
- consecuencias de las hipótesis y de la teoría
- contrastación por la observación
- con la realidad del hecho o fenómeno
- corroboración o refutación
- aplicación (si se corrobora)
4.5.- La investigación se aplica en Medicina Asistencial
Llamaremos “medicina asistencial” a aquella general o especializada que se

ocupa de asistir a pacientes “uno por uno” y, en principio, la identificaremos
con “clínica”. Veamos un episodio de enfermedad según se aplique lenguaje
común o específico de la ciencia:
Relato en lenguaje común:
“Una mujer obesa de alrededor de cuarenta años caminaba apurada para no

perder el tren en una estación de ferrocarril. Bruscamente se detuvo apoyando
su mano derecha sobre el pecho, por lo que acudieron a ayudarla, y una de las
personas que tenía un teléfono portátil llamó a un servicio de emergencia. En
pocos minutos llegó una ambulancia, el médico examinó a la mujer y, con su
consentimiento, la trasladó a la ambulancia con destino a un establecimiento de
salud. En el camino el médico midió la presión arterial, que estaba muy baja. Ya
en el establecimiento de salud, la guardia puso en reposo a la mujer, que
seguía quejándose del intenso dolor en el pecho, le tomó un
electrocardiograma y le extrajo sangre para análisis. La enfermera hizo llamar a
la familia y la mujer fue trasladada a UTI.”
Epistemología -67
Relato en lenguaje profesional:
“Mujer obesa de 43 años que ingresa a la guardia con dolor retroesternal

intenso —de aparición brusca después de un esfuerzo mediano— de tipo
opresivo, que se irradia hacia la mandíbula, hombro y brazo izquierdos y
persiste aún después del esfuerzo. La paciente tiene malestar general, palidez,
náuseas y diaforesis. Al examen se trata de una persona obesa, en buen estado
general, lúcida y afebril. Presenta bradicardia de 40 pulsaciones por minuto
(ppm), hipotensión de 80-40 mmHg, y cuarto ruido agregado a la auscultación.
Al interrogatorio la paciente manifiesta que fuma dos atados de cigarrillos
diarios desde alrededor de 20 años, tiene sobrepeso desde hace 15 años y
aumento de colesterol en sangre. No padece Diabetes mellitus. Su padre
falleció a los 58 años de Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Se le realiza ECG
que indica alteración en la irrigación sanguínea del Ventrículo Izquierdo (VI) con
lesión isquémica. En el análisis de sangre se detecta el aumento de ciertas
enzimas. Se la interna en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) para tratamiento
de IAM.
Dos lenguajes sobre el mismo hecho o fenómeno, son distintos pero expresan
lo mismo. El primero está dicho según el conocimiento común y el segundo
según el conocimiento científico.
Este último toma un hecho nacido en una base empírica y lo describe a la luz
de un marco teórico. Usa términos y enunciados de ese marco: dolor
retroesternal, que precisa según aparición, relación, intensidad, tipo,
irradiación, síntomas y signos concomitantes. Al menos todo eso requiere el
marco teórico de la clínica para describir correctamente un dolor. La descripción
sola del fenómeno está guiada por el marco teórico, que preexiste en el saber
profesional.
Se desencadena la secuencia:
- hecho: paciente con ese dolor.

- problema: dolor en sí y riesgo que anuncia el dolor.
- hipótesis de partida: ese dolor esta producido por una enfermedad de
las arterias coronarias.
- hipótesis derivada A: ese dolor coronario afecta la circulación general.
- consecuencia de hipótesis derivada A: si está afectada la circulación
general de la sangre, debe haber hipotensión.
- contrastación por la observación: se mide la presión de la sangre con
el esfigmomanómetro.
- corroboración en la realidad: tiene 80-40 mmHg.
- hipótesis derivada B: ese dolor coronario afecta la circulación del
miocardio y éste se lesiona.
- consecuencia de hipótesis derivada B: si el miocardio se lesiona se
modifica la expresión eléctrica del ritmo cardíaco y aumentan en
sangre las enzimas relacionadas con las células cardíacas.
- contrastación con la observación: se toma un electrocardiograma y se
extrae sangre para medir la concentración de esas enzimas.
Epistemología -68
- corroboración en la realidad: el electrocardiograma indica alteración
de la irrigación y lesión, y la alta concentración de enzimas confirma la
lesión miocárdica.
- hipótesis derivada C: ese dolor coronario expresa una enfermedad
crónica relacionada con factores de riesgo: hábito de fumar, colesterol
alto en sangre, sobrepeso, diabetes, antecedentes familiares.
- contrastación y consecuencia de hipótesis derivada C: si se interroga
al paciente sobre estos factores de riesgo, están presentes algunos o
todos.
- corroboración con la realidad: fuma, tiene colesterol alto, sobrepeso y
antecedentes familiares, no tiene diabetes.
- hipótesis conclusión: la paciente padece un IAM por enfermedad
coronaria.
- consecuencia, contrastación y corroboración según las anteriores.
- aplicación: debe ser tratada en UTI en la que es internada y
eliminados posteriormente los factores de riesgo.
4.6.- La investigación se aplica en Medicina Sanitaria
Llamaremos "medicina sanitaria" a aquella que se ocupa de asistir grupos de

personas o poblaciones, da por supuesto y se funda en la "medicina asistencial"
y como en ésta, su objetivo no es el diagnóstico sino el tratamiento. Veamos un
episodio de enfermedad colectiva:
Las autoridades sanitarias de una red asistencial médica en un día y lugar
definidos informan al nivel superior:
"1er. día, 10:00 Hs.: ingresa al hospital señora BQ de 62 años de edad, en

coma y fallece una hora después.
"3er. día, fallece en coma la señora RD de 38 años, ingresada al hospital en ese
estado el primer día.
"5to. día, ingresa la señora WH de 44 años en coma siendo las 02:00 Hs. y
fallece a las 05:00 Hs.
"6to. día: permanecen internados en el hospital los pacientes:
- DG, varón de 58 años, en coma con respiración mecánica asistida.

- CU, varón de 44 años, en estado de confusión y con trastornos severos
en la visión.
- TB, varón de 48 años, en coma con respiración mecánica asistida.
- DK, varón de 43 años, lúcido, con trastornos en la visión.
- UM, mujer de 24 años, lúcida, con intensa cefalea y visión borrosa.
- BH, varón de 20 años, lúcido, con intensa cefalea y visión borrosa.
- El relato es en lenguaje profesional, un solo término lo indica: "coma",
no se resalta el resto porque está extremadamente resumido.
Se desencadena la secuencia:
- hecho: un paciente y varios pacientes.

- problema: muerte, coma y cuadros leves.
Epistemología -69
- hipótesis de partida: en los pacientes internados hay síntomas de
trastornos en el sistema nervioso (coma; confusión) y en la visión.
- hipótesis derivada A: la aparición de un brote epidémico en pocos días
de un fenómeno que afecta el sistema nervioso y la visión, es por una
intoxicación.
- consecuencia de la hipótesis derivada A: si se trata de una intoxicación
debe haber un tóxico con el que todos los casos tuvieron contacto.
- contrastación con la observación: se administra una encuesta
epidemiológica a cada enfermo y familiar de fallecido con una lista de
tóxicos que afectan el sistema nervioso y la visión para ver con cuál ha
tenido contacto cada uno.
- corroboración en la realidad: administrada la encuesta en todos los
casos, fallecidos e internados, habían bebido una determinada marca de
vino "vendida suelta".
- hipótesis derivada B: si se trata de una intoxicación por vino con cuadros
clínicos tan graves, hay algo en el vino que no es lo habitual.
- consecuencia de la hipótesis B: si hay algo no habitual en el vino,
tomando una muestra se puede detectar por medios químicos.
- contrastación y corroboración en la realidad: tomada la muestra y hecho
el estudio químico se encontró que había un 20% de alcohol metílico,
altamente tóxico y, en ocasiones, hay ciertas proporciones no debidas de
él en vinos no controlados, especialmente los "vendidos sueltos".
- hipótesis conclusión: hay un brote epidémico de intoxicación por alcohol
metílico.
- consecuencia, contrastación y corroboración, según las anteriores.
- aplicación asistencial: cada paciente debe ser tratado en cuidados
intermedios o en UTI según su riesgo. Pero estamos en el plano de la
medicina sanitaria y eso no basta.
- aplicación médico-sanitaria, hay que:
- difundir las normas de diagnóstico y tratamiento a todos los
centros asistenciales por la vía más rápida. En este caso se hizo
con protocolo del Servicio de referencia Toxicológico de la
Provincia, con asiento en el Hospital de Niños "Sor María
Ludovica" de La Plata a cargo de la Dra. María Cristina Alonso.
- establecer un sistema especial de notificación y vigilancia
epidemiológica por la vía más rápida.
- advertir explícita y públicamente, por todos los medios de
difusión posibles, a la población del área.
- advertir a los comercializadores del vino y decomisar el producto
donde se lo encuentre.
- notificar a la autoridad sanitaria nacional para que proceda de
igual forma en todas las áreas donde pueda haberse
comercializado el producto.
- notificar a la autoridad que controla la producción y
comercialización del producto (Instituto Nacional de
Vitivinicultura).
Epistemología -70
Brote epidémico de intoxicación por alcohol metílico
Provincia de Buenos Aires. Febrero de 1993:

- casos notificados: 114 pacientes
- óbitos (fallecidos): 21 pacientes
- tasa de letalidad del brote: 21% /114x100 = 18,5%
Tanto en medicina asistencial como sanitaria se busca respuesta a los

problemas en un marco teórico (Teoría de la Enfermedad Coronaria y Teoría de
la Intoxicación por Alcohol Metílico).
V.- ORIENTACIONES EPISTEMOLÓGICAS
5.1.- Hay diversas formas de conocimiento
El epistemólogo austriaco Karl Popper se plantea no cuándo es verdadera o

cuándo es aceptable una teoría, sino cuándo es científica (Popper, 1979:43).
Intenta definir una frontera entre las teorías científicas y las que no son
científicas. No debe confundirse aquí el problema de la verdad, tal como lo
plantea el mismo Popper. No dice que las teorías científicas son verdaderas sino
que son científicas. Tampoco que las teorías no científicas no son verdaderas
sino que no son científicas.
Esto nos recuerda que el conocimiento científico no es el único conocimiento y

también que el conocimiento científico verdadero no es el único conocimiento
verdadero.
Hay otras formas de conocimiento no científico, uno, el más frecuente y
cotidiano, es el conocimiento vulgar o común. Conocer que para llegar a un
lugar hay que tomar una línea determinada de micro no es conocimiento
científico, sino común y verdadero y útil.
Además de conocimiento científico y común hay otros conocimientos. Sin entrar
a la Teoría del Conocimiento (Hessen, 1958:94 y ss.) digamos que además del
científico y el común, hay otras formas de conocimiento esenciales en la vida
cotidiana: el sentido y la fe religiosa, el sentido estético y el sentido moral.
Dejamos aparte la filosofía, de la que dice Jaspers (Jaspers, 1973:7 y ss.): "se
la mira con respeto, como el importante quehacer de unos hombres insólitos o
bien se la desprecia como el superfluo cavilar de unos soñadores." Jaspers que
era un gran médico psiquiatra, autor de una "Psicopatología General" (1912),
Epistemología -71
hizo filosofía y se lo inscribe en la corriente del existencialismo alemán. En
aquel dilema su posición es: "La filosofía brota antes de toda ciencia allí donde
despiertan los hombres", es "Una gran tradición que nos dirige la palabra".
(Jaspers, 1973:8 y 14)
No ubicamos la Filosofía entre las ciencias, está sobre todas ellas juntas.
5.2.- Popper delimita el conocimiento científico del metafísico
Tradicionalmente el conocimiento científico era aquel que procedía de la

experiencia en forma inductiva: empirismo más inductivismo.
La crítica de Popper es demoledora (Popper, 1979:43 y ss.): la astrología le
sirve de ejemplo, ella parte de datos de la experiencia e induce conclusiones
que lleva a leyes, que se aplican en los horóscopos.
Pero la reflexión de Popper no nace del análisis de la Astrología, sino del de las
teorías en boga al finalizar la primera Guerra Mundial (1914-1919): la teoría de
la Relatividad de Einstein, la teoría de la historia de Marx, el psicoanálisis de
Freud y la teoría de la psicología del individuo de Adler.
Admitida la primera, de carácter físico, pone en duda el carácter científico de
las tres siguientes (Marx, Freud y Adler) encuadradas todas ellas dentro de las
Ciencias Sociales. Dice: "...yo sentía... que se asemejaban más a la Astrología
que a la Astronomía" (Popper, 1979:45).
¡He aquí la dura crítica a la inducción! Popper relata una entrevista con Adler:
"En lo que respecta a Adler, quedé muy impresionado por una

entrevista personal. Una vez, en 1919, le informé acerca de un caso
que no me parecía particularmente adleriano, pero él no halló dificultad
alguna en analizarlo en términos de su teoría de los sentimientos de
inferioridad, aunque ni siquiera había visto al niño. Experimenté una
sensación un poco chocante y le pregunté cómo podía estar tan seguro.
"Por mi experiencia de mil casos", respondió; a lo que no pude evitar
contestarle: "Y con este nuevo caso su experiencia se basa en mil y un
casos." (Popper, 1979:45) (Klimovsky, 1994:122-123).
Pone entonces algunos ejemplos y concluye: "No puedo imaginar ninguna

conducta humana que no pueda ser interpretada en términos de cualquiera de
las dos teorías" (Freud y Adler).
Epistemología -72
Sobre este fundamento desarrolla su posición llamada "falsacionista". Toda vez
que, dada una teoría, es fácil encontrar confirmaciones si buscamos
confirmaciones, lo que hay que buscar son refutaciones.
"La irrefutabilidad no es una virtud de una teoría (como se cree a menudo) sino
un vicio". Y más "una teoría que no es refutable en ningún suceso posible, no
es científica" (ib).
Este concepto de refutabilidad lo aplica Popper mediante test (testificación) en
el patrón de demostración. El test es el intento de refutarla y si este intento es
"...serio pero infructuoso", es decir no se la logra refutar o falsar, Popper
corrobora la teoría.
Así, interpreta que la teoría marxista de la historia, fundada en la lucha de
clases por la propiedad de los medios de producción, podría haberse
configurado en científica pero no lo logró porque, siendo refutable por hechos
históricos posibles, sus discípulos la reinterpretaron. Niega de raíz las teorías
psicoanalíticas de Freud y Adler como científicas, porque, según Popper, no son
refutables.
Popper fija una frontera entre el conocimiento científico y el metafísico y es el
criterio de refutabilidad que exige al primero. Ello sin negar importancia, valor,
sentido o significado al segundo (Popper, 1979:49).
5.3.- El conocimiento científico puede refutarse o corroborarse
Popper y los falsacionistas, seguidores de su escuela, admiten que la

experiencia guiada por el marco teórico es el punto de partida de la ciencia
(Chalmers, 1988:59).
Para solucionar un problema, la ciencia hace conjeturas: las hipótesis; las
acumula e interrelaciona: teorías. Ambas son provisionales y deben ser
sometidas a pruebas de refutación, testeadas, en la base empírica.
Si salen "airosas" son corroboradas, siempre provisionalmente. Si son falsadas o
refutadas se busca otra. Por conjetura y refutación progresa la ciencia:
sobreviven las teorías más aptas y se desechan las falsadas. se progresa
científicamente, según Popper, por "ensayo y error".
No hay que confundir refutable o falsable con refutada o falsada. Lo primero es
condición sine qua non, para Popper, de una hipótesis o teoría científica y es la
capacidad de ser sometida a prueba en la base empírica buscando un hecho
que la contradiga. Refutable o falsable es una condición potencial, refutada o
Epistemología -73
falsada –falsa– es una condición real. En este último caso la hipótesis o teoría,
sometida a prueba en la base empírica, ha fracasado.
Chalmers pone estos ejemplos entre otros (Chalmers, 1988:61-62):
1).- Hipótesis: "un ladrillo al ser arrojado cerca de la superficie de la tierra,

cae hacia abajo si no hay algo que lo impida". Se trata de una
hipótesis derivada de la teoría de la gravedad.
Refutabilidad: podría darse, desde el punto de vista lógico, que un
ladrillo que se arroje "vaya" hacia arriba. (vg. en un planeta sin
gravitación) Luego la hipótesis es refutable, tiene raíz científica, pero
no ha sido hasta ahora refutada. Si lo fuera transformaría en falsa la
teoría de la gravedad.
2).- Hipótesis: "es posible tener suerte en un torneo deportivo".
Refutabilidad: no cuantifica la probabilidad ni especifica las
condiciones. No es refutable, luego no es científica.
5.4.- Si el conocimiento es refutable puede explicar o predecir
¿Cuál es la importancia de que una hipótesis o teoría, sea falsable y

consecuentemente científica?
La importancia estriba en que si es falsable, luego científica, puede explicar o
predecir algo en el sector de la realidad en que se ubica el problema que quiere
solucionar.
La teoría de Doll sobre la relación directa entre fumar cigarrillos y sufrir cáncer
de pulmón es refutable y por lo tanto científica. Hubo intentos de refutarla que
no tuvieron éxito. Dicen Doll y Bradford Hill (OPS, 1988:511-529):
"El gran aumento del número de defunciones atribuidas al cáncer de

pulmón durante los últimos 25 años (Inglaterra y Gales, 1922-1947)
justifica la búsqueda de una causa ambiental." (OPS, 1988:527).
Hay un problema: el aumento de muertes por cáncer de pulmón. Hay un marco

teórico: una teoría descriptiva clínica del cáncer de pulmón, pero no una teoría
explicativa de la causa del mismo.
"Por lo tanto, se realizó una investigación acerca de la posible asociación del
carcinoma de pulmón con:
1) una contaminación atmosférica general;

2) el hábito de fumar tabaco..." (OPS, 1988:511).
Hay dos soluciones conjeturales: dos hipótesis de causa: la contaminación o el

fumar.
La investigación de Doll y Bradford Hill se volcó a la segunda hipótesis: fumar.
"Los datos de la investigación se obtuvieron de 20 hospitales de la región de
Londres... En conjunto, se entrevistaron 649 hombres y 60 mujeres con
carcinoma de pulmón. El 0,3 % de los hombres eran no fumadores y el 31,7 %
de las mujeres eran no fumadoras..."
Epistemología -74
El diseño de la investigación fue de casos-control según se verá en
epidemiología, pero lo que interesa subrayar aquí es que la hipótesis era
refutable o falsable.
En efecto, a lo largo del informe, la hipótesis: "el aumento de muertos o
enfermos de cáncer o carcinoma de pulmón está asociado al aumento del
hábito de fumar cigarrillos" es puesta a prueba:
- el aumento puede ser por mayor precisión diagnóstica, es decir antes de

1922 las pruebas diagnósticas eran imprecisas y no se podía definir esta
enfermedad: puede falsar la hipótesis pero se rechaza (OPS, 1988:511).
- la secuencia puede ser a la inversa: los enfermos de cáncer de pulmón
tienden a fumar más; puede falsar la hipótesis pero se rechaza (OPS,
1988:523).
La investigación se publicó en 1950, cuando aun no se consideraba cancerígeno

el hábito de fumar. Es este y otros estudios los que anuncian la asociación
entre cáncer de pulmón y fumar cigarrillos. La diferencia entre los sexos, para
ese entonces, es muy grande porque el hábito de fumar se difundió entre los
hombres en la época de la Primera Guerra Mundial, mientras que entre las
mujeres recién para la Segunda. Como el cáncer de pulmón tiene años de
latencia, en la investigación que se glosa no había casi mujeres con él, lo que
desgraciadamente hoy ha cambiado.
Es así que la hipótesis de Doll y Bradford Hill corroborada en 1950, explicó la
epidemia de cáncer de pulmón que se inició entre los hombres, años después
de la I Guerra Mundial y predijo la de mujeres que se desplomó sobre ellas
años después de la II Guerra Mundial.
5.5.- Klimovsky ajusta el falsacionismo de Popper
El falsacionismo de Popper admite que en ciencia hay una base empírica y una
zona teórica (marco teórico y teoría), y que esta última preexiste y guía a la
observación en la base empírica.
Epistemología -75
Su enfoque, en principio, tiene estos aspectos:
- hay, por lo menos, dos tipos de conocimiento: científico y no científico.

- para que un conocimiento sea científico debe ser refutable o falsable.
- para que sea refutable o falsable debe haber en la base empírica hechos
que lo puedan desmentir.
- si los hechos no lo desmienten, el conocimiento queda sólo corroborado.
- si los hechos lo desmienten, el conocimiento queda falsado o refutado.
- el proceso de corroboración o refutación (falsación) del conocimiento
permite el progreso de la ciencia.
- la ciencia progresa descartando conocimientos refutados y ensayando
nuevamente conocimientos corroborados.
- si bien no logra la verdad, al menos se acerca a ella.
Se trata de un enfoque particular del método hipotético-deductivo con un matiz

"negativo". Es hipotético-deductivo porque parte de una hipótesis, una
respuesta provisional a un problema, y la contrasta con los hechos "después"
de planteada esa hipótesis de partida y las hipótesis derivadas por deducción de
ella. Recuérdese que los inductivistas partían de hechos, no de hipótesis:
Se ha dicho que el enfoque de Popper tiene un matiz "negativo" en cuanto a

procedimiento porque, dada la hipótesis, no busca corroborarla, sino falsarla.
Debe quedar muy claro este concepto de FALSABILIDAD porque para Popper es
la condición sine qua non del conocimiento científico.
En una perspectiva crítica, Samaja (Samaja, 1993:87 y ss.):
- diferencia falsable de falsada, como ya se ha referido.

- define falsable como "la posibilidad de identificar cuáles situaciones no
deberán darse de ninguna manera si ella (la hipótesis) fuera verdadera"
o "cuáles situaciones en caso de darse nos comprometen a abandonar la
teoría (hipótesis)" (Samaja, 1993:89).
Retomando la teoría del sarampión (cfr. 4.1) una de sus hipótesis decía: "el
sarampión es una enfermedad enantemo-exantemática". Una hipótesis derivada
podría ser: "todos los niños con sarampión tienen enantema y exantema". Esto
es falsable (atención: no falso) porque la hipótesis tiene una consecuencia
contrastable con la observación (consecuencia observacional), es posible
observar si hay enantema y exantema. También es posible, está dentro del
Epistemología -76
campo de las posibilidades, de que haya un niño con sarampión sin enantema
ni exantema. Luego la hipótesis es falsable.
Ahora bien, si se constata un caso de sarampión sin enantema-exantema, ya la
hipótesis no sería falsable sino que quedaría falsada. Esto obligaría a modificar
la teoría del sarampión parcialmente, aclarando que "no todos" sino "la
mayoría" de los casos de sarampión tienen enantema y exantema.
El matiz negativo de la posición inicial de Popper se proyecta a otro aspecto. En
el procedimiento busca la refutación y no la corroboración, aunque logre ésta
última. También tiene un matiz negativo en que Popper insiste en que aun
siendo corroborada, una hipótesis o una teoría, es provisoria. Corroborada para
él no es lo mismo que verificada, no quiere decir que sea verdadera. El
procedimiento sólo es concluyente si es falsada, en este caso es terminante: la
hipótesis es falsa y hay que descartarla.
Klimovsky, uno de los principales epistemólogos argentinos que citamos y a
quién se le atribuye orientación popperiana, modera en mucho el matiz
negativo apuntado.
En primer lugar insiste en el valor potencial de otros conocimientos que no sean
científicos. En segundo lugar insiste en la refutabilidad (falsacionismo) como
procedimiento. Finalmente admite que aun siendo provisionales las
corroboraciones científicas se aplican a la solución de problemas.
Se ha comparado la posición de Popper en epistemología a la de Darwin en
biología: la lucha por la existencia y la supervivencia de los más aptos. En el
caso de Darwin para las especies y los individuos biológicos, en el de Popper
para las teorías y las hipótesis. Luchan entre ellas y sobreviven, se corroboran,
las más aptas (Samaja, 1993:89, nota al pié).
5.6.- Una hipótesis cuanto es más precisa es más falsable
Samaja pone un ejemplo feliz para ilustrar la orientación popperiana respecto a

los factores que hacen más frecuente el alcoholismo.
El alcoholismo es una enfermedad por sí, un trastorno crónico de la conducta
caracterizado por la dependencia al alcohol, independientemente de la cantidad
de alcohol que se beba o de las complicaciones orgánicas que desarrolle en su
historia natural. Samaja pone dos hipótesis (Samaja, 1993:89-90):
- hipótesis A: "El aumento de las tasas de alcoholismo en poblaciones

marginales es función positiva del aumento de algún tipo de
transformación en las condiciones de vida de la población".
- hipótesis B: "El aumento de la tasa de alcoholismo en poblaciones
marginales es una función positiva de las tasas de desocupación en la
población masculina".
Ambas hipótesis son falsables, es decir existe probabilidad de hechos

contrastables con la realidad que las desmientan.
Nótese que si busco qué tipo de hecho de la realidad puede desmentir la
hipótesis A, cuesta encontrarlo porque "algún tipo de transformación en las
condiciones de vida" es muy vago, demasiado global. En vez la hipótesis B tiene
un hecho definido que la puede desmentir: encontrar una población marginal
Epistemología -77
en que la tasa de alcoholismo haya aumentado y la tasa de desocupación haya
disminuido o se haya mantenido estable.
La hipótesis B es más precisa y por eso más falsable, por ende más científica.
Por eso ofrece más información y tiene más aplicabilidad, sobre todo si alguien
diera en el clavo de cómo disminuir la desocupación.
5.7.- La comunidad científica afronta un campo de la realidad
La tradición hipotético-deductiva fue cuestionada por otras corrientes

contemporáneas. El epistemólogo estadounidense Thomas Kuhn, físico e
historiador de la ciencia, planteó una orientación nueva en "La estructura de las
revoluciones científicas" (1922). Su análisis es más bien sociológico que lógico.
Kuhn sostiene que dado un "campo de realidad" susceptible de investigación
científica, esta se produce en varias etapas históricas.
Llamamos "campo de realidad" a un conjunto de hechos o fenómenos de
similares atributos de la base empírica que generan problemas de naturaleza
semejante.
Campos de realidad son: fenómenos físicos, reacciones químicas, seres
biológicos, conflictos sociales... y la salud-enfermedad de hombres y
comunidades.
Las etapas históricas en que desarrolla el proceso científico de cada campo de
realidad tiene un protagonista colectivo: la comunidad científica.
Se dijo (cfr. 1.3) que al hablar de científicos en plural damos por cierto que se
trata de una comunidad, a lo largo del tiempo y del espacio, que hace la
ciencia.
Esa comunidad tiene personalidades descollantes en cuanto que participan en
ella. ¿Qué hubiera sido de Platón sin su maestro Sócrates, su discípulo
Aristóteles y cada uno de ellos sin el grupo que les rodeaba, aquellos con los
que Sócrates establecía los Diálogos que escribió Platón?
No tendríamos la teoría de la Tripanosomiasis americana si no hubiera habido
comunidad entre Cruz, el maestro, Chagas, el clínico-epidemiólogo, Mazza, el
epidemiólogo-clínico y cada uno de ellos con los suyos.
No quiere decir que no haya filósofos y científicos solitarios: Kant, el filósofo
alemán que escribió sus grandes obras a fines del siglo XVIII, probablemente
fue uno. Pero aun solitario, se comunicaba por lecturas, cartas y libros.
En efecto, la investigación científica de un campo de realidad requiere una

empresa colectiva. Esto es oportuno relacionarlo con los condicionamientos del
proceso científico que antes se esquematizaron (cfr. esq. 3.7): personales,
internos y externos.
Epistemología -78
Dentro de los condicionamientos internos se insistió sobre el "marco teórico"
(con distintos sesgos: zona teórica, teoría). No se explicitó el marco
tecnológico, pero es necesario resaltar que el avance tecnológico en cualquier
área del saber, modifica los resultados de cualquier investigación.
5.8.- La comunidad científica desarrolla un marco teórico y uno

tecnológico
Llamaremos marco tecnológico al conjunto de artefactos (instrumentos y

procedimientos) destinados a solucionar problemas prácticos en un campo de la
realidad.
Con fuerte inclinación biologicista, la Patología buscó mucho tiempo dónde
estaba la lesión que producía cada enfermedad.
La escuela Anatomoclínica es un modelo o paradigma clave en el desarrollo de
la Medicina Occidental. Laín Entralgo la llama "mentalidad" (Laín Entralgo,
1978:465) y la caracteriza con una proclama del patólogo francés Bichat:
"Tendrá (la medicina) derecho a acercarse a ellas (las ciencias exactas),

por lo menos en lo tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando
a la rigurosa observación (del enfermo) se haya unido el examen que
presentan los órganos".
Dado un campo de realidad, el de la enfermedad humana, Bichat planteó a la

comunidad científica, como debería llevarse a cabo la investigación científica.
He aquí una orientación positivista en medicina: la aspiración de acercarse a las
ciencias exactas.
El italiano Juan Bautista Morgagni publicó en 1767 su obra: "De sedibus et
causis morborum per anotomen indagatis" en el latín clásico de las
Universidades. Era fruto de una sistemática observación de los órganos en más
de 500 necropsias de pacientes muertos por distintas enfermedades, buscando
dónde se localizaba la lesión (sede) que la había producido. La apertura del
cadáver y la observación ocular de las lesiones de los órganos, le valió a
Morgagni el nombre de Padre de la Anatomía Patológica.
El francés M.F.X. Bichat publicó una "Anatomía General" (1801), sobre los
tejidos que conforman los órganos, después de haber hecho también muchas
necropsias pero con procedimientos más avanzados que Morgagni: observación
después de una disección más minuciosa y experimentación (desecación,
putrefacción, maceración, cocción, adición de ácidos y álcalis) (Laín Entralgo,
1978:423).
A partir de ellos concibió la hipótesis de que el "tejido" (tissu) es un
componente de los órganos, homogéneo y constante ante los sentidos.
Epistemología -79
VI.- LOS PARADIGMAS CIENTÍFICOS
6.1.- El paradigma Anatomoclínico conjuga la lesión cadavérica con el

signo en el enfermo
El francés Renato Laennec publicó en 1819 su "Traité de l'aucultatión médiate".

En el examen clínico de los pacientes ya se usaban estos procedimientos: la
percusión (Auebbrugger, 1761), golpeando con los dedos el tórax y
diferenciando sonidos; la auscultación inmediata o directa (Bayle, 1810),
poniendo el oído sobre el tórax para escuchar los ruidos pulmonares y
cardíacos; la palpación se usaba desde siglos atrás. Laennec, teniendo
dificultades para auscultar en forma inmediata, en una paciente obesa hizo así:
"Tomé entonces un cuaderno de papel, lo enrollé y coloqué uno de los

extremos sobre la zona del corazón y apliqué el oído en el otro, quedé
gratamente sorprendido al escuchar los latidos con mucha mayor
claridad y pureza de lo que habría podido oír aplicando directamente la
oreja" (Engelhardt, s/f:261). Es así como con un cilindro de madera
ahuecado inventó el primer ESTETOSCOPIO.
Se mencionan los líderes de una comunidad científica a lo largo del tiempo y del
espacio, desde fines del siglo XVIII hasta mediados del XIX, en distintos países
de Europa. En un campo de la realidad, el de la enfermedad humana, esta
comunidad emprendió un proceso del cual surgió un producto. Este producto
que llamamos modelo o paradigma es un conjunto amplio de conceptos, teorías
y procedimientos. Este modelo concebía la enfermedad causada por una lesión
anatómica o morfológica (nivel: órgano, tejido o célula) y expresada en un
cuadro clínico que la expresa. En lenguaje de Kuhn podríamos hablar de un
PARADIGMA ANATOMOCLINICO.
6.2.- Etapas de confusión precedieron al paradigma Anatomoclínico
Kuhn sostiene que, dado un campo de realidad susceptible de investigación, la

comunidad científica la desarrolla en varias etapas históricas.
Epistemología -80
Las hipótesis y teorías sobre la realidad tienen diversas orientaciones y se
estremecen en la confusión hasta encontrar un modelo común o paradigma.
En esta etapa precientífica, suele haber investigadores aislados, con diferentes
lenguajes y métodos, con dificultades para comunicarse entre ellos y,
consecuentemente, sin consenso en la teoría o hay científicos, pero todavía no
hay ciencia (Klimovsky, 1994:341 y ss.).
La Patología estuvo dominada durante quince siglos por el modelo teórico de
Galeno de Pérgamo. Era un médico griego que ejerció en Roma en el siglo II d.
C. y sintetizó teorías anteriores.
El modelo teórico de Galeno tuvo prevalencia en la mayoría de las escuelas
médicas de la Antigüedad y del Medievo.
Lo cierto es que cuando la base empírica quería elevarse a zona teórica, los
modelos eran diversos y contradictorios. La enfermedad se debía (hipótesis) a:
- desequilibrio en los humores del cuerpo.

- partículas del ambiente que penetraban en la sangre.
- secreciones que afectaban los órganos.
- debilitamiento de la "fuerza vital".
- cambio en la "irritabilidad" de las fibras.
- fermentación de los jugos digestivos.
- trastornos mecánicos en la contracción-relajación.
La Patología debatiéndose en un período precientífico no estaba madura, no

había consenso entre las distintas teorías sobre la sede y la causa de las
enfermedades. Fue entonces cuando llegó su primer modelo científico, su
primer paradigma. Comenzaron a encontrar claves hasta que alguien tocó la
clave maestra: Morgagni al encontrar la lesión precisa en el órgano muerto. El
paradigma se completó con la clave de Laennec: el signo en el enfermo vivo.
Epistemología -81
Estas dos claves, de Morgagni y Laennec, fueron logros ejemplares, pautas de
desarrollo científico, a la vez mapa y guía para seguir investigando en una
dirección sin perderse en la confusión de las hipótesis anteriores.
Desde la base empírica, disecar cadáveres y auscultar el tórax, elevaron los
hechos a la zona teórica: el paradigma Anatomoclínico.
6.3.- El paradigma permite solucionar problemas
Estos logros iniciales de Morgagni y Laennec, fundadores del paradigma,

abrieron un camino a la investigación en Patología, que transitó la comunidad
científica alcanzando logros que se acumularan al paradigma inicial.
El paradigma Anatomoclínico precisó la sede, la lesión y su signo, no hizo una
interpretación general sino localizada de las enfermedades. Al ser localizada la
consideró extraíble.
Epistemología -82
La Cirugía hasta entonces se limitaba a tratar lesiones producidas por causas
externas (heridas, fracturas ya en guerra o en vida civil) y algunas otras como
hernias y cataratas.
Ante la lesión localizada y extraíble, la Cirugía amplió su campo
progresivamente:
- el cirujano suizo Emile Theodor Kocher operó con éxito algunos

bocios (1878) considerado lesión localizada y extraíble de la tiroides.
- el cirujano de Viena Theodor Billroth hizo las primeras gastrectomías
exitosas (1881) por cáncer de estómago, lesión localizada y
extraíble.
- el cirujano de Nueva York Charles Mc Burney informó las primeras
apendicectomías por apendicitis.
Estas aplicaciones del paradigma se alcanzan con la ayuda de un marco

tecnológico en el que se desarrollaba la anestesia, la asepsia y la mejora en las
técnicas quirúrgicas.
6.4.- Charcot aplica el paradigma Anatomoclínico a la Neurología
A partir del logro inicial de Morgagni y de Laennec el paradigma Anatomoclínico

se desarrolló, profundizó y acumuló conocimientos sobre enfermedades con la
pauta signo-lesión. Tales conocimientos, en muchos casos y con la ayuda del
progreso tecnológico, tuvieron aplicación a la solución quirúrgica de algunos
problemas localizados y extraíbles. También se aplicaron al diagnóstico de
numerosas enfermedades por la sistematización de los signos y síntomas
agrupados en síndromes. Poco se podía lograr en terapéutica farmacológica,
demorada por la limitación de la química.
Una línea preclara del paradigma Anatomoclínico, fue encabezada por Jean
Martín Charcot, "dueño y señor de La Salpétriére", uno de los principales
hospitales de París (Ackerknecht, 1962:55 y ss.).
Orientado a la Neurología, Charcot utilizó los recursos tecnológicos de su
tiempo: histopatología, oftalmoscopía y electrodiagnóstico (Pérgola-Okner,
1986:345).
Al examen clínico de los signos y síntomas agregó la búsqueda de la lesión
orgánica y definió enfermedades importantes: el tabes dorsal, la esclerosis
múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica o enfermedad de Charcot, y otras. Para
Epistemología -83
su época, por un fenómeno social que describe Lain Entralgo (Laín Entralgo,
1964:24 y ss.) las salas de La Salpétriére estaban atestadas de enfermas con
histeria: Vieja enfermedad ya descripta por Hipócrates en el siglo V a. C., que
se atribuía a las mujeres, por el desplazamiento del útero; la histeria fue
después fue relacionada con otras causas que involucraban también a los
varones.
Para el tiempo de Charcot era una enfermedad desprestigiada, considerada
como una dolencia casi culposa del paciente, hasta que el maestro de La
Salpétriére le prestó atención.
Siguiendo el paradigma en que se formó y trabajó, Charcot definió los signos y
síntomas y buscó la lesión orgánica sin encontrarla.
La primera interpretación fue que la lesión (hurgada en los cadáveres de
histéricas muertas por otra causa) no se encontraba por haber sido transitoria.
El mismo Charcot se daba cuenta que "algo andaba mal" en el paradigma, al

menos para responder a la histeria.
6.5.- Freud va a aprender neurología con Charcot
Había venido de Viena, con una beca para estudiar con Charcot, el joven
Sigmund Freud quien propuso al maestro un plan de estudio comparativo entre
las parálisis histéricas y las orgánicas. Insistía Freud que había hipótesis que no
armonizaban con los hechos. Dice Freud:
"Charcot, cuyo alumno fui en 1885 y 1886, me confió en esta época la

labor de realizar un estudio comparativo de las parálisis motrices,
orgánicas e histéricas, basado en las observaciones realizadas en La
Salpétriére y encaminado a descubrir algunos caracteres generales de
la neurosis y a conducirnos a una concepción de la naturaleza de tal
enfermedad" (Freud, 1973:13 y ss.).
Freud se apresta a estudiar una base empírica, (observaciones realizadas en La

Salpétriére) a la luz de un marco teórico:
"Habremos de comenzar por algunas observaciones generalmente

admitidas sobre las parálisis motrices orgánicas. La clínica nerviosa
Epistemología -84
reconoce (marco teórico) dos clases de parálisis motrices: la parálisis
periférico-espinal y la parálisis cerebral. Esta distinción armoniza
perfectamente con los datos de la anatomía del sistema nervioso..."
(ib.).
"...No cabe ya la menor duda sobre las condiciones que dominan la
sintomatología de la parálisis cerebral. Tales condiciones están
constituidas por los hechos de la anatomía, la construcción del sistema
nervioso, la distribución de sus vasos y la relación entre estas dos series
de hechos y las circunstancias de la lesión".
"...Dado que no puede haber sino una sola anatomía cerebral
verdadera, y esta ha de hallar su expresión en los caracteres clínicos de
las parálisis cerebrales, es evidentemente imposible que tal anatomía
puede explicar los rasgos distintivos de las parálisis histéricas. Por esta
razón no es admisible deducir para la anatomía cerebral conclusiones
basadas en la sintomatología de estas parálisis..."
"Charcot afirma repetidamente que se trata de una lesión cortical, pero
puramente dinámica o funcional... Equivale a afirmar que en la autopsia
no se hallará modificación alguna apreciable en los tejidos... Por el
contrario, afirmo yo que la lesión de las parálisis histéricas debe ser
completamente independiente de la anatomía del sistema nervioso,
puesto que la histeria se comporta en sus parálisis y manifestaciones
como si la anatomía no existiese... Tomo los órganos en el sentido
vulgar, popular, del nombre que llevan: la pierna es la pierna hasta la
inserción de la cadera, y el brazo es la extremidad superior, tal y como
se dibuja bajo los vestidos (ignora la distribución de los nervios)..."
6.6.- Freud pone en crisis el paradigma Anatomoclínico
En el paradigma Anatomoclínico que enseña Charcot y aprende Freud hay clara

relación signo-lesión para la parálisis cerebral, pero no la hay para la parálisis
histérica. En ésta los signos no pueden asociarse a una lesión anatómica
cerebral. Desde el punto de vista de Popper la hipótesis anatomoclínica
quedaría falsada o refutada en la explicación de la histeria. Desde el punto de
vista de Kuhn la histeria se presentaría como "algo que no encaja" en el
paradigma anatomoclínico, un efecto no previsto, en cierta manera
sorprendente: una anomalía.
Pero el caso es que en La Salpétriére había muchas histéricas con parálisis, la
anomalía no podía ser ignorada, se repetía en cada caso y se resistía a ser
explicada por la hipótesis anatomoclínica.
Y bien, Freud recurre a otra hipótesis, no anatómica, en la que juega la
psicología del subconsciente. He aquí un nuevo paradigma, nacido de la crisis
del primero en su fracaso para explicar las parálisis histéricas.
Epistemología -85
En realidad, para la segunda mitad del siglo XIX había al menos tres
paradigmas, o mentalidades como le llama Lain Entralgo (Laín Entralgo,
1978:503): a) la anatomoclínica, sobre la que nos hemos extendido; b) la
fisiopatológica, cuya gran figura fue Claude Bernard; c) la etiopatogénica, en
cuya vertiente bacteriológica se destacaron Louis Pasteur y Robert Koch.
Pero fue Freud el que sacó del campo de lo puramente orgánico, biológico de
su tiempo o anatómico como el mismo dice, la explicación de algunas
enfermedades, la histeria en este caso, que llamó neurosis de conversión.
6.7.- Kuhn acuña el concepto de paradigma como logro fundamental
Kuhn acuñó el término paradigma, considerando un marco histórico y cultural

(cfr. esq. 3.7), desarrollado en etapas por una comunidad científica para
interpretar un campo de la realidad (cfr. esq. 5.7).
Utiliza metáforas para explicarlo (Kuhn, 1993:52, 13, 278): logro ejemplar del
pasado, pauta de desarrollo, constelación de compromisos de grupo, mapa,
guía, vehículo, cuerpo articulado.
Intentemos un resumen, atrevido de suyo (Kuhn, 1963:347-369).
Paradigma
- "En primer lugar, es un logro científico fundamental que incluye

(inclusivo) una teoría y una aplicación ejemplar a los resultados de la
experimentación y observación" (recuérdese a Morgagni).
- "Más importante aun es que constituye un logro abierto, que deja aun
por hacer todo género de investigaciones" (recuérdese a Bichat y
Virchow).
- "Y finalmente, es un logro aceptado, en el sentido que es admitido por
un grupo cuyos miembros ya no tratan de rivalizar o de crear
alternativas a él" (recuérdese a Laennec y Charcot).
Epistemología -86
No se trata entonces, de un logro aislado sino reunido con una teoría y una
aplicación ejemplar. Antes que Morgagni hubo médicos que hicieron necropsias
y encontraron lesiones, es decir tuvieron logros. Pero recién Morgagni, gracias
también a aquellos predecesores, alcanzó a reunir el conjunto inclusivo: logro,
teoría y aplicación al diagnóstico.
No se trata de un logro cerrado, sino abierto porque no aspira a ser completo.
Al no ser completo permite nuevas investigaciones a las cuales sirve de mapa y
guía en una dirección, evitando la dispersión en varias. Morgagni planteó la
lesión en el órgano, y abrió camino para que, con mayor detalle y tecnología,
Bichat la buscara en el tejido y Virchow en la célula.
Finalmente, este conjunto inicial de Morgagni fue aceptado, no sin resistencia
por la comunidad médica. De ella surgieron investigadores que aprovecharon la
guía y el carácter abierto para profundizar el logro inicial. Estas son tres notas
del paradigma de Kuhn:
6.8.- Kuhn sostiene que los paradigmas se suceden históricamente
En la concepción de Kuhn estas son las características de una etapa

precientífica: hay anarquía de hipótesis y demostraciones, admite que hay
científicos pero aún no han logrado construir la ciencia (Kuhn, 1993:37).
Los epistemólogos, que vienen de las ciencias "duras", ejemplifican con
astronomía, física y química.
El caso habitual es, en Astronomía, la ubicación del planeta Tierra. Así para el
sabio alejandrino Ptolomeo, en el siglo II d. C., el modelo era geocéntrico: la
Tierra era el centro del universo, el sol y los planetas giraban en su torno. Este
modelo fue aceptado durante mil cuatrocientos años, pero no alcanzaba a
explicar y predecir sino pocos fenómenos astronómicos hasta que entró en
crisis. Hubo entonces un período de confusión en que convivían diversas
hipótesis, hasta que el sacerdote polaco Nicolás Copérnico planteó en 1543 el
modelo heliocéntrico: el Sol como centro, la Tierra y los planetas girando a su
alrededor. El término "giro copernicano" propio de la Astronomía, suele usarse
para referir cambios revolucionarios en los modelos de otras ciencias.
Epistemología -87
La Patología intentó una forma científica desde Hipócrates de Cos, el Padre de
la Medicina occidental, en el siglo V a. C. El modelo más duradero de Patología
fue el de Galeno desde el siglo II d. C.
Pero a la hora de querer demostrar hipótesis y aspirar a aplicarlas a la práctica
médica, el modelo de Galeno fracasó y se produjo un largo período de
confusión por la divergencia de hipótesis radicalmente distintas.
Por un lado las investigaciones de Anatomía, Fisiología e Histología de los siglos

XVI y XVII contradecían o falsaban las hipótesis del Galenismo.
Por otro, la práctica profesional no podía diagnosticar y tratar exitosamente las
enfermedades a la luz del modelo de Galeno, lo hacía probablemente con
métodos empíricos, no elevados a la jerarquía de zona teórica.
En rigor el galenismo o era un modelo científico en tanto que sus hipótesis no
podían corroborarse o falsarse en la base empírica, o no tenía consecuencias
observacionales contrastables con observaciones pertinentes (cfr. 4.4).
Es decir hubo un período precientífico de anarquía y confusión que no permitía
solucionar problemas, al menos con fundamento científico.
6.9.- El primer paradigma constituye a una ciencia en “madura”
En principio, el primer paradigma científico de la Patología fue el

Anatomoclínico: fue inclusivo, abierto y aceptado. Solucionó problemas de
diagnóstico y tratamiento quirúrgico con fundamento científico. La Patología
penetró así en la etapa de ciencia normal, que para Kuhn:
"...significa investigación basada firmemente en una o más realizaciones

científicas pasadas, realizaciones que alguna comunidad científica
particular reconoce, durante cierto tiempo, como fundamento para su
práctica posterior." (Kuhn, 1993:33).
Epistemología -88
Se aprecian aquí las notas esenciales de un paradigma:
- logro inclusivo (logro, teoría, aplicación): las realizaciones científicas

pasadas.
- logro abierto: investigación (que continúa) basada en esas
realizaciones.
- logro aceptado: "...que alguna comunidad científica particular
reconoce".
Se aprecia también lo que recalca Popper, el carácter provisorio del paradigma,

ya que se reconoce "durante cierto tiempo".
Durante su vigencia, el paradigma ofrece una visión panorámica, una
interpretación de base del campo de realidad del que se ocupa.
La comunidad lo acepta como cierto, se abstiene de discutirlo o buscarle
alternativas. Asume, en cierta forma, una actitud dogmática y conservadora.
Pero esto es lo que le permite un despliegue de líneas para investigar en
profundidad, en detalle.
Incluso cuando aparecen anomalías, es decir hechos o fenómenos que "no
encajan", raros, inesperados, los protagonistas de la "ciencia normal" tienden a
articularlos al paradigma que, como se dijo, es abierto y por lo tanto dinámico y
modificable en cierto límite.
La educación de quienes van a incorporarse a la comunidad científica, se funda
en el paradigma. Los libros de texto son su expresión, "el resultado estable de
la revolución (o paradigma) del pasado" (Kuhn, 1993:213).
Es así como la investigación, la práctica y la educación científicas se nutren del
paradigma, que a su vez se desarrolla y profundiza por acumulación de
conocimientos.
Si se admite que la Astronomía tuvo dos paradigmas: el de Ptolomeo y el de

Copérnico, podría afirmarse que fue desde el siglo II d. C. una ciencia madura.
Por el contrario si se rechaza el modelo Galénico como paradigma científico, la
Patología recién maduró con Morgagni a fines del siglo XVIII.
Epistemología -89
6.10.- Si el paradigma es cuestionado hay crisis
El paradigma, inclusivo, abierto y aceptado, facilita la profundización en el

conocimiento del campo de la realidad al que se refiere. Dentro de él aparecen
nuevos problemas e hipótesis en la misma dirección y, siendo el conjunto de las
reglas de juego científicas de un tiempo, se van corroborando, aplicando o
falsando. Incluso aparecen anomalías, que se articulan al paradigma sin afectar
su estabilidad.
Pero puede ocurrir que las anomalías proliferen: aparecen muchos hechos o
fenómenos que "no encajan", raros, inesperados, a veces sorprendentes.
Cuando los científicos comienzan a percibir la proliferación de anomalías, serias,
repetidas, puede que las ignoren o que fuercen el paradigma para que encaje
en él.
Aparecen distintas versiones del paradigma original, ya afectada su estabilidad.
Hay anomalías que presentan una "negativa tenaz a asimilarse" (Kuhn).
Los científicos perciben que "algo anda mal" y se sienten inseguros para
solucionar problemas, el cuerpo articulado comienza a desarticularse: entra en
crisis.
Por lo general un nuevo período de confusión con claves aisladas precede al
momento en que alguien da en la clave maestra, como Morgagni. Es la
revolución científica. Copérnico frente a Ptolomeo.
Kuhn hace un símil con las ciencias sociales (Kuhn, 1993:149-150):
"Las revoluciones políticas se inician por medio de un sentimiento, cada

vez mayor, restringido frecuentemente a una fracción de la comunidad
política, de que las instituciones existentes han dejado de satisfacer
adecuadamente los problemas planteados por el medio ambiente que
han contribuido en parte a crear... Las revoluciones políticas tienden a
cambiar las instituciones políticas de modos que esas mismas
instituciones prohíben".
Freud cuando compara las parálisis cerebrales con las histéricas, logra
encuadrar las primeras en el paradigma Anatomoclínico. Pero las segundas
constituyen una anomalía sorprendente, repetida en muchos pacientes, que
resiste tenazmente a articularse al paradigma. Y dice, dejando a salvo al
maestro:
"Charcot es el primero en enseñarnos que para la explicación de la

neurosis histérica es preciso recurrir a la Psicología." (Freud, 1973:21).
Sale del paradigma Anatomoclínico (signo-lesión orgánica) hacia otro

paradigma, el Psicológico, y lo revoluciona con la creación del Psicoanálisis.
Debe admitirse que, en la Medicina del siglo XIX, coexisten paradigmas que
interpretan campos de realidad distintos: el Anatomoclínico para la lesión
localizada, el Fisiopatogénico para la enfermedad general, el Psicoanálisis para
las neurosis.
Epistemología -90
VII.- EL CONJUNTO DE LAS CIENCIAS
7.1.- La Ciencia tiene objeto, método y cuerpo teórico
La comunidad científica usa procedimientos especiales, para obtener

conocimientos (cfr. 1.1) de un campo de la realidad (cfr. 5.7) o de actuación.
Se expuso (cfr. Cap. 2): "La ciencia se puede definir en sentido estricto como
un conjunto de conocimientos sobre la realidad observable, obtenidos mediante
la utilización del método científico". Así tres elementos esenciales configuran
una ciencia:
- un contenido: los conocimientos ya obtenidos, un cuerpo teórico propio o

un paradigma a lo Kuhn.
- un campo de actuación u objeto sobre el que cada ciencia trabaja.
- un procedimiento o forma de actuar o método.
Se presenta un conflicto cuando se quiere caracterizar el "campo de actuación"

que en el acápite V se ha llamado "campo de realidad" a cargo de una
comunidad científica.
Por eso, esa definición de ciencia dice, "en sentido estricto", que es un conjunto
de conocimientos sobre la realidad observable.
En sentido amplio, no estricto, el campo de actuación de las ciencias no es
siempre de la realidad observable. Tal el caso de algunas ciencias como la
Matemática y la Lógica. Hessen dice (Hessen, 1976:340):
"Por ciencia pueden entenderse dos cosas: por una parte el proceso
de investigación científica, por otra el resultado de este proceso, la
suma de todos los conocimientos que él ha producido".
Se aprecia que, tácito el objeto, aparece el cuerpo teórico o teoría ("suma de

todos los conocimientos... ") y el método ("el proceso...").
Epistemología -91
La tradición de Aristóteles reconocía como ciencia sólo el conocimiento que
encontraba la causa de los fenómenos.
La edad Moderna (Caturelli, 1966:65-66) se inclina a la ciencia como
conocimiento de las leyes de los fenómenos. Fenómeno es "lo que aparece" de
los hechos o cosas y leyes son las relaciones o regularidades forzosas que
derivan de la naturaleza de esos fenómenos.
Galileo busca y logra un equilibrio entre experiencia y razonamiento, a través

de tres momentos: a) la observación de los hechos transformados en "datos";
b) la hipótesis, de la que parte la experimentación; c) la verificación por el
experimento, cuya conclusión es la ley científica.
Inténtese relacionar estos términos con lo expuesto precedentemente respecto

al método hipotético-deductivo y su variante popperiana, que reemplaza la
verificación por la falsación.
Epistemología -92
Téngase en cuenta que la Epistemología actual, que enraíza en Galileo, es
criticada por algunos filósofos (vg. Caturelli).
7.2.- Las ciencias se clasifican en formales y fácticas
Se dijo (cfr. Cap. 2) que el conjunto íntegro de las ciencias constituye un bloque
demasiado grande, por lo cual es conveniente clasificarlas.
Los intentos de clasificar las ciencias son muchos y diversos, por eso
insistiremos en uno que parece objetivo y útil: I) según su objeto, o campo
de actuación.
a) Las ciencias tienen un objeto ideal que no se da en la experiencia,
abstracciones que sólo se dan en la mente del hombre. A éstas se las
ha llamado ideales o ciencias formales: la Matemática y la Lógica, cada
una con sus ramas (vg. Aritmética, Geometría).
b) Cuando el objeto es real, se da en la experiencia a partir de los hechos,
surgen las ciencias fácticas, de hechos, o reales.
Recuérdese que la ciencia tiene un lenguaje propio: los términos se relacionan
en enunciados y los enunciados se relacionan en razonamientos (cfr. 1.5, 1.6 y
1.7).
A su vez hay dos formas de razonamiento: la deducción y la inducción (cfr.
1.8). La deducción procede de lo general a lo particular y la inducción, a la
inversa, de lo particular a lo general.
II) según su método preferente. Así:
- las ciencias formales: tienen un objeto ideal y proceden por deducción,

de lo general (axiomas) a lo particular.
- las ciencias fácticas tienen un objeto real, y proceden preferentemente
por inducción: de lo particular a lo general. Como se ha planteado antes,
la inducción es preferentemente reemplazada, por el método hipotético-
deductivo (cfr. Esq. 5.5.B).
7.3.- Las ciencias formales tienen su objeto ideal y parten de axiomas
Veamos un caso de ciencia formal: el Algebra, rama de la Matemática.

La facultad de contar, atributo exclusivamente humano, es parte del
conocimiento común. Los progresos del hombre en el cálculo tienen un
instrumento feliz, sus dos manos de cinco dedos le han enseñado a contar sin
duda antes que a escribir (Dantzig, 1971:17 y 25).
Epistemología -93
El filósofo inglés Bertrand Russell dijo: "deben haberse necesitado muchos
siglos para descubrir que un par de faisanes y un par de días son, ambos
ejemplos del número dos" (Dantzig, 1971:21).
Pero una cosa es la facultad de contar, conocimiento común, y otra el Algebra,
conocimiento científico.
Ella parte de axiomas, verdades que se admiten sin demostración, de los que se
deducen las hipótesis derivadas de Algebra.
Tomemos ejemplos elementales: dos axiomas sobre los números naturales
(Sagastume Berra-Fernández, 1960:1 y ss.):
- "Comenzando por el 1, después de cada número natural sigue otro y,

como consecuencia, hay infinitos números naturales".
- Así: 1, 2, 3... 11...
- "La suma y la multiplicación de los números naturales gozan de las
siguientes propiedades: asociativa, conmutativa, de la unidad, de la
cancelación, distributiva de la multiplicación respecto de la suma".
Euclides, matemático del siglo III a. C., comienza por definir términos: "punto,
es lo que no tiene partes", "línea, una longitud sin anchuras", "superficie, lo que
tiene largo y ancho", cuerpo, lo que tiene largo, ancho y profundidad". Y
completa con un axioma: "los extremos de la línea son puntos, los de la
superficie líneas y los del cuerpo superficies" (Vera, 1961:44). De aquel origen
(Santalo, 1961:8) nacen los siguientes axiomas o postulados:
I. Desde cualquier punto a cualquier otro se puede trazar una recta.

II. Toda recta limitada puede prolongarse indefinidamente en la misma
dirección.
III. Con cualquier centro y cualquier radio se puede trazar una
circunferencia.
IV. Todos los ángulos rectos son iguales entre sí.
Para constatar el acierto de estos axiomas no se recurre a la base empírica,

sino a su coherencia dentro del campo de la Matemática. Otra cosa es que se
pueda aplicar a la base empírica.
Veamos un segundo caso de ciencia formal: la Lógica, cuyo objeto es distinguir
el razonamiento correcto del incorrecto, y por lo tanto es necesaria a todas las
otras ciencias.
Ella se sustenta en axiomas, verdades que se admiten sin demostración ya sea
por evidencia o por convención. Los axiomas clásicos de la Lógica formal son
cuatro y se los llama principios (Fatone, 1969:39):
- Principio de identidad: "toda cosa es idéntica a sí misma". Vg.: A=A

- Principio de contradicción: "es imposible que algo sea y no sea al mismo
tiempo y en el mismo sentido". Vg.: es imposible que A sea B y no sea B.
- Principio de tercero excluido: "todo tiene que ser o no ser, no existe una
tercera posibilidad. Vg.: no se puede sostener simultáneamente A es y A
no es.
Epistemología -94
- Principio de razón suficiente: "Todo lo que es, es por algo que lo hace
ser como es y no de otra manera".
Como puede apreciarse, estos axiomas o principios elementales de la Lógica

son evidentes, no necesitan verificación. Si no se admitieran, todo el edificio de
la Lógica y de las ciencias se vendría abajo.
7.4.- Las ciencias fácticas tienen por objeto hechos de la realidad

observables
A diferencia de las ciencias formales que tienen objeto ideal y parten de

axiomas, las ciencias fácticas tienen objeto real: parten de hechos. Con hechos
nos referimos, sin consideraciones filosóficas que desbordan esta exposición, a:
cosas, fenómenos, acontecimientos. Todos ellos los englobamos en "hechos".
Hecho: "es la manera en que las cosas o entidades se configuran en la realidad,
en instantes y lugares determinados" (G. Klimovsky).
"Parten" quiere decir también que tiene por objeto, que es su campo de
realidad, su base empírica: los hechos.
Aquí se puede decir "campo de realidad", precisando "campo de actuación".
Las ciencias formales, en sentido estricto, no tienen "campo de realidad", no
estudian hechos observables, sino abstracciones de la mente humana.
Las ciencias fácticas tienen, por el contrario, esta característica de objeto: su
campo es la realidad de los hechos.
Estos hechos los pueden estudiar a partir de cada uno de ellos en particular,
como lo harían los inductivistas, o ya elaborados en hipótesis, como lo harían
los hipotético-deductivistas.
7.5.- La Biología, en un campo de realidad, tiene por objeto los seres

vivos
Los antiguos vieron que los seres vivos pluricelulares tenían órganos
organizados en sistemas, más adelante descubrieron que los órganos estaban
formados por tejidos (recuérdese a Bichat) y ellos por células (recuérdese a
Virchow).
El microscopio se inventó sobre la base de los conocimientos de Óptica, rama
de la Física, en el siglo XVII. Primero usaron las lentes para inventar el
telescopio que tantos frutos astronómicos le dieron a Galileo. Después usaron
las lentes varios naturalistas, hasta que un comerciante holandés, Anton van
Leeuwenhoek (1677) se entretuvo buscando partículas en el agua estancada
con una sola lente, que le daba 200 aumentos.
El médico italiano Marcelo Malpighi (+1694), usó el microscopio en pulmones
de rana donde vio que la sangre corría en una red de pequeños vasos que
llamó capilares ("como el pelo") (Asimov, 1971:11).
El Inglés Roberto Hooke en 1665 observó una muestra de corcho al microscopio
y encontró unas celdillas pequeñas que llamó células.
Recién en 1838 dos alemanes, el botánico Schleiden y fisiólogo Schwann,
proclamaron que todos los tejidos vegetales y animales están formados por
células, con esta hipótesis "la célula nucleada es la unidad estructural y
Epistemología -95
funcional de las plantas y los animales" (Alberts, 1992:142). Esta teoría celular
general, ya vimos que fue aplicada por Virchow a la Patología.
Para progresar en este campo, la tecnología debió aportar microscopios

compuestos, eliminar el fenómeno de la aberración cromática, e introducir
colorantes toda vez que las células son, no sólo pequeñas, sino también
incoloras y traslúcidas.
La comunidad científica venía estudiando el metabolismo y el papel de las
enzimas. Cuando aplicaron la cinética química al estudio de estas enzimas
pudieron elaborar hipótesis sobre la velocidad de la acción catalítica.
Conjugando las teorías y los métodos de la Física, la Química y la Biología,
nació la Biología Molecular en la primera mitad del siglo XX.
He aquí la sucesión de paradigmas: de la Biología Celular a la Biología

Molecular. Esta sigue desarrollándose hoy aceleradamente y comienza a
aplicarse a la Patología. De la Patología Celular a la Patología Molecular.
Digamos que los ácidos nucleicos fueron estudiados desde 1880 hasta 1944. El
estadounidense Avery y su grupo, observando neumococos (base empírica)
elaboró la hipótesis de que la estructura química de los ácidos nucleicos tenía
por función biológica llevar la información genética. Hipótesis que se confirmó
experimentando con virus.
Ya sabían que los ácidos nucleicos eran moléculas grandes formadas por
nucleótidos y atento a su función clave, la comunidad científica se volcó a
estudiarlos en detalle (ciencia normal de Kuhn).
Epistemología -96
La tecnología ofreció la cromatografía en papel y la difracción con Rayos X, ya
mucho más allá del microscopio. Finalmente, en Cambridge, los bioquímicos
Crick y Watson describieron un modelo de doble hélice del ADN que explica la
replicación del ADN en la fase S del ciclo celular.
Entonces pudieron sostenerse estas hipótesis: (Alberts, 1992:99-105)
- Los genes están formados por ADN.

- Las moléculas de ADN consisten en dos largas cadenas unidas por pares
de bases complementarias.
- La estructura del ADN proporciona una explicación al proceso de la
herencia.
- Los errores en el proceso de replicación del ADN generan mutaciones.
- La secuencia de nucleótidos de un gen determina la secuencia de
aminoácidos de una proteína.
- Porciones de la secuencia de ADN se copian, o transcriben a ARN para
generar proteínas.
VIII.- LAS CIENCIAS SOCIALES
8.1.- Las Ciencias Sociales son fácticas, también tienen por objeto
hechos
En el campo de la realidad hay hechos naturales, por ejemplo:
- el sistema planetario, objeto de la Astronomía.

- la caída de los cuerpos, objeto de la Física.
- la configuración de la materia, objeto de la Química.
- los organismos vivientes, objeto de la Biología.
En el campo de la realidad también hay hechos sociales, por ejemplo, que

pueden estudiarse desde la perspectiva de diversas ciencias sociales:
- la organización de un país, un objeto de la Ciencia Política.

- la sucesión de acontecimientos en la vida de los pueblos, un objeto
de la Historia.
- la producción e intercambio de bienes y servicios, un objeto de la
Economía.
- las relaciones entre las personas, un objeto de la Psicología Social.
- la interacción entre grupos y clases sociales, un objeto de la
Sociología.
- las formas comunes de sentir, pensar y obrar de una comunidad, un
objeto de la Antropología Cultural.
- las normas formales con las que se rigen las comunidades, un objeto
del Derecho.
Los ejemplos precedentes son esquemáticos. Hay autores que hablan de Teoría
Social (vg. Giddens), entendiendo que cada una de las ciencias mencionadas
esta "atravesada" por términos, enunciados y razonamientos de las otras.
Epistemología -97
Los hechos sociales se dan en la realidad, como los naturales: los países se
organizan mejor o peor, los acontecimientos se suceden, los bienes y servicios
se producen e intercambian, las personas se relacionan, los grupos y clases
interactúan, las comunidades comparten formas de sentir, pensar y obrar, las
normas formales se dictan e interpretan.
Pero sólo cuando se transforman en problemas, se constituyen en objeto y se
estudian con un método racional en un marco teórico, generan las ciencias que
los estudian. Recuérdese:
8.2.- Las Ciencias Sociales tienen raíces antiguas
En ciudades griegas desde el siglo VII a. C. en adelante había interacción entre

personas y grupos, tenían una cultura y una organización. Interrelación,
grupos, cultura y organización eran hechos sociales que se daban
espontáneamente. Eran medios en los que se relacionaban, había organización
política y cultura común: eran hechos.
Platón expone en "La República", el siguiente diálogo de Sócrates (II, 369 b):
̶ "A mi juicio —dije yo— la ciudad tiene su origen en que cada uno de
nosotros no se basta a sí mismo y necesita muchas otras cosas. O ¿a
qué otra causa atribuyes tú el origen de la ciudad?
̶ A ninguna otra, contestó
̶ Tenemos, pues, que un hombre se une a otro llevado por una
necesidad, y a otro llevado por otra necesidad diferente, y como las
necesidades son varias, su multiplicidad reúne a varios hombres en
un mismo lugar, que se asocian para ayudarse entre sí, y esta
sociedad la damos el nombre de ciudad. ¿No te parece?
̶ Sin duda.
̶ La primera y más importante de todas es la alimentación de la cual
depende la conservación de nuestro ser y de nuestra vida. (sigue con
la habitación, el vestido...).
̶ Pero veamos —continué yo— ¿cómo puede la ciudad satisfacer
tantas necesidades? No será necesario que un hombre sea labrador,
otro albañil, otro tejedor? Habremos de agregar también que otro
sea zapatero, y que otro provea las necesidades materiales?".
Epistemología -98
̶ ¿Y qué? ¿Será necesario que cada uno ejerza a favor de los demás el
oficio que le es propio? ¿Que el labrador, por ejemplo, procure
víveres para los otros cuatro...?".
Platón pone en boca de Sócrates una enumeración de oficios que todos

conocen por su experiencia: el labrador, el albañil, el tejedor. Son hechos de la
experiencia que plantea como problemas: ¿qué necesidades satisfacen? y,
¿quién los ejerce?. A partir de ellos define una hipótesis:
"...Pues quedamos de acuerdo, si haces memoria, en que era imposible

que un mismo hombre desempeñara como es debido varios oficios a la
vez."(Rep. II, 374.b)
A partir de esta hipótesis se deduce el carácter de otros oficios que responden a

otras necesidades. He aquí una primera presentación formal de la ley social de
la división del trabajo.
El hecho o fenómeno de la división del trabajo en las sociedades, a través de la
Historia, ya planteado en el diálogo glosado de Platón fue estudiado por
muchos científicos sociales a lo largo del tiempo.
El sociólogo francés Emil Durkheim clasificó las sociedades según su
complejidad usando como variable la división del trabajo. Las sociedades
complejas se mantienen unidas por una solidaridad orgánica que nace de la
complementariedad del trabajo de unos y otros para subvenir las necesidades
de todos. Había dicho Comte que esta división "es la separación de los trabajos
con la cooperación de los esfuerzos" (Cuvillier, 1970:4).
La tradición atribuye a Aristóteles haber estudiado las constituciones políticas
de 158 ciudades antes de su monografía sobre "La constitución de los
atenienses" (Cuvillier, 1970:38).
Estas constituciones eran hechos, que estudiadas como objeto, con método y
en un marco teórico configuraban la Ciencia Política.
Es así como los hechos sociales fueron estudiados científicamente, con más o
menos acierto, por sucesivos pensadores y escuelas. Los estudios de: Política,
Historia, Derecho y Economía son profusos a lo largo de los últimos dos siglos.
8.3.- Las Ciencias Sociales tienen por objeto los hechos sociales
Se atribuye al filósofo francés Augusto Comte haber creado la Sociología. La

dividía en Estática, que comparaba a la Física o la Anatomía cuyos objetos son
la estructura material o biológica, y Dinámica, que comparaba a la Fisiología
cuyo objeto es la función biológica.
Las Ciencias Sociales han elaborado un lenguaje propio para definir métodos y
marcos teóricos. Su campo de realidad, su objeto es el de los hechos sociales.
Uno de sus grandes problemas es que no ha logrado un paradigma sólo, hay
paradigmas divergentes.
Otro problema es que los hechos sociales cambian rápidamente, a diferencia de
los hechos naturales que lo hacen lentamente como en el caso de la evolución
biológica.
Epistemología -99
Esto es: los hechos sociales son eminentemente históricos, varían en el espacio
y, sobre todo en el tiempo.
Para Rocher, autor que glosamos, una de las Ciencias Sociales, la Sociología,
debe indagar tres grandes problemas (Rocher, 1979):
1).- "¿cómo explicar la existencia y permanencia de las colectividades

humanas? y correlativamente: ¿cómo explicar la inserción del
individuo en esas colectividades?
2).- ¿cómo se organizan y estructuran los marcos sociales de la vida
humana?
3).- ¿cómo se explica el cambio, la evolución de las sociedades
humanas?
A partir de esas preguntas define tres problemas:
- la acción o interacción social

- la organización social
- el cambio social y la acción histórica
8.4.- En los hechos naturales y en los sociales hay regularidades
Los hechos de un mismo campo de realidad tienden a presentar regularidades.

Los hechos de las ciencias naturales se repiten con regularidades: los astros
tienen sus órbitas, los cuerpos caen hacia el centro de la Tierra de la misma
manera, los elementos químicos forman compuestos previsibles, las estructuras
biológicas funcionan de forma similar.
Los hechos de las ciencias sociales, en vez, si tienen regularidades no son
fácilmente apreciables.
Ello porque, en primer lugar, en los hechos sociales intervienen personas con
libertad y motivaciones distintas.
Es así como en un encuentro entre dos personas, el hecho social más simple,
cuando uno tiende la mano para saludar al otro puede ocurrir que el otro la
estreche o que la niegue.
Cuánto más en los hechos sociales más complejos: las relaciones entre grupos,
la confrontación entre clases, la convivencia en la familia, la relación entre
países.
Son allí muchas las libertades y motivaciones que intervienen. Surge la duda,
entonces, sobre si hay regularidades en los hechos sociales. Hay escuelas que
lo niegan para la Historia y la Psicología cuyo objeto de estudio son hechos
singulares, irrepetibles. Se trata de un tema altamente controvertido en el que
no podemos entrar aquí. Por eso proponemos admitir por vía de hipótesis que
sí, que en los hechos sociales hay regularidades que permiten explicarlos y aún
predecir nuevos hechos.
Los paradigmas de Kuhn, muestran que la comunidad científica en distintos
campos del conocimiento transita etapas: la ciencia normal, la crisis y la
revolución científica. Esta es una regularidad, que Kuhn compara a los ciclos
políticos: situación histórica, crisis, revolución. Estas serían regularidades
históricas.
Epistemología -100
En el campo de las ciencias sociales hay escuelas que se resisten a la Historia y
se centran en el estudio de la estructura y funcionamiento de una sociedad
dada en un momento. Las ciencias sociales tienen, entonces, algunos
problemas diferenciales respecto de las naturales. Veamos algunos:
- durante mucho tiempo estuvieron más atadas al lenguaje corriente

que las naturales. La Biología exige conocer infinidad de términos
nuevos: enlaces covalentes, puentes de hidrógeno, doble hélice del
ADN, transcripción al ARN, traducción a proteínas. En las Ciencias
Sociales hay también uso de términos específicos: interrelación,
grupo, medio, status, rol, estructura, función, cultura.
- algunas escuelas se propusieron problemas generales en vez de
problemas específicos, delimitados.
- algunas escuelas ejemplificaron en vez de explicar, predecir o
demostrar.
- tienen más riesgo de "anomalías", irregularidades, imprevistos, porque
en los hechos sociales, esto es decir humanos, juegan una libertad y
muchas libertades, una motivación y muchas motivaciones.
- tienen más riesgo de subjetividad por parte del científico, porque en
este estudio pesan más su libertad y sus motivaciones, que en las
naturales, en las que también juegan.
8.5.- Las Ciencias Sociales son imprescindibles en Medicina
Las ciencias sociales se canalizan por la Epidemiología: son parte de su marco

teórico y de su método. De la misma manera en la Medicina Asistencial, la que
atiende pacientes uno por uno, las ciencias sociales ofrecen al médico un marco
y un método científico para comprender al enfermo y a su grupo, cuidarlo y
organizar su asistencia.
Bialet-Masse hizo a principios de siglo, un estudio sociológico de las clases
obreras argentinas a partir de la observación de hechos (base empírica) en sus
recorridos. Atiéndase a qué grado llegó su observación: "Es preciso verlos
dormir...".
Teniendo por objetivo conocer la situación de los obreros, en ese tiempo y
lugar, con un marco teórico sociológico y un método sistemático, aplicó las
ciencias sociales a esa realidad.
Esto resulta más claro si ubicamos a la Epidemiología, rama de la Medicina que
se ocupa de la salud y enfermedad de las poblaciones, entre las ciencias
sociales.
El marco teórico es evidente en la explicación de Bialet-Masse, vg: "Las casillas
de camineros... ni una rejilla de alambre, ni guantes, ni velo de defensa." Marca
esos detalles porque sabe cómo se transmite el paludismo, ya lo habían escrito
Grassi y Ross: por la picadura del mosquito Anópheles.
El método, a la luz de ese marco, es la observación ordenada de los hechos,
como los mencionados.
El objeto general es el conocimiento del estado de las clases obreras y, en
particular en el capítulo glosado, el del Paludismo que afecta a las personas y
su trabajo.
Epistemología -101
Bialet-Masse, además de abogado y agrónomo, era médico y para el
diagnóstico individual le bastaba la anamnesis, el examen físico y
eventualmente exámenes complementarios. Pero para el diagnóstico
poblacional debía recurrir al método epidemiológico y a las ciencias sociales. En
ambos casos el objetivo es el tratamiento, de las personas y las poblaciones. El
tratamiento de las poblaciones lo intentó con su informe al Gobierno Nacional
reclamando legislación y aplicación de la misma para mejorar las condiciones de
vida y de trabajo obreros.
IX.- LA MEDICINA ASISTENCIAL USA EL MÉTODO CIENTÍFICO Y LO

APLICA EN LA HISTORIA CLÍNICA
9.1.- La Historia Clínica es un protocolo científico
Dice el maestro Federico Christmann (Christmann, 1971:10):
"Cuando un enfermo concurre al consultorio privado del médico o a la

policlínica del hospital, va en busca de alguien que comprenda su
padecimiento y le aconseje el tratamiento para lograr su curación. Se
establece así entre el enfermo y el médico un diálogo que comienza
animado por el paciente y es dirigido por el médico, quien, al
escucharlo y observarlo, inicia así la historia clínica. Inadvertidamente
se va hacia una orientación diagnóstica que servirá luego para dirigir el
examen, acentuando la exploración clínica sobre determinados órganos
y aparatos".
He aquí el hecho transformado en problema: el padecimiento del enfermo. He

aquí el punto de partida de cuño induccionista, que afronta el médico. Decía
Sydenham: "Si yo hubiera empezado razonando en vez de haber comenzado
con la observación, hubiera construido en el aire y habría sido tan imprudente
como aquel que aspira a colocar el techo de un edificio sin antes hincar sus
cimientos" (Ferreras-Valenti, 1967:XVII).
El paciente relata su padecimiento, el médico escucha atentamente y registra
en un protocolo científico que es la Historia Clínica (HC) debidamente
identificada.
En su raíz, la HC tiene un diseño descriptivo y otro explicativo. El descriptivo
registra el hecho del padecimiento sin aislarlo de la biografía del paciente.
Hay varias formas de describir el padecimiento (vg. Varela, 1993:11 y 55) como
se sabe.
J. A. Mainetti (Mainetti, 1988:39 y ss.) hace hincapié en el paciente como
autoconciente e intérprete de sí mismo: el sujeto clínico.
Después de la descripción del problema, lo que relata el paciente y lo que el
médico encuentra en su organismo, comienza el método hipotético-deductivo.
Nace la hipótesis: el diagnóstico presuntivo. Se ha pasado de un diseño
descriptivo a uno explicativo: el problema del enfermo se debe a tal
enfermedad. La hipótesis es conjetural y hay que someterla a patrón de
demostración: plan de estudio y exámenes complementarios.
Epistemología -102
9.2.- La Historia Clínica contiene un diseño descriptivo y otro
explicativo
La descripción surge de la base empírica: el padecimiento del enfermo.

El médico intenta explicarlo recurriendo al marco teórico. "Del enfermo al libro y
del libro al enfermo" nos decía el maestro Bernardo E. Manzino.
La descripción misma está iluminada por el marco teórico. Los doctores Caino
ponen en epígrafe de su obra una frase de Leriche (Caino, 1991:IV): "En
Medicina cuentan los hechos y aun así hay que saber mirarlos". ¿Cómo se sabe
mirarlos?: a la luz del marco teórico. Veamos un resumen adaptado de una
Historia Clínica:
"AD, varón de 28 años (datos personales) consulta en el Hospital "Gral.

San Martín" de La Plata en setiembre de 1993 por consejo de su
oftalmólogo a quién se había presentado por "dificultades en la visión"
de un mes de evolución (motivo de la consulta). No recuerda su peso al
nacer, a los 8 años tuvo parotiditis urliana (antecedentes personales).
Padre fallecido a los 55 años por ACV, madre sana, una hermana sana
(antecedentes hereditarios y familiares). Vive en la ciudad, con todos
los servicios de saneamiento, clase media; trabaja como empleado
administrativo (antecedentes socioeconómicos). A los 15 años comenzó
a notar aumento de la cantidad de orina eliminada y de la sed, no así
del apetito (antecedentes de la enfermedad actual). Al cabo de dos
meses, durante los cuales perdió 12 Kg. de peso, sufrió astenia y
sudoración exagerada, se internó en el mismo hospital donde se le
diagnosticó Diabetes Sacarina corroborada por análisis de sangre y
orina. Se instituyó dieta y tratamiento con insulina (aplicación
científica). Paciente de 75 Kg. de peso habitual, 60 actual, ojos sin
particularidades, piel seca, tejido adiposo muy disminuido, labios secos,
aliento cetónico. Semiología respiratoria y circulatoria normal, abdomen
y miembros sin particularidades. Pulso regular de 76 ppm, presión
arterial 108/70 mmHg. Arterias normales. Sistema nervioso: leve
obnubilación mental, hipotonía muscular acentuada, hiporreflexia
(examen físico)”.
El profesor Oscar Giacomantone al exponer el método clínico recuerda que el

diagnóstico presuntivo es una hipótesis. Tal el caso resumido.
- Hipótesis: AD padece Diabetes descompensada y complicada.

- Corroboración (consecuencia observacional vs. observación
pertinente): Glucemia al ingreso 4 grs/mil, la orina contenía 42
grs/mil de glucosa; tratado con ajuste de dieta, actividad física e
insulina, aumentó 7,5 Kg. de peso y fue dado de alta con glucemia
de 1,47 grs/mil. Se le recomendó seguimiento por el clínico y por el
oftalmólogo, además de automonitoreo de glucosa en sangre y
cuidado de los pies.
"Del paciente al libro, del libro al paciente" (Manzino).
Epistemología -103
Veamos qué dice la obra de los Dres. Caino, inspirado por el Profesor Héctor
Vicente Caino, maestro de clínica platense:
"El diagnóstico de la diabetes sacarina, en muchos pacientes, no ofrece

ninguna dificultad, porque se establece en un estadío bastante
avanzado y descompensado de la enfermedad. Cerca de la mitad de
estos enfermos tienen síntomas cardinales (polidipsia, poliuria y
polifagia), antes de iniciar el tratamiento. La información proporcionada
por la anamnesis, el examen clínico y las determinaciones básicas de
laboratorio, son suficientes para corroborar el diagnóstico (patrón de
demostración) (Caino, 1991:7).
El diseño descriptivo a partir del hecho transformado en problema, ha

alcanzado el diseño explicativo, hipótesis: el diagnóstico presuntivo (patrón de
descubrimiento) corroborado por el análisis de laboratorio (patrón de
demostración).
9.3.- La Historia Clínica explica y predice la enfermedad
La ciencia explica, predice y se aplica (cfr. 3.6). Ya explicó el problema del

joven AD y a la luz del marco teórico se puede predecir:
"La historia natural (de la DS) también puede estar signada por un
curso azaroso, pleno de complicaciones metabólicas y/o crónicas. Esta
eventualidad puede ocurrir cuando el enfermo no cumple en forma
permanente las prescripciones dietéticas y las indicaciones terapéuticas.
También sucede cuando la periodicidad de los controles médicos y de
laboratorio y de automonitoreo no son efectuados... Al analizar el
devenir del diabético cabe destacar otras dos posibles eventualidades
desfavorables. La primera es el desarrollo del pie diabético, producto de
la conjunción negativa de alteraciones nerviosas, angiopáticas,
ortopédicas e infecciosas. La segunda se vincula con el curso azaroso
de las infecciones graves en los diabéticos descompensados, con
complicaciones crónicas de la enfermedad" (Caino, 1991:11-12).
La historia natural, tendencia a la evolución de una enfermedad en el tiempo,

sin tratamiento, de la Diabetes sacarina tiende a complicaciones agudas, como
la cetoacidosis y el coma diabético, y crónicas, como las lesiones en órganos
"blanco": retina (lo que motivó la consulta del joven AD), riñón, nervios
periféricos, pie. Por otra parte complica el embarazo y al recién nacido, y
acelera la historia natural de la ateroesclerosis.
Esta historia natural, conocida por el marco teórico, permite al médico buscar
en la base empírica, (el paciente), indicadores (síntomas y signos)
premonitorios de las complicaciones para prevenirlas.
En esta investigación sobre un paciente en particular, la hipótesis de partida
("AD padece Diabetes Sacarina”) permite deducir hipótesis derivadas, por
ejemplo: las dificultades en la visión AD se deben a una retinopatía diabética.
Epistemología -104
Esta hipótesis derivada debe ser sometida a patrón de demostración por una
observación del fondo de ojo. En el caso de AD se corrobora con esta
observación pertinente "Fondo de ojo: proliferación de pequeños vasos y
microaneurismas en ojo derecho, hemorragias puntiformes y exudados",
compatible con retinopatía diabética.
En cierta forma el conjunto de hipótesis, de partida y derivadas, llevan a una
"teoría" del padecimiento de AD: padece de Diabetes sacarina complicada con
retinopatía.
9.4.- Mainetti y Vinai proceden científicamente en el diagnóstico y el

tratamiento
Quién escribe este acápite tiene el privilegio de haber asistido a un ateneo

semanal que presidieron dos maestros, el cirujano José María Mainetti y el
clínico Carlos Vinai, con la participación de un grupo calificado de profesores y
profesionales.
En ese ateneo se comienza por describir el problema de cada paciente (diseño
descriptivo) y se intenta una explicación (diseño explicativo) a los efectos de un
tratamiento (aplicación).
Acompañar ese ateneo y las consultas de Mainetti y de Vinai corroboran la
hipótesis de que la Medicina aplica el método científico. Veamos dos casos
clínicos:
Señora obesa de 63 años con dolores óseos generalizados desde hace

un año, medicada para reumatismo. Vinai observa: escucha con
paciencia y atención, anota en su historia clínica, y procede al examen
físico exhaustivo con mano precisa. Palpa un ganglio en la zona axilar
derecha, como dice "con las antenas puestas", examina y palpa las
mamas voluminosas. En la derecha, toca un pequeño bulto duro. Nace
la hipótesis de base: el bulto es un cáncer de mama. Deduce la
hipótesis derivada: los dolores óseos son producidos por metástasis
óseas del cáncer de mama derecha. Plantea la corroboración, patrón de
demostración, con estudios que implican el tratamiento, y el patólogo
en una muestra de la pieza operada, confirma la hipótesis por el
diagnóstico histopatológico.
Se entrecruzan en este acto médico la base empírica, hechos en el paciente,

con el marco teórico: buscó donde ese marco le decía que podía estar la lesión
primaria, sin perjuicio del examen general.
9.5.- El diagnóstico implica un diseño descriptivo y otro explicativo
Un hecho transformado en problema requiere respuesta. Las ciencias fácticas

ofrecen hipótesis como respuestas a sus objetos de conocimiento.
Dada una hipótesis de partida, como respuesta a un problema, por el método
hipotético-deductivo se pueden deducir hipótesis derivadas.
Como una hipótesis se debe someter a patrón de demostración, se requiere que
ella tenga una o varias consecuencias observacionales, es decir que puedan
Epistemología -105
observarse y contrastarse con los hechos de la base empírica a los que intentan
dar respuesta.
Dada una consecuencia observacional hay que buscar, entonces, en los hechos
de la base empírica una observación pertinente, es decir, compatible con la
consecuencia observacional.
Si la observación pertinente coincide con la consecuencia observacional la
hipótesis se corrobora, de lo contrario se refuta.
Veamos el diagnóstico de Vinai en su paciente:
- hecho/problema:
- dolores óseos (según anamnesis)
- nódulo de mama derecha (según examen físico)
- hipótesis de partida:
- el nódulo mamario es un cáncer de mama
- hipótesis derivada:
- los dolores óseos son por metástasis del cáncer de
mama
- consecuencia observacional:
- si los dolores óseos son por metástasis ellas pueden
verse en una radiografía
- observación pertinente:
- se toma una radiografía de las zonas anatómicas
donde hay dolor persistente
- contrastación:
- se encuentran lesiones óseas en la radiografía.
- hipótesis corroborada, en principio
En este proceso hay dos diseños: uno descriptivo de los dolores óseos y del
nódulo de mama, y otro explicativo de la causa. Simplificado: una hipótesis
descriptiva: la señora tiene dolores óseos y un nódulo de mama; hipótesis
explicativa: los dolores óseos están causados por un cáncer de mama con
metástasis óseas.
Epistemología -106
X.- LA OPERACIONALIZACIÓN
10.1.- La hipótesis lleva al diseño
En Medicina, todo lo que se hace debe ser registrado con orden, prolijidad y
precisión de tal forma que otros puedan comprenderlo. La asistencia individual
a un paciente se registra en la Historia Clínica que es además una exigencia
legal. La asistencia a un problema de salud comunitario se registra en un
informe de situación que comprende el perfil epidemiológico y el de los recursos
de salud. El estudio de etiopatogenia, epidemiología, tratamiento de una
enfermedad, se registra en un protocolo de investigación.
El diseño nace de la conjunción entre el problema y los antecedentes del
mismo, compuestos por el marco teórico y los estudios anteriores, y se expresa
en un producto que es la hipótesis corroborada o falsada. Todo ello se registra
en un informe.
En vista a la difusión de los productos de una investigación es preciso publicarla

o presentarla en Congresos. Para esto se siguen normas que son más estrictas
cuanto más seria es la publicación o el congreso.
10.2.- El sujeto se constituye en unidad de análisis
Al hacer referencia al lenguaje de la ciencia (cfr. 1.5) se definieron "término" y

"enunciado". Del primero se dijo que había términos designativos, que aludían a
un hecho, y lógicos, que articulan los designativos. Dentro de los lógicos, los
afirmativos son verbos: vg. "es". Definimos un "enunciado" como una oración
declarativa que afirma o niega algo, un predicado, de otro algo, un sujeto. Su
forma lógica, de raíz aristotélica es así:
- "S es P" (sujeto es predicado)

- hay en este enunciado tres lugares: uno para el sujeto (S), otro
para el término lógico (el verbo conjugado ‘es’) y otro para el
predicado (P). Sujeto y predicado son términos designativos.
Epistemología -107
Hay otra forma de enunciado lógico (Samaja, 1993:145 y ss.) que se estudia en
Ciencias Exactas según el pensamiento del matemático alemán Frege (+1925):
la "función" como correlación entre dos números variables. Se expresa así:
- "Fx" que se lee "F de X"

- En este enunciado lógico-matemático hay dos lugares: uno para el
sujeto (x) y otro para la función (F) que es el valor del predicado.
Habitualmente (x) es la variable independiente, argumento o sujeto; (y) es la

variable dependiente o valor de la función, toda vez que:
y= x + 1 (fórmula de la ecuación lineal cuyo gráfico es una recta).
Nos limitaremos al enunciado aristotélico: "S es P".
10.3.- El predicado se constituye en variable
Veamos un ejemplo de Samaja fundado en la obra de Conan Doyle con su

célebre detective Sherlock Holmes y su ayudante Watson. En un encuentro
Sherlock Holmes le dice a Watson:
- "Por lo que veo, ha estado usted en Afganistán"

- S es P: Watson (S) ha estado (término lógico: verbo conjugado) en
Afganistán (P)
- el sujeto de quién se dice algo, Watson, que llamaremos "unidad
de análisis", se relaciona con lo que se dice de él, lugar de
residencia anterior (P), que llamaremos variable.
La afirmación de Sherlock Holmes ofrece una información; no dice "ha estado

usted en otra parte", sino "ha estado en Afganistán".
El predicado es variable porque el lugar de residencia pudo haber sido China o
Thailandia o Afganistán. La variable "lugar de residencia anterior" tiene un
valor: cualquiera de esos tres lugares u otro posible.
En este enunciado de Conan Doyle encontramos tres componentes: la unidad
de análisis o sujeto en estudio (Watson), la variable (lugar de residencia) y el
valor de la variable (Afganistán) que llamaremos "categoría".
Ahora bien el valor de la variable (categoría) debe ser determinada por algún
procedimiento que en el caso de Sherlock Holmes es la observación. La frase es
así:
"Por lo que veo (observación) ha estado usted (unidad de análisis) en

Afganistán (variable tácita: lugar de residencia anterior, y categoría:
Afganistán).
La observación exige el uso de "indicadores" que permitan definir la categoría,

o valor de la variable. Sherlock Holmes describe en el texto los indicadores que
observó entre las características de Watson que le llevaron a aquella hipótesis
corroborada por su ayudante que admitió haber estado en Afganistán.
Epistemología -108
Veamos un ejemplo de ciencia dura, cinética química. Hay un experimento de
reacción entre hidrógeno (H) y óxido nítrico (NO) en una tabla que simplificada,
es así:
Esq.: 10.3
Datos de la velocidad o tasa de reacción para
NO y H a 800xC
Concentración Velocidad
Experimento
molar inicial inicial atm/min
NO H2
I 0.006 0.001 0,025
II 0.006 0.002 0.050
III 0.006 0.003 0.075
...
El sujeto o unidad de análisis es cada experimento. En el resumen hay tres

unidades de análisis. Hay también tres variables: la concentración del NO, la del
H2 y la velocidad inicial.
El experimento consiste en mantener constante el valor de una, además de la
temperatura (800xC) y ver cómo cambian los valores de las otras dos. De ese
experimento surge una hipótesis: "la tasa o velocidad de reacción es
proporcional a la primera potencia de la concentración de H2".
La hipótesis no era posible si no se hubiera puesto un valor a la variable
concentración de H2 y medido el valor de la variable velocidad inicial. Como la
exposición sigue con otras hipótesis corroboradas por procedimientos
experimentales se logra la ley de velocidad para la reacción.
10.4.- El conjunto se constituye en universo
Se insistió en varios términos: problema, hipótesis y diseño. En un ejemplo de

Conan Doyle y otro de cinética química se señalaron datos: unidad de análisis
(sujeto), variable (predicado), categoría (valor de la variable) e indicadores.
En el caso de Conan Doyle la categoría de la variable, "lugar de residencia
anterior", era cualitativa: China, Thailandia o Afganistán. En el caso de cinética
química la categoría de la variable concentración de H2 era cuantitativa: 0,001;
0,002; 0,003.
Intentaremos reordenar estos términos con el problema de Bialet-Masse y el de
Freud. Ambos son problema plurales, no de una persona sino de un grupo: el
de trabajadores observados en General Güemes por el médico catalán, y el de
las histéricas observadas en La Salpétriére por el médico austriaco.
Cada grupo o conjunto constituye un universo que si no es muy numeroso
puede ser estudiado en su totalidad. Si fuera muy numeroso y hay dificultades
para estudiarlo todo, se estudia una muestra, es decir un subgrupo elegido de
tal forma que sea representativo del grupo total.
Universo y muestra están constituidos por unidades de análisis (sujetos) de los
cuales se estudian una o algunas características o variables (predicado).
Bialet-Masse tiene una hipótesis inicial: "Los trabajadores de General Güemes
tienen mal estado de salud". Va a corroborarla por la observación: no puede ver
Epistemología -109
todos los trabajadores de General Güemes (universo) se limita a ver algunos
(muestra).
En realidad no es una muestra estadísticamente calculada. Este cálculo,
muestreo o toma de muestra, requiere un procedimiento matemático. La
variable que utiliza puede ser "paludismo" con dos categorías "con paludismo" y
"sin paludismo". Para ubicar a cada unidad de análisis (cada uno de los
trabajadores), respecto a la variable paludismo en una u otra categoría necesita
indicadores y pueden ser dos: "rostros amarillos" y "vientres desmedidamente
hinchados". Corrobora su hipótesis: "Muchos trabajadores de Gral. Güemes
tienen paludismo". Para corroborar esta última debe medir si tienen fiebre-
anemia-esplenomegalia o si se encuentra en su sangre el Plasmodium
descubierto por Laveran.
Freud tiene una hipótesis inicial: Las pacientes con parálisis histéricas no tienen
lesión anatómica". Va a corroborarla por la observación: es probable que haya
examinado a todas las pacientes con parálisis histéricas de La Salpétriére en un
período de tiempo determinado (universo) o a una parte de ellas (muestra).
Cada paciente es una unidad de análisis. La variable que utiliza es la lesión
anatómica en el cuerpo de cada paciente con dos categorías: con lesión
anatómica y sin ella. Para ubicar cada unidad de análisis (cada paciente) su
indicador es la distribución anatómica de la parálisis por examen neurológico.
Corrobora su hipótesis inicial: "las pacientes de parálisis histéricas no tienen
lesión anatómica". Se aboca, entonces, a buscar un paradigma, distinto del
anatomoclínico, que explique estas parálisis histéricas.
El caso de Vinai es clínico o médico asistencial, se encuentra ante un sólo
paciente. Aquí coincide el universo, la muestra y la unidad de análisis: la señora
obesa con dolores óseos. Dada su hipótesis inicial: "los dolores óseos de la
señora obesa no son por reumatismo sino por metástasis de cáncer de mama".
Guiado por su marco teórico sospecha esa otra causa y busca donde debe
buscar. La variable es: cáncer de mama con dos categorías: si y no. Los
indicadores son el ganglio agrandado (adenopatía y el nódulo de la mama). El
indicador le señala la categoría "con adenopatía". Sigue la pista con otra
variable: nódulo en la mama derecha con dos categorías "hay nódulo" y "no
hay nódulo". Encuentra la categoría "hay nódulo" en la mama derecha. En vista
al tratamiento busca corroborarla por Anatomía Patológica: extraen el nódulo, y
corroboran que es un cáncer de mama. También busca corroborarla por
Radiología; sacan radiografías de las zonas óseas dolorosas y corroboran que
hay imágenes compatibles con metástasis óseas de un cáncer de mama.
Epistemología -110
Esq.: 10.4
Medición
Científico Problema Hipótesis
Universo Muestra Unidad de análisis Variable Categorías Indicadores
Bialet- La Muchos Los Algunos Cada uno de los Paludis- Con o sin Rostros
Masse prevalen- trabaja- trabajado- trabajado- trabajadores mo paludismo amarillos
cia del dores de res de res vistos Vientres
paludis- General General en su abultados
mo en Güemes Güemes recorrida
General padecen de circa 1905
Güemes paludismo
Freud Las Los Los Los Cada uno de los Lesión Con o sin Distribución
parálisis pacientes pacientes pacientes pacientes vistos Anatómi- lesión anatómica de
histéricas histéricos histéricos histéricos ca anatómica la parálisis
con parálisis de la vistos en un
no tienen Salpétriére período
causa circa 1885 determina-
anatómica do
Vinai Los Los dolores La señora La señora La señora con Cáncer de Con o sin Adenopatía
dolores óseos de la con dolores con dolores dolores mama cáncer Nódulo
óseos de señora no se
la señora deben a
obesa reumatismo
sino a otra
causa
10.5.- Moirano describe la tiroides
Veamos otro ejemplo de medicina asistencial, en este caso de Clínica Quirúrgica

según se plantea en la tercera edición de la Cirugía de la Escuela de Christmann
dirigida por los profesores Frutos Ortiz, Néstor Miranda, Juan J. Moirano y José
C. Fassi (Ortiz, 1993; la edición anterior fue dirigida por los profesores
Deschamps, Grinfeld, Wilks y Ortiz).
El profesor Juan Jorge Moirano en el capítulo de tiroides dice (Ortiz,
1993:27.6):
"El problema que plantea al médico la consulta por la presencia de un

nódulo tiroideo o su hallazgo en el examen clínico debe encontrar en el
falcultativo una conducta previamente elaborada, que se adecuará a las
características del caso".
Por de pronto se conjugan el marco teórico ("una conducta previamente

elaborada") y la base empírica ("las conductas particulares del caso").
A nivel clínico, diremos por convención que el universo, la muestra y la unidad
del análisis se identifican en uno: el paciente. La variable es, en este caso:
nódulo tiroideo con dos categorías "nódulo sí" y "nódulo no". El indicador es "la
presencia", detectada por el mismo paciente, o "su hallazgo en el examen
clínico" realizado por el médico.
En Semiología o Anatomía Patológica el mismo caso podría esquematizarse
separando universo-muestra-unidad de análisis. Así en Semiología el mismo
Moirano dice (Ortiz, 1993:26.1):
"la palpación, maniobra fundamental en la evaluación del órgano (la

tiroides) se hará preferentemente con ambas manos... Con suavidad y
en condiciones de reposo muscular, se recorrerá ambos lóbulos y el
Epistemología -111
istmo, así como cualquier otra formación regional, registrando sus
límites, formas, dimensiones, superficie, consistencia, movilidad y
desplazamiento con órganos vecinos".
Aquel universo es la tiroides y no examina una muestra sino todo el universo,

pero por "unidades de análisis". Lóbulos derecho e izquierdo e istmo son
unidades de análisis, la variable es nódulo con dos categorías. Los indicadores:
límite, forma, dimensiones, superficie, consistencia, movilidad y
desplazamiento, que permite definir esas dos categorías. Si la variable cae
dentro de la categoría nódulo sí, esta puede transformarse en variable con
categorías propias como por ejemplo, variable "consistencia" con categoría de
pétreo o blando, y el indicador es la sensación al palpar.
Téngase en cuenta que la operacionalización es una guía metodológica y como
tal es flexible siempre que se respete cada "término". En determinadas
circunstancias la unidad de análisis, pasa a variable, y esta a categoría. Según
la etapa en que se esté, la variable puede transformarse en categoría, y esta en
indicador o a la inversa. En clínica puede identificarse universo-muestra-unidad
de análisis con el paciente, pero en el examen detenido de un órgano cada
"término" puede separarse.
10.6.- La operacionalización se desarrolla en una secuencia
Convencionalmente adoptaremos esta secuencia:
- problema
- hipótesis
- universo
Proceso - muestra
de investigación - unidad de análisis
- variable
- categoría operacionalización
- indicador
Las categorías de una variable suelen ordenarse o clasificarse en escalas. Las

principales escalas son: (Guerrero, González y Medina, 1981:25 y ss.):
- escala nominal: ordena las categorías según la presencia o ausencia

de una característica o cualidad, son cualitativas. Las más simples son
las dicotómicas: cualidad si, cualidad no. Por ejemplo: tiene nódulo
tiroideo, no tiene; variable sexo: masculino, femenino. Cuando las
categorías de una variable son más de dos la misma escala nominal se
abre. Por ejemplo: la variable "enfermedad" tiene un gran número de
categorías por lo cual la OMS las clasificó en escala ordinal en 1000
categorías y las codificó en tres dígitos desde 001 que es cólera hasta el
999 que es "efectos tardíos por operaciones de guerra". Para más
detalle agregó un cuarto dígito que, siempre en escala nominal, las
subclasifica en un número mucho mayor.
- escala ordinal: ordena las categorías según la intensidad de su
cualidad. La variable "ingreso per cápita" puede ordenar sus categorías
Epistemología -112
en: alto, mediano y bajo. De la misma forma el IDH. A veces se le
asigna un valor numérico pero sigue siendo ordinal. Por ejemplo el
índice de Apgar (Cocozzella, 1995:82-83) para evaluación del recién
nacido, es este:
Esq.: 10.6
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO
Apgar 1
0 2
(variable) (categorías)
a) Frecuencia lenta o menos

no 100 ó más
cardíaca 100
b) Esfuerzo llanto débil llanto

no
respiratorio hipoventilación vigoroso
c) Tono flexión discreta flexión

flaccidez
muscular de extremidades completa
d) Respuesta
ninguna reacción discreta rápida
a estímulos
cianosis sonrosado
e) Coloración cianosis débil
(azul general) total
Son cinco variables con categorías nominales a las que se atribuye un

valor numérico. En este caso las variables pueden identificarse con el
indicador. Puede separarse y los indicadores serían para (a)
auscultación y recuento de latidos; (b) observación y recuento de
respiraciones; (c) palpación del tono de los miembros; (d) reacción a la
introducción de una sonda en un orificio nasal; (e) observación del
color de cara, tronco y extremidades. El índice de Apgar se presenta
como combinación de indicadores ponderados y las categorías ordinales
cuantificadas son: puntaje de 0 a 3: deprimido grave; puntaje de 4 a6:
deprimido moderado; puntaje de 7 a 10: recién nacido (RN) vigoroso
(Cocozzella, 1995:82).
- escala numérica, en algunos casos llamada intervalar: es aquella en
las categorías se definen por números, ya no son cuali sino
cuantitativas. La misma variable "ingreso per cápita" en escala ordinal,
alto, mediano o bajo, originalmente tiene escala numérica (para 1991)
entre 22.130 U$A y 4500 U$A (alta), entre 4490 U$A y 1800 U$A
(mediano) y menos de 1800 U$A (bajo). Las variables biológicas son
susceptibles de escala numérica: peso, talla, temperatura, latidos
cardíacos, respiraciones, concentración de glucosa en sangre. Nótese
que el indicador de cada una de estas variables tiene la categoría, que
es cada una de las mencionadas, y la unidad en que se mide: gramos o
kilogramos, centímetros, grados centígrados, número de latidos por
minuto, número de respiraciones por minuto, gramos por litro o
decigramos por mil, respectivamente. Las escalas numéricas pueden ser
discretas o continuas. Las discretas son las que usan números
enteros, sin gradaciones intermedias, vg. número de partos o número
Epistemología -113
de latidos cardíacos. Las continuas son las que usan números reales,
es decir gradaciones intermedias, vg. talla: 1,74 cm.; peso 96,4 Kg.
10.7.- Los términos se entrelazan en el diseño
De lo expuesto surge que, dado un problema, la hipótesis relaciona un sujeto

con un predicado (S es P).El sujeto es el universo, la muestra y/o la unidad de
análisis. El predicado es la variable, categorizada por el indicador.
Recordemos que se viene ejemplificando con dos tipos de diseños: descriptivo y
explicativo. Veamos una hipótesis expuesta por Koch (cfr. 2.4):
"Reunidos todos estos hechos, justifica el veredicto de que LOS

BACILOS QUE SE ENCUENTRAN EN LOS MATERIALES TUBERCULOSOS,
no son simples cómplices del proceso tuberculoso, SINO QUE
CONSTITUYE LA CAUSA DEL MISMO".
Ante el problema "¿que hay en los materiales tuberculosos?", Koch plantea una
hipótesis descriptiva que reformulada es:
"En los materiales tuberculosos se encuentra este bacilo (b. de Koch o

Mycobacterium tuberculosis)."
Esta hipótesis corroborada, la obtiene Koch después de trece experimentos

(Koch, 1965:70 y ss.). El primero lo hace con seis cobayos, de los que inocula
cuatro "en el vientre con un cultivo de bacilos obtenidos a partir de pulmones
humanos con tubérculos miliares..." Dados:
- el universo: los ganglios linfáticos, hígado, pulmones y bazo de los

cuatro cobayos sacrificados.
- la muestra: un trozo de cada uno de esos órganos de cada cobayo.
- la unidad de análisis: cada campo microscópico de cada muestra
debidamente preparada y coloreada.
Se puede operacionalizar:
- variable: los bacilos de Koch.

- categorías: bacilos de Koch presentes o ausentes.
- indicador: el color tomado por los bacilos (Koch usaba un colorante
azul; actualmente e Argentina se usa la coloración de Ziehl-
Neelsen que los presenta rojo violáceos sobre un fondo azul).
En realidad la hipótesis de Koch no solo describe sino que explica la causa de la

tuberculosis.
Ante el problema "¿cuál es la causa de la tuberculosis?", Koch plantea una
hipótesis explicativa que reformulada es:
"Los bacilos que se encuentra en los materiales tuberculosos

constituyen la causa del proceso tuberculoso".
Epistemología -114
Se completa la operacionalización, sobre el mismo universo-muestra-unidad de
análisis, pero con dos variables:
- una variable que se supone efecto de alguna causa, variable

dependiente: el proceso tuberculoso.
- una variable que se corrobora como causa de ese efecto, variable
independiente: los bacilos que se encuentran.
En el caso de Vinai la variable dependiente son los dolores óseos y la

independiente las metástasis óseas. Los dolores son efecto de una causa: las
metástasis. A su vez las metástasis son variables dependientes de otra causa: el
cáncer de mama que es su variable independiente.
El concepto de causa y causalidad ("todo efecto tiene su causa") es de raíz
filosófica desarrollado por los aristotélico-tomistas.
Se aplica en Epidemiología en torno del principio de la multicausalidad de las
enfermedades según el cual ellas son efecto de una red de diversas causas.
Adelantemos dos términos epidemiológicos: "causa necesaria" y "causa
suficiente" aplicables a la tuberculosis. El bacilo de Koch es causa necesaria de
la tuberculosis, sin él no hay tuberculosis. Pero no es causa suficiente de ella,
con él solo no hay tuberculosis.
En el Tercer Módulo (cfr. 1.1) se expone que el bacilo de Koch "vence al
organismo cuando coadyuvan otras condiciones como la desnutrición en la
persona y el hacinamiento en el ambiente". Estas últimas son causas
concurrentes, también variables independientes, que ayudan a que la causa
necesaria (BK) "venza" al organismo produciendo el efecto: la enfermedad. Hay
enfermedades en las que una causa es a la vez necesaria y suficiente (vg. el
virus de la rabia).
Los términos que estamos utilizando se aplican a la Medicina toda vez que
forma parte de un marco teórico. Veamos un capítulo de la obra de los
profesores Defelitto, Cariello y Col sobre la categorización de pacientes
politraumatizados según la gravedad (Defeitto y Cariello, 1994:23-24). Los
pacientes politraumatizados son, en el marco teórico, el universo. Una muestra
es, en la base empírica, los politraumatizados por accidentes de tránsito en un
mes en determinada ciudad. Unidad de análisis es cada politraumatizado.
Defelitto y Cariello aplican la categorización de la Asociación Argentina de
Cirugía que usa tres variables: estado neurológico, presión sistólica y frecuencia
respiratoria.
Cada variable expresa las categorías en un valor codificado: cinco categorías
para las primeras dos variables y cuatro para la tercera. Esos valores se suman
pudiendo alcanzar 12 puntos que representan el valor de un índice llamado
Trauma Score Revisado (RTS). Cuando menor el índice mayor la gravedad.
Una de las variables, el estado neurológico según la escala de Glasgow, tiene
cinco categorías que se definen por los siguientes indicadores: apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora.
En Medicina sanitaria se aplican también los términos considerados. Veamos un
diseño descriptivo del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación
(República Argentina, 1994:56).
Epistemología -115
INDICADORES DE NATALIDAD, MORTALIDAD GENERAL Y MORTALIDAD INFANTIL por
jurisdicción de Residencia
ARGENTINA 1993
JURISDICCIÓN DE Defun-
Defuncio- Tasa Tasas
RESIDENCIA Población Nacidos Tasa de ción
nes Mortal. Mort.
1992 (*) vivos Natalidad menores
generales General Infantil
de 1 año
República Argentina 33671428 667518 19.8 267286 7.9 15291 22.9
Capital Federal 2974043 39155 13.2 36904 12.4 573 14.6
Buenos Aires 12976307 216091 16.7 105268 8.1 4822 22.3
Catamarca 277352 7225 26.0 1333 4.8 167 23.1
Córdoba 2845199 54894 19.3 23755 8.3 1144 20.8
Corrientes 825726 21101 25.6 5781 7.0 568 26.9
Chaco 870660 23236 26.7 5742 6.6 796 34.3
Chubut 379867 8404 22.1 1860 4.9 151 18.0
Entre Ríos 1044413 23265 22.3 7728 7.4 529 22.7
Formosa 423009 11927 28.2 2302 5.4 333 27.9
Jujuy 535831 13664 25.5 3133 5.8 365 26.7
La Pampa 271872 5588 20.6 1996 7.3 100 17.9
La Rioja 234274 6628 28.3 1517 6.5 160 24.1
Mendoza 1460529 32379 22.2 9830 6.7 663 20.5
Misiones 836735 24699 29.5 4756 5.7 737 29.8
Neuquén 427161 10173 23.8 1567 3.7 165 16.2
Río Negro 536067 12318 23.0 2513 4.7 264 21.4
Salta 914078 25023 27.4 5044 5.5 693 27.7
San Juan 542327 13499 24.9 3610 6.7 287 21.3
San Luís 303664 7129 23.5 2090 6.9 187 26.2
Santa Cruz 170815 4006 23.5 812 4.8 74 18.5
Santa Fe 2870649 53153 18.5 25015 8.7 1052 19.8
Sgo. del Estero 688666 17133 24.9 4134 6.0 496 28.0
Tucumán 1179623 27000 22.9 7913 6.7 731 27.1
Tierra del Fuego,
Antártida e islas del 32560 2297 27.8 234 2.8 35 15.2
Atlántico Sur.
Otros países 285 182 29
Lugar no
7246 2267 170
especificado
Fuente: Estadísticas de Salud - MSyAS - Diciembre 1994.
(*) Población estimada en base al Censo Nacional de Población y Vivienda 1991 - INDEC.
Las Tasas de Natalidad y Mortalidad son por 1000 Hab. y la de Mortalidad Infantil por 1.000
Epistemología -116
Hay varias formas de operacionalizar, veamos una. El universo es la República
Argentina y no hay muestra. Cada jurisdicción es una unidad de análisis. Las
variables presentadas en el cuadro son siete. Las unidades de análisis se
inscriben en el eje de las ordenadas y las variables en el de las abscisas (cfr.
cuadro). Las categorías de las variables que se expresan con números absolutos
pueden ser: muchos, medianos o pocos, ordenados en una escala intercalar.
Por ejemplo, variable "nacidos vivos": muchos: entre 216.000 y 32.000;
medianos: entre 27.000 y 10.000; pocos menos de 8.000. Las categorías de las
variables que se expresan en tasas pueden ser: altas, medianas y bajas. Por
ejemplo, variable "mortalidad infantil": altas: más de 30 por mil; medianas:
entre 29 y 20 por mil inclusive; bajas menos de 20 por mil. Los indicadores son
en el primer caso: el número de nacidos vivos y en el segundo el número de
muertos de menos de un año de edad por cada 1000 nacidos vivos.
XI.- CIENCIA, MÉTODO Y SABER
11.1.- El olimpo del método fue atacado por Feyerabend
Como una visión alternativa al método científico formal y a la Epistemología

misma, se presentan unas acotaciones ligeras sobre la obra de Paul Karl
Feyerabend, un pensador de ruptura con todo lo establecido: la ciencia, su
epistemología, la metodología en particular, la comunidad científica en general,
en fin, un verdadero hacedor pigmalión de enemigos. Sus escritos son de
batalla: "Tratado contra el método" (1975), "La ciencia en una sociedad libre"
(1978), argumentando a favor de la desarticulación del racionalismo, "máscara
de hierro del pensamiento" y sus "Philosophical Papers" (1921). Estas notas
están tomadas del "Tratado..." ya que la "La ciencia..." es un manifiesto contra
el establishment científico y "Philosophical..." aborda problemas de la filosofía
en general y la posibilidad del conocimiento en particular, con una profundidad
que excede a estos comentarios. "El siguiente ensayo ha sido escrito desde la
convicción de que el anarquismo, que no es la Filosofía política más atractiva,
puede provocar, sin duda, una base excelente a la epistemología y a la filosofía
de la ciencia". De esta manera comienza Feyerabend su "Tratado contra el
método. Esquema de una teoría anarquista del conocimiento".En la obra se
argumenta su concepción sobre la ciencia y sus extensiones.
Más adelante cita a Albert Einstein: "Las condiciones externas, que se
manifiestan por medio de los hechos experimentales, no le permiten (al
científico) ser demasiado estricto en la constitución de su mundo conceptual
mediante la adhesión a su sistema epistemológico. Por ello tiene que aparecer
ante el epistemólogo sistemático como un oportunista".
Este oportunismo, aberrante para un metodólogo, sería, o debería ser la
práctica común del investigador para poder trabajar. Si la metodología rechaza
este proceder se debe a que no ha podido superarse la contradicción entre
actividad científica (planteo del problema - hipótesis - corroboración - refutación
- nuevas hipótesis) y la especulación "en abstracto" de la epistemología.
Descree Feyerabend que la teoría epistemológica tradicional, posea reglas
"ciertas e infalibles" o estándares "sistemáticos y objetivos" y que la práctica
Epistemología -117
científica pueda ser opacada por "nuestras falibles e inciertas facultades que
nos llenarían de error".
Popper y los popperianos distinguen entre el proceso sociopsicológico de la
ciencia donde los errores abundan y las reglas se infringen constantemente y
un "tercer mundo" donde el conocimiento cambia de manera racional y sin
interferirse con la "psicología de masas".
Feyerabend afirma que la historia de la Ciencia indica que ésta es una
combinación de reglas y errores y que sería muy necesario construir una "teoría
del error" para sumar a las reglas "ciertas e infalibles".
Como ésta cuota de "error" sería aportada por el científico, sujeto al devenir
histórico, dicha teoría "habrá de ser más una colección de historias que una
teoría propiamente dicha y deberá contener una buena cantidad de chismorreos
sin propósito de los que cada cual pueda elegir aquello que cuadre con sus
intenciones", con lo que tendremos una historia de la ciencia "tan compleja, tan
caótica, tan llena de error y tan divertida como lo son las mentes de quienes las
inventaron".
En contraposición, la historia de la ciencia, sometida a un "ligero lavado de
cerebro" y hecha historia tradicional será "más simple, más conforme, más
monótona, más objetiva" y más accesible al tratamiento por reglas "ciertas e
infalibles".
Así la educación científica para hacer científicos, consistiría en una
"simplificación racionalista del proceso "ciencia": se delimita un campo de
investigación, se lo separa del conjunto de la historia (utiliza como ejemplo a la
física, separada de la metafísica y de la teología) y se le adjudica una "lógica"
propia. Esta lógica pasa a ser algo como una herramienta disciplinadora para
aquellos que pretendan, o no, alterar lo "puro" que se haya logrado. Para
Feyerabend esta situación de pureza es sinónimo de esterilidad. La educación
científica, el "entrenamiento" anula las "intuiciones" que pudieran hacer difusas
las "fronteras" del campo de investigación. Y "la religión de una persona [...] o
su metafísica, o su sentido del humor, no deben tener el más ligero contacto
con su actividad científica", afectando por ello también el desarrollo de la
investigación.
La educación científica racionalista "comprime, como el pié de una dama china,
cada parte de la naturaleza humana", contradice "con el cultivo de la
individualidad, que [es lo único que] produce o puede producir seres humanos
adecuadamente desarrollados...".
Este modelo educativo "ideal de racionalidad" de los epistemólogos es el que se
expresa con felicidad y rigurosidad en las "reglas ciertas e infalibles" que
ayudan a discernir lo "correcto, racional, de lo irrazonable, subjetivo". Desechar
tales reglas sería echarse en las "redes peligrosas" de las teorías del error que
están sustentadas en la experiencia y la práctica histórica del investigador.
Pero no debe temer el hombre libre de dar semejante paso y adaptar estas
"visiones diferentes", que darán lugar a juicios y métodos de acercamientos
diferentes. Esta es la "epistemología anarquista" cuya aplicación es "preferible
para mejorar el conocimiento o entender la historia".
Feyerabend previene que no se debe temer tampoco ser llevados a un
verdadero caos por descuidar "la ley y el orden" en la ciencia y la sociedad que
conlleva la utilización de "filosofías anarquistas" pues nuestro sistema nervioso
Epistemología -118
"está demasiado organizado para eso". Acude a Hegel quien apuntó que
"cuanto más sólido, bien definido y espléndido es el edificio erigido por el
entendimiento, más imperioso es el deseo de la vida... por escapar de el hacia
la libertad".
Los planteos de Feyerabend han causado escándalo en los más cerrados
cenáculos, los empiristas a ultranza, como los seguidores del Círculo de Viena
quienes "[...] rompieron los lazos con la historia; dejo de usarse el tratar temas
distintos para solucionar problemas filosóficos; se impuso una terminología
ajena a la ciencia...".
Feyerabend reconoce que Popper, a quién mucho critica, ha admitido que "el
racionalismo está necesariamente lejos de ser comprensivo o completo en sí
mismo". Ahora bien, se pregunta si estas carencias, estas ausencias, estos
"límites a la razón" estarían "fuera de la ciencia" manteniéndose esta como
estructura racional o "son los cambios irracionales una parte esencial incluso de
la empresa más racional que el hombre haya inventado..." y llama a liberarse
del "carrusel Nagel - Carnap - Popper - Kuhn".
A pesar de lo antedicho sus propuestas no son nihilistas: "Estoy muy lejos de
recomendar la eliminación de todas las reglas y métodos [...] que ayudaron a
conseguir los éxitos pasados y sobre que acciones fueron posibles dichos
éxitos". Apunta que "los éxitos se dieron bajo circunstancias prácticamente
desconocidas, que nosotros frecuentemente no comprendemos a dónde se
dirigían y que su repetición no solo es una cosa natural, sino algo bastante
improbable...". Con lo que cada experimentación científica sería algo así como
un hecho único, singular, un acontecimiento inaugural.
Hay estudios de caso en la historia de la ciencia que Feyerabend utiliza para dar
sustento a su pensamiento, como la obra de Galileo de inventar el telescopio y
el uso que de él hizo. Galileo no deja ningún elemento científico o "pagano" sin
manejar y hasta prueba con la propaganda de su labor para ser reconocido.
Para Feyerabend, Galileo fue un clásico "oportunista" de la ciencia (y un
brillante científico para todos).
Fleming, descubridor de la penicilina, supone un ejemplo ilustrativo de la
intervención de lo imponderable en la tarea científica. El azar de este caso: no
poseer un laboratorio dotado de elementos que impidieran contaminaciones,
como el aire estéril, posibilitó que un hongo del género Penicillium contaminara
una placa de cultivo, en las que estudiaba las mutaciones microbianas y
observó que la sustancia antibacteriana producida por el moho atacaba a los
estafilococos, volviéndolos transparentes. Estas primeras observaciones
condujeron, tiempo después, al descubrimiento de la penicilina. No puede
adivinarse en Fleming un metodólogo, ni que utilizara patrón de descubrimiento
alguno y sin embargo...
Un estudio exhaustivo sobre la historia de la ciencia revelaría muchos otros
casos en los que la fortuna o el acaso han tenido la delantera por sobre el
método. Pero al iniciarse una investigación, al encararse un problema nuevo
con unas hipótesis, una base empírica reducida o contradictoria, abismado y de
la manera en que esto ignoto actúa, el buen viejo método, es una andadera, un
lazarillo casi, para echarse a caminar. Luego puede recurrirse a lo que se tenga
a mano y avanzando la investigación, se pueden establecer enunciados
observacionales y muchas hipótesis y tal vez una teoría nueva tome forma
Epistemología -119
académica (antes claro, se barrerá la "cocina" y se harán desaparecer los
rastros de errores comprometedores...).
Otro sí, hay un aporte interesante de Feyerabend como crítica al método
hipotético-deductivo establecido y en especial a Popper, propone no
contrastación continua de una teoría hasta refutarla, sino una competencia de
teorías sobre un mismo problema para ver cual de todas puede explicarlo
mejor. Se puede observar así un objeto a conocer desde múltiples perspectivas,
desde las preferidas por los epistemólogos hasta aquellas provenientes de lo
"irracional" o subjetivo.
Sin duda que tal competición teórica enriquecería cualquier dominio del
conocimiento. Pero, ¿cuáles serían las condiciones de admisión a la
competencia?, ¿científicos o civiles con inquietudes?, ¿epistemólogos o
parapsicólogos?.
Bromas aparte, el "anarquismo metodológico" de Paul Feyerabend, supone una
invitación estimulante para sacudir las estructuras del pensamiento científico,
rever las aproximaciones al conocimiento y en especial contar con un abanico
de tácticas conceptuales para asaltar la razón.
Epistemología -120
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Epistemología -122
Introducción a la Epistemología y Metodología
ÍNDICE
Pg.
Presentación 28
Citas Bibliográficas y abreviaturas 29
I.- EL PROCESO DE LA CIENCIA

1.1.- La Ciencia usa procedimientos especiales para obtener conocimiento 32
1.2.- La admiración, curiosidad y necesidad son puntos de partida en el proceso de la Ciencia 33
1.3.- La comunidad científica da base a la práctica profesional 34
1.4.- La Ciencia transforma los hechos en problemas para darles solución 37
1.5.- La Ciencia para trabajar usa un lenguaje propio 37
1.6.- Los términos se relacionan en enunciados 39
1.7.- Los enunciados se relacionan en razonamientos 39
1.8.- La deducción y la inducción son formas del razonamiento 41
1.9.- El lenguaje científico se cruza en una base empírica y una zona teórica 42
1.10.- La Ciencia tiene varias utilidades 43
II.- LOS PATRONES DE LA CIENCIA

2.1.- La Ciencia tiene un patrón de descubrimiento y un patrón de demostración 45
2.2.- Para el inductivismo la Ciencia comienza con la observación 46
2.3.- Koch descubre un bacilo que causa la Tuberculosis 47
2.4.- Koch establece tres postulados para la investigación bacteriológica 48
2.5.- Chalmers critica al inductivismo 50
2.6.- Se critica al inductivismo porque no acepta la preexistencia de un marco teórico 51
III.- EL MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUCTIVO

3.1.- Las hipótesis son el punto de partida 52
3.2.- La crítica al induccionismo abre camino al método hipotético-deductivo 53
3.3.- Carlos Finlay propone una hipótesis sobre la transmisión de la fiebre amarilla 54
3.4.- Finlay descarta su primera hipótesis y plantea una nueva 56
3.5.- Finlay pasa del patrón de descubrimiento al patrón de demostración 57
3.6.- La Ciencia explica, predice y se aplica 59
3.7.- El patrón de demostración en Medicina tiene un condicionamiento ético 60
3.8.- Mainetti plantea un cambio en la ética médica 61
IV.- LAS HIPÓTESIS Y LAS TEORÍAS

4.1.- Las hipótesis se interrelacionan en teorías 62
4.2.- Las teorías no tienen hipótesis contradictorias y tienen hechos con los cuales contrastarse 63
4.3.- La teoría y la práctica no se contradicen, se complementan 63
4.4.- Un problema es un hecho transformado que exige respuesta 65
4.5.- La investigación se aplica en Medicina Asistencial 67
4.6.- La investigación se aplica en Medicina Sanitaria 69
V.- ORIENTACIONES EPISTEMOLÓGICAS

5.1.- Hay diversas formas de conocimiento 71
5.2.- Popper delimita el conocimiento científico del metafísico 72
5.3.- El conocimiento científico puede refutarse o corroborarse 73
5.4.- Si el conocimiento científico es refutable puede explicar o predecir 74
5.5.- Klimovsky ajusta el falsacionismo de Popper 75
5.6.- Una hipótesis cuanto es más precisa es más falsable 77
5.7.- La comunidad científica afronta un campo de la realidad 78
5.8.- La comunidad científica desarrolla un marco teórico y uno tecnológico 79
Epistemología -123
VI.- LOS PARADIGMAS CIENTÍFICOS
6.1.- El paradigma Anatomoclínico conjuga la lesión cadavérica con el signo en el enfermo 80
6.2.- Etapas de confusión precedieron al paradigma Anatomoclínico 80
6.3.- El paradigma permite solucionar problemas 82
6.4.- Charcot aplica el paradigma Anatomoclínico a la Neurología 83
6.5.- Freud va a aprender neurología con Charcot 84
6.6.- Freud pone en crisis el paradigma Anatomoclínico 85
6.7.- Kuhn acuña el concepto de paradigma como logro fundamental 86
6.8.- Kuhn sostiene que los paradigmas se suceden históricamente 87
6.9.- El primer paradigma constituye a una ciencia en “madura” 88
6.10.- Si el paradigma es cuestionado hay crisis 90
VII.- EL CONJUNTO DE LAS CIENCIAS

7.1.- La Ciencia tiene objeto, método cuerpo teórico 91
7.2.- Las ciencias se clasifican en formales y fácticas 93
7.3.- Las ciencias formales tienen su objeto ideal y parten de axiomas 93
7.4.- Las ciencias fácticas tienen por objeto hechos de la realidad observables 95
7.5.- La Biología, en un campo de la realidad, tiene por objeto los seres vivos 95
VIII.- LAS CIENCIAS SOCIALES

8.1.- Las Ciencias Sociales son fácticas, también tienen por objeto hechos 97
8.2.- Las Ciencias Sociales tienen raíces antiguas 98
8.3.- Las Ciencias Sociales tienen por objeto los hechos sociales 99
8.4.- En los hechos sociales y en los naturales hay regularidades 100
IX.- LA MEDICINA ASISTENCIAL USA EL MÉTODO CIENTÍFICO Y LO APLICA EN LA HISTORIA

CLÍNICA
9.1.- La Historia Clínica es un protocolo científico 102
9.2.- La Historia Clínica contiene un diseño descriptivo y otro explicativo 103
9.3.- La Historia Clínica explica y predice la enfermedad 104
9.4.- Mainetti y Vinai proceden científicamente en el diagnóstico y el tratamiento 105
9.5.- El diagnóstico implica un diseño descriptivo y otro explicativo 105
X.- LA OPERACIONALIZACIÓN
10.1.- La hipótesis lleva al diseño 107
10.2.- El sujeto se constituye en unidad de análisis 107
10.3.- El predicado se constituye en variable 108
10.4.- El conjunto se constituye en universo 109
10.5.- Moirano describe la tiroides 111
10.6.- La operacionalización se desarrolla en secuencia 112
10.7.- Los términos entrelazan en el diseño 114
XI.- CIENCIA, MÉTODO Y SABER

11.1.- El olimpo del método fue atacado por Feyerabend 117
BBLIOGRAFÍA CONSULTADA 121
Epistemología -124
ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN
BioŽ tica en la relaci— n equipo de salud-paciente

Bioethics in the Health Team - Patient Relationship
Espinosa CV1, Menoret V1, Puchulu MB1, Selios MJ1, Witriw A1
1 Licenciada en Nutrición. Escuela de Nutrición. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Correspondencia: claudiaanat@yahoo.com.ar || Recibido: 3 de agosto de 2009. Aceptado en su versión corregida: 7 de septiembre de 2009.
Resumen
Desde los años sesenta, paralelamente a la revolución técnico- presiones, observándose en consecuencia, una deshumanización
científica, se observan cambios en la relación entre los en la relación.
profesionales de la salud y los pacientes, ya que estos son cada El artículo plantea la situación actual de la relación profesional de
vez más conscientes de sus derechos como tal y hacen valer su la salud - paciente, analizando desde una perspectiva bioética los
autonomía. Esto afecta la tradicional postura paternalista del cambios y factores que intervienen en dicha relación.
médico. A su vez, la relación ha mutado de un esquema personal
a la relación multidisciplinaria, donde todos los miembros Palabras clave: Bioética, relación equipo de salud-paciente,
del equipo de salud participan con igual consideración. autonomía.
Los cambios contemporáneos han llevado a que los
profesionales de la salud trabajen hoy bajo distintas Diaeta (B.Aires) 2009:27 (128):31-xx. ISSN 0328-1310
Abstract
Since the decade of the ‘60s, along with the technical and scien- Contemporary changes have led health professionals to work
tific revolution, changes can be seen in the relationship between under different pressures, which has resulted in a dehumaniza-
health professionals and patients, as the latter are increasingly tion of the relationship.
more aware of their rights as such and vindicate their autonomy. This article describes the current situation of the health profes-
This also affects the traditional paternalistic attitude of the phy- sional-patient relationship, analyzing the changes and factors
sician. Additionally, the relationship has turned from a personal involved in said relationship from a bioethical perspective.
scheme to a multidisciplinary approach, where all members of
the health team are involved with equal responsibility. Keywords: Bioethics, health team-patient relationship, autonomy.
Introducción miento Informado. El modelo bioético está constitui-

La relación entre los profesionales del equipo do por los siguientes principios:
de salud y los pacientes ha cambiado progresivamente • No maleficencia: obliga a no hacer daño, a tra-
desde los años sesenta. La revolución tecnológica y tar con igual consideración y respeto a todas las
científica ha impulsado estos cambios, pero también personas.
han incidido los factores sociales, culturales, políticos • Beneficencia: obliga a hacer el bien al pacien-
y económicos. Esto lleva a plantear como conjugar a te, procurándoles el mayor beneficio posible,
la vez los diferentes principios éticos, normas deonto- protegiendo sus intereses y limitando al máxi-
lógicas y convicciones propias para no dañar, hacer el mo los riesgos, perjuicios y el mal innecesario.
bien y respetar al paciente. • Autonomía: obliga a considerar que todas las
La Bioética se define como el estudio sistemáti- personas son, por principio y mientras no se
co de la conducta humana en el área de las ciencias de demuestre lo contrario, capaces de tomar de-
la vida y la atención de la salud, en la medida en que cisiones respecto a la aceptación o no de todo
dicha conducta es examinada a la luz de los principios aquello que le afecte.
y los valores morales. La bioética es un campo interdis- • Justicia: obliga a tratar a todas las personas con
ciplinario constituido por principios y reglas morales (1). respeto en el orden social y a no discriminarlas
En la práctica clínica se destacan tres reglas por ningún motivo, estableciendo igualdad de
morales: Confidencialidad, Veracidad y el Consenti- oportunidades.
diaeta (B.Aires) 2009 • Vol. 27 • Nº 128 | 31

Estos principios, de no entrar en conflicto, se La relación con el paciente es un elemento de-

deben cumplir (2,3). cisivo en la práctica clínica, está modulada por fac-
En ocasiones, los profesionales de la salud, tie- tores sociales y culturales, y se da en un plano inte-
nen que decidir sobre estos cursos de acción morales, lectual y técnico, pero también afectivo y ético. El
por ejemplo, se discute si la confidencialidad y la vera- médico se rige por el principio de no – maleficencia y
cidad son deberes absolutos o pueden vulnerarse bajo beneficencia, el paciente, por el de autonomía, y la
justificación terapéutica, obligaciones más fuertes, o sociedad, por el de justicia. La bioética ha de hacer
frente a la mentira piadosa. Aquellos que defienden la lo posible para respetar escrupulosamente, y al mismo
autonomía del paciente, afirman que la mentira o la tiempo, la autonomía, la beneficencia y la justicia (10).
omisión de información falta al respeto de las personas La sociedad se encuentra en continuo progreso.
y viola o daña toda relación basada en la confianza. Ac- Los cambios culturales, políticos, económicos, cientí-
tualmente, el secreto profesional ha perdido vigencia, ficos y tecnológicos de los últimos años, han sido ver-
puesto que el equipo de salud debe considerar también tiginosos y profundos, llevando a reflexionar acerca de
sus obligaciones morales con la sociedad. La bioética, la insuficiencia de lineamientos bioéticos para tomar
rama de la filosofía que reflexiona sobre el “deber ser”, decisiones en la práctica profesional. Hoy nos cuestio-
es una disciplina que nos ofrece un camino para funda- namos si todo lo que se puede hacer, se debe hacer.
mentar nuestras decisiones y asegurar que son pruden- Ante esta vorágine de cambios, la ética normativa
tes en condiciones de incertidumbre (2,4, 5). (deontológica) encuadrada en dogmas, declaraciones,
El objetivo de este trabajo es analizar desde juramentos, códigos y normas, ya no es suficiente para
el punto de vista bioético la situación actual de la re- resolver los conflictos y dilemas actuales. Sin embargo
lación equipo de salud – paciente, considerando los es importante tener presente que ante todo, se debe
factores que influyen en la misma. tratar a las personas siempre como fines en si mismos
El Licenciado en Nutrición, en tanto miembro y no como meros medios o instrumentos (2, 11, 12, 13).
del equipo de salud, esta involucrado en estas cues- Los cambios contemporáneos también han
tiones y es su deber ético informarse para sumarse al afectado la interacción entre el trabajador de la salud
análisis y a la reflexión sobre su relación con el pa- y el consultante. La posición tradicional basada en el
ciente, ya que como parte de la sociedad esta atrave- clásico paternalismo y la autonomía del paciente, hoy
sado por la historia y su evolución. se yuxtaponen. Este es quizás el cambio más impor-
tante en la ética clínica (4, 11, 12).
La relación equipo de salud - paciente En la actualidad podemos asociar el paterna-
La relación equipo de salud – paciente surge lismo, con los principios de beneficencia y no malefi-
en busca de un objetivo en común, la remisión tera- cencia, donde el médico es quien toma las decisiones,
péutica de la enfermedad o dolencia. Esta relación es considerando siempre la mejor opción, pero prescin-
fundamental y ya ha sido establecida desde un punto diendo de la opinión del paciente, resultando así limi-
de vista filosófico hace 25 siglos por Hipócrates, que tada o suprimida su participación, convirtiéndose en
es el padre de la medicina. En esta relación, además una relación vertical (5, 12,14).
de todos los integrantes del equipo de salud y el pa- Los integrantes del equipo de salud, caen en
ciente, también participan sus familiares, allegados una relación paternalista, cuando guiados por estos
o representantes legales. De este vínculo, surgen los principios, buscan algún tipo de beneficio para el pa-
derechos y deberes de ambas partes (6-8). ciente en contra de su voluntad (5).
La relación puede ser continua, esporádica o En otro orden, el principio de autonomía, con-
única en el tiempo, y queda enmarcada no solo por los sidera que el paciente tiene el derecho a ejercer la
participantes, sino también por la estructura del siste- libertad de elegir y decidir sobre su atención. Resulta
ma de salud donde se lleva a cabo la prestación, el tipo así, una relación horizontal de decisiones comparti-
de asistencia, la cultura, la tecnología, los recursos das. Este principio supone personas competentes,
disponibles, entre otros. Esto hace que la relación pro- libres de coacción y con información suficiente. El
fesional – paciente sea esencialmente conflictiva (7-9). respeto a la autonomía ha traído confrontaciones al
32 | diaeta (B.Aires) 2009 • Vol. 27 • Nº 128

tradicional modelo paternalista en la relación médico- ma personal a una relación multidisciplinaria, donde
paciente, que se ha formalizado en el Consentimiento esa isla hoy esta superpoblada. En la actualidad se
Informado (5, 12, 13). considera que el médico ya no es el único que brinda
Los principios antes mencionados, en ocasiones atención a la salud de los individuos, también partici-
se confrontan provocando conflictos que ya forman pan otros profesionales cuya relación con el individuo,
parte de una crisis de valores, donde la sumisión esta puede ser tan intersubjetiva y humana como la del
siendo reemplazada por el principio de autonomía y médico. A su vez, esto ha conducido a la atomización
donde el principio de beneficencia ya no es único y de la relación pudiendo provocar una sensación de
esencial en la medicina, sino que tiende a ser compar- desmenuzamiento y fragmentación que en ocasiones
tido con el paciente (5). ha perturbado la intimidad, la privacidad y la confi-
Desde la década de los años sesenta, asistimos dencialidad. A raíz de este cambio, diversos autores
a un movimiento progresivamente emancipador de los plantean que deberíamos referirnos a una relación
derechos del paciente, que ha transformado la rela- equipo de salud – paciente abandonando el término
ción fiduciaria médico-paciente en una relación don- anterior. Pero como el que consulta no siempre es un
de los consultantes, cada vez más, se permiten dudar enfermo, es decir un paciente, es más indicado refe-
de la autoridad del profesional de la salud, juzgar la rirnos a la relación equipo de salud – usuario. Como
calidad de la atención, demandar, exigir, denunciar, Licenciados en Nutrición, solemos realizar planes de
reclamar y no dejar la decisión a otros (12). alimentación para deportistas, embarazadas, adultos
Actualmente los profesionales, además de ser mayores, adultos normales que desean controlar su
responsables del diagnóstico, pronóstico y tratamien- estado de nutrición y solicitan nuestra intervención,
to, deben identificar las expectativas de sus pacien- para estos casos es más apropiado emplear el término
tes, e intervenir para satisfacerlas en la medida de “usuario” o “consultante” y reservar el término “pa-
lo posible. Sin embargo, si bien en algunos países la ciente” para aquellos que consultan porque padecen
autonomía ha sustituido a la beneficencia, en algunas alguna enfermedad, o referirnos a ambos indistinta-
sociedades latinas, el patrón paternalista aún se en- mente como “usuarios” o “consultante” (4-6, 20).
cuentra instalado. Se ha registrado que en ocasiones Por otra parte, en la relación equipo de salud –
los pacientes prefieren prescindir de su autonomía por usuario, la calidad de los encuentros, se ve afectada
resignación ante la enfermedad o porque prefieren por otros factores que escapan a la voluntad del profe-
obedecer antes que asumir la responsabilidad de sus sional y a la del usuario. Son los obstáculos que emer-
propias decisiones. Se observa con esto, que las dis- gen de los modelos económicos y políticos, que llevan
tintas sociedades aprenden con diferente intensidad a la explotación laboral del trabajador de la salud. Los
los cambios contemporáneos, por lo que podríamos profesionales de la salud trabajan bajo diversas presio-
estar viviendo un periodo de transición. Asimismo, es- nes, lejos del ideal de ejercer su profesión libremente.
tos cambios son producto de una crisis ético-médica Esta relación se ve interrumpida por la institución, la
tradicional que se pensaba eterna e inmutable y que familia, los financiadores, los gerentes, los abogados y
no es necesariamente sinónimo de caos, sino solo una los contadores, que influyen en el ánimo médico y tien-
corriente que puede transformarse tanto en una situa- den a dictar comportamiento. El profesional de la salud
ción mejor o peor. Lo ideal sería fusionar ambos mode- se enfrenta al dilema de defender los intereses de los
los tomando los aspectos positivos de cada uno, para enfermos y los de la institución en donde ejerce, que
fomentar la responsabilidad y la participación ciuda- en ocasiones se contraponen (7, 11,17, 20, 21).
dana en el proceso de salud – enfermedad (5, 11, 16-19). Estos factores son sin duda generadores de sen-
El médico, que establecía una relación con el timientos negativos y motivo de errores en la praxis.
enfermo de forma, casi familiar, ha desaparecido. La A su vez, considerando que los pacientes están más
relación médico - paciente tradicional, acuñada por atentos a reclamar la responsabilidad legal del pro-
primera vez por Ernst Schweninger, donde el médico fesional, surge la “medicina defensiva”, donde el
y el paciente durante la consulta, se encontraban so- profesional es consciente que ante una mala praxis
los como en una isla, ha evolucionado de ese esque- el paciente reclamará todos sus derechos. Se observa

entonces un distanciamiento en la relación, los profe- Por otro lado, las empresas que ofrecen bienes
sionales mantienen la distancia, la actitud profesio- y servicios destinados al proceso salud-enfermedad,
nal, el autocontrol, emplean técnicas, procedimientos han desarrollado numerosos y variados productos
y estrategias de defensa que les asegura que ante un orientados a prevenir y controlar enfermedades. Bus-
problema estarán protegidos. El objetivo es entonces can posicionarlos a través de la información comercial
buscar el equilibrio entre las presiones y las necesi- empleando estrategias de marketing y promociones,
dades y exigencias del paciente para sobrevivir a la logrando influir sobre los pacientes y profesionales,
consulta. En consecuencia se produce un detrimento interviniendo directa o indirectamente en la indica-
en la calidad de la atención (17,18, 22). ción terapéutica. Es importante considerar además,
Los pacientes son conscientes de que, para que todo gasto en promoción, incentivos y apoyo a
que los profesionales de la salud los atiendan bien, actividades académicas, se carga finalmente al pre-
necesitan tiempo y que éstos por lo general van con cio de los productos. Es entonces una responsabilidad
prisa. La consulta ahora dura minutos y la ecografía, social, y atañe al principio de justicia, limitar estos
la tomografía y el ecodoppler, han reemplazado el incentivos. Como se ve, la indicación terapéutica pue-
contacto físico y el relato de los pacientes. Asistimos, de tornarse una situación compleja, donde pueden
entonces, al ocaso de la semiología, al progresivo re- intervenir conflictos de intereses que pueden llegar
emplazo del escuchar, palpar, percutir, auscultar, por a afectar la ética profesional. Por lo que los profesio-
el predominio de las imágenes (21, 23). nales de la salud, deberían mantener una relación de
Además los pacientes, valoran de forma negati- neutralidad con estas empresas y acudir siempre a sus
va que el profesional durante la consulta, no los mire, conocimientos científicos y principios éticos, recor-
que ante un problema informe poco, que se muestren dando que es prioritario responder a las necesidades
apurados y realicen indicaciones con rapidez. Aprecian del paciente (2, 9, 11, 18, 24).
que el profesional muestre entre otras cosas, motiva- Estamos llamados a afrontar un desafío tras-
ción, interés, trabajo en equipo, empatía, eficiencia, cendental, humanizar la relación con nuestros pacien-
competencia, accesibilidad, viéndose ello reflejado en tes, esto implica, más diálogo entre ambas partes,
la escucha atenta, el gesto afectuoso, la palabra opor- una exploración física más dedicada, trabajar de ma-
tuna, la exploración física, la información brindada, en nera transdisciplinaria, inspirar confianza y demostrar
transmitir confianza, mirarlos, en la consideración de calidad humana, esto es interesarnos por el paciente,
su contexto social y familiar y que mantenga un segui- por su entorno, procurando brindar una atención lo
miento de su tratamiento. Esto último, sin duda, permi- más personalizada posible.
te construir, con más facilidad, una alianza terapéutica
que seguramente llevara a mejores resultados (20, 22). Conclusión
Si bien la tecnología facilitó la consolidación Las decisiones médicas afectan a la salud, pre-
del modelo científico con la profundización de los ciado bien del ser humano, por lo tanto los profesio-
conocimientos biológicos y procedimientos terapéuti- nales deben observar meticulosamente los principios
cos, a su vez, puso distancia entre el profesional y bioéticos. La bioética es el elemento indispensable
el usuario y disminuyó la confianza en el valor de la para realizar elecciones frente a los nuevos conflic-
comunicación y del examen físico. Se habla, entonces, tos actuales, donde no basta ni la actitud individual
de una deshumanización de la medicina (4, 5, 22). o personal, ni la intuición. Tanto profesionales como
Se observan dos fuerzas, que interfieren en la estudiantes de las ciencias médicas, deben adquirir
relación equipo de salud – usuario o más específica- conocimientos prácticos y filosóficos para poder res-
mente en la indicación terapéutica. Por un lado, el petar el derecho del paciente. Es necesario recurrir
fácil acceso a la información induce a que la sociedad a la bioética en busca de lineamientos, teleológicos y
se interiorice sobre temas de salud y diversidad de deontológicos. Solo articulando estas caras de la éti-
tratamientos, esto lleva a que los profesionales, se ca, nos permitirá vivirla en plenitud (11, 25).
encuentren hoy con usuarios más informados, lo que Se plantea como desafío, buscar una beneficencia
no significa mejor informados (12). no paternalista que pueda dar base a un sistema de sa-

lud más humanizado, donde los profesionales de la salud evolución, es negar la historia y nuestra condición de
puedan ejercer su profesión sin estar a la defensiva ante seres racionales, por lo que todos los involucrados en
los derechos de los pacientes y donde el paciente ejerza la relación equipo de salud – paciente, deben recordar
su autonomía responsablemente. En fin, una beneficen- que históricamente, el progreso del hombre estuvo en-
cia compatible con la autonomía del paciente (25). marcado en periodos de estabilidad seguidos por los de
Es necesaria una reflexión profunda entre los crisis, y que si bien las crisis implican incertidumbre,
profesionales de la salud acerca de esta evolución en ésta no es eterna, y una vez superada, por lo general
la relación profesional - paciente. Coyunturalmente en algún sentido, se puede llegar a una situación me-
estamos inmersos en una crisis de valores, que no jor que la precedente, por lo que incentivamos a la
significa necesariamente estar orientados hacia la au- reflexión individual y en equipo (5,11).
sencia de valores, sino que unos valores están siendo En estos momentos de crisis en donde existe la
sustituidos por otros, o que los mismos valores están relatividad de los valores, y en consecuencia, la con-
modificando o ampliando su contenido. fusión entre lo bueno y lo malo, es cuando la Ética
El principio de no maleficencia se ha expandido adquiere su real valor y marca el camino correcto en
más allá del daño físico. Hoy abarca no dañar moral o el medio de las desviaciones y de los escenarios con-
psicológicamente al paciente, lo que implica respetar fusos (26).
su libertad de pensamiento, sus creencias religiosas y En muchas ocasiones en muy dificultoso mante-
su cultura (5). ner una conducta recta frente a imposiciones de enti-
Algunos profesionales quizás no han adquirido la dades comerciales con objetivos casi exclusivamente
formación necesaria para adaptarse a estos cambios, y económicos. De ahí la importancia de mantener vivas
procuran mantener una actitud tradicionalista, otros las prescripciones éticas aprendidas, con el objeto de
buscan los fundamentos para comprender los aspectos evitar su olvido y promover su cumplimiento por parte
éticos de su profesión. Sin embargo, negar la evidente de las empresas de salud (26)
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Aviso

Consentimiento Informado
Garay, Oscar Ernesto

Abogado, UBA. Magíster en Bioética y Derecho por la Universidad de Barcelona.
1. Introducción. La persona humana de la sociedad contemporánea cuenta, en la relación médico

o equipo de Salud-paciente, con una herramienta democrática, que le permite consentir o rechazar
la terapia médica que se le propone: el consentimiento informado (CI). Éste florece a partir de los
cambios culturales habidos en la sociedad occidental y se fundamenta en los valores dignidad,
libertad e igualdad. La autonomía del paciente lo coloca en el centro de la relación médico-paciente,
horadando fuertemente el paternalismo médico.
El instituto «consentimiento informado» es producto del avance / cambios cultural/es que se

produjeron en la sociedad occidental en el siglo XX, se genera como uno de los temas propios de la
Bioética y es receptado por el Derecho. Cambios culturales que se gestaron a la par de la
construcción de esa fenomenal plataforma ética y jurídica que es el derecho internacional de los
derechos humanos.
2. Los cambios culturales y el derecho internacional de los derechos humanos. Las

sociedades occidentales evolucionaron, primero, en sociedades democráticas, luego en receptoras
de la doctrina de los derechos humanos y, en nuestros tiempos, son sociedades con mayor
contenido filosófico, cultural, jurídico y vivencial de los valores democráticos y pluralistas.
Si bien en la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Asamblea Nacional
francesa (1789) se reconocieron derechos fundamentales de la persona: derecho a la vida, a la
salud, a la libertad, de propiedad y otros (los cuales luego serían catalogados como derechos
humanos); los mismos fueron concebidos, en aquel entonces, para un integrante particular del
género humano: el “hombre”; el interés de la burguesía era proteger al ser humano que
personificaba las características de varón, adulto y propietario. Más acá en el tiempo –en la primera
mitad de la centuria pasada–, se produce una revalorización fundamental de la persona.
Fue cuando los valores libertad y dignidad otorgaron su real dimensión a la persona humana. Esta
restauración filosófica significó la revalorización del ser humano (hallazgos debidos a la filosofía de la
existencia, a través del pensamiento de filósofos como Heidegger, Sartre, Marcel, Jaspers, Mounier,
Zubiri, entre otros). La persona pasa de ser considerada “sólo” como un ser de naturaleza racional
(“sustancia individual de naturaleza racional” –Boecio, siglo VI–), a ser estimada como un ser
espiritual dotado de libertad y dignidad. A posteriori del horror de la segunda conflagración mundial,
esta nueva concepción de la persona humana fue recogida por la política y el derecho.
Así lo expresa en su letra y en su espíritu la Declaración Universal de Derechos Humanos

(10/12/1948), la cual representó el renacer del humanismo, encarnando la revolución cultural más
importante del siglo XX. El derecho internacional de los derechos humanos refleja en sus textos, la
idea de que los derechos humanos fundamentales de la persona se basan en las nociones dignidad,
libertad e igualdad.
Como en un espejo en que se refleja la protección de la persona humana –por aplicación del marco
axiológico de los derechos humanos–, de modo coherente, ahora, la centralidad del ordenamiento
jurídico es ocupada por la persona humana.
Este cartabón filosófico, ético y jurídico dio nacimiento (en el seno de la Bioética) al paradigma que
desplaza al paternalismo médico: el “consentimiento informado”, permitiendo al paciente decidir
soberanamente de acuerdo a sus valores y al plan de vida por él elegido.
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3. La persona humana como centro del ordenamiento jurídico. Así como en la Medicina y en la
ética médica, históricamente, el centro de la relación o contrato médico-paciente era ocupado por el
médico, relegando al paciente a la periferia, a los bordes de esa estructura relacional, en el derecho,
el núcleo del objeto de protección o regulatorio estaba constituido por el patrimonio; ello, conforme
las declaraciones de derechos humanos de Francia (1789) y norteamericana (1776), los códigos
civiles de la era napoleónica, las constituciones del siglo XIX (como la Constitución Argentina de
1853) y las leyes que se dictaron siguiendo esa influencia jurídica.
Por otra parte, la cultura imperante en las sociedades del continente, hacía que éstas se mostrasen
como autoritarias, paternalistas, patriarcales y conservadoras. Las mujeres tenían un rol secundario
en la sociedad. Los niños/menores eran considerados incapaces para tomar decisiones relativas a
sus intereses. Los derechos de los discapacitados, los sufrientes mentales y los ancianos no eran
resguardados por el Derecho. El derecho imperante recogía la cultura que emanaba de la sociedad.
Empero, la sociedad de la segunda mitad del siglo XX (hacia nuestros días) cambió, mutó en un
colectivo social más democrático, pluralista e igualitario. Por caso, la sociedad argentina de estos
días se define como diversa y pluricultural. En ella caben todas las etnias, opciones de vida,
religiones, ideologías, edades, características personales (culturales, sexuales, físicas, etc.) Acepta la
diferencia y promueve la inclusión social. Los nuevos vientos culturales que atraviesan a la sociedad
argentina, tienen impacto directo en las normas jurídicas que se expiden, las que contienen los
valores del derecho internacional de los derechos humanos; por ejemplo, la ley argentina 26.529 de
derechos de los pacientes, historia clínica y consentimiento informado. Esta nueva realidad cultural y
jurídica cambió el eje del objeto de protección en la normativa legal. Ello se verifica en el nuevo
Código Civil y Comercial de la Nación (CCyCN). Ahora, la centralidad de la norma es dada o instituida
a la persona humana, desplazando a la periferia (de la norma) a los otros bienes. La persona
humana (el paciente) en ejercicio de su autonomía, toma decisiones soberanas en el marco de su
plan de vida, aceptando o rechazando las propuestas terapéuticas que le formula el galeno.
Este distinto marco cultural modifica las estructuras de la sociedad. El derecho transita el sendero
que le va marcando la realidad. Es ésta la que ante los cambios socioculturales le señala al derecho
que hay un nuevo contexto social que se debe reconocer jurídicamente y, respecto de él, regular.
Así sucedió con el instituto llamado «consentimiento informado» (CI).
4. El rol fundamental de la autonomía en el consentimiento informado. Durante veinticinco

siglos la mirada de la Medicina, la visión de la ética médica, estuvo centrada en el médico; el
paciente era considerado un incompetente moral para decidir sobre su salud y enfermedad (Gracia
Guillen). Era la filosofía de la medicina hipocrático-paternalista.
El paternalismo estuvo muy arraigado en la tradición médica. El paternalismo refiere

fundamentalmente a dos ideas: por una parte, la de autoridad o dominio; por la otra, la idea de
protección y afecto. La idea de autoridad implica en la relación interpersonal una ubicación desigual
de las partes involucradas, en la que a una de ellas se le reconoce en un plano superior en tanto que
la otra permanece sumisa a sus órdenes o indicaciones. La idea de protección se sustenta en un
principio de bondad o ayuda. Es un actuar en beneficio de o por el bien del otro. El principio de
beneficencia está inseparablemente unido a la concepción paternalista. En la relación médico-
paciente, el paternalismo se ha expresado históricamente en el sentido de que la voluntad del
paciente no cuenta y sólo el médico está en capacidad de restituirle su salud, aún en contra de su
voluntad.
La autonomía, como valor, se fue abriendo paso desde la filosofía, la política y las ideas y
movimientos sociales. La autonomía fue importante en la formulación de la primera camada de
derechos humanos y en la evolución de las sociedades occidentales hacia sociedades democráticas.
Lentamente el principio de autonomía fue taladrando la secular tradición paternalista arraigada en la

sociedad y, en particular, en la Medicina.
La autonomía es un concepto esencial para el ulterior desarrollo del consentimiento informado, ya
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que es la regulación personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que pretendan
controlar, y sin limitaciones personales, como por ejemplo una comprensión inadecuada, que
impidan hacer una elección. Una persona autónoma actúa libremente de acuerdo con un plan
elegido.
La autonomía es la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales, que
les permite elegir y actuar de forma razonada, sobre la base de una apreciación personal de las
futuras posibilidades evaluadas en función de su propio sistema de valores. Según el principio de
autonomía, siempre debemos respetar a la persona humana, pues ésta es dueña de sus propias
acciones y decisiones y, por ello, no la debemos “usar”. El individuo que satisface ciertas
características debe ser tratado como un agente autónomo y respetado de manera acorde, y
aquellos cuya autonomía se ve reducida (niños, personas disminuidas) deben ser protegidos.
Hay tres requisitos que deben ser satisfechos para que uno pueda hablar de autonomía. En primer
lugar, una acción autónoma no debe ser forzada. El agente decide por sí mismo qué hacer. En
segundo lugar, la noción de autonomía supone más que ser libre para decidir; implica también la
posesión de opciones reales. Finalmente, para que una persona tome una decisión de manera
autónoma y la decisión resultante sea efectivamente autónoma, es necesario que posea toda la
información relevante. Uno ejerce autonomía en un sentido completo cuando toma decisiones
informadas.
La autonomía le da sustento a la regla bioética “consentimiento informado”; con base en este

instituto, el paciente va a dar su asentimiento a la terapia que le propone el galeno. El
consentimiento informado (CI) implica la previa comprensión de la información que le suministró el
facultativo. En la naturaleza del principio bioético de autonomía estriba la posibilidad del rechazo
informado a la propuesta médica efectuada por el médico. La lógica del consentimiento informado
implica que el paciente puede consentir el procedimiento terapéutico propuesto o, en cambio, pueda
rechazarlo. Esta posibilidad era y es inadmisible en la concepción del médico paternalista, según la
cual, el médico decidía –y, en muchos casos, aún decide– discrecionalmente por el paciente (si bien
en su beneficio). El criterio del médico que entabla una relación médico-paciente democrática,
contempla y acepta la eventualidad del rechazo por parte del paciente, en uso de su libertad y
autonomía. Evaluando esta posibilidad, el galeno también debe informar: a) que el paciente tiene
derecho a rechazar la propuesta médica sugerida, y b) las consecuencias que significan para su
salud el rechazo.
5. La Bioética coadyuvó al surgimiento del consentimiento informado. En la década de los

´70 se produce la entrada en el escenario mundial de un inédito fenómeno social llamado Bioética;
fue y es la reacción a la deshumanización de la Medicina y a los estragos que causaba en el hombre
la aplicación de la ciencia sin límites morales. La Bioética se iba a expandir extraordinariamente. Sus
cultores se inscriben en distintas escuelas filosóficas; los desacuerdos doctrinarios no constituyen
una adecuada herramienta de defensa de la persona humana. Como una instancia superadora se
llega en el año 2005 a la Declaración de la UNESCO – Naciones Unidas denominada “Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos” (DUBDH), siendo éste un fundamental documento de
la humanidad expedido en amparo de la dignidad del hombre.
En Europa (principalmente en España) y en América Latina (especialmente en la Argentina), se

desarrolló la corriente bioética que fundamenta la aplicación de la Bioética ante el fabuloso avance
de la biotecnología y en la deshumanización de la Medicina, en la doctrina de los derechos humanos.
Esta doctrina se funda en los valores éticos jurídicos mínimos instituidos por el derecho internacional
de los derechos humanos; ubica el origen de la Bioética a mediados de la centuria pasada, a raíz de
(las atrocidades cometidas por los médicos nazis durante) la Segunda Guerra Mundial y que diera
lugar a la Declaración Universal de Derechos Humanos (y al Código de Núremberg), prosigue en los
Pactos de DDHH (1966), y que ante los nuevos avances-peligros que significan para la persona
humana y para la humanidad toda, la biomedicina y la biotecnología, se buscaron respuestas
jurídicas específicas en instrumentos éticos-jurídicos internacionales, fundados, precisamente, en los
derechos humanos: la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos
(1997), la Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos (2003) y la Declaración
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sobre Bioética y Derechos Humanos (2005).
La doctrina bioética fundada en los derechos humanos tiene un mayor anclaje contextual y
axiológico (cultural, social, de defensa de la dignidad y la libertad de la persona humana), para ser
aplicada en la región de América, en comparación con la doctrina principialista (originada en los
EE.UU. y cuyo fundamento es el liberalismo político). Esta corriente doctrinaria protege la dignidad y
la libertad de la persona humana, cuando es afectada, tanto por la biomedicina, como por la
biotecnología. El consentimiento informado es uno de los temas nucleares del objeto de estudio y
tratamiento de la Bioética.
6. Conclusiones. Lo narrado en los párrafos precedentes nos permite extraer algunas conclusiones,
las cuales sustentan el anclaje cultural, bioético y jurídico del consentimiento informado.
Nuestras sociedades fueron atravesadas por vientos culturales que las mejoraron ética y
jurídicamente. Por ejemplo, la sociedad argentina de estos días se define como diversa y
pluricultural. En ella caben todas las etnias, opciones de vida, religiones, ideologías, edades,
características personales (culturales, sexuales, físicas, etc.). Acepta la diferencia y
promueve la inclusión social.
Los valores libertad, dignidad e igualdad, otorgan su real dimensión a la persona humana.
El derecho internacional de los derechos humanos fundamenta la protección de los derechos
esenciales de la persona humana en las nociones libertad, dignidad e igualdad.
En los tiempos contemporáneos, la centralidad del ordenamiento jurídico es la persona
humana.
La autonomía se constituyó en una formidable herramienta que coadyuva en el proceso del
CI a que la persona decida con soberanía conforme su plan de vida.
La Bioética es una disciplina que cobijó en su seno y contribuyó al surgimiento y desarrollo
del consentimiento informado.
Este distinto marco cultural modifica las estructuras de la sociedad. El derecho transita el
sendero que le va marcando la realidad. Es ésta la que ante los cambios socioculturales le
señala al derecho que hay un nuevo contexto social que se debe reconocer jurídicamente y
respecto de él, regular. Así sucedió con el instituto llamado «consentimiento informado».
Bibliografía
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Redbioética. Una mirada desde Latinoamérica. En Revista Redbioética/UNESCO, Año 4, 2 (8): 29-45.
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Recibido: 18/09/2016; Publicado: 03/2017
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Texto Definitivo (Sancionado) Completo
Modificaciones del 24/05/2012
(Por medio de la Ley Nº 26.742)
Ley 26529 en la Ley Nº 25.326;

d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que
DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y toda persona que participe en la elaboración o mani-
CONSENTIMIENTO INFORMADO. pulación de la documentación clínica, o bien tenga
ARTICULO 1º.- Ámbito de aplicación. El ejercicio acceso al contenido de la misma, guarde la debida
de los derechos del paciente, en cuanto a la autono- reserva, salvo expresa disposición en contrario ema-
mía de la voluntad, la información y la documenta- nada de autoridad judicial competente o autoriza-
ción clínica, se rige por la presente ley. ción del propio paciente;
e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene
Capítulo I derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias
DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS o procedimientos médicos o biológicos, con o sin
PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD. expresión de causa, como así también a revocar
ARTICULO 2º.- Derechos del paciente. posteriormente su manifestación de la voluntad.
Constituyen derechos esenciales en la relación entre Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a
el paciente y el o los profesionales de la salud, el o intervenir en los términos de la Ley N° 26.061 a
los agentes del seguro de salud, y cualquier efector los fines de la toma de decisión sobre terapias o
de que se trate, los siguientes: procedimientos médicos o biológicos que involu-
a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los cren su vida o salud.
niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asis-
tido por los profesionales de la salud, sin menosca- INCISO Modificado el: 24/05/2012. Autonomía de
bo y distinción alguna, producto de sus ideas, creen- la voluntad. (Por la ley Nº 26.742). Quedando la
cias religiosas, políticas, condición socioeconómi- redacción del inciso (e), en la siguiente manera:
ca, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra Autonomía de la voluntad. “El paciente tiene
condición. El profesional actuante sólo podrá exi- derecho a aceptar o rechazar determinadas tera-
mirse del deber de asistencia, cuando se hubiere pias o procedimientos médicos o biológicos, con o
hecho cargo efectivamente del paciente otro profe- sin expresión de causa, como así también a revocar
sional competente; posteriormente su manifestación de la voluntad.
b) Trato digno y respetuoso. el paciente tiene el Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a
derecho a que los agentes del sistema de salud inter- intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los
vinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a fines de la toma de decisión sobre terapias o proce-
sus convicciones personales y morales, principal- dimientos médicos o biológicos que involucren su
mente las relacionadas con sus condiciones socio- vida o salud.
culturales, de género, de pudor y a su intimidad, En el marco de esta potestad, el paciente que pre-
cualquiera sea el padecimiento que presente, y se sente una enfermedad irreversible, incurable o se
haga extensivo a los familiares o acompañantes; encuentre en estadio terminal, o haya sufrido
c) Intimidad. Toda actividad médico asistencial ten- lesiones que lo coloquen en igual situación, infor-
diente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, cus- mado en forma fehaciente, tiene el derecho a
todiar y transmitir información y documentación manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de
clínica del paciente debe observar el estricto respe- procedimientos quirúrgicos, de reanimación artifi-
to por la dignidad humana y la autonomía de la cial o al retiro de medidas de soporte vital cuando
voluntad, así como el debido resguardo de la intimi- sean extraordinarias o desproporcionadas en rela-
dad del mismo y la confidencialidad de sus datos ción con la perspectiva de mejoría, o produzcan un
sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas sufrimiento desmesurado. También podrá recha-
1
zar procedimientos de hidratación o alimentación a) Su estado de salud;
cuando los mismos produzcan como único efecto b) El procedimiento propuesto, con especificación
la prolongación en el tiempo de ese estadio termi- de los objetivos perseguidos;
nal irreversible o incurable. c) Los beneficios esperados del procedimiento;
En todos los casos la negativa o el rechazo de los d) Los riesgos, molestias y efectos adversos pre-
procedimientos mencionados no significarán la visibles.
interrupción de aquellas medidas y acciones e) La especificación de los procedimientos alterna-
para el adecuado control y alivio del sufrimiento tivos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en rela-
del paciente. ción con el procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realización
f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a del procedimiento propuesto o de los alternativos
recibir la información sanitaria necesaria, vinculada especificados.
a su salud. El derecho a la información sanitaria
incluye el de no recibir la mencionada información; ARTÍCULO 5º. Modificado el 24/05/2012 (dentro
g) Interconsulta Médica; El paciente tiene derecho a de la Ley Nº 26.742). Queda su redacción:
recibir la información sanitaria por escrito, a fin de “Definición: Entiéndese por CONSENTIMIENTO
obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, INFORMADO la declaración de voluntad suficien-
pronóstico o tratamiento relacionados con su estado te efectuada por el paciente, o por sus representan-
de salud. tes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por
parte del profesional interviniente, información
Capítulo II clara, precisa y adecuada con respecto a:
DE LA INFORMACIÓN SANITARIA a) Su estado de salud;
ARTICULO 3º.- Definición. A los efectos de la pre- b) El procedimiento propuesto, con especificación
sente ley, entiéndase por información sanitaria aquella de los objetivos perseguidos;
que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capa- c) Los beneficios esperados del procedimiento;
cidad de comprensión del paciente, informe sobre su d) Los riesgos, molestias y efectos adversos pre-
estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren visibles;
menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, e) La especificación de los procedimientos alterna-
complicaciones o secuelas de los mismos. tivos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en rela-
ción con el procedimiento propuesto;
ARTÍCULO 4º.- Autorización. La información sani- f) Las consecuencias previsibles de la no realiza-
taria sólo podrá ser brindada a terceras personas, ción del procedimiento propuesto o de los alterna-
con autorización del paciente. tivos especificados;
En el supuesto de incapacidad del paciente o impo- g) El derecho que le asiste en caso de padecer una
sibilidad de comprender la información a causa de enfermedad irreversible, incurable, o cuando se
su estado físico o psíquico, la misma será brindada encuentre en estadio terminal, o haya sufrido
a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge lesiones que lo coloquen en igual situación, en
que conviva con el paciente, o la persona que, sin cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos,
ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asisten- de hidratación, alimentación, de reanimación arti-
cia o cuidado del mismo y los familiares hasta el ficial o al retiro de medidas de soporte vital, cuan-
cuarto grado de consanguinidad. do sean extraordinarios o desproporcionados en
relación con las perspectivas de mejoría, o que
Capítulo III produzcan sufrimiento desmesurado, también del
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO derecho de rechazar procedimientos de hidrata-
ARTICULO 5º.- Definición. Entiéndese por con- ción y alimentación cuando los mismos produzcan
sentimiento informado, la declaración de voluntad como único efecto la prolongación en el tiempo de
suficiente efectuada por el paciente, o por sus repre- ese estadio terminal irreversible e incurable;
sentantes legales en su caso, emitida luego de reci- h) El derecho a recibir cuidados paliativos inte-
bir, por parte del profesional interviniente, informa- grales en el proceso de atención de su enferme-
ción clara, precisa y adecuada con respecto a: dad o padecimiento.
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Interviniente que haya obrado de acuerdo con las ARTÍCULO 8º.- Exposición con fines académicos.
disposiciones de la presente ley está sujeto a res- Se requiere el consentimiento del paciente o en su
ponsabilidad civil, penal, ni administrativa, deri- defecto, el de sus representantes legales, y del pro-
vada del cumplimiento de la misma. fesional de la salud interviniente ante exposiciones
con fines académicos, con carácter previo a la reali-
ARTÍCULO 6º.- Obligatoriedad. Toda actuación pro- zación de dicha exposición.
fesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o
privado, requiere, con carácter general y dentro de los ARTICULO 9°.- Excepciones al consentimiento
límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo informado. El profesional de la salud quedará exi-
consentimiento informado del paciente. mido de requerir el consentimiento informado en los
siguientes casos:
ARTÍCULO 6º. Modificado el 24/05/2012. a) Cuando mediare grave peligro para la salud
Quedando su redacción: pública;
“Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el b) Cuando mediare una situación de emergencia,
ámbito médico-sanitario, sea público o privado, con grave peligro para la salud o vida del paciente,
requiere, con carácter general y dentro de los lími- y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través
tes que se fijen por vía reglamentaria, el previo de sus representantes legales.
consentimiento informado del paciente. Las excepciones establecidas en el presente artículo
En el supuesto de incapacidad del paciente, o se acreditarán de conformidad a lo que establezca la
imposibilidad de brindar el consentimiento infor- reglamentación, las que deberán ser interpretadas
mado a causa de su estado físico o psíquico, el con carácter restrictivo.
mismo podrá ser dado por las personas menciona-
das en el artículo 21 de la Ley 24.193, con los ARTÍCULO 10.- Revocabilidad. La decisión del
requisitos y con el orden de prelación allí estable- paciente o de su representante legal, en cuanto a con-
cido. (Artículo 21 ley 24. 193. Trasplantes de sentir o rechazar los tratamientos indicados, puede
órganos y materiales anatómicos) ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal
Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, decisión, y dejar expresa constancia de ello en la his-
deberá garantizarse que el paciente en la medida toria clínica, adoptando para el caso todas las forma-
de sus posibilidades, participe en la toma de deci- lidades que resulten menester a los fines de acreditar
siones a lo largo del proceso sanitario.” fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que
la misma fue adoptada en conocimientos de los ries-
ARTÍCULO 7º.- Instrumentación. El consentimien- gos previsibles que la misma implica.
to será verbal con las siguientes excepciones, en los En los casos en que el paciente o su representante
que será por escrito y debidamente suscrito: legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indica-
a) Internación; dos, el profesional actuante sólo acatará tal decisión
b) Intervención quirúrgica; si se mantienen las condiciones de salud del paciente
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento.
invasivos; La decisión debidamente fundada del profesional
d) Procedimientos que implican riesgos según lo actuante se asentará en la historia clínica.
determine la reglamentación de la presente ley;
e) Revocación. ARTÍCULO 10º. Modificado el 24/05/2.012, (por
la Ley Nº 26.742). Queda redactado de la siguien-
Se incorpora el 24/05/2012. (Dentro de la Ley te manera:
Nº 26.742) Quedando su redacción, con dicha “Revocabilidad. La decisión del paciente, en cuan-
incorporación del inciso f) de la siguiente to a consentir o rechazar los tratamientos indica-
manera: dos, puede ser revocada. El profesional actuante
f) En el supuesto previsto en el inciso g) del debe acatar tal decisión, y dejar expresa constan-
Artículo 5to deberá dejarse constancia de la infor- cia de ello en la historia clínica, adoptando para el
mación por escrito en un acta que deberá ser fir- caso todas las formalidades que resulten menester
mada por todos los intervinientes en el acto. a los fines de acreditar fehacientemente tal mani-
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festación de voluntad y que la misma fue adoptada de esta ley, entiéndase por historia clínica, el docu-
en conocimiento de los riesgos previsibles que la mento obligatorio cronológico, foliado y completo
decisión implica. en el que conste toda actuación realizada al pacien-
Las personas mencionadas en el artículo 21 de la te por profesionales y auxiliares de la salud.
Ley 24.193, (trasplante de órganos y materiales
anatómicos) podrán revocar su anterior decisión ARTÍCULO 13.- Historia clínica informatizada. El
con los requisitos y en el orden de prelación allí contenido de la historia clínica, puede confeccionar-
establecido. se en soporte magnético siempre que se arbitren
Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, todos los medios que aseguren la preservación de su
deberá garantizarse que el paciente, en las medi- integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabi-
das de sus posibilidades, participe en la toma de lidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la
decisiones a lo largo del proceso sanitario. misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse
el uso de accesos restringidos con claves de identi-
ARTÍCULO 11.- Directivas anticipadas. Toda perso- ficación, medios no reescribibles de almacenamien-
na capaz mayor de edad puede disponer directivas to, control de modificación de campos o cualquier
anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o otra técnica idónea para asegurar su integridad.
rechazar determinados tratamientos médicos, preven- La reglamentación establece la documentación respal-
tivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. datoria que deberá conservarse y designa a los respon-
Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a sables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.
cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas
eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes. ARTÍCULO 14.- Titularidad. El paciente es el titu-
lar de la historia clínica. A su simple requerimiento
ARTÍCULO 11. Modificado el 24/05/2.012. Por debe suministrársele copia de la misma, autenticada
la Ley Nº 26.742, queda redactado en la siguien- por autoridad competente de la institución asisten-
te manera: cial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y
“Directivas anticipadas. Toda persona capaz ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emer-
mayor de edad puede disponer directivas antici- gencia.
padas sobre su salud, pudiendo consentir o
rechazar determinados tratamientos médicos, ARTÍCULO 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo esta-
preventivos o paliativos, y decisiones relativas a blecido en los artículos precedentes y de lo que dis-
su salud. Las directivas deberán ser aceptadas ponga la reglamentación, en la historia clínica se
por el médico a cargo, salvo las que impliquen deberá asentar:
desarrollar prácticas eutanásicas, las que se ten- a) La fecha de inicio de su confección;
drán como inexistentes. b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo
La declaración de voluntad deberá formalizarse familiar;
por escrito ante escribano público o juzgados de c) Datos identificatorios del profesional intervinien-
primera instancia, para lo cual se requerirá de la te y su especialidad;
presencia de dos (2) testigos. Dicha declaración d) Registros claros y precisos de los actos realizados
podrá ser revocada en todo momento por quien la por los profesionales y auxiliares intervinientes;
manifestó.” e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológi-
Incorpora el Artículo (11 bis) en el que se expresa: cos si los hubiere;
“Ningún profesional interviniente que haya f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se
obrado de acuerdo con las disposiciones de la trate de prescripción y suministro de medicamentos,
presente Ley está sujeto a responsabilidad civil, realización de tratamientos, prácticas, estudios prin-
penal, ni administrativa, derivadas del cumpli- cipales y complementarios afines con el diagnóstico
miento de la misma”. presuntivo y en su caso de certeza, constancias de
intervención de especialistas, diagnóstico, pronósti-
Capítulo IV co, procedimiento, evolución y toda otra actividad
DE LA HISTORIA CLÍNICA inherente, en especial ingresos y altas médicas.
ARTÍCULO 12.- Definición y alcance. A los efectos Los asientos que se correspondan con lo estableci-
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do en los incisos d), e) y f) del presente artículo, sexo según acreditación que determine la reglamen-
deberán ser realizados sobre la base de nomencla- tación y los herederos forzosos, en su caso, con la
turas y modelos universales adoptados y actualiza- autorización del paciente, salvo que éste se encuen-
dos por la Organización Mundial de la Salud, que tre imposibilitado de darla;
la autoridad de aplicación establecerá y actualizará c) Los médicos, y otros profesionales del arte de
por vía reglamentaria. curar, cuando cuenten con expresa autorización del
paciente o de su representante legal.
ARTÍCULO 16.- Integridad. Forman parte de la his- A dichos fines, el depositario deberá disponer de un
toria clínica, los consentimientos informados, las ejemplar del expediente médico con carácter de
hojas de indicaciones médicas, las planillas de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas
enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescrip- las formalidades y garantías que las debidas al ori-
ciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, ginal. Asimismo podrán entregarse, cuando corres-
rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar ponda, copias certificadas por autoridad sanitaria
en cada caso, breve sumario del acto de agregación respectiva del expediente médico, dejando constan-
y desglose autorizado con constancia de fecha, cia de la persona que efectúa la diligencia, consig-
firma y sello del profesional actuante. nando sus datos, motivos y demás consideraciones
que resulten menester.
ARTÍCULO 17.- Unicidad. La historia clínica tiene
carácter único dentro de cada establecimiento asis- ARTICULO 20.- Negativa. Acción. Todo sujeto
tencial público o privado, y debe identificar al legitimado en los términos del artículo 19 de la pre-
paciente por medio de una “clave uniforme”, la que sente ley, frente a la negativa, demora o silencio del
deberá ser comunicada al mismo. responsable que tiene a su cargo la guarda de la his-
toria clínica, dispondrá del ejercicio de la acción
ARTÍCULO 18.- Inviolabilidad. Depositarios. La directa de “habeas data” a fin de asegurar el acceso
historia clínica es inviolable. Los establecimientos y obtención de aquella. A dicha acción se le impri-
asistenciales públicos o privados y los profesionales mirá el modo de proceso que en cada jurisdicción
de la salud, en su calidad de titulares de consultorios resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional,
privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.
asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y
debiendo instrumentar los medios y recursos nece- ARTÍCULO 21.- Sanciones. Sin perjuicio de la res-
sarios a fin de evitar el acceso a la información con- ponsabilidad penal o civil que pudiere corresponder,
tenida en ella por personas no autorizadas. A los los incumplimientos de las obligaciones emergentes
depositarios les son extensivas y aplicables las dis- de la presente ley por parte de los profesionales y
posiciones que en materia contractual se establecen responsables de los establecimientos asistenciales
en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código constituirán falta grave, siendo pasibles en la juris-
Civil, “Del depósito”, y normas concordantes. dicción nacional de las sanciones previstas en el
La obligación impuesta en el párrafo precedente título VIII de la Ley 17.132 - Régimen Legal del
debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) Ejercicio de la Medicina, Odontología y
años de prescripción liberatoria de la responsabili- Actividades Auxiliares de las mismas- y, en las
dad contractual. Dicho plazo se computa desde la jurisdicciones locales, serán pasibles de las sancio-
última actuación registrada en la historia clínica y nes de similar tenor que se correspondan con el régi-
vencida el mismo, el depositario dispondrá de la men legal del ejercicio de la medicina que rija en
misma en el modo y forma que determine la regla- cada una de ellas.
mentación.
Capítulo V
ARTÍCULO 19.- Legitimación. Establécese que se DISPOSICIONES GENERALES.
encuentran legitimados para solicitar la historia clínica: ARTICULO 22. Autoridad de aplicación nacional y
a) El paciente y su representante legal; local. Es autoridad de aplicación de la presente ley
b) El cónyuge o la persona que conviva con el en la jurisdicción nacional, el Ministerio de Salud
paciente en unión de hecho, sea o no de distinto de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones
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provinciales y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ARTÍCULO 24.- Reglamentación. El Poder
la máxima autoridad sanitaria local. Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de
Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de los NOVENTA (90) días contados a partir de su
Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que publicación.
es materia del régimen de sanciones y del beneficio
de gratuidad en materia de acceso a la justicia. ARTICULO 25.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.
DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CON-
ARTÍCULO 23.- Vigencia. La presente ley es de GRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A
orden público, y entrará en vigencia a partir de los LOS VEINTIUN DIAS DEL MES DE OCTUBRE
NOVENTA (90) días de la fecha de su publicación. DEL AÑO DOS MIL NUEVE.
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Decreto Nº 1.089/2012 Reglamentario
Ley Nº 26.529 y modificada por la Ley Nº 26.742
Decreto Nº 1.089/2012. ANEXO I

Apruébase la reglamentación de la REGLAMENTACION DE LA LEY Nº 26.529
Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742. MODIFICADA POR LA LEY Nº 26.742
Derechos del Paciente en su relación con los ARTICULO 1° Ambito de aplicación: la presente
Profesionales e Insittuciones de la Salud. reglamentación alcanza el ejercicio de los derechos
del paciente, como sujeto que requiere cuidado sani-
Buenos Aires, 5/07/2012 tario en la relación que establece con los profesiona-
Fecha de Publicación: B.O. 6/07/2012 les de la salud. Incluye la documentación clínica
VISTO el Expediente Nº 1-2002-6745/12-3 del regida por la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley
registro del MINISTERIO DE SALUD y la Ley Nº Nº 26.742 y complementa las respectivas leyes y
26.529 modificada por la Ley Nº 26.742, y reglamentaciones del ejercicio profesional en salud.
En lo que refiere al derecho a la información, esta
CONSIDERANDO: reglamentación complementa la Ley
Que por Ley Nº 26.529 promulgada de hecho el 19 Nº 25.326, sus normas reglamentarias y la Ley Nº
de noviembre de 2009 se sanciona 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742.
la Ley de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Asimismo, este decreto comprende a los Agentes
Consentimiento Informado. del Sistema Nacional del Seguro de Salud alcanza-
Que por Ley Nº 26.742 promulgada de hecho el 24 dos por la Ley Nº 23.661, respecto a la relación
de mayo de 2012 se modifica la entre ellos y sus prestadores propios o contratados
Ley Nº 26.529. con sus beneficiarios, cualquiera sea la jurisdicción
Que en tal sentido corresponde en esta instancia dic- del país en que desarrollen su actividad.
tar las normas reglamentarias necesarias que permi-
tan la inmediata puesta en funcionamiento de las Capítulo I
previsiones contenidas en la Ley Nº 26.529 modifi-DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION
cada por la Ley Nº 26.742. CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIO-
Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS NES DE LA SALUD
JURIDICOS del MINISTERIO DE SALUD ha ARTICULO 2° Derechos del paciente. A los fines
tomado la intervención de su competencia. de la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº
Que la presente medida se dicta en uso de las facul-
26.742, considérase efector a toda persona física o
tades conferidas por el artículo 99, incisos 1° y 2° de
jurídica que brinde prestaciones vinculadas a la
la CONSTITUCION NACIONAL. salud con fines de promoción, prevención, atención
y rehabilitación.
Por ello, La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
LA PRESIDENTA DE LA NACION ARGENTINA SALUD deberá adoptar las medidas necesarias para
DECRETA: asegurar el correcto ejercicio de los derechos reco-
Artículo 1° Apruébase la reglamentación de la Ley nocidos por esta Ley a los beneficiarios del Sistema
Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742 que, Nacional del Seguro de Salud por parte de los
como ANEXO I, forma parte del presente Decreto. Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud
Art. 2° Comuníquese, publíquese, dése a la DIREC- de todo el país, comprendidos por la Ley Nº 23.661.
CION NACIONAL DE REGISTRO OFICIAL y a) Asistencia. Considérase que el derecho de los
archívese. pacientes a ser asistidos involucra el deber de los
FERNANDEZ DE KIRCHNER. Juan M. Abal profesionales de la salud de cumplir con lo previsto
Medina. Juan L. Manzur. por el artículo 19 de la Ley Nº 17.132, cuando la
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gravedad del estado del paciente así lo imponga. En vo o en razón de su ejercicio, y de quienes manipu-
ningún caso, el profesional de la salud podrá invo- len su documentación clínica, no se dé a conocer sin
car para negar su asistencia profesional, reglamen- su expresa autorización, salvo los casos que la ley
tos administrativos institucionales, órdenes superio- que se reglamenta u otras leyes así lo determinen, o
res, o cualquier otra cuestión que desvirtúe la fun- que medie disposición judicial en contrario o cuan-
ción social que lo caracteriza. do se trate de evitar un mal mayor con motivo de
Deberá quedar documentada en la historia clínica la salud pública. Todos estos supuestos, en los que
mención del nuevo profesional tratante si mediara proceda revelar el contenido de los datos confiden-
derivación, o bien, la decisión del paciente de reque- ciales, deberán ser debidamente registrados en la
rir los servicios de otro profesional. historia clínica y, cuando corresponda, ser puestos
Sin perjuicio de ello, cuando se trate de pacientes en conocimiento del paciente, si no mediare dispo-
menores de edad, siempre se considerará primordial sición judicial en contrario. El deber de confidencia-
la satisfacción del interés superior del niño en el lidad es extensivo a toda persona que acceda a la
pleno goce de sus derechos y garantías consagrados documentación clínica, incluso a quienes actúan
en la Convención Sobre los Derechos del Niño y como aseguradores o financiadotes de las prestacio-
reconocidos en las Leyes Nº 23.849, Nº 26.061 y Nº nes. Responde por la confidencialidad no sólo el
26.529. profesional tratante sino la máxima autoridad del
b) Trato digno y respetuoso. El deber de trato digno establecimiento asistencial, y de las instituciones de
se extiende a todos los niveles de atención, com- la seguridad social o cualquier otra instancia públi-
prendiendo también el que deben dispensarle a los ca o privada que accede a la misma.
pacientes y su familia y acompañantes sin discrimi- e) Autonomía de la Voluntad. El paciente es sobera-
nación alguna, los prestadores institucionales de no para aceptar o rechazar las terapias o procedi-
salud y sus empleados, y los Agentes del Sistema mientos médicos o biológicos que se le propongan
Nacional del Seguro de Salud, alcanzados por la en relación a su persona, para lo cual tiene derecho
Ley Nº 23.661 y su reglamentación. Ello, teniendo a tener la información necesaria y suficiente para la
en cuenta la condición de persona humana del toma de su decisión, a entenderla claramente e
paciente, quien necesita de los servicios de salud, incluso a negarse a participar en la enseñanza e
así como de la ciencia y competencia profesional investigación científica en el arte de curar. En uno u
que los caracteriza. otro caso, puede revocar y dejar sin efecto su mani-
c) Intimidad. A los fines de esta reglamentación festación de voluntad.
entiéndese por datos personales a la información En todos los casos, deberá registrarse en la historia
de cualquier tipo referida a los pacientes, en su clínica la decisión del paciente y también su even-
condición de tales, y en especial a sus datos sensi- tual revocación.
bles, entendidos como los datos personales que Los profesionales de la salud deben tener en cuen-
revelan origen étnico, opiniones políticas, convic- ta la voluntad de los niños, niñas y adolescentes
ciones religiosas, filosóficas o morales, afiliación sobre esas terapias o procedimientos, según la
sindical e información referente a la salud o a la competencia y discernimiento de los menores. En
vida sexual, con los alcances previstos por la Ley los casos en que de la voluntad expresada por el
Nº 25.326. menor se genere un conflicto con el o los represen-
Considérase que es un deber de los profesionales de tantes legales, o entre ellos, el profesional deberá
la salud y de las instituciones asistenciales el respe- elevar, cuando correspondiere, el caso al Comité
to de la intimidad de los pacientes y de la autonomía de Etica de la institución asistencial o de otra ins-
de su voluntad, en toda actividad médico-asistencial titución si fuera necesario para que emita opinión,
tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, en un todo de acuerdo con la Ley Nº 26.061. Para
custodiar y transmitir información y documentación los casos presentados por la vía de protección de
clínica del paciente y en especial respecto a sus personas, conforme lo establecido en los artículos
datos sensibles. 234 a 237 del Código Procesal Civil y Comercial,
d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que deberá prevalecer en idéntico sentido el mejor
todo aquello que llegare a conocimiento de los pro- interés del paciente, procurándose adoptar el pro-
fesionales de la salud o sus colaboradores con moti- cedimiento más expedito y eficaz posible que
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atienda su competencia y capacidad. por escrito, que deberá quedar asentada en su his-
El paciente podrá ejercer el derecho previsto en el toria clínica. Ante la circunstancia descripta, debe-
artículo 2°, inciso e), tercer párrafo de la Ley Nº rá indicar la persona o personas que autoriza a dis-
26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, cuando poner de dicha información y a decidir sobre su
padezca una enfermedad irreversible, incurable y se tratamiento o, en su caso, señalar su autorización
encuentre en estadio terminal o haya sufrido lesio- para que las decisiones pertinentes sean tomadas
nes que lo coloquen en igual situación. En caso de por él o los profesionales tratantes, con los alcan-
discrepancia en las decisiones, podrá recurrir a un ces y del modo previstos en los artículos 4° y 6° de
comité de bioética. la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742
Tanto del diagnóstico, incluyendo los parámetros y esta reglamentación.
físico-psíquicos del paciente que lo sustenten, como El derecho a la información sanitaria de los pacien-
del ejercicio efectivo de la autonomía de la volun- tes puede limitarse por la existencia acreditada de
tad, deberá quedar constancia explícita en la historia un estado de necesidad terapéutica, cuando el pro-
clínica, con la firma del médico tratante, del segun- fesional actuante entienda que por razones objeti-
do profesional si correspondiere, y del paciente o, vas el conocimiento de la situación de la salud del
ante su incapacidad o imposibilidad, del familiar o paciente puede perjudicar su salud de manera
representante o persona habilitada. grave. En ese caso, deberá dejar asentado en la his-
f) Información Sanitaria. El profesional de la salud toria clínica esa situación y comunicarla a las per-
deberá proveer de la información sanitaria al sonas vinculadas al paciente por razones familiares
paciente, o representante legal, referida a estudios o de hecho, según lo previsto en los artículos 4° y
y/o tratamientos, y a las personas vinculadas a él por 6° de la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº
razones familiares o de hecho, en la medida en que 26.742 y esta reglamentación. Estas situaciones
el paciente lo autorice o solicite expresamente. deben ser valoradas por los profesionales de la
El paciente debe ser informado incluso en caso de salud de modo restrictivo y excepcional, consul-
incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades tando al Comité de Etica.
de comprensión y competencia. g) Interconsulta Médica. El profesional tratante
En estos supuestos, el profesional debe cumplir deberá prestar su colaboración cuando el paciente
también con informar al representante legal del le informe su intención de obtener una segunda
paciente. opinión, considerando la salud del paciente por
Cuando el paciente, según el criterio del profesional sobre cualquier condición El pedido del paciente y
de la salud que lo asiste, carece de capacidad para la entrega de la información sanitaria para esa
entender la información a causa de su estado físico interconsulta profesional deberán ser registrados
o psíquico, la información se pondrá en conoci- en su historia clínica en el momento en que son
miento de las personas vinculadas a él por razones realizados.
familiares o de hecho. La entrega completa de la información sanitaria
Aun en contra de la voluntad del paciente, el profe- debe efectuarse por escrito y también debe ser regis-
sional de la salud, deberá —bajo su responsabilidad trada en los plazos previstos por esta reglamenta-
como tratante—, poner en conocimiento de aquél la ción en la historia clínica respectiva.
información sobre su salud, cuando esté en riesgo la Las personas enumeradas en los artículos 4° y 6° de
integridad física o la vida de otras personas por cau- la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742
sas de salud pública. pueden solicitar dicha interconsulta sólo cuando el
Deberá dejarse registrada esta circunstancia en la paciente no fuera competente, en cuyo caso debe
historia clínica del paciente y las razones que la asentarse también en la historia clínica tal circuns-
justifican. tancia, con los datos del solicitante.
Sin perjuicio de lo establecido en el párrafo prece- La interconsulta también puede ser propuesta al
dente, el paciente mayor de edad y capaz, cuando paciente por el profesional tratante ante dificultades
así lo decida, deberá dejar asentada su voluntad de para arribar a un diagnóstico, resultados insatisfac-
ejercer su derecho de no recibir información sani- torios del tratamiento instituido, otros aspectos lega-
taria vinculada a su salud, estudios o tratamientos, les, administrativos o de otra naturaleza que resulten
mediante una declaración de voluntad efectuada de interés del paciente.
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Capítulo II para la realización de auditorías médicas o presta-
DE LA INFORMACION SANITARIA cionales o para la labor de los financiadotes de la
ARTICULO 3° Inclúyese dentro de los alcances de salud, siempre y cuando se adopten mecanismos de
la definición de información sanitaria que debe reci- resguardo de la confidencialidad de los datos inhe-
bir el paciente a las alternativas terapéuticas y sus rentes al paciente, que se encuentran protegidos por
riesgos y a las medidas de prevención, los benefi- el secreto médico.
cios y perjuicios, con los alcances previstos en el Cuando el paciente exprese su deseo de no ser infor-
artículo 5 inciso e) de la Ley Nº 26.529, modificada mado se documentará en la historia clínica su deci-
por la Ley Nº 26.742. sión y respetará la misma, sin perjuicio de dejar
Los centros de salud públicos y privados y demás asentado su último consentimiento emitido.
sujetos obligados por la Ley Nº 26.529, modificada
por la Ley Nº 26.742, deben adoptar las medidas Capítulo III
necesarias para garantizar los derechos de los DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
pacientes en materia de información sanitaria. ARTICULO 5° Definición. Entiéndese como parte
ARTICULO 4° Autorización. La autorización efec- del consentimiento informado al proceso cuya
tuada por el paciente para que terceras personas materialización consiste en la declaración de volun-
reciban por el profesional tratante la información tad a la que refiere el artículo 5° de la Ley Nº 26.529
sanitaria sobre su estado de salud, diagnóstico o tra- modificada por la Ley Nº 26.742, a través de la cual
tamiento, deberá quedar registrada en la historia clí- luego de haberse considerado las circunstancias de
nica del paciente, y ser suscripta por éste. autonomía, evaluada la competencia y comprensión
Para el supuesto del segundo párrafo de los artícu- de la información suministrada referida al plan de
los 4° y 6° de la Ley Nº 26.529, modificada por la diagnóstico, terapéutico, quirúrgico o investigación
Ley Nº 26.742 la información sanitaria será brinda- científica o paliativo, el paciente o los autorizados
da según el orden de prelación de la Ley Nº 24.193, legalmente otorgan su consentimiento para la ejecu-
siempre que estuviesen en el pleno uso de sus facul- ción o no del procedimiento.
tades. Para el consentimiento informado se atenderá Habrá consentimiento por representación cuando el
al orden de prelación del paciente no sea capaz de tomar decisiones según cri-
artículo 21 de la Ley Nº 24.193, agregándose como terio del profesional tratante, o cuando su estado
último supuesto de prelación a la persona que sin ser físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su
el cónyuge del paciente, o sin reunir ese carácter situación, y no haya designado persona alguna para
conforme el inciso a) del artículo 21 de la Ley Nº hacerlo; en cuyo supuesto, la información pertinen-
24.193, modificado por la Ley Nº 26.066, estuviera te al tratamiento aplicable a su dolencia y sus resul-
contemplado en el artículo 4°, segundo párrafo de la tados se dará según el orden de prelación referido
Ley Nº 26.529, por ser quien convive o esté a cargo anteriormente para tales fines.
de la asistencia o cuidado del paciente. También operará este consentimiento por represen-
En el caso de los representantes legales del pacien- tación en el caso de los pacientes incapacitados
te, sean ellos designados por la ley o por autoridad legalmente o de menores de edad que no son capa-
judicial, será acreditada la misma con el documento ces intelectual o emocionalmente de comprender los
donde conste su designación. alcances de la práctica a autorizar.
El profesional tratante deberá registrar en la historia Cuando los mismos puedan comprender tales alcan-
clínica del paciente que la información sanitaria se ces, se escuchará su opinión, sin perjuicio de sumi-
suministró acorde a alguno de los supuestos con- nistrarse la información a las personas legalmente
templados en el artículo que se reglamenta y asumir habilitadas, para la toma de decisión correspondien-
el compromiso de confidencialidad que contempla te. Para este consentimiento deberán tenerse en
la ley que se reglamenta. cuenta las circunstancias y necesidades a atender, a
Son excepciones a la regla general aludida: favor del paciente, respetando su dignidad personal,
1) Aquellos casos donde a criterio del profesional se y promoviendo su participación en la toma de deci-
encuentra en peligro la salud pública y/o la salud o siones a lo largo de ese proceso, según su competen-
la integridad física de otra/s persona/s. cia y discernimiento.
2) Cuando sea necesario el acceso a la información Para que opere el consentimiento por representa-
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ción, tratándose de personas vinculadas al paciente, garse a la Historia Clínica. Esta obligación com-
ubicadas en un mismo grado dentro del orden de prende también el acta prevista en el inciso g) del
prelación que establece el presente artículo, la opo- artículo 5° de la Ley Nº 26.529, modificada por la
sición de una sola de éstas requerirá la intervención Ley Nº 26.742Considéranse dentro del inciso d) del
del comité de ética institucional respectivo, que en artículo 7° de la Ley Nº 26.529, modificada por la
su caso decidirá si corresponde dar lugar a la inter- Ley Nº 26.742, a la investigación de métodos pre-
vención judicial, sólo en tanto resultaren dificulta- ventivos y terapéuticos con seres humanos.
des para discernir la situación más favorable al La revocación del consentimiento informado escrito
paciente. deberá consignarse en el mismo texto por el cual se
El vínculo familiar o de hecho será acreditado; a otorgó, junto al detalle de las consecuencias que el
falta de otra prueba, mediante declaración jurada, la paciente declara expresamente conocer, procedién-
que a ese único efecto constituirá prueba suficiente dose a su nueva rúbrica, con intervención del profe-
por el plazo de CUARENTA Y OCHO (48) horas, sional tratante.
debiendo acompañarse la documentación acreditan- Para los casos de una autorización verbal, conforme
te. Las certificaciones podrán ser efectuadas por a la ley, su revocación deberá consignarse por escri-
ante el director del establecimiento o quien lo reem- to, en la historia clínica, asentando la fecha de su
place o quien aquél designe. revocación, sus alcances y el detalle de los riesgos
ARTICULO 6° Obligatoriedad. La obligatoriedad que le fueron informados al paciente a causa de la
del consentimiento informado resulta exigible en revocación, procediéndose a su rúbrica por el profe-
todos los establecimientos de salud públicos y pri- sional y el paciente.
vados alcanzados por la Ley Nº 26.529, modificada Cualquiera sea el supuesto, si no le fuera posible fir-
por la Ley Nº 26.742, este decreto y sus normas mar al paciente, se requerirá documentar esa circuns-
complementarias. tancia en la historia clínica, para lo cual el profesio-
ARTICULO 7° Instrumentación. Entiéndase que nal deberá requerir la firma de DOS (2) testigos.
el consentimiento informado se materializa obliga- ARTICULO 8° Exposición con fines académicos.
toriamente por escrito en los casos contemplados Se requerirá el consentimiento previo del paciente o
en el artículo 7° de la Ley Nº 26.529, modificada el de sus representantes legales en
por la Ley Nº 26.742. El consentimiento informa- las exposiciones con fines académicos en las que se
do escrito constará de una explicación taxativa y puede, real o potencialmente, identificar al paciente,
pautada por parte del profesional del ámbito médi- cualquiera sea su soporte.
co-sanitario de las actividades que se realizarán al En aquellos establecimientos asistenciales donde se
paciente y estará redactado en forma concreta, practique la docencia en cualquiera de sus formas,
clara y precisa, con términos que el paciente o, deberán arbitrarse los mecanismos para que el con-
ante su incapacidad o imposibilidad, su familiar o sentimiento informado a fin de la exposición con
representante o persona vinculada habilitada, pue- fines académicos sea otorgado al momento del
dan comprender, omitiendo metáforas o sinónimos ingreso del paciente al establecimiento asistencial.
que hagan ambiguo el escrito, resulten equívocos o No se requerirá autorización cuando el material
puedan ser mal interpretados. objeto de exposición académica sea meramente
Cuando el consentimiento informado pueda otor- estadístico, o utilizado con fines epidemiológicos y
garse en forma verbal, y fuera extendido de ese no permite identificar la persona del paciente. A
modo, el profesional tratante, deberá asentar en la tales fines se requerirá la rúbrica del profesional tra-
historia clínica la fecha y alcance de cómo y sobre tante asumiendo la responsabilidad por la divulga-
qué práctica operó el mismo. ción y el carácter de la información.
Cuando proceda el consentimiento informado escri- Se reconoce el derecho de la población a conocer
to, además de firmarlo el paciente o, en su caso, las los problemas sanitarios de la colectividad, en tér-
mismas personas y bajo el mismo orden y modali- minos epidemiológicos y estadísticos, cuando
dades que las mencionadas en el segundo párrafo de impliquen un riesgo para la salud pública y a que
los artículos 4° y 6° de la Ley Nº 26.529, modifica- esa información se divulgue, con los mecanismos
da por la Ley Nº 26.742, y esta reglamentación, que preserven la confidencialidad e intimidad de
debe ser suscripto por el profesional tratante y agre- las personas.
11
Cuando procedan criterios más restrictivos debe ficada por la Ley Nº 26.742 y esta reglamentación,
estarse a los marcos legales específicos. relativas a las cuestiones previstas en el artículo 10,
ARTICULO 9° Excepciones al consentimiento deberán ser plasmadas en la historia clínica por
informado. Constituyen excepciones a la regla escrito, con la rúbrica respectiva.
general de que el consentimiento debe ser dado por El profesional deberá respetar la decisión revocato-
el paciente, a las prescriptas en los artículos 4°, 6° y ria adoptada, dejando expresa constancia de ello en
9° de la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº la historia clínica, anotando pormenorizadamente
26.742, que se reglamentan. los datos que identifiquen el tratamiento médico
El grave peligro para la Salud Pública al que se revocado, los riesgos previsibles que la misma
refiere el inciso a) del artículo 9° de la Ley Nº implica, lugar y fecha, y haciendo constar la firma
26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, deberá del paciente o su representante legal, o persona
estar declarado por la Autoridad Sanitaria corres- autorizada, adjuntando el documento o formulario
pondiente. Ante tal situación, la negativa a un trata- de consentimiento informado correspondiente. A
miento o diagnóstico puede dar lugar a la pérdida de tales fines se considerará que si el paciente no puede
beneficios o derechos o a la imposición de algunos extender la revocación de un consentimiento por
tratamientos o diagnósticos coactivamente, confor- escrito, se documente su revocación verbal, con la
me a las legislaciones vigentes. presencia de al menos DOS (2) testigos y la rúbrica
Asimismo, deberá ser justificada en la razonabilidad de los mismos en la historia clínica.
médica por el profesional interviniente y refrendada Ante dudas sobre la prevalencia de una decisión de
por el jefe y/o subjefe del equipo médico, la situa- autorización o revocación, en los casos en que
ción de emergencia con grave peligro para la salud hubiere mediado un consentimiento por representa-
o vida del paciente, que refiere el inciso b) del artí- ción, debe aplicarse aquella que prevalezca en bene-
culo 9°, cuando no puedan dar su consentimiento el ficio del paciente, con la intervención del comité de
paciente, sus representantes legales o las personas ética institucional respectivo, fundado en criterios
autorizadas por la ley y esta reglamentación. En este de razonabilidad, no paternalistas. Para ello, se dará
supuesto ante la imposibilidad del paciente para preeminencia a la voluntad expresada por el pacien-
poder otorgar su consentimiento informado, será te en relación a una indicación terapéutica, incluso
brindado por las mismas personas y bajo el mismo cuando conlleve el rechazo del tratamiento.
orden y modalidades que las mencionadas en el ARTICULO 11 Directivas Anticipadas. Las
segundo párrafo de los artículos 4° y 6° de la ley Directivas Anticipadas sobre cómo debe ser tratado
conforme se reglamenta, en la primera oportunidad el paciente, deberán ser agregadas a su historia clí-
posible luego de superada la urgencia. nica. La declaración de voluntad deberá formalizar-
A tales efectos entiéndese por representante legal se por escrito, con la presencia de DOS (2) testigos,
aquel que surja de una definición legal y/o designa- por ante escribano público o juez de primera instan-
ción judicial. cia competente, en la que se detallarán los trata-
Las excepciones deben ser interpretadas con carác- mientos médicos, preventivos o paliativos, y las
ter restrictivo y asentadas en la historia clínica del decisiones relativas a su salud que consiente o
paciente, con el detalle de los motivos por los cua- rechaza.
les el mismo no puede recabarse y las prácticas y El paciente puede incluso designar un interlocutor
medidas adoptadas sin que opere el mismo. para que llegado el momento procure el cumpli-
Los establecimientos de salud deben arbitrar los miento de sus instrucciones.
recaudos para que los profesionales estén entrena- Los profesionales de la salud deberán respetar la
dos y capacitados para determinar cuándo se presen- manifestación de voluntad autónoma del paciente.
tan estas situaciones y dar cumplimiento a la ley y Cuando el médico a cargo considere que la misma
su reglamentación. implica desarrollar prácticas eutanásicas, previa
ARTICULO 10 Revocabilidad. La decisión del consulta al Comité de ética de la institución respec-
paciente o, en su caso, de sus familiares o represen- tiva y, si no lo hubiera, de otro establecimiento,
tantes o personas habilitadas, bajo el mismo orden y podrá invocar la imposibilidad legal de cumplir con
modalidades que el previsto en el segundo párrafo tales Directivas Anticipadas.
de los artículos 4° y 6° de la Ley Nº 26.529, modi- Todos los establecimientos asistenciales deben
12
garantizar el respeto de las Directivas Anticipadas, contar con la certificación de firmas del paciente y
siendo obligación de cada institución el contar con de DOS (2) testigos, o en su caso de la o las perso-
profesionales sanitarios, en las condiciones y modo nas que éste autorice a representarlo en el futuro, y
que fije la autoridad de aplicación que garanticen la que aceptan la misma. Sin perjuicio de ello, el
realización de los tratamientos en concordancia con paciente tendrá disponible la alternativa de suscri-
la voluntad del paciente. birlas por escritura pública, siempre con la rúbrica
Cuando el paciente rechace mediante Directivas de los testigos y en su caso de las personas que
Anticipadas determinados tratamientos aceptan representarlo.
y decisiones relativas a su salud, y se encuentre en Los testigos, cualquiera sea el medio por el cual se
los supuestos previstos por el artículo 2° inciso e) extiendan, en el mismo texto de las Directivas
tercer párrafo de la Ley Nº 26.529, modificada por Anticipadas deben pronunciarse sobre su conoci-
la Ley Nº 26.742, el profesional interviniente man- miento acerca de la capacidad, competencia y dis-
tendrá los cuidados paliativos tendientes a evitar el cernimiento del paciente al momento de emitirlas, y
sufrimiento. rubricarlas, sin perjuicio del deber del propio
En este supuesto, se entiende por cuidado paliativo paciente otorgante de manifestar también esa cir-
la atención multidisciplinaria del enfermo terminal cunstancia, además de que es una persona capaz y
destinada a garantizar higiene y confort, incluyendo mayor de edad.
procedimientos farmacológicos o de otro tipo para En ningún caso se entenderá que el profesional que
el control del dolor y el sufrimiento. cumpla con las Directivas Anticipadas emitidas con
No se tendrán por válidas las Directivas Anticipadas los alcances de la Ley Nº 26.529 o su modificatoria,
otorgadas por menores o personas incapaces al ni demás previsiones de ellas o de esta reglamenta-
momento de su otorgamiento, como así tampoco, ción, está sujeto a responsabilidad civil, penal, o
aquellas que resulten contrarias al ordenamiento jurí- administrativa derivada de su cumplimiento.
dico o no se correspondan con el supuesto que haya Los escribanos, a través de sus entidades represen-
previsto el paciente al momento de exteriorizarlas. tativas y las autoridades judiciales a
En la Historia Clínica debe dejarse constancia de las través de las instancias competentes podrán acor-
anotaciones vinculadas con estas previsiones. dar modalidades tendientes a registrar tales direc-
El paciente puede revocar en cualquier momento tivas, si no hubiere otra modalidad de registro pre-
estas directivas, dejando constancia por escrito, con vista localmente.
la misma modalidad con que las otorgó o las demás ARTICULO 11 bis SIN REGLAMENTAR.
habilitadas por las Leyes que se reglamentan por el
presente Decreto. Capítulo IV
Si el paciente, no tuviera disponible estas modalida- DE LA HISTORIA CLINICA
des al momento de decidir la revocación, por encon- ARTICULO 12 Definición y alcance. A excepción
trarse en una situación de urgencia o internado, se de los casos de la historia clínica informatizada, los
documentará su decisión revocatoria verbal, con la asientos de la historia clínica escrita deben ser sus-
presencia de al menos DOS (2) testigos y sus res- criptos de puño y letra por quien los redacta, para
pectivas rúbricas en la historia clínica, además de la identificar quién es responsable del mismo, con el
firma del profesional tratante. sello respectivo o aclaración de sus datos personales
El paciente debe arbitrar los recaudos para que sus y función, dejando constancia por escrito, de todos
Directivas Anticipadas estén redactadas en un único los procesos asistenciales indicados y recibidos,
documento, haciendo constar en el mismo que deja aceptados o rechazados, todos los datos actualiza-
sin efecto las anteriores emitidas si las hubiera, así dos del estado de salud del paciente, para garanti-
como para ponerlas en conocimiento de los profe- zarle una asistencia adecuada.
sionales tratantes. Del mismo modo si habilita a Cada establecimiento asistencial debe archivar las
otras personas a actuar en su representación, debe historias clínicas de sus pacientes, y la documenta-
designarlas en dicho instrumento, y éstas deben con ción adjunta, cualquiera sea el soporte en el que
su firma documentar que consienten representarlo. conste, para garantizar su seguridad, correcta con-
Las Directivas Anticipadas emitidas con interven- servación y recuperación de la información.
ción de UN (1) escribano público deben al menos Los profesionales del establecimiento que realizan
13
la asistencia al paciente y participan de su diagnós- donde corre peligro su vida o su integridad física,
tico y tratamiento deben tener acceso a su historia hecho que será acreditado presentando certificado
clínica como instrumento fundamental para su ade- del médico tratante.
cuada asistencia. A estos fines cada centro debe A los fines de cumplimentar esta obligación las insti-
arbitrar los recaudos para permitir su acceso. tuciones de salud deberán prever un formulario de
Asimismo los establecimientos de salud deben solicitud de copia de la historia clínica, donde se con-
adoptar los recaudos para que los datos con fines signen todos los datos que dispone el paciente para su
epidemiológicos o de investigación, sean tratados individualización, el motivo del pedido y su urgencia.
de modo tal que preserven la confidencialidad de los En todos los casos el plazo empezará a computarse
pacientes, a menos que el paciente haya dado su a partir de la presentación de la solicitud por parte
consentimiento y/o que hubiera mediado una orden del paciente o personas legitimadas para ello.
judicial que solicite la remisión de los datos, en Exceptuando los casos de inmediatez previstos en
cuyo caso deberá estarse a los alcances de ese deci- la segunda parte del primer párrafo de este artícu-
sorio. Ello sin perjuicio de las otras previsiones del lo, y ante una imposibilidad debidamente fundada,
artículo 2° inciso d). los directivos de los establecimientos asistenciales
El personal sanitario debidamente acreditado que o quienes ellos designen para tal fin, podrán entre-
ejerza funciones de planificación, acreditación, ins- gar al paciente una epicrisis de alta o resumen de
pección, y evaluación, tiene derecho de acceso a las historia clínica, y solicitarle una prórroga para
historias clínicas en el cumplimiento de sus funcio- entregar la copia de la historia clínica completa,
nes para la comprobación de la calidad asistencial o que no podrá extenderse más allá de los DIEZ (10)
cualquier otra obligación del establecimiento asis- días corridos de su solicitud, conforme lo previsto
tencial, en relación con los pacientes y usuarios o de por la Ley Nº 25.326.
la propia administración. El derecho de acceso a que se refiere este artículo
Dicho personal que accede a estos datos, en ejerci- sólo puede ser ejercido en forma gratuita a interva-
cio de sus funciones, queda sujeto al deber de secre- los de SEIS (6) meses, salvo que se acredite un inte-
to y confidencialidad. Los profesionales sanitarios rés legítimo al efecto, y en un número limitado de
que desarrollen su actividad de manera individual copias, por lo cual, si existieren más de tres solicitu-
son responsables de la gestión y custodia de la docu- des, podrá establecerse que se extiendan con cargo
mentación asistencial que generen. al paciente el resto de ejemplares.
ARTICULO 13 Historia clínica informatizada. El ejercicio del derecho al cual se refiere este artícu-
La historia clínica informatizada deberá adaptarse a lo en el caso de datos de personas fallecidas le
lo prescripto por la Ley Nº 25.506, sus complemen- corresponderá a sus sucesores universales o perso-
tarias y modificatorias. nas comprendidas en los artículos 4° y 6° de la Ley
La documentación respaldatoria que deberá conser- Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, con los
vase es aquella referida en el artículo alcances y límites fijados en la misma. En cualquier
16 de la Ley Nº 26.529 modificada por la Ley Nº caso el acceso de terceros a la historia clínica moti-
26.742, que no se pueda informatizar y deberá ser vado en riesgos a la salud pública se circunscribirá
resguardada por el plazo y personas indicados en el a los datos pertinentes, y en ningún caso se facilita-
artículo 18 de esa misma ley. rá información que afecte la intimidad del fallecido,
ARTICULO 14 Titularidad. El paciente como titu- ni que perjudique a terceros, o cuando exista una
lar de los datos contenidos en la historia clínica prohibición expresa del paciente.
tiene derecho a que a su simple requerimiento se le ARTICULO 15 Asientos. En la historia clínica
suministre una copia autenticada por el director del deberán constar fehacientemente, además de lo exi-
establecimiento que la emite o por la persona que gido por la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº
éste designe para ese fin dentro del plazo de CUA- 26.742, el nombre y apellido del paciente, su núme-
RENTA Y OCHO (48) horas. Los efectores de salud ro de documento nacional de identidad, pasaporte o
deberán arbitrar los recaudos para procurar entregar cédula, su sexo, su edad, su teléfono, dirección y
la historia clínica de inmediato, cuando el paciente aquellos antecedentes sociales, y/u otros que se con-
que la requiera se encontrare en proceso de aten- sideren importantes para su tratamiento.
ción, o en situaciones de urgencia o gravedad, Todas las actuaciones de los profesionales y auxilia-
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res de la salud deberán contener la fecha y la hora ciente al último domicilio que hubiere denunciado.
de la actuación, que deberá ser asentada inmediata- Mientras se mantenga en custodia la Historia Clínica,
mente a que la misma se hubiera realizado. Todos se permitirá el acceso a la misma, por parte de los pro-
los asientos serán incorporados en letra clara y con fesionales de la salud en los siguientes casos:
una redacción comprensible. Con esa finalidad, la a) Cuando se trate de los profesionales tratantes
Historia Clínica no deberá tener tachaduras, ni se b) Cuando se encuentre en peligro la protección de
podrá escribir sobre lo ya escrito. No se podrá la salud pública o la salud o la vida de otras perso-
borrar y escribir sobre lo quitado. Se debe evitar na/s, por parte de quienes disponga fundadamente la
dejar espacios en blanco y ante una equivocación autoridad sanitaria
deberá escribirse “ERROR” y hacer la aclaración c) Cuando sea necesario el acceso a la información
pertinente en el espacio subsiguiente. No se deberá para la realización de auditorías médicas o la labor
incluir texto interlineado. Se debe evitar la utiliza- de los agentes del seguro de salud, siempre y cuan-
ción de abreviaturas y, en su caso, aclarar el signifi- do se adopten mecanismos de resguardo de la con-
cado de las empleadas. fidencialidad de los datos inherentes al paciente.
Los asientos que correspondan con lo establecido en La disposición de las Historias Clínicas se realizará
los incisos d), e) y f) del artículo que se reglamenta de manera que se garantice la privacidad de los
deberán confeccionarse sobre la base de nomencla- datos incorporados a la misma.
turas CIE 10 de la ORGANIZACIÓN MUNDIAL La obligación impuesta por la Ley Nº 26.529, modi-
DE LA SALUD (OMS) o las que en el futuro deter- ficada por la Ley Nº 26.742, a los establecimientos
mine la autoridad de aplicación. y profesionales de la salud, referida a la conserva-
ARTICULO 16 Integridad. SIN REGLAMENTAR. ción de las historias clínicas por el plazo de DIEZ
ARTICULO 17 Unicidad. Los establecimientos (10) años, en carácter de depositarios, comprende
asistenciales públicos o privados comprendidos por instrumentar y prever los medios y recursos necesa-
esta ley deberán contar con una única historia clíni- rios aún en los casos de cese de actividad, concurso
ca por paciente, la cual deberá ser identificable por o quiebra, así como también compromete el acervo
medio de una clave o código único, o número de hereditario de los profesionales de la salud autóno-
documento de identidad. mos fallecidos.
Los establecimientos tendrán un plazo de TRES- En los supuestos enumerados en el párrafo prece-
CIENTOS SESENTA Y CINCO (365) días desde la dente, los obligados legales o sus herederos pueden
entrada en vigencia del presente decreto para el cum- publicar edictos dando a conocer la circunstancia de
plimiento de la obligación prevista en este artículo y cese, quiebra, concurso o fallecimiento, a los efec-
para comunicar la clave respectiva a cada paciente. tos de que en un plazo de TREINTA (30) días hábi-
ARTICULO 18 Inviolabilidad. Una vez vencido el les los pacientes o los agentes del sistema nacional
plazo de DIEZ (10) años previsto en el artículo 18 del seguro de salud, con autorización del paciente
de la Ley Nº 26.529 modificada por la Ley Nº respectivo, retiren los originales de la historia clíni-
26.742, el depositario podrá proceder a: ca. Aún en ese supuesto por el plazo legal debe con-
a) Entregar la Historia Clínica al paciente servarse una copia microfilmada certificada por
b) Llegar a un acuerdo con el paciente para escribano público o autoridad judicial competente,
continuar con el depósito de la historia clínica, de cada Historia clínica, junto al recibo de recepción
fijando la condición del mismo del original rubricado por el paciente y eventual-
c) Su informatización, microfilmación u otro meca- mente depositarse judicialmente.
nismo idóneo para resguardar la información allí ARTICULO 19 Legitimación. Mientras la Historia
contenida. Clínica se encuentre en poder del prestador de salud
No obstante, si transcurridos los DIEZ (10) años, el que la emitió, ante la solicitud del legitimado para
paciente no expresara interés en disponer del origi- pedir una copia, se deberá entregar un ejemplar de la
nal de su historia Clínica, podrá ser destruida toda misma en forma impresa y firmada por el responsa-
constancia de ella. Los efectores de salud deberán ble autorizado a tales efectos. Los costos que el cum-
comunicar a los pacientes que la Historia Clínica plimiento del presente genere serán a cargo del soli-
está a su disposición, al menos SEIS (6) meses antes citante cuando correspondiere. En caso de no poder
del vencimiento de este plazo, por un medio feha- afrontar el solicitante el costo de la copia de la histo-
15
ria clínica, la misma se entregará en forma gratuita. grave de los profesionales de la medicina, odontolo-
a) El paciente y su representante legal o quienes gía y actividades auxiliares de las mismas, el incum-
consientan en nombre del paciente por representa- plimiento de las obligaciones previstas en los artícu-
ción podrán requerir la historia clínica por sí mis- los 2° incisos a), b), e) y g), 5° inciso a) y 19 de la
mos, sin necesidad de expresión de causa, la que Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742
deberá ser entregada en los tiempos que establece el respecto de los mismos, en tanto se desempeñen en
artículo 14 de la ley y este decreto reglamentario. establecimientos públicos sujetos a jurisdicción
b) El cónyuge, conviviente o los herederos univer- nacional, sin perjuicio de las infracciones que
sales forzosos sólo podrán requerir la entrega de una pudieran aplicarse por imperio de la Ley Nº 25.326,
copia de la historia clínica presentando autorización por parte de la autoridad de aplicación respectiva.
escrita del paciente. El cónyuge deberá acreditar su Asimismo, considéranse infracciones a la Ley Nº
vínculo con la documentación que la legislación 23.661, los incumplimientos a la Ley Nº 26.529,
determine. El conviviente acreditará su vínculo modificada por la Ley Nº 26.742, en las cuales incu-
mediante la certificación de la unión de hecho por rrieran los profesionales y establecimientos presta-
parte de la autoridad local, información sumaria dores de los Agentes del Sistema Nacional del
judicial o administrativa. Seguro de Salud y esos mismos Agentes, sujetos al
Los herederos universales deberán acreditar su víncu- control y fiscalización de la Superintendencia de
lo con la documentación correspondiente y les será Servicios de Salud.
requerida en su caso, la autorización del paciente. Los restantes profesionales y establecimientos sanita-
Los casos en los que el paciente se encuentre impo- rios del ámbito de las provincias y de la Ciudad
sibilitado de dar la autorización requerida deberán Autónoma de Buenos Aires, sean efectores públicos o
ser acreditados mediante certificado médico o prue- privados, estarán sujetos al régimen disciplinario que
ba documental, para que pueda ser entregada la al efecto determinen esas jurisdicciones y su autoridad
copia a las personas enunciadas en los artículos 4° y de aplicación, conforme el artículo 22 de la Ley Nº
6° de la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, con los
26.742 y esta reglamentación. alcances de la adhesión al régimen sancionatorio y/o
c) Quedan eximidos de la obligación de presentar de gratuidad al beneficio en materia de acceso a la jus-
autorización aquellos profesionales de la salud que ticia, que en cada caso se determine. Para el caso de la
al momento de requerir la Historia Clínica sean los CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES, la
responsables del tratamiento del titular de la misma. autoridad de aplicación será la autoridad local.
La autoridad sanitaria que debe certificar las copias Facúltase al MINISTERIO DE SALUD, para dictar
es el director médico del establecimiento o personal las normas complementarias, interpretativas y acla-
jerárquico por él determinado. ratorias para la aplicación del presente Decreto.
Cuando el original de la historia clínica sea requeri-
da judicialmente, deberá permanecer en el estableci- Capítulo V
miento asistencial, una copia de resguardo debida- DISPOSICIONES GENERALES
mente certificada por sus autoridades, asentándose ARTICULO 22 Sin perjuicio de las potestades dis-
en el original y en la copia de resguardo los datos de ciplinarias que el MINISTERIO DE SALUD ejerza
los autos que motivan tal solicitud, el juzgado requi- para las faltas sanitarias de los profesionales de la
rente y la fecha de remisión. salud en el ámbito aludido en el artículo 21 primer
ARTICULO 20 Negativa. Vencidos los plazos pre- párrafo del presente y/o las que dispongan la CIU-
vistos en el artículo 14 de la Ley Nº 26.529 modifi- DAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES y las
cada por la Ley Nº 26.742 y esta reglamentación sin jurisdicciones provinciales, regirán las atribuciones
que se satisfaga el pedido, o evacuado el informe de jurisdiccionales y nacionales en materia de protec-
la Historia Clínica éste se estimará insuficiente, ción de datos personales, debiendo todo registro de
quedará expedita la acción de protección de los datos referidos a los pacientes cumplimentar las pre-
datos personales o de hábeas data prevista en la Ley visiones de la legislación vigente en la materia y su
Nº 25.326, sin perjuicio de las sanciones que corres- reglamentación.
pondan al establecimiento de salud respectivo. ARTICULO 23 SIN REGLAMENTAR.
ARTICULO 21 Sanciones. Será considerada falta ARTICULO 24 SIN REGLAMENTAR.
16
Legislación Conexa
1) LEY Nº 24.193 Trasplante de órganos y materiales anatómicos.
2) LEY Nº 25.326 De protección de los datos personales.
3) LEY Nº 26.061 Protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes.
4) LEY Nº 17.132. Ejercicio de la Medicina, Odontología y actividades auxiliares.
1) LEY DE TRASPLANTE DE ÓRGANO Y 2) LEY 25.326. PROTECCION DE LOS

MATERIALES ANATÓMICO Nº 24.193. DATOS PERSONALES.
Artículo 21. “………………………., deberá reque- Antecedentes Normativos: Artículo 47 vetado por
rirse de las siguientes personas, en el orden en que Art. 2º del Decreto Nº 995/2000 (Boletín Oficial.
se enumera, siempre que estuviesen en pleno uso de 02/11/2000).
sus facultades mentales, testimonio sobre la última Disposiciones generales. Principios generales relati-
voluntad del causante, respecto a la ablación de sus vos a la protección de datos. Derechos de los titula-
órganos y/o a la finalidad de la misma. res de datos. Usuario y responsables de archivos,
a) El cónyuge no divorciado que conviva con el registros y bancos de datos. Control. Sanciones.
fallecido, o la persona que sin ser su cónyuge, con- Acción de protección de los datos personales.
vivía con el fallecido, en relación tipo conyugal no Sancionada: Octubre 4 de 2000
menos de tres (3) años en forma continua e inter- Promulgada parcialmente: Octubre 30 de 2000.
mitente.
b) Cualquiera de los hijos mayores de dieciocho LEY 25.326 DE PROTECCIÓN DE LOS
(18) años DATOS PERSONALES
c) Cualquiera de los padres Capítulo I
d) Cualquiera de los hermanos mayores de diecio- DISPOSICIONES GENERALES
cho (18) años Art. 1º Objetivo.
e) Cualquiera de los nietos, mayores de dieciocho Art. 2º Definiciones.
(18) años Capítulo II
f) Cualquiera de los abuelos PRINCIPIOS GENERALES RELATIVOS A LA
g) Cualquier pariente consanguíneo, hasta cuarto PROTECCIÓN DE DATOS.
grado inclusive Art. 3º Archivos de datos – Licitud.
h) Cualquier pariente por afinidad hasta el segun- Art. 4º Calidad de datos
do grado inclusive Art. 5º Consentimiento.
i) El representante legal tutor o curador. Art. 6º Información.
Conforme la enumeración establecida precedente- Art. 7º Categoría de datos.
mente y respetando el orden que allí se establece… Art. 8º Datos relativos a la salud.
17
Art. 9º Seguridad de los datos. Art.41º Contestación del informe.
Art. 10º Deber de confiabilidad Art.42º Ampliación de la demanda.
Art. 11º Cesión. Art. 43º Sentencia.
Art. 12º Transferencia internacional. Art.44º Ámbito de aplicación
Capítulo III Art.45º Reglamentación de la presente ley.
DERECHOS DE LOS TITULARES DE DATOS Art.46º Disposiciones transitoria.
Art.13º Derecho de información. Art.47º………………….
Art. 14º Derecho de acceso.Art.15º Contenido de _________________________________________
la información.
Art.16º Derecho de rectificación, actualización o 3) LEY 26.061. LEY DE PROTECCIÓN INTEGRAL
supresión. DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y
Art.17º Excepciones. ADOLESCENTES
Art.18º Comisiones legislativas.
Art.19º Gratuidad. SANCIONADA: 28/09/2005
Art.20º Imputación de valoraciones personales. PROMULGADA DE HECHO: 21/10/2005
Capítulo IV
USUARIO Y RESPONSABLES DE ARCHIVOS, Título I
REGISTROS Y BANCO DE DATOS DISPOSICIONES GENERALES.
Art.21º Registro de archivos, de datos, inscripción. Art.1º Objetivo.
Art.22º Archivos, registro o banco de datos públicos. Esta ley tiene por objetivo la protección integral
Art.23º Supuestos especiales. de los derechos de las niñas, niños y adolescentes
Art.24º Archivos, registros o bancos de datos que se encuentren en el territorio de la República
privados Argentina, para garantizar el ejercicio y disfrute
Art.25º Prestación de servicios informatizados de pleno, efectivo y permanente de aquellos recono-
datos personales cidos en el ordenamiento jurídico nacional y en
Art.26º Prestación de servicios de información los tratados internacionales en los que la Nación
crediticias. sea parte.
Art. 27º Archivos, registros o bancos de datos con Los derechos aquí reconocidos están asegurados por
fines de publicidad. su máxima exigibilidad y sustentados en el principio
Art.28º.Archivos, registros o bancos de datos del interés superior del niño.
relativos a encuestas. La omisión en la observancia de los deberes que por
Capítulo V la presente corresponden a los órganos gubernamen-
CONTROL tales del Estado habilita a todo ciudadano a interpo-
Art.29º Órgano de control ner las acciones administrativas y judiciales a fin de
Art.30º Código de conducta restaurar el ejercicio y goce de tales derechos, a tra-
Capítulo VI vés de medidas expeditas y eficaces.
SANCIONES Art.2º Aplicación obligatoria.
Art.31º Sanciones administrativas. Art.3º Interés superior.
Art.32º Sanciones penales. Art.4º Política pública.
Capítulo VII Art.5º Responsabilidad gubernamental.
ACCIÓN DE PROTECCIÓN DE LOS DATOS Art.6º Participación comunitaria.
PERSONALES Art.7º Responsabilidad familiar.
Art.33º Procedencia.
Art.34º Legitimación activa Título II
Art.35º Legitimación pasiva. PRINCIPIOS, DERECHOS Y GARANTIAS.
Art.36º Competencia. Art.8º Derecho a la vida.
Art.37º Procedimiento aplicable. Art.9º Derecho a dignidad y la integridad personal.
Art.38º Requisitos de la demanda. Art.10º Derecho a la vida privada e intimidad familiar.
Art.39º Trámite. Art.11º Derecho a la identidad.
Art.40º Confidencialidad de la información Art.12º Garantía estatal de identificación.
18
Inscripción en el registro del estado y capacidad de Capítulo II
las personas. CONSEJO FEDERAL DE NIÑEZ,
Art.13º Derecho a la documentación. ADOLESCENCIA Y FAMILIA.
Art.14º Derecho a la salud. Art.45º. Créase el Consejo Federal de Niñez.
Art.15º Derecho a la educación. Art.46º Funciones.
Art.16º Gratuidad de la educación.
Art.17º Prohibición de discriminar por estado de Capítulo III
embarazo, maternidad y paternidad. DEFENSOR DE LOS DERECHOS DE LAS
Art.18º Medidas de protección de la maternidad y NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES.
paternidad. Art..47ºCreación.
Art.19º Derecho a la libertad. Art.48º Control.
Art.20º Derecho al deporte y juego recreativo. Art.49º Designación.
Art.21º Derecho al medio ambiente. Art.50º Requisitos para su elección.
Art.22º Derecho a la dignidad. Art.51º Duración en el cargo.
Art.23º Derecho de libre asociación. Art.52º Incompatibilidad.
Art.24º Derecho a opinar y a ser oído. Art.53º De la remuneración.
Art.25º Derecho al trabajo de los adolescentes. Art.54º Presupuesto.
Art.26º Derecho a la seguridad social. Art.55º Funciones.
Art.27º Garantías mínimas de procedimiento. Art.56º Informe anual.
Garantías en los procedimientos judiciales o admi- Art.57º Contenido del informe.
nistrativos. Art.58º Gratuidad.
Art.28º Principio de igualdad y no discriminación. Art.59º Cese. Causales.
Art.29º Principio de efectividad. Art.60º Cese y Forma.
Art.30º Deber de comunicar. Art.61º Adjuntos.
Art.31º Deber del funcionario de recepcionar Art.62º Obligaciones de colaborar.
denuncias. Art.63º Obstaculización.
Art.64º Deberes.
Título III
SISTEMA DE PROTECCIÓN INTEGRAL DE Capítulo IV
LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y DE LAS ORGANIZACIONES
ADOLESCENTES NO GUBERNAMENTALES.
Art.32º Conformación. Art.65º Objeto.
Art.33º Medidas de protección Integral. Art.66º Obligaciones.
Art.34º Finalidad. Art.67º Incumplimiento.
Art.35º Aplicación. Art.68º Registros de las organizaciones.
Art.36º Prohibición.
Art.37º Medidas de protección. Título V
Art.38º Extinción. FINANCIAMIENTO.
Art.39º Medidas excepcionales. Art.69º Financiamiento.
Art.40º Procedencia de las medidas. Art.70º Transferencias.
Art.41º Aplicación. Art.71º Transitoriedad.
Art.72º Fondos.
Título IV
ORGANOS ADMINISTRATIVOS DE Título VI
PROTECCIÓN DE DERECHOS. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS.
Art.42º Sistema de protección integral niveles. Art.73ºSustituyese el Art. 310 del Código Civil.
Capítulo I Art.74ºModifíquese el Art. 234 C.C.P.Y C. de la N.
SECRETARÍA NACIONAL DE NIÑEZ, Art. 75º Modifica el Art. 236 del C.P.C. y C. de la N.
ADOLESCENCIA Y FAMILIA. Art.76ºDerógase la Ley Nº 10.903.
Art.43º Secretaría nacional. Art.77º Pedido de reglamentación.
Art.44º Funciones. Art.78ºDe forma.
19 _________________________________________
4) LEY 17.132 EJERCICIO DE LA MEDICINA.
ODONTOLOGÍA. ACTIVIDADES AUXILIARES.
Ley publicada en el boletín oficial del 31/01/1.967.

Artículo 19. Los profesionales que ejerzan la medi-
cina están, sin perjuicio de lo que establezcan las
demás disposiciones legales vigentes, obligados a:
Inciso 2. Asistir a los enfermos cuando la gravedad
de su estado así lo imponga y hasta tanto, en caso de
decidir la no prosecución de la asistencia, sea posi-
ble delegarla en otro profesional o en el servicio
público correspondiente.
Inciso 3. Respetar la volutnad del paciente en cuan-
to sea negativa a tratarse o internarse, salvo los
casos de inconsciencia, alienación mental, lesiones
graves por causa de accidente, tentativa de suicidio
o delitos.
En las operaciones mutilantes se solicitará la confor-
midad por escrito del enfermo, salvo cuando la
inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no
admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad,
los profesionales requerirán la conformidad del
representante del incapaz.
TITULO VIII de las sanciones. Artículo Nº 125.
Artículo Nº 126. Artículo Nº 127. Artículo Nº 128.
Artículo Nº 129.
_________________________________________
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20
EL CONCEPTO DE
DERECHOS HUMANOS
Pedro Nikken
noción de derechos humanos se corresponde con la

afirmación de la dignidad de la persona frente al Estado.
LaEl poder público debe ejercerse al servicio del ser huma-
no: no puede ser empleado lícitamente para ofender atributos
inherentes a la persona y debe ser vehículo para que ella pueda
vivir en sociedad en condiciones cónsonas con la misma digni-
dad que le es consustancial.
La sociedad contemporánea reconoce que todo ser huma-

no, por el hecho de serlo, tiene derechos frente al Estado, dere-
chos que éste, o bien tiene el deber de respetar y garantizar o
bien está llamado a organizar su acción a fin de satisfacer su
plena realización. Estos derechos, atributos de toda persona e
inherentes a su dignidad, que el Estado está en el deber de res-
petar, garantizar o satisfacer son los que hoy conocemos como
derechos humanos.
En esta noción general, que sirve como primera aproxima-

ción al tema, pueden verse dos notas o extremos, cuyo examen
un poco más detenido ayudará a precisar el concepto. En pri-
mer lugar, se trata de derechos inherentes a la persona huma-
na; en segundo lugar, son derechos que se afirman frente al po-
Instituto Interamericano de Derechos Humanos

16 Pedro NIKKEN
der público. Ambas cuestiones serán examinadas sucesivamen-

te en este capítulo.
I. LOS DERECHOS HUMANOS SON

INHERENTES A LA PERSONA HUMANA
Una de las características resaltantes del mundo contempo-

ráneo es el reconocimiento de que todo ser humano, por el he-
cho de serlo, es titular de derechos fundamentales que la socie-
dad no puede arrebatarle lícitamente. Estos derechos no de-
penden de su reconocimiento por el Estado ni son concesiones
suyas; tampoco dependen de la nacionalidad de la persona ni
de la cultura a la cual pertenezca. Son derechos universales que
corresponden a todo habitante de la tierra. La expresión más
notoria de esta gran conquista es el artículo 1 de la Declaración
Universal de Derechos Humanos:
Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y
derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben
comportarse fraternalmente los unos con los otros.
A. Bases de la inherencia
El fundamento de este aserto es controversial. Para las es-

cuelas del Derecho natural, los derechos humanos son la con-
secuencia normal de que el orden jurídico tenga su arraigo
esencial en la naturaleza humana. Las bases de justicia natural
que emergen de dicha naturaleza deben ser expresadas en el
Derecho positivo, al cual, por lo mismo, está vedado contrade-
cir los imperativos del Derecho natural. Sin embargo, el iusna-
turalismo no tiene la adhesión universal que caracteriza a los
derechos humanos, que otros justifican como el mero resultado
de un proceso histórico.
La verdad es que en el presente la discusión no tiene ma-
yor relevancia en la práctica. Para el iusnaturalismo la garantía
universal de los derechos de la persona es vista como una com-
probación histórica de su teoría. Para quienes no adhieren a es-
Serie: Estudios de Derechos Humanos Tomo 1
ElConcepto de Derechos Humanos 17
ta doctrina, las escuelas del Derecho natural no han sido más
que algunos de los estímulos ideológicos para un proceso his-

tórico cuyo origen y desarrollo dialéctico no se agota en las
ideologías aunque las abarca.

Lo cierto es que la historia universal lo ha sido más de la
ignorancia que de protección de los derechos de los seres hu-

manos frente al ejercicio del poder. El reconocimiento univer-
sal de los derechos humanos como inherentes a la persona es
un fenómeno más bien reciente.
En efecto, aunque en las culturas griega y romana es posi-

ble encontrar manifestaciones que reconocen derechos a la per-
sona más allá de toda ley y aunque el pensamiento cristiano,
por su parte, expresa el reconocimiento de la dignidad radical
del ser humano, considerado como una creación a la imagen y
semejanza de Dios, y de la igualdad entre todos los hombres,

derivada de la unidad de filiación del mismo Padre, la verdad
es que ninguna de estas ideas puede vincularse con las institu-
ciones políticas o el Derecho de la Antigüedad o de la Baja
Edad Media.
Dentro de la historia constitucional de occidente, fue en In-
glaterra donde emergió el primer documento significativo que

establece limitaciones de naturaleza jurídica al ejercicio del po-
der del Estado frente a sus súbditos: la Carta Magna de 1215, la
cual junto con el Hábeas Corpus de 1679 y el Bill of Rights de
1689, pueden considerarse como precursores de las modernas
declaraciones de derechos. Estos documentos, sin embargo, no
se fundan en derechos inherentes a la persona sino en conquis-
tas de la sociedad. En lugar de proclamar derechos de cada
persona, se enuncian más bien derechos del pueblo. Más que el

reconocimiento de derechos intangibles de la persona frente al
Estado, lo que establecen son deberes para el gobierno.
Las primeras manifestaciones concretas de declaraciones

de derechos individuales, con fuerza legal, fundadas sobre el
reconocimiento de derechos inherentes al ser humano que el
Estado está en el deber de respetar y proteger, las encontramos
en las Revoluciones de Independencia Norteamericana e Ibe

18 Pedro NIKKEN
roamericana, así como en la Revolución Francesa. Por ejemplo,

la Declaración de Independencia del 4 de julio de 1776 afirma
que todos los hombres han sido creados iguales, que han sido
dotados por el Creador de ciertos derechos innatos; que entre
esos derechos debe colocarse en primer lugar la vida, la liber-
tad y la búsqueda de la felicidad; y que para garantizar el goce
de esos derechos los hombres han establecido entre ellos go-
biernos cuya justa autoridad emana del consentimiento de los
gobernados. En el mismo sentido la Declaración de los Dere-
chos del Hombre y del Ciudadano del 26 de agosto de 1789, re-
conoce que los hombres nacen y permanecen libres e iguales en
derechos y que las distinciones sociales no pueden estar funda-
das sino en la utilidad común.
Es de esta forma que el tema de los derechos humanos,
más específicamente el de los derechos individuales y las liber-
tades públicas, ingresó al Derecho constitucional. Se trata, en
verdad, de un capítulo fundamental del Derecho constitucio-
nal, puesto que el reconocimiento de la intangibilidad de tales
derechos implica limitaciones al alcance de las competencias
del poder público. Desde el momento que se reconoce y garan-
tiza en la Constitución que hay derechos del ser humano inhe-
rentes a su misma condición en consecuencia, anteriores y su-
periores al poder del Estado, se está limitando el ejercicio de
este, al cual le está vedado afectar el goce pleno de aquellos de-
rechos.
En el Derecho constitucional, las manifestaciones origina-

les de las garantías a los derechos humanos se centró en lo que
hoy se califica como derechos civiles y políticos, que por esa ra-
zón son conocidos como "la primera generación" de los dere-
chos humanos. Su objeto es la tutela de la libertad, la seguridad
y la integridad física y moral de la persona, así como de su de-
recho a participar en la vida pública.
Sin embargo, todavía en el campo del Derecho constitucio-

nal, en el presente siglo se produjeron importantes desarrollos
sobre el contenido y la concepción de los derechos humanos, al
aparecer la noción de los derechos económicos, sociales y cul-

El Concepto de Derechos Humanos 19
turales, que se refieren a la existencia de condiciones de vida y

de acceso a los bienes materiales y culturales en términos ade-
cuados a la dignidad inherente a la familia humana. Esta es la
que se ha llamado "segunda generación" de los derechos hu-

manos. Se volverá sobre el tema.
Un capítulo de singular trascendencia en el desarrollo de la
protección de los derechos humanos es su internacionalización.

En efecto, si bien su garantía supraestatal debe presentarse, ra-
cionalmente, como una consecuencia natural de que los mis-
mos sean inherentes a la persona y no una concesión de la so-
ciedad, la protección internacional tropezó con grandes obs-
táculos de orden político y no se abrió plenamente sino des-
pués de largas luchas y de la conmoción histórica que provoca-

ron los crímenes de las eras nazi y stalinista. Tradicionalmen-
te, y aun algunos gobiernos de nuestros días, a la protección
internacional se opusieron consideraciones de soberanía, par-
tiendo del hecho de que las relaciones del poder público frente
a sus súbditos están reservadas al dominio interno del Estado.
Las primeras manifestaciones tendientes a establecer un

sistema jurídico general de protección a los seres humanos no
se presentaron en lo que hoy se conoce, en sentido estricto, co-
mo el Derecho internacional de los derechos humanos, sino en
el denominado Derecho internacional humanitario. Es el Dere-
cho de los conflictos armados, que persigue contener los impe-
rativos militares para preservar la vida, la dignidad y la salud
de las víctimas de la guerra, el cual contiene el germen de la
salvaguardia internacional de los derechos fundamentales. Es-

te es el caso de la Convención de La Haya de 1907 y su anexo,
así como, más recientemente, el de las cuatro Convenciones de
Ginebra de 1949 y sus Protocolos de 1977.
Lo que en definitiva desencadenó la internacionalización

de los derechos humanos fue la conmoción histórica de la Se-
gunda Guerra Mundial y la creación de las Naciones Unidas.

La magnitud del genocidio puso en evidencia que el ejercicio
del poder público constituye una actividad peligrosa para la
dignidad humana, de modo que su control no debe dejarse a

20 Pedro Nikken
cargo, monopolísticamente, de las instituciones domésticas, si-

no que deben constituirse instancias internacionales para su
protección.
El Preámbulo de la Carta de las Naciones Unidas reafirma
«la fe en los derechos fundamentales del hombre, en la digni-
dad y el valor de la persona humana, en la igualdad de dere-
chos de hombres y mujeres». El artículo 56 de la misma Carta
dispone que «todos los miembros se comprometen a tomar me-
didas, conjunta o separadamente en cooperación con la Orga-
nización, para la realización de los propósitos consignados en
el artículo 55», entre los cuales está «el respeto universal de los
derechos humanos y de las libertades fundamentales de to-
dos».
El 2 de mayo de 1948 fue adoptada la Declaración Ameri-

cana de los Derechos y Deberes del Hombre y el 10 de diciem-
bre del mismo año la Asamblea General de las Naciones Uni-
das proclamó la Declaración Universal de los Derechos Huma-
nos.
Estas declaraciones, como todos los instrumentos de su gé-

nero, son actos solemnes por medio de los cuales quienes los
emiten proclaman su apoyo a principios de gran valor, juzga-
dos como perdurables. Los efectos de las declaraciones en ge-
neral, y especialmente su carácter vinculante, no responden a
un enunciado único y dependen, entre otras cosas, de las cir-
cunstancias en que la declaración se haya emitido y del valor
que se haya reconocido al instrumento a la hora de invocar los
principios proclamados. Tanto la Declaración Universal como
la Americana han tenido gran autoridad. Sin embargo,
aunque
hay muy buenos argumentos para considerar que han ganado
fuerza obligatoria a través de su reiterada aplicación, la verdad
es que en su origen carecían de valor vinculante desde el punto
de vista jurídico.
Una vez proclamadas las primeras declaraciones, el cami-

no para avanzar en el desarrollo de un régimen internacional
de protección imponía la adopción y puesta en vigor de trata-
dos internacionales a través de los cuales las partes se obliga-

ran a respetar los derechos en ellos proclamados y que estable-

cieran, al mismo tiempo, medios internacionales para su tutela
en caso de incumplimiento.
En el ámbito internacional, el desarrollo de los derechos

humanos ha conocido nuevos horizontes. Además de los meca-
nismos orientados a establecer sistemas generales de protec-
ción, han aparecido otros destinados a proteger ciertas catego-
rías de personas -mujeres, niños, trabajadores, refugiados, dis-
capacitados,etc.- o ciertas ofensas singularmente graves contra

los derechos humanos, como el genocidio, la discriminación ra-
cial, el
apartheid, la tortura o la trata de personas. Más aún, en
el campo internacional se ha gestado lo que ya se conoce como
"tercera generación" de derechos humanos, que son los llama-
dos derechos colectivos de la humanidad entera, como el dere-
cho al desarrollo, el derecho a un medio ambiente sano y el de-
recho a la paz.
Así pues, cualquiera sea el fundamento filosófico de la in-

herencia de los derechos humanos a la persona, el reconoci-
miento de la misma por el poder y su plasmación en instru-
mentos legales de protección en el ámbito doméstico y en el in-
ternacional, han sido el producto de un sostenido desarrollo
histórico, dentro del cual las ideas, el sufrimiento de los pue-
blos, la movilización de la opinión pública y una determina-
ción universal de lucha por la dignidad humana, han ido for-
zando la voluntad política necesaria para consolidar una gran
conquista de la humanidad, como lo es el reconocimiento uni-

versal de que toda persona tiene derechos por el mero hecho
de serlo.
B. Consecuencias de la inherencia
El reconocimiento de los derechos humanos como atribu-

tos inherentes a la persona, que no son una concesión de la so-
ciedad ni dependen del reconocimiento de un gobierno, aca-
rrea consecuencias que a continuación se enuncian esquemáti-
camente.

22 Pedro NIKKEN
1. El Estado de Derecho
Como lo ha afirmado la Corte Interamericana de Derechos

Humanos, "en la protección de los derechos humanos está ne-
cesariamente comprendida la restricción al ejercicio del poder
estatal" (Corte I.D.H., La expresión "leyes" en el artículo 30 de la
Convención Americana sobre Derechos Humanos, Opinión Consul-
tiva OC-6/86 del 9 de mayo de 1986. Serie A N° 6, §22). En
efecto, el poder no puede lícitamente ejercerse de cualquier
manera. Más concretamente, debe ejercerse a favor de los de-
rechos de la persona y no contra ellos.
Esto supone que el ejercicio del poder debe sujetarse a cier-
tas reglas, las cuales deben comprender mecanismos para la
protección y garantía de los derechos humanos. Ese conjunto
de reglas que definen el ámbito del poder y lo subordinan a los
derechos y atributos inherentes a la dignidad humana es lo que
configura el Estado de Derecho.
2. Universalidad
Por ser inherentes a la condición humana todas las perso-

nas son titulares de los derechos humanos y no pueden invo-
carse diferencias de regímenes políticos, sociales o culturales
como pretexto para ofenderlos o menoscabarlos. Ultimamente
se ha pretendido cuestionar la universalidad de los derechos
humanos, especialmente por ciertos gobiernos fundamentalis-
tas o de partido único, presentándolos como un mecanismo de
penetración política o cultural de los valores occidentales. Des-
de luego que siempre es posible manipular políticamente cual-
quier concepto, pero lo que nadie puede ocultar es que las lu-
chas contra las tiranías han sido, son y serán universales.
A pesar de la circunstancia señalada, y sin duda como el
fruto de la persistencia de la opinión pública internacional y de
las organizaciones no gubernamentales, la Declaración adopta-
da en Viena el 25 de junio de 1993 por la Conferencia Mundial
de Derechos Humanos, explícitamente afirma que el carácter
universal de los derechos humanos y las libertades fundamen-
tales "no admite dudas" (párrafo 1). Señala asimismo que "to-
Serie: Estudios de Derechos Humanos Tomo I

dos los derechos humanos son universales, indivisibles e inter-
dependientes entre sí" y que, sin desconocer particularidades

nacionales o regionales y los distintos patrimonios culturales
"los Estados tienen el deber, sean cuales sean sus sistemas poli-
ticos, económicos y culturales, de promover y proteger todos
los derechos humanos y las libertades fundamentales" (párrafo
3).
3. Transnacionalidad
Ya se ha comentado el desarrollo histórico de los derechos

humanos hacia su internacionalización. Si ellos son inherentes
a la persona como tal, no dependen de la nacionalidad de ésta
o del territorio donde se encuentre: los porta en sí misma. Si
ellos limitan el ejercicio del poder, no puede invocarse la actua-
ción soberana del gobierno para violarlos o impedir su protec-
ción internacional. Los derechos humanos están por encima del
estado y su soberanía y no puede considerarse que se violenta
el principio de no intervención cuando se ponen en movimien-
to los mecanismos organizados por la comunidad internacional
para su promoción y protección.
Ha sido vasta la actividad creadora de normas jurídicas in-
ternacionales, tanto sustantivas como procesales. Durante las
últimas décadas se ha adoptado, entre tratados y declaracio-
nes, cerca de un centenar de instrumentos internacionales rela-
tivos a los derechos humanos. En el caso de las convenciones
se han reconocido derechos, se han pactado obligaciones y se
han establecido medios de protección que, en su conjunto, han
transformado en más de un aspecto al Derecho internacional y
le han dado nuevas dimensiones como disciplina jurídica. To-
do ello ha sido el fruto de una intensa y sostenida actividad ne-
gociadora cumplida en el seno de las distintas organizaciones

internacionales, la cual, lejos de fenecer o decaer con la conclu-
sión de tan numerosas convenciones, se ha mantenido en todo
momento bajo el estímulo de nuevas iniciativas que buscan
perfeccionar o desarrollar la protección internacional en alguno

de sus aspectos.

24 Pedro NIKKEN
También se ha multiplicado el número -más de cuarenta- y

la actividad de las instituciones y mecanismos internacionales
de protección. En su mayor parte, han sido creadas por con-
venciones internacionales, pero existe también, especialmente
alrededor del Centro de Derechos Humanos de las Naciones
Unidas, un creciente número de mecanismos no convenciona-
les de salvaguardia. En los tres últimos años se ha comenzado
a observar una innovación consistente en la inclusión de un
el
componente de derechos humanos en operaciones para
mantenimiento de la paz dependientes del Consejo de Seguri-
dad (El Salvador, Cambodia, Haití).
La labor de todas esta entidades, aunque todavía de limita-

da eficacia,
par ha sido positivamente servido creativa y
ha
ensanchar el alcance del régimen. Han cumplido una fecunda
tarea en la interpretación y aplicación del Derecho. Han ideado
medios procesales para abrir cauce a la iniciativa individual
dentro de los procedimientos internacionales relativos a los de-
rechos humanos. Con frecuencia, en fin, han definido su pro-
más amplia posi-
pia competencia a través de la interpretación
ble de la normativa que se las atribuye, y han cumplido actua-
ciones que difícilmente estaban dentro de las previsiones o de
la intención de quienes suscribieron las correspondientes con-
venciones.
4. Irreversibilidad
Una vez que un determinado derecho ha sido formalmente
reconocido como inherente a la persona humana queda defini-
tiva e irrevocablemente integrado a la categoría de aquellos de-
rechos cuya inviolabilidad debe ser respetada y garantizada.
La dignidad humana no admite relativismos, de modo que se-
ría inconcebible que lo que hoy se reconoce como un atributo
inherente a la persona, mañana pudiera dejar de serlo por una
decisión gubernamental.
Este carácter puede tener singular relevancia para determi-
nar el alcance de la denuncia de una convención internacional
sobre derechos humanos (hasta ahora prácticamente inexisten-

tes). En efecto, la denuncia no debe tener efecto sobre la califi-

cación de los derechos que en él se han reconocido como inhe-
rentes a la persona. El denunciante solo se libraría, a través de
esa hipotética denuncia de los mecanismos internacionales
convencionales para reclamar el cumplimiento del tratado, pe-
ro no de que su acción contra los derechos en él reconocidos
sea calificada como una violación de los derechos humanos.
5. Progresividad
Como los derechos humanos son inherentes a la persona y
su existencia no depende del reconocimiento de un Estado,
siempre es posible extender el ámbito de la protección a dere-
chos que anteriormente no gozaban de la misma. Es así como
han aparecido las sucesivas "generaciones" de derechos huma-
nos y como se han multiplicado los medios para su protección.
Una manifestación de esta particularidad la encontramos

en una disposición que, con matices, se repite en diversos orde-
namientos constitucionales, según la cual la enunciación de de-
rechos contenida en la Constitución no debe entenderse como
negación de otros que, siendo inherentes a la persona humana,
no figuren expresamente en ella'.
De este género de disposiciones es posible colegir:
Primero: Que la enumeración de los derechos constitucionales es
enunciativa y no taxativa.
Segundo: Que los derechos enunciados en la Constitución no ago-

tan los que deben considerarse como "inherentes a la persona
humana".
Tercero: Que todos los derechos enunciados en la Constitución,
empero, sí son considerados por ésta como "inherentes a la
persona humana".
Cuarto: Que todo derecho "inherente a la persona humana" podría
haber sido recogido expresamente por el texto constitucional.
Quinto: Que una vez establecido que un derecho es "inherente a la
persona humana", la circunstancia de no figurar expresamen-
te en el texto constitucional no debe entenderse en menoscabo
de la protección que merece.

26 Pedro NIKKEN
En conclusión, lo jurídicamente relevante es que un deter-

minado derecho sea "inherente a la persona humana". Es por
esa razón, y no por el hecho de figurar en el articulado de la
Constitución, que esos derechos deben ser considerados como
atributos inviolables que, por fuerza de la dignidad humana,
deben ser objeto de protección y garantía por el Estado. En
consecuencia, no cabe hacer distinciones en cuanto al trata-
miento y régimen jurídico de los derechos de la naturaleza
apuntada con base en el solo criterio de que figuren expresa-
mente o no en la Constitución. Para determinar si estamos
frente a un derecho que merezca la protección que la Constitu-
ción acuerda para los que expresamente enumera lo decisivo
no es tanto que figure en tal enunciado, sino que pueda ser
considerado como "inherente a la persona humana".
Esto abre extraordinarias perspectivas de integración del
Derecho internacional de los derechos humanos al Derecho in-
terno, pues, en los países cuyas constituciones contienen una
disposición como la comentada, la adhesión del Estado a la
proclamación internacional de un derecho como "inherente a
la persona humana" abre las puertas para la aplicación de di-
cha disposición. En tal supuesto, los derechos humanos inter-
nacionalmente reconocidos deben tener la supremacía jerárqui-
ca de los derechos constitucionales y estar bajo la cobertura de
la justicia constitucional.
Hay otro elemento que muestra cómo la protección de los

derechos humanos se plasma en un régimen que es siempre
susceptible de ampliación, mas no de restricción y que también
atañe a la integración de la regulación internacional entre sí y
con la nacional. La mayoría de los tratados sobre derechos hu-
manos incluyen una cláusula según la cual ninguna disposi-
ción convencional puede menoscabar la protección más amplia
que puedan brindar otras normas de Derecho interno o de De-
recho internacional. En esa dirección, la Corte Interamericana
de Derechos Humanos ha señalado que, "si a una misma situa-
ción son aplicables la Convención Americana y otro tratado in-
ternacional, debe prevalecer la norma más favorable a la perso-
na humana" (Corte I.D.H., La colegiación obligatoria de periodistas
Serie: Estudios de Derechos Humanos Tomo I

(arts. 13 y 29 Convención Americana sobre Derechos Humanos).

Opinión Consultiva OC-5/85 del 13 de noviembre de 1985. Se-
rie A N° 5, §52). Este principio representa lo que se ha llamado
la "cláusula del individuo más favorecido".
Habiendo pasado revista al significado de los derechos hu-
manos como atributos inherentes a toda persona, corresponde
ahora ver como los mismos se afirman frente al Estado o, más
genéricamente, frente al poder público.
II. LOS DERECHOS HUMANOS SE

AFIRMAN FRENTE AL PODER PUBLICO
Los derechos humanos implican obligaciones a cargo del

gobierno. El es el responsable de respetarlos, garantizarlos o
satisfacerlos y, por otro lado, en sentido estricto, solo él puede
violarlos. Las ofensas a la dignidad de la persona pueden tener
diversas fuentes, pero no todas configuran, técnicamente, vio-
laciones a los derechos humanos. Este es un punto conceptual-
mente capital para comprender a cabalidad el tema de los de-
rechos humanos.
Como ya se ha dicho en el breve recuento anterior, durante
la mayor parte de la historia el poder podía ejercerse con esca-
sos límites frente a los gobernados y prácticas como la esclavi-
tud y la tortura eran admitidas y hasta fundamentadas en
ideas religiosas. La lucha por lo que hoy llamamos derechos
humanos ha sido, precisamente, la de circunscribir el ejercicio
del poder a los imperativos que emanan de la dignidad huma-
na.
La nota característica de las violaciones a los derechos hu-
manos es que ellas se cometen desde el poder público o gracias
a los medios que éste pone a disposición de quienes lo ejercen.
No todo abuso contra una persona ni toda forma de violencia
social son técnicamente atentados contra los derechos huma-
nos. Pueden ser crímenes, incluso gravísimos, pero si es la me-
ra obra de particulares no será una violación de los derechos
humanos.

Distr.
GENERAL
E/C.12/2000/4, CESCR
Observación general 14
11 de agosto de 2000
ESPAÑOL
Original: INGLES
El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud : . 11/08/2000.

E/C.12/2000/4, CESCR OBSERVACION GENERAL 14. (General Comments)
Convention Abbreviation: CESCR
COMITÉ DE DERECHOS ECONÓMICOS,
SOCIALES Y CULTURALES
22º período de sesiones
Ginebra, 25 de abril a 12 de mayo de 2000
Tema 3 del programa
CUESTIONES SUSTANTIVAS QUE SE PLANTEAN EN LA APLICACIÓN DEL PACTO

INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES
Observación general Nº 14 (2000)
El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud
(artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales)
1. La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le
permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante
numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la
aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la
adopción de instrumentos jurídicos concretos. Además, el derecho a la salud abarca determinados
componentes aplicables en virtud de la ley (1).
2. Numerosos instrumentos de derecho internacional reconocen el derecho del ser humano a la salud. En
el párrafo 1 del artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos se afirma que "toda
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en
especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios". El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales contiene el
artículo más exhaustivo del derecho internacional de los derechos humanos sobre el derecho a la
1
salud. En virtud del párrafo 1 del artículo 12 del Pacto, los Estados Partes reconocen "el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental", mientras que en el párrafo
2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas "medidas que deberán adoptar los Estados
Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho". Además, el derecho a la salud se
reconoce, en particular, en el inciso iv) del apartado e) del artículo 5 de la Convención Internacional
sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el apartado f) del
párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los
Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta
Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de
los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también
reconocen el derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la
Comisión de Derechos Humanos (2), así como también en la Declaración y Programa de Acción de
Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales (3).
3. El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y
depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el
derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a
la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la
información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades
abordan los componentes integrales del derecho a la salud.
4. Al elaborar el artículo 12 del Pacto, la Tercera Comisión de la Asamblea General de las Naciones
Unidas no adoptó la definición de la salud que figura en el preámbulo de la Constitución de la OMS,
que concibe la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente
como ausencia de afecciones o enfermedades". Sin embargo, la referencia que en el párrafo 1 del
artículo 12 del Pacto se hace al "más alto nivel posible de salud física y mental" no se limita al
derecho a la atención de la salud. Por el contrario, el historial de la elaboración y la redacción expresa
del párrafo 2 del artículo 12 reconoce que el derecho a la salud abarca una amplia gama de factores
socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una
vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la
alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.
5. El Comité es consciente de que para millones de personas en todo el mundo el pleno disfrute del
derecho a la salud continúa siendo un objetivo remoto. Es más, en muchos casos, sobre todo por lo
que respecta a las personas que viven en la pobreza, ese objetivo es cada vez más remoto. El Comité
es consciente de que los formidables obstáculos estructurales y de otra índole resultantes de factores
internacionales y otros factores fuera del control de los Estados impiden la plena realización del
artículo 12 en muchos Estados Partes.
6. Con el fin de ayudar a los Estados Partes a aplicar el Pacto y cumplir sus obligaciones en materia de
presentación de informes, esta observación general se centra en el contenido normativo del artículo 12
(parte I), en las obligaciones de los Estados Partes (parte II), en las violaciones (parte III) y en la
aplicación en el plano nacional (parte IV), mientras que la parte V versa sobre las obligaciones de
actores distintos de los Estados Partes. La observación general se basa en la experiencia adquirida por
el Comité en el examen de los informes de los Estados Partes a lo largo de muchos años.
2
I. CONTENIDO NORMATIVO DEL ARTÍCULO 12
7. El párrafo 1 del artículo 12 define el derecho a la salud, y el párrafo 2 del artículo 12 da algunos
ejemplos de las obligaciones contraídas por los Estados Partes.
8. El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña
libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con
inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no
ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales. En cambio, entre
los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas
oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud.
9. El concepto del "más alto nivel posible de salud", a que se hace referencia en el párrafo 1 del artículo
12, tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como
los recursos con que cuenta el Estado. Existen varios aspectos que no pueden abordarse únicamente
desde el punto de vista de la relación entre el Estado y los individuos; en particular, un Estado no
puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la
mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la
adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que
respecta a la salud de la persona. Por lo tanto, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho
al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el
más alto nivel posible de salud.
10. Desde la adopción de los dos Pactos Internacionales de las Naciones Unidas en 1966, la situación
mundial de la salud se ha modificado de manera espectacular, al paso que el concepto de la salud ha
experimentado cambios importantes en cuanto a su contenido y alcance. Se están teniendo en cuenta
más elementos determinantes de la salud, como la distribución de los recursos y las diferencias
basadas en la perspectiva de género. Una definición más amplia de la salud también tiene en cuenta
inquietudes de carácter social, como las relacionadas con la violencia o el conflicto armado (4). Es
más, enfermedades anteriormente desconocidas, como el virus de la inmunodeficiencia humana y el
síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), y otras enfermedades, como el cáncer, han
adquirido mayor difusión, así como el rápido crecimiento de la población mundial, han opuesto
nuevos obstáculos al ejercicio del derecho a la salud, lo que ha de tenerse en cuenta al interpretar el
artículo 12.
11. El Comité interpreta el derecho a la salud, definido en el apartado 1 del artículo 12, como un derecho
inclusivo que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales
factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda
adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información
sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Otro aspecto
importante es la participación de la población en todo el proceso de adopción de decisiones sobre las
cuestiones relacionadas con la salud en los planos comunitario, nacional e internacional.
12. El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos
esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un
determinado Estado Parte:
a) Disponibilidad. Cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos,
bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. La
3
naturaleza precisa de los establecimientos, bienes y servicios dependerá de diversos factores, en
particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios incluirán los factores
determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas,
hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y
profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así
como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos
esenciales de la OMS (5).
b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud (6) deben ser accesibles a todos, sin
discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro
dimensiones superpuestas:
i) No discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de
derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por
cualquiera de los motivos prohibidos (7).
ii) Accesibilidad física: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance
geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como
las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas
mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad también
implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia
potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso
en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los
edificios para las personas con discapacidades.
iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán
estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los
factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar
que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente
desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga
desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.
iv) Acceso a la información: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información
e ideas (8) acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no
debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con
confidencialidad.
c) Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la
ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las
minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo
de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de
las personas de que se trate.
d) Calidad. Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y
servicios de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de
buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo
hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias
adecuadas.
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13. La lista incompleta de ejemplos que figura en el párrafo 2 del artículo 12 sirve de orientación para
definir las medidas que deben adoptar los Estados. En dicho párrafo se dan algunos ejemplos
genésicos de las medidas que se pueden adoptar a partir de la definición amplia del derecho a la salud
que figura en el párrafo 1 del artículo 12, con la consiguiente ilustración del contenido de ese derecho,
según se señala en los párrafos siguientes (9).
Apartado a) del párrafo 2 del artículo 12. El derecho a la salud materna, infantil y reproductiva
14. La disposición relativa a "la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano

desarrollo de los niños" (apartado a) del párrafo 2 del artículo 12) (10) se puede entender en el sentido
de que es preciso adoptar medidas para mejorar la salud infantil y materna, los servicios de salud
sexuales y genésicos, incluido el acceso a la planificación de la familia, la atención anterior y
posterior al parto (11), los servicios obstétricos de urgencia y el acceso a la información, así como a
los recursos necesarios para actuar con arreglo a esa información (12).
Apartado b) del párrafo 2 del artículo 12. El derecho a la higiene del trabajo y del medio ambiente
15. "El mejoramiento de todos los aspectos de la higiene ambiental e industrial" (apartado b) del párrafo
2 del artículo 12) entraña, en particular, la adopción de medidas preventivas en lo que respecta a los
accidentes laborales y enfermedades profesionales; la necesidad de velar por el suministro adecuado
de agua limpia potable y la creación de condiciones sanitarias básicas; la prevención y reducción de la
exposición de la población a sustancias nocivas tales como radiaciones y sustancias químicas nocivas
u otros factores ambientales perjudiciales que afectan directa o indirectamente a la salud de los seres
humanos (13). Además, la higiene industrial aspira a reducir al mínimo, en la medida en que ello sea
razonablemente viable, las causas de los peligros para la salud resultantes del medio ambiente laboral
(14). Además, el apartado b) del párrafo 2 del artículo 12 abarca la cuestión relativa a la vivienda
adecuada y las condiciones de trabajo higiénicas y seguras, el suministro adecuado de alimentos y una
nutrición apropiada, y disuade el uso indebido de alcohol y tabaco y el consumo de estupefacientes y
otras sustancias nocivas.
Apartado c) del párrafo 2 del artículo 12. El derecho a la prevención y el tratamiento de

enfermedades, y la lucha contra ellas
16. "La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra
índole, y la lucha contra ellas" (apartado c) del párrafo 2 del artículo 12) exigen que se establezcan
programas de prevención y educación para hacer frente a las preocupaciones de salud que guardan
relación con el comportamiento, como las enfermedades de transmisión sexual, en particular el
VIH/SIDA, y las que afectan de forma adversa a la salud sexual y genésica, y se promuevan los
factores sociales determinantes de la buena salud, como la seguridad ambiental, la educación, el
desarrollo económico y la igualdad de género. El derecho a tratamiento comprende la creación de un
sistema de atención médica urgente en los casos de accidentes, epidemias y peligros análogos para la
salud, así como la prestación de socorro en casos de desastre y de ayuda humanitaria en situaciones
de emergencia. La lucha contra las enfermedades tiene que ver con los esfuerzos individuales y
colectivos de los Estados para facilitar, entre otras cosas, las tecnologías pertinentes, el empleo y la
mejora de la vigilancia epidemiológica y la reunión de datos desglosados, la ejecución o ampliación
de programas de vacunación y otras estrategias de lucha contra las enfermedades infecciosas.
5
Apartado d) del párrafo 2 del artículo 12. El derecho a establecimientos, bienes y servicios de salud
(15)
17. "La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de
enfermedad" (apartado d) del párrafo 2 del artículo 12), tanto física como mental, incluye el acceso
igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a
la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de
enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia
comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la
salud mental. Otro aspecto importante es la mejora y el fomento de la participación de la población en
la prestación de servicios médicos preventivos y curativos, como la organización del sector de la
salud, el sistema de seguros y, en particular, la participación en las decisiones políticas relativas al
derecho a la salud, adoptadas en los planos comunitario y nacional.
Artículo 12 - Temas especiales de alcance general
No discriminación e igualdad de trato
18. En virtud de lo dispuesto en el párrafo 2 del artículo 2 y en el artículo 3, el Pacto prohíbe toda
discriminación en lo referente al acceso a la atención de la salud y los factores determinantes básicos
de la salud, así como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo,
idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o posición social, situación
económica, lugar de nacimiento, impedimentos físicos o mentales, estado de salud (incluidos el
VIH/SIDA), orientación sexual y situación política, social o de otra índole que tengan por objeto o
por resultado la invalidación o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la
salud. El Comité señala que se pueden aplicar muchas medidas, como las relacionadas con la mayoría
de las estrategias y los programas destinados a eliminar la discriminación relacionada con la salud,
con consecuencias financieras mínimas merced a la promulgación, modificación o revocación de
leyes o a la difusión de información. El Comité recuerda el párrafo 12 de la observación general Nº 3
en el que se afirma que incluso en situaciones de limitaciones graves de recursos es preciso proteger a
los miembros vulnerables de la sociedad mediante la aprobación de programas especiales de relativo
bajo costo.
19. En cuanto al derecho a la salud, es preciso hacer hincapié en la igualdad de acceso a la atención de la
salud y a los servicios de salud. Los Estados tienen la obligación especial de proporcionar seguro
médico y los centros de atención de la salud necesarios a quienes carezcan de medios suficientes, y, al
garantizar la atención de la salud y proporcionar servicios de salud, impedir toda discriminación
basada en motivos internacionalmente prohibidos, en especial por lo que respecta a las obligaciones
fundamentales del derecho a la salud (16). Una asignación inadecuada de recursos para la salud puede
dar lugar a una discriminación que tal vez no sea manifiesta. Por ejemplo, las inversiones no deben
favorecer desproporcionadamente a los servicios curativos caros que suelen ser accesibles únicamente
a una pequeña fracción privilegiada de la población, en detrimento de la atención primaria y
preventiva de salud en beneficio de una parte mayor de la población.
La perspectiva de género
20. El Comité recomienda que los Estados incorporen la perspectiva de género en sus políticas,
planificación, programas e investigaciones en materia de salud a fin de promover mejor la salud de la
mujer y el hombre. Un enfoque basado en la perspectiva de género reconoce que los factores
biológicos y socioculturales ejercen una influencia importante en la salud del hombre y la mujer. La
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desagregación, según el sexo, de los datos socioeconómicos y los datos relativos a la salud es
indispensable para determinar y subsanar las desigualdades en lo referente a la salud.
La mujer y el derecho a la salud
21. Para suprimir la discriminación contra la mujer es preciso elaborar y aplicar una amplia estrategia
nacional con miras a la promoción del derecho a la salud de la mujer a lo largo de toda su vida. Esa
estrategia debe prever en particular las intervenciones con miras a la prevención y el tratamiento de
las enfermedades que afectan a la mujer, así como políticas encaminadas a proporcionar a la mujer
acceso a una gama completa de atenciones de la salud de alta calidad y al alcance de ella, incluidos
los servicios en materia sexual y reproductiva. Un objetivo importante deberá consistir en la
reducción de los riesgos que afectan a la salud de la mujer, en particular la reducción de las tasas de
mortalidad materna y la protección de la mujer contra la violencia en el hogar. El ejercicio del
derecho de la mujer a la salud requiere que se supriman todas las barreras que se oponen al acceso de
la mujer a los servicios de salud, educación e información, en particular en la esfera de la salud sexual
y reproductiva. También es importante adoptar medidas preventivas, promocionales y correctivas
para proteger a la mujer contra las prácticas y normas culturales tradicionales perniciosas que le
deniegan sus derechos genésicos.
Los niños y adolescentes
22. En el apartado a) del párrafo 2 del artículo 12 se pone de manifiesto la necesidad de adoptar medidas
para reducir la mortinatalidad y la mortalidad infantil y promover el sano desarrollo de los niños. En
los ulteriores instrumentos internacionales de derechos humanos se reconoce que los niños y los
adolescentes tienen derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y al acceso a centros de
tratamiento de enfermedades (17). En la Convención sobre los Derechos del Niño se exhorta a los
Estados a que garanticen el acceso a los servicios esenciales de salud para el niño y su familia,
incluida la atención anterior y posterior al parto de la madre. La Convención vincula esos objetivos
con el acceso a la información, respetuosa del niño, sobre prevención y fomento de la salud y la
prestación de ayuda a las familias y comunidades para poner en práctica esas medidas. La aplicación
del principio de no discriminación requiere que tanto las niñas como los niños tengan igual acceso a
una alimentación adecuada, un entorno seguro y servicios de salud física y mental. Es preciso adoptar
medidas eficaces y apropiadas para dar al traste con las perniciosas prácticas tradicionales que afectan
a la salud de los niños, en especial de las niñas, entre las que figuran el matrimonio precoz, las
mutilaciones sexuales femeninas y la alimentación y el cuidado preferentes de los niños varones (18).
Es preciso dar a los niños con discapacidades la oportunidad de disfrutar de una vida satisfactoria y
decente y participar en las actividades de su comunidad.
23. Los Estados Partes deben proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio que les
permita participar en la adopción de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener
acceso a la información adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su
salud. El ejercicio del derecho a la salud de los adolescentes depende de una atención respetuosa de la
salud de los jóvenes que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prevé el
establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y reproductiva.
24. La consideración primordial en todos los programas y políticas con miras a garantizar el derecho a la
salud del niño y el adolescente será el interés superior del niño y el adolescente.
7
Personas mayores
25. En lo que se refiere al ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, el Comité, conforme a
lo dispuesto en los párrafos 34 y 35 de la observación general Nº 6 (1995), reafirma la importancia de
un enfoque integrado de la salud que abarque la prevención, la curación y la rehabilitación. Esas
medidas deben basarse en reconocimientos periódicos para ambos sexos; medidas de rehabilitación
física y psicológica destinadas a mantener la funcionalidad y la autonomía de las personas mayores; y
la prestación de atenciones y cuidados a los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles
dolores evitables y permitiéndoles morir con dignidad.
Personas con discapacidades
26. El Comité reafirma lo enunciado en el párrafo 34 de su observación general Nº 5, en el que se aborda

la cuestión de las personas con discapacidades en el contexto del derecho a la salud física y mental.
Asimismo, el Comité subraya la necesidad de velar por que no sólo el sector de la salud pública, sino
también los establecimientos privados que proporcionan servicios de salud, cumplan el principio de
no discriminación en el caso de las personas con discapacidades.
Pueblos indígenas
27. Habida cuenta del derecho y la práctica internacionales que están surgiendo, así como de las medidas
adoptadas recientemente por los Estados en relación con las poblaciones indígenas (19), el Comité
estima conveniente identificar los elementos que contribuirían a definir el derecho a la salud de los
pueblos indígenas, a fin de que los Estados con poblaciones indígenas puedan aplicar más
adecuadamente las disposiciones contenidas en el artículo 12 del Pacto. El Comité considera que los
pueblos indígenas tienen derecho a medidas específicas que les permitan mejorar su acceso a los
servicios de salud y a las atenciones de la salud. Los servicios de salud deben ser apropiados desde el
punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las
medicinas tradicionales. Los Estados deben proporcionar recursos para que los pueblos indígenas
establezcan, organicen y controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del más alto nivel
posible de salud física y mental. También deberán protegerse las plantas medicinales, los animales y
los minerales que resultan necesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indígenas.
El Comité observa que, en las comunidades indígenas, la salud del individuo se suele vincular con la
salud de la sociedad en su conjunto y presenta una dimensión colectiva. A este respecto, el Comité
considera que las actividades relacionadas con el desarrollo que inducen al desplazamiento de
poblaciones indígenas, contra su voluntad, de sus territorios y entornos tradicionales, con la consiguiente
pérdida por esas poblaciones de sus recursos alimenticios y la ruptura de su relación simbiótica con la
tierra, ejercen un efecto perjudicial sobre a salud de esas poblaciones.
Limitaciones
28. Los Estados suelen utilizar las cuestiones relacionadas con la salud pública para justificar la
limitación del ejercicio de otros derechos fundamentales. El Comité desea hacer hincapié en el hecho
de que la cláusula limitativa -el artículo 4- tiene más bien por objeto proteger los derechos de los
particulares, y no permitir la imposición de limitaciones por parte de los Estados. Por consiguiente, un
Estado Parte que, por ejemplo, restringe la circulación de personas -o encarcela a personas- con
enfermedades transmisibles como el VIH/SIDA, no permite que los médicos traten a presuntos
opositores de un gobierno, o se niega a vacunar a los integrantes de una comunidad contra graves
enfermedades infecciosas, alegando motivos tales como la seguridad nacional o el mantenimiento del
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orden público, tiene la obligación de justificar esas medidas graves en relación con cada uno de los
elementos enunciados en el artículo 4. Esas restricciones deberán estar en consonancia con la ley,
incluidas las normas internacionales de derechos humanos, y ser compatibles con la naturaleza de los
derechos amparados por el Pacto, en aras de los objetivos legítimos perseguidos, y ser estrictamente
necesarias para promover el bienestar general en una sociedad democrática.
29. De conformidad con lo dispuesto en el párrafo 1 del artículo 5, esas limitaciones deberán ser
proporcionales, es decir, deberán corresponder a la solución menos restrictiva de entre los tipos de
limitaciones previstos. Aun cuando se permiten básicamente esas limitaciones por motivos de
protección de la salud pública, su duración deberá ser limitada y estar sujeta a revisión.
II. OBLIGACIONES DE LOS ESTADOS PARTES
Obligaciones legales de carácter general
30. Si bien el Pacto establece la aplicación progresiva y reconoce los obstáculos que representan los
limitados recursos disponibles, también impone a los Estados Partes diversas obligaciones de efecto
inmediato. Los Estados Partes tienen obligaciones inmediatas por lo que respecta al derecho a la
salud, como la garantía de que ese derecho será ejercido sin discriminación alguna (párrafo 2 del
artículo 2) y la obligación de adoptar medidas (párrafo 1 del artículo 2) en aras de la plena realización
del artículo 12. Esas medidas deberán ser deliberadas y concretas e ir dirigidas a la plena realización
del derecho a la salud (20).
31. La realización progresiva del derecho a la salud a lo largo de un determinado período no debe
interpretarse en el sentido de que priva de todo contenido significativo las obligaciones de los Estados
Partes. Antes al contrario, la realización progresiva significa que los Estados Partes tienen la
obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia la plena
realización del artículo 12 (21).
32. Al igual que en el caso de los demás derechos enunciados en el Pacto, existe una fuerte presunción de
que no son permisibles las medidas regresivas adoptadas en relación con el derecho a la salud. Si se
adoptan cualesquiera medidas deliberadamente regresivas, corresponde al Estado Parte demostrar que
se han aplicado tras el examen más exhaustivo de todas las alternativas posibles y que esas medidas
están debidamente justificadas por referencia a la totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en
relación con la plena utilización de los recursos máximos disponibles del Estado Parte (22).
33. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone tres tipos o niveles de
obligaciones a los Estados Partes: la obligación de respetar, proteger y cumplir. A su vez, la
obligación de cumplir comprende la obligación de facilitar, proporcionar y promover (23). La
obligación de respetar exige que los Estados se abstengan de injerirse directa o indirectamente en el
disfrute del derecho a la salud. La obligación de proteger requiere que los Estados adopten medidas
para impedir que terceros interfieran en la aplicación de las garantías prevista en el artículo 12. Por
último, la obligación de cumplir requiere que los Estados adopten medidas apropiadas de carácter
legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra índole para dar plena efectividad al
derecho a la salud.
Obligaciones legales específicas
34. En particular, los Estados tienen la obligación de respetar el derecho a la salud, en particular
absteniéndose de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas, incluidos, los presos o
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detenidos, los representantes de las minorías, los solicitantes de asilo o los inmigrantes ilegales, a los
servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; abstenerse de imponer prácticas
discriminatorias como política de Estado; y abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en
relación con el estado de salud y las necesidades de la mujer. Además, las obligaciones de respetar
incluyen la obligación del Estado de abstenerse de prohibir o impedir los cuidados preventivos, las
prácticas curativas y las medicinas tradicionales, comercializar medicamentos peligrosos y aplicar
tratamientos médicos coercitivos, salvo en casos excepcionales para el tratamiento de enfermedades
mentales o la prevención de enfermedades transmisibles y la lucha contra ellas.
Esas excepciones deberán estar sujetas a condiciones específicas y restrictivas, respetando las mejores
prácticas y las normas internacionales aplicables, en particular los Principios de las Naciones Unidas para
la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental. (24)
Asimismo, los Estados deben abstenerse de limitar el acceso a los anticonceptivos u otro medios de
mantener la salud sexual y genésica, censurar, ocultar o desvirtuar intencionalmente la información
relacionada con la salud, incluida la educación sexual y la información al respecto, así como impedir la
participación del pueblo en los asuntos relacionados con la salud. Los Estados deben abstenerse asimismo
de contaminar ilegalmente la atmósfera, el agua y la tierra, por ejemplo mediante los desechos
industriales de las instalaciones propiedad del Estado, utilizar o ensayar armas nucleares, biológicas o
químicas si, como resultado de esos ensayos, se liberan sustancias nocivas para la salud del ser humano, o
limitar el acceso a los servicios de salud como medida punitiva, por ejemplo durante conflictos armados,
en violación del derecho internacional humanitario.
35. Las obligaciones de proteger incluyen, entre otras, las obligaciones de los Estados de adoptar leyes u
otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y los servicios relacionados con
la salud proporcionados por terceros; velar por que la privatización del sector de la salud no
represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios
de atención de la salud; controlar la comercialización de equipo médico y medicamentos por terceros,
y asegurar que los facultativos y otros profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de
educación, experiencia y deontología. Los Estados también tienen la obligación de velar por que las
prácticas sociales o tradicionales nocivas no afecten al acceso a la atención anterior y posterior al
parto ni a la planificación de la familia; impedir que terceros induzcan a la mujer a someterse a
prácticas tradicionales, por ejemplo a la mutilación de los órganos genitales femeninos; y de adoptar
medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las
mujeres, los niños, los adolescentes y las personas mayores, teniendo en cuenta los actos de violencia
desde la perspectiva de género. Los Estados deben velar asimismo por que terceros no limiten el
acceso de las personas a la información y los servicios relacionados con la salud.
36. La obligación de cumplir requiere, en particular, que los Estados Partes reconozcan suficientemente el
derecho a la salud en sus sistemas políticos y ordenamientos jurídicos nacionales, de preferencia
mediante la aplicación de leyes, y adopten una política nacional de salud acompañada de un plan
detallado para el ejercicio del derecho a la salud. Los Estados deben garantizar la atención de la salud,
en particular estableciendo programas de inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas, y velar por el acceso igual de todos a los factores determinantes básicos de la salud, como
alimentos nutritivos sanos y agua potable, servicios básicos de saneamiento y vivienda y condiciones
de vida adecuadas. La infraestructura de la sanidad pública debe proporcionar servicios de salud
sexual y genésica, incluida la maternidad segura, sobre todo en las zonas rurales. Los Estados tienen
que velar por la apropiada formación de facultativos y demás personal médico, la existencia de un
número suficiente de hospitales, clínicas y otros centros de salud, así como por la promoción y el
apoyo a la creación de instituciones que prestan asesoramiento y servicios de salud mental, teniendo
debidamente en cuenta la distribución equitativa a lo largo del país. Otras obligaciones incluyen el
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establecimiento de un sistema de seguro de salud público, privado o mixto que sea asequible a todos,
el fomento de las investigaciones médicas y la educación en materia de salud, así como la
organización de campañas de información, en particular por lo que se refiere al VIH/SIDA, la salud
sexual y genésica, las prácticas tradicionales, la violencia en el hogar, y el uso indebido de alcohol,
tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas. Los Estados también tienen la obligación de
adoptar medidas contra los peligros que para la salud representan la contaminación del medio
ambiente y las enfermedades profesionales, así como también contra cualquier otra amenaza que se
determine mediante datos epidemiológicos. Con tal fin, los Estados deben formular y aplicar políticas
nacionales con miras a reducir y suprimir la contaminación del aire, el agua y el suelo, incluida la
contaminación causada por metales pesados tales como el plomo procedente de la gasolina.
Asimismo, los Estados Partes deben formular, aplicar y revisar periódicamente una política nacional
coherente destinada a reducir al mínimo los riesgos de accidentes laborales y enfermedades
profesionales, así como formular una política nacional coherente en materia de seguridad en el
empleo y servicios de salud (25).
37. La obligación de cumplir (facilitar) requiere en particular que los Estados adopten medidas positivas
que permitan y ayuden a los particulares y las comunidades disfrutar del derecho a la salud. Los
Estados Partes también tienen la obligación de cumplir (facilitar) un derecho específico enunciado en
el Pacto en los casos en que los particulares o los grupos no están en condiciones, por razones ajenas
a su voluntad, de ejercer por sí mismos ese derecho con ayuda de los medios a su disposición.
La obligación de cumplir (promover) el derecho a la salud requiere que los Estados emprendan
actividades para promover, mantener y restablecer la salud de la población. Entre esas obligaciones
figuran las siguientes: i) fomentar el reconocimiento de los factores que contribuyen al logro resultados
positivos en materia de salud, por ejemplo la realización de investigaciones y el suministro de
información; ii) velar por que los servicios de salud sean apropiados desde el punto de vista cultural y el
personal sanitario sea formado de manera que reconozca y responda a las necesidades concretas de los
grupos vulnerables o marginados; iii) velar por que el Estado cumpla sus obligaciones en lo referente a la
difusión de información apropiada acerca de la forma de vivir y la alimentación sanas, así como acerca de
las prácticas tradicionales nocivas y la disponibilidad de servicios; iv) apoyar a las personas a adoptar,
con conocimiento de causa, decisiones por lo que respecta a su salud.
Obligaciones internacionales
38. En su observación general Nº 3 el Comité hizo hincapié en la obligación de todos los Estados Partes
de adoptar medidas, tanto por separado como mediante la asistencia y la cooperación internacionales,
especialmente económicas y técnicas, para dar plena efectividad a los derechos reconocidos en el
Pacto, como el derecho a la salud. Habida cuenta de lo dispuesto en el Artículo 56 de la Carta de las
Naciones Unidas, en las disposiciones específicas del Pacto (párrafos 1 y 2 del artículo 12 y artículos
22 y 23) y en la Declaración sobre atención primaria de la salud, de Alma-Ata, los Estados Partes
deben reconocer el papel fundamental de la cooperación internacional y cumplir su compromiso de
adoptar medidas conjuntas o individuales para dar plena efectividad al derecho a la salud. A este
respecto, se remite a los Estados Partes a la Declaración de Alma-Ata, que proclama que la grave
desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países
desarrollados y los país en desarrollo, así como dentro de cada país, es política, social y
económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países (26).
39. Para cumplir las obligaciones internacionales que han contraído en virtud del artículo 12, los Estados
Partes tienen que respetar el disfrute del derecho a la salud en otros países e impedir que terceros
conculquen ese derecho en otros países siempre que puedan ejercer influencia sobre esos terceros por
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medios legales o políticos, de conformidad con la Carta de las Naciones Unidas y el derecho
internacional aplicable. De acuerdo con los recursos de que dispongan, los Estados deben facilitar el
acceso a los establecicmientos, bienes y recursos de salud esenciales en otros países, siempre que sea
posible, y prestar la asistencia necesaria cuando corresponda (27). Los Estados Partes deben velar por
que en los acuerdos internacionales se preste la debida atención al derecho a la salud, y, con tal fin,
deben considerar la posibilidad de elaborar nuevos instrumentos legales. En relación con la
concertación de otros acuerdos internacionales, los Estados Partes deben adoptar medida para
cerciorarse de que esos instrumentos no afectan adversamente al derecho a la salud. Análogamente,
los Estados partes tienen la obligación de velar por que sus acciones en cuanto miembros de
organizaciones internacionales tengan debidamente en cuenta el derecho a la salud. Por consiguiente,
los Estados Partes que sean miembros de instituciones financieras internacionales, sobre todo del
Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial y los bancos regionales de desarrollo, deben
prestar mayor atención a la protección del derecho a la salud influyendo en las políticas y acuerdos
crediticios y las medidas internacionales adoptadas por esas instituciones.
40. De acuerdo con la Carta de las Naciones Unidas y las resoluciones pertinentes de la Asamblea
General de las Naciones Unidas y de la Asamblea Mundial de la Salud, los Estados Partes tienen la
obligación individual y solidaria de cooperar en la prestación de ayuda en casos de desastre y de
asistencia humanitaria en situaciones de emergencia, incluida la prestación asistencia a los refugiados
y los desplazados dentro del país. Cada Estado debe contribuir a esta misión hasta el máximo de su
capacidad. Al proporcionar ayuda médica internacional y al distribuir y administrar recursos tales
como el agua limpia potable, los alimentos, los suministros médicos y la ayuda financiera, hay que
otorgar prioridad a los grupos más vulnerables o marginados de la población. Además, dado que
algunas enfermedades son fácilmente transmisibles más allá de las fronteras de un Estado, recae en la
comunidad internacional la responsabilidad solidaria por solucionar este problema. Los Estados
Partes económicamente desarrollados tienen una responsabilidad y un interés especiales en ayudar a
los Estados en desarrollo más pobres a este respecto.
41. Los Estados Partes deben abstenerse en todo momento de imponer embargos o medidas análogas que
restrinjan el suministro a otro Estado de medicamentos y equipo médico adecuados. En ningún
momento deberá utilizarse la restricción de esos bienes como medio de ejercer presión política o
económica. A este respecto, el Comité recuerda su actitud, expuesta en su observación general Nº 8,
con respecto a la relación existente entre las sanciones económicas y el respeto de los derechos
económicos, sociales y culturales.
42. Si bien sólo los Estados son Partes en el Pacto y, por consiguiente, son los que, en definitiva, tienen la
obligación de rendir cuentas por cumplimiento de éste, todos los integrantes de la sociedad -
particulares, incluidos los profesionales de la salud, las familias, las comunidades locales, las
organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales, las organizaciones de la sociedad civil y
el sector de la empresa privada- tienen responsabilidades en cuanto a la realización del derecho a la
salud. Por consiguiente, los Estados Partes deben crear un clima que facilite el cumplimiento de esas
responsabilidades.
Obligaciones básicas
43. En la observación general Nº 3, el Comité confirma que los Estados Partes tienen la obligación
fundamental de asegurar como mínimo la satisfacción de niveles esenciales de cada uno de los
derechos enunciados en el Pacto, incluida la atención primaria básica de la salud. Considerada
conjuntamente con instrumentos más recientes, como el Programa de Acción de la Conferencia
Internacional sobre Población y Desarrollo (28), la Declaración de Alma-Ata ofrece una orientación
12
inequívoca en cuanto a las obligaciones básicas dimanantes del artículo 12. Por consiguiente, el
Comité considera que entre esas obligaciones básicas figuran, como mínimo, las siguientes:
a) Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no
discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados;
b) Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y
garantice que nadie padezca hambre;
c) Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicos, así como a un
suministro adecuado de agua limpia potable;
d) Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de
Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS;
e) Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud;
f) Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiológicas, una estrategia y un plan de acción
nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la
población; la estrategia y el plan de acción deberán ser elaborados, y periódicamente revisados, sobre
la base de un proceso participativo y transparente; esa estrategia y ese plan deberán prever métodos,
como el derecho a indicadores y bases de referencia de la salud que permitan vigilar estrechamente
los progresos realizados; el proceso mediante el cual se concibe la estrategia y el plan de acción, así
como el contenido de ambos, deberá prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o
marginados.
44. El Comité confirma asimismo que entre las obligaciones de prioridad comparables figuran las
siguientes:
a) Velar por la atención de la salud genésica, materna (prenatal y postnatal) e infantil;
b) Proporcionar inmunización contra las principales enfermedades infecciosas que tienen lugar en la
comunidad;
c) Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidémicas y endémicas;
d) Impartir educación y proporcionar acceso a la información relativa a los principales problemas de

salud en la comunidad, con inclusión de los métodos para prevenir y combatir esas enfermedades;
e) Proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educación en

materia de salud y derechos humanos.
45. Para disipar toda duda, el Comité desea señalar que incumbe especialmente a los Estados Partes, así
como a otros actores que estén en situación de prestar ayuda, prestar "asistencia y cooperación
internacionales, en especial económica y técnica" (29), que permita a los países en desarrollo cumplir
sus obligaciones básicas y otras obligaciones a que se hace referencia en los párrafos 43 y 44 supra.
13
III. VIOLACIONES
46. Al aplicar el contenido normativo del artículo 12 (parte I) a las obligaciones de los Estados Partes
(parte II), se pone en marcha un proceso dinámico que facilita la identificación de las violaciones del
derecho a la salud. En los párrafos que figuran a continuación se ilustran las violaciones del artículo
12.
47. Al determinar qué acciones u omisiones equivalen a una violación del derecho a la salud, es
importante establecer una distinción entre la incapacidad de un Estado Parte de cumplir las
obligaciones que ha contraído en virtud del artículo 12 y la renuencia de dicho Estado a cumplir esas
obligaciones. Ello se desprende del párrafo 1 del artículo 12, que se refiere al más alto nivel posible
de salud, así como del párrafo 1 del artículo 2 del Pacto, en virtud del cual cada Estado Parte tiene la
obligación de adoptar las medidas necesarias hasta el máximo de los recursos de que disponga.
Un Estado que no esté dispuesto a utilizar el máximo de los recursos de que disponga para dar efectividad
al derecho a la salud viola las obligaciones que ha contraído en virtud del artículo 12. Si la limitación de
recursos imposibilita el pleno cumplimiento por un Estado de las obligaciones que ha contraído en virtud
del Pacto, dicho Estado tendrá que justificar no obstante que se ha hecho todo lo posible por utilizar todos
los recursos de que dispone para satisfacer, como cuestión de prioridad, las obligaciones señaladas supra.
Cabe señalar sin embargo que un Estado Parte no puede nunca ni en ninguna circunstancia justificar su
incumplimiento de las obligaciones básicas enunciadas en el párrafo 43 supra, que son inderogables.
48. Las violaciones del derecho a la salud pueden producirse mediante la acción directa de los Estados o
de otras entidades que no estén suficientemente reglamentadas por los Estados. La adopción de
cualesquiera medidas regresivas que sean incompatibles con las obligaciones básicas en lo referente
al derecho a la salud, a que se hace referencia en el párrafo 43 supra, constituye una violación del
derecho a la salud. Entre las violaciones resultantes de actos de comisión figura la revocación o
suspensión formal de la legislación necesaria para el continuo disfrute del derecho a la salud, o la
promulgación de legislación o adopción de políticas que sean manifiestamente incompatibles con las
preexistentes obligaciones legales nacionales o internacionales relativas al derecho a la salud.
49. Los Estados también pueden conculcar el derecho a la salud al no adoptar las medidas necesarias
dimanantes de las obligaciones legales. Entre las violaciones por actos de omisión figuran el no
adoptar medidas apropiadas para dar plena efectividad al derecho universal a disfrutar del más alto
nivel posible de salud física y mental, el no contar con una política nacional sobre la seguridad y la
salud en el empleo o servicios de salud en el empleo, y el no hacer cumplir las leyes pertinentes.
Violaciones de las obligaciones de respetar
50. Las violaciones de las obligaciones de respetar son las acciones, políticas o leyes de los Estados que
contravienen las normas establecidas en el artículo 12 del Pacto y que son susceptibles de producir
lesiones corporales, una morbosidad innecesaria y una mortalidad evitable. Como ejemplos de ello
cabe mencionar la denegación de acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud a
determinadas personas o grupos de personas como resultado de la discriminación de iure o de facto;
la ocultación o tergiversación deliberadas de la información que reviste importancia fundamental para
la protección de la salud o para el tratamiento; la suspensión de la legislación o la promulgación de
leyes o adopción de políticas que afectan desfavorablemente al disfrute de cualquiera de los
componentes del derecho a la salud; y el hecho de que el Estado no tenga en cuenta sus obligaciones
legales con respecto al derecho a la salud al concertar acuerdos bilaterales o multilaterales con otros
14
Estados, organizaciones internacionales u otras entidades, como, por ejemplo, las empresas
multinacionales.
Violaciones de las obligaciones de proteger
51. Las violaciones de las obligaciones de proteger dimanan del hecho de que un Estado no adopte todas
las medidas necesarias para proteger, dentro de su jurisdicción, a las personas contra las violaciones
del derecho a la salud por terceros. Figuran en esta categoría omisiones tales como la no regulación
de las actividades de particulares, grupos o empresas con objeto de impedir que esos particulares,
grupos o empresas violen el derecho a la salud de los demás; la no protección de los consumidores y
los trabajadores contra las prácticas perjudiciales para la salud, como ocurre en el caso de algunos
empleadores y fabricantes de medicamentos o alimentos; el no disuadir la producción, la
comercialización y el consumo de tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas; el no proteger a
las mujeres contra la violencia, y el no procesar a los autores de la misma; el no disuadir la
observancia continua de prácticas médicas o culturales tradicionales perjudiciales; y el no promulgar
o hacer cumplir las leyes a fin de impedir la contaminación del agua, el aire y el suelo por las
industrias extractivas y manufactureras.
Violaciones de la obligación de cumplir
52. Las violaciones de las obligaciones de cumplir se producen cuando los Estados Partes no adoptan
todas las medidas necesarias para dar efectividad al derecho a la salud. Cabe citar entre ellas la no
adopción o aplicación de una política nacional de salud con miras a garantizar el derecho a la salud de
todos; los gastos insuficientes o la asignación inadecuada de recursos públicos que impiden el disfrute
del derecho a la salud por los particulares o grupos, en particular las personas vulnerables o
marginadas; la no vigilancia del ejercicio del derecho a la salud en el plano nacional, por ejemplo
mediante la elaboración y aplicación de indicadores y bases de referencia; el hecho de no adoptar
medidas para reducir la distribución no equitativa de los establecimientos, bienes y servicios de salud;
la no adopción de un enfoque de la salud basado en la perspectiva de género; y el hecho de no reducir
las tasas de mortalidad infantil y materna.
IV. APLICACIÓN EN EL PLANO NACIONAL
Legislación marco
53. Las medidas viables más apropiadas para el ejercicio del derecho a la salud variarán
significativamente de un Estado a otro. Cada Estado tiene un margen de discreción al determinar qué
medidas son las más convenientes para hacer frente a sus circunstancias específicas. No obstante, el
Pacto impone claramente a cada Estado la obligación de adoptar las medidas que sean necesarias para
que toda persona tenga acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud y pueda gozar
cuanto antes del más alto nivel posible de salud física y mental. Para ello es necesario adoptar una
estrategia nacional que permita a todos el disfrute del derecho a la salud, basada en los principios de
derechos humanos que definan los objetivos de esa estrategia, y formular políticas y establecer los
indicadores y las bases de referencia correspondientes del derecho a la salud. La estrategia nacional
en materia de salud también deberá tener en cuenta los recursos disponibles para alcanzar los
objetivos fijados, así como el modo más rentable de utilizar esos recursos.
54. Al formular y ejecutar las estrategias nacionales de salud deberán respetarse, entre otros, los
principios relativos a la no discriminación y la participación del pueblo. En particular, un factor
integrante de toda política, programa o estrategia con miras al cumplimiento de las obligaciones
15
gubernamentales en virtud del artículo 12 es el derecho de los particulares y grupos a participar en el
proceso de adopción de decisiones que puedan afectar a su desarrollo. Para promover la salud, la
comunidad debe participar efectivamente en la fijación de prioridades, la adopción de decisiones, la
planificación y la aplicación y evaluación de las estrategias destinadas a mejorar la salud. Sólo podrá
asegurarse la prestación efectiva de servicios de salud si los Estados garantizan la participación del
pueblo.
55. La estrategia y el plan de acción nacionales de salud también deben basarse en los principios de
rendición de cuentas, la transparencia y la independencia del poder judicial, ya que el buen gobierno
es indispensable para el efectivo ejercicio de todos los derechos humanos, incluido el derecho a la
salud. A fin de crear un clima propicio al ejercicio de este derecho, los Estados Partes deben adoptar
las medidas apropiadas para cerciorarse de que, al desarrollar sus actividades, el sector de la empresa
privada y la sociedad civil conozcan y tengan en cuenta la importancia del derecho a la salud.
56. Los Estados deben considerar la posibilidad de adoptar una ley marco para dar efectividad a su
derecho a una estrategia nacional de salud. La ley marco debe establecer mecanismos nacionales de
vigilancia de la aplicación de las estrategias y planes de acción nacionales de salud. Esa ley deberá
contener disposiciones sobre los objetivos que deban alcanzarse y los plazos necesarios para ello; los
medios que permitan establecer las cotas de referencia del derecho a la salud; la proyectada
cooperación con la sociedad civil, incluidos los expertos en salud, el sector privado y las
organizaciones internacionales; la responsabilidad institucional por la ejecución de la estrategia y el
plan de acción nacionales del derecho a la salud; y los posibles procedimientos de apelación. Al
vigilar el proceso conducente al ejercicio del derecho a la salud, los Estados Partes deben identificar
los factores y las dificultades que afectan al cumplimiento de sus obligaciones.
Indicadores y bases de referencia del derecho a la salud
57. Las estrategias nacionales de salud deben identificar los pertinentes indicadores y bases de referencia
del derecho a la salud. El objetivo de los indicadores debe consistir en vigilar, en los planos nacional
e internacional, las obligaciones asumidas por el Estado Parte en virtud del artículo 12. Los Estados
podrán obtener una orientación respecto de los indicadores pertinentes del derecho a la salud -que
permitirán abordar los distintos aspectos de ese derecho- de la labor que realizan al respecto la OMS y
el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Los indicadores del derecho a la salud
requieren un desglose basado en los motivos de discriminación prohibidos.
58. Una vez identificados los pertinentes indicadores del derecho a la salud, se pide a los Estados Parte
que establezcan las bases nacionales de referencia apropiadas respecto de cada indicador. En relación
con la presentación de informes periódicos, el Comité emprenderá con el Estado Parte un proceso de
determinación del alcance de la aplicación. Dicho proceso entraña el examen conjunto por el Estado
Parte y el Comité de los indicadores y bases de referencia nacionales, lo que a su vez permitirá
determinar los objetivos que deban alcanzarse durante el próximo período de presentación del
informe. En los cinco años siguientes, el Estado Parte utilizará esas bases de referencia nacionales
para vigilar la aplicación del artículo 12. Posteriormente, durante el proceso ulterior de presentación
de informes, el Estado Parte y el Comité determinarán si se han logrado o no esas bases de referencia,
así como las razones de las dificultades que hayan podido surgir.
Recursos y rendición de cuentas
59. Toda persona o todo grupo que sea víctima de una violación del derecho a la salud deberá contar con
recursos judiciales efectivos u otros recursos apropiados en los planos nacional e internacional (30).
16
Todas las víctimas de esas violaciones deberán tener derecho a una reparación adecuada, que podrá
adoptar la forma de restitución, indemnización, satisfacción o garantías de que no se repetirán los
hechos. Los defensores del pueblo, las comisiones de derechos humanos, los foros de consumidores,
las asociaciones en pro de los derechos del paciente o las instituciones análogas de cada país deberán
ocuparse de las violaciones del derecho a la salud.
60. La incorporación en el ordenamiento jurídico interno de los instrumentos internacionales en los que
se reconoce el derecho a la salud puede ampliar considerablemente el alcance y la eficacia de las
medidas correctivas, por lo que debe alentarse en todos los casos (31). La incorporación permite que
los tribunales juzguen los casos de violaciones del derecho a la salud, o por lo menos de sus
obligaciones fundamentales, haciendo referencia directa al Pacto.
61. Los Estados Partes deben alentar a los magistrados y demás jurisconsultos a que, en el desempeño de
sus funciones, presten mayor atención a la violación al derecho a la salud.
62. Los Estados Partes deben respetar, proteger, facilitar y promover la labor realizada por los defensores
de los derechos humanos y otros representantes de la sociedad civil con miras a ayudar a los grupos
vulnerables o marginados a ejercer su derecho a la salud.
V. OBLIGACIONES DE LOS ACTORES QUE NO SEAN ESTADOS PARTES
63. El papel desempeñado por los organismos y programas de las Naciones Unidas, y en particular la
función esencial asignada a la OMS para dar efectividad al derecho a la salud en los planos
internacional, regional y nacional, tiene especial importancia, como también la tiene la función
desempeñada por el UNICEF en lo que respecta al derecho a la salud de los niños. Al formular y
aplicar sus estrategias nacionales del derecho a la salud, los Estados Partes deben recurrir a la
cooperación y asistencia técnica de la OMS. Además, al preparar sus informes, los Estados Partes
deben utilizar la información y los servicios de asesoramiento amplios de la OMS en lo referente a la
reunión de datos, el desglose de los mismos y la elaboración de indicadores y bases de referencia del
derecho a la salud.
64. Además, es preciso mantener los esfuerzos coordinados para dar efectividad al derecho a la salud a
fin de reforzar la interacción entre todos los actores de que se trata, en particular los diversos
componentes de la sociedad civil. Conforme al o dispuesto en los artículos 22 y 23 del Pacto, la OMS,
la Organización Internacional del Trabajo, el Programa de las Naciones unidas para el Desarrollo, el
UNICEF, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, el Banco Mundial, los bancos regionales de
desarrollo, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Mundial del Comercio y otros órganos
pertinentes del sistema de las Naciones Unidas deberán cooperar eficazmente con los Estados Partes,
aprovechando sus respectivos conocimientos especializados y respetando debidamente sus distintos
mandatos, para dar efectividad al derecho a la salud en el plano nacional. En particular, las
instituciones financieras internacionales, especialmente el Banco Mundial y el Fondo Monetario
Internacional, deberán prestar mayor atención a la protección del derecho a la salud en sus políticas
de concesión de préstamos, acuerdos crediticios y programas de ajuste estructural. Al examinar los
informes de los Estados Partes y la capacidad de éstos para hacer frente a las obligaciones dimanantes
del artículo 12, el Comité examinará las repercusiones de la asistencia prestada por todos los demás
actores. La adopción por los organismos especializados, programas y órganos de las Naciones Unidas
de un enfoque basado en los derechos humanos facilitará considerablemente el ejercicio del derecho a
la salud. Al examinar los informes de los Estados Partes, el Comité también tendrá en cuenta el papel
desempeñado por las asociaciones profesionales de la salud y demás organizaciones no
17
gubernamentales en lo referente a las obligaciones contraídas por los Estados en virtud del artículo
12.
65. El papel de la OMS, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, el
Comité Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, y el UNICEF, así como también por las
organizaciones no gubernamentales y las asociaciones médicas nacionales, reviste especial
importancia en relación con la prestación de socorros en casos de desastre y la ayuda humanitaria en
situaciones de emergencia, en particular la asistencia prestada a los refugiados y los desplazados
dentro del país. En la prestación de ayuda médica internacional y la distribución y gestión de recursos
tales como el agua potable, los alimentos y los suministros médicos, así como de ayuda financiera,
debe concederse prioridad a los grupos más vulnerables o marginados de la población.
Aprobado el 11 de mayo de 2000.
Notas
1. Por ejemplo, el principio de no discriminación respecto de los establecimientos, bienes y servicios de

salud es legalmente aplicable en muchas jurisdicciones nacionales.
2. En su resolución 1989/11.
3. Los Principios para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de
la salud mental, aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1991 (resolución
46/119), y la observación general Nº 5 del Comité sobre personas con discapacidad se aplican a los
enfermos mentales; el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el
Desarrollo, celebrada en El Cairo en 1994, y la Declaración y Programa de Acción de la Cuarta
Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Beijing en 1995, contienen definiciones de la salud
reproductiva y de la salud de la mujer.
4. Artículo 3 común a los Convenios de Ginebra relativos a la protección de las víctimas de la guerra
(1949); apartado a) del párrafo 2 del artículo 75 del Protocolo adicional I relativo a la protección de
las víctimas de los conflictos armados internacionales (1977); apartado a) del artículo 4 del Protocolo
adicional II relativo a la protección de las víctimas de los conflictos armados sin carácter
internacional (1977).
5. Véase la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS, revisada en diciembre de 1999,

Información sobre medicamentos de la OMS, vol. 13, Nº 4, 1999.
6. Salvo que se estipule expresamente otra cosa al respecto, toda referencia en esta observación general
a los establecimientos, bienes y servicios de salud abarca los factores determinantes esenciales de la
salud a que se hace referencia en los párrafos 11 y 12 a) de esta observación general.
7. Véanse los párrafos 18 y 19 de esta observación general.
8. Véase el párrafo 2 del artículo 19 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. En esta
observación general se hace especial hincapié en el acceso ala información debido a la importancia
particular de esta cuestión en relación con la salud.
18
9. En las publicaciones y la práctica acerca del derecho a la salud, se mencionan con frecuencia tres
niveles de atención de la salud, a saber: la atención primaria de la salud, que versa esencialmente
sobre las enfermedades comunes y relativamente leves y es prestada por los profesionales de la salud
y/o los médicos generalmente capacitados que prestan servicios dentro de la comunidad a un precio
relativamente bajo; la atención secundaria de la salud prestada en centros, por lo general hospitales,
que se relaciona esencialmente con enfermedades leves o enfermedades graves relativamente
comunes que no se pueden tratar en el plano comunitario y requieren la intervención de profesionales
de la salud y médicos especialmente capacitados, equipo especial y, en ocasiones, atenciones
hospitalarias de los pacientes a un costo relativamente más alto; la atención terciaria de la salud
dispensada en unos pocos centros, que se ocupa esencialmente de un número reducido de
enfermedades leves o graves que requieren la intervención de profesionales y médicos especialmente
capacitados, así como equipo especial, y es con frecuencia relativamente cara. Puesto que las
modalidades de atención primaria, secundaria y terciaria de la salud se superponen con frecuencia y
están a menudo interrelacionadas entre sí, el uso de esta tipología no facilita invariablemente criterios
de distinción suficientes que sean de utilidad para evaluar los niveles de atención de la salud que los
Estados Partes deben garantizar, por lo que es de escasa utilidad para comprender el contenido
normativo del artículo 12.
10. Según la OMS, la tasa de mortinatalidad ya no suele utilizarse; en sustitución de ella se utilizan las
tasas de mortalidad infantil y de niños menores de 5 años.
11. El término prenatal significa existente o presente antes del nacimiento. (En las estadísticas médicas,
el período comienza con la terminación de las 28 semanas de gestación y termina, según las distintas
definiciones, entre una y cuatro semanas antes del nacimiento); por el contrario, el término neonatal
abarca el período correspondiente a las cuatro primeras semanas después del nacimiento; mientras
que el término postnatal se refiere a un acontecimiento posterior al nacimiento. En esta observación
general se utilizan exclusivamente los términos prenatal y postnatal, que son más genéricos.
12. La salud genésica significa que la mujer y el hombre están en libertad para decidir si desean
reproducirse y en qué momento, y tienen el derecho de estar informados y tener acceso a métodos de
planificación familiar seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección, así como el derecho
de acceso a los pertinentes servicios de atención de la salud que, por ejemplo, permitirán a la mujer
pasar sin peligros las etapas de embarazo y parto.
13. A este respecto, el Comité toma nota del principio 1 de la Declaración de Estocolmo de 1972, en el
que se afirma que "el hombre tiene el derecho fundamental a la libertad, la igualdad y el disfrute de
condiciones de vida adecuadas en un medio de calidad tal que le permita llevar una vida digna y
gozar de bienestar", así como de la evolución reciente del derecho internacional, en particular la
resolución 45/94 de la Asamblea General sobre la necesidad de asegurar un medio ambiente sano para
el bienestar de las personas; del principio 1 de la Declaración de Río de Janeiro; de los instrumentos
regionales de derechos humanos y del artículo 10 del Protocolo de San Salvador a la Convención
Americana sobre Derechos Humanos.
14. Párrafo 2 del artículo 4 del Convenio Nº 155 de la OIT.
15. Véase el apartado b) del párrafo 12 y la nota 8 supra.
16. Para las obligaciones fundamentales, véanse los párrafos 43 y 44 de la presente observación general.
17. Párrafo 1 del artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño.
19
18. Véase la resolución WHA 47.10 de la Asamblea Mundial de la Salud titulada "Salud de la madre y el
niño y planificación de la familia: prácticas tradicionales nocivas para la salud de las mujeres y los
niños, de 1994.
19. Entre las recientes normas internacionales relativas a los pueblos indígenas cabe mencionar el
Convenio Nº 169 de la OIT sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes (1989); los
apartados c) y d) del artículo 29 y el artículo 30 de la Convención sobre los Derechos del Niño
(1989); el apartado j) del artículo 8 del Convenio sobre la Diversidad Biológica (1992), en los que se
recomienda a los Estados que respeten, preserven y conserven los conocimientos, innovaciones y
prácticas de las comunidades indígenas; la Agenda 21 de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre
el Medio Ambiente y el Desarrollo (1992), en particular su capítulo 26, y la primera parte del párrafo
20 de la Declaración y Programa de Acción de Viena (1993) en el que se señala que los Estados
deben adoptar de común acuerdo medidas positivas para asegurar el respeto de todos los derechos
humanos de los pueblos indígenas, sobre la base de no discriminación. Véase también el preámbulo y
el artículo 3 de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el cambio climático (1992), y el
apartado e) del párrafo 2 del artículo 10 de la Convención de las Naciones Unidas de lucha contra la
desertificación en los países afectados por sequía grave o desertificación, en particular en África
(1994). En los últimos años un creciente número de Estados han modificado sus constituciones y
promulgado legislación en la que se reconocen los derechos específicos de los pueblos indígenas.
20. Véase la observación general Nº 13 (párr. 43).
21. Véase la observación general Nº 3 (párr. 9), y la observación general Nº 13 (párr. 44).
22. Véase la observación general Nº 3 (párr. 9), y la observación general Nº 13 (párr. 45).
23. Según las observaciones generales Nº 12 y Nº 13, la obligación de cumplir incorpora una obligación
de facilitar y una obligación de proporcionar. En la presente observación general, la obligación de
cumplir también incorpora una obligación de promover habida cuenta de la importancia crítica de la
promoción de la salud en la labor realizada por la OMS y otros organismos.
24. Resolución 46/119 de la Asamblea General (1991).
25. Forman parte integrante de esa política la identificación, determinación, autorización y control de
materiales, equipo, sustancias, agentes y procedimientos de trabajo peligrosos; la facilitación a los
trabajadores de información sobre la salud, y la facilitación, en caso necesario, de ropa y equipo de
protección; el cumplimiento de leyes y reglamentos merced a inspecciones adecuadas; el requisito de
notificación de accidentes laborales y enfermedades profesionales; la organización de encuestas sobre
accidentes y enfermedades graves, y la elaboración de estadísticas anuales; la protección de los
trabajadores y sus representantes contra las medidas disciplinarias de que son objeto por actuar de
conformidad con una política de esa clase, y la prestación de servicios de salud en el trabajo con
funciones esencialmente preventivas. Véase el Convenio Nº 155 de la OIT sobre seguridad y salud de
los trabajadores y medio ambiente de trabajo (1981) y el Convenio Nº 161 de la OIT sobre los
servicios de salud en el trabajo (1985).
26. Artículo II de la Declaración de Alma-Ata, informe de la Conferencia Internacional sobre Atención

Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata del 6 al 12 de septiembre de 1978, en: Organización
Mundial de la Salud, "Serie de Salud para Todos", Nº 1, OMS, Ginebra, 1978.
20
27. Véase el párrafo 45 de la presente observación general.
28. Informe de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, Cairo, 5 a 13 de

septiembre de 1994 (publicación de las Naciones Unidas, Nº de venta: E.95.XIII.18), capítulo I,
resolución 1, anexo, capítulos VII y VIII.
29. Párrafo 1 del artículo 2 del Pacto.
30. Con independencia de que los grupos en cuanto tales puedan presentar recursos como titulares
indiscutibles de derechos, los Estados Partes están obligados por las obligaciones colectivas e
individuales enunciadas en el artículo 12. Los derechos colectivos revisten importancia crítica en la
esfera de la salud; la política contemporánea de salud pública se basa en gran medida en la prevención
y la promoción, enfoques que van esencialmente dirigidos a los grupos.
31. Véase la observación general Nº 2 (párr. 9).
21
“HACIA UNA PSICOLOGÍA DE LA SALUD…”
BREVE HISTORIA DE LA PSICOLOGIA
Desde los orígenes de nuestra cultura, pasando por distintos momentos históricos, tanto
filósofos, teólogos y científicos han intentado comprender y abordar el enigma de la
constitución del ser humano.
La Psicología como ciencia se desprende de la Filosofía a fines del siglo XIX. En la

Antigüedad, fueron filósofos de la talla de Aristóteles que se ocuparon de interrogarse
sobre cuestiones concernientes al “alma” humana. Aristóteles distingue dos partes de la
psique: la superior corresponde a la razón y pensamiento, y la inferior se relaciona con lo
emocional y lo afectivo. Esta es la etapa conocida como “psicología pre-científica”, se
estudiaba a los contenidos de la “psique” desde la mirada filosófica.
La etimología de la palabra psicología significa “estudio o conocimiento de la psique”, que

se traduce como alma; pero en nuestro esfuerzo por quitarle cualquier connotación
religiosa, podríamos decir que es el estudio de la mente. Las dos principales actividades de
la mente (en cierto modo invisibles) son sentir y pensar, y ambas pueden luego reflejarse
en conductas visibles u observables.
Desde su surgimiento como disciplina científica en 1879 a raíz de la fundación del primer
laboratorio de Psicología Experimental en Alemania, de la mano de W. Wundt, se han
desarrollado múltiples enfoques teóricos, con sus metodologías para estudiar el “mundo
interno” del ser humano. Algunas de estas teorías resaltan más la dimensión racional y
cognitiva de la mente, otras la afectiva o emocional, y hay un tercer grupo de corrientes
psicológicas que integra a ambas.
El ser humano está integrado por tres dimensiones: biológica, psicológica y socio-cultural.
Actúan al unísono, pero a los fines de estudiarlas las separamos. Y cada una de estas
dimensiones se articula con las otras. Es por ello que pensamos al ser humano como una
“unidad bio-psico-social”.
Nuestra mente enraíza en un cuerpo biológico y se proyecta hacia el mundo externo a

través de la relación con la realidad y del vínculo con otros seres humanos (familiares,
laborales, de estudio y amistad, deportivos…).
1
GRÁFICO
¿Cuáles son las actividades diarias de nuestra mente? Nuestra mente es la que elige día a
día, toma decisiones, piensa y razona, nos impulsa a actuar o nos paraliza, disfruta, sufre,
ríe, recuerda el pasado, vive el presente y se proyecta al futuro, imagina, fantasea, sueña,
siente, dialoga y se comunica con otros…
Y la sede de esta mente es un cuerpo físico. La frase latina “Mens sāna in corpore sānō”
que proviene de las Sátiras de Juvenal, invita a la reflexión. Nuestra salud mental necesita
de un cuerpo saludable. ¿De qué nos alimentamos (en calidad y cantidad)? ¿Cuánto
descansamos? ¿Nuestro sueño es reparador? ¿Realizamos actividad física?. Entre nuestra
mente y nuestro cuerpo hay un vínculo recíproco (que lo observamos en el gráfico como
una flecha bidireccional); por lo tanto, si realizamos actividad física, se liberan endorfinas, y
este hecho biológico repercute en lo psíquico: nos sentimos de buen ánimo, con
sensaciones ligadas al placer y al disfrute; y también nuestra mente puede dar órdenes a
nuestro cuerpo: establecer ritmos y horarios de sueño, momentos de ocio y descanso,
elección de alimentos…
Y a su vez, nuestra mente interactúa con el mundo exterior (y también el vínculo es

bidireccional). Ejemplo: podemos estar tristes porque un ser querido está enfermo, o
insatisfechos porque la situación socio-económica del país no es la que anhelamos, o
contentos porque gano nuestro equipo de football…Y también nuestra mente modifica el
mundo exterior, por ejemplo: decidimos conscientemente ayudar a un amigo que está
pasando un mal momento, o destinar nuestro sueldo a pagar un viaje que siempre
quisimos hacer.
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EL PSIQUISMO SE CONSTRUYE
Ninguna “psique” se desarrolla en forma independiente. El cachorro humano necesita del

cuidado, la asistencia, el abrigo y el calor del otro para crecer. En el proceso de
construcción psíquica participan los otros. Sin ellos no hay posibilidad de subsistencia. El
ser humano es un ser gregario, que vive en un medio cultural conformado por creencias
compartidas, costumbres, normas y valores. Sin la presencia de un adulto que le dé sostén
a su desarrollo y evolución, este nuevo ser moriría.
Para que el psiquismo se construya y organice, se requiere satisfacer tanto las necesidades
biológicas de ese cachorro humano: alimento, abrigo, protección, descanso y reposo; como
sus necesidades psicológicas: contacto, mirada, amor, afectos, deseo, establecimiento de
límites; y sociales como pertenencia a un grupo que ofrece sostén y apoyo, así como
regulaciones prohibiciones a través de normas. El grupo lo acompaña a adaptarse al mundo
y sus reglas, y tiñe a ese psiquismo incipiente con los colores propios de una sociedad y una
época.
Esta construcción psicológica conduce, cuando hay integración y salud, a conformar un

sujeto que toma sus propias decisiones, elige, sabe lo que quiere y lo que no (se conecta
con sus deseos), percibe sus necesidades y encuentra los medios de satisfacerlas, auto-
regula sus impulsos, vive en el presente y arma un proyecto a futuro, y toma el pasado
como un punto de referencia (¡no de residencia!), y se apoya y sostiene en distintos grupos
(familia, amigos, compañeros de trabajo…). Un sujeto creador y responsable de su vida.
Cuando hay integración y salud, el pensar, el sentir y el actuar están como hilvanados, es
decir que actúan en la misma dirección. Es frecuente, atravesar momentos de disociación
entre estos tres aspectos; por ello, es importante estar atentos y observarlo, para crear una
vida enhebrada por la coherencia.
SURGIMIENTO DE LA PSICOLOGIA
Desde su fundación como psicología científica (hace menos de dos siglos), han proliferado
múltiples corrientes psicológicas; cada una de ellas va a definir su objeto de estudio de un
modo particular, y proponer sus métodos para abordarlo y estudiarlo. La Psicología es una
ciencia social. En este texto revisaremos suscintamente cuatro corrientes psicológicas, y
sus aplicaciones al proceso salud-enfermedad.
EL PSIQUISMO SE CONSTRUYE Y ATRAVIESA ETAPAS
A diferencia de los animales que cuentan con un conjunto de instintos que les permiten
sobrevivir, el ser humano para asegurarse su supervivencia necesita construir un aparato
psíquico.
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Los instintos animales son conductas heredadas compartidas por la especie, que guían sus
comportamientos cumpliendo dos grandes funciones: asegurar la auto-conservación y la
conservación de la especie. Estos comportamientos no se aprenden. Ejemplo: construcción
de nidos y panales, fórmulas de apareamiento, etc.
El ser humano, en cambio, al no estar dotado de un bagaje instintivo, necesita construir un

psiquismo. Ese psiquismo guía sus conductas, y se forja gracias a la interacción con otros.
Cada psiquismo es único e irrepetible.
El proceso de aprendizaje que organiza la construcción psíquica es un proceso dinámico,

que supone incorporar información nueva a nuestro psiquismo (afectiva, cognitiva, social…)
y requiere del permanente intercambio entre el mundo interno y el mundo externo. El
psiquismo es una organización abierta: hay intercambio entre estos “dos mundos”, y
compleja, pues continúa integrando nueva información, y re-estructurándose.
El psiquismo atraviesa etapas: infancia, adolescencia, adultez, vejez. Y a medida que se va

desarrollando, se va complejizando tanto en su dimensión afectiva (el bebé registra dos
afectos: placer y displacer, que se expresan como llanto o risa/sueño. A medida que vamos
creciendo, el abanico afectivo se amplía, si bien los dos polos psíquicos siguen funcionando,
hoy podemos sentirnos: tristes, enojados, iracundos, fastidiados, angustiados o alegres,
felices, contentos, plenos, satisfechos…) como en su dimensión cognitiva (la inteligencia
inicialmente es una inteligencia práctica apuntalada en el funcionamiento sensorio-motor,
luego es concreta y en la adolescencia se vuelve abstracta).
PRIMER CORRIENTE PSICOLOGICA: EXPERIMENTALISMO
Surge en 1879 de la mano de W. Wundt en Alemania. La psicología se vuelve una disciplina

autónoma e independiente. Su objeto de estudio es la conciencia.
Su método de estudio es la introspección u auto-observación controlada, que permite

aislar los elementos simples de la conciencia (sensaciones, imágenes y sentimientos) sobre
los que se apoyan los procesos complejos de la mente. Estudia la experiencia inmediata de
nuestro mundo interno. Se trata de percibir los contenidos de nuestra conciencia.
Esta primer teoría iguala “lo psíquico” con “la conciencia”.
¿Qué es la conciencia?
Conciencia significa “con-ciencia”, es decir con conocimiento. Es el conocimiento que un

ser tiene de sí mismo y su entorno. Y esta capacidad es propiamente humana, nos
distingue de los animales, ellos no obran “con conocimiento”, con conciencia, actúan por
instinto.
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La conciencia es el conocimiento de que se tiene conocimiento (conciencia de sí mismo).
Los animales saben saltar, pero no tienen conciencia, conocimiento de que lo saben. El ser
humano cuando hace algo con conciencia, tiene pleno conocimiento de sus actos, y
eventualmente también de sus consecuencias.
Esta conciencia, decimos, que es reflexiva, pues implica darse cuenta de la propia
existencia, ser conscientes de nosotros mismos.
El obrar con conciencia requiere de un trabajo y un método: el de auto-observarse. Gran

parte de nuestro tiempo, vivimos una vida automática, sin poner conciencia en lo que
estamos haciendo, o haciendo varias cosas a la vez, lo que atenúa nuestro nivel de
conciencia.
Desde el surgimiento de esta primer teoría psicológica, han proliferado muchas otras, pero
en tanto fundacional, recordemos esta primera y esencial cuestión: nuestra CONCIENCIA.
El darnos cuenta (como actividad propia de la conciencia) de lo que sentimos, de lo que
pensamos, de los prejuicios y expectativas que albergamos…ello nos vuelve más íntegros y
completos.
Y nos preguntamos: ¿Es posible una vida más lúcida, con mayor conocimiento y
conciencia?
PSICOLOGIA CONDUCTISTA
Entre los años 1920 y 1960 surge en Estados Unidos de la mano de Watson.
Este movimiento critica a la psicología wundtiana por su subjetivismo (estudiar el mundo

interno, la conciencia, no es pasible de ser observado directamente) y propone el estudio
de la conducta, en tanto fenómeno observable y objetivo. Sus métodos: la observación y la
experimentación.
La conducta es la asociación entre un estímulo y una respuesta; y esta última se expresa

como conducta, que es la manifestación externa y observable.
¿Cómo se adquieren las conductas? A través del aprendizaje (por medio de la repetición),
reforzando conductas positivas y desalentando conductas no deseadas. Esta teoría ha
tenido un gran impacto sobre la educación. Cuando repetimos “como loros” las tablas o un
poema, y se premia con una buena calificación la reproducción más fiel
(independientemente del sentido, es decir, que comprendamos lo que estamos repitiendo)
estamos aplicando la teoría conductista.
Esta teoría considera al ser humano como un organismo de reacción, como una máquina
que se puede programar, ofreciéndole determinados estímulos para provocar
5
determinadas respuestas. El ser humano que responde a los estímulos ocupa un lugar
pasivo, en el sentido que no crea o inventa la respuesta sino que la reproduce.
Ivan Pavlov (fisiólogo ruso) estudió el reflejo condicionado: medía las glándulas salivales a
un perro, que respondía al estímulo de la comida segregando saliva al tiempo que se hacía
sonar una campanilla; luego sin que mediara comida, con sólo hacer sonar la campanilla
segregaba saliva (anticipa que va a venir la comida). El sólo estímulo auditivo dispara la
respuesta.
Los humanos también funcionamos de esa manera a través de reflejos condicionados, de

modo más sofisticado. En nuestra cultura, hay un fuerte condicionamiento hacia el
sufrimiento, el sacrificio, una tendencia a ver lo negativo o defectuoso de las
situaciones…Nuestra mente condicionada es selectiva, y va recortando estímulos, y
responde como siempre ha respondido.
Condicionar es crear una unión entre un estímulo y una respuesta que en principio no
están asociados. El estímulo es el evento que activa la conducta. Ejemplo: no hay una
asociación entre sentarse a comer y lavarse las manos. Pero como nos han enseñado desde
pequeños que antes de comer hay que lavarse las manos, y esto ha obrado por repetición y
refuerzo positivo, en un momento dado es la hora de comer (estímulo) y me lavo las manos
(respuesta).
Sobre este punto hay que prestar particular atención porque muchas veces, un paciente va
a necesitar para su salud, modificar algunos hábitos (alimentarios, actividad física,
descanso…) o eliminar hábitos tóxicos (que obran por condicionamiento) y tenemos que
ser conscientes que no son tan fáciles de modificar pues están profundamente arraigados
en su personalidad por obra del tiempo y la repetición. ¿Y de qué van a requerir? Primero
de la firme decisión consciente de modificarlos en pos de la salud, y también de voluntad y
conciencia. ¿Qué quiere esto decir? De prestar atención a los automatismos de la
conducta, lo que nos surge sin pensar, “como máquinas” diría el conductismo, para que
haya un “maquinista consciente” en nuestra vida, y nuestra vida no sea digitada por el
afuera. Recordemos que los condicionamientos son aprendidos del mundo exterior.
Los cambios en el comportamiento pueden desempeñar una función útil en el tratamiento

y la prevención de enfermedades.
Y nos preguntamos: ¿Somos más que una máquina que se puede condicionar?
PSICOANÁLISIS
A fines del siglo XIX, surge en Austria un nuevo modelo de la psique de la mano del médico
neurólogo y psiquiatra Sigmund Freud.
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Esta corriente tiene su origen en preocupaciones surgidas de la práctica clínica, su eje
fundamental es indagar acerca de las causas del padecimiento psíquico, y proponer un
tratamiento adecuado. El mismo es desarrollado a a través de un medio psicológico: la
palabra.
Es a partir del estudio de las afecciones psicológicas (algunas de ellas incluían un

componente somático) que Freud concibe un modelo de la psique que incluye una parte
consciente y una inconsciente. El descubrimiento del inconsciente es el punto novedoso y
revolucionario de esta teoría. Se amplía el objeto de estudio: consciente + inconsciente. Y
el método para acceder a la psique, particularmente a sus aspectos inconscientes, es lo que
Freud denominó “asociación libre”.
La psique deja de quedar igualada a la conciencia, pues nuestra vida psíquica incluye
mecanismos inconscientes, que influyen sobre nuestra vida, nuestras conductas y sobre
nuestra salud y enfermedad…
Freud nos dice que nuestro psiquismo está formado por tres capas: el inconsciente (todos
aquellos contenidos de la mente de los que no somos conscientes, pueden ser afectos o
ideas), una pre-consciente (que son afectos e ideas susceptibles de hacerse conscientes) y
una parte consciente (que es todo aquello que alberga nuestra mente en el aquí y ahora;
nuestra mente además de percibir nuestro mundo interno, es la encargada de estar en
contacto con el mundo exterior a través de los cinco sentidos, de recibir información de los
estímulos provenientes del exterior o del interior, procesarlos y responder a ellos).
Esta teoría dice que gran parte de nuestras conductas, así como de nuestros síntomas, de
nuestras aspiraciones y motivaciones tienen una raíz inconsciente que nos es desconocida.
Y aunque desconocida, produce efectos sobre nuestra conciencia.
Por ejemplo: Una persona “adicta” al trabajo, sobrepasada de compromisos y obligaciones,

siempre disponible, y que este nivel de auto-exigencia la está llevando a vivir con niveles
altos de estrés que se traducen en insomnio, dificultad para permitirse momentos de ocio y
relajación, repercutiendo negativamente sobre su salud (presentando crisis de pánico, o
problemas gastro-intestinales, o asma…).
Pero ocurre que estas conductas conscientes están sostenidas por toda una trama
inconsciente que el sujeto desconoce: necesidad de ser aceptado por los demás
brindándoles todo lo que le solicitan, búsqueda permanente de aprobación del entorno en
desmedro de sus necesidades propias, entre otras cuestiones, todo esto construido a partir
de sus vínculos primarios con su familia. De los primeros que necesitamos aprobación y
apoyo es de nuestros padres, y gran parte de nuestra historia infantil ha quedado
reprimida, es decir, inconsciente. Y sin embargo, aunque no nos sea consciente, puede
producir efectos devastadores sobre nuestra vida, que se traducen en síntomas y signos de
distintas enfermedades.
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Y nos preguntamos: ¿Todo lo inconsciente es necesariamente conflictivo y traumático?
PSICOLOGIA ANALITICA
De la mano de Carl Gustav Jung, surge a comienzos del siglo XX, la Psicología Analítica. Este
médico psiquiatra se formó en el psicoanálisis freudiano, pero se separa de este
movimiento y funda su propia teoría: la Psicología Analítica.
Esta psicología propone una mirada del ser humano, más amplia y abarcativa,
considerando no sólo sus aspectos sintomáticos y patológicos (profundamente estudiados
por el psicoanálisis), sino también sus partes sanas y valiosas, e invitando a potenciarlas.
Carl Gustav Jung es quien introduce el concepto de arquetipo (tomado de Platón) en el

campo de la psicología. En la comprensión de cualquier psicología individual, los distintos
arquetipos se complementan mutuamente.
El objeto de estudio de esta teoría es el ser humano, habitado por múltiples arquetipos
(más y menos desarrollados) y los métodos que utiliza son: la entrevista, la imaginación
activa, la comprensión y amplificación de sueños, el arteterapia.
El arquetipo es un modelo interior, que organiza parte de nuestra estructura psicológica. El

arquetipo es como una matriz organizadora de conducta, común a todos los seres
humanos. Puede estar más o menos desarrollado, y eso va a depender de las propias
experiencias, así como del estímulo que el entorno y uno mismo les haya prodigado.
Tomaremos dos arquetipos que influyen en nuestra vida cotidiana y los relacionaremos con
los procesos de salud y enfermedad: la personalidad y el “sí mismo”.
Ser humano = “Si mismo” + Personalidad
Para Jung el ser humano está formado por una esencia (o “sí mismo”) y por una
personalidad.
El “sí mismo” corresponde a nuestra verdadera identidad, es como el jugo último de lo que
somos. Es esa parte nuestra que nos hace sentir auténticos, con vitalidad, energía y deseo.
La personalidad está constituida fundamentalmente por los condicionamientos externos,

mandatos, hábitos asentados sobre nuestro temperamento de base. Es forjada por el
afuera, por nuestro entorno a partir de la crianza, y la educación.
El “sí mismo” es aquello que está más allá de la personalidad, el verdadero núcleo de la
identidad. Imaginemos como un mandala: en el centro está el “sí mismo” y en la periferia
la personalidad (que sería la capa más externa).
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Personalidad
Para interactuar con el mundo, nuestro “si mismo”, necesita muñirse de una personalidad.
¿Cuál es su función? Nos permite adaptarnos al mundo y funcionar aceptablemente.
Personalidad viene del latín per sonare (que significa "sonar a través de"), y designa las
máscaras que se usaban para actuar en el teatro. Como arquetipo, señala a aquellas
características psicológicas que hemos armado para interactuar con el mundo, como un
dispositivo de adaptación que desarrollamos en relación a lo externo a lo largo de la vida:
nuestros modales, nuestros gestos, la imagen que tratamos de irradiar a partir de cómo
nos expresamos, nos vestimos, nos movemos...
¿Cómo observamos esto en la vida de una persona?
Y el niño empieza a recibir el formato de la sociedad, va recibir una cantidad de

imperativos, de condicionamientos de cómo tiene que ser, una Souilla, un Hernández, una
mujer, un hombre, un platense… y sabemos que si somos algo distinto de eso que el
afuera nos manda, o lo opuesto (creyendo que somos libres, porque a lo mejor es de otra
manera), el ser humano sabe que si no sigue el paso que marca el tambor general, corre
riesgo de morir, porque va a ser segregado…Por ello, los mismos tienen el poder de
moldear la personalidad, la manera de percibirse a sí mismo y a la realidad, y llevando a
naturalizar cuestiones culturales.
Algunos condicionamientos relativos al género pueden ser: “Los hombres no se quejan, no

lloran, no se pueden mostrar vulnerables”; “las mujeres son inseguras, dependientes,
sumisas, no pueden valerse por sí mismas”; o “para realizarte como mujer tenés que ser
madre”, mandatos que nos impulsan a pensar y actuar conforme a ellos, pero sin que
medie una instancia de reflexión, discernimiento y elección. Por eso se dice, que obramos
como “esclavos” de esos mandatos y condicionamientos.
Los invitamos a anotar condicionamientos y mandatos que influyan sobre su vida, ya el

hecho de observarlos, nos vuelve conscientes y tenemos la capacidad de elegir sostenerlos
o cuestionarlos.
La personalidad actúa como una especie de barrera de protección del mundo interno
frente al mundo externo, y a la vez permite una regulación entre ambos. Esto indica que la
personalidad es necesaria para que el individuo funcione saludablemente, siempre y
cuando esa barrera no sea demasiado rígida. Las consecuencias de esa falta de flexibilidad
serían la generación de una falsa autoimagen y una mala adaptación al entorno, dado que
el individuo tendería a actuar estereotipada y compulsivamente de la misma manera, sin
poder "surfear" las distintas situaciones de la vida. Y esto muchas veces genera crisis y
enfermedad.
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Una personalidad bien constituida será afín a nuestra naturaleza esencial, y, en lugar de ser
un impedimento para que ésta se exprese, viabilizará la canalización del “sí mismo”. Si la
personalidad se construye exclusivamente como un medio de adaptación al mundo
externo, pero en desmedro de reconocer las necesidades del mundo interno, se produce
un desbalanceo vital, una vida inauténtica. El individuo psíquicamente equilibrado ha
logrado no sólo la adaptación con lo externo, sino también con lo interno.
“Si mismo”
Es el centro ordenador de la psique. Conectar con esta parte interna nos vitaliza,
entusiasma, nos hace sentir auténticos, libres, en paz. Cumple la función de ordenar
nuestra psique y nuestra vida, eligiendo lo que nos hace bien, lo que nos permite crecer y
desplegar nuestros talentos y potencialidades.
¿Qué alimentos podemos ofrecer al “si mismo” para que se despliegue? Regalarle
momentos de quietud y silencio, de no hacer, de relajación consciente, meditar, animarnos
a hacer cosas nuevas y diferentes, reírse sin temor al ridículo, danzar, escribir, dibujar,
probar otros caminos, mantener una conversación significativa mirándonos a los ojos,
abrirnos y ser permeables a la vida…es decir, a cultivar la propia esencia siendo los
creadores de nuestra propia vida.
Crisis y enfermedad = Desequilibrio entre el “si mismo” y la personalidad
Si nuestra personalidad no expresa nuestro “sí mismo”, transitamos la vida encorsetados

por condicionamientos. Pero el “sí mismo” es insistente, y se va a manifestar, con lo que
tenga a mano para llamarnos la atención: síntomas, enfermedades, ansiedad, “accidentes”,
angustias difusas, sentimiento de vacío y falta de sentido. Estos “llamados del cuerpo”, nos
recuerdan que no estamos siendo genuinos y auténticos, sino que estamos actuando como
un títere cuyos hilos son digitados por los mandatos implantados por otros.
A veces, una crisis adviene cuando nuestra vida está organizada en base a nuestra
personalidad (a lo que los otros, padres, pareja, amigos… diagramaron para nosotros) pero
que no considera a nuestro “si mismo”). Y nos sentimos morir, porque nos damos cuenta
que nuestra personalidad es una máscara pero que no somos sólo eso.
Una crisis adviene cuando se produce un quiebre en nuestra homeostasis dando lugar a
una desorganización (o “caos” en nuestra vida), y donde se interrumpen nuestros hábitos
(aquello a lo que estamos acostumbrados). La crisis puede sobrevenir a partir de una
separación, la muerte de un ser querido, una mudanza, un cambio laboral, una enfermedad
inesperada…Es interesante destacar que muchas situaciones de cambio en nuestra vida
(incluso las consideradas “felices” como un casamiento o el nacimiento de un hijo) se
correlacionan con síntomas y enfermedades.
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Los hábitos que constituyen la materia prima de nuestra personalidad pueden ser
funcionales: son sanos, nos permiten desplegarnos, o disfuncionales (nos dañan y no nos
posibilitan crecer); estos últimos, por acumulación, generan problemas serios en nuestra
vida.
Por ejemplo: Alguien habituado a no poner límites, para no conflictuar, para no contrariar,
para no perder afectos (persona gentil, suave, que SIEMPRE dice que sí); y eso le va
trayendo problemas: agotamiento, renunciar a sus deseos, enojos o iras “inmotivadas”,
estrés, infecciones a repetición.
Para poder sobrevivir desde ese esquema, esta supuesta persona necesita negar
(mecanismo de defensa) un gran sector de la realidad: no ingresa lo perturbador para
conservar la homeostasis.
Y todo eso que niega es como un placard desordenado: uno abre la puerta y se le viene
todo encima. Imaginemos a la persona abriendo el placard interno y diciendo: “¡¡¡¡¡ ASI NO
PUEDO MÁS !!!!!” (con palabras o lo dice el cuerpo con un síntoma o enfermedad). Allí se
rompe el orden establecido, que vivimos como crisis.
Desde adentro, nuestro “si mismo” más profundo dice: “no quiero vivir así porque me
muero”.
La conciencia de sí de la mano de la atención
Los seres humanos funcionamos como los perritos de Pavlov, respondiendo a los estímulos
que nos trae la vida; todo el tiempo estamos siendo programados por el entorno, y el único
capaz de desprogramarnos, ¿quién es?
Es uno mismo; nos puede ayudar un terapeuta, un amigo, un médico. Pero acá tenemos
que darnos cuenta que nosotros tenemos que observar cómo determinado estímulo nos
despierta una respuesta ya establecida.
Estos circuitos son algo en lo que estamos sumergidos todo el tiempo, a veces es bello: una
música nos transporta a otra época de alegría, encuentro. Pero, en otros casos no nos hace
bien: compramos compulsivamente, o vivimos una vida acelerada y vertiginosa para
responder las exigencias del afuera, o postergamos nuestras propias necesidades en pos de
cumplir expectativas de otros.
El tema es cuando esos condicionamientos no son sanos para nosotros.
¿Cuál es la brújula? ¿Cómo nos damos cuenta? Observando nuestra vida, y considerando si
nos estamos conectando con lo que queremos, deseamos, amamos y le estamos
ofreciendo espacio para que se despliegue, y eso se traduce en sensaciones de bienestar,
vitalidad, disfrute, autenticidad, libertad…O por el contrario, hemos organizado nuestra
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vida o gran parte de ella, respondiendo a los estímulos de la vida en pos de satisfacer a
otros o reproduciendo patrones ajenos.
Siempre estamos a tiempo, para liberarnos de condicionamientos dañinos. Lo primero es

darse cuenta de qué campanitas nos hacen sonar (siguiendo el ejemplo del reflejo
condicionado de Pavlov), aquellos impulsos que no deseamos que sean los que gobiernan
nuestra vida.
Puede ser un instante duro, y luminoso a la vez: descubrir que somos como máquinas que
funcionan en automático... y a la vez que en nosotros mismos está la posibilidad de
convertirnos en maquinistas conscientes.
Buena parte de nuestra mente es condicionamiento (mente condicionada), entonces la

vida cliquea los dedos y salen respuestas condicionadas desde lo físico, lo emocional,
mental y lo vincular.
Al ir practicando la atención, la conciencia de sí, empezamos un proceso de despertar y nos

damos cuenta de cuántas respuestas son un resorte condicionado: nos defendemos,
atacamos, comemos, nos enojamos o deprimimos…con pautas que nos son habituales (y
como estamos habituados no las observamos, otro nos las señalan con más facilidad).
Ejemplo: frente a una situación estresante hay quien habla, otro corre a ayudar, otro se
silencia y enferma, otro se encierra…Y estas son respuestas aprendidas, automáticas. En
realidad es un resorte mecánico que se activa, no es mi “sí mismo” quien responde sino un
automatismo (un condicionamiento).
La propuesta consiste en interponer entre el estímulo de la vida y la respuesta a la

conciencia, que haya la posibilidad de una respuesta diferida (no una respuesta
automática) o diferente. Si entre estímulo y respuesta hay una pausa, contamos con la
posibilidad de abrir un abanico más grande de recursos para responder (en vez de estar
fijados a una única respuesta automática).
Las respuestas reactivas provienen de nuestros condicionamientos, y reaccionamos como

hemos reaccionado siempre...hasta que empezamos a observarnos. De auto-
observarme…puedo en algún momento diferir la respuesta… o preguntarme ¿es necesario
correr a ayudar? ¿cuál es el beneficio de encerrarme ante aquello que me estresa? ¿…o?
Si no me observo, mis palabras y actos serán como un resorte mecánico, donde no hay un
sujeto sino un automatismo.
Un médico, un terapeuta puede ayudarnos a observar esos condicionamientos y construir

una estrategia de cambio hacia una vida más saludable, integrada de conductas tendientes
al auto-cuidado. Y esto se construye a través del diálogo, del intercambio, de construir
acuerdos. Y la eficacia de nuestra palabra se acrecienta, si los profesionales estamos
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comprometidos con nuestra salud, y nos responsabilizamos trabajamos día a día en
conservarla.
¿Qué necesitamos para atravesar una crisis?
En principio re-visar (que es volver a ver) hábitos y condicionamientos, porque muchos de

ellos los hemos tomado de nuestro entorno, pero no son sanos para nosotros.
• Hábitos corporales: Tanto vegetativos (de alimentación, sexuales, de sueño y descanso,

de actividad física, etc.) como motrices (posturas que nos son propias, gestos, contracturas
musculares, etc.).
• Hábitos mentales: Modos de pensar que nos son más usuales (confiar en exceso,
criticar, rumiar, acumular información, pensamientos repetitivos…).
• Hábitos emocionales: ¡Esto sí que es complejo!: patrones del sentir que se repiten en un
circuito interno y conductual previsible, cuando nos enojamos, cuando nos enamoramos,
cuando tenemos miedo, cuando estamos contentos, cuando nos deprimimos...
Y necesitamos utilizar nuestro DISCERNIMIENTO para separar:
- Lo valioso, lo que nos sirve, lo que realmente importa (que nutra nuestro “sí mismo”)
- De aquello que nos intoxica, nos daña, nos hace mal, nos comprime.
Y desde esta base decidir: ¿Qué hábitos mantenemos?, ¿cuáles descartamos? (se trata de
dejar de elegir lo que nos daña) ¿qué hábitos nuevos formamos?
Por ejemplo: este vínculo me hace mal (me lastima, asfixia, no me permite desplegarme),
éste en cambio es bueno; este trabajo no me permite crecer, buscaré otro acorde a mi
formación y expectativas; el vivir quejándome y mirando lo que falta me genera un patrón
emocional de sufrimiento; o el guardarme lo que siento me enoja mucho y después me
sube la presión…
Ir prestando atención a lo que realmente siento y me importa, y separándolo de lo que me

fue puesto desde afuera (que quizás fue útil y funcional en otra época, pero ya no lo es).
Erich Fromm (psicólogo y filósofo humanista) dice “la enfermedad consiste en elegir lo que
no es bueno para uno”.
Esta frase nos invita a reflexionar sobre todas nuestras micro-decisiones diarias, qué
comemos, cuánto descansamos, con quiénes nos vinculamos, que sentimientos
albergamos… y nos devuelve el poder a nosotros: la mayoría de las enfermedades que
padecemos enraízan en nuestros hábitos y estilos de vida (sin desconocer que hay otras
que tienen que ver con otros factores como los hereditarios), y si deseamos vivir de
manera saludable, es momento de re-visarlos y decidir conscientemente cuáles
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mantenemos, cuáles modificamos, cuáles reemplazamos. Y el acompañamiento del médico
en la revisión de estos hábitos es crucial.
Es fundamental lograr una alianza entre el médico y el paciente caracterizada por el

diálogo y la construcción de acuerdos acerca de hábitos y comportamientos sanos. Estamos
aún impregnados del modelo médico paternalista en que el profesional le da indicaciones
al paciente, “le dice lo que tiene que hacer”. El término adherencia terapéutica se
entiende como una implicación activa y colaboración voluntaria del paciente en un
desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un
resultado terapéutico deseado.
Es importante recordarnos (y recordar a nuestros pacientes) que: “Sobre mí, decido yo”.
La posibilidad de elegir y decidir son actividades propias de nuestra psique; si no las
ejercitamos diariamente, otros digitan nuestra vida (pueden ser los mensajes publicitarios
que nos incitan a consumir bebidas no muy sanas, cigarrillos, productos que no
necesitamos…). El médico orienta, acompaña, guía al paciente, le aporta valiosa
información, lo escucha y comprende, pero finalmente las decisiones están en manos del
paciente. Está ampliamente probado que cuando el paciente participa en la toma de
decisiones, hay mayor adherencia al tratamiento y efectividad. Y para que ello ocurra,
tenemos que estar dispuestos a sentarnos, escuchar, intercambiar y propiciar un mutuo
entendimiento.
Según Elaine Murphy “las principales causas prevenibles de muerte y enfermedad se

encuentran en comportamientos como una dieta inadecuada o poco saludable; fumar,
consumir alcohol y utilizar drogas; llevar una vida sedentaria; así como tener relaciones
sexuales sin protección o en condiciones de riesgo” (en “La promoción de
comportamientos saludables”, texto del módulo de “Comunicación”).
Los problemas de salud constituyen un fenómeno complejo, multi-determinado y de

causas múltiples. Nuestra propuesta es apuntar a la mejoría y recuperación del paciente
usando sus recursos y los de su entorno. Necesitamos su participación activa en el
restablecimiento de la salud y en el mantenimiento de la misma. Y para ello, es
fundamental la toma de conciencia de la influencia de sus hábitos y estilo de vida sobre el
proceso de salud-enfermedad. Cada uno de nosotros es responsable por mantenerse sano
y saludable. Y en este sentido, como muchos de nosotros compartimos hábitos
disfuncionales, una vía para abordarlos y revisarlos sería la participación en talleres de
“Revisión de hábitos y condicionamientos”. Esta es una de las acciones propias de la
Psicología Comunitaria.
El cultivo de una actitud requiere tiempo, paciencia, atención interna y una gran disciplina,
y también es necesario cobrar conciencia de los aspectos enfermizos o dañinos de nuestras
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actitudes presentes. Y la fortaleza y el acompañamiento de un grupo cataliza estos
procesos.
Algunas preguntas para reflexionar: ¿Cómo te imaginas ejerciendo la profesión: en piloto

automático o con conciencia? Mirar a los ojos, tocar o abrazar a un paciente,
comprenderlo, acompañarlo, ponernos momentáneamente en sus zapatos (la famosa
empatía)… que sea un encuentro entre dos seres humanos. Los medicamentos curan, pero
también nuestra humanidad y nuestra presencia, estar presentes ahí.
Es oportuno lograr cambios en el comportamiento tendiente a la salud, empezando por

¡uno mismo! Eso vuelve a nuestra palabra más eficaz. Lo ilustramos con el siguiente
cuento:
El poder de la experiencia
Una mujer tenía un hijo joven que se puso enfermo. El médico le dijo que su única cura
residía en tomarse una pócima a la vez que permanecía en ayuno una semana. Pero el
joven se encontraba en apariencia bien, y era incapaz de ayunar un solo día, a pesar de las
continuas advertencias de su madre y el médico. Un día, la mujer oyó hablar de un sabio
que vivía en un lugar lejano y que tal vez podría ayudarla. Fue a verlo y le contó su
situación.
El maestro dijo:
-Mujer, vuelve dentro de una semana con tu hijo.
A la semana, la madre y el hijo hicieron el largo viaje para presentarse de nuevo ante el
sabio.
Cuando llegaron a su presencia, éste le dijo al joven:
-Has de saber que si no ayunas una semana, será peligroso para ti. Podéis marcharos.
La mujer, oyendo aquellas simples palabras, quedó desconcertada. Había sospechado que
aquel hombre utilizaría algún poder extraño para convencer a su hijo, o tal vez realizase un
poderoso ritual de petición a alguna divinidad.
-Señor -dijo-, hemos recorrido un largo viaje para verte, y lo único que se te ocurre decirle
es algo que tanto su médico como yo le hemos repetido miles de veces.
-No es lo mismo -respondió el sabio.
-¿Y cuál es la diferencia? -quiso saber la mujer.
-La diferencia es que yo he estado ayunando esta semana.
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Cuando regresaron a su pueblo, el joven guardó por propia voluntad la semana de ayuno,
tomó la pócima y se curó.
Los invito a responder (ayudándose de los textos del módulo de “Comunicación”): ¿Por qué
las mismas palabras a veces nos llegan y otras no? ¿De qué depende la eficacia de las
palabras?
LA RESPIRACIÓN: PUENTE HACIA NUESTRO “SI MISMO”
Los ejercicios de meditación y relajación profunda han sido objeto de estudio desde
hace largo tiempo. Estos ejercicios producen modificaciones fisiológicas.
Están ampliamente estudiados los fundamentos psicofisiológicos de las técnicas de

relajación psicofísica y meditación, como así también en los beneficios en el ámbito de la
salud en general.
La experiencia indica que auto-aquietarse diez minutos por día mejora las facultades
cognitivas (en cuanto a la atención, concentración, estudio y memoria), los vínculos, y la
regulación afectiva (disminuye el “dejarse arrastrar” por emociones como el enojo, la
angustia, el miedo, etc, promoviendo estados emparentados con la paz, la serenidad y la
calma).
La respiración es el único ritmo biológico que puede ser modificado por la intención.
Cuando regulamos voluntariamente la respiración, el ritmo cardíaco y cerebral también se
enlentecen.
No podemos por la sola fuerza de la voluntad volver más lento el funcionamiento del
cerebro y del corazón; pero en la medida que hacemos más lenta la respiración, respirando
gentilmente, el cerebro comienza a aquietarse y serenarse, disminuye la ansiedad.
La propuesta es volverlo un hábito cotidiano, los efectos psicológicos se van logrando con
las sucesivas repeticiones, un ratito todos los días. Disponerse a retirase de los estímulos
(vivimos sumergidos en una intoxicación y sobrecarga sensorial, y desde ese estado es
difícil estar en paz, a gusto consigo mismo, conectando con nuestro núcleo esencial).
Respirar conscientemente con la columna erguida, concentrarnos en la respiración
abodominal.
Y mientras realizo la práctica, desarrollar una actitud gentil para sí mismo, amorosa,
compasiva, tenerse paciencia, cuidado, cariño, y si me distraigo con un pensamiento, lo
observo y vuelvo gentilmente a la respiración.
16
Antes de comenzar podemos movernos un poco, todos necesitamos DESCOMPRIMIRNOS
(por el ritmo de vida acelerado, comiendo rápido, corriendo detrás del reloj para cumplir
con citas y obligaciones…). La ansiedad tensa el cuerpo. Hay comprensión del sistema
sensorial. Es muy saludable:
- Desperezarnos por la mañana
- Mover el cuerpo en libertad en cualquier momento del día
Factores protectores de la salud
Es importante ampliar la mirada, pues estamos más acostumbrados a considerar los

factores de riesgo para la aparición de enfermedades; es momento de incluir aquellas
conductas relacionadas con los estilos de vida que constituyen factores protectores de la
salud, tales como la práctica regular de ejercicios físicos, las prácticas nutricionales
adecuadas, la reducción de consumo de sustancias tóxicas, las prácticas de seguridad y
protección, prácticas adecuadas de higiene, recursos para minimizar la acción del estrés.
Entre estos últimos, incluimos la meditación y la relajación consciente.
Meditación y relajación psico-física (factor protector de la salud)
Por higiene de la mente, necesitamos ratos de no estímulo, y aprender a estar en SILENCIO

Y QUIETUD, pero ¡sin estar durmiendo!!!!
A veces cuando uno llega del trabajo, excitado, sobre – estimulado, lo único que puede
ofrecer al otro (si vive en compañía) es todo el ruido de la calle, por ello, es sano tomarse
un momento y serenarse…respirar.
Vivimos en una vorágine, abrumados por sonidos fuertes (alarmas), mucho tránsito,
accidentes, malos tratos, y el más leve estímulo, enoja e irrita.
Para tener mejor regulación de las emociones, hay que subir el umbral de excitabilidad,
para que lo que sucede a nuestro alrededor no nos desborde tan rápidamente.
Cuando bajamos la aceleración y nos serenamos, nos movemos más ecuánimemente,

sentimos y actuamos desde nuestro eje, (y no como un resorte, respondiendo desde los
condicionamientos).
¿Qué le conviene al sistema?
- ¿Gente serena, en paz consigo mismo, actuando desde su eje esencial?
- ¿Gente con la mente saturada (por exceso de estímulos)? Esto facilita que nos vendan
más objetos, ideas, con nuestros sentidos colonizados, porque no logramos regular
nuestras emociones.
17
La meditación y la relajación son prácticas; son como un antídoto para la malasangre:
cuando estamos saturados, se libera ácido láctico, nos tensamos, se endurece el cuello, se
detiene la digestión, nuestro cerebro comienza a funcionar velozmente.
Cuando una persona se acostumbra estar enojada, ansiosa, irritable, acelerada termina
creyendo que esa es su identidad, aunque en realidad, se trata de su alteración más
habitual.
La meditación es una herramienta de manejo del estrés. Como dice el Dr López Rosetti: “es
un excelente medicamento, no tiene efectos adversos y no se compra en farmacias, y sirve
para tratar el estrés”.
CONCLUYENDO
Los aspectos psicológicos intervienen en el proceso salud-enfermedad. Tenerlos en cuenta,

ser conscientes que nuestra mente es la que elige y decide cada día ir construyendo una
vida en dirección hacia la salud, la integración y el bienestar, o hacia la enfermedad, el
malestar.
Considerar la problemática que nos traiga el paciente desde las dimensiones no sólo
biológica sino también psicológica y social-cultural, nos acercará al paciente, facilitará el
proceso de comunicación, pues no sólo se sentirá estudiado, sino también comprendido y
acompañado.
Diana Souilla
Lic. y Prof. en Psicología
BIBILIOGRAFIA
- M. Carretero, Karina Solcoff Y Daniel Valdez. “Psicología”. Ed. AIQUE. Cap. 1.
- Kornblit, Ana Lía. “Psicología”. Cap. 1 “La Psicología como ciencia”. Ed. Mc Graw Hill.
2002.
- Klimovsky, Gregorio. “Las desventuras del conocimiento científico” A-Z Editora. 1994. Cap.
1.
- M. R. García- Trujillo y J. L. González de Rivera, “Cambios fisiológicos durante los

ejercicios de meditación y relajación profunda”.
- Elaine Murphy, “La promoción de comportamientos saludables”. POPULATION

REFERENCE BUREAU 1875 Connecticut Ave., NW, Suite 520, Washington, DC 20009 EE.UU.
18
- Martín Alonso, Libertad, “APLICACIONES DE LA PSICOLOGÍA EN EL PROCESO SALUD
ENFERMEDAD”. En Revista Cubana Salud Pública 2003;29(3):275-81. Escuela Nacional de
Salud Pública.
VIDEOS SUGERIDOS
Meditación y estrés | Daniel López Rosetti | TEDxSanIsidro.
Publicado el 28 jul. 2016
Link: https://www.youtube.com/watch?v=Vg5sfCX8B8I
Desde un punto de vista médico con ejemplos claros y concisos, el doctor López Rosetti
hará un dinámico despliegue de información útil sobre el estrés y todo lo que necesitamos
saber para prevenirlo y manejarlo, en una dinámica charla en la que explicará los beneficios
del Mindfullness como herramienta para mejorar nuestra calidad de vida.
Especialista en Clínica Médica y Cardiólogo Universitario, jefe del Servicio de Medicina del
Estrés del Hospital Central Municipal de San Isidro, Buenos Aires, profesor titular de
Psicofisiología de la Facultad de Psicología, Universidad Maimónides, director del Curso
Universitario de Medicina del Estrés y Psiconeuroinmunoendocrinología Clínica de la
Asociación Médica Argentina, presidente de la Sociedad Argentina de Medicina del Estrés,
miembro titular de la Asociación Médica Argentina y miembro de la Sociedad Argentina de
Cardiología, miembro de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés
(SEAS), fellow del American Institute of Stress de Nueva York. Fue presidente del Congreso
Argentino de Medicina del Estrés en los años 2001 y 2005 en Buenos Aires y desarrolló una
metodología original para el diagnóstico de vulnerabilidad en el síndrome del estrés, el
perfil psicobiológico del estrés y el primer programa de manejo del estrés (PROMES).
19
Rev Cubana Salud Pública 2003;29(3):275-81
Escuela Nacional de Salud Pública
APLICACIONES DE LA PSICOLOGÍA EN EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Libertad Martín Alfonso1
RESUMEN: El presente trabajo fundamenta la proyección salubrista de la Psicología de

la Salud como rama aplicada de la ciencia psicológica. Se analiza el sistema concep-
tual y metodológico que se utiliza para abordar los aspectos psicológicos que intervie-
nen en el proceso salud enfermedad, desde la promoción de estilos de vida saludables,
la adopción de conductas preventivas, la optimización del diagnóstico y el tratamiento,
la rehabilitación del enfermo, hasta los aspectos relacionados con el cuidado del pa-
ciente terminal. La Psicología de la Salud juega un importante papel desde la preven-
ción primaria de la salud hasta ayudar a bien morir.
DeCS: PROCESO SALUD-ENFERMEDAD; PSICOLOGIA MEDICA; PSICOLOGIA CLINICA,

ESTADO DE SALUD, MEDICINA PREVENTIVA, PROMOCION DE LA SALUD; ENFERMO TER-
MINAL/Psicología.
INTRODUCCIÓN salud. Le interesan todos los aspectos psicológicos que

intervienen en la determinación del estado de salud, en
La Psicología de la Salud es el producto de una nueva el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en
forma de pensamiento en salud, que considera la dimensión la recuperación, así como las circunstancias interper-
psicosocial en el proceso salud-enfermedad en los niveles sonales que se manifiestan en la prestación de servicios
conceptual, metodológico y en la organización de los servi- de salud a la población.1 En el plano práctico se expresa
cios de atención a la población. Ha sido un resultado natu- en un modelo que incluye acciones útiles para la
promoción de salud, la prevención de enfermedades, la
ral de las propias limitaciones del modelo biomédico, del
atención de los enfermos y las personas con secuelas, y
fracaso de los sistemas sanitarios con una concepción res-
la adecuación de los servicios de salud a las necesidades
trictiva y descontextualizadora de la salud y de la posibili- de la población.
dad que se abre cada vez más de comprender cómo las La Psicología de la Salud tiene sus antecedentes teóri-
variables sociales y personales mediatizan este proceso. cos y prácticos en los modelos de Psicología Clínica, Psico-
Su desarrollo ha sido notable; la rapidez de su creci- logía Médica, Medicina Conductual y Psicología Comuni-
miento se evidencia en el incremento de publicaciones espe- taria. La Psicología Clínica es el más viejo de estos modelos
cializadas en el ámbito internacional, se celebran congresos y comienza desde finales del siglo XIX, asociado al trabajo
donde los trabajos en este campo ocupan un lugar importan- de instituciones para enfermos mentales; es un modelo cen-
te, crece la preparación de recursos humanos con programas trado en la enfermedad más que en la salud, enfocado hacia
de maestrías, especialidad y la incorporación del psicólogo a el individuo, hacia la enfermedad «mental» y estrechamen-
las investigaciones en todas las especializaciones médicas y te asociado a la psiquiatría. La Psicología Médica se dirigió
momentos del proceso salud-enfermedad es cada vez mayor. a la aplicación del conocimiento psicológico a la compren-
Ninguna otra aplicación de la Psicología ha tenido un desa- sión de las manifestaciones emocionales y de comporta-
rrollo tan amplio en un período tan breve de tiempo. miento de los enfermos, al análisis de la participación del
Esto se relaciona con las particularidades de su objeto psiquismo en el origen de las enfermedades de expresión
de estudio, al definirse como una rama aplicada de la Psico- somática y al estudio de la relación médico-paciente; tuvo
logía que se dedica al estudio de los componentes subjeti- como virtud reclamar como un objeto de trabajo a las perso-
vos del proceso salud-enfermedad y de la atención a la nas con enfermedades del cuerpo.2
1
Profesora Auxiliar. Máster en Psicología de la Salud.
275
La Medicina Conductual comenzó como una continui- tan o potencian el efecto de estímulos patógenos cotidia-
dad del modelo de Psicología Médica, y destaca el papel de nos desde antes de enfermarnos.
los comportamientos aprendidos en el origen y manifesta- Existe un momento, en el cual se da un umbral o punto
ciones de las enfermedades y busca medios a través de los de corte donde termina el período de prepatogénesis y se
cuales los cambios en el comportamiento pueden desempe- inicia uno de patogénesis, aquí se comienza a hablar del
ñar una función útil en el tratamiento y la prevención de desarrollo de la enfermedad, con evolución de síntomas
enfermedades, mientras que la Psicología Comunitaria de- tipificables. El panorama clínico muestra una patogénesis
sarrolla un enfoque social y comunitario para la atención a temprana, la cual los médicos insisten en descubrir lo antes
los problemas de salud; sin embargo ha quedado vinculada posible. El padecimiento puede evolucionar hasta un extre-
más a la llamada salud mental que a la salud en general.2 mo, a partir de la interacción entre el anfitrión humano y los
Estos antecedentes permitieron el surgimiento de un estímulos patógenos. Después se tiene ya una enfermedad
concepto de mayor amplitud que es, la Psicología de la Sa- temprana perceptible, que en dependencia de la interven-
lud, a la que le interesa todo lo relacionado con variables ción se convierte en enfermedad avanzada, que puede a su
psicológicas en el proceso salud enfermedad, y se ocupa vez desencadenar en estado crónico, incapacidad o llevar a
no solo de la atención o curación de los enfermos; contiene la muerte, o lo contrario, si hay intervención adecuada se
la promoción de la salud y la prevención de las enfermeda- puede lograr la recuperación en cualquiera de sus estadios.
des; se relaciona con todos los problemas de salud, no solo A partir de esto, se propone un modelo hipotético de
con la salud mental; tiene como ámbitos de actuación todos progreso de cualquier enfermedad y sus derivaciones hacia
los niveles de atención y su enfoque no está centrado sólo determinados temas o aspectos que aborda la Psicología de
en el individuo, incluye el trabajo con la familia y la comuni- la Salud (Conferencia impartida por el profesor J. Grau Abalo,
dad. Además, es parte de ella, el estudio de los factores en la maestría de Psicología de la Salud. Facultad de Salud
subjetivos que intervienen en el funcionamiento de las or- Pública, octubre de 1996). Este puede sintetizarse así:
ganizaciones laborales de salud y sus trabajadores. Por úl-
timo, por denominarse Psicología de «la Salud’’, no se refie- 1. Salud.
re sólo a la parte positiva del proceso, es Psicología aplica-
da a la salud, la enfermedad, y también a sus secuelas.2 - Conducta saludable.
Stone considera que la Psicología de la Salud com- - Modelos salutogénicos.
prende cualquier aplicación de los conceptos o métodos - Modelos de creencias de salud.
psicológicos a cualquier problema surgido en el Sistema de - Factores de riesgo. Estrés. Variables personales.
Salud, no sólo en lo que se refiere al sistema de atención a la
salud, sino también en la Salud Pública, la educación para la 2. Enfermedad asintomática susceptible de ser detectada.
salud, la planeación, el financiamiento, la legislación sobre Problemas psicológicos de los programas de screening.
salud y otros componentes de este tipo en todo el sistema.2 3. Enfermedad sintomática aún no diagnosticada.
El presente trabajo abordará, su incidencia en el mode- Búsqueda de ayuda médica.
lo hipotético de progreso de cualquier enfermedad. Se pre- Atribuciones, estigmas.
tende realizar un análisis de las principales categorías, mo- 4. Enfermedad manifiesta en el momento del diagnóstico.
delos y enfoques que se utilizan para el abordaje de los Comunicación del diagnóstico.
aspectos psicológicos que intervienen en el proceso salud- Dolencia. Enfermedad.
enfermedad, desde la promoción de estilos de vida saluda- Rol de enfermo.
bles, la adopción de conductas preventivas, la optimización 5. Desarrollo de la enfermedad. Influencia del tratamiento.
del diagnóstico y el tratamiento, la rehabilitación hasta pro- Adherencia terapéutica.
blemas relacionados con el cuidado del paciente en fase Recuperación.
terminal y la muerte. Estado crónico. Adaptación y ajuste a la enfermedad.
6. Calidad de vida del enfermo crónico.
Enfermedad después del tratamiento.
DESARROLLO Discapacidad. Rehabilitación.
Muerte. Afrontamiento a la muerte.
El antecedente para este análisis surge de la epide-
miología clásica, donde se reconoce que la enfermedad como En un primer momento partimos de un hombre sano,
cualquier otro evento que ocurre en la naturaleza, tiene una supuestamente saludable y se estudia la forma de favorecer
historia natural de evolución. Este esquema propone un la conservación de su salud. Puede deducirse que a la Psi-
período de prepatogénesis, en términos de prevención cología corresponde un papel decisivo en el esclarecimien-
primaria es aquello que ocurre antes de que se den los to de los problemas que están más relacionados con los
primeros síntomas de deterioro de la salud, donde existe un estilos de vida y en la búsqueda de medios eficaces para la
anfitrión humano y factores medio ambientales que facili- promoción de salud y la adopción de conductas preventivas.
276
En consonancia con esto, se trabaja por estimular las puesta a estímulos agresores del medio ambiente (papel de
principales conductas relacionadas con los estilos de vida eventos vitales), la concepción del estrés como respuesta
que constituyen comportamientos protectores, tales como psicobiológica del organismo, que ha permitido establecer
la práctica regular de ejercicios físicos, las prácticas vínculos entre los acontecimientos vitales y determinadas
nutricionales adecuadas, la reducción de consumo de sus- respuestas psiconeuroendocrinas e inmunológicas y los
tancias tóxicas, las prácticas de seguridad y protección, modelos transaccionales del estrés, que conciben el estrés
prácticas adecuadas de higiene, participación en progra- como un tipo particular de interacción entre el individuo y
mas promocionales y preventivos, aprendizaje de recursos su entorno y otorgan un papel protagónico a los
personales para minimizar la acción del estrés, uso de servi- afrontamientos7 y a las emociones, como estados psíqui-
cios sanitarios de la comunidad, entre otros. cos en los que se fija el estrés. El enfoque, donde se recono-
Sin embargo, la decisión de las personas de comportar- ce el papel de las emociones en el proceso de estrés, ha sido
se de un modo saludable y el mantenimiento de estas con- ampliado con investigaciones realizadas en nuestro país.6
ductas, está relacionada con múltiples factores donde se Los estudios del estrés como respuesta psicobiológica
interrelaciona el contexto ambiental con variables persona- del organismo han permitido desarrollar una prometedora
les. Uno de los marcos conceptuales más ampliamente re- rama de la medicina integrada: la psiconeuroinmunología.
conocidos, ha sido la elaboración de los Modelos de Creen- Los datos empíricos han conducido a su rápido desarrollo
cias de Salud, como el de Rosenstok y otros, a partir de los en los países occidentales, y definen esta como el estudio
cuales se explica la conducta saludable como una función de la interacción entre el sistema nervioso central como
del vínculo entre la amenaza percibida de la enfermedad y mediador de procesos tanto psicológicos como biológicos
los beneficios esperados con la conducta recomendada, las con el sistema inmunitario, responsable no sólo de la resis-
barreras percibidas y las acciones o estrategias desplega- tencia a la enfermedad, sino también de otras funciones
das para activar la disposición a actuar.3 biorreguladoras.8
También se ha hecho énfasis en el papel de los factores La Psiconeuroinmunología ha demostrado en el trans-
cognitivos, por ejemplo, la Teoría de la acción razonada curso de su evolución, la posibilidad de que el sistema in-
supone que las personas hacen un uso racional de la infor- mune esté mediado por factores psicológicos.9 Ofrece estu-
mación que poseen y que llevar a cabo un comportamiento diar y explicar la creencia común de que la personalidad y
depende de las creencias comportamentales y normativas que las emociones ejercen alguna influencia sobre la salud, po-
posee el individuo que le permiten hacer una evaluación posi- see además el potencial para desarrollar intervenciones psi-
tiva o negativa de la conveniencia de la conducta.4 La Teoría cológicas que puedan mejorar la inmunidad y por consi-
de la Acción Social subraya el papel de los guiones socia- guiente modificar la predisposición al inicio y el progreso
les y de los aprendidos en la familia, la relación con los de las enfermedades tanto infecciosas como de tipo
amigos y otros sistemas de relaciones.5 cronicodegenerativas.
Se ha trabajado en la búsqueda de una integración con- Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten
ceptual, al considerar los modelos de aprendizaje, los facto- afirmar que variables psicológicas son capaces de influir en
res sociales y factores cognitivos (creencias) como deter- el sistema inmunitario fortaleciéndolo o debilitándolo y afec-
minantes fundamentales del estilo de vida saludable y las tando a través de esta vía la salud. Existen numerosas evi-
claves posibles para el análisis funcional de la conducta dencias que demuestran como las situaciones estresantes
preventiva o promotora de salud.5 Este panorama no ofrece influyen en el sistema nervioso y pueden llevar a una su-
aún respuestas acabadas pero sí el intento de búsqueda, de presión de la función inmune.10 Un ejemplo clave es el po-
modelos explicativos que permitan elaborar estrategias de deroso impacto de las hormonas que se liberan con el estrés.
promoción de salud científicamente fundamentadas. Mientras estas hormonas aumentan en todo el organismo,
Otra vertiente muy discutida es la que se refiere a los la función de las células inmunológicas se ve obstaculiza-
modelos salutogénicos, que sustentan la tendencia a la sa- da, así el estrés anula la resistencia inmunológica, al menos
lud a partir de la elaboración de recursos personales que se de una forma pasajera, pero si el estrés es constante e inten-
convierten en inmunógenos psicológicos, que permiten de- so esta anulación puede volverse duradera.
sarrollar estilos de vida minimizadores del estrés y el desa- No menos importante resulta el estudio del papel de la
rrollo de competencias para enfrentarse de una manera acti- personalidad y la propensión a enfermar. Los reportes de
va y positiva a situaciones de la vida, con inclusión de la investigaciones apuntan más hacia resultados que avalan
propia enfermedad. Entre estos se encuentra el Modelo de la función de las emociones, las cogniciones o los compor-
Resistencia Personal, el de Sentido de Coherencia, el Mo- tamientos de manera aislada. Sin embargo, aunque no se ha
delo del Optimismo y el novedoso Concepto de Resiliencia. investigado siempre la influencia de la personalidad como
Entre los factores psicológicos de riesgo para la apari- un todo, sí es importante tener en cuenta el papel de diver-
ción de enfermedades, el más estudiado por su importancia, sos factores personales que hacen pasar de la salud a la
ha sido la acción del estrés. Para acercarse a su explicación, enfermedad.
se han elaborado varios modelos de estrés que pueden Se han estudiado variables emocionales como ansie-
resumirse en 3 enfoques:6 El enfoque del estrés como res- dad, depresión, hostilidad, ira, agresividad y se evidencia
277
que estas constituyen factores predisponentes al distress, Al igual que la depresión, se han estudiado los costos
facilitan el rol de enfermo, los cambios en el sistema inmune, médicos de la visión mental de la vida pesimista u optimista,
estimulan conductas no saludables como tabaquismo, al- así en una investigación con 122 hombres que tuvieron su
coholismo y así se convierten en causa indirecta de cáncer primer ataque cardíaco, se evaluó su grado de optimismo o
y otras enfermedades.6 Variables cognitivas como determi- pesimismo. Ocho años más tarde, de los 25 hombres más
nadas cogniciones disfuncionales, pensamientos automá- pesimistas, 21 habían muerto; de los 25 más optimistas sólo
ticos, ideas irracionales desempeñan un papel importante 6 fallecieron.10 En estos casos, la visión de la vida resultó
en el inicio y mantenimiento de trastornos emocionales, que ser un mejor pronosticador de la supervivencia que cual-
a su vez tienen la repercusión antes descrita.11 Otras cues- quier otro factor de riesgo.
tiones relacionadas con el comportamiento, tales como há- De estos resultados se puede inferir, los beneficios mé-
bitos alimentarios inadecuados, cuidado e higiene dental o dicos de los sentimientos y las emociones positivas, las
la preocupación por la apariencia física, tienen un sentido ventajas de la percepción optimista y esperanzadora de la
psicológico determinado para el individuo y se reconoce su existencia, a lo que se une el valor de las relaciones perso-
condición de factores de riesgo para la enfermedad. nales como fuentes para compartir los sentimientos ínti-
A pesar de muchos criterios escépticos, las pruebas de mos, mantener estrechos contactos afectivos y encontrar
la importancia clínica de las emociones han ido aumentan- apoyo emocional y material. Estas son aristas de la inter-
do considerablemente. Se descubrió que las personas que vención psicológica en individuos supuestamente sanos,
experimentan ansiedad crónica, prolongados períodos de con vistas a reducir los efectos nocivos del estrés y contri-
tristeza y pesimismo, tensión continua u hostilidad, cinis- buir al mantenimiento de la salud, así como a la prevención
mo o suspicacia incesante, tienen el doble de riesgo de y la recuperación de las enfermedades.
contraer una enfermedad, incluidas el asma, artritis, dolores Existe un momento muy particular, cuando la enferme-
de cabeza, úlceras pépticas y problemas cardíacos.10 Esta dad no presenta síntomas visibles y se aplican programas
magnitud hace pensar que las emociones perturbadoras sean para detectarla. Ej. VIH, cáncer de mama o útero en estadios
un factor de riesgo tan dañino como el hábito de fumar o el muy tempranos. En estos programas es importante interve-
colesterol elevado, en otras palabras, una importante ame- nir con respecto a los costos psicológicos de la participa-
naza a la salud. ción de la población, por el estrés que provoca la espera de
La ira parece ser la emoción que más daño causa al los resultados y el malestar físico y emocional ante los pro-
corazón, pues cada episodio de ira le añade una tensión cedimientos. También el riesgo de los falsos positivos con
adicional, y aumenta el ritmo cardíaco y la presión sanguí- su secuela de miedos y ansiedades durante años y la des-
nea. Una vez que se desarrolla la enfermedad cardíaca, la ira confianza en los servicios de salud. En este sentido se tra-
es especialmente letal para aquellos que ya la padecen. Es- baja en la labor publicitaria de los programas, al buscar vías
tudios de seguimiento durante varios años, realizados con adecuadas para promover las conductas preventivas.
personas que han sufrido un primer ataque cardíaco, de- La aparición de los síntomas estimula la búsqueda de
mostró que los que se enfurecen fácilmente tenían 3 veces ayuda médica y se han investigado los factores que pue-
más probabilidades de morir por paro cardíaco, que los tem- den desencadenarla: una crisis interpersonal que sirve para
peramentos más serenos.10 llamar la atención, los síntomas son vistos como signos
La ansiedad es tal vez la emoción con mayor peso como previos de enfermedades graves que son amenazantes por
prueba científica, al relacionarla con el inicio de la enferme- su naturaleza (ejemplo dolor) o estos amenazan una activi-
dad y el desarrollo de la recuperación. Cuando la ansiedad dad social importante. Sin embargo, el intervalo de tiempo
ayuda a la preparación para enfrentarnos a alguna situa- que media entre el inicio de los síntomas y la decisión del
ción importante, esta es positiva; pero en la vida moderna paciente de buscar ayuda médica es variable.
es frecuente que la ansiedad sea desproporcionada y se En este proceso inciden factores sociopsicológicos de
relacione con niveles elevados de estrés. Pruebas eviden- diferente tipo: valores y creencias individuales y familiares,
tes del impacto sobre la salud de la ansiedad han surgido de diferencias economicosociales, situación social concreta en
estudios en enfermedades infecciosas, como resfríos, gripes la que aparecen los síntomas, diferencia de sexos y edades,
y herpes, donde la resistencia inmunológica de la persona pero muy importantes resultan los problemas psicológicos
se debilita, permite la entrada del virus y el inicio de la enfer- relacionados con la percepción de la enfermedad, como las
medad.10 atribuciones y los estigmas.
Por otra parte, se reconoce el papel que juega la depre- Las atribuciones de grupos poblacionales e individua-
sión, sobre todo en el empeoramiento de una enfermedad, les con respecto a la salud y a formas específicas de enfer-
una vez que esta ha comenzado. Parece tener un riesgo medad, constituyen las llamadas representaciones sociales
especialmente grave, para los pacientes supervivientes de de las enfermedades. Estas variables psicosociales
ataques cardíacos, complica la recuperación de interven- mediatizan el proceso de búsqueda de ayuda médica. Por
ciones quirúrgicas y aumenta el riesgo de muerte en perso- ejemplo, las atribuciones acerca del lugar del control (inter-
nas con transplantes. no o externo) favorecen o no este proceso.
278
En resumen, todas las enfermedades poseen un con- toria de la medicina. Hipócrates ya alertó sobre la falta de
junto de atributos formados a partir de las interacciones fiabilidad de los informes de los pacientes sobre la ejecu-
sociales que contienen juicios acerca de la relevancia de los ción de los regímenes terapéuticos prescritos, con el objeti-
síntomas, la frecuencia de aparición, la visibilidad, el carác- vo de evitar recriminaciones de los médicos.13
ter amenazante, y la reversibilidad. Algunos de ellos pro- En la literatura médica se emplean indistintamente 2
fundamente desacreditantes, los llamados estigmas que términos para referirse a este fenómeno: uno es cumplimiento
fomentan determinadas actitudes hacia los pacientes que y el otro adherencia. Se define el cumplimiento como el pro-
las padecen e imprimen particularidades a las relaciones ceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuada-
interpersonales y roles sociales de éstos. Como ejemplo mente las indicaciones del terapeuta. Se considera que es la
podemos citar las infecciones de transmisión sexual, el SIDA, medida donde la conducta de una persona, en término de
el cáncer, entre otras. toma de medicamentos, seguimiento de dietas, o de realiza-
El tiempo de decisión con su carácter individual y el ción de cambios de estilo de vida coincide con el consejo
proceso de evaluación clínica de los síntomas, determinan médico o sanitario.
que la enfermedad pueda permanecer sintomática y sin un El término adherencia se entiende como una implica-
diagnóstico preciso durante un tiempo; sin embargo, el de- ción activa y colaboración voluntaria del paciente en un
sarrollo normal de su evolución lleva al diagnóstico y el desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo,
paso a otra etapa. con el fin de producir un resultado terapéutico deseado.
En el momento del diagnóstico se presentan los pro- Este último hace énfasis en los componentes psicológicos,
blemas de su comunicación, en el marco de la relación médi- sobre todo volitivos del paciente, que lo inducen a estruc-
co-paciente. Se han investigado aspectos que se deben turar una conducta de cumplimiento, por lo que es cada vez
tener en cuenta, como las características y biografía del más frecuente su uso en campo de la investigación sobre el
paciente, sus necesidades (cuánto y qué quiere saber acer- tema.13
ca de su enfermedad), si cuenta o no con apoyo social, si Se han señalado un conjunto de variables de naturale-
prefiere estar solo o acompañado y se han formulado reco- za social, psicológica, médica y gerencial, como factores
mendaciones prácticas, éticas y legales que le imprimen un determinantes o influyentes en la conducta de cumplimien-
carácter eminentemente humano a este acto, sobre todo to de los regímenes terapéuticos. Se considera actualmen-
cuando se tiene que manejar la comunicación de un diag- te, que la combinación de algunos factores o la aparición
nóstico con pronóstico desfavorable.12 relacionada de ellos constituyen variables que actúan como
Una vez que se diagnostica la enfermedad se produce factores moduladores de la adherencia, las que se integran
una diferencia subjetiva entre esta y la forma que la percibe en 4 grandes grupos referidos a:13 -15
el que la padece y el significado que le confiere. El significa-
do personal de la enfermedad influye en la respuesta emo- 1. La naturaleza de la enfermedad.
cional y las conductas de afrontamiento a ella. Así, esta 2. Las características del régimen terapéutico.
puede percibirse como un fenómeno altamente estresante, 3. Las características de la interacción del paciente con el
como un reto, una amenaza, una pérdida, un castigo o un profesional sanitario.
beneficio o alivio a responsabilidades, situaciones perso- 4. Aspectos psicosociales del paciente.
nales, etc. En función de esto el paciente adopta su rol de
enfermo. La aceptación del hecho de estar enfermo, las con- Relacionado con la naturaleza de la enfermedad se des-
secuencias del rol y los deberes de este, son aspectos psi- taca el papel del tipo de enfermedad: aguda o crónica, así
cológicos muy importantes para la adaptación y ajuste a la como la presencia de síntomas de dolor o incomodidad, en
enfermedad, así como para la adherencia al tratamiento. la variación de las tasas de cumplimiento. Se ha encontrado
Ha sido interés sostenido en el área de las ciencias de que las enfermedades agudas con síntomas de dolor o in-
la salud investigar los móviles que llevan a los pacientes a comodidad producen mayor tasa de cumplimiento, mien-
cumplimentar o no las prescripciones orientadas por los tras que las enfermedades crónicas y las asintomáticas pre-
terapeutas. Existen conductas que describen problemas en sentan las menores y que la gravedad no incide en mayor o
la adherencia a los tratamientos: dificultades para su inicio, menor cumplimiento, si no que depende de la percepción de
suspensión prematura, cumplimiento incompleto o deficiente gravedad que tenga el paciente.
de las indicaciones, que se expresan en errores de omisión, En las características del régimen terapéutico es nece-
de dosis, de tiempo, de propósito (equivocación en el uso sario distinguir, la complejidad, la duración y el tipo de tra-
de uno u otro medicamento), la ausencia a consulta e tamiento, si es curativo, preventivo o rehabilitador. La ad-
interconsultas, la ausencia de modificación de hábitos y herencia disminuye a medida que la terapia se alarga y que
estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la enfer- se producen tasas más altas en las curativas y rehabilitadoras
medad y con una acentuada connotación se destaca la prác- que en las preventivas. También se destaca la eficacia del
tica de automedicación.13,14 tratamiento, la que tiene una relación obvia con el cumpli-
Las dificultades en el cumplimiento de las indicaciones miento terapéutico y funciona según el principio de extin-
médicas fueron descritas desde épocas tempranas en la his- ción; la relación costo-beneficio y la presencia de efectos
279
secundarios. Los regímenes terapéuticos que provocan efec- centra en la reducción o eliminación de una discapacidad.
tos secundarios provocan disminución de las tasas de ad- Se impone el estudio psicológico de esta esfera, especial-
herencia, pues estos pueden llegar a ser más perturbadores mente la integración social, el apoyo familiar y social al
que los síntomas propios de la enfermedad. discapacitado, así como la evaluación de los programas de
Con respecto a la interacción con el profesional sanita- rehabilitación en todos sus componentes.
rio se destacan variables como la satisfacción del paciente Cuando todos los recursos terapéuticos han sido ago-
y las características de la comunicación que establece con tados sin éxito, inevitablemente sobreviene la muerte. La
su médico. La satisfacción del paciente consiste en un con- muerte es un proceso que por sí mismo es estresante y
junto de evaluaciones de las dimensiones del cuidado del tiene, igual que la vida, un condicionamiento histórico-so-
profesional sanitario y es una respuesta afectiva a esta, cial muy importante. En las últimas décadas ha ido surgien-
donde se distingue la satisfacción específica y la global, la
do una nueva cultura que considera necesario crear un arte
primera determinada por la percepción de las características
humano de morir, que ayude al paciente terminal a encarar la
específicas del profesional de salud y la segunda es una
muerte de la mejor manera posible.18
apreciación más general del proceso de interacción.15 Otro
La muerte forma parte del mismo proceso de vivir, y
aspecto que se debe tener en cuenta es la comunicación
que permite que el paciente pueda comprender la informa- constituye una situación límite, íntimamente relacionada con
ción que se le está dando sobre la prescripción o recomen- la trayectoria personal, biográfica y las actitudes que ante
dación y constituye un primer paso para que la acepte, la la vida se hayan tenido. Estas actitudes marcarán las viven-
recuerde y la cumpla. cias y orientarán el comportamiento que se manifieste en la
El cuarto grupo de determinantes está constituido por fase terminal. Sin embargo, a nadie se le enseña a morir, ni
aspectos psicosociales del paciente. Se reconoce en primer en la escuela, ni en el hogar; los padres no suelen hablar de
lugar las creencias del paciente asociadas a la percepción la muerte con sus hijos, ni los maestros, pero más grave es
de amenaza a la salud o consecuencias ocasionadas por que los médicos evitan hablar de ello con sus pacientes, de
una enfermedad, a la estimación del riesgo de enfermarse, esta forma parece que nuestra cultura ignora la muerte. En
por otro lado a la creencia de la persona de ser capaz de ocasiones el propio moribundo inhibe y oculta sus propios
ejecutar la respuesta necesaria y por último a la creencia de sentimientos al respecto.
que la respuesta será eficaz. Generalmente no estamos preparados, ni como profe-
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motiva- sionales, ni como personas, para afrontar la muerte; sin
ción del paciente por la salud, las características de sus embargo, el médico no debe nunca desatenderse de la asis-
procesos cognitivos, especialmente la memoria y de las re- tencia al enfermo terminal, así como tampoco debe hacerlo
des de apoyo social con que cuenta para incrementar la la familia. Corresponde a la Psicología de la Salud investigar
ejecución de las prescripciones. El apoyo social puede con- y elaborar recomendaciones científicamente fundamenta-
tribuir a incrementar la ejecución de las prescripciones tera- das, que permitan lograr adecuadas estrategias de afronta-
péuticas, al animar al enfermo a mantener el régimen médico miento a la muerte en 3 direcciones:
y ejecutar las acciones necesarias para volver a la vida nor-
mal. Este puede provenir de la familia, los amigos o grupos
- La manera como el equipo de salud afronta la muerte del
de autoayuda.
paciente terminal.
La adherencia terapéutica se ha estudiado en diferen-
- Los afrontamientos de los familiares.
tes grupos de pacientes, en tipos específicos de enferme-
- La manera como el paciente afronta su propia muerte.
dades y en todos se evidencia el papel del psicólogo como
facilitador del desarrollo de la alianza con el médico y la
búsqueda de cooperación del paciente.16,17 El equipo de salud debe desarrollar actitudes caracteri-
Si el tratamiento es eficaz se logra la recuperación; sin zadas por cierta proximidad interpersonal, pero mantenien-
embargo, muchas veces no ocurre así, la enfermedad conti- do un respetuoso distanciamiento, debe centrarse en el
núa evolucionando y en dependencia de la afección en cues- enfermo y respetar la intimidad de este. Debe ayudarlo a
tión, pasa a un estado crónico. Una vertiente de trabajo reorientar su marco existencial y enriquecerlo dentro de lo
muy importante ha sido la calidad de vida del enfermo cró- que sea posible.18-19
nico, si tenemos en cuenta las implicaciones biológicas, La familia debe prepararse para que no se le deje solo
psicológicas y socioeconómicas que esta tiene. con su sufrimiento y su atención vaya encaminada a au-
Como resultante de la enfermedad puede aparecer una mentar la calidad de vida y de la muerte del paciente. Debe
deficiencia y posterior a esta una discapacidad. La mostrar apoyo constante, que no es estar al lado del enfer-
discapacidad se puede presentar en diferentes actividades: mo, sino que este perciba el apoyo y se satisfagan sus
conducta, comunicación, locomoción, cuidado personal. La necesidades tanto físicas como psicológicas. Debe ayudar
rehabilitación es el componente de la prevención que se al paciente a resolver asuntos pendientes, tanto espiritua-
280
les como materiales, a encontrar sentido a lo que está CONSIDERACIONES FINALES
ocurriendo, a buscar nuevos y esperanzadores objetivos y
de este modo reconciliarse con su situación.18,19 La Psicología de la Salud debe incluir la intervención
El paciente debe tener la posibilidad de vivir a plenitud psicológica en todos los momentos de evolución de la en-
y con la máxima lucidez, si así lo desea, la última etapa de su fermedad. No es casual que los psicólogos se internen cada
vida y esto lo va a lograr en buena medida en dependencia vez más en intervenciones psicosociales que pretenden la
del sentido que le haya dado a ella. Se dice que el hombre sustitución de comportamientos de riesgo por conductas
muere según ha vivido. de protección, en acciones dirigidas a mejorar el cumpli-
Se han descrito afrontamientos o estadios psicológi-
miento sistemático de las prescripciones médicas, a la
cos por los que pasan los enfermos antes de morir (nega-
optimización del descanso y el manejo del estrés vital, al
ción, aislamiento, sentimientos de ira, hostilidad, resenti-
miento, negociación, regateo, depresión y pena y, por últi- incremento del apoyo social, familiar y comunitario, a la
mo aceptación). Se debe permitir la expresión de estos sen- atención de la invalidez y en la rehabilitación, en toda una
timientos y facilitarlos, darles información siempre que la serie de campos que tienen a la atención primaria y hospita-
soliciten, dar apoyo afectivo, ayudar a pensar mejor sobre laria como escenario. Se trabaja también, por elevar cada
lo que les preocupa, mostrar paciencia y comprensión.19 vez más la eficacia de la intervención psicológica.
SUMMARY: The present paper establishes the salubrious projection of Health Psychology as an applied
branch of the psychological science.It is analyzed the conceptual and methodological system used to
approach the psychological aspects taking part in the disease health process from the promotion of
healthy life styles, the adoption of preventive conducts, the optimization of the diagnosis and treatment
and the rehabilitation of the patient to the aspects connected with the terminal patient’s care. Health
Psychology plays an important role from the primary prevention of health to the assistance to die well.
Subject headings: HEALTH-DISEASE PROCESS; PSYCITOLOGY; MEDICAL; PSYCOLOGY, CLINICAL; HEALTH

STATUS; PREVENTIVE MEDICINE; HEALTH PROMOTION; TERMINAL ILL/psychology.
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281
Aprender a comunicarse con el paciente y con su entorno
J.J. López-Ibor
Catedrático de Psiquiatría. Director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital

Clínico San Carlos. Madrid, España. E-mail: jli@lopez-ibor.com
La comunicación es cada vez más esencial en la práctica clínica. La ética dominante en la

actualidad es la de autonomía. Su método básico es el consentimiento informado. En
otros tiempos era posible actuar desde una perspectiva paternalista, simplemente guiados
por el principio de beneficencia, de buscar lo mejor para el enfermo y el médico era el que
sabía lo que era mejor. Hoy en día es necesario informar y, para ello, aprender a
comunicarse es esencial.
De la medicina de los órganos a la medicina holística
La medicina científica moderna ha explotado con gran éxito un modelo nacido hace dos
siglos y medio, pero que necesita ser incorporado a una perspectiva más amplia. Tuvo su
origen cuando los médicos decidieron aplicar los principios de la ciencia entonces
naciente y abandonar teorías tradicionales, entre otras las de la medicina galénica. Los
médicos aprendieron a ver, tal y como ha descrito Foucault, y las enfermedades fueron
asignadas a órganos y a no a humores como antes. Esto es lo que inaugura el libro de
Morgagni (1767) De sedibus et causae morborum per anatomen indagatio: la sede y las
causas de las enfermedades están en los órganos que pueden ser investigados con
métodos anatómicos. Desde entonces se habla de enfermedades del corazón, o del riñón,
o del aparato digestivo o del cerebro. Pero también éste es el origen de las especialidades
médicas, como la cardiología, la nefrología o la gastroenterología.
En el caso de las enfermedades mentales, el órgano era, naturalmente, el cerebro

(Voltaire, Esquirol, Griesinger). Freud, que procedía de la escuela fisiopatológica de
Johannes Müller, concedió a la vida psíquica el carácter de una función. De hecho él
quiso hacer una psicopatología de la vida cotidiana, y por eso utilizó términos coloquiales
que no fueron siempre respetados por sus traductores. Así, utilizó el término seele (lit.
‘alma’), que fue traducido al francés como appareil psychique, lo que viene a decir que,
igual que tenemos un aparato genito-urinario o respiratorio, forma parte de nuestra
economía vital un aparato psíquico. Pero pronto surgió la noción de que había
enfermedades mentales que no eran cerebrales, que eran problemas del comportamiento
(locura moral de Prichard) o que el elemento psicológico era esencial en la psiquiatría
(Griesinger), de ahí que los psiquiatras hayamos tenido que hacernos expertos en un
campo que para el resto de los clínicos muchas veces no es más que ‘el arte’ de la
medicina.
Al médico acuden enfermos, no órganos, de ahí la necesidad de una medicina humanista

o antropológica, también científica y no sólo un arte. Se trata de acercarse al mundo de
los valores, y considera que el clínico se enfrenta a situaciones para las que la ciencia
natural carece aún de respuesta. Sus fuentes son la antropología, el humanismo (filosofía,
historia, literatura, etc.) y el psicoanálisis. Trata del sentido de la enfermedad, se pregunta
¿qué significa caer o estar enfermo?, ¿qué relación hay entre estilos de vivir y modos de
enfermar? Pretende superar el dualismo modernista. Si las ciencias naturales buscan la
generalidad de la ley, las ciencias espirituales, en términos del filósofo Dilthey, buscan la
singularidad de la persona. Cada enfermo (y cada médico) es un mundo, porque cada ser
humano es diferente e irrepetible. Su instrumento no está diseñado para ver, su
instrumento es la relación médico-enfermo. Se trata, en palabras de Marañón, buscar al
ser humano en la enfermedad y no sólo la enfermedad en el ser humano.
Medicina basada en los valores
Las respuestas a la complejidad creciente de las decisiones clínicas son dos: una es para
afrontar la cantidad y complejidad de datos y evidencia científicos, es la medicina basada
en la evidencia (en los hechos); la segunda respuesta pretende resolver los problemas de
la cada vez mayor abundancia de conflictos de valores en la práctica médica; se trata de
la medicina basada en los valores (Bill Fulford).
Esta nueva propuesta tiene varios antecedentes en la filosofía y en la medicina llamada

humanista. De acuerdo con Max Scheler, hay una intencionalidad esencial en la vida
emocional y no sólo en la racional. El conocer permite el acceso al mundo de las
esencias, y esto es lo que hace la medicina científica natural y la medicina basada en la
evidencia (hechos). En cambio, el sentir emocional proporciona un acceso inmediato al
mundo de los valores.
Los valores de los seres humanos son diferentes y legítimamente diferentes, y son
también particulares. Reparamos en los valores sólo cuando son diversos o conflictivos y,
por lo tanto, problemáticos y, por eso, las discrepancias son inevitables. El progreso
científico crea nuevas posibilidades de elegir y aumenta la diversidad de los valores
humanos en juego. La primera fuente de información es la perspectiva del enfermo o de
los grupos de enfermos, a los que concierne una decisión.
En la medicina basada en los valores las diferencias se resuelven por ‘disconsenso’

(Fulford, 1998), que es un proceso que apoya la acción efectiva a través del equilibrio de
valores legítimamente diferentes. La meta de la medicina basada en valores es aceptar la
diversidad, y en ella, las habilidades de comunicación son importantes desde la
perspectiva de los enfermos o grupos de enfermos.
Mientras que en la medicina basada en la evidencia las diferencias se resuelven con más
hechos o datos, con experimentos cruciales, con una mayor información basada en la
evidencia o por consenso entre expertos, los conflictos entre valores se resuelven por un
proceso diseñado para fortalecer un equilibrio de perspectivas legítimamente diferentes y
no por referencia a una regla que prescribe el resultado correcto.
Cómo descubrir la enfermedad y conocer al enfermo
El conocimiento consiste en descubrir lo oculto. Todos los que han cultivado la filosofía
del conocimiento se han enfrentado al hecho de que la verdad debe ser descubierta, que
no es algo evidente, que está ahí. En el prólogo del Tratado de Medicina Interna de
Harrison aparece una frase, ‘La enfermedad descubre sus secretos en paréntesis
casuales’, que parafrasea un antiguo aforismo de Heráclito: ‘La naturaleza esconde
celosamente sus secretos’. El conocimiento consiste en hacer visible lo invisible, se trata
de aprender a ver, que fue el lema de Leonardo da Vinci a lo largo de su vida. Esto es lo
que propugna el método anatomoclínico que, con el enriquecimiento del progreso
científico, es la base del quehacer en la práctica cotidiana.
Heidegger, que en su definición de acercamiento a la verdad dice que hay un concepto de

verdad, que es el aristotélico tradicional, la adecuación del pensamiento a la cosa. Pero
también dice que hay otra que es más antigua, más primitiva que está en la filosofía
presocrática, que es el concepto de verdad como aletheia. La palabra aletheia quiere
decir revelación, manifestación de las cosas. Hace todo un estudio de cómo se puede uno
acercar para que las cosas se revelen en lo que son, y parte de la premisa de que esto es
algo que se hace siempre en un diálogo entre personas y en un diálogo basado en la
libertad. No se pueden imponer las cosas, porque sino no revelan lo que son, sino que
hay que dejarlas que se manifiesten en lo que son.
Este proceso tiene su analogía con la técnica psicoanalítica en la que el analista evita en
todo momento inducir cuestiones o respuestas en el analizando. Más abajo veremos
cómo todo esto puede llevarse a la práctica clínica cotidiana.
Karl Popper, en sus Principios para una ética profesional, menciona tres principios para
acercarse a la verdad: el de la falibilidad (yo puedo estar equivocado, usted también o lo
podemos estar los dos), el del diálogo racional (yo tengo que buscar argumentos
racionales, impersonales, en favor y en contra) y el del acercamiento a la verdad con la
ayuda del debate. Dice que estos tres principios que son epistemológicos, son a la vez
éticos.
La recuperación de la palabra en medicina
Desde finales del siglo XVIII se consolida un proceso de recuperación de la palabra en

medicina que culmina en Freud. Comienza por la noción de que guardar secretos,
inconfesables, puede ser el origen de una enfermedad. A continuación se expone un
ejemplo tomado del libro El descubrimiento del inconsciente de Ellenberger. Se trata de
un caso descrito por un médico llamado Aldenhoven:
‘Una mujer de 42 años ingresó en el hospital al quinto día de padecer una pneumonía
declarada cuando estaba sola en el apartamento sin calefacción. En el momento de su
ingreso estaba en situación crítica, exhausta, con gran disnea, cianosis ligera, 120
pulsaciones y temperatura rectal de 40 ºC. La radiología mostró una neumonía del lóbulo
superior izquierdo. Al día siguiente la situación empeoró, a pesar de la medicación.
Aquella misma tarde –la sexta de la enfermedad– el pulso era filiforme, con una
frecuencia de 150; aumentó la cianosis y la respiración se hizo muy superficial. La
paciente estaba cubierta de sudor frío, la mirada de sus ojos abiertos expresaba angustia
y repetía sin cesar que iba a morir. Por la tarde la visitó el Dr. Aldenhoven. En la
habitación estaba un viejo amigo de la familia. Aldenhoven ordenó una sangría de 180
centímetros y una inyección de alcanfor. Pensaba que estas medidas prolongarían algo la
vida de la paciente, pero que difícilmente detendrían su paulatino declinar; el pulso y la
respiración se debilitaban, la mirada ansiosa se oscurecía, la voz era difícilmente
perceptible. El médico se sentó en el borde de la cama y dijo a la paciente que su
hermana, a la que estaba muy unida, vendría a la mañana siguiente. Ella murmuró
débilmente: Moriré antes... ¡y será el castigo adecuado! ¿Castigo? –preguntó el médico
con sosiego–. Bueno, entonces no morirá. Procuraremos que pague la pena sobre la
tierra y no debajo.
Estas palabras, que expresaban una convicción médica positiva, dieron en el blanco. La
paciente se sintió comprendida. Pidió al visitante que abandonara la habitación y le contó
al médico que la pulmonía le había sobrevenido en el lugar en que había sido infiel a su
marido (del que estaba alejada y que todavía era prisionero de guerra); ahora, la
enfermedad y la muerte representaban el castigo. Inmediatamente después de esta
confesión se produjo un cambio extraordinario en el cuadro clínico: se desvaneció la
mirada ansiosa de la fisonomía de la paciente, el pulso se hizo más fuerte y lento, la
respiración más profunda y tranquila, y la cianosis cedió. Una o dos horas después se
había recuperado, hasta el punto de beber alegremente el café de la mañana. El curso
posterior de la recuperación se desarrolló sin ningún incidente de interés’.
Sin embargo, es el caso de Anna O., enferma de Breuer, que dio lugar a la publicación de
éste y que Freud titulaba Estudios sobre la histeria. Es precisamente la enferma la que
introduce el término talking cure, cura mediante la palabra. El resumen de la historia es el
siguiente:
‘Desde diciembre de 1880 hasta abril de 1881 hubo un período de psicosis manifiesta. En
corto plazo aparecieron diversos síntomas: parálisis, contracciones, alteraciones oculares,
desorganización lingüística; hablaba una especia de jerga agramatical; su personalidad
estaba dividida en una normal, consciente y triste, y otra morbosa, extraña y agitada, que
en ocasiones padecía alucinaciones de serpientes negras. Durante ese período, Breuer la
visitó con frecuencia; bajo hipnosis ella le contó sus últimos sueños, e inmediatamente se
sintió mejorada. Es lo que calificó de cura mediante la charla. En marzo no fue ya capaz
de hablar otra lengua que el inglés.
Desde abril hasta diciembre de 1881 los síntomas empeoraron de forma notable. La
muerte de su padre el 5 de abril fue un gran choque. No reconocía a nadie, excepto a
Breuer, que tuvo que alimentarla durante algún tiempo, y no hablaba sino inglés. Fue
trasladada a un sanatorio privado cercano a Viena, donde Breuer la visitaba cada tres o
cuatro días. Los síntomas aparecían ahora de forma regular, y fueron aliviados por Breuer
mediante sesiones hipnóticas. En lugar de contarle sus ensueños, ella le contaba sus
últimas alucinaciones.
Desde diciembre de 1881 hasta junio de 1882 la recuperación fue lenta. Las dos
personalidades se distinguían ahora perfectamente, y Breuer podía hacerle pasar de una
a otra mostrándole una naranja. La característica principal era que la personalidad
enferma estaba 365 días más adelantada que la sana. Gracias al diario que había llevado
su madre, Breuer pudo comprobar que los acontecimientos que la alucinaban habían
ocurrido, día a día, exactamente un año antes. Cierta vez, bajo hipnosis, la enferma contó
a Breuer que su dificultad para beber agua databa del día en que vio un perro beber de su
vaso. Habiéndole contado esto, el síntoma desapareció. Así comenzó un nuevo tipo de
tratamiento: la enferma le narraba a Breuer, en orden cronológico inverso, cada aparición
de un síntoma dado, con indicación de la fecha exacta, hasta que alcanzaba la
manifestación original y el acontecimiento inicial, y entonces el síntoma desaparecía.
Breuer erradicó cada síntoma de esta tediosa manera. Por último, siguió el rastro del
último síntoma hasta llegar a un incidente ocurrido mientras cuidaba a su padre enfermo;
al sufrir la alucinación de una serpiente negra, se había sentido turbada y había musitado
una oración en inglés, la única que le vino a la mente. Tan pronto como recuperó ese
recuerdo, la parálisis desapareció de su brazo y pudo hablar alemán. Anna había decidido
y anunciado antes que estaría curada para el 7 de junio de 1882, esto es, en el
aniversario del día en que entró en el sanatorio a tiempo para las vacaciones de verano.
Entonces, según Breuer, abandonó Viena para hacer un viaje, pero todavía tardó cierto
tiempo en recuperar su equilibrio completo’.
Transferencia y contratransferencia
En sus primeros trabajos, Freud observó el desarrollo de una ‘intensa relación emocional
entre el paciente y el psicoanalista que no se podía explicar por medio de la situación
real’. Observó que podía ser ‘positiva o negativa y que fluctúa entre el extremo de un
amor apasionado por completo sensual y la desenfrenada expresión de desafío y de un
odio lleno de amargura’. A este fenómeno lo llamó transferencia; con esta palabra quiso
expresar la inclinación de los pacientes a dotar a su psicoanalista con muchas
características de las personas que primero estuvieron encargadas de su cuidado, en vez
de verlas tal y como son. Más adelante comprobó que se trataba de un fenómeno
universal de la mente humana que domina la totalidad de las relaciones de cada persona
con el entorno. Estos sentimientos se hacen sobre todo patentes cuando la persona
enferma siente temores y ansiedad.
Freud percibió también que el subconsciente de los médicos influye también en las
relaciones con sus pacientes, lo que denominó contratransferencia.
En concreto, transferencia es la reacción sentimental, en parte consciente, que desarrolla

el paciente hacia el médico y en la cual se suelen revivir diversas reacciones de tipo
afectivo, experiencias anteriores de amor, hostilidad, dependencia y desconfianza, y otras
diferentes según la personalidad del paciente.
Contratransferencia es la reacción simétrica y de signo contrario que elabora el médico

hacia el paciente, que puede ser de simpatía, rechazo e inseguridad, entre otras.
Resistencia, represión y conflicto
Hay mecanismos de defensa involuntarios e inconscientes que impiden que llegue a la

mente cualquier material psíquico que pudiese facilitar la emergencia de los contenidos
inconscientes reprimidos y que han de ser, muchas veces, superados en la relación
médico-enfermo. La noción de resistencia está en la base del psicoanálisis de Freud:
‘Había logrado, en efecto, confirmar que los recuerdos olvidados no se habían perdido. Se
hallaban a merced del enfermo y dispuestos a surgir por asociación con sus otros
recuerdos no olvidados, pero una fuerza indeterminada se lo impedía, obligándolos a
permanecer inconscientes. La existencia de esta fuerza era indudable, pues se sentía su
actuación al intentar, contrariándola, hacer retornar a la conciencia del enfermo los
recuerdos inconscientes. Esta fuerza que mantenía el estado patológico se hacía, pues,
notar como una resistencia del enfermo […]. Las fuerzas que en el tratamiento se
oponían, en calidad de resistencia a que lo olvidado se hiciese de nuevo consciente,
tenían que ser también las que anteriormente habían producido tal olvido y expulsado de
la conciencia los sucesos patógenos correspondientes. A este proceso, por mí supuesto,
le di el nombre de represión, considerándolo demostrado por la innegable aparición de la
resistencia […]. En todos estos casos se trataba del nacimiento de una optación contraria
a los demás deseos del individuo y que, por tanto, resultaba intolerable para las
aspiraciones éticas y estéticas de su personalidad. Originábase así un conflicto, una lucha
interior, cuyo final era que la representación que aparecía en la conciencia llevando en sí
el deseo, inconciliable, sucumbía a la represión, siendo expulsada de la conciencia y
olvidada junto con los recuerdos a ella correspondientes. La incompatibilidad de dicha
idea con el yo del enfermo era, pues, el motivo de la represión, y las aspiraciones éticas o
de otro género del individuo, las fuerzas represoras’.
El reconocimiento del proceso de transferencia, es decir, de la transferencia y de la

contratransferencia, es un requisito básico para hacer un buen uso de la relación médico-
enfermo, antes de juzgar la respuesta del enfermo, el médico debe preguntarse si su
comportamiento o actitud han podido influir en la reacción del paciente.
Es necesario tener presente que la transferencia es un elemento de la relación médico-

enfermo que en muchas ocasiones pasa inadvertido. Es frecuente que los enfermos
oculten sus miedos, su necesidad de seguridad o nieguen la existencia de esos signos de
‘debilidad’. El médico debe prestar atención al desarrollo de la transferencia y de la
contratransferencia, de la misma manera que se ocupa de vigilar, por ejemplo, las
constantes vitales.
Con el aprendizaje de que la transferencia tiene un papel importante en la actitud

emocional del enfermo hacia el médico, éste desarrolla una percepción más realista no
sólo del paciente, sino también de sí mismo y de su profesión. Por ejemplo, entendiendo
que la actitud agresiva de un paciente puede ser secundaria a la ansiedad provocada por
experiencias anteriores, permite al médico tener una visión más amplia del enfermo y de
su enfermedad y no interpretarlo como una actitud personal hacia él. La transferencia es
importante porque se asocia de manera directa a las posibilidades de curación del
enfermo; el médico debe aprender a observar y entender la manera en que el enfermo se
relaciona con él, incluso en los casos en los que las señales externas son escasas o
pobres.
Diversos estudios han demostrado que una mejor comunicación es una parte esencial
para hacer un diagnóstico correcto, mejora el seguimiento del tratamiento, contribuye a la
satisfacción del enfermo y mejora la competencia clínica del médico, ya que muchas
veces el médico es juzgado en función de su habilidad para comunicarse. En 1992, Jones
hizo un estudio en el que demostró que los tutores consideraban como mejor residente a
aquel que era capaz de comunicarse mejor y contribuir en el coste económico, una buena
comunicación evita la prescripción de fármacos innecesarios y evita errores y denuncias.
Aspectos prácticos: la entrevista clínica
La entrevista es el instrumento nuclear de la medicina clínica, que tiene tres objetivos

básicos: averiguar lo que sucede al enfermo, establecer una relación adecuada entre él y
el médico, y proporcionar la información necesaria sobre la enfermedad, su pronóstico y
las alternativas de tratamiento.
Para lo primero, el entrevistador deberá obtener información sobre: la enfermedad actual

y la biografía del enfermo, realizar las exploraciones pertinentes (que se mencionan más
adelante), investigar la dinámica familiar y su capacidad para cuidar del enfermo, y otros
datos sobre la situación laboral, familiar y vida social en general, para valorar sus posibles
influencias en los padecimientos del enfermo y la repercusión de la enfermedad en ella.
Es necesario aprender a desarrollar la capacidad de escuchar, de establecer una

adecuada empatía, de estar atento a la comunicación no verbal durante la entrevista y de
identificar las respuestas emocionales del paciente.
Con todo lo anterior se sientan las bases de una relación médico-enfermo adecuada, ya
que el enfermo siente el interés del médico por lo que le sucede, capta que el médico es
un profesional competente, dispuesto a asumir sus responsabilidades, y aprende a confiar
en él.
En tercer lugar, la entrevista sirve para proporcionar información al paciente (informar de

cómo prevenir la enfermedad y promover la salud, explicar las consecuencias del
diagnóstico, informar de los beneficios del tratamiento y sus posibles efectos secundarios)
y, en su caso, a terceros (médicos, familiares, asociaciones que intervienen en el cuidado
del paciente).
Normalmente, el enfermo acude al médico de manera voluntaria con una queja sobre sí
mismo, algo está dañado y espera que el médico utilice sus habilidades para identificar lo
dañado, qué lo ha producido y que le proporcione alivio.
En la mayoría de las ocasiones, los enfermos acuden acompañados de algún familiar, que
lógicamente podrán estar en la entrevista y ser entrevistados junto con el paciente o por
separado. En ambos casos, lo ideal es que el enfermo conozca lo tratado y que el médico
establezca una relación adecuada con el enfermo y no busque, como en el caso de
pronósticos sombríos, alianzas espurias con los allegados (como sería decirle al enfermo
que no le pasa nada y al familiar que se trata de un proceso maligno e incurable, con lo
cual no sólo no se atiende a la adecuada relación entre el médico y el enfermo, sino que
además se establecen barreras de comunicación entre éste y sus familiares abocados a
mentirle y disimular o a explicar lo que el médico explicaría mejor).
Anamnesis biográfica
La anamnesis es, entre otras cosas, una prueba funcional que permite valorar la
repercusión de la enfermedad en la vida cotidiana del sujeto. La anamnesis biográfica
(Clauser) trata de poner en relación acontecimientos biográficos con síntomas o
enfermedades para encontrarles un sentido. Las enfermedades no son nunca hechos
casuales.
Técnicas de entrevista
La entrevista es el fundamento de la relación médico-enfermo; éste se ha de sentir

comprendido, que todo lo que dice es tenido en cuenta y jamás deberá sentir que es
sometido a un interrogatorio.
La técnica de entrevista se ha enriquecido con aportaciones del psicoanálisis y de la

psicología médica en general, donde se reconocen los siguientes aspectos:
•Importancia de la anamnesis.
•Implicación personal del enfermo en su padecimiento.
•Reconocimiento del sentido de los síntomas y de la propia biografía del enfermo.
•Importancia de la relación con el médico mediante la palabra y la transferencia.
•Presencia e implicación personal del médico y su situación, la transferencia y

contratransferencia.
Todo entrevistador ha de poner en práctica una serie de cualidades, entre las que
destacan: receptividad, tolerancia, atención y confidencialidad.
Toda entrevista ha de tener una estrategia: ¿qué se pretende?, ¿de qué dispongo?,
¿hasta dónde he llegado?, ¿cómo seguir? El entrevistador ha de desarrollar el doble
papel de no influir en la entrevista para no contaminar los resultados con sus actitudes y
de obtener la máxima información posible, para ello utilizará las técnicas de entrevista no
directiva y la anamnesis asociativa, manteniéndose siempre en el más estricto ámbito
clínico. La primera entrevista tiene la máxima importancia, ya que es la que ha de obtener
la información más significativa y urgente, y definir las reglas de la relación entre el
médico y el enfermo. Cuesta un gran esfuerzo enmendar los errores de la primera
entrevista.
El médico debe permitir al paciente describir de la manera más eficaz los signos y
síntomas, que una vez agrupados, constituyen los diversos síndromes definidos y
potencialmente tratables. Para ello es necesario establecer una confianza que permita al
paciente hablar con honestidad en un clima de intimidad.
El primer paso es determinar el motivo de consulta, en torno al cual girará el diagnóstico

diferencial provisional.
El médico debe dejar que el paciente hable con libertad, emplear una mezcla de
preguntas abiertas y cerradas, ahondar en respuestas vagas u oscuras con suficiente
persistencia para determinar con precisión la respuesta a una pregunta, descartar las
distintas posibilidades diagnósticas mediante preguntas específicas y detalladas, y no
temer hacer preguntas relativas a temas que puedan resultar embarazosos o difíciles para
el paciente.
Es necesario hacer un uso adecuado de facilitación, empatía, clarificación, confrontación,

reafirmación, del silencio y del resumen, y solicitar y reconocer la verbalización de las
ideas, preocupaciones, sentimientos del paciente acerca de su enfermedad.
Hay que aprender a evitar los errores que ponen en peligro el desarrollo de una buena
entrevista como son: interrumpir innecesariamente al paciente, hacer preguntas largas y
complicadas, utilizar términos técnicos incomprensibles para el enfermo, hacer preguntas
de manera que sugieren la respuesta, ignorar la comunicación no verbal, cambiar de tema
de repente e inadecuadamente, no preguntar lo suficiente en áreas fundamentales y
utilizar un mal estilo (p. ej., dirigirse a un adulto por su nombre de pila o hacerle preguntas
demasiado simples, como si de un niño se tratase).
Al terminar hay que dar la oportunidad de preguntar al paciente, y la entrevista debe

concluir transmitiendo sensación de confianza y de esperanza, hasta donde sea posible,
con la seguridad de que el médico hará todo lo posible por ayudar al enfermo como
persona.
La entrevista no directiva fue descrita por Rogers: ésta pretende conseguir la mínima
contaminación por parte del médico imponiendo un mínimo intervencionismo, para
conseguir que el enfermo exprese lo que realmente siente, experimenta y teme. Pero hay
que considerar que toda entrevista se verá limitada por el tiempo. Lo que el médico ha de
conseguir es que el enfermo se exprese fluidamente y hacerle recuperar el hilo de la
conversación cuando lo ha interrumpido. Saber tolerar y controlar los silencios que tienen
lugar cuando afloran a la mente contenidos conflictivos y resistencias necesarias de
vencer. Para que el enfermo sea capaz de reanudarlo el médico utilizará una escala
progresivamente creciente de incitaciones, gestos, vocalizaciones (‘humm...’, ‘decía...’). Si
no son suficientes, podrá repetir la última palabra o frase que dijo el enfermo en un tono
neutro. En todo caso evitará la exclamaciones que traducen juicios o prejuicios como ‘¡Ah
claro!’ y preguntas que contengan la respuesta o que puedan contestarse con un si o un
no (‘verdad que el dolor se irradia hacia la nuca’).
La anamnesis asociativa fue descrita por Deutsch para ser aplicada a la patología
psicosomática y desarrollada por Lisansky con el nombre de historia psicosomática,
pretende lograr una relación médico-enfermo auténtica y eficaz, que puede ser captada
por el médico y valorada como índice de las reacciones del enfermo a otras
confrontaciones personales. La meta de esta entrevista es poder responder a dos
cuestiones básicas –qué enfermedad padece y qué tipo de persona es– y tres accesorias
–qué factores han contribuido al desarrollo de esa enfermedad, por qué en ese preciso
momento, y qué factores incidieron en su evolución y en su respuesta terapéutica.
La técnica parte de distinguir lo que está por encima de la superficie (los síntomas, el
motivo de la consulta), del fondo (reacciones interpersonales). Entre ambos se encuentra
la superficie (los rendimientos de la vida cotidiana).
El proceso de esta entrevista psicosomática o comprehensiva puede esquematizarse
como en la tabla. Los síntomas y motivos están sobre la superficie. Al principio la atención
se dirige allí, ya que es el motivo de la consulta. Médico y enfermo intercambian
información en torno a preguntas como ¿qué?, ¿cuándo?, ¿cómo? y ¿dónde?
Las relaciones interpersonales e intrapersonales están debajo de la superficie. Aquí se

incluye la importantísima información sobre el material psicológico muchas veces
reprimido: sentimientos y afectos, opiniones, temores, valores, y actitud frente a sí mismo,
los demás y hacia el mundo. Aquí se pregunta ¿quién?, ¿quiénes? y ¿por qué?
La superficie es la frontera, área neutra entre los síntomas y motivos y el material

psicológico. Incluye datos como ritmo y modos vitales: sueño, descanso, aficiones, rutina
diaria. Han de explorarse en relación con la repercusión funcional de los síntomas.
El proceso de la entrevista
Los cinco a diez primeros minutos se dedican al motivo de la consulta. Así el médico
puede seleccionar otras áreas para continuar la investigación y el enfermo se da cuenta
del interés del médico por lo que es evidente. En este corto período de tiempo es posible
desarrollar una relación positiva suficiente.
A continuación, en el momento oportuno, el médico plantea algunas cuestiones referentes

al área fronteriza, la cual por asociación llevará a temas psicológicos menos manifiestos,
que permitiría en caso necesario explorar las relaciones familiares y sociales.
En cualquier momento el médico puede volver a explorar la superficie (síntomas y motivo

de la consulta) por varias razones:
•El enfermo expresa de manera impulsiva conflictos psicológicos antes de que el médico
sea capaz de discriminar qué información es relevante.
•El material evocado es incómodo para el enfermo o para el médico, lo que amenazaría la
continuidad de la entrevista.
•Si el enfermo divaga.
•Al final de la entrevista, a modo de recapitulación.
El área sobre la superficie es el área segura. Es el campo de acción del modelo médico,
históricamente consolidado, tolerable desde la perspectiva social del enfermo y con el que
el médico ha tenido ocasión de familiarizarse a lo largo de su ejercicio profesional.
El médico no deberá profundizar antes de tiempo, antes de haber establecido una relación
adecuada. La atención ha de dirigirse a la comunicación verbal y a la no verbal, para
mantener un conocimiento exacto de la situación por encima o por debajo de la frontera.
El médico cambia el énfasis de un punto a otro, avanza, retrocede y consolida posiciones
para explorar toda el área. Al final, el médico ha de volver al punto inicial, el síntoma o
motivo, de manera que quede claro, para permitir un juicio diagnóstico, pronóstico y
terapéutico y fundamentar las exploraciones complementarias que se pidan.
El médico deberá tener en cuenta:
•Las palabras del enfermo tienen significados conscientes e inconscientes.
•La comunicación no verbal.
•El lenguaje revela tanto como oculta.
•El enfermo dispone de estrategias de ‘diversión’, con las que puede o suele estar
familiarizado.
•La interferencia existente con los prejuicios, actitudes, irritación, fatiga, propios del
enfermo.
•Las proyecciones transferenciales.
•Evitar preguntas dobles o aquellas cuya respuesta esté incluida en su formulación, ya

que el enfermo tenderá a repetir las palabras del médico.
Método de la entrevista
El médico deberá identificar siempre los componentes orgánicos, psicológicos y sociales

de las quejas y síntomas. Para ello utilizará preguntas abiertas, que permiten que el
individuo se exprese con sus propias palabras.
Aclaración de los síntomas

Es necesario identificar la naturaleza del síntoma, su intensidad, cualidad, localización,
frecuencia, duración, cómo influye en sus relaciones y, por último, el significado que tiene
el síntoma para el que lo padece. Todo esto hay que hacerlo para todos y cada uno de los
síntomas y quejas que exprese el enfermo.
Cuando el enfermo expresa libremente sus síntomas, el médico es capaz de identificar

otras causas o factores que puedan tener una influencia.
Identificación del paciente
Además de analizar las características del síntoma, es necesario identificar la reacción del
paciente cuando se presentan los síntomas. ¿Cuáles son sus fantasías, miedos y
ansiedad acerca de los síntomas?, ¿lo ha sentido en otras ocasiones?, ¿conoce a alguien
que lo ha padecido? Durante la entrevista se conseguirán datos de su historia clínica
anterior, de sus antecedentes personales y familiares. Si el síntoma es identificado como
secundario a un acontecimiento vital, o a problemas de tipo social o personal, el médico
deberá centrar su atención en identificar el proceso, y lo podrá hacer con el empleo de
frases tales como ‘no entiendo, podría explicármelo de nuevo o ponerme algún ejemplo’,
etc.
Aspectos no verbales
Aunque durante la entrevista la atención se centra en la información que el paciente

aporta, en la comunicación verbal es necesario, también, tener en cuenta aspectos no
verbales de toda comunicación, tales como la entonación que utiliza, los gestos, si es
capaz de emitir una sonrisa o si su expresión facial es de tristeza, miedo o cualquier otra
emoción.
El aspecto general del paciente puede orientarnos sobre la posible enfermedad de éste y
podremos encaminar nuestra entrevista a recoger más datos para hacer un diagnóstico y
un diagnóstico diferencial; así, por ejemplo, una cara inexpresiva, de máscara, nos hará
sospechar que lo que padece el enfermo es una enfermedad de Parkinson, o una cara de
luna llena nos orientará sobre una posible enfermedad de Cushing. También deberemos
observar las ropas, la manera de sentarse, sus gestos y ademanes. Si el médico realiza
una visita a domicilio, observará su habitación y todo lo que le rodea.
Aspectos terapéuticos de la entrevista
Los aspectos terapéuticos que se establecen durante la entrevista se deben a la relación

que se establece entre el médico y el paciente, y al análisis que hace el médico de la
entrevista. Las reacciones de transferencia (del enfermo) y de contratransferencia (del
médico) necesitarán ser identificadas. Cuando el médico es capaz de identificarlas,
entonces será capaz de dirigir esa orientación para ayudar de la mejor manera al
enfermo. Como si de una entrevista de orientación dinámica (psicoterapia) se tratase, el
médico empezará a detectar los mecanismos de defensa que el paciente utiliza
(negación, resistencia, proyección, identificación, racionalización, sublimación, etc.). Con
la apreciación del ‘estilo de vida’, el médico podrá obtener datos sobre el ‘estilo de
personalidad’ o la manera en que el enfermo se relaciona con los demás y con el
ambiente.
La principal función del médico durante el proceso terapéutico de la entrevista es clarificar
y objetivar el motivo de consulta. Si tanto el médico como el paciente son capaces de
identificar lo que sucede, el tratamiento podrá empezar.
Cómo terminar una entrevista
Una característica esencial de toda entrevista, independientemente de su duración, es

cómo terminarla; una de las mejores maneras es haciendo un resumen, que permitirá al
médico ordenar los datos que ha obtenido durante la entrevista; por su parte, el enfermo
podrá añadir, quitar o cambiar, o aclarar de nuevo algunos datos. El resumen también
permitirá establecer el siguiente paso en la relación médico-enfermo y facilitar el proceso
de una entrevista posterior.
Catalogaciόn por la Biblioteca de la OMS
Plan de acciόn sobre salud mental 2013-2020.
1.Salud mental. 2.Trastornos mentales – prevenciόn y control. 3.Servicios de salud mental. 4.Planificaciόn en salud.
I.Organizaciόn Mundial de la Salud.
ISBN 978 92 4 350602 9 (Clasificaciόn NLM: WM 101)
© Organizaciόn Mundial de la Salud, 2013
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizaciόn Mundial de la Salud están disponibles en el sitio web de
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ciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS a través del sitio web de la OMS
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Las denominaciones empleadas en esta publicaciόn y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no impli-
can, por parte de la Organizaciόn Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condiciόn jurídica de países, territorios, ciudades o
zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas represen-
tan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La menciόn de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Orga-
nizaciόn Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisiόn, las denomina-
ciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula.
La Organizaciόn Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informaciόn que figura en
la presente publicaciόn, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni
implícita. El lector es responsable de la interpretaciόn y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organizaciόn
Mundial de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilizaciόn.
Impreso en Ginebra, Suiza

03
ÍNDICE
1. Prefacio 05
2. Plan de acción sobre salud mental 2013-2020

Panorama general 06
Situación mundial 07
Estructura del Plan de acción 10
Acciones propuestas para los Estados Miembros, los asociados internacionales y nacionales, y 11
la Secretaría de la OMS
Apéndice 1: Indicadores para medir los progresos hacia las metas definidas del Proyecto de 22
plan de acción integral sobre salud mental 2013-2020
Apéndice 2: Opciones para la aplicación del Plan de acción integral sobre salud mental 2013- 26
2020
3. Perspectiva general del Plan de acción sobre salud mental 2013-2020 36
ANEXOS:
Ι. Resoluciones de la Asamblea de la Salud:

Resolución de la 66.a Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2013) 38
WHA66.8 Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2020
Resolución de la 65.a Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2012) 38

WHA65.4 Carga mundial de trastornos mentales y necesidad de que el sector de la salud
y el sector social respondan de modo integral y coordinado a escala de país
ΙΙ. Material de referencia:

Glosario de los principales términos 42
Enlaces con otros planes, estrategias y programas mundiales 44
Tratados internacionales y regionales sobre derechos humanos 48
Algunos materiales y recursos técnicos relacionados con la salud mental 49
05
PRÓLOGO
El bienestar mental es un componente fundamental de la definición de salud según la OMS. La

buena salud mental hace posible que las personas materialicen su potencial, superen el estrés
normal de vida, trabajen de forma productiva y hagan aportaciones a su comunidad.
La salud mental es importante, pero queda un largo camino por recorrer hasta que se consiga.
Quedan muchos aspectos por resolver, como el descuido de los servicios y la atención a la salud
mental o las violaciones de los derechos humanos y la discriminación de las personas con trastornos
mentales y discapacidades psicosociales.
El presente plan de acción integral reconoce la función esencial de la salud mental en la consecución de la salud de todas las
personas. El plan está enfocado desde el punto de vista de la totalidad del ciclo de vida, pretende alcanzar la equidad a través
de la cobertura sanitaria universal, y hace hincapié en la importancia de la prevención.
Se fijan cuatro objetivos principales: liderazgo y gobernanza más eficaces en materia de salud mental; prestación de servicios
integrales e integrados de salud mental y asistencia social con base en la comunidad; aplicación de estrategias de promoción y
prevención; y fortalecimiento de los sistemas de información, las evidencias y la investigación.
Aunque las metas de este plan de acción son ambiciosas, la OMS y sus Estados Miembros están comprometidos con su consecución.
Dra. Margaret Chan

Directora General
Organización Mundial de la Salud
06 Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020
PANORAMA GENERAL
01 En mayo de 2012, la 65.a Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA65.4 sobre la carga mundial de trastornos
mentales y la necesidad de una respuesta integral y coordinada de los sectores sanitario y social de los países. En ella se pidió
a la Directora General, entre otras cosas, que en consulta con los Estados Miembros prepare un plan de acción integral sobre
salud mental que abarque los servicios, políticas, leyes, planes, estrategias y programas.
02 Este plan de acción integral se ha elaborado mediante consultas con los Estados Miembros, la sociedad civil y los asociados
internacionales. Tiene un enfoque integral y multisectorial, con coordinación de los servicios de los sectores sanitario y social,
y concede especial atención a la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación, atención y recuperación. Asimismo,
establece acciones claras para los Estados Miembros, la Secretaría y los asociados a nivel internacional, regional y nacional, y
propone indicadores y metas clave que se pueden utilizar para evaluar la aplicación, los progresos y el impacto. En el núcleo
del plan de acción se encuentra el principio mundialmente aceptado de que «no hay salud sin salud mental».1
03 El plan de acción tiene vínculos conceptuales y estratégicos estrechos con otros planes de acción y estrategias mundiales
aprobadas por la Asamblea de la Salud, tales como la estrategia mundial para reducir el uso nocivo del alcohol, el plan de
acción mundial sobre la salud de los trabajadores 2008-2017, el plan de acción de la estrategia mundial para la prevención y el
control de las enfermedades no transmisibles 2008-2013, y el plan de acción mundial para la prevención y el control de las
enfermedades no transmisibles (2013-2020). Asimismo, se basa en los planes de acción y estrategias regionales de la OMS
para la salud mental y el abuso de sustancias que ya se han adoptado o se encuentran en fase de elaboración. El plan de acción
se ha ideado para que genere sinergias con otros programas pertinentes de organizaciones del sistema de las Naciones
Unidas, grupos interinstitucionales de las Naciones Unidas y organizaciones intergubernamentales.
04 El plan de acción aprovecha, pero sin duplicarla, la labor del Programa de acción para superar la brecha en salud mental
(mhGAP) de la OMS, que se centró en la expansión de los servicios de salud mental en entornos con escasos recursos. El plan
de acción es de alcance mundial y tiene por objeto proporcionar orientaciones para los planes de acción nacionales. En él se
aborda la respuesta del sector social y de otros sectores pertinentes, así como las estrategias de promoción y prevención, con
independencia de la magnitud de los recursos.
05 En este plan de acción, la expresión «trastornos mentales» se utiliza para referirse a una serie de trastornos mentales y
conductuales que figuran en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos, décima
revisión (CIE-10). Entre ellos se incluyen trastornos con una alta carga de morbilidad, como la depresión, el trastorno afectivo
bipolar, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, la demencia, los trastornos por abuso de sustancias, las discapacidades
intelectuales y los trastornos conductuales y del desarrollo que suelen iniciarse en la infancia y la adolescencia, incluido el
autismo. Con respecto a la demencia y a los trastornos por abuso de sustancias también pueden ser necesarias otras estrate-
gias preventivas (por ejemplo, como las descritas en un informe de la OMS sobre la demencia que se publicó a principios de
20122 o en la estrategia mundial para reducir el uso nocivo del alcohol). Además, el plan abarca la prevención del suicidio, y
muchas de las acciones también son pertinentes para afecciones como la epilepsia. La expresión «grupos vulnerables» es
utilizada en el plan de acción para referirse a individuos o grupos de individuos que son vulnerables a las situaciones y ambi-
entes a los que están expuestos (por oposición a cualquier problema inherente de debilidad o falta de capacidad). La expresión
debe aplicarse en los países en función de la situación nacional.
1
Anexo II figuran un glosario de los principales términos; enlaces con otros planes de acción, estrategias y programas mundiales; los tratados internacionales y
regionales sobre derechos humanos, y una serie de materiales técnicos y recursos de la OMS sobre salud mental.
2
Alzheimer’s Disease International. Dementia: a public health problem. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012.
Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020 07
06 El plan de acción abarca asimismo la salud mental, concebida como un estado de bienestar en el que el individuo realiza sus
capacidades, supera el estrés normal de la vida, trabaja de forma productiva y fructífera, y aporta algo a su comunidad. Con
respecto a los niños, se hace hincapié en los aspectos del desarrollo, como el sentido positivo de la identidad, la capacidad para
gestionar los pensamientos y emociones, así como para crear relaciones sociales, o la aptitud para aprender y adquirir una
educación que en última instancia los capacitará para participar activamente en la sociedad.
07 Habida cuenta de los casos generalizados de violación de los derechos humanos y discrimina-ción que sufren las personas
con trastornos mentales, la adopción de una perspectiva de derechos humanos es fundamental para responder a la carga
mundial de morbilidad mental. El plan de acción hace hincapié en la necesidad de servicios, políticas, leyes, planes, estrategias
y programas que protejan, promuevan y respeten los derechos de las personas con trastornos mentales en consonancia con lo
dispuesto en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, la Convención sobre los Derechos del Niño y
otros instrumentos internacionales y regionales pertinentes en materia de derechos humanos.
SITUACIÓN MUNDIAL
08 La salud mental es parte integral de la salud y el bienestar, tal como refleja la definición de salud que figura en la Constitución
de la Organización Mundial de la Salud: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades». La salud mental, como otros aspectos de la salud, puede verse afectada por una
serie de factores socioeconómicos (descritos más adelante) que tienen que abordarse mediante estrategias integrales de
promoción, prevención, tratamiento y recuperación que impliquen a todo el gobierno.
Salud mental y trastornos mentales: determinantes y consecuencias

09 Los determinantes de la salud mental y de los trastornos mentales incluyen no solo característi-cas individuales tales como
la capacidad para gestionar nuestros pensamientos, emociones, comportamientos e interacciones con los demás, sino
también factores sociales, culturales, económicos, políticos y ambientales tales como las políticas nacionales, la protección
social, el nivel de vida, las condiciones laborales o los apoyos sociales de la comunidad. La exposición a las adversidades a
edades tempranas es un factor de riesgo prevenible bien establecido de los trastornos mentales.
10 Dependiendo del contexto local, algunas personas y grupos sociales pueden correr un riesgo significativamente mayor de
sufrir problemas de salud mental. Entre estos grupos vulnerables se encuentran (aunque no siempre) miembros de las familias
que viven en la pobreza, las personas con problemas de salud crónicos, los niños expuestos al maltrato o al abandono, los
adolescentes expuestos por vez primera al abuso de sustancias, los grupos minoritarios, las poblaciones indígenas, las perso-
nas de edad, las personas sometidas a discriminaciones y violaciones de los derechos humanos, los homosexuales, bisexuales
y transexuales, los prisioneros o las personas expuestas a conflictos, desastres naturales u otras emergencias humanitarias.
La actual crisis financiera mundial es un excelente ejemplo de factor macroeconómico que genera recortes en la financiación,
a pesar de la necesidad simultánea de más servicios sociales y de salud mental debido al aumento de las tasas de trastornos
mentales y suicidio, así como a la aparición de nuevos grupos vulnerables, como los jóvenes desempleados. En muchas socie-
dades los trastornos mentales relacionados con la marginación y el empo-brecimiento, la violencia y el maltrato doméstico, el
exceso de trabajo y el estrés suscitan una creciente preocupación, especialmente para la salud de la mujer.
11 Las personas con trastornos mentales presentan tasas desproporcionadamente elevadas de disca-pacidad y mortalidad.
Así, por ejemplo, las personas con depresión mayor o esquizofrenia tienen una probabilidad de muerte prematura un 40% a
60% mayor que la población general, debido a los problemas de salud física, que a menudo no son atendidos (por ejemplo,
cánceres, enfermedades cardiovasculares, diabetes e infección por VIH), y al suicidio. A nivel mundial, el suicidio es la segunda
causa más frecuente de muerte en los jóvenes.
12 Los trastornos mentales influyen a menudo en otras enfermedades tales como el cáncer, las en-fermedades cardiovascu-
lares o la infección por el VIH/sida, y se ven influidos por ellas, por lo que requieren servicios y medidas de movilización de
recursos comunes. Por ejemplo, hay pruebas de que la depresión predispone al infarto de miocardio y a la diabetes, que a su
vez aumentan la probabilidad de sufrir depresión. Muchos factores de riesgo, tales como el bajo nivel socioeconómico, el
consumo de alcohol o el estrés, son comunes a los trastornos mentales y a otras enfermedades no transmisibles. También hay
una considerable coincidencia entre los trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias. Tomados en su
conjunto, los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias se cobran un alto precio, y representaban un 13%
de la carga mundial de morbilidad en 2004. Por sí sola, la depresión representa un 4,3% de la carga mundial de morbilidad, y
se encuentra entre las principales causas mundiales de discapacidad (un 11% del total mundial de años vividos con discapaci-
dad), sobre todo entre las mujeres. Las consecuencias económicas de estas pérdidas de salud son igualmente amplias: en un
estudio reciente se calculó que el impacto mundial acumulado de los trastornos mentales en términos de pérdidas económicas
será de US$ 16,3 billones entre 2011 y 2030.3
13 Con frecuencia, los trastornos mentales hunden a las personas y a las familias en la pobreza.4 La carencia de hogar y la
encarcelación impropia son mucho más frecuentes entre las personas con trastornos mentales que en la población general, y
exacerban su marginación y vulnerabilidad. Debido a la estigmatización y la discriminación, las personas con trastornos
mentales sufren frecuentes violaciones de los derechos humanos, y a muchas se les niegan derechos económicos, sociales y
culturales y se les imponen restricciones al trabajo y a la educación, así como a los derechos reproductivos y al derecho a gozar
del grado más alto posible de salud. Pueden sufrir también condiciones de vida inhumanas y poco higiénicas, maltratos físicos
y abusos sexuales, falta de atención y prácticas terapéuticas nocivas y degradantes en los centros sanitarios. A menudo se les
niegan derechos civiles y políticos, tales como el derecho a contraer matrimonio y fundar una familia, la libertad personal, el
derecho de voto y de participación plena y efectiva en la vida pública, y el derecho a ejercer su capacidad jurídica en otros aspec-
tos que les afecten, en particular el tratamiento y la atención Así, las personas con trastornos mentales suelen vivir situaciones
de vulnerabilidad y pueden verse excluidas y marginadas de la sociedad, lo cual representa un importante impedimento para la
consecución de los objetivos de desarrollo nacionales e internacionales. La Convención sobre los derechos de las personas con
discapacidad, vinculante para los Estados Partes que la han ratificado o se han adherido a ella, protege y fomenta los derechos
de todas las personas con discapacidad, incluidas las que padecen trastornos mentales e intelectuales, y también estimula su
inclusión plena en la cooperación internacional, y en particular en los programas internacionales de desarrollo.
Recursos y respuestas del sistema de salud

14 Los sistemas de salud todavía no han dado una respuesta adecuada a la carga de trastornos men-tales; en consecuencia,
la divergencia entre la necesidad de tratamiento y su prestación es grande en todo el mundo En los países de ingresos bajos y
medios, entre un 76% y un 85% de las personas con trastornos mentales graves no reciben tratamiento; la cifra es alta también
en los países de ingresos elevados: entre un 35% y un 50%. El problema se complica aún más por la escasa calidad de la
atención que reciben los casos tratados. El Atlas de Salud Mental 2011 de la OMS aporta datos que demuestran la escasez de
recursos de los países para atender las necesidades de salud mental y señalan la distribución inequitativa y el uso ineficiente
de esos recursos. Por ejemplo, el gasto mundial anual en salud mental es inferior a US$ 2 por persona, e inferior a US$ 0,25
3
World Economic Forum, the Harvard School of Public Health. The global economic burden of non-communicable diseases. Ginebra, Foro Económico Mundial, 2011
4
Mental health and development: targeting people with mental health conditions as a vulnerable group. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010.
por persona en los países de ingresos bajos; el 67% de esos recursos económicos se asigna a hospitales exclusivamente
psiquiátricos, pese a que se asocian a malos resultados sanitarios y violaciones de los derechos humanos. La reorientación de
esta financiación hacia servicios de base comunitaria, con integración de la salud mental en la atención sanitaria general y en
los programas de salud materna, sexual, reproductiva e infantil, de VIH/sida y de enfermedades no transmisibles crónicas,
permitiría que muchas más personas accedieran a intervenciones mejores y más costoefectivas.
15 El número de profesionales sanitarios especializados y generales que se ocupan de la salud men-tal es manifiestamente
insuficiente en los países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de la población mundial vive en países en los que, por
término medio, hay un psiquiatra para atender a 200 000 o más personas; otros prestadores de atención sanitaria mental
capacitados para utilizar las intervenciones psicosociales son aún más escasos. Del mismo modo, la proporción de países que
disponen de políticas, planes y legislación sobre la salud mental es mucho más elevada entre los de ingresos elevados que
entre los de ingresos bajos; por ejemplo, solo el 36% de las personas que viven en países de ingresos bajos están amparadas
por una legislación en materia de salud mental, en comparación con el 92% en los países de ingresos elevados.
16 Los movimientos de la sociedad civil en pro de la salud mental no están bien desarrollados en los países de ingresos bajos
y medios. Solo hay organizaciones de personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales en el 49% de los
países de ingresos bajos, en comparación con el 83% de los de ingresos elevados; con respecto a las asociaciones de famil-
iares, las cifras correspondientes son del 39% y el 80%.
17 Por último, la disponibilidad de medicamentos básicos para los trastornos mentales en la aten-ción primaria es consider-
ablemente baja (en comparación con los medicamentos disponibles para las enfermedades infecciosas o incluso para otras
enfermedades no transmisibles), y su uso se ve limitado por la falta de profesionales sanitarios cualificados con las facultades
necesarias para prescribir medicamentos. Además, tampoco hay disponibilidad de tratamientos no farmacológicos ni de
personal cualificado para ofrecer estas intervenciones. Estos factores constituyen obstáculos importantes a la atención adec-
uada de muchas personas con trastornos mentales.
18 Para mejorar esta situación, además de los datos sobre los recursos de salud mental en los países (tanto los que figuran en
el Atlas de Salud Mental 2011 de la OMS como los perfiles más detallados obtenidos con el instrumento de la OMS para la evalu-
ación de los sistemas de salud mental),5 existe información sobre intervenciones de salud mental viables y costoefectivas que
se pueden expandir para reforzar los sistemas de atención sanitaria mental en los países. El Programa de acción de la OMS
para superar la brecha en salud mental, presentado en 2008, utiliza orientaciones técnicas, instrumentos y módulos de capacit-
ación basados en evidencias para ampliar la prestación de servicios en los países, especialmente en entornos con escasos
recursos. Dicho programa se centra en una serie de afecciones prioritarias y, hecho importante, dirige la capacitación hacia los
profesionales sanitarios no especializados con un enfoque integrado que fomenta la salud mental en todos los niveles asisten-
ciales.
19 La Secretaría ha elaborado otros instrumentos y orientaciones técnicas que ayuden a los países en la formulación de políti-
cas, planes y leyes integrales de salud mental que fomenten la mejora de la calidad y la disponibilidad de la atención a la salud
mental (como el WHO mental health policy and service guidance package);6 en la mejora de la calidad y el respeto a los derechos
de las personas con trastornos mentales en los servicios de salud (el WHO QualityRights toolkit);7 y en el socorro y la recon-
strucción del sistema de salud mental tras los desastres (Inter-Agency Standing Committee Guidelines in mental health and
psychosocial support in emergency settings).8 El conocimiento, la información y los instrumentos técnicos son necesarios,
pero no suficientes; para pasar decididamente de la evidencia a la acción y la evaluación también se necesitan un fuerte
liderazgo, mejores alianzas y el compromiso de aportar recursos para la aplicación.
5
IESM-OMS versión 2.2: Instrumento de evaluación para sistemas de salud mental, Organización Mundial de la Salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud,
2005 (documento WHO/MSD/MER/05.2).
6
http://www.who.int/mental_health/policy/essentialpackage1/en/index.html (consultado el 24 de mayo de 2012).
7
WHO QualityRights tool kit: assessing and improving quality and human rights in mental health and social care facilities. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012.
8
Inter-Agency Standing Committee. IASC guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Ginebra, Comité Permanente entre Organismos, 2007
ESTRUCTURA DEL PLAN DE ACCIÓN INTEGRAL 2013-2020

20 La visión del plan de acción es un mundo en el que se valore, fomente y proteja la salud mental, se prevengan los trastornos
mentales, y las personas afectadas por ellos puedan ejercer la totalidad de sus derechos humanos y acceder de forma oportuna
a una atención sanitaria y social de gran calidad y culturalmente adaptada que estimule la recuperación, con el fin de lograr el
mayor nivel posible de salud y la plena participación en la sociedad y en el ámbito laboral, sin estigmatizaciones ni discrimina-
ciones.
21 Su finalidad global es fomentar el bienestar mental, prevenir los trastornos mentales, propor-cionar atención, mejorar la
recuperación, promover los derechos humanos y reducir la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas con trastor-
nos mentales.
22 El plan de acción tiene los objetivos siguientes :
1. reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces en el ámbito de la salud mental;
2. proporcionar en el ámbito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental completos, integrados y con capaci-
dad de respuesta;
3. poner en práctica estrategias de promoción y prevención en el campo de la salud mental;
4. fortalecer los sistemas de información, los datos científicos y las investigaciones sobre la salud mental.
Las metas mundiales establecidas para cada objetivo proporcionan la base para medir las acciones colectivas y los logros de
los Estados Miembros hacia objetivos mundiales, pero no deben impedir la fijación de metas nacionales más ambiciosas, espe-
cialmente para los países que ya hayan alcanzado las metas mundiales. En el apéndice 1 figuran los indicadores para medir los
progresos hechos hacia la consecución de las metas mundiales definidas.
23 El plan de acción se basa en seis principios y enfoques transversales:
1. Cobertura sanitaria universal: independientemente de la edad, sexo, estatus socioeconómico, raza, etnia u orientación
sexual, y de acuerdo con el principio de equidad, las personas con trastornos mentales deberán poder acceder, sin riesgo de
empobrecimiento, a servicios de salud y sociales esenciales que les permitan recuperarse y gozar del grado máximo de
salud que se pueda lograr.
2. Derechos humanos: las estrategias, acciones e intervenciones terapéuticas, profilácticas y de promoción en materia de
salud mental deben ajustarse a la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y a otros instrumentos
internacionales y regionales de derechos humanos.
3. Práctica basada en evidencias: las estrategias e intervenciones terapéuticas, profilácticas y de promoción en materia
de salud mental tienen que basarse en pruebas científicas y/o en prácticas óptimas, teniendo en cuenta consideraciones de
carácter cultural.
4. Enfoque que abarque la totalidad del ciclo vital: las políticas, planes y servicios de salud mental han de tener en
cuenta las necesidades sanitarias y sociales en todas las etapas del ciclo vital: lactancia, infancia, adolescencia, edad adulta
y ancianidad.
5. Enfoque multisectorial: la respuesta integral y coordinada con respecto a la salud mental requiere alianzas con
múltiples sectores públicos, tales como los de la salud, educación, empleo, justicia, vivienda, social y otros, así como con el
sector privado, según proceda en función de la situación del país.
6. Emancipación de las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales: las personas con trastor-
nos mentales y discapacidades psicosociales deben emanciparse y participar en la promoción, las políticas, la planificación,
la legislación, la prestación de servicios, el seguimiento, la investigación y la evaluación en materia de salud mental.
24 El marco establecido en este plan de acción debe adaptarse a nivel regional a fin de tener en cuenta la situación específica
de cada región. Las acciones propuestas para los Estados Miembros se han de examinar y adaptar como corresponda a las
prioridades y circunstancias específicas nacionales para poder alcanzar los objetivos. No existe un modelo de plan de acción
válido para todos los países, ya que estos se encuentran en distintas fases del proceso de articulación y aplicación de una
respuesta integral en el campo de la salud mental.
ACCIONES PROPUESTAS PARA LOS ESTADOS MIEMBROS Y LOS

ASOCIADOS INTERNACIONALES Y NACIONALES, Y ACCIONES
PARA LA SECRETARÍA
25 Para alcanzar la visión, las metas y los objetivos del plan, se proponen acciones específicas para los Estados Miembros y
los asociados internacionales y nacionales. Además, se han definido acciones para la Secretaría. Aunque dichas acciones se
han especificado separadamente para cada objetivo, muchas de ellas también contribuirán a la consecución de los demás
objetivos del plan de acción. En el apéndice 2 se proponen algunas opciones posibles para poner en práctica esas acciones.
26 La aplicación efectiva del plan de acción mundial sobre salud mental requerirá acciones de los asociados internacionales,
regionales y nacionales, que incluyen, entre otros:
• los organismos de desarrollo, como los organismos multilaterales internacionales (por ejemplo, el Banco Mundial o los
organismos de las Naciones Unidas para el desarrollo), los organismos regionales (por ejemplo, los bancos regionales de
desarrollo), los organismos intergubernamentales subregionales y los organismos bilaterales de ayuda al desarrollo;
• las instituciones académicas y de investigación, como la red de centros colaboradores de la OMS para la salud mental, los
derechos humanos y los determinantes sociales de la salud u otras redes, tanto en los países en desarrollo como en los
países desarrollados;
• la sociedad civil, en particular las organizaciones de personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales,
los usuarios de servicios y otras asociaciones y organizaciones similares, asociaciones de familiares y cuidadores,
organizaciones dedicadas a la salud mental y otras organizaciones no gubernamentales, comunitarias, de derechos huma-
nos y confesionales, las redes de desarrollo y de salud mental, y las asociaciones de profesionales sanitarios y proveedores
de servicios.
27 Las funciones de estos tres grupos se sobreponen con frecuencia, y pueden incluir múltiples acciones en las áreas de
gobernanza, salud y servicios sociales, promoción y prevención en materia de salud mental, información, evidencias e investi-
gación (véanse las acciones enumeradas más adelante). Las evaluaciones nacionales de las necesidades y capacidades de los
diferentes asociados serán esenciales para esclarecer las funciones y acciones de los principales grupos de interesados direc-
tos.
Objetivo 1 : Reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces en el ámbito de la salud mental
28 La planificación, organización y financiación de los sistemas de salud es una tarea compleja que requiere la participación de
múltiples partes interesadas y de diferentes niveles administrativos. Como protectores máximos de la salud mental de la
población, los gobiernos son los principales responsables de poner en marcha arreglos institucionales, jurídicos, financieros y
de servicios apropiados para garantizar que se atienden todas las necesidades y se fomenta la salud mental de la totalidad de
la población.
29 La gobernanza no trata únicamente del gobierno, sino que se extiende a sus relaciones con las organizaciones no guberna-
mentales y la sociedad civil. La existencia de una sociedad civil fuerte, y en particular de organizaciones de personas con
trastornos mentales y discapacidades psicosociales y de familiares y cuidadores, puede ayudar a formular políticas y leyes y a
crear servicios de salud mental más eficaces, con mayor rendición de cuentas y en consonancia con los instrumentos interna-
cionales y regionales de derechos humanos.
30 Entre los factores esenciales para formular políticas y planes eficaces en materia de salud mental se encuentran el liderazgo
fuerte y el compromiso de los gobiernos; la implicación de las partes interesadas; la definición clara de áreas de acción; la
formulación de acciones basadas en evidencias y fundamentadas desde el punto de vista financiero; la prestación de atención
explícita a la equidad; el respeto a la dignidad y a los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y discapaci-
dades psicosociales, y la protección de los grupos vulnerables y marginados.
31 Las respuestas serán más sólidas y eficaces si las intervenciones de salud mental están firme-mente integradas en las
políticas y los planes nacionales de salud. Además, con frecuencia es necesario elaborar políticas y planes específicos de salud
mental que ofrezcan orientaciones más detalladas.
32 La legislación sobre salud mental, tanto si se aborda en un documento legislativo independiente como si está integrada en
otras leyes sobre salud y capacidad, debe codificar los principios, valores y objetivos fundamentales de la política de salud
mental, por ejemplo estableciendo mecanismos legales y de supervisión para fomentar los derechos humanos y desarrollar en
la comunidad servicios de salud y sociales accesibles.
33 Las políticas, planes y leyes sobre salud mental deben cumplir con las obligaciones dimanantes de la Convención sobre los
derechos de las personas con discapacidad y de otras convenciones internacionales y regionales de derechos humanos.
34 La incorporación más explícita de las cuestiones de salud mental a otros programas y alianzas sanitarias prioritarias (por
ejemplo, VIH/sida, salud de la mujer y el niño, enfermedades no transmisibles o Alianza Mundial en pro del Personal Sanitario),
así como a las políticas y legislaciones de otros sectores pertinentes (por ejemplo, los que se ocupan de la educación, empleo,
discapacidad, justicia, protección social y de los derechos humanos o reducción de la pobreza y desarrollo), es un medio impor-
tante para atender los requisitos multidimensionales de los sistemas de salud mental y debería permanecer en el núcleo de los
esfuerzos de liderazgo de los gobiernos para mejorar los servicios terapéuticos, prevenir los trastornos mentales y fomentar
la salud mental.
Meta mundial 1.1: el 80% de los países habrán elaborado o actualizado sus políticas/planes de salud mental en conso-
nancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos (para el año 2020).
Meta mundial 1.2: el 50% de los países habrán elaborado o actualizado sus legislaciones sobre salud mental en
consonancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos (para el año 2020).
Acciones propuestas para los Estados Miembros

35 Política y legislación: formular, reforzar, actualizar y aplicar políticas, estrategias, programas, leyes y reglamentos nacio-
nales relacionados con la salud mental en todos los sectores pertinentes, con inclusión de códigos de prácticas y mecanismos
para supervisar la protección de los derechos humanos y la aplicación de la legislación, en consonancia con las evidencias, las
prácticas óptimas, la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y otros instrumentos internacionales y
regionales sobre los derechos humanos.
36 Planificación de los recursos: planificar de acuerdo con las necesidades cuantificadas, y asignar en todos los sectores
pertinentes un presupuesto proporcional a los recursos humanos y de otra índole necesarios para poner en práctica los planes
y acciones de salud mental basados en evidencias que se hayan acordado.
37 Colaboración con las partes interesadas: motivar y lograr la participación de las partes intere-sadas de todos los
sectores pertinentes, en particular de las personas con trastornos mentales, sus cuidadores y familiares, en la formulación y
la aplicación de las políticas, leyes y servicios relacionados con la salud mental, utilizando para ello estructuras o mecanismos
oficiales.
38 Fortalecimiento y emancipación de las personas con trastornos mentales y discapacidades psi-cosociales, y sus
organizaciones: garantizar que las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales tengan funciones y
atribuciones oficiales para influir en el proceso de elaboración, planificación y aplicación de las políticas, leyes y servicios.
Acciones para la Secretarίa
39 Política y legislación: compilar los conocimientos y las prácticas óptimas sobre la elaboración, aplicación multisectorial
y evaluación de las políticas, planes y leyes relacionadas con la salud mental, con inclusión de códigos de prácticas y mecanis-
mos para supervisar la protección de los derechos humanos y la aplicación de la legislación en consonancia con la Convención
sobre los derechos de las personas con discapacidad y otras convenciones internacionales y regionales sobre los derechos
humanos, y crear la capacidad necesaria para ello.
40 Planificación de los recursos: ofrecer a los países apoyo técnico en materia de planificación multisectorial de los recur-
sos, presupuestación y seguimiento de los gastos relacionados con la salud mental.
41 Colaboración con las partes interesadas: aportar las prácticas e instrumentos óptimos para fortalecer la colaboración y
la interacción a nivel internacional, regional y nacional entre las partes interesadas en lo que se refiere a la formulación,
aplicación y evaluación de las políticas, estrategias, programas y leyes de salud mental, con inclusión de los sectores social, de
la salud y de la justicia, los grupos de la sociedad civil, las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales,
sus cuidadores y familiares, y las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas y los organismos de derechos humanos.
42 Fortalecimiento y emancipación de las personas con trastornos mentales y discapacidades psi-cosociales, y sus
organizaciones: implicar a las organizaciones de personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales en la
formulación de políticas a nivel internacional, regional y nacional dentro de las estructuras de la propia OMS, y ofrecer a esas
organizaciones apoyo para que diseñen instrumentos técnicos para la creación de capacidades basados en los instrumentos
internacionales y regionales de derechos humanos y en los instrumentos de derechos humanos y de salud mental de la propia
OMS.
Acciones propuestas para los asociados internacionales y nacionales

43 Incorporar las intervenciones de salud mental a las políticas, estrategias e intervenciones sanita-rias y de desarrollo y
reducción de la pobreza.
44 Considerar a las personas con trastornos mentales como un grupo vulnerable y marginado que requiere atención prioritaria
y debe implicarse en las estrategias de desarrollo y reducción de la pobreza, por ejemplo en los programas de educación,
empleo y subsistencia, así como en el programa de derechos humanos.
45 Incluir explícitamente la salud mental en las políticas, planes y programas de investigación ge-nerales y prioritarios, como
los de enfermedades no transmisibles, VIH/sida o salud de la mujer, el niño y el adolescente, así como en los programas y alian-
zas horizontales, tales como la Alianza Mundial en pro del Personal Sanitario y otras alianzas internacionales y regionales.
46 Apoyar las posibilidades de intercambio entre los países acerca de las estrategias normativas, legislativas y de intervención
eficaces, basadas en el marco internacional y regional de derechos humanos, para promover la salud mental, prevenir los
trastornos mentales y fomentar la recuperación.
47 Apoyar la creación y el fortalecimiento de las asociaciones y organizaciones de personas con trastornos mentales y
discapacidades psicosociales, así como de sus familiares y cuidadores, y su integración en la organizaciones ya existentes
relacionadas con las discapacidades, y facilitar el diálogo entre ellas, los profesionales sanitarios y las autoridades públicas de
los sectores social y de la salud, derechos humanos, discapacidad, educación, empleo y justicia.
Objetivo 2: Proporcionar en el ámbito comunitario servicios de asistencia social y de salud

mental completos, integrados y con capacidad de respuesta
48 En el contexto de la mejora del acceso a la atención y de la calidad de los servicios, la OMS recomienda el desarrollo de
servicios integrales de salud mental y de asistencia social de base comunitaria; la integración de la asistencia y los tratamien-
tos de salud mental en los hospitales generales y la atención primaria; la continuidad asistencial entre diferentes prestadores
y niveles del sistema de salud; la colaboración eficaz entre los prestadores de atención formales e informales, y el fomento de
la autoasistencia, por ejemplo mediante el uso de tecnologías sanitarias electrónicas y móviles.
49 El desarrollo de servicios de salud mental de buena calidad requiere protocolos y prácticas ba-sadas en evidencias, que
incluyan la intervención temprana, la incorporación de los principios de los derechos humanos, el respeto de la autonomía
individual y la protección de la dignidad de las personas. Además, el personal sanitario no debe limitar su intervención a la
mejora de la salud mental, sino que también debe atender las necesidades de los niños, adolescentes y adultos con trastornos
mentales relacionadas con su salud física, y viceversa, teniendo en cuenta las elevadas tasas de comorbilidad de los problemas
de salud mental y física, y los factores de riesgo asociados, como las altas tasas de consumo de tabaco, que se suelen pasar
por alto.
50 La prestación de servicios comunitarios de salud mental ha de tener un enfoque basado en la recuperación que haga
hincapié en el apoyo para lograr que las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales alcancen sus propias
aspiraciones y metas. Entre los requisitos básicos de esos servicios se encuentran los siguientes: escuchar y atender las
opiniones de los afectados sobre sus trastornos y lo que les ayuda a recuperarse; trabajar con ellos en pie de igualdad en lo que
se refiere a su atención; ofrecer alternativas con respecto a los tratamientos y a los prestadores de la atención, y recurrir al
trabajo y el apoyo de personas en situación similar, que se infunden mutuamente aliento y comparten un sentimiento de perte-
nencia, además de conocimientos técnicos. Además se necesita un planteamiento multisectorial en el que los servicios
presten apoyo a las personas en las diferentes etapas del ciclo de vida y, según proceda, faciliten su acceso a derechos huma-
nos básicos como el empleo (incluidos programas de retorno al trabajo), la vivienda o las oportunidades educativas, y su
participación en las actividades de la comunidad, los programas y otras actividades significativas.
51 Es necesaria una participación y un apoyo más activos de los usuarios en la reorganización, la prestación y la evaluación y
seguimiento de los servicios, de modo que el tratamiento y la atención respondan mejor a sus necesidades. Asimismo se
necesita una mayor colaboración con los prestadores de atención de salud mental «informales», tales como los familiares o los
líderes religiosos, sanadores espirituales y tradicionales, maestros, agentes de policía y organizaciones no gubernamentales
locales.
52 Otro requisito esencial es que los servicios respondan a las necesidades de los grupos vulnerables y marginados de la
sociedad, como las familias más desfavorecidas socioeconómicamente, los afectados por el VIH/sida, las mujeres y niños
víctimas de la violencia doméstica, los supervivientes de actos violentos, los homosexuales, bisexuales y transexuales, los
pueblos indígenas, los migrantes, los solicitantes de asilo, las personas privadas de libertad o los grupos minoritarios en el
contexto nacional.
53 Al planificar la respuesta a las emergencias humanitarias y la recuperación es fundamental que se asegure una amplia
disponibilidad de servicios de salud mental y de apoyos psicosociales comunitarios.
54 La exposición a sucesos vitales adversos o condiciones extremas de estrés, como desastres natu-rales, conflictos aislados,
reiterados o continuos y disturbios o violencia familiar y doméstica continua, puede tener para la salud general y mental graves
consecuencias que requieren un examen cuidadoso, especialmente con respecto a la caracterización diagnóstica (sobre todo
para evitar el sobrediagnóstico y la medicalización excesiva) y al planteamiento del apoyo, la atención y la rehabilitación.
55 La disponibilidad del número adecuado de profesionales sanitarios competentes, dedicados y bien formados y su
distribución equitativa son fundamentales para la expansión de los servicios de salud mental y la consecución de mejores
resultados. La integración de la salud mental en los servicios y programas sociales y de salud generales y dedicados a enfer-
medades concretas (como los de salud de la mujer o VIH/sida) es una buena oportunidad para gestionar mejor los problemas
de salud mental, fomentar la salud mental y prevenir los trastornos mentales. Por ejemplo, los profesionales sanitarios con
formación en salud mental deben estar preparados para tratar los trastornos mentales en las personas que atienden y,
además, para proporcionar información sobre el bienestar general y detectar afecciones conexas, como las enfermedades no
transmisibles o el consumo de drogas. La integración de los servicios requiere no solo la adquisición de nuevos conocimientos
y aptitudes para identificar, tratar y derivar a las personas con trastornos mentales según proceda, sino también una redefin-
ición de las funciones del personal sanitario y cambios de la actual cultura de servicios y actitud de los profesionales sanitarios
generales, los trabajadores sociales, los terapeutas ocupacionales y otros grupos de profesionales. Además, en este contexto,
es necesario ampliar las funciones de los profesiona-les especializados en salud mental para que abarquen la supervisión y el
apoyo a los profesionales sanitarios generales en la ejecución de intervenciones de salud mental.
Meta mundial 2: la cobertura de servicios para los trastornos mentales graves habrá aumentado en un 20%
(para el año 2020).
56 Reorganización de los servicios y ampliación de la cobertura: en lugar de atender al paciente en hospitales psiquiátri-
cos de estancia prolongada, privilegiar sistemáticamente la asistencia en centros de salud no especializados, con una cober-
tura creciente de intervenciones científicamente contrastadas (incluidos los principios de la atención escalonada cuando
proceda) para dolencias prioritarias y recurriendo a una red de servicios comunitarios de salud mental interrelacionados, lo que
incluye, además de breves ingresos hospitalarios, atención ambulatoria en hospitales generales, atención primaria, centros de
salud mental integral, centros de atención diurna, apoyo a las personas con trastornos mentales que vivan con su familia y
viviendas subvencionadas.
57 Atención integrada y adaptable: Integrar y coordinar una labor holística de prevención, promo-ción, rehabilitación,
atención y apoyo que apunte a satisfacer las necesidades de atención de salud tanto mental como física y facilite la recuper-
ación de personas de cualquier edad con trastornos mentales de la mano del conjunto de servicios generales de atención
sanitaria y social (recuperación que comprende la promoción del derecho al empleo, la vivienda y la educación) con la aplicación
de planes de tratamiento y recuperación centrados en el usuario del servicio y, cuando convenga, con las aportaciones de famil-
iares y cuidadores.
58 Salud mental en las emergencias humanitarias (incluidos conflictos aislados, reiterados o conti-nuos, violencia y
desastres): trabajar con los comités nacionales de emergencia y los proveedores de atención de salud mental para incluir las
necesidades de salud mental y apoyo psicosocial en la preparación para casos de emergencia y facilitar el acceso de las perso-
nas con trastornos mentales (ya sean preexistentes o causados por la emergencia) o problemas psicosociales a servicios
seguros de apoyo, incluidos servicios que aborden los traumas psicológicos y fomenten la recuperación y la resiliencia, entre
ellos los destinados al personal humanitario y de salud, durante y tras la emergencia, prestando la debida atención a la finan-
ciación a largo plazo que se requiere para construir o reconstruir un sistema de salud mental de ámbito comunitario después
de una emergencia.
59 Desarrollo de los recursos humanos: reforzar los conocimientos y competencias del personal sanitario generalista o
especializado para que pueda dispensar servicios de salud mental y atención social científicamente contrastados, cultural-
mente apropiados y regidos por los derechos humanos, en particular a niños y adolescentes, introduciendo la salud mental en
los programas de estudios de pregrado y universitarios e impartiendo formación y ofreciendo tutorías a los agentes de salud
sobre el terreno, especialmente en los centros de atención no especializada, para que estén en condiciones de reconocer a las
personas con trastornos mentales y ofrecerles adecuado tratamiento y apoyo o derivarlas, cuando proceda, a otros niveles de
atención.
60 Corrección de las disparidades: tomar medidas activas para identificar y prestar apoyo adecuado a los colectivos que
presenten especial riesgo de enfermedad mental y tengan difícil acceso a los servicios.
Acciones para la Secretaría

61 Reorganización de los servicios y ampliación de la cobertura: prestar asesoramiento y propo-ner prácticas científica-
mente contrastadas para la desinstitucionalización y la reorganización de los servicios. Asimismo, brindar apoyo técnico para
extender las labores de tratamiento, apoyo, prevención y promoción en la materia mediante servicios comunitarios de salud
mental y protección social que tengan por objetivo la recuperación del paciente.
62 Atención integrada y adaptable: reunir y difundir datos científicos y prácticas óptimas para la integración y la coordinación
multisectorial de una atención holística, poniendo el acento en la recuperación y en el apoyo que necesitan las personas con
trastornos mentales, lo que supone, entre otras cosas, instaurar métodos alternativos a las prácticas coactivas y definir
estrategias para hacer participar a usuarios, familiares y cuidadores en la planificación de los servicios y las decisiones
terapéuticas. Además, ofrecer ejemplos de mecanismos de financiación para facilitar la colaboración multisectorial.
63 Salud mental en las emergencias humanitarias (incluidos conflictos aislados, reiterados o conti-nuos, violencia y
desastres): proporcionar asesoramiento y pautas de carácter técnico acerca de políticas y actividades sobre el terreno vincu-
ladas a la salud mental a cargo de entidades gubernamentales, no gubernamentales e intergubernamentales, incluida la
construcción o reconstrucción, tras una emergencia, de un sistema de salud mental de ámbito comunitario que tenga en
cuenta todo lo referente a las secuelas postraumáticas.
64 Desarrollo de los recursos humanos: ayudar a los países a formular una estrategia de recursos humanos para la salud
mental en la cual, entre otras cosas, se determinen carencias y se especifiquen necesidades, requisitos de formación y compe-
tencias básicas por lo que respecta al personal de salud sobre el terreno, y se definan programas de estudios para la enseñanza
de pregrado y universitaria.
65 Corrección de las disparidades: reunir y difundir datos científicos y prácticas óptimas para subsanar carencias en los
servicios sociales y de salud mental dirigidos a los colectivos marginados.

66 Destinar los fondos recibidos a la prestación directa de servicios para dispensar atención de salud mental desde el ámbito
comunitario en lugar de asistencia institucional.
67 Contribuir a la formación del personal de salud para que aprenda a reconocer trastornos menta-les. Además, proponer
intervenciones científicamente contrastadas y culturalmente apropiadas para favorecer la recuperación de las personas con
trastornos mentales.
68 Secundar iniciativas coordinadas para aplicar programas de salud mental en situaciones de emergencia humanitaria y
después de ellas, lo que incluye la formación y capacitación del personal de atención sanitaria y social.
Objetivo 3: Aplicar estrategias de promoción y prevención en materia de salud mental
69 Como parte de la labor de los países para elaborar y aplicar políticas y programas de salud, es primordial no solo atender
las necesidades de las personas aquejadas de un determinado trastorno mental, sino también proteger y fomentar el bienestar
mental de todos los ciudadanos. La salud mental evoluciona a lo largo de toda la vida. Por consiguiente, a los gobiernos
incumbe la importante función de utilizar los datos sobre los factores de riesgo y de protección para emprender acciones desti-
nadas a prevenir los trastornos mentales y a proteger y promover la salud mental en todas las etapas de la vida, de las cuales
las primeras son especialmente propicias para perseguir estos objetivos, pues hasta un 50% de los trastornos mentales que
afectan a adultos empiezan antes de los 14 años de edad. Los niños y adolescentes con trastornos mentales deben ser objeto
de intervenciones tempranas científicamente contrastadas de carácter no farmacológico, ya sean psicosociales o de otra
índole, dispensadas desde el ámbito comunitario, evitando la institucionalización y la medicalización. Esas intervenciones
deben atenerse además a los derechos que amparan a los niños con arreglo a la Convención de las Naciones Unidas sobre los
Derechos del Niño y otros instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos.
70 La responsabilidad de promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales se extiende a todos los sectores y todas
las administraciones gubernamentales, puesto que los problemas de salud mental vienen muy influidos por toda una panoplia
de determinantes sociales y económicos, por ejemplo el nivel de ingresos, la situación laboral, el nivel educativo, las condi-
ciones materiales de vida, el estado de salud física, la cohesión familiar, la discriminación, las violaciones de derechos humanos
o la exposición a episodios vitales difíciles como la violencia sexual o el maltrato y abandono infantiles. Los niños y adoles-
centes expuestos a catástrofes naturales o a conflictos o disturbios civiles, sobre todo los que han participado en fuerzas o
grupos armados, tienen enormes necesidades en materia de salud mental y requieren especial atención.
71 Las estrategias globales de promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales durante toda la vida
pueden centrarse en lo siguiente: leyes contra la discriminación y campañas informativas que atajen la estigmatización y las
violaciones de derechos humanos que con demasiada frecuencia acompañan a los trastornos mentales; fomento de los
derechos, las oportunidades y la atención de las personas con trastornos mentales; cultivo de los principales recursos
psicológicos del individuo en las etapas formativas de la vida (por ejemplo con programas para la primera infancia, de
preparación para la vida activa y de educación sexual, o programas para favorecer una relación segura, estable y enriquecedora
entre los niños y sus progenitores y cuidadores); intervención temprana mediante la detección precoz, prevención y tratamiento
de los problemas afectivos o de conducta, sobre todo en la infancia y la adolescencia; instauración de condiciones saludables
de vida y de trabajo (por ejemplo, introduciendo mejoras organizativas del trabajo o planes de tratamiento del estrés científica-
mente contrastados en los sectores público y privado); programas o redes comunitarias de protección que combatan el
maltrato infantil y otras formas de violencia en el ámbito doméstico o comunitario; y protección social de las poblaciones
pobres.9
72 La prevención del suicidio es una de las prioridades importantes. Muchas personas que intentan poner fin a su vida
proceden de colectivos vulnerables y marginados. Además, los jóvenes y las personas mayores están entre los grupos de edad
más propensos a abrigar ideas de suicidio o autolesionarse. En general las tasas de suicidio están subestimadas, debido a las
carencias de los sistemas de vigilancia y a la atribución errónea de ciertos suicidios a causas accidentales, así como a la crimi-
nalización del suicidio en algunos países. Sin embargo, en la mayoría de los países las tasas tienden a mantenerse estables o
a aumentar, mientras que en otros se observa una tendencia a la baja a largo plazo. Puesto que además de los trastornos
mentales hay otros muchos factores de riesgo asociados al suicidio, por ejemplo dolor crónico o trastorno emocional agudo,
las medidas preventivas no deben proceder únicamente del sector de la salud, sino que otros sectores deben actuar también
simultáneamente. Pueden ser eficaces medidas como la reducción del acceso a medios para autolesionarse o suicidarse (en
particular armas de fuego, plaguicidas, y acceso a medicamentos tóxicos que se puedan tomar en sobredosis), una praxis
informativa responsable por parte de los medios de comunicación, la protección de las personas con elevado riesgo de suicidio
y el reconocimiento y tratamiento precoces de trastornos mentales y conductas suicidas.
Meta mundial 3.1: el 80% de los países tendrán en funcionamiento como mínimo dos programas multisectoriales
nacionales de promoción y prevención en materia de salud mental (para el año 2020).
Meta mundial 3.2: se habrá reducido en un 10% la tasa de suicidios en los países (para el año 2020).
9
Véase: Risks to mental health: an overview of vulnerabilities and risk factors. Documento de referencia elaborado por la Secretaría de la OMS con vistas a la
elaboración de un plan de acción integral sobre salud mental.

73 Promoción de la salud mental y prevención de trastornos: encabezar y coordinar una estrategia multisectorial que:
combine intervenciones universales y otras selectivas para promover la salud mental, prevenir los trastornos mentales y
reducir la estigmatización, la discriminación y las violaciones de derechos humanos; responda a las necesidades de grupos
vulnerables específicos en todo el ciclo vital; y esté integrada en las estrategias nacionales de salud mental y de fomento de la
salud.
74 Prevención del suicidio: elaborar y poner en práctica estrategias nacionales integrales de pre-vención del suicidio,
prestando especial atención a los colectivos en que se haya detectado un mayor riesgo de suicidio, como los gays, lesbianas,
bisexuales y transexuales, los jóvenes u otros grupos vulnerables de cualquier edad en función del contexto local.

75 Promoción de la salud mental y prevención de trastornos: prestar apoyo técnico a los países para la selección, formu-
lación y aplicación de prácticas óptimas científicamente contrastadas y costoefectivas para promover la salud mental, prevenir
trastornos mentales, reducir los niveles de estigmatización y discriminación y fomentar los derechos humanos en todas las
etapas de la vida.
76 Prevención del suicidio: brindar apoyo técnico a los países para reforzar sus programas de prevención del suicidio,
prestando especial atención a los colectivos en que se haya detectado un mayor riesgo de suicidio.
77 Tratar de que todas las partes interesadas participen en las labores de sensibilización para generar conciencia de la magni-
tud de la carga de morbilidad asociada a los trastornos mentales y de la existencia de estrategias eficaces de intervención para
promover la salud mental, prevenir los trastornos mentales, tratar y atender a los afectados y hacer posible su recuperación.
78 Defender el derecho de las personas con trastornos mentales o discapacidades psicosociales a recibir del gobierno una
prestación de invalidez y a tener acceso a una vivienda y a programas para ganarse el sustento, y más en general a tomar parte
en la vida laboral y comunitaria y en los asuntos ciudadanos.
79 Velar por que las personas con trastornos mentales o discapacidades psicosociales participen en las actividades de los
colectivos de discapacitados en general, por ejemplo en la defensa de los derechos humanos y en los procesos de presentación
de informes sobre la aplicación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y otros tratados interna-
cionales y regionales de derechos humanos.
80 Instituir medidas para combatir la estigmatización, la discriminación y otras violaciones de los derechos humanos que
afecten a las personas con trastornos mentales o discapacidades psicosociales.
81 Asociarse a la elaboración y aplicación de todos los programas pertinentes de promoción de la salud mental y prevención
de los trastornos mentales.
Objetivo 4: Reforzar los sistemas de información, los datos científicos y las investigaciones
sobre salud mental
82 La información, los datos empíricos y la investigación son ingredientes básicos para un adecuado proceso de elaboración
de políticas, planificación y evaluación en materia de salud mental. La obtención de nuevos conocimientos gracias a la investi-
gación hace posible que toda política o medida repose en datos contrastados y en prácticas óptimas, y la existencia de datos
pertinentes y actualizados o de dispositivos de vigilancia permite seguir de cerca las medidas aplicadas y determinar los servi-
cios en cuya prestación hay margen de mejora. Pero actualmente la investigación discurre casi siempre en y bajo el control de
países de altos ingresos, desequilibrio que es preciso corregir para que los países de ingresos bajos o medianos se doten de
estrategias costoefectivas y culturalmente apropiadas para atender sus necesidades y prioridades en materia de salud mental.
83 Aunque existen procesos periódicos de evaluación (como el proyecto Atlas de la OMS) que deparan una visión sintética de
la situación en materia de salud mental, los sistemas de información periódica sobre el tema son rudimentarios o inexistentes
en la mayoría de los países de ingresos bajos o medianos, con lo que resulta difícil aprehender las necesidades de las pobla-
ciones locales y planificar en consecuencia.
84 Los datos e indicadores básicos que se necesitan para el sistema de salud mental se refieren a lo siguiente: magnitud del
problema (prevalencia de los trastornos mentales y determinación de los principales factores de riesgo y de protección por lo
que respecta a la salud y el bienestar mentales); alcance de las políticas, leyes, intervenciones y servicios (en particular, desfase
entre el número de personas que sufren un trastorno mental y el de personas que reciben tratamiento y se benefician de un
conjunto de servicios adecuados, como servicios sociales); datos sobre resultados sanitarios (incluidas las tasas de suicidio y
de mortalidad prematura en el conjunto de la población, así como mejoras, a nivel individual o por grupos, relacionadas con
síntomas clínicos, niveles de discapacidad, funcionamiento global y calidad de vida) y datos sobre resultados sociales y
económicos (niveles relativos de estudios, vivienda, empleo e ingresos en las personas con trastornos mentales). Estos datos
deben estar desglosados por sexo y edad y dar cuenta de las diversas necesidades de las subpoblaciones, definidas en función
de criterios geográficos (por ejemplo, comunidades urbanas frente a rurales) y de la vulnerabilidad de determinados colectivos.
Para reunir estos datos se recurrirá a encuestas periódicas concebidas especialmente al efecto, que vengan a complementar
los datos obtenidos habitualmente con el sistema de información sanitaria. También hay interesantes posibilidades para
aprovechar datos ya existentes, por ejemplo extrayendo información de los informes que gobiernos e instancias no guberna-
mentales o de otra índole dirigen a los órganos encargados de supervisar la aplicación de tratados como parte de los mecanis-
mos de presentación periódica de informes.
Meta mundial 4: el 80% de los países calculará y notificará sistemáticamente cada dos años al menos un conjunto
básico de indicadores de salud mental por medio de su sistema nacional de informa-ción sanitaria y social (para el año
2020).

85 Sistemas de información: integrar la salud mental en el sistema habitual de información sanitaria y determinar, recopilar,
comunicar sistemáticamente y utilizar datos básicos sobre salud mental desglosados por sexo y edad (incluidos los datos
sobre suicidios y tentativas de suicidio) con el fin de mejorar la prestación de servicios de salud mental y las estrategias de
promoción y prevención en la materia y de facilitar información al Observatorio mundial de salud mental (como parte del
Observatorio Mundial de la Salud de la OMS).
86 Datos científicos e investigación: mejorar la capacidad de investigación y la colaboración universitaria en torno a las
prioridades nacionales de investigación sobre salud mental, en particular la investigación operativa que tenga un interés directo
para la concepción e implantación de servicios y para el ejercicio de los derechos humanos de las personas con trastornos
mentales, lo que incluye la creación de centros de excelencia con criterios claros, teniendo en cuenta en esta labor las aporta-
ciones de todos los interlocutores pertinentes, incluidas las personas con trastornos mentales o discapacidades psicosociales.

87 Sistemas de información: definir un conjunto básico de indicadores de salud mental y propor-cionar orientaciones,
formación y apoyo técnico sobre la concepción de sistemas de vigilancia/información destinados a obtener datos para los
indicadores básicos de salud mental. Facilitar el uso de esos datos para la vigilancia de los resultados sanitarios y las inequi-
dades y acrecentar el volumen de información reunida por el Observatorio mundial de salud mental de la OMS (como parte del
Observatorio Mundial de la Salud de la OMS) estableciendo datos de referencia para seguir de cerca la situación mundial en la
materia (y así evaluar, entre otras cosas, la progresión hacia el logro de las metas fijadas en el presente plan de acción).
88 Datos científicos e investigación: recabar la participación de los interlocutores pertinentes, incluidas las personas con
trastornos mentales y discapacidades psicosociales y las organizaciones que las agrupan, en la elaboración y promoción de un
programa mundial de investigación sobre salud mental; propiciar redes mundiales de investigación conjunta y llevar a cabo
investigaciones culturalmente validadas en relación con la carga de morbilidad y la evaluación de los progresos realizados en
cuanto a promoción, prevención, tratamiento, recuperación, atención, políticas y servicios en materia de salud mental.

89 Prestar apoyo a los Estados Miembros para instaurar sistemas de vigilancia/información que sirvan para: definir indicado-
res básicos sobre salud mental y sobre servicios sociales y de salud para las personas con trastornos mentales; posibilitar una
evaluación de los cambios que se producen en el tiempo; y entender mejor los determinantes sociales de los problemas de
salud mental.
90 Secundar las investigaciones encaminadas a resolver interrogantes en materia de salud mental, incluidos los que tienen
que ver con la prestación de servicios de salud y sociales a personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales.
22 APÉNDICE 1 Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020
INDICADORES PARA MEDIR LOS PROGRESOS HACIA LAS METAS DEFINIDAS DEL
PROYECTO DE PLAN DE ACCIÓN INTEGRAL SOBRE SALUD MENTAL 2013-2020
Los indicadores para evaluar los progresos hacia las metas mundiales del plan de acción integral sobre salud mental responden a una
parte de las necesidades de información y notificación que los Estados Miembros deben satisfacer para poder vigilar adecuadamente
sus políticas y programas de salud mental. Dado que las metas son de aplicación voluntaria y mundiales, no se prevé que cada Estado
Miembro alcance necesariamente todas las metas específicas, pero sí puede contribuir en grado variable a su consecución conjunta.
Como se indica en el objetivo 4 del plan, la Secretaría ofrecerá orientación, capacitación y apoyo técnico a los Estados Miembros que lo
soliciten para desarrollar sistemas nacionales de información que les permitan obtener datos sobre los indicadores de insumos, activi-
dades y resultados de los sistemas de salud mental. El objetivo es aprovechar los sistemas de información existentes en vez de crear
sistemas nuevos o paralelos. Los puntos de partida de cada meta se establecerán pronto durante la fase de aplicación del plan de
acción mundial.
Objetivo 1: Reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces en el ámbito de la salud mental
El 80% de los países habrán elaborado o actualizado sus políticas/planes de salud mental en conso-
Meta mundial 1.1
nancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos (para el año 2020).
Indicador Existencia de una política o plan nacional de salud mental acorde con los instrumentos interna-
cionales de derechos humanos [sí/no].
Medios de verificación Disponibilidad física de la política/plan y confirmación de que se ajusta a las normas internaciona-
les y regionales en materia de derechos humanos.
Observaciones/supuestos Muchas políticas y planes con más de 10 años de vida pueden no reflejar las novedades más
recientes en materia de normas internacionales de derechos humanos y prácticas basadas en la
evidencia. En los países con un sistema federado, el indicador se referirá a las políticas/planes de
la mayoría de los estados/provincias del país. Las políticas o planes de salud mental pueden ser
independientes o integrarse en otras políticas o planes de salud general o discapacidad.
El 50% de los países habrán elaborado o actualizado sus legislaciones sobre salud mental en
Meta mundial 1.2 consonancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos (para el
año 2020).
Indicador Existencia de leyes nacionales sobre salud mental acordes con los instrumentos internacionales
de derechos humanos [sí/no].
Medios de verificación Disponibilidad física de la legislación y confirmación de que se ajusta a las normas internaciona-
les y regionales de derechos humanos.
Observaciones/supuestos Las leyes con más de 10 años de vida pueden no reflejar las novedades más recientes en materia
de normas internacionales de derechos humanos y prácticas basadas en la evidencia. En los
países con un sistema federado, el indicador se referirá a la legislación de la mayoría de los
estados/provincias del país. Las leyes en materia de salud mental pueden ser independientes o
integrarse en otras leyes de salud general o discapacidad.
Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020 APÉNDICE 1 23

La cobertura de los servicios para los trastornos mentales graves habrán aumentado en un 20%
Meta mundial 2
(para el año 2020).
Indicador Proporción de personas con trastornos mentales graves (psicosis, trastorno afectivo bipolar,
depresión moderada a grave) que están utilizando los servicios [%].
Medios de verificación Numerador: Casos de trastorno mental grave que están recibiendo servicios, derivado de los
sistemas de información sistemáticos o, si no se dispone de ellos, de una encuesta inicial y de
seguimiento de los centros sanitarios en una o más zonas geográficas definidas de un país.
Denominador: Total de casos de trastorno mental grave en la población muestreada, derivado de
las encuestas nacionales o, si no se dispone de ellas, de estimaciones subregionales generales de
la prevalencia.
Observaciones / Son necesarias estimaciones de la cobertura de los servicios para todos los trastornos mentales,
supuestos pero aquí se limitan a los trastornos mentales graves para reducir el esfuerzo de medición. Los
centros sanitarios van de los centros de atención primaria a los hospitales generales y especial-
izados; pueden ofrecer atención y apoyo social, así como tratamiento psicosocial y/o farma-
cológico en régimen ambulatorio o de ingreso. A fin de reducir el esfuerzo de medición, y siempre
que ello sea necesario, los países pueden limitar la encuesta únicamente a los hospitales y centros
con estancias nocturnas, aunque ello conlleve una pérdida de exactitud debido a la omisión de los
prestadores de atención primaria y de otros servicios. La encuesta inicial se emprenderá en 2014,
y la de seguimiento se hará en 2020 (preferiblemente con una tercera encuesta intermedia en
2017). Al cuestionario de la encuesta se podrán añadir preguntas suplementarias para investigar
también la buena disposición y la calidad de los servicios, si así se desea. La Secretaría puede
ofrecer orientación y apoyo técnico a los Estados Miembros con respecto al diseño y la instrumen-
tación de la encuesta.
Objetivo 3: Poner en práctica estrategias de promoción y prevención en el campo de la

salud mental
El 80% de los países tendrán en funcionamiento como mínimo dos programas multisectoriales
Meta mundial 3.1
nacionales de promoción y prevención en materia de salud mental (para el año 2020).
Indicador Existencia de programas multisectoriales operativos de promoción y prevención en materia de

salud mental [sí/no].
Medios de verificación Inventario o descripción por proyectos de programas ya aplicados.
Observaciones/supuestos Los programas pueden –y preferiblemente deben– abarcar tanto las estrategias de promoción o
prevención de carácter universal y alcance poblacional (por ejemplo campañas contra la discrimi-
nación en los medios de comunicación) como las dirigidas a los grupos vulnerables identificados
a nivel local (por ejemplo los niños expuestos a eventos vitales adversos).
Meta mundial 3.2 Se habrá reducido en un 10% la tasa de suicidios en los países (para el año 2020).
Indicador Número anual de muertes por suicidio por 100 000 habitantes.
Medios de verificación Registro anual sistemático de las defunciones por suicidio (año de referencia: 2012 o 2013).
Observaciones/supuestos Las medidas eficaces para alcanzar esta meta requieren una acción conjunta de múltiples sectores
ajenos al sector de la salud y la salud mental. La obtención de datos de vigilancia exactos es difícil, y
la mayor precisión de la información sobre los suicidios, el envejecimiento de la población y otros
posibles factores, pueden hacer que la cifra total de suicidios registrados no disminuya en algunos
países; así y todo, la tasa de suicidios (en oposición al total de suicidios) es la mejor opción para reflejar
la mejora de los esfuerzos de prevención.
Objetivo 4: Fortalecer los sistemas de información, los datos científicos y las investigaciones
sobre la salud mental
El 80% de los países calculará y notificará sistemáticamente cada dos años al menos un conjunto
Meta mundial 4 básico de indicadores de salud mental por medio de su sistema nacional de información sanitaria y
social (para el año 2020).
Indicador Conjunto básico de indicadores de salud mental acordados y reunidos de forma sistemática y notifica-
dos cada dos años. [sí/no].
Medios de verificación Presentación de informes y de un conjunto básico de indicadores de salud mental a la OMS cada dos
años.
Observaciones/supuestos Los indicadores básicos de salud mental abarcan los relacionados con las metas especificadas en este
plan de acción y otros indicadores esenciales de acciones de los sistemas de salud y de asistencia
social (por ejemplo en los niveles de formación y recursos humanos, disponibilidad de medicamentos
psicotrópicos e ingresos hospitalarios). Los datos se deben desglosar por sexo y edad. Cuando sea
necesario, las encuestas también se podrán utilizar para complementar los datos proporcionados por
los sistemas de información sistemáticos. La Secretaría asesorará a los países sobre una serie de
indicadores básicos que habrá que recopilar, en consulta con los Estados Miembros. Los datos serán
reunidos, analizados y notificados por la OMS, a nivel mundial y por regiones (como parte del Observa-
torio mundial de la salud de la OMS).
OPCIONES PARA LA APLICACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN INTEGRAL SOBRE SALUD

MENTAL 2013-2020
Las acciones propuestas para los Estados Miembros en el presente documento muestran qué puede hacerse para alcanzar los
objetivos del plan de acción, mientras que en este apéndice se exponen algunas opciones respecto a cómo podrían materi-
alizarse esas acciones teniendo en cuanta las diversas situaciones de los países, especialmente en lo relativo al nivel de desar-
rollo de la salud mental, los sistemas de salud y de asistencia social y la disponibilidad de recursos. Sin pretender ser exhausti-
vas ni prescriptivas, estas opciones proponen mecanismos ilustrativos o indicativos para emprender las acciones consideradas
en los países.
Objetivo 1: Reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces en el ámbito de la salud mental
Acciones Opciones para la aplicación
Política y legislación: formular, reforzar, • Establecimiento de una unidad o un mecanismo de coordinación operativo de
actualizar y aplicar políticas, estrategias, salud mental en el ministerio de salud, encargado de la planificación estratégica, la
programas, leyes y reglamentos naciona- evaluación de las necesidades, la colaboración multisectorial y la evaluación de los
les relacionados con la salud mental en servicios.
todos los sectores pertinentes, con
• Sensibilización de los responsables de las políticas nacionales acerca de las
inclusión de mecanismos de supervisión y
cuestiones relacionadas con la salud mental y los derechos humanos, procediendo
códigos de prácticas como medios de
para ello a preparar reseñas de políticas y publicaciones científicas y a organizar
protección, en consonancia con las
cursos de liderazgo en salud mental.
evidencias, las prácticas óptimas, la
Convención sobre los derechos de las • Integración de la salud mental y los derechos de las personas con trastornos
personas con discapacidad y otros instrumentales y discapacidades psicosociales en todas las políticas y estrategias del
mentos internacionales y regionales sobre sector de la salud y de otros sectores, incluidas las relacionadas con la reducción de
los derechos humanos. la pobreza y el desarrollo.
• Mejoramiento de la rendición de cuentas estableciendo mecanismos, a ser posible

a través de órganos independientes ya existentes, para combatir y prevenir la
tortura o el trato cruel, inhumano y degradante y otras formas de malos tratos y
abusos; y hacer participar en esos mecanismos a los grupos interesados pertinen-
tes, como por ejemplo abogados y personas con trastornos mentales y discapaci-
dades psicosociales, en consonancia con lo dispuesto en los instrumentos interna-
cionales y regionales sobre derechos humanos.
• Derogación de la legislación que perpetúa la estigmatización, la discriminación y la

violación de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y
discapacidades psicosociales.
• Seguimiento y evaluación de la aplicación de las políticas y la legislación tendentes

a garantizar el cumplimiento de la Convención sobre los derechos de las personas
con discapacidad e incorporación de esa información en el mecanismo de present-
ación de informes de dicha Convención.
Planificación de los recursos: planificar • Uso –y recopilación si procede– de datos sobre las necesidades epidemiológicas y
de acuerdo con las necesidades cuantifi- de recursos a fin de fundamentar el desarrollo y la aplicación de planes, presupues-
cadas, o estimadas de forma sistemática, tos y programas de salud mental.
y asignar en todos los sectores pertinen-
• Establecimiento de mecanismos para el seguimiento de los gastos en salud
tes un presupuesto proporcional a los
mental en el sector de la salud y otros sectores pertinentes, como los de la
recursos humanos y de otra índole
educación, el empleo, la justicia penal y los servicios sociales.
necesarios para poner en práctica los
planes y acciones de salud mental • Determinación de los fondos disponibles en la fase de planificación de actividades
basados en evidencias que se hayan específicas culturalmente idóneas y costoeficaces a fin de garantizar su aplicación.
acordado.
• Colaboración con otros interesados directos para promover eficazmente una
mayor asignación de recursos a la salud mental.
Colaboración con las partes interesadas: • Convocatoria, participación y logro del consenso de todos los sectores y partes
lograr la participación de las partes interesadas pertinentes en la planificación y desarrollo de políticas, leyes y servicios
interesadas de todos los sectores relacionados con la salud, incluido el intercambio de conocimientos sobre los
pertinentes, en particular de las personas mecanismos más eficaces de mejora de una política y atención coordinadas entre
con trastornos mentales, sus cuidadores los sectores estructurado y no estructurado.
y familiares, en la formulación y la
• Desarrollo de la capacidad local y sensibilización de los interesados directos
aplicación de las políticas, leyes y
pertinentes respecto a la salud mental, la legislación y los derechos humanos,
servicios relacionados con la salud
incluidas sus responsabilidades en relación con la aplicación de políticas, leyes y
mental, utilizando para ello estructuras o
reglamentos.
mecanismos oficiales.
Fortalecimiento y emancipación de las • Suministro de apoyo logístico, técnico y financiero para fortalecer la capacidad de
personas con trastornos mentales y las organizaciones que representan a las personas con trastornos mentales y
discapacidades psicosociales, y de sus discapacidades psicosociales.
organizaciones: garantizar que las
• Apoyo a la creación de organizaciones independientes nacionales y locales de
personas con trastornos mentales y
personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales y a su partici-
discapacidades psicosociales tengan
pación activa en la formulación y aplicación de políticas, leyes y servicios de salud
funciones y atribuciones oficiales para
mental.
influir en el proceso de elaboración,
planificación y aplicación de las políticas, • Fomento de la participación de las personas con trastornos mentales y discapaci-
leyes y servicios. dades psicosociales en la inspección y seguimiento de los servicios de salud mental.
• Inclusión de las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales

en las actividades de formación de los profesionales sanitarios dedicados a la
atención de salud mental.

Reorganización de los servicios y • Formulación de un plan escalonado y presupuestado de cierre de las instituciones
ampliación de la cobertura: en lugar de psiquiátricas para estancias prolongadas y sustitución de las mismas por sistemas
atender al paciente en hospitales de apoyo a los pacientes para que vivan en la comunidad con su familia.
psiquiátricos de estancia prolongada,
• Prestación de servicios de salud mental ambulatorios y a través de una unidad para
privilegiar sistemáticamente la asisten-
personas ingresadas con trastornos mentales en todos los hospitales generales.
cia en centros de salud no especializados,
con una cobertura creciente de interven- • Creación de servicios comunitarios de salud mental, incluidos servicios de exten-
ciones científicamente contrastadas sión, atención y apoyo domiciliarios, atención de emergencia, rehabilitación basada
(incluido el empleo de los principios de la en la comunidad y viviendas subvencionadas.
atención escalonada, según proceda)
• Establecimiento de equipos interdisciplinarios comunitarios de salud mental para
para dolencias prioritarias y recurriendo a
apoyar a las personas con trastornos mentales y a sus familias/cuidadores en la
una red de servicios comunitarios de
comunidad.
salud mental interrelacionados, lo que
incluye, además de breves ingresos • Integración de la salud mental en programas para enfermedades específicas,
hospitalarios, atención ambulatoria en como la infección por VIH/sida, y en los programas de salud materna, sexual y
hospitales generales, atención primaria, reproductiva.
centros integrales de salud mental, • Fomento del recurso a los usuarios de los servicios y a sus familiares y cuidadores
centros de atención diurna, apoyo a las con experiencia práctica como mecanismo de ayuda mutua.
personas con trastornos mentales que
vivan con su familia y viviendas subven- • Apoyo al establecimiento de servicios comunitarios de salud mental dirigidos por
cionadas. organizaciones no gubernamentales, organizaciones confesionales y otros grupos
comunitarios, incluidos grupos de autoayuda y de apoyo familiar.
• Desarrollo y aplicación de instrumentos y estrategias de autoayuda y atención a

las personas con trastornos mentales, incluido el uso de tecnologías electrónicas y
basadas en móviles.
• Inclusión de servicios de salud mental y medicamentos básicos para los trastornos

mentales en los sistemas de seguro médico y protección financiera de los grupos
socioeconómicamente desfavorecidos.
Atención integrada y adaptable: • Sensibilización de los profesionales sanitarios para que vinculen a las personas
integrar y coordinar una labor holística de con los servicios y recursos disponibles en otros sectores como aspecto rutinario de
prevención, promoción, rehabilitación, la asistencia (por ejemplo, medios de subsistencia, educación y empleo).
atención y apoyo que apunte a satisfacer
• Promoción junto con otros sectores (por ejemplo los de vivienda, educación,
las necesidades de atención de salud
empleo y bienestar social) de la inclusión de las personas con discapacidad
tanto mental como física y facilite la
psicosocial en sus servicios y programas.
recuperación de personas de cualquier
edad con trastornos mentales de la mano • Fomento de una atención y apoyo orientados a la recuperación a través de
del conjunto de servicios generales de oportunidades de sensibilización y capacitación para los proveedores de salud y
atención sanitaria y social (recuperación servicios sociales.
que comprende el fomento del derecho al
• Suministro de información a las personas con trastornos mentales, sus familias
empleo, la vivienda y la educación) con la
y cuidadores sobre las causas y consecuencias de los trastornos, las opciones de
aplicación de planes de tratamiento y
tratamiento y recuperación, así como sobre los comportamientos saludables
recuperación centrados en el usuario del
relacionados con el modo de vida, con el fin de mejorar la salud y el bienestar
servicio y, cuando convenga, con las
generales.
aportaciones de familiares y cuidadores.
• Fomento del empoderamiento y la participación de las personas con trastornos
mentales y sus familiares y cuidadores en la atención de salud mental.
• Adquisición y disponibilidad de los medicamentos básicos para trastornos

mentales incluidos en la Lista de Medicamentos Esenciales en todos los niveles del
sistema de salud, velando por que se usen racionalmente y autorizando a los
profesionales sanitarios no especialistas pero con una formación adecuada a
prescribir medicamentos.
• Consideración del bienestar mental de los niños con padres con enfermedades
graves (en particular con trastornos mentales) que soliciten tratamiento en los
servicios de salud.
• Para los niños y adultos que hayan sufrido eventos vitales adversos, en particular
por violencia doméstica o por disturbios civiles o conflictos, implementación de
servicios y programas que aborden los daños psicológicos y que promuevan la
recuperación y la resiliencia, procurando que quienes soliciten apoyo no vuelvan a
sufrir traumas.
• Puesta en práctica de intervenciones para gestionar las crisis familiares y

proporcionar atención y apoyo a las familias y los cuidadores en la atención
primaria y servicios de otros niveles.
• Aplicación de las normas QualityRights de la OMS para evaluar y mejorar la calidad

de la atención y del respeto de los derechos humanos en los servicios de salud y
asistencia social para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Salud mental en las emergencias • Colaboración con los comités nacionales de emergencias en las iniciativas de
humanitarias (conflictos aislados, preparación para emergencias conforme a lo descrito en la norma mínima del
reiterados o continuos, situaciones proyecto Sphere sobre salud mental y las Directrices sobre Salud Mental y Apoyo
de violencia y catástrofes): trabajar Psicosocial en Situaciones de Emergencia del Comité Permanente entre Organis-
con los comités nacionales de emergencia mos.
para incluir las necesidades de salud
• Preparación para emergencias orientando a los trabajadores sanitarios y comuni-
mental y apoyo psicosocial en la
tarios acerca de los primeros auxilios psicológicos y proporcionándoles información
preparación para casos de emergencia y
básica sobre salud mental.
facilitar el acceso de las personas con
trastornos mentales o problemas • Durante las emergencias, coordinación con los asociados en la aplicación de las
psicosociales (ya sean preexistentes o normas mínimas del proyecto Sphere sobre salud mental y de las directrices arriba
causados por la emergencia) a servicios mencionadas.
seguros de apoyo, entre ellos los enfoca-
• Después de emergencias graves, desarrollo o restablecimiento de sistemas de
dos a la resolución de los traumas
salud mental comunitarios para afrontar el incremento de trastornos mentales a
psicológicos y al fomento de la recuper-
largo plazo que se produce en las poblaciones afectadas por la emergencia.
ación y la resiliencia, y los destinados al
personal humanitario y de salud, durante
y tras la emergencia, prestando la debida
atención a la financiación a largo plazo
que se requiere para construir o recon-
struir un sistema de salud mental de
ámbito comunitario después de una
emergencia.
Desarrollo de los recursos humanos: • Desarrollo y aplicación de una estrategia de creación y fidelización de recursos
reforzar los conocimientos y competen- humanos para dispensar servicios de salud mental y asistencia social en establec-
cias del personal sanitario generalista o imientos de salud no especializados, como centros de atención primaria y hospi-
especializado para que pueda dispensar tales generales.
servicios de salud mental y atención
• Uso de la guía mhGAP de la OMS de intervenciones para trastornos mentales,
social científicamente contrastados,
neurológicos y por consumo de sustancias en entornos no especializados (2010), así
culturalmente apropiados y regidos por
como de material de capacitación y supervisión conexo, para formar al personal
los derechos humanos, en particular a
sanitario en la detección de trastornos y la puesta en práctica de intervenciones
niños y adolescentes, introduciendo la
basadas en la evidencia para la atención ampliada prioritaria.
salud mental en los programas de
estudios de pregrado y universitarios e • Colaboración con universidades, facultades y otras instituciones docentes
impartiendo formación y ofreciendo pertinentes para definir un componente de salud mental e incorporarlo en los
tutorías a los agentes de salud sobre el programas de estudios universitarios y de posgrado.
Acciones
Actions Options for
Opciones implementation
para la aplicación
terreno, especialmente en los centros de • Implementación de un contexto de servicios propicio para la formación del
atención no especializada, para que personal sanitario, incluidas definiciones claras de las tareas, estructuras de
estén en condiciones de reconocer a las derivación, y funciones de supervisión y tutoría.
personas con trastornos mentales y
• Mejoramiento de la capacidad de los trabajadores sanitarios y sociales en todas
ofrecerles adecuado tratamiento y apoyo
sus áreas de trabajo (por ejemplo en el ámbito médico y en relación con los
o derivarlas, cuando proceda, a otros
derechos humanos y la salud pública), incluidos métodos de ciberaprendizaje
niveles de atención.
cuando proceda.
• Mejora de las condiciones de trabajo, la remuneración económica y las oportuni-

dades de desarrollo profesional para los profesionales y trabajadores de la salud
mental, a fin de atraer y fidelizar a personal de salud mental.
Corrección de las disparidades: tomar • Identificación y evaluación de las necesidades de los diferentes grupos sociode-
medidas activas para identificar y prestar mográficos en la comunidad, así como de los grupos vulnerables que no usen los
apoyo adecuado a los colectivos que servicios (como las personas sin hogar, niños, ancianos, presos, migrantes y
presenten especial riesgo de enfermedad minorías étnicas, y personas afectadas por situaciones de emergencia).
mental y tengan difícil acceso a los
• Evaluación de las barreras que deben superar los grupos «en riesgo» y vulnerables
servicios
para acceder a tratamiento, atención y apoyo.
• Desarrollo de una estrategia proactiva para llegar a esos grupos y ofrecerles

servicios que satisfagan sus necesidades.
• Suministro de información y capacitación a los trabajadores sanitarios y sociales

para ayudarles a comprender mejor las necesidades de los grupos «en riesgo» y
vulnerables.
Objetivo 3: Poner en práctica estrategias de promoción y prevención en el campo de la salud

mental
Acciones
Actions Opciones para
Options for la aplicación
implementation
Promoción de la salud mental y • Fomento de los conocimientos del público en materia de salud mental, por
prevención de trastornos: encabezar y ejemplo mediante actividades de sensibilización a través de los medios de comuni-
coordinar una estrategia multisectorial cación y campañas orientadas a reducir la estigmatización y la discriminación y
que: combine intervenciones universales promover los derechos humanos.
y otras selectivas para promover la salud
• Inclusión de la salud emocional y mental como parte de la atención prenatal y
mental, prevenir los trastornos mentales
posnatal domiciliaria y en centros de salud para las nuevas madres y sus recién
y reducir la estigmatización, la discrimi-
nacidos, incluidas aptitudes para la crianza.
nación y las violaciones de derechos
humanos; responda a las necesidades de • Implementación de programas para la primera infancia que se ocupen del desar-
grupos vulnerables específicos en todo el rollo cognitivo, motor, sensorial y psicosocial de los niños, y que fomenten unas
ciclo vital; y esté integrada en las estrate- relaciones sanas entre padres e hijos.
gias nacionales de salud mental y de
• Reducción de la exposición al uso nocivo del alcohol (aplicando las medidas
fomento de la salud.
previstas en la estrategia mundial para reducir el uso nocivo del alcohol).
• Implementación de intervenciones breves contra el consumo de sustancias

peligrosas y nocivas.
• Implementación de programas de prevención y control de la violencia doméstica,

que aborden en particular la violencia relacionada con el consumo de alcohol.
• Provisión, para los niños y adultos que hayan sufrido eventos vitales adversos, de
servicios y programas que aborden sus traumas, promuevan la recuperación y la
resiliencia, y eviten que quienes soliciten apoyo vuelvan a verse traumatizados.
• Protección de los niños contra el maltrato mediante la puesta en marcha o el

fortalecimiento de redes y sistemas comunitarios de protección de la infancia.
• Respuesta a las necesidades de los niños con padres afectados por trastornos
mentales crónicos en el contexto de programas de promoción y prevención.
• Desarrollo de actividades escolares de promoción y prevención, incluidos progra-

mas de preparación para la vida; programas para contrarrestar la intimidación y la
violencia; medidas de sensibilización sobre los beneficios de un modo de vida sano
y los riesgos del consumo de sustancias; y detección e intervención tempranas para
los niños y adolescentes con problemas emocionales o del comportamiento.
• Fomentar los programas de participación laboral y de retorno al trabajo de los

afectados por trastornos mentales y psicosociales.
Acciones
Actions Opciones para
Options for la aplicación
implementation
• Fomento de unas condiciones de trabajo seguras y propicias, prestando atención

a las mejoras organizativas del entorno laboral, la capacitación de los directivos en
materia de salud mental, la organización de cursos de gestión del estrés y los
programas de bienestar laboral, y la lucha contra la estigmatización y la discrimi-
nación.
• Potenciación de los grupos de autoayuda, el apoyo social, las redes comunitarias

y las oportunidades de participación comunitaria para las personas con trastornos
mentales y discapacidades psicosociales y otros grupos vulnerables.
• Fomento de las prácticas tradicionales basadas en la evidencia para la promoción

y prevención en materia de salud mental (por ejemplo el yoga y la meditación).
• Potenciación del uso de las redes sociales en las estrategias de promoción y

prevención.
• Aplicación de estrategias de prevención y control de enfermedades tropicales

desatendidas (por ejemplo teniasis y cisticercosis) a fin de prevenir la epilepsia y
otros problemas neurológicos y de salud mental.
• Formulación de políticas y medidas de protección de las poblaciones vulnerables

durante las crisis financieras y económicas.
Prevención del suicidio: elaborar y • Sensibilización pública, política y mediática sobre la magnitud del problema y
aplicar estrategias nacionales integrales sobre la disponibilidad de estrategias de prevención eficaces.
de prevención del suicidio, prestando
• Restricción del acceso a medios de autolesión y suicidio (como armas de fuego y
especial atención a los colectivos en que
plaguicidas).
se haya detectado un mayor riesgo de
suicidio, como los gays, lesbianas, • Promoción de una información responsable por parte de los medios en relación
bisexuales y transexuales, los jóvenes u con los casos de suicidio.
otros grupos vulnerables de cualquier
• Promoción de iniciativas de prevención del suicidio en el lugar de trabajo.
edad en función del contexto local.
• Mejora de las respuestas del sistema de salud a las autolesiones y los suicidios.
• Evaluación y manejo de los casos de autolesión/suicidio y de los trastornos

mentales, neurológicos y por consumo de sustancias asociados (conforme se indica
en la guía de intervención mhGAP).
• Optimización del apoyo psicosocial con los recursos comunitarios disponibles,

tanto para quienes hayan intentado suicidarse como para las familias de quienes se
hayan suicidado.
Objetivo 4: Fortalecer los sistemas de información, los datos científicos y las investigaciones
sobre la salud mental
Sistemas de información: integrar la • Establecimiento de un sistema de vigilancia activa de la salud mental y

salud mental en el sistema habitual de seguimiento del suicidio, procurando desglosar los registros por centro, sexo, edad
información sanitaria y determinar, y otras variables pertinentes.
recopilar, comunicar sistemáticamente y
• Incorporación de las necesidades y los indicadores de información sobre salud
utilizar datos básicos sobre salud mental
mental, incluidos factores de riesgo y discapacidades, en las encuestas de población
desglosados por sexo y edad (incluidos
y los sistemas de información sanitaria nacionales.
los datos sobre suicidios y tentativas de
suicidio) con el fin de mejorar la • Recopilación de datos detallados de servicios secundarios y terciarios además de
prestación de servicios de salud mental y los datos habituales reunidos a través del sistema nacional de información
las estrategias de promoción y prevención sanitaria.
en la materia y de facilitar información al
• Inclusión de indicadores de salud mental en los sistemas de información de otros
observatorio mundial de salud mental
sectores.
(como parte del Observatorio mundial de
la salud de la OMS).
Datos científicos e investigación: mejo- • Elaboración de una agenda nacional prioritaria de investigaciones en materia de
rar la capacidad de investigación y la salud mental, basada en consultas con todas las partes interesadas.
colaboración universitaria en torno a las
• Mejora de la capacidad de investigación para evaluar las necesidades y evaluar los
prioridades nacionales de investigación
servicios y programas.
sobre salud mental, en particular la
investigación operativa que tenga un • Fomento de una mayor cooperación entre universidades, institutos y servicios de
interés directo para la concepción e salud en el terreno de las investigaciones en salud mental.
implantación de servicios y para el ejerci-
• Realización de investigaciones, en diferentes contextos culturales, sobre la
cio de los derechos humanos de las
manera de entender y expresar la angustia psicológica, las prácticas nocivas (por
personas con trastornos mentales, lo que
ejemplo violaciones de los derechos humanos y discriminación) o protectoras (por
incluye la creación de centros de
ejemplo apoyo social y costumbres tradicionales), y la eficacia de las intervenciones
excelencia con criterios claros, teniendo
de tratamiento y recuperación, prevención y promoción.
en cuenta en esta labor las aportaciones
de todos los interlocutores pertinentes, • Desarrollo de métodos de caracterización de las disparidades en salud mental
incluidas las personas con trastornos entre subpoblaciones de los países, incluidos factores tales como la raza/origen
mentales o discapacidades psicosociales. étnico, el sexo, el nivel socioeconómico y el ámbito geográfico (urbano o rural).
• Fortalecimiento de la colaboración entre centros de investigación nacionales,

regionales e internacionales para el intercambio interdisciplinario de investiga-
ciones y recursos entre los países.
• Promoción de criterios éticos rigurosos en las investigaciones de salud

mental, de modo que: las investigaciones se lleven a cabo únicamente con el
consentimiento libre e informado de la persona interesada; los investigadores
no reciban ningún tipo de privilegio, recompensa o remuneración por alentar o
reclutar a personas para que participen en las investigaciones; la investigación
no se lleve a cabo si es potencialmente nociva o peligrosa; y toda investigación
sea aprobada por un comité de ética independiente que opere de acuerdo con
normas y criterios nacionales e internacionales.
PLAN DE ACCIÓN SOBRE SALUD MENTAL 2013-2020

Visión
Un mundo en el que se valore, fomente y proteja la salud mental, se prevengan los trastornos mentales, y las personas afecta-
das por ellos puedan ejercer la totalidad de sus derechos humanos y acceder de forma oportuna a una atención de salud y
social de gran calidad y culturalmente adaptada que estimule la recuperación, todo ello con el fin de lograr el mayor nivel
posible de salud y la plena participación en la sociedad y en el ámbito laboral, sin estigmatizaciones ni discriminaciones.
Enfoques transversales
Cobertura de salud universal Derechos humanos Práctica basada en evidencias
Independientemente de la edad, Las estrategias, acciones e Las estrategias e intervenciones

sexo, situación socioeconómica, intervenciones terapéuticas, terapéuticas, profilácticas y de
raza, etnia u orientación sexual, y de profilácticas y de promoción en promoción en materia de salud
acuerdo con el principio de equidad, materia de salud mental deben mental tienen que basarse en
las personas con trastornos ajustarse a la Convención sobre los pruebas científicas y/o en prácticas
mentales deberán poder acceder, derechos de las personas con óptimas, teniendo en cuenta consid-
sin riesgo de empobrecimiento, a discapacidad y a otros instrumentos eraciones de carácter cultural.
servicios de salud y sociales esen- internacionales y regionales de
ciales que les permitan recuperarse derechos humanos.
y gozar del grado máximo de salud
que se pueda lograr.
Objetivos y metas
Reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces Proporcionar en el ámbito comunitario servicios

en el ámbito de la salud mental de asistencia social y de salud mental completos,
integrados y con capacidad de respuesta
Meta mundial 1.1: el 80% de los países habrá elaborado
o actualizado sus políticas/planes de salud mental en Meta mundial 2: la cobertura de servicios para los
consonancia con los instrumentos internacionales y trastornos mentales graves habrá aumentado en un 20%
regionales de derechos humanos (para el año 2020). (para el año 2020).
Meta mundial 1.2: el 50% de los países habrá elaborado

o actualizado sus legislaciones sobre salud mental en
consonancia con los instrumentos internacionales y
regionales de derechos humanos (para el año 2020).
Finalidad
Fomentar el bienestar mental, prevenir los trastornos mentales, proporcionar atención, mejorar la recuperación, promover los
derechos humanos y reducir la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas con trastornos mentales.
Enfoque que abarque la Emancipación de las personas

Enfoque multisectorial
totalidad del ciclo vital con trastornos mentales y
discapacidades psicosociales
Las políticas, planes y servicios de La respuesta integral y coordinada
salud mental han de tener en con respecto a la salud mental Las personas con trastornos
cuenta las necesidades sanitarias y re-quiere alianzas con múltiples mentales y discapacidades psicoso-
sociales en todas las etapas del sectores públicos, tales como los ciales deben emanciparse y partici-
ci-clo vital: infancia, niñez, adoles- de la salud, educación, empleo, par en la promoción, las políticas, la
cencia, edad adulta y ancianidad. justicia, vivienda, social y otros, así planificación, la legislación, la prest-
como con el sector privado, según ación de servicios, el seguimiento,
proceda en función de la situación la investigación y la evaluación en
del país. materia de salud mental.
Poner en práctica estrategias de promoción y Fortalecer los sistemas de información, los datos
prevención en el campo de la salud mental. científicos y las investigaciones sobre la salud
mental.
Meta mundial 3.1: el 80% de los países tendrán en funcio-
namiento como mínimo dos programas multisectoriales Meta mundial 4: el 80% de los países calculará y notifi-
nacionales de promoción y prevención en materia de cará sistemáticamente cada dos años al menos un
salud mental (para el año 2020). conjunto básico de indicadores de salud mental por medio
de su sistema nacional de información en salud y social
Meta mundial 3.2: se habrá reducido en un 10% la tasa de (para el año 2020).
suicidios en los países (para el año 2020).
38 ANEXO I Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020
RESOLUCIÓN DE LA 66.A ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD (MAYO 2013)

WHA66.8 Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2020
La 66.ª Asamblea Mundial de la Salud,
Habiendo examinado el informe de la Secretaría acerca del proyecto de plan de acción integral sobre salud mental 2013-2020,
incluido el anexo1,
1. ADOPTA el plan de acción integral sobre salud mental 2013-2020;
2. INSTA a los Estados Miembros a que pongan en práctica las acciones propuestas para los Esta-dos Miembros en el plan de
acción integral sobre salud mental 2013-2020, adaptadas a las prioridades nacionales y las circunstancias concretas de los
países;
3. INVITA a los asociados internacionales, regionales y nacionales a que tomen nota del plan de acción integral sobre salud
mental 2013-2020;
4. PIDE a la Directora General que ponga en práctica las acciones para la Secretaría que figuran en el plan de acción integral
sobre salud mental 2013-2020 y, por conducto del Consejo Ejecutivo, presente a las 68.a, 71.a y 74.a Asambleas Mundiales de
la Salud informes sobre los progresos realizados en la aplicación del plan de acción.
(Neuvième séance plénière, 27 mai 2013
Commission A, quatrième rapport)
RESOLUCIÓN DE LA 65.A ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD (MAYO 2012)

WHA65.4 Carga mundial de trastornos mentales y necesidad de que el sector de la salud y el sector social respondan de
modo integral y coordinado a escala de país
La 65.ª Asamblea Mundial de la Salud,
Habiendo examinado el informe sobre la carga mundial de trastornos mentales y necesidad de que el sector de la salud y el
sector social respondan de modo integral y coordinado a escala de país;2
Recordando la resolución WHA55.10, en la que, entre otras cosas, se instaba a los Esta dos Miembros a aumentar las inver-
siones en salud mental, dentro de los países y en el marco de la coop eración bilateral y multilateral, como parte integrante del
bienestar de las poblaciones;
Recordando asimismo la resolución 65/95 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, en la que se reconocía que «los
problemas de salud mental tienen una gran importancia en todas las sociedades, contribuyen de forma significativa a la carga
que suponen las enfermedades y a la pérdida de calidad de vida y suponen unos enormes costos económicos y sociales», y en
la que también se acogía con beneplácito el informe de la Organización Mundial de la Salud sobre salud mental y desarrollo, en
el que se subraya la falta de atención apropiada a la salud mental y se afirma la necesidad de que los gobiernos y los actores
del desarrollo tengan en cuenta a las personas que padecen trastornos mentales en el diseño de estrategias y programas que
incluyan a dichas personas en las políticas de educación, empleo, salud, protección social y lucha contra la pobreza;
Tomando nota de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la prevención y el control de las enfermedades no
transmisibles (Nueva York, 19 y 20 de septiembre de 2011), en la que se reconoció que los trastornos mentales y neurológicos,
incluida la enfermedad de Alzheimer, son una causa importante de la morbilidad y contribuyen a la carga mundial de las
1
Documento A66/10 Rev.1.
2
Documento A65/10
Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020 ANEXO I 39
enfermedades no transmisibles, por lo que es necesario proporcionar un acceso equitativo a los programas e intervenciones
eficaces de salud;
Reconociendo que los trastornos mentales pueden causar discapacidades, como se expresa en la Convención sobre los
derechos de las personas con discapacidad, de las Naciones Unidas, en la cual también se señala que la discapacidad resulta
de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que dificultan su partici-
pación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás, y que en el Informe mundial sobre la
discapacidad 2011 se enuncian los pasos que deben darse para mejorar la participación e inclusión de las personas con
discapacidades, incluidas las que tienen discapacidades mentales;
Reconociendo asimismo que los trastornos mentales se encuadran en un abanico más amplio que incluye los trastornos
neurológicos y los derivados del consumo de sustancias, que son asimismo una causa importante de discapacidad y exigen una
respuesta coordinada del sector de la salud y el sector social;
Preocupada porque millones de personas en el mundo entero padecen trastornos mentales, porque en 2004 estos trastornos
representaban el 13% de la carga de morbilidad mundial, en forma de muertes prematuras y años perdidos por discapacidad,
y también porque, cuando solo se toma en cuenta el componente de discapacidad al calcular la carga de morbilidad, los trastor-
nos mentales representan el 25,3% y el 33,5% de los años perdidos por discapacidad en los países de ingresos bajos y de
ingresos medios, respectivamente;
Preocupada también porque la exposición a emergencias humanitarias es un poderoso factor de riesgo de problemas de salud
mental y traumas psicológicos, y provoca perturbaciones de las estructuras sociales y de la atención formal e informal
prestada a las personas que ya padecían trastornos mentales graves;
Reconociendo además que el déficit de tratamiento de los trastornos mentales es elevado en el mundo entero, y que en los
países de ingresos bajos y medios entre el 76% y el 85% de las personas con trastornos mentales graves no reciben
tratamiento alguno para esas afecciones, y que las cifras correspondientes a los países de ingresos altos, aunque inferiores,
entre un 35% y un 50%, también son elevadas;
Reconociendo por añadidura que cierto número de trastornos mentales son prevenibles y que la salud mental se puede
promover en el sector de la salud y en sectores ajenos al de la salud;
Preocupada porque las personas con trastornos mentales a menudo son estigmatizadas, y subr ayando la necesidad de que las
autoridades sanitarias colaboren con los grupos pertinentes para cambiar las actitudes respecto de los trastornos mentales;
Observando además que cada vez hay más datos sobre la eficacia y la costoeficacia de las intervenciones encaminadas a
promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales, en particular entre los niños y los adolescentes;
Observando igualmente que los trastornos mentales a menudo se asocian a enfermedades no transmisibles y a varias otras
cuestiones sanitarias prioritarias tales como el VIH/sida, la salud maternoinfantil o la violencia y las lesiones, y que a menudo
los trastornos mentales coexisten con otros factores médicos y sociales, como la pobreza, el abuso de sustancias, el consumo
nocivo de alcohol y, en el caso de las mujeres y los niños, una mayor exposición a situaciones de violencia y malos tratos en el
hogar;
40 ANEXO I Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020
Reconociendo que ciertas poblaciones viven en una situación que las hace particularmente vulnerables a contraer enferme-
dades mentales, con las consecuencias del caso;
Reconociendo asimismo que las consecuencias sociales y económicas de los trastornos mentales, incluidas las discapaci-
dades mentales, son diversas y de gran alcance;
Teniendo en cuenta la labor ya realizada por la OMS en materia de salud mental, en particular por conducto del Programa de
Acción Mundial en Salud Mental,
1. INSTA a los Estados Miembros:
(1). a que, según las prioridades nacionales y en el marco de sus contextos específicos, elaboren y refuercen políticas y estrate-
gias integrales referentes a la promoción de la salud mental, la prevención de los trastornos mentales, y la identificación
temprana, la atención, el apoyo, el tr atamiento y la recuperación de las personas con trastornos mentales;
(2). a que incluyan en la formulación de políticas y estrategias la necesidad de promover los derechos humanos, luchar contra
la estigmatización, otorgar plenos poderes a los usuarios de los servicios, las familias y las comunidades, luchar contra la
pobreza y la carencia de vivienda, afrontar los principales riesgos modificables y, según proceda, promover la sensibilización
del público, crear oportunidades para generar más ingresos, proporcionar vivienda y educación, proporcionar servicios de
atención de salud e intervenciones de base comunitaria, incluida la atención sin internamiento;
(3). a que desarrollen, según proceda, marcos de vigilancia que incluyan factores de riesgo así como determinantes sociales de
la salud para analizar y evaluar las tendencias relativas a los trastornos mentales;
(4). a que otorguen la debida prioridad a la salud mental y la racionalicen, con inclusión de su promoción, la prevención y la
atención de los trastornos mentales, el apoyo y el tratamiento en los programas relativos a la salud y el desarrollo, y a que
asignen recursos apropiados a este respecto;
(5). a que colaboren con la Secretaría en la elaboración de un plan de acción integral sobre salud mental;
2. PIDE a la Directora General:
(1). que refuerce la promoción y, en consulta con los Estados Miembros y para someterlo a su consideración, prepare un plan
de acción integral sobre salud mental con resultados mensurables, basado en la determinación de las vulnerabilidades y los
riesgos, que abarque los servicios, políticas, leyes, planes, estrategias y programas para proporcionar tratamiento, facilitar la
recu- peración y prevenir los trastornos mentales, promover la salud mental y habilite a las personas con trastornos mentales
para que puedan llevar una vida plena y productiva en el seno de la comunidad;
(2). que en el plan de acción integral sobre salud mental incluya disposiciones referentes a lo siguiente:
(a). la determinación de las vulnerabilidades y los riesgos como base para trazar el plan de acción integral sobre salud mental;
(b). la protección, la promoción y el respeto de los derechos de las personas con trastornos mentales, incluida la necesidad de
afrontar su estigmatización;
Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020 ANEXO I 41
(c). el acceso equitativo a servicios de salud asequibles, de calidad e integrales que integren la salud mental en todos los niveles
del sistema de atención de salud;
(d). el desarrollo de recursos humanos competentes, sensibles y suficientes para prestar servicios de salud mental de forma
equitativa ;
(e). la promoción de un acceso equitativo a la atención de salud mental, con inclusión de intervenciones psicosociales y de
medicación y atendiendo a las necesidades de la atención de la salud física ;
(f). el fortalecimiento de las iniciativas, incluso de carácter normativo, de promoción de la salud mental y de prevención de los
trastornos mentales;
(g). el acceso a los servicios docentes y sociales, con inclusión de la atención sanitaria, la escolarización, la vivienda, la obten-
ción de empleo y la participación en los programas de generación de ingresos ;
(h). la intervención de las organizaciones de la sociedad civil, personas con trastornos mentales, familias y cuidadores en la
expresión de sus opiniones en los procesos de adopción de decisiones ;
(i). el diseño y el establecimiento de sistemas de salud mental y apoyo psicosocial que faciliten la resiliencia de la comunidad y
ayuden a la población a afrontar las emergencias humanitarias ;
(j). la participación de las personas con trastornos mentales en la vida de la familia y la comunidad y en los asuntos cívicos ;
(k). el diseño de mecanismos para hacer partícipes a los sectores de la educación, el empleo y otros sectores pertinentes de los
Estados Miembros en la aplicación del plan de acción sobre salud mental; y
(l). el aprovechamiento de la labor realizada y la evitación de duplicidades ;
(3). que colabore con los Estados Miembros, y, según proceda, con las organizaciones no gubernamentales internacionales,
regionales y nacionales, los asociados internacionales para el desarrollo y los organismos técnicos asociados, en la elabo-
ración del plan de acción sobre salud mental ;
(4). que trabaje con los Estados Miembros y los organismos técnicos en la promoción del intercambio académico, para
contribuir por ese conducto a la formulación de políticas de salud mental ;
(5). que presente el plan de acción integral sobre salud mental a la consideración de la 66.ª Asamblea Mundial de la Salud, por
conducto del Consejo Ejecutivo en su 132.ª reunión.
(Novena sesión plenaria, 25 de mayo de 2012 -

Comisión A, primer informe)
42 ANEXO II Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020
1. GLOSARIO DE LOS PRINCIPALES TÉRMINOS
Salud mental
La salud mental es un estado de bienestar en el que la persona materializa sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés
normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir al desarrollo de su comunidad.
Fuente: Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice. OMS, 2004
http://www.who.int/mental_health/evidence/en/promoting_mhh.pdf
Trastornos mentales
Los trastornos mentales son muy diversos y cada uno se acompaña de diferentes síntomas. No obstante, suelen carac-
terizarse por una combinación de pensamientos, emociones, comportamientos y relaciones sociales anormales. Estos
a
trastornos se describen en el capítulo V (Trastornos mentales y del comportamiento, F00 F99) de la Clasificación Estadística
a
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10. revisión (CDI-10). Allí, se clasifican del siguiente
a a
modo: F00 F09, Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos; F10 F19, Trastornos mentales y del
a
comportamiento causados por consumo de sustancias psicoactivas; F20 F29, Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y
a a
trastornos delirantes; F30 F39, Trastornos del humor (afectivos); F40 F48, Trastornos neuróticos, trastornos relacionados
a
con el estrés y trastornos somatomorfos; F50 F59, Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y
a a a
factores físicos; F60 F69, Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos; F70 F79, Retraso mental; F80
a
F89, Trastornos del desarrollo psicológico; F90 F98, Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitual-
mente en la niñez y en la adolescencia; y F99, Trastorno mental no especificado.
a
Fuente: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10. revisión.
Organización Panamericana de la Salud, 2010.
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/V
Discapacidad
Es un término genérico que abarca deficiencias, limitaciones de la actividad y restricciones a la participación; denota los aspec-
tos negativos de la interacción entre una persona (aquejada por un trastorno de salud) y su entorno (factores ambientales y
personales).
Fuente: World report on disability 2011. OMS, 2011.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf
Política sobre salud mental y plan de salud mental

La política sobre salud mental es el enunciado oficial por el cual un gobierno define la visión y los detalles, así como un conjunto
de valores, principios, objetivos y campos de actuación para mejorar la salud mental de un grupo de población. Por otra parte,
un plan de salud mental recoge con pormenores las estrategias, actividades, plazos y presupuestos que habrán de aplicarse
para materializar la visión y lograr los objetivos de la política, así como los resultados previstos, las metas y los indicadores que
se aplicarán para determinar si la ejecución dio buen resultado.
Fuente: Mental health Atlas 2011. OMS, 2011.

Fuente: Mental Health policy, plans and programmes. OMS, 2005
http://www.who.int/mental_health/policy/services/essentialpackage1v1/en/index.html
Plan de acción integral sobre salud mental 2013 - 2020 ANEXO II 43
Legislación sobre sobre salud mental

Son las disposiciones sobre el particular incorporadas en otras leyes (por ejemplo, contra la discriminación, así como salud
general, discapacidad, empleo, bienestar social, educación, vivienda y otras esferas); puede abarcar una gran variedad de asun-
tos, como el acceso a la asistencia y los servicios de salud mental; la calidad de dicha asistencia; el ingreso en establecimientos
para enfermos mentales; el consentimiento para ser tratado; la protección contra el trato cruel, inhumano y degradante; la
protección contra la discriminación; el goce de una gran variedad de derechos civiles, culturales, económicos, políticos y
sociales; y la instauración de mecanismos legales para fomentar y proteger los derechos humanos (por ejemplo, órganos que
supervisen el internamiento en establecimientos para enfermos mentales y el tratamiento que estos reciben allí; órganos que
inspeccionen las condiciones de los derechos humanos en esos establecimientos; y mecanismos para presentar quejas).
Fuente: Mental health Atlas 2011. OMS, 2011.

Fuente: Drew, N., Funk, M., Tang, S. et al. Human rights violations of people with mental and psychosocial disabilities: an
unresolved global crisis. The Lancet, 378 (9803), 1664 - 1675, 2011.
Servicios de salud mental

Son los medios por los cuales se ponen en práctica las intervenciones eficaces de salud mental. La forma como se organizan
estos servicios tiene una gran repercusión en su eficacia. Por lo común, los servicios de salud mental incluyen dispensarios,
establecimientos para el tratamiento de los enfermos mentales durante el día, salas de psiquiatría en hospitales generales,
equipos de salud mental comunitarios, alojamiento con apoyo en la comunidad y hospitales para enfermos mentales.
Fuente: Organization of services for mental health. OMS, 2003.

http://www.who.int/mental_health/policy/services/essentialpackage1v2/en/index.html
Mental health Atlas 2011. OMS, 2011. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf
Recuperación
Desde el punto de vista de los enfermos mentales, por recuperación se entiende la aparición o reaparición de la esperanza, la
aceptación de las capacidades y discapacidades propias, el despliegue de una vida activa, la autonomía personal, la identidad
social, la asignación de un significado y una finalidad a la vida, y un sentido positivo de sí mismo. Recuperación es no es
sinónimo de curación. Aquella está vinculada con situaciones internas de las personas que se consideran en recuperación
—esperanza, mejoría, autonomía y vinculación— y situaciones externas que la facilitan: el respeto de los derechos humanos,
la existencia de una cultura que propicia la mejoría y los servicios de apoyo a la recuperación.
Fuente: WHO QualityRights tool kit: assessing and improving quality and human rights in mental health and social care
facilities. OMS, 2012.
Discapacidades psicosociales
Se refieren a las personas con diagnóstico de trastorno mental que han sufrido los efectos de factores sociales negativos, como
el estigma, la discriminación y la exclusión. Las personas que sobrellevan discapacidades psicosociales son, por ejemplo, las
que usan o usaron antes los servicios de salud mental, así como quienes se consideran supervivientes de estos servicios o que
tienen la propia discapacidad psicosocial.
Fuente: Drew, N., Funk, M., Tang, S. et al. Human rights violations of people with mental and psychosocial disabilities: an
unresolved global crisis. The Lancet, 378 (9803), 1664 - 1675, 2011.
http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS014067361161458X.pdf?id=40bade4753939e7f:2e5f8cf2:13a9c2030d
0:54121351243806649
Grupos vulnerables
Algunos grupos se enfrentan con un riesgo elevado de sufrir trastornos mentales. Esta vulnerabilidad es el resultado de
factores sociales y del ambiente circundante. Los grupos vulnerables de la sociedad son diferentes en los distintos países, pero
suelen afrontar obstáculos parecidos en cuanto a su situación socioeconómica, los medios de apoyo social y las condiciones de
vida, entre ellas:
• el estigma y la discriminación;
• la violencia y el maltrato;
• restricciones en el ejercicio de los derechos civiles y políticos ;
• la exclusión que los priva de participar plenamente en la sociedad ;
• acceso reducido a los servicios de salud y sociales ;
• acceso reducido a los servicios de socorro en caso de desastres ;
• escasez de oportunidades para recibir una educación ;
• exclusión de las oportunidades de generar ingresos o conseguir empleo;
• aumento paulatino de la discapacidad y muerte prematura.
Fuente: Mental Health and Development report. OMS, 2010.

2. VÍNCULOS CON OTROS PLANES, ESTRATEGIAS Y PROGRAMAS MUNDIALES
El plan de acción mundial sobre salud mental tiene vínculos conceptuales y estratégicos con otros planes semejantes, como se
indica a continuación.
• La estrategia mundial para reducir el uso nocivo del alcohol (2010) brinda una serie de opciones de política e intervenciones
que deberían aplicarse en cada país; además, en ella se establecen las esferas prioritarias de la actuación mundial con miras a
promover, apoyar y complementar las medidas pertinentes en los niveles local, nacional y regional. Estas orientaciones y
medidas se refuerzan en el plan de acción mundial sobre salud mental con respecto a la prevención, el tratamiento y la atención
de los trastornos ocasionados por el consumo de alcohol.
Texto completo : http://www.who.int/substance_abuse/msbalcstragegy.pdf
• El Programa de acción mundial sobre los determinantes sociales de la salud (2012) incluye una gobernanza mejor en materia
de salud y desarrollo, una mayor participación en la formulación y aplicación de las políticas, la reorientación del sector de la
salud para reducir las inequidades sanitarias, el fortalecimiento de la gobernanza y la colaboración mundiales, la vigilancia de
los progresos realizados y de la rendición de cuentas, y los determinantes sociales. Muchos riesgos y vulnerabilidades de los
trastornos mentales son comunes a otros problemas de salud. La aplicación del plan de acción mundial sobre salud mental
aborda las esferas fundamentales señaladas en el plan de acción sobre los determinantes sociales de la salud y no solo
contribuye a mejorar la salud mental, sino que incide positivamente en dichos determinantes de una forma más general.
La Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud (2011) se puede consultar en:
http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_Spanish.pdf:
• En el plan de acción de la estrategia mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (2008-2013)
se recogen las estrategias y medidas propuestas para afrontar la carga cada día más onerosa que estas enfermedades
imponen a la salud pública, prestando especial atención a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades
respiratorias crónicas y la diabetes sacarina. Habida cuenta de la gran frecuencia con que los trastornos mentales y físicos
coinciden en una persona, se prevé que el plan de acción mundial sobre salud mental coadyuve a mejorar la salud de las perso-
nas que padecen las enfermedades recién mencionadas, y viceversa.
•Se prepara un nuevo plan de acción para el periodo 2013-2020:

Texto completo: www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf
• Workers’ health: El plan de acción mundial sobre la salud de los trabajadores 2008-2017 está basado en los principios y
objetivos necesarios para mantener la salud física y mental en los centros de trabajo, incluida la prevención de peligros ocupa-
cionales, la realización de intervenciones esenciales de salud pública y el acceso a los servicios de salud. Incluye opciones de
ejecución destinadas a realzar la seguridad y la productividad de los trabajadores en todos los Estados Miembros.
Texto completo:
http://www.who.int/entity/occupational_health/WHO_health_assembly_en_web.pdf
• El plan de acción 2012-2020 de la Campaña Mundial de Prevención de la Violencia establece seis metas para aminorar las
causas y repercusiones de la violencia. Las dos primeras metas apuntan a poner en primer plano la prevención de la violencia
en el plan de acción sanitaria mundial; las tres que siguen están destinadas a sentar unas bases sólidas para las actividades
continuas de prevención de la violencia; y la última propone que dichas actividades se apoyen en estrategias preventivas con
fundamento científico (por ejemplo, medidas para mejorar la crianza de los hijos y las relaciones entre padres e hijos) que
puedan prevenir muchos tipos de violencia y otras experiencias adversas en la niñez, muchas de las cuales perjudican la salud
mental de las personas y las comunidades.
Texto completo:
http://www.who.int/entity/violence_injury_prevention/violence/global_campaign/gcvp_plan_of_action.pdf
El programa de acción mundial sobre salud mental también aprovechara varios planes y estrategias de las regiones de la OMS
sobre salud mental o abuso de sustancias psicoactivas que se han aprobado o se están preparando. Entre ellos cabe mencionar
las siguientes.
• Regional Strategy for Mental Health, Africa, 2000-2010

Texto completo: http://www.afro.who.int/en/clusters-a-programmes/dpc/mental-health-violence-and-injuries/mvi-publications.html
• Regional NCD strategic Plan in the African Region, 2012-2016

Texto completo de la Brazzaville Declaration on NCDs :
http://www.afro.who.int/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=6304
• Reduction of the Harmful Use of Alcohol: A Strategy for the WHO African Region (2010)
Texto completo: http://www.afro.who.int/en/sixtieth-session.html
• Strategy for mental health & substance abuse in the Eastern Mediterranean Region (2011)
Texto completo: http://www.emro.who.int/docs/RC_technical_papers_2011_5_14223.pdf
• Estrategia y plan de acción sobre salud mental (2009)

Texto completo:
http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=3653&Itemid
•Plan de acción de la Organización Panamericana de la Salud para reducir el consumo nocivo de alcohol (2011)
Texto completo:
http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=5723&Itemid=4139&lang=en
• Pan American Health Organization Regional plan of action on substance use and public health (2011)
Texto completo:
http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=14583&Itemid=2146&lang=en
• Regional Strategy for Mental Health, Western Pacific Region, 2002.

Texto completo:
http://www.wpro.who.int/publications/pub_9290610077/en/index.html
• European action plan to reduce the harmful use of alcohol 2012-2020

Texto completo :
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/147732/RC61_wd13E_Alcohol_111372_ver2012.pdf
• Maternal, child, and adolescent mental health for the Eastern Mediterranean Region (2011)
Texto completo : http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa1214.pdf
• European Mental Health Strategy, - under development
El plan de acción mundial sobre salud mental tiene muchos vínculos con programas de otros organismos de las Naciones
Unidas, organizaciones no gubernamentales y grupos interinstitucionales de organizaciones intergubernamentales.
1. El Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (DAES) de las Naciones Unidas promueve la integración de los derechos
de las personas con discapacidad, incluidas las aquejadas de discapacidades mentales y psicosociales, en las iniciativas para
el desarrollo. http://www.un.org/disabilities/
2. El Comité Permanente entre Organismos publicó en 2007 las Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in
Emergency Settings Dentro del Comité se creó un grupo sobre salud mental y apoyo psicosocial para vigilar la aplicación de
las directrices.
http://www.humanitarianinfo.org/iasc/pageloader.aspx?page=content-subsidi-default&mainbodyid=2&publish=0
3. La Organización Internacional del Trabajo pretende ocuparse de los factores sociales mediante la promoción de la salud en
los lugares de trabajo. http://www.ilo.org/safework/events/courses/WCMS_126657/lang--en/index.htm
4. La Organización Internacional para las Migraciones procura fortalecer la capacidad de los servicios de salud mental y
atención psicosocial que se ofrecen a los migrantes afectados por crisis durante las emergencias y después de estas.
http://www.iom.int/cms/en/sites/iom/home/what-we-do/migration-et-sante/mental-health-and-psychosocial-support.html
5. El Fondo de Población de las Naciones Unidas incorpora la salud mental entre los resultados de su plan estratégico. Consid-
era la salud mental como un problema que está surgiendo.
http://www.unfpa.org/public/global/pid/910
6. La Constitución de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura, que forma parte de la
Red Interinstitucional para la educación en situaciones de emergencia, incorpora la inquietud por el bienestar psicosocial en los
programas de educación en estas situaciones. www.ineesite.org/
7. El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia incorpora la perspectiva psicosocial en las actividades de protección y
educación de la niñez. El UNICEF, por conducto del sector de protección, ha sido el organismo de las Naciones Unidas que más
fondos a aportado a las actividades de apoyo psicosocial en la comunidad durante las emergencias y después de estas.
http://www.unicef.org/protection/57929_57998.html
8. El Organismo de Obras Públicas y Socorro de las Naciones Unidas para los Refugiados de Palestina en el Cercano Oriente
(OOPS) brinda apoyo de salud mental y psicosocial a los refugiados palestinos en dos de sus cinco campos. En 2011, el OOPS y
la OMS firmaron un convenio de cooperación para implantar un programa conjunto de asistencia comunitaria de la salud
mental para los refugiados palestinos.
http://www.unrwa.org/etemplate.php?id=70#health
9. La Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) pretende integrar plenamente las
inquietudes en torno a la salud mental en los servicios de salud y las operaciones dirigidas a los refugiados .
http://www.unhcr.org/pages/49c3646cdd.html
http://www.unhcr.org/4e26c9c69.html
10. La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODOC) promueve la prevención, el tratamiento y la
atención de la farmacodependencia, así como la reintegración social de las personas que han tenido problemas por abuso de
drogas. En 2008, la UNODC y la OMS firmaron un convenio de cooperación para llevar a cabo un programa conjunto de
tratamiento y atención de la farmacodependencia.
http://www.unodc.org/unodc/en/frontpage/unodc-and-who-launch-joint-drug-dependence-treatment-programme.html
11. La Universidad de las Naciones Unidas, el centro de reflexión del sistema, alberga el Instituto Internacional para la Salud
Mundial, que se propone forjar una alianza en pro de la salud mental en el mundo. http://iigh.unu.edu/?q=node/152
12. La Iniciativa de las Naciones Unidas contra la violencia sexual en los conflictos armados aporta financiación a los organis-
mos del sistema para que colaboren a mejorar la coordinación y rendición de cuentas, ampliar la promoción y apoyar los
esfuerzos de los países para prevenir la violencia sexual y responder más eficazmente a las necesidades sociales, físicas y
mentales de las supervivientes. http://mptf.undp.org/factsheet/fund/UNA00
13. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo se está acercando a la incorporación de las enfermedades no trans-
misibles, incluidos los trastornos mentales, en la planificación de programas del Marco de Asistencia de las Naciones Unidas
para el Desarrollo. http://www.undg.org/?P=232
3. TRATADOS INTERNACIONALES Y REGIONALES DE DERECHOS HUMANOS
La Constitución de la Organización Mundial de la Salud reconoce que el acceso al más alto nivel posible de salud es un derecho
fundamental de todo ser humano. Define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades. Por lo tanto, reconoce la salud mental como un componente esencial de la salud.
Los marcos de derechos humanos de las Naciones Unidas y regionales constituyen un medio importante para fomentar y
proteger los derechos de las personas aquejadas de trastornos mentales. Por su parte, los Estados, al incorporarse como
partes en los tratados internacionales, asumen deberes y obligaciones de conformidad con el derecho internacional para
respetar, proteger y contribuir a materializar los derechos humanos. La obligación relativa al respeto significa que los Estados
han de abstenerse de poner obstáculos a los derechos humanos o menoscabar el goce de estos. La obligación de proteger
entraña que los Estados protejan a los individuos y los grupos de los abusos en contra de los derechos humanos. La obligación
de realizar o materializar supone que los Estados habrán de adoptar medidas positivas para propiciar el disfrute de los
derechos humanos fundamentales.
La Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad, que entró en vigor en 2008 y ha
sido ampliamente ratificada por los Estados Miembros, representa el primer instrumento jurídico de carácter vinculante sobre
los derechos y la protección que necesitan estas personas. Establece una amplia gama de derechos civiles, culturales,
económicos, políticos y sociales que a lo largo de la historia se habían venido negando a las personas con trastornos mentales;
destacan entre ellos el derecho al reconocimiento de la igualdad ante la ley; la libertad y protección de la persona; la protección
contra la tortura o el trato o castigo cruel, inhumano o degradante; la posibilidad de llevar una vida independiente y al mismo
tiempo ser incluido en la comunidad, así como el derecho a la salud, la educación, el empleo, la participación social y la partici-
pación en la vida política y pública.
Tratados importantes sobre derechos humanos de las Naciones Unidas y regionales
Tratados de las Naciones Unidas Tratados regionales
Convención sobre los derechos de las Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos
personas con discapacidad
Convención Americana sobre Derechos Humanos
Pacto Internacional de Derechos
Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Económicos, Sociales y Culturales
Humanos
Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura
Políticos
Convention interaméricaine pour la prévention et la répression de la torture
Convención contra la Tortura y Otros Convenio Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhuma-
Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o nos o Degradantes
Degradantes
Convención Europea para la Prevención de la Tortura y los Tratos o Penas
Convención sobre la eliminación de todas

las formas de discriminación contra la
mujer
Convención sobre los Derechos del Niño

4. ALGUNOS MATERIALES Y RECURSOS TÉCNICOS RELACIONADOS CON LA SALUD

MENTAL
1. mhGAP
(http://www.who.int/mental_health/publications/9789242596205/es/index.html)
• Programa de acción para superar las brechas en salud mental. Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales,
neurológicos y por abuso de sustancias OMS, 2008 (español, francés e inglés)
• Mental Health Gap Action Programme - Intervention Guide (mhGAP-IG), OMS, 2010 (español, francés e inglés)
2. Mental health and development

(http://www.who.int/mental_health/policy/mhtargeting/en/index.html)
• Report on Mental health and development; OMS, 2010
3. Políticas, servicios y derechos humanos

(http://www.who.int/mental_health/policy/en/)
• Los 14 módulos de política de la OMS
• Improving health systems and services for mental health; OMS, 2009
• Integrating mental health into primary care: a global perspective; OMS y WONCA, 2009
• WHO QualityRights tool kit: assessing and improving quality and human rights in mental health and social care facilities
4. Los derechos humanos y la ley

(http://www.who.int/mental_health/policy/resource_book_MHLeg.pdf)
• WHO resource book on mental health, human rights and legislation. Organización Mundial de la Salud, 2005
5. Información y vigilancia
• Mental Health Atlas 2011 (www.who.int/mental_health/publications/mental_health_atlas_2011)
• WHO-AIMS (http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/)
6. Salud mental en situaciones de emergencia

(http://www.who.int/mental_health/emergencies/es/index.html)
• Publicaciones de la Organización Mundial de la Salud y el Comité Permanente entre Organismos: nueve en inglés y ocho en
otros idiomas
7. Epilepsia
(http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/epilepsy/en/)
• Epilepsy Management at Primary Health Level in rural China, OMS, 2009
• A manual for Medical and Clinical Officers in Africa, OMS, 2002
8. Demencia
(http://www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012)
• Dementia: a public health priority; OMS, 2012
9. Trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas

(http://www.who.int/substance_abuse/en/)
• Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence, 2009
• Principles of Drug Dependence Treatment, 2008
• Basic Principles for Treatment and Psychosocial Support of Drug Dependent People Living with HIV/AIDS, 2006
• Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention; documento de posición
de la OMS, la UNODC y el ONUSIDA, 2004
• AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care (second edition), 2001 (español e
inglés)
• ASSIST questionnaire version 3
• The ASSIST package (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), including a self-help guide
made by freshdesign.gr
Fomentar el bienestar mental, prevenir los trastornos mentales, proporcionar

atención, mejorar la recuperación, promover los derechos humanos y reducir la
mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas con trastornos mentales
Para obtener más información:

Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias
Organización Mundial De la Salud
20 Avenue Appia ISBN 978 92 4 350602 9
1211 Ginebra 27
Suiza
www.who.int/mental_health
www.twitter.com/who www.facebook.com/WorldHealthOrganization
Revista Cubana de Salud Pública. 2015;41(4):655-665
DEBATE
La antropología médica aplicada a la salud pública
Medical anthropology applied to the public health
DrC. Zoe Díaz Bernal, Dr. Tania Aguilar Guerra, Lic. Xiomara Linares Martín
Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Los abordajes antropológicos en salud pública, a pesar de no contar aún con la

suficiente extensión, se basan sobre todo en la necesidad de interpretar la relación del
proceso salud-enfermedad-atención, con la cultura y la sociedad. Posterior a la
Segunda Guerra Mundial, la antropología médica comienza a asumir un rol aplicado y
logra perfilarse como una disciplina tanto teórica como práctica, con abundantes usos
para y por la salud pública. Se pretende argumentar y debatir las razones que
justifican la pertinencia y aplicabilidad de la antropología médica a la salud pública. Se
presenta una fundamentación analítico-crítica sobre la pertinencia y aplicabilidad de la
antropología médica en el campo de la salud pública, y sobre sus usos potenciales. En
el caso particular de Cuba, la inserción de la antropología médica o aplicada a la salud
en el campo de la salud pública, todavía es insuficiente, a pesar de sus muchas
aplicaciones potenciales. Se hace necesario incrementar la presencia de las ciencias
sociales en general y de la antropología médica en particular, en la formación
curricular en el campo de las ciencias de la salud pública, así como de sus abordajes
prácticos en las investigaciones y acciones en este campo.
Palabras clave: antropología, antropología médica, salud pública.
ABSTRACT
Anthropological approaches in the public health, despite their insufficient extension,

are based on the need of interpreting the relationship between the health-disease-
care process and culture and the society. After the Second World War, medical
anthropology began playing a role and managed to take shape as both a theoretical
and practical discipline, with many uses for and by the public health. The objectives of
this paper were to argument and to discuss the reasons behind the relevance and
655
http://scielo.sld.cu
applicability of medical anthropology in the public health. To this end, an analytical-

critical substantiation on appropriateness and applicability of medical anthropology in
the field of public health and on its potential uses was submitted. Regarding Cuba, the
insertion of medical anthropology in the field of public health is still inadequate
despite its many potential applications. It is then necessary to increase the presence
of social sciences in general and of medical anthropology in particular into the
curricular formation of the public health sciences as well as the application of its
practical approaches in research studies and actions to be developed in this field.
Keywords: anthropology, medical anthropology, public health.
INTRODUCCIÓN
En sus inicios, la antropología defendía el interés hacia el conocimiento de lugares,

épocas, culturas y sociedades consideradas distintas. La necesidad por conocer mejor
al “otro” y a su “otredad”, era apasionante por sí misma, pero sobre todo contribuyó a
la mejor comprensión de nuestra propia condición humana. Esta primera restricción
del objeto de estudio de la antropología, condujo a no pocas limitaciones posteriores
hasta llegar al estudio de las culturas contemporáneas.
La antropología fue quizás la primera ciencia social en otorgarle un estatus

epistemológico a la vivencia descubierta a través de la experiencia, de manera que
permitió entender cómo la gente de otros lugares y tiempos vivían, y cuán diferentes
o similares eran en relación con nosotros. Estos conocimientos nos ha enseñado a
vivir, manteniendo relaciones de convivencia con los otros y con nosotros mismos, a
partir de la comprensión e identificación de dramas comunes y de la necesidad
humana de autointerpretación.1,2
Sin embargo, no contó esta ciencia con una tradición intelectual continua, sino que su
desarrollo ha sido multilineal, lo que quiere decir que ha dependido de distintas
tradiciones nacionales, de los aportes de varios autores, de su creciente
institucionalización y profesionalización, así como de diferentes escuelas de
pensamiento.
La antropología ha propuesto un saber abierto que no está exento de confusiones y

de una indefinición perturbadora y polifacética, debido fundamentalmente a la
amplitud y vastedad estructural con la que se define su objeto, desde las dimensiones
tanto biológicas como culturales.2
En tal sentido se le reconocen cuatro grandes “campos de estudio o especialidades: la

arqueología, interesada en el estudio de los pueblos ya desaparecidos; la antropología
física o biológica, que fundamenta sus análisis en el origen animal y la naturaleza
biológica de los seres humanos, la lingüística antropológica, encargada del estudio de
la gran diversidad de lenguas habladas por los humanos y por último la antropología
cultural, también llamada antropología social, la que se ocupa de la descripción y el
análisis de las culturas y tradiciones socialmente aprendidas, tanto del pasado como
del presente.* Pero una antropología propiamente construida no es separable en
antropología física y social. Personalmente considero que, lejos de contribuir a su
desarrollo, la fragmentación en campos disciplinares ha provocado justamente el
efecto contrario. Un ejemplo de ello es precisamente la antropología médica, que
656
como especialidad dentro de la antropología, se encuentra en un territorio de

indefiniciones, donde se trata de conciliar áreas del campo de la antropología
sociocultural y de la antropología biológica o física, y de estas con la medicina y más
recientemente con la salud pública. La antropología es el nexo entre lo biológico y lo
social, en definitiva es una síntesis biocultural.3
La antropología médica, es la subdisciplina que entiende la salud en el ámbito de la

cultura, comprende el trinomio salud-enfermedad-atención, como universal, frente al
cual cada comunidad humana ha debido desarrollar una respuesta específica, lo que
le otorga suficiente variabilidad. Estudia las dimensiones biológicas, psicológicas,
culturales y sociales, que determinan el modo en que las personas entienden y viven
la salud y sus problemas de salud. Tiene como objeto de estudio y análisis, los
distintos sistemas, creencias y prácticas respecto a la salud y al proceso salud-
enfermedad- atención en cualquier tipo de sociedad.4,5
Si bien al inicio, la antropología médica le hizo el juego al paradigma positivista propio

de las ciencias biológicas, poco a poco fue contribuyendo a mostrar la construcción
cultural de la corporeidad humana, y la variabilidad cultural de la universalidad del
proceso salud-enfermedad-atención. Por otro lado, fue transformando su interés
sobre las “concepciones compartidas” hacia las prácticas en salud y sus ejecutores,
como expresiones concretas de dichas concepciones.4 La antropología médica resultó
una ciencia armonizadora que ha podido funcionar como interlocutora entre sistemas
y modos diversos de entender y conseguir el bienestar humano.6,7
Los enfoques más comunes de la antropología médica (el etnomédico y médico-

crítico) han venido a complementarse con una dimensión aplicada en la solución de
problemas socioculturales concretos, la llamada antropología médica aplicada a la
salud, la que ha experimentado un notable desarrollo a partir de la Segunda Guerra
Mundial en la creación y aplicación de programas de desarrollo en salud pública. Es
cuando la antropología médica comienza a asumir un rol aplicado, y logra perfilarse
como una disciplina tanto teórica como práctica.8,9 La antropología aplicada propone
soluciones e intervenciones, y en el contexto cubano contemporáneo se dispone
cuanto menos, de dos tesis doctorales donde se expresa lo anterior.10,11
Dicha dimensión pragmática anclada en la antropología médica, permite analizar

cualquier fenómeno biocultural, desde el relato de lo vivido de sus protagonistas con
interés en los sentidos y los valores, con la “mirada” que sabe hacer extraño lo
cotidiano y ve más allá de los acontecimientos, para así explicarlo de una manera más
amplia, lo que ayudaría a mostrar los problemas que pudieran subyacer.12
LAS CIENCIAS DE LA SALUD Y LA SALUD PÚBLICA
Es el debate contemporáneo sobre si es la salud pública una disciplina científica o un

campo transdisciplinar, a la vez que se discute sobre la pertinencia de usar el término
“ciencias de la salud” para hacer referencia a las ciencias que abordan los temas de
salud pública (se usa más para unir en una expresión lo que algunos llaman ciencias
médicas y salud pública). El asunto es encerrar en un concepto medicina (clínica
asistencial) y salud pública.
El rasgo fundamental, que dota de diferencia sustantiva a ambas definiciones, es la

intención de fomentar salud, explícita desde las primeras (ciencias de la salud),
actitud esta que antecede al quehacer declarado en la segunda, sin ser mutuamente
excluyentes. El carácter multidisciplinar sin embargo, es común.
657
La definición de salud pública a la que ya se ha hecho referencia con anterioridad,

citada por Rojas Ochoa,13 dicta que:
Es la ciencia y arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida,

fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y
no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la
higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que
le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud.
A notar, se trata de una definición académica que expresa claramente tanto la

vertiente preventiva, de promoción y educación, así como la de organización social y
comunitaria para la atención al proceso salud-enfermedad, desde el enfoque de una
única ciencia.
En el 2007, un artículo publicado en la revista de la Facultad Nacional de Salud

Pública de Colombia, se pronunciaba en contra de la existencia de un objeto único
para la Salud Pública, lo cual se hace evidente desde diferentes corrientes; aquella
que observa como objetivo central a la salud de la población y por otro lado la
latinoamericana de “medicina social”, que aborda el proceso salud- enfermedad-
atención como proceso dialéctico. La corriente “salud colectiva” pone el énfasis por su
parte, en las necesidades sociales de salud de la población.14 Este mismo autor, llega
a pronunciarse a través de las palabras de Breihl, a favor de la revisión perenne de
este objeto de estudio, en tanto se hace necesario “pensar dialécticamente un objeto
que se mueve entre las características de ser simultáneamente simple y complejo,
determinado y contingente o incierto, social y biológico, general, particular
y singular.15
De tal modo, el enfoque y esencia epistemológica interdisciplinaria, de la Salud

Pública, parece contar con consenso y algunos autores, ya desde finales del pasado,
reconocían explícitamente que no se trata de una sola disciplina científica.16-18
Estos debates han aparecido también, como es lógico, en la arena de la investigación

científica dentro del campo de la salud pública, debido a la necesidad de generar
nuevos conocimientos y adaptar las tecnologías para alcanzarlos. La
transdisciplinariedad aparece como opción y reto, de cara al perentorio empleo de
métodos que como plantea Betancourt permitan “[…] relacionar el conocimiento
científico, la experiencia extracientífica y la práctica de la resolución de problemas
orientada hacia aspectos del mundo real, trascendiendo a aquellos cuyos orígenes y
relevancia se limitan al debate científico”.19
LA SALUD COMO ESPACIO ANTROPOLÓGICO: PROCESO

BIOCULTURAL**
El reconocimiento de los elementos sociales en el proceso salud-enfermedad-atención,

ha permitido comprenderlo como un proceso histórico, social y culturalmente
determinado. Al ser la cultura una prerrogativa fundamentalmente humana, esta se
entroniza en cualquier análisis posible, para y por sobre todo, generar teorías,
métodos y prácticas culturalmente competentes. De ahí la importancia de considerar
a la salud como un espacio antropológico.
658
El espacio antropológico es un sistema de proximidad humana, donde los símbolos,

significados y representaciones implícitos en el lenguaje, emociones,
comportamientos y prácticas socioculturales, justifican el abordaje antropológico. La
organización de dichos espacios está regida por la cultura, entendiendo al ser humano
como hacedor y producto de esta a la vez.20
La salud humana y más específicamente los procesos personales, grupales y sociales

que al interior de esta dimensión se producen, son una realidad antropológica
susceptible a ese tipo de mirada, bajo la cual lo que interesa es la realidad vivida y
sentida por los actores de los procesos, para a través de ella llegar a la interpretación
de los códigos culturales involucrados, donde lo que se busca no es encontrar las
respuestas correctas, sino más bien hallar las preguntas pertinentes.
Una propuesta argumental para el entendimiento de la antropología médica aplicada a

la salud como ciencia de la salud, es la que defiende la definición de salud pública
citada por Rojas Ochoa,13 así como la noción de salud humana que desde la
antropología médica puede construirse: proceso biocultural que debe ser estudiado
desde sus concepciones culturales, sociales y biológicas. No debe resultar entonces
difícil comprender el nexo entre la cultura y las realidades que estudian disciplinas
como la administración de salud, la epidemiología, y la biodemografía, en definitiva
también realidades o espacios antropológicos.
La salud pública internacional por su parte, se esfuerza en formular programas

sanitarios culturalmente sensibles, aplicables a las necesidades locales, y efectivos
gracias a la implicación de la comunidad. Es en esta última donde la antropologìa
médica demuestra quizás más especialmente, la eficacia de sus rasgos
característicos: el holismo y la comparación.
SOBRE EL CONCEPTO DE CULTURA
Debido a la enorme confusión observable en cuanto al empleo del término cultura en

el contexto cubano, y quizás fuera de este también, dedicaré unas breves líneas a
referirme al concepto de cultura desde la concepción antropológica, debido a su
importancia para la antropología moderna.
El surgimiento de este concepto partió de la contradictoria ilusión sobre la existencia

de una naturaleza humana constante, e independiente del tiempo, del espacio y de
las circunstancias. Esto conllevó a evitar observar en el ser humano a un ser
uniforme, y sí a un ser modificable por las costumbres. Al decir de Clifford Gertzz:
“[…] Esta circunstancia hace extraordinariamente difícil trazar una línea entre lo que
es natural, universal y constante en el hombre y lo que es convencional, local y
variable. En realidad, sugiere que trazar semejante línea es falsear la situación
humana o por lo menos representarla seriamente mal”.21
De esta manera la antropología se orientó hacia la concepción de una realidad

humana, en la que la cultura y la variedad cultural ganaron un rol primordial. Cultura
como espacio vasto donde se singularizan las costumbres, tradiciones, símbolos,
concepciones y percepciones, para expresarse todas ellas en las conductas
transmitidas y aprendidas.
Para la antropología, la cultura son las formas de vivir, pensar y sentir de los distintos
individuos y grupos sociales, que incluye tanto lo consciente como lo inconsciente y:
Conjuga el objeto de la cultura con sus sujetos, el individuo con su sociedad -lo
común y lo individual-, las formas de vida con los sistemas ideaciones y emocionales,
659
lo particular con lo general. La cultura se encuentra tanto en el mundo como en la

mente y los sentidos de las personas, no es sólo un modo de vida, también constituye
un sistema de ideas y sentimientos.22
Una definición de cultura aportada por Luis Alberto Vargas,23 alude los principales
rasgos del espacio icónico homocentrista en el que vive el ser humano:
Conjunto de conceptos y creencias creados por cada grupo humano, que se

manifiestan tanto en forma material como ideológica, a través del comportamiento
individual y colectivo, en correspondencia con la estructura y el funcionamiento social.
Es el agente autorregulador del comportamiento de los integrantes del grupo.23
Dicho autor ha debatido también sobre los significantes del mundo de la cultura,
vistos en el hecho de que la cultura es producto de los grupos humanos, pero a su
vez es interiorizada, enriquecida y manifestada de manera personal, y que su
expresión a través de la conducta, es matizada por nuestros sentimientos y
emociones, pero siempre en el marco de la estructura y funcionamiento de la
sociedad a la que pertenecemos, lo cual responde preguntas ancestrales acerca del
por qué los individuos actúan de manera diferente con solo cambiar la estructura
sociopolítica y cultural del espacio donde radican. Personalmente concuerdo con
Vargas, respecto a que es la cultura la que regula la conducta individual y colectiva en
el marco de los ideales y las costumbres de las sociedades, cambiantes en el tiempo y
el espacio, pero que rara vez estamos conscientes de sus efectos sobre nosotros y los
demás.24
APLICACIONES DE LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA EN SALUD PÚBLICA
Varias han sido las aplicaciones que en el campo de la investigación y en la propia

actuación en salud pública, ha tenido la antropología médica.25
 Investigaciones encaminadas a la mejora o creación de programas de salud

(atención-promoción-prevención).
 Investigaciones sobre sistemas médicos y curativos (la medicalización de las

sociedades), y los modelos médicos (Modelo Médico Hegemónico, Alternativo o
Subordinado y el de Auto-atención).
 Investigaciones sobre medicina natural y tradicional.
 Estudios de adherencia terapéutica.
 Intervenciones de salud comunitarias en entornos interculturales.
Las mejores justificaciones para la aplicación de la antropología médica en espacios

concretos, considerados antropológicos, se basan en:24
 la existencia de diferencias o distancias socioculturales entre los gestores de la

actividad vinculada a la salud y al proceso salud-enfermedad-atención, y los
beneficiarios de ella;
 aquellas acciones que involucren la alteración de hábitos y conductas humanas

ancladas en el acervo sociocultural de las colectividades;
660
 las actividades de investigación o acción, que se producen en los ámbitos de

interacción, entre el personal de salud y la población usuaria o diana.
De manera general, las miradas contemporáneas de la antropología aplicada a la

salud, han estado dirigidas hacia la comprensión de las prácticas de salud y la crítica
a la universalidad y a la ahistoricidad que subyace en el modelo biomédico. En
nuestra opinión ello puede seguir contribuyendo a la emergencia de nuevos
paradigmas salubristas de cara a las teorías explicativas unilineales, enfáticas en el
determinismo biológico y en la homogenización de los sujetos al interior de los grupos
sociales.
Otra necesidad es la de abordar la salud intercultural como un problema social que se

debe tratar con urgencia, y la necesidad de reflexionar acerca de los presupuestos
ontológicos y epistemológicos de las llamadas ciencias naturales y sociales en
general, y de las ciencias médicas en particular, al respecto.25,26
La aplicación de la antropología médica en los problemas actuales y futuros de la

Salud Pública es reclamada por la necesidad de la promoción y del fortalecimiento de
entornos culturales competentes tanto para la vida humana como para las propias
acciones salubristas. Esto en otras palabras significa que, en los espacios donde se
produce y gestiona la salud, la aplicación de esta ciencia propicia la traducción de
códigos culturales diversos, implícitos en el proceso salud-enfermedad-atención,
muchas veces ignorados o pretendidos homogéneos. Esa traducción es indispensable
para legitimar el diálogo entre los sujetos que interactúan dentro de las acciones de
salud.
Los conocimientos y perspectivas antropológicas dotan de habilidades necesarias para

el ejercicio profesional, involucrado en sistemas generadores de salud, donde
participan personas diferentes, cuyas alteridades requieren ser comprendidas,
partiendo primero de su reconocimiento, inmersas en los espacios de actuación
común donde confluyen los símbolos, los significados, las creencias, en fin las
representaciones socio-culturales.
La comprensión de la otredad desde la perspectiva antropológica, ya no ha de

limitarse a su descripción, sino que debe procurar la explicación del porqué de los
constructos deseo, necesidad, reclamo, anclados en la historia y en los procesos
socioeconómicos determinantes de la salud, y que están en mutación constante.
La antropología médica aplicada a la salud en definitiva podría contribuir, a la

adecuada atención a las necesidades y exigencias de la población en cuanto a los
servicios de salud que se le brindan. En este sentido la salud pública requiere la
comprensión antropológica de la diversidad cultural, para entender cómo se
estructura el sistema de relaciones que cada grupo humano establecerá con sus pares
y con los otros, como parte esencial de la complejidad del mundo social, sobre el que
se habría de actuar desde cualquier tipo de actividad salubrista.
Las respuestas a preguntas como ¿qué es la salud, la vida y la muerte?, ¿qué papel
tenemos en el proceso salud-enfermedad-atención?, e incluso ¿qué es la felicidad y el
bienestar?, pueden definir modos de concebir y hacer salud pública. Además, muchas
de las acciones preventivas y de promoción de salud, implican de una manera u otra
la alteración de hábitos humanos, con suficiente anclaje cultural como para que
cueste mucho movilizarlos.
661
LIMITACIONES PARA EL EMPLEO DE LA PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA EN SALUD
La ausencia de investigación o reflexión antropológica sobre determinados aspectos

de la realidad social vinculadas al proceso salud-enfermedad-atención, hace que
aspectos sustantivos de algunos procesos bioculturales, solo sean considerados en
forma parcial por otras ciencias sociales y del comportamiento, como se ha
documentado por ejemplo para la infertilidad, la reproducción humana, y las
enfermedades crónicas como el cáncer.5,7,27-30
En el 2007, en una conferencia dictada por dos médicos con estudios posgraduados
en ciencias sociales, quedaba claro, sin que hicieran una previa disquisición
académica muy amplia sobre la pureza conceptual o metodológica de la epidemiología
sociocultural y de la antropología médica, el impacto que tenía el trabajo académico
que se llevaba a cabo en este campo, respecto a los problemas y temas de salud, en
particular en América Latina. De esa manera, explicaban las limitaciones de la
llamada epidemiología convencional, evidentes en una escasa teorización acerca de
los problemas que estudia desde un punto de vista colectivo, tendiendo a adoptar los
esquemas explicativos elaborados desde la biomedicina, con la cual comparte una
postura reduccionista respecto a los esquemas causales de las enfermedades y una
falta de actualización y reflexión en lo que respecta a los factores que son
determinantes de la salud y la enfermedad en los colectivos humanos. Consideraban
ellos entonces que, dentro de la extensa producción en el campo de las ciencias
sociales aplicadas a la salud, es particularmente la antropología médica la disciplina
que ofrece mayores posibilidades de contrastar y cuestionar el enfoque
epidemiológico convencional y veían a la epidemiología socio-cultural como un buen
referente operativo de dicha disciplina.31
En el caso particular de Cuba, la inserción de la antropología médica o aplicada a la

salud dentro de las Ciencias de la Salud, todavía es insuficiente. Esto se debe
fundamentalmente, a su escasa profesionalización e institucionalización y a su
presencia casi nula en los proyectos formativos e investigativos en este campo. Otra
causa de su limitado uso, que no debe despreciarse, es la reactividad que todavía
perdura ante una disciplina de orden cualitativo que ayuda a comprender, pero que
“no basta para decidir”.
Otras razones en detrimento de su empleo como ciencia aplicada a la salud,

consideradas en el ámbito latinoamericano, ha sido cierto descuido acerca de la
dimensión práctica de los problemas sanitarios, patentes en la exclusión de aspectos
epidemiológicos y clínicos objetivos de los problemas que estudia, y por otra parte,
dependiendo de los enfoques utilizados, el acentuar demasiado determinadas
dimensiones del proceso salud-enfermedad-atención, que por supuesto eran omitidas
por las ciencias médicas. Por ejemplo el estudio de grupos étnicos y síndromes de
filiación cultural, con desatención de los factores políticos y económicos, al contrario
de lo sucedido en antropología médica crítica, donde el acento en lo macroestructural
se ha realizado a costa de menospreciar los aspectos interpretativos. En todas estas
corrientes ocurre la exclusión del estudio de la eficacia terapéutica, a costa del énfasis
en la “eficacia simbólica grupal”.31
Algo que cuesta reconocer es que el desconocimiento o inclusive la apatía de los

sanitaristas por la producción científica antropológica, puede deberse también a la
relativa inaccesibilidad de los sectores operativos hacia el discurso generado por los
antropólogos de la salud característico por su densidad y sofisticación, lo que ha
contribuido al aislamiento de estos aportes de los procesos decisorios en los
escenarios biomédicos y en la formación de sus cuadros técnicos y profesionales, la
planificación y vigilancia epidemiológica, la regulación sanitaria o la asistencia médica
misma.
662
Todo ello indica que son múltiples y complejos, los retos frente a los cuales se
encuentra la antropología médica y su arista pragmática en el contexto cubano actual
de cara a los problemas de salud pública. Algunos están estrechamente relacionados
con las áreas académicas e investigativas, como el insertar cada vez más su cuerpo
teórico y metodológico en los programas formativos de las Ciencias de la Salud e
incluir sus métodos y las variables culturales, en las investigaciones sobre los
problemas de la salud pública. Otros, como lo que podríamos llamar los “vicios
antropológicos” antes señalados, posiblemente no tan álgidos o evidentes para
quienes realizamos este tipo de trabajo en Cuba, precisamente por su todavía escaso
desarrollo, no deberán desestimarse desde ahora, por la necesidad de ubicarnos e
incluso de comprendernos necesarios, con aportes científicos sólidos, aplicables y
sobre todas las cosas, útiles.
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Recibido: 9 de octubre de 2014.

Aprobado: 2 de agosto de 2015.
Zoe Díaz Bernal. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 No. 10132 e/Perla y E,
Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba.
Dirección electrónica: zoe.diaz@infomed.sld.cu, zoe@ensap.sld.cu
_________________________
* Fuente: Mtr. Nelson Aboy Domingo. Presidente del Comité Científico Asesor de la
Casa de África. La Habana, Cuba.
** Se le denomina así a procesos y fenómenos con un sustrato plenamente biológico
y común con el de otras especies, pero con la particularidad humana de modificarlo
con los productos que ofrece la cultural. Por ejemplo, los humanos interpretamos lo
que nos comunica el cuerpo, creamos un padecimiento en torno a ello según nuestras
vivencias, sentimientos y emociones; buscando alternativas para resolverla; y
disponemos de una gama de recursos para ello. Finalmente, podemos ubicarla como
resultado de una enfermedad concreta. Todo ello se hace en el marco de nuestra vida
social y cultura.
665
Artículo de Educación
Antropología Médica para una Epidemiología con Enfoque

Sociocultural. Elementos para la Interdisciplina
MEDICAL ANTHROPOLOGY FOR AN EPIDEMIOLOGY WITH A SOCIO-CULTURAL APPROACH. ELEMENTS FOR
THE INTERDISCIPLINE
Valentina Fajreldin Chuaqui
Antropóloga Social. Estudiante Magíster en Salud Pública, Universidad de Chile.
RESUMEN ABSTRACT
El presente artículo constituye una introducción al ámbito de las This article is an introduction to the area of critical perspectives in
perspectivas críticas en Epidemiología. Ha sido diseñado desde un Epidemiology. It has been designed from a socio-cultural perspective,
interés sociocultural, intentando enlazar enfoques y conceptos teóricos trying to link theoretical concepts and approaches coming from various
provenientes de disciplinas diversas –como la epidemiología con disciplines —such as epidemiology with a biomedical approach, medical
enfoque biomédico, la antropología médica, la epidemiología social, anthropology, social epidemiology, among others– so as to contribute
entre otras–, a modo de contribuir a estimular y visibilizar el tema y así to stimulate and visibilize the subject and consequently the dialogue
al diálogo entre las mismas. El texto se propone entregar algunos between them. The text aims at providing some theoretical elements for
elementos teóricos para la reflexión que posteriormente los lectores the reflection that readers may subsequently make on the pertinence of
puedan hacer en torno a la pertinencia de un enfoque integrado, en el an integrated approach in the health and work environment. To this
ámbito de la salud y el trabajo. Para ello, abordamos una breve end, we present a short historical introduction and a basic conceptual
introducción histórica y un análisis conceptual básico, para concluir analysis, ending with a small proposal of a methodological approach.
con una pequeña propuesta de abordaje metodológico.
Descriptors: EPIDEMIOLOGY; USES OF EPIDEMIOLOGY; ANTHRO-
(Fajreldin V. 2006. Antropología Médica para una Epidemiología POLOGY; MÉDICINE; INTERDISCIPLINARY COMMUNICATIÓN.
con enfoque Sociocultural Elementos para la Interdisciplina. Cienc
Trab, Abr.-Jun.;8(20):95-102).
Descriptores: EPIDEMIOLOGÍA; USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA;

ANTROPOLOGÍA; MEDICINA; COMUNICACIÓN INTERDISCIPLINARIA.
INTRODUCCIÓN y los programas de prevención y promoción. A nivel epidemio-

lógico específicamente, hoy se cuestiona la vigencia y suficiencia
Existe actualmente, en Chile como en el resto del mundo y espe- de los modelos tradicionales, considerando el cambio del perfil
cialmente en América Latina, entre los distintos profesionales de demográfico y epidemiológico de nuestras sociedades y en espe-
la salud un interés creciente por acercarse a un enfoque de la cial de la chilena, en claro proceso de transición.
noción de Salud y Enfermedad que permita, desde sus diversos Una de las consecuencias de este cuestionamiento generalizado
ámbitos de desempeño, una comprensión lo más integral posible tiene que ver con la incorporación de elementos técnicos e idea-
del fenómeno. Tanto en el ámbito clínico, pero especialmente en cionales originales de diversas disciplinas con las cuales la
el diseño de políticas, programas y proyectos de salud poblacio- Epidemiología ha establecido, más con unas que con otras, una
nales, los equipos de salud han experimentado las limitaciones relación en el tiempo.
de los modelos explicativos de enfermedad tradicionalmente Este artículo pretende revisar especialmente la relación de nece-
utilizados. Tales limitaciones son evidentes en fenómenos como sidad que a nuestro juicio existe entre el desarrollo de una epide-
la adherencia a tratamientos, el éxito sólo parcial de las políticas miología con enfoque social, y un enfoque desde la subdisciplina
de la antropología médica. En el entendido de que existe un
parentesco innegable entre la epidemiología de campo y la antro-
pología, apreciable en sus contextos iniciales de nacimiento
disciplinar así como en el desarrollo de sus respectivos campos
de trabajo, revisaremos los conceptos claves que permiten inte-
Correspondencia / Correspondence graciones para aportar a conocer sus posibilidades de interlocu-
Valentina Fajreldin Chuaqui ción y trabajo conjunto.
Antropóloga Social Este espacio será utilizado entonces para posicionar algunos
Estudiante Magíster en Salud Pública, Universidad de Chile elementos iniciales de análisis crítico sobre el tema, que permita
Villaseca 424-c Ñuñoa, Santiago de Chile a futuro la instalación de los mismos en el ámbito de la salud
Tel: (56-2) 223 47 33 laboral.
e-mail: valentina.fajreldin@gmail.com Antropología Médica: su vínculo con la Salud Pública y la
Recibido: 01 de mayo de 2006 / Aceptado: 31 de mayo de 2006 Epidemiología
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 20 | ABRIL / JUNIO 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 95/102 95
Artículo de Educación | Fajreldin Valentina
La Antropología Médica es la subdisciplina antropológica que temáticas, bajo el modelo del funcionalismo culturalista centrado
entiende la Salud en el ámbito de la cultura, comprendiendo el en indagar las ¨barreras¨ culturales para la expansión de la medi-
trinomio salud/enfermedad/atención como universal frente al cual cina científica. Con un criterio francamente etnocéntrico que impli-
cada comunidad humana ha debido desarrollar una respuesta espe- caba un profundo prejuicio biomédico en relación con la medicina
cífica y en la historia, para su comprensión y abordaje. Con y la forma de vida del ötro¨ (Kenny y De Miguel, 1980), los antro-
variados enfoques, algunas de las áreas de mayor investigación- pólogos actuaron muchas veces como vehículos de internación de
acción en la subdisciplina han sido la epidemiología y estudios ideas occidentales para imponer la biomedicina, volcándose otros al
ecológicos; sanidad y sistemas sanitarios; etnomedicina o ¨medicina estudio de la etnomedicina para conocer en este contexto las creen-
popular¨; fenómenos bioculturales; cambio sociocultural y planifi- cias médicas de los estudiados y asegurar el cumplimiento de sus
cación en torno a la salud (Kenny y De Miguel 1980). Revisemos pacientes y el desarrollo de servicios de salud biomédicos. Los
brevemente algo de su historia. antropólogos comenzaron a dedicarse asimismo a la enseñanza a
Según explica la antropóloga médica chilena Mónica Weisner profesionales de la salud, integrándose cada vez más a sus aulas.
(Weisner 2000), el primer aporte significativo a lo que muy poste- Es recién en la década de los 60 cuando el término Antropología
riormente será denominado Antropología Médica lo encontramos Médica –Norman Scott, en 1963– comienza a emplearse, fundán-
en el trabajo que el médico y antropólogo británico William Rivers dose en 1968 la Sociedad de Antropología Médica, en Estados
realizó como miembro de la multidisciplinaria Expedición al Unidos. Al comienzo de esta década se hace posible desligar el tema
Estrecho de Torres en 1898 –expedición que constituye también un médico de las corrientes de ¨magia y religión¨ que lo habían mono-
hito en relación con la Antropología en general–, cuya publicación polizado, para poder establecer una disciplina en que la medicina
se realizó de manera póstuma en 1924. Aunque Rivers realiza una propiamente fuera el objeto de estudio. En general podemos ver que
clasificación de las manifestaciones de la medicina ¨primitiva¨ en las tendencias teóricas de la subdisciplina se dirigen cada vez más
términos de mágico-religiosa, su visión será central para la a un distanciamiento de los criterios de ëxoticidad¨ iniciales, acer-
corriente de pensamiento posterior que denominaremos cándose paulatinamente a la idea de que también Occidente y sus
Etnomedicina, enfocada en el estudio etnográfico de los sistemas sistemas médicos pueden y deben ser tomados como objeto de
médicos no occidentales. estudio y crítica antropológica.
Para Weisner, otras raíces de la Antropología Médica serán la En términos de formación disciplinar e institucionales, luego de
Antropología Física, emergida mucho antes que la sociocultural; algunos intentos de asociación de los antropólogos que trabajaban
teniendo también importante influencia el movimiento de Cultura en el área, finalmente en el año 1975 se constituye como una
y Personalidad que en los años 30 aglutina a antropólogos, psicó- unidad de la American Anthropological Asociation (AAA), la
logos y psiquiatras en torno a la relación entre la personalidad Sociedad de Antropología Médica (SMA), donde la subdisciplina
adulta y el medio sociocultural. Posteriormente también se inten- ocupa hoy un importante lugar (Weisner, op cit). América Latina, en
tará redefinir el aporte de Freud desde una perspectiva antropoló- tanto, ha jugado un gran papel en el desarrollo de la subdisciplina,
gica, siendo importante además los trabajos que la escuela de dejando en las últimas décadas de ser un mero ¨laboratorio etno-
Chicago realiza en relación con la psiquiatría dentro de la urbe. gráfico¨. En 1979, gracias a la acción de estudiosos como el Dr.
Según Weisner, los estudios que los antropólogos como Redfield en Fernando Cabieses y teniendo como sede el vecino Perú, se efectúa
1926, Clements el año 32, el mexicano Othon de Mendizábal entre el Primer Congreso Mundial de Etnomedicina. La antropóloga
1935 y el 40, Sigerist en 1943 y los que comienza Ackerknecht en Mónica Weisner coordinó el capítulo chileno de dicho evento. En
la década del 40, se centraron en aspectos teóricos, limitándose su nuestro país la subdisciplina está presente de manera oficial dos
estudio a sociedades de bajo nivel tecnológico. años más tarde, con el inicio de la cátedra de Antropología Médica
Pero finalmente, la “última de las raíces, el movimiento de Salud (dictada por Weisner en la Universidad de Chile hasta la actualidad).
Pública Internacional después de la segunda guerra mundial, es el Desde el primer Congreso Chileno de Antropología (Santiago 1985)
que gatilla tal vez más que los anteriores, la necesidad de crear esta y en todos los siguientes, Weisner coordina las Mesas Redondas y
nueva subdisciplina¨ (Weisner 2000). Explica: Ä partir de los años los Simposios de Antropología Médica, de lo que se desprende
50 los antropólogos demostraron la utilidad práctica de sus cono- abundante material de la especialidad. Es además el primer tema de
cimientos y métodos de investigación al personal internacional de investigación antropológica en lugares como Latinoamérica, UK,
salud pública¨ (Weisner 2000), destacándose los estudios de antro- Japón, Sudáfrica, Europa continental.
pólogos como Benjamin Paul en 1955, Adams en 1953, Erasmus en Variadas perspectivas podemos encontrar dentro de la antropología
1952, Foster en el mismo año, Jenny y Simmons en 1954, Saunders médica actual. Revisemos las principales corrientes con el objeto de
en 1954, Kelly en 1956. De esta manera, estos autores, junto a otros realizar algunas críticas y descripciones que nos permitan dar
como Wolf, Jaco, pueden ser considerados como pertenecientes a la cuenta de ciertos elementos interesantes con los cuales ligar poste-
primera generación de antropólogos médicos propiamente tal. riormente las otras disciplinas.
Después de la segunda guerra se dio, en efecto, gran impulso a El paradigma de la Ecología Médica, que aparece en la década de
estudios de sociología y antropología médica y muchos fueron los 1960 (Anne Mac Elroy y Patricia Townsend, entre otros), parte de
que se dedicaron a crear y aplicar programas de desarrollo en Salud una conceptualización de la temática más centrada en lo biológico
Pública, y es justamente el período ¨formativo¨ de la Antropología que en lo sociocultural. Las autoras poseen una concepción de la
Médica cuando comienzan a integrarse los conocimientos teóricos salud como una medida de adaptación, entendiendo a esta como
en programas de acción sanitaria a nivel internacional, es decir, cambios biológicos o de comportamiento de individuos y grupos
cuando la disciplina comienza a asumir un rol aplicado, logrando para sobrevivir en un medioambiente determinado. Por tanto, el
perfilarse como una disciplina tanto teórica como práctica. nivel de salud de un grupo refleja la naturaleza y calidad de las
Para Kenny y de Miguel, la subdisciplina desde finales de los años interrelaciones dentro del grupo, con sus vecinos, plantas y
40 al 60 ya se configura con una cierta solidez teórica en cuanto a animales y también con los seres no vivos del hábitat; en este para-
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Artículo de Educación | Antropología Médica para una Epidemiología con Enfoque Sociocultural. Elementos para la Interdisciplina
digma la enfermedad es tomada como un objeto natural, como una CULTURA Y SALUD
realidad material externa; donde los sistemas médicos son respuestas
sociales utilitarias a condiciones naturales invasivas. Para los críticos Revisaremos a continuación los elementos conceptuales claves
de este paradigma, en él la cultura termina siendo absorbida por lo para la comprensión del material de trabajo con el que producen
natural y el análisis cultural consiste en demostrar la eficacia adap- los antropólogos médicos. Hemos privilegiado para ello el aporte
tativa. que hicieran hace más de dos décadas Foster y Anderson (Foster
Otro importante paradigma, el Interpretativo Cultural, emerge como y Anderson 1978), un verdadero clásico en el tema.
reacción a la dominancia del anterior. Los doctores Arthur Kleinman Para los antropólogos médicos es posible –y necesario– dividir la
y Byron Good, en la década de 1990, son algunos de sus cultores. La enfermedad en: el fenómeno clínico como manifestación
enfermedad no es solamente un fenómeno físico, una entidad, sino (disease), y la experiencia de estar enfermo (illness), que es el área
más bien un ¨modelo explicativo¨, perteneciente a la cultura, en apropiada para el estudio antropológico. Algunos autores distin-
especial a la cultura médica. Y la cultura no es sólo una manera de guen asimismo la enfermedad objetiva/subjetiva, étic/émic, entre
representar la enfermedad sino que es lo constitutivo de la realidad otras dicotomías que implican un reconocimiento a que la enfer-
humana. La enfermedad es cognoscible, desde enfermos y sanadores, medad es leída desde los sujetos y no es meramente una entidad
solamente a través de un set de actividades a interpretar, de modo independiente.
que la construcción cultural de la enfermedad es algo claro. Estas Disease varía de sociedad en sociedad, y es explicable por
actividades abarcan una interacción de biología, prácticas sociales, factores tanto climáticos o geográficos como otros relativos a las
y marcos culturalmente constituidos para formar y producir una actividades productivas, la distribución de los recursos, factores
¨realidad clínica¨. como la malnutrición, la polución, la inseguridad económica, la
La Antropología Médica Crítica es una perspectiva emergida en el vivienda, la posición que política y socialmente se tenga dentro
decenio de 1970; Baer y Singer, en 1982, proponen el nombre. En de la comunidad, entre otros, que contribuyen a la susceptibi-
palabras de Weisner: Äl igual que Foucault (1975), Navarro (1976), lidad de la salud. Y más allá de su existencia en cuanto a fenó-
Waitzkin (1983), y Susser (1997), los antropólogos médicos críticos meno físico, existe cuando se la reconoce desde la cultura
piensan que las ideologías dominantes y los patrones sociales en el (Illness). Por ello, no es sólo variable en relación a diferencias
cuidado médico están íntimamente relacionados a ideologías hege- culturales sino también dentro de una misma sociedad y en el
mónicas y patrones externos a la biomedicina. La Antropología tiempo. En el nivel individual tiene que ver con la respuesta del
Médica Crítica se preocupa de la salud tanto en sociedades indí- paciente al sufrimiento o la enfermedad, lo que se conoce como
genas como en sociedades precapitalistas, capitalistas y aquellas de ¨padecimiento¨, o, según el concepto de ¨mindful body¨, un
orientación socialista. Entiende los problemas en salud dentro del cuerpo siente físicamente la angustia del malestar que porta.
contexto de fuerzas políticas y económicas que las circundan, En respuesta de ¨disease¨ o ïllness¨ cada sociedad crea un
incluyendo a las fuerzas a escala institucional, nacional y global, Sistema Médico. Todo sistema médico consiste en creencias y
que estructuran las relaciones humanas, moldean los comporta- prácticas que están dirigidos conscientemente a promover la
mientos sociales, condicionan las experiencias colectivas, reor- salud y aliviar la enfermedad y, según Foster y Anderson, ël
denan las ecologías locales y sitúan los significados culturales. La término abarca la totalidad de los conocimientos en salud, trata-
AMC hace conexiones entre el macro nivel del mundo capitalista y mientos y habilidades de los miembros de cada grupo. Puede
el micro nivel de las creencias de los pacientes acerca de la enfer- usarse para incluir las actividades clínicas y no clínicas, las insti-
medad y de sus experiencias con la misma¨ (Weisner, 2000). En tuciones formales y no formales y muchas otras actividades que
consecuencia, los antropólogos médicos críticos apuntan a la (...) sostienen los niveles de salud del grupo y promueven el
estructura específica de las relaciones sociales que subyacen y óptimo funcionamiento de la sociedad¨ (Foster y Anderson,
explican las construcciones culturales particulares. La pregunta que 1978). Todo aquello que promueve una forma de vida saludable,
corresponde es bajo qué set de condiciones históricas aparecen las implementos tecnológicos, calidad de los alimentos, avances
enfermedades. No es meramente la naturaleza –vista como una médicos, entre otros, puede ser considerado como parte de estos
realidad externa– la que actúa sobre el individuo, sino una que ha sistemas de respuestas.
sido profundamente influida por la jerarquía social humana y su Para efectos de estudio, tal como señalan los citados autores, los
cambio evolutivo y ésta, a su vez, por la estructura económica polí- sistemas médicos pueden dividirse en dos grandes subsistemas:
tica cambiante. sistema teórico de la enfermedad, referido a creencias acerca de la
En América Latina, Grinberg sostiene que: ¨Si bien orientaciones naturaleza de la salud, las causas de la enfermedad, y remedios y
teóricas como el interaccionismo simbólico, la escuela crítica de la técnicas curativas usadas por los agentes; y sistema de cuidado de
desviación, las perspectivas neomarxistas de construcción social, la salud, que se refiere a la manera en que las sociedades organizan
generaron aportes críticos importantes, el modelo dominante ha sido el cuidado de los enfermos, y utilizan el conocimiento teórico para
el funcionalismo culturalista focalizado en la integración cultural, al auxiliar al paciente, agentes médicos, materia médica.
que le continuó el cognitivismo de los años setenta centrado en la Foster y Anderson señalan que el sistema teórico de la enfer-
descripción de representaciones y prácticas, y el análisis de las medad en una sociedad refleja los aspectos cognitivos de la
funciones de integración y cohesión social de los sistemas médicos¨ misma, es decir, a nivel ideacional, explicación, clasificación,
(Grinberg 1995). En Latinoamérica, señala la autora, estas corrientes causa y efecto. Así es como todos y cada uno de los sistemas
comienzan a desarrollarse recién en la década de 1980 y una mayor teóricos de la enfermedad en todo el orbe y en todas las épocas
importancia han asignado los antropólogos latinoamericanos a las son racionales y lógicos y sus técnicas curativas son interna-
orientaciones que incorporaron la perspectiva histórica y la conside- mente coherentes y funcionales a los mismos.
ración de procesos económico-políticos a la problemática de la Un sistema de cuidado de la salud, en tanto, es una institución
medicina tradicional. social que involucra al menos a dos personas: quien cura y el
paciente. Y se trata de un trabajo destinado a buscar la mejoría del ello, tanto el diagnóstico como el tratamiento del enfermo se
mal, usando recursos del propio paciente, su entorno y su sociedad. realizan desde la perspectiva individual, viendo la enfermedad
Estos sistemas reflejan al anterior, por cuanto son la manifestación como algo netamente biológico y el paciente como cuerpo enfermo,
de determinadas creencias, la reacción posible a ellas. Todos los constituyéndose como un paradigma reduccionista.
sistemas médicos actúan sobre la base de una díada que es el Como estos desarrollos tienen que ver con una ¨práctica social¨
paciente y el sanador. El rol de sanador puede ser ocupado por uno específica, que se enmarca dentro del devenir particular de la
o varios especialistas dentro de las sociedades dependiendo de la cultura involucrada en su desarrollo –la occidental–, lo hegemónico
complejidad del sistema médico, las sociedades complejas tienden a de la misma no necesariamente tiene que ver con su eficacia
exhibir un panorama en donde coexisten varios subsistemas médica, sino más bien con su imposición de parte de las fuerzas
médicos, o un patrón de pluralismo médico. sociales, económicas y culturales occidentales, lo cual posibilita no
Desde esta perspectiva, el ¨sistema médico¨ de una sociedad consiste solo cuestionar su omnipotencia, sino también mirar hacia otras
en la totalidad de subsistemas médicos que coexisten de manera tradiciones culturales en el ámbito de la medicina igualmente histó-
cooperativa o competitiva unos con otros. Por ejemplo, en la ricas y válidas. Y la crítica al modelo entonces, y a la epidemiología
moderna sociedad industrial uno encuentra además de la biomedi- clásica, en Latinoamérica se enmarca también en ello.
cina, que es el sistema médico dominante, otros sistemas como la Hoy en día surgen cuestionamientos a la situación hegemónica del
quiropraxia, la naturopatía, las prácticas de sanación religiosa de modelo mecanicista; con la transformación del perfil epidemioló-
distinto origen, y varios sistemas etnomédicos como tradiciones gico de las poblaciones –enfermedades degenerativas y crónicas,
curativas nativas, curanderismo, el uso de hierbas, la santería, que como también relacionadas con el deterioro del medioambiente
muchas veces son características y más menos privativos de diversos ecológico y social– se va haciendo cada vez más patente la relación
grupos sociales dentro de la sociedad mayor. con el carácter sociocultural de la enfermedad; es decir, se hace
Para los estudiosos, es central que los sistemas médicos no sean clara la necesidad de tener un nuevo enfoque multicausal de la
vistos de manera aislada sino que apreciados dentro de todo el enfermedad.
ámbito de la cultura en la que funcionan. Pero además de esta
dimensión clara, existe otra más profunda en la que se entiende, Veamos brevemente cómo se relaciona el paradigma biomé-
como lo hace Pellegrino (Pellegrino 1963) que la ¨medicina es un dico con la Epidemiología como disciplina, en la historia.
sensible y exquisito indicador de las características culturales domi-
nantes de una época, del comportamiento del hombre ante la La Epidemiología aparece inicialmente vinculada con la percepción
amenaza y la realidad de la enfermedad está necesariamente enrai- de los fenómenos tales como la desigualdad social ante la enfer-
zada en la concepción que ha construido de sí mismo y de su medad y la muerte, la existencia de zonas malsanas dentro de las
universo. Cada cultura ha desarrollado un sistema de medicina que urbes que actúan como ¨focos epidémicos¨, impulsando a los
sostiene una indisoluble y recíproca relación con su visión de mundo médicos a poner su atención en la influencia del medio ambiente y
prevaleciente. El comportamiento médico de individuos y grupos es del contexto social en los procesos patológicos. ¨La medicina de las
incomprensible fuera de la historia cultural general¨ (Pellegrino constituciones, la teoría miasmática, la doctrina telúrica, y lo que
1963, en Foster y Anderson). Por su integralidad dentro del conjunto hemos llamado `teoría social de la enfermedad`, son algunas de las
de la cultura, todos los sistemas médicos son multifuncionales, es doctrinas científicas elaboradas por los médicos en los siglos XVIII
decir, su función va más allá de la restitución de la salud. Todas las y XIX, que hacen referencia al impacto del medio en la salud de la
otras funciones que pasan inadvertidas para la observación superfi- población¨ (Urteaga 1980).
cial se enmarcan dentro de la necesidad de proveer a los individuos Para Foucault (Citarella 1995), en tanto, el cuerpo asume un rol
de un estado de salud total, no limitado a lo puramente físico, es central dentro de la cultura capitalista y, por ende, debe ser mane-
decir, partes del sistema que ayudan a curar. jado por medio de la medicina como una estrategia biopolítica. Era
Resumiendo, los sistemas médicos tienen múltiples objetivos y interés del Estado en primera instancia posibilitar la ciencia médica
funciones y no sólo reflejan los valores e ideas de las culturas de que como parte de la creación de un aparato administrativo estable. Esta
forman parte, sino que se relacionan con todas las otras partes de la medicina contemplaba entre otros aspectos: conocimientos de nata-
misma, de manera integrada. Sólo si se les ve como en su contexto lidad, mortalidad, episodios endémicos, etc.; normalización de la
pueden explicarse los comportamientos de los miembros de la enseñanza médica (es decir, el primero que debe ser completamente
cultura. La ignorancia de esta característica es lo que en gran medida ¨normalizado¨ es el médico). En el ámbito de la urbanización
explica el fracaso de los programas de salud importados a contextos europea se entiende la emergencia de una medicina de aislamiento
culturales diversos: salud y enfermedad son partes del todo sociode aquellos que perturban el orden y la limpieza social –pestes,
cultural y no elementos aislados removibles e intercambiables. locos, pobres–, con el desarrollo de las instituciones donde se podía
concentrar a los enfermos, observarlos, contarlos, controlarlos. Al
enfermo, como al pobre, al criminal, se le expulsa para purificar el
EPIDEMIOLOGÍA: ACERCAMIENTO CRÍTICO A LOS ambiente social y, en general, con toda aquella posible amenaza al
PARADIGMAS orden de las nacientes ciudades.
Comienza, asimismo, un combate de las epidemias dentro de la
Para introducirnos en esta crítica, es necesario referir al soporte medicina urbana, y los conceptos de ¨salubridad¨, ïnsalubridad¨ y
ideacional y político sobre el cual la Epidemiología clásica ha ¨salud pública¨ se manifiestan en el control de las personas, pero
venido desarrollando y comprendiendo su trabajo. La denominada también de los espacios y los elementos que tiene que ver con la
¨biomedicina¨ es el sistema médico dominante. Llamada también salud (agua, aire, cloacas, desagües, etc.).
medicina occidental, científica, moderna, cosmopolita, se caracte- Y en efecto, a mediados del siglo XVIII se quiso introducir la idea
riza por disociar la enfermedad de todo lo que no sea orgánico. Por de la medicina como ciencia social, pero la bacteriología y la etio-
logía específica de las enfermedades debilitaron esta idea y refor- reacción a tal focalización en la esfera de lo biológico, de una disci-
zaron la biomedicina (Montero y Labbe 1992). Principalmente por plina que por definición es social, el tercer momento, ¨caja negra¨,
los cambios producidos por el pensamiento cartesiano, que hace intentó explorar en la dimensión ecológica, individual y biológica
aparecer al cuerpo como una máquina sometida a reparación, el rol de la enfermedad.
del médico va a cambiar también ya que se centrará entonces en el En América Latina, estos paradigmas también han funcionado de
conocimiento del cuerpo (y no del entorno, ni del medio) del manera más bien similar; sin embargo, ha primado un enfoque
paciente. A partir de esto las ciencias químicas, físicas y anatómicas positivista tanto en la salud pública como en la enseñanza de las
se pondrán al servicio de la medicina científica, y ya en el siglo XIX ciencias médicas (Menéndez, 1998). Esta dominancia o hegemonía
la causa se buscará en los tejidos y en las células. Comienzan los del paradigma biomédico está legitimada por leyes que le otorgan
desarrollos en el sentido de comprender agentes causales de la un cierto monopolio sobre el saber y al hacer, en relación a otras
enfermedad (agentes externos: virus y bacterias), convirtiéndose la prácticas médicas, y limitan o prohíben la práctica de otras tipos de
bacteriología, la química y la farmacia en las principales herra- curas (Baer et al. 1997). Esta crítica será sustancial, como veremos,
mientas de la medicina. a la hora de posicionar ciertos elementos conceptuales y metodoló-
Según R. Bustos (Citarella 1995, Bustos 1998) una vez cambiada la gicos desde la antropología médica al servicio de la Epidemiología.
concepción hipocrática, ha quedado el cuerpo enfermo como un El paradigma de la caja negra está en este momento en cuestión,
objeto, en una concepción paulatina y progresivamente mecánica, existiendo una serie de corrientes de pensamiento y acción que
siendo ignorada la persona como entidad integral, así como los tienden a utilizar recursos metodológicos y conceptuales para
aspectos sicosociales. El paciente no asume ningún rol, y es el abordar la dimensión de salud y enfermedad desde una perspectiva
médico quien lo asume completamente a través de una serie de transdisciplinaria y más integrada aún.
métodos completamente empíricos para diagnosticar y tratar. La
medicina moderna ha ido destruyendo la experiencia subjetiva de
la enfermedad, y cada vez más convirtiéndola en el producto de HACIA UNA EPIDEMIOLOGÍA SOCIOCULTURAL:
contingencias naturales y externas al sujeto, constituyendo un ALGUNAS APORTACIONES TEÓRICAS Y
verdadero y dramático ¨sacrificio del sujeto¨. CONSECUENCIAS METODOLÓGICAS
Luego de la segunda guerra mundial cambia la posición del Estado,
desde un generar salud para su propio beneficio –mantenimiento Desde la antropología médica será entonces relevante hacer aparecer
social, productivo, y también defensivo–, a pensarse la salud en ciertos conceptos que permitan la construcción de un nuevo para-
término del bienestar de los individuos que componen el Estado, digma que entienda salud/enfermedad como proceso sociocultural-
para sí mismos. Gracias a este cambio los ámbitos de la interven- mente condicionado.
ción y preocupación médica se amplían, llegando a contar entre En términos de vínculos disciplinarios, el antropólogo médico
ellos todas las áreas donde la salud del individuo está en juego Eduardo Menéndez considera en efecto que hubo un acercamiento y
(condiciones de vivienda, agua, condiciones productivas, alimenta- parentesco original bastante interesante que se fue perdiendo,
ción, etc.), y asimismo se manifiesta en la preocupación por la salud llegando a establecerse una distancia hoy necesaria de superar. Así,
preventiva y promoción de salud, a nivel mundial (Citarella 1995, se ha abandonado el interés que en los años 50 y 60 tuvieron cien-
Bustos 1998). Como reflexión nuestra, notemos que es éste justa- cias sociales y Epidemiología por identificar la salud con lo social.
mente el momento en que comenzará a emerger una antropología Dice, ¨la Epidemiología, al colocar el objetivo nuclear en la medición
aplicada al servicio de la medicina occidental, según hemos ya estadística del fenómeno, al excluir de su esfera de investigación
descrito, de modo que existe un parentesco de intereses y prácticas todo lo que no fuera medible, al optar por un empirismo que hizo
indiscutido entre Epidemiología y Antropología Médica. secundaria la dimensión teórica, o al reducir los procesos holísticos
En la Epidemiología como disciplina, entonces, pueden distinguirse que se dan en la realidad del proceso salud/enfermedad/atención a
al menos tres grandes momentos relacionados con la dinámica variables o factores manejados en términos cuantitativos, fue no
epidemiológica de las sociedades (Susser y Susser 1996). Un primer sólo reduciendo sus posibilidades de captar información estratégica,
momento caracterizado por la primacía de un paradigma denomi- analizarla y producir intervenciones, sino que se fue distanciando
nado como ëstadísticas sanitarias¨ (primera mitad del siglo XIX), cada vez más de la antropología caracterizada justamente por el uso
dominado por el concepto de ¨miasmas¨; un segundo momento de una aproximación cualitativa¨ (Menéndez 1998).
claramente influido por la noción de ¨germen¨ (finales del siglo XIX Si bien ha sido la epidemiología "positivista¨ quien domina en los
y mitad del XX), ligado al desarrollo de la enfermedad infecto- sistemas sanitarios de América Latina y en los centros de enseñanza,
contagiosa; y un tercer momento, donde la emergencia de la enfer- tal como hemos ya mencionado, otra línea histórico/estructural ha
medad crónica como problema de salud prevaleciente ha dado sido desarrollada en algunos centros de varios países latinoameri-
origen a un acercamiento denominado de ¨caja negra¨ (desde la canos, especialmente de Brasil, Ecuador y México (Breilh, 1979;
segunda mitad del XX hasta hoy). Laurell y Noriega, 1987 y 1989); y la identificada con la investiga-
En cada uno de ellos, el esfuerzo estuvo puesto en analizar causa- ción/acción (Kroeger et al., 1989 y 1991). Para Menéndez, esto se
lidades de enfermedad desde estos paradigmas prevalecientes. En el puede relacionar con las corrientes que desde la AM han trabajado
primero la causalidad estuvo fuertemente marcada por la noción de el fenómeno epidemiológico. Así, la corriente positivista tiene
medio ambiente, higiene y condicionantes sociales para la enfer- puntos de contacto con la corriente ecológico-cultural; la histórico-
medad (la medicina de los pobres, el hacinamiento urbano, etc.). El estructural coincide en aspectos sustanciales con la escuela antropo-
segundo momento se caracteriza, en cambio, por el enfoque en lo lógica crítica y alimenta y es alimentada por la Epidemiología
biológico como causal, la mayor de las veces exclusiva; el énfasis Sociocultural; y los trabajos de investigación/acción tienen coinci-
en la microbiología y el desarrollo de más tecnología y teoría de dencia con corrientes interpretativas.
laboratorio, fue desplazando la importancia de lo social. Como Para Menéndez es posible explicar estas relaciones, en parte por el
impulso dado a la atención primaria desde la celebración de Alma larga duración indica que no sólo cambian las estrategias y formas
Ata, en el apoyo consecuente a las políticas de descentralización, al de atención, sino que se modifica la incidencia de las enfermedades,
desarrollo de los sistemas locales de salud, a la participación social y lo que es más significativo, las relaciones sociales y culturales
en salud y al trabajo del proceso salud/enfermedad/atención en el establecidas por los grupos y sujetos con sus padecimientos.
ámbito comunitario, ¨recuperando el saber popular sobre los padeci- Investigar por qué se ha dado este proceso de transformación, qué
mientos y favoreciendo las estrategias basadas en redes sociales, factores han incidido en el mismo, no constituyen cuestiones exclu-
sostenes y autocuidados, favorecieron esta convergencia por lo sivamente académicas o cronográficas, sino instrumentos para ser
menos en el discurso, como también fue impulsada por el paso al aplicados, por ejemplo, en programas de educación para la salud.
primer plano en el perfil epidemiológico de las enfermedades Observar cómo se fueron modificando los significados respecto de
crónicas y de las "violencias", así como por el notable desarrollo del las enfermedades, qué subgrupos han ido utilizando nuevas prác-
sida y de las adicciones¨ (Menéndez 1998). ticas higiénicas o en qué sectores sociales se detectan modifica-
Pese a la crítica que hemos hecho hasta ahora al paradigma meca- ciones importantes en las prácticas de autoatención, posibilitaría
nicista biomédico, ya ën la actualidad las corrientes dominantes en reorientar mejor y más eficazmente los recursos del sector salud¨
Epidemiología y en Antropología Médica reconocen la multicausa- (Menéndez 1998).
lidad de la mayoría de los problemas de salud, y cuestionan colocar Los antropólogos médicos, entonces, han dado énfasis a los estu-
en un solo factor la explicación causal de dicho problema¨, explica dios sobre la historicidad de la construcción social de la enfer-
Menéndez. Ambas disciplinas entienden la enfermedad como un medad. Dentro de ello, especial importancia ha tenido identificar
proceso; ya sea desde la mirada de la ¨historia natural¨ agentes productores de enfermedad y dinámicas políticas de domi-
–Epidemiología– o bien desde el construccionismo de la antropo- nación social y control sobre las poblaciones. Si ignoramos tales
logía, se entiende que la comprensión del fenómeno es compleja y dimensiones y niveles transversales e históricos en el ámbito social
multifactorial. El cómo hacerlo es diferente y allí está puesto uno de en la producción de la enfermedad no podremos, a nivel de salud
los desafíos más interesantes de abordar. pública, encontrar a los verdaderos ¨motores¨ de la conducta indi-
Vamos posicionando entonces algunos de estos distanciamientos, vidual.
divergencias y similitudes entre disciplinas. Pero, particularmente relevante es, en esta caracterización de puntos
Si bien ambas disciplinas trabajan en base a conjuntos sociales –y de distanciamiento y potencial encuentro disciplinario, analizar la
no a individuos– la Epidemiología los describe frecuentemente en noción de ëstilo de vida¨, que ha sido tomada por la salud pública
términos de agregados estadísticos; en tanto, ël enfoque antropoló- y entendido como causal y mantenimiento de los padecimientos. Si
gico trata de no desagregar a los grupos, dado que por definición bien, como señala Menéndez, como concepto logró ampliar la
teórica éstos constituyen un tipo de unidad que expresa la articula- noción de salud como mero tema de biología –prevaleciente en el
ción entre los individuos. Desagregar a los conjuntos sociales en paradigma biologicista antes mencionado–, y contribuye entonces a
individuos seleccionados aleatoriamente, supone no asumir que visibilizar el vínculo entre lo social y la salud del individuo; la prin-
dichos individuos se definen como tales a partir de las relaciones cipal crítica que se puede hacer desde la Antropología Médica es que
establecidas dentro de sus grupos, y que además la mayoría de en general se ve el estilo de vida como un asunto ubicado al nivel
dichas relaciones no son aleatorias¨ (Menéndez 1998). El riesgo está del individuo. Es éste quien estaría llamado a ¨cambiar sus actitudes¨
en que tal fragmentación, por muy operativa que sea, produce el negativas para su salud. Así, los estudios epidemiológicos que
efecto contrario al que se desea, cual es la comprensión integral del asocian la noción de riesgo con estilo de vida han entendido la
proceso salud/enfermedad/atención. conducta ¨desviada¨ o ïrracional¨, ëstudiando actitudes individuales
Una de las áreas donde se manifiesta tal distancia es la estrategia ante las prácticas de riesgo en función de rasgos de personalidad de
epidemiológica de estandarizar los rasgos que observa para compa- disonancias cognitivas o carencia de información¨ (Sánchez 2005).
rarlos, con lo cual, y por definición, tiende a reducir o directamente Desde la Antropología Médica, en cambio, la conducta individual es
elimina las diferencias, en especial las socioculturales, mientras que sólo manifestación de rasgos culturales subyacentes que, por cons-
la Antropología Médica se caracteriza por subrayarlas y describirlas. tituir una gramática de la vida colectiva en que se inserta el indi-
Además, no sólo se excluye la diferencia sociocultural, sino que los viduo, son difíciles de modificar. De esta perspectiva, los ¨hábitos¨ no
instrumentos utilizados no incluyen al sujeto ni su experiencia de son ¨responsabilidad¨ del individuo y, por ende, no pueden ni deben
enfermedad –lo que se entiende entonces como Ïllness¨ o padeci- pretender ser modificados a ese nivel.
miento–, esfera que constituye uno de los ámbitos privilegiados de Los mensajes de promoción de salud que se sitúan en este plano
la Antropología Médica (Menéndez 1988). no garantizan –como los hechos demuestran– adhesión automá-
Otro factor de distancia que observa Menéndez es que la tica de los individuos; esto, tanto en el ámbito de lo conductual (lo
Epidemiología ¨se caracteriza por el dominio de una aproximación que las personas hacen), o cognitivo (lo que las personas piensan).
ahistórica respecto del proceso salud/enfermedad/atención. El uso La Epidemiología Sociocultural debe ser capaz de evidenciar lo que
dominante de la corta duración histórica en sus investigaciones no es social y cultural en la configuración personal. Los antropólogos
es un hecho casual o basado exclusivamente en razones técnicas, médicos se preguntan entonces si el acento debe estar puesto en la
sino que obedece a una perspectiva metodológica que no incluye modificación de los ¨hábitos¨ individuales, o más bien en la inter-
la importancia de la dimensión diacrónica¨; en cambio, ¨las cien- vención a nivel colectivo de los modelos explicativos que
cias antropológicas y las sociales han propuesto una concepción subyacen al conjunto de esta población. Para ello, es necesaria,
construccionista del padecimiento, de las estrategias de atención, consecuentemente, una estrategia planificada y participativa que a
pero también de la vida cotidiana en la que se procesa el padeci- veces se entiende como ¨negociación cognitiva¨, entre las nociones
miento¨ (Menéndez 1988) lo cual, por definición, implica estudiar de salud/enfermedad que el sistema desee transferir y las nociones
la historicidad de los fenómenos. de salud/enfermedad prevalecientes en el seno de esa cultura o
Así, señala el antropólogo, ün análisis diacrónico en términos de subcultura.
De esta manera, asegura Menéndez, la utilización del concepto Para el antropólogo, ¨reconocer esto supondría un cambio radical en
ëstilo de vida¨ debe reformularse y extenderse a la comprensión de la perspectiva salubrista, pues asumiría que los conjuntos sociales no
la conducta individual en tanto miembro de un colectivo particular. son reacios a la prevención dado que producen y utilizan este tipo
¨No negamos la existencia de recursos particulares para enfrentar de prácticas. En consecuencia, uno de los principales objetivos
los problemas (coping), pero dicho reconocimiento debe incluirse en médicos debería ser la descripción y el análisis de los significados de
una dialéctica grupo/sujeto, para no recaer en interpretaciones y/o los saberes preventivos de los grupos, para trabajar a partir de los
soluciones exclusivamente psicologistas/individualistas o estructu- mismos en un proceso de acción conjunta salubrismo/grupos
ralistas que limitan o directamente impiden soluciones de tipo salu- sociales¨ (Menéndez 1998).
brista en términos colectivos¨ (Menéndez 1998). El perfil epidemiológico es un aspecto clave para el conocimiento de
Ahora bien, siguiendo con esta línea de análisis y para arribar a la situación de salud en una comunidad; pero, ¨la construcción de
algunos aportes de tipo metodológico, ya que el concepto de salud éste a partir de un solo modelo interpretativo, el científico-explica-
tiene dos planos de interpretación fenomenológica claramente tivo, introduce un sesgo en el abordaje de la realidad social y de
observables desde la Antropología Médica, uno subjetivo, percep- salud al considerar exclusivamente las entidades nosológicas reco-
tivo del propio individuo, y otro objetivo, caracterizado por la nocidas en el paradigma médico dominante¨ (González y Hersch
conducta apreciable y más o menos medible en el área biológica, 1993).
psicológica y social: ësta doble dimensión del estado de salud o Para abordar aquello, la Epidemiología Sociocultural ha trabajado
enfermedad tiene implicaciones importantes en la atención de la especialmente en la noción y el desarrollo del denominado
salud, puesto que da lugar a dos definiciones posibles de necesidad Diagnóstico Epidemiológico Sociocultural, con énfasis en lo local,
de atención igualmente válidas, pero no siempre coincidentes: la donde las categorías de salud/enfermedad, los recursos humanos, los
personal, orientada por un modelo interpretativo básicamente implementos del hogar, el estudio y análisis de los recursos tera-
cultural, y la profesional, basada en un modelo explicativo cientí- péuticos, todo contribuye a crear, por medio de la participación de
fico. Esta duplicidad en la definición constituye una de las dificul- la comunidad, un puente entre las categorías de análisis del equipo
tades y motivo de discusión para la búsqueda de parámetros de investigador, y las existentes en el ámbito particular.
medición de la salud y la enfermedad" (González 1993). El desarrollo de una investigación epidemiológica de esta naturaleza
Sin embargo, según González, la reformulación epidemiológica es suele presentar problemas para los equipos biomédicos de las insti-
una constante esencial, inherente a la historia misma de la salud tuciones de salud, puesto que cuestiona el paradigma mecanicista
pública y una necesidad en sí: ¨la propuesta de un enfoque socio- dominante al incorporar concepciones diferentes del mundo y la
cultural para la Epidemiología, planteada en México por Menéndez realidad y, por lo tanto, de los motivos básicos de la reflexión epide-
(...) subraya la necesidad de conformar una epidemiología sintética miológica (vida, muerte, salud, enfermedad, atención). Se remite
que nutra el perfil construido científica e intencionalmente por la estrictamente al ámbito local o regional, dada la diversidad geográ-
investigación en salud pública actual, con otros perfiles epidemio- fica y cultural del país, lo cual genera perfiles epidemiológicos dife-
lógicos provenientes del saber y de la práctica de los médicos rentes. Los sistemas de información en salud no contemplan a la
clínicos aplicativos, de los terapeutas no hegemónicos y de los comunidad como fuente directa y/o activa, condición imprescindible
conjuntos sociales mismos¨ (González 1993). para la construcción de un perfil epidemiológico sociocultural
Una noción ampliamente utilizada por este enfoque sociocultural es (González y Hersch 1993).
no sólo la identificación de factores de riesgo, sino más bien, la Importan, en este sentido, para el epidemiólogo sociocultural, iden-
identificación de factores protectores para la salud. Ello nos remite tificar la percepción comunitaria sobre enfermedad y su preva-
a la necesidad de una metodología cualitativa de acercamiento al lencia, la cual puede cotejar el equipo con información oficial
discurso y la práctica comunitarias para obtener información rica emanada de los servicios de salud disponibles. A no ser que se
acerca de prácticas culturales en salud potencialmente utilizables en produzca el vínculo entre ambas apreciaciones de la realidad
las estrategias de reducción de daño o de generación de protección, local, no podrá efectuarse intervención efectiva sobre la salud
prevención y promoción de salud. En efecto, las técnicas de reco- poblacional ni diseñar en conjunto las estrategias más adecuadas.
lección de datos desde el terreno deben ser específicas de las cien- Desde una perspectiva teórico-metodológica, entonces, ¨la carac-
cias sociales y mucho más cercanas a una indagación en profun- terización del perfil epidemiológico sociocultural permite tomar
didad (entrevistas abiertas, semiestructuradas) que del tipo en consideración un conjunto de situaciones antes no detectadas;
encuesta. no implica el planteamiento de una intervención mecánica: de
En tal sentido, un aporte sustancial que la Antropología Médica este conjunto es posible deslindar espacios de intervención y de
puede efectuar al ámbito de la Epidemiología y la salud públicas en no intervención¨: González y Hersch 1993, visibiliza, además,
su afán básicamente de conocimiento, prevención y promoción de nuevos elementos a considerar en la intervención preventiva.
salud es la afirmación de que ¨todo grupo social ajeno a su rango Otro aspecto rescatable de este tipo de ejercicio investigativo es
de educación formal genera y maneja criterios de prevención para que se inscribe en el ámbito de la investigación-acción, la más de
los padecimientos que real o imaginariamente afectan su salud en las veces, enmarcándose en las estrategias de educación en salud
la vida cotidiana. No existen grupos que carezcan de estos saberes, que permiten, a la par de rescatar información de campo –como
porque los mismos son estructurales a toda cultura, es decir, son las mencionadas etnocategorías-, al equipo de salud lograr intro-
decisivos para la producción y reproducción de la misma (...) la ducir algunos elementos de juicio crítico sobre prácticas poco
mayoría de estos criterios preventivos son socioculturales, y el saludables y o bien entregar información específica, en un
punto central, para nosotros, no es tanto considerarlos como proceso dialogante entre equipo de salud y actores locales que
comportamientos erróneos o correctos, sino asumir que los grupos resulta francamente un espacio de ¨negociación cultural¨.
sociales producen criterios y prácticas de prevención más allá de Finalmente, importante es su efecto aplicado en el ëmpodera-
que sean equivocados o no¨ (Menéndez 1998). miento¨ de la población sobre sus problemas de salud y o condi-
ciones de vida. Identificando actores locales, líderes naturales, requieren reposicionamientos teóricos y amplitudes metodoló-
organizadores políticos no sólo organizados sino y sobre todo gicas y técnicas de parte de quienes trabajan en Epidemiología;
informales, los equipos de salud tendrán un puente de relación asimismo, esto significa una apertura a la incorporación de
abierto entre ellos y la comunidad. Visibiliza nuevas poblaciones nuevos actores tanto del ámbito de las ciencias sociales y, en
con quienes efectuar adecuaciones en el tiempo. particular de antropólogos médicos, así como de los actores
Así, se logra un efecto de lo ¨culturalmente pertinente¨, que no es sociales en general y la ciudadanía.
otra cosa que lo coherente con aquello que los antropólogos El desafío pudiera quedar puesto a nivel particular para el ámbito
médicos entienden como sistema médico, en sentido amplio, tal de la salud ocupacional. Sólo dejaremos planteado lo potencial-
como fuera definido anteriormente. mente enriquecedor que sería la incorporación de una perspec-
tiva de Epidemiología Sociocultural, dado que se trata de un área
donde aparece una amplia red de fenómenos asociados a los
CONCLUSIONES ámbitos de interés y estudio antropológico. Sólo por mencionar
algunos: lo político (tensiones de poder, intereses contrapuestos,
Tal como hemos revisado en estas páginas, la Epidemiología estrategias integradoras de participantes en los ámbitos del
Sociocultural evidencia la emergencia de corrientes paradigmá- trabajo, etc.); lo cultural en tanto costumbre; la salud mental; el
ticas integrativas de las ciencias sociales y biológicas. Mientras manejo del medio ambiente (con amplitud del concepto a
otras líneas de apertura disciplinar corresponden a enfoques ambiente social y humano); el manejo del espacio, etc.
culturalistas o simbólicos, el enfoque de la epidemiología socio- Así, el parentesco original entre Antropología Médica,
cultural está influenciado fuertemente por el campo de la salud Epidemiología y Salud Pública, parece estar debiendo adecuarse
pública y de otras disciplinas: Sociología Médica, Medicina a los nuevos contextos sociales, culturales y políticos, desde
Social, Epidemiología Crítica, Antropología Médica Crítica, y nos donde esperamos arroje frutos en beneficio del bienestar de las
parece el más adecuado y abarcador. personas.
Las implicancias de una construcción de nociones de salud/enfer-
medad/atención con enfoque sociocultural aparecen en conse-
cuencia en el ámbito de la Gestión, la Atención, la Investigación AGRADECIMIENTOS
Diagnóstica y el Seguimiento y Evaluación de las Acciones. En
todas las etapas puede incorporarse de manera transversal el Deseo agradecer especialmente la invitación a publicar este artículo
enfoque. Los desafíos que ello plantea, a la Salud Pública, de la Dra. María Teresa Valenzuela. Asimismo, agradecer el cons-
tante apoyo de mi maestra en antropología médica, Mónica Weisner.
REFERENCIAS
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HORACIO LUIS BARRAGÁN
INTRODUCCIÓN A LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA

Un enfoque
La Plata
2005
Horacio Luis Barragán
Doctor en Medicina (UNLP)
Profesor Titular de Ciencias Sociales y Medicina
Profesor Titular de Salud Pública
Universidad Nacional La Plata
Emilce Cristina Álvarez

Doctora en Psicología Clínica
Universidad Sorbona- París
Docente de Ciencias Sociales y Medicina
Luis María Sisto

Licenciado en Antropología (UNLP)
Docente de Ciencias Sociales y Medicina
Antropología -2
1.- EL FENÓMENO DE LA ENFERMEDAD
“La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía

más cara. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la
del reino de los sanos y la del reino de los enfermos...”
Susan Sontag
La enfermedad es un fenómeno universal en el tiempo y en el espacio. Lain Entralgo

(1: 250) la define como:
“Un desorden morfológico y/o funcional, con reacción de carácter defensivo, y

evolución a la curación, las secuelas o la muerte”.
1.1.- La enfermedad tiene una dimensión biológica
La ubicación en el espacio del cuerpo define a la enfermedad como un fenómeno biológico. En

efecto:
- La enfermedad es contemporánea de la vida (2).

- Un ser viviente no puede escapar del riesgo de enfermar (1: 205).
- “...el hombre en tanto que sano, enfermable, enfermo y mortal...” (3: 28).
Desde el punto de vista biológico “el hombre es un ser susceptible de enfermedad y muerte
prematura”, decía el clínico español Letamendi (4: XXXVIII).
A mayor complejidad del ser vivo, mayor es el riesgo de enfermedad: los animales parece que
no sufren, vg., ateroesclerosis, reumatismo y obesidad.
Puede decirse, en general, que la enfermedad es:
- una alteración específica orgánica y/o funcional,

- causada por agentes múltiples,
- con reacción de carácter defensivo,
- y con evolución a la curación, las secuelas o la muerte,
- afectando al organismo de modo previsible (historia natural).
Antropología -3
Es así como, al menos inicialmente, ubicamos la enfermedad en el espacio y el tiempo del cuerpo
de una persona, le damos especificidad en cuanto a fenómeno, a reacción defensiva y a evolución.
Por ejemplo la Tuberculosis (TBC) (6: 750):
- se localiza en los pulmones, y puede afectar otros órganos, cambiando su morfología y su

función.
- causada por el bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). que vence al organismo cuando
coadyuvan otras condiciones, vg., la desnutrición de la persona o el hacinamiento en el
ambiente.
- despierta una reacción defensiva: en el primer contacto con el bacilo.
- evoluciona a la curación, a secuelas que pueden reactivar la infección, si se disemina y
progresa puede llevar a la muerte.
- y en razón del conocimiento distintas variables afecta al organismo de modo previsible.
La Medicina contemporánea ha sido acusada de biologicista, en parte con razón. Pero el aspecto
biológico no debe posponerse a las puertas del siglo XXI para el cual, entre diez megatendencias se
ha preconizado “la edad de la biología” (7: 226).
Al referir las causas y condiciones de la Tuberculosis se han señalado dos importantes
coadyuvantes: la desnutrición y el hacinamiento, en los que se ha resumido una secuencia numerosa
de agentes y condiciones que provienen de la situación social del infectado y su grupo. A ellas se
agrega hoy la inmunodeficiencia que produce el HIV.
1.2.- La enfermedad tiene una dimensión psicológica
La enfermedad además de alterar al organismo biológico, afecta a la persona y el grupo. ”La

enfermedad es la vida bajo condiciones alteradas...” (4).
Es una obsesión de todos los tiempos (8). “La enfermedad muerde el cuerpo y lame la persona”
(9).
Hay un modo exclusivamente humano de enfermar, el punto de partida que diferencia la
Medicina Humana de la Medicina Veterinaria.
La enfermedad implica un cambio de vida y un subsecuente comportamiento (Esq:1.2 A)
- crea inicialmente inquietud y aflicción

- genera inseguridad y amenaza
- modifica el humor
- restringe la vitalidad
- cambia los roles, la comunicación y las relaciones del enfermo
Antropología -4
La enfermedad produce modificaciones en la intimidad de la persona en sus vivencias singulares,
que se proyecta a su interacción social, a su grupo primario.
Relato 1
Un balcón hacia la muerte (párrafos)
Ulises Petit de Murat
Veamos un relato de Ulises Petit de Murat en su libro “Un balcón hacia la muerte” (9). La obra
trata de un paciente (Federico) presuntamente curado de tuberculosis que va a recuperarse a un
sanatorio en las sierras de Córdoba (“Los Algarrobos”). A los pacientes de clase media alta alrededor
de 1920, cuando padecían tuberculosis, les recomendaban una estancia larga en las sierras de
Córdoba. En aquel entonces la enfermedad era de difícil curación. El presunto curado va a ser
examinado por el médico. Petit de Murat (9: 55 y ss.) dice:
“...Las miradas de Cerruti (el médico) y Federico (el paciente), sin ninguna simpatía, se
cruzaron abiertamente.- Levántese un poco la ropa, quiero auscultarle, dijo Cerruti. Federico
quiso desnudarse.
- No, así basta añadió Cerruti apoyándole el estetoscopio en la espalda (...)Siguieron
las órdenes habituales, dadas con un tono impersonal, cómo si generaciones de médicos
encontraran su voz en ellas:
- Diga treinta y tres... Respire hondo... Tosa más fuerte... El instrumento viajaba por
los hombros vencidos. Federico, el eterno paciente sin voluntad, obedecía automáticamente.
Cerruti le dijo: - Bien. Ahora lo veré por rayos. Avanzó, como en el aire el aparato. Se sentía
fofo, sin consistencia. Se hizo la oscuridad. La pantalla se apoyó en su pecho. Accionada por
la mano del médico, exploró diferentes zonas. Había en esa mano, llena de pericia, un
sentido exacerbado, como el que conduce el perro de caza, con fatal seguridad, tras los
rastros de las bestias despavoridas. Al prender la luz, el doctor Cerruti se adelantó a la
pregunta que no alcanzaba a adquirir forma en los labios de Federico: - Su caso es difícil.
Los dos pulmones están tocados.- ¿Los dos?- ¿Cómo? ¿No se lo habían dicho?- No recuerdo.
…Tal vez sí... Para mí no hay curación ¿no es cierto?- No he dicho tanto. He hablado de un
caso difícil. Y estos casos son los que me gustan.- ¿Para qué, si el final es lo mismo?- ¿Y si
pudiéramos retardar ese final diez años? ¿No vale la pena intentarlo?- ¡Sólo diez años!- ¡Qué
cómico! hace un momento estaba seguro de concluir, en breve plazo. Ahora ya no se
conforma con diez años. Bueno, pongamos veinte...A Federico no le pareció adecuado el
tono de Cerruti. El médico apercibiéndose, se puso serio. Aproximándose hasta ponerle una
mano sobre el hombro, le dijo: - Siéntese, llore, si quiere. Federico, confuso, cayó sobre una
silla próxima (...).
- (...) Su mordaza caía: - Estoy nerviosísimo, doctor. A ratos me parece que la
angustia me va a enloquecer.- Usted cree que va a morirse.- Es algo más concreto. Me
parece que voy a volver a tener sangre.- Lo autorizo a correr una cuadra, al salir. No le
pasará nada.- ¡Cuidado, doctor! Mire que le empiezo a tener fe. Si me sucede algo...- No le
pasará nada. Absolutamente nada. Y ahora, a otra cosa. Su curación //
Antropología -5
//
exige que se interne. La sentencia, tan temida, se había desplomado sobre su cabeza
inesperadamente. En el abatimiento que lo embargó al oírla, valoraba el desmesurado
tamaño de sus esperanzas anteriores. Hablaba siempre de la muerte, pensaba que iba a ter-
minar pronto. Pero la esperanza seguía latiendo en algún sitio de su ser. Subsistía
empecinada, embrutecida, con una obstinación que hacía pedazos sus vagas, orgullosas
tentativas de estoicismo filosófico. Saliendo a flote, la esperanza se tomaba una vergonzosa
revancha. Quiso sonreír y no pudo. La cabeza le picaba y no se atrevió a rascársela. Cruzó y
descruzó la pierna varias veces. Estoy ridículo, pensó. Si hubiera tenido lágrimas, las hubiera
derramado convulsivamente. Se escuchó, como si hablara otro, cuando dijo: - Me internaría
¿Cuánto tiempo? (...)”.
Se presenta un encuentro particular, el del médico con el enfermo personal. El capítulo se titula
“La sentencia” (10: 51 y 55).
La enfermedad compromete lo biológico, lo personal y lo social de la persona afectada. Véase
cómo realmente, en el relato, “muerde el cuerpo y lame la persona”.
Se trata en este caso, de una tuberculosis en la que “los dos pulmones están tocados” en una
época anterior al descubrimiento de los antibióticos que hoy la curan.
Dijimos que en el plano personal modifica la intimidad y se proyecta a su interacción social.
Veamos la intimidad que relata el escritor (cfr. Esq. 1.2.A.). Federico ya venía con inquietud y aflicción
por una enfermedad que creía casi curada, pero la experiencia social que la TBC entonces le
generaba, inseguridad y amenaza. El diagnóstico del médico que adquiere la jerarquía de una
“sentencia”, como un juez que le condena.
En el transcurso del proceso y del rito que precede al diagnóstico el paciente estaba inquieto y
afligido:
“Avanzó, como en el aire el aparato” (de radiología). No alcanzaba a “adquirir forma en los
labios de Federico” la pregunta, y el médico se adelantó: “Su caso es difícil...”
Inmediatamente se elabora en la intimidad del paciente la secuencia de Mainetti: hombre sano...
enfermo... mortal. La amenaza se precisa desde la enfermedad concreta, sentencia declarada por el
médico, hacia la muerte.
Lersch (4: 249) ubica las emociones ante el tiempo: como “sentimientos de destino”, dirigidos
hacia el futuro, con la característica de no-estar-todavía-definido. El sentimiento más neutral ante el
futuro, es la “espera”. En la intimidad de Federico la “espera” se siente súbitamente modificada:
- por la “sorpresa”: emoción que surge de una situación inesperada: el diagnóstico (“... ¿los
dos?...).
- por la “esperanza” (“...valoraba el desmesurado tamaño de sus esperanzas anteriores...
Pero la esperanza seguía latiendo en algún sitio de su ser”), emoción en la que aparece el
futuro como campo de realizaciones positivas.
- por el “temor al futuro” (“...Hablaba siempre de la muerte, pensaba que iba a terminar
pronto...”), emoción con la que pretende proteger el presente contra la amenaza del futuro
(4: 252).
Antropología -6
En la espera, estas dos emociones, la esperanza y el temor, se entrelazan en Federico como se
entrelazan en todo paciente. Ellas no invalidan el surgimiento de otras emociones del destino como la
resignación o la desesperación, las que aún no se hacen patentes en este caso de Petit de Murat.
(Esq.: 1.2.C)
A Federico se le ha modificado “el humor”, un estado emocional que puede afectar todos los
aspectos de la vida del individuo (11: 349) “...confuso... nerviosísimo...” Quiso sonreír y no pudo...”
Perdió la alegría, “pues a la esencia de la alegría corresponde irradiar hacia el futuro” (4: 252).
A Federico, también, le nació una “restricción vital”: “...Lo autorizo a correr una cuadra... Cuidado
doctor...”: restricción social en el espacio y en el tiempo.
El modo del enfermar, además del fenómeno biológico, compromete el comportamiento porque
cada hombre es una historia, una historia personal: una biografía. Ella no es exclusiva de las grandes
figuras de la Historia sino de cada persona anónima pero singular.
He aquí que volvemos al epígrafe de Susan Sontag:
“La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara. A todos al
nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los
enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano, cada uno
de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de
aquel otro lugar”. (12: 9)
Federico había pasado a ser ciudadano del reino de los enfermos, y el médico le anunció su
“nueva ciudadanía”.
1.3.- La enfermedad tiene una dimensión social
La enfermedad, además de fenómeno biológico, afecta a la persona e impregna y amenaza al

grupo (5: 114). El sociólogo francés Gurvich (1963) (13: 11) distingue tres planos en el objetivo de la
Sociología:
- el plano macrosociológico de las sociedades globales.

- el plano de las agrupaciones parciales (familia, grupos, asociaciones, clases),
- el plano microsociológico de los modos de vinculación social (“formas de sociabilidad”).
Nos limitaremos a los dos últimos planos, los que Rocher engloba como nivel de “observación
microsociológica” (13: 11).
La enfermedad genera en el hombre una modificación en los roles, la comunicación y la relación
social.
Una persona inmersa en un grupo social se ubica en una situación determinada y los demás
esperan de ella que cumpla, siguiendo reglas y normas propias de tal situación, un conjunto de
tareas. Así:
- la posición que ocupa una persona en un grupo es el STATUS.

- el conjunto de tareas de un status es su FUNCIÓN social.
Antropología -7
- las normas y reglas para el status y función, que se espera que cumpla la persona que lo
ocupa es el ROL social (Esq.: 1.3.A).
En el caso de Petit de Murat se relata un encuentro singular entre dos personas, un paciente y su
médico. En el párrafo trascripto no aparece, sino subyacente, el grupo.
Relato 2
Tía Tula (párrafos)
Miguel de Unamuno
Veamos un párrafo de la novela, “La Tía Tula” (1920) de Miguel de Unamuno. Relata la vida y
actitud de una mujer (Gertrudis), que ocupa en una familia el status de “tía”. Dice: (14: 90-91):
“Cuando en la casa temían por la pobre Manuela (que estaba embarazada) y todos los
cuidados eran para ella, cayó de pronto en cama Ramiro (el marido), declarándose desde
luego una pulmonía. La pobre hospiciana (Manuela) estaba como atontada.
- Déjame a mí, Manuela –dijo Gertrudis (la Tía Tula)– tú cuida a lo que llevas contigo. No te
empeñes en atender a tu marido, que eso puede agravarte...
- Pero yo debo...
- Tú debes cuidar de lo tuyo.
- Y mi marido, ¿no es mío?
- No, ahora no; ahora es tuyo tu hijo que está por venir. La enfermedad de Ramiro se
agravaba.
- Temo complicaciones al corazón –sentenció Don Juan (el médico)– le tiene débil; claro, y los
pesares y los disgustos!
- Pero ¿se morirá?, Don Juan –preguntó henchida de angustia Gertrudis.
- Todo pudiera ser...
- Sálvele, Don Juan, sálvele, como sea...
- ¡Qué más quisiera yo!
- ¡Ah, qué desgracia! –y por primera vez se vio aquella mujer tener que sentarse y sufrir un
desvanecimiento.
- Es, en efecto, terrible dijo el médico en cuanto Gertrudis se repuso –Dejar así cuatro hijos,
¿qué digo cuatro? cinco se puede decir, y esa pobre viuda tal como está...
- Eso es lo de menos, Don Juan, para todo eso me basto y me sobro yo. ¡Qué desgracia!, ¡que
desgracia!”
La estructura de la familia era así: Ramiro con status de marido y de padre; Manuela con status
de esposa y de embarazada (los cuatro primeros niños son de la primera mujer de Ramiro; fallecida);
Gertrudis, la Tía Tula con status de tía; los niños con status de hijos. Cada uno en cuanto la familia
(podrían tener distinto status en otros medios sociales), tiene su función o conjunto de tareas y su rol
o normas que se espera que cumpla.
Es así como en situación normal mientras Ramiro trabaja para mantener el hogar, Manuela cuida
a los hijos y Gertrudis ayuda. (Esq.: 1.3 B)
Antropología -8
Pero la situación no es normal, por de pronto Manuela está embarazada, y con un embarazo
difícil. A esto se agrega que Ramiro se enferma, el rol cambia, se esperaba que cumpliera la norma de
trabajar para mantener la familia. Ahora se espera que suspenda el trabajo y se mantenga en cama,
cumpliendo las indicaciones del médico. Este cambio de rol de Ramiro trastoca los restantes.
Alguien debe cuidarlo ya que está en cama y eso no lo puede hacer Manuela porque lleva un
difícil embarazo. Lo asume Gertrudis junto al cuidado de los niños, status de tía pero con funciones y
roles de madre. Para quien conoce la figura de Tula en la literatura española sabe que tiene un status
excepcional de madre de todos.
Los roles dentro del grupo microsocial cambian con la enfermedad y en consecuencia la
comunicación y la relación entre los protagonistas del medio familiar. Unamuno, relata lo que ocurre
en la realidad.
2.- LA REACCIÓN FRENTE A LA ENFERMEDAD
Se presentó la enfermedad como un fenómeno que compromete las dimensiones biológica,

psíquica y social y que provoca reacción en esas dimensiones. Veamos la reacción personal y social a
nivel micro a lo largo del tiempo biográfico de una persona frente a la enfermedad.
2.1.- El complejo médico se da en hechos
La institución social de la Medicina, que llamaremos Complejo Médico, tiene tres protagonistas
esenciales: el enfermo, el médico y la comunidad. Los tres interactúan en un medio social en función
de la salud y la enfermedad. Esta interacción está orientada por la cultura que, siendo distinta según
el tiempo y el lugar, define roles a los participantes.
Para analizar el Complejo Médico y promover la reflexión sobre él y sus protagonistas, se
presentarán hechos y problemas consecuentes.
Los hechos humanos y sociales parece más imprecisos y difusos que los físicos y aún los
puramente biológicos. Parecen así no porque no sean hechos sino porque juega más la libertad que
los determinismos, toda vez que en ellos actúan uno y muchos seres humanos.
Los hechos de la vida médica, humanos y sociales, se ven y se viven en ámbitos o circunstancias
específicas: consultorios, unidades sanitarias, domicilios, salas hospitalarias, servicios oficiales o
privados, laboratorios.
Los relatos literarios ofrecen la posibilidad, aún con limitaciones, de ver los hechos desde diversas
perspectivas.
Antropología -9
2.2. - El complejo medico se expresa en relatos
Los hechos del Complejo Médico, críticamente humanos y sociales, exigen relatores calificados.
Los antropólogos y sociólogos que se han “sumergido” en el medio y la cultura que estudian,
ofrecen testimonios válidos. No se trata de las anotaciones antropológicas de los antiguos viajeros,
sino de la “observación participante” que inauguró la Antropología con trabajos de campo en pueblos
arcaicos y los estudios que desarrolló la Sociología en medios disímiles de la sociedad contemporánea.
Los médicos, podría decirse, son antropólogos especializados en la salud y la enfermedad de los
hombres y las comunidades. Así, se incorporan relatos de médicos que escribieron experiencias de su
vida profesional.
Se consideran relatos ya que los grandes escritores tienen la virtud de captar las percepciones y
expectativas de los hombres y, entre ellos, de los enfermos y los afligidos, y también de los médicos.
La perspectiva del enfermo, sus percepciones y expectativas, son difíciles de captar como unidad.
Los correlatos epidemiológicos demuestran que la salud y la enfermedad no son sólo fenómenos
individuales, sino que afligen a los grupos y comunidades humanas.
2.3.- Cosentino conjuga la dimensión biológica con la personal del enfermo
El profesor Rodolfo Cosentino, maestro de Ortopedia y Traumatología de La Plata, reúne hechos

de su experiencia profesional en “Recuerdos, semblanzas y otras historias” (15).
El capítulo “Momentos de la vida en el hospital” relata:
“Me pregunto a veces qué pasa por la cabeza de un enfermo que espera, acostado en
la camilla, en la antesala de un quirófano. Cuando penetre en él quizá se juegue la
vida; ¿cuáles son sus pensamientos y temores?”
“Está dispuesto a encarar una solución; es optimista, pero sin embargo lo sé
preocupado a pesar de la premedicación. Al pasar a su lado le he acariciado la cabeza
le he apoyado mi mano en un hombro o le he tomado la suya con el argumento de
saber cómo estaba su pulso”.
“Es bueno que en esa circunstancia los enfermos perciban el apoyo y la solidaridad de
la gente que está más cerca, y del cirujano que está en vísperas de resolver su
problema. Comprende que quienes están a su alrededor piensan y hacen cosas
importantes y le agradecen su apoyo, sus suaves desplazamientos y el empeño que
ponen en respetar su estado de ánimo y sus emociones (...)”.
Se trata de un médico que escribe sus experiencias no sólo del lado biológico sino del lado
personal.
a) Dimensión Biológica
Dice el maestro Christmann al prolongar una obra de Cosentino, que éste en los albores de su
carrera, quedó prendado de la anatomía de los huesos y las articulaciones, sobre los que escribió un
Atlas conocido en todo el mundo (15).
En su obra sobre la columna vertebral, Cosentino dice: “...hemos querido fundamentar la
búsqueda y el hallazgo de los signos y síntomas sobre bases fisiopatológicas y etiopatogénicas.” (16).
b) Dimensión Personal
Dado el problema biológico, los huesos y sus lesiones, el médico observó, interpretó y debe
actuar.
Dice Cosentino (15: 138) con el título de “Decisión Penosa”:
“Hoy tuve que hacerle saber a un muchacho de 14 años de edad con un tumor
maligno en el fémur, que era necesario amputarle el miembro”
Un tumor maligno en el fémur es un hecho biológico pero no sólo tal, sino un hecho personal
para el muchacho del caso y social, para su familia.
Antropología -10
Sigue una conversación con el muchacho, que trasunta la compresión del médico con éste
acento:
“...pero debes saber por anticipado que trataré a tu pierna como si fuera mía...”
Al inaugurar cada año lectivo invito a reflexionar, entre otras cosas, diciendo:
“Ser humano, esencial para el médico, no es simplemente ser bueno, sino dejarse
impactar, hasta conmover, por el enfermo, para curarlo, mejorarlo o consolarlo”.
El maestro Héctor Giglio, ortopedista del hospital de niños “Sor María Ludovica” de La
Plata, se ocupaba de la rehabilitación de los niños con secuelas de poliomielitis con todo un
equipamiento improvisado para aquellos años, alrededor de 1956, y prodigaba un trato
personalizado orientado a las expectativas y afectos del enfermito. Creó toda una escuela
de rehabilitación global.
2.4.- El enfermo es el protagonista primordial del complejo medico
El enfermo es el protagonista por antonomasia del Complejo Médico, cuya función es cuidarlo.
Por eso después de tratar el Complejo Médico como conjunto social interactuante, se presenta al
enfermo. El punto de partida es el hombre en particular, sus vivencias íntimas en la medida en que
son accesibles a la mirada de otro, y en el plano microsocial, donde interactúan pocas personas y en
forma directa, cara a cara.
El comentario de los textos sigue, convencionalmente, los siguientes parámetros.
(Esq.: 2.4).
Se hace hincapié en esta figura la convicción de que la vocación de quien trabaja en salud se
consolida frente al enfermo, con su tratamiento y cuidado.
2.5.- El médico es protagonista central del cuidado del enfermo
El protagonismo del médico se presenta a partir de la breve descripción de un fenómeno de salud

y, de seguido, el relato de una acción. Los comentarios siguen aquí los siguientes parámetros:
Antropología -11
La mirada del médico (observar), su conocimiento y su elaboración (interpretar), sus decisiones y
procedimientos (actuar), las actitudes y gestos frente al hombre y el grupo (comprender), configuran
un proceso global.
El médico no es un protagonista solitario, opera en un complejo en el que cuenta el paciente y la
comunidad. En el polo del cuidado, tiene status y rol junto con otros. En todos los tiempos y lugares
hubo un equipo de salud encabezado, en general por el médico. Cuánto más hoy que la Medicina
intenta ser más organizada y tiende a una mayor complejidad.
Estas circunstancias exigen comprender y actuar en equipo, valorando todos los roles. Por
ejemplo el enfermero suele ser el que más directa y continuamente convive con el enfermo.
2.6.- La comunidad es el ámbito humano del Complejo Médico
La comunidad es el otro protagonista esencial del Complejo Médico: comunidad en tanto grupo
de personas que interactúan en un medio social y en el marco normativo de una cultura.
Hay diversos “tamaños” de comunidades o “medios sociales”, desde la familia y los grupos
primarios a las comunidades nacionales y aún, la Humanidad. Nuestro análisis se centra en los
“micromedios” sociales.
Ellos tienen la impronta de los medios macrosociales y viceversa. El Complejo Médico tiene
implicancias y condicionantes macrosociales. Lo microsocial es más directo y cotidiano.
3.- EL COMPLEJO MÉDICO EN HECHOS
El primer ejemplo presenta, el Complejo Médico en una organización indígena con una cultura
mágica. Los dos siguientes son de una organización social moderna con diferentes culturas, ambos en
la primera mitad del siglo XX.
Se han seleccionado dos figuras de larga y fuerte vocación médica. Una de proyección universal:
Albert Schweitzer. Otra de hondos afectos en la población de La Plata: Giordano Bruno Cavazzutti. El
cuarto ejemplo, más cercano, es el testimonio de un especialista argentino de proyección
internacional: René Favaloro, cuando era médico en un pueblo de campaña.
Aunque la concepción de la enfermedad y los procedimientos de diagnóstico y tratamiento son
distintos y aún opuestos, en el Complejo Médico sus tres protagonistas esenciales: el enfermo, el
médico y la comunidad.
3.1.- Lévi Strauss describe un complejo primitivo
Se presentará el Complejo Médico según un texto de Claude Lévi Strauss, el teórico del
estructuralismo en Antropología, que elaboró su doctrina a partir de su convivencia (hechos) con
tribus primitivas del Mato Grosso.
En su “Antropología Estructural” (17), recuerda la traducción que hizo el antropólogo
norteamericano Franz Boas de la autobiografía de Quesalid.
Éste era un hechicero en una tribu arcaica, la Kwakiutl, de la región oeste del Canadá.
Quesalid, de joven, descreía de las curaciones de los hechiceros de su pueblo:
“Aguijoneado por la curiosidad de descubrir sus supercherías y el deseo de

desenmascararlos. Comenzó a frecuentarlos hasta que uno de ellos se ofreció a
Antropología -12
introducirlo en el grupo, donde sería iniciado para convertirse rápidamente en uno
de ellos”.
Quesalid no se hizo rogar y describió sus primeras lecciones:
“extraña mezcla de pantomima, prestidigitación y conocimientos empíricos...donde se

hallaban mezclados el arte de fingir desmayos... el aprendizaje de cantos
mágicos...nociones bastantes precisas de auscultaciones y obstetricia...y sobre todo,
el art magna de ciertas escuelas shamanísticas..., el empleo de un pequeño plumón
que el practicante disimula en un costado de la boca, para expectorarlo todo
ensangrentado en el momento oportuno... y presentarlo solemnemente al enfermo y
a los asistentes como el cuerpo patológico expulsado tras las succiones y
manipulaciones”.
Quesalid quiso seguir su crítica a los hechiceros pero “ya no era libre”: una familia lo llamó para
asistir a un enfermo “que había soñado que él era su salvador”. (17)
A raíz de su éxito en el tratamiento fue considerado un gran hechicero y en sucesivos pacientes
apreció que muchos de sus cuidados eran eficaces. El antropólogo interpreta: “el sistema comenzaba
a constituirse subrepticiamente en su espíritu”.
Con motivo del tratamiento empleado por hechiceros de otra tribu que expectoraban sólo saliva
no el plumón ensangrentado y decían que era la causa de la enfermedad, entró en competencia con
ellos y salió más exitoso.
Despertó así la envidia y curiosidad de otros hechiceros que intentaron en vano que enseñara su
método. Uno de ellos dijo: “Te ruego que... me digas qué era lo que estaba adherido en la palma de
tu mano (el plumón ensangrentado supuestamente extraído del cuerpo del enfermo). ¿Era la
verdadera enfermedad o bien sólo se trataba de algo fabricado?...”.
Quesalid comparaba los métodos más simples y menos exitosos de sus colegas y se convencía
del valor del suyo. Conocía su raíz ficticia pero también que, aplicado como remedio empírico, era
eficaz en muchos enfermos.
Concluye su autobiografía trasuntando que ejerce a conciencia su profesión y está orgulloso de
sus éxitos. Observaciones etnológicas señalan que los hechiceros piensan en función de la causalidad:
la enfermedad es efecto de una causa que hay que buscar para operar sobre ella. Al no conocer las
estructuras y funciones del organismo, toman el camino erróneo de la magia toda vez que la vida de
sus propios pueblos está inmersa en un mundo mágico. No descartan procedimientos empíricos, la
autobiografía dice que aprendían “auscultación y obstetricia”. Con esa suma de procedimientos
distintos resultan, siquiera parcialmente, eficaces en su rol de cuidar enfermos. Y en ésa eficacia
cuentan ellos mismos, su presencia, su seguridad y su prestigio.
Lévi Strauss concibe, a partir de este relato, tres componentes indisociables subconscientemente
unidos, de lo que llama “Complejo Shamanístico”:
- la experiencia del hechicero (shamán) mismo, por su vocación y por su ejercicio

del rol de curador.
- la experiencia del enfermo que, según los casos, alcanza su mejoría o curación.
- la experiencia del público que participa con su presencia en la curación y genera
una adhesión colectiva, potenciadora del procedimiento del hechicero.
( Esq.: 3.1)
Antropología -13
El análisis hace hincapié en la experiencia íntima del hechicero y el consenso colectivo. La
medicina arcaica se erige en espectáculo directo y logra cuidar enfermos.
Concluye Lévi Strauss: “Quesalid no se convirtió en gran shamán porque curara a sus enfermos;
sino que sanaba a sus enfermos porque se había convertido en un gran shamán”... El consenso
colectivo cobra, para él, fuerza de curación.
3.2.- El antropólogo intenta comprender al hombre
La Antropología ha sido presentada como “un discurso sobre el hombre pero pronunciado por el
hombre”, el hombre es a la vez su objeto y sujeto. Se ha dicho que “los hombres saben más cosas y
mejor (sobre ellos mismos) que la antropología”, (18).
Vale la pena citar no sólo la experiencia y el análisis de uno de los grandes antropólogos del siglo
XX, sino sus sentimientos. La ciencia tiene métodos y los científicos tienen también sentimientos. El
discurso inaugural de Claude Lévi Strauss en la Cátedra de Antropología Social del Colegio de Francia,
en 1958, después de hacer un detenido homenaje a los científicos que le precedieron en el estudio del
hombre, concluye así (17: XLVIII):
“Me será permitido entonces, tras haber rendido homenaje a los maestros de la
Antropología Social al comenzar esta lección, que mis últimas palabras sean para
estos salvajes, cuya oscura tenacidad nos ofrece todavía el medio de asignar a los
hechos humanos sus verdaderas dimensiones: hombres y mujeres que, en el
momento que hablo, a miles de kilómetros de aquí, en algunas sábanas devoradas
por los incendios de la maleza o en la jungla brillante de lluvia, retornan al
campamento para compartir una pobre pitanza y evocar juntos a sus dioses; estos
indios de los trópicos, y sus semejantes del resto del mundo QUE ME HAN
ENSEÑADO SU POBRE SABER donde se ENCIERRA, sin embargo, LO ESENCIAL DE
LOS CONOCIMIENTOS QUE VOSOTROS ME HABEIS ENCARGADO TRANSMITIR A
OTROS; condenados bien pronto, por desgracia a la extinción, bajo el golpe de las
enfermedades y los modos de vida -para ellos todavía más horrible- que nosotros
les hemos llevado, y CON QUIENES HE CONTRAIDO UNA DEUDA DE LA CUAL NO
ME SENTIRIA LIBERADO aun cuando - en el lugar que me habéis colocado-
PUDIERA JUSTIFICAR LA TERNURA QUE ME INSPIRAN Y EL RECONOCIMIENTO
QUE LES DEBO, MOSTRÁNDOME TAL COMO FUI ENTRE ELLOS Y TAL COMO
QUISIERA NO DEJAR DE SER ENTRE VOSOTROS: SU DISCÍPULO Y SU TESTIGO”.
Este homenaje muestra el alma de las ciencias del hombre a la que no son ajenos sus cultores
cualquiera sea su filosofía: “la ternura que me inspiran y el reconocimiento que les debo”. Difícilmente
puedan encuadrarse estos sentimientos en el método de esta ciencia, pero se despierta en el espíritu
del científico e impulsa su trabajo. El médico es algo así como un antropólogo especializado en la
salud y enfermedad de los hombres y sus comunidades; cuánto más no le basta el método de su
oficio. Es “testigo” y aún “discípulo” del paciente, y perderá el alma del oficio si el enfermo no le
despierta ternura.
Resumen
• Se presenta el Complejo Médico constituido por tres protagonistas: el enfermo, el médico

y la comunidad. Ese complejo se analiza a partir de hechos que se pueden apreciar en
relatos.
• Los relatos son de antropólogo, sociólogos, o de médicos que han escrito sus memorias,
o de escritores clásicos.
• Estos últimos tienen la virtud de captar las percepciones y expectativas de los hombres,
incluso de los pacientes. La enfermedad y la salud no comprometen sólo a las personas
individualmente sino al grupo, a las comunidades.
• El oficio del médico cuyo oficio no es sólo el uso de las ciencias y técnicas sino la práctica
de su arte y el asumir de una actitud. Para él lo primero es saber, y, ante el paciente,
Antropología -14
observar, interpretar y actuar. Su tarea no es especulativa, está ordenada a la acción.
Pero su acción es relativa a personas a las que debe comprender. Su comprensión no se
puede limitar al paciente, sino llegar a su entorno.
• El protagonista por antonomasia es el enfermo en tanto el Complejo se ordena a él en
todas las dimensiones de su padecimiento.
• El tercer protagonista es la comunidad, se ha centrado el tema en la pequeña
comunidad.
• Se presentan ejemplos del Complejo Médico en distintos medios y culturas. Se glosa un
texto de Lévi Strauss sobre la autobiografía de un hechicero a partir de la cual elabora el
concepto del complejo shamanístico y el rol de cada protagonista. Hace hincapié en la
fuerza de la comunidad y el prestigio con que reconoce la fuerza del hechicero. Concluye
con los sentimientos de Lévi Strauss, respecto a la comunidad con la que convivió, de la
cual se reconoce “discípulo y testigo”.
4.- COMPLEJO MÉDICO Y CONCEPTOS DE CIENCIAS SOCIALES
4.1.- En el complejo médico hay interacción
En la autobiografía de Quesalid se marcan conceptos usuales de las ciencias sociales. Se seguirá

los lineamientos conceptuales del canadiense Guy Rocher (13).
El complejo shamanístico de Lévi Strauss:
• Resulta de una actividad humana colectiva

• Condiciona las actividades individuales
En efecto, el complejo está hecho por protagonistas y por interacción entre ellos que lo
determinan: resulta de una actividad colectiva.
Al mismo tiempo cada protagonista y aún cada interacción son condicionadas por el complejo
que constituyen.
La historia de Quesalid tiene dos etapas: una formativa y otra asistencial: pasa de “estudiante” a
“profesional”, naturalmente que en su cultura. En la primera etapa hay un Complejo Formativo.
Quesalid (Q), “uno…que se ofreció a introducirlo” (U) y el grupo de shamanes (G):
Q.- tuvo curiosidad por descubrirlos y desenmascararlos.
U.- le invitó al grupo.
G.- le dio lecciones.
Hay una interacción entre los tres protagonistas y un proceso (iniciación, primeras lecciones…). El
objetivo era “convertirse rápidamente en uno de ellos”.
Q tenía una imagen o retrato inicial de los hechiceros: “no creía en su poder”. Este retrato no
era, sin duda, fruto del azar sino de observaciones e interpretaciones de Q.
Este retrato “estructurado”, no nacido del azar, no era fijo, sino que se modificaba a lo largo del
proceso formativo. En realidad la modificación era para peor (“Habiendo confirmado sus peores
sospechas…”, 17: 159). (Esq. 4.1)
Antropología -15
Pero Q de golpe se enfrenta a un complejo distinto. El primero era QUC de su etapa formativa. El
segundo, el de su etapa asistencial o “profesional”, nace cuando lo llamaron a atender un enfermo.
Los protagonistas cambian: Q, la familia que lo llama (F) y el enfermo que lo espera (E).
El enfermo tenía una imagen o retrato del hechicero Q: “había soñado que él era su salvador”.
Tampoco era fruto del azar sino quizá de la creencia en los hechiceros y de la figura de Q en
particular: era un retrato estructurado. Tampoco era fijo, se iría modificando a lo largo de la
asistencia. En este caso para bien: “este primer tratamiento fue un éxito brillante”. E consolidó su
sueño y Q “no perdió su espíritu critico; interpreta su triunfo por razones psicológicas”.
De la interacción entre Q, F y E nace un retrato consolidado de Q para E y F, y un nuevo retrato
del hechicero de sí mismo, Q que admite su triunfo por las razones que sean, pero él, y finalmente los
hechiceros en cuyo poder inicialmente no creía, triunfaron terapéuticamente.
En ambos complejos -formativo y asistencial- hay protagonistas, e interacción entre ellos. En
ambos casos el complejo resulta de esa actividad humana colectiva (tres protagonistas) y en ambos
condicionan las actividades individuales. Por ejemplo: Q fue tan condicionado que aunque no creía en
el poder de los hechiceros, siendo llamado por F y E, acudió y aplicó ese poder.
Estos complejos suelen llamarse “medio social”:
Medio Social es un marco o un cuadro resultante de una actividad humana colectiva y

condicionante de las actividades humanas individuales” (13: 10)
Hay muchos tipos y tamaños de “medios sociales”: desde una civilización milenaria hasta el
encuentro de dos personas en la calle. Se ha utilizado aquí el ejemplo de ambos complejos como
medios sociales en los que interactúan esos protagonistas, de cuya interacción nace y a quienes
condiciona. La interacción modifica las actitudes y la mentalidad de los protagonistas.
El psicólogo Jean Piaget (1965) sostiene que la interacción es una totalidad en sí misma que
produce caracteres nuevos y transforma la estructura mental de cada interviniente. Esta interacción
como totalidad permite sustentar que la sociedad no es sólo la suma de personas sino la multiplicidad
de acciones entre ellas. Esas interacciones son la trama y la vida de la sociedad.
La acción social tiene un carácter subjetivo, en el que insistía el sociólogo alemán Max Weber
(1947). Cada protagonista percibe e interpreta al otro, se comunica e interactúa con él. E pide a F que
le traigan a Q, F invita a Q y Q va.
La acción social tiene también un componente objetivo, en el que insistía el sociólogo francés
Emile Durkheim (1904). Hay “maneras de obrar, pensar y sentir, externas al individuo que tienen
poder coercitivo sobre él”. Las maneras de obrar, pensar y sentir de E, transmitidas de E a F
“coaccionan” a Q a actuar. De los protagonistas mencionados, el que desconfía es Q, el resto, por la
tradición de ese pueblo, acepta el tratamiento de los hechiceros. De no haber sido así el complejo
shamanístico hubiera desaparecido.
4.2.- La comunidad socializa y controla a sus miembros
Las “maneras de obrar, pensar y sentir” a las que se refiere Durkheim, en la mayoría de los casos
responden a normas o reglas. Ella son externas al individuo, “están fuera de él”, en el seno de la
comunidad o complejo del que forma parte. En ese sentido “coaccionan” u “orientan” a las personas
en su interacción social. La interacción es posible justamente porque está orientada por normas o
reglas externas a los individuos. Pueden interactuar porque cada uno tiene una expectativa respecto
del otro.
E y F fueron a llamar a Q porque, la norma o regla de su comunidad era que ante una
enfermedad hay que llamar al hechicero, y también es norma o regla que el hechicero debe atender la
convocatoria. Es cierto que la expectativa puede no ser cumplida, pero si aquella no existiera ni
siquiera se iniciaría la interacción social.
Esa comunidad, como todas, no sólo tiene normas y reglas sino un mecanismo para enseñarlas a
sus miembros y para lograr que las cumplan. Las enseña por la “socialización” y las logra por el
“control social”. (Esq.: 4.2)
Antropología -16
La socialización es el proceso por el cual la comunidad intenta que sus miembros hagan suyas las
normas comunes, las interioricen. Por ejemplo, en el complejo formativo el grupo de hechiceros dio
sus primeras lecciones a Q, que las interiorizó, las hizo suyas. Al fin y al cabo ejerció de hechicero. La
socialización tiene distintos procedimientos. El más claro es la educación formal que sin embargo no
es el más importante. Esas normas y reglas de la vida social son transmitidas cotidianamente para
que cada miembro se “socialice”. Piénsese cuántas cosas interioriza un niño desde que nace, en su
familia.
El control social es el proceso por el cual la comunidad intenta que las personas cumplan las
normas y reglas aceptadas por la mayoría de sus miembros. Para eso todas las comunidades tienen
un conjunto de sanciones, positivas o premios y negativas o castigos. Piénsese qué le hubiera pasado
a Q si no hubiera ido a ver a E, su prestigio naciente se hubiera desmoronado: sanción negativa,
castigo. Pero fue y tuvo éxito. “triunfó y “fue considerado a partir de ese momento, un gran shamán”:
sanción positiva, premio. (17: 159).
4.3.- La persona en interacción tiene status y rol
La socialización y el control se ejemplificaron en Quesalid (Q), una persona que tiene una
“situación”, un conjunto de tareas a partir de esa situación y unas normas o reglas específicas que le
ofrecen orientación para actuar en tales tareas, y hasta lo coaccionan. Si bien hay muchas
divergencias, según los autores, se dirá:
• una situación en el grupo es el “status” social.

• un conjunto de tareas propias de ese “status” es la “función” social.
• unas normas o reglas para ese “status y función”, que se espera que cumpla la persona,
es el “rol” social (cuadro 4.3).
Cuadro 4.3
Sobre Status y rol social (19):
Chinoy E.
“Cuando se considera la variedad de normas o patrones de conducta social, es evidente que

relativamente pocos de ellos se aplican universalmente a todas las personas. Sirva de ilustración para
esto una de nuestras fundamentales costumbres y presumiblemente universal: no matarás. La
persona que comete un asesinato es culpable del más grave de todos los hechos criminales… Pero
esta disposición no rige para determinadas personas. El policía que se halla cumpliendo con su deber,
el verdugo que cumple con lo dispuesto por una corte legalmente constituida, el soldado en medio de
la batalla, (el autor escribe en EEUU) y hasta en ciertas ocasiones el marido traicionado (en algunas
culturas), todos ellos pueden matar a otra persona sin ser pasibles de críticas o sanción. En realidad
no llamamos asesinato a esas muertes; nuestras distinciones verbales revelan nuestros valores
sociales.”
Antropología -17
“El hecho fundamental de esta ejemplificación es que la institución- la norma social (Chinoy llama
aquí institución a esa norma)- no se aplica a las personas que ocupan ciertas posiciones en la
sociedad”.
“Los términos utilizados en nuestro ejemplo- policía, verdugo, soldado, marido (engañado)- se
refieren a tales posiciones o status…Cada uno de estos status (el autor identifica status y función)
lleva consigo un conjunto de reglas o normas que prescriben cómo debe o no comportarse la persona
que lo ocupa. El conjunto de esas normas recibe el nombre de rol. Status y rol son así las dos caras
de una misma moneda. Status es la posición en relación con otras posiciones; rol es la pauta de
conducta que se espera de las personas que ocupan un status determinado”.
El sociólogo norteamericano Talcott Parsons sostiene que por el rol que cumple, cada persona
reviste de algún modo la piel de un personaje teatral. El actor en escena tiene libre interpretación
dentro de los límites de su papel, el que interdepende del de otros actores.
Así como un actor puede desempeñar varios papeles en un drama, una persona desempeña
varios papeles (status) en la vida. En una familia, el hombre tiene status de marido con la esposa, de
padre con los hijos, de trabajador en su fábrica u oficio, de socio de un sindicato o de un club. En
cada status tiene una función y rol distintos y no puede confundirlos sin detrimento de aquel.
Sin embargo a pesar de las diferencias de roles el sujeto tiene necesidad de mantener su
identidad, su persona en unidad. Ya sea por confusión de roles o pérdida de identidad se generan con
frecuencia problemas psíquicos y sociales.
Quesalid tenía el status de hechicero–posiblemente además el de hijo, esposo, padre– en el
complejo shamanístico. En ese complejo tenía una función, la comunidad esperaba que respondiera a
un rol social, esto es; una norma o regla particular para su status y función, para él en ese papel.
Si era hechicero, con status y función de curador, debía saber de enfermedades y asistir al
paciente. En el complejo había también status, función y roles de paciente, de familia, de comunidad
en cuanto al problema del paciente.
4.4.- La socialización y el control marcan normas y roles
El lenguaje de las Ciencias Sociales está cargado de connotaciones. Diversos autores utilizan
distintos términos para referirse a la misma realidad.
Por eso, se tratará de unificar los términos aún a riesgo de simplificar las teorías
En un medio social, pequeño o grande, la acción de los protagonistas está orientada:
• la interacción social, por normas generales

• el status y función social, por los roles o normas particulares
Normas y roles son orientaciones ideales, aspiraciones del medio social que las posee. Orientan
sobre cómo debe interactuarse y cómo debe cumplirse un status.
En cada medio social hay dos procesos esenciales para las normas y roles (cfr.4.2):
• Un proceso de socialización, mediante el cual la comunidad las presenta para que cada
miembro las internalice.
• Un proceso de control social, mediante el cual la comunidad promueve su cumplimiento
(vg. premios y castigos formales e informales). Cada comunidad requiere conformidad de
las conductas con las normas/roles pero también ofrece autonomía a sus miembros. Así las
normas/roles y la autonomía, conviviendo, permiten opciones, variaciones e innovaciones
en la interacción social.
• Los grados de coacción y de autonomía, en equilibrio varían según las comunidades. Si
bien las normas/roles no anulan la autonomía y la libertad, orientan e incluso coaccionan a
los miembros de una comunidad dentro de ciertos márgenes. En ellos las comunidades
admiten opciones, variaciones e innovaciones. Más allá de ellas aparecen las desviaciones
que la comunidad tiende a sancionar negativamente. Se hace referencia a desviaciones
desde el punto de vista de las normas/roles de una comunidad determinada, no desde la
moral individual o social. (Esq.: 4.4)
Antropología -18
4.5.- Las normas y roles enraízan en valores
Las normas/roles son símbolos de valores que enraízan, en ellos, le dan un justificativo. Este es
un aspecto controvertido en Ciencias Sociales.
Hay normas/roles difícilmente discutibles por la jerarquía de los valores en que enraízan: el bien y
la dignidad de los otros, la maduración y el afecto de los hijos, el bienestar y el respeto de los
enfermos y la importancia de la salud.
Son características de los valores los siguientes items:
• dan fundamento a las normas y roles

• a través de ellos, inspiran la interacción
• no nacen de la lógica sino de una suerte de mezcla entre razonamiento e intuición
• inspiran juicios
• están jerarquizados entre ellos (escala de valores)
• dan cohesión al medio social y a la personalidad de los interactuantes
• necesitan ser afirmados por otra cosa: símbolos
Se volverá al complejo de Lévi Strauss:

• Quesalid tenía status/función: la de hechicero
• debía responder a un rol: saber de enfermedades y atender enfermos.
La comunidad lo socializó:
• en su etapa formativa: la escuela de hechiceros.
• en su etapa asistencial: las sucesivas familias que lo llamaron.
La comunidad también ejercía un control social, probablemente:
• si hubiera proclamado lo mal que pensaba de ellos, sus colegas le hubieran segregado
(sanción negativa).
• si no hubiera ido a asistir al paciente, sus familiares lo hubieran criticado y desprestigiado
(sanción negativa).
Pero no proclamó su pensamiento inicial ni dejó de ir a ver el paciente, entonces:
• los hechiceros lo tuvieron como uno de los suyos, incluso uno de los grandes (sanción
positiva).
• los familiares difundieron su prestigio (sanción positiva).
Antropología -19
Ahora bien, ¿por qué razón Quesalid actuó como lo hizo?
La primera respuesta podría ser, por atención a las normas de su comunidad y su rol de
hechicero, los que orientaron su interacción.
Una segunda respuesta, más profunda sería: actuó así por los valores que sustentan las
normas/roles y además operan sobre su persona.
Por hipótesis, toda vez que no se expuso el relato completo y que no se expresan las
motivaciones personales de los protagonistas, se señalarán tres posibles valores:
• el prestigio del shamán.
• la eficacia del procedimiento.
• el bienestar del paciente.
El prestigio es un valor en toda comunidad, en particular lo era en grado patológico en ésta de

Quesalid: los Kwakiutl, pueblo muy competitivo. (20).
La eficacia del procedimiento se mostró en una disputa de prestigio, en una competencia con
hechiceros de otra tribu. Quesalid descreía de su procedimiento terapéutico pero apreció que el de
estos otros era menos eficaz. No había otro mejor, el mejor era el suyo. De no haberlo aplicado
hubiera violado la norma y el rol, pero también hubiera faltado a ese valor de eficacia.
El bienestar del paciente es un valor en las comunidades, aunque pueda variar su ubicación en
una escala de valores. Cuanto mayor es el desarrollo humano de una comunidad, más alto está
ubicado este valor: bienestar del paciente, cuidado de los enfermos. Quesalid interactúa en el
Complejo Médico respondiendo a una orientación, que, en un plano profundo, le dan esos valores.
(Esq.: 4.5B)
Los valores tomados como ejemplos fundamentan las normas/roles, no nacen de la lógica sino de
una mezcla de razonamiento e intuición, y dan cohesión al medio social y a la personalidad de sus
protagonistas.
La magnitud del tema requiere un análisis más profundo para detectar en qué medida los valores
propuestos responden a cada una de las características destacadas. De su sola mención surge el
problema del relativismo de los valores.
En principio, para las Ciencias Sociales, los valores son relativos y específicos de cada cultura. La
ambición desmedida de prestigio parece ser un valor de la cultura Kwakiutl. (20) En vez, el bienestar
del paciente, aún variando en el marco de una escala, parece ser un valor universal. Quien escribe
sostiene que determinados valores son absolutos, válidos en todas las culturas y tiempos. Es un tema
de controversia.
La última característica que se atribuyó a los valores es que necesitan ser afirmados por otra
cosa, símbolo.
La enfermedad es expresión y símbolo del mal. Lo es en una cultura mágica como la de Quesalid
y también en una cultura moderna.
El plumón ensangrentado que supuestamente Quesalid extrae del paciente es lo visible de la
enfermedad. El procedimiento, en esa cultura, adquiere eficacia por la presentación de ese símbolo,
que es aceptado como la realidad misma. Ésa es la pregunta de sus colegas: el plumón ¿era la
verdadera enfermedad o algo prefabricado? Era prefabricado pero sustituía, “afirmaba” la enfermedad
“extraída” del enfermo ante la comunidad, la simbolizaba.
Antropología -20
4.6. La cultura da cohesión a la interacción social
Se han utilizado términos de las Ciencias Sociales: interacción, retrato estructurado, medio social,
normas, status, roles, valores y símbolos, socialización, control social.
Así planteado y aún relacionados parecen fragmentos, parcialidades de la realidad social. ¿Qué es
lo que les da coherencia, los une, los interrelaciona? La respuesta se resume en la palabra cultura. Su
significado fue y aún es, diferente según distintas interpretaciones y escuelas, se presenta un enfoque
Dada una comunidad:
• Hay maneras de pensar, sentir y obrar (fórmula de Durkheim).

• Compartidas por una pluralidad de personas (la de la comunidad).
• Estas maneras no están aisladas sino que configuran un “conjunto trabado”.
• No se refieren sólo al pensar y sentir, sino también al obrar, son maneras vividas, en
acción.
• Son maneras que se presentan con distintos grados de “formalización”: unas son muy
formalizadas (vg. leyes jurídicas o científicas, lenguaje) otras poco formalizadas (vg.
lenguaje de gestos, normas de urbanidad).
• Son compartidas por una pluralidad de personas no por herencia, sino por socialización, se
aprenden de la tradición de la comunidad y se modifican por la innovación.
Sobre la base de una definición del antropólogo inglés Tylor (1871), y sin considerar algunos
aspectos, se presentará la de Rocher (13: 111):
“Cultura es un conjunto trabado de maneras de pensar, de sentir y de obrar más o

menos formalizadas que, aprendidas y compartidas por una pluralidad de personas
sirven (…) para constituir a esas personas en una colectividad particular y distinta (de
las otras).
La cultura constituye a la comunidad como tal y modela la personalidad de sus miembros.
4.7.- Las personas interactúan en una cultura y en una organización social
Una comunidad tiene una cultura y además una organización. La interacción social, la acción de
las personas en un medio social, se desarrolla en el marco de una cultura y de una organización.
Se ha visto la cultura. Veamos la organización. En una comunidad hay actividades, redes de
relaciones, grupos, jerarquías, ámbitos y cosas materiales. La enumeración completa sería
interminable. Estos elementos estructurales tienen un ordenamiento, algún grado de estabilidad y
ofrecen una imagen, es la organización social.
Se puede hacer una analogía con un organismo vivo en el cual hay estructuras y funciones
interrelacionadas. Ésa es la organización.
Se reitera el ejemplo de Lévi Strauss: Quesalid operaba en el seno de una cultura y de una
organización. Su comunidad tenía también una organización fundada en la cultura y compuesta por
actividades (vg: comunicación de E a F, de F a Q, ida para buscar a Q, venida de Q), redes de
relaciones (la que constituían el parentesco del enfermo), grupos (los hechiceros que le habían
enseñado), ámbitos (la casa de Q y la casa de F) y cosas materiales (la indumentaria de Q, el lecho de
E, los instrumentos que utilizaba Q).
Hay un cruzamiento entre cultura y organización. En la realidad son indisolubles, las Ciencias
Sociales las separan para estudiarlos como otras ciencias para estudiar sus objetivos. (Esq.: 4.7)
Antropología -21
4.8.- En la interacción social se producen conflictos
En la confluencia cultura-organización- personas, es decir en la interacción social, es habitual el

conflicto, el enfrentamiento entre normas o valores (cultura), grupos o jerarquías (organización) o
entre personas. El conflicto, en términos de Ciencias Sociales, puede ser positivo o negativo. La
resolución positiva de los conflictos es uno de los logros de la interacción social.
Karl Marx sostenía que los conflictos eran permanentes en toda sociedad y los centraba en los
enfrentamientos de clases por la propiedad de los medios de producción.
El sociólogo alemán Ralf Dahrendorf hizo un análisis crítico del pensamiento de Marx y coincidió
con él en la permanencia de los conflictos. Sin embargo los concibió con mayor amplitud:
enfrentamientos entre personas, grupos, normas, valores e hizo hincapié en los conflictos de
autoridad. Los conflictos son inherentes a la vida social, nacen y son parte de la interacción tanto en
las pequeñas como en las grandes comunidades. En tal sentido, Dahrendorf sostiene que ellos son el
motor del cambio social (13: 491).
En la interacción social se generan permanentemente conflictos de cuya resolución, positiva o
negativa, nace el cambio social, progreso o retraso. (Esq.: 4.8)
El Complejo Médico expresa la interacción de tres protagonistas (enfermo, médico, comunidad) y

de la confluencia de cultura-organización-personas. Luego, también en su seno el conflicto, de
diferentes raíces y proyecciones, es permanente. Por ejemplo: la convicción de Quesalid de la eficacia
de su procedimiento nació del conflicto-competencia con los otros hechiceros en una misma cultura.
Hay conflictos globales que afectan el Complejo Médico. Se verá un Complejo en el que el
enfrentamiento es drástico y claro: el régimen colonial. En él conviven bajo una misma organización,
aún con conflictos de autoridad, dos o más culturas y grupos de personas. No se hará aquí el análisis
macrosocial.
4.9.- Fanon patentiza el conflicto en el complejo médico
Antropología -22
Franz Fanon fue un médico argelino que intervino en la guerra contra los colonos franceses en la
década de 1960. Analiza el Complejo Médico en el marco de una situación de violencia generalizada,
la guerra. Dice Fanon (21):
“En una sociedad homogénea, la actitud del hombre enfermo frente al médico es una
actitud de confianza. El enfermo se pone en manos del médico, se abandona a él. Le
abandona el cuerpo. Acepta que la mano del médico provoque o exacerbe su
sufrimiento ya que el enfermo no ignora que el aumento del sufrimiento durante el
examen anuncia la paz de su cuerpo.”
Por contraposición, dice Fanon:
“…el prisionero alemán que ha de ser operado por un cirujano francés, en la fase
preanestésica suplica frecuentemente que no lo mate. De igual forma, encontramos
en el cirujano una preocupación especial por tener éxito en la intervención a causa de
los otros prisioneros, porque no ignora la interpretación que podría darse a un fracaso
operatorio…”
Fanon explica la frecuente negativa a internarse por parte de campesinos argelinos:
“Cometeríamos un grave error si renunciáramos a comprender estos hechos,

asimilando el comportamiento descrito al de las poblaciones rurales pobres de los
países europeos. El colonizado que desconfía de la hospitalización no parte de valores
homogéneos como es el miedo a la ciudad, el miedo a la lejanía, el de sentirse
desamparado al separarse del hogar familiar, el miedo a que se le envíe a morir en el
hospital, a que se desembaracen de él como de un fardo. El colonizado no se niega a
enviar al enfermo al hospital, sino enviarlo al hospital de los blancos, de los
extranjeros, del conquistador” (21).
Fanon compara dos conflictos propios del Complejo Médico en circunstancias opuestas. De un
lado, en medio de la violencia de la guerra, el paciente enemigo o paciente-nativo y el cirujano
francés o el del “hospital de los blancos”. El público lo constituye, en el caso de la guerra europea,
“los otros prisioneros” y, en la guerra argelina, el conjunto de los colonizados. Aquellos sentimientos
no se generan individualmente sino en la interacción social, particularmente si hay conflictos de
culturas en una misma organización (vg. cultura argelina y francesa en la misma organización
colonial).
Si bien la raíz de estos grandes conflictos es política, la aceptación de las normas y valores de
solidaridad y de la medicina universales pueden moderarlos.
Fanon recuerda la carta del Presidente de la Orden de Médicos de Francia (equivalente a un
Colegio de Médicos) a sus colegas de Argelia en guerra:
“me permito recordaros que en ningún caso y bajo ningún pretexto puede ser violado
el secreto profesional. También os recuerdo que los médicos deben atender con la
misma dedicación a todas las personas, cualesquiera sean su religión o raza, lo mismo
se trate de amigos como de enemigos…cualesquiera sea su condición, reputación y
los sentimientos que le inspiren” (21: 111).
Las situaciones mencionadas presentan el conflicto drástico en un Complejo Médico sumergido en

circunstancias como la guerra. La Orden Médica de Francia, a la que en ese sentido adhiere Fanon, no
hace más que explicitar el juramento profesional.
En la vida médica en cuanto que interacción social, el conflicto también es permanente en
circunstancias habituales: desconfianza hacia el diagnóstico, resistencia a un tratamiento, decisiones
en relación a la vida, guarda de un secreto, distinta actitud en la asistencia de diferentes personas o
grupos. El conflicto se desarrolla en la conciencia del médico, bajo la guía de su convicción y
juramento, su saber y experiencia. Se desarrolla también en la conciencia de cada protagonista y en la
interacción entre ellos. El conflicto es permanente, tiene diversas raíces y es motor de cambio social y
del cambio en salud. La resolución puede ser positiva o negativa.
Antropología -23
Resumen
• Se desarrollan conceptos de Ciencias Sociales, siguiendo a Guy Rocher, sobre la base del
ejemplo de Lévi Strauss.
• Se identifica el complejo shamanístico con un medio social, toda vez que resulta de una
actitud humana colectiva y condiciona las actividades y relaciones entre ellos. A estas
relaciones se las llama interacción.
• Se desglosa la historia de Quesalid en dos complejos sucesivos: uno formativo y otro
asistencial, compuestos por distintos protagonistas. Se muestra que cada protagonista tiene
un “retrato” inicial del otro, una imagen que no es fruto del azar así como tampoco es fijo o
inamovible sino que se modifica en la interacción.
• Se define medio social como “marco o cuadro resultante de una actividad humana colectiva
y condicionante de las actividades humanas individuales”. Se refiere el aspecto subjetivo de
la acción social (M. Weber): cada protagonista percibe e interpreta al otro, se comunica e
interactúa con él. Se refiere el aspecto objetivo (E. Durkheim): las maneras de pensar, sentir
y obrar que coaccionan u orientan “desde afuera” a los protagonistas.
• A partir de esa manera de pensar, sentir y obrar se desarrolla el concepto de normas o
reglas sin las cuales la interacción social no sería posible. Las comunidades tienen un
proceso de “socialización” por el cual enseñan las normas a sus miembros. Tienen también
un proceso de “control social” mediante el cual intenta que las cumplan, usando sanciones
(premios o castigos).
• Se plantea que cada persona tiene varios status y roles salvaguardando su identidad. Hay
normas generales que permiten interactuar en la comunidad, pero además hay normas
particulares para cada status. Se definió así:
- status como situación en el grupo.
- función como conjunto de tareas propias de ese status
- rol como normas y reglas para ese status y función.
Los roles dan autonomía dentro de ciertos límites. Si se desbordan se afecta la

interdependencia de los distintos status.
• Las normas y los roles son aspiraciones ideales de la comunidad para orientar la interacción
social. Hay un delicado equilibrio entre autonomía y coacción. Un exceso de autonomía
dificultaría la interacción, variación dentro de las normas y roles son opciones, variaciones e
innovaciones. Más allá de ellas hay “desviaciones” que la comunidad tiende a sancionar.
• Las normas y roles son símbolos de valores, éstos son los que le dan fundamentos. Dan
cohesión al medio social y a la personalidad. Se concibe al símbolo como una cosa que
afirma a los valores.
• Se plantea que todo lo anterior está cohesionado por la cultura.
• La “organización” se presenta como el ordenamiento de elementos estructurales que
ofrecen una imagen y permiten la interacción.
• La acción social nace y se desarrolla en la confluencia de la cultura, la organización y las
personas. Se introduce el concepto de “conflicto” como fenómeno permanente en la
interacción social y en el Complejo Médico.
5.- TRES MÉDICOS Y EL COMPLEJO CONFLICTUADO
5.1.- Albert Schweitzer quería cuidar enfermos
Albert Schweitzer nació en Alsacia en 1875, estudió Filosofía y Teología en la Universidad de

Estrasburgo y se hizo predicador evangélico. Concertista de órgano, sus grabaciones de Bach son
memorables. Se recibió de médico a los 37 años. Murió en Lambárène (Gabon), en 1965.
Su vocación nació de otra forma que la de Quesalid:
“Quería ser médico lo cual me permitió ir a trabajar sin tener que hablar. Durante
años me había estado agotando en palabras, y con alegría había respondido al
llamado como profesor de teología y predicador. Pero me resultaba imposible
Antropología -24
representarme esta nueva forma de actividad como hablar sobre la relación del amor,
sino sólo como llevarla realmente a la práctica” (22).
Para entonces conoció la necesidad de médicos en África Ecuatorial.
“Yo había leído acerca de los padecimientos físicos de los nativos en las selvas
vírgenes; había oído hablar de ellos a los misioneros; y cuanto más pensaba sobre el
asunto, tanto más extraño me parecía que nosotros, europeos, nos conmoviésemos
tan poco respecto a la gran tarea humanitaria que se nos ofrece en tierras lejanas. Me
pareció que la parábola del rico y Lázaro había sido narrada expresamente para
nosotros que somos los ricos, pues gracias a los adelantos de la ciencia médica
sabemos ahora mucho sobre la enfermedad y el dolor y contamos con medios
innumerables para combatirlos…Sin embargo, allá afuera, en las colonias, se sienta el
desgraciado Lázaro, la población de color, que sufre por las enfermedades, el dolor
tanto como nosotros, no, mucho más, y carece de todo medio par combatirlo….” “Era
catedrático en la Universidad de Estrasburgo, escritor, organista; todo lo abandoné
para ser médico en el África Ecuatorial…A principios de 1913 me gradué, y
acompañado de mi esposa- Helen Breslau- partí hacia Ogogué, en el África Ecuatorial
para iniciar mis actividades…” “La sociedad misionera me ofreció una casa en la
misión de Lambárène con permiso para construir allí un hospital.” (23)
En medio de la selva del actual Gabon, Schweitzer construyó con sus propias manos, el apoyo de
los nativos y fondos de periódicos conciertos, el célebre hospital de Lambérène. Describe su tarea
cotidiana así:
“Cada día trato treinta o cuarenta enfermos, y tardo un tiempo increíble en explicarles
el uso de los medicamentos. Los casos más corrientes son los de malaria, las úlceras
de los pies, la enfermedad del sueño; también hay mucha elefantiasis, lepra,
osteomielitis, disentería y enfermedades del corazón y una forma aguda de sarna que
atormenta a los negros pues se complica con úlceras supurantes. El tratamiento es
sencillo, y mi ungüento de polvos de azufre y aceite de palmera, me ha hecho célebre
en pocas semanas en los sitios más remotos.” (23)
El médico personaliza la asistencia, explica a cada uno el uso de los medicamentos y logra el
consenso de comunidades de diferentes culturas que acuden a él “de los sitios más remotos”. Se
enlazan en el complejo de Lévi Strauss protagonistas de distintos sistemas culturales. El médico
interpreta y asiste la enfermedad de acuerdo a su propia cultura y su formación anatomoclínica.
El doctor Ricardo Galliani, médico argentino, de Saladillo, visitó dos veces a Schweitzer y dice:
“El hospital de Lambérène es el tomo de oro de sus obras completas. El más rico en
experiencias humanas. El más denso en satisfacciones y sinsabores. El más duro de
escribir…Es el manual practico de su filantropía. Es el volumen más dramático, a la
vez el más dulce y el más tierno.” (24)
Schweitzer recibió el premio Nobel de la Paz en 1953.
5.2.- En el medio de Schweitzer se conflictuaban culturas
El paradigma anatomoclínico de la enfermedad parte del conocimiento de la estructura y

funciones normales del organismo y busca causas naturales que producen lesiones o trastornos en
ellas expresado enfermedades diferentes. La clasificación de estas enfermedades puede hacerse de
acuerdo a las causas o a la localización de las lesiones. Esto orienta el tratamiento y la prevención.
La concepción nativa de la enfermedad es diferente, lo relata el mismo Schweitzer:
“Buscan la razón de las enfermedades en los malos espíritus, en el encantamiento de

algún hombre malo y en el “gusano”. El “gusano” es la encarnación del dolor. Y
cuando relatan su enfermedad, cuentan la historia del gusano que entró por los pies,
llegó a la cabeza y luego bajó al estómago. Y si logro calmar sus dolores…al otro día
Antropología -25
llega el enfermo radiante, diciendo que ha expulsado el gusano del vientre pero que
ahora está en la cabeza comiéndole el cerebro…” (23)
En el Complejo Médico se conjugan tres sistemas: uno social, uno cultural y otro personal. Si se
admite que, en el hospital de Lambérène, había una misma organización social (similar red de
relaciones y de estructuras) sin embargo no había igual sistema cultural (maneras y normas). Al
menos en lo que hace a “maneras de pensar” sobre la enfermedad. El médico la concebía con su
criterio anatomoclínico, el nativo con un criterio extranatural.
El conflicto cultural es muy evidente y no hay que caer en el error de que la concepción nativa es
simplista, sin elaboración. Muy por el contrario, es fruto de mucho tiempo de elaboración y
compartida por la mayor parte de la comunidad. La interpretación nativa tiene su lógica, su concepto
de causalidad y su clasificación. En nuestro medio, los profesores Vivante y Palma de la Facultad de
Ciencias Naturales y Museo de La Plata han estudiado el concepto de enfermedad en la comunidad
nativa de la Puna Argentina, su etiología “mística” y “no mística”, su clasificación, sintomatología y
tratamiento (25).
Estas concepciones subsisten y aún desbordan su geografía original en razón de las
emigraciones. Tienen, a no dudarlo, algunos procedimientos terapéuticos eficaces, merecen respeto
toda vez que son expresiones de una cultura distinta, y aún conviven con la medicina científica.
5.3.- La hernia inguinal era frecuente en el medio
Entre las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico cuya alta incidencia relata
Schweitzer se destaca la hernia estrangulada (cfr 27:28):
“Hay pocos nativos que no hayan visto cuando niños a algún hombre revolcándose en
la arena de su choza y dando alaridos en un paroxismo hasta que la muerte llega
como una liberación… ¿Cómo describir mis sentimientos cuando me traen a un pobre
hombre en esta condición? Soy la única persona en centenares de kilómetros que
puede ayudarlo…Esto no significa sólo que puedo salvarle la vida. Todos debemos
morir. Pero lo que siento como mi gran privilegio, siempre nuevo, es que puedo
evitarle días de tortura. El dolor es un amo de la Humanidad, más terrible aún que la
propia muerte…” (23: 59)
“Cuando la pobre criatura llega gimiendo, pongo la mano sobre la frente y le digo:”
“No tengas miedo. Dentro de una hora te acostarás para dormir y cuando despiertes
ya no sentirás ningún dolor…”Cuando llega el momento de empezar, ella (la esposa)
administra el analgésico y José (el asistente nativo), con un par de largos guantes de
goma, asiste como ayudante…La operación ha terminado, y en el dormitorio apenas
iluminado, observo en espera de que el hombre se despierte. No bien ha recobrado la
conciencia…prorrumpe otra vez: ¡”No tengo más dolor! ¡No tengo más dolor!”. Su
mano procura la mía y no deja que me vaya. Entonces comienzo a contarles a él y a
los demás del pabellón que el Señor Jesús fue quien ordenó venir hasta Ogowe al
doctor y a su esposa…El sol africano resplandece a través de los cafetos hasta el
interior del oscuro cobertizo; pero nosotros, negros y blancos, nos sentamos juntos y
sentimos que ya sabemos por experiencia el significado de la palabra: Y todos
vosotros sois hermanos.” (23)
Antropología -26
5.4.- En un medio social con cultura común hay conflicto
El medio social “tipo” para ubicar el Complejo Médico es el intermedio: una población pequeña
(pueblo, barrio, ciudad) o un grupo primario (familia, sección de trabajo).
El medio social en que actuaba Quesalid estaba signado por una cultura mágica, el conjunto de
maneras de su tribu era aprendido y compartido de tal forma que constituía una colectividad. El
complejo shamanístico funcionaba con cierta eficacia porque tanto el hechicero como el paciente y el
público tenían maneras de pensar, sentir y obrar en común.
El medio social en que actuó Schweitzer era más conflictivo porque estaba en el límite entre
dos culturas distintas. Aquella de la que provenía el médico europeo y la que prevalecía entre sus
pacientes.
El primero actuaba según las normas de su cultura, que en su oficio se expresan en la medicina
anatomoclínica. Los pacientes lo admitían porque respondía al valor de la vida y la dignidad, pero
estaban extrañados porque su manera de pensar era parte de otra cultura.
Quesalid se había mantenido en el seno de su propia cultura. Schweitzer, en vez, presentaba los
logros médicos de la suya propia a pacientes de cultura distinta.
Se propone reflexionar sobre un Complejo Médico más cercano en el tiempo y el espacio, en el
cual todos los componentes comparten similar cultura. Se trata del testimonio de un antiguo médico
de La Plata.
Los editores presentan su libro así:
“El doctor Giordano Bruno Cavazzutti es un médico y ciudadano ejemplar. Durante

más de cincuenta años ejerció su ministerio en clínicas y hospitales con apostólico
celo en La Plata su ciudad de adopción que lo cuenta entre uno de sus profesionales
más estimados y responsables”.
“A principios del siglo xx, en la provincia de Buenos Aires dada la escasez de médicos,
la Dirección de Higiene (hoy Ministerio de Salud) permitía que los alumnos del último
año de la carrera pudieran actuar en los pueblos donde no hubiese profesionales. Era
la célebre institución de los “médicos autorizados”, que con el andar del tiempo fuera
abolida, pero que en su momento prestó importantes servicios. Cavazzutti fue uno de
aquellos heroicos pioneros hipocráticos en un lejano villorrio bonaerense y este libro,
es, en cierto modo, el testimonio casi novelado de esa experiencia pampeana”.
“Pero este libro tiene además otro significado aún y, ahí acaso radica su mayor mérito
de mostrarnos la conducta insobornable al servicio de una verdadera vocación y los
primeros pasos de un joven que se inicia en el difícil servicio de aliviar el dolor a sus
semejantes y tiene que ser, a veces, hasta un poco pastor de almas. Así y sin quererlo
acaso, nos da el retrato de un médico pobre, escrupuloso, humano y lleno de
recóndita ternura (como la que expresa Lévi Strauss, que quienes conocemos al
doctor Cavazzutti siempre hemos visto en él: un espejo de médicos (26)”
Cavazzutti relata su viaje hasta un pueblo que él llama Huíncaloo:
“Como médico autorizado, iba a encarar de lleno el lado serio de la vida, iba a
iniciarme en el ejercicio de una profesión que es una CIENCIA DIFICIL, UN ARTE
DELICADO, UN HUMILDE OFICIO, UNA NOBLE MISIÓN” (Palabras que repetía un
maestro de la medicina argentina, el doctor Luis Güemes).
Este médico se encuentra en un pueblo aislado por la distancia en el que conviven gentes de
diverso origen pero con una cultura común: las maneras generales de pensar, sentir y obrar son
similares. El nuevo médico tenía conflictos: dos enemigos que le rechazaban y, cuando estaban
enfermos, acudían al otro pueblo. Hasta que la emergencia les obligó a quedarse (26: 174-175).
5.5.- Cavazzutti asiste a un paciente de prepotencia y cólico renal
En estilo llano, Cavazzutti diagnostica dos enfermedades de una persona de pueblo, Andreieff: la
prepotencia y el cólico renal.
La prepotencia es un trastorno social, una forma de violencia que afecta el bienestar de quien la
padece y quienes la sufren
Antropología -27
El diagnóstico y el tratamiento en este caso, estaba previsto por los mismos vecinos. La acción
social tiene marco en la cultura, compuesta por normas que las personas tienden a hacer suyas y la
comunidad tiende a “coaccionar” para que acepten. El control social se ejerce mediante “sanciones”
positivas o negativas. Hay personas que se desvían en sus actitudes más allá de lo permitido por la
cultura, afectando la convivencia.
La prepotencia (primera “enfermedad” de Andreieff) se desviaba de las normas, afectaba la
convivencia y los vecinos querían sancionarlo con un castigo.
El mismo rechazo del médico era, una manifestación de esa prepotencia. El tratamiento de los
trastornos sociales no es patrimonio del médico, sino de la comunidad. Parece ser que Andreieff se
curó sólo de esa dolencia, aunque sin duda porque se percataba del desprestigio con que sus vecinos
le sancionaban. Pero no pudo con el cólico renal.
Aquí se presentan los tres componentes del complejo médico:
- el paciente “tuvo un formidable cólico renal, complicado con íleo paralítico y pidió que
llamaran al doctor Equis por telégrafo”
- el público: “una comisión de vecinos que querían ayudar al paciente y quizá también darle
una lección (sanción informal) con un médico que ya tenía en el pueblo “consenso
colectivo”. Esto se desprende de otros capítulos del libro, pero surge de esta decisión y
pedido: “Estaba atendiendo en mi consultorio cuando vinieron en comisión… Lo tenemos
descompuesto, muy descompuesto a Anfreieff; y venimos a pedirle que olvide las
desatenciones… que ha tenido con usted y venga a verlo”.
- el médico: “Ni una apalabra más. ¡Andando!” Decisión, diagnóstico, tratamiento y cuidado:
se quedó a acompañarlo hasta que eliminó el cálculo y seguramente no fueron minutos.
La Medicina científica tiene definidas muchas enfermedades y las agrupa ya sea por causa o
sistemas que afectan, a partir de una teoría racional. Eso le permite diagnosticarlas, definirlas,
prevenirlas y tratarlas.
5.6.- Favaloro asiste a dos accidentados en un pueblo rural
Para mostrar la fuerza de la comunidad en un complejo médico local moderno, se considerará un

relato del doctor René Favaloro, cuando se inició como médico rural. Jacinto Araúz era una población
pequeña, rural que el autor describe en su libro “Recuerdos de un médico rural” (27). Lo presenta a la
memoria de su hermano, médico, con esta aclaración “Todo lo relatado es fruto de mis recuerdos, son
hechos reales, testimonio de una verdad que nos tocó vivir”.
Se trata de dos accidentes de trabajo. El trabajo humano que debe ser fuente de dignidad y de
recursos, muchas veces es, penosamente, causa de traumatismo y de enfermedad. Favaloro presenta
la lesión en dos órganos frecuentemente injuriados por el trabajo manual cuando no se han
promovido las precauciones convenientes: el ojo y la mano. Vuelven a aparecer los tres protagonistas
del complejo médico.
El paciente: “un joven trabajador al que se le había incrustado un trocito de limadura de hierro
en uno de los cuadrantes de la córnea…”
- el público tácitamente presente por la “coacción” de las normas (costumbres) locales sobre el
paciente: “me preguntó si no sería mejor ir a Bahía Blanca para ver un oculista; en casos
semejantes ésa ha sido la norma de la zona”.
- el médico: “le expresé que en realidad no era necesario, que si colaboraba, en pocos minutos
terminaríamos con su problema. No obstante, pensaba en la responsabilidad adquirida, y así…”
La “manera de obrar, de pensar y sentir”, la cultura, son aprendidas por los miembros de una
comunidad por socialización. Estas maneras se asimilan, se incorporan a la personalidad
convirtiéndose en parte de ella e impulsa a cada miembro a obrar, pensar y sentir de esa manera. La
cultura es dinámica y tiene “agentes de cambio” que impactan, conflictúan, para bien o para mal, en
el devenir de una comunidad.
El cambio opera en el tiempo, “hace historia”, en la vida de esa comunidad. Los agentes de
cambio son personas o grupos que lo proponen o impulsan.
Antropología -28
La Medicina como institución social es un agente de cambio, y el médico en particular asume esa
función y rol en mérito a su vocación y a su ejercicio. Lo puede hacer en el marco de la cultura
preexistente que debe ser respetada.
Este es el tercer caso de médico “rural” que opera como agente de cambio a favor de la salud:
Schweitzer en confrontación con una cultura distinta a la suya, Cavazzutti y Favaloro en culturas
similares con caracteres locales diferentes.
Se suele utilizar el término”subcultura” para referirse a maneras de pensar, sentir y obrar,
parciales inmersas en el seno de una sociedad global, que tiene a la vez vínculos y diferencias con una
cultura más extendida. El término subcultura no indica, una connotación de minusvalía sino sólo de
diferenciación (13: 113 y 55).
También se presentan los componentes del complejo médico en el segundo relato de Favaloro
que es el siguiente:
- el paciente: “uno de los changarines que trabajan en la playa de la estación tuvo un

accidente con herida desgarrada del dorso de la mano…”
- el médico: “después de lavar la herida profusamente con agua y jabón y desinfectarla con
agua oxigenada…”
- el público: “en el pueblo tan chico, las pequeñas hazañas del médico se comentan por
doquier…”
El agente de cambio que respeta la tradición y promueve ese proceso, suele tener éxito en la
comunidad. Cuanto más podrá tenerlo el médico que cumple así su misión y su rol. El “control social”
lo premia con sanciones positivas:
- el paciente de la herida de la córnea. “No sabía cómo expresar su agradecimiento por

habérsele ahorrado el largo viaje a Bahía Blanca y los gastos consiguientes”.
- el público: “…comentaban por doquier… la hazañas del médico,… al saludo los vecinos le
agregaban una pequeña sonrisa…”
- el médico: “con absoluta dedicación a mi tarea percibía que poco a poco iba
entremezclándose con la población, la iba conociendo en profundidad a medida que
entraba y participaba de sus problemas…”.
6.- EL ENFERMO Y EL COMPLEJO
JURO:...
Hacer de la salud y de la vida de nuestro enfermo la
primera de mis preocupaciones.
(Juramento Hipocrático, fórmula de Ginebra).
6.1.- El enfermo es protagonista por antonomasia del complejo
La Medicina nació como una respuesta social frente a la enfermedad.

El ejercicio médico parte del encuentro con una persona: el enfermo.
En la mente del médico preexisten “enfermedades”, elaboraciones teóricas logradas después de
procesar muchas observaciones e hipótesis.
A tal punto primero es el enfermo que muchas veces hubo y hay enfermos sin médico.
Este desencuentro puede darse porque entre ambos se interponen vallas, trechos de tiempo,
espacio circunstancias, falta de accesibilidad a la Medicina.
Veremos el primer protagonista de la Medicina, el enfermo, en relatos.
6.2.- Quiroga retratar a Paulino, enfermo que padece solo
Se trata de un cuento de Horacio Quiroga “A la deriva” (1916).

El hombre enfermo, ya se dijo, cuando percibe la enfermedad (percepción), intenta hacer algo
(acción), piensa cuál es su origen (causa) y en qué medida le compromete (futuro). (Esq.: 6.2 A)
Antropología -29
a).- Percepción
Dice el cuento (28):
“El hombre pisó algo blanduzco, y enseguida sintió la mordedura en el pie... al

volverse con un juramento vio una yararacusú...”
“El hombre echó una veloz ojeada a su pie, donde dos gotitas de sangre
engrosaban dificultosamente...”
“El hombre bajó hasta la mordedura, quitó las gotas de sangre y durante un
instante contempló. Un dolor agudo nacía de los puntitos violetas y comenzaba
a invadir todo el pie”.
Siempre es EL HOMBRE el que percibe sus SÍNTOMAS (subjetivos) y frecuentemente el que

detecta los primeros SIGNOS (objetivos) QUE AFECTAN SU SALUD.
Paulino - el hombre de Quiroga– percibió el síntoma, la mordedura y detectó los signos: gotitas
de sangre y puntitos violetas.
b).- Acción
Sigue:
“Apresuradamente se ligó el tobillo con su pañuelo y siguió...”
–“¡Dorotea!– alcanzó a lanzar en un estertor- Dame caña.”
Casi siempre también es el hombre el que actúa primero, ensayo de un
tratamiento y pedido de ayuda frente a su salud quebrantada.
El cuento presenta cuatro niveles de acción posibles: el hombre, la mujer, el
compadre y Tacurú-Pucú. Primero actuó él, se ligó el tobillo con torniquete y siguió en
busca de ayuda. El segundo nivel de acción fue el de su mujer Dorotea:
“Su mujer corrió con un vaso lleno...”
En ambos la acción no fue adecuada técnicamente.
El tercer nivel de acción fue su compadre:
“¡Compadre Alvez! ¡No me niegues este favor!– Clamó de nuevo...”
Pero el compadre Alvez o no contestó o no estaba. “En el silencio de la selva no se oyó rumor”.
El cuarto nivel de acción, es impersonal, la localidad de Tacurú-Pucú, en la que puso su
esperanza. “Calculó que antes de tres horas estaría en Tacurú-Pucú...”
Probablemente hubiera allí ayuda médica. El lugar se presenta como un conjunto de figuras que
el hombre evoca desde un lejano pasado.
Dos niveles ineficaces y dos niveles inaccesibles. Cuatro protagonistas: el paciente siempre, la
mujer inhibida, el compadre no responde, Tacurú-Pucú a donde no llega.
(Esq.: 6.2 B)
Antropología -30
c).- Causa
Continúa:
“...con un juramento vio una yararacusú que arrollada sobre sí misma, esperaba otro ataque.”
“...sacó el machete de la cintura... el machete cayó de lomo dislocándole las vértebras.”
En el “presente” central del cuento está la mordedura: “efecto”. En su “pasado” inmediato se
ubica la yararacusú: “causa”. El hombre percibió los síntomas y los interpretó.
La explicación surge de un conocimiento previo y una observación inmediata. Por conocimientos
previos, empíricos, el hombre en su medio reconocía una yararacusú. Por observación inmediata y
secuencia lógica determinó la causa (mordedura de víbora venenosa) que producía el efecto (puntitos
violetas... un dolor agudo...). No siempre la causa resulta tan evidente y mucho menos para el sentido
común fuertemente influido por la cultura.
Una de las grandes luchas de la Medicina en la historia ha sido la búsqueda de las causas por las
que se enferma, como paso para la prevención y el tratamiento.
El conocimiento ya no de sentido común, sino científico de la causas del ofidismo, se plasma en
párrafos de un texto de Martino (29:156 y 56).
d).- Futuro
En el presente central: la mordedura, en el pasado inmediato: la yararacusú, tal la evolución

temporal del cuento.
La explicación y la observación continuada del hombre ante su propia herida comprometía el
presente: “dolores fulgurantes, atroz sequedad de la garganta, fulminante vómito”.
Pero comprometía también el futuro inmediato vitalmente:
“Bueno; esto se pone feo...-murmuró entonces mirando su pie lívido y con
lustre gangrenoso”.
“...pero el hombre no quería morir...”
La enfermedad acelera sus tiempos marcados inicialmente por la causa y jalonada por síntomas y
signos de agravamiento.
El hombre no estaba afligido sólo por la molestia creciente de los síntomas sino porque su
agravamiento consolida el pronóstico letal, y “no quería morir”.
Otra aflicción se agrega en torno a la accesibilidad de la salvación, remaba en su canoa rumbo a
Tacurú-Pucú:
“...con sombría energía...pero sus manos dormidas dejaron caer la pala...”
El hombre había hecho -autoayuda- su propio diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El medio

natural, peligroso y soberbio, dramatiza su estado:
“dirigió una mirada al sol, que ya trasponía el monte...”

“El Paraná... paredes... encajonan fúnebremente el río...”
“Adelante, a los costados, atrás, siempre la eterna muralla lúgubre...”
“El paisaje es agresivo y reina en él un silencio de muerte...”
El medio ecológico asentó la causa (yararacusú), limitó la accesibilidad (a Tacurú-Pucú) y
Antropología -31
consolidó el pronóstico.
e).- Horacio Quiroga
Horacio Quiroga nació en Salto (Uruguay), hijo del cónsul argentino, en 1879, y se quitó la vida
en Buenos Aires en 1937.
En 1902 viajó a Misiones con Leopoldo Lugones y el atractivo de sus selvas lo llevó a instalarse
allí entre 1910 y 1916.
Dice Luis Emilio Soto (30: 336):
“Humanizó la selva casi tanto como selvatizó la pintura de ciertas zonas de
la realidad ciudadana de cuyo escudriñamiento extrajo cuadros de
pesadilla...”
El arte de Quiroga “culminó con la sucinta disección de los estados de ánimo que tocan las
fronteras de la subconciencia. Descarnó el relato, dejándolo reducido a una elaboración sumaria, a un
juego de articulaciones narrativas y escuetas a más no poder”. “Nadie aventaja al autor de Anaconda
(1921) en el arte de sugerir el misterio de la selva misionera... Sus personajes bloqueados por el
silencio secular del bosque, están a la defensiva y apenas atinan a escuchar el coro de voces que los
acorralan. Hablan la selva, hablan los animales, y una y otros acusan a la desamparada criatura”. (30)
Basta saber que la lucha del hombre con el medio es tan sobremanera desigual para que el
esfuerzo de la voluntad no sea estéril... He aquí compasión de Quiroga con sus personajes que es
como decir consigo mismo, pues ellos son por lo general las proyecciones de su imperturbable imagen
del mundo...” (30)
“A la deriva” es parte de su libro “Cuentos de amor, de locura y de muerte” editado en Buenos
Aires en 1917.
La literatura refleja con realismo el drama del enfermo solitario a partir de un accidente ofídico.
6.3.- Cortázar expresa el golpe que interrumpe la salud
Se trata de un cuento de Julio CORTÁZAR (1962). Conviene leer el cuento “La noche boca arriba”
(31).
a).- Percepción
a.1.- Percepción de salud
Dice Cortázar:
“...y se apuró a salir a la calle...”

“La moto ronroneaba entre sus piernas, y un viento fresco le chicoteaba los
pantalones”.
Este relato comienza en una etapa de salud, había irrumpido aún en la vida del sujeto. El relato
de Paulino parte del momento preciso en que la salud se quiebra.
“El sol se filtraba entre los altos edificios del centro...montó en la máquina
saboreando el paseo”.
El medio urbano acogedor y lo recreativo del paseo, son distintos al medio peligroso y soberbio
del cuento de Quiroga.
“...él: porque para sí mismo, para ir pensando, no tenía nombre...”
Este hombre sin nombre, en actitud dinámica y armónica con su medio, era sano.
a.2.- Percepción de Enfermedad
Sigue:
“...la mujer...se lanzaba a la calzada...”
“Frenó con el pié y la mano... oyó el grito de la mujer, y junto con el choque perdió la visión.
Fue como dormirse de golpe”.
Antropología -32
El primer paso, la percepción de la quiebra de aquella salud, termina bruscamente.
“Volvió bruscamente del desmayo... Sentía gusto a sal y sangre, le dolía una rodilla... no
podía soportar la presión en el brazo derecho...”
Retomada la conciencia perdida, en un entrevero rápido de mejoría, sangre y náuseas, en

diálogo entrecortado con otros protagonistas, el hombre sin nombre de Cortázar percibe el accidente.
En el mundo del hospital donde lo reciben comienza (no en la inconciencia rápida del accidente)
el dormirse lento que lo lleva al mundo del sueño.
“El tema del doble, con sus infinitas variaciones, es una constante en la obra de Cortázar. Puede
tomar una forma onírica como en el cuento “La noche boca arriba” (el que se considera), donde un
hombre en un sueño, se desdobla para recorrer caminos ancestrales...” (32)
El doble está enunciado en el epígrafe: “Y salían en ciertas épocas a cazar enemigos: la llamaban
la guerra florida”. Se refiere a los enfrentamientos militares en el ámbito del Imperio Azteca hacia el
siglo XVI, que culmina con el sacrificio de los prisioneros (33, 34).
En el sueño del accidentado asume la identidad de un indio moteca perseguido por guerreros
aztecas que lo buscan para el sacrificio.
El dejarse llevar por la “tersura” del paseo se contrapone con el “olor de la guerra” y el miedo.
a.3.- Percepción del tratamiento
“...El brazo enyesado, colgaba de un aparato con pesas y poleas. Sintió sed... La fiebre lo iba
ganando despacio...”
Y de nuevo sueña que huye perseguido hasta la captura fatal en el “tiempo sagrado” de la guerra
florida como víctima para el sacrificio propiciatorio. ¿Será la hospitalización una forma de captura para
el accidentado con la premonición de su término?
Hay en el cuento un ir y venir del día a la noche que entrelaza la evolución del hombre
accidentado: el miedo de la noche en el pantano hasta el miedo de la segunda noche del hospital:
“Salió de un brinco a la noche del hospital...”
b).- Acción
“Volvió bruscamente del desmayo. Cuatro o cinco hombres lo estaban sacando de debajo de la
moto...”
“...alguien con guardapolvo dándole de beber un trago que lo alivió...”
“La ambulancia policial llegó a los cinco minutos, y lo subieron a una camilla blanda donde pudo
tenderse...”
Los niveles de acción asistencial en medio de la urbe (a diferencia de la selva de Paulino) se

multiplican; ya se pueden contar tres: uno de ayuda no técnica, los que lo levantaron, y dos técnicos:
la farmacia y la ambulancia.
Estos niveles, a su vez, tienen apoyo en la comunidad: “Voces que no parecían pertenecer a las
caras suspendidas sobre él, lo alentaban con bromas y seguridades”.
El sistema asistencial, proyectado en la calle por la farmacia y la ambulancia, se concentra ahora

en el hospital.
“...lo llevaban en una camilla…”

“...lo tuvieron largo rato en una pieza...
“Las enfermeras bromeaban todo el tiempo...”
“Lo llevaron a la sala de radio... pasó a la sala de operaciones...”
En el hospital se multiplican y tecnifican los subniveles de acción: el cuidado y fichaje inicial, el

diagnóstico radiológico y el tratamiento quirúrgico.
En el hospital el accidentado recibe la ayuda de los pacientes internados con él y del personal,
Antropología -33
por los servicios y los objetos:
“Se va a caer de la cama - dijo el enfermo de al lado...”

“Una enfermera rubia le frotó con alcohol... un médico joven vino con un aparato de metal...”
“vino una taza de maravilloso caldo de oro...”
c).- Causa
“Cuando vio que la mujer parada en la esquina se lanzaba a la calzada...”

“Frenó con el pie y la mano...”
“...y junto con el choque perdió la visión...”
En el presente inicial del cuento está el choque.

En el pasado inmediato la frenada y la mujer que cruza intempestivamente.
El hombre percibió el síntoma y lo interpretó a poco de recobrarse.
La experiencia y el sentido común llevaron al hombre de Cortázar a la secuencia causal:
Esta explicación de la cadena causal se relaciona con las normas sociales sobre el sistema de
tránsito en una ciudad: ir por la derecha, respetar las luces, salvaguardar al peatón, manejar atento.
d). - Futuro
A tenerse el cuento completo podría ser que todo el episodio se desarrollara en un futuro lejano
(35).
Sin embargo considerando como presente inicial el choque, el tiempo corre con el relato
alternando el hospital del accidentado con las mazmorras del prisionero de los aztecas.
Desde los segundos que siguen al choque se alternan también las “seguridades” de los
espectadores y la náusea que “volvía poco a poco”.
El accidentado se aferra a una primera esperanza: “...una semana quieto y nada más...: que se
esfuma después: Le costaba mantener los ojos abiertos, la modorra era más fuerte que él”.
El compromiso vital de su propio futuro se expresa lentamente a partir del hecho del accidente
callejero con fractura y contusiones, pero con “un hueco... que había durado una eternidad” y
“...sabiendo que estaba bajo los efectos de un shock terrible”
e).- Julio Cortázar
Cortázar nació en Bruselas en 1914, se crió y vivió en Buenos Aires desde los cuatro años y se
trasladó a París en 1951.
El hastío por los conflictos políticos argentinos parece haber impulsado su voluntad de exilio.
Regresó sólo esporádicamente a Argentina y murió en París en 1981.
Se inició con poesía, pero su fuerte ha sido el cuento y novelas de la década de 1960: “Los
Premios” y “Rayuela”.
“La noche boca arriba” es un “original y emocionante relato por la inversión brusca y audaz de
los planos temporales y la manipulación del material onírico. Relato arquetípico de Cortázar. Pero el
sorpresivo epílogo es a costa del rigor en el buceo metafísico” (36).
El crítico recuerda la tradición taoísta del sabio Chuang Tzu que soñó ser una mariposa y al
despertar ignoraba si era Tzu que había soñado ser mariposa o mariposa que había soñado ser Tzu
(37).
Tijera lo califica finalmente como “excepcional cuentista que sin duda ha culminado la tradición
de la literatura fantástica argentina...” (36).
6.4.- Guimaraes Rosa expresa el cuidado del enfermo en familia
Se trata de un fragmento de la novela corta “Campo General”, de Joao Guimaráes Rosa.

Conviene leer, el fragmento completo (38).
Antropología -34
a).- Percepción
El fragmento presenta un niño herido: Dito y su hermano Miguelín que es testigo del accidente:
“…Dito sin verlo, pisó un cascote de loza rota, se cortó el pie: en el arco del pie un
tajo enorme…”
“Miguelín se quedaba tonto de ver tanta sangre…”
La evolución de la herida es mala:
“Dito no podía andar… le dolía, porque la cortadura había supurado mucho…”
Aparece la complicación de la herida:
“Dito estaba casi bien y, de repente, empeoró mucho, comenzó a llorar: le estaba
dando dolor en la espalda y dolor en la cabeza… llenaba la casa de sufrimiento…”
“…tenía fiebre muy caliente… vomitaba todo, no sabía cuánto estaba vomitando.”
“…el dolor de cabeza de Dito se había vuelto fuerte…”
“…se sentaba en la cama, pero no podía quedarse sentado con las piernas bien
estiradas, las piernas solas se empeñaban en quedarse dobladas por las rodillas…
Todo se endurecía en su cuerpo… tengo la nuca tiesa… no tengo cabeza para
agachar…”
“Dito hacía vizajes sin querer… Solo era la cara de la enfermedad en su carita…”
El autor, escritor brasileño contemporáneo era médico y había ejercido su profesión en la zona
semidesértica del nordeste de su país: el sertáo. Describe en términos populares el cuadro del
tétanos.
b).- Acción
Los niveles de acción asistencial operan rápidamente en la familia pobre del sertáo brasileño:
“llama a madre… le pedía Dito…”
“Rosa cogió a Dito en los brazos… la abuela Isidra exprimía en la cortadura de un tallo…
armaron para él la hamaca del cobertizo… Miguelín quería quedarse siempre cerca…”
El primer nivel es el compañero de juegos, testigo del accidente, quien pide la ayuda materna.
El segundo es la familia, en este caso amplia, en la que conviven varias generaciones.
El tercero es la de los amigos que comienzan por acompañar y ofrecer consuelo: uno de ellos
dice:
“Se curará de prisa –Uhé, para curarse basta con estar enfermo.”
Ante la evolución complicada de la herida, los protagonistas de la ayuda se activan y especifican:
“La abuela Isidra hizo un paño mojado, con hojas santas amasadas, se la ató a la cabeza.
¡Vamos a rezar, vamos a rezar! llamaba. La abuela Isidra, nunca había estado ella así tan sin
sosiego…”
La medicina folklórica muchas veces ofrece soluciones y cuanto más si una adecuada educación
para la salud ayuda a sus protagonistas con enseñanzas sencillas y prácticas
Mientras continua la evolución del herido, sigue la vida familiar reflejada en episodios del relato,
pero “inundada” de sufrimiento.
El niño de la primera ayuda –“buscar socorro”– la brinda de nuevo: cuenta cuentos; inventa
historias para su hermano enfermo.
El compromiso familiar los une: “…fue aquella confusión de todos, quien no rezaba, lloraba, todo
el mundo quería ayudar”.
Los amigos salen en busca de una ayuda técnica: “…el señor Aristeo, el señor Deogracias, a traer
medicina de la botica”.
Toda la familia se trastoca con la enfermedad del niño: “…padre no iba a trabajar a la huerta…”.
Volvió la hija que se había fugado con un vaquero “los dos tan avergonzados, miraban sólo para el
suelo.”
Concentrada en el rezo, la familia acompañaba al niño que “llenaba la casa de sufrimiento” hasta
el desenlace.
Antropología -35
c).- Causa
La familia sencilla ve clara la causa de la herida y la consecuente hemorragia: cortadura del pie
(efecto), pisar cascote de loza rota (causa); dificultad para andar y dolor persistente (efecto),
cortadura supurada (causa).
La complicación, “…la cara de la enfermedad en su carita”, estaba más allá de sus conocimientos.
El tétanos tiene un secular reconocimiento: lo mencionan papiros egipcios (1500 a JC), pero su
agente causal fue descubierto a fines del siglo pasado.
Muchos siglos demoró la Medicina, aún después de conocer las enfermedades infecciosas, en
descubrir sus agentes etiológicos, y muchos años más de maduración de las escuelas bacteriológicas
de Pasteur y Koch hasta verlos y experimentar con ellos.
Transcurrió la acción paciente de muchos sabios desde la etiología, hasta el tratamiento y,
posteriormente, la vacuna, la gamaglobulina hiperinmune, y la Terapia Intensiva (39).
d).- Futuro
Una vez más el presente de la herida y la sangre primero, y el de las contracturas y el dolor
después, dan una perspectiva del futuro:
“La abuela Isidra nunca había estado tan sin sosiego.”
El mismo Dito entreveía la seriedad que el dolor proyectaba a su futuro:
“Miguelín, yo siempre tenía ganas de ser un hacendado muy bueno…” “Pero después todo
cansa, Miguelín, todo cansa…”
La confirmación del pronóstico la dieron los “técnicos” no sin consuelo:
“El señor Aristeo, esta vez no bromeaba ni reía, abrazó a Miguelín y dijo, señalando a
Dito: Yo creo que es mucho mejor que nosotros… Pero la tristeza verdadera, tampoco
es plata, es oro…”
e).- Joao Guimaraes Rosa
Guimaraes Rosa, uno de los grandes escritores brasileros del siglo XX con Euclídes da Cunha y
Machado de Asis, nació cerca del sertáo, altiplano semidesértico del nordeste de su país, en 1908.
Murió en 1867. Dice Harss (32: 177):
“Los espacios que abarca Guimaráes Rosa son los interiores. Su sertáo es el alma de
su país, como las estepas de Chejov eran el alma de Rusia.”
Con un sentido místico y religioso, era un conocedor de la naturaleza y ferviente admirador de la

vida, como Schweitzer. Médicos los tres, el brasileño, el ruso (Chejov) y el alsaciano (Schweitzer),
Guimaraes marchó como cirujano de guerra cuando la revolución de Getulio Vargas. Más tarde ejerció
en una aldea del sertáo donde tenía que cabalgar días para atender enfermos.
Dedicado después a la literatura hizo la carrera diplomática en Europa y América Latina. Volvió a
su país y desde un cargo en el Departamento de Fronteras continuó recorriendo su interior.
Penetró la psicología del habitante del sertáo, el sertanejo, conoce su cultura y sus sufrimientos.
Escribe su epopeya en “Grande Sertáo: veredas” (1956). Sus narraciones están llenas de personajes
pintorescos, valoración de los mitos y cultura de la región, ricas en neologismos y giros de sintaxis
novedosa.
6.5.- Solzhenitsyn expresa el conflicto del enfermo en el hospital
Se considerará el primer párrafo de una de las grandes obras del escritor ruso Alexander
Solzhenitsyn: “Pabellón de Cáncer”. Conviene leer previamente el capítulo (40).
Relata la internación de un funcionario de la burocracia soviética, alrededor de 1955, en un
hospital especializado en Oncología al que llega acompañado de sus familiares.
a).- Percepción
Antropología -36
Dice el autor:
“No tengo cáncer, verdad doctora. ¿Verdad que no? –preguntó esperanzado Pavel Nicolaievich,
palpándose suavemente, en el lado derecho del cuello, el maligno tumor que aumentaba de
tamaño casi de día en día y que seguía recubierto en el exterior por la blanca e indefensa
epidermis.”
“No solo la dolencia en sí, imprevista e inadvertida, que en el curso de dos semanas habíase
abatido como una tromba sobre un hombre despreocupado y feliz atormentaba a Pavel
Nicolaievich. En grado no menor le hacía sentirse desgraciado la inexcusable necesidad de tener
que ingresar en aquella clínica como un paciente cualquiera y ponerse en tratamiento en
condiciones que ya había olvidado.”
En párrafos cortos Solzhenitsyn presenta, a partir de un paciente singular, el ámbito que va a

describir, a través de otros pacientes singulares.
Pavel Nicolaievich percibió en su casa o quizá en el trabajo una dolencia localizada: el tumor del
cuello que aumentaba de tamaño.
Su percepción se expresa en sucesivos y rápidos conflictos:
- con su propia vida: el hombre despreocupado y feliz que vivía “su salud” detecta un signo
objetivo (el tumor en aumento) que quiebra la marcha de su vida normal.
- con su familia: “Pero la unida y ejemplar familia de los Rusanov, su existencia ordenada, su
piso impecable, todo ello se había alejado de él en el curso de unos cuantos días, se había
quedado al otro lado del tumor (40: 28).
- con el sistema asistencial: “…le hacía sentirse desgraciado la inexcusable necesidad de tener
que ingresar en aquella clínica.”
- con el personal: (la mujer le dice a la enfermera jefe): “…es horrible este método tan
impersonal de tratamiento…”
- con los pacientes internados: (ante su negativa, contestaba otro enfermo) ¡“Vaya un necio si
crees que te habrían destinado aquí si no tuvieras cáncer!”.
El conflicto agrava subjetivamente su dolencia:
“Tuvo la impresión de que había aumentado de tamaño (el tumor) desde que, media hora
antes, lo observara por última vez ante el espejo al cubrirlo con la bufanda”.
b).- Acción
La acción opera con más lentitud en el inicio de una enfermedad crónica, y con más precisión en
el seno de una sociedad moderna con un sistema asistencial especializado.
“No tengo cáncer, ¿verdad Doctora?... Esto sucedía días atrás en el ambulatorio de admisión...”
“No obstante, en ningún lugar de la república, salvo en aquella clínica, podrían prestarle
ayuda...”
“Quizá el doctor acceda a venir a casa...”
“Se le llamó por teléfono a...los cuales a su vez telefonearon a la clínica para enterarse de las
posibilidades que había en ella y si existían salas especiales...”
El nivel asistencial está fijado por la dolencia y por la organización sanitaria, sin embargo Pavel
Nicolaievich y su familia intentan caminos técnicamente para evitar el hospital y la sala común. Le dice
la esposa:
“Ya sabes que soy la primera en considerar las ventajas de llamar a la gente a casa y
pagarle sus servicios, pero estos doctores no quieren, no aceptan dinero. Además,
aquí tienen las instalaciones y los aparatos necesarios. No es posible...”
Ella, “que sufría tanto como él”, y que resulta antipática por su aspiración a privilegios, sin
embargo es la primera que consuela actuando, aún a costa de la separación, y busca la curación por
el camino de la realidad.
Antropología -37
c).- Futuro
Continúa:
“...En grado no menor le hacía sentirse desgraciado...tener que ingresar a aquella clínica...”
El número del pabellón (“13”), superstición latente en la cultura moderna, es como un presagio y
a la preocupación por el signo (tumor) se agrega otra por el ámbito al que ingresa.
“Pavel Nicolaievich miró acongojado a los suyos... comenzó a subir la escalera. El corazón le
palpitaba con fuerza, y no precisamente a causa de la ascensión. Subía los peldaños como
suben esa –cómo se llama– bueno, esa especie de tribuna en la que se entrega la cabeza”.
Pavel Nicolaievich subía a la sala como quien sube las gradas del cadalso.
El dolor proclamado de un joven internado, “como si el muchacho no se quejara por el mal que
sufría, sino por el que padecía él”, y la agresiva recepción de los otros enfermos, venían a consolidar
no sólo el miedo por el tumor presente sino por su proyección futura.
Miedo signado por la esperanza que la misma enfermedad despierta en el paciente y el médico
sostiene.
d).- Causa
El tema de la causa está muy lejos de la comprensión del paciente en este caso. El tema en torno
al cual gira la queja de Pavel Nicolaievich no es la etiología sino el diagnóstico, porque está pensando
en aquella secuencia causal. “Nadie establece un diagnóstico” protesta Pavel Nicolaievich cuando la
Doctora Dontsova pasa sala (40: 67). Parece olvidar el tratamiento.
Las condiciones entre los pacientes en la sala no se refieren, en capítulos subsiguientes, a la
etiología de esta enfermedad sino a la “etiología del mal”, el mal en general como problema del
hombre.
Difícilmente el lego pueda aproximarse a la causa de una enfermedad particular, como no sea
aquella sobre la que el paradigma médico ya se haya pronunciado.
No era ésta de Pavel Nicolaievich para entonces ni para aquel ámbito, una enfermedad de
etiología precisada por el paradigma, salvo por hipótesis.
Pavel Nicolaievich, además y por su tumor, padece depresión: concentrado en su dolencia,

olvidado de sus tareas habituales como no sea en función de aquella, irritable, pesimista en cuanto a
su proyecto de vida y con una disminución en su energía vital (41), que suple la esposa con sus
decisiones. La reflexión que el autor atribuye al paciente:
“Pero la unida y ejemplar familia de los Rusanov, su existencia ordenada, su piso

impecable, todo ello se había alejado de él en el curso de unos cuantos días, se había
quedado DEL OTRO LADO DEL TUMOR. Ellos vivían y seguirían viviendo, terminara
como terminara el cabeza de familia. Por mucho que se preocuparan, se inquietaran o
lloraran, el tumor le aislaba como un muro, quedándose él sólo en el lado opuesto”.
La doctora Dontsova, que dirigía el servicio donde estaba internado, y era muy buena médica a
tenerse a los capítulos subsiguientes, no pudo dedicarle todo el tiempo que Pavel requería. Sin
embargo cuidó esmeradamente cada palabra y cada gesto para no consolidar la depresión del
paciente y para mantener su esperanza.
El nombre de una enfermedad, de un medicamento o de un tipo de tratamiento, debe ser
cuidadosamente elegido por el médico y por los miembros del equipo de salud. Una palabra, un gesto
inadecuado pueden desmoronar la esperanza del paciente y profundizar la depresión que
naturalmente sufre en una enfermedad importante. Escuchar con generosidad y explicar con
prudencia son virtudes elementales de un médico.
e).- Alejandro Solzhenitsyn
Solzhenitsyn nació en el Cáucaso en 1918. Se doctoró en física y fue oficial de artillería del
ejército soviético en la 2da Guerra Mundial. La grandeza del arte y la literatura rusa pueden referirse
Antropología -38
con muchos nombres. A Solzhenitsyn se lo ha comparado, en las letras, con Pushkin, Tolstoi y
Dostoyevski.
La disidencia con el régimen de su patria le costó el campo de castigo (1945-1953), la
segregación y el destierro. Su testimonio contra Stalin fue la palabra y el heroísmo. Se quedó en las
fronteras rusas donde escribió “El primer círculo”, anticipo de “Archipiélago Gulag” Sus obras
circulaban dactilografiadas, componiendo la literatura disidente llamada “zamisdat”.
En 1970 le dieron el premio Nobel de Literatura. No fue a recibirlo para no correr el riesgo que no
lo dejaran volver a su país.
Sus novelas comenzaron a conocerse en la década de 1950. Kruschev permitió la edición de “Un
día en la vida de Ivan Denisovich” (1962), que fue llevada al cine (Gran Bretaña) por el finlandés
Gaspar Wreede (1971). Le presionaron a que pusiera su pluma al servicio político. Delineó la misión
de su arte ante la Unión de Escritores soviéticos (1967) así:
“El escritor no tiene por qué deformar o explotar tal o cual modo de producto social,
ni defender tal o cual sistema de organización estatal. El escritor debe elegir temas
más universales y eternos como los secretos del corazón y de la conciencia humana,
la lucha entre la vida y la muerte, el triunfo sobre el dolor moral, las leyes de la
historia humana que han regido desde el origen de los tiempos y que sólo podrán
morir cuando el sol deje de brillar.” (42)
En “Pabellón de Cáncer” inicialmente como zamisdat, escogió el tema universal del hombre frente
a la enfermedad y el dolor como pocos escritores de este siglo, fuera de Thomas Mann y Albert
Camus.
En el exilio obligado publicó el célebre “Archipiélago Gulag”, relato sobre los campos de
concentración stalinistas. En él da testimonio de su esperanza, hoy cumplida:
“Yo, tentado, pensaba: si la primera y diminuta gota de verdad estalló como una
bomba psicológica, ¿qué ocurrirá en nuestro país el día en que la verdad resplandezca
con toda su claridad? Y resplandecerá, es inevitable” (43).
Nuevo testigo en las letras, del alma religiosa de su pueblo, propugna un regreso al cristianismo
ortodoxo como ordenador de la vida social.
6.6.- Job pone en crisis la relación enfermedad – pecado
Las grandes culturas antiguas del medio Oriente, intentaban explicar la enfermedad como castigo
de un pecado contra los dioses de sus religiones politeístas. Esta relación enfermedad-pecado se
mantuvo durante muchos siglos en la medicina oficial de diversas culturas y más tiempo en algunas
formas folklóricas. Persiste en el mundo actual en ciertas subculturas y aún en el subconciente
colectivo de casi todas las comunidades.
El sufrimiento del justo Job, nacido como relato popular bajo tiendas nómades, fue recogido en
libro por un poeta israelita alrededor del siglo V antes de Jesucristo. Forma parte de la tradición
sapiencial de Israel, entre los hagiógrafos (Ketuvim) (44) y del Antiguo Testamento de la Biblia
Cristiana.
Se trata del drama de un patriarca idumeo lleno de virtudes y de bienestar. Es el varón justo de
las Escrituras Sagradas. El concepto de justicia es central en la moral y piedad de Israel, planta lo
ético en lo teológico. La raíz de la palabra en su lengua evoca la conformidad de un ser con lo que
cabe esperar de él (45; cfr. con el concepto de norma y rol). El relato comienza así:
“Había en la tierra de Hus un varón llamado Job, hombre recto y justo, temeroso de
Dios y apartado del mal. Naciéronle siete hijos y tres hijas; y era su hacienda de siete
mil ovejas, tres mil camellos... siendo grande... aquel varón entre los orientales” (Job
1-1).
Se presenta ante Dios, Yahvé (uno de sus nombres en el Antiguo testamento), el personaje
misterioso de Satán, el demonio.
Jung dice de la figura de Satán (46): “Se interesa por el hombre y, a su manera, hace
experimentos con él; le seduce para que haga inconveniencias...”. La palabra Satán en el Antiguo
Antropología -39
Testamento indica “enemigo”, “adversario”. Recién en textos del siglo IV aJC aparece como la idea de
un ser demoníaco y superior (cfr. I Cr. 21; Zac 3-1: Job 1-6).
Así se presenta Satán, en Job, rondando en busca del mal de los hombres pero sin declararse
aún enemigo de Dios.
Atenúa así la permisión de Yahvé en el desencadenamiento de la desdicha de Job (45: 8).
La literatura universal toma esa imagen. Se destaca el desafío de Mefistófeles a Dios en el
Prólogo en el Cielo en el Fausto de Goethe (47).
Satán atribuye la justicia de Job a los bienes recibidos de Dios, y sostiene que, de perderlos,
abandonará el camino del bien. Dios permite que Satán quite a Job sus hijos, sus bienes y su salud.
Ante las primeras pérdidas pronuncia Job su oración: “Desnudo salí del vientre de mi madre y
desnudo tornaré allá / Yahvé lo dio, Yahvé lo quitó, bendito sea el nombre de Yahvé” (Job 1-21).
La prueba final se presenta así: “Salió Satán de la presencia de Yahvé e hirió a Job con una
úlcera maligna desde la planta de los pies hasta la coronilla de la cabeza”.
Vienen a acompañarle tres amigos para consolarle en su dolor: “Estuvieron con él sentados en
tierra siete días y siete noches y ninguno habló palabra viendo cuán grande era su dolor” (2-13).
Consolar no es necesariamente hablar, es primero compadecer, “padecer con”.
Después, en sucesivos discursos los amigos de Job fundan su consuelo en la concepción de la
enfermedad como causada por el pecado personal. En el diálogo no alcanzan entendimiento.
a).- Percepción
El primer lamento de Job comienza con la maldición del día de su nacimiento:
“Perezca el día en que nací y la noche en que se dijo;/ ha sido concebido un varón”...
“¿Por qué no morí al salir del seno y no expiré al salir del vientre?/ ¿Por qué hallé
rodillas que me acogieron y pechos que me amamantaron?” (Job: 3:3 y 11:12).
Más adelante pregona su enfermedad:

“Mi carne está cubierta de gusanos y de eccemas terrosas/ mi piel se arruga y se deshace
supurando/ mis días corrieron más rápido que la lanzadera,/ pasaron sin dejar esperanza” (Job:
7-5 y ss.).
“Péganse a mi piel y a mi carne mis huesos/ y apenas si conservo la piel junto a mis dientes”
(Job: 19-20).
“Y ahora se derrama sobre mí, mi alma / y me agarran los días de aflicción; / de noche mis
huesos son taladros/ y no descansan mis venas” (Job: 20-16 y 17).
“Mi piel se ha ennegrecido sobre mí/ y mis huesos queman por la fiebre” (Job: 30-30).
b).- Acción
Los niveles de ayuda se centran en el consuelo del enfermo por la comunidad:

− El primero es el consejo de su esposa, que Job rechaza por que le induce a la blasfemia
(Job: 2-9).
− El segundo se desarrolla con la visita de los amigos ante los que Job se lamenta y se
defiende ya que ellos buscan la culpa de Job:
− “Por eso no reprimiré mi boca/ hablaré en la angustia de mi espíritu/ me quejaré en la
amargura de mi alma” (Job: 7-11 y 12).
Pide la ayuda del que escucha con comprensión:
“Apiadaos de mí siquiera vosotros,/ mis amigos porque me ha herido la mano de Dios” (Job:
19-21).
La ayuda recibida es pobre, aunque le acompañan, sus amigos, atados a una concepción
errónea, le hacen un discurso moralista que priva a Job de la comprensión humana (46:25).
La tercera instancia es la ayuda de Dios que se le ofrece inaccesible:
Antropología -40
“Ojalá supiera cómo encontrarlo/ cómo llegar a su tribunal. Presentaría ante Él mi causa/ con la
boca llena de argumentos/ sabría con qué palabras me replica/ y comprendería lo que me
dice.../ Pero me dirijo al levante y no está allí/ al poniente y no lo distingo” (Job: 23-1 a 3).
c).- Causa
Tanto la interpretación patogénica de la esposa como la de los amigos, se encierra en la

concepción de enfermedad-pecado:
- El reproche de su amigo Elifaz intenta explicar la causa del mal:

“Por lo que siempre vi, los que aran la iniquidad y siembran la desventura, la
cosechan”...No desdeñes, pues, la corrección del Omnipotente/ Pues Él es quién hace la
herida y la venda/ el que hiere y la cura con su mano” (5-17 y 18).
- Su amigo Sofar le dice:
“Continúa la acusación de Elifaz:
“Será por tu piedad por lo que Él te corrige/ y entra en juicio contigo.../ ¿No es más bien por tu
gran malicia y por tus faltas sin número?/ Pues exigías sin razón prenda a tus hermanas,/
despojabas de sus ropas a los harapientos,/ no dabas de beber al sediento/ y al hambriento le
negabas el pan.” (22-4 y ss)... “Reconcíliate, pues, con Él y haz la paz/ y de ello te vendrá bien”
(22-21).
Nótese la exigencia de justicia social en la sabiduría de Israel.

La interpretación de Job es diferente: el mal le llega de Dios, pero no de su pecado.
Reivindica insistentemente su justicia y rectitud:
“Quiero decir a Dios: No me condenes/ dame a saber por qué te querellas contra mí.../ cuando
sabes que no soy culpable” (Job: 10-23 y 7).
Job rechaza la interpretación causal de sus amigos:

“...pues vosotros sois inventores de falacias,/ sóis médicos que nada curáis” (Job:13-4).
Recurre a Dios:
“Yo tomo mi carne en mis dientes/ y coloco mi vida en las palmas de mis manos/ Aunque El
me matara, no me dolería,/ con tal de defender ante Él mi conducta. Y esto me servirá de
salvación, / pues el impío no se atrevería a comparecer en Su presencia” (Job: 13-14 a 17).
“Pues que Él conoce mi camino,/ que me pruebe al crisol; saldré como el oro./ A su paso se
adaptó siempre mi pie,/ guardando su camino sin apartarme” (Job: 23-10 y 11).
Hace su defensa final:

“Yo era ojos para el ciego,/ era para el cojo pies,/ era el padre de los pobres,/ y examinaba la
causa del desconocido/ quebrantaba las muelas del injusto/ y de sus dientes le arrancaba la
presa” (Job: 29-15 a 17).
El drama de Job nace en una cultura con la innovación de la fe monoteísta. La explicación del
justo sufriente en una cultura politeísta bien podía encontrarse en el conflicto entre dioses
buenos y malos. Job, en vez, cree en un solo Dios, providente y justo.
Elhiú, el cuarto amigo, si bien hace reproches a Job, insinúa una respuesta al problema del mal:
“Truene Dios portentosamente con su voz,/ hace cosas grandes que no comprendemos...”/ “Al
omnipotente no le alcanzamos/ grande es su poder y su juicio;/ es mucha su justicia, no oprime
a nadie” (Job: 37-5 y 23).
Concluye el libro con la intervención de Dios. Responde primero con una pregunta a Job:
“¿Dónde estabas al fundar Yo la tierra?”
Finalmente responde con la curación y la restitución de sus bienes: Yahvé-Dios es el curador en

este complejo de Job.
La enfermedad y el mal se presentan en esta etapa de la pedagogía bíblica, como una revelación,
una purificación, una prueba, no como efecto del pecado. Anuncia la concepción evangélica de la
enfermedad como “motivo de aflicción, signo de distinción y ocasión de mérito” (Lain Entralgo).
Antropología -41
d).- Futuro
En la inicial descripción de su dolor, Job involucra todo el tiempo de su vida: comienza por
maldecir el día de su nacimiento y presenta la rapidez de su decadencia. Dice:
“Acuérdate de que mi vida es un soplo, / mis ojos no volverán a ver la felicidad. / No me verán
más ojos (de hombres), / me mirarán tus ojos y ya no seré. / Como deshace una nube y se va,
/ así el que baja al seol no vuelve más a su casa/ y no lo reconoce ya su lugar” (Job: 7-7 a 10).
“Pues están contados los años que me restan, / y es sin vuelta el camino por donde voy” (Job:
16-22).
Todo el libro está transido de dolor y tiempo, en la búsqueda de explicación por el mal y la
enfermedad.
En la compañía de sus amigos, Job sufre la enfermedad y la soledad:
“Tengan honores sus hijos, él no lo sabe; / sean despreciados, él no lo advierte;/ sólo él siente
los dolores de su carne,/ sólo sobre sí, llora su alma”.
El verso recuerda la reflexión de Pavel Nicolaievich, sólo en el hospital, respecto a la familia de

los Rusanov.
6.7.- El concepto de etiología evoluciona
En el mundo antiguo – como se dejó - las culturas del Cercano Oriente interpretaban que la
causa de las enfermedades era el pecado o falta contra las leyes divinas.
Tal es el caso de los asirios y babilonios que, sobre la base de esa concepción, disponían de una
Medicina sacerdotal.
A diferencia de la Medicina mágica, la sacerdotal, que también utiliza procedimientos empíricos,
centra el diagnóstico en el examen de conciencia así como el tratamiento en la oración, la penitencia y
los sacrificios y los exorcismos.
Esta concepción hizo un aporte en la historia del cuidado del enfermo toda vez que centró en él,
aunque en términos negativos, la atención de la enfermedad.
En ese marco, Israel trajo al mundo el mensaje del monoteísmo, la fe en un solo Dios. Su historia
parte de una Promesa y se concreta en una Alianza con Dios, único, espiritual, trascendente y a la
vez, cercano al hombre. La fe de Israel va madurando al impulso de una pedagogía providencial, que
como tal es progresiva.
A una altura de su historia, los Libros Sagrados ponen en crisis el concepto de enfermedad-
pecado a través de la actitud del justo doliente, el drama de Job:
Si la causa de la enfermedad es el pecado y Job no pecó, como lo reivindica ante sus amigos;
¿cuál es la causa de la enfermedad de Job? El dilema de la enfermedad del justo Job pone en crisis la
concepción de la patogenia enfermedad-pecado.
En ese mismo, siglo V antes de Jesucristo, el de los profetas judíos y los sabios griegos,
comenzaban a nacer las escuelas médicas que buscaban el origen de la enfermedad en causas
naturales. Su cumbre sería Hipócrates de Cos que concebía la salud como el equilibrio de los humores
del cuerpo y la enfermedad como su inversa, es decir una causa natural.
El mensaje del libro de Job es de un orden superior: a través del problema del mal físico presenta
los límites del tiempo, del saber y del poder del hombre, y a través de la curación, el tema bíblico
central: la Salvación por parte de Dios.
La concepción de la enfermedad-pecado subsistía en tiempo de Jesucristo, a Quien ante un
ciego, sus discípulos preguntan:
“Maestro, quién ha pecado para que este hombre haya nacido ciego, ¿él o sus padres?” (Jn 9,
1-3). Contestó Jesús: “Ni pecó él ni sus padres, sino para que se manifiesten en él las obras de
Dios” y lo curó.
Separa claramente el “sentido” del dolor de la “causa” que origina la ceguera. Afirma que no es el
pecado.
El tema enfermedad-pecado subsiste hoy, subyace en los hombres y las culturas toda vez que la
enfermedad es una manifestación del misterio del mal.
Antropología -42
6.8. La medicina hebrea fue sacerdotal y empírica
Se ha identificado la dolencia de Job con la lepra, considerada como una de las principales
enfermedades crónicas del mundo antiguo. Con la palabra lepra se engloban diversas dermatosis
graves.
Israel tenía una medicina sacerdotal más por su concepción de que Dios era el verdadero
sanador que por la patogenia de la enfermedad-pecado que se pone en crisis en este libro. Disponía
también de médicos empíricos que fueron progresivamente reconocidos. El elogio formal se presenta
en el libro del Eclesiástico, escrito a fines del siglo II antes de Jesucristo:
“Atiende al médico antes que lo necesites que también él es hijo del Señor. Pues del Altísimo
viene la ciencia de curar y el rey le hace mercedes. La ciencia del médico le hace andar erguido
y es admirado de los príncipes. El Señor hace de la tierra los remedios y el varón prudente no
los desecha” (Eclo 38: 1 al 4).
La Medicina hebrea aportó reglas vigentes de higiene, que adquirieron en su cultura categoría
sagrada y tendió a la asistencia igualitaria del enfermo. Israel instituyó, como con el descanso
sabático para que tu siervo y tu sierva descansen como descansas tú (Deut: 5-14), una norma social
precursora.
Su cumbre antigua es la figura de Maimónides (1135-1204) que vivió en España musulmana y,
perseguido después, en Jerusalém y El Cairo. Aprovechó la enseñanza naturalista de la Medicina
griega y la Filosofía aristotélica sin abandonar la fe de su pueblo. La oración de Maimónides, es una
pieza de ética médica.
6.9. La relación culpa enfermedad persiste en el mundo actual
El concepto de la enfermedad (efecto) - pecado (causa), tiene actualidad en, por lo menos dos
formas: una explícita y otra interpretada por el psicoanálisis.
La explícita es la actitud que frente a la enfermedad grave expresa la pregunta de Job: ¿qué he
hecho yo, o qué ha hecho el enfermo para sufrir este mal?
Para el Psicoanalisis el conflicto psíquico se establece entre el deseo de un sujeto frente a la
instancia de una prohibición. En el aparato psíquico (segunda tópica o teoría de los “lugares” del
aparato psíquico, según Freud desde 1920) la instancia de prohibición surge del “superyo”. El
“superyo” sería la instancia que juzga, censura y prohíbe, lo que habitualmente se concibe como la
internalización de lo moral.
Es la internalización de la autoridad del padre, a partir del complejo de Edipo, o, en un sentido
más amplio, la “internalización” de la cultura.
Del conflicto apuntando entre deseo y prohibición suele nacer el sentimiento de culpa. Tal
sentimiento sería la actitud de la conciencia al reconocerse en una falta consumada contra una
prohibición, y para sentir el deseo de repararlas (48).
Los conflictos y sentimientos de culpabilidad intervienen en el desarrollo de la personalidad
normal y en el de los trastornos psíquicos.
El tema de la culpa ha llevado también a algunos pensadores (49) a dividir a las culturas en las
que se centran en el sentimiento del honor y las que lo hacen en el de la culpa (49,50).
El tema de la culpa o el pecado y su relación con la enfermedad o el mal. Este tema invita a
reflexionar ya que suele encontrarse en pacientes o familiares, sentimientos de culpa que afectan la
salud.
7.- EL PROCESO ANTROPOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD HUMANA
7.1.- La relación del hombre con su enfermedad se puede dividir en etapas
Se ha señalado al enfermo como el protagonista por antonomasia del Complejo Médico e

ilustrado en hechos y relatos. El análisis de estos últimos se hizo desde la perspectiva del enfermo que
sucesiva o contemporáneamente percibe, actúa, considera la causa y el futuro que anuncia su propia
enfermedad.
Antropología -43
Es preciso ahora intentar un ordenamiento de las actitudes y relaciones del enfermo frente a su
propio problema, que se hará siguiendo los lineamientos de un esquema clásico de Suchman (5:132).
Se destacan actitudes que asume el enfermo antes de consultar al médico, mientras y después
de haberlo hecho, durante el tratamiento y aún después de concluido éste. Cuanto más se despliega
la mirada del médico en el mundo interior y microsocial del enfermo, mayor será su criterio para
asistirlo, dice Peabody:
“El médico conoce a sus pacientes a fondo y ese conocimiento se compra a gran precio. Debe
prodigarle TIEMPO, SIMPATÍA Y COMPRENSIÓN pero la recompensa estará en ese lazo personal
que constituye la satisfacción máxima de la Medicina” (51).
Referir este tipo de recompensa en tiempos de crisis económica parece ilusorio. El tiempo actual
es oportuno para esta reflexión toda vez que se multiplican las críticas de la Medicina y aún la
autocrítica de los médicos. Por otra parte difícilmente pueda organizarse la Atención Médica si no se
conocen las actitudes y comportamientos posibles del hombre ante su propia enfermedad.
Así, se seguirá el orden propuesto por Suchman que marca las siguientes etapas (5:132):
1. experiencia de los síntomas

2. aceptación del rol de enfermo
3. contacto con la asistencia médica
4. rol de paciente-dependiente
5. recuperación o rehabilitación
7.2.- La percepción del síntoma es el punto de partida
Síntoma es la señal subjetiva de un trastorno que, consecuentemente, se presenta primero ante

el propio enfermo. Se trata de una sensación desagradable corporal (vg. dolor, fatiga, cansancio) o
anímica (vg. depresión, angustia). Puede tener un componente objetivo tal como una alteración
funcional (vg. constipación, insomnio) de la que es testigo sólo el paciente. El signo es una señal
objetiva de un trastorno y frecuentemente el que primero lo observa es el paciente (vg. erupción,
hemoptisis). Síntoma y signo son fruto de la experiencia personal. Se hace referencia al paciente
maduro y conciente, exceptuando la consideración del paciente inmaduro (vg. niño pequeño) o
inconsciente (vg. paciente en coma).
El síntoma y el signo se constituyen en estímulos susceptibles de ser percibidos por el propio
paciente. En adelante se referirá con el nombre de síntoma a ambos (síntoma y/o signo).
La percepción del síntoma es el primer paso en el proceso antropológico de la enfermedad
humana. Esta percepción puede distorsionarse por variables del mismo síntoma, como su duración
(vg. fugacidad) o su intensidad (vg. baja). También por variables del perceptor como la atención (vg.
distracción) o de su grupo como la alta frecuencia del síntoma en su seno o su interpretación cultural.
Cuando se percibe el síntoma aparece como novedoso, como extraño. En la vida cotidiana, el
hombre tiende a volcar su atención al mundo exterior, el síntoma lo llama a su interior.
La percepción conduce a la interpretación. Cuando el síntoma tiene intensidad o duración (vg.
dolor) o jerarquía (vg. hemoptisis) el paciente mismo define que “algo anda mal” en su organismo.
Se ilustró con el relato de Petit de Murat (cfr. Relato 1). En el mundo interior del paciente a partir
de la percepción se desencadena una cascada: inquietud y aflicción, sensación de amenaza e
inseguridad. Se proyecta a la actitud y comportamiento: modificación del humor y espontánea
restricción vital. De inmediato altera la interacción social: se modifican los roles, la comunicación y las
relaciones en el medio social.
Esta cascada de fenómenos psicológicos y sociales tiene una intensidad proporcional a la
percepción e interpretación del síntoma. Pero se da también en las dolencias menores. Piénsese en un
resfrío: “estoy por resfriarme”, “será un problema para mañana”, “no podré estudiar”, “no podré
trabajar”. Trasládense esos sentimientos en cascada a una mujer de 35 años que mientras se baña
percibe un nódulo en una de sus mamas, o en un fumador de 60 años que tiene tos y hemoptisis.
Una categoría diferente es la percepción no ya de un síntoma sino de un riesgo para la salud. La
difusión cultural de los riesgos, y su toma de conciencia, su percepción e interpretación en las
personas y en los grupos, deben promoverse en la medida que sean ciertos y controlables.
Antropología -44
En el análisis de los relatos se ha insistido en que el enfermo maduro y conciente, frente a la
percepción de un síntoma de jerarquía, tiende a considerar cuál es su causa y cuál el futuro que el
fenómeno le anuncia. No se ha dejado de considerar al niño, recuérdese la enfermedad de Dito. La
consideración de la causa y del futuro que anuncia el síntoma forman parte de su interpretación.
Tanto la percepción como la interpretación están culturalmente condicionadas. El dolor tiene un
condicionamiento menor, pero el nódulo de mama o la hemoptisis del fumador, despiertan más
inquietud y aflicción cuando la cultura promueve el conocimiento del riesgo de ciertas enfermedades.
Hay síntomas que algunas culturas desvalorizan. La antropóloga Margaret Read (52:49) relata
que en ciertas zonas de Egipto aún recientemente, las clases sociales marginales prestan poca
atención a la hematuria. En ese medio la hematuria suele ser causada por parasitosis de la vejiga
urinaria: la bilharziasis o esquistosomiasis vesical. La incidencia de la parasitosis es alta y la hematuria
que produce no es dolorosa. Sin embargo la historia natural de la enfermedad es riesgosa, debe
tratarse. En América tropical es prevalente la Pinta, por el Treponema carateum, y hay subculturas
que más que enfermedad, la consideran característica de su grupo (53:835).
La larga incubación de una infección, cuando es de alta prevalencia en un medio social, tiende a
desvalorizarse. Tal es el caso de la enfermedad de Chagas-Mazza en América y Argentina. Ello, aún
cuando se sabe que su historia natural lleva entre otras complicaciones a la cardiopatía. Algo similar
ocurre con las parasitosis intestinales en zonas donde no hay recursos de saneamiento, su alta
prevalencia contribuye a que aún habiendo signos y síntomas el fenómeno sea culturalmente
desvalorizado.
La personalidad también condiciona la percepción y la interpretación de un síntoma. Hay quienes
tienen umbral bajo de percepción y tendencia a interpretar como inocentes fenómenos importantes. A
la inversa, otros con umbral alto de percepción tienden a sobrevaluar hasta la más mínima variación
funcional como síntoma de la enfermedad. Estos últimos han sido caricaturizados por escritores, como
Moliere en “El enfermo imaginario”. Resulta un problema para el médico moderno que no puede
desatender a la persona ni tampoco menospreciar su queja en la medida que expresa una
preocupación o que puede indicar una enfermedad grave.
7.3.-La “aceptación del rol del enfermo” cambia la interacción social
Dada la percepción e interpretación de un síntoma, caben varias actitudes posibles de parte del
paciente. Se ha referido este paso en acápites anteriores como “acción sobre la enfermedad”. Se
considerará la acción frente al síntoma como decisión del paciente. La decisión de negar su
importancia, “evadirse hacia la salud”, o aceptarla. Hay actitudes intermedias: la decisión de esperar o
simplemente la indecisión. Estas posiciones intermedias tienden a ensimismar al paciente, a volver su
atención al síntoma aún sin expresarlo, incluso desatendiendo sus status y roles.
La negación de importancia es una actitud positiva si el síntoma no expresa nada
comprometedor. Sin embargo posterga la oportuna asistencia de la enfermedad, cuando compromete
la salud.
La aceptación suele impulsar a la “petición de consejo y solidaridad” y al reclamo de “legitimación
provisional” para el cambio de status y roles (5:133). Estos dos reclamos se producen en el medio
microsocial: los compañeros de trabajo, la familia, el grupo de amigos. Aquí el síntoma se transforma
en fenómeno social, apunta a un “sistema de referencia profano” (54: 291).
El grupo primario, como el paciente mismo, puede asumir actitudes de negación, demora o
aceptación. La negación puede ser fingida para restar aflicción al paciente, o puede ser real por la
convicción grupal de que el paciente no es tal, está equivocado o, aún, quiere engañar para que lo
eximan de su status y rol.
La exención de un status o rol implica, la sobrecarga del grupo. Se enferma el padre (cfr. Relato
2) y, según las circunstancias, los ingresos de la familia pueden disminuirse. Se enferma la madre de
un simple resfrío, y se complica toda la vida doméstica por dos o tres días. Se enferma el abuelo o la
abuela y dejan de ayudar en el desenvolvimiento de la vida familiar y además alguien debe cuidarlo.
Piénsese en una operación quirúrgica de un miembro de una familia que tiene que pasar algunos días
internado.
La “aceptación del rol de enfermo” puede ser un instrumento engañoso del mismo paciente para
obtener una ganancia secundaria: no hacer un trabajo, justificar la ausencia al centro de estudio o
laboral, lograr una indemnización o un retiro por enfermedad. Puede también operar como un “refugio
en la enfermedad” no del todo conciente frente a un conflicto personal, familiar o social más amplio.
Antropología -45
La “utilización” de la enfermedad detectada, sospechada o imaginada por el grupo puede
provocar la negación de la “legitimación provisional.”
Por otra parte, la “legitimación provisional” puede distorsionarse por el estigma de una
determinada enfermedad. El estigma se aplica a un síntoma o enfermedad que despierta en quién la
padece o en su grupo primario el sentimiento social de vergüenza. Puede inducir a quienes se
percatan de ella sin pertenecer a ese grupo, sentimientos del rechazo, desprecio o aislamiento.
La enfermedad casi siempre produce algún grado de rechazo las características de algunas de
ellas, por ejemplo de la piel con lesiones evidentes, producen vergüenza y rechazo. Tal es la
vergüenza que despierta, por ejemplo, el acné juvenil.
El estigma pesó sobre enfermedades que se relacionan con la conducta. Tal es el caso de las
enfermedades de transmisión sexual. La sífilis, que en algunas épocas llegó a producirse en forma
epidémica, conlleva tal estigma que una civilización se la atribuía a otra y viceversa. Mucho se discutió
sobre si los europeos la adquirieron en América o los americanos se la contagiaron de los
conquistadores. Dentro mismo de Europa, los italianos la llamaban “mal gálico” y los franceses “mal
napolitano”.
El SIDA ha sido y es enfermedad con fuerte estigma por la relación, en la primera ola epidémica
con la conducta homosexual o la adicción endovenosa a drogas. También generan estigmas las
enfermedades mentales.
La historia de la tuberculosis transitó etapas de enfermedad romántica, en cierta forma erotizada,
de enfermedad rechazada por la posibilidad del contagio y por su relación con la pobreza, hasta las
formas estigmatizadas por su relación con la inmunodepresión del SIDA.
Si hay alguien clave para quien el estigma de la enfermedad debe ser rechazado
sistemáticamente es el médico y el personal de salud.
Ante el enfermo individual y ante la enfermedad colectiva, el médico cuenta entre sus deberes el
de redimir el estigma. Lain Entralgo reconoce en el mensaje y testimonio de Jesucristo el hacer de la
enfermedad: “motivo de aflicción, signo de distinción y ocasión de mérito” (55:122). No es fácil hoy,
considerar la enfermedad como “signo de distinción” cuando se trata de una de aquellas cargada de
estigma, de rechazo, de deprecio o de atribución de culpa. Sin embargo es esencial.
El sistema de referencia profano, habitualmente el grupo primario a veces ampliado (cfr. cuento
de Dito), aceptando la enfermedad puede asumir su asistencia a través de tratamientos folklóricos.
Folklore se considera al conjunto de creencias, costumbres y artesanías tradicionales de un pueblo,
que incluye las relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La asistencia
folklórica de la enfermedad resulta oportuna para dolencias y enfermedades leves y transitorias. Sin
embargo puede demorar la asistencia médica en aquellas más graves. Este es un ámbito de la
educación para la salud y de fuerte participación de la comunidad en interrelación con el sistema
médico formal.
7.4.- “El contacto con la atención médica” se expresa en demanda de servicios
El síntoma percibido e interpretado por el paciente se transformó en queja, en fenómeno social,

ceñido primero al ámbito de su grupo primario. Aceptado por éste e impulsado el paciente a transferir
el síntoma al sistema médico, pueden existir vallas, en la accesibilidad a la Atención Médica. En caso
que sean allanadas las vallas de accesibilidad, la enfermedad percibida se expresa en demanda a un
servicio médico.
El protagonista de este servicio, el médico o un miembro del equipo de salud, se encuentra ahora
frente al paciente.
El paciente expresa su percepción con o sin su propia interpretación. Recuérdese que la
interpretación involucra consideración causal, pretérito de la enfermedad, y el futuro que ella anuncia.
Esto está condicionado por la personalidad del paciente y por la cultura en que vive. También lo está
por el prestigio, la competencia y la actitud del médico o profesional de salud.
En el primer contacto es preciso que este último escuche cordial y respetuosamente la queja del
paciente, le dedique su tiempo profesional. Esta actitud debe dar lugar al relato de la percepción e
interpretación del problema, de tal forma que salga a la luz no sólo el síntoma sino la preocupación
del paciente. Es preciso tener en cuenta que muchos pacientes, por los condicionantes apuntados, no
siempre se expresan directamente y a fondo. Pueden usar evasivas, eufemismos, plantear problemas
secundarios que no son los que verdaderamente le preocupan. Las circunstancias varían cuando se
trata de un niño acompañado de sus padres, de un anciano con sus familiares, de un cuadro de
urgencia o de un paciente inconsciente.
Antropología -46
Hay un momento en el contacto con la Atención Médica que requiere esta cordial y respetuosa
escucha. Va de suyo que con su método y marco teórico, el médico orientará después la queja para
interrelacionar síntomas y buscar signos. El médico tampoco debe perderse en un relato interminable
e inconexo toda vez que el paciente ha recurrido, desde su autonomía, al método y marco teórico de
su oficio. Ofrecer su tiempo generosamente también es dosificarlo frente a pacientes harto elocuentes
que se disgregan en relatos largos y enmarañados. De todas formas, la dedicación del tiempo mismo
es ya un tratamiento de la preocupación del paciente.
El grupo primario también reclama tiempo del médico proporcionalmente a la gravedad o la
sorpresa del síntoma. Cuanto más cuando el paciente se encuentra en alguno de los dos extremos del
ciclo vital, la infancia o la ancianidad, o afectado de cuadros psiquiátricos o neurológicos.
Si el paciente recurre al médico o profesional de salud es porque, salvo excepciones, tiene una
expectativa favorable de lo que puede ofrecerle la Atención Médica. No sólo se debe dedicar tiempo
cordial y respetuoso sino formación profesional competente y responsable, y respuesta personalizada
a aquella expectativa. En todo esto cuenta la prudencia conque el médico habla y examina al
paciente, indica estudios o tratamientos buscando lo esencial, lo imprescindible, lo que está al alcance
del paciente. Generar de entrada estudios o tratamientos inaccesibles, costosos o con serios riesgos
está limitado por esa prudencia. De esta actitud del médico depende la que el paciente asuma
después del primer contacto con la Atención Médica. Esta última puede ser negativa:
ensimismamiento, agresión y consecuente rechazo al médico. Puede ser positiva: integración (5: 349).
La actitud de integración es más fácil, dados los condicionamientos en un sentido positivo,
cuando se trata de un problema de salud puntual, pasajero, fácilmente tratable, de baja a mediana
gravedad. Se dificulta cuando el síntoma expresa una enfermedad crónica, un pronóstico severo o un
tratamiento que interrumpe el ritmo normal de la vida del paciente. Piénsese en la propuesta de
operación quirúrgica, o de internación, de un procedimiento diagnóstico complejo y costoso o de una
hospitalización psiquiátrica.
Estas circunstancias favorecen las actitudes negativas del paciente: ensimismamiento, agresión y
rechazo de la propuesta. En la enfermedad crónica en que suele requerirse la modificación de hábitos
de vida (vg. tabaco, dieta, sobrepeso, sedentarismo) el rechazo no es explícito e inicial sino latente y
a mediano plazo. Puede que el paciente crónico se integre inicialmente al médico pero no tenga
continuidad en lo que éste le propone.
Más grave es cuando la cronicidad del mal está no sólo socialmente condicionada, sino
económicamente marcada. Tal el caso de la desnutrición y sus complicaciones múltiples. ¿Cómo
proponer el tratamiento alimentario de la desnutrición a la madre del hijo de un desocupado? El
médico y el profesional de la salud son testigos calificados de estas inequidades e injusticias sociales y
como tales deben proclamarlo y requerir por sí o sus instituciones profesionales y académicas la
intervención de los poderes públicos. Va de suyo que como ciudadano tiene otros ámbitos y
procedimientos de reclamo social y político. Por otra parte difícilmente el médico, profesionalmente,
conozca cuál es la solución global del síndrome de pobreza y del de desocupación. Aún con estas
limitaciones, sigue siendo un testigo calificado del impacto que esos males tienen sobre la salud de la
gente.
Un caso particular del contacto inicial es cuando, en el extremo contrario de la gravedad, el
médico debe anunciar que el síntoma no tiene importancia al paciente hipocondríaco o al que
pretende “utilizar” la supuesta enfermedad con un fin distinto. También aquí es preciso que intente la
“integración” y no el rechazo que puede seguirse con una peregrinación a otros profesionales o
instituciones, lo que se ha llamado la “compra del diagnóstico” (5).
7.5.- El paciente acepta o rechaza el “rol de paciente dependiente”
En la mayoría de los casos, de la interacción médico-enfermo surge una legitimación ya no

provisional, sino definitiva del status y rol de “paciente dependiente”. Este carácter de “dependiente”
se aplica, toda vez que el paciente pasa a estar sujeto a las indicaciones diagnósticas y terapéuticas
del médico y del equipo de salud. Esta sujeción no invalida su libertad ya que, en general, ha
recurrido a la Atención Médica voluntariamente desde su autonomía. Quedan al margen de esta
sujeción los aspectos de su vida personal no relacionados con el síntoma y la enfermedad. No
obstante debe admitirse que cuando el síndrome es de jerarquía y la enfermedad importante, tiñen
con su presencia todos los aspectos de esa vida personal, y la dependencia del médico tiende a
extenderse. Recuérdese la agresiva dependencia con que Pavel Nicolaievich esperaba la respuesta de
la doctora Dotsova.
Antropología -47
Respecto a la hospitalización de un paciente Coe (5:349) menciona cuatro formas, principales de
afrontar una situación “potencialmente hostil”. Ellas pueden aplicarse también a la consulta
ambulatoria con el médico y son:
- el ensimismamiento
- la agresión
- la integración
- la sumisión
La comprensión de estas actitudes requiere el reconocimiento de que la hospitalización y aún la

consulta con el médico son situaciones “potencialmente hostiles”. No es que lo sean por el médico o el
equipo de salud, sino por la situación que lleva al paciente a buscarlos, los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que implica, el cambio en el ritmo de vida y la amenaza que el síntoma o
la enfermedad traen consigo.
El ensimismamiento es la actitud de retirarse al propio interior y se aplica aquí a la que se
asume una vez tomado contacto con la Atención Médica. Puede adoptarse en etapas anteriores, ante
la sola percepción del síntoma. Esta retirada al propio interior puede impulsar la creación y desarrollo
de un mundo sustitutivo del real, nacido de la imaginación, que opera como refugio. Esta actitud es
frecuente en el paciente psiquiátrico, en el gerontopsiquiátrico, en aquél cuyo pronóstico es grave o
en el paciente crónico. Es una actitud negativa que no contribuye a la interrelación médico-enfermo y
al servicio que la Atención Médica pueda prestar. Sin embargo no siempre, no todo el
ensimismamiento es responsabilidad del paciente. El médico o el equipo humano de salud pueden,
por despreocupación o inexperiencia, contribuir a generarlo.
La agresión es la actitud de enfrentamiento con intención o producción de algún daño al
médico. La agresión no es, sino excepcionalmente, física sino verbal o gestual. Piénsese en la
protesta, el insulto, la mala contestación. La agresión más frecuente probablemente sea como menos
cabo del conocimiento del médico, resistir o desatender sus prescripciones. Tanto la formación como
el ejercicio del médico debe tener en cuenta esta actitud posible para contribuir a revertirla.
La integración es, sin duda, la actitud positiva ya que implica una interacción en la que los
protagonistas mantienen su autonomía y el carácter “dependiente” del rol del enfermo es relativo.
La sumisión se genera como dependencia absoluta del médico o de la institución asistencial, ya
sea por la rigidez de estos últimos o por la personalidad del paciente. Ella implica la pérdida de la
autonomía del paciente en una interrelación distorsionada. Claro está que hay situaciones en que ella
se pierde no por sumisión sino por el estado clínico del paciente.
Estas distintas actitudes influyen la asistencia y aún la resolución del problema, la que puede
demorarse por el ensimismamiento o la agresión.
La etapa de recuperación expuesta por Schuman, implica el abandono de aquel “rol de paciente
dependiente” para retornar a la vida normal plenamente, limitada por la cronicidad del mal o por sus
secuelas. La recuperación supone un retorno a aquella plenitud, mientras que la rehabilitación
conlleva una adaptación, tanto somática como psíquica y social, al trastorno o lesión remanente que
produce alguna limitación en cualquiera de esas dimensiones o en todas ellas.
Es así como, según el tipo de enfermedad, la personalidad y la cultura, esta etapa se produce
oportunamente, se adelanta, se demora o no se logra nunca quedando el paciente en la posición de
dependiente.
En su marcha por las etapas de Suchman, aún produciéndose a diverso ritmo según la naturaleza
de la enfermedad, se reafirma la relación del complejo médico: paciente, médico y comunidad.
En particular es el médico al que profesionalmente le cabe siempre acompañar estas etapas
resolviendo por la ayuda el dilema de quien se enfrenta a un enfermo o un herido, ayudar o
abandonar.
8.- EL MÉDICO Y EL COMPLEJO
8.1.- El médico observa, interpreta, actúa y comprende
Se presenta el Complejo Médico, a propósito de la forma de exposición se dijo: “El protagonismo

del médico se presenta a partir de la breve descripción de un fenómeno de salud y, de seguido, el
relato de una acción”. Se siguen aquí los siguientes parámetros: la mirada del médico (observar), su
conocimiento y su elaboración (interpretar) las decisiones y procedimientos del médico (actuar) y las
Antropología -48
actitudes y gestos frente al hombre y al grupo (comprender). Se trata de algo más que un método
científico, se intenta mostrar un arte y un oficio que usa de las ciencias en la búsqueda de la salud
humana”: (Esq.:8.1)
Recuérdese que antes del análisis del relato es conveniente leer los párrafos del texto que se
marca.
8.2.- Rieux el medico de camus, enfrenta la peste
a) .- La Peste
La peste bubónica (“peste negra”) ha golpeado a la población de continentes enteros durante

siglos. La peste del siglo XIV cambió la población del mundo. Sólo en Europa produjo más de 25
millones de muertos de un total del orden de los 105 millones de habitantes:
“Pero el peor de todos de los azotes, tanto por su extensión geográfica como por sus
efectos, eran las epidemias. Ni la higiene, ni la profilaxis, ni la medicina con sus
progresos inciertos, eran capaces, sobre todo en un período de guerra y de depresión
económica, de limitar los estragos o de liberar a las multitudes del temor a la
mortandad. Con estas palabras se designaban enfermedades muy diversas, todos los
horrores de las cuales resumió la peste, traída de Oriente por las naves genovesas en
1347”.
“Los supervivientes de dos generaciones de adultos y jóvenes vivieron angustiados:
“escribo esperando la muerte entre los muertos”, dice uno de ellos. Porque la Peste
Negra indicaba en primer lugar un mal estado sanitario, siempre dispuesto a
agravarse, y a continuación la impotencia de los medios de protección”. (56: 512).
No puede extrañar que “la peste” haya sido tema de la literatura desde Bocaccio hasta Camus.
Para este último es el símbolo del mal (57).
Escribió “La Peste” en 1947, época en que las grandes epidemias de esta enfermedad ya habían
desaparecido. Preparó su relato con la lectura de narraciones literarias y médicas. Entre las primeras
cuenta la del autor de Robinson Crusoe, Daniel Defoe, “Diario del año de la peste”. Es la crónica de la
epidemia de Londres en 1663.
La obra de Camus comienza así (58):
“Los curiosos acontecimientos que constituyen el tema de esta crónica se produjeron

en el año 194... en Orán. Para la generalidad resultaron enteramente fuera de lugar y
un poco aparte de lo cotidiano. A primera vista Orán es, en efecto, una ciudad como
cualquier otra, una prefectura francesa en la costa argelina y nada más”.
Tal como la ubica en el espacio y el tiempo, la crónica no es sino una novela en la que se
presenta al hombre y la comunidad acosados por el mal: la peste bubónica y la angustia por la
soledad, el aislamiento y la muerte. Describe la ciudad y la forma de vida de sus habitantes, y se
introduce en la enfermedad a partir de la epizootia en ratas. La población se alarma porque ve
Antropología -49
aparecer ratas muertas por todas partes. Cuando el fenómeno parece disminuir y la tranquilidad
vuelve, Camus presenta al primer enfermo (58).
El Doctor Bernard Rieux es la figura literaria que ve y relata aquellos “curiosos acontecimientos”,
y es presentando por el autor cuando visita pacientes en sus domicilios.
a).- Observar
a.1.- Rieux asiste a dos pacientes seguidos. Primero Michel: -”...vio venir... al portero (Michel), que
avanzaba penosamente, con la cabeza inclinada, los brazos y las piernas separados del cuerpo, en la
actitud de un fantoche”.
- “Lo esperó. El viejo Michel tenía los ojos relucientes y la respiración sibilante... ”
El médico vio al enfermo y apreció panorámicamente su estado (“...en la actitud de un fantoche”)
observó en detalle su aspecto (“tenía los ojos relucientes...”). Sin duda le preguntó por su salud y
escuchó:
- “No se sentía bien...Me están saliendo bultos...”
De la observación y la respuesta pasó a un examen superficial: palpó (“...paseó sus dedos por
la base del cuello de Michel...”) y actuó con instrucciones precisas (“Acuéstese, tómese la
temperatura; vendré a verle por la tarde”).
El doctor Rieux:
- conocía las enfermedades y sospechaba ésta, por las circunstancias epidemiológicas
(epizootia).
- observó: preguntó, escuchó, examinó, instruyó.
a. 2.- Después le llamaron urgente y en minutos se presentó a una humilde vivienda, donde un
hombre había intentado suicidarse por ahorcamiento:
“Un hombrecito regordete (Cottard) estaba echado en una cama de bronce. Respiraba
ruidosamente y miraba con ojos congestionados...”
La observación panorámica y la del detalle se conjugaban en la habitación en la que yacía

Cottard. Rieux se acercó a la cama y diagnosticó:
“...las vértebras habían resistido... En suma, un poco de asfixia”
E hizo un tratamiento. (Esq.: 8.2)
b).- Interpretar
b.1.- En el caso de Michel hay tres interpretaciones:
- la del mismo paciente: “Me están saliendo bultos. He debido hacer algún esfuerzo”.
- la del padre Paneloux: “...debe ser una epidemia.”
- la del doctor Rieux a la mujer: “Puede ser cualquier cosa...”
Rieux no interpretaba aún la enfermedad o al menos no la anunciaba, tenía a la vista el cuadro

de Michel pero necesitaba el cuadro de la comunidad.
Volvió a su casa y preguntó a otro médico si había visto pacientes con síntomas semejantes. Usó
un criterio clínico, ver al paciente individual, y epidemiológico, ver lo que pasa en la comunidad. Sabía
que para diagnosticar, en este caso, no bastaba con ver un paciente, era preciso saber de muchos.
Hay dos formas de saber de muchos: verlos uno mismo en mucho tiempo, o preguntar a otros lo que
han visto en el mismo tiempo. La situación urge, habla con otros médicos y miembros del equipo de
salud. Esto es lo que va a confirmar su hipótesis:
“Llamó a algunos otros médicos. La encuesta le dio una veintena de casos semejantes en
pocos días. Casi todos habían sido mortales. Pidió entonces a Richard, que era secretario del
Antropología -50
sindicato de médicos de Orán, que decidiese el aislamiento de los enfermos...”. “Mientras
cada médico no tuvo conocimiento de más de dos o tres casos nadie pensó en moverse. Al
fin, bastó que alguno se le ocurriese hacer la suma. La suma era aterradora... y se hizo
evidente para los que se ocupaban de este mal curioso que se trataba de una verdadera
epidemia.” (58:30 y ss)
Este fue el momento que escogió Castel, una colega de Rieux de más edad que él para ir a verle:
- “Naturalmente, usted sabe lo que es esto, Rieux”.

-Espero el resultado de los análisis.
-Yo lo sé y no necesito análisis. He hecho parte de mi carrera en China y he visto algunos
casos en Paris hace unos veintitantos años. Lo que pasa es que por el momento no se atreven
a llamarlo por su nombre. La opinión pública es sagrada: nada de pánico, sobre todo nada de
pánico. Y además como decía un colega: Es imposible, todo el mundo sabe que ha
desaparecido de Occidente...” “Rieux reflexionaba. Por la ventana de su despacho miraba el
borde pedregoso del acantilado que encerraba a lo lejos la bahía...”
-Sí, Castel - dijo Rieux - es casi increíble, pero parece que es la peste” (58: 34).
b.2.- El intento de suicidio, en tanto violencia, tiene una causa más evidente, un diagnóstico
aparentemente más claro.
Capurro, en el libro de Suárez Richards (41: 433), ubica al suicidio en el capítulo de Urgencias
psiquiátricas. La relación entre los suicidios consumados y las tentativas varía de 1:3 a 1:10.
Hay que marcar serias advertencias: en el 40% de los suicidios que no se consumaron se repitió
el intento en menos de 5 años y entre el 35-50% de los suicidios exitosos fueron anunciados. Dicen
los autores:
“A la angustia y ambigüedad (el suicida en realidad busca más un cambio de situación vital que
la muerte en si misma) del suicida debe recibírselas con calidez y respeto. Debe inspirarse
confianza. Cualquier actitud irónica, moralizante, acusatoria, agresiva o dramática por parte del
médico agrava la situación y puede provocar la decisión definitiva”. (41)
Durkheim sostiene que los hechos sociales deben ser estudiados como “cosas” y que en ellos,
además de la conciencia individual, influye (coacción) poderosamente lo que llama “conciencia
colectiva”. A tal punto valora a esta última que la estudia en relación a un acto aparentemente privado
como es el suicidio, al que atribuye prevalente causalidad “sociógena” y analiza
epidemiológicamente.(59)
El hecho social es para Durkheim un conjunto de hechos individuales que configuran “mucho más
que una suma”, un fenómeno distinto, el cual debe ser estudiado como “cosa” y con un método
preciso que aplica, al suicidio (1887).
La interpretación del médico se centra en su paciente individual pero ni ella ni su acción quedan
limitada a él, sino que necesariamente se proyectan de y hacia la comunidad. La perspectiva
epidemiológica no debe distraer, bajo ningún aspecto, la asistencia personalizada pero tampoco puede
desvalorizarse. Sin ella no habría Medicina.
El estudio epidemiológico de Durkheim es un ejemplo metodológico. Al fin y al cabo Rieux hizo un
estudio similar, breve, simple, al preguntar a otros médicos si habían asistido pacientes con el cuadro
de Michel. Así verificó su hipótesis.
Si el tema de la peste es tratado en la literatura, también lo es el del suicidio, baste mencionar a
Dostoievski y, a su manera, a Hemingway.
c).- Actuar
El médico debe actuar siempre frente al paciente, nunca sin pensar. Ante una urgencia con más
razón hay que pensar bien y rápido, para lo que es preciso saber y experiencia.
Con Michel el tiempo no cambiaba el pronóstico. Rieux pensó y actuó, ya se vio en qué orden.
Finalmente indicó reposo y control, le iría a ver. El relato muestra la alternancia entre la acción y el
pensamiento del médico junto a la cama de su enfermo. Fue y volvió y volvió a ir: el enfermo era
grave. No tenía el diagnóstico preciso ni disponía de tratamiento específico, aún verificada su hipótesis
clínica. Pero actuó con tratamientos sintomáticos y cuidó su paciente.
Antropología -51
Con Cottard fue otro, no médico, el que actuó de urgencia: el empleado Grand: entró en la
habitación del ahorcado “lo descolgué a tiempo” - y fue en busca del médico.
Grand asumió solidariamente el primer auxilio y el cuidado inicial, con decisión y con riesgo. No
se arredró por el compromiso de entrar en una habitación a cuya puerta había un cartel que decía:
“Entrad, me he ahorcado”.
No siempre es el médico el primero que puede y debe actuar: a veces, el hombre común,
solidario, está en la disyuntiva de no hacer nada o hacer lo que puede. Grand, en la disyuntiva, optó
por hacer lo que pudo y salvó a Cottard.
Esa es el alma de los “primeros auxilios”, claro está que frente a las urgencias hay que saber
también lo que no se debe hacer. Pero en la duda: hacer es acompañar, sólo acompañar mientras
llega ayuda adecuada. El hacer de Grand le exigía además un acto de sentido común. El médico vino
a consolidar esa ayuda solidaria y eficaz.
d).- Comprender
Rieux le hizo un buen pronóstico a Cottard: “...que mejoraría en pocos días”.

El médico sabía que a los hombres no les interesa sólo el presente sino el futuro, aún en el
suicida porque en el suicidio hay algo de ambiguo. Se citaron los especialistas: “el suicida en realidad
busca más un cambio de situación vital que la muerte en sí misma”. Rieux también sabía que el
suicida suele no querer que se notifique a la policía, así como que ante una violencia es preciso
hacerlo, guardando el secreto profesional.
- (a Cottard, el suicida). “Cálmese. Conozco el asunto, créame y es necesario que haga una
declaración” (a la policía).
- (pero, Cottard lo necesita a él). “Yo volveré dentro de tres o cuatro días...”
- (a Grand). “Tendrían que vigilarlo esta noche. ¿Tiene familia?”.
La familia es la que está más directa en el cuidado y vigilancia de un enfermo y efectivamente

puede. Pero Cottard no la tenía. Se consolida entonces la solidaridad de Grand:
“Yo no le conozco ninguna (familia). Pero puedo velarlo yo mismo...Tenga usted en cuenta
que a él tampoco puedo decir que lo conozco. Pero debemos ayudarnos unos a otros”.
Rieux tenía prisa porque el portero Michel lo esperaba enfermo y grave. Le había anunciado su
visita y comprendía que lo esperaría con ansiedad. La enfermedad evoluciona rápido y el médico
vuelve a observar signos y escuchar síntomas de Michel. El pronóstico era malo pero no lo pronuncia.
De nuevo la familia, “...la mujer que estaba enloquecida...”, comprendía al enfermo pero no
comprendía la enfermedad. ¿Quién mejor que ella, más que Grand con el suicida Cottard, podía
cumplir esta indicación?:
“Vélele usted, le dijo el médico, y llámeme si fuera preciso”.
Rieux volvió a casa del enfermo y el diálogo trasunta su comprensión, no miente pero no
destruye la esperanza:
- (la mujer). “Va mejor, ¿no es cierto doctor?”.

- (el médico). “Hay que esperar un poco todavía”.
Dice el profesor Bernardo Manzino, maestro de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de La Plata:
“Una de las situaciones que nos ha tocado vivir, es la actitud del médico frente a la muerte de
su enfermo. ¿Cómo debe comportarse el profesional ante una paciente con pronóstico letal?
¿Debe decirle la verdad? La mayoría opina que no es conveniente pues se han visto pacientes
que se autoeliminan en esas circunstancias. Otros creen que el enfermo debe conocer su
afección y el pronóstico, ello le permitiría tomar decisiones de importancia y expresar su
última voluntad. Existe un tercer grupo que piensa que la verdad puede ser expresada a
aquellos capaces de soportarla y callarla en los otros. La experiencia nos ha aconsejado la
mentira piadosa...
La idiosincrasia de nuestro pueblo es diferente a la de otras naciones, y nosotros estamos
ejerciendo en nuestro país.
“Sin embargo el problema no es solo la verdad o el engaño sobre el pronóstico sino también
Antropología -52
el acercamiento del médico hacia ese ser en su momento final. Si bien podemos considerar a
la “vida” como una “enfermedad mortal”, muchos enfermos no han llegado a comprender ese
significado y temen la muerte, no están preparados para recibirla. Allí es donde más se
aprecia la calidad del médico tratante. Este debe ayudar al moribundo para que ese tránsito
sea más humano, menos doloroso.
“Los griegos sostenían que el peor de los males no es morir sino morir solo. He aquí que el
médico debe permanecer cerca del paciente, acompañarlo y dialogar con él. Así se
comprenderá que muchos de ellos no le temen a la muerte sino al sufrimiento, al alejamiento
de los seres queridos, o a la indigencia que podrían padecer los hijos pequeños.
“Tampoco debemos olvidar a los familiares. En ese momento de inmenso dolor la palabra
afectuosa y el paternal consejo para sobrellevar el vacío que provoca la pérdida del ser
querido, será valorado en toda su magnitud. (60)
La comprensión del médico de “La Peste” se trasunta también en la decisión de aislar a su

enfermo. Elige con instinto profesional cada palabra, no dice “hay que aislarlo”, sino:
“...es necesario aislarse y proceder a un tratamiento de excepción”.
Ahora ya no lo vela la mujer sola, lo vela Rieux, el médico Rieux.
e).- Albert Camus
Albert Camus, uno de los grandes escritores franceses del siglo XX, nació en una aldea de Argelia
en 1913. Vivió su infancia al lado del Mediterráneo, en una familia pobre de recursos pero con la dicha
humilde del mar y del sol, que se reflejan en su obra. Se licenció en Letras y trabajó en teatro y
periodismo.
No congenió con el pensamiento de Sartre, basta leer los diálogos apuntados para apreciar que
Camus no podía aceptar aquello de que “el infierno son los otros”. Peleó en la Resistencia Francesa
contra la invasión nazi y escribió en “Combat”, periódico clandestino que la enfrentaba.
Después de la liberación de Paris pudo decir en editorial: “Las páginas que siguen dicen,
simplemente, que si la lucha es difícil, las razones para luchar son siempre claras”.
Así es Rieux: “No sé lo que me espera, ni lo que me ocurrirá después; pero ahora hay enfermos y
es preciso curarlos. Después tendrán tiempo para meditar, y yo también. Los ayudo lo mejor que sé;
no puedo hacer más”. Rieux y Camus, su autor, son luchadores en distintos campos, cumplen su
responsabilidad humildemente, sin pretensión de héroes, se solidarizan con los otros en el peligro,
Saben a tientas, que la vida tiene un sentido (61).
Camus obtuvo el premio Nobel de Literatura en 1957 “en atención a su importante labor
literaria, que con clarividente celo ilustra los problemas de la conciencia humana en nuestra época”.
Eligió como Solzhenitsyn “temas universales y eternos como los secretos del corazón y de la
conciencia humana...”
Su solidaridad no reconoció fronteras, aún después de la guerra. “La sangre de la libertad”, uno
de sus libros comienza con “Cartas a un amigo alemán: ... hay que curar los corazones
emponzoñados...” Le conmovía no sólo su propia suerte y la de los suyos, sino la suerte colectiva de
un mundo lleno de angustias.
Camus, murió en accidente carretero en 1960. Se publicó un libro póstumo “El primer hombre”.
8.3. Cavazzutti cuida los enfermos de fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa cuyo agente es la Salmonella

Esta infección, como las restantes del ciclo fecal-oral, se presenta donde no hay agua potable, ni
sistemas cloacales, ni posibilidad o hábito de higiene detenida en alimentos y manos.
También hay brotes de salmonellosis en otras circunstancias por contaminaciones accidentales de
alimentos.
El descubrimiento de los antibióticos, en particular del clorafenicol (Burzholder, 1947), posibilitó
curar la enfermedad.
Antes de que se extendieran los sistemas de saneamiento y el uso de clorafenicol, las epidemias
eran frecuentes y las endemias extendidas. La tasa de letalidad era alta y bajó del 10 al 1 por ciento.
El doctor Cavazzutti, a quien se ha hecho referencia antes, no disponía de ese remedio para el
tiempo de su relato, ni el pueblo de aquellos sistemas de saneamiento.
Antropología -53
La obra citada (26: 15-17) cuenta un episodio relacionado con la Fiebre tifoidea.
a).- Observar e interpretar
Cavazzutti no explicita los síntomas y signos que le llevaron al diagnóstico de Fiebre tifoidea y al
“pronóstico de más que mediana gravedad”. Lo buscan dos personas para que vea a sus hijos con
“fiebre gástrica”.
Un colega los había asistido “poco menos que por correspondencia”, quien por la distancia y la
imposibilidad de controlar su evaluación “no podía hacer milagros”. Sin duda los habría escuchado
pero con “observar” aquí se quiere recordar la secuencia seguida por Rieux: observar en conjunto,
observar en detalle, preguntar y escuchar y examinar con detenimiento según el caso.
Todos estos pasos habrán llevado a Cavazzutti a interpretar el diagnóstico preciso de una
enfermedad.
Cavazzutti conocía el marco teórico de la enfermedad porque había estudiado. La había
aprendido bien: sabía qué era, qué atacaba y qué síntomas presentaba. Incluso sabía cómo podía
evolucionar, las posibles complicaciones que había que prevenir.
El primer médico había visitado a los pacientes una sola vez, cuando “no presentaban mayores
síntomas”, no pudo hacer un diagnóstico precoz.
b).- Actuar
El médico actúa para diagnosticar y pronosticar, para tratar y prevenir, en este caso prevenir
complicaciones. El tratamiento y prevención la de entonces eran muy limitados. No tenía el antibiótico
que anulara las Salmonellas, sólo podía controlar los signos que más daño podían producir.
La acción médica requiere presencia, conocimiento y cuidado, consecuentemente tiempo:
dedicación de tiempo. Estos son gestos, ante todo ser paciente. Requería mucho tiempo y mucha
ayuda.
Es así como el mismo médico, con el apoyo de la comunidad, buscó los precarios elementos para
el tratamiento. La comunidad en marcha: médico, zapatero, carpintero y mecánico. Todo un equipo
de salud preparando una tecnología precaria:
• “adminículos improvisados (una bañera)”. Era lo que podían hacer y lo que hicieron,
• para preparar esa “tecnología” se necesitaban varios oficios y para hacerla funcionar: “…por lo
menos cuatro personas bien entrenadas”.
Cavazzutti reflexiona: “La verdad es que la fiebre tifoidea, asistida por un médico activo y
optimista, convencido de la eficacia de sus conocimientos, la tifoidea asistida por un médico
haragán y descreído, eran, en aquellos tiempos, dos enfermedades completamente distintas” Este
axioma es válido no sólo para la Fiebre tifoidea sino para cualquier enfermedad y paciente, en
cualquier tiempo y lugar.
c).- Comprender
Cavazzutti se despidió de sus amigos para atender a las personas que lo aguardaban. El tiempo
del médico es valioso como lo es el de los paciente, cuanto más si están angustiados. Es preciso que
el médico respete el tiempo del enfermo y su familia, y para ello debe organizar el propio.
Pasó la mañana juntando adminículos”, llamando y comprometiendo a otros, bañándose él
mismo a los febricitantes y enseñando a los ayudantes. Finalmente dice:”No tuve ninguna baja por
Fiebre tifoidea…”. La comprensión del enfermo se une a la comprensión del oficio. Se escuchará
muchas veces: “no tuve bajas”, “se me curó el paciente”, “se me agravó”, “me vino a ver”…Estos
términos posesivos aúnan la comprensión del médico por su paciente y por sí mismo.
Nótese que, aún sin hablar de método epidemiológico, Cavazzutti miraba la salud y la
enfermedad no sólo en términos de uno de los pacientes. Las miraba con la relación a la comunidad.
8.4. Favaloro, médico rural, asiste al enfermo y su familia
Es conveniente leer el texto “Memorias de un médico rural” (27:63).

El doctor Favaloro es convocado a asistir un anciano quintero con un Accidente cerebrovascular.
A Recuérdese la secuencia presentada a raíz de Rieux y Cavazzutti, observar, interpretar, actuar y
comprender.
Antropología -54
a).- Observar
Después de referir y las peripecias del viaje por los caminos de tierra, el médico afronta su
paciente:
“…me hallaba en presencia de un anciano que durante la noche había tenido un ataque cerebral.
Estaba en coma casi profundo. Al examinarlo comprobé que el lado derecho del cuerpo estaba
paralizado. Su piel caliente y sudorosa denotaba aumento de temperatura, la respiración era
estertorosa y solamente esbozaba algún movimiento del lado sano si lo pellizcaba con
intensidad”.
El tiempo del viaje había sido profesionalmente aprovechado:”Por lo que el hijo me había
contado durante el viaje y por lo que se puede observar…”.
Se repite el proceso de la tarea médica con una variación de secuencia, Favaloro conocía “a
priori” el cuadro clínico por su estudio.
b).- Interpretar
Hay varias interpretaciones de la dolencia, seguramente la primera fue la del mismo enfermo,
antes de perder la conciencia. La segunda se expresó en el llamado del hijo.
“Su padre se había descompuesto”. Esta expresión tan frecuente tiene diversos significados:
desde lo más leve, hasta lo más grave y aún la muerte.
La interpretación profesional surge de lo que el hijo había contado y de la observación y del
examen.
c).- Actuar
El diagnóstico de Favaloro va inmediatamente seguido del tratamiento para que el enfermo no se

agrave, se infecte o escare.
La primera acción es la de la familia: el hijo de unos chacareros “…fue a buscarme”. Es obvio que
previo a ese momento hubo una serie de acciones familiares: la esposa se habrá quedado a cuidarlo,
el hijo salió en busca de ayuda.
La segunda acción es la del médico: decidir ayudar profesionalmente, ir a verlo (“salimos
inmediatamente…”), examinar y tratar.
d).- Comprender
El médico propone un traslado pero comprende la resistencia de la familia. “Sugerí trasladarlo al

pueblo para su mejor tratamiento pero con sorpresa encontré resistencia a mi afirmación. Se me dijo
que lo común, lo corriente, era que el paciente quedara en su propia casa (ésa era la cultura). Pensé
que quizá esta gente tuviera razón, porque habiendo observado los pocos elementos con que
contábamos y la imposibilidad de internarlo en algún medio apropiado, casi daba lo mismo que
permaneciera allí, o en alguna casa del pueblo”.
El médico comprendió a una familia que tenía sus propias normas. La cultura de esa pequeña
comunidad tenía por norma cuidar de sus enfermos en el hogar. El médico sólo podía insistir en
sacarlo de él si hubiera podido ofrecer mejores posibilidades de tratamiento en otro lado.
Comprendió las normas y lo que podía ofrecer.
Aceptó el riesgo y el compromiso cuando fue a verlo por primera vez y cuando admitió que
quedara en casa. El tendría que hacer diariamente un largo camino porque: “convinimos en visitarlo
por lo menos una vez al día”.
El cambio social que produce la enfermedad en el medio es tanto más sustancial cuanto más
crónico o severo es el cuadro. Cambia el retrato y la interacción, el status, la función y el rol de los
distintos componentes del Complejo Médico.
8.5- Favaloro asume y cambia la cultura
La segunda salida de Favaloro en aquel pueblo lo pone en presencia de otro chacarero, un

ruso-alemán de 60 años, conciente y padeciendo un cuadro severo.
Antropología -55
a).- Observar
El médico va y procede en aquel orden:

• Observa: “transpiraba y el color de las extremidades era algo azulado…”
• Examina: “tenía un pulso muy acelerado y la presión sistólica apenas alcanzaba a diez”.
• Escucha: “…me relató que bastante seguido percibía el corazón muy rápido, coincidiendo
con una sensación de mareo”.
La observación del médico no puede ser parcial ni apurada:
• -“Permanecí largo rato al lado del enfermo…”
• -(recién entonces):…” “pude comprobar uno de esos episodios: corazón muy rápido” en
palabras del paciente.
Pero le faltaban instrumentos:
• -“no tenía como obtener un electrocardiograma…”. Sin embargo le bastaba, en primera
instancia, su saber previo el examen, interrogatorio y criterio profesional.
b).- Interpretar
El paciente de Favaloro venía observando su propia dolencia. Correlacionaba los síntomas

(corazón rápido- mareos) y tenía, sin duda, su propia interpretación con la que ayudó al diagnóstico
profesional.
El médico interpreta, en medio del campo de acuerdo con la clínica aún sin instrumentos ya que
“era fácil diagnosticar un infarto de miocardio importante”.
El método del médico a la cabecera del paciente opera cuanto más rápidamente cuanto más
agudo y severo es el cuadro clínico. Pero no puede saltear pasos, la hipótesis diagnóstica debe ser
verificada para que el tratamiento y la prevención de complicaciones sean pertinentes. La
interpretación profesional en ambos casos es precisa: Infarto de Miocardio y la arritmia.
c).- Actuar
Tratándose de enfermos, los pasos del actuar tienen por objetivo el diagnóstico primero, el
tratamiento y la prevención después. La prevención precede al diagnóstico en los sanos y aún, en la
enfermedad constituida. La prevención opera sobre los factores de riesgo que para la coronariopatía
son precisos y sobre las complicaciones posibles que indica la historia natural de la enfermedad.
El actuar se encuadra en la secuencia del método, el tratamiento viene de inmediato.
Seguramente Favaloro habrá medicado al paciente con los medios disponibles en ese lugar y en ese
tiempo. Pero, en este caso, no podía dejar de trasladarlo porque el riesgo era grande y la posibilidad
de controlarlo mejor era efectiva.
d).- Comprender
La comprensión del enfermo se entrelaza con la comprensión de la enfermedad. Su

exteriorización, en este caso de Favaloro, es primero “ir” y después “quedarse”.
El ir y quedarse del médico es profesional pero engloba la totalidad de su humanidad y de la del
enfermo. “Permanecí largo rato al lado del enfermo…”: no se insistirá suficiente en esta frase. Este
permanecer tiene un objetivo profesional, comprobar la hipótesis de la arritmia. Pero su propósito es
global, el médico acompaña y cuida. Su comprensión se exterioriza por la disponibilidad de su
presencia.
Su comprensión no se limita al paciente, se proyecta sino a su medio primario. Con el otro
chacarero había escuchado a la familia y obedecido sus deseos.
Seguramente, en este caso, en diálogo con el ruso-alemán y los suyos, explicó la necesidad del
traslado con éxito: “…conseguí que lo trasladaran al pueblo…”
Las normas culturales de estas familias serían similares a la otra (cuidar a sus enfermos en el
hogar) sin embargo el médico insistió en los riesgos. La decisión (“…lo trasladarán…”) fue de la
familia. La comprensión del médico no anula la autonomía del paciente, los hace participativos.
Trasladarlos, pero ¿dónde?
El médico se encuentra con una cultura y organización que ofrecen una solución:
-”Así me enteré de que Doña Aurelia tenía siempre listas en su casa un par de habitaciones
Antropología -56
para atender parturientas y enfermos…”
De nuevo debe ser comprensivo de la cultura en que trabaja porque a Doña Aurelia:
-”… se le atribuían algunos conocimientos médicos a los que había que agregar ciertas dotes de
curandera: la cura del empacho y del mal de ojo eran corrientes en su casa…”
La comprensión de esta medicina folklórica pasa del respeto y la valoración, mientras no sobrepase
sus límites, al de la colaboración.
Se trata de una colaboración jerarquizada porque Doña Aurelia:
“…atendía a los pacientes con cariño y dedicación, cumpliendo estrictamente con lo que se le
indicara…” (el médico).
Favaloro parece haber implementado una organización sanitaria con un equipo humano en el que
cada uno tenia su status, función y rol: “…el organigrama planeado para mejorar la medicina
preventiva y asistencial en Jacinto Arauz y su zona”.
El actuar y comprender del médico no se reduce a la asistencia individual de los pacientes sino a
la organización de un sistema preventivo y asistencial para y con participación de la comunidad. Y en
él, Doña Aurelia tenía un status destacado: su casa era el hospital, casa de hospitalidad.
e).- El doctor Rene Favaloro
Favaloro se doctoró en la Facultad en la Universidad Nacional de La Plata. Ejerció como médico

rural en un pueblo de la provincia de La Pampa entre 1950 y 1962. En su libro de recuerdos hace un
homenaje al esfuerzo de sus abuelos y sus padres, a las enseñanzas de su tío paterno que ejercía de
médico en Avellaneda. Reconoce entre sus maestros a dos grandes clínicos, los maestros Rodolfo
Rossi y Egidio Mazzei, y a dos grandes cirujanos de La Plata, los maestros Federico Christmann y José
María Mainetti. Recuerda a su jefe, el Dr. D’Amelio. Relata los avatares de médico rural con su
hermano, el Dr. Juan José Favaloro, a cuya memoria dedica el libro.
Después de esa experiencia se especializó en Cirugía Toráxica y Cardiovascular, formándose a
partir de 1962 en The Cleveland Clinic Hospital (Ohio) con los doctores Effler y Groves. Estos cirujanos
en equipo con clínicos y otros profesionales, lograron avances decisivos en el diagnóstico, tratamiento
y prevención de las arteriopatías. Effler prologa la monografía de Favaloro sobre el tratamiento
quirúrgico de la Arteriopatía coronaria destacando sus contribuciones originales (63).
El Doctor Domingo Liotta, gran cirujano cardiovascular argentino, historia “la lección de la cirugía
coronaria” desde sus primeros pasos (64). Señala los hitos de Claude Beck a partir de 1935
(Cleveland), David Fieschi (Génova), el aporte de Mason Jones (primera arteriografía coronaria en
1958), sus propios aportes, los de Dubost, de Effler, Garret, Michel de Bakey y otros grandes
cirujanos. Respecto a Favaloro dice: “en mayo de 1967, interpuso un injerto de vena safena .luego de
la remoción segmentaria de una estenosis de la arteria coronaria derecha. Al mismo tiempo inició la
técnica moderna del injerto de la aorta ascendente a la coronaria en un punto distal a las
obstrucciones con empleo de vena safena autóloga invertida, con control mediante circulación
extracorpórea” (64).
Continúa así el progreso en este rubro de alta complejidad que intenta prevenir la evolución de
lesiones aeroescleróticas cuando no se ha logrado la prevención primaria.
Favaloro se quitó la vida en Buenos Aires, en 2000.
9.- LA RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE
Emilce Cristina Álvarez
9.1.- La relación médico – paciente, debe estudiarse.
Para comprender el encuentro específico entre un profesional de la Medicina y un paciente

debemos explicar de qué “modelo de proceso de conocimiento” partimos. Schaft (65) dice: “de modo
contrario al modelo de conocimiento mecanicista para el cual el sujeto es un instrumento que registra
pasivamente el objeto, en este modelo de proceso de conocimiento, se atribuye un papel sustancial al
sujeto observador que está sometido a condicionamientos diversos, en particular a determinismos
sociales, que introducen en el conocimiento una visión de la realidad transmitida socialmente...”.
Antropología -57
Nosotros subrayamos, en “condicionamientos diversos”, el determinismo psicológico y de su propia
historia individual.
Siguiendo este desarrollo “el SUJETO cognoscente” es el profesional que actúa en su situación y
rol de médico y el objeto a conocer es un SUJETO consultante en su situación y “rol del paciente”.
El rol de médico implica la posesión de un saber científico y el rol de paciente implica un cambio
en el estado general de su cuerpo, de sus vivencias y de sus relaciones sociales.
Pero más allá del status social que norma el rol socialmente asignado nos referiremos a un
instante determinado en tiempo y espacio donde se encuentran dos sujetos en interacción, con la
implicancia vivencial que ello significa para ambos.
9.2.- La relación médico-paciente tiene diversos condicionantes
La relación sujeto médico - sujeto paciente se vehiculiza en la práctica médica privada o

estatal, y las acciones resultantes están condicionadas por:
1 El contexto macrosocial donde están inmersos (política, economía, ideología, cultura,

políticas socioeconómicas, políticas de salud, organizaciones de salud, obras sociales, etc).
2.- El ámbito microsocial donde esta relación se concreta (institución - familia) con sus
correlatos sociales y psicológicos particulares.
3.- La específica intervención médica (incluyendo la concepción propia de cada profesional
concerniente a la forma de ejercicio del rol médico).
4.- Las características inherentes a cada paciente y al tipo y carácter de sus padecimientos.
5.- El interjuego o interacción entre estos dos sujetos. El del paciente lo denominamos
transferencia y el del médico contratransferencia (ver glosario), en que cada uno siente,
vivencia, por lo tanto su psicología y su historia individual estarán presentes, serán
determinantes, en el tejido vincular que entre ambos se crea.
Desde esa óptica, la relación médico-paciente, se denomina “situación médica”, donde este
sistema estructurado y estructurante de interacción humana es particular por el carácter de los
personajes intervinientes, y por la calidad e intensidad de las fuerzas (emotivas-afectivas) que dentro
de ellas se movilizan. Los determinantes enunciados como se verá en un ejemplo clínico, adquieren
suma importancia. Podemos anunciar que todos ellos se presentan en la “situación médica” como un
precipitado (ver glosario) en el aquí y ahora del encuentro sujeto cognoscente (médico) y el sujeto
consultante (paciente).
Por ello los fenómenos dinámicos transferenciales del paciente y los aspectos
contratransferenciales del médico estabilizan “un campo dinámico de la relación médico-paciente”.
Este campo, es el objetivo inmediato y específico de nuestra observación, como se verá más
adelante.
Las relaciones entre médico y paciente no son elementos mensurables ni voluntaristas

(conscientes) sino aspectos de un proceso relacional que es entendido científicamente. Entonces
cualquier elemento (material o simbólico) que transita entre médico y paciente es significativo y hace
al desarrollo de una relación que se irá procesando dentro de los marcos más manifiestos , planteados
por situaciones formales (espaciales, temporales y económicas) o por reservas (ver glosario) de
acuerdo a la forma de presentación dentro de la situación dinámica médico- paciente.
Antropología -58
Los elementos fijados por la situación se denominan “encuadre médico”. Pueden ser invariables y
rígidos pero siempre incluyen una cantidad de puntos supuestamente “mudos” de los cuales no se
habla por diferentes razones (generalmente inconscientes) y que van fijando la posible la relación
médico- paciente.
Trataremos de graficar lo enunciado anteriormente:
En este área de encuentro y durante el juego vincular estará presente en forma intangible lo que
cada uno de sus integrantes piensa, siente, teme, ansía, ama, odia, acepta, rechaza, lo angustia... Se
irán modificando mutuamente a través de la comunicación verbal y no verbal, entre dos personajes
que son antes que nada dos SUJETOS.
Como lo explicitamos, este vínculo estará determinado por instancias que lo atraviesan, a medida
que ampliamos las dimensiones que lo incluyen. En el próximo esquema, a medida que pasamos de
un circulo a otro, las estructuras se van completando acorde a una organización social más amplia,
que atraviezan la relación médico-paciente.
Para integrar los conceptos referidos nos valdremos de un caso clínico que puede mostrarnos
cómo los distintos condicionantes enunciados repercuten directamente en esta interacción, este
encuentro específico de la relación médico-paciente, y alteran profunda pero imperceptiblemente la
asistencia.
Al describir circunstancias del recorrido realizado por un paciente si damos explicaciones rápidas
caeremos en un simplismo y reduccionismo peligroso. Ello no nos permitirá el análisis profundo y
reflexivo de cómo las distintas dimensiones, macro, micro sociales y psicológicas están presentes en la
relación médico-paciente como síntesis de las mismas atravesándola e interfiriendo puntualmente
en la asistencia, en su calidad y eficacia.
Antropología -59
9.3.- La señora Julia C. operada de cataratas, se presenta a la consulta
Veamos el resumen de la historia clínica:

Una señora que llamaremos Julia C., paciente de 59 años, que luego de varios años de pérdida
paulatina de la visión, pasa los últimos seis meses con ceguera por el avance de cataratas en ambos
ojos. El aspecto de la señora es muy cuidado, y no se observa desmejoramiento alguno por otras
causas patológicas.
1.- Se decide una intervención quirúrgica oftalmológica para recuperar la visión, la práctica es
todo un éxito, con una rehabilitación excelente al punto de que no presenta ningún trastorno y su
visión es totalmente nítida. Esta operación se realiza en una institución hospitalaria estatal.
2.- Al mes la paciente, contrariamente a lo esperado comienza a sentirse con falta de fuerzas,
desganada, sin apetito, sin deseo de salir, ni voluntad, sólo aspira a estar acostada, comenzando
a surgir un sentimiento de tristeza por sus malestares. Nomina al cuadro como depresión, lo que
no puede explicárse luego de haber recuperado algo tan ansiado como su visión.
3.- Recurre a su médico de cabecera y le explica sus dolencias. El profesional ratifica
científicamente el diagnóstico: Depresión. La trata con un antidepresivo.
4.- Cumple rigurosamente con la terapéutica indicada, pero su estado empeora, sintiéndose cada
vez más afectada.
- La obra social a la cual estaba adherida retribuía a los prestadores por “capitación”. Por este
mecanismo, en una región delimitada, el profesional médico de cabecera debe asistir a todos los
afiliados que se inscriban en su lista y la obra social le paga multiplicando el valor de una cápita
por el total de inscriptos en esa lista, lo consulten o no. Además cualquier tipo de derivación o
consulta a otra especialidad debe ser autorizada por el médico de cabecera-.
5.- Como su experiencia en el Servicio de Oftalmología del sistema hospitalario estatal fue tan
exitoso, decide consultar allí por su estado actual. Al ser recibida y escuchada se decide que el
problema corresponde a otra especialidad y se la deriva a Psicopatología. Ello, con gran sorpresa
de los profesionales de Oftalmología por el estado de la paciente dado que lo esperado era que
estuviese disfrutando de su nueva calidad de vida al recuperar por completo la visión.
6.- Realiza la consulta psicopatológica, siendo presentada por el oftalmólogo quien sintetiza a los
nuevos profesionales el conocimiento que posee de la paciente, haciendo hincapié en su asombro
por el contenido de la consulta. La asistencia continúa en el sistema hospitalario estatal.
7.- Cuando es llamada para pasar al consultorio, la paciente sufre una lipotimia. Al recuperarse
ingresa y aduce ese malestar pasajero al calor y la cantidad de gente en la sala de espera. Relata
su período de “oscuridad” cuando debía ir tanteando para circular por su casa y que a pesar de lo
cual no dejaba de hacer tareas simples, que se esforzaba por estar dinámica, que se mantenía
esperanzada y optimista por la operación que debía pasar y que siempre pensó que recuperaría
la visión. En cambio ahora que todo ha pasado, estaba sin fuerzas, desganada, sólo deseaba
dormir, sus piernas no tenían fuerzas y un sentimiento de tristeza y angustia la invadía. Hasta
aquí, desde una lectura superficial podría acordarse con la paciente que estaba cursando un
cuadro depresivo. Pero por ciertos indicios (indicadores, lecturas propias de la especialidad, que
se realizan durante una entrevista) y porque es imprescindible en toda consulta, se hizo una
completa anamnesis. Y entre muchos otros datos surge que la señora Julia C. había sido operada
seis años atrás, en otra institución asistencial privada, según refiere, por pólipos intestinales.
Luego de las ulteriores consultas el profesional que intervino le dio el alta y su recuperación fue
muy buena, sin haberle pasado lo que actualmente le sucedía.
8.- Algunos de los síntomas actuales (falta de fuerza, lipotimia, desgano) más el antecedente
quirúrgico intestinal prendieron una señal de alarma en los psicopatólogos. Para realizar un
completo diagnóstico diferencial, se le indicó consultar con Clínica Médica aunque continuara con
sus entrevistas psicopatológicas. Se le informó al oftalmólogo del camino indicado, quien confesó
desconocer el antecedente de la cirugía intestinal previa que databa de seis años atrás.
9.- Clínica Médica comienza con los estudios pertinentes, mientras la paciente continúa en
entrevistas.
9.4.- La señora Julia C. debe recorrer varias instancias asistenciales
Hasta aquí el relato del recorrido de la paciente en busca de una respuesta terapéutica a su
malestar. Pero analicemos las diferentes dimensiones, que han estado siempre presentes en su
camino:
Antropología -60
1.- Podemos inferir, que su situación socioeconómica fue desmejorando a través de los
años, pues cambió tres veces de sistema asistencial.
2.- En su primera operación quirúrgica eligió institución, y profesionales privados de su
preferencia, sin preocuparse por los costos que implicaban.
3.- Luego se vio obligada a aceptar una Obra Social que le da poca opción a elegir
profesional y además es este último quien, de acuerdo a su criterio, autorizará o no
interconsultas con otros especialistas.
4.- Debe recurrir a un hospital estatal para su operación oftalmológica porque ya no puede
solventar aranceles diferenciados.
En sólo seis años, partes de la historia clínica de la paciente fueron quedando en distintas
instituciones de salud que son independientes y que han entrecortado su asistencia. Su proceso de
salud-enfermedad no posee un eje conductor que lo valore.
Las políticas de salud han postergado el criterio del rol de “médico de familia” que además de los
procesos de enfermedad, conocía las posibilidades, los hábitos, el trabajo, la familia, en cada paciente
que asistía. Tanto para la cultura científica como popular ha quedado postergado el médico de
cabecera. Irrumpiendo con toda fuerza la superespecialización y la tecnología que fueron alejando
cada vez más al médico del paciente.
La señora Julia C. socialmente debe habituarse a cambiar de ámbito e instituciones. Su
dependencia es total del sistema vigente, pueda éste brindarle o no lo que requiere su asistencia.
Psicológicamente debe adaptarse a encontrar cada vez un profesional distinto para relatarle sus
dolencias. Su familia la acompañará e indefectiblemente deberá hacerse cargo de todas las barreras
administrativas requeridas para acceder a cada prestación.
Volvamos a la paciente:
Terminados los estudios clínicos y complementarios pudo definirse el diagnóstico diferencial de
la Sra. Julia C. El origen de sus trastornos era una hemorragia intestinal “oculta”, que le producía
anemia. Por ello: falta de fuerzas y desgano, con los correlatos psicológicos de tristeza, angustia,
depresión. La causa, cáncer de colon.
9.5.- La señora Julia C. se atiende alternativamente en el hospital y por la obra social
Tratemos de analizar las distintas secuencias:
a).- Servicio de Oftalmología: recibe una derivación para realizar una intervención quirúrgica
habitual. El objetivo deseado por profesionales y pacientes es recuperar la visión, sólo de ello se
habla, se toman los recaudos normales, estudios de rutina, riesgo quirúrgico. Además nos
encontramos ante una especialidad, ¿qué sucedió?:
¿Pensaron que el médico de la obra social mantenía al día los exámenes preventivos? ¿El deseo
y la ansiedad de la paciente los invadió?
¿La multitudinaria consulta hospitalaria diaria (por su reconocida eficiencia) no les permitió
reconstruir la historia clínica global de la paciente?
¿La nueva cultura médica de fragmentar al paciente por órganos o funciones no les permitió
escuchar al Sujeto Paciente?
¿La ceguera logró oscurecer también los prolegómenos de otra patología en curso?
Infinidad de significados y posibilidades podemos seguir ensayando, pero lo cierto es que tanto
médico como paciente, en un pacto de silencio, sólo tejieron en este campo dinámico un solo
objetivo: VER.
b).- Médico de la obra social: la paciente le relata el éxito total de su cirugía oftalmológica, pero no
obstante habla de malestares psicofísicos. Entonces:
¿Conocía realmente a la paciente?

¿Su historia clínica estaba cumplimentada correctamente?
¿En la consulta realmente la escuchó o en su sala de espera había mucha gente esperando y él
debía correr rápidamente a otro consultorio?
¿Confió A CIEGAS en los estudios prequirúrgicos indicados por los oftalmólogos?
¿Inconscientemente tuvo miedo de suponer, luego de lo padecido por su paciente, que se
Antropología -61
avecinaba otra patología de mal pronóstico?
¿Conocía realmente lo que estaba sucediendo y permitió la operación para que recuperara la
visión en la última etapa de su vida?
¿Estaba preparado para asistir un grupo etáreo que habitualmente pasa por estados depresivos
sin otra patología recurrente?
Muchos más elementos, en ese aquí y ahora de la consulta podrían haber creado la trampa
vincular donde caen, como precipitados todos los componentes que determinan la relación médico-
paciente.
Pero lentamente esos precipitados con la fuerza indeleble con la que actúan no permitieron que
el árbol dejara ver el bosque. Todos no pueden haberse equivocado, todos no pueden haber omitido,
pero quizás en lo que sí todos pueden haber fracasado es en un simple instrumento que no se
estudia, que no se lee , TIEMPO, escuchar al paciente, no sólo oirlo, estudiarlo pero como SUJETO,
teniendo siempre presente que quien lo asiste también es un SUJETO que o pone distancia, o se
evade, o niega, o se angustia, o tiene apremios familiares, económicos, sociales pero que a pesar de
todo tiene que pensar, relacionar, reflexionar en ese corte transversal del aquí y ahora de la situación
médica, la Relación Médico-Paciente.
Glosario
Transferencia*: es un desplazamiento de afecto sobre la persona del médico; el desarrollo

de una actitud emocional del paciente hacia el médico, bajo la forma de una manifestación
cariñosa (positiva), o de una reacción (negativa), actitud derivada en ambos casos de
relaciones anteriores del paciente. Corresponde a pautas que ha establecido en el curso del
desarrollo, especialmente en la relación con sus padres o el núcleo familiar.
Contratransferencia*: conjunto de reacciones inconscientes del médico frente a la

persona del paciente, y especialmente frente a la transferencia de éste.
Precipitado*: término aplicado a alguna marca, trazo de la memoria inconsciente, que se

encuentra listo para actuar en forma manifiesta, notoria, sin que el sujeto comprenda que
tiene relación con su pasado. Término que fue transpolado de la química: depósito que se
forma en un líquido en que se efectúa alguna reacción química.
Reservas: discreción, hablar con muchas autorrestricciones, guardar una parte de alguna
cosa (tema-información).
9.6.- En la consulta hay una dinámica de transferencia - contratransferencia
Como lo enunciamos en los acápites anteriores, ese encuentro tan particular de médico-paciente
está siempre atravesado por dimensiones intrapsíquicas y macro-micro sociales que se instalan en ese
aquí y ahora del encuentro de ambos.
Generalmente a ese encuentro se lo denomina consulta o entrevista (sin importar de la
especialidad que se trate). Esta entrevista puede darse en un consultorio privado o estatal.
Todos conocemos que si es de primera vez el profesional irá conformando lo que denomina
“encuadre”, indagará al consultante el motivo de su presencia, relevará la información pertinente
para adquirir los conocimientos necesarios (económicos - sociales- laborales - familiares –
sintomáticos) del paciente para poder trabajar con conceptos claros y precisos. Efectuará la revisación
clínica adecuada, solicitará los estudios complementarios apropiados, comenzará a confeccionar la
historia clínica, a partir de la anamnesis efectuada y quizás realice alguna prescripción desde ese
momento.
*Diccionario de Psicoanalisis, Laplanche,J; Pontalis, J-B; Ed Paidós 7ma edición, 2005.
Antropología -62
Solicitará una nueva consulta de acuerdo a sus primeras impresiones, o quizás sugerirá el inicio
de una nueva terapéutica hasta puede derivar al paciente a otro especialista. En fin, las posibilidades
de desarrollo de esta consulta son múltiples de acuerdo a las circunstancias del proceso salud-
enfermedad de que se trate. Todo lo que venimos de enunciar tiene que ver con lo que se puede
describir, con lo que es manifiesto, evidente, en una consulta.
Es nuestro objetivo en este punto ampliar y develar, para una mayor comprensión, la importancia
de los fenómenos interpersonales que se dan en ese corte transversal de ambos actores, que
justamente no son tan explícitos, tan visibles, o supuestos, de acuerdo a cómo se dé ese juego
vincular del cual muchas veces dependerá el éxito o fracaso del diagnóstico y tratamiento.
Esa dimensión donde se produce la DINÁMICA DE LA TRANSFERENCIA-

CONTRATRANSFERENCIA, al que le hemos dado el nombre de campo dinámico de la relación
médico-paciente.
Como lo hemos enunciado los significados son:
Transferencia*: es un desplazamiento (inconsciente) de afecto sobre la persona del médico; el

desarrollo de una actitud emocional del paciente hacia el médico, bajo la forma de una manifestación
cariñosa (positiva), o de una reacción (negativa), actitud derivada en ambos casos de relaciones
anteriores del paciente. Corresponde a pautas que ha establecido en el curso del desarrollo,
especialmente en la relación con sus padres o el núcleo familiar. Estas corrientes vinculares, positiva o
negativa, generalmente coexisten poniéndose de manifiesto una u otra de acuerdo al juego vincular
que se dé.
Contratansferencia*: conjunto de reacciones inconscientes del médico frente a la persona del

paciente, y especialmente frente a transferencia de este, o sea las emociones, afectos que el paciente
le proyecte.
Qué significa esto, qué queremos demostrar. Cuando un estudiante mira por primera vez a través
de un microscopio no ve nada (sólo manchas o distintas formas que no podría ni enunciarlas ni
reconocerlas) si el docente no le dice lo que debe ver, aunque esté ahí y sea visible. Aquí es el mismo
caso, en este campo dinámico, donde en forma de feed-back circulan estas representaciones,
simbólicas, afectivas que son intangibles, incorpóreas, invisibles, pero que ahí están y se las puede
observar y explicar científicamente, a partir de este paradigma. Una vez reconocidas en la práctica por
el profesional comprobará la importancia que revisten porque muchas veces alteran o anulan la
asistencia.
9.7.- La carga afectiva es alternativamente, positiva o negativa
La transferencia, es negativa o positiva, pero ambas formas son siempre coexistentes aunque
con un predominio alternante o estable de alguna de las dos (a esto se lo llama “ambivalencia”),
integran la parte irracional e inconsistente del comportamiento humano y constituyen aspectos no
controlados por el paciente. A veces estos procesos pueden producir signos de “resistencia”, vg.
abandono de tratamiento, no cumplimiento del mismo.
Las vivencias, influencias experimentadas durante los años anteriores por cada paciente,
determinan la modalidad especial, singular, individual de su vida de relación resultando así un clisé, o
una serie de ellos, repetido o reproducido regularmente durante toda la vida, en cuanto las
circunstancias lo permiten.
Esta carga afectiva que demuestra el sujeto, se relacionará a ciertos modelos vivenciados por él,
se enlazará a uno de los clisés dados en el paciente. Ejemplificando más, incluirá el médico en una de
“las series psíquicas” que el paciente haya formado hasta ese momento. Es decir, de acuerdo a la
naturaleza de las relaciones del paciente con el médico, el modelo de inclusión habrá de ser el
correspondiente a la imagen de alguien representativo afectivamente (positiva o negativamente) para
Diccionario de Psicoanalisis, Laplanche,J; Pontalis, J-B; Ed Paidós 7ma edición, 2005.
Antropología -63
él (padre, hermano, madre, amigo, otros). Esto nos aporta también conocimiento o por lo menos una
gran aproximación a la estructura de su personalidad y el carácter de sus conflictos. No podemos
olvidar que el proceso salud-enfermedad no constituye algo acabado e inmutable sino que se halla
siempre en crecimiento y desarrollo como un ser viviente.
La iniciación de un tratamiento no pone fin a este desarrollo, pero la acción terapéutica pone ahora
todas sus manifestaciones en la relación médico paciente. Todas las dolencias del enfermo tienen
sentido dependiendo de la transferencia-contratransferencia.
Si la transferencia lleva una carga positiva, revestirá al médico de una gran autoridad, confianza
y considerará sus indicaciones y opiniones dignas de aceptación total. Los familiares suelen manifestar
“está muy entusiasmado con usted doctor”, “tiene en usted doctor una confianza ciega”.
Cuando la transferencia es negativa no prestarán al médico la menor atención, pondrán en duda
su formación, su capacidad, su idoneidad, cambiarán de profesional.
Son infinitos los ejemplos que se pueden brindar, desde la práctica asistencial, de lo enunciado
hasta el momento. De la casuística nos podemos nutrir.
9.8.- El señor José A. es asistido por los médicos
Veamos otro resumen de historia clínica (HC):
Un paciente de 45 años, que llamaremos José A., se encontraba internado en un hospital privado
donde existía sistema de resistencia hospitalaria. El motivo de la internación era realizarse una
serie de exámenes cardiológicos, debido a sintomatología precordial que había aparecido en el
último tiempo. Sus primeras consultas las había efectuado por consultorio externo, con un
reconocido cardiólogo, de unos cuantos años mayor que él. Cuando este último le indicó la
internación para realizar un completo estudio accedió rápidamente, agradeciéndole al profesional
su dedicación y los cuidados preventivos que le procuraba.
- Realizada la internación, su cardiólogo lo visitaba diariamente en horario vespertino, y analizaba

el resultado de los estudios que el mismo indicaba, o sea que continuaba siendo su médico y el
responsable de su asistencia.
- Pero el que se encargaba de ver al paciente todas las mañanas, de verificar si las indicaciones
eran practicadas y de tener un contacto frecuente con el paciente y sus familiares era un joven,
residente de segundo año, muy eficiente, responsable y amable. Durante los primeros dos días
todo transcurrió normalmente. A partir del tercer día el paciente comenzó, ante cualquier
indicación del residente, a indagarlo casi como si le tomara examen, luego siguió con
cuestionamientos como: ¿por qué debía hacer tal o cual dieta, por qué debía comer sin sal?, que le
diera el nombre de la medicación que recibía.
- El médico residente sin perder su eficiencia y amabilidad comenzó a concurrir cada vez menos a
la habitación, a seguir la evolución a través de la H.C., y a valerse de la enfermera cada vez más
para cualquier acercamiento con el paciente.
Esta situación fue percibida por el cardiólogo con quien el paciente continuaba manteniendo el
mismo vínculo, casi de dependencia total, aceptando todas sus indicaciones, explicaciones y nunca
demostrando dudas o rebeldía ante la terapéutica indicada. En una de sus visitas, realizando una
entrevista espontánea y amena, trató de comprender qué estaba sucediendo, hasta que el
paciente expresó: “Doctor, por que no es usted el que viene siempre a verme en lugar de ese
“mocoso” (médico residente) que podría ser mi hijo, y encima me dice hasta lo que debo comer....
Es muy claro observar, en este ejemplo, qué se fue gestando en este campo dinámico: el médico
residente fue pasando de una transferencia positiva a su opuesta negativa, fue perdiendo el rol de
médico asignado por el paciente al principio y comenzó a proyectar en él un modelo de juventud
totalmente desvalorizado, irresponsable, incapaz y que por el sólo hecho de ser joven no podía darle
indicaciones o sugerencias a quién ocupaba la situación y rol social de padre de familia.
A su vez el médico residente, contratransferencialmente, sin dejar de preocuparse por la tarea
que debía realizar y continuando con el seguimiento del paciente adoptó un comportamiento evitativo
Antropología -64
del encuentro personal, considerando siempre otra tarea más primordial y necesaria cuando se
suponía que debía concurrir a la habitación del paciente en cuestión. Adoptando un rol de autoridad y
seguridad, en tanto médico, le indicaba a la enfermera que fuera a ver al paciente y le dijera, lo que
debía hacer, no percibiendo el mismo que sentía temor y rabia por los permanentes cuestionamientos
a los que era sometido.
Además, sin darse cuenta, aceptó el rol que el paciente proyectó sobre su persona adoptando un
comportamiento infantil de fuga frente a la autoridad que él aceptaba del mismo, por el solo hecho de
ser mayor.
Es necesario señalar el tipo de vínculo que el paciente estableció con el cardiólogo su médico de
cabecera, en este caso por el reconocimiento social del profesional, por ser una persona mayor, por
sentirse protegido y contenido por el mismo, adoptó una relación dependiente, demandante,
solicitándole que lo viera mañana y tarde, casi pidiendo transformarse en su único paciente, en el
más importante.
El cardiólogo percibía muy bien estos reclamos del paciente y los de la familia, y reconocía que le
molestaban bastante pues en la práctica se transformaban en un asedio permanente (llamadas
telefónicas, encuentros sorpresivos en otras instituciones de salud, solicitud de turnos fuera de
programación).
Luego de esa entrevista espontánea e informal, el cardiólogo decidió intercambiar impresiones
con el residente. Una vez que todo lo relatado anteriormente se explicitó entre ambos, este cardiólogo
de gran experiencia se preguntó si no habría decidido la internación para “descansar” un poco de la
gran demanda y si quizás todos esos estudios no podrían haberse realizado por consultorio externo.
9.9.- La contratransferencia condiciona a la asistencia y la organización
Como último ejemplo, nos referiremos a experiencias realizadas desde 1967 en el Hospital
General de Masachussetts, en sus áreas críticas de Terapia Intensiva y Unidad Coronaria.
Como se sabe, estos dos servicios en toda institución hospitalaria tiene internados pacientes que
requieren un cuidado y observación permanentes, dado que sus estados son graves, o al menos
delicados, por lo tanto la posibilidad de decesos es muy alta. El personal profesional y técnico está
permanentemente expuesto a luchar contra la muerte, con toda la tensión que esto genera.
La experiencia realizada fue efectuar una escala que denominaron A.A.S., “Atmósfera que prima
en el medio ambiente”. Surgió la necesidad ante la evidencia de distintos períodos que se observaban
en la relación y convivencia del personal, como las variaciones en relación al ausentismo del mismo.
Esto obligaba a resolver reemplazos de guardias con todos los inconvenientes que ello provoca a nivel
organizativo. Se utilizaron las siguientes variables:
- Armonía: armonía entre las personas y camaradería.

- Depresión: tristeza, menor rendimiento, apatía.
- Ansiedad: el personal se sentía más o menos tenso, nervioso.
- Conflicto: el personal estaba o no en conflicto mutuo, eran hostiles.
- Ausentismo: variación del índice de ausentismo.
De esta forma se pudo establecer estadísticamente que la variación en diferentes períodos que
surgía de la escala mencionada no era azarosa ni caprichosa sino que estaba en directa relación con
circunstancias muy frecuentes en estos servicios. A saber: pacientes jóvenes con patologías
inoperables y terminales, sorpresivas complicaciones de pacientes que se esperaba trasladarlos a la
internación común, pacientes que habían sufrido mutilaciones terapéuticas para poder salvar sus
vidas, dificultades diagnósticas que impedían decidir la terapéutica adecuada con empeoramiento en
el estado general del paciente.
Muchas situaciones más podrían seguir enunciándose.
Estos estudios no hacen más que poner en relieve como la contratransferencia refleja los
sentimientos, afectos del personal asistencial cuando por razones de límites científicos no pueden
actuar para lo que fueron formados o capacitados: curar, proteger la vida, ganarle a la muerte.
10.- LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE SE PRESENTAN COMO UNA INICIACIÓN DE LA VIDA
Antropología -65
Luis María Sisto
10.1.- Presentación
En el presente trabajo la enfermedad no está planteada en su versión histórica, que incluye un

aspecto muchas veces negativo en el sentido de castigo divino, y que no es, por cierto, tan ajeno a
opiniones de la sociedad actual. Aquí la enfermedad no está tratada como resultado, como
consecuencia, sino como vivencia, experiencia que tiene en cuenta todos los factores de la
realidad1. La enfermedad genera un pensamiento nuevo, y nuevas acciones, podría decirse, la
pragmasis de la enfermedad. De esta tesis general es desde donde parto.
Recurro a grandes autores de la literatura que supieron hacer de sus obras, clásicos de la
antropología. Leyéndolas sentí la necesidad de escribir el capítulo. Cuando leemos un texto que nos
sugiere el porqué o nos señala la razón de ciertos acontecimientos cuya explicación nunca se nos
ocurrió intentar pero, que de repente, al leerlas, las descubrimos obvias es entonces que se trata de
Antropología pura. Ésta nos explica la cotidianeidad que no está hecha de otra cosa que de
cultura. Cultura es el medio ambiente del hombre.
Es una invitación a pensar la enfermedad desde otra dimensión para todos aquellos
relacionados directamente con la atención del enfermo.
10.2.- La Enfermedad
Y el hombre, conoció la enfermedad...2

Es impresionante pensar que éste fue un descubrimiento, un hallazgo. Durante cuántos
milenios la humanidad vivió desconociendo esta idea. A partir de ella apareció otro concepto que es
el de “salud” cuya definición, pasados ya unos cuantos siglos de su descubrimiento, nos da la
Organización Mundial de la Salud: es el “completo estado de bienestar físico, mental y social”, con lo
cual, el gran porcentaje de la sociedad pertenece al mundo morboso3. Sin embargo, en el presente
trabajo hago referencia al enfermo grave, al convaleciente y al desahuciado4.
10.3.- Aspecto preventivo y comunicacional (del yo al otro)
Dentro de esta temática se pueden observar una infinidad de puntos a tratar. Se presentan
algunos ellos con el certero aval de la literatura.
TESIS1-- La enfermedad como tema de conversación tiene más peso respecto de otros en
un encuentro social, sobre todo si en la misma están presentes uno o varios actores en
carácter de “pacientes”.
El “peso específico”de la enfermedad en una conversación es muy alto. Crea un centro

gravitatorio. Al enfermo le gusta comparar su enfermedad, saber cómo está respecto del otro,
recomendar el método o tratamiento que encontró. Existe una necesidad casi compulsiva de exponer
el mal sufrido, y la necesidad de contar no está determinada por la gravedad de la dolencia sino que
basta un resfrío para dominar la charla que, si se obviara el mal, podría seguir cursos más alegres o
elevados:
“Las muertes, por subrepticias que fueran, se publicaban invariablemente en la voz

de Enrique. Él percibía los accidentes gruesos, finales, de la enfermedad. El especialista
en sutilezas era el farmacéutico. Aplicaba inyecciones. Iba de cuarto en cuarto,
comunicando los síntomas de cada enfermo. Cuando Federico se enteró de que el
hombre, a su vez, estaba afectado, comprendió aun más la delectación que trascendía de
su tono satisfecho, al hacer estos relatos. La gente insaciablemente, quería hablar de su
1
García Morente, en sus famosas “Lecciones preliminares de Filosofía”.
2
Xavier Zubiri, en su libro Naturaleza, Historia, Dios (Ed. Poblet, Bs. As. 1948), menciona que el gran descubrimiento
de Parménides fue decir que las cosas “son” y allí cambió la historia. De este mismo modo, alguna vez alguien debe
haber dicho “‘existe la enfermedad” y, antes o después, alguno habrá dicho “existe la muerte” como destacando un
descubrimiento.
3
Es reconocida la frase de Claude Bernard: “‘La gente sana son enfermos que se ignoran”.
4
Respecto de la aparición de la enfermedad como concepto, deberá reverse la enfermedad en las sociedades no
occidentales y en las sociedades ágrafas.
Antropología -66
enfermedad en forma directa o comparando en su interior cada proceso con el suyo
propio” (1:27, Petit de Murat).
León Tolstoi, en La muerte de Iván Ílich describe con maestría todo el proceso que sigue la
persona a partir de que se reconoce enferma5:
“Los intereses profundos de Iván Ílich eran entonces la enfermedad y la salud.

Cuando ante él se hablaba de muertos, de enfermos, de convalecientes, y sobre todo de
una enfermedad semejante a la suya, trataba de ocultar su emoción, sin que por ello
cesara de escuchar, preguntar y comparar” (3:99, León Tolstoi).
En la novela de Van Der Meersch se muestra esta comparación en una versión muy
cruda de la realidad:
(...) La toracoplastia consiste en cercenar un número determinado de costillas,

suprimiendo en suma la caja torácica en el sitio de las cavernas para que el pulmón se
aplaste y las llagas vuelvan en cierto modo a cerrarse y a cicatrizar. El desgraciado se
oponía a ello. Entonces intervenían los camaradas:
 A mí me toca dentro de ocho días
 Pues yo acabo de pasarlo. Me han quitado metro y medio de chuletas.
 A mí, metro ochenta
 A mí, metro noventa y cinco.
 No es nada.
Bromeaban, y mostraban fanfarroneando sus espaldas hundidas y su torso demolido,
como una armazón abatida bajo los hachazos” (11:124, Van Der Meersch).
Más adelante tendré en cuenta esta primera tesis como necesaria para pensar los procesos de
comunicación para la prevención de determinadas enfermedades.
TESIS2-- La enfermedad agrupa a sus víctimas en términos de secta.
Las sectas, clanes, logias, ven el modo de identificar físicamente a sus cofrades. Una vez
identificado el grupo al que se quiere ingresar, la identificación es posterior. En la enfermedad sucede
a la inversa. Hay signos y síntomas que identifican a los padecientes de modo irreprochable. Hay una
intimidad que solamente conocen ellos.
“Se enteró poco a poco de que mucha gente estaba enferma. Los tuberculosos se sienten
unidos por una secreta afinidad. Se confiesan entre sí, cuando aparece uno más
desprejuiciado que habla de su mal. Se pierden entonces en detalles minuciosos, felices
de escapar a la campana neumática del disimulo a que los obliga, si no quieren renunciar
a ella, la vida de relación” (1:221, Petit de Murat).
Así también Benedetti en el cuento El fin de la disnea (2) habla constantemente en términos de
la cofradía de los asmáticos.
Hans Castorp sirve de ejemplo cuando encontrando extraño el discurso de su primo dice:
“Tienes un modo especial de hablar dijo Hans Castorp.

¿Especial? preguntó Joachim con cierta inquietud volviéndose a su primo.
No, no, te pido que me perdones; he experimentado esa impresión solamente un
momento  se apresuró a decir Hans Castorp.
Pero si había dicho aquello, era a causa de esa expresión:
«Nosotros, los de aquí arriba», que Joachim había empleado cuatro o cinco veces y que,
por la manera de decirla, parecía deprimente y chocante” (12:17, Mann).
5
En otro trabajo, La Historia Cultural de la Enfermedad, presento, teniendo en cuenta como esquema de base el
proceso que se da en la vida de Ivan Íllich, el camino que sigue la persona desde la percepción de la posible
enfermedad hasta su muerte -en el caso de Ilich- o hasta la recuperación o cura.
Antropología -67
Y más adelante Castorp reniega a Joachim cuando éste le habla de “silbar”no con el “vientre”sino
con el “neumotórax” y al no comprender a qué se refiere le dice: “No puedes exigir, a pesar de todo,
que comprenda vuestra jerga” (12:62, Mann). Sin embargo, cuando Castorp pase a formar parte de
los enfermos, le hablará al tío de “nosotros”como lo hiciera su primo (12:450, Mann). Nótese que
necesariamente, la enfermedad genera una modalidad discursiva nueva, que implica un lunfardo del
afectado. Este argot, aún no conociéndole, a medida que se adentra en el padecimiento puede llegar
a comprenderlo a través de la explicación que le da la experiencia.
En la obra de Thomas Mann se habla también de una subsociedad que es la “sociedad de los
medio pulmones” (12:125 Mann).
La versión más patética en este sentido es el Informe sobre Ciegos de Ernesto Sábato en
Sobre Héroes y Tumbas.
TESIS 3-- La enfermedad no es pensada hasta que se la posee.
Para explicar este ítem, me permito hacer mención de lo que ha sucedido en la Argentina con la
desregulación de los seguros previsionales ahora conocidos como AFJP. El problema que tuvieron
estas empresas consistía en cómo hacer que un joven de 18 ó 30 años piense en aportar para
un problema a sobrevivir 50 ó 30 años más tarde, un problema que contemporáneamente no
tiene. Mutatis mutandi, se podría argumentar, en términos críticos, que el individuo realmente no se
va a atender cuando no tiene algún síntoma. Sin embargo, se ha visto que a mayor ingreso aumenta
el uso de las prestaciones preventivas cuando se trata de servicios que ya se posee6.
Este aspecto dificulta la promoción de la salud, incluso en su dimensión comercial, es decir, cómo
se vende un hospital, un servicio prepago, cómo se promociona, cuál debería ser el tan
codiciado target sobre el cual descargar la artillería publicitaria. Y cómo hacer esto sin asustar.
Por eso la salud no es tampoco una prioridad política: el enfermo está ocupado en hacer
su “reclamo” en el hospital o dónde sea, mientras que el sano está preocupado por otros problemas,
por ejemplo, seguridad.
Se puede concluir de esta hipótesis que los lugares donde se puede actuar en beneficio de la
prevención de determinada enfermedad es teniendo como objetivo los círculos de enfermos, el
de diabéticos, asmáticos y otros. Ellos son los difusores o aglutinantes de las dolencias y síntomas de
otros. Es aquí que debemos recurrir a las tesis 1 y 2. Como argumento de autoridad, la literatura:
“Los sanos ya no eran para él seres fantásticos. Se introducía, cada vez más
descaradamente, en sus dominios. Encontraba sus vidas vacías, tontas. Como le ocurría a
él, que no gozaba continuamente con su mejoría, los sanos, atareados en otras minucias,
perdían de vista el don maravilloso de la salud. A veces se detenía a meditar sobre la
horrible contradicción que contiene toda alma humana: su aviesa, casi demoníaca
capacidad para sufrir anhelosamente por cualquier bien perdido y no obtener de ese
bien, mientras dura, la menor intensidad” (1:221, Petit de Murat).
TESIS 4-- El paciente se relaciona con la enfermedad como con un “otro”―objeto o sujeto―
ajeno a él.
Murat pone en boca de uno de sus personajes la expresión “maridaje con la enfermedad”cuando
cumple su sexto aniversario con su “compañera” (1:27, Petit de Murat). Castorp, protagonista de
la Montaña Mágica, afirma que desear morir antes que soportar la cura, o volver a su vida cotidiana
obviando el tratamiento, sería una infidelidad para con la enfermedad (12:616, Mann), y Tolstoi
señala que Íllich a partir de que reconoce o intuye a la muerte comienza a hablar de la compañía de
“ella”que “se mostraba a través de todo y nada podía ocultarla” (3:105, León Tolstoi).
La enfermedad, una vez que se manifiesta, está siempre presente en nuestra vida
conciente, es difícil de eludir. Pável Nikoláyevich -uno de los protagonistas de Pabellón de Cáncer, el
más incrédulo- habla constantemente de ese ser ajeno que lo ha tomado como presa, habla de “ese
sapo” y la actividad independiente que desarrolla en su cuerpo. El tumor le recordaba continuamente
su presencia, no lo dejaba pensar en otra cosa. Uno de sus compañeros de pabellón -utilizando la
enfermedad para asustarlo- lo amenaza diciendo:
6
Abraam Sonis y José M. Paganini, en La atención de la salud: características, tendencias, problemas. Hacia sistemas
integrales de atención.
Antropología -68
“Y si regresas a casa, no será por mucho tiempo. Volverás otra vez aquí. El cáncer se
encariña con las personas. A quien atenaza con sus tentáculos, ya no lo suelta hasta la
muerte” (17:20, A. Solyenitsin).
TESIS 5-- La enfermedad genera profundidad espiritual y sabiduría (De la sombra -la salud-
a la luz -la enfermedad-).
Basta con que la enfermedad sea intuida para pensar en la propia historia y en el destino.
El repaso de nuestra biografía minuciosa; en tanto que como destino, enfrentando mi ser con la
fatalidad suscitada por el misterio. De aquí nace muchas veces la culpabilidad del paciente que se
pregunta “¿porqué a mí?” y entonces, las visiones de la enfermedad como castigo.
En este sentido es conmovedora la máxima del Eclesiástico 22,19: “Quien se frota los ojos saca
lágrimas, quien se hurga el corazón hace brotar sentimientos”. Son dos modos de vivir cualquier
dolencia.
El dolor despierta en el hombre la conciencia de sí mismo, se da cuenta que tiene un “yo”, que
es único. Sin embargo, cuando no hay esperanza, este es un punto negativo, es mejor la conciencia
de la nada. Antes de una intervención, con el método de curarización que practica el Dr. Doutreval
para sacar de la locura a aquellas personas “concientes de la nada”, enciende una discusión a partir
de lo que dice:
 Nosotros te devolveremos el juicio, pobre diablo. Singular regalo en el fondo, si

tuvieras voz y voto quizá nos pedirías que te dejáramos a tu suerte.
¡Oh! Exclamó Regnoult.
¿No opina usted así, Regnoult? ¿Insiste usted en que tenga conciencia de la nada?
Pues, sí...
Tal vez esté usted equivocado. A menudo he pensado que la conciencia, la noción del
yo, debe ser, simplemente, un accidente desgraciado.
¿Desgraciado?  terció Groix.
Imagínese usted una hormiga, Groix. Vive, trabaja y sufre. Supóngase que de pronto,
por un milagro, le da usted la noción, la conciencia de sí misma. Sabe que vive, que es
una hormiga y comprende repentinamente su horrible destino, que es el de penar
durante dos o tres estaciones para luego desaparecer. ¿Le habría hecho usted un don
precioso, Groix? Y no siendo el hombre sino una hormiga con la memoria muy
desarrollada, capaz de seguirse a sí mismo en el tiempo, de verse a sí mismo una y otra
vez a través de las diversas circunstancias de su vida, lo que constituye simplemente la
conciencia, ¿le extraña a usted que yo vacile alguna vez, que experimente una especie
casi de remordimiento en el momento de devolver a un semejante esa lucidez y esa
conciencia?
No es usted muy alegre que digamos  dijo Groix (11:141, Van Der Meersch).
Es excepcional cómo se presenta en la literatura este cambio de conciencia, por ejemplo en La

Peste:
Usted cree, sin embargo, como Paneloux, que la peste tiene alguna acción benéfica,
¡que abre los ojos, que hace pensar!
Como todas las enfermedades de este mundo. Pero lo que es verdadero de todos los
males de este mundo, lo es también de la peste. Esto puede engrandecer a algunos. Sin
embargo, cuando se ve la miseria y el sufrimiento que acarrea, hay que ser ciego o
cobarde para resignarse a la peste (5:102, A. Camus).
Susan Sontag que habla incluso de la enfermedad como moda (la tuberculosis en el siglo XIX)
nos dice:
Antropología -69
“El punto de vista romántico es que la enfermedad exacerba7 la conciencia” (4:56, S.
Sontag).
Por supuesto que Murat en su montaña mágica criolla, no obvia este planteo:
“Había que tener valor para renunciar a ese romanticismo de la enfermedad que
engrandece al enfermo, lo dignifica a sus propios ojos. Federico ya no podía engañarse.
Salía de ese último reducto para sentirse repugnantemente lúcido” (1:222, Petit de
Murat).
Y más adelante:
“Mis explicaciones no tienen hoy ningún éxito. Pero voy a intentar otra... A mi me
parece que esa expresión se debe a que el tuberculoso se enfrenta con la forzosa vida
interior que le imponen las largas horas de reposo. En el reposo y la soledad, sus almas
crecen. Es preciso reconocer que, por monstruosa que parezca mi afirmación, muchas
almas pasan por la vida sin haber conocido el examen íntimo. Y ni siquiera el amor... Por
eso las calles y los campos están poblados de rostros vacíos. El tuberculoso adquiere esa
vivacidad, ese matiz elevado que la meditación y el recogimiento nunca dejan de otorgar
al ser humano” (1:279, Petit de Murat).
Thomas Mann, a través de Hans Castorp comenta la personalidad de cierta mujer que
habitaba con ellos:
“(...) es una cosa tan extraña (tonta y enferma) que, no se si me explico con exactitud,
pero me parece algo singular que uno sea tonto y al mismo tiempo esté enfermo; creo
que estas dos cosas reunidas es lo más triste que puede darse en el mundo”.
Se explica de este modo lo que sucede con un personaje de Mann que luego de la consulta con el
médico, llega al comedor donde se encuentran sus compañeros tísicos y llena de alegría grita:
“¡Hurra, es preciso que permanezca aquí un año entero!” (12:312, Mann).
Según Jean Guitton, Nietzsche, “reflexionando acerca de la raíz del ser, se preguntaba qué era
la enfermedad y veía en ella un medio de realizarse” (13:172, J. Guitton).
En un texto de José Alberto Mainetti, encontré esta preciosa cita de Hegel: “Con la enfermedad el
animal va más allá de los límites de su naturaleza; pero la enfermedad del animal es la génesis
del espíritu” (7:9, J. A. Mainetti)8.
En Cuerpos y Almas, tampoco se omite esta característica del homo infirmus:
“De todos modos, la estancia en el hospital les hace a todos mucho bien dijo el abate
Vincent. Reflexionan. Esto es una cosa trascendental. Por una vez disponen de tiempo
para reflexionar. ¿Se ha dado usted cuenta, señor Doutreval, de que en los tiempos
actuales nadie reflexiona? Al menos allí meditan. A veces me es dado observar el
resultado. Hay quienes solicitan confesarse en vísperas de una intervención... Y falsos
matrimonios legalizan su situación” (11:119, Van Der Meersch).
Finalmente cito a Malraux “«Se había vuelto inteligente, desde que está enfermo» había dicho
May”, este comentario muy de pasada en la obra La condición humana me lleva a pensar que este
es un hecho que ningún gran autor deja escapar.
En un comentario personal un enfermo de cáncer decía: la enfermedad pone un límite a la

persona, y esto es chocante porque estamos acostumbrados a hacer uso del otro, a querer consumir
al otro. Cuando aparece la enfermedad estamos limitados, no podemos hacerlo y entonces tenemos
una nueva mirada del otro, es como apreciarlo objetivamente, sin la mediación de un interés.
Tomamos conciencia del otro en su totalidad y no en cuanto que a mí me sirve. Una rosa es bella
hasta que la arrancamos para gozar de ella, pero al mismo tiempo le hacemos perder su encanto. De
7
Exacerbar en el sentido de provocar la conciencia o avivar una pasión.
8
Es muy interesante cómo en el trabajo citado Mainetti trata el concepto de Homo infirmus.
Antropología -70
esta visión nace el amor verdadero como sucede entre Hans y Clawdia en la obra de Mann y el
amor de Federico en la obra de Murat. En el amor verdadero se reconoce y se ama el destino del otro.
10.4.- La muerte
Y el hombre descubrió la muerte... La muerte no es un fenómeno que se diera por

descontado desde el principio de los tiempos. Hubo, hay, una historia de la muerte9. Es difícil que
podamos obtener una fecha de aparición siquiera aproximada de esta idea, de este conocimiento.
Sin embargo podríamos especular que el arte figurativo, por ejemplo, está relacionado con esta
nueva idea en la historia del hombre. El arte comienza a ser una reafirmación de la existencia que
conoce el futuro inexorable del hombre. El Génesis habla claramente de la muerte de una larga
genealogía. Y señala la aparición de la muerte como consecuencia del pecado original. Quien conocía
la Escritura no ignoraba el destino ineluctable de todo hombre. Incluso la creencia de la vida más
allá de la muerte no aparece ni siquiera insinuada en gran parte del Antiguo Testamento. La
muerte aparece como una pérdida de la inmortalidad. Cuál fue el momento en que nuestra
humanidad pudo construir una premisa tal como “todos los hombres son mortales” nos supera. Existe
la creencia en la inmortalidad de los dioses o de Dios, inmortalidad que los humanos han perdido. Sin
embargo, en el paleolítico superior, donde podemos encontrar los primeros “entierros”, el “muerto”
era acompañado por utensilios y alimentos, que sus congénes creían que les serían de ayuda para el
nuevo camino emprendido (14’). De ser efectivamente así, indudablemente su concepto era muy
diverso al nuestro.
La muerte, incluso hoy, es de difícil definición. El concepto médico de “muerte”, es una
necesaria convención para actuar, por ejemplo, en la donación de órganos. Es por esto que se ha
comenzado a hablar de la muerte como “proceso” con distintas etapas (9:30, Pangas).
El siguiente extracto es una muestra de la crisis del concepto en el año 2000:
“El cambio ha sido tan profundo, que incluso las ciencias médicas y jurídicas se han visto
obligadas a cambiar los criterios para definir la muerte y el concepto tradicional de cese
de las funciones circulatoria y respiratoria, ha sido sustituido por el de muerte cerebral,
ya que hoy es posible y constituye una práctica habitual en las Unidades de Cuidados
Intensivos, mantener artificialmente la respiración y la circulación, en un individuo con el
cerebro destruido. Esto ha abierto el camino para la extracción de órganos para
transplantes y permite situaciones tan insólitas como la vivida hace pocas semanas en la
UCI de un Hospital de Asturias, en la que una mujer en muerte cerebral, es decir, un
cadáver de acuerdo a los criterios legales, sirvió como incubadora para prolongar la
gestación de su hijo hasta alcanzar una fase viable de desarrollo” (20, Gómez Rubí).
TESIS 6-- La muerte toma más peso respecto de otros temas, a medida que la edad
avanza.
Ésta es una verdad de Perogrullo, sin embargo no es objeción para el siguiente análisis.
Se mantiene aquí un paralelo con las tesis referidas a la enfermedad. Quién es el lector
privilegiado de las necrológicas. Hay etapas en la vida cultural que se van cerrando y que como tales,
evidencian la presencia de un proceso. Existe un momento en que todos comienzan a obtener un
título, o comienzan a tener nuevas responsabilidades laborales, el primer trabajo o el ascenso; luego,
los que comienzan a casarse; y luego, comienzan a aparecer los niños; estos crecen y se casan; un
poco más adelante, la jubilación, todo un cambio de estado, y, antes o después, algún nieto. Pero las
etapas terminan y uno se queda a la espera de la última. Pensar la muerte va tomando en
cada una de esas etapas otra dimensión.
TESIS 7-- La muerte no es pensada hasta que uno se siente inexorablemente cerca de ella.
Lo que se señalaba con la enfermedad sucede también con la muerte. Pensar la enfermedad por
anticipado fue comparado con el pensar en la jubilación. En el caso de la muerte podemos citar el
caso de los seguros de vida. Argentina tiene porcentajes muy bajos de asegurados respecto del
llamado primer mundo.
9
Se puede remitir a Aries Ph. Ensayo sobre la historia de la muerte en Occidente.
Antropología -71
Se puede afirmar con contundencia que los hombres no esperamos la muerte:
“Para la muerte se había fabricado la psicología de los hombres que van a la guerra.
Pensaba que cualquiera, menos él, podía morir y la muerte de sus camaradas nunca lo
sorprendían. Ya no tenía con ellos ni esa fraternidad de trinchera que nace entre los
combatientes, frente al enemigo común” (1:222, Petit de Murat).
La muerte es la expresión sublime de la enfermedad, es la enfermedad en su máxima

expresión:
“Es portentoso cómo todo llega. Nos obsesiona la muerte; nos quita el aliento en una
pesadilla, el pensar que la muerte se acerca. Despertamos felices: vivimos aún. La vida
es terriblemente fuerte. Por el solo hecho de sentirla latir entre la sien y la almohada,
dentro de una pequeña arteria confusa, el hombre se lanza victorioso a la conquista de
un nuevo día” (1:60, Petit de Murat).
La cultura occidental alejó la muerte llevándola del hogar al hospital10, sin
embargo, algunos no pueden escapar de verla y cruzarla cotidianamente:
Millerd y Shanfield van más lejos aún, y definen a los profesionales de la salud como
sobrevivientes de duelos múltiples. Millerd los compara con los sobrevivientes de los campos de
concentración por su extrema proximidad con la experiencia de la muerte. Según él, la muerte se
torna inseparable de sus pensamientos e incluso de sus cuerpos. Los profesionales de la salud tienen
la sensación de vivir a costa de la vida de otros. Aliviados por estar vivos, se sienten culpables por
este alivio y experimentan una ansiedad, que los lleva a alejarse de lo que los atemoriza. Intentan
luchar contra el miedo, reduciendo sus capacidades de pensar y sentir; estos mecanismos defensivos
pueden llegar, incluso, a producir una grave crisis de identidad (21:81, Goldenberg).
En uno de sus programas radiales, Dolina cuenta que los hombres tenemos una idea muy
romántica de la muerte, según la cual, la muerte llega llevándonos en un momento pensado y
preciso, donde hemos dejado todas las cuentas pagas, todas las citas cumplidas, todas las promesas
realizadas, el testamento completo. Tenemos una secreta idea de que cuando muramos todo estará
en orden... pero, lamentablemente, la muerte llega sin aviso (“no sabrán ni el día ni la hora”), nos
lleva de golpe y sin permiso. Algunos han descrito esta idea con una figura de la muerte que nos da la
posibilidad de juego de apuestas mediante conseguir unos días más, no sólo con el objetivo de
vivir más tiempo sino precisamente de ordenar algunas cosas11.
Entre esas frases de pasada que se encuentran en los clásicos, ésta, de Graham Green sirve a la
presente tesis:
Ella hizo un último gesto procaz y malicioso y desapareció. Tal vez para siempre, en
cuanto a él concernía no siempre se dice adiós a los seres amados junto a un lecho de
muerte en una atmósfera de paz y de incienso (14:80, Graham Green).
Borges en Delia, Elena San Marco, describe con genialidad y positividad la idea de muerte,
explica que nos saludamos así nomás, con la seguridad de que nos volveremos a ver. Nos
saludamos tal como si nadie muriera y nos recuerda a una persona que, ahora muerta, él había
despedido de lejos gesticulando con las manos:
“Porque si no mueren las almas, está muy bien que en sus despedidas no haya énfasis.
Decirse adiós es negar la separación, es decir: Hoy jugamos a separarnos pero nos veremos
mañana. Los hombres inventaron el adiós porque se saben de algún modo inmortales, aunque se
juzguen contingentes y efímeros” (6:168, J. L. Borges).
10
Al respecto, es interesante el artículo de Leonardo Sciascia. La medicalización de la vida. En Vuelta 12. Julio de 1987
Traducido al español como Occidente y la muerte.
11
Uno de estos es el film de Ingmar Bergman en “El séptimo sello” donde se juega una partida de ajedrez. Woody
Allen parodia esta escena en “Para acabar de una vez por todas con la cultura’ en un guión intitulado ‘Para acabar de
una vez por todas con Ingmar Bergman’ donde la muerte le juega una partida de bridge.
Antropología -72
Indudablemente Borges citaba, a través de este cuento, a Baruch Spinoza: “nos sentimos y
notamos que somos eternos” 12 (10:90; J. Guitton).
También Camus describe esta soberbia o deseo implícitos en la naturaleza humana:
“Una de las consecuencias más notables de la clausura de las puertas fue en efecto, la
súbita separación en que quedaron algunos seres que no estaban preparados para ello.
Madres e hijos, esposos, amantes que habían creído aceptar días antes una separación
temporal, que se habían abrazado en la estación sin más que dos o tres
recomendaciones, seguros de volverse a ver pocos días o pocas semanas más tarde,
sumidos en la estúpida confianza humana, apenas distraídos por la partida de sus
preocupaciones habituales, se vieron de pronto separados, sin recursos, impedidos de
reunirse o de comunicarse” (5:56, A. Camus)13.
Y en el silogismo de Illich él no puede figurar entre las premisas:
“«Cayo es un hombre; todos los hombres son mortales; de consiguiente Cayo también es
mortal» le parecía aplicable únicamente a Cayo, pero de ningún modo a sí mismo”
(3:104, L. Tolstoi).
En Eclesiastés 3,11, hablando de Dios, se dice: “Él lo hizo todo bien y a su tiempo; pero les puso
el deseo del infinito, sin que el hombre pueda llegar a descubrir las obras que Dios hace desde el
principio hasta el fin”.
Sin duda alguna, estas afirmaciones, dentro de las cuales no puedo dejar de incorporar mi propia
experiencia, parecen imposibles si pensamos que todos los días muere gente. La muerte es un
acontecimiento cotidiano, si no la vemos en un periódico, la vemos en TV y de lo contrario,
seguramente alguno nos traerá una noticia de una nueva desaparición o la escucharemos allí donde
estemos trabajando. La muerte está inmiscuida en la cotidianeidad.
La sociología encuentra un punto que sostiene cómo la audacia humana se las rebuscó para poder
vivir al lado de la muerte:
“Una función legitimizadora de los universos simbólicos que tiene

importancia estratégica para la biografía individual es la de la “ubicación de la
muerte”. La experiencia de la muerte de otros y, posteriormente, la anticipación de la
muerte propia, plantea la situación marginal por excelencia para el individuo. Huelga
insistir en que la muerte plantea la amenaza más terrible a las realidades establecidas de
la vida cotidiana. La integración de la muerte dentro de la suma realidad de la existencia
social adquiere, por tanto, importancia primordial para cualquier orden institucional. Esta
legitimación de la muerte constituye, en consecuencia, uno de los frutos más importantes
de los universos simbólicos, y el hecho de que se realice recurriendo o no a
interpretaciones mitológicas, religiosas o metafísicas de la realidad, no es aquí cuestión
esencial. El ateo moderno, por ejemplo, que atribuye significado a la muerte en términos
de una Weltanschauung de evolución progresiva o de historia revolucionaria, también la
legitima integrando la muerte dentro de un universo simbólico que abarca la realidad.
Todas las legitimaciones de la muerte deben cumplir la misma tarea esencial:
capacitar al individuo para seguir viviendo en sociedad después de la muerte de
otros significantes y anticipar su propia muerte con un terror que, al menos, se halla
suficientemente mitigado como para no paralizar la realización continua de las rutinas de
la vida cotidiana. Puede advertirse fácilmente que una legitimación semejante resulta
ardua de conseguir, como no sea integrado el fenómeno de la muerte dentro de un
universo simbólico. Dicha legitimación provee, pues, al individuo de una receta para una
“muerte correcta” (8:130, Berger y Luckmann).
En el año 2500 se tendrá un mejor manejo de la forma de legitimar la muerte, así lo anticipa
Aldous Huxley:
12
‘Sentimus experimurque nos aeternos esse’”.
13
La negrita es del autor del presente trabajo.
Antropología -73
“Cinco autobuses cargados de chicos y chicas, cantando o en un silencioso abrazo,
pasaron ante ellos, por la carretera vetrificada.
—Vuelven ahora mismo —explicó el doctor Gaffney, mientras Bernard, cuchicheando, se
citaba con la Directora para aquella misma tarde —del Crematorio de Slough. El
acondicionamiento para la muerte comienza a los dieciocho meses. Cada crío pasa dos
mañanas cada semana en el Hospital de Moribundos. Tienen allí juguetes más bonitos, y
los días en que hay muertos les dan crema de chocolate. Aprenden así a considerar la
muerte como una cosa natural.
—Como cualquier otro procesos, fisiológico —concluyó la Directora profesionalmente”
(18:140, Aldous Huxley).
Entendemos entonces por qué la muerte debe disimularse en la literatura y en este caso
Mann lo remarca en el siguiente diálogo:
“— ¿Qué es lo que quería preguntarte? ¡Ah, sí! ¿El enfermo que ocupaba mi cuarto
acababa de «passer»14 cuando yo llegué? ¿Se han registrado muchos fallecimientos
desde tu llegada?
—Sí, ha habido algunos —respondió Joachim—. Pero ya comprenderás que eso se trata
con mucha discreción; no se sabe nada, hasta que, más tarde, uno se entera
casualmente. Todo sucede con el mayor misterio cuando muere alguien, y esto se hace
principalmente por consideración a los pensionistas y, sobretodo, a las señoras, que
podrían sufrir fácilmente ataques de nervios. Traen el ataúd por la madrugada, cuando
todos están todavía durmiendo y no vienen a buscar al interesado más que a
determinadas horas, por ejemplo, durante las comidas” (12:64, Mann).
Y en esta misma obra, más adelante, Hans Castorp hace una observación al respecto, por
demás interesante, aún mejor que aquella sociológica:
“En efecto, nuestra muerte es más un asunto de los que nos sobreviven que
de nosotros mismos. Tanto si recordamos eso o no por el momento, esas palabras de
un sabio malicioso son, en todo caso, valederas para el alma: «Mientras existimos, la
muerte no existe y, cuando la muerte existe, no existimos nosotros»; por consiguiente,
entre la muerte y nosotros no hay ninguna relación real; es una cosa que no nos
atañe absolutamente en nada, que atañe todo lo más al mundo y a la naturaleza, y
por eso todos los seres la contemplan con una gran tranquilidad, con una indiferencia,
con una irresponsabilidad y una inocencia egoístas” (12:548, Mann).
Y así, la fina percepción que Solyenitsin pone en Kostoglotov, este gran observador internado en
el Pabellón, le hace pensar lo siguiente:
“Al separarse de ella (de la Dra. Donstova), le pareció caminar entre dos eternidades: de
un lado, la lista de los «Todavía no fallecidos», con sus inevitables borrones: del otro, el
exilio eterno, eterno como las estrellas, como la Vía Láctea” (17:80, A. Solyenitsin).
Y más adelante, señala:
“Cierto que el tumor no era todavía la muerte; podía perdurar, convirtiéndole

en un inválido, en un contrahecho, en un enfermo. Hasta el día de ayer Pável
Nikoláyevich no había relacionado directamente el tumor con la muerte, hasta que oyó al
Roedor, atiborrado por la lectura de libros de medicina, explicarle a otro paciente que el
tumor esparce veneno por todo el cuerpo, y que por eso el organismo no puede aguantar
su presencia.
Pável Nikoláievich sentía los pellizcos retorcidos del suyo y comprendió que no ganaría
nada con volver la espalda a la muerte. Ayer, en la planta baja, vio con sus propios ojos
14
Nótese que para hablar de muerte se utiliza un eufemismo. En las próximas citas de Solyenitsin se habla de la
muerte como el “exilio eterno”, y de morir como “cubrir con la sábana” y “liar el petate”.
Antropología -74
cómo estiraban una sábana sobre la cabeza de un recién operado. Sólo entonces se le
reveló el sentido de la frase que oyera decir a las sanitarias: «A este pronto habrá que
cubrirle con la sábana». O sea que se nos representa a la muerte como algo negro; pero,
en realidad, eso negro no son más que los accesos a ella, pues ella misma es blanca.
Es obvio que Rusánov supo de siempre que, puesto que los seres humanos son mortales,
él también tendría algún día que liar el petate. Pero «algún día» y no inmediatamente. El
tener que morirse «algún día» no le horrorizaba; lo espantoso era morirse
ahora” (17:259, A. Solyenitsin).
No podría cerrar esta hipótesis sin citar este pasaje más bien educativo:
“Preguntarse por la misión del médico significa hacerse cargo, con pleno
conocimiento, de lo inevitable del sufrimiento que encuentra, en la enfermedad y
en la muerte, su desafío más universal y más agudo. Enfermedad, sufrimiento y muerte
son pasajes obligados en el transcurso de la vida del hombre y ponen al descubierto el
enigma: el hombre es un ser capaz de infinito pero irremediablemente marcado
por la finitud. Toda la existencia humana, de hecho, se desarrolla a través de la tensión
entre dos polos: por un lado está ligada a las trabas de la caducidad (al límite y al
instante que huye, a la enfermedad y a la muerte); por el otro, el deseo de infinito
que lo atraviesa en cada momento. Cualquier nombre se le dé al infinito, el corazón
del hombre (en el sentido bíblico corazón y razón coinciden) lo extraña como una patria
en la cual vivir establemente” (16:3, A. Scola; traducción libre del autor).
TESIS 8 -- La proximidad de la muerte genera profundidad espiritual y sabiduría.
La guerra podría definirse como una enfermedad de la humanidad. La guerra siempre

implica la muerte. La guerra se encuadra perfectamente en el concepto de epidemia: cuando el
número de casos...
Un pueblo en guerra parece dejar de lado todo lo anecdótico para pasar a juzgar la idea, el objeto
o el fin de la vida. Los personajes de obras como La condición humana de André Malraux (15) en el
fondo debaten sobre el sentido de la vida.
De aquí nace entonces el recurso que compara médico y sacerdote15. Ambos tienen la misión de
salvar. En la literatura se encuentran a menudo estas comparaciones, incluso de la medicina como
religión (11:248, Van Der Meersch). Destaco la novela de Van Der Meersch que lleva por título la
dualidad humana Cuerpos y Almas, como si fueran distintos distritos cuya jurisdicción la ejercen
dos profesiones bien marcadas:
¿No piensa nadie que a veces el médico, como el sacerdote, puede sentirse cansado de
llevar siempre a cuestas la carga de los demás, los errores, las debilidades, las pasiones y
a veces los crímenes del prójimo, todas las miserias de que, sin vacilar, le hacemos
participe, simplemente, porque es el médico? (11:571, Van Der Meersch).
Termino con una hermosa cita de Pabellón de Cáncer, porque es conmovedor que el temor a la
muerte encienda nuestra alma, pero por otro lado es incomprensible para aquel que lo mira
desde afuera, en este caso, la hija de Pável Nikoláyevich le lleva a su padre, padeciente de un tumor
grave en el cuello, libros para que se distraiga:
“Y empezó a sacar libros de la bolsa.

―Aquí tienes Ya amanece a nuestro alrededor, Luz sobre la Tierra, Los paladines de la
paz, Las montañas en flor...
― ¡Un momento! Me parece que Las montañas en flor, ya lo he leído...
―Haz leído La tierra en flor ese se titula Las montañas en flor. Aquí tienes otro: La
juventud está con nosotros. No dejes de leerlo, empieza por él. Los títulos son sugestivos
y los he elegido a propósito.
―Está bien ―aprobó Pável Nikoláyevich ― ¿No me has traído algo sentimental?
― ¿Sentimental? No, papá. Pensé que tendrías un... estado de ánimo que...
15
Sciacia op. cit.
Antropología -75
―Todo eso ya lo conozco ― Pável Nikoláyevich señaló con dos dedos la pila de libros
―Búscame algo que llegue al corazón, ¿de acuerdo?” (17:279, A. Solyenitsin).
Antropología -76
BIBLIOGRAFIA
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Antropología -78
INDICE
TEMAS Página
1- EL FENOMENO DE LA ENFERMEDAD 3
1.1. La Enfermedad tiene una dimensión biológica. 3
1.2. La Enfermedad tiene una dimensión psicológica. 4
1.3 La Enfermedad tiene una dimensión social. 7
2- LA REACCION FRENTE A LA ENFERMEDAD 9

2.1. El Complejo Médico se da en hechos. 9
2.2. El Complejo Médico se expresa en relatos. 10
2.3 Cosentino conjuga la dimensión biológica con la personal del enfermo. 10
2.4. El enfermo es el protagonista primordial del Complejo Médico. 11
2.5. El médico es el protagonista central del cuidado del enfermo. 12
2.6. La comunidad es el ámbito humano del Complejo Médico. 12
3- EL COMPLEJO MEDICO EN HECHOS 12
3.1. Levi Strauss describe un complejo primitivo. 12

3.2. El antropólogo intenta comprender al hombre. 14
Resumen 15
4- COMPLEJO MEDICO Y CONCEPTOS DE CIENCIAS SOCIALES 15

4.1. En el complejo médico hay interacción. 15
4.2. La comunidad socializa y controla a sus miembros. 17
4.3. La persona en interacción tiene status y rol. 17
4.4. La socialización y el control marcan normas y roles. 18
4.5. Las normas y roles se enraízan en valores. 19
4.6. La cultura da cohesión a la interacción social. 21
4.7. Las personas interactúan en una cultura y en una organización. 21
4.8. En la interacción social se producen conflictos. 22
4.9. Fanon patentiza el conflicto en el complejo médico. 23
Resumen. 24
5- TRES MEDICOS Y EL COMPLEJO CONFLICTUADO 25
5.1. Albert Schweitzer quería cuidar enfermos. 25

5.2. En el medio de Scweitzer se conflictuaban distintas culturas. 26
5.3. La hernia inguinal era frecuente en el medio. 27
5.4. En un medio social con cultura común también hay conflicto. 27
5.5. Cavazzutti asiste a un paciente que sufre de prepotencia y cólico renal. 28
5.6. Favaloro asiste a dos accidentados en un pueblo rural. 29
6- EL ENFERMO Y EL COMPLEJO 30
6.1. El enfermo es el protagonista por antonomasia del Complejo. 30

6.2. Quiroga expresa a Paulino, el enfermo que padece sólo. 30
6.3. Cortázar expresa el golpe que interrumpe la salud. 33
6.4. Guimaráes Rosa expresa el cuidado del enfermo en familia. 35
6.5. Solzhenitsyn expresa el conflicto del enfermo en el hospital. 38
6.6. Job pone en crisis la relación enfermedad-pecado. 40
6.7. El concepto de etiología evoluciona 43
6.8. La medicina hebrea fue sacerdotal y empírica 44
6.9. La relación culpa enfermedad persiste en el mundo actual 44
7- EL PROCESO ANTROPOLOGICO DE LA ENFERMEDAD HUMANA 45
7.1. La relación del hombre con su enfermedad se puede dividir en etapas. 45
Antropología -79
7.2. La percepción del síntoma es el punto de partida. 45
7.3. La “aceptación del rol del enfermo” cambia la interacción social. 47
7.4. El “contacto con la atención médica” se expresa en demanda de servicios. 48
7.5. El paciente acepta o rechaza el “rol de paciente dependiente”. 49
8- EL MEDICO Y EL COMPLEJO 50
8.1. El médico observa, interpreta, actúa y comprende. 50

8.2. Rieux, el médico de Camus, enfrenta la Peste. 51
8.3. Cavazzuti cuida los enfermos de Fiebre tifoidea. 56
8.4. Favaloro, en su experiencia de médico rural, asiste al enfermo y a su familia. 57
8.5. Favaloro, en el Complejo Médico, asume y cambia la cultura. 58
9- LA RELACION MEDICO-PACIENTE 60
9:1. La relación médico-paciente, debe estudiarse. 60

9.2. La relación médico-paciente tiene diversos condicionantes. 60
9.3. La señora Julia C. operada de cataratas, se presenta a la consulta. 62
9.4. La señora Julia C. debe recorrer varias instancias asistenciales. 63
9.5. La señora Julia C. se atiende alternativamente en el hospital y por la Obra Social. 64
9.6. En la consulta hay una dinámica de transferencia-contratransferencia. 65
9.7. La carga afectiva es alternativamente, positiva o negativa. 66
9.8. El señor José A. es asistido por los médicos. 66
9.9. La contratransferencia condiciona la asistencia y la organización. 67
10. LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE SE PRESENTAN COMO UNA INICIACIÓN DE LA VIDA 68
10.1. Presentación 68
10.2. La enfermedad 68
10.3. Aspectos preventivo y comunicacional (del yo al otro) 69
10.4. La muerte 73
Antropología -80
Rev Méd Chile 2003; 131: 1061-1065
ARTÍCULO ESPECIAL
Salud intercultural:
elementos para la construcción
de sus bases conceptuales
Ana M Alarcón M1a, Aldo Vidal H2b,
Jaime Neira Rozas3c.
Conceptual bases
of intercultural health
Over the past few years, intercultural health has become an
emerging issue in health policy. Intercultural health is an approach to create a better
communication between patients and providers. In the short term, this approach incorporates
patient’s culture background in health care, improving intercultural communication strategies
to generate, in the long term, a health system adapted to the medical culture of patients. This
article explores the underlying concepts in the intercultural health approach, such as cultural
diversity and medical systems as complex models of thoughts and behaviors (Rev Méd Chile
2003; 131: 1061-65).
(Key Words: Cultural characteristics; Cultural diversity; Health care evaluation mechanisms)
Recibido el 23 de julio, 2002. Aceptado en versión corregida el 19 de junio, 2003.

1Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. 2De-
partamento de Ciencias Sociales, Facultad de Educación y Humanidades, Universidad de
La Frontera y 3Servicio Salud Araucanía Norte.
aEnfermera, PhD Antropología Médica
bAntropólogo
cMagíster en Medicina Social
E n las últimas décadas, interculturalidad en

salud o salud intercultural, han sido concep-
tos indistintamente utilizados para designar al
un fenómeno que trasciende lo exclusivamente
étnico pues implica valorar la diversidad biológi-
ca, cultural y social del ser humano como un
conjunto de acciones y políticas que tienden a factor importante en todo proceso de salud y
conocer e incorporar la cultura del usuario en el enfermedad. El respeto a esta diversidad tiene
proceso de atención de salud. El tema de la larga trayectoria en países cuyas altas tasas de
pertinencia cultural del proceso de atención es inmigración han generado contextos de gran
diversidad étnica y cultural; situación que ha
puesto al equipo de salud en el imperativo de
desarrollar estrategias que faciliten la relación
médico-paciente.
Correspondencia a: Ana M Alarcón M. Departamento de Salud
Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera.
La necesidad de desarrollar procesos intercul-
Montt 112, Temuco. Fono: 45-325738. Fax: 45-325777. turales en salud se ha generado tanto en Chile
E mail: amalarc@ufro.cl como en otros países latinoamericanos por diver-
1061
Rev Méd Chile 2003; 131: 1061-1065
sas razones históricas, sociopolíticas y epidemio- como una entidad dinámica que se adquiere,
lógicas, las cuales han motivado iniciativas ten- transforma y reproduce a través de un continuo
dientes a evitar que la identidad étnica y cultural proceso de aprendizaje y socialización1.
del usuario constituya una barrera en el acceso y En el concepto de cultura convergen dos
oportunidad a una mejor atención de salud. grandes dimensiones: una correspondiente a la
En este contexto, la antropología como ciencia ideacional o cognitiva que sintetiza el mundo
contribuye tanto a develar y comprender las simbólico de las personas, sus pensamientos,
culturas involucradas en el proceso de atención conocimientos y creencias adquiridas a través del
de salud, como a proporcionar elementos socio- aprendizaje, lo que podría llamarse el mundo de
antropológicos para apreciar el fenómeno de la conceptualización o de lo abstracto; y una
salud y enfermedad desde su dimensión biológi- dimensión material, que corresponde a cómo lo
ca, social y cultural en un escenario de creciente simbólico se manifiesta en conductas, prácticas,
pluralismo médico que caracteriza a la sociedad artefactos culturales y normas de relación social
contemporánea. entre las personas2,3.
Este artículo expone, desde la antropología En el contexto de salud, estas dos dimensiones
médica, los conceptos fundamentales para el desa- de la cultura, la cognitiva y material se articulan en
rrollo de un enfoque intercultural en salud, entre un modelo médico que otorga consistencia a
éstos, el concepto de cultura y diversidad cultural cómo pacientes y profesionales se explican el
que subyacen en el estudio de los modelos fenómeno de salud y enfermedad, y a las prácticas
médicos en interacción, y analiza los sistemas o procedimientos con que se enfrentan los proce-
médicos como complejas y dinámicas organizacio- sos de recuperación y mantención de la salud.
nes que representan modelos epistemológicos de Normalmente los elementos cognitivos y prácticos
pensamiento acerca del fenómeno de salud y difieren entre profesionales y pacientes producto
enfermedad. En segundo lugar se analiza la inter- de las diversas historias sociales y culturales de
culturalidad en salud como un proceso de acerca- cada uno, del contexto en que ocurre el proceso
miento entre mundos culturales diversos y se de socialización de la cultura médica y del
plantean algunas estrategias que permitirían imple- contenido propio de la cultura.
mentar este enfoque en el sector salud. Las diferencias culturales entre pacientes y
profesionales se observan también al interior de los
grupos, lo cual refleja el carácter dinámico de la
CULTURA Y DIVERSIDAD CULTURAL EN SALUD cultura. Como toda construcción humana los com-
ponentes cognitivos y materiales se transforman en
El concepto de cultura aplicado al campo de la la medida que el grupo social experimenta nuevos
salud constituye el eje neurálgico en el análisis de desafíos y problemas. Por ejemplo, tanto la biome-
los factores sociales involucrados en cualquier dicina como las culturas médicas tradicionales
proceso de salud y enfermedad. A través del experimentan transformaciones en sus modelos
reconocimiento de las diferencias y similitudes explicativos de enfermedad, incorporan nuevas
culturales entre usuarios y proveedores es posible tecnologías al proceso terapéutico y recrean roles
comprender, por ejemplo, el nivel y carácter de profesionales, técnicos o empíricos para abordar
las expectativas que cada cual tiene del proceso, aspectos específicos de salud de los usuarios.
las percepciones de salud y enfermedad represen-
tadas en la interacción médico-paciente, los patro-
nes con que se evalúa la calidad y resultado de la SISTEMAS MÉDICOS COMO SISTEMAS CULTURALES
acción terapéutica, y el despliegue de diversas
conductas frente a la enfermedad. La enfermedad, sufrimiento y muerte, así como la
Desde la antropología, cultura se define como motivación por conservar la salud, son considerados
un complejo y dinámico conjunto de creencias, hechos biológicos y sociales universales. Todos los
conocimientos, valores y conductas aprendidas y grupos humanos han desarrollado estrategias para
transmitidas entre las personas a través del len- enfrentar y prevenir las enfermedades a través de un
guaje y su vida en sociedad. La cultura se entiende sistema médico que proporciona las acciones nece-
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SALUD INTERCULTURAL - AM Alarcón et al
sarias para recuperar la salud, procurar el bienestar La credibilidad que los pacientes asignan a las
del hombre y, al mismo tiempo, otorgar una fuentes de validación es la que permite, en último
explicación consistente al fenómeno de la enferme- término, aceptar o no las explicaciones acerca de
dad. Desde la antropología sociocultural un sistema las causas de sus enfermedades, y la adherencia a
médico se concibe como un conjunto más o menos los tratamientos. Por lo tanto, el éxito en el
organizado, coherente y estratificado de agentes proceso terapéutico depende en gran medida de
terapéuticos, modelos explicativos de salud-enfer- la conjunción de explicaciones entre médicos y
medad, prácticas y tecnologías al servicio de la salud pacientes.
individual y colectiva. La forma en que estos En la dimensión conductual de los sistemas de
elementos se organizan internamente, otorgando salud podemos distinguir, entre otros, aquellos
coherencia al sistema depende del modelo procedimientos, acciones y agentes que utiliza un
sociocultural en que se desarrolla la medicina. En sistema médico para obtener un cierto resultado
consecuencia las medicinas son construcciones cul- con los pacientes, el que ha sido denominado
turales que responden a necesidades de un entorno Proceso Terapéutico4-6. Este implica: quién (machi,
social específico y en los cuales es posible distinguir médico, meica, santiguadora, etc.), hace qué (ciru-
una dimensión conceptual y otra conductual. gía, ritual, purgas, oraciones, etc.), a quién (indivi-
La dimensión conceptual de los sistemas médi- duo o comunidad) y con respecto a qué dimensión
cos está determinada directamente por la cultura de la enfermedad (física, social, mental, espiritual,
de los pacientes y profesionales. Analíticamente etc.). Un proceso terapéutico exitoso supone la
corresponde a los modelos que explican y funda- eliminación de la condición subjetiva de enferme-
mentan la enfermedad. O’Connor (1995; 1-34), dad y consecuentemente la finalización del rol de
sugiere que esta dimensión está compuesta por enfermo7.
dos elementos estructurales: axiomas y mecanis-
mos de validación*.
Todos los sistemas médicos presentan axiomas INTERCULTURALIDAD COMO PROCESO
o principios basados en el modelo epistemológico DE ACERCAMIENTO ENTRE SISTEMAS MÉDICOS
que sustenta la práctica médica y distinguen
medios para validarse y legitimarse a sí mismos. En general, todos los procesos de interacción
En la biomedicina por ejemplo, los experimentos social y cultural que involucren la existencia de
científicos, las pruebas clínicas y textos, constitu- diferentes y, a veces, antagónicos sistemas de
yen importantes fuentes de validación del pensa- creencias están sujetos a importantes fricciones.
miento científico; raramente un médico aceptará Sin embargo, los conflictos entre diferentes siste-
como prueba de una diarrea la intervención de un mas médicos no emergen sólo de las diferencias
espíritu maligno en las comidas. Sin embargo, en los modelos explicativos que los sustentan,
otras culturas aceptarán como fuente de legitima- sino también de la dominación social de un
ción los sueños de un chamán, signos en la modelo de salud sobre otro8,9. En este contexto la
naturaleza, apariciones, etc. La lógica que opera cultura biomédica expresada a través del sistema
en la definición de salud y enfermedad es la médico occidental, se ha establecido mundialmen-
misma en ambos sistemas (una lógica que busca te como el modelo capaz de resolver si no todos,
causas, alternativas y consecuencias), sin embargo la mayoría de los problemas de salud de la
difieren en las premisas culturales y pruebas de población independientemente de los contextos
validación; por ello distintas percepciones y ob- sociales y culturales en que se desarrolle la
servaciones del mismo fenómeno resultan en enfermedad. No obstante, la experiencia de pro-
diferentes explicaciones de la enfermedad. yectos en salud internacional, muchos de ellos
* Axiomas: principios y definiciones fundamentales que no requieren pruebas para demostrar su existencia y resistentes a
cualquier argumentación. Mecanismos de validación: hechos y evidencias que constatan el fenómeno observado o la
creencia de los sujetos. Las evidencias son múltiples y diversas, desde pruebas de laboratorio hasta revelaciones
chamánicas.
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Rev Méd Chile 2003; 131: 1061-1065
patrocinados por organismos como la OPS y OMS, que disminuyen las barreras sociales y culturales entre
y dirigidos hacia los sectores más pobres de la equipos de salud y usuarios. El mejorar los procesos
humanidad, dan cuenta de importantes dificulta- de comunicación y diálogo, promueve una mayor
des que se enfrentan al no considerar la cultura de comprensión de las expectativas de ambos actores y a
los usuarios en el proceso de atención de salud. la vez mejora el nivel de satisfacción de los usuarios
Situaciones como rechazo y falta de adhesión a las con el sistema de salud biomédico. Al respecto, Berlin
prácticas médicas occidentales, conflictos de po- y Fowkes10 señalan que el éxito de la comunicación
der entre agentes tradicionales y médicos, desarti- intercultural puede ser logrado a través de un proceso
culación de la estructura social de la comunidad, compuesto de cinco elementos: “escuchar, explicar,
son elementos frecuentemente descritos en la reconocer, recomendar y negociar”. Los autores reco-
literatura de salud internacional, especialmente en nocen que aunque el lenguaje puede ser una gran
países con altos índices de población indígena. barrera en la comunicación en sus aspectos gramati-
Así, las variables étnico culturales y el respeto cales, simbólicos y semánticos, él no constituye un
a la diversidad en la implementación de políticas obstáculo infranqueable en la relación profesional-
sociales están pesando fuertemente en las pro- paciente, si los profesionales están abiertos al diálogo
puestas de desarrollo de los países emergentes. En y conocen en parte la cultura médica de sus
este contexto, el desafío para el sector salud en las pacientes, como por ejemplo, las denominaciones de
próximas décadas será crear modelos de salud enfermedad, la relación entre hábitos y cultura, la
que respondan a las expectativas materiales y dimensión corporal del sufrimiento y la utilización de
culturales del usuario, en un proceso de diálogo e herbolaria tradicional, entre otras.
intercambio cultural entre medicinas. En conse- Una segunda estrategia de salud intercultural
cuencia, la búsqueda de estrategias que articulen se refiere al desarrollo de procesos de validación y
e integren distintos enfoques de salud, es parte negociación cultural entre pacientes y profesiona-
del escenario que hoy se nos presenta en el país les. La validación cultural consiste en aceptar la
en el sector salud, proceso que próximamente legitimidad del modelo de salud y enfermedad del
debutará con la generación de una política de paciente considerando el contexto cultural en que
salud intercultural, que transformará cualitativa- este modelo emerge. En otras palabras las accio-
mente nuestro sistema haciéndolo más flexible y nes de los pacientes frente a su enfermedad son la
permeable a la realidad cultural del usuario. mayoría de las veces congruentes con las explica-
ciones aprendidas en su grupo social y cultural. La
validación cultural no significa que el profesional
ESTRATEGIAS DE SALUD INTERCULTURAL comparta el mundo simbólico del paciente, sino
que comprenda, respete e incluso integre algunos
Una política o enfoque intercultural en salud tiene elementos culturales que considere relevantes
al menos dos niveles de expresión: uno el de las para el proceso de recuperación del enfermo.
acciones y actividades que materializan la La negociación cultural se manifiesta cuando las
interacción entre medicinas, y otro el de la cultura creencias culturales y las expectativas de los pacientes
que sustenta los modelos médicos en interacción. se contraponen a las del profesional de salud
Este último, el más complejo de desarrollar impli- interfiriendo en la confianza y adherencia al proceso
ca trascender desde la acción médica concreta terapéutico. La investigación médico etnográfica da
hacia la implementación de un modelo cuenta, por ejemplo, de la escasa adherencia a
pluricultural de salud y sociedad. Es un proceso tratamientos farmacológicos cuando son considera-
que requiere transformaciones estructurales de dos nocivos por el paciente o en oposición a su
largo plazo y responsabilidades que sobrepasan a marco de creencias11,12. El rechazo cultural hacia el
los actores del sistema de salud, pues son las procedimiento de donación de órganos y trasplantes
estructuras del Estado en conjunto con las socie- documentado en Chile entre población mapuche, es
dades indígenas quienes deben establecer las otro ejemplo de cómo la cosmovisión sobre la vida y
bases para un proyecto multicultural de sociedad. la muerte interfiere en una determinación médica tan
A nivel de las acciones en salud, las estrategias de importante como preservar la vida a través de una
comunicación intercultural aparecen como factores intervención quirúrgica13. Situaciones de esta índole
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SALUD INTERCULTURAL - AM Alarcón et al
son ampliamente documentadas en la literatura médi- diálogo y comunicación entre modelos médicos se
co antropológica y demuestran que en la relación encuentra abierto a la creatividad de quienes van a
médico-paciente existe la probabilidad de antagonis- ejecutar las acciones en salud intercultural.
mos entre los marcos conceptuales y valóricos de No obstante, la experiencia internacional ha
ambos actores del proceso terapéutico. En estos demostrado la existencia de principios conceptuales
casos, el proceso de negociación cultural identifica las que sustentan el desarrollo de modelos pluriculturales
áreas de conflicto y acuerdo, localiza núcleos de en salud. Entre estos se encuentra el de reconocer a
significación entre ambas culturas que puedan impli- los sistemas médicos como complejos modelos de
car puntos de consenso y culmina con un acuerdo de pensamiento y conducta, los cuales constituyen res-
cambio y cooperación entre pacientes y médicos. Al puestas culturales al fenómeno universal de la enfer-
respecto Kleinman7 sostiene que la única forma de medad. Un segundo principio presentado en este
lograr un acto terapéutico eficaz es a través del artículo, es el de mejorar los procesos de comunica-
compromiso entre el enfermo y el profesional, el que ción entre pacientes y profesionales, fenómeno que
se logra sólo si la propuesta de recuperación se no sólo involucra al lenguaje como acto comunicativo
inserta en la vida simbólica y cultural del enfermo, y si sino también al conocimiento de los protocolos de
la intervención es aceptable, significativa y satisfacto- relación cultural y social de los pacientes.
ria tanto para médicos como pacientes. En un contexto de salud intercultural, ambos ejes
conceptuales, no debieran parecer ajenos o extraños
a la práctica médica, ni tampoco implicar una carga
CONCLUSIONES para el profesional de salud dado que se fundamen-
tan en los actuales principios de bioética médica
El desarrollo de una política de salud intercultural expresado en el respeto a la autonomía de los
es un tema reciente en el quehacer nacional. Por lo pacientes y a su derecho a decidir libre e informada-
tanto, el diseño de estrategias que faciliten el mayor mente en el marco de la cultura propia.
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A R T Í C U L O
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CIENCIAS SOCIALES APLICADA A LA PRÁCTICA MÉDICA
ABORDAJE DE DIVERSAS DIMENSIONES DE LA COMUNICACIÓN APLICADAS

AL CAMPO DE LA SALUD 1
Las definiciones acerca de la comunicación son múltiples y responden a

diferentes enfoques, modelos y contextos históricos. Para la Real
Academia Española, comunicación implica:
“1. f. Acción “Acción y efecto de comunicar o comunicarse.

2. f. Trato, correspondencia entre dos o más personas.
3. f. Transmisión de señales mediante un código común al emisor y al
receptor.
4. f. Unión que se establece entre ciertas cosas, tales como mares,
pueblos, casas o habitaciones, mediante pasos, crujías, escaleras, vías,
canales, cables y otros recursos.
5. f. Medio que permite que haya comunicación (‖ unión) entre ciertas
cosas.
6. f. Papel escrito en que se comunica algo oficialmente.
7. f. Escrito sobre un tema determinado que el autor presenta a un
congreso o reunión de especialistas para su conocimiento y discusión.
8. f. Ret. Petición del parecer por parte de la persona que habla a
aquella o aquellas a quienes se dirige, amigas o contrarias,
manifestándose convencida de que no puede ser distinto del suyo
propio.
9. f. pl. Correos, telégrafos, teléfonos, etc.” 2
1
Texto académico para el desarrollo del trabajo práctico “Comunicación y salud”, cátedra de
Ciencias Sociales y Medicina, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata
(UNLP), La Plata, Buenos Aires, Argentina, abril 2017.
2
Diccionario Real Academia Española, consultado en web: http://dle.rae.es/?id=A58xn3c, en línea,
abril de 2017,
Sin embargo la comunicación es más que estas definiciones. Es la
construcción de sentidos, es “hacer partícipe a otros de algo que se posee”. La
comunicación es un acto que se da en distintos contextos y territorios. De aquí
que está la comunicación social, empresarial, cultural, política, educativa, entre
otras dimensiones de abordaje.
En general, las teorías acerca de la comunicación pueden agruparse en dos

grandes modelos teórico-explicativos que representan dos formas distintas y
hasta opuestas de concebir las prácticas comunicacionales: la comunicación
vista como mera transmisión de información y la comunicación entendida como
todo proceso el cual se producen sentidos sociales y subjetividades.
El primer modelo que emerge en el terreno de la comunicación es el que

se define como informacional, que tiene su origen en la Teoría Matemática
de la información3. En este caso, el problema de la comunicación consiste
en “reproducir en un punto dado, de forma exacta o aproximada, un mensaje
seleccionado en otro punto”. Al partir de esta conceptualización la
comunicación es concebida como un proceso de mera transmisión de
información lineal en el cual es “exitosa”, cuando desde un emisor se produce
y envía un mensaje a través de un canal (oral, escrito, visual) y el mensaje es
recibido por un receptor que de manera pasiva decodifica e interpreta ese
mensaje en los mismos términos (concepto- subjetividad) que el emisor. En este
caso, para que la comunicación exista sólo se necesita que el código (lenguaje)
sea común y compartido por emisor y receptor.
Esto implica que para la teoría informacional el significado de los

mensajes es irrelevante como, así también, el sentido que le atribuye el receptor
y la intención con que ha sido emitido el mensaje. Por otra parte el haber
3
Armand Mattelard y Michèle Mattelart, Historia de las teorías de la comunicación, ediciones Paidós,
1997.
informado no garantiza que el receptor esté comprendiendo el verdadero
mensaje. A partir del modelo informacional que constituyó una visión lineal e
instrumental de la comunicación, surgieron nuevos planteos y perspectivas
de los hechos comunicativos.
Otros investigadores 4 contrarios a la Teoría Matemática, abordaron el
análisis de lo comunicativo desde las perspectivas de que la comunicación es el
acto que se da en diversos contextos y sociedades cada vez más complejas y
fraccionadas. Aquí se deben tener en cuenta la dimensión cultural, educativa,
tecnológico, económica, política. En este sentido, la comunicación no se puede
entender en términos de la relación lineal entre emisor y receptor, sino en su
dimensión que es la complejidad y las mediaciones.
En estos contextos de complejidad y multiplicidad de sujetos con distintos

sectores de pertenencia, expectativas y necesidades, el receptor desempeña
una acción tan importante como el emisor. Se plantea que la esencia de la
comunicación reside en procesos de relación e interacción, que todo
comportamiento humano tiene un valor comunicativo, al mismo tiempo que
el comportamiento humano es revelador del entorno social en el cual éste vive.
Algunos estudios para dar cuenta de los procesos comunicacionales se

centraron en la dificultad de las relaciones interculturales poniendo de relieve los
múltiples lenguajes y códigos. Los “lenguajes silenciosos”, propios de cada cultura,
los lenguajes del tiempo, del espacio, de las posesiones materiales, de las
modalidades de amistad, de las negociaciones de acuerdo y consensos. Se intenta
de este modo, dar cuenta de que el origen de las incomprensiones y malentendidos
entre las personas ocurre al no compartir los mismos códigos.
Así los conceptos de información y comunicación fueron diferenciándose cada

vez más a partir de entender a la primera como la transmisión unilateral de
4
Idem.
mensajes (de un emisor a un receptor), hasta llegar a la concepción de la
comunicación como procesos de producción de sentidos siendo parte de la cultura.
Cuando decimos que la comunicación es un proceso, nos referimos a que las
relaciones se dan en una situación dinámica, es decir, siempre existe un
intercambio, un proceso de ida y vuelta donde los sujetos funcionan
alternativamente como emisores y receptores y se transforman continuamente.
Cada elemento presente en los procesos de comunicación se relaciona con los
demás de manera tal que cada uno influye sobre los otros.
También hemos expresado que al comunicamos producimos sentidos. El

sentido es el significado que tienen las cosas, las palabras, los valores y las actitudes
para las personas. Algo tiene sentido cuando las personas lo entienden, creen en
eso, cuando lo sienten propio. Lo que se pronuncia, el contenido de lo que
se pronuncia, la actitud con que se pronuncia y el contexto en el que se pronuncia,
todo eso hace al sentido.
La verdadera comunicación no está dada por alguien que habla y otro

que escucha, sino por dos o más personas, organizaciones o comunidades que
intercambian conocimientos, experiencias, afectos, saberes, siendo fundamental en
todo proceso de comunicación que haya entendimiento.
En el proceso de comunicación las personas se interrelacionan, se encuentran
y le dan sentido a lo que transmiten según:
• Sus características personales y culturales;
• Su relación con los otros integrantes del proceso comunicacional;
• Y la realidad o el contexto en el que acontece.
Es por ello que cuando hablamos de comunicación necesariamente estamos

aludiendo a la cultura y a la subjetividad.
COMUNICACIÓN SOCIAL Y SALUD
La comunicación social explora principalmente el impacto que la comunicación

de mensajes tiene en la sociedad. En consecuencia cuando se hace referencia a la
comunicación social y salud se asume el entendimiento de la problemática de salud y
comunicación como un proceso complejo, con particularidades que dependen de los
contextos socioculturales, políticos, históricos de las comunidades, las instituciones y
organizaciones de la cual los sujetos formen parte.
En el campo de la salud, la comunicación social es, en general, concebida como

una herramienta para promover estilos de vida saludables y prevenir enfermedades.
La comunicación es comprendida como una herramienta trans disciplinaria que
posibilita la ejecución de políticas de salud (entiéndase a éstas como la difusión de
programas, planes, campañas de gestión y promoción de la salud).
ACERCA DE LAS CAMPAÑAS DE PREVENCIÓN 5
La comunicación es trascendental para la difusión de conocimiento,

modificación o reforzamiento de comportamientos que colaboren a mejorar la salud
de los ciudadanos. También es una herramienta para fortalecer procesos de cambio
social que contribuyan a mejorar la calidad de vida. Entre los mecanismos de
intervención para generar influencia social que proporcione conocimientos y forje
actitudes en relación a la salud, son fundamentales las campañas de prevención.
Para la difusión de campañas de prevención se utilizan, en general, estrategias

5
Adaptación de la Ponencia realizada en el Congreso de Comunicación y Ciencias Sociales -2011- FPyCS
- UNLP
Título: Fuerza Vincular. Disociación entre información y comportamiento social en la prevención
de enfermedades transmisibles. Autores: Álvarez E; Corti, Claudia; Walker, Marcela; González Lucas.
de comunicación masiva. Es decir, se construye el mensaje de prevención, y a través de
medios de comunicación masiva se envía el mensaje a toda la comunidad.
Sin embargo, a pesar de estas campañas masivas de comunicación, las acciones

de prevención a nivel individual-comunitario frecuentemente no son incorporadas en
la forma deseada por toda la comunidad. Habitualmente, continúa existiendo
desconocimiento del tema por parte de la comunidad a la que estaban dirigidas,
permaneciendo los comportamientos riesgosos para la salud.
Las campañas de prevención insertas en el paradigma de la comunicación

masiva, no tienen en cuenta la totalidad de los receptores con sus particularidades, ni
las diferencias o capacidades de asimilación de los mensajes.
Es decir, al construir el mensaje de prevención de la salud no se tiene en cuenta

la complejidad de las sociedades. Toda sociedad es heterogénea, su interacción social
está marcada por la cultura y las subculturas que la integran, en esta realidad incluir el
proceso de salud- enfermedad como una vivencia única y globalizadora, sin tener en
cuenta los determinantes de la salud para cada grupo social o comunitario, es excluir
del análisis los determinantes económicos, sociales, educativos, religiosos, ideológicos,
donde en esencia están implícitos los valores, las normas, los hábitos, usos y
costumbres de cada grupo social.
Es por esto que, si el mensaje de prevención solo responde al paradigma de la

comunicación masiva seguramente no será alcanzado por amplios sectores de la
sociedad, dado que están lejos de su realidad, de su experiencia, de su
subjetividad, en definitiva de su historia de vida.
Las iniciativas de prevención no consiguen los efectos esperados, debido a que

los mensajes emitidos no responden a los grandes desafíos que representa modificar
los comportamientos arraigados en la cultura.
La promoción de la salud centra sus estrategias de comunicación en la difusión

de información mediante campañas publicitarias, folletos, afiches, mensajes
multimediales, trasmedia 6, entre otros. Pero la información que es fundamental, de
ninguna manera es suficiente.
Pensando en una concepción de la comunicación como práctica de producción

de sentido, es preciso reconocer las prácticas cotidianas de producción, circulación y
distribución de contenidos de las industrias info culturales que construyen sentidos y
accionan e influyen sobre las prácticas culturales. Pero dar cuenta de esto es por
demás complejo y nos enfrenta al desafío de entender cómo las comunidades
confieren sentido y reflexionan sus experiencias comunes en relación a la salud, al
proceso salud enfermedad.
Es por esta razón insuficiente el envío de mensajes como único recurso y

procedimiento de construcción de un sentido que favorezca hábitos saludables.
Las lecturas que un grupo social puede hacer de un mensaje pueden no coincidir con
las intencionalidades que se pretendieron al momento de diseñar las estrategias, los
contenidos y distribución de ese mensaje.
Hay una diversidad de individuos que incorpora el mensaje (como información)

pero esto no implica que incorpore a su práctica cotidiana, a sus acciones, a su
6
La narrativa transmedia, narración transmedia o narrativa transmediática (en inglés Transmedia
storytelling), es un tipo de relato donde la historia se despliega a través de múltiples medios y
plataformas de comunicación, y en el cual una parte de los consumidores asume un rol activo en ese
proceso de expansión. En web:
https://www.google.com.ar/?gfe_rd=cr&ei=sf_8WO_zFMKB8QepqZTIBQ#q=qu%C3%A9+es+la+trasmed
ia en línea abril de 2017.
conceptualización los sentidos que lleva el mensaje. Es decir, acoge el mensaje desde
la noción de información, pero no desde una noción de recepción que implica la
incorporación, apropiación o adopción que resulte en una modificación de
comportamientos no saludables, precisamente en transformación de sentido.
Las actitudes, comportamientos y valores, trasmitidos por múltiples medios

influyen en el valor que la salud tiene para los individuos, en los comportamientos
saludables que éstos exhiben, en el incremento de su motivación hacia el auto-
cuidado y en su responsabilidad con respecto a la salud, pero es trascendental el
trabajo con la comunidad, el conocimiento de los contextos locales donde los sujetos
se desenvuelven, la valorización del saber existente en la comunidad, las prácticas
culturales, las creencias, las necesidades que se perciben”.
LA SALUD EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
La salud, o la falta de salud, ha sido tradicionalmente un tema habitual en la

comunicación pública, pues ha protagonizado, y aun lo continúa haciendo, sucesos de
gran relevancia social; las condiciones de vida y el fallecimiento de personajes
relevantes en la vida pública (con todas sus consecuencias políticas, económicas,
morales, etc.), epidemias, brotes de enfermedades desconocidas, la muerte y sus
causas, etc.7
Esta innegable presencia del binomio salud-enfermedad en la opinión pública y

sus agentes, así como las posibilidades que ofrece la comunicación para el desarrollo
de una sociedad más sana, ha generado un nuevo campo de investigación y trabajo
profesional en el mundo de la comunicación: la comunicación sobre salud. La
7
Cfr. Martín Algarra, “Salud y comunicación”, en Estudios de periodística, 4, 1996, pp.221-230.
comunicación sobre salud se ha definido como “la diseminación e interpretación de
mensajes relacionados con la salud. El diseminador puede ser un individuo, un grupo,
una organización, o un medio de comunicación masiva. El intérprete puede ser un
individuo, un grupo, una organización o un público masivo indiscriminado”. 8
Los medios de comunicación no sólo pueden ejercer una tarea promotora de la

salud, sino que, ya sea por los condicionamientos económicos de su dependencia de la
publicidad o por lo que impone la espectacularización de la comunicación pública
entre otras cuestiones, los medios de comunicación pueden ser en muchos casos
difusores de la confusión y promotores de comportamientos y actitudes de riesgo para
la salud.
Es decir, ciertas estrategias discursivas que se encuentran presentes en la

publicidad televisiva actual de productos destinados a la salud, podrían inducir a
confusión o equívoco en cuanto a las propiedades o beneficios de los productos que
publicitan. Los medios, como instrumentos de comunicación, pueden obviamente
influir sobre el comportamiento de sus públicos, y el discurso de la publicidad
televisiva en particular funciona como agente en la construcción de valores, hábitos y
modelos sociales.
Diferentes estudios, se han centrado principalmente en la dimensión implícita o

simbólica de la publicidad televisiva de alimentos con referencias a datos nutricionales,
suplementos dietarios, medicamentos de venta libre y bebidas energizantes.
La publicidad televisiva de productos comprende la transmisión de
8
Donohew, L. y Ray, E.B., “Introduction: Systems perspectives on health communication”.
Erlbaum Associates, Hillsdale, 1990, p.4
cualquier anuncio que por su forma de presentación contenga una ostensible o velada
finalidad comercial y tiene por objeto despertar en los destinatarios interés adquisitivo
en los productos ofrecidos.
Existen rubros que se relacionan, en mayor o menor medida, con problemáticas

actuales en el ámbito de la salud, tales como la automedicación, el consumo excesivo
de bebidas energizantes y/o su mezcla con alcohol, la sobrevaloración de la estética
corporal en desmedro de la salud psicofísica y, posiblemente, como factor incidente en
ciertos trastornos del comportamiento alimentario.
“Un estudio del Comité Federal de Radiodifusión de la Argentina

(Comfer) aborda el concepto de lo "saludable" en los avisos
publicitarios y el difícil vínculo entre "lo comercial" y la salud.
Afirman que los avisos ofrecen un espejo distorsionado.
Un yogur permite tener una figura esbelta y despojada de
sustancias indeseables. Una píldora es el pasaporte para adelgazar en
cuestión de días y transformarse en una persona atractiva. Un
analgésico ayuda a desplegar una actividad sin límites. Y si se quiere
tener éxito en el deporte y potenciar la capacidad intelectual,
basta con unos tragos de una bebida "energizante".
El trabajo, que intenta develar las estrategias que intervienen en la
construcción de la idea de salud en la sociedad, analizó diez piezas
publicitarias que apelan al concepto de lo "saludable".
…Después de separar el mensaje explícito -es decir, el verbalizado y
traducido en imágenes- del simbólico, implícito o connotativo, los
especialistas llegaron a la conclusión de que los anuncios televisivos
que esgrimen "atributos saludables" transmiten una idea
distorsionada de lo que es estar saludable: reducen el ideal de belleza
a la delgadez; sugieren desestimar síntomas que podrían originarse
en múltiples causas reduciéndolos a una sola (como los dolores o el
cansancio); aluden a la importancia de alcanzar los objetivos en el
menor tiempo posible, al menor costo y, sobre todo, sin esfuerzo; y
enfatizan que se puede obtener un alto rendimiento psíquico y
corporal para responder a las exigencias de la vida actual…
Por ejemplo, se ve en pantalla una mujer cansada.
Inmediatamente, se propone «curar» esos síntomas con un
multivitamínico, que sólo tiene que ver con lo físico. Los medios
construyen un modelo, tanto de hombre como de mujer, que
distorsiona y refuerza los estereotipos que circulan en la sociedad." 9
LA COMUNICACIÓN EN LAS ORGANIZACIONES
Todas las Organizaciones se comunican, tanto con su entorno como en su interior y

todos los miembros de la organización "hablan", de una manera o de otra. En
términos analíticos se pueden distinguir dos instancias básicas de la
comunicación en las organizaciones sobre la base de considerar si las acciones de
comunicación tienen como destinatarios a los miembros de la misma o a sus públicos
externos.
9
http://nacionysalud.com/node/475. Disponible on line al 1/07/12
Asimismo, la comunicación de una organización es, en realidad, una sola, ya que tanto
las acciones comunicacionales dirigidas a la comunidad interna como las dirigidas hacia
el exterior, son indisociables. Es decir, la comunicación interna y la comunicación
externa, se afectan y se relacionan siempre.
Aun así y habiendo hecho esta aclaración, describiremos a continuación de qué
estamos hablando cuando nos referimos a cada una de estas dos instancias de la
comunicación organizacional, con el objeto de comprenderlas.
La Comunicación externa se refiere a la comunicación que desarrolle la

organización de salud con otras organizaciones, la comunidad y también los
medios de comunicación masiva.
Incluye tanto aquellas acciones que podemos clasificar como mensajes como
aquellas otras que, sin pretensión de comunicar, conllevan un significado y
contribuyen a la formación de una imagen.
Diferentes prácticas vinculan a una organización con su afuera, ya sea mediante

eventos, acciones de relaciones públicas, de responsabilidad social o relaciones
institucionales, entre otras instancias comunicacionales. En este sentido, se considera
comunicación interna a todos los procesos de producción social de sentido que se dan
entre los miembros de una organización aun cuando se realicen fuera del edificio de la
organización.
Al considerar la comunicación organizacional interna tomaremos dos ejes

básicos y tradicionales para examinarla. Por un lado se reconocen los flujos de
mensajes que en función de cómo circulen en relación a la estructura jerárquica
pueden ser: ascendentes, descendentes, horizontales o transversales. Por el otro, los
espacios y modos en los que la comunicación circula, en función de lo cual puede
diferenciarse la comunicación formal e informal.
En referencia a la primera de las clasificaciones, los mensajes descendentes son

aquellos que fluyen desde la cumbre de la pirámide jerárquica hacia niveles inferiores.
Los mensajes ascendentes son los que produce algún miembro de la

organización con el fin de contactarse con una persona de un nivel jerárquico superior.
Por su parte, los mensajes horizontales fluyen “entre los miembros de la organización
que se encuentran en el mismo nivel jerárquico; básicamente es la comunicación entre
compañeros”, y los mensajes transversales son los que atraviesan todos los estratos de
la organización, sin respetar jerarquías ni continuar línea alguna de la estructura
organizacional.
Con respecto a los espacios y modos en los que la comunicación circula, se

define a la comunicación formal como aquella que se da mediante los canales y
espacios comunicacionales explícitamente establecidos por la organización para tal fin.
Este tipo de comunicación se conforma a partir del lenguaje y los significados
“oficiales” de la organización: Historias clínicas, expedientes, comunicados,
resoluciones, disposiciones, protocolos, reglamentos, memorando, juntas,
reuniones, boletines informativos, entre otros.
Por su parte, la comunicación informal también denominada “la vía

clandestina”, se corresponde con aquella que se da hacia el interior de las
organizaciones y que escapa a la formalidad de los canales y espacios
institucionalmente asignados para tal fin, bordeando o ignorando, de cierta
manera, la estructura jerárquica de ésta y el lenguaje oficial de la comunicación de
dicha entidad.
En la comunicación informal cobra especial importancia la idea de la red cultural.
Esto implica que dentro de las organizaciones existe un medio de comunicación
principal, que une todos los sectores sin considerar jerarquías, títulos o áreas y
que no sólo aporta información sino que, fundamentalmente, interpreta los
significados que tiene esa información.
La circulación de rumores 10 es un aspecto elemental en la constitución de la

red cultural, en la cual el “poder” está esencialmente vinculado con el manejo de
información “no oficial”. Aquel miembro que cuente con la información detentará una
situación de poder respecto de los restantes miembros de la organización sin importar
qué posición ocupe dentro de la estructura jerárquica formal. Dentro de la red
cultural es factible que un miembro de la organización que jerárquicamente no ocupa
un puesto decisivo, se constituya en un actor de fundamental relevancia.
La comunicación informal se establece entre los miembros de una

organización por relaciones afectivas, de identidad, simpatía que se establece entre
ellos, independientemente del cargo o la posición que ocupen. Una buena gestión de
las comunicación interna favorecerá la colaboración y el intercambio de experiencias
y conocimientos. Del mismo modo, los rumores pueden generar confusiones, malos
entendidos, incertidumbre, información inexacta, etc.
La misión de la comunicación interna es crear las condiciones necesarias para la

satisfacción de la estrategia general de la organización. Todos miembros de una
organización necesitan conocer el rumbo hacia dónde se dirigen como conjunto. Es
10
El rumor aparece cuando los canales de comunicación formal no proporcionan la suficiente
información a los miembros de la organización. Se puede definir como “información vaga y confusa,
que procede de fuentes no claramente identificadas y que corre a través de los canales informales”.
decir, la misión de la organización debe ser claramente definida y transmitida hacia
todos los niveles de la estructura, con el fin de clarificar las metas.
La comunicación interna cumple funciones esenciales para la vida de una

organización:
Es esencial para que se alcancen los resultados y objetivos

de la organización.
Entre otras cuestiones, permite dinamizar el proceso de
incorporación de las innovaciones en las organizaciones, ya sea en
cuestiones tecnológicas, estructurales.
La comunicación interna permite que los miembros que participan
en el proceso se involucren en la toma de decisiones y se identifiquen
con el proyecto en común.
La adecuada gestión de la comunicación interna propicia la llegada
de la información relevante a todos los niveles de la organización,
dinamizando su funcionamiento y reduciendo los niveles de
incertidumbre. La información es uno de los principales objetivos de
la comunicación interna.
Una comunicación bien entendida genera valor para la organización,
puesto que contribuye a que los miembros asuman los valores, estilo
organizativo y modus operandi de la misma.
Esta mínima descripción de las instancias de la comunicación interna basta como

ejemplo para evidenciar la complejidad que la misma entraña. Los interlocutores son
aquí aquellos que forman parte de la organización, que la conforman y sostienen y
quienes participan de la vida organizativa cotidiana y activamente.
En consecuencia la alta complejidad de la comunicación interna está

sustentada, entre otras cuestiones, por el hecho de que las particularidades
propias de cada organización atraviesan a los sujetos que la conforman y delinean su
manera de comunicarse.
En los hospitales, el número de profesionales, técnicos, administrativos y demás
individuos afectados a labores diversas es elevado. Por otro lado, la estructura
corporativa es compleja. Conviven en ellos diversos grados de organización y de
jerarquías. Existe una numerosa variedad de perfiles profesionales, con egos
distintos, y expectativas distintas. Con estas características se establecen prácticas
comunicacionales en competencia, con mensajes técnicos y restringidos, decididas y
desarrolladas con consenso, entre otras realidades que definen diversos sentidos.
La organización del trabajo es amplia en el tiempo y en el espacio. Se observa

una importante variedad de turnos, diversos espacios y usos particulares de los
mismos -pisos, consultorios- días alternos y contactos con pares de modo continuo o
discontinuo. Todo este escenario puede potencializar circuitos diferenciados de
comunicación.
Algunos profesionales tienen un mayor sentido de pertenencia a su servicio, a la

profesión o a su especialidad, que al propio hospital en donde desarrollan su
labor. Lo cual, construye imaginarios e identidades particulares, y propicia diferentes
modos de concebir la comunicación interna, sus objetivos y participantes.
CULTURA ORGANIZACIONAL
La cultura organizacional es un grupo complejo de valores, tradiciones,

políticas, supuestos, comportamientos y creencias esenciales que se manifiesta en los
símbolos, los mitos, el lenguaje y los comportamientos y constituye un marco de
referencia compartido para todo lo que se hace y se piensa en una organización.
Por ser un marco de referencia establece las prioridades y preferencias acerca de lo
que es esperable por parte de los individuos que la conforman.
La cultura organizacional otorga a sus miembros la lógica de sentido para

interpretar la vida de la organización, a la vez que constituye un elemento
distintivo que le permite diferenciarse de las demás organizaciones. Además, permite
saber cómo se hacen las cosas en una organización determinada: cuáles son los usos y
costumbres, por ejemplo, premiar los resultados individuales, recompensar el trabajo
en equipo, motivar la iniciativa o trabajar después de hora.
Parte de la función de la comunicación interna, tiene que ver con esta

transmisión cultural. La comunicación interna se encarga de fortalecer la identidad de
la organización y formar el espíritu de equipo en sus miembros.
La cultura es un proceso partir del cual se genera sentido. Esto implica que si
bien la cultura es relativamente estable, el equilibrio está en permanente tensión. Por
eso, esta relativa estabilidad, que aporta cierta regularidad a la organización, no
implica decir que es algo estanco o estático. Es decir, que las pautas o normas sean
compartidas no implica que sean producto del consenso; nunca son totalmente
aceptadas o rechazadas y se van forjando en el entramado de las relaciones cotidianas.
Los elementos de la cultura organizacional, entonces, están dados por los

caracteres del entorno compartidos; tecnología, hábitos y modos de conducta; cargos
y funciones; roles; ritos, ceremonias y rutinas; redes de comunicación; sistema de
valores, mitos y creencias. Lejos de ser un elemento frágil dentro de la organización, la
cultura se constituye en uno de los elementos más difíciles de modificar.
Para analizar lo informal es fundamental observar:

Los ritos: la serie de actos formalizados y estereotipados por los miembros de la
organización. El comportamiento de los directivos en reuniones, la selección de su
equipo colaborador, el comportamiento de los empleados, la atención al público, la
distribución espacial de las oficinas, lugares de reunión, la indumentaria, el saludo, etc.
Todos son secuencias repetitivas de historias que expresan y refrescan los valores
clave.
Los mitos y las historias: acciones o personajes que sirven para ejemplificar el
comportamiento de los integrantes de la organización. Proporcionan explicaciones y
legitimidad a las prácticas actuales.
Los tabúes: las prohibiciones o cuestiones sobre las cuales no se puede hablar ni
actuar en la organización.
Símbolos materiales: elementos físicos que por sus características establecen y

marcan un orden de importancia de los sujetos dentro de la organización. Ejemplo:
tipos de mobiliario, equipamiento, vestimenta, …
El sociolecto o lenguaje: los hábitos lingüísticos que posee una organización (por
ejemplo: las jergas lingüísticas propias de la actividad).
La principal función de la cultura es cohesionar, puesto que en el marco de una

organización la cultura genera en los sujetos un sentimiento de pertenencia. En este
sentido, se la considera como el adhesivo social que mantiene unidos a los sujetos en
torno a un proyecto.
Dentro de la cultura organizacional prevalece lo que se llama Identidad. La

Identidad son todos aquellos atributos que se reconocen como propios en la
organización, puede definirse como aquello que permanece invariante a lo largo del
tiempo y que además la distingue de otras de la misma especie. Posibilita la
reproducción comunicativa de la cultura. La identidad está vinculada a tradición.
Es necesario tener en cuenta, entonces, que muchas veces la identidad de la
organización (lo que ella piensa que es) no coincide con la imagen, es decir, lo que el
público piensa de ella.
La comunicación humana es un proceso complejo que puede tener una gran

variedad de significados, involucra la transmisión de información, debe existir un
código compartido y, es un proceso dinámico durante el cual se producen
cambios. Involucra tanto afectos como datos y también influyen en él las
personalidades de los que participan en dicho proceso. Existen múltiples modelos de
comunicación utilizados para comprender las relaciones humanas.
Hay investigadores 11 que proponen axiomas en su teoría de la comunicación

humana. Se consideran axiomas porque su cumplimiento es indefectible; en otros
términos, reflejan condiciones de hecho en la comunicación humana, que nunca se
hallan ausentes.
•Es imposible no comunicarse: Todo comportamiento es una forma

de comunicación. Como no existe forma contraria al comportamiento
(«no comportamiento» o «anticomportamiento»), tampoco existe
«no comunicación».
•Toda comunicación tiene un nivel de contenido y un nivel de

relación, de tal manera que el último clasifica al primero, y es, por
11
Idem nota 6.
tanto, una meta-comunicación: Esto significa que toda comunicación
tiene, además del significado de las palabras, más información sobre
cómo el que habla quiere ser entendido y que le entiendan, así como,
cómo la persona receptora va a entender el mensaje; y cómo el
primero ve su relación con el receptor de la información.
•La naturaleza de una relación depende de la gradación que los

participantes hagan de las secuencias comunicacionales entre ellos:
tanto el emisor como el receptor de la comunicación estructuran el
flujo de la comunicación de diferente forma y, así, interpretan su
propio comportamiento como mera reacción ante el del otro. Cada
uno cree que la conducta del otro es «la» causa de su propia
conducta, cuando lo cierto es que la comunicación humana no puede
reducirse a un sencillo juego de causa-efecto, sino que es un proceso
cíclico.
•La comunicación humana implica dos modalidades: la digital y la

analógica: la comunicación no implica simplemente las palabras
habladas (comunicación digital: lo que se dice); también es
importante la comunicación no verbal (o comunicación analógica:
cómo se dice).
•Los intercambios comunicacionales pueden ser tanto simétricos

como complementarios: dependiendo de si la relación de las
personas comunicantes está basada en intercambios igualitarios o si
está basada en intercambios aditivos, es decir, donde uno y otro se
complementan. Una relación complementaria es la que presenta
un tipo de autoridad (padre-hijo, profesor-alumno) y la simétrica es
la que se presenta en seres de iguales condiciones (hermanos,
amigos, amantes, etc.)
En este sentido se señala que frecuentemente, Los fracasos en la comunicación entre

individuos se presentan, cuando:
• Estos se comunican en un código distinto.
• El código en el que transmite el mensaje ha sido alterado dentro

del canal.
• Existe una falsa interpretación de la situación.
• Se confunde el nivel de relación por el nivel de contenido.
• La comunicación digital no concuerda con la comunicación

analógica.
• Se espera un intercambio comunicacional complementario y se

recibe uno paralelo (o bien simétrico).
Y la comunicación entre individuos es buena cuando:
• El código del mensaje es correcto.
• Se evitan alteraciones en el código dentro del canal.
• Se toma en cuenta la situación del receptor.
• Se analiza el cuadro en el que se encuentra la comunicación.
• La comunicación digital concuerda con la comunicación analógica.
• El comunicador tiene su receptor.

La comunicación humana se caracteriza por ser un proceso transaccional y
multidimensional.
Lo transaccional se refiere a la influencia recíproca.
Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones involucradas como

la dimensión contenido, constituida por las palabras que se utilizan, el lenguaje
y la información que se transmite.
La dimensión relacional se refiere a los aspectos del mensaje que tienen que
ver con la forma de vinculación de las personas involucradas.
Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la dimensión

relacional adquiere más importancia que los contenidos del mensaje. Por el
contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren mayor significación.
Una pregunta, una observación, puede ser percibida de un modo persecutorio o no

serlo en absoluto, según el estilo relacional.
Observemos a modo de ejemplo las siguientes comunicaciones que debilitan o

estimulan la confianza:
• Juzgar o reprender versus comprender y alentar la corrección del error
• Indicación autoritaria versus indicación cooperativa
• Manipulación versus honestidad
• Distancia versus empatía
• Superioridad versus igualdad
• Rigidez versus flexibilidad

Si bien la relación médico – paciente es una relación asimétrica, sólo lo es desde el
punto de vista de los roles que ambos desempeñan: el paciente necesita ser ayudado a
conservar y recuperar la salud o sobrellevar su enfermedad, y el médico es quien
posee los conocimientos y las habilidades para satisfacer dichas necesidades, por esta
razón el paciente acude a él. Sin embargo, que la relación sea asimétrica no implica
que sea desigual. Ambos son personas con deberes y derechos propios del rol que
desempeñan.
LA PALABRA EN EL MUNDO MÉDICO
La palabra es el eje fundamental de nuestra vida de relación. Pero la palabra

que se intercambia en la entrevista médica viene rodeada de ansiedades y dudas:
existe una situación de riesgo físico a la que se agrega el riesgo del malentendido entre
médico y paciente, que pueden compartir el mismo lenguaje, pero no necesariamente
un mismo código que los comunique plenamente 12.
En la interacción entre el paciente y el médico, además de circular información,

se despliegan conductas, vivencias, que sumadas a los signos y síntomas que motivan
la consulta, permitirán realizar un diagnóstico biopsicosocial del problema que trae
el paciente. Si la comunicación en la relación médico-paciente, es deficiente la
posibilidad de conflictos es muy elevada.
En todo momento se debe tener presente la importancia de que el médico

obtenga del paciente un auténtico relato de su enfermedad y de cómo la ha
experimentado. Comprender qué entiende el paciente de su estar enfermo, qué ha
comprendido de las explicaciones del médico, cómo ha impactado en él su
padecimiento, con quién cuenta para su apoyo y contención, por qué el paciente
12
Ivonne Bordelois, A la Escucha del Cuerpo. Puentes entre la salud y las palabras. Libros del
Zorzal, Buenos Aires, 2009.
consulta cuando lo hace (sobre todo cuando el problema que lo aqueja es de larga
data), forma parte integrante de la evaluación del paciente.
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Revista de Comunicación y Salud, vol. 1, nº 1. pp. 113-124, 2011
Editado por INICyS (Instituto Internacional de Comunicación y Salud)
Licencia Creative Commons: reconocimiento, no comercial, compartir igual
ISSN: 2173-1675
ensayo
Comunicación para la salud en clave

cultural y comunitaria
Hernán Díaz
(Madrid, España)
Fundación de Educación para la Salud (FUNDADEPS)
Washington Uranga
(Buenos Aires, Argentina)
Palabras clave Resumen

comunicación Vivimos en un mundo mediatizado, en el que existe una tendencia a pensar la comu-
salud nicación en clave tecnológica e instrumental, poniendo la mirada en los medios ma-
cultura sivos. Sin embargo, en particular en América Latina, los estudios de comunicación
comunidad apuntan cada día con más insistencia al análisis de los procesos comunicacionales
relaciones entendidos como la construcción de relaciones y el intercambio de sentidos entre los
líderes actores sociales que comparten un determinado contexto cultural. La comunicación
participación para la salud ha sido entendida durante mucho tiempo como una herramienta para
democracia controlar y manipular las conductas individuales y colectivas. La revisión de esas ex-
periencias y la puesta en práctica de una propuesta de comunicación que analiza los
múltiples sentidos de las relaciones sociales, permite avanzar hacia la construcción
de una perspectiva compleja de la realidad social. En esta perspectiva, lo comunica-
cional es una mirada que se articula con otras disciplinas y con los saberes vulgares,
y los actores sociales tradicionalmente marginados o concebidos sólo como parte del
objeto de estudio son artífices del cambio comunitario. Se propone que los individuos
y grupos que forman una comunidad puedan tomar la palabra para plantear sus ne-
cesidades y problemas, y articularse para intervenir activamente en la búsqueda de
soluciones, generando un cambio en los roles asignados tradicionalmente a los dife-
rentes actores en materia de salud, en particular en lo referido a las relaciones de
poder. La participación comunitaria es un derecho ciudadano y un imperativo demo-
crático, pero es también una vía para aumentar la eficacia de las iniciativas sobre
salud.
Contacto para correspondencia: Hernán Díaz. Email: heraldi@yahoo.es. Teléfono: (0034) 913303422 113
Health Communication in a Cultural-
Community Framework
Keywords Abstract
communication We live in a world of media, in which there exists a tendency to think of communication
health in technological and instrumental terms, setting our sights on mass media. However,
culture in the particular case of Latin America, communication studies point more and more
community towards analyses of communication processes which are understood as the creation
relationships of relationships and the exchange of senses between social actors who share a certain
leaders cultural context. Health communication has been understood for a long time as a tool
participation for controlling and manipulating individual and collective conducts. Revising these
democracy experiences and carrying out a communication proposal which analyzes several
aspects of social relationships, allows us to advance towards building a new and
complex vision of social reality. According to this perspective, the communicative point
of view is integrated with other disciplines and with common knowledge, and social
actors who were traditionally outcasts or who were only considered as part of the object
of study are now responsible for changes in their communities. It is intended that
individuals and groups who form a community can speak out so as to express their
needs and problems and coordinate themselves in order to be actively involved in the
search for solutions, generating a change in the roles traditionally assigned to different
actors in relation to health matters, in particular those regarding power relations.
Community involvement is a civil right and a democratic imperative, but it is also a
means for increasing the effectiveness of health initiatives.
Sugerencia sobre cómo citar este artículo:

Díaz, Hernán y Uranga, Washington (2011). Comunicación para la salud en clave cultural y comunitaria. Revista
de Comunicación y Salud. Vol.1, nº 1, pp. 113-124
1. INTRODUCCIÓN
La comunicación siempre ha estado presente en los procesos de salud. Sin embargo, el des-
arrollo de la comunicación como campo de análisis e intervención en las estrategias y progra-
mas de salud pública se vincula directamente con los cambios en la definición de salud que
se produjeron a mediados del siglo XX. De los primeros planteamientos, que desde un modelo
biomédico de recuperación del enfermo definieron a la salud simplemente como la “ausencia
de enfermedad”, se evolucionó hacia la definición actual que la concibe como “el completo es-
tado de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”
(OMS, 1946: 1). Esta definición, fundamentada en una perspectiva bio-psico-social, trajo
consigo una profunda transformación en las perspectivas y en las formas de abordar la salud
114 Revista de Comunicación y Salud, vol. 1, nº 1. pp. 113-124, 2011

Díaz, Hernán y Uranga, Washington
pública, impulsada por las políticas de educación para la salud y promoción de la salud que
tomaron fuerza en el último cuarto del siglo XX.
Pero tuvieron que pasar varias décadas desde aquella definición de salud, planteada en la
Constitución de la Organización Mundial de la Salud en 1946, para que la perspectiva comu-
nicacional se convirtiera en un componente de peso en los procesos comunitarios de salud.
Es a partir de la 1ª Conferencia Mundial sobre Promoción de la Salud, celebrada en 1986 en la
ciudad de Ottawa (Canadá), que la comunicación empieza a hacerse un lugar en los procesos
de salud.
Las conclusiones de aquel cónclave se plasmaron en la Carta de Ottawa, un documento que

definió la Promoción de la Salud como “el proceso de capacitar a las personas para que au-
menten el control sobre los determinantes de la salud, para que la mejoren” (UIPES, 2003: 2).
El concepto central en aquel planteamiento era el de control, o mejor, el autocontrol, enten-
dido como dar las capacidades a las personas y colectivos para desarrollar conocimientos y
habilidades que les permitan tomar decisiones autónomas y saludables.
La Carta de Ottawa señaló cinco estrategias principales para instalar de forma efectiva las po-
líticas de promoción de la salud: la creación de una política pública saludable; la creación de
entornos que apoyen la salud; el desarrollo de habilidades personales; la reorientación de los
servicios sanitarios hacia la promoción de la salud; y el fortalecimiento de la acción comunitaria
(OMS, 1986: 2-3). Todas estas estrategias indicaban, de una u otra manera, la necesidad de in-
tegrar a la comunicación como elemento transversal de los programas y acciones de educación
para la salud y promoción de la salud.
La comunicación aparecía entonces como una herramienta fundamental en los procesos de

salud, pero no todos tenían la misma idea de lo que implicaba integrar la comunicación en los
proyectos y acciones de educación para la salud y promoción de la salud. En línea con las te-
orías hegemónicas por aquellos años, se instaló una concepción de la comunicación con un
claro sentido instrumental, que la consideraba como una herramienta para manipular y controlar
las conductas individuales y colectivas; una idea claramente vinculada con las primeras teorías
de la comunicación, basada en perspectivas sistémicas y funcionalistas, que la concibieron como
mera transmisión de información con fines persuasivos.
Estamos convencidos, porque los resultados de aquellas prácticas así lo demuestran, de que
esa perspectiva de la comunicación impide un desarrollo adecuado de las estrategias de edu-
cación para la salud y promoción de la salud. En primer lugar, porque la comunicación no
puede ser reducida a una cuestión de medios de comunicación, ni sus fines pueden ser úni-
camente la manipulación y la persuasión. En segundo lugar, porque está más que demostrado
que cambiar conductas, promoviendo decisiones autónomas y saludables a nivel individual
y colectivo, es un proceso extremadamente complejo en el que influyen múltiples actores y
circunstancias de la vida de una comunidad.
Por ello, a lo largo de este artículo intentaremos abordar otra perspectiva de comunicación,
una mirada que la concibe como el proceso de producción social de sentidos en el marco de
un contexto social y cultural. Una perspectiva que intenta ofrecer elementos para abordar los
Revista de Comunicación y Salud, vol. 1, nº 1. pp. 113-124, 2011 115

Comunicación para la salud en clave cultural y comunitaria
proyectos comunitarios de salud desde una mirada compleja de la realidad, que contemple a
las diferentes instancias de mediación de una comunidad, desde los medios de comunicación
hasta los espacios y ámbitos de interrelación social; que incluya a los actores que tradicional-
mente han sido hegemónicos en los procesos de salud, en general integrantes del ámbito sa-
nitario, pero también a otros actores y líderes comunitarios con capacidad para influir en
decisiones que afecten a la salud de la población; y que, por eso mismo, se convierta en una
perspectiva integral e integradora, que ayude a consolidar y construir nuevas relaciones entre
los actores, promoviendo procesos democráticos y participativos.
2. LA COMUNICACIÓN, HABILIDAD PARA LA VIDA
La comunicación, en sus más diferentes significados, constituye una característica fundamental

de la vida contemporánea. Como dato constitutivo de la realidad, es un componente ineludible
para comprender la dinámica de la vida social. Como disciplina y como categoría, tiene que ser
considerada para entender el sentido de las prácticas históricas en las que estamos insertos.
En un mundo mediatizado como el que vivimos, existe una cierta tendencia a pensar la comu-
nicación en clave tecnológica, poniendo la mirada en los múltiples medios masivos que forman
parte de nuestras vidas y a los que estamos expuestos en nuestro día a día. Sin embargo, de-
bemos recordar que, antes que nada, la comunicación es una característica esencialmente
humana, que por eso mismo debe ser considerada dentro de las habilidades para la vida:
“Las habilidades para la vida son habilidades personales, interpersonales, cognitivas y fí-
sicas que permiten a las personas controlar y dirigir sus vidas, desarrollando la capacidad
para vivir con su entorno y lograr que este cambie. Como ejemplos de habilidades indivi-
duales se pueden citar la toma de decisiones y la solución de problemas, el pensamiento
creativo y crítico, el conocimiento de sí mismo y la empatía, las habilidades de comunica-
ción y de relación interpersonal y la capacidad para hacer frente a las emociones y ma-
nejar el estrés. Las habilidades de vida tal y como se definen más arriba son elementos
constitutivos fundamentales del desarrollo de habilidades personales para la promoción
de la salud descritas como una de las áreas de acción clave en la Carta de Ottawa” (OMS,
1998).
La descripción que la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace de las habilidades para
la vida incluye de manera explícita y directa una serie de capacidades y destrezas reconocidas
dentro del campo de la comunicación humana: “el conocimiento de sí mismo y la empatía, las
habilidades de comunicación y de relación interpersonal y la capacidad para hacer frente a las
emociones y manejar el estrés”, retomando la cita que antecede. En esa cita no hay mención
alguna, ni implícita ni explícita, a los medios de comunicación y al sistema que los contiene.
Referirse a la comunicación, en primera y básica instancia, es hacer hincapié en la condición
del varón y de la mujer como sujetos sociales capaces de generar una trama de relaciones de
la que son parte, que los construye y que colaboran a construir. De esto estamos hablando
cuando decimos comunicación en términos inicialmente humanos, de configuración de los su-
jetos sociales en el marco de un recorte territorial, geográfico o temático, dado.

2.1. LA COMUNICACIÓN EN CLAVE CULTURAL
Cuando consideramos la relación entre comunicación y salud, nuestra mirada y nuestra preo-
cupación -también nuestro “objeto de estudio”- se sitúa de manera primaria y primordial en el
individuo situado en su contexto cultural más próximo, ámbito en el cual se relaciona con el
mundo de los objetos y en el que ejerce su capacidad-potencialidad de transformación de su
entorno físico y social. Este ámbito, así determinado, es el de la vida cotidiana. Y es esa mi-
rada también la que nos permite referirnos a la comunicación, sobre todo y primordialmente,
como un proceso que vincula o “intervincula” (White, 2007: 22) a los sujetos, comenzando
por la relación de cada uno consigo mismo, tal como lo plantea Daniel Prieto Castillo (1999:
81).
A su vez, podemos decir que aquello que denominamos “vida cotidiana” es también el ámbito
natural de lo que en las ciencias sociales nombramos como “prácticas sociales”; es decir, la
resultante de la interacción entre los agentes sociales y el mundo de los objetos (las condicio-
nes materiales que rodean a los agentes sociales). Hablamos de un tejido social que va co-
brando forma en el marco de la cultura, entendida como un repertorio que nunca es
homogéneo y que al mismo tiempo es dinámico y cambiante. Así, la cultura cobra densidad
con aquellos significados que alcanzan durabilidad, que persisten en el tiempo y se concretan
en comportamientos observables y que se interiorizan en forma de habitus, en el sentido que
lo manifiesta Pierre Bourdieu (1985: 86-93).
Todo esto para sostener que la relación entre comunicación y salud sólo puede ser pensada
y comprendida en el marco de las “habilidades humanas” mencionadas al comienzo. Es decir,
más allá de toda mirada instrumental. Esto dicho a pesar de la “mediatización” de la sociedad
en la que vivimos, donde los medios de comunicación construyen y constituyen ámbitos de
definición de la cultura.
Sostenemos en consecuencia que la relación entre comunicación y salud sólo puede ser en-
tendida desde una mirada que privilegia los vínculos entre los sujetos, individuos y actores so-
ciales, y en la que las mediaciones, tal como las entiende Jesús Martín-Barbero (1987: 97), no
son dispositivos sino ámbitos de transición que se convierten en espacios de resignificación
permanente. Los individuos interpretan y comprenden los mensajes vinculados con la salud
desde el espacio que generan las relaciones en la vida cotidiana, desde las marcas de la cultura
que lo constituyen y desde el sistema de relaciones que, a modo de tejido social, los contiene.
Siguiendo a María Cristina Mata podemos sostener que la comunicación es el “conjunto de in-
tercambios a partir de los cuales se van procesando identidades, normas, valores, se van ar-
ticulando intereses, se van acumulando y legalizando saberes y poderes” y, por lo tanto, es un
ámbito “privilegiado para la construcción del orden social”, es decir, “como un terreno a partir
de cual los diferentes actores propondrán sus propios sentidos de ese orden, que competirán
entre sí para convertirse en hegemónicos” (Mata, 1988: 7).
Sostiene Eduardo Vizer que “toda forma de organización social instituye, y a su vez es insti-
tuida por estos procesos de construcción de sentido por medio de la comunicación (cultura),
ya sea a través de conductas explícitas, rituales, ceremonias, gestos y estilos comunicativos,

ya sean religiones, empresas, partidos políticos, etc. Se crean y recrean modelos culturales e
identidades sociales reconocibles, se crean sistemas y códigos de diferenciación y reconoci-
miento social” (Vizer, 2006: 97). Así planteado, podemos afirmar también que las instituciones
abocadas a la salud se constituyen en organizadoras de modelos culturales, que coronan for-
mas de entender al sujeto, a su entorno y a su manera de relacionarse con su cuerpo, con la
salud y con la enfermedad. De allí surgen prácticas que van configurando los modos de rela-
cionamiento y de posicionamiento de los distintos actores que participan de los procesos de
salud en una comunidad, en instituciones, programas o en las relaciones interpersonales.
Desde esta aproximación, la salud se entiende también como un fenómeno social, una realidad
presente en la vida cotidiana de los sujetos o, visto desde otro lugar, en una práctica social
atravesada por procesos comunicacionales. Por ese motivo, al afrontar problemáticas de salud
en el marco de proyectos comunitarios, es necesario tomar en cuenta que toda acción en ese
campo se ejerce sobre sujetos y grupos sociales que, además de dar significado a sus propios
problemas y situaciones, aportan sobre todo significados subjetivos y sociales. La cuestión
de la salud es, desde este punto de vista, ante todo una cuestión subjetiva y comunitaria, que
requiere de un abordaje transversal nunca reducible a los mensajes mediáticos.
2.2. UN CAMPO DE ACCIÓN, MÚLTIPLES SENTIDOS
En América Latina se han ensayado, de manera consecutiva y simultánea y con éxito variado,
diferentes estrategias de comunicación para la salud. Las prácticas de mercadeo aplicadas a
las actividades sociales (marketing social); la educación por medio del entretenimiento (eduen-
tretenimiento); el posicionamiento de temas en la agenda pública (abogacía de medios); alter-
nativas de educación para la lectura crítica de los medios; los procesos de comunicación para
la movilización social y las iniciativas de periodismo social o periodismo cívico son algunas de
las estrategias implementadas en las últimas décadas. Todas estas estrategias han sido en-
sayadas, experimentadas y evaluadas. Pero la conclusión central del análisis de todos estos
procesos, sigue siendo que la mirada tiene que ser puesta centralmente en los sujetos,
hombres y mujeres, atravesados por las tensiones y las marcas de su propia historicidad.
Hemos señalado en la introducción de este artículo que en el campo de la comunicación para

la salud conviven dos perspectivas de abordaje de la realidad. Por un lado, una perspectiva
de marcado carácter instrumental para la cual la comunicación es mera transmisión de infor-
mación desde un emisor a un receptor con el objetivo de manipular y controlar las conductas
individuales y colectivas. Por otro lado, la perspectiva relacional de la comunicación, que la
define como el proceso de producción social de sentidos en el marco de un contexto social y
cultural, perspectiva que hemos venido planteando a lo largo de este artículo.
En el caso de la concepción instrumental, se concretó en prácticas en las que los comunica-

dores (o más reducido aún, los periodistas o publicistas) éramos llamados a aplicar nuestras
técnicas una vez que los expertos en Epidemiología y Salud Pública ya habían definido hacia
dónde querían torcer la realidad; prácticas que tenían el simple objetivo de difundir las activi-
dades de determinado programa de salud entre la población a través de los medios masivos
de comunicación durante la implementación de las acciones. Esta perspectiva, todavía vigente

en las prácticas de muchos actores, se sustenta en la ilusión de que el emisor es capaz de

controlar casi hipnóticamente las conductas de los receptores, lo que impide sacar provecho
de las potencialidades que la comunicación ofrece como herramienta para facilitar e impulsar
el cambio, de forma gradual e integrada, en proyectos más amplios que tomen en cuenta la
complejidad social.
Como bien se encargó de señalar la Unión Internacional de Promoción y Educación para la

Salud (UIPES), todas las evidencias señalan que influir en las conductas de los individuos y
los grupos para que adopten conductas saludables es bastante complejo: “Si alguien deja de
fumar, ¿lo hace porque ha visto un anuncio, ha hablado con un médico, sus amigos le han
presionado, como resultado de iniciativas especiales, o ha tenido un pariente que ha muerto
de cáncer de pulmón? El hecho es que es muy difícil saberlo. Sin embargo, lo importante es
que esa persona ha dejado realmente de fumar” (UIPES, 2003: 2). Como se aprecia en esta
definición, los individuos estamos mediados por múltiples influencias de nuestro entorno, no
sólo por los medios masivos.
Esa evidencia ha hecho que en las últimas dos décadas haya cobrado fuerza y entidad una
nueva forma de entender la comunicación para la salud, desde una concepción relacional. La
comunicación se propone como una perspectiva integral e integradora, que intenta articular
desde el comienzo los saberes y miradas de los diversos actores que participan en un proceso
de salud. En esta perspectiva, las iniciativas de comunicación apuntan prioritariamente a co-
nocer los lenguajes, el modo de relacionarse y los vínculos y mediaciones existentes en cada
comunidad, para desde allí trabajar las problemáticas de salud sin escisión posible del espacio
de lo cotidiano, de la cultura local, como ámbito ineludible de la representación de los proble-
mas. Ya no se trata sólo de enviar información y difundir el mensaje que se quiere transmitir,
sino de interactuar con los destinatarios, para construir sentidos colectivos y discursos que
refieran a sus necesidades y problemas percibidos, que se discutan y resignifiquen en sus
espacios y ámbitos colectivos.
Tomando en cuenta que toda práctica comunica, podemos decir al mismo tiempo que “la co-
municación en salud busca constituirse en un proceso de carácter social que posibilite el re-
conocimiento, encuentro y diálogo de los diversos saberes, contribuyendo a consolidar la
articulación entre los diferentes sectores sociales en torno a la salud” (Díez et al., 2004: 1).
Entendemos la cultura como un modo de organizar el movimiento permanente de la vida co-

tidiana (del ser y actuar cotidiano, sencillo y rutinario pero al mismo tiempo configurador de
conductas, de modos de ser y actuar), como un principio organizador de la experiencia, me-
diante el cual los sujetos ordenan y estructuran sus acciones a partir del lugar que ocupan en
las múltiples mediaciones que articulan y construyen sentido en una comunidad.
¿Hacia dónde encaminar entonces las iniciativas de comunicación para la salud? Indudablemente
hacia estrategias que tengan como prioridad al sujeto en el marco de su comunidad. Esto supone
también estrategias de comunicación que, antes que buscar el eventual cambio de conducta a
través de técnicas basadas en el impacto publicitario, consoliden las posibilidades de que los su-
jetos lideren sus propios procesos. En ese sentido, las estrategias de comunicación se constitu-
yen como un componente transversal que apunta a reforzar la autonomía y la capacidad de
decisión de las personas antes que en un recurso para aumentar la eficacia de los mensajes.

En definitiva, este cambio en la perspectiva comunicacional se centra no en la capacidad de

controlar las conductas de los individuos desde una instancia superior (llámese, Estado o cual-
quier otra entidad promotora de una acción de salud), sino de que sean los propios individuos
los que adquieran conocimientos y habilidades para adoptar decisiones más saludables. En re-
sumen, pasamos de una idea de control a la de autocontrol, de la dependencia a la autonomía.
2.3. COMUNICACIÓN PARA EL FORTALECIMIENTO COMUNITARIO
La comunicación para la salud, entendida como “el uso y el estudio de las estrategias de co-
municación para informar e influir sobre decisiones individuales y colectivas que mejoran la
salud” (Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, 2004: 2-3), se presenta como una
potente herramienta para facilitar y articular procesos de cambio comunitario relacionados con
la salud. En ese planteo, la comunicación para la salud puede ayudarnos a conseguir una
amplia variedad de objetivos:
- Incrementar el conocimiento de la población sobre un tema relacionado con la salud.

- Influir sobre las percepciones, creencias y actitudes, para reforzar o cambiar las normas
sociales.
- Apoyar el aprendizaje de habilidades de salud.
- Mostrar los beneficios del cambio de conducta.
- Motivar para la acción.
- Incrementar la demanda y los recursos de los servicios de salud.
- Refutar mitos e ideas equivocadas.
- Abogar por una posición en un tema o política de salud.
- Fortalecer las relaciones entre organizaciones.
Como puede apreciarse, la gran mayoría de los objetivos de la comunicación para la salud re-
fieren a los cambios a nivel individual y grupal respecto a determinadas conductas que favo-
recen o perjudican la salud. Sin embargo, los últimos dos elementos (abogar por una posición
en un tema de salud y fortalecer las relaciones entre organizaciones) nos hablan precisamente
de la potencialidad de la comunicación para construir de forma colectiva y participada nuevos
escenarios y realidades.
Hemos señalado ya que fue a partir de la 1ª Conferencia Mundial de Promoción de la Salud

que la comunicación ganó un lugar fundamental en los procesos de salud. Las cinco estrategias
planteadas en la Carta de Ottawa para instalar de forma efectiva las políticas de promoción de
la salud implicaban, directa o indirectamente, la necesidad de integrar la perspectiva comuni-
cacional en los procesos de salud. Queremos en este punto poner nuestra mirada en una de
esas cinco estrategias, el fortalecimiento de la acción comunitaria, porque a nuestro criterio
tiene una trascendencia superior a la hora del cambio de modelo de salud y la aplicación efec-
tiva de las políticas de promoción de la salud.

Si la voluntad es fomentar la autonomía y el autocontrol de los individuos y los grupos en su

salud, la participación comunitaria adquiere así un valor notable. Se trata sobre todas las cosas
de que los diferentes individuos y grupos que forman una comunidad puedan tomar la palabra
para plantear sus necesidades y problemas, y al mismo tiempo articularse para intervenir ac-
tivamente en la búsqueda de soluciones. Esto supone un cambio en los roles asignados tra-
dicionalmente a los diferentes actores en materia de salud, en particular en lo referido a las
relaciones de poder. Como señaló la Organización Panamericana de la Salud:
“La participación social tiene que ver con las relaciones sociales, con la producción y usu-
fructo de la cultura y, por ello, con las relaciones de poder. Por esto, estudiar y promover
la participación social parte de asumir que hay quienes no participan o quienes no lo hacen
de manera suficiente. Esto justifica impulsar procesos de participación social en la lógica
del desarrollo de la salud comprendida en relación con una visión de bienestar definido
por la propia sociedad” (OPS, 1992: 5).
Esta voluntad de fortalecer la participación de la comunidad conlleva también “un redimensio-

namiento de la relación entre saberes científicos y saberes populares” (Díaz, 2000: 70). Tra-
dicionalmente, los proyectos comunitarios de salud se desarrollaban con la participación casi
exclusiva de profesionales de distintas disciplinas científicas, en la mayoría de los casos de
las ciencias de la salud, invalidando o menospreciando buena parte de los saberes vulgares
o populares, saberes que los actores sociales utilizan como parte del sentido común en su
vida cotidiana. Este es un aspecto que, en términos de comunicación y construcción de nuevas
relaciones entre actores, cobra vital importancia. Estamos entonces ante “la necesidad de
construir perspectivas transdisciplinares, visiones que trasciendan el ámbito mismo de las dis-
ciplinas científicas para incorporar a la comunidad desde el origen de los procesos de cambio.
Una perspectiva en la que los actores sociales participen activamente en el reconocimiento
de su historia y su presente para proyectar su futuro” (Díaz, 2000: 80).
La incorporación de “nuevos” actores en los procesos de salud para que desempeñen un papel
activo, con capacidad para liderar y decidir el rumbo a adoptar, es, primero que todo, un dere-
cho de ciudadanía y un imperativo democrático. Pero, además, es una vía para aumentar la
eficacia y la eficiencia de las iniciativas sobre salud, porque esos actores (líderes comunitarios,
referentes, colectivos ciudadanos, plataformas de organizaciones civiles…) son los interlocuto-
res legítimos de la comunidad, conocen mejor a los destinatarios de la acción, saben mejor
cómo relacionarse con ellos y cómo lograr su participación activa en las propuestas de cambio.
En definitiva, se trata de avanzar hacia la construcción de una perspectiva compleja de la re-

alidad social, en la que lo comunicacional sea una mirada que se articule con otras disciplinas
y con los saberes vulgares y en la que actores sociales tradicionalmente marginados o conce-
bidos sólo como parte del objeto de estudio sean artífices del cambio comunitario. Es evidente
que, desde la perspectiva propuesta, la comunicación para la salud puede facilitar e impulsar
determinados procesos de cambio, pero tiene también sus dificultades y deben considerarse
desde el principio.
En primer lugar, generar proyectos y acciones de promoción de la salud con voluntad de par-
ticipación comunitaria debe tener en cuenta la complejidad que ello conlleva. Es esperable

que aquellos actores que tradicionalmente han llevado la voz de mando en esos proyectos,
generalmente del ámbito sanitario, muestren su oposición y pongan obstáculos ante la pérdida
del control (y de la cuota de poder) que implica tener en cuenta las problemáticas, necesidades
y formas de gestión planteadas por otros actores representativos de la comunidad. Poner en
marcha estos procesos participativos supone dar un lugar preeminente a la comunicación,
primero que todo en clave interna, para el reconocimiento mutuo de los actores que partici-
pan, la construcción de una nueva identidad colectiva y la búsqueda de consensos sobre
los objetivos a seguir y la forma de llegar a ellos.
En segundo lugar, estos procesos participativos pueden enriquecer en gran medida los pro-
yectos comunitarios de salud y aumentar su viabilidad y eficacia, pero también pueden de-
mandar tiempos más largos en su diseño e implementación. Es bastante habitual que los
diferentes actores propongan diferentes visiones de la realidad y propongan estrategias dis-
tintas para generar el cambio, y todo proceso de negociación y búsqueda de consensos re-
quiere de tiempo. Antes que alarmarse por las demoras que se puedan producir en la gestión,
hay que considerar que ese proceso es también parte del aprendizaje que los actores parti-
cipantes obtienen en término de ejercicio de derechos de ciudadanía, que se añaden a los
beneficios que obtendrán con los cambios saludables que se pretenden promover.
3. CONCLUSIÓN
Estamos convencidos de que la comunicación para la salud ofrece múltiples elementos para
promover y facilitar cambios saludables en nuestras sociedades, tanto en lo que refiere al for-
talecimiento de los actores y redes comunitarias como en la promoción de nuevas concepcio-
nes y habilidades individuales y colectivas relacionadas con la salud. Su integración en los
programas y acciones de educación para la salud y promoción de la salud, desde el momento
mismo de su gestación y diseño y a lo largo de todo el proceso, puede favorecer el desarrollo
de esas iniciativas para conseguir un mayor impacto en la sociedad.
Pero, a la vez, debemos situar en su justa medida los alcances y limitaciones de la comunica-
ción para la salud, porque su potencial de ninguna manera es suficiente para transformar má-
gicamente la realidad. La comunicación puede promover en la ciudadanía conductas
saludables para prevenir enfermedades y mejorar su calidad de vida, pero no puede garantizar
que los individuos adopten efectivamente esas conductas. Puede aportarnos herramientas
para informar a la comunidad sobre cuándo demandar atención y cómo hacer un uso adecuado
de los recursos del sistema sanitario, pero no puede cubrir la carencia de esos recursos. Puede
facilitar y dinamizar cambios de conductas de salud pero difícilmente podrá hacer que sean
sostenibles en el tiempo si no van acompañados por otras acciones que apoyen ese cambio
(Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, 2004: 3).
Nuestra propuesta tiene su eje en la comunicación como hecho humano, relacional. Entende-
mos que la comunicación no puede ser entendida apenas como instrumentos o habilidades.
En su mirada más compleja, la comunicación es una dimensión transversal de la vida de las
personas y de la cultura que entreteje las relaciones sociales. En ese escenario todos los ac-
tores y todos los saberes pueden y deben ser puestos al servicio de la mejor calidad de vida.

La comunicación para la salud, aún más allá de las diferentes estrategias que se pongan en
juego, tiene que basarse en el reconocimiento de la trama cultural y de la importancia de todos
los actores, con saberes diferenciados pero todos imprescindibles, útiles y valiosos para me-
jorar las condiciones de vida de la población. La promoción de conductas saludables no es el
resultado de campañas o de acosos publicitarios, sino la consecuencia lógica de la apropiación
de otro sentido respecto a la calidad de vida y a la salud por parte de la ciudadanía.
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ORIGINALES 60.743
La información al paciente y su participación

en la toma de decisiones clínicas
I. Barca Fernándeza, R. Parejo Migueza, P. Gutiérrez Martína, F. Fernández Alarcóna, G. Alejandre Lázarob
y F. López de Castroc
Objetivos. Valorar la información aportada INFORMATION GIVEN TO PATIENTS English version available at
por el médico en consulta, la información AND THEIR PARTICIPATION IN www.atencionprimaria.com/70.130
solicitada por el paciente y su participación CLINICAL DECISION-MAKING
en la toma de decisiones.
Objectives. To evaluate the information
Diseño. Descriptivo, transversal, basado en la
observación en las consultas y la posterior provided by physicians during consultations,
entrevista telefónica. the information requested by patients, and
Emplazamiento. Atención Primaria de
patients’ participation in decision-making.
Design. Descriptive, cross-sectional study A este artículo sigue
Toledo. un comentario editorial
Participantes. Un total de 152 pacientes a los
based on observations of visits to the doctor’s
(pág. 365)
que se realizó una entrevista clínica. office and subsequent telephone interview.
Setting. Primary care centers in Toledo, Spain.
Intervenciones. Cuestionario que incluía la
Participants. 152 clinical interviews.
edad, el sexo, la información proporcionada
Interventions. Questionnaire with items on
por el médico y solicitada por el paciente
sobre diversos aspectos de la entrevista, la age, sex, types of information provided by the
valoración de la participación del paciente physician, information requested by the
en la toma de decisiones y su grado de patient, and evaluation of the patient’s
satisfacción. participation in decision-making and degree
Mediciones principales y resultados. La edad
of satisfaction.
Main measures and results. Mean age of the
media de los pacientes fue de 41,1 años y un
55,9% era mujer. La información patients was 41.1 years, and 55.9% were
proporcionada con más frecuencia al women. The type of information given most
paciente estuvo relacionada con el frequently to patients was related to treatment
tratamiento (88,3%). De los 152 casos (88.3%). Of the 152 patients whose visits were
observados, en 55 (36,2%) el paciente no observed, 55 (36.2%) did not request
solicitó información. La demanda de additional information. The information
información al médico por el paciente requested most frequently when not provided
cuando aquél no la proporciona de forma spontaneously by the physician concerned
espontánea es sobre todo acerca del treatment (35.3%) and cause of the symptoms
tratamiento (35,3%) y de la causa del cuadro (29.7%). Almost all patients (94.0%)
(29,7%). El 94,0% consideró suficiente la considered the information received to be
información recibida; no obstante, el 22,7% sufficient. However, 22.7% stated that when
manifestó haber salido de la consulta con they left the doctor’s office there was aResidentede tercer año de
ganas de preguntar algo y el 18,6% dijo something they wished they had asked about, Medicina de Familia y
and 18.6% said they understood the doctor’s Comunitaria. Unidad Docente de
comprender «parcialmente» la explicación. Medicina de Familia y
Según los observadores, un 69,4% de los explanations “in part.” According to the Comunitaria. Toledo. España.
pacientes no participó en la toma de observers, 69.4% of the patients did not take bTécnico en Salud Pública. Unidad
decisiones sobre el tratamiento. part in the decision about their treatment. Docente de Medicina de Familia y
Comunitaria. Gerencia de
Conclusions. The information provided by the
Conclusiones. La información que el médico Atención Primaria de Toledo.
proporciona no es todo lo completa que physician was not as complete as it might Toledo. España.
debiera. El paciente suele preguntar poco al have been. Patients usually ask few questions, cCoordinador de la Unidad
médico; un alto porcentaje de ellos se and a large percentage of patients had Docente de Medicina de Familia y
Comunitaria. Gerencia de
quedan con ganas de preguntar y/o no something they wished they had asked about, Atención Primaria de Toledo.
comprenden totalmente la información. La or did not fully understand the information. Toledo. España.
participación del paciente en la toma de Patients’ participation in decision-making was

decisiones es escasa. low. Correspondencia:
Francisco López de Castro.
Unidad Docente de Medicina de
Key words: Information. Communication.
Palabras clave: Información. Comunicación. Familia y Comunitaria.
Satisfacción. Relación médico-paciente. Satisfaction. Physician-patient relationship. Barcelona 2. 45005 Toledo. España.
Patient’s participation. Correo electrónico:
Participación del paciente. flopez@sescam.org
Manuscrito recibido el 8 de julio de

2003.
Manuscrito aceptado para su
publicación el 8 de octubre de
2003.
37 | Aten Primaria 2004;33(7):361-7 | 361

Barca Fernández I, et al.
ORIGINALES La información al paciente y su participación en la toma de decisiones clínicas
Introducción
a comunicación es la pieza básica en la relación
L médico-paciente y ha sido objeto de múltiples
estudios en las últimas décadas1,2. La mayoría de esos
Observación de
152 entrevistas
Entrevista
telefónica
clínicas posterior
trabajos se han centrado en la influencia (positiva) de la
comunicación sobre el cumplimiento terapéutico y la
satisfacción del usuario3-5, en un entorno relacional
paternalista en el que el médico (el experto) toma las
decisiones que conciernen al paciente. La información El 36% de los Un 69,39% de El 94% de los
que se da con pacientes no los pacientes pacientes
Más recientemente, los cambios sociales han vuelto a más frecuencia solicitó no participa en considera
es sobre el ninguna la toma de suficiente la
poner sobre el tapete de la actualidad la importancia de la tratamiento información decisiones sobre información
comunicación, pero esta vez como requisito previo a la el tratamiento recibida de su
médico
autonomía del paciente6,7 (uno de los pilares básicos de la
bioética) y a su derecho a la información8,9, en un
modelo de relación más deliberativo y participativo, entre
unos profesionales sanitarios menos protagonistas y unos Esquema general del estudio
pacientes más «expertos» e informados10,11, a la vez que
más satisfechos12. Estudio descriptivo transversal para conocer la
Aunque esta tendencia y el debate que han generado información aportada por el médico y la solicitada por el
algunos temas (consentimiento informado13, derechos de paciente y valorar la participación del paciente en la toma
los pacientes) son más patentes en el ámbito de la de decisiones.
atención especializada, por la mayor trascendencia que
habitualmente tienen las decisiones que se toman, no
debemos olvidar que la mayoría de las consultas se
producen en atención primaria donde, además, la
comunicación médico-paciente es la mejor de las el médico y solicitada por el paciente (diferenciando si se refería
tecnologías disponibles en el proceso diagnóstico y a etiopatogenia, diagnóstico, pruebas complementarias, trata-
terapéutico14. miento, posología, complicaciones del tratamiento y/o pronósti-
co) y valoración (sí/no) de la participación del paciente en la to-
En este contexto, hemos creído interesante realizar este
ma de decisiones (respecto a pruebas complementarias y/o
estudio, cuyos objetivos fundamentales son valorar la tratamiento del cuadro).
información aportada por el médico de familia en la Con posterioridad se entrevistaba telefónicamente al paciente
consulta, la información solicitada por el paciente y la para recoger su grado de satisfacción con la información recibida
participación de éste en la toma de decisiones. y la comprensión de ésta. En los menores de 14 años, la entrevis-
ta se realizó con el acompañante.
Antes de iniciar el estudio se hizo un adiestramiento de los ob-
Pacientes y método servadores mediante entrevistas simuladas.
El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el pro-
Se trata de un estudio descriptivo transversal, realizado en tres grama SPSS versión 10.0, empleando herramientas descriptivas
centros de salud del área de Toledo, uno de ellos rural (Polán) y y analíticas (χ2 de Pearson para la comparación de porcentajes).
dos urbanos (Santa María de Benquerencia y Sillería), ambos de
Toledo capital.
La población del estudio estuvo conformada por los pacientes que
consultaban por alguna enfermedad aguda, a los que se realizaron Resultados
entrevistas clínicas. Se incluyó en el estudio a los primeros pa-
cientes que acudían cada día, entre el 15 de enero y el 15 de mar- Realizamos un total de 152 observaciones de entrevistas
zo de 2003, a las consultas «a demanda» de 6 médicos de familia, clínicas, considerándolas todas válidas. La edad media de
acreditados como tutores de residentes. Se consideró suficiente los pacientes fue de 41,08 ± 18,56 años y un 55,90% era
para estimar el porcentaje de participación del paciente en la con- mujer.
sulta la observación de 143 entrevistas, asumiendo una frecuencia En ninguna de las entrevistas observadas hubo ausencia
esperada del 30%, un valor de p < 0,05 y una precisión de ± 8%. total de información espontánea del médico al paciente.
El estudio se basó en la observación por el residente de Medici-
La información proporcionada con mayor frecuencia a los
na de Familia de la entrevista, sin conocimiento del tutor. Los pa-
cientes que fueron atendidos total o parcialmente por el residen- pacientes (fig. 1) fue la referente al tratamiento del proce-
te fueron excluidos de la población de estudio, y se incluyó al so, en un 88,28% de los casos (intervalo de confianza [IC]
siguiente paciente que reuniera los requisitos exigidos. del 95%, 81,63-92,82), mientras que la menos frecuente
A continuación, el residente cumplimentaba un cuestionario que fue la relativa a las posibles complicaciones de éste, con un
recogía las variables: edad, sexo, información proporcionada por 9,35% (IC del 95%, 5,28-15,77).
362 | Aten Primaria 2004;33(7):361-7 | 38

La información al paciente y su participación en la toma de decisiones clínicas ORIGINALES
ta de información sobre el tratamiento (35,29%; IC del

Porcentaje 95%, 15,26-61,38) y la causa del cuadro (29,69%; IC del
0 25 50 75 100 95%, 19,25-42,58).
56,76 En la entrevista telefónica (tabla 1), el 94,0% (IC del 95%,
Etiología
29,69 88,58-97,04) consideró suficiente la información recibida;
74,32
no obstante, el 22,7% (IC del 95%, 16,41-30,36) manifes-
Diagnóstico
23,68
tó haber salido de la consulta con ganas de haber pregun-
tado algo. No se han encontrado diferencias significativas
Pruebas 41,23
complementarias 7,46
al analizar ambas variables por sexos y edades. De los 34
pacientes que quedaron con ganas de preguntar, 10
88,28
Tratamiento (29,4%) no solicitaron ninguna información.
35,29
En un sentido parecido, el 18,67% (IC del 95%, 12,96-
73,91 26,02) de los pacientes entrevistados dijo no haber com-
Posología
5,56
prendido totalmente la información proporcionada en la
Complicaciones 9,35 consulta. No existen diferencias significativas a este res-
del tratamiento 7,14 pecto entre varones y mujeres (22,73 frente a 15,48%; χ2 =
29,86 1,73; p > 0,05). Tampoco hemos observado relación de es-
Pronóstico
12,87 ta variable con la edad. De los 28 pacientes que dijeron no
haber comprendido bien la información dada, 11 (39,28%)
El médico facilita espontáneamente información no preguntaron nada al médico.
El paciente solicita información si no la recibe espontáneamente A juicio de los observadores, un 69,39% (IC del 95%,
61,17-75,57) de los pacientes no participó en la toma de
decisiones sobre el tratamiento. Este porcentaje ascendió
FIGURA
al 75,41% (IC del 95%, 66,63-82,55) cuando se trataba de
Porcentaje de casos en los que el médico facilita y el solicitar pruebas complementarias.
1 paciente solicita información (en caso de que no le
sea dada espontáneamente), según el aspecto de la
entrevista. Discusión
Antes de iniciar la discusión de nuestros hallazgos, debemos
De los 152 casos observados, en 55 (36,18%; IC del 95%, aclarar algunos puntos del estudio. Decidimos elegir sólo las
28,67-44,41) no hubo ninguna solicitud de información consultas por enfermedades agudas, ya que el paciente que
por parte del paciente, con independencia de que el médi- padece una enfermedad crónica recibe información de for-
co se la hubiera proporcionado previamente. Los pacientes ma gradual y la valoración de la información recibida o so-
que solicitan información lo hacen, por este orden, sobre licitada sobre su problema es más compleja. Por el contrario,
etiología (29,6%), tratamiento (28,9%), diagnóstico en los procesos agudos, novedosos para el paciente en mu-
(21,7%), pruebas complementarias (16,4%), pronóstico chas ocasiones, es más patente la necesidad de recibir infor-
(13,2%), posología (11,2%) y complicaciones del trata- mación en el momento, lo que facilita su observación3.
miento (8,6%). La solicitud de información específica al Por otro lado, debemos reconocer la posible existencia de
médico por parte del paciente, cuando no la proporciona sesgos en nuestro trabajo. El primero de ellos deriva del es-
de forma espontánea, se muestra en la figura 1. Se puede caso número de médicos que, dadas las características del
apreciar que esta conducta es más frecuente cuando se tra- estudio, han podido ser observados. Además, se trata de
TABLA Resultados de la encuesta telefónica realizada a los pacientes

1 de las entrevistas observadas
Respuestas
Preguntas Sí No En parte Total
n (%) n (%) n (%) n (%)
¿Ha comprendido las explicaciones que el médico le ha dado? 102 (82,9) 3 (2,4) 18 (14,6) 123 (100)
¿Le ha parecido suficiente la información que le ha facilitado el médico? 116 (94,3) 7 (5,7) 123 (100)
¿Se ha quedado con ganas de preguntar algo más al médico? 23 (18,7) 100 (81,3) 123 (100)
De los 152 pacientes, 29 (19%) no pudieron ser localizados, por lo que la muestra de la encuesta telefónica se reduce a 123 pacientes.
39 | Aten Primaria 2004;33(7):361-7 | 363

ORIGINALES La información al paciente y su participación en la toma de decisiones clínicas
médico podría no considerar necesario dar una explicación

muy extensa. En cualquier caso, la consecuencia de todo
Lo conocido sobre el tema ello puede ser un peor conocimiento de la enfermedad por
parte del paciente y, por tanto, una mayor probabilidad de
• La información y la comunicación médico-paciente
tiene una influencia positiva en el cumplimiento
incumplimiento y/o falta de adherencia al tratamiento y,
quizá, nuevas solicitudes de atención19.
terapéutico y la satisfacción del usuario. En general, hemos observado que el paciente suele pre-
• Actualmente, la comunicación adquiere importancia

al ser considerada un requisito previo a la autonomía
guntar poco al médico, incluso cuando éste no le ha dado
previamente información. Este hecho se explicaría, tal vez,
del paciente y al derecho a la información. por tratarse de procesos ya conocidos por el paciente y/o
que éste considera de poca gravedad. No obstante, que ca-
si un tercio de los que reconocieron haberse quedado con
Qué aporta este estudio ganas de preguntar no lo hiciera implica que existen otros
• La información que proporciona el médico no es todo
lo completa que debiera.
motivos: una cierta pasividad del enfermo (que sólo desea
conocer lo imprescindible)20,21, confianza «ciega» en el
médico22, trabas en la comunicación (lenguaje médico es-
• El paciente suele preguntar poco al médico y un alto
porcentaje se queda con ganas de preguntar y/o no
pecializado, entrevista muy dirigida)3,23, etc.
Si asumimos que uno de los objetivos principales de la en-
comprende totalmente la información.
trevista clínica es procurar que el paciente esté informado,
• La participación del paciente en la toma de decisiones
es escasa.
aunque la gran mayoría de los entrevistados respondieron
que la información les había parecido suficiente, en 1 de
cada 5 entrevistas no se llegó a lograr dicho objetivo, ya
que los pacientes se quedaron con ganas de preguntar y/o
no comprendieron totalmente la información.
A pesar de las tendencias anunciadas por los exper-
tutores de residentes y, por ello, tal vez más proclives a tos15,20,24-26, creemos que la participación del paciente en
considerar la importancia de la entrevista y la información la toma de decisiones sigue siendo hoy día muy escasa. Son
al paciente. También hay que considerar que, a pesar de muy pocos los pacientes a los que se pide opinión acerca
haber dedicado bastante tiempo al adiestramiento de los del proceso diagnóstico o sobre el tratamiento que deberán
residentes, siempre existe un grado de subjetividad, no seguir23,27, a pesar de que parece probado que participar en
despreciable, del observador a la hora de interpretar una la toma de decisiones resulta positivo desde el punto de
entrevista clínica, generalmente compleja. Por todo ello, vista de la efectividad del tratamiento21. Esto demuestra
creemos que nuestros resultados, aun considerándolos vá- que aún estamos lejos del modelo de relación «comparti-
lidos, deben ser valorados con precaución. da», en el que la información fluye de forma bidireccional,
Debido a la especial metodología de nuestro trabajo, hemos favoreciendo la toma de decisiones conjunta entre médico
tenido grandes dificultades para contrastar los resultados y paciente6,12,15. Sería interesante seguir investigando en el
obtenidos, ya que la mayoría de los estudios que hemos lo- tema y profundizar en las razones que impiden o dificul-
calizado se basan en la opinión de los pacientes y no descri- tan la mayor participación del paciente en la consulta de
ben el proceso de intercambio de información. Haciendo atención primaria.
una valoración general, creemos que la información que el Para finalizar, queremos ratificar nuestro convencimiento
profesional sanitario proporciona al paciente no es todo lo de que el médico de familia ha de asumir la función de in-
completa que debiera, sobre todo en lo referido a algunos formador que la sociedad le está ya exigiendo9,21,28. En pa-
aspectos concretos del cuadro, como sus posibles causas, el labras de Meneu20: «compartir información no es lo mis-
pronóstico y las posibles complicaciones del tratamiento. La mo que la toma de decisiones, pero lo primero es un
información sobre el diagnóstico y el tratamiento se propor- requisito para lo segundo».
ciona con más frecuencia (¡aunque también es susceptible de
mejorar!), posiblemente porque se considera más básica. Es-
ta suposición está apoyada por el hecho, ya descrito3,15 y que
también se aprecia en nuestro trabajo, de que los pacientes
suelen centrar su interés sobre estos mismos aspectos. Bibliografía
Muy probablemente, la principal razón que justificaría la
insuficiente información es la falta de tiempo de los médi- 1. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires:
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país destacan, entre los aspectos más valorados por los pa- sociales y de clase a la vez que reivindican derechos para
cientes, recibir una información clara y comprensible, es- minorías y grupos (sexuales, étnicos, de mujeres, de consu-
pecialmente sobre el tratamiento y sus efectos, así como midores, etc.), una mayor libertad de expresión en todos
que el médico les aclare dudas1 y les facilite el conoci- los ámbitos, una mayor disponibilidad de información mé-
miento y la comprensión de su problema2. Recibir una indica, principalmente a través de Internet, un mayor deseo
45 | Aten Primaria 2004;33(7):361-7 | 365

R e s u m e n d e p o l í t i c a s
P O P U L A T I O N R E F E R E N C E B U R E A U
LA PROMOCIÓN DE COMPORTAMIENTOS
SALUDABLES
por Elaine M. Murphy
A
pesar de los avances realizados, continúan Los expertos en salud estiman que podría elevarse
existiendo miles de millones de personas en la esperanza de vida de forma mensurable si las perso-
todo el mundo que carecen de buena salud. nas, las comunidades, los sistemas de salud y los
Más de 10 millones de niños mueren anualmente a gobiernos tomaran decisiones enfocadas a reducir los
nivel mundial, en su mayoría de enfermedades preve- riesgos antes descritos así como otros riesgos; sin
nibles y desnutrición1. El paludismo y la tuberculosis embargo, para reducir el riesgo a la salud, el personal
continúan siendo problemas importantes de salud en de salud pública y otros proveedores deben integrar a
los países pobres; y en los países más ricos la obesidad todos los niveles en sus políticas y programas los
contribuye a altos índices de cardiopatías, diabetes y esfuerzos para lograr cambios de comportamiento.
cáncer. Por otra parte, el SIDA ha revertido los avan-
ces logrados en supervivencia infantil y esperanza de Es necesario entender a la gente para
vida en algunas partes de África2. lograr ejercer influencia
Para mejorar la salud es necesario cambiar el compor-
tamiento no sólo de la persona, sino de los líderes de
Cuadro 1 la comunidad, los funcionarios del sistema de salud y
Principales factores de riesgo de enfermedad, las autoridades normativas3. Es sencillo observar el
discapacidad o muerte impacto que tienen algunas conductas como las rela-
Países más pobres Países desarrollados ciones sexuales sin protección, el tabaquismo y la falta
1. Bajo peso 1. Tabaco de vacunación infantil, así como otras acciones no
2. Relaciones sexuales sin protección 2. Presión arterial elevada tan fáciles de reconocer pero igualmente importantes,
3. Agua insalubre, falta de saneamiento e higiene 3. Alcohol como la decisión normativa de no asignar presupuesto
4. Humo de combustible sólido en estancias interiores 4. Colesterol alto suficiente para salud, el trato irrespetuoso al cliente
5. Deficiencia de zinc 5. Alto índice de masa corporal por parte del personal de salud, la aplicación poco efi-
6. Deficiencia de hierro 6. Baja ingesta de frutas y verduras ciente de los programas de salud, así como otras deci-
7. Deficiencia de vitamina A 7. Falta de actividad física siones fuera del sector salud; por ejemplo, el abasteci-
8. Presión arterial elevada 8. Drogas ilegales miento de agua potable, la higiene, o la construcción
9. Tabaco 9. Relaciones sexuales sin protección y la reparación de carreteras.
10. Colesterol alto 10.Deficiencia de hierro
Una pregunta clave es si somos capaces de influir
Fuente: M. Ezzati et al., “Selected Major Risk Factors and Global and Regional Burden of Disease,” de manera suficiente en el comportamiento para
The Lancet 360, no. 9343 (2002): 1347-60. lograr los objetivos de salud que se persiguen. El con-
ductismo sugiere que sí, y señala algunos de los
Si bien los virus, las bacterias y otros patógenos, “móviles” que influyen en la conducta humana.
así como los factores congénitos y genéticos obvia- En alguna época se pensó que la forma de cambiar
mente son componentes importantes de muchos de los comportamientos asociados a la salud era simple-
los problemas de salud más apremiantes a nivel mun- mente enviando mensajes (como “Amamante a su
dial, no seremos capaces de resolver estos problemas bebé”, o “Utilice condones”) a las personas que se pen-
tan solo con soluciones técnicas. El comportamiento saba que los necesitaban (la comunicación de una sola
humano juega un papel esencial en las principales vía). Hoy en día los programas de salud sólidos ya no
causas de muerte y discapacidad así como en su pre- dependen solamente de mensajes utilizando folletos,
vención y atenuación (ver el Cuadro 1). Entre las carteles o difusión por los medios de comunicación,
principales causas prevenibles de muerte y enferme- sino que se basan en investigación amplia sobre los
dad se encuentran comportamientos como una dieta públicos a quienes van dirigidos, y en el desarrollo de
inadecuada o poco saludable; fumar, consumir alco- habilidades, la educación del público por múltiples
hol y utilizar drogas; llevar una vida sedentaria; así medios, y la defensoría de la causa, usando para ello
como tener relaciones sexuales sin protección o en lideres de opinión. También se basan en el desarrollo
condiciones de riesgo. de políticas, la movilización comunitaria, y los cambios
con el tiempo (y alguno que otro tropiezo) las escuelas
Cuadro 2
y otros sitios empiezan a ofrecer educación sexual y a
Una perspectiva ecológica: niveles de influencia repartir condones gratuitos o a bajo costo.
Concepto Definición En la actualidad la mayoría de los planificadores en
Factores individuales Características individuales que influyen en el comportamiento, como salud utilizan una combinación de enfoques y herra-
el conocimiento, las actitudes, creencias y características personales. mientas para promover el cambio de comportamiento.
Factores interpersonales Procesos interpersonales y grupos primarios, incluyendo la familia, Es poco probable que un solo enfoque logre cambios
los amigos y los grupos de pares, que proporcionan identidad social, considerables o sostenibles. Entre los medios que se
apoyo y definición de roles. usan encontramos la divulgación masiva, las ventas sub-
Factores institucionales Reglas, reglamentos, políticas y estructuras informales que pueden vencionadas, la publicidad de conductas saludables, la
restringir o fomentar los comportamientos recomendados. movilización comunitaria, la educación para la salud, el
Factores comunitarios Redes sociales y normas o estándares que existen formal, o intento por mejorar la comunicación del personal de
informalmente, entre las personas, los grupos y las organizaciones. salud con los clientes, y la defensoría de políticas.
Factores de política pública Políticas locales, estatales y federales, y leyes que reglamentan o
apoyan acciones saludables y prácticas para la prevención de las
Es posible cambiar el comportamiento
enfermedades y su detección temprana, control y tratamiento.
Dos iniciativas recientes sobre nutrición muestran
Adaptado del Instituto Nacional del Cáncer, Theory at a Glance: A Guide for Health Promotion (2003).
cómo los planificadores en salud utilizan múltiples
instrumentos y enfoques con el fin de cambiar com-
institucionales, económicos y ecológicos (ver el portamientos y mejorar drásticamente la salud en los
Recuadro 1). Este enfoque integral reconoce que las países en desarrollo.
personas, no sólo viven en un contexto físico sino en
un “ambiente social” dinámico. Reducción de las deficiencias en micronutrientes
Dos ideas clave sobre esta perspectiva ecológica En los países pobres la desnutrición es uno de los prin-
pueden contribuir a guiar las intervenciones en salud4. cipales factores de riesgo asociados a enfermedad, dis-
En primer lugar existen los diferentes niveles de capacidad y muerte. Una forma importante de hacerle
influencia que afectan los comportamientos asociados frente es reducir las deficiencias de micronutrientes,
a la salud: factores personales o individuales, factores que generan una falta de vitaminas y minerales, gene-
interpersonales, factores institucionales, comunitarios, ralmente vitaminas A y B, yodo y hierro.
y los de política pública (ver el Cuadro 2). Por ejemplo La Iniciativa de Micronutrientes (Micronutrients
un joven puede considerar tener relaciones sexuales Initiative, o MI por sus siglas en inglés), una entidad sin
con protección o abstenerse de las mismas si recibe fines de lucro con sede en Canadá, y sus muchos cola-
educación sobre SIDA y no desea exponerse a contraer boradores en todo el mundo han fomentado una coope-
el VIH. Pero el incentivo para dicho comportamiento ración sin precedentes entre los sectores público, priva-
es bajo: porque sus amigos no creen en el peligro y se do y la sociedad civil para suplementar los alimentos de
burlan de quienes usan condones o practican la absti- mayor consumo con los micronutrientes necesarios.
nencia sexual, la sociedad alienta a los hombres a tener Desde 1990, este extraordinario organismo ha
parejas sexuales múltiples, las clínicas rehusaron brin- enfocado la atención mundial en las consecuencias de
dar atención en la ocasión que trató de obtener condo- la desnutrición por falta de micronutrientes y ha
nes, los aranceles que se cobran por los condones demostrado qué se puede hacer al respecto. La MI ha
importados hacen que el precio de farmacia sea dema- colaborado con los programas de vacunación en todo
siado alto para él y la política escolar prohíbe la distri- el mundo para distribuir vitamina A y otros suple-
bución de condones a los estudiantes. mentos nutritivos en los días nacionales de vacuna-
La segunda idea clave es reconocer la influencia ción, y ha convencido a los productores de sal y los
recíproca entre las personas y su ambiente: El ambien- molineros de maíz y trigo para que les permitan ayu-
te social de la persona afecta el comportamiento indi- dar a suplementar sus productos (ver el recuadro),
vidual y viceversa. En el ejemplo anterior el joven par- labores todas ellas que han contribuido a reducir la
ticipa en un programa de educación entre pares dirigi- extensa desnutrición en micronutrientes.
do a la protección de la juventud, y luego ayuda a La MI y sus entidades asociadas han elaborado un
atraer a más participantes. Dicho grupo organiza una modelo efectivo de programas que muestra conoci-
manifestación masiva que recibe cobertura de los miento del comportamiento humano a todos los nive-
medios de comunicación. Los padres, maestros y un les: para fortalecer el compromiso político, elevar el
creciente número de autoridades normativas empiezan interés de los líderes de la comunidad y ciudadanos,
a preocuparse por la vulnerabilidad de los jóvenes, y impulsar y proporcionar las herramientas para la
2 PRB La promoción de comportamientos saludables 2005

acción, promover un consenso y el establecimiento de
redes, aprovechar los recursos y transferir los programas La industria ofrece un ejemplo constructivo
a entidades locales, demostrar que se puede tener éxito, A mediados de la década de los noventa, Vinod Kapoor, presidente de la
y mejorar la capacidad de las entidades locales para rea- Federación de molinos de harina (Roller Flour Mills Federation) de la
lizar el trabajo. La MI ha constituido en sí misma un India, propuso que los molinos de la federación consideraran suplemen-
ejemplo de movilización social a escala mundial. tar la harina con hierro. Aunque no era un procedimiento costoso, el
Como resultado de una campaña a largo plazo de precio resultaba excesivo para los molinos pequeños que generalmente
la MI para incluir yodo en toda la sal que se consume tienen un margen de ganancia sumamente bajo, además la experiencia
en el mundo, y gracias a su colaboración con la indus- indica que en la India se desconfía en principio de cualquier elemento
tria de la sal, más del 70% de la población mundial que se agregue a los alimentos, sin embargo, Kapoor no se dejó vencer.
actualmente tiene acceso a sal yodada, lo que representa Con el apoyo de la Iniciativa de micronutrientes empezó por fortificar
uno de los mayores triunfos en la salud pública de la con hierro la harina de su propio molino. Tuvo que convencer a sus
segunda mitad del siglo XX. Asimismo en el año 2000 clientes y superar problemas técnicos debidos al tipo de harina que se usa
la MI logró satisfacer el 75% de la necesidad mundial en la India, pero no cesó en su empeño. Cinco años después la harina
de suplementos de vitamina A5. que produce el molino de su familia continúa enriqueciéndose y se dis-
tribuye a aproximadamente 1 millón de personas. Kapoor menciona que
Promoción de la lactancia materna tomó acciones concretas porque creía que era “una obligación social”,
La lactancia materna es con mucho la mejor fuente de pero añade que es esencial que la Iniciativa y sus entidades asociadas
nutrición e inmunidad para los lactantes, y tiene que hagan un mayor esfuerzo para convencer a “los altos niveles de gobierno”
fomentarse activamente entre las madres para contrade la India que suplementar todos los alimentos (no sólo añadir hierro a
rrestar los años en que dicha práctica entró en desuso la harina de trigo) es algo positivo para el país.
y fue remplazada por la promoción comercial de los
Fuente: The Micronutrient Initiative, A Decade of Progress, A Lifetime of Hope, consultado en Internet en
sustitutos de leche materna. Toda forma de lactancia www.micronutrient.org.
materna reduce a la mitad las probabilidades de que
los recién nacidos mueran antes de cumplir el primer
año de vida; pero si se implementa de manera adecua- n los mensajes breves, concisos y previamente
da, lo que implica iniciar inmediatamente después del probados para promover acciones factibles;
parto, y amamantar exclusivamente al bebé durante n las técnicas de comunicación y asesoría para
los primeros seis meses y mas adelante introducir los proveedores de salud y trabajadores de
complementos nutritivos, es un medio incluso más la comunidad;
eficaz para garantizar la salud del bebé. Se calcula que n la presentación de mensajes y materiales consis-
el uso óptimo de la lactancia materna podría salvar tentes con el programa sobre los comportamientos
1,5 millones de vidas de lactantes anualmente, niños esenciales en todos los medios de comunicación;
que normalmente perecerían de diarrea e infecciones n la saturación al público pertinente de mensajes
respiratorias agudas6. utilizando los medios apropiados (electrónicos,
El proyecto Linkages, financiado por la Agencia de impresos, comunicación interpersonal, eventos, y
los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional enfoques tradicionales como canciones y títeres); y
(USAID) emplea enfoques de cambio de comporta- n el apoyo social para las madres en grupos de
miento para crear un ambiente que promueva la lactan- madres, clubes de mujeres y otras asociaciones
cia materna óptima7. En los países donde opera, el pro- que puedan existir a nivel local8.
yecto inicia ejerciendo influencia sobre las políticas aso-
ciadas a la lactancia materna, estableciendo una relación Los resultados son impresionantes. En Madagascar
dinámica con los dirigentes gubernamentales, las orga- la tasa de inicio oportuno de la lactancia materna se
nizaciones no gubernamentales (ONG), los organismos duplicó (del 34% al 60%), en Ghana se incrementó
internacionales y las instituciones académicas. (del 32% al 62%), y en Bolivia se elevó en un 25%.
El Proyecto Linkages identifica seis elementos en La tasa de lactancia exclusiva casi se duplicó en
la comunicación sobre el cambio de comportamiento Madagascar (del 46% al 83%), se elevó considerable-
que son afines a todas sus intervenciones en los diver- mente en Ghana y ligeramente menos en Bolivia.
sos países donde se ha implementado:
n la investigación formativa que analiza los benefi- Como lograr programas efectivos
cios y obstáculos al cambio de comportamiento de promoción de la salud
en cada segmento pertinente de la población, e Basándose en su prometedor trabajo en nutrición y
identifica las acciones especificas que se desea que otras áreas, los investigadores han extraído una serie
las personas adopten;
PRB La promoción de comportamientos saludables 2005 3
de puntos clave para el éxito, entre los que se La capacidad para abordar los problemas más
encuentran los siguientes: graves de salud a nivel mundial depende de lograr
Para mayor n La identificación de problemas específicos que cambios de comportamiento a todos los niveles
información se deben abordar y el cambio de comporta- (individual, familiar, comunitario, institucional
miento que podría aminorar el problema. Es y entre entidades normativas). Afortunadamente
El Boletín de salud “La necesario identificar a los actores clave en cada las teorías del comportamiento y el éxito logrado
promoción de comportamientos nivel de decisión, desde las personas hasta las en iniciativas de cambio de comportamiento nos
saludables” y este resumen
autoridades normativas. han mostrado el camino. Con voluntad política
n Familiarizarse con teorías de comportamiento
pueden consultarse en Internet
en www.prb.org/espanol. y con recursos suficientes es posible adaptar y
Para recibir ejemplares sólidas y aplicarlas al diseño de los programas ampliar los programas exitosos, y emplear enfo-
impresos, favor de ponerse de promoción de la salud. ques novedosos para lograr mejoras significativas
en contacto con:
n Llevar a cabo investigación con los actores en la salud mundial.
International Programs clave y analizar en conjunto los resultados de
Population Reference Bureau la misma; comprender los factores subyacentes Referencias
1875 Connecticut Ave., NW 1 Robert Black, Saul Morris y Jennifer Bryce, “Where and
al problema de salud, y los posibles incentivos
Suite 520 Why Are 10 Million Children Dying Every Year?” The Lancet
y obstáculos para lograr cambios.
n Solicitar a los principales interesados identifi-
Washington, DC 20009 EE.UU. 361, no. 9376 (2003): 2226-34.
Tel. 202-483-1100 2 Peter Lamptey et al., “De frente a la pandemia del
Fax 202-328-3937 car modelos adecuados de comportamiento e VIH/SIDA,” Population Bulletin 57, no. 3 (2002): 17.
Correo electrónico: identificar personas que muestren conductas 3 Adam Wagstaff y Mariam Claeson, The Millennium
prborders@prb.org
Internet: www.prb.org
positivas poco comunes (conductas saludables Development Goals for Health: Rising to the Challenges
que difieran de la norma social “anómalos (Washington, DC: Banco Mundial, 2004): ix-xiv.
4 Kenneth R. McLeroy et al., “An Ecological Perspective on
positivos”), que puedan incorporarse al
Health Promotion Programs,” Health Education Quarterly 15,
programa para promover sus objetivos.
n Esforzarse por crear un ambiente constructivo
no. 4 (1988): 351-77.
5 The Micronutrient Initiative, A Decade of Progress, A
a través de un diálogo normativo, actividades Lifetime of Hope, consultado en Internet en www.micronu-
de abogacía y mejorar la capacidad técnica trient.org, el 28 de noviembre, 2004.
6 UNICEF, Facts For Life, 3d ed. (Nueva: York: UNICEF,
instalada. Estar preparados para hacer partíci-
2002), citado en Experience Linkages (Washington, DC:
pes a otros sectores (agricultura, educación, Academy for Educational Development (AED), 2003).
etc.) que puedan influir en la adopción de 7 AED, “Linkages Project,” consultado en Internet en
conductas saludables, y llevar a cabo activida- www.linkagesproject.org, el 22 de noviembre de, 2004.
des coordinadas.
n Organizar intervenciones multifacéticas, que
8 AED, Experience Linkages.
aborden tanto comportamientos específicos Ag ra d e c i e m i e n t o s

como factores contextuales, dirigidas a las Dara Carr, directora técnica de comunicación en temas de
autoridades normativas, a los intermediarios salud del PRB, preparó este resumen del informe más extenso
(como por ejemplo los grupos de defensoría y titulado, “La promoción de comportamientos saludables”,
escrito por Elaine M. Murphy, profesora de salud global de la
activistas) y a los beneficiarios directos. Escuela de salud pública y servicios de salud de la Universidad
Utilizar las vías de comunicación identificadas George Washington. Se agradece en especial la colaboración
mediante investigación que permitan entrar en de Elaine Murphy, así como la revisión al texto y las sugeren-
contacto con públicos clave, para enviarles cias hechas por Lori Ashford en la preparación del resumen.
El presente trabajo fue financiado mediante una donación al
mensajes coordinados que se refuercen entre PRB de la Fundación Bill y Melinda Gates.
sí, y establecer oportunidades de diálogo a
nivel comunitario. Producción de la versión en español: Michelle Nigh
n Establecer asociaciones para ampliar o adaptar Traducción: Ángeles Estrada
Edición: Claudia Diaz
las intervenciones que brinden mejores resul- Coordinación: Sara Adkins-Blanch, PRB
tados y poder aplicarlas en otros contextos.
© Octubre 2005, Population Reference Bureau
75º ANIVERSARIO 1929-2004

POPULATION REFERENCE BUREAU
1875 Connecticut Ave., NW, Suite 520, Washington, DC 20009 EE.UU.
Tel.: 202-483-1100 Fax: 202-328-3937 n Correo electrónico: popref@prb.org n Internet: www.prb.org
IMPRESO EN
TINTA DE SOYA TM
61
EL MÉTODO DE LAS NECESIDADES BÁSICAS

INSATISFECHAS (NBI) Y SUS APLICACIONES
EN AMÉRICA LATINA
JUAN CARLOS FERES Y XAVIER MANCERO

CEPAL
62 El método de las necesidades básicas insatisfechas (NBI)…
ÍNDICE
Página
1. Introducción .................................................................................................................. 64
2. El Método de las Necesidades Básicas Insatisfechas.................................................... 65
2.1 Proceso de Selección de Indicadores ..................................................................... 66
Necesidades Básicas a Considerar......................................................................... 66
Variables Censales y Necesidades Básicas ........................................................... 67
Indicadores de Necesidades Básicas y Niveles Críticos de Satisfacción .............. 68
Representatividad de los Indicadores .................................................................... 69
2.2 Indicadores Típicamente Utilizados ...................................................................... 70
Calidad de la Vivienda .......................................................................................... 70
Condiciones Sanitarias .......................................................................................... 71
Educación .............................................................................................................. 72
Capacidad Económica ........................................................................................... 72
Otros Posibles Indicadores .................................................................................... 74
2.3 El Indice de Necesidades Básicas Insatisfechas .................................................... 75
2.4 Evaluación Crítica del Método NBI ...................................................................... 78
3. Propuestas de Medición de la Pobreza a partir de NBI................................................. 80
3.1 El Enfoque Bidimensional y el Método Integrado.................................................. 80
3.2 El Método NBI y la Estimación de Ingresos a Partir de los Censos ....................... 83
4. Conclusiones................................................................................................................. 85
5. Bibliografía ................................................................................................................... 86
Anexo: Los Mapas de Pobreza en América Latina........................................................... 89
Argentina....................................................................................................................... 89
Bolivia........................................................................................................................... 89
Chile .............................................................................................................................. 90
Colombia....................................................................................................................... 91
Ecuador ......................................................................................................................... 91
Guatemala ..................................................................................................................... 92
Honduras ....................................................................................................................... 93
Nicaragua ...................................................................................................................... 93
Paraguay........................................................................................................................ 94
Perú ............................................................................................................................... 95
El método de las necesidades básicas insatisfechas (NBI)… 63
Página
Uruguay ......................................................................................................................... 95
Venezuela ...................................................................................................................... 96
RESUMEN
En América Latina, el método de las Necesidades Básicas Insatisfechas ha significado un

importante aporte para la identificación de ciertas carencias críticas de la población y la caracterización de
la pobreza. En la presente nota se hace una revisión de las principales características de dicho método,
tanto en su forma más generalizada de aplicación como en las variantes propuestas en años recientes.
Adicionalmente, se incluye un resumen de los indicadores utilizados en algunos mapas de pobreza
construidos en un gran número de países de la región.
Con base en la síntesis de las ventajas y desventajas del método NBI contenidas en el documento,
las conclusiones del mismo apuntan a destacar especialmente su utilidad en cuanto instrumento de
caracterización de la población en términos de la insatisfacción de determinadas necesidades básicas, más
que como una metodología de medición de la pobreza propiamente tal.
1. INTRODUCCIÓN
Si bien el término “pobreza” tiene muchos significados y abarca una infinidad de situaciones, es
aceptable definirlo como “la situación de aquellos hogares que no logran reunir, en forma relativamente
estable, los recursos necesarios para satisfacer las necesidades básicas de sus miembros (...)” (CEPAL /
DGEC, 1988a). A ello puede agregarse que “la pobreza (...) es un síndrome situacional en el que se
asocian el infraconsumo, la desnutrición, las precarias condiciones de vivienda, los bajos niveles
educacionales, las malas condiciones sanitarias, una inserción inestable en el aparato productivo o dentro
de los estratos primitivos del mismo, actitudes de desaliento y anomía, poca participación en los
mecanismos de integración social, y quizás la adscripción a una escala particular de valores, diferenciada
en alguna manera de la del resto de la sociedad” (Altimir, 1979).
Estas definiciones son compatibles con al menos dos mecanismos para determinar cuáles hogares
son pobres, proceso conocido como de “identificación” de los pobres1. Una primera posibilidad es evaluar
directamente si los hogares han logrado satisfacer sus necesidades básicas, encuestándolos sobre los
bienes y servicios de que disponen. La segunda alternativa consiste en medir los recursos del hogar,
usualmente sus ingresos o sus gastos, y estimar si estos son suficientes para que el hogar pueda gozar de
un nivel de vida aceptable, de acuerdo con los estándares sociales prevalecientes (Feres y Mancero,
1999).
Estas alternativas de “identificación” se conocen como los métodos “directo” e “indirecto”,
respectivamente. Si bien ambos métodos buscan medir el mismo fenómeno, sus enfoques difieren tanto en
aspectos conceptuales como empíricos. En cuanto a lo primero, una diferencia importante radica en que el
método “directo” relaciona el bienestar con el consumo efectivamente realizado, mientras que el método
“indirecto” lo relaciona con la posibilidad de realizar consumo. Esta diferencia conceptual se refleja en las
estimaciones de pobreza generadas por cada tipo de medición. Así, bajo el método “directo”, un hogar
será considerado pobre si los menores en edad escolar que lo conforman no asisten a la escuela, aunque el
hogar disponga de enormes recursos financieros; en cambio, un hogar con ingresos elevados que resida en
(*) Los autores agradecen a los participantes del 5º Taller Regional del MECOVI por sus valiosos comentarios, que han motivado la
reestructuración de la presente nota.
1
De acuerdo con Amartya Sen (1984), la medición de la pobreza se puede dividir en dos grandes etapas. En la
primera, denominada de “identificación”, se define cuáles hogares son pobres y cuáles no a partir de algún
criterio previamente elegido. La segunda etapa, llamada de “agregación”, implica calcular índices de pobreza
que permitan sintetizar en un solo indicador la magnitud y profundidad de las privaciones de una población.
una vivienda inadecuada y sin acceso a agua potable no será considerado como pobre bajo el método
“indirecto”. Si bien ambos ejemplos representan casos extremos, sirven para ilustrar el sesgo implícito en
cada método de medición.
El método “directo” más conocido y utilizado en América Latina es el de las Necesidades Básicas
Insatisfechas (NBI), introducido por la CEPAL a comienzos de los años ochenta para aprovechar la
información de los censos, demográficos y de vivienda, en la caracterización de la pobreza. Bajo este
método, se elige una serie de indicadores censales que permiten constatar si los hogares satisfacen o no
algunas de sus necesidades principales. Una vez establecida la satisfacción o insatisfacción de esas
necesidades, se puede construir “mapas de pobreza”, que ubican geográficamente las carencias anotadas2.
Dada la restricción del método a la información contenida en los censos, el tipo de necesidades que
puede estudiar es limitado. Usualmente, la insatisfacción de necesidades se evalúa en base a algunas
características de la vivienda –tales como tipo de materiales, acceso a agua potable, a sistema de
eliminación de excretas o número de cuartos– y a ciertos rasgos demográficos del hogar –número de
miembros, asistencia escolar de los menores, o edad, nivel educativo y condición de ocupación del jefe–.
Así, el concepto de pobreza implícito en el método NBI se limita, en la práctica, a unas pocas necesidades
específicas, dejando de lado varios otros elementos relevantes del bienestar.
Desde sus inicios, el método NBI ha sido utilizado con distintos propósitos, no necesariamente
compatibles entre sí. Por un lado es posible plantearlo como un instrumento para caracterizar la pobreza –
aportando información sobre el desarrollo de las “capacidades” humanas no reflejadas en el ingreso– de
manera complementaria a los métodos indirectos de medición. Por otra parte, el método puede ser
considerado como un sustituto del método de líneas de pobreza, caso en el que se justifica la utilización
de indicadores altamente correlacionados con el ingreso aunque no fueren representativos de las
“capacidades”. Esta dualidad de objetivos sirve como guía de análisis en el presente documento, cuyo
propósito es reseñar las características centrales del método NBI, a partir de las aplicaciones que de él se
han hecho en la región.
Esta nota está estructurada de la siguiente forma: En la primera parte se explica el proceso
mediante el cual se elige los indicadores censales más apropiados para medir y caracterizar la pobreza, se
revisa sus ventajas y desventajas, y se describe los indicadores comúnmente empleados. A partir de este
análisis, la sección posterior estudia la posibilidad de aplicar el método NBI como un complemento a las
mediciones realizadas a partir del ingreso. En la tercera parte del documento se analiza la propuesta de
estimar el ingreso sobre información censal, a partir de los indicadores de NBI. Posteriormente, una vez
expuestas las conclusiones que surgen del texto, se encuentra un anexo en el que se entrega una visión
general de los indicadores utilizados en los mapas de pobreza para diversos países de América Latina.
2. EL MÉTODO DE LAS NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS
Tal como se concibió originalmente, el objetivo del método NBI era el de proveer un método
directo de “identificación” de los pobres, tomando en cuenta aspectos que no se ven necesariamente
reflejados en el nivel de ingreso de un hogar, y aprovechando el inmenso potencial de desagregación
geográfica que permite la información censal. En esta sección se describe el proceso de selección de
indicadores, se revisa las características principales de los indicadores empleados usualmente y se evalúa
el sistema de agregación tradicionalmente utilizado por el método. Como podrá notarse en este capítulo,
tanto los procedimientos como los indicadores han sufrido mínimas variaciones desde la aparición del
método.
2
El “Mapa de Extrema Pobreza” para Chile (1975) es el primer trabajo que identificó geográficamente las principales carencias de la
población. Sin embargo, fue el trabajo conjunto del INDEC y la CEPAL para la Argentina (1984) el que sentó las bases metodológicas para
las aplicaciones posteriores.
2.1 Proceso de Selección de Indicadores

La fuente de información utilizada por el método NBI son los censos de población y vivienda,
disponibles en prácticamente todos los países de América Latina. Esto se debe a que sólo los censos
permiten lograr el grado de desagregación geográfica requerido para que un mapa de pobreza sea útil en
la identificación de necesidades espacialmente localizadas.
De la gran variedad de datos que contienen los censos, es necesario seleccionar indicadores
adecuados para reflejar las necesidades primordiales de la población. Estos indicadores, a su vez, están
restringidos al tipo de información que proporcionan los censos. El proceso de selección está constituido,
de manera general, por cuatro pasos :
1. Determinar el grupo de necesidades básicas mínimas susceptibles de estudiarse con la
información del censo
2. Elegir indicadores censales que representen dichas necesidades
3. Definir el nivel crítico de satisfacción para cada necesidad
4. Asegurar que los indicadores seleccionados correspondan a situaciones de pobreza.
Necesidades Básicas a Considerar
Según este esquema, el primer paso en el proceso de selección de indicadores es determinar el
conjunto de necesidades que deben ser satisfechas por un hogar para que su nivel de vida sea considerado
digno, de acuerdo a los estándares de la sociedad a que pertenece.
En este sentido, es posible distinguir entre necesidades “absolutas” y “relativas”. Las primeras son
aquellas cuya satisfacción es indispensable para la existencia humana, independientemente del medio
social en que se desenvuelve la persona. Por ejemplo, un nivel de nutrición que permita ejecutar
actividades físicas mínimas es una necesidad “absoluta”, ya que su satisfacción es esencial en cualquier
sociedad.
A medida que se logran progresos económicos, la satisfacción de ciertas necesidades “absolutas” se
vuelve cada vez más fácil de garantizar. Sin embargo, este proceso trae consigo el surgimiento de otras
necesidades, relacionadas con la “privación relativa” que pueden experimentar los miembros de una
sociedad. Tal es el caso de muchos bienes de consumo que, si bien no son necesarios para la
supervivencia, son esenciales para que las personas puedan integrarse adecuadamente a su entorno social.
Como ejemplo, un televisor es considerado un bien “necesario” en un país desarrollado –donde la
situación económica ha permitido a la mayor parte de la sociedad tener acceso a ese bien– pero puede no
ser así en un país en vías de desarrollo –donde existen necesidades más precarias que aún no han logrado
ser satisfechas–.
Si bien es común relacionar al método NBI con las necesidades de tipo “absoluto”, esto obedece
más bien a la experiencia empírica en la construcción de mapas de pobreza –usualmente elaborados para
países con gran presencia de necesidades “absolutas” insatisfechas– y no a una característica intrínseca
del mismo. Por lo tanto, este método también podría utilizarse para identificar las necesidades básicas en
países desarrollados, aunque en ese caso probablemente muchas de las carencias consideradas
corresponderían al ámbito de lo “relativo”.
Como ya se indicó, el grupo de necesidades básicas a tomar en cuenta está restringido por la fuente
de información utilizada. Debido a su capacidad de desagregación geográfica, los censos de población y
vivienda son la fuente usualmente utilizada en la elaboración de mapas de pobreza. Estos, sin embargo,
no cuentan con datos sobre todas las características y privaciones de un hogar. Por esta razón, las
necesidades consideradas suelen limitarse a las siguientes cuatro categorías :
i. Acceso a una vivienda que asegure un estándar mínimo de habitabilidad para el hogar
ii. Acceso a servicios básicos que aseguren un nivel sanitario adecuado
iii. Acceso a educación básica
iv. Capacidad económica para alcanzar niveles mínimos de consumo
Variables Censales y Necesidades Básicas
Ya se ha dicho que la utilización del censo como fuente de información para la elaboración de un
mapa de carencias críticas es crucial para alcanzar un alto grado de desagregación en la información, pero
que ello también impone restricciones en cuanto al tipo de necesidades a considerar y los indicadores
disponibles para evaluar la satisfacción de dichas necesidades.
Aunque sería muy útil contar con información sobre el ingreso o el gasto de los hogares para medir
su capacidad económica, los censos suelen no contener información sobre esas variables y, cuando la
contienen, ésta es poco fiable. Indiscutiblemente, el método NBI también debería considerar necesidades
básicas como la salud y la nutrición, pero las variables respectivas no están disponibles en los censos de la
región. Dadas estas limitaciones, el segundo paso en el proceso de selección de indicadores consiste en
determinar cuáles son las dimensiones factibles de ser medidas dentro de cada necesidad básica, y qué
variables censales serán utilizadas para dar cuenta de dichas dimensiones.
NECESIDADES BÁSICAS, DIMENSIONES Y VARIABLES CENSALES

Necesidades Básicas Dimensiones Variables Censales
Acceso a vivienda a) Calidad de la vivienda Materiales de construcción utilizados en
piso, paredes y techo
b) Hacinamiento i) Número de personas en el hogar
ii) Número de cuartos de la vivienda
Acceso a servicios a) Disponibilidad de agua Fuente de abastecimiento de agua en la
sanitarios potable vivienda
b) Tipo de sistema de i) Disponibilidad de servicio sanitario
eliminación de excretas ii) Sistema de eliminación de excretas
Acceso a educación Asistencia de los niños en edad i) Edad de los miembros del hogar
escolar a un establecimiento ii) Asistencia a un establecimiento
educativo educativo
Capacidad económica Probabilidad de insuficiencia de i) Edad de los miembros del hogar
ingresos del hogar ii) Ultimo nivel educativo aprobado
iii) Número de personas en el hogar
iv) Condición de actividad
Fuente: CEPAL / PNUD (1989)
Existen ciertas variables censales que aparecen recurrentemente en los mapas de pobreza de
América Latina3, y que se consideran como las mejores opciones dentro de la información disponible para
representar las necesidades de vivienda, condiciones sanitarias, educación y capacidad económica. Tal
como lo muestra el cuadro anterior, para medir el acceso a una vivienda apropiada se utilizan
normalmente dos variables: los materiales de construcción de la misma y el grado de hacinamiento de los
miembros del hogar. La evaluación de las condiciones sanitarias en las que vive un hogar también se
realiza a través de dos variables: el acceso a agua potable y la disponibilidad de un sistema de eliminación
de excretas. La inasistencia de algún miembro en edad escolar a un establecimiento educativo es la
3
Estas variables fueron utilizadas por primera vez en el Mapa de Pobreza de Argentina (Censo de 1980), y desde entonces no han sufrido
mayores modificaciones. Cabe señalar que existe una tendencia generalizada en los países de la región a reproducir acríticamente los
indicadores previamente utilizados en otros estudios nacionales.
variable generalmente utilizada para dar cuenta del acceso a educación en el hogar. Por último, el
indicador que muestra la capacidad económica del hogar se suele construir en base a una combinación
entre el nivel educativo del jefe de hogar y la relación numérica entre perceptores y no-perceptores de
ingresos.4
Indicadores de Necesidades Básicas y Niveles Críticos de Satisfacción
Las variables seleccionadas hasta aquí definen las dimensiones en las cuales se evaluará las
condiciones de vida de los hogares encuestados. Pero aún hace falta determinar el grado mínimo
aceptable de satisfacción de cada necesidad; es decir, el “nivel crítico” a partir del cual un hogar deja de
ser “carente” para pasar a ser “no carente”, o viceversa. Por lo tanto, el tercer paso en el proceso de
selección de los indicadores de NBI consiste en transformar una gama de niveles de satisfacción en dos
alternativas dicotómicas: el hogar satisface sus necesidades básicas o no lo hace.
Un requisito a cubrir en esta etapa es el criterio de universalidad, denominado así de acuerdo con
la clasificación de Kaztman (1995). Dicho criterio estipula que los satisfactores de la carencia crítica
considerada deben ser razonablemente accesibles para todos los hogares de la población bajo análisis. De
esta forma, el “nivel crítico” fijado –que establece la diferencia entre una necesidad satisfecha y una
insatisfecha– será coherente con las posibilidades económicas de los habitantes de un país.
La determinación de los satisfactores mínimos no es una tarea fácil cuando en un mismo país se
juntan características muy diversas. Un ejemplo lo constituye la gran variedad de regiones climáticas
dentro de los países, por la cual los materiales aceptables en la construcción de viviendas para regiones
frías o secas no son adecuados en regiones calurosas o lluviosas. En estos casos, lo ideal sería contar con
niveles críticos de satisfacción específicos a cada región geográfica, grupo étnico, grupo social, etc.,
cuando la diferencia entre ellos lo amerite. Sin embargo, este proceso conlleva una gran complejidad
operativa en la construcción de mapas de pobreza, cuyo costo generalmente supera los beneficios. Más
aún, la diferenciación de estándares puede traer consigo problemas de tipo conceptual, dado que los
distintos satisfactores no necesariamente corresponden a un mismo nivel de bienestar. Así, la condición
de “insatisfacción” de una necesidad no representaría el mismo grado de privación para todas las regiones
o grupos.
En muchos de los mapas de pobreza construidos en América Latina se ha optado por incorporar
una sola distinción en los niveles críticos, de acuerdo con el tipo de entorno, ya sea urbano o rural, en el
que viva un hogar. De esta forma se toma en cuenta que los satisfactores son distintos para cada área, sin
generar excesivas complicaciones en la elaboración del mapa. Usualmente se observa que el entorno rural
presenta condiciones de vida muy inferiores a las predominantes en áreas urbanas. Por ejemplo, mientras
el acceso a la red pública para la eliminación de excretas es una opción técnicamente factible en las
ciudades, muy rara vez lo es fuera de ellas.
Algunos mapas de pobreza fijan niveles críticos de satisfacción únicos para toda la población, a
pesar de que ella presente diversas características. En tal caso, se adopta comúnmente un criterio
“conservador”, eligiendo el nivel crítico más bajo –usualmente correspondiente al área rural– dentro de
las opciones disponibles. De esta forma, se minimiza el riesgo de contar como pobres a los que no lo son,
pero también se produce un sesgo hacia la subestimación de la pobreza urbana (Kaztman, 1995).
No para todos los indicadores de NBI es conveniente aplicar el criterio de universalidad, puesto que
existen necesidades básicas que deben ser satisfechas indispensablemente por todos los individuos para
poder desempeñarse adecuadamente en la sociedad. Este es el caso de la educación, cuyo nivel crítico
suele fijarse como el haber terminado completamente el ciclo básico, tanto en áreas urbanas o rurales, a
pesar de que en las zonas rurales puede ser más difícil cumplir con ese requerimiento.
4
Debe advertirse que este último indicador no representa una necesidad per se, sino más bien pretende reflejar la “probabilidad” de generar
ingresos con que cuenta el hogar. Una explicación más detallada de todos los indicadores puede encontrarse en la siguiente sección (2.2).
Representatividad de los Indicadores

La utilización de información censal impone restricciones al análisis, debido a la ausencia de
información sobre necesidades básicas como la salud, la alimentación o el transporte. Por esta razón, es
necesario que los indicadores elegidos no sólo den cuenta de privaciones en la dimensión para la cual
fueron escogidos, sino también en aquellas otras que no muestra el censo. Esto es lo que se denomina el
criterio de representatividad (INDEC, 1984).
En el análisis económico, el ingreso (o el gasto) per capita es considerado usualmente como el
indicador más apropiado del “bienestar” de un hogar. Bajo esta perspectiva, la “pobreza” se interpreta
como la insuficiencia de ingresos que permitiría a los miembros de un hogar satisfacer sus necesidades
básicas. Por lo tanto, mientras más bajo sea el nivel de ingresos de un hogar, mayor será la probabilidad
que ese hogar presente una situación generalizada de pobreza, en la cual no logra satisfacer una o varias
de sus necesidades básicas. Bajo este supuesto, la “representatividad” de un indicador de NBI se alcanza
cuando las carencias que éste revela presentan una alta correlación con un nivel insuficiente de ingresos.
Por ejemplo, si el indicador “no asistencia a un centro educativo de un menor en edad escolar” está
correlacionado con ingresos per capita inferiores a la línea de pobreza, entonces ese indicador es
representativo de otras carencias asociadas a los ingresos insuficientes, como la falta de acceso a la salud
u otras.
Dado que el censo no dispone de información sobre ingresos o gastos, para este análisis es
necesario recurrir a las encuestas de hogares, actualmente de amplia disponibilidad en la región. Así, con
la información de las encuestas se calcula la correlación entre los ingresos y el grado de satisfacción de
una necesidad, de modo de evaluar qué tan “representativo” es el indicador utilizado.
Para ello es necesario que la información de cada indicador censal este contenida en la encuesta, lo
que no siempre sucede. En tales casos, una posibilidad es optar por un método alternativo que utilice
variables “proxy” del ingreso, hallando primero un grupo de variables, disponibles simultáneamente en el
censo y en la encuesta, que tengan una alta correlación con el ingreso, para luego estimar la correlación
entre el indicador cuya representatividad se desea evaluar y el grupo de variables elegido en el paso
anterior.
Un aspecto pocas veces tomado en cuenta es que la representatividad de un indicador puede variar
a lo largo del tiempo. Cuando se eligen indicadores y niveles críticos de satisfacción, una alta correlación
con el ingreso asegura que sean representativos de una situación general de pobreza en un momento
determinado. Pero también debe considerarse que el fenómeno de la pobreza abarca múltiples
características que van cambiando a lo largo del tiempo. Por lo tanto, cuando se construyen nuevos mapas
de pobreza en periodos posteriores, los indicadores que anteriormente caracterizaban adecuadamente un
estado general de privación podrían ya no hacerlo más. Por ejemplo, probablemente en algún país
desarrollado, podría constatarse que la desnutrición es un problema cada vez menos ligado a la pobreza,
con lo cual el indicador respectivo iría perdiendo representatividad paulatinamente.
La evidencia empírica muestra que algunos indicadores y sus niveles críticos deberían ser
replanteados para poder seguir cumpliendo con el criterio de representatividad. Como ejemplo, en las
últimas décadas América Latina ha tenido un importante crecimiento de la escolaridad promedio, con el
cual se han incrementado los años mínimos necesarios de educación para acceder al mercado laboral; por
lo tanto, si se utiliza los mismos niveles críticos que hace diez años para el indicador de “capacidad
económica”, su representatividad actual será considerablemente menor (Kaztman, 1995). Esta
consideración es de gran importancia, sobretodo porque la práctica de basar la elección de indicadores y
de sus niveles críticos en evidencia de décadas precedentes es común a varios mapas de pobreza
latinoamericanos.
2.2 Indicadores Típicamente Utilizados

Si bien la determinación de las necesidades básicas depende del entorno cultural y económico del
país o región donde se está midiendo la pobreza, existen ciertos indicadores utilizados frecuentemente en
los mapas de pobreza de América Latina. Estos indicadores –analizados con detalle en la presente
sección– son los siguientes: a) tipo de vivienda y materiales de construcción de la misma, b)
hacinamiento, c) disponibilidad de agua potable, d) acceso a servicios sanitarios, e) asistencia escolar de
los menores de edad, y, f) capacidad económica. De acuerdo con el planteamiento de CEPAL / PNUD
(1989), los dos primeros indicadores están relacionados con la “calidad y habitabilidad de la vivienda”,
mientras que los dos siguientes podrían clasificarse como indicadores de las “condiciones sanitarias” de
un hogar.
Calidad de la Vivienda
Para que una vivienda cumpla con un nivel mínimo de habitabilidad, debe ofrecer a las personas
protección contra diversos factores ambientales –aislamiento del medio natural–, privacidad y comodidad
para llevar a cabo ciertas actividades biológicas y sociales –aislamiento del medio social–, y no generar
sentimientos de privación relativa en sus habitantes (CEPAL / PNUD, 1989). De estas tres funciones, sólo
para las dos primeras se puede aproximar su medición a través de la información censal.
Para evaluar la capacidad de la vivienda de aislar a los individuos del medio natural, los
indicadores usualmente utilizados son el tipo de vivienda y los materiales de construcción de la misma. El
grado de detalle con que se utilice estos indicadores dependerá de cada censo en particular, ya que éstos
pueden contener o no distintas variedades de tipos de vivienda, o una especificación de los materiales
predominantes en piso, paredes y techo, o de su estado de conservación. Asimismo, su aplicabilidad
dependerá de las características de la población bajo análisis. Por ejemplo, en la elaboración del Mapa de
Pobreza para Ecuador (CEPAL / PNUD, 1989), el tipo de vivienda no resultó ser un indicador adecuado
de NBI, ya que no permitía distinguir correctamente distintas situaciones de carencia. En este caso, la
condición de privación se determinó en función de una combinación de materiales en pisos y paredes.
Para dar cuenta de la capacidad de aislamiento del medio social que proporciona una vivienda, se
suele utilizar como indicador la condición de hacinamiento que ésta presenta; es decir, el número de
personas por cuarto disponible. Entre los problemas que conlleva una densidad de ocupación muy alta se
puede destacar daños a la salud –generalmente causados por la insalubridad– y una alta incidencia de
promiscuidad. El cálculo de este indicador requiere decidir previamente cuáles tipos de “cuartos” se
tomará en cuenta (por ejemplo, sólo habitaciones para dormir o también la sala u otros espacios
disponibles) según se considere más apropiado en cada caso específico.
Debido a que el tamaño del hogar y el número de cuartos son variables relativamente acotadas, la
definición del umbral crítico para el indicador de hacinamiento puede afectar fuertemente los resultados.
Por ejemplo, de acuerdo con el tamaño promedio de los hogares en muchos países de América Latina, un
nivel crítico de dos o más personas por cuarto implicaría que casi toda la población se encuentra en
situación de carencia; al aumentar ligeramente el umbral, el número de hogares hacinados se reduciría
drásticamente. Esta característica merece especial atención, ya que el resultado de una medición de
pobreza efectuada bajo el método NBI es extremadamente sensible a pequeños cambios en el indicador de
hacinamiento. En general, se observa que la mayoría de las aplicaciones del método NBI en la región
utiliza un umbral crítico de más de tres personas por cuarto.
La “calidad de la vivienda” parece ser uno de los aspectos donde mejor se aprovecha la
información contenida en los censos, por lo que no sería necesario incorporar en la construcción de estos
indicadores otras variables censales disponibles. Más bien, el perfeccionamiento de los indicadores
requeriría de un trabajo en el diseño de la misma fuente de información para generar categorías más
discriminantes, sobretodo en lo que se refiere a tipos de vivienda y materiales de construcción de la
misma. En algunos casos, esto no sólo permite que los indicadores produzcan una caracterización más
precisa de las necesidades habitacionales de los hogares, sino que se logre una mayor representatividad de
los mismos5.
Condiciones Sanitarias
El análisis de las condiciones sanitarias de una vivienda suele llevarse a cabo a través de dos
indicadores; a saber, la disponibilidad de agua potable y el acceso a servicios sanitarios para el desecho de
excretas.
El primero de los indicadores se refiere al abastecimiento permanente de agua de buena calidad en
cantidad suficiente para satisfacer las necesidades de alimentación e higiene. Su medición generalmente
hace una distinción entre la fuente de origen del agua y la forma en que ésta es suministrada a la vivienda.
Cabe destacar que una fuente apropiada de abastecimiento no garantiza la buena calidad del agua, puesto
que ésta puede deteriorarse considerablemente durante su traslado hasta el hogar, o por la forma de
almacenamiento en el mismo (CEPAL / PNUD, 1989).
Cuando el censo cuenta con suficiente información en relación a la disponibilidad de agua potable,
es posible generar indicadores que tomen en cuenta conjuntamente el origen del agua, la forma de
abastecimiento y otras características, como la distancia de la fuente al hogar. A manera de ejemplo, en el
Mapa de Pobreza para Uruguay (CEPAL / DGEC, 1988b), se consideró que las siguientes constituían
carencias críticas: “a) abastecimiento por cañería fuera del terreno y hasta 100 metros de la vivienda; b)
abastecimiento por cañería a más de 100 metros de la vivienda, fuera o dentro del propio terreno; c)
abastecimiento por cañería en el terreno hasta 100 metros de la vivienda y origen del agua clasificado
como ‘otro’; d) sin abastecimiento por cañería y origen del agua clasificado como ‘otro’.”
En lo que respecta a la infraestructura sanitaria de la vivienda, también se suelen distinguir dos
características; por un lado, la disponibilidad de un servicio higiénico y, por otro, el sistema de
eliminación de aguas servidas. De acuerdo con CEPAL / PNUD (1989), la disponibilidad de servicio
higiénico al interior de la vivienda se relaciona con una serie de necesidades del hogar, entre las cuales se
cuentan, en primer lugar, la eliminación corporal de desechos personales, la higiene y el acicalamiento
personal. A su vez, los patrones culturales vigentes requieren que estas actividades se realicen con un
nivel adecuado de privacidad. La tercera necesidad que un servicio higiénico debe satisfacer es la de
salubridad, evitando la posible contaminación de las personas por los desechos. En general, los criterios
mínimos aplicados a este indicador guardan un vínculo con los tres tipos de necesidades mencionados, ya
que una situación de carencia crítica combina la ausencia de servicio sanitario –que no satisface la
primera necesidad– con el hecho de compartir el servicio entre varios hogares –relacionado con la
privacidad y salubridad–.
El sistema de eliminación de aguas servidas no está relacionado con una variedad tan amplia de
necesidades; más bien, su función principal es brindar un nivel básico de salud a los habitantes de una
vivienda, al evitar la contaminación por desechos de los mismos. Esta se manifiesta de manera crítica en
la mortalidad infantil, altamente relacionada con la ausencia de un sistema adecuado de evacuación de
excretas. Al respecto, CEPAL / DGEC (1988b) menciona que la mortalidad infantil es mayor en los
hogares que no disponen de algún sistema de eliminación de excretas, y más aún, que las zonas urbanas
presentan una mortalidad mayor que las zonas rurales6.
La satisfacción de necesidades relacionadas con las condiciones sanitarias es particularmente
sensible al entorno, urbano o rural, en el que se desenvuelven los hogares. Esto se debe a que, usualmente,
las áreas rurales no disponen de redes de alcantarillado o agua de tubería, a diferencia de las áreas
urbanas. Además, ciertos satisfactores pueden considerarse apropiados en áreas rurales, donde la densidad
5
Como ejemplo, véase el trabajo realizado en Argentina en esta línea (INDEC, 1998).
6
Esta última observación es específica al caso uruguayo, en base al estudio de DGEC / CELADE (1987): “Uruguay: Mortalidad Infantil según
Variables Socioeconómicas y Geográficas”.
poblacional es menor, aunque serían inaceptables en áreas urbanas. Por ejemplo, mientras la
disponibilidad de un pozo ciego suele no constituir una carencia en áreas rurales, se considera que este
sistema es inapropiado dentro de pueblos y ciudades.
Continuando con el ejemplo sobre los indicadores de necesidades básicas insatisfechas utilizados,
el Mapa de Pobreza para Uruguay define como carencias críticas cualquiera de las siguientes situaciones:
hogares sin servicio sanitario, hogares que comparten letrina con otros hogares, y hogares que no cuentan
con acceso a pozo negro, fosa séptica o red pública.
Al igual que con los indicadores de “calidad de la vivienda”, el perfeccionamiento de la medición
de las condiciones sanitarias del hogar requeriría una mayor diferenciación en las categorías censales, que
permitan distinguir de mejor manera entre hogares carentes y no carentes.
Educación
La educación constituye un requerimiento mínimo para que las personas puedan incorporarse
adecuadamente a la vida productiva y social. Junto con la familia, la escuela es el agente socializador más
importante, “al punto que las deficiencias que se experimenten en cualquiera de estos ámbitos,
particularmente en edades tempranas, tendrán consecuencias negativas que repercutirán en las
capacidades de aprendizaje de los individuos y en su incorporación a la vida activa” (CEPAL / PNUD,
1989). En base a esto, puede decirse que la falta de educación representa una severa limitación para poder
escapar de la pobreza, y puede generar un círculo de perpetuación de la misma.
Son algunas las variables que determinan la capacidad de la educación para llevar a cabo
adecuadamente su rol de integración social. Así, si bien es importante la asistencia a un establecimiento
de educación, también debería considerarse el grado de retraso escolar, así como la calidad de la
educación. Lamentablemente, es común que los censos contengan datos referentes únicamente al primer
aspecto (CEPAL / PNUD, 1989), por lo que el indicador de privación para la educación se basa
primordialmente en la asistencia de los menores en edad escolar a un establecimiento educativo.
El indicador de inasistencia a la escuela, aún cuando no es suficiente, permite identificar
apropiadamente situaciones de privación generalizada y es altamente indicativo de las oportunidades
futuras de integración al mercado laboral. En la mayoría de los mapas de pobreza realizados en América
Latina se considera como carencia crítica la presencia de al menos un niño en edad escolar que no asista a
un establecimiento educativo. Generalmente, la edad de los niños está en un rango de 6 a 14 años; es
decir, la necesidad básica de educación se satisface cuando se cumple el ciclo completo de educación
primaria.
Cabe destacar que, en el caso de la educación, no se suele distinguir entre áreas urbanas y rurales al
momento de fijar un nivel crítico, ya que la educación primaria es considerada una necesidad primordial
del ser humano. De los mapas de pobreza analizados, únicamente el de Guatemala realiza una
diferenciación entre el indicador rural y el urbano, pero ésta no se refiere al nivel educativo a alcanzar,
sino a los años que se considera como “edad escolar”.
Tal como se usa generalmente, puede decirse que el indicador de educación es incompleto, ya que
no aprovecha información censal importante relacionada con el tema. Si bien la asistencia a clases es
válida para determinar la capacidad de acceso a servicios educativos, ésta no dice nada sobre el grado de
alfabetismo de la población ni el nivel educativo alcanzado por los adultos. En este sentido, valdría la
pena complementar el indicador de educación de manera que tome en cuenta dichas variables, disponibles
en el censo, de manera similar a la efectuada en el Mapa de Pobreza para Bolivia (1994).
Capacidad Económica
Si bien los censos permiten identificar necesidades básicas como las planteadas anteriormente, ellos
no disponen de información sobre otras necesidades igualmente esenciales, como el vestido, la
alimentación o el transporte. Para dar cuenta de estas necesidades, los mapas de pobreza suelen incluir un
indicador de la “capacidad económica” del hogar, que actúa como una aproximación al nivel de ingreso
del mismo. Por lo tanto, este indicador “no se orienta a captar una necesidad básica en particular sino en
reflejar la disponibilidad de recursos del hogar y, a través de ellos, las chances de vida de sus miembros”
(CEPAL / PNUD, 1989).
Dada la ausencia de información sobre el ingreso o los recursos del hogar, la medición de la
capacidad económica se realiza de manera indirecta. Conforme a lo que se observa en la mayoría de los
mapas de pobreza para América Latina, puede decirse que existe acuerdo en que las variables más
adecuadas –disponibles en el censo– para determinar la situación económica de un hogar son el nivel
educativo del jefe del hogar y el número de personas a su cargo.
El nivel educacional del jefe del hogar es altamente determinante en su probabilidad de competir
adecuadamente en el mercado laboral. Mientras menos años de educación haya aprobado un individuo,
menores son los ingresos que este posiblemente obtendrá. Esta situación se ve agravada cuando existe un
alto número de personas dependientes en el hogar, ya que ello conlleva una menor movilidad geográfica,
que restringe al jefe del hogar a buscar trabajo en zonas donde éste es más abundante. Además, la
facilidad de acceso a programas de capacitación se reduce cuando el perceptor de ingresos es responsable
de mantener a muchas personas, perdiéndose así una oportunidad de elevar los ingresos futuros (CEPAL /
DGEC, 1988b).
El nivel educativo del jefe del hogar se mide a partir de los años de educación aprobados por el
mismo. Generalmente, la determinación de un nivel crítico para este indicador es sensible al tipo de
entorno del hogar, ya que la participación en el mercado laboral en zonas rurales no requiere de niveles
educativos tan altos como en zonas urbanas. Adicionalmente, la mayoría de los mapas de pobreza
reconoce la influencia de la edad del jefe del hogar al establecer el número crítico de años de educación.
Así, en el mapa para Uruguay (CEPAL / DGEC, 1988b) se señala que el no haber terminado la escuela
está altamente asociado a bajos niveles de ingreso para las personas menores de 45 años, pero no así para
los mayores de esa edad.
Un ejemplo que toma en cuenta las consideraciones señaladas sobre edad y tipo de entorno figura
en el mapa de pobreza para el Ecuador (CEPAL / PNUD, 1989): “Para las zonas urbanas, el nivel crítico
se estableció en dos años o menos de educación primaria para los jefes de 45 o más años de edad y en 5
o menos años de primaria para los jefes de edad inferior a 45 años. Para las zonas rurales, en cambio, se
fijó un nivel único de instrucción de dos años o menos de educación primaria aprobados”.
Para determinar el grado de dependencia económica de los miembros del hogar, la variable
comúnmente utilizada es la relación del número de personas que no reciben ingresos entre el número de
perceptores de ingresos. En general, el número de miembros dependientes que se considera crítico es de 3
o más. Asimismo, la mayor parte de los mapas de pobreza consultados consideran como “perceptores”
únicamente a los miembros ocupados. Otros casos, en cambio, incluyen dentro de esta categoría también
a los jubilados, pensionados y rentistas.
Es importante señalar que las consideraciones mencionadas no son irrelevantes en los resultados
finales y merecen un análisis detallado por parte de quienes elaboran el mapa de pobreza. Como ejemplo,
en CEPAL / PNUD (1989), la razón para no incluir a jubilados y rentistas es que los ingresos percibidos
por éstos son muy bajos y no representan una contribución importante en el ingreso del hogar. En caso de
haberlos incluido, se habría distorsionado la capacidad del indicador para reflejar la probabilidad del
hogar de conseguir ingresos suficientes. En cuanto a la elección del número crítico de dependientes, el
documento citado explica que “la decisión relevante giraba en torno a la inclusión o exclusión del valor
4” y que se optó por la primera “a fin de asignar un peso relativo mayor a la dimensión de educación
dentro de este indicador compuesto”.
Al combinar los años de educación del jefe del hogar con la relación entre perceptores y no
perceptores, se obtiene un indicador que aproxima la probabilidad del hogar para conseguir ingresos
suficientes. Continuando con el ejemplo del mapa de pobreza para el Ecuador, dicho indicador de
capacidad económica es el siguiente: Para zonas urbanas, son carentes los hogares con una relación mayor
o igual a cuatro entre miembros no-perceptores y perceptores, cuyo jefe es menor de 45 años de edad y
tiene menos de seis años de educación primaria, o cuyo jefe tiene 45 o más años y menos de tres años de
educación primaria. Para el área rural, la relación entre no-perceptores y perceptores es la misma, pero el
jefe debe tener dos o menos años de educación primaria, sin importar su edad.
Si bien la lógica que sustenta al indicador de capacidad económica parece apropiada, su desempeño
en la función de aproximar el nivel de recursos de un hogar deja mucho que desear. En cuanto a su
construcción puede destacarse, en primer lugar, que el indicador supone que el jefe del hogar está
ocupado, lo cual no siempre ocurre. Adicionalmente, el indicador de capacidad económica considera
únicamente el nivel educativo del jefe del hogar y no de los otros miembros, aunque éstos sean perceptores de
ingresos. Aparte de estos defectos estructurales, existe evidencia de que el indicador no cumple apropiadamente con
el objetivo de representar el ingreso del hogar y, en algunos casos, presenta una correlación con el ingreso aún
menor que la de otros indicadores (Hicks, 1998).
La presencia del indicador de capacidad económica está justificada cuando se utiliza el método NBI para
producir mediciones de pobreza, en reemplazo de otros métodos indirectos. En tal caso, la identificación de los
pobres requiere, sin lugar a dudas, un conocimiento de los recursos económicos de cada hogar, o de la probabilidad
de que dichos recursos sean insuficientes. Sin embargo, si se utiliza el método NBI complementariamente a un
método indirecto que da cuenta directamente del ingreso, la existencia de este indicador parecería ser redundante. En
conclusión, la conveniencia de utilizar un indicador de capacidad económica dependerá del objetivo con el cual se
utilice el método NBI.
Otros Posibles Indicadores
Los indicadores de necesidades básicas detallados anteriormente se han constituido en un referente
importante para la mayoría de los mapas de pobreza elaborados en América Latina. Esto se debe no sólo a
su alto nivel de representatividad de situaciones de pobreza, sino a que constituyen las mejores opciones
para aprovechar la información censal disponible. Asimismo, a medida que los censos de población han
incorporado mayor información, ha sido posible mejorar dichos indicadores. Tal es el caso de las
características de la vivienda, el acceso a agua potable y la disponibilidad de servicios de evacuación, que
actualmente se investigan con mayor profundidad y en categorías más discriminantes. Sin embargo, estos
indicadores no son suficientes para dar cuenta de todas las necesidades del hogar, ya sea porque los
indicadores son muy básicos, o porque los censos no contienen información más detallada.
Durante los últimos años, las oficinas de estadísticas de algunos países han intentado superar las
limitaciones de la información censal y de los indicadores de NBI que ésta permite generar. Por ejemplo,
el Mapa de Pobreza para Bolivia, elaborado en base al Censo de 1992, contiene indicadores referentes al
acceso de la población a servicios de salud, la condición de analfabetismo de la población y los años de
educación de cada miembro del hogar, o la provisión de servicios de energía eléctrica y combustible.
También el INDEC, de Argentina, ha realizado un esfuerzo por mejorar los indicadores de NBI, a
la vez que ha introducido cambios importantes en la información que contiene el censo. Como ejemplo,
merece destacarse el trabajo de Gómez et.al. (1999), en el que se busca reformular el indicador de
Capacidad Económica tradicionalmente utilizado por el método NBI, para que cumpla con las siguientes
características: “a) ser aplicable a todos los hogares particulares con los datos disponibles en el censo, b)
proveer una gradación en la condición de carencia, c) respetar el nivel de medición de los datos que
funcionasen como insumo, d) evidenciar una alta correlación con el nivel de ingresos corriente”.
El indicador de Capacidad Económica propuesto se construye mediante la siguiente fórmula:

n
∑ CP * AE
i i
CAPECO = i =1
,
n
donde n es el número de miembros de un hogar, CP es la condición de perceptor (Ocupado = 1,
Jubilado o Pensionado = 0.75, No ocupado ni jubilado = 0), y AE son los años de educación aprobados en
el sistema de enseñanza formal.
Desde el punto de vista conceptual, este indicador es similar al tradicionalmente utilizado, en el
sentido que busca relacionar altos niveles de dependencia y bajas tasas de escolaridad con una mayor
dificultad para acceder a una fuente de ingresos que permita cubrir las necesidades del hogar. Las
diferencias radican básicamente en tres puntos. En primer lugar, este indicador toma en cuenta el nivel
educativo de todos los miembros del hogar y no sólo del jefe. En segundo lugar, su cálculo no requiere de
la presencia de al menos un miembro ocupado en el hogar, necesaria para el indicador tradicional. Por
último, este indicador toma un continuo de valores entre cero y un máximo que depende de los años de
educación posibles, por lo que permitiría establecer distintos niveles de satisfacción. Cabe destacar, sin
embargo, que este indicador no reemplaza al ingreso, y que su validez como aproximación al mismo
depende de la admisibilidad de los supuestos utilizados; específicamente, que a menor educación y mayor
número de dependientes, menor será el ingreso del hogar.
2.3 El Indice de Necesidades Básicas Insatisfechas
Una vez que se ha identificado y clasificado las diversas carencias críticas de los hogares, es
necesario llevar a cabo la etapa de “agregación” de dicha información, clasificando a los hogares como
“pobres” y “no pobres”. Generalmente, el proceso mencionado se realiza mediante el “Indice de
Necesidades Básicas Insatisfechas” (INBI), que diferencia de manera dicotómica entre los hogares con al
menos una necesidad insatisfecha y los que no presentan carencias críticas.
El mecanismo de construcción del INBI es bastante simple: En caso de que un hogar presente al
menos una carencia crítica, el INBI toma el valor de 1; en caso contrario, el INBI tomará el valor de 0.
Agregando los valores del INBI para todos los hogares se obtiene una especie de “índice de recuento”,
que indica cuántos hogares tienen al menos una necesidad insatisfecha y se consideran, en consecuencia,
pobres.
No es díficil notar que la “agregación” es uno de los aspectos más débiles del método NBI. En
primer lugar, el Indice de Necesidades Básicas Insatisfechas sólo permite distinguir a los hogares con
carencias críticas de aquellos que no las tienen, pero no permite identificar la magnitud de dichas
carencias. Por lo tanto, bajo este método es imposible aplicar medidas de pobreza más complejas que
tomen en cuenta otras características de la misma. En este sentido, métodos indirectos como el de la línea
de pobreza cuentan con la ventaja de utilizar al ingreso o al consumo como indicador del bienestar, lo
cual permite estudiar la profundidad –qué tan pobres son los pobres– y severidad de la pobreza –cómo
está distribuida la pobreza– (Feres y Mancero, 1999).
En segundo lugar, el número de necesidades insatisfechas que debe presentar un hogar para ser
considerado pobre es totalmente arbitrario. Debido a que existen innumerables formas de relacionar el
concepto de “pobreza” con situaciones de “necesidades básicas insatisfechas”, no se cuenta con un
sustento teórico apropiado para decidir el número mínimo de carencias críticas. Así, si bien en la mayoría
de las aplicaciones del método NBI basta con la presencia de una carencia crítica para que se presuma la
condición de pobreza, dicha elección obedece más bien a una convención tácita.
De la misma forma, la idéntica ponderación que reciben las distintas necesidades básicas dentro del
índice no puede sustentarse teóricamente, ya que dichas necesidades no son directamente comparables
entre sí. Así, difícilmente podría decidirse si un hogar hacinado es “igualmente pobre” que un hogar en el
cual los hijos no han recibido educación, o a uno que habita en una vivienda con piso de tierra. Por lo
tanto, los niveles de bienestar que caracterizan a los hogares “pobres” pueden variar considerablemente,
aún cuando todos los hogares presentaran el mismo número de necesidades insatisfechas.
Más allá de estas críticas, cabe preguntarse si la agregación es realmente útil en un método como el
estudiado en este documento. Se ha dicho repetidas veces que la mayor ventaja del método NBI consiste
en identificar con un alto grado de detalle distintas necesidades que caracterizan a la población. Entonces,
el aprovechamiento de dicha información, por ejemplo en la focalización de políticas sociales, requiere
analizar cada indicador por separado, en vez de utilizar un índice que no permite distinguir tipos de
carencias. Desde esta perspectiva, si el método NBI es un instrumento para caracterizar la pobreza, no
requiere de una etapa de agregación7.
Existen propuestas que buscan superar algunos de los problemas aquí descritos. Entre ellas, cabe
destacar el trabajo de Boltvinik (1992), donde se plantea un sistema de agregación bajo el método NBI
que intenta dar cuenta de la intensidad de las privaciones y, posteriormente, construir índices similares a
los utilizados bajo el “método indirecto”. Esta propuesta sigue la misma lógica de otros índices
desarrollados en la literatura económica para medir el bienestar humano, que pretenden evitar la excesiva
dependencia del ingreso.
Para llevar a cabo el proceso de agregación bajo NBI se debe realizar varios pasos. En primer lugar,
asignar puntajes específicos a cada posibilidad de satisfacción de una necesidad, de acuerdo con su grado
de optimalidad o precariedad. Es decir, para cada necesidad se establece un indicador de logro, cuyos
valores muestran desde la forma más extrema de carencia hasta la forma más adecuada de satisfacer una
necesidad. Por ejemplo, el Mapa de Pobreza para Bolivia utiliza una escala que va desde cero hasta un
valor máximo, determinado por el número de opciones de respuesta; en el caso de los materiales
predominantes en el techo de una vivienda, los valores que utiliza son los siguientes:
Materiales Predominantes Calificación

Otros (Materiales de desecho) 0
Paja, caña, palma 0.5
Calamina o plancha 1*
Tejas (cemento, arcilla, fibro cemento), 1.5
losa de hormigón armado
A continuación, se requiere fijar un límite o “norma mínima”, que define la mínima calificación a
partir de la cual se considera apropiados los satisfactores para cada necesidad. En el ejemplo boliviano, la
“norma mínima” corresponde a los materiales “calamina o plancha”; por lo tanto, los hogares que residan
en viviendas con techos de dichos materiales o mejores no presentan una carencia en ese aspecto.
Utilizando la norma mínima establecida anteriormente, se construye un indicador de privación, que
muestra la distancia entre el indicador de logro y la norma fijada. A saber:
X i* − X ij
Pij = (1)
X i*
donde Pij es el indicador de la privación i para el hogar j, Xij es el indicador de logro respecto de la
variable i para el hogar j, y X*i es la norma mínima. Así, a los hogares con carencias les corresponderá un
valor positivo en el indicador de privación, los hogares que estén en la norma tendrán un valor de cero, y
los que estén sobre ella recibirán un valor negativo. Para los hogares en situaciones iguales o inferiores a
7
Al respecto, véase especialmente INDEC (1996).
la norma mínima, este indicador cumple una función similar a la “brecha de pobreza”, indicador que mide
la distancia promedio del ingreso de los pobres a la línea de pobreza.
Para poder agregar los diversos indicadores de logro en una sola medida de pobreza, es necesario
estandarizar su recorrido, ya que si bien todos ellos tienen un valor máximo de +1, los valores negativos
no están acotados. Para esto, una opción es transformar los valores negativos al rango [0,-1], mediante la
siguiente expresión:
Pij
Pij* = , para Pij < 0 (2)
max Pij
Mediante la serie de indicadores de privación estandarizados, P*ij, es posible generar un indicador
agregado de las necesidades insatisfechas del hogar. Sin embargo, la adición de indicadores requiere
definir previamente la ponderación relativa que cada uno de ellos tiene. Al respecto, Boltvinik (1992)
considera tres opciones: ponderar todas las necesidades por igual, ponderar cada necesidad de acuerdo al
inverso de la proporción de carentes, o utilizar precios como ponderadores, como ocurre en el caso de la
línea de pobreza. En caso de que se opte por la primera alternativa, como ocurre con el Mapa de Pobreza
de Bolivia, el indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas para el hogar j está dado por:
1 n *
I (NBI ) j = ∑ Pij (3)
n i =1
A manera de ejemplo, el indicador de privación de la vivienda, en el Mapa de Pobreza de Bolivia,
se calcula mediante el siguiente procedimiento: Suponiendo que el hogar posee techo de caña, su
indicador de privación de techo tendrá un valor de 0.5, ya que Pj = (1 – 0.5) / 1 = 0.5. Este valor debe ser
sumado a los indicadores de privación de pisos y paredes y dividido por tres. Mediante este promedio
simple, se obtiene un índice de “calidad de la vivienda” que, posteriormente, se promedia con el valor del
índice de hacinamiento, para generar el “indicador de carencia de la vivienda”.
Por otra parte, se plantea que el procedimiento aquí descrito puede ser desarrollado con mayor
detalle, por ejemplo, utilizando distintas normas mínimas en función de las características del hogar. Tal
es el caso del indicador de adecuación de la educación, empleado en el caso citado, en el cual las normas
mínimas respecto al número de años aprobados y al número de años de asistencia varían de acuerdo a la
edad de los individuos.
Este planteamiento para la agregación bajo el método NBI no está libre de críticas. Una de ellas
tiene que ver con los resultados no deseados que puede producir el indicador de necesidades básicas de la
ecuación (3). Se ha visto que el procedimiento de agregación implica promediar valores positivos –en los
casos en los que existan carencias– y negativos –en los casos en los que el hogar satisface una necesidad–
entre sí. Por lo tanto, puede producirse un caso en el cual un hogar presente carencias críticas de poca
intensidad y necesidades satisfechas con gran intensidad, donde el promedio final resultaría ser negativo
(hogar no carente), a pesar de que el hogar debería ser considerado pobre. Otro punto débil del método de
agregación es el alto grado de subjetividad requerido en la fijación de “puntajes” para cada nivel de
satisfacción de una necesidad, así como la arbitrariedad con la que se promedia indicadores, sin contar
con un sustento teórico apropiado. Adicionalmente, debe señalarse que este método de agregación no
logra superar el defecto de que a medida que crece el número de indicadores empleados, aumenta el
número de pobres.
En resumen, si bien el mecanismo presentado tiene el mérito de buscar identificar distintos grados
de satisfacción de las necesidades, no parece ser suficiente para que el método NBI gane aceptación
general como una alternativa de medición de la pobreza. Planteando al método NBI como un método
complementario de caracterización de la pobreza, se puede aprovechar una parte de la propuesta aquí
descrita –específicamente, el considerar distintos niveles de satisfacción para cada necesidad–. En tal
caso, sin embargo, no habría necesidad de aplicar un mecanismo de agregación, puesto que la medición
de la pobreza se realizaría por otro método.
2.4 Evaluación Crítica del Método NBI
Sin duda alguna, la mayor fortaleza del método de Necesidades Básicas Insatisfechas radica en la
efectiva utilización de la información censal, que le permite identificar situaciones de pobreza con un alto
grado de desagregación geográfica. Esto, a su vez, ha facilitado la generación de “mapas de pobreza”,
herramientas fundamentales para la aplicación de políticas sociales, ya que permiten identificar el tipo de
necesidades de la población –siempre y cuando el censo cuente con información respecto a dichas
necesidades– y focalizar apropiadamente su ejecución.
También es pertinente mencionar que la aplicación del método NBI implica costos reducidos en lo
que se refiere a recolección de información, puesto que se aprovecha la información censal existente.
Inclusive desde el punto de vista informático, el progresivo abaratamiento y mayor capacidad de la
tecnología ha facilitado la generación de mapas de pobreza, así como una creciente interactividad con los
usuarios finales a través de interfases geográficas muy útiles.
Otra ventaja del método, relacionada con la fuente de información empleada, radica en la
posibilidad de incrementar el aprovechamiento de los datos para la caracterización de la pobreza. Si bien
los censos cuentan con información limitada sobre ciertas necesidades básicas, su modificación o la
inclusión de nuevas preguntas que permitan dar mejor cuenta de esas necesidades es relativamente
sencilla, tal como lo han demostrado algunas oficinas estadísticas de América Latina.
Por otra parte, no son pocas las debilidades que pueden atribuírsele al método NBI. En primer
lugar, los censos proveen datos con gran detalle pero a un alto costo en la periodicidad de la información,
ya que dicha fuente se actualiza aproximadamente cada diez años. La poca frecuencia de producción de
mapas de pobreza limita la utilidad de esta herramienta en la evaluación de políticas de corto plazo.
El grado de precisión de un mapa de pobreza para la focalización territorial de políticas depende de
la homogeneidad de características de la población en cada zona. Kaztman (1995) señala dos posibles
sesgos en la agregación geográfica: o bien se excluye a los hogares carenciados que viven en zonas con
mayoría de hogares no pobres, o bien se incluye a hogares sin carencias críticas cuando éstos se
encuentran en zonas mayoritariamente pobres.
Algunos autores han enfatizado que el método NBI no es útil para identificar situaciones de
pobreza reciente –hogares que satisfacen sus necesidades básicas pero cuentan con un ingreso insuficiente
para adquirir bienes y servicios básicos–. Un ejemplo se evidencia en la ausencia de deterioro en los
indicadores NBI para América Latina, a pesar de la notable reducción en ingresos y salarios durante los
años ochenta8.
La comparabilidad intertemporal bajo el método NBI presenta algunos problemas. En primer lugar,
si bien la comparación de un indicador entre dos momentos distintos permite conocer la evolución de una
determinada necesidad insatisfecha, no necesariamente sirve para evaluar la eficacia de una política
destinada a mejorar una carencia específica, ya que ésta puede verse afectada por factores exógenos9. En
segundo lugar, no es posible comparar entre dos periodos el número de pobres estimado por NBI. Esto se
debe a que, por un lado, el método NBI no es sensible a situaciones de pobreza reciente, por lo que no
capta el fenómeno en su totalidad. Por otro lado, sería necesario utilizar indicadores igualmente
8
Esta observación se analiza con mayor detalle en Kaztman (1995).
9
Tal como lo señala Kaztman (1995): “La mejoría en algunos indicadores (por ejemplo, hacinamiento, capacidad de subsistencia y asistencia
escolar) puede estar afectada, más que por el impacto de programas específicos de vivienda, de educación, o de apoyo a familias
numerosas, por fenómenos tales como la reducción de la fecundidad o la expansión del empleo, los que ciertamente responden a otros
determinantes)”.
representativos en ambos períodos, tarea difícil cuando la representatividad de un indicador se deteriora a

lo largo del tiempo.
La comparabilidad geográfica de indicadores tampoco está libre de problemas. Cuando se fija
niveles críticos nacionales, la aplicación del “criterio conservador”, mencionado anteriormente en el
texto, introduce un sesgo hacia la subestimación de la pobreza urbana. Por lo tanto, a menos que se
disponga de niveles críticos igualmente representativos para cada área, las comparaciones de pobreza
entre áreas urbanas y rurales no serán fiables.
Otro de los aspectos de gran limitación es el de la “agregación”. A diferencia de los métodos
indirectos, que utilizan el ingreso o el consumo como indicadores de bienestar, el método NBI no cuenta
con un indicador de bienestar mayoritariamente aceptado, lo cual a su vez imposibilita la utilización de
indicadores como los que se dispone para el ingreso. El Indice de Necesidades Básicas Insatisfechas no da
cuenta de la intensidad de la pobreza; es decir, no es posible clasificar a los hogares de acuerdo a distintos
niveles de satisfacción de sus necesidades. Si bien existen propuestas que buscan corregir estos defectos –
como la descrita en la sección anterior–, éstas no han logrado una aceptación general. Más aún, tanto el
método original como la nueva propuesta de agregación adolecen del inconveniente que mientras más
necesidades básicas se considere en la estimación de la pobreza, mayor será el número de hogares con
carencias críticas. Esta es una debilidad crucial del método, ya que el número de pobres resultante es
sensible a la disponibilidad de información y a la decisión de los investigadores respecto al número de
necesidades a considerar.
El método NBI tiene un problema de mensurabilidad: la posibilidad de ser clasificado como pobre
no es igual para todos los hogares, ya que ella depende de la estructura demográfica de los mismos
(Alvarez et.al, 1997). En este sentido, puede distinguirse entre carencias universales –susceptibles de ser
medidas en todos los hogares– y carencias específicas –sólo se pueden medir en ciertos hogares–. De los
indicadores utilizados comúnmente, sólo los que se refieren a las características de la vivienda son
universales, puesto que los otros requieren del cumplimiento de alguna condición (tener más de cuatro
miembros, tener algún miembro ocupado, tener al menos un miembro en edad escolar). Dado que estas
condiciones no están directamente relacionadas con la pobreza, el método NBI tiende a excluir del
universo de pobres a ciertos tipos de hogares y a sobre-representar a otros.
Hicks (1998) señala que el método NBI puede ser aplicado con distintos objetivos y que los
indicadores utilizados deben corresponderse con ellos. Bajo la práctica actual, se evidencia una confusión
entre indicadores de “insumos” (o de acceso a servicios básicos) y de “resultados” (que caracterizan
propiamente la situación de los pobres), debido a la cual no es posible especificar el objetivo de una
medición. Por ejemplo, el indicador de educación no mide el nivel educativo alcanzado –lo cual sería
claramente un resultado–, sino la asistencia a clases –que es una mezcla entre la disponibilidad del
servicio y sus resultados–. De la misma forma, los indicadores de condiciones sanitarias revelan una
deficiencia en la disponibilidad de insumos, pero no dicen nada acerca de los efectos de dicha deficiencia
(como podría ser la mortalidad infantil, la desnutrición, etc.). En consecuencia, no es claro si el método
NBI ofrece una identificación de los aspectos que conforman la pobreza no-monetaria o una verificación
de la disponibilidad de servicios básicos para la población.
La serie de ventajas y desventajas detalladas anteriormente permiten plantear diversas conclusiones
sobre la utilidad del método NBI. En primer lugar, parece estar claro que como un método de medición de
la pobreza, la alternativa de evaluar las necesidades insatisfechas deja mucho que desear, principalmente
por las serias limitaciones relacionadas con el aspecto de la agregación. En este sentido, sería
recomendable desincentivar el uso del método para comprobar la incidencia de la pobreza.
El mayor aporte del método NBI proviene de su capacidad para identificar geográficamente las
necesidades no cubiertas por la población. Por esta razón, es razonable plantear su utilización como una
herramienta de caracterización de la pobreza, complementando las mediciones realizadas a partir de
métodos indirectos, y brindando información útil para la focalización de políticas.
Para que el método NBI pueda cumplir adecuadamente con el papel propuesto, sería necesario
solucionar primeramente ciertos problemas conceptuales, ya mencionados en el texto, en torno a la
conveniencia de utilizar un indicador de capacidad económica. La presencia de dicho indicador parece ser
justificable sólo cuando se busca generar mediciones de la pobreza y, por tanto, resulta innecesaria en la
función de caracterización. Algo similar ocurre con el criterio de representatividad en la elección de los
indicadores: si el objetivo es proveer información complementaria sobre las necesidades no reflejadas en
la insuficiencia del ingreso, no tiene sentido excluir a los indicadores que presenten una baja correlación
con el mismo.
Una alternativa completamente distinta para la utilización del método NBI busca elaborar mapas de
pobreza a partir de un indicador de bienestar comúnmente aceptado, como el ingreso o el consumo. En
este caso, los indicadores de necesidades insatisfechas se combinan con indicadores de otros tipos (por
ejemplo, características del hogar), y se utiliza aquellos que mayor correlación con el ingreso presenten.
Por lo tanto, esta aplicación del método tiene un objetivo completamente distinto al original, ya que no
importan las necesidades insatisfechas per se, sino únicamente su capacidad para predecir el ingreso.
En resumen, el replanteamiento de los objetivos del método NBI deja dos alternativas. Aplicado de
manera tradicional –pero excluyendo el indicador de ingresos y eliminando el criterio de
representatividad– el método sirve para complementar las mediciones producidas por métodos indirectos
caracterizando las necesidades de los pobres. Por otra parte, integrando la información censal y muestral,
el método puede ser usado para predecir la capacidad de consumo de los hogares. Ambos caminos se
exploran con detalle en el próximo capítulo.
3. PROPUESTAS DE MEDICIÓN DE LA POBREZA A PARTIR DE NBI
3.1 El Enfoque Bidimensional y el Método Integrado

La serie de ventajas y desventajas del método NBI mencionadas anteriormente permiten intuir que
esta herramienta puede ser utilizada de manera complementaria a otros métodos de medición de la
pobreza. En esta sección se analiza una propuesta que aprovecha la complementariedad existente entre el
método NBI y el método de Costo de las Necesidades Básicas (CNB) o de Líneas de Pobreza (LP).
En primer lugar, cabe mencionar que el método de Costo de Necesidades Básicas es un método
indirecto de identificación, que clasifica como pobres a aquellas personas u hogares con un ingreso
insuficiente para adquirir bienes y servicios básicos, cuyo costo está determinado por una “línea de
pobreza”. El procedimiento resumido para estimar la pobreza bajo el método LP sigue aproximadamente
los siguientes pasos: i) construir una canasta básica de bienes y servicios; ii) estimar el valor de esa
canasta y, por lo tanto, el ingreso necesario para adquirirla (“línea de pobreza”); iii) clasificar como
pobres a aquellas personas cuyo ingreso sea inferior al de la línea de pobreza. En América Latina, la
manera más extendida de construir la canasta básica consiste en elaborar primeramente una canasta básica
de alimentos –que cumpla con ciertos requisitos nutricionales–, estimar el valor de esta canasta a precios
de mercado, y luego multiplicar el valor obtenido por un índice que da cuenta del gasto en los bienes y
servicios básicos no-alimentarios10.
Los métodos LP y NBI tienen características propias que se complementan de manera muy útil para
ciertos propósitos. Así, es posible notar que el método LP es capaz de identificar, a diferencia del método
NBI, situaciones de “pobreza reciente”; es decir, hogares que satifacen sus necesidades básicas pero que,
por motivos coyunturales, han visto reducidos sus ingresos a un nivel menor que la línea de pobreza.
10
Una descripción más detallada de este método de medición se encuentra en Feres y Mancero (1999).
Del mismo modo, los métodos NBI y LP actúan de manera complementaria con relación al tipo de
necesidades que cada uno de ellos identifica. De acuerdo con Boltvinik (1990), dado que el método LP se
basa en el consumo o ingreso corriente, no toma en cuenta los servicios públicos provistos gratuitamente
ni las necesidades cuya satisfacción requiere de gasto en inversión y no de gasto corriente, como ocurre
con la vivienda o la educación. En cambio, el método NBI toma en cuenta justamente estos aspectos, pero
no aquellos relacionados con el consumo privado de bienes y servicios. El autor citado sugiere además
que la satisfacción de las necesidades requiere de distintos tipos de política según el método utilizado, ya
que “mientras el primer enfoque (CNB) lleva a la definición de lo que suele llamarse políticas
económicas, el segundo (NBI) lleva a la definición de políticas sociales” (Boltvinik, 1990, p.89).
Se ha dicho que el método NBI es muy útil para identificar las necesidades básicas de la población
y que constituye una herramienta indispensable para la implementación de políticas públicas. Sin
embargo, también se ha visto que este método no es apto para realizar una medición de la pobreza,
principalmente porque no cuenta con un indicador de bienestar teóricamente sólido que permita la
agregación de resultados, además de otras limitaciones mencionadas anteriormente. A su vez, bajo un
“método indirecto” de medición –como el de líneas de pobreza– sí es posible llevar a cabo un proceso de
agregación, pero no identificar y situar geográficamente la gama de carencias de la población. De esta
forma, existe una razón adicional para plantear la complementariedad de los mapas de NBI y las
mediciones de pobreza obtenidas por el método CNB.
Los argumentos señalados han llevado a algunos investigadores a plantear una nueva metodología
de medición de la pobreza, basada en el “cruce” de resultados entre Necesidades Básicas Insatisfechas y
Costo de las Necesidades Básicas. Las primeras investigaciones en las que se evidencia este “enfoque
bidimensional” se encuentran en Beccaria y Minujin (1985)11 y en el trabajo de CEPAL / DGEC (1988c),
con datos de Argentina y Uruguay respectivamente12. A partir de los trabajos citados, esta metodología
que aprovecha la complementariedad entre NBI y LP se ha constituido en una suerte de estándar para la
caracterización de la pobreza en América Latina.
NBI → HOGARES CON NBI HOGARES SIN NBI

LP ↓
HOGARES POBRES Hogares en Situación de Hogares en Situación de
Pobreza Crónica Pobreza Reciente
(Total) (Pauperizados)
(Coyuntural)
HOGARES NO POBRES Hogares con Carencias Hogares en Condiciones de
Inerciales Integración Social
(Estructurales)
Fuente: CEPAL / DGEC (1988c) y otros estudios sobre el tema.
El “enfoque bidimensional”, resumido en el cuadro anterior, clasifica a la pobreza en cuatro grupos,

dependiendo de si los hogares se consideran pobres según uno de los métodos, según ambos o según
ninguno de ellos. La interpretación y denominación para cada una de estas cuatro categorías se relaciona
con la situación temporal de la pobreza, aprovechando las características de cada método al respecto. El
método CNB se asocia usualmente con la pobreza “de corto plazo” o “coyuntural”, ya que la variación de
los ingresos suele tener una alta volatilidad, dada su sensibilidad a la situación laboral de los miembros
del hogar y a la situación económica general del país. En cambio, el método NBI está más bien
11
Beccaria, Luis y Alberto Minujin (1985): Métodos Alternativos para Medir la Evolución del Tamaño de la Pobreza. Documento de Trabajo
No 6, INDEC, Buenos Aires, Argentina.
12
Sin perjuicio que un esbozo del mismo es posible encontrarlo ya en el primer mapa de pobreza de este tipo elaborado en la región (Argentina,
1984), en el marco del proceso de validación de los indicadores de NBI. Al respecto, véase el anexo B del documento respectivo.
relacionado con la pobreza “de largo plazo” o “estructural”, debido a que los indicadores utilizados son,
en su mayoría, muy estables.
Al combinar los resultados producidos por cada método, se genera una tipología que identifica
cuatro posibles situaciones, cuya denominación más difundida corresponde a la acuñada por Rubén
Kaztman13 (en el documento de CEPAL / DGEC, 1988c14):
a) Hogares en Situación de Pobreza Crónica: Estos hogares, que constituyen el núcleo de la
pobreza, no cuentan con un ingreso suficiente para un nivel mínimo de consumo, ni satisfacen
sus necesidades más elementales. Por esta razón, ellos se encuentran en una clara situación de
exclusión social y, generalmente, poseen más de una necesidad insatisfecha. La incapacidad de
este grupo para integrarse adecuadamente a la sociedad puede observarse empíricamente, ya
que entre las carencias más frecuentes se encuentran la de inasistencia escolar e insuficiente
capacidad económica.
b) Hogares en Situación de Pobreza Reciente: Los hogares que satisfacen sus necesidades básicas
pero que tienen un ingreso inferior a la línea de pobreza se consideran “pobres recientes”, ya
que, de acuerdo a la temporalidad relacionada con cada método de medición, estos serían
hogares en un proceso de “movilidad descendente” (CEPAL / DGEC, 1988c). Es plausible
suponer que una reducción reciente de ingresos en estos hogares se traducirá en un menor
consumo corriente, y no en un deterioro inmediato de los logros alcanzados en cuanto a
satisfacción de necesidades básicas.
c) Hogares con Carencias Inerciales: Estos son hogares que cuentan con un ingreso suficiente
para adquirir los bienes y servicios básicos, pero que no han logrado mejorar ciertas
condiciones de su nivel de vida. En función de los tipos de pobreza que mide cada método por
separado, podría decirse que estos son hogares que han arrastrado ciertas necesidades desde el
pasado, las cuales se han establecido en el estilo de vida de las personas.
El documento citado anteriormente menciona que si este tipo de hogares constituyera una
mayoría en el grupo de pobres, ciertas necesidades consideradas por el método NBI no podrían
clasificarse como “básicas”, puesto que parte de la población que cuenta con los recursos para
satisfacerlas, prefiere no hacerlo. La misma fuente señala que estos hogares presentan
empíricamente pocas carencias críticas y, en la mayoría de los casos, sólo tienen una.
d) Hogares en Condiciones de Integración Social: Los hogares que disponen de un ingreso
suficiente para lograr un nivel de vida adecuado y además satisfacen sus necesidades básicas,
tienen la capacidad de integrarse plenamente a la sociedad. Por lo tanto, estos hogares, que no
se consideran pobres bajo ninguno de los métodos utilizados, son los que expresan las
condiciones de vida consideradas dignas para esa sociedad.
A partir del “enfoque bidimensional”, Boltvinik (1990) ha esbozado el Método Integrado de
Medición de la Pobreza (MIP), el cual pretende evitar la duplicación de información entre ambos
métodos y generar una mayor complementariedad de los resultados. Su propuesta puede separarse en dos
partes: la primera, que el autor llama “método cruzado mejorado”, consiste en introducir ciertas
modificaciones a los procedimientos ejecutados bajo los métodos NBI y LP, dejando intactas las fuentes
de información utilizadas; la segunda, el MIP propiamente dicho, requiere la elaboración de cuestionarios
especialmente diseñados, que deberían incorporarse en los censos y encuestas de hogares.
13
El cuadro referente al “enfoque bidimensional” incluye además otras denominaciones, utilizadas en algunos trabajos sobre el tema, para las
distintas categorías de la pobreza.
14
El texto CEPAL/DGEC (1988c) ha sido publicado posteriormente por su autor en dos ocasiones: Kaztman (1989) y Kaztman (1995); esta
última referencia incluye también el artículo “Virtudes y Limitaciones de los Mapas Censales de Carencias Críticas”, publicado como
Kaztman (1996).
En lo que se refiere al “método cruzado mejorado”, se propone quitar el indicador de capacidad de

consumo, ya que éste es una aproximación a lo que el método LP mide con precisión. Adicionalmente, se
sugiere añadir un indicador de NBI que de cuenta del nivel educativo de los mayores de 12 años. En
cuanto a la construcción de la línea de pobreza, se propone básicamente que se eliminen de la canasta
todas aquellas necesidades que ya son captadas por el método NBI.
La completa aplicación de este concepto del MIP requeriría que las fuentes de información
utilizada den cuenta de factores tales como los derechos de acceso a servicios públicos, la propiedad de
activos de consumo durable, o el tiempo disponible para descanso y recreación. De esta forma, se plantea
que sería posible crear una clara separación entre ámbitos de medición. El método NBI se encargaría de
aspectos como servicios de agua y drenaje; nivel educativo de los adultos y asistencia escolar de los
menores; electricidad; vivienda; mobiliario y equipamiento del hogar, y tiempo libre para recreación. Por
su parte, el método LP verificaría la satisfacción de necesidades que se cubran a través del consumo
corriente, como alimentación; vestido, calzado y cuidado personal; transporte público y comunicaciones
básicas. Por último, el acceso a servicios de salud y de seguridad se mediría conjuntamente a través de los
dos métodos, ya que éstos pueden ser provistos tanto de manera pública como privada.
La propuesta de combinar los métodos LP y NBI para dar lugar a un nuevo método de medición de
la pobreza es cuestionable. El problema principal radica en que al sumar los resultados de cada método se
mezcla indiscriminadamente los conceptos de pobreza –divergentes entre sí– implícitos en cada uno de
ellos. Así, el método MIP identifica como pobres, en algunos casos, a aquellos cuyo consumo
efectivamente realizado es insuficiente, mientras que en otros casos relaciona la pobreza con la
incapacidad potencial de realizar consumo. De la misma forma, tampoco queda claro si el concepto de
pobreza utilizado es de tipo absoluto o relativo, puesto que el resultado final obedece a una combinación
de los mismos. Por lo tanto, bajo el “método integrado” no es posible establecer claramente los criterios
conceptuales que dan sustento a la medición de pobreza.
Tomando en cuenta estas consideraciones, no parece apropiado plantear la suma de resultados entre
los métodos LP y NBI como un nuevo método de medición de la pobreza. Sin embargo, la gran
complementariedad que existe entre ambas fuentes de información sí puede ser aprovechada para mejorar
la caracterización de la pobreza, enriqueciendo así la percepción incompleta del fenómeno que genera
cada método por separado. Lo más factible en tal caso parecería ser que al método LP le corresponda la
identificación de los hogares pobres, de manera que el método NBI aporte con la información
complementaria sobre sus necesidades.
3.2 El Método NBI y la Estimación de Ingresos a Partir de los Censos
Una de las críticas al método NBI frecuentemente señaladas en la literatura consiste en su
incapacidad para generar un indicador de bienestar teóricamente sólido. Si bien existe la propuesta
(comentada en la sección sobre “Agregación bajo el Método NBI”) orientada a dotar al método de una
medida de la intensidad de la pobreza y que permita construir índices de “agregación”, éste representa
más bien un esfuerzo aislado y con resultados insatisfactorios.
A pesar de que el ingreso o el consumo per capita adolecen también de defectos, éstos han sido los
indicadores más utilizados en la medición del bienestar durante las últimas décadas. De allí que una
posibilidad que se ha explorado para mejorar el desempeño del método NBI como herramienta de
medición de la pobreza sea crear una correspondencia entre sus resultados y el nivel de ingreso o
consumo per capita pertinente. Así, se intenta generar mapas de pobreza en los cuales se identifique a los
hogares más pobres a partir de su nivel de recursos, aprovechándose las ventajas en la agregación de
resultados que este indicador presenta.
El alto grado de desagregación geográfica de la información que contienen los censos es la ventaja
fundamental de esta fuente de datos para la elaboración de mapas de pobreza. Sin embargo, como es
sabido, los censos generalmente no reportan, o no lo hacen de manera adecuada, el ingreso o el consumo
de los hogares, variables que a su vez sí están registradas y de mejor modo en las encuestas de hogares.
Por esta razón, la propuesta analizada en esta sección plantea una alternativa de complementación de la
información proveniente de ambas fuentes, que persigue elaborar mapas de pobreza con alto grado de
desagregación geográfica utilizando como indicador de bienestar el ingreso (consumo) per capita de los
hogares.
Dicha propuesta consiste en estimar, a partir de los datos de las encuestas, una ecuación que
relacione el ingreso (consumo) de los hogares con una serie de indicadores de NBI y de características del
hogar. Cabe señalar que los indicadores utilizados deben estar disponibles tanto en la información censal
como en la muestral, de manera que la ecuación pueda aplicarse en ambas fuentes. Al contar con una
ecuación que explica el ingreso (gasto) per cápita de un hogar a partir del grado de satisfacción de sus
necesidades, sería posible estimar estas variables para todos los hogares contenidos en el censo y utilizar
dicho indicador en un mapa de pobreza, en reemplazo de los indicadores de carencias.
Hentschel et.al. (1998) realizan el ejercicio descrito, estimando una ecuación de consumo que
contiene alrededor de 48 variables explicativas, entre las que se cuentan el tamaño del hogar y su
composición por edad y sexo, la educación y ocupación de los miembros, las características de la
vivienda, el acceso a agua y electricidad, el lugar de residencia, y otras. En el artículo se estima un
modelo para cada región del país, y dentro de ellas se distingue entre los hogares urbanos y rurales.
Para demostrar la utilidad de este método, los autores citados comparan sus resultados con un
índice alternativo, llamado “Indice de Necesidades Básicas”, basado en la metodología utilizada por el
Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) del Ecuador. Esta consiste en asignar un puntaje
específico a cada nivel de satisfacción de las carencias críticas y agregar posteriormente dichos puntajes
en un indicador de pobreza del hogar. Utilizando información muestral, el Indice de Necesidades Básicas
clasifica como pobres únicamente al 41% de los hogares en el quintil más bajo de consumo. En cambio, el
método propuesto permitiría mejorar la focalización, ya que identifica al 60% de los hogares más pobres.
Cabe mencionar que si se quiere elaborar mapas de pobreza de consumo con un alto grado de
desagregación, es necesario estimar una ecuación de consumo para cada unidad geográfica. Por ejemplo,
con las ecuaciones estimadas por Hentschel et.al. (1998), la unidad más pequeña para la que se puede
determinar el grado de pobreza es el área, urbana o rural, dentro de cada región. Esto implica que el
método sólo puede ser utilizado hasta el grado de desagregación geográfica en el que la encuesta es
representativa. De otra forma, si se quiere utilizar un modelo estimado a partir de datos agregados para
predecir el comportamiento en un área menor, se está suponiendo implícitamente que los patrones
culturales y sociales son idénticos en ambas áreas, supuesto difícilmente sustentable en países de
composición predominantemente heterogénea.
Existen otros documentos en los que se ha llevado a cabo propuestas parecidas a la recién
comentada. Por ejemplo, Rocha (1999) estima modelos de consumo para Nicaragua, utilizando datos del
Censo 1995 y de la Encuesta de Medición del Nivel de Vida 1998. En este caso se identificaron 35
variables comunes a ambas fuentes de información y se estimaron siete modelos de regresión. En cuanto a
los resultados, se señala que se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el consumo y
los indicadores NBI utilizados como variables explicativas; de modo que los pronósticos de consumo
generados a partir de las ecuaciones producirían estimaciones de pobreza por región muy similares a las
señaladas por la encuesta.
En el Perú hay trabajos similares, como el de Robles y Reyes (1997) –que a su vez recoge la
experiencia de Bravo (1996)15–, donde se estima ecuaciones de ingreso a partir de información muestral
para luego predecir esta variable en base a los datos censales. En el caso del documento citado, se estima
15
Bravo, J. (1996): “Jerarquización de las Provincias del Perú según Grados de Pobreza: Aspectos Metodológicos”, en Información sobre
Población y Pobreza para Programas Sociales, INEI-CELADE, Lima.
una ecuación lineal donde la variable dependiente es el nivel de ingreso, y otra logística, que representa la
probabilidad de que los ingresos se encuentren bajo la línea de pobreza. Entre las variables explicativas
elegidas, cuyos coeficientes son significativos al 1%, se cuentan los años de educación de los miembros,
su situación de trabajo y el tamaño de su centro laboral, la disponibilidad de agua potable y alumbrado
eléctrico, el número de personas por cuarto, la tenencia de refrigerador y televisor, etc. La jerarquización
geográfica de la pobreza producida por esta metodología guarda relación con aquella producida por el
método LP, aunque se evidencia que los “distritos y provincias con mayores proporciones de hogares en
condiciones de pobreza no son necesariamente aquellos que tienen, en promedio, los menores niveles de
ingreso” (Robles y Reyes, 1997). Lo mismo sucede al comparar los resultados de este procedimiento con
aquellos del método NBI, ya que si bien coinciden globalmente, “los distritos con porcentaje de pobreza
mayor no son necesariamente los que presentan más necesidades básicas insatisfechas” (idem).
La utilización del consumo o el ingreso per capita como indicadores de bienestar podría llegar a
entenderse como una mejora al método NBI, ya que ambas variables se consideran como las más
apropiadas desde el punto de vista teórico para desempeñar tal función. Sin embargo, la aplicación de este
método no está libre de defectos. Refiriéndose al trabajo de Bravo (1996), Gómez et.al. (1999) señalan
que este método supone la existencia de una correlación lineal entre los indicadores de NBI y el consumo,
la cual no se cumple para variables no ordinales, tales como el lugar de ubicación de la vivienda, o el tipo
de ocupación de sus miembros. Para estas variables se requiere definir previamente una escala numérica
arbitraria, tomando en cuenta que “la dificultad de establecer estos valores es que cada categoría de las
variables antedichas debería tener una posición jerárquica unívoca con respecto a todas las demás y asimismo
debería existir una distancia mensurable entre esas posiciones una vez ordenadas” (Gómez et.al., 1999).
Adicionalmente, el tipo de regresiones planteadas sufre generalmente de problemas de correlación
entre las variables explicativas (multicolinealidad), lo cual afecta la varianza de la estimación y, por lo
tanto, la precisión con la que se estima el ingreso. Por esta razón, es importante que se utilice los
intervalos de confianza de la estimación en vez de valores puntuales. Por otra parte, cabe la posibilidad de
que las regresiones para el consumo tengan poco poder explicativo –cuando las variables contenidas
simultáneamente en las encuestas y los censos no son suficientes para dar cuenta del ingreso–, con lo cual
el método no sería operativo.
4. CONCLUSIONES
El método de Necesidades Básicas Insatisfechas, o NBI, es una herramienta creada a fines de los
años 70 con el objeto de medir y/o caracterizar la pobreza, mediante un enfoque directo, aprovechando la
información censal. A partir de los censos de población y vivienda, se verifica si los hogares satisfacen o
no una serie de necesidades elementales que permiten a las personas tener una vida digna de acuerdo con
las normas sociales vigentes.
Este método tiene la apreciable ventaja de producir resultados con un altísimo nivel de
desagregación geográfica, lo que permite la elaboración de “mapas de pobreza”. Dichos mapas hacen
posible identificar espacialmente un grupo de carencias predominantes en un país y, por lo tanto, pueden
llegar a ser de gran utilidad para focalizar eficientemente las políticas sociales destinadas a cubrir las
carencias individualizadas.
Sin embargo, existen una serie de razones –detalladas a lo largo del texto– por las cuales es
inconveniente proyectar este método más allá de la detección de la insatisfacción de determinadas
necesidades, y pretender sintetizar sus resultados en una medida global de pobreza. De modo que, por
ahora al menos, lo más adecuado parece ser aprovechar las ventajas de identificación geográfica que
brinda el esquema de las NBI de manera complementaria a los métodos indirectos de medición de la
pobreza, donde el indicador de bienestar utilizado cuenta con una mayor solidez teórica y es factible de
ser agregado.
No son pocos los intentos realizados con el objetivo de perfeccionar el método NBI. En adición a
las propuestas teóricas que han buscado aprovechar sus ventajas fomentando su complementariedad con
otras herramientas, y de aquellas que han intentado superar los defectos de agregación, las oficinas de
estadísticas de algunos países –entre las que destaca la de Argentina– han seguido trabajando en el
perfeccionamiento de los indicadores y de su sensibilidad a distintos grados de privación. Aun cuando es
prematuro emitir juicios calificativos sobre estos esfuerzos, ya que sus frutos suelen tomar bastante
tiempo para salir a la luz, básicamente debido a la baja periodicidad con que se puede introducir
modificaciones en los censos y producir nuevos mapas de pobreza, perseverar en esta tarea reviste un
indudable valor. La capacidad del método NBI para identificar necesidades insatisfechas y focalizar
políticas, sobre todo aquellas que siguen un criterio espacial, son virtudes que deben ser aprovechadas y,
en lo posible, mejoradas por investigaciones futuras.
5. BIBLIOGRAFÍA
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Mapas de Pobreza:
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Indicadores de Necesidades Básicas Insatisfechas a partir de los datos del Censo Nacional de
Población y Vivienda 1980.
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Bolivia, Instituto Nacional de Estadística (INE) (1994): Mapa de Pobreza, Una Guía para la Acción
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Chile, ODEPLAN / Universidad Católica (1975): Mapa Extrema Pobreza.
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Colombia, Tomo I.
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Guatemala, Instituto Nacional de Estadística (INE) (1997): Guatemala, Necesidades Básicas Insatisfechas
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Honduras, Rafael Diez de Medina (1990): “Diseño Metodológico del Mapa de Necesidades Básicas
Insatisfechas de la República de Honduras a Partir del Censo Nacional de Población y Vivienda de
1988”. Secretaría de Planificación, Coordinación y Presupuesto, Proyecto SECPLAN/OIT/FNUAP
Nicaragua, Secretaría de Acción Social (1999): Mapa de Pobreza de Nicaragua – 1985, Método de
Necesidades Básicas Insatisfechas, VII Censo Nacional de Población y III de Vivienda de 1995.
Paraguay, Dirección General de Estadística y Censos (1991): Necesidades Básicas Insatisfechas.
Paraguay, Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos (DGEEC) (1996): Evolución de las
Necesidades Básicas Insatisfechas, Asunción y Departamento Central, 1995-1995.
Perú, Banco Central de la Reserva del Perú (1986): Mapa de Pobreza del Perú 1981.
Perú, Instituto Nacional de Estadística e Informática (1994): Perú, Mapa de Necesidades Básicas
Insatisfechas de los Hogares a Nivel Distrital, Resumen Ejecutivo.
Uruguay, Dirección General de Estadística y Censos (DGEC) (1990): Las Necesidades Básicas en el
Uruguay, A partir de los datos definitivos del censo de población y viviendas de 1985.
Venezuela, Oficina Central de Estadística e Información (OCEI) (1993): Mapa de la Pobreza, Basado en
los Resultados del XII Censo General de Población y Vivienda 1990
ANEXO: LOS MAPAS DE POBREZA EN AMÉRICA LATINA
La metodología de las Necesidades Básicas Insatisfechas ha sido acogida con éxito en América
Latina y se plantea como un complemento práctico a los métodos indirectos de medición de la pobreza.
En la actualidad, casi todas las oficinas de estadísticas de la región producen sus propios mapas de
pobreza, siguiendo un procedimiento similar al descrito en este documento. Dada la abundante
experiencia en la utilización del método NBI, se ha considerado apropiado resumir en este capítulo
algunas características de los mapas de pobreza producidos en América Latina, de manera que sea posible
comparar sus similitudes y diferencias. Para cada país, se describen tanto indicadores como niveles
críticos utilizados, de acuerdo al año del censo que sirvió como fuente de información.
Cabe reiterar que la mayoría de los mapas de pobreza revisados recurren a los mismos indicadores,
sobretodo a medida que la fecha de los censos es más reciente. Esta homogeneización surge como
consecuencia de la influencia que ejercieron algunos estudios determinantes sobre el método NBI –
INDEC (1984), CEPAL / DGEC (1988a, 1988b y 1988c) y CEPAL / PNUD (1989)–, que han servido
como guía para futuras aplicaciones del método. Así, no es raro constatar que en algunos mapas de
pobreza producidos a principios de los años ochenta o anteriormente se utilice indicadores y
procedimientos poco convencionales, cuyo uso ha sido discontinuado.
Argentina
Censos 1980 y 1991
1. Tipo de Vivienda: Hogares en viviendas de tipo inconveniente (pieza de inquilinato,
vivienda precaria u “otro tipo”, lo que excluye casa, departamento o rancho).
2. Hacinamiento: Hogares con más de tres personas por cuarto.
3. Eliminación de Excretas: Hogares que no dispongan de ningún tipo de retrete.
4. Educación: Hogares con al menos un niño entre 6 y 12 años que no asista a la escuela.
5. Capacidad Económica: Hogares con 4 o más personas por miembro ocupado y, además,
cuyo jefe tuviera no más de 2 años de nivel primaria aprobados.
Bolivia
Censo 199216
1. Materiales de la Vivienda: Hogares en viviendas que presenten al menos dos de las
siguientes características: Piso de tierra u otros; Techo de paja, caña, palma u otros
(materiales de desecho); Paredes de adobe sin revocar, tapial, piedra, caña, palma, paja u
otros (materiales de desecho).
2. Hacinamiento: Hogares con más de 2.5 personas por dormitorio, sin un cuarto multiuso por
cada cinco o más personas, o sin cuarto especial para cocinar.
3. Disponibilidad de Agua Potable: Agua procedente de red pública o privada por cañería
fuera del lote; o agua de pozo, noria, lago, vertiente o acequia, con cañería fuera o dentro
del lote.
4. Eliminación de Excretas:
16
El método aplicado en el caso de Bolivia intenta hacer distinciones entre diferentes grados de satisfacción de las necesidades básicas,
asignando diversos puntajes a los satisfactores empleados. En esta sección únicamente se resume los indicadores utilizados, sin tomar en
cuenta esos desarrollos, los que son descritos en el texto principal.
• Area Urbana: Hogares que no disponen de sanitario o desagüe; o que tienen sanitario,
compartido o privado, con desagüe a pozo ciego o superficie sin descarga instantánea;
o que tienen sanitario compartido con alcantarillado sin descarga instantánea.
• Area Rural: Hogares que no disponen de sanitario o desagüe; o que tienen sanitario
compartido con desagüe a pozo ciego o superficie sin descarga instantánea.
1. Insumos Energéticos: Vivienda sin energía eléctrica, o que utiliza kerosene, leña, guano,
bosta, carbón u otro como combustible para cocinar.
2. Educación: a) Personas entre 7 y 16 años que no asisten a una unidad de educación formal;
b) Alguna persona de 10 o más años que no sepa leer y escribir; c) Personas que no hayan
aprobado determinado número de años, de acuerdo con su edad.
3. Salud y Seguridad Social: Hogares donde no se recibe atención médica, o se atienden en
farmacias, medicina tradicional, o dependencias de ONG’s o Iglesia.
Chile
Censos 1970 y 1982
El método utilizado para construir los mapas de pobreza de Chile es diferente al que se ha
analizado centralmente en este documento17. Si bien se utiliza indicadores similares a los de otros
mapas de pobreza, la clasificación de los hogares como pobres o no sigue una metodología distinta.
Los indicadores utilizados son:
1. Tipo de Vivienda: Distingue entre las siguientes ocho posibilidades: casa; departamento;
mejora, emergencia; vivienda de conventillo; callampa; rancho, ruca, choza; móvil (carpa,
vagón, etc.); u otra vivienda particular (en 1970, existen dos categorías más).
2. Hacinamiento: Divide a la población en dos grupos: hogares con 4 o más personas por
cuarto (excluyendo cocina y baño) –hacinados– y hogares con menos de 4 personas por
cuarto –no hacinados–.
3. Sistema de Eliminación de Excretas: Divide a la población en dos grupos, de acuerdo a si el
sistema de eliminación de excretas tiene descarga de agua (alcantarillado o fosa séptica) o
no la tiene (pozo negro, otro o ningún sistema).
4. Equipamiento: Divide a la población en dos grupos, según tuvieran uno o más de los bienes
considerados en el censo (radio, radio cassette, tocadiscos, máquina de coser, bicicleta,
televisor blanco y negro, televisor a color, lavadora, teléfono, moto, automóvil, camioneta o
furgón propio) o no tuvieran ninguno de ellos.
Considerando conjuntamente el hacinamiento y el sistema de eliminación de excretas, se
construyó un “índice de pobreza”, que divide a la población en cuatro grupos (hacinados y sin
descarga de agua, hacinados y con descarga de agua, no hacinados y sin descarga de agua, no
hacinados y con descarga de agua). Al juntar este índice con la información sobre el tipo de
vivienda, se obtiene una matriz de 8 x 4 (10 x 4 para el censo de 1970).
Posteriormente, cada categoría del “índice de pobreza” se asoció con un “nivel de pobreza”,
determinado por el porcentaje de personas en la categoría que no poseían ningún tipo de
equipamiento. Esto, a su vez, se aplicó a la clasificación según tipo de vivienda, obteniéndose un
“nivel de pobreza relativa”.
17
La elaboración de los mapas de pobreza para Chile es cronológicamente anterior a otros trabajos similares en América Latina, por lo cual
resulta comprensible que su metodología difiera de la aplicada en el resto de la región.
Como resultado, se obtuvo que los hogares pobres son los que reúnen las siguientes
características (en ambos censos):
1. Todos los tipos de vivienda cuando existe hacinamiento, independientemente del resto de
características.
2. Vivienda de conventillo; otra vivienda particular; mejora, emergencia, callampa, rancho,
ruca, choza, móvil, sean en zona urbana o rural, con o sin equipamiento, si el sistema de
eliminación de excretas es malo.
3. Casa y departamento si están ubicados en zonas urbanas, sin equipamiento, con mal sistema
de eliminación de excretas.
4. Viviendas callampa; rancho, ruca o choza; vivienda móvil, con un buen sistema de
eliminación de excretas.
Cabe señalar que esta metodología no ha sido aplicada en otros países, ni ha recibido mayor
atención por parte de la literatura sobre el método NBI, razón por la cual no se profundiza acá
mayormente en su análisis.
Colombia
Censos 1973 y 1985
1. Materiales de la Vivienda:
• Cabeceras Municipales: Viviendas móviles, refugio natural o puente; o, Paredes
exteriores de tela o desechos, o vivienda sin paredes; o, Piso de tierra.
• Resto de los Municipios: Viviendas móviles, refugio natural o puente; o, Paredes
exteriores de tela o desechos, o vivienda sin paredes; o, Piso de tierra y
simultáneamente paredes en bahareque, guadúa, caña o madera.
2. Hacinamiento: Viviendas con más de tres personas por cuarto.
3. Servicios Básicos:
• Cabeceras Municipales: Hogares sin sanitario; o, sin conexión con acueducto, en las
cuales el agua utilizada proviniera de río, nacimiento, quebrada, acequia, carro-tanque o
de la lluvia.
• Resto de los Municipios: Hogares que simultáneamente carecieran de sanitario y no
tuvieran conexión con acueducto.
4. Educación: Hogares con por lo menos un niño entre 6 y 12 años, pariente del jefe de hogar,
que no asista a un centro de educación formal.
5. Capacidad Económica: Hogares con más de 3 personas por ocupado u hogares con más de
3 miembros sin ocupados, en los que el jefe hubiera aprobado como máximo dos años de
educación primaria.
Ecuador
Censos 1982 y 1990
1. Materiales de la Vivienda: Techos de zinc, tela, paja o similares; o paredes exteriores de
adobe o tapia, madera, caña revestida y no revestida u otros materiales; y que al mismo
tiempo tuvieran piso de caña, tierra u otros materiales.
2. Hacinamiento: Más de tres personas por cuarto (excluyendo cocina, baños y pasillos).
3. Disponibilidad de Agua Potable:

• Area Urbana: Hogares cuya fuente de abastecimiento de agua es pozo o vertiente, río o
acequia, carro repartidor u otra.
• Area Rural: Hogares cuya fuente de abastecimiento de agua es río o acequia, carro
repartidor u otra.
• Area Urbana: Viviendas que sólo disponen de pozo ciego o letrina, o sin ningún
sistema de eliminación de excretas, o que no disponen de servicio higiénico.
• Area Rural: Viviendas sin ningún sistema de eliminación de excretas, o que no
disponen de servicio higiénico.
5. Educación: Hogares con al menos un niño entre 7 y 12 años que no asista a centros de
educación regular.
6. Capacidad Económica:
• Area Urbana: Hogares cuyo jefe es menor de 45 años, con 5 o menos años de
educación primaria aprobados y que tienen 4 o más personas por miembro ocupado; u
hogares cuyo jefe tiene 45 años o más, 2 o menos años de educación primaria
aprobados y con 4 o más personas por miembro ocupado.
• Area Rural: Hogares cuyo jefe tiene 2 o menos años de educación primaria aprobados y
con 4 o más personas por miembro ocupado.
Guatemala
Censos 1981 y 1994
• Area Urbana: Viviendas con paredes de bajareque, lepa, palo, caña u otro; o, viviendas
con paredes de ladrillo, block, adobe, madera, lámina y que tuvieran piso de tierra.
• Area Rural: Viviendas con paredes de lámina, bajareque, lepa, palo, caña u otro y que
tuvieran piso de tierra.
2. Hacinamiento: Hogares con más de tres personas por cuarto (excluyendo baño y cocina).
• Area Urbana: Hogares sin conexión a una red de distribución de agua y con servicio de
abastecimiento de chorro público, pozo, río, lago o manantial.
• Area Rural: Hogares con servicio de abastecimiento de agua de río, lago o manantial.
• Area Urbana: Hogares sin conexión a una red de captación de desagüe y con servicio
sanitario igual a pozo ciego o letrina, excusado lavable o sin servicio sanitario.
• Area Rural: Hogares sin ningún sistema de eliminación de excretas o que no disponen
de servicio sanitario.
5. Educación:
• Area Urbana: Hogares con al menos un niño entre 7 y 12 años que no asista a
establecimientos de educación regular.
• Area Rural: Hogares con al menos un niño entre 7 y 10 años que no asista a
establecimientos de educación regular.
6. Capacidad de Subsistencia: Hogares cuyo jefe no tiene ningún nivel de instrucción y que
tienen más de cuatro personas por miembro ocupado.
Honduras
Censo 1988
1. Tipo de Vivienda:
• Area Urbana: Hogares en viviendas improvisadas; o con paredes de material de
desecho; o con techos de material de desecho; o con piso de tierra.
• Area Rural: Hogares en viviendas improvisadas; o con paredes de material de desecho;
o con techos de material de desecho.
2. Hacinamiento: Hogares donde existen 3 o más personas por cuarto (excluyendo baños y
cocina).
• Area Urbana: Fuente de agua es un río, vertiente, vendedor ambulante u otros; o si tiene
instalación de agua a más de 100 metros fuera de la propiedad.
• Area Rural: Fuente de agua es un río, vertiente, vendedor ambulante u otros.
• Area Urbana: Vivienda que no tiene servicio sanitario; o que tiene letrina de pozo
simple compartida con otras familias.
• Area Rural: Vivienda que no tiene servicio sanitario.
5. Educación: Hogares con algún niño entre 7 y 12 años de edad, pariente del jefe del hogar,
que no asiste a un establecimiento de enseñanza regular.
6. Capacidad de Subsistencia: Hogares con más de 3 personas por miembro ocupado, cuyo
jefe tenga 3 o menos años de educación primaria, o cuyo jefe sea desocupado o
incapacitado y además no haya más de un miembro ocupado.
Nicaragua
Censo 1995
1. Materiales de la Vivienda: Presencia de sólo uno o ningún material aceptable en paredes,
piso y techo.
• Area Urbana: Paredes sin ladrillo o bloque de barro, cemento, concreto, adobe o
taquezal. Techo sin zinc, teja de barro o cemento, lámina de plycem o de nicalit. Piso
no contiene embaldosado o ladrillo de barro, cemento, mosaico o terrazo.
• Area Rural: Paredes, mismos anteriores, más piedra cantera y madera. Techo, mismos
anteriores más paja, palma o similares. Piso, mismos anteriores más madera.
2. Hacinamiento:
• Area Urbana: Hogares con cuatro o más personas por cuarto.
• Area Rural: Cinco o más personas por cuarto.
3. Servicios Sanitarios:
• Area Urbana: Hogares que no posean inodoro o letrina, o agua conectada a la red
pública (dentro y fuera de la vivienda).
• Area Rural: Hogares que no posean inodoro o letrina, y que acarrean el agua de un río,
manantial u ojo de agua.
4. Educación: Hogares con al menos un niño entre 7 y 14 años que no haya asistido a la
escuela o que habiéndolo hecho no lo hiciera actualmente.
5. Capacidad Económica:
• Area Urbana: Dos o más personas por ocupado, con jefe de hogar que no haya
terminado la primaria.
• Area Rural: Tres o más personas por ocupado, con jefe de hogar que no haya terminado
la primaria.
Paraguay
Censo 1982
1. Materiales de la Vivienda: Viviendas que simultáneamente presenten paredes de material
distinto a ladrillos, y techo de paja o de madera, y piso de tierra.
2. Hacinamiento: Hogares con 3 o más personas por cuarto (piezas utilizadas para dormir).
3. Servicio Sanitario: Vivienda con letrina común o que no tiene servicio sanitario.
Censo 1992
• Area Urbana: Vivienda que simultánamente presente piso de tierra, y paredes de adobe,
estaqueo, madera, desecho u otros, y techo de paja, palma, madera, desecho u otros.
• Area Rural: Vivienda que simultánamente presente piso de tierra, y paredes de adobe,
estaqueo, desecho u otros, y techo de paja, palma, desecho u otros.
2. Hacinamiento: Viviendas con más de 3 personas por dormitorio.
3. Disponibilidad de Agua:
• Area Urbana: Agua proviene de pozo sin bomba, manantial, río, arroyo, aguatero u
otros.
• Area Rural: Agua proviene de manantial, río, arroyo, aguatero u otros.
• Area Urbana: Letrina común o no tiene servicio sanitario.
• Area Rural: No tiene servicio sanitario.
5. Asistencia Escolar de Niños: Hogares donde al menos un niño de 7 a 12 años, relacionado
con el jefe del hogar, no asista a un establecimiento educativo.
6. Analfabetismo en el hogar: Existencia de personas analfabetas (15 años o más que no
tienen el segundo grado aprobado) relacionadas con el jefe del hogar.
7. Capacidad de Subsistencia: Hogar que carece de perceptor o cuyo jefe cuenta con una
educación inferior a 3 años de primaria, y con más de 3 personas promedio por perceptor
(Perceptores: Ocupados, Jubilados o Pensionados y Rentistas).
Perú
Censo 1981 (en combinación con otros datos estadísticos)
El mapa de pobreza consideró los siguientes indicadores:
1. Ingreso promedio por persona ocupada de 15 o más años.
2. Porcentaje de población en edad escolar que asiste a locales de enseñanza (5 a 19 años).
3. Porcentaje de población analfabeta de 15 o más años.
4. Porcentaje de población de 15 o más años sin primaria completa.
5. Porcentaje de población de 15 o más años con educación superior.
6. Porcentaje de población ocupada infantil (6 a 14 años).
7. Porcentaje de viviendas sin agua potable por red de tubería, pilón o pozo.
8. Porcentaje de viviendas sin desagüe por red de tubería, pozo negro o ciego.
9. Porcentaje de viviendas sin alumbrado eléctrico.
10. Número de camas hospitalarias y de internamiento por cada 1.000 habitantes.
Censo 1993
1. Materiales de la Vivienda: Hogares que habiten en viviendas con paredes exteriores de
estera; o, piso de tierra y paredes exteriores de quincha, piedra con barro, madera u otros
materiales; o, viviendas improvisadas (de cartón, lata, ladrillos y adobes superpuestos, etc.).
2. Hacinamiento: Hogares con más de tres personas por cuarto (sin contar baño, cocina ni
pasadizo).
3. Eliminación de Excretas: Hogares que no disponen de servicio higiénico por red de tubería
o pozo ciego.
4. Educación: Presencia de al menos un niño entre 6 y 12 años que no asista a un centro
educativo.
5. Capacidad Económica: Jefe del hogar con educación primaria incompleta, en hogares
donde existen más de tres personas por ocupado.
Uruguay
Censo 1985
1. Materiales de la Vivienda: Hogares en viviendas con al menos paredes de lata o material de
desecho; o, techos de lata o material de desecho; o, pisos de tierra o cascote suelto; o, seis o
más hogares y al menos dos de ellos comparten el servicio sanitario.
2. Hacinamiento: Hogares con más de dos personas por habitación (excluyendo el baño y la
cocina).
3. Disponibilidad de Agua Potable: Abastecimiento por cañería fuera del terreno de la
vivienda o a más de 100 mts. de la vivienda; o, con abastecimiento por cañería en el terreno
de la vivienda cuyo origen es “otro”; o, sin abastecimiento por cañería y cuyo origen es la
red general pública o privada, u “otro”.
4. Eliminación de Excretas: Sin servicio sanitario; o, sin sistema de evacuación o con sistema
de evacuación igual a “otro”; o, con servicio sanitario sin descarga de agua, compartido con
otros hogares.
5. Educación: Al menos un niño entre 6 y 15 años que no asista a la escuela habiendo asistido
y que no terminó la primaria, o presencia de personas entre 7 y 15 años que nunca
asistieron a un establecimiento de enseñanza regular.
6. Capacidad Económica: Jefes de 44 años o menos con primaria incompleta y de 45 años o
más con hasta dos años de instrucción formal, en hogares con más de tres personas por
ocupado o perceptor.
Venezuela
Censo 1990
1. Materiales de la Vivienda: Hogares que habitan en ranchos, casas de vecindad u otros
(trailers o remolques, embarcaciones, carpas, cuevas, etc.).
2. Hacinamiento: Más de tres personas por cuarto para dormir (en el censo anterior, de 1981,
el “cuarto” incluía sala, comedor, dormitorio y otros).
3. Servicios Sanitarios:
• Area Urbana: Hogar carece de acceso al agua potable o a la eliminación de excretas (no
se explica con mayor detalle).
• Area Rural: Hogar carece simultáneamente de acceso al agua potable y a un sistema de
eliminación de excretas.
4. Educación: Hogares con al menos un niño de 7 a 12 años que no asista a la escuela.
5. Capacidad Económica: Más de tres personas por ocupado, cuyo jefe no haya alcanzado
escolaridad de tres años.
El método de las necesidades básicas insatisfechas (NBI)…
18
INDICADORES NBI UTILIZADOS EN LOS MAPAS DE POBREZA PARA AMÉRICA LATINA
País Calidad de la Vivienda Hacinamiento Disp. Agua Potable Sist. Eliminación de Educación Capacidad Económica Otros
Excretas
Viviendas de tipo Más de 3 personas por Hogares que no disponen de Niños entre 6 y 12 años 4 o más personas por
Argentina inconveniente (pieza de cuarto retrete que no asisten a la ocupado, y con jefe de
inquilinato, vivienda escuela. hogar que haya aprobado
precaria u “otro tipo”, lo máximo 2 años de primaria
que excluye casa,
departamento o rancho)
Viviendas con al menos Más de 2.5 personas por Agua procedente de red Area Urbana: Sin sanitario o a) Personas entre 7 y - Insumos
dos de las siguientes dormitorio, sin un cuarto pública o privada por desagüe; o con desagüe a 16 años que no asisten Energéticos: Sin
características: Pisos de multiuso para cada cinco cañería fuera del lote; o pozo ciego; o sanitario a una unidad de energía eléctrica, o
tierra u otros; Techos de o más personas, o sin agua de pozo, noria, compartido con alcantarillado educación formal; que usan
Bolivia paja, caña, palma u otros; cocina lago, vertiente o acequia, sin descarga instantánea. kerosene, leña,
Paredes de adobe sin con cañería fuera o b) Alguna persona de guano, carbón u
revocar, tapial, piedra, dentro del lote Area Rural: Sin sanitario o 10 o más años que no otro para cocinar.
caña, palma, paja u otros. desagüe; o con sanitario sepa leer y escribir;
compartido y desagüe a pozo - Salud y
ciego o superficie sin c) Personas que no Seguridad Social:
descarga instantánea hayan aprobado No reciben
determinado número atención médica, o
de años (de acuerdo se atienden en
con su edad) farmacias,
medicina
tradicional, o dep.
de ONG’s o Iglesia
Cabeceras Municipales: Más de tres personas Cabeceras Municipales: Sin sanitario; o, sin conexión Niños entre 6 y 12 Más de 3 personas por
Viviendas móviles, refugio por cuarto con acueducto, cuando el agua utilizada proviniera de años, parientes del jefe ocupado u hogares con
natural o puente; o, río, nacimiento, quebrada, acequia, carro-tanque o de la de hogar, que no más de 3 miembros sin
paredes exteriores de lluvia. asistan a un centro de ocupados, en los que el jefe
tela, desechos o sin educación formal hubiera aprobado como
Colombia paredes; o, piso de tierra. Resto de los Municipios: Sin sanitario y sin conexión con máximo dos años de
acueducto simultáneamente educación primaria
Resto de los Municipios:
Viviendas móviles, refugio
natural o puente; o,
paredes exteriores de
tela, desechos o sin
paredes; o, piso de tierra
y paredes en bahareque,
guadúa, caña o madera.
97
18
Se excluye los Mapas de Pobreza para Chile (1975 y 1986), por corresponder a una metodología distinta a la estudiada en la presente nota.
98
Excretas
Techos de zinc, tela, paja Más de tres personas Area Urbana: Fuente de Area Urbana: Sólo pozo Niños entre 7 y 12 años Area Urbana: Más de 3
o similares; o paredes por cuarto (excluyendo abastecimiento es pozo ciego o letrina, o sin ningún que no asisten a personas por ocupado, con
exteriores de adobe o cocina, baños y pasillos) o vertiente, río o sistema de eliminación de centros de educación jefe menor de 45 años y 5 o
Ecuador tapia, madera, caña acequia, carro repartidor excretas, o sin servicio regular menos años de educación
revestida y no revestida u u otra. higiénico. primaria, o mayor de 44
otros materiales; y que al años y 2 o menos años de
mismo tiempo tuvieran Area Rural: Agua de río Area Rural: Sin sistema de educación primaria.
piso de caña, tierra u o acequia, carro eliminación de excretas, o sin
otros materiales repartidor u otra fuente. servicio higiénico Area Rural: Más de 3
personas por ocupado, y
jefe tiene 2 o menos años
de educación primaria.
Area Urbana: Paredes de Más de tres personas Area Urbana: Sin Area Urbana: Sin conexión a Area Urbana: Niños Más de 4 personas por
bajareque, lepa, palo, por cuarto (excluyendo conexión a una red de una red de captación de entre 7 y 12 años que ocupado y jefe no tiene
caña u otro; o, viviendas baño y cocina). distribución de agua y desagüe y con servicio no asisten a ningún nivel de instrucción.
con paredes de ladrillo, con servicio de sanitario igual a pozo ciego o establecimientos de
Guatemala block, adobe, madera, abastecimiento de letrina, excusado lavable o educación regular.
lámina y que tuvieran piso chorro público, pozo, río, sin servicio sanitario.
de tierra. lago o manantial. Area Rural: Niños entre
Area Rural: Sin sistema de 7 y 10 años que no
Area Rural: Paredes de Area Rural: eliminación de excretas o asisten a
lámina, bajareque, lepa, Abastecimiento de agua que no disponen de servicio establecimientos de
palo, caña u otro y que de río, lago o manantial. sanitario. educación regular.

tuvieran piso de tierra.
Area Urbana: Viviendas 3 o más personas por Area Urbana: Agua de Area Urbana: Sin servicio Hogares con algún niño Más de 3 personas por
improvisadas; o con cuarto (excluyendo río, vertiente, vendedor sanitario; o, con letrina de entre 7 y 12 años de miembro ocupado y cuyo
paredes de material de baños y cocina) ambulante u otros; o, pozo simple compartida con edad, pariente del jefe jefe tenga 3 o menos años
desecho; o con techos de instalación de agua a otras familias. del hogar, que no de educación primaria, o
Honduras material de desecho; o, más de 100 mts fuera de asiste a un cuyo jefe sea desocupado o
con piso de tierra. la propiedad Area Rural: Vivienda sin establecimiento de incapacitado y además no
servicio sanitario. enseñanza regular. haya más de un miembro
Area Rural: Viviendas Area Rural: Agua de río, ocupado.
improvisadas; o con vertiente, vendedor
paredes de material de ambulante u otros
desecho; o con techos de
material de desecho.
Excretas
Area Urbana: Paredes sin Area Urbana: Cuatro o Area Urbana: Sin inodoro o letrina, o agua conectada a Niños entre 7 y 14 años Area Urbana: 2 o más
ladrillo o bloque de barro, más personas por cuarto la red pública (dentro y fuera de la vivienda). que no hayan asistido a personas por ocupado, con
cemento, concreto, adobe la escuela o que jefe de hogar que no haya
o taquezal. Techo sin Area Rural: Cinco o más Area Rural: Sin inodoro o letrina, y que acarrean el agua habiéndolo hecho no lo terminado la primaria
zinc, teja de barro, personas por cuarto. de un río, manantial u ojo de agua. hicieran actualmente.
Nicaragua cemento, lámina de Area Rural: 3 o más
plycem o de nicalit. Piso personas por ocupado, con
no contiene jefe de hogar que no haya
embaldosado, ladrillo de terminado la primaria
barro, cemento, mosaico
o terrazo.
Area Rural: Paredes,

mismos anteriores más
piedra cantera y madera.
Techo, mismos anteriores
más paja, palma o
similares. Piso, mismos
anteriores más madera.
Area Urbana: Tener Más de 3 personas por Area Urbana: Agua Area Urbana: Letrina común a) Niños entre 7 y 12 Más de 3 personas por
simultánamente piso de dormitorio proviene de pozo sin o no tiene servicio sanitario años, relacionados con perceptor (ocupados,
tierra, y paredes de bomba, manantial, río, el jefe de hogar, que no jubilados o pensionados) o
adobe, estaqueo, madera, arroyo, aguatero u otros Area Rural: No tiene servicio asisten a sin perceptor, y jefe con
Paraguay desecho u otros, y techo sanitario establecimientos menos de 3 años de
de paja, palma, madera, Area Rural: Agua educativos primaria
desecho u otros. proviene de manantial,
río, arroyo, aguatero u b) Personas
Area Rural: Tener otros analfabetas (15 años o
simultánamente piso de más que no tienen el
tierra, y paredes de segundo grado
adobe, estaqueo, aprobado) relacionadas
desecho u otros, y techo con el jefe de hogar
de paja, palma, desecho
u otros.
Paredes exteriores de Más de tres personas No disponen de servicio Niños entre 6 y 12 años Más de 3 personas por
estera; o, piso de tierra y por cuarto (sin contar higiénico por red de tubería o que no asisten a un ocupado, y jefe del hogar
Perú paredes exteriores de baño, cocina ni pozo ciego. centro educativo. con educación primaria
quincha, piedra con barro, pasadizo). incompleta.
madera u otros
materiales; o, viviendas
improvisadas (de cartón,
lata, ladrillos y adobes
superpuestos, etc.)
99
100
Excretas
Paredes de lata o material Más de dos personas Abastecimiento por Sin servicio sanitario; o, sin Niños entre 6 y 15 años Más de 3 personas por
de desecho; o, techos de por habitación cañería fuera del terreno sistema de evacuación o con que no asisten a la ocupado o perceptor, y jefe
lata o material de (excluyendo el baño y la de la vivienda o a más sistema de evacuación igual escuela habiendo de hogar de 44 años o
Uruguay desecho; o, pisos de cocina). de 100 mts de la a “otro”; o, con servicio asistido y que no menos con primaria
tierra o cascote suelto; o, vivienda; o, con sanitario sin descarga de terminaron primaria, o incompleta o de 45 años o
seis o más hogares y al abastecimiento por agua, compartido con otros personas entre 7 y 15 más con hasta dos años de
menos dos de ellos cañería en el terreno de hogares. años que nunca instrucción formal.
comparten el servicio la vivienda cuyo origen asistieron a un
sanitario. es “otro”; o, sin establecimiento de
abastecimiento por enseñanza regular.
cañería y cuyo origen es
la red general pública o
privada, u “otro”.
Ranchos, casas de Más de tres personas Area Urbana: Sin acceso a agua potable o a la Niños entre 7 y 12 años Más de 3 personas por
Venezuela vecindad u otros (trailers por dormitorio. eliminación de excretas que no asisten a la ocupado, y con jefe que no
o remolques, escuela. haya alcanzado una
embarcaciones, carpas, Area Rural: Sin acceso a agua potable ni a un sistema escolaridad de tres años
cuevas, etc.) de eliminación de excretas.

Arch.argent.pediatr 2004; 102(4) / 271
Artículo especial
La construcción social de la enfermedad
Lic. Agustina Lejarraga*
Resumen cording to the social class of the subject. Physicians

En la naturaleza, la enfermedad no existe como tal should be aware of the social meaning of disease,
sino como un fenómeno biológico que sólo puede because this can help them to deal with the greatest
distinguirse porque rompe cierta secuencia de even- challenge of medical practice: to consider the pa-
tos que son parte de un proceso continuo. Si no está tient as a person, to see him/her as another subject,
el ojo testigo del ser humano, ese fenómeno no rather than as an object of knowledge.
adquiere sentido. Es el individuo y la sociedad los Key words: disease, social pediatrics.
que otorgan el rótulo de enfermedad a determina-
do evento. Este rótulo es el resultado de una cons-
trucción social y como tal se describe en este artícu-
lo desde una mirada sociológica. La enfermedad se INTRODUCCIÓN
construye a través de un vínculo médico-paciente
Si consideramos que la medicina como
en el que se generan roles y expectativas de cumpli-
miento mutuo. La medicina es una respuesta de la ciencia pone el énfasis de su actividad en
cultura para legitimar la condición de enfermo en las situaciones definidas como “de enfer-
alguien que no puede continuar cumpliendo sus medad”, resulta fundamental a la luz de
roles habituales. Hay escuelas que consideran la
una mirada sociológica como la que aquí
enfermedad como una desviación legítima en cuanto
se asuma que el paciente no es responsable de su se pretende, dar cuenta de qué es exacta-
propia dolencia; si se asume responsabilidad, esa mente aquello que se conoce como enfer-
enfermedad pasa a considerarse una desviación medad. En el orden de lo natural la enfer-
ilegítima con una fuerte condición moral peyorati-
medad no existe como tal, no es un proble-
va. La enfermedad, a su vez, puede tener una
significación diferente según la clase social del in- ma en sí. Lo que sí existe es aquel fenóme-
dividuo que la padece. El médico debe ser cons- no biológico que puede distinguirse por
ciente del significado social que tienen las enferme- romper con cierta continuidad de hechos,
dades, ya que este conocimiento puede contribuir a
con un orden de procesos que venían ocu-
que cumpla con el mayor desafío de la medicina
que es ayudar al otro considerándolo, no un objeto rriendo, pero si no está el ojo testigo del
de conocimiento, sino esencialmente un semejante. ser humano que viene a otorgarle un sen-
Palabras clave: enfermedad, pediatría social. tido a ese acontecer, la naturaleza convive
armónicamente con estas contingencias.
Summary
In the nature there is not a thing like a disease, but La realidad es un plano socialmente cons-
a biological event recognisable only as a disconti- truido, simbólico e imaginario,1 se pre-
nuity within a continuous process. The disease can senta como un mundo interpretado, no
only be perceived as such by the perception of a
natural. En este marco, es el individuo y
person. Without the human eye, the event is sense-
less. Only the human being and the society can “lo social” que él trae interiorizado, es
categorise an event as a disease. This concept is the decir, la sociedad, quienes otorgan los
result of a social construction and deserves here a rótulos de enfermedad a determinada
sociological perspective. The idea of disease is built
condición. La enfermedad es una cons-
within the doctor-patient relationship, a bond in
which self-assigned roles and expectations are cre- trucción social, es en la cultura.2 Pero aun
ated. dentro de la esfera de lo simbólico, de las
* Facultad de Ciencias Medicine is a cultural response to disease, it legiti- significaciones sociales, lo relevante de la
Sociales. mates the condition of being ill and handicapped.
Universidad de
enfermedad es que puede transformarse
Several schools consider disease as a legitimate
Buenos Aires. deviation, as long as it is assumed that the patient en algunos casos en desviación social.
has no responsibility for his/her own condition. On En este artículo se analiza el fenómeno
Correspondencia: the contrary, in the case that responsibility is proved, de la construcción social de la enferme-
Beruti 3000 1° A. then the disease is no longer legitimate, and may be
(1425) Ciudad
dad a través de una mirada sociológica,
categorised as “inmoral”, as it happens with HIV
de Buenos Aires. infection. Another aspect to be considered is the incluyendo consideraciones sobre el pa-
agusleja@hotmail.com different qualifications that disease may have, ac- pel de la sociedad, los condicionantes y
272 / Arch.argent.pediatr 2004; 102(4) / Artículo especial
efectos que se advierten en este proceso y y resulta simplemente un enfermo.4 Si en

las respuestas sociales que la medicina asu- cambio se considera que el desviado podía
me en esta dinámica. Veamos cómo esto evitar su condición y conscientemente no lo
puede verse desde distintos ángulos com- hizo, se lo califica definitivamente como un
plementarios. “desviado delincuente”, que ofende la moral
general. Esta manera de catalogar al desvia-
LA ENFERMEDAD TIENE do manifiesta la condena social. Pero en el
UN ROL EN LA SOCIEDAD caso de los desviados no responsables, la
A partir de su carácter social, puede verse medicina encauza su desviación convirtién-
cómo la enfermedad cobra materialidad ini- dola en enfermedad legítima y así evita que
cialmente dentro del espacio de la relación éstos se transformen en alienados perma-
médico-paciente. Este vínculo constituye un nentes (más adelante se amplía el tema de la
todo formado por partes articuladas funcio- responsabilidad).
nalmente y las estructuras sociales que se
ponen en juego en esta relación son: el rol del LA ENFERMEDAD DESDE
médico y el rol del enfermo.3 LA PERSPECTIVA DEL SUJETO
El médico espera del enfermo un cierto Surgen otros elementos si asumimos una
comportamiento y, a su vez, el enfermo tiene mirada subjetivista como la de Friedson.5
respecto de la conducta del médico, una serie Esta línea, que se posiciona en el individuo,
de expectativas que deben ser reproducidas prioriza el carácter interpretativo de la reali-
y satisfechas porque resultan fundamentales dad social. En este marco, la enfermedad
para mantener el equilibrio del sistema so- adquiere sus cualidades sobre la base de la
cial. Es necesario asumir el rol de enfermo manera en que las personas la interpretan y
para que el médico se haga cargo en forma a partir de ella moldean sus conductas. Si
legítima del “desviado”, y lo puede hacer en designar algo como enfermedad tiene efec-
su calidad de experto. El rol del médico es tos sobre el paciente y su entorno social,
útil al paciente, éste acepta lo que al médico entonces hay que detenerse en las circuns-
le corresponde hacer, ya que en tanto lego, tancias sociales que rodean un diagnóstico
no tiene suficientes herramientas para su de enfermedad. Lo principal no sería ya lo
propia cura. verdadero o falso del diagnóstico –lo real en
La enfermedad instalada en la relación términos biológicos– sino la identificación
médico-paciente, se reconoce entonces como de un conjunto de signos o síntomas como
parte integral del sistema social, sistema que expresión de una enfermedad. La profesión
descansa sobre un orden de interacciones médica socialmente reconocida en su autori-
con roles establecidos y funciones pautadas. dad juega el papel de legitimadora de ciertas
Cuando alguien se enferma ya no puede condiciones y así se impone sobre el lego (o
hacer sus tareas corrientes, se ha trastocado enfermo), emitiendo el “juicio final”. Así
su rol original, se ha “desviado”, por lo que queda claro cómo la medicina crea las posibi-
debe “fijarse” a otro para no alterar la estruc- lidades sociales para representar la enferme-
tura total de roles y poder así quedar inclui- dad. Y esto se establece siempre como efecto
do en el sistema normativo, institucional. La de una oposición a un absoluto de normali-
práctica médica, sobre la base de conoci- dad. El concepto de “normal” refiere a la
mientos científicos, destina su funcionamien- norma y también a la moral. A lo largo de la
to al control de la enfermedad y, a través de modernidad, este concepto correspondió a
la designación del título de “enfermo”, un perfil de individuo que resulta funcional
reasigna nuevos papeles y recompone así la a la sociedad, que se adapta satisfactoria-
ruptura. La medicina funciona de esta mane- mente (se considera que lo que hace está
ra como una institución profesional de con- “bien”), por lo que queda así dentro de la
trol social y representa la reacción de la socie- moral.6,7 El dualismo “normalidad/anorma-
dad frente a la desviación. Si bien el enfermo lidad” tiene un papel importante: cumple
se considera un “desviado”, el hecho de con- “funciones de demarcación social”.8 Esto sig-
siderarlo habitualmente como no responsa- nifica que, además de constituirse social-
ble de su enfermedad lo absuelve de entrar mente, estos dos conceptos trazan líneas di-
en la categoría de las desviaciones delictivas, visorias entre los individuos o grupos al
La construcción social de la enfermedad / 273
interior de la sociedad, etiquetando a unos y pansión de la jurisdicción médica a altera-

a otros, seleccionando, controlando. En relaciones que no son ya estrictamente biológi-
ción con esta noción de normalidad, la medi- cas, como por ejemplo, los estados psicoló-
cina construye la enfermedad –a través de su gicos “anormales” como la “locura” o cier-
diagnóstico– como un tipo que se desvía de tas conductas sexuales, que están sometidas
las normas que representan la salud –lo nor- a una creciente medicalización. No obstan-
mal. La medicina opera así como normaliza- te, esto no deja de reflejar un proceso social
dor, reproduciendo la moral. y por eso debe reconocerse la desviación, no
Pero la enfermedad no sólo implica una ya como un estado en sí mismo sino como
situación reconocida por el propio enfer- “una valoración del significado de un esta-
mo como observador objetivo y por el mé- do”.5 El eje del análisis debe ser entonces la
dico como científico, sino que además plan- etiología del significado de un estado: qué
tea la necesidad de enfocar el enorme es- consenso social se ha construido y sigue
pectro de significados que circulan entre reproduciéndose alrededor de estos juicios,
las personas que rodean al enfermo. La qué significa la desviación para la sociedad
cuestión está en ver cómo se construye la y cómo reaccionamos frente a ella, qué no-
concepción de la desviación en ese entorno ciones cotidianas pueden repensarse y des-
y qué consecuencias tiene. Al reconocer la articularse, qué actitudes pueden transfor-
enfermedad en una persona, los demás in- marse. La desviación no presenta cualida-
dividuos moldean sus conductas frente a des propias fijas y universales sino que es
ella y en esto van modificando su propia una atribución, por lo que el eje de análisis
subjetividad. La enfermedad cobra así una de la misma debe pasar por aquél que la
materialidad distinta a la del simple mal, construye: nosotros mismos.
se convierte en un estado social. Como tal,
este estado varía con la cultura y con los TIPOS DE DESVIACIÓN
significados que se le atribuyan (en este Algunos autores han puesto el énfasis en
proceso el médico ha consolidado el rol del el análisis de los tipos de desviaciones. Den-
enfermo/desviado al conectar el estado tro de la línea de Friedson, que parte del
social –título de enfermo– con el estado sujeto, Edwin Lemert5 reconoce la existencia
biofísico –malestar, morbo). de dos tipos de desviaciones según esté o no
Para Friedson, lo esencial de este proce- afectado el rol social. La desviación primaria
so es la forma en que los individuos respon- consiste en un conjunto de características
den a la enfermedad y debido a las cualida- indicadoras de enfermedad que, si bien pue-
des simbólicas de la vida social. Como ya se de producir cambios en el modo de vida del
dijo, este concepto tiene que ver con la mo- enfermo, le permite a éste seguir cumplien-
ral y lo “normal”. Existe todo un cúmulo de do su rol social cotidiano. Es el caso de la
significaciones y reglas que abren el espacio gripe; un joven que la padezca no podrá
para la posibilidad de designar a un indivi- realizar sus tareas cotidianas como siempre,
duo como desviado, independientemente pero, no obstante, continúa siendo una per-
de su conducta. No es usual que nos deten- sona “normal”. La desviación secundaria por
gamos en el día a día a analizar en qué con- el contrario, nuclea características que se or-
siste la construcción de la desviación, cómo ganizan en un nuevo rol. Por ejemplo, un
llegamos a hablar de individuos “anorma- enfermo de VIH, además de cambiar sus
les”, “desviados” y sin embargo solemos hábitos cotidianos por los cuidados a que
usar esos títulos. Este hecho es un indica- debe someterse, las medicaciones que debe
dor del profundo consenso generalizado tomar, etc., se encuentra constantemente
acerca de qué condiciones psicofísicas hu- desubicado en los lugares que frecuenta, re-
manas entran en la categoría de enferme- cibe miradas prejuiciosas, es privado de ac-
dad. Este consenso es lo que torna incues- ceso a ciertas actividades, es dejado de lado,
tionable la palabra médica: el diagnóstico. es maltratado –a veces con violencia simbó-
Esta palabra se asume como rica en objetivi- lica. El “sidoso” adquiere el rol de margina-
dad, está legitimada y se acepta natural- do, excluido, diferente.
mente como identificadora de la enferme- Mientras la desviación primaria es me-
dad. Este creciente consenso facilita la ex- ramente sintomática, la secundaria involu-
cra toda una reorganización simbólica en cela o gastritis –por ejemplo– se asume que
cuanto a las actitudes que despierta y la el enfermo no desea la enfermedad y que
trastocación de roles que implica. Hay una ésta no es grave; entonces se acepta la ex-
organización subjetiva de las diferencias, cepción del estado de normalidad, siempre
que incluso vehiculizan designaciones de en la medida en que sea temporal. En las
status. La atribución de desviación secun- enfermedades crónicas se supone que es
daria tendría lugar como consecuencia de imposible la cura y entonces la legitimidad
ciertas reacciones sociales frente a una desde la enfermedad es incondicional, absoluta
viación que en principio podría ser prima- e inamovible. A estos enfermos (los que
ria. Una condición que despierta el rechazo padecen cáncer, diabetes, etc.) se los “per-
de algunos hace que “castiguen” al enfermo dona”. En los casos de enfermedades estig-
estigmatizándolo, anclándolo a una imagen matizadas, como por ejemplo el VIH, la
generalmente peyorativa. El enfermo que- sífilis o la lepra, la gravedad es mucho ma-
da “marcado” y toma un status nuevo: el yor que en otras enfermedades y la legitimi-
enfermo de VIH es el desviado. Este proceso dad no sólo no es condicional sino que pue-
de construcción de identidades se da en de llegar a ser negada totalmente. Al
forma bilateral: todo el entorno organizado presumirse que el enfermo es responsable
alrededor del estigma –enfermedad– coope- de su condición, se lo distingue con el estig-
ra para que el enfermo mismo se considere ma, que implica deficiencia moral. El caso
así y éste también reacciona frente al trato de las enfermedades venéreas es ejemplifi-
diferencial. En esta bilateralidad intervie- cador: el enfermo se considera “culpable”
nen además las instituciones, realizando una de su estado y éste es muy grave, de ahí
valorización de las conductas y construyen- deviene la condena. Ahí se manifiesta la
do definiciones y reglas para encauzar la acción moralizadora de la medicina y de la
desviación. sociedad. La medicina es quien primero
Para resumir, lo que define la enferme- indica el diagnóstico y así inicia el proceso
dad y su carácter desviado es la respuesta de estigmatización. Pero la designación de
social frente a ciertas características de una enfermedad se realiza siempre de acuerdo
persona, es la atribución de este rótulo por con criterios preestablecidos culturalmente,
otros individuos significativos e incluso uno la medicina es un producto de la cultura y
mismo. Lo social es anterior a la desviación, como tal opera con prácticas construidas
es su condicionante. desde la sociedad.
LA LEGITIMIDAD LA ENFERMEDAD TRADUCE

DE LAS DESVIACIONES LA RELACIÓN DEL SUJETO
La distinción entre desviaciones tiene CON EL PROPIO CUERPO
que ver con la legitimidad de la enferme- Luc Boltansky9 ilumina otro costado in-
dad. Al igual que Parsons, Friedson3,5 desa- teresante de este proceso de construcción
rrolla la importancia de la responsabilidad de la enfermedad. Se trata de un planteo
en la valoración de la desviación pero agre- que gira alrededor de las distintas percep-
ga la gravedad como eje de clasificación. ciones de la enfermedad y su conexión con
Entonces los componentes fundamentales un uso particular de los servicios médicos
para ver si se acepta al enfermo como enfer- por los individuos. El concepto central es la
mo y normal a la vez o como enfermo y cultura somática y representa una forma
desviado son dos: la responsabilidad que se particular de las personas de conectarse con
atribuye al enfermo de su enfermedad y su las propias sensaciones corporales, de escu-
gravedad. Si se establece que el enfermo es char al propio cuerpo. En este sentido, el
responsable de su situación, la enfermedad cuerpo constituye un recipiente de signifi-
pierde legitimidad y el enfermo resulta un cados y simbolizaciones construidas en co-
criminal –desviación secundaria, nuevo rol. rrelación con un medio cultural y una es-
Si no hay responsabilidad, es simplemente, tructura económico-social que lo contiene,
un enfermo –desviación primaria, mismo adquiriendo así una multiplicidad de for-
rol– y esto es legítimo. En el caso de las mas. La manera en que cada individuo en-
enfermedades agudas como paperas, vari- tra en diálogo con el mundo de la salud y la
La construcción social de la enfermedad / 275
enfermedad está condicionada por la cultu- bido y construido socialmente, la idea de

ra somática que presente y ésta tiene íntima enfermedad no es omnipresente en todo in-
relación con el uso social del cuerpo en la dividuo de la sociedad.
vida cotidiana. Las experiencias en socie-
dad quedan “impregnadas” en el cuerpo, OTROS FACTORES CONDICIONANTES
moldeándolo y todo esto se traduce luego Este trabajo se centra en el carácter social
en deseos, gustos, miedos, prohibiciones, del proceso de construcción de las enferme-
prejuicios. En este proceso entra en juego la dades en el plano subjetivo. Adicionalmen-
posición de la persona en la estructura so- te, debe tenerse en cuenta que hay una serie
cial. La idea de enfermedad puede no existir de condicionantes de carácter político y eco-
en ciertos individuos y estar muy presente nómico que influyen en este proceso. Uno
en otros. Por ejemplo, en el caso de los de ellos es la influencia de los intereses de
trabajadores manuales de los estratos socia- organismos, instituciones y empresas en la
les bajos, que ponen –literalmente– el cuer- medicalización creciente de la anormalidad.
po en su labor diaria, el papel que juega éste Conrad4 remite al complejo médico-tecno-
para ellos es central en su vida. En la medida lógico –donde la industria farmacéutica ocu-
en que el cuerpo siga siendo funcional a las pa un rol central– una gran responsabilidad
tareas que debe cumplir no se percibirá el por el control de las enfermedades. A través
mal como una urgencia que demande asis- de los medios masivos de comunicación se
tencia de un profesional, entonces la enfer- transmite un discurso que nombra enfer-
medad aparecerá recién cuando inhabilite medades de todo tipo, imponiendo la ur-
al enfermo en sus tareas y como algo repen- gencia de asistir a la cura y estimulando a la
tino, accidental y seguramente ya avanza- persona a consumir lo necesario para ello.
do. En otros casos en que el trabajo que se De esta manera queda instalado el sustrato
realice sea, por ejemplo, intelectual, más para la promoción de la venta de medica-
característico de las clases medias o altas, al mentos y otros productos de laboratorio.
tratarse de otra cultura somática, cambia la Regidas por la lógica empresarial de la ga-
concepción de la enfermedad: en cuanto se nancia, las empresas se disputan la prima-
perciba malestar se acudirá al especialista. cía en un encarnizado juego de poder.
La capacidad del individuo para reconocer Otro factor importante a tener en cuenta
sensaciones propias y ligarlas con el estado en este análisis es el impacto de las condi-
de enfermedad es lo que Boltansky denomi- ciones materiales y ecológicas en las que
na capacidad médica y es un hecho que se viven los individuos y grupos en los distin-
aprende en la vida social misma. Se vincula tos momentos de la historia. El crecimiento
a pautas culturales, a distintas prácticas de de la pobreza y la marginalidad de los últi-
culto de la belleza del cuerpo, formas de mos años en la Argentina, traducido en
alimentación, uso del tiempo ocioso, etc. escasez de recursos y medios ambientes
Lógicamente, este es un circuito que se insalubres, con perpetuación de espacios
reproduce por sí mismo, los enfermos que hostiles para la reproducción cultural, cons-
consumen pocos servicios médicos “descui- tituye un factor importantísimo de influen-
dan” su estado y las intervenciones no lo- cia sobre la salud y la enfermedad de la
gran optimizarse, consecuentemente, la con- población.
fianza en la asistencia profesional se debilita
progresivamente. El reconocimiento de la PALABRAS FINALES
enfermedad como proceso que puede Se ha intentado brindar una descripción
advertirse en sus inicios, aumenta las proba- de las formas en que se cristaliza la cons-
bilidades de una intervención médica exitosa trucción social de la enfermedad desde al-
y estimula en el enfermo su capacidad y gunas perspectivas sociológicas. El tema
consumo médicos. resulta de importancia, ya que no en todas
Esta visión, que vincula la simbología de las épocas de la historia las enfermedades
la enfermedad con la clase social del indivi- –y por consiguiente la enfermedad como
duo afectado, plantea una ruptura interesan- conceptualización– se han interpretado y
te con los planteos anteriores: si bien la enfer- simbolizado de la misma manera. La parti-
medad se presenta también como algo perci- cularidad de cada relación médico-pacien-
te-otras personas significativas dentro de la BIBLIOGRAFÍA

cual se da la construcción social de la enfer- 1. Berger P, Luckman T. La construcción social de la
realidad. Buenos Aires: Amorrortu, 1994: 23-25.
medad se produce en un tiempo y un espa-
2. Turner B. El cuerpo y la sociedad. Exploraciones en
cio determinados y tiene efectos positivos Teoría Social. México: Fondo de Cultura Económica,
en la construcción de la realidad. En este 1989: 247-253.
marco, la medicina como producto de la 3. Parsons T. Estructura social y proceso dinámico: el
caso de la práctica médica moderna. El sistema so-
cultura, si quiere brindar una respuesta
cial. Revista de Occidente. (Madrid) 1976: 431-441;
adecuada a las necesidades de salud de la 473-476.
sociedad será mucho más eficaz si lo hiciera 4. Conrad P. Sobre la medicalización de la anormalidad
en forma consonante con la forma en que los y el control social. En: Ingleby, D. (comp.): Psiquia-
tría crítica. La política de la salud mental. Barcelona:
individuos interpretan la enfermedad y de
Crítica, 1982: 129-154
acuerdo con el mundo imaginario que cons- 5. Friedson E. La profesión médica. Antropología Mé-
truyen a su alrededor en su condición de dica. Barcelona: Ediciones Península, 1978: 209-286.
enfermos. 6. Foucault M. Vigilar y castigar. Nacimiento de la
prisión. México: Siglo XXI editores, 2000: 186-189.
No debemos dejar de tener una noción lo
7. Foucault M. Historia de la locura en la Época Clásica.
más integrada posible de esta realidad que México: Fondo de Cultura Económica (Brevia-
constituye el proceso de salud/enferme- rios).1998: 174-210. [Tomo I Primera parte].
dad, ya que uno de los desafíos más grandes 8. Murillo S. El discurso de Foucault. Estado, locura y
anormalidad en la construcción del individuo mo-
que tiene cualquier profesional vinculado
derno. Buenos Aires: Oficina de Publicaciones del
al trato con los seres humanos es considerar CBC, 1996: 161-163.
al otro, no como objeto de conocimiento 9. Boltanski L. Los usos sociales del cuerpo. Buenos
sino esencialmente como sujeto, como un Aires: Periferia, 1975: 11-95.
semejante.
Arch Med Interna 2011; XXXIII (1):11-14 11
© Prensa Médica Latinoamericana. 2011 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved.
Actualización
Niveles de atención, de prevención y atención primaria de

la salud
Levels of care, prevention and primary health care
Dr. Vignolo Julio Resumen: Arch Med Interna 2011 - XXXIII (1): 11-14
Profesor del Departamento de El objetivo es desarrollar y diferenciar conceptualmente la Atención Prima-
Medicina Familiar y Comunitaria. ria de la Salud (APS), de los Niveles de Atención, de Complejidad, de los
Facultad de Medicina. UdelaR. Niveles de Prevención y precisar claramente la Promoción de la Salud de la
Montevideo. Prevención de Enfermedades. La estrategia de la APS definida en la confe-
rencia de Alma Ata en 1978 estableció un avance para superar los modelos
Dra. Mariela Vacarezza biomédicos, centrados en la enfermedad que privilegian servicios curativos,
Profesora Adjunta de Clínica Médica. caros, basados en establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos
Facultad de Medicina. UdelaR. basados en la promoción de salud y preventivos de la enfermedad a costos
Montevideo. razonables para la población. Los niveles de atención son una forma organi-
zada de organizar los recursos en tres niveles de atención. Se señala como
Dra. Cecilia Álvarez niveles de complejidad el número de tareas diferenciadas o procedimiento
Asistente del Departamento de complejos que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el gra-
Medicina Preventiva y Social. Facultad do de desarrollo alcanzado por la misma. La Prevención se define como las
de Medicina. UdelaR. Montevideo. medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad,
tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su
Dra. Alicia Sosa avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. La promoción de
Profesora Agregada del Departamento salud como tal es una estrategia establecida en Ottawa en 1986, donde se la
de Medicina Familiar y Comunitaria. define como: el proceso que proporciona a los individuos y las comunidades
Facultad de Medicina. UdelaR. los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y
Montevideo. así poder mejorarla.
Palabras clave: Atención Primaria de la Salud, Primer Nivel de Atención, Pre-

vención Primaria.
SUMMARY: Arch Med Interna 2011 - XXXIII (1): 11-14

The objective is to develop and define the concepts of Primary Health Care
(PHC), Levels of Care, Levels of Complexity and Levels of Prevention, and to
clearly set the differences between Health Promotion and Disease Preven-
tion. The PHS strategy defined at the Alma Ata Conference in 1978 was a step
forward to overcome the disease-centered biomedical models that privilege
expensive curative services, based on second and third level facilities, for
models based on the promotion of health and prevention of disease at reaso-
nable costs for the population. Levels of care are a way of organizing resou-
rces at the three levels of care. The levels of complexity depend on the num-
ber of differenciated tasks or complex procedures covered at a unit of care
and the degree of development reached by that unit. Prevention is defined
as those measures aimed at not only preventing the occurrence of disease,
such as the reduction of risk factors, but also to arrest their progression and
attenuate their consequences after they occur. Health promotion as such is a
strategy established in Ottawa in 1986, where they defined it as the process
that provides the individuals and communities the means they need to better
control and improve their own health.
Keywords: Primary Health Care, First Level of Care, Primary Prevention.
Recibido: 28/02/11 – Aceptado: 30/03/11

Correspondencia: Dr. J. Vignolo. E-mail: julvignolo@gmail.com
12 Arch Med Interna 2011; XXXIII (1)
El propósito de este artículo es establecer las diferencias ve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o
conceptuales entre Niveles de Atención, Niveles de Comple- el resultado de una prueba diagnóstica, al establecimiento
jidad, Niveles de Prevención, Atención Primaria de Salud y de salud referente (de menor complejidad) para su control y
precisar la diferencia entre Prevención de Enfermedades y seguimiento necesario.
Promoción de Salud.
NIVELES DE COMPLEJIDAD
NIVELES DE ATENCIÓN
Se entiende como complejidad el número de tareas
Se define niveles de atención como una forma orde- diferenciadas o procedimiento complejos que compren-
nada y estratificada de organizar los recursos para satis- den la actividad de una unidad asistencial y el grado
facer las necesidades de la población1. Las necesidades a de desarrollo alcanzado por ella. Cada nivel de atención
satisfacer no pueden verse en términos de servicios presta- condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada es-
dos, sino en el de los problemas de salud que se resuelven1,2 tablecimiento. El grado de complejidad establece el tipo de
Clásicamente se distinguen tres niveles de atención. recursos humanos, físicos y tecnológicos necesarios para el
El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial, sus
el nivel del primer contacto. Está dado, en consecuencia, servicios y organización. El primer nivel de Complejidad se
como la organización de los recursos que permite resolver refiere a policlínicas, centros de salud, consultorios y otros,
las necesidades de atención básicas y más frecuentes, que donde asisten profesionales como Médicos Familiares y Co-
pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud, munitarios, Pediatras, Ginecólogos, Médicos Generales. En
prevención de la enfermedad y por procedimientos de recu- el segundo nivel de Complejidad se ubicaría, al igual que
peración y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema en el nivel de atención, a los hospitales con especialidades
de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de como Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Cirugía Ge-
baja complejidad, como consultorios, policlínicas, centros neral, Psiquiatría, etc. 5
de salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de los El tercer nivel de complejidad se refiere a estableci-
problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada mientos que realizan prestaciones médicas y quirúrgicas con
accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención presencia de subespecialidades de éstas, que se caracteri-
oportuna y eficaz. (2-4) zan por un uso intensivo de recursos humanos y equipamien-
En el segundo nivel de atención se ubican los hospi- tos, con la realización de procedimientos complejos y uso de
tales y establecimientos donde se prestan servicios relacio- alta tecnología. 2,5
nados a la atención en medicina interna, pediatría, gineco-
obstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre NIVELES DE PREVENCIÓN
el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de
problemas de salud de la población(1-4). La Prevención se define como las “Medidas destinadas
El tercer nivel de atención se reserva para la atención no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, ta-
de problemas poco prevalentes, se refiere a la atención de les como la reducción de factores de riesgo, sino también
patologías complejas que requieren procedimientos especia- a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
lizados y de alta tecnología. Su ámbito de cobertura debe establecida” (OMS, 1998) 6.
ser la totalidad de un país, o gran parte de él. En este ni- Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres
vel se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de niveles:
salud que se planteen. Son ejemplos los hospitales Pereira
Rossell, Maciel, Centro Nacional de Quemados (CENAQUE), Prevención Primaria
Centros de diálisis, entre otros. Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una
enfermedad o problema de salud mediante el control de los
Sistema de referencia y contrarreferencia factores causales y los factores predisponentes o condicio-
Para que los niveles de atención funcionen adecuada- nantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978) 6.
mente debe existir un sistema de referencia y contrarreferen- “Las estrategias para la prevención primaria pueden es-
cia que permita la continencia o capacidad operativa de cada tar dirigidas a prohibir o disminuir la exposición del individuo
uno de los mismos. (1-4) Para que el proceso de atención a al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud. Me-
los usuarios se pueda dar ininterrumpidamente por parte del didas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o
sistema sanitario, los niveles de atención deben de funcionar problema de salud, mediante el control de los factores cau-
con una adecuada referencia y contrarreferencia y para esto sales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS,
es fundamental la coordinación entre los diferentes niveles. 1998, Colimón, 1978)6.
Para que esto se pueda dar debe existir una continencia o El objetivo de las acciones de prevención primaria es
capacidad operativa de cada uno de ellos acorde con las ne- disminuir la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo: uso
cesidades, debiendo tener siempre en cuenta que la entrada de condones para la prevención del VIH y otras enfermeda-
del usuario al sistema debe darse siempre desde el primer des de transmisión sexual, donación de agujas a usuarios de
de atención. drogas para la prevención del VIH y la hepatitis, programas
La referencia constituye un procedimiento administrati- educativos para enseñar cómo se trasmite y cómo se previe-
vo-asistencial mediante el cual un establecimiento de salud, ne el dengue, prohibición de la venta de bebidas alcohólicas
(de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), a menores de edad.
transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un
paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a Prevención Secundaria
otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. Está destinada al diagnostico precoz de la enfermedad
La contrarreferencia es el procedimiento administrati- incipiente (sin manifestaciones clínicas). Significa la búsque-
vo-asistencial mediante el cual el establecimiento de salud da en sujetos “aparentemente sanos” 6 de enfermedades lo
de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuel- más precozmente posible. Comprende acciones en conse-
Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud 13
cuencia de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Estos va y descentralización ejecutiva, enfoque de riesgo, coordi-
objetivos se pueden lograr a través del examen médico perió- nación docente asistencial y cooperación internacional (8-10).
dico y la búsqueda de casos (Pruebas de Screening). Desde 1978 han existido importantes cambios en el con-
“En la prevención secundaria, el diagnóstico temprano, texto mundial, así como en la conceptualización y práctica
la captación oportuna y el tratamiento adecuado, son esen- de la APS. En tal sentido, a partir del año 2005, se elaboró
ciales para el control de la enfermedad. en Montevideo un documento aprobado posteriormente por
La captación temprana de los casos y el control periódico la OPS/OMS de Renovación de la APS11. En éste la APS
de la población afectada para evitar o retardar la aparición de se centra en el sistema de salud en su conjunto, incluyendo
las secuelas es fundamental. Lo ideal sería aplicar las medi- todos los sectores. Distingue entre valores, principios y ele-
das preventivas en la fase preclínica, cuando aún el daño al mentos. Los valores son los principios sociales, objetivos o
organismo no está tan avanzado y, por lo tanto, los síntomas estándares apoyados o aceptados por un individuo, clase o
no son aún aparentes. Esto es particularmente importante sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de sa-
cuando se trata de enfermedades crónicas. Pretende redu- lud y la equidad. Los principios son los fundamentos, leyes,
cir la prevalencia de la enfermedad”6 (OMS, 1998, Colimón, doctrina o fuerza generadora sobre la cual se soportan los
1978). demás elementos. Por ej: dar respuesta a las necesidades
Ejemplo es el tratamiento de la hipertensión arterial en de salud de la población, con orientación hacia la calidad.
sus estadios iniciales realizando un control periódico y segui- Los elementos son parte o condición de un componente que
miento del paciente, para monitorear la evolución y detectar generalmente es básico o esencial por ejemplo; atención in-
a tiempo posibles secuelas7. tegral e integrada, orientación familiar y comunitaria, énfasis
en la promoción y prevención (11,12).
Prevención Terciaria La participación “convierte a los individuos en socios ac-
Se refiere a acciones relativas a la recuperación ad inte- tivos en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de
grum de la enfermedad clínicamente manifiesta, mediante un los recursos, en la definición de las prioridades y en la garan-
correcto diagnostico y tratamiento y la rehabilitación física, tía de la rendición de cuentas. A título individual, las personas
psicológica y social en caso de invalidez o secuelas buscan- deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han
do reducir de este modo las mismas. En la prevención tercia- de estar plenamente informadas en lo que respecta a su sa-
ria son fundamentales el control y seguimiento del paciente, lud y la de sus familias, con un espíritu de autodeterminación
para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación y confianza. A nivel social, la participación en el ámbito de
oportunamente. Se trata de minimizar los sufrimientos cau- la salud es una faceta de la participación cívica en general,
sados al perder la salud; facilitar la adaptación de los pacien- garantiza que el sistema de salud refleje los valores sociales,
tes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir y proporciona un medio de control social y responsabilidad
al máximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en respecto a las acciones públicas y privadas que repercuten
lo relativo a rehabilitación ejemplificamos: la realización de en la sociedad” (11,12).
fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura6,7.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS)
La promoción de salud como tal es una estrategia es-
Es una estrategia definida en la conferencia de Alma tablecida en Ottawa, en 1986, donde se la define como: “el
Ata en 1978, donde se estableció un avance para superar proceso que proporciona a los individuos y las comu-
los modelos biomédicos, centrados en la enfermedad que nidades los medios necesarios para ejercer un mayor
privilegian servicios curativos, caros, basados en estableci- control sobre su propia salud y así poder mejorarla” (13,14).
mientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en La estrategia propone la creación de ambientes y entor-
la promoción de salud y preventivos de la enfermedad a cos- nos saludables, facilita la participación social construyendo
tos razonables para la población. La APS fue definida como: ciudadanía y estableciendo estilos de vida saludables. El
“la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y compromiso de la promoción de salud supone, involucrar a la
tecnologías prácticos científicamente fundados y social- comunidad en la implantación de las políticas. La promoción
mente aceptables, puesta al alcance de todos los indivi- de la salud está ligada íntimamente a la salud e involucra
duos de la comunidad, mediante su plena participación sustancialmente a la vida cotidiana, esto es: la vida personal,
y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar familiar, laboral y comunitaria de la gente.
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con La prevención se refiere al control de las enfermedades
espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación” poniendo énfasis en los factores de riesgo, y poblaciones de
La APS no es atención de segunda clase destinada a riesgo; en cambio la promoción de la salud está centrada
comunidades vulnerables socioeconómicamente, sino que en ésta y pone su acento en los determinantes de la salud y
es una estrategia dirigida a todos los sectores sociales sin en los determinantes sociales de la misma (cuando se hace
distinción (8-10). referencia a prevención se centra en la enfermedad y cuando
Se destacan como elementos esenciales de la APS: el se habla de promoción en la salud).
suministro de alimentos y nutrición adecuada, agua pota-
ble y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil, la ALGUNAS PRECISIONES CONCEPTUALES FINALES
planificación familiar, inmunizaciones, la prevención y lucha
contra las enfermedades endémicas locales, el suministro de 1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles
medicamentos esenciales, y el tratamiento apropiado de las de atención, desde el equipo de salud que trabaja en
enfermedades y traumatismos comunes. el primer nivel, hasta en la gestión de servicios de alta
Refiere la estrategia como líneas de acción para su im- complejidad en el tercer nivel.
plementación las siguientes: reorientación del personal de 2. La APS, en consecuencia, no es sinónimo de primer ni-
salud hacia la APS, participación de la comunidad, coordina- vel de atención.
ción intersectorial e interinstitucional, centralización normati- 3. La prevención primaria se desarrolla en todos los nive-
14 Arch Med Interna 2011; XXXIII (1)
les de atención, ya sea en un programa de prevención 5. Villalba S, Noceti M C. Tipos de Establecimientos de Atención
primaria, como, por ejemplo, de inmunizaciones en el Médica del MSP. Niveles de Complejidad. MSP Montevideo.
primer nivel, hasta la prevención de éscaras (prevención 1989.
6. Colimon K. Niveles de Prevención. Citado 25/32010. Disponible
terciaria) en un CTI (tercer nivel de atención).
en: http://issuu.com/viejo03/docs/nameb7c044.
4. Prevención Primaria y Primer Nivel de Atención no son 7. García G, Rodríguez M, Benia W. Niveles y Estrategias de Pre-
sinónimos vención. En Benia W. Temas de Salud Pública. Tomo I. Montevi-
5. En cada nivel de atención, primero, segundo y tercero se deo, Fefmur. 2008. p. 19-26.
pueden desarrollar todos los niveles de prevención. Por 8. La Atención Primaria de la Salud. Documento de Alma Ata 1978.
ejemplo en el primer nivel se pueden desarrollar accio- En Revista de Atención Primaria de la Salud. MSP. UNICEF,
nes de prevención primaria, secundaria y terciaria, tal es 1990. p. 11-12.
el caso de la prevención terciaria en cuanto a acciones 9. Cueto, A. García, J. et al. Epidemiología y Prevención de las En-
fermedades Mentales. En: Piedrola Gil. Medicina Preventiva y
de rehabilitación en el primer nivel de atención.
Salud Pública. 11va. Ed. Barcelona: Masson; 2008. p. 908-917.
6. La APS no es sinónimo de prevención primaria, ya que la 10. Sánchez, A. Ramos, E. Marset, P. La Participación Comunitaria
estrategia desarrolla todos los niveles de prevención. en la Atención Primaria de Salud En: Martínez Navarro. Salud
7. En suma: no son sinónimos: primer nivel de atención, Pública. 1ra. Ed. México: Mc GRAW. 1998. p. 318-333.
prevención primaria y atención primaria de la salud. 11. OPS/OMS. La Renovación de la Atención Primaria de la Salud
en las Américas Nº 1. Sistemas de Salud basados en la Aten-
Bibliografía ción Primaria de la Salud. Estrategias para el desarrollo de los
equipos de APS. 2005 Citado 25/3/2010. Disponible en: www.
1. García Salabarría J. Sobrevivirán los Niveles de Atención a la bvsde.paho.org/bvsacd/cd65/RenovacionSalud.pdf 43 pp.
Revolución de la Salud Publica Cubana. Rev. Cubana Salud 12. OMS. La Atención Primaria de la Salud. Más Necesaria que
Pública 2006,32 (1): 07-15. Nunca. Informe sobre la Salud en el Mundo. ISBN 978 92 4
2. Magnífico G, Noceti C, Rodríguez N. Planificación de la Red 356373 2. Ginebra,2008 Citado 25/3/2010. Disponible en: www.
Asistencial de ASSE. ASSE- abril, 2002. who.int/whr/2008/08_report_es.pdf 154 pp.
3. León I, Herrera M. Atención Medica. Niveles de Atención En 13. Méndez A, Ponzo J, Rodríguez M. Promoción de Salud. En Be-
Benia W. Temas de Salud Pública. Tomo I.Montevideo, Fefmur nia W. Temas de Salud Pública. Tomo I. 1ra. Ed. Montevideo.
2008. p. 39-49. Oficina del Libro. Fefmur. 2008. p. 27-37.
4. Etchebarne L. Atención Primaria de la Salud y Primer Nivel de 14. Valenzuela, T. Herramientas de Comunicación para el desarrollo
Atención. En: Etchebarne L. Temas de Medicina Preventiva y de entornos saludables. 1a. Ed. Washington.OPS/OMS. 2006.
Social. Montevideo, Fefmur. 2001. p. 75-82. 248 pp.
Curso en Salud
Social y Comunitaria
CAPACITACIÓN EN SERVICIO PARA TRABAJADORES

DE LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
SALUD Y SOCIEDAD
INDICE
Presentación del material................................................................... 11
Unidad 1. El concepto de salud .......................................................... 15
Unidad 2. La estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS).... 35
Unidad 3. Una visión intercultural de la salud.................................. 59
Bibliografía General........................................................................... 79
5
SALUD Y SOCIEDAD
Salud y Sociedad
7
CURSO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA
Para Elvira Ruiz, comprometida luchadora, que acompañó

en su recorrido a los equipos de salud de Santiago del Estero.
(…) en nuestro vivir y caminar diariamente desempeñándonos en esta

función como agente sanitario, agente de salud (equipo interdisciplinario) …
nació con el tiempo el amor, la entrega hacia nuestro prójimo, con el
compromiso de llevarlo adelante … por que no solamente aprendimos a
tomar mate en la comunidad, sino también aprendimos a compartir dolores
y tristezas, af licciones, desesperanzas, dolor físico y espiritual…
Cuando nos esperan, con la esperanza quizás que mágicamente llevamos
la ayuda, la voz del amigo, la palabra cierta y justa que respetan porque los
sabemos escuchar (…)
Ser agente sanitario no es cualquier cosa, ni fácil, significa muchas cosas
que no se pueden explicar…estamos haciendo Patria con la esperanza de un
mundo mejor, aun falta mucho, pero lo importante es continuar…
Noemí del Valle García

Agente Sanitario UPA N° 6 SMATA
Santiago del Estero
10
SALUD Y SOCIEDAD
Presentación del material

Este material integra el Curso en Salud Social y Comunitaria y está elaborado para
acompañar el desarrollo del proceso aprendizaje de cada participante. Intenta
brindar elementos para el estudio y la reflexión acerca de las prácticas de salud en
el contexto de la comunidad.
Tiene como objetivo introducirte en la problematización de algunos conceptos

básicos, que utilizamos cotidianamente de modo natural. Así, hablamos de salud, de
enfermedad, de condiciones de vida, causas de enfermedad y de consecuencias para
la salud, muchas veces sin prestar atención a los distintos significados que adoptan
estos términos para las personas con las que hablamos.
Esperamos que este curso contribuya a tomar conciencia de que la estrategia de APS
- como articuladora de todo el sistema sanitario - tiene el propósito de garantizar
la salud dando una respuesta integral a las necesidades y problemas, mejorando la
calidad de vida de todos los grupos sociales.
En esta oportunidad nos referiremos a:
las concepciones de salud

las ideas acerca de la enfermedad
las múltiples causas o determinantes de salud y/o enfermedad
las prácticas de promoción de la salud
las acciones de prevención de la enfermedad
la estrategia de Atención Primaria de la Salud
Los ejes de trabajo pueden sintetizarse en las siguientes preguntas:
¿Todos utilizamos el mismo concepto de salud? Es decir, ¿todos

entendemos lo mismo cuando decimos que alguien está sano?, ¿y
cuándo decimos que alguien está enfermo?
¿Qué cuestiones inciden en la salud de los integrantes de una
comunidad?, ¿son las mismas para todas las poblaciones?
¿Qué se propone la estrategia de Atención Primaria de la Salud?
¿Cómo está organizado el primer nivel de atención?
¿Cuál es la relación que mantiene el sistema de salud con las
comunidades que utilizan las llamadas medicinas tradicionales?
¿Algunas comunidades encuentran barreras en el acceso a la salud?
Las condiciones de vida de una comunidad ¿influyen en la aparición de
determinadas enfermedades?
11
Para contribuir a la lectura, hemos organizado el contenido en tres unidades

didácticas, en las cuales encontrarás los contenidos desarrollados progresivamente, a
saber:
Unidad 1: El concepto de salud y sus determinantes
Unidad 2: La estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS)
Unidad 3: Una visión intercultural de la salud
También encontrarás:
Textos seleccionados, artículos y diversas lecturas

Actividades que promueven la integración de los conocimientos
Actividades de reflexión con la utilización de casos y resolución de
problemas
El desarrollo de los contenidos de este material estará acompañado por íconos que
permitirán identificar los distintos tipos de textos y actividades:
Actividad
Más información
Importante
Para compartir
Esta es tu guía
de trabajo. Por lo Recomendación
tanto, podés
subrayarla, anotar
Definición
tus dudas, nuevas
explicaciones,
comentarios, Ejemplo
completar la
información que
aquí se
encuentra, etc.
12
SALUD Y SOCIEDAD
Objetivos del material
Al completar el estudio y actividades de este material, estarás en condiciones de:
Reconocer diferentes concepciones y significados de los términos salud

y enfermedad.
Identificar los determinantes del proceso salud-enfermedad, tanto para
la salud de los individuos como de las comunidades.
Valorar las prácticas referidas al cuidado de la salud y la medicina
tradicional utilizada por los pueblos indígenas.
Identificar las barreras sociales, geográficas, económicas, culturales y
de género a la equidad en salud.
Promover acciones destinadas a fortalecer la prevención, cuidado y
recuperación de la salud de la comunidad.
13
Unidad Nº 1
El concepto de Salud
SALUD Y SOCIEDAD
El concepto de Salud
Si le preguntamos a varias personas que entienden por salud, seguramente

obtendremos una variedad de respuestas: algunos dirán que es no estar enfermo o
enfermarse poco, otros que es sentirse bien, otros que es poder vivir como desean hasta
una edad avanzada, desarrollarse plenamente, sostener una calidad de vida aceptable,
vivir en armonía con el medio ambiente y así…
Reconocer que todas las personas no entienden lo mismo cuando decimos salud
nos permite avanzar en la conceptualización de la práctica referida a promover,
mantener y recuperar la salud desde un enfoque de equidad y de derecho.
Nos referimos tanto a la salud como la entiende el equipo, como así también a la
salud tal como la entienden las diversas comunidades y cada uno de sus integrantes.
Pero sobre todo, nos referimos a que estas ideas de salud pueden coincidir o no y, a
que es responsabilidad del equipo de trabajadores del centro advertirlo, para
comprender mejor las necesidades de la comunidad.
Sea cual sea la concepción de salud que tenga una determinada comunidad y sus
integrantes, ésta orienta el modo en que la comunidad cuida y conserva la salud.
También las prácticas del equipo se asientan en determinados supuestos de qué es
la salud y suponen opciones acerca de cómo cuidarla, como así también de cómo
organizar los servicios.
Al finalizar esta unidad podrás:
Reconocer distintas conceptualizaciones sobre salud y enfermedad.

Analizar los determinantes de la salud y sus principales dimensiones.
¿Qué entendemos por salud?
Actividad
Seguramente habrás escuchado y observado que las personas que te

rodean cuidan su salud de diferentes maneras, como así también, hablan
de la salud y de la enfermedad como algo cotidiano, que no siempre se
resuelve concurriendo a la consulta médica.
Te proponemos que escribas o cuentes con tus palabras qué es para vos la
salud.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
17
También te proponemos que les preguntes a algunos de tus compañeros

que trabajan en el CS (médico/a, enfermera/o, psicóloga/o, trabajador/a
social, administrativa/o) y a otras personas con las que tengas contacto
en estos días (vecinos de la comunidad, maestros, policías, bomberos,
sacerdotes, etc.) qué es para ellos la salud.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Observá las respuestas y comentá tus conclusiones con tus compañeros

del curso, ¿qué coincidencias y diferencias encuentran?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Conservá las respuestas, las usarás a lo largo de la unidad.
Ahora bien, la salud es considerada en todas las culturas un bien cuya conservación
y recuperación aparece como una de las más importantes necesidades, tanto desde la
perspectiva de las personas, como de la sociedad misma.
Sin embargo, no todos entendemos lo mismo a la hora de definir qué se

entiende por salud, dado que en ello intervienen conocimientos, creencias, normas,
tradiciones y valores. De hecho, la salud no es un concepto particular sino una
Es importante construcción sociocultural relativa a cada momento histórico y a las diferentes culturas.
pensar que todas
En tu práctica diaria como trabajador del primer nivel de atención (como agente
las respuestas son
sanitario y/o promotor de salud, como auxiliar de enfermería o administrativo) tenés
válidas. Dado
contacto con personas y familias de tu misma comunidad, con las que dialogás,
que no existe un creás vínculos y a los que acompañás en la resolución de los problemas de salud.
concepto único y
universal de salud, Mediante el vínculo con la gente podemos reconocer las distintas representaciones o
tendremos que imágenes sobre la salud. Por ejemplo, por los motivos de consulta: algunas madres
construir en traen rápidamente a sus hijos a la consulta por fiebre, diarrea, vómitos, problemas
forma conjunta respiratorios; otras demoran un poco más, porque piden ayuda a sus familiares,
una idea de salud vecinos, curanderos, o inclusive, a la farmacia más cercana.
que podamos
compartir y que Seguramente estas situaciones te han llevado a reflexionar sobre por qué algunas
integre nuestras personas tienen sentimientos y comportamientos diferentes frente a problemas
diferentes miradas. similares.
Entonces, nos podemos preguntar:

¿A qué nos referimos cuando hablamos de salud y de enfermedad?
¿Cómo cuidan la salud las personas que te rodean?, ¿y las que
concurren al centro de salud?
¿Por qué las personas responden de variadas maneras a los problemas
de salud?
18
SALUD Y SOCIEDAD
¿De qué enferman las mujeres y los hombres de la comunidad? ¿Las

mujeres se enferman igual que los hombres?
¿Qué manifestaciones culturales encontrás en tu comunidad acerca de
la salud?
Actividad
Te presentamos algunos conceptos diferentes de salud. Leélos

detenidamente y comparalos entre sí y con las definiciones que recogiste
en la actividad anterior.
“La salud no es sólo la ausencia de la enfermedad, sino que es algo

positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las
responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo” Sigerist (1941).
“El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la

ausencia de enfermedad” OMS (1945)
“El estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores

condiciones en este medio”. R. Dubos (1995)
“El grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a cabo
sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades y, por el otro de enfrentarse con
el ambiente. En consecuencia, la salud debe considerarse no como un
objetivo en la vida sino como un recurso más de la vida cotidiana. La salud es
un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales, así como de
capacidad física adecuada” (OMS Europea-1985)
“La salud es el equilibrio entre las fuerzas naturales y espirituales entre los
individuos y las comunidades. La salud se ve como un todo holístico de
bienestar físico, moral, social, espiritual y el equilibrio cósmico, un todo. La
enfermedad existe por desequilibrio, por avasallamiento y falta de convivencia
armónica” (integrante de una comunidad aborigen en el Taller sobre
interculturalidad en Salud -Representantes de diferentes organizaciones
Territoriales Indìgenas y el PMC-Ministerio de Salud de la Nación- Ciudad
de Buenos Aires-Octubre 2009)
• ¿Qué encontrás al revisarlas?
• ¿Se refieren todas a lo mismo?
• ¿Sitúan la salud en los mismos aspectos de la vida?
• ¿Hay coincidencias con las definiciones que habías recogido antes
en los integrantes del CS y de la comunidad?, ¿con la tuya propia?
Compartí con tus compañeros del curso y el tutor estas reflexiones.

Pueden intentar construir una definición conjunta de lo que es la salud, si
lo consideran necesario.
19
Para muchas personas estar sano es lo mismo que sentirse bien, esta sería una muy
buena definición y hace alusión a la salud percibida.
En otros casos, algunas personas se definen a si mismas como sanas cuando

saben o suponen que no están enfermas, aquí la salud se define por la ausencia de
enfermedad.
Los médicos suelen utilizar dos conceptos de salud para reconocerla en una persona
dada:
Salud como normalidad, cuando el médico examina a una persona

y verifica que una serie de características se encuentran en valores
normales; por ejemplo, estatura, peso, frecuencia cardíaca, glucemia.
Este concepto se basa en la normalidad estadística, es normal lo que se
observa con más frecuencia.
Salud como ausencia de enfermedad, cuando el médico busca en la
persona signos (lo que se puede evaluar y ver) o síntomas (lo que la
persona siente, el malestar) de las enfermedades con más
probabilidades de ocurrir debido a su edad, antecedentes,
características del ambiente donde vive, condiciones sociales y no
los encuentra, concluye que la persona está sana o, mejor dicho,
probablemente sana.
En estos últimos ejemplos, las concepciones de salud están construidas desde los
saberes profesionales de las personas.
Veamos un ejemplo para reflexionar:
Un paciente diabético tipo 1 recibe su tratamiento con inyectables de insulina

subcutánea desde los 6 años. Está controlado, cumple con todas las indicaciones
farmacológicas y sigue el tratamiento. No presenta ninguna dificultad.
• Qué te parece: ¿esta persona está enferma?, ¿está sana?
• Discutilo con tus compañeros.
Sintetizando, hasta aquí hemos visto que la salud se corresponde con ideas
diferentes, que se vinculan con el valor de la vida, el modo en que las diferentes
culturas conciben a las personas y su lugar en el mundo, entre los demás seres vivos,
la relación que el hombre y las sociedades mantienen con el ambiente, los valores
morales, las creencias, las formas de producción y consumo, costumbres, lenguas …
En definitiva, la cultura es el escenario desde el cual miramos y concebimos la salud,
por eso afirmamos que la salud es un concepto socialmente construido.
20
SALUD Y SOCIEDAD
Un poco de historia sobre el

desarrollo del concepto de salud
Siempre ha sido más fácil caracterizar la situación de enfermedad que la de salud.
Quizás porque las manifestaciones dolorosas y limitantes que produce la
enfermedad fueron las que obligaron a los hombres a buscar remedios para
eliminarlas o mitigarlas.
Mencionaremos aquí sólo algunas concepciones de la evolución de las ideas sobre

salud y enfermedad. Cada uno de esos momentos y concepciones ha implicado,
también, un modo de conservar y recuperar la salud.
Como todo producto cultural, la salud no es un concepto que se mantenga idéntico

a si mismo a lo largo del tiempo. De hecho, podemos reconstruir diferentes sentidos
que ha ido adquiriendo en diferentes sociedades, en diferentes momentos históricos
y en diferentes culturas.
En la antigua China se creía que el cielo, la luz, la fuerza, el frío, la humedad y otros
elementos de la naturaleza, influían sobre la salud. Otras culturas pensaban que la
enfermedad y la muerte estaban causadas por espíritus malignos. Así, las
enfermedades en un comienzo consideradas mágicas, se vinculaban fuertemente
con lo sobrenatural y quienes las curaban eran aquellos que podían involucrarse con
estos espíritus, eran brujos, magos o chamanes.
En la cultura occidental, mientras los griegos de la antigüedad hicieron de la salud

un culto, los romanos desarrollaron el interés hacia la enfermedad.
Con el advenimiento de la modernidad y los grandes descubrimientos en física y

química, la fisiología humana se asocia al concepto de máquina y por lo tanto, la
enfermedad comienza a ser entendida como el desvío del funcionamiento, y la cura,
la reparación del mismo. De este modo la medicina llega a subordinarse a la biología
y los seres humanos a ser mirados a través de sus órganos y de sus aparatos.
En la segunda mitad del siglo XIX, el descubrimiento de los gérmenes dio lugar a
la teoría microbiana, que alentó la idea causa única, según la cuál para dominar las
enfermedades sólo se requería descubrir para cada enfermedad, su causa. Esta teoría
tuvo una repercusión tan importante que los médicos hicieron enormes intentos por
asociar prácticamente todas las enfermedades conocidas a un agente causal
contagioso específico. Así, se facilitó el desarrollo de los antibióticos y las vacunas,
considerados algunos de los logros más valiosos de la medicina científica.
Pero, como la evolución de los conceptos no se detiene, la teoría microbiana llegó a

mostrarse insuficiente para explicar un gran número de enfermedades. Con la
mirada puesta en los numerosos factores que intervienen en la producción de
enfermedades, por contraposición de la causa única, los científicos arribaron a la
sustitución de este modelo por otro: el de la multicausalidad.
21
La denominación multicausal hace alusión a la interacción de varios factores de

diverso origen y naturaleza: sociales, ambientales, económicos y otros en la
ocurrencia de enfermedad. A partir de este momento la salud comienza a
concebirse como un proceso dinámico y variable, de equilibrio entre el organismo
humano y el ambiente, resaltándose la influencia de los factores históricos, políticos,
económicos y sociales. Se comienza a hablar entonces del proceso salud-enfermedad.
Hoy por hoy, nuestras concepciones de salud están fuertemente influidas por la
mirada multicausal. Nos parece natural, pensar la salud y la enfermedad como un
proceso, como una construcción y buscamos activamente los factores y variables que
intervienen en su definición.
Hasta donde hoy sabemos, son muchos los factores que -actuando a nivel del
ambiente humano- determinan que una enfermedad se inicie y desarrolle en ciertos
sujetos, e incida -con mayor o menor peso- en determinados grupos poblacionales.
Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica personal adquieren
sentido en relación con el desarrollo de una o más enfermedades específicas, solo
entendidas en ese contexto.
El concepto de campo de la salud

Una de las más conocidas contribuciones teóricas al pensamiento sanitarista lo
constituye el Informe Lalonde 1, producido en Canadá en 1974. Este trabajo constituyó
un punto de inflexión y una herramienta de cambio para el trabajo en salud pública,
ampliando la comprensión de la salud.
M. Lalonde introduce con el concepto de campo de la salud un modelo de análisis que

resulta útil para conocer cómo la conjunción de varios componentes afecta la salud
de un país.
Este trabajo identifica -mediante el examen de las causas y los factores básicos de la
enfermedad y la mortalidad en el Canadá- cuatro componentes que afectan el grado
de salud en su territorio, ellos son: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de
vida y la organización de la atención. Así, se conceptualiza lo que llama el campo de la
salud caracterizándolo a partir del modo en que cada uno de estos elementos afecta
el grado de salud del país.
1. Lalonde, Marc:
El concepto de campo de
la salud: una
perspectiva canadiense.
En: Promoción de la
Salud: Una Antología,
OPS- OMS, Washington,
DC, Publicación
Científica Nº 557, Págs.
3-5. 1996
22
SALUD Y SOCIEDAD
A continuación te presentamos algunas citas del informe original2:
Biología humana
El componente de biología humana incluye todos los hechos relacionados con la salud,
tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la
biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo (…)
Medio ambiente
El medio ambiente incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son
externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control (…)
Estilo de vida
El componente estilo de vida representa el conjunto de decisiones que toma el individuo

con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control.
Organización de la atención de salud
La organización de la atención de salud (sistema de atención de salud) consiste en la

cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la
prestación de la atención de salud. Incluye la práctica de la medicina y la enfermería, los
hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios públicos comunitarios
de atención de la salud, las ambulancias, el tratamiento dental y otros servicios sanitarios
(…)
Los cuatro componentes que propone M. Lalonde abarcan muchas de las

dimensiones que pueden dar origen a problemas de salud, o bien, que de algún
modo pueden contribuir -a partir de su combinación o participación- a
producirlos. Decimos muchas por que en este marco teórico no se incluyen por
ejemplo los modelos económicos de un país y otras variables como determinantes de
enfermedades.
Así, el concepto de campo de la salud se constituyó en un instrumento para el

análisis de los problemas y de las necesidades de salud pública, brindando un
modelo sencillo de análisis de los problemas de salud para una población.
Entre los rasgos de este concepto encontramos su amplitud, su capacidad de abarcar

diversas variables. Muchos problemas de salud pueden ser causados por algunos de
los componentes del campo de la salud o por una combinación de los mismos. En
consecuencia, esta característica lo hace valioso, porque asegura la consideración de 2. Extraído de: El
diversos aspectos de la salud y de los actores intervinientes. informe Lalonde, A
New Perspective on the
Health of Canadians
El gráfico a continuación esquematiza el modo en que el concepto de campo de la (Nueva perspectiva de la
salud de los canadienses)
salud mira los problemas de salud pública. (1974)
23
Campo de la Salud
Medio Ambiente
Sistema de Problemas y
Atención de necesidades Biología Humana
salud de Salud
Estilo de Vida
Actividad
Te proponemos reflexionar a través de un caso:
Una joven mujer asiste al Centro de Salud con su niño de cinco años de edad
con diarrea y deshidratación severa. El cuadro que presenta el niño requiere de
una derivación al hospital. En el CS no hay ambulancia y la madre no cuenta
con recursos para el traslado.
La madre del niño refiere haber consultado en repetidas oportunidades por el

mismo cuadro clínico. Diariamente lo deja al cuidado de su hijo mayor de 10
años ya que su trabajo es el único ingreso familiar.
En el barrio no hay red de agua potable, utilizan para consumo agua de pozo
y de lluvia sin ningún método de potabilización de la misma. Se acumula
basura en las esquinas y en los márgenes del arroyo, donde los niños suelen
bañarse en verano.
El responsable del Centro de Salud afirma que la diarrea sigue siendo una de
las principales causas de consulta.
24
SALUD Y SOCIEDAD
Desde la concepción de campo de la salud trabajada:

• ¿Es posible identificar los diferentes componentes que intervienen
en este caso?
• ¿Cómo están involucrados en esta problemática?
Compartí tus ideas y conclusiones con los otros compañeros del curso y
con el tutor
La salud desde un enfoque ecosistémico

La concepción del campo de la salud sostiene que las condiciones ambientales y los
estilos de vida son -al menos- tan importantes para la salud como la asistencia
médica. Sin embargo, se sabe que los recursos existentes se dirigen
mayoritariamente a la asistencia.
Por lo tanto, uno de lo principales retos de las ciencias de la salud es reconocer las
variables de otro orden que intervienen en los problemas de salud. En esta línea, se
ha desarrollado el concepto de modos de vida saludables. Y, acompañando este
concepto se han diseñado estrategias de recuperación de la salud que en vez de
enfocar en las personas enfermas, enfocan el cuidado de la salud, que incluye
también el cuidado de personas con problemas de salud.
Si centramos nuestra atención en las relaciones que las personas mantienen con
el suelo, aire, agua, flora y fauna, nuestra visión de lo que es la salud cambiará
sustancialmente respecto de los modelos biologicistas y, seguramente, nuestros
valores acerca de qué es estar sano y qué estar enfermo.

Algunos enfoques como el de Ecosalud reconocen los nexos dificultosos entre los
humanos y su ambiente biofísico, social y económico, que se reflejan en la salud del
individuo. El enfoque ecosistémico en salud está relacionado con el desarrollo global
de la ecología durante la segunda mitad del siglo XX.
Para aquellos pensadores con una visión holística, la humanidad, con sus
aspiraciones y su universo cultural, social y económico, está en el centro del
ecosistema, ocupando una posición de igual peso que la de los parámetros biofísicos.
Los elementos vivientes y no vivientes de la naturaleza interactúan con un
equilibrio dinámico que, mejor manejado, debería asegurar el desarrollo sostenible
de las comunidades humanas.
Esta línea de pensamiento introduce la idea del desarrollo sostenible, entendido como
el desarrollo que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de
las futuras generaciones para satisfacer sus propias necesidades. Hombres y mujeres, la
humanidad toda, están en el centro de los intereses del desarrollo sostenible.
Es imposible mejorar el ambiente sin incluir a los seres humanos, junto con los
inherentes problemas sociales, culturales y económicos, en relación con los recursos
25
naturales. En el enfoque ecosistémico se da igual importancia al manejo

ambiental, a los factores económicos y a las aspiraciones de la comunidad. La
economía, el ambiente y las necesidades de la comunidad afectan la salud del
ecosistema. Este enfoque promueve la acción positiva en el ambiente y mejora la
salud y el bienestar de la comunidad.
Estas nuevas conceptualizaciones indican que las concepciones de la salud se están

moviendo desde una perspectiva antropocéntrica hacia otra biocéntrica, en la cual,
el hombre funciona como parte del ecosistema, pero no como centro, se trata de un
integrante más. El respeto, la inclusión, la equidad y la sustentabilidad vital son
elementos funcionales del ecosistema.
La salud desde un enfoque de género

El enfoque de género en salud permite visualizar las inequidades existentes entre
mujeres y hombres permitiendo en consecuencia realizar intervenciones que se
ajustan a las necesidades de cada uno.
En términos de equidad, el sector salud se enfrenta a la exigencia de responder a las

necesidades y riesgos ligados a la función reproductiva que suele recaer
predominantemente sobre el sexo femenino.
La atención dirigida a aspectos de salud de las mujeres vinculados directamente a su

función reproductiva ha sido y es muy importante. No obstante, la atención dirigida
a la salud de las mujeres en los demás aspectos de la salud ha sido y es -en general-
escasa. Así también no es suficiente la consideración de las circunstancias del
ambiente social y económico que afectan la habilidad de las mujeres para proteger y
promover la salud propia y la de sus familias.
Sabemos por distintas fuentes que las mujeres enferman no sólo por causas
vinculadas a la reproducción, sino tambien por causa de las distintas formas de
violencia de género, a la sobrecarga en la atención familiar, a la falta de valoración
del trabajo fuera del hogar y a la falta de cuidados en general.
El trabajo en equipo y la reflexión en este sentido, es también una herramienta que

permite fortalecer dicha perspectiva, pues puede redundar en el empoderamiento
de las mujeres, posibilitando identificar las desigualdades, desarrollando respuestas
más adecuadas para ellas y reconociendo la necesidad de un abordaje intersectorial
que garantice efectivamente sus derechos, centrando la mirada en la prevención y
promoción de la salud.
Por todo ello, el trabajo del equipo debe ser planteado desde un enfoque de género
que ponga de manifiesto la posición de hombres y mujeres, para poder actuar en
consonancia y disminuir las inequidades.
26
SALUD Y SOCIEDAD
Los determinantes de la salud

“Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la angustia y el infortunio social
de los pueblos, los microbios como causas de enfermedades son una pobre causa”
Ramón Carrillo
Luego del recorrido que hemos transitado en relación a la evolución del concepto de
la salud, definir los procesos de salud enfermedad como expresión de las
condiciones de vida de los diversos grupos de población nos permite conocer la
complejidad de los determinantes que producen enfermedades en los individuos y
las poblaciones.
En este sentido, resulta difícil separar la descripción y explicación que se tenga

acerca de la situación de salud de una población desde las cuales un sujeto o un
grupo describen y explican3 estos fenómenos. De este modo, la situación de salud de
un determinado grupo de población es el resultado de un conjunto de problemas de
salud, descritos y explicados desde la perspectiva de un actor determinado.
Como mencionamos anteriormente, la salud es un derecho humano universal y un

factor clave del desarrollo sustentable de las sociedades, que el Estado debe
garantizar. Pero asegurar este derecho no se limita a asegurar el acceso equitativo a
los servicios de atención de salud, sino que implica asegurar un conjunto de
condiciones de vida y de trabajo que son relevantes para la salud y/o, por su
contrario, para explicar desigualdades en salud.
Según la Carta de Ottawa 4, las condiciones y requisitos para la salud son la paz, la
educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia
social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en
estos prerrequisitos. 3. CASTELLANOS, P:
Sobre el concepto de
salud enfermedad. Un
“Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una punto de vista
dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, económicos, sociales, epidemiológico.
Cuadernos médicos
culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o Sociales N° 42 CESS,
en detrimento de la salud. 1987
El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para 4. La primera
poder promocionar la salud. Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre Conferencia
Internacional sobre la
sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos (…)”5. Promoción de la Salud
reunida en Ottawa el
día 21 de noviembre de
Con las consideraciones antedichas la Carta de Ottawa introdujo la idea de calidad de 1986 emite la presente
vida, entendida como un conjunto de variables que intervienen a favor, o en CARTA dirigida a la
detrimento de la salud, permitiendo garantizarla, o bien facilitando su pérdida. consecución del objetivo
“Salud para Todos en el
año 2000.”
De este tipo de conceptualización surge también la idea de que hay modos de vida
5. Texto de la carta de
que producen más salud. Ahora bien, estas conceptualizaciones tienen valor en tanto Ottawa- Carta de Ottawa
y en cuanto se comprenda que el conjunto de variables que intervienen en la para la promoción de la
producción de los estilos de vida no siempre están al alcance directo de la voluntad salud en: http://www.
cepis.ops-oms.org/bvs-
de los individuos. Factores políticos, económicos, sociales y ambientales son los que deps/fulltext/conf1.pdf
27
influyen en los individuos y comunidades, y muchas veces, se imponen

irremediablemente, redefiniendo sus voluntades e incidiendo en las formas de vivir.
Tomemos, por dar un ejemplo, las características de infraestructura en la vida de

comunidades urbanas o rurales. La falta de cloacas y agua potable determina
condiciones de vida a la que los pobladores de determinadas comunidades y
barrios no pueden escapar. Y, si bien es cierto que existe la capacidad de agruparse
para dar soluciones temporales al problema (cisternas para juntar agua, métodos
de potabilización, pozos ciegos realizados en condiciones de mayor seguridad, etc.),
estas condiciones señalan diferentes puntos de partida para la vida y la salud de esa
población en comparación con otras que no presentan esas problemáticas, respecto
de sus condiciones básicas de salud.
Como además, nuestro ejemplo trata sólo de una o dos variables (agua potable y
cloacas) y, un análisis de la realidad debería considerar muchas otras que, -a su vez-,
están en interacción constante con ellas, es fácil concluir que promover la salud es
una meta de diversa dificultad según sean las condiciones de partida: políticas,
socioeconómicas, culturales, del medio ambiente, personales y biológicas.
Sintetizando, promover la salud y vivir saludablemente es una meta compleja, para la

que hace falta algo más que proponérselo.
Por ello, la Carta de Ottawa también señala6:
“(…) Los lazos que,(…), unen al individuo y su medio constituyen la base de un

acercamiento socio-ecológico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las
naciones, las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo
recíproco, de protegernos los unos a los otros, así como nuestras comunidades y nuestro
medio natural. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en
todo el mundo es una responsabilidad mundial.
El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la
salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en que
la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable.
La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables,
seguras y estimulantes (…)”
Estas afirmaciones dan lugar a otras características de la vida humana que también
inciden en los estilos de vida saludables: la necesidad de tiempo para el trabajo y
tiempo para el ocio, el uso razonable de los recursos naturales para no agotarlos y
permitir su regeneración y, finalmente, la necesidad de que tanto las naciones como
las sociedades, comunidades e individuos se comprometan, es el propósito de
sostener una calidad de vida saludable.
El enfoque de los determinantes sociales de la salud también proporciona un marco

6. http://www.cepis. conceptual para valorizar el significado que tiene para la comunidad una
ops-oms.org/bvsdeps/
fulltext/conf1.pdf
determinada condición en la realización de su derecho a la salud.
28
SALUD Y SOCIEDAD
La Organización Mundial de la Salud7 define a los Determinantes de la Salud de la

siguiente forma:
(…) circunstancias sociales y económicas desfavorables que

afectan la salud a lo largo de la vida. Las personas que están
más abajo en la escala social, usualmente poseen dos veces
más riesgo de contraer enfermedades graves y de fallecer
prematuramente. Causas materiales y psicológicas
contribuyen con estas diferencias y sus efectos se extienden a
casi todas las causas de enfermedades y muertes. Las
desventajas pueden manifestarse de forma absoluta o
relativa y la tendencia a concentrarse entre las mismas
personas, y sus efectos en la salud se acumulan durante toda
la vida. Si las políticas no logran enfrentar esos eventos no
sólo ignoran los más potentes determinantes de la salud, sino
que dejan de cumplir uno de los retos más importantes de las
sociedades modernas, la justicia social. (OMS, 2003)
Reconocer los determinantes sociales, nos permite advertir que las desigualdades en
salud son evitables, y por ello, injustas.
Se entiende por determinantes sociales de la salud las condiciones sociales en que las
personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud8.
El lugar que cada una de las personas ocupa en la jerarquía social no sólo determina
un acceso -muchas veces inequitativo- a bienes y servicios que garantizan derechos
humanos universales, sino también, una distribución -muchas veces desigual- del
7. OMS (2003) Social
control, la influencia, el prestigio y el poder en la sociedad. Determinants of Health:
the solid facts.
Existen diversos modelos conceptuales que permiten comprender la relación entre Copenhagen,
WHO- Europe.
los determinantes sociales de la salud y las inequidades observadas9. Veamos a
continuación, un esquema10. 8.TARLOV, A: Social
determinants of health:
the sociobiological
translation, 1996.
9. Secretaria técnica de
CSDH, “A Conceptual
Framework for Action on
the Social
Determinants of Health”,
Abril de 2007.
10.Extraído y Adaptado
de DAHLGREN, G.,
WHITWHEAD, M.,
Policies and
strategies to
promote social equity
in health, Institute for
Future Studies,
Stockholm, 1991.
29
icos, cultu
e c onóm rale
c io sy
so am
e s Condiciones de vida
bi
o n y de trabajo e
i
nt
i c
nd
al
Ambiente Desempleo
es
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Co
Laboral
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e vi
R
Saneamiento
Educación d pe
do r
so
Mo
na
Servicios
s
de Atención
de Salud
Agricultura
y producción
de alimentos
Edad, sexo y factores
constitucionales Vivienda
Este modelo dispone los determinantes sociales de la salud en diferentes capas

superpuestas, representándolos según su proximidad o distancia a los individuos y
sus familias.
El centro del esquema representa aquellos factores individuales que se relacionan

con la salud y en la capa siguiente los determinantes más próximos a los sujetos
como los modos de vida. En la capa externa, los determinantes sociales más
estructurales que inciden sobre las inequidades en salud como las condiciones
económicas, sociales y ambientales.
Vemos como las alianzas estratégicas y las redes sociales y comunitarias muestran
un camino para avanzar efectivamente en el proceso de apoyo a las comunidades.
Las organizaciones comunitarias se encuentran estrechamente vinculadas siendo las

redes sociales que conectan personas, grupos y organizaciones la base de la
integración social y la forma de llegar a la solución de problemas apremiantes.
Los mecanismos de estratificación socioeconómica son los denominados

determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los
que configuran mejores o peores oportunidades para la salud y el bienestar, según
diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos.
Quiere decir que la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su
salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones
materiales, como la calidad de vivienda y circunstancias psicosociales, incluyendo el
30
SALUD Y SOCIEDAD
estrés y los comportamientos como el hábito de fumar o de alimentarse mal11.
Muchos autores trabajan sobre esta idea de determinantes de la salud, identificando

diversos factores que inciden en los procesos del enfermar.
Según Breilh12.
Los procesos de salud-enfermedad están determinados por procesos sociales, económicos,

políticos y culturales, que inciden en los modos de vida posibles de las comunidades, la
calidad de los estilos de vida familiares e individuales y las relaciones con la naturaleza y el
territorio social (Breilh, 2003).
Actividad
En esta actividad te pedimos que retomes la Actividad 1b del material de

presentación del Curso, donde registraste información sobre la comunidad
con la que trabajás en tu tarea diaria y que completes dicha información
observando las condiciones (servicios disponibles, ambiente, viviendas,
situación laboral, etc.), la composición de las familias, las formas de
cuidado y la protección de la salud de sus miembros, con vistas a
caracterizar el modo en que estos factores actúan como determinantes de
la salud de la comunidad.
Te proponemos algunos aspectos para tener en cuenta en la observación y

la caracterización:
Aspectos de Vivienda y de Servicios disponibles en el área programática:

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Aspectos referidos a la Familia:

¿Cómo se componen habitualmente los grupos familiares?, ¿quién o
quiénes están a cargo del cuidado de niños, niñas, ancianos y
discapacitados?
……………………………………………………………………………………………………………..
…………..…………………………………………………………………………………………………
Aspectos referidos al Trabajo: 11. Comisión on Social

¿En qué trabajan los integrantes de la comunidad? Determinants of Health,
…………………………………………………………………………………………………………….. Lograr la equidad en
salud: desde las causas
…………………………………………………………………………………………………………….. iniciales a los resultados
justos. Declaración
provisional. OMS, 2005.
12. http://www.docstoc.
com/docs/28601425/
Determinantes-sociales-
de-la-salud-enfoque-para-
comprender
31
Aspectos referidos a la Niñez:

Si hay niños y niñas ¿juegan?, ¿dónde?, ¿van a la escuela?, ¿hay un jardín
de infantes cerca?
Si hay otras instituciones dedicadas a la niñez ¿qué servicios ofrecen?
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Aspectos referidos a la Escolarización:

¿Los niños, van a la escuela?, ¿dónde queda la escuela?, ¿a qué distancia?
Los adolescentes y jóvenes ¿asisten a las escuelas?
Los padres las madres y/o adultos responsables ¿fueron a la escuela?,
¿hasta qué nivel?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Alimentación:
¿Qué tipo de alimentación consumen con mayor frecuencia las familias?
¿Tienen alguna producción familiar o comunitaria de alimentos?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Seguridad Social:
¿Cuéntan con cobertura de seguridad social (obra social/mutual)?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Esparcimiento:
¿Cuéntan con espacios verdes o plazas? ¿Los niños se juntan a jugar?
¿Hay lugar para el esparcimiento de los adultos mayores?; ¿Y espacios
familiares y comunitarios?
¿Qué actividades desarrollan los integrantes de la comunidad en su
tiempo libre?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Otra información significativa que quieras agregar:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Con toda esta información trata de caracterizar las condiciones de vida de

tu comunidad y estimá si es posible para ella sostener un modo de vida
saludable.
Comparte la información con tus compañeros y el tutor.
32
SALUD Y SOCIEDAD
Sintetizando…
En esta unidad desarrollamos las siguientes ideas:
Existen diferentes modos de entender la salud y la enfermedad, que

determinan aquello que se constituye como prácticas saludables y de
cuidado de la salud.
Las diferentes culturas que conviven en un mismo territorio pueden
tener diferentes maneras de conservar la salud y de percibir la
enfermedad.
Las prácticas de atención de la salud se basan en las concepciones de las
personas acerca de qué es la salud y de qué modo recuperarla.
La responsabilidad de promover el compromiso de sostener una calidad
de vida saludable es una responsabilidad de las comunidades pero
también de los gobiernos y las naciones.
El trabajo en equipo y la reflexión continua sobre las prácticas favorece
la incorporación en la tarea cotidiana de los diversos enfoques sobre la
salud permitiendo responder oportunamente a las necesidades de la
población.
33
Unidad Nº 2
La estrategia de Atención
Primaria de la Salud
SALUD Y SOCIEDAD
Introducción
Tal como vimos en la Unidad 1, las personas conciben su propia salud de modos
diversos, como producto de todo lo que el hombre hace y sabe, condicionados
también por variables sociales que interfieren en la definición de cómo será la
salud de una comunidad en un momento histórico determinado.
El rol del Estado es primordial para proteger el derecho a la salud. A través del
diseño de políticas sanitarias y de lineamientos ejercidos por el Ministerio de Salud
de la Nación.
La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los

procesos de salud - enfermedad - atención de las personas y del conjunto social, a
través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción y la
rehabilitación de la salud.
En esta unidad presentaremos algunos conceptos básicos de la Estrategia de

Atención Primaria de la Salud (EAPS).
Según Ginés González García, la estrategia de Atención Primaria de la Salud puede

ser la respuesta social organizada más contundente para defender el más importante de
los derechos humanos: el derecho a la vida, con equidad y justicia social 1.
El propósito de la atención primaria de la salud es mejorar el estado sanitario de la

población, involucrándola a través de la participación social, brindando cobertura
universal mediante actividades de promoción y prevención de la salud.
Por lo tanto, para la EAPS es decisivo asegurar el vínculo entre la comunidad y el

equipo de salud, la articulación con las redes locales, alcanzando desde el sistema
sanitario los hogares, permitiendo conocer la realidad social y las condiciones de
salud de la población favoreciendo así otras formas de organización al interior del
equipo de salud.
Reconocer a la APS como una estrategia integral e integrada de

asistencia, promoción y prevención en el contexto comunitario.
Identificar acciones que intenten mejorar la accesibilidad a la atención
de la salud.
Valorizar el rol de las instituciones, servicios y actividades de 1. Ginés González
Garcia, Rubén
articulación en los distintos niveles de atención.
Torres, “Políticas
de Salud”.Posgrado en
Salud Social y
Comunitaria-Programa
Las líneas de trabajo impulsadas con esta estrategia buscan superar las barreras de Médicos Comunitarios.
acceso a la atención e integrar las acciones de promoción y prevención en el día a día Módulo 5.Buenos Aires,
1o Edición.2005
37
de los equipos de salud, como así también fortalecer la participación comunitaria

como un elemento clave en el acceso a la salud y en la toma de decisiones de sujetos
libres y soberanos, que puedan ejercer una verdadera ciudadanía.
La propuesta de la estrategia de Atención Primaria de la Salud impulsó la revisión

de muchos conceptos tradicionales sobre salud y enfermedad. Pero también puso en
revisión las prácticas personales e institucionales de los equipos de salud y el modo
en que las naciones enfocan y organizan el sistema de atención de la salud de la
población.
La conformación actual del sistema de salud es el resultado de la historia sanitaria

de nuestro país. Para aproximarnos al desarrollo del concepto de APS creemos
conveniente situarnos en el contexto de nuestro sistema de salud.
¿Cómo está organizada la atención

de la salud en nuestro país?
La clasificación por niveles de atención es una concepción de tipo técnica y
administrativa, basada en la organización del contacto de las personas y
comunidades con el sistema de salud, que define objetivos específicos para cada
nivel de acuerdo a su ubicación, su nivel de complejidad y las particulares experticias
que ha desarrollado (OPS / OMS, 1986)2.
Entonces, la atención en salud se organiza en tres niveles diferentes:
Primer Nivel de Atención3
Abarca a los efectores que brindan atención ambulatoria y se dedican a la

atención, prevención y promoción de la salud y son reconocidos por la
población como referentes locales de salud.
Por lo tanto, en este nivel se realizan acciones de promoción y protección de la

salud, diagnóstico temprano del daño, atención de todos aquellos problemas
2. La Organización
Mundial de la Salud, de salud percibidos por la población por los que realiza la consulta -demanda
OMS - La Organización espontánea de morbilidad percibida-. Como así también, la búsqueda activa
Panamericana de la
de las personas que nunca llegan a atenderse en el centro de salud -demanda
Salud, OPS
oculta- que habitualmente se trata de la población en condiciones de mayor
3. Lineamientos del vulnerabilidad social.
Programa Médicos
Comunitarios-Equipos
de salud del Primer nivel Para cumplir con calidad con el objetivo de cobertura total de la población a
de atención- Ministerio
cargo, el equipo de salud define sus tareas teniendo en cuenta las
de Salud de la Nación-
Julio de 2009. características de la población y sus problemas de salud más frecuentes, pero
38
SALUD Y SOCIEDAD
también revisa las prácticas y los dispositivos de atención como pautas de

mejora de la calidad.
Dentro de este nivel están comprendidos: los centros de salud, las postas y
unidades sanitarias, las salas de primeros auxilios y los CICs. En nuestro país,
también se ha incluido en algunos casos a los consultorios externos de
hospitales de baja complejidad en zonas rurales, cuando tienen a su cargo un
área programática.
Es importante tener en cuenta que el primer nivel de atención es el lugar

donde se desarrolla tu tarea hoy. Que tiene una especificidad que requiere
trabajar en equipo y pensar críticamente sobre el hacer cotidiano. Los
problemas de salud que se observan en este lugar de trabajo, son socialmente
complejos y contienen las características de las condiciones de vida del propio
lugar. Este es el desafío del equipo: ampliar su mirada y su concepción sobre la
salud.
La mayor parte de los problemas de salud que se consultan en el centro se

pueden resolver allí, por lo general son aquellos que se presentan con mayor
frecuencia en la población y son habitualmente el 90% de los llamados
problemas prevalentes de salud.
Segundo nivel de atención
Se trata de instituciones de salud, con internación en servicios básicos: Clínica

Médica, Pediatría, Cirugía General, Guardia y Maternidad, además de la
infraestructura necesaria para realizar exámenes complementarios y los
diagnósticos básicos correspondientes a este nivel.
Incluye la atención ambulatoria de especialidades para problemas de salud

más específicos como: neurología, traumatología, cardiología, etc.
Es el lugar que recibe a las personas que consultaron en el primer nivel de

atención, y que por el problema de salud que presentan, requieren de una
derivación, sea para interconsultas con otros especialistas o para internación
por parto o cirugías simples. Cuando derivamos a una persona al segundo
nivel hablamos de referencia y lo hacemos con el acompañamiento
correspondiente, personal o a través de documentación que pueda ser de
utilidad.
Dentro de este nivel de atención se encuentran los hospitales generales,

algunos hospitales regionales y las maternidades.
39
Tercer nivel de atención
Comprende las instituciones de salud equipadas con alta complejidad para

la atención de problemas de salud que requieren mayor tecnología y mayor
aparatología.
Estas instituciones cuentan con salas de internación, cirugía, clínica médica,

especialidades quirúrgicas específicas; (traumatología, neurocirugía, cirugía
cardiovascular, y otras) infraestructura para la realización de estudios
complementarios más complejos; unidad de terapia intensiva y
unidades coronarias.
Debe recibir las derivaciones del segundo nivel de atención.
Los efectores de salud pueden ser de jurisdicción municipal, provincial o nacional, y de

administración pública, de la seguridad social o privada.
Actividad
Te proponemos realizar un ejercicio de reconocimiento tomando como

punto de partida tu lugar de trabajo o el efector del primer nivel más
próximo. Anotá en este esquema el nombre del efector de cada nivel más
próximo. Si necesitás, podés pedir información a tu tutor o a algún
compañero del equipo de salud.
Tercer Nivel de
Atención
Segundo Nivel de
Atención
PrimerNivel de
Atención
Conservá la actividad para compartirla en la próxima reunión con el tutor.
40
SALUD Y SOCIEDAD
Programas de Salud
Situándonos en el primer nivel de atención, en cada jurisdicción existen programas
nacionales, provinciales y municipales que instrumentan las políticas de salud.
Actividad
Te proponemos que indagues cuáles son los programas que se

implementan en tu CS, buscando información sobre:
• en qué consisten,
• a quién o quiénes estarán dirigidos,
• si distribuyen insumos, de qué tipo son,
• si tienen registros específicos,
• si tienen referentes del programa/s en el equipo de salud,
• si fueron capacitados o informados para utilizarlos.
• qué dependencia tienen (municipal, provincial, nacional)
Luego armá una lista con ellos.
Te proponemos que en la próxima reunión con el tutor retomes la lista:
Entonces, ¿con qué recursos cuenta el CS para desarrollar las acciones de

promoción, prevención y asistencia de la salud?
Conversa con tus compañeros sobre los recursos que tenés a disposición
para llevar a cabo la tarea diaria.
¿Te animás a armar un dibujo o un afiche para mostrar en el Centro?

Juntá toda la información sobre los programas y manos a la obra!!
El Ministerio de Salud de la Nación lleva adelante diferentes programas nacionales.

Algunos apuntan a fortalecer los objetivos del primer nivel de atención, sea a través
de la formación de recursos humanos, o bien a través de la provisión de insumos o
medicamentos.
Es importante que identifiques qué dependencia tienen los programas que se

implementan en el Centro: nacional, provincial o municipal. Esta información te será
útil a la hora de gestionar o realizar reclamos y saber a quién dirigirte para encontrar la
solución a un problema.
41
Actividad
Análisis de un caso
Te proponemos que leas este caso:
El Centro de Salud de un barrio en las afueras de la ciudad, tiene un

vecino especial: el BASURAL, un predio extenso, con varios metros de altura
y 6 de profundidad, en el cual se deposita mucha basura diariamente.
La población del barrio, niños y mujeres, trabajan en el basural.

Son frecuentes las quemas a cielo abierto de basura, ocasionando mayor
contaminación.
Cada mes consultan al establecimiento muchos integrantes de la

comunidad que realizan trabajos con la basura, muchos sin vacunación ni
controles de salud previos, situación relacionada -entre otras cuestiones- con la
falta de contacto con el equipo de salud.
Para trabajar con el equipo y/o tutor
• ¿Qué vinculación encuentran entre las consultas que llegan al

centro y la presencia de tantos residuos al aire libre?
• ¿Cómo repercute en la salud la manipulación de los residuos?
• ¿Qué otras consultas podrían llegar al centro? Convérsalo con tus
compañeros de equipo.
Prácticas de salud
Cuando hablamos de prácticas de salud nos referimos a un proceso que combina
conocimientos y acciones en torno a la asistencia, la promoción y la prevención de la
salud y no exclusivamente a las acciones que llevan adelante los profesionales de la
salud.
Estas acciones no sólo incluyen conocimientos técnicos específicos sino que también
incluyen pensamientos, hábitos, creencias, valoraciones, sentimientos y
comportamientos.
En el primer nivel de atención el amor y el compromiso por la tarea como la escucha
activa son condiciones básicas necesarias para poder contener a las personas,
42
SALUD Y SOCIEDAD
conocer sus sufrimientos y necesidades. Muchas veces, el equipo desde lo

académico/científico no puede dar respuesta a todos los padecimientos, y claro está,
que hay habilidades que se desarrollan por la propia experiencia y por la
participación y el enriquecimiento mutuo dentro del equipo.
En el primer nivel las prácticas asistenciales son particulares (cuando hablamos de

prácticas asistenciales nos referimos a la atención de los problemas de salud en
cualquiera de los niveles de atención), la atención dentro del centro de salud la
realiza cualquier integrante del equipo: si es un médico atenderá una consulta por
enfermedad o por un control de salud- por ejemplo-; si es un administrativo
también atiende cuando le consultan horarios para turnos, o le comentan problemas
o dificultades personales o familiares. Si es un agente sanitario también está
atendiendo al escuchar necesidades o pedidos de la población del barrio.
Todas las actividades extramuros son-por tanto-también prácticas de atención. Así

como las reuniones de equipo en las que se trabajan problemas de salud
individuales, familiares o comunitarios4.
Si nos referimos a las prácticas de promoción de la salud hablamos de los procesos

que estimulan las prácticas saludables, sea en forma individual y especialmente
colectiva, favoreciendo la participación social y la construcción de ciudadanía y
revalorizando los recursos que la comunidad tiene para la resolución de problemas
de salud. A través de ellas, se impulsa la acción comunitaria y se proponen espacios
de encuentro, donde la comunidad se involucra definiendo sus problemas y
preocupaciones.
Todas las prácticas de promoción, como la recreación, las actividades deportivas,

los juegos, el cuidado del ambiente, las huertas comunitarias, pueden considerarse
también prácticas de prevención de enfermedades en la medida que fortalecen las
“causas” de la salud.
“en un barrio la población decide que es necesario tener un espacio de encuentro

y recreación para la gente del lugar, con música, espacios para hablar y escuchar,
actividades recreativas o deportivas. Se está trabajando en prevención del
aislamiento, el sedentarismo, la hipertensión, la diabetes y promoviendo modos de
vida más saludables”
Los niveles de prevención se clasifican en:
Prevención primaria: El conjunto de medidas y actividades tendientes

a la prevención de la enfermedad. Teniendo como objetivo reducir la 4. Lineamientos del
Programa Médicos
incidencia del problema de salud en la población, detectando y
Comunitarios-Equipos
neutralizando las condiciones que implican riesgo de salud del Primer nivel
La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad en una de atención- Ministerio
de Salud de la Nación-
población determinada y en un período determinado. Julio de 2009
43
Trabajar participativamente para obtener agua segura y suficiente.

Prevención secundaria: El conjunto de medidas y actividades
tendientes a reducir la incidencia de un problema de salud a través de
su diagnóstico precoz y una intervención efectiva, disminuyendo las
consecuencias que trae aparejada la enfermedad.
La realización del Papanicolau -detección temprana de cáncer de cuello

uterino- o el control anual de tensión arterial - detección temprana de
hipertensión arterial -.
Prevención terciaria: El conjunto de medidas y actividades que tienen
como objetivo evitar secuelas de los problemas de salud padecidos,
apuntando principalmente a la rehabilitación e integración de ésas
personas a la comunidad.
Caminatas con pacientes hipertensos o diabéticos, consultorios para el

seguimiento de personas con problemas crónicos de salud, talleres para
estimular la memoria en personas de la tercera edad.
La evolución de la Atención
Primaria de la Salud
La APS reconoce antecedentes en los diversos programas y actividades que se
estaban llevando a cabo en el mundo en la década de los setenta, siendo quizá los
de China, Cuba y México los más exitosos en mejorar los indicadores de salud
nacionales.
En nuestro país en el año 1966 se lanzó en la provincia de Jujuy el Plan de Salud

Rural5 iniciado por el Dr. Alvarado con dos áreas programáticas (Perico y Tilcara) que
promovían la descentralización de las acciones de salud, aumentando su alcance,
como claro antecedente de lo que luego se difundiría en todos los centros de salud,
teniendo estas ideas impacto a nivel mundial.
Hablar hoy de Atención Primaria de la Salud invoca múltiples y diversas ideas que
evidencian distintas maneras de entenderla.
Como ejemplo de ello, te presentamos un pequeño relato sobre las distintas

representaciones acerca de la Atención Primaria de la Salud en un grupo de
5. http/argentinauni- estudiantes de medicina.6
versal.info/sept05/me-
dic0905.html
“(…) en una universidad, compartiendo con un numeroso grupo de
6. www.sintesismedici-
na.com.ar/actividades/
estudiantes a punto de graduarse en una de las profesiones vinculadas al cuidado de la
alta%20alegremia.doc salud, se sondearon conceptos acerca de la Atención Primaria.
44
SALUD Y SOCIEDAD
El 65% de los estudiantes cree que Atención Primaria es solamente prevención de

enfermedades y/o promoción de la salud.
De las disímiles concepciones que expresan los restantes encuestados se destacan ideas de
tipo operativo: Atención Primaria de la Salud es visitar domicilios, es “lo que se hace en
los barrios”, “algo” que hace el equipo de salud con la comunidad, es el servicio de menor
jerarquía y de menor costo en insumos y otros similares, etc.
El 15% relaciona en forma difusa atención primaria con una estrategia sin dar precisiones.
Un solo estudiante menciona a Alma Ata expresando que de allí surge una estrategia de
prevención y de promoción.
Algunos identifican atención primaria con el primer nivel de atención (…)
Actividad
Te proponemos que leas el relato y que pienses que es para vos la APS y
con que cosas o acciones la relacionás. Conservá tu respuesta.
En la próxima reunión con el tutor y tus compañeros/as tendrás la

oportunidad de trabajar en conjunto qué es la APS.
¿Qué representa para el equipo esta estrategia? ¿Y para la comunidad?
…………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………..............
La Atención Primaria de
Salud concebida en Alma Ata
En los años 70, la Organización Mundial de la Salud promovió una serie de

conferencias regionales e internacionales sobre atención primaria de salud
bajo la dirección de Dr. Hafdan Mahler. 7. La Conferencia
Internacional sobre
Atención Primaria de
El día 12 de setiembre de 1978 en la ciudad de Alma Ata se firma el documento Salud de Alma-Ata,
llamado Declaración de Alma Ata7 en la cual se establecen principios básicos fue en realizada en
Kazajistán, del 6 al 12 de
fundacionales de lo que se llama hoy Atención Primaria de Salud integral,
septiembre de 1978 en la
comprensiva, universal e incluyente. antigua URSS (Unión de
las Repúblicas Socialistas
Soviéticas)
45
La Declaración define la atención primaria de la salud como la asistencia

sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participación a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
Se establece entonces, que es obligación de los gobiernos cuidar la salud de sus

pueblos y adoptar medidas sanitarias y sociales adecuadas con el objetivo de que
todos los pueblos del mundo alcancen un nivel de salud que les permita llevar una
vida social y económicamente productiva.
Alma Ata propone algo superador: que todas las políticas globales, no sólo las de
salud, se centren en la imagen horizonte de un mundo en que todos los pueblos
gocen del mayor nivel de salud posible, bajo el lema salud para todos en el 2000.
En 1985 el Grupo de Investigación y Difusión de Atención Primaria de la Salud

(G.I.D.A.P.S.) de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UBA
desarrolló 8 componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se
diseñan todos los programas y actividades de la APS.
Ellos son:
• Cobertura total
• Participación social
• Reorientación del financiamiento sectorial
• Tecnología apropiada
• Nuevas modalidades de organización
• Programación integral por necesidades
• Articulación intersectorial
• Recurso Humano apropiado
46
SALUD Y SOCIEDAD
El siguiente gráfico nos muestra como podemos presentar estos conceptos8:
Recurso Humano
Apropiado
Cobertura Participación
Total Social
Atención
Reorientación
del Primaria de Articulación
Intersectorial
Financiamiento
Sectorial la Salud
Nuevas
Modalidades Programación
de Integrada por
Organización Necesidad
Tecnología
Apropiada
Cobertura total
La asistencia sanitaria debe ser puesta al alcance de todos los individuos y las
respuestas que de ella emanan deben satisfacer las necesidades y aspiraciones de la
población.
Esto implica mejorar la accesibilidad y utilización de los servicios de salud, aumentar

la disponibilidad de los recursos y contar con un sistema capaz de responder eficaz y
eficientemente.
8. Tomado de SPT,
GIDAPS,
Conceptualización de
APS, 1985. Modificado
47
Actividad
¿Con los recursos que disponen en tu Centro de salud, cómo podrías

hacer con tu equipo para garantizar una cobertura total a la población del
área de responsabilidad?
……………………………………………………………………………………..........................….
……………………………………………………………………………………..........................….
Comentalo con tus compañeros y tutor.
Participación social
Un punto clave de la estrategia es fomentar la plena participación de los individuos

y las comunidades en todas aquellas decisiones y aplicaciones que afecten su salud.
Las personas dejan de ser objeto de atención y se transforman en actores que

conocen, participan y deciden sobre su propia salud, asumiendo responsabilidades
específicas frente a ella. Hablamos aquí del nivel más alto de participación: la toma
de decisiones.
Actividad
¿Qué espacios de participación encontrás en el barrio donde trabajás?

¿Qué actividades realizarías para garantizar la participación social?
……………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………..............................
Reorientación del financiamiento sectorial
Se sabe que los recursos financieros no son infinitos. La APS implica privilegiar la
asignación de los recursos estratégicamente allí donde están las necesidades,
donde están los problemas de salud, en definitiva donde está la gente y donde la
gente decida. Este componente está claramente relacionado con las decisiones de los
gobiernos y la política local.
48
SALUD Y SOCIEDAD
Tecnología apropiada
Por tecnología se entiende un conjunto de métodos, técnicas y equipo que, puesto en

manos adecuadas, pueden representar una contribución importante para la
resolución de un problema de salud.
Contar con aparatología sofisticada en los hospitales de segundo y tercer nivel no

garantiza, por si sola, tener respuestas adecuadas ante los problemas. Está claro,
entonces, que no es posible hacer esto si en la definición de problema y en la
búsqueda de soluciones no participan la comunidad y los demás sectores
involucrados.
En el primer nivel, es imprescindible contar con una balanza de pie y balanzas de

resorte para hacer controles de peso en el centro y en la casa de los vecinos en caso
de visitas domiciliarias.
Nuevas modalidades de organización
La APS plantea un desafío formidable a la imaginación y a la participación popular.

En definitiva se trata de poner en discusión la organización sanitaria para no quedar
entrampados en estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos y/o
inapropiados. Se trata, de no hacer “más de lo mismo” y pensar creativamente
nuevos modos de organizarnos para el cuidado de la salud.
Programación integrada por necesidades
La APS parte de las necesidades de la población para poder dar las respuestas
adecuadas. Estas deben ser llevadas al nivel operativo a través de programas o
proyectos, o sea como formulaciones de actividades a realizar en una determinada
área y en un tiempo determinado. La APS exige que esta programación sea
concertada con la comunidad y los demás sectores institucionales, pues dado que los
problemas de salud tienen determinantes y condicionantes multifactoriales y sólo
una programación local e integrada podrá proveer una respuesta eficaz.
Actividad
Te proponemos que identifiques 3 necesidades de salud de la población

del área de responsabilidad de tu Centro.
……………………….........................................................................................……….
……………………….........................................................................................……….
……………………….........................................................................................……….
49
Articulación Intersectorial
Implica conocer las otras instituciones y organizaciones del barrio sumando

esfuerzos y aprovechando los recursos. Es necesario proponer un trabajo conjunto
para que se pueda tener una comprensión completa del problema, una solución
suficiente y sustentable, una competencia interinstitucional, sumatoria de esfuerzos
y aprovechamiento de recursos.
Recursos humanos apropiados
La APS necesita de trabajadores del primer nivel (profesionales, técnicos, agentes

sanitarios, etc) convencidos de sus principios. Que sean capaces de aceptar el
desafío que implica incorporar nuevos saberes y cambiar estructuras. Dado que son
las personas quienes llevarán a cabo la transformación propuesta por la EAPS, es
importante orientar el financiamiento hacia la formación del recurso humano
reforzando los conocimientos para el trabajo participativo, interdisciplinario e
intersectorial.
Distintas perspectivas de la APS

La Atención Primaria de la Salud es concebida de distintas formas: como estrategia,
como programa, como nivel de atención. En cualquiera de los casos siempre tiene el
valor de movilizar la reflexión y la acción con el fin de cuidar la salud de la
población.
Analicemos cada perspectiva:
APS como Estrategia
Se apoya en tres pilares fundamentales:
Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.

Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios.
Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la población.
Así, se escalona la atención según niveles ascendentes de complejidad, desde los

primeros que son las unidades y centros de salud hasta los niveles más altos como
50
SALUD Y SOCIEDAD
son los hospitales especializados o de máxima complejidad.
Esto implica:
1 Estimular el uso de los servicios básicos de salud, valorando las

conductas de autocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y la
implementación de actividades de promoción y prevención con base en
la comunidad.
2 Formar a los integrantes del equipo de salud, propiciándose la
capacitación de técnicos y profesionales para aumentar sus
competencias en la resolución de problemas básicos de salud.
APS como nivel de asistencia
La Atención Primaria de la Salud (APS) entendida como primer nivel de asistencia

o de atención, lo que se traduce habitualmente como puerta de entrada al sistema. Es
decir, como la zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema
de salud, cuyo carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades
de acceso de la población a los recursos disponibles en cada área sanitaria.
Esta “puerta de entrada” implica establecer una comunicación contínua y sistemática

con:
A La comunidad que está bajo la responsabilidad del Centro, con o sin

necesidad explícita de un servicio de salud.
B Referentes territoriales ubicados en otros niveles del sistema como
así también redes formales e informales que apoyan el sistema
(organizaciones sociales, instituciones barriales y educativas).
APS como Programa de Actividades
La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población
garantizando la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud, es
cierto que la presencia de grupos con mayores necesidades de atención obligan a
satisfacer prioritamente sus necesidades. Esto no implica que la atención deba
limitarse solamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete
básico de servicios, sino que es necesario ampliar o extender la cobertura de los
programas y servicios de salud.
Muchas de las actividades sanitarias esenciales comprometidas en la Declaración se

encuentran expresadas como programas de salud:
educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos

de prevención y de lucha correspondientes
51
la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada

un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico
asistencia materno infantil, con inclusión de la planificación de la
familia
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas
prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales
tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes
suministro de medicamentos esenciales.
Actividad
Retomá la lista sobre los programas de salud que armaste anteriormente,

revisá cuales de los programas estan vigentes en el lugar donde trabajás,
elegí uno de ellos que sea específico del primer nivel y responde:
¿A quién está dirigido?

¿Qué ofrece el programa?
Pensá en las cosas que crees que llegan a la gente y sirven del programa
elegido y cúales no.
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
APS como respuesta integral

Seguramente es común escuchar que la APS propone dar una respuesta integral a
los problemas de salud. Esto significa poder desarrollar actividades de promoción y
prevención a la vez de dar alivio al sufrimiento cotidiano de las personas.
La APS debe ser integral porque la realidad misma de la salud y de la enfermedad es

integral.
La integralidad en el sistema nacional de salud requiere estar reflejada en recursos

humanos competentes, existencia de estrategias eficientes, expresadas en acciones
9. Grodos, D. Y de
Bethune, X. Las consecuentes que estén en correspondencia con la voluntad política.
intervenciones sanitarias
selectivas. Una trampa
Grodos y Berthune9 nos dicen que la integralidad implica que se tome a cargo a la vez
para las políticas del
tercer mundo. Pag. 72 y el alivio del sufrimiento cotidiano de las personas (su “demanda de atención”) y los
73 en Cuadernos Médico aspectos de prevención y promoción de la salud. Es decir, se propone un
Sociales Nº 46.
Rosario, Santa Fe. modelo de atención “que integra las actividades de medicina curativa, de prevención
Argentina. y promoción sanitaria”.
52
SALUD Y SOCIEDAD
Al respecto, Ginés González García señala:
“Esta estrategia (APS) tiene un componente muy fuerte de participación comunitaria en

un doble sentido; por un lado, buscando más consenso y democratización del poder y por
otro, más legitimación del sistema de salud que en muchos casos no es suficiente. De allí
surge la necesidad de buscar algunos cambios instrumentales que mejoren la performance
de los sistemas, la legitimación con los ciudadanos y niveles más activos de participación
de estos últimos. Es indiscutible que se incrementa la responsabilidad individual en todo lo
que podrá ser la estrategia de promoción y prevención de la salud, tales como los estilos de
vida, cambios de hábitos y cuidado de la salud, que tradicionalmente la salud pública ha
señalado como las más efectivas para mejorar la calidad de vida de la población.
En este sentido, las estrategias de la atención primaria y la participación comunitaria
mejoran la responsabilidad individual y activan muchas fuerzas comunitarias en esto de
producir salud en términos colectivos y no sólo consumir atención médica.”10
APS renovada11
En Julio del 2005, en la ciudad de Montevideo se desarrolló la Consulta Regional
sobre la Renovación de la Atención Primaria de la Salud (APS) en las Américas
-OPS/OMS.
En esta reunión internacional se definieron los valores, principios y elementos

esenciales que deben estar presentes en un enfoque renovado de APS.
Los documentos describen que desde hace más de un cuarto de siglo la Atención
Primaria de la Salud (APS) es reconocida como uno de los componentes clave de un
sistema de salud efectivo.
Las experiencias de los países desarrollados y en desarrollo demuestran por igual

que la APS pudo ser interpretada y adaptada hasta ajustarse a una amplia variedad
de contextos políticos, sociales, culturales y económicos.
Entre las razones que justifican la renovación de la APS se incluye el reconocimiento

creciente de que esta estrategia es una herramienta que fortalece la capacidad de la
sociedad para reducir las inequidades en salud.
10. Ginés González
García Apertura.
Un enfoque de la APS es una condición esencial para afrontar los determinantes En: Torres, Rubén
sociales de la salud y alcanzar la mejor calidad de cuidado de la salud posible para (org) (2001) Atención
Primaria de la Salud,
cada persona. Buenos Aires, Edic. I
Salud Nº 3, pág. 5
Este enfoque renovado, parte de reconocer la salud como una capacidad humana 11. Renovación de la APS
básica, un prerrequisito que le permite a las personas realizar sus proyectos de vida, en las Américas.
elemento indispensable en la construcción de sociedades democráticas y un derecho Documento de posición
de la OPS/OMS Julio
humano fundamental. 2005
53
El propósito de la renovación de la APS es revitalizar la capacidad de todos los países

de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver
los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar
la equidad. El objetivo último de un esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras
sostenibles en salud para toda la población.
A 30 años de la
Declaración de Alma Ata
El Gobierno de la República Argentina convocó en el año 2007 en la ciudad de
Buenos Aires a una Conferencia Internacional -Buenos Aires 30/15- para debatir
distintos temas vinculados a la realidad de la salud de todos los pueblos.
La convocatoria se realizó con el auspicio de la Organización Mundial de la Salud,

y su oficina regional para las Américas, la Organización Panamericana de la Salud
junto con otras entidades internacionales.
En síntesis, a 30 años de Alma Ata, estamos distantes de la salud para todos y por
todos como derecho, con sistemas equitativos, solidarios y con una atención
universal efectiva, con acciones de prevención y promoción en un trabajo en equipo
y con participación comunitaria.
Salvo algunas experiencias, falta mucho por hacer en cuanto a la formación

del equipo de salud hacia el abordaje de las necesidades sanitarias en una
realidad compleja.
Es necesario sortear estas dificultades y re pensar estrategias y acciones para

conseguir un acercamiento a que el derecho a la salud realmente pueda ser ejercido
por toda la población mundial.
La Conferencia Internacional -Buenos Aires 30-15- permitió reforzar consensos ya

establecidos e intercambiar nuevos aportes tendientes al fortalecimiento de una
estrategia de cuidado integral para todos y con todos, mejorando el funcionamiento
del sistema de salud, la responsabilidad de los ciudadanos y las comunidades,
construyendo la salud en todos los ámbitos del quehacer social cotidiano y
replanteando el rol del Estado, la comunidad y las familias en garantizar el
bienestar y la integralidad de las acciones de salud.
54
SALUD Y SOCIEDAD
Barreras en la implementación
de la APS
Son muchos los obstáculos o barreras que se interponen al acceso real, considerando
el uso efectivo de los servicios de salud por parte de la comunidad: la
disponibilidad y disposición del personal, la calidad y oportunidad de la respuesta,
la satisfacción de la comunidad y las personas. Ello abarca un amplio campo de
procesos de intercambio social y sanitario, tanto en la lógica de las prácticas
asistenciales como en las experiencias vividas por las personas al utilizar los
servicios de salud locales y en la percepción que la comunidad tiene de la resolución
de sus necesidades vinculadas a la salud.
Entonces, entre los servicios de salud y la comunidad existen distintos tipos de

barreras que constituyen un obstáculo importante para la salud de las personas y
acaban potenciando los efectos de los determinantes sociales. De manera simple
podemos identificar algunas de estas barreras:
La dificultad geográfica de acceso al servicio de salud por parte de la

comunidad. Ello incluye los medios de transporte público
y sus costos para las personas más pobres, o la distancia a pié que las
personas deben recorrer para llegar al servicio de salud, muchas veces
con terrenos llenos de obstáculos.
La organización de los servicios y sus modalidades administrativas, que
a veces impiden el acceso al servicio y la atención oportuna.
Las distancias culturales y de género entre el equipo y la gente,
incluyendo las dificultades para la comprensión de las necesidades, la
comunicación, el diálogo y las diferentes concepciones en relación a los
valores y a la salud.
Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para
dar atención y respuestas efectivas a las necesidades de salud y su
reestablecimiento.
55
Actividad
¿Podés identificar posibles barreras en tu comunidad para el acceso al

centro de salud y a otros centros de mayor complejidad?
Barreras de Acceso al primer Nivel Barreras de Acceso al efector de

mayor complejidad
La ampliación de los servicios de salud, incluyendo centros de primer nivel de

atención instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la
búsqueda de acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud. Sin embargo,
estas barreras siguen influenciando a las prácticas y a los resultados sanitarios. No
sólo es necesario estar más cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere,
fundamentalmente, el desarrollo de un nuevo modelo de trabajo que supere la visión
meramente curativa.
¿Qué barreras percibe la población?

A continuación transcribimos un relato de un vecino que hace referencia a las
barreras percibidas que dificultan el acceso a los servicios de salud.
“(...) Ahí en el hospital te tenés que levantar a las cinco de la mañana, hacer la cola hasta
las siete...te abra la ventanilla y después tenés que esperar hasta las diez que te llame la
ginecóloga, que te atienda o te de la pastilla, si te la da o no te la da...(...) Acá tenés que
estar a las cinco para salir a las doce más o menos, todas las veces que he ido he tardado,
tenía que estar toda la mañana ahí...con todo lo que uno necesita para los chicos (...)” 12
Actividad
1) ¿Qué reflexión te merece este relato? ¿Cuáles son las barreras con las
que se encuentra esta persona?
12. Testimonios de ………………………………………………………………………………………………….....…….

pobladores- Modulo 1
Salud y Sociedad.
………………………………………………………………………………………………….....…….
PMC - Programa
Médicos Comunitarios
56
SALUD Y SOCIEDAD
2) Te sugerimos que realices algunas preguntas a los integrantes de tu

comunidad consultando sobre las barreas de acceso percibidas por ellos.
Es importante escuchar atentamente tratando de entender lo que el otro está

diciendo ya que la percepción de la otra persona es diferente.
Barreras institucionales y profesionales

Existen algunas barreras que están vinculadas directamente con las personas que
trabajan en los servicios de salud y con las propias instituciones. Tomaremos
algunas de las ideas del texto de Kroeger y Luna donde se describen algunas de
las barreras en el vínculo comunidad- equipo:
La inestabilidad de los profesionales de la salud en las zonas rurales

o suburbanas no ofrece suficiente tiempo para el conocimiento de la
comunidad.
El desconocimiento profesional de los determinantes sociales y
culturales que influyen en la salud impide la comprensión del
comportamiento de la comunidad frente a los servicios de salud
(particularmente entre grupos de alta vulnerabilidad social).
El modelo hegemónico de atención, que es el predominante, con
una visión individual de los problemas, centrado en la práctica
medicalizada, la enfermedad y los medicamentos.
Es decir, existen barreras profesionales e institucionales para la consolidación del

vínculo necesario para trabajar en el marco APS que se deben a los propios
modelos de atención construidos a lo largo de la historia, presentes en las prácticas
de salud.
Actividad
¿Qué barreras en el vínculo médico-paciente encontrás con más

frecuencia en el Centro dondé trabajás?
………………………………………………………………………………………………..………….
………………………………………………………………………………………………..………….
Intercambiá la información con tus compañeros seguramente

encontrarán muchos puntos de vista.
57
Desafíos por delante

El Informe Mundial de la Salud -OMS 2008- expresa una serie de cuestiones que
resultan de interés actual para pensar en los futuros desafíos que representan las
reformas en favor de la APS.
En este sentido se piensa que transformar y reglamentar los actuales sistemas de

salud, permitirá lograr el acceso universal y la protección social en salud, obtener
respuestas integrales a las expectativas y necesidades de las personas y promover
modos de vida más saludables.
Asimismo, mitigar los efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud;
facilitar el acceso de los equipos de trabajadores de la salud a la tecnología, mejorar el
acceso y el uso adecuado de los medicamentos, orientará la participación
institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos
de rendición de cuentas; y la reorientación del crecimiento de los recursos de salud
hacia una cobertura universal.
Podemos decir que estos planteos se organizan en torno a grandes cuestiones:
La garantía de un acceso universal y de equidad en salud;

La reorganización de la prestación de los servicios en función de las
necesidades y expectativas de la población.
El mejoramiento de la salud de las comunidades mediante políticas
públicas idóneas que den lugar a la participación activa de las
poblaciones.
La inclusión en las políticas de salud del enfoque de género y del
enfoque intercultural en salud.
Proyectar a la APS como una herramienta de transformación social nos obliga a

profundizar en algunos interrogantes:
¿Cuáles serían las formas de diálogo intercultural con otras

cosmovisiones? ¿y con otras medicinas?
¿Hasta qué punto se ha llegado en la construcción de interdisciplina
en las prácticas concretas y en la capacidad de enfrentar problemas
complejos?
¿Cuál es el equilibrio que debería alcanzarse entre el financiamiento
y la infraestructura del primer nivel respecto a los otros niveles?
¿Será posible pensar y diseñar acciones concretas en el marco de la
estrategia de APS para una gestión de calidad sustentable centrada en
los/as ciudadanos/as?
58
Unidad Nº 3
Una Visión
Intercultural de la Salud
SALUD Y SOCIEDAD
Introducción
En esta unidad nos proponemos ampliar la mirada sobre las ideas y prácticas
culturales de la comunidad en relación a los cuidados de su propia salud, que son
parte de los procesos salud - enfermedad - atención - cuidado de las personas que la
integran.
Para comenzar, presentamos algunos interrogantes que trataremos durante el

recorrido de la unidad:
¿Cómo inciden las diferentes ideas sobre la salud, el cuerpo y sus

cuidados, la enfermedad y su atención, en el trabajo diario del equipo
de salud?
¿Cuál es el posicionamiento del equipo de salud que trabaja en el centro
ante la medicina que practica la comunidad?
¿Cómo inciden los procesos migratorios en la percepción de la
enfermedad, su pronóstico y la forma de abordarla?
A lo largo de nuestra vida construimos creencias, saberes y teorías que guían

nuestras prácticas de salud cotidiana. Estos saberes, son en general compartidos con
la comunidad en que vivimos y trabajamos.
Aquello que aceptamos como habitual para cuidar la salud, no es necesariamente lo

que para otras culturas y comunidades es habitual o natural. Por eso, es
importante que como trabajador de la salud puedas escuchar atentamente aquello
que las personas cuentan acerca de sus creencias y comportamientos respecto de los
problemas de salud, como así también observar las prácticas que realizan para
conservarla. Comprender la mirada que los otros tienen sobre su propia salud y
enfermedad es el primer paso para establecer un vínculo sólido de respeto mutuo.
Promover una actitud atenta y abierta frente a los problemas de salud

de la comunidad.
Fortalecer tu sensibilidad respecto a la diversidad cultural, para lograr
la mejor calidad posible de atención.
Desarrollar prácticas de salud respetuosas de las particularidades de la
comunidad, complementando las medicinas tradicionales.
61
Cultura y representaciones
sociales
Para comenzar a hablar de interculturalidad es importante revisar y tener en claro
a que nos referimos cuando hablamos de cultura y lo que representa para las
personas, comunidades y pueblos.
La cultura comprende valores, actitudes, normas, ideas, hábitos y percepciones

que, son compartidas entre un grupo de personas.
Existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos,

producto de migraciones (internas o de otros países) y de distintos grupos étnicos
locales. Cada uno de estos grupos aporta un conjunto de conocimientos, saberes,
mitos, prejuicios y creencias elaboradas en torno a la idea de salud y las causas de la
enfermedad que se entraman y se comparten en un proceso de encuentro y
articulación construido a lo largo de la historia de una comunidad o grupo étnico.
Para Jodelet las representaciones sociales son:
“...una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de

conocimiento social”; configuran lo que conocemos como ‘conocimiento cotidiano’, o de
‘sentido común’ o ‘conocimiento ingenuo’ …”
Estas ideas, conocimientos y creencias, muchas veces fundados en la experiencia de

los grupos, coordinan toda una gama de prácticas sociales que van desde las formas
de nacer, crecer, aparearse o estar en pareja, producir en la economía familiar,
envejecer y morir, presentándose a través de diversos comportamientos humanos.
Por su capacidad para organizar la vida de las personas, estas creencias se
transmiten de generación en generación.
Cuando planteamos trabajos con grupos y comunidades, necesitamos tener en

cuenta cómo juega la cultura y las representaciones sociales de la salud y la
enfermedad en esas comunidades y grupos, y también cómo juega el contexto social
y económico, cómo juegan las instituciones de salud y los profesionales frente a esos
mismos problemas.
Los saberes colectivos, las prácticas locales, los sanadores y los recursos de la
comunidad, si bien son de gran valor en el contexto del mantenimiento general de la
vida y la cultura de la gente, no siempre son suficientes a medida que se complejiza
el perfil epidemiológico.
62
SALUD Y SOCIEDAD
Además de los cuidados necesarios para conservar la salud en general, fomentando

un ambiente saludable y mejores condiciones de vida, en el caso de la tuberculosis
se requieren insumos y terapéuticas para abordar integralmente este problema de
salud y para obtener resultados efectivos.
Una autoridad indígena originaria del Municipio de Cotagaiba-Potosí (Bolivia),

sostiene:
“…la madre tierra está muy cansada y necesita atención. De la misma manera que
nuestra salud y la salud de nuestros niños está dañada por desnutrición, sarna,
diarrea y otras enfermedades y necesita medicamentos. Ya no se puede tener
solamente la asistencia de la partera y los curanderos, aunque ellos nos curan con
cuidado, con respeto, paciencia y cariño…”.
Aceptamos la noción de cultura como forma de ser, de pensar, de sentir y de actuar

de cada pueblo, construida a lo largo de su historia, entonces habría culturas y no
una sola cultura porque cada pueblo tiene historias diferentes.
Actividad
Presentamos a continuación algunos testimonios y diálogos que reflejan

maneras de pensar, sentir, mitos, representaciones y prácticas propias de
algunas culturas, vinculadas con el cuidado y la recuperación de la salud.
Situación 1:
Médico: - Rubén...
Vecino: - ¿Sí?
Médico: - Mirá lo que estoy pensando... Me has llevado a varias
comunidades en el monte... y me estoy dando cuenta de algo...
Vecino: - ¿De qué?
Médico: - Que nunca vi a una mamá o a un papá que le pegue a un
chico...
Vecino: - Pero... Julio... ¿Es que ustedes le pegan a los chicos?...
¿Qué pensás sobre este relato? ¿Qué cosas podrían ser naturales en
nuestra cultura y no lo son en otra? Pensá en alguna anécdota o historia
para intercambiar con tus compañeros/as de curso.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
63
Situación 2:
Doña Elena: - Hay muchos tipos de toses... una cosa es la tos del fumador...
otra la que viene cuando se levanta el viento norte... otra la tos de la
tuberculosis...
Doña María: - Hay dos tipos de diarreas, con sangre y sin sangre. Las que son
con sangre son peligrosas...
Trabajadora social: - “Nunca el pediatra de mi nena me dijo eso de las dia-
rreas...”
Sacerdote: - “quiero proponer algo antes...”
Doña Elena: - Y... ¿qué es lo que quiere proponer Padre?
Sacerdote: - Y... bueno... yo estoy desde hoy escuchando tantos
conocimientos y tantas prácticas que hacen ustedes... me parece que
tendríamos que llamar a profesionales para que hagan un estudio...
Doña María: - ¿Y qué es lo que quieres estudiar Padre?
Sacerdote - Y... de todas esas cosas que ustedes dijeron en estos días,
tantos remedios que utilizan... bueno... un estudio para ver si sirven...
Doña Elena: - ¡Pero Padre!... ¿Cómo se le ocurre a Ud. que nosotras vamos a
hablar de algo que no estemos seguras que sirve? ¡No nos ofenda! Por favor...
¡quédese tranquilo! ¡Todo lo que aquí hemos dicho ya está probado y
comprobado!
Pensando en este diálogo, ¿Cómo crees que deberíamos intervenir en esta

conversación como miembro del equipo de salud? ¿Qué le dirías a Doña
Elena?
………........................................................................................................................
………........................................................................................................................
………........................................................................................................................
………........................................................................................................................
Situación 3:
Un vecino sale del Centro de Salud al que concurrió con molestias y
dolores físicos, diciendo: ¡Este médico no sabe que si nos duele la cabeza
es que nuestro espíritu está mal y lo quiere resolver solo dándome una
tableta!
¿Cómo trabajador de la salud qué le dirías a esta persona que salió del
centro disconforme con lo que le dijeron?
………........................................................................................................................
………........................................................................................................................
………........................................................................................................................
¿Qué reflexiones te provocan estos ejemplos acerca del trabajo con

diferentes culturas desde el CS?
64
SALUD Y SOCIEDAD
Los Pueblos Originarios

en la Argentina
En la República Argentina existen actualmente más de 25 Pueblos Originarios
distribuidos a lo largo de todo su territorio, que involucran una población total de
600.329 personas (ECPI-INDEC 2006).
Hablamos de “más de 25 Pueblos Originarios”, porque la nómina se construye en el

marco del dinámico proceso de autoreconocimiento que viven los Pueblos Indígenas
en nuestro país, registrándose progresivamente en el RENACI (Registro Nacional de
Comunidades Indígenas del INAI).
Bajo el criterio de autoreconocimiento, el Instituto Nacional de Asuntos Indígenas

(INAI) contempla los siguientes Pueblos Originarios: atacama, chané, charrúa,
chorote, chulupí, comechingón, diaguita/diaguita calchaquí, guaraní, huarpe, kolla,
lule, mapuche, mocoví, selk´man (ona), ocloya, omaguaca, pilagá, rankulche, tapiete,
tehuelche, tilián, toba, tonocoté, vilela y wichí.
Algunos de estos pueblos conservan su lengua originaria en el ámbito familiar y

comunitario, si bien la mayoría entiende y habla el español.
Todos los pueblos reivindican el derecho a la educación e información en su lengua

y la necesidad de resguardarla como parte sustantiva de su patrimonio cultural e
identidad, actuando como miembros de pueblos distintos, aunque insertos en la
comunidad nacional.
Actividad
Buscá información sobre las características de la población de la

comunidad a cargo del Centro. Tratá de caracterizarla a través de un
pequeño relato y notas en tu cuaderno.
Algunas preguntas pueden guiar tu búsqueda:
-¿Existen distintos grupos étnicos o grupos migrantes en tu comunidad?

¿Cuáles?
-¿Cuáles son los motivos de consulta habitualmente? ¿Hay diferencias con
los problemas de salud del resto de la comunidad?
Es importante que analices la información que dispone el centro, que puedas

comparar, observar, listar, ordenar y priorizar lo que te llame la atención.
65
Marco Legal
Muchos de los Pueblos Indígenas conservan sus pautas culturales, sus lenguas, sus
formas de organización y su espiritualidad, en tanto otros han sido integrados o
asimilados, perdiendo su identidad y emigrando hacia las grandes ciudades.
Quienes no perdieron su conciencia indígena -o quienes la recuperaron- se
organizan hoy, revitalizan su ser, su comunidad y su pueblo, revalorizan su cultura
y solicitan una participación plena y efectiva en las políticas públicas y en particular
en los intereses que afectan su salud.
En ese sentido, el primer logro de las reivindicaciones indígenas en materia

legislativa fue la sanción de la Ley Nacional, 23.302 de Política Indígena y Apoyo a las
Comunidades Indígenas (1985), que consagra en su artículo primero la tan
solicitada participación del indígena con sus propias pautas culturales en la vida del
país; y luego, en el año 1994 en el marco de la Reforma de la Constitución Nacional,
se reconoce la preexistencia étnica y cultural de los Pueblos Indígenas en Argentina
(Art. 75 inc. 17).
Otro logro trascendente para los Pueblos Indígenas en Argentina ha sido la

ratificación, por Ley 24.071, del Convenio 169 de OIT, sobre Pueblos Indígenas y
Tribales en Países Independientes, como así también la ratificación del Convenio sobre
Diversidad Biológica, por Ley 24.375.
La Constitución Nacional en su artículo 75, inciso 17, reconoce la preexistencia

cultural y étnica de los Pueblos Indígenas, garantizando, entre otras cosas, el
derecho a la identidad:
Art. 75.- Corresponde al Congreso:

17. Reconocer la preexistencia étnica y cultural de los pueblos indígenas
argentinos. Garantizar el respeto a su identidad y el derecho a una educación
bilingüe e intercultural; reconocer la personería jurídica de sus comunidades,
y la posesión y propiedad comunitarias de las tierras que tradicionalmente
ocupan; y regular la entrega de otras aptas y suficientes para el desarrollo
humano; ninguna de ellas será enajenable, transmisible, ni susceptible de
gravámenes o embargos. Asegurar su participación en la gestión referida a
sus recursos naturales y a los demás intereses que los afectan. Las provincias
pueden ejercer concurrentemente estas atribuciones.
Existe también un cuerpo normativo nacional y provincial que amplía y reglamenta

lo dispuesto en la Constitución. Las principales disposiciones legales a nivel nacional
podrían sintetizarse en las siguientes:
66
SALUD Y SOCIEDAD
Ley N0 23.302: Política indígena y apoyo a las comunidades indígenas.

Entre otros, crea el Instituto Nacional de Asuntos Indígenas y establece sus
misiones y funciones1.
Artículo 18. La autoridad de aplicación coordinará con los gobiernos de

provincia la realización de planes intensivos de salud para las comunidades
indígenas, para la prevención y recuperación de la salud física y psíquica de
sus miembros, creando unidades sanitarias móviles para la atención de las
comunidades dispersas. Se promoverá la formación de personal especializado
para el cumplimiento de la acción sanitaria en las zonas de radicación de las
comunidades.
Artículo 19. Se declara prioritario el diagnóstico y tratamiento mediante

control periódico, de las enfermedades contagiosas, endémicas y pandémicas
en toda el área de asentamiento de las comunidades indígenas. Dentro del
plazo de sesenta días de promulgada la presente ley deberá realizarse un
catastro sanitario de las diversas comunidades indígenas, arbitrándose los
medios para la profilaxis de las enfermedades y la distribución en forma
gratuita bajo control médico de los medicamentos necesarios.
Artículo 20. La autoridad de aplicación llevará a cabo planes de saneamiento

ambiental, en especial para la provisión de agua potable, eliminación de
instalaciones inadecuadas, fumigación y desinfección, campañas de
eliminación de roedores e insectos y los demás que sea necesario para
asegurar condiciones higiénicas en los lugares de emplazamiento de las
comunidades indígenas promoviéndose a ese efecto, la educación sanitaria de
sus integrantes y el acceso a una vivienda digna.
Artículo 21. En los planes de salud para las comunidades indígenas deberá
tenerse especialmente en cuenta:
a) La atención bucodental;
b) La realización de exámenes de laboratorio que complementen los
exámenes clínicos.
c) La realización de exámenes cardiovasculares, a fin de prevenir la 1. Sancionada: 30/9/85.
Promulgada: Artículo
mortalidad prematura; 70 de la
d) El cuidado especial del embarazo y parto y la atención de la madre y Constitución Nacional.
Publicada en al Boletín
el niño; oficial el día 12/11/85.
e) La creación de centros de educación alimentarias y demás medidas Decreto
Reglamentario N0 155/89
necesarias para asegurar a los indígenas una nutrición equilibrada y del Boletín Oficial del
suficiente; 17 de Febrero de 1989.
Decreto
f ) El respeto por las pautas establecidas en las Directivas de la Reglamentario N0
Organización Mundial de la Salud respeto de la medicina tradicional, 1667/91 publicado en
el Boletín Oficial del día
indígena integrando a los programas nacionales de salud a las personas 2/9/91
67
que a nivel empírico realizan acciones de salud en áreas indígenas;

g) La formación de promotores sanitarios aborígenes especializados en
higiene preventiva y primeros auxilios;
Las medidas indicadas en este capítulo lo serán sin perjuicio de la aplicación

de los planes sanitarios dictados por las autoridades nacionales, provinciales y
municipales, con carácter general para todos los habitantes del país.
• Ley N0 24.956: Establece la inclusión del autoreconocimiento de la identidad

indígena en el Censo de 2001.2
• Ley N0 24.071: Ratificatoria del Convenio N0 169 de la Organización

Internacional del Trabajo sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países
Independientes. Este Convenio promueve el respeto por las culturas, las formas de
vida, las tradiciones y el derecho consuetudinario de los pueblos indígenas.3
Artículo 25.
1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos
interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los
medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia
responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible
de salud física y mental.
2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a
nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en
cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones
económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de
prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales.
3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y
al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los
cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos
vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria.
4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás
medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país.
2. Sancionada el • Ley 24.375: Ratificación del Convenio sobre Diversidad Biológica, Art. 8:
29/4/98; Promulgada en
el Art. 80 de
Constitución Nacional j) Con arreglo a su legislación nacional, respetará, preservará y mantendrá los
el 22/5/98; Publicada
en el Boletín Oficial del conocimientos, las innovaciones y las prácticas de las comunidades indígenas
28/5/98. y locales que entrañen estilos tradicionales de vida pertinentes para la
3. Sancionada el 4/3/92. conservación y la utilización sostenible de la diversidad biológica y promoverá
En su artículo 25 define su aplicación más amplia, con la aprobación y la participación de quienes
los principios rectores
que deben guiar las posean esos conocimientos, innovaciones y prácticas, y fomentará que los
políticas interculturales beneficios derivados de la utilización de esos conocimientos, innovaciones y
en salud.
prácticas se compartan equitativamente;
68
SALUD Y SOCIEDAD
Actividad
Las acciones que se llevan a cabo en tu CS ¿Respetan estas normas?
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
Cualquiera sea tu respuesta a la pregunta anterior, ¿Se te ocurren otras

acciones vinculadas con el respecto de estas normas?
La lectura de las normas ¿Te moviliza a proponer nuevas acciones?
…………………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………........................
En tu comunidad, otras organizaciones como escuelas, comedores e

iglesias ¿realizan acciones de integración intercultural vinculadas a la
comunidad que puedan considerarse respetuosas de las normas?
…………………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………........................
69
Hacia un enfoque
intercultural de la salud
La interculturalidad es un tema esencial en el diseño de políticas públicas,
particularmente sensible cuando se trata de políticas sanitarias. Los organismos
rectores en salud (Ministerio de Salud de la Nación, Ministerios Provinciales, OPS,
OMS y otros) se encuentran desde hace años frente al desafío, no sólo operativo, sino
también conceptual e ideológico, a la hora de pensar, legislar y actuar frente a esta
realidad.
La incorporación del enfoque intercultural es esencial para garantizar el trabajo en el

contexto indígena. Cada pueblo indígena tiene sus creencias y prácticas únicas en lo
referente a la salud, así como sus propios recursos comunitarios para la promoción
de la salud, la prevención de enfermedades o la cura de los males comunes (Sandra
Land, OPS).
Por eso, y para garantizar los propósitos de lograr equidad en salud y una mejor
calidad de la atención hacia los destinatarios, la formación del personal de salud
debe considerar entre las competencias técnicas y humanas a desarrollar la
habilidad para tomar respetuoso contacto y armar vínculos de trabajo sólidos con las
diversas comunidades, sean estas indígenas o no.
No sólo está en juego la buena relación social y convivencia entre los interlocutores
de distinto origen cultural, las actitudes entre personas son un factor terapéutico
fundamental cuando se trata de brindar atención a otro.
Las comunidades indígenas mantienen una percepción propia de los procesos de

salud-enfermedad, prevención y restauración de la salud individual y colectiva. Para
muchas de esas comunidades, la salud es entendida como el resultado de relaciones
armoniosas del ser humano consigo mismo, la familia, la comunidad y la
naturaleza siendo parte de un todo. La enfermedad, por su parte, es entendida como
la pérdida de equilibrio de las relaciones ser humano-espíritu-naturaleza.
La medicina tradicional mantiene su vigencia en los pueblos indígenas, recurriendo

al empleo de plantas medicinales -entre otros recursos terapéuticos- y a la práctica de
los sanadores tradicionales como parteros, hueseros, sobadores, etc.
El jefe de la comunidad, médicos tradicionales, chamanes, curanderos, parteras,

hueseros, consejos de ancianos, líderes y promotores, con sus saberes, experiencias
y oportunidades de cercanía privilegiada a los niños/as indígenas de la comunidad,
constituyen una red de autoridades legitimadas para el cuidado de sus destinos,
incluyendo el cuidado de la vida, la salud y el desarrollo de los individuos y sus
entornos.
70
SALUD Y SOCIEDAD
En el caso de las poblaciones que se mueven o migran no siempre hay referentes de

su comunidad de origen que puedan ser nexos o enlaces con la comunidad de
destino. No se debe perder de vista a la hora de atender a sus necesidades que la
migración suele ser una experiencia de sufrimiento y es fundamental reconocer las
especificidades socioculturales, además del proceso y las circunstancias que llevaron
a una comunidad a migrar.
El proceso migratorio en si mismo puede condicionar la actitud y percepción de la

enfermedad, modificar su pronóstico y la forma de abordarla. Por otro lado, cada
cultura trae consigo sus propias prácticas y formas de conservar la salud, por eso es
muy importante escuchar para poder comprender el punto de vista del otro, sin -y
antes de- cuestionar las diferencias.
¿Qué implica trabajar en salud desde

una perspectiva intercultural?
La interculturalidad puede ser entendida como la habilidad para reconocer,
armonizar y negociar las innumerables diferencias que existen al interior de cada
sociedad entre diferentes culturas.
Si se comprende de esta forma, puede transformarse en un medio fundamental para

validar derechos y fortalecer valores. La interculturalidad se refiere también a la
interacción comunicativa que se produce entre dos o más grupos humanos de
diferente cultura, que pueden ser llamados etnias, sociedades, culturas o
comunidades. 4
Entonces, trabajar en salud desde una perspectiva intercultural supone:
establecer una relación entre iguales, donde se reconozca a la persona,

desarrollar formas de interacción basadas en el vínculo y la expresión
de afectos,
generar canales de comunicación que permitan tomar contacto con las
concepciones del/de los otros,
promover confianza a través del respeto de las concepciones culturales
propias del/de los otros.
proponer articulaciones entre culturas en aquellas circunstancias
donde la complementariedad de ambas puedan resultar en soluciones
para los problemas de salud de la población/comunidad en cuestión.
4. Tomás R. Austin
Millán.
Comunicación
Intercultural: conceptos
y consecuencias.
Diálogos en la acción.
Primera etapa, 2004.
71
Actividad
¿Qué acciones o actividades de las que se desarrollan en o desde tu CS te

parece que tienen una perspectiva o enfoque intercultural?
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
Selecciona una, ¿por qué crees que tiene una perspectiva o enfoque
intercultural?
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
Trabajando en el marco de una perspectiva intercultural ¿qué cuestiones

crees que es imprescindible tener en cuenta? ¿qué implica para vos
trabajar desde este marco?
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………..........................................
Comentalo con tus compañeros/as en la próxima reunión con el tutor
La interculturalidad como proceso

La interculturalidad debe ser entendida como un proceso, dado que involucra las
interrelaciones equitativas y respetuosas entre los trabajadores de la salud y las
comunidades donde la salud y la enfermedad, la muerte y las lesiones ocupan un
lugar preponderante.
En este sentido, las concepciones indígenas en torno a la salud y la enfermedad, así

como las prácticas populares de atención y su relación conflictiva, contradictoria -y
a veces de síntesis- con la medicina occidental, son objeto de trabajo, para nuestra
orientación intercultural en materia de salud.
Ubicar la interculturalidad en salud como un proceso que acontece entre equipos

de trabajadores de la salud e integrantes de la comunidad en zonas indígenas, nos
obliga a plantear las relaciones entre institución y personas, entre saberes y prácticas
72
SALUD Y SOCIEDAD
institucionales y populares de atención. Y, sobre todo, nos obliga a aceptar el desafío

de recorrer un camino de reflexión y trabajo compartido entre trabajadores de la
salud y también con la comunidad, donde apenas se han dado los primeros y
vacilantes pasos y mucho todavía esta por hacerse.
Para esta tarea es fundamental que los trabajadores de la salud de los equipos
comunitarios del primer nivel de atención puedan identificar las características del
contexto sociocultural en donde se desenvuelve su tarea, que sumado al
conocimiento que tiene de la comunidad permitirá establecer un enlace y un diálogo
en el que todos participen con respeto.
La capacitación en servicio desde un enfoque intercultural es una estrategia para el

mejoramiento técnico y humano del personal de salud al que apostamos. Implica un
ejercicio de profesionalización que reconoce y califica el trabajo, a las personas, a los
grupos y a las acciones que todos estos desarrollan.
Barreras de acceso a la salud

en un contexto indígena
Los problemas de salud que agobian a los pueblos indígenas se ven agravados por la
pobreza, el analfabetismo, el desempleo y la carencia de tierras propias a las que
están sometidas. Como consecuencia, además de las enfermedades agudas, se
evidencia un ascenso progresivo de la morbilidad y mortalidad por enfermedades
crónicas y degenerativas, a las que se suman también los problemas de salud
colectiva relacionados con la urbanización, la industrialización y la expansión del
efecto de la sociedad de consumo.
La baja utilización de los servicios de salud por parte de la población indígena es una
realidad que todavía no ha sido revertida. Testimonios y datos disponibles permiten
deducir que existen problemas debidos al aislamiento geográfico y la falta de
recursos para trasladarse, además de los relacionados con el contexto sociocultural
de la población. Es decir que existen barreras culturales, económicas y geográficas,
que impiden el acceso de la población indígena a una atención de calidad.
Habitualmente las comunidades indígenas experimentan desconfianza hacia la

medicina occidental y manifiestan resistencia al uso de los servicios de salud. Con
frecuencia las concepciones del proceso salud-enfermedad indígena chocan -aún
cuando se complementen- con los conceptos científicos de la medicina moderna,
generando relaciones de contradicción, de complementación y, a la vez, de conflicto.
Dificultades en la organización de los horarios de atención, la disposición física, los

procedimientos técnicos utilizados en los servicios de salud, se constituyen muchas
veces en nuevas barreras, ahora organizacionales, al interior de los Centros de Salud.
También existen barreras lingüísticas y de comunicación intercultural, que si no
son tomadas en cuenta juegan un papel negativo y obstructivo en la relación de los
indígenas con las instituciones públicas de salud.
73
El lenguaje utilizado frecuentemente por los profesionales de la salud es uno de los

aspectos cruciales de la comunicación intercultural que muchas veces dificulta la
relación e imposibilita la empatía y la confianza con la persona que consulta.
El manejo escaso de un vocabulario local básico por parte del equipo de salud,
sumado a la poca información que se da a la persona indígena sobre el propósito y la
necesidad de algunas intervenciones tales como la vacunación, las inyecciones, la
extracción de sangre y los exámenes de gabinete, terminan por distanciar a los
actores del proceso de atención en los momentos cruciales.
Se constituye así una escena donde el equipo de salud y la comunidad no sólo hablan
idiomas distintos sino que manejan visiones del mundo contrapuestas, no
encontrando puntos de contacto común para una comunicación fluida. A veces,
existe por parte de los integrantes del equipo de salud descalificación respecto de las
prácticas tradicionales y populares de atención a la salud y a la enfermedad y ésta, se
constituye en un obstáculo más, ya que aleja a los integrantes de la comunidad.
Actividad
En la comunidad que atiende tu CS ¿El lenguaje es una barrera de acceso?
Si lo es, podrías explicar cuáles son las dificultades vinculadas al lenguaje

que identificás en la comunidad?
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.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
¿El equipo de salud tiene alguna estrategia para abordar esta situación?
Comentalo con tus compañeros/as en la próxima reunión con el tutor
Evitar este desencuentro entre culturas en los servicios de salud del primer y
segundo nivel de atención destinados a trabajar con población indígena, es
fundamental para poder desempeñar el rol que se espera y es responsabilidad de
los equipos de salud. En gran parte, el contacto y encuentro entre equipo de salud y
comunidad depende del compromiso, la competencia y habilidad técnica del
personal de salud.
Por todo ello, hoy se considera fundamental incorporar el enfoque intercultural

como concepción y como estrategia de trabajo en los programas de capacitación del
74
SALUD Y SOCIEDAD
personal de salud. Sólo modificando la percepción, los valores y sobre todo las
prácticas de trabajo del equipo de salud, mejorando la comunicación y el
intercambio, se modificaran las barreras de accesibilidad presentes hoy.
Actividad
Te proponemos que leas con atención estos casos y luego responde:
Caso 1:
La madre de varios niños de la comunidad se niega a llevarlos al Centro
de salud para la vacunación, debido a que su primer hijo estuvo enfermo
pocas horas después de haber sido inmunizado en dicho Centro. La
madre está convencida que la vacuna transmite enfermedades.
¿Cómo se te ocurre trabajar con este problema? ¿Qué estrategia utilizarías
para que esta mamá confíe nuevamente, y vacune a sus hijos?
Más allá de este caso, ¿cuáles te parecen podrían ser los canales o
formatos de comunicación que debería utilizar el equipo de salud para la
promoción de las inmunizaciones?
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….......................................................
Caso 2:
Un niño de la comunidad fue mordido por una víbora comúnmente
presente en ese lugar. El niño es trasladado al Centro de salud donde
recibe suero antiofídico, sin embargo, las personas de la comunidad
sostienen que el niño se salvará sólo si encuentran y matan a la víbora
y se organizan para lograrlo.
¿Qué pensás sobre esta situación? ¿Suceden a menudo en tu lugar de

trabajo?
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….......................................................
¿Cómo te parece que puede posicionarse el equipo de salud para poder

continuar con la atención del niño?
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………….........................................................
75
Atención Primaria de
la Salud e Interculturalidad
La interculturalidad aspira al reconocimiento y valoración de saberes y prácticas,
entre ellas las prácticas de salud locales. La incorporación de las mismas dentro de
los sistemas de salud convencionales es una herramienta para la aceptabilidad y
consolidación de un sistema más equitativo y participativo.
Como sostiene Rufino Chuquimamani:
“Interculturalidad habrá cuando en realidad valoren nuestros símbolos y no sólo trafiquen

con ellos. Cuando en realidad aprendan el quechua, hagan uso de él, y que en los
conocimientos que se imparten en las diferentes instituciones educativas y los servicios de
salud sobre diferentes temas estén presentes los enfoques de los pueblos indígenas al lado
de los enfoques no andinos; pero que también respeten a sus usuarios quechuas y a los
pueblos indígenas. Somos como todos los seres humanos, somos como los blancos, como
los ingleses, como los chinos, lo único que nos diferencia son nuestras costumbres y nuestra
manera de pensar…”5
Teniendo en cuenta los enunciados de la estrategia de Atención Primaria de la

Salud, una mejor comprensión de las barreras que impiden el acceso a una atención
de salud de calidad permitiría conocer los problemas prioritarios, los contextos
específicos de estos pueblos y, mejorar la calidad de la atención de la salud.
Las acciones deben tomar en cuenta el ámbito geográfico de los pueblos indígenas,
urbano, rural, fronterizo, el perfil epidemiológico, las condiciones de vida y los
determinantes sociales presentes para el desarrollo de estrategias curativas, y
acciones de prevención de las enfermedades, de rehabilitación y promoción de la
salud.
En esta perspectiva, la interculturalidad es entendida y practicada como un proceso

social interactivo de reconocimiento y respeto de las diferencias existentes en una o
varias culturas, indispensable para construir una sociedad justa en el ámbito
político, social, cultural, lingüístico y de género.
Para mejorar la salud de la población indigena se hace imprescindible la

incorporación de la dimensión intercultural en el cuidado de la misma, la detección
de problemas y el diseño de las intervenciones con la participación de la comunidad.
La formación de recursos humanos en salud con orientación intercultural supone

mejorar la competencia técnica y humana de los equipos de primer nivel de
atención, incidir en el respeto, en los vínculos y en el trato entre personas, en el
5. Menéndez, E. L. reconocimiento de las tradiciones culturales, en la atención de la salud con equidad a
(1990). Antropología los distintos grupos étnicos, generando mayor inclusión.
Médica.
Orientaciones,
desigualdades y Las comunidades se encuentran habitualmente alejadas de los centros asistenciales y
transacciones. hospitales. En general, cada comunidad tiene designado un médico para que los
CIESAS,México.
76
SALUD Y SOCIEDAD
visite periódicamente. La mayoría cuenta con un consultorio de atención donde

recibe el médico una vez por semana. La relación con el profesional de la salud se
deteriora cuando se deriva a los integrantes al hospital o cuando faltan de remedios
o de medios para curar, ya que estas dificultades son interpretadas como una falta de
interés para atenderlos.
De allí que los integrantes de las comunidades prefieran el curandero o sanador y

perciban con desconfianza a los médicos que no son de la comunidad.
Una figura que importa considerar es la de enlace intercultural. Es decir, la

preparación de personal comunitario hablante de lengua indígena que recibe
capacitación intercultural en salud, para acompañar el proceso de
salud - enfermedad - atención - cuidado de la persona y la comunidad.
Pocas provincias han desarrollado programas de atención de la salud capacitando

enfermeros originarios para que realicen recorridos en las comunidades.
La interculturalidad puede ser entendida como un espacio de consenso, respeto y

búsqueda de puntos de encuentro entre la medicina oficial y la medicina tradicional.
El contacto entre dichos sistemas de salud permitirá el enriquecimiento de ambos y
la construcción de nuevos canales de comunicación mediante la valoración y
rescate de las prácticas tradicionales en el cuidado de la salud. Se trata de construir
un espacio de interculturalidad basado en el reconocimiento y respeto por la
diversidad cultural.
Una de las herramientas reconocidas y aceptadas son las consultas previas, libres e
informadas que dan lugar a un amplio apoyo por parte de las comunidades
indígenas.
Por consultas previas, libres e informadas se entiende un proceso colectivo y

adecuado, desde el punto de vista cultural, de toma de decisiones. Consultas de
buena fe y participación informada respecto del diseño, preparación,
implementación, ejecución, y evaluación de toda política de salud que los involucre sea
directa o indirectamente.
Actividad
Te proponemos que para finalizar esta unidad, pienses algunas

actividades vinculadas con tu tarea:
¿Qué actividades innovadoras plantearías desde un enfoque intercultural?
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
77
¿Qué acercamiento a la comunidad se puede generar desde la

organización del servicio?
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
Comparte tu actividad con tus compañeros de curso y el tutor
En síntesis…
La interculturalidad en salud supone reconocer que en el proceso de
salud-enfermedad-atención- cuidado se están produciendo y reproduciendo valores,
creencias, formas de pensar y de abordar la realidad.
Por todo ello es importante trabajar para lograr mayor complementariedad en la

organización de los servicios, los horarios de atención, la disposición física y, la
disposición de los equipos de la salud al diálogo entre distintas culturas.
Diseñar y proponer acciones, desde una perspectiva intercultural, orientadas a

identificar y sortear barreras que condicionan el acceso de la población indígena al
sistema de salud, es un desafío para los equipos de salud del primer Nivel de
Atención.
Este desafío nos invita desde nuestros espacios de trabajo, a facilitar el acceso
universal de la población a los servicios de salud, a poner énfasis en la promoción y
prevención de la salud y a promover la participación activa y organizada de la
población en las decisiones referidas al cuidado de su salud.
78
Bibliografía
SALUD Y SOCIEDAD
Bibliografía utilizada
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∞∞ALTAALEGREMIA- www.altaalegremia.com.ar
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Epidemiológico. Cuadernos médicos Sociales N° 42 CESS, 1987
∞∞CARTA DE OTAWA PARA LA PROMOCION DE LA SALUD en: http://www.

cepis.ops-oms.org/bvsdeps/fulltext/conf1.pdf.
∞∞DAHLGREN, G., WHITWHEAD, M., Policies and strategies to promote social

equity in health, Institute for Future Studies, Stockholm, 1991.SM
∞∞DE HOYOS, G. MERCADO A., Universidad Nacional del Comahue Escuela de

Medicina- Atención primaria de la salud 1- Neuquén, Abril de 1999-
http://www.aps1.110mb.com/APS%20I.pdf
∞∞FERNANDEZ JUAREZ GERARDO (Coordinador) – Salud e Interculturalidad en

América Latina- Quito , Ecuador- 2004
∞∞GINÉS GONZÁLEZ GARCIA, RUBÉN TORRES, “Políticas de Salud”. Posgrado

en Salud Social y Comunitaria-Programa Médicos Comunitarios.
Módulo 5.Buenos Aires, 1o Edición.2005
∞∞GINÉS GONZÁLEZ GARCÍA Apertura. En: Torres, Rubén (org) (2001) Atención
Primaria de la Salud, Buenos Aires, Edic. I Salud N0 3, pág. 5
∞∞GRODOS, D. Y de BETHUNE, X. Las intervenciones sanitarias selectivas. Una

trampa para las políticas del tercer mundo. Pag. 72 y 73 en Cuadernos Médico
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∞∞LALONDE, MARC: El concepto de campo de la salud: una perspectiva canadiense.

En: Promoción de la Salud: Una Antología, OPS- OMS, Washington, DC,
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∞∞LERIN PIÑON SERGIO - Desafíos de la Salud intercultural- Centro de

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∞∞LEY N0 24.956 Ley Nacional – Censo Aborigen.
81
∞∞LEY N0 24.071: Ratificatoria del Convenio N0 169 de la Organización

Internacional del Trabajo sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países
Independientes
∞∞LEY N0 23.302: Política indígena y apoyo a las comunidades indígenas.
∞∞MENENDEZ, E. L. (1990). Antropología Médica. Orientaciones, desigualdades y

transacciones. CIESAS,México.
∞∞MONSALVO JULIO; “A 25 años de Alma Ata, un balance de intenciones y

realidades”, Revista El Médico, diciembre 2003. Argentina.
∞∞OMS (2003) Social Determinants of Health: the solid facts. Copenhagen,

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desde las causas iniciales a los resultados justos. Declaración provisional., 2005.
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2005
∞∞OPS - Una visión de salud intercultural para los pueblos indígenas de las
Américas, D.C: OPS, © 2008.
∞∞OPS- OMS Incorporación del Enfoque Intercultural de la Salud en la Formación y

Desarrollo de los Recursos Humanos (1998)
∞∞PAYAN, SANDRA ISABEL- MONSALVO JULIO – La salud de los

ecosistemas- 2003
∞∞SECRETARIA TECNICA DE CSDH, “A Conceptual Framework for Action on the

Social Determinants of Health”, Abril de 2007.
∞∞SONIS ABRAAM, BELLO JULIO, DE LELLIS MARTIN- Salud y Sociedad-Módulo

1- PSSC- Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación- 2005
∞∞TARLOV, A: Social determinants of health: the sociobiological translation, 1996.
82
SALUD Y SOCIEDAD
Autores
Dr. Julio Gómez
Docente de la cátedra de Atención Primaria y Salud Pública
Facultad de Medicina
Universidad Nacional del Nordeste
Dr. Carlos Rubio

Docente de la cátedra de Salud Pública
Dra. Mónica Auchter

Prof. Titular de Pediatría
Prof. Titular de salud Materno Infantil de la carrera de Enfermería
Colaboradores:
Lic. Laura Waynsztok
Programa Municipios y Comunidades Saludables
Secretaria de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias
Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
Dr. Luis Fanlo

Prof. María Soledad Lopez
Prof. Roberto Pappalardo
Sr. Daniel Magnífico
Área de Salud Indígena - Programa Médicos Comunitarios
Editor
Programa Médicos Comunitarios
Supervisión DE CONTENIDOS
Dra. Diana Juárez
Dra. Ángeles Tessio
Supervisión Pedagógica
Lic. Adriana Sznajder
Diseño Didáctico
Lic. Alejandra Pérez
Diseño y Diagramación
Dcv. Pablo Fantini
Imprenta
Cristián Févre & Asoc.
83
Rev Cubana Salud Pública 2000;24(2):91-100
Escuela Nacional de Salud Pública "Carlos J. Finlay"
SOCIOLOGÍA Y SALUD. REFLEXIONES PARA LA ACCIÓN
Lic. Nereida Rojo Pérez1 y Dra. Rosario García González2
RESUMEN: El presente trabajo tiene como propósito más general aportar algunos elementos
teórico-prácticos para la reflexión acerca de la relación Sociología y Salud, desde la perspectiva de
la Salud Pública, así como identificar las principales áreas de acción del sociólogo en su desempeño
profesional como miembro del equipo de salud y los dilemas que tal interacción puede enfrentar.
Desde el punto de vista metodológico se hace un análisis de los conceptos fundamentales en su
devenir histórico, así como de sus formas de expresión en la práctica concreta de los servicios de
salud.
Descriptores DeCS: SALUD PUBLICA/ tendencias; SERVICIOS DE SALUD.
"Las ciencias de la salud son típicamente La consideración de lo social en las

ciencias de frontera. Las soluciones surgen de ciencias y la práctica médicas, así como la
las áreas de contacto entre la medicina, la biolo-
determinación social de la salud y la nece-
gía, la farmacología, la química, las ciencias
sociales, etc... Avanza no sólo el que tenga más
sidad de las Ciencias Sociales para su com-
conocimientos, sino el que mejor los combine". prensión científica, es algo ampliamente re-
conocido, argumentado y que se remonta a
Agustín Lage los orígenes de las Ciencias Sociales y de la
Salud, puesto que las condiciones históri-
cas que en el siglo XVIII dieron origen al pen-
Abordar la esfera de la salud, indepen- samiento clínico fueron las mismas que po-
dientemente de la esfera social, sería asu- sibilitaron el surgimiento paralelo o ulterior
mir un modelo abstracto y unilateral que de las distintas ciencias del hombre.
nos daría una visión distorsionada de la Este abordaje social de los problemas
realidad1 puesto que el hombre al que se de salud ha asumido distintas perspectivas
quiere brindar salud es un ser vivo que pien- en dependencia de cual sea la disciplina que
sa, siente, actúa y se desarrolla en sociedad. las sustenta: medicina social, sociología
1
Máster en Salud Pública y Tecnología Educativa. Licenciada en Sociología. Profesora Titular e Investi-
gadora Agregada.
2
Doctora en Ciencias Sociológicas y Máster en Tecnología Educativa. Investigadora Titular. Instituto
Nacional de Endocrinología.
91
médica, higiene social, epidemiología social, Objetivos
medicina colectiva, etcétera,2-4 y en su de-
venir histórico no ha carecido de situacio- • Aportar elementos teórico-prácticos
nes problémicas y dilemas prácticos a cau- acerca de la relación.
sa tanto del predominio histórico de una • Identificar las áreas de interacción y los
concepción biologizadora como del relati- dilemas que presentan.
vo menor desarrollo que ha tenido la Socio-
logía de la Salud como rama de las Ciencias
Sociológicas, si se le compara con la socio- La sociología y la salud
logía política o la histórica. También hay pública a partir de sus
que tener en cuenta que "dada la enorme
definiciones
velocidad de acumulación de conocimien-
tos entre los especialistas de un campo es-
conceptuales
pecífico, la velocidad de intercambio entre
La sociología es la ciencia que estudia
campos científicos diferentes se convierte
las regularidades del desarrollo y funciona-
en una limitante del proceso creativo".1
miento de los sistemas sociales, tanto
Sin dudas, lo que hoy se denomina
globales como particulares.5 Estudia la con-
Sociología de la Salud es una rama del
catenación de los distintos fenómenos so-
conocimiento aún en construcción, donde ciales y las regularidades de la conducta
deberá definirse qué grado de autonomía y social del hombre. Una definición más prag-
qué tipo de relación tiene la esfera de la mática señala que se ocupa de la vida so-
salud con la totalidad social y/o con cada cial humana, de los grupos y sociedades.6
una de sus partes; y cómo han influido las En el concepto original de salud pú-
diferentes corrientes sociológicas en las blica, su autor, el sanitarista norteamerica-
investigaciones y acciones de salud, cam- no Winslow, la define como el arte y la cien-
po en el cual los sociólogos tienen posibili- cia de prevenir las dolencias y disca-
dades para desarrollar sus potencialidades pacidades, prolongar la vida y fomentar la
como científicos capaces de transformar la salud y la eficiencia física y mental, por
realidad en su nivel de competencia. medio del esfuerzo organizado de la comu-
El presente trabajo tiene como objeti- nidad para el saneamiento del ambiente, el
vo abordar estos aspectos aportando algu- control de las enfermedades, la educación
nos elementos teórico-prácticos para la re- de los individuos, la organización de los
flexión acerca de la relación Sociología y servicios médicos para el diagnóstico tem-
Salud, desde la perspectiva de la Salud Pú- prano y el tratamiento preventivo de las
blica, así como identificar las principales enfermedades, y del desarrollo de un meca-
áreas de acción del sociólogo en su desem- nismo social que asegure a cada uno un
peño profesional como miembro del equipo nivel de vida adecuado para la conserva-
de salud y los dilemas que tal interacción ción de la salud, organizando estos benefi-
puede enfrentar. Metodológicamente se cios de tal modo que cada ciudadano se
hace un análisis de los conceptos funda- encuentre en condiciones de gozar de su
mentales en su devenir histórico, tanto des- derecho natural a la salud y a la longevi-
de el punto de vista teórico como práctico. dad.7
92
Como disciplinas particulares, la socio- • El establecimiento de la Asistencia So-
logía de la salud y la salud pública tienen cial en Inglaterra, en 1848, con la
en común que ambas son resultado de una promulgación del Acta de Salud Pública.
profunda revolución filosófica y social, cuya • El establecimiento de la Seguridad So-
esencia consiste en abordar los fenómenos cial para los trabajadores, en 1860, en
y procesos en el marco de sus relaciones Alemania, salubridad, asistencia y se-
más generales. Ambas requieren de un pen- guridad social consolidaron la concep-
samiento integrador y de una visión ción de la salud pública como un sector
holística de la realidad. Su nivel de análisis político-técnico del Estado que se expre-
es la población, así como los distintos gru- sa en la aparición de una autoridad mé-
pos y estratos sociales que conforman la
dica territorial con un encargo social que
sociedad.
le permitía tomar decisiones que afecta-
La salud pública como ciencia, como
ban instituciones, comunidades o zonas
campo de acción y como doctrina, consti-
tuye la orientación básica en lo conceptual geográficas determinadas, así como in-
y en lo práctico de la relación e interacción tervenir en áreas ajenas a las enfermeda-
de las Ciencias Sociales y la Salud, mien- des como el control del ambiente o las
tras el conocimiento sociológico ha sido construcciones, entre otros. Además del
determinante para reconocer y explicar los desarrollo de métodos y procedimientos
problemas de salud colectiva, a punto de para el tratamiento de la enfermedad co-
partida de las características estructurales lectiva y la introducción de los registros
de las distintas sociedades. de datos para el control administrativo.
En el desarrollo del pensamiento sani-

Interacción de ambas tario se han observado avances y retroce-
ciencias en su devenir sos en los que han tenido gran influencia la
concepción de la clase dominante sobre la
histórico salud y la atención médica así como el de-
sarrollo científico-técnico. No obstante,
Si bien en las distintas etapas del de- esto no ha impedido que paulatinamente se
sarrollo de las sociedades han existido for- haya ido consolidando la línea de la salu-
mas colectivas de enfrentar la salud y la bridad y de la higiene social que en los si-
enfermedad, lo que hoy se entiende por glos XVIII y XIX habían propugnado
Salud Pública se consolidó con el surgi- Ramazzini, Virchow y Engels8,9, quienes
miento del capitalismo como modo univer- demostraron las consecuencias de las pre-
sal de producción. Tres procesos fueron carias condiciones de vida y trabajo en la
determinantes para ello:
salud de los trabajadores.
La filosofía revolucionaria de Marx y
• El nacimiento de la salubridad en Fran-
Engels, al plantear el materialismo histórico
cia. La Revolución Francesa posibilitó
como el instrumento metodológico idóneo
la intervención del Estado en la organi-
para el análisis de la sociedad, permitió so-
zación y control de los servicios médi-
cializar las causas de la enfermedad y seña-
cos y en la enseñanza de las profesiones
ló la necesidad de actuar sobre las causas
de la salud, en la vigilancia y el control
primeras: distribución de la riqueza, acceso
sanitarios y desarrolló una organización
a los bienes y servicios básicos como la
piramidal para la toma de decisiones en
educación, el empleo, la vivienda, la ropa,
caso de epidemias y desastres.
93
la alimentación, el abrigo, la paz y la seguri- necesidad de profundizar en el estudio de
dad ciudadana. Así la salud rebasa lo per- lo particular en su articulación con la totali-
sonal, individual y aislado, se vincula a lo dad histórico social, pero sobre todo, en el
económico y corrobora la máxima de análisis e interacción de los factores sociales.
Virchow "la medicina es una ciencia social Durkheim (1858-1917), fundador y prin-
y la política es medicina en gran escala".9 cipal portavoz de la Escuela de París y figu-
Es precisamente el desarrollo del pen- ra cimera de la sociología clásica europea6
samiento sanitario lo que permite que en hace mención a la fisiología social y aborda
1920 Winslow elabore el concepto clásico
en su quehacer sociológico, la problemáti-
de salud pública antes mencionado, donde
ca del suicidio y los problemas de la salud
se da una dimensión del alcance social de
esta disciplina. mental.
Vista desde esta perspectiva, la salud Para Parsons, figura primera de la so-
deviene como un fenómeno estrechamente ciología norteamericana, la enfermedad es
ligado a las condiciones de vida de la po- la incapacidad del individuo de funcionar
blación, que sólo puede ser explicado por en la sociedad.11 Concibe a la medicina como
medio de un enfoque integral y sistémico. dirigida a controlar las desviaciones de la
Es un proceso inmerso en la dinámica so- salud, con lo cual reduce su acción al plano
cial donde se pueden identificar seis gran- individual y psicológico. Tal análisis no
des dimensiones: biológica, ecológica, so- permite justificar la existencia del acceso
ciológica, psicológica, económica y de los diferente a los servicios de salud ni los dis-
servicios de salud. tintos tipos de práctica médicas existente
Al decir de Pedro Brito,10 "la diversi- (fig.).
dad de la práctica médica no es explicada
por la sola existencia de diferentes enfer-
medades en cada grupo, sino por el interés
que tienen para la clase dominante, los gru-
pos destinatorios de dicha práctica".
Los estudios acerca de los determinan- Corrientes Sociológicas
tes de salud en la población latinoamerica-
na, han demostrado que la pertenencia a un Siglo XIX
grupo o clase social explica mejor que cual-
quier factor biológico la distribución de la Weber Hegel
enfermedad en la población8 y que el uso Comte Marx
que se hace en el mundo contemporáneo Durkheim Engels
del desarrollo de la tecnología y la atención Siglo XX
médica no ha implicado un avance sustan-
cial en la salud de los grupos sociales ma-
yoritarios. Escuela Norteamericana Escuela de Frankfurt
La salud y las distintas Escuela Europea

escuelas sociológicas
en su articulación
histórico-social Escuela Latinoamericana
Cuando se hace referencia al análisis Fig.

sociológico de la salud, está implícita la
94
La corriente que de él se deriva -neo- El triunfo de la Revolución Cubana en
positivismo-, fuente teórica del pensamien- 1959 y la existencia de un movimiento revo-
to funcionalista, considera la causalidad lucionario antimperialista que favorecía el
como una construcción mental y no como análisis de los problemas de salud de las
una forma de la determinación de los fenó- grandes masas del continente, sobre la base
menos mismos. Al carecer de los supues- de su determinación social, posibilitó -en-
tos teórico-metodológicos necesarios para tre otros elementos- la aparición de la lla-
adecuar la relación teoría-práctica, no tiene mada corriente latinoamericana, que desa-
rrolló y continúa llevando a cabo una críti-
capacidad para explicar ni generalizar acer-
ca al pensamiento y a la práctica médica
ca de la salud de la población. Considera la
tradicional, señalando que la salud no pue-
medicina como determinada solo por su fi-
de ser reducida a la enfermedad y que in-
nalidad de curar y prevenir la enfermedad,
cluso la nueva enfermedad no puede ser
lo que le imposibilita percibir otras determi- tratada solo como un problema biológico,
naciones provenientes del medio social. ya que es, en última instancia un fenómeno
Para la corriente sociológica latinoame- social.12
ricana actual, las ciencias sociales consti- Sin dudas, el Sistema Nacional de Sa-
tuyen nudos centrales para el análisis de la lud de Cuba, sus logros, su capacidad para
salud y de las formas que asume tanto su renovarse y dar respuesta a las necesida-
tratamiento como las acciones de preven- des fundamentales de la población en esta
ción y promoción. materia, continúa siendo parte del sustrato
Sin embargo, consideraciones de diver- material del accionar teórico y de las luchas
sa índole entre las que se hallan la efectivi- sociales de científicos y salubristas que en
dad de la tecnología médica, los intereses esta región, y en el mundo en general, lu-
de los grupos de poder, en particular, los de chan por mejorar la salud de los pueblos. A
las transnacionales farmacéuticas, y de or- favor de la vertiente médico social, desde la
den teórico como la discusión misma sobre década de los ochenta, se ha demostrado la
el objeto y los métodos de trabajo en la sa- falsedad neoliberal del supuesto defendi-
lud pública entre los partidarios del do por primera vez en la Alianza para el Pro-
funcionalismo, el pragmatismo y el materia- greso, donde se afirma que la situación de
salud mejoraría como resultado del creci-
lismo histórico, principales corrientes de
miento económico.13
pensamiento social presentes en el terreno
El estudio sociológico de los proble-
teórico en nuestra región, han posibilitado
mas de salud -presentes en el cuadro
que aún persista en algunos sectores de la epidemiológico del país- entre los que se
práctica sanitaria una óptica individual y encuentran: las enfermedades crónico-
biologicista. degenerativas, las de transmisión sexual, los
accidentes -vinculados en gran proporción
a estilos de vida inadecuados y a actos in-
Las ciencias sociales y seguros y negligentes-. Los hábitos tóxi-
la salud pública en Cuba cos nocivos, las enfermedades infecciosas
y cualquier otro problema de salud que afec-
La Salud Pública en Cuba no ha estado te la integridad, los derechos o el desarrollo
al margen de toda esta discusión científica del individuo, la familia o la comunidad, han
y quehacer práctico, ni de los dilemas que sido prioridades en la atención y la investi-
de ello se derivan. gación de salud en Cuba.
95
Es obvio que la salud de la población Necesidades
continúa siendo para el Estado Cubano una
prioridad gubernamental y social, por lo cual − Consolidar una escuela y un modelo de
en la situación de crisis económica por la pensamiento verdaderamente integral en
que atraviesa el país, se ha brindado espe- el equipo de salud.
cial atención a los grupos vulnerables, para − Desarrollar y sistematizar un campo de
evitar una distribución desigual de la enfer- conocimientos sociológicos en salud, en
medad en determinados estratos, como po- particular instrumentos apropiados para
drían ser las personas de más bajos ingre- el análisis de la situación de salud y de la
sos. No obstante, se requiere la identifica- vigilancia en salud.
ción de aquellos elementos sobre los cua-
les es posible actuar, así como del desarro-
− Fortalecer la participación social y el de-
sarrollo comunitario.
llo de la innovación y de la creatividad de
su personal científico y técnico, para cam- − Consolidar la ética y la correcta relación
biar patrones de comportamiento en las médico-paciente.
personas, los grupos y las comunidades. − Organizar los servicios de salud con efi-
Otros aspectos que se deben abordar ciencia y efectividad, para lograr una
desde el punto de vista sociológico serían gerencia de calidad.
los relacionados con las percepciones,
creencias y representaciones que sobre la Ahora bien, cualquiera sea el proble-
salud y la atención médica tiene la pobla- ma que hay que enfrentar o la posición cien-
ción cubana, la aceptación de concepcio- tífica por la que se tome partido, individual
nes mágico-religiosas como explicación a o institucionalmente, ya quedó atrás la épo-
determinados procesos de salud o enfer- ca en que las Ciencias Médicas reclamaban
medad, así como el grado de satisfacción para sí el total protagonismo de las accio-
con los servicios de salud incluida la po- nes de salud en la población, ni existe tra-
blación que los recibe y el trabajador que bajo serio que, hoy día, obvie la interacción
los presta. de lo social en las Ciencias de la Salud.6,8,13
La discusión de estos aspectos indu- Luego, lejos de continuar esbozando argu-
ce a ver la necesidad de que los científicos mentos que evidencien la vinculación de
sociales y los salubristas cubanos contri- las ciencias sociales a la esfera de la salud,
buyen a dar respuesta a los principales di- correspondería ahora hacer hincapié en ex-
lemas y necesidades de la interacción de plorar cómo puede un profesional de la sa-
las Ciencias Sociales y las Ciencias de la lud -científico social o no- enfrentar los re-
Salud: tos actuales de la salud de la población,
incorporando los principios, métodos y
Dilemas técnicas de la Sociología a su desempeño
profesional, cualquiera sea la esfera en que
− Concepción biologizadora desarrolla su actividad: atención médica,
investigación, docencia o administración de
− Menor desarrollo de la Sociología de la salud, asumiendo como punto de partida
Salud que “toda temática que se relacione con la
− Velocidad de acumulación de conoci- vida humana, con la salud, la enfermedad o
mientos en las ciencias particulares la muerte, en cuanto se aborde y analice
96
como entidad y realidad histórica, con la cia de la acción social, pero que, a su vez,
rigurosidad y metodología que tal entidad tiene una respuesta individual que depen-
requiere, es un tema médico social”.12 de del tipo de afección, la personalidad y el
funcionamiento de las mediaciones socia-
les ante la enfermedad.14
Aplicación práctica Y aquí se introduce otro factor que
de la sociología interactúa en el problema y que por su tras-
cendencia fue incluido en la definición acep-
a la esfera de la salud tada por la Organización Mundial de la Sa-
lud, mediante el vocablo bienestar: el as-
En la esfera de la salud, al igual que en pecto subjetivo de la salud, que no solo es
el resto de las esferas de acción del hombre consecuencia de los factores antes men-
hay que destacar la existencia de 3 impor- cionados sino que también influye en ellos.
tantes instancias: la práctica, la produc- Ahora bien, este abordaje multifactorial
ción de conocimientos y la formación de del problema de salud, mediante el paradig-
recursos humanos, predominando la primera ma médico-social, que lejos de excluir de su
sobre las dos restantes, puesto que la prác- consideración la esencia de los fenómenos
tica es la que orienta hacia dónde hay que biológicos, los enriquece con un análisis
dirigir los esfuerzos para la producción de más profundo y generalizador,14 obliga a la
nuevos conocimientos y determina cuáles discusión del segundo aspecto de la apli-
aspectos deben ser incluidos en la forma- cación práctica de la sociología a la esfera
ción de los recursos humanos. de la salud: la producción de conocimien-
El abordaje sociológico resulta muy útil tos mediante la incorporación de los mé-
en la práctica de las acciones de salud para todos y técnicas de la investigación social
determinar el problema en su carácter que abordan al hombre en su integridad y
multifactorial. Junto a la epidemiología, ayu- ayudan a identificar problemas y alternati-
da a medir su impacto; pero, además, facili- vas de solución desde la perspectiva de las
ta el establecimiento de las relaciones exis- audiencias-metas involucradas en dichos
tentes entre las condiciones de vida, deter- problemas.
minadas conductas y factores de riesgo que Si bien la metodología de investigación
pueden desarrollar enfermedades. Al afron- científico natural está ampliamente difundi-
tar esta relación entre los factores sociales, da en la esfera de las investigaciones para
la salud y la enfermedad, el profesional de determinar la cuantía de un problema de
salud se adentra en relaciones de mayor salud en términos de prevalencia, inciden-
complejidad, tales como la influencia de la cia, morbilidad y mortalidad, en la medida
enfermedad o la salud sobre las conductas en que el trabajo de los profesionales de la
y viceversa; dependencia recíproca que a salud amplía su espectro de acción y tras-
su vez es influida por la relación del hombre ciende la clínica para incorporar problemas
con su entorno social, por la posición relacionados con aspectos tales como pro-
socioeconómica que ocupa en este entor- moción de salud, evaluación de los servi-
no y por su conducta social propiamente cios de salud, relación médico-paciente,
dicha. conocimientos en salud, cambios
De todo lo anterior se desprende que conductuales y estilos de vida, las investi-
el desarrollo de la salud no es un problema gaciones se tornan más complejas y con-
individual, sino una condición y consecuen- ciernen tanto a los aspectos biomédicos
97
como a los de organización y de cultura, el fenómeno con una estructura y lenguaje
llegando a incluir, en ocasiones, hasta el que se refleja en términos de lo que ese fe-
cuestionamiento de por qué resulta difícil nómeno significa para los grupos investi-
incorporar al diario quehacer de la práctica gados. Un método no excluye al otro ni lo
médica determinados hallazgos de un en- supera. Lo que supone cuál es el método
sayo aleatorio. Entonces hay que diseñar que se debe utilizar es precisamente el pro-
investigaciones que más que predecir o pósito de la investigación.
medir el fenómeno interpreten el por qué Evidentemente, cada uno de estos as-
de la ocurrencia de dicho fenómeno y per- pectos -desde la discusión teórica hasta los
mitan el pronóstico de las tendencias y con- métodos y técnicas particulares de investi-
diciones fundamentales de los cambios so- gación- constituyen, per se, materia de un
ciales y sus consecuencias en la salud. tema de desarrollo y requerirían de un
Los métodos cualitativos para dar res- curriculum desde el pregrado, con el fin de
puesta a estas interrogantes de investiga- que los proveedores de salud incorporen a
ción son muy diferentes a los de la investi- su desempeño profesional los principios
gación clínica que resultan más familiares a básicos de un enfoque y práctica
interdisciplinarios, planteamiento que nos
los profesionales de la salud.
acerca a la última instancia que debemos
La metodología de investigación cua-
abordar: la formación de recursos huma-
litativa15,16 tiene una historia en las Cien-
nos.
cias Sociales que se remonta a los inicios
En ambos casos, el primer objetivo será
del siglo, y que se ha desarrollado conside-
formar especialistas críticos, para ello de-
rablemente en las últimas 3 décadas. Sin em-
ben poseer un marco conceptual que sus-
bargo, el campo de las ciencias médicas fue tente sus posiciones teóricas. En segundo
mucho más conservador en incorporar sus lugar, deben dominar los principales cono-
métodos a las investigaciones de salud, ale- cimientos ya desarrollados, sobre la deter-
gando falta de objetividad. No obstante, el minación social de la necesidad de salud
arte de investigar es algo más que la pers- así como de la provisión y utilización de los
pectiva de la neutralidad y la objetividad: servicios. Por último, debe lograrse un es-
es un proceso multicultural que requiere un pecialista capaz de enfrentar la rapidez del
método de interpretación que constituya un cambio del mundo contemporáneo e identi-
elemento esencial de las investigaciones en ficar las necesidades actuales y de futuro
los servicios de salud, no solo porque da próximo en la salud de la población. La es-
acceso a determinadas áreas no asequibles trategia general para lograr estos objetivos
por los métodos cuantitativos, sino también es la integración de la investigación a la
porque la descripción cualitativa es requi- docencia, así como la exploración de las
sito previo de una buena investigación cuan- motivaciones para el estudio de las carre-
titativa, particularmente para explorar pro- ras de la salud, los ideales que las orientan.
blemas vírgenes de investigación. No sólo son importantes los conocimien-
Este método de investigación lleva im- tos sino los valores, actitudes y modelos
plícitas técnicas propias como son las ende conducta de estos profesionales.17
trevistas a profundidad, cara a cara o grupal, No se trata solo de formar especialis-
y las observaciones directa o indirecta, par- tas en Sociología Médica sino también de
ticipante o no participante e indirecta, las formar especialistas en Salud Pública con
cuales brindan información para interpretar capacidad crítica para aprovechar al máxi-
98
mo los aportes de la sociología y de otras ¿Cómo engarzar los distintos elemen-
disciplinas sociales, 17 si bien no hay una tos de la acción? Aceptar la unidad dialéc-
tradición de trabajo de sociólogos en el sec- tica de lo biológico y lo social en el proceso
tor y la cifra actual de estos profesionales vital humano implica que los esfuerzos de
en las instituciones de salud es escasa, se conocimiento y de acción deben recurrir a
trata, sobre todo, de formar equipos los métodos, categorías y técnicas de am-
multidisciplinarios, donde se ponga a prue- bos niveles de la realidad y por tanto, re-
ba la interdisciplinariedad.6 quiere el concurso de disciplinas científi-
Y ¿qué hará el profesional de la salud cas especificas. La salud es un punto de
con esta formación y esta rica producción encuentro donde confluyen lo biológico y
de conocimientos? volver a la práctica en lo social, el individuo y la comunidad, la
un escalón superior de la espiral: la trans- política social y la económica...".18
En este sentido el método científico
formación de la realidad. El objetivo de
social no será auxiliar del científico natural,
todo el quehacer cognoscitivo del hombre
ni un recurso para explorar aspectos com-
es: transformar la realidad objetiva que lo
plementarios; tampoco se trata de hiperbo-
rodea, en aras del bienestar de la humanidad.
lizar el enfoque sociológico, obviando la
El profesional de la salud que -partien-
esencia biológica del proceso vital huma-
do de la experiencia práctica y de la necesi- no. Ambos métodos han de formar un
dad que detectó durante ella- incursionó binomio integrador de las polaridades sa-
en la búsqueda de nuevos conocimientos lud-enfermedad, resaltando el carácter di-
mediante la investigación y la formación námico y multifactorial de dicho proceso
profesional, regresará a la práctica de salud con un enfoque generalizador del problema
en un estadio superior de desarrollo y de salud a partir de sus demandas intrínsecas.
apertrechado de nuevas herramientas para Todas estas reflexiones serían poco
mejorar la práctica mediante el diseño de efectivas si al abordar en la práctica diaria,
nuevas formas de organización y métodos la interacción de la Sociología y la Salud,
de trabajo. dedicáramos los esfuerzos a delimitar cuá-
Trabajará en el diseño, la organización, les son las esferas de acción de cada uno
implementación, ejecución, intervención y de los distintos perfiles de profesión, a cen-
evaluación de programas de salud que faci- trarnos unos en lo biológico y otros en lo
liten la administración de los servicios, ga- social. Hay que centrarse en el hombre con
rantizando su calidad y evaluando no solo su problema de salud. Una vez identifica-
su impacto en los grupos a los que van dido el problema, abordarlo con un enfoque
rigidos, sino también el grado de satisfac- multifactorial y un trabajo interdisciplinario,
ción que estos producen en la población; en el que cada cual dé lo mejor de sus cono-
en la incorporación de métodos y técnicas cimientos, desempeño profesional y valo-
participativas que devuelvan al individuo res humanos en aras del aseguramiento de
y a la comunidad su protagonismo en la la salud y la longevidad de la población que
promoción de salud y prevención de las es a fin de cuentas, el sentido último del
enfermedades. desarrollo.
99
SUMMARY: The present paper is generally aimed at presenting some theoretical and practical
elements for a reflection on the relationship of sociology and health from the health public viewpoint
as well as to identify the main spheres of action of the sociologist in his/her professional performan-
ce as a member of a health care team and the problems that such interaction may face. from the
methodological viewpoint, an analysis is made on the fundamental concepts in the course of history
and on how they are expressed in practical health care services.
Subject headings: PUBLIC HEALTH/TRENDS; HEALTH; SERVICES.
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1995:23-32. na, Cuba.
100

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE CIENCIAS SOCIALES Y MEDICINA

CARPETA DE TRABAJOS PRÁCTICOS

Prof. Titular: Méd. Marcela Walker

Prof. Adjunta Sup. Lic. Claudia C. Corti

Prof. JTP Int. Lic. Diana Souilla

Méd. Gladys García

Méd. María Raffaeli

Abog. Florencia Pourreuix

Méd. Mariana Arce

Prof. Mauro Torche

Prof. Laura Ferrero

Dr. Ignacio Pérez Núñez

Méd. Juan Pablo Cocozzella

Sra. Eliana Toffi

Sra. Magalí Becerra

RELATO DE LOS HECHOS

En la Unidad Sanitaria luego de realizarle los estudios correspondientes, confirmaron

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Los Efectores de Salud intervinientes, evalúan la situación y se procede a la

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