CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 1 de 1

Dr. VICTOR IVAN ARROYAVE GARCIA

Fecha elaboración
Odontólogo - U.A.M. DE REHABILITACIÓN – PRÓTESIS Abril de 2016
Código Prestador OD-25138 IMPLATOSOPORTADA Versión 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE REHABILITACIÓN – PRÓTESIS IMPLATOSOPORTADA

Ciudad y Fecha: _____________________________, ______/ _______/ _________

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso    de mis facultades mentales,
Yo______________________________________________________, identificado(a) con cédula de
ciudadanía _________________ expedida en ___________________ domiciliado(a) en
________________________________ otorgo en forma libre mi consentimiento al Dr. Víctor Iván Arroyave
García, para que en ejercicio legal de su profesión se me practique el procedimiento de prótesis
implantosoportada:

Sobredentadura_______________________ Diente Único_______________________________ Prótesis Fija

ImplantoSoportada ______________________ Prótesis Híbrida_________________________________

Adicional se me han informado las posibles complicaciones que se pueden presentar durante o después de
haber realizado mi tratamiento:
1. No integración de implante en el momento de torque de pilares
2. Complicaciones por fractura de aditamentos protésicos (pilares) por fuerzas excesivas
3. Descementación de temporales y coronas
4. Fractura de estructura metálica o de porcelana
5. Fractura de prótesis  
6. Perimplantitis asociada a mala higiene
7. Defectos periodontales por falta de soporte óseo  
8. Uso de aditamentos que corrijan posición de implantes
9. Necesidad de cirugías periodontales para mejorar defectos óseos

Declaro que he leído y he entendido este consentimiento, se me han aclarado las dudas e interrogantes que
he formulado acerca de la naturaleza y propósito de este tratamiento, de las sustancias o insumos
involucrados, beneficios, complicaciones efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, y
habiendo dado mi consentimiento informado, con respecto al permiso para este procedimiento odontológico y
a los riesgos y resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible  o difícil previsión para dicho
tratamiento. Entiendo por lo tanto que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales
o imprevistas que requieran procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el Dr.
Víctor Iván Arroyave García, considere necesarios. Comprendo las implicaciones del presente
consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco han
sido diligenciados antes  de mi firma.

NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las
manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entiende hechas por la persona responsable
que lo representa.

Nombre y Firma del Paciente    Nombre y Firma del Responsable del Paciente

_____________________________  _____________________________ 
C.C. C.C.

_____________________________
Nombre y Firma del Especialista
C.C.