conce

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS O

ADMINISTRACION CON MEDIO DE CONTRASTE

Fecha _____________________________

N° historia;___________________________

YO _______________________________________ mayor de edad, Con domicilio en

______________________________ y documento de identidad tipo __________ numero
____________________________ como aparece al pie de mi firma, actuando en nombre propio y/o en
nombre de _________________________________________y en uso pleno de mis facultades mentales, libre
y consiente, declaro Y Otorgo mi consentimiento y/o autorizo al Doctor
__________________________________________ especialista en RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
y al equipo de la Clínica EMCOSALUD, que ésta disponga, para realizar el Tratamiento y/o procedimiento
de:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Este me ha sido explicado en forma suficiente y clara y consiste en:

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________________________________________________________________________________________

Me ha indicado así mismo cuáles son sus consecuencias, riesgos y posibles complicaciones o molestias que
puedan presentarse como:

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________________________________________________________________________________________
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Expreso que me ha informado claramente de las ventajas y consecuencias en lenguaje fácil de entender y me
ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido en forma satisfactoria. Entiendo,
por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que
requieren procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional o equipo de
salud considere necesarios, así como la aplicación de medicamentos como anestésicos y reconozco que hay
riesgos para la salud y la vida asociados con la anestesia Igualmente se me ha informado de la responsabilidad
como paciente de asistir a los controles y seguir las indicaciones dadas por el profesional para el éxito del
tratamiento.

Por medio de la presente doy autorización al doctor _______________________________ para el uso de

expedientes de mi historia clínica y tratamiento incluyendo radiografías, fotografías, videos, modelos dentales
obtenidos en el proceso de exámenes para el tratamiento activo y/o etapa de contención, con fines de Inter-
consultas profesional,
investigación, educación o publicación en revistas científicas y/o de información general y acepto que las
radiografías, fotografías, modelos y cualquier otra clase de registros de análisis y diagnóstico tomados a mí
como, su paciente, antes, durante y después del tratamiento, forma parte de la Historia Clínica, la cual será de
manejo exclusivo de la Clínica EMCOSALUD.

Conozco que debo cumplir las citas y recomendaciones realizadas por el profesional ya que de no realizarse
así pongo en riesgo los resultados del tratamiento.

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo
constancia de que los espacios blancos han sido llenos antes de mi firma.

FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE*

C.C. No.

TESTIGO

C.C.

El suscrito Doctor ___________________ deja constancia de que ha explicado la naturaleza, propósitos,

ventajas, riesgos y alternativas del tratamiento señalado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas
por el paciente o la persona responsable de éste.

____________________________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL

Registro Profesiona: ____________________________

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________________mayor de edad, Identificado con documento de

identidad tipo_____ Numero _______________________ y como paciente____ o como responsable ____ del
Paciente_________________________________ identificado con documento tipo _____ numero
_________________, REVOCOel consentimiento otorgado el día, ____________, Me han explicado y
entiendo y acepto los riesgos para mi salud derivados de mi decisión

 Firma y numero de documento

___________________________________