DS-AT-FT-028 Versión: 001

Fecha: 19-08-2020
Lista de chequeo
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Covid
ANEXO 1

Lista de Chequeo Encuesta Previa para Identificación de Riesgo

FECHA ___________ HORA______

NOMBRE ________________________________DOCUMENTO N° __________________________

SÍNTOMAS

1. ¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días? (mayor o igual a 38 ºC) SI ___ NO ___

2. ¿Tiene o ha tenido en los últimos 14 días diarrea u otras molestias digestivas? SI ___ NO ____

3. ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días? SI ___ NO
____

4. ¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días? SI ___ NO

5. ¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de

coronavirus por COVID-19? SI ___ NO ____

6. ¿Ha presentado la enfermedad de COVID-19? SI ___ NO ____

7. En caso de haber presentado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena? SI ___ NO ____

*Recuerde que los niños tienden a presentar menos sintomatología que los adultos. Todos los
pacientes pediátricos deben considerarse portadores potenciales a menos que se haya probado lo
contrario, es responsabilidad del adulto acompañante del menor atender la encuesta previa.

Si existe al menos una respuesta afirmativa para estas preguntas indique al paciente: Contactar
telefónicamente al médico o entidades asignadas por la Secretaria de Salud para activar el
protocolo de COVID-19 (de responder afirmativamente a la presencia de síntomas) e iniciar
aislamiento o cuarentena según sea el caso.

En el caso de un paciente que conteste “SI” a cualquiera de los ítems 5, 6 Y 7, y no refiera

sintomatología, se le reprogramará su cita dentro de 14 días calendario, teniendo en cuenta que
previo a esta cita se volverá a llamar al paciente para indagar sobre su estado de salud.

FIRMA PACIENTE___________________________________

ELABORÓ/MODIFICÓ Mónica López T. REVISÓ Cristian Danilo Ruiz C. APROBÓ Edwin Meneses
CARGO Coord. Calidad E. P. CARGO Asistente de Calidad CARGO Director del Escenario de P.
FECHA 31/07/2020 FECHA 19/08/2020 FECHA 19/08/2020