UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA Autorización de llenado de Historia Clínica Fecha: _____________

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Hora: _________________

Firma: ________________
HISTORIA CLÍNICA
N° ______________

Nombre: __________________________________________________________________ Edad: _______ Genero: _________

Lugar de Procedencia: _____________________ Estado Civil: _________ Ocupación: __________________________________
Domicilio: __________________________________________________________________ Teléfono: ____________________
En caso de emergencia llamar a: _____________________________________________________________________________
PARA EL TRATANTE
1. Motivo de la consulta: _______________________________________________________________________________
2. ¿Ha estado Hospitalizado? ____________________________________________________________________________
3. ¿Ha tenido tratamiento médico en los últimos dos años? _____________________________________________________
4. ¿Ha tomado algún medicamento últimamente? ____________________________________________________________
5. ¿Es usted alérgico a la penicilina o a otro medicamento? ____________________________________________________
6. ¿Ha tenido hemorragia que haya necesitado tratamiento? ____________________________________________________
7. SUBRAYE (con rojo) SI A TENIDO O TIENE ALGUNA DE LAS AFECCIONES SIGUIENTES:
Diabetes, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo Insuficiencia Supra-Renal, Hepatitis, Insuficiencia Cardiaca, Asma, Angina de
Pecho, Infarto-Cardiaco, Soplo Cardiaco, Hipertensión Arterial, Derrame Cerebral, Anemia, Epilepsia, Artritis, Tratamiento
Psiquiátrico, VIH, TBC,
8. ¿Ha tenido, alguna enfermedad grave? ___________________________________________________________________
9. ¿Hábitos: Té _______ Café _______ Alcohol ___________ Fuma _________ Drogas _______________
10. ¿Está en ayunas? ____________ ¿Cuántas horas? _______________
11. Para el sexo femenino: ¿Está embarazada? _______________________________________________________________
12. ¿Tiene a alguien que lo(a) acompañe? ___________________________________________________________________
13. Amplié el interrogatorio _______________________________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO CLÍNICO
Examen Físico General
1. Estado General: _______________________________________________________________________________________
2. Signos Vitales: Pulso: _______ Presión Arterial: _______/_______ Frecuencia Respiratoria: _______ Temperatura: _______
3. Piel: ________________________________________________________________________________________________
4. Cabeza: _____________________________________________________________________________________________
5. Ojos: _______________________________________________________________________________________________
6. Nariz: ______________________________________________________________________________________________
7. Oído: _______________________________________________________________________________________________
8. Cara: _______________________________________________________________________________________________
9. ATM: ______________________________________________________________________________________________
10. Cuello: ______________________________________________________________________________________________
11. Tórax: ______________________________________________________________________________________________
12. Abdomen: ___________________________________________________________________________________________
13. Extremidades: ________________________________________________________________________________________
Examen Físico Regional o Bucal
1. Labios: _____________________________________________________________________________________________
2. Vestíbulos: __________________________________________________________________________________________
3. Carillos: _____________________________________________________________________________________________
4. Paladar Duro: ________________________________________________________________________________________
5. Paladar Blando: _______________________________________________________________________________________
6. Pilares Anteriores y amígdalas: __________________________________________________________________________
7. Lengua: _____________________________________________________________________________________________
8. Piso de Boca: ________________________________________________________________________________________
9. Encías: ______________________________________________________________________________________________
10. Oclusión: ____________________________________________________________________________________________
11. Higiene Bucal: _______________________________________________________________________________________
ODONTOGRAMA

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Exámenes Auxiliares: Radiografías Periapical Panorámica Exámenes de laboratorio Otros __________________

Observaciones:____________________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN Y CONTROL
Cantidad y Tipo
Fecha Diagnóstico y/o Actividad Pieza Aguja Firma del Docente
de Anestesia

Firma del Alumno Tratante: __________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo ………………………………..……………………………………………..……….. con DNI …………………………… declaro haber informado
correctamente todas las preguntas formuladas en la presente historia clínica y he sido informado sobre los procedimientos
quirúrgicos, riesgos y complicaciones, producto de la intervención a la cual me someteré.
Consiente de todo lo antes mencionado doy mi autorización escrita para la realización de la intervención.

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Fecha ______________________ Firma del Paciente