INFECCIONES POR ENTEROVIRUS

REVISIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL

Silke Kirchschläger Nieto
R1 PEDIATRÍA
Tutora: María Ángeles Sesmero Lillo
INDICE
Clasificación
Epidemiología
Patogenia
Manifestaciones clínicas
Situación epidemiológica de la meningitis vírica
en la comunidad de Madrid
Enterovirus D68 y enterovirus A71
Diagnóstico
Tratamiento
Conclusiones
CLASIFICACION
Virus intestinales responsables de manifestaciones clínicas
muy variadas
Virus ARN
Familia picornaviridae
Género enterovirus
Grupo o subgénero
Poliovirus
Coxsackievirus A1-A24
Coxsackievirus B1-B6
Echovirus 1-34
Enterovirus 68-71
EPIDEMIOLOGIA
Distribución mundial

Estacionalidad

Climas templados: otoño y verano

Climas tropicales: todo el año

Ser humano es el único reservorio conocido

Más en población infantil

Mayor prevalencia en sexo masculino

EPIDEMIOLOGIA
Transmisión fecal-oral y respiratoria
Virus presente en faringe en primera semana, en
heces hasta dos semanas

Asintomáticos también excretan virus

Posible transmisión por fómites

Periodo de incubación: 3-6 días

PATOGENIA
Contagio
Replicación en ganglios linfáticos
regionales

Viremia menor
Siembra y replicación en numerosos
órganos incluyendo SNC, hígado,
pulmones y corazón

Viremia mayor
Empieza la enfermedad clínica
CLINICA

NO
POLIO
POLIO
CLINICA
Enfermedad enteroviral asintomática
Enfermedad febril inespecífica
Manifestación sintomática más frecuente y la
más habitual entre los lactantes.
Exantemas maculopapulares, roseoliformes
Enfermedad de mano-pie-boca
Coxsackie A16: causa principal
Enterovirus A71: brotes más graves con
afectación neurológica
CLINICA
Herpangina
Cocksackie A
Manifestaciones respiratorias
Faringitis, coriza, broncoespasmo, etc.
Pleurodinia (enfermedad de Bornholm):
Coxsackie B
Conjuntivitis hemorrágica aguda
Miocarditis y pericarditis
Coxsackie B (sobre todo serotipos B2 a B5)
Manifestaciones gastrointestinales
CLINICA
Manifestaciones neurológicas
Meningitis aséptica
Principal causa de síndrome de
meningitis aséptica
Más frecuente en lactantes menores
de 12 meses
Habitualmente recuperación
completa en 3-7 días
CLINICA
Manifestaciones neurológicas
Encefalitis
Letargia, somnolencia, coma o
convulsiones o mioclonías
Poco frecuente como manifestación única
11-22% de los casos de encefalitis víricas
(por detrás de herpes virus y arbovirus)
CLINICA
Manifestaciones neurológicas
Romboencefalitis
Grado 1: temblor, mioclonía, somnolencia, ataxia leve
Grado 2: ataxia evidente o signos de afectación de motoneurona bulbar
Grado 3: fallo cardiorrespiratorio neurogénico
CLINICA
Manifestaciones neurológicas
Encefalomielitis
Clínica de romboencefalitis,
paresia/parálisis muscular flácida e
hiporreflexia agudas
Parálisis flácida aguda
Paresia/parálisis muscular flácida e
hiporreflexia agudas sin pérdida sensorial ni
cognitiva
Menos debilidad persistente que por
poliovirus
MENINGITIS VIRICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Enfermedad de declaración obligatoria semanal en la comunidad de Madrid

Definición clínica de caso
Enfermedad de comienzo brusco con fiebre, cefalea intensa, vómitos y
signos meníngeos
Criterios de laboratorio
Aislamiento o serología de virus específico en muestra habitualmente
estéril
Detección de ácido nucleico por amplificación genómica
Detección de IgG de producción intratecal frente a virus concretos
MENINGITIS VIRICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Incidencia
Año 2015: 262 casos de meningitis vírica = 4 casos por 100.000
habitantes
Hasta julio de 2016: 127 casos de meningitis vírica
MENINGITIS VIRICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Agentes causantes

Distribución por edad

Afecta más a la población menor de 15 años representando el 61,8%
MENINGITIS VIRICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Evolución clínica
88,4% evoluciona a curación sin secuelas
0,9% evoluciona con secuelas
0,4% fallece
10,3 % se desconoce la evolución
Estacionalidad
ENTEROVIRUS D68
Descrito por primera vez en 1962 en niños con infección respiratoria
EEUU y Canadá (verano 2014): aumento de casos de infección respiratoria más
severa (más en asmáticos) + casos de enfermedad neurológica con parálisis
flácida y ocasionalmente muerte
Europa: todos los países europeos reportan casos desde la emergencia del brote
en EEUU y Canadá
ENTEROVIRUS D68
Patología respiratoria
Octubre 2014 – mayo 2016 (laboratorio nacional de poliovirus): EV más
frecuentemente detectado en infección respiratoria fue el EV-D68 con 13%, seguido
de CV-A6 (10%) y E-6 (6%)
Parálisis flácida aguda
Pródromos respiratorios o gastrointestinales y fiebre
LCR: pleocitosis – RMN: señales hiperintensas en la sustancia gris
No se detecta en LCR, sí en muestras respiratorias o heces
España (enero 2015-mayo 2016): 3 casos positivos para EV-D68 con parálisis
flácida aguda en Aragón, Cataluña y Galicia
ENTEROVIRUS D68
ENTEROVIRUS A71
Pertenece a especie EV-A
Síndrome febril, enfermedad de mano-pie-boca,
herpangina
0,2-1% de infecciones presentan complicaciones
neurológicas
Romboencefalitis es la complicación neurológica
más frecuente
ENTEROVIRUS A71
Descrito por primera vez en California en 1969-
1972 causando encefalitis
Asia (a finales de los 90): grandes brotes de
enfermedad de mano-pie-boca (<5 años) con alta
incidencia de afectación neurológica grave
(encefalitis bulbar)
China (2008-2010): más de 4 millones de casos,
casi 900 muertes
ENTEROVIRUS A71
Grandes brotes de EV-A71 en Europa
Bulgaria 1975: 705 casos (149 parálisis flácidas, 44 muertes)
Hungría 1978: 323 casos (12 parálisis flácidas, 145 encefalitis, 161 meningitis
asépticas)
Europa actualmente: aumento de circulación del subgenotipo C4
España: hasta ahora muy infrecuente → acumulación de casos en Cataluña
CATALUÑA
Febrero 2016: un caso de parálisis flácida (EV-D68)
Abril 2016: inicio de acumulación de casos con complicaciones
neurológicas
Hasta el 20 de septiembre de 2016:
115 casos con 14% ingreso en UCIP
Edades: 3meses – 10 años (57% entre 1-2 años y 22%
entre 3- 4 años)
Sexo: 58% varones, 42% mujeres
26% casos probables, 74% casos confirmados
En junio 2016: 19 casos positivos para EV-A71
DIAGNOSTICO
Paciente pediátrico que presenta un cuadro neurológico agudo
con sintomatología de encefalitis (especialmente
CASO
PROBABLE
romboencefalitis) o parálisis flácida aguda, sin otra etiología
evidente conocida o identificada y con resonancia magnética
compatible.

CASO Caso probable en el cual se identifica enterovirus en una de las

CONFIRMADO muestras analizadas
DIAGNOSTICO
Recogida de muestras
LCR
Aspirado nasofaríngeo o frotis faríngeo
Exudado o frotis rectal/ muestras de heces
Estudios de neuroimagen
Resonancia magnética craneoespinal
Urgente si clínica de romboencefalitis moderada/ grave o
parálisis flácida
Diferida si clínica leve
Estudios neurofisiológicos
EEG precoz en cualquier forma de encefalitis, romboencefalitis y
parálisis flácida
Potenciales de tronco y somatosensoriales
EMG a los 7-10 días del inicio del cuadro
TRATAMIENTO
No disponibilidad de fármacos antivirales
Inmunoglobulinas intravenosas (1 g/kg/24 horas durante 2
días)
Corticoesteroides (Metilprednisolona 30mg/kg/24 horas
durante 3 días)
Milrinona en casos asociados a fallo cardiorrespiratorio
CONCLUSIONES
1. Los enterovirus generalmente causan cuadros benignos.

2. El cuadro neurológico más frecuente por enterovirus es la meningitis

aséptica.

3. En Cataluña se produjeron 115 casos de infecciones por enterovirus con

complicaciones neurológicas hasta septiembre de 2016 (la mayoría de la
especie A).

4. Debemos estar alerta ante los signos de alarma de infección grave por
enterovirus.

5. La RMN confirmará el diagnóstico de romboencefalitis.

6. Ante la negatividad de la PCR de enterovirus en LCR, se solicitará PCR en

faringe y heces para confirmar la etiología.
¿SIGNOS DE ALARMA?
Cuando la clínica NO es la habitual.
Cuando aparece sintomatología neurológica o cardiológica.
Signos de alarma
Mioclonías
Ataxia, dismetría, disdiadococinesia
Letargia, debilidad muscular
Dificultades para hablar, deglución, salivación, sudoración
HTA, taquicardia, alteraciones respiratorias
HOSPITAL DE GETAFE
CASO 1 CASO 2 CASO 3
Edad 14 meses 16 meses 9 meses
Fecha de ingreso 12/05/2016 07/07/2016 25/07/2016
Clínica Alteración del nivel de Alteración del nivel de Decaimiento en contexto de
conciencia e inestabilidad de la conciencia e hipotonía en cuadro febril y
marcha contexto de síndrome febril sintomatología respiratoria
con exantema
micropetequial

2 días de evolución 3 días de evolución 5 días de evolución

Exploración Somnolencia, hipotonía y Glasgow 10/15, hipotonía, Somnolencia, ataxia,

neurológica ataxia dudosa rigidez de nuca imposibilidad para la
sedestación con temblor
HOSPITAL DE GETAFE CASO 1
Pruebas Analítica sanguínea: Anodina
LCR
• 103 células (predominio
mononuclear)
• Cultivo estéril
• PCR para enterovirus y VHS
tipo 1 y 2 negativas
Heces y aspirado
nasofaríngeo: PCR enterovirus
positiva.
RMN: alteración de la mielina
a nivel del romboencéfalo
EEG: enlentecimiento difuso
CASO 2
Analítica sanguínea: Anodina
LCR
• 112 células (predominio
mononuclear)
• Cultivo estéril
• PCR para enterovirus y VHS
tipo 1 y 2 negativas
Heces y aspirado
nasofaríngeo: PCR enterovirus
positiva.
RMN: Compatible con
romboencefalitis y mielitis
CASO 3
Analítica sanguínea: Anodina.
LCR
• 90 células (predominio
mononuclear)
• Cultivo estéril
• PCR para enterovirus y VHS
tipo 1 y 2 negativas
Heces y aspirado
nasofaríngeo: PCR enterovirus
positiva.
RMN: Compatible con
romboencefalitis
HOSPITAL DE GETAFE
CASO 1 CASO 2 CASO 3
Tratamiento 5 megabolos de corticoides 2 dosis de Ig IV a 2 dosis de Ig IV a 1g/kg/día
(30mg/kg/día) 1g/kg/día

3 megabolos de 3 megabolos de corticoides

corticoides (30mg/kg/día)
(30mg/kg/día)
Evolución Buena evolución clínica Buena evolución clínica Buena evolución clínica

Normalización de RMN Normalización de RMN Normalización de RMN

cerebral en 1 mes cerebral y de columna cerebral en 2 meses
en 3 meses
¡MUCHAS GRACIAS!
 BIBLIOGRAFÍA
 M. Cruz Manual de Pediatría. Volumen I. 3º Edición
 Nelson Tratado de Pediatría Volumen I, Behrman Kliegman Jenson
 Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Infecciones por enterovirus. Revisión de la situación en España.
 Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Situación epidemiológica de las enfermedades ocasionadas
por enterovirus en la Comunidad de Madrid año 2016
 European Centre for Disease Prevention and Control. Outbreak of enterovirus A71 with severe neurological symptoms
among children in Catalonia, Spain 14 June 2016. Stockholm: ECDC;2016.
 New England Journal of Medicine. Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection
 Recomendaciones SEIMC. Enfermedad por enterovirus A71. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC)
 Epidemiology, pathogenesis, treatment and prevention of enterovirus and parechovirus infections. UpToDate
 The Lancet. Global emergence of enterovirus D68: a systematic review
 Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71