Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-09-24 10:49:31
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190924173014569707

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO IPIALES 523560104902
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
837000708 LOS ANGELES IPS
Dirección: Teléfono:
CARRERA 1RA NO 12-55 7255781

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC27253171 GUACANES NAVARRO MARIA EVELIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
27253171 M939 OSTEOCONDROPATIA, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [CONDROITINA 1200 ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 60 DÍA(S) SE INDICA 60 / SESENTA /
SULFATO SODICA] MILIGRAMO(S) ESPECIAL SOBRES DE SOBRE
1200MG/1U ; GLUCOSAMINA
[GLUCOSAMINA MAS
SULFATO] CONDROITINA
1500MG/1U / PARA MANEJO DE
POLVOS PARA USO DIARIO
RECONSTITUIR

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1130591162 MARTHA ISABEL MONTENEGRO TUPAZ
Registro Profesional:
522305
Especialidad: Firma
CodVer: 6A17-E176-48CB-C4B1-AD97-1ACE-CCF7-0DEE
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-09-24 10:49:36 Página 1