“REUNIÓN DE ORIENTACIÓN DEL CJEN FEBRERO 2011”

PRINCIPALES ASPECTOS DE LA
PLANIFICACIÓN 2011
CUERPO MÉDICO MILITAR
 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

• Características anatómicas de los compartimientos.

• Principios fisiológicos de los líquidos y electrolitos.

• Clasificación de alteraciones de las alteraciones de los líquidos y electrolitos.

ANATOMIA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LIQUIDOS

• Peso Corporal Total= 60% Hombres; 50% Mujer

• Obesos: Tienen 25-30% menos agua.

• Edad: El agua  con la edad.

• R.N.:75-80%
 COMPARTIMIENTOS

• LIC. = 30-40% del PCT (más en músculo estriado)

• LEC: 20% del PCT. Se divide en 2 espacios:

a) LIV (plasma) = 5% PCT

b) Liq. Intersticial = 15% PCT . Tiene un componente no funcional del 1-2% :

(L.C.R., y Liq. Articulares)
 LIQUIDO INTRACELULAR

• Se mide indirectamente LIC = LEC- ACT.

• Principales cationes: K y Mg.

• Corresponde a los 2/3 partes

• 40 % del peso corporal total

• Su mayor parte se encuentra a nivel de los músculos estriados.

• El movimiento entre el LIC y el LEC se da por cambios de tonicidad.

 LIQUIDO EXTRACELULAR

• 1/3 del ACT ( 20 % ).

• 2 subcompartimentos:
Espacio intravascular (IV), agua del plasma ¼ del LEC. 5 %.
Espacio intersticial (EI ¾ partes del LEC 15 %.)

El de líquido entre el EI y el IV se da por:

• Ultrafiltrado de plasma que atraviesa las paredes del capilar regulado por las
fuerzas de Starling (Presión hidrostática y oncótica).

El Na es el principal cation en el LEC.

COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES DE LOS LIQ. CORPORALES

3,500 ml Plasma
VOL. E.C.= 20%

Liq.,interst.
10,500 ml

Vol. Intracel.
28,000 ml VOL. I.C.= 40%

Total: 42,000 ml Agua C.T.= 60%

 COMPOSICIÓN QUIMICA DE LIQUIDOS
200 meq|Lt 200 meq|Lt
154 meq|ll 154meq1Lt 153meq1Lt 153 meq|Lt
CATIONES ANIONES
CATIONES ANIONES CATIONES ANIONES
-
K+ 150 HPO4-
- 150
Na+ 142 Cl- 103 Na+ 144 Cl- 114
SO4--

HCO- 27
3

S0--
4
3 HCO3- 30
30
-
PO---
HCO3
4
K+ 4 SO--
4 3
PO---
4
Proteinas 40
K+ 4
Mg++ 40
Ca++ 5 Acidos 0rg. 5 Ca++ 3 Ac. Org. 5

Mg++ 3 Proteina 16 Mg++ 2 Proteina 1

Na+ 10

PLASMA LIQ. INTERSTICIAL LIQ. INTRACELULAR

 Anatomía de los líquidos corporales.

Compartimientos corporales.

Agua Corporal Total (ACT)

60%
(42 000 ml)

Líquido Intracelular (LIC) Líquido Extracelular (LEC)

40% 20%
(28 000 ml) (14 000 ml)

Compartimiento intersticial Plasma o intravascular

15% 5%
(10 500 ml) (3 500 ml)
 PRESIÓN OSMÓTICA

• Mol o mM|L: Número de partículas presentes x unidad de volumen

• Meq|L: Número de cargas eléctricas x unidad de volumen

• Osmol o miliosmol: Número de partículas osmóticamente activas por ud.,

de volumen

• 1 Mol de sust: Peso molecular expresado en gr. Ej; 1 mol de ClNa es 58g
(Na,23; Cl,35)

• 1 m Mol de sust: Peso molecular expresado en mg.

 Osmolalidad.

• Fuerza ejercida por el número de solutos por unidad de volumen en el LEC.

• Determinada por las concentraciones de:

- Sodio (principal).
- Glucosa.
- Urea.

• Tonicidad:
• Osmolalidad efectiva (280-290 mosm/L), determinada por las
concentraciones de Na.
 Generalidades de los fluidos.

1. Requerimientos diarios de: 2. Pérdidas normales diarias de

- Agua: agua:
30 a 35 ml/Kg. (2000-2500 - Orina:
cc). 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg.).
- Piel:
- Sodio y potasio:
200 a 400 cc.
1 mEq/Kg.
- Respiratorias:
500 a 700 ml.
- Cloruro:
- Heces:
1.5 mEq/Kg.
100 a 200 ml.
 Generalidades de los fluidos.

3. Pérdidas normales de electrólitos:

- Sodio y potasio:
100 mEq
- Cloruro:
150 mEq
 Principales soluciones IV.

• Solución Salina Normal (SSN Lactato de Ringer (LR):

0.9%):
154 mEq de Na y Cl. - 130 mEq de Na.
- 110 de Cl.
• Solución Salina Medio Normal - 28 de lactato.
(SS1/2N 0.45%) 77:
- 4 de potasio.
77 mEq de Na y Cl.
- 3 de calcio.
 Clasificación de las alteraciones de los líquidos
corporales.

1. Trastornos del volumen:

• Déficit de volumen (hipovolemia).
• Exceso de volumen (hipervolemia)

2. Trastornos de la concentración:
• Hiponatremia.
• Hipernatremia.

3. Cambios en la composición:
• Trastornos del equilibrio ácido base.
• Trastornos de potasio, magnesio y calcio.
 Déficit de volumen (hipovolemia)

- Trastorno más frecuente en cirugía.

- Producto de la pérdida de agua y electrólitos en proporciones

similares al LEC.
 Déficit de volumen (hipovolemia)

Causas:
• Renales:
Diuréticos, déficit de aldosterona, nefropatías, diuresis osmótica.

• Gastrointestinales:
Vómito, diarrea, aspiración gástrica y drenaje por fístulas.

• Secuestro de líquido en tercer espacio:

Lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologías inflamatorias
intrabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y
quemaduras
 Manifestaciones clínicas

• Dependiente de la intensidad.

• SNC.
• Gastrointestinales.
• Cardiovasculares.
• Metabólicos.
 Composición de Secreciones Gastrointestinales

Tipo de Secreción Volumen (mL/24 h) Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) HCO3– (mEq/L)

Saliva 1,500 (500‐2,000) 10 (2‐10) 26 (20‐30) 10 (8‐18) 30

Estomago 1000–2000 60–90 10–30 100–130 0

Íleo 3,000 140 (80‐150) 5 (2‐8) 104 (43‐137) 30

Duodeno (100‐2,000) 140 5 80 0

Colon (100‐9,000) 60 30 40 0

Pancreas 600–800 135–145 5–10 70–90 95–115

Bilis 300–800 135–145 5–10 90–110 30–40

 SOLUCION A UTILIZAR

• PERDIDAS LEC ----------SS ISOTONICA

• P. INSENSIBLES---------S. GLUCOSADA

• NPO ------------------------SS HIPOTONICA

• P. SANGRE----------------SANGRE O SUS
DERIVADOS
 CALCULO DEL DEFICIT

• D. de sodio = ASC x (Na Ideal - Na Real)

• D. De volumen = ACT x Na ideal / Na real

 Exceso de volumen

Causas:
• Iatrogénico.
• Secundario a insuficiencia renal.
• Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático.

Signos:
• Sobrecarga circulatoria, I.C.C., edema pulmonar (más en el anciano).
 Exceso de volumen.
• Manifestaciones clínicas
• Principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares
• En jóvenes sanos, los signos corresponden a la sobrecarga circulatoria. especialmente
en la circulación pulmonar.
• En ancianos pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca congestiva, con edema
pulmonar

• Diagnóstico
• Clínico, Historia Clx. examen físico.

• Tratamiento:
• Restricción en la ingesta de líquidos y alimentos.
• Tratar enfermedad de base.
• Diuréticos (furosemida).
 VOLUMEN DE LIQ. EXTRACELULAR
DÉFICITS EXCESO
__________________________________ _______________________________________
MODERADO GRAVE MODERADO GRAVE

S.N.C. Somnolencia,apatía R.O.T.↓ Ninguno Ninguno

Reacción lenta Atresia distal extrem.
Anorexia Estupor, coma
Cese activ.habitual

G.Intestinal ↓ progresiva alimen Náuseas, vómitos En la operación: edema de estómago, colon, epiplón
rechazo del alimento menor y mayor, y meso del I. delgado
Parálisis y distens.ileal

C/VASCULAR Hipotens.Ortostática Paslidez cutánea Presión venosa alta Edema pulmonar

Taquicardia Hipotensión
Colapso venoso Ruidos card. Apagados
Colapso del pulso Extremidades fías
Ausencia de pulso perif.
Distensión venosa perif.
↑ G. Cardíaco,Soplo funcion.
Pulso saltón,presión de pulso alta
Segundo ruido pulmonar ↑
Galope

SG. HISTICOS Lengua blanda, pequeña Musculos hipotónicos Edema subcutáneo Anasarca
con estrías longitudin. Ojos hundidos depresible Estertores húmedos
↓ turgencia de piel Estertores pulm.basales Vómito, diarrea

METABÓLICOS ↓ leve de Temperat. ↓ notabkle de Temp. Ninguno Ninguno

(36.1-37.2 ) (35-36.6)
 Cambios en la concentración.

• Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento

• Parámetro utilizado: Sodio.

• La concentración sérica del Na+ se utiliza para estimar la osmolalidad total de liq.,
corporales.

• ESTADOS HIPONATREMICOS: son asintomáticos hasta alcanzar 120 meq|Lt

 Hiponatremia:

• Na plasmático menor de 130 meq/L

• Hiponatremia sintomática:
• Leve: Na < 130 meq/L
• Moderada: 120-125 meq/L
• Severa: < 120 meq/L

• Existe expansión del LIC a expensas de una disminución en la tonicidad del

LEC.
 Hiponatremia.

Clínica:
• Caracterizada por signos del SNC
• Hipertensión intracraneal
• Datos tisulares de exceso de agua intracelular.
• Mayoría asintomático, sodio no sea menor a 120 meq/l
• Manifestaciones:
- SNC.
- Cardiovasculares.
- Tisulares.
- Renales.
 Hipernatremia.

• Causa más frecuente de hipertonicidad.

• Ocurre cuando se experimenta un período sostenido de equilibrio negativo neto
de agua.
• Manifestaciones
• SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metabólicas.
• Única alteración caracterizada por mucosas secas y pegajosas.
• Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).
Tipos de Hiponatremia Hipernatremia
signos (Intoxicación acuosa) (Déficit acuoso)
Moderada Grave Moderada Grave

Nerviosos Calambres Convulsiones Inquietud Delirios

centrales musculares Arreflexia Debilidad Conducta
Hiperreflexia Hipertensión maníaca
tendinosa intracraneal
Hipertensión (Fase
intracraneal descompensad
(Fase a)
compensada)
Cardiovascular Cambios de la presión sanguínea Taquicardia
es y el pulso secundarios a Hipotensión
hipertensión intracraneal (si es grave)
Hísticos Salivación, lagrimación y diarrea Disminución de la salivación y
acuosa lagrimación
La piel conserva la huella digital Mucosas secas, adherentes
Edema y enrojecimiento linguales
Rubor cutáneo
Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria
Metabólicos Ninguno Fiebre
 Cambios en la composición.

Potasio: • Distribución depende de:

• Ingesta diaria:
• 50-100 meq/L.
• 98% intracelular (150 meq/L).
• 2% extracelular (3.5-5 meq/L).
- Bomba Na-K ATPasa.
- Ph (alcalósis o acidósis).
- Lesiones graves o estrés quirúrgico.
- acidosis y estados catabólicos
- Función renal.
 Hipercalemia.

• Potasio sérico > 5 meq/L. Causas:

• Leve:
- Insuficiencia renal.
• 5.0 - 6.5 meq/L. - Iatrogénica.
• Moderada: - Transfusiones sanguíneas.
- Diuréticos.
• 6.5 – 8 meq/L.
- Destrucción tisular.
• Severa: - Acidósis.
• > 8 meq/L. - Hipoglucemia.
- Estrés.
• Valores > a 6.5 meq/L
considerados críticos.
 Hipercaliemia.

Mx. Clx:
• Alt. Neurológicas:
• hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor.
• Trastornos digestivos:
• náuseas, vómitos, cólicos y diarrea.
• Cardiovasculares:
• arritmias, bloqueo cardiaco y paro.
• ECG:
• Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión del
segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.
 Hipocalemia.

• Potasio < 3.5 meq/L.

• Trastorno más frecuentes en px. Operados.

Causas:
• Aumento de pérdidas extrarrenales.
• Aumento de pérdidas renales.
• Líquidos parenterales sin potasio (dilución del LEC).
• Alcalosis.
 Hipocalemia.

Signos y síntomas:
- Debilidad.
- Tetania.
- Parálisis fláccida.
- Reflejos OTD disminuidos o desaparecidos.
- Íleo paralítico.
ECG:
- Ondas T aplanadas, ondas U, depresión segmento
ST.
 Anomalías del calcio.

• 1000-1200 g de Ca en el organimos.
• Ingesta diaria normal: 1-3 g.
• Valor sérico normal: 8.5-10.5 mg/dl.
• 50% unido a una proteína (albúmina).
• 5% unido a fosfatos y citratos.
• 45% es Ca ionizado.
 Hipocalcemia.

• Ca < 8.5 mg/dl.

Causas:
- Pancreatitis aguda.
- Infecciones.
- IRA, IRC.
- Fístula pancreática y de intestino delgado.
- Hipoparatiroidismo.
- Síndrome de intestino corto.
- Rabdomiólisis.
- Hipomagnesemia
 Hipocalcemia.

Mx. Clx:
• Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de
extremidades.
• Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau’s positivos; calambres,
cólicos.
• ECG: Intervalo QT y ST prolongados.
 Hipercalcemia.

• Ca > de 11 mg/dl.

Causas:
• Hiperparatiroidismo.
• Cáncer con metástasis en hueso.
• Suplemento de Ca IV.
• Iatrogénica (diuréticos).
• Enfermedad de Addison, acromegalia.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Exceso de vitamina A y D.
 Hipercalcemia.

Mx. Clx:

• Imprecisos.
• Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas, vómitos.
• Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl.
• Déficit volumétrico extracelular.
 Anomalías del magnesio.

• Valor normal: 1.5-2.5 meq/L

• 50% en hueso.
• Ion de predominio intracelular.
• Ingesta diaria normal:
• 20 meq/L (240 mg/d).
• Fundamental en funcionamiento enzimático.
 Hipomagnesemia.

• Mg < 1.5 meq/L.

Causas:
• Nutrición parenteral total.
• Inanición.
• Sd. de malabsorción.
• Pérdidas digestivas crónicas.
 Hipermagnesemia.

• Mg > 2.5 meq/L.

• Poco frecuente.

Causas:
• IR grave, aguda o crónica.
• Quemaduras.
• Traumatismos.
• Intervenciones qx. de gran magnitud.
 Hipermagnesemia.

Mx. Clx:
- Letargo, debilidad.
- Hiporreflexia progresiva.
- ECG:
- Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR,
ensanchamiento de QRS).
- Etapa tardía:
- Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte.
 La reposición hídrica

• Se emplean como normas generales la reversión de los signos del déficit

volumétrico, combinada con la estabilización de la presión sanguínea y
pulso, además de diuresis de 30-50 ml/h.

• La administración excesiva de glucosa (más de 50 g/ 2-3 hs) tiende a

provocar diuresis osmótica.
 Velocidad de administración de las soluciones

• Varía según gravedad y tipo de trastorno hídrico, presencia de pérdidas

continuas y estado cardíaco.

• Los déficit volumétricos más graves se reponen sin riesgos en la fase inicial
con soluciones isotónicas a velocidades de hasta 2.000 ml/h, que se
disminuyen conforme mejora el estado de hidratación.

• Los trastornos cardiovasculares acompañantes requieren vigilancia

cardiovascular constante. Se suelen precisar mediciones de las presiones de
llenado centrales y del gasto cardíaco.
 Pautas clínicamente útiles

1) La sangre se repone conforme se pierda, sin importar el tratamiento

hidroelectrolítico adicional

2) La reposición del líquido extracelular que se pierde durante la operación,

comienza en el transoperatorio

3) Aunque el volumen de solución salina necesario durante la operación es de

0,5 a 1 L/h, no debe ser mayor de 2 a 3 L, durante la cirugía abdominal
mayor con duración aproximada de 4 hs, a menos que haya otras pérdidas
mensurables.
 Intercambio Hídrico.

Volumen diario
promedio (ml)
Ganancia de H2O:
Sensible
Liquidos bucales 800-1500
Alimentos sólidos 500-700
Insensible
Agua de oxidación 250
Agua de soluciones 0
TOTAL 1500-2500
Pérdida de H2O:
Sensible
Orina 800-1500
Heces 0-250
Insensible
Pulmones y piel 600-900
TOTAL 1400-2650
 FLUIDOTERAPIA PREOPERATORIA

• Anomalías más frecuentes en Qx: Cambios de vol.,del liquido E.C., sin

cambios de concentr., ni de composición

• Déficits de vol. en px operado: consecuencia de pérdida de liq., al exterior o

redistrib., interna del LEC a compartim., no funcional.

• TERCER ESPACIO: ascitis, quemaduras, lesión x aplastamiento, peritoneo,

pared intestinal y secreción de liq., a luz intest.
GRADO DE DÉFICITS:

• LEVE: 4% (70 kg x 0.04) = 2.8 Lt.

• MODERADO = 6-8%

• GRAVE = 10 % o mas.
VELOCIDAD DE ADMON. LIQUIDOS

• Déficits graves: 1000 cc|h

• Reducir velocidad conforme mejora el estado hidríco

• Parámetros c|vasculares, diuresis, etc.

• Ancianos: se requiere una corrección más lenta, incluyendo medición de

PVC .
 CONTROL TRANSOPERATORIO

• INDUCCIÓN ANESTÉSICA: puede haber hipotensión en px mal

rehidratados.

• Reponer sangre perdida en transoperatorio mayores de 500 ml.

• SSN:0.5 a 1 lt|h (No más de 3 lts., en cirugía de abdomen de 4 hrs.

 Control post-operatorio de liquidos

• PERDIDAS INSENSIBLES: 600-900|dia

• Aumentan hasta 1500 en hipermetabolismo (hiperventilación y fiebre)-

reponer DW5%

• DIURESIS: reponer con 1 Lt de DW5%

…Muchas Gracias.