METABOLISMO DEL AGUA Y

SODIO
Dra. Liliana Fernández Anticona.
NEFROLOGIA.
Hospital PNP
Setiembre 2010
 Bases fisiológicas
% peso corporal
100
94 % Agua corporal
80 total

60
Agua intracelular
45 %
40 80 %
35 %
x
20 x
Agua extracelular

0 PRENATAL POSTNATAL
2 4 6 8 Nacimiento 6 12
 Bases fisiológicas
100 %

AGUA INTRACELULAR
75 %

50 %

AGUA EXTRACELULAR
25 %

GRASAS

PROTEINAS

MINERALES Y OTROS

500 ( 23 sem ) 1500 ( 31 ) 2500 ( 35 ) 3500 ( 40 )

 INGRESOS 70 Kg EGRESOS

Plasma 3 litros 5%
Membrana capilar Linfáticos
Liquido
extracelular
Liquido intersticial
11 litros
15% PC

Membrana celular

Líquidos
Liquido intracelular
corporales 28 litros 40% PC
 Agua corporal total y su
distribución
Edad ACT(% de peso) AEC AIC
0-3s feto 94
24s feto 86 59 27
36-40s feto 78 44 34
Nacer
3 m
18m-5a 70 20 50
20-40a hombre 60 20 40
20-40a mujer 50
> 60a 45-50
Composición iónica de los líquidos corporales
Ión Plasma Agua en plasma Fluído intersticial Cel. Muscular
mEq/L mEq/L mEq/L esquelética mEq/L
Cationes
Na+ 142 152.7 145.1 12.0
K+ 4.3 4.6 4.4 150.0
Ca+ 2.5 2.7 2.4 4.0
Mg+ 1.1 1.2 1.1 34.0
Total 149.9 161.2 153.0 200.0

Aniones
Cl- 104.0 111.9 117.4 4.0
HCO3- 24.0 25.8 27.1 12.0
HPO4- 2.0 2.2 2.3 40.0
Proteinas 14.0 15.0 0.0 54.0
Otros 5.9 6.3 6.2 90.0
Total 149.9 161.2 153.0 200.0
Composición promedio de electrolitos
de los fluídos transcelulares

Fluído Na+ K+ Cl- HCO3-

mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L
Saliva 33 20 34 0
Jugo gástrico 60 9 84 0
Bilis 149 5 101 45
Jugo pancreático 141 5 77 92
Fluído ileal 129 11 116 29
Fluído cecal 80 21 48 22
LCR 141 3 127 23
Sudor 45 5 58 0
 Distribución
de electrolitos
en el cuerpo
 Método de Holliday-Segar

Kcal/d o Kcal/h o
Peso (kg)
ml/d ml/h
0 – 10 100/Kg/d 4/kg/h

11 – 20 1000 + (50ml/kg/d) 40 + 2ml/kg/h

 20 1500 + 20ml/kg/d 60 + 1ml/kg/h

 Aproximación al problema de
líquidos y electrolitos
Líquidos Electrolitos
(cant. de agua) (composición)
Mantenimiento Hollyday-Segar D5% 0.2NS
20meq/l K
Déficit Cambios en el Determinadas por
peso, clínica tablas
D5% 0.45NS
20meq/l K
Pérdidas medibles Determinadas por
tablas
 Determinación del déficit de
líquidos
valoración leve moderada severa
% pérdida de peso
5 10 15
Sed
+ + +
Lágrimas
+/- - -
Mucosas Lig secas secas Muy secas
Ojos Fontanela hundidos no si si
Diuresis normal disminuida Muy disminuida
Gasto cardiaco normal aumentado disminuido
Presión arterial normal ortostática disminuida
Llenado capilar normal normal retrasado
Estado mental intacto irritable Letargia, coma
 Estimación de pérdidas anormales
líquidos y electrolitos
Sodio Potasio Cloro
Fuente mEq/l mEq/l mEq/l
Estómago 20-80 5-40 100-150

Int. Delgado 100-140 5-15 90-120

Bilis 120-140 5-15 90-120

Ileostomia 45-135 3-15 20-120

Diarrea 10-90 10-80 10-110

LCR 130-150 2-5 110-130

Determinación del déficit de
líquidos

Llenado Vol perdido

capilar ml/kg
< 2seg 0
2 – 2.9 seg 50-90
3 – 3.5 seg 90-110
3.5 – 3.9 seg 110-120
> 4 seg 150
 Déficit: métodos de
rehidratación
Déficit/manteni Déficit/manteni
miento miento
(combinado) (secuencial)
Primeras 8 h ½ déficit Déficit
1/3 mantenimiento

Siguientes 16 h ½ déficit Mantenimiento

2/3 mantenimiento
Electrolitos requerimientos

Electrolitos Dosis
Sodio 2-3 mEq/kg/d
Potasio 1-2 mEq/kg/d
Cloruro 3-5 mEq/kg/d
Calcio 50-200 mg/kg/d
Magnesio 0.4-0.8 mEq/kg/d
Fosfato 15-50 mg/kg/d
Glucosa 4-8 mg/kg/min
 Factores que afectan las perdidas
insensibles de agua
AUMENTAN DISMINUYEN
Inmadurez (100 – 300%) Cobertura de papel plástico en
la cuna radiante (30 – 50%)
Lesiones cutáneas (30-100%) Incubadoras de doble pared

Fiebre (30 – 50%) Carcazas acrílicas o plásticas

en la incubadora
Servo cunas (50 – 100%) Humedad relativa ambiente (50
– 100%)
Fototerapia (30 – 50%) IMV + Humedad adecuada (20%)

Taquipnea (20 – 30%)

Corrientes de aire (30%)

PERDIDAS INSENSIBLES
RESPIRATORIAS
 Líquidos corporales: Propiedades
fisicoquímicas

 Osmosis.-
Osmosis.- Es
Es el
el movimiento
movimiento de
de agua
agua aa través
través de
de la
la membrana
membrana celular
celular

 Presión
Presión osmótica.-
osmótica.- EsEs la
la presión
presión ejercida
ejercida por
por los
los solutos
solutos yy es
es igual
igual aa la
la
presion
presion hidrostática
hidrostática que
que se
se opone
opone al
al movimiento
movimiento osmótico
osmótico del
del agua
agua

 Osmolaridad.-
Osmolaridad.- Es
Es el
el número
número de
de partículas
partículas de
de soluto
soluto por
por litro
litro de
de
solvente
solvente

 Osmolalidad.-
Osmolalidad.- Es
Es el
el número
número de
de partículas
partículas de
de soluto
soluto por
por Kilogramo
Kilogramo de
de
solvente
solvente

 Tonicidad
Tonicidad uu Osmolaridad
Osmolaridad efectiva.-
efectiva.- Es
Es el
el número
número dede partículas
partículas de
de
soluto
soluto efectivas
efectivas que
que promueven
promueven cambios
cambios enen el
el volumen
volumen celular
celular

 Presion
Presion oncótica.-
oncótica.- Es
Es la
la presión
presión osmótica
osmótica generada
generada por
por las
las proteínas
proteínas
en
en solución
solución
PRESION OSMOTICA

Membrana

H2O
Glucosa
+ H2O
H2O
H2O
 PRESION OSMOTICA

Presión osmótica Membrana

H2O
Glucosa
+ H2O
H2O
H2O
 OSMOLARIDAD

Osm. Sérica = 2Na + Glucosa + Urea

18 6
Tonicidad

Na+

Osm plasm

Na+

Osm plasm
 Agua y electrolitos

 Osmol plasm. = 2 x [Na] + Glucosa/18 +

Urea/6
 Osmol plasm. efectiva = 2 x [Na] + Glucosa/18
 Osmol plasm. efectiva ≈ 2 x [Na] plasm.
 [Na] plasma ∞ Osmolaridad corporal total
 Osm corp. Total= sol extracel + sol intracel
ACT
 [Na] plasm ≈ Naee + Ke
ACT
 Flujo de líquidos a través de
la pared capilar
Esfinter
precapilar

Capilar

Arteriola Pcap πp Pcap πp Vénula

Pint πint Pint πint

Filtración Neta = LpS x [(Pcap-Pint) – s(πp-πint)]

 LIT
LIC
LIV

LIT
LIC
LIV

LIT
LIC
LIV
LIV
MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE EL ESPACIO INTRA Y
EXTRACELULAR
 Fuerzas de Starling a nivel capilar
Músculo Esquelético Alveolo Glomerulo

Presión Hidraúlica
Capilar (media) 17.3 8 45
Intersticial - 3.0 - 2.0 10
Gradiente media 20.3 10 35

Presión Oncótica
Capilar (media) 28 26 29
Intersticial 8 18 0
Gradiente media 20 8 29

Gradiente Neta de filtración 0.3 2 6

 Hipotonicidad

Activación de los Disminución

mecanismos reguladora
de volumen
reguladores del
tiempo
volumen celular
en respuesta a las Hipertonicidad
perturbaciones de
volumen

Incremento
regulador de
volumen

tiempo
 Mecanismos de regulación del
volumen celular
H+ HCO3-

Ganancia Pérdida
K+ Cl-
Na+ Cl- de soluto de soluto
Volumen
K+ Cl-
normal

Na+ K+ 2Cl-
Incremento Disminución
del vol. de del vol. de
regulación regulación
 Mecanismos de regulación del
volumen celular

Na+ Na+
5’ Osmolitos
AAA3’
Osmolitos
5’
5’ AAA3’
5’

AAA3’ Osmolitos

Hipertonicidad prolongada Edema celular

Sistema para el control de la
terapéutica hidroelectrolítica
CAMBIO PESO CORPORAL MODIFICACIÓN ELECTRÓLITOS SÉRICOS

 Orina

 Heces

APORTE ORAL Y BALANCE HÍDRICO Y EGRESOS  Pérdidas

PARENTERAL ELECTROLÍTICO insensibles

 Pérdidas
anormales de agua y
COMPENSACIÒN RENAL electrolitos

RIÑON

VOLUMEN URINARIO DENSIDAD U OSMOLARIDAD

URINARIA
Fisiología del Agua.
Cambios en volúmen y Osmolaridad a través de la
Nefrona
Vías HAD
 Vasopresina
• Regulación del balance de agua por VPA
• Desregulación de la VPA en la ICC:
hiponatremia y retención de líquidos
• Receptores VPA como objetivos
neurohormonales para el tratamiento de
la hiponatremia en la ICC
 VASOPRESINA
REGULACION OSMOTICA

• UNA AUMENTO OSMOLARIDAD

PLASMATICA GENERA EN FORMA LINEAL
OTRO EN LA HAD

• OSMOSTATO HIPOTALÁMICO

• OSMOL ESTIMULANTE: SODIO

 VASOPRESINA
REGULACION HEMODINAMICA

• LA HIPOVOLEMIA CUANDO GENERA UNA

VARIACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL
MAYOR DEL 10 %, PRODUCE UN AUMENTO
DE LA HAD

• RECEPTOR : SENSOR ATRIAL

 VASOPRESINA
MISCELANEAS
ESTIMULAN TAMBIÉN LA LIBERACION DE
VASOPRESINA :

• SEQUEDAD DE LA OROFARINGE
• NAUSEA
• STRESS
• ANGIOTENSINA II
• HIPOGLUCEMIA
 VASOPRESINA
Funciones (I)

• REABSORCION DE AGUA (V2)

• REABSORCION DE SODIO (V2) (HENLE Y

COLECTOR)

• REABSORCION DE UREA ( V2, UT2)

 VASOPRESINA
funciones (II)

• AGREGACION PLAQUETARIA (V1)

• SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS RENALES (V1)

(CONTRA-REGULACIÓN)

• FLUJO MEDULAR RENAL (V1)

(VASOCONSTRICCION)
Acción Intracelular de HAD
REGULACIÒN
OSMOTICA Y
NO OSMOTICA
DE HAD
 METABOLISMO DEL AGUA
CONCLUSIÓN
EL MANEJO RENAL DEL AGUA
DEPENDE DE TRES FACTORES
FUNDAMENTALES: SU OFERTA DISTAL , LA
TONICIDAD MEDULAR Y LA HORMONA
ANTIDIURÉTICA
 FISIOLOGIA DEL AGUA
 Osmolaridad y tonicidad
 Anormalidades en la concentración de sodio
significa alteraciones en la regulación de la
cantidad de agua en el LEC
 Regulación del agua por el riñón:
 Tasa de filtración glomerular
 Cantidad adecuada de agua en los segmentos de
concentración y dilución
 Mecanismos intactos de concentración y dilución
 Hormona antidiurética ( HAD )
 AQUAPORINAS
AQP 1: membrana apical y basolateral del
tubulo proximal y asa descendente de
Henle
AQP 2: superficie luminal de las celulas
del tubulo colector
AQP 3 y AQP 4: membrana basolateral de
las celulas del tubulo colector
 Tiempo de permanencia

FluidVolume Half-life
D5W ~ 0 mL 1 hr
D51/2NS 90 mL 4-8 hrs
Normal Saline 180 mL 4-8 hrs
Lactated Ringer’s 175 mL 4-8 hrs
5% Albumin 500 mL 24 hrs
Hetastarch 700 mL 24-36 hrs
Dextran 800 mL 4-8 hrs
 CRISTALOIDES
mOsm/L
Hypotonic
 D5W
274
 0.45% NaCl
155
 Isotonic
 0.9% NaCl (“normal saline”)
308
 Lactated Ringer’s
275
 Hypertonic
Coloides