Cáncer gástrico
(Dra. Lissete Leiva)
El adenocarcinoma es el proceso maligno más frecuente del estómago y representa más del 90% de
las neoplasias gástricas.
Epidemiología
● Es la 5ta causa de incidencia en causa y la 4ta en mortalidad
● 4ta mortalidad
● 2x hombres que mujeres
● Mayor incidencia 60-80 años.
Datos nacionales
● 2020 OMS 7º en incidencia.
● Segunda causa de muerte por cáncer en chile (2º hombres/4ºmujeres).
● >3000 muertes al año asociadas a cáncer gástrico.
● 11.6% del total de muertes por cáncer en ambos sexos.
Pronóstico
● La sobrevida en el cáncer gástrico está directamente relacionada con el estadío.
● Para estadios precoces (I) la sobrevida a 5 años es mayor al 80%...
● En promedio la sobrevida global de cáncer gástrico es del 20% lo que refleja el diagnóstico
tardío.
● Para estadio II es cercana al 50%, estadio III 20% y estadio IV menor al 5%.
● En promedio la sobrevida global del cáncer gástrico es del 20% lo que refleja el diagnóstico
tardío.
Etiología
● 90% se producen en forma esporádica.
● 10% agregación familiar.
● 1-3% mutación genética
● Cáncer gástrico hereditario
○ Cáncer gástrico hereditario difuso (mutación CDH-1)
○ Cancer gastrico familiar intestinal
○ Adenocarcinoma gástrico con poliposis proximal del estómago
Factores de riesgo
● Masculino.
● H pylori (89% de los tumores no cardiales).
● Tabaquismo (RR:1,3).
● Dieta (sal, carnes procesadas[ahumadas], baja ingesta de frutas).
● Comorbilidades (obesidad, RGE, antecedentes de cx por úlcera gástrica).
● Predisposición genética
● Nivel socioeconómico (por H pylori y dietas que llevan).
* alcohol inconsistente, no se sabe bien; Gastrectomía.
Distintas formas de clasificar el cáncer gástrico
Clasificación topográfica
Dos tipos topográficos del cáncer gástrico
- Cardial (proximal): obesidad, reflujo (reflujo
crónico lleva al cáncer).
- Cáncer gástrico no cardial (estómago distal,
más asociados a presencia del H. pylori, mucho
más frecuentes).
Clasificación histológica
Clasificación OMS
● Adenocarcinoma tubular.
● Papilar
● Mucinoso
● Pobremente cohesivo.
Clasificación de Nakamura
● Diferenciado / Indiferenciado
Clasificación de Lauren
● Intestinal
○ Áreas de alta incidencia
○ Cuerpo-antro
○ Proceso precancerosos asociado a H. pylori
● Difuso
○ Tendencia en personas más jóvenes (menores de 40 años).
○ Compromiso difuso.
○ Se origina sobre mucosa “sana” sin presencia de metaplasia intestinal.
○ Peor pronóstico.
○ Infecciones, genética.
Según invasión de la pared gástrica
● Cáncer incipiente
○ Mucosa
○ Submucosa (no más allá de la submucosa).
○ Bajo riesgo de diseminación linfática.
● Cáncer avanzado
○ Más allá de la submucosa (es decir, desde la capa muscular hacia adelante entra en
esta clasificación).
R0 sin tumor en paciente.
R1 hay un margen, macroscópicamente no hay, pero en el borde microscópico hay tumor.
R2 borde positivo, quedó tumor aún in situ.
Clasificación endoscópica tumores incipientes: clasificación japonesa del cáncer incipientes
(clasificación de Paris).
Clasificación endoscópica de cáncer avanzado: clasificación de Borrman
Clasificación molecular- The cancer genome atlas (TCGA)
Superposición de clasificaciones
Prevención
● La prevención del cáncer gástrico se puede enfocar en 3 niveles:
● Prevención primaria (prevenir los factores de riesgo):
○ Erradicación de infección por H pylori.
○ Tabaquismo.
○ Alimentación.
● Prevención secundaria (prevenir complicaciones):
○ Diagnóstico precoz y tratamiento de la enfermedad.
○ Endoscopia.
● Prevención terciaria (prevención secuelas):
○ Tratamiento, rehabilitación y depilacion para mejorar el pronóstico de los pacientes
con cáncer gástrico.
Tratamiento H. pylori
- Prevalencia variable en distintas poblaciones (Chile 73%)
- Aumenta el riesgo de cáncer gástrico 3x.
- 75-95% de los cánceres gástricos han sido asociados a H. pylor
- Desarrollo de cáncer gástrico depende de diferentes factores (Virulencia, polimorfismo
genético, factores ambientales,factores del huésped)
- Prolongado proceso de inflamación crónica previo a la formación de adenocarcinoma
(cascada de correa)
- Erradicación disminuye el riesgo de lesiones pre-neoplásicas y cáncer gástrico.
- Mayor beneficio en prevención primaria con erradicación antes de los cambios
preneoplásicos.
GES 2014: con test de ureasa positivo es indispensable tratar el helicobacter pylori y también, educar
al paciente y grupo familiar.
Esquema recomendado para la erradicación de H. pylori:
● Claritromicina 500mg c/12 hrs por 14 días
● Amoxicilina 1 g c/12 hrs por 14 días
● Omeprazol 20 mg c/12 hrs por 14 días
Tests para confirmar la erradicación debería ser realizado en todos los px tratados de H. pylori.
- Test de aire espirado, test de antígeno fecal, endoscopía → 4 semanas luego de completado el
tratamiento antibiótico.
Tamizaje (sospecha GES)
● Endoscopia digestiva alta
● > 40 años con epigastralgia de más de 15 días de duración asociado o no a:
○ Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
○ Anemia de causa no precisada.
○ Baja de peso no aclarada.
○ Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
○ Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
○ Disfagia.
● Paciente >40 años, si poseen antecedentes de:
○ Gastrectomía hace más de 15 años.
○ Familiar directo con historia de cáncer digestivo.
Hallazgos a la endoscopia
Derivación
- Displasia → lesión pre-neoplásica
- Cáncer gástrico incipiente.
- Cáncer gástrico avanzado.
(Idealmente el diagnóstico realizarlo en las dos primeras situaciones)
Vigilancia
La continuidad de la vigilancia endoscópica luego de una endoscopia inicial es recomendado para
personas con factores de riesgo para cáncer gástrico tanto clínicos (antecedentes familiares) como
endoscópicos
Condiciones precancerosas
- Gastritis crónica atrófica
- Metaplasia intestinal.
Pacientes con estadios avanzados de gastritis crónica atrófica o metaplasia intestinal que afectan tanto
cuerpo como antro son considerados de alto riesgo para cáncer gástrico.
● Graduación de la atrofia se puede realizar mediante biopsias.
● El protocolo de Sydney actualizado es el más ampliamente utilizado para la graduación de la
atrofia.
● Los sistemas de estadificación histopatológica de la atrofia y la metaplasia intestinal OLGA y
OLGIM presentan una alta evidencia como predictores del riesgo de cáncer gástrico
● OLGA y OLGIM III y IV son pacientes de altos riesgo de cáncer gástrico que requieren
seguimiento endoscópico a 1 -3 años (GES 2014: 1 año)
* Se realizan 4 muestras de distintas partes del estómago, entendí que dos del pyloro? para que el
patólogo diga si la mucosa está atrófica.
Síntomas
● Mayoría asintomáticos
● Baja de peso (principalmente asociado a baja ingesta calórica)
● Dolor abdominal (inespecífico, mayor a 15 días)
● Disfagia (lógica, parte con sólidos y después líquidos).
● Náuseas o saciedad precoz (efecto de masas).
● Sangrado gastrointestinal oculto con o sin anemia. Melena o hematemesis (<2%).
Signos
● Se presentan en forma tardía
● Masa palpable, poco común pero es el signo más frecuente e indica enfermedad avanzada.
● Enfermedad a distancia sitio más común es el hígado, metástasis peritoneales.
○ Ascitis
○ Masa hepática palpable metástasis.
○ Ictericia por metástasis hepática.
● Diseminación linfática: nódulo supraclavicular (nódulo de Virchow). Nódulo periumbilical
(sister mary joseph's node), nódulo axilar izquierdo (irish node)
Diagnóstico
- Sospecha endoscopia + biopsia (con síntomas o signos).
Etapificación- imágenes:
● TAC tórax, abdomen y pelvis con contraste EV.
○ Evaluar tumor primario (T).
○ Presencia o ausencia de compromiso ganglionar (regionales, N).
○ Presencia de metástasis a distancia.
Otros estudios
● Endosonografía: no es de regla
○ Evaluación del T y del N (pacientes seleccionados que requieren precisar manejo
endoscópico).
● PET: evaluar caso a caso, malo para tumores mucinosos o difusos
○ mala sensibilidad para carcinomatosis (50%)
● Lapararoscopía de estatificación: pacientes que recibirán neoaduvancia. Se realiza mucho.
○ 30% de los pacientes con TAC negativo presentan metástasis peritoneales.
* Escaner se equivoca o no ve mucho la carcinomatosis, por ende se realiza la laparoscopía de la
etapificación.
Enfermedad resecable
● La resección endoscópica o cirugía son mandatorias en el tratamiento con intención curativa.
● Tumores incipientes → resección endoscópica/ resección quirúrgica.
● Todos los tumores T2 o mayor o con sospecha de adenopatías es preferible una evaluación
multidisciplinaria para:
○ QMT perioperatoria (más estándar).
○ QMT- Cirugía- QMT
Resección endoscópica
La resección endoscópica es un tratamiento establecido para el manejo del cáncer gástrico incipiente y
se considera como curativo para tumores con muy bajo riesgo de metástasis linfática.
Indicaciones absolutas
- T1a (mucosa) bien diferenciado, no ulcerado, > 2 cm.
- T1a (mucosa) bien diferenciado, ulcerado ≦ 3 cm.
Indicaciones Expandidas
- T1a, indiferenciados sin úlcera menor o igual a 2 cm
Cirugía
● Pacientes con tumores T1 (mucosa/submucosa) con ganglios positivos o tumores T2
(muscular) T4A
○ Resección quirúrgica + linfadenectomía adecuada (D2)
● Cirugía abierta o laparoscópica
- Gastrectomía subtotal/parcial tiene escrito en el ppt, ojala lo pase como ppt
- Gastrectomía total
Quimioterapia
● El uso de terapias adyuvantes ha demostrado mejorar la sobrevida en cáncer gástrico.
● Actualmente la quimioterapia perioperatoria es el sistema más usado en occidente. Esquema
recomendado en guía GES.
● El uso de QMT post operatorios es el esquema más usado en oriente
● El uso de radioterapia preoperatoria no ha demostrado beneficio (Si se usa en enfermedad
residual y paliativo).
Enfermedad avanzada
Pacientes con enfermedad avanzada irresecable o con presencia de metástasis a distancia (etapa IV):
● Manejo paliativo:
○ Quimio/radioterapia paliativa,
○ Cirugía paliativa/manejo endoscópico,
○ Cuidados paliativos.
Conclusión
● El cáncer gástrico es una neoplasia altamente prevalente a nivel mundial y con alta tasa de
mortalidad en Chile.
● El pronóstico es altamente dependiente del estadío de diagnóstico.
● El tamizaje y la vigilancia de personas de altos riesgo disminuye la mortalidad por cáncer
gástrico por su detección y tratamiento precoz.
Referencia para test genéticos:
- Consejería y test genético apara Cadherina 1 (CDH1).
- Historia familiar de 2 cáncer gástricos de tipo difuso independiente de la edad.
- Cáncer gástrico difuso diagnosticado < 40 años.
- Historia personal o familiar de cáncer gástrico y lobulillar de mama, con al menos
uno diagnosticado antes de los 50 años.
