ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Preámbulo: Paciente varón de 63 años, vendedor de frutas y verduras en el mercado de Santa Anita, no
etilista, no tabaquista. Antecedente familiar: refiere que su madre murió hace 15 años por un problema en
sus articulaciones, no recuerda el nombre del padecimiento. Refiere debilidad en ambas extremidades,
dificultad para la marcha, disfagia, calambres en miembros inferiores y cansancio

PACIENTE: Llega, toca la puerta y se presenta, doctora buenas días, ingresa y la dra lo recibe
MÉDICO: Buenos días , soy el doctor Parraga , , voy a atenderlo hoy, tome asiento por favor
PACIENTE: Gracias doctora
MEDICO: ¿Señora antes de contarme porque vino le voy a pedir unos datos generales le parece bien?
PACIENTE: Sí doctor
 Nombres y apellidos: Nataly Ortega
 DNI: 76550117
 Edad: 55 años
 Sexo: Femenino
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Comerciante (vendedora de frutas)
 Lugar de nacimiento: Huancayo
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Comas
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1980
 Religión: Católica
 Idioma: Español

Medico: Buenos días soy la doctor … (se acerca al paciente y le indica que tome asiento). Podría indicarme usted
el motivo de su consulta.
Paciente: bueno doctora hace 5 meses que vengo sintiendo una debilidad que empezó en mis manos y ha
progresado hacia todo mi cuerpo. Esta debilidad me hace sentir que mis piernas y brazos están como flojos y
eso dificulta que pueda caminar con normalidad por lo que me tropiezo muchas veces, debido a ello he tenido
que dejar de trabajar y de realizar mis quehaceres diarios en el mercado.
Medico: Ha notado algo mas que me pueda indicar?
Paciente: He sentido unos calambres en mis piernas para lo que tengo que reposar para que me puedan pasar
Medico: Ha tomado algún medicamento?
Paciente: Si, fui a la farmacia por un medicamento que me aliviara los calambres y la debilidad constante que
tengo pero solo me dieron unas pastillas para el dolor que no me calmaron los síntomas.
Medico: ha sentido algun sintoma o algo que me pueda indicar?
Paciente: Últimamente he sentido que no puedo pasar los alimentos al momento de comer, me molesta.
También he sentido mucho cansancio por lo que la mayoría del tiempo estoy en cama.
Medico: ¿en cuanto a la debilidad que refiere hace cuantos días lo sintió?
Paciente: la debilidad inició hace 5 meses doctora
Medico: ¿en qué parte de su cuerpo inició el debilitamiento?
Paciente: en las manos doctor. Al inicio no le di importancia; pero luego sentí que la debilidad empezó a
progresar hacia mi brazo y luego hacia mi hombro
Medico: ¿en qué miembro superior inició el debilitamiento?
Paciente: en el izquierdo doctor, después de maso menos 1 mes sentí el mismo debilitamiento progresivo en el
miembro derecho.
Medico: ¿muy bien señora después del primer síntoma de debilitamiento en sus manos, cuanto tiempo pasó
para que progresara hasta su hombro?
Paciente: paso semanas doctor
Medico: ¿el tiempo fue el mismo para ambos brazos en cuanto a la intensidad progresiva?
Paciente: si doctor
Medico: ¿en cuanto a sus miembros inferiores hace cuanto tiempo inició la debilidad?
Paciente: hace 3 meses doctor
Medico: ¿también fue progresivo como ocurrió en los miembros superiores?
Paciente: si doctor, también empezó en la extremidad izquierda
Medico: ¿sintió hormigueos en sus piernas al momento de sentir la debilidad?
Paciente: ahora que lo dice sí doctor, empezó la debilidad en las piernas con un hormigueo que luego progreso a
lo que siento ahora.
Medico: ¿persiste el hormigueo en sus piernas hasta la actualidad?
Paciente: no mucho doctor, a veces si y otras no
Medico: ¿de la escala del 1 al 10 como es la intensidad de la debilidad que presentó antes y como siente la
debilidad en su cuerpo en este momento?
Paciente: antes era como un 3 doctor, pero ahora lo siento como un 8
Medico: ¿usted refiere que tiene una dificultad para poder caminar con normalidad, hace cuánto tiempo inició
este síntoma?
Paciente: hace 3 meses y medio doctor, siento que mis músculos están como flojos y no puedo caminar con
normalidad, me es difícil
Medico: ¿ha tenido caídas o tropiezos?
Paciente: si doctor
Medico: ¿cuántas veces se logró caer?
Paciente: unas 5 veces doctor, es por ese debilitamiento, la soltura de mis músculos y los constantes tropiezos
que he dejado de trabajar
Medico: usted refiere constantes calambres en sus piernas
Paciente: si doctor
Medico: ¿hace cuánto tiempo iniciaron estos calambres?
Paciente: hace 3 meses doctor
Medico: ¿en qué parte de su pierna se dan esos calambres?
Paciente: en las pantorrillas doctor
Medico: ¿en qué momento predominan más estos calambres?
Paciente: cuando estoy en movimiento para lo que debo estar en reposo para que logre calmarlos
Medico: ¿son persistentes o suelen aparecer de vez en cuando?
Paciente: aparecen de vez en cuando doctor
Medico: ¿de la escala del 1 al 10 cuanto es la intensidad de estos calambres?
Paciente: un 5 doctor
Medico: ¿en cuanto a la dificultad para poder deglutir los alimentos, hace cuanto tiempo inició?
Paciente: hace 1 mes doctor
Medico: ¿al inicio como fue esa dificultad para poder deglutir los alimentos?
Paciente: al inicio fue leve doctor, pero con el tiempo fue incrementándose hasta lo que siento ahora.
Medico: ¿de la escala del 1 al 10 como califica esta dificultad para poder deglutir los alimentos desde que inicio
hasta el día de hoy?
Paciente: al inicio era un 2 doctor, pero ahora es un 5. Me desespera no poder comer con normalidad.
Medico: qué tipo de alimentos no puede deglutir con normalidad: ¿sólidos o líquidos?
Paciente: ambos doctor, sólidos y líquidos.
Medico: ¿en cuanto al cansancio hace cuánto tiempo empezó?
Paciente: hace 4 meses doctor
Medico: ¿en qué momento del día se siente más cansado?
Paciente: por las mañanas doctor, asociando el cansancio con todos los síntomas ya referidos son la razón por la
que paro en mi cama la mayor parte del día
Medico: ¿ha presentado algún otro síntoma en estos últimos días?
Paciente: ahora que lo dice sí doctor, he sentido que mis músculos están más rígidos de lo normal, los siento
como duros. También he sentido que mi voz está más ronca de lo normal y he perdido peso.
Medico: ¿hace cuánto tiempo ha sentido la rigidez en sus músculos?
Paciente: hace 1 mes doctor
Medico: ¿en qué parte de su cuerpo inició esa rigidez?
Paciente: primero sentí la rigidez en las manos doctor, luego fue avanzando hacia los brazos para luego seguir
con los hombros; siento que mis piernas están rígidas también pero no tanto como mis brazos
Medico: ¿de la escala del 1 al 10 como clasificaría la intensidad de esta rigidez?
Paciente: como un 6 o 7 doctor
Medico: ¿en cuanto a la voz ronca hace cuanto tiempo lo percibió?
Paciente: hace 3 semanas doctor, pensaba que era producto del trabajo ya que en el mercado suelo gritar
mucho para llamar a los clientes pero como ahora paro más en casa lo asocie con lo que tengo
Medico: ¿hace cuánto tiempo ha percibido la pérdida de peso?
Paciente: hace 3 meses doctor, de poco en poco hasta lo que peso ahora
Medico: ¿cuánto pesaba antes de los síntomas que experimenta y cuánto pesa ahora?
Paciente: antes pesaba 70 kilos, pero ahora peso 58 kilos doctor
ANTECEDENTES
MEDICO: ¿alguna enfermedad que tenga usted?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿Sra. se ha realizado alguna cirugía o ha estado hospitalizada alguna vez?
PACIENTE: Ninguno Dr.
MEDICO: ¿Señor sus padres sufren de alguna enfermedad y sus abuelos sufren o murieron de alguna
enfermedad en particular?
PACIENTE: mi madre murió hace 15 años por un problema en sus articulaciones, no recuerdo el nombre
MEDICO: ¿Ud. Fuma?
PACIENTE: No dr.
MEDICO: ¿Bebe alguna bebida alcohólica?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿consume alguna droga o sustancia toxica?
PACIENTE: No Dr. ninguno
MEDICO: ¿Es alérgica a algún medicamento?
PACIENTE: Ninguno Dr.
MEDICO: Procederemos a realizarle una serie de exámenes.
PACIENTE: muchas gracias Dr.

EXAMEN FISICO Y REGIONAL:

Debemos lavarnos las manos, colocarse mascarilla y tomar todas las medidas de bioseguridad y pedimos al
paciente el consentimiento para poder realizar la exploración física

SIGNOS VITALES:
MEDICO: bueno le voy a tomar sus funciones vitales voy a comenzar con tomarle la presión arterial, tome
asiento por favor y estire su brazo
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: su presión arterial es de 120/80 mmHg (normal)
MEDICO: ahora le voy a tomar el pulso de su muñeca a ver coloque su mano dominante sobre la mesa por favor,
frecuencia cardiaca 75 lpm (normal), seguimos con la frecuencia respiratoria y es de 18 rpm (normal)
MEDICO: ahora seguimos con tomarle la T° le voy a colocar el termómetro por 5 min a nivel de su axila
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: esta con 36° T (normal)
MEDICO: ahora le voy a colocar este aparato para medirle su saturación de oxígeno, ponga su dedo acá por
favor para ver su saturación, bueno su saturación es de 98% (normal)
MEDICO: Ahora acompáñeme aquí y súbase a la balanza por favor, para poder pesarle y también medirle su talla
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: usted presenta un peso de 44 kg y mide 1.61 cm, Su IMC es de 17 se encuentra bajo de peso
delgadez.
MEDICO: Ahora procederé a realizarle el examen físico.

EXAMEN FÍSICO:

Fascie: álgica, anemica

Constitución: evidente baja de peso

Piel y Faneras: Piel con palidez (++/+++). Tibia/hidratada/elástica. Sin alteraciones

TCSC: sin alteraciones

Examen sistema osteomiarticular (SOMA): debilidad distal y proximal en ambos miembros inferiores (++/+++) y
miembros superiores (++/+++) con ligero predominio de la extremidad izquierda en ambos miembros. No hay
pérdida de la sensibilidad.
La fuerza muscular proximal de los miembros superiores: izquierdo: 2/5; derecho: 3/5 y la fuerza muscular distal
de los miembros superiores: izquierdo: 2/5; derecho: 3/5.
La fuerza muscular proximal de los miembros inferiores: izquierdo: 2/5; derecho: 3/5 y la fuerza muscular distal
de los miembros inferiores: izquierdo: 2/5; derecho: 3/5.
Reflejos osteotendinosos: bicipital: +++/+++; rotuliano: +++/+++; aquiliano: +++/+++. Se evidencia una atrofia
musculas en miembros superiores (++/+++) y en miembros inferiores (+/+++).
Rigidez en ambos miembros inferiores (+/+++) y en ambos miembros superiores (++/+++). Fasciculaciones en
brazo y hombro a predominio izquierdo.

Tórax y Pulmones: tórax simétrico, conservado. Sin alteraciones.

Cardiovascular: simétrico y conservado. Sin soplos.

Abdomen: distendido, no doloroso a la palpación, RHA (+). No se palpa visceromegalias.

SNC: LOTEP (Lucido orientado en tiempo espacio y persona), Glasgow 15/15. El paciente está orientado y alerta.
Funciones mentales superiores conservadas y sin alteraciones. Sin signos meníngeos.

Médico: Bien, por lo que me cuenta y lo que he revisado en el examen físico hay fuertes sospechas que usted
padezca de una ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) diagnóstico presuntivo que se da por el cuadro clínico
y el tiempo de evolución que presenta. Por consecuencia debemos realizarse los siguientes exámenes para
confirmar el diagnóstico: hemograma, hierro sérico, ferritina sérica y saturación de transferrina, prueba de
glucosa, prueba bioquímica (creatinina, úrea, sodio, potasio, albúmina), vitamina B12, estudio de conducción
nerviosa periférica, electromiografía

Paciente: está bien doctor, ahora mismo me los realizo

Medico: bueno señor tengo sus resultados.

HEMOGRAMA:

Hb 11.02 g/dl, (anemia leve 9-11)

VCM 85 fL, (82-95)
HCM 25 pc,
Leucocitos 8.600/mm3, (4500-11000)
plaquetas 345.000/mm3, (150-450000)
reticulocitos 1.0% (0.8 – 2%)

HIERRO SÉRICO:
40 mcg / dl (V.N: 60 a 170 mcg / dl)

FERRITINA SÉRICA:
10 ng/dL (V.N: 12 a 150 ng/dL)

SATURACIÓN DE TRANSFERRINA:
15% (V.N: 20% a 50%)

GLUCOSA:
Glucosa 80 mg/dl

BIOQUÍMICA:
Úrea 20 mg/dl, Creatinina 0.6 mg/dl, Sodio 140 mEq/L, Potasio 3.70 mEq/L, Albúmina 3.53g/dl

DEPURACIÓN DE CREATININA ENDÓGENA:

103.38 ml/min (V.N: 90 – 130 ml/min)

VITAMINA B12:
350 pg/mL (V.N: 200 a 900 pg/mL)
ESTUDIO DE CONDUCCIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA

La conducción motora de los nervios medianos y peroneos profundos, así como sensitiva de medianos y surales
bilaterales fueron normales. El estudio de conducción nerviosa sensitiva mostró signos ligeros de compromiso
mielínico de las fibras de ambos nervios medianos.

ELECTROMIOGRAFÍA

La electromiografía mostró signos irritativos ligeros de las raíces motoras C5-C6 izquierdas. Patrón neurogénico
de ligera intensidad en el territorio radicular motor C6-C7 bilateral y C8-T1 derecho. Patrón neurogénico de
intensidad moderada en territorio radicular motor C8-T1 izquierdo.

Medico: bueno con los resultados obtenidos usted padece de ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
asociado a ello tiene un cuadro de ANEMIA FERROPÉNICA.

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa y progresiva que afecta a las
motoneuronas del sistema nervioso central. Se caracteriza por un comienzo insidioso, habitualmente en
individuos de mediana edad de sexo masculino. Los síntomas iniciales son: debilidad y atrofia muscular distal,
fasciculaciones, hiperreflexia.

Por el momento le diré que usted tiene que internarse en el hospital para poder controlar sus funciones vitales y
su evolución con el tratamiento:

 Hierro elemental de 100 – 200mg por día.

 Dieta balanceada

 Terapia física

El riluzol puede proporcionar una mejora limitada en la supervivencia (de 2 a 3 meses), y la

edaravona puede enlentecer el deterioro de la función hasta cierto punto.

 El baclofeno ayuda a que los músculos sean menos espásticos.

 La fenitoína y la quinina disminuyen los calambres. Internarse lo antes posible

 Observación y control.