Manual de Semiología

Año

ACTIVIDAD TEÓRICO - PRÁCTICA Nº 2

ANAMNESIS

Consigna de trabajo:

Realice la lectura del siguiente diálogo entre el médico y el paciente.

A partir del mismo redactar la anamnesis correctamente, identificando los Datos
Personales, Motivo de Consulta, Antecedentes de la Enfermedad Actual,
Anamnesis Sistémica y Antecedentes Personales.
Reconozca el tipo de anamnesis y analice el tipo de preguntas realizadas por el
médico: ¿son abiertas, dirigidas, de opción múltiple?

Diálogo entre Médico - Paciente

Médico: Buenos días, soy el doctor García, del Servicio de Cardiología de este
Hospital.
Paciente: Buenos días doctor, usted dirá.
Médico: voy a hacerle algunas preguntas y luego lo examinaré. ¿Me puede decir
su nombre y apellido completo?
Paciente: Jorge González.
Médico: ¿Cuántos años tiene?
Paciente: 58 años.
Médico: ¿trabaja?
Paciente: no, hace 5 años que me jubilaron.
Médico: ¿y a qué se dedicaba?
Paciente: trabajaba en una fábrica de autopartes.
Médico: ¿nació en Córdoba?
Paciente: no, soy de Santa Rosa de Río Primero.
Médico: ¿y a qué edad vino a Córdoba?
Paciente: de muy chico, como a los 6 años.
Médico: ¿y donde vive ahora?
Paciente: en barrio Las Palmas.
Médico: ¿está casado?
Paciente: si, ya hace 28 años.
Médico: ¿y que le pasó que está internado?
Paciente: ah…. Le cuento…. Yo hace como 6 años tuve un infarto porque además
soy diabético y sufro de tensión alta.
Médico: bien, ¿y ahora que le pasó?
Paciente: lo que pasa es que tomo mucha medicación y hace 10 días se me
terminó el diurético y no los compré……

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Médico: ¿y qué le pasó?

Paciente: bueno, yo ya sé que cuando dejo el diurético me empiezo a hinchar y
me falta el aire.
Médico: vino entonces porque se hinchó y le faltaba el aire.
Paciente: si.
Médico: ¿se acuerda cuando se internó?
Paciente: si, hace dos días.
Médico: ¿y cuanto hace que empezó a sentir que se hinchaba?
Paciente: y, como una semana antes.
Médico: ¿Que parte del cuerpo usted notó que se hinchaba?
Paciente: se me hinchaban las piernas.
Médico: ¿las dos piernas por igual?
Paciente: si las dos.
Médico: ¿notó que era de diferente intensidad según el momento del día?
Paciente: si, al principio me levantaba a la mañana totalmente deshinchado y a
medida que pasaba el día aumentaba; a la noche no sabe, no me podía calzar. A
veces me recostaba un poco a la hora de la siesta con las piernas en alto y así
disminuía un poco. Pero el día que me interné ya era casi hasta la ingle y no
disminuía mucho por la noche.
Médico: ¿notó que la zona hinchada estuviese más caliente o enrojecida?
Paciente: no, para nada, más bien se me ponen frías.
Médico: ¿y la falta de aire?
Paciente: y bueno, no se…me faltaba el aire.
Médico: ¿normalmente usted puede hacer esfuerzos como subir rápido un piso de
escalera sin agitarse?
Paciente: no, desde que estoy enfermo ya esas cosas no puedo hacer.
Médico: ¿y normalmente camina, hace las cosas de la casa sin problemas?
Paciente: cuando estoy bien, si. Voy al almacén que me queda a 6 cuadras de
casa, hago las compras, barro la vereda, arreglo el jardín; todo sin problema.
Médico: ¿y esta última semana que pasó?
Paciente: bueno, empecé a notar que cuando barría la vereda tenía que parar
porque me faltaba el aire….cuando iba al almacén también, sobre todo cuando
volvía con las bolsas, cada vez peor….
Médico: ¿y a la noche descansaba bien?
Paciente: no, los últimos días me despertaba de noche...
Médico: ¿por falta de aire?
Paciente: si.
Médico: ¿apenas se acostaba?
Paciente: no…..me dormía y a la madrugada me despertaba, tenía que
levantarme y después de un rato largo me mejoraba.

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Médico: ¿notó dolor de pecho en algún momento?

Paciente: no, para nada. Desde que tuve el infarto nunca más me dolió.
Médico: ¿y notó que el corazón latía más rápido o irregular…?
Paciente: no, no.
Médico: ¿mareos o pérdida de conocimiento?
Paciente: no, pero cuando tuve el infarto sí.
Médico: bueno, y entonces decidió venir al hospital...
Paciente: si, vine a la guardia y me dejaron internado.
Médico: hace dos días me dijo, ¿no?
Paciente: si.
Médico: ¿y se acuerda que le hicieron?
Paciente: si, me hicieron una radiografía del tórax y un electrocardiograma, y me
sacaron sangre.
Médico: bien. ¿le pusieron un suero?
Paciente: si, y medicación por el suero, no sé que será.
Médico: ¿y con todo esto mejoró?
Paciente: siiiii….mire ya casi no estoy hinchado y puedo dormir muy bien de
noche. Estoy bien.
Médico: ¿ya está tomando los remedios por boca?
Paciente: si, hoy comencé, si todo va bien me dan de alta mañana.
Médico: que bien. Usted me dijo que era diabético...
Paciente: si…
Médico: ¿cuánto hace que es diabético?
Paciente: como 7 años.
Médico: ¿que toma? ¿Cumple la dieta?
Paciente: si!, y tomo una pastilla a la mañana…
Médico: ¿y anda bien? ¿Cuánto tiene de glucemia? ¿Se controla?
Paciente: si, tengo las tiritas y me lo hago más o menos dos veces por semana…
Médico: ¿y cuanto tiene?
Paciente: y 160… 180.
Médico: y la tensión alta...
Paciente: a esa me la descubrieron cuando tuve el infarto, tenía “20”.
Médico: ¿y toma medicación?
Paciente: sí, tomo el “lotrial” y atenolol.
Médico: ¿cuánto toma de “lotrial” y atenolol por día?
Paciente: y, una pastilla de cada una a la mañana.
Médico: ¿no se acuerda de cuántos miligramos?
Paciente: ah no, esas cosas las sabe mi esposa.
Médico: ¿y cómo anda con la presión? ¿Se la controla?
Paciente: si, tengo 14 – 15.

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Médico: ¿y la mínima?
Paciente: ah…. no sé.
Médico: ¿toma aspirina?
Paciente: sí, una aspirineta todos los días.
Médico: ¿y su colesterol? ¿Sabe cuánto tiene?
Paciente: si… tomo una pastilla para eso que no me acuerdo el nombre.
Médico: ¿y cuanto tiene de colesterol?
Paciente: y, 200 más o menos.
Médico: ¿tiene algún problema de tiroides?
Paciente: ah…. no sé.
Médico: además también toma su diurético.
Paciente: ah sí, tomo el “lasic” uno por día.
Médico: ¿y toma algún otra medicación?
Paciente: cuando tengo acidez tomo el “taural” y unas pastillas de bicarbonato
que me dan en la farmacia.
Médico: ¿suele tener acidez?
Paciente: si, a veces,…. Sobre todo cuando como mucho me agarra ese ardor
acá (señala la región epigástrica).
Médico: y ese ardor ¿no sube hacia la garganta, …..lo que le dicen vinagrera?
Paciente: no.
Médico: y con la medicación que me dijo, ¿se le pasa?
Paciente: si, enseguida. Me tengo que cuidar más con las comidas.
Médico: ¿esto es algo nuevo o hace mucho que lo nota?
Paciente: desde hace muchísimos años.
Médico: ¿tiene algún otro problema digestivo?
Paciente: no…
Médico: ¿problemas para masticar, tragar?
Paciente: no.
Médico: ¿dolores abdominales?
Paciente: no.
Médico: ¿va bien de cuerpo.
Paciente: si.
Médico: ¿cuántas veces al día?
Paciente: una vez.
Médico: ¿forma un cilindro?
Paciente: ¿cómo?
Médico: si es como un tubito… ¿Tiene forma?
Paciente: ah…. Si.
Médico: ¿tiene molestias cuando va al baño? ¿Tiene que hacer mucho esfuerzo?
Paciente: no…

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Médico: ¿alguna vez noto algo extraño? ¿Sangre, parásitos?

Paciente: no.
Médico: ¿tiene tos?
Paciente: no. Antes cuando fumaba sí.
Médico: ¿fumaba?
Paciente: cuando era joven.
Médico: ¿desde qué edad?
Paciente: comencé a los 15 años y fumé hasta los 40 años.
Médico: ¿cuántos cigarrillos por día?
Paciente: y, llegue a fumar 30. En ese momento tosía todo el día y me agarré una
bronquitis tan fuerte que me tuvieron que internar, así que decidí dejarlo.
Médico: ¿y ahora no tose más?
Paciente: no para nada.
Médico: ¿orina bien?
Paciente: si perfecto, lo único que cuando tomo el diurético tengo que ir al baño a
cada rato y rápido.
Médico: ¿alguna vez vio que la orina tenga algún color anormal? ¿Sangre?
Paciente: no.
Médico: ¿Mueve bien sus brazos y piernas? ¿Ha notado menor fuerza o dolores?
Paciente: y bueno, no tengo la misma fuerza que cuando era joven….
Médico: ¿pero puede moverlos bien?
Paciente: si, y no tengo dolores.
Médico: ¿dolor de cabeza?
Paciente: siiii, me duele muchas veces.
Médico: ¿come bien?
Paciente: si…, como de todo.
Médico: ¿frutas, verduras, carne?
Paciente: hago la dieta que me da la nutricionista por la diabetes. Como pollo tres
veces por semana y pescado una vez.
Médico: ¿duerme bien?
Paciente: como un tronco.
Médico: ¿toma alcohol?
Paciente: tomo un vaso de vino tinto al medio día y otro a la noche.
Médico: bueno, lo voy a revisar. Podría sacarse…

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