Arribas Diego-GRD Colombia

Diego Arribas San Segundo Modelos de contratación basados en DRGs
Modelos de contratación en servicios de salud: Bogotá, 15 de mayo de 2014

“Facilitando la relación entre pagadores y prestadores”
Conceptos Básicos: ¿Qué es GRD?
Es un sistema de clasificación de pacientes que agrupa episodios de hospitalización en función a sus
características clínicas y consumo de recursos.
Son Grupos clínica y económicamente homogéneos y coherentes, es decir, cada uno de ellos está
compuesto de un conjunto de episodio que poseen características (diagnósticos, procedimientos, edad,
sexo, etc..) que los hacen similares clínicamente y desde el punto de vista económicamente
homologables.
Permiten disponer de un lenguaje común universalmente reconocido y comprensible tanto desde el

punto de vista médico como administrativo.
2
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El hospital como empresa de servicios
Producto hospitalario:
ATENCIÓN AL PACIENTE
heterogéneo
difícil de medir
3
Racionalización de la actividad sanitaria
El producto hospitalario es difícil de medir - comprende millones de combinaciones
4
Los GRDs simplifican la medición de la actividad hospitalaria
5
Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs)
Clasificación de los pacientes en grupos
• Clínicamente coherentes
• Con similar consumo de recursos
• Numero manejable de grupos
• Toda la información requerida debe se obtenida a partir de
documentación ya existente (Historia Clínica).
• 23-25 Categorías Diagnósticas Mayores (CDMs)

• 600/1.000 GRDs
6
¿Qué son los GRDs ?
Los GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO (GRDs) son un sistema de clasificación de

pacientes (hospitalizados y ambulatorios) en grupos clínicamente coherentes y en función de
su consumo de recursos (grupos isoconsumo). Permiten conocer la casuística (Case-mix) de
un hospital y apoyar la toma de decisiones de gestión, con aplicaciones en el área de gestión
clínica , de calidad, de costes y financiación.
Características
• Costo homogéneos, tienen patrones similares de uso de recursos.
• Los pacientes en el mismo DRG no son idénticos.
• Predice el nivel promedio de uso de recursos.
• Clínicamente coherentes, pacientes con características clínicas similares.

• Sistema de órganos común, etiología o especialidad clínica

Asignación del GRD
Historia Clínica Codificación Archivo CMBD Codificado
Registros Códigos
Clínicos CIE
datos datos clínicos
administrativos
AGRUPACIÓN
Explotación y Análisis de la
información basada en GRD
GRD XX
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¿Por qué el GRD?
En la relación entre proveedor de servicios y financiador, se hace indispensable utilizar sistemas

de medición, evaluación y pago que se rijan por reglas claras y universales.
La referencia de producción y pago está pasando de utilizar el acto como unidad de medida
básica al proceso.
El GRD es la unidad de medida de producción hospitalaria basada en el proceso y reconocida

como un estándar nacional e internacional.
Se trata de un sistema de contrastada valía para ayudar en la elaboración de presupuestos y

planificación de recursos.
9
Evolución histórica de los GRDs
HCFA DRGs
- Financiación
- Indicadores de Calidad
(USA > 65 años) INTERNATIONAL REFINED
DRGs (IR-DRGs)
ALL PATIENT DRGs - 3 niveles de Gravedad

(AP-DRGs) - 3 niveles de Riesgo de Mortalidad
- Financiación
Actividad ALL PATIENT
- Gestión Calidad REFINED DRGs (APR-DRGs)
COSTES
- 4 niveles de Gravedad
(INT’L - Todos los pacientes) - 4 niveles de Riesgo de Mortalidad
10
GRDs: Situación actual en el mundo
La clasificación de pacientes en grupos homogéneos, en términos de utilización de recursos y

de coherencia clínica de los pacientes, es uno de los desarrollos más significativos en la gestión
del Sector de la Salud en los últimos 20 años.
Últimos años: aumento importante en número de países que han adoptado los GRDs: Europa
del Este, América Latina, Oriente Medio...
Momento actual: más de 40 países en el mundo en diversas fases de implementación de GRDs,

como parte de su sistema de pago y/o como herramienta de gestión clínica y de calidad.
Metodología madura que no sufre grandes modificaciones en el corto plazo.
11
Europa, su implantación
Introducidos en más de 20 países como
Herramientas de Gestión
y/o
Financiación/facturación
de la
Actividad asistencial
12
Europa, su evolución
1994, El Gobierno Italiano define el sistema HCFA-GRD como herramienta de financiación de

toda la actividad hospitalaria.
“Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana”
1994, En España se lleva cabo por el Ministerio de Sanidad el estudio para recomendar el uso
de los AP-GRDs™ como herramienta oficial de medida del producto hospitalario
1999, El Gobierno Belga define primero el sistema AP-GRD™ y luego el APR-GRD™ como
herramientas de financiación de toda la actividad hospitalaria
“Brochure – Directives pour l´enregistrement des données Résumé Clinique Minimum”
2005, El Gobierno Alemán define el sistema AN-GRDs para financiar la actividad hospitalaria
13
América Latina
Colombia
Sector privado (más de 15 clínicas). Uso del sistema IR-GRD™
Chile
Sector privado (más de 10 clínicas). Uso del sistema IR-GRD™
Ministerio de Salud (MINSAL). Uso del sistema IR-GRD™
• SSCC
• 60 hospitales
Costa Rica
Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Vigente sistema AP-GRD ™. En proceso de migrar a
sistema IR-GRD™
• SSCC (29 hospitales)
Otros países:
Argentina, México.
Creciente interés en Brasil
14
Usos de los GRDs: Ayuda a la Gestión Clínica
Seguimiento de la calidad de la información para mejorar los sistemas de codificación y

obtener datos clínicos precisos y de calidad.
Estimula la participación activa de los profesionales de la salud en la evolución de los

desenlaces clínicos de sus pacientes y manejo eficiente de recursos.
Seguimiento a la casuística clínica y estudio de incidencias de determinadas patologías.
Permite medir indicadores clave de calidad asistencial y seguridad del paciente.
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Usos de los GRDs: Ayuda a la Gestión Económica
Gerenciamiento basado en la Calidad, Eficiencia y Competitividad para la obtención de

resultados rentables y sostenibles.
Planeación para la reasignación de recursos en base a morbilidad y no basado datos en

históricos.
Permite la elaboración de escenarios de financiación y negociación con distribución del

riesgo entre los diferentes actores.
Permite la Concertación homogénea y normalizada con la red asistencial privada.
Identifica brechas para mejorar la eficiencia (procesos-productos)
16
GRDs en la formulación presupuestaria de los hospitales
Sistemas Prospectivos de financiación (PPS) basados en Case Mix.
Características Principales:
Financiación Prospectiva
Basados en Procesos
Ajustados por la complejidad de la casuística
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Etapas del Proceso
1. Establecimiento de una referencia de Costes Medios por GRD.
2. Obtención de Pesos por GRD.
3. Cálculo del nivel de complejidad de cada hospital: Índice Case-Mix.
4. Cuantificación prospectiva de la financiación.
18
1. Referencia de Costes por GRD:
Obtención de Costes por GRD para el conjunto de hospitales
correspondientes al año anterior.
GRDs Costes Medios

GRD 1 ….……………… 10.100 USD
GRD 2 ………………… 5.040 USD
.
.
GRD 60 ………………….. 731 USD
.
.
GRD 617 ………………… 1.412 USD
19
2. Obtención de Pesos por GRD:
Coste del Paciente Medio: 2.310 USD
GRDs Costes Medios Pesos

GRD 1 ….……………… 10.100 USD 4,36
GRD 2 ………………… 5.040 USD 2,18
. .
. .
GRD 60 ………………….. 731 USD 0,32
. .
. .
GRD 617 ………………… 1.412 USD 0,55
20
3. Nivel de Complejidad:
Cálculo del índice Case Mix de cada hospital
Nº Egresos Pesos
GRD 1 N1 P1
GRD 2 N2 P2
GRD 3 N3 P3
. . .
. . .
GRD N Nn Pn
ΣNxP >1
Índice Case Mix = ----------------- =
ΣN <1
21
Distribución Índice Case-Mix
Región Sanitaria (…):
Hospital Nº Egresos Índice
2013 Case Mix
1.- …………… 17.513 0,867

2.- …………… 10.897 1,243
3.- …………… 5.086 1,108
4.- …………… 13.178 1,074
5.- …………… 8.670 0,883
6.- …………… 11.271 0,863
7.- …………… 9.103 1,231
8.- …………… 6.415 0,913
9.- …………… 4.074 0,947
10.- …………. 26.118 0,981
22
Características del Sistema
% de incremento (o decremento) de actividad interanual, específico para cada hospital.
Se ajusta al nivel de complejidad (Índice Case Mix) de cada hospital.
Ajuste Outliers
“Blending” para:
‐ Evitar penalizaciones
‐ Incentivar.
“Factor de neutralidad” para ajustarse al presupuesto global asignado.
23
Mirando hacia la Calidad asistencial
• Concepto que permite identificar aquellas comorbilidades presentes al ingreso

Presente en la del paciente.
admisión (PoA) • Distingue los casos de complicaciones existentes antes de la hospitalización
de las complicaciones generadas durante la atención.
Complicaciones • Utiliza los datos de las comorbilidades.

Potencialmente • Identifica aquellos pacientes con mayores riesgos de sufrir complicaciones
durante la estancia hospitalaria que podrían ser prevenidas.
Prevenibles (PPCs)
Readmisiones • Utiliza los datos de los pacientes readmitidos.

• Identifica a aquellos pacientes cuya readmisión tiene relación con el ingreso
Potencialmente previo y que pudo haber sido evitada.
Prevenibles (PPRs)
24
Gestión Integral
TOTAL POBLACIÓN
Agrupadores de “Ajuste de Riesgo”
CRGs
• Financiación capitativa
• Gestión clínica (actividad + calidad)
AT. PRIMARIA HOSPITALIZACIÓN
• CRGs • GRDs
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Solución Global
Servicio de Salud
Área Sanitaria 1
Área Sanitaria 2…. Área Sanitaria
n
Atención Primaria Atención Especializada
ZBS 1 ZBS 2…. ZBS n Hospital 1 Hospital 2…. Hospital n
Especialidad Especialidad Especialidad Servicio Médico Servicio Médico Servicio Médico

Médica 1 Médica 2….. Médica n 1 2..... n
Médico 1 Médico 2…. Médico n Médico 1 Médico 2…. Médico n
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El GRD visto por los expertos
Mejora el manejo de la información clínica y económica al agrupar toda la casuística en un número reducido de GRDs
Incorpora patrones de grado de utilización e intensidad de la misma en el consumo de recursos hospitalarios de diferente
tipología (tecnología, procedimientos de tratamiento del paciente, tiempos de permanencia, complicaciones del proceso)
Al posibilitar la predicción de los costes se facilita la planificación y se estandarizan los pagos a proveedores, creándose incluso
centrales o grupos de compra
Asegura que los pagos sean adecuados, en base a las necesidades de los pacientes y en base al esfuerzo del proveedor
(hospital)
Se lleva a cabo un análisis de los componentes evitables en cada GRD para intentar la reducción de inputs en cada proceso.
Dotan de una dimensión epidemiológica y clínica a los procesos analizados (más allá del elemento de cuantificación de costes y
recursos utilizados en el proceso), al identificar la enfermedad, su manejo (quirúrgico o no), así como los procesos de
morbilidad secundaria y las posibles complicaciones
Han supuesto una reducción de las estancias hospitalarias en países como Italia, Portugal y EEUU. Asimismo, se ha promovido
una transferencia de la hospitalización al escenario ambulatorio, especialmente en EEUU, mediante incentivos hacia los
procedimientos de cirugía ambulatoria
A nivel hospitalario, los principales beneficios del establecimiento de los GRDs se refieren a la implantación de un medio de
comunicación entre las áreas médicas y las administrativas, un mayor control estadístico de los procesos, además de una
mejora del aprovechamiento de los recursos en cada centro de coste por paciente.
30
¡Muchas gracias!
31

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Permiten disponer de un lenguaje común universalmente reconocido y comprensible tanto desde el

Clasificación de los pacientes en grupos

• 23-25 Categorías Diagnósticas Mayores (CDMs)

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• Clínicamente coherentes, pacientes con características clínicas similares.

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Historia Clínica Codificación Archivo CMBD Codificado

En la relación entre proveedor de servicios y financiador, se hace indispensable utilizar sistemas

El GRD es la unidad de medida de producción hospitalaria basada en el proceso y reconocida

Se trata de un sistema de contrastada valía para ayudar en la elaboración de presupuestos y

ALL PATIENT DRGs - 3 niveles de Gravedad

La clasificación de pacientes en grupos homogéneos, en términos de utilización de recursos y

Momento actual: más de 40 países en el mundo en diversas fases de implementación de GRDs,

Metodología madura que no sufre grandes modificaciones en el corto plazo.

Introducidos en más de 20 países como

1994, El Gobierno Italiano define el sistema HCFA-GRD como herramienta de financiación de

Seguimiento de la calidad de la información para mejorar los sistemas de codificación y

Estimula la participación activa de los profesionales de la salud en la evolución de los

Seguimiento a la casuística clínica y estudio de incidencias de determinadas patologías.

Permite medir indicadores clave de calidad asistencial y seguridad del paciente.

Gerenciamiento basado en la Calidad, Eficiencia y Competitividad para la obtención de

Planeación para la reasignación de recursos en base a morbilidad y no basado datos en

Permite la elaboración de escenarios de financiación y negociación con distribución del

Permite la Concertación homogénea y normalizada con la red asistencial privada.

Identifica brechas para mejorar la eficiencia (procesos-productos)

Sistemas Prospectivos de financiación (PPS) basados en Case Mix.

Ajustados por la complejidad de la casuística

1. Establecimiento de una referencia de Costes Medios por GRD.

2. Obtención de Pesos por GRD.

3. Cálculo del nivel de complejidad de cada hospital: Índice Case-Mix.

4. Cuantificación prospectiva de la financiación.

GRDs Costes Medios

Coste del Paciente Medio: 2.310 USD

GRDs Costes Medios Pesos

1.- …………… 17.513 0,867

% de incremento (o decremento) de actividad interanual, específico para cada hospital.

Se ajusta al nivel de complejidad (Índice Case Mix) de cada hospital.

“Factor de neutralidad” para ajustarse al presupuesto global asignado.

• Concepto que permite identificar aquellas comorbilidades presentes al ingreso

Complicaciones • Utiliza los datos de las comorbilidades.

Readmisiones • Utiliza los datos de los pacientes readmitidos.

AT. PRIMARIA HOSPITALIZACIÓN

Atención Primaria Atención Especializada

ZBS 1 ZBS 2…. ZBS n Hospital 1 Hospital 2…. Hospital n

Especialidad Especialidad Especialidad Servicio Médico Servicio Médico Servicio Médico

Médico 1 Médico 2…. Médico n Médico 1 Médico 2…. Médico n

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