Evaluación de la eficacia, efectividad

y eficiencia de las medidas

preventivas y de los programas de
salud
Domínguez García

E. Borràs López

E. Saltó Cerezuela L.

Salleras Sanmartí

2016
Introducción
Antes de iniciar la aplicación generalizada de un nuevo fármaco, terapia,
medida preventiva o programa de salud deben conocerse qué beneficios cabe
esperar con dicha aplicación. Los resultados sanitarios pueden apreciarse en
dos niveles: a) en los pacientes individuales que se benefician de la medida
preventiva o programa de salud cuando se aplica en condiciones óptimas e
ideales, distantes de las cotidianas, basándose en las ventajas que
proporciona a los individuos a los que realmente se aplica (evaluación de la
eficacia), y b) en la población a la que estos pacientes pertenecen o población
objeto de la medida preventiva o programa de salud cuando se aplica en las
condiciones reales o habituales propias de la práctica clínica diaria y de los
programas sanitarios, distantes de las óptimas (evaluación de la efectividad).
Además, estos resultados pueden relacionarse con los recursos movilizados
para poner en marcha la medida preventiva o programa de salud (evaluación
de la eficiencia).
La eficacia (efficacy) evalúa los efectos sanitarios en los individuos
realmente alcanzados por la intervención preventiva cuando se aplica en
condiciones óptimas e ideales, que no son las del trabajo diario en la práctica
clínica o en la práctica habitual de la salud pública.
La efectividad (effectiveness) evalúa los efectos sanitarios de la medida
preventiva o programa de salud en el conjunto de la población objeto,
cuando las condiciones de aplicación son las habituales del ejercicio de la
práctica clínica o de los programas de salud pública, que, por lo general,
están lejos de ser óptimas.
La eficiencia (efficiency) es la medida del resultado obtenido al realizar un
análisis económico evaluando los costes y los efectos sanitarios de una
medida preventiva o un programa de salud comparando con no hacer nada
o con la actuación estándar que se realiza habitualmente. Los resultados
sanitarios que se relacionan con los costes son los obtenidos en la población
objeto (efectividad de la medida preventiva). Por lo tanto, es la efectividad y
no la eficacia la que se relaciona con los costes cuando se evalúa la eficiencia
de un programa. De hecho, la evaluación de la eficiencia presupone que se
ha demostrado la efectividad del programa. Sería absurdo evaluar la
eficiencia de una medida preventiva o programa de salud si no se hubiera
demostrado anteriormente su efectividad.
Es importante distinguir los conceptos de eficacia y efectividad, ya que una
buena eficacia no siempre implica una efectividad satisfactoria. Es posible que
la accesibilidad o el cumplimiento de la intervención que se evalúa por parte de
las personas a las que se les ha ofrecido haya sido insuficiente, o que las
condiciones de conservación del fármaco o de aplicación de la medida no hayan
sido las adecuadas. Por ejemplo, algunos tratamientos de la hipertensión han
probado su eficacia en ensayos clínicos controlados, pero su efectividad es
bastante más baja porque muchos pacientes no son capaces de

2017
seguir el tratamiento durante toda su vida. Igualmente, si se producen fallos
en la cadena del frío durante el almacenamiento o la distribución de una
vacuna atenuada de eficacia probada, su efectividad se reducirá de manera
significativa. De estas dos medidas, eficacia y efectividad, la más importante
es la efectividad, ya que es la que evalúa el beneficio sanitario real que
proporciona la medida preventiva a una población. La eficacia solo evalúa el
beneficio sanitario potencial.
Lo habitual es que para cualquier medida preventiva o programa de
salud pública la eficacia sea superior a la efectividad. Por ello, el objetivo de
cualquier política de salud es lograr que la efectividad sea tan alta como su
eficacia.

2018
Evaluación de la eficacia
Habitualmente, la eficacia de los programas de salud y de las medidas
preventivas se estima de forma experimental mediante ensayos clínicos
aleatorizados en los que un grupo de sujetos recibe la intervención que se
estudia y otro no recibe la intervención (p. ej., un placebo u otra vacuna de
eficacia conocida si lo que se evalúa es una nueva vacuna). Solo así se
tendrá la seguridad de que los demás factores que puedan influir en los
resultados han sido controlados al distribuirse aleatoriamente entre los
grupos de intervención y control. Ambos grupos son seguidos en el tiempo
y se contabiliza el número de casos en los que aparece el efecto investigado
en cada grupo.

Ensayo clínico aleatorizado

El ensayo clínico aleatorizado es un estudio epidemiológico experimental en
el que la asignación de la intervención (la medida preventiva) a los sujetos
participantes se realiza al azar, de modo que unos reciben la intervención de
interés y otros un placebo u otra intervención distinta de la que es objeto de
estudio. Este tipo de estudio es el más adecuado para demostrar que hay una
asociación causal entre la medida preventiva y el beneficio de salud. Las
características más importantes de este tipo de estudio son la aleatorización
y el enmascaramiento. Es importante hacer el cálculo del número de sujetos
necesarios para asegurar una potencia estadística suficiente que permita
concluir si existe diferencia o no entre el grupo intervención y el grupo
control. Como el ensayo se realiza en personas sanas para evaluar la
aparición o no aparición de la enfermedad que se desea prevenir tanto en los
que han recibido la intervención como en el grupo control, el número de
sujetos necesario suele ser muy elevado.
Las fases para realizar un ensayo clínico aleatorizado son las siguientes:
Selección de los sujetos participantes según los criterios de inclusión y
exclusión previamente formulados para responder al objetivo del estudio.
Los criterios de exclusión se establecen teniendo en cuenta aspectos éticos y
siguiendo el principio de no maleficencia, por lo que no deben incluirse
posibles participantes con alto riesgo de presentar eventos adversos (p. ej.,
sujetos con anafilaxia a algún componente del fármaco o de la vacuna).
También deben excluirse en esta fase los sujetos no cumplidores (fig. 68-1).
Determinación de las variables basales: a medida que se van reclutando
los sujetos deben medirse las variables relevantes, especialmente las que
pueden ser variables de confusión o aquellas variables que posteriormente
puedan modificar la utilización de la intervención que se investiga.
Aleatorización: consiste en asignar de forma aleatoria los participantes al
grupo que recibirá la intervención o al grupo que no recibirá la intervención
(grupo control). En esta etapa será necesario comprobar que las variables que

2019
pueden influir en el resultado presentan una distribución similar en los
dos grupos de estudio.
Aplicación de la intervención: la intervención debe ser enmascarada. El
enmascaramiento puede ser ciego simple, cuando el participante desconoce el
grupo de intervención al cual ha sido asignado; doble ciego, cuando los
sujetos participantes y los investigadores ignoran el grupo a que han sido
asignados, y triple ciego, cuando la persona que realiza el análisis estadístico
tampoco sabe si se trata de un sujeto que ha recibido la intervención o no. En
el grupo control es preferible administrar otra intervención eficaz, debiéndose
especificar explícitamente en el protocolo si se utiliza placebo. En caso de no
realizar enmascaramiento, el ensayo se dice que es abierto o no ciego.
Seguimiento de los sujetos asignados a cada grupo: su finalidad es evitar
la pérdida de participantes en el transcurso del estudio y asegurarse de que
reciben las dosis establecidas.
Medición de las variables de resultado: debe realizarse según se
haya establecido en el protocolo.
Análisis de los datos: dependerá de los objetivos del ensayo y de cómo se
midan los resultados en el grupo de intervención y el grupo control. El
análisis es «según protocolo» cuando se comparan los resultados obtenidos
en los sujetos del grupo de intervención que efectivamente han recibido la
intervención con los resultados obtenidos en los sujetos asignados al grupo
control que efectivamente no han recibido la intervención. En el análisis
«según intención de tratar» se comparan los resultados obtenidos en los
sujetos asignados al grupo de intervención (independientemente de que
hayan recibido la intervención como estaba prevista o no) con los
resultados obtenidos en el grupo control (independientemente de que
realmente no hayan recibido la intervención); este tipo de análisis «según
intención de tratar» generalmente subestima la eficacia de la intervención.

FIGURA 68-1 Esquema básico de un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la

eficacia de una intervención preventiva.

Los ensayos clínicos aleatorizados no pueden realizarse para confirmar los

efectos de posibles factores de riesgo sometiendo a algunos participantes a un
incremento de riesgo, pues no resulta ético someter a nadie a dicha situación.
Solo pueden realizarse cuando, a la luz de los conocimientos existentes, las dos
actuaciones que se desean comparar (intervención preventiva y no intervención)
pueden admitirse desde el punto de vista ético. Se han publicado guías con el
fin de homogeneizar criterios a seguir en la realización de ensayos clínicos como
la denominada CONSORT (Consolidated Standards of

2020
Reporting Trials).
Una vez conocida la distribución de los participantes en el grupo de
intervención o experimental y en el grupo control, hay que comprobar si el
efecto investigado en el grupo experimental es inferior al efecto en el grupo
control. Si la incidencia en el grupo experimental o grupo de intervención es
Ie y en el grupo control es Ic, la eficacia (E) se estima mediante cualquiera
de las siguientes fórmulas:

donde RR es el riesgo relativo o la razón de tasas (Ie/Ic).

La eficacia de una intervención es el porcentaje de reducción de la
incidencia de la enfermedad en los sujetos que han recibido la
intervención respecto a los que no la han recibido, y se informa mediante
su correspondiente intervalo de confianza, normalmente al 95%.
En caso de que la intervención proporcionara protección total no se habrían
dado casos en el grupo de intervención, lo que haría que la incidencia en los
que hubieran recibido la intervención sería igual a cero y la eficacia resultante
sería del 100%.
Si la intervención no tuviera efecto preventivo, la incidencia en ambos
grupos sería la misma y la eficacia sería cero.
Un ejemplo de ensayo clínico doble ciego aleatorizado fue el estudio que se
realizó con el objetivo de probar la eficacia de la vacuna antineumocócica
conjugada a la proteína D de Haemophilus influenzae tipo b frente a la
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la otitis media aguda (OMA)
en la población infantil de América latina (Tregnaghi, 2014). Los sujetos
incluidos en el ensayo fueron niños de 6 a 16 semanas y se siguieron hasta los
18 meses. El grupo experimental recibió vacuna antineumocócica conjugada a
la proteína D de H. influenzae tipo b y una vacuna hexavalente a los 2, 4 y 6
meses. El grupo control recibió la vacuna antihepatitis B y una vacuna
pentavalente a la misma edad. A los 15-18 meses el grupo experimental
recibió la vacuna antineumocócica conjugada a la proteína D de H. influenzae
tipo b y una vacuna pentavalente y el grupo control recibió la vacuna
antihepatitis A y una vacuna pentavalente. Del grupo experimental (10.295
niños) 181 niños presentaron NAC y del grupo control (10.201) enfermaron
231, estimándose una eficacia vacunal de 22,4% (IC del 95%: 5,7-36,1%). Para
investigar la efectividad frente a OMA en el grupo experimental se
incluyeron 3.010 niños de los que 12 presentaron OMA por algún neumococo
y 6 por una OMA causada por un serotipo de los contenidos en la vacuna; en
el grupo control enfermaron 27 y 18 niños, respectivamente. La eficacia
vacunal estimada fue de 56,1% (IC del 95%: 13,4-77,8) para OMA por
cualquier neumococo y de 67,1% (IC del 95%: 17,0-86,9) para OMA por
neumococo de alguno de los serotipos contenidos en la vacuna.

2021
 Otro ejemplo de ensayo clínico aleatorizado es el del estudio realizado para
evaluar la eficacia de la vareniclina como tratamiento farmacológico de
deshabituación tabáquica (Bolliger, 2011). Se realizó un estudio aleatorizado en
42 centros de 11 países. Los participantes eran fumadores hombres y mujeres de
entre 18 y 75 años que estaban motivados para dejar de fumar, que fumaban de
media ≥10 cigarrillos/día y que no habían presentado enfermedad grave o
inestable en los 6 meses anteriores. Los sujetos fueron asignados al azar en una
proporción de 2: 1 para recibir vareniclina (1 mg) o bien placebo, dos veces al día
durante 12 semanas, y se hizo un seguimiento postratamiento durante 12
semanas más. La medida de resultado considerada fue la tasa de abstinencia
continuada (confirmada por resultado negativo con la medición de monóxido de
carbono exhalado) a lo largo de las semanas 9 a
En total, 588 sujetos (vareniclina, 390; placebo, 198) fueron aleatorizados y
tratados. Los dos grupos no se diferenciaban estadísticamente en sus
características individuales y sociodemográficas. La proporción de
abstinencia continuada (semanas 9 a 12) fue significativamente mayor con
vareniclina que con placebo (53,59% vs. 18,69%; p < 0,0001) y las diferencias
se mantuvieron durante las semana 9 a 24 (39,74% vs. 13,13%; p < 0,0001).

2022
Evaluación de la efectividad
A diferencia de la evaluación de la eficacia, al evaluar la efectividad de un
programa de salud o de una medida preventiva es preciso considerar a
todos los posibles usuarios del programa, independientemente de si son o no
cumplidores.
Es posible evaluar la efectividad con estudios epidemiológicos
experimentales (cuando la aleatorización de los individuos se ha hecho sin
exclusión previa de los no cumplidores en un ensayo clínico aleatorizado,
cuando el análisis se realiza según el grupo al que había sido asignado
aleatoriamente cada individuo, o cuando se realiza un ensayo comunitario
aleatorizado), pero por motivos éticos, prácticos y de costes, la efectividad
se evalúa más frecuentemente mediante estudios analíticos observacionales
de cohortes y de casos y controles.

Ensayo comunitario aleatorizado

El ensayo comunitario aleatorizado es un estudio experimental en el que la
unidad de aleatorización es un grupo (p. ej., la comunidad o la escuela). Este
es el diseño que se utilizó en Noruega con el fin de evaluar la efectividad de
la vacunación antimeningocócica B en 1.335 escuelas de secundaria con
alumnos de 14-16 años (Bjune, 1991). Cada escuela se aleatorizó para decidir
si se administraba la vacuna o un placebo a todos sus alumnos, y tanto los
investigadores como las enfermeras escolares y los estudiantes desconocían
cuál era el contenido del producto administrado.
Puesto que la unidad aleatorizada fue la escuela, los casos individuales no
se contaron, sino que se contabilizaron los brotes en cada escuela. Hubo 11
brotes en las 690 escuelas en que se vacunó, frente a 24 brotes en las 645
escuelas en que se administró placebo. La incidencia de brotes en las escuelas
fue de 11/690 (0,016) frente a 24/645 (0,037), y la estimación de la efectividad
vacunal fue del 57,2% (IC del 95%: 12,5-79,0), con una diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,028). Esta efectividad es limitada para
justificar la vacunación universal si se tiene en cuenta que la tasa de
incidencia de la enfermedad en Noruega es baja.
Cuando se evalúa un programa de vacunación una ventaja de los ensayos
comunitarios aleatorizados es que permiten estimar la protección total
conferida por la vacunación (suma de la protección directa en los
vacunados y de la protección indirecta en los no vacunados debida a la
inmunidad del grupo).
Otro ejemplo de ensayo comunitario aleatorizado es el que se realizó en
Rotterdam para desincentivar el consumo de bebidas edulcoradas (Van de Gaar,
2014). Puesto que se sabe que las bebidas endulzadas con azúcar u otros
edulcorantes pueden contribuir al desarrollo de sobrepeso en niños, se evaluó el
efecto de una intervención promocionando la ingesta de agua tanto en la

2023
escuela como en la comunidad. Se realizó un ensayo comunitario
aleatorizando 4 escuelas primarias a las que asistían 1.288 niños de 6 a 12
años, de barrios socialmente desfavorecidos. Las escuelas en las que se
practicó la intervención adoptaron la campaña del agua, usando técnicas de
marketing social, mientras los centros control continuaron con su programa
de promoción de la salud habitual. El consumo de bebidas edulcoradas
(medido por cuestionarios a padres y niños además de observaciones
directas en la escuela), tanto al inicio del estudio como después de un año,
permitió medir la efectividad de la intervención. En los niños de las escuelas
en las que se había realizado la intervención se encontraron efectos
significativos positivos para el consumo promedio de bebidas edulcoradas
(consumo de – 0,19 litros, IC del 95%: –0,28 a –0,10; p < 0,001) y también para
las raciones medias (consumo de –0,54 raciones, IC del 95%: –0,82 a –0,26; p <
0,001). También se observó de manera directa que los niños se llevaban
menos bebidas edulcoradas a la escuela.

Estudios observacionales
Los estudios observacionales son estudios en los que, a diferencia de los estudios
experimentales, la exposición en estudio (la medida preventiva) no es controlada
por los investigadores. La exposición puede haber sido elegida por los propios
sujetos o haber sido implementada por los responsables de los programas
sanitarios. Los estudios para investigar la efectividad solo pueden llevarse a
cabo cuando la exposición al factor protector (medida preventiva) ya se está
produciendo en la población en las condiciones habituales.
A diferencia de los estudios experimentales, en los estudios analíticos
observacionales no es posible controlar todas las características o los
factores distintos de la exposición que se estudia (programa de salud o
medida preventiva) por la falta de aleatorización. En consecuencia, la
evidencia epidemiológica que proporcionan es mucho menor que la de los
estudios experimentales. Con el objetivo de incrementar la calidad y la
fuerza de este tipo de estudios se ha desarrollado una guía con
recomendaciones, la denominada STROBE (Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology).

Estudio de cohortes
El estudio de cohortes es un tipo de estudio epidemiológico observacional que
parte del conocimiento de la exposición al factor protector (medida preventiva o
programa de salud) en sujetos sanos para investigar la aparición de la
enfermedad, efectuándose un seguimiento a lo largo del tiempo. Los sujetos se
clasifican en dos cohortes, una expuesta al programa de salud o medida
preventiva y otra no expuesta, y se compara la incidencia de la enfermedad en
las dos cohortes. Pueden ser prospectivos o históricos, según se inicien cuando
todavía no han aparecido casos o cuando ya han parecido

2024
algunos o todos los casos, pero siempre el sentido de la investigación va de
la exposición a la medida preventiva hacia la enfermedad (fig. 68-2).

FIGURA 68-2 Esquema básico de un estudio de cohortes para evaluar la

efectividad de una medida preventiva

Si la incidencia de la enfermedad en los expuestos es menor que en los no

expuestos, y las diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,05), se
concluye que hay una asociación entre el programa de salud o medida
preventiva y la enfermedad. Una vez calculado el riesgo relativo (RR) como
el cociente entre la incidencia de la enfermedad en expuestos y la incidencia
en no expuestos, la efectividad (E) de la medida preventiva (expresada en
porcentaje) se puede estimar mediante la fórmula:

Un ejemplo de este tipo de trabajo es el estudio que se realizó para evaluar

la efectividad de la vacunación antigripal virosómica para la prevención de
enfermedades relacionadas con la gripe en niños de 3 a 14 años de edad
durante la temporada gripal 2004-2005 (Salleras, 2006). Se seleccionaron los
sujetos participantes de 11 clínicas privadas del área metropolitana de

2025
Barcelona y se clasificaron en dos cohortes (vacunados y no vacunados). De la
cohorte de vacunados (966), 228 presentaron un episodio respiratorio febril
agudo, 26 síndrome gripal y 2 gripe confirmada mediante técnica de reacción
en cadena de la polimerasa (PCR), mientras que en la cohorte de no
vacunados (985) se produjeron 423, 102 y 18 episodios, respectivamente. La
efectividad vacunal para la prevención de los episodios respiratorios febriles
agudos, para la prevención de los casos con síndrome gripal y para la
prevención de los casos confirmados por PCR resultó ser de 45% (IC del 95%:
30,44-53,21), 74,0% (IC del 95%: 60,0-83,1) y 88,7% (IC del 95%: 51,2-97,4),
respectivamente.
Otro ejemplo de estudio de cohortes es el realizado para conocer la
efectividad de la vacuna pentavalente frente al rotavirus (VR5) en la
población infantil estadounidense (Wang, 2013). Se siguieron dos cohortes
entre 2007 y 2008, una vacunada con VR5 y otra vacunada con la vacuna
antidiftérica, antitetánica y antipertúsica con componente acelular. Los niños
de ambos grupos tenían el mismo tipo de aseguradora y similares
características socioeconómicas. Los resultados del estudio mostraron una
efectividad vacunal del 100% (IC del 95%: 87-100) para la hospitalización y las
visitas a urgencias hospitalarias por gastroenteritis producida por rotavirus, y
de un 59% (IC del 95%: 46-69%) para la hospitalización y las visitas a
urgencias hospitalarias por gastroenteritis agudas. Una de las limitaciones de
este estudio fue la ausencia de confirmación por laboratorio de las
gastroenteritis por rotavirus, pero esta limitación puede considerarse
corregida por el hecho de que el 52% de los niños menores de 5 años con
diagnóstico de gastroenteritis aguda presentaron un test positivo frente a
rotavirus, y también porque se evaluó dicha patología solamente durante la
época estacional de circulación de este virus, con lo cual la concordancia entre
el diagnóstico de gastroenteritis aguda y el de gastroenteritis por rotavirus
fue alta.
Finalmente, otro ejemplo de estudio de cohortes es el realizado para
estimar la efectividad de la vacuna contra el herpes zóster y la neuralgia
postherpética (Langan, 2013). El estudio se realizó mediante una cohorte
formada por 766.330 personas de 65 años o más que fueron seguidas a lo
largo del tiempo. La incidencia de herpes zóster en los vacunados fue de 5,4
por 1.000 personas-año y de 10,0 por 1.000 personas-año en los no vacunados,
resultando ser la efectividad de la vacuna del 48% (IC del 95%: 39-56).
En los estudios de cohortes hay que tener en cuenta factores que pueden
ser más frecuentes en la cohorte expuesta que en la cohorte no expuesta,
porque si no se han considerado pueden producir estimaciones sesgadas.
Ejemplos de posibles sesgos en estudios de cohortes serían las diferencias en
las cohortes comparadas debidas a la falta de gratuidad de la medida
preventiva o a que determinadas características de los sujetos de cada una
de las cohortes que se comparan sean distintas. También podría ser que, por
alguna razón, la cohorte expuesta hubiera presentado un menor riesgo de
enfermedad que la cohorte no expuesta, en cuyo caso la efectividad de la

2026
exposición protectora o del programa estaría sobrestimada.
Cuando la medida preventiva que se evalúa es la administración de una
vacuna, los estudios de cohortes solo miden la protección directa conferida
por la vacuna porque los vacunados y los no vacunados tienen la misma
posibilidad de beneficiarse de la inmunidad del grupo. Lo mismo ocurre
con los estudios de casos y controles que se describen a continuación.

Estudio de casos y controles

El estudio de casos y controles es un estudio analítico observacional en que
los sujetos se seleccionan por la presencia (casos) o ausencia (controles) de la
enfermedad que se desea prevenir. Se retrocede al pasado en busca del
antecedente de exposición o no exposición a la medida preventiva en ambos
grupos (fig. 68-3). La frecuencia de exposición a la medida preventiva en los
casos que presentan la enfermedad se compara con la frecuencia de dicha
exposición en un grupo de controles con características semejantes a los
casos. Si el antecedente de exposición a la medida preventiva está presente
con menor frecuencia en los casos que en los controles, y las diferencias son
estadísticamente significativas (p < 0,05), puede concluirse que la exposición
previene la enfermedad.

FIGURA 68-3 Esquema básico del estudio de casos y controles para evaluar la
efectividad de una medida preventiva.

2027
 La efectividad (expresada en porcentaje) se calcula mediante la odds
ratio (OR) con la siguiente fórmula:

Los estudios de casos y controles proporcionan una evidencia sobre la

efectividad de menor calidad que los de cohortes debido a que es más fácil
que se produzcan sesgos y a que no permiten calcular el riesgo relativo
directamente, por lo que es necesario utilizar la odds ratio, que es una
estimación indirecta del riesgo relativo.
Un ejemplo de este tipo de estudios es el que se realizó con el objetivo de
estimar la efectividad de la vacuna antineumocócica polisacárida 23 valente
en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva en las personas
mayores de 65 años (Domínguez, 2005). Para cada caso se seleccionaron tres
controles emparejados por edad, fecha de hospitalización y condiciones
basales médicas. Los casos y los controles eran similares, excepto en las
proporciones de insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y hábito tabáquico, por lo que se calcularon las OR ajustadas por
dichas variables. Se reclutaron 149 casos, de ellos 31 vacunados y 447
controles, con 183 vacunados. Se estimó una efectividad de la vacunación
para prevenir la enfermedad invasiva por cualquier serotipo de neumococo
del 70% (IC del 95%: 48-82). También se estimó la efectividad vacunal según
el estado inmunitario de los participantes, que resultó ser del 76% (IC del
95%: 51-88) para los inmunocompetentes; sin embargo, en los
inmunodeprimidos la vacuna no mostró ser efectiva (EV: 50%; IC del 95%:
44 a 82).
Otro ejemplo de estudio de casos y controles es el realizado para estimar la
efectividad de la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, la vacuna
antigripal y la combinación de las dos vacunas en la prevención de las
hospitalizaciones por gripe durante la temporada pandémica 2009-2010 y la
temporada epidémica 2010-2011 (Domínguez, 2013). Se seleccionaron
pacientes hospitalizados de 18 años o más que tuvieran gripe confirmada
mediante técnica de PCR y dos controles por cada caso que fueran personas
hospitalizadas por cualquier otra causa, excluyendo infecciones respiratorias
o enfermedad gripal. Los casos y los controles se emparejaron por edad,
fecha de hospitalización y provincia de residencia. Mediante revisión de la
historia clínica o del carné vacunal se recogió el estado vacunal de los casos y
controles. Se estimó que la efectividad de la vacunación antineumocócica
polisacárida más vacunación antigripal para prevenir la hospitalización por
gripe fue del 81% (IC del 95%: 65-90), mientras que la de vacuna
antineumocócica sola fue 41% (IC del 95%: 8-62) y la de la gripe sola fue 58%
(IC del 95%: 38-72).
También se puede estimar la efectividad de pautas incompletas o

2028
administradas en edades distintas a las del esquema vacunal recomendado
(evaluación de la protección parcial de la intervención). Así, en los Estados
Unidos se valoró la efectividad de la vacuna antineumocócica conjugada
heptavalente en los niños de 3 a 59 meses de edad para prevenir la
enfermedad invasiva por neumococo (Whitney, 2006). Se reclutaron 782 casos
y 2.512 controles emparejados por edad y código postal. La efectividad de
una o más dosis frente a la enfermedad invasiva producida por los serotipos
incluidos en la vacuna fue del 96% (IC del 95%: 93-98) en los niños sanos y del
81% (IC del 95%: 57-92) en los que presentaban otras enfermedades. Para los
niños que habían recibido una primera dosis a los 7 meses de edad o antes,
una segunda dosis a los 8-11 meses de edad y una tercera a los 12-16 meses de
edad la efectividad fue del 100% (IC del 95%: 88-100). Para los niños que
habían recibido tres dosis antes de cumplir los 7 meses resultó del 95% (IC del
95%: 88-98%). En los niños que habían recibido una sola dosis a los 7 meses o
menos de edad, la efectividad fue del 73% (IC del 95%: 43-87).
Un último ejemplo de estudio de casos y controles para evaluar una
actividad preventiva es el realizado en Italia para evaluar la efectividad de
determinadas actividades de formación dirigidas por enfermeras, con
reuniones grupales y seguimiento telefónico individualizado, para ayudar a
pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA) a lograr cambios
positivos en su estilo de vida (Avanzini, 2011). Cada paciente ingresado en la
unidad de cuidados intensivos cardiológicos que siguió el módulo educativo
por enfermería (caso) fue emparejado con dos pacientes de la misma edad,
sexo y fecha de ingreso, admitidos por SCA en otros hospitales de la misma
área (controles). Un año más tarde, 119 casos y 238 controles fueron
entrevistados por teléfono, utilizando un cuestionario estructurado, sobre
sus estilos de vida. Los casos reportaron un estilo de vida más correcto que
los controles: comían 4 o más porciones/día de frutas y verduras (55% vs
36%, p = 0,003) y >2 o más raciones de pescado por semana (48% frente a
32%; p = 0,010). Igualmente, los casos eran más activos y hacían ≥30 min al
día de actividad física (67% vs. 59%; p = 0,262) y dejaron más de fumar (82%
frente a 71%; p = 0,264) que los controles. La conclusión fue que una
actividad educativa dirigida por enfermeras de cardiología, con una reunión
de grupo y seguimiento telefónico personal, mejora los estilos de vida un año
después de un síndrome coronario agudo.
En los estudios de casos y controles pueden producirse con facilidad sesgos
de información, de selección y de confusión, por lo que deben ponerse
mecanismos que minimicen el riesgo de que estos sesgos se produzcan.

2029
Evaluación de la eficiencia
Continuamente surgen nuevas tecnologías, tratamientos o actividades
preventivas que pretenden mejorar la atención del paciente y su calidad de
vida.
La evaluación económica es una prioridad para la toma de decisiones en
salud pública, sobretodo en el contexto de recursos escasos o limitados,
introduciéndose como elemento básico en la racionalización sanitaria con el
fin de asignar los recursos disponibles de la forma más adecuada. La
evaluación de la eficiencia de las actividades preventivas y de los programas
de salud se realiza mediante los análisis coste-beneficio y coste-efectividad.
Este es un campo que ha tenido un extraordinario desarrollo en los últimos
años, siendo actualmente uno de los elementos fundamentales en el proceso
de la planificación sanitaria, tanto en la etapa de establecimiento de
prioridades como en la de la evaluación de los resultados de las actividades y
los programas de salud implementados.
En los estudios de evaluación económica se mide el resultado de un
programa de salud o de una medida preventiva aplicados en la población en
condiciones rutinarias y siempre asumiendo que la seguridad, la eficacia y/o
efectividad ya se han demostrado. Estos estudios deben servir para ayudar a
la toma de decisiones pero no para reemplazarla, por lo que no pueden
utilizarse mecánicamente. Hay otros elementos, como la justicia, la equidad,
el acceso o la libertad de elección, que también deben tenerse en
consideración en el proceso de toma de decisiones, ya que pueden aportar
una información primordial en dicho proceso.
La evaluación económica o eficiencia de las intervenciones preventivas y de
los programas de salud utilizan diferentes técnicas de análisis: el análisis
coste-beneficio, el análisis coste-efectividad y el análisis coste-utilidad. Se
seleccionará el tipo de análisis en función del objetivo (tabla 68-1). Tanto en
los análisis de coste-beneficio como en los de coste-efectividad, los costes se
expresan en términos monetarios. En cambio, las consecuencias deseadas o
resultados se expresan en términos diferentes en uno y otro análisis (términos
monetarios en el análisis coste-beneficio y términos de salud en el análisis
coste-efectividad).

Tabla 68-1
Evaluación económica de las intervenciones preventivas o programas
de salud

2030
 Los análisis coste-beneficio y coste-efectividad tienen una dimensión
temporal, ya que ambas técnicas pueden usarse para evaluar la eficiencia
de un programa ya realizado o para planificar de cara al futuro (ayudan a
la elección de prioridades).
Como instrumento de evaluación comprenden la evaluación de los costes y
beneficios sanitarios y económicos observados en los programas pasados o
existentes. A menudo, como es lógico, la evaluación retrospectiva tendrá una
intención prospectiva: a la luz de los resultados obtenidos, ¿debe cambiarse el
programa en el futuro? Y si la respuesta es afirmativa, ¿en qué sentido debe
modificarse?
Como instrumento de planificación, las técnicas incluyen el análisis
prospectivo, es decir, se intenta predecir los costes y beneficios sanitarios
y económicos de futuros programas alternativos.
Las siguientes preguntas permiten comprender los usos prospectivos
(planificación) y retrospectivos (evaluación) del análisis coste-efectividad: a)
¿cuál es la manera más eficiente (barata) de alcanzar un determinado
objetivo de salud? (uso prospectivo en planificación), y b) ¿hay alguna forma
menos costosa de alcanzar el mismo objetivo logrado por el programa? (uso
retrospectivo en evaluación).
En los estudios de evaluación económica de las actividades preventivas
es fundamental establecer el horizonte temporal del estudio, elegir la
perspectiva desde la que se va a realizar y efectuar la actualización de los
costes, beneficios de salud y económicos aplicando una tasa de descuento.
El horizonte temporal viene definido por la duración de la protección
conferida por la medida preventiva. Puede ser tan largo como toda la vida en
las vacunas víricas atenuadas frente a las enfermedades exantemáticas de la
infancia, y tan corta como unas semanas para la inmunoglobulina
antitetánica administrada con finalidad preventiva tras la exposición a las
esporas de Clostridium tetani cuando se produce una herida tetanígena.
La perspectiva desde la que se va a realizar el análisis debe elegirse antes
de iniciar el estudio. Cuando el análisis se realiza desde la perspectiva de la

2031
sociedad, se comparan los costes de la intervención y los beneficios directos
(ahorro en atención médica) e indirectos (ahorro en pérdidas de
productividad por bajas laborales, incapacidades o muertes) entre dos
estrategias alternativas (introducción de la medida preventiva o no
introducción, es decir, la situación actual). En cambio, cuando la perspectiva
se realiza desde el punto de vista del proveedor de servicios sanitarios, solo
se comparan los costes y beneficios directos de la introducción de la
medida. También es posible realizar el análisis desde otras perspectivas (p.
ej., el paciente o la familia) de menos interés en salud pública.
Cuando los costes y los beneficios no se obtienen en el mismo año, lo cual
es la norma en la mayoría de los programas preventivos (la excepción es la
vacuna antigripal), se introduce el «descuento» o «actualización» con objeto
de expresar los costes y beneficios futuros en términos de sus «valores
presentes». La tasa de descuento se basa, por lo general, en la tasa de
inflación o en el interés que pagan los bancos en los depósitos a plazo. Esta
tasa de descuento se aplica tanto a los costes como a los beneficios y los
valores presentes (VP) se obtienen mediante la fórmula:

donde: A = coste de la enfermedad que aparecerá en el futuro; r = tasa de

descuento, y n = número de años transcurridos entre el momento presente y
el momento del coste o beneficio.
Esta tasa refleja el verdadero coste de la intervención aplicada en el futuro
con el valor económico actual. Así, si en la actualidad la realización de un
cateterismo cardíaco terapéutico tiene un coste de 3.315 € y se tiene en
cuenta que la tasa de descuento es del 3%, el próximo año el coste de dicho
cateterismo con el descuento será de 3.219 €, y de aquí a 5 años el coste de la
intervención será de 2.860 €.

Análisis coste-beneficio
En el análisis coste-beneficio, los beneficios y los costes se cuantifican en las
mismas unidades (unidades monetarias). No siempre es fácil expresar en
dinero la ganancia en cantidad y calidad de vida humana. En los programas
preventivos, los beneficios o consecuencias positivas del programa
generalmente se valoran cuantificando los costes del tratamiento de las
enfermedades que se han evitado y las pérdidas de producción que se
habrían producido como consecuencia de las muertes o invalideces que no
han ocurrido por haberse prevenido con el programa. De todas formas, en
este análisis existe siempre un importante riesgo de infravalorar los
beneficios al no considerar los aspectos cualitativos de la salud.

2032
 Los dos parámetros fundamentales del análisis coste-beneficio son el valor
actual neto y la razón beneficio-coste.
El valor actual neto (VAN) es la diferencia entre los beneficios
descontados y los costes descontados de la intervención o programa. Se
calcula con la siguiente fórmula:

donde: r: tasa de descuento; t: número de años analizados en horizonte

temporal del programa (entre t = 0 y N); B: beneficios económicos de la
medida preventiva o programa (coste de la enfermedad sin la medida
preventiva o programa, coste de la enfermedad con la medida preventiva
o programa); C: coste de la medida preventiva o programa.
El beneficio económico de la medida preventiva se calcula restando los
costes descontados (directos cuando la perspectiva es la del proveedor, o
directos e indirectos cuando la perspectiva es la de la sociedad) de la
enfermedad con medida preventiva implementada de los costes de la
enfermedad sin la medida preventiva. Si el valor actual neto es superior a 0,
la medida preventiva ahorra dinero (ahorro actual neto). Si es menor a 0, la
medida preventiva no ahorra dinero (coste actual neto).
La razón beneficio-coste se calcula dividiendo los beneficios
descontados de la medida preventiva (es decir, la diferencia entre los
costes de la enfermedad sin y con la medida preventiva) por los costes del
programa, utilizando la siguiente fórmula:

donde t es el número de años analizados en horizonte temporal del

programa (entre t = 0 y N), Bt es el beneficio y Ct es el coste del programa.
Según sea el resultado de la ecuación podremos obtener una intervención
que ahorra dinero (>1), con costes y beneficios equilibrados (=1) o que cuesta
dinero (<1).
Los costes de la enfermedad incluyen los gastos realizados para el
tratamiento de la enfermedad aguda, las complicaciones y las secuelas
crónicas (costes directos), así como los costes derivados de las pérdidas de
producción por la incapacidad laboral transitoria o permanente o por las

2033
muertes prematuras (costes indirectos). Los beneficios de la medida
preventiva son los ahorros que se producen como consecuencia de la puesta
en marcha de las acciones del programa, es decir, la disminución en los
costes de la enfermedad como consecuencia de la disminución de la
incidencia de dicha enfermedad atribuible al programa.
Los costes del programa incluyen los gastos de la medida preventiva
(personal, recursos materiales), así como los gastos derivados del tratamiento
de las complicaciones que pueda ocasionar la medida que se evalúa.
Puesto que todos los costes y beneficios se miden en las mismas unidades
(dinero), el análisis coste-beneficio puede utilizarse para comparar programas
similares o ampliamente divergentes. Así, al menos en teoría, el análisis coste-
beneficio se utilizará para decidir si los recursos públicos deben dedicarse a la
construcción de un hospital o de un pantano, o a ninguno de los dos.
Los análisis coste-beneficio de los programas preventivos dan resultados
muy variables en función de la incidencia y de la gravedad de la enfermedad
que se pretende prevenir y del coste de la medida preventiva. En los
programas comunitarios de prevención de enfermedades de elevada
incidencia o prevalencia con bajo coste de la medida preventiva generalmente
el valor actual neto es mayor de 0, las razones coste-beneficio son superiores a
la unidad y pueden llegar a ser elevadas. En cambio, en las medidas
preventivas indicadas en función de la edad o el riesgo individual de
presentar la enfermedad, las razones coste-beneficio son muy variables en
función de la incidencia y de la gravedad de la enfermedad en la población
objeto y del coste de la medida preventiva que se desea implementar.
Cuando el análisis coste-beneficio muestra que la intervención o el
programa ahorra dinero, el análisis coste-efectividad no es necesario porque
ha perdido su razón de ser, puesto que todas las razones coste-efectividad
serán menores de 0.
Un ejemplo de análisis coste-beneficio es el que se realizó en Cataluña para
evaluar la eficiencia de la vacuna antigripal inactivada virosómica de los niños
de 3 a 14 años de edad desde la perspectiva de la familia, del proveedor y de la
sociedad (Navas, 2007), observándose que desde la perspectiva de la familia y
desde la perspectiva de la sociedad, el programa ahorraba dinero, siendo la
razón coste-beneficio de 2,15 y 1,80, respectivamente. Sin embargo, desde la
perspectiva del proveedor de servicios sanitarios, el programa no ahorraba
dinero, ya que el valor actual neto resultó negativo (–1.460,51 €).

Análisis coste-efectividad
El análisis coste-efectividad evita el trabajo, la mayoría de las veces difícil y
arbitrario, de asignar valores monetarios a un hecho tan ostensiblemente no
monetario como es la salud. En el análisis coste-efectividad, las consecuencias
deseables del programa se valoran en términos de salud, tales como casos
evitados, muertes prevenidas, etc.
Se comparan los costes y beneficios de una determinada medida preventiva

2034
(cribado, consejo médico o vacunación) con la estrategia vigente en el
momento del estudio. Para ello se calcula la razón coste-efectividad, cuyo
numerador es el coste actual neto del programa y el denominador, la
efectividad del programa utilizando la siguiente fórmula:

Donde a son las unidades físicas de salud que estiman (casos de

enfermedad prevenidos, años de vida salvados o años de vida de calidad
ganados).
En los análisis coste-efectividad de las medidas preventivas que
disminuyen la mortalidad, algunos autores recomiendan añadir al
numerador el coste sanitario que generarían durante todo el resto de su
vida los supervivientes como consecuencia de la medida preventiva. Es
decir, recomiendan añadir los gastos de asistencia sanitaria que se
producirían por todas las demás enfermedades durante la vida que les reste
a los individuos cuya vida se haya salvado por el programa, ya que sin la
medida preventiva habrían muerto prematuramente y no habrían generado
ningún gasto sanitario. No todos los expertos aceptan estos criterios. En
algunos estudios se efectúa el doble cálculo, con y sin la inclusión de los
gastos de asistencia sanitaria de los supervivientes en el numerador.
La razón coste-efectividad se expresa en términos monetarios (euros,
dólares) por unidad de salud (casos evitados, infecciones prevenidas, años de
vida ganados, años de incapacidad evitados). Las diferentes estrategias se
comparan mediante la razón coste-efectividad. La mejor estrategia es la que
alcanza el objetivo de salud a menor coste.
La razón del coste por unidad de efectividad (p. ej., euros por caso de tétanos
evitado) permite elegir el programa más eficiente entre varias alternativas con
un objetivo común, o entre varias medidas preventivas alternativas para
alcanzar un objetivo definido. A diferencia del análisis coste-beneficio, no sirve
para comparar programas que tienen objetivos diferentes, porque la efectividad
o medida de los resultados son diferentes. Tampoco permite la evaluación del
valor intrínseco de un programa. Por ejemplo, ¿es aceptable un coste de 50.000
dólares estadounidenses por año de vida ajustado de calidad ganado? Como es
obvio, esta pregunta no es simplemente una cuestión técnica, sino que requiere
un juicio social y político (Neuman, 2014). En el ámbito de la atención sanitaria,
la relación coste-efectividad se mide generalmente en términos del cociente o
razón coste-efectividad incremental (ICER, Incremental Cost-Effectiveness Ratio),
que es el cociente entre el cambio en los costes de una medida terapéutica o
preventiva (en comparación con la ausencia de tratamiento o con el mejor
tratamiento

2035
alternativo disponible) y el cambio de los efectos de la medida. El ICER
relaciona el coste promedio de una intervención en salud y el beneficio
promedio de esta, y se calcula mediante la siguiente fórmula:

donde Cb es el coste de los recursos para la alternativa b (la evaluada), Ca

los costes de la alternativa de referencia, Eb los beneficios obtenidos por la
alternativa b y Ea los obtenidos por la alternativa de referencia.
El análisis coste-efectividad tiene también un importante papel en la
elección de las prioridades de asignación de recursos para la financiación de
la investigación en el sector de la salud, que cada vez es más compleja y
costosa. La administración sanitaria responsable de la asignación de estos
recursos debe disponer de criterios objetivos a la hora de evaluar los
proyectos de investigación que aspiran a obtener fondos públicos para su
financiación. Lógicamente, el criterio principal ha de ser el de los beneficios
potenciales en términos de salud o en términos económicos que pudieran
obtenerse con la aplicación de los resultados del proyecto.

Análisis coste-utilidad
El análisis coste-utilidad es un tipo de análisis económico en el que la
efectividad se mide en «utilidades», es decir, unidades de salud ajustadas
por la calidad de vida.
Dichas unidades son los años de vida ajustados por calidad (AVAC o
QALY, por las siglas en inglés de Quality Adjusted Life Year) y los años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD o DALY, por las siglas en inglés de
Disability-Adjusted Life Year). Los AVAC miden tanto la calidad como la
cantidad de vida. Para calcular los AVAC ganados por una intervención
sanitaria se tiene el número adicional de años de vida obtenidos y la calidad
de vida de cada uno de los años. Los AVAD incluyen los años perdidos por
mortalidad prematura y la discapacidad por la enfermedad. El análisis coste-
utilidad es un instrumento muy útil para comparar medidas preventivas o
programas en que la calidad de vida es un componente importante del
resultado de salud. De hecho, permite la comparación entre programas con
diferentes objetivos de salud, siempre y cuando sea posible sintetizar los
resultados finales en un indicador común que mida la cantidad y la calidad
de la salud. En la práctica, los términos coste-utilidad y coste-efectividad se
utilizan de forma intercambiable.
Un ejemplo de este tipo de análisis es el realizado en Tailandia antes de
tomar la decisión de si incluir la vacunación antineumocócica conjugada en el
Programa ampliado de inmunización (Kulpeng, 2013). Se compararon

2036
diversas opciones teniendo en cuenta las dos vacunas conjugadas existentes
en el mercado. Para el análisis estimaron los efectos directos e indirectos
(inmunidad de grupo), concluyendo que ante el actual precio de las
vacunas antineumocócicas conjugadas 10-valente y 13-valente, la
vacunación no era coste-efectiva en aquel país, estimando un ICER de
33.366 € y 36.347 €, respectivamente, por QALY ganado cuando se tenían en
cuenta solo costes directos y de 12.668 € y 12.862 €, respectivamente, cuando
se consideraban también los costes indirectos.
La aparición en el mercado de dos vacunas contra el virus del papiloma
humano generó un importante debate sobre su efectividad y eficiencia.
Algunas preguntas que surgieron fueron a qué edad era mejor introducir la
vacuna, si era mejor vacunar solamente a chicas, o si teniendo en cuenta la
dinámica de la transmisión podría ser mejor vacunar también a los chicos.
Los resultados de algunos análisis que intentaban responder a dichas
preguntas, siempre comparando con la no vacunación, se muestran en la
tabla 68-2.

Tabla 68-2
Resultado de análisis coste-efectividad de diversos programas de
vacunación frente al virus del papiloma humano

De: Blakely T, et al. Vaccine. 2014,32:2645-56; Burger EA, et al. PLoS One. 2014, 20;9:e89974; Chesson
HW, et al. Emerg Infect Dis. 2008;14:244-51.
Coste incremental por QUALY ganado respecto a la estrategia actual que se aplica en Nueva Zelanda.

El análisis coste-efectividad de tres posibles alternativas de vacunación

frente al virus del papiloma humano en Nueva Zelanda en la población

2037
adolescente sería otro ejemplo de este uso. Las tres alternativas analizadas
fueron: a) continuidad del programa implementado en el 2008 vacunando en
escuelas o centros de primaria a las niñas de 12 años; b) vacunar solamente en
las escuelas a las niñas de 12 años, y c) vacunación mediante una ley que obligue
la vacunación. Estas 3 opciones se compararon con la no vacunación. Se
consideró que la mejor opción era la que aportara mejor cobertura vacunal, pues
incrementaría la razón coste-efectividad. Se concluyó que la estrategia vacunal
adoptada en el año 2008 era la mejor, con 18.800 $ por QALY ganado.
El análisis coste-efectividad permite investigar la eficiencia de las diferentes
estrategias preventivas disponibles para reducir un determinado problema de
salud una vez que los planificadores sanitarios han decidido abordar el
problema como prioritario. El análisis coste-efectividad sobre la vacunación
con vacuna antigripal inactivada virosómica de los niños de 3 a 14 años en
Cataluña (Navas, 2007) da unas razones coste-efectividad asumibles por el
sistema sanitario: para el episodio de enfermedad respiratoria febril aguda
evitada la razón coste-efectividad fue de 5,80 €, para el coste por visita
pediátrica evitada de 6,87 € y para el coste por año de vida de calidad salvado
de 18,26 €.
Recientemente, con la aprobación por parte de las agencias de
medicamentos de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente, los
gobiernos evaluaron si la introducción de dicha vacuna era coste-efectiva. En
Japón (Hoshi, 2013), teniendo introducida de forma sistemática la vacuna
heptavalente, se realizó una evaluación económica desde la perspectiva social
con el objetivo de valorar su introducción versus la no vacunación o la
vacunación con la vacuna heptavalente. Para ello, asumieron una efectividad
similar a la de la vacuna heptavalente y que los efectos indirectos de la
vacuna serían los similares a los estimados en Europa y EUA. No incluyeron
los costes indirectos del programa de vacunación porque asumieron que el
programa se sustenta en la infraestructura de los servicios públicos. Tuvieron
en cuenta el coste de la vacunación, el coste del tratamiento utilizado en caso
de enfermedad causada por neumococo y los costes derivados del
absentismo laboral por parte de los padres (pérdida de productividad),
concluyendo que aunque el coste de la introducción de la 13-valente era 1,3
veces superior respecto a continuar con la vacunación con heptavalente, con
la vacuna13-valente no solamente se ganaba más QALY, sino que también se
ahorraba más dinero (tabla 68-3).

Tabla 68-3
Resultados del análisis económico de la introducción de la vacuna
antineumocócica conjugada 13-valente para la prevención de la otitis
media aguda en Japón

2038
De: Hoshi SL, et al. Vaccine 2013.
PNC: vacuna antineumocócica conjugada.
QUALY: quality adjusted life years.
YOLS: years of life saved.

Un ejemplo de evaluación económica para evaluar los costes y beneficios

de un futuro programa de cribado poblacional de cáncer de cuello uterino es
el estudio realizado en Cantabria (Ramos-Barrón, 2014), donde se estaba
realizando un programa oportunista de detección precoz. El diseño del
programa poblacional se llevó a cabo teniendo en cuenta las características de
la historia natural del cáncer de cérvix y su incidencia y mortalidad durante
un período de diez años. Se estimaron los costes y beneficios (directos e
indirectos) en diversos escenarios variando la periodicidad de las pruebas (3-
5 años), la edad de acceso al programa (21, 25 o 30 años), la cobertura del
programa (60-80%) y las tasas de descuento (0-3-6%). Los resultados
mostraron que el mejor escenario se obtendría con una cobertura del 60%,
una edad de acceso entre 21 y 25 años y realizando las pruebas cada 5 años,
en lugar de cada 3. Sin embargo, no hay que olvidar, como se ha señalado
anteriormente, que los resultados de cualquier análisis económico deben
ponerse en un contexto socioeconómico, político y cultural, pudiendo
algunos de estos factores prevalecer sobre las consideraciones que aporta la
evaluación económica.
Aunque los ejemplos expuestos muestran la utilidad de los datos locales
para decidir el modo de abordar un determinado problema con información
obtenida específicamente para dicho propósito, hay que reconocer que este
tipo de estudios no siempre son posibles y el planificador debe recurrir
entonces a estudios realizados en otros lugares o países. En este caso, existe
el problema de la variabilidad de la metodología utilizada en los diferentes
estudios, lo que dificulta su comparación y extraer conclusiones.
Un concepto adicional a considerar en los análisis económicos es el de coste-
oportunidad. El coste-oportunidad hace referencia al valor de las oportunidades
perdidas cuando se decide utilizar los recursos para una determinada actuación
preventiva. Se cuantifica mediante la estimación de los beneficios adicionales
que se podrían obtener si se dedicaran los recursos a otra medida preventiva o a
otra actuación sanitaria. Es un concepto importante, pues la realización de una
determinada actuación preventiva que comporta el uso de unos recursos
implica la no utilización de dichos recursos en otra actuación que también
podría proporcionar beneficios, por lo que hay

2039
que considerar que se ocasiona una pérdida de oportunidad.

2040
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