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Grupos relacionados
con el diagnóstico
en medicina intensiva
R. Barrientos Vega
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
NECESIDAD DE DEFINIR EL PRODUCTO HOSPITALARIO
El objetivo principal de un hospital es incre-
mentar la salud y el bienestar de los ciudada-
nos. En el marco de una mejor eficiencia en
la utilización de sus recursos, debe conside-
rarse como una empresa que presta servicios,
y que, como tal, genera un producto.
Cualquier empresa de servicios tiene cierta
facilidad para determinar los productos que
genera, sean sillas o tractores. En un hospital,
los productos son muy variados, y difíciles de
identificar. Sin embargo, esta identificación
es necesaria puesto que permitirá realizar un
control de calidad, y esto interesa tanto a clí-
nicos como a gestores (1, 2).
Ya en el siglo XIX comenzó a diseñarse un sis-
tema de clasificación por enfermedades. Tras
varias actualizaciones, en la década de 1940
la Organización Mundial de la Salud publicó
una Clasificación Internacional de Enfermeda-
des (CIE), que se ha ido actualizando a lo
largo de los años. La más reciente es la CIE-9,
a la que sigue una revisión posterior, «modifi-
cación clínica» que ha dado la versión CIE-9
MC, actualmente en uso. Se está trabajando
en la décima versión (3, 4).
Esta clasificación, que recoge unos 18.000 có-
digos, es demasiado prolija y minuciosa, y aun
así, no recogerá los diagnósticos y definiciones
que se producen en la práctica clínica actual
hasta la próxima revisión. Además, la existen-
cia de 18.000 códigos dificulta su manejo.
Para identificar el producto hospitalario, se ela-
bora lo que se denomina el Conjunto Mí-
nimo Básico de Datos (CMBD). Este conjunto
sigue los criterios definidos por la Uniform Hos-
pital Discharge Data Set y los recomendados
por la Unión Europea en la European Mini-
mum Basic Data. En este CMBD se incorpo-
ran diversos datos administrativos, pero lo
importante para definir el producto sanitario
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120 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
es, ante todo, la precisión de los diagnósticos
y procedimientos empleados.
Utilizando la CIE-9 MC, se codifica el diag-
nóstico principal, considerándose como tal la
enfermedad o proceso responsable del ingreso
hospitalario del enfermo. Los diagnósticos se-
cundarios son enfermedades o complicacio-
nes que pueden estar presentes en el mo-
mento del ingreso o a lo largo de la estancia
hospitalaria. Se deben excluir aquellos diag-
nósticos presentes previos a su ingreso hos-
pitalario.
El procedimiento principal es aquel que se rea-
liza con finalidad terapéutica. Los procedi-
mientos secundarios son diagnósticos o tera-
péuticos, que requieren recursos específicos y
que entrañan algún riesgo.
CONCEPTO DE CASE-MIX
El diagnóstico principal de la CIE-9 no consti-
tuye en sí mismo un criterio totalmente fiable
del producto hospitalario, ya que en un diag-
nóstico principal pueden concurrir otros fac-
tores que condicionen el producto. Por otra
parte, los 18.000 códigos de la CIE-9 harían
sumamente complejo el manejo de todos ellos
como producto hospitalario.
El producto se puede clasificar en función de
diversos objetivos: control de calidad, morta-
lidad, dificultad, consumo de recursos, nece-
sidad de facturación, etc. Cada agrupación
debe tener una característica determinada que
permita identificarlo y a la vez diferenciarlo
de los demás.
DEFINICIÓN DEL GRD
Este sistema de case-mix es el más generali-
zado en las administraciones sanitarias como
herramienta de gestión para identificar el pro-
ducto hospitalario, considerándolo hoy día
como un estándar de referencia.
Los datos que deben figurar en la CMBD hos-
pitalaria son los siguientes:
— Identificación del hospital.
— Identificación del paciente.
— Fecha de nacimiento.
— Sexo.
— Residencia.
— Financiación.
— Fecha de ingreso.
— Forma de ingreso.
— Diagnósticos:
• Principal.
• Secundarios.
— Procedimientos quirúrgicos.
— Otros procedimientos.
— Fecha de alta.
— Circunstancias del alta.
— Médico responsable.
Algunos sistemas que se emplean para deter-
minar el producto sanitario tienen gran tradi-
ción en el ámbito de los cuidados intensivos,
como son el APACHE y el SAPS (5, 6) para de-
terminar niveles de gravedad o los TISS y NEMS
(7, 8) que permiten evaluar cargas de trabajo.
El conjunto del diagnóstico principal, los se-
cundarios, procedimientos diagnósticos y te-
rapéuticos, estancia media, junto con otros da-
tos sociológicos o administrativos, puede definir
un producto y se denomina case-mix. El con-
cepto de estancia media, pese a que ha per-
dido valor en los últimos años, sigue siendo
un coste de recursos elevados (aunque mu-
chos procesos hospitalarios se pueden tratar
actualmente de forma ambulatoria).
Y, aunque el sistema de definición del pro-
ducto sea una excelente herramienta para una
gestión de calidad, que permite una comuni-
cación entre los profesionales sanitarios, clíni-
cos y gestores, conviene recordar que este case-
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GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO EN MEDICINA INTENSIVA
mix se desarrolló con el objetivo de controlar
el gasto hospitalario y no la calidad.
En la década de 1960 Fetter y Thompson, de
la Universidad de Yale, a petición del sistema
estadounidense Medicare, diseñaron un sis-
tema capaz de controlar el coste de las pres-
taciones que facturaban los hospitales inte-
grados en el Medicare; se trataba de facturar
los costes de los enfermos atendidos de forma
prospectiva, según unos cálculos previos de
consumo de recursos.
Utilizando la CIE-8 y el CMBD, en una amplia
base de datos de hospitales estadounidenses,
se revisaron 700.000 historias clínicas; en edi-
ciones posteriores las historias revisadas al-
canzaron 1.500.000, procedentes de 323 hos-
pitales. Se agruparon enfermos que tuvieron
un consumo similar de recursos.
Para ser manejable, el diseño tenía como
objetivo que el total de los grupos no debía
ser un número excesivo. Cada grupo tenía
que ser homogéneo en el consumo de re-
cursos y, a la vez, ser excluyente entre ellos.
Los grupos debían ser estadísticamente sig-
nificativos y de fácil interpretación por los mé-
dicos, por lo que debían tener significación
clínica. La clasificación y agrupación debía ha-
cerse con facilidad con los datos disponibles
en las historias clínicas y en la administra-
ción del hospital.
En la primera versión se estimaron 470 GRD
(grupos relacionados por el diagnóstico). El sis-
tema se actualiza periódicamente, e incorpora
algunos nuevos GRD (actualmente se utiliza
la CIE-9 MC) (9, 10).
Progresivamente, los GRD se han convertido
en una herramienta común de gestión sani-
taria en muchos países. Se comercializa me-
diante un software que distribuye 3M (11-13).
La asignación del GRD se realiza siempre al
alta hospitalaria, y cada enfermo tiene un único
GRD. Esta característica lo hace muy atractivo
para gestores y codificadores, pero pobre para
definir los enfermos con patología compleja.
121
Según el diagnóstico principal, se hace una
primera clasificación, que se denomina cate-
goría diagnóstica mayor (CDM) en relación con
el órgano o el sistema principal afectado. Se
obtuvieron, en un primer listado, 23 CDM y
posteriormente se añadieron dos más.
Las categorías diagnósticas mayores son las si-
guientes:
1. Enfermedades y trastornos del sistema ner-
vioso.
2. Enfermedades y trastornos de los ojos.
3. Enfermedades y trastornos de garganta,
nariz y oído.
4. Enfermedades y trastornos del aparato res-
piratorio.
5. Enfermedades y trastornos del aparato cir-
culatorio.
6. Enfermedades y trastornos del aparato
digestivo.
7. Enfermedades y trastornos hepatobilia-
res y páncreas.
8. Enfermedades músculo-esqueléticas y del
tejido conectivo.
9. Enfermedades de la piel, subcutáneo y
mama.
10. Enfermedades endocrinas, nutricionales y
metabólicas.
11. Enfermedades del riñón y vías urinarias.
12. Enfermedades y trastornos del aparato
reproductor masculino.
13. Enfermedades y trastornos del aparato
reproductor femenino.
14. Embarazo, parto y puerperio.
15. Recién nacidos normales y neonatos.
16. Enfermedades y trastornos de la sangre,
órganos hematopoyéticos e inmunitarios.
17. Trastornos mieloproliferativos, cánceres
poco diferenciados.
18. Enfermedades sistémicas infecciosas y pa-
rasitarias.
19. Trastornos mentales.
20. Trastornos por abuso de sustancias.
21. Accidentes, envenenamiento e intoxica-
ciones.
22. Quemados.
23. Factores que influyen en el estado de sa-
lud y contacto con los servicios sanitarios.
24. Politraumatismos significativos.
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122 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
25. Infecciones del virus de la inmunodefi-
ciencia humana.
Con el diagnóstico principal se asigna el en-
fermo a una CDM y dentro de ésta se sub-
divide si hay procedimiento quirúrgico o no
lo hay. La presencia de cirugía condiciona de
forma importante el valor del GRD; el tipo
de cirugía también está ponderado según el
coste de ésta. El diagnóstico principal y el pro-
cedimiento quirúrgicos son los determinan-
tes de mayor importancia para asignar un
GRD.
También se puede modificar por la presencia
de algunos diagnósticos secundarios, bien por
complicaciones ligadas al diagnóstico princi-
pal o por comorbilidad asociada al enfermo.
Mucho menos trascendentes son algunos pro-
cedimientos no quirúrgicos y la prolongación
de la estancia. Otra variable que modifica el
grupo es la edad, que se distribuye en un
amplio rango: menos de 18 años, de 18 a 70
y más de 70 años. Y, por último, si el desen-
lace es la muerte o la supervivencia.
En la figura 1 se recoge un esquema del de-
sarrollo de la asignación del GRD.
Al GRD asignado a cada grupo de enfermos
le corresponde, mediante un método de con-
tabilidad analítica, un coste de recursos con-
sumidos que se denomina peso. El valor de
éste es el coste real en Maryland (Estados
Unidos). En los países donde se distribuye el
sotfware, se calcula mediante un muestreo del
coste de diversas exploraciones y prestacio-
nes en cada uno de ellos (12). El valor del peso
del GRD se actualiza periódicamente. En Es-
paña, en el año 2001, se estimaba en 1.505
euros (13).
Desde que se empezaron aplicar los GRD en
el año 1983, los gestores y responsables de
algunas unidades criticaron que eran deficientes
para identificar enfermos que se salían de los
casos normales, y en este grupo de «enfer-
mos no normales» habría que incluir a todos
los que necesitan cuidados intensivos (14).
Con esta crítica introdujeron lo que se llamó
GRD-refinados, que intentan incorporar la com-
plejidad de algunas enfermedades, conside-
rando que la evolución de éstas puede estar
motivada por complicaciones y diagnósticos
secundarios o comorbilidad sustancial al pro-
ceso, lo que supone un día más de estancia
en el 75 % de los enfermos que presentan
este diagnóstico principal.
Además, se introdujeron una serie de proce-
dimientos no quirúrgicos que podían modifi-
car los GRD:
— Faringoscopia.
— Traqueotomía temporal.
— Laringoscopia.
— Broncoscopia.
— Biopsia bronquial cerrada.
— Cateterismo cardiaco izquierdo.
— Cateterismo cardiaco derecho.
— Mapeo cardiaco.
— Inserción de electrodo en ventrículo.
— Inserción de electrodo en ventrículo y au-
rícula.
— Esofagoscopia.
— Gastroscopia.
— Biopsia endoscopia de estómago.
— Biopsia endoscopia de intestino.
— Colonoscopia.
— Colangiografía endoscópica.
— Uretoscopia.
— Cistoscopia.
— Angiografía cardiaca derecha.
— Arteriografía coronaria con un catéter.
— Arteriografía coronaria con dos catéteres.
— Ventilación mecánica inferior a 96 horas.
— Ventilación mecánica superior a 96 horas.
El listado incluye más fibroendoscopias, con
biopsia, que se han omitido para no hacerlo
demasiado extenso.
La prolongación de un día más de estancia,
como mínimo, y esta lista de procedimientos
determinan los GRD-refinados. Es lamentable
que la mayoría de los procedimientos sean
diagnósticos: se podrían haber introducido más
«indicadores» de procesos con consumos ele-
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GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO EN MEDICINA INTENSIVA 123

CATEGORÍA DIAGNÓSTICA MAYOR

Procedimientos quirúrgicos

No Sí

Diagnósticos principales Categorías de procedimientos

Cirugía
Mama
plástica
Diagnóstico pr. Úlcera
de malignidad cutánea GRD
GRD 268
No Sí 271 Mama
Quiste pilonidal

Trastornos
GRD Diagnóstico principal GRD
cutáneos mayores
276 de malignidad 257
Edad 70 CC*

No Sí Sí No
Edad 70 CC*
Mastectomía Biopsia y
No Sí GRD GRD subtotal resección local
273 272

GRD GRD Sí No Sí No
275 274
Edad Edad GRD GRD
> 70 CC* > 70 CC* 261 262

Sí No Sí No
GRD GRD GRD GRD
267 268 259 260
* Complicaciones y/o comorbilidades.

Fig. 1. Asignación de GRD.

vados de recursos, en relación con los de «cui-
dados» requeridos.
De la lista anterior sólo hay dos procedimien-
tos de intensivos. La inclusión de la traqueo-
tomía temporal nos parece muy correcta, ya
que esta técnica motiva un GRD de gran peso
en cualquier categoría diagnóstica (CDM).
En cuanto a la ventilación mecánica, corta o
prolongada, sólo condiciona el GRD si el diag-
nóstico principal asignado al enfermo en el
CDM corresponde a «Enfermedades y tras-
tornos del aparato respiratorio», lo que re-
sulta sorprendente. Un enfermo en ventila-
ción mecánica durante 20 días, si su diag-
nóstico principal es un síndrome de Guillain-
Barré (CDM 1) o un edema agudo de pul-
món (CDM 5), el hecho de haber estado tres
semanas en ventilación mecánica se considera
irrelevante, al igual que otras técnicas de
UCI.
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124 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
COSTES HOSPITALARIOS Y DE INTENSIVOS
Las camas de UCI en hospitales europeos su-
ponen entre el 2,5 y el 4,5 % de las camas
de hospitalización. Pero los costes son, pro-
porcionalmente, muy superiores a este por-
centaje con respecto a otras estancias hospi-
talarias, debido más a la elevada relación de
personal/cama que a los recursos aplicados.
Estos costes de personal son altos de forma
sostenida, más que en cualquier otro servicio
hospitalario.
Se supone que las distintas administraciones
sanitarias disponen de algún cálculo de los cos-
tes de los enfermos atendidos en UCI, pero
en el caso de que esa información exista, no
resulta fácil acceder a ella. Los costes que co-
nocemos son los publicados por clínicos inte-
resados en estos temas (15-24).
En el año 1991 se empleó un sistema de con-
tabilidad analítica para calcular el coste de la
UCI de Toledo, con el 2,93 % de camas del
hospital, que alcanzaba el 6,87 % del presu-
puesto hospitalario (16). De estos costes, los
estructurales e indirectos se estimaron en el
18,1 %, el consumo de medicación, material
fungible y exploraciones fue del 30,2 % y los
costes de personal del 51,7 %. El coste me-
dio por enfermo y día en esta UCI polivalente
fue, en aquel año, de 767 euros y, dependiendo
del proceso, osciló entre 482 euros/día en el
enfermo coronario y 1.341 euros/día en el en-
fermo polivalente con más de dos sistemas
APLICACIÓN DE LOS GRD EN CUIDADOS INTENSIVOS
Aunque el sistema ha hecho intentos de adap-
tarse a la complejidad creciente de la asisten-
cia hospitalaria, a priori su objetivo principal
es precisamente marginar lo exceptuado den-
tro de las prestaciones sanitarias. Es casi ine-
vitable que las UCI estén mal evaluadas, ya
que precisamente atienden a los excluidos de
la asistencia hospitalaria.
En la mayoría de los hospitales, la asignación
de un GRD la realiza, al alta hospitalaria del
afectados. La mayor variabilidad del coste dia-
rio entre un proceso u otro estuvo condicio-
nada por las cargas de trabajo, que se midie-
ron por el sistema TISS (8). Previamente,
calculamos el valor monetario de un punto TISS.
En un estudio del año 2003 realizado en una
UCI española se estimó el coste medio por es-
tancia y día en 921 euros (22). Estudios recientes
han estimado que los porcentajes de los cos-
tes de personal son superiores al referido.
Si se desea facturar o presupuestar los proce-
sos atendidos en UCI es necesario valorar los
elevados costes que supone la estancia en es-
tas unidades, principalmente condicionados
por las elevadas ratios de personal.
Durante los primeros años de la década de
1990, el Ministerio de Sanidad, a través del
proyecto Signo I y II, intentó desarrollar un sis-
tema de costes analíticos, que a través de las
unidades relativas de valor (URV), estimó que
el coste de la estancia en UCI era 5,6 veces
superior al de la estancia hospitalaria (25, 26).
En el año 1999, en el INSALUD central se
creó un grupo de trabajo compuesto de in-
tensivistas y codificadores que intentaron cal-
cular los costes del producto de UCI dentro
del marco de los GRD utilizando el NEMS y el
APACHE III. El grupo se disolvió sin llegar a
ninguna conclusión práctica.
enfermo, un servicio de admisión y documen-
tación constituido por sanitarios y administra-
tivos mediante la información que extraen de
la historia clínica. Esta información a veces es
algo laboriosa de conseguir si la historia no
está adecuadamente cerrada por el clínico.
Al realizarse el GRD al alta hospitalaria, a los
enfermos de UCI no se les atribuye directa-
mente el GRD a la salida de la UCI, ya que la
mayoría de ellos pasan a otras plantas de
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GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO EN MEDICINA INTENSIVA
hospitalización. Sólo tienen GRD al alta de UCI
los fallecidos y algún traslado a otros centros
o alta directa a su domicilio.
Podría ocurrir también que además de una
estancia hospitalaria más prolongada que la
que han tenido en cuidados intensivos, se
pudiera realizar fuera de la UCI algún proce-
dimiento que modificara el GRD.
Para comprobar el grado de concordancia, de-
cidimos, en el año 2001, realizar directamente
el GRD a los enfermos al alta de la UCI y com-
pararlo con el obtenido al alta hospitalaria
(27). En una UCI polivalente en 500 enfermos
consecutivos, se cumplimentó una CMBD, y con
los diagnósticos y procedimientos asignados en
UCI se les asignó el GRD correspondiente se-
gún el software AP-DRG 14.0 en uso en aque-
llos momentos en nuestro hospital (11). Con
el mismo software, a los mismos enfermos y
coincidiendo con el mismo ingreso, se les re-
cogió el GRD obtenido al alta hospitalaria y se
comparó con el del alta de UCI. Los GRD de
las dos series sólo coincidían en un 28,36 %.
Esta falta de concordancia ocurría tanto en los
enfermos a los que se les había dado directa-
mente el alta desde UCI como a los que se daba
de alta desde otro servicio hospitalario.
Esta discordancia tan elevada fue un dato ines-
perado. De este 71,64 % se seleccionaron al
TABLA 1. Enfermo coronario
con procedimientos hospitalarios
después del alta de UCI
— GRD de hospital: 112
— Peso: 1,68
— DG:
• 411,1 angina inestable
• 250,00 diabetes mellitus
— PR:
• 36,01 ACTP
• 89,91 prueba de esfuerzo
— GRD de UCI: 140
— Peso: 0,89
— DG:
• 411,1 angina inestable
• 250,00 diabetes mellitus
125
azar 218 historias para revisar y comprobar el
motivo de estas diferencias entre los GRD ob-
tenidos.
En el 98,3 % de los enfermos, los diagnósti-
cos principales, secundarios o procedimientos
quirúrgicos u otros se habían realizado en la
UCI o previamente al ingreso en ésta. Es de-
cir, que en el caso de que este tipo de case-
mix fuera válido para la UCI, la asignación del
GRD podría ser correcta tanto si se asignaba
al alta hospitalaria como directamente al alta
departamental de la UCI.
Sólo en un 1,7 % de los enfermos se había
realizado algún procedimiento después del alta
de UCI que podía hacer variar los GRD; en con-
creto, en los enfermos coronarios a los que,
en algún caso, una vez en cardiología se rea-
lizaron cateterismos (tabla 1).
Del restante 69,94 % no se sabía por qué se
obtenían distintos GRD. Tras la revisión de las
218 historias obtuvimos los siguientes datos:
— En un 12,3 % se codificó erróneamente en
la UCI, o bien porque no se incluyeron
procedimientos quirúrgicos que modifican
de forma importante el GRD y el peso o
TABLA 2. La forma de asignar los códigos
de la CIE-9 también modifica el GRD
— GRD de hospital: 733
— Peso: 2,44
— DG:
• 806,26 Fx de D12, con lesión medular
• 807,01 Fx de sexta costilla
• 811,03 Fx de tibia y peroné
— PR:
• 88,38 TC
• 3,54 férula en miembro inferior izquierdo
— GRD de UCI: 9
— Peso: 1,65
— DG:
• 806,25 Fx de D12
• 344,1 paraplejía
• 802,01 Fx de sexta costilla
• 811,03 Fx de tibia y peroné
— PR: 88,38 TC
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126 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
porque se produjeron errores metodológi-
cos al asignar el código de la CIE-9 MC
(tablas 2 y 3).
— En un 27,17 %, los errores fueron del ser-
vicio de documentación. Por motivos des-
conocidos, y habiendo suficiente informa-
ción en la historia clínica, que incluía un
informe clínico de alta, se realizó la agru-
pación sólo a partir de una ficha adminis-
trativa de alta (tabla 4).
— En un 7,69 %, el motivo fue más sencillo
de identificar, aunque complejo de asu-
mir. Se trata de decidir cuál es el diagnós-
tico principal. En algunos enfermos hubo
distintos criterios al asignarlos al alta en la
UCI y al codificar el alta hospitalaria por el
servicio de documentación. La norma dice
que diagnóstico principal es aquel que mo-
tiva el ingreso hospitalario. Es decir, que si
la perforación de un divertículo del colon
produce peritonitis, shock séptico, fracaso
renal y distrés respiratorio, el diagnóstico
principal sigue siendo perforación de un di-
TABLA 3. La presencia de un
procedimiento quirúrgico eleva el peso
del GRD. En éste al considerar la PIC
como quirúrgico genera distinto GRD
— GRD de hospital: 730
— Peso: 7,92
— DG:
• 852,00 HSA
• 852,20 H. subdural
• 807,01 Fx sexta costilla
— PR:
• 01,24 trépano para PIC
• 96,71 vent. mecánica < 96 h
• 88,38 TC
— GRD de UCI: 733
— Peso: 2,42
— DG:
• 853 TCE
• 852 HSA
• 807,02 Fx costales
— PR:
• 01,02 PIC
• 96,71 vent. mecánica < 96 h
• 88,38 TC
vertículo del colon. Esta cuestión será con-
flictiva en repetidas ocasiones.
Con esto sumábamos el 47,16 % de los pa-
cientes en los que encontrábamos una justi-
ficación a la discrepancia. Pero nos parecen
alarmantes la frecuencia y facilidad con que
se producen estas divergencias. Esto parece
confirmar lo impreciso y frágil que es el sis-
tema en identificar y definir los casos que se
salen de lo normal.
Del restante 22,78 % no encontramos nin-
guna explicación. Da la sensación de que en
los enfermos complejos la coherencia del sis-
tema es más bien errática. En la tabla 5, la
presencia de una estenosis mitral en un en-
fermo que muere de hemorragia cerebral
tras una crisis hipertensiva duplica el peso
del GRD.
Sirvan de ejemplo de lo que se puede espe-
rar de la aplicación de los GRD en cuidados
intensivos dos posibles casos clínicos en los
que se considera un consumo similar de re-
cursos. Un paciente con síndrome de Gui-
llain-Barré ingresado en planta de hospitali-
zación durante 3 semanas tiene un GRD de
2,83, es decir, un coste de 4.259 euros. Si este
enfermo, de las 3 semanas de hospitalización
TABLA 4. Una deficitaria información
al alta del enfermo en el servicio
de documentación modifica el GRD
— GRD de hospital: 204
— Peso: 1,04
— DG: 577,0 pancreatitis aguda
— GRD de UCI: 555
— Peso: 7,66
— DG:
• 577,0 pancreatitis aguda
• 785,59 shock séptico
• 574,1 colelitiasis
— PR:
• 96,72 ventilación mecánica > 96 h
• 89,64 catéter de Swan-Ganz
• 99,15 nutrición parenteral
• 52,5 pancreatectomía
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GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO EN MEDICINA INTENSIVA
TABLA 5. Dos cuadros clínicos similares
producen GRD distintos
— GRD de hospital: 533
— Peso: 4,85
— DG:
• 431 hemorragia intraparenquimatosa
• 401 hipertensión en tratamiento
• 424,1 estenosis aórtica
— PR:
• 96,72 ventilación mecánica > 96 h
• 88,38 TC
— GRD de UCI: 14
— Peso: 2,04
— DG:
• 431 hemorragia intraparenquimatosa
• 437,2 crisis hipertensiva
— PR:
• 96,72 ventilación mecánica > 96 h
• 85,38 TC
está 14 días en la UCI y de ellos 10 días en
ventilación mecánica, el GRD sigue siendo el
CONCLUSIONES
El sistema de case-mix denominado Grupos Re-
lacionados con el Diagnóstico no define el pro-
ducto de las unidades de cuidados intensivos.
Los GRD se diseñaron para permitir un con-
trol del gasto, no un control de calidad. Tal vez
por ese planteamiento prioritario se marginó
la evaluación del enfermo complejo cuyas cir-
cunstancias no son las estándar.
Los procedimientos quirúrgicos determinan un
exagerado impacto en los pesos de los GRD.
Los procedimientos no quirúrgicos, en un prin-
cipio, ni se tomaron en consideración, y los
que se han introducido posteriormente, «GRD-
refinados», tienen poca incidencia en cuida-
dos intensivos.
Los procedimientos de UCI se consideran «irre-
levantes». La ventilación mecánica sólo es
determinante si el diagnóstico principal es de
127
mismo (GRD 020), con un peso de 2,83. Pero
si durante el tiempo de la ventilación mecá-
nica se ha decidido realizar una traqueotomía
temporal, el GRD asignando es el 483, con
un peso de 23,63, lo que equivale a un coste
estimado de 35.563 €. Las conclusiones que
pueden extraerse son notables.
De los trabajos publicados sobre la aplicación
de GRD en UCI, todos coinciden en que la
utilización de este sistema para facturar el pro-
ducto de pacientes en cuidados intensivos es
deficiente e incluso ruinoso (28-31).
Existen en internet algunos sistemas gratui-
tos para calcular los GRD, como www.irp.com,
con el que se obtiene el GRD, peso y coste
estimado en dólares. Se debe introducir la
edad, destino del alta y código de la enfer-
medad en la CIE-9 MC. El modelo es distinto
en algunos aspectos al que hemos empleado
para analizar los resultados, pero en cuanto a
concepto es similar. Otros, como www.flash-
code.com y www.chrisendres.com, son gra-
tuitos durante periodos limitados.
carácter respiratorio. La traqueotomía tem-
poral produce un peso muy alto en cualquier
categoría diagnóstica.
De cualquier forma, como la Administración
sanitaria seguirá utilizando el sistema de GRD,
es aconsejable que las altas de UCI incluyan
informes detallados de diagnósticos y proce-
dimientos, especialmente la ventilación me-
cánica y la traqueotomía temporal, en el caso
de que hayan existido.
Sigue siendo necesario codificar el producto
de intensivos. El grupo de trabajo de la
SEMICYUC como primer paso podría agru-
par los GRD-UCI más frecuentes (posible-
mente no sobrepasen un centenar), siendo
restrictivos 20/30 grupos.
A cada GRD-UCI se le podría estimar la es-
tancia media y las cargas de trabajo (16, 17,
22, 23) entendiendo que con esta medida se
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128 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
Codificación de los procesos Análisis de los procesos
Perfil de consumos
productos intermedios
CASE-MIX
Costes de procesos
homogéneos
Fig. 2. Elaboración de los costes por procesos.
obtendría una estimación del consumo de per-
sonal. El sistema de case-mix mediante el NEMS
es sencillo y homologado con el TISS.
El índice de gravedad (APACHE o SAPS) es con-
veniente pero menos necesario que las car-
gas de trabajo.
En el consumo de exploraciones o procedi-
mientos terapéuticos sería fácil definir un es-
tándar en los distintos grupos (19).
El esquema de la construcción de los costes
por procesos se recoge en la figura 2.
Hay un sistema de case-mix que puede servir
de referencia: los PMC (Patient Management
Categories) (33), que son más precisos y con
amplias posibilidades de considerar las distin-
tas evoluciones que puede seguir la enferme-
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Contabilidad analítica
Coste productos
intermedios
Coste de los procesos
dad principal; el inconveniente es que hacen
más complejo el proceso administrativo. Su-
ponemos que éste debió ser el motivo princi-
pal por lo que alguna administración sanita-
ria autonómica dejó de utilizarlo. Los que lo
han empleado consideran que recoge con bas-
tante precisión las distintas evoluciones del en-
fermo durante su estancia hospitalaria.
Es improbable que el sistema público de sa-
lud, mayoritario en nuestro país, haga pagos
prospectivos por los enfermos atendidos en
sus hospitales, pero es más que probable que
los servicios hospitalarios se presupuesten se-
gún el producto sanitario al que prestan asis-
tencia (33, 34).
Actualmente no hay ningún sistema que de-
fina con una mínima garantía el producto sa-
nitario de las UCI y su coste.
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